Vasos de Menor Calibre (

V Curso de Revisão em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
Intervenção Coronária ria Percutânea de Alta complexidade
Vasos de Menor Calibre (

Implicações do diâmetro de referência
1994 -1997;
(%)
100
90
do vaso na ICP
1997; n=2306; stents=18,5%;
balão=73%
Sucesso do procedimento
95
p=0,006
92
80
DR>2,5mm
DR

Implicações do diâmetro de referência
do vaso na ICP
(ICP com stents)
Metanálise com 13 estudos; n=2286; DR

Implicações do diâmetro de referência
do vaso na ICP

Reestenose Coronária: STRESS I
Sub-análise dos casos < 3,0mm
n=331; ; média dos diâmetros = 2.69mm (DP =0.2mm)
BENESTENT: o decréscimo do tamanho o vaso
foi uma variável contínua de risco para RLA
Savage MP et al. J. Am. Coll. Cardiol. 1998;31;307-311
Serryus PW et. N Engl J Med. 1994; 331:489-95

Porque os Vasos Pequenos Apresentam
Maior Prevalência de Reestenose?
Vaso grande
(DR=3,5mm)
Hiperplasia
intimal
(0,9mm)
Vaso pequeno
(DR=2,5mm)
Menor porcentual de obstrução
(estenose
de 26%)
Maior porcentual de obstrução
(estenose
de 36%)

Reestenose nos estudos randomizados e
publicados de balão versus stent em vasos

Reestenose na metanálise de Moreno et al
n=3541; 11 estudos randomizados de balão versus stent;
Vasos

Metanálise de Agostoni et al
n=4383; 13 estudos randomizados de balão versus stent;
Vasos

Metanálise de Agostoni et al
n=4383; ; 13 estudos randomizados de balão versus stent;
Vasos

Como fazer a Prevenção da Reestenose nos
Vasos de Pequeno Calibre?

Intervenções Farmacológicas para a Prevenção da
Reestenose em Vasos Pequenos (DR

Implante Direto de Stent em Vasos de Pequeno Calibre
Randomized trial of Direct Stenting with the
Pixel® Stent in Small Vessels
Implante direto
Pré-dilatação
perda tardia
(%) (mm)
30
25
1,0
p=NS 24,1
0,9
25,0
0,73
0,73
0,8
20
0,7
16,0
0,6
15 14,2
0,5
0,4
10
0,3
5
0,2
0,1
0
0,0
Reestenose
Reestenose
Reestenose
Reestenose
Intra-stent
no segmento
Intra-stent
no segmento
Garcia E et al.www. tctmd.com

Implante de Stent Monitorado com o Ultra-Som
em Vasos de Pequeno Calibre
Reest
(%)
80
70
67,0
60
50
40
30
p

Como fazer a Prevenção da Reestenose nos
Vasos de Pequeno Calibre?

Como fazer a Prevenção da Reestenose nos
Vasos de Pequeno Calibre?
Stents Farmacológicos
Inibição da Hiperplasia Intimal

Prevenção da Reestenose nos Vasos de
Pequeno Calibre
Stents farmacológicos
Randomizado
Número
(n)
DR (mm)
DP
SIRIUS (vasos pequenos)
sim
350
2,32
(0,21)
E-SIRIUS
sim
352
2,55
(0,37)
C-SIRIUS
sim
100
2,65
(0,30)
SVELT
não
101
2,39
(0,02)
SES-SMART
sim
257
2,20
(0,28)
TAXUS V
sim
203
2,07(0,31)

Prevenção da Reestenose nos Vasos de
Pequeno Calibre
Reestenose (%)
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
0,78
42,7 42,3
17,6
Stents farmacológicos
5,9
52,3
0,80 0,79
0,29 0,19
2,3
P

Revascularização da lesão-alvo
nos Vasos de
Pequeno Calibre
(%)
60,0
Stents farmacológicos
Revascularização da lesão-alvo
50,0
40,0
P

60,0
50,0
Qual stent farmacológico nos Vasos de
Pequeno Calibre?
Reestenose (%)
Cypher ® versus Taxus®
Perda Tardia (mm)
2,00
1,80
1,60
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
11,1
0,31
0,09
p=NS
19
9,6 11,4
0,34
0,13
REALITY ISAR-SMART 3
n=1386 n=360
Paclitaxel
Sirolimus
p=0,047
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
Morice MC et al. JAMA. 2006;295:895-904
904
Mehili J et al. EHJ. 2006 27, 260–266
266

