TCC COMPLETO - CCS - Universidade Federal da Paraíba

Universidade Federal da Paraíba
Centro de Ciências da Saúde
Curso de Graduação em Odontologia
THIAGO MELO FRAGOSO FORMIGA
PARESTESIA DECORRENTE DA CIRURGIA DE REMOÇÃO DE
TERCEIROS MOLARES INFERIORES INCLUSOS: AVALIAÇÃO E
TRATAMENTO.
João Pessoa
2009

THIAGO MELO FRAGOSO FORMIGA
PARESTESIA DECORRENTE DA CIRURGIA DE REMOÇÃO DE
TERCEIROS MOLARES INFERIORES INCLUSOS: AVALIAÇÃO E
TRATAMENTO.
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de Graduação
em Odontologia, da Universidade
Federal da Paraíba em cumprimento
às exigências para conclusão.
Orientador: Fabiano Gonzaga
Rodrigues, Professor Doutor adjunto
IV da disciplina de Cirurgia II.
João Pessoa
2009

F725p
Formiga, Thiago Melo Fragoso.
Parestesia decorrente da cirurgia de remoção de terceiros
molares inferiores inclusos: avaliação e tratamento / Thiago
Melo Fragoso Formiga.- João Pessoa, 2009.
46f.
Orientador: Fabiano Gonzaga Rodrigues
Monografia (Graduação) – UFPB/CCS
1. Odontologia. 2. Parestesia. 3. Nervo alveolar inferior. 4.
Nervo lingual.
UFPB/BC CDU: 616.314(043.2)

DEDICO: A toda minha família, pelo
apoio e incentivo incondicionais, pelos
conselhos e ensinamentos passados a
mim que carregarei comigo por toda vida.

AGRADECIMENTOS
A Deus, Pai Sábio, Amoroso, nosso melhor orientador, de quem somos
alunos eternos e que nos oferece o dom da vida mesmo sem merecermos.
Aos meus pais Francisco de Assis Cavalcante Formiga e Maria da Paz de
Melo Fragoso, pelo exemplo de amor que me deram, apoiando-me e me
incentivando a sempre seguir adiante.
Aos meus irmãos, Tales e Táglia, pelo carinho e compreensão com que
dividiram comigo os bons e os difíceis momentos.
Aos meus tios e tias que contribuíram e incentivaram a minha precoce
caminhada rumo a formação acadêmica.
Aos meus amigos Vinícius, Fillipe, Mayara, Saulo, Consuelo, Amaro, Kaline,
João Paulo, Alexandre e Raimundo e muitos outros pelos momentos de alegria e
descontentamentos compartilhados ao longo do curso.
Ao meu orientador e professor, Fabiano Gonzaga Rodrigues, que me guiou,
incentivou e contribuiu para a realização deste trabalho monográfico.
Aos mestres, que repartiram conosco os seus conhecimentos, oferecendonos
instrumentos com os quais abriremos novos caminhos à realização de nossos
ideais profissionais e humanos.
À Coordenação do Curso de Odontologia e a todos os funcionários dessa
Instituição, pelos serviços prestados a todos os acadêmicos.
Enfim, a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização
desta pesquisa.

"A grandeza não consiste em receber
as honras, mas em merecê-las."
Aristóteles.

RESUMO
A remoção de terceiros molares inclusos é um dos procedimentos
odontológicos mais freqüentes na clínica odontológica cirúrgica, e como tal, está
associada a uma série de acidentes e complicações. A parestesia é um distúrbio
neurosensitivo local, de natureza temporária ou definitiva, decorrente de danos às
fibras nervosas, sendo o nervo alveolar inferior e o nervo lingual os mais acometidos
de parestesia em decorrência da exodontia de terceiros molares inferiores inclusos.
Dentre os principais sintomas de parestesia estão: diminuição ou ausência de
sensibilidade, formigamentos na língua, lábios ou bochechas, alterações no paladar,
prurido local e alterações de percepção térmicas. Contudo, o propósito deste estudo
foi a realização de uma revisão da literatura científica atual, utilizando as seguintes
fontes: bases de dados eletrônicos tais como MEDLINE, LILACS, BBO e PUBMED,
sites da internet, busca manual em livros-textos e artigos em revistas e periódicos,
publicados entre os anos de 2003 e 2009, com exclusão de artigos com publicação
anterior ao ano de 2003; ressaltando suas formas de diagnóstico, modalidades de
tratamento e preventivas propostas para sua resolução. O quadro de parestesia
pode se reverter espontaneamente, porém quando isto não é possível, algumas
modalidades terapêuticas podem ser adotadas, como a utilização de antineuríticos,
antiinflamatórios e o uso do laser de baixa potência. Deve-se considerar que a
melhor forma de prevenção da parestesia é a realização de um acurado
planejamento pré-operatório e respeito aos princípios cirúrgicos.
Palavras-chave: Parestesia; nervo alveolar inferior, nervo lingual.

ABSTRACT
The removal of impacted third molars is one of the oral surgical procedures most
frequently performed in the odontologic surgical clinic and, as such, is associated to a
large variety of accidents and complications. The paresthesia is a local
neurosensitive disorder, temporary or definitive, induced by damages to the nervous
fibers, being the inferior alveolar nerve and the lingual nerve the most attacked
nerves by the paresthesia due to the exodontia of impacted third inferior molars. The
main paresthesia symptoms are: sensibility decrease or absence, tinglings in tong,
lips or cheeks, alterations in the taste, local itch, and thermal perception disorders.
However, the aim of this study was one review of the actual scientific literature, using
the following sources: MEDLINE, LILACS, BBO and PUBMED, sites of internet,
manual sources in books, scientific papers and periodics published between the
years of 2003 and 2009, excluding publishing previous the year of 2003; sticking out
the forms of diagnosis, treatment and preventive modalites propose for the
resolution. This clinic situation can revert itself spontaneously, however, vhen it is not
possible, some therapeutic procedures can be used, as the prescription of
antineuritics and anti-inflammatories, and the use of low potency laser. Should be
considered also that the bests ways to prevent the refired paresthesia are the
accomplishment of a perfected preoperatíve planning and the respect to all surgical
principles.
Keywords: Paresthesia; Inferior alveolar nerve; Lingual nerve.

SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................. 12
2. REVISÃO DA LITERATURA........................................................................ 14
2.1 Impactação dental.......................................................................... 14
2.2 Considerações anatômicas........................................................... 15
2.3 Parestesia....................................................................................... 15
2.4 Aspectos radiográficos................................................................. 20
2.5 Nervo alveolar inferior................................................................... 21
2.6 Nervo lingual.................................................................................. 23
2.7 Diagnóstico e tratamento.............................................................. 24
2.8 Prevenção da parestesia............................................................... 29
3. PROPOSIÇÃO............................................................................................. 32
4. MATERIAIS E METODOS............................................................................ 33
5. DISCUSSÃO................................................................................................. 34
6. CONCLUSÃO............................................................................................... 39
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................ 40

1 INTRODUÇÃO
A cirurgia de remoção de terceiros molares inferiores inclusos ou impactados
é considerada um dos procedimentos mais realizados na prática odontológica
cirúrgica, sendo a falta de espaço o principal fator etiológico para determinar a
condição de inclusão dental (DE OLIVEIRA, 2006; FARISH e BOULOUX, 2007;
NOGUEIRA, 2004; PETTERSON, 2005; VASCONCELLOS).
Procedimentos cirúrgicos realizados de forma inadequada ou em desacordo
com as normas cirúrgicas estão associados com grande número de acidentes e
complicações. Devido a grande variabilidade e freqüência das cirurgias de remoção
de terceiros molares inferiores inclusos, os riscos de danos ao tecido nervoso são
ainda mais considerados. Uma cuidadosa avaliação pré-operatória e um plano de
tratamento abrangente se fazem necessários para se evitar a ocorrência de
acidentes como a parestesia (DE FREITAS, 2006; DE OLIVEIRA et al., 2006;
NOGUEIRA, 2004; PETERSON, et al., 2005; VASCONCELLOS, DE OLIVEIRA e
GONÇALVES, 2003).
Há uma importante relação entre o canal mandibular e as raízes dos terceiros
molares inferiores, favorecendo bastante o risco de lesão do nervo alveolar inferior.
Para prevenir a ocorrência de uma parestesia, propõe-se a análise dos riscos
através de uma radiografia panorâmica ou em determinados casos, de uma
tomografia computadorizada (ALBERT, GOMES e VASCONCELOS, 2006; HAUG,
2005; JHAMB, 2009; MILORO e DABELL, 2005; NAKAGAWA, 2007; NAKAMORI et
al., 2008; OHMAN, KIVIJARVI e BLOMBACK, 2006).
A interrupção da linha radiolúcida referente ao canal mandibular,
estreitamento do canal, desvio das raízes, escurecimento da imagem das raízes,
desvio do canal mandibular e estreitamento das raízes são os principais achados
observados na radiografia panorâmica que indicam risco de injúria ao tecido nervoso
(HAUG, 2005; MILORO e DABELL, 2005; NAKAMORI et al., 2008; PRADO 2004).
Os danos ao tecido nervoso podem ser classificados em três formas de
apresentação: a neuropraxia (pequena injúria capaz de interromper por certo tempo
a transmissão nervosa); axonotmese (injúria mais severa, com ruptura de axônio e
degeneração walleriana distal, porém com preservação da célula de Schwann e dos
tubos endoneurais); e neurotmese (injúria mais grave, com secção anatômica

