Manual de Saúde Bucal - Londrina
Manual de Saúde Bucal - Londrina
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PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE LONDRINA<br />
AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE<br />
ESTADO DO PARANÁ<br />
MANUAL<br />
DE<br />
SAÚDE BUCAL<br />
<strong>Londrina</strong><br />
2009
MANUAL DE SAÚDE BUCAL
PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA<br />
Prefeito<br />
Homero Barbosa Neto<br />
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE<br />
Secretário<br />
Agajan A. Der Bedrossian<br />
DIRETORIA EXECUTIVA<br />
Diretora<br />
Marly Scam<strong>de</strong>lai Coronado<br />
Assessoria Técnica <strong>de</strong> Odontologia<br />
Martha Beatriz Esgaib Issa<br />
DIRETORIA DE AÇÕES EM SAÚDE<br />
Diretora<br />
Bruna Maria Rocha Petrillo<br />
Gerência <strong>de</strong> Odontologia<br />
Oswaldo Pires Carneiro Júnior
Produção, distribuição e informações:<br />
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE LONDRINA<br />
Superintendência Municipal: Agajan A. Der Bedrossian<br />
Diretoria Executiva: Marly Scam<strong>de</strong>lai Coronado<br />
Diretoria <strong>de</strong> Ações em Saú<strong>de</strong>: Bruna Maria Rocha Petrillo<br />
En<strong>de</strong>reço<br />
Rua Jorge Casoni, 2350<br />
CEP: 86010-250<br />
Telefone: (43) 3376-1800<br />
FAX: (43) 3376-1804<br />
Email: odonto@asms.londrina.pr.gov.br<br />
Site: www.londrina.pr.gov.br/sau<strong>de</strong><br />
1ª Edição 2009<br />
ISBN<br />
Revisão<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Projeto Gráfico/ Capa<br />
Marcelo Ribeiro Máximo - Artes Gráficas/Informática/AMS/PML<br />
Impressão<br />
Gráfica Progressiva – Curitiba – Paraná<br />
Direitos Reservados<br />
Nenhuma parte po<strong>de</strong> ser duplicada ou reproduzida sem expressa autorização da Autarquia Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong><br />
CATALOGAÇÃO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040<br />
<strong>Londrina</strong>. Prefeitura do Município. Autarquia Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal/.- Prefeitura do Município; Domingos Alvanhan e Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini,<br />
coor<strong>de</strong>nadores.- 1. ed. <strong>Londrina</strong>, PR: [s.n], 2009.<br />
550p. : il, color.-<br />
Vários colaboradores.<br />
Bibliografia.<br />
ISBN<br />
1. Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> – <strong>Manual</strong>. 2. Saú<strong>de</strong> Coletiva – <strong>Londrina</strong>. I. Alvanhan, Domingos. II. Gonini, Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene.<br />
III. Título.
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong><br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Coor<strong>de</strong>nadores<br />
1ª edição<br />
Autarquia Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong>
Alice Tayoko Ogawa<br />
Professora do Curso <strong>de</strong> Especialização em<br />
Endodontia da Associação Odontológica<br />
Norte do Paraná – AONP – <strong>Londrina</strong>.<br />
Especialista em Endodontia e Mestre em<br />
Microbiologia – Universida<strong>de</strong> Estadual <strong>de</strong><br />
<strong>Londrina</strong> - UEL.<br />
Antônio Ferelle<br />
Professor do Módulo Clínica Integrada<br />
Infantil - Odontopediatria e do Núcleo <strong>de</strong><br />
Odontologia para Bebês - UEL - Doutor em<br />
Odontopediatria.<br />
Carlos Alberto Spironelli Ramos<br />
Professor Adjunto da Disciplina <strong>de</strong><br />
Endodontia – UEL – Doutor em Endodontia<br />
– Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo - USP - Bauru<br />
- SP<br />
Cássia Cilene Dezan Garbelini<br />
Professora do Módulo Clínica Integrada<br />
Infantil - Odontopediatria e do Núcleo <strong>de</strong><br />
Odontologia para Bebês - UEL - Doutora em<br />
Odontopediatria.<br />
Cristiana Castello Branco Nascimento<br />
Cirurgiã-Dentista da Autarquia Municipal <strong>de</strong><br />
Saú<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong> - AMS - Especialista em<br />
Saú<strong>de</strong> Coletiva e Bioética – UEL -<br />
Mestranda em Gestão <strong>de</strong> Serviços <strong>de</strong><br />
Saú<strong>de</strong> - UEL.<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista em<br />
Odontopediatria – AONP e Mestre em<br />
Saú<strong>de</strong> Coletiva – UEL.<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cirurgião-Dentista da AMS e Secretaria<br />
Estadual <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> do Paraná (SESA) –<br />
Especialista em Saú<strong>de</strong> Pública – Fundação<br />
Instituto Oswaldo Cruz – FIOCRUZ -<br />
Auditoria <strong>de</strong> Sistemas e Serviços <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
– Instituto <strong>de</strong> Ensino Superior <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong> -<br />
INESUL e Periodontia – AONP.<br />
Coor<strong>de</strong>nador <strong>de</strong> Vigilância Ambiental da 17ª<br />
Regional <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong> – SESA.<br />
Eliane Aparecida Azeredo<br />
Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista em<br />
Saú<strong>de</strong> Coletiva e Saú<strong>de</strong> da Família –<br />
INESUL.<br />
Autores<br />
Euterpe Frigeri Barczysczyn<br />
Cirurgiã-Dentista da SESA – Especialista<br />
em Metodologia do Ensino Superior - UEL e<br />
em Saú<strong>de</strong> Pública.<br />
Fabrício Parra Garcia<br />
Médico Cardiologista – Residência em<br />
Clínica Médica, Cardiologia e Cardiografia -<br />
Especialista em Cardiologia.<br />
Hilton Hirabara<br />
Cirurgião-Dentista da AMS – Residência em<br />
Cirurgia Buco-Maxilo-Facial – Hospital<br />
Evangélico <strong>Londrina</strong>.<br />
João Fernando Balan<br />
Cirurgião-Dentista da AMS - especialista em<br />
Saú<strong>de</strong> Coletiva e Saú<strong>de</strong> da Família - UEL<br />
José Roberto Almeida<br />
Médico da Policlínica Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Londrina</strong>. Professor do Pronto Socorro do<br />
Hospital Universitário - UEL – Mestre em<br />
Medicina – UEL e Especialista em Geriatria<br />
e Gerontologia.<br />
José Roberto Pinto<br />
Coor<strong>de</strong>nador do curso <strong>de</strong> Residência em<br />
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial<br />
– HU – UEL - Coor<strong>de</strong>nador da Disciplina <strong>de</strong><br />
Cirurgia <strong>Bucal</strong> - Universida<strong>de</strong> Norte do<br />
Paraná - UNOPAR e UEL. Mestre em<br />
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial<br />
- Pontifícia Universida<strong>de</strong> Católica - PUC –<br />
RS - Doutor em Cirurgia e Traumatologia<br />
Buco-Maxilo-Facial - Universida<strong>de</strong> do<br />
Estado <strong>de</strong> São Paulo - UNESP – Araçatuba<br />
– SP.<br />
Lázara Regina <strong>de</strong> Rezen<strong>de</strong><br />
Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista em<br />
Bioética – UEL - Odontologia Legal e<br />
Auditoria <strong>de</strong> Sistemas e Serviços <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
– INESUL - Mestre em Saú<strong>de</strong> Coletiva –<br />
UEL.<br />
Leila Maria Cesário Pereira Pinto<br />
Professora da UNOPAR e professora<br />
convidada do curso <strong>de</strong> Pós -Graduação em<br />
Odontopediatria da UEL - Doutora em<br />
Odontopediatria.
Lisete Rosa e Silva Benzoni<br />
Médica Ginecologista e Obstetra.<br />
Residência médica em Ginecologia e<br />
Obsterícia – UEL - Especialista em<br />
Ginecologia e Obstetrícia – Socieda<strong>de</strong><br />
Brasileira <strong>de</strong> Ginecologia e Obstetrícia. MBA<br />
em gestão Estratégica <strong>de</strong> Pessoas -<br />
Fundação Getúlio Vargas - Diretora <strong>de</strong><br />
Relacionamento com cooperados da<br />
UNIMED – <strong>Londrina</strong>.<br />
Lucimar Aparecida Britto Codato<br />
Cirurgiã-Dentista da AMS e Professora do<br />
Módulo <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miologia e Metodologia <strong>de</strong><br />
Pesquisa e <strong>de</strong> Gestão <strong>de</strong> Serviços Públicos<br />
Odontológicos - UEL – Especialista em<br />
Saú<strong>de</strong> Coletiva e em Saú<strong>de</strong> da Família –<br />
INESUL - Mestre em Saú<strong>de</strong> Coletiva – UEL.<br />
Luiz Reynaldo <strong>de</strong> Figueiredo Walter<br />
Professor Titular <strong>de</strong> Odontopediatria – UEL -<br />
Coor<strong>de</strong>nador do Programa <strong>de</strong> Pósgraduação<br />
em Odontologia, Área <strong>de</strong><br />
concentração em Dentística - UNOPAR.<br />
Mara Ferreira Ribeiro<br />
Médica da AMS - Coor<strong>de</strong>nadora do Centro<br />
<strong>de</strong> Referência <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> do Trabalhador<br />
(CEREST) – Residência em Preventiva e<br />
Social – concentração em Saú<strong>de</strong> do<br />
Trabalhador - Especialista em Medicina do<br />
Trabalho.<br />
Márcio Grama Hoeppner<br />
Professor Adjunto do Curso <strong>de</strong> Odontologia<br />
– UEL - Especialista, Mestre e Doutor em<br />
Dentística Restauradora - Universida<strong>de</strong><br />
Estadual Paulista Júlio <strong>de</strong> Mesquita Filho -<br />
Araraquara.<br />
Martha Beatriz Esgaib Issa<br />
Assessora Técnica <strong>de</strong> Odontologia da AMS<br />
- Especialista em Endodontia e em<br />
Pacientes Especiais.<br />
Maura Sassahara Higasi<br />
Professora do Módulo Introdução à Sau<strong>de</strong><br />
Coletiva e Módulo <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miologia e<br />
Metodologia <strong>de</strong> Pesquisa - UEL –<br />
Especialista e Mestre em Saú<strong>de</strong> Coletiva –<br />
UEL.<br />
Patrícia Helena Vivan Ribeiro<br />
Enfermeira da Clínica Odontológica<br />
Universitária – UEL - Especialista em<br />
Enfermagem na Saú<strong>de</strong> do Adulto, Centro<br />
Cirúrgico e <strong>de</strong> Materiais Esterilizados –<br />
SOBECC - Mestre em Enfermagem<br />
Fundamental - USP Ribeirão Preto -<br />
Doutoranda em Enfermagem - USP<br />
Ribeirão Preto.<br />
Pedro Sperandio Lopes Morales<br />
Cirurgião-Dentista da AMS.<br />
Raquel Cristina Guapo Rocha<br />
Médica da AMS – Residência em Clínica<br />
Médica e em Nefrologia - Mestre em<br />
Medicina – Área <strong>de</strong> Concentração em<br />
Nefrologia – UEL.<br />
Renata Cristina da Silva Baldo<br />
Enfermeira da AMS. Mestranda em Saú<strong>de</strong><br />
Coletiva – Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da<br />
UNESP – Botucatu – SP.<br />
Renato Mikio Moriya<br />
Médico da AMS – Coor<strong>de</strong>nador do Núcleo<br />
<strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> e Paz <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong> - Especialista<br />
em Adolescentes, Terapia da família e em<br />
Violência Doméstica contra Crianças e<br />
Adolescentes - USP – SP- Mestre em<br />
Medicina e Saú<strong>de</strong> - UEL.<br />
Rodrigo Borges Fonseca<br />
Professor Adjunto do Curso <strong>de</strong> Odontologia<br />
- UEL - Mestre em Reabilitação Oral -<br />
Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Uberlândia -<br />
Doutor em Materiais Dentários - Faculda<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> Odontologia <strong>de</strong> Piracicaba - UNICAMP.<br />
Rosangela Del Anhol Azevedo<br />
Fonoaudióloga da AMS – Especialista em<br />
Audilogia - Mestre em Distúrbios da Fala e<br />
da Comunicação Humana - Universida<strong>de</strong><br />
Tuiuti - Paraná.<br />
Wagner José Silva Ursi<br />
Professor do Curso <strong>de</strong> Odontologia – UEL.<br />
Mestre em Odontologia, área <strong>de</strong><br />
concentração em Dentística.- Especialista<br />
em Endodontia e em Ortodontia e Ortopedia<br />
Funcional dos Maxilares.
Ana Flora Gomes da Siva<br />
Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista<br />
em Periodontia e Gerontologia.<br />
Anne Kelly Oliveira Mantovani<br />
Cirurgiã-Dentista.<br />
Cyntia Cristina Fiori Moreira<br />
Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista<br />
em Periodontia – AONP – <strong>Londrina</strong>.<br />
Danielli Molina<br />
Cirurgiã-Dentista da Secretaria <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> Foz <strong>de</strong> Iguaçu – Paraná.<br />
É<strong>de</strong>r Willian Merlo<br />
Cirurgião-Dentista da AMS – Especialista<br />
em Saú<strong>de</strong> Coletiva.<br />
Elisa Emi Tanaka Carloto<br />
Professora do Módulo Clínica Integrada<br />
Diagnóstica – UEL - Doutora em<br />
Diagnóstico <strong>Bucal</strong> – Radiologia – USP -<br />
São Paulo.<br />
José Faiçal Júnior<br />
Cirurgião-Dentista da AMS - Especialista<br />
em Endodontia.<br />
Leilaine Aparecida Furlanetto<br />
Rodrigues<br />
Cirurgiã-Dentista – Secretária <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
do Município <strong>de</strong> Ibiporã – Paraná -<br />
Especialista em Saú<strong>de</strong> Coletiva.<br />
Lia Ogawa<br />
Cirurgiã-Dentista da AMS - Especialista<br />
em Endodontia e em Saú<strong>de</strong> Coletiva.<br />
Luiz Carlos Baldo<br />
Médico da AMS e SESA – Residência em<br />
Ginecologia e Obstetrícia - UEL<br />
Nilça dos Anjos Ferreira<br />
Auxiliar <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> da AMS<br />
Salete Campos Mozer Sodré<br />
Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista<br />
em Periodontia e em Saú<strong>de</strong> Coletiva.<br />
Colaboradores<br />
Satílio Kasai<br />
Cirurgião-Dentista da Secretaria <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> Cambé, Ibiporã – Paraná -<br />
Especialista em Saú<strong>de</strong> Coletiva.<br />
Sérgio Vitório Canavesi<br />
Médico da AMS e do Serviço <strong>de</strong><br />
Atendimento Médico <strong>de</strong> Urgência – SAMU<br />
– <strong>Londrina</strong> – Especialista em Saú<strong>de</strong> da<br />
Família e em Administração Hospitalar –<br />
Mestrando em Gestão <strong>de</strong> Serviços <strong>de</strong><br />
Saú<strong>de</strong> - UEL.<br />
Sueli Alves da Silva<br />
Bibliotecária – Coor<strong>de</strong>nadoria <strong>de</strong> Acervo e<br />
Informação Bibliográfica – AMS –<br />
Especialista em Gerência <strong>de</strong> Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
Informação e em Saú<strong>de</strong> Coletiva<br />
Sueli Tsuha Massaoka<br />
Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista<br />
em Saú<strong>de</strong> Coletiva e em Bioética - UEL<br />
Verena Turini<br />
Cirurgiã-Dentista do Centro Integrado e<br />
Apoio profissional – CIAP – <strong>Londrina</strong> -<br />
Especialista em Endodontia.<br />
Wal<strong>de</strong>mar Massahiro Tanaka<br />
Cirurgião-Dentista – Especialista em<br />
Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e Radiologia.
Validação interna<br />
Validação<br />
Com objetivo <strong>de</strong> contribuir para o aprimoramento do <strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong><br />
foram realizadas oficinas <strong>de</strong> trabalho e reuniões com os profissionais <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong><br />
do serviço e também envio <strong>de</strong> cópias <strong>de</strong> capítulos para profissionais <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> da<br />
Autarquia Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>, conforme área temática:<br />
• Área médica - Ginecologia e Obstetrícia, Geriatria, Cardiologia,<br />
Nefrologia, Infectologia, Pediatria e Hebiatria<br />
• Fonoaudiologia<br />
• Odontologia<br />
Validação externa<br />
Para validação externa, foram encaminhadas cópias do manual para<br />
apreciação, contribuição e sugestões às seguintes instituições:<br />
• Conselho Regional <strong>de</strong> Odontologia do Paraná<br />
• Universida<strong>de</strong> Estadual <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong><br />
• Universida<strong>de</strong> Norte do Paraná
Sumário<br />
Capítulo 1 - Atenção Odontológica em <strong>Londrina</strong> 23<br />
1.1 – Introdução 23<br />
1.1 - Programa Infanto-juvenil e Gestante 23<br />
1.3 - Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> no Programa Saú<strong>de</strong> da Família (SB/PSF) 29<br />
Capítulo 2 - Principais Patologias Bucais 53<br />
2.1 - Cárie Dentária 55<br />
2.2 - Doença Periodontal 67<br />
2.3 - Câncer <strong>Bucal</strong> 83<br />
Capítulo 3 - Atenção Odontológica por Ciclo <strong>de</strong> Vida 101<br />
3.1 - Atenção ao Bebê 103<br />
3.2 - Atenção à Criança 151<br />
3.3 - Atenção ao Adolescente 177<br />
3.4 - Atenção ao Adulto 187<br />
3.5 - Atenção ao Idoso 197<br />
Capítulo 4 - Atenção Odontológica a Pacientes com Necessida<strong>de</strong>s<br />
Especiais<br />
4.1 - Pré-natal Odontológico 233<br />
4.2 - Diabetes Mellitus 263<br />
4.3 - Hipertensão Arterial 275<br />
4.4 - Aci<strong>de</strong>nte Vascular Cerebral (AVC) 283<br />
4.5 – Alterações Cardíacas 287<br />
4.6 - Endocardite Infecciosa 293<br />
4.7 - Paciente em Terapia Anticoagulante 297<br />
4.8 - Insuficiência Renal Crônica 299<br />
4.9 - Pacientes Transplantados 302<br />
4.10 – Hepatite 304<br />
4.11 - Cirrose Hepática 305<br />
4.12 - Paciente em Tratamento Oncológico 308<br />
4.13 – Artrite 316<br />
4.14 – Hemofilia 318<br />
4.15 – Anemia 320<br />
4.16 - Alterações da Tireói<strong>de</strong> 324<br />
4.17 – Tuberculose 328<br />
4.18 – Asma 332<br />
4.19 - Desor<strong>de</strong>ns Convulsivas 334<br />
4.20 - Síndrome da Dependência <strong>de</strong> Álcool 336<br />
4.21 - Atendimento ao Portador do Human Immuni<strong>de</strong>ficiency Virus (HIV)<br />
e Acquired Immuno<strong>de</strong>ficiency Syndrome (AIDS)<br />
338<br />
4.22 - Atenção à Pessoa com Deficiência 346<br />
231
Capítulo 5 - Atenção Odontológica Especializada 366<br />
5.1 - Critérios gerais para referência ao Centro <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s<br />
Odontológicas (CEO)<br />
368<br />
5.2 – Endodontia 370<br />
5.3 – Periodontia 374<br />
5.4 - Prótese Dentária 378<br />
5.5 - Cirurgia Odontológica 382<br />
5.6 - Pessoas com Deficiência (Pacientes com Necessida<strong>de</strong>s Especiais) 386<br />
Capítulo 6 - Procedimentos Odontológicos 390<br />
6.1 – Preventivos 392<br />
6.1.1 - Terapia com flúor 392<br />
6.1.2 - Selantes <strong>de</strong> Fóssulas e Fissuras<br />
6.2 – Curativos 426<br />
6.2.1 – Dentística 428<br />
6.2.2 – Periodontia 440<br />
6.2.3 – Cirurgia 448<br />
6.2.4 – Endodontia 462<br />
Capítulo 7 - Traumatismo Dentário na Dentição Permanente 472<br />
Capítulo 8 – Hipossalivação 486<br />
Capítulo 9 - Abuso Infanto-juvenil 492<br />
Capítulo 10 - Funções e Atribuições da Equipe <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> 502<br />
Capítulo 11 - Biossegurança em Odontologia 510<br />
Apêndices 534<br />
Anexo 547
Prefácio<br />
Quando se escreve um livro, o autor tem a completa dimensão da<br />
abrangência e significância <strong>de</strong> sua obra. Pois trata <strong>de</strong> sua produção, assim ele a vê<br />
com bons olhos.<br />
Ao prefaciar obra <strong>de</strong> outros é necessário uma análise crítica que envolve<br />
tanto o conteúdo como os autores. O conteúdo <strong>de</strong>ste texto está voltado para a<br />
comunida<strong>de</strong> odontológica que atua em serviço público, on<strong>de</strong> a diversida<strong>de</strong> <strong>de</strong> temas<br />
<strong>de</strong>ve ser abrangida <strong>de</strong> uma forma que alcance a objetivida<strong>de</strong> do conteúdo dos<br />
diferentes temas. Este aspecto está perfeitamente claro e servirá <strong>de</strong> uma espécie <strong>de</strong><br />
vad mecun para consulta.<br />
Quanto aos autores organizadores, duas virtu<strong>de</strong>s eles nos oferecem, teimosia<br />
e persistência, aliadas à competência indispensável para organizar uma obra como<br />
esta. Os dois organizadores são teimosos, não admitem <strong>de</strong>rrota, e assim persistem<br />
até alcançar o objetivo final. Destas virtu<strong>de</strong>s surge este <strong>Manual</strong>, <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> utilida<strong>de</strong><br />
para os serviços odontológicos, tanto nas Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> como nos serviços <strong>de</strong><br />
Saú<strong>de</strong> da Família, incluindo conhecimentos básicos <strong>de</strong> cuidados odontológicos às<br />
gestantes, bebês, infantes, escolares, adolescentes, adultos e idosos.<br />
<strong>Londrina</strong> ganha, a Odontologia ganha e a Saú<strong>de</strong> Pública ganha, enfim todos<br />
ganham. Este é o resultado <strong>de</strong> um trabalho sério.<br />
Luiz Reynaldo <strong>de</strong> Figueiredo Walter<br />
<strong>Londrina</strong>, agosto <strong>de</strong> 2009.
Apresentação<br />
A atenção em Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> no Município <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong> tem passado por um<br />
processo <strong>de</strong> transformação <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sua implantação na década <strong>de</strong> setenta, com a<br />
busca incessante <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong>, resolubilida<strong>de</strong> e ampliação do acesso da população ao<br />
serviço, além <strong>de</strong> um consequente aumento <strong>de</strong> complexida<strong>de</strong> das ações.<br />
Nesse contexto, foram dados os primeiros passos para a organização da<br />
atenção odontológica no município <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong>, com a elaboração <strong>de</strong> guias e fluxos<br />
da atenção. Em 1994, editou-se a Rotina Odontológica na tentativa <strong>de</strong> se consolidar<br />
esse processo <strong>de</strong> planejamento. Em 1998, uma nova edição da rotina foi publicada,<br />
intitulada “Odontologia em Saú<strong>de</strong> Pública”, contemplando conceitos ampliados e mais<br />
atualizados para a época.<br />
No ano <strong>de</strong> 2003, com a inserção da Odontologia no Programa <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> da<br />
Família, verificou-se a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se revisar e ampliar as informações contidas no<br />
documento em vigência, iniciando-se o processo <strong>de</strong> elaboração <strong>de</strong> novo protocolo<br />
para a saú<strong>de</strong> bucal. Sendo assim, com intenção <strong>de</strong> contribuir para o processo <strong>de</strong><br />
elaboração, foram convidados representantes do serviço, da aca<strong>de</strong>mia (Universida<strong>de</strong><br />
Estadual <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong> – UEL e Universida<strong>de</strong> Norte do Paraná – UNOPAR) e entida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> classe como Conselho Regional <strong>de</strong> Odontologia do Paraná e Associação<br />
Odontológica do Norte do Paraná (AONP).<br />
Este <strong>Manual</strong> apresenta-se como resultado <strong>de</strong>ste processo e tem como<br />
objetivo fornecer subsídios técnicos e científicos, levar informações básicas para a<br />
reorganização da re<strong>de</strong> <strong>de</strong> assistência, tanto na atenção básica como na especialida<strong>de</strong>,<br />
<strong>de</strong>finir competências e responsabilida<strong>de</strong>s do serviço, das equipes e dos profissionais e<br />
aprimorar a resolubilida<strong>de</strong> da atenção à saú<strong>de</strong> bucal no âmbito do SUS.<br />
Por sua amplitu<strong>de</strong> e complexida<strong>de</strong>, <strong>de</strong>verá apresentar caráter dinâmico e ser<br />
constantemente aperfeiçoado e atualizado diante das mudanças epi<strong>de</strong>miológicas,<br />
socioeconômicas, culturais e organizacionais que se apresentarem.<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini
CAPÍTULO 1<br />
ATENÇÃO ODONTOLÓGICA EM LONDRINA
INTRODUÇÃO<br />
1. ATENÇÃO ODONTOLÓGICA EM LONDRINA<br />
23<br />
Eliane Aparecida Azeredo<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Domingos Alvanhan<br />
A atenção odontológica no Serviço Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong> iniciou-se na<br />
década <strong>de</strong> setenta, em uma clínica odontológica instalada nas proximida<strong>de</strong>s do centro, na<br />
zona urbana, sendo voltada para o pronto-atendimento aos casos <strong>de</strong> urgência. Em 1972,<br />
ocorreu a fluoração da água <strong>de</strong> abastecimento público da cida<strong>de</strong>.<br />
No início da década <strong>de</strong> oitenta, implanta-se o Sistema Incremental, com a criação<br />
das primeiras clínicas odontológicas simplificadas em escolas, tendo como população alvo<br />
alunos <strong>de</strong> 7 a 12 anos do ensino fundamental público. Este programa adotava a lógica <strong>de</strong><br />
que crianças já atendidas <strong>de</strong>veriam ser mantidas sob cuidados nos anos subsequentes.<br />
Apresentava como características a adoção <strong>de</strong> equipamentos, rotinas, instrumentais,<br />
materiais, técnicas restauradoras e cirúrgicas simplificados e a <strong>de</strong>legação <strong>de</strong> funções a<br />
pessoal <strong>de</strong> nível auxiliar e técnico.<br />
Com o <strong>de</strong>senvolvimento da Atenção Odontológica precoce pela Clínica <strong>de</strong> Bebês<br />
da Universida<strong>de</strong> Estadual <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong> – UEL, e, seguindo as tendências preconizadas pela<br />
Odontologia Integral e pela Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> Coletiva, os conceitos <strong>de</strong> risco, prevenção <strong>de</strong> cárie<br />
e os princípios <strong>de</strong> universalização, equida<strong>de</strong>, territorialização, integralida<strong>de</strong> e controle<br />
social passam a ser adotadas. Com isso, no início da década <strong>de</strong> noventa, a atenção<br />
odontológica transfere-se para as Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>, acarretando em mudanças no<br />
programa odontológico que passa a ser direcionado ao atendimento integral à população<br />
infanto-juvenil adscrita à Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> e a atenção odontológica a bebês. Em 1994,<br />
implanta-se a atenção odontológica à gestante.<br />
No ano <strong>de</strong> 2002, inicia-se a atenção odontológica ao portador <strong>de</strong> HIV e doente <strong>de</strong><br />
AIDS contemplando os usuários dos ambulatórios do Centro <strong>de</strong> Referência Dr. Bruno<br />
Piancastelli Filho e do Hospital das Clínicas da UEL. Neste mesmo ano implantou-se o<br />
Programa <strong>de</strong> Odontologia na Maternida<strong>de</strong> Municipal com objetivo <strong>de</strong> orientar às puérperas<br />
sobre a importância dos cuidados à saú<strong>de</strong> bucal do bebê e da mãe na prevenção <strong>de</strong><br />
doenças bucais. Esse serviço é executado por um Técnico em Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> (TSB), o qual
ealiza ativida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> educação em saú<strong>de</strong> bucal, com enfoque especial ao aleitamento<br />
materno.<br />
A inserção da Odontologia no Programa Saú<strong>de</strong> da Família (PSF) no município <strong>de</strong><br />
<strong>Londrina</strong> ocorreu no início <strong>de</strong> 2003, com a implantação das primeiras equipes <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
<strong>Bucal</strong> no PSF (SB/PSF) e veio <strong>de</strong> encontro à necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> oferecer à população um<br />
atendimento que enfrentasse o <strong>de</strong>safio <strong>de</strong> resolver a maior parte das necessida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
tratamento dos usuários, bem como oferecer, como diferencial, uma atenção humanizada,<br />
on<strong>de</strong> o vínculo profissional/família fosse estabelecido. O SB/PSF possibilitou o acesso<br />
gradativo <strong>de</strong> camadas da população até então excluídas da atenção odontológica, e, em<br />
especial, da população adulta.<br />
Em 2004, ocorre a inauguração do Centro <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s Odontológicas (CEO),<br />
contemplando as especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Endodontia, Periodontia, Prótese Dentária, Pacientes<br />
com Necessida<strong>de</strong>s Especiais e Cirurgia Odontológica, com o objetivo dar resolubilida<strong>de</strong> à<br />
<strong>de</strong>manda por especialida<strong>de</strong>s na atenção básica.<br />
Atualmente o serviço <strong>de</strong> odontologia <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong> passa por uma fase <strong>de</strong> transição<br />
<strong>de</strong> paradigmas <strong>de</strong> atenção na qual coexistem o programa infanto-juvenil e gestante e o<br />
SB/PSF, os quais serão <strong>de</strong>scritos a seguir.<br />
1.2 PROGRAMA INFANTO-JUVENIL E GESTANTE<br />
Teve início na década <strong>de</strong> noventa e <strong>de</strong>stina-se à atenção odontológica <strong>de</strong> crianças<br />
e adolescentes <strong>de</strong> 0 a 14 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, resi<strong>de</strong>ntes na área <strong>de</strong> abrangência das Unida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> da Família (USF), com manutenção até os 21 anos. Tem como princípio básico a<br />
atenção integral às necessida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal da população alvo.<br />
A atenção odontológica à gestante ou Pré-Natal Odontológico está direcionado às<br />
gestantes resi<strong>de</strong>ntes na área <strong>de</strong> abrangência da USF que realizam pré-natal nesta e/ou em<br />
outros serviços como Hospital Universitário da UEL (referência secundária para o serviço <strong>de</strong><br />
saú<strong>de</strong>), in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente da ida<strong>de</strong> gestacional.<br />
O programa está direcionado para:<br />
• Bebês <strong>de</strong> 0 a 36 meses, consi<strong>de</strong>rados prioritários para o programa, sendo a entrada dos<br />
mesmos não condicionada à abertura <strong>de</strong> vagas pela USF. Para maiores informações,<br />
reportar-se ao Capítulo 3, item 3.1<br />
• Crianças e adolescentes até 14 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, resi<strong>de</strong>ntes na área <strong>de</strong> abrangência da<br />
USF, cuja entrada no programa está condicionada à disponibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vagas para<br />
tratamento. Sempre que a <strong>de</strong>manda por tratamento exce<strong>de</strong>r a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> absorção<br />
24
do serviço, sugere-se a adoção <strong>de</strong> lista <strong>de</strong> espera. A seleção <strong>de</strong>sses usuários para<br />
ingresso ao programa se dará consi<strong>de</strong>rando-se critério <strong>de</strong> risco. Para maiores<br />
informações, reportar-se ao Capítulo 2, item 2.1.4.1.1.<br />
• Gestantes que realizam pré-natal na USF ou referenciadas por outros serviços (Ex:<br />
Gestantes <strong>de</strong> alto risco atendidas no Hospital da Clínicas ou Hospital Universitário –<br />
UEL) têm priorida<strong>de</strong> na atenção odontológica, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte da ida<strong>de</strong> gestacional. Para<br />
maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.1<br />
1.2.1 Normas Operacionais do Programa<br />
1.2.1.1 Agendamento 1<br />
• Horário<br />
Os usuários <strong>de</strong>verão ser agendados em dois horários e atendidos <strong>de</strong> acordo com a<br />
or<strong>de</strong>m <strong>de</strong> chegada, com exceção da zona rural, que <strong>de</strong>verá levar em conta a realida<strong>de</strong> local.<br />
Manhã: 7:00 ou 7:30 e 9:00 ou 9:30 horas<br />
Tar<strong>de</strong>: 13:00 ou 13:30 e 15:00 ou 15:30 horas<br />
• Número <strong>de</strong> pacientes para atendimento odontológico<br />
Deverão ser agendados no período <strong>de</strong> atendimento para cada CD:<br />
a) Clínica com TSB<br />
Número <strong>de</strong> agendados: 14 pacientes, sendo:<br />
• Bebês: 4 pacientes<br />
• Crianças e adolescentes<br />
o Com procedimentos restauradores ou cirúrgicos: 4 pacientes<br />
o Sem procedimentos restauradores ou cirúrgicos: 5 pacientes<br />
• Gestantes: 1 paciente, com horário marcado ou reservar um período da<br />
semana para atendimento das mesmas, agendando 7 pacientes<br />
• Urgências<br />
1 O horário <strong>de</strong> agendamento dos bebês po<strong>de</strong> ser flexível, <strong>de</strong> acordo com a realida<strong>de</strong> local.<br />
25
) Clínica sem TSB<br />
Número <strong>de</strong> agendados nessa modalida<strong>de</strong>: 10 pacientes, sendo:<br />
1.2.1.2 Atrasos<br />
• Bebês: 3 pacientes<br />
• Crianças e adolescentes<br />
o Com procedimentos restauradores ou cirúrgicos: 3 pacientes<br />
o Sem procedimentos restauradores ou cirúrgicos: 3 pacientes<br />
• Gestantes: 1 paciente, com horário marcado ou reservar um período<br />
da semana para atendimento das mesmas, agendando 5 pacientes<br />
• Urgências<br />
A tolerância máxima será <strong>de</strong> 20 minutos. Após este tempo agendar novo horário.<br />
Deve-se levar em consi<strong>de</strong>ração o motivo do atraso e se a equipe tem<br />
disponibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tempo para realizar o atendimento, apesar do atraso.<br />
1.2.1.3 Faltas justificadas<br />
Serão abonadas apenas as faltas justificadas ou avisadas com antecedência.<br />
Condições que justificam ausência ao tratamento:<br />
• Doença do paciente confirmada, sempre que possível, por atestado ou<br />
apresentação da prescrição <strong>de</strong> medicamento que comprove o<br />
atendimento<br />
• Falecimento na família<br />
• Prova ou ativida<strong>de</strong> escolar intransferível<br />
• Outras situações <strong>de</strong>verão ser analisadas pela equipe, como:<br />
Condições climáticas <strong>de</strong>sfavoráveis no dia ou no momento da<br />
consulta, aci<strong>de</strong>ntes, entrevista para emprego, doença na família, teste<br />
<strong>de</strong> habilitação <strong>de</strong> trânsito, etc.<br />
1.2.1.4 Falta não justificada<br />
• Durante o tratamento<br />
Na ocorrência <strong>de</strong> 3 faltas não justificadas nos últimos 3 anos ou 2 faltas não<br />
justificadas no período entre o exame clínico e o tratamento completado (TC), o usuário<br />
26
<strong>de</strong>verá ser excluído do atendimento. Em ambos os casos, sua nova entrada no programa<br />
fica condicionada à abertura <strong>de</strong> vagas ou realização <strong>de</strong> nova reunião (no caso das crianças<br />
menores <strong>de</strong> 36 meses).<br />
No dia da consulta <strong>de</strong>ve-se anotar, a lápis, a ocorrência da falta no prontuário do<br />
usuário. No momento <strong>de</strong> solicitação <strong>de</strong> nova consulta, anotar a caneta a falta e solicitar a<br />
assinatura do usuário ou responsável.<br />
• No retorno <strong>de</strong> manutenção<br />
O usuário que não retornar no mês <strong>de</strong>terminado para a manutenção, terá prazo<br />
máximo <strong>de</strong> um ano para novo agendamento, a contar do mês previsto para o retorno. Caso<br />
contrário, será excluído do atendimento, ficando condicionada nova entrada no programa à<br />
abertura <strong>de</strong> vaga.<br />
2010.<br />
Exemplo: Retorno para março <strong>de</strong> 2009. Prazo máximo <strong>de</strong> agendamento: Março <strong>de</strong><br />
Gestantes:<br />
Reportar-se ao Capítulo 4, item 4.1.9.<br />
1.2.1.5 Transferência<br />
• De clínica para clínica<br />
Ocorrendo a mudança <strong>de</strong> domicílio, o usuário po<strong>de</strong>rá solicitar transferência, mesmo<br />
sem a conclusão do tratamento, para a clínica odontológica da USF mais próxima <strong>de</strong> sua<br />
residência. O mesmo será automaticamente incluído no programa. Não serão aceitas<br />
transferências somente com exame clínico, sem terem sido iniciados procedimentos<br />
odontológicos.<br />
• Da UEL ou Universida<strong>de</strong> Norte do Paraná (UNOPAR) para a clínica<br />
Os pacientes encaminhados por essas instituições serão absorvidos<br />
automaticamente pela clínica odontológica da USF mais próxima <strong>de</strong> sua moradia, após a<br />
conclusão do tratamento na instituição <strong>de</strong> origem.<br />
27
1.2.1.6 Urgências<br />
É consi<strong>de</strong>rada urgência<br />
• Dor aguda intensa, geralmente advinda <strong>de</strong> processo infeccioso ou inflamatório<br />
agudo (abscesso <strong>de</strong>ntoalveolar, pulpites, pericoronarites, entre outros)<br />
• Trauma (<strong>de</strong>ntário, ósseo, <strong>de</strong> tecidos moles ou ATM)<br />
• Hemorragias<br />
• Situações que incapacitem o usuário para a realização <strong>de</strong> suas ativida<strong>de</strong>s diárias<br />
Os usuários que apresentarem as condições supracitadas <strong>de</strong>verão ser avaliados e<br />
atendidos pelo CD durante o período <strong>de</strong> trabalho do mesmo, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte do horário <strong>de</strong><br />
chegada do paciente. Situações que se enquadrem nos critérios acima, mas que ocorram<br />
fora do horário <strong>de</strong> atendimento do CD, <strong>de</strong>verão ser referenciados para Pronto Socorro da<br />
UEL.<br />
Queixas relatadas pelo usuários e que necessitem <strong>de</strong> uma intervenção clínica, mas<br />
não caracterizem situação <strong>de</strong> urgência, <strong>de</strong>verão ser atendidas, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que haja tempo<br />
disponível para tanto. Na impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> atenção imediata do caso, tomar as <strong>de</strong>vidas<br />
providências para sua resolução em ocasião mais oportuna.<br />
28
1.3 SAÚDE BUCAL NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (SB/PSF)<br />
Neste item serão abordadas as etapas <strong>de</strong> planejamento e operacionalização da<br />
SB/PSF, <strong>de</strong>stacando-se que este processo <strong>de</strong>ve ser construído em conjunto com a Equipe<br />
<strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> da Família (ESF) e a comunida<strong>de</strong>, <strong>de</strong> forma pactuada, integrada, dinâmica,<br />
flexível e adaptável à realida<strong>de</strong> local. Para a implantação e <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong>ste programa<br />
parcerias são fundamentais, po<strong>de</strong>ndo-se <strong>de</strong>stacar as estabelecidas com as li<strong>de</strong>ranças<br />
comunitárias e com os Agentes Comunitários <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> (ACS).<br />
1.3.1 Reconhecimento do Território<br />
Esta etapa visa o conhecimento da realida<strong>de</strong> do território da USF pela Equipe <strong>de</strong><br />
Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> (ESB) para o planejamento das ações a serem implantadas.<br />
Para tanto, é importante que a ESB:<br />
• Conheça a infraestrutura da USF, os profissionais e equipes que nela atuam, as<br />
ativida<strong>de</strong>s ou programas realizados pelas ESF(s)<br />
• Realize visita ao território da USF com finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> conhecer as características e<br />
as áreas <strong>de</strong> risco existentes<br />
• I<strong>de</strong>ntifique as formas <strong>de</strong> organização da comunida<strong>de</strong> como associação <strong>de</strong><br />
moradores, conselho <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> local e as li<strong>de</strong>ranças comunitárias<br />
• Estabeleça parcerias com a comunida<strong>de</strong> e seus representantes, visando<br />
estabelecimento <strong>de</strong> vínculos<br />
• I<strong>de</strong>ntifique as condições ambientais no que diz respeito a <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> lixo,<br />
indústrias, terrenos baldios, etc.<br />
• Presença <strong>de</strong> barreiras geográficas que dificultem acesso à USF: Rios e córregos,<br />
estradas sem pavimentação, transposição <strong>de</strong> rodovias, subidas ou <strong>de</strong>scidas<br />
íngremes, distanciamento <strong>de</strong> alguns bairros até a USF e <strong>de</strong>mais situações<br />
• Condições <strong>de</strong> transporte: Linhas <strong>de</strong> ônibus, horários, outros meios <strong>de</strong> transporte<br />
• Saneamento básico: Abastecimento <strong>de</strong> água potável, sistema <strong>de</strong> esgoto (re<strong>de</strong><br />
oficial, fossas, esgoto a céu aberto ou ausente), <strong>de</strong>stino do lixo doméstico<br />
• Condições <strong>de</strong> moradia das famílias: Tipos <strong>de</strong> moradias, energia elétrica, etc.<br />
• Levante:<br />
o Dados estatísticos da área <strong>de</strong> abrangência tais como: N° <strong>de</strong> habitantes,<br />
composição etária da população, principais características sociais e<br />
econômicas e áreas <strong>de</strong> risco<br />
29
o Perfil <strong>de</strong> morbida<strong>de</strong> da área <strong>de</strong> abrangência, com <strong>de</strong>scrição dos principais<br />
agravos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> no território, disponíveis nos relatórios do SIAB, ficha A,<br />
relato <strong>de</strong> profissionais, ACS e moradores, etc.<br />
o Índices ou indicadores <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal da população, referentes às principais<br />
patologias (cárie <strong>de</strong>ntária, doença periodontal, fluorose <strong>de</strong>ntária, etc.) e das<br />
necessida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratamento<br />
• I<strong>de</strong>ntifique os locais para realização <strong>de</strong> trabalhos <strong>de</strong> educação e prevenção com a<br />
comunida<strong>de</strong>: Escolas e Centros <strong>de</strong> Educação Infantil (CEI) municipais, estaduais e<br />
particulares, igrejas, associação <strong>de</strong> moradores, indústrias ou fábricas, espaços<br />
comunitários, projetos sociais, asilos, etc.<br />
Para facilitar o processo <strong>de</strong> territorialização foi <strong>de</strong>senvolvida a “Ficha <strong>de</strong><br />
Territorialização”, que <strong>de</strong>verá ser preenchida anteriormente ao início do atendimento da<br />
comunida<strong>de</strong>. (Apêndice A)<br />
1.3.2 Organização do Processo <strong>de</strong> Trabalho<br />
O processo <strong>de</strong> trabalho da ESB no PSF está direcionado para a atenção a<br />
usuários/famílias prioritários e não prioritários. Esta etapa <strong>de</strong> planejamento <strong>de</strong>ve ser<br />
amplamente discutida, envolvendo toda a ESF, Assessoria Técnica, inclusive da<br />
Odontologia, Gerência <strong>de</strong> Odontologia, Conselho Local <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> e li<strong>de</strong>ranças comunitárias.<br />
1.3.2.1 Atenção odontológica a usuários/famílias prioritários<br />
De acordo com a realida<strong>de</strong> local encontrada e seguindo a orientação do Ministério<br />
da Saú<strong>de</strong> (MS), os profissionais da ESB, ESF e li<strong>de</strong>ranças comunitárias <strong>de</strong>vem i<strong>de</strong>ntificar os<br />
grupos populacionais e/ou indivíduos mais vulneráveis no território e que terão atenção<br />
odontológica priorizada.<br />
Geralmente esses grupos são formados por:<br />
• Indivíduos com problemas crônicos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> (diabéticos, hipertensos, acamados,<br />
sequelados <strong>de</strong> Aci<strong>de</strong>nte Vascular Cerebral (AVC), etc.) após avaliação <strong>de</strong> risco<br />
• Gestantes, em qualquer ida<strong>de</strong> gestacional, com acompanhamento até o término <strong>de</strong><br />
tratamento, mesmo após o nascimento da criança, em USF sem o programa infanto-<br />
juvenil<br />
• Crianças <strong>de</strong> 0 a 36 meses, com acompanhamento até aos 14 anos (nas USF on<strong>de</strong> não<br />
exista o programa <strong>de</strong> odontologia infanto-juvenil)<br />
30
• Crianças <strong>de</strong> 3 a 14 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> com alta ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie 2<br />
• Famílias com alta vulnerabilida<strong>de</strong> e privação social, após avaliação <strong>de</strong> risco<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Com exceção das crianças <strong>de</strong> 0 a 36 meses, gestantes e acamados, todos os outros<br />
usuários consi<strong>de</strong>rados como prioritários terão o acesso ao tratamento odontológico<br />
condicionado à Avaliação <strong>de</strong> Risco<br />
• Acima <strong>de</strong> 14 anos, o usuário <strong>de</strong>ixa <strong>de</strong> pertencer ao grupo prioritário, <strong>de</strong>vendo ser<br />
orientado a procurar o Pronto-Atendimento Odontológico da clínica, no caso <strong>de</strong><br />
manutenção<br />
• A <strong>de</strong>terminação dos grupos prioritários e não prioritários <strong>de</strong>ve ser um processo em<br />
constante avaliação já que a realida<strong>de</strong> local é dinâmica<br />
1.3.2.1.1 Seleção dos usuários/famílias prioritários<br />
Segundo o MS, são consi<strong>de</strong>rados pacientes prioritários os usuários/famílias que<br />
apresentam situação <strong>de</strong> Risco Biológico (pela presença <strong>de</strong> enfermida<strong>de</strong>s crônicas,<br />
acamados, gestantes, etc.), Risco Social e Necessida<strong>de</strong>s Bucais que justifiquem um<br />
atendimento preferencial dos mesmos em relação a indivíduos que não apresentam tais<br />
condições.<br />
A seleção dos usuários/famílias prioritários para a atenção odontológica<br />
programada no PSF será feita através da Avaliação <strong>de</strong> Risco, que tem como objetivo<br />
verificar as necessida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratamento do(s) mesmo(s) e a or<strong>de</strong>m <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong> em relação<br />
aos <strong>de</strong>mais usuários.<br />
Ressalta-se que todos os usuários, com exceção <strong>de</strong> crianças <strong>de</strong> 0 a 36 meses,<br />
gestantes e acamados, <strong>de</strong>verão necessariamente passar por esta avaliação,<br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente <strong>de</strong> serem provindos <strong>de</strong> grupos operativos da USF, <strong>de</strong> atendimento<br />
odontológico <strong>de</strong> urgência, <strong>de</strong> visitas a Instituições (escolas, CEIs, asilos, etc.), terem<br />
procurado o serviço espontaneamente (<strong>de</strong>manda espontânea) ou outras possíveis vias.<br />
a. Avaliação <strong>de</strong> Risco<br />
A Avaliação <strong>de</strong> Risco é a metodologia através da qual a ESB selecionará os<br />
usuários ou famílias para a atenção odontológica programada (prioritária). Para que se<br />
2 Presença <strong>de</strong> mancha branca ativa ou cavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cárie ativas na <strong>de</strong>ntição <strong>de</strong>cídua ou<br />
permanente. Para maiores informações reportar-se ao Capítulo 2.<br />
31
concretize são imprescindíveis as informações fornecidas pelo ACS, a análise <strong>de</strong> dados da<br />
Ficha A do usuário e a realização <strong>de</strong> Visita Domiciliar (VD).<br />
Antes <strong>de</strong> iniciar os trabalhos, a ESF e o Núcleo <strong>de</strong> Apoio à Saú<strong>de</strong> da Família<br />
(NASF) <strong>de</strong>verão passar por capacitação sobre o processo <strong>de</strong> trabalho da SB/PSF e como<br />
i<strong>de</strong>ntificar e encaminhar os usuários/famílias prioritários para atenção odontológica. A ESB<br />
<strong>de</strong>ve entrar em acordo com a coor<strong>de</strong>nação da USF sobre a melhor forma <strong>de</strong> se fazer esta<br />
capacitação, po<strong>de</strong>ndo-se utilizar as reuniões mensais da USF, as reuniões <strong>de</strong> equipe do<br />
PSF ou outras formas a serem propostas.<br />
Conforme será <strong>de</strong>scrito no item 1.3.2.3, a ESB <strong>de</strong>verá reservar no mínimo 4 horas<br />
semanais (ou um período por semana) para Ativida<strong>de</strong>s Extraclínicas (AEC), como Avaliação<br />
<strong>de</strong> Risco, Visita Domiciliar, entre outras. Sugere-se que no início do período reservado para<br />
as AEC(s) seja realizada a avaliação das Fichas A com o ACS da microárea em questão.<br />
Como proce<strong>de</strong>r?<br />
• Solicitar ao ACS <strong>de</strong> uma das microáreas que separe com antecedência em média 5<br />
Fichas A <strong>de</strong> usuários que se encaixem nos critérios <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong> para análise<br />
• De posse da Ficha A, a ESB e o ACS avaliam o Risco Biológico (RB) e Risco Social<br />
(RS) <strong>de</strong> cada usuário, aferindo notas, conforme os critérios a seguir. Para facilitar esta<br />
tarefa, foi <strong>de</strong>senvolvida a Ficha <strong>de</strong> Avaliação <strong>de</strong> Risco (Apêndice B) que <strong>de</strong>ve ser<br />
parcialmente preenchida neste momento<br />
• Após a avaliação dos usuários pré-selecionados, solicitar ao ACS que agen<strong>de</strong> a VD<br />
• No dia da VD, a ESB e o ACS, tendo em mãos a Ficha <strong>de</strong> Avaliação <strong>de</strong> Risco, <strong>de</strong>vem<br />
checar as notas previamente aferidas a RB e RS, ratificando ou retificando os dados<br />
conforme a situação encontrada<br />
• Em seguida, avaliar as Necessida<strong>de</strong>s Bucais (NB) <strong>de</strong> cada indivíduo presente na<br />
residência, atribuindo nota para este item. Nesta tarefa, realizar exame bucal utilizando<br />
espátula <strong>de</strong> ma<strong>de</strong>ira e luz natural<br />
• Ao final do período, <strong>de</strong>ve-se calcular a nota do usuário/família<br />
• Elaborar uma lista <strong>de</strong> usuários/famílias a serem convocados para o atendimento, em<br />
or<strong>de</strong>m <strong>de</strong>crescente <strong>de</strong> notas<br />
• Sempre que possível abranger não só o indivíduo afetado, mas sim toda a sua família<br />
• Crianças entre 3 e 14 anos, pertencentes a famílias priorizadas através da Avaliação <strong>de</strong><br />
Risco, <strong>de</strong>verão ser preferencialmente incluídas no atendimento odontológico<br />
32
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Sugere-se elaborar um cronograma mensal <strong>de</strong> AEC que contemple os ACS(s) <strong>de</strong> todas<br />
as microáreas, utilizando-se o Cronograma <strong>de</strong> AEC (Apêndice C)<br />
• No início das ativida<strong>de</strong>s da SB/PSF, as Avaliações <strong>de</strong> Risco <strong>de</strong>verão ocorrer com mais<br />
frequência (Ex: Uma vez por semana) a fim <strong>de</strong> se selecionar um número suficiente <strong>de</strong><br />
pacientes. Entretanto, com o passar do tempo, estas po<strong>de</strong>rão ocorrer com intervalos<br />
maiores para que não se gere uma fila <strong>de</strong> espera e não se sobrecarregue a agenda,<br />
ocasionando um intervalo <strong>de</strong> tempo muito gran<strong>de</strong> entre um atendimento e outro<br />
• Na VD, a ESB <strong>de</strong>verá estar preferencialmente acompanhada do ACS da microárea<br />
• Ressalta-se que a VD não visa somente a realização da Avaliação <strong>de</strong> Risco, por isso a<br />
ESB <strong>de</strong>ve aproveitar este momento para estabelecimento <strong>de</strong> vínculo com o usuário/<br />
família, esclarecimento <strong>de</strong> dúvidas, realização ações educativas, entre outras<br />
• Procurar priorizar a(s) microáreas mais vulneráveis, reservando uma proporção maior <strong>de</strong><br />
vagas para essas<br />
• Nas USF com mais <strong>de</strong> uma ESB, as microáreas <strong>de</strong>verão se proporcionalmente divididas<br />
entre as equipes, levando-se em consi<strong>de</strong>ração a realida<strong>de</strong> <strong>de</strong>mográfica, socioeconômica<br />
e epi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong> cada área<br />
b. Critérios <strong>de</strong> classificação por riscos<br />
Risco Biológico (RB): Nesse item é analisada a condição <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> do paciente,<br />
dando-se ênfase às patologias crônicas que possam ser agravadas pela condição bucal ou<br />
interferir negativamente na saú<strong>de</strong> bucal (Diabetes Mellitus, hipertensão arterial, cardiopatias,<br />
doenças renais, acamados, pessoas portadoras <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiências físicas ou mentais,<br />
HIV/AIDS, transplantados, entre outras). A classificação se dará através <strong>de</strong> notas variando<br />
<strong>de</strong> 1 a 5, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do grau <strong>de</strong> comprometimento sistêmico apresentado, conforme<br />
<strong>de</strong>scrito no Quadro 1. Ressalta-se que os critérios propostos <strong>de</strong>vem servir <strong>de</strong> referência<br />
para o profissional, porém casos que não se enquadrem exatamente na classificação<br />
adotada <strong>de</strong>verão ser analisados pela equipe e enquadrados na categoria que mais se<br />
aproxime da realida<strong>de</strong> constatada.<br />
33
Nota<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Quadro 1 - Classificação do RB do usuário 3<br />
Risco Social (RS): Neste item <strong>de</strong>vem ser analisadas as condições<br />
socioeconômicas do usuário/família, levando-se em consi<strong>de</strong>ração os seguintes fatores:<br />
a. Renda Familiar per Capita: Calcula-se dividindo a renda total da família pelo número <strong>de</strong><br />
moradores da residência. Famílias com renda per capita inferior a 1/2 do salário mínimo<br />
vigente no país são classificadas como abaixo da linha <strong>de</strong> pobreza<br />
b. Congestionamento familiar: Para a classificação do limite aceitável <strong>de</strong> moradores por<br />
domicílio utiliza-se o indicador “morador por cômodo”. É consi<strong>de</strong>rado “congestionado” o<br />
domicílio em que a relação morador/cômodo for > 1. Para o cálculo <strong>de</strong>ste indicador<br />
<strong>de</strong>ve-se dividir o total <strong>de</strong> moradores da residência pelo número <strong>de</strong> cômodos da casa<br />
(incluindo cozinha e banheiro) . Estes dados estão disponíveis na ficha A<br />
c. Habitação <strong>de</strong> risco: Barracos, taipa (bambu entrelaçado preenchido com barro),<br />
construções com materiais reaproveitáveis, piso <strong>de</strong> terra, cobertura <strong>de</strong> lona, entre outros<br />
3 Tabagismo, alcoolismo e <strong>de</strong>mais <strong>de</strong>pendências químicas são condições que po<strong>de</strong>m aumentar a incidência <strong>de</strong> doenças<br />
crônicas e bucais.<br />
Condição encontrada<br />
• Indivíduos que não apresentem condições patológicas<br />
• Indivíduos com uma única patologia crônica controlada<br />
• Indivíduos com duas ou mais patologias crônicas controladas ou com<br />
uma patologia sem controle a<strong>de</strong>quado<br />
• Indivíduos com duas ou mais patologias sem controle a<strong>de</strong>quado<br />
• Indivíduos insulino <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes, transplantados <strong>de</strong> órgãos vitais ou<br />
acamados<br />
34
d. Moradia em áreas <strong>de</strong> risco: Fundo <strong>de</strong> vales, regiões sujeitas a enchentes, acúmulo <strong>de</strong><br />
lixo, áreas <strong>de</strong> encosta, assentamentos, etc.<br />
e. Violência intrafamiliar: Abusos físicos, psicológicos, sexual, negligência, além do uso <strong>de</strong><br />
drogas e álcool por parte dos cuidadores<br />
f. Presença <strong>de</strong> crianças com ida<strong>de</strong> abaixo <strong>de</strong> 14 anos<br />
g. Crianças com cuidadores abaixo dos 12 anos<br />
h. Participação em programas sociais (Ex: Bolsa Família)<br />
i. Trabalho infantil<br />
j. Pessoa com incapacida<strong>de</strong> funcional para realizar ativida<strong>de</strong>s da vida diária sem cuidador<br />
É <strong>de</strong> suma importância a participação do ACS para a <strong>de</strong>terminação <strong>de</strong>sta nota,<br />
visto que o mesmo tem maior vínculo com as famílias e po<strong>de</strong>rá avaliar com mais veracida<strong>de</strong><br />
as condições sociais das mesmas. Ressalta-se ainda que alguns itens são facilmente<br />
diagnosticados pela equipe e outros <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rão <strong>de</strong> uma observação mais atenta ou ainda<br />
serem relatados pelo ACS, como é o caso dos itens (e) e (i). Sugere-se também para<br />
classificação <strong>de</strong>sse risco a adoção <strong>de</strong> notas <strong>de</strong> 1 a 5, conforme <strong>de</strong>scrito no Quadro 2.<br />
Nota<br />
Condição encontrada<br />
1 • Sem presença <strong>de</strong> fator <strong>de</strong> Risco Social<br />
2 • Presença <strong>de</strong> até dois fatores <strong>de</strong> Risco Social<br />
3 • Presença <strong>de</strong> até quatro fatores <strong>de</strong> Risco Social<br />
4 • Presença <strong>de</strong> até seis fatores <strong>de</strong> Risco Social<br />
5 • Presença <strong>de</strong> sete ou mais fatores <strong>de</strong> Risco Social<br />
Quadro 2 - Classificação do risco social da família<br />
35
Necessida<strong>de</strong>s Bucais (NB): Sugere-se a classificação a seguir, conforme Quadro<br />
3, como forma <strong>de</strong> facilitar a mensuração <strong>de</strong>ssa nota, porém, casos específicos ou que<br />
fujam <strong>de</strong>ssa classificação <strong>de</strong>verão ser analisados mais <strong>de</strong>talhadamente pela equipe<br />
que <strong>de</strong>finirá uma nota a ser adotada.<br />
Nota<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Condição encontrada<br />
Indivíduos sem necessida<strong>de</strong>s odontológicas<br />
Indivíduos que apresentem pelo menos um dos critérios abaixo:<br />
• Até 3 elementos <strong>de</strong>ntários cariados, sem envolvimento pulpar<br />
• Presença <strong>de</strong> gengivite e cálculo supragengival<br />
Indivíduos que apresentem pelo menos um dos critérios abaixo:<br />
• 4 ou mais elementos <strong>de</strong>ntários cariados, sem envolvimento pulpar<br />
• Cálculo supra e subgengival, com ou sem e mobilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntária (grau I 4 )<br />
Indivíduos que apresentem pelo menos dois dos critérios abaixo:<br />
• Até 3 elementos <strong>de</strong>ntários cariados, com envolvimento pulpar<br />
• Cálculo supra e subgengival e presença <strong>de</strong> mobilida<strong>de</strong> (grau II), com ou sem<br />
retração gengival<br />
• Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> exodontias <strong>de</strong> 4 a 6 elementos <strong>de</strong>ntários <strong>de</strong>vido à cárie ou<br />
doença periodontal<br />
Indivíduos que apresentem pelo menos dois dos critérios abaixo:<br />
• 4 ou mais elementos <strong>de</strong>ntários cariados, com envolvimento pulpar<br />
• Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> exodontia <strong>de</strong> 7 ou mais elementos <strong>de</strong>ntários <strong>de</strong>vido à cárie<br />
ou doença periodontal<br />
• Cálculo supra e subgengival e presença <strong>de</strong> mobilida<strong>de</strong> (grau III) com ou sem<br />
retração gengival<br />
• Pacientes com necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> prótese total ou parcial anterior (com ausência<br />
<strong>de</strong> prótese)<br />
Quadro 3 - Classificação das necessida<strong>de</strong>s bucais do usuário.<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• A classificação acima não consi<strong>de</strong>ra a presença e profundida<strong>de</strong> <strong>de</strong> bolsas periodontais<br />
<strong>de</strong>vido à dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> mapeamento periodontal durante uma VD, pois os exames são<br />
feitos com luz natural e com auxílio <strong>de</strong> espátula <strong>de</strong> ma<strong>de</strong>ira<br />
4 Classificação das mobilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ntárias:<br />
Grau I – Mobilida<strong>de</strong> leve, até 1mm <strong>de</strong> <strong>de</strong>slocamento vestíbulo-lingual.<br />
Grau II – Mobilida<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rada, até 2mm <strong>de</strong> <strong>de</strong>slocamento vestíbulo-lingual.<br />
Grau III – Mobilida<strong>de</strong> severa, mobilida<strong>de</strong> > 2mm em todas as direções (vestíbulo-lingual , mésio-distal e vertical).<br />
36
• Pacientes que têm RS e RB elevados, mas que necessitem <strong>de</strong> apenas um procedimento<br />
que possa ser realizado em uma sessão, po<strong>de</strong>rão ser encaixados imediatamente para<br />
tratamento. Porém, caso os <strong>de</strong>mais membros da família sejam incluídos no tratamento,<br />
os mesmos terão <strong>de</strong> aguardar a or<strong>de</strong>m <strong>de</strong> chamada<br />
• Lesões <strong>de</strong> boca com mais <strong>de</strong> 15 dias sem cicatrização <strong>de</strong>vem ser encaminhadas para<br />
avaliação na clínica odontológica imediatamente e se necessário encaminhar o paciente<br />
para consulta especializada em Semiologia na UEL, avaliação com especialista em<br />
Cirurgia no CEO (seguindo os critérios <strong>de</strong> encaminhamento <strong>de</strong>scritos no Capítulo 5, item<br />
5.4) ou avaliação no Instituto do Câncer <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong> (ICL)<br />
• Pacientes que necessitem apenas <strong>de</strong> prótese total po<strong>de</strong>rão ser incluídos diretamente em<br />
lista <strong>de</strong> espera para o CEO na especialida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Prótese, seguindo os critérios <strong>de</strong><br />
encaminhamento <strong>de</strong>scritos no Capítulo 5, item 5.4<br />
• O interesse do usuário em receber o tratamento odontológico <strong>de</strong>verá ser levado em<br />
consi<strong>de</strong>ração. É importante não confundir “medo <strong>de</strong> Dentista” com <strong>de</strong>sinteresse. Caso<br />
haja a recusa ao tratamento, o usuário <strong>de</strong>verá assinar a recusa ao tratamento<br />
odontológico constante da Ficha <strong>de</strong> Avaliação <strong>de</strong> Risco (Apêndice B)<br />
Nota do usuário/família<br />
A nota do usuário/família é <strong>de</strong>terminada pela média aritmética dos valores dos três<br />
itens (RB+RS+NB ÷ 3). Para o cálculo da nota da família, adotar a nota mais alta<br />
encontrada nos itens Risco Biológico (RB) e Necessida<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> (NB), acrescidas da nota<br />
aferida ao Risco Social (RS), dividindo a somatória por 3.<br />
Critérios <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempate<br />
Caso haja empate entre usuários/famílias, utilizar os seguintes critérios:<br />
1º - Consi<strong>de</strong>rar a maior nota <strong>de</strong> Necessida<strong>de</strong>s Bucais apresentada<br />
2º - Consi<strong>de</strong>rar a maior nota <strong>de</strong> Risco Biológico<br />
3°- Consi<strong>de</strong>rar o indivíduo/família com maior interesse pelo atendimento<br />
odontológico<br />
4º - Família com maior número <strong>de</strong> crianças até 14 anos<br />
5º - Famílias com maior Risco Social<br />
37
ACS/ESF<br />
NASF<br />
Fluxograma 1 - Acesso dos usuários/famílias prioritários<br />
1.3.2.2 Atendimento aos usuários não prioritários – Pronto-Atendimento (PA)<br />
Os usuários não prioritários terão acesso ao atendimento odontológico através do<br />
PA, que é <strong>de</strong>finido pelo MS como o tipo <strong>de</strong> atendimento oferecido à população em razão <strong>de</strong><br />
uma necessida<strong>de</strong> sentida ou uma queixa do usuário, sendo realizado através <strong>de</strong> livre<br />
<strong>de</strong>manda, em dias pré-<strong>de</strong>finidos pela equipe (Ex: Dois dias por semana), ou diariamente,<br />
com vagas no início do atendimento.<br />
O atendimento po<strong>de</strong>rá ser organizado <strong>de</strong> duas formas:<br />
• Triagem: No início do período <strong>de</strong> atendimento os usuários presentes são avaliados e<br />
triados pelo Cirurgião-Dentista (CD), priorizando-se casos <strong>de</strong> dor e/ou infecção. Os<br />
usuários não selecionados <strong>de</strong>verão ser orientados a retornar para nova triagem em outro<br />
dia. Caso o usuário não seja selecionado na terceira tentativa consecutiva, o seu<br />
atendimento <strong>de</strong>verá ser preferencialmente priorizado.<br />
Po<strong>de</strong>rá ser realizada:<br />
USUÁRIO/FAMÍLIA PRIORITÁRIO<br />
GRUPOS PROCURA<br />
ESPONTÂNEA<br />
ANÁLISE DA FICHA<br />
“A”<br />
VISITA DOMICILIAR<br />
(AVALIAÇÃO DE RISCO)<br />
DETERMINAÇÃO DA PRIORIDADE<br />
PARA TRATAMENTO<br />
URGÊNCIA<br />
38
o Em 2 dias da semana, oferecendo-se um mínimo <strong>de</strong> 10 vagas/dia (5 pacientes<br />
por período), com horário agendado<br />
o Diariamente, durante a semana, possibilitando o acesso do usuário em qualquer<br />
dia, ofertando-se <strong>de</strong> 3 a 4 vagas/dia e utilizando-se os mesmos critérios <strong>de</strong><br />
avaliação<br />
As vantagens e <strong>de</strong>svantagens da triagem estão <strong>de</strong>scritas no Quadro 4.<br />
Vantagens<br />
• Usuários não necessitam chegar antes<br />
do horário programado para garantir a<br />
vaga<br />
• Agilida<strong>de</strong> no atendimento das urgências,<br />
pois são priorizados os casos <strong>de</strong> dor e/ou<br />
infecção<br />
• Resolução imediata dos problemas<br />
referidos pelos usuários<br />
Quadro 4 - Vantagens e <strong>de</strong>svantagens da triagem<br />
Desvantagens<br />
39<br />
• Usuário não tem garantia <strong>de</strong> atendimento<br />
no dia do comparecimento, pois somente<br />
os casos mais graves serão atendidos<br />
• A continuida<strong>de</strong> do tratamento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
do usuário<br />
• Alguns usuários não aceitam o fato <strong>de</strong><br />
não serem selecionados no dia do<br />
comparecimento<br />
• Senhas: No dia do PA são distribuídas no mínimo 10 senhas, obe<strong>de</strong>cendo-se à or<strong>de</strong>m<br />
<strong>de</strong> chegada, agendando-se o horário <strong>de</strong> atendimento. Cada usuário terá direito a uma<br />
única senha e caso necessite <strong>de</strong> retorno, <strong>de</strong>verá pegar nova senha para atendimento.<br />
As mesmas po<strong>de</strong>rão ser distribuídas em dias pré-<strong>de</strong>terminados ou diariamente, no início<br />
do atendimento, conforme <strong>de</strong>scrito na triagem<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Nas USF on<strong>de</strong> ocorre atendimento através do SB/PSF e também através do<br />
programa infanto-juvenil e gestante, as vagas serão <strong>de</strong>stinadas exclusivamente para<br />
os adultos<br />
• Nas USF on<strong>de</strong> só exista o atendimento do SB/PSF, as vagas serão distribuídas para<br />
adultos e crianças na proporção <strong>de</strong> 50% ou conforme a realida<strong>de</strong> local<br />
As vantagens e <strong>de</strong>svantagens <strong>de</strong>sta metodologia estão <strong>de</strong>scritas no Quadro 5.
