formulário de registro de óbito - Consulado Geral do Brasil em Tóquio
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REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL<br />
MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES<br />
CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM TÓQUIO<br />
FORMULÁRIO DE REGISTRO<br />
DE ÓBITO<br />
(Preencher a máquina ou <strong>em</strong> letra <strong>de</strong> forma)<br />
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO(A) FALECIDO(A)<br />
Nome completo<br />
Sexo<br />
M<br />
F<br />
Data <strong>de</strong> nascimento<br />
______/______/______<br />
dia mês ano<br />
Ida<strong>de</strong><br />
Local <strong>de</strong> nascimento (cida<strong>de</strong>/país)<br />
Esta<strong>do</strong> civil<br />
solteiro(a) casa<strong>do</strong>(a) viúvo(a) divorcia<strong>do</strong>(a) outros__________________<br />
Cartório <strong>de</strong> <strong>registro</strong> <strong>de</strong> casamento (preencher mesmo <strong>em</strong> caso <strong>de</strong> separação, divórcio ou viuvez<br />
Profissão<br />
Eleitor brasileiro<br />
Sim<br />
Não<br />
En<strong>de</strong>reço resi<strong>de</strong>ncial completo (rua/nº/cida<strong>de</strong>/esta<strong>do</strong>/país)<br />
Rua, nº _____________________________________________________________________<br />
Cida<strong>de</strong> _____________________ Esta<strong>do</strong>__________________ CEP ____________________<br />
DADOS SOBRE O ÓBITO<br />
Data <strong>de</strong> falecimento<br />
Local <strong>de</strong> falecimento (cida<strong>de</strong>/país)<br />
_____/_____/_____ _______/_______<br />
dia mês ano hora(as) minuto(s)<br />
Motivo <strong>de</strong> falecimento<br />
Nome <strong>do</strong>(a) atestante<br />
Local <strong>de</strong> sepultamento, se for o caso (nome e en<strong>de</strong>reço <strong>do</strong> c<strong>em</strong>itério)<br />
Nome ______________________________________________________________________<br />
En<strong>de</strong>reço (Rua, nº ) ___________________________________________________________<br />
Cida<strong>de</strong> _____________________ Esta<strong>do</strong> ____________________ País _________________<br />
Se cr<strong>em</strong>a<strong>do</strong>, indicar Sim Não<br />
Capítulo 4º - Seção 5ª Anexo NSCJ 4.5.2-3 Edição 2010
DADOS FAMILIARES<br />
Cônjuge (preencher mesmo <strong>em</strong> caso <strong>de</strong> separação, divóricio ou pré-falecimento <strong>do</strong>/a cônjuge)<br />
Nome completo ______________________________________________________________<br />
Nacionalida<strong>de</strong> _____________________ Local <strong>de</strong> nascimento _________________________<br />
(cida<strong>de</strong>/país)<br />
En<strong>de</strong>reço (rua, nº) ____________________________________________________________<br />
Cida<strong>de</strong> _________________ Esta<strong>do</strong>_____ ____________ CEP ________________________<br />
Filiação (fornecer os nomes completos)<br />
Pai: Nome completo ___________________________________________________________<br />
Nacionalida<strong>de</strong> ___________________ Local <strong>de</strong> nascimento ________________________<br />
(cida<strong>de</strong>/país)<br />
En<strong>de</strong>reço (rua, nº) _________________________________________________________<br />
Cida<strong>de</strong> _________________ Esta<strong>do</strong>_____ ________ CEP _________________________<br />
Mãe: Nome completo ___________________________________________________________<br />
Nacionalida<strong>de</strong> ___________________ Local <strong>de</strong> nascimento ________________________<br />
(cida<strong>de</strong>/país)<br />
En<strong>de</strong>reço (rua, nº) _________________________________________________________<br />
Cida<strong>de</strong> _________________ Esta<strong>do</strong>_____ ________ CEP _________________________<br />
Filhos (fornecer os nomes completos)<br />
Data <strong>de</strong> nascimento<br />
Nome _______________________________________________________ _____/____/_____<br />
Nome _______________________________________________________ _____/____/_____<br />
Nome _______________________________________________________ _____/____/_____<br />
Nome _______________________________________________________ _____/____/_____<br />
OUTRAS INFORMAÇÕES<br />
Deixou bens ? Sim Não Faleceu com testamento conheci<strong>do</strong>? Sim Não<br />
Deixou her<strong>de</strong>iros menores ? Sim Não<br />
Em caso afirmativo, nomes e ida<strong>de</strong>s<br />
Nome _______________________________________________________ ida<strong>de</strong> __________<br />
Nome _______________________________________________________ ida<strong>de</strong> __________<br />
Nome _______________________________________________________ ida<strong>de</strong> __________<br />
DECLARO SER INTEIRAMENTE RESPONSÁVEL PELA VERACIDADE DOS DADOS<br />
CONSTANTES ACIMA<br />
Nome _______________________________________________________________________<br />
Assinatura ______________________________<br />
Data ______/________/__________<br />
dia mês ano<br />
Capítulo 4º - Seção 5ª Anexo NSCJ 4.5.2-3 Edição 2010
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