revisão de literatura técnicas de afastamento gengival e ... - Unifenas

REVISÃO DE LITERATURA
TÉCNICAS DE AFASTAMENTO GENGIVAL E SUAS CONSEQUÊNCIAS AO
PERIODONTO
ADRIANA SUZART DE PÁDUA (*)
RESUMO
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Este trabalho trata da evolução das técnicas de afastamento gengival, necessárias para se obter modelos de trabalho
precisos com o uso de materiais à base de borracha, e suas conseqüências ao periodonto, visando a saúde deste tecido e a
estética das restaurações protéticas.
DESCRITORES: Afastamento gengival, casquete, periodonto.
SUMMARY
LITERATURE REVISION
TECHNIQUES OF GINGIVAL RETRACTION AND THEIR EFECTS ON THE PERIODONTAL TISSUES.
This study refers to the tecniques of gingival retraction which are requisite to obtain accurate work models with the
employment of these materials and the efects on the periodontal tissues. It is based on the reviewed literature.
KEY WORDS: Gingival retraction, cap, periodontal tissues.
1. INTRODUÇÃO
As exigências estéticas do paciente e muitas
vezes a conveniência funcional por parte do cirurgiãodentista,
como a necessidade de maior retenção da
peça, fizeram do preparo dentário subgengival uma
constante na clínica diária dos protesistas.
Este fato exige a obtenção de modelos de
trabalho cada vez mais precisos e com limites de
términos cervicais os mais nítidos possíveis. Com o
advento de materiais à base de borracha, a obtenção
de modelos de trabalho precisos foi facilitada, já que
estes materiais apresentam uma ótima estabilidade
dimensional e excelente poder de impressão quando
respeitadas algumas condições, como o afastamento
de tecidos moles adjacentes ao preparo e campo seco,
já que a maioria desses materiais de moldagem são
hidrófobos.
A necessidade de um afastamento gengival
eficiente tornou-se imperiosa para o proveito máximo
dessa característica dos materiais de moldagem. Não
se pode, contudo, nos esquecer de que, nesse momento,
esta-se manipulando um tecido nobre e melindroso e
que muitas vezes já sofreu algum dano no momento
do preparo dentário.
A conjugação desses dois fatores tem ensejado
a incessante procura por um método de afastamento
gengival cada vez mais atraumático, na preocupação
de evitar que esses tecidos se retraiam de maneira
permanente, algum tempo depois da instalação da peça,
deixando à mostra sua cinta metálica.
Desde que este procedimento se fez necessário,
três métodos de afastamento gengival têm sido usados
* Professora do IOF/ UNIFENAS - C.P. 23, CEP 37130-000 Alfenas- M.G.
de acordo com a conveniência de cada caso ou mesmo
com a habilidade de cada operador. São eles:
1) Afastamento mecânico;
2) Afastamento mecânico-químico;
3) Afastamento eletrocirúrgico;
E mais recentemente, um quarto método tem
sido usado:
4) Curetagem gengival rotatória.
Este trabalho pretende relatar como esses
métodos podem ser empregados eficientemente e quais
podem ser seus efeitos sobre o tecido gengival,
fundamentado apenas no que foi possível coletar na
literatura consultada.
2. DESENVOLVIMENTO
Em 1950, com o aparecimento das mercaptanas
e siliconas, começou a ser empregada a técnica de
afastamento preliminar da gengiva, através da
utilização indiscriminada de meios mecânicos.
Thompsom (1951), chamava a atenção para
os danos que esses meios de afastamento causavam
ao periodonto. Propôs então, o uso de fios de algodão
para promover o afastamento lateral da gengiva.
La Forgia (1964), preconizou a associação dos
meios mecânico e o químico, recomendando o uso de
fios de algodão impregnados com sais de adrenalina.
Foi contestado, no mesmo ano, por Bassett et al.,
(1964), que alegavam que a ação vaso-constritora da
adrenalina causava alterações sistêmicas nos pacientes
que eram submetidos ao uso desse fio, sendo por isso
contra-indicado para portadores de distúrbios cardiovasculares,
diabetes, hipertensão, etc.
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Glickman ( 1964 ), sugeriu uma técnica de
afastamento mais radical fazendo uso da
gengivectomia e eletrocirurgia.
Cannistraci e Nóbilo, citados por Lima (1980),
desenvolveram a técnica do casquete individual que
evitava, principalmente, o aparecimento de recessão
gengival, quando se tinha falta de gengiva inserida e
não causava alterações de ordem sistêmicas, não
apresentando contra-indicações.