Vantagens<br />
• Baixo índice <strong>de</strong> faltosos<br />
• Agilida<strong>de</strong> no atendimento das<br />
urgências, pois são priorizados os<br />
casos <strong>de</strong> dor e/ou infecção<br />
• Resolução imediata dos problemas<br />
referidos pelos usuários<br />
Quadro 5 - Vantagens e <strong>de</strong>svantagens da senha<br />
1.3.2.3 Ativida<strong>de</strong> extraclínica (AEC)<br />
Desvantagens<br />
40<br />
• A continuida<strong>de</strong> do tratamento<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> do usuário<br />
• Possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> formação <strong>de</strong> filas<br />
• Não contempla pacientes<br />
impossibilitados <strong>de</strong> acessar a clínica<br />
no horário <strong>de</strong> entrega das senhas<br />
É toda a ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvida fora do âmbito da clínica odontológica e que<br />
fortaleça as ações <strong>de</strong> promoção e educação em saú<strong>de</strong> para a comunida<strong>de</strong>. Essas ações<br />
<strong>de</strong>verão ser preferencialmente planejadas em conjunto com a ESF levando em<br />
consi<strong>de</strong>ração os perfis epi<strong>de</strong>miológicos, culturais e sociais da população assistida e também<br />
<strong>de</strong> acordo com as necessida<strong>de</strong>s sentidas por essa mesma população. Sempre que possível,<br />
<strong>de</strong>verão ser abordadas e implementadas <strong>de</strong> forma multiprofissional.<br />
Deve ser realizada obrigatoriamente em um período da semana, com duração<br />
mínima <strong>de</strong> 4 horas para o CD e o Auxiliar em Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> (ASB). Nas ESB com Técnico em<br />
Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> (TSB), a periodicida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ve ser adaptada à realida<strong>de</strong> local, sendo<br />
disponibilizadas no mínimo 12 horas da carga horária semanal <strong>de</strong>ste profissional (TSB) para<br />
estas ativida<strong>de</strong>s.<br />
Fazem parte das AEC(s) as seguintes ações:<br />
Visitas Domiciliares (VD)<br />
Os principais objetivos da VD são:<br />
• Conhecer a realida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida das famílias resi<strong>de</strong>ntes na área <strong>de</strong> abrangência<br />
• Criar vínculos com as famílias e comunida<strong>de</strong><br />
• Realizar Avaliação <strong>de</strong> Risco com finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> atendimento odontológico programado<br />
• Desenvolver atenção em saú<strong>de</strong> bucal em domicílio<br />
• Estimular o autocuidado<br />
• Aten<strong>de</strong>r usuários com perdas funcionais e/ou <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes para realizar ativida<strong>de</strong>s da<br />
vida diária, com impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> locomoção à USF
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• A VD <strong>de</strong>verá ser programada com antecedência e as famílias visitadas <strong>de</strong>vem ser<br />
informadas através do ACS sobre a data e horário aproximado da mesma, sendo que<br />
essa <strong>de</strong>ve ocorrer em momento oportuno, evitando-se visitas antes das 8:00 horas,<br />
próximo das 12:00 horas e após as 17:00 horas.<br />
• O número <strong>de</strong> famílias visitadas por período será <strong>de</strong> no mínimo 5. Na indisponibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
meio <strong>de</strong> transporte a<strong>de</strong>quado para a locomoção da ESB, o número <strong>de</strong> visitas po<strong>de</strong>rá ser<br />
rea<strong>de</strong>quado levando-se em consi<strong>de</strong>ração a distância a ser percorrida.<br />
Modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> VD<br />
• Avaliação <strong>de</strong> Risco: Para maiores informações, reportar-se ao item 1.3.2.1.1<br />
• A acamados: De posse da relação dos acamados da área <strong>de</strong> abrangência, estabelecer<br />
cronograma para a VD. Os principais objetivos são:<br />
o Verificar a condição bucal do acamado<br />
o Orientar sobre saú<strong>de</strong> bucal, incluindo técnica <strong>de</strong> higiene bucal do acamado<br />
aos familiares e cuidadores<br />
o Realização <strong>de</strong> procedimentos odontológicos, quando necessário<br />
• Atendimento Domiciliar: As VDs po<strong>de</strong>rão ser <strong>de</strong>stinadas para execução <strong>de</strong><br />
procedimentos odontológicos como: Profilaxia com escova <strong>de</strong>ntal, remoção <strong>de</strong> cálculo<br />
<strong>de</strong>ntal, aplicação tópica <strong>de</strong> flúor, a<strong>de</strong>quação <strong>de</strong> meio bucal, exodontia simples<br />
(elementos com mobilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntal, raiz residual, etc.)<br />
Como proce<strong>de</strong>r?<br />
• I<strong>de</strong>ntificar na USF e com os ACS(s) os acamados ou usuários com impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
locomoção, resi<strong>de</strong>ntes na área <strong>de</strong> abrangência<br />
• Analisar o prontuário médico do usuário na USF antes da VD<br />
• Agendar a visita<br />
• Realizar anamnese e exame clínico com ajuda do responsável ou cuidador<br />
• Elaborar plano <strong>de</strong> tratamento, <strong>de</strong> preferência <strong>de</strong> forma multidisciplinar<br />
41
• Avaliar condições do local do atendimento como espaço físico, energia elétrica e água,<br />
biossegurança, ergonomia tanto para o paciente quanto para o profissional, além das<br />
condições físicas do paciente<br />
• Solicitar assinatura do usuário ou representante legal, do termo <strong>de</strong> consentimento para<br />
tratamento, esclarecendo sobre o tipo <strong>de</strong> tratamento a ser realizado e suas implicações<br />
• Realizar procedimentos na presença <strong>de</strong> pessoas da família e/ou do cuidador<br />
Procedimentos básicos<br />
• A<strong>de</strong>quação do meio bucal com Cimento <strong>de</strong> Ionômero <strong>de</strong> Vidro<br />
• Tratamento básico periodontal (raspagem, alisamento e polimento radicular)<br />
• Procedimentos preventivos e educativos<br />
• Exodontia, quando necessárias e possíveis<br />
• Reparos <strong>de</strong> aparelhos removíveis (<strong>de</strong>ntadura, PPR, etc.)<br />
Consi<strong>de</strong>ração<br />
Sempre que houver possibilida<strong>de</strong>, realizar o atendimento odontológico na USF.<br />
• À puérpera: Tem por objetivo principal fornecer as primeiras orientações para a saú<strong>de</strong><br />
bucal do recém-nascido e reafirmar a importância do aleitamento materno exclusivo para<br />
o <strong>de</strong>senvolvimento harmônico da musculatura orofacial, além dos benefícios<br />
odontológicos, como menor incidência <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong>ntal e <strong>de</strong> hábitos <strong>de</strong>letérios (chupetas<br />
e sucção <strong>de</strong> <strong>de</strong>dos). Essa visita po<strong>de</strong>rá ocorrer em conjunto com a ESF e/ou NASF e ser<br />
realizada por qualquer membro da ESB, <strong>de</strong>vidamente treinado. Sempre que possível,<br />
preencher a ficha clínica odontológica com o cadastramento do bebê, evitando-se,<br />
assim, a ida da mãe até a USF, dispensando-a da reunião inicial para o atendimento do<br />
bebê. A mãe <strong>de</strong>verá ser orientada a procurar a clínica odontológica para o agendamento<br />
do bebê, conforme avaliação da ESB. Nas USF on<strong>de</strong> ocorre atendimento pelo SB/PSF e<br />
programa infanto-juvenil e gestante, essa ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong>verá ser <strong>de</strong>senvolvida pelo<br />
programa infanto-juvenil e gestante<br />
42
Reuniões <strong>de</strong> equipe<br />
A participação em reuniões <strong>de</strong> equipes na USF é <strong>de</strong> suma importância para o<br />
planejamento das ativida<strong>de</strong>s a serem <strong>de</strong>senvolvidas e fortalecimento das ações<br />
multiprofissionais e do vínculo entre a ESB e a ESF. A ESB <strong>de</strong>verá participar da reunião<br />
geral da USF e das reuniões semanais <strong>de</strong> equipe a qual esteja vinculada. No caso <strong>de</strong> USF<br />
on<strong>de</strong> haja somente uma ESB para mais <strong>de</strong> uma ESF, sugere-se que a participação nas<br />
reuniões <strong>de</strong> equipe se dê <strong>de</strong> forma alternada.<br />
1.3.2.4 Educação em saú<strong>de</strong> bucal<br />
Envolve ações <strong>de</strong> interação da ESB com o indivíduo/comunida<strong>de</strong> visando produzir<br />
mudanças <strong>de</strong> comportamento em relação à saú<strong>de</strong> bucal, tornando-os ativos e autônomos no<br />
processo <strong>de</strong> promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, seja individual ou coletivamente. Baseia-se no<br />
conhecimento progressivo dos indivíduos ou comunida<strong>de</strong>, <strong>de</strong>senvolvendo vínculo <strong>de</strong><br />
respeito e confiança mútua, possibilitando a coparticipação na resolução dos problemas.<br />
São, sem dúvida, ações complexas para os profissionais <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, haja vista que,<br />
para que ocorra esse “<strong>de</strong>spertar” do usuário é <strong>de</strong> fundamental importância modificar hábitos<br />
<strong>de</strong> vida muitas vezes já sedimentados. Portanto, cabe aos profissionais atuantes na<br />
Estratégia <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> da Família ter sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> propor atitu<strong>de</strong>s e mudanças passíveis<br />
<strong>de</strong> serem praticadas pela população, i<strong>de</strong>ntificando as barreiras culturais (crenças, tabus,<br />
superstições, etc.), socioeconômicas e ambientais, pois apenas informar po<strong>de</strong>rá não<br />
acarretar em mudanças sustentáveis para o indivíduo e coletivida<strong>de</strong>.<br />
São requisitos importantes para implementação <strong>de</strong>sta estratégia:<br />
• Ampliar a disseminação <strong>de</strong> informações, apoiar o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s<br />
pessoais, sociais e políticas<br />
• Fortalecer a participação comunitária (associação <strong>de</strong> moradores, conselho local <strong>de</strong><br />
saú<strong>de</strong> e outras li<strong>de</strong>ranças locais) no que se refere ao planejamento local, <strong>de</strong>finição <strong>de</strong><br />
priorida<strong>de</strong>s, tomada <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisões e avaliações, etc.<br />
• O saber técnico-científico <strong>de</strong>ve ser compartilhado e abrir-se à interação respeitosa com a<br />
cultura popular, ampliando as visões <strong>de</strong> ambos os lados, num processo <strong>de</strong> construção<br />
compartilhada do conhecimento<br />
• Respeitar a opinião do usuário, dando oportunida<strong>de</strong> para que o mesmo manifeste seu<br />
ponto <strong>de</strong> vista<br />
43
• Despertar o interesse pelo cuidado com a saú<strong>de</strong>, principalmente da saú<strong>de</strong> bucal,<br />
enfatizando a corresponsabilização do usuário com sua saú<strong>de</strong> e com a manutenção do<br />
tratamento realizado<br />
• Ter consciência que nem sempre uma única abordagem é suficiente para provocar<br />
mudanças significativas. Sendo assim, o processo educativo <strong>de</strong>ve ser constante e<br />
construído no cotidiano<br />
• Agir com postura ética, sem preconceitos ou pré-julgamentos, respeitando as escolhas<br />
dos usuários<br />
• Trabalhar, sempre que possível, <strong>de</strong> forma multiprofissional, integrando os diversos<br />
saberes e evitando a duplicida<strong>de</strong> <strong>de</strong> informações<br />
• Planejar as ações a serem <strong>de</strong>senvolvidas consi<strong>de</strong>rando os ciclos <strong>de</strong> vida e os principais<br />
agravos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> que acometem a comunida<strong>de</strong>, elaborando cronograma <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong>s a<br />
serem implementadas durante um período pré-<strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> tempo<br />
• Adotar metodologia <strong>de</strong> trabalho participativa, como:<br />
o Discussão em grupos - propor um tema e cada participante comenta a respeito<br />
do assunto abrindo assim um diálogo entre profissional e o grupo em questão<br />
o Leitura <strong>de</strong> textos – adotada principalmente para adolescentes, on<strong>de</strong> cada participante<br />
faz leitura <strong>de</strong> parte <strong>de</strong> um texto, como reportagens extraídas <strong>de</strong> revistas, jornais, livros,<br />
etc., abrindo para o <strong>de</strong>bate com o grupo sobre o tema abordado<br />
o Ativida<strong>de</strong>s lúdicas – teatro, brinca<strong>de</strong>iras, <strong>de</strong>senhos, gincanas entre outras, que<br />
geralmente se adaptam bem ao público infanto-juvenil<br />
As ações <strong>de</strong> educação em saú<strong>de</strong> são atribuições que po<strong>de</strong>rão ser implementadas<br />
pelos membros da ESB como CD, TSB, ASB ou ACS. Ressalta-se que um aliado importante<br />
nesse processo é o ACS já que, muitas vezes, tem maior vínculo e <strong>de</strong>tém mais informações<br />
sobre a realida<strong>de</strong> da comunida<strong>de</strong> adscrita.<br />
Sugestão <strong>de</strong> conteúdo para ações educativas em saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Noções básicas do processo saú<strong>de</strong>/doença:<br />
o O que é ser saudável?<br />
o O que é ser doente?<br />
o É possível ter uma <strong>de</strong>ficiência física ou mental e ser saudável?<br />
o Como a comunida<strong>de</strong> percebe a sua saú<strong>de</strong>?<br />
44
• Principais patologias bucais e seus fatores <strong>de</strong> risco (dieta, hábitos <strong>de</strong> higiene, tabagismo,<br />
alcoolismo, exposição solar, etc.):<br />
o Cárie <strong>de</strong>ntária<br />
o Doença periodontal<br />
o Câncer bucal<br />
o Outras<br />
• Relação entre doenças bucais e patologias sistêmicas<br />
o Como a saú<strong>de</strong> bucal po<strong>de</strong> influenciar no controle <strong>de</strong> pressão arterial, diabete e<br />
outros órgãos (coração, rins, cérebro, etc.) e na gestação<br />
• Uso <strong>de</strong> medicamentos contínuos<br />
o Alterações que po<strong>de</strong>m provocar na cavida<strong>de</strong> bucal<br />
� Ardência<br />
� Sensação <strong>de</strong> boca seca<br />
� Alterações gengivais<br />
� Descoloração <strong>de</strong>ntal<br />
� Outros<br />
• Importância da <strong>de</strong>ntição saudável<br />
• Hábitos bucais (chupeta, <strong>de</strong>do, mama<strong>de</strong>ira, etc.)<br />
• Técnicas <strong>de</strong> escovação e uso <strong>de</strong> fio <strong>de</strong>ntal<br />
• Mecanismo <strong>de</strong> atuação do flúor tópico e sistêmico<br />
• Fluorose <strong>de</strong>ntária<br />
• Orientações sobre dieta cariogênica<br />
• Lesões <strong>de</strong> tecidos moles e autoexame bucal<br />
• Uso e conservação <strong>de</strong> próteses <strong>de</strong>ntais<br />
• Traumatismo <strong>de</strong>ntário<br />
• Pré-natal odontológico<br />
• Responsabilização do usuário, pais ou responsáveis com o tratamento odontológico<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Evitar abordar vários temas em um só encontro, pois o excesso <strong>de</strong> informações<br />
dificultará a fixação do tema central e não trará o resultado esperado<br />
• A<strong>de</strong>quar o assunto à faixa etária e nível <strong>de</strong> compreensão da população alvo<br />
• Os encontros <strong>de</strong>vem ter uma duração aproximada <strong>de</strong> 60 minutos para melhor<br />
aproveitamento<br />
45
1.3.2.5 Normas operacionais do programa<br />
Prontuário<br />
Adotar o prontuário único da USF a fim <strong>de</strong>, entre outros, facilitar o acesso a dados<br />
sobre a saú<strong>de</strong> geral do usuário. Nas USF on<strong>de</strong> não seja possível utilizar o prontuário único,<br />
recomenda-se que na primeira consulta odontológica anotem-se no prontuário odontológico<br />
os principais problemas <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> do usuário como também as medicações utilizadas pelo<br />
mesmo. Nos retornos <strong>de</strong> manutenção proce<strong>de</strong>r a atualização <strong>de</strong>ssas informações.<br />
Na primeira consulta, registrar a entrada do usuário no programa, adotando-se,<br />
para isso, um livro <strong>de</strong> registro, até que esteja disponível o prontuário eletrônico. Contemplar,<br />
no mínimo, as seguintes informações:<br />
• Data <strong>de</strong> entrada no programa<br />
• Nome completo do usuário<br />
• Número <strong>de</strong> I<strong>de</strong>ntificação do Paciente (ID)<br />
• Outras informações que a ESB julgar pertinentes<br />
Preencher a anamnese e exame clínico odontológico constantes na Ficha Clínica<br />
Odontológica (Apêndice D).<br />
Impressos<br />
Os impressos abaixo relacionados <strong>de</strong>verão ser utilizados visando organização da<br />
clínica odontológica, documentação das ativida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>senvolvidas pela equipe e prestação<br />
<strong>de</strong> contas.<br />
• Ficha <strong>de</strong> Territorialização (Apêndice A)<br />
• Ficha <strong>de</strong> Avaliação <strong>de</strong> Risco (Apêndice B)<br />
• Cronograma <strong>de</strong> AEC (Apêndice C)<br />
• Ficha Clínica Odontológica (Apêndice D)<br />
Agendamento<br />
• Pacientes prioritários:<br />
o Atendimento exclusivo a adultos: Horário marcado, reservando-se <strong>de</strong><br />
30 a 40 minutos para cada paciente, totalizando 5 a 6 atendimentos<br />
por período<br />
46
o Atendimento a todas as faixas etárias, na proporção <strong>de</strong> 50% para<br />
adultos e 50% para crianças: Horário marcado, reservando 20 a 30<br />
minutos para cada paciente, totalizando, no mínimo, 7 atendimentos<br />
por período<br />
• Pacientes não prioritários - PA - reportar-se ao item 1.3.2.2<br />
Retorno <strong>de</strong> manutenção<br />
• Adultos: O retorno <strong>de</strong> manutenção está condicionado à presença <strong>de</strong> patologia<br />
crônica <strong>de</strong> maior gravida<strong>de</strong> (Ex: Diabetes Mellitus, transplantados, insuficiências<br />
renal e hepática, imuno<strong>de</strong>primidos, etc.) e outras situações <strong>de</strong> risco, após<br />
avaliação profissional da necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> retorno periódico<br />
• Bebês, crianças e adolescentes: Para estabelecer o tempo para o retorno <strong>de</strong><br />
manutenção, levar em consi<strong>de</strong>ração o risco/ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie e doença<br />
periodontal, conforme <strong>de</strong>scrito nos Capítulos 2 e 3<br />
Atrasos<br />
A tolerância máxima será <strong>de</strong> 10 minutos. Após este tempo agendar novo horário.<br />
Faltas Justificadas<br />
Reportar-se ao item 1.2.1.3<br />
Faltas não Justificadas<br />
Consi<strong>de</strong>rar como abandono do tratamento.<br />
Atendimento das urgências<br />
Os casos consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> urgência <strong>de</strong>verão ser avaliados e atendidos pelo CD no<br />
mesmo dia. Em situações especiais o profissional po<strong>de</strong>rá requisitar apoio do Pronto Socorro<br />
da UEL. Para maiores informações reportar-se ao item 1.2.1.6.<br />
47
Encaminhamentos ao CEO<br />
Os encaminhamentos <strong>de</strong>verão seguir as orientações do CEO conforme Capítulo 5.<br />
Somente <strong>de</strong>verão ser encaminhados os casos com nível <strong>de</strong> complexida<strong>de</strong> secundária<br />
e que não apresentem possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> resolução na atenção básica.<br />
Serão encaminhados usuários para atenção nas especialida<strong>de</strong>s:<br />
• Pacientes com Necessida<strong>de</strong>s Especiais<br />
• Cirurgia Odontológica<br />
• Endodontia<br />
• Periodontia<br />
• Prótese <strong>de</strong>ntária<br />
É importante que a ESB estabeleça critérios <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong> para o encaminhamento<br />
do usuário ao CEO evitando o critério cronológico <strong>de</strong> entrada em lista <strong>de</strong> espera. Deste<br />
modo, os pacientes <strong>de</strong>verão ser pré-classificados ao serem colocados na lista <strong>de</strong> uma<br />
especialida<strong>de</strong> da seguinte forma:<br />
A – Alta priorida<strong>de</strong><br />
B – Baixa priorida<strong>de</strong><br />
Essa i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong>verá ter <strong>de</strong>staque ao lado do nome do paciente, facilitando a<br />
visualização no momento do encaminhamento. Sugere-se que ao se distribuírem as vagas<br />
disponibilizadas pelo CEO, priorizem-se os usuários com a letra A, <strong>de</strong>stinando-se a maior<br />
parte das vagas para os mesmos. Nunca excluir da distribuição das vagas os usuários com<br />
a letra B.<br />
O Quadro 6 classifica os usuários quanto a priorida<strong>de</strong> <strong>de</strong> encaminhamento.<br />
48
Especialida<strong>de</strong><br />
Cirurgia<br />
Endodontia<br />
Pacientes com<br />
Necessida<strong>de</strong>s<br />
Especiais<br />
Periodontia<br />
Prótese<br />
Dental<br />
Priorida<strong>de</strong><br />
A<br />
B<br />
A<br />
B<br />
A<br />
B<br />
A<br />
B<br />
A<br />
B<br />
Critérios<br />
• Dor constante no elemento com indicação cirúrgica<br />
• Presença <strong>de</strong> cistos, granulomas ou outros tipos <strong>de</strong> lesões<br />
• Processos infecciosos em pacientes <strong>de</strong> RB elevado<br />
• Pacientes que necessitem <strong>de</strong> exodontia especializada,<br />
porém sem dor ou processo infeccioso instalado<br />
• Dentes anteriores, principalmente em pacientes jovens<br />
• Pacientes com recidivas <strong>de</strong> dor, mesmo após a pulpectomia<br />
• Dentes com maior possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> restauração<br />
• Ida<strong>de</strong> do paciente<br />
• Pacientes sem dor após a pulpectomia<br />
• Dentes com menores possibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> restauração<br />
• Pacientes com problemas sensoriais, mentais e/ou físicos<br />
com distúrbios <strong>de</strong> comportamento e não colaboradores<br />
• Pacientes com problemas psicológicos, não colaboradores.<br />
Ex. Depressão, Síndrome do pânico<br />
49<br />
• Pacientes motivados<br />
• Pacientes com RB elevado<br />
• Gestantes<br />
• Pacientes em que os elementos anteriores estejam mais<br />
afetados<br />
• Ida<strong>de</strong> do paciente<br />
• Pacientes pouco motivados<br />
• Pacientes com mobilida<strong>de</strong>s severas<br />
• Pacientes com maior envolvimento dos <strong>de</strong>ntes posteriores<br />
• Pacientes com perdas <strong>de</strong>ntárias em <strong>de</strong>corrência <strong>de</strong> doença<br />
periodontal<br />
• Paciente <strong>de</strong>s<strong>de</strong>ntado total que não possua nenhuma<br />
prótese<br />
• Paciente <strong>de</strong>s<strong>de</strong>ntado ântero superior<br />
• Pacientes que já possuam prótese total/parcial, mas que<br />
apresentem algum tipo <strong>de</strong> lesão bucal<br />
• Pacientes com dor constante em ATM<br />
• Pacientes que necessitam trocar a prótese, mas não<br />
apresentem lesões bucais nem dores em ATM
Quadro 6 - Classificação do usuário conforme priorida<strong>de</strong> para encaminhamento ao CEO<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Pacientes em espera há mais <strong>de</strong> seis meses <strong>de</strong>vem ser reavaliados antes do<br />
encaminhamento<br />
• Exodontias com finalida<strong>de</strong> ortodôntica <strong>de</strong>vem ser resolvidas na atenção básica<br />
• Avaliações pedidas por profissionais não pertencentes ao Serviço Municipal <strong>de</strong><br />
Saú<strong>de</strong> (Ortodontistas) não <strong>de</strong>verão ser encaminhadas para o CEO<br />
50
BIBLIOGRAFIA<br />
BRASIL. Ministério da Saú<strong>de</strong>. Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong>. Brasília: Ministério da Saú<strong>de</strong>, 2006. 92 p.<br />
(Ca<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Atenção Básica, n. 17).<br />
CURITIBA. Secretaria da Saú<strong>de</strong>. Protocolo integrado <strong>de</strong> atenção à saú<strong>de</strong> bucal. Curitiba,<br />
2004. 100 p.<br />
LONDRINA. Autarquia Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>. 3 <strong>de</strong> outubro <strong>de</strong> 2007. Oficina <strong>de</strong><br />
planejamento em saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> no PSF para Enfermeiros, CD, TSB e ASB da AMS.<br />
LONDRINA. Autarquia Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>. Apostila do curso introdutório para equipes<br />
<strong>de</strong> odontologia no PSF. <strong>Londrina</strong>: Diretoria <strong>de</strong> Ações em Saú<strong>de</strong>, Gerências <strong>de</strong> Odontologia<br />
e <strong>de</strong> Capacitação da AMS. 2003. Fotocopiado.<br />
MINAS GERAIS. Secretaria <strong>de</strong> Estado <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>. Atenção em saú<strong>de</strong> bucal. Belo<br />
Horizonte: SES, 2006. 290 p.<br />
SÃO PAULO. Secretaria Municipal da Saú<strong>de</strong>. Crescendo e vivendo com saú<strong>de</strong> bucal.<br />
2006. Disponível em<br />
. Acesso em: 29 junho 2007.<br />
51
CAPÍTULO 2<br />
PRINCIPAIS PATOLOGIAS BUCAIS<br />
53
2.1 CÁRIE DENTÁRIA<br />
2. PRINCIPAIS PATOLOGIAS BUCAIS<br />
55<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Domingos Alvanhan<br />
A cárie <strong>de</strong>ntária é uma infecção bacteriana transmissível e multifatorial, sendo a<br />
lesão cariosa sua manifestação clínica. É <strong>de</strong>terminada pela interação <strong>de</strong> fatores como<br />
presença <strong>de</strong> micro-organismos cariogênicos específicos (biofilme <strong>de</strong>ntal ou placa<br />
bacteriana), frequência <strong>de</strong> ingestão <strong>de</strong> açúcar, fluxo e capacida<strong>de</strong> tampão da saliva,<br />
presença <strong>de</strong> flúor na saliva, entre outros. É reversível, caracterizando-se por um processo<br />
dinâmico <strong>de</strong> <strong>de</strong>smineralização e remineralização (DES/RE) da estrutura <strong>de</strong>ntária pelos<br />
produtos do metabolismo bacteriano.<br />
Os sinais iniciais da doença (mancha branca) aparecem antes da presença da<br />
cavitação e po<strong>de</strong>m ser paralisados por ações <strong>de</strong> promoção à saú<strong>de</strong> e prevenção. Além<br />
disso, somente o tratamento restaurador da cavida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie não garante o controle do<br />
processo da doença, sendo necessário intervir também sobre os seus <strong>de</strong>terminantes para<br />
evitar novas cavida<strong>de</strong>s e recidivas nas restaurações.<br />
2.1.1 Perfil Epi<strong>de</strong>miológico<br />
A cárie <strong>de</strong>ntária vem passando por alteração no perfil epi<strong>de</strong>miológico em diversos<br />
países, inclusive no Brasil, tendo apresentado um sensível <strong>de</strong>clínio na sua prevalência entre<br />
crianças e adolescentes, nas últimas décadas. A expansão da oferta <strong>de</strong> água fluorada, a<br />
introdução no mercado <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntifrícios fluorados e a mudança <strong>de</strong> enfoque nos programas <strong>de</strong><br />
odontologia em saú<strong>de</strong> pública são algumas das possíveis explicações do fenômeno. O<br />
<strong>de</strong>clínio da mesma, entretanto, não ocorre <strong>de</strong> forma homogênea, afastando-se <strong>de</strong> uma<br />
distribuição uniforme da doença, com níveis crescentes <strong>de</strong> <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong> na população.<br />
Apesar do <strong>de</strong>clínio, ainda é uma doença muito prevalente em todas as faixas<br />
etárias, sendo ainda o principal problema <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal do país. Entre os adultos, observa-<br />
se um elevado ataque <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong>ntária e altos índices <strong>de</strong> perdas <strong>de</strong>ntárias precoces. Nos
idosos, o e<strong>de</strong>ntulismo apresenta-se elevado (75% dos idosos brasileiros não possuem<br />
nenhum <strong>de</strong>nte funcional). A cárie <strong>de</strong> raiz aparece como fator adicional <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioração da<br />
saú<strong>de</strong> bucal, atacando os poucos <strong>de</strong>ntes remanescentes.<br />
Em <strong>Londrina</strong>, no levantamento epi<strong>de</strong>miológico realizado em 1981, o índice <strong>de</strong><br />
Dentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD) era <strong>de</strong> 6,95 aos 12 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> e em<br />
2004 foi <strong>de</strong> 0,97, revelando um <strong>de</strong>clínio da doença cárie na população infantil, notadamente<br />
na <strong>de</strong>ntição permanente. Po<strong>de</strong>-se afirmar que o fenômeno <strong>de</strong> polarização 5 é observado<br />
nessa faixa etária.<br />
2.1.2. Principais Fatores <strong>de</strong> Risco<br />
• Controle <strong>de</strong>ficiente do biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Consumo frequente <strong>de</strong> sacarose ou carboidratos fermentáveis<br />
• Baixo fluxo salivar<br />
• Falta <strong>de</strong> acesso ao flúor<br />
• Presença <strong>de</strong> patologias sistêmicas, <strong>de</strong>ficiências físicas ou mentais que interfiram<br />
na manutenção da saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Baixo nível sócioeconômico e cultural<br />
2.1.3. Abordagem Coletiva<br />
2.1.3.1 Promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Vigilância epi<strong>de</strong>miológica permanente das condições <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal e das<br />
necessida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratamento através <strong>de</strong> indicadores como ceo/CPO e outros,<br />
abrangendo progressivamente todas as faixas etárias<br />
• Garantia da fluoração da água <strong>de</strong> abastecimento<br />
• Vigilância dos teores <strong>de</strong> flúor na água <strong>de</strong> consumo público e produtos ou<br />
medicamentos disponíveis no mercado<br />
2.1.3.2 Ações educativas e preventivas<br />
Devem ser direcionadas a grupos <strong>de</strong> pessoas resi<strong>de</strong>ntes na área <strong>de</strong> abrangência,<br />
utilizando-se os espaços sociais disponíveis (centros <strong>de</strong> educação infantil, escolas, locais <strong>de</strong><br />
trabalho, etc.), espaços na USF ou domicílos, com abordagem familiar, entre outros.<br />
5 Polarização – fenômeno <strong>de</strong> concentração da maioria das lesões <strong>de</strong> cárie na minoria da população.<br />
Correpon<strong>de</strong>ria, por exemplo, a 75% das lesões <strong>de</strong> cárie em 25% das crianças.<br />
56
Os seguintes procedimentos <strong>de</strong>vem ser realizados pela equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, conforme<br />
recomendação do MS:<br />
• Exame epi<strong>de</strong>miológico na área <strong>de</strong> abrangência da USF<br />
• Educação em saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Escovação <strong>de</strong>ntal supervisionada e uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
• Entrega <strong>de</strong> escova e <strong>de</strong>ntifrício fluorado aos grupos <strong>de</strong> maior risco<br />
• Aplicação tópica <strong>de</strong> flúor (ATF) para indivíduos com risco ou ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie 6<br />
OBS: As ações coletivas po<strong>de</strong>m ser realizadas por membros da equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
bucal, <strong>de</strong> preferência <strong>de</strong> nível técnico ou auxiliar, sob supervisão do CD.<br />
2.1.4 Abordagem Individual<br />
A abordagem individual compreen<strong>de</strong> as seguintes etapas:<br />
• Diagnóstico<br />
o I<strong>de</strong>ntificação dos fatores ou indicadores <strong>de</strong> risco <strong>de</strong> cárie<br />
o Avaliação da ativida<strong>de</strong> da doença cárie<br />
• Tratamento<br />
o Educativo/preventivo<br />
o Reabilitador<br />
o Manutenção<br />
2.1.4.1 Diagnóstico<br />
2.1.4.1.1 I<strong>de</strong>ntificação dos fatores ou indicadores <strong>de</strong> risco<br />
O risco <strong>de</strong> cárie indica a probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma lesão cariosa se <strong>de</strong>senvolver ou <strong>de</strong><br />
uma lesão já existente progredir, em um período específico <strong>de</strong> tempo. Aponta também o<br />
6<br />
De acordo com o MS, para se instituir a aplicação tópica <strong>de</strong> flúor <strong>de</strong> forma coletiva e universal <strong>de</strong>ve ser<br />
constatada uma ou mais das seguintes situações:<br />
• Exposição à água <strong>de</strong> abastecimento sem flúor ou com teores abaixo <strong>de</strong> 0,4 ppmF<br />
• CPOD médio maior que 3 aos 12 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
• Menos <strong>de</strong> 30% dos indivíduos livres <strong>de</strong> cárie aos 12 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
57
grau <strong>de</strong> necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> intervenções terapêuticas para cada indivíduo. Esta avaliação <strong>de</strong>ve<br />
ser repetida em sucessivos intervalos, pois o risco <strong>de</strong> cárie é dinâmico.<br />
Informações coletadas durante a anamnese po<strong>de</strong>m auxiliar na i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong><br />
indicadores do risco <strong>de</strong> cárie, como:<br />
• História médica<br />
• Hábitos<br />
o Doenças, condições hereditárias e condições <strong>de</strong> vida que possam<br />
influenciar no risco <strong>de</strong> cárie<br />
o Presença <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiência física ou mental que possa prejudicar a higiene e<br />
afetar a saú<strong>de</strong> bucal<br />
o Uso contínuo <strong>de</strong> medicamentos ou terapias<br />
o Dieta<br />
� Que alterem a composição e o fluxo salivar (para maiores<br />
informações reportar-se ao Capítulo 8)<br />
� Que contenham sacarose em sua composição ou apresentem<br />
baixo pH 7<br />
� Frequência <strong>de</strong> ingestão <strong>de</strong> carboidratos rapidamente fermentáveis<br />
entre as refeições (salgadinhos, bolachas, café adoçado, refrigerante,<br />
balas, chicletes, pirulito, etc.)<br />
� Consistência dos alimentos ingeridos<br />
� Consumo <strong>de</strong> líquidos com potencial cariogênico durante o sono<br />
o Higiene bucal – frequência e a forma que realiza<br />
7 A maioria dos antibacterianos (antibióticos) analisados em uma pesquisa nacional apresentou altas<br />
concentrações <strong>de</strong> sacarose e valores <strong>de</strong> pH abaixo <strong>de</strong> 5,5 (pH crítico, ou seja, valor abaixo do qual ocorre<br />
<strong>de</strong>smineralização do esmalte <strong>de</strong>ntário, com perda <strong>de</strong> Cálcio e Fosfato para a saliva). Pastilhas para tosse<br />
também po<strong>de</strong>m conter gran<strong>de</strong> quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sacarose. Verificar o uso prolongado das mesmas.<br />
Concentração média <strong>de</strong> sacarose e pH verificados em diferentes antibacterianos<br />
Novocilin Eritrex Faclor Amoxil Keflex Ilosone Trimexazol Novatrex Novamox Espectrin<br />
Sacarose 41,3% 35,4% 33,7% 33,6% 29,8% 29,2% 15,8% 0% 0% 0%<br />
pH 5,45 5,29 5,9 5,1 5,9 8,3 5,5 5,4<br />
Fonte: Neiva e Colaboradores (2001) apud Mialhe e Pereira<br />
.<br />
58
• Acesso e uso <strong>de</strong> flúor<br />
o Água fluorada<br />
o Dentifrício fluorado<br />
o Soluções fluoradas<br />
• Transmissibilida<strong>de</strong><br />
o Presença <strong>de</strong> cárie na família, principalmente mãe e irmãos ou cuidador<br />
• Vulnerabilida<strong>de</strong> e privação social<br />
Estudos têm comprovado a associação direta entre privação social e piores<br />
condições <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal. Desemprego ou subemprego, congestionamento familiar (relação<br />
morador/cômodo >1), pais solteiros, pais adolescentes, mãe ou cuidador analfabeto,<br />
residência em assentamento, idosos que moram sozinhos, portadores <strong>de</strong> doenças crônicas<br />
limitantes, famílias <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> benefícios governamentais, etc. são parâmetros que<br />
po<strong>de</strong>m indicar um maior grau <strong>de</strong> vulnerabilida<strong>de</strong> social e possivelmente um maior risco <strong>de</strong><br />
cáries.<br />
2.1.4.1.2 Classificação do risco <strong>de</strong> cárie<br />
Dado o caráter multifatorial da cárie <strong>de</strong>ntária, a <strong>de</strong>terminação do risco <strong>de</strong> cárie<br />
ainda é uma ciência imperfeita e não existe um único teste que quando aplicado possa<br />
<strong>de</strong>terminar <strong>de</strong> maneira precisa o risco <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong> um indivíduo. Entretanto, alguns fatores<br />
po<strong>de</strong>m ser úteis na <strong>de</strong>terminação da vulnerabilida<strong>de</strong> ou não do paciente à doença. O<br />
Quadro 7 apresenta a classificação do indivíduo conforme o risco <strong>de</strong> cárie. Ressalta-se que<br />
nesse processo a experiência do CD é muito importante e <strong>de</strong>ve ser levada em consi<strong>de</strong>ração<br />
na avaliação <strong>de</strong> casos que não se enquadrem exatamente nos critérios <strong>de</strong>scritos abaixo. Em<br />
relação à <strong>de</strong>terminação do risco <strong>de</strong> cárie para bebês ou crianças até 36 meses, reportar-se<br />
ao Capítulo 3.<br />
59
Fatores a Consi<strong>de</strong>rar<br />
Classificação<br />
História (<strong>de</strong>terminada através <strong>de</strong><br />
anamnese)<br />
Baixo<br />
Médio<br />
Alto<br />
Presença <strong>de</strong> alterações sistêmica 8 Não Não Sim<br />
Baixa condição socioeconômica 9 Não Sim Sim<br />
Exposição ao flúor Sim Sim Não<br />
Ingestão <strong>de</strong> alimentos cariogênicos Uma vez/dia Duas vezes/dia Três ou mais<br />
vezes/dia<br />
Escovação <strong>de</strong>ntária 10 Duas ou mais<br />
vezes/dia<br />
Uma vez/dia Não realiza<br />
Avaliação clínica<br />
Áreas <strong>de</strong> <strong>de</strong>smineralização (mancha<br />
branca ativa em esmalte)<br />
Cavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cárie<br />
Biofilme visível nos <strong>de</strong>ntes anteriores<br />
Inflamação gengival (sangramento)<br />
Defeitos em esmalte 12<br />
Ausente ou<br />
inativas<br />
Ausentes ou<br />
restauradas 11<br />
Ausente<br />
Ausente<br />
Ausente<br />
Até duas<br />
Presentes, inativas,<br />
mas não<br />
restauradas<br />
Presente<br />
Presente em até<br />
quatro <strong>de</strong>ntes<br />
Ausente<br />
3 ou mais<br />
Presentes e<br />
ativas<br />
Presente<br />
Presente em<br />
mais <strong>de</strong> quatro<br />
<strong>de</strong>ntes<br />
Presente<br />
Presença <strong>de</strong> apartelhos protéticos ou<br />
ortodônticos<br />
Não<br />
Sim<br />
Sim<br />
Quadro 7 - Classificação do risco <strong>de</strong> cárie para crianças > 36 meses, adolescentes<br />
e adultos.<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Outros critérios que po<strong>de</strong>rão ser consi<strong>de</strong>rados para complementar a<br />
<strong>de</strong>terminação do risco <strong>de</strong> cárie são: Mãe/cuidador/irmãos com lesões <strong>de</strong> cárie,<br />
aleitamento noturno, tempo <strong>de</strong>corrido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> a última cavida<strong>de</strong> ou restauração,<br />
fóssulas e fissuras profundas, <strong>de</strong>ntes em erupção, apinhamento <strong>de</strong>ntal, etc.<br />
8 Patologias que interfiram em fatores como fluxo salivar, capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> realização <strong>de</strong> higiene bucal,<br />
levem à adoção <strong>de</strong> dieta pastosa e cariogênica, uso prolongado <strong>de</strong> medicamentos que interfiram no<br />
fluxo salivar ou contenham sacarose, glicose, etc . Ex: Mal <strong>de</strong> Parkinson, Doença <strong>de</strong> Alzheimer,<br />
sequelados <strong>de</strong> AVC, Artrite Reumatoi<strong>de</strong>, Síndrome <strong>de</strong> Sjogren, Lúpus eritematoso, Sarcoidose,<br />
<strong>de</strong>pressão crônica severa, presença <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficência física ou mental, etc.<br />
9 Vulnerabilida<strong>de</strong> e privação social: <strong>de</strong>semprego ou subemprego, congestionamento familiar (relação<br />
morador/cômodo > 1), pais solteiros, pais adolescentes, mãe ou cuidador analfabeto, residência em<br />
assentamento, idosos que moram sozinhos, portadores <strong>de</strong> doenças crônicas limitantes, famílias<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> benefícios governamentais, etc<br />
10 No caso <strong>de</strong> crianças, verificar se a escovação é realizada com supervisão dos pais.<br />
11 Restaurada provisoriamente com material que apresente boa adaptação marginal, sem sinais <strong>de</strong><br />
infiltração ou ativida<strong>de</strong> da lesão ou restaurada <strong>de</strong>finitivamente.<br />
12 Hipocalcificação, Hipoplasia, sulcos e fissuras profundos nos molares, etc.<br />
60
• Após o preenchimento da tabela, a classificação quanto ao risco será<br />
<strong>de</strong>terminada pelo maior risco assinalado, po<strong>de</strong>ndo-se levar em consi<strong>de</strong>ração<br />
outros critérios não sinalizados na tabela.<br />
2.1.4.1.3 Avaliação da ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie<br />
A ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong>screve o estado do processo <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong> uma superfície<br />
<strong>de</strong>ntária em um indivíduo. Uma lesão <strong>de</strong> cárie po<strong>de</strong> estar progredindo para uma cavida<strong>de</strong><br />
(<strong>de</strong>smineralização), estar inativa ou em processo <strong>de</strong> remineralização. Alguns indicadores da<br />
ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie po<strong>de</strong>m ser <strong>de</strong>tectados por meio <strong>de</strong> exame clínico e observação das<br />
características das lesões.<br />
Cárie coronária<br />
• Lesão em esmalte (mancha branca)<br />
O Quadro 8 apresenta critérios para se diferenciar manchas brancas ativas e<br />
inativas em esmalte.<br />
<strong>de</strong>ntina.<br />
Ativa<br />
• Opaca<br />
• Superfície rugosa, corroída, como giz<br />
• Branca<br />
• Perto da margem gengival, geralmente<br />
coberta por biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
Inativa<br />
61<br />
• Brilhante<br />
• Superfície lisa ao exame tátil<br />
• Pigmentada<br />
• Geralmente longe da margem<br />
gengival<br />
Quadro 8 - Diagnóstico diferencial entre mancha branca ativa e inativa em esmalte.<br />
• Lesão em <strong>de</strong>ntina<br />
O Quadro 9 apresenta critérios para se diferenciar cáries ativas e inativas em
Sinais e sintomas<br />
• Coloração da camada<br />
superficial<br />
• Consistência<br />
• Sensibilida<strong>de</strong><br />
• Ida<strong>de</strong><br />
• Progressão<br />
• Tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntina sob camada<br />
superficial<br />
Ativa<br />
Clara<br />
Mole, friável, massa necrótica<br />
Geralmente ao frio, doces e<br />
ácidos<br />
Geralmente crianças<br />
Rápida, usualmente expondo<br />
a polpa<br />
Sensível, <strong>de</strong>smineralizada<br />
Inativa<br />
Escurecida<br />
Dura e semelhante a<br />
couro<br />
Sem sensibilida<strong>de</strong><br />
Geralmente adultos<br />
Lenta<br />
Sem sensibilida<strong>de</strong>,<br />
esclerótica<br />
Quadro 9 - Diagnóstico diferencial entre lesão <strong>de</strong> cárie inativa e ativa em <strong>de</strong>ntina<br />
Cárie radicular (cárie em <strong>de</strong>ntina)<br />
• Lesões ativas em estágio inicial apresentam-se amolecidas, cobertas por biofilme <strong>de</strong>ntal,<br />
coloração amarelada ou marrom clara<br />
• Lesões ativas <strong>de</strong> progressão lenta têm consistência coriácea, coloração mais escura,<br />
marrom ou preta, cavitadas ou não<br />
• Lesões paralisadas apresentam coloração marrom escura ou preta, endurecidas,<br />
superfície brilhante, polida, livre <strong>de</strong> biofilme e, quando cavitadas, suas margens são bem<br />
<strong>de</strong>finidas<br />
• As lesões próximas à gengiva geralmente apresentam mais ativida<strong>de</strong> do que as que se<br />
situam distantes da mesma. Nas proximais, as lesões radiculares têm maior ativida<strong>de</strong> do<br />
que na vestibular e na lingual<br />
2.1.4.1.4 Outros fatores a observar<br />
Durante o exame clínico observar também a presença <strong>de</strong>:<br />
62
• Sinais clínicos sugestivos <strong>de</strong> diminuição do fluxo salivar – Para maiores informações<br />
reportar-se ao Capítulo 8<br />
• Presença <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal visível, espesso e pegajoso. Como muitos pacientes<br />
realizam uma melhor higiene bucal no dia da consulta, no caso <strong>de</strong> ausência <strong>de</strong> biofilme<br />
<strong>de</strong>ntal, a presença <strong>de</strong> inflamação gengival serve como sinal clínico da presença prévia<br />
<strong>de</strong> biofilme<br />
2.1.4.1.5 Passos para diagnóstico <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong>ntária<br />
• Higiene bucal (escovação e fio <strong>de</strong>ntal)<br />
• Secagem da superfície <strong>de</strong>ntária com jato <strong>de</strong> ar<br />
• Inspeção visual <strong>de</strong> cada superfície do <strong>de</strong>nte e inspeção da superfície com sonda<br />
exploradora, com objetivo <strong>de</strong> remover o biofilme <strong>de</strong>ntal ou resíduos. Não utilizar pressão<br />
<strong>de</strong>masiada a fim <strong>de</strong> evitar dano aos prismas <strong>de</strong> esmalte <strong>de</strong>smineralizados. Recomenda-<br />
se a utilização <strong>de</strong> sonda <strong>de</strong> ponta romba ou não afiada<br />
compreen<strong>de</strong>ndo:<br />
2.1.4.2 Tratamento<br />
O tratamento <strong>de</strong>ve ser individualizado e baseado no risco e na ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie,<br />
1ª Etapa – Tratamento educativo/preventivo<br />
• Educação em saú<strong>de</strong> bucal e aconselhamento dietético<br />
• Evi<strong>de</strong>nciação <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal e orientação sobre escovação e uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
• A<strong>de</strong>quação do meio bucal (tratamento básico): Profilaxia, remoção da <strong>de</strong>ntina cariada e<br />
selamento das cavida<strong>de</strong>s com material provisório (cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro - CIV),<br />
remoção <strong>de</strong> fatores retentivos <strong>de</strong> biofilme como restos radiculares e cálculos<br />
• Aplicação <strong>de</strong> selantes, fluorterapia, <strong>de</strong> acordo com o risco/ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie<br />
• Manejo <strong>de</strong> hipossalivação/xerostomia - reportar-se ao Capítulo 8<br />
2ª etapa - Tratamento reabilitador<br />
3ª etapa - Manutenção periódica<br />
63
2.1.4.2.1 Tratamento <strong>de</strong> acordo com risco <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong>ntária<br />
Risco<br />
Baixo<br />
Médio<br />
Alto<br />
Crianças e adolescentes<br />
• Monitorar dieta e higiene bucal, inclusive uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
• Selantes: Seguir orientações constantes no Capítulo 6<br />
• Flúor: Seguir orientações constantes no Capítulo 6<br />
• Retorno <strong>de</strong> manutenção 13<br />
o 3 a 6 anos – 18 meses 14<br />
o 6 a 12 anos – 12 meses 14<br />
o 13 a 19 anos – 12 a 18 meses 14<br />
• Instituir controle <strong>de</strong> dieta e higiene bucal, inclusive uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
• Selantes: Seguir orientações constantes no Capítulo 6<br />
• Flúor: Seguir orientações constantes no Capítulo 6<br />
• Retorno <strong>de</strong> manutenção 13<br />
o 3 a 6 anos – 12 meses 14<br />
o 6 a 12 anos – 12 meses 14<br />
o 13 a 19 anos – 12 meses 14<br />
• Controle rigoroso <strong>de</strong> dieta e do biofilme <strong>de</strong>ntal através <strong>de</strong> escovação <strong>de</strong>ntária<br />
e uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
• Prevenir a transmissibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie mãe/cuidador<br />
• Escavação em massa com repleção das cavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cárie com ionômero <strong>de</strong><br />
vidro<br />
• Selantes: Seguir orientações constantes no Capítulo 6<br />
• Flúor: Seguir orientações constantes no Capítulo 6<br />
• Retorno <strong>de</strong> manutenção 13 :<br />
o 3 a 6 anos – 6 meses 14<br />
o 6 a 12 anos – 9 a 12 meses 14<br />
o 13 a 19 anos – 12 meses 14<br />
Quadro 10 -Tratamento <strong>de</strong> acordo com o risco <strong>de</strong> cárie<br />
Adultos<br />
• Monitorar dieta e higiene bucal, inclusive uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
• Selantes: Seguir orientações constantes no Capítulo 6<br />
• Flúor: Seguir orientações constantes no Capítulo 6<br />
• Retorno <strong>de</strong> manutenção 15<br />
• Instituir controle <strong>de</strong> dieta e higiene bucal, inclusive uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
• Selantes: Seguir orientações constantes no Capítulo 6<br />
• Flúor: Seguir orientações constantes no Capítulo 6<br />
• Retorno <strong>de</strong> manutenção 15<br />
• Controle rigoroso <strong>de</strong> dieta e do biofilme <strong>de</strong>ntal através <strong>de</strong> escovação<br />
<strong>de</strong>ntária e uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
• Prevenir a transmissibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie mãe/cuidador<br />
• Escavação em massa com repleção das cavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cárie com ionômero<br />
<strong>de</strong> vidro<br />
• Selantes: Seguir orientações constantes no Capítulo 6<br />
• Flúor: Seguir orientações constantes no Capítulo 6<br />
• Retorno <strong>de</strong> manutenção 15<br />
13<br />
Retorno <strong>de</strong> manutenção – a cada retorno reavaliar o risco/ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie do paciente.<br />
14<br />
Em indivíduos que se encontrem em fase <strong>de</strong> erupção <strong>de</strong>ntária, o tempo para retorno <strong>de</strong> manutenção po<strong>de</strong>rá ser <strong>de</strong>terminado pelo CD levando-se em<br />
consi<strong>de</strong>ração a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> aplicação <strong>de</strong> selantes.<br />
15<br />
O retorno <strong>de</strong> manutenção <strong>de</strong>verá estar condicionado à presença <strong>de</strong> patologia crônica <strong>de</strong> maior gravida<strong>de</strong> (Ex: Diabetes Mellitus, transplantados,<br />
insuficiências renal e/ou hepática, imuno<strong>de</strong>primidos, etc) e outras situações <strong>de</strong> risco, após avaliação profissional da necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> retorno<br />
periódico.<br />
64
Paciente com risco/<br />
ativida<strong>de</strong> da doença<br />
Educação em saú<strong>de</strong> bucal,<br />
escovação orientada, uso <strong>de</strong><br />
fio <strong>de</strong>ntal, controle <strong>de</strong><br />
biofilme <strong>de</strong>ntal e fatores <strong>de</strong><br />
risco, tratamento preventivo<br />
(flúor, selantes, etc)<br />
Dentística, exodontia,<br />
tratamento básico<br />
periodontal, etc.<br />
Encaminhamento à<br />
especialida<strong>de</strong>, quando<br />
necessário<br />
Fluxograma 2 - Cárie <strong>de</strong>ntária<br />
I<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> risco <strong>de</strong><br />
cárie<br />
I<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong><br />
da doença cárie<br />
Manutenção periódica na USF<br />
Paciente sem risco/<br />
ativida<strong>de</strong> da doença<br />
Educação em saú<strong>de</strong> bucal<br />
Escovação orientada<br />
Uso <strong>de</strong> fio <strong>de</strong>ntal<br />
Controle <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
Tratamento preventivo<br />
65
2.2 DOENÇA PERIODONTAL<br />
INTRODUÇÃO<br />
67<br />
Domingos Alvanhan<br />
Wagner José Silva Ursi<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
A doença periodontal po<strong>de</strong> ser altamente mutilante em virtu<strong>de</strong> <strong>de</strong> seus aspectos <strong>de</strong><br />
morbida<strong>de</strong> e po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>strutivo, causando inflamação, perda óssea e dos elementos<br />
<strong>de</strong>ntários, principalmente na ida<strong>de</strong> adulta.<br />
O fator etiológico <strong>de</strong>ssa doença é o acúmulo do biofilme <strong>de</strong>ntal, o qual po<strong>de</strong> iniciar<br />
o processo <strong>de</strong> <strong>de</strong>struição do tecido gengival e do periodonto <strong>de</strong> inserção.<br />
Deve ser vista como um processo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sequilíbrio entre as ações <strong>de</strong> agressão e<br />
<strong>de</strong>fesa sobre os tecidos <strong>de</strong> sustentação e proteção do <strong>de</strong>nte, a partir das diferentes<br />
respostas dadas pelo hospe<strong>de</strong>iro.<br />
Dada a elevada prevalência na população, constata-se a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>senvolver programas educativos, preventivos e reabilitadores, com o objetivo <strong>de</strong> se<br />
prevenir o surgimento e evolução <strong>de</strong>sta patologia e, consequentemente, a perda <strong>de</strong>ntária.<br />
2.2.2 Principais fatores <strong>de</strong> risco<br />
• Deficiência <strong>de</strong> controle <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Ida<strong>de</strong><br />
• Fumo<br />
• Raça<br />
• Diabetes Mellitus<br />
• Imuno<strong>de</strong>pressão congênita ou adquirida<br />
• Estresse<br />
• Medicações<br />
• Fatores genéticos/hereditários<br />
• Alterações hormonais<br />
• Síndromes (Down, Papilon-Lefèvre, Ehlers-Danlos, etc.)<br />
• Deficiências nutricionais<br />
• Fatores culturais e socioeconômicos
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Nem toda gengivite progri<strong>de</strong> para periodontite, mas a periodontite inicia-se <strong>de</strong> uma<br />
gengivite, <strong>de</strong>stacando-se a importância do diagnóstico precoce da doença<br />
• A periodontite não é mais consi<strong>de</strong>rada apenas como <strong>de</strong> evolução lenta e contínua,<br />
mas po<strong>de</strong> ter padrões variáveis <strong>de</strong> progressão, <strong>de</strong>monstrando a influência do po<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong> resposta do hospe<strong>de</strong>iro frente à agressão bacteriana<br />
• A periodontite tem sido apontada como possível fator <strong>de</strong> risco para outras alterações<br />
sistêmicas como doenças coronarianas e respiratórias, nascimento <strong>de</strong> bebês<br />
prematuros <strong>de</strong> baixo peso, dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> controle metabólico do Diabetes Mellitus,<br />
etc.<br />
• O controle <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal é essencial na prevenção e no tratamento da gran<strong>de</strong><br />
maioria das doenças periodontais<br />
Periodontologia<br />
2.2.3 Classificação da doença periodontal segundo a Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong><br />
A doença periodontal é classificada como gengivite e periodontite.<br />
2.2.3.1 Gengivite<br />
Inflamação do tecido gengival que não resulta em perda <strong>de</strong> inserção clínica. É<br />
caracterizada por inflamação localizada, e<strong>de</strong>ma e sangramento gengival. A doença gengival<br />
é classificada em doenças gengivais induzidas por biofilme e doença gengival não induzida<br />
por biofilme, conforme <strong>de</strong>scrito a seguir.<br />
2.2.3.1.1 Doença gengival induzida por biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
Gengivite associada somente com biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
Características clínicas<br />
• Presença <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal na margem gengival<br />
• Aumento inflamatório da papila inter<strong>de</strong>ntária e/ou gengiva marginal<br />
• Perda <strong>de</strong> contorno superficial<br />
• Gengiva brilhante, e<strong>de</strong>maciada e avermelhada<br />
68
• Aumento do exsudato gengival<br />
• Sangramento<br />
• Ausência <strong>de</strong> perda <strong>de</strong> inserção e <strong>de</strong> perda óssea<br />
• Reversibilida<strong>de</strong> com remoção do biofilme<br />
Fatores coadjuvantes<br />
• Irregularida<strong>de</strong> no alinhamento <strong>de</strong>ntal<br />
• Cárie <strong>de</strong> colo<br />
• Margem <strong>de</strong> restauração em excesso<br />
• Restaurações com contornos ina<strong>de</strong>quados<br />
• Impacção alimentar<br />
• Respirador bucal<br />
• Hábitos <strong>de</strong> pressionar a língua contra a gengiva<br />
Modificada por fatores sistêmicos<br />
• Associada com sistema endócrino<br />
o Puberda<strong>de</strong>: Aumento gengival nas áreas <strong>de</strong> irritação local durante a puberda<strong>de</strong><br />
� Característica clínica<br />
O aumento gengival po<strong>de</strong> ser marginal e inter<strong>de</strong>ntário e se caracteriza<br />
também pela presença <strong>de</strong> papila interproximal bulbosa<br />
o Gravi<strong>de</strong>z: O aumento resulta do agravamento das áreas anteriormente<br />
inflamadas. A gravi<strong>de</strong>z não é a causa da lesão; o metabolismo alterado dos<br />
tecidos na gravi<strong>de</strong>z agrava a resposta aos irritantes locais (biofilme <strong>de</strong>ntal)<br />
� Característica clínica<br />
Aumento generalizado que ten<strong>de</strong> a ser mais intenso interproximalmente<br />
do que sobre as superfícies vestibular e lingual. O aumento gengival é<br />
vermelho brilhante ou magenta, mole e friável e tem a superfície lisa.<br />
Sangra espontaneamente ou sob estímulo<br />
o Diabetes Mellitus: Pronunciada resposta na margem gengival na presença <strong>de</strong><br />
biofilme, com mudança <strong>de</strong> cor e contorno, aumento <strong>de</strong> exsudato gengival,<br />
sangramento<br />
69
• Associada com discrasias sanguíneas<br />
o Leucemia: Representa uma resposta exagerada à irritação local manifestada por<br />
uma <strong>de</strong>nsa infiltração <strong>de</strong> leucócitos imaturos e proliferantes ou por uma lesão<br />
neoplásica<br />
O aumento leucêmico verda<strong>de</strong>iro ocorre na leucemia aguda e subaguda na<br />
presença <strong>de</strong> irritante local (biofilme <strong>de</strong>ntal), raramente na leucemia crônica.<br />
� Característica clínica<br />
Po<strong>de</strong> ser difuso ou marginal, localizado ou generalizado, surgir como um<br />
aumento difuso da mucosa gengival, aumento exagerado da gengiva<br />
marginal ou uma discreta massa interproximal <strong>de</strong> aspecto tumoral. É<br />
geralmente vermelho azulado e tem uma superfície brilhante. A<br />
consistência é mo<strong>de</strong>radamente firme, mas existe uma tendência para<br />
friabilida<strong>de</strong> e hemorragia espontânea ou sob ligeira irritação<br />
• Doença gengival associada a medicamentos<br />
o Crescimento gengival (Fenitoína, Dilantina, Nifedipina, Ciclosporina)<br />
� Característica Clínica<br />
Lesão em forma <strong>de</strong> amora, firme, rosa pálida e resiliente, com superfície<br />
finamente lobulada muitas vezes limita-se à margem gengival e à papila<br />
o Gengivite associada a contraceptivos orais<br />
• Doença gengival associada à má nutrição<br />
o Avitaminose C<br />
o Outras<br />
2.2.3.1.2 Lesões gengivais não induzidas por biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
São classificadas <strong>de</strong> acordo com o fator etiológico:<br />
• De origem bacteriana específica (Ex: Neisseria gonorrhea, Trepanoma palidum,<br />
Estreptococos, etc.)<br />
• De origem viral (Ex: Gengivo Estomatie Herpética Aguda - GEHA)<br />
• De origem fúngica (Ex: Cândida sp)<br />
70
• De origem genética (Ex: Fibromatose gengival hereditária)<br />
• Manifestações gengivais <strong>de</strong> condições sistêmicas (Líquen plano, Lúpus<br />
eritematoso, etc.)<br />
• Reações alérgicas (mercúrio, níquel, acrílico, <strong>de</strong>ntifrícios, goma <strong>de</strong> mascar,<br />
bochechos, conservantes <strong>de</strong> alimentos)<br />
• Lesões traumáticas (química, física e térmica)<br />
• Reações a corpo estranho<br />
2.2.3.2 Periodontite<br />
A periodontite é um grupo <strong>de</strong> doenças que se caracteriza pela inflamação dos<br />
tecidos <strong>de</strong> sustentação e proteção dos <strong>de</strong>ntes, acompanhada <strong>de</strong> perda <strong>de</strong> inserção <strong>de</strong><br />
tecido conjuntivo, consequência da agressão promovida pelo biofilme <strong>de</strong>ntal subgengival.<br />
Po<strong>de</strong> ser crônica, <strong>de</strong> evolução lenta, on<strong>de</strong> a perda <strong>de</strong> inserção está associada aos padrões<br />
<strong>de</strong> higiene bucal e fatores <strong>de</strong> risco. A periodontite agressiva é rara, com rápida progressão<br />
e mortalida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntal e tem uma forte agregação familiar.<br />
2.2.3.2.1 Periodontite crônica<br />
a. Localizada (30% <strong>de</strong> sítios afetados)<br />
• Leve: 1 a 2 mm <strong>de</strong> perda <strong>de</strong> inserção<br />
• Mo<strong>de</strong>rada: 3 ou 4 mm <strong>de</strong> perda <strong>de</strong> extensão<br />
• Severa: ≥ 5 mm <strong>de</strong> perda <strong>de</strong> inserção<br />
A presença <strong>de</strong> bolsa periodontal é o sinal clínico da periodontite e caracteriza-se<br />
pelo aprofundamento patológico do sulco gengival em <strong>de</strong>corrência da perda <strong>de</strong> inserção. O<br />
avanço progressivo da bolsa leva à <strong>de</strong>struição dos tecidos periodontais <strong>de</strong> suporte,<br />
enfraquecimento e esfoliação dos <strong>de</strong>ntes. O método eficiente e seguro <strong>de</strong> localizar bolsas<br />
periodontais e <strong>de</strong>terminar sua extensão é através da sondagem cuidadosa da margem<br />
gengival ao longo <strong>de</strong> cada face do <strong>de</strong>nte.<br />
Características clínicas<br />
• Perda <strong>de</strong> inserção clínica<br />
71
• Perda <strong>de</strong> osso alveolar<br />
• Presença <strong>de</strong> bolsa periodontal e inflamação gengival<br />
• Retração gengival<br />
• Sangramento à sondagem<br />
• Exsudato purulento na margem gengival<br />
• Presença <strong>de</strong> zona vertical azul-avermelhada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> a margem gengival até a gengiva<br />
inserida, e às vezes até a mucosa alveolar<br />
• Mobilida<strong>de</strong>, migração ou extrusão <strong>de</strong>ntal<br />
• Aparecimento <strong>de</strong> diastemas<br />
2.2.3.2.2 Periodontite agressiva 16<br />
a. Localizada (30% <strong>de</strong> sítios afetados)<br />
• Leve: 1 a 2 mm <strong>de</strong> perda <strong>de</strong> inserção<br />
• Mo<strong>de</strong>rada: 3 ou 4 mm <strong>de</strong> perda <strong>de</strong> extensão<br />
• Severa: ≥ 5 mm <strong>de</strong> perda <strong>de</strong> inserção<br />
2.2.3.2.3 Periodontite como manifestação <strong>de</strong> doença sistêmica<br />
• Associadas com doenças hematológicas (Neutopenia, leucemia, etc.)<br />
• Associadas com alterações genéticas (Síndromes, agranulocitose, hipofosfatasia,<br />
etc.)<br />
• Não especificada<br />
2.2.3.2.4 Doenças periodontais necrosantes<br />
• Gengivite ulcerativa necrosante<br />
• Periodontite necrosante aguda<br />
2.2.3.2.5 Abscessos do periodonto<br />
• Gengival<br />
16 Na classificação da AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY (1999) , a Periodontite <strong>de</strong><br />
Estabelecimento Precoce, inclusive a Periodontite Juvenil, é <strong>de</strong>nominada Periodontite Agressiva.<br />
72
• Periodontal<br />
• Pericoronários<br />
2.2.3.2.6 Periodontite associada a lesões endodônticas<br />
• Lesões periodôntica e endodôntica<br />
2.2.3.2.7 Condições e <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento ou adquiridas<br />
• Fatores locais relacionadas ao <strong>de</strong>nte (anatomia, restaurações, aparelhos, fratura<br />
radicular)<br />
• Deformida<strong>de</strong>s mucogengivais e condições ao redor do <strong>de</strong>nte<br />
o Retração gengival<br />
o Falta <strong>de</strong> gengiva queratinizada<br />
o Vestíbulo raso<br />
o Freio anormal<br />
o Crescimento gengival<br />
o Cor anormal<br />
• Deformida<strong>de</strong>s e condições mucogengivais em áreas edêntulas<br />
• Trauma oclusal<br />
o Deficiência vertical e/ou horizontal<br />
o Falta <strong>de</strong> gengiva/tecido queratinizado<br />
o Aumento gengival/tecido mole<br />
o Vestíbulo raso<br />
o Cor anormal<br />
O trauma oclusal é um fator importante na doença periodontal, sendo uma parte<br />
integrante do processo <strong>de</strong>strutivo na doença. Ele não provoca a gengivite ou bolsa<br />
periodontal, mas afeta o progresso e gravida<strong>de</strong> das bolsas iniciadas por irritação<br />
local. Enten<strong>de</strong>r seu efeito sobre o periodonto é útil no controle dos problemas<br />
periodontais.<br />
73
2.2.3.2.8 Doença periodontal na infância<br />
• Doença gengival<br />
o Gengivite marginal crônica: É o tipo mais frequente <strong>de</strong> alteração gengival na<br />
infância. A gengiva apresenta todas as alterações em cor, tamanho e<br />
consistência <strong>de</strong> textura superficial característica da inflamação crônica.<br />
Muitas vezes se superpõe uma coloração rosa intensa às alterações crônicas<br />
subjacentes<br />
o Gengivite associada à erupção <strong>de</strong>ntária: A frequência com que ocorre<br />
gengivite ao redor dos <strong>de</strong>ntes em erupção <strong>de</strong>u origem a <strong>de</strong>nominação<br />
gengivite <strong>de</strong> erupção. Entretanto a erupção <strong>de</strong>ntária por si só não causa<br />
gengivite, a inflamação resulta do acúmulo <strong>de</strong> biofilme ao redor dos <strong>de</strong>ntes<br />
em erupção. As alterações inflamatórias acentuam a proeminência normal da<br />
margem gengival dando a impressão <strong>de</strong> um aumento gengival acentuado<br />
o Dentes abalados e cariados: A margem <strong>de</strong>sgastada dos <strong>de</strong>ntes parcialmente<br />
reabsorvidos favorece o acúmulo <strong>de</strong> biofilme que causa alterações gengivais,<br />
variando <strong>de</strong> uma leve <strong>de</strong>scoloração e e<strong>de</strong>ma até formação <strong>de</strong> abscesso com<br />
supuração. Outros fatores que favorecem o acúmulo <strong>de</strong> biofilme são<br />
impacção alimentar e acúmulo <strong>de</strong> matéria alba ao redor dos <strong>de</strong>ntes com<br />
lesões <strong>de</strong> cárie<br />
o Dentes mal posicionados e má oclusão: A gengivite ocorre com mais<br />
frequência e gravida<strong>de</strong> ao redor <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes mal posicionados por causa da<br />
dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> remoção da biofilme <strong>de</strong>ntal. A saú<strong>de</strong> gengival e o contorno são<br />
restabelecidos pela correção da má posição, eliminação <strong>de</strong> irritantes locais e,<br />
quando necessário, remoção cirúrgica da gengiva aumentada<br />
o Retração gengival: Po<strong>de</strong> ser uma fase <strong>de</strong> transição na erupção <strong>de</strong>ntária e<br />
corrigir-se quando os <strong>de</strong>ntes alcançam o alinhamento correto, po<strong>de</strong>ndo ser<br />
necessário alinhar os <strong>de</strong>ntes ortodonticamente. Ela também ocorrerá através<br />
<strong>de</strong> escovação incorreta, traumática, inflamação gengival, contatos oclusais<br />
anormais, etc.<br />
74
o Gengivite associada à respiração bucal: Os respiradores bucais po<strong>de</strong>m<br />
• Periodontite<br />
apresentar um quadro crônico <strong>de</strong> gengivite na região dos incisivos superiores,<br />
principalmente na vestibular dos mesmos e, ocasionalmenmte, também na<br />
vestibular dos <strong>de</strong>ntes antero-inferiores. Nesses locais, <strong>de</strong>vido ao constante<br />
ressecamento da mucosa provocado pela evaporação mais intensa da saliva,<br />
a gengiva apresenta-se e<strong>de</strong>maciada, eritematosa, com sangramento ao<br />
mínimo toque, fibrótica e geralmente com gran<strong>de</strong> acúmulo <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
A periodondite ocorre ocasionalmente na <strong>de</strong>ntição <strong>de</strong>cídua e em 5% dos<br />
adolescentes, po<strong>de</strong>ndo se apresentar na forma crônica ou agressiva.<br />
A periodontite crônica é mais prevalente em adultos do que em crianças e<br />
adolescentes. Existem evidências <strong>de</strong> que a <strong>de</strong>struição periodontal tem início precoce nos<br />
indivíduos. É caracterizada por progressão lenta ou mo<strong>de</strong>rada, po<strong>de</strong>ndo incluir períodos <strong>de</strong><br />
rápida <strong>de</strong>struição.<br />
A forma agressiva, tanto localizada como generalizada, po<strong>de</strong> se manifestar em<br />
pacientes saudáveis, apresentar rápida perda <strong>de</strong> inserção e <strong>de</strong>struição <strong>de</strong> osso alveolar. A<br />
quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>pósitos microbianos é inconsistente com a severida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>struição<br />
periodontal, apresentando elevadas proporções <strong>de</strong> Actinobacillus actinomycetemcomitans e<br />
Porphyromonas gingivalis. Fatores genéticos, mecanismo <strong>de</strong> <strong>de</strong>fesa do hospe<strong>de</strong>iro<br />
(especialmente neutrófilos), colaboram para <strong>de</strong>terminar a susceptibilida<strong>de</strong> do mesmo a<br />
infecção periodontal e a velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> progressão da doença. O diagnóstico <strong>de</strong>ve ser<br />
baseado principalmente nos dados clínicos e história do paciente, obtida através da<br />
anamnese. Dados radiográficos são atualmente consi<strong>de</strong>rados secundários<br />
o Periodontite Agressiva Localizada (Periodontite Juvenil Localizada)<br />
Manifesta-se em crianças e adolescentes e em muitos casos sem evidência clínica<br />
<strong>de</strong> doença sistêmica e inflamação gengival.<br />
Demonstra ser autolimitante, afetando mais <strong>de</strong> um <strong>de</strong>nte permanente,<br />
principalmente molares e incisivos, com rápida e grave <strong>de</strong>struição do osso alveolar, sendo a<br />
velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>struição quatro vezes mais rápida do que a periodontite do adulto. Os<br />
indivíduos apresentam perda <strong>de</strong> inserção clínica ≥ 4 mm e os <strong>de</strong>ntes comumente atingidos<br />
são os primeiros molares e incisivos permanentes, havendo necessariamente o<br />
comprometimento <strong>de</strong>, no mínimo, um primeiro molar.<br />
75
o Periodontite Agressiva Generalizada (Periodontite Juvenil Generalizada)<br />
Ocorre próxima à puberda<strong>de</strong> em jovens e adultos. Esses indivíduos apresentam<br />
grau elevado <strong>de</strong> inflamação gengival, biofilme e cálculo <strong>de</strong>ntal. Caracteriza-se por<br />
apresentar perda <strong>de</strong> inserção clínica ≥ 4 mm, afetando no mínimo oito <strong>de</strong>ntes permanentes,<br />
dos quais, ao menos três <strong>de</strong>ntes diferem dos primeiros molares e incisivos.<br />
Tratamento<br />
O tratamento da Periodontite Agressiva Localizada e Generalizada consiste em:<br />
• Procedimentos básicos periodontais<br />
• Antibioticoterapia na fase <strong>de</strong> raspagem e cirurgia periodontal:<br />
o Peridontite agressiva localizada: Tetraciclina por no mínimo 7 dias, <strong>de</strong> 8 em 8<br />
horas. Pacientes refratários ao tratamento com tetraciclina, indicação é a<br />
associação do metronidazol e amoxicilina, três vezes ao dia, por um período<br />
<strong>de</strong> 7 a 10 dias<br />
o Periodontite agressiva generalizada: Associação <strong>de</strong> metronidazol e<br />
amoxicilina, três vezes ao dia, por um período <strong>de</strong> 7 a 10 dias<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• A tetraciclina está contraindicada para crianças menores <strong>de</strong> 9 anos<br />
• Dose para adulto<br />
o Tetraciclina 500mg<br />
o Metronidazol 250mg a 400 mg<br />
o Amoxicilina 500mg<br />
2.2.4 Abordagem Coletiva<br />
A promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> e a prevenção da doença periodontal realizadas <strong>de</strong> forma<br />
coletiva <strong>de</strong>vem ser ações previstas pela equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal <strong>de</strong>ntro do rol <strong>de</strong><br />
procedimentos coletivos. Recomenda-se que sejam planejados com antecedência e<br />
realizados periodicamente a fim <strong>de</strong> que resultados positivos possam ser alcançados.<br />
76
Estratégias<br />
• I<strong>de</strong>ntificar grupos e áreas <strong>de</strong> atuação<br />
o Grupos restritos ou clientelas cativas. Ex: Escolas, instituição <strong>de</strong> longa<br />
permanência, grupos religiosos, espaços <strong>de</strong> trabalho, etc.<br />
o Grupos operativos <strong>de</strong> maior risco: Tabagistas, diabéticos, gestantes,<br />
hipertensos, cardiopatas, 3ª ida<strong>de</strong>, etc.<br />
o Áreas ou indivíduos sob risco social, com abordagem familiar, em domicílio<br />
• Atuar intersetorialmente, estabelecendo parcerias. Ex: Saú<strong>de</strong> e escola 17<br />
• Trabalhar <strong>de</strong> forma multidisciplinar na prevenção <strong>de</strong> doenças, planejando as ações<br />
educativas <strong>de</strong> forma integrada com as <strong>de</strong>mais áreas <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
• Utilizar abordagem <strong>de</strong> fator <strong>de</strong> risco comum<br />
o Ex.1: Controle do tabagismo para prevenção da doença periodontal e<br />
doenças cardiovasculares<br />
o Ex.2: Prevenção e controle da doença periodontal visando controle do<br />
Diabetes Mellitus e prevenção <strong>de</strong> doenças cardiovasculares, respiratórias e<br />
parto prematuro<br />
Ações<br />
• Educação em saú<strong>de</strong> bucal e estímulo à consciência sanitária e autocuidado<br />
• Controle do biofilme <strong>de</strong>ntal, escovação supervisionada e uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
• Distribuição <strong>de</strong> escovas <strong>de</strong> <strong>de</strong>nte e <strong>de</strong> fio <strong>de</strong>ntal aos indivíduos sob maior risco social<br />
ou biológico<br />
• Capacitação dos profissionais da USF sobre o tema doença periodontal<br />
• Estímulo à realização do exame bucal pelos profissionais da unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> com o<br />
objetivo <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> doença periodontal em pacientes <strong>de</strong> risco: Diabéticos,<br />
gestantes, hipertensos, cardiopatas, transplantados, etc. e encaminhamento dos<br />
mesmos, quando necessário<br />
• Outras ações que venham a ser <strong>de</strong>senvolvidas pela equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal<br />
17 Numa ação conjunta e intersetorial entre saú<strong>de</strong> e educação, po<strong>de</strong>-se estimular a escola a adotar<br />
uma série <strong>de</strong> ações que estimulem o aprendizado e que <strong>de</strong>spertem a consciência sanitária dos<br />
alunos, como: Elaboração <strong>de</strong> calendário organizado prevendo programas contínuos para controle <strong>de</strong><br />
biofilme, eventos como semana da saú<strong>de</strong> bucal, pelotão da higiene, inclusão da saú<strong>de</strong> bucal no<br />
currículo escolar.<br />
77
2.2.5 Abordagem Individual<br />
Na atenção individual, é importante uma abordagem integral da doença periodontal,<br />
envolvendo ações <strong>de</strong> promoção à saú<strong>de</strong> e prevenção (para controle da ativida<strong>de</strong> da doença<br />
e dos seus fatores <strong>de</strong> risco) e <strong>de</strong> tratamento cirúrgico reabilitador.<br />
Ações individuais <strong>de</strong> promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> e <strong>de</strong> prevenção po<strong>de</strong>rão ser realizadas <strong>de</strong><br />
maneira informal ou programada, na clínica odontológica, na USF, no domicílio ou outro<br />
local oportuno.<br />
2.2.5.1 Gengivite<br />
1ª ETAPA – Diagnóstico da ativida<strong>de</strong> da doença<br />
Avaliar as seguintes condições:<br />
• Presença <strong>de</strong> sinais visuais<br />
o Sangramento<br />
o E<strong>de</strong>ma<br />
o Perda do contorno superficial<br />
o Aumento do volume<br />
o Biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Presença <strong>de</strong> fatores <strong>de</strong> risco<br />
o Alterações sistêmicas<br />
o Hábitos <strong>de</strong>letérios<br />
2ª ETAPA – Educação em saú<strong>de</strong> e motivação para o controle do biofilme<br />
• Escovação supervisionada e uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
• Controle do biofilme<br />
3ª ETAPA – Tratamento<br />
• Tratamento básico periodontal (raspagem e polimento supragengival, remoção<br />
ou tratamento <strong>de</strong> fatores retentivos do biofilme, exodontias, <strong>de</strong>ntística, etc.)<br />
• Monitoramento e controle dos fatores <strong>de</strong> risco como tabagismo, diabetes,<br />
gravi<strong>de</strong>z, alterações hormonais, entre outros, avaliando-se a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
intervenção sobre esses fatores<br />
78
4ª ETAPA – Manutenção periódica<br />
A frequência <strong>de</strong> retorno varia individualmente <strong>de</strong> acordo com o risco e <strong>de</strong>staca-se a<br />
avaliação do sangramento gengival e o controle do biofilme para manutenção da saú<strong>de</strong><br />
periodontal.<br />
2.2.5.2 Periodontite<br />
1ª ETAPA – Diagnóstico da ativida<strong>de</strong> da doença<br />
Avaliar:<br />
• Presença <strong>de</strong> perda <strong>de</strong> inserção através da sondagem ao longo da margem<br />
gengival <strong>de</strong> cada <strong>de</strong>nte<br />
• Presença <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal e <strong>de</strong> cálculo supra e subgengival<br />
• Mobilida<strong>de</strong> e migração <strong>de</strong>ntária<br />
• Retração gengival<br />
• Presença <strong>de</strong> sinais inflamatórios (sangramento, secreção)<br />
• Fatores <strong>de</strong> risco: Condições sistêmicas, tabagismo, condição<br />
socioeconômica, uso <strong>de</strong> medicamentos, etc.<br />
2ª ETAPA – Educação em saú<strong>de</strong> e motivação para o controle do biofilme<br />
• Escovação supervisionada e uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
• Controle do biofilme<br />
3ª ETAPA – Tratamento<br />
• Tratamento básico periodontal (raspagem, curetagem e polimento supra e<br />
subgengival, remoção ou tratamento <strong>de</strong> fatores retentivos do biofilme,<br />
exodontias, <strong>de</strong>ntística, etc.)<br />
• Encaminhamento a especialista, quando necessário<br />
• Monitoramento e controle dos fatores <strong>de</strong> risco como tabagismo, diabetes,<br />
gravi<strong>de</strong>z, alterações hormonais, entre outros, avaliando-se a possibilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> intervenção sobre esses fatores<br />
79
OBS: A alta clínica <strong>de</strong>ve ser dada ao usuário com ausência <strong>de</strong> sinais <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> doença e com controle do biofilme a<strong>de</strong>quado<br />
4ª ETAPA – Manutenção periódica<br />
A frequência da consulta <strong>de</strong> manutenção <strong>de</strong>ve ser <strong>de</strong>terminada individualmente, <strong>de</strong><br />
acordo com as diferentes variáveis relacionadas ao processo saú<strong>de</strong>-doença. Pacientes com<br />
condições sistêmicas que atuem como fatores modificadores da doença periodontal po<strong>de</strong>m<br />
necessitar <strong>de</strong> manutenção periódica mais frequente. Ex: Diabéticos, tabagistas,<br />
imuno<strong>de</strong>prinidos, etc.<br />
80
Fluxograma 3 - Doença periodontal (gengivite e periodontite)<br />
Paciente com ativida<strong>de</strong> da<br />
doença<br />
Educação em saú<strong>de</strong> bucal<br />
Escovação supervisionada<br />
Uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
Controle <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
Controle fatores <strong>de</strong> risco<br />
Dentística, exodontia,<br />
tratamento básico<br />
periodontal<br />
Encaminhamento à<br />
especialida<strong>de</strong>, se<br />
necessário<br />
I<strong>de</strong>ntificação da ativida<strong>de</strong> da<br />
doença periodontal<br />
Manutenção periódica na USF<br />
Paciente sem ativida<strong>de</strong> da<br />
doença<br />
Educação em saú<strong>de</strong> bucal<br />
Escovação supervisionada<br />
Uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
Controle <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
81
2.3 CÂNCER BUCAL<br />
Introdução<br />
83<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Domingos Alvanhan<br />
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer bucal no Brasil<br />
ocupa o 6º lugar entre o sexo masculino e o 7ª lugar entre as mulheres. O tipo histológico<br />
mais comum é o carcinoma <strong>de</strong> células escamosas (carcinoma espinocelular ou<br />
epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong>) que correspon<strong>de</strong> a cerca <strong>de</strong> 95% dos cânceres que acometem a cavida<strong>de</strong><br />
bucal. O carcinoma <strong>de</strong> boca é uma doença multifatorial, apresentando fatores <strong>de</strong> risco como<br />
tabaco, álcool, exposição à radiação solar sem proteção, avitaminoses, imunossupressões<br />
(AIDS e outras formas), etc.<br />
O câncer bucal é uma <strong>de</strong>nominação que inclui várias localizações primárias <strong>de</strong><br />
tumor, incluindo os lábios, a mucosa bucal, gengiva, palato duro, língua, soalho da boca e<br />
área retromolar, além da orofaringe (úvula, palato mole e base da língua).<br />
Na cavida<strong>de</strong> bucal, excetuando-se a região dos lábios, com alta incidência <strong>de</strong><br />
tumores malignos, a língua e o soalho <strong>de</strong> boca são as localizações preferenciais <strong>de</strong><br />
ocorrência do câncer bucal.<br />
O câncer bucal tem sido reiteradamente <strong>de</strong>scrito como associado às <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s<br />
sociais, apresentando incidência e mortalida<strong>de</strong> mais elevadas nos grupos <strong>de</strong> pior condição<br />
social.<br />
2.3.2 Fatores <strong>de</strong> risco mais comuns<br />
• Tabagismo<br />
É responsável pela gran<strong>de</strong> maioria <strong>de</strong>sse tipo <strong>de</strong> câncer, na forma <strong>de</strong> charuto,<br />
cigarro, cachimbo, cigarro <strong>de</strong> palha ou tabaco sem fumaça (fumo <strong>de</strong> mascar e rapé). Quanto<br />
mais a pessoa fuma maior será o risco. O uso regular <strong>de</strong> maconha também está associado<br />
ao câncer bucal. Estima-se que um terço da população <strong>de</strong> adultos no Brasil seja fumante. O<br />
tabagismo tem sido i<strong>de</strong>ntificado como sendo mais frequente em pessoas com renda mais<br />
baixa e menores possibilida<strong>de</strong>s educacionais.
• Etilismo<br />
O uso <strong>de</strong> bebida alcoólica, associado principalmente ao fumo, é um fator importante<br />
para o aparecimento <strong>de</strong>ssa doença. O alcoolismo, da mesma forma que o tabagismo, tem<br />
apresentado frequência mais elevada em áreas submetidas à privação social.<br />
• Ida<strong>de</strong><br />
É menos frequente o aparecimento <strong>de</strong>ssa doença antes dos 45 anos, após essa<br />
ida<strong>de</strong> a sua frequência aumenta, principalmente em fumantes.<br />
• Sexo<br />
Esse tipo <strong>de</strong> tumor acomete mais os homens do que as mulheres. Infelizmente<br />
essa situação está se alterando, <strong>de</strong>vido à mudança <strong>de</strong> estilo <strong>de</strong> vida das mulheres, <strong>de</strong><br />
acordo com o INCA.<br />
• Exposições ocupacionais<br />
Exposição frequente à luz solar, acometendo o lábio inferior. Afeta pessoas que<br />
trabalham em ambiente externo como agricultores, trabalhadores da construção civil,<br />
carteiros, agentes <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, estivadores, portuários, etc. A maneira <strong>de</strong> prevenir é evitar o<br />
sol entre as 10:00 e 16:00 horas. É importante o hábito <strong>de</strong> proteger com filtro solar ou uso<br />
<strong>de</strong> chapéu.<br />
Algumas ativida<strong>de</strong>s industriais submetem operários à exposição a substâncias<br />
químicas consi<strong>de</strong>radas carcinogênicas. Trabalhadores <strong>de</strong> oficinas mecânicas po<strong>de</strong>m<br />
apresentar risco mais elevado <strong>de</strong> câncer bucal e <strong>de</strong> orofaringe.<br />
• Outros fatores associados ao câncer bucal<br />
o Má higiene bucal<br />
o Hábitos alimentares ina<strong>de</strong>quados, <strong>de</strong>snutrição e imuno<strong>de</strong>pressão<br />
o Portadores <strong>de</strong> próteses mal adaptadas ou outra irritação crônica da mucosa<br />
bucal<br />
o Consumo excessivo e prolongado <strong>de</strong> bebidas quentes como o chimarrão<br />
o Predisposição genética<br />
84
Ressalta-se que as combinações <strong>de</strong> cigarro com álcool aumentam em 150 vezes as<br />
chances <strong>de</strong> uma pessoa <strong>de</strong>senvolver câncer <strong>de</strong> boca. O cigarro possui 4700 substâncias<br />
tóxicas, sendo que 60 são carcinogênicas. Essas substâncias penetram na mucosa e agem<br />
no DNA das células, fazendo com que elas se multipliquem <strong>de</strong> forma <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nada,<br />
formando os tumores.<br />
As bebidas alcoólicas também possuem substâncias tóxicas, como a nitrosamina e<br />
os hidrocarbonetos. O álcool, por ser solúvel, aumenta a permeabilida<strong>de</strong> das células da<br />
mucosa aos agentes carcinogênicos contidos no tabaco, o que explica a combinação fatal<br />
entre cigarro e bebida em excesso. Outro fator que não <strong>de</strong>ve ser ignorado, é que o<br />
alcoolismo costuma causar perda do apetite que resulta em <strong>de</strong>ficiências nutricionais,<br />
principalmente vitaminas A, C e E e complexo B, com isso diminui a imunida<strong>de</strong> e aumenta<br />
as chances <strong>de</strong> contaminação.<br />
Discreto, o câncer aparece em formas <strong>de</strong> pequenas lesões na boca ou manchas<br />
esbranquiçadas ou avermelhadas nos lábios. Se diagnosticado e tratado, na fase inicial, a<br />
chance <strong>de</strong> cura chega ao redor <strong>de</strong> 95% dos casos.<br />
Perfil <strong>de</strong> risco<br />
O conhecimento sobre os fatores <strong>de</strong> risco <strong>de</strong> câncer <strong>de</strong> boca orienta que este <strong>de</strong>ve<br />
ser procurado em toda população, principalmente nos indivíduos que apresentem exposição<br />
a um ou mais fatores. Resumidamente, esses indivíduos enquadram-se no seguinte perfil:<br />
• Ida<strong>de</strong> superior a 40 anos<br />
• Sexo masculino<br />
• Tabagistas crônicos<br />
• Etilistas crônicos<br />
• Má higiene bucal<br />
• Desnutridos e imuno<strong>de</strong>primidos<br />
• Portadores <strong>de</strong> próteses mal ajustadas ou que sofram <strong>de</strong> outra irritação crônica<br />
da mucosa bucal<br />
2.3.3 Diagnóstico precoce <strong>de</strong> lesões<br />
O diagnóstico precoce <strong>de</strong> lesões precursoras e do câncer <strong>de</strong> boca <strong>de</strong>ve ser uma<br />
ação <strong>de</strong>senvolvida sistematicamente pelas equipes <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal na atenção básica. O<br />
estabelecimento do diagnóstico precoce é fundamental para que se assegurem medidas<br />
85
preventivas e um prognóstico favorável na abordagem da doença. A seguir, segue a<br />
<strong>de</strong>scrição das lesões <strong>de</strong> maior significado clínico para o câncer bucal.<br />
2.3.3.1 Lesões precursoras<br />
Lesões brancas<br />
Sua coloração acinzentada ou esbranquiçada contrasta com a coloração rósea-<br />
avermelhada da mucosa normal. As principais são:<br />
• Leucoplasia<br />
o Placa ou mancha esbranquiçada que não po<strong>de</strong> ser removida por raspagem<br />
o Lesões isoladas ou múltiplas<br />
o Geralmente indolor<br />
o Mais frequente entre homens com mais <strong>de</strong> 50 anos (70% dos casos), fumantes<br />
(80% dos casos)<br />
o Localização mais frequente: Bordas e face ventral da língua, soalho da boca e<br />
mucosa jugal<br />
o O diagnóstivo <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong>ve ser realizado através da biópsia<br />
o Aspecto clínico:<br />
� Lesões homogêneas: São homogeneamente esbranquiçadas, <strong>de</strong><br />
limites <strong>de</strong>finidos e superfície lisa ou levemente irregular. Representa o<br />
tipo mais comum <strong>de</strong> leucoplasia. Quando <strong>de</strong>tectada, <strong>de</strong>vem-se<br />
afastar, sempre que possível, os fatores que possam tê-la provocado<br />
(irritantes crônicos da mucosa)<br />
� Não homogêneas ou mosqueadas: Lesões <strong>de</strong> coloração variada<br />
po<strong>de</strong>ndo apresentar-se leve ou intensamente mosqueadas<br />
(intercaladas com pontilhado ou áreas vermelhas). Po<strong>de</strong>m ainda<br />
mostrar erosões em sua superfície e têm maior potencial <strong>de</strong><br />
malignização do que a forma homogênea<br />
o Prognóstico: Depen<strong>de</strong> principalmente das características histopatológicas,<br />
aspecto clínico, localização e da ida<strong>de</strong> do paciente (malignização é mais<br />
frequente nas ida<strong>de</strong>s mais avançadas). Risco <strong>de</strong> malignização é maior no soalho<br />
bucal e no ventre lingual. Ressalta-se que o aspecto histopatológico é<br />
fundamental para o diagnóstico, tratamento e prognóstico<br />
86
o O tabaco é um fator prepon<strong>de</strong>rante no <strong>de</strong>senvolvimento da leucoplasia, sendo a<br />
sua ação potencializada quando associado ao uso do álcool<br />
o A sífilis e as hipovitaminoses são os fatores gerais mais relacionados com a<br />
leucoplasia<br />
• Ceratose ou Queilite Actínica<br />
o Lesão comum no vermelhão do lábio inferior, principalmente <strong>de</strong> indivíduos <strong>de</strong><br />
pele clara e em idosos, po<strong>de</strong>ndo apresentar-se clinicamente como área<br />
<strong>de</strong>scamativa, fina, esbranquiçada, eritematosa ou mesmo como ulcerações<br />
o Associada à exposição solar<br />
o Elevado potencial <strong>de</strong> transformação maligna<br />
• Líquen plano<br />
o Lesões frequentemente múltiplas, bilaterais, estriadas e mostram-se como placas<br />
esbranquiçadas, ocasionalmente erosadas. Têm um aspecto "rendilhado" <strong>de</strong><br />
linhas brancas, <strong>de</strong>nominado estrias <strong>de</strong> Wickham<br />
o Lesões po<strong>de</strong>m ser dolorosas ou não<br />
o Na maioria das vezes, po<strong>de</strong>m ser diagnosticadas clinicamente. Em caso <strong>de</strong><br />
dúvida, <strong>de</strong>ve-se recorrer à biópsia, sobretudo nas formas erosivas<br />
o Não há tratamento curativo, portanto, o portador do líquen plano <strong>de</strong>ve ser<br />
acompanhado por toda a sua vida<br />
o O potencial <strong>de</strong> malignização é controverso<br />
• Diagnóstico diferencial das lesões brancas<br />
o Candidíase pseudomembranosa (monilíase ou sapinho): Áreas brancas<br />
espessadas que, quando removidas, permitem a exposição da mucosa<br />
subjacente, hiperemiada. É causada pela proliferação intrabucal <strong>de</strong> Cândida<br />
albicans<br />
o Candidíase crônica hiperplásica: As lesões <strong>de</strong>sta forma <strong>de</strong> candidíase são mais<br />
difíceis <strong>de</strong> serem diferenciadas das leucoplasias, visto que elas se acompanham<br />
<strong>de</strong> uma resposta hiperplásica da mucosa, que produz queratinização excessiva.<br />
As placas não po<strong>de</strong>m ser removidas pela raspagem da mucosa e o diagnóstico<br />
diferencial só po<strong>de</strong> ser feito por meio <strong>de</strong> biópsia. É um achado comum em<br />
indivíduos com exame imunológico positivo para HIV<br />
87
o Estomatite nicotínica: Pápulas esbranquiçadas com pontos avermelhados no<br />
centro, que ocasionalmente confluem em placas cortadas por sulcos ou fissuras,<br />
e frequentemente estão localizadas no palato mole e duro. Constituem em<br />
resposta individual mais intensa ao tabagismo e <strong>de</strong>vem ser diferenciadas das<br />
leucoplasias<br />
o Hiperqueratose irritativa: É uma hiperplasia da camada superficial <strong>de</strong> queratina<br />
provocada por trauma mecânico <strong>de</strong> baixa intensida<strong>de</strong> e se <strong>de</strong>senvolve na<br />
mucosa em resposta à irritação crônica. Apresenta-se como placas<br />
esbranquiçadas ou branco-acinzentadas, <strong>de</strong> forma, tamanho e localização<br />
variadas, superfície lisa, ondulada, pontilhada ou verrucosa, limites bem <strong>de</strong>finidos<br />
ou, por vezes, confundindo-se com a mucosa normal, aparecendo em locais on<strong>de</strong><br />
se encontra o fator irritante. Para o diagnóstico, a combinação do aspecto clínico<br />
da lesão e a história do paciente são sinais patognomônicos. O paciente <strong>de</strong>ve ser<br />
orientado a abolir o hábito ou fator causal. Com o tempo, a lesão <strong>de</strong>ve<br />
<strong>de</strong>saparecer. O diagnóstico diferencial <strong>de</strong>ve ser feito com a leucoplasia.<br />
Lesões vermelhas<br />
São aquelas que apresentam coloração mais avermelhada que a da mucosa<br />
normal da boca. As principais lesões vermelhas, consi<strong>de</strong>radas <strong>de</strong> risco <strong>de</strong> câncer, são as<br />
eritroplasias<br />
• Eritroplasia<br />
o Mancha ou placa <strong>de</strong> coloração vermelho escuro, brilhante, geralmente<br />
homogênea e bem <strong>de</strong>limitada e que não faz parte do quadro clínico <strong>de</strong> alguma<br />
doença já diagnosticada no indivíduo<br />
o Po<strong>de</strong> estar intercalada com algumas áreas leucoplásicas<br />
o Normalmente assintomática<br />
o Mais frequente no sexo masculino, acima <strong>de</strong> 50 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
o Encontradas principalmente nos bordos da língua, soalho da boca, palato mole,<br />
mucosa alveolar<br />
o Mais raras que as leucoplasias, porém apresentam alto potencial <strong>de</strong><br />
cancerização. Em 90% dos casos, a eritroplasia é diagnosticada como displasia<br />
grave ou carcinoma<br />
o Diagnóstico diferencial<br />
88
• Nevos<br />
� Candidíase eritematosa: Placas vermelhas sem pontos brancos,<br />
frequentemente localizados no palato <strong>de</strong> portadores <strong>de</strong> prótese total<br />
superior, po<strong>de</strong>ndo ser encontradas também no dorso da língua e outros<br />
pontos da mucosa bucal<br />
� Líquen plano erosivo: Na forma erosiva geralmente apresenta-se como<br />
uma lesão avermelhada, que po<strong>de</strong> ser bilateralmente encontrada em<br />
qualquer região da mucosa bucal<br />
� Lúpus eritematoso: Na cavida<strong>de</strong> bucal, encontram-se lesões eritematosas<br />
na língua, palato e mucosa jugal, preferencialmente. As lesões po<strong>de</strong>m<br />
ulcerar, sangrar ou associar-se a áreas esbranquiçadas<br />
Áreas Pigmentadas<br />
o Lesões planas ou elevadas<br />
o Pigmentadas (marrom, cinza, azul ou preto)<br />
o Pequena dimensão<br />
o Raramente encontradas na boca<br />
o Locais <strong>de</strong> preferência: Orofaringe, palato e mucosa jugal<br />
o Traumatismo mecânico po<strong>de</strong> aumentar a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> transformação maligna<br />
em melanoma<br />
o Exigem observação constante<br />
o Diagnóstico diferencial: Mácula melanocítica, tatuagem por amálgama,<br />
melanoma<br />
2.3.3.2 Lesões malígnas<br />
• Carcinoma epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong><br />
Dos cânceres que ocorrem na boca, 95% referem-se ao carcinoma epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong>,<br />
espinocelular ou <strong>de</strong> células escamosas.<br />
Características<br />
o Úlcera <strong>de</strong> consistência e base endurecida, raramente apresentando consistência<br />
mole<br />
89
o Fundo granuloso e grosseiro<br />
o Bordas elevadas circundando a lesão<br />
o As lesões po<strong>de</strong>m ser ulceradas, nodulares e vegetantes<br />
o A palpação cuidadosa das áreas em torno da úlcera é importante para <strong>de</strong>tectar<br />
endurecimento e propagação do tumor<br />
o Dissemina-se através dos linfonodos do pescoço, daí a importância <strong>de</strong> se<br />
inspecionar e palpar <strong>de</strong>tidamente essa região<br />
o Geralmente assintomático, fator que dificulta o diagnóstico, pois ten<strong>de</strong>m a ser<br />
pouco valorizadas pelo indivíduo acometido<br />
o As ulcerações em meio a uma área branca revelam um sinal <strong>de</strong> alerta, sugerindo<br />
uma transformação malígna <strong>de</strong>sta área<br />
o Diagnóstico diferencial: Tuberculose, Leishmaniose e a Paracoccidioidomicose<br />
o Áreas <strong>de</strong> maior risco<br />
� Lábio inferior: Pele e vermelhão<br />
� Língua: Borda posterior e superfície ventral<br />
� Assoalho <strong>de</strong> boca<br />
� Palato mole<br />
� Úvula<br />
� Pilar tonsilar<br />
� Trígono retromolar<br />
• Tumores <strong>de</strong> glândulas salivares<br />
• Sarcomas<br />
o Tumores nodulares, <strong>de</strong> evolução lenta e assintomática, <strong>de</strong>limitados, e que se<br />
ulceram somente quando atingem gran<strong>de</strong> volume<br />
o Localização mais frequente: Palato mole e na parte interna do lábio, on<strong>de</strong> se<br />
situam em gran<strong>de</strong> número as glândulas salivares menores<br />
o O diagnóstico diferencial dos tumores <strong>de</strong> glândula salivar só po<strong>de</strong> ser feito por<br />
meio da biópsia<br />
o Maior incidência no sexo feminino<br />
o São raros na boca<br />
o Origem mesenquimatosa<br />
o Muito vascularizados<br />
o Evolução rápida<br />
90
• Melanoma<br />
o Maior frequência em crianças e nos adultos jovens<br />
o Extrema gravida<strong>de</strong><br />
o Metástase ocorre por via hematogênica, alcançando principalmente os pulmões<br />
o Neoplasia muito rara na boca<br />
o Alta malignida<strong>de</strong> e mortalida<strong>de</strong><br />
o Mancha isolada, acastanhada, azul acinzentada ou negra<br />
o Localização mais frequente na boca: Rebordos alveolares, palato ou gengivas<br />
o Deve ser sempre investigada, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte do tempo <strong>de</strong> evolução<br />
o A presença <strong>de</strong> áreas pigmentadas na boca é natural em indivíduos negros e<br />
mulatos, sendo difusas pela mucosa bucal<br />
o Diagnóstico diferencial: Mácula melanocítica, tatuagem por amálgama e o nevo<br />
2.3.4 Exame clínico<br />
O exame clínico da boca não requer instrumentos especiais e <strong>de</strong>ve ser realizado<br />
em todos os indivíduos, sobretudo nos consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> risco para o câncer bucal, com a<br />
finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se <strong>de</strong>scobrirem lesões precursoras do câncer ou lesões malignas em suas<br />
fases iniciais.<br />
Condições e materiais necessários<br />
• Sequência<br />
• Iluminação natural ou fonte <strong>de</strong> luz direta<br />
• Espelho bucal, abaixadores <strong>de</strong> língua ou espátulas <strong>de</strong> ma<strong>de</strong>ira<br />
• Luvas (<strong>de</strong> látex ou <strong>de</strong> plástico)<br />
• Compressas <strong>de</strong> gaze ou lenços <strong>de</strong> papel<br />
A inspeção das estruturas da cavida<strong>de</strong> bucal tem por objetivo observar o volume ou<br />
o contorno das mesmas, cor e a textura da mucosa <strong>de</strong> revestimento, em busca <strong>de</strong><br />
anormalida<strong>de</strong>s como as já <strong>de</strong>scritas.<br />
91
Inspeção geral<br />
o Retirar próteses removíveis para possibilitar o acesso a toda a mucosa<br />
o Solicitar à pessoa que lave a boca<br />
o Realizar o exame com a pessoa sentada, <strong>de</strong> frente para o examinador, ambos no<br />
mesmo plano<br />
o Inspecionar a face e o pescoço, observando presença <strong>de</strong> sinais, manchas,<br />
assimetrias e <strong>de</strong> feridas que sangram ou não cicatrizam<br />
Inspeção da boca<br />
o Lábios (primeiro fechados e <strong>de</strong>pois abertos): Visualizar a coloração e a linha <strong>de</strong><br />
contato dos mesmos<br />
o Com o auxílio do espelho bucal, afastadores, espátulas ou <strong>de</strong>dos enluvados,<br />
expor a mucosa da face interna dos lábios e da face vestibular do rebordo<br />
gengival e examinar as estruturas superiores e inferiores<br />
o Examinar a mucosa jugal <strong>de</strong> cada lado, indo das comissuras labiais até as<br />
áreas retromolares e do sulco gengivo jugal inferior ao superior, bilateralmente.<br />
Na sequência, examinar a mucosa interna dos lábios superior e inferior<br />
o Solicitar que o paciente ponha a língua para fora, movendo-a para cima e para<br />
baixo e que toque o palato com a ponta da mesma<br />
o Segurar a ponta da língua com uma compressa <strong>de</strong> gaze ou lenço <strong>de</strong> papel,<br />
afastar a bochecha com um espelho ou espátula e movimentar a língua para a<br />
direita e esquerda, a fim <strong>de</strong> examinar suas bordas<br />
o Examinar o soalho da boca até a altura do último molar e a face lingual do<br />
rebordo gengival, <strong>de</strong> ambos os lados<br />
o Solicitar ao indivíduo que recline a cabeça para trás, abrindo a boca totalmente,<br />
a fim <strong>de</strong> visualizar o palato duro e a face palatina do rebordo gengival, <strong>de</strong><br />
ambos os lados. Examinar o palato mole, as lojas e os pilares amigdalianos<br />
o Rebaixar a língua com espátula, espelho ou abaixador e examinar seu dorso<br />
o Solicitar que o indivíduo pronuncie a vogal A longamente, para melhor<br />
exposição daquelas estruturas<br />
92
Palpação das estruturas bucais<br />
Após a inspeção dos lábios e da cavida<strong>de</strong> bucal, <strong>de</strong>ve-se proce<strong>de</strong>r à sua palpação,<br />
a fim <strong>de</strong> que se <strong>de</strong>finam melhor as características <strong>de</strong> consistência, sensibilida<strong>de</strong>, limites,<br />
mobilida<strong>de</strong> e textura da superfície das áreas.<br />
o Usando luva, palpar os lábios em suas faces externa e interna, assim como a<br />
mucosa jugal <strong>de</strong> ambos os lados<br />
o Depois, uma mão traciona a língua pela ponta, envolvida em gaze ou lenço <strong>de</strong><br />
papel, e o <strong>de</strong>do indicador da outra mão a palpa em toda a sua extensão,<br />
especialmente a sua base<br />
o Com os <strong>de</strong>dos indicadores (um <strong>de</strong>ntro e o outro fora da boca), buscar<br />
anormalida<strong>de</strong> nos tecidos moles do soalho bucal, nas glândulas salivares<br />
submandibulares, e no contorno da mandíbula<br />
o Com o indivíduo mantendo a boca totalmente aberta e a cabeça inclinada para<br />
trás, palpar o palato duro. Depois, com o indivíduo mantendo a boca fechada,<br />
palpar os linfonodos submandibulares e submentonianos<br />
Palpação do pescoço<br />
Proce<strong>de</strong>r à palpação das ca<strong>de</strong>ias linfáticas da veia jugular, fossa supraclavicular e<br />
espinhal, à procura <strong>de</strong> linfonodos suspeitos.<br />
2.3.5 Autoexame <strong>de</strong> boca<br />
Uma estratégia auxiliar para o diagnóstico do câncer da boca em fase inicial é o<br />
autoexame da boca. Ele po<strong>de</strong> ser ensinado nas ativida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> educação comunitária, em<br />
uma linguagem fácil e acessível à população. É um método simples, bastando para a sua<br />
realização um ambiente bem iluminado e um espelho.<br />
Técnica<br />
• Lavar a boca, remover próteses<br />
• Observar a pele do rosto e pescoço<br />
• Puxar com os <strong>de</strong>dos o lábio inferior para baixo, expondo sua parte interna.<br />
Palpar. Fazer o mesmo com lábio superior<br />
• Com a ponta do indicador, afastar a bochecha e examinar sua parte interna<br />
• Fazer isto dos dois lados<br />
93
• Colocar indicador por baixo da língua e o polegar da mesma mão por baixo do<br />
queixo e palpar<br />
• Inclinar a cabeça e dizer ÁÁÁÁÁ...<br />
• Pôr a língua para fora e observá-la toda<br />
• Esticar a língua com um pedaço <strong>de</strong> pano e palpar<br />
• Examinar o pescoço, comparar os lados<br />
• Colocar polegar embaixo do queixo e palpar todo o contorno<br />
O que procurar<br />
• Mudanças na aparência dos lábios e parte interna da boca<br />
• Endurecimentos<br />
• Caroços<br />
• Lesões<br />
• Sangramento<br />
• Inchações<br />
• Áreas dormentes<br />
• Dentes amolecidos ou quebrados<br />
O paciente <strong>de</strong>ve ser estimulado a fazer o autoexame regularmente e a procurar um<br />
CD ou um médico para a realização do exame clínico da boca anualmente.<br />
2.3.6 Tratamento do Câncer <strong>Bucal</strong><br />
• Depen<strong>de</strong> do estadiamento clínico (TNM) 18<br />
• A cirurgia, a radioterapia e, em casos selecionados, a quimioterapia são, <strong>de</strong><br />
forma isolada ou associadas, os métodos terapêuticos aplicáveis ao câncer<br />
bucal<br />
• Lesões iniciais (restritas ao local <strong>de</strong> origem, sem extensão a tecidos ou a<br />
linfonodos regionais): Cirurgia ou radioterapia, pois ambas apresentam<br />
resultados semelhantes, expressos por um bom prognóstico<br />
• Demais lesões, se operáveis: Cirurgia associada ou não à radioterapia<br />
18 Classificação dos tumores malignos:<br />
T – Tumor – extensão<br />
N – Nódulos ou gânglios linfáticos<br />
M - Metástase<br />
94
• No caso <strong>de</strong> linfonodomegalia metastática associada: Esvaziamento cervical do<br />
lado afetado. O prognóstico do caso é bastante reservado<br />
• Casos avançados: Quimioterapia para redução do tumor e posterior tratamento<br />
pela radioterapia ou cirurgia. Prognóstico é extremamente grave<br />
Acompanhamento clínico do paciente em tratamento <strong>de</strong> câncer bucal:<br />
Reportar-se ao Capítulo 4, item 4.12.<br />
Ações para a prevenção, diagnóstico e controle do câncer bucal na USF<br />
No Quadro 11 estão listadas ações visando a promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, estímulo à<br />
adoção <strong>de</strong> hábitos saudáveis <strong>de</strong> vida, prevenção, diagnóstico precoce e controle do câncer<br />
bucal na área <strong>de</strong> abrangência da USF.<br />
95
Ações<br />
Ações <strong>de</strong> promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> e <strong>de</strong><br />
prevenção<br />
• Reuniões educativas periódicas<br />
(palestras, grupos <strong>de</strong> reflexão, mostra<br />
<strong>de</strong> ví<strong>de</strong>os, etc.) sobre o câncer,<br />
visando:<br />
o Motivação e conscientização<br />
para o autocuidado<br />
o Difusão do autoexame da<br />
boca<br />
o Eliminação dos fatores <strong>de</strong><br />
risco<br />
• Ações <strong>de</strong> restrição ao fumo<br />
o Educação <strong>de</strong> escolares<br />
o Educação específica dos<br />
fumantes<br />
• Integração da equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal<br />
aos programas <strong>de</strong> controle do<br />
tabagismo, etilismo e outras ações <strong>de</strong><br />
proteção e prevenção do câncer<br />
• Inclusão do tema nas ações <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
• Vigilância à saú<strong>de</strong> dos usuários<br />
o I<strong>de</strong>ntificação dos indivíduos<br />
<strong>de</strong> risco<br />
o Exame bucal para diagnóstico<br />
<strong>de</strong> lesões precursoras ou<br />
patologia já instalada nestes<br />
indivíduos<br />
o Estímulo ao exame<br />
sistemático <strong>de</strong> boca por todos<br />
os profissionais <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> da<br />
USF<br />
• Encaminhamento ao nível secundário<br />
<strong>de</strong> casos suspeitos<br />
Profissionais<br />
possivelmente<br />
envolvidos<br />
• CD, TSB, ASB<br />
• Médico<br />
• Enfermeiro<br />
• Auxiliar <strong>de</strong><br />
enfermagem<br />
• ACS<br />
• Profissionais da<br />
equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
da USF e do NASF<br />
Na USF<br />
Locais<br />
• Prestação <strong>de</strong> cuidados gerais <strong>de</strong><br />
saú<strong>de</strong> bucal na USF<br />
Quadro 11 - Ações para a prevenção, diagnóstico e controle do câncer bucal na USF<br />
96<br />
• Clínica odontológica<br />
• Consultório médico<br />
• Sala <strong>de</strong> espera ou <strong>de</strong><br />
reunião<br />
• Demais <strong>de</strong>pendências<br />
• Grupos operativos<br />
existentes<br />
Fora da USF<br />
• Domicílios<br />
• Igrejas<br />
• Centros comunitários<br />
• Sindicatos<br />
• Fábricas e indústrias<br />
• Supermercados<br />
• Oficinas mecânicas<br />
• Construção civil<br />
• Demais estabelecimentos<br />
comerciais<br />
• Quartéis (exército, polícia<br />
militar, corpo <strong>de</strong><br />
bombeiros)<br />
• Presídios
Na atenção individual, sempre orientar o indivíduo quanto a:<br />
• Eliminação do consumo <strong>de</strong> tabaco e <strong>de</strong> bebidas alcoólicas<br />
• Redução da exposição prolongada ao sol (uso <strong>de</strong> chapéu, protetor solar,<br />
etc.)<br />
• Realização exame odontológico <strong>de</strong> rotina e autoexame bucal periódico<br />
• Manutenção da higiene bucal<br />
• Controle da prótese quanto à higiene, adaptação e durabilida<strong>de</strong><br />
Encaminhamento dos casos suspeitos<br />
Paciente com lesão (ferida) na boca há mais <strong>de</strong> 15 dias ou com suspeita da<br />
doença, <strong>de</strong>ve ser avaliado pelo CD da USF e, conforme a hipótese diagnóstica da lesão, ser<br />
encaminhado para o CEO e/ou Disciplina <strong>de</strong> Estomatologia no Centro Odontológico<br />
Universitário (COU/UEL).<br />
97
Não<br />
Com lesão<br />
Fluxograma 4 - Câncer bucal<br />
I<strong>de</strong>ntificação do paciente <strong>de</strong> risco<br />
• > 40 anos<br />
• Sexo masculino<br />
• Tabagistas crônicos<br />
• Etilistas crônicos<br />
• Má higiene bucal<br />
• Desnutridos e imuno<strong>de</strong>primidos<br />
• Portadores <strong>de</strong> próteses mal ajustadas<br />
• Consumo excessivo e prolongado <strong>de</strong> chimarrão<br />
Eliminação dos agentes<br />
causadores<br />
Houve regressão da lesão?<br />
Referência para<br />
especialida<strong>de</strong><br />
CEO<br />
Semiologia UEL<br />
Sim<br />
Manutenção periódica na USF<br />
Sem lesão<br />
98
BIBLIOGRAFIA<br />
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<strong>Manual</strong>, p. 2628, 2006-2007.<br />
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indivíduos jovens – revisão da literatura e relato <strong>de</strong> casos clínicos. Disponível em:<br />
. Acesso em: 18 setembro 2008.<br />
CAVEZZI JR, O. Uso <strong>de</strong> antibióticos na terapêutica periodontal. Disponível em:<br />
. Acesso em: 18<br />
setembro 2008.