completa do nervo) (DE FREITAS, 2006; GOMES et al., 2008; NOGUEIRA, 2004;
PETTERSON, 2005; VALENTE, 2003).
A parestesia é definida como um distúrbio neurosensitivo local
ocasionado por uma injúria ao tecido nervoso em questão, podendo ser originada de
fatores físicos, químicos, patológicos, mecânicos e microbilógicos. Trata-se de uma
condição desconfortável na qual o paciente relata diminuição ou ausência de
sensibilidade, formigamentos na língua, lábios ou bochechas, alterações no paladar,
entre outras (HILLERUP e JENSEN, 2006; KUNKEL et al., 2007; LOESCHER e
ROBINSON, 2003; ROSA et al., 2007).
Em casos de paretesias decorrentes de cirurgias de terceiros molares
mandibulares os nervos mais frequentemente afetados são o nervo alveolar inferior
e o nervo lingual (HILLERUP e JENSEN, 2006; PRADO, 2004; ROBINSON et al.,
2004; ZICCARDI e ZUNIGA, 2007).
O reparo do nervo seccionado pode ocorrer por regeneração primária (ou
primária tardia) e secundária. O reparo primário ocorre entre 1 e 3 semanas e é
associado com a fase ativa de regenaração, já o reparo secundário se dá várias
semanas ou meses após o trauma e possui a vantagem da resposta inflamatória e o
edema do tecido conectivo estarem reduzidos. O reparo secundário é geralmente
associado a um esmagamento, ou perda de tecido que envolve o nervo (PRADO,
2004).
Em casos de diagnóstico de parestesia, o tratamento deve ser implementado
de forma imediata, visto a dificuldade de reparo do tecido nervoso e o desconforto
enfrentado pelo paciente enquanto situado nesta condição. A irradiação de laser de
baixa potência, o uso de medicamentos e complexos vitamínicos estão entre as
formas de tratamento mais descritas na literatura (EPELBAUM, 2007).
O propósito deste estudo é realizar uma revisão da literatura atual a cerca da
ocorrência de parestesia após cirurgias de remoção de terceiros molares inclusos,
ressaltando suas formas de diagnóstico, modalidades de tratamento e preventivas
propostas para sua resolução.

2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Impactação dental
Dentes retidos são definidos como elementos dentários completamente
formados que, uma vez chegado o seu período de erupção, continuam localizados
parcial ou totalmente no interior do osso, com manutenção ou não da integridade do
saco pericoronário (DE FREITAS, 2006; DE OLIVEIRA, 2006; FARISH e BOULOUX,
2007; NOGUEIRA, 2004; PETTERSON, 2005; VALENTE, 2003; VASCONCELLOS,
DE OLIVEIRA e GONÇALVES, 2003).
A impactação ou retenção dentária é um problema cada vez mais encontrado
na prática odontológica cirúrgica e os terceiros molares são os dentes mais
freqüentemente associados a condições de impactação em adultos e adolescentes.
A falta de espaço no arco dental é o principal fator etiológico, porém,
hereditariedade, tendência evolutiva, alterações patológicas, traumatismos e
alterações sindrômicas e sistêmicas podem estar associadas. (ALMENDROS-
MARQUES; BERINI-AYTES; GAY-ESCODA, 2006; GOMES et al., 2004;
PETTERSON, 2005; VASCONCELLOS, 2003).
A presença de dentes impactados pode provocar o desenvolvimento de
condições patológicas importantes, de alterações ortodônticas, infecções, além de
outros inconvenientes, porém é preciso se avaliar os riscos e benefícios da
realização do procedimento cirúrgico. Desta forma, deve-se observar com critério a
presença de dentes impactados e estudar a necessidade de sua remoção profilática
ou não (BUI; SELDIN e DODSON, 2003; FARISH e BOULOUX, 2007; KIM et al.,
2006; PETTERSON, 2005; VASCONCELLOS, DE OLIVEIRA e GONÇALVES,
2003).

2.2 Considerações anatômicas
O nervo trigêmeo (V par dos nervos cranianos) é de natureza mista, sendo
responsável pela inervação motora dos músculos da mastigação e outros pequenos
músculos, bem como pela sensibilidade da face. A partir do gânglio trigeminal,
partem três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. O nervo mandibular é o único
segmento misto do trigêmeo, sendo sua porção sensitiva representada pelos nervos
aurículotemporal, bucal, lingual e alveolar inferior, e ainda a partir deste último se
originam os nervos mentoniano, incisivo e milohióideo (EPELBAUM, 2007).
O nervo lingual se origina do tronco do nervo mandibular e é responsável pela
sensibilidade dos dois terços anteriores da língua e da mucosa da face lingual da
cavidade bucal.
O nervo alveolar inferior penetra na mandíbula através do forame mandibular,
pouco antes emite um de seus ramos, o nervo milohióideo, e após a sua penetração
no forame mandibular emite ramos para as raízes dos molares e pré-molares e à
sua mucosa. Na região de pré-molares emite seus ramos terminais: o nervo mentual
e o nervo incisivo (ROSA et al., 2007).
Os nervos alveolar inferior e lingual, ramificações do nervo mandibular, são os
ramos mais calibrosos, sendo que o alveolar inferior está posicionado mais posterior
e lateralmente, e o lingual mais anterior e medialmente (HILLERUP, 2008).
2.3 Parestesia
Acidentes são condições inesperadas, de gravidade variável e que exigem
atendimento imediato e correção ou mesmo limitação do dano gerado, sendo de
total responsabilidade do profissional no planejamento e execução da técnica
geralmente associados à negligência, imprudência ou imperícia; enquanto que
complicações são situações adversas apresentadas no pós-operatório em
decorrência de problemas relacionados ao paciente, ao ato cirúrgico ou ao operador,
toda via o profissional tem que resolver o problema ou encaminhar, de forma
assistida, a um centro ou a outro profissional para sua pronta resolução (DE

FREITAS, 2006; VALENTE 2003). A parestesia é classificada como um acidente,
embora este quadro só possa ser evidenciado pelo paciente no pós-operatório, não
se caracteriza como uma complicação já que é uma ocasião gerada no transoperatório
(NOGUEIRA, 2004).
A parestesia é considerada um distúrbio neurosensitivo ocasionado por uma
injúria ao tecido nervoso. Em cirurgias de remoção de terceiros molares inclusos
este acidente possui baixa incidência, porém trata-se de um fato de extrema
relevância e que requer atenção do cirurgião-dentista (HILLERUP e JENSEN, 2006;
KUNKEL et al., 2007). A parestesia ocorre mais freqüentemente através do nervo
mentual, lingual e alveolar inferior. Sua ocorrência pode ser advinda de fatores
locais, como: fraturas mandibulares, lesões compressivas, dentes impactados,
lesões iatrogênicas, infecções locais, cirurgias de implantes e pré-protéticas; bem
como fatores sistêmicos, como: infecções virais, desordens metabólicas, doenças
degenerativas e algumas reações medicamentosas (PRADO, 2004).
A parestesia é definida como uma condição localizada de insensibilização
decorrente de lesão de tecido nervoso sensitivo. A falta de sensibilidade na região
lesionada é o principal sintoma, contudo o paciente pode relatar sensibilidade
afetada ao frio, calor e dor, além de sensação de formigamento, dormência e prurido
local. (LOESCHER; SMITH; ROBINSON, 2003; ROSA et al., 2007).
A parestesia de um nervo poderá ter os seguintes fatores etiológicos:
• Fatores mecânicos: traumatismos, compressão, estiramento, hemorragias,
edema e hematomas em torno do nervo, levando a parestesia de 24-48 horas;
• Fatores patológicos: presença de tecido tumoral que provoque injúria ao tecido
nervoso sensitivo, acarretando em prejuízo sensorial ao paciente;
• Fatores físicos: calor excessivo que pode ser provocado por uma má refrigeração
dos instrumentos rotatórios numa osteotomia; ou frio excessivo, decorrente da
relização de uma crioterapia.
• Fatores microbiológicos: infecções pulpares que atinjam as proximidades do
canal mandibular.

Os componentes fundamentais do neurônio são: endoneuro, perineuro e
epineuro. O corpo celular localiza-se na corda espinhal ou raiz do gânglio e os
axônios são processos citoplasmáticos que se estendem para fora do receptor
sensorial e são recobertos por bainha neurilemal de Schwann. Nas fibras mais
mielinizadas, a célula de Schwann envolve um único axônio através de uma
estrutura multilaminar. Já nas fibras pouco mielinizadas e desmielinizadas vários
axônios são recobertos pela mesma célula de Schwann (PRADO, 2004).
O endoneuro é um véu delicado de tecido conjuntivo fibroso que circunda o
axônio, forma um tubo que envolve individualmente as células de Schwann, as quais
se aglomeram formando um fascículo. Estes fascículos de axônios com suas
bainhas de mielina são recobertos pelo perineuro, o qual é recoberto pelo epineuro
que é um conjunto de tecido conjuntivo fibroso que forma o tronco nervoso (GOMES
et al., 2005; HULL et al., 2006; LYDIATT, 2006;).
O destacamento de qualquer parte do neurônio que acarrete na separação
deste do seu núcleo o leva a degeneração e destruição por fagocitose. Esta
degeneração distal a um ponto de lesão é chamada de degeneração secundária ou
Walleriana, enquanto a reação proximal ao ponto de separação é denominada de
degeneração primária (PRADO, 2004).
As injúrias nervosas são classificadas em neuropraxia, axonotmese, e
neurotmese. A neuropraxia pode ser considerada como uma parada localizada da
condução nervosa resultando em diminuição axioplasmática intensa e localizada
devido a afastamento intempestivo durante a cirurgia ou edema pós-operatório,
sendo revertida pelo alívio da pressão.
A axonotmese resulta de completa obstrução do axoplasma e degeneração
do segmento distal, com interrupção do endoneuro e outras estruturas de suporte,
tendo bom prognóstico dependendo do sítio e extensão da lesão.
Neurotmese é descrita como a completa interrupção do axoplasma e lesão de
estruturas de suporte do nervo com caráter irreversível, na maioria dos casos; sendo
estas interrupções divididas em três grupos: endoneural; endoneural e perineural; e
completa secção nervosa (DE FREITAS, 2006; LOESCHER; SMITH; ROBINSON,
2003; NOGUEIRA, 2004; VALENTE, 2003; ZICCARDI e ZUNIGA, 2007).

