Doppler - Ecocardiografia na Hipertensão Arterial sistêmica

52Doppler-ecocardiografiana hipertensão arterial sistêmicaOswaldo Cesar de Almeida Filho, Benedito Carlos MacielResumoA hipertensão arterial sistêmica, em função de suaelevada prevalência populacional, representa um fator derisco importante para o comprometimento cardíaco,provocando, principalmente, hipertrofia ventricularesquerda e associando-se a elevados índices de morbimortalidadeentre os hipertensos. São discutidos aspectosdiagnósticos da hipertrofia ventricular esquerda utilizandoa Doppler-ecocardiografia, suas limitações técnicas eimplicações clínicas. A importância do padrão geométricoda hipertrofia do ventrículo esquerdo e seu significadoclínico também são analisados.A avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo érevisada reforçando os conceitos fisiopatológicos e as limita-ções da investigação não-invasiva, assim como a importânciada correlação clínica e as dificuldades de sua interpretação.Novas técnicas como Doppler tecidual, modo M coloridoe caracterização tecidual ultra-sônica são consideradascomo opções de investigação não-invasiva entre oshipertensos. Também é abordada a importância da Dopplerecocardiografiapara diagnosticar e quantificar lesõesvalvares e principalmente doença coronariana associadaentre os pacientes hipertensos, considerando também oecocardiograma sob estresse.Concluindo, são apresentadas as indicações consensuaisda Doppler-ecocardiografia na hipertensão arterialsistêmica segundo as recomendações do American Collegeof Cardiology e da American Heart Association.Palavras-chave: Doppler-ecocardiografia; Hipertensão; Hipertrofia do ventrículo esquerdo.Recebido: 16/10/02 – Aceito: 13/12/02 Rev Bras Hipertens 10: 52-60, 2003A hipertensão arterial sistêmica éa principal determinante de hipertrofiaventricular esquerda e esta a principalcausa de insuficiência cardíaca congestivaem adultos 1-4 . É consenso quea hipertrofia ventricular representarisco isolado independentemente deoutros fatores associados (idade, sexo,peso, altura, níveis tensionais e patologiascoexistentes), aumentando amorbimortalidade dos pacientes 5,6,7 .Mesmo indivíduos sem aumento doíndice de massa, mas com o aumentorelativo da espessura das paredes,considerados como portadores deremodelamento concêntrico, têm piorprognóstico 6 . A depressão da funçãosistólica ventricular também identificapacientes com maiores índices demortalidade. A ocorrência de disfunçãodiastólica pode ser um marcadorprecoce de envolvimento ventricularna hipertensão arterial sistêmica, oque torna a sua identificação um elementoadicional importante na avaliaçãoclínica desses pacientes. A associaçãocom insuficiência coronarianatambém adiciona riscos e pode modificara abordagem do paciente hipertenso.A Doppler-ecocardiografia é a metodologiade investigação não-invasivaque reúne as melhores condiçõesCorrespondência:Oswaldo Cesar de Almeida FilhoDivisão de Cardiologia do Hospital das Clínicas de Ribeirão PretoDepartamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo – Ribeirão Preto, SPTel.: (16) 602-2599Fax: (16) 633-0869E-mail: ocafilho@uol.com.brAlmeida Filho OC, Maciel BCRev Bras Hipertens vol 10(1): janeiro/março de 2003

53para uso clínico sistematizado na detecçãodas alterações na massa miocárdica,função sistólica e diastólicado ventrículo esquerdo 6 . Apesar de aeletrocardiografia apresentar boaespecificidade para a detecção dehipertrofia ventricular, sua sensibilidadeé menor. Não obstante a investigaçãoda função diastólica do ventrículoesquerdo ainda encerrar váriosdilemas, principalmente quanto a suaabordagem, interpretação e aplicabilidadeclínica, certamente a Dopplerecocardiografiarepresenta a metodologiaresponsável por sua inserção demodo irreversível na rotina médicada investigação não-invasiva do coração.A ecocardiografia pode colaborar,ainda, na estratificação de riscoentre hipertensos, em decisões terapêuticasou mesmo em dúvidasdiagnósticas em hipertensos limítrofes.Esta técnica permite, ainda, aidentificação de doenças