Cartilha de Garantias Financeiras Consolidado - ANS

CARTILHA RDC N.º 77/01, RN Nº 14/02 e RN Nº 57/03QUADROS DAS EXIGIBILIDADES DAS OPERADORAS POR NATUREZAJURÍDICA- OPERADORAS QUE INICIARAM SUA OPERAÇÃO ANTES DAPUBLICAÇÃO DA RDC Nº 77/01 (1)Tipo de CM (2) / PO (2)(3)[4] PR (2) MS PEONAOpsCom Fins Obrigatório Obrigatório Facultativo FacultativoSem Fins Obrigatório Obrigatório Facultativo FacultativoOnde : CM – Capital MínimoPO – Provisão para OperaçãoPR – Provisão de RiscoP - PatrimônioIGO – Índice de Giro de OperaçãoMS – Margem de SolvênciaPEONA – Provisão de Eventos Ocorridos e Não Avisados(1) Estas operadoras possuirão uma regra de transição, que estabelece umperíodo de 6 anos para constituírem 100% do Capital Mínimo (ou Provisãopara Operação) e da Provisão de Risco. No caso do IGO, este deverá serobrigatoriamente calculado a partir de janeiro de 2002.(2) Para a constituição da PR e do CM (ou PO), as operadoras terão osseguintes prazos:Em até 1 ano - 15%Em até 2 anos - 30%Em até 3 anos - 45%Em até 4 anos - 60%Em até 5 anos - 80%Em até 6 anos - 100%(3) As operadoras sem fins lucrativos que já possuírem Patrimônio em valorsuperior ao apurado conforme a norma não necessitarão constituir PO,segundo o parágrafo único do art. 5º e o caput do art. 6º da Resolução deDiretoria Colegiada - RDC n.º 77/01.

- OPERADORAS QUE INICIARAM SUA OPERAÇÃO APÓS A PUBLICAÇÃODA RDC Nº 77/01Tipo deOperadoraCom FinsSetor TerciárioCom FinsOutros setoresSem FinsSetor TerciárioSem FinsOutros SetoresCM / PO PR IGO MS (5) PEONAObrigatórioCMObrigatórioCMObrigatórioPO (4)ObrigatórioPO (4)Obrigatório Obrigatório Obrigatório ObrigatórioObrigatório Obrigatório Facultativo ObrigatórioObrigatório Obrigatório Obrigatório ObrigatórioObrigatório Obrigatório Facultativo ObrigatórioOnde : CM – Capital MínimoPO – Provisão para OperaçãoPR – Provisão de RiscoIGO – Índice de Giro de OperaçãoMS – Margem de SolvênciaPEONA – Provisão de Eventos Ocorridos e Não Avisados(4) As operadoras sem fins lucrativos que possuírem Patrimônio em valorsuperior a PO apurada conforme a norma, não necessitarão constituí-la,segundo o parágrafo único do art. 5º e o caput do art. 6º da Resolução deDiretoria Colegiada - RDC n.º 77/01.(5) A regra de cálculo da Margem de Solvência foi alterada pelo Art. 5º daResolução Normativa – RN n.º 14/02 e posteriormente modificada pela RNn.º 57/03.PERGUNTAS E RESPOSTAS MAIS FREQUENTES1. Todas as operadoras têm que constituir as garantias financeiras deacordo com as regras estabelecidas na RDC n.º 77/2001?R: Não. As sociedades seguradoras especializadas em saúde já possuemregras próprias e as autogestões patrocinadas terão regras de patrocíniopróprias.2. As seguradoras continuam constituindo as garantias fixadas para omercado segurador pela SUSEP e CNSP?