Prado (2004) relata a classificação realizada por Seddon em 1943, na qual
classificou as lesões nervosas em três formas de ocorrência:
• Neuropraxia: pequena contusão ou compressão de um nervo periférico com
manutenção da integridade do cilindro do eixo nervoso, com possível ruptura do
segmento localizado na bainha de mielina. Ocorre interrupção de impulsos por
determinado tempo, porém com recuperação completa em poucos dias ou semanas,
não havendo degeneração periférica.
• Axonotmese: ocorre ruptura do axônio e degeneração Walleriana distal, mas há
preservação da célula de Schwann e dos tubos endoneurais. A regeneração pode se
dar de forma espontânea e se inicia após aproximadamente 2 meses e se consolida
em torno de 12 meses.
• Neurotmese: lesão com secção anatômica completa e ruptura do axônio, célula
de Schwann e tubos endoneurais. O perineuro e o epineuro também apresentam
graus variáveis de rompimento ou destruição. As chances de recuperação
espontânea são remotas, mesmo considerando o papel de guia oferecido pela
estrutura anatômica do canal.
Após a classificação de Seddon (1943), Sunderland (1951) propôs uma
classificação mais abrangente:
• Lesão de 1º grau: a condução nervosa está fisiologicamente interrompida, porém
não há rompimento do axônio. Não há degeneração e a recuperação espontânea
ocorre em poucos dias ou semanas.
• Lesão de 2º grau: ruptura evidente do axônio com degeneração Walleriana distal
e proximal por um ou mais segmentos nodais. A integridade do tubo endoneural é
mantida, favorecendo o curso do processo de regeneração.
• Lesão de 3º grau: ruptura dos axônios e tubos endoneurais, com preservação do
perineuro.

• Lesão de 4º grau: ruptura completa dos axônios e tubos endoneurais além de
parte do epineuro, porém mantem-se a integridade de parte do epineuro, não
ocorrendo secção completa de todo tronco. A continuidade nervosa é mantida
apenas por tecido cicatricial.
• Lesão 5º grau: há transecção completa do tronco nervoso com distanciamento
variável entre os cotos nervosos. As possibilidades de regeneração e retorno
funcional são remotas.
• Lesão de 6º grau: quando há secção parcial do tronco nervoso e a porção
restante sofre lesões de 4º, 3º, 2º ou esporadicamente 1º grau.
O nervo lingual oferece inervação somática aos dois terços anteriores da
mucosa da língua, ao assoalho bucal e à gengiva lingual. O nervo alveolar inferior
fornece fibras de inervação somática aos dentes mandibulares, à gengiva
mandibular e a pele e da mucosa do lábio inferior. Qual seja o tipo ou a severidade
de uma lesão nestes nervos, acarretará em considerável desconforto ao paciente.
(GOMES et al., 2005; HILLERUP e STOLTZE, 2007; POGREL e GOLDMAN, 2004;
RENTON et al., 2003; SAVI et al., 2007; TAY e GO, 2007).
O posicionamento mesiolingual dos dentes inclusos é o mais encontrado
(43%) e sua remoção é a que causa maior índice de parestesia (30,6%). O segundo
tipo de impactação que resulta em parestesia lingual (6%) é o posicionamento
distoangular (19,6%). Contudo a impactação distoangular é a que se mostra mais
problemática, devido a sua remoção ser realizada por fragmentos e a intervenção
cirúrgica intensa a nível de ramo mandibular (PETERSON et al., 2005).
A sensação da parestesia é relatada como mais desconfortável do que a
própria anestesia. A partir de uma outra perspectiva, déficits sensitivos decorrentes
de iatrogenias inadvertidas na região facial constituem uma potencial razão para
ações litigiosas contra cirurgiões bucomaxilofaciais, sendo estes episódios mais
freqüentes do que se aparenta (JHAMB et al., 2009).

2.4 Aspectos radiográficos
Há uma importante relação entre o canal mandibular e as raízes do terceiros
molares inferiores, favorecendo bastante o risco de lesão do nervo alveolar inferior.
Esta relação pode ser determinada pelo exame radiográfico, por exemplo, através
da observação do feixe vásculo-nervoso na radiografia panorâmica, sob o aspecto
de uma faixa radiopaca. O dente não está intimamente relacionado com o nervo
quando o contorno do canal cruza as raízes do terceiro molar inferior e mantém seu
contorno e tamanho; no entanto, se o canal mandibular perder seu contorno cortical
enquanto cruza as raízes, pode haver envolvimento com o elemento dentário, e
ainda se além da perda cortical do canal estiver reduzido ou deslocado, há uma
íntima relação do nervo com o dente com alta probabilidade de trauma do nervo no
decorrer da exodontia (PRADO, 2004).
A grande proximidade do terceiro molar inferior impactado e o canal
mandibular provavelmente irá provocar injúria ao tecido nervoso no decorrer da
cirurgia. Para prevenir este acidente, propõe-se a análise dos riscos através de uma
radiografia panorâmica (ALBERT, GOMES e VASCONCELOS, 2006; HAUG, 2005;
JHAMB, 2009; MILORO e DABELL, 2005; NAKAGAWA, 2007; NAKAMORI et al.,
2008; OHMAN, KIVIJARVI e BLOMBACK, 2006).
Os principais achados observados na radiografia panorâmica que indicam
risco de injúria ao tecido nervoso são: a interrupção da linha radiolúcida referente ao
canal mandibular, estreitamento do canal, desvio das raízes, escurecimento da
imagem das raízes, desvio do canal mandibular e estreitamento da imagem das
raízes (HAUG, 2005; MILORO e DABELL, 2005; NAKAMORI et al., 2008; PRADO
2004).
Segundo Nakamori et al. (2008), para o estabelecimento da distância do canal
mandibular ao terceiro molar mandibular incluso devem-se analisar principalmente
três critérios: escurecimento da imagem das raízes, desvio do canal mandibular e
estreitamento das raízes.
A imagem radiográfica panorâmica, muitas vezes não promove uma
observação precisa da relação entre as estruturas anatômicas, principalmente
devido a sua natureza bidimensional e a presença de distorções. A proximidade com
o ápice dos terceiros molares inferiores é o maior indicativo de risco de dano a

tecido nervoso. Nestes casos, há necessidade de obtenção de uma tomografia
computadorizada através da qual irá se visualizar tridimensionalmente a relação das
raízes com o nervo (ALBERT et al., 2006; BELL et al., 2003; GOMES et al., 2008;
NAKAGAWA, ISHII e NOMURA, 2007).
A ortopantomografia tem sido citada como a modalidade de exame
imaginológico de escolha para cirurgias de remoção de terceiros molares
mandibulares inclusos. Contudo, a visão tridimensional anatômica não pode ser
obtida através deste exame e muitas vezes pode não ser precisa o suficiente para
traduzir a correta relação entre o elemento dentário e o trajeto real do nervo alveolar
inferior. A tomografia computadorizada espiral pode promover ao cirurgião a
visualização tridimensional da ligação entre o nervo alveolar inferior e o canal
mandibular (JHAMB, 2009).
A tomografia computadorizada espiral é capaz de fornecer imagens em
qualquer direção e orientação, as secções coronais são consideradas as mais
usadas. Para o aproveitamento total do potencial da tomografia computadorizada
espiral devem-se analisar as imagens obtidas em todos os três planos (JHAMB,
2009).
2.5 Nervo alveolar inferior
Danos ao nervo alveolar inferior são comuns quando há íntima relação entre
as raízes dos terceiros molares inferiores com o canal mandibular (CHIAPASCO,
2006; HULL et al., 2006; RENTON et al., 2005; SAVI et al., 2007; TAY e GO, 2007).
Injúrias ao nervo alveolar inferior é uma complicação severa em cirurgias de
remoção de terceiros molares inferiores inclusos. Contudo alguns achados
radiográficos têm extremo valor na mensuração do risco de ocorrência de tal
complicação. A incidência de danos permanentes a este nervo em cirurgias de
remoção de terceiros molares inferiores inclusos é menor que 1% (BLAESER; et al.,
2003; GOMES et al., 2008; QUERAL-GODOY et al., 2005; HULL et al., 2006).
Estudos revelam que a maior parte dos casos de trauma de nervo alveolar
inferior ocorre em cirurgias de remoção de terceiros molares inferiores inclusos, e
que em mais de 96% dos casos ocorre retorno sensitivo espontâneo em até 24