CAPÍTULO 3<br />
ATENÇAO ODONTOLÓGICA POR CICLO DE VIDA<br />
101
3.1 ATENÇÃO AO BEBÊ<br />
3. ATENÇAO ODONTOLÓGICA POR CICLO DE VIDA<br />
3.1.1 Acesso à Atenção Odontológica<br />
103<br />
Luiz Reynaldo <strong>de</strong> Figueiredo Walter<br />
Antônio Ferelle<br />
Cássia Cilene Dezan Garbelini<br />
Leila Maria Cesário Pereira Pinto<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Eliane Aparecida Azeredo<br />
Domingos Alvanhan<br />
Todas as crianças resi<strong>de</strong>ntes na área <strong>de</strong> abrangência da USF, com ida<strong>de</strong> entre 0 a<br />
36 meses, <strong>de</strong>verão ter atendimento odontológico priorizado e garantido pela clínica<br />
odontológica. As possíveis vias <strong>de</strong> acesso do bebê ao atendimento programado na USF<br />
são:<br />
educativa.<br />
• Maternida<strong>de</strong> Municipal – Recém-nascido (RN) encaminhado ao programa<br />
odontológico pela TSB da Maternida<strong>de</strong> Municipal, após receber orientações <strong>de</strong><br />
cuidados com saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Visita domiciliar<br />
• Puericultura<br />
• Programa <strong>de</strong> vacinação<br />
• Pediatria<br />
• Atendimento odontológico à gestante<br />
• Demanda espontânea<br />
Ao chegar à clínica, o responsável terá agendado um dia para participar da reunião
3.1.2 Reunião Educativa<br />
Objetivo<br />
Fornecer/transmitir conhecimentos básicos a respeito <strong>de</strong> meios e métodos <strong>de</strong><br />
prevenção em saú<strong>de</strong> bucal nos primeiros anos <strong>de</strong> vida aos pais/responsáveis.<br />
Periodicida<strong>de</strong><br />
A reunião <strong>de</strong>verá ser realizada no mínimo mensalmente.<br />
Tempo <strong>de</strong> duração<br />
• Parte informativa/educativa da reunião: Sugere-se uma duração aproximada <strong>de</strong> 60<br />
minutos, com tempo livre para <strong>de</strong>bate<br />
• Ativida<strong>de</strong>s complementares (agendamento, registro da criança, etc.): Depen<strong>de</strong>rá do<br />
número <strong>de</strong> participantes e da quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> profissionais disponíveis. Sugere-se que<br />
se reservem 60 minutos adicionais<br />
• A pontualida<strong>de</strong> da equipe e dos pais é um aspecto importante a ser observado para<br />
que haja melhor aproveitamento da ativida<strong>de</strong><br />
• É recomendável que os responsáveis sejam avisados no momento <strong>de</strong> agendamento<br />
da reunião sobre o horário <strong>de</strong> início (tolerando-se um atraso <strong>de</strong> aproximadamente 15<br />
minutos) e o tempo <strong>de</strong> duração da mesma<br />
• Sugerir aos pais que não levem a criança à reunião, po<strong>de</strong>ndo-se abrir exceção para<br />
RN e casos particulares que surgirem<br />
• Solicitar ao responsável que compareça à reunião com registro <strong>de</strong> nascimento da<br />
criança e comprovante <strong>de</strong> residência, sempre que possível<br />
Horário e local<br />
Serão <strong>de</strong>finidos pela equipe, consi<strong>de</strong>rando as diferentes realida<strong>de</strong>s. Po<strong>de</strong>rão ser<br />
realizadas <strong>de</strong>ntro ou fora da USF, em locais que comportem confortavelmente um grupo <strong>de</strong><br />
pessoas (sala <strong>de</strong> reunião, sala <strong>de</strong> espera da odontologia, centro <strong>de</strong> educação infantil,<br />
escola, associação <strong>de</strong> bairro, salão paroquial ou comunitário, etc.).<br />
104
Número <strong>de</strong> participantes<br />
Sugerem-se grupos pequenos, com aproximadamente 15 participantes, para<br />
melhor aproveitamento pelos pais, po<strong>de</strong>ndo variar <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo da realida<strong>de</strong> e necessida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> cada USF.<br />
Durante a abordagem do conteúdo educativo, procurar estabelecer um clima<br />
agradável e <strong>de</strong>scontraído que favoreça a participação dos envolvidos através <strong>de</strong> perguntas,<br />
exposição <strong>de</strong> experiências pessoais ou <strong>de</strong> dúvidas mais frequentes. A metodologia utilizada<br />
po<strong>de</strong> variar, po<strong>de</strong>ndo-se realizar reuniões que permitam a participação espontânea dos<br />
participantes ou palestras estruturadas. Estas últimas po<strong>de</strong>m, muitas vezes, inibir a<br />
participação dos pais e responsáveis.<br />
Segue abaixo, uma lista <strong>de</strong> temas que po<strong>de</strong>rão ser abordados durante as reuniões.<br />
Ressalta-se, entretanto, que nem todos os itens precisam ser obrigatoriamente discutidos,<br />
<strong>de</strong>vendo-se estar atento para o tempo <strong>de</strong> duração da reunião, grau <strong>de</strong> interesse e <strong>de</strong><br />
participação da população alvo.<br />
• Introdução<br />
o Objetivos da reunião<br />
o Apresentação da equipe<br />
o Rotina do programa, faixa etária <strong>de</strong> atendimento e área <strong>de</strong> abrangência<br />
105<br />
o Funcionamento da clínica: Normas, horários <strong>de</strong> agendamento,<br />
esterilização, dinâmica <strong>de</strong> trabalho e procedimentos clínicos<br />
o Objetivos do atendimento às crianças <strong>de</strong> 0 a 36 meses<br />
• Importância da saú<strong>de</strong> bucal<br />
o Saú<strong>de</strong> x Doença – relação <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal com saú<strong>de</strong> geral<br />
o Pais/responsáveis como promotores <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal <strong>de</strong> seus filhos<br />
o Importância <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes saudáveis<br />
o Maior probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se ter <strong>de</strong>ntição permanente sadia<br />
• Amamentação<br />
o Importância<br />
o Benefícios<br />
o Orientações
o Amamentação e <strong>de</strong>senvolvimento facial<br />
o Período <strong>de</strong> amamentação exclusiva<br />
o Processo <strong>de</strong> <strong>de</strong>smame<br />
• Dentes <strong>de</strong>cíduos<br />
o O que são e quantos são<br />
o Cronologia da erupção<br />
o Problemas relacionados à erupção<br />
106<br />
o Suas funções: Mastigação, estética, fonética, manter espaço, guia <strong>de</strong><br />
erupção<br />
o Cor do <strong>de</strong>nte sem biofilme <strong>de</strong>ntal (limpo) x cor do <strong>de</strong>nte com biofilme<br />
• Hábitos bucais<br />
<strong>de</strong>ntal (sujo) – ensinar a i<strong>de</strong>ntificar biofilme <strong>de</strong>ntal visível<br />
o Chupeta<br />
o Dedo<br />
o Mama<strong>de</strong>ira<br />
o Possíveis relações com a maloclusão<br />
• Doença Cárie<br />
o O que é<br />
o Qual a sua causa<br />
o Quando inicia<br />
o Sinais e sintomas: dor, mancha branca, cavida<strong>de</strong> e sua evolução<br />
o Enfoque à cárie precoce <strong>de</strong> infância (cárie <strong>de</strong> mama<strong>de</strong>ira)<br />
o Transmissibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> micro-organismos cariogênicos e como evitá-la<br />
o Como i<strong>de</strong>ntificar o biofilme <strong>de</strong>ntal visível<br />
• Fatores <strong>de</strong> risco, quais são?<br />
o Ausência <strong>de</strong> higienização/escovação antes <strong>de</strong> dormir<br />
o Consumo elevado <strong>de</strong> açúcar<br />
o Mamada noturna<br />
o Presença <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal visível
• Prevenção<br />
107<br />
o Crianças com necessida<strong>de</strong>s especiais (doenças sistêmicas) – maior<br />
dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> higienização e características da alimentação<br />
o Higienização (limpeza/escovação/fio <strong>de</strong>ntal)<br />
o Controle <strong>de</strong> dieta alimentar, incluindo mamadas noturnas e ingestão <strong>de</strong><br />
açúcar<br />
o Flúor e cariostático<br />
o Selante<br />
• Outros (a critério da equipe responsável)<br />
Sempre que possível, utilizar materiais didáticos para reforço e melhor<br />
compreensão dos pontos principais (fol<strong>de</strong>rs, cartazes, fotos, álbum seriado, etc.).<br />
O final da reunião po<strong>de</strong>rá ser utilizado para agendamento, preenchimento <strong>de</strong> ficha<br />
clínica odontológica, etc. O primeiro atendimento clínico <strong>de</strong>verá ocorrer em data mais<br />
próxima possível (em 30 dias). Sugere-se reservar os últimos horários <strong>de</strong> cada período na<br />
clínica para o agendamento dos mesmos, tanto no período matutino quanto no vespertino.<br />
tópico.<br />
3.1.3 Atendimento Clínico Individualizado<br />
• Primeiro passo: Registro do bebê<br />
Caso este passo tenha sido realizado na reunião educativa, <strong>de</strong>sconsi<strong>de</strong>rar este<br />
• Segundo passo: Preenchimento da anamnese<br />
Para o preenchimento da anamnese, a criança <strong>de</strong>verá estar acompanhada por um<br />
dos seus pais ou pela pessoa responsável por ele. Caso este passo tenha sido realizado na<br />
reunião educativa, <strong>de</strong>sconsi<strong>de</strong>rar este tópico.<br />
• Terceiro passo: Orientações individualizadas<br />
A partir dos dados coletados na anamnese, orientações individualizadas serão<br />
dadas ao responsável, conforme as necessida<strong>de</strong>s apresentadas pelo paciente. Reforçar
orientações transmitidas na reunião educativa, relacionando-as com a fase do<br />
<strong>de</strong>senvolvimento do bebê, conforme <strong>de</strong>scrito abaixo:<br />
o RN ou criança até 6 meses <strong>de</strong> vida: Aleitamento materno exclusivo, hábitos <strong>de</strong><br />
sucção não nutritivos, erupção <strong>de</strong>ntária e possíveis alterações relacionadas a este<br />
processo, introdução gradativa <strong>de</strong> higiene da cavida<strong>de</strong> bucal, etc.<br />
o Criança com mais <strong>de</strong> 6 meses: Controle <strong>de</strong> dieta, principalmente da mamada noturna<br />
após erupção <strong>de</strong>ntária, higienização bucal e controle <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal, uso <strong>de</strong><br />
fluoretos para aumento da resistência dos <strong>de</strong>ntes, hábitos <strong>de</strong>letérios, etc.<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
o Procurar estabelecer um clima <strong>de</strong>scontraído, pois este é um momento importante<br />
para que se concretize o acolhimento do usuário e também para que se crie um<br />
vínculo <strong>de</strong> confiança e corresponsabilida<strong>de</strong> entre as partes<br />
o As primeiras orientações não <strong>de</strong>vem ser dadas com a criança na MACRI, no colo do<br />
CD ou na ca<strong>de</strong>ira odontológica, pois este é um momento importante<br />
o Elogiar os pontos positivos antes das primeiras correções<br />
o Sempre ouvir o que o responsável tem a dizer, analisar a situação e orientar <strong>de</strong><br />
maneira construtiva<br />
• Quarto passo: Exame clínico<br />
Após as primeiras explicações, colocar a criança na MACRI (quando esta não<br />
estiver disponível, utilizar a técnica joelho a joelho ou a ca<strong>de</strong>ira odontológica) e realizar:<br />
o Exame físico geral: Observar se o aspecto geral da criança está <strong>de</strong> acordo com sua<br />
faixa <strong>de</strong> crescimento e <strong>de</strong>senvolvimento, como, por exemplo: Peso, estatura,<br />
locomoção, linguagem, entre outros. Encaminhar para avaliação <strong>de</strong> enfermagem ou<br />
médica suspeitas <strong>de</strong> <strong>de</strong>svios ou anormalida<strong>de</strong>s<br />
o Exame <strong>de</strong> cabeça e pescoço: Além do tamanho, forma e simetria das estruturas,<br />
observar olhos, pálpebras, face, Articulação Têmporo-Mandibular (ATM), pescoço.<br />
Encaminhar para avaliação <strong>de</strong> enfermagem ou médica suspeitas <strong>de</strong> <strong>de</strong>svios ou<br />
anormalida<strong>de</strong>s<br />
o Exame intrabucal: Examinar cuidadosamente a cavida<strong>de</strong> bucal, incluindo lábios,<br />
vestíbulo, freio labial, mucosa jugal e labial, ro<strong>de</strong>tes gengivais, palatos duro e mole,<br />
língua, freio lingual, soalho <strong>de</strong> boca e, por fim, os <strong>de</strong>ntes, se já estiverem presentes.<br />
108<br />
Anotar no odontograma, com a respectiva data, quais <strong>de</strong>ntes estão presentes, as
lesões <strong>de</strong> cárie, quando encontradas e eventuais restaurações. As alterações e<br />
patologias que eventualmente possam ser diagnosticadas <strong>de</strong>verão ser registradas na<br />
ficha clínica odontológica<br />
o Demonstrar como o responsável <strong>de</strong>verá higienizar a boca ou limpar/escovar os<br />
<strong>de</strong>ntes. O profissional <strong>de</strong>monstra na criança os procedimentos <strong>de</strong> limpeza, po<strong>de</strong>ndo<br />
solicitar ao responsável que os realize também a fim <strong>de</strong> que possíveis falhas possam<br />
ser corrigidas<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Nesta fase, estabelece-se a interação entre o responsável e o profissional e <strong>de</strong>ve-se<br />
enfatizar que a eliminação do risco e a manutenção da saú<strong>de</strong> não <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>m<br />
unicamente do fato do bebê frequentar a clínica<br />
• As orientações <strong>de</strong>verão ser transmitidas <strong>de</strong> forma simples, i<strong>de</strong>ntificando-se o grau <strong>de</strong><br />
interesse do responsável<br />
• O trabalho educativo é o alicerce principal da atenção odontológica precoce e, por<br />
isso, em todos os retornos da criança, <strong>de</strong>ve-se reforçar a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> controle<br />
caseiro dos fatores <strong>de</strong> risco<br />
• É imprescindível saber ouvir e respeitar as dificulda<strong>de</strong>s enfrentadas pelos pais<br />
quanto à aplicabilida<strong>de</strong> das orientações recebidas<br />
• Ensinar, nas consultas <strong>de</strong> retorno, a i<strong>de</strong>ntificar o biofilme <strong>de</strong>ntal visível<br />
• Estar atento a sinais <strong>de</strong> maus tratos à criança no que se refere à violência física,<br />
psicológica, sexual, negligência ou omissão <strong>de</strong> cuidados<br />
• Para maiores informações reportar-se ao Capítulo 9<br />
3.1.4 Determinação dos Fatores <strong>de</strong> Risco <strong>de</strong> Cárie<br />
A <strong>de</strong>terminação do risco <strong>de</strong> cárie do bebê é realizada através da anamnese e do<br />
exame clínico, i<strong>de</strong>ntificando-se fatores que possam estar associados com o<br />
<strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> cárie e que sejam passíveis <strong>de</strong> alteração através <strong>de</strong> medidas que<br />
interfiram no comportamento dos envolvidos.<br />
A presença <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal visível é o fator <strong>de</strong>terminante para a classificação <strong>de</strong><br />
alto risco <strong>de</strong> cárie e os <strong>de</strong>mais fatores são indicativos, conforme os itens listados no Quadro<br />
12. Sempre realizar nova avaliação do risco <strong>de</strong> cárie nas manutenções.<br />
109
Risco<br />
Fatores<br />
• Ausência <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal visível<br />
• Escovação ou higienização bucal diária, antes <strong>de</strong> dormir, realizada pelos pais ou<br />
responsável, incluindo utilização <strong>de</strong> fio <strong>de</strong>ntal, quando indicado<br />
• Criança não dorme mamando no peito ou mama<strong>de</strong>ira, não mama para dormir (sem limpar<br />
os <strong>de</strong>ntes) e não mama durante a noite, quando já apresenta <strong>de</strong>ntes erupcionados<br />
• Frequência diária <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong> alimentos sólidos ou líquidos entre as refeições<br />
BAIXO •<br />
principais (café da manhã, almoço e jantar) menor que 2 vezes<br />
Frequência diária <strong>de</strong> amamentação ou uso <strong>de</strong> mama<strong>de</strong>ira menor que seis vezes quando<br />
já iniciou a erupção <strong>de</strong>ntária<br />
• Utilização <strong>de</strong> mama<strong>de</strong>ira até no máximo dois anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
• Ausência <strong>de</strong> transmissibilida<strong>de</strong> precoce (mãe, irmãos ou cuidador sem lesões <strong>de</strong> cárie)<br />
• Ausência <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes fusionados, hipocalcificados, com hipoplasia e <strong>de</strong>feitos congênitos<br />
• Ausência <strong>de</strong> doenças sistêmicas ou necessida<strong>de</strong>s especiais<br />
• Presença <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal visível<br />
• Escovação ou higienização bucal diária, antes <strong>de</strong> dormir, não é realizada<br />
• Criança dorme mamando e/ou mama para dormir, inclusive durante a noite, sem limpeza<br />
e apresenta <strong>de</strong>ntes erupcionados<br />
ALTO • Frequência diária <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong> alimentos sólidos ou líquidos entre as refeições<br />
principais (café da manhã, almoço e jantar) maior que 2 vezes<br />
• Frequência diária <strong>de</strong> amamentação ou uso <strong>de</strong> mama<strong>de</strong>ira maior que seis vezes,<br />
apresentando <strong>de</strong>ntes erupcionados<br />
• Utilização <strong>de</strong> mama<strong>de</strong>ira acima dos dois anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
• Presença <strong>de</strong> transmissibilida<strong>de</strong> precoce (mãe, irmãos ou cuidador com lesões <strong>de</strong> cárie)<br />
• Presença <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes fusionados, hipocalcificados, com hipoplasia e <strong>de</strong>feitos congênitos<br />
• Presença <strong>de</strong> doenças sistêmicas ou necessida<strong>de</strong>s especiais<br />
Adaptado <strong>de</strong> Bebê Clínica/UEL – 2007<br />
Quadro 12 – Classificação Segundo o Risco <strong>de</strong> Cárie<br />
3.1.5 Tratamento Educativo/Preventivo <strong>de</strong> Cárie<br />
Compõe-se <strong>de</strong>:<br />
• Reversão dos fatores <strong>de</strong> risco<br />
• Aumento da resistência <strong>de</strong>ntária<br />
• Tratamento <strong>de</strong> choque<br />
• Tratamento <strong>de</strong> manutenção clínico e caseiro<br />
3.1.5.1 Reversão dos fatores <strong>de</strong> risco <strong>de</strong> cárie<br />
Objetivos: Reversão/controle dos fatores negativos associados com o<br />
<strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> carie <strong>de</strong>ntária.<br />
110
Estratégias<br />
• Instituir hábitos <strong>de</strong> limpeza ou escovação<br />
• Controlar a dieta e aleitamento noturno<br />
111<br />
• Diminuir possibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmissibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> micro-organismos<br />
cariogênicos<br />
3.1.5.2 Aumento da resistência <strong>de</strong>ntária<br />
Será feito através da utilização <strong>de</strong> fluoretos<br />
Estratégias<br />
• Aplicação clínica <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,2%, verniz com flúor e/ou diamino<br />
fluoreto <strong>de</strong> prata 30%<br />
• Aplicação caseira <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,02%, pelo menos uma vez ao dia<br />
3.1.5.3 Tratamento <strong>de</strong> choque<br />
Terapia intensiva para controle dos fatores <strong>de</strong> risco e aumento da resistência dos<br />
<strong>de</strong>ntes, através do uso <strong>de</strong> soluções <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,2%, verniz com flúor ou diamino<br />
fluoreto <strong>de</strong> prata 30%.<br />
rápida.<br />
Objetivos: Eliminar fatores geradores da cárie e aumentar a resistência <strong>de</strong> forma<br />
Estratégias<br />
• Limpeza e controle rigoroso do biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Reforço educativo<br />
• Aplicação intensiva <strong>de</strong> fluoretos (3 a 4 sessões)<br />
3.1.5.4 Tratamento <strong>de</strong> manutenção<br />
• Clínico: Realizado na clínica odontológica com intervalo <strong>de</strong> 3 meses, até os 3 anos<br />
<strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, a fim <strong>de</strong> observar a evolução do tratamento. Manter a sequência <strong>de</strong><br />
aplicação dos fluoretos e acompanhar o <strong>de</strong>senvolvimento da <strong>de</strong>ntição <strong>de</strong>cídua. É
importante, a cada retorno, reavaliar os fatores <strong>de</strong> risco <strong>de</strong> cárie da criança,<br />
anotando na ficha clínica odontológica qualquer alteração nos hábitos <strong>de</strong> dieta,<br />
higiene ou dificulda<strong>de</strong> relatada pela mãe<br />
• Caseiro: Realizado diariamente em casa, on<strong>de</strong> os fatores associados com a cárie<br />
<strong>de</strong>verão ser controlados. O responsável realiza a limpeza após as mamadas ou<br />
refeições, controla a frequência <strong>de</strong> ingestão <strong>de</strong> carboidratos e mamadas noturnas e<br />
aplica NaF 0,02%, pelo menos uma vez ao dia<br />
3.1.6 Tratamento Educativo/Preventivo <strong>de</strong> Acordo com o Risco <strong>de</strong> Cárie<br />
• Baixo risco<br />
Procedimentos clínicos<br />
o Realizar a limpeza com uma das possibilida<strong>de</strong>s abaixo:<br />
112<br />
� Gaze ume<strong>de</strong>cida em solução <strong>de</strong> água oxigenada 3%, diluída na<br />
proporção 1:4<br />
� Escovação com água oxigenada diluída<br />
� Profilaxia com baixa rotação e água oxigenada 3% diluída ou com pasta<br />
profilática<br />
o Aplicação <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,2% com cotonete<br />
o Retorno <strong>de</strong> manutenção: 3 meses<br />
Procedimentos caseiros<br />
o Realizar a limpeza da boca da criança, com um tecido macio, gaze ume<strong>de</strong>cida,<br />
<strong>de</strong><strong>de</strong>iras <strong>de</strong> silicone ou <strong>de</strong> látex. O i<strong>de</strong>al é que a higiene bucal seja realizada<br />
<strong>de</strong> 2 a 3 vezes ao dia. Não sendo possível, realizar pelo menos uma limpeza<br />
antes <strong>de</strong> dormir, mas jamais dormir sem higienizar<br />
o Com a erupção dos primeiros molares (por volta dos 14 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>),<br />
iniciar o uso <strong>de</strong> escova <strong>de</strong>ntal sem <strong>de</strong>ntifrício ou com <strong>de</strong>ntifrício não fluorado<br />
o Recomendar o uso do fio <strong>de</strong>ntal pelo menos em uma das limpezas, caso haja<br />
contato entre os <strong>de</strong>ntes<br />
o Aplicação caseira <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,02%, pelo menos uma vez ao dia
• Alto risco<br />
uma <strong>de</strong>las:<br />
Procedimentos clínicos<br />
Consulta inicial<br />
o Realizar a limpeza com uma das possibilida<strong>de</strong>s abaixo:<br />
113<br />
� Gaze ume<strong>de</strong>cida em solução <strong>de</strong> água oxigenada 3% diluída na proporção<br />
1:4<br />
� Escovação com água oxigenada diluída<br />
� Profilaxia com baixa rotação e água oxigenada diluída ou com pasta<br />
profilática<br />
o Aplicação <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,2%, com cotonete<br />
o Aplicação <strong>de</strong> diamino fluoreto <strong>de</strong> prata 30% ou <strong>de</strong> verniz com flúor nos <strong>de</strong>ntes<br />
posteriores<br />
o Agendar o tratamento <strong>de</strong> choque<br />
Tratamento <strong>de</strong> choque<br />
Compõe-se <strong>de</strong> 4 sessões consecutivas, com intervalo <strong>de</strong> uma semana entre cada<br />
o Aplicação <strong>de</strong> verniz com flúor nos <strong>de</strong>ntes anteriores<br />
o Aplicação <strong>de</strong> diamino fluoreto <strong>de</strong> prata 30% nos <strong>de</strong>ntes posteriores<br />
o Em todas as sessões, fazer reforço educativo e introduzir medidas <strong>de</strong><br />
higienização, dando especial atenção ao controle do biofilme <strong>de</strong>ntal. Sugere-se<br />
a evi<strong>de</strong>nciação do biofilme <strong>de</strong>ntal para maior motivação do responsável<br />
Tratamento <strong>de</strong> manutenção<br />
Avaliar, após o término do tratamento <strong>de</strong> choque, se houve reversão <strong>de</strong> risco <strong>de</strong><br />
cárie. Caso não tenha ocorrido, realizar uma aplicação mensal <strong>de</strong> cariostático até a reversão<br />
do risco. Após a reversão, agendar o retorno <strong>de</strong> manutenção para 3 meses.
Procedimentos caseiros<br />
o I<strong>de</strong>m baixo risco, dando ênfase ao controle dos fatores geradores <strong>de</strong> cárie tais<br />
114<br />
como: Controle <strong>de</strong> ingestão <strong>de</strong> sacarose e <strong>de</strong> mamadas noturnas,<br />
higienização, etc.<br />
3.1.7 Tratamento Curativo<br />
O tratamento curativo será realizado em todas as crianças que apresentem lesões<br />
cariosas. Divi<strong>de</strong>-se em três tipos:<br />
• Tratamento curativo primário ou Tratamento Restaurador Atraumático (TRA)<br />
• Tratamento curativo secundário ou especializado<br />
• Tratamento curativo <strong>de</strong> urgência<br />
3.1.7.1 Tratamento curativo primário ou Tratamento Restaurador<br />
Atraumático 19 (TRA)<br />
Na presença <strong>de</strong> lesões cariosas, o primeiro passo após o enfoque educativo é a<br />
realização do tratamento clínico das lesões <strong>de</strong> cárie, através <strong>de</strong>:<br />
• Escavação em massa (retirada parcial da cárie) e preenchimento das cavida<strong>de</strong>s com<br />
material restaurador provisório (TRA):<br />
o Cavida<strong>de</strong>s rasas: Preenchimento com cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro ou cimento<br />
<strong>de</strong> óxido <strong>de</strong> zinco modificado, dando-se preferência ao ionômero, <strong>de</strong>vido à maior<br />
a<strong>de</strong>são do material à estrutura <strong>de</strong>ntária e à liberação <strong>de</strong> flúor<br />
o Cavida<strong>de</strong>s médias ou profundas: Inserção <strong>de</strong> CTZ no fundo da cavida<strong>de</strong> e sobre<br />
este o cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro ou cimento <strong>de</strong> óxido <strong>de</strong> zinco modificado<br />
• Utilização <strong>de</strong> diamino fluoreto <strong>de</strong> prata 30% nos <strong>de</strong>ntes com lesões <strong>de</strong> cárie<br />
19 Também conhecido por ART (Atraumatic Restorative Treatment)
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Antes <strong>de</strong> aplicar o diamino fluoreto <strong>de</strong> prata, solicitar ao responsável a assinatura do<br />
termo <strong>de</strong> Autorização <strong>de</strong> Aplicação <strong>de</strong> Cariostático (Apêndice E), orientando sobre<br />
a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>scoloração (manchamento) irreversível dos <strong>de</strong>ntes e sobre as<br />
vantagens <strong>de</strong> utilização do mesmo<br />
• Caso o responsável não concor<strong>de</strong> com a aplicação <strong>de</strong> diamino fluoreto <strong>de</strong> prata,<br />
principalmente nos <strong>de</strong>ntes anteriores, utilizar verniz com flúor ou fluoreto <strong>de</strong> sódio<br />
0,2%. Alertar os pais sobre a maior dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> controle <strong>de</strong> cárie neste caso. Anotar<br />
na ficha a opção do responsável e solicitar a assinatura do termo <strong>de</strong> Não Autorização<br />
<strong>de</strong> Aplicação <strong>de</strong> Cariostático (Apêndice E)<br />
• Para proteger tecidos moles, aplicar vaselina sólida nos lábios, mucosa jugal e regiões<br />
circunvizinhas<br />
• Introduzir medidas <strong>de</strong> higienização, dando especial atenção ao controle do biofime<br />
<strong>de</strong>ntal. Sugere-se a evi<strong>de</strong>nciação do mesmo para maior motivação do responsável<br />
3.1.7.2 Tratamento curativo secundário (Especializado)<br />
Será realizado como complementação do tratamento curativo primário ou na<br />
resolução específica dos problemas presentes.<br />
trauma, etc.)<br />
3.1.7.3 Tratamento <strong>de</strong> urgência<br />
Resolução <strong>de</strong> problemas que exigem a intervenção imediata (dor, inflamação,<br />
O Quadro 13 resume os tratamentos preventivo e curativo voltados para a criança<br />
<strong>de</strong> 0 a 36 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> em função do risco <strong>de</strong> cárie.<br />
115
Risco <strong>de</strong> cárie<br />
Baixo risco<br />
Alto risco<br />
• Ausência <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal visível<br />
• Presença <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal visível<br />
• Pais/responsável limpam/escovam os <strong>de</strong>ntes e utilizam fio <strong>de</strong>ntal, • Pais/responsável não limpam/escovam os <strong>de</strong>ntes e não utilizam o fio<br />
quando indicado<br />
<strong>de</strong>ntal<br />
• Ausência <strong>de</strong> mamadas noturnas<br />
• Mamadas noturnas ou para dormir, após erupção dos <strong>de</strong>ntes<br />
Características<br />
•<br />
•<br />
Baixo número <strong>de</strong> refeições diárias com sacarose<br />
Utilização <strong>de</strong> mama<strong>de</strong>ira até dois anos<br />
•<br />
•<br />
Utilização <strong>de</strong> mama<strong>de</strong>ira após os dois anos<br />
Alto número <strong>de</strong> refeições diárias com sacarose<br />
• Baixa possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> transmissão <strong>de</strong> micro-organismos • Alta possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> transmissão <strong>de</strong> micro-organismos cariogênicos<br />
cariogênicos<br />
• Presença <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes com malformação<br />
• Ausência <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes com malformação<br />
• Presença <strong>de</strong> doenças sistêmicas ou necessida<strong>de</strong>s especiais<br />
• Ausência <strong>de</strong> doenças sistêmicas ou necessida<strong>de</strong>s especiais<br />
• Não necessita, por não possuir fatores <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong> risco. • Interpor limpeza/escovação/uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
Reversão do risco<br />
Entretanto, reforçar os fatores positivos, dando especial atenção<br />
ao controle <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
•<br />
•<br />
Controlar consumo <strong>de</strong> carboidratos e possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> transmissão<br />
Orientar quanto à retirada <strong>de</strong> mamadas noturnas<br />
• Aplicação NaF 0,2% (nos exames <strong>de</strong> rotina)<br />
• Aplicação <strong>de</strong> fluoretos:<br />
Aumento da resistência • Aplicação caseira <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,02%, pelo menos uma o NaF 0,2%<br />
vez ao dia<br />
o Verniz com flúor ou Cariostáticos<br />
o Aplicação caseira <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,02%, pelo menos uma<br />
vez ao dia<br />
• Não é necessário • Medidas <strong>de</strong>stinadas a:<br />
Tratamento <strong>de</strong> choque<br />
o Reforço educativo<br />
o Evi<strong>de</strong>nciação e controle do biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
o 1 aplicação semanal <strong>de</strong> diamino fluoreto <strong>de</strong> prata 30% ou verniz<br />
com flúor durante 4 semanas consecutivas<br />
• Evi<strong>de</strong>nciação biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Evi<strong>de</strong>nciação do biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
Manutenção<br />
Clínica<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Limpeza/escovação/profilaxia<br />
Aplicação <strong>de</strong> NaF 0,2%<br />
Retorno em 3 meses<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Limpeza/escovação/profilaxia<br />
Aplicação <strong>de</strong> NaF 0,2%<br />
Após a reversão <strong>de</strong> risco, retorno <strong>de</strong> manutenção a cada 3 meses<br />
• Limpeza/escovação diária e uso do fio <strong>de</strong>ntal, principalmente após • Limpeza/escovação diária principalmente após última mamada ou<br />
última mamada ou alimentação noturna<br />
alimentação noturna<br />
Caseira • Aplicação caseira <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,02%, pelo menos uma • Aplicação caseira <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,02%, pelo menos uma vez ao<br />
vez ao dia<br />
dia<br />
• Escavação em massa e repleção das cavida<strong>de</strong>s:<br />
Tratamento o Rasa: CIV ou IRM<br />
Curativo o Profunda: CTZ + CIV ou IRM<br />
Primário • Diamino fluoreto <strong>de</strong> prata 30%<br />
Quadro 13 - Síntese da Prevenção e Controle <strong>de</strong> Cárie na Criança <strong>de</strong> 0 a 36 Meses<br />
116
3.1.8 Procedimentos<br />
3.1.8.1 Caseiros<br />
3.1.8.1.1 Limpeza/escovação da boca e dos <strong>de</strong>ntes<br />
Usar ponta <strong>de</strong> tecido macio seco ou embebido em água filtrada ou fervida para<br />
limpeza dos <strong>de</strong>ntes e da boca, inclusive a língua, no mínimo 01 vez ao dia.<br />
Após a erupção dos primeiros molares <strong>de</strong>cíduos, substituir a limpeza pela<br />
escovação dos <strong>de</strong>ntes sem o uso do creme <strong>de</strong>ntal ou com <strong>de</strong>ntifrício sem flúor.<br />
3.1.8.1.2 Aplicação <strong>de</strong> flúor<br />
Aplicar 4 gotas <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,02% em cada ponta do cotonete. Esfregar uma<br />
ponta na arcada superior e a outra na arcada inferior, após a limpeza ou escovação.<br />
Recomendar não ingerir nada por 30 minutos. Este procedimento <strong>de</strong>verá ser realizado pelo<br />
menos uma vez ao dia.<br />
O Quadro 14 resume os procedimentos caseiros voltados para as crianças <strong>de</strong> 0 a 36<br />
meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, incluindo também orientações sobre alimentação.<br />
Ida<strong>de</strong><br />
0 - 6 meses<br />
Higiene<br />
• Tecido macio/fralda<br />
• Tecido macio/ fralda<br />
• Escovação sem <strong>de</strong>ntifício ou<br />
7 – 24 meses com <strong>de</strong>ntifrício sem flúor a<br />
partir da erupção dos molares<br />
<strong>de</strong>cíduos<br />
• Escovação sem ou com<br />
<strong>de</strong>ntifrício sem flúor, até os 3<br />
anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
25 meses em diante • Introduzir escovação com<br />
<strong>de</strong>ntifrício fluorado (500 ppm),<br />
em quantida<strong>de</strong> pequena, a<br />
partir dos 3 anos<br />
Quadro 14 - Procedimentos Caseiros - Síntese<br />
Alimentação<br />
117<br />
• Aleitamento materno<br />
exclusivo 20<br />
• Aleitamento materno<br />
complementado<br />
• Leite no copo + comida<br />
salgada, alimentos duros,<br />
frutas e sucos<br />
20 Maiores informações consultar o Guia <strong>de</strong> Orientação – Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> nos primeiros anos <strong>de</strong> vida CRO<br />
(Paraná), 2008, Coleção Manuais.
Quadro 15.<br />
3.1.8.2 Clínicos<br />
A síntese <strong>de</strong> procedimentos clínicos <strong>de</strong> acordo com a ida<strong>de</strong> é apresentada no<br />
118
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS<br />
0 - 6 meses 6 - 12 meses 12 - 24 meses 24 - 36 meses<br />
Procedimento Objetivo Procedimento Objetivo Procedimento Objetivo Procedimento Objetivo<br />
• Exame<br />
bucal<br />
• Usar macri<br />
ou técnica<br />
joelho a<br />
joelho<br />
Orientação aos<br />
pais:<br />
Usar cartazes,<br />
folhetos e outros<br />
Verificar:<br />
• Dentes natais e<br />
neonatais<br />
• Pérolas, nódulos,<br />
cistos<br />
• Doenças <strong>de</strong> boca<br />
• Tumores<br />
• Anomalias congênitas,<br />
etc.<br />
• Promoção à saú<strong>de</strong><br />
(principalmente<br />
amamentação<br />
exclusiva)<br />
• Quando e como<br />
erupcionam os <strong>de</strong>ntes:<br />
O que ocorre<br />
• Como e por que fazer<br />
a limpeza da boca e<br />
futuramente dos<br />
<strong>de</strong>ntes<br />
• Hábitos <strong>de</strong> sucção e<br />
como evita-los<br />
• Exame clínico<br />
<strong>de</strong> rotina<br />
• Usar macri ou<br />
técnica joelho<br />
a joelho<br />
Orientação aos<br />
pais:<br />
Usar cartazes,<br />
folhetos e outros<br />
Aplicação <strong>de</strong> Flúor<br />
Tratamento curativo<br />
Quadro 15 - Procedimentos Clínicos - Síntese<br />
Verificar:<br />
• Erupção<br />
• Oclusão<br />
• Dentes<br />
• Tecidos moles<br />
• Formação <strong>de</strong> biofilme<br />
<strong>de</strong>ntal<br />
• Cárie<br />
• Gengivite<br />
• Reforçar a<br />
necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> limpar<br />
os <strong>de</strong>ntes<br />
• Controlar o açúcar, etc<br />
• Hábitos <strong>de</strong> sucção,<br />
como controla-los<br />
• Informar sobre riscos<br />
<strong>de</strong> traumas<br />
• Ensinar a i<strong>de</strong>ntificar<br />
biofilme <strong>de</strong>ntal visível<br />
• Adicionar o flúor<br />
tópico<br />
• Cariostático, quando<br />
indicado<br />
• ART<br />
• Tratar urgências<br />
• Exame<br />
clínico<br />
• Usar macri<br />
ou técnica<br />
joelho a<br />
joelho<br />
Orientação aos<br />
pais:<br />
Usar cartazes,<br />
folhetos e outros<br />
Aplicação <strong>de</strong><br />
Flúor<br />
Tratamento<br />
curativo<br />
Verificar:<br />
• Erupção<br />
• Oclusão<br />
• Dentes<br />
• Tecidos moles<br />
• Formação <strong>de</strong><br />
biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Cárie<br />
• Gengivite<br />
• Reforço <strong>de</strong><br />
temas já<br />
discutidos<br />
• Ressaltar as<br />
necessida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
controle <strong>de</strong><br />
biofilme <strong>de</strong>ntal e<br />
prevenção <strong>de</strong><br />
cárie e gengivite<br />
• Seguir terapias<br />
conforme<br />
indicação<br />
• Cariostático,<br />
quando indicado<br />
• ART<br />
• Tratar urgências<br />
• Exame clínico<br />
• Usar macri,<br />
ca<strong>de</strong>ira<br />
odontológica ou<br />
técnica joelho a<br />
joelho<br />
Orientação aos pais:<br />
Usar cartazes,<br />
folhetos e outros<br />
Aplicação <strong>de</strong> Flúor<br />
Tratamento curativo<br />
119<br />
Verificar:<br />
• Erupção<br />
• Oclusão<br />
• Dentes<br />
• Tecidos moles<br />
• Formação <strong>de</strong><br />
biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Cárie<br />
• Gengivite<br />
• Reforço sobre os<br />
temas já<br />
discutidos<br />
• Ressaltar as<br />
necessida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
controle <strong>de</strong><br />
biofilme <strong>de</strong>ntal,<br />
prevenção <strong>de</strong><br />
cárie e gengivite.<br />
• Reforçar a<br />
necessida<strong>de</strong> da<br />
retirada <strong>de</strong><br />
chupeta e/ou<br />
mama<strong>de</strong>ira<br />
• Seguir<br />
terapias<br />
conforme<br />
indicação<br />
as<br />
• Cariostático,<br />
quando indicado<br />
• Resolução<br />
problemas<br />
presentes,<br />
dos<br />
•<br />
quando possível<br />
Tratar urgências
3.1.9 Semiologia Relacionada à Criança <strong>de</strong> 0 a 36 Meses<br />
Os Quadros 16 a 18 apresentam <strong>de</strong> forma sintética as principais patologias que<br />
acometem a faixa etária com características, condutas e diagnóstico diferencial.<br />
120
Alteração<br />
Dente natal<br />
Localização /características<br />
• Presentes ao nascer<br />
• Dentes mais afetados: Incisivos centrais inferiores<br />
o Maduros: Estrutura e implantações normais<br />
o Imaturos: Estrutura e/ou implantação anormais<br />
• Po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>terminar lesões na base da língua (Riga-Fe<strong>de</strong>) e no<br />
peito da mãe<br />
• Da série normal (95%) ou extranumerários (5% dos casos)<br />
Conduta<br />
• Encaminhar para exame radiográfico<br />
• Dentes da série normal e maduros:<br />
Preservação, lixar bordas cortantes e instituir<br />
higiene e aplicação clínica e caseira <strong>de</strong> flúor<br />
• Dentes extranumerários ou imaturos:<br />
Exodontia após 1ª semana <strong>de</strong> vida<br />
Diagnóstico diferencial<br />
e observações<br />
121<br />
• Através<br />
radiográfico<br />
<strong>de</strong> exame<br />
• Diferenciar <strong>de</strong> cistos,<br />
•<br />
nódulos e pérolas<br />
Verificar possível<br />
relacionamento<br />
síndromes<br />
com<br />
Dente • Aparecem <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 30 dias após o nascimento<br />
• I<strong>de</strong>m <strong>de</strong>nte natal • I<strong>de</strong>m <strong>de</strong>nte natal<br />
Neonatal • I<strong>de</strong>m <strong>de</strong>nte natal<br />
• Remanescentes <strong>de</strong> tecido mucoso glandular<br />
• Não é necessária intervenção<br />
• Dente natal ou neonatal<br />
• Nódulos múltiplos esbranquiçados<br />
• Involuem nos primeiros meses <strong>de</strong> vida • Abscessos <strong>de</strong> tecidos<br />
Nódulos <strong>de</strong><br />
Bohn<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Firmes à palpação<br />
1 a 3 mm <strong>de</strong> diâmetro; não aumentam<br />
Localizados principalmente nas faces vestibular e<br />
moles<br />
•<br />
lingual/palatina (longe da rafe palatina) do rebordo gengival<br />
Remanescentes <strong>de</strong> tecidos epiteliais aprisionados ao longo da • Não é necessária intervenção<br />
• Angina hérpica<br />
rafe palatina mediana<br />
• Involuem nos primeiros meses <strong>de</strong> vida • Úlceras traumáticas<br />
Pérolas <strong>de</strong> • Branco acinzentado<br />
Epstein • 1 a 3 mm <strong>de</strong> diâmetro<br />
• Presentes em 80% dos recém-nascidos<br />
• Seu conteúdo é <strong>de</strong> remanescentes da lâmina <strong>de</strong>ntária<br />
• Não é necessário intervenção<br />
• Diferenciar dos <strong>de</strong>ntes<br />
Cistos da • Localizados na crista alveolar do rebordo gengival, na região • Involuem nos primeiros meses <strong>de</strong> vida<br />
natais e neonatais pela<br />
Lâmina mais posterior dos arcos, próximos à região do primeiro molar<br />
localização<br />
Dentária <strong>de</strong>cíduo<br />
• Po<strong>de</strong>m ser bilaterais<br />
• Lesões granulares branco amareladas<br />
• Não é necessário intervenção<br />
• São tão evi<strong>de</strong>ntes que não<br />
Granulações <strong>de</strong> • Levemente elevadas<br />
• Ten<strong>de</strong>m a se acentuar com a ida<strong>de</strong><br />
se confun<strong>de</strong>m com outras<br />
Fordyce • Mais na mucosa do lábio ou bochecha<br />
enfermida<strong>de</strong>s<br />
• Nódulo mole, séssil, superfície lisa ou rugosa, da mesma cor da • Não é necessário intervenção • Abscessos <strong>de</strong>ntários ou<br />
Papila mucosa circundante<br />
periodontais<br />
retrocanina • Localizada entre a gengiva livre e junção mucogengival<br />
• Cistos gengivais<br />
• Na região lingual do canino inferior<br />
• Papilomas, fibromas<br />
Quadro 16 - Manifestações Congênitas e <strong>de</strong> Desenvolvimento - Síntese
Alteração<br />
Língua<br />
Fissurada<br />
Língua<br />
Pelada<br />
Lingua<br />
Geográfica<br />
ou<br />
Glossite<br />
Migratória Benigna<br />
Língua<br />
Saburrosa<br />
Anquiloglossia<br />
Petéquias<br />
Bucais<br />
Hematoma<br />
ou<br />
Cisto <strong>de</strong><br />
Erupção<br />
Freio teto labial<br />
superior persistente<br />
Localização /características<br />
• Fissuras, sulcos e pregas com profundida<strong>de</strong><br />
relativa<br />
• Sulco central longitudinal <strong>de</strong> on<strong>de</strong> partem<br />
inúmeros sulcos laterais com aspecto<br />
arboriforme<br />
• Fácil acúmulo <strong>de</strong> biofilme na superfície da<br />
língua<br />
Conduta<br />
• Limpeza com gaze e água oxigenada 3% diluída na proporção 1:4, <strong>de</strong><br />
3 a 4 vezes ao dia<br />
• Escovação lingual<br />
• VASA 2%, aplicar com cotonete 3 a 4 vezes ao dia, em caso <strong>de</strong><br />
sensibilida<strong>de</strong> 21<br />
Diagnóstico diferencial<br />
e observações<br />
• Língua geográfica<br />
• Sensível quando inflamada<br />
• Despapilização do dorso da língua<br />
• Relativo à origem (avitaminoses<br />
• Aspecto vermelho brilhante<br />
• Encaminhar para o médico<br />
B, discrasia sanguínea, etc)<br />
• Áreas irregulares rosa-avermelhadas com<br />
perdas <strong>de</strong> papilas filiformes<br />
• Limpeza com gaze e água oxigenada 3% diluída na proporção 1:4, <strong>de</strong> • Candidíase<br />
• Bem <strong>de</strong>finidas, levemente elevadas.<br />
3 a 4 vezes ao dia, caso esteja associada à língua saburrosa<br />
• Língua fissurada<br />
• Áreas afetadas variam <strong>de</strong> um dia para o outro; • Em caso <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong>, aplicar VASA 2%, 3 a 4 ao vezes ao dia • Liquen plano<br />
mapa que muda continuamente<br />
• Orientar quanto a controle <strong>de</strong> dieta condimentada e ácida em caso <strong>de</strong><br />
• Po<strong>de</strong> ocorrer perda do paladar e sensibilida<strong>de</strong><br />
a cítricos e picantes<br />
sensibilida<strong>de</strong><br />
• Etiologia<br />
hereditária<br />
<strong>de</strong>sconhecida, po<strong>de</strong>ndo ser<br />
• Condição benigna transitória, comum em<br />
indivíduos com baixa resistência sistêmica • Limpeza do dorso da língua com gaze e água oxigenada 3% diluída na • Língua geográfica<br />
• Acúmulo <strong>de</strong> biofilme nas papilas filiformes – proporção 1:4, <strong>de</strong> 3 a 4 vezes ao dia<br />
• Candidíase<br />
aspecto esbranquiçado ou amarelado • Escovação do dorso da língua<br />
• Frenectomia somente nos casos abaixo relacionados:<br />
• Freio lingual curto ou inserção do freio na o Dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> amamentação no recém-nato<br />
ponta da língua ou<br />
o Deglutição dificultada<br />
• Freio lingual longo com inserção <strong>de</strong>ltoi<strong>de</strong> na o Alteração da fala<br />
mandíbula<br />
o Alterações periodontais<br />
• Infecção por mononucleose<br />
• Pequenas manchas vermelhas, com 1 a 4 mm • Não requer tratamento específico<br />
• Desor<strong>de</strong>ns sanguíneas<br />
<strong>de</strong> diâmetro<br />
• Procurar estabelecer diagnóstico diferencial<br />
(púrpura trombocitopênica)<br />
• Po<strong>de</strong>m aparecer em qualquer área da mucosa<br />
• Decorrentes <strong>de</strong> vômito ou tosse<br />
bucal, incluindo o palato<br />
• Po<strong>de</strong> indicar abuso da criança<br />
• Cisto associado à erupção dos <strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong>cíduos ou permanentes<br />
• Po<strong>de</strong> se romper sozinho. Massagem digital ajuda a romper.<br />
• Cistos da lâmina <strong>de</strong>ntária<br />
• Tumefação translúcida, regular, indolor • Incisão para drenagem, somente se houver dificulda<strong>de</strong> na alimentação. • Hemangioma<br />
• Se ocorrer sangramento no espaço cístico, Geralmente não é preciso anestesiar<br />
apresentará<br />
(hematoma)<br />
coloração negra-azulada<br />
• No recém-nascido a inserção palatina é • Acompanhamento: Diagnóstico da indicação cirúrgica após a erupção<br />
normal<br />
dos caninos permanentes<br />
• Nova inserção vestibular se <strong>de</strong>finirá com<br />
erupção <strong>de</strong>ntária e crescimento ósseo<br />
• Cirurgia no bebê somente quando impossibilita amamentação<br />
21 VASA 2%: 600mg <strong>de</strong> violeta <strong>de</strong> genciana, 1,5 mL <strong>de</strong> lidocaína 2% ,sem vasoconstritor, 0,5 mL <strong>de</strong> sacarina e 30 mL <strong>de</strong> água q.s.p.<br />
122
Patologia<br />
Gengivo<br />
Estomatite<br />
Herpética<br />
Aguda<br />
Estomatite<br />
Herpética<br />
Recidivante<br />
e<br />
Herpes<br />
Gengivite<br />
<strong>de</strong><br />
Erupção<br />
Quadro 16 - Manifestações Congênitas e <strong>de</strong> Desenvolvimento Síntese - Continuação<br />
Localização /características<br />
• Primeira infecção herpética (herpes vírus tipo I)<br />
• Maioria dos casos ocorre até 5 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, com pico <strong>de</strong> incidência<br />
entre 2 e 3 anos. Raramente antes dos 6 meses <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>vido a<br />
anticorpos circulantes da mãe<br />
• Primeiras 24 horas: Mal-estar geral, febre alta, cefaleia, irritabilida<strong>de</strong>,<br />
perda <strong>de</strong> apetite, linfa<strong>de</strong>nopatia cervical anterior<br />
• Após 24 a 36 horas: Gengiva inchada, salivação intensa, dor, formação<br />
<strong>de</strong> múltiplas vesículas na gengiva, palato, lábios, língua. Em poucas<br />
horas, vesículas se rompem e formam úlceras dolorosas, cobertas por<br />
pseudomembrana e com margem eritematosa<br />
• Duração <strong>de</strong> 6 a 16 dias, com <strong>de</strong>sconforto maior entre terceiro e sétimo<br />
dias<br />
• Forma atenuada da doença primária<br />
• Lesões intrabucais:<br />
o Localizadas na mucosa firmemente a<strong>de</strong>rida ao periósteo<br />
o Raramente aparecem na mucosa mole, mais comum no<br />
palato, gengiva inserida e crista alveolar<br />
o Erosões únicas ou múltiplas, cobertas por membrana<br />
acinzentada<br />
o Margens circunscritas e dolorosas<br />
• Lesões extrabucais:<br />
o Vesículas pequenas em grupo<br />
o Quando coalescem formam lesões maiores<br />
o Crostas acastanhadas, mais dolorosas no início<br />
• Gengivite temporária associada à erupção<br />
• Em <strong>de</strong>ntes posteriores po<strong>de</strong> evoluir para pericoronarite<br />
Quadro 17 - Lesões Bucais Patologias mais Frequentes - Síntese<br />
Conduta<br />
• Alívio sintomático:<br />
• Limpeza da boca com água oxigenada 3% diluída na proporção<br />
1:4 ou com água boricada, 3 a 4 vezes ao dia<br />
• Aplicação tópica <strong>de</strong> uma das opções abaixo:<br />
o VASA 2% antes das refeições e após a limpeza<br />
o Camomila 10% em orobase após a limpeza<br />
• Analgésicos: paracetamol ou dipirona 1 gota/Kg <strong>de</strong> peso corporal<br />
<strong>de</strong> 6 em 6 horas<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• A higiene bucal diária, feita em casa, é <strong>de</strong> extrema importância para o<br />
controle <strong>de</strong> infecção secundária por bactérias ou fungos<br />
• No caso <strong>de</strong> infecção secundária po<strong>de</strong>-se usar VASA 2% (30 mL)<br />
adicionando-se uma cápsula tetraciclina 500 mg<br />
• Recomendar dieta pastosa ou líquida e fria (chá, leite, sucos, gelatina,<br />
iogurte, sorvete, mingau, etc.)<br />
• Hidratação a<strong>de</strong>quada<br />
• Alívio sintomático<br />
Lesões intrabucais:<br />
• Limpeza da boca com água oxigenada 3% diluída na proporção 1:4<br />
ou com água boricada 3 a 4 vezes ao dia<br />
• Aplicação tópica <strong>de</strong> VASA 2% antes das refeições e após a limpeza<br />
Lesões extrabucais:<br />
• 1ª opção: VASA 2%<br />
• 2ª opção: Aciclovir tópico (creme 5%), <strong>de</strong> preferência logo no início<br />
dos sintomas. Aplicar 5 vezes ao dia, por 5 dias, po<strong>de</strong>ndo ser<br />
prolongado por até 10 dias, caso não ocorra a cicatrização nesse<br />
período<br />
• Evitar o contágio através da <strong>de</strong>sinfecção <strong>de</strong> objetos contaminados,<br />
fervendo chupetas, mama<strong>de</strong>iras ou outros por 5 minutos, diariamente<br />
• Limpeza com água oxigenada 3% diluída na proporção <strong>de</strong> 1:4 e<br />
VASA 2%, 3 a 4 vezes ao dia<br />
• Pericoronarite: Irrigação com água oxigenada 3% diluída na<br />
proporção <strong>de</strong> 1:4<br />
• Analgésicos: Paracetamol ou dipirona 1 gota/Kg <strong>de</strong> peso corporal, <strong>de</strong><br />
6 em 6 horas<br />
Diagnóstico<br />
diferencial<br />
e observações<br />
123<br />
• GUNA<br />
• Não usar penicilina:<br />
fixa o vírus e<br />
prolonga a doença<br />
• Tetraciclina não<br />
pigmentará <strong>de</strong>ntes<br />
em <strong>de</strong>senvolvimento<br />
• Não prescrever<br />
corticosteroi<strong>de</strong>s<br />
• Afta recidivante<br />
• Impetigo<br />
• Varicela<br />
• Alergia alimentar<br />
• Desaparece após a<br />
erupção do <strong>de</strong>nte
Patologia<br />
Candidíase<br />
Oral<br />
(Candidose,<br />
Sapinho,<br />
Monilíase)<br />
Queilite<br />
Angular<br />
Localização /características<br />
• Infecção oportunista principalmente por Cândida albicans<br />
• Fatores que contribuem para aparecimento: Uso prolongado <strong>de</strong><br />
antibióticos, imunossupressão (HIV, etc.), Diabetes Mellitus,<br />
candidíase neonatal por contaminação no trato vaginal durante o<br />
parto normal<br />
• A candidíase neonatal em geral não é notada nas primeiras semanas<br />
<strong>de</strong> vida. Bebê mostra dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> mamar e irritação<br />
• Forma mais comum em bebês: Pseudomembranosa com placas<br />
brancas ou amareladas, macias, que são facilmente removidas<br />
<strong>de</strong>ixando a superfície vermelha e com ardência<br />
• Localização: Mucosa jugal, labial, língua e palato<br />
• Indagar à mãe sobre presença <strong>de</strong> lesões nas suas mamas ou nas<br />
ná<strong>de</strong>gas do bebê. Neste caso, encaminhar para médico<br />
• Fissuras radiais profundas nas comissuras labiais que ulceram e<br />
sangram<br />
• Crosta exsudativa<br />
• Sensação <strong>de</strong> ardência e secura<br />
• Mais comum em respiradores bucais e crianças que molham o lábio<br />
com frequência<br />
• Quando se apresenta <strong>de</strong> forma recorrente, po<strong>de</strong> estar associada à<br />
carência <strong>de</strong> vitamina B12<br />
• Po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>ixar cicatrizes<br />
Quadro 17 - Lesões Bucais Patologias mais Frequentes - Síntese - Continuação<br />
Conduta<br />
• Limpeza da boca: Utilizar pano limpo ou gaze enrolada no<br />
<strong>de</strong>do, embebida em água fervida ou filtrada ou em solução <strong>de</strong><br />
bicarbonato <strong>de</strong> sódio (1 colher <strong>de</strong> café rasa diluída em 1 copo<br />
<strong>de</strong> água filtrada ou fervida), 3 a 4 vezes ao dia, para a retirada<br />
do excesso <strong>de</strong> crostas<br />
• Uso <strong>de</strong> antifúngicos tópicos:<br />
o 1ª opção: Nistatina suspensão oral: (Micostatin<br />
100.000 UI/mL, frasco com 50 mL). Embeber gaze<br />
com a solução e realizar a limpeza da boca, 3 a 4<br />
vezes ao dia, por 7 dias a 10 dias. O excesso po<strong>de</strong><br />
ser <strong>de</strong>glutido<br />
o 2ª opção: Miconazol (Daktarin® gel oral 2%, frasco<br />
com 40g), após a limpeza, aplicar com gaze enrolada<br />
no <strong>de</strong>do, quatro vezes ao dia, <strong>de</strong> 6 em 6 horas, por 10<br />
dias<br />
o 3ª opção: VASA 2%, 3 a 4 vezes ao dia até a cura<br />
o 4ª opção: Camomila 10% em orobase, 3 a 4 vezes<br />
ao dia<br />
• Desinfecção <strong>de</strong> objetos contaminados: Ferver chupetas, bicos e<br />
talheres por 5 minutos diariamente, até a cura e acondicionar<br />
em ambiente seco e fechado<br />
• Higiene <strong>de</strong> mamilo e aréola com água filtrada ou fervida,<br />
utilizando gaze ou pano limpo<br />
• Aplicar no mamilo e aréola Nistatina solução oral. Realizar<br />
antes e após as mamadas por 07 dias em média<br />
• Tratamento é sintomático, com uma das opções abaixo:<br />
o Lubrificar lábios com vaselina ou manteiga <strong>de</strong> cacau<br />
o VASA 2%, 3 a 4 vezes ao dia<br />
o Antifúngico local (Nistatina) por 7 dias a 10 dias<br />
o Camomila 10% em orobase, 2 vezes ao dia, por 14<br />
dias<br />
• Em caso <strong>de</strong> recidivas, encaminhar para avaliação médica<br />
Diagnóstico<br />
Diferencial e<br />
Observações<br />
124<br />
• Biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• GEHA<br />
• Queimadura<br />
• Úlcera<br />
herpética<br />
secundária<br />
• Impetigo
Patologia<br />
Impetigo<br />
Contagioso<br />
Escarlatina<br />
Localização /características<br />
• Lesões vesículo bolhosas que se rompem formando crostas<br />
<strong>de</strong> cor âmbar ou cor <strong>de</strong> mel<br />
• Localização: Face, região peribucal e lábio. Mucosa bucal<br />
raramente é afetada<br />
• Etiologia: Stafilococos áureos<br />
• Po<strong>de</strong>m se infectar secundariamente por Estreptococos<br />
• Agente etiológico: Estreptococos beta-hemolíticos que<br />
produzem toxina eritrogênica<br />
• Diagnóstico estabelecido após 2 a 3 dias, quando surge<br />
exantema cutâneo característico, difuso, escarlate, brilhante,<br />
particularmente nas pregas cutâneas<br />
• Lesões bucais: Estomatite escarlatínica, com lesões<br />
inflamatórias no palato e tonsilas<br />
• Língua em morango, papilas fungiformes e<strong>de</strong>maciadas e<br />
hiperêmicas, projetadas como saliências avermelhadas e<br />
recobertas com camada esbranquiçada<br />
• Numa fase posterior, a cobertura esbranquiçada <strong>de</strong>saparece,<br />
mostrando uma língua intensamente vermelha, brilhante e<br />
lisa, on<strong>de</strong> se <strong>de</strong>stacam as papilas fungiformes, e<strong>de</strong>maciadas<br />
e hiperêmicas, língua em framboesa<br />
• Raramente acomete crianças abaixo <strong>de</strong> 7 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
Quadro 17 - Lesões Bucais Patologias Mais Frequentes - Síntese - Continuação<br />
Conduta<br />
• Recomendar lavar com água e sabão<br />
• Banho com permanganato <strong>de</strong> potássio (1 comprimido<br />
para 4 litros <strong>de</strong> água), 2 a 3 vezes ao dia<br />
• Aplicar antibiótico tópico, 2 a 3 vezes ao dia (neomicina<br />
ou bacitracina)<br />
• Casos mais graves, com lesões disseminadas:<br />
Encaminhamento médico<br />
• Orientar para separar os pertences pessoais, como:<br />
Bucha <strong>de</strong> banho, sabonete, toalhas, roupas <strong>de</strong> cama,<br />
etc.<br />
• Encaminhamento para avaliação médica<br />
125<br />
Diagnóstico<br />
Diferencial<br />
• Herpes<br />
labial<br />
• Alergia <strong>de</strong><br />
contato<br />
• Varicela<br />
• Queilite<br />
angular
Doenças Etiologia<br />
Manifestações clínicas<br />
Incubação <strong>de</strong> 7 a 10 dias<br />
• Sinais prodrômicos<br />
Sarampo Paramixovírus<br />
(vírus RNA)<br />
22 (6 dias): Febre, mal estar, coriza,<br />
dor nos olhos, conjuntivite, fotofobia, tosse, pequenos<br />
nódulos no pescoço, po<strong>de</strong>ndo haver reação dolorosa no<br />
abdômen<br />
• Lesões bucais patognomônicas (manchas <strong>de</strong> Koplik):<br />
Máculas irregulares pequenas, branco azuladas, com<br />
centro necrótico e halo avermelhado, que surgem na<br />
mucosa, na altura dos pré-molares. Aparecem nas<br />
últimas 24 horas do período prodrômico<br />
• Período exantemático: Piora dos sintomas, <strong>de</strong>sânimo,<br />
exantema típico céfalo-caudal, que aparece atrás das<br />
orelhas e na face, <strong>de</strong>pois no tronco e persistem por 5 a<br />
6 dias<br />
• Período <strong>de</strong> convalescença ou <strong>de</strong>scamação furfurácea –<br />
manchas se tornam escuras e <strong>de</strong>scamação fina,<br />
lembrando farinha<br />
• Transmissão por gotículas <strong>de</strong> saliva ou por contato com<br />
lesões.<br />
• Incubação <strong>de</strong> 10 a 21 dias<br />
• Período <strong>de</strong> contágio: 2 dias antes da erupção das<br />
vesículas e até 5 dias após o aparecimento das<br />
mesmas<br />
Varicela Vírus Varicela – Zoster • Período prodrômico: Cefaleia, nasofaringite, anorexia e<br />
febre, seguida <strong>de</strong> erupções máculo-papulares ou<br />
vesiculares da pele, que começam no tronco e<br />
disseminam-se para face, membros superiores e<br />
inferiores. Vesículas evoluem para pústulas que se<br />
rompem e formam crostas<br />
• Vesículas intrabucais se rompem formando úlceras<br />
com aspecto <strong>de</strong> aftas<br />
Quadro 18 - Lesões Bucais Relacionadas a Enfermida<strong>de</strong>s Sistêmicas - Síntese<br />
22 Sinais que antece<strong>de</strong>m a manifestação clínica da doença<br />
Localização<br />
• Manchas <strong>de</strong><br />
Koplik: Mucosa<br />
jugal e conduto<br />
<strong>de</strong> Stenon<br />
(saída do ducto<br />
parotí<strong>de</strong>o)<br />
• Bochecha,<br />
língua, gengiva,<br />
palato, mucosa<br />
da faringe e<br />
mucosa jugal<br />
Diagnóstico<br />
Diferencial<br />
• Estomatite<br />
herpética<br />
Tratamento<br />
• Avaliação<br />
médica<br />
imediata. Po<strong>de</strong>m<br />
ocorrer<br />
complicações<br />
como<br />
pneumonia,<br />
encefalite,otites<br />
médias,<br />
laringites,<br />
diarreias<br />
• Avaliação<br />
médica<br />
• Contraindicação:<br />
AAS<br />
126
Doenças Etiologia<br />
Manifestações clínicas<br />
Localização<br />
Diagnóstico<br />
Diferencial<br />
• Pilares anteriores<br />
• Fase aguda: Dor <strong>de</strong> garganta, disfagia, febre baixa e das fauces,<br />
• Vírus do grupo renitente<br />
pare<strong>de</strong>s<br />
Herpangina Coxsackie A e • Ulcerações com 2 a 4 mm <strong>de</strong> diâmetro que são posteriores da Herpes simples<br />
B<br />
precedidas <strong>de</strong> vesículas não muito dolorosas<br />
faringe, mucosa<br />
jugal, língua, às<br />
vezes no palato<br />
mole e duro e<br />
orofaringe<br />
Rubéola • Togavírus • As tonsilas se tornam e<strong>de</strong>maciadas e congestionadas. • Mucosa bucal,<br />
Po<strong>de</strong>m aparecer máculas no palato<br />
tonsilas e palato<br />
• Incubação <strong>de</strong> 2 a 3 semanas<br />
Caxumba<br />
ou<br />
Parotidite<br />
• Paramixovírus<br />
•<br />
•<br />
Sinais prodrômicos: Cefaleia, anorexia, hipertermia, •<br />
náuseas, vômitos e dor subauricular<br />
Tumefação uni ou bilateral das glândulas salivares, em<br />
geral da parótida, abertura do ducto parotí<strong>de</strong>o po<strong>de</strong><br />
estar e<strong>de</strong>maciada<br />
Glândulas Abscesso <strong>de</strong><br />
salivares, origem <strong>de</strong>ntária<br />
especialmente a<br />
parótida<br />
Quadro 18 - Lesões Bucais Relacionadas a Enfermida<strong>de</strong>s Sistêmicas - Síntese - Continuação<br />
Tratamento<br />
Em caso <strong>de</strong> dor<br />
VASA 2% ou<br />
aciclovir tópico<br />
Avaliação médica<br />
Repouso, nutrição<br />
a<strong>de</strong>quada,<br />
avaliação médica<br />
127
3.1.10 Urgências Odontológicas em Crianças <strong>de</strong> 0 a 36 Meses<br />
3.1.10.1 Traumatismos na Dentição Decídua<br />
Os traumatismos <strong>de</strong>ntários po<strong>de</strong>m ser divididos em lesões <strong>de</strong> tecidos periodontais e<br />
lesões <strong>de</strong> tecidos duros <strong>de</strong>ntários e da polpa, conforme <strong>de</strong>scrito abaixo.<br />
Lesões dos tecidos periodontais<br />
• Concussão/Comoção<br />
• Subluxação<br />
• Luxação intrusiva<br />
• Luxação extrusiva<br />
• Luxação lateral<br />
• Avulsão ou exarticulação<br />
Lesões dos tecidos duros <strong>de</strong>ntários e da polpa<br />
• Trinco <strong>de</strong> esmalte<br />
• Fratura <strong>de</strong> esmalte<br />
• Fratura <strong>de</strong> esmalte - <strong>de</strong>ntina<br />
• Fratura <strong>de</strong> esmalte - <strong>de</strong>ntina - polpa<br />
• Fratura <strong>de</strong> esmalte - <strong>de</strong>ntina - cemento<br />
• Fratura <strong>de</strong> esmalte - <strong>de</strong>ntina - polpa - cemento<br />
• Fratura <strong>de</strong> raiz<br />
128
Tipo <strong>de</strong> trauma Descrição Tratamento imediato 23 Tratamento tardio Observações<br />
Concussão ou<br />
comoção<br />
Subluxação<br />
• Lesão das estruturas <strong>de</strong><br />
sustentação do <strong>de</strong>nte,<br />
sem mobilida<strong>de</strong> e/ou<br />
<strong>de</strong>slocamento anormal,<br />
mas com evi<strong>de</strong>nte<br />
reação à percussão<br />
• Causa hemorragia e<br />
e<strong>de</strong>ma no ligamento<br />
periodontal, sem haver<br />
o rompimento <strong>de</strong> fibras,<br />
po<strong>de</strong>ndo haver dano ao<br />
suprimento neurovascular<br />
da polpa<br />
• Lesão das estruturas <strong>de</strong><br />
sustentação, com<br />
afrouxamento anormal,<br />
sem <strong>de</strong>slocamento do<br />
<strong>de</strong>nte<br />
• O sinal clínico comum é<br />
o sangramento do sulco<br />
gengival <strong>de</strong>vido ao<br />
rompimento <strong>de</strong> algumas<br />
fibras do ligamento<br />
periodontal<br />
• Dente sensível à<br />
percussão e às forças<br />
oclusais<br />
• Limpeza com gaze +<br />
H2O2 3% diluída 1:4<br />
• Remoção <strong>de</strong> hábitos <strong>de</strong><br />
sucção<br />
• Alimentação pastosa por<br />
72 horas<br />
• Acompanhamento<br />
• Solicitar RX 24<br />
• Esplintagem rígida com<br />
fio <strong>de</strong> aço 0,5 mm, fio <strong>de</strong><br />
latão ou resina por 15 a<br />
20 dias<br />
• Remoção <strong>de</strong> hábitos <strong>de</strong><br />
sucção (chupeta,<br />
mama<strong>de</strong>ira, <strong>de</strong>do)<br />
• Alimentação pastosa por<br />
72 horas<br />
• Solicitar RX 24<br />
Quadro 19 - Lesões do Tecido Periodontal - Síntese<br />
Adaptado <strong>de</strong> Boer et al, 2004.<br />
23 Imediato - Até aproximadamente 3 a 4 horas <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> ocorrido o traumatismo.<br />
24 Técnica <strong>de</strong> Mankopf para crianças com até 2 anos e Randoll para maiores <strong>de</strong> 2 anos<br />
• Observação e<br />
acompanhamento<br />
• Remoção <strong>de</strong> hábitos<br />
<strong>de</strong> sucção<br />
• Alimentação pastosa<br />
por 72 horas<br />
• Solicitar RX 24<br />
Com mobilida<strong>de</strong>:<br />
• Esplintagem rígida<br />
com fio <strong>de</strong> aço por 15<br />
a 20 dias<br />
• Solicitar RX 24<br />
Sem mobilida<strong>de</strong>:<br />
• Observação<br />
• Solicitar RX 24<br />
129<br />
• Alertar responsável sobre<br />
possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> escurecimento do<br />
<strong>de</strong>nte e aparecimento <strong>de</strong> abscesso<br />
• Dente com vitalida<strong>de</strong> po<strong>de</strong> evoluir<br />
para <strong>de</strong>generação cálcica (coloração<br />
amarelada), reabsorção interna<br />
(mancha rosa e tecido <strong>de</strong> granulação)<br />
reabsorção externa, necrose<br />
(perceptível através <strong>de</strong> fistula,<br />
mobilida<strong>de</strong>, e<strong>de</strong>ma ou abscesso)<br />
• As alterações po<strong>de</strong>m acontecer até 2<br />
anos após o trauma<br />
• Retorno em 15 dias<br />
• Controle radiográfico a cada 3 meses<br />
• Alertar responsável sobre<br />
possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> escurecimento do<br />
<strong>de</strong>nte e aparecimento <strong>de</strong> abscesso<br />
• Retorno em 15 dias<br />
• Controle radiográfico a cada 3 meses
Tipo <strong>de</strong><br />
trauma<br />
Luxação<br />
intrusiva<br />
Luxação<br />
extrusiva<br />
Descrição<br />
• Deslocamento do <strong>de</strong>nte para<br />
<strong>de</strong>ntro do osso alveolar, no<br />
sentido <strong>de</strong> seu longo eixo<br />
• Clinicamente po<strong>de</strong>-se<br />
observar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> uma posição<br />
discreta <strong>de</strong> infraoclusão até o<br />
total <strong>de</strong>saparecimento do<br />
<strong>de</strong>nte. Se o <strong>de</strong>nte estiver<br />
firmemente impactado, o<br />
teste <strong>de</strong> percussão mostrará<br />
um som metálico<br />
• Quando esta lesão se<br />
apresenta com fratura óssea<br />
da cavida<strong>de</strong> alveolar,<br />
clinicamente a gengiva po<strong>de</strong><br />
se apresentar elevada<br />
• Deslocamento parcial do<br />
<strong>de</strong>nte no sentido axial, para<br />
fora do alvéolo<br />
Tratamento imediato<br />
Verificar a direção da<br />
intrusão para <strong>de</strong>terminar<br />
o tratamento:<br />
• Ruptura da tábua<br />
óssea com exposição<br />
da raiz por vestibular:<br />
Exodontia<br />
• Deslocamento em<br />
direção ao germe do<br />
<strong>de</strong>nte permanente:<br />
Exodontia<br />
• Ruptura da tábua<br />
óssea sem exposição<br />
da raiz: Aguardar a<br />
reerupção +<br />
medicação<br />
• Remoção <strong>de</strong> hábitos<br />
<strong>de</strong> sucção<br />
• Reposição do <strong>de</strong>nte +<br />
esplintagem com fio<br />
<strong>de</strong> aço 0,5 mm, fio <strong>de</strong><br />
latão ou resina (30 a<br />
45 dias) + medicação<br />
Tratamento<br />
tardio<br />
• I<strong>de</strong>m<br />
tratament<br />
o imediato<br />
• RX<br />
(quando<br />
for<br />
possível)<br />
+<br />
exodontia<br />
Quadro 19 - Lesões do Tecido Periodontal - Síntese - Continuação<br />
Adaptado <strong>de</strong> Boer et al, 2004.<br />
Observações<br />
130<br />
• Medicação:<br />
o Antibioticoterapia<br />
o Anti-inflamatório<br />
o Vitamina C (Ex: CETIVA AE ® 1<br />
gota por Kg <strong>de</strong> peso, 2 vezes ao<br />
dia, por 7 dias)<br />
• Controle radiográfico a cada 3 meses<br />
• Reerupção po<strong>de</strong>rá ocorrer entre 2<br />
semanas a meses<br />
• Se sinais <strong>de</strong> reerupção não estiverem<br />
presentes em até 2 meses, o prognóstico<br />
será <strong>de</strong>sfavorável<br />
• Possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> anquilose<br />
• Medicação:<br />
o Antibioticoterapia<br />
o Anti-inflamatório<br />
o Vitamina C (Ex: CETIVA AE ® 1<br />
gota por Kg <strong>de</strong> peso, 2 vezes ao<br />
dia, por 7 dias)<br />
• Controle radiográfico a cada 3 meses<br />
• Alertar responsável sobre possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
escurecimento do <strong>de</strong>nte e <strong>de</strong> necrose<br />
• Após 20 ou 30 dias po<strong>de</strong> ser necessária a<br />
endodontia ou exodontia
Tipo <strong>de</strong><br />
trauma<br />
Luxação<br />
lateral<br />
Avulsão<br />
Descrição<br />
• O <strong>de</strong>nte se <strong>de</strong>sloca em<br />
direção diferente à axial,<br />
com ou sem fratura do<br />
osso alveolar e po<strong>de</strong>ndo<br />
ocorrer intrusão ou<br />
extrusão do elemento<br />
<strong>de</strong>ntário<br />
• Deslocamento completo<br />
do <strong>de</strong>nte para fora do<br />
alvéolo<br />
Tratamento imediato<br />
• Reposicionamento do<br />
<strong>de</strong>nte (quando possível) +<br />
esplintagem (30 a 45 dias)<br />
+ medicação<br />
• Ou exodontia<br />
• Não reimplantar<br />
• Suturar, se necessário<br />
• Verificar a possibilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> instalação <strong>de</strong> prótese<br />
Tratamento tardio<br />
• Exodontia<br />
Quadro 19 - Lesões do Tecido Periodontal - Síntese - Continuação<br />
Adaptado <strong>de</strong> Boer et al, 2004<br />
• Suturar, se necessário<br />
• Verificar a<br />
possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
instalação <strong>de</strong> prótese<br />
Observacoes<br />
131<br />
• Quando a luxação for mínima e<br />
não interferir na oclusão, o<br />
tratamento <strong>de</strong> escolha é a<br />
observação<br />
• Caso haja interferência, proce<strong>de</strong>r<br />
leve <strong>de</strong>sgaste incisal do elemento<br />
antagonista (alívio oclusal) com<br />
broca <strong>de</strong> alta rotação<br />
• Medicação:<br />
o Antibioticoterapia<br />
o Anti-inflamatório<br />
o Vitamina C (Ex: CETIVA<br />
AE ® 1 gota por Kg <strong>de</strong><br />
peso, 2 vezes ao dia, por<br />
7 dias)<br />
• Se a avulsão ocorrer antes da<br />
erupção dos caninos <strong>de</strong>cíduos<br />
possivelmente haverá perda <strong>de</strong><br />
espaço na região anterior<br />
• Se a avulsão ocorrer após a<br />
erupção <strong>de</strong> caninos <strong>de</strong>cíduos,<br />
geralmente não ocorre perda <strong>de</strong><br />
espaço, mas sim, problemas<br />
•<br />
estéticos e fonéticos<br />
Para ambos os casos indicar<br />
mantenedor <strong>de</strong> espaço ou prótese
Tipo <strong>de</strong><br />
trauma<br />
Fratura<br />
incompleta<br />
do esmalte<br />
Fratura <strong>de</strong><br />
esmalte<br />
ou<br />
Fratura não<br />
complicada<br />
da coroa<br />
Descrição<br />
• Fratura sem perda <strong>de</strong><br />
substância <strong>de</strong>ntária (trinco no<br />
esmalte), po<strong>de</strong>ndo ser<br />
<strong>de</strong>tectada através da<br />
incidência <strong>de</strong> luz (feixe <strong>de</strong> luz<br />
incidindo paralelamente ao<br />
eixo vertical do <strong>de</strong>nte)<br />
• Fratura com perda <strong>de</strong><br />
estrutura <strong>de</strong>ntária que se<br />
limita ao esmalte<br />
Tratamento imediato<br />
• Limpeza com H2O2 3%<br />
diluída 1:4 + NaF 0,2%<br />
• Solicitar RX 25<br />
• Pequenas fraturas:<br />
Remover bordas<br />
cortantes com discos<br />
abrasivos ou broca<br />
diamantada em baixa<br />
rotação e refrigerada +<br />
NaF 0,2%<br />
• Fraturas maiores:<br />
Restauração com resina<br />
• Solicitar RX 25<br />
Quadro 20 - Lesões dos Tecidos Duros Dentários e da Polpa - Síntese<br />
Adaptado <strong>de</strong> Boer et al, 2004<br />
25 Técnica <strong>de</strong> Mankopf para crianças com até 2 anos e Randoll para maiores <strong>de</strong> 2 anos.<br />
Tratamento tardio<br />
• Limpeza com H2O2 3%<br />
diluída 1:4 + NaF 0,2%<br />
• Solicitar RX 25<br />
• Pequenas fraturas:<br />
Remover bordas<br />
cortantes com discos<br />
abrasivos ou broca<br />
diamantada em baixa<br />
rotação refrigerada +<br />
NaF 0,2%<br />
• Fraturas maiores:<br />
Restauração com resina<br />
• Solicitar RX 25<br />
Observações<br />
132<br />
• Primeiro retorno po<strong>de</strong>rá<br />
ocorrer após uma<br />
semana, com o<br />
responsável já com a<br />
radiografia em mãos<br />
• Próximo retorno po<strong>de</strong>rá<br />
ser realizado na<br />
consulta <strong>de</strong> manutenção<br />
do bebê<br />
• Alertar responsável<br />
sobre possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
escurecimento do <strong>de</strong>nte<br />
e <strong>de</strong> necrose pulpar<br />
• Primeiro retorno após<br />
uma semana, com<br />
exame radiográfico para<br />
avaliação<br />
• Próximo retorno em 4<br />
semanas e<br />
acompanhamento<br />
rotineiro<br />
• Alertar responsável<br />
sobre a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
escurecimento do <strong>de</strong>nte<br />
e <strong>de</strong> necrose pulpar
Tipo <strong>de</strong><br />
trauma<br />
Fratura <strong>de</strong><br />
esmalte e<br />
<strong>de</strong>ntina<br />
ou<br />
Fratura não<br />
complicada<br />
da coroa<br />
Fratura <strong>de</strong><br />
esmalte,<br />
<strong>de</strong>ntina e<br />
polpa<br />
ou<br />
Fratura<br />
complicada<br />
da coroa<br />
Descrição<br />
• Fratura que<br />
atinge o esmalte<br />
e a <strong>de</strong>ntina sem<br />
atingir a polpa<br />
• Fratura da coroa,<br />
comprometendo<br />
o esmalte, a<br />
<strong>de</strong>ntina e<br />
esten<strong>de</strong>ndo-se<br />
até a polpa<br />
Tratamento imediato<br />
• Próxima à polpa: Proteção<br />
<strong>de</strong>ntinária com cimento <strong>de</strong><br />
hidróxido <strong>de</strong> cálcio ou CIV +<br />
restauração +<br />
acompanhamento<br />
• Distante da polpa:<br />
Restauração +<br />
acompanhamento<br />
• Solicitar RX 25<br />
• Formação radicular<br />
incompleta: Criança com + ou<br />
– 2 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>: Pulpotomia<br />
alta (com broca esférica alta<br />
rotação, retira-se 2 a 3 mm da<br />
polpa + pasta Ca(OH)2 p.a +<br />
CIV + restauração <strong>de</strong> resina<br />
• Formação radicular<br />
completa: Criança com mais<br />
<strong>de</strong> 2 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>:<br />
Pulpectomia + restauração <strong>de</strong><br />
resina<br />
Tratamento tardio<br />
• Com dor:<br />
Pulpectomia +<br />
restauração<br />
• Sem dor:<br />
Proteção com<br />
cimento <strong>de</strong><br />
hidróxido <strong>de</strong><br />
cálcio ou CIV<br />
(quando próxima<br />
da polpa) +<br />
restauração<br />
• Solicitar RX 25<br />
Quadro 20 - Lesões dos Tecidos Duros Dentários e da Polpa - Síntese - Continuação<br />
Adaptado <strong>de</strong> Boer et al, 2004<br />
• RX 25 +<br />
Pulpectomia +<br />
Restauração<br />
Observações<br />
133<br />
• No caso <strong>de</strong> lesão aos tecidos <strong>de</strong><br />
sustentação associada ou falta <strong>de</strong><br />
cooperação da criança, uma<br />
restauração temporária po<strong>de</strong> ser<br />
indicada, visando-se proteger<br />
canalículos <strong>de</strong>ntinários, porém sem<br />
preocupação estética<br />
• Alertar para a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
necrose pulpar (abscesso)<br />
• Ao primeiro sinal <strong>de</strong> dor, realizar a<br />
pulpectomia<br />
• Primeiro retorno após uma semana,<br />
com exame radiográfico para<br />
avaliação<br />
• Próximo retorno em 4 semanas<br />
• Controle radiográfico a cada 3 meses<br />
• Alertar para a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
necrose pulpar (abscesso)<br />
• Primeiro retorno após uma semana,<br />
com exame radiográfico para<br />
avaliação<br />
• Próximo retorno em 4 semanas<br />
• Controle radiográfico a cada 3 meses
Tipo <strong>de</strong> trauma Descrição Tratamento imediato Tratamento tardio Observações<br />
Fratura <strong>de</strong><br />
esmalte, <strong>de</strong>ntina<br />
e cemento<br />
Fratura esmalte,<br />
<strong>de</strong>ntina, polpa e<br />
cemento<br />
Fratura radicular<br />
• Fratura que afeta<br />
esmalte, <strong>de</strong>ntina e<br />
cemento, sem expor a<br />
polpa<br />
• Fratura oblíqua,<br />
longitudinal,<br />
abrangendo esmalte,<br />
<strong>de</strong>ntina, cemento com<br />
envolvimento da polpa.<br />
É uma fratura rara e <strong>de</strong><br />
difícil tratamento<br />
conservador<br />
• As fraturas radiculares<br />
que mais ocorrem na<br />
<strong>de</strong>ntadura <strong>de</strong>cídua são<br />
as do tipo I (1/3 apical)<br />
e II (1/3 médio), sendo<br />
difícil encontrar a do<br />
tipo III (1/3 cervical)<br />
• Remanescente recuperável:<br />
Restauração<br />
• Remanescente<br />
irrecuperável: Exodontia +<br />
prótese<br />
• Remanescente recuperável:<br />
Pulpectomia + restauração<br />
• Remanescente<br />
irrecuperável: Exodontia +<br />
prótese<br />
• 1/3 apical ou 1/3 médio:<br />
Esplintagem rígida (fio aço<br />
0,5 ou 0,6) <strong>de</strong> 6 a 8 meses e<br />
solicitar RX 25<br />
• 1/3 cervical: Exodontia<br />
• Remanescente<br />
recuperável: Restauração<br />
• Remanescente<br />
irrecuperável: Exodontia<br />
+ prótese<br />
• Remanescente<br />
recuperável: Pulpectomia<br />
+ restauração<br />
• Remanescente<br />
irrecuperável: Exodontia<br />
+ prótese<br />
• Pouca mobilida<strong>de</strong>:<br />
Esplintagem rígida + RX 25<br />
• Muita mobilida<strong>de</strong>:<br />
Exodontia<br />
Quadro 20 - Lesões dos Tecidos Duros Dentários e da Polpa - Síntese - Continuação<br />
Adaptado <strong>de</strong> Boer et al, 2004<br />
134<br />
• No caso <strong>de</strong> exodontia,<br />
verificar erupção do<br />
canino e necessida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> prótese ou<br />
mantenedor <strong>de</strong> espaço<br />
• No caso <strong>de</strong> exodontia,<br />
verificar erupção do<br />
canino e necessida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> prótese ou<br />
mantenedor <strong>de</strong> espaço<br />
• Fratura do terço apical:<br />
Fragmento<br />
normalmente é<br />
reabsorvido, raramente<br />
ocorrendo complicação<br />
pulpar nos <strong>de</strong>ntes<br />
esplintados<br />
• Controle radiográfico a<br />
cada 3 meses<br />
• Orientar responsáveis<br />
quanto às possíveis<br />
complicações pósoperatórias
4.1.10.2 Profilaxia do tétano no traumatismo <strong>de</strong>ntário<br />
A imunização contra o tétano é feita através da vacina tetravalente (DPT + Hib),<br />
administrada em três doses iniciais, quando o bebê apresentar 2, 4, e 6 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>.<br />
Posteriormente, faz-se um reforço aos 15 meses com a tríplice bacteriana (DPT). Os<br />
reforços seguintes contra difteria e tétano (dupla adulto ou DT) <strong>de</strong>vem ser realizados a cada<br />
10 anos, antecipado para cinco anos em caso <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z ou aci<strong>de</strong>ntes com lesões graves.<br />
Caso a última dose <strong>de</strong> vacina tenha sido tomada há menos <strong>de</strong> 5 anos, não há<br />
necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> reforço. No caso <strong>de</strong> haver <strong>de</strong>corrido mais <strong>de</strong> 5 anos da última vacina,<br />
recomenda-se a dose <strong>de</strong> reforço. Para pessoas não imunizadas recomenda-se a aplicação<br />
da vacina.<br />
135
3.1.11 Erupção Dentária<br />
3.1.11.1 Cronologia e <strong>de</strong>senvolvimento dos <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos<br />
O padrão normal <strong>de</strong> erupção dos primeiros <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos (geralmente os<br />
incisivos centrais inferiores) compreen<strong>de</strong> um período que se inicia ao redor dos 4 meses <strong>de</strong><br />
vida até aproximadamente 1 ano e 3 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. A partir <strong>de</strong> 1 ano e 4 meses, se a<br />
criança ainda não apresentar nenhum <strong>de</strong>nte erupcionado, é recomendável solicitar uma<br />
radiografia para pesquisa <strong>de</strong> possíveis alterações. In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente dos primeiros <strong>de</strong>ntes<br />
erupcionarem mais cedo ou mais tar<strong>de</strong>, a <strong>de</strong>ntição <strong>de</strong>cídua, em geral se completa por volta<br />
dos 36 meses.<br />
O Quadro 22 apresenta a a ida<strong>de</strong> média <strong>de</strong> erupção e esfoliação <strong>de</strong>ntária para a<br />
<strong>de</strong>ntição <strong>de</strong>cídua.<br />
Arco<br />
Superior<br />
Arco<br />
Inferior<br />
Dente Erupção Raiz completa Esfoliação<br />
I 7 ½ meses 1 ½ anos 7 - 8 anos<br />
II 9 meses 2 anos 8 - 9 anos<br />
III 18 meses 3 ¼ anos 11 - 12 anos<br />
IV 14 meses 2 ½ anos 10 - 11 anos<br />
V 24 meses 3 anos 10 - 12 anos<br />
I 6 meses 1 ½ anos 6 - 7 anos<br />
II 7 meses 1 ½ anos 7 - 8 anos<br />
III 16 meses 3 ½ anos 9 - 10 anos<br />
IV 12 meses 2 ¼ anos 10 - 12 anos<br />
V 20 meses 3 anos 11 - 12 anos<br />
Quadro 22 - Sequência <strong>de</strong> eupção - Dentição <strong>de</strong>cídua<br />
• Erupção por grupos <strong>de</strong>ntários<br />
o 6 º ao 12º mês - todos os Incisivos<br />
o 12º ao 16º mês - primeiros molares <strong>de</strong>cíduos<br />
o 16º ao 20º mês - caninos<br />
o 20º ao 30º mês - segundos molares <strong>de</strong>cíduos<br />
3.1.11.2 Erupção dos <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos e manifestações orgânicas: Odontíase<br />
A existência <strong>de</strong> correlação entre a erupção dos <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos e a ocorrência <strong>de</strong><br />
manifestações orgânicas (odontíase, erupção difícil) ainda é motivo <strong>de</strong> controvérsia. Sobre<br />
este assunto existem duas vertentes <strong>de</strong> pensamento. A primeira propõe que a erupção é um<br />
processo fisiológico e que a associação com diarreia, febre, falta <strong>de</strong> apetite, erupção<br />
cutânea, corisa, aumento <strong>de</strong> salivação e outras alterações não passa <strong>de</strong> coincidência. Na<br />
136
segunda vertente, acredita-se haver relação evi<strong>de</strong>nte entre sintomas locais e sistêmicos, da<br />
mesma forma que po<strong>de</strong> ocorrer com o parto, menstruação e a digestão, que também são<br />
processos fisiológicos, po<strong>de</strong>ndo o organismo per<strong>de</strong>r seu ritmo normal e manifestar<br />
<strong>de</strong>sequilíbrio local ou sistêmico.<br />
Os <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos po<strong>de</strong>m erupcionar sem nenhum sintoma, porém em pelo<br />
menos dois terços das crianças observam-ser sinais e sintomas que po<strong>de</strong>m estar<br />
relacionados a este processo. Apesar da controvérsia, tem-se observado uma mudança <strong>de</strong><br />
atitu<strong>de</strong> dos profissionais da área médica quanto a este assunto, no sentido <strong>de</strong> se admitir que<br />
alguns distúrbios leves po<strong>de</strong>m ocorrer.<br />
no Quadro 23.<br />
Os sinais e sintomas mais observados durante a erupção <strong>de</strong>ntária estão relatados<br />
Sinais e sintomas associados à erupção <strong>de</strong>ntária<br />
Sistêmicas Locais<br />
• Irritabilida<strong>de</strong>, impaciência • Eritema, e<strong>de</strong>ma e prurido gengival<br />
• Alterações no sono, que po<strong>de</strong> se<br />
tornar agitado <strong>de</strong>vido à presença<br />
<strong>de</strong> dor local<br />
137<br />
• Eritema da face (muitas vezes,<br />
somente uma das bochechas<br />
apresentase vermelha)<br />
• Aumento da temperatura • Irritação local traduzida pelo ato<br />
<strong>de</strong> mor<strong>de</strong>r e coçar<br />
• Diarréia • Hiperemia da mucosa bucal<br />
• Inapetência • Salivação excessiva<br />
• Diminuição<br />
sistêmica<br />
da resistência • Tumefações gengivais<br />
• Coriza • Cistos <strong>de</strong> erupção<br />
• Tosse • Úlceras<br />
• Eritema cutâneo • Aumento da sucção digital<br />
Quadro 23 - Sinais e sintomas da erupção <strong>de</strong>ntária<br />
• Manejo<br />
O tratamento é sintomático e po<strong>de</strong> envolver uma série <strong>de</strong> medidas tópicas e, se<br />
necessário, sistêmicas, <strong>de</strong>scritas a seguir.<br />
Tratamento não farmacológico<br />
Com o intuito <strong>de</strong> minimizar ou eliminar sintomas po<strong>de</strong>-se:<br />
• Aplicar mor<strong>de</strong>dor gelado, pois o frio e pressão dão sensação <strong>de</strong> alívio.<br />
Preferir mor<strong>de</strong>dores rígidos aos que possuem líquido <strong>de</strong>ntro pelo risco<br />
<strong>de</strong>stes últimos se romperem e a criança ingerir o conteúdo do mesmo
138<br />
• Oferecer alimentos duros e frios como: Palitos <strong>de</strong> pepino, legumes cozidos<br />
frios, pedaços <strong>de</strong> frutas (ex: Banana gelada)<br />
• Realizar pressão digital (<strong>de</strong>do envolto em gaze ume<strong>de</strong>cida) ou com a parte<br />
convexa <strong>de</strong> uma colherinha <strong>de</strong> café<br />
• Cortar as unhas da criança, para evitar contaminação<br />
• Desinfetar diariamente chupeta, mor<strong>de</strong>dor, brinquedos, etc, com uma<br />
solução <strong>de</strong> hipoclorito <strong>de</strong> sódio a 1% (30 minutos) ou fervura por 5 minutos<br />
• Aumentar o consumo <strong>de</strong> líquidos, oferecendo bebidas frias<br />
• Confortar a criança<br />
Tratamento farmacológico<br />
Agentes tópicos<br />
• Produtos à base <strong>de</strong> camomila<br />
o Infusão <strong>de</strong> chá <strong>de</strong> camomila concentrado, aplicado com fralda durante a<br />
massagem<br />
o Gel para massagem, à base <strong>de</strong> camomila (camomila em orobase), 2 a 4<br />
vezes ao dia<br />
• Gel anestésico: No máximo 3 vezes ao dia em mucosa seca, em pequena<br />
quantida<strong>de</strong> para evitar intoxicação por <strong>de</strong>glutição aci<strong>de</strong>ntal. Ex: Gingilone ®<br />
Medicação sistêmica<br />
• Analgésico (caso necessário): Paracetamol, <strong>de</strong> 8 em 8 horas, na dose preconizada<br />
para a ida<strong>de</strong><br />
Consi<strong>de</strong>ração<br />
O aparecimento <strong>de</strong> sintomas exacerbados como estado febril maior (igual ou acima<br />
<strong>de</strong> 38 graus), quadro <strong>de</strong> diarreia intensa, vômito e erupção cutânea po<strong>de</strong>m estar associados<br />
com alguma doença sistêmica. Neste caso, encaminhar a criança ao médico.
