Alex de Santana Vidaurre - uea - pós graduação

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS – UEAFUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS – FMTAMPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICALMESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSASROSSICLÉIA LINS MONTEMICROBIOLOGIA DO CENTRO DAS TONSILAS PALATINAS: COMPARAÇÃOENTRE A PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA E A BIÓPSIA INCISIONALALEX DE SANTANA VIDAURREManaus2005

iiALEX DE SANTANA VIDAURREMICROBIOLOGIA DO CENTRO DAS TONSILAS PALATINAS: COMPARAÇÃOENTRE A PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA E A BIÓPSIA INCISIONALDissertação apresentada no Programa dePós Graduação em Medicina Tropical daUniversidade do Estado do Amazonas emconvênio com a Fundação de MedicinaTropical, para obtenção do grau de Mestreem Doenças Tropicais e Infecciosas.Orientador:Co-orientadora:Prof. Dr. João Bosco BotelhoProfª. Rossicléia Lins Monte, MsCProf. Dr. Wornei Miranda BragaManaus2005

iiiFICHA CATALOGRÁFICAVIDAURRE, Alex de SantanaMicrobiologia do core das tonsilas palatinas: comparação entre apunção aspirativa por agulha fina e a biópsia do core tonsilar / Alex deSantana Vidaurre – Manaus-AM: UEA; FMTAM, 2005.64 p.: il.Dissertação (Mestrado em Doenças Tropicais e Infecciosas)1. microbiologia 2. core tonsilar 3. punção aspirativa por agulha fina I. Título

ivDedicatóriaÀ minha amada esposa pelocompanheirismo e carinho, suportestão fundamentais quando meencontro longe de minha cidadenatal e família.

vAGRADECIMENTOSAgradeço a Universidade do Estado do Amazonas e a Fundação deMedicina Tropical do Amazonas pela possibilidade de realizar este mestrado.Ao Professor Doutor João Bosco Botelho pelo seu incentivo, orientaçãosensata e por ser um modelo de professor cirurgião cientificamente produtivo.À Professora Mestre Rossicléia Lins Monte, competentebacteriologista, pelo seu árduo trabalho e paciência ao participar da minhaorientação e realizar o processamento bacteriológico do material deste estudo.À Professora Doutora Maria Ivanilde Araújo pela gentileza durante aanálise estatística dos resultados.À Professora Doutora Maria das Graças Vale Barbosa, coordenadorado mestrado, pela incansável cobrança para manter o nível de qualidade necessárioao Mestrado em Doenças Infecciosas e Tropicais.Ao Professor Doutor Wilson Duarte Alecrim pela sua perspicácia emdiscutir as deficiências do suabe da superfície tonsilar tendo sugerido o estudo deum novo método de coleta.Aos Professores Doutor Wornei Silva Miranda Braga, DoutorClemêncio Cesar Cortez e Doutora Hellen Emilia Menezes de Souza, pelas críticasconstrutivas durante o período de qualificação que possibilitaram elevar a qualidadedeste trabalho.Aos meus colegas otorrinolaringologistas, Dra. Viviane OliveiraSaldanha, Dr. Carlos Eduardo Vale Barros, Dr. Alexandre Borges Barbosa, Dr.Álvaro Siqueira da Silva, Dr. Givanildo de Pádua Pires e Dr. Waldyr Moyses deOliveira Junior pela valiosa contribuição na coleta de dados.

viiRESUMOAs doenças tonsilares representam um problema de saúde importante devido a suaelevada freqüência nos consultórios médicos de pediatras e otorrinolaringologistas.O conhecimento da flora bacteriana que coloniza as tonsilas palatinas tem setornado cada vez mais importante em razão da sua participação na patogênese datonsilite de repetição e na hipertrofia tonsilar obstrutiva crônica. Diversos estudostêm mostrado uma mudança ao longo dos anos da composição da flora bacterianaresponsável pelas doenças tonsilares devido ao uso freqüente de antimicrobianos. Amaioria dos estudos sobre a microbiologia tonsilar evidenciou discrepânciassignificativas entre as floras bacterianas presentes na superfície e no core tonsilar.Estudos mais recentes têm avaliado a capacidade da punção aspirativa emcontribuir na identificação da flora bacteriana presente no core tonsilar. O presenteestudo avaliou a composição e o perfil de resistência antimicrobiana da florabacteriana presente no core tonsilar dos pacientes operados pelo pesquisador noperíodo de fevereiro a junho de 2005 na cidade de Manaus. Também foi comparadaa eficácia da punção aspirativa por agulha fina à biópsia incisional apóstonsilectomia na identificação da flora bacteriana do core tonsilar. Foram estudados31 pacientes e os microrganismos identificados se distribuíram da seguinte maneira:Streptococcus pneumoniae (38,7%); Staphylococcus aureus (38,7%); Streptococcuspyogenes (12,9%); Neisseria meningitidis (6,5%) e Haemophilus influenzae (3,2%).Somente 26% das bactérias isoladas eram produtoras de beta-lactamase e todaseram da espécie Staphylococcus aureus. A punção aspirativa por agulha finaapresentou uma correlação de 100% com a biópsia incisional quando excluídos osfalsos negativos desta última. Comparado aos estudos internacionais, aporcentagem de 26% de bactérias produtoras de beta-lactamase é baixa.Discordando da literatura internacional, que vem observando redução da incidênciade Streptococcus sp., neste estudo a sua freqüência (52%) continua elevada,estando distribuída entre o Streptococcus pneumoniae (38,7%) e o Streptococcuspyogenes (12,9%). Em concordância com a literatura nacional e internacional afreqüência de identificação do Staphylococcus aureus (38,7%) mostrou-se elevada,embora a porcentagem de espécies produtoras de beta-lactamase (66,7%) tenha semostrado relativamente baixa quando comparado a outros estudos em que se situaem torno de 100%. Em concordância com estudos nacionais, foi verificada baixafreqüência do Haemophilus influenzae (3,2%) divergindo dos estudos internacionaisque vêm observando um aumento na freqüência deste microrganismo. Emconcordância com alguns estudos que isolaram a Neisseira meningitidis, esteestudo observou uma frequência reduzida de identificação da mesma (3,2%).Palavras-chave: Microbiologia - core tonsilar - punção aspirativa por agulha fina

viiiABSTRACTTonsil diseases are an important health problem since they account for a substantialpercentage of visits to pediatricians and otohinolaryngologists offices. The knowledgeof tonsil flora is becoming increasingly important due to its participation in thepathogenesis of recurrent tonsillitis and chronic obstructive tonsil hypertrophy.Several studies have shown a change in the flora responsible for tonsil diseases overthe last decade. Most studies on tonsil microbiology have indicated markeddiscrepancy between bacterial flora present in tonsil surface and core. More recentstudies have assessed the fine needle aspiration capacity to evaluate the bacterialflora present in the tonsil core. This study has reviewed the tonsil core bacterialcomposition and antibiotic resistance in patients submitted to tonsillectomy betweenFebruary and June 2005 in the city by the author. The effectiveness of the fineneedle aspiration in the identification of tonsil core bacterial flora as compared to thetonsil core bioppsy following the tonsiloctomy was also assessed. Thirty-one patientswere studied. The identified microorganisms were distributed as follows:Streptococcus pneumoniae (38,7%), Staphylococcus aureus (38,7%); Streptococcuspyogenes (12,9%); Neisseria meningitidis (6,5%) e Haemophilus influenzae (3,2%).Only 26% of the isolated bacteria were found to be beta-lactamase producers and allof them belonged to the Staphylococcus aureus species. The fine needle aspirationshowed a 100% correlation with tonsil core biopsy when the false negatives of thelatter were excluded. Compared to international studies, the 26% frequency of betalactamaseproducer bacteria is low. In disagreement with the international literature,which has been observing a reduction in the incidence of Streptococcus sp., in thisstudy its frequency (52%) continues to be high, and it is distributed betweenStreptococcus pneumoniae (38,7%) and Streptococcus pyogenes (12,9%). Inagreement with the national and international literature the identification frequency ofStaphylococcus aureus (38,7%) is high, although the percentage of beta-lactamaseproducers species were low (66,7%) when compared to other studies in which it issituated around 100%. In agreement with national studies low frequency ofHaemophilus influenzae (3,2%) was observed, in spite of increasing frequency of thismicroorganism in the international studies. In agreement with some studies whichhave identified the Neisseria meningitidis, a low identification frequency (3,2%) of thismicroorganism was observed.Key-words: Microbiology - tonsil core - fine needle aspiration

