Semana Digestiva

Semana digestiva 2018
Professora Dra. Isabel Pedroto
A melhor forma de tratar a anemia
num cirrótico, no contexto
de uma hemorragia digestiva
Foi o tema principal da intervenção da Professora Dra. Isabel Pedroto, diretora
do serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar do Porto. A médica apresentou
dois casos clínicos sobre esta patologia, numa mesa-redonda subordinada ao tema:
“Atualizações em Cirrose Hepática”, inserida na Semana Digestiva 2018, a reunião
magna da gastrenterologia portuguesa, que decorreu de 20 a 23 de junho, na Invicta.
Compreender e tratar
a anemia num cirrótico
“Sabemos que
na cirrose hepática,
sobretudo na doença
hepática crónica,
a anemia está presente
em 75% destes
doentes”
A abordagem
às formas de anemia
mais frequentes,
as ferropénicas, “passa
pelo tratamento
da causa e pela
reposição de ferro”

“Abordar uma anemia
num cirrótico é como
abordar uma anemia
num doente não cirrótico”
Na sua apresentação, a especialista começou por salientar a prevalência
da anemia na cirrose hepática: “Sabemos que na cirrose
hepática, sobretudo na doença hepática crónica, a anemia está
presente em 75% destes doentes”, afirmou.
“A etiologia é maioritariamente complexa e multifatorial e gerir a
anemia nestes doentes não é fácil, desde logo pela multiplicidade
de possíveis causas subjacentes” salientou, para logo acrescentar:
“Abordar uma anemia num cirrótico é como abordar uma anemia
num doente não cirrótico. Temos que ter presente que, independentemente
da etiologia da doença hepática há frequentemente
muitos fatores envolvidos e que esses fatores estão, na maior parte
das vezes, sobrepostos e interligados. Se na cirrose de etiologia
alcoólica estes fatores estão bem documentados, na cirrose hepática
de etiologia vírica, pelos vírus da hepatite B ou C, o álcool é muitas
vezes não só um cofator da progressão da doença, mas também um
elemento a considerar no estudo da anemia”.
A Profª Dra. Isabel Pedroto referiu também que os estudos mostram
que “o consumo de álcool é maior e mais prolongado nos doentes
com hepatite C”, acrescentando que nestes casos as anemias
“hemolíticas ou autoimunes também devem ser equacionadas”.
CMF - Carboximaltose férrica
ANEMIAS FERROPÉNICAS…. AS MAIS FREQUENTES
“De entre as formas de anemia que nos surgem na prática clínica
diária, as mais frequentes são as anemias ferropénicas, cuja abordagem
passa pelo tratamento da causa e pela reposição de ferro.
Frequentemente o diagnóstico desta forma de anemia não é simples, em
muitos casos porque as análises que habitualmente pedimos podem não
ser tão fiáveis nos doentes hepáticos quanto o são nos outros doentes”.
O fígado tem um papel absolutamente crucial na homeostase do ferro.
Além de ser um importante armazenador, “importador”, e “exportador”
de ferro, o fígado produz quatro proteínas essenciais para a sua regulação
a nível sistémico: transferrina, ceruloplasmina, hepcidina e ferritina.
Assim, um desequilíbrio a nível hepático irá quase seguramente causar
uma perturbação na regulação do ferro. Além disto, nos doentes hepáticos,
o diagnóstico da anemia ferropénica é difícil.
A Professora Dra. Isabel Pedroto explicou ainda que a hepcidina regula a
absorção de ferro a nível duodenal por bloquear a ferroportina, o transportador
de ferro responsável pelo efluxo de ferro da célula duodenal
para a circulação. Na cirrose hepática, com a diminuição de produção
de proteínas pelo fígado, “níveis baixos de hepcidina estão relacionados
com uma maior gravidade da doença e uma maior incidência de carcinoma
hepatocelular”, referiu.
Uma auditoria a 1313 doentes concluiu que:
- Nos doentes transfundidos, as tranfusões
revelaram-se desnecessárias e potencialmente
prejudiciais
- Há que transfundir o menos possível, uma
vez que existem melhores alternativas