3.1.12 Transmissibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Cárie<br />
As bactérias causadoras <strong>de</strong> cárie são normalmente transmitidas para a criança<br />
através do contato com a saliva das pessoas com quem mais convive diariamente como<br />
mãe ou cuidador(a), irmãos e <strong>de</strong>mais pessoas da família.<br />
Em cerca <strong>de</strong> 70% dos casos, as mães são as transmissoras mais comuns das<br />
bactérias da cárie, reforçando a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> atenção odontológica às mesmas através<br />
do Pré-Natal Odontológico. Para os <strong>de</strong>mais membros da família, verificar a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
controle e prevenção <strong>de</strong> cárie.<br />
Hábitos que levem ao contato da criança com a saliva são formas comuns <strong>de</strong><br />
transmissão das bactérias da cárie e po<strong>de</strong>m ser evitados através <strong>de</strong> aconselhamento prévio.<br />
Assim, é importante:<br />
• Evitar o uso compartilhado <strong>de</strong> copos e talheres<br />
• Evitar o contato da boca da mãe ou cuidador com a comida do bebê<br />
• Evitar beijar o bebê na boca (medida também importante para prevenção <strong>de</strong><br />
transmissão <strong>de</strong> outras doenças como herpes, resfriados, etc.)<br />
• Não “limpar” a chupeta do bebê com a boca após esta ter caído no chão<br />
• Evitar o uso <strong>de</strong> brinquedos contaminados com a saliva <strong>de</strong> outras crianças<br />
O aumento da resistência da criança à colonização <strong>de</strong> bactérias cariogênicas<br />
ocorrerá após a erupção dos <strong>de</strong>ntes, através do uso <strong>de</strong> fluoretos, conforme <strong>de</strong>scrito<br />
anteriormente neste capítulo.<br />
3.1.13 Interação entre Odontologia para Crianças <strong>de</strong> 0 a 36 meses e USF<br />
A odontologia para crianças <strong>de</strong> 0 a 36 meses está intimamente integrada com<br />
outras ativida<strong>de</strong>s da USF, principalmente com a puericultura e a vacinação, portanto o<br />
Cirurgião-Dentista tem a função <strong>de</strong> conscientizar toda a equipe da USF (médicos,<br />
enfermeiros, auxiliares <strong>de</strong> enfermagem, ACS e outros) da importância da atenção precoce<br />
na área odontológica e solicitar a estes profissionais que colaborem encaminhando os<br />
bebês e orientando aos pais para que procurem o serviço <strong>de</strong> odontologia existente na USF.<br />
Este trabalho po<strong>de</strong>rá ser feito em reuniões com toda a equipe ou individualmente com cada<br />
profissional.<br />
139
Bebês da UEL<br />
3.1.14 Integração entre as Clínicas Odontológicas das USF e a Clínica <strong>de</strong><br />
Esta integração se dá <strong>de</strong> uma maneira global, on<strong>de</strong> ocorre um intercâmbio <strong>de</strong><br />
informações e conhecimentos, bem como <strong>de</strong> encaminhamentos para atendimentos<br />
especializados que não são disponíveis nas USF (exames radiográficos em crianças<br />
menores <strong>de</strong> 5 anos, trabalhos protéticos, etc.) e encaminhamento <strong>de</strong> pacientes que não<br />
permitiram o tratamento (NPT). Os critérios <strong>de</strong> encaminhamento <strong>de</strong> paciente NPT serão<br />
estabelecidos entre a Gerência <strong>de</strong> Odontologia e Direção da Bebê-Clínica.<br />
Por sua vez, as Clínicas Odontológicas municipais darão continuida<strong>de</strong> ao<br />
tratamento das crianças que aos 5 anos completos <strong>de</strong>ixaram <strong>de</strong> ser atendidas pela Bebê<br />
Clínica.<br />
140
Fluxograma 5 - Atenção odontológica ao bebê<br />
Criança até 36 meses da área <strong>de</strong> abrangência da USF<br />
• Demanda espontânea<br />
• Puericultura<br />
• Vacinação<br />
• Pediatria<br />
• Pré-Natal Odontológico<br />
• Visita Domiciliar<br />
• Maternida<strong>de</strong> Municipal<br />
Reunião inicial<br />
A<strong>de</strong>são do bebê ao programa<br />
Baixo risco <strong>de</strong> cárie<br />
Procedimentos clínicos<br />
Anamnese<br />
Exame clínico<br />
Educação em saú<strong>de</strong><br />
Procedimentos caseiros<br />
Limpeza ou escovação<br />
Aplicação diária <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong><br />
sódio 0,02%<br />
Controle <strong>de</strong> dieta<br />
Manutenção<br />
Retorno: 3 meses<br />
Atenção individual<br />
Alto risco <strong>de</strong> cárie<br />
Procedimentos clínicos<br />
Anamnese<br />
Exame clinico<br />
Educação em saú<strong>de</strong><br />
Tratamento <strong>de</strong> choque<br />
Procedimentos caseiros<br />
Limpeza ou escovação<br />
Aplicação diária <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong><br />
sódio 0,02%<br />
Controle: Aleitamento noturno,<br />
dieta e transmissibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie<br />
Manutenção<br />
Retornos mensais até a reversão do risco<br />
Após reversão, retornos em 3 meses<br />
141
3.1.15 Fonoaudiologia Associada à Primeira Infância<br />
143<br />
Rosangela Del Anhol Azevedo<br />
A fonoaudiologia tem como objetivo promover o <strong>de</strong>senvolvimento da comunicação,<br />
impedir, interromper e reabilitar as alterações da voz, fala, audição e linguagem. As<br />
<strong>de</strong>sor<strong>de</strong>ns fonoaudiológicas, quando não diagnosticadas e tratadas precocemente, trazem<br />
sequelas sociais relevantes e por vezes incapacitantes.<br />
As crianças com faixa etária <strong>de</strong> 0 a 4 anos e 11 meses são atendidas atualmente<br />
no Pronto Atendimento Infantil (PAI) por meio <strong>de</strong> encaminhamentos (agendar por telefone),<br />
entretanto as patologias associadas a tratamentos ortodônticos não são tratadas por<br />
este serviço.<br />
3.1.15.1 Tópicos a serem observados<br />
• Audição<br />
Verificar se o RN realizou o teste da orelhinha e caso não tenha sido feito,<br />
encaminhá-lo. Além disso, recomenda-se que toda criança realize exame audiométrico<br />
anualmente.<br />
• Desenvolvimento da linguagem<br />
Verificar a comunicação oral através da conversa espontânea, observando a<br />
ocorrência <strong>de</strong> distúrbios articulatórios, alteração vocal (rouquidão), gagueira, dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
compreensão, dificulda<strong>de</strong> para ouvir e ausência <strong>de</strong> linguagem. Caso verifique algumas<br />
<strong>de</strong>stas alterações encaminhar a criança para o setor <strong>de</strong> fonoaudiologia (PAI).
O Quadro 21 <strong>de</strong>screve resumidamente as estapas <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento da<br />
linguagem visando facilitar a avaliação pelo profissional <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>.<br />
Ida<strong>de</strong> Características<br />
0 a 6 meses Emite sons guturais, atenção ao som, localização sonora (em cimaembaixo-lados)<br />
6 meses a 1 ano Balbucio e surgimento das primeiras sílabas<br />
Compreensão <strong>de</strong> frases simples<br />
1 a 2 anos Surgem a primeiras palavras, frases simples, boa compreensão<br />
2 a 3 anos Amplia a complexida<strong>de</strong> estrutural da frase, vocabulário bem amplo<br />
3 a 4 anos Boa inteligibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> fala e sistema linguístico em potencial<br />
Quadro 21- Etapas <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento da linguagem<br />
• Órgãos fonoarticulatórios<br />
Verificar a morfologia, tonicida<strong>de</strong> muscular e motricida<strong>de</strong> oral<br />
• Respiração<br />
Observar se a respiração é ofegante, bucal ou nasal, respeitando a faixa etária <strong>de</strong><br />
um ano, na qual a respiração po<strong>de</strong> se apresentar <strong>de</strong> modo misto <strong>de</strong>vido ao processo <strong>de</strong><br />
maturação. Etiologia mais comum <strong>de</strong> problemas respiratórios são os pólipos nasais, <strong>de</strong>svio<br />
<strong>de</strong> septo, alergia, rinite, sinusite, hábito <strong>de</strong> manter a boca aberta, amigdalite, alterações <strong>de</strong><br />
arcada <strong>de</strong>ntária.<br />
• Reflexos<br />
144<br />
o De busca: Tem como função a procura do alimento (peito ou mama<strong>de</strong>ira).<br />
Para verificar este reflexo realize toques na lateral da região perioral, superior<br />
e inferior. Como resposta, o RN faz abertura <strong>de</strong> boca, movimentos da cabeça<br />
em direção a área estimulada, assim como lábio e língua. Este reflexo é<br />
inibido por volta dos três meses <strong>de</strong> vida e a sua persistência <strong>de</strong>ve ser<br />
investigada<br />
o De sucção: Seu objetivo é retirar o leite do peito ou mama<strong>de</strong>ira. O ato <strong>de</strong><br />
sucção é verificado colocando o <strong>de</strong>do na parte anterior da língua e palato<br />
duro. Este reflexo é inibido por volta do 4° mês, quando po<strong>de</strong> ser introduzida<br />
a colher. A ausência ou a persistência <strong>de</strong>ste reflexo <strong>de</strong>ve ser investigada
o De mordida: Este reflexo <strong>de</strong> apreensão tem como função a proteção. Realizar<br />
145<br />
pressão mo<strong>de</strong>rada na área lateral anterior da gengiva superior e inferior. É<br />
inibido em torno do 4° mês<br />
o De <strong>de</strong>glutição: A sobrevivência <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>ste reflexo. Introduzir certo volume<br />
<strong>de</strong> líquido <strong>de</strong>ntro da cavida<strong>de</strong> oral <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ará o ato <strong>de</strong> <strong>de</strong>glutir. Observar<br />
engasgos, regurgitamentos, incoor<strong>de</strong>nação dos movimentos e alteração<br />
respiratória. Se algumas <strong>de</strong>stas características estiverem presentes, a criança<br />
<strong>de</strong>verá ser encaminhada para investigação. Este reflexo é inibido por volta do<br />
7° ao 11° mês<br />
o De vômito: Sua função é proteção. Quando a parte posterior da língua<br />
próximo à úvula é pressionada ocorre extensão <strong>de</strong> toda musculatura<br />
orofaríngea. Nos primeiros meses este reflexo é mais localizado na parte<br />
anterior da cavida<strong>de</strong> bucal e por volta do 7° mês se localiza no terço<br />
posterior. Crianças que apresentam ânsia ao mínimo toque nos lábios ou na<br />
língua fogem da normalida<strong>de</strong>. Observar também casos <strong>de</strong> refluxo<br />
3.1.15.2 Amamentação e saú<strong>de</strong> bucal<br />
• O aleitamento materno exclusivo até os seis (6) meses <strong>de</strong> vida proporciona benefícios<br />
nutricionais e imunológicos, possibilita trocas afetivas fortalecendo o vínculo entre mãe<br />
e filho além <strong>de</strong> influenciar no <strong>de</strong>senvolvimento orofacial, fisiologia da fala, <strong>de</strong>glutição e<br />
respiração<br />
• Sugere-se a posição vertical do bebê, com o propósito <strong>de</strong> evitar as possibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
otite lactente, favorecendo maior exercitação da musculatura orofacial e melhor<br />
funcionamento digestivo<br />
• Ao nascer, o bebê apresenta uma gran<strong>de</strong> <strong>de</strong>sproporção entre o crânio e a face,<br />
retroposição mandibular (distância antero-posterior entre o rebordo superior e o<br />
inferior), além <strong>de</strong> pequena altura da face. Esta disposição é fisiológica e estímulos que<br />
vêm da amamentação, da mastigação e da respiração levarão ao <strong>de</strong>senvolvimento<br />
normal crânio-facial do bebê<br />
• Enquanto mama, o bebê respira pelo nariz, pois não solta o peito. A respiração nasal<br />
favorece para que a <strong>de</strong>glutição seja feita <strong>de</strong> forma correta. Além disso, aquece o ar,<br />
evitando instalação <strong>de</strong> doenças como a amigdalite<br />
• O ar que entra pelo nariz favorece o crescimento do maxilar superior
• Para sugar o leite, o bebê é obrigado a mor<strong>de</strong>r, avançar e retrair a mandíbula que é<br />
estimulada a crescer. Após 6 meses <strong>de</strong> amamentação exclusiva a diferença maxila<br />
mandíbula po<strong>de</strong> diminuir <strong>de</strong> 8 a 12 mm para 1 mm<br />
• Maxilares bem <strong>de</strong>senvolvidos propiciarão um melhor alinhamento da <strong>de</strong>ntição,<br />
diminuindo a necessida<strong>de</strong> futura <strong>de</strong> tratamento ortodôntico<br />
• Músculos firmes ajudarão na fala<br />
• A amamentação (or<strong>de</strong>nha) é a primeira fase da mastigação. Os músculos respon<strong>de</strong>m<br />
aos estímulos e na fase seguinte estarão prontos para mastigar. Nas duas fases<br />
trabalham os mesmos músculos. Desta forma, a amamentação prepara a criança para<br />
a mastigação<br />
• Ressalta-se que no caso <strong>de</strong> mãe HIV/AIDS a amamentação está contraindicada<br />
3.1.15.3 Orientações complementares<br />
• A inibição da baba fisiológica <strong>de</strong>ve ocorrer por volta do 15° mês. A realização <strong>de</strong><br />
massagens com movimentos circulares na região orofacial e intraoral po<strong>de</strong> facilitar<br />
esta inibição<br />
• Quando as crianças estão com sono, aborrecidas, estressadas, frustradas, <strong>de</strong> mau<br />
humor, agitadas ou insatisfeitas após a mamada, precisam se acalmar e se satisfazer<br />
emocionalmente, com sensações agradáveis <strong>de</strong> prazer, carinho, aconchego e<br />
segurança. Caso a mãe perceba que o hábito <strong>de</strong> sucção <strong>de</strong> <strong>de</strong>do está se instalando,<br />
ela po<strong>de</strong>rá ofertar a chupeta (bico ortodôntico) <strong>de</strong> tamanho compatível com a ida<strong>de</strong> da<br />
criança. No início, <strong>de</strong>vido a sua imaturida<strong>de</strong> motora oral, ela terá dificulda<strong>de</strong> para<br />
manter a chupeta na boca sozinha. Essa troca <strong>de</strong>mandará tempo e paciência por parte<br />
da mãe, que precisará segurar a chupeta por alguns minutos para que a criança<br />
<strong>de</strong>senvolva a coor<strong>de</strong>nação do ato <strong>de</strong> sucção<br />
• A chupeta ou mama<strong>de</strong>ira po<strong>de</strong>, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo da frequência, duração e intensida<strong>de</strong>,<br />
levarem a transtornos <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento orofacial como: Instalação <strong>de</strong> respiração<br />
bucal, mordida aberta, mordida cruzada, interposição lingual, <strong>de</strong>glutição atípica,<br />
atresia palatal, entre outros<br />
• No primeiro ano <strong>de</strong> vida, a sensação <strong>de</strong> fome e a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sucção ocorrem ao<br />
mesmo tempo e o i<strong>de</strong>al seria que ambas fossem saciadas juntas. Entretanto, para<br />
alguns bebês isto não acontece e estes acabam necessitando <strong>de</strong> sucção adicional<br />
aumentando assim sua necessida<strong>de</strong> emocional <strong>de</strong>ste ato. Então a chupeta acaba<br />
sendo usada para satisfazer a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sucção. Desta forma, torna-se<br />
necessário orientar os pais sobre o uso mais racional da mesma<br />
146
• O disco em volta da chupeta para apoio dos lábios <strong>de</strong>ve ser <strong>de</strong> plástico, gran<strong>de</strong> o<br />
suficiente para cobrir os lábios e parte da bochecha, evitando que a criança o coloque<br />
<strong>de</strong>ntro da boca. Deve ter dois gran<strong>de</strong>s orifícios <strong>de</strong> cada lado para permitir que a pele<br />
seja ventilada<br />
• Não se <strong>de</strong>ve ofertar a chupeta a todo instante, a qualquer sinal <strong>de</strong> choro ou<br />
<strong>de</strong>sconforto e até mesmo para acalmar a criança, pois isto po<strong>de</strong> levar ao hábito.<br />
Limitar o seu uso ofertando-a após as mamadas, por tempo limitado, complementando<br />
a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sucção ou para induzir o sono. Com o passar do tempo, evitar<br />
ofertar da chupeta durante o dia, se necessário, oferecer somente na hora <strong>de</strong> dormir.<br />
Sempre que a criança adormecer, retirar a chupeta<br />
• Evitar pendurar a chupeta na roupa da criança para que esta não esteja disponível a<br />
toda hora. Não amarrá-la com fita, corrente ou cordão no pescoço, sob o risco <strong>de</strong><br />
estrangulamento. Não amarrar fralda na argola da chupeta, pois o peso da mesma<br />
puxará os <strong>de</strong>ntes mais para fora e provocará flaci<strong>de</strong>z muscular. Se possível, indicar<br />
chupeta sem argola, que tenha somente uma saliência para pega. Evitar <strong>de</strong>ixar várias<br />
chupetas disponíveis pela casa e no berço da criança<br />
• Remover o hábito <strong>de</strong> sucção da chupeta entre um e dois anos, <strong>de</strong>vendo a mãe<br />
começar a preparar a criança psicologicamente para isso. Evitar a retirada do hábito<br />
em períodos <strong>de</strong>sfavoráveis para a criança (criança doente, novo irmão, gravi<strong>de</strong>z da<br />
mãe, separação <strong>de</strong> familiares, etc.) Dedicar mais tempo à criança nesta fase,<br />
principalmente na hora <strong>de</strong> dormir. A mãe po<strong>de</strong>rá contar estórias, cantar, acariciar,<br />
ajudando a criança a substituir a chupeta por outras formas <strong>de</strong> carinho<br />
• Não mergulhar a chupeta em substâncias doces<br />
• Desinfetar a chupeta e mama<strong>de</strong>ira diariamente, através <strong>de</strong> fervura por 5 minutos<br />
• O bico da mama<strong>de</strong>ira <strong>de</strong>ve ser ortodôntico e com tamanho a<strong>de</strong>quado à ida<strong>de</strong> da<br />
criança. Não aumentar o furo (o líquido <strong>de</strong>ve cair como o <strong>de</strong> um contagotas) e não<br />
permitir que a criança englobe toda a porção <strong>de</strong> borracha com a boca. O bico precisa<br />
ser trocado quando se apresentar melado, poroso e com alteração <strong>de</strong> coloração, para<br />
evitar a proliferação <strong>de</strong> bactérias<br />
• A introdução <strong>de</strong> outros alimentos <strong>de</strong>ve ser iniciada a partir do 6° mês com orientação<br />
médica e <strong>de</strong>verão obe<strong>de</strong>cer as seguintes etapas <strong>de</strong> consistência: Pastosos,<br />
semissólidos e sólidos<br />
• O hábito <strong>de</strong> roer unhas (onicofagia) e bruxismo po<strong>de</strong>rão estar ligados ao<br />
psicoemocional (ansieda<strong>de</strong>) e a incoor<strong>de</strong>nação neuromotora dos músculos da<br />
mastigação. Esses hábitos são retirados mediante a orientação e reeducação<br />
miofuncional<br />
147
BIBLIOGRAFIA<br />
ARAGÃO, A. K. R; VELOSO, D. J; MELO, A. U. C. Opinião dos pediatras e odontopediatras<br />
<strong>de</strong> João Pessoa sobre erupção <strong>de</strong>ntária <strong>de</strong>cídua e sintomatologia infantil. Com. Ciências<br />
Saú<strong>de</strong>. v.18, n.6, p. 4550, 2007.<br />
ASSED, S. Odontopediatria: bases científicas para a prática clínica. São Paulo: Artes<br />
Médicas, 2005. 1069 p.<br />
BOER, F. A. C. et al. Protocolo <strong>de</strong> tratamento para traumatismo <strong>de</strong>ntário em <strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong>cíduos. In: ENCONTRO NACIONAL DE ODONTOLOGIA PARA BEBÊS, 5, 2004,<br />
<strong>Londrina</strong>. Anais... <strong>Londrina</strong>: UEL, 2004. Disponível em:<br />
http://www.bebeclinica.uel.br/anais.asp Acesso em: 18 março 2007.<br />
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<strong>Londrina</strong>: PML, 2004. 152 p.<br />
CORRÊA, M.S.N.P. Odontopediatria na primeira infância. 2. ed. São Paulo: Santos,<br />
2005. 847 p.<br />
CORRÊA, M.S.N.P; DISSENHA, R.M.S; WEFFORT, S.Y.K. Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> do bebê ao<br />
adolescente. Guia <strong>de</strong> orientação. São Paulo: Santos, 2005.176 p.<br />
LONDRINA. Autarquia do Serviço Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>. Odontologia em Saú<strong>de</strong> Pública.<br />
<strong>Londrina</strong>: MC Gráfica e Editora, 1996. 138 p.<br />
LONDRINA. Autarquia Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>. Avaliação e Assistência <strong>de</strong> Enfermagem:<br />
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LONDRINA. Secretaria Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>. Instrução <strong>de</strong> trabalho. Pronto atendimento<br />
pediátrico municipal. <strong>Londrina</strong>: SMS. 2001. 80 p.<br />
LOVATO, M. PITHAN, S. A. Avaliação da percepção <strong>de</strong> pediatras, odontopediatras e pais<br />
sobre as manifestações relacionadas à erupção dos <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos. Stomatos. v. 10,<br />
n.18, p.159, 2004.<br />
MACHADO, M. A. A. M et al. Odontologia em bebês. Protocolos clínicos, preventivos e<br />
restauradores. São Paulo: Santos, 2005. 158 p.<br />
McINTYRE. G. T; McINTYRE, G. M. Teething troubles? British Dental Journal, v. 192, n. 5,<br />
2002.<br />
MEDEIROS, E.B; RODRIGUES, M.J; A importância da amamentação natural para o<br />
<strong>de</strong>senvolvimento do sistema estomatognático do bebê. Rev. Cons. Reg. Odontol.<br />
Pernambuco, v. 4, n. 2, p. 79-83, jul/<strong>de</strong>z. 2001.<br />
NEVILLE, B. W. et al. Patologia oral e maxilofacial. 2. ed. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Guanabara<br />
Koogan. 2004. 798 p.<br />
PEDROSA, A. M.C. et al. Guia do <strong>de</strong>ntista. Guia <strong>de</strong> medicamentos em linguagem clara.<br />
Rio <strong>de</strong> Janeiro: Record. 1998. 985 p.<br />
148
ENCONTRO NACIONAL DE ODONTOLOGIA PARA BEBÊS, 5, 2004, <strong>Londrina</strong>. Documento<br />
Final. <strong>Londrina</strong>: UEL, 2004.<br />
WALTER, L.R.F., FERELLE, A., ISSAO. Odontologia para o bebê. São Paulo: Artes<br />
Médicas, 1996. 246 p.<br />
149
3.2 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA À CRIANÇA (3 A 9 ANOS)<br />
151<br />
Maura Sassahara Higasi<br />
Lucimar Aparecida Britto Codato<br />
Caracteriza-se por cuidados específicos a serem observados pela equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
bucal durante o atendimento da criança. Sugerem-se leituras complementares dos Capítulos<br />
Principais Patologias Bucais e Procedimentos Odontológicos, cujos conteúdos são<br />
importantes para a atenção à criança.<br />
3.2.1 Vias <strong>de</strong> Acesso<br />
• Demanda espontânea<br />
• Programas sociais<br />
• Escolas /CEIs<br />
• Encaminhamentos <strong>de</strong> outros profissionais da USF<br />
• Indicação <strong>de</strong> usuários assistidos pela equipe <strong>de</strong> Odontologia<br />
• Visita Domiciliar<br />
• Bebê-Clínica da UEL<br />
3.2.2 Acolhimento da Criança e Cuidador<br />
Deve ser realizado pela equipe <strong>de</strong> odontologia em todos os momentos que estiver<br />
em contato com o usuário.<br />
3.2.3 Estabelecimento <strong>de</strong> Vínculo Criança - Família - Equipe<br />
É importante para a<strong>de</strong>são à atenção odontológica e para o <strong>de</strong>senvolvimento do<br />
autocuidado nas práticas diárias das ações propostas pela equipe.<br />
O conhecimento sobre a criança, sua família e o contexto socioeconômico e cultural<br />
no qual estão inseridos facilitam a abordagem e, consequentemente, a a<strong>de</strong>são da criança e<br />
<strong>de</strong> seus cuidadores à atenção odontológica.
3.2.4 Objetivos da Atenção Odontológica<br />
• Estimular os cuidadores e a criança na adoção <strong>de</strong> práticas <strong>de</strong> higiene bucal diária e<br />
<strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> hábitos saudáveis e do autocuidado<br />
• Motivar a criança na aceitação dos tratamentos preventivos e curativos necessários<br />
• Realizar atenção integral à saú<strong>de</strong> bucal da criança<br />
• Trabalhar <strong>de</strong> forma multiprofissional na atenção à criança<br />
3.2.5 Educação em Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong><br />
Os procedimentos educativos e preventivos contribuem para melhorar a a<strong>de</strong>são<br />
das crianças e <strong>de</strong> seus cuidadores ao atendimento odontológico, somado ao fato que o<br />
sucesso <strong>de</strong> tais programas está diretamente ligado à conscientização e motivação da<br />
criança e sua família. Assim, as informações <strong>de</strong>vem ser transmitidas com entusiasmo pela<br />
equipe, <strong>de</strong> forma clara e com linguagem que permita fácil compreensão.<br />
Po<strong>de</strong> ser realizada por meio <strong>de</strong>:<br />
• Entrevista e/ou diálogos informais<br />
• Palestras<br />
• Dramatizações<br />
• Reuniões/Oficinas<br />
• Criação <strong>de</strong> grupos específicos<br />
• Cartazes<br />
• Jornais (publicações, entrevistas, cartas)<br />
• Televisão<br />
152
Os quadros 24 e 25 apresentam métodos que po<strong>de</strong>m ser utilizados pela equipe na<br />
educação em saú<strong>de</strong> bucal <strong>de</strong> crianças.<br />
Métodos educativos para crianças<br />
• Apresentação <strong>de</strong> casos, exemplos, chamar atenção<br />
Palavra falada<br />
para assuntos importantes e esclarecer dúvidas durante<br />
palestras, conferências, reuniões informais, trabalhos com<br />
pequenos grupos, mesas redondas ou mesmo<br />
individualmente<br />
• Devem ser confeccionados <strong>de</strong> acordo com a faixa etária<br />
Palavra escrita<br />
a ser abordada (folhetos, fol<strong>de</strong>rs, revistas, encartes)<br />
• Po<strong>de</strong>m ser utilizados para todas as faixas etárias a partir<br />
Recursos audiovisuais<br />
dos 2 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> (fantoches, teatro, música,<br />
brinca<strong>de</strong>iras, jogos, quadro negro, álbum seriado, filmes,<br />
sli<strong>de</strong>s ou fotografias)<br />
Quadro 24 - Métodos educativos para crianças<br />
Ida<strong>de</strong><br />
Crianças <strong>de</strong> 3 a 5 anos<br />
Crianças <strong>de</strong> 5 a 10 anos<br />
saú<strong>de</strong> bucal<br />
Abordagem<br />
153<br />
• Além da motivação da própria criança, a equipe <strong>de</strong><br />
Odontologia <strong>de</strong>ve dar atenção especial à capacitação dos<br />
pais, professores e cuidadores (Ex: Avós, tios, etc.)<br />
• Realizar grupos para pais ou cuidadores com<br />
participação ativa das crianças, <strong>de</strong> acordo com o grau <strong>de</strong><br />
entendimento das mesmas<br />
• Estimular a troca <strong>de</strong> experiências, a exteriorização <strong>de</strong><br />
dúvidas, a curiosida<strong>de</strong> e a realização <strong>de</strong> perguntas para a<br />
equipe<br />
Quadro 25 - Métodos educativos relacionados às ida<strong>de</strong>s das crianças<br />
3.2.5.1 Espaços para atuação da equipe <strong>de</strong> odontologia na educação em<br />
• Reuniões <strong>de</strong> Conselhos <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> Locais<br />
• Centros <strong>de</strong> Educação Infantil<br />
• Escolas <strong>de</strong> Ensino Fundamental<br />
• Própria USF: Palestras e oficinas com os <strong>de</strong>mais membros da equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>,<br />
para novos usuários e grupos locais já existentes<br />
• Outros espaços sociais (igrejas, orfanatos, casas abrigos, etc.)
3.2.5.2 Temas para abordagem em palestras, oficinas e dinâmicas <strong>de</strong> grupo.<br />
No quadro 26 estão listados temas a serem abordados em palestras, oficinas e dinâmicas <strong>de</strong> grupo pela equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal.<br />
Assunto Detalhamento<br />
• Alimentação balanceada: Frutas, verduras, carnes, dieta fibrosa<br />
Dieta saudável<br />
• Evitar:<br />
o Consumo <strong>de</strong> doces e alimentos açucarados no intervalo entre as refeições<br />
o Uso abusivo <strong>de</strong> chicletes, bolachas, balas, etc.<br />
Importância do estabelecimento <strong>de</strong> rotina<br />
<strong>de</strong> horários para criança<br />
• Horários para: Dormir, brincar, estudar, escovar os <strong>de</strong>ntes<br />
• Número <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
Dentição <strong>de</strong>cídua<br />
• Função/Importância: Mastigatória, estética, fonética, manutenção <strong>de</strong> espaço para <strong>de</strong>ntes<br />
permanentes e guia <strong>de</strong> erupção<br />
• Número <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
• Período <strong>de</strong> erupção. Frisar a erupção do 1º molar em torno dos 6 -7 anos, e que o <strong>de</strong>nte “nasce atrás”<br />
sem que tenha esfoliado outro <strong>de</strong>cíduo<br />
Dentição permanente<br />
• Importância<br />
• Problemas <strong>de</strong>correntes <strong>de</strong> perdas <strong>de</strong>ntárias (erupção contínua do antagonista, <strong>de</strong>ntes vizinhos se<br />
inclinam)<br />
• Definição<br />
• Formação<br />
Cárie <strong>de</strong>ntária<br />
• Transmissibilida<strong>de</strong><br />
• Evolução<br />
• Consequências<br />
• Escovações: Número diário, tipo <strong>de</strong> escova, creme <strong>de</strong>ntal (enfatizar cuidados para evitar sua<br />
<strong>de</strong>glutição), crianças menores necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> supervisão pelo adulto<br />
Prevenção da cárie <strong>de</strong>ntária<br />
• Enfatizar a importância da higienização (escova e fio <strong>de</strong>ntal) antes <strong>de</strong> dormir<br />
• Importância do uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
• Demonstrar com macromo<strong>de</strong>lo: Técnica <strong>de</strong> escovação e uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
• Durante a ingestão <strong>de</strong> medicamentos açucarados (contêm açúcar: Xaropes, antibióticos em solução,<br />
Cuidados adicionais com a higienização pastilhas para garganta)<br />
• Importância do vedamento labial e da respiração nasal<br />
Criança respiradora bucal<br />
• Se necessário, encaminhar para avaliação da fonoaudiologia, otorrinolaringologia, fisioterapia e<br />
ortodontia<br />
154
Quadro 26 - Roteiro para palestra direcionada a crianças e seus cuidadores<br />
Assunto Detalhamento<br />
• Selante <strong>de</strong> fóssulas e fissuras: O que é, para que serve<br />
• Restaurações<br />
Procedimentos realizados na USF • Exodontias<br />
• Endodontia <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos<br />
• Enfatizar cuidados pós-operatórios (Exemplo: Cuidados com regiões anestesiadas)<br />
• Ortodontia, endodontia <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes permanentes, prótese <strong>de</strong>ntária<br />
Procedimentos não realizados na USF • Orientação sobre o CEO (especialida<strong>de</strong>s e acesso)<br />
Rotina da USF • Horários, normas para agendamentos, oferta <strong>de</strong> vagas, faltas justificadas e não justificadas<br />
Traumas <strong>de</strong>ntários e outras urgências • Condutas e procedimentos a serem adotados<br />
Responsabilida<strong>de</strong> dos pais e • Importância do acompanhamento diário dos filhos. Trabalho conjunto: Equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> e<br />
cuidadores na construção da saú<strong>de</strong><br />
bucal dos filhos<br />
família<br />
• Definição/ Causas<br />
• Gengivite<br />
Doença Periodontal<br />
• O que é cálculo <strong>de</strong>ntal<br />
• Evolução da doença periodontal (casos mais graves perda óssea e do elemento <strong>de</strong>ntário)<br />
• Prevenção e tratamento<br />
• Chupeta, <strong>de</strong>do, mama<strong>de</strong>ira, unhas<br />
Hábitos<br />
• Estimular a criança a <strong>de</strong>senvolver outras ativida<strong>de</strong>s com a mão<br />
• Consequências para a saú<strong>de</strong><br />
Quadro 26 - Roteiro para palestra direcionada a crianças e seus cuidadores - Continuação<br />
155
3.2.6 Preenchimento da Anamnese<br />
Coletar todas as informações para a anamnese, como:<br />
• História presente e passada sobre aspectos médicos e odontológicos<br />
• Dados vitais da criança, história <strong>de</strong> pré-natal, parto e puericultura, dados sobre a<br />
família. O conhecimento das condições socioeconômicas do usuário é importante<br />
para o planejamento do tratamento<br />
• Ouvir primeiro a criança e o cuidador antes do preenchimento da ficha clínica<br />
odontológica. Questionar se há algo a mais que o responsável queira relatar. A<br />
escuta é fundamental para o conhecimento e adoção <strong>de</strong> condutas<br />
• Sempre atualizar a anamnese nos retornos <strong>de</strong> manutenção<br />
3.2.7 Exame Clínico Geral e Intrabucal<br />
• Inspeção geral da criança (estatura, porte, linguagem, mãos, temperatura).<br />
Encaminhar para avaliação médica no caso <strong>de</strong> dúvida ou suspeita <strong>de</strong> alteração<br />
• Exame <strong>de</strong> cabeça e pescoço. Avaliar: Tamanho, forma, simetria das estruturas<br />
componentes, textura da pele, mucosa palpebral, olhos, músculos, ATM, pescoço.<br />
Encaminhar para avaliação médica no caso <strong>de</strong> dúvida ou suspeita <strong>de</strong> alteração<br />
• Exame da cavida<strong>de</strong> bucal: Lábios e mucosa labial, gengiva, vestíbulo, assoalho da<br />
boca, palato, língua, orofaringe, <strong>de</strong>ntes, oclusão, com preenchimento do<br />
odontograma<br />
• Análise da fonação, <strong>de</strong>glutição e musculatura peribucal, posição da língua durante a<br />
fonação, balbucios, gagueiras, forma da língua em posição <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso e posição<br />
dos lábios em repouso. A equipe <strong>de</strong>verá fazer os encaminhamentos que julgar<br />
necessários<br />
• Estar atento a sinais <strong>de</strong> maus tratos à criança no que se refere à violência física,<br />
psicológica, sexual ou negligência/omissão <strong>de</strong> cuidar. Para maiores informações<br />
reportar-se ao Capítulo 9<br />
3.2.8 Orientações aos Pais e Cuidadores<br />
O Quadro 27 <strong>de</strong>screve a abordagem do comportamento e as orientações a serem<br />
fornecidas aos pais durante o tratamento odontológico.<br />
156
Assunto<br />
Conduta<br />
• I<strong>de</strong>ntificar a origem do choro: Por medo, dor, birra, etc.<br />
Choro<br />
• Respeitar o temor, não proibí-lo e procurar dialogar para<br />
ajudar a criança a superar os seus medos<br />
Mentiras • Nunca engane a criança<br />
• Diga-lhe que o CD é uma pessoa amiga, que estudou e<br />
Visita ao Cirurgião-Dentista emprega seus conhecimentos para ajuda-la a ter saú<strong>de</strong><br />
bucal<br />
• Evitar fazer promessas. O mais correto é obter a<br />
Promessas<br />
cooperação por meio <strong>de</strong> técnicas <strong>de</strong> controle <strong>de</strong><br />
comportamento.<br />
• Deixe a criança expressá-las com sincerida<strong>de</strong>, linguagem<br />
Curiosida<strong>de</strong>s<br />
clara e objetiva. Esclareça-as ou peça ajuda<br />
Medo e temores dos • Controle-os. Jamais transfira para a criança os seus<br />
próprios pais e cuidadores próprios temores<br />
Confiança • Estimule a criança a confiar na equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
• Procure não interromper os diálogos entre a equipe <strong>de</strong><br />
Diálogos<br />
saú<strong>de</strong> bucal e a criança<br />
Quadro 27 - Abordagens em relação ao comportamento das crianças<br />
3.2.9 Resistência da Criança ao Tratamento Odontológico<br />
• A equipe <strong>de</strong>ve <strong>de</strong>monstrar cordialida<strong>de</strong> pela criança, enfatizar a necessida<strong>de</strong> e os<br />
benefícios do tratamento proposto, bem como as consequências da sua não<br />
realização<br />
• Utilizar a técnica <strong>de</strong> “Falar, Mostrar e Fazer”. Portanto, recomenda-se explicar e<br />
mostrar antecipadamente tudo que usa e executa. Estimulá-la a manifestar seus<br />
anseios, medos e curiosida<strong>de</strong>s e procurar esclarecê-los<br />
• Conversar bastante com a criança sobre assuntos diversos <strong>de</strong> seu interesse,<br />
promovendo ambiente <strong>de</strong>scontraído<br />
• Transmitir confiança, segurança e simpatia<br />
• Buscar a coparticipação positiva dos pais e/ou cuidadores. Em caso <strong>de</strong> resistência<br />
extrema da criança, expor aos pais e/ou cuidadores as alternativas existentes e tomar<br />
<strong>de</strong>cisão conjunta<br />
3.2.10 Presença dos Pais ou Cuidador Durante o Atendimento Clínico<br />
• É direito <strong>de</strong> um dos pais ou responsável permanecer junto à criança durante o<br />
atendimento odontológico. Caso a equipe julgue que a permanência do mesmo<br />
esteja interferindo negativamente no comportamento da criança, solicita-se ao pai ou<br />
157<br />
responsável a sua retirada do ambiente do consultório. Entretanto, se o mesmo não
concordar, a equipe não po<strong>de</strong>rá obrigá-lo a sair. Nesse caso, não sendo possível<br />
realizar o tratamento odontológico, dar ciência do fato ao mesmo, registrando no<br />
prontuário e solicitando sua a assinatura (ciência)<br />
• Recomenda-se que haja sempre um cuidador responsável pela criança na USF<br />
durante os atendimentos odontológicos<br />
• A presença do pai ou responsável pela criança muitas vezes propicia segurança e<br />
bem estar a ela, além <strong>de</strong> favorecer a corresponsabilização pelo tratamento<br />
Consi<strong>de</strong>ração<br />
Casos específicos, intercorrências, aci<strong>de</strong>ntes ou particularida<strong>de</strong>s acontecidas<br />
durante o atendimento: Anotar <strong>de</strong>talhadamente o acontecimento, as orientações dadas pela<br />
equipe e pedir para o pai ou responsável assinar e datar.<br />
3.2.11 Cárie Dentária<br />
Nas consultas iniciais e nas <strong>de</strong> manutenção a equipe <strong>de</strong>verá i<strong>de</strong>ntificar a presença<br />
ou não <strong>de</strong> fatores associados com a cárie e orientar a família como revertê-los. Em todas as<br />
sessões a equipe <strong>de</strong>verá ouvir, corrigir e fazer reforços educativos adicionais em linguagem<br />
<strong>de</strong> fácil entendimento para reverter o risco.<br />
Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2, item 2.1.<br />
158
3.2.11.1 Etapas <strong>de</strong> tratamento da cárie <strong>de</strong>ntária<br />
Etapa Procedimentos<br />
• I<strong>de</strong>ntificação da ativida<strong>de</strong>/fatores associados com a cárie:<br />
o Paciente com ativida<strong>de</strong>/ fatores associados com a cárie<br />
� Presença <strong>de</strong> cárie ativa (amolecida,<br />
�<br />
esbranquiçada, úmida)<br />
Mancha branca ativa (fosca, rugosa)<br />
1ª<br />
� Presença <strong>de</strong> fatores <strong>de</strong> risco<br />
o Paciente sem ativida<strong>de</strong>/ fatores associados com a cárie<br />
� Mancha branca inativa (brilhante lisa)<br />
� Cárie inativa (endurecida, cor escura)<br />
� Ausência <strong>de</strong> fatores <strong>de</strong> risco<br />
• Educação em saú<strong>de</strong><br />
• Evi<strong>de</strong>nciação do biofilme <strong>de</strong>ntal e escovação supervisionada<br />
realizada antes <strong>de</strong> qualquer procedimento odontológico<br />
2ª<br />
• A<strong>de</strong>quação do meio bucal<br />
• Fluorterapia<br />
• Selantes<br />
• Tratamento reabilitador: Dentística, exodontia, encaminhamento<br />
3ª<br />
a especialida<strong>de</strong><br />
4ª • Manutenção periódica<br />
Quadro 28 - Etapas para tratamento <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong>ntária em crianças<br />
3.2.12 A Doença Periodontal<br />
Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2, item 2.2.<br />
3.2.12.1 Tratamento da doença periodontal<br />
• I<strong>de</strong>ntificação da severida<strong>de</strong> da doença<br />
• Presença <strong>de</strong> sangramento gengival<br />
• Presença <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Ações educativas para o controle do biofilme <strong>de</strong>ntal (evi<strong>de</strong>nciação,<br />
escovação supervisionada, uso do fio <strong>de</strong>ntal)<br />
• Raspagem e polimento <strong>de</strong>ntal<br />
• Controle químico do biofilme <strong>de</strong>ntal (se necessário)<br />
• Monitoramento e controle dos fatores <strong>de</strong> risco<br />
• Manutenção periódica, através do controle <strong>de</strong> sangramento<br />
gengival e do controle <strong>de</strong> biofilme<br />
159
3.2.13 Tratamentos Preventivos<br />
3.2.14.1 Uso <strong>de</strong> flúor<br />
A equipe <strong>de</strong> odontologia <strong>de</strong>verá esclarecer aos usuários os benefícios da utilização<br />
do flúor bem como os riscos da sobre-exposição. Deverá citar as fontes <strong>de</strong> flúor, <strong>de</strong>stacando<br />
o creme <strong>de</strong>ntal fluorado.<br />
Para indicações e técnica <strong>de</strong> aplicação, reportar-se ao Capítulo 6.<br />
3.2.13.2 Selantes<br />
Para indicações e técnica <strong>de</strong> aplicação dos selantes, reportar-se ao Capítulo 6.<br />
3.2.13.3 Controle mecânico do biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
A escovação dos <strong>de</strong>ntes e a utilização do fio <strong>de</strong>ntal são elementos essenciais para<br />
a remoção do biofilme <strong>de</strong>ntal.<br />
• Escova <strong>de</strong>ntal: É o produto mais comum para a remoção do biofilme <strong>de</strong>ntal. A escova<br />
macia é indicada para a maioria dos casos em odontopediatria por não causar trauma nos<br />
tecidos gengivais e facilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> limpeza das áreas interproximais. É preferível utilizar<br />
uma escova <strong>de</strong> cabeça pequena e cabo um pouco mais volumoso do que para adulto. Em<br />
média, <strong>de</strong>verá ser substituída, em média, a cada três meses. Deve promover uma<br />
eficiente limpeza em todas as superfícies <strong>de</strong>ntais, ser <strong>de</strong> fácil acesso e manuseio pelo<br />
paciente. Escovas unitufo ou elétricas <strong>de</strong>vem ser recomendadas <strong>de</strong> acordo com a<br />
avaliação do profissional<br />
• A técnica <strong>de</strong> escovação e o uso do fio <strong>de</strong>ntal <strong>de</strong>vem ser indicados <strong>de</strong> acordo com a ida<strong>de</strong><br />
do paciente e a sua habilida<strong>de</strong> manual, a partir dos 3 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. Até os 2 anos <strong>de</strong><br />
ida<strong>de</strong> a responsabilida<strong>de</strong> pela escovação é exclusivamente dos pais<br />
• A escovação <strong>de</strong>ntal e o uso do fio <strong>de</strong>ntal <strong>de</strong>verão ser realizados pelos pais, pelo menos<br />
uma vez ao dia, até a ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> seis anos<br />
• A partir dos sete anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, inclusive na adolescência, os pais <strong>de</strong>verão supervisionar<br />
a higiene bucal, complementando a escovação e o uso do fio <strong>de</strong>ntal nas áreas <strong>de</strong> maior<br />
dificulda<strong>de</strong> apresentadas pela criança<br />
160
Inicial<br />
Palestras p/ crianças<br />
e/ou cuidadores<br />
Educação em saú<strong>de</strong>,<br />
evi<strong>de</strong>nciação e escovação<br />
supervisionada<br />
Tratamento<br />
Preventivo/reabilitador<br />
Fluxograma 6 - Atenção odontológica à criança<br />
Atenção à Criança<br />
Tipo <strong>de</strong> atendimento<br />
Manutenção Urgência<br />
Educação em saú<strong>de</strong>,<br />
evi<strong>de</strong>nciação e<br />
escovação<br />
supervisionada<br />
Tratamento<br />
Preventivo/reabilitador<br />
Manutenção Manutenção<br />
Até 36<br />
meses<br />
Tipo <strong>de</strong><br />
Programa<br />
SB/PSF Infantojuvenil<br />
Agendamento<br />
Eliminação da dor<br />
Infantojuvenil<br />
Agendamento<br />
conforme<br />
disponibilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> vaga<br />
> 36<br />
meses<br />
Tipo <strong>de</strong><br />
Programa<br />
161<br />
SB/PSF<br />
Avaliação<br />
<strong>de</strong> risco<br />
familiar
3.2.14 Terapêutica Medicamentosa para Crianças<br />
163<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Domingos Alvanhan<br />
Neste item estão <strong>de</strong>scritos sucintamente os medicamentos mais utilizados em<br />
odontopediatria, bem como nomes comerciais e as doses pediátricas (até 12 anos <strong>de</strong><br />
ida<strong>de</strong>). Parte dos medicamentos está disponível nas USF, entretanto, como em alguns<br />
casos se faz necessário prescrever outros produtos, estes estão também aqui <strong>de</strong>scritos.<br />
De maneira geral, a terapêutica em odontopediatria segue os mesmos princípios<br />
que nos adultos, <strong>de</strong>vendo-se, entretanto, levar em consi<strong>de</strong>ração peculiarida<strong>de</strong>s como a<br />
imaturida<strong>de</strong> do metabolismo, maior absorção <strong>de</strong> penicilinas até os 3 anos e o menor peso.<br />
Dicas importantes para se calcular a dose <strong>de</strong> um medicamento indicado para<br />
crianças estão <strong>de</strong>scritas a seguir.<br />
• Quando não se conhece o peso da criança<br />
o Peso estimado = (ida<strong>de</strong> x 2) + 9, on<strong>de</strong> o 2 e o 9 são constantes<br />
o Exemplo: Qual o peso estimado <strong>de</strong> uma criança <strong>de</strong> 4 anos?<br />
o Peso estimado = (4 x 2) + 9 = 17 Kg aproximadamente<br />
• Conhece-se a dose <strong>de</strong> adulto, mas não a pediátrica<br />
o Usar a fórmula <strong>de</strong> Clark<br />
� Posologia Pediátrica (PP) = Peso da criança (Kg) x dose adulta/75,<br />
on<strong>de</strong> 75 é uma constante<br />
� Exemplo: Qual a posologia pediátrica para uma criança <strong>de</strong> 12 Kg <strong>de</strong><br />
peso <strong>de</strong> uma penicilina cuja dose adulta é 500 mg 6/6 horas?<br />
PP = 12 x 500 / 75 = 80 mg 6/6 horas (aproximadamente)
3.2.14.1 Analgésicos e antitérmicos<br />
Acetaminofeno (Paracetamol)<br />
• Potência analgésica semelhante à do Ácido Acetil Salicílico (AAS), porém<br />
não apresenta ação anti-inflamatória comprovada. É o analgésico <strong>de</strong><br />
Aspectos gerais eleição em odontopediatria, em razão <strong>de</strong> raramente apresentar toxicida<strong>de</strong><br />
em doses terapêuticas. Indicado para dores leves a mo<strong>de</strong>radas<br />
• 10 a 15 mg por peso em Kg, <strong>de</strong> 6 em 6 horas ou <strong>de</strong> 4 em 4 horas, se<br />
Dose pediátrica necessário. Uso máximo <strong>de</strong> 5 dias e não mais que 5 aplicações por dia<br />
Apresentação • Gotas 100 mg/mL e 200 mg/mL<br />
pediátrica<br />
26 , líquido em suspensão, suspensão oral<br />
concentrada<br />
• Paracetamol 200 mg/mL (medicamento genérico), Dórico gotas 100<br />
mg/mL e 200 mg/mL, Tylenol gotas 200 mg/mL, Tylenol Bebê Suspensão<br />
Nomes comerciais Oral Concentrada (100 mg/mL), Tylenol Criança Líquido em Suspensão<br />
(32 mg/mL)<br />
• Gotas 200 mg/mL: 1 gota/Kg/dose até o limite <strong>de</strong> 35 gotas, <strong>de</strong> 6 em 6<br />
horas<br />
• Gotas 100 mg/mL: 2 gotas/Kg/dose, <strong>de</strong> 6 em 6 horas<br />
Posologia<br />
• Suspensão oral concentrada (100 mg/mL): Acompanha seringa dosadora<br />
por Kg <strong>de</strong> peso, <strong>de</strong> 6 em 6 horas (indicado para crianças <strong>de</strong> 0 a 3 anos)<br />
• Líquido em suspensão (32 mg/mL ou 160 mg/5mL): Acompanha copinho<br />
dosador, para crianças acima <strong>de</strong> 3 anos: 12 a 15 Kg (5 mL), 16 a 21 Kg<br />
(7,5 mL), 22 a 26 Kg (10 mL), 27 a 32 Kg (12,5 mL), acima <strong>de</strong> 32 Kg (15<br />
mL) <strong>de</strong> 6 em 6 horas<br />
• Reação alérgica cutânea (rara), doses diárias acima <strong>de</strong> 2 g po<strong>de</strong>m ser<br />
Efeitos adversos tóxicas para fígado e rim, anemia hemolítica, icterícia, perda <strong>de</strong> apetite<br />
• Condições que exigem cautela: Anemia, doença cardiovascular,<br />
Contraindicações gastrintestinal ou hepática, doença renal<br />
Quadro 29 - Informações sobre o uso <strong>de</strong> Acetominofeno para crianças<br />
Dipirona (Derivado pirazolônico)<br />
• Analgésico, antipirético, para dor e febre. Tem uso restrito em alguns<br />
Aspectos países por po<strong>de</strong>r causar <strong>de</strong>pressão medular com leucopenia,<br />
Gerais<br />
agranulocitose, trombocitopenia e anemia aplástica<br />
Dose pediátrica<br />
Apresentação<br />
• 6 a 15 mg por Kg a cada 6 horas<br />
pediátrica • Gotas e solução oral<br />
Nomes comerciais<br />
Posologia<br />
164<br />
• Dipirona gotas (50 mg/mL), Novalgina gotas (50 mg/mL), Novalgina<br />
solução oral (50 mg/mL, frasco <strong>de</strong> 100 mL), Magnopirol gotas (400 mg/10<br />
mL), etc.<br />
• Gotas – 1 gotas/Kg <strong>de</strong> peso/dose <strong>de</strong> 6/6 horas<br />
• Solução – 2,5 a 15 mL <strong>de</strong> 6/6 horas, <strong>de</strong> acordo com o peso<br />
• Agranulocitose, <strong>de</strong>pressão medular, trombocitopenia, anemia aplástica,<br />
Efeitos adversos reações cutâneas e nas mucosas <strong>de</strong> boca e garganta, do tipo alérgico<br />
• Asma, hipersensibilida<strong>de</strong> aos <strong>de</strong>rivados pirazolônicos, infecção<br />
Contraindicações respiratória crônica, reação alérgica à droga<br />
Quadro 30 - Informações sobre o uso <strong>de</strong> Dipirona para crianças<br />
26 20 gotas correspon<strong>de</strong>m a 1 mL
3.2.14.2. Anti-inflamatórios não hormonais (AINH)<br />
A inflamação em crianças geralmente é combatida com a resolução da causa da<br />
mesma. Nos traumatismos <strong>de</strong>ntários, a aplicação local <strong>de</strong> gelo po<strong>de</strong>, muitas vezes, prevenir<br />
ou combater a inflamação. Dessa forma, os anti-inflamatórios apresentam prescrição<br />
restrita em crianças, particularmente para as menores <strong>de</strong> 2 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, <strong>de</strong>vendo ser<br />
utilizados somente em caso <strong>de</strong> extrema necessida<strong>de</strong>, tendo-se em mente a relação<br />
risco/benefício.<br />
Derivados do Ácido Propiônico<br />
São analgésicos e anti-inflamatórios mais potentes que o AAS. Efetivos no alívio à<br />
dor associada a injúrias traumáticas e pós-cirurgias bucais. Apresentam menor possibilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> hemorragia que o AAS por levar a uma inibição plaquetária reversível em 24 horas, ao<br />
passo que o AAS leva a uma inibição que po<strong>de</strong> perdurar por até 7 dias.<br />
Ibuprofeno<br />
Aspectos gerais<br />
Dose pediátrica<br />
Apresentação<br />
pediátrica<br />
Nomes comerciais<br />
Posologia<br />
165<br />
• AINH menos tóxico, com sintomas gastrintestinais em menos <strong>de</strong><br />
3% das crianças, baixa ativida<strong>de</strong> antiplaquetária. Apresenta ação<br />
analgésica em 30 minutos e pico em 1 a 2 horas<br />
• 5 a 10 mg /Kg <strong>de</strong> 6 em 6 ou <strong>de</strong> 8 em 8 horas<br />
• Suspensões orais 100mg/5mL<br />
• Gotas – 5 mg/gota<br />
• Dalsy suspensões orais 100 mg/5 mL – Frasco com 100 e 200 mL<br />
• Alívium gotas 50 mg/mL e 100 mg/mL<br />
• Suspensão oral<br />
• Dalsy (acompanha seringa dosadora)<br />
• Alívium Gotas:<br />
o 50 mg/mL- 2 gotas por Kg <strong>de</strong> peso corporal por dose<br />
o 100 mg/mL – 1 gota por Kg <strong>de</strong> peso corporal por dose<br />
• Aftas, alterações sanguíneas, confusão mental, erupção cutânea,<br />
Efeitos adversos hemorragia, palpitação, entre outras<br />
• Crianças menores <strong>de</strong> dois anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, história <strong>de</strong> reação<br />
alérgica induzida por AAS, relato <strong>de</strong> bronco-espasmo (asma),<br />
Contraindicações doença gastrintestinal, hemofilia ou outro problema <strong>de</strong><br />
sangramento<br />
Quadro 31 - Informações sobre o uso <strong>de</strong> Ibuprofeno para crianças<br />
Naproxeno
Aspectos gerais • Indicado somente para criança maiores <strong>de</strong> dois anos<br />
Dose pediátrica<br />
Apresentação<br />
• 5 a 7 mg/Kg/dose <strong>de</strong> 8 em 8 horas ou <strong>de</strong> 12 em 12 horas<br />
pediátrica • Solução oral<br />
• Flanax – solução com 25 mg/mL (embalagem com 50 mL)<br />
Nomes comerciais • Naprosyn - solução com 25 mg/mL (embalagem com 100 mL)<br />
Posologia • 1 mL para cada 5 Kg /dose<br />
• Aftas, ulceração e irritação das mucosas, não <strong>de</strong>vendo ser<br />
utilizado em caso <strong>de</strong> estomatite, sangramento gengival,<br />
Efeitos adversos leucopenia, trombocitopenia, anemia aplástica, anemia hemolítica,<br />
confusão mental, diminuição <strong>de</strong> plaquetas, prolongamento do<br />
tempo <strong>de</strong> coagulação, vertigem e vômito<br />
• Crianças menores <strong>de</strong> dois anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, história <strong>de</strong> reação<br />
Contraindicações alérgica induzida por AAS, relato <strong>de</strong> bronco-espasmo (asma),<br />
doença gastrintestinal, hemofilia ou outro problema <strong>de</strong><br />
sangramento<br />
Quadro 32 - Informações sobre o uso <strong>de</strong> Naproxefeno para crianças<br />
Cetoprofeno<br />
• Anti-inflamatório, analgésico e antipirético. Indicado somente para<br />
Aspectos gerais crianças acima <strong>de</strong> 1 ano <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
• De 1 a 6 anos – 1 mg por Kg <strong>de</strong> peso corporal a cada 6 a 8 horas<br />
Dose pediátrica<br />
Apresentação<br />
• De 7 a 11 anos – 25 mg a cada 6 a 8 horas<br />
pediátrica • Solução oral com 20 mL - gotas<br />
Nome comercial • Profenid gotas<br />
• Acima <strong>de</strong> 1 ano: 1 gota por Kg <strong>de</strong> peso a cada 6 a 8 horas<br />
Posologia • De 7 a 11 anos: 25 gotas a cada 6 a 8 horas<br />
• Po<strong>de</strong> causar aftas, ulcerações ou irritação da mucosa oral.<br />
Efeitos adversos Manifestações gastrintestinais como dor epigástrica, náuseas,<br />
vômito, constipação, diarreia, cefaleia, vertigem, sonolência,<br />
erupções cutâneas, crises asmáticas, etc.<br />
• Hipersensibilida<strong>de</strong> ao AAS, úlcera gastrintestinal em evolução,<br />
Contraindicações insuficência renal e hepatocelular grave. Pacientes em uso <strong>de</strong><br />
anticoagulantes<br />
Quadro 33 - Informações sobre o uso <strong>de</strong> Cetoprofeno para crianças<br />
Anti-inflamatórios contraindicados para crianças<br />
166
a. Devido a sua toxicida<strong>de</strong><br />
• Indometacina – Indocid<br />
• Ácido mefenâmico – Ponstan<br />
• Fenilbutazona – Butazolidina<br />
• Oxifenilbutazona – Tandrex<br />
• Nimesulida – Nisulid ou Scaflan<br />
b. Por falta <strong>de</strong> estudos que corroborem eficácia e segurança<br />
• Diclofenaco – Cataflan e Voltaren<br />
• Diflunisal – Dolobid<br />
• Piroxican – Fel<strong>de</strong>ne<br />
• Enzimáticos – Paremzyme<br />
• Coxibs – Vioxx, Celebra<br />
c. Por estarem associados a outras drogas<br />
• Lisador (Dipirona e Prometazina)<br />
5.2.14.3 Antimicrobianos<br />
Po<strong>de</strong>rão ser necessários na terapia <strong>de</strong> infecção, como a presença <strong>de</strong> abscesso<br />
agudo com manifestações sistêmicas como febre e mal estar ou na terapia profilática para<br />
endocardite infecciosa.<br />
e Estreptococos.<br />
• Penicilinas<br />
São bactericidas, pois inibem a síntese da pare<strong>de</strong> celular. Atuam contra anaeróbios<br />
167
Ampicilina<br />
Aspectos gerais<br />
Dose pediátrica<br />
Apresentação<br />
pediátrica<br />
168<br />
• É uma penicilina semissintética que cobre mais micro-organismos<br />
gram positivos e gram negativos que a penicilina V, sendo<br />
indicada para afecções mo<strong>de</strong>radas<br />
• 50 a 100 mg/Kg/dia em 4 frações, por 7 a 10 dias. Deve ser<br />
administrada entre as refeições, pois sua absorção é<br />
prejudicada quando ingerida com alimentos. A dose <strong>de</strong> criança<br />
não <strong>de</strong>ve ultrapassar aquela recomendada para adultos<br />
• Suspensão oral 250 mg/5 mL<br />
Nomes comerciais • Binotal, Amplacilina, Ampifar, Ampitotal<br />
Posologia • 2 mL/ Kg /dia dividido em 4 doses, por 7 a 10 dias<br />
• Está mais associada a distúrbios gastrintestinais como náusea,<br />
Efeitos adversos vômito e diarreia. O exantema máculo papular aparece em cerca<br />
<strong>de</strong> 9% das crianças medicadas com este produto<br />
Contraindicações • Alergia a penicilinas e cefalosporinas<br />
Quadro 34 - Informações sobre o uso <strong>de</strong> Ampicilina para crianças<br />
Amoxicilina<br />
Aspectos gerais<br />
Dose pediátrica<br />
Apresentação<br />
pediátrica<br />
Nomes comerciais<br />
Posologia<br />
Efeitos adversos<br />
• Tem espectro <strong>de</strong> ação igual ao da ampicilina, porém, com menos<br />
efeitos adversos. É bem absorvida oralmente. É um dos<br />
antibióticos <strong>de</strong> escolha na profilaxia da Endocardite Infecciosa por<br />
atingir níveis séricos mais altos que a ampicilina. Po<strong>de</strong> ser<br />
administrada com alimentos. Indicada para afecções mo<strong>de</strong>radas<br />
• 20 a 50 mg/Kg/dia a cada 8 horas, por 7 a 10 dias. A dose <strong>de</strong><br />
criança não <strong>de</strong>ve ultrapassar aquela recomendada para adultos<br />
• Suspensão <strong>de</strong> 250 mg/5 mL<br />
• Amoxil, Amoxifar, Amoxicilina (medicamento genérico), Hiconal,<br />
Amoxiped, Novocilin<br />
• 1 mL/ Kg/dia ou peso em Kg dividido por 3 = mL em cada 8 horas,<br />
por 7 a 10 dias<br />
• Choque anafilático, candidíase bucal, diarreia, erupção cutânea,<br />
lesões bucais, problemas bucais, tontura, vômito<br />
Contraindicações • Alergia a penicilinas e cefalosporinas<br />
Quadro 35 - Informações sobre o uso <strong>de</strong> Amoxicilina para crianças<br />
Penicilinas G – benzilpenicilinas
Penicilina G procaína<br />
Aspectos gerais<br />
Dose<br />
Apresentação<br />
Nomes<br />
comerciais<br />
Posologia<br />
Efeitos adversos<br />
169<br />
• Indicadas para crianças que não cooperam com a ingestão da<br />
medicação, sendo administrada por via intramuscular profunda<br />
• 50000 UI/Kg /dia, <strong>de</strong> 12 em 12 horas ou <strong>de</strong> 24 em 24 horas, por 7 a<br />
10 dias<br />
• Frasco ampola para diluição contendo 400000 UI, sendo 300000 UI<br />
<strong>de</strong> Benzilpenicilina procaína associada a 100000 UI <strong>de</strong> Penicilina G<br />
Potássica/Cristalina<br />
• Penicilina G Procaína, Benapen, Despacilina, Wycillin R,<br />
Probecillin, etc.<br />
• 300000 a 600000 UI, <strong>de</strong> 12 em 12 horas ou 24 em 24 horas, por 7<br />
a 10 dias<br />
• Candidiase oral, choque anafilático, diarreia, dificulda<strong>de</strong>s para<br />
respirar, dor articular, dor no local da injeção, erupção cutânea,<br />
náusea, vômito<br />
Contraindicações • Hipersensibilida<strong>de</strong> a penicilinas e cefalosporinas<br />
Quadro 36 - Informações sobre o uso <strong>de</strong> Penicilina G Procaína para crianças<br />
Penicilina G Benzatina<br />
• Normalmente utilizada para profilaxia antibiótica nos casos em que<br />
seja necessária (Ex: Profilaxia da Febre Reumática). Nas infecções<br />
agudas, <strong>de</strong>vido aos baixos níveis séricos atingidos, <strong>de</strong>verá estar<br />
Aspectos gerais associada a outras penicilinas (geralmente Penicilina G Procaína)<br />
ou substituída por outros fármacos mais eficazes. Os níveis séricos<br />
se mantêm por 3 a 4 semanas. Administrada por via intramuscular<br />
profunda. Em crianças e lactentes, o local <strong>de</strong> aplicação é a face<br />
lateral da coxa<br />
Dose • 50000 UI/ Kg, em dose única<br />
Apresentação<br />
Nomes<br />
• Frasco/ampola para diluição com 600000 UI ou 1200000 UI<br />
comerciais • Benzetacil, Longacilin, Penicilina G Benzatina<br />
• Crianças até 10 Kg – 300000 UI, em dose única<br />
Posologia • Crianças > 10 até 30 Kg – 600000 UI, em dose única<br />
• Crianças > 30Kg – 1200000 UI, em dose única<br />
• Candidiase oral, choque anafilático, diarreia, dificulda<strong>de</strong>s para<br />
Efeitos adversos respirar, dor articular, dor no local da injeção, erupção cutânea,<br />
náusea, vômito<br />
Contraindicações • Hipersensibilida<strong>de</strong> à penicilinas e cefalosporinas<br />
Quadro 37 - Informações sobre o uso <strong>de</strong> Penicilina G Bezatina para crianças<br />
Cefalosporinas
São bactericidas, pois inibem síntese da pare<strong>de</strong> celular. Apresentam largo espectro<br />
<strong>de</strong> ação. Mais indicadas para infecções consi<strong>de</strong>radas graves.<br />
Classificação conforme a época <strong>de</strong> aparecimento<br />
• Primeira geração: Bactericidas, agem contra gram positivos e gram negativos,<br />
apresentam baixa toxicida<strong>de</strong>, alimentos não interferem na sua absorção, alergias são<br />
raras, porém, apresentam sensibilida<strong>de</strong> cruzada com penicilina. São mais indicadas para<br />
infecções odontopediátricas<br />
• Segunda, terceira e quarta geração: Mais efetivas contra bacilos entéricos,<br />
Haemophilus influenza e cocos gram negativos (Neisseria meningitidis), não<br />
apresentando benefício adicional nas infecções odontopediátricas<br />
Cefalexina<br />
Aspectos gerais<br />
170<br />
• Cefalosporina <strong>de</strong> primeira geração, indicada para os casos <strong>de</strong> celulite<br />
porque age sobre S. aureus<br />
Dose pediátrica • 30 a 50 mg/Kg/dia, <strong>de</strong> 6 em 6 horas, por 7 a 10 dias<br />
Apresentação<br />
pediátrica<br />
Nomes comerciais<br />
Posologia<br />
Efeitos adversos<br />
Contraindicações<br />
• Suspensão oral 250 mg/5 mL<br />
• Keflex (250 mg/mL, frasco com 60 e 100 mL), Cefaporex, Cefalexina<br />
(medicamento genérico)<br />
• Dividir o peso da criança (em Kg) por 2 para calcular a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> mL<br />
a ser administrada em cada dose, a cada 6 horas. Nunca ultrapassar a<br />
dose <strong>de</strong> adultos<br />
• Candidíase bucal com uso prolongado, dor abdominal, abdomem sensível<br />
ao toque, diarreia líquida, febre, diminuição <strong>de</strong> protrombina do sangue,<br />
anemia (rara), convulsão (rara), disfunção renal (rara) erupção cutânea<br />
(rara)<br />
• Hipersensibilida<strong>de</strong> a penicilinas e cefalosporinas<br />
Quadro 38 - Informações sobre o uso <strong>de</strong> Cefalexina para crianças<br />
• Macrolí<strong>de</strong>os
Em baixas concentrações normalmente são bacteriostáticos, pois inibem síntese <strong>de</strong><br />
proteínas pelos micro-organismos. Em concentrações altas, apresentam ação bactericida.<br />
Têm excelente difusão na saliva, amígdalas e tecidos ósseos.<br />
Eritromicina<br />
Aspectos gerais<br />
Dose pediátrica<br />
Apresentação<br />
pediátrica<br />
Nomes comerciais<br />
Posologia<br />
Efeitos adversos<br />
171<br />
• Apresenta espectro <strong>de</strong> ação similar ao da penicilina, com adição <strong>de</strong> microorganismos<br />
produtores <strong>de</strong> penicilinase. Indicadas para pacientes alérgicos<br />
a penicilinas<br />
• Para crianças até 35 Kg, 30 a 50 mg/Kg por dia, fracionados em 3 a 4<br />
vezes, por 7 a 10 dias. A dose máxima não <strong>de</strong>ve ultrapassar 2 g por dia<br />
• Frasco <strong>de</strong> suspensão oral <strong>de</strong> 125 e 250 mg/5 mL<br />
• Gotas 100 mg/mL (5 g/gota)<br />
• Pantomicina, Ilosone, Eritrex suspensão, Eritromicina suspensão<br />
•<br />
(medicamento genérico)<br />
Suspensão oral 250 mg/mL: 1 mL/ Kg / dia ou peso em Kg dividido por 4 =<br />
mL a cada 6 horas<br />
• Diarreia, que po<strong>de</strong> ser diminuída se as doses forem administradas<br />
durante as refeições. Po<strong>de</strong>m acontecer casos raros <strong>de</strong> hepatite<br />
colestática com icterícia, exantema cutâneo, transtornos <strong>de</strong> audição e<br />
febre, urticária, vômito<br />
Contraindicações • Insuficiência hepática e arritmias cardíacas<br />
Quadro 39 - Informações sobre o uso <strong>de</strong> Eritromicina para crianças<br />
Novos macrolí<strong>de</strong>os<br />
São medicamentos mais resistentes à hidrólise ácida no estômago e menos<br />
estimulantes da mucosa gástrica. Apresentam melhor absorção oral e reduzido risco <strong>de</strong><br />
toxicida<strong>de</strong> gastrintestinal comparado com outros macrolí<strong>de</strong>os. Entretanto, têm um custo<br />
maior.<br />
Claritromicina
Aspectos gerais<br />
Dose pediátrica<br />
Apresentação<br />
pediátrica<br />
Nomes comerciais<br />
Posologia<br />
172<br />
• Mais potente que a eritromicina em relação a Estreptococos,<br />
Estafilococos e bactérias anaeróbias. Alcança alta concentração tecidual,<br />
inclusive na saliva, gengivas normais e inflamadas e tecido ósseo alveolar<br />
• 7,5 mg por Kg <strong>de</strong> peso corporal, 2 vezes por dia, até um máximo <strong>de</strong> 500<br />
mg, por 7 a 10 dias<br />
• Suspensão pediátrica com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL<br />
• Klaricid suspensão pediátrica com 125 mg/5 mL e 250 mg/ 5mL<br />
• 5 mg por Kg <strong>de</strong> peso corporal 2 vezes por dia, até um máximo <strong>de</strong> 500 mg<br />
por 7 a 10 dias<br />
• Diarreia, cefaleia, dor abdominal, má digestão, náusea, eritema cutâneo<br />
Efeitos adversos<br />
• Insuficiência hepática, arritmias cardíacas e alergia a macrolí<strong>de</strong>os como<br />
Contraindicações Eritromicina, Lincomicina e Clindamicina<br />
Quadro 40 - Informações sobre o uso <strong>de</strong> Claritomicina para crianças<br />
Azitromicina<br />
• Apenas uma dose diária. Semelhante à Claritomicina. Prescrita por curto<br />
período <strong>de</strong> tempo. Baixo índice <strong>de</strong> efeitos gastrintestinais. Tem papel<br />
Aspectos gerais importante nas infecções cutâneas e <strong>de</strong> tecidos moles. Seu uso na<br />
odontologia ainda não é corroborado<br />
Dose pediátrica<br />
Apresentação<br />
• 10 mg/Kg, em dose única<br />
pediátrica • Suspensão oral com 200 mg/5 mL (40 mg/mL)<br />
Nomes comerciais • Zitromax suspensão oral com 200 mg/5 mL (40 mg/mL)<br />
• 5 a 14 Kg: 10 mg/kg, 1 vez ao dia, por 3 dias<br />
• 15 a 24 Kg: 200 mg, 1 vez ao dia, por 3 dias<br />
Posologia • 26 a 35 Kg: 300 mg, 1 vez ao dia, por 3 dias<br />
• 36 a 45 Kg: 400 mg, 1 vez ao dia, por 3 dias<br />
• Acima 46 Kg: Dose <strong>de</strong> adulto<br />
• Alterações sanguíneas, angioe<strong>de</strong>ma, choque alérgico, diarreia, dor<br />
Efeitos adversos abdominal, erupção cutânea, gases, náusea, problemas hepáticos, vômito<br />
• Insuficiência hepática, arritmias cardíacas e alergia a macrolí<strong>de</strong>os como<br />
Contraindicações Eritromicina, Lincomicina e Clindamicina<br />
Quadro 41 - Informações sobre o uso <strong>de</strong> Azitromicina para crianças<br />
Consi<strong>de</strong>ração<br />
Orientações sobre o uso profilático <strong>de</strong> antimicrobianos na Endocardite Infecciosa –<br />
vi<strong>de</strong> Capítulo 4, item 4.6.<br />
O Quadro 42 sintetiza os dados sobre analgésicos, anti-inflamatórios e<br />
antimicrobianos mais prescritos na primeira infância.<br />
Droga e nome<br />
Apresentação<br />
Dose pediátrica<br />
Regra prática
comercial pediátrica<br />
• PARACETAMOL OU<br />
ACETAMINOFENO<br />
(Tylenol, Dórico,<br />
Paracetamol)<br />
• DIPIRONA<br />
(Novalgina, Magnopyrol,<br />
Anador, Conmel)<br />
• IBUPROFENO<br />
(Alivium 100 mg)<br />
• AMOXICILINA<br />
(Amoxil)<br />
• AMPICILINA<br />
(Binotal)<br />
• CEFALEXINA<br />
(Keflex)<br />
• ERITROMICINA<br />
(Ilosone, Eritrex,<br />
Eritromicina)<br />
Adaptado <strong>de</strong>: Correa, 2005<br />
• Gotas 200 mg<br />
/ mL<br />
• Gotas 500mg /<br />
mL<br />
Analgésicos<br />
• 10 a 15<br />
mg/Kg/dose<br />
<strong>de</strong> 4/4 ou 6/6<br />
horas<br />
• 6 a 15<br />
mg/Kg/dose<br />
<strong>de</strong> 6/6 horas<br />
Anti-inflamatórios não hormonais<br />
• Gotas 5 mg<br />
/gota<br />
• Sol 250 mg/5<br />
mL<br />
• Sol 250 mg/5<br />
mL<br />
• Sol 250 mg/5<br />
mL<br />
• Sol 250 mg/5<br />
mL<br />
5.2.14.3 Anestésicos locais<br />
• 0,5 mL/Kg/<br />
dose<br />
Antibióticos<br />
• 20 a 50 mg/<br />
Kg/dia <strong>de</strong> 8/8<br />
horas<br />
• 50 a 100<br />
mg/Kg/dia <strong>de</strong><br />
6/6 horas<br />
• 25 a 50<br />
mg/Kg/dia <strong>de</strong><br />
6/6 horas<br />
• 30 a 50<br />
mg/Kg/dia <strong>de</strong><br />
6/6 horas<br />
• 1 gota/Kg/dose<br />
• 1gota/Kg/dose<br />
• 1gota/Kg/dose<br />
173<br />
• 1 mL/Kg/dia ou peso em<br />
Kg dividido por 3 = mL<br />
em cada 8 horas<br />
• 2 mL/Kg/dia dividido em<br />
4 doses<br />
• 1 mL/Kg/dia dividido em<br />
4 doses<br />
• 1 mL/Kg/dia ou peso em<br />
Kg dividido por 4 = mL a<br />
cada 6 horas<br />
Quadro 42 - Analgésicos, anti-inflamatórios e antimicrobianos mais indicados na 1ª<br />
infância
• 1ª Opção: Lidocaína 2% com adrenalina 1:100000<br />
Anestésico <strong>de</strong> duração intermediária (em torno <strong>de</strong> 60 minutos)<br />
• 2ª Opção: Prilocaína 3% com felipressina<br />
Anestésico <strong>de</strong> duração intermediária (<strong>de</strong> 60 a 90 minutos)<br />
Técnica infiltrativa - tempo <strong>de</strong> anestesia pulpar menor do que por bloqueio<br />
Bloqueio regional - anestesia pulpar, em torno <strong>de</strong> 60 a 90 minutos<br />
174<br />
Po<strong>de</strong> produzir metahemoglobinemia, sendo contraindicada em paciente<br />
com metahemoglobinemia idiopática ou congênita, anemia, insuficiência<br />
cardíaca ou respiratória com hipóxia, gestantes, etc.<br />
• 3ª Opção: Mepivacaína 2% com adrenalina 1:100000 – recomendada<br />
Consi<strong>de</strong>ração<br />
para procedimentos que necessitem <strong>de</strong> uma anestesia mais prolongada<br />
Obs: Alertar sempre os pais quanto ao risco <strong>de</strong> mor<strong>de</strong>dura<br />
• A mepivacaína 3% sem vasoconstritor é recomendada para:<br />
o Pacientes nos quais não se indicam um vasoconstritor<br />
o Procedimentos que não requeiram anestesia pulpar <strong>de</strong> longa<br />
duração ou com gran<strong>de</strong> profundida<strong>de</strong><br />
o Duração aproximada <strong>de</strong> 20 minutos<br />
Os quadros 43 e 44 resumem os dados para o cálculo <strong>de</strong> quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> anestésico<br />
levando-se em conta o peso da criança.<br />
Doses Máximas Recomendadas
Droga<br />
Dose<br />
máxima<br />
mg/Kg<br />
mg/tubete<br />
Peso (Kg)<br />
Lidocaína<br />
ou<br />
Mepivacaína<br />
2%<br />
(20 mg/mL)<br />
4,4<br />
36<br />
Lidocaína<br />
ou<br />
Mepivacaína<br />
3%<br />
(30 mg/mL)<br />
4,4<br />
54<br />
Prilocaína<br />
3%<br />
(30 mg/mL)<br />
6,0<br />
54<br />
Número <strong>de</strong> tubetes<br />
Articaína<br />
4%<br />
(40 g/mL)<br />
6,6<br />
72<br />
Bupivacaína<br />
0,5%<br />
(5 mg/mL)<br />
10* 1,2 0,8* 1 n/a n/a<br />
15* 1,8 1,2* 1,7 n/a n/a<br />
20 2 1,5 2 2 n/a<br />
30 3,5 2,5 3 3 n/a<br />
40 4,5 3 4,5 4 n/a<br />
50 6 4 5,5 4,5 n/a<br />
n/a = não se aplica<br />
* Alguns autores contraindicam a utilização <strong>de</strong> mepivacaína para crianças abaixo <strong>de</strong> 4 anos ou com<br />
menos <strong>de</strong> 15 Kg.<br />
Quadro 43 - Doses máximas para crianças <strong>de</strong> anestésicos locais<br />
Ida<strong>de</strong><br />
Meninos<br />
Meninas<br />
Altura Peso Altura Peso<br />
(cm)<br />
(Kg)<br />
(cm)<br />
(Kg)<br />
12 meses 75 10,100 73 9,450<br />
18 meses 82 11,770 80 11,140<br />
2 anos 87 13,000 86 12,250<br />
3 anos 95 14,870 95 14,680<br />
4 anos 101 16,630 102 16,590<br />
5 anos 107 18,670 108 18,560<br />
6 anos 114 21,040 113 20,670<br />
7 anos 120 23,600 119 22,900<br />
8 anos 126 26,100 125 25,200<br />
9 anos 131 28,500 130 27,650<br />
10 anos 135 30,900 135 30,450<br />
11 anos 139 34,000 141 34,250<br />
12 anos 144 38,800 147 39,950<br />
Quadro 44 - Peso e altura para crianças brasileiras<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1,3<br />
9<br />
175
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3.3. ATENÇÃO ODONTOLÓGICA AO ADOLESCENTE (10 A 19 ANOS)<br />
176
177<br />
Lucimar Aparecida Britto Codato<br />
Maura Sassahara Higasi<br />
Tem como objetivo <strong>de</strong>stacar particularida<strong>de</strong>s relacionadas à atenção ao<br />
adolescente, pois os aspectos odontológicos gerais já foram <strong>de</strong>scritos em outros capítulos<br />
<strong>de</strong>ste <strong>Manual</strong>, também válidos para a atenção ao adolescente.<br />
3.3.1 A Adolescência<br />
Fase do <strong>de</strong>senvolvimento humano caracterizada por intensas modificações<br />
biológicas, sociais e psicológicas. Nela, além das mudanças corporais, há busca <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>, questionamentos intensos, pois é um período <strong>de</strong> transição entre a infância e a<br />
fase adulta. A atenção odontológica aos adolescentes também é importante para adaptá-los<br />
às mudanças do período, tendo a abordagem inicial papel fundamental no sucesso ou<br />
fracasso dos atendimentos subsequentes.<br />
Normalmente o adolescente não procura a USF <strong>de</strong> forma espontânea. No entanto,<br />
necessida<strong>de</strong>s odontológicas estéticas o motivam a procurar atendimento. Desta forma, é<br />
importante que a equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal acolha o adolescente, que busque a integração<br />
com a família, com a escola e com os <strong>de</strong>mais membros da equipe multiprofissional da USF,<br />
com o objetivo <strong>de</strong> contribuir não só com a resolução das necessida<strong>de</strong>s odontológicas <strong>de</strong>sse<br />
usuário, mas também com a integralida<strong>de</strong> da atenção prestada a essa importante parcela da<br />
população.<br />
Portanto, os cuidados com a saú<strong>de</strong> bucal do adolescente <strong>de</strong>vem fazer parte <strong>de</strong> um<br />
amplo contexto <strong>de</strong> promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> geral nos quais os profissionais <strong>de</strong> odontologia<br />
estejam sensibilizados para enten<strong>de</strong>r necessida<strong>de</strong>s relatadas e referenciá-las a outros<br />
níveis <strong>de</strong> atenção ou setores, que motivem os futuros adultos na adoção <strong>de</strong> hábitos <strong>de</strong> vida<br />
saudáveis.<br />
3.3.2 Principais Problemas que Afetam a Adolescência
• Violência<br />
• Problemas familiares (abandono, maus tratos, agressões)<br />
• Depressão<br />
• Drogas ilícitas e tabagismo<br />
• Álcool<br />
• Gravi<strong>de</strong>z não planejada<br />
• Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) 27<br />
• Obesida<strong>de</strong><br />
• Bulimia<br />
• Anorexia<br />
• Aci<strong>de</strong>ntes<br />
• Problemas <strong>de</strong>rmatológicos (acne e outros)<br />
• Piercing<br />
3.3.3 Abordagem<br />
• Linguagem simples, <strong>de</strong> fácil entendimento e comum entre jovens<br />
• Não tratar o adolescente como criança<br />
3.3.4 Acolhimento<br />
• Acontece durante todo o contato do adolescente com a equipe<br />
• A equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal <strong>de</strong>ve permitir<br />
o Expressão <strong>de</strong> sentimentos<br />
o Opiniões<br />
o Dúvidas<br />
o Inseguranças<br />
• A escuta do adolescente e da família <strong>de</strong>verá estar presente em todos atendimentos.<br />
Quando a equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal i<strong>de</strong>ntificar necessida<strong>de</strong>s que extrapolam o seu<br />
campo <strong>de</strong> atuação, <strong>de</strong>verá referenciá-las para outros membros da equipe<br />
multiprofissional<br />
27 A equipe <strong>de</strong>ve estar atenta à presença <strong>de</strong> lesões orais. Suspeitar ou diagnosticar as DSTs, haja vista a<br />
possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> prática <strong>de</strong> sexo oral, muitas vezes sem proteção.<br />
178
• A escuta do adolescente e da família po<strong>de</strong>rá ocorrer em:<br />
o Momentos distintos ou simultâneos, conforme as necessida<strong>de</strong>s i<strong>de</strong>ntificadas pela<br />
equipe em cada atendimento<br />
o Durante o preenchimento da anamnese por meio <strong>de</strong> diálogo amplo e aberto, sem<br />
179<br />
censuras e sem emissão <strong>de</strong> valores ou juízos, que gere confiança,<br />
espontaneida<strong>de</strong> e sincerida<strong>de</strong> na interação com a equipe<br />
3.3.5 Roteiro para Palestras, Oficinas ou Dinâmicas <strong>de</strong> Grupo<br />
Iniciar apresentando a equipe e respectivas funções, espaço físico da clínica. Expor<br />
os horários <strong>de</strong> atendimento e normas específicas, bem como as faixas etárias atendidas e<br />
as vias <strong>de</strong> acesso à atenção odontológica.