ixLISTA DE FIGURASFigura 1 Posição cirúrgica Pág. 12Figura 2 Punção do core tonsilar Pág. 13Figura 3 Tonsila palatina seccionada Pág. 14Figura 4 Cocos gram-positivos agrupados em massas irregularesPág. 15observados sob microscopia ótica com lente de imersãoFigura 5 Cocos gram-positivos agrupados e aos pares observados sobPág. 16microscopia ótica com lente de imersãoFigura 6 Cocos gram-positivos aos pares e em cadeias observadosPág. 16sob microscopia ótica com lente de imersãoFigura 7 Diplococos gram-negativos observados sob microscopia óticaPág. 17com lente de imersãoFigura 8 Teste de sensibilidade à bacitracina e optoquina evidenciandosensibilidade à bacitracina característica do Streptococcus Pág. 19pyogenesFigura 9 Teste de sensibilidade por difusão em disco doPág. 23Staphylococcus aureus em Agar Mueller-HintonFigura 10 Teste de sensibilidade por difusão em disco doStreptococcus spp. Agar Mueller-Hinton acrescido com 5% Pág. 24de sangue de carneiroFigura 11 Distribuição dos pacientes segundo o tipo da doença tonsilar Pág. 26Figura 12 Frequência das bactérias identificadas Pág. 27Figura 13 Perfil de resistência do Streptococcus pneomoniae aosPág. 28antibióticosFigura 14 Perfil de resistência do Streptococcus pyogenes aosPág. 29antibióticosFigura 15 Perfil de resistência do Staphylococcus aureus aosPág. 29antibióticos

xLISTA DE TABELASTabela 1 Padrão para interpretação de halos de inibição Pág. 21Tabela 2 Condições para o método de Kirby-Bauer (disco-difusão) Pág. 22

xiSUMÁRIOINTRODUÇÃO 12. OBJETIVOS 92.1 Objetivo geral 92.2 Objetivos específicos 93. METODOLOGIA 103.1 Modelo de estudo 103.2 Universo de estudo 103.3 Critérios de inclusão 103.4 Critérios de exclusão 113.5 Procedimentos 113.6 Análise dos dados 243.7 Aspectos éticos 254. RESULTADOS 265. DISCUSSÃO 31CONCLUSÃO 43REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44ANEXOS 48Anexo A – Termo de consentimento livre e esclarecido 48Anexo B – Questionário clínico 52

11. INTRODUÇÃOA mucosa que reveste as vias aéreas superiores e digestivas encontra-seprotegida por complexo sistema imunossecretor conforme observado por Weckx eWeckx (1988).Conforme descrito por Gray e Gross (1988), o tecido linfático localizado notrato respiratório superior, envolvendo a faringe, recebe o nome de anel linfático deWaldeyer, sendo constituído pelas tonsilas palatinas, nasofaríngea ou vegetaçõesadenoideanas, peritubárias e lingual. Weckx e Weckx (1988) reforçaram oconhecimento corrente de o anel linfático de Waldeyer representar a primeira linhana defesa contra microrganismos exógenos, principalmente nas crianças.Gorfien et al. (1999) descreveram que a tonsila palatina normal apresenta asuperfície revestida por camada de epitélio escamoso estratificado, de onde seoriginam invaginações que se estendem profundamente no interior das tonsilas.Essas estruturas constituem as criptas responsáveis pela importante função dacaptação de antígenos inalados ou ingeridos.Conforme descrito por Weckx e Teixeira (1997), ao redor das criptasencontram-se numerosos folículos linfóides cujo número é dependente do estado deativação imunológica da tonsila palatina. Os centros germinativos localizados dentrodos folículos linfóides são constituídos principalmente de linfócitos do tipo B.A estrutura tecidual localizada entre os folículos linfóides, chamada de áreaextrafolicular, apresenta maior concentração de linfócitos do tipo T.

2Segundo Weckx e Weckx (1988) relataram, ao nível das criptas, as bactériassão retidas pelos macrófagos que vão apresentá-las aos linfócitos T, os quaisinteragem com os linfócitos B gerando duas respostas: produção de imunoglobulinasou tornam-se células de memória que passam para circulação sangüínea.Brook (1984), utilizando a técnica de imunofluorescência em tecidostonsilares, verificou que as tonsilas produzem as cinco classes de imunoglobulinas(IgA, IgG, IgM, IgE e IgD). Segundo Endo (2000), a IgA secretora é o anticorporesponsável pelo mecanismo de defesa imunológica local mais importante do tratorespiratório superior provendo barreira imunológica contra diferentes elementosexógenos, incluindo bactérias patogênicas e vírus. Brook (1984) afirmou que, para aproteção adequada do hospedeiro contra doenças infecciosas virais e bacterianas,são importantes a manutenção da homeostase microecológica e função imunedesse tecido linfático.Dessa forma, as tonsilas palatinas têm papel imunológico importante, tantopelo sítio especial para captação de antígenos quanto pela capacidade deimunogênese loco-regional e sérica. Entretanto, segundo Weckx e Teixeira (1997),os processos infecciosos associados aos cursos de antibioticoterapias podemocasionar alterações irreversíveis na estrutura e no equilíbrio microecológico da floradas tonsilas palatinas. Gaffney e Cafferkey (1998) consideraram que asantibioticoterapias de repetição selecionam germes com níveis crescentes deresistência antimicrobiana os quais permaneceriam alojados no centro germinativodas tonsilas palatinas podendo alterar a sua função imunológica.

3Habitualmente os estudos, como os de Brook, Yokum e Shah (1980),Stjernquist-Desatnik, Prellner e Schalen (1991) e Kielmovitch et al (1989), dividem asdoenças crônicas das tonsilas palatinas em:— Tonsilite de repetição;— Hipertrofia tonsilar obstrutiva.Entretanto, conforme observado por Endo et al (1995), as duas patologiascoexistem em freqüência elevada. A tonsilite de repetição se caracteriza porinfecções amigdalianas agudas recorrentes com necessidade do uso de antibióticos.Segundo Weckx e Weckx (1988), a hipertrofia tonsilar obstrutiva se caracteriza peloaumento irredutível das tonsilas palatinas ocasionando obstrução à passagem de ar,gerando ronco noturno e participando na patogênese de otites, sinusites e de todasas outras manifestações decorrentes de respiração inadequada.Timon, Cafferkey e Walsh (1991) observaram que as doenças tonsilares,constituídas pelas tonsilites de repetição e a hipertrofia tonsilar obstrutiva, sãoresponsáveis por porcentagem importante das consultas médicas dos pediatras,clínicos gerais e otorrinolaringologistas, gerando grande custo financeiro.Palumbo (1987) observou que, com a falência freqüente dos tratamentosclínicos, a tonsilectomia é uma das cirurgias pediátricas mais comumente realizadasnos Estados Unidos da América. A hipertrofia tonsilar obstrutiva e a tonsilite derepetição estão entre as indicações mais freqüentes para a remoção das tonsilaspalatinas.

4Brook e Foote (1990) e Gaffney et al. (1993) descreveram que a microbiotanormal da faringe é composta por uma ampla variedade de microrganismos sendorepresentada principalmente por:— Haemophilus sp.:— Haemophilus influenzae (H. influenzae);— Haemophilus parainfluenza (H. parainfluenzae).— Streptococcus sp.— Streptococcus pyogenes (S. pyogenes);— Streptococcus viridans (S. viridans);—Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae).— Staphylococcus sp.— Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis);— Staphylococcus aureus (S. aureus).— Neisseria sp.— Neisseria meningitidis (N. meningitidis).Brodsky, Moore e Stanievich (1988), Kielmovitch, Keleti e Bluestone (1989) eBrodsky e Koch (1993) acreditam que a flora bacteriana que coloniza as tonsilaspalatinas esteja intimamente relacionada com os quadros de infecções de repetição,falhas no tratamento e até mesmo com o seu crescimento exagerado. Assim, oconhecimento da flora bacteriana que coloniza as tonsilas palatinas tem se tornadocada vez mais importante devido a sua participação na patogênese da tonsilite derepetição e da hipertrofia tonsilar obstrutiva.

5Brodsky e Koch (1993), Stjernquist-Desatnik, Prellner e Schalen (1991),Rosen, Samuel e Vered (1977), Brook, Yocum e Shah (1980) e Dedio et al. (1988)observaram que são muitos os agentes infecciosos envolvidos na tonsilite derepetição. Dentre as bactérias, as mais freqüentes estão:— Streptococcus beta-hemolítico do grupo A;— Haemophilus influenzae;— Staphylococcus aureus.Costa et al. (2003), em estudo realizado na Universidade Federal de SãoPaulo, entre 1996 e 2000, descreveram a positividade de 30% dasfaringoamigdalites para o Streptococcus pyogenes, sendo o agente etiológico maisimportante. Weckx e Teixeira (1997) ressaltaram que a importância dessas infecçõesestá na capacidade de ocasionarem complicações com alto índice de morbidade,tais como os abscessos, febre reumática e glomerulonefrite.Brodsky e Koch (1993) descreveram que as culturas provenientes daorofaringe, na população infantil, têm apresentado, ao longo dos anos, umadiminuição da incidência de Streptococcus pyogenes e aumento de Staphylococcusaureus.Pichichero (1998) acredita que os processos infecciosos recorrentes dastonsilas e a freqüente incapacidade da penicilina em tratá-los possam estarrelacionados à colonização local por microrganismos produtores de beta-lactamaseque dificultariam a erradicação do Streptococcus pyogenes.

