Prontuário On-line do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Prontuário On-line do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
José Ricardo Guimarães, Mariza Kluck, Lucia Caye, Fred Fink
Comissão de Prontuários do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Resumo – O Hospital de Clínicas de Porto Alegre é um hospital universitário com 725 leitos, onde prestam
atendimento 60 especialidades médicas e desenvolve-se atividades de graduação, pós-graduação e pesquisa.
Possui 960 000 pacientes cadastrados. O presente trabalho objetiva descrever o sistema de Prontuário On-line,
que é o prontuário informatizado do paciente, e que está no ar desde fevereiro de 2002. Descrevemos os
conceitos de listas e sumários que embasaram a concepção e as regras de acesso, obedecendo o direito de
sigilo e privacidade do paciente.
Palavras chave: prontuário médico, prontuário do paciente, informática médica
Abstract – The Hospital de Clinicas de Porto Alegre is a universitary hospital with 725 beds. There are 60
medicals specialties, graduating, pos-graduating and scientific activities developing on its facilities. The hospital
has 960 000 patients registered. This paper describes the system of Prontuário On-line (Patient Record On-line),
an infomatized patient record, on line since last February. The concepts of lists, summaries, and the access
rules, preserving the patients privacy rights are also described are also described.
Keywords: patient record, medical record, medical informatics.
Introdução
O Hospital de Clínicas de Porto Alegre
(HCPA) é um hospital universitário ligado à
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS) e tem como principais objetivos a
prestação de uma assistência em saúde de
excelência, o desenvolvimento de atividades de
ensino universitário e a geração de novos
conhecimentos através de programas de
pesquisa e pós-graduação. Possui um programa
de residência médica em 36 especialidades do
qual participam 300 médicos residentes. A
assistência à saúde é prestada através de 60
especialidades médicas, 725 leitos hospitalares,
130 consultórios, 2300 internações mensais e
45000 consultas ambulatoriais mensais.
A base de toda a informação clínica
gerada por todas estas atividades é o prontuário
do paciente, onde os profissionais de saúde
registram as impressões clínicas, diagnósticos,
planos terapêuticos, resultados de exames e
descrições cirúrgicas e de procedimentos. Cada
paciente possui um prontuário único que o
acompanha a todos os comparecimentos ao
hospital. O HCPA possui atualmente
aproximadamente 960 000 pacientes
cadastrados. A Comissão de Prontuários do
Paciente (CPP), que é um órgão de assessoria
da Vice-Presidência Médica, é responsável pela
sua normatização e pela vigilância da sua
qualidade.
O HCPA vem informatizando a sua
atividade assistencial desde o início da década
de 80. No princípio os sistemas eram
basicamente administrativos, tais como
marcação de consultas ambulatoriais e
internação de pacientes. Na década de 90
iniciou-se a informatização de processos
assistenciais, tais como solicitação de exames e
prescrição médica. Nesta época, o enfoque
principal estava na sistematização destes
processos de forma a permitir uma maior
eficiência na sua execução. Não era ainda
prioridade a organização e disponibilização das
informações clínicas aos profissionais de saúde.
Este enfoque começou a mudar em 1996,
quando o sumário de alta informatizado foi
instaurado. Este passo foi importante porque pela
primeira vez neste hospital, o médico entrava
com informações no sistema sem que isto
gerasse diretamente um processo administrativo.
No ano seguinte entrou no ar o sumário de
exames laboratoriais que permite uma consulta
em formato amigável aos resultados de exames
laboratoriais. A partir de 2000, quando houve a
migração de uma arquitetura de mainframe e
terminais para outra cliente-servidor com rede de
microcomputadores, foram revisados os sistemas

clínicos com o objetivo de torná-los mais
amigáveis e privilegiando o apoio a decisão e o
acesso à informação clínica. Esta última está
caracterizada no sistema do HCPA (AGH) pelo
Prontuário On-line que está no ar desde
14/02/2002.
O presente trabalho tem por objetivo
descrever o Prontuário On-line do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre
Conceitos do Prontuário On-line do Hospital
de Clínicas de Porto Alegre
As informações clínicas do paciente, ao
longo do desenvolvimento do AGH, sempre
estiveram dispersas em vários sistemas, como o
de exames, prescrição, sumário de alta e outros.
O acesso a esta informação pressupunha a
entrada em cada um destes sistemas e a
pesquisa no seu conjunto de tabelas. Isto
deixava a consulta fragmentada, não
favorecendo uma visão integrada da situação do
paciente. Assim sendo, a proposta do Prontuário
On-line baseou-se nas premissas de oferecer a
informação no formato que o profissional de
saúde necessita, agrupar o conjunto de
informações clínicas em um conjunto de telas e
tabelas próprias e permitir uma navegação fácil e
intuitiva. A mesma informação pode ser
consultada em vários locais do Prontuário Online,
mas organizada em formatos distintos, de
acordo com a preferência do usuário. Em última
análise, tentamos reproduzir e aprimorar no
sistema o que acontece no prontuários em papel.