cardíacasassociadas, tais como coronariopatiase lesões valvares associadas. Novosmétodos de imagem, como a ressonâncianuclear magnética, demonstram,graças à sua excepcional resoluçãoespacial, capacidade superponível ousuperior à ecocardiografia, não só paraavaliação da massa miocárdica mastambém da função ventricular.Entretanto, esta metodologia é deaplicação restrita devido a problemasoperacionais e ao custo muito elevado,o que limita bastante sua aplicaçãoclínica, uma vez que é inacessívelpara a maioria dos centros. Estudocomparativo entre as duas técnicasmostra que a ecocardiografia subestimaa massa ventricular em médiacerca de 14,3 gramas 20 .A Doppler-ecocardiografia temalta sensibilidade para identificar aexistência de envolvimento cardíacoem pacientes com hipertensão arterialsistêmica. Aspectos variados da adaptaçãoestrutural e funcional do ventrículoesquerdo à hipertensão podemser abordados adequadamente comesta metodologia. Incluem-se: 1) a medidada espessura diastólica dasparedes e a estimativa da massa ventricular,que, analisadas relativamenteàs dimensões desta cavidade, permitemcaracterizar a ocorrência ou nãode hipertrofia, bem como seu padrãogeométrico; 2) a avaliação da funçãodiastólica ventricular esquerda, apartir da análise das curvas de Dopplerespectral do padrão de fluxo mitralno enchimento ventricular, do tempode relaxamento isovolumétrico e dasvelocidades de fluxo das veias pulmonares;técnicas mais recentes envolvema avaliação da função diastólicaventricular esquerdo através doDoppler tecidual e a avaliação dofluxo mitral pelo modo M colorido;3) a caracterização da função sistólicaventricular esquerda, mediante utilizaçãode índices da fase de ejeçãoventricular, como a percentagem deencurtamento sistólico da dimensãodo VE (∆D%), a velocidade de encurtamentosistólico circunferencialcorrigida (VCfc) e a fração de ejeção;4) a estimativa do débito cardíaco eda resistência vascular sistêmica; 5)mais recentemente, a caracterizaçãoultra-sônica tecidual (backscatter),uma técnica que identifica precocementealterações na constituiçãodo miocárdico, decorrente do teor decolágeno aumentado, mesmo emestágios iniciais de hipertrofia e,inclusive, redução da contratilidadeintrínseca do miocárdio evidenciadapela atenuação da variação cíclicado backscatter antes que qualqueroutro índice de função sistólica semodifique 8-11 .A avaliação quantitativa da massado ventrículo esquerdo pela ecocardiografiaé realizada através da medidadireta das espessuras do septointerventricular e parede posterior nofinal da diástole assim como dodiâmetro diastólico deste ventrículoatravés do modo M dirigido pelobidimensional. Através de fórmulasmatemáticas, subtraindo o volume dacavidade do ventrículo esquerdo dovolume total desta câmara encontraseapenas o volume das paredesventrículares que, multiplicado porum fator de correção relacionado àdensidade do miocárdio e outros fatoresde correção convencionados, permiteestimar a massa ventricular emgramas. Uma das fórmulas mais testadasfoi publicada por Devereux 12em 1986 (massa do VE = 0,8 x 1,04[(dimensão diastólica do VE + espessurado septo ventricular + espessurada parede posterior do VE) 3 – (dimensãodiastólica do VE) 3 ] + 0,6).Todas as fórmulas utilizadas aplicamseem ventrículos de conformaçãonormal considerados como elipsóidesde revolução com uma razão de 2:1entre os comprimentos de seus eixosmaior e menor que permitem extrapolaro volume pela fórmula do cubo(volume = diâmetro 3 ), portanto noscorações dilatados que tendem aoformato globoso a estimativa damassa apresenta erro maior e deve serevitada assim como em ventrículoscom alterações morfológicas segmentaresmais acentuadas, por exemplograndes aneurismas ou hipertrofiasventriculares assimétricas. Outras fórmulastêm sido utilizadas na literaturade tal forma que também os valoresconsiderados normais não são consensuais13 . Em nosso serviço utilizamos110 g/m 2 como limite superior paramulheres e 134 g/m 2 para homensassim como no estudo de Devereux.Além dos índices normalizados pelasuperfície corporal citados até agora,devemos considerar, principalmentenos indivíduos obesos, a normalizaçãopela estatura elevada à potênciade 2,7 (estatura em metros 2,7 ) 14 .A avaliação da espessura relativadas paredes do ventrículo esquerdoobtida através da fórmula “2 x espessuradiastólica da parede posterior doVE / dimensão diastólica do VE” permitea caracterização ventricular emAlmeida Filho OC, Maciel BCRev Bras Hipertens vol 10(1): janeiro/março de 2003