6Estudos como os de Brook, Yocum e Foote (1995), Uppal e Bais (1989) eTimon et al (1990) observaram que embora, de um modo geral, o Streptococcuspyogenes venha se mantendo sensível à penicilina, ao longo dos anos tem ocorridoum aumento da prevalência de bactérias produtoras de beta-lactamase. Destaforma, tem-se observado grande preocupação em torno da mudança nasensibilidade aos antimicrobianos apresentada por outros microrganismos como oStaphylococcus aureus e o Haemophilus influenzae. Gaffney e Cafferkey (1998)consideram que a presença do Haemophilus influenzae resistente à penicilina nocentro tonsilar esteja envolvida com a patogênese da tonsilite de repetição.Conforme discutido por Weckx e Teixeira (1997), a hipertrofia tonsilar podeocorrer, sem significado patológico, começando na infância e mantendo-se até apuberdade. O tamanho da tonsila, em si mesmo, é de pequeno significado clínico, amenos que esteja aumentado o suficiente para produzir obstrução mecânica da viaaerodigestiva. Weckx e Teixeira (1997) ainda observam que as tonsilashipertrofiadas apresentam homeostase bacteriana alterada, com poucosmicrorganismos comensais nas criptas e concentração aumentada de bactériaspotencialmente patogênicas.Brodsky e Koch (1993) acreditam que a hipertrofia tonsilar obstrutiva possaestar relacionada à colonização local por microrganismos, que estimulariam aproliferação de elementos linfóides ocasionando o aumento do volume tonsilar, vistoque as quantidades de células T-helper, T-supressor e células B são maiores nastonsilas hipertróficas quando comparadas aos controles.

7Gaffney et al. (1993) determinaram que concentrações maiores deStaphylococcus aureus e Haemophilus influenzae foram encontradas na hipertrofiatonsilar obstrutiva em paridade à tonsilite de repetição, oferecendo o suporte aoprovável papel etiológico desses patógenos na hipertrofia tonsilar obstrutiva. Comoreforço, Brodsky, Moore e Stanievich (1988) demonstraram evidências da relação doHaemophilus influenzae, e Brodsky e Koch (1993) da presença do Staphylococcusaureus com a hipertrofia tonsilar obstrutiva.Tradicionalmente, o suabe da superfície tonsilar era o único método decoleta de material para o estudo da microbiologia tonsilar. Posteriormente, estudoscomo os de Kielmovitch et al. (1989), Uppal e Bais (1989) iniciaram a investigaçãoda microbiologia na profundidade da tonsila e a coleta do material no centro tonsilarapós a ressecção cirúrgica.Gaffney e Cafferkey (1998), Timon, Cafferkey e Walsh (1991) e Kurien et al(2003) empregaram a aspiração por agulha fina como método de coleta do materialdo centro tonsilar. Segundo Gaffney e Cafferkey (1998), este método apresenta avantagem de reduzir a possibilidade de contaminação por germes da superfícietonsilar.Vários pesquisadores estudaram a correlação entre a microflora dasuperfície com a do centro tonsilar. Embora os resultados apresentem algumasdivergências, a maioria dos estudos, como os de Timon et al. (1990); Rosen, Samuele Vered (1977); Brook, Yokum e Shah (1980); Surow et al. (1989) e Uppal e Bais(1989) evidenciou a incapacidade do suabe superficial em indicar os patógenosexistentes no centro tonsilar. Apesar de essa conclusão ser partilhada pelo maior

8número de autores, não é exclusiva, porque outros, em minoria, como Kielmovitch etal. (1989) e Costa et al (2003), observaram a concordância entre as duasmicrofloras.Kurien et al (2003) destacaram que o suabe da superfície tonsilar continuasendo utilizado na prática clínica, apesar de as controvérsias sobre os resultadosobtidos com esse método de coleta de material para cultura e identificação dosorganismos responsáveis pela infecção tonsilar. Dessa forma, o suabe da superfícietonsilar ainda é utilizado com freqüência como guia na seleção do tratamento datonsilite.Gaffney e Cafferkey (1998) indicam a punção aspirativa por agulha fina paraseleção do antibiótico mais apropriado, conforme o microrganismo isolado, notratamento de pacientes com tonsilite de repetição evitando o uso inadequado daantibioticoterapia.A patogênese das doenças tonsilares ainda se encontra sob discussão. Aseleção da antibioticoterapia apropriada para os pacientes com tonsilite derepetição é dificultada pelas limitações dos métodos tradicionais de coleta domaterial da microflora tonsilar e pelo aumento da incidência de bactériasprodutoras de beta-lactamase.A prevalência das bactérias produtoras de beta-lactamase varia de acordocom o país e suas regiões. Estudos já foram publicados, principalmente, na Região

9Sudeste do Brasil; entretanto, na Região Norte não foram encontrados estudossobre o assunto.2. OBJETIVOS2.1 Objetivo geralAnalisar a microbiologia do centro da tonsila palatina de pacientessubmetidos à tonsilectomia.2.2 Objetivos específicos— Avaliar a eficácia da punção aspirativa por agulha fina comparada àbiópsia incisional após tonsilectomia na identificação da flora bacteriana do centrotonsilar;— Comparar a flora bacteriana do centro tonsilar dos pacientes submetidosà tonsilectomia em nosso estudo com as relatadas por outros autores;— Avaliar o perfil de resistência antimicrobiana da flora bacteriana do centrotonsilar na população estudada.

103. METODOLOGIA3.1 Modelo de estudoEstudo clínico seccional.3.2 Universo de estudo3.2.1 População de estudoPacientes submetidos à tonsilectomia, indicada por hipertrofia tonsilarobstrutiva e tonsilite de repetição, no Hospital Universitário Getúlio Vargas, HospitalSanta Júlia, Hospital Adventista de Manaus e Hospital Maternidade Santo Albertolocalizados na cidade de Manaus.3.2.2 Amostra2005.Pacientes submetidos à tonsilectomia no período de fevereiro a junho de3.3 Critérios de inclusãoPacientes com indicação de tonsilectomia eletiva bilateral determinada por:

11— Tonsilite de repetição, definida como condição clínica determinante decinco ou mais episódios de tonsilite por ano durante dois anos consecutivos;— Hipertrofia tonsilar obstrutiva ocasionando respiração oral de suplência.Os pacientes ou seus responsáveis receberam informações clarassobre os objetivos do estudo por meio do termo de consentimento livre e esclarecido(Anexo B).3.4 Critérios de exclusãoPacientes que usaram antibióticos de qualquer tipo nas cinco semanasprévias a tonsilectomia.3.5 Procedimentos3.5.1 Coleta e transporte do materialNa última consulta ambulatorial anterior à realização da tonsilectomia, ospacientes ou seus responsáveis responderam ao questionário padronizado (AnexoC), com a finalidade de obter as informações sobre a história da doença e o examefísico.Duas técnicas de coleta do material do centro tonsilar foram realizadas:— Punção aspirativa por agulha fina;— Biópsia incisional do centro tonsilar.

12A punção aspirativa por agulha fina foi realizada com o paciente sobanestesia geral antes do início da tonsilectomia. Esse procedimento de coletaobedeceu as seguintes rotinas:1. Anestesia geral2. Posição do paciente na mesa cirúrgica:— Cabeça em hiperextenção;— Abertura da boca mantida com o afastador de Mac Ivor (Figura 1).Figura 1: Posição cirúrgica3. Punção aspirativa com agulha fina:— Realizada com agulha de raqui número 22 acoplada à seringa de 5ml;— Sob a visão direta, a agulha é inserida na tonsila palatina numaprofundidade de 0,5 cm em área que não contenha criptas, conformemostra a Figura 2;— O êmbolo da seringa é então tracionado até a marca de 2,5ml emantido neste nível;

13— A agulha é então avançada na estrutura anatômica por mais 1 mm,em seguida retirada 2mm e, outra vez, recolocada na posiçãooriginal;— A série de movimento é repetida duas vezes;— Antes da retirada da agulha do interior da tonsila, o êmbolo não étracionado para reduzir a possibilidade de aspiração dos germes dasuperfície tonsilar;— O material obtido é acondicionado no frasco de meio de cultura damarca BAC HEMOCULT ADULTO ® (1) .Figura 2: Punção do core tonsilarApós a realização da tonsilectomia com o eletrocautério, foram feitas asbiópsias incisionais nas peças cirúrgicas obedecendo as seguintes rotinas:— As peças cirúrgicas foram submergidas durante um minuto em soluçãodegermante de iodopovidona a 10%;— Posteriormente, lavadas com soro fisiológico estéril;