Na concepção do Prontuário On-line
adotamos os conceitos de listas e de sumários:
− Listas: é a disposição das informações na
forma de relação de ocorrências, que
usualmente interessam a uma especialidade
médica específica ( exemplo: pediatria,
obstetrícia, cirurgia ) ou tratam de um tópico
específico das informações clínicas do
paciente ( exemplo: imunizações, cirurgias,
procedimentos diagnósticos, atendimentos
no hospital, partos). O número de listas pode
ser ampliado tantas vezes quantas forem as
solicitações dos usuários, trazendo, desta
forma a informação no formato que estes
julgarem mais úteis. No HCPA, na fase inicial
de implantação do Prontuário On-line,
criamos as listas de cirurgias, procedimentos
diagnósticos, hemoterapia e atendimentos no
hospital. Está previstas a introdução de
outras listas de acordo com as solicitações
dos usuários.
− Sumários: dividem-se em dois tipos – os
elaborados pelo médico e os elaborados pelo
sistema. Nos primeiros os médicos
preenchem formulários eletrônicos em que o
sistema traz as informações previamente
registradas. Cabe desta forma ao médico
criticá-las e alterá-las se julgar procedente, e
acrescentar novas, em campos específicos,
usualmente de texto livre, tais como por
exemplo evolução clínica e plano pós alta.
Neste grupo, fazem parte do AGH os
sumários de alta, de óbito, de transferência.
No segundo grupo de sumários, os
elaborados pelo sistema, há uma compilação
de dados que passam a ser apresentados no
formato de tabelas com ordenação
cronológica. No HCPA temos os sumários de
exames e de prescrição. Paralelamente aos
sumários que ficam on-line, o sistema
também imprime-os para arquivamento no
prontuário em papel.
A medida que outras atividades
assistenciais forem informatizadas as
informações por elas geradas passarão a
constituir o Prontuário On-line. A curto prazo é o
caso da descrição cirúrgica do atendimento
ambulatorial.
Descrição do Sistema
O AGH pode ser acessado de qualquer
microcomputador da rede do HCPA,
independentemente de sua localização física.
Como parte integrante deste sistema, o mesmo
ocorre com o Prontuário On-line.
A permissão de acesso ao Prontuário Online
é definida pelas características de perfil que
cada profissional de saúde possui e que está
arquivado no sistema. Atenta-se desta forma
para as questões éticas e legais relacionadas ao
sigilo das informações clínicas, que é direito do
paciente. A definição deste aspecto partiu dos
pressupostos que Prontuário On-line deve ser
usado, no atual momento, para a atividade
assistencial e por profissionais que estejam
diretamente envolvidos com o paciente. Desta
forma, o sistema permite somente a consulta a
informações de pacientes que estejam no
hospital, internados, em consulta ambulatorial ou
realizando cirurgias e procedimentos. Restringese
assim a sua utilização para pesquisa e para
funcionários administrativos.
O acesso ao Prontuário On-line é possível
a partir de variadas telas do AGH. Assim, o
médico ou outro profissional da saúde, pode
acessá-lo em qualquer momento de sua

atividade clínica, isto é, na tela de entrada do
sistema, nos módulos de prescrição e solicitação
de exames, nas telas em que é mostrada a sua
lista de pacientes internados e, futuramente
quando implantada, nas telas de atendimento
ambulatorial. O sistema carrega
automaticamente o número do prontuário e as
informações clínicas do paciente que estiver na
tela naquele momento. Caso queira consultar
informações de outro paciente, é possível através
da digitação do número de prontuário ou, se
necessário, pela busca utilizando filtros como:
busca fonética do nome do paciente, períodos de
alta, consulta ou cirurgia, equipe ou serviço
médicos, unidade de internação ou tipo de
cirurgia (figura 1). Ao concluir ao Prontuário Online
fechando a sua janela, o sistema encaminha
o médico de volta ao ponto de onde tinha partido
no AGH.
formas de organização da informação e,
portanto, mais um acesso mais direto. Este fato é
particularmente verdadeiro para o caso dos
exames complementares, que normalmente são
de número elevado. Após uma consulta a um
ramo é possível acionar novas consultas a outros
ramos com um simples clique, que determinará o
fechamento da janela anterior e abertura de uma
nova.
Figura 2. Estrutura de árvore
Figura 1. Pesquisa do paciente
O Prontuário On-line foi concebido para
apresentar ao usuário duas telas com conceitos
distintos: a primeira apresenta, em uma estrutura
de árvore, o índice das informações que serão
apresentadas na segunda (figura 2). Na raiz da
primeira está o número de prontuário do paciente
do HCPA e nos ramos principais estão:
internações hospitalares, exames, cirurgias,
procedimentos diagnósticos e atendimentos no
HCPA (figura 1). Sempre que houver ramos
secundários o sistema apresentará um sinal de
+, que ao ser acionado com o mouse, passará a
abri-los. O usuário poderá optar por não abrir os
ramos secundários, se assim desejar, podendo
mesmo assim ter acesso às informações. Ao
clicar no ramo principal, determinará a abertura
da segunda janela, posicionada lateralmente à
primeira, contendo a totalidade das informações
ordenadas cronologicamente. A vantagem para o
usuário da utilização dos ramos secundários é
que, desta forma, é possível obter diferentes
A seguir passaremos a descrever cada um
os ramos da árvore e o conjunto de informações
a ele associados.
a) Nome e número do prontuário: apresenta as
informações cadastrais do paciente, como
nome completo, filiação, endereço e
telefones, sexo, cor, estado civil, grau de
instrução, naturalidade e nacionalidade.
b) Internação: a partir daí podem ser abertos
ramos secundários que serão apresentados
pelas datas das internações hospitalares.
