Validade2 - pdf - IESC/UFRJ

Universidade Federal do Rio de Janeiro
Programa de Pós P
s Graduação em Saúde Coletiva
Introdução a Epidemiologia
Validade em Estudos
Epidemiológicos II
- Confundimento e Interação -
Confundimento: Princípios Básicos
Confundimento ou situação de confusão ocorre quando parte
do efeito observado de um fator de exposição resulta da
presença de uma ou mais variáveis, que estão relacionadas
tanto com a doença sob estudo quanto com a exposição de
interesse na base populacional.
Esta(s) variável(is) é(são) denominada(s) variável(is) de
confundimento, confundidora(s), ou de confusão.
A situação de confusão ocorre devido a uma inerente falta de
comparabilidade entre populações expostas e não-expostas no
que diz respeito aos riscos de adoecer.
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Confundimento: Princípios Básicos
Exemplo: Um estudo encontrou uma associação entre vitamina
C e risco de câncer colon-retal.
Explicação alternativa: indivíduos que consomem mais vit. C
tendem a ter um estilo de vida mais saudável em geral e
estariam expostos a fatores realmente protetores (outros itens
da dieta, exercícios físicos, não fumar, etc.) que seriam
confundidores.
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Confundimento: Propriedades básicas
1. Deve ser um fator de risco independente para a doença sob
estudo (entre os não-expostos);
2. Deve estar associada com a exposição na base populacional
(na coorte, em estudos de coorte, e nos controles, em
estudos caso-controle);
3. Não ser intermediária na relação causal entre a exposição e
doença, ou consequência do desfecho sob estudo.
?
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Confundimento: Princípios Básicos
Condições Mínimas
E= Exposição
D= Desfecho
C= Fator de confusão
E
D
C
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Confundimento: Princípios Básicos
Ex. Estudo hipotético da associação entre gênero como fator de risco
para infecção por malária
OR= 1,71
Casos Controles Total
Homens 88 68
Mulheres 62 82
156
Total 150 150 144 300
Ocupação
em área
externa
Homens
Malária
?
Ocupação
Externa
Exposição
9% (13/144) das mulheres
43,6% (68/156) dos homens
OR=7,8
Desfecho
12% (18/150) dos controles
42% (63/150) dos casos
OR=5,3
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Confundimento: Princípios Básicos
Fator intermediário
E= Exposição
D= Desfecho
C= Fator de confusão
E
C
D
Não há confundimento: não existe associação entre C e D
independente de E
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Confundimento: Princípios Básicos
Fator Intermediário
E= Exposição D=Desfecho C= Fator de confusão
E
D
C
Não há confundimento: não existe associação entre C e D
independente de E
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Confundimento: Estratégias para Lidar
1. Estratégias preventivas
• Restrição
• Randomização
• Pareamento
2. Estratégias analíticas
• Estratificação
• Padronização
• Análise multivariada
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Confundimento: Estratégias para Lidar
1. Estratégias preventivas
• Restrição – restringe a admissão no estudo a participantes
com determinada característica. Ex. Só mulheres, só
idosos, etc. Não ocorrerá confundimento se não houver
variação da característica que se quer controlar.
Limita a generalização
Reduz o número de indivíduos elegíveis
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Confundimento: Estratégias para Lidar
1. Estratégias preventivas
• Randomização – alocação aleatória dos participantes às
categorias de exposição. Visa criar grupos de
comparação comparáveis balanceando a distribuição dos
determinantes do desfecho (conhecidos ou não!).
Funciona melhor em estudos com amostras grandes.
A alocação não pode ser modificada (perdas).
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Confundimento: Estratégias para Lidar
1. Estratégias preventivas
• Pareamento - estratégia de seleção de participantes de forma
a garantir que a distribuição da potencial variável de
confundimento tenha distribuição similar nos grupos de
comparação.
Problemas operacionais para encontrar pares
Estratégia de análise pareada em caso-controle
Super-pareamento (overmatching)
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Confundimento: Estratégias para Lidar
2. Estratégias analíticas
• Estratificação - compara-se o valor da medida de efeito de
interesse (ex. odds ratio) levando-se em consideração o
potencial fator de confundimento (odds ratio ajustado)
ou ignorando-o (odds ratio não-ajustado, bruto).
Se diferentes então há confundimento
Quão diferentes?!
