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BU Tolrest 4105406.qxd:BU Tolrest 09.09.09 08:57 Page 2recebendo placebo. Nenhum suicídio ocorreu em nenhum destesensaios. Pacientes em uso de antidepressivos devem seratentamente monitorados quanto à piora da depressão, ideação ecomportamento suicida, em especial no início do tratamento, eem aumentos ou diminuições de dose. Deve-se considerar aalteração do regime terapêutico, incluindo a interrupção damedicação, em pacientes cuja depressão piora persistentemente,ou cuja emergência de ideação ou comportamento suicida égrave, de início abrupto, ou não era parte do quadro inicial.As mesmas precauções devem ser observadas ao se tratar com anti -depressivos pacientes com outras patologias, psiquiátricas ou não.Outros sintomas que devem ser objeto das mesmas precauções in -cluem ansiedade, agitação, ataques de pânico, insônia, irrita -bilidade, hostilidade e agressividade, impulsividade, acatisia, hipo -mania e mania, que foram relatados em adultos e crianças, tratadoscom antidepressivos em patologias psiquiátricas ou não.Familiares e cuidadores de pacientes tratados com antide pres -sivos devem ser alertados sobre a necessidade de monitorar oaparecimento dos sintomas acima e, relatá-los imediatamente aoprofissional de saúde.A medicação deve ser prescrita na menor quantidade possível,compatível com o bom seguimento clínico, para a redução dorisco de sobredosagem.No caso de interrupção do tratamento, esta deve ser gradual, omais rapidamente possível exequível, atentando-se para apossibilidade de aparecimento de sintomas associados àdescontinuação do tratamento (Ver “REAÇÕES ADVERSAS”).Um episódio depressivo pode ser uma apresentação inicial dotranstorno bipolar. De forma geral, acredita-se (embora não tenhasido estabelecido em ensaios clínicos) que o tratamento comantidepressivo em monoterapia neste contexto possa aumentar aprobabilidade de um episódio maníaco ou misto. Não se sabe seos sintomas acima representam tal conversão, entretanto, ospacientes devem ser previamente avaliados para o risco detranstorno bipolar, o que inclui história psiquiátrica detalhada,história familiar de suicídio, transtorno bipolar e depressão.Efeito úricosúrico: a sertralina é associada a uma diminuição namédia do ácido úrico sérico de aproximadamente 7%. O signi -ficado clínico deste pequeno efeito uricosúrico é desconhecido enão existem casos relatados de insuficiência renal por sertralina.Uso em pacientes com doenças concomitantes: a experiênciaclínica com sertralina em pacientes com certas doençassistêmicas concomitantes é limitada. Cuidados são necessáriosno uso de sertralina em pacientes com doenças ou condiçõesque possam afetar o metabolismo ou respostas hemodinâmicas.A sertralina não foi avaliada ou usada por tempo apreciável empacientes com história recente de infarto do miocárdio oudoenças instáveis de coração. Pacientes com estes diagnósticosforam excluídos dos estudos clínicos do fármaco. Entretanto, oseletrocardiogramas de 774 pacientes que receberam sertralinaem testes duplo-cego foram avaliados e os dados indicam que asertralina não está associada com a evolução de anormalidadessignificantes no ECG.A sertralina é extensamente metabolizada pelo fígado. Pacientescom cirrose estável de grau leve demonstraram uma meia-vida deeliminação prolongada, quando comparada a indivíduos normais,porém, a farmacocinética da sertralina não foi estudada em pa -cien tes com insuficiência hepática significante nem em pacientescom insuficiência hepática detectada durante o tratamento.Assim sendo, a sertralina deve ser usada com cautela nessespacientes.A excreção do fármaco inalterado na urina é uma via de eli -minação pouco significativa, devido a sua extensa meta boli za ção.Em pacientes com insuficiência renal de grau leve a mode ra do(clearance de creatinina de 30 a 60 ml/min) ou insuficiência renalde grau moderado a grave (clearance de creatinina de 10 a 29ml/min), os