Assunto<br />
Vida Saudável<br />
Alimentação saudável<br />
Dentes<br />
Abordagem<br />
• Riscos e malefícios do uso <strong>de</strong> drogas lícitas (álcool, tabaco e outras), drogas ilícitas (maconha, cocaína, crack,<br />
Ecstasy, LSD, inalantes, heroína, barbitúricos, morfina, skank, chá <strong>de</strong> cogumelo, anfetaminas, clorofórmio, ópio<br />
e outras)<br />
• Po<strong>de</strong>m causar:<br />
o Halitose<br />
o Câncer bucal<br />
o Manchas nos <strong>de</strong>ntes (pelo fumo)<br />
o Doença periodontal<br />
• Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs)<br />
• Gravi<strong>de</strong>z na adolescência e métodos preventivos<br />
• Importância da ativida<strong>de</strong> física<br />
• Dieta balanceada<br />
• Adolescência: Tendência a consumo exagerado <strong>de</strong> lanches rápidos, salgadinhos, chicletes, guloseimas e<br />
refrigerantes sem a disciplina <strong>de</strong> higienização conquistada na infância<br />
• Evitar excesso <strong>de</strong> refrigerantes (po<strong>de</strong> também levar à erosão <strong>de</strong>ntária)<br />
• Valorização do sorriso na estética do indivíduo: Boa aparência física<br />
• Principais funções dos <strong>de</strong>ntes: Estética, fonética, mastigação<br />
• Enfatizar a estética: “Cartão <strong>de</strong> visita” e diferencial para o mercado <strong>de</strong> trabalho competitivo<br />
• Período <strong>de</strong> erupção dos 3ºs molares. Reforçar a importância <strong>de</strong> cuidados com a higienização dos <strong>de</strong>ntes em<br />
erupção<br />
Halitose • Etiologia: Fatores fisiológicos, fatores extrabucais e bucais. Reforçar a importância da higienização para evitar<br />
acúmulo <strong>de</strong> biofilme nos <strong>de</strong>ntes e saburra na língua<br />
• Etiologia<br />
• Medidas preventivas:<br />
Cárie <strong>de</strong>ntária o Escovação e fio <strong>de</strong>ntal: Ensinar técnica, explicar o uso correto do fio <strong>de</strong>ntal com macromo<strong>de</strong>lo e/ou<br />
outros recursos visuais disponíveis (cartazes, sli<strong>de</strong>s, fol<strong>de</strong>rs, fotos). Para maiores informações,<br />
reportar-se ao Capítulo 2<br />
Quadro 45 - Roteiro para palestra direcionada a adolescentes e seus cuidadores<br />
180
Assunto<br />
Doença periodontal<br />
Piercing<br />
Condutas frente a<br />
traumatismos <strong>de</strong>ntários<br />
Aparelhos Ortodônticos<br />
Atendimento na USF<br />
Encaminhamentos para<br />
especialida<strong>de</strong>s<br />
Abordagem<br />
• Etiologia<br />
• Medidas preventivas (para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2)<br />
• Orientar sobre os riscos <strong>de</strong> complicações <strong>de</strong> or<strong>de</strong>m inflamatória e infecciosa, entretanto respeitando a<br />
liberda<strong>de</strong> do adolescente em utilizá-lo ou não, sem censuras ou julgamentos<br />
• Não limpar o local lesionado<br />
• Colocar possíveis fragmentos <strong>de</strong>ntários no leite<br />
• Procurar imediatamente atendimento odontológico (para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 7)<br />
• Requerem acompanhamento sistemático do especialista<br />
• Cuidados redobrados com a higienização<br />
• Maior acúmulo <strong>de</strong> biofilme e maior dificulda<strong>de</strong> para removê-lo<br />
• Procedimentos realizados e não realizados na USF<br />
• Respeitar horários agendados<br />
• Atendimentos <strong>de</strong> urgências<br />
• Não faltar aos atendimentos. Justificar com antecedência possíveis ausências<br />
• CEO: Como é feito o encaminhamento<br />
Quadro 45 - Roteiro para palestra direcionada a adolescentes e seus cuidadores - Continuação<br />
181
3.3.6 Halitose<br />
A presença <strong>de</strong> mau hálito po<strong>de</strong> provocar prejuízos psicossociais para o adolescente<br />
como insegurança ao se aproximar das pessoas, <strong>de</strong>pressão, dificulda<strong>de</strong> em estabelecer<br />
relações amorosas, resistência ao sorriso e ansieda<strong>de</strong>.<br />
A equipe <strong>de</strong> odontologia <strong>de</strong>verá explicar ao adolescente as causas, as principais<br />
características e cuidados necessários para revertê-la (Quadro 46). Enfatizar a importância<br />
da higienização dos <strong>de</strong>ntes, da língua e da adoção <strong>de</strong> hábitos alimentares saudáveis. Caso<br />
a halitose persista após a reversão do risco e resolução <strong>de</strong> todas as necessida<strong>de</strong>s<br />
odontológicas, a equipe <strong>de</strong>verá referenciar o paciente para atendimento multiprofissional.<br />
Halitose<br />
Fisiológica<br />
Causas bucais<br />
Causa extrabucais<br />
Quadro 46 - Causas da Halitose<br />
Principais características<br />
• Relacionada a leve hipoglicemia, a redução do fluxo salivar<br />
durante o sono, além do aumento da flora bacteriana<br />
anaeróbia proteolítica. Desaparece após a higiene dos<br />
<strong>de</strong>ntes e da língua e após a primeira refeição da manhã<br />
• Causa mais comum é a higiene bucal <strong>de</strong>ficiente e<br />
consequente formação <strong>de</strong> saburra lingual e biofilme <strong>de</strong>ntal.<br />
Po<strong>de</strong> também estar relacionada a cárie, próteses mal<br />
adaptadas, restaurações <strong>de</strong>feituosas e respiração bucal<br />
• Doenças da orofaringe, bronco-pulmonares, digestivas,<br />
alcalose, doenças hepáticas e renais, perturbações do<br />
sistema gastrintestinal, diabetes, nefrite, tabagismo,<br />
doenças febris, <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> vitamina A e D, estresse, etc.<br />
3.3.7 Periodontia na Adolescência<br />
3.3.7.1 Gengivite<br />
Descuidos no autocuidado aliados a hábitos alimentares ina<strong>de</strong>quados po<strong>de</strong>m levar<br />
ao aparecimento da gengivite na adolescência. O tratamento consiste na reversão dos<br />
fatores <strong>de</strong> riscos. Atentar para a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> gengivite gravídica.<br />
4.1.<br />
Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2, item 2.2 e Capítulo 4, item<br />
182
3.3.7.2 Periodontite<br />
Caracteriza-se pela <strong>de</strong>struição do periodonto <strong>de</strong> sustentação. Trata-se <strong>de</strong> doença<br />
inflamatória crônica, na qual ocorre gran<strong>de</strong> <strong>de</strong>struição óssea. Para maiores informações,<br />
reportar-se ao Capítulo 2, item 2.2.<br />
3.3.7.3 Cárie Dentária<br />
183<br />
Hábitos alimentares e <strong>de</strong> autocuidado adquiridos na infância nem sempre<br />
estão presentes durante a adolescência, po<strong>de</strong>ndo favorecer o aparecimento <strong>de</strong> cárie<br />
<strong>de</strong>ntária nessa fase. É importante que a equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal estimule o adolescente a<br />
resgatar hábitos saudáveis <strong>de</strong> vida. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2,<br />
item 2.1.<br />
3.3.8 Distúrbios Alimentares e Manifestações Bucais<br />
O aumento excessivo <strong>de</strong> regiões <strong>de</strong> <strong>de</strong>smineralização (erosões e cárie) po<strong>de</strong> estar<br />
associado a transtornos alimentares. Sabe-se que a condição bucal é importante indicador<br />
<strong>de</strong>sses distúrbios, porque eles geralmente envolvem práticas <strong>de</strong> vômitos crônicos, com<br />
consequentes exposições contínuas dos <strong>de</strong>ntes a conteúdos ácidos que po<strong>de</strong>rão favorecer<br />
o aparecimento <strong>de</strong> <strong>de</strong>smineralização.<br />
Em casos suspeitos, a equipe <strong>de</strong> odontologia, além <strong>de</strong> atuar na educação e<br />
prevenção, <strong>de</strong>verá referenciar o usuário para atendimento multiprofissional.<br />
adolescentes.<br />
O Quadro 47 <strong>de</strong>screve os principais transtornos com repercussões bucais em
Transtorno<br />
Bulimia Nervosa<br />
Vigorexia<br />
Pica<br />
Descrição<br />
• Ato repetido <strong>de</strong> comer<br />
compulsivamente seguido<br />
pela indução do que foi<br />
ingerido, a maioria das<br />
vezes, por meio do vômito. O<br />
sistema digestivo produz<br />
ácidos fortes para digerir os<br />
alimentos<br />
• Consumo excessivo <strong>de</strong><br />
anabolizantes e suplementos<br />
alimentares associado à<br />
intensa ativida<strong>de</strong> física<br />
• Ingestão do que não é<br />
comestível<br />
Manifestações bucais<br />
• Erosão severa do esmalte,<br />
<strong>de</strong>ntes gastos e translúcidos<br />
(alterações na cor, formato e<br />
tamanho), perda <strong>de</strong> esmalte,<br />
boca, garganta e glândulas<br />
salivares e<strong>de</strong>maciadas,<br />
halitose, sensibilida<strong>de</strong> à<br />
temperatura, lábios<br />
vermelhos, ressecados e<br />
rachados, xerostomia,<br />
exposição pulpar, infecções<br />
periodontais e endodônticas<br />
• Xerostomia, biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
espesso, com aspecto melado<br />
• Lesões na mucosa da boca,<br />
além <strong>de</strong> risco <strong>de</strong> fraturas<br />
<strong>de</strong>ntais<br />
Quadro 47 - Principais manifestações bucais associadas a distúrbios alimentares<br />
3.3.9 Anamnese, Exame Geral e Intraoral<br />
Reportar-se aos itens 3.2.7 e 3.2.8 neste capítulo.<br />
3.3.10 Terapêutica Medicamentosa<br />
• Até 12 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>: Reportar-se à Atenção à criança, item 3.2.14<br />
• Acima <strong>de</strong> 12 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>: Reportar-se à Atenção ao adulto, item 3.4.4<br />
184
Inicial<br />
Grupos, oficinas ou<br />
palestras<br />
Educação em saú<strong>de</strong>,<br />
evi<strong>de</strong>nciação e<br />
escovação<br />
supervisionada<br />
Tratamento<br />
Preventivo/reabilitador<br />
Fluxograma 7 - Atenção odontológica ao adolescente<br />
Atenção ao Adolescente<br />
Tipo <strong>de</strong> atendimento<br />
Manutenção Urgência<br />
Educação em saú<strong>de</strong>,<br />
evi<strong>de</strong>nciação e<br />
escovação<br />
supervisionada<br />
Tratamento<br />
Preventivo/reabilitador<br />
Manutenção Manutenção<br />
Até 14<br />
anos<br />
Infantojuvenil<br />
Agendamento<br />
conforme<br />
disponibilida<strong>de</strong><br />
Tipo <strong>de</strong><br />
Programa<br />
Eliminação da dor<br />
PSF<br />
Avaliação <strong>de</strong><br />
risco<br />
185<br />
> 14<br />
anos<br />
Tipo <strong>de</strong><br />
Programa<br />
PSF<br />
Avaliação<br />
<strong>de</strong> risco
BIBLIOGRAFIA<br />
BARRETO, R. A; BARRETO, M. A. C. Os pensamentos dos adolescentes durante o<br />
atendimento odontológico. Jornal Brasileiro <strong>de</strong> Odonto-Psicologia em Pacientes<br />
Especiais. Curitiba, ano 1, n. 4, p. 3425, jul/ago, 2003.<br />
BRASIL. Ministério da Saú<strong>de</strong>. Secretaria <strong>de</strong> Atenção à Saú<strong>de</strong>. Departamento <strong>de</strong> Atenção<br />
Básica. Projeto SB-Brasil 2003. Condições <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal da população brasileira 2002-<br />
2003. Resultados Principais. Brasília, 2004.<br />
BRASIL. Ministério da Saú<strong>de</strong>. Secretaria <strong>de</strong> Atenção à Saú<strong>de</strong>. Departamento <strong>de</strong> Atenção<br />
Básica. Coor<strong>de</strong>nação Nacional <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong>. Diretrizes da Política Nacional <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
<strong>Bucal</strong>. Brasília, 2004.<br />
BRASIL, Ministério da Saú<strong>de</strong>. Secretaria <strong>de</strong> Atenção à Saú<strong>de</strong>. Saú<strong>de</strong> Integral <strong>de</strong><br />
Adolescentes e Jovens. Orientações para a Organização <strong>de</strong> Serviços <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>.<br />
Brasília, 2005.<br />
BRASIL, Ministério da Saú<strong>de</strong>. Secretaria <strong>de</strong> Atenção à Saú<strong>de</strong>. Marco Legal. Saú<strong>de</strong>, um<br />
direito <strong>de</strong> Adolescentes. Brasília, 2005.<br />
BRASIL, Ministério da Saú<strong>de</strong>. Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong>. Ca<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Atenção Básica, n. 17. Brasília,<br />
2006.<br />
CORREA, M. S.; DISSENHA, R.M.S.; WEFFORT, S. Y. K. Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> do Bebê ao<br />
Adolescente. São Paulo: Editora Santos, 2005.<br />
ELIAS, M.S. et al. A importância da saú<strong>de</strong> bucal para adolescentes <strong>de</strong> diferentes estratos<br />
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n. 1, p. 88-95, janeiro, 2001.<br />
ISSAO, M., GUEDESPINTO, A.C. <strong>Manual</strong> <strong>de</strong> odontolopediatria. 10. ed. São Paulo:<br />
Pancast, 1999.<br />
PINTO, V.G. Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> Coletiva. 4. ed. São Paulo, Livraria Santos Editora, 2000.<br />
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA. Protocolo Integrado <strong>de</strong> Atenção à<br />
Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong>. Curitiba, 2004.<br />
SÃO PAULO. Secretaria Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>. Nascendo e Crescendo com Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong>.<br />
Atenção à saú<strong>de</strong> bucal da gestante e da criança. São Paulo, 2007.<br />
186
3.4 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA AO ADULTO (20 A 59 ANOS)<br />
Introdução<br />
187<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Domingos Alvanhan<br />
Os adultos compõem uma faixa etária extremanente ampla, representando mais <strong>de</strong><br />
50% da população total e que acumula gran<strong>de</strong> volume <strong>de</strong> necessida<strong>de</strong>s odontológicas.<br />
Frequentemente apresentam condições sistêmicas crônicas que po<strong>de</strong>m influenciar a saú<strong>de</strong><br />
bucal ou serem influenciadas pela mesma. Dessa forma, a atenção odontológica <strong>de</strong>manda,<br />
por parte do profissional, a adoção <strong>de</strong> uma abordagem multiprofissional, o conhecimento <strong>de</strong><br />
condições sistêmicas, o planejamento <strong>de</strong> ações integrais e a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> adoção <strong>de</strong><br />
critérios justos <strong>de</strong> priorização a grupos <strong>de</strong> maior risco, frente ao gran<strong>de</strong> <strong>de</strong>safio que é<br />
aten<strong>de</strong>r à <strong>de</strong>manda que se apresenta.<br />
Condições e patologias mais frequentes<br />
• Doenças cérebrovasculares<br />
• Doenças cardiovasculares<br />
• Doenças hipertensivas<br />
• Doenças endócrinas, principalmente o Diabetes Mellitus<br />
• Neoplasias<br />
• Doenças respiratórias<br />
• Problemas neurológicos e psiquiátricos<br />
• Outros<br />
Principais problemas bucais<br />
• Cárie <strong>de</strong>ntária<br />
• Doença periodontal<br />
• Câncer bucal<br />
• Xerostomia<br />
• E<strong>de</strong>ntulismo<br />
• Halitose<br />
• Necessida<strong>de</strong>s acumuladas <strong>de</strong> tratamento
Na atenção à saú<strong>de</strong> bucal do adulto, a equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal <strong>de</strong>verá:<br />
• Trabalhar <strong>de</strong> forma integrada com a equipe da USF no planejamento das ações<br />
<strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
• I<strong>de</strong>ntificar indivíduos ou grupos a serem priorizados para as ações <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
188<br />
bucal nas famílias, grupos operativos da USF, coletivos existentes (locais <strong>de</strong><br />
trabalho, grupos religiosos, outros), regiões sob risco social, etc.<br />
• Possibilitar o acesso gradual <strong>de</strong>stes à <strong>de</strong>manda programada, conforme critérios<br />
<strong>de</strong>scritos no Capítulo 1, item 1.3.<br />
• Acolher os casos <strong>de</strong> urgência, <strong>de</strong> forma resolutiva<br />
• Encaminhar o paciente com necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> atenção especializada para o CEO,<br />
centros <strong>de</strong> referência ou outros<br />
• Realizar Visita Domiciliar com objetivos <strong>de</strong> avaliação <strong>de</strong> risco, diagnóstico,<br />
educação em saú<strong>de</strong>, encaminhamento para tratamento e, quando necessário,<br />
assistência odontológica aos adultos acamados da área <strong>de</strong> abrangência. Para<br />
maiores informações reportar-se ao Capítulo 1<br />
• Planejar e implementar ações <strong>de</strong> promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> e educação em saú<strong>de</strong><br />
bucal<br />
• Encaminhar pacientes com suspeita <strong>de</strong> patologias sistêmicas ou com possíveis<br />
fatores <strong>de</strong> risco para avaliação médica e/ou para grupos operativos. Ex:<br />
Antitabagismo, hipertensão, diabetes, etc.<br />
3.4.2 Promoção <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong><br />
As ações <strong>de</strong> promoção à saú<strong>de</strong> bucal po<strong>de</strong>m ser realizadas por toda equipe <strong>de</strong><br />
saú<strong>de</strong> bucal, <strong>de</strong>ntro ou fora da USF, <strong>de</strong> forma individual ou coletiva.<br />
Estratégias<br />
• Abordagem familiar<br />
• Trabalho integrado com a USF em grupos operativos (diabéticos, hipertensos,<br />
terapia comunitária, etc), incluindo o tema saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Atuação em espaços <strong>de</strong> trabalho (fábricas, construção civil, estabelecimentos<br />
comerciais, etc.) e espaços sociais (associação <strong>de</strong> moradores, sindicatos, reunião <strong>de</strong>
pais em escolas, grupos religiosos, entre outros) localizados na área <strong>de</strong> abrangência<br />
da USF<br />
• Integração e treinamento do ACS para<br />
o Detectar necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> atenção odontológica em domicílios e instituições<br />
o Educação do usuário em saú<strong>de</strong> bucal e estímulo ao autocuidado<br />
o Capacitação do ACS para atuação como promotor <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal<br />
Ações a serem <strong>de</strong>senvolvidas<br />
• Orientação <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal, incluindo<br />
o Higiene bucal com <strong>de</strong>monstração <strong>de</strong> técnica <strong>de</strong> escovação, limpeza <strong>de</strong><br />
prótese, uso do fio <strong>de</strong>ntal, etc.<br />
o Fatores <strong>de</strong> risco para a cárie <strong>de</strong>ntária, doença periodontal e o câncer bucal<br />
o Alimentação e saú<strong>de</strong> bucal<br />
o Autoexame bucal<br />
o Alterações mais comuns da cavida<strong>de</strong> bucal: retração gengival, cárie radicular,<br />
189<br />
<strong>de</strong>sgaste natural do esmalte, alterações <strong>de</strong> paladar e <strong>de</strong> fluxo salivar, saburra<br />
lingual, halitose, perda <strong>de</strong> dimensão vertical, lesões bucais e cuidados com<br />
próteses<br />
o Rastreamento <strong>de</strong> lesões pré-malígnas e dos casos <strong>de</strong> câncer na comunida<strong>de</strong><br />
o Encaminhamento <strong>de</strong> fumantes para grupos <strong>de</strong> antitabagismo<br />
o Outros, a critério da equipe local<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Aproveitar todas as oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> realização <strong>de</strong> educação em saú<strong>de</strong>, <strong>de</strong> maneira<br />
informal ou por meio <strong>de</strong> reuniões programadas<br />
• Ao planejar essas ativida<strong>de</strong>s, sugere-se utilizar uma abordagem <strong>de</strong> fatores <strong>de</strong> riscos<br />
comuns a outras doenças, tais como:<br />
o O tabaco e o álcool são fatores <strong>de</strong> risco para a doença periodontal, para as<br />
doenças cardiovasculares, para o câncer bucal, <strong>de</strong> esôfago, <strong>de</strong> estômago e <strong>de</strong><br />
pulmão
o O consumo <strong>de</strong> carboidratos é fator <strong>de</strong> risco tanto para a cárie <strong>de</strong>ntária quanto<br />
190<br />
para o diabetes e a obesida<strong>de</strong>, que por sua vez, po<strong>de</strong>m ser fator <strong>de</strong> risco para<br />
doenças cardíacas<br />
3.4.3 Atenção Clinica<br />
Na atenção clínica ao adulto, procurar seguir os seguintes passos<br />
1) Evi<strong>de</strong>nciação <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal, escovação supervisionada, uso do fio <strong>de</strong>ntal e<br />
orientações educativas<br />
2) Anamnese<br />
• História médica pregressa e atual<br />
o Lista <strong>de</strong> problemas médicos, hospitalizações, incapacida<strong>de</strong>s físicas e mentais<br />
o Lista <strong>de</strong> medicamentos utilizados<br />
o Dor <strong>de</strong> garganta persistente, dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> fala, mastigação e/ou <strong>de</strong>glutição<br />
<strong>de</strong> alimentos<br />
• História odontológica<br />
o Queixa principal<br />
o História odontológica anterior<br />
o Hábitos dietéticos, <strong>de</strong> higiene bucal, fumo, consumo <strong>de</strong> álcool, uso <strong>de</strong><br />
medicamentos, etc.<br />
• Registros dos sinais vitais (antes <strong>de</strong> todas as sessões)<br />
3) Exame clínico<br />
o Pressão arterial<br />
o Pulso: Frequência normal (60 a 100 batimentos por minuto)<br />
• Avaliação extrabucal<br />
o Face<br />
o ATM e músculos da mastigação<br />
o Ca<strong>de</strong>ias <strong>de</strong> gânglios cervicais para se observar presença <strong>de</strong> linfonodos<br />
aumentados
o Halitose (doença bucal e sistêmica)<br />
• Avaliação intrabucal<br />
o Lábios e mucosa labial<br />
o Comissura, mucosa bucal e vestíbulo<br />
o Palato mole e duro<br />
o Orofaringe<br />
o Língua<br />
o Soalho da boca<br />
o Observar presença <strong>de</strong><br />
• Ulcerações ou lesões que não cicatrizam há mais <strong>de</strong> 14 dias<br />
• Lesões brancas<br />
• Lesões vermelhas<br />
• Lesões brancas associadas com áreas vermelhas<br />
191<br />
o I<strong>de</strong>ntificar áreas <strong>de</strong> irritação crônica como próteses mal adaptadas ou<br />
quebradas, <strong>de</strong>ntes fraturados e com bordas cortantes<br />
• Rebordo alveolar<br />
• Periodonto<br />
• Dentes<br />
4) Preenchimento do odontograma<br />
5) A<strong>de</strong>quação do meio bucal com cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro, na primeira consulta <strong>de</strong><br />
rotina, sempre que possível<br />
6) Avaliar a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> fluorterapia <strong>de</strong> acordo com o risco e a ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie. Para<br />
maiores informações reportar-se aos Capítulos 2 e 6<br />
7) Encaminhamento a especialida<strong>de</strong>s, quando necessário, conforme critérios <strong>de</strong>scritos no<br />
Capítulo 1, item 1.3.2.5<br />
8) Manutenção periódica, quando necessário. Para maiores informações, reportar-se ao<br />
Capítulo 1, item 1.3.2.5
3.4.4 Terapêutica Medicamentosa<br />
Anestésicos Locais<br />
• Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000 (2 a 3 tubetes)<br />
• Prilocaína 3% com felipressina (2 a 3 tubetes)<br />
• Mepivacaína 2% com vasoconstritor (2 a 3 tubetes)<br />
• Mepivacaína 3% sem vasoconstritor (2 tubetes)<br />
Observação<br />
Avaliar a condição sistêmica e indicar o anestésico mais seguro para cada patologia<br />
em questão, conforme <strong>de</strong>scrito no Capítulo 4.<br />
Analgésicos<br />
• 1 a opção: Paracetamol (Tylenol, Dôrico) - 500 a 750 mg <strong>de</strong> 6/6 horas<br />
• 2 a opção: Dipirona (Novalgina, Anador, Magnopyrol) - 1 comprimido ou 35 gotas <strong>de</strong><br />
6/6 horas<br />
• Dor mais intensa: Alternar a utilização <strong>de</strong> Paracetamol e <strong>de</strong> Dipirona, com intervalo<br />
<strong>de</strong> três horas entre cada um <strong>de</strong>les. Caso seja necessário, indicar 1 ampola <strong>de</strong><br />
Dipirona injetável logo após a intervenção e <strong>de</strong>pois iniciar o esquema sugerido, por<br />
via oral<br />
Observação<br />
Avaliar a condição sistêmica e indicar o analgésico mais seguro para cada<br />
patologia em questão, conforme <strong>de</strong>scrito no Capítulo 4.<br />
Anti-inflamatórios<br />
• Diclofenaco (Cataflan, Voltaren, Diclofen, Biofenac 50 mg) - 50 mg <strong>de</strong> 8/8 horas por 3 a 5<br />
dias<br />
Observação<br />
Avaliar a condição sistêmica e indicar o anti-inflamatório mais seguro para cada<br />
patologia em questão, conforme <strong>de</strong>scrito no Capítulo 4.<br />
192
Antibióticos<br />
Em situações normais, sem restrição.<br />
• 1ª opção: Amoxicilina - 500 mg (a cada 8 horas, por 7 a 10 dias)<br />
• 2ª opção – Alérgicos a Penicilinas e <strong>de</strong>rivados: Eritromicina 500 mg (a cada 6 horas, por<br />
7 a 10 dias), Clindamicina ou Claritromicina<br />
Profilaxia antibiótica no paciente adulto: Vi<strong>de</strong> Capítulo 4, item 4.6<br />
193
Adulto com possibilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> locomoção à USF<br />
Acolhimento na USF<br />
Anamnese/Exame clínico<br />
Educação em saú<strong>de</strong><br />
Orientações gerais<br />
Atendimento Clínico<br />
Encaminhamento a<br />
especialida<strong>de</strong>s (CEO)<br />
Fluxograma 8 - Atenção odontológica ao adulto<br />
Atenção ao Adulto<br />
Acesso ao tratamento<br />
• Acamado<br />
• Encaminhamento pela USF<br />
• Grupos operativos<br />
• Urgência<br />
• Demanda espontânea<br />
Avaliação <strong>de</strong> Risco<br />
Quando<br />
necessário<br />
Adulto sem possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
locomoção à USF (acamado)<br />
Visita Domiciliar<br />
Anamnese/Exame clínico<br />
Educação ao adulto/<br />
cuidador<br />
Orientações gerais<br />
Atendimento Domiciliar<br />
Manutenção programada na USF ou domicílio/instituição para usuários com<br />
patologias crônicas graves ou outras situações <strong>de</strong> risco<br />
194
BIBLIOGRAFIA<br />
BRASIL. Ministério da Saú<strong>de</strong>. Saú<strong>de</strong> bucal. Brasília: Ministério da Saú<strong>de</strong>, 2006. 92 p.<br />
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Janeiro: Guanabara Koogan. 1996.<br />
195
INTRODUÇÃO<br />
3.5 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA AO IDOSO<br />
197<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Domingos Alvanhan<br />
José Roberto Almeida<br />
O envelhecimento populacional faz parte da realida<strong>de</strong> brasileira e traz, entre outras,<br />
a discussão sobre a atenção à saú<strong>de</strong> do idoso como uma necessida<strong>de</strong> real do sistema<br />
público <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>. Da mesma forma, a atenção à saú<strong>de</strong> bucal coloca-se como um <strong>de</strong>safio<br />
para os serviços <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, reconhecendo-se sua importância para a garantia do bem estar,<br />
manutenção do estado nutricional, melhoria da qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida e da autoestima do idoso,<br />
bem como prevenção <strong>de</strong> doenças sistêmicas como Endocardite Infecciosa, pneumonia por<br />
bronco-aspiração, etc.<br />
A maioria dos idosos apresenta gran<strong>de</strong> <strong>de</strong>terioração da saú<strong>de</strong> bucal, com quadro<br />
clínico <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ntulismo, doença periodontal, cárie radicular, xerostomia, halitose, abrasão,<br />
atrição <strong>de</strong>ntária, entre outros. Tal acúmulo <strong>de</strong> problemas apresenta-se como reflexo <strong>de</strong> um<br />
conjunto <strong>de</strong> fatores como precárias condições <strong>de</strong> vida e <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, dificulda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> acesso à<br />
atenção à saú<strong>de</strong> bucal, etc.<br />
A atenção odontológica ao idoso <strong>de</strong>manda também, por parte do CD,<br />
conhecimentos sobre o processo <strong>de</strong> envelhecimento, sobre o conjunto <strong>de</strong> agravos que<br />
po<strong>de</strong>m acometê-lo, além <strong>de</strong> fatores sociais e da vida diária que po<strong>de</strong>m comprometer ou até<br />
dificultar o acesso do mesmo aos serviços disponíveis.<br />
Na atenção à saú<strong>de</strong> bucal do idoso, é essencial a abordagem familiar, muitas vezes<br />
com envolvimento do cuidador e também a interação com a equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> da USF.
3.5.2 Classificação<br />
A Lei do Idoso, editada no Diário Oficial da União, em 1994, que dispõe sobre a<br />
política Nacional do Idoso, consi<strong>de</strong>ra idosa, para efeito <strong>de</strong> lei, a pessoa maior <strong>de</strong> sessenta<br />
(60) anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>.<br />
A OMS também consi<strong>de</strong>ra idosos, em países em <strong>de</strong>senvolvimento, pessoas acima<br />
<strong>de</strong> sessenta (60) anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. Classifica a população na seguinte progressão:<br />
• 45 a 59 anos - meia ida<strong>de</strong> ou primeiro envelhecimento<br />
• 60 a 70 anos - senescência gradual<br />
• 71 a 90 anos - velhice conclamada<br />
• Acima <strong>de</strong> 90 anos - longevo<br />
A Fe<strong>de</strong>ração Dentária Internacional (FDI) leva em consi<strong>de</strong>ração o estado funcional<br />
e a capacida<strong>de</strong> para autonomia <strong>de</strong> vida do indivíduo, classificando pessoas com mais <strong>de</strong><br />
sessenta (60) anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> em:<br />
• Funcionalmente in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes - indivíduos sadios, po<strong>de</strong>ndo apresentar uma ou mais<br />
doenças crônicas não graves e controladas por medicação e/ou com algum <strong>de</strong>clínio<br />
sensorial associado com a ida<strong>de</strong>, mas que vivem sem necessitar <strong>de</strong> ajuda. Po<strong>de</strong>m ir<br />
sozinhos ao consultório<br />
• Parcialmente <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes - pessoas que têm problemas físicos <strong>de</strong>bilitantes crônicos, <strong>de</strong><br />
caráter sistêmico e/ou emocional, com perda do seu sistema <strong>de</strong> suporte social, fazendo<br />
com que sejam incapazes <strong>de</strong> manter in<strong>de</strong>pendência total sem uma assistência<br />
continuada. Necessitam <strong>de</strong> ajuda para fazer compras, locomoverem-se ou marcar hora<br />
com o CD, por exemplo. Vivem em suas casas ou em casas geriátricas<br />
• Totalmente <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes - inclui aqueles cujas capacida<strong>de</strong>s estão afetadas por problemas<br />
físicos <strong>de</strong>bilitantes crônicos, sistêmicos e/ou emocionais, que os impossibilitam <strong>de</strong> manter<br />
autonomia. São pessoas em geral institucionalizadas, recebendo ajuda permanente<br />
Os idosos também po<strong>de</strong>m ser classificados como institucionalizados ou não, <strong>de</strong><br />
acordo com sua relação <strong>de</strong> <strong>de</strong>pendência e convivência em instituição <strong>de</strong> auxílio ou cuidado<br />
do idoso, como asilos, lares e casas <strong>de</strong> repouso.<br />
198
3.5.3 Características do Envelhecimento<br />
Modificações na composição corporal<br />
• Aumento da gordura corporal em 20 a 40%<br />
• Diminuição do tecido adiposo dos membros e aumento no tronco (gordura central)<br />
• Diminuição da água corporal total em 15% a 20%, principalmente intracelular<br />
• Maior susceptibilida<strong>de</strong> a complicações consequentes das perdas líquidas e maior<br />
dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> reposição do volume perdido <strong>de</strong>vido a uma redução dos componentes<br />
intra e extracelulares, principalmente íons sódio e potássio<br />
• Alteração da absorção, metabolização e excreção das drogas <strong>de</strong>vido às mudanças no<br />
metabolismo hepático e excreção renal<br />
• Redução da albumina, alterando o transporte <strong>de</strong> drogas no sangue<br />
• Diminuição do metabolismo basal <strong>de</strong> 10% a 20% com o progredir da ida<strong>de</strong><br />
Alterações fisiopatológicas<br />
• Menor capacida<strong>de</strong> homeostática - diminuição da capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> reserva, <strong>de</strong> <strong>de</strong>fesa e<br />
<strong>de</strong> adaptação, o que os torna mais vulneráveis a quaisquer estímulos (traumático,<br />
infeccioso ou psicológico). Dessa forma, as doenças po<strong>de</strong>m ser <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>adas mais<br />
facilmente<br />
• Menor capacida<strong>de</strong> respiratória e imunológica<br />
• Diminuição da massa muscular<br />
• Diminuição da velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> condução do impulso nervoso<br />
• Problemas visuais e auditivos<br />
• Diminuição da capacida<strong>de</strong> metabólica do fígado, do fluxo sanguíneo e da função renal<br />
199
Grupos <strong>de</strong> distúrbios mais específicos e prevalentes na 3ª ida<strong>de</strong><br />
• Incapacida<strong>de</strong> cognitiva - perda da habilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> usar as funções cerebrais mais<br />
elevadas: Atenção, orientação, reconhecimento, memória, iniciativa, etc.<br />
• Instabilida<strong>de</strong> postural - falha <strong>de</strong> diversos mecanismos neuronais e músculo-<br />
esqueléticos relacionados à marcha. Principais causas: Ida<strong>de</strong>, história prévia <strong>de</strong> queda,<br />
déficit cognitivo e uso <strong>de</strong> medicamentos, sarcopenia 28 . Fatores extrínsecos (ambiente)<br />
• Incontinências - perda da urina em hora e local inapropriado. Leva ao isolamento<br />
social, <strong>de</strong>pressão e infecção do trato urinário e lesões da pele do períneo<br />
• Iatrogenia - alteração patogênica provocada pela prática médica. O idoso é mais<br />
susceptível a iatrogenia por estar mais exposto aos procedimentos <strong>de</strong> diagnóstico e<br />
tratamentos<br />
• Imobilismo - redução dos limites do espaço vital <strong>de</strong> um indivíduo. Passa a se restringir<br />
cada vez mais, tornando-se incapaz para as ativida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vida diária. O idoso fica<br />
restrito ao leito. É frequente o risco <strong>de</strong> pneumonia por aspiração<br />
• Disfagia (dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>glutição) - o alimento vai para traqueia ao invés do esôfago,<br />
causando tosse ou engasgo. Sintomas: Sensação <strong>de</strong> alimento “parado” na garganta,<br />
necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> engolir várias vezes, dor ao engolir, tosse após engolir e engasgos<br />
frequentes. Os músculos utilizados nos vários estágios da <strong>de</strong>glutição estão fracos e sem<br />
coor<strong>de</strong>nação. A disfagia leva à má nutrição e a riscos para a pneumonia por aspiração<br />
• Pneumonia por aspiração - aspiração <strong>de</strong> material (secreção) colonizado da orofaringe<br />
para os pulmões. Po<strong>de</strong> levar à morte. O risco <strong>de</strong> pneumonia por aspiração é aumentado<br />
quando está associado à saú<strong>de</strong> bucal precária e disfagia, sendon menor em edêntulos e<br />
idosos que recebem cuidados odontológicos, comparados com outros pacientes<br />
28 Redução da massa muscular associada com a ida<strong>de</strong><br />
200
Alterações psicossociais<br />
• Perda do cônjuge<br />
• Abandono repentino do trabalho (aposentadoria)<br />
• Mercado <strong>de</strong> trabalho exclu<strong>de</strong>nte<br />
• Condições financeiras, muitas vezes, <strong>de</strong>sfavoráveis<br />
• Abandono familiar, integração a um asilo<br />
• Capacida<strong>de</strong> reduzida <strong>de</strong> manter uma dieta balanceada<br />
• Aspecto físico externo, aparência estética comprometida<br />
3.5.4 Condições e Patologias Comuns na 3ª Ida<strong>de</strong> e <strong>de</strong> Interesse Odontológico<br />
3.5.4.1 Hipertensão arterial (HA)<br />
• Acomete <strong>de</strong> 50 a 70% das pessoas idosas<br />
• A hipertensão sistólica isolada é uma forma específica <strong>de</strong> hipertensão mais comumente<br />
encontrada em indivíduos idosos, especialmente na sétima década <strong>de</strong> vida. É <strong>de</strong>finida<br />
como uma pressão sistólica <strong>de</strong> 140 mm Hg ou maior e uma pressão diastólica menor<br />
que 90 mm Hg<br />
• A <strong>de</strong>terminação correta da pressão arterial (PA) po<strong>de</strong> ser particularmente difícil nos<br />
pacientes idosos por causa do enrijecimento das pare<strong>de</strong>s arteriais, resultando em PA<br />
falsamente elevada com o uso <strong>de</strong> um esfigmomanômetro comum. Por isso é chamada<br />
pseudo-hipertensão. Portanto, durante o exame físico <strong>de</strong>ve-se incluir mais <strong>de</strong> uma<br />
aferição da PA, com intervalo <strong>de</strong> pelo menos 5 minutos entre cada uma <strong>de</strong>las e calcular<br />
a pressão média a partir dos valores obtidos ou realizar a manobra <strong>de</strong> Osler 29<br />
• Nível significativo dos pacientes idosos necessita <strong>de</strong> duas ou mais classes terapêuticas<br />
<strong>de</strong> medicamentos para controle da hipertensão<br />
• Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.3<br />
29 Esta manobra baseia-se na palpação da artéria radial após insuflação do manguito acima da<br />
pressão sistólica. Diz-se que a manobra <strong>de</strong> Osler é positiva quando a artéria permanece palpável,<br />
mas sem pulsações. Classicamente é consi<strong>de</strong>rada uma indicação <strong>de</strong> pseudo-hipertensão arterial.<br />
Para maiores informações, reportar-se ao Protocolo <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> do Adulto da AMS.<br />
201
Consi<strong>de</strong>rações Odontológicas<br />
• A integração entre as equipes odontológicas e médicas é <strong>de</strong> fundamental importância<br />
• No prontuário da USF, verificar se o paciente é inscrito no Programa <strong>de</strong> Hipertensão,<br />
recebendo assim orientações para o controle da PA<br />
• Pacientes com HA <strong>de</strong>verão estar compensados para se submeterem a tratamento<br />
invasivo <strong>de</strong> rotina<br />
• Anotar a lista <strong>de</strong> medicamentos que po<strong>de</strong>m causar xerostomia, hiperplasia gengival, etc.<br />
• Certificar-se que o paciente tomou medicação anti-hipertensiva<br />
• Aferir a PA antes do atendimento<br />
• Evitar consultas prolongadas e muito estressantes<br />
• Paciente em uso <strong>de</strong> diuréticos: Pedir para ir ao banheiro antes do atendimento<br />
• Estar atento para a presença <strong>de</strong> sintomas <strong>de</strong> hipotensão postural ou ortostática 30 tais<br />
como instabilida<strong>de</strong>, tontura ou mesmo <strong>de</strong>smaio <strong>de</strong>correntes do uso <strong>de</strong> medicação anti-<br />
hipertensiva. Desta forma, se o paciente permanecer por algum tempo na posição<br />
supina (<strong>de</strong>itada), <strong>de</strong>ve-se:<br />
o Voltar à posição normal lentamente<br />
o Permanecer sentado por 3 a 5 minutos<br />
o Ajudá-lo a se levantar da ca<strong>de</strong>ira odontológica<br />
o Proporcionar apoio até que o mesmo se sinta equilibrado<br />
o Pacientes em uso <strong>de</strong> metildopa e clonidina são mais susceptíveis<br />
3.5.4.2 Doenças cardiovasculares<br />
Acima dos 60 anos, aproximadamente 40% <strong>de</strong> todos os óbitos têm como causa a<br />
doença coronariana. A hipertensão, o tabagismo, a dislipi<strong>de</strong>mia (alterações no colesterol) e<br />
o diabetes são os principais fatores <strong>de</strong> risco, atuando <strong>de</strong> forma sinergística.<br />
• Cardiopatia isquêmica/ doença arterial coronariana (infarto e angina <strong>de</strong> peito)<br />
Angina – estreitamento das artérias coronárias<br />
Infarto – isquemia prolongada no coração<br />
30 Queda brusca da PA em 20 mmHg quando o indivíduo fica <strong>de</strong> pé. Causas: HA <strong>de</strong>scontrolada,<br />
<strong>de</strong>sidratação, medicamentos (anti-hipertensivos, vasodilatadores, sedativos, anti<strong>de</strong>pressivos<br />
tricíclicos, etc.)<br />
202
Verificar<br />
o Gravida<strong>de</strong> da angina (se necessário, perguntar ao médico)<br />
o Lista <strong>de</strong> medicamentos<br />
o Tempo <strong>de</strong>corrido do infarto/angina<br />
o Cautela com vasoconstritores<br />
o Depen<strong>de</strong>ndo da condição sistêmica: Tratamento em ambiente hospitalar<br />
o Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.5.1<br />
• Insuficiência Cardíaca Congestiva – ICC<br />
É a incapacida<strong>de</strong> do coração fornecer sangue oxigenado para o organismo<br />
Atentar para:<br />
o Lista <strong>de</strong> medicamentos<br />
o Uso <strong>de</strong> vasoconstritores adrenérgicos<br />
o Risco para hipotensão postural<br />
o Contatar o médico<br />
o Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.5.2<br />
• Valvulopatias (estenose aórtica)<br />
o Manter o paciente em boas condições <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal<br />
o Pacientes com estenose aórtica (ida<strong>de</strong> avançada): Risco para Endocardite<br />
Infecciosa<br />
o Profilaxia antibiótica: Amoxicilina 2,0 g ou clindamicina 600 mg, 1 hora antes do<br />
procedimento<br />
o Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.5.3<br />
3.5.4.3 Diabetes Mellitus (DM)<br />
O DM apresenta tendência <strong>de</strong> aumento <strong>de</strong> incidência no idoso, afetando mais <strong>de</strong><br />
15% dos indivíduos entre 60 e 69 anos e 20% dos idosos acima <strong>de</strong> 75 anos, sendo que 1/3<br />
<strong>de</strong>stes <strong>de</strong>sconhecem que têm a doença. O paciente idoso po<strong>de</strong> se apresentar<br />
oligossintomático e os sinais e sintomas clássicos po<strong>de</strong>m estar ausentes, dificultando o<br />
diagnóstico <strong>de</strong>sta patologia. Sendo assim, o paciente po<strong>de</strong> não saber que tem a doença e o<br />
CD <strong>de</strong>ve estar atento a outros sinais e sintomas, como cansaço fácil, presença <strong>de</strong> infecções<br />
203
crônicas, visão turva, muita se<strong>de</strong>, emagrecimento, hipoglicemia, etc. Na dúvida, encaminhar<br />
o paciente para avaliação médica.<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Reduzir a tensão do paciente<br />
• Consultas curtas e, se possível, no meio da manhã<br />
• Fornecer instruções sobre dieta e higiene bucal<br />
• Reduzir o risco <strong>de</strong> infecções (profilaxia antibiótica)<br />
• Somente realizar tratamento odontológico invasivo em pacientes compensados<br />
• Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.2<br />
3.5.4.4 Osteoporose<br />
• Doença crônica que remove cálcio da estrutura do tecido ósseo e aumenta o risco <strong>de</strong><br />
fraturas em situações diárias <strong>de</strong> impactos pequenos ou mesmo inexistentes<br />
• Mais comum em mulheres após a menopausa e em homens após os setenta anos <strong>de</strong><br />
ida<strong>de</strong><br />
• É a maior causa <strong>de</strong> fraturas em idosos e vem tendo uma importante repercussão na<br />
Saú<strong>de</strong> Pública<br />
• Não é incomum ocorrerem artrites e alterações <strong>de</strong>generativas associadas<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• O paciente po<strong>de</strong> apresentar dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> acomodação na ca<strong>de</strong>ira odontológica<br />
• Muitas vezes será preciso usar técnicas <strong>de</strong> transferências, evitando movimentos <strong>de</strong><br />
rotação<br />
• Ter cautela para exodontias e colocação <strong>de</strong> prótese total inferior, esta última <strong>de</strong>vido à<br />
dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> adaptação<br />
• Os pacientes com osteoporose po<strong>de</strong>m apresentar diminuição na <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> óssea da<br />
mandíbula associada a um <strong>de</strong>créscimo <strong>de</strong> massa óssea esquelética<br />
• Suspeita-se que ocorra perda <strong>de</strong> inserção periodontal em pacientes com osteoporose<br />
204
3.5.4.5 Alterações neurológicas e psiquiátricas<br />
3.5.4.5.1 Doença <strong>de</strong> Alzheimer (DA)<br />
• Desor<strong>de</strong>m progressiva do Sistema Nervoso Central (SNC), que afeta <strong>de</strong> forma gradativa<br />
as células do cérebro, levando à morte neuronal e causando perda <strong>de</strong> memória,<br />
confusão mental e mudanças <strong>de</strong> comportamento. Em fase avançada, compromete a<br />
habilida<strong>de</strong> do indivíduo <strong>de</strong> andar, falar e <strong>de</strong>glutir<br />
• A prevalência da doença aumenta com a ida<strong>de</strong>, passando <strong>de</strong> pouco mais <strong>de</strong> 10% em<br />
pessoas com mais <strong>de</strong> 65 anos, alcançando 47% por volta dos 85 anos<br />
• O distúrbio começa com simples sinais <strong>de</strong> esquecimento e impedimento cognitivo suave.<br />
É a forma mais prevalente <strong>de</strong> <strong>de</strong>mência<br />
Estágios<br />
Inicial/leve<br />
O paciente tem dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong>:<br />
o Percorrer trajetos novos<br />
o Recordar o nome <strong>de</strong> pessoas a quem foi apresentado recentemente<br />
o Recordar on<strong>de</strong> colocou objetos<br />
o Tirar proveito do que lê<br />
o Planejar controle <strong>de</strong> finanças, pequenos consertos, etc.<br />
Mo<strong>de</strong>rado<br />
O paciente tem dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong>:<br />
o Escolher roupas<br />
o Lembrar nomes <strong>de</strong> familiares próximos<br />
o Recordar números <strong>de</strong> telefone usados há muitos anos<br />
Observação<br />
Po<strong>de</strong> realizar ativida<strong>de</strong>s básicas da vida diária<br />
Avançado<br />
205
O paciente tem dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong>:<br />
o Ocasionalmente, lembrar o nome do cônjuge ou pessoa com quem mais convive<br />
o Tomar banho ou vestir-se sem ajuda<br />
o Realizar todas as etapas do uso <strong>de</strong> vaso sanitário<br />
o Controlar esfíncter urinário<br />
Consi<strong>de</strong>rações Odontológicas<br />
• São cada vez mais frequentes nos consultórios<br />
• O paciente vai tornar-se mais <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte, à medida que a doença progri<strong>de</strong><br />
• Nos estágios iniciais da doença os tratamentos <strong>de</strong>ntários são possíveis<br />
• As sessões <strong>de</strong> tratamento <strong>de</strong>vem ser as mais curtas possíveis<br />
• A presença <strong>de</strong> um parente ou cuidador é <strong>de</strong>sejável<br />
• Quando o paciente se torna muito agitado, o tratamento <strong>de</strong>ve ser interrompido<br />
• Não <strong>de</strong>vem ser realizados trabalhos provisórios, mas sim <strong>de</strong>finitivos<br />
• A dieta do paciente muda e a ingestão <strong>de</strong> açúcar vai gradativamente aumentar<br />
• Normalmente não existe contraindicação <strong>de</strong> anestesia com vasoconstritores, salvo<br />
quando coexista alguma doença sistêmica que contraindique o uso dos mesmos<br />
3.5.4.5.2 Mal <strong>de</strong> Parkinson<br />
• Doença progressiva do SNC, incurável, que se <strong>de</strong>senvolve geralmente entre 40 e 65<br />
anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. Causa a <strong>de</strong>generação da substância negra do cérebro, no tronco<br />
cerebral. A dopamina, um neurotransmissor cerebral, <strong>de</strong>ixa <strong>de</strong> ser produzida nos níveis<br />
a<strong>de</strong>quados e a doença começa a se manifestar. Atinge cerca <strong>de</strong> 11% da população<br />
acima <strong>de</strong> 65 anos<br />
• Não existe tratamento específico para cura do mal <strong>de</strong> Parkinson, mas sim para os<br />
sintomas, como rigi<strong>de</strong>z muscular e tremor, que po<strong>de</strong>m ser amenizados pelo uso <strong>de</strong><br />
drogas como dopamina (Levodopa) e por cirurgia<br />
• As faculda<strong>de</strong>s mentais normalmente não estão afetadas, por isso é muito importante o<br />
manejo psicológico do paciente<br />
• A <strong>de</strong>pressão e a <strong>de</strong>mência po<strong>de</strong>m estar associadas à progressão da enfermida<strong>de</strong><br />
• Sinais clínicos<br />
206
o Tremor rítmico das extremida<strong>de</strong>s<br />
o Marcha lenta no andar, com braços caídos para o lado<br />
o Fala não muito distinta<br />
o Olhar parado<br />
o Expressão facial <strong>de</strong> máscara por falta <strong>de</strong> mobilida<strong>de</strong> dos músculos faciais<br />
o Salivação excessiva<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Os efeitos das medicações para diminuir a salivação provocam secura da boca e po<strong>de</strong>m<br />
dificultar a <strong>de</strong>glutição. Instituir medidas para diminuir o risco <strong>de</strong> patologias bucais<br />
(controle <strong>de</strong> dieta, uso <strong>de</strong> flúor, controle <strong>de</strong> biofilme, manutenção periódica, manejo <strong>de</strong><br />
hipossalivação)<br />
• O tratamento odontológico po<strong>de</strong> ser dificultado por causa do tremor presente nos<br />
músculos da mastigação e da língua<br />
• Pacientes <strong>de</strong>pressivos po<strong>de</strong>m não ser colaboradores e não seguirem recomendações<br />
• Po<strong>de</strong> haver prejuízo na higiene bucal por perda <strong>de</strong> <strong>de</strong>streza e coor<strong>de</strong>nação para segurar<br />
dispositivos <strong>de</strong> limpeza bucal. Neste momento, a participação dos familiares e/ou do<br />
cuidador, com as <strong>de</strong>vidas instruções sobre controle do biofilme e da dieta, se faz<br />
necessária<br />
• Po<strong>de</strong> apresentar dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> adaptação <strong>de</strong> próteses <strong>de</strong>vido aos movimentos<br />
involuntários maxilares e à hipossalivação<br />
• Ardência na língua<br />
• Tempo limitado para o tratamento odontológico <strong>de</strong>vido à dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> manter a boca<br />
aberta por muito tempo<br />
• Problemas na <strong>de</strong>glutição (engasgos) são frequentes<br />
• Nomes comerciais do Levodopa: Prolopa e Prolopa HBS, Cronomet, Levocarb, Sinemet<br />
3.5.4.5.3 Depressão<br />
A <strong>de</strong>pressão afeta <strong>de</strong> um modo geral, <strong>de</strong> 15 a 20% dos idosos. Já em idosos<br />
institucionalizados, a prevalência <strong>de</strong> <strong>de</strong>pressão vai <strong>de</strong> 25 a 80%. A <strong>de</strong>pressão é 3 vezes<br />
mais prevalente em idosos com alguma <strong>de</strong>terioração funcional que naqueles sem essa<br />
condição.<br />
207
Os pacientes <strong>de</strong>pressivos po<strong>de</strong>m apresentar uma maior prevalência <strong>de</strong> patologias<br />
bucais como cárie <strong>de</strong>ntária, doença periodontal, candidíase bucal, etc. A ansieda<strong>de</strong><br />
relacionada ao tratamento <strong>de</strong>ntário po<strong>de</strong> se constituir em barreira para a procura do mesmo.<br />
Os efeitos colaterais dos anti<strong>de</strong>pressivos po<strong>de</strong>m levar à secura bucal crônica.<br />
Medicamentos mais comuns<br />
• Anti<strong>de</strong>pressivos tricíclicos<br />
o Po<strong>de</strong>m causar hipotensão ortostática<br />
o Ação anticolinérgica, com hipossalivação e xerostomia<br />
o Vasoconstritor - limite <strong>de</strong> 2 a 3 tubetes com adrenalina 1:100000 e com<br />
administração lenta<br />
• Inibidores <strong>de</strong> recaptação <strong>de</strong> serotonina<br />
o Ação anticolinérgica, com hipossalivação e xerostomia<br />
o Vasoconstritor - limite <strong>de</strong> 2 a 3 tubetes com adrenalina 1:100000, com administração<br />
lenta<br />
• Inibidores da Mono Amino Oxidase - IMAO<br />
o Ação anticolinérgica, com hipossalivação e xerostomia<br />
o Po<strong>de</strong>m causar hipotensão ortostática<br />
o Vasoconstritor - limite <strong>de</strong> 2 a 3 tubetes com adrenalina 1:100000, com administração<br />
lenta<br />
o Po<strong>de</strong>m interagir com uma gran<strong>de</strong> quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> medicamentos e causar crises<br />
hipertensivas, arritmias, etc.<br />
3.5.4.6 Artrite Reumatoi<strong>de</strong><br />
• Deformida<strong>de</strong>s dos <strong>de</strong>dos e dificulda<strong>de</strong> para higienização bucal<br />
• Uso <strong>de</strong> medicamentos: Drogas antiplaquetária (aspirina, AINH)<br />
• Observar alterações posturais<br />
• Quando as articulações são sobrecarregadas, distúrbios que afetam as articulações<br />
têmporo-mandibulares po<strong>de</strong>m surgir, levando a dores orofaciais e dificulda<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
alimentação, fonação e <strong>de</strong>glutição, incorporados ao estresse<br />
Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.13.<br />
208
Osteoartrose (osteoartrite, artrite e artrose)<br />
• Doença articular (dor): Provoca limitações e incapacida<strong>de</strong> funcional<br />
• Não marcar horário muito cedo (dor matinal)<br />
• Cautela na mobilização e posicionamento do paciente<br />
• Higiene bucal <strong>de</strong>ficiente (limitações da doença)<br />
3.5.4.7 Síndrome <strong>de</strong> Sjogren<br />
• Doença autoimune <strong>de</strong> progressão lenta que leva à infiltração linfocítica das glândulas<br />
exócrinas, principalmente as lacrimais e salivares, resultando numa função secretora<br />
comprometida<br />
• Afeta 0,5 a 1% da população, predominantemente mulheres na meia ida<strong>de</strong> (90% dos<br />
pacientes são mulheres após a menopausa, com 50 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> ou mais), po<strong>de</strong>ndo<br />
ocorrer também em qualquer ida<strong>de</strong><br />
• O envolvimento das glândulas salivares maiores e menores leva a uma secreção salivar<br />
diminuída, com múltiplas consequências para a saú<strong>de</strong> bucal e a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida<br />
• Características<br />
o Aumento da incidência <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong>ntária, principalmente cárie <strong>de</strong> raiz e em locais<br />
<strong>de</strong> pouca susceptibilida<strong>de</strong> como incisivos inferiores<br />
o Infecções fúngicas (principalmente a candidíase) com lesões<br />
209<br />
pseudomembranosas ou eritematosas na mucosa, glossite romboi<strong>de</strong> mediana e<br />
fissuras na língua, estomatite por uso <strong>de</strong> próteses ou queilite angular<br />
o A prevalência da infecção periodontal não está aumentada<br />
o A hipossalivação também influencia a saú<strong>de</strong> e a integrida<strong>de</strong> da mucosa bucal.<br />
Sinais incluem lábios secos e fendidos e <strong>de</strong>spapilação da língua<br />
o Outra manifestação bucal razoavelmente comum é o aumento da glândula<br />
parótida ou outra glândula salivar maior, o qual é assintomático e autolimitante<br />
o Manejo do paciente, reportar-se ao Capítulo 8
3.5.4.8 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)<br />
Limitação do fluxo aéreo, não reversível, progressiva e, em geral, associada a uma<br />
resposta inflamatória do pulmão a partículas ou gases nocivos.<br />
Principais componentes<br />
• Bronquite crônica<br />
o Aumento <strong>de</strong> secreção bronquial com aparecimento <strong>de</strong> exsudato inflamatório,<br />
piorando com fatores irritantes como o fumo e infecções<br />
o Principais sinais<br />
210<br />
� Tosse crônica com expectoração abundante, principalmente em pessoas<br />
<strong>de</strong> meia ida<strong>de</strong> e tabagistas<br />
� Dispneia<br />
• Enfisema pulmonar<br />
� Sibilo (chiado) no peito<br />
� Incapacida<strong>de</strong> física, mais acentuada quando é complicada com infecções<br />
pulmonares<br />
o Aumento anormal dos espaços aéreos, acompanhado <strong>de</strong> alterações <strong>de</strong>strutivas<br />
das pare<strong>de</strong>s alveolares <strong>de</strong>vido à ação <strong>de</strong> enzimas proteolíticas<br />
o O início dos sintomas costuma ocorrer após os 50 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, sendo raro em<br />
não fumantes<br />
o Características<br />
Dispneia <strong>de</strong> progressão longa e insidiosa<br />
Tosse geralmente seca<br />
Perda <strong>de</strong> peso<br />
Diminuição generalizada da massa muscular<br />
Aumento dos diâmetros do tórax<br />
o Medicamentos mais usados<br />
Broncodilatadores, corticoi<strong>de</strong>s, antibióticos, mucolíticos e fluidificantes. Os<br />
diuréticos são utilizados nos casos <strong>de</strong> insuficiência cardíaca congestiva<br />
associada
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• A posição do paciente na ca<strong>de</strong>ira <strong>de</strong>ve proporcionar maior comodida<strong>de</strong> para respirar,<br />
sendo recomendada a semissentada (inclinação <strong>de</strong> aproximadamente 45%), evitando-se<br />
a posição supina<br />
• A sedação consciente está contraindicada no paciente com DPOC grave<br />
• Sessões curtas, <strong>de</strong> preferência na segunda meta<strong>de</strong> da manhã ou no início da tar<strong>de</strong><br />
• Anestésico<br />
o Não utilizar anestésico local com adrenalina em pacientes que utilizam<br />
teofilina, aminofilina ou corticosteroi<strong>de</strong>s<br />
o Indicação: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor<br />
3.5.4.9 Asma<br />
• Atinge <strong>de</strong> 7 a 9 % da população idosa, causando maior mortalida<strong>de</strong> nesta faixa etária<br />
• A doença é geralmente subdiagnosticada nesta ida<strong>de</strong>, pois muitas vezes há uma menor<br />
percepção da dispneia, aliada a uma interpretação da asma como uma consequência<br />
natural da ida<strong>de</strong><br />
• O uso <strong>de</strong> anestésicos locais com vasoconstritores não é contraindicado. Na realida<strong>de</strong>, a<br />
adrenalina até po<strong>de</strong>ria ter uma ação benéfica com consequente melhoria das condições<br />
respiratórias<br />
• Para pacientes asmáticos alérgicos <strong>de</strong>ve-se, entretanto, ter cuidado, pois sulfitos<br />
(conservantes <strong>de</strong> alimentos que causam alergias) são também incorporados às soluções<br />
anestésicas que contém vasoconstritores do tipo amina simpaticomimética, para evitar a<br />
oxidação e consequente inativação dos mesmos. Deve-se, em pacientes asmáticos<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s, evitar estes vasoconstritores, dando-se preferência à<br />
felipressina<br />
• Drogas mais utilizadas para o tratamento da asma<br />
o Broncodilatadores<br />
o Agonistas Beta-2-adrenérgicos<br />
o Corticosteroi<strong>de</strong>s<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Evitar o uso <strong>de</strong> penicilina, AINH, AAS pois po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ar crise <strong>de</strong> asma caso o<br />
paciente seja susceptível aos mesmos<br />
211
• Evitar o uso <strong>de</strong> macrolí<strong>de</strong>os em pacientes que utilizam agentes Beta-2-adrenérgicos<br />
(albuterol e terbutalina), <strong>de</strong>rivados das xantinas (teofilina e aminofilina)<br />
• Anestésicos<br />
o Antes <strong>de</strong> selecionar o anestésico, perguntar ao paciente se já apresentou alguma<br />
reação com os mesmos<br />
o Solicitar que paciente leve nas consultas o medicamento utilizado para crise <strong>de</strong><br />
asma<br />
3.5.5 Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> do Idoso<br />
No passado consi<strong>de</strong>rava-se que a perda dos elementos <strong>de</strong>ntários e da saú<strong>de</strong> bucal<br />
seria um fenômeno inevitável. Atualmente, sabe-se que a fisiologia bucal po<strong>de</strong> se manter<br />
relativamente estável em indivíduos saudáveis. Verifica-se, no entanto, a <strong>de</strong>terioração das<br />
funções na presença <strong>de</strong> enfermida<strong>de</strong>s e uso <strong>de</strong> medicação. Pacientes com patologias<br />
crônicas como doença <strong>de</strong> Parkinson, <strong>de</strong>pressão, hipertensão arterial, <strong>de</strong>mência, diabetes,<br />
entre outras, associadas a terapêuticas complexas, que levem à hipossalivação, po<strong>de</strong>m<br />
apresentar inúmeras alterações bucais que irão influir na qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida do individuo. As<br />
doenças bucais também po<strong>de</strong>m contribuir para uma piora do quadro <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> <strong>de</strong> indivíduos<br />
idosos.<br />
3.5.5.1 Alterações bucais mais comuns no idoso<br />
Alterações fisiológicas ou funcionais que po<strong>de</strong>m aparecer na cavida<strong>de</strong> bucal do<br />
idoso, <strong>de</strong>correntes do uso e do processo <strong>de</strong> envelhecimento.<br />
• Desvio mesial dos <strong>de</strong>ntes provocado pela força <strong>de</strong> oclusão<br />
• Dentes escurecidos, com tonalida<strong>de</strong> amarelada, castanha ou cinza<br />
• Desgaste no esmalte <strong>de</strong>vido ao atrito provocado pela mastigação, presente em gran<strong>de</strong><br />
parte dos indivíduos<br />
• Superfície <strong>de</strong>ntária lisa e polida, <strong>de</strong>vido ao atrito <strong>de</strong> alimentos e da escovação ao longo<br />
da vida<br />
• Diminuição da permeabilida<strong>de</strong> dos canalículos <strong>de</strong>ntinários e aumento do limiar <strong>de</strong><br />
sensibilida<strong>de</strong> à dor <strong>de</strong>vido ao menor fluxo no seu interior<br />
• Polpa <strong>de</strong>ntária reduzida, fibrótica, com menor celularida<strong>de</strong> e, consequentemente, mais<br />
susceptível ao dano irreversível. Respostas alteradas a estímulos e testes <strong>de</strong><br />
sensibilida<strong>de</strong><br />
212
• Diminuição da vascularida<strong>de</strong> e da capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> reparação e proliferação celular<br />
predispondo à gengivite e periodontite<br />
• Diminuição da queratinização da gengiva, predispondo a lesòes e enfermida<strong>de</strong>s<br />
gengivais<br />
• Alterações regressivas das glândulas salivares, levando a mudanças quantitativas e<br />
qualitativas na saliva<br />
• Atrofia <strong>de</strong> papilas filiformes e circunvaladas, com diminuição da capacida<strong>de</strong> gustativa, o<br />
que po<strong>de</strong> levar a perda do apetite e, consequentemente, à <strong>de</strong>snutrição<br />
• Fissuração da língua, particularmente a partir dos sessenta anos, predispondo ao<br />
acúmulo <strong>de</strong> biofilme sobre a mesma e aparecimento <strong>de</strong> saburra lingual<br />
• Varicosida<strong>de</strong>s linguais no ventre da língua<br />
• Aumento no número <strong>de</strong> grânulos <strong>de</strong> Fordyce<br />
• Diminuição da competência imunológica<br />
3.5.5.2 Problemas bucais mais frequentes nos idosos<br />
E<strong>de</strong>ntulismo<br />
A perda dos elementos <strong>de</strong>ntais traz, para o idoso, consequências para a fala,<br />
<strong>de</strong>glutição e mastigação, comprometendo o início do processo digestivo, a ingestão <strong>de</strong><br />
nutrientes, o apetite, a comunicação e a autoestima, po<strong>de</strong>ndo acarretar a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
uso <strong>de</strong> dieta pastosa e cariogênica.<br />
Cárie <strong>de</strong>ntária<br />
Além da cárie coronária, a cárie radicular ten<strong>de</strong> a se apresentar mais prevalente no<br />
idoso. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2.<br />
Doença periodontal<br />
É consi<strong>de</strong>rada a segunda causa <strong>de</strong> perda dos <strong>de</strong>ntes em idosos. A periodontite<br />
aguda não é comum nos idosos, entretanto, a agudização po<strong>de</strong> ocorrer <strong>de</strong>vido a várias<br />
infecções sistêmicas. A doença periodontal, em razão da proliferação bacteriana que<br />
propicia bacteremia, é reconhecida como fator contribuinte ao agravamento do quadro<br />
clínico <strong>de</strong> doenças crônico <strong>de</strong>generativas como doença cardiovascular, respiratória e<br />
diabetes. Para maiores informações reportar-se ao Capítulo 2.<br />
213
Candidíase <strong>Bucal</strong><br />
A Candidíase constitui um problema frequente na 3ª ida<strong>de</strong>. Sua incidência é<br />
elevada <strong>de</strong>vido à presença <strong>de</strong> condições <strong>de</strong>bilitantes, <strong>de</strong>ficiências vitamínicas, traumas e,<br />
em muitos casos, higiene <strong>de</strong>ficitária. O aspecto clínico intraoral po<strong>de</strong> variar, apresentando-<br />
se como:<br />
• Candidíase pseudomembranosa: Presença <strong>de</strong> placas brancas ou amareladas<br />
removíveis por meio <strong>de</strong> raspagem, <strong>de</strong>ixando uma superfície eritematosa e<br />
ligeiramente sangrante. A localização mais frequente é mucosa do palato, jugal ou<br />
labial, dorso da língua, po<strong>de</strong>ndo acometer também outras regiões. É uma das formas<br />
mais comuns <strong>de</strong> Candidíase, com predileção por crianças e pessoas <strong>de</strong>bilitadas<br />
• Candidíase eritematosa: Pontos ou manchas avermelhadas encontradas com maior<br />
frequência no palato duro ou mole, dorso da língua e mucosa jugal<br />
• Estomatite induzida por próteses: Apresentando-se como eritema liso ou granular<br />
confinado à área da <strong>de</strong>ntadura do palato duro e frequentemente associada à queilite<br />
angular, com ardência da língua e paladar alterado<br />
• Queilite angular: Fissuras radiais partindo da comissura labial <strong>de</strong>vido a trauma, perda<br />
<strong>de</strong> dimensão vertical ou quando recorrente, é consi<strong>de</strong>rada como uma enfermida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>vido à carência <strong>de</strong> vitamina B12. Quando associada a um processo infeccioso<br />
po<strong>de</strong> apresentar eritema e placas esbranquiçadas. O sintoma clínico é a ardência<br />
nos cantos da comissura labial, muitas vezes com presença <strong>de</strong> sangramento a um<br />
esforço maior na abertura <strong>de</strong> boca. A coloração branca é <strong>de</strong>vido à presença <strong>de</strong><br />
Candida albicans. O tratamento <strong>de</strong>ve ser <strong>de</strong> acordo com o agente etiológico presente<br />
Tratamento<br />
• Nistatina Suspensão: 500000 a 1000000 UI por dia, divididos em 4 doses (6/6<br />
horas), durante 14 dias. A droga <strong>de</strong>ve ter contato íntimo com a mucosa e o micro-<br />
organismo, através <strong>de</strong> bochecho com 10 mL por 1 a 2 minutos, com posterior<br />
<strong>de</strong>glutição, sem enxágue subsequente<br />
• Nistatina pastilha ou tabletes <strong>de</strong> 200000 UI: 1 a 2 pastilhas dissolvidas na boca,<br />
lentamente, 4 vezes ao dia, por 14 dias. Engolir<br />
214
• Miconazol 20 mg: Passar no local uma camada fina, sem friccionar, 4 vezes ao dia,<br />
durante uma semana ou , no caso <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> prótese, aplicar na parte interna da<br />
mesma, durante 14 dias<br />
• Pacientes portadores <strong>de</strong> próteses muco-suportadas (parciais ou totais) <strong>de</strong>vem ser<br />
instruídos quanto à remoção mecânica, pela escovação, <strong>de</strong> resíduos, biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
ou fungos retidos nas reentrâncias e na base das mesmas. Bochecho com gluconato<br />
<strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por 1 minuto, duas vezes ao dia, por 14 dias<br />
• A queilite angular po<strong>de</strong> ser tratada com agentes tópicos como creme à base <strong>de</strong><br />
Nistatina, PVPI (Polivinilpirrolidona-iodo), até a regressão da lesão. Quando se<br />
manifestar <strong>de</strong> forma recorrente, solicitar avaliação médica<br />
Líquen plano<br />
As lesões são frequentemente múltiplas, bilaterais, estriadas e mostram-se como<br />
placas esbranquiçadas, ocasionalmente erosadas, po<strong>de</strong>ndo ser dolorosas. O diagnóstico<br />
po<strong>de</strong> ser exclusivamente clínico nos casos com manifestações reticulares, mas em alguns<br />
casos e particularmente nas formas atróficas, ulceradas e em placa, a biópsia incisional está<br />
indicada. O MS sugere como conduta a realização da biópsia incisional como procedimento<br />
padrão e como recurso ao diagnóstico diferencial entre o líquen plano, leucoplasias ou lupus<br />
eritematoso, lesões estas <strong>de</strong> muita semelhança clínica e on<strong>de</strong> a terapêutica e conduta<br />
clínica merecem cuidados distintos<br />
Tratamento<br />
Não existe tratamento específico, mas corticosteroi<strong>de</strong>s diminuem os sintomas <strong>de</strong><br />
dor, ardor e queimação que geralmente completam o quadro clínico. Os corticosteroi<strong>de</strong>s são<br />
os medicamentos mais úteis no controle dos casos sintomáticos (erosões e ulcerações).<br />
Po<strong>de</strong>m ser aplicados preferencialmente na forma tópica. O medicamento mais indicado é a<br />
Dexametasona, na forma <strong>de</strong> elixir para bochechos, <strong>de</strong> 4 a 5 vezes ao dia (uma colher das<br />
<strong>de</strong> sopa) . A evolução é cíclica e ligada à instabilida<strong>de</strong> emocional, notando-se, por vezes,<br />
remissão completa da sintomatologia ou mesmo das lesões, sempre com possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
recorrência.<br />
215
Herpes simples<br />
Doença infecciosa aguda viral, causada pelo vírus do Herpes Simples 1 (HSV1).<br />
Manifestações clínicas<br />
• Inespecíficas: Mal estar, febre, queimação, coceira ou formigamento, em geral<br />
seguida <strong>de</strong> eritema local<br />
• Específicas: Surgimento <strong>de</strong> vesículas múltiplas que coalescem, formando bolhas<br />
• A região <strong>de</strong> maior prevalência <strong>de</strong> aparecimento das lesões são a semimucosa dos<br />
lábios e a pele próxima à mucosa labial que se rompem e formam úlceras rasas na<br />
semimucosa e úlceras crostosas na pele do lábio. As lesões regri<strong>de</strong>m no peíodo <strong>de</strong> 7<br />
a 15 dias<br />
Tratamento<br />
• Tópico: Recomendar ao paciente que tente reconhecer os sinais iniciais da doença e<br />
adote o uso <strong>de</strong> pomadas à base <strong>de</strong> Aciclovir. Como medicação <strong>de</strong> suporte, po<strong>de</strong>-se<br />
indicar VASA 2%, 4 a 5 vezes ao dia<br />
Câncer bucal<br />
No idoso, as localizações mais frequentes do carcinoma epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong> <strong>de</strong> boca são<br />
língua, soalho bucal, gengiva, palato e região jugal, em or<strong>de</strong>m <strong>de</strong>crescente. Reportar-se ao<br />
Capítulo 2, item 2.3, para maiores informações.<br />
Hipossalivação<br />
• A sensação <strong>de</strong> boca seca (xerostomia) é uma queixa comum entre os idosos<br />
• Acreditava-se que a hipossalivação era uma consequência normal da ida<strong>de</strong>.<br />
Atualmente, sabe-se que muitas pessoas idosas saudáveis po<strong>de</strong>m produzir saliva<br />
suficiente para manter a saú<strong>de</strong> bucal<br />
• A ocorrência <strong>de</strong> disfunções salivares no idoso, muitas vezes está relacionada ao alto<br />
consumo <strong>de</strong> medicamentos. Entre as drogas consumidas pelos idosos e que po<strong>de</strong>m<br />
causar hipossalivação estão os anti-histamìnicos, antiparkinsonianos, anti-<br />
216<br />
hipertensivos, diuréticos, anti<strong>de</strong>pressivos, tranquilizantes, antipsicóticos,
antineoplásicos e anticoagulantes. Não sendo possível a substituição <strong>de</strong>stes, em<br />
geral, o tratamento da “boca seca” é paliativo<br />
• Para recomendações quanto ao manejo da hipossalivação, reportar-se ao Capítulo 8<br />
Halitose<br />
Na população geriátrica, a halitose está presente em cerca <strong>de</strong> 2/3 dos indivíduos.<br />
Principais causas<br />
• Perda <strong>de</strong> elementos <strong>de</strong>ntários ou uso <strong>de</strong> próteses parciais ou totais, levando a<br />
dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> mastigação, com consequente mudança <strong>de</strong> hábitos alimentares e<br />
ingestão <strong>de</strong> alimentos líquidos e pastosos<br />
• Uso frequente <strong>de</strong> medicamentos que provocam diminuição na produção <strong>de</strong> saliva,<br />
alterando fluxo salivar e limpeza bucal<br />
• Aumento na quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> saburra lingual é responsável por mais <strong>de</strong> 90% dos casos<br />
<strong>de</strong> mau hálito<br />
• Má higiene bucal<br />
• Maior incidência <strong>de</strong> Diabetes Mellitus<br />
• Língua sulcada e fissurada é bastante comuns nos idosos, favorecendo os <strong>de</strong>pósitos<br />
saburroi<strong>de</strong>s e instalação do mau hálito<br />
Manejo<br />
• Higiene bucal, com cuidadosa limpeza da língua, alcançando o V lingual<br />
• Em idosos <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes e/ou acamados, a higiene bucal e limpeza da língua<br />
mostram-se como medidas ainda mais necessárias, face à gran<strong>de</strong> incidência <strong>de</strong><br />
pneumonia aspirativa<br />
• Po<strong>de</strong> ser necessário adaptação do cabo da escova a manetes <strong>de</strong> bicicleta, cabo <strong>de</strong><br />
escova <strong>de</strong> cabelo, Durepoxi ® , etc.<br />
• A limpeza da língua po<strong>de</strong> ser realizada com gaze ume<strong>de</strong>cida, escovação ou<br />
raspadores <strong>de</strong> língua, sempre <strong>de</strong> modo <strong>de</strong>licado, para não lesar a mucosa e não<br />
causar náuseas<br />
• Manejo da hipossalivação<br />
217
3.5.5.3 Fatores que predispõem os idosos às doenças bucais<br />
• Dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> realizar a higiene bucal e das próteses <strong>de</strong>vido ao <strong>de</strong>clínio da saú<strong>de</strong><br />
geral, distúrbios cognitivos, dificulda<strong>de</strong>s motoras e diminuição da acuida<strong>de</strong> visual<br />
• Efeitos colaterais <strong>de</strong> medicamentos, levando à diminuição da saliva, hiperplasia<br />
gengival, reações liquenoi<strong>de</strong>s, problemas na fala, paladar, <strong>de</strong>glutição, adaptação <strong>de</strong><br />
próteses<br />
• Efeitos colaterais da terapia <strong>de</strong> doenças sistêmicas como radioterapia, terapia com<br />
oxigênio e aspiradores bucais que promovem ressecamento, redução ou falta <strong>de</strong><br />
produção <strong>de</strong> saliva<br />
• Alterações sistêmicas com diminuição do fluxo salivar: Síndrome <strong>de</strong> Sjogren, Artrite<br />
Reumatoi<strong>de</strong>, Sarcoidose, AIDS, menopausa, bulimia, anorexia nervosa,<br />
<strong>de</strong>sidratação, Diabetes Mellitus, Doença <strong>de</strong> Alzheimer, <strong>de</strong>pressão<br />
• Comportamentos e atitu<strong>de</strong>s: Hábitos dietéticos cariogênicos, não realização <strong>de</strong> idas<br />
regulares ao CD, não higienização bucal, pouca ou nenhuma importância atribuída à<br />
saú<strong>de</strong> bucal, falta <strong>de</strong> informação<br />
3.5.6 Estratégias <strong>de</strong> Acolhimento<br />
• No diálogo com o idoso é importante o contato visual direto, sem o uso da máscara<br />
• Sempre que possível, dirija-se ao idoso antes do cuidador<br />
• Chame-o pelo nome, evitando usar expressões como “titio” ou “vovô”<br />
• Fale <strong>de</strong> maneira clara e <strong>de</strong>vagar. Se necessário, repita a mensagem com outras<br />
palavras<br />
• O local <strong>de</strong>ve estar o mais silencioso possível<br />
• Demonstre carinho, atenção, paciência e respeito<br />
• Forneça informações <strong>de</strong>talhadas sobre o atendimento, exames e marcação <strong>de</strong><br />
consultas especializadas, pois os mesmos sentem-se inseguros<br />
• Em caso <strong>de</strong> problema severo <strong>de</strong> audição, po<strong>de</strong>-se lançar mão da escrita<br />
• O cuidador tem um papel importante durante o tratamento <strong>de</strong>ntário e <strong>de</strong>ve ser<br />
encorajado a sentar-se ao lado do paciente para que este fique menos ansioso<br />
• Em muitos casos, o sucesso no tratamento do idoso <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá do envolvimento do<br />
cuidador, o qual também po<strong>de</strong>rá se apresentar <strong>de</strong>smotivado. Para motivá-lo como<br />
promotor <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal, às vezes se torna necessário realizar também o seu<br />
tratamento odontológico<br />
218
3.5.7 Atenção Clinica<br />
O processo <strong>de</strong> envelhecimento produz mudanças fisiológicas ou patológicas que<br />
po<strong>de</strong>m modificar a resposta do indivíduo a diferentes estímulos como o estresse e a<br />
administração <strong>de</strong> fármacos. Mesmo sadio, o idoso apresenta dificulda<strong>de</strong> em tolerar o<br />
estresse, porém, na maioria dos casos, tem um risco mínimo para realização <strong>de</strong> tratamento<br />
odontológico.<br />
1) Evi<strong>de</strong>nciação <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal, escovação supervisionada, uso do fio <strong>de</strong>ntal, higiene<br />
<strong>de</strong> próteses, outras orientações educativas<br />
2) Anamnese<br />
• História médica pregressa e atual (reportar-se ao item 3.4.3)<br />
o Lista <strong>de</strong> medicamentos (polifarmácia)<br />
o Queixa principal (geralmente apresentam mais <strong>de</strong> uma)<br />
3) Avaliação Extrabucal (reportar-se ao item 3.4.3)<br />
Observar<br />
• Face (sinais <strong>de</strong> ansieda<strong>de</strong>, <strong>de</strong>pressão, dor, etc.)<br />
• Pele (doenças <strong>de</strong>rmatológicas, sinais <strong>de</strong> maus tratos)<br />
• Olhos (afecções)<br />
• Ouvido (alteração auditiva)<br />
4) Incluir anotações sobre<br />
• Destreza e coor<strong>de</strong>nação motora<br />
• Acuida<strong>de</strong> visual e auditiva<br />
• Função motora oral (fala, mastigação e <strong>de</strong>glutição)<br />
5) Avaliação intrabucal (reportar-se ao item 3.4.3)<br />
• Se possível lubrificar os lábios e remover os aparelhos protéticos antes <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>r<br />
ao exame<br />
219
3.5.8 Terapêutica Medicamentosa<br />
Características<br />
• Metabolização e eliminação dos fármacos são mais lentas no idoso<br />
• Nível plasmático dos medicamentos está aumentado<br />
• Maior quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> gordura em relação à massa magra, com acúmulo <strong>de</strong> drogas<br />
(medicamentos) no organismo em comparação com outros grupos etários<br />
• Efeitos adversos mais frequentes e mais severos do que no resto da população<br />
• Po<strong>de</strong> ser necessário diminuir as doses e/ou aumentar os períodos entre elas<br />
• Levar em conta o risco <strong>de</strong> interação medicamentosa com as <strong>de</strong>mais medicações<br />
crônicas dos pacientes<br />
• A<strong>de</strong>são ao tratamento - possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> não compreensão ou esquecimento do<br />
esquema proposto. No caso <strong>de</strong> idosos com dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> realização <strong>de</strong> tarefas da<br />
vida diária, dar as orientações na presença do cuidador<br />
• O uso <strong>de</strong> drogas não prescritas pelo profissional (laxantes, vitaminas, analgésicos,<br />
remédios para tosse, resfriado e estômago), o uso <strong>de</strong> dose maior ou menor ou<br />
suspensão do tratamento, uso <strong>de</strong> medicamentos vencidos ou drogas restantes <strong>de</strong><br />
tratamentos anteriores também po<strong>de</strong>m ocorrer com certa frequência entre pacientes<br />
idosos<br />
• Maior sensibilida<strong>de</strong> à sedação e aos benzodiazepínicos<br />
• Maior incidência <strong>de</strong> confusão e <strong>de</strong>sorientação com os anti<strong>de</strong>pressivos tricíclicos<br />
• Maior frequência <strong>de</strong> hipoglicemia com a Clorpropamida e Tolbutamida<br />
Na prescrição terapêutica para idosos<br />
• Explique <strong>de</strong>vagar e com clareza ao paciente tudo o que ele tem e porque precisa tomar<br />
a medicação<br />
• Evite utilizar nas receitas expressões como<br />
o Tomar como indicado<br />
o A cada 6 horas<br />
o 3 vezes ao dia ou 4 vezes ao dia, com uma dose à noite<br />
o 1 comprimido a cada refeição<br />
• Ao invés disso, escreva<br />
o Tomar um comprimido a cada 6 horas (às 6 horas da manhã, ao meio dia, às 6<br />
horas da tar<strong>de</strong> e à meia noite)<br />
220
o Se necessário, escrever por extenso: Tomar um comprimido no café da manhã,<br />
um no almoço e um no jantar<br />
• Escreva com letras gran<strong>de</strong>s e legíveis<br />
• Se possível, utilizar drogas que possibilitem intervalos maiores<br />
• Na dúvida, entre em contato com o médico antes da prescrição<br />
Analgésicos<br />
• Paracetamol - 500 a 750 mg, <strong>de</strong> 6 em 6 horas<br />
• Dipirona - 500 mg, <strong>de</strong> 6 em 6 horas<br />
• Dor mais intensa<br />
o Alternar a utilização <strong>de</strong> Paracetamol e <strong>de</strong> Dipirona, com intervalo <strong>de</strong> três horas entre<br />
cada um <strong>de</strong>les<br />
o Caso seja necessário, indicar 1 ampola <strong>de</strong> Dipirona injetável logo após a intervenção<br />
e <strong>de</strong>pois iniciar esquema por via oral<br />
Anti-inflamatórios<br />
• Diclofenaco sódico ou potássico - 50 mg, <strong>de</strong> 12 em 12 horas, por até 5 dias<br />
• Deve-se ter cautela em pacientes diabéticos, hipertensos, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> úlcera,<br />
gastrite, etc.<br />
Antibióticos<br />
• 1ª opção: Amoxicilina - 500 mg a cada 8 horas, por 7 a 10 dias<br />
• 2ª opção: Alérgicos – Eritromicina - 500 mg a cada 6h, por 7 a 10 dias – verificar<br />
interação medicamentosa com Digoxina, anticoagulantes (Warfarina), avaliando com o<br />
médico a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> ajuste da dose<br />
• Em caso <strong>de</strong> dúvida, entrar em contato com o médico responsável<br />
Anestésicos locais<br />
• 1ª opção: Lidocaína 2% com adrenalina 1:100000 (2 a 3 tubetes)<br />
• Adrenalina <strong>de</strong>ve ser evitada na presença <strong>de</strong><br />
o Coronariopatia aguda há menos <strong>de</strong> seis meses<br />
o Arritmias graves<br />
221
o Cardiomiopatia hipertrófica com obstrução <strong>de</strong> saída <strong>de</strong> ventrículo esquerdo<br />
o Hipertensão não controlada ou não tratada<br />
o Diabetes Melitus<br />
o Estados hiperadrenérgicos como Hipertireoidismo não compensado<br />
o Sensibilida<strong>de</strong> a sulfitos<br />
o Anti<strong>de</strong>pressivos tricíclicos<br />
• 2ª opção: Prilocaína com felipressina (2 a 3 tubetes) - pacientes com anemia,<br />
enfisema ou outros distúrbios que dificultem a oxigenação evitar a prilocaína ou<br />
diminuir a dose<br />
• 3ª opção: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor<br />
3.5.9 O atendimento extraclínica<br />
O atendimento extraclínica do idoso será realizado, quando necessário, em<br />
domicílio e/ou instituições. Este tipo <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong> está voltado para pessoas com<br />
impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> locomoção até a USF <strong>de</strong>vido a problemas <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> e que apresentem<br />
necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> atenção à saú<strong>de</strong> bucal. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo<br />
1, item 1.3.2.3.<br />
3.5.10 Promoção <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong><br />
As ações <strong>de</strong> promoção à saú<strong>de</strong> bucal do idoso po<strong>de</strong>m ser realizadas por toda<br />
equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal, <strong>de</strong>ntro ou fora da USF, <strong>de</strong> forma individual ou coletiva.<br />
Estratégias<br />
• Visita Domiciliar: Para diagnóstico, encaminhamento para tratamento, educação em<br />
saú<strong>de</strong>, atendimento ao idoso acamado, etc.<br />
• Trabalho integrado com a USF em grupos <strong>de</strong> 3ª ida<strong>de</strong>, <strong>de</strong> diabéticos, hipertensos,<br />
terapia comunitária, etc., incluindo o tema saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Atuação em asilos e instituições para idosos na área <strong>de</strong> abrangência da USF<br />
• Atuação em campanhas comunitárias, como <strong>de</strong> vacina contra gripe, para realização<br />
<strong>de</strong> ativida<strong>de</strong>s voltadas à saú<strong>de</strong> bucal na 3ª ida<strong>de</strong> (diagnóstico <strong>de</strong> lesões, prática do<br />
autocuidado, etc.)<br />
222
• Integração com o ACS para:<br />
223<br />
o Detectar idosos com necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> atenção odontológica em domicílios e<br />
instituições<br />
o Educação em saú<strong>de</strong> bucal e estímulo ao autocuidado<br />
o Capacitação do ACS para atuação como promotor <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal<br />
Ações a serem <strong>de</strong>senvolvidas<br />
• Orientação <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal (para idosos, cuidadores, familiares), incluindo:<br />
o Higiene bucal, <strong>de</strong>monstração <strong>de</strong> técnica <strong>de</strong> escovação, <strong>de</strong> limpeza <strong>de</strong><br />
prótese <strong>de</strong>ntária, etc.<br />
o Autoexame bucal<br />
o Fatores <strong>de</strong> risco para a cárie <strong>de</strong>ntária, doença periodontal e o câncer bucal<br />
o Alimentação e saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Rastreamento <strong>de</strong> lesões pré-malígnas e dos casos <strong>de</strong> câncer na comunida<strong>de</strong><br />
• Encaminhamento <strong>de</strong> fumantes para grupos <strong>de</strong> referência antitabagismo<br />
3.5.10.1 Cuidados com a saú<strong>de</strong> bucal na 3ª ida<strong>de</strong> – Orientações ao cuidador<br />
Os cuidados com a saú<strong>de</strong> bucal <strong>de</strong> idosos são muito importantes para a<br />
manutenção da qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida, mesmo entre aqueles que já per<strong>de</strong>ram <strong>de</strong>ntes e usam<br />
próteses <strong>de</strong>ntárias.<br />
Os benefícios <strong>de</strong> uma <strong>de</strong>ntição sadia incluem a estética, o conforto, a habilida<strong>de</strong><br />
para mastigar, sentir sabor e falar. São aspectos que contribuem significativamente na<br />
nutrição e consequentemente na melhora da saú<strong>de</strong> geral e disposição das pessoas da 3ª<br />
ida<strong>de</strong>.<br />
Por outro lado, uma <strong>de</strong>ntição ina<strong>de</strong>quada é um dos principais fatores que po<strong>de</strong>m<br />
estar associados à piora do estado geral <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, especialmente em idosos acamados ou<br />
que resi<strong>de</strong>m em asilos.<br />
Os indivíduos com doenças periodontais como gengivite, sangramento, perda<br />
óssea (“<strong>de</strong>ntes abalados”) ou outras infecções bucais, têm maior dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> controlar<br />
diabetes, risco mais elevado <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver doenças cardiovasculares (aterosclerose,<br />
infarto do coração, <strong>de</strong>rrame, etc.) e doenças respiratórias (pneumonia por aspiração,<br />
abscessos pulmonares, especialmente quando estiverem acamados).