Nas décadas de 60 e 70, La Forgia, Lepers,
Reiss , Ripol Gutiérrez, utilizaram também esta
técnica, embora cada um diferenciasse a maneira de
obtenção dos casquetes, mas sempre evidenciando a
facilidade de manuseio, menor tempo de trabalho e,
sobretudo, a desnecessária retração mecânico-química
dos tecidos gengivais.
Miranda ( 1984 ), recomenda o afastamento
das margens gengivais com fio retrator antes do
reembasamento do casquete com Duralay, alegando
que este procedimento facilita a exposição das margens
cervicais do preparo.
3. TÉCNICAS DE AFASTAMENTO
GENGIVAL
3.1. AFASTAMENTO GENGIVAL MECÂNICO:
Conceitualmente, o afastamento gengival
mecânico consiste em dispositivos que são
confeccionados com o propósito de afastar o tecido
gengival do término do preparo, podendo ou não servir
como recipiente para o material de moldagem . São
utilizados nessa técnica a guta-percha; coroas de
alumínio, coroas acrílicas provisórias e anéis de cobre.
A utilização de anéis de cobre é preconizada
nos casos em que o afastamento gengival só é possível
com procedimentos drásticos. Entretanto, repetições
consecutivas produzem forte trauma ao periodonto.
Esta técnica foi praticamente abandonada com
o advento dos materiais elásticos, sendo substituída
com grande sucesso pela técnica do casquete individual
idealizada por Nóbilo citado por Lima ( 1980 ) e
Cannistraci ( 1962 ). Segundo Mezzomo ( 1994 ), os
casquetes individuais de acrílico proporcionam maior
conforto ao paciente pois dispensa a anestesia e a
colocação do fio retrator; modelos de trabalho mais
precisos, porque possibilita o uso de materiais de
moldagem à base de borracha. É a técnica que causa
menor recessão gengival permanente, menores danos
teciduais, porque o epitélio juncional e inserção
conjuntiva não são atingidas durante a operação .
Esta técnica é indicada para restaurações
estéticas anteriores, preparos para coroas totais em
outras áreas do arco e em pacientes que apresentam
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gengiva marginal delgada e com menos de 2 mm de
gengiva inserida. Mendes (1994) e Souza Júnior
(1987) não relatam contra-indicações para seu uso em
pacientes que tenham gengiva inserida normal .
Autores como Cusato e Job (1972 ) e Miranda
(1984), utilizam o afastamento gengival com fio
retrator antes de proceder ao reembasamento do
casquete.
Reiss (1973), preconiza a utilização do
eletrobisturi e moldagem imediata com casquete em
casos em que se precisa moldar áreas inflamadas.
Mondelli (1993), cita como vantagem o uso de
resina Duralay termocondicionada para moldagens
com casquete para o afastamento gengival biológico,
já que a resina gelada provoca a constrição dos
pequenos vasos da área do sulco gengival, facilitando
sua penetração sem danos ao epitélio juncional.
3.2 AFASTAMENTO GENGIVAL
MECÂNICO-QUÍMICO:
O uso de fios retratores para promover o
afastamento gengival é severamente discutido na
literatura. Embora alguns indiquem a sua utilização,
por considerá-los eficientes, outros a condenam por
promoverem alterações locais irreparáveis (recessão
gengival com perda permanente de inserção), como
também pelas repercurssões de ordem sistêmica
(aumento da freqüência cardíaca e pressão arterial,
dispnéia e vertigem ).
As substâncias associadas aos fios podem ser:
cloreto de zinco, cloridrato de epinefrina, epinefrina
racêmica a 8 % , sulfato de alumínio e potássio, cloreto
de alumínio, ácido tricloroacético a 10 % e ácido
tânico.
O grau de dano está na dependência da extensão
subgengival, do agente químico empregado, do tempo
de permanência do fio no interior do sulco e da pressão
exercida para sua inserção.
Mezzomo (1994) e Miranda (1984) comentam
que desde que a técnica de colocação do fio seja feita
de forma consciente, não ultrapassando
demasiadamente o seu tempo de permanência no local,
serão observadas apenas pequenas alterações que se
manifestam através de um processo inflamatório da
região, que serão histologicamente reparáveis num
espaço de 10 dias.
3.3. AFASTAMENTO GENGIVAL
ELETROCIRÚRGICO:
Este método permite que o afastamento gengival
possa ser obtido logo após a conclusão do preparo,
podendo ser realizado na mesma sessão o procedimento
de moldagem.