parâmetros farmacocinéticos de dose múltipla (AUC0-24 ou C máx ) não foram significativamente diferentes quan docomparados aos controles. As meias-vidas foram simi lares e nãohouve diferença na ligação às proteínas plasmáticas em todos osgrupos estudados. Este estudo indica que, de acor do com a baixaexcreção renal da sertralina, as doses de sertralina não precisamser ajustadas com base no grau de insuficiência renal.Interferência com performance motora e cognitiva: em estudoscon trolados, a sertralina não causou sedação e não interferiu naperformance psicomotora. Contudo, os medicamentos psico tró -picos podem interferir nas habilidades mentais ou físicas neces -sárias para a realização de tarefas potencialmente arris ca das.Durante o tratamento o paciente não deve dirigir veículos ou ope -rar máquinas, pois sua habilidade e atenção po dem estar alte radas.Substituição de antidepressivos Inibidores Seletivos da Re -captação de Serotonina (ISRS) ou outros: existe um númerolimitado de experiências controladas com relação ao momentoideal para substituir a terapia com antidepressivos ISRS porcloridrato de sertralina. É necessário cuidado e avaliação médicaprudente ao realizar a mudança, particularmente de agentes deação prolongada, como a fluoxetina. A duração do período dewashout necessário para a substituição de um ISRS por outroainda não foi estabelecida.IMAOs: em pacientes recebendo sertralina em combinação comum inibidor da monoaminoxidase (IMAO), houve relatos de gravesreações, algumas vezes fatais, incluindo hipertermia, rigidez,mioclonus, instabilidade autonômica com possíveis flutuaçõesrápidas de sinais vitais e alterações no nível de consciência queincluem agitação extrema progredindo para delírio e coma. Estasreações têm sido relatadas em pacientes que recentementeinterromperam o tratamento com o fármaco e iniciaram com umIMAO. Alguns casos apresentaram-se com características se -melhantes à síndrome neuroléptica maligna. Por isto, é reco -mendado que a sertralina não seja usada em combinação comum IMAO, e em não menos de 14 dias após interrupção dotratamento com um IMAO. Semelhantemente, não se deve iniciaro tratamento com um IMAO pelo menos antes de 14 dias após ainter rupção do uso de sertralina.pimozida: através dos resultados de estudo de co-administraçãode 2 mg de pimozida e 200 mg de sertralina, foi demonstrado quehá um aumento médio de 40% na concentração plasmática depimozida. Enquanto o mecanismo desta interação ainda é des -conhe cido, e devido ao índice terapêutico restrito da pimozida eà interação ter sido notada com uma baixa dose de pimozida, e osefeitos sobre o intervalo QT e parâmetros farmacocinéticos emdoses maiores serem desconhecidos, a administração desertralina em pacientes recebendo pimozida deve ser CONTRA-INDICADA.Outros fármacos serotoninérgicos: a co-administração desertralina com outros fármacos que aumentam os efeitos daneuro transmissão serotoninérgica, como o triptofano, fenflu -ramina ou agonistas 5-HT, deve ser realizada com cuidado e serevitada sempre que possível devido ao potencial de interaçãofarmacodinâmica.Gravidez: estudos de reprodução foram feitos em ratos e coelhoscom doses de aproximadamente 20 vezes e 10 vezes a dosemáxima diária humana sem evidência de teratogenicidade.Em doses de aproximadamente 2,5 a 10 vezes a dose máxima diáriahumana em mg/Kg, a sertralina foi associada com ossificação tardiaem fetos, provavelmente secundária aos efeitos na fêmea.Não foram realizados estudos adequados e controlados em mulhe -res grávidas. Uma vez que os estudos de reprodução animal nemsempre são semelhantes às respostas humanas, este fármaco so -men te deve ser usado durante a gravidez se estritamente neces -sário.Houve uma diminuição na sobrevivência neonatal seguida à admi -nistração materna de sertralina em dose inferior a aproximadamente5 vezes a dose máxima humana em mg/Kg. O decréscimo da sobre -vivência de filhotes mostrou ser provavelmente devido