54três tipos de padrões geométricos:a) hipertrofia concêntrica (aumentoda massa do VE associada a aumentoda espessura relativa da parede ventricular);b) hipertrofia excêntrica (aumentoda massa do VE em associaçãoa uma espessura relativa da paredenormal); c) remodelamento concêntrico(massa ventricular esquerda normale aumento da espessura relativada parede) (Figura 1). Todas essasformas de adaptação podem ocorrerem pacientes hipertensos e expressamdiferentes formas de sobrecarga hemodinâmica15,16 . O limite normal daespessura relativa também apresentavariação na literatura; em nosso serviçoadotamos 0,44 como limite superiorda normalidade.Algumas considerações de ordemtécnica são importantes relativamenteà caracterização da hipertrofia ventriculara partir da determinação da massaventricular esquerda pela ecocardiografia.Estudos de qualidade suficientepara permitir a estimativa damassa são obtidos em 80% a 90% dospacientes avaliados 17,18 . A qualidadedo estudo, no entanto, não dependeapenas da existência de uma janelaecocardiográfica adequada. Exatamentepor tratar-se de um método deFigura 1 – Padrão geométrico do ventrículo esquerdo.diagnóstico por imagem, a confiabilidadedas medidas obtidas dependerádiretamente da experiência do examinador,do cuidado na execução doestudo, da existência de critérios bemdefinidos para obtenção dos dados,bem como da consciência tanto dopotencial quanto das limitações dométodo aplicado. Estudos maisrecentes também validam a ecocardiografiapara estudos epidemiológicosdemonstrando acurácia ereprodutibilidade nas medidas 19 . Amelhora da qualidade dos equipamentosde ultra-som, o uso de novosrecursos como a segunda harmônicapossibilitam uma maior confiabilidadenas medidas obtidas. Estapreocupação é fundamental quandose considera que decisões terapêuticaspodem ser tomadas com baseneste procedimento.Assim, é crucial que o clínico queutiliza a ecocardiografia na avaliaçãodos pacientes com hipertensão arterialsistêmica conheça os princípios básicosque possibilitam estimar a massaventricular esquerda por esta técnica.Em diferentes estudos relatadosna literatura, em populações de pacientescom hipertensão arterial sistêmica,documenta-se um padrão geométricoventricular normal entre 52%e 76% dos pacientes, enquanto 8% a11,5% mostram o padrão de hipertrofiaconcêntrica, 8% a 27% apresentamhipertrofia excêntrica e 8% a13,4% mostram o padrão de remodelamentoexcêntrico 3,15 . A caracterizaçãodeste padrão geométrico ventricular,aliada a medidas da funçãosistólica ventricular esquerda, dodébito cardíaco e da resistência vascularsistêmica, obtidos através daecocardiografia, torna possível estabelecerum perfil hemodinâmico decada paciente hipertenso. A partirdessas informações, é possível vislumbrarimplicações para a indicaçãode tratamento farmacológico nessespacientes. Infelizmente, até o presente,os estudos clínicos envolvendoterapêutica farmacológica não têmconsiderado adequadamente asparticularidades hemodinâmicogeométricasdestes diferentes gruposde pacientes hipertensos 16 , de modoque a importância clínica da indicaçãoterapêutica orientada a partir desteperfil permanece por ser estabelecidaem estudos sistematizados de longaduração 17 .Várias evidências indicam queuma maior resistência periférica emenor volume ejetado por sístolesejam variáveis associadas a umaumento da espessura relativa daparede do ventrículo e, portanto, associadasao padrão de remodelamentoconcêntrico. Por outro lado, situaçõesem que se observam baixa resistênciaperiférica e grandes volumes ejetadoscorrelacionam-se com o aumento damassa sem que ocorra aumento daespessura relativa da parede, ou seja,com o padrão de hipertrofia excêntrica.Uma correlação muito interessanteapontada por vários estudos naliteratura é a associação de aumentoda espessura relativa da parede noscasos de hipertensão arterial sistólicaisolada. Dessa maneira, essa associaçãodos padrões geométricos comAlmeida Filho OC, Maciel BCRev Bras Hipertens vol 10(1): janeiro/março de 2003