Qual stent farmacológico nos Vasos de
Pequeno Calibre?
Revascularização da lesão-alvo (%)
60,0
50,0
40,0
Cypher ® versus Taxus®
REALITY
ISAR-SMART SMART 3
30,0
20,0
p=NS
14,7
p=0,047
10,0
6,1 6 6,6
0,0
REALITY ISAR-SMART 3
n=1386 n=360
Paclitaxel Sirolimus
Morice MC et al. JAMA. 2006;295:895-904
904
Mehili J et al. EHJ. 2006 27, 260–266
266

Vasos de Menor Calibre (

Vasos de Menor Calibre (2,25mm e

E quando tratamos diabéticos
com stents?

Reestenose Coronária
Interação de variáveis clínicas e angiográficas
27% 30% 33%
17% 19% 22% 25%
10% 12%
6% 7% 8%
Sem diabetes
14% 16%
10%
10mm 15mm 20mm 25mm
Extensão da lesão
37%
2,5mm
3,0mm
3,5mm
4,0mm
vaso
Tamanho Tamanho do
do vaso
9%
35%
23% 26%
39%
30% 33%
15% 17% 19% 22%
10%
Diabetes
12% 14%
10mm 15mm 20mm 25mm
Extensão da lesão
43% 46%
4,0mm
3,5mm
3,0mm
2,5mm
vaso
Tamanho Tamanho do vaso
Ho KKL et al. Circulation; 98 (suppl I): I-362.

Implicações do diabetes na ICP
• Freqüentemente apresentam doença difusa
• Vasos pequenos e lesões longas
• Maior potencial de trombose
• Maior hiperplasia intimal
• Maiores taxas de reestenose e de RLA
• Mais freqüentemente reestenose do tipo
oclusão total

Remodelamento arterial em Diabéticos e não
Diabéticos na SCA e na Angina Estável (n=927)
Menor porcentual de remodelamento positivo nos diabéticos
(%)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Diabéticos
Não Diabéticos
48
32
22
19
SCA AE SCA AE
Abizaid, comunicação pessoal

A influência do diabetes no resultado agudo
da ICP com stent
Menor ganho agudo nas intervenções nos
diabéticos
Abizaid et al. JACC 1998;32:584 –9

A influência do diabetes na evolução
tardia após stents
Sobrevivência livre de eventos após stents
Abizaid et al. JACC 1998;32:584 –9

Maior área de hiperplasia intimal
nos diabéticos
(mm 2 /mm)
10
8
6
4
2
Área de hiperplasia intimal após ICP
com stents
5
P=0,007
1,8
0
Diabéticos
Não Diabéticos
Kornowski R et al. Circulation, Mar 1997; 95: 1366 - 1369.

Tipo de Reestenose em diabéticos
(%)
20
15
10
Reestenose do tipo oclusão total
14
P=0,001
5
3
0
Diabéticos
Não Diabéticos
Belle VE et al. Circulation. 1997;96:1454-60

Patência do vaso-alvo após balão
Determinante de sobrevida em diabéticos (n=604)
Pacientes com reestenose do tipo oclusão total
apresentam menor sobrevida
Belle VE et al. Circulation. 2001;103:1218-1224

Estudo BARI – Sete anos de evolução
Curva de sobrevida em não diabéticos e
diabéticos
J Am Coll Cardiol 2000;35:1122–9

Intervenção Coronária Percutânea
Do Balão ao Stent
Balão
Stent
1980 1990
N EnglJ Med. 301, p.61- 8, 1979; Circulation. 91, p.1676-88, 1995

Intervenção Coronária Percutânea
Do Balão ao Stent
Balão
Stent
1980 1990
N EnglJ Med. 301, p.61- 8, 1979; Circulation. 91, p.1676-88, 1995

Reestenose após stents não farmacológicos
em diabéticos e não diabéticos
60,0
55
Reestenose
OR=1,6
(1,4-1,9)
1,9)
50,0
40,0
P=0,001
P=NS P=0,02
P=0,001
41
P