14— As tonsilas foram secionadas no meio com uma lâmina de bisturi estéril erealizada uma biópsia incisional do seu centro (Figura 3);— Os tecidos obtidos nas biópsias incisionais foram adicionados a frascosestéreis e imersos em solução salina.1 BAC HEMOCULT ADULTO ANAERÓBIO/AERÓBIO45 ml de meio + 05 ml de sangue colhido estérilFornecedor: DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS ESPECIALIZADOSRua Tiradentes, 1320 - Tel.: (18)621-8670 - Araçatiba - S.P.CNPJ: 65 013 120/0001-79Figura 3: Tonsila palatina seccionadaO transporte dos materiais foi realizado imediatamente após o término doprocedimento cirúrgico. Os materiais obtidos das tonsilas palatinas, pelos doismétodos de coleta, foram enviados ao Laboratório de Microbiologia da Fundação deMedicina Tropical do Amazonas (FMTAM).3.5.2 Identificação presuntiva

15Após 24 a 48 horas, das placas que apresentaram crescimento visível,foram realizadas colorações de Gram das colônias isoladas para confirmação damorfologia e características tintoriais bacterianas (KONEMAN, 2001).Os cocos Gram-positivos agrupados em massas irregulares ou em cachosde uva foram identificados presuntivamente como Staphylococcus sp. (Figura 4).Os cocos Gram-positivos agrupados aos pares ou em cadeias foramidentificados presuntivamente como Streptococcus sp. (Figuras 5 e 6).Figura 4: Cocos Gram-positivos agrupados em massas irregulares observados sobmicroscopia ótica com lente de imersão de aumento de 630x

16Figura 5: Cocos Gram-positivos agrupados e aos pares observados sob microscopiaótica com lente de imersão de aumento de 1000xFigura 6: Cocos Gram-positivos aos pares e em cadeias observados sobmicroscopia ótica com lente de imersão de aumento de 630xOs estreptococos podem ser classificados, segundo a capacidade deproduzir halo de hemólise, em 3 tipos:

171 — Tipo α (alfa) ou enverdescente, que produz em torno das colônias halode hemólise parcial de coloração verde, em virtude de uma alteração dahemoglobina por um sistema óxido-redutor contido na célula bacteriana.2 — Tipo β (beta), ou hemolítico, que produz uma área de clareamento, porhemólise total.3 — Tipo γ (gama), ou inerte, que não produz coloração verde nem halo dehemólise.Os diplococos Gram-negativos dispostos com as faces côncovas adjacentesforam identificados presuntivamente como Neisseria sp. (Figura 7).Figura 7: Diplococos Gram-negativos observados sob microscopia ótica com lentede imersão de aumento de 1000xOs bacilos Gram-negativos com característica pleomórficas foramidentificados presuntivamente como Haemophilus sp.

183.5.3 Identificação confirmatóriaProvas bioquímicas e reações sorológicas foram utilizadas na identificaçãoconfirmatória (KONEMAN, 2001):1. Gênero Staphylococcus sp. contém duas espécies:a) Staphylococcus aureus— Capacidade hemolítica em meios de Agar-sangue— Testes bioquímicos da catalase e coagulase positivos.b) Staphylococcus epidermidis— Testes bioquímicos da catalase positivo e coagulase negativo.2. Gênero Streptococcus sp.:a) Foi utilizado o Streptex ® 2 , teste rápido de aglutinação em látex:— Partículas de látex poliestireno revestidas com anticorposidentificam antígenos grupo-específicos presentes na paredecelular do estreptococo por meio da ocorrência da aglutinação;— Possibilita agrupar os estreptococos patogênicos para o homem, osquais se filiam aos grupos A, B, C, F, G (beta-hemolíticos) e aogrupo D (geralmente alfa).b) Teste de sensibilidade à bacitracina e optoquina por difusão em disco:— Streptococcus pyogenes — sensível à bacitracina (Figura 8);

19— Streptococcus pneumoniae — sensível à optoquina.Figura 8: Teste de sensibilidade à bacitracina e optoquina evidenciandosensibilidade à bacitracina característica do Streptococcus pyogenes2 Fabricado por: MUREX BIOTECH LIMITEDDistribuído por: ABBOTT LABORATÓRIOS DO BRASIL LTDA.Rua Michigan, 735Cidade Monções – São Paulo – SPCNPJ: 56.998.701/ 0001-16

203. Gênero Neisseria sp. contém duas espécies com potencial patogênico:a) Neisseria gonorrhoeae;b) Neisseria meningitidis;— Positividade das provas bioquímicas da citocromo-oxidase e dacatalase;— Isolamento no meio seletivo de Thayer-Martin;— Utilização do Slidex ® meningite-Kit 53— teste rápido deaglutinação em látex foi utilizado para definição do sorogrupo.3.5.4 Teste de sensibilidade aos antimicrobianosO teste de sensibilidade por difusão em disco, descrito por Kirby e Bauer,utiliza um papel de filtro impregnado com antibiótico que ao entrar em contato com asuperfície úmida do agar absorve a água e o antibiótico se difunde no meiocircundante. À medida que aumenta distância em relação ao disco, ocorre umaredução logarítmica da concentração do antibiótico. A sensibilidade bacteriana aoantimicrobiano é avaliada pelo diâmetro do halo em que a concentração doantibiótico é capaz de inibir o crescimento bacteriano fornecendo resultados emcategorias definidas como sensível, intermediário e resistente, conforme documentoM2-A8 do National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), quepadroniza a técnica de disco-difusão.Os microrganismos com crescimento puro ou predominante foramidentificados e submetidos a teste de sensibilidade por difusão em disco aosseguintes antimicrobianos segundo a padronização especificada no documento

213SLIDEX ® MENINGITE-KIT 5Fornecedor: BIOMÉRIEUX ® BRASIL, S.A.Estrada do Mapuá, 491 – Jacarepaguá – Rio de Janeiro – CEP: 22710-261CNPJ: 33.040.635/0001-71Tabela 1: Padrão para interpretação de halos de inibiçãoAntimicrobianoAmpicilinaStaphylococcus spHaemophilus spStreptococcus spConcentraçãodo disco10µgPadrão interpretativo(zonas em mm)Resistente Sensível22>24Amoxacilina 25µg 26Amoxacilina+clavulanato 20/10µg 20AzitromicinaHaemophilus spDemais bactérias15µg -12>18Cefoxitina 30µg 18CeftriaxonaHaemophilus sp->2630µgStreptococcus sp->24Demais bactérias21CiprofloxacinaHaemophilus spDemais bactériasEritromicinaStaphylococcus spStreptococcus spOxacilinaStaphylococcusaureusStaphylococcus spcoagulase negativaS. pneumoniaePenicilinaStaphylococcusS. pneumoniae5µg -18>20>29>20

22Streptococcus sp - >24TetraciclinaHaemophilus spS.pneumoniaeStreptococcus spDemais bactérias30µg19Sulfametoxicilina 25µg - >15Observações• Para Haemophilus spp, a ampicilina prediz todo o grupo penicilínico (sensível>22 mm);• Para Streptococcus pneumoniae, oxacilina 1µg prediz todo o grupopenicilínico sensível >20 mm;• Para Staphylococcus spp oxacilina 1µg – sensível >13 mm;• Para Neisseria spp, oxacilina 1µg prediz todo o grupo penicilínico zona 28 mm.Tabela 2: Condições para o método de Kirby-Bauer – disco-difusãoMicrorganismo Meio de cultura Método deinoculaçãoStaphylococcus Agar Mueller- Suspensão diretaspp.Hintonda colônia (escala(Figura 9)0,5 de McFarland)Streptococcus Agar Mueller- Suspensão diretapneumoniae e Hinton acrescidooutrosStreptococcus spp.de 5% de sanguede carneiro (Figura10)Haemophilus spp. Haemophilus testmedim (HTM)da colônia (escala0,5 de McFarland)Suspensão diretada colônia (Escada0,5 de McFarland)Tempo e condiçõesde incubação16 a 18h (24h paraoxacilina) a 35°C20-24h a 35°C5% de CO 216-18h a 35°C5% de CO 2

23Neisseria spp. Agar Mueller-Hinton acrescidode 5% de sanguede carneiroSuspensão diretada colônia (escala0,5 de McFarland)20 a 24h a 35ºC5% de CO 2Fonte: Rossi, F., Andreazzi, D.B., Resistência Bacteriana – Interpretando oantibiograma, Atheneu, 2005, p.14Figura 9: Teste de sensibilidade por difusão em disco do Staphylococcus aureus emAgar Mueller-Hinton

24Figura 10: Teste de sensibilidade por difusão em disco do Streptococcus spp. AgarMueller-Hinton acrescido com 5% de sangue de carneiro3.6 Análise dos dadosA análise estatística descritiva foi realizada utilizando o programa Epi Infoversão 6.04d, fornecido gratuitamente por Centers for Disease Control & Prevention(CDC-USA).Avaliada a capacidade da punção aspirativa por agulha fina em identificar osgermes presentes no centro tonsilar por meio de uma comparação com a biópsiaincisional após a tonsilectomia. A comparação entre os dois métodos de coleta foirealizada por meio da aplicação dos testes exato de Fischer e qui-quadrado doprograma STATISTIC versão 06.

