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A R T I G O T R A D U Z I D OControle da Sobremordida Profundacom um Sistema de Aparelho Pré-ajustadoJohn C. BENNET*, Richard P. MCLAUGHLIN**ResumoO controle da maioria dos casos ortodônticos pode ser dividido em seis fases de tratamento distintas, mas, coincidentes:controle de ancoragem, nivelamento e alinhamento, controle da sobremordida, redução da justaposição, fechamentodo espaço e acabamento. Estes estágios são seqüenciais, sendo o controle efetivo de um estágio, pré requisito para aconclusão bem sucedida do próximo. Por exemplo, o controle da sobremordida é um resultado direto dos processosde nivelamento e alinhamento. A redução da justaposição e o fechamento do espaço não podem ser completadosadequadamente sem prévio controle da sobremordida. Isto é particularmente verdadeiro quando são usadosaparelhos pré-ajustados com mecanismos de rotação. Apresentamos anteriormente um panorama dos seis estágiosde tratamento com um sistema de aparelho pré-ajustado 1 e uma discussão detalhada sobre o fechamento do espaço 2 .Este artigo irá examinar o diagnóstico e direcionamento clínico do controle da sobremordida.DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTOA correção de uma sobremordida profundapode involver qualquer combinação desses movimentosdentários, dependendo de cada caso individualmente(Fig. 1).1) Extrusão dos dentes posteriores2) Inclinação dos dentes posteriores3) Aumento da inclinação dos dentes anteriores4) Intrusão dos dentes anterioresSão esses os principais fatores para avaliar se aextração dos dentes é uma decisão significativa noplano de tratamento.Padrão Dentário e Esqueletal VerticalUsamos o plano (palatino) superior até o ângulo(MM) do plano inferior como uma medidade diagnóstico-chave, estando a média entre 28 oaos 12 anos de idade; esta medida é suplementadacom o ângulo FM (média 26 o ) e o ângulo GoGn-SN (média 32 o ) 3 .Um método sem extração parece ser maisefetivo no controle da sobremordida em casos deângulo-baixo (ângulo MM menor que 25 o ). Nessescasos ocorrem, primeiramente, o nivelamentoe subseqüente abertura da mordida, como resultadoda inclinação e ligeira extrusão dos dentesposteriores, os dentes anteriores geralmente sãoinclinados ou retro-inclinados nesses pacientes;quando os incisivos são ligeiramente avançados ouinclinados para frente, a abertura da mordida é aumentadae a estética facial é, geralmente, melhorada.A intrusão dos dentes anteriores, normalmente,é desnecessária, pois a estatura facial inferior, maisdo que mantida, está sendo aumentada. A exceçãoseria o caso de incisivos extruídos e retro-inclinados,nos quais um arco de intrusão pode ser usado paraintruir os incisivos antes que sejam avançados.Se os dentes são extraídos, nos casos de ângulobaixo, o controle da sobremordida se torna difícil,porque intensas forças musculares impedem aTraduzido de Management of Deep Overbite with a Preadjusted Appliance System.Journal of Clinical Orthodontics. v. 24, v. 11, p. 684-696, Novembro - 1990.* Prática Privada de Ortodontia em Portland Place, 53, Londres WIN3AH, Inglaterra.** Prática Privada de Ortodontia em Sunset Cliffs Blvd., 1831, San Diego, CA 92107.Dental Press 1 Maringá, fev. 2004