meses. Essa alta taxa de recuperação é atribuída ao fato do nervo alveolar inferior
estar localizado e retido em um canal ósseo o que favorece a recuperação tecidual
espontânea (HILLERUP e JENSEN, 2006; PRADO, 2004; ROBINSON et al., 2004;
ZICCARDI e ZUNIGA, 2007).
O trauma do nervo alveolar inferior origina distúrbios fisiológicos e
psicológicos. Há um interrupmento de um arco neural importante; as fibras
envolvidas no sistema mastigatório têm origem no núcleo mesencefálico, com seu
rompimento, ocorre a perda vital de ligação do arco, desta forma, um componente
inibitório que controla a força de mordida fica ausente. Sendo comuns relatos de
acúmulo de restos alimentares sobre a região de mucosa jugal, mordidas freqüentes
na língua e/ou lábio, queimaduras e dores (PRADO, 2004).
Segundo o estudo de Gomes et al. (2008) a remoção cirúrgica de um terceiro
molar incluso é um dos procedimentos que mais podem abrir margem de
complicações pós-cirúrgicas. A freqüência de injúria ao nervo alveolar inferior é de
0,5% a 5,3% e está muito envolvida com a relação anatômica do nervo às estruturas
adjacentes.
Tay e Go (2004) relatam que a incidência de injúrias ao nervo alveolar inferior
no decorrer de cirurgias de remoção de terceiros molares inferiores impactados está
entre 0,4% e 8,4%. Segundo os autores, a proximidade anatômica das raízes dos
terceiros molares inferiores ao canal mandibular evidencia o risco de trauma a tal
nervo, sendo a análise radiográfica o principal meio de identificação deste achado.
A incidência de danos temporários ao nervo alveolar inferior ocorre entre
0,4% e 8,1%, entretanto danos permanentes ocorrem entre 0,01% e 3,6% (RENTON
et al., 2003).
Pacientes com idade avançada têm mais risco de injúrias ao nervo alveolar
inferior após exodontias de terceiros molares inclusos devido o efeito negativo da
idade do paciente sobre a regeneração periférica do nervo e do tecido ósseo
(CHUANG et al., 2007; HAUG et al., 2005; QUERAL-GODOY et al., 2005; SUSARLA
e DODSON, 2005).
Segundo Chuang et al. (2007), a idade do paciente pode ser um fator
importante na regeneração do nervo. Para pacientes com menos de 21 anos, o
retorno das funções neurosensoriais se dá em 78% dos casos. Para pacientes entre
21 e 30 anos de idade, essa porcentagem de regeneração neural é de 47% e, em

pacientes de 31 a 40 anos, a margem é de 33%. Quando a regeneração neural
ocorre, esse processo acontece no período de 6 a 8 meses após a cirurgia.
2.6 Nervo lingual
Os danos sensoriais ao nervo lingual decorrente da remoção de terceiros
molares inferiores são observados entre 0,6% a 22% dos casos (GOMES et al.,
2005; LYDIATT, 2003). O exato mecanismo da injúria ao nervo lingual decorrente da
cirurgia de remoção de terceiros molares inferiores ainda é controversa, entretanto
os principais fatores causais citados são: perfuração da cortical lingual durante a
odontosecção ou osteotomia, uso de cinzel, martelo por via lingual, uso de
abordagem cirúrgica pelo plano lingual, profundidade de impactação óssea,
experiência do cirurgião e tempo gasto no procedimento. (HILLERUP e STOLTZE,
2007; POGREL e GOLDMAN, 2004).
Efeitos sensitivos temporários ao nervo lingual após exodontias de terceiros
molares estão em torno de 15% dos casos, enquanto os danos permanentes
ocorrem em uma magnitude de 0,3% a 0,6% dos casos (HILLERUP e STOLTZE,
2007; ROBINSON e LOESCHER, 2004).
Injúrias de natureza temporária ocorrem ao nervo lingual em até 23% dos
casos, contudo ocorrem de forma permanente em até 2% dos casos (RENTON et
al., 2003).
A impacção mesioangular é a mais relacionada com parestesia lingual,
atingindo 30,26% dos casos. Os dentes de mais difícil remoção são os classe C e
classe III de Pell-Gregory (ROSA et al., 2007).
Injúrias ao nervo lingual muitas vezes são relatadas quando se emprega um
afastamento ou retração lingual, geralmente associado ao uso inadequado do
retrator (afastador) ou devido ao seu formato não favorecer a manipulação de tais
tecidos podendo provocar lesões. Entretanto em aproximadamente 83% dos casos
ocorre resolução espontânea do incidente (POGREL e GOLDMAN, 2004).
Curetagens no fundo do alvéolo após a exodontia podem acarretar em lesão
ao nervo alveolar inferior bem como incisões para acesso a terceiros molares

inferiores ou em deslocamentos exagerados dos tecidos moles na região lingual
também podem gerar danos ao nervo lingual (CHIAPASCO, 2006).
2.7 Diagnóstico e tratamento
A relação entre o teste clínico neurosensitivo e a presença ou ausência de
trauma ao nervo alveolar inferior ou nervo lingual define a capacidade de indicar a
ocorrência de parestesia evidenciada através das respostas dos testes de
diagnóstico sensitivo específico para a área atingida (POORT, VAN NECK e VAN
DER WAL, 2009; RENTON et al., 2003; ROSA et al., 2007).
O teste clínico neurosensitivo é dividido em duas categorias as quais se
fundamentam no estímulo pelo contato cutâneo, são eles os mecanoceptivos e os
nociceptivos. O teste mecanoceptivo é dividido em dois subgrupos: o de toque
estático luminoso e o direcional (feito com uma escova); já o teste nociceptivo é
realizado através de instrumentos pontiagudos e pela sensibilidade térmica
(POORT, VAN NECK e VAN DER WAL, 2009; RENTON et al., 2003).
Os testes de sensibilidade térmica utilizados para avaliação da ocorrência de
parestesia podem ser influenciados por alguns fatores, tais como: idade do paciente,
atenção e familiaridade com o protocolo do teste, além de fatores sistêmicos como
uso de drogas e polineuropatias. Já os fatores locais incluem diferenças de
densidade dos termoreceptores e diferenças nos tipos de receptores térmicos
orofaciais bem como sua profundidade nos tecidos (RENTON et al., 2003).
Segundo Prado (2004), os principais achados clínicos diagnósticos para
traumas graves incluem:
• Formigamento na língua, lábio e bochechas;
• Alterações na mastigação e no paladar;
• Sinal de disparo (relato de choques no local traumatizado após palpação);
• Resposta mínima ou ausente à instrumentação na área inervada pelo nervo
traumatizado;

• Aumento no patamar de temperatura.
Antes de iniciar o tratamento, é dever do profissional analisar primeiramente a
etiologia da parestesia, pois, se estiver diante de uma infecção, provavelmente
ministrará antibióticos para tratamento inicial.
Uma conduta bastante realizada é o tratamento medicamentoso: vitamina B1
associada à estricnina na dose de 1 miligrama por ampola, em 12 dias de injeções
intramusculares. Outra forma seria o uso de cortisona, 100 miligramas a cada 6
horas durante os 2 ou 3 primeiros dias, para que, se houver melhora, haja um
espaçamento entre as doses iniciais. Contudo, não há um tratamento efetivo para a
parestesia, os sintomas tendem a regredir dentro de um a dois meses, embora haja
uma melhora com o uso de histamina ou medicamentos vasodilatadores (ROSA et
al., 2007).
Em casos de neurotmese, a microcirurgia para aproximação dos nervos
lesados é uma técnica bastante realizada e tem sido estudada em animais, de forma
a se realizar a aproximação logo após a injúria, seguida ou não de irradiação laser.
(EPELBAUM, 2007).
Após a contestação de trauma nervoso, Prado (2004) indica a cirurgia
exploratória como primeiro recurso a ser utilizado, já que não há recursos na
radiologia ou outras técnicas de diagnóstico para definir a extensão do trauma,
sendo o tempo de intervenção controverso, entretanto os reparos feitos logo após o
trauma têm mais sucesso do que os tardios. Afirma ainda que o uso de enxerto
nervoso favorece a anastomose do nervo.
A abordagem cirúrgica é realizada de forma transoral realizando a exposição
do local do trauma através da remoção de uma camada de osso mandibular. Após a
exposição do nervo, a extensão do trauma é avaliada. Quando comprovada a
transecção, suturam-se delicadamente os dois extremos, porém quando os dois
extremos do nervo não possam ser aproximados passivamente, um enxerto nervoso
deve ser suturado entre os extremos favorecendo a regeneração dos axônios.
Mesmo quando não há transecção, deve-se realizar a ressecção da região afetada e
a coaptação dos extremos. Quando o nervo é seccionado, as células de Schwann e
os fibroblastos do tecido conectivo perineural proliferam numa tentativa de cobrir tal
defeito. A taxa de avanço da extremidade do axônio através do tecido cicatricial é de
aproximadamente 0,25 mm/dia (PRADO, 2004).

Epelbaum (2007) afirma que após cerca de 13 semanas do desaparecimento
da parestesia do lado da face afetado, a função do nervo alveolar inferior
traumatizado é restaurada completamente.
O coágulo sangüíneo organizado é considerado um fator importante que atua
como meio para a proliferação neurilemal, bem como para a formação tanto do osso
neoformado quanto do tecido fibroso conectivo. Também há uma real influência da
anatomia do canal em relação ao processo de reparação do nervo alveolar inferior
(LAUREANO FILHO, 2008).
A degeneração do nervo é dada em torno de 4 a 20 dias. A porção distal do
nervo traumatizado inicia sua degeneração de 2 a 3 dias após a obstrução total fluxo
axoplasmático, que é a degeneração Walleriana. A degeneração proximal do nervo
está relacionada à natureza do trauma. Quando se trata de uma incisão do tronco
nervoso há uma degeneração retrógrada mínima; entretanto o esmagamento ou
estiramento das fibras resulta em um grande dano retrógrado aos axônios (SUAZO
et al. 2007).
A regeneração nervosa é caracterizada pelo brotamento do segmento
proximal após 4 a 6 semanas após o trauma e é finalizada de 60 a 300 dias após o
trauma inicial. No processo de regeneração, ocorre o brotamento de minúsculos
axônios na tentativa de criação de uma ponte no gap neural com o túbulo de
Schwann localizado no segmento distal. Com tal estabelecimento, o axônio cresce
distalmente de 0,5 a 3 mm/dia, contando se tal processo falhar pode-se formar um
neuroma (PRADO, 2004).
O reparo do nervo seccionado pode ocorrer por regeneração primária (ou
primária tardia) e secundária. O reparo primário ocorre entre 1 e 3 semanas e é
associado com a fase ativa de regenaração, já o reparo secundário se dá várias
semanas ou meses após o trauma e possui a vantagem da resposta inflamatória e o
edema do tecido conectivo estarem reduzidos. O reparo secundário é geralmente
associado a um esmagamento, ou perda de tecido que envolve o nervo (SUAZO et
al. 2007).
O uso de vitaminas, especialmente as do complexo B, antiinflamatórios e
antineuríticos é largamente utilizada para o tratamento da parestesia, diminuindo o
tempo de duração da patologia. Alguns cirurgiões-dentistas prescrevem compostos
de vitamina B associados a corticosteróide, mas sem evidencia de eficácia desse