253.7 Aspectos éticosOs procedimentos das coletas efetuados no estudo não ofereceram riscosadicionais aos inerentes ao ato cirúrgico da tonsilectomia a qual foi realizada porindicação que independe da existência do estudo. A inocuidade dos procedimentosde coletas foi documentada por estudos prévios. Todos os pacientes somente foramincluídos nos estudos após ficarem cientes de sua participação na pesquisamediante a aplicação de termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B).

264. RESULTADOSFoi realizado estudo microbiológico das tonsilas palatinas em 31 pacientessubmetidos à tonsilectomia, sendo 26 (83,9%) com hipertrofia tonsilar obstrutivaassociada a tonsilites de repetição, 4 (12,9%) com hipertrofia tonsilar obstrutiva e 1(3,2%) com tonsilite de repetição (Figura 11).Hipertrofia tonsilarobstrutiva+Tonsilitede repetição26(83,87%)Tonsilite de repetição1Hipertrofia tonsilar(3,23%)obstrutiva4(12,90%)Figura 11: Distribuição dos pacientes segundo o tipo da doença tonsilarA idade média aproximada dos pacientes estudados foi de 8 anos comdesvio padrão aproximado de 3, tendo o paciente mais jovem a idade de 5 anos e omais velho 15 anos. A distribuição pelo sexo evidenciou 11 (35,5%) pacientes dosexo masculino e 20 (64,5%) pacientes do sexo feminino.A história de uso freqüente de antibióticos foi positiva em 26 (84%) dospacientes. Somente 5 pacientes (16%) não tinham feito uso de antimicrobianos.

27Em todos 31 pacientes, a biópsia incisional e a punção aspirativa por agulhafina foram realizadas nas duas tonsilas palatinas totalizando 62 amostras paraestudo bacteriológico.A comparação dos germes identificados nas tonsilas palatinas, esquerda edireita dos pacientes, possibilitou observar que, em todos os casos, uma mesmabactéria foi responsável pela doença nas duas tonsilas palatinas.Na descrição da flora bacteriana observada, foram utilizados os germesidentificados por meio da punção aspirativa por agulha fina nos 31 pacientes, osquais se distribuíram da seguinte maneira, como mostra a figura 12:— Streptococcus pneumoniae: 12 pacientes (38,7%);— Staphylococcus aureus: 12 pacientes (38,7%);— Streptococcus pyogenes: 4 pacientes (12,9%);— Neisseria meningitidis: 2 pacientes (6,5%);— Haemophilus influenzae: 1 paciente (3,2%).Streptococcuspyogenes4(12,90%)Neisseriameningitidis2Haemophilusinfluenzae1(6,45%) (3,23%)Streptococcuspneumoniae12(38,71%)Staphylococcusaureus12(38,71%)N = 31Figura 12: Freqüência das bactérias identificadas

28Ao se realizar uma avaliação global do perfil de resistência antimicrobianadas bactérias isoladas nos 31 pacientes estudados, 8 (26%) eram produtoras debeta-lactamase, nenhuma (0%) era resistente à ciprofloxacina, 14 (45%) eramresistentes à azitromicina e 4 (13%) eram resistentes à ceftriaxona.As bactérias identificadas das espécies dos Streptococcus pneumoniae eStreptococcus pyogenes eram todas sensíveis aos antibióticos do grupo daspenicilinas (penicilina, amoxicilina, amoxicilina associada ao ácido clavulânico eceftriaxona) e à ciprofloxacina. Em relação à azitromicina, observou-se resistênciaem 12 (50%) dos Streptococcus pneumoniae e 1 (33%) dos Streptococcuspyogenes, conforme mostram as figuras 13 e 14.Oxacilina0,00100,00AntimicrobianosCiprofloxacinaPenicilinaAmoxicilinaAmoxicilina+clavulanatoAzitromicina0,000,000,000,0050,0050,00100,00100,00100,00100,00Ceftriaxone0,00100,00N = 120 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PercentualSensívelResistenteFigura 13: Perfil de resistência do Streptococcus pneumoniae aos antibióticos

29Oxacilina0,00100,00AntimicrobianosCiprofloxacinaPenicilinaAmoxicilinaAmoxicilina+clavulanatoAzitromicina0,000,000,000,0025,0075,00100,00100,00100,00100,00Ceftriaxone0,00100,00N = 40 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PercentualSensívelResistenteFigura 14: Perfil de resistência do Streptococcus pyogenes aos antibióticosDentre as 12 bactérias identificadas da espécie do Staphylococcus aureus, 8(66,7%) eram resistentes à penicilina. Estas 8 bactérias corresponderam a todas asbactérias produtoras de beta-lactamase identificadas neste estudo. Dentre as cepasde Staphylococcus aureus produtoras de beta-lactamase, somente uma (12,5%) erasensível à amoxicilina associada ao ácido clavulânico. Todas eram sensíveis àoxacilina e à ciprofloxacina. Em relação à azitromicina e à ceftriaxona, observou-seresistência em 4 (33,3%) dos Staphylococcus aureus.AntimicrobianosOxacilinaCiprofloxacinaPenicilinaAmoxicilinaAmoxicilina+clavulanato0,000,0033,3341,6741,6766,6758,3358,33100,00100,00AzitromicinaCeftriaxone33,3333,3366,6766,67N = 120 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PercentualSensívelResistenteFigura 15: Perfil de sensibilidade do Staphylococcus aureus aos antibióticos

30As duas bactérias identificadas da espécie Neisseria meningitidis eramsensíveis à ciprofloxacina e aos antibióticos do grupo das penicilinas. Para estemicrorganismo, a azitromicina não foi testada.Uma bactéria identificada da espécie do Haemophilus influenzae erasensível à ciprofloxacina e aos antibióticos do grupo das penicilinas. Em relação àazitromicina, observou-se que essa bactéria era resistente.A avaliação da capacidade da punção aspirativa por agulha fina emidentificar os germes presentes no centro tonsilar foi realizada por meio dacomparação com os resultados obtidos das biópsias incisionais. Em 6 pacientes,não houve crescimento bacteriano a partir do material obtido por meio da biópsiaincisional. Em 25 pacientes houve crescimento bacteriano a partir dos materiaisobtidos por meio dos dois métodos de coleta totalizando 50 tonsilas palatinasestudadas.Para uma comparação inicial dos dois métodos de coleta na identificaçãodos germes presentes no centro tonsilar, foram utilizados todos os pacientes,incluindo os pacientes em que não houve crescimento bacteriano do material dabiópsia incisional. Nessa comparação, o teste exato de Fischer foi significativo(p=0,0001), demonstrando que a identificação dos germes dependia do métodoutilizado caracterizando a existência de diferença entre os dois métodos.Numa segunda comparação dos dois métodos de coleta na identificação dosgermes presentes no centro tonsilar, foram excluídos os 6 pacientes em que nãohouve crescimento bacteriano a partir do material obtido por meio da biópsiaincisional. Nessa comparação, o teste qui-quadrado não foi significativo (p=0,473)

31demonstrando que os dois métodos identificavam da mesma forma os germespresentes no core tonsilar.5. DISCUSSÃODiversos estudos, como os de Brodsky, Moore e Stanievich (1988),Kielmovitch at al. (1989) e Brodsky e Koch (1993), acreditam que a flora bacterianaque coloniza as tonsilas palatinas esteja intimamente relacionada com os quadrosde infecções de repetição, falhas no tratamento e até mesmo com o seucrescimento exagerado. O conhecimento da flora bacteriana que coloniza astonsilas palatinas tem se tornado cada vez mais importante devido à suaparticipação na patogênese da tonsilite de repetição e na hipertrofia tonsilarobstrutiva crônica.Segundo Brandão et al. (1996), entende-se por flora normal uma populaçãomicrobiana que habita superfícies internas e externas de indivíduosconvencionalmente saudáveis, estando composta por bactérias, fungos eprotozoários. As superfícies são colonizadas por mecanismos relacionados àaderência dos microrganismos e que permitem a sua sobrevivência, estabelecendosedelicado balanço entre o hospedeiro e a flora. Brandão et al. (1996) aindaafirmam que são atribuídas à flora normal a função de limitar o crescimento demicrorganismos patogênicos, possivelmente controlar o crescimento de fungos evírus, degradar toxinas bacterianas e estimular o sistema imune do hospedeiro.