Estudo ARTS (Análise dos diabéticos)
Três Anos de Evolução
Sobrevivência livre de eventos aos três anos
(diabéticos vs não-diabéticos)
Circulation. 2004;109:1114-1120

Estudo ARTS (Análise dos diabéticos)
Três Anos de Evolução
Sobrevivência livre de eventos aos três anos
(diabéticos vs não-diabéticos)
Sem diferenças quanto à Morte e IAM
Circulation. 2004;109:1114-1120

Intervenção Coronária Percutânea
Stents farmacológicos nos diabéticos
Eluição de fármacos

Reestenose após stents farmacológicos
Estudo SIRIUS - sub-análise dos diabéticos
(%)
60,0
50,0
Reestenose
51 51
50
P

Reestenose após stents farmacológicos
Estudo TAXUS IV - sub-análise dos diabéticos
(%)
60,0
Reestenose
50,0
43
40,0
30,0
36
P

ISAR-DIABETES
Sirolimus vs Paclitaxel em diabéticos
Reestenose (%)
20,0
18,0
16,5
Perda Tardia (mm)
2,00
1,80
16,0
14,0
P=0,03
1,60
1,40
12,0
10,0
6,9
1,20
1,00
8,0
6,0
0,67
0,80
0,60
4,0
2,0
P

Análise conjunta de 1842 diabéticos tratados com
stents farmacológicos em estudos randomizados
(%)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
12
Revascularização da lesão-alvo
6 7
3 3
7
17
0
3
7 10
3
10
ISAR-DIABETES (n=250)
TAXI (n=69)
SIRIUS (n=279)
DIABETES (n=160)
SES-SMART (n=74)
RAVEL (n=44)
TAXUS II (n=72)
TAXUS IV (n=318)
TAXUS V (n=356)
TAXUS VI (n=89)
ISAR-TEST (N=131)
paclitaxel sirolimus
Mahmud E et al. Presented at EUROPCR 2007

Análise conjunta de 1842 diabéticos tratados com
stents farmacológicos em estudos randomizados
(%)
60
50
40
Revascularização
da lesão-alvo
Eventos Cardíacos
Maiores em um ano
30
P=NS
P=NS
20
10
9
8
16
13
0
RLA
ECM
paclitaxel
sirolimus
Mahmud E et al. Presented at EUROPCR 2007

Análise conjunta de 9701 diabéticos tratados com
stents farmacológicos em registros
(%)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
19
33
6
Revascularização da lesão-alvo
10
4
6
4 5
3
3
3
9
6
6
19
23
10
3 3
7 6
2
MILAN (n=127)
Resarch/T-search (n=293)
SOLACI (n=633)
STENT (n=1680)
C vs T REWARDS (n=851)
TC-WIRE (n=536)
PRAIRE (n=1162)
MULTIVESSEL (n=274)
GERMAN (n=458)
ARTS II (n=159)
PORTO (n=120)
MILESTONE II (n=1254)
ARRIVE 1 (n=750)
ARRIVE 2 (n=1236)
paclitaxel sirolimus
Mahmud E et al. Presented at EUROPCR 2007

Análise conjunta de 9701 diabéticos tratados com
stents farmacológicos em registros
(%)
60
50
40
Revascularização
da lesão-alvo
Eventos Cardíacos
Maiores
30
20
10
P=NS
6
7
P=NS
10 12
0
RLA
ECM
paclitaxel
sirolimus
Mahmud E et al. Presented at EUROPCR 2007

Stents em diabéticos
• O diabetes ainda é um desafio à cardiologia
intervencionista
• A menor sobrevivência livre de eventos após stents
não farmacológicos nos diabéticos é devida às altas
taxas de reestenose e também à maior progressão da
doença coronária neste grupo de pacientes.
• Os stents farmacológicos representam um enorme
avanço no tratamento percutâneo dos diabéticos
coronariopatas com RLA na evolução de um ano
inferior à 10%.

Stents em diabéticos
• A implicação disto no tratamento do diabético
multiarterial requer investigação adicional; Estudos
randomizando a cirurgia de revascularização e a
intervenção coronária com stents farmacológicos nos
diabéticos devem esclarecer esta questão.