R: De acordo com a Resolução RDC nº 65/01, aplicam-se às seguradorasespecializadas em saúde as normas da SUSEP e CNSP que foram publicadasaté 21 de dezembro de 2000. Portanto, o mercado segurador já constituíagarantias financeiras, conforme especificados nas referidas normas e estasforam convalidadas pela ANS. A primeira norma referente a provisão,aplicável às seguradoras, publicada pela ANS foi a RN nº 75/04.3. Como será o tratamento dado às administradoras de plano desaúde?R: As administradoras deverão possuir apenas Capital Mínimo, calculadoconforme a região em que atuam.4. Que outras provisões técnicas, além das estabelecidas na RDC n.º77/2001, posso constituir?R: Qualquer outra provisão técnica poderá ser constituída, como porexemplo, para oscilação do índice de inadimplência da operadora, desde queseja encaminhada uma Nota Técnica Atuarial de Provisões – NTAP paraanálise e aprovação prévia da Diretoria de Normas e Habilitação dasOperadoras da ANS.5. O valor calculado para a Provisão para Operação é menor do que oPatrimônio da operadora. A operadora está dispensada decontabilizar tal provisão?R: A operadora só precisará constituir Provisão para Operação quando oPatrimônio for menor que o valor calculado, segundo a formulação previstano artigo 5º da RDC nº 77/01. Assim, a seguinte condição deverá sersatisfeita:Provisão para Operação + Patrimônio = K x R$ 3.100.000,00.6. Para as OPS sem fins lucrativos, a partir de quando o patrimôniodeverá ser maior ou igual a zero?R: A partir da publicação da norma. Ou seja, já deve ser observado.7. Como funciona o cálculo da redução do valor de K?

R: No parágrafo onde se diz que o K deve ser reduzido do percentual dastransferências em co-responsabilidade, entenda-se que deve ser aplicadosobre o fator K o percentual retido pela OPS, das contraprestaçõespecuniárias na modalidade de pré-pagamento.Ex.: No caso das cooperativas, a união de algumas singulares formam umaregional. Se neste caso, a regional retém somente 10% (dez por cento) dascontraprestações, isto é, se os outros 90% (noventa por cento) sãotransferidos em co-resposabilidade para as singulares, para encontrar o fatorK reduzido (k1), basta multiplicar o K da tabela A do Anexo I por 0,10, ouseja: k1= 0,10*K.8. A operadora tem que manter as provisões constituídas no patamarmínimo entre os períodos de constituição da provisão definidos noinciso II do Art. 11 da RDC nº 77/01?R: Sim, deverá manter no mínimo as garantias constituídas no percentualutilizado em julho de cada ano. Por exemplo – Na regra de capital mínimo,uma operadora que possui, em julho de 2002, 15% do valor encontrado namultiplicação de K por 3.100.000,00 não poderá reduzir o seu patrimônio,como também não é obrigatório o aumento do seu patrimônio até julho/2003quando a operadora deverá possuir patrimônio mínimo equivalente a 30% dovalor encontrado na multiplicação de K por 3.100.000,00. Considerando omesmo exemplo para uma OPS sem fins lucrativos, caso o patrimônio fiqueabaixo de 15% do valor encontrado na multiplicação de K por 3.100.000,00em julho, deverá ser complementado com a constituição da Provisão paraOperação de tal forma que o Patrimônio e a Provisão para Operaçãomantenham-se equivalente ao mínimo exigido até julho de 2003, quando omínimo exigido será de 30%.9. O que é a modalidade de pré-pagamento?R: O termo "pré-pagamento" utilizado no Plano de Contas, deve serentendido como o plano de saúde que possui uma mensalidade de valorpreviamente fixado. Qualquer outra forma de pagamento consiste emDemais Modalidades de Pagamento.