tratamento. Existem outras formas de tratamento como a laserterapia, fisioterapia
local, cirurgia reparadora e outras como a homeopatia e acupuntura (EPELBAUM,
2007).
A palavra Laser é um acrônimo de "Light Amplification by Stimulated Emission
of Radiation", isto é, "Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação".
Com o passar do tempo o laser tem-se tornado um dos maiores avanços
tecnológicos já vistos, devido serem instrumentos capazes de depositar energia
luminosa aos tecidos com grande precisão (SUAZO et al., 2007; LAUREANO FILHO,
2008).
O laser é dividido em duas categorias gerais, os de alta potência, ou
cirúrgicos, que conseguem concentrar uma grande quantidade de energia em um
reduzido espaço, sendo provido de um efeito térmico e possuindo capacidade de
corte, coagulação e vaporização; e os de baixa potência, ou também denominados
de terapêuticos, desprovidos de efeito térmico, devido uma potência menor e uma
superfície de ação maior, produzindo um efeito estimulante celular, acelerando a
cicatrização tissular e reduzindo os quadros de inflamação e dor (SUAZO et al.,
2007; OLTRA-ARIMON et al., 2004; LIZARELLI, 2007).
O laser terapêutico ou de baixa intensidade ou ainda, soft-laser, surgiu na
Hungria, em 1967, sendo considerado um fato relativamente recente. Desde os anos
oitenta desenvolvem-se estudos a cerca da utilização do laser como modalidade de
tratamento de diversas afecções do complexo maxilo-facial (LAUREANO FILHO,
2008).
A radiação laser de baixa intensidade é capaz de induzir processos
fotobiológicos não destrutivos e sem emissão de calor. Possui natureza
eletromagnética, não ionizante, monocromática, coerente e colimada, o que se
traduz na emissão de um único comprimento de onda de cor específica e
unidirecional, ou seja, não se dissipa como uma lâmpada comum (LAUREANO
FILHO, 2008).
Na laserterapia de baixa intensidade ocorre a utilização de uma energia
menor do que um Watt de potência e os comprimentos de onda estão em torno de
600 nanômetros (nm), apresentando uma boa transmissão na pele e mucosas,
devido serem elativamente pouco absorvidos. Entre os comprimentos de onda do
espectro vermelho e infravermelho estão as radiações que produzem efeitos

terapêuticos como bioestimulação, proliferação, diferenciação e síntese de proteínas
(LAUREANO FILHO, 2008).
Os efeitos terapêuticos antiálgicos, antiinflamatório, antiedematoso e
cicatrizante são associados às características especiais da luz laser como brilho
intenso, coerência, bioestimulação, o que proporciona ao paciente uma grande
melhoria no bem-estar e conforto do pós-operatório cirúrgico (LAUREANO FILHO,
2008).
A aplicação de baixas doses de radiação laser confere um aditivo ao processo
de reparo tecidual. Sua ação baseia-se na multiplicação celular, formação de fibras
colágenas e elásticas, regeneração de vasos, cicatrização de tecido ósseo e
reepitelização de tecido lesionado; a associação com a vitamina B1 pode ser
prescrita. (SUAZO et al., 2007).
Os efeitos benéficos do uso do soft-laser são inúmeros tais como: aumento do
número de leucócitos e da atividade fagocitária, estimulação do metabolismo celular,
estimulação da proliferação fibroblástica, ação analgésica e antiinflamatória, ação
antibacteriana e anti-edematosa, dentre outras (LAUREANO FILHO, 2008).
O tratamento laserterápico resulta em um aumento particular de beta
endorfina, aumento da energia endocelular, bem como um aumento da
microcirculação local e velocidade de produção de fibroblastos (LAUREANO FILHO,
2008).
A laserterapia é uma relevante alternativa no tratamento da parestesia, sendo
o laser infravermelho (780 nm) o mais indicado devido seu grau de penetrabilidade.
Quanto antes for implementado o tratamento melhor o prognóstico de recuperação
da sensibilidade (LIZARELLI, 2007).
De acordo com Lizarelli (2007), a terapia fotodinâmica com o uso do laser
consiste em irradiar o local do trauma com doses altas e médias:
• Doses altas: 157,5 J/cm 2 ou 6,3 J (70mW e 1 minuto e 30 segundos por ponto);
• Doses médias: 105 J/cm 2 ou 4,2 J (70 mW e 1 minuto por ponto).
A fim de favorecer a circulação sangüínea é indicada a irradiação dos tecidos
vizinhos à região do trauma com uma dose de 10 J/cm 2 ou 0,4 J (40 mW e 10
segundos) por ponto (LIZARELLI, 2007).

É interessante implementar à laserterapia um período de aproximadamente
30 dias de ausência de irradiação, após de 6 a 10 sessões, para que os efeitos de
aceleração da multiplicação celular, formação de fibras e cicatização tecidual
possam se consolidar. Após este período retomam-se as sessões, cerca de 4 a 8
sessões seguidas de um novo período sem irradiações (LIZARELLI, 2007;
LAUREANO FILHO, 2008).
A possibilidade de oferecer um tratamento indolor, não invasivo e que
apresenta um alto índice de sucesso contribui para atenuar o quadro de ansiedade
do paciente diante os problemas apresentados, justificando o emprego da
laserterapia no tratamento das parestesias, devido o potencial deste tratamento
sobre a amplitude de ação e regeneração das células nervosas, estimulando a
função neurosensorial (EPELBAUM, 2007).
2.8 Prevenção da parestesia
O risco de complicações cirúrgicas é um motivo utilizado para contra-indicar a
exérese de dentes assintomáticos (DE FREITAS, 2006; DE OLIVEIRA, 2006;
PETTERSON, 2005; SUSARLA e DODSON, 2005; VALENTE, 2003;
VASCONCELLOS, DE OLIVEIRA e GONÇALVES, 2003).
Em um trabalho avaliando o tipo, a freqüência e os fatores de risco
associados à remoção de terceiros molares retidos Bui, Seldin e Dodson (2003)
concluíram que 4,6% dos dentes operados estiveram associados a complicações,
sejam operatórias, como sangramentos e lesões nervosas, ou inflamatórias, como
alveolites, retardo de cicatrização, infecção, dor e edema.
Além da avaliação sistêmica do paciente e uma criteriosa análise dos exames
por imagem, a realização de exames físicos intra e extra-oral se faz necessária. O
acesso à região de terceiros molares é dificultado por condições como a presença
de aparelho ortodôntico, macroglossia, sialorréia, excesso de tecido adiposo na
região jugal, tornando a cirurgia mais vulnerável a ocorrência de acidentes e
complicações (ALMENDROS-MARQUES, BERINI-AYTES e GAY-ESCODA, 2006;
KUNKEL et al., 2006; NOGUEIRA, 2004).

Como os terceiros molares são os últimos dentes a erupcionarem na cavidade
bucal, estes apresentam os maiores índices de impactação. Durante toda história da
Odontologia, sempre houve discussão em relação à necessidade de extração de
dentes inclusos ou impactados e o melhor momento para realizá-la. (BOULOUX,
STEED e PERCIACCANTE, 2007; BUI; SELDIN e DODSON, 2003; DE FREITAS,
2006; DE OLIVEIRA et al., 2006; DE FREITAS, 2006; MARCIANI, 2007;
NOGUEIRA, 2004; PETTERSON, 2005; VALENTE, 2003). Entretanto, alguns
autores relatam que, quando inclusos, os terceiros molares são potencialmente
capazes de causar transtornos e prejuízos à saúde bucal do indivíduo, risco que
justifica a indicação para exodontia (BUI; SELDIN e DODSON, 2003; DE OLIVEIRA
et al., 2006; KUNKEL et al., 2006; KUNKEL et al., 2007; NOGUEIRA, 2004).
Atos cirúrgicos realizados de forma imprudente podem estar associados com
uma gama de acidentes e complicações, bem como qualquer descuido ou
inobservância da técnica cirúrgica pode levar o cirurgião a tais situações.
Obviamente os acidentes e complicações ocorrem sempre de forma surpreendente
e o único meio disponível para combatê-los é a através de um acurado planejamento
pré-operatório (ALMENDROS-MARQUES, BERINI-AYTES e GAY-ESCODA, 2006;
BOULOUX, STEED e PERCIACCANTE, 2007; KIM et al., 2006; KUNKEL et al.,
2006; NOGUEIRA, 2004).
A prevenção de acidentes cirúrgicos que podem gerar conseqüências
desagradáveis ao paciente, como a parestesia, é mais bem realizada quando há
uma cuidadosa avaliação pré-operatória e um plano de tratamento abrangente.
Inicialmente deve-se realizar uma profunda revisão da história médica do paciente, a
fim de se identificar algum fator que possa ser um obstáculo à realização do
procedimento cirúrgico. A análise e estudo radiográfico é outra relevante etapa a se
seguir; as radiografias devem incluir toda a área da cirurgia, os ápices das raízes
dos dentes a serem extraídos e estruturas anatômicas locais e regionais, como o
seio maxilar e canal mandibular (DE FREITAS, 2006; PETERSON, et al., 2005).
A remoção de terceiros molares inclusos requer um adequado e rigoroso
planejamento pré-operatório, pois se trata de um procedimento de ampla
variabilidade e que não deve ser avaliado de forma simplista, visto que é uma
intervenção repleta de imprevistos (NOGUEIRA, 2004; SUSARLA e DODSON, 2005;
KUNKEL et al., 2006; VASCONCELOS, 2003).