32Brook e Foote (1990) e Gaffney et al. (1993) descreveram que a microbiotanormal da faringe é composta por uma ampla variedade de microrganismos sendorepresentada principalmente por Haemophilus sp., Streptococcus sp.,Staphylococcus sp., Neisseria sp. e Bacteroides sp.Stjernquist-Desatnik, Prellner e Schallen (1991), comparando a microbiologiade tonsilas com história de tonsilite de repetição ou hipertrofia tonsilar obstrutivacrônica com a de tonsilas normais, observaram um menor número de patógenos dotrato respiratório nas biópsias dos centros das tonsilas normais. Os resultados desseestudo sugerem que tanto o estreptococo beta-hemolítico do grupo A quanto oHaemophilus influenzae não fazem parte da flora do core de tonsilas normais emadultos.O equilíbrio microecológico, o qual se estabelece nas interações entre ohospedeiro e a flora e entre os próprios componentes da flora bacteriana, estásujeito a influências exógenas multifatoriais, como, por exemplo, o uso de agentesantimicrobianos capazes de causar mudanças radicais e rápidas na flora normalcomo observado nos estudos de Brodsky e Koch (1993) e Machowian (1982).Scheifele e Fussel (1981) documentaram que a administração recorrente dapenicilina ocasiona uma alteração na flora microbiana oral, com a seleção de cepasprodutoras de beta-lactamase. Neste estudo, 26 (84%) dos pacientes apresentamhistória positiva de tonsilite de repetição e uso freqüente de antibióticos sugerindo apossibilidade de observarmos em nossos resultados uma freqüência elevada de

33bactérias produtoras de beta-lactamase.O aumento da freqüência de insucessos da antibioticoterapia observado naprática clínica diária foi documentado por estudos realizados por Brook e Yocum(1984) que observaram um aumento da incidência de tonsilites não responsivas àterapia antimicrobiana rotineira. Brook (1984) relatou uma freqüência de recorrênciaentre 20 a 40% nas tonsilites estreptocócicas após os tratamentos convencionaiscom penicilina apesar da pouca mudança no padrão de resistência dosestreptococos.Brook (1984) atribui este fenômeno a mudanças do tipo e sensibilidade dosorganismos presentes no core tonsilar. Os trabalhos de Dedio et al. (1988) e Brook(1984), por meio da cultura do core tonsilar após tonsilectomia, evidenciaram umapredominância de Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus, muitos dosquais produtores de beta-lactamase. Os organismos produtores de beta-lactamasereduzem a eficácia da penicilina pela sua inativação enzimática possibilitando apersistência da infecção. A tentativa de identificar essas bactérias por meio do suabesuperficial das tonsilas palatinas tem sido desencorajada por diversos autores, comoRosen, Samuel e Vered (1977) e Brook e Yokum (1984), que documentaram aincapacidade do suabe em prever os patógenos presentes na profundidade datonsila.Evidências clínicas suportando a habilidade de bactérias produtoras de betalactamaseem proteger o estreptococos beta-hemolítico do grupo A foramprimeiramente obtidas por Knudsin e Miller (1964) em estudo que se limitou àpesquisa de Staphylococcus aureus produtores de beta-lactamase na superfície da

34tonsila. Esse estudo demonstrou uma freqüência significantemente mais elevada deStaphylococcus aureus produtor de beta-lactamase entre os pacientes queapresentaram falha ao tratamento com penicilina do que entre aqueles em que otratamento apresentou sucesso.Brook e Gober (1984) documentaram que bactérias produtoras de betalactamasepodem emergir rapidamente na orofaringe após tratamento compenicilina, tendo sido isoladas de três (14%) das 21 crianças antes do tratamentocom penicilina e 10 (48%) das 21 crianças após 7 dias de tratamento com penicilina.Em concordância com outros estudos da microbiologia do core tonsilar,foram identificadas bactérias das espécies Streptococcus pneumoniae,Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis eHaemophilus influenzae. Em 8 (26%) pacientes foram isoladas bactérias produtorasde beta-lactamase. Gaffney et al. (1993) observaram que 40,2% das tonsilaspalatinas continham uma ou mais bactérias produtoras de beta-lactamase, incluindoHaemophylus sp, Staphylococcus aureus e Moraxella catarrhalis como resultado deseleção bacteriana induzida pela administração de antibióticos. Timon et al. (1990)identificaram em 60% dos pacientes bactérias produtoras de beta-lactamase. Assim,apesar da freqüência elevada (84%) de pacientes com história de tonsilites derepetição e uso freqüente de antibióticos, a freqüência de 26% de bactériasprodutoras de beta-lactamase mostrou-se relativamente baixa.Brook, Yocum e Foote (1995) e Timon et al. (1990) demonstraram que nosúltimos anos tem-se observado uma mudança no padrão microbiano da flora

35adenotonsilar, com aumento de bactérias produtoras de beta-lactamase, queinativam os antibióticos do grupo das penicilinas.Estudos têm demonstrado uma diminuição na incidência de estreptococosbeta-hemolítico e aumento de Staphylococcus aureus, nas adenoamigdalites.Pignatari et al. (1987) afirma que, embora nos Estados Unidos da América oStaphylococcus aureus geralmente não seja considerado um germe colonizantefreqüente das vias aéreas, a população brasileira é particularmente susceptível,albergando este germe com maior freqüência. Em concordância com a afirmação dePignatari et al. (1987), o Staphylococcus aureus esteve entre as bactérias maisfreqüentemente isoladas, tendo sido identificada em 12 (38,7%) pacientes. Noestudo de Bastos et al (2000) sobre a microbiologia do centro tonsilar em 67crianças no Hospital Clementino Fraga Filho na cidade do Rio de Janeiro, oStaphylococcus aureus também foi a bactéria isolada com maior freqüência tendosido identificada em 38,8% dos pacientes sendo todas produtoras de betalactamase.Neste estudo, dentre os 12 pacientes em que foi identificado oStaphylococcus aureus, 8 (66,7%) eram espécies produtoras de beta-lactamasesendo elas as únicas bactérias produtoras de beta-lactamase isoladas.Estudos como os de Rosen, Samuel e Vered (1977), Brook, Yocum e Shah(1980), Brodsky, Moore e Stanievich (1988), DeDio et al. (1988) e Kielmovitch et al.(1989) evidenciaram taxas elevadas de identificação no centro tonsilar doHaemophilus influenzae e do estreptococos beta-hemolítico do grupo A tanto natonsilite de repetição quanto na hipertrofia tonsilar obstrutiva, quando comparado às

36tonsilas normais. Stjernquist-Desatnik, Prellner e Schalen (1990) observaram umamaior freqüência de isolamento desses agentes na cultura de tecido tonsilar do queno suabe da superfície faríngea.Timon et al. (1990), ao avaliarem as alterações na bacteriologia tonsilar nastonsilites de repetição no período de 1980 a 1989, observaram que a freqüência deisolamento do Haemophilus influenzae subiu de 39% para 62%, dos quais osprodutores de beta-lactamase compreendiam somente 2% em 1980 subindo para44% em 1989. Timon et al. (1990) também observaram a predominância deespécies do Haemophilus influenzae no centro tonsilar. Nos dois grupos estudados,com uma década de diferença, o Haemophilus influenzae permaneceu sendo opatógeno mais freqüentemente isolado do centro tonsilar.Conforme outros estudos nacionais de Bastos et al. (2000) e Endo et al.(1995), que apresentaram baixa freqüência de isolamento do Haemophilusinfluenzae quando comparado aos estudos internacionais, observou-se que oHaemophilus influenzae compreendeu somente 3,2% (01 paciente) das bactériasisoladas. Bastos et al. (2000) não identificaram em sua casuística nenhum caso eEndo et al. (1995) isolaram o Haemophilus influenzae em 26,3% de seus pacientes.Timon et al. (1990) ainda relataram que a freqüência de isolamento doStaphylococcus aureus subiu de 6 para 40%, sendo todos produtores de betalactamase.Desta forma, o Staphylococcus aureus tornou-se mais proeminente nosegundo período e o estreptococo beta-hemolítico tornou-se menos comum. Alémdisso, foi observado um aumento significativo do número de microrganismos

37produtores de beta-lactamase, de 9% dentre os pacientes do grupo de 1980 para60% no grupo de 1989. Esses autores relacionaram estas alterações com asmudanças de hábitos na prescrição de antibióticos.Conforme observado por Endo et al. (1995), durante décadas oStreptococcus pyogenes foi considerado o maior responsável pelas tonsilites agudase de repetição. Entretanto, como Timon et al. (1990) e Uppal e Bais (1989) tambémobservaram alterações temporais no perfil etiológico da tonsilite de repetição, com aprogressiva redução da incidência do Streptococcus pyogenes ao longo dos anos,de 91% em 1929 para 39% em 1985, enquanto a incidência do Staphylococcusaureus vem apresentando aumento gradual.Este estudo observou uma freqüência de 52% (16 pacientes) de isolamentodo Streptococcus sp., sendo todos sensíveis à penicilina. Em conformidade com osestudos de Brodsky, Moore e Stanievich (1988) e Gaffney e Cafferkey (1998),verificou-se uma porcentagem elevada do Streptococcus pneumoniae, o qual foiobservado em 12 (38,7%) pacientes, enquanto o Streptococcus pyogenes foiobservado em 4 (12,9%) pacientes. Brodsky, Moore e Stanievich (1988), aoestudarem 54 crianças, identificaram o Streptococcus pneumoniae em 10 (21%)pacientes e o Streptococcus pyogenes em 10 (21%) pacientes. Gaffney e Cafferkey(1998), ao estudarem o centro tonsilar em 119 crianças, identificaram oStreptococcus pneumoniae em 9 (7,6%) pacientes e o Streptococcus pyogenes em24 (20,2%). Estudos como os de Endo et al. (1995) e Uppal e Bais (1989)identificaram somente cepas de Streptococcus pyogenes.

38Poucos estudos, como os de Brook, Yocum e Shah (1980), Mitchelmore etal. (1994), Brook (1987) e Brodsky, Moore e Stanievich (1988), identificaram aNeisseria meningitidis entre as bactérias causadoras da doença tonsilar. SegundoBrooK (1987), a Neisseria meningitidis pode causar tonsilite sintomática ouassintomática e estas podem ser o pródromo para ocasionar doenças invasivascomo a septicemia ou a meningite. Conforme Brodsky, Moore e Stanievich (1988),que a identificaram numa freqüência baixa (3,7%), neste estudo, a Neisseriameningitidis pôde ser identificada em 2 (6,4%) pacientes.O estudo de Uppal e Bais (1989) ressaltou a ineficácia dos antibióticosconvencionalmente utilizados nos tratamentos das tonsilites de repetição.Consideraram que o aumento gradual da incidência do Staphylococcus aureus comocausa das tonsilites provavelmente fosse devido a um aumento rápido da resistênciadeste microrganismo aos antibióticos convencionais. Uppal e Bais (1989)observaram que a cultura do suabe do core tonsilar realizado após a tonsilectomiaidentificou a presença do Staphylococcus aureus em 51% dos pacientes.Brook, Yocum e Foote (1995) também observaram que tanto a freqüência deidentificação de bactérias produtoras de beta-lactamase quanto o seu número portonsila aumentaram durante o estudo. Bactérias produtoras de beta-lactamase foramdetectadas em 37 tonsilas (74%) durante o primeiro período, 46 tonsilas (92%) nosegundo período e 47 tonsilas (94%) no terceiro período. Todos os Staphylococcusaureus isolados durante os três períodos produziam beta-lactamase. Um aumento

39similar foi notado com Haemophilus influenzae tipo b – de 17% no primeiro para 55%no segundo período e 50% no terceiro período.De acordo com os estudos de Brook, Yocum e Foote (1995), Uppal e Bais(1989) e Timon et al. (1990), surgiu o conceito de bactérias emergentes, aquelasgeralmente patogênicas em outros sítios, não consideradas colonizadoras dafaringe, agora patogênicas nas infecções bacterianas recorrentes do tratorespiratório alto. Brook, Yocum e Foote (1995) consideram que a confirmação daexistência de alterações ao longo do tempo da flora microbiana no centro dastonsilas com infecções de repetição indica a necessidade de monitoramento dessaflora na comunidade. Embora a porcentagem das tonsilas que abrigam bactériasprodutoras de beta-lactamase seja crescente em todas as localizações, os tipos debactérias envolvidas podem variar.Tradicionalmente o suabe da superfície das tonsilas palatinas tem sido o único método de coleta de material damicroflora das tonsilas. Muitos autores, como Timon et al. (1990), Brook, Yokum e Shah (1980), Surow et al. (1989) e Uppale Bais (1989), relataram as limitações deste método para detectar as bactérias localizadas na profundidade das tonsilas.Rosen, Samuel e Vered (1977) observaram uma discrepância em torno de 30 a 40% dos casos.Desta forma, segundo Rosen, Samuel e Vered (1977) e Brook, Yokum eShah (1980), os microrganismos identificados no centro tonsilar diferem dosidentificados na superfície tonsilar e podem representar melhor os verdadeirospatógenos, em contraste com as espécies colonizadoras. A possibilidade de certosmicrorganismos confinados ao centro tonsilar permanecerem sem tratamento podeser a causa da perpetuação ou da recorrência da doença. Assim, análises como asde Kielmovitch, Keleti e Bluestone (1989) e Uppal e Bais (1989) tiveram apreocupação de estudar a microbiologia da profundidade da tonsila.

40Inicialmente, estudos como os de Kielmovitch, Keleti e Bluestone (1989),Uppal e Bais (1989) coletavam material do centro tonsilar somente após a suaressecção cirúrgica. Kielmovitch, Keleti e Bluestone (1989) não observaramnenhuma diferença qualitativa entre a flora presente na superfície e no centrotonsilar na hipertrofia tonsilar obstrutiva e na tonsilite de repetição. Embora aconcentração, principalmente das bactérias aeróbias produtoras de beta-lactamase,tendesse a ser mais elevada no grupo de pacientes com tonsilites de repetição doque no grupo com hipertrofia tonsilar obstrutiva, essa diferença entre os dois gruposnão alcançou significância estatística. O Staphylococcus aureus apresentou a maiorfreqüência de produção de beta-lactamase dentre os organismos aeróbios nos doisgrupos estudados, enquanto o Haemophilus influenzae foi a bactéria aeróbiaprodutora de beta-lactamase mais prevalente nos dois grupos.Recentemente a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tem sidoempregada como método de coleta de material do centro tonsilar devido à suavantagem em reduzir a possibilidade de contaminação por germes da superfícietonsilar como afirmado por Gaffney e Cafferkey (1998). Seguindo esta tendênciaatual também foi avaliada a capacidade da PAAF em identificar os microrganismospresentes no centro tonsilar como forma de familiarização com o método.Em concordância com Timon, Cafferkey e Walsh (1991), que foram osprimeiros a avaliar a confiabilidade deste teste em pacientes sob anestesia geral,observou-se neste estudo uma correlação de 100% entre a PAAF e a cultura dematerial obtido após a ressecção cirúrgica na identificação dos germes presentes no

41centro tonsilar. Esta freqüência de concordância entre a PAAF e a biópsia incisionalna identificação dos germes presentes no centro tonsilar foi obtida num grupo depacientes em que foram excluídos os pacientes em que não houve crescimentobacteriano do material obtido a partir da biópsia incisional. A aplicação do teste quiquadradodemonstrou que, nesse grupo, os dois métodos identificavam da mesmaforma os germes presentes no centro tonsilar.As culturas negativas observadas nos materiais obtidos por meio dasbiópsias incisionais foram consideradas falsos negativos, devido a inferioridade domeio de transporte destas (solução salina). Nenhum falso negativo foi observado nomaterial obtido por meio da punção aspirativa por agulha fina, pois este eraimediatamente injetado no interior do frasco de hemocultura após a realização doprocedimento de coleta.A PAAF não se popularizou devido a controvérsias existentes sobre a suatolerabilidade em pacientes acordados. Entretanto, Gaffney e Cafferkey (1998) eKurien et al. (2003) estudaram a acurácia do método nas condições menosfavoráveis da anestesia local. Gaffeny e Cafferkey (1998) observaram que a PAAF éum método acurado de coleta de material do centro da tonsila palatina em pacientescom tonsilite aguda de repetição. O perfil de bactérias isoladas a partir da PAAF e dosuabe do centro da tonsila em todos os pacientes submetidos à tonsilectomia nesteestudo foi idêntico em 53% e com uma relação próxima em 85% dos casos.Kurien et al. (2003), avaliaram a confiabilidade da cultura do espécime obtido por meio da PAAF comparandocom a do suabe do centro tonsilar (o padrãoouro). A sensibilidade e o valor preditivo positivo para estes procedimentos sob anestesia geral e local foram calculados.No primeiro grupo aonde a PAAF foi realizada sob anestesia geral, a sensibilidade foi de 100% e o valor preditivo positivo

42de 92%. No segundo grupo, aonde a PAAF foi realizada sob anestesia local, a sensibilidade da cultura foi de 93% e o valorpreditivo positivo foi de 82%. Desta forma, foram observados excelentes índices de sensibilidade e valor preditivo positivotanto sob anestesia geral quanto sob anestesia local. Além disso, o procedimento foi bem tolerado sob anestesia local emcrianças mais velhas e nos adultos.Por meio da PAAF, Gaffney e Cafferkey (1998) observaram que, embora oHaemophilus influenzae seja reconhecido como flora normal da faringe, em nenhumdos aspirados de tonsilas normais houve o crescimento do mesmo em contraste coma elevada prevalência dele nas tonsilas palatinas dos pacientes com tonsilite derepetição. A comparação dos aspirados das tonsilas normais e das doentes sugereque as tonsilas não são um reservatório do Haemophilus influenzae no indivíduonormal, mas a colonização das tonsilas pelo mesmo encontra-se intimamenterelacionada à ocorrência da tonsilite de repetição. Nos pacientes com tonsilite derepetição em que o Haemophilus influenzae foi isolado pela PAAF, o suabe dasuperfície falhou em isolar a mesma bactéria em um número significativo depacientes.Gaffney e Cafferkey (1998) recomendaram a realização da PAAF nospacientes com tonsilite de repetição como forma de identificar o microrganismocausador e de direcionar a antibioticoterapia evitando a utilização de antibióticos deforma repetida e sem orientação diagnóstica.

43CONCLUSÃONeste estudo, observou-se que as espécies bacterianas presentes nastonsilas palatinas dos pacientes submetidos à tonsilectomia, no período de fevereiroa junho de 2005, na cidade de Manaus, foram Streptococcus pneumoniae,Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis eHaemophilus influenzae.A punção aspirativa por agulha fina é um método eficaz na identificação dosgermes presentes no centro tonsilar tendo apresentado uma correlação de 100%com a biópsia incisional quando excluídos os falsos negativos desta última.Somente 26% das bactérias identificadas neste estudo eram produtoras debeta-lactamase. Esta porcentagem, quando comparada a outros estudos nacionaise internacionais, mostrou-se relativamente baixa. Neste estudo, foi observada umaelevada freqüência de Staphylococcus aureus (38,7%), dos quais 66,7% eramprodutores de beta-lactamase. Esta porcentagem é bastante menor quandocomparada às relatadas por outros estudos nos quais se aproxima de 100%.Embora as literaturas nacional e internacional demonstrem o aumento nafreqüência do Haemophilus influenzae e redução na freqüência do Streptococcussp., neste estudo, ocorreu o contrário.

44REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASBASTOS, A.G.D.; PEREIRA, C.F.A.; RODRIGUES, F.A.; SARMENTO, K.;MARQUES, M.P.C.; TOMITA, S. Microbiologia do Centro Germinativo de tonsilaspalatinas. In: XXXV Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, 2000, Natal-RN,Anais, p.80.BRANDÃO, K.G.; PEREIRA, R.C.C.M.; BORDASCH, A.; PIGNATARI, S.S.N.Bacteriologia da adenóide hipertrófica e normal em crianças. Rev Paul Pediatria,v.14, n.01, p37-42, mar.1996.BRODSKY, L.; MOORE, L; STANIEVICH, J.. The role of Haemophilus influenzae inthe pathogenesis of tonsils hipertrophy in children. Laryngoscope, v. 98, p. 1.055-1.060, out.1988.BRODSKY, L.; KOCH, R.J. Bacteriology and immunology of formal and diseasedadenoids in children. Arch Otolaryngo head Neck Surg, v.119, p. 821-829, ago.1993.BRODSKY, L. Modern assessment of tonsils and adenoids. The Pediatric Clinics ofNorth America, v. 36, p. 1551-1569, 1989.BROOK, I; YOCUM, P.; SHAH, K. Surface vs core-tonsillar aerobic and anaerobicflora in recurrent tonsillitis. JAMA, v. 244, n. 15, p. 1.696-1.698, out.1980.BROOK, I. The role of β-lacatmase-producing bacteria in the persistence ofstreptococcal tonsillar infection. Rev Inf Disease, v. 6, n. 5, p. 601-607, set-out1984.BROOK, I. The clinical microbiology of Waldeyer’s ring. Otolaryngologic Clinics ofNorth America, v. 20, n. 2, may.1987.BROOK, I.; FOOTE, P.A. Microbiology of “normal” tonsil. Ann Otol Rhinol Laryngol, v.99, p. 980-983, 1990.BROOK, I.; GOBER, A.E. Emergence of beta-lactamase-producing aerobic andanaerobic bacteria in the oropharynx of children following penicillin chemotherapy.Clin Pediatr, v. 23, p. 338-341, 1984.BROOK, I.; YOCUM, P. Bacteriology of chronic tonsillitis in young adults. ArchOtolaryngol; v. 110: p. 803-805, dez.1984.

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48ANEXOSANEXO A : Termo de consentimento livre e esclarecidoInvestigador: Dr. Alex de Santana VidaurreInstituição: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas / Mestrado em DoençasInfecciosas e TropicaisTelefone: 238-1711 Ramal:251Título: MICROBIOLOGIA DO CENTRO DAS TONSILAS PALATINAS:COMPARAÇÃO ENTRE A PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA E ABIÓPSIANome do Paciente:_____________________________________________Nº do Protocolo: __________________________________________Patrocinador: Fundação de Medicina Tropical do AmazonasDescrição e objetivo do estudoA finalidade desta pesquisa é avaliar quais são as bactérias presentes nasamídalas dos pacientes que precisam ser operados devido a amidalites de repetiçãoou pelo aumento acentuado do seu volume ocasionando obstrução respiratória.Durante a realização da cirurgia será coletado material através da realizaçãode punção aspirativa com agulha fina e, após o término da cirurgia, a amígdala serádividida na metade e realizada uma biópsia do seu centro. Nenhum destes métodosoferece riscos adicionais aos do procedimento cirúrgico previamente indicado. Osmateriais obtidos serão submetidos a exames de cultura para identificação dasbactérias e avaliação da resistência destas aos antibióticos.Diversos estudos mostraram a diferença existente entre as bactériaslocalizadas na superfície e no centro das amígdalas. As bactérias causadoras dasdoenças amigdalianas encontram-se no centro, não sendo observadas na suasuperfície.

49O estudo da capacidade da punção aspirativa em identificar as bactériaspresentes no centro da amígdala é importante, pois este se tornará um método decoleta mais adequado que o suabe de sua superfície. A identificação das bactériascausadoras das doenças amigdalianas possibilitará o estudo do perfil de resistênciaa antimicrobianos na cidade de Manaus, sendo esta informação de grande valor,visto que a resistência bacteriana aos antimicrobianos encontra-se em níveisdiferentes de acordo com a região estudada.Eu recebi a explicação de que eu/meufilho serei (será) incluído no estudo damicrobiologia das tonsilas palatinas. Minhaparticipação (de meu filho) éabsolutamente voluntária.Riscos associados ao estudoOs estudos que avaliaram a punção aspirativa por agulha fina das amígdalasmostraram que a mesma não apresenta riscos adicionais ao procedimento daamigdalectomia previamente indicado. O procedimento da biópsia do centro daamígdala será realizado somente após a sua remoção cirúrgica não oferecendoriscos ao paciente.BenefíciosParticipando neste estudo, nem eu ou meu filho obteremos qualquer benefícioadicional, mas estaremos contribuindo para o conhecimento da microbiologia dastonsilas palatinas e do perfil de resistência antimicrobiana na cidade de Manaus.Confidencialidade e avaliação dos registrosMinha participação (de meu filho) neste estudo será confidencial e os registros ouresultados dos procedimentos de coleta relacionados ao estudo serão mostrados

50apenas a representantes da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, bemcomo a autoridades normativas nacionais ou internacionais, com o objetivo degarantir informações de pesquisas clínicas ou para fins normativos. Minha identidade(de meu filho) permanecerá sempre em confidencialidade.Direito à retirada do estudoEu tenho o direito de fazer qualquer pergunta referente aos riscos potenciais ouconhecidos para mim/meu filho durante minha (dele/dela) participação neste estudo.Eu serei notificado com referência a qualquer nova informação relacionada com oestudo, eu serei capaz de contatar Dr. _________________________, cujo númerode telefone é ________________________________.Eu tenho o direito de retirar minha participação/de meu filho neste estudo a qualquermomento.Participação voluntáriaA minha participação/de meu filho neste estudo é voluntária. Se eu (ele/ela) recusara participação neste estudo, não haverá qualquer tipo de retaliação ou perda debenefícios a que eu/meu filho tenha direito.Eu tenho direito de manter uma cópia assinada deste documento.Consentimento Pós-InformaçãoE, por estar devidamente informado e esclarecido sobre o conteúdo deste termo,livremente, expresso meu consentimento para minha inclusão, como sujeito, nestapesquisa.

51__________________________________________________________Paciente ou Representante Legal______________________________________________________________Pesquisador ResponsávelManaus, __ / __ / __(p/ analfabeto)Impressão dactiloscópica

52Anexo B: Questionário clínicoIdentificação1 – Nome: ______________________________________________________2 – Data de nascimento: ___ / ___ / _____3 – Nome do pai (< 18 anos): ______________________________________4 – Nome da mãe (< 18 anos): _____________________________________5 – Telefone: _______________________________________6 – Endereço: ______________________________________________________7 – Hospital de origem: _______________________________________________História da doença6 – História de amígdalite de repetição: ( ) Sim ( ) Não7 – Uso freqüente de antibióticos: ( ) Sim ( ) Não8 – Respiração bucal de suplência: ( ) Sim ( ) Não9 – Episódios de apnéia: ( ) Sim ( ) Não10 – Utilizou antibiótico nas últimas 5 semanas: ( ) Sim ( ) NãoExame físico11 – Hipertrofia de tonsilas palatinas: ( ) Grau I ( ) Grau II( ) Grau III ( ) Grau IV12 – Palato ogival: ( ) Sim ( ) Não13 – Alterações de arcada dentária: ( ) Sim ( ) Não