Eles serão tantos quantas forem as
internações que o paciente tiver sofrido. Ao
clicar em cada uma delas o sistema
apresenta uma tela com as datas de
internação e alta, médico responsável,
serviço médico a que pertence, leito
hospitalar e tipo de convênio. Além disto,
podem ser acionados botões que abrem os
sumários de alta ou óbito, o sumário de
prescrição, as relações de cirurgias e
procedimentos diagnósticos e os exames
realizados nesta internação.
c) Exames: ao clicar no ramo principal, será
apresentada uma lista em ordem cronológica
de todos os exames realizados pelo paciente.
Os ramos secundários são: ordem
cronológica, amostras coletadas,
laboratórios/serviços e fluxograma. Na
pesquisa por ordem cronológica, o sistema
apresenta uma lista de datas onde foram

ealizados exames no paciente, permitindo
ao usuário a consulta específica de uma
determinada data que lhe interessar. Nas
amostras coletadas, os resultados de
exames estão divididos de acordo o tipo de
espécime coletado, como sangue, urina,
fezes, peça cirúrgica, etc. Nos
laboratórios/serviços os resultados de
exames estão divididos de acordo com o
local em que foram executados, como por
exemplo, hematologia, bioquímica,
microbiologia, anatomopatologia, citologia. O
fluxograma é a relação de exames
laboratoriais mais freqüentemente solicitados
no HCPA, organizados no formato de tabela
com as linhas constituídas pelos exames e
as colunas pelas datas de realização. Este
formato permite uma visão global dos
resultados e de sua evolução ao longo do
tempo. Nota-se, que o fato de haver várias
formas de apresentar os resultados de
exames determina que os mesmos possam
ser consultados de diversas formas
diferentes, permitindo ao usuário um acesso
mais rápido e direto, de acordo com as suas
necessidades do momento.
d) Cirurgias: apresenta a relação de cirurgias
realizadas, suas datas, médicos e serviços
médicos responsáveis.
e) Procedimentos: assim como nas cirurgias,
apresenta a relação de procedimentos
diagnósticos realizados, médicos e serviços
médicos responsáveis.
f) Diagnósticos: é apresentada a relação de
diagnósticos informados pela equipe médica
durante as internações hospitalares quando
da realização da prescrição informatizada e
elaboração dos sumários de alta ou óbito.
Futuramente os diagnósticos informados nos
atendimentos ambulatoriais também se
somarão a esta lista.
g) Atendimentos: apresenta a relação de
atendimentos realizados no HCPA. Entendese
como atendimento todo o tipo de
comparecimento do paciente ao hospital seja
para consulta, internação, realização de
cirurgia ou procedimento diagnóstico. Estão
dispostos em ordem cronológica, com data,
tipo (internação, consulta, cirurgia, etc.) e
serviço e médico responsáveis. Desta forma
é possível visualizar todo o trajeto do
paciente no hospital, que serviços estão,
estiveram ou estarão envolvidos no seu
tratamento, já que atendimentos já
agendados para o futuro também estão
presentes nesta lista.
h) Hemoterapia: apresenta a data e volume de
sangue e componentes sangüíneos utilizados
pelo paciente dispostos cronologicamente.
Conclusão
A adoção do Prontuário On-line no HCPA
enquadra-se em uma perspectiva de informatizar
a totalidade dos processos clínicos,
disponibilizando a informação do paciente no
formato o mais integrado possível e dentro das
necessidades das equipes de saúde. Está
trazendo, como benefício secundário, a
diminuição de trânsito de prontuários em papel e
esperamos que a médio prazo e, com a
disponibilização de novos sistemas clínicos,
venha a fazê-lo em número ainda maior. As
tabelas que compõem a base de dados do
Prontuário On-line deverão constituir o embrião
do prontuário eletrônico do HCPA.
Para o futuro prevê-se que as
funcionalidades do Prontuário On-line deverão
ser ampliadas significativamente. Estão previstas
a criação de novas listas, a incorporação de
todos os documentos que novos sistemas
clínicos gerarem, especialmente o sistema de
atendimento ambulatorial, e a ampliação das
condições para o acesso. Neste último item,
funcionários administrativos que necessitam o
acesso a dados do paciente terão acesso parcial,
pesquisadores terão acesso após a liberação do
projeto de pesquisa pelo Grupo de Pesquisa e
Pós-Graduação do HCPA.