Contraceção de Emergência_13º Congresso das Farmácias

CONTRACEÇÃO
DE EMERGÊNCIA:
QUANTO MAIS CEDO MELHOR
| 13º CONGRESSO DAS FARMÁCIAS
| Centro de Congressos de Lisboa
| 18 a 20 de Outubro de 2018
GRPT:139/12/18
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CONTRACEÇÃO
DE EMERGÊNCIA:
QUANTO MAIS CEDO MELHOR
Contraceção de Emergência – Interações e Contraindicações foi o tema do simpósio patrocinado
pela Gedeon Richter no âmbito do 13º Congresso das Farmácias, evento bianual organizado pela
Associação Nacional das Farmácias (ANF), que este ano teve como palco o Centro de Congressos de
Lisboa. A sessão, em que participaram farmacêuticos comunitários de todo o país, teve como oradores
Luís Rocha, membro da Direção Norte da Ordem dos Farmacêuticos; Dr.ª Joana Pinto, Farmacêutica
do Centro de Informação do Medicamento (CEDIME), da Associação Nacional das Farmácias e a
Doutora Maria João Carvalho, Ginecologista, membro da Sociedade Portuguesa da Contracepção e
docente na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Na sua comunicação, a Dr.ª Joana Pinto centrou-se na
importância da atuação do farmacêutico comunitário, enquanto
profissional de saúde mais próximo da população,
no apoio à decisão informada das mulheres que a ele recorrem
nas situações de risco que recomendam o recurso
à Contraceção de Emergência (CE) como última oportunidade
de prevenir a gravidez após uma Relação Sexual
Não Protegida (RSNP). Um problema de saúde pública
de primeira grandeza, que levou a Organização Mundial
de Saúde (OMS) a incluir o levonorgestrel na lista dos medicamentos
essenciais da OMS e pela Direção Geral de
Saúde (DGS) na lista de contracetivos para disponibilização
gratuita no SNS (orientação 010/2015).
Dr.ª Joana Pinto sublinhou a importância de se valorizarem
todos os contactos feitos pelas mulheres, neste contexto,
como oportunidades para a promoção da importância
do uso correto de um método contracetivo na
prevenção da gravidez não desejada após uma relação
sexual não protegida ou inadequadamente protegida.
“A CE é segura e pode ser utilizada sempre que a mulher
estiver em risco de uma gravidez não desejada. Não é abortiva
e portanto, em caso de gravidez, a sua utilização não
provoca abortamento nem aumenta o risco de malformações
fetais” salientou, para logo acrescentar: “o aconselhamento
por profissionais de saúde tem como objetivo,
promover uma utilização mais segura da contraceção e diminuir
riscos. Riscos que vão muito para além daqueles que
poderíamos pensar associados à utilização do medicamento:
riscos muito maiores que podem advir de uma gravidez
indesejada, do recurso à interrupção voluntária da gravidez,
ou mesmo do uso repetido de contraceção de emergência”.
Aos colegas presentes, a especialista sublinhou ainda que
muito embora se tratem de medicamentos com muito poucas
reações adversas relatadas - e mesmo estas, muito
raras - o uso recorrente de CE suscita preocupações e cuidados
por parte dos profissionais de saúde, por exemplo,
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nas situações em que a mulher não tem indicação clínica
para a utilização da contraceção hormonal.
“No fundo”, sintetizou, “qualquer mulher que chega à farmácia
e peça um contracetivo oral de emergência, por vezes
não o pede diretamente e expõe dúvidas sobre se, de
facto, precisa dele ou não; se está ou não em risco de estar
grávida. Para essa mulher, o que temos é a oportunidade
de intervir em prol de uma maior educação, segurança,
utilização mais correta e mais segura do contracetivo
que já usa ou de um método contracetivo mais seguro”.
As situações mais comuns que chegam às farmácias são
as falhas contracetivas, casos em que a mulher não estava
a utilizar contraceção (tratando-se, portanto, de uma
relação sexual desprotegida) ou porque não estava adequadamente
protegida, ou ainda por falha contracetiva.
A Dr.ª Joana Pinto alertou para as situações que resultam de
mitos, muito presentes ainda hoje, pese a informação disponível,
como a ideia, ainda muito enraizada, de que uma mu-
A CE é segura e pode ser utilizada
sempre que a mulher estiver em
risco de uma gravidez não desejada.
Não é abortiva e portanto, em caso
de gravidez, a sua utilização não
provoca abortamento nem aumenta
o risco de malformações fetais.
lher, “que até faz contraceção hormonal regularmente, deve
fazer intervalos e pausas. Situação que, frequentemente,
conduz a situações de gravidez indesejada ou ao recurso
à contraceção oral de emergência. É esta desinformação
que podemos ajudar a quebrar”, exortou a palestrante.
Prof.ª Dr.ª Maria João Carvalho, Dr. Luís Rocha e Dr.ª Joana Pinto
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SEGURANÇA E “QUANTO MAIS CEDO, MELHOR”
A especialista recordou algumas ideias-chave que balizam
a forma como os profissionais de saúde pensam a
utilização da CE: antes de mais relacionadas com a eficácia.
“A eficácia é semelhante entre as pilulas hormonais
conhecidas. E sabemos que quanto mais cedo a
contraceção de emergência é feita, melhor (é por isso
que deve ser utilizada logo, o mais cedo possível)”.
Todavia, alertou, “não obstante a elevada taxa de eficácia,
deve-se sempre informar a mulher que a eficácia
do contracetivo regular é sempre superior, conferindo
maior segurança (seja porque é mais eficaz em termos
de efeito, seja porque não está dependente do fator tempo,
nem do momento do ciclo em que é tomado)”.
Presente “deve também estar sempre a certeza de que
a contraceção hormonal não protege contra doenças
CONTRACEÇÃO DE EMERGÊNCIA
Esquema 1
Menor eficácia que os métodos contracetivos regulares
A procura da Contraceção de Emergência constitui uma
oportunidade que não pode ser desperdiçada para incentivar
o uso de Contraceção regular.
sexualmente transmissíveis (DST). E ainda, que sendo
um medicamento de toma única, com uma ação limitada
no tempo, faz com que alguns dos efeitos adversos a
que devemos estar atentos na contraceção regular (tromboembolismos,
cancro da mama, etc.), não se coloquem
para a contraceção oral de emergência”, acrescentou.
Relativamente às situações concretas em que ocorre o
recurso à CE, a Dr.ª Joana Pinto caracterizou duas situações
possíveis: “a mulher que vem e que pede diretamente
o contracetivo oral de emergência, sem colocar
questões;” e “a mulher que tem dúvidas e que nos vem
perguntar se precisa de recorrer ao contracetivo oral de
emergência. Nestes casos, deve-se procurar indagar
se, por um lado, estava ou não a fazer contracetivo,
e por outro, de que tipo de falha no contracetivo que
estava a usar é que suspeita?”
Também pode passar, informou, “pelo momento do ciclo
em que a mulher está”. Aqui, salvaguarda, “tendo a consideração
a enorme variabilidade do período fértil, corre-se
um risco significativo quando, ao fazer contas, tentamos
perceber se a mulher está ou não em risco” Isto porque,
explicou, “São muitos poucos os dias em que podemos
assumir que não há risco de gravidez caso tenha havido
uma relação sexual desprotegida (em teoria, nos três primeiros
dias do ciclo)”. Assim, se a mulher tem a mínima
dúvida sobre a regularidade do seu ciclo ou em que dia
do ciclo estava, é preferível o recurso à contraceção
oral de emergência. “Aquilo que queremos, a todo o custo,
é evitar uma gravidez indesejada ou evitar o recurso a
uma interrupção voluntária da gravidez”, justificou.
INIBIÇÃO DA OVULAÇÃO: O EFEITO PRETENDIDO
Os mecanismos de ação da
contraceção hormonal de
emergência são idênticos.
O efeito, nos dois casos, é
sempre a inibição da ovulação.
Os mecanismos de ação da contraceção hormonal de
emergência são idênticos. O efeito, nos dois casos, é
sempre a inibição da ovulação. A eficácia às 24 horas,
que é quando focamos essencialmente o momento ótimo
para a utilização do contracetivo oral de emergência, não
tem diferenças significativas entre os dois métodos. E aqui
a grande diferença coloca-se em saber até quando é que
deve ser aconselhado: para além das 72 horas, o levonorgestrel
já não deve ser utilizado, devendo-se aconselhar
a utilização do acetato de ulipristal.
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UM BOM PERFIL DE SEGURANÇA
Outro dos aspetos abordados pela Dr.ª Joana Pinto foi o
da segurança, para afirmar que “a CE é segura e não
está associada a nenhum efeito adverso grave”. De
facto, prosseguiu, “os efeitos secundários (cefaleias, náuseas,
vómitos, tonturas, aumento da sensibilidade mamária
e dores pélvicas) são raros, ligeiros, transitórios e sem
necessidade de terapêutica adicional”.
“Não está recomendada a utilização de antieméticos profiláticos
por rotina”. Se ocorrerem vómitos num intervalo
até 3 horas após a toma de levonorgestrel ou acetato de
ulipristal deve repetir a CE com administração prévia de
um antiemético ou optar pelo DIU de Cobre.
Com o uso de levonorgestrel a menstruação pode antecipar
1 a 2 dias e com o uso de acetato de ulipristal pode
atrasar 2 dias. A maioria das mulheres irá menstruar dentro
dos 7 dias do período expectável. “O levonorgestrel e o
acetato de ulipristal não têm interferência na duração e no
volume do fluxo menstrual. Mas há situações que devem
merecer uma atenção especial do farmacêutico”.
Por exemplo, “se uma qualquer mulher, numa primeira
A CE é segura e não está associada
a nenhum efeito adverso grave.
De facto, os efeitos secundários
são raros, ligeiros, transitórios e
sem necessidade de terapêutica
adicional. Não está recomendada
a utilização de antieméticos
profiláticos por rotina.
CONTRAINDICAÇÕES
Esquema 2
• As contraindicações reconhecidas aos contracetivos orais
combinados não se aplicam à CE hormonal.
• O uso repetido e frequente pode ter efeitos nefastos quando
estão presentes condições clínicas nas quais seja contraindicada
a Contraceção hormonal regular.
Acetato de Ulipristal:
Não é recomendada a utilização em caso de asma grave
tratada por um glucocorticoide oral.
O levonorgestrel e o acetato de
ulipristal não têm interferência
na duração e no volume do fluxo
menstrual. Mas há situações que
devem merecer uma atenção
especial do farmacêutico.
vez que recorre à farmácia à procura de contraceção de
emergência (com quem até tentámos uma abordagem
com maior ou menor sucesso mas dá indicação de que
foi uma situação pontual), repete a procura de contraceção
de emergência, então, garantidamente, estamos perante
uma mulher a quem devemos sugerir contracetivo
regular (até salientando o facto de que a contraceção de
emergência é um medicamento seguro que pode ser tomado
sem recurso prévio à consulta médica e sem vigilância
médica, o que não é verdade quando se torna recorrente,
particularmente no mesmo ciclo)”. Não está sequer
recomendada a utilização de acetato de ulipristal por
mais de uma vez no mesmo ciclo e ao contrário do levonorgestrel,
a utilização recorrente de acetato de ulipristal
aumenta sempre os riscos associados. Apenas no caso do
acetato de ulipristal, há uma outra situação para a qual é
recomendada precaução, que é o de doentes com asma
grave, tratados com glucocorticoides orais. Uma situação
que se prende com a própria natureza da molécula: de facto,
o acetato de ulipristal, para além da enorme atividade
que tem para os recetores dos progestagénios, tem também,
laboratorialmente identificada, uma atividade para os
recetores dos glucorticoides e, portanto, pode haver uma
redução da eficácia do glucocorticoide oral.
A palestrante recordou ainda que em 2014, a Agência Europeia
de Medicamentos (EMA) “procedeu a uma revisão
de segurança relativa à utilização do levonorgestrel e do
acetato de ulipristal em mulheres em situações de obesidade.
Isto porque foram publicados alguns dados que levavam
a crer que a eficácia pudesse estar reduzida na situação
de obesidade. No entanto, a conclusão foi de que não
era relevante, que o benefício da utilização da contraceção
de emergência supera qualquer risco. De facto, explicou a
especialista, “ainda que a eficácia possa estar ligeiramente
diminuída, a utilização faz sempre sentido. Obviamente se
o período menstrual não vem no momento devido, deve
ser feito um teste de gravidez para confirmar que não há
gravidez. Mas isto é verdade quer estejamos a falar de uma
mulher com peso aumentado ou com peso normal”.
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CE E AMAMENTAÇÃO
“Numa mulher que esteja a amamentar, muito embora
possa ocorrer uma passagem para o leite materno, ela
é mínima, no caso do levonorgestrel. Uma informação
corroborada por diversos estudos”, salientou a Dr.ª Joana
Pinto. De facto, “a passagem para o leite materno identificada
nos estudos foi de cerca de 0,1%, pelo que de
acordo com as indicações mais recentes, basta que o
levonorgestrel seja tomada logo após a amamentação e
não antes, para que se obviem eventuais riscos”.
Não há contraindicação na continuidade da amamentação.
Já com o acetato de ulipristal, não é recomendada
a amamentação durante uma semana após a toma. A
mulher deve tomar também após amamentar e depois
interromper durante aquele período o aleitamento. Se
pretende continuar a amamentar após essa semana, deve
ser aconselhada a continuar a fazer a excreção e a eliminação
do leite materno de forma a estimular a lactação.
Numa mulher que esteja a amamentar,
muito embora possa ocorrer uma
passagem para o leite materno, ela é
mínima, no caso do levonorgestrel.
AMAMENTAÇÃO
Levonorgestrel
• Deve ser tomado,
de preferência,
logo após
ter amamentado.
Acetato de Ulipristal
Esquema 3
• Não é recomendada a amamentação
durante uma semana após a toma.
• Manter excreção e eliminação do leite
materno de forma a estimular a lactação.
INTERAÇÕES… CINÉTICAS
Abordando as interações, a Dr.ª Joana Pinto destacou que
as principais, “quando se fala na contraceção de emergência
hormonal, são interações cinéticas e que têm a
ver com situações em que o metabolismo possa estar aumentado
e em que os níveis atingidos no organismo não
sejam suficientes para esta taxa de eficácia, que é reconhecida”.
Estas ocorrem em situações em que há toma
simultânea, ou não, de medicamentos que podem estimular
o metabolismo quer de um quer de outro fármaco.
Tratam-se de fármacos que aumentam a expressão de
uma determinada enzima responsável pelo metabolismo
do fármaco. Uma vez induzida a expressão aumentada
desta enzima, ainda que a toma do medicamento
seja suspensa, a enzima continua disponível (daí este intervalo
de segurança que é mantido). “Ainda que uma
mulher tenha tomado um antibiótico (que é, reconhecidamente,
um indutor enzimático) mas tenha interrompido
essa toma há duas semanas, devemos considerar
que o metabolismo do fármaco está aumentado. Tem
de haver um período suficiente para a normalização da
expressão desta enzima acontecer e aí deixa de haver
este risco”. Este período foi fixado em 28 dias.
Como recomendação, a palestrante sugeriu às farmácias
que têm integrada informação que lhes permite a
INTERAÇÕES
Antibióticos Anticonvulsivantes Antiretrovíricos
Rifampicina
Rifabutina
Carbamazepina
Oxcarbamazepina
Fenitoína
Primidona
Fenobarbital
Lamotrigina
Topiramato
* IBP: Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol e outros
Lopinavir
Ritonavir
Saquinavir
Nelfinavir
Atazanavir
Efavirenz
Nevirapina
Eravirina
Rilpivirina
Esquema 4
Medicamentos indutores enzimáticos, tais como os Inibidores da
bomba de Protões (IBP*) – CYP3A4
Outros
Erva de São João
Griseofulvina
Risco de perda de eficácia
Durante o tratamento e até 28 dias após o término
1.ª linha: DIU de cobre
2.ª linha: Levonorgestrel 3 mg, dose única
O acetato de ulipristal não é recomendado
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verificação de interações, que simulem a dispensa em
simultâneo de um contracetivo de emergência e de um
fármaco que suspeitam que possa interferir no metabolismo
(anticonvulsivantes, terapêutica antirretroviral,
antifúngicos, certos tipos de antibióticos). “Se os dois
medicamentos interagem, temos o aviso que nos diz se
há ou não aumento de interação por aumento de metabolismo.
Então, o que fazer? A alternativa de primeira linha é
o recurso ao dispositivo intrauterino de cobre (e para isso
a mulher deve ser encaminhada para uma unidade de
saúde onde pode ser dispensado este método contracetivo)”
explicou. Caso a mulher não queira, prosseguiu,
“é possível aconselhar o levonorgestrel em dose dupla,
que garante não uma igual eficácia, mas uma eficácia
suficiente para pensarmos que a mulher possa estar em
menor risco de uma gravidez indesejada. O acetato de
ulipristal não é recomendado em dose dupla”.
Ainda no que respeita a interações, a Dr.ª Joana Pinto
sublinhou que “o uso simultâneo não é recomendado. A
mulher tem tanto medo de engravidar que acredita que
“se um é bom, dois é melhor”. Ora, a verdade é que tomar
os dois ao mesmo tempo não está recomendado. Tendo
sido utilizado o acetato de ulipristal não deve ser utilizado
levonorgestrel antes de passarem cinco dias”.
Ainda no que respeita à opção pelo levonorgestrel ou pelo
acetato de ulipristal, a palestrante explicou que “quando
a mulher já faz uma contraceção regular mas, por um esquecimento
da toma do contracetivo, suspeita que possa
estar em risco de gravidez, então a toma do acetato de
ulipristal pode reduzir a ação efetiva dos contracetivos
hormonais”. No caso de a mulher ter feito a contraceção
de emergência, deve utilizar uma método-barreira fiável.
Já no caso do levonorgestrel, se pensarmos em contracetivos
orais combinados, não é significativa a redução
de eficácia. Já se pensarmos nos progestativos, pode
haver uma redução de eficácia. Quando é utilizada a contraceção
hormonal de emergência, o mais seguro é, sem
dúvida, a utilização do contracetivo-barreira fiável. Pode
ainda surgir uma outra situação: no recurso à contraceção
de emergência, mulheres que tencionavam iniciar
a contraceção hormonal (por indicação médica)
mas que ainda não a tinham iniciado (as recomendações
mais recentes apontam para o início da contraceção
hormonal de imediato, sem esperar pelo início do
ciclo - “Quick-Start”). É frequente a indicação para que
a mulher espere pelo início do ciclo para iniciar a contraceção
hormonal regular. Ora, é preciso não esquecer que
neste período, em que está à espera pelo início do ciclo,
pode ter surgido uma situação que leve a mulher a recear
a possibilidade de uma gravidez. Procurando essa mulher
um contracetivo oral de emergência, pode ser recomendado
o início da toma imediata do contracetivo hormonal.
Esta toma imediata reduz o risco de que a mulher possa estar
numa mesma situação de relação sexual desprotegida.
A terminar, a Dr.ª Joana Pinto abordou um derradeiro aspeto
de segurança. Pode haver também uma alteração do
ciclo: “pode haver antecipação ou atraso da menstruação
seguinte. Apesar de poder haver essa variação, deve ser
sempre recomendado um teste de gravidez. Quer tenha
sido tomado levonorgestrel e haja um atraso superior a
cinco dias, quer tenha sido tomado o acetato de ulipristal
e haja um atraso superior a sete dias. Naquela situação
em que a mulher até já tinha a caixinha da pílula em casa
e na sequência da contraceção de emergência iniciou
de imediato o contracetivo hormonal regular, passado 28
dias deve ser feito um teste de gravidez se não houver hemorragia
de privação. Isto porque, explicou, “há sempre
o risco de o contracetivo hormonal de emergência não ter
sido efetivo, não ter sido tomado no período devido, ter
havido uma outra situação de relação sexual desprotegida
ou ter havido uma segunda relação sexual desprotegida
entre a toma da contraceção de emergência e a
altura em que se considera que o contracetivo hormonal
começa a ser efetivo”.
Quando se fala na contraceção
de emergência hormonal, são
interações cinéticas e que têm
a ver com situações em que
o metabolismo possa estar
aumentado e em que os níveis
atingidos no organismo não sejam
suficientes para esta taxa de
eficácia, que é reconhecida.
Dr.ª Joana Pinto
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KEDP/DAC31N