COMO GERIR A ANEMIA FERROPÉNICA NUM DOENTE CIRRÓTICO
Chegada aqui, a também Professora Catedrática Convidada de
Gastrenterologia do ICBAS, lançou a questão: “Então, como vamos nós gerir
esta anemia ferropénica num doente cirrótico?” “Estas perdas num doente
cirrótico surgem habitualmente num contexto de hipertensão portal (que
representam cerca de 70% dos casos de hemorragia digestiva). E na hemorragia
aguda, como sabemos, o papel das drogas vasoativas é inquestionável
e quanto mais cedo, melhor.… não há tempo a perder”. “Depois” prosseguiu
a especialista, “segue-se o tratamento endoscópico e, simultaneamente,
a questão: quando nos surge um doente com 6, 7 ou 8 de hemoglobina,
temos de transfundir ou não?”, questionou. “Uma auditoria inglesa realizada
muito recentemente, que analisou dados de 1313 doentes, mostrou
que daqueles que foram transfundidos –cirróticos com hemorragia digestiva
hipertensiva – 26% tinham mais de 8 g/dL de hemoglobina e em 44%
dos casos mais de 7 g/dL de hemoglobina. Os auditores chegaram à conclusão
de que estes doentes fizeram transfusões desnecessárias. Estes
dados confirmam, não só que a adesão às normas de orientação clínica é
frágil, como também, por outro lado, que temos alternativas para estes
doentes e devemos transfundir o menos possível”, defendeu.
“Vamos dar ferro a um cirrótico? E o risco de infeção?” – questionou a
“Quem é que precisa mais de ferro?
- Doentes com mais comorbilidades
- Passíveis de terem complicações”
Professora Dra. Isabel Pedroto: “Os resultados de todos os estudos observacionais
retrospetivos já realizados, permitem afirmar que, relativamente
ao risco de infeção, a evidência é extremamente pequena (relativamente
à heterogeneidade dos estudos). Ou seja, quem é que precisa
mais de ferro? São os doentes com mais comorbilidades, passíveis de
terem mais complicações. É muito difícil tirarmos quaisquer conclusões
sobretudo na população cirrótica na qual os dados são ainda mais
escassos. Nestes, em particular, o ideal é transfundir o menos possível
obviando um aumento do gradiente da pressão portal. Devo acrescentar
que, na nossa prática clínica, não registamos quaisquer efeitos adversos”,
revelou a especialista.
Se houver infeção ativa, há que ponderar
a decisão a tomar
“Podemos dizer, isso sim, que há doentes com um elevado risco de infeção.
Nestes casos, temos de ponderar. Se houver infeção ativa, não vamos
fazer, mas temos de ponderar o risco das nossas decisões – sejam
elas terapêuticas ou não - em todos os doentes. Sobretudo ponderar até
onde podemos ir, e todos sabemos que cada doente é único, cirrótico ou
não-cirrótico”.
“Importa também dizer que a anemia é uma complicação da doença
hepática, sobretudo a anemia por deficiência de ferro. É uma anemia
que nós muitas vezes não valorizamos porque estes parâmetros estão
camuflados. O tratamento é muito simples, tratamos a fonte (a perda)
e substituímos o ferro”. Porque “less is more”, concluiu.
CASOS PRÁTICOS
Professora Dra. Isabel Pedroto apresentou dois casos de hemorragia digestiva (anemia) em dois doentes cirróticos:
1º CASO
n Homem de 72 anos, cirrose pelo vírus
da Hepatite C, genótipo 1B
n Seguido desde 2012 na consulta de
hepatologia (Hemoglobina 13,5 g/dL)
n Curou a Hepatite C em 2015. Manteve-
-se o programa de rastreio do carcinoma
hepatocelular e de estadiamento da hipertensão
portal (Hemoglobina de 12,4
g/dL)
n 15 DEZ 2017:
– Diagnóstico na consulta: Ferropenia marcada.
Hemoglobina de 8,8 g/dL, Ferro 23
μg/dL, transferrina 292 mg/dL, ferritina 18
ng/mL e saturação de transferrina de 6%
– Tratamento com carboximaltose férrica
intravenosa. Foi pedida uma endoscopia
digestiva alta, que revelou uma angiodisplasia
gástrica e hemorragia não hipertensiva
n 26 DEZ 2017: Cinética do ferro – Hemoglobina
9,6 g/dL, Ferro 61 μg/dL, transferrina
290, ferritina 218 ng/mL e saturação
de transferrina de 15%
n 18 JAN 2018: Cinética do ferro – Hemoglobina
12,2 g/dL, Ferritina 196 ng/mL e
saturação de transferrina de 25%
n 7 FEV 2018: Cinética do Ferro – Hemoglobina
13,1 g/dL, Ferritina 230 ng/mL e
saturação de transferrina de 31%
2º CASO
n Homem de 73 anos, com cirrose; apresentava
queixas abdominais e cansaço
n Hemoglobina 11,4 g/dL, ferritina 15 ng/mL e
saturação de transferrina de 7%
n Tratamento com carboximaltose férrica.
Passado um mês, fez uma colonoscopia, que
revelou uma neoplasia do cólon. Foi operado
com sucesso
n Hemoglobina 12 g/dL, ferritina 722 ng/mL
e saturação de transferrina de 29%. Em nova
avaliação, hemoglobina já estava nos 12,8 g/dL
FRJ-GST-0718-020