Controle da Sobremordida Profunda com um Sistema de Aparelho Pré-ajustadoFIGURA 1 - Movimentos dentários responsáveis pela abertura da mordida. A) Extrusão dos dentes posteriores.B) Inclinação dos dentes poteriores. C) Aumento da inclinação dos dentes anteriores. D) Intrusão dos dentesanteriores.capacidade dos dentes posteriores de mover parafrente. Quando são fechados os espaços da extração,os dentes anteriores, então, tendem a inclinare mover-se posteriormente, o que conduz ao subseqüenteaprofundamento da mordida e alteraçõesde perfil indesejáveis. Nos poucos casos de ângulobaixo onde são indicadas as extrações (tais comoapinhamento severo ou protrusão) o nivelamento,alinhamento e fechamento do espaço devemser feitos lentamente, com forças moderadas, paracontrolar a sobremordida.Os casos de ângulo alto (ângulo MM maior que31 o ) apresentam uma série de desafios diferentese a decisão pela extração se torna ainda mais difícil.Deve-se opor resistência à extrusão dos dentesposteriores para evitar futuro aumento no ânguloMM. e rotação para baixo e para trás da mandíbula.Isto é melhor realizado com forças moderadas,suplementado, se necessário, com mecanismosde intrusão anterior. A avaliação da posição doincisivo e do apinhamento torna-se crítica nessescasos, e as extrações devem ser mais fortementeconsideradas do que nos casos de ângulo baixo.Padrão Dentário e Esqueletal HorizontalNo caso de mordida profunda de Classe II, normalmenteé o posicionamento para frente da dentiçãosuperior que tem conduzido à extrusão dosdentes anteriores e subseqüente desenvolvimentoda sobremordida. Se os incisivos inferiores podemser ligeiramente avançados, isto minimiza a necessidadede super-retração dos incisivos superiores(com alterações negativas de perfil) e também inicializao processo de abertura da mordida.O tratamento sem extração émais conducente ao movimentodo incisivo inferior, pois as extraçõestendem a manter ou inclinaros incisivos, trabalhando,desta forma, contra a aberturada mordida. No maxilar, quantomais os incisivos superiores precisamretrair-se, mais tendem aficar inclinados, e mais difícil setorna a correção da sobremordidaprofunda.Com este método sem extraçãoa vantagem de um pacienteem crescimento é obvia.Se os dentes superiores devemser extraídos, no caso de umamordida profunda de Classe II(como em paciente adulto ounão cooperativo), deve-se tomargrande cuidado em mantero torque quando os incisivossuperiores são retraídos e, algumasvezes, são necessários osmecanismos de intrusão dos incisivospara permitir a aberturaR Dental Press Est 2 Maringá, v. 1, n. 1, p. 00-000, jan./fev./mar. 2004

BENNET, J. C. ; MCLAUGHLIN, R. P.da mordida. Em casos severos, a cirurgia podeser a única opção satisfatória.Posição do IncisivoA avaliação da posição do incisivo é crítica,como demonstrado pelos dois fatores precedentes.Se os incisivos são retrusivos e podem ser avançados,a abertura da mordida é significativamenteaumentada. Se eles são protrusivos e devem serretraídos, a mordida tende a aprofundar-se e ocontrole da sobremordida torna-se mais difícil.ApinhamentoA avaliação do apinhamento é importante, mas,a menos que seja severa, não tem nenhuma precedênciasobre as considerações do padrão vertical,padrão horizontal e posição do incisivo 4 . Se todosestes três fatores favorecem o tratamento semextração, então todos, menos os casos severamenteapinhados podem ser tratados sem extrações,usando procedimentos de ganho de espaço, incluindoinclinação e retração dos molares, expansãoe inclinação dos segmentos bucais, avanço dosincisivos, e criterioso desgaste interproximal; se osoutros três fatores favorecem o tratamento comextração, então, mesmo os casos minimamenteapinhados, podem ser resolvidos satisfatoriamentecom as extrações.TRATAMENTO SEM EXTRAÇÃONivelamento e AlinhamentoA maioria dos processos de tratamento normalmenteusados em casos de mordida profunda sem extraçãoencorajam a abertura da mordida. Por exemplo,durante o nivelamento e alinhamento com um sistemade arcada completa, os segmentos posteriores são inclinadose ligeiramente extruídos, enquanto os segmentosanteriores são inclinados para frente.Nos casos de ângulo variando de moderado àbaixo, nos primeiros estágios, uma placa de mordidaanterior superior pode atenuar as forças muscularesposteriores, desse modo, encorajando a inclinaçãoe a extrusão dos dentes posteriores (Fig. 2).A placa de mordida também permite logo a colocaçãodo bracket no incisivo inferior, que de outraforma seria impossível, devido à interferência dosincisivos superiores. A bandagem mais cedo possíveldos segundos molares (especialmente no arcoinferior) é altamente benéfica nesses casos; temosobservado que o nivelamento completo da curvade Spee inferior é virtualmente impossível sem ainclusão dos segundos molares inferiores (Fig. 3).Nos casos de ângulo alto a placa de mordida écontra-indicada, pois, não se deseja a extrusão dosdentes posteriores. No segmento anterior inferior,por conseginte, não é colado o bracket até que amordida tenha aberto suficientemente. Os segundosmolares superiores geralmente são omitidosda arcada para evitar sua extrusão. Se tiverem queser bandados para se obter um melhor posicionamentoou controle de torque, o fio do arco podeser aumentado atrás dos primeiros molares superioresaté o nível dos segundos molares.FIGURA 2 - Placa de mordida anterior superior é eficaz nos estágios iniciaisdo nivelamento nos casos de mordida profunda com ângulos variando demoderado à baixo.FIGURA 3 - A bandagem mais cedo possível dos segundos molares auxilia namordida aberta nos casos com ângulos variando de moderado à baixo.R Dental Press Est 1 Maringá, v. 1, n. 1, p. 00-000, jan./fev./mar. 2004