Outro aspecto importante é que uma mastigação ina<strong>de</strong>quada leva o idoso a trocar<br />
as frutas, legumes e verduras por alimentos pastosos como biscoitos, papinhas, etc, com<br />
baixo valor nutritivo para a faixa etária em questão.<br />
Uma higiene bucal <strong>de</strong>ficiente também favorece a colonização <strong>de</strong> bactérias bucais<br />
que causam infecções respiratórias e doenças pulmonares.<br />
Sendo assim, torna-se muito importante cuidar a<strong>de</strong>quadamente da saú<strong>de</strong> bucal<br />
também na 3ª ida<strong>de</strong>, como forma <strong>de</strong> se colaborar com a saú<strong>de</strong> geral do idoso.<br />
Dicas importantes<br />
• Per<strong>de</strong>r <strong>de</strong>ntes na 3ª ida<strong>de</strong> não é um fato normal, inevitável e <strong>de</strong>corrente do passar<br />
dos anos<br />
• O idoso <strong>de</strong>ve ter cuidados redobrados na limpeza <strong>de</strong> toda a cavida<strong>de</strong> bucal (<strong>de</strong>ntes,<br />
próteses, língua, bochechas, mucosas e palato)<br />
• Cerca <strong>de</strong> 70% dos remédios comumente ingeridos pelos idosos têm efeitos<br />
colaterais na cavida<strong>de</strong> bucal<br />
• Os medicamentos que são usados com mais frequência no tratamento do Diabetes e<br />
hipertensão, por exemplo, causam diminuição na produção <strong>de</strong> saliva, levando à<br />
sensação <strong>de</strong> boca seca<br />
• A diminuição <strong>de</strong> saliva faz com o que o número <strong>de</strong> bactérias na boca aumente,<br />
levando a sérios problemas como gengivite e periodontite, aumento <strong>de</strong> cárie,<br />
mucosa bucal mais seca, incômodo no uso das próteses <strong>de</strong>ntárias, dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
mastigação dos alimentos com maior consistência e mais nutritivos, ardência na<br />
boca, mau hálito, Candidíase bucal (sapinho), etc.<br />
• Oferecer bastante água durante o dia é muito importante para evitar a <strong>de</strong>sidratação e<br />
manter a boca sempre úmida, diminuindo assim a concentração <strong>de</strong> bactérias na<br />
boca<br />
• Os lábios po<strong>de</strong>m ser lubrificados com vaselina a fim <strong>de</strong> que se evitem rachaduras e<br />
feridas<br />
• É importante observar a presença <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes quebrados e cortantes, cariados,<br />
amolecidos, presença <strong>de</strong> sangramento, mau hálito, manchas, caroços e feridas na<br />
boca, principalmente aquelas que não cicatrizam após aproximadamente duas<br />
semanas e <strong>de</strong> próteses com trincas, quebradas, coladas, mau adaptadas, etc.<br />
224
Higiene bucal<br />
• Pacientes in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes, que conseguem realizar ativida<strong>de</strong>s diárias, <strong>de</strong>vem ser<br />
encorajados a escovar diariamente seus <strong>de</strong>ntes e/ou higienizar suas próteses, após<br />
as refeições e antes <strong>de</strong> dormir<br />
• Para facilitar a pega da escova pelo idoso, po<strong>de</strong>-se adaptar ao cabo da mesma um<br />
manete <strong>de</strong> bicicleta, cabo <strong>de</strong> escova <strong>de</strong> cabelo ou aumentar com Durepoxi ®<br />
• Pacientes totalmente <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes, o cuidador precisará incluir o cuidado com a<br />
saú<strong>de</strong> bucal do idoso nas suas atribuições diárias<br />
• Os <strong>de</strong>ntes naturais <strong>de</strong>vem ser escovados após as refeições e antes <strong>de</strong> dormir, com<br />
uma escova macia e com pequena quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> pasta <strong>de</strong>ntal, para que não<br />
espume muito e não cause náuseas ou mesmo engasgo<br />
• No idoso acamado, o paciente <strong>de</strong>ve estar recostado com a coluna reta, em frente a<br />
uma pia com espelho ou com uma bacia com espelho na mão<br />
• O cuidador po<strong>de</strong>rá ficar por trás do paciente, para escovar os <strong>de</strong>ntes naturais,<br />
usando luvas<br />
• Caso o idoso utilize <strong>de</strong>ntadura e/ou ponte movel, retirar as mesmas antes <strong>de</strong> escovar<br />
os <strong>de</strong>ntes naturais. Solicitar que o mesmo realize vários bochechos com água ou, na<br />
impossibilida<strong>de</strong> disso, solicitar que cuspa<br />
• Quando for difícil abrir a boca do idoso, <strong>de</strong>ve-se introduzir <strong>de</strong>licadamente uma<br />
espátula entre os <strong>de</strong>ntes e fazer um movimento rotatório. Se não for possível, <strong>de</strong>ve-<br />
se utilizar o <strong>de</strong>do indicador envolto em gaze para que seja possível a higienização. O<br />
cuidador também po<strong>de</strong> utilizar abridores <strong>de</strong> boca para facilitar a limpeza, como por<br />
exemplo, o gargalo <strong>de</strong> uma garrafa <strong>de</strong> refrigerante <strong>de</strong>scartável (tipo PET); a ponta do<br />
gargalo é colocada na boca do idoso (na região posterior) para que ele a morda<br />
• Para os <strong>de</strong>s<strong>de</strong>ntados sugere-se utilizar uma escova macia ou uma gaze embebida<br />
em água, para a limpeza da mucosa. Essa limpeza <strong>de</strong>ve ser realizada após cada<br />
refeição e principalmente à noite, antes <strong>de</strong> dormir. A gaze é envolta no <strong>de</strong>do<br />
indicador e <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> ume<strong>de</strong>cida é passada por toda boca, sem esfregar, mas com<br />
movimentos firmes. Trocar a gaze sempre que esta se apresentar com sujida<strong>de</strong>s, até<br />
completar a higiene<br />
• Em caso <strong>de</strong> haver presença <strong>de</strong> uma crosta branca sobre a língua (saburra), ela <strong>de</strong>ve<br />
ser removida utilizando escova <strong>de</strong> <strong>de</strong>nte, <strong>de</strong> preferência sem pasta, limpadores<br />
linguais disponíveis no mercado, uma espátula <strong>de</strong> ma<strong>de</strong>ira envolvida em gaze ou até<br />
o <strong>de</strong>do indicador envolto em gaze ume<strong>de</strong>cida<br />
• A limpeza <strong>de</strong>ve ser feita com movimentos suaves, sem esfregar, para não alterar as<br />
papilas<br />
225
• Sempre realizar os movimentos no sentido <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntro para fora, nunca com a<br />
espátula ou <strong>de</strong>do apontando para o final da língua, isto para evitar que machuque a<br />
garganta ou amígdalas do idoso<br />
Cuidados com as próteses <strong>de</strong>ntárias<br />
• Orientar os idosos com próteses a removê-las após todas as refeições para<br />
higienizá-las e em seguida, recolocá-las<br />
• A higiene das próteses po<strong>de</strong> ser feita com escova <strong>de</strong>ntal, sem creme <strong>de</strong>ntal,<br />
limpando a parte interna, os cantos, os <strong>de</strong>ntes, etc. da mesma<br />
• As próteses <strong>de</strong>vem ser escovadas o mais próximo possível da pia ou sobre uma<br />
cuba ou bacia cheia <strong>de</strong> água, para evitar que se quebrem caso haja uma queda<br />
• Caso sejam retiradas durante a noite, <strong>de</strong>vem ser higienizadas e mantidas em um<br />
recipiente com água. A água <strong>de</strong>ste recipiente <strong>de</strong>ve ser renovada diariamente<br />
• Quando forem observadas manchas e crostas na prótese, po<strong>de</strong>-se <strong>de</strong>ixa-la durante<br />
a noite em um recipiente com uma parte <strong>de</strong> água sanitária, duas partes <strong>de</strong> água<br />
filtrada e, caso as manchas não <strong>de</strong>sapareçam após a escovação, um CD (Cirurgião-<br />
Dentista) <strong>de</strong>verá ser consultado para avaliar a real condição <strong>de</strong>ssas próteses<br />
226
Idoso com possibilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> locomoção à USF<br />
Acolhimento na USF<br />
Anamnese<br />
Exame clínico<br />
Educação ao idoso/ cuidador<br />
Orientações gerais<br />
Atendimento clínico<br />
Encaminhamento para<br />
CEO<br />
Fluxograma 9 - Atenção odontológica ao idoso<br />
Usuários com 60 anos<br />
ou mais<br />
Acesso ao tratamento<br />
•Idoso institucionalizado<br />
• Idoso acamado<br />
• Encaminhamentos da USF<br />
•Grupos operativos<br />
• Atendimento odontológico <strong>de</strong><br />
urgência<br />
• Demanda espontânea<br />
Avaliação <strong>de</strong> Risco<br />
Quando necessário<br />
Idoso sem possibilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> locomoção à USF<br />
Visita domiciliar ou à<br />
instituição <strong>de</strong> idoso<br />
Anamnese<br />
Exame clínico<br />
Educação ao idoso/ cuidador<br />
Orientações gerais<br />
Atendimento domiciliar<br />
Manutenção programada na USF ou domicílio/instituição para usuários com patologias<br />
crônicas graves ou outras situações <strong>de</strong> risco<br />
227
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229
CAPÍTULO 4<br />
ATENÇÃO ODONTOLÓGICA A PACIENTES<br />
COM NECESSIDADES ESPECIAIS<br />
231
4. ATENÇÃO ODONTOLÓGICA A PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS<br />
4.1 PRÉ-NATAL ODONTOLÓGICO<br />
INTRODUÇÃO<br />
233<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Lisete Rosa e Silva Benzoni<br />
Lucimar Aparecida Britto Codato<br />
Há muito se tem reconhecido a importância da realização do pré-natal para uma<br />
gravi<strong>de</strong>z saudável, alcançando resultados positivos no nascimento da criança. Durante o<br />
pré-natal po<strong>de</strong>-se avaliar o estado <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> da gestante, instruí-la, promover saú<strong>de</strong>,<br />
antecipar problemas, fornecer o cuidado individualizado à paciente, o que po<strong>de</strong> reduzir o<br />
potencial para o aparecimento <strong>de</strong> problemas perinatais, com possíveis repercussões por<br />
toda vida.<br />
A atenção à saú<strong>de</strong> bucal <strong>de</strong>ve ser parte integrante do cuidado pré-natal, dado o<br />
reconhecido impacto da mesma na saú<strong>de</strong> geral. Melhorar a condição <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal<br />
durante a gravi<strong>de</strong>z po<strong>de</strong> otimizar não somente a saú<strong>de</strong> geral da mulher, mas também<br />
contribuir na saú<strong>de</strong> do bebê.<br />
O Pré-natal Odontológico, termo ainda pouco utilizado no nosso cotidiano, tem<br />
como estratégia um conjunto <strong>de</strong> ações educativas, preventivas e curativas, visando à saú<strong>de</strong><br />
bucal da gestante e do bebê. Os cuidados da gestante com sua alimentação, hábitos<br />
saudáveis e higiene bucal influenciam diretamente na <strong>de</strong>ntição do bebê.<br />
É nesse contexto que se ressalta a importância do trabalho integrado, com o<br />
envolvimento <strong>de</strong> médicos, enfermeiros, equipe <strong>de</strong> odontologia, nutricionistas,<br />
fisioterapeutas, psicólogos, ACS, entre outros, on<strong>de</strong> teremos a oportunida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>smistificar<br />
conceitos e esclarecer dúvidas que envolvem o assunto, reforçando que:<br />
• A perda dos <strong>de</strong>ntes não é uma ocorrência natural da gravi<strong>de</strong>z<br />
• O tratamento odontológico po<strong>de</strong> ser realizado <strong>de</strong> forma segura em qualquer período da<br />
gestação
• Antibióticos <strong>de</strong> maneira geral, quando bem indicados, não causam problemas <strong>de</strong>ntários<br />
• O cálcio não é retirado dos <strong>de</strong>ntes da mãe e repassado para o feto<br />
• A ingestão <strong>de</strong> flúor durante a gestação, não torna os <strong>de</strong>ntes do bebê mais resistentes à<br />
cárie <strong>de</strong>ntal<br />
• A gravi<strong>de</strong>z não é causa <strong>de</strong> aumento <strong>de</strong> cárie na gestante<br />
4.1.2 Mudanças Fisiológicas na Gestação<br />
• Endócrinas: Durante a gravi<strong>de</strong>z, a placenta tem um papel endócrino ativo secretando<br />
três hormônios principais: estrógeno, progesterona e gonadotrofina coriônica, que<br />
funcionam para assegurar a viabilida<strong>de</strong> da gravi<strong>de</strong>z, sendo responsáveis por uma série<br />
<strong>de</strong> alterações na cavida<strong>de</strong> bucal, po<strong>de</strong>ndo exacerbar condições pré-existentes<br />
• Cardiovasculares: Em resposta às exigências crescentes do feto, observa-se<br />
frequentemente o aumento <strong>de</strong> 20% em média no débito cardíaco e o aumento do volume<br />
sanguíneo em 30%. Não é raro o aparecimento <strong>de</strong> sopro, taquicardia, anemia,<br />
hipotensão postural e síncope (resultante da pressão do útero sobre a veia cava inferior<br />
quando a gestante está <strong>de</strong>itada)<br />
• Respiratórias: Ocorre aumento da frequência respiratória pelo aumento do índice<br />
metabólico basal e restrição dos movimentos do diafragma, reduzindo o volume<br />
pulmonar inferior<br />
• Hematopoiéticas: Como resultado da síntese aumentada <strong>de</strong> estrógeno, progesterona,<br />
cortisol e aldosterona associados com a gravi<strong>de</strong>z, há retenção <strong>de</strong> água e o volume<br />
sanguíneo aumenta em 1 a 2 litros. Ocorre também um aumento no volume <strong>de</strong> células<br />
vermelhas na gravi<strong>de</strong>z, mas o maior volume sanguíneo se <strong>de</strong>ve principalmente a um<br />
aumento na retenção <strong>de</strong> fluidos. Como consequência, o hematócrito cairá abaixo <strong>de</strong><br />
35%<br />
4.1.3 Alterações na Cavida<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong><br />
Durante o período <strong>de</strong> gestação, po<strong>de</strong>m ocorrer também alterações bucais. Tais<br />
problemas não são diretamente atribuíveis à gravi<strong>de</strong>z, mas <strong>de</strong>correntes das mudanças<br />
fisiológicas e <strong>de</strong> comportamento que ocorrem no curso da gestação.<br />
234
• Aumento da aci<strong>de</strong>z bucal<br />
Existem relatos <strong>de</strong> alterações no pH da saliva (tornando-a mais ácida) como sendo<br />
um dos fatores que predispõem ao surgimento <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong>ntária nas gestantes. Essa<br />
hiperaci<strong>de</strong>z po<strong>de</strong> ser controlada por meio <strong>de</strong> escovações regulares após as refeições,<br />
quando existe um maior <strong>de</strong>sequilíbrio no pH salivar, ten<strong>de</strong>ndo para a aci<strong>de</strong>z.<br />
• Inflamação gengival<br />
A gengiva po<strong>de</strong> passar por alterações durante a gestação, <strong>de</strong>vido a uma resposta<br />
exacerbada dos tecidos moles gengivais aos fatores locais, principalmente presença <strong>de</strong><br />
biofilme <strong>de</strong>ntal e em <strong>de</strong>corrência do aumento da vascularização da gengiva mediada pelas<br />
alterações hormonais.<br />
Gengivite: As gestantes po<strong>de</strong>m ficar mais predispostas à gengivite que chega a<br />
acometer <strong>de</strong> 30 a 100% das mesmas. Clinicamente caracteriza-se por eritema intenso da<br />
gengiva marginal e das papilas inter<strong>de</strong>ntais, e<strong>de</strong>ma, perda <strong>de</strong> resiliência e tendência ao<br />
sangramento. Po<strong>de</strong> ocorrer aumento da profundida<strong>de</strong> do sulco, sem perda <strong>de</strong> inserção<br />
(pseudobolsa). As alterações gengivais são mais aparentes a partir do segundo trimestre <strong>de</strong><br />
gestação, alcançando seu ponto máximo no oitavo mês, mas po<strong>de</strong>m estar presentes <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
o primeiro trimestre. Estas alterações ocorrem com maior frequência na região ântero–<br />
superior da boca do que nos <strong>de</strong>ntes posteriores e po<strong>de</strong>m ser prevenidas e tratadas através<br />
<strong>de</strong> controle <strong>de</strong> biofilme, reduzindo-se o risco <strong>de</strong> seu aparecimento.<br />
Mobilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntária: Aumento generalizado na mobilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntária po<strong>de</strong>rá<br />
aparecer, em <strong>de</strong>corrência <strong>de</strong> patologia periodontal pré-instalada, mudanças inflamatórias na<br />
gengiva, alterações minerais na lâmina dura e distúrbios no ligamento periodontal. A<br />
mobilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntária parece <strong>de</strong>saparecer espontaneamente após o parto, entretanto,<br />
mulheres com mobilida<strong>de</strong> pré-existente e não tratada continuarão a apresentar o problema<br />
após o parto, embora com uma inflamação menos intensa.<br />
Granulomas gravídicos: Po<strong>de</strong>m acometer cerca <strong>de</strong> 10% das gestantes, sendo<br />
mais comuns a partir do segundo trimestre gestacional. Um granuloma gravídico<br />
classicamente aparece em área <strong>de</strong> processo inflamatório e <strong>de</strong> higiene bucal <strong>de</strong>ficiente,<br />
<strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> biofilme e cálculo no <strong>de</strong>nte adjacente ao mesmo. Clinicamente tem aparência<br />
<strong>de</strong> amora <strong>de</strong>vido à superfície granulosa, coloração que varia do vermelho escuro ao<br />
azulado, sangra facilmente e é usualmente indolor. A superfície da lesão po<strong>de</strong> estar<br />
235
ulcerada, coberta por exsudato amarelado. Aparece geralmente entre as papilas gengivais<br />
dos <strong>de</strong>ntes ântero superiores. Tem crescimento rápido, mas geralmente não ultrapassa 2<br />
cm <strong>de</strong> diâmetro. Apresenta característica histológica semelhante ao granuloma piogênico.<br />
Conduta: Controle <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal e remoção <strong>de</strong> irritantes locais.<br />
Acompanhamento da lesão. Se a mesma interferir com a função (mastigação), estética ou<br />
higiene bucal diária, po<strong>de</strong> ser removida ainda durante a gravi<strong>de</strong>z. Caso contrário, aguardar o<br />
parto e avaliar a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> excisão, pois em alguns casos regri<strong>de</strong> espontaneamente.<br />
Se a regressão for parcial, po<strong>de</strong> ser necessária uma plástica gengival posterior.<br />
• Hipossalivação / xerostomia<br />
Algumas gestantes reclamam <strong>de</strong> secura bucal, que po<strong>de</strong> estar relacionada a<br />
alterações hormonais. Recomenda-se aumentar consumo <strong>de</strong> água e quando possível a<br />
utilização <strong>de</strong> goma <strong>de</strong> mascar sem açúcar para estimular a salivação. Os cuidados caseiros<br />
com higiene <strong>de</strong>ntal, uso <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntifrício fluorado e o controle <strong>de</strong> dieta cariogênica po<strong>de</strong>m<br />
prevenir o aparecimento <strong>de</strong> lesões <strong>de</strong> cárie e alterações gengivais, compensando o menor<br />
fluxo salivar.<br />
• Náusea, vômito, aumento na produção <strong>de</strong> saliva ou sialorreia<br />
Existem indícios do aparecimento <strong>de</strong> hipersecreção das glândulas salivares no<br />
início da gravi<strong>de</strong>z que normalmente cessa entre terceiro e quinto mês e geralmente coinci<strong>de</strong><br />
também com o <strong>de</strong>saparecimento da emese gravídica, ou seja, dos enjoos, regurgitações e<br />
ânsias <strong>de</strong> vômito, bem frequentes no período gestacional, principalmente nos primeiros<br />
meses <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z. A sialorreia é atribuída a reações vagotônicas e irritações locais que por<br />
meio do nervo trigêmeo, estimulam a secreção da saliva pelas parótidas.<br />
• Mudanças nos hábitos alimentares<br />
As alterações comportamentais na gestante são bastante comuns, po<strong>de</strong>ndo levar<br />
inclusive à perversão do paladar e/ou do apetite, fato esse que po<strong>de</strong>rá ter repercussões<br />
bucais. Nesse período po<strong>de</strong> ocorrer mudança no hábito alimentar, como aumento da<br />
frequência na ingestão <strong>de</strong> alimentos, principalmente ricos em carboidratos, nem sempre<br />
acompanhados <strong>de</strong> higiene bucal, po<strong>de</strong>ndo acarretar aumento na incidência <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong>ntal e<br />
doenças periodontais ou exacerbação das pré-exitentes. Essa mudança manifesta-se com<br />
236
mais frequência no terceiro trimestre e po<strong>de</strong> levar à ingestão <strong>de</strong> menor quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
alimentos, porém com maior frequência.<br />
• Diminuição nos cuidados com a higiene bucal<br />
Pesquisas <strong>de</strong>monstram que ocorrem alterações nos hábitos <strong>de</strong> higiene bucal<br />
durante a gestação, havendo ainda enjoo ao creme <strong>de</strong>ntal que compromete a escovação<br />
a<strong>de</strong>quada. Além disso, <strong>de</strong>pois do nascimento do bebê existe a tendência da mãe em<br />
esquecer <strong>de</strong> si mesma, não por <strong>de</strong>scuido, mas porque recém-nascidos exigem atenção<br />
redobrada por parte dos seus pais, principalmente da mãe.<br />
4.1.4 Efeitos da Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> na Gestação e no Bebê<br />
• Doença periodontal e outras infecções bucais<br />
Estudos recentes têm indicado a associação entre saú<strong>de</strong> bucal precária e efeitos<br />
negativos na gravi<strong>de</strong>z. A presença <strong>de</strong> doença periodontal, infecção bucal aguda e focos <strong>de</strong><br />
infecção têm sido apontados como fatores <strong>de</strong> risco para parto prematuro (antes <strong>de</strong> 37<br />
semanas) e bebês <strong>de</strong> baixo peso ao nascer (inferior a 2500g).<br />
O possível mecanismo <strong>de</strong> ação da infecção bucal com parto prematuro está<br />
resumido no esquema abaixo.<br />
INFECÇÕES BUCAIS NA GESTAÇÃO<br />
Infecção periodontal<br />
Reservatório <strong>de</strong> bactérias gram negativas anaeróbicas<br />
Resposta do hospe<strong>de</strong>iro<br />
Níveis elevados <strong>de</strong> mediadores químicos<br />
Prostaglandinas (PG), Interleucinas (IL) e Fator <strong>de</strong><br />
Necrose Tumoral (FNT)<br />
Parto prematuro<br />
Mediadores do trabalho <strong>de</strong> parto (PG, IL, FNT) que<br />
induzirão a bebês prematuros e <strong>de</strong> baixo peso<br />
237<br />
Ação direta <strong>de</strong><br />
endotoxinas
Assim, a localização e erradicação <strong>de</strong> todo e qualquer foco <strong>de</strong> infecção na gestante<br />
é fundamental para a redução da morbi-letalida<strong>de</strong> materno-fetal.<br />
• Saú<strong>de</strong> bucal materna e cárie precoce da infância<br />
As bactérias causadoras <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong>ntária são frequentemente transmitidas pela<br />
mãe (doador mais comum <strong>de</strong>stes micro-organismos) ou cuidador da criança, através <strong>de</strong><br />
comportamentos repetidos que facilitem o contato ou troca <strong>de</strong> saliva entre os mesmos.<br />
Compartilhar utensílios domésticos como copos, talheres, beijar a boca da criança, “limpar”<br />
a chupeta colocando-a na boca são meios <strong>de</strong> transmissão <strong>de</strong>stes micro-organismos.<br />
Estudos <strong>de</strong>monstram que a criança está mais propensa à colonização pelos micro-<br />
organismos entre 19 e 31 meses, período conhecido como “Janela <strong>de</strong> Infectivida<strong>de</strong>” da cárie<br />
<strong>de</strong>ntária e que coinci<strong>de</strong> com a erupção dos molares <strong>de</strong>cíduos. Entretanto, no Brasil, esta<br />
janela po<strong>de</strong> ser mais precoce. Desta forma, uma gestante que apresenta intensa ativida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> cárie precisa ser orientada sobre a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> realização <strong>de</strong> procedimentos<br />
preventivos e curativos para que esteja com uma melhor condição bucal na hora do<br />
nascimento <strong>de</strong> seu filho, bem como receber aconselhamento sobre os cuidados com sua<br />
saú<strong>de</strong> bucal e como cuidar da boca do futuro bebê.<br />
4.1.5 Esclarecimento Sobre o Aborto<br />
A incidência <strong>de</strong> aborto é muito difícil <strong>de</strong> ser estabelecida clinicamente. Estima-se<br />
que está entre 10 a 18%, mas quando se soma às perdas precoces da gestação, até a<br />
quarta semana, essa porcentagem po<strong>de</strong> chegar entre 41 e 62%. É sabido que 80% dos<br />
abortos ocorrem até a décima segunda semana <strong>de</strong> gestação.<br />
Ter conhecimento das causas do aborto, o que na maioria das vezes não se<br />
<strong>de</strong>termina com certeza, é anseio constante das mulheres, porque essa situação reflete<br />
psicologicamente em seu estado geral.<br />
É <strong>de</strong> conhecimento que a maioria dos abortos <strong>de</strong>correm <strong>de</strong> alterações<br />
cromossômicas ocasionais e que a porcentagem <strong>de</strong> repetição, felizmente, é extremamente<br />
baixa.<br />
Como regra geral, conduta básica, é conveniente não administrar medicamentos<br />
durante a gestação, especialmente no primeiro trimestre. Entretanto, algumas vezes faz-se<br />
necessário o uso <strong>de</strong> medicamentos durante o tratamento odontológico para não colocar em<br />
risco a saú<strong>de</strong> da gestante. Felizmente, a maioria das drogas utilizadas habitualmente na<br />
odontologia não são contraindicadas no período gestacional. Chamamos a atenção em<br />
relação às estreptomicinas e as tetraciclinas que são contraindicadas.<br />
238
Por outro lado, muitos recursos terapêuticos não po<strong>de</strong>m ser simplesmente omitidos<br />
sem incorrer no comprometimento da própria vida da paciente. É o caso das infecções,<br />
diabetes, cardiopatias, hipertensão, entre outras.<br />
Portanto, é importante o reconhecimento das reais necessida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> uma terapia<br />
medicamentosa aliada a uma criteriosa seleção e boa anamnese, reconhecendo<br />
exatamente, seja o médico ou o CD, quais os medicamentos que representam menor perigo<br />
para o nascituro, observando-se os momentos críticos teratogênicos. Por isso o trabalho em<br />
equipe é <strong>de</strong> fundamental importância, principalmente em relação ao médico que acompanha<br />
a gestante.<br />
Lembremos que a mãe e o feto po<strong>de</strong>m apresentar diferentes respostas<br />
farmacológicas à administração <strong>de</strong> um <strong>de</strong>terminado medicamento, daí a importância <strong>de</strong> se<br />
conhecer os momentos <strong>de</strong> maior risco. Vários autores estimam que somente 2 a 3 % das<br />
anomalias encontradas sejam oriundas por fármacos. Esta sinalização é difícil <strong>de</strong> ser<br />
diagnosticada, pois a relação causa e efeito abrange múltiplos aspectos.<br />
4.1.6 Procedimentos Odontológicos<br />
O conhecimento das alterações fisiológicas da gravi<strong>de</strong>z e a observação <strong>de</strong> alguns<br />
cuidados tomados durante o atendimento odontológico po<strong>de</strong>m assegurar um tratamento<br />
seguro e confortável para a gestante. Desta maneira, recomenda-se que:<br />
• É <strong>de</strong>saconselhável realizar sessões muito prolongadas. Isso po<strong>de</strong> estressar a paciente<br />
e/ou <strong>de</strong>ixa-la muito cansada<br />
• Quando possível, utilizar a segunda meta<strong>de</strong> do período da manhã para agendamento,<br />
on<strong>de</strong> os episódios <strong>de</strong> enjoo e emese são menos frequentes<br />
• Antes <strong>de</strong> todo atendimento odontológico, aferir pressão da gestante. Para tanto, seguir<br />
as orientações sobre a medida da pressão arterial do Protocolo Clínico <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> do<br />
Adulto (<strong>Londrina</strong>, 2006)<br />
• É <strong>de</strong> suma importância que a posição da gestante na ca<strong>de</strong>ira seja a mais confortável<br />
possível, permitindo que a paciente mu<strong>de</strong> <strong>de</strong> posição, previnindo-se a hipotensão<br />
postural e síncope<br />
• Deve-se evitar a posição <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbito dorsal (totalmente <strong>de</strong>itada). A posição mais<br />
recomendada é a semissentada ou em <strong>de</strong>cúbito lateral esquerdo<br />
• Evitar mudanças bruscas <strong>de</strong> posição no caso da paciente se encontrar na posição<br />
<strong>de</strong>itada, dado o risco <strong>de</strong> hipotensão postural<br />
239
• Ao terminar o atendimento, recomendar que a paciente fique sentada ou <strong>de</strong>itada do lado<br />
esquerdo por alguns minutos antes <strong>de</strong> se levantar visando prevenir este problema<br />
• Recomenda-se que quando do preenchimento da anamnese, o prontuário médico da<br />
gestante seja consultado a fim <strong>de</strong> se checar informações<br />
• Manter contato com o médico ginecologista da gestante e com a equipe da USF a fim <strong>de</strong><br />
que se trabalhe <strong>de</strong> forma integrada<br />
O Quadro 48 apresenta orientações básicas para o tratamento odontológico da<br />
gestante <strong>de</strong> acordo com o trimestre gestacional.<br />
Trimestre Procedimentos<br />
1º<br />
2º<br />
3º<br />
240<br />
• Anamnese e preenchimento da ficha clínica<br />
o Avaliação geral da paciente – história médica e odontológica<br />
o Exame clínico – necessida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratamento odontológico<br />
• Planejamento do tratamento a ser realizado<br />
• Assinatura do termo <strong>de</strong> consentimento informado<br />
• Educação em saú<strong>de</strong> bucal<br />
• A<strong>de</strong>quação do meio bucal<br />
o Instrução <strong>de</strong> higiene bucal<br />
o Controle <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
o Raspagem e polimento coronário<br />
o Aplicação <strong>de</strong> fluoretos e antimicrobianos<br />
o Escavação e repleção das cavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cárie com CIV<br />
o Remoção <strong>de</strong> irritantes locais (restaurações em excesso, bordos ou arestas<br />
<strong>de</strong>ntais)<br />
o Eliminação <strong>de</strong> focos infecciosos e da dor (exodontias, procedimentos<br />
endodônticos, drenagem <strong>de</strong> abscessos, etc.)<br />
• Educação em saú<strong>de</strong> bucal<br />
• A<strong>de</strong>quação do meio bucal<br />
o Instrução <strong>de</strong> higiene bucal<br />
o Controle <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
o Raspagem e polimento coronário<br />
o Aplicação <strong>de</strong> fluoretos e antimicrobianos<br />
o Escavação e repleção das cavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cárie com CIV<br />
o Remoção <strong>de</strong> irritantes locais (restaurações em excesso, bordos ou arestas<br />
<strong>de</strong>ntais)<br />
o Eliminação <strong>de</strong> focos infecciosos e da dor (exodontias, procedimentos<br />
endodônticos, drenagem <strong>de</strong> abscessos, etc.)<br />
• Tratamento odontológico <strong>de</strong> rotina (restauradores e cirúrgicos)<br />
• Educação em saú<strong>de</strong> bucal<br />
• A<strong>de</strong>quação do meio bucal<br />
o Instrução <strong>de</strong> higiene bucal<br />
o Controle <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
o Raspagem e polimento coronário<br />
o Aplicação <strong>de</strong> fluoretos e antimicrobianos<br />
o Escavação e repleção das cavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cárie com CIV<br />
o Remoção <strong>de</strong> irritantes locais (restaurações em excesso, bordos ou arestas<br />
<strong>de</strong>ntais)<br />
o Eliminação <strong>de</strong> focos infecciosos e da dor (exodontias, procedimentos<br />
endodônticos, drenagem <strong>de</strong> abscessos, etc.)<br />
• Tratamento odontológico <strong>de</strong> rotina (restauradores e cirúrgicos)<br />
Quadro 48 - Tratamento odontológico da gestante e trimetres gestacionais
4.1.7 Utilização <strong>de</strong> Drogas em Gestantes na Odontologia<br />
É exatamente por estar grávida que a mulher precisa dos cuidados do CD para que<br />
seja mantida ou reestabelecida a sua saú<strong>de</strong> bucal. Mais uma vez reforça-se que é <strong>de</strong><br />
extremo valor que o CD procure uma interação com a equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, estabelecendo<br />
contatos numa relação <strong>de</strong> profissional para profissional. Se houver a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
prescrever medicamentos, troque i<strong>de</strong>ia com o médico a respeito das drogas mais<br />
recomendadas para o caso em questão. O profissional não é somente responsável pelo<br />
atendimento eficaz e seguro à gestante, como também <strong>de</strong>ve se preocupar com a segurança<br />
do feto.<br />
Analgésicos<br />
• Paracetamol: Po<strong>de</strong> ser prescrito em qualquer fase <strong>de</strong> gestação, em curto período (48 a<br />
72 horas). Tem sido o mais utilizado e não há relatos <strong>de</strong> teratogenicida<strong>de</strong><br />
• Medicamentos à base <strong>de</strong> AAS: Não <strong>de</strong>vem ser utilizados nos últimos 3 meses <strong>de</strong><br />
gestação, pela possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> ocorrer inércia uterina (partos mais trabalhosos) e/ou<br />
fechamento prematuro do conduto arterial do feto<br />
• Dipirona: Em doses medicamentosas e por períodos curtos (48 a 72 horas), não tem<br />
contraindicação. Po<strong>de</strong> levar à hipotensão materna<br />
Anti-inflamatórios<br />
• Ibuprofeno, Piroxicam, Fenilbutazona, Diclofenaco e AAS são permitidos nos 2 primeiros<br />
trimestres, por períodos curtos <strong>de</strong> 48 a 72 horas. Todos são contraindicados a partir<br />
da 32ª semana gestacional, po<strong>de</strong>ndo atuar sobre as prostaglandinas (PG) e com isso<br />
promover a oclusão antecipada do ducto arterial e ocasionar hipertensão pulmonar<br />
primária no feto<br />
• Corticoi<strong>de</strong>s (betametasona ou <strong>de</strong>xametasona): Em caso <strong>de</strong> extrema necessida<strong>de</strong>, usar<br />
em dose única <strong>de</strong> 4 mg<br />
Anestésicos<br />
As soluções anestésicas para uso em gestantes <strong>de</strong>vem conter um agente<br />
vasoconstritor em sua composição, com objetivo <strong>de</strong> retardar a absorção do sal anestésico<br />
para corrente sanguínea que leva à diminuição da sua toxicida<strong>de</strong> e aumento do tempo <strong>de</strong><br />
duração da anestesia. Por isso não indicamos o uso <strong>de</strong> anestésico sem vasoconstritor, pois<br />
241
sua absorção é rápida (30 minutos), sendo necessárias altas doses <strong>de</strong> anestésico e com<br />
isso a sua concentração será alta, tanto para a mãe como para o feto, além <strong>de</strong> causar<br />
estresse <strong>de</strong>snecessário <strong>de</strong>vido as recorrentes reaplicações.<br />
Estudos <strong>de</strong>monstram que as gestantes têm sensibilida<strong>de</strong> aumentada à anestesia<br />
local e <strong>de</strong>sta forma menores doses são necessárias para se alcançarem efeitos similares.<br />
Além disso, o tempo <strong>de</strong> latência parece ser menor e o <strong>de</strong> duração mais longo.<br />
Em relação às substâncias, é sabido que:<br />
• Lidocaína: É o anestésico local mais utilizado em todo o mundo e mais recomendado<br />
para gestante, já que não está associado a nenhum fator que possa contraindicá-lo.<br />
Recomenda-se limitar seu uso a 2 tubetes, sendo que a dose máxima para um adulto<br />
normal, saudável, não gestante, <strong>de</strong> 60 kg é <strong>de</strong> 7 tubetes anestésicos. A injeção aci<strong>de</strong>ntal<br />
intravenosa da lidocaína leva à passagem da mesma pela placenta, entretanto, a<br />
concentração é muito baixa para prejudicar o feto. Portanto, é a solução anestésica<br />
indicada para gestantes.<br />
• Prilocaína (Ex: Citanest, Citocaína): Há risco <strong>de</strong> metahemoglobinemia (a hemácia torna-<br />
se incapaz <strong>de</strong> transportar oxigênio). Sinais e sintomas: Cianose, fraqueza, tontura,<br />
dispneia, cefaleia. Estes ocorrem 3 a 4 horas após a administração, período em que a<br />
gestante já terá <strong>de</strong>ixado o consultório. É importante lembrar que este episódio afeta não<br />
apenas a mãe, mas também o feto. Caso não haja outro anestésico disponível, a<br />
prilocaína <strong>de</strong>ve ser utilizada com extrema cautela, não ultrapassando o limite máximo <strong>de</strong><br />
2 tubetes. Todas as soluções contendo este sal anestésico, comercializadas no país,<br />
possuem em sua composição o vasoconstritor felipressina (octapressin) que apresenta<br />
semelhança estrutural com a ocitocina, hormônio que provoca contrações uterinas. É<br />
importante pesquisar também se a gestante tem anemia, pois po<strong>de</strong> aumentar ainda mais<br />
o risco <strong>de</strong> metahemoglobinemia<br />
• Mepivacaína: Seu uso é contraindicado, pois contém base anestésica que não é<br />
metabolizada pelo fígado do feto<br />
• Bupivacaína: Alguns autores comentam que a mesma apresenta uma maior toxicida<strong>de</strong><br />
em gestante. Por ser um anestésico <strong>de</strong> longa duração (média <strong>de</strong> 5 a 6 horas), não tem<br />
seu emprego justificado no tratamento odontológico habitual em gestantes<br />
242
Consi<strong>de</strong>ração<br />
Durante muito tempo, o uso <strong>de</strong> vasocontritor em gestantes foi visto com<br />
<strong>de</strong>sconfiança, entretanto, ao entrar na corrente circulatória, estas substâncias são<br />
rapidamente biotransformadas, não tendo efeito cumulativo no organismo. É importante<br />
ressaltar que a adrenalina, assim como a noradrenalina, são hormônios produzidos<br />
naturalmente pelo organismo, estando sempre presente na corrente circulatória, em maior<br />
ou menor concentração, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do estado emocional da gestante. Em situações<br />
estressantes, a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> adrenalina e noradrenalina liberada pelo organismo po<strong>de</strong><br />
aumentar até 40 vezes o nível normal (<strong>de</strong> repouso), por isso a eliminação da dor é <strong>de</strong><br />
fundamental importância. Vale enfatizar que os vasocontritores estão presentes nas<br />
soluções anestésicas locais em concentrações muito diluídas e com segurança po<strong>de</strong>m ser<br />
usadas em gestantes, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que sejam respeitadas as recomendações em questão.<br />
Em <strong>de</strong>corrência dos fatores aqui relatados, em relação aos anestésicos, indicamos<br />
em gestantes Lidocaína a 2% com adrenalina 1:100000.<br />
Antimicrobianos<br />
• Penicilinas (Penicilinas Benzatinas, Despacilina, Ampicilina, Amoxicilina): São<br />
antibióticos consi<strong>de</strong>rados seguros para o uso na gestação e lactação. A única ressalva<br />
se faz quanto à associação Amoxicilina + Ácido Clavulânico (Ex: Clavulin) <strong>de</strong>vido à falta<br />
<strong>de</strong> maiores estudos<br />
• Cefalosporinas (Keflex): Também são consi<strong>de</strong>radas seguras para o uso na gravi<strong>de</strong>z<br />
• Eritromicina do grupo estearato: Po<strong>de</strong> ser utilizada. Evitar o grupo estolato<br />
• Tetraciclinas: São contraindicadas no período gestacional, por induzirem a alterações<br />
da <strong>de</strong>ntição e esqueléticas no feto, quando usadas no final da gestação<br />
• Doxiciclina (Tetracilina bacteriostática): É contraindicada porque po<strong>de</strong> causar prejuízos<br />
semelhantes as tetraciclinas. Muito indicada por CD(s) <strong>de</strong>vido à sua afinida<strong>de</strong> ao tecido<br />
ósseo, principalmente no tratamento <strong>de</strong> periodontite<br />
• Metronidazol: Não tem seu uso recomendado durante a gravi<strong>de</strong>z, embora haja<br />
controvérsias a respeito<br />
• Cloranfenicol (Quemicetina) e Aminoglicosí<strong>de</strong>os (Gentamicina): Também <strong>de</strong>vem ser<br />
evitadas neste período<br />
• Sulfas: Não <strong>de</strong>vem ser utilizadas<br />
243
Consi<strong>de</strong>ração<br />
Diante da necessida<strong>de</strong> do uso <strong>de</strong> medicamentos no tratamento da paciente grávida<br />
as vantagens a serem obtidas <strong>de</strong>vem claramente superar quaisquer riscos inerentes à<br />
prescrição.<br />
Uso <strong>de</strong> Flúor<br />
• Vários autores comentam que não há diferença significativa na incidência <strong>de</strong> cárie entre<br />
as crianças <strong>de</strong> mulheres que receberam suplementos <strong>de</strong> flúor no período pré-natal,<br />
comparado com as que não receberam. Inclusive essa suplementação na gestação não<br />
foi aprovada pela American Dental Association (ADA). Sabe-se que o ion flúor é capaz<br />
<strong>de</strong> atravessar a placenta e ser armazenado nela. Por isso, não é recomendado o seu<br />
uso na gravi<strong>de</strong>z<br />
• Já a fluorterapia tópica no período gestacional é sempre indicada <strong>de</strong> acordo com o risco<br />
e a ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie da mãe, conforme indicação terapêutica<br />
4.1.8 Uso <strong>de</strong> Exames Radiológicos<br />
Tema que causa gran<strong>de</strong> angústia às gestantes. Aconselha-se evitar exposições<br />
<strong>de</strong>snecessárias. Embora não se tenha nada comprovado que o radiodiagnóstico,<br />
criteriosamente indicado e corretamente realizado, <strong>de</strong>termine malefícios durante a gravi<strong>de</strong>z<br />
ou em qualquer outra situação, radiografias só <strong>de</strong>vem ser solicitadas quando absolutamente<br />
indispensáveis ao diagnóstico ou à orientação terapêutica.<br />
A British Columbia Ministry and Nuclear Regulatory Commission afirma que a<br />
quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> radiação absorvida (dose <strong>de</strong> segurança) não <strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r 5 rads (‘radiation<br />
absorbed dose”). Como o feto recebe a cada radiografia <strong>de</strong>ntal (sem a proteção do avental<br />
<strong>de</strong> chumbo), a que a mãe se submete, apenas 0,01 milirad, então seriam necessárias 500<br />
mil tomadas radiográficas para o bebê receber 5 rads. Esta dose é 40 vezes menor do que a<br />
dosagem adquirida através <strong>de</strong> radiação doméstica (televisão, aparelho celular, relógio,<br />
micro-ondas, etc.).<br />
A quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> radiação para um exame radiográfico odontológico está muito<br />
aquém dos níveis nocivos, porém <strong>de</strong>ve-se sempre usar avental com revestimento <strong>de</strong><br />
chumbo e protetor <strong>de</strong> tireoi<strong>de</strong> porque além da proteção da radiação, há um importante<br />
aspecto tranquilizador para a gestante e este procedimento <strong>de</strong>ve ser unificado para todas as<br />
pacientes, pois nem sempre se tem conhecimento da gravi<strong>de</strong>z.<br />
244
4.1.9 Consi<strong>de</strong>rações Gerais<br />
• Gestantes da área <strong>de</strong> abrangência que realizam pré-natal na USF ou referenciadas por<br />
outros serviços (Ex: Gestantes <strong>de</strong> alto risco atendidas no Hospital da Clínicas ou<br />
Hospital Universitário – UEL) têm priorida<strong>de</strong> na atenção odontológica, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte da<br />
ida<strong>de</strong> gestacional<br />
• Gestante que ainda não iniciou o seu pré-natal, <strong>de</strong>verá ser encaminhada para este<br />
serviço, antes do início do tratamento odontológico, com exceção <strong>de</strong> tratamento <strong>de</strong><br />
urgência<br />
• A educação em saú<strong>de</strong> bucal voltada para a gestante <strong>de</strong>verá ser sempre realizada,<br />
aproveitando-se todos os momentos oportunos para esta ativida<strong>de</strong>, seja <strong>de</strong> forma<br />
coletiva ou individual. O i<strong>de</strong>al seria o trabalho integrado com a equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>,<br />
aproveitando-se o(s) grupo(s) <strong>de</strong> gestante já existente(s) na USF. Desta forma, assim<br />
que a gestante for encaminhada ou procure espontaneamente o serviço odontológico,<br />
checar se está participando do grupo operativo<br />
• Caso a USF não possua grupo <strong>de</strong> gestante ou <strong>de</strong> pré-natal, a equipe <strong>de</strong> odontologia<br />
po<strong>de</strong>rá programar reuniões ou palestras para gestantes<br />
• A gravi<strong>de</strong>z por si só, não é uma razão para alterar a rotina <strong>de</strong> tratamento odontológico<br />
• O tratamento <strong>de</strong> urgência <strong>de</strong>ve ser realizado em qualquer momento, já que a eliminação<br />
da dor e <strong>de</strong> focos infecciosos é <strong>de</strong> fundamental importância e o adiamento do mesmo<br />
po<strong>de</strong>rá resultar em riscos <strong>de</strong>snecessários para a mãe e o feto<br />
• O período mais favorável para a realização do tratamento odontológico <strong>de</strong> rotina<br />
(restaurador e cirúrgico) situa-se entre o início do segundo trimestre (14ª semana) até a<br />
meta<strong>de</strong> do 3º trimestre (35ª semana)<br />
• O tratamento eletivo, como troca <strong>de</strong> restaurações por motivos estéticos, cirurgia<br />
periodontal, exodontia <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes inclusos, etc., po<strong>de</strong>rão ser adiados para <strong>de</strong>pois do<br />
parto<br />
• O tratamento <strong>de</strong>verá ser concluído, mesmo após o nascimento do bebê<br />
• Incentivar o agendamento do bebê, após o nascimento<br />
• Recomenda-se agendar a gestante, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte do tratamento concluído, próximo à<br />
data provável do parto, com o objetivo <strong>de</strong> reforçar os cuidados com higiene bucal<br />
• Na ocorrência <strong>de</strong> duas faltas consecutivas não justificadas durante o tratamento<br />
odontológico, no período gestacional, a gestante <strong>de</strong>verá ser excluída do tratamento<br />
• O retorno para conclusão do tratamento <strong>de</strong>verá ocorrer entre o 30° e o 60° dia pós-parto.<br />
Caso não compareça nesse período, realizar busca ativa pelo ACS e/ou equipe <strong>de</strong><br />
odontologia<br />
245
• Decorridos 10 dias após a busca ativa, o não comparecimento sem justificativa, é<br />
consi<strong>de</strong>rado como abandono do tratamento<br />
• Após o nascimento do bebê, realizar visita puerperal /domiciliar visando:<br />
o Reagendar a mãe para o término do tratamento, caso este não tenha sido<br />
concluído<br />
o Orientar sobre cuidados com saú<strong>de</strong> bucal do recém-nascido e incentivar a<br />
amamentação exclusiva até os 6 meses<br />
o O aleitamento materno está contraindicado para bebê <strong>de</strong> mãe HIV/AIDS<br />
• A visita domiciliar po<strong>de</strong>rá ser realizada pelo CD, pessoal auxiliar da clínica odontológica<br />
(ASB ou TSB) ou por um ACS treinado para realizar educação em saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Nas USF on<strong>de</strong> ocorre atendimento através da ESB/PSF e também através do programa<br />
infanto-juvenil e gestante, essa ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong>verá ser <strong>de</strong>senvolvida pelo programa infanto-<br />
juvenil e gestante<br />
• Nas USF não contempladas com SB/PSF, as visitas às puérperas são <strong>de</strong> responsabilida<strong>de</strong> do<br />
programa infanto-juvenil e gestante<br />
4.1.10 Atençao Odontológica na Gestação <strong>de</strong> Alto Risco<br />
As gestantes <strong>de</strong> alto risco, em geral, são aquelas que apresentam durante a<br />
gestação doenças obstétricas (pré-eclâmpsia, hemorragia na gestação, trabalho <strong>de</strong> parto<br />
prolongado, etc.) ou intercorrências clínicas (cardiopatias, pneumopatias, nefropatias,<br />
Diabetes Mellitus, hipertensão arterial, epilepsia, entre outras). Em geral, o pré-natal é<br />
realizado no Hospital das Clínicas (HC/HURNPR).<br />
como:<br />
Em relação à atenção odontológica, alguns procedimentos po<strong>de</strong>rão ser realizados,<br />
• Educação em saú<strong>de</strong> bucal<br />
• A<strong>de</strong>quação do meio bucal (ART)<br />
• Tratamento básico periodontal<br />
• Aplicação <strong>de</strong> flúor<br />
Procedimentos que necessitem <strong>de</strong> anestesia local ou invasivos <strong>de</strong>vem ser adiados,<br />
sempre que possível, para <strong>de</strong>pois do nascimento do bebê.<br />
No caso <strong>de</strong> dor ou <strong>de</strong> focos <strong>de</strong> infecção, sem possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se postergar a<br />
intervenção, é imprescindível o contato do CD com o médico responsável para que<br />
juntos possam planejar o tratamento odontológico.<br />
4.1.11 Promoção <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> Voltada à Gestante<br />
246
Educação em saú<strong>de</strong><br />
• Procurar planejar a educação em saú<strong>de</strong> bucal juntamente com outras áreas da USF e<br />
inserir assuntos específicos da odontologia nos grupos <strong>de</strong> gestante já existentes<br />
• Sugerem-se grupos pequenos, com no máximo 15 gestantes<br />
• Preferir metodologia problematizadora, estabelecendo-se um clima informal. Oferecer<br />
informações importantes e objetivas, <strong>de</strong> acordo com o interesse das gestantes,<br />
interagindo com as participantes através <strong>de</strong> perguntas, propiciando troca <strong>de</strong><br />
experiências. Contar, se possível, com equipe multiprofissional<br />
• Garantir, no mínimo, 3 encontros com as gestantes durante o pré-natal (1 por trimestre)<br />
• É importante o uso <strong>de</strong> materiais educativos nestes grupos<br />
Sugestão <strong>de</strong> temas a serem abordados<br />
1º Encontro<br />
• Relação entre saú<strong>de</strong> bucal e saú<strong>de</strong> geral na gestante e no bebê, enfatizando a<br />
associação entre infecção bucal e risco <strong>de</strong> aborto, parto pré-maturo, bebê <strong>de</strong> baixo peso<br />
e pré-eclâmpsia<br />
• Enfocar tabagismo, álcool e seus riscos para saú<strong>de</strong> bucal e geral da mãe e para o bebê<br />
• Etiologia e evolução da cárie <strong>de</strong>ntária e doença periodontal<br />
• Alterações bucais mais comuns na gravi<strong>de</strong>z e como prevení-las ou controlá-las<br />
o Alterações hormonais e vascularização aumentada da gengiva<br />
o Gengivite e periodontite<br />
o Mobilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntária<br />
o Granulomas gravídicos<br />
o Outros<br />
• Desmistificações <strong>de</strong> tabus<br />
o A gravi<strong>de</strong>z não é causa direta <strong>de</strong> gengivite e periodontite<br />
o A perda dos <strong>de</strong>ntes não é uma ocorrência natural da gravi<strong>de</strong>z<br />
o O tratamento odontológico po<strong>de</strong> ser realizado <strong>de</strong> forma segura na gestação<br />
o Não existe risco para o uso <strong>de</strong> anestésico local em gestantes. A prevalência <strong>de</strong><br />
complicações é a mesma na população gestante e não gestante<br />
o Des<strong>de</strong> que o CD tenha um conhecimento mínimo da fisiologia materna (não colocar<br />
247<br />
a paciente totalmente <strong>de</strong>itada por muito tempo, principalmente em pacientes <strong>de</strong>
gestação mais avançada, provocando queda brusca <strong>de</strong> pressão por compressão da<br />
veia cava), o atendimento po<strong>de</strong>rá ser realizado com segurança<br />
o Antibióticos <strong>de</strong> maneira geral, quando bem indicados, não causam problemas<br />
<strong>de</strong>ntários<br />
o O cálcio não é retirado dos <strong>de</strong>ntes da mãe e repassados para o feto<br />
o A ingestão <strong>de</strong> flúor durante a gestação não torna os <strong>de</strong>ntes do bebê mais resistentes<br />
• Dieta<br />
à cárie <strong>de</strong>ntal<br />
o Uso racional do açúcar<br />
� Usar em menor quantida<strong>de</strong> e em menor frequência<br />
� Consistência <strong>de</strong> alimentos menos a<strong>de</strong>rente possível<br />
• Escovação <strong>de</strong>ntária e uso do fio <strong>de</strong>ntal<br />
o Explicar a importância da escovação, uso do fio <strong>de</strong>ntal, uso <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntifrício com flúor<br />
na prevenção e tratamento da doença cárie e periodontal<br />
o Enfatizar a importância dos cuidados diários que <strong>de</strong>vem ser realizados em casa<br />
o Ensinar metodicamente a escovação, o uso do fio <strong>de</strong>ntal e o autoexame <strong>de</strong> boca<br />
• Presença <strong>de</strong> enjoos e vômitos<br />
o Ten<strong>de</strong>m a diminuir ou <strong>de</strong>saparecerem após o primeiro trimestre<br />
o Bochechos com bicarbonato <strong>de</strong> sódio logo após o vômito po<strong>de</strong>m reduzir a aci<strong>de</strong>z<br />
bucal<br />
248
2º Encontro<br />
Recordar temas já abordados no primeiro encontro e estimular o grupo a interagir<br />
através <strong>de</strong> perguntas e exposição <strong>de</strong> experiências pessoais.<br />
• Aleitamento materno<br />
o Benefícios para a saú<strong>de</strong> geral e bucal do bebê e aleitamento exclusivo até os seis<br />
meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
� A amamentação prepara a criança para a mastigação<br />
� Durante a amamentação apren<strong>de</strong>-se respirar corretamente pelo nariz<br />
� É também responsável pelo crescimento harmonioso da face e <strong>de</strong>ntição<br />
• Cuidados com o bebê<br />
o Introdução <strong>de</strong> alimentos saudáveis a partir <strong>de</strong> 6 meses<br />
o Hábitos <strong>de</strong>letérios: Chupeta, mama<strong>de</strong>ira, etc.<br />
o Transmissibilida<strong>de</strong> da cárie e maneiras <strong>de</strong> evitá-la (não experimentar alimentos,<br />
evitar beijos na boca do bebê e compartilhar talheres e copos, etc.)<br />
o Prevenção <strong>de</strong> cárie precoce da infância (cárie <strong>de</strong> mama<strong>de</strong>ira)<br />
o Higiene da cavida<strong>de</strong> bucal do bebê<br />
249<br />
� Deve ser iniciada o mais cedo possível, <strong>de</strong> preferência antes da erupção<br />
<strong>de</strong>ntária<br />
� É indispensável à noite, após a última mamada<br />
� Deve ser realizada após o bebê se alimentar/mamar, ingerir xaropes e<br />
medicamentos que sejam adoçados<br />
� Enrolar a ponta da fralda ou <strong>de</strong> uma gaze em torno do <strong>de</strong>do e molhar em<br />
água filtrada ou fervida<br />
� Limpar a parte interna da boca e a língua e esfregar os <strong>de</strong>ntes (todas as<br />
superfícies) quando já estiverem presentes<br />
� A escova <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes com cerdas extramacias e cabeça bem pequena (própria<br />
para crianças) po<strong>de</strong>rá ser introduzida a partir do primeiro <strong>de</strong>nte<br />
� Esclarecer que a saú<strong>de</strong> bucal da mãe e do responsável pelo bebê têm<br />
relação com a saú<strong>de</strong> bucal da criança
3º Encontro<br />
Recordar temas já abordados nos encontros anteriores e estimular o grupo a<br />
interagir através <strong>de</strong> perguntas e exposição <strong>de</strong> experiências pessoais.<br />
• Reforçar cuidados com saú<strong>de</strong> da gestante e do bebê<br />
• Orientar gestantes para procurarem atendimento odontológico para conclusão do<br />
tratamento e agendamento do bebê<br />
250
Grupo <strong>de</strong> Gestante da<br />
USF<br />
Educação em Saú<strong>de</strong><br />
Ver roteiro<br />
Fluxograma 10 - Atenção odontológica à gestante<br />
Sem<br />
doença<br />
Reforço <strong>de</strong><br />
Instrução <strong>de</strong> higiene<br />
bucal + flúor<br />
Resultado positivo<br />
para Gravi<strong>de</strong>z<br />
No momento <strong>de</strong><br />
encaminhamento<br />
para exames laboratoriais<br />
ODONTOLOGIA<br />
Anamnese<br />
+<br />
Evi<strong>de</strong>nciação <strong>de</strong> placa<br />
bacteriana +<br />
Escovação supervisionada<br />
+<br />
Mostrar locais <strong>de</strong> risco e <strong>de</strong><br />
ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> doença<br />
Agendar para procedimentos<br />
Com<br />
doença<br />
Procedimentos<br />
clínicos<br />
+<br />
Reforço <strong>de</strong> higiene<br />
bucal<br />
Urgência<br />
Tratamento<br />
Educativo<br />
A<strong>de</strong>quação do<br />
meio<br />
Tratamento<br />
Curativo<br />
251
4.1.12 Terapêutica para Gestante: Síntese<br />
Anestésico local<br />
• Cloridrato <strong>de</strong> Lidocaína com vasoconstrictor (adrenalina 1:100000). Marcas comerciais:<br />
Xylestesin 2%, Xylocaína, Alphacaíne, Lidocaína com vaso<br />
• Evitar o uso <strong>de</strong> Prilocaína (Citanest, Biopressin) e Cloridrato <strong>de</strong> Fenilefrina (Novocol):<br />
São tóxicos ao feto e ao recém-nato<br />
• 1 a opção<br />
Analgésicos<br />
Paracetamol ou acetaminofeno (Tylenol, Tylol, Dôrico 500 mg): 500 mg <strong>de</strong> 6/6 horas<br />
• 2 a opção<br />
Dipirona (não utilizar em gestantes hipotensas): Novalgina comprimidos ou gotas,<br />
Magnopyrol comprimidos ou gotas: 1 comprimido <strong>de</strong> 6/6 horas ou 35 gotas <strong>de</strong> 6/6 horas<br />
OBS: No caso <strong>de</strong> dor intensa, po<strong>de</strong>-se alternar Dipirona e Paracetamol <strong>de</strong> 3 em 3 horas,<br />
para se evitar o uso <strong>de</strong> anti-inflamatórios<br />
• 1 a opção<br />
• 2 a opção<br />
Anti-inflamatórios<br />
o Meios físicos. O uso <strong>de</strong> frio, imediatamente após o procedimento, nas primeiras<br />
horas<br />
o Diclofenaco (não utilizar antes da 9 semanas e após 32 semanas <strong>de</strong><br />
gestação). Cataflan, Voltaren, Diclofen, Biofenac, etc., todos <strong>de</strong> 50 mg, <strong>de</strong> 8/8<br />
horas por 3 dias<br />
252
• 1 a opção<br />
Antibióticos<br />
Amoxacilina 500 mg <strong>de</strong> 8/8 horas, por 7 a 10 dias<br />
• 2 a opção<br />
Alergia às penicilinas e seus <strong>de</strong>rivados : Estearato <strong>de</strong> Eritromicina 500 mg 6/6 horas por<br />
7 a 10 dias<br />
No quadro 49 estão sintetizadas informações sobre a classificação das drogas mais<br />
utilizadas na gravi<strong>de</strong>z e lactação <strong>de</strong> acordo com a Food and Drug Administration (FDA).<br />
253
Droga Categoria Gravi<strong>de</strong>z Lactação<br />
Anestésicos Locais<br />
• Lidocaína<br />
• Prilocaína<br />
• Mepivacaína<br />
• Bupivacaína<br />
• Procaína<br />
Analgésicos<br />
• AAS<br />
• Paracetamol<br />
• Ibuprofeno<br />
• Co<strong>de</strong>ína<br />
Antimicrobianos<br />
• Penicilina/Amoxicilina<br />
• Eritromicina<br />
• Clindamicina<br />
• Cefalosporina<br />
• Tetraciclina<br />
• Metronidazol<br />
Sedativos<br />
• Benzodiazepínicos<br />
• Barbitúricos<br />
• Óxido Nitroso<br />
• B<br />
• B<br />
• C<br />
• C<br />
• C<br />
• C/D<br />
• B<br />
• B/D<br />
• C<br />
• B<br />
• B<br />
• B<br />
• B<br />
• D<br />
• B<br />
• D<br />
• D<br />
• Não<br />
Classificado<br />
• Ok<br />
• Ok<br />
• Use com cautela<br />
• Use com cautela<br />
• Use com cautela<br />
• Cuidado, evite no 3º trimestre<br />
• Ok<br />
• Cuidado, evite no 3º trimestre<br />
• Use com cautela. Consulte o<br />
médico<br />
• Ok<br />
• Ok, evite o estolato<br />
• Ok<br />
• Ok<br />
• Evite<br />
• Evite, controverso<br />
• Evite<br />
• Evite<br />
• Evite no 1º trimestre. Consulte o<br />
médico<br />
• Ok<br />
• Ok<br />
• Ok<br />
• Ok<br />
• Ok<br />
• Evite<br />
• Ok<br />
• Ok<br />
• Ok<br />
• Ok<br />
• Ok<br />
• Ok<br />
• Ok<br />
• Evite<br />
• Evite<br />
•<br />
• Evite<br />
• Evite<br />
• Ok<br />
A. Estudos controlados em mulheres não <strong>de</strong>monstram riscos para o feto no primeiro trimestre e a possibilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> dano fetal parece remota, não havendo evidências <strong>de</strong> riscos em estudos posteriores<br />
B. Estudos <strong>de</strong> reprodução animal não tem <strong>de</strong>monstrado risco fetal, mas não há nenhum estudo controlado em<br />
mulheres grávidas ou estudos <strong>de</strong> reprodução animal mostrando efeitos adversos no feto<br />
C. Estudos em animais revelaram efeitos adversos no feto e não há nenhum estudo controlado em mulheres.<br />
Só <strong>de</strong>veriam ser dadas essas drogas se o benefício justificar o risco potencial para o feto.<br />
D. Há evidências positivas <strong>de</strong> risco fetal humano, mas os benefícios <strong>de</strong> uso em mulheres grávidas po<strong>de</strong>m ser<br />
aceitáveis apesar do risco.<br />
X. Estudos em animais e seres humanos <strong>de</strong>monstram anormalida<strong>de</strong>s fetais ou a evidências <strong>de</strong> riscos para o<br />
feto baseando-se em experiências humanas, ou ambos, o risco <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> fármacos está claramente acima<br />
do possível benefício. A droga é contraindicada em mulheres que estão ou po<strong>de</strong>m ficar grávidas.<br />
Quadro 49 - Classificação das drogas utilizadas durante a gravi<strong>de</strong>z e lactação, <strong>de</strong><br />
acordo com a FDA.<br />
254
4.1.13 Roteiro para esclarecimentos gerais (Adaptado <strong>de</strong> American Dental<br />
Association ADA, 2008)<br />
01) Quando os <strong>de</strong>ntes do meu bebê começarão a se formar?<br />
R. Os <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos (<strong>de</strong> leite) começam a se <strong>de</strong>senvolver antes do nascimento.<br />
Na época da criança nascer, os vinte <strong>de</strong>ntes que irão aparecer durante os próximos dois<br />
anos e meio já estão formados. Entretanto, permanecerão escondidos pela gengiva até a<br />
época i<strong>de</strong>al <strong>de</strong> erupção <strong>de</strong> cada um <strong>de</strong>les.<br />
02) O que posso fazer para assegurar a minha saú<strong>de</strong> bucal e a do meu filho?<br />
R. A melhor maneira <strong>de</strong> cuidar dos <strong>de</strong>ntes do seu filho que ainda não nasceu, é<br />
cuidar dos seus próprios <strong>de</strong>ntes e <strong>de</strong> sua saú<strong>de</strong> geral. Isto significa:<br />
• Seguir uma dieta saudável e, se possível, com pouco açúcar<br />
• Escovar os <strong>de</strong>ntes e passar fio <strong>de</strong>ntal diariamente<br />
• Evitar beliscar doces e alimentos ricos em amido, principalmente entre as<br />
refeições<br />
• Visitar o Dentista regularmente para avaliação odontológica<br />
A placa bacteriana é uma ameaça constante à saú<strong>de</strong> bucal. As bactérias da placa<br />
usam o açúcar e o amido que você consome para produzir ácidos. A ação <strong>de</strong>sses ácidos<br />
sobre o esmalte dos <strong>de</strong>ntes po<strong>de</strong> causar a cárie. Outros produtos da placa também causam<br />
doença na gengiva.<br />
Uma dieta balanceada e uma a<strong>de</strong>quada higienização para a remoção <strong>de</strong> placa são<br />
fatores indispensáveis para se assegurar uma boa saú<strong>de</strong> bucal.<br />
nasceu?<br />
03) Os alimentos que eu como afetam os <strong>de</strong>ntes do meu bebê que ainda não<br />
R. Sim, enquanto o <strong>de</strong>nte <strong>de</strong> leite está se formando, cálcio, fósforo e outros<br />
minerais são necessários. Quando a sua dieta é balanceada, uma quantida<strong>de</strong> a<strong>de</strong>quada<br />
<strong>de</strong>sses alimentos nutre você e seu bebê. É incorreto afirmar que a criança retira cálcio dos<br />
<strong>de</strong>ntes da mãe. Quando o bebê necessita <strong>de</strong> cálcio ele retira dos alimentos ingeridos pela<br />
mãe.<br />
Há indícios, ainda não comprovados, <strong>de</strong> que durante a gravi<strong>de</strong>z se <strong>de</strong>senvolve o<br />
paladar da criança, portanto, recomendamos que a mãe evite o consumo exagerado <strong>de</strong><br />
açúcares durante a gravi<strong>de</strong>z, principalmente entre o quarto e quinto mês da gestação. As<br />
gestantes que consomem gran<strong>de</strong> quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> açúcar neste período po<strong>de</strong>rão ter bebês<br />
ávidos por açúcar.<br />
255
04) A gravi<strong>de</strong>z danifica os <strong>de</strong>ntes da mãe?<br />
R. Não há nada <strong>de</strong> verda<strong>de</strong> no ditado que diz “a cada gravi<strong>de</strong>z per<strong>de</strong>-se um <strong>de</strong>nte”.<br />
Se você está com mais cáries ou problemas na gengiva, isto po<strong>de</strong> estar ocorrendo por falta<br />
<strong>de</strong> uma higiene a<strong>de</strong>quada e também ingestão mais frequente <strong>de</strong> alimentos ricos em<br />
carboidratos.<br />
Se os alimentos ricos em carboidratos são ingeridos frequentemente e a placa<br />
bacteriana não for removida, haverá, naturalmente, uma <strong>de</strong>struição maior dos <strong>de</strong>ntes.<br />
Observa-se que no primeiro trimestre são frequentes enjoos e vômitos, tornando-se<br />
a boca mais ácida e portanto, mais sujeita ao aparecimento <strong>de</strong> cáries, isso se não ocorrer<br />
uma higiene correta dos <strong>de</strong>ntes.<br />
05) Por que as minhas gengivas estão inflamadas?<br />
R. A placa bacteriana também acarreta o aparecimento <strong>de</strong> doença na gengiva. A<br />
placa bacteriana não removida po<strong>de</strong> irritar a gengiva, tornando-as vermelhas, flácidas e<br />
propensas a sangramento quando você escova. Esse estado é chamado gengivite, e será<br />
um alerta <strong>de</strong> problemas mais sérios da gengiva ou do osso que sustenta os <strong>de</strong>ntes. Se você<br />
apresenta esses sintomas, procure um Dentista urgente.<br />
Durante a gravi<strong>de</strong>z a gengivite po<strong>de</strong> ocorrer com maior frequência porque há um<br />
aumento do nível <strong>de</strong> hormônios que po<strong>de</strong>m interferir na reação da gengiva aos irritantes<br />
produzidas pela placa bacteriana.<br />
Apesar da alteração hormonal, você po<strong>de</strong> evitar a gengivite, mantendo os <strong>de</strong>ntes<br />
limpos. Para que isso ocorra, escove e use fio <strong>de</strong>ntal a<strong>de</strong>quadamente. Mantenha uma dieta<br />
balanceada. Lembre-se que gravi<strong>de</strong>z não afeta gengiva saudável.<br />
06) Tratamento odontológico é seguro durante a gravi<strong>de</strong>z?<br />
R. Sim. É <strong>de</strong> suma importância ter uma boa saú<strong>de</strong> bucal, principalmente durante a<br />
gravi<strong>de</strong>z. Seu Dentista irá requerer, se necessário, uma avaliação <strong>de</strong> seu médico sobre sua<br />
situação geral, antes <strong>de</strong> iniciar qualquer procedimento.<br />
Durante os primeiros meses <strong>de</strong> gestação algumas mulheres po<strong>de</strong>m ficar ansiosas,<br />
nervosas ou nauseantes, mas isso não impe<strong>de</strong> que seja realizado o tratamento odontológico<br />
caso haja necessida<strong>de</strong>, principalmente ligados à prevenção.<br />
07) Posso tirar radiografias durante a gravi<strong>de</strong>z?<br />
R. Sim. As radiografias são um importante instrumento <strong>de</strong> diagnóstico para auxiliar<br />
o Dentista a <strong>de</strong>tectar cáries e outros problemas que não sejam visíveis no exame clínico,<br />
como doença periodontal, problemas <strong>de</strong> canal, etc. O Dentista indicará a melhor técnica<br />
256
para a realização <strong>de</strong> um exame radiográfico. Muitos fatores garantem a sua segurança e a<br />
do bebê, exemplo é a colocação <strong>de</strong> um avental <strong>de</strong> chumbo sobre a barriga da mãe.<br />
08) Durante a gravi<strong>de</strong>z, medicamentos e anestésicos po<strong>de</strong>m ser utilizados no<br />
tratamento odontológico?<br />
R. Sim. Alguns medicamentos e anestésicos po<strong>de</strong>m ser utilizados durante e após o<br />
tratamento <strong>de</strong>ntário. Serão indicados somente aqueles sem efeitos colaterais comprovados.<br />
Havendo necessida<strong>de</strong> o Dentista consultará o seu médico. Tome sempre a dose prescrita e<br />
no período recomendado. Em caso <strong>de</strong> dúvida, sempre pergunte, nunca fique com<br />
questionamentos sem esclarecimento.<br />
09) Quando os <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> minha criança surgirão?<br />
DENTIÇÃO PRIMÁRIA (<strong>de</strong> leite)<br />
Superior Época <strong>de</strong> erupção<br />
Incisivo central 8 a 12 meses<br />
Incisivo lateral 9 a 13 meses<br />
Canino 16 a 22 meses<br />
1º molar 13 a 19 meses<br />
2º molar 25 a 33 meses<br />