55condições hemodinâmicas específicaslevanta a possibilidade da particularizaçãodo tratamento anti-hipertensivo.Assim, em situações nas quaisse observa o padrão de remodelamentoconcêntrico, associadas a umaumento da resistência periférica,poder-se-ia empregar medicaçõescom ação predominante sobre esteterritório, como os inibidores daenzima de conversão, por exemplo;enquanto, em situações de grandesvolumes ejetados, como nos casos dehipertrofia excêntrica, poder-se-iaconsiderar o emprego de um betabloqueador,por exemplo 23 .Portadores de hipertrofia concêntricaapresentam maior correlação comníveis tensionais persistentementeelevados durante a monitorizaçãoambulatorial da pressão arterial,enquanto no grupo com hipertrofiaexcêntrica os níveis tensionais aferidosgeralmente estão no limite superiorda normalidade. Ainda emrelação à monitorização ambulatorialnota-se maior correlação entre aumentoda massa do ventrículo esquerdoentre os pacientes durante o períodode trabalho em relação ao período derepouso 22 .Graus variáveis de morbidade emortalidade são associados aos padrõesda geometria ventricular compior prognóstico para os portadoresde hipertrofia concêntrica (24%),hipertrofia excêntrica (10%) e remodelamentoconcêntrico (6%) 21 . Korenet al. 3 acompanharam 280 portadoresde hipertensão arterial sistêmica por10,2 anos e constataram, em análiseunivariada, que a hipertrofia ventricularé fator predisponente deeventos cardiovasculares (26% vs.12% , p = 0,006). Em análise multivariadaajustada para sexo, idade,colesterol total e pressão arterial sistólicae diastólica, a hipertrofia ventricularfoi preditora de eventos cardiovasculares(p < 0,001), de morte deorigem cardíaca (p < 0,001) e de mortalidadeglobal (p < 0,001). Em relaçãoao padrão geométrico também osportadores de hipertrofia concêntricaapresentaram maior incidência deeventos cardiovasculares neste grupo.Várias investigações mostram quea hipertrofia ventricular pode regredircom medidas terapêuticas. Emboraesta regressão determine melhora dopadrão de enchimento e desempenhodo ventrículo esquerdo, não há elementosconsistentes na literatura, atéo momento, originários de estudosbem controlados envolvendo númerosuficiente de pacientes, indicativosde que a regressão da hipertrofia sejaum fator determinante de melhora damortalidade e morbidade dos hipertensos24,25,26 .Outro aspecto relevante é a variabilidadeinter e intra-observadora dasmedidas obtidas no ecocardiograma.Geralmente, elas estão associadas auma variação de cerca de 10%, o quepode, inclusive, estar relacionado aofato de que uma variação de um adois milímetros na espessura da paredeventricular ou na dimensão dacavidade será elevada à terceira potência.Maior rigor na metodologiade medida, treinamento específico dosprofissionais e maior qualidade dosequipamentos são fatores essenciaispara reduzir essa variabilidade.Em casos avançados da doençahipertensiva, a depressão do desempenhosistólico do ventrículo esquerdoé comum e os índices de desempenhosistólico da fase de ejeção (percentualde encurtamento sistólico do VE –∆D%, velocidade circunferencial deencurtamento corrigida – VCFc e afração de ejeção) mostram-se deprimidos.No entanto, na maioria doscasos, o portador de hipertensãoarterial sistêmica tem os índices defase de ejeção normais ou mesmosupranormais, tendendo a um padrãohipercinético de desempenho sistólico,padrão este que é determinadopela resposta adaptativa das paredesventriculares à sobrecarga 27 . Emboraos métodos tradicionais de avaliaçãoda função sistólica, que analisam afase de ejeção, se apresentem normais,na maioria dos pacientes hipertensos,outras metodologias, tais commodo M digitizado e a ressonânciamagnética, mostram que a contratilidadeda porção média do miocárdioencontra-se deprimida mesmo antesde detectar hipertrofia relevante.Também através da caracterizaçãoultra-sônica tecidual, os hipertensosmostram redução da variabilidadecíclica do backscatter que se correlacionacom redução da contratilidademiocárdica intrínseca 1 .A função diastólica ainda representaum dos maiores desafios para ainvestigação clínica. Na história naturalda hipertensão arterial sistêmica épossível a detecção precoce de alteraçõesna função diastólica ventricular.Potencialmente, a Doppler-ecocardiografiaé capaz de identificar adisfunção diastólica com base nopadrão de enchimento diastólico doVE, na medida do tempo de relaxamentoisovolumétrico e no padrão defluxo de veias pulmonares. Nãoobstante o enorme interesse despertadopor observações de ordem clínicae o grande volume de pesquisas desenvolvidasna última década, a funçãodiastólica ainda não é compreendidapor completo. Genericamente, podeseconsiderar que o ventrículo esquerdoapresenta função diastólica normalquando ele é capaz de acomodar umvolume de enchimento adequado aomesmo tempo em que mantém baixosníveis de pressão ventricular. A diástole,entretanto, compreende um númeroamplo de elementos que interagemde modo complexo para resultarno enchimento ventricular 28,29 . Estesfatores incluem: o relaxamento miocárdicoativo, a complacência ventricular,o sincronismo regional ventricular,a sucção diastólica ventricular,as propriedades viscoelásticas doAlmeida Filho OC, Maciel BCRev Bras Hipertens vol 10(1): janeiro/março de 2003

56miocárdio, a contração atrial, a restriçãopericárdica, a interação ventriculare o efeito erétil das coronárias 30 .Adicionalmente, os fatores que interferemna diástole são sensíveis àssobrecargas impostas ao coraçãodurante o ciclo cardíaco e à contratilidadeventricular 31 .A existência de tantos fatores determinantesdo enchimento ventricularcertamente representa um obstáculoimportante à avaliação qualitativa equantitativa da função diastólica, quetem sido concentrada em estudosinvasivos que analisam as relaçõespressão–volume na diástole. Destesestudos emergiram índices queprocuram avaliar o relaxamento ventricular,como a constante de tempodo decaimento da pressão ventricularisovolumétrica (tau) 32 , o tempo derelaxamento isovolumétrico e o valorpico da primeira derivada negativada pressão ventricular (-dp/dt); ou acomplacência ventricular, que podeser estimada pela pressão–volumeexpressa como a dv/dp ou o módulode rigidez da câmara 33 . Entretanto,nenhum dos índices desenvolvidosmediante abordagens invasivas demonstrouser isento de limitaçõessignificativas 28 . Estas limitações incluemnão apenas as dificuldadestécnicas para sua obtenção, mas tambéma incapacidade de discriminarconsistentemente grupos específicosde pacientes com disfunção diastólica34 .O crescente interesse na avaliaçãoclínica das propriedades diastólicasdo ventrículo esquerdo, observado durantea última década, estimulou abusca por métodos não-invasivos deinvestigação do desempenho diastólico.Estas técnicas têm como baseuma análise da variação volumétricado enchimento ventricular e incluem:a ecocardiografia modo-M digitizada35 , a angiocardiografia radioisotópica36 , a ressonância magnética, acine TC 37 e a Doppler-ecocardiografiaatravés do Doppler pulsátil, modoM colorido e Doppler tecidual. Todaselas têm em comum a importantelimitação de considerar apenas, naavaliação da função diastólica, avariação de volume em função dotempo, sem levar em conta as modificaçõessimultâneas da pressãoventricular. Outra técnica utilizadamais recentemente é a caracterizaçãoultra-sônica tecidual, que tem mostradocapacidade de identificar mudançasprecoces no padrão de colágenodo miocárdio em hipertensos comdisfunção diastólica 11 .A partir do relato inicial em quea técnica de Doppler-ecocardiografiapulsátil foi utilizada paracaracterizar o enchimento ventricular38 , acumulou-se um conjuntobastante amplo de observaçõesclínicas e experimentais que consolidaramum papel de destaque paraeste método na avaliação da funçãodiastólica. Seu valor está relacionadoà capacidade de medir diretamentea velocidade do fluxo sanguíneo,de modo simples, rápido epodendo ser repetido sucessivamente,além de apresentar umaexcelente resolução temporal.O enchimento ventricular esquerdoatravés da valva mitral pode serdocumentado pela Doppler-ecocardiografiapulsátil com a amostra devolume posicionada no anel valvarou na extremidade dos folhetos valvares,a partir de um transdutor emposição apical. O fluxo transvalvar secaracteriza por uma fase inicial deenchimento rápido, em que a velocidadeaumenta até um valor pico (E),seguida por uma deceleração do fluxoanterógrado em direção à linha debase e um período de baixa velocidade(diástase), observando-se, posteriormente,uma nova aceleração (valorpico: A) e deceleração produzidaspela contração atrial. Um conjunto demedidas padronizadas pode serderivado desses registros de velocidades,incluindo: as velocidadespico E e A durante, respectivamente,o enchimento rápido e tardio do ventrículoesquerdo e os correspondentesvalores de integral no tempo (Ei eAi); as relações E/A e Ei/Ai; e avelocidade de deceleração, que é expressacomo o tempo a partir davelocidade pico no enchimento inicialaté a linha de base. Este padrãode enchimento ventricular esquerdoparece depender fundamentalmentedo gradiente de pressão transvalvarmitral 39 .No entanto, quando estes índicesde enchimento ventricular documentadospela técnica de Doppler pulsátilforam cotejados com aqueles obtidospor técnicas invasivas de avaliaçãodo relaxamento e da complacênciaventricular, que envolvem abordagemde pressão e volume ventricular, nãose obteve uma boa correlação 40 . Talconstatação deve ser dependente, emparte, do fato de a Doppler-ecocardiografialevar em conta apenas avariação volumétrica, mas não se podedesconsiderar que os métodos invasivostambém apresentam imprecisões 41 .Além disso, a análise volumétrica dofluxo cardíaco pela Doppler-ecocardiografiapulsátil padece de limitaçõesrelacionadas à variação da área doanel valvar mitral durante a diástole,da ordem de 10% a 35%, e ao movimentolongitudinal do anel valvardurante a diástole 39 , indicando que oregistro de velocidade através da valvamitral pode não refletir, com precisão,a variação instantânea de volumesanguíneo.Não obstante essas limitações, atécnica de Doppler pulsátil tem permitidodetectar anormalidades doenchimento diastólico em um conjuntovariado de condições clínicas,incluindo: a doença isquêmica do coração,valvopatias, hipertensão arterialsistêmica, pericardiopatias, miocardiopatiadilatada e hipertrófica 41 .Inclusive, a análise do padrão deAlmeida Filho OC, Maciel BCRev Bras Hipertens vol 10(1): janeiro/março de 2003

57enchimento ventricular tal como documentadopela Doppler-ecocardiografia,em conjunto com as medidasde pressão ventricular e de capilarespulmonares, permitiu caracterizardois padrões de enchimento ventricular42 . No primeiro, o mecanismobásico parece ser um relaxamentoventricular anormal, que ocorre precocementena evolução de diversasdoenças, caracterizando-se por pressõesde enchimento ventricular e atrialnormais, prolongamento do tempo derelaxamento isovolumétrico e diminuiçãogradiente de pressão transvalvarmitral no início da diástole.Esse conjunto de alterações funcionaisdetermina uma redução davelocidade de enchimento rápido doventrículo, aumento do tempo dedeceleração e da contribuição atrialao enchimento ventricular. No segundo,é possível constatar uma importanteredução da complacência ventricular,com conseqüente elevaçãodas pressões de enchimento ventriculare atrial, alta velocidade deenchimento rápido do ventrículo,interrupção precoce do enchimentodecorrente do aumento rápido dapressão diastólica ventricular, alémde redução do tempo de deceleraçãoe da contribuição atrial. Este padrãode enchimento “restritivo” é reconhecidoem fases avançadas dealgumas cardiopatias que cursamcom disfunção diastólica 43 . É possível,inclusive, documentar, namedida em que a doença