Manobra de Osler

199ComunicaçõesBrevesManobra de Osler: método e significadoNereida Kilza da Costa LimaCurso de Medicina – Universidade de Ribeirão PretoO envelhecimento populacional,ou seja, o aumento da porcentagem deindivíduos idosos em uma população,está ocorrendo de forma aceleradaem nosso país, de tal forma que, em2025, haverá cerca de 32 milhões deidosos. Como a prevalência da hipertensão,neste grupo etário, é referidacomo de até 50%, se muito não forfeito em termos de prevenção, podemossupor que 16 milhões de hipertensosidosos estarão necessitando dediagnóstico, tratamento, seguimento,atendimento de intercorrências e eventosmórbidos cardiovasculares associadosà hipertensão, além de reabilitação paraseqüelas destes eventos. Desde já,diante das perspectivas apresentadas,torna-se fundamental aprender, revere ensinar conhecimentos que possamauxiliar o diagnóstico correto etratamento seguro para o geronte.A medida da pressão arterial noindivíduo idoso apresenta uma sériede particularidades, entre elas a maiorvariabilidade dos valores obtidos devidoa alterações nos barorreceptores, oque pode dificultar o diagnóstico e oseguimento. São, portanto, necessáriasmais medidas em várias consultas efora delas, também devido a maiorprevalência do efeito do aventalbranco. Na obtenção da medida em si,são mais freqüentes o achado do hiatoauscultatório e a detecção de medidasfalsamente elevadas, o que podecaracterizar a pseudo-hipertensão.Com a idade ocorre o aumento darigidez dos vasos, com redução dasfibras elásticas e aumento do colágeno,mas se este processo for mais acentuado,seja pela calcificação da camadamédia da artéria ou por aterosclerose,haverá dificuldade em comprimir estaartéria com a insuflação do manguitoe a pressão verificada será maior doque a intra-arterial.Mas como suspeitar da presença dapseudo-hipertensão e como detectá-la?A suspeita deve ser feita em pacientesidosos, que têm hipertensão delonga data sem lesões de órgãos-alvo,em indivíduos com sintomas hipotensivosao tentar-se tratamento com dosesadequadas e naqueles nos quais amanobra de Osler for positiva. Amanobra de Osler foi assim chamadapor Messerli FH et al. (N England JMed 1985; 312(24): 1548-51), queresgataram a utilização de umensinamento de Sir William Osler, de1892, que referia: “Pode ser difícilestimar quanto do endurecimento e darigidez (da artéria) é devido à tensão dosangue dentro do vaso e quanto aoespessamento da parede. Se, porexemplo, quando a radial é comprimidapelo dedo indicador, a artéria pode sersentida além do ponto de compressão,suas paredes estão esclerosadas”. Amanobra preconizada por Messerli consisteem insuflar o manguito utilizadopara a medida da pressão acima dapressão sistólica, ou seja, quando nãohá mais possibilidade de identificar opulso, tentando-se delimitar, à palpação,as artérias radial e/ou braquial. Se forpossível identificá-las, existe rigidezaumentada do vaso e pode estarocorrendo uma falsa estimativa dapressão para valores superiores aosreais.A prevalência da manobra de Oslerpositiva varia com a faixa etária, sendocerca de 3% em indivíduos de 60 a 70anos, mas de aproximadamente 44%nos idosos de 86 a 90 anos. Suaocorrência é mais comum, portanto,naqueles com 70 anos ou mais, ocorrendotambém mais freqüentementeem tabagistas, indivíduos com a pressãosistólica muito elevada, compressão de pulso maior (diferencialentre sistólica e diastólica), havendodiscordância dos dados em relação aosexo. Alguns autores encontraram prevalênciaigual à da manobra positivaem mulheres e homens e outros referemmaior prevalência nos últimos.Existem resultados conflitantestambém no que tange à reprodutibilidadedo método. Quando há mudança deobservador, os resultados podem nãocoincidir. O que se pode concluir é que otreinamento para tal manobra é importantee melhora o seu poder de “screening”.Observamos que poucos em nosso meiovalem-se desta elegante manobra,geralmente por desconhecê-la. Mesmoconsiderando que a presença damanobra de Osler positiva possa nãoLima NKC Rev Bras Hipertens vol 9(2): abril/junho de 2002

200indicar necessariamente a presença depseudo-hipertensão, visto não ser infalível,ela auxilia no diagnóstico e naavaliação do controle da pressão apóso uso de medicamentos na populaçãomais idosa. O fato de encontrarmos apositividade não nos indica que devemosnecessariamente pedir a avaliação intraarterialda pressão, que é um procedimentoinvasivo, mas que reconsideremoso uso de drogas, utilizando, quandofor o caso, dosagens menores comajustes cuidadosos.Há casos de idosos que são normotensos,porém a pressão intra-arterial ésignificativamente menor do que a obtidapelo método tradicional. Tal fato podeter relevância clínica quando foremnecessárias drogas com efeito hipotensivopara outras patologias, que não ahipertensão, como angina pectoris,insuficiência cardíaca e parkinsonismo,entre outras. Por outro lado, podehaver diferença entre a pressão medidaem consultório e a intra-arterial, masambas podem ser elevadas, existindo,portanto, um indivíduo realmentehipertenso com um falso aumento dascifras já alteradas. Neste caso éimportante lembrar que a diferençaentre os dois métodos, em pacientescom a manobra de Osler positiva,variou, em estudos realizados, de 10 acerca de 60 mmHg. Então, se oindivíduo tem, por exemplo, pressãode consultório 220 x 100 mmHg, coma manobra de Osler positiva, ele deveser considerado hipertenso, mesmoque os valores não sejam realmentetão elevados. O fato de encontrarmospositividade na manobra não nos indicanecessariamente que o indivíduo emquestão tem risco cardiovascular maisbaixo do que aquele com pressão demesmo nível e manobra de Oslernegativa, pois o primeiro tem maiorrigidez do sistema arterial, geralmenteassociada a maior pressão de pulso.Têm-se procurado métodos maiseficazes do que a manobra de Osler emenos invasivos do que a medida intraarterialda pressão para identificarpresença da pseudo-hipertensão, comoa medida da velocidade da onda depulso, mas ainda não há resultadosaplicáveis na prática clínica.Concluindo, é importante conhecera manobra de Osler e utilizá-la nospacientes com suspeita de pseudohipertensão,devido à praticidade ebaixo custo do método, pois terapiaanti-hipertensiva inapropriada podecausar hipotensão, efeitos adversosdas drogas e custos desnecessários.Por outro lado, deve-se saber que elanão é infalível e que o indivíduo commanobra de Osler positiva pode serverdadeiramente hipertenso, além deter o sistema arterial com rigidezaumentada, não o liberando do seguimentoambulatorial e eventual tratamento.Lima NKC Rev Bras Hipertens vol 9(2): abril/junho de 2002