Controle da Sobremordida Profunda com um Sistema de Aparelho Pré-ajustadoO método de nivelamento e alinhamento é geralmentetido como um processo do fio redondoque é completado nos primeiros meses do tratamento,mas, não é realmente concluído, até que osfios retangulares estejam no lugar por um períodode um a três meses. Algumas vezes é até mesmo necessáriocolocar curvas suaves de abertura da mordidanos fios retangulares inferiores e superiores paracompletar o nivelamento e alinhamento (Fig. 4).Achamos que um fio do arco de .019” x .025”em um slot de .022” é mais eficaz no nivelamentodo arco e abertura da mordida que um fio do arcode .017” x .025” em um slot de .018”.Controle de AncoragemNos primeiros estágios do tratamento com umsistema de aparelho pré-ajustado, o movimentogerado no interior dos brackets pode fazer essesdentes inclinarem anteriormente. Embora isto aumentea abertura da mordida, pode ser indesejávelpor outras razões. A ancoragem occipital e oselásticos de Classe III podem auxiliar no controledeste movimento anterior se necessário.As forças do elástico de Classe III devem serbem moderadas se for usado com fios de nivelamentomoderado, para evitar a extrusão dos incisivosinferiores e futuro aprofundamento da mordida.Logo, normalmente esperamos até que pelomenos um fio redondo de .016” esteja no lugarantes de iniciar os elásticos de Classe III.Se for necessário o controle de ancoragem paracorreção do molar de Classe II, e se a ancoragemoccipital ou elásticos de Classe II são aplicados nosmolares superiores, a distalização desses dentesgeralmente é acompanhada de alguma extrusão,que é útil na abertura da mordida.Redução na justaposiçãoOs procedimentos de abertura da mordida devemser virtualmente completados antes de prosseguircom a redução na justaposição. O uso prematurodos elásticos de Classe II - por exemplo, no estágiode nivelamento do fio redondo - pode levar ao aprofundamentoda mordida e à excessiva interferênciaentre os incisivos inferiores avançados e os incisivossuperiores retraídos. Conseqüentemente, isto podelevar a um desarranjo periodontal, desgaste dentárioou reabsorção radicular dos incisivos, uma tendênciaem direção ao deslocamento distal da mandíbula eforças potencialmente prejudiciais nas juntas temporomandibulares(Fig. 5).Uma vez feito o adequado controle da sobremordida, aredução da justaposição pode ser realizada com ancoragemoccipital ou elásticos de Classe II. Os elásticos de ClasseII são particularmente eficazes nos casos de ângulovariando entre moderado e baixo, uma vez que a forçaFIGURA 4- Curva levemente acentuada no fio do arco superior e curva reversano fio inferior pode, às vezes, aumentar a abertura da mordida durante aconclusão do nivelamento com fios retangulares.FIGURA 5 - A tentativa de redução da justaposição antes do controle apropriadoda sobremordida pode causar um excessivo contato anterior e deslocamentocondilar posterior.R Dental Press Est 2 Maringá, v. 1, n. 1, p. 00-000, jan./fev./mar. 2004

BENNET, J. C. ; MCLAUGHLIN, R. P.extrusiva aplicada ao segmento posterior inferior encorajaa conclusão e manutenção da abertura da mordida (Fig.6). Nos casos de ângulo alto, os elásticos de Classe II devemser usados moderadamente e com força branda paraevitar a extrusão dos dentes posteriores.FIGURA 6 - Com os elásticos de Classe II, a força extrusiva nos dentesposteriores inferiores encoraja a abertura da mordida. A força intrusiva nosegmento anterior superior (curva do fio do arco acentuada ou, nos casosseveros, ancoragem com gancho em forma de “J”) pode neutralizar o efeitodos elásticos de Classe II no aprofundamento da mordida extrusiva sobre osdentes anteriores superiores.Fechamento do EspaçoOs espaços, geralmente não são motivo degrande preocupação no tratamento sem extraçãodos casos de mordida profunda. Se ocorrer ummínimo de espaçamento, o clínico normalmentenão se inclinará em tentar o fechamento do espaçoprematuramente (como pode ocorrer nos casoscom extração). Os espaços podem ser fechadosfacilmente após a conclusão do nivelamento e dosprocedimentos de abertura da mordida.Relato CasuísticoProcedimentos adequados da abertura da mordidanum caso típico de não extração (Fig. 7).R Dental Press Est 3 Maringá, v. 1, n. 1, p. 00-000, jan./fev./mar. 2004

Controle da Sobremordida Profunda com um Sistema de Aparelho Pré-ajustadoHFIGURA 7 - A) Um paciente de 13 anos de idade com o caso de mordida profunda sem extração antes do tratamento. B) Colocação inicial do aparelho. C) Após 3meses. D) Após 5 meses. E) Após 6 meses. F) Após 15 meses. G) Após 16 meses. H) Após remoção do aparelho (24 meses).R Dental Press Est 4 Maringá, v. 1, n. 1, p. 00-000, jan./fev./mar. 2004

BENNET, J. C. ; MCLAUGHLIN, R. P.HHTRATAMENTO COM EXTRAÇÃOA maioria das considerações a cerca do tratamentonos casos de mordida profunda sem extraçãotambém dentinam-se aos casos com extração.Estas incluem o uso de placas de mordida, bandagemdos segundos molares, o slot de .022” vs. slotde .018”, o uso de ancoragem occipital e elásticosde Classe III para o controle de ancoragem e seusefeitos no controle da sobremordida, e a importânciado controle apropriado da sobremordidaantes de iniciar os mecanismos de Classe III para aredução da justaposição.Há dois fatores significativos adicionais que devemser levados em consideração no tratamentocom extração. Primeiro, em um caso com extração,os incisivos geralmente são mantidos ou inclinados,o que torna a abertura da mordida mais difícildo que em um caso sem extração, onde os incisivosnormalmente são mantidos ou avançados. Segundo,se houver tentativa de fazer o fechamentodo espaço antes da conclusão do nivelamento e docontrole da sobremordida, isto pode levar a umfuturo aprofundamento da mordida.Uma das grandes vantagens de um sistema deaparelho pré-ajustado é a capacidade de usar mecanismoseficientes de rotação. Isto não era possívelcom um aparelho edgewise convencional porcausa da necessidade das alças do fio e dobras posteriores.Contudo, se o fio retangular tem de deslisarefetivamente através dos slots dos bracketsposteriores, devem estar livres de atrito. Os fiosque estão desviados devido ao incompleto nivelamentoe controle da sobremordida não estarãolivres de atrito durante o fechamento do espaço.Achamos que a correção eficaz da sobremordidaprofunda nos casos com extração depende dos níveisde força moderada durante o nivelamento e alinhamento,assim como durante o fechamento do espaço.Nivelamento e AlinhamentoUsualmente, os pré-molares são extraídos emcasos de mordida profunda para reduzir a protrusãoanterior, eliminar o apinhamento anterior,ou ambos. Em todo caso, o controle dos caninosé de vital importância. Se há protrusão anteriorsem apinhamento, deve-se tomar a decisão entreretrair o segmento anterior em massa ou, retrairos caninos e, então, os incisivos. Preferimos usarretração em massa com um fio retangular após onivelamento do arco ter sido completado e a sobremordidacorrigida. Se há apinhamento anterior,preferimos retrair os caninos durante o processode nivelamento apenas o suficiente para permitiro espaço adequado para o alinhamento do incisivo,e posteriormente retrair o segmento anteriorem massa.R Dental Press Est 5 Maringá, v. 1, n. 1, p. 00-000, jan./fev./mar. 2004

Controle da Sobremordida Profunda com um Sistema de Aparelho Pré-ajustadoAlguns contestam que a retração inicial doscaninos seguido da retração dos incisivos ajuda amanter a ancoragem, mas temos pouca evidênciapara sustentar esta hipótese. Tal metodologia prolongao tempo de tratamento e cria uma segundaárea principal de tecido gengival e osso alveolarentre os incisivos laterais e as cúspides. Deve-se,também, tomar o extremo cuidado de evitar amovimentação dos caninos distalmente.Com um sistema de aparelho pré-ajustado, oFIGURA 8 - Uso de elásticos durante o nivelamento e alinhamento inicialprovoca o efeito de alavanca - movimentação dos caninos nos espaços daextração com mordida aberta posterior resultante e aumento na sobremordidaanterior.movimento criado nos brackets dos incisivos e docanino faz esses dentes movimentarem anteriormentena colocação do fio. Quando esta tendênciaé neutralizada pela primeira aplicação, mesmo dasforças elásticas mais moderadas, os caninos são movimentadosdistalmente, a sobremordida se aprofundae a mordida posterior se abre1. Este efeitode alavanca resulta invariavelmente em tempo detratamento prolongado (Fig. 8).Para prevenir a movimentação anterior dos caninose retraí-los sem movimento distal, usamoslacebacks -- fios .010” de ligadura a partir dos primeirosmolares até os caninos (Fig. 9). Primeiramenteestes fios comprimem o espaço do ligamentoperiodontal distal até as cúspides, resultando emleve movimentação. Contudo, há tempo suficientepara inclinação pela ausência de força elástica noscaninos e devido ao efeito de nivelamento do fio.Se os caninos são inicialmente inclinados oumovimentados distalmente, então o sistema deaparelho pré-ajustado pode fazer o controle dasobremordida mais complicado, exercendo umaforça extrusiva nos incisivos quando são colocadosos fios iniciais (Fig. 10). Normalmente, preferimosincluir tantos incisivos quanto possível nos fiosiniciais para dar maior estabilidade da forma doarco e melhor controle de movimento dos caninos.Entretanto, se os incisivos estão posicionadosdesfavoravelmente, não incluímos os incisivos nosfios até que as raízes das cúspides tenham sido retraídassuficientemente para dar maior angulaçãono nível do slot do incisivo.Há muitos fatores que podem levar ao aprofundamentoda mordida, mais do que o controleeficaz da sobremordida no estágio inicial de nivelamentodo tratamento com extração. O uso deforças moderadas com a mínima extensão na ativação,tal como os lacebacks, tem provado maioreficácia no controle da posição e movimento dacúspide, e, por conseguinte, da sobremordida.FIGURA 9 - Lacebacks previnem a movimentação anterior dos caninos e retraemos mesmos sem movimentação distal.Fechamento do EspaçoA mesma tendência da mordida em aprofun-R Dental Press Est 6 Maringá, v. 1, n. 1, p. 00-000, jan./fev./mar. 2004