progride,uma evolução do padrão de enchimentodependente de anormalidadedo relaxamento ventricular para opadrão “restritivo” passando por umpadrão intermediário, em que estesmecanismos fisiopatológicos coexisteme se opõem, de modo a resultarem uma pseudonormalização dasvelocidades de enchimento ventricular44 .O padrão de velocidades de fluxotransvalvar mitral, documentado pelatécnica de Doppler pulsátil, é dependentenão apenas de mecanismospatológicos que modificam as propriedadesdiastólicas do ventrículoesquerdo, mas também de diferentescondições fisiológicas e técnicas. Entreestas destacam-se a localização daamostra de volume em relação aoaparelho valvar 44 , a idade do paciente45 , os níveis de pré e pós-cargaimpostos ao ventrículo esquerdo 46 ,como também o grau de desempenhosistólico deste ventrículo 47 .A freqüência cardíaca é uma outravariável fisiológica implicada em modificaçõesdas velocidades de fluxotransvalvar mitral observadas pelaDoppler-ecocardiografia pulsátil.Esta influência foi documentada emestudos desenvolvidos em indivíduosnormais 48 ou em cardiopatas 49 , bemcomo em animais de experimentação50 . Em que pesem as diferentesformas de abordagem metodológicadesses estudos, documenta-se, consistentemente,com a elevação da freqüênciacardíaca, um aumento davelocidade pico de enchimentodependente da sístole atrial (A) e umaredução da relação E/A, enquanto osresultados relativos à velocidade picode enchimento inicial (E) não foramhomogêneos.No entanto, a sensibilidade destatécnica não está definida em pacientescom hipertensão arterial. Em estudorecente 18 , a técnica de Doppler nãoadicionou informação clinicamenterelevante em um grupo de pacienteshipertensos, sem complicações, submetidosa um exame de rotina.Portanto, embora a avaliação dafunção diastólica integre a rotina deexames Doppler-ecocardiográficossua interpretação clínica deve sermuito criteriosa, sempre associada auma correlação clínica rigorosa considerandoo momento que o examefoi realizado, suas condições técnicas,pressão arterial sistêmica, freqüênciacardíaca e medicações em uso naquelemomento, para depois fazer comparaçõescom exames anteriores etomar decisões clínicas.Outras condições em que a ecocardiografiapode contribuir na avaliaçãodos hipertensos dependem doseu papel na detecção de doençasque podem estar associadas à hipertensão,incluindo: valvopatias,principalmente lesões valvaresaórticas em idosos; dilatação da aortaascendente; avaliação da aorta torácicana tentativa de afastar hipótesede coartação de aorta em pacientesmais jovens e a avaliação de alteraçõesde mobilidade segmentar dasparedes do ventrículo esquerdosecundárias a eventuais seqüelas isquêmicas.A alta correlação da doençacoronariana com hipertensãoarterial sistêmica faz da ecocardiografiasob estresse uma modalidadede investigação de grande importânciano contexto clínico, que contribuipara a investigação de suspeita diagnósticaassim como na quantificaçãode doença coronariana conhecida.Em resumo, as indicações consensuaispara realização do ecocardiogramanos hipertensos baseadasnas recomendações do AmericanCollege of Cardiology e da AmericanHeart Association 51 incluem:1) Quando a avaliação da função doventrículo esquerdo em repouso,identificando hipertrofia ou padrãogeométrico de remodelamentoconcêntrico seja importante decisãoclínica (classe I).2) Detecção e avaliação do significadofuncional de doença arterial coronarianaconcomitante – ecocardiogramasob estresse (classe I).3) Acompanhamento da função easpectos anatômicos do ventrículoesquerdo, em pacientescom disfunção ventricular, quandoocorra alguma mudança noquadro clínico ou para colaborarna opção de terapêutica medicamentosa(classe I).Almeida Filho OC, Maciel BCRev Bras Hipertens vol 10(1): janeiro/março de 2003