O fato da remoção de dentes impactados constituírem um procedimento
cirúrgico rotineiro pode induzir a omissão no que se diz respeito ao planejamento, o
que gera maior margem de desenvolvimento de acidentes e complicações. A
experiência clínica do profissional pode condicioná-lo a subestimar as dificuldades
da remoção de um elemento dentário impactado. Portanto, é de extrema validade
reduzir ao máximo os riscos de acidentes cirúrgicos através de uma análise médica
cuidadosa dos pacientes, conhecimento adequado da anatomia local, minuciosa
análise radiográfica, elaboração de um minucioso plano de tratamento bem como a
realização de técnicas cirúrgicas com princípios de assepsia e pouco traumáticas.
(CHIAPASCO, 2006).
Fatores relacionados à técnica cirúrgica como uso de fresas, impactação
óssea horizontal, observação da posição do feixe neurovascular durante o
procedimento cirúrgico, hemorragia excessiva do alvéolo, técnica anestésica,
composição da solução anestésica, calibre da agulha, tipo de incisão, osteotomia,
odontosecção, ocorrência de dor no momento da luxação, seccionamento do
periósteo vestibular, tempo cirúrgico e experiência do cirurgião, dentre outros, estão
envolvidos na possibilidade de incidência de dano ao tecido nervoso (PRADO,
2004).

3 PROPOSIÇÃO
O propósito deste estudo é realizar uma revisão da literatura atual acerca da
ocorrência de parestesia pós-cirúrgica devido à remoção de terceiros molares
inferiores inclusos ressaltando suas formas de diagnóstico, modalidades de
tratamento e preventivas propostas para sua resolução.

4 MATERIAIS E MÉTODOS
Foi feita uma pesquisa bibliográfica utilizando publicações dos anos de 2003 e
2009 obtidos na Biblioteca Central da UFPB e na Biblioteca Setorial CCS/UFPB e no
portal de periódicos capes.
Foram incluídos os artigos de maior representatividade sobre o tema que
apresentem relatos de casos clínicos, estudos epidemiológicos, estudos
randomizados ou revisão bibliográfica a respeito dos acidentes e complicações
envolvidos com exodontias de terceiros molares inclusos, com exclusão de artigos
com publicação anterior ao ano de 2003.
As fontes utilizadas foram: bases de dados eletrônicos tais como MEDLINE,
LILACS, BBO e PUBMED, sites da internet, busca manual em livros-textos e artigos
em revistas e periódicos, publicados entre os anos de 2003 e 2009. Para serem
selecionados, os artigos deveriam ser direcionados para a área odontológica ou
médica.

5 DISCUSSÃO
É de comum acordo, na literatura científica atual, que os terceiros molares
são os dentes que mais comumente sofrem impactação óssea, em adultos e
adolescentes. Os terceiros molares inferiores, objeto deste estudo, são apontados
como os dentes que apresentam maior freqüência de retenção, seguidos dos
terceiros molares superiores (DE OLIVEIRA, 2006; FARISH e BOULOUX, 2007;
GREGORI, 2004; NERY et al., 2006; VASCONCELLOS, DE OLIVEIRA e
GONÇALVES, 2003).
Prado (2004), Almendros-Marques, Berini-Aytes e Gay-Escoda, (2006), Genú
e Vasconcelos (2008) relatam que alguns fatores relacionados à técnica cirúrgica
têm sido relacionados à ocorrência de parestesia, tais como: o tipo de incisão
utilizada, visualização do feixe vásculo-nervoso durante o ato cirúrgico, uso de
fresas, severa curetagem no interior do alvéolo, hemorragia abundante e quantidade
de tecido ósseo removido na osteotomia.
No estudo realizado por Gomes et al., (2008), eles analisaram a sensibilidade
e a especificidade de alguns achados radiográficos observados em radiografias
panorâmicas como indicadores de risco de lesão do nervo alveolar inferior em
exodontias de terceiros molares inferiores impactados. Os autores concluíram que
os sinais que obtiveram melhores resultados foram: escurecimento da imagem das
raízes, a interrupção da linha radiolúcida referente ao canal mandibular, desvio do
canal mandibular e estreitamento da imagem das raízes. Tais achados radiográficos
também foram relatados nos estudos de Bell et al. (2003), Blaeser, August e Dodson
(2003), Haug (2005), Miloro e Dabell, (2005) e Nakamori et al. (2008).
Nakamori et al. (2008), Albert et al. (2006), Bell (2004) e Gomes et al. (2008)
relatam que o achado radiográfico mais freqüente que indica risco de danos ao
nervo alveolar inferior é a interrupção da linha radiolúcida referente ao canal
mandibular. O estreitamento do canal é considerado diretamente relacionado com a
íntima relação entre o dente e o canal mandibular, sendo o risco de injúria do nervo
alveolar inferior muito pronunciado.
Blaeser et al. (2003), Miloro e Dabell (2005), Nakagawa et al. (2007), Nery et
al. (2006) e Sedaghatfar, August e Dodson, (2005) relatam em seus estudos a
indicação de uma radiografia panorâmica para a análise pré-operatória da cirurgia

de remoção de terceiros molares inferiores inclusos, visando observar a relação
destes com o canal mandibular, entretanto, Monaco (2004), Nakamori et al. (2008),
Ohman et al. (2006), Gomes et al. (2008) e Jhamb et al., (2009) afirmam que, devido
a natureza bidimensional e a presença de distorções na radiografia panorâmica, esta
deveria ser substituída por uma tomografia computadorizada, pois assim obterá uma
análise tridimensional mais precisa da relação dos ápices radiculares dos terceiros
molares inferiores com o canal mandibular.
Segundo Gomes et al. (2008), a freqüência de danos temporários ao nervo
alveolar inferior em exodontias de terceiros molares inferiores inclusos é de 0,5% a
5,3%, porém Tay e Go (2004) e Rosa Escobar e Brusco (2007) relatam que este
índice está entre 0,4% e 8,4%, aproximando-se bastante dos valores relatados por
Renton et al. (2003), de 0,4% a 8,1%.
De acordo com Sedaghatfar, August e Dodson (2005), Queral-Godoy et al.
(2005), Gomes et al. (2008) e Hull et al. (2006), a incidência de injúrias permanentes
ao nervo alveolar inferior em decorrência de cirurgias de remoção de terceiros
molares inferiores inclusos não ultrapassam 1% dos casos. Entretanto Renton et al.
(2003) afirmam que danos permanentes ao nervo alveolar inferior ocorrem de 0,01%
a 3,6% dos casos.
Segundo Rosa, Escobar e Brusco (2007) a impactação dental horizontal
possui maior incidência de danos ao nervo alveolar inferior. Contudo, a parestesia
do nervo alveolar inferior é evitável e diretamente relacionada com a técnica
operatória utilizada e da relação anatômica do nervo às estruturas adjacentes.
Segundo Hillerup e Jensen (2006), Prado (2004), Robinson et al. (2004) e
Ziccardi e Zuninga (2007), o fato do nervo alveolar inferior se encontrar retido no
interior do canal mandibular favorece substancialmente a reparação tecidual, na
grande maioria dos casos (96%), ocorrendo de forma espontânea em até 24 meses.
E ainda segundo Epelbaum (2007), a formação do coágulo sangüíneo organizado é
muito vantajosa para o processo de proliferação das células ósseas, nervosas e
tecido fibroso conectivo, o que torna a proteção oferecida pelo canal mandibular
ainda mais relevante.
Pacientes com idade avançada são vistos por Queral-Godoy et al. (2005) e
Chuang et al. (2007) como portadores de maior risco de danos ao nervo alveolar
inferior, e ainda possuem menor capacidade de regeneração nervosa periférica e
pobre recuperação frente à osteotomia.

Rosa Escobar e Brusco (2007) e Peterson et al. (2005), relatam que a
condição de impactação óssea mais frequentemente relacionada com a parestesia é
a posição mesiolingual. Sua remoção é a que provoca maior índice de parestesia
lingual (em torno de 30%). Ainda de acordo Peterson et al. (2005), o posicionamento
distoangular é encontrado em torno de 19,6% dos casos e resulta em parestesia
lingual em cerca de 6% dos casos.
Gomes et al. (2005) e Lydiatt (2003) afirmam que distúrbios sensoriais ao
nervo lingual após cirurgia de remoção de terceiros molares mandibulares ocorrem
entre 0,6% e 22% dos casos, enquanto Hillerup e Stoltze (2007) relatam que efeitos
temporários sobre o nervo lingual são representados na ordem de 15% dos casos e
danos permanentes ocorrem entre 0,3% e 0,6%. Segundo Pogrel e Goldman (2004),
danos permanentes ao nervo lingual podem alcançar 2% dos casos, enquanto os
danos temporários ocorrem em até 22% dos casos.
Queral-Godoy et al. (2006) afirmam que o índice de injúrias ao nervo lingual é
de apenas 0,5% e que mais de 80% dos casos de prejuízos ao nervo lingual estão
associados à realização de osteotomia e seccionamento dental. Afirma ainda que
em 15% dos casos de danos ao nervo lingual, o terceiro molar em questão
encontrava-se abaixo ou justaposto ao nível ósseo.
Gomes et al. (2005) avaliando a ocorrência de danos ao nervo lingual em
2.002 cirurgias de terceiros molares mandibulares inclusos observaram que 13,8%
dos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico sob anestesia geral sofreram
injúrias ao nervo lingual, enquanto aqueles sob anestesia local foram 3,8%.
Pogrel e Goldman (2004) aconselham a obtenção de um acesso vestibular
para remoção de terceiros molares impactados, protegendo a vertente lingual. Indica
ainda, que em necessidades de realização de acesso por lingual, deve-se realizar a
elevação do retalho cirúrgico e posicionar o afastador abaixo do periósteo lingual,
promovendo pleno acesso a área. Assim promoverá proteção ao nervo lingual.
Quanto ao tratamento da parestesia, Queral-Godoy et al. (2005) e Rosa et al.
(2007) recomendam o uso de compostos vitamínicos do complexo B (B1, B6 e B12),
bem como a laserterapia de baixa potência para aceleração do reparo do nervoso.
Epelbaum (2007) e Prado (2004) indicam a realização da microneurocirurgia
como tratamento da neurotmese utilizando a sutura dos extremos nervosos de forma
passiva. Se houver necessidade, indicam a utilização de enxertos nervosos que