BENNET, J. C. ; MCLAUGHLIN, R. P.dar-se pode ocorrer durante o fechamento do espaçocom fios retangulares, se as forças são excessivas.Os caninos podem se movimentar nos espaçosde extração, causando deflexão e aderência do fio,mecanismos ineficazes de rotação e conseqüenteaprofundamento da mordida. As forças excessivaspodem, também, sobrepujar o controle do torquedo fio retangular dos incisivos (especialmente dosincisivos superiores), o que leva a movimentação ouinclinação distal dos incisivos e aprofundamento damordida (Fig. 11).Além do uso de forças moderadas, uma pequenaquantidade de torqueaderida ao fio superior na regiãodo incisivo pode ser útilpara minimizar esses fatoresde aprofundamento da mordida.Achamos que forças de50-150g são mais eficazes epodem ser empregadas pormódulos elásticos pequenos,aderidos aos ganchos do fiocom fios de ligadura extendidospara frente a partir dosmolares 2 (Fig. 12).FIGURA 10 - Brackets pré-ajustados a inclinar ou cúspides distalmente movimentadas criam um efeito extrusivonos incisivos na colocação inicial do fio.Relato CasuísticoA figura 13 mostra o controleclínico de um caso de mordidaprofunda com extração.FIGURA 11 - Força excessiva sobre os fios retangulares durante o fechamentodo espaço pode causar deflecção e aderência do fio, mecanismos ineficazesde rotação, perda do controle de torque anterior e aprofundamentoda mordida.FIGURA 12 - Módulos elásticos, aderidos aos ganchos do fio com fios de ligaduraextendidos para frente a partir dos primeiros molares liberam forçasmoderadas e eficazes para o fechamento do espaço.R Dental Press Est 7 Maringá, v. 1, n. 1, p. 00-000, jan./fev./mar. 2004

Controle da Sobremordida Profunda com um Sistema de Aparelho Pré-ajustadoFIGURA 13 - A) Paciente de 15 anos de idade com mordida profunda e extração antes do tratamento. B) Colocação inicial do aparelho. C) Após 2 meses. D) Após 3meses. E) Após 5 meses. F) Após 7 meses. G) Após 15 meses. H) Após 17 meses. I) Após 26 meses. J) Após a remoção do aparelho (28 meses).R Dental Press Est 8 Maringá, v. 1, n. 1, p. 00-000, jan./fev./mar. 2004

BENNET, J. C. ; MCLAUGHLIN, R. P.IIR Dental Press Est 9 Maringá, v. 1, n. 1, p. 00-000, jan./fev./mar. 2004

Controle da Sobremordida Profunda com um Sistema de Aparelho Pré-ajustadoJCONCLUSÃOSobremordidas profundas podem ser controladascom eficácia com aparelhos pré-ajustadosquando são observados os seguintes princípios:1) Evite extrações nos casos de ângulo baixosempre que possível2) Use slots de .022” com fios ativos de .19” x.025”3) Use placas de mordida anteriores no iníciodo tratamento nos casos de ângulo entre moderadoe baixo.4) Use forças iniciais moderadas para evitar oaprofundamento da mordida5) Evite a retração do elástico dos brackets docanino6) Bandar ou colar os brackets dos segundosmolares o mais cedo possível7) Uso seletivo de elásticos de Classe II8) Não apresse o nivelamento final dos arcos,use fios primeiramente retangulares planos, depoisacrescente as curvas de abertura da mordida se necessário9) Use forças moderadas para o fechamento doespaço nos casos com extração.REFERÊNCIAS1. MCLAUGHLIN, R.P. BENNETT, J.C. The transition from standardedgewise to preadjust appliance systems. J CLin Orthod,23:142-153, 1989.2. BENNETT, J.C MCLAUGHLIN, R.P. Controlled space closurewith a preadjusted appliance system. J CLin Orthod, 24:251-260, 1990.3. RIOLO, M.L. et al. An Atlas of craniofacial growth. Center forHuman Growth and Development. UNiversity of Michigam,Ann Arbor, 1974.4. STEINER, C.Cephalometrics for you and me. Am J Orthod,39:729-755, 1953R Dental Press Est 10 Maringá, v. 1, n. 1, p. 00-000, jan./fev./mar. 2004