584) Identificação de anormalidades noenchimento diastólico em indivíduoscom ou sem anormalidadessistólicas (classe IIa).5) Avaliação de hipertrofia em pacientescom hipertensão limítrofesem hipertrofia ao eletrocardiogramapara orientar decisão quanto ainiciar ou não terapêutica medicamentosa(classe IIa).6) Estratificação de risco para prognósticopor determinação dodesempenho ventricular (classeIIb).7) Reavaliação do paciente em tratamentoclínico para constatarregressão de hipertrofia ventricular(classe III).8) Reavaliação de pacientes assintomáticospara avaliar função doventrículo esquerdo (classe III).AbstractDoppler-echocardiography in systemic arterialhypertensionLeft ventricular hypertrophy is an important predictor ofrisk for future cardiovascular events. Echocardiography is ahighly sensitive and reliable noninvasive methodology todetect ventricular hypertrophy. In this report we reviewed therole of Doppler-echocardiography in the clinical evaluationand follow up of patients with systemic arterial hypertension,considering technical advantages and limitations whencompared to different diagnostic techniques, cost-benefitanalysis and clinical indications. The potential role of Dopplertechniques to evaluate left ventricular diastolic disfunction isalso discussed. Doppler-echocardiography is able to define aleft ventricular hemodynamic and geometric profile inhypertensive patients but the impact of these findings tomanagement and follow up is still to be determined.Keywords: Doppler-echocardiography; Hypertension; Left ventricular hypertrophy.Rev Bras Hipertens 10: 52-60, 2003Referências1. Kannel WB, Gordon T, Offut D. Leftventricular hypertrofhy by eletrocardiogram.Prevalence, incidence, andmortality in the Framingham study. AnnInter Med 1967;71:89-105.2. Casale PN, Devereux RB, Milner M, etal. Value of echocardiographicmeasurement of left ventricular mass inpredicting cardiovascular morbid eventsin hypertensive men. Ann Intern Med1986;105:173-8.3. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN etal. Relation of left ventricular mass andgeometry to morbidity and mortality inuncomplicated essential hypertension.Ann Intern Med 1991;114:345-52.4. Levy D, Garrison RJ, Savage DD et al.Prognostic implications of echocardiographicallydermined left ventricularmass in the Framingham Heart Study. NEngl J Med 1990,322:1561-6.5. Lorell BH, Carabello BA. Left ventricularhypertrophy: pathogenesis,detection, and prognosis. Circulation2000;102:470-9.6. Gottdiener JS, Livengood SV, Meyer OS,et al. Should echocardiography beperformed to assess efects of antihypertensivetherapy? Test-retest reability ofechocardigraphy for measurement of leftventricular mass and function. J Am CollCardiol 1995;25:424-30.7. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, et al.Left ventricular mass and incidence ofcoronary heart disease in an elderlycohort. The Framingham Heart Study.Ann Intern Med 1989;110:101-7.8. Di Bello V, Giorgi D, Mariani M, et al.Incremental value of ultrasonic tissuecharacterization (backscatter) in theevaluation of left ventricular myocardialstruture and mechanics in essentialarterial hypertension. Circulation2003;107:74-80.9. Maceira AM, Barba J, Diez J, et al.Ultrasonic backscatter and diastolicfunction in hypertensive patients. Hypertension2002;40:239.10. Kozàkovà M, Buralli S, Salvetti A, et al.Myocardial ultrasonic backscatter inhypertension. Hypertension 2003;41:230.11. Di Bello V, Pedrinelli R, Giusti C, et al.Ultrasonic myocardial texture versusDoppler analysis in hypertensive heart.Hypertension 1999;33:66-73.12. Devereux RB, Alonso DR, Luts EM, etal. Echocardiographic assessment of leftventricular hypertrophy: comparison tonecropsy findings. Am J Cardiol 1986;57:450-8.13. Levy D, Savage DD, Garrison RJ, et al.Echocardiographic criteria for leftventricular hypertrophy: the FraminghamHeart Study. Am J Cardiol 1987;59:956-60.14. de Simone G, Daniels SR, Devereux RB,et al. Left ventricular mass and body sizein normotensive children and adults:assesment of allometric relations andimpact of overweight. J Am Coll Cardiol1992;20:1251-60.15. Ganau A, Devereux RB, Roman MJ, et al.Patterns of left ventricular hypertrophyAlmeida Filho OC, Maciel BCRev Bras Hipertens vol 10(1): janeiro/março de 2003

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