favorecem a anastomose do nervo. Associando-se ao uso de laser de baixa
potência.
Preparações multivitamínicas como o Citoneurin® 5.000, que contém quase
todas as vitaminas do complexo B acrescidas de sais minerais, desempenham
importante papel no transporte de oxigênio e integridade do sistema nervoso.
Existem vários compostos vitamínicos do complexo B no mercado, tais como:
Cerebex (Luper), Defatig (Allergon), Neurotômico (EMS), Vitaler (EMS), etc.
Na maioria dos casos de parestesia, há a presença de edema local devido a
natureza do trauma, desta forma antiinflamatórios hormonais vêem sendo utilizados
no tratamento, diminuindo a compressão das fibras nervosas através da regressão
do edema. A Dexametasona 4 mg (04 comprimidos ao dia) é bastante utilizada
nestes casos, bem como pode ser administrada juntamente com um antineurítico
(Citoneurin). De acordo com o grau da parestesia, ainda pode-se utilizar um só
medicamento, o Dexacitoneurin® em comprimidos (associação entre Dexametasona
e Citoneurin), contendo 0,5 mg de Dexametasona, 100 mg de Mononitrato de
tiamina (vitamina B1), 100 mg de Cloridrato de piridoxina (vitamina B6) e 5000 mcg
de Cianocobalamina (vitamina B12) por comprimido.
Os heparinóides, segundo De França (2003/2004), possuem efeito
antiinflamatório e anticoagulante, pois agem mobilizando a heparina ligada a
proteínas plasmáticas,. Dentre os heparinóides comercializados no Brasil existem
disponíveis: Hirudoid (gel ou pomada), Ateroide (10mg – 30 drágeas) e Pergalen
(bisnagas com 20g).
O laser terapêutico de baixa potência é uma outra modalidade de tratamento
muito discutida e utilizada na reparação de tecidos nervosos. Existem diversos
protocolos de aplicação do soft-laser para este fim.
Epelbaum (2007) recomenda doses iniciais de infravermelho com 1,1J a 1,4J
por ponto de aplicação (40 a 50 J/cm 2 ), aumentando para 2,8J a 3,7J (100 a
130J/cm 2 ) após 3 ou 4 sessões.
Lizarelli (2003) afirma que o laser infravermelho de 780 nanômetros (nm),
pelo seu grau de penetrabilidade, é o mais indicado para o tratamento da parestesia.
De França (2003/2004) recomenda um protocolo de aplicações de doses médias
(105 J/cm 2 ou 4,2 J por 1 minuto por ponto de aplicação) e altas (157,5 J/cm 2 ou 6,3
J por 1 minuto e 30 segundos por ponto de aplicação). A primeira autora ainda indica

a aplicação de laser com uma dose de 10 J/cm 2 ou 0,4 J por 10 segundos por ponto
nos tecidos circunvizinhos para ativar a circulação e, consequentemente, aceleração
do reparo nervoso.
Epelbaum (2007), Lizarelli (2003) e Laureano Filho (2008) indicam um período
de aproximadamente 30 dias de ausência de irradiações laser após a aplicação do
protocolo indicado para que se possibilite a consolidação dos efeitos da
multiplicação celular.
O oferecimento de um tratamento não invasivo, indolor, com boa possibilidade
de sucesso, e que não apresente limitações ou contra-indicações de uso, torna a
laserterapia uma ótima opção terapêutica nas parestesias. Lizarelli (2003) e
Laureano Filho (2008) afirmam que o prognóstico de recuperação da sensibilidade
nervosa com auxílio do uso da laserterapia é diretamente proporcional com a
precocidade de implementação desta terapêutica, ou seja, quanto mais rápido o
início da sessões para aplicação do laser nas regiões com parestesia, mais rápido o
retorno da sensibilidade à área atingida.

6 CONCLUSÃO
De acordo com a literatura consultada, podemos concluir que:
1. Algumas cirurgias para remoção de terceiros molares inferiores inclusos oferecem
riscos de parestesia, contudo, são evitáveis quando se realiza um acurado
planejamento pré-operatório através do conhecimento da anatomia local e respeito à
técnica cirúrgica.
2. A radiografia panorâmica dos maxilares é imprescindível como exame préoperatório
para remoção de dentes inclusos, entretanto quando houver dúvidas da
relação radicular com o nervo alveolar inferior, há necessidade de uma tomografia
computadorizada como uma imagem mais fidedigna.
3. O uso de antiinflamatórios, antineuríticos e compostos vitamínicos do complexo B
associados à laserterapia é o tratamento de escolha para parestesia tanto do nervo
alveolar inferior quanto do nervo lingual.
4. O prognóstico da recuperação da sensibilidade nervosa é diretamente
proporcional à precocidade da implementação do tratamento da parestesia do nervo
lingual e alveolar inferior.

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALBERT, D.G.M.; GOMES, A.C.; VASCONCELOS, B.C.E.; et al: Comparison of
orthopantomographs and conventional tomography images for assessing the
relationship between impacted lower third molars and the mandibular canal. Journal
of Oral and Maxillofacial Surgery. 64:1030, 2006.
ALMENDROS-MARQUES N, BERINI-AYTES L, GAY-ESCODA C: Influence of lower
third molar position on the incidence of preoperative complications. Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. 102:725-
732, 2006.
BELL, G.W.; Use of dental panoramic tomographs to predict the relation between
mandibular third molar teeth and the inferior alveolar nerve. Radiological and surgical
findings, and clinical outcome. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
42:21, 2004.
BELL, G. W.; RODGERS, J. M.; GRIME, R. J.; et al.; The accuracy of dental
panoramic tomographs in determining the root morphology of mandibular third molar
teeth before surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral
Radiology and Endodontology. 95:119, 2003.
BLAESER, B. F.; AUGUST, M. A.; DODSON, T. B.; Radiographic risk factor for
inferior alveolar nerve injury during third molar extraction. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery. 61:417, 2003.
BLAESER, B. F, AUGUST M. A.; DONOFF R. B.; KABAN L. B.; DODSON T. B.;
Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar
extraction. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery; 61:417-21, 2003.
BOULOUX, Gary F.; STEED, Martin B.; PERCIACCANTE, Vincent J. Complications
of third molar surgery. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America.
19(1); 117-128; Feb., 2007.
BUI, Chi Hi; SELDIN, Edward B.; DODSON, Thomas B. Types, frequencies, and risk
factors for complications after third molar extraction. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery; 61:1379-1389, 2003.
CHIAPASCO, Matteo. Atlas de Cirurgia Oral. p. 339-359. São Paulo: Ed. Santos,
2006.

CHUANG, Sung-Kiang; PERROTT, David H.; SUSARLA, Srinivas M.; DODSON,
Thomas B.; Age as a risk factor for third molar surgery complications. Journal of
Oral and Maxillofacial Surgery. 65:1685-1692, 2007.
DE FRANÇA, Francisco Faustino de A. Carneiro. Andrejus Korolkovas –
Dicionário Terapêutico Guanabara. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2003/2004.
DE FREITAS, Ronaldo. Tratado de Cirurgia Bucomaxilofacial. 1ª ed. p 151-185.
São Paulo: Ed. Santos, 2006.
DE OLIVEIRA, L. B.; SCHMIDT, D. B.; DE ASSIS, A. F.; GABRIELLI, M. A. C.;
HOCHULI-VIEIRA, E.; FILHO, V. A. P.; Avaliação dos acidentes e complicações
associados à exodontia dos 3 os molares. Revista de Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial. Camaragibe, v.6, n.2, p. 51 - 56, Abril/Junho, 2006.
EPELBAUM, Eva; Tratamento de deficiência neurosensorial por laser em baixa
intensidade e sua associação a acupuntura a laser. Dissertação apresentada
como parte dos requisitos para obtenção do Grau de Mestre Profissional em Lasers
em Odontologia. São Paulo, 2007.
FARISH, Sam E., BOULOUX, Gary F. General technique of third molar removal. Oral
and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 19(1); 23-43; Feb., 2007.
GENÚ, P. R.; VASCONCELOS, B. C. E.; Influence of the tooth section technique in
alveolar nerve damage after surgery of impacted lower third molars. International
Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 37; 923–928, 2008.
GOMES, Ana Cláudia Amorim; VASCONCELOS, Belmiro Cavalcanti do Egito;
SILVA, Emanuel Dias de Oliveira; DA SILVA, Luiz Carlos Ferreira. Lingual nerve
damage after mandibular third molar surgery: a randomized clinical trial. Journal of
Oral and Maxillofacial Surgery. 63:1443-1446, 2005.
GOMES, Ana Cláudia Amorim; VASCONCELOS, Belmiro Cavalcanti do Egito;
SILVA, Emanuel Dias de Oliveira; CALDAS JR., Arnaldo de França; PITA NETO, Ivo
Cavalcante. Sensivity and specificity of Pantomography to predict inferior alveolar
nerve damage during extraction of impacted lower third molars. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery. 66: 256-59, 2008.

HAUG, Richard H.; PERROTT, David H.; GONZALEZ, Martin L.; TALWAR, Reena
M.; The american association of oral and maxillofacial surgeons age-related third
molar study. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 63:1106-1114, 2005.
HILLERUP, S.; Iatrogenic injury to the inferior alveolar nerve: etiology, signs and
symptoms, and observations on recovery. International Journal of Oral &
Maxillofacial Surgery. 37: 704-709, 2008.
HILLERUP, S.; STOLTZE, K.; Lingual nerve injury in third molar surgery.
International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 36: 884–889, 2007.
HILLERUP, S.; JENSEN, R.; Nerve injury caused by mandibular block analgesia.
International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 35: 437–443, 2006.
HULL, Donald J.; SHUGARS, Daniel A.; WHITE JR., Raymond P.; PHILLIPS Ceib.
Proximity of a lower third molar to the inferior alveolar canal as a predictor of delayed
recovery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 64:1371-1376, 2006.
JHAMB, Aakarsh; DOLAS, Rameshwar S.; PANDILWAR, Prashant K.; MOHANTY,
Sujata; Comparative efficacy of spiral computed tomography and
orthopantomography in preoperative detection of relation of inferior alveolar
neurovascular bundle to the impacted mandibular third molar. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery. 67:58-66, 2009.
KIM, Jin-Cheol; CHOI, Seong-Seok; WANG, Soon-Joo; KIM, Seong-Gon. Minor
complications after mandibular third molar surgery: type, incidence, and possible
prevention. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and
Endodontology. 102:4-11, 2006.
KUNKEL M, MORBACH T, KLEIS W, et al: Third molar complications requiring
hospitalization. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and
Endodontology.102:300, 2006.
KUNKEL, Martin; KLEIS, Wilfried; MORBACH, Thomas; WAGNER, Wilfried. Severe
Third Molar complications including death – lessons from 100 cases requiring
hospitalization. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 65:1700-1706, 2007.
LAUREANO FILHO, José Rodrigues; CAMARGO, Igor Batista; FIRMO, Adriana
Carla Barbosa; OLIVEIRA E SILVA, Emanuel Dias de; A influência do laser de baixa
intensidade na redução de edema, dor e trismo no pós-operatório de cirurgia de
terceiros molares inferiores inclusos: resultado preliminar com 13 casos. Revista de

Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-facial; Camaragibe: v. 8, n.1, p. 47 – 56;
Jan./Mar. 2008.
LIZARELLI, Rosane de Fátima Zanirato. Protocolos Clínicos Odontológicos. Uso
do Laser de Baixa intensidade. 3 ed.; p. 43-45; São Carlos: MM Optics Ltda., 2007.
LOESCHER, A.R.; SMITH, K.G.; ROBINSON, P.P.; Nerve damage and third molar
removal. Dental Update. : 30: 375–380, 2003.
LYDIATT, D.D.; Litigation and the lingual nerve. Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery. 61:197, 2003.
MARCIANI, Robert D.; Third molar removal: an overview of indications, imaging,
evaluation, and assessment of risk. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of
North America. 19(1); 1-13 Feb., 2007.
MILORO, M.; DABELL, J.: Radiographic proximity of the mandibular third molar to
the inferior alveolar canal. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral
Radiology and Endodontology. 100:545, 2005.
MONACO, G.; MONTEVECCHI, M.; BONETTI, G.L.; et al: Reliability of panoramic
radiography in evaluating the topographic relationship between the mandibular canal
and impacted third molars. Journal of American Dental Association. 135:312,
2004.
NAKAGAWA, Y.; ISHII, H.; NOMURA, Y.; et al: Third molar position: reliability of
panoramic radiography. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 65:1303, 2007.
NAKAMORI, Kenji; FUJIWARA, Kumiko; MIYAZAKI, Akihiro; TOMIHARA, Kei;
TSUJI, Manabu; NAKAI, Mitsuyoshi; MICHIFURI, Yoshitaka; SUZUKI Rina; KOMAI,
Kiyoto; SHIMANISHI, Makoto; HIRATSUKA, Hiroyoshi: Clinical assessment of the
relationship between the third molar and the inferior alveolar canal using panoramic
images and computed tomography. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
66:2308-2313, 2008.
NERY, Fernanda Sampaio; SANTOS, Luzivalter Dias; SARMENTO, Viviane
Almeida; SANTANA, Edmar José Borges; Evaluation of prevalence of non erupted
lower third molar and of the position and inclination of its long axis in panoramic
radiographs. Revista de Ciências Médicas e Biológicas, Salvador, v. 5, n. 3, p.
222-230, Set./Dez., 2006.

NOGUEIRA, Alexandre Simões. Abordagem Contemporânea dos Dentes
Inclusos, do Diagnóstico ao Tratamento Cirúrgico e Ortodôntico. 1ª ed. p.145-
172. São Paulo: Ed. Santos, 2004.
OHMAN, A.; KIVIJARVI, K.; BLOMBACK, U.; et al: Pre-operative radiographic
evaluation of lower third molars with computed tomography. Dentomaxillofacial
Radiology. 35:30, 2006.
PETTERSON, L. J.; ELLIS, E.; HUPP, J. TUCKER, M. Cirurgia Oral e Maxilofacial
Contemporânea. 3 ed.; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
POGREL, M. Anthony; GOLDMAN, Kim E.; Lingual flap retraction for third molar
removal. Journal Of Oral and Maxillofacial Surgery. 62:1125-1130, 2004.
POGREL, M.A.; LEE, J. S.; MUFF, D. F.; Coronectomy: A technique to protect the
inferior alveolar nerve. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 62:1447-1452,
2004.
POORT, Lucas J.; VAN NECK, Johan W.; VAN DER WAL, Karel G.H.; Sensory
Testing of Inferior Alveolar Nerve Injuries: A Review of Methods Used in Prospective
Studies. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 67:292-300, 2009.
PRADO, Marta Maria Becker. Estudo sobre a parestesia do nervo alveolar
inferior pós cirurgias de terceiros molares inferiores. Dissertação apresentada à
faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, para obtenção do título de
mestre, pelo programa de pós-graduação em Odontologia. São Paulo, 2004.
QUERAL-GODOY, Elena; FIGUEIREDO, Rui; VALMASEDA-CASTELLÓN, Eduard;
BERINI-AYTÉS, Leonardo; GAY-ESCODA, Cosme. Frequency and Evolution of
Lingual Nerve Lesions Following Lower Third Molar Extraction. Journal Of Oral and
Maxillofacial Surgery. 64:402-407, 2006.
QUERAL-GODOY, Elena; VALMASEDA-CASTELLÓN, Eduard; BERINI-AYTÉS,
Leonardo; GAY-ESCODA, Cosme. Incidence and evolution of inferior alveolar nerve
lesions following lower third molar extraction. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral
Pathology, Oral Radiology and Endodontology. 99:259-64, 2005.
RENTON, T.; THEXTON, A.; HANKINS, M.; McGURK, M.; Quantitative
thermosensory testing of the lingual and inferior alveolar nerves in health and after
iatrogenic injury. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 41, 36–42,
2003.

RENTON, T.; HANKINS, M.; SPROATE, C.; MCGURK, M.; A randomised controlled
clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result
of coronectomy and removal of mandibular third molars. British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery. 43: 7–12, 2005.
ROBINSON, Peter P.; LOESCHER, Alison R.; YATES, Julian M.; SMITH, Keith G.;
Current management of damage to the inferior alveolar and lingual nerves as a result
of removal of third molars. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 42:
285–292, 2004.
ROSA, Franncine Miranda da; ESCOBAR, Carlos Alberto Bazaglia; BRUSCO,
Larissa Corrêa. Parestesia dos nervos alveolar inferior e lingual pós cirurgia de
terceiros molares. RGO, Porto Alegre, v. 55, n.3, p. 291-295, Jul./Set. 2007.
SAVI, A.; MANFREDI, M.; PIZZI, S.; VESCOVI, P.; FERRARI, S. Inferior alveolar
nerve injury related to surgery for an erupted third molar. Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. 103: 7–9, 2007.
SEDAGHATFAR, M.; AUGUST, M. A.; DODSON, T. B.; Panoramic radiographic
findings as predictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar
extraction. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 63:3, 2005.
SUAZO, G. I. C.; LARA, S. M. C.; CANTÍN, L. M. G. & ZAVANDO, M. D. A. Efecto de
la aplicación de láser de baja potencia sobre la mucosa oral lesionada. International
Journal of Morphology. 25(3):523-528, 2007.
SUSARLA, Srinivas M.; DODSON, Thomas B.: Risk factors for third molar extraction
difficulty. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 62:1363-1371, 2004.
SUSARLA, Srinivas M.; DODSON, Thomas B.: Estimating third molar extraction
difficulty: A comparison of subjective and objective factors. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery. 63:427, 2005.
SUSARLA, S. M.; DODSON, T. B.; Preoperative computed tomography imaging in
the management of impacted mandibular third molars. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery. 65: 83–88, 2007.
TAY, Andrew Ban Guan; GO, Wee Ser. Effect of exposed inferior alveolar
neurovascular bundle during surgical removal of impacted Lower third molars.
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 62:592-600, 2004.

VALENTE, Cláudio; Técnicas Cirúrgicas Bucais e Maxilofaciais. p. 453-473 Ed
Revinter: Rio de Janeiro, 2003.
VASCONCELLOS R. J. H.; DE OLIVEIRA D. M.; LUZ A. C. M.; GONÇALVES R. B.;
Ocorrência de dentes impactados / Impacted teeth ocurrence. Revista de Cirurgia e
Traumatologia Buco- Maxilo-Facial. vol.3, nº.1, jan/mar – 2003.
ZICCARDI, Vincent B; ZUNIGA, John R.; Nerve injuries after third molar removal.
Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 19(1); 105-115; Feb.,
2007.