TÉCNICAS DE AFASTAMENTO GENGIVAL E SUAS CONSEQUÊNCIAS AO PERIODONTO
Souza Júnior (1987 ) indica este procedimento
em estados inflamatórios do tecido gengival, o qual
normalmente apresenta hiperplasia epitelial e vascular,
impossibilitando tanto a colocação de um fio afastador
como o reembasamento de um casquete pela oposição
física do tecido, exsudação e sangramento abundante,
características típicas de um tecido inflamado.
Entretanto, Mezzomo (1994 ) contra-indica esta
técnica de afastamento para tecidos inflamados e
gengiva fina pois pode causar recessão gengival.
Outro fator que contra-indica esta prática é o
envolvimento estético, pois dificilmente após o
procedimento, podemos prever a localização do tecido
gengival após sua maturação (60 a 90 dias), podendo
o término cervical se localizar supragengivalmente
causando um efeito estético desagradável,
principalmente na face vestibular dos dentes superiores
onde a gengiva marginal é mais sensível a
procedimentos clínicos, devendo o operador nestes
casos esperar pela total cicatrização do tecido gengival.
Dimashkieh (1995) contra-indica o uso do
eletrobisturi em pacientes portadores de marca-passo.
A relação entre o término cervical do preparo e
a crista óssea alveolar também pode contra-indicar
este procedimento.
Por esses motivos a eletrocirurgia não é o
procedimento de eleição, sendo a conduta que causa
maior recessão gengival permanente. O reparo dos
tecidos acontece em torno de 24 dias.
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pesquisa feita por Blanchard et al. sobre as respostas
teciduais decorrentes dos diferentes métodos de
afastamento gengival.
Segundo esse pesquisador, a curetagem rotatória
por broca diamantada produziu clinicamente um
sangramento abundante. Histologicamente, a parte
mais profunda do epitélio estava desnudada.
Dragoo (1981), verificou extenso dano tecidual
e hemorragia além de grande infiltrado celular.
A observação histológica confirmou uma secção
nítida e profunda do epitélio sulcular. Clinicamente
notou-se o tecido cauterizado sobre as margens
gengivais .
Nos procedimentos mecânico-químicos
clinicamente, observou-se pequena inflamação do
periodonto marginal, pequeno sangramento intrasulcular
e uma recessão transitória. Histologicamente,
observou-se a eliminação parcial do epitélio.
Harnist (1994) afirma que Porzier e Blanchard
et al. (1991), concordam que o afastamento mecânico
por casquete não mostra alterações verificáveis
clinicamente e histologicamente o epitélio apresentase
sadio e queratinizado.
5. CONCLUSÃO
3.4. CURETAGEM GENGIVAL ROTATÓRIA:
Esta técnica de afastamento gengival vale-se do
uso de pontas diamantadas em formato de chama de
vela, para a curetagem do revestimento do sulco,
desnudando o epitélio do sulco e criando um espaço
ao redor da margem, permitindo a colocação de uma
quantidade adequada de material de moldagem.
Para Holt (1992), esta conduta é preferida ao
invés do uso de um instrumento eletrocirúrgico, pois
parece ser clinicamente menos traumática ao tecido e
não tão propensa a causar contração tecidual.
Entretanto o efeito e a resposta tecidual são
semelhantes as do método eletrocirúrgico (Mezzomo
1994 ).
4.CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS.
As lesões impostas pelos métodos de
afastamento gengival podem adquirir caráter
irreversível se ignorarmos os aspectos biofisiológicos
do periodonto sulcular.
Harnist (1994) relata os resultados de uma
Depois de ter-se conhecido as técnicas de
afastamento gengival, seu funcionamento e suas
conseqüências, pode-se com bom senso, escolher a
que melhor se aplica para cada caso.
Não se pode esquecer, contudo, de que o
principal objetivo é o sucesso do trabalho e por
conseqüência a satisfação do paciente. Portanto, temse
que avaliar a região da boca em que vai-se aplicar
a técnica escolhida, que tipo de tecido periodontal será
afastado, tipo de material de moldagem a ser
empregado e a habilidade do profissional que irá
aplicá-la.
É melhor prevenir do que remediar. Por isso,
não achamos sensato a associação de algumas técnicas
de moldagem, que a princípio foram idealizadas para
simplificar os procedimentos do profissional e para
causar mínimo dano periodontal, com técnicas que,
como vimos no ítem anterior, são lesivas aos tecidos
adjacentes ao preparo.
Apesar do resultado imediato desta associação
ser reconhecido, não se encontrou relato na literatura
de resultados clínicos ou histológicos a médio ou a
longo prazo do emprego desta técnica. Este é o único
motivo de cautela ao indicar a associação de técnicas
de afastamento.
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