Inferior Época <strong>de</strong> erupção<br />
Incisivo central 6 a 10 meses<br />
Incisivo lateral 10 a 16 meses<br />
Canino 17 a 23 meses<br />
1º molar 14 a 18 meses<br />
2º molar 23 a 31 meses<br />
10) A erupção dos <strong>de</strong>ntes é sempre dolorosa?<br />
R. Não. Quando os <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> um bebê estão prontos para erupcionar a gengiva<br />
usualmente torna-se mais inchada. O bebê po<strong>de</strong> babar excessivamente e tornar-se mais<br />
irritado, inquieto. Massagear as gengivas com o <strong>de</strong>do limpo ou uma colherinha fria, po<strong>de</strong> dar<br />
algum alívio. Oferecer ao bebê algo para mor<strong>de</strong>r, como um mor<strong>de</strong>dor, também po<strong>de</strong> agir<br />
como calmante. Se a criança está extremamente irritada, <strong>de</strong>sconfortável, procure o Dentista<br />
para uma avaliação.<br />
257
11) Em que momento começarei limpar os <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> meu filho?<br />
R. Mesmo antes dos primeiros <strong>de</strong>ntes erupcionarem a mãe <strong>de</strong>ve começar limpar o<br />
local dos <strong>de</strong>ntes, com o objetivo <strong>de</strong> remover os restos <strong>de</strong> leite.<br />
12.Tem algum problema se o bebê dormir mamando com a mama<strong>de</strong>ira?<br />
R. Sim. Este tipo <strong>de</strong> comportamento aumenta em muito o risco <strong>de</strong> cárie no bebê,<br />
que é <strong>de</strong>nominada <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong> mama<strong>de</strong>ira, pois <strong>de</strong>strói os <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> forma muito rápida. Se<br />
a mama<strong>de</strong>ira contiver alimentos açucarados (açúcar, mel), a <strong>de</strong>struição dos <strong>de</strong>ntes será<br />
muito mais acentuada. Infelizmente em pouco tempo os mesmos estarão totalmente<br />
<strong>de</strong>struídos pela cárie <strong>de</strong>ntária.<br />
13) Meu bebê chupa o <strong>de</strong>do. Devo ficar preocupada?<br />
R. Não. Chupar o <strong>de</strong>do é um reflexo natural que ten<strong>de</strong> a diminuir a partir <strong>de</strong> um ano<br />
<strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. Normalmente, até essa ida<strong>de</strong>, a criança interrompe o hábito sozinha. Contudo, se<br />
ele persistir, o <strong>de</strong>senvolvimento da <strong>de</strong>ntição e da face po<strong>de</strong>rá ser afetado. Peça orientação<br />
ao seu Dentista.<br />
14) Meu bebê necessita <strong>de</strong> vitaminas com flúor para ter os <strong>de</strong>ntes fortes?<br />
R. Não. Se a água <strong>de</strong> beber é fluorada, como é o caso da água da zona urbana <strong>de</strong><br />
<strong>Londrina</strong> e <strong>de</strong> alguns Distritos, ela fornecerá a quantida<strong>de</strong> necessária <strong>de</strong> flúor para evitar a<br />
cárie. Ressaltamos que dieta balanceada e uma boa higienização dos <strong>de</strong>ntes, são os fatores<br />
mais importantes para a prevenção e a manutenção <strong>de</strong> uma boa saú<strong>de</strong> bucal.<br />
sozinhas?<br />
15) Qual a ida<strong>de</strong> que as crianças po<strong>de</strong>rão escovar os <strong>de</strong>ntes e usar fio <strong>de</strong>ntal<br />
R. Até que a criança chegue aos 8-9 anos, ela necessitará da supervisão e<br />
assistência para se ter certeza que está realizando uma higiene eficiente.<br />
Use sempre pequenas quantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pasta e com concentrações <strong>de</strong> flúor<br />
recomendado pelo seu Dentista. Evite que a mesma engula restos <strong>de</strong> pastas <strong>de</strong>ntais que<br />
po<strong>de</strong>rão ocasionar a fluorose <strong>de</strong>ntal.<br />
cedo?<br />
16) O que eu <strong>de</strong>veria fazer quando um <strong>de</strong>nte <strong>de</strong>cíduo (<strong>de</strong> leite) é perdido muito<br />
R. Consulte o Dentista imediatamente. Os <strong>de</strong>ntes vizinhos po<strong>de</strong>rão se inclinar para<br />
o espaço livre, diminuindo o espaço e comprometendo o nascimento do <strong>de</strong>nte permanente.<br />
O Dentista po<strong>de</strong>rá recomendar o uso <strong>de</strong> um aparelho.<br />
258
17) O flúor evitará o aparecimento <strong>de</strong> cárie?<br />
R. Sim. Crianças nascidas ou resi<strong>de</strong>ntes em comunida<strong>de</strong>s on<strong>de</strong> a água <strong>de</strong><br />
abastecimento é fluorada, têm redução <strong>de</strong> cárie em aproximadamente 65%, em relação às<br />
crianças que ingerem água não fluorada. O flúor incorpora-se ao esmalte dos <strong>de</strong>ntes<br />
fortalecendo-o.<br />
Seu Dentista po<strong>de</strong>rá também fazer aplicação <strong>de</strong> flúor, quando for indicado.<br />
18) Quando <strong>de</strong>vo levar meu filho ao Dentista pela primeira vez?<br />
R. Logo após o nascimento, antes mesmo da erupção dos primeiros <strong>de</strong>ntes. Não<br />
espere a criança ter dor para procurar o Dentista, pois a melhor conduta é sempre a<br />
prevenção.<br />
19) Como posso tornar a primeira visita ao Dentista agradável à criança?<br />
R. Tente fazer da primeira visita uma aventura agradável, fale que o Dentista é um<br />
amigo que irá ajudá-lo a proteger e cuidar <strong>de</strong> seus <strong>de</strong>ntes. Sua atitu<strong>de</strong> e exemplo po<strong>de</strong>m<br />
<strong>de</strong>spertar interesse da criança para os cuidados com os <strong>de</strong>ntes. Não utilize a visita ao<br />
Dentista para amedrontar a criança, ameaçando-a com frases como: “Se você não me<br />
obe<strong>de</strong>cer, ele irá te aplicar uma injeção e vai tirar o seu <strong>de</strong>nte”.<br />
20) Meu filho <strong>de</strong> três anos não consegue passar o dia sem beliscar alimentos,<br />
isto po<strong>de</strong> prejudicar seus <strong>de</strong>ntes?<br />
R. Sim, se a criança ingerir alimentos, açucarados ou não, entre as refeições, sem<br />
a a<strong>de</strong>quada higienização dos <strong>de</strong>ntes, aumentará consi<strong>de</strong>ravelmente o risco <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver<br />
cárie.<br />
21) As crianças com <strong>de</strong>ficiência são mais propensas a doenças bucais?<br />
R. Na maioria dos casos, o aparecimento <strong>de</strong> cárie ou doença periodontal é causado<br />
em função da dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> higienização e pelo tipo <strong>de</strong> alimentação. Bons hábitos <strong>de</strong><br />
higiene e uma dieta mais a<strong>de</strong>quada irão contribuir em muito para a manutenção <strong>de</strong> uma boa<br />
saú<strong>de</strong> bucal. Procure o Dentista para maiores esclarecimentos.<br />
259
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261
4.2 DIABETES MELLITUS (DM)<br />
263<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Raquel Cristina Guapo Rocha<br />
O termo DM é aplicado a um grupo <strong>de</strong> doenças metabólicas caracterizadas por<br />
hiperglicemia crônica, resultantes <strong>de</strong> <strong>de</strong>feitos <strong>de</strong> secreção e/ou da ação <strong>de</strong> insulina,<br />
acompanhadas <strong>de</strong> distúrbio no metabolismo <strong>de</strong> carboidratos, proteínas e gorduras. Po<strong>de</strong>-se<br />
manifestar <strong>de</strong> várias maneiras:<br />
DM tipo 1: Representa 5 a 10% dos casos e é causado pela <strong>de</strong>struição autoimune<br />
do tecido pancreático. A produção <strong>de</strong> insulina é nula e o doente po<strong>de</strong> repô-la através <strong>de</strong><br />
injeções <strong>de</strong> insulina diariamente para prevenir cetoacidose, coma e morte. Ocorre<br />
principalmente em crianças e adolescentes (pico <strong>de</strong> incidência entre 10 a 14 anos), mas<br />
também ocorre em adultos. Po<strong>de</strong> apresentar instabilida<strong>de</strong> no quadro clínico laboratorial,<br />
com tendência a cetoacidose e vasculopatia.<br />
DM tipo 2: É o mais comum, representando <strong>de</strong> 90% a 95% dos casos e se refere a<br />
uma <strong>de</strong>ficiência relativa <strong>de</strong> insulina <strong>de</strong>vido a <strong>de</strong>feitos <strong>de</strong> secreção ou ação da mesma. A<br />
cetoacidose é rara e quando presente se faz acompanhar <strong>de</strong> infecção ou estresse muito<br />
gran<strong>de</strong>. A hiperglicemia <strong>de</strong>senvolve-se lentamente, po<strong>de</strong>ndo permanecer assintomática por<br />
vários anos. Geralmente os pacientes apresentam tendência à obesida<strong>de</strong>. O controle é feito<br />
com terapia farmacológica (hipoglicemiante oral ou insulina), controle <strong>de</strong> dieta ou ambos. O<br />
risco <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> DM tipo 2 aumenta com a ida<strong>de</strong>, aumento <strong>de</strong> peso e falta <strong>de</strong><br />
ativida<strong>de</strong> física. Além disso, é mais prevalente em pessoas com hipertensão e dislipi<strong>de</strong>mia.<br />
DM tipo 3: São relativamente incomuns, tendo como causas prováveis fatores como<br />
<strong>de</strong>feitos genéticos da função das células β ou da ação das insulinas, doenças exócrinas do<br />
pâncreas, endocrinopatias, uso <strong>de</strong> drogas e medicamentos, infecções e certas síndromes<br />
genéticas. Quantida<strong>de</strong>s excessivas <strong>de</strong> cortisol, glucagon e hormônio do crescimento po<strong>de</strong>m<br />
causar DM em pessoas com <strong>de</strong>feitos pré-existentes na secreção <strong>de</strong> insulina. Drogas como<br />
glicocorticoi<strong>de</strong>s, tiazidas, dilantin e interferon po<strong>de</strong>m diminuir a secreção <strong>de</strong> insulina. Alguns<br />
vírus, incluindo citomegalovírus, caxumba e vírus coxsackie têm sido associados com a<br />
<strong>de</strong>struição <strong>de</strong> células β.<br />
gestação.<br />
DM tipo 4: Definido como intolerância à glicose com início e diagnóstico na
4.2.2 Sinais e Sintomas<br />
• Poliúria (micção excessiva)<br />
• Polidipsia (se<strong>de</strong> excessiva)<br />
• Polifagia (fome exagerada)<br />
• Perda inexplicada <strong>de</strong> peso<br />
• Fadiga, fraqueza, letargia<br />
• Visão turva<br />
• Prurido cutâneo ou vulvar<br />
• Cicatrização difícil<br />
• Encontro casual <strong>de</strong> hiperglicemia ou glicosúria em exames <strong>de</strong> rotina<br />
• Infecções urinárias ou cutâneas <strong>de</strong> repetição (furúnculos frequentes), etc.<br />
OBS: Os sintomas clássicos po<strong>de</strong>m estar ausentes, porém po<strong>de</strong>rá existir<br />
hiperglicemia <strong>de</strong> grau suficiente para causar alterações funcionais ou patológicas por um<br />
longo período antes que o diagnóstico seja estabelecido.<br />
4.2.3 Valores <strong>de</strong> Referências para Diagnóstico do DM (Glicemia)<br />
O Quadro 50 apresenta os valores <strong>de</strong> glicemia que são utilizados como referência<br />
para o diagnóstico <strong>de</strong> DM.<br />
Tipo <strong>de</strong> exame<br />
• Glicemia em jejum<br />
• Teste Oral <strong>de</strong><br />
Tolerância à Glicose (2<br />
horas após sobrecarga<br />
oral <strong>de</strong> 75 g <strong>de</strong> glicose)<br />
• Glicemia ao acaso (em<br />
qualquer hora do dia)<br />
Valoles observados<br />
• < 110 mg/dL<br />
• ≥ 110 e < 126 mg/dL<br />
• ≥ 126 mg/dL<br />
• < 140 mg/dL<br />
• ≥ 141 e < 200 mg/dL<br />
• ≥ 200 mg/dL<br />
• < 140 mg/dL<br />
• ≥ 141 e < 200 mg/dL<br />
• ≥ 200 mg/dL<br />
Quadro 50 - Valores <strong>de</strong> referência para diagnostico <strong>de</strong> DM<br />
Interpretação<br />
• Normal<br />
• Exame duvidoso<br />
• Provável DM<br />
• Normal<br />
• Exame duvidoso<br />
• Provável DM<br />
• Normal<br />
• Exame duvidoso<br />
• Provável DM<br />
264
Para que o diagnóstico seja estabelecido em adultos fora da gravi<strong>de</strong>z, os valores<br />
<strong>de</strong>vem ser confirmados em um dia subsequente, por qualquer um dos critérios <strong>de</strong>scritos. A<br />
confirmação não é necessária em um paciente com sintomas típicos <strong>de</strong> <strong>de</strong>scompensação e<br />
com medida <strong>de</strong> níveis <strong>de</strong> glicose plasmática ≥ 200 mg/dL.<br />
A taxa <strong>de</strong> hemoglobina glicada ou glicosilada reflete os valores médios <strong>de</strong> glicose<br />
nos 3 meses anteriores e é utilizada para se avaliar se o controle metabólico do paciente<br />
está <strong>de</strong>ntro da meta almejada. O valor normal é < 7%.<br />
O termo tolerância à glicose diminuída refere-se ao estágio metabólico entre<br />
homeostase da glicose e DM. Este estágio inclui pessoas com valores <strong>de</strong> glicose em jejum<br />
<strong>de</strong> 110 mg/dL ou maiores, porém, menores que 126 mg/dL.<br />
4.2.4 Complicações Agudas<br />
As principais complicações agudas do DM são a hipoglicemia e a hiperglicemia,<br />
cujas características e o manejo estão <strong>de</strong>critos no Quadro 51. Para maiores informações,<br />
reportar-se ao Protocolo Clinico <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> do Adulto (<strong>Londrina</strong>, 2006).<br />
265
Hiperglicêmica (Cetoacidose)<br />
• Alta taxa <strong>de</strong> glicose no sangue (hiperglicemia > 200 mg/dL), como resultado<br />
<strong>de</strong> dieta e administração ina<strong>de</strong>quada <strong>de</strong> hipoglicemiantes (orais e insulina)<br />
predispondo à <strong>de</strong>sidratação e choque hipovolêmico, po<strong>de</strong>ndo evoluir para<br />
coma diabético<br />
• Sinais e sintomas: Polidipsia, poliúria, polifagia, rubor facial, respiração<br />
rápida e profunda, dores abdominais, hálito cetônico. Po<strong>de</strong> apresentar<br />
sinais <strong>de</strong> <strong>de</strong>sidratação como impaciência, língua seca, enrugada e<br />
avermelhada<br />
• Tratamento<br />
o Avaliação da glicemia capilar (hemoglucoteste ou HGT)<br />
o Encaminhar para avaliação na USF<br />
o Postergar tratamento odontológico, se possível<br />
o Verificar presença <strong>de</strong> infecção bucal que possa ser a causa do<br />
controle <strong>de</strong>ficiente da glicemia, sempre trabalhando integrado com<br />
médico na troca <strong>de</strong> informações<br />
Hipoglicemia<br />
• É a baixa concentração <strong>de</strong> glicose no sangue (menor que 60 mg/dL), como<br />
resultado do excesso <strong>de</strong> agentes hipoglicêmicos orais, insulina ou ingestão<br />
ina<strong>de</strong>quada na dieta. Desenvolve-se <strong>de</strong> forma rápida, po<strong>de</strong>ndo culminar<br />
com perda <strong>de</strong> consciência e eventualmente convulsões<br />
• Sinais e sintomas: Fraqueza, nervosismo, tremores, distonia dos músculos<br />
da mastigação (contrações musculares involuntárias), palpitações e<br />
sudorese excessiva, pele úmida e pálida, letargia, agitação e confusão,<br />
dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> fala, progredindo para convulsão e coma.<br />
• Tratamento<br />
o Avaliação da glicemia capilar (hemoglucoteste ou HGT), se<br />
consi<strong>de</strong>rar necessário<br />
o No paciente consciente<br />
� Oferecer carboidratos <strong>de</strong> absorção rápida (<strong>de</strong> preferência<br />
líquido), na dose <strong>de</strong> 10 a 20 gramas (Ex: 01 colher <strong>de</strong> açúcar<br />
em meio copo <strong>de</strong> água, meio copo <strong>de</strong> refrigerante comum,<br />
suco <strong>de</strong> laranja, etc.)<br />
� Po<strong>de</strong> ser necessário repetir a dose após 15 minutos<br />
o No paciente inconsciente<br />
� Auxílio da equipe médica da USF<br />
� Administração <strong>de</strong> 25 a 30 mL <strong>de</strong> solução <strong>de</strong> glicose a 25%<br />
Quadro 51 - Caracteríticas e tratamento das complicações agudas do DM<br />
4.2.5 Complicações Crônicas<br />
As complicações crônicas do DM são: Doença aterosclerótica cardiovascular,<br />
doença cerebrovascular e doença vascular periférica, retinopatia diabética, catarata,<br />
glaucoma, nefropatia diabética, neuropatia diabética periférica (perda <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong>,<br />
dormência, parestesia, limitação motora, ulceração <strong>de</strong> membros inferiores), retardo <strong>de</strong><br />
cicatrização, doença periodontal. São resultantes da hiperglicemia, hiperlipi<strong>de</strong>mia e também<br />
<strong>de</strong> outras complicações associadas.<br />
266
4.2.6 Medicações mais Utilizadas<br />
Hipoglicemiantes orais<br />
Classe<br />
• Sulfonureias<br />
• Biguanidas<br />
• Inibidor <strong>de</strong> alfaglicosidases<br />
intestinais<br />
• Tiazolidinedionas ou glitazonas<br />
• Metiglinidas ou glinidas<br />
* Disponíveis na USF<br />
Quadro 52 - Hipoglicemiantes orais mais utilizados no DM<br />
Insulina<br />
Denominação genérica<br />
• Clorpropamida<br />
• Glimepirida<br />
• Glipizida<br />
• Gliclazida*<br />
• Glibenclamida*<br />
• Metforminas*<br />
• Acarbose<br />
• Troglitazona<br />
• Rosiglitazona<br />
• Pioglitazona<br />
• Repaglinida<br />
• Nateglinida<br />
É utilizada no tratamento médico <strong>de</strong> todos os casos <strong>de</strong> DM tipo I e em casos mais<br />
severos <strong>de</strong> DM tipo II. Está disponível nos tipos rápida, intermediária e prolongada e é<br />
administrada pelo paciente através <strong>de</strong> injeção subcutânea.<br />
No mercado existem diferentes apresentações <strong>de</strong> acordo com seu tempo <strong>de</strong> ação.<br />
Para maiores informações, reportar-se ao Protocolo <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> do Adulto da AMS, pág 98-99<br />
(<strong>Londrina</strong>,2006).<br />
As insulinas que estão à disposição nas USF são as insulinas do tipo NPH (Neutral<br />
Protamine Hegedom) e regular.<br />
267
4.2.7 Repercussões na Cavida<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong><br />
Uma série <strong>de</strong> condições bucais tem sido associada ao DM, particularmente em<br />
pacientes com controle metabólico <strong>de</strong>ficiente.<br />
• Cárie <strong>de</strong>ntária<br />
Os pacientes diabéticos po<strong>de</strong>m apresentar maior quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> lesões ativas <strong>de</strong><br />
cárie e maior prevalência da mesma do que pacientes não diabéticos. Níveis elevados <strong>de</strong><br />
glicose na saliva e presença <strong>de</strong> hipossalivação po<strong>de</strong>m ser fatores predisponentes, além da<br />
presença <strong>de</strong> higiene bucal precária.<br />
• Doença periodontal<br />
O DM, principalmente quando não controlado, aumenta o risco <strong>de</strong> doença<br />
periodontal que geralmente está presente em 75% dos casos. Vários fatores predisponentes<br />
têm sido apontados incluindo função reduzida dos leucócitos e alterações no metabolismo<br />
<strong>de</strong> colágeno, aumentando o risco <strong>de</strong> <strong>de</strong>struição tecidual.<br />
O controle metabólico do DM também po<strong>de</strong> ser alterado pela inflamação<br />
periodontal. A presença <strong>de</strong> infecção periodontal severa po<strong>de</strong> aumentar o risco <strong>de</strong><br />
complicações micro e macrovasculares. O tratamento da doença periodontal tem mostrado<br />
exercer papel positivo no controle glicêmico.<br />
Outro fator importante a ser observado é o tabagismo que po<strong>de</strong>rá exacerbar ainda<br />
mais a doença periodontal no diabético.<br />
• Disfunção das glândulas salivares<br />
Estudos têm apontado que 40 a 80% dos diabéticos relatam a sensação <strong>de</strong> boca<br />
seca, quando <strong>de</strong>scompensados, apresentando um fluxo salivar diminuído em relação ao<br />
paciente saudável.<br />
O aumento bilateral da parótida também po<strong>de</strong> ser observado em cerca <strong>de</strong> 24 a 48%<br />
dos pacientes, porém é um fenômeno assintomático.<br />
• Infecções fúngicas<br />
Têm sido associadas a um controle pobre da glicemia. Manifestam-se como<br />
glossite romboi<strong>de</strong> mediana, candidíase oral, estomatite protética e queilite angular. A maior<br />
268
predisposição po<strong>de</strong> estar associada à presença <strong>de</strong> hipossalivação, aumento <strong>de</strong> glicose na<br />
saliva, modificação da microflora bucal e problemas imunológicos.<br />
• Ardência bucal e distúrbios do paladar<br />
Pacientes com DM po<strong>de</strong>m apresentar ardência da mucosa bucal e da língua,<br />
<strong>de</strong>corrente <strong>de</strong> neuropatia periférica, hipossalivação ou presença <strong>de</strong> candidíase. O bom<br />
controle dos níveis glicêmicos e da higiene bucal po<strong>de</strong>m melhorar tais sintomas. Alterações<br />
do paladar (geralmente diminuição do sabor doce) também são comuns em pacientes com<br />
DM <strong>de</strong>scompensado.<br />
• Líquen plano e reações liquenoi<strong>de</strong>s<br />
hipertensivos.<br />
Po<strong>de</strong>m estar presentes em <strong>de</strong>corrência da utilização <strong>de</strong> hipoglicemiantes ou anti-<br />
4.2.8 Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Levantar história médica do paciente por meio <strong>de</strong> anamnese e consulta ao prontuário da<br />
USF, avaliando:<br />
o Tipo <strong>de</strong> DM (1 ou 2)<br />
o Controle <strong>de</strong> glicemia pelo paciente<br />
o Níveis recentes <strong>de</strong> glicemia<br />
o Frequência <strong>de</strong> hipoglicemia<br />
o Medicações antidiabéticas utilizadas (insulina e/ou hipoglicemiantes orais), com<br />
dosagens e horários <strong>de</strong> administração<br />
o Uso <strong>de</strong> medicações concomitantes para controle ou prevenção <strong>de</strong> comorbida<strong>de</strong>s.<br />
269<br />
Ex: O uso diário <strong>de</strong> AAS é indicado rotineiramente ao diabético com finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
prevenção <strong>de</strong> coagulopatias<br />
o Existência <strong>de</strong> complicações do DM (doenças cardiovasculares ou renais,<br />
hipertensão, etc.) e que po<strong>de</strong>m interferir no planejamento do tratamento <strong>de</strong>ntário<br />
o Consultar médico responsável pelo paciente sempre que houver dúvida sobre<br />
controle metabólico da doença ou necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> ajuste na dose <strong>de</strong><br />
medicamentos
• Aferir pressão antes <strong>de</strong> todas as consultas<br />
• Verificar a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> realização do hemoglucoteste (HGT) na USF, antes da<br />
intervenção, em caso <strong>de</strong> dúvida sobre a glicemia<br />
• Paciente em jejum tem risco <strong>de</strong> hipoglicemia aumentado. A ingestão <strong>de</strong> carboidratos<br />
orais antes do tratamento po<strong>de</strong> minimizar a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ste evento<br />
• Marcar consultas preferencialmente no meio da manhã, pois os níveis <strong>de</strong> cortisol são<br />
mais altos, o que eleva a concentração <strong>de</strong> glicose no sangue e diminui risco <strong>de</strong><br />
hipoglicemia trans-operatória<br />
• Após o procedimento, dieta normal, sempre que possível<br />
• Pacientes que utilizam insulina regularmente e que após o tratamento odontológico não<br />
po<strong>de</strong>rão ingerir alimentos normalmente (Ex: Cirurgia odontológica), <strong>de</strong>vem ter sua dose<br />
usual <strong>de</strong> insulina matinal ajustada, após consulta com o médico<br />
• O medo e a ansieda<strong>de</strong> relacionados ao tratamento odontológico po<strong>de</strong>m aumentar os<br />
níveis <strong>de</strong> glicemia no paciente diabético, por isso o controle <strong>de</strong> estresse é fundamental<br />
• Deve-se priorizar o tratamento odontológico do diabético, pois as infecções agudas e<br />
condições inflamatórias po<strong>de</strong>m aumentar a taxa <strong>de</strong> glicose<br />
• O paciente diabético <strong>de</strong>verá passar por manutenção periódica<br />
• A realização <strong>de</strong> bochecho com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por 1 minuto,<br />
antes <strong>de</strong> procedimentos <strong>de</strong>ntários, po<strong>de</strong> ajudar a reduzir o risco <strong>de</strong> bacteremia<br />
• Instruir sempre o paciente sobre<br />
o Prevenção (uso <strong>de</strong> flúor e clorexidina)<br />
o Profilaxia (escovação e fio <strong>de</strong>ntal)<br />
270<br />
o Autodiagnóstico <strong>de</strong> alterações gengivais (sangramento) e <strong>de</strong>ntais (cárie<br />
e fraturas <strong>de</strong> restaurações)<br />
o Redução ou eliminação do consumo <strong>de</strong> álcool e fumo
No quadro 53 <strong>de</strong>screve-se o manejo do paciente com DM durante o tratamento<br />
odontológico, <strong>de</strong> acordo com os valores <strong>de</strong> glicemia.<br />
Risco Características Conduta odontológica<br />
Baixo<br />
Médio<br />
Alto<br />
• Bom controle metabólico<br />
• Controle médico regular<br />
• Ausência <strong>de</strong> hiper/hipoglicemia<br />
• Sem complicações neurológicas,<br />
vasculares e infecciosas<br />
• Níveis <strong>de</strong> glicose<br />
o Em jejum < 125 mg/dL<br />
o Pós-prandial < 140 mg/dL<br />
o Taxa <strong>de</strong> hemoglobina glicada<br />
ou glicosilada ou do (HbA1c)<br />
<strong>de</strong> 7%<br />
• Sintomas ocasionais<br />
• Controle metabólico razoável<br />
• Controle médico regular<br />
• Poucas complicações do DM<br />
• Ausência <strong>de</strong> hiper/hipoglicemia<br />
recentes<br />
• Níveis <strong>de</strong> glicose<br />
o Em jejum ≥ 125 < 140 mg/dL<br />
o Pós-prandial ≥ 140 < 200<br />
mg/dL<br />
o Taxa <strong>de</strong> hemoglobina glicada<br />
ou glicosilada (HbA1c) entre<br />
7% a 8%<br />
• Controle metabólico <strong>de</strong>ficiente<br />
• Problemas frequentes <strong>de</strong><br />
hipoglicemia ou cetoacidose<br />
• Usualmente necessitam <strong>de</strong> ajuste da<br />
dosagem <strong>de</strong> insulina<br />
• Níveis <strong>de</strong> glicose<br />
o Em jejum > 140 mg/dL<br />
o Pós-prandial ≥ 200 mg/dL<br />
o Taxa <strong>de</strong> hemoglobina glicada<br />
ou glicosilada (HbA1c) acima<br />
<strong>de</strong> 8%<br />
271<br />
• Tratamento odontológico: Sem<br />
restrição<br />
• Profilaxia antibiótica: Ver quadro 54<br />
• Procedimentos não cirúrgicos<br />
o Restaurações, raspagem e<br />
polimento radicular supra e<br />
subgengival, endodontia:<br />
Sem restrição<br />
• Procedimentos cirúrgicos<br />
o Exodontias simples,<br />
curetagem e gengivoplastias<br />
ajuste <strong>de</strong> insulina: Com<br />
restrição. Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
avaliação médica<br />
• Intervenções cirúrgicas complexas<br />
o Exodontias múltiplas e <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>ntes inclusos, cirurgias<br />
periodontais: Com<br />
restrição. Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
avaliação médica<br />
• Profilaxia antibiótica: Ver quadro 54<br />
• Tratamento odontológico: Com<br />
restrição<br />
• Adiar os procedimentos <strong>de</strong> rotina<br />
• Intervenção em caso <strong>de</strong> dor e<br />
infecções bucais após avaliação<br />
médica<br />
• Profilaxia antibiótica: Ver quadro 54<br />
Quadro 53 - Valores <strong>de</strong> glicemia e manejo odontológico do paciente
• 1 a opção<br />
4.2.9 Terapêutica Medicamentosa - Síntese<br />
Anestésicos Locais<br />
Prilocaína 3% com felipressina. Evitar <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> adrenalina<br />
• 2ª opção<br />
Mepivacaína 3% sem vasoconstritor<br />
• 1 a opção<br />
Analgésicos<br />
Paracetamol (Tylenol, Dôrico) - 500 a 750 mg <strong>de</strong> 6/6 horas<br />
• 2 a opção<br />
Dipirona (Novalgina, Anador, Magnopyrol) – 1 comprimido ou 35 gotas <strong>de</strong> 6/6 horas<br />
OBS: Cuidado no uso da Dipirona, pois é discreto hiperglicemiante. Não utilizar AAS, pois<br />
sinerge com a insulina, po<strong>de</strong>ndo, nos pacientes insulino<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes, provocar um choque<br />
hipoglicêmico.<br />
• 1ª opção<br />
Anti-inflamatórios<br />
Diclofenaco (Cataflan, Voltaren, Diclofen, Biofenac) - 50 mg <strong>de</strong> 8/8 horas por 3 a 5 dias.<br />
Cautela no uso em paciente hipertenso. Contraindicado na presença <strong>de</strong> nefropatia<br />
Profilaxia antibiótica no paciente diabético<br />
A indicação da profilaxia antibiótica está resumida no Quadro 54. Quando estiver<br />
indicada, seguir esquema <strong>de</strong>scrito no item 4.6 <strong>de</strong>ste capítulo.<br />
272
DM Quando utilizar? Conduta<br />
• Tipo 1<br />
• Tipo 2<br />
Procedimentos cruentos e<br />
endodônticos<br />
Procedimentos cruentos e<br />
endodônticos<br />
Quadro 54 - Indicação <strong>de</strong> profilaxia antibiótica em diabéticos<br />
• Realizar profilaxia<br />
antibiótica em todos os<br />
pacientes<br />
• Realizar profilaxia<br />
antibiótica quando taxa <strong>de</strong><br />
glicose ≥ 200 mg/dL ou<br />
insulino<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes<br />
As medicações que po<strong>de</strong>m alterar o controle <strong>de</strong> glicose por interferirem com<br />
metabolismo <strong>de</strong> insulina e carboidratos estão listadas no Quadro 55.<br />
Hipogliceminates<br />
• Salicilatos<br />
• Dicumarol<br />
• Bloqueadores β<br />
• Inibidores da Mono Amino Oxidase<br />
(IMAO)<br />
• Sulfonamidas<br />
• Inibidores da enzima angiotensina<br />
Hiperglicemiantes<br />
• Dipirona<br />
• Adrenalina<br />
• Corticosteroi<strong>de</strong>s<br />
• Tiazidas<br />
• Contraceptivos orais<br />
• Fenitoína<br />
• Produtos para tireoi<strong>de</strong><br />
• Bloqueadores <strong>de</strong> canal <strong>de</strong> cálcio<br />
Quadro 55 - Medicações com ações hipo ou hiperglicemiantes<br />
273
4.3 HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA)<br />
Introdução<br />
275<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Fabrício Parra Garcia<br />
A hipertensão arterial (HA) é <strong>de</strong> alta prevalência no Brasil, variando entre 20 a 30%<br />
dos adultos. HA é <strong>de</strong>finida como pressão sistólica igual ou maior que 140 mmHg e uma<br />
pressão diastólica igual ou maior que 90 mmHg. A pressão sistólica refere-se àquela no<br />
auge da contração ventricular, enquanto a pressão diastólica representa a resistência total<br />
<strong>de</strong> repouso das artérias após o término da contração no ventrículo esquerdo.<br />
A HA primária é a mais comum, atingindo aproximadamente 95% dos indivíduos<br />
hipertensos e tem sua ocorrência associada à interação <strong>de</strong> predisposição genética, fatores<br />
ambientais e características individuais como obesida<strong>de</strong>, ingestão excessiva <strong>de</strong> sal (cloreto<br />
<strong>de</strong> sódio), transtornos do sono, estresse, uso abusivo <strong>de</strong> bebidas alcoólicas, uso <strong>de</strong><br />
contraceptivos hormonais, entre outros.<br />
A HA secundária é <strong>de</strong>corrente <strong>de</strong> outras patologias como nefropatia diabética, lúpus<br />
eritematoso sistêmico, glomerulonefrite, rim policístico, tumor da adrenal, hipertireoidismo,<br />
hiperparatireoidismo, toxemia gravídica (pré-eclampsia e eclampsia), feocromocitoma 31 ,<br />
síndrome <strong>de</strong> Cushing 32 , entre outras e também uso <strong>de</strong> medicamentos como drogas<br />
simpatomiméticas, anfetaminas, lítio, anti-inflamatórios não hormonais, etc. Atinge cerca <strong>de</strong><br />
5 % da população.<br />
4.3.2 Fatores <strong>de</strong> Risco<br />
• Ida<strong>de</strong> acima <strong>de</strong> 60 anos<br />
• Tabagismo<br />
31 Doença rara, mas grave, caracterizada pela presença <strong>de</strong> tumor(es) produtor(es) <strong>de</strong> catecolaminas<br />
(adrenalina, noradrenalina, dopa e dopamina). Dentre as manifestações clínicas está a HA que é muito<br />
importante.<br />
32 Desor<strong>de</strong>m endócrina causada por níveis elevados <strong>de</strong> cortisol liberado pela adrenal ou induzido pela<br />
administração <strong>de</strong> drogas. Caracteriza-se por aumento <strong>de</strong> peso, <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> gordura na parte superior do corpo,<br />
pescoço e face (lua cheia ou moon face), excesso <strong>de</strong> apetite e se<strong>de</strong>, aumento da produção <strong>de</strong> urina, fraqueza,<br />
cansaço fácil, nervosismo, insônia e labilida<strong>de</strong> emocional. Gran<strong>de</strong> parte <strong>de</strong>sses pacientes <strong>de</strong>senvolve HA e DM.
• Dislipi<strong>de</strong>mias (alterações colesterol, triglicéri<strong>de</strong>s, etc.)<br />
• DM<br />
• História familiar <strong>de</strong> doença cardiovascular<br />
• Obesida<strong>de</strong><br />
• Se<strong>de</strong>ntarismo<br />
• Consumo excessivo <strong>de</strong> sal<br />
• Consumo <strong>de</strong> bebidas alcoólicas<br />
• Nível socioeconômico mais baixo<br />
2006).<br />
4.3.4 Aferição e Classificação da Pressão Arterial (PA)<br />
Seguir as orientações do Protocolo Clínico <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> do Adulto da AMS (<strong>Londrina</strong><br />
Lembrar <strong>de</strong>:<br />
• Repouso <strong>de</strong> pelo menos 5 minutos, após a chegada do paciente<br />
• Observar a técnica correta<br />
• Bexiga vazia<br />
• Não ter praticado ativida<strong>de</strong> física nos últimos 60 a 90 minutos<br />
• Não ter ingerido bebida alcoólica, café, alimentos ou ter fumado até 30 minutos<br />
antes<br />
4.3.5 Classificação da PA<br />
Classificação<br />
Pressão Sistólica Pressão Diastólica<br />
(mm Hg)<br />
(mm Hg)<br />
• Ótima • < 120 • < 80<br />
• Normal • < 130 • < 85<br />
• Limítrofe • 130 - 139 • 85 - 89<br />
• Estágio 1 (Hipertensão leve) • 140 - 159 • 90 - 99<br />
• Estágio 2 (Hipertensão mo<strong>de</strong>rada) • 160 - 179 • 100 - 109<br />
• Estágio 3 (Hipertensão severa) • ≥ 180 • ≥ 110<br />
• Hipertensão sistólica isolada • > 140 • < 90<br />
Quadro 56 - Classificação da PA <strong>de</strong> acordo com a medida casual no consultório<br />
(adultos > 18 anos), segundo o III Consenso Brasileiro <strong>de</strong> HA.<br />
276
O valor mais alto <strong>de</strong> sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro<br />
hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes,<br />
a maior <strong>de</strong>ve ser utilizada para classificação do estágio. Por exemplo, o valor 160/92 mmHg<br />
<strong>de</strong>ve ser classificado como hipertensão Estágio 2 e 174/120 mmHg como Estágio 3,<br />
hipertensão sistólica isolada <strong>de</strong> 170/82 como Estágio 2.<br />
4.3.6 Apresentação Clínica<br />
A HA primária nos Estágios 1 e 2 (leve e mo<strong>de</strong>rada) é usualmente assintomática<br />
e po<strong>de</strong> permanecer <strong>de</strong>sta forma por muitos anos. Dor <strong>de</strong> cabeça (especialmente <strong>de</strong> manhã,<br />
pulsátil, suboccipital), distúrbios visuais, barulhos no ouvido, tontura, confusão mental, frio<br />
nas pernas ou formigamento das extremida<strong>de</strong>s, palpitação, dor no peito, rubor facial e<br />
fadiga, po<strong>de</strong>m ser sinais iniciais <strong>de</strong> hipertensão.<br />
4.3.7 Tratamento<br />
O tratamento não farmacológico inclui redução <strong>de</strong> peso, abandono do hábito <strong>de</strong><br />
fumar, redução do consumo <strong>de</strong> álcool, programa <strong>de</strong> exercícios regulares e modificação do<br />
consumo <strong>de</strong> sal.<br />
A utilização <strong>de</strong> medicamentos é <strong>de</strong>stinada à diminuição e controle dos níveis<br />
pressóricos, sendo os mais utilizados:<br />
• Diuréticos<br />
• Inibidores adrenérgicos (<strong>de</strong> ação central, alfa-bloqueadores e beta-<br />
bloqueadores)<br />
• Vasodilatadores diretos<br />
• Bloqueadores <strong>de</strong> canal <strong>de</strong> cálcio<br />
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)<br />
• Antagonistas do receptor AT1, da angiotensina II (AII)<br />
OBS: Um significativo número <strong>de</strong> pacientes necessita <strong>de</strong> duas ou mais classes<br />
terapêuticas para controle da hipertensão.<br />
Os medicamentos disponíveis na USF estão listados no Quadro 57, além dos<br />
possíveis efeitos sobre a cavida<strong>de</strong> bucal ou tratamento odontológico.<br />
277
Inibidores<br />
adrenérgicos<br />
Grupo<br />
Diuréticos<br />
Ação central<br />
Beta-bloqueador<br />
Antagonistas – canais <strong>de</strong> cálcio<br />
Inibidores da enzima conversora da<br />
angiotensina (ECA)<br />
Drogas<br />
• Hidroclortiazida 25<br />
mg<br />
• Furosemida 40 mg<br />
• Metildopa 500 mg<br />
• Clonidina 0,100 mg<br />
(uso interno para<br />
crises hipertensivas)<br />
• Propranolol 40 mg<br />
• Nifedipina 20 mg<br />
• Enalapril 5 e 20 mg<br />
• Captopril 25 mg<br />
Possíveis efeitos adversos na<br />
cavida<strong>de</strong> bucal ou tratamento<br />
odontológico<br />
• Xerostomia, alterações da mucosa<br />
• Xerostomia, alteração do paladar,<br />
e<strong>de</strong>ma ou dor nas parótidas, reações<br />
da mucosa<br />
• Xerostomia, alteração do paladar,<br />
aumento da sensibilida<strong>de</strong> ao<br />
vasoconstritor dos anestésicos<br />
locais, diminuição da tolerância ao<br />
estresse<br />
• Xerostomia, hiperplasia gengival,<br />
possível aumento do risco <strong>de</strong><br />
sangramento gengival e <strong>de</strong> infecção,<br />
diminuição <strong>de</strong> tolerância ao estresse<br />
• Perda do paladar<br />
278<br />
Possíveis interações medicamentosas<br />
• Anti-inflamatórios (AINH): Antagonizam efeito<br />
diurético levando a retenção <strong>de</strong> líquido e<br />
perda do controle da pressão<br />
• Vasoconstritores: Po<strong>de</strong>m antagonizar os<br />
efeitos dos anti-hipertensivos<br />
• Limitar uso <strong>de</strong> adrenalina: 2 a 3 tubetes e<br />
utilizar adrenalina 1:100000<br />
• Os AINH antagonizam a ação antihipertensiva<br />
<strong>de</strong>stes medicamentos<br />
• Vasoconstritores: Po<strong>de</strong>m antagonizar efeito<br />
anti-hipertensivo. Limitar uso <strong>de</strong> adrenalina: 2<br />
a 3 tubetes e utilizar concentração <strong>de</strong><br />
1:100000<br />
• Os AINH antagonizam a ação antihipertensiva<br />
<strong>de</strong>stes medicamentos<br />
• Hipertensão e bradicardia po<strong>de</strong>m ocorrer<br />
quando vasoconstrictores são administrados<br />
• Limitar o uso <strong>de</strong> adrenalina: 2 a 3 tubetes e<br />
utilizar adrenalina 1:100000<br />
• Po<strong>de</strong>m apresentar aumento do efeito<br />
hipotensor quando receberem AAS<br />
• AINH e uso excessivo <strong>de</strong> vasoconstritores<br />
(mais <strong>de</strong> 3 tubetes) po<strong>de</strong>m antagonizar o<br />
efeito anti-hipertensivo do medicamento<br />
Quadro 57 - Medicamentos disponíveis para o tratamento da HA na USF, possíveis efeitos edversos na cavida<strong>de</strong> bucal e interações<br />
medicamentosas no tratamento odontológico
4.3.8 Conduta nas Emergências Hipertensivas no Consultório<br />
Odontológico<br />
279<br />
As emergências hipertensivas são uma preocupação no consultório<br />
odontológico e po<strong>de</strong>m ocorrer em <strong>de</strong>corrência das intervenções clínicas e cirúrgicas,<br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>adas por fármacos ou mais comumente associadas ao fator emocional.<br />
Requerem redução imediata da pressão sanguínea (não necessariamente para níveis<br />
normais) para prevenir danos como hemorragia intracerebral, infarto agudo do<br />
miocárdio, angina instável do peito, aneurisma da aorta, etc., além <strong>de</strong> um risco<br />
aumentado <strong>de</strong> hemorragia, no caso <strong>de</strong> realização <strong>de</strong> procedimento cruento.<br />
Sinais mais comuns<br />
• Cefaleia, que po<strong>de</strong> ser intensa<br />
• Tontura<br />
• Alterações visuais<br />
• Ansieda<strong>de</strong> intensa<br />
• Dor<br />
• Dispneia (respiração curta)<br />
• Sangramento nasal<br />
• Ou qualquer tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sconforto apresentado<br />
OBS: Hipertensão e hipotensão arterial po<strong>de</strong>m apresentar sintomas<br />
semelhantes.<br />
Conduta<br />
• Interromper e/ou finalizar o tratamento, quando possível<br />
• Sentar e acalmar o paciente<br />
• Aferir PA<br />
• Provi<strong>de</strong>nciar atendimento imediato na USF, conforme <strong>de</strong>scrito no<br />
Protocolo <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> do Adulto da AMS – pág. 70 (<strong>Londrina</strong>, 2006)
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Na primeira consulta e retornos em todos os pacientes, mesmo que<br />
assintomáticos, sempre aferir a PA<br />
• Registrar história médica <strong>de</strong>talhada por meio <strong>de</strong> anamnese e do prontuário da<br />
USF, anotando:<br />
280<br />
o Presença <strong>de</strong> hábitos <strong>de</strong>letérios (tabagismo, etilismo, se<strong>de</strong>ntarismo, etc.)<br />
o História familiar relacionada a doenças cardiovasculares<br />
o HA prévia<br />
• Se o paciente já for previamente diagnosticado como hipertenso, pesquisar<br />
o O esquema terapêutico adotado (medicação atual, doses e<br />
combinações medicamentosas)<br />
o Se está ou não compensado (a<strong>de</strong>são ao tratamento, uso correto da<br />
medicação)<br />
o Existência <strong>de</strong> anormalida<strong>de</strong>s neurológicas, cardiovasculares ou renais<br />
(lesões em órgãos alvo)<br />
o Coexistência <strong>de</strong> outras patologias, como, por exemplo, o DM<br />
• Evitar consultas prolongadas e muito estressantes<br />
• Estar atento para a presença <strong>de</strong> sintomas <strong>de</strong> hipotensão postural, como: Tontura,<br />
<strong>de</strong>smaio ou síncope <strong>de</strong>vido à medicação anti-hipertensiva. Para prevenir, quando<br />
paciente estiver em posição supina (<strong>de</strong>itada), <strong>de</strong>ve-se:<br />
o Voltar a ca<strong>de</strong>ira à posição normal lentamente<br />
o Solicitar ao paciente que permaneça sentado por 3 a 5 minutos<br />
o Ajudá-lo à se levantar da ca<strong>de</strong>ira<br />
o Proporcionar apoio até que o mesmo se sinta equilibrado<br />
o Pacientes em uso <strong>de</strong> metildopa e clonidina são mais susceptíveis<br />
• Pacientes com hipertensão são mais propensos a <strong>de</strong>senvolver DM<br />
• Pacientes com DM apresentam incidência maior <strong>de</strong> hipertensão e mortalida<strong>de</strong> por<br />
doenças cardiovasculares<br />
• Somente realizar tratamentos invasivos mediante controle da HA e do DM<br />
• A realização <strong>de</strong> bochecho com <strong>de</strong> solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por<br />
um minuto, antes <strong>de</strong> procedimentos <strong>de</strong>ntários reduz o risco <strong>de</strong> bacteremia<br />
• A <strong>de</strong>scrição do tratamento odontológico do paciente hipertenso <strong>de</strong> acordo com os<br />
valores <strong>de</strong> PA está disponível no Quadro 58
Pressão<br />
sistólica<br />
Pressão<br />
Diastólica<br />
•<br />
Conduta<br />
Aferir pressão antes <strong>de</strong> todas as consultas<br />
Até 139 Até 89 • Tratamento odontológico e uso <strong>de</strong> vasoconstritor: Sem<br />
restrição<br />
• Aferir pressão antes <strong>de</strong> todas as consultas<br />
• Checar se paciente tomou medicação anti-hipertensiva<br />
<strong>de</strong> rotina<br />
• Uso <strong>de</strong> anestésico<br />
o 1ª opção: Lidocaína 2% com adrenalina 1:100000 (2<br />
a 3 tubetes no máximo)<br />
140 -159 90 - 99 o 2ª opção: Prilocaína com felipressina (máximo <strong>de</strong> 2<br />
tubetes, no caso <strong>de</strong> coexistência <strong>de</strong> DM). Não<br />
recomendado no caso <strong>de</strong> isquemia cardíaca<br />
o 3ª opção: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor<br />
• Tratamento odontológico: Sem restrição<br />
• Acompanhamento médico e controle da hipertensão<br />
• Aferir pressão antes <strong>de</strong> todas as consultas<br />
• Checar se paciente tomou medicação anti-hipertensiva<br />
<strong>de</strong> rotina<br />
• Se PA ≥ 160/100: Medicação anti-hipertensiva para<br />
tentar obter redução na PA, seguindo fluxograma <strong>de</strong> HA<br />
do Protocolo <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> do Adulto da AMS pág. 70<br />
(<strong>Londrina</strong>,2006)<br />
160 -179 100 -109 • Após medicação<br />
o PA ≤ 159/99<br />
� Procedimentos não cruentos liberados<br />
� Uso <strong>de</strong> anestésico: Vi<strong>de</strong> quadro acima<br />
o PA ≥ 160/100, o paciente <strong>de</strong>ve:<br />
� No caso <strong>de</strong> dor: Receber tratamento<br />
paliativo<br />
� Atendimento programado <strong>de</strong>ve ser<br />
adiado<br />
• Acompanhamento médico e controle da hipertensão<br />
• Aferir pressão antes <strong>de</strong> todas as consultas<br />
• Provi<strong>de</strong>nciar atendimento imediato na USF, conforme<br />
Protocolo <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> do Adulto – pág. 70 (<strong>Londrina</strong>, 2006)<br />
• Adiar o atendimento odontológico <strong>de</strong> rotina<br />
≥ 180 ≥ 110 • Em caso <strong>de</strong> dor, após níveis pressóricos corrigidos<br />
o No caso <strong>de</strong> dor: Receber tratamento paliativo<br />
o Atendimento programado <strong>de</strong>ve ser adiado<br />
• Acompanhamento médico e controle da hipertensão<br />
≥ 140 < 90 • Vi<strong>de</strong> quadros acima, <strong>de</strong> acordo com nível pressórico<br />
aferido<br />
Quadro 58 - Tratamento odontológico <strong>de</strong> acordo com os valores <strong>de</strong> PA<br />
281
tromboembolia.<br />
4.4 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)<br />
4.4.1 Definição<br />
283<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Fabrício Parra Garcia<br />
É uma isquemia ou infarto cerebral em consequência à obstrução <strong>de</strong> um vaso por<br />
4.4.2 Fatores <strong>de</strong> risco<br />
• HA não tratada (principal fator <strong>de</strong> risco para o AVC)<br />
• Doença cardíaca, arritmia, infarto do miocárdio, doença <strong>de</strong> Chagas,<br />
• DM<br />
problemas nas válvulas, etc.<br />
• Tabagismo<br />
• Hipercolesterolemia<br />
• Ida<strong>de</strong> avançada<br />
• Ingestão <strong>de</strong> anticoncepcionais orais<br />
4.4.3 Medicamentos<br />
• Aspirina ® , AAS, Melhoral ® , entre outros, são as drogas mais comumente<br />
utilizadas<br />
• Dipiridamol (Persantin ® ) diminui a a<strong>de</strong>sivida<strong>de</strong> das plaquetas e é usado na<br />
prevenção do infarto do miocárdio recorrente e AVC<br />
• Anticoagulantes orais (nome comercial: Warfarin ® , Marcoumar ® ,<br />
Coumadin ® , Marevan ® , etc.)<br />
Estes medicamentos po<strong>de</strong>m levar ao aparecimento <strong>de</strong> efeitos colaterais como a<br />
interação com diversas medicações:<br />
• Aumento da ação anticoagulante: Salicilatos, tetraciclina, metronidazol<br />
• Diminuição da ação anticoagulante: Fenobarbital e corticosteroi<strong>de</strong>s
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
Realizar levantamento da história médica do paciente por anamnese e consultar o<br />
prontuário da USF, avaliando:<br />
• História do AVC ou <strong>de</strong> ataques isquêmicos passageiros: Tempo <strong>de</strong>corrido<br />
• Presença <strong>de</strong> fatores <strong>de</strong> risco: HA, DM, tabagismo, anticoncepcionais orais e outras<br />
doenças cardiovasculares<br />
• Medicamentos utilizados<br />
o Drogas antiplaquetárias<br />
o Antiagregantes ou anticoagulantes orais<br />
o Drogas anti-hipertensivas: Diuréticos, beta-bloqueadores, bloqueadores dos<br />
canais <strong>de</strong> cálcio e inibidores da ECA, etc.<br />
o Drogas antiarrítmicas<br />
o Outros<br />
• Solicitar avaliação médica para posterior início do tratamento<br />
• A realização <strong>de</strong> bochecho com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por 1 minuto,<br />
antes <strong>de</strong> procedimentos <strong>de</strong>ntários reduz o risco <strong>de</strong> bacteremia<br />
• Efeitos colaterais bucais das drogas utilizadas<br />
o Sangramento gengival<br />
o Complicações na cicatrização <strong>de</strong> tecidos moles<br />
o Estomatite<br />
o Dor nas glândulas salivares<br />
o Ulcerações<br />
o Hipossalivação parcial/ total<br />
• O paciente po<strong>de</strong> apresentar dificulda<strong>de</strong> motora e <strong>de</strong> preensão <strong>de</strong> objetos. Recomenda-<br />
se adaptar no cabo da escova <strong>de</strong> <strong>de</strong>nte em:<br />
o Manete <strong>de</strong> borracha <strong>de</strong> bicicleta ou motocicleta<br />
o Cabo <strong>de</strong> escova <strong>de</strong> cabeleireiro<br />
o Aumentar o volume do cabo da escova com resina ou Durepoxi ®<br />
• Perda da tonicida<strong>de</strong> muscular da bochecha prejudicando a autolimpeza dos <strong>de</strong>ntes (face<br />
vestibular), favorecendo a formação <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Orientação aos cuidadores (familiares, enfermagem, acompanhantes, etc.) quanto ao<br />
controle <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Aplicação tópica <strong>de</strong> flúor tanto por profissional quanto caseira<br />
284
• Recomenda-se posição semissentada para evitar engasgos durante o tratamento<br />
odontológico<br />
com AVC .<br />
O Quadro 59 apresenta a conduta para o tratamento odontológico em pacientes<br />
Tempo <strong>de</strong>corrido após<br />
ataque isquêmico ou<br />
Tratamento odontológico<br />
AVC<br />
Conduta<br />
• Avaliação médica obrigatória<br />
• Se possível, adiar tratamento odontológico <strong>de</strong> rotina. Limitarse<br />
ao tratamento <strong>de</strong> urgência<br />
• Solicitar suporte médico em relação ao tempo <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
protrombina (TAP) e International Normalized Ratio (INR)<br />
Até 6 meses antes <strong>de</strong> realizar procedimentos cruentos<br />
• Redução do estresse, po<strong>de</strong>ndo-se utilizar técnica <strong>de</strong> sedação,<br />
após avaliação médica<br />
• Aferir PA antes das consultas<br />
• Uso do vasoconstritor está contraindicado<br />
• Anestésico local: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor<br />
• Avaliação médica antes do início do tratamento odontológico<br />
• Controle a<strong>de</strong>quado das drogas antiplaquetárias e<br />
Mais <strong>de</strong> 6 meses<br />
•<br />
•<br />
anticoagulantes, solicitando suporte médico antes da<br />
realização <strong>de</strong> procedimentos cruentos<br />
Aferir PA antes das consultas<br />
Redução do estresse, po<strong>de</strong>ndo-se utilizar técnica <strong>de</strong> sedação,<br />
após avaliação médica<br />
• Vasoconstritor (adrenalina) não está contraindicado,<br />
respeitando-se limite <strong>de</strong> 2 a 3 tubetes<br />
Quadro 59 - Tratamento odontológico do paciente com risco <strong>de</strong> AVC<br />
285
286
4.5 ALTERAÇÕES CARDÍACAS<br />
287<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Fabrício Parra Garcia<br />
4.5.1 Doença Cardíaca Isquêmica: Ocorre em <strong>de</strong>corrência da obstrução gradual<br />
das artérias coronárias por ateromas (placas <strong>de</strong> gordura) que leva à diminuição do fluxo<br />
sanguíneo para o miocárdio. Quando se manifesta transitoriamente, <strong>de</strong>vido a uma obstrução<br />
parcial é chamada <strong>de</strong> angina pectoris. A obstrução total das artérias é chamada <strong>de</strong> infarte.<br />
Os medicamentos comumente utilizados pelos pacientes são nitroglicerina, anti-<br />
hipertensivos, drogas anticolesterol e anticoagulantes.<br />
Angina instável<br />
• A angina instável que não ce<strong>de</strong> mesmo em situação <strong>de</strong> repouso e nem com o uso <strong>de</strong><br />
vasodilatadores coronarianos <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rada como risco iminente <strong>de</strong> infarto do<br />
miocárdio e ser assistida imediatamente<br />
• Características: Paciente apresenta dor, pressão ou queimação na região retroesternal<br />
que po<strong>de</strong> se irradiar para mandíbula (diferencial), base do pescoço e braço esquerdo<br />
• A fase mais crítica pós-infarto são os primeiros 6 meses, com risco <strong>de</strong> sofrer um novo<br />
infarto em 20 a 30 % dos casos nos 3 primeiros meses<br />
• Nesse período, o tratamento odontológico <strong>de</strong>ve ser protelado, com exceção às urgências<br />
que <strong>de</strong>vem ser tratadas prontamente, pois a dor persistente po<strong>de</strong> <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ar<br />
alterações hemodinâmicas e disritmias cardíacas<br />
• Recomenda-se o atendimento das urgências em ambiente hospitalar<br />
• Tratamento <strong>de</strong>ntário <strong>de</strong> rotina após 6 meses <strong>de</strong>corridos do tratamento da angina<br />
• Vasoconstritor não <strong>de</strong>ve ser usado<br />
• A realização <strong>de</strong> bochecho com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por um<br />
minuto, antes <strong>de</strong> procedimentos <strong>de</strong>ntários reduz o risco <strong>de</strong> bacteremia<br />
Angina estável<br />
Episódios pouco frequentes <strong>de</strong> dor, geralmente após esforço físico ou alteração<br />
emocional. Os medicamentos normalmente utilizados por estes pacientes são nitratos,
agentes bloqueadores β-adrenégicos e bloquedores do canal <strong>de</strong> cálcio. Em pacientes com<br />
angina estável, infartados há mais <strong>de</strong> 6 meses e naqueles que se submeteram à cirurgia <strong>de</strong><br />
revascularização há pelo menos 3 meses, o tratamento odontológico po<strong>de</strong> ser realizado,<br />
contatando-se sempre o médico responsável para melhor estabelecer o plano <strong>de</strong><br />
tratamento.<br />
• Não há contraindicação quanto ao tratamento <strong>de</strong>ntário<br />
• Aferir PA antes das consultas<br />
• Anestésico<br />
o Lidocaína com adrenalina 1:100000. Respeitar o limite <strong>de</strong> 2 ou 3 tubetes<br />
o Mepivacaína 3% sem vasocostritor<br />
• Dor, tensão e ansieda<strong>de</strong> po<strong>de</strong>m precipitar angina, por isso controle do estresse é<br />
fundamental através <strong>de</strong> consultas rápidas, boa técnica anestésica, sedação consciente<br />
etc.<br />
• Técnica <strong>de</strong> sedação po<strong>de</strong>rá ser utilizada após avaliação médica. Ex: benzodiazepínicos<br />
diminuem a arritmia e a angina<br />
• Sugerir que o paciente leve nitrato (isossorbida) na consulta ou certificar-se <strong>de</strong> que está<br />
disponível na caixa <strong>de</strong> emergência da USF. Conhecer os efeitos colaterais <strong>de</strong>sse<br />
medicamento, como: Hipotensão, síncope, cefaleia etc.<br />
• Pacientes po<strong>de</strong>m necessitar <strong>de</strong> O2<br />
• Em pacientes que fazem uso contínuo <strong>de</strong> anticoagulantes, os procedimentos cruentos<br />
<strong>de</strong>vem ser feitos após consulta ao médico responsável, o qual <strong>de</strong>cidirá sobre a<br />
necessida<strong>de</strong> ou não <strong>de</strong> suspen<strong>de</strong>r o uso do medicamento para a intervenção<br />
odontológica<br />
• A realização <strong>de</strong> bochecho com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por um<br />
minuto, antes <strong>de</strong> procedimentos <strong>de</strong>ntários reduz o risco <strong>de</strong> bacteremia<br />
4.5.2 Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)<br />
Doença que provoca diminuição da contratilida<strong>de</strong> do músculo cardíaco,<br />
apresentando-se como insuficiência cardíaca esquerda, insuficiência cardíaca direita ou<br />
insuficiência cardíaca congestiva. A etiologia po<strong>de</strong> estar ligada à presença <strong>de</strong><br />
cardiomiopatias, coronariopatias, valvulopatias, pericardiopatias, doenças sistêmicas<br />
(anemia, insuficiência renal crônica, hipertiroidismo, hipotiroidismo, etc).<br />
288
• Digitálicos<br />
• Diuréticos<br />
Medicações mais usadas<br />
• Inibidores <strong>de</strong> ECA<br />
• Beta-bloqueador<br />
• Anticoagulantes orais<br />
Classificação do estado funcional do paciente <strong>de</strong> acordo com a New York<br />
Heart Association (NYHA)<br />
• Classe I: Paciente com doença cardíaca, porém sem limitações<br />
• Classe II: Paciente com limitação leve <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong> física (andar rápido, subir escadas,<br />
carregar compras)<br />
• Classe III: Paciente com limitação importante da ativida<strong>de</strong> física, sintomas durante<br />
tarefas habituais (tomar banho, se vestir, higiene pessoal, etc.)<br />
• Classe IV: Paciente com sintomas <strong>de</strong> ICC em repouso<br />
Consi<strong>de</strong>racões Odontológicas<br />
• Realizar anamnese <strong>de</strong>talhada, pois muitos pacientes usam polifarmacoterapia<br />
• Tratamento odontológico é permitido nas classes funcionais I e II<br />
• Nas classes III e IV, tratamento <strong>de</strong>verá ser realizado somente em ambiente hospitalar<br />
• Aferir PA antes das consultas<br />
• Ansieda<strong>de</strong> e dor po<strong>de</strong>m induzir arritmia e HA, levando ao agravamento da ICC<br />
• Vasoconstritor (a<strong>de</strong>ranalina 1:100000) nas doses preconizadas (2 a 3 tubetes) não<br />
aumentam o risco na classe funcional I e II<br />
• Caso o paciente utilize digitálicos, evitar o uso <strong>de</strong> adrenalina, macrolí<strong>de</strong>os, tetraciclina,<br />
AAS e AINH, pois tais drogas po<strong>de</strong>m causar toxicida<strong>de</strong><br />
• Evitar uso <strong>de</strong> prilocaína<br />
• Ficar atento às arritmias<br />
• Pacientes po<strong>de</strong>m necessitar <strong>de</strong> O2<br />
• Pouca tolerância à posição supina. Recomenda-se paciente semissentado<br />
• Em pacientes que fazem uso contínuo <strong>de</strong> anticoagulantes, os procedimentos cruentos<br />
<strong>de</strong>vem ser feitos após consulta ao médico responsável, o qual <strong>de</strong>cidirá sobre a<br />
necessida<strong>de</strong> ou não <strong>de</strong> suspen<strong>de</strong>r o uso do medicamento, para a intervenção<br />
odontológica<br />
289
• A realização <strong>de</strong> bochecho com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por um<br />
minuto, antes <strong>de</strong> procedimentos <strong>de</strong>ntários reduz o risco <strong>de</strong> bacteremia<br />
4.5.3 Anormalida<strong>de</strong> das Válvulas Cardíacas<br />
• Constituem a terceira causa <strong>de</strong> cardiopatia<br />
• A febre reumática é a causa mais comum <strong>de</strong> anormalida<strong>de</strong> nas válvulas cardíacas<br />
• A válvula aórtica e a mitral são as mais frequentemente acometidas pela estenose<br />
(estreitamento), po<strong>de</strong>ndo ocorrer nas <strong>de</strong>mais válvulas cardíacas<br />
• Depen<strong>de</strong>ndo do grau <strong>de</strong> comprometimento, os portadores <strong>de</strong>ssas anormalida<strong>de</strong>s po<strong>de</strong>m<br />
necessitar <strong>de</strong> colocação <strong>de</strong> uma prótese cardíaca<br />
• Esses pacientes são consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> alto risco para o aparecimento <strong>de</strong> endocardite<br />
infecciosa que po<strong>de</strong> se manifestar após uma bacteremia transitória induzida por um<br />
procedimento odontológico que envolva sangramento<br />
• A doença periodontal po<strong>de</strong> predispor o paciente à bacteremia<br />
• Tratamento odontológico e controle <strong>de</strong> higiene bucal <strong>de</strong>vem ser intituídos<br />
• A realização <strong>de</strong> bochecho com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por um<br />
minuto, antes <strong>de</strong> procedimentos <strong>de</strong>ntários reduz o risco <strong>de</strong> bacteremia<br />
• Realizar, sempre, profilaxia antibiótica no caso <strong>de</strong> tratamento que leve a sangramento<br />
gengival intenso<br />
Consi<strong>de</strong>racões Odontológicas<br />
• Mesmas recomendações <strong>de</strong> ICC<br />
o Profilaxia para endocardite infecciosa<br />
290<br />
o Anestésicos com vasoconstritores po<strong>de</strong>m ser usados, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que obe<strong>de</strong>cidos<br />
os mesmos cuidados indicados às pessoas com doença cardíaca isquêmica<br />
o Aferir PA antes das consultas<br />
4.5.4 Arritmias<br />
• Ativida<strong>de</strong> elétrica atrial ou ventricular anormal que po<strong>de</strong> produzir sintomas e<br />
comprometimento cardiovascular<br />
• Sintomas mais frequentes<br />
o Falha <strong>de</strong> batimentos<br />
o Palpitações
o Tontura<br />
o Dispneia<br />
o Hipotensão<br />
o Síncope<br />
• Complicações<br />
o Cardiopatia isquêmica (angina, infarto do miocárdio, ICC, parada cardíaca)<br />
o Ataques isquêmicos passageiros<br />
o Aci<strong>de</strong>nte cerebrovascular<br />
• As arritimias po<strong>de</strong>m ser<br />
o Atriais: Raramente ameaçam a vida, po<strong>de</strong>ndo causar sintomas hemodinâmicos<br />
o Ventriculares: Po<strong>de</strong>m representar risco à vida, necessitando <strong>de</strong> tratamento médico<br />
constante<br />
• Valores <strong>de</strong> referência:<br />
Adulto<br />
o Frequência cardíaca normal: 60 a 100 batimentos por minuto (BPM)<br />
o Bradicardia: < 60 BPM<br />
o Taquicardia: > 100 BPM<br />
Criança<br />
Ida<strong>de</strong> Variação (BPM)<br />
o 01 a 12 meses - 110 a 140<br />
o 01 a 03 anos - 110 a 130<br />
o 03 a 06 anos - 110 a 125<br />
o 06 a 08 anos - 75 a 115<br />
o 08 a 10 anos - 70 a 110<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Anamnese: Pesquisar a causa da arritmia (cardiopatia <strong>de</strong> base)<br />
• Avaliação médica a fim <strong>de</strong> se conhecer com certeza o controle da doença<br />
• Vasoconstritores po<strong>de</strong>m ser utilizados em pacientes bem controlados. Não exce<strong>de</strong>r a<br />
dose <strong>de</strong> adrenalina (2 a 3 tubetes) <strong>de</strong>vido ao efeito pró-arrítmico<br />
291
• Anestésico com vasoconstritor é contraindicado no caso <strong>de</strong> arritmia refratária<br />
• Tratamento odontológico em ambiente hospitalar para arritmias refratárias<br />
• A realização <strong>de</strong> bochecho com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por um<br />
minuto, antes <strong>de</strong> procedimentos <strong>de</strong>ntários reduz o risco <strong>de</strong> bacteremia<br />
• Paciente que relata arritmia durante a anamnese:<br />
292<br />
o Sem restrição às ativida<strong>de</strong>s diárias: Não há contraindicação ao tratamento<br />
odontológico ou ao uso <strong>de</strong> anestésico com vasoconstritor<br />
o Com restrições às ativida<strong>de</strong>s diárias: CD e o médico do paciente<br />
estabelecerão um plano <strong>de</strong> tratamento odontológico seguro<br />
• Drogas antiarritimicas po<strong>de</strong>m causar crescimento gengival e hipossalivação<br />
• Aferir PA e frequência cardíaca antes das as consultas<br />
4.5.6 Marcapasso Cardíaco<br />
Utilizado no tratamento <strong>de</strong> bradiarritmias e taquiarritmias.<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Os aparelhos mo<strong>de</strong>rnos não sofrem interferência <strong>de</strong> raios X, ultrassom, bisturi elétrico,<br />
porém os antigos po<strong>de</strong>rão sofrer interferência<br />
• Os anestésicos indicados são os mesmos utilizados para ICC e arritmia<br />
• A profilaxia para endocardite infecciosa não está indicada<br />
• A realização <strong>de</strong> bochecho com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por um<br />
minuto, antes <strong>de</strong> procedimentos <strong>de</strong>ntários reduz o risco <strong>de</strong> bacteremia<br />
4.5.7 Consi<strong>de</strong>rações Gerais<br />
Consi<strong>de</strong>ra-se o portador <strong>de</strong> cardiovasculopatia compensado ou controlado quando:<br />
• Apresentar HA controlada<br />
• A frequência cardíaca for menor que 100 BPM e maior que 60 BPM<br />
• Decorridos no mínimo 6 meses após infarto do miocárdio ou aci<strong>de</strong>nte vascular cerebral<br />
(AVC)<br />
• Decorridos no mínimo 3 meses após a cirurgia <strong>de</strong> ponte <strong>de</strong> artéria coronária ou<br />
revascularização<br />
• Apresentar angina pectoris ou insuficiência cardíaca congestiva estável
4.6 Endocardite Infecciosa (EI)<br />
4.6.1 Conceito<br />
293<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Fabrício Parra Garcia<br />
Processo infeccioso da superfície do endocárdio, envolvendo geralmente as<br />
válvulas cardíacas. Seu <strong>de</strong>senvolvimento po<strong>de</strong> estar relacionado com presença <strong>de</strong><br />
bactérias na corrente sanguinea, após a realização <strong>de</strong> procedimentos invasivos ou mesmo<br />
<strong>de</strong> ativida<strong>de</strong>s diárias rotineiras como escovação <strong>de</strong>ntária.<br />
4.6.2 Fatores predisponentes<br />
• Usuário <strong>de</strong> drogas<br />
• Portadores <strong>de</strong> lesões orovalvares<br />
• Portadores <strong>de</strong> próteses valvares<br />
• AIDS/ imunocomprometimento<br />
no Quadro 60.<br />
O uso <strong>de</strong> antibioticoprofilaxia em odontologia está recomendado nos casos listados
Condições<br />
Profilaxia recomendada<br />
Profilaxia não recomendada<br />
(Alto risco)<br />
(Baixo risco)<br />
• Portador <strong>de</strong> prótese cardíaca valvar • Presença <strong>de</strong> septo atrial<br />
• Valvopatia corrigida com material protético • Correção cirúrgica <strong>de</strong> <strong>de</strong>feito <strong>de</strong> septo atrial<br />
ou ventricular ou pacientes com persistência<br />
<strong>de</strong> ducto arterioso (sem resíduo após seis<br />
meses)<br />
• Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> EI • Cardíaco<br />
miocádica<br />
prévio com revascularização<br />
• Valvopatia adquirida em paciente<br />
• Prolapso da válvula mitral com ou sem<br />
transplantando cardíaco<br />
regurgitação e/ou espessamento dos folhetos<br />
• Cardiopatia congênita cianogênica não<br />
•<br />
corrigida ou corrigida, mas que evoluiu para<br />
lesão residual<br />
Cardiopatia congênita corrigida com material<br />
protético<br />
• Shunt sistêmico pulmonar: Condutos<br />
pulmonares cirurgicamente construídos<br />
• Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> febre reumática com<br />
disfunção valvar<br />
294<br />
• Doença <strong>de</strong> Kawasaki 33 prévia sem disfunção<br />
valvar<br />
• Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> febre reumática sem<br />
disfunção valvar<br />
• Marcapasso cardíaco intravascular e<br />
•<br />
Epicárdio e <strong>de</strong>sfibibrilador implantado<br />
Gran<strong>de</strong>s próteses articulares<br />
• Cardiomiopatia hipertrófica<br />
• Pacientes com <strong>de</strong>fesa imunológica<br />
prejudicada por doenças (AIDS, doenças<br />
autoimunes, neutropenia) ou por<br />
medicamentos (corticosteroi<strong>de</strong>,<br />
imunossupressores, transplantados)<br />
• Infecção facial severa<br />
• DM<br />
• Doença renal<br />
• Hepatite crônica ou ativa<br />
Quadro 60 - Recomendações quanto à antibioticoterapia em Odontologia<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Indivíduos com risco EI <strong>de</strong>vem manter a melhor condição bucal possível para que se<br />
reduzam as fontes potenciais <strong>de</strong> disseminação bacteriana, o que po<strong>de</strong> ser obtido através<br />
<strong>de</strong> cuidados profissionais regulares e manutenção caseira pelo paciente (escovação<br />
<strong>de</strong>ntária e uso do fio <strong>de</strong>ntal)<br />
• A realização <strong>de</strong> bochecho com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por um<br />
minuto, antes <strong>de</strong> procedimentos <strong>de</strong>ntários, reduz o risco <strong>de</strong> bacteremia<br />
• De preferência, realizar vários procedimentos em uma única sessão<br />
• No caso <strong>de</strong> várias sessões, respeitar o período <strong>de</strong> pelo menos sete dias entre as<br />
consultas, a fim <strong>de</strong> se evitar resistência ao antibiótico<br />
33 É uma enfermida<strong>de</strong> que envolve a boca, a pele e nódulos linfáticos e afeta, principalmente,<br />
crianças abaixo <strong>de</strong> 5 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. De causa <strong>de</strong>sconhecida, mas se seus sintomas forem<br />
reconhecidos logo, as crianças com esta doença po<strong>de</strong>m se recuperar em poucos dias. Se não<br />
tratada, po<strong>de</strong> levar a sérias complicações que po<strong>de</strong>m envolver o coração. É uma vasculite que po<strong>de</strong><br />
provocar aneurismas principalmente das artérias coronárias.
• Caso o paciente já esteja utilizando rotineiramente um antibiótico que também seja o<br />
indicado para a profilaxia <strong>de</strong> EI, é recomendável que se selecione um antibiótico <strong>de</strong> outra<br />
classe do que aumentar a dose do mesmo<br />
No Quadro 61 estão listados os procedimentos odontológicos e o risco potencial <strong>de</strong><br />
bacteremia relacionado a cada um <strong>de</strong>les.<br />
Risco significativo <strong>de</strong> bacteremia Baixo risco <strong>de</strong> bacteremia*<br />
• Exodontias • Procedimentos restauradores<br />
• Implantes ou reimplantes <strong>de</strong>ntários • Injeções anestésicas locais<br />
• Tratamentos periodontais com • Remoção <strong>de</strong> sutura<br />
sangramento: Raspagem, cirurgia,<br />
sondagem (mapeamento periodontal)<br />
• Procedimentos endodônticos • Aplicação <strong>de</strong> flúor<br />
•<br />
(instrumentação, cirurgias endodônticas)<br />
Injeções intraligamentares • Radiografias<br />
• Colocação <strong>de</strong> bandas ortodônticas • Colocação <strong>de</strong> brackets<br />
• Profilaxia <strong>de</strong>ntária com risco <strong>de</strong> • Moldagens<br />
sangramento gengival<br />
• Outras intervenções, on<strong>de</strong> o • Procedimentos restauradores<br />
sangramento<br />
bacteremia)<br />
é iminente (risco <strong>de</strong><br />
• Exodontias<br />
* Não há necessariamente indicação <strong>de</strong> profilaxia antibiótica, entretanto, situações que apresentem<br />
risco <strong>de</strong> sangramento, <strong>de</strong>vem ser analisadas caso a caso pelo CD.<br />
Quadro 61 - Risco <strong>de</strong> bacteremia relacionado ao tipo <strong>de</strong> procedimento odontológico<br />
295
O Quadro 62 apresenta o esquema <strong>de</strong> profilaxia antibiótica para EI.<br />
Situação Antibiótico Posologia criança* Posologia adulto<br />
Não alérgico<br />
à penicilina<br />
Alérgico à<br />
penicilina<br />
1. Amoxicilina<br />
2. Ampicilina<br />
3. Cefazolina ou<br />
Ceftriaxona<br />
1. Cefalexina<br />
2. Clindamicina<br />
3. Azitromicina ou<br />
Claritromicina<br />
4. Cefazolina ou<br />
Ceftriaxona<br />
1. 50 mg/Kg Via Oral (VO)<br />
30 a 60 minutos antes<br />
2. 50 mg/Kg Intramuscular<br />
(IM) ou Intravenoso (IV)<br />
30 a 60 minutos antes<br />
3. 50 mg/Kg (IM ou IV) 30 a<br />
60 minutos antes<br />
1. 50 mg/Kg (VO) 30 a 60<br />
minutos antes<br />
2. 20 mg/Kg (VO ou IM ou<br />
IV) 30 a 60 minutos antes<br />
3. 15 mg/Kg (VO) 30 a 60<br />
minutos antes<br />
4. 50 mg/Kg (IM ou IV) 30 a<br />
60 minutos antes<br />
*A dose total pediátrica nunca <strong>de</strong>ve ultrapassar a dose do adulto.<br />
**Os casos omissos <strong>de</strong>verão ser discutidos com a equipe multiprofisional da USF<br />
Fonte: Wilson et al, 2009<br />
Quadro 62 - Esquema <strong>de</strong> profilaxia da EI para o paciente odontológico<br />
296<br />
1. 2 g (VO) 30 a 60<br />
minutos antes<br />
2. 2 g (IM ou IV) 30<br />
a 60 minutos<br />
antes<br />
3. 1 g (IM ou IV) 30<br />
a 60 minutos<br />
antes<br />
1. 2 g (VO) 30 a 60<br />
minutos antes<br />
2. 600 mg (VO ou<br />
IM ou IV) 30 a<br />
60 minutos antes<br />
3. 500 mg (VO) 30<br />
a 60 minutos<br />
antes<br />
4. 1g (IM ou IV) 30<br />
a 60 minutos<br />
antes)
4.7 Paciente em Terapia Anticoagulante<br />
297<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Fabrício Parra Garcia<br />
A terapêutica anticoagulante é normalmente administrada nos seguintes casos:<br />
• Válvulas cardíacas protéticas<br />
• Cardiomiopatias como isquemia cardíaca<br />
• Arritmias<br />
• Fibrilação atrial<br />
• Trombose profunda<br />
• Embolia pulmonar<br />
• AVC<br />
• Pacientes em hemodiálise<br />
• Transplantados renais, cardíacos ou hepáticos<br />
• Outros<br />
Em pacientes que fazem uso contínuo <strong>de</strong> anticoagulantes orais (varfarina sódica 34 ),<br />
os procedimentos cruentos <strong>de</strong>vem ser feitos após consulta ao médico do paciente, o qual<br />
<strong>de</strong>cidirá sobre a necessida<strong>de</strong> ou não <strong>de</strong> suspen<strong>de</strong>r o uso do medicamento, para a<br />
intervenção odontológica, uma vez que o paciente apresenta, por um lado, risco aumentado<br />
<strong>de</strong> sangramento e, por outro, risco <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver trombose e embolia.<br />
Um parâmetro utlizado é o International Normalized Ratio (INR) que é um exame<br />
que me<strong>de</strong> o tempo <strong>de</strong> coagulação e o compara com uma média. Pessoas sadias<br />
apresentam um INR próximo <strong>de</strong> 1.0. Pessoas anticoaguladas têm um INR entre 2.0 e 4.0.<br />
Um INR > 4.0 po<strong>de</strong> indicar que a coagulação sanguinea está excessivamente lenta, criando<br />
um risco <strong>de</strong> hemorragia incontrolada.<br />
34 Varfarina sódica – nomes comerciais: Warfarin ® , Marevan ® , Coumadim ® , Dicumarol ® , Varfarina ® .
Insuficiência Renal Crônica (IRC)<br />
299<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Raquel Cristina Guapo Rocha<br />
Doença progressiva caracterizada por uma crescente incapacida<strong>de</strong> do rim em<br />
manter níveis normais dos produtos do metabolismo das proteínas, valores normais <strong>de</strong><br />
pressão arterial e hematócrito, bem como o equilíbrio <strong>de</strong> sódio, água, potássio e ácido base.<br />
Causas mais comuns<br />
• Hipertensão <strong>de</strong> longa duração causando nefroesclerose secundária<br />
• Nefropatia <strong>de</strong>vido<br />
o DM<br />
o Pielonefrite<br />
o Glomerulonefrite<br />
o Rins policísticos<br />
o Doença autoimune como Lupus Eritematoso, entre outras<br />
o Intoxicação por abuso <strong>de</strong> analgésicos<br />
Alterações sistêmicas mais comuns<br />
• Cardiovasculares: Hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, pericardite e<br />
aterosclerose<br />
• Gastrintestinais: Náuseas, úlcera péptica, gastroenterite, colite, alterações <strong>de</strong> paladar e<br />
sensação <strong>de</strong> gosto metálico<br />
• Dermatológicas: Prurido, empali<strong>de</strong>cimento e hiperpigmentação da pele<br />
• Hematológicas: Aumento no tempo <strong>de</strong> sangramento, anemia, petéquias e equimoses.<br />
Hematomas po<strong>de</strong>m se formar após uma cirurgia bucal ou periodontal ou até mesmo<br />
após a injeção <strong>de</strong> anestésico local<br />
• Neurológicas: Perda <strong>de</strong> memória, encefalopatia, coma, convulsões e óbito<br />
• Musculoesqueléticas: Dores nos ossos, <strong>de</strong>sgaste muscular e osteodistrofia renal 35<br />
35 Alteração esquelética causada pelo metabolismo alterado <strong>de</strong> cálcio e fosfato, <strong>de</strong> vitamina D e pelo<br />
aumento da ativida<strong>de</strong> do paratormônio.
Achados laboratoriais mais frequentes<br />
• Anemia resultante da falta <strong>de</strong> produção <strong>de</strong> eritropoetina pelos rins<br />
• Hipercalemia e acidose metabólica secundária<br />
• Nível sérico elevado <strong>de</strong> fosfato e diminuído <strong>de</strong> cálcio<br />
• Coagulograma: Tempo <strong>de</strong> sangramento prolongado<br />
• Níveis elevados <strong>de</strong> creatinina e ureia séricas<br />
Manifestações bucais<br />
• IRC com início na infância po<strong>de</strong> causar hipoplasia do esmalte, estreitamento da câmara<br />
pulpar, manchas nos <strong>de</strong>ntes, crescimento mandibular e maxilar alterados, maloclusão e<br />
erupção <strong>de</strong>ntária retardada<br />
• Reabsorção óssea, migração, mobilida<strong>de</strong> ou até perdas <strong>de</strong>ntárias<br />
• A higiene bucal <strong>de</strong>ficiente e a acidose facilitam o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> erosão, aumento<br />
da <strong>de</strong>posição <strong>de</strong> cálculo (principalmente nos pacientes <strong>de</strong> diálise) e problemas gengivais<br />
com tendência a e<strong>de</strong>ma e sangramento<br />
• Presença <strong>de</strong> dor à percussão <strong>de</strong>ntal e à mastigação<br />
• Hálito amoniacal, gosto metálico, candidíase, hipossalivação e estomatite urêmica 36<br />
• Pali<strong>de</strong>z da mucosa bucal, em pacientes em diálise, <strong>de</strong>vido à anemia<br />
• Remo<strong>de</strong>lação óssea anormal após a extração, <strong>de</strong>vido à <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> reabsorção da<br />
lâmina dura e <strong>de</strong>posição <strong>de</strong> osso esclerótico<br />
• Pacientes em diálise po<strong>de</strong>m apresentar baixa incidência <strong>de</strong> cárie, em <strong>de</strong>corrência do<br />
efeito anticariogênico dos níveis <strong>de</strong> ureia na saliva<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Avaliação médica para se conhecer<br />
o Controle metabólico do paciente<br />
300<br />
o Informações sobre os exames complementares como<br />
hemograma/coagulograma, etc.<br />
o Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> realização <strong>de</strong> profilaxia antibiótica<br />
o Ajuste <strong>de</strong> doses <strong>de</strong> medicamentos, inclusive anticoagulantes orais<br />
36 Estomatite causada <strong>de</strong>vido aos altos níveis <strong>de</strong> amônia na saliva, com consequente alteração do pH<br />
salivar e com repercussões na mucosa bucal
• Aferir pressão antes das consultas<br />
• Determinar a doença <strong>de</strong> base da insuficiência renal<br />
• Determinar presença <strong>de</strong> sintomas urêmicos (fadiga, náusea, vômito, letargia, prurido)<br />
• Pacientes em hemodiálise: Realizar o tratamento odontológico, inclusive exodontia, <strong>de</strong><br />
preferência no dia seguinte ao procedimento, em <strong>de</strong>corrência <strong>de</strong> maior equilíbrio<br />
metabólico. Caso seja necessário realizar procedimentos cruentos (exodontia ou outros)<br />
no dia da diálise, avisar o médico responsável a fim <strong>de</strong> que o mesmo possa realizar<br />
a<strong>de</strong>quações durante hemodiálise (ajuste <strong>de</strong> dose <strong>de</strong> heparina)<br />
• Pacientes que irão se submeter a transplante renal é <strong>de</strong> fundamental importância<br />
eliminar focos infecciosos bucais antes do transplante<br />
• O tratamento <strong>de</strong>ntário eletivo <strong>de</strong>ve ser evitado durante os seis primeiros meses pós-<br />
transplante<br />
• Os procedimentos <strong>de</strong> urgência po<strong>de</strong>rão ser realizados com a <strong>de</strong>vida profilaxia antibiótica<br />
• Realizar profilaxia <strong>de</strong>ntal e bochecho com gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por um<br />
minuto, antes <strong>de</strong> procedimentos odontológicos, principalmente cruentos<br />
• Instituir medidas hemostáticas. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 6,<br />
item 6.2.3.2.2<br />
• Encorajar o paciente a ter cuidados diários com a saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Renais crônicos hipertensos: Evitar mudanças bruscas <strong>de</strong> posição pelo risco <strong>de</strong><br />
hipotensão postural<br />
Consi<strong>de</strong>rações sobre medicamentos<br />
• Analgésicos: Paracetamol e a Dipirona sem restrição<br />
• O AAS está contraindicado por seus efeitos antiplaquetários<br />
• Restringir o uso <strong>de</strong> AINH por seus possíveis efeitos nefrotóxicos. Em caso <strong>de</strong> indicação<br />
estrita, consultar o médico responsável<br />
• Amoxicilina: Sem restrição<br />
• Azitromicina e eritromicinas são seguras, porém necessitam <strong>de</strong> diminuição das doses<br />
• Metronidazol é seguro, mas é necessário ajuste do intervalo entre as doses<br />
• Claritomicina e tetraciclina são contraindicadas<br />
• Doxiciclina é segura, sem necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> ajuste <strong>de</strong> dose<br />
• Diazepam: Sem restrição<br />
• Anestésico local<br />
o 1ª opção: Lidocaína 2% com adrenalina: 2 a 3 tubetes<br />
o 2ª opção: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor: 2 tubetes<br />
o Evitar prilocaína<br />
301
4.9 Paciente Transplantado (rim, fígado, coração, medula óssea, etc.)<br />
• Aumento <strong>de</strong> susceptibilida<strong>de</strong> às infecções<br />
• A avaliação médica é <strong>de</strong> fundamental importância para a realização <strong>de</strong> um plano <strong>de</strong><br />
tratamento odontológico seguro<br />
• Profilaxia antibiótica antes <strong>de</strong> procedimentos invasivos. Para maiores informações<br />
reportar-se ao Quadro 62 <strong>de</strong>ste Capítulo<br />
• Pacientes que normalmente fazem uso da ciclosporina 37 e nifedipina po<strong>de</strong>m apresentar<br />
hiperplasia gengival, hipertensão, aumento dos níveis <strong>de</strong> creatinina<br />
• Doença do enxerto contra o hospe<strong>de</strong>iro (DECH) 38<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Em pacientes que irão se submeter ao transplante renal é <strong>de</strong> fundamental importância<br />
eliminar focos infecciosos bucais e controle efetivo do biofilme <strong>de</strong>ntal, inclusive após a<br />
realização do transplante<br />
37 Medicamento utilizado para prevenir rejeição do órgão transplantado<br />
38 É a maior causa <strong>de</strong> morbida<strong>de</strong> e mortalida<strong>de</strong> principalmente em pacientes submetidos a transplante<br />
<strong>de</strong> medula óssea. As células do enxerto reconhecem os antígenos do hospe<strong>de</strong>iro como estranhas,<br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ando uma série <strong>de</strong> complicações na mucosa bucal, pele, fígado, trato gastrintestinal e<br />
sistema linfoi<strong>de</strong> do transplantado. As alterações na cavida<strong>de</strong> bucal po<strong>de</strong>m prece<strong>de</strong>r as manifestações<br />
da DECH em outros órgãos, sugerindo a pesquisa e diagnóstico nos mesmos. Na cavida<strong>de</strong> bucal<br />
po<strong>de</strong>m ocorrer as seguintes manifestações semelhantes ao líquen plano: leucoe<strong>de</strong>ma, estrias<br />
brancas, microstomia, úlceras dolorosas, ardência bucal, xerostomia, mucoceles, etc. O CD<br />
geralmente é o primeiro profissional da equipe a diagnosticar a DECH. O não diagnóstico po<strong>de</strong> levar<br />
à evolução <strong>de</strong> um quadro <strong>de</strong> infecção generalizada, responsável por altos índices <strong>de</strong> morbimortalida<strong>de</strong><br />
do paciente<br />
302
Hepatites<br />
• Virais<br />
• Não Virais<br />
• Fases<br />
304<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
São infecções que acometem o fígado, po<strong>de</strong>ndo ser classificadas em:<br />
o Vírus hepatotrópicos<br />
� Atualmente reconhecem-se 7 tiposn <strong>de</strong> vírus<br />
� Vírus A (HAV), Vírus B (HBV), Vírus C (HCV): Mais comuns<br />
� Vírus Delta (HDV), Vírus E(HEV), Vírus F (HFV), Vírus G (HGV)<br />
o Vírus não hepatotrópicos: Citomegalovírus, Epstein Barr (mononucleose),<br />
vírus da rubeola e do herpes também po<strong>de</strong>m causar quadro clínico<br />
semelhante<br />
o Hepatite por álcool, medicamentos, autoimune, doenças metabólicas,<br />
infecciosas (não virais): Bactérias, protozoários, helmintos<br />
o Incubação: 4 a 12 semanas, po<strong>de</strong>ndo ser maior ou menor <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do<br />
tipo <strong>de</strong> vírus<br />
o Prodrômica ou pré-ictérica (duração <strong>de</strong> 3 a 4 dias): Náuseas, vômitos, às<br />
vezes diarreia, fadiga, cefaleia, perda <strong>de</strong> peso, mialgia, etc. Altamente<br />
infecciosa<br />
o Fase Clínica: Inicia-se aproximadamente uma semana após a fase<br />
prodrômica, po<strong>de</strong>ndo durar <strong>de</strong> 1 a 4 semanas ou até meses. Ocorre redução<br />
dos sintomas exceto os gastrintestinais, caracterizados por
305<br />
hepatoesplenomegalia dolorosa e discreta, dor abdominal e fadiga. A urina é<br />
escura e o paciente se queixa <strong>de</strong> prurido cutâneo<br />
o Fase <strong>de</strong> Recuperação: A ícterícia <strong>de</strong>saparece, os sintomas gerais diminuem e<br />
o funcionamento do fígado retorna a valores normais<br />
OBS: As hepatites po<strong>de</strong>m também ser subclínicas. As formas crônicas po<strong>de</strong>m se<br />
<strong>de</strong>senvolver após hepatite por vírus B e C.<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Pacientes com hepatite ativa ou com esclerótica amarela ou icterícia: O tratamento<br />
odontológico <strong>de</strong>ve ser adiado, <strong>de</strong>vendo ser encaminhado para avaliação médica. Tratar<br />
somente casos <strong>de</strong> urgência<br />
• Portadores <strong>de</strong> hepatite ou com história pregressa <strong>de</strong> hepatite: Po<strong>de</strong>m apresentar<br />
hepatite crônica e ter disfunção hepática, o que interfere com hemostasia e metabolismo<br />
<strong>de</strong> drogas. Recomenda-se avaliação médica antes do tratamento<br />
• Seguir normas <strong>de</strong> biossegurança<br />
• O tratamento odontológico <strong>de</strong> rotina, inclusive cirúrgico <strong>de</strong> baixa complexida<strong>de</strong> po<strong>de</strong> ser<br />
realizado sem restrição, após avaliação do médico responsável<br />
• Anestésico local: Lidocaína 2% com adrenalina, 2 a 3 tubetes<br />
• AAS e AINH: Contraindicados em todos os tipos <strong>de</strong> doenças hepáticas<br />
• Paracetamol: Po<strong>de</strong> ser utilizado, mas com cautela <strong>de</strong>vido ao risco <strong>de</strong> toxicida<strong>de</strong> hepática<br />
• Amoxicilina: Sem restrição<br />
• Macrolí<strong>de</strong>os, tetraciclina e metronidazol: Contraindicados<br />
• Doxiciclina: Dose normal na hepatite. Reduzir dose na presença <strong>de</strong> cirrose<br />
• Clindamicina: Dose normal na hepatite. Reduzir dose na presença <strong>de</strong> cirrose. Não<br />
utilizar caso haja problema renal concomitante<br />
4.11 Cirrose Hepática<br />
Destruição das células hepáticas e fibrose progressiva resultantes <strong>de</strong> lesão grave<br />
ou prolongada, após algum tipo <strong>de</strong> hepatite.<br />
Funções hepáticas <strong>de</strong>terioradas<br />
• Síntese <strong>de</strong> albumina<br />
• Fatores <strong>de</strong> coagulação<br />
• Metabolização <strong>de</strong> drogas
Principais causas<br />
• Álcool<br />
• Hepatites virais B, B/D e C<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Avaliação com médico responsável antes dos procedimentos odontológicos<br />
• Hemostasia e metabolismo <strong>de</strong> drogas po<strong>de</strong>m estar alterados<br />
• Geralmente apresentam sangramento gengival <strong>de</strong>vido à má higiene e<br />
presença <strong>de</strong> doenças periodontais<br />
• Procedimentos cirúrgicos <strong>de</strong> baixa complexida<strong>de</strong> po<strong>de</strong>m ser realizados<br />
306
4.12 Paciente em Tratamento Oncológico<br />
308<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
O paciente com câncer que procura atendimento odontológico apresenta<br />
geralmente uma precária condição <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal. Somam-se a esse quadro as alterações<br />
que o tratamento radioterápico/quimioterápico po<strong>de</strong>m provocar à cavida<strong>de</strong> bucal.<br />
Tanto a radioterapia como a quimioterapia causam toxicida<strong>de</strong> aos tecidos normais e<br />
ao leito tumoral, po<strong>de</strong>ndo os efeitos adversos ser classificados em agudos e tardios, <strong>de</strong><br />
acordo com o período em que ocorrem.<br />
Os efeitos agudos po<strong>de</strong>m aparecer durante o tratamento <strong>de</strong> radioterapia ou<br />
quimioterapia e acometem tecidos <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> renovação celular, como a mucosa bucal. Os<br />
tardios normalmente aparecem após o fim do tratamento oncológico e po<strong>de</strong>m ser<br />
observados em tecidos e órgãos <strong>de</strong> maior especificida<strong>de</strong> celular, como músculos e ossos,<br />
também comprometendo o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong>ntário quando o tratamento for realizado<br />
durante a infância.<br />
Quimioterapia<br />
Aproximadamente uma a duas semanas após a sessão <strong>de</strong> quimioterapia, o<br />
paciente entra em imunossupressão, po<strong>de</strong>ndo apresentar:<br />
• Maior vulnerabilida<strong>de</strong> a infecções bucais (periapicais, fúngicas e virais), com proporções<br />
maiores que em pacientes saudáveis<br />
• Hemorragia gengival espontânea ou por escovação traumática<br />
• Mucosite<br />
• Neurotoxicida<strong>de</strong><br />
Radioterapia <strong>de</strong> cabeça ou pescoço<br />
Complicações bucais mais comuns<br />
• Hipossalivação<br />
• Mucosite<br />
• Cárie <strong>de</strong> radiação
• Osteorradionecrose<br />
• Trismo<br />
• Desenvolvimento <strong>de</strong>ntário anormal, quando a radioterapia coinci<strong>de</strong> <strong>de</strong> formação do<br />
órgão <strong>de</strong>ntário<br />
O Quadro 63 apresenta as caracteríticas das principais complicações bucais e a<br />
conduta do CD diante das mesmas.<br />
309
Alteração<br />
Hipossalivação<br />
Mucosite<br />
Osteorradionecrose<br />
Descrição<br />
310<br />
• Diminuição no fluxo salivar em até 90% que po<strong>de</strong> ser transitória ou <strong>de</strong>finitiva (rara)<br />
• Queixas frequentes<br />
o Ardência bucal<br />
o Dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>glutir alimentos secos<br />
o Dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> falar<br />
o Diminuição do paladar<br />
o Aumento do consumo <strong>de</strong> líquidos<br />
o Úlceras dolorosas<br />
o Aumento <strong>de</strong> lesões cariosas<br />
• Redução progressiva do quadro <strong>de</strong> hipossalivação após o tratamento radioterápico<br />
• Tratamento. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 8<br />
o Aumentar consumo <strong>de</strong> água<br />
o Controle biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
o Controle <strong>de</strong> dieta<br />
o Fluorterapia<br />
o Goma <strong>de</strong> mascar sem açúcar<br />
o Outros<br />
• Severa inflamação da mucosa bucal<br />
• Início após a segunda semana <strong>de</strong> quimioterapia ou radioterapia<br />
• Eritema e lesões ulceradas em diferentes regiões da boca<br />
• Dor intensa<br />
• Febre<br />
• Possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> infecções secundárias<br />
• Dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> alimentação e <strong>de</strong> fala<br />
• Difícil <strong>de</strong> prevenir<br />
• A regeneração da mucosa bucal submetida à radiação ocorre 30 a 90 dias após o<br />
término da radioterapia<br />
• Tratamento<br />
o É paliativo<br />
o Analgésicos, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo da severida<strong>de</strong><br />
o Evitar alimentos condimentados e ácidos, muito quentes ou muito gelados e<br />
<strong>de</strong> consistência sólida<br />
o Higiene bucal meticulosa com escova <strong>de</strong>ntal extramacia e pasta <strong>de</strong>ntal<br />
infantil <strong>de</strong> sabores não ácidos e não mentolados ou que possam causar<br />
ardência<br />
o Na impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> escovação normal, o paciente <strong>de</strong>verá realizar<br />
bochechos com solução fisiológica 0,9%, 4 vezes ao dia<br />
o Bochecho com hidróxido <strong>de</strong> alumínio ou magnésio, 4 vezes ao dia, po<strong>de</strong>m<br />
ser indicados<br />
o Laser <strong>de</strong> baixa potência po<strong>de</strong> ser indicado<br />
• Sequela <strong>de</strong> ocorrência tardia, com incidência maior nos primeiros três anos pósradioterapia,<br />
mas que po<strong>de</strong> ocorrer até 5 anos após a mesma<br />
• Necrose óssea provocada por exodontias, procedimentos invasivos e cirúrgicos,<br />
próteses mal adaptadas, infecções periodontais e periapicais por toda a região<br />
irradiada<br />
• Acomete mais a mandíbula<br />
• Tratamentos conservadores (restaurações, endodontias ou remoções <strong>de</strong> cálculos<br />
<strong>de</strong>ntários supragengival): Sem restrição quando executados com cautela<br />
• Procedimentos cirúrgicos invasivos são contraindicados. Liberados somente após 5<br />
anos, sempre com profilaxia antibiótica e espaço <strong>de</strong> tempo <strong>de</strong> 15 dias <strong>de</strong> uma<br />
intervenção para outra<br />
• Tratamento da osteorradionecrose<br />
o Radical: Remoção cirúrgica da necrose óssea<br />
o Conservador: Solução <strong>de</strong> io<strong>de</strong>to <strong>de</strong> sódio a 2% e água oxigenada 3% em<br />
partes iguais promovendo assim o sequestro da porção necrosada<br />
Quadro 63 - Complicações bucais <strong>de</strong>correntes <strong>de</strong> quimioterapia e/ou radioterapia
Alteração<br />
Descrição<br />
• A articulação têmporo-mandibular e os músculos da mastigação expostos à<br />
radiação sofrem fibrose gradual levando ao trismo<br />
• A abertura da boca fica comprometida por longo período, dificultando a<br />
Trismo<br />
higiene bucal e os procedimentos <strong>de</strong>ntários<br />
• Recomendar exercícios <strong>de</strong> fisioterapia e uso <strong>de</strong> relaxantes musculares, se<br />
necessário<br />
• Decorrente das mudanças na microflora bucal e da hipossalivação<br />
• Frequentemente no terço cervical, iniciando pela face vestibular e<br />
posteriormente pela lingual, progredindo ao redor do <strong>de</strong>nte como uma lesão<br />
anelar que po<strong>de</strong> levar à amputação da coroa<br />
Cárie <strong>de</strong> radiação<br />
•<br />
•<br />
O tratamento mais eficaz é a prevenção<br />
Orientar o paciente quanto a<br />
o Higiene bucal<br />
o Restrição <strong>de</strong> açúcares na dieta<br />
o Manejo da hipossalivação (Para maiores informações reportar-se ao<br />
Capítulo 8)<br />
o Aplicação tópica <strong>de</strong> flúor: Evitar em caso <strong>de</strong> mucosite<br />
• Leva a sangramento gengival espontâneo ou por escovação traumática<br />
• Muitos oncologistas recomendam que os pacientes suspendam a<br />
Plaquetopenia escovação durante fases <strong>de</strong> plaquetopenia severa<br />
• Realizar bochechos com solução <strong>de</strong> soro fisiológico 0,9% , 4 vezes ao dia<br />
• Gran<strong>de</strong> relevância para a odontologia<br />
• É rara, representando cerca <strong>de</strong> 6% das complicações bucais<br />
Neurotoxicida<strong>de</strong> • Dor odontogênica semelhante à dor <strong>de</strong> uma pulpite, os sintomas<br />
<strong>de</strong>saparecem com a suspensão da quimioterapia<br />
Disgeusia • Acomete os pacientes a partir da segunda ou terceira semana <strong>de</strong><br />
radioterapia, po<strong>de</strong>ndo durar várias semanas ou mesmo meses<br />
• A recuperação ocorre entre 60 e 120 dias, após o término da irradiação<br />
• Atinge cerca <strong>de</strong> 70% dos pacientes que são submetidos à radioterapia,<br />
implicando também em perda <strong>de</strong> apetite e <strong>de</strong> peso<br />
Candidose • Ocorre em 17 a 29% dos indivíduos submetidos à radioterapia<br />
• Decorre provavelmente da queda do fluxo salivar e da ativida<strong>de</strong> fagocítica<br />
reduzida dos granulócitos salivares<br />
• Manifesta-se na forma pseudomembranosa e eritematosa.<br />
• Os pacientes relatam principalmente dor e/ou sensação <strong>de</strong> queimação<br />
o Tratamento com antifúngicos tópicos como Nistatina suspensão,<br />
pastilha ou tabletes ou Miconazol<br />
Quadro 63 - Complicações bucais <strong>de</strong>correntes <strong>de</strong> quimioterapia e/ou radioterapia<br />
- Continuação<br />
311
Cuidados pré-tratamento oncológico<br />
O tratamento odontológico prévio é <strong>de</strong> fundamental importância e tem o objetivo <strong>de</strong><br />
eliminação dos focos <strong>de</strong> infecção na cavida<strong>de</strong> bucal e prevenção <strong>de</strong> complicações<br />
relacionadas ao tratamento oncológico, como a mucosite, por exemplo. Desta maneira,<br />
sugerem-se as seguintes precauções:<br />
• Entrar em contato com o médico responsável pelo paciente<br />
• Avaliar as condições sistêmicas do mesmo<br />
• Avaliar as condições <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Determinar tipo e local do tumor<br />
• Saber qual o tratamento oncológico proposto<br />
• Orientar o paciente quanto aos cuidados bucais<br />
o Controle <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
o Escovação com <strong>de</strong>ntifrícios fluorados após as refeições e utilização do fio <strong>de</strong>ntal<br />
o Utilização diária <strong>de</strong> solução fluorada em base aquosa<br />
o Orientação sobre controle <strong>de</strong> dieta<br />
• Profilaxia e aplicação tópica <strong>de</strong> flúor no consultório odontológico<br />
• Raspagem supra e subgengival<br />
• Eliminação <strong>de</strong> focos <strong>de</strong> infecção através <strong>de</strong> endodontia, exodontia, selamento das<br />
cavida<strong>de</strong>s com CIV<br />
• Exodontia: Deve ser realizada pelo menos duas semanas antes do início da radioterapia<br />
ou quimioterapia e <strong>de</strong> preferência com antibioticoterapia prévia. NUNCA na área do<br />
tumor. Realizar tratamento paliativo para eliminação da dor<br />
• Realizar tratamento restaurador sempre que possível<br />
• O alívio dos casos dolorosos <strong>de</strong>ve ser realizado antes dos outros procedimentos<br />
OBS: Má nutrição, higiene bucal ina<strong>de</strong>quada, <strong>de</strong>ntes em mau estado, infecções crônicas e<br />
gengivite potencializam o risco <strong>de</strong> mucosite, além <strong>de</strong> possibilitarem o aparecimento <strong>de</strong><br />
infecções <strong>de</strong>ntais agudas, que po<strong>de</strong>m levar a uma septicemia durante o tratamento<br />
oncológico, <strong>de</strong>vido à queda <strong>de</strong> resistência.<br />
312
Cuidados durante o tratamento oncológico<br />
Quimioterapia<br />
• Estimular o paciente a manter as medidas <strong>de</strong> cuidado bucal<br />
• Realização <strong>de</strong> antibioticoterapia profilática, seguindo esquema <strong>de</strong> profilxia para EI<br />
<strong>de</strong>scritos no Quadro 62, <strong>de</strong>ste Capítulo<br />
• Profilaxia <strong>de</strong>ntal e aplicação <strong>de</strong> flúor (evitar na presença <strong>de</strong> mucosite)<br />
• Raspagem supra e subgengival (esta última após avaliação da profundida<strong>de</strong> da bolsa,<br />
das condições gerais do paciente e sob antibioticoterapia, caso seja necessário)<br />
• Realizar tratamento endodôntico e restaurador sempre que possível<br />
• Acompanhamento após o término do tratamento oncológico, a fim <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar ou<br />
prevenir os efeitos tardios da quimioterapia<br />
OBS: O paciente em quimioterapia tem que ter suas condições hematológicas<br />
monitoradas, principalmente contagem <strong>de</strong> leucócitos, se houver necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> exodontias.<br />
O CD <strong>de</strong>ve prevenir e cuidar das sequelas da quimioterapia, principalmente a mucosite.<br />
Radioterapia<br />
• Estimular o paciente a manter as medidas <strong>de</strong> cuidado bucal<br />
o Escovação <strong>de</strong>ntal com <strong>de</strong>ntifrícios fluorados após as refeições<br />
o Utilização correta do fio <strong>de</strong>ntal<br />
o Instrução <strong>de</strong> dieta a<strong>de</strong>quada, com redução da ingestão <strong>de</strong> açúcar<br />
o Orientação sobre cuidados paliativos para hipossalivação como hidratação e<br />
reforço na higiene bucal<br />
• Realização <strong>de</strong> antibioticoterapia profilática para procedimentos invasivos, seguindo<br />
esquema <strong>de</strong> profilaxia para EI <strong>de</strong>scritos no Quadro 62, <strong>de</strong>ste Capítulo<br />
• Profilaxia <strong>de</strong>ntal e aplicação <strong>de</strong> flúor (evitar na presença <strong>de</strong> mucosite)<br />
• Raspagem supra e subgengival (esta última após avaliação da profundida<strong>de</strong> da bolsa,<br />
das condições gerais do paciente e sob antibioticoterapia, caso seja necessário)<br />
• Realizar tratamento endodôntico e restaurador sempre que possível<br />
• Acompanhamento após o término do tratamento oncológico, a fim <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar ou<br />
prevenir os efeitos tardios da radioterapia<br />
313
OBS: A exodontia em pacientes durante o tratamento radioterápio está<br />
contraindicada. Dada a hipocelularida<strong>de</strong>, hipovascularização e hipóxia do tecido ósseo, a<br />
injúria causada por uma simples extração po<strong>de</strong> <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ar um processo <strong>de</strong><br />
osteorradiomielite e posterior necrose óssea, <strong>de</strong> difícil tratamento.<br />
Consi<strong>de</strong>rações adicionais<br />
• O uso <strong>de</strong> próteses totais ou parciais geralmente está contraindicado durante o período<br />
<strong>de</strong> tratamento oncológico, exceto quando estas tiverem a função <strong>de</strong> obturadores<br />
• A partir do primeiro dia <strong>de</strong> radioterapia/quimioterapia, caso o paciente apresente<br />
sangramento gengival intenso, o oncologista po<strong>de</strong> contraindicar a escovação, indicando<br />
higiene bucal com bochecho <strong>de</strong> soro fisiológico a 0,9%<br />
• Evitar o uso <strong>de</strong> caneta <strong>de</strong> alta ou baixa rotação para preparar <strong>de</strong>ntes com cárie <strong>de</strong><br />
radiação, optando pela escavação em massa<br />
• NUNCA realizar exodontia após a radioterapia. Mesmo <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> cinco anos, não há<br />
garantia <strong>de</strong> que o osso tenha vascularização suficiente para o reparo<br />
314
4.13 Artrite<br />
316<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
A artrite (osteoartrite ou a reumatoi<strong>de</strong>) é uma inflamação das articulações que<br />
acarreta a diminuição da mobilida<strong>de</strong> dos pacientes, obrigando-os, com o passar dos anos, a<br />
ingerir quantida<strong>de</strong>s maiores <strong>de</strong> analgésicos, anti-inflamatórios ou outros tipos <strong>de</strong> fármacos<br />
para amenizar a dor e a tumefação das articulações afetadas. Frequentemente causa<br />
gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s e limites <strong>de</strong> funções das articulações envolvidas. As mulheres são<br />
mais acometidas que os homens (3:1), com maior prevalência na raça branca e com maior<br />
incidência a partir dos quarenta anos, po<strong>de</strong>ndo, entretanto, se iniciar em qualquer ida<strong>de</strong>, da<br />
infância à velhice. Acomete simetricamente as articulações dos pacientes. Nos casos<br />
agudos no adulto, as pequenas articulações das mãos e pés se tornam e<strong>de</strong>maciadas e<br />
dolorosas, a pele que as recobre torna-se muito lisa e avermelhada. As articulações do<br />
ombro, cotovelo, punhos, quadril e joelho também são acometidas. Na fase crônica, ocorre<br />
<strong>de</strong>smineralização e <strong>de</strong>struição do tecido, resultando em uma gran<strong>de</strong> <strong>de</strong>formação da<br />
articulação por anquilose. Atrofias dos músculos são comuns nestes pacientes.<br />
Medicações mais consumidas: Salicilatos, AINH, glicocorticoi<strong>de</strong>s.<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Aferir pressão arterial antes das consultas<br />
• Os salicilatos e os AINH são comumente utilizados <strong>de</strong> forma prolongada no tratamento<br />
da doença por serem efetivos nas dores das artrites. O CD <strong>de</strong>ve estar atento para esta<br />
terapia quando da realização <strong>de</strong> procedimentos cruentos, pois o mesmo po<strong>de</strong> ter um<br />
tempo <strong>de</strong> sangramento mais elevado (diminuição <strong>de</strong> protrombina no sangue) e correr<br />
risco <strong>de</strong> hemorragia<br />
• Os corticosteroi<strong>de</strong>s, normalmente prescritos por tempo prolongado, po<strong>de</strong>m alterar a<br />
cicatrização e diminuir a resistência a infecções, por isso, a interação médico/CD torna-<br />
se importante para que ambos possam <strong>de</strong>cidir sobre as medicações a serem diminuídas<br />
ou alteradas durante as consultas<br />
• Alguns fármacos po<strong>de</strong>m apresentar efeitos bucais como hipossalivação, ulcerações,<br />
estomatites, hipertrofia gengival, etc.
• A perda da habilida<strong>de</strong> manual necessária para <strong>de</strong>sempenhar uma higiene bucal<br />
a<strong>de</strong>quada é um problema comum entre pessoas com artrite reumatoi<strong>de</strong>, por isso reforça-<br />
se a importância da orientação sobre medidas preventivas à família e ao cuidador<br />
• A artrite po<strong>de</strong> limitar a abertura bucal e criar mastigação <strong>de</strong>sconfortável. Os pacientes<br />
po<strong>de</strong>m também ter dificulda<strong>de</strong> para manter a boca aberta por muito tempo durante o<br />
tratamento<br />
• Os pacientes com artrite reagem fortemente, tanto física como emocionalmente a uma<br />
situação <strong>de</strong> estresse. Muitas vezes, o tratamento odontológico precisará ser<br />
<strong>de</strong>smembrado em diversas consultas, mas <strong>de</strong> pequena duração<br />
• O uso gradual das articulações durante o dia reduz o enrijecimento, por isso consultas<br />
ao final da tar<strong>de</strong> serão mais confortáveis. Algumas vezes torna-se necessário o<br />
atendimento em ca<strong>de</strong>ira <strong>de</strong> rodas<br />
• Em caso <strong>de</strong> transferência do paciente para a ca<strong>de</strong>ira odontológica, o CD <strong>de</strong>verá se<br />
informar sobre técnicas corretas a fim <strong>de</strong> evitar danos à coluna cervical<br />
• O atendimento domiciliar po<strong>de</strong> ser fazer necessário, em casos mais graves <strong>de</strong><br />
comprometimentos artríticos<br />
• Pacientes que tiveram substituição das articulações por próteses, bem como os que<br />
recebem glicocorticoi<strong>de</strong>s em longo prazo, precisam receber profilaxia antibiótica para EI<br />
antes da realização <strong>de</strong> intervenções cirúrgicas. Para maiores informações, reportar-se<br />
ao quadro 62 <strong>de</strong>ste Capítulo<br />
317
Hemofilia<br />
318<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Doença hereditária caracterizada pela <strong>de</strong>ficiência dos fatores VIII (hemofilia A) ou<br />
IX (hemofilia B) da coagulação. A hemofilia A é mais prevalente que a hemofilia B,<br />
ocorrendo em cerca <strong>de</strong> 1:10000 a 20000 homens. A hemofilia B é cerca <strong>de</strong> 4 vezes menos<br />
prevalente que a hemofilia A.<br />
classificada em:<br />
De acordo com o nível <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong> coagulante do fator VIII, a hemofilia A po<strong>de</strong> ser<br />
• Normal: Fator VIII = 100% ou 1 UI/mL<br />
• Leve: Fator VIII > 5% e < 40 % do normal ou > 0,05 e < 0,40 UI/mL<br />
• Mo<strong>de</strong>rada: Fator VIII ≥ 1% e ≤ 5% do normal ou ≥ 0,01 e ≤ 0,05 UI/mL<br />
• Grave: Fator VIII < 1% do normal ou < 0,01 UI/mL<br />
A característica clínica principal são os sangramentos prolongados, principalmente<br />
em musculatura profunda (hematomas), em articulações (hemartroses) e após<br />
procedimentos cirúrgicos, principalmente em cavida<strong>de</strong> bucal.<br />
Doença <strong>de</strong> von Willebrand (DVW)<br />
• Mais frequente das coagulopatias hereditárias<br />
• Também conhecida como pseudohemofilia<br />
• Caracterizada pela <strong>de</strong>ficiência qualitativa e/ou quantitativa do fator von Willebrand (FVW)<br />
proteína que facilita a a<strong>de</strong>são da plaqueta ao endotélio e também é carreadora do fator<br />
VIII no plasma, protegendo-o da <strong>de</strong>struição prematura por proteases plasmáticas<br />
• Classificada em tipos 1, 2 e 3<br />
• Uma das formas <strong>de</strong> apresentação mais comuns da DVW é o sangramento cutâneo-<br />
mucoso (gengivorragias, epistaxes, etc.), po<strong>de</strong>ndo, em sua forma mais grave (tipo 3), se<br />
assemelhar à hemofilia grave, com hemartroses e hematomas<br />
O tratamento médico das hemofilias consiste na reposição dos fatores <strong>de</strong><br />
coagulação que se encontram ausentes ou diminuídos. Nos pacientes acometidos pela
DVW, o tratamento requer a infusão <strong>de</strong> concentrado <strong>de</strong> fator rico em FVW ou por meio do<br />
hormônio sintético <strong>de</strong>rivado da <strong>de</strong>smopressina (DDAVP). O DDAVP é indicado para o<br />
tratamento <strong>de</strong> episódios hemorrágicos <strong>de</strong> algumas formas da DVW e da hemofilia leve.<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Pacientes com coagulopatias hereditárias, tais como a hemofilia e a DVW, apresentam<br />
alto risco <strong>de</strong> sangramento na cavida<strong>de</strong> bucal, principalmente após procedimentos<br />
cirúrgicos ou traumas mucosos<br />
• Verificar se paciente está compensado<br />
• Solicitar avaliação médica quanto a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> realização do tratamento<br />
odontológico na USF ou a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tratamento em ambiente hospitalar<br />
• Urgências: Tratamento paliativo, com controle da dor e infecção<br />
• Derivados do Paracetamol e da Dipirona são os analgésicos indicados<br />
• O AAS e seus <strong>de</strong>rivados são contraindicados<br />
• Anti-inflamatórios : Uso restrito em função das suas ativida<strong>de</strong>s antiagregantes, <strong>de</strong>vendo<br />
o médico responsável ser consultado antes da sua prescrição<br />
• Anestésico local com vasoconstritor: Sem restrição<br />
319
4.15 Anemia<br />
320<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
É uma diminuição dos glóbulos vermelhos circulantes, da concentração <strong>de</strong><br />
hemoglobina (Hb) e/ou redução do hematócrito (Ht).<br />
Po<strong>de</strong> resultar <strong>de</strong> uma perda excessiva <strong>de</strong> sangue, diminuição da produção ou<br />
aumento da <strong>de</strong>struição <strong>de</strong> glóbulos vermelhos.<br />
• Hemácias<br />
• Hemoglobina<br />
Valores <strong>de</strong> referência<br />
Normal<br />
o Homens: 4,4 a 5,7 milhões/mm 3<br />
o Mulheres: 3,9 a 5,0 milhões/mm 3<br />
o Homens: 14 a 18 g/L<br />
o Mulheres: 12 a 16 g/L<br />
• Anemia leve: Redução <strong>de</strong> até 25% na Hb<br />
• Anemia mo<strong>de</strong>rada: Redução <strong>de</strong> 25% a 50% na Hb<br />
• Anemia grave: Redução <strong>de</strong> mais <strong>de</strong> 50% na Hb<br />
• Hematócrito<br />
Normal<br />
o Homens: 40 a 54%<br />
o Mulheres: 37 a 47%<br />
Causas<br />
• Perda <strong>de</strong> sangue, menstruação, úlcera péptica, câncer gastrointestinal, <strong>de</strong>ficiência<br />
dietética (ferro, folato ou vitamina B12)
• Reações a drogas (quinidina, álcool, penicilina e sulfa)<br />
• Diminuição <strong>de</strong> glóbulos vermelhos<br />
• Aumento da <strong>de</strong>struição <strong>de</strong> glóbulos vermelhos<br />
• Talassemia 39<br />
• Anemia falciforme<br />
• Hemólise por anticorpos<br />
• Deficiência <strong>de</strong> G6PD (glicose-6-fosfato <strong>de</strong>sidrogenase)<br />
• Hiperesplenismo (aumento do baço)<br />
Sintomas<br />
• Geralmente assintomática, po<strong>de</strong>ndo ocorrer pali<strong>de</strong>z, sonolência e cansaço<br />
Classificação<br />
• Anemia hemolítica<br />
Causada pela <strong>de</strong>struição acelerada (hemólise) dos glóbulos vermelhos<br />
Tipos<br />
o Anemia falciforme: Afeta a membrana da hemácia<br />
321<br />
o Anemia microangiopática: Rompimento da hemácia por traumas (vasos<br />
sanguíneos com alterações anatômicas na pare<strong>de</strong> interna)<br />
o Anemia autoimune: Destruição das hemácias pelo sistema imune do<br />
• Anemia não hemolítica<br />
paciente. Captação da hemácia pelo baço<br />
É a redução significativa <strong>de</strong> Hb e Ht, porém sem <strong>de</strong>struição da hemácia.<br />
Tipos<br />
o Anemia megaloblástica: Por <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> vitamina B12, sendo comum em<br />
pacientes que fizeram cirurgia <strong>de</strong> redução do estômago<br />
o Anemia ferropriva: Por <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> ferro <strong>de</strong>vido à má nutrição, regime<br />
rigoroso, etc.<br />
39 Ou Anemia Mediterrânea é um tipo <strong>de</strong> anemia hereditária <strong>de</strong> transmissão recessiva, causada pela<br />
redução ou ausência da síntese da ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> hemoglobina
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Pacientes sem história <strong>de</strong> anemia, mas sintomáticos, <strong>de</strong>vem fazer hemograma completo<br />
(analisar o eritrograma)<br />
• Detectada alguma alteração: Encaminhar ao médico para i<strong>de</strong>ntificação do tipo <strong>de</strong><br />
anemia<br />
• Após avaliação médica, conduzir os procedimentos cruentos, realizando a profilaxia<br />
antibiótica, quando recomendada<br />
• Contraindicado o uso <strong>de</strong> prilocaína em todas as anemias<br />
• Anemia leve: Lidocaína com adrenalina 1:100000 (2 a 3 tubetes)<br />
• Anemia mo<strong>de</strong>rada: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor para procedimentos menos<br />
invasivos<br />
• Anemia severa: Adiar tratamento eletivo. Realizar somente procedimentos paliativos<br />
para controle da dor e infecção<br />
• AAS e AINH: Contraindicados, pois po<strong>de</strong>m causar disfunção <strong>de</strong> plaquetas, gastrite,<br />
acidose<br />
• Paracetamol: Sem restrição, na dose terapêutica<br />
• Penicilinas: Sem restrição<br />
• Macrolí<strong>de</strong>os: Evitar na anemia ferropriva<br />
• Sulfa: Contraindicada na anemia por G6PD<br />
• Anemia falciforme e autoimune com uso <strong>de</strong> conticoi<strong>de</strong>: Realizar profilaxia antibiótica para<br />
EI (Quadro 62 <strong>de</strong>ste Capítulo) no caso <strong>de</strong> procedimento cruento<br />
322
4.16 Alterações da Tireói<strong>de</strong><br />
4.16.1 Hipertireoidismo<br />
324<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
No hipertireoidismo verifica-se uma concentração sanguínea aumentada <strong>de</strong> tiroxina<br />
livre ou triiodotironina (T3 e T4). Os medicamentos mais utilizados para o tratamento são<br />
drogas antitiroi<strong>de</strong>anas como Propil Tio Uracil (PTU), Iodo radioativo ou Propranolol, os quais<br />
po<strong>de</strong>m causar reações secundárias como a leucopenia e ação antivitamina K, entre outras.<br />
A retirada da tireoi<strong>de</strong> po<strong>de</strong> ser necessária em alguns casos.<br />
Sinais mais comuns<br />
• Intolelância ao calor<br />
• Nervosismo<br />
• Tremores<br />
• Sudorese<br />
• Fraqueza muscular<br />
• Aumento <strong>de</strong> apetite<br />
• Perda <strong>de</strong> peso<br />
• Taquicardia<br />
• Pele quente<br />
• Aumento dos reflexos<br />
• Exoftalmia<br />
• Bócio<br />
• Desenvolvimento <strong>de</strong>ntário acelerado quando presente em crianças<br />
• Má oclusão<br />
Outras manifestações clínicas<br />
• Cardiovasculares: Risco <strong>de</strong> angina, insuficiência cardíaca, arritmias, eventos embólicos,<br />
hipertensão
• Hematológicas: Anemia, plaquetopenia, neutropenia, sangramentos<br />
• Gastrintestinais: Absorção ina<strong>de</strong>quada <strong>de</strong> medicamentos<br />
• Metabólicas: Aumento da eliminação <strong>de</strong> medicamentos, intolerância à glicose, perda <strong>de</strong><br />
peso, fadiga<br />
• Endócrinas: Aumento da produção <strong>de</strong> cortisol<br />
Po<strong>de</strong>m apresentar impulsos adrenérgicos mais acentuados e há possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
sensibilização do miocárdio, levando a fibrilação.<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Solicitar avaliação médica antes <strong>de</strong> realizar procedimentos invasivos e/ou sob anestesia<br />
local<br />
• No paciente não controlado o tratamento odontológico está contraindicado<br />
• Pacientes controlados<br />
o Anestésico com adrenalina está contraindicado<br />
o Indicação: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor<br />
• O controle <strong>de</strong> estresse é fundamental e po<strong>de</strong> ser necessário utilizar medicação<br />
ansiolítica, pois o estresse po<strong>de</strong> levar o paciente a uma crise tireotóxica<br />
• Contagem <strong>de</strong> plaquetas e tempo <strong>de</strong> protrombina po<strong>de</strong>m estar alterados<br />
• Aferir pressão arterial antes das consultas<br />
4.16.2 Hipotireoidismo<br />
No hipotireoidismo, a glândula funciona num ritmo abaixo do normal, o que po<strong>de</strong><br />
levar ao comprometimento <strong>de</strong> várias funções orgânicas.<br />
Os exames laboratoriais mostram baixos níveis <strong>de</strong> T4 e altos níveis <strong>de</strong> TSH. A<br />
doença po<strong>de</strong> se manifestar em pessoas <strong>de</strong> todas as ida<strong>de</strong>s. É mais frequente em mulheres,<br />
que são quatro vezes mais atingidas e nos idosos. Quando ocorre por ocasião do<br />
nascimento (Hipotireoidismo Congênito) ou durante o período mais rápido <strong>de</strong> crescimento,<br />
se não <strong>de</strong>tectado ou tratado, causa <strong>de</strong>ficiência mental e nanismo.<br />
325
Causas<br />
• Ausência ou <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong>ficiente da glândula tireoi<strong>de</strong> e insuficiência <strong>de</strong> hormônio<br />
tireoidiano (Hipotereoidismo congênito)<br />
• Tireoidite Hereditária <strong>de</strong> Hashimoto<br />
• Reação à terapia com iodo radioativo ou à tireoi<strong>de</strong>ctomia<br />
• Fadiga<br />
Sinais e sintomas<br />
• Ganho <strong>de</strong> peso<br />
• Intolerância ao frio<br />
• Prognatismo, atraso no <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong>ntário e macroglossia quando inicia-se na<br />
infância<br />
Consi<strong>de</strong>rações Odontológicas<br />
• Paciente controlado (utiliza hormônios tiroidianos): O anestésico indicado é a prilocaína<br />
com felipressina, 2 a 3 tubetes<br />
• Paciente não controlado: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor<br />
326
4.17 Tuberculose<br />
• Doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium tuberculosis<br />
328<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
• Tem distribuição universal e apesar da atual diminuição da mortalida<strong>de</strong> é um problema<br />
<strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> Pública em vários países, com cerca 118 mil novos casos por ano no Brasil<br />
• Com o advento da AIDS acelerou-se sua disseminação<br />
• A resistência do bacilo às drogas utilizadas e a não a<strong>de</strong>são do paciente ao tratamento,<br />
dificulta seu controle<br />
• O bacilo <strong>de</strong> Koch, como também é conhecido, é veiculado pessoa a pessoa, quase<br />
exclusivamente por aerossóis, on<strong>de</strong> po<strong>de</strong> permanecer viável por mais <strong>de</strong> seis semanas,<br />
penetrando no organismo por inalação<br />
• O pulmão é o local habitual da lesão primária e o principal órgão envolvido (85% dos<br />
casos), mas o bacilo po<strong>de</strong> ser disseminado pela corrente sanguínea e atingir ossos,<br />
articulações, fígado, baço, rins, trato gastrintestinal, meninges, nódulos linfáticos e<br />
cavida<strong>de</strong> bucal<br />
Principais sinais e sintomas<br />
• Fadiga<br />
• Perda <strong>de</strong> apetite<br />
• Perda <strong>de</strong> peso<br />
• Febre vespertina baixa<br />
• Sudorese noturna<br />
• Tosse persistente acompanhada ou não <strong>de</strong> escarro com hemoptise<br />
Tratamento médico<br />
• Pacientes novos: Esquema RIP (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida) por um tempo<br />
mínimo <strong>de</strong> 6 meses
• Recidivas após o abandono ou após a cura: Outras drogas farão parte do tratamento,<br />
conforme Protocolo da tuberculose do Ministério da Saú<strong>de</strong>: Estreptomicina, Etionamida<br />
e o Etambutol. O tratamento po<strong>de</strong> perdurar por um ano<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• As lesões bucais causadas pela tuberculose não são comuns<br />
• Quando presentes, geralmente se localizam em mucosa traumatizada e infectada por<br />
micro-organismos provenientes das secreções pulmonares<br />
• A base da língua é o local mais comum, po<strong>de</strong>ndo atingir também a mandíbula, maxila,<br />
lábios, processos alveolares, gengiva, mucosa jugal<br />
• As lesões po<strong>de</strong>m ser ulcerativas (principalmente), verrucosas ou nodulares<br />
• Há maior risco <strong>de</strong> doença periodontal pois a tuberculose po<strong>de</strong> diminuir a resistência a<br />
irritantes locais e aumentar reabsorção do osso alveolar, já que esses pacientes<br />
geralmente apresentam uma higiene bucal <strong>de</strong>ficiente<br />
• O bacilo é transmitido pela saliva, escarro e aerossóis. Fora do hospe<strong>de</strong>iro sobrevive<br />
nas roupas por 45 dias. No escarro, em ambiente frio e escuro, por 6 a 8 meses, na<br />
poeira por 90 a 120 dias<br />
• Paciente com doença ativa<br />
o Sem tratamento antituberculose<br />
� Tratamento odontológico eletivo <strong>de</strong>ve ser adiado<br />
329<br />
� Urgências odontológicas: Tratamento paliativo (medicamentoso) para<br />
eliminação da dor e da infecção. Caso seja necessária a intervenção,<br />
a mesma <strong>de</strong>verá ser realizada em ambiente hospitalar<br />
o Durante tratamento para tuberculose:<br />
� Médico responsável <strong>de</strong>ve ser consultado a respeito da infectivida<strong>de</strong>,<br />
resultados <strong>de</strong> baciloscopia e exame radiológico<br />
� Po<strong>de</strong> receber tratamento odontológico após 2 semanas <strong>de</strong> uso<br />
contínuo <strong>de</strong> medicação para tuberculose<br />
� Sempre seguir normas <strong>de</strong> biossegurança e o uso <strong>de</strong> equipamentos <strong>de</strong><br />
proteção individual, inclusive máscara e luva dupla<br />
o Após o tratamento para tuberculose (paciente em alta):<br />
� Médico responsável <strong>de</strong>ve ser consultado a respeito da infectivida<strong>de</strong>,<br />
resultados <strong>de</strong> baciloscopia e exame radiológico<br />
� Tratamento odontológico: Sem restrição
Medicamentos<br />
• O anestésico local indicado é a Lidocaina 2% com adrenalina 1:100000, <strong>de</strong> 2 a 3 tubetes<br />
• Evitar uso <strong>de</strong> AAS, AINH, Indometacina<br />
• Para dor a indicação é Paracetamol, nas doses terapêuticas<br />
• Evite utilizar Macrolí<strong>de</strong>os, Ampicilina, Tetraciclina e Metronidazol<br />
• Penicilina: Sem restrição<br />
330
4.18 Asma<br />
332<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
A asma é uma doença pulmonar na qual a reativida<strong>de</strong> aumentada das vias aéreas<br />
conduz a uma obstrução reversível. Em muitos asmáticos a crise po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ada<br />
tanto por fatores alérgicos como não alérgicos. Os fatores psicológicos têm papel<br />
modificador, po<strong>de</strong>ndo agravar a crise asmática.<br />
É pru<strong>de</strong>nte solicitar ao paciente asmático que traga o medicamento do qual faz uso,<br />
já que o mesmo está habituado, para ser empregado numa possível crise aguda.<br />
O uso <strong>de</strong> anestésicos locais com vasoconstritores não é contraindicado. Na<br />
realida<strong>de</strong>, a adrenalina até po<strong>de</strong>ria ter uma ação benéfica com consequente melhoria das<br />
condições respiratórias. Para pacientes asmáticos alérgicos <strong>de</strong>ve-se, entretanto ter cuidado,<br />
pois sulfitos (conservantes <strong>de</strong> alimentos que causam alergias) são também incorporados às<br />
soluções anestésicas que contém vasoconstritores do tipo amina simpaticomimética, para<br />
evitar a oxidação e consequente inativação dos mesmos. Deve-se, em pacientes asmáticos<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s, evitar estes vasoconstritores, dando-se preferência à<br />
felipressina.
4.19 Desor<strong>de</strong>ns Convulsivas<br />
334<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
• Convulsão: Alteração da função cerebral, caracterizada por uma crise envolvendo<br />
mudanças na consciência, ativida<strong>de</strong> motora e fenômenos sensoriais<br />
• Epilepsia: Não é uma doença específica, e sim, sintoma <strong>de</strong> uma <strong>de</strong>scarga neuronal<br />
excessiva e temporária<br />
• Estado epiléptico: (“ataque epiléptico”): Convulsões rápidas, repetitivas, geralmente<br />
durando mais que 5 minutos. Constitui-se numa situação <strong>de</strong> risco <strong>de</strong>vido à acidose e<br />
hipertermia<br />
medicamentos.<br />
básicas:<br />
Pacientes que apresentam convulsões po<strong>de</strong>m tomar uma varieda<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Os cuidados que o CD precisa ter com este paciente <strong>de</strong>vem seguir 3 regras<br />
• Possuir conhecimentos básicos sobre os distúrbios convulsivos<br />
• Evitar procedimentos e situações estressantes<br />
• Estar habilitado para tratar uma convulsão caso ela ocorra<br />
Caso o paciente não esteja tomando sua medicação <strong>de</strong> forma regular ou tenha<br />
relatado algum episódio convulsivo recente, o mesmo <strong>de</strong>ve ser encaminhado para uma<br />
avaliação médica antes do início do tratamento odontológico. Deve-se verificar<br />
preventivamente, se o paciente tomou sua medicação no dia do atendimento e também<br />
avaliar seu grau <strong>de</strong> estresse ao procedimento planejado. A maioria das convulsões são<br />
autolimitadas. Após a recuperação, sob os cuidados <strong>de</strong> um adulto, o paciente po<strong>de</strong> ser<br />
dispensado com recomendação <strong>de</strong> não dirigir qualquer tipo <strong>de</strong> veículo.
Síntese<br />
• Troque i<strong>de</strong>ias com o neurologista ou psiquiatra, conforme o caso em particular<br />
• Evite estresse e drogas estimulantes do SNC como cafeína, adrenalina ou co<strong>de</strong>ína<br />
• Paciente <strong>de</strong>ve estar compensado e, quando necessário, com acompanhamento familiar<br />
Anestésicos Locais<br />
• 1 a opção: Prilocaína com vasoconstrictor (felipressina). Evitar anestésicos que utilizem a<br />
adrenalina ou seus <strong>de</strong>rivados<br />
Analgésicos<br />
• Liberados. Evite os com cafeína ou co<strong>de</strong>ína. Na dúvida, contate com o médico<br />
responsável<br />
Anti-inflamatórios<br />
• Liberados. Fique atento quanto às restrições clínicas do paciente<br />
Antibióticos<br />
• Sem restrições quanto ao uso<br />
335
4.20 Síndrome da Dependência <strong>de</strong> Álcool<br />
336<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
São pacientes que têm o hábito <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong> álcool e, muitas vezes, apresentam<br />
resistência ao tratamento odontológico, necessitando <strong>de</strong> muita habilida<strong>de</strong> por parte da<br />
equipe, isso em <strong>de</strong>corrência <strong>de</strong> problemas sociais, psíquicos e biológicos que se<br />
apresentam nesses pacientes. Geralmente, são hepato e gastropatas, com metabolismo<br />
acelerado, insuficiência excretora, vasodilatação sistêmica e problemas <strong>de</strong> hiperglicemia.<br />
O consumo prolongado <strong>de</strong> álcool retarda as funções do sistema imunológico,<br />
levando a uma maior propensão para doenças infecciosas, pneumonias, tuberculose e<br />
mesmo câncer. Po<strong>de</strong>-se dizer que o consumo intenso <strong>de</strong> álcool afeta, <strong>de</strong> forma irreversível<br />
todas as funções do sistema imunológico, com isso aumenta as chances <strong>de</strong> contaminação,<br />
<strong>de</strong>vido à imuno<strong>de</strong>pressão. Também po<strong>de</strong> causar perda do apetite que resulta em<br />
<strong>de</strong>ficiências nutricionais, principalmente vitaminas A, E, C e do complexo B.<br />
Anestésicos locais<br />
• 1 a opção: Prilocaína com felipressina. Evitar <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> adrenalina<br />
• Os pacientes etílicos geralmente têm uma potencialização anestésica difícil<br />
Analgésicos<br />
• 1 a opção: Dipirona (Novalgina ® , Anador ® , Magnopyrol ® , etc.)<br />
• 2 a opção: Paracetamol (Tylenol ® , Dôrico ® )<br />
• Evitar AAS: Por ser irritante gástrico<br />
Anti-inflamatórios<br />
• 1 a opção: Benzidamina (Benflogin ® , Benzitrat ® , Eridamin ® 50 mg)<br />
• Evitar Diclofenaco, Piroxicam ® , Nimesuli<strong>de</strong> e Corticoi<strong>de</strong>s, pela sobrecarga hepática<br />
Antibióticos<br />
• Sem restrições, indicado conforme a patologia em questão<br />
OBS: Nunca indicar enxaguatório bucal contendo álcool na sua composição
4.21 Atendimento ao portador do HIV e doente <strong>de</strong> AIDS<br />
338<br />
Domingos Alvanhan<br />
Lázara Regina <strong>de</strong> Rezen<strong>de</strong><br />
O CD <strong>de</strong>ve estar atendo aos seguintes preceitos em relação ao atendimento aos<br />
pacientes convivendo com HIV/AIDS:<br />
• Garantir um tratamento digno e humano, sem preconceitos, mantendo sigilo profissional.<br />
Devendo haver sempre respeito às diferenças comportamentais<br />
• Medidas <strong>de</strong> precaução padrão em relação a biossegurança, tanto do CD como do<br />
paciente, <strong>de</strong>vem ser adotadas universalmente como rotina em todas as situações. A<br />
probabilida<strong>de</strong> do CD e sua equipe adquirirem HIV <strong>de</strong> pacientes é muito pequena para<br />
justificar a recusa em atendê-los<br />
• Estar atento às possíveis manifestações bucais relacionadas à infecção pelo HIV, pois<br />
po<strong>de</strong>m representar os primeiros sinais clínicos ou indicadores do <strong>de</strong>senvolvimento da<br />
doença<br />
• Orientar e encaminhar o usuário à equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, em caso <strong>de</strong> suspeita diagnóstica <strong>de</strong><br />
infecção pelo HIV<br />
• Dar continuida<strong>de</strong> aos procedimentos <strong>de</strong> rotina odontológica caso o paciente tenha um<br />
diagnostico <strong>de</strong> sorologia positiva para HIV durante o tratamento<br />
• Interagir com a equipe multiprofissional<br />
• Manter-se atualizado sobre a doença, principalmente no que diz respeito aos aspectos<br />
técnicos, éticos, psicossociais e epi<strong>de</strong>miológicos<br />
• Incorporar ao seu cotidiano as ações <strong>de</strong> prevenção e solidarieda<strong>de</strong> entre os seus<br />
principais procedimentos terapêuticos<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
A assistência odontológica à pessoa convivendo com HIV/AIDS não exige nenhuma<br />
técnica diferenciada para a execução dos procedimentos. No entanto, o acolhimento e a<br />
relação que se estabelece entre CD e os pacientes têm sido apontados como fatores <strong>de</strong><br />
gran<strong>de</strong> importância para a sua saú<strong>de</strong>.
A atenção odontológica <strong>de</strong> rotina ao portador do HIV ou doente <strong>de</strong> AIDS,<br />
assumindo-se que ele já possua um diagnóstico e que esteja sendo acompanhado pelo<br />
médico, <strong>de</strong>ve respeitar a seguinte sequência <strong>de</strong> procedimentos:<br />
• Anamnese: Preencher formulários e fichas clínicas antes do início do tratamento,<br />
revisando a história médica do paciente e fazendo todas as anotações necessárias<br />
• Exame clínico<br />
o Extrabucal: Tem o objetivo <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar qualquer anomalia facial (aumentos <strong>de</strong><br />
volume, crescimentos tumorais), exame da pele, lábios, palpação <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ias<br />
linfáticas. Pacientes soropositivos po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>senvolver linfa<strong>de</strong>nopatia cervical e<br />
lesões <strong>de</strong> pele<br />
o Intrabucal: Tem o objetivo <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar áreas anormais ou patológicas. Se houver<br />
lesões, elas <strong>de</strong>verão ser avaliadas com priorida<strong>de</strong>, a não ser que haja algum<br />
problema odontológico <strong>de</strong> urgência. Após a resolução <strong>de</strong> lesões e condições dos<br />
tecidos moles, o tratamento <strong>de</strong> rotina po<strong>de</strong>rá ser iniciado<br />
• Plano <strong>de</strong> tratamento odontológico<br />
o O plano <strong>de</strong> tratamento odontológico para indivíduos infectados com HIV ou doentes<br />
<strong>de</strong> AIDS <strong>de</strong>ve consi<strong>de</strong>rar, sempre, a saú<strong>de</strong> geral do indivíduo e não o estado<br />
sorológico. O que vai <strong>de</strong>terminar o tipo <strong>de</strong> tratamento a ser instituído será a<br />
disposição do paciente em cumprí-lo. De modo geral, o tratamento seguirá a mesma<br />
sequência<br />
� Alívio da dor<br />
� Restauração da forma e da função<br />
� Atendimento das necessida<strong>de</strong>s estéticas<br />
o Complicações <strong>de</strong>correntes do tratamento odontológico em portadores do HIV e<br />
doentes <strong>de</strong> AIDS são muito raras<br />
o As principais manifestações bucais presentes nas pessoas com a doença AIDS são:<br />
Leucoplasia pilosa, infecções herpéticas, úlceras bucais recorrentes e <strong>de</strong> difícil cura,<br />
infecções por Cândida albicans associada ou não à leucoplasia pilosa, sarcoma <strong>de</strong><br />
Kaposi, linfomas <strong>de</strong> células B.<br />
As caracteríticas e a condutas diante das lesões estão <strong>de</strong>scritas no Quadro 64.<br />
339
Lesão Característica Conduta <strong>de</strong> Tratamento<br />
• Leucoplasia Pilosa<br />
• Infecção Herpética<br />
• Cândidose/Candidíase<br />
• Queilite Angular<br />
• Sarcoma <strong>de</strong> Kaposi<br />
• Linfomas <strong>de</strong> Células B<br />
ou Linfoma não<br />
Hodking<br />
• Lesões brancas enrugadas nos<br />
bordos laterais da língua ou<br />
superfície ventral, causadas<br />
por fungos. Não removíveis<br />
pela raspagem<br />
• Pequenas vesículas que<br />
resultam em úlceras com<br />
bordas esbranquiçadas. É<br />
atualmente reconhecido como<br />
um co-fator infeccioso na<br />
patogênese do sarcoma <strong>de</strong><br />
Kaposi<br />
• É uma infecção fúngica<br />
causada pelo Candida<br />
albicans, caracterizada por<br />
placas brancas ou amareladas<br />
<strong>de</strong> fácil remoção, <strong>de</strong>ixando a<br />
mucosa hiperêmica, no anel<br />
tonsilar da língua e mucosa,<br />
po<strong>de</strong>ndo levar a distúrbios no<br />
paladar e às vezes uma<br />
sensação ardência na língua.<br />
Em casos mais graves as<br />
lesões são erosivas<br />
• É um processo inflamatório<br />
<strong>de</strong>vido a contaminação por<br />
estreptococos, estafilococos e<br />
Candida albicans, localizado<br />
no ângulo labial, caracterizado<br />
por discreto e<strong>de</strong>ma, eritema,<br />
<strong>de</strong>scamação, erosão e fissuras<br />
ou a perda da dimensão<br />
vertical <strong>de</strong> oclusão<br />
• Tumor maligno proveniente<br />
das células das pare<strong>de</strong>s dos<br />
vasos sanguíneos, tendo a<br />
forma <strong>de</strong> máculas, placas,<br />
pápulas ou nódulos<br />
avermelhados ou violáceos,<br />
com ou sem ulcerações<br />
• Massa tumoral que envolve<br />
gengiva e o palato e está<br />
associado a <strong>de</strong>ntes em mal<br />
estado. Devido a sua<br />
localização po<strong>de</strong> ser<br />
confundido com um abscesso<br />
<strong>de</strong>ntoalveolar<br />
periodontal<br />
ou doença<br />
• Deve ser biopsiado, encaminhar<br />
para CEO ou Centro Odontológico<br />
Universitário - COU/UEL para<br />
confirmação <strong>de</strong> diagnóstico. O<br />
tratamento é o acompanhamento<br />
por ser assintomática. Quando<br />
necessário, usar Aciclovir tópico<br />
• Higiene do local com lavagem<br />
com água e sabão ou solução <strong>de</strong><br />
gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%,<br />
por um minuto, seguida <strong>de</strong><br />
indicação <strong>de</strong> Aciclovir oral<br />
(comprimidos) 200 ou 400 mg <strong>de</strong><br />
4/4 horas, durante 10 dias<br />
• Leve: Bochechos com solução <strong>de</strong><br />
gluconato clorexidina 0,12%, por<br />
um minuto, duas vezes ao dia ou<br />
Nistatina suspensão oral,<br />
bochecho com 10mL, por 1 a 2<br />
minutos, durante 7 a 14 dias.<br />
• Grave: Cetoconazol ou fluconazol,<br />
2 comprimidos por dia <strong>de</strong> 200 a<br />
400 mg <strong>de</strong> 12/12 horas. Deve-se<br />
acompanhar o quadro com<br />
retornos <strong>de</strong> três em três dias<br />
• Realizar higiene do local com<br />
solução <strong>de</strong> gluconato clorexidina a<br />
0,12% ou<br />
• PVPI (polivinilpirrolidona-iodo)<br />
oral e, em seguida, aplicação <strong>de</strong><br />
antimicóticos (cetoconazol creme)<br />
até a regressão da lesão<br />
• Deve ser biopsiado e<br />
encaminhado para o CEO,<br />
COU/UEL ou Instituto do Câncer<br />
<strong>de</strong> <strong>Londrina</strong> (ICL)<br />
• Deve ser biopsiado e<br />
encaminhado para o CEO,<br />
COU/UEL ou ICL<br />
Quadro 64 - Conduta diante das principais lesões bucais no portador <strong>de</strong> HIV/AIDS<br />
340
• Profilaxia antibiótica<br />
o Recomenda-se cautela no uso <strong>de</strong> antibióticos, pois a indicação não ocorre<br />
somente pelo fato do paciente ser portador do HIV/AIDS<br />
o A necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> profilaxia antibiótica <strong>de</strong>ve ser baseada nas condições gerais<br />
<strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, sempre em consonância com médico responsável pelo mesmo<br />
o Situações em que se recomenda a profilaxia antibiótica<br />
341<br />
� Endocardite infecciosa: Seguir indicações <strong>de</strong>scritas no Quadro 62, <strong>de</strong>ste<br />
Capítulo<br />
� Granulocitopenia (contagem abaixo <strong>de</strong> 500/mm 3 em pacientes que não<br />
recebem antibióticos bactericidas) seguir indicações <strong>de</strong>critas no item 4.6<br />
<strong>de</strong>ste Capítulo<br />
� Não há necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> usar cobertura antibiótica para prevenir infecção<br />
pós-procedimento. O uso <strong>de</strong> antibióticos <strong>de</strong>ve ser analisado a cada caso<br />
• Tratamento odontológico preventivo<br />
o Instituir métodos <strong>de</strong> higiene bucal para todos os pacientes. A manutenção <strong>de</strong><br />
uma boa higiene bucal é fundamental na redução do potencial <strong>de</strong> risco <strong>de</strong><br />
complicações<br />
o Pacientes com HIV/AIDS são consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> alto risco para o <strong>de</strong>senvolvimento<br />
<strong>de</strong> cárie e doença periodontal, <strong>de</strong>vido ao uso contínuo <strong>de</strong> medicamentos (terapia<br />
antiretroviral) que contêm glicose com o objetivo <strong>de</strong> melhorar o sabor e também<br />
diminuir a secreção salivar<br />
o Recomenda-se o seguinte protocolo <strong>de</strong> prevenção<br />
• Controle a cada três meses<br />
• Bochechos diários e aplicações tópicas <strong>de</strong> flúor <strong>de</strong> rotina, particularmente<br />
• Terapia odontológica periodontal<br />
para pacientes com hipossalivação e aumento <strong>de</strong> incidência <strong>de</strong> cárie<br />
o A terapia periodontal básica (raspagem e polimento coronário e radicular) po<strong>de</strong><br />
ser realizada da mesma forma que para o indivíduo imunocompetente<br />
o Recomendam-se enxágues com solução antibacteriana (gluconato <strong>de</strong> clorexidina<br />
a 0,12%, por um minuto) antes do tratamento e duas vezes ao dia, por 3 dias<br />
após o mesmo, com o objetivo <strong>de</strong> reduzir o risco <strong>de</strong> complicações sistêmicas
o Os pacientes infectados pelo vírus HIV, especialmente os que apresentam<br />
342<br />
contagem <strong>de</strong> células T CD4+ abaixo <strong>de</strong> 300 células/mm 3 , po<strong>de</strong>m apresentar<br />
formas severas <strong>de</strong> doença periodontal como:<br />
• Tratamento endodôntico<br />
• Eritema gengival linear: Caracterizado por uma banda eritematosa na<br />
gengiva marginal, po<strong>de</strong>ndo se esten<strong>de</strong>r até a gengiva inserida. Promove<br />
sangramento à sondagem e nota-se que a intensida<strong>de</strong> do eritema é<br />
<strong>de</strong>sproporcional à quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Gengivite ulcerativa necrosante (GUN): Caracteriza-se por severo<br />
e<strong>de</strong>ma, eritema, sangramento espontâneo, presença <strong>de</strong><br />
pseudomembrana e áreas <strong>de</strong> necrose. Além disso, o paciente queixa-se<br />
<strong>de</strong> dor intensa, odor fétido e a evolução do quadro é rápida. Para maiores<br />
informações, reportar-se ao item 6.2.2.1.5<br />
• Periodontite ulcerativa necrosante (PUN): Quando há exposição e<br />
perda óssea progressiva, levando à perda <strong>de</strong> elementos <strong>de</strong>ntários. Dor<br />
intensa por toda a maxila ou mandíbula po<strong>de</strong> ser a queixa principal do<br />
paciente. Respon<strong>de</strong> ina<strong>de</strong>quadamente aos tratamentos preconizados<br />
para as periodontites em geral<br />
o A presença do HIV não altera a resposta ao tratamento endodôntico. Se ocorrer<br />
alguma sintomatologia será suave e po<strong>de</strong>rá ser controlada com anti-inflamatórios<br />
e antibióticos, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo da sua natureza<br />
• Procedimentos cirúrgicos<br />
o Uma preocupação constante quando da manipulação cirúrgica <strong>de</strong> tecidos em<br />
portadores do HIV e doentes <strong>de</strong> AIDS diz respeito à habilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> reparação<br />
tecidual. De acordo com vários estudos parece não existir diminuição da<br />
capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> reparação tecidual ou aumento da ocorrência <strong>de</strong> alveolite.<br />
Tratamento básico periodontal e a<strong>de</strong>quação do meio bucal <strong>de</strong>vem ser realizados<br />
antes do tratamento cirúrgico com o objetivo <strong>de</strong> reduzir a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
infecção sistêmica<br />
o Recomendam-se enxágues com solução antibacteriana (gluconato <strong>de</strong> clorexidina<br />
a 0,12%, por um minuto) antes do tratamento e duas vezes ao dia, por 3 dias<br />
após o mesmo, com o objetivo <strong>de</strong> reduzir o risco <strong>de</strong> complicações sistêmicas
o Recomenda-se enxágue com solução antibacteriana (gluconato <strong>de</strong> clorexidina a<br />
343<br />
0,12%, por um minuto) antes do procedimento cirúrgico, com o objetivo <strong>de</strong><br />
reduzir o risco <strong>de</strong> bacteremia<br />
o Antes da realização <strong>de</strong> intervenções cirúrgicas, <strong>de</strong>ve-se interagir com o médico<br />
responsável para avaliação do estado geral do paciente<br />
• Procedimentos reaturadores<br />
o Não há restrições quanto aos procedimentos a serem executados, como:<br />
� Restauração com amálgama <strong>de</strong> prata, resina composta ou ionômero <strong>de</strong><br />
vidro<br />
• Consultas <strong>de</strong> retorno<br />
� Coroas e outros aparelhos protéticos<br />
o O retorno do paciente <strong>de</strong>verá ser <strong>de</strong> rotina, o tempo será <strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> acordo<br />
com o risco <strong>de</strong> cada paciente
Fluxograma 11 - Atenção odontológica ao portador do HIV e doente <strong>de</strong> AIDS<br />
Anamnese<br />
Exame clínico extrabucal<br />
Sim<br />
Anomalia<br />
Não<br />
facial?<br />
Encaminhar ao médico<br />
responsável<br />
Exame clínico intrabucal<br />
Lesões em<br />
tecidos moles?<br />
Sim Não<br />
Encaminhamento<br />
para serviço <strong>de</strong><br />
referência<br />
especializado<br />
Tratamento<br />
odontológico<br />
Preventivo<br />
Restaurador<br />
Endodôntico<br />
Peridontal<br />
Cirúrgico<br />
Protético<br />
Manutenção<br />
344
4.22 Atenção à Pessoa com Deficiência<br />
346<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Martha Beatriz Esgaib Issa<br />
De acordo com dados da Organização Mundial da Saú<strong>de</strong> (OMS) <strong>de</strong>z por cento da<br />
população mundial apresenta algum tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiência sejam estas físicas, motoras ou<br />
sensoriais. Segundo o Censo <strong>de</strong> 2000, do Instituto Brasileiro <strong>de</strong> Geografia e Estatística (IBGE),<br />
o Brasil apresenta 24,5 milhões <strong>de</strong> pessoas com <strong>de</strong>ficiência, o que equivale a 14,5% da<br />
população. Na realida<strong>de</strong> o conceito <strong>de</strong> paciente especial tem se modificado e se distanciado um<br />
pouco daquele que <strong>de</strong>finia o do excepcional (portador <strong>de</strong> retardo mental).<br />
Estudos epi<strong>de</strong>miológicos têm <strong>de</strong>monstrado que estes pacientes acabam por<br />
concentrar maior prevalência <strong>de</strong> doenças bucais, especialmente pela dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> acesso ao<br />
serviço que, quando oferecido, ocorre em caráter emergencial.<br />
Alguns pacientes po<strong>de</strong>m, eventualmente, impor certa dificulda<strong>de</strong> ao atendimento<br />
odontológico, muitas vezes, <strong>de</strong>vido à limitação intelectual que possuem ou <strong>de</strong>corrente <strong>de</strong> medo<br />
frente ao atendimento.<br />
A aplicação <strong>de</strong> técnicas <strong>de</strong> gerenciamento comportamental po<strong>de</strong> ser útil no<br />
atendimento a certos pacientes, no entanto, em outros po<strong>de</strong>m se mostrar ineficazes justificando<br />
a utilização <strong>de</strong> métodos <strong>de</strong> contenção física, química ou hospitalar, com isso oferecendo a estes<br />
pacientes um atendimento mais seguro e menos estressante.<br />
É importante que se <strong>de</strong>staque a necessida<strong>de</strong> do atendimento ao paciente com<br />
<strong>de</strong>ficiência mental ser, primeiramente, oferecido pela USF do seu local <strong>de</strong> moradia, quando este<br />
se mostrar cooperativo.<br />
Dentro do grupo <strong>de</strong>sses pacientes, o CEO oferece atendimento especializado a<br />
aqueles com <strong>de</strong>ficiência mental, distúrbios comportamentais que imponham alguma dificulda<strong>de</strong><br />
ao atendimento na USF.
4.22.1 Retardo Mental<br />
O retardo mental é um termo genérico utilizado quando o <strong>de</strong>senvolvimento intelectual<br />
<strong>de</strong> um indivíduo é significativamente mais baixo do que a média, acompanhado <strong>de</strong> limitação na<br />
capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se adaptar ao seu meio em pelo menos duas das seguintes áreas:<br />
Comunicação, autocuidado, vida doméstica, habilida<strong>de</strong>s sociais/interpessoais, uso <strong>de</strong> recursos<br />
comunitários, autossuficiência, habilida<strong>de</strong>s acadêmicas, trabalho, lazer, saú<strong>de</strong> e segurança. O<br />
início <strong>de</strong>ve ocorrer antes dos 18 anos.<br />
Causas conhecidas<br />
• Anormalida<strong>de</strong>s cromossômicas<br />
• Condições pré-natais (rubéola, consumo <strong>de</strong> álcool, uso <strong>de</strong> drogas, etc.)<br />
• Condições perinatais (anóxia ou hipóxia, prematurida<strong>de</strong>, hiperbilirrubinemia, infecções, etc.)<br />
• Condições pós-natais (meningite, encefalite, trauma, <strong>de</strong>snutrição severa, privação<br />
econônima e sociocultural, etc.)<br />
O retardo mental po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>finido através do Quociente <strong>de</strong> Inteligência (QI) ou por<br />
outras categorias. Estas classificações, embora possam servir como parâmetro, nem sempre<br />
são recomendadas, o melhor seria uma abordagem individualizada.<br />
• Retardo mental leve: QI entre 50 e 55 até aproximadamente 70<br />
o Desenvolvem habilida<strong>de</strong>s sociais e <strong>de</strong> comunicação<br />
o Apresentam mínimo prejuízo nas áreas sensório motoras<br />
o Não são facilmente diferenciados <strong>de</strong> crianças sem retardo mental até uma ida<strong>de</strong><br />
mais tardia<br />
o Durante a ida<strong>de</strong> adulta, geralmente adquirem habilida<strong>de</strong>s sociais e profissionais<br />
• Retardo mental mo<strong>de</strong>rado: QI entre 35 e 40 até 50 e 55<br />
o A maioria adquire habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comunicação durante os primeiros anos <strong>de</strong> vida<br />
o Beneficiam-se <strong>de</strong> treinamento profissional e são capazes <strong>de</strong> realizar trabalhos<br />
menos complexos, necessitando <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rada supervisão<br />
o Po<strong>de</strong>m adquirir uma relação <strong>de</strong> in<strong>de</strong>pendência em viagens a locais que lