Hipertensão arterial e contraceptivos orais - Departamentos ...

392ComunicaçõesBrevesHipertensão arterial e contraceptivos oraisSandra Balieiro AbrahãoMédica e Doutora em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da USPDécio Mion Jr.Professor Livre-docente, Chefe da Liga de Hipertensão do HCFMUSPIntroduçãoOs contraceptivos orais (COs)têm sido usados por milhões de mulheresdesde sua introdução nos anos 60.Eles representam uma das primeirasformas de contracepção, que resultaramde pesquisa científica, do séculoXX, em reprodução humana e animal.Representam o método contraceptivoreversível mais eficaz, alémde evidências comprovadas de estaremassociados a benefícios adicionaisà saúde, como redução da incidênciade câncer de ovário e endométrio,infecções pélvicas, cistos de ovário eendometriose.Sua eficácia derivada de preparaçõescontendo hormônios esteróidesobviamente demanda atenção emonitoração. É sabido que os hormôniosesteróides têm ação sobre osistema vascular. De maneira geral,os estrogênios são vasodilatadores etêm ação antiaterogênica. Os progestogêniosapresentam ação de relaxamentona musculatura vascular lisa.Essas influências hormonais parecemser mediadas por vários mecanismosenvolvendo produção de prostaglandinas,metabolismo lipídico entre outros.Modificações no conteúdo estrogênicoe progestogênico dos COs têmsido feitas, e sucessivas preparaçõescomerciais têm sido introduzidas nomercado, à medida em que a pesquisadirigida à redução dos efeitos dosfatores de risco conhecidos tem evoluído.Há mais de uma década, o conteúdoestrogênico dos COs tem sidoreduzido para diminuir o risco detrombogênese, e a androgenicidadedos compostos progestogênicos temsido reduzida para minimizar efeitosno metabolismo lipídico.Os contraceptivos orais são segurospara a maioria das mulheres e comas formulações atualmente disponíveiscontendo baixas doses de estrogênios,o risco de desenvolver hipertensão émuito baixo 1 .Riscos em perspectivaCom as formulações antigas, contendoaltas doses de estrogênios, orisco de desenvolver várias doençascardiovasculares era relativamentealto. Com as formulações de baixadose de estrogênio, não há aumentode risco de mortalidade 2 , acidente vascularcerebral 3 ou infarto do miocárdio4 .A ausência de aumento de riscopode também refletir a não prescriçãode COs para mulheres reconhecidamentesob risco aumentado, principalmentefumantes acima de 35 anos 5 e,obviamente, reflete menor influênciaadversa dos COs de baixa dose sobreo metabolismo lipídico 6 .Para se avaliar o risco da pílula soba perspectiva correta, deve-se considerarque o seu uso em mulheres nãotabagistas entre 15 e 34 anos, é associadoa menor risco de morte que amaioria de outros métodos contraceptivos,especialmente quando suaalta taxa de eficácia contraceptiva éconsiderada 7 .Hipertensão associada aouso de contraceptivos oraisA pressão arterial pode se elevar emuma pequena porcentagem das mulheresque recebem COs contendo estrogênio,embora a grande maioria se mantenhanormotensa (Figura 1). Dados epidemiológicossugerem também que osCOs induzam a um pequeno aumentona incidência da hipertensão (Figura 2).Abrahão SB, Mion Jr. D Rev Bras Hipertens vol 7(4): outubro/dezembro de 2000

394Saúde Reprodutiva com grupos deexperts, e com a participação de entidadesde defesa da saúde da mulher,especialistas no planejamento familiarde todas as regiões do mundo, representantesde importantes organizações/entidadesque atuam na áreade pesquisa e desenvolvimento deprogramas de planejamento familiar.Essas reuniões têm gerado documentosque contêm as recomendaçõesaplicáveis à revisão das políticas deplanejamento familiar e às práticas deprescrição alinhadas com critériosatualizados de elegibilidade médica,fundamentados em evidência científicasólida e atualizada 13 .Os critérios de elegibilidade daOrganização Mundial de Saúde parauso de contraceptivos orais combinadosde baixa dose (COs contendo ≤35 mg de etinilestradiol) em hipertensãoarterial encontram-se listados natabela 1.De maneira geral, o que nortear aconduta médica pode ser resumidoem quatro conceitos:1. Os contraceptivos orais sãoseguros e com as formulações atualmentedisponíveis contendo baixasdoses de estrogênios, o risco de desenvolverhipertensão é muito baixo. Noentanto, a conduta deve ser claramenteidentificada caso a caso.2. Para pacientes com históriaprévia de hipertensão, recomenda-seTabela 1 – Critérios de elegibilidade dos contraceptivos orais combinados de baixa doseHipertensão arterial I Ca) História de hipertensão – 3 3 Recomenda-se fazer avaliação da causa e do nível da hipertensãoquando a pressão arterial nãopuder ser verificada (excetohipertensão na gravidez)b) Níveis da pressão arterial 11(verificações feitasadequadamente)I) 140-159/90-99 mmHg * 2/3 2/3II) 160-179/100-109 mmHg 3/4 4III) 180+/110+ mmHg 4 4c) Doença vascular 4 4Início: Os COs causam apenas ligeiras alterações na pressão arterial demulheres não hipertensas 12,13 . As mulheres com hipertensão leve e semqualquer outro fator de risco podem optar pelos COs, porém a pressãoarterial deve ser regularmente controlada. Se for viável, controlarregularmente a pressão arterial; uma verificação de pressão arterial iguala 140-159/90-99 mmHg é categoria 2, caso contrário, será categoria 3Continuação: Ligeiros aumentos na pressão arterial são comuns entre asusuárias de COs. Se uma mulher era normotensa no início e desenvolveuuma leve hipertensão durante o uso de COs, seu risco para pontosterminais cardiovasculares é semelhante àquele apresentado por umamulher que inicia o uso de COs com hipertensão leveInício: A hipertensão é um importante fator de risco para doença cardiovascular14Mulheres hipertensas que usam COs podem apresentar um risco maiorpara doença cardiovascular 15,16 . A relação risco/benefício depende dagravidade da condição. Se for viável controlar regularmente a pressãoarterial, então uma verificação de pressão arterial igual a 160-179/100-109é categoria 3, caso contrário, será categoria 4Continuação: Ligeiros aumentos na pressão arterial são comuns entre asusuárias de COs 12,13 . Contudo, se a hipertensão aumentar de maneirasignificativa durante o uso de COs, pode estar ocorrendo agravamentode uma condição preexistente* Uma simples leitura de nível de pressão arterial 140-159/90-99 mmHg não é suficiente para classificar a mulher como hipertensa.I – Início.C – Continuação.Classificação 2: a critério médico, em geral, usar o método, sem julgamento clínico = sim.Classificação 3: a critério médico, o uso do método não é, em geral, recomendado, a menos que outros métodos mais adequados não estejam disponíveisou sejam inaceitáveis.Classificação 4: o método não deve ser usado.Adaptado de WHO, 1996 12 . Improving access to Quality Care in Family Planning Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use.Abrahão SB, Mion Jr. D Rev Bras Hipertens vol 7(4): outubro/dezembro de 2000