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Confundimento: Estratégias para Lidar
Ocupação
Externa
Casos Controles
Homens 53 15
Mulheres 10 3
Total 63 18
OR= 1,06
OR Bruto= 1,71
Ocupação
Interna
Casos Controles
Homens 35 53
Mulheres 52 79
Total 87 132
OR= 1,00
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Confundimento: Estratificação
E = contraceptivo D = infarto C = idade
D+
D-
E+
25
73
98
E-
203
1382
1586
228
1456
1684
OR =
25 x 1383
73 x 203
= 2,33
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Confundimento: Estratificação
E = contraceptivo D = infarto C = idade
Idade (30-39) Idade (40-49)
D+ D-
D+ D-
E+ 13 59 72
E+ 12 14
E- 45 720 765
E- 158 663
58 779 837
170 677
OR =
13 x 720
= 3,53
12 x 663
59 x 45
OR =
14 x 158
26
821
847
= 3,60
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Confundimento: Estratégias para Lidar
2. Estratégias analíticas
• Padronização – Direta ou Indireta
• Análise Multivariada – modelos matemáticos utilizados
para lidar com as limitações numéricas (diversas
variáveis de confundimento) dos métodos mais simples.
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Modificação de Efeito
O efeito (associação) da variável de exposição (E) no
desfecho (D) em questão varia “substancialmente” de
acordo com os níveis de uma outra variável (C).
D+
D-
E+
550
400
950
OR= 1,83
E-
450
600
1050
1000
1000
2000
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Modificação de Efeito
C + C -
D+
D-
D+
D-
E+
520
180
700
E+
30
220
250
E-
300
100
400
E-
150
500
650
820
280
1100
180
720
900
OR= 0,96
OR= 0,45
O que fazer?
Apresentar o OR por estrato da variável de interação
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Modificação de Efeito
Parâmetros de modelos de Cox para arritmia ventricular esforçoinduzida
em pacientes com cardiopatia Chagásica
Modelos RR (95% CI) P-value
1 1,84 (0,91 -3,71) 0,09
2 ICT ≥ 0,50 4,3 (1,6-11,4) 0,004
ICT < 0,50 0,79 (0,23-2,7) 0,71
Modelo 1= ajustado por idade
Modelo 2 = ajustado por idade e com termo de interação (AVEI*ICT)
ICT – Índice Cardiotorácico
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Modificação de Efeito
Ex. Existe interação entre fumo e asbestos em relação a câncer
respiratório?
O efeito da exposição ao asbestos no câncer respiratório é
modificado pelo tabagismo, sendo mais forte entre fumantes do
que entre não fumantes.
É possível haver mais do que uma variável modificadora
de efeito independentes.
Ex. hipotético: diabetes seria um fator de risco para doença
coronariana mais forte entre as mulheres do que entre os
homens entre indivíduos idosos.
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Modificação de Efeito
Definição com base na homogeneidade / heterogeneidade do efeito
Existe associação entre a
Exposição e a Doença?
Sim
É devida a confundimento
ou viés?
Sim
Confundimento ou
Associação espúria
Não
A associação é de
magnitude semelhante
entre subgrupos da
população?
Não
Sim
Interação ou modificação
de efeito presente
Não há interação
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Modificação de Efeito
Definição com base na comparação entre o efeito combinado entre
exposição (A) e variável modificadora de efeito (Z) observado e o esperado
Risco Relativo de Y (/ 1000) Risco Relativo de Y (/ 1000)
100
80
Z+
60
60
40
40 Z-
30
20
10
0
A- A+
100
30
Z+
20
Z-
15
10
10
A- A+
SZklo, 2007
Risco Relativo de Y (/ 1000)
Risco Relativo de Y (/ 1000)
100
80
60
40
20
0
100
10
30
10
A- A+
15
10
Z+
90
40
A- A+
90
Z-
Z+
20 Z-
Interação
Aditiva
Interação
Multiplicativa
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Modificação de Efeito
Definição com base na comparação entre efeito combinado
observado e esperado
Interação Aditiva
A + Z =
A + Z =
A + Z
A + Z
Esperado
Observado
* Excesso devido a interação positiva
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Modificação de Efeito
Definição com base na comparação entre efeito combinado
observado e esperado
Interação Multiplicativa
A X Z =
A X Z =
A X Z
A X Z
Esperado
Observado
* Excesso devido a interação positiva
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Modificação de Efeito
Ex. Em um estudo prospectivo sobre a relação entre o vírus da hepatite C no
desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, os autores examinaram a
interação entre álcool e vírus da hepatite C (HCV).
A tabela a seguir é baseada nos resultados deste estudo:
Ingestão de
bebida
alcoólica
Ausente
HCV
Negativo
Número de
pessoas
8968
Número
de casos
65
Taxa de
Incidência (por
100.000)
78,7
Risco Relativo
Referência
Risco Atribuível
(nos expostos)
Referência
Ausente
Presente
Presente
Positivo
Negativo
Positivo
2352
461
90
27
13
3
127,1
309,7
384,9
1,6
3,9
4,9
48,4
231,0
306,2
Risco relativo esperado: 1,6 x 3,9 = 6,2
Risco atribuível esperado: 48,4 + 231,0 = 279,4
Efeitos Observados
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