10. O que é contraprestação líquida emitida?R: A definição dependerá do tipo de assistência prestada pelo plano:Planos de Assistência à Saúde (Médico e Hospitalar)Contraprestações líquidas na modalidade de pré-pagamento correspondem àsoma algébrica dos desdobramentos 31111.1, 31131.1, (-)31151.1, (-)31171.1,(-)31191.1, (-)31192.1, (-)31193.1 e (-)31194.1 do plano de contas padrão,aprovado pela RN nº 27/03.3111 CONTRAPRESTAÇÕES EMITIDAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR31111 Contraprestação Pecuniária311111 Pré-Pagamento3113 CONTRAPRESTAÇÕES DE CO-RESPONSABILIDADE ASSUMIDA DEASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR31131 Contraprestação Pecuniária311311 Pré-Pagamento3115 (-)CONTRAPRESTAÇÕES CANCELADAS,RESTITUÍDAS E INCOBRÁVEIS DEASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR31151 Contraprestação Pecuniária311511 Pré-Pagamento3117 (-)CONTRAPRESTAÇÕES DE CO-RESPONSABILIDADE TRANSFERIDA DEASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR31171 Contraprestação Pecuniária311711 Pré-Pagamento3119 (-)OUTRAS DEDUÇÕES DAS CONTRAPRESTAÇÕES31191 Transferência de Responsabilidade – Assistência Médico-Hospitalar311911 Pré-Pagamento................31192 Desconto Técnico-Atuarial – Assistência Médico-Hospitalar311921 Pré-Pagamento...............31193 Abatimento Concedido – Assistência Médico-Hospitalar311931 Pré-Pagamento..............31194 Outros – Assistência Médico-Hospitalar311941 Pré-Pagamento.................Planos OdontológicosContraprestações líquidas na modalidade de pré-pagamento correspondem àsoma algébrica dos desdobramentos 31121.1, 31141.1, (-)31161.1, (-)31181.1,

(-)31195.1, (-)31196.1, (-)31197.1 e (-)31198.1 do plano de contas padrão,aprovado pela RN nº 27/03.3112 CONTRAPRESTAÇÕES EMITIDAS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA31121 Contraprestação Pecuniária311211 Pré-Pagamento3114 CONTRAPRESTAÇÕES DE CO-RESPONSABILIDADE ASSUMIDA DEASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA31141 Contraprestação Pecuniária311411 Pré-Pagamento3116 (-)CONTRAPRESTAÇÕES CANCELADAS,RESTITUÍDAS E INCOBRÁVEIS DEASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA31161 Contraprestação Pecuniária311611 Pré-Pagamento3118 (-)CONTRAPRESTAÇÕES DE CO-RESPONSABILIDADE TRANSFERIDA DEASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA31181 Contraprestação Pecuniária311811 Pré-Pagamento3119 (-)OUTRAS DEDUÇÕES DAS CONTRAPRESTAÇÕES............31195 Transferência de Responsabilidade – Assistência Odontológica311951 Pré-Pagamento............31196 Desconto Técnico-Atuarial – Assistência Odontológica311961 Pré-Pagamento............31197 Abatimento Concedido – Assistência Odontológica311971 Pré-Pagamento...........31198 Outros - Assistência Odontológica311981 Pré-Pagamento...........11. O que são Eventos Indenizáveis?R: A definição dependerá do tipo de assistência prestada pelo plano:Planos de Assistência à Saúde (Médico e Hospitalar)Eventos indenizáveis na modalidade de pré-pagamento correspondem à somaalgébrica dos desdobramentos 41111.1, 41112.1, 41113.1, 41114.1, 41115.1,41116.1, 41117.1, 41131.1, 41151.1, 41152.1, 41153.1, 41154.1, 41155.1,41156.1, 41157.1, deduzidos os desdobramentos 41211.1, 41212.1, 41213.1,41214.1, 41215.1, 41216.1, 41217.1, 41231.1, 41232.1, 41233.1, 41234.1,

41235.1, 41236.1, 41237.1, 41281.1, 41311.1, 41312.1, 41318.1 do plano decontas padrão, aprovado pela RDC nº 27/03.Planos OdontológicosEventos indenizáveis na modalidade de pré-pagamento correspondem à somaalgébrica dos desdobramentos 41121.1, 41122.1, 41123.1, 41124.1, 41125.1,41126.1, 41127.1, 41141.1, 41161.1, 41162.1, 41163.1, 41164.1, 41165.1,41166.1, 41167.1, deduzidos os desdobramentos 41221.1, 41222.1, 41223.1,41224.1, 41225.1, 41226.1, 41227.1, 41241.1, 41242.1, 41243.1, 41244.1,41245.1, 41246.1, 41247.1, 41291.1, 41321.1, 41322.1, 41328.1 do plano decontas padrão, aprovado pela RDC nº 27/03.12. As garantias só serão constituídas em espécie?R: Não, poderão ser constituídas com ativos que deverão estar vinculados àANS e não poderão ser alienados, conforme estabelecido na RN nº 67/04.13. A operadora que já possuía registro provisório junto à ANS, quandoda expedição da RDC n.º 77/01, porém ainda não tenha nenhumcontrato ativo, ou seja, não esteja em operação, poderá valer-se doperíodo de transição para efeito de constituição das garantiasfinanceiras ?R: Não, pois neste caso a operadora deverá observar os mesmos critériospara as operadoras que venham a se constituir após a expedição da RDC n.º77/01.14. O que é Provisão de Eventos Ocorridos e Não-Avisados?R: Consiste em uma provisão que visa a garantir os eventos que ocorreram,porém ainda não foram avisados, devendo ser estimada a partir demetodologia descrita em Nota Técnica Atuarial. No que tange a suacontabilização, já existe sua previsão no plano de contas, no passivo, nosubgrupo do circulante.15. Como devo calcular o valor da Provisão de Eventos Ocorridos e Não-Avisados?

R: A provisão deverá ser calculada com base na metodologia descrita por umatuário, em Nota Técnica Atuarial a ser encaminhada à Diretoria de Normas eHabilitação de Operadoras da ANS para análise e aprovação prévia. Emlinhas gerais, a metodologia a ser indicada deve levar em consideração otempo entre ocorrência e aviso dos eventos, a expectativa do total deeventos na carteira ou a experiência de outras operadoras que se adequem àoperadora que constituirá a referida provisão.16. Como será acompanhado o cálculo do IGO?R: Este índice será acompanhado pela ANS a partir dos dados do DIOPS.Caso a operadora queira avaliar/acompanhar a evolução de seu índicemensalmente, deverá observar os valores contabilizados em seus balancetesmensais.CARTILHA RN Nº 75/041. O que é um contrato com cláusula de remissão das contraprestaçõespecuniárias?R: É o contrato que prevê a manutenção da cobertura de assistência à saúde,com dispensa de pagamento da contraprestação pecuniária, no caso deocorrência de um fato previsto contratualmente (morte, invalidez,desemprego, etc).Exemplos de benefício de remissão:• “(...) no caso do beneficiário titular ficar desempregado, é garantido aele e aos seus dependentes 6 (seis) meses de cobertura de assistênciamédica, com isenção do pagamento das mensalidades (...)”

• “(...) no caso do beneficiário titular se invalidar, ele e seus dependentestêm direito aos serviços do plano por mais cinco anos, livres dequalquer pagamento (...)”• “(...) é o benefício que garante 3 (três) anos de cobertura de assistênciamédica aos dependentes do beneficiário titular de plano que vier afalecer, observando-se as condições previstas contratualmente(...)• “(...) em caso de falecimento do beneficiário titular, o cônjuge e osfilhos cadastrados como dependentes ficam isentos do pagamento decontraprestação pelo período de 5 anos. Terão esse direito os filhossolteiros com menos de 24 anos e os filhos inválidos de qualquer idade(...)”• “(...) em caso de falecimento do beneficiário titular na vigência docontrato de seguro, seus dependentes ativos no dia imediatamenteanterior ao de falecimento, permanecerão com as coberturascontratadas pelo prazo de 4 (quatro) anos, desobrigados de qualquerpagamento(...)”2. Qual a duração da cobertura de remissão?R: O prazo deve ser definido contratualmente.3. A provisão para remissão garante a assistência à saúde ou opagamento da mensalidade do plano de saúde?R: A provisão visa a garantia da assistência à saúde durante o prazopredeterminado em contrato, não havendo, necessariamente, relação com acontraprestação.4. Para quem deve ser enviada a Nota Técnica Atuarial de Provisão -NTAP?

Pela constituição:D-31218 – Outros (Dentro do grupo VARIAÇÃO PROV. TÉCNICA ASSIST.MÉDICO-HOSPITALAR)C-21119 – Outros (Dentro do grupo PROVISÃO TÉCNICA ASSIST. MÉDICO-HOSPITALAR).Pela reversão:D-21119 – Outros (Dentro do grupo PROVISÃO TÉCNICA ASSIST. MÉDICO-HOSPITALAR).C-31218 – Outros (Dentro do grupo VARIAÇÃO PROV. TÉCNICA ASSIST.MÉDICO-HOSPITALAR)6. O valor da provisão para remissão se altera?R: Sim, o valor da provisão pode se alterar, visto que ele depende dealgumas variáveis como: tempo de cobertura da cláusula, quantidade debeneficiário em gozo de benefício, custo dos serviços médico-hospitalares,etc. A metodologia de cálculo deverá obedecer ao disposto na NTAP, sujeita aaprovação da ANS.7. Eu possuo um seguro de vida e um plano de saúde com cláusula deremissão aos beneficiários, no caso de morte. Qual a diferença entreo plano de saúde com cláusula de remissão e o seguro de vida?R: O fato gerador para entrada em gozo do benefício é o mesmo para asduas garantias (seguro de vida e remissão das contraprestações), noentanto o benefício é diferente. O seguro de vida garante aos beneficiários opagamento de uma indenização, enquanto que a cláusula de remissãogarante a esses mesmos beneficiários a continuidade da assistência à saúdeque era prestada antes da morte do beneficiário titular, sem o pagamentoda contraprestação pecuniária, durante o prazo determinado em contrato.

8. Quem é responsável pela constituição da provisão para remissão nocaso da operadora repassar a parte da contraprestação, referente acobertura de remissão, para uma outra operadora?R: A provisão para remissão deverá ser contabilizada pela operadoraresponsável contratualmente pela cobertura de assistência à saúde aosbeneficiários em gozo do benefício de remissão das contraprestaçõespecuniárias, visto que a mesma irá assumir tais beneficiários.9. As OPS e SES têm que ter ativos garantidores para provisão pararemissão?R: Sim, a provisão para remissão, definida na RN nº 75/04, deverá obedeceraos critérios de diversificação de ativos previsto na RN nº67/04.10. A RN nº 75 se aplica somente aos planos novos regulamentados outambém a planos anteriores à Lei nº 9.656/98?R: A referida norma é aplicada a todas as operadoras de planos de saúde -OPS ou seguradoras especializadas - SES que possuem cláusula estipuladaem contrato com usuário de Plano de Assistência à Saúde, na qual aoperadora garante a manutenção da cobertura assistencial contratada, comisenção da contraprestação pecuniária, durante um determinado período, nocaso de ocorrência de um fato determinado contratualmente (morte,invalidez, desemprego, etc), independentemente da data de celebração docontrato.11. No caso de morte do beneficiário titular, pode outra OPS ou SESficar responsável pelo atendimento (prestação do serviço saúde) deseus dependentes?R: Sim, desde que essa transferência de responsabilidade esteja previstacontratualmente.12. Como deve ser calculada e constituída a provisão para remissão?

R: A principio é preciso esclarecer que a provisão deverá ser calculadamensalmente, conforme metodologia definida em NTAP, devidamenteassinada pelo atuário responsável e previamente aprovada pela ANS.Para operadoras que, na data da entrada em vigor da RN nº 75/04, jácomercializaram ou disponibilizaram produtos com cláusula de remissão eque encaminharem a NTAP, até 90 dias após esta data, o cálculo da provisãopara remissão deverá ser feito da seguinte maneira, conforme § único doart.2º da referida norma:Até Dezembro de 2004 deverá ser constituída a parcela da provisão paracobertura dos 12 meses seguintes (Obrigações a curto prazo) na proporçãocumulativa mínima de 1/12 do valor calculado, mês a mês. Por exemplo :Supondo que em junho/2004, a operadora calcula a provisão para remissão novalor de R$ 100.000,00, sendo R$ 20.000,00 parcela da provisão equivalente àsobrigações de curto prazo (até 12 meses) e R$ 80.000 equivalente às obrigaçõesde longo prazo (mais de 12 meses) -> Valor a constituir em junho/2004 =1/12*R$ 20.000,00= R$ 1.666,67.Para os demais meses podemos utilizar o raciocínio do quadro seguinte :MêsValorcalculado*Obrigações a Obrigações aCurto Prazo* Longo Prazo*Valormínimo aconstituirProporção mínimapara constituiçãojun/04 100.000,00 20.000,00 80.000,00 1.666,67 1/12Jul/04 120.000,00 26.000,00 94.000,00 4.333,33 2/12ago/04 122.000,00 28.000,00 94.000,00 7.000,00 3/12set/04 127.000,00 29.500,00 97.500,00 9.833,33 4/12out/04 125.000,00 27.300,00 97.700,00 11.375,00 5/12nov/04 123.000,00 27.800,00 95.200,00 13.900,00 6/12dez/04 123.500,00 28.200,00 95.300,00 28.200,00 12/12jan/05 123.800,00 28.500,00 95.300,00 31.147,22fev/05 124.000,00 29.000,00 95.000,00 34.277,78.12/12 do curtoprazo + 1/36 dolongo prazo12/12 do curtoprazo + 2/36 dolongo prazo

Dez/05Jan/06.Dez/06126.500,00 30.500,00 96.000,00 62.500,00127.300,00 31.000,00 96.300,00 65.775,00131.400,00 34.200,00 97.200,00 99.000,00Jan/07 132.000,00 35.000,00 97.000,00 102.361,1.dez/07 134.000,0036.500,00 97.500,00 134.000,00* Os valores calculados são apenas para ilustrar o exemplo12/12 do curtoprazo + 12/36 dolongo prazo12/12 do curtoprazo + 13/36 dolongo prazo12/12 do curtoprazo + 24/36 dolongo prazo12/12 do curtoprazo + 25/36 dolongo prazo12/12 do curtoprazo + 36/36 dolongo prazoA operadoras deverão utilizar o mesmo raciocínio para a constituição, a partir dejaneiro/2005, da parcela da provisão referente às obrigações de longo prazo atédezembro de 2007, na proporção mínima cumulativa de 1/36 do valor calculadopara o longo prazo.No quadro acima temos – Janeiro de 2005 = 100% da parcela calculada do curtoprazo + 1/36 * parcela calculada do longo prazo. Em fevereiro a proporçãomínima é de 2/36 do valor calculado para longo prazo e assim por diante atédezembro de 2007.Assim, a partir de dezembro/2004, para a parcela da provisão referente àsobrigações de curto prazo, e a partir de dezembro/2007, para a parcela daprovisão referente às obrigações de longo prazo, a referida provisão deveráser de 100% para os dois compromissos.Para operadoras que iniciarem a comercialização de produtos com cláusulade remissão após a data de entrada em vigor da RN nº 75/04 ouencaminharem a NTAP após 90 dias desta data:Nesse caso, a operadora deverá constituir 100% da referida provisão para osdois compromissos a partir da data de ocorrência do fato gerador dobenefício de remissão previsto contratualmente, conforme art. 2º daResolução.