à exposiçãoin útero à sertralina. O significado clínico destes efeitos não éconhecido.Mulheres em idade fértil devem empregar métodos adequados decontracepção quando em tratamento com cloridrato de sertralina.Um estudo caso-controle retrospectivo demonstrou um aumentoda incidência de hipertensão pulmonar persistente do recémnascidoem gestantes que fizeram uso de um inibidor seletivo darecaptação de serotonina após a 20ª semana de gravidez.Amamentação: apenas dados limitados a respeito dos níveis desertralina no leite materno estão disponíveis. Estudos isoladosem um número muito pequeno de lactantes e seus recémnascidosindicaram níveis de sertralina desprezíveis ou inde -tectá veis no soro da criança recém-nascida, apesar de que osníveis no leite materno foram mais concentrados do que aquelesno soro materno. O uso em lactantes não é recomendado a menosque, na avaliação do médico, os benefícios superem os riscos.Se a sertralina for administrada durante a gravidez e/ou lactação,o médico responsável deve ser informado que sintomas, in -cluindo aqueles compatíveis com as reações de abstinência, fo -ram relatados em alguns neonatos, cujas mães estavam sobtratamento com antidepressivos ISRS, incluindo a sertralina.Categoria C de risco na gravidez: Este medicamento não deve serutilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou docirurgião-dentista.Gravidez – efeitos não-teratogênicos: neonatos expostos à ser tra -lina e a outros ISRS ou ISRSN, tardiamente no terceiro tri mestre degravidez, desenvolveram complicações exigindo hospitalizaçãoprolongada e suporte respiratório. Estes dados são baseados emrelatos pós-comercialização. As complicações podem surgirimediatamente após o nascimento. Relatos clínicos incluem an gús -tia respiratória, cianoses, apnéia, convulsões, instabilidade na tem -pe ratura, dificuldade de alimentação, vômitos, hipoglicemia, hipo -tonia, hipertonia, hiperreflexia, tremor, irritabilidade e chorocontínuo. Estas características são consistentes com um efeitotóxi co direto de ISRS e ISRSN ou, possivelmente, uma síndrome dedescontinuação da droga. Isto deve ser observado, pois, em algunscasos, o quadro clínico é consistente com síndrome serotoninérgica.Crianças expostas aos ISRS durante os últimos meses degravidez podem ter um risco aumentado para hipertensãopulmonar persistente do recém-nascido (PPHN). PPHN ocorre em1-2 por 1.000 nascidos vivos na população geral e está associadacom significativa morbidade e mortalidade neonatal. Em umestudo caso-controle retrospectivo com 377 mulheres cujascrianças nasceram com PPHN e 836 mulheres cujas criançasnasceram saudáveis, o risco para PPHN era aproximadamenteseis vezes mais alto para crianças expostas a um ISRS depois da20ª semana de gestação comparada a crianças que não tinhamsido expostas a antidepressivos durante a gravidez.Não existe atualmente nenhum outro estudo que corrobore estesresultados, este é o primeiro estudo que investigou o riscopotencial. O estudo não inclui suficiente número de casos comexposição à ISRSs individualmente para determinar se todos osISRSs possuem níveis semelhantes de risco para PPHN. Quandose trata uma mulher grávida com sertralina durante o terceirotrimestre de gravidez, o médico deve considerar cuidadosamenteos riscos e benefícios potenciais de tratamento.Os médicos devem notar que, em um estudo prospectivolongitudinal com 201 mulheres com história de depressão maioreutímicas, com a terapia antidepressiva no início da gravidez, nasque descontinuaram o medicamento antidepressivo durante agravidez, se observou maior probabilidade de uma recaída dadepressão maior do que nas mulheres que o medicamentoantidepressivo foi mantido.Efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas: estudosclínicos de farmacologia demonstraram que TOLREST nãoproduz efeito na atividade psicomotora. Entretanto, uma vez quemedicamentos psicoativos podem interferir nas habilidadesmentais ou físicas necessárias para a realização de tarefaspotencialmente arriscadas como dirigir e operar máquinas, opaciente deve ser advertido adequadamente.Durante o tratamento o paciente não deve dirigir veículos ou operarmáquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.Uso em idosos, crianças e outros grupos de riscoUso pediátrico: não foram estabelecidas segurança e eficácia emcrianças até 6 anos de idade; em crianças e adolescentes de 6 a17 anos tem indicação apenas no tratamento do TOC.Uso em idosos: mais de 700 pacientes idosos participaram deestudos clínicos que demonstraram a eficácia da sertralina nestapopulação de pacientes. O padrão e incidências de reaçõesadversas em idosos foi similar ao observado em pacientes jovens.Uso na insuficiência hepática: a sertralina é extensamentemetabolizada pelo fígado. Um estudo farmacocinético de dosemúltipla em indivíduos com cirrose estável de grau leve, demons -trou uma meia-vida de eliminação prolongada e C máx e área soba curva (AUC) aproximadamente 3 vezes maior em comparação aindivíduos sadios. Não foram observadas diferenças signifi -cantes na ligação às proteínas plasmáticas entre os dois grupos.O uso de TOLREST em pacientes com doença hepática deve serfeito com cuidado. Uma dose menor ou menos frequente deve serconsiderada para pacientes com insuficiência hepática.Uso na insuficiência renal: a sertralina é extensamente meta -bolizada. A excreção do fármaco inalterado na urina é uma via deeliminação pouco significativa. Em estudos de pacientes cominsuficiência renal de grau leve a moderado (clearance decreatinina de 30 a 60 ml/min) ou insuficiência renal de grau mode -rado a grave (clearance de creatinina de 10 a 29 ml/min), osparâmetros farmacocinéticos de dose múltipla (AUC 0-24 ouC máx ) não foram significativamente diferentes quando com -parados aos controles. As meias-vidas foram similares e nãohouve diferença na ligação às proteínas plasmáticas em todos osgrupos estudados. Este estudo indica que, de acordo com a baixaexcreção renal da sertralina, as doses de sertralina não precisamser ajustadas com base no grau de insuficiência renal.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSASSíndrome serotoninérgica: O uso de antidepressivos inibidoresseletivos da recaptação da serotonina em combinação com outrosagentes serotoninérgicos pode resultar em uma rara síndromehipermetabólica, a síndrome serotoninérgica, que cursa com doresabdominais, diarréia, hiperpirexia, hiperreflexia, hipertensão arterial,taquicardia, tremores, mioclonias, agitação, delírio e convulsões; podehaver evolução para coma, colapso cardiovascular e morte. Talsíndrome já foi descrita na combinação de antidepressivos inibidoresseletivos da recaptação da serotonina (ISRS) com IMAOs (Ver“CONTRA-INDICAÇÕES”). O aumento do risco de síndrome sero -toninérgica foi sugerido ou houve raros relatos de casos em com -binações de antidepressivos inibidores seletivos da recaptação daserotonina (ISRS) com medicações que incluem o inibidor reversívelda MAO A, moclobemida; o inibidor seletivo da MAO B, selegilina; etambém a pentazocina; diidroergotamina endovenosa; L-triptofano;trazodone; dextrometorfano; dexfenfluramina; Hypericum perforatum;fenfluramina, dexfenfluramina, e sibutramina.lítio: Em estudos placebo-controlados realizados em voluntários sa -dios, a co-administração de sertralina e lítio não alterou signi fica ti -vamente a farmacocinética do lítio, porém, em relação ao placebo,resultou em um aumento no tremor, indicando uma possível interaçãofarmacodinâmica. Os pacientes que estiverem sob tratamento conco -mi tantemente com sertralina e outros medicamentos, como o lítio, quepodem atuar por mecanismos serotoninérgicos, devem ser apro pria -damente monitorizados.fenitoína: Em um estudo placebo-controlado com voluntários sadios,a administração crônica de sertralina 200 mg/dia, não produz inibiçãoclinicamente importante do metabolismo da fenitoína. Entretanto, apóso início do tratamento com sertralina, é recomendado que as con -centrações plasmáticas de fenitoína sejam monitorizadas, e que ajus -tes apropriados na dose de fenitoína sejam realizados.sumatriptana: No período pós-comercialização, foram relatados raroscasos de pacientes apresentando fraqueza, hiperreflexia, incoor de -nação motora, confusão, ansiedade e agitação, após o tratamento comsertralina e sumatriptana. Se o tratamento concomitante com sertralinae sumatriptana for clinicamente justificado, recomenda-se que ospacientes sejam acompanhados apropriadamente.diazepam: A co-administração de 200 mg diários de sertralina comdiazepam resultou em pequenas alterações estatisticamente signi -ficantes em alguns parâmetros farmacocinéticos.Depressores do SNC: A administração concomitante com 200 mg diá -rios de sertralina não potencializa os efeitos da carbamazepina ou halo -peridol nas atividades psicomotoras e cognitivas em indivíduos sadios.O risco do uso de sertralina em combinação com outros fármacosativos no SNC não tem sido sistematicamente avaliado. Consequen -temente, deve-se tomar cuidado na administração concomitante desertralina com tais fármacos.Fármacos hipoglicemiantes: A administração de sertralina por 22dias (incluindo 200 mg/dia para os 13 dias finais) causou uma dimi -nuição no clearance de tolbutamida após uma dose intravenosa de1000 mg devido a alterações no metabolismo do fármaco. O signi fica -do clínico dessa diminuição é desconhecido.atenolol: A sertralina (100 mg), quando administrada a 10 indivíduossaudáveis do sexo masculino, não teve efeito na atividade betabloqueadorado atenolol.Efeitos potenciais do uso concomitante de fármacos fortementeligados às proteínas plasmáticas: Devido à sertralina se ligar forte -mente às proteínas plasmáticas, a administração de sertralina a umpaciente tomando outros fármacos que sejam fortemente ligadas àsproteínas (por exemplo varfarina, digitoxina) pode causar umamodificação nas concentrações do plasma, resultando potencialmenteem um efeito adverso. Inversamente, os efeitos adversos podemresultar no deslocamento da proteína ligada à sertralina por outrofármaco mais fortemente ligado.Entretanto, em três estudos formais de interação com diazepam,tolbutamida, e varfarina respectivamente, a sertralina não apresentouefeitos significantes na ligação do substrato às proteínas.varfarina: A co-administração de 200 mg diários de sertralina comvarfarina resultou em um aumento pequeno, mas, estatisticamentesignificante, no tempo de protrombina; a significância clínica deste fatoé desconhecida. Sendo assim, o tempo de protrombina deve sercuidadosamente monitorado quando a terapia com a sertralina foriniciada ou interrompida (Ver “CYP 2C9”).Interações com outros fármacoscimetidina: A co-administração com a cimetidina causou um de crés -cimo substancial na eliminação da sertralina. O significado clínicodestas alterações é desconhecido.glibenclamida / digoxina: Nenhuma interação foi observada com 200mg diários de sertralina e glibenclamida ou digoxina.terfenadina: Devido à interação potencial e efeitos cardiotóxicos daterfenadina, a associação deve ser evitada.tramadol: pode haver um aumento do risco de convulsão nessaassociação que, se possível, deve ser evitada.Fármacos metabolizados pelo citocromo P450 (CYP) 2D6: Há umavariabilidade entre os antidepressivos no que se refere ao grau deinibição da atividade da isoenzima CYP 2D6. A significância clínicadesse achado depende do grau de inibição e da indicação terapêuticado fármaco que será co-administrado. Os substratos da isoenzimaCYP 2D6 que apresentam uma indicação terapêutica restrita incluemos antidepressivos tricíclicos e antiarrítmicos da classe 1C, tais comoa propafenona e a flecainida. Em estudos formais de interação, aadministração de dosagem crônica de 50 mg diários de sertralinademonstrou uma elevação mínima (23%-37%, em média) nos níveisplasmáticos de steady state de desipramina (um marcador daatividade da isoenzima CYP 2D6).triptanos: devido ao risco de síndrome serotoninérgica pela asso -ciação de inibidores da recaptação de serotonina e triptanos, aassociação deve ser evitada.Fármacos metabolizados por outras enzimas do CYP (CYP 3A3/4,CYP 2C9, CYP 2C19, CYP1A2CYP 3A3/4: Estudos de interação in vivo têm demonstrado que aadministração crônica de 200 mg diários de sertralina não inibe a 6-beta hidroxilação do cortisol endógeno mediada pelo CYP 3A3/4 nemo metabolismo da carbamazepina. Além disso, a administraçãocrônica de sertralina 50 mg, diariamente, não inibe o metabolismo doalprazolam que é mediado pelo CYP 3A3/4. Os resultados dessesestudos sugerem que a sertralina não seja um inibidor clinicamenterelevante do CYP 3A3/4.CYP 2C9: A aparente ausência de efeitos clinicamente significantes daadministração crônica de 200 mg diários de sertralina nasconcentrações plasmáticas de tolbutamida, fenitoína e varfarina sugereque a sertralina não é um inibidor clinicamente relevante do CYP 2C9.CYP 2C19: A aparente ausência de efeitos clinicamente significantesda administração crônica de 200 mg diários de sertralina nasconcentrações plasmáticas de diazepam sugere que a sertralina nãoé um inibidor clinicamente relevante do CYP 2C19.CYP 1A2: Estudos in vitro indicam que a sertralina apresenta poucoou nenhum potencial de inibir o CYP 1A2.Terapia eletroconvulsiva: Não existem estudos clínicos esta be le cen -do os riscos ou benefícios do uso combinado de terapia eletrocon -vulsiva e sertralina.Álcool: Embora não tenha potencializado os efeitos psicomotores ecognitivos do álcool em experiências com indivíduos normais, o usoconcomitante de sertralina e álcool em pacientes com depressão nãoé recomendado.REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOSComumente observadas: as reações adversas mais comumenteobservadas associadas com o uso de cloridrato de sertralina e nãoobservadas em uma incidência equivalente em pacientes tratadoscom placebo foram: distúrbios gastrintestinais (incluindo náusea,diarréia, fezes amolecidas e dispepsia), tontura, tremor, vertigem,anorexia, insônia, sonolência, sudorese aumentada, boca seca,perda de peso e disfunção sexual masculina (principalmenteejaculação retardada).Associada com interrupção do tratamento: as reações maiscomuns (relatadas em pelo menos 1% dos indivíduos) associadascom a inter rupção incluíram agitação, insônia, disfunção sexualmasculina (prin cipalmente ejaculação retardada), sonolência, dorde cabeça, tremor, anorexia, diarréia, fezes amolecidas, náuseas efadiga.Incidência em testes clínicos controlados: a tabela que segueenumera os efeitos adversos que ocorreram com uma frequênciade 1% ou mais entre pacientes tratados com sertralina queparticiparam dos ensaios controlados comparados compacientes que receberam placebo. A maior parte dos pacientesreceberam doses de 50 a 200 mg por dia. O médico deve estarciente que estes dados não podem ser usados para predizer aincidência de efeitos adversos no curso da prática médica usualonde as características do paciente e outros fatores diferemdaqueles pré-avaliados nos ensaios clínicos. Similar mente, asfrequências citadas não podem ser comparadas com os dadosobtidos por outras investigações clínicas envolvendo trata -mentos, usos e indivíduos diferentes.TABELA 1: Incidência de efeitos adversos durante tratamentosem ensaios clínicos placebo-controlados.*(percentual deEFEITOS ADVERSOSpacientes referidos)sertralina Placebo(N = 861) (N = 853)Distúrbios no sistemanervoso autônomo:Boca seca 16,3 9,3Sudorese aumentada 8,4 2,9Cardiovascular:Palpitações 3,5 1,6Dor torácica 1,0 1,6Distúrbios no sistemanervoso periférico e central:Dor de cabeça 20,3 19,0Vertigem 11,7 6,7Tremor 10,7 2,7Parestesia 2,0 1,8Hipoestesia 1,7 0,6Espasmos 1,4 0,1Hipertonia 1,3 0,4Distúrbios na pele e anexos:Exantema 2,1 1,5Distúrbios gastrintestinais:Náusea 26,1 11,8Diarréia / fezes amolecidas 17,7 9,3Constipação 8,4 6,3Dispepsia 6,0 2,8Vômitos 3,8 1,8Flatulência 3,3 2,5Anorexia 2,8 1,6Dor abdominal 2,4 2,2Apetite aumentado 1,3 0,9Gerais:Fadiga 10,6 8,1Rubor 2,2 0,5Febre 1,6 0,6Dor nas costas 1,5 0,9Distúrbios metabólicose nutricionais:Sede 1,4 0,9Distúrbios no sistemamúsculo-esquelético:Mialgia 1,7 1,5Distúrbios psiquiátricos:Insônia 16,4 8,8Disfunção sexual masculina (1) 15,5 2,2Sonolência 13,4 5,9Agitação 5,6 4,0Nervosismo 3,4 1,9Ansiedade 2,6 1,3Bocejo 1,9 0,2Disfunção sexual feminina (2) 1,7 0,2Dificuldade de concentração 1,3 0,5Reprodutivo:Alterações menstruais 1,0 0,5Distúrbios no sistema respiratório:Rinites 2,0 1,5Faringites 1,2 0,9Sentidos especiais:Visão anormal 4,2 2,1Zumbidos 1,4 1,1Alteração no paladar 1,2 0,7Distúrbios no sistema urinário:Frequência na micção 2,0 1,2Alteração na micção 1,4 0,5(*) Eventos relatados em pelo menos 1% de pacientes tratados com sertralina.(1) (ejaculação retardada principalmente) % baseada somente em paci entesmasculinos: 271 tratados com sertralina e 271 tratados com placebo.(2) % baseada somente em pacientes femininos: 590 tratados com sertralinae 582 com placebo.Outros efeitos observados durante a avaliação pré-comercializaçãode sertralina: Durante a pesquisa, doses múltiplas de sertralinaforam administradas a aproximadamente 2700 indivíduos.As condições e duração de exposição à sertralina variaramamplamente, e incluíram (em categorias coincidentes) estudos far -ma cológicos clínicos, estudos duplo-cego e aberto, estudoscontrolados e não-controlados, estudos em pacientes hospi tali za -dos e não-hospitalizados, estudos para outras indicações além dedepressão. Efeitos adversos associados com esta exposição foramregistrados por pesquisadores usando terminologia de suapreferência. Consequentemente não foi possível estipular a esti -mativa expressiva da proporção de indivíduos que apresentaramefeitos adversos, sem que antes os efeitos tivessem sido agrupadosem um pequeno número de categorias padronizadas.Os efeitos são classificados da seguinte forma: efeitos adversosfrequentes são aqueles que ocorrem em uma ou mais ocasiões empelo menos 1/100 pacientes (somente aqueles não anteriormentelistados nos resultados dos testes placebo controlados aparecemnesta lista); efeitos adversos pouco frequentes são aqueles queocorrem em 1/100 até 1/1000 pacientes; efeitos raros são aquelesque ocorrem em menos que 1/1000 pacientes.Distúrbios do sistema nervoso autônomo: pouco frequente: rubor,midríase, aumento de salivação, pele viscosa e fria; raro: palidez.Cardiovascular: pouco frequente: tontura postural, hipertensão,hipotensão, hipotensão postural, edema, edema dependente,edema periorbital, edema periférico, isquemia periférica, síncope,taquicardia; raro: dor torácica precordial, dor torácica substernal,hipertensão grave, enfarte do miocárdio, veias varicosas.Distúrbios no sistema nervoso central e periférico: frequente:confusão; pouco frequente: ataxia, coordenação anormal, marchaanormal, hiperestesia, hipercinesia, hipocinesia, enxaqueca,nistagmo, vertigem; raro: anestesia local, coma, convulsões,discinesia, disfonia, hiporreflexia, hipotonia, ptose.Alterações na pele e anexos: pouco frequente: acne, alopecia, pru -rido, exantema eritematoso, exantema maculopapular, pele seca;raro: erupção vesiculosa, dermatite, eritema multiforme, textura capi -lar anormal, hipertricose, reação de fotossensibilidade, exan temafolicular, descoloração da pele, odor anormal da pele, urticária.Distúrbios endócrinos: raro: exoftalmia, ginecomastia; hiper pro -lactinemia, hipotireoidismo, síndrome da secreção ina pro pria dade hormônio antidiurético (ADH).Distúrbios gastrintestinais: pouco frequente: disfagia, eructação;raro: diverticulite, incontinência fecal, gastrite, gastroenterite,glossite, hiperplasia gengival, hemorróidas, soluço, melena, úlcerapéptica hemorrágica, proctite, estomatite, estomatite ulce rativa,tenesmo, edema de língua, ulceração na língua.Geral: frequente: astenia; pouco frequente: mal-estar, edemageneralizado, calafrios, perda de peso, aumento de peso; raro:abdômen aumentado, halitose, otite média, estomatite aftosa.Hematopoiético e linfático: pouco frequente: linfadenopatia, púr -pura; raro: anemia, hemorragia de câmara anterior do olho.Distúrbios metabólicos e nutricionais: raro: desidratação, hiper -colesterolemia, hipoglicemia.Distúrbios no sistema músculo-esquelético: pouco frequente: artral -gia, artrose, distonia, espasmo muscular, debilidade muscular; raro:hérnia.Distúrbios psiquiátricos: pouco frequente: pesadelos, reação agres -siva, amnésia, apatia, delírio, despersonalização, depressão, depres -são grave, labilidade emocional, euforia, alucinação, neurose, reaçãoparanóica, planejamento e tentativa de suicídio, ranger de dentes,pensamentos anormais; raro: histeria, sonambulismo, síndrome deabstinência.Reprodutivo: pouco frequente: dismenorréia (2), hemorragia inter -menstrual (2); raro: amenorréia (2), balanopostite (1), aumento damama (2), dor mamária (2), leucorréia (2), menorragia (2), vagi niteatrófica (2).(1) % baseada somente em indivíduos masculinos: 1005(2) % baseada somente em indivíduos femininos: 1705Distúrbios do sistema respiratório: pouco frequente: bronco es pas -mo, tosse, dispnéia, epistaxe; raro: bradipnéia, hiperventilação,sinusite, estridor.Sentidos especiais: pouco frequente: acomodação anormal, con -juntivite, diplopia, dor de ouvido, dor nos olhos, xeroftalmia; raro:lacrimejamento anormal, fotofobia, problema no campo visual.Distúrbios no sistema urinário: pouco frequente: disúria, edemade face, noctúria, poliúria, incontinência urinária; raro: oligúria,dor renal, retenção urinária.Testes laboratoriais: elevações assintomáticas nas transaminasesséricas (TGO e TGP) têm sido relatadas com pouca frequência(aproximadamente 0,8%) em associação com administração desertralina. Estas elevações enzimáticas habitualmente ocorremdentro da primeira à nona semana de tratamento e diminuemrapidamente após interrupção do fármaco.A terapia com sertralina foi associada com pequenos aumentos namédia total de colesterol (aproximadamente 3%) e triglicerídeos(aproximadamente 5%), e uma pequena diminuição na média deácido úrico sérico (aproximadamente 7%), aparentemente sem im -por tância clínica.SuperdoseExperiência humana: foram relatadas mortes envolvendo superdo -sagem com sertralina, principalmente em associação a outros fármacose/ou álcool. Portanto, qualquer superdosagem deve ser tratadarigorosamente. Os sintomas de superdosagem incluem: efeitos adver -sos mediados pela serotonina tais como sonolência, distúrbiosgastrintestinais (como náusea e vômito), taquicardia, tremor, agitação etontura. Coma foi reportado com menor frequência.Controle de superdosagem: não existe antídoto específico parasertralina. Deve-se estabelecer e manter as vias aéreas, garantindoventilação e oxigenação. Carvão vegetal ativado administrado comsorbitol pode ser tão ou mais eficaz do que lavagem e deve serconsiderado no tratamento da superdosagem.A indução de vômito não é recomendada.É recomendada a monitorização de sinais cardíacos e vitais emconjunto com medidas sintomáticas gerais e de apoio.Devido ao amplo volume de distribuição da sertralina, diurese forçada,diálise, hemoperfusão e transfusões de sangue provavelmente nãotrarão benefícios.ArmazenagemConservar o produto em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C).Proteger da luz e da umidade.O prazo de validade está indicado na embalagem externa do produto.VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDOCOM RETENÇÃO DA RECEITA.TOLREST 50 mg e 100 mg - MS-1.1213.0169TOLREST 25 mg e 75 mg - MS-1.1213.0371Farm. Resp. : Alberto Jorge Garcia GuimarãesCRF-SP nº 12.449Biosintética Farmacêutica Ltda.Av. das Nações Unidas, 22.428 - São Paulo - SPCNPJ nº 53.162.095/0001-06Indústria BrasileiraLote, fabricação e validade: vide cartucho.PH 1745 - BU 07 - SAP 4105406 (D) 09/09Uma dobra horizontal ao texto finalizando 320mm de altura.Impressão em preto