395fazer a avaliação etiológica e levarem consideração o nível pressórico.Quanto a este (quando se dispõe deaferições adequadas): se a hipertensãofor leve a moderada, a critériomédico, o uso do método não é emgeral recomendado, a menos queoutros métodos mais adequados nãoestejam disponíveis ou sejam inaceitáveis.Para casos de hipertensãograve, ou com doença vasculardiagnosticada, o método não é recomendado.3. Quando em uso de CO, apressão arterial deve ser medida acada seis meses. Se houver aumentosignificativo, a pílula deve ser descontinuadae deve-se optar por outrosmétodos contraceptivos. Se a pressãoarterial não se normalizar em trêsmeses, a investigação e o tratamentofarmacológico ou não farmacológicodevem ser considerados. Se nãohouver opção contraceptiva adequadae o CO precisar ser mantido, a terapiaanti-hipertensiva pode ser necessáriapara controlar a pressão arterial.4. Os contraceptivos orais nãodevem ser prescritos às mulheres tabagistasacima de 35 anos ou comdiagnóstico prévio de lúpus sistêmicoou doença tromboembólica. Devemser prescritos com cautela parapacientes com cefaléia tipo enxaqueca,mas podem ser utilizados parapacientes com diagnóstico de diabetesmelito, obesidade, anemia falciformee outros problemas coexistentes.ConclusãoEmbora a hipertensão associadaao uso dos contraceptivos oraisocorra em uma pequena porcentagemde usuárias (5% das mulheresque usam COs por 5 anos), sejageralmente leve, sem repercussõesclínicas importantes, ela podeacelerar ou lentamente causar danovascular. Embora as causas dahipertensão induzida pela pílula nãosejam totalmente conhecidas, se estaforma de hipertensão for precocementereconhecida e apropriadamenteconduzida, a morbidade e mortalidadeque ela causa podem sersatisfatoriamente prevenidas e/ouevitadas.Referências1. Speroff L. The impact of oral contraceptionon cardiovascular disease. CardiovascRisk Factors 6: 84-93, 1996.2. Colditz GA. Oral contrceptive use andmortality during 12 years of follow up:the Nurses’ Health Study. Ann InternMed 120: 821-6, 1994.3. Petitti DB, Sidney S, Bernstein A et al.Stroke in users of low-dose oralcontraceptives. N Engl J Med 335: 8-15,1996.4. Jick H, Jick SS, Myers MW, Vasilakis C.Risk of acute myocardial infarction andlow-dose combined oral contraceptives.Lancet 347: 628-34, 1996.5. WHO Collaborative Study of CardiovascularDisease and Steroid HormoneContraception. Acute myocardial infarctionand combined oral contraceptives.Lancet 349: 1202-9, 1997.6. Walsh BW, Sacks FM. Effects of lowdose oral contraceptives on very lowdensity and low density lipoproteinmetabolism. J Clin Invest 91: 2126-32,1993.7. Ory HW. Mortality associated withfertility and fertility control. Fam PlannPerspect 15: 57-63, 1983.8. Kaplan NM. Hipertension withpregnancy and the pill in clinicalhypertension. 7 th ed. Williams andWilkins: 323-44, 1998.9. Chasan-Taber L, Willett WC, MansonJE et al. Prospective study of oralcontraceptives and hypertension amongwomen in the United States. Circulation94: 483-9, 1996.10. Narkiewicz K, Graniero GR, D’Este D etal. Ambulatory blood pressure in mildhypertensive women taking oral contraceptives.Am J Hypertens 8: 249-53, 1995.11. Gordon MS, Clin WW, Shupnik MA. Regulationof angiotensinogen gene expressionby estrogen. J Hypertens 10: 361-6, 1992.12. Derkx FHM, Stuenkel C, SchalekampMPA et al. Immunereactive renin,prorenin and enzymatically active reninin plasma during pregnancy and in womentaking oral contraceptives. J ClinEndocrinol 63: 1008-15, 1986.13. World Health Organization. Improvingaccess to quality care in Family Planningmedical eligibility criteria for contraceptiveuse 1996.14. Beller FK, Ebert C. Effects of oral contraceptiveson blood coagulation: a review.Obstet Gynecol Surv 40: 425-36, 1985.Abrahão SB, Mion Jr D Rev Bras Hipertens vol 7(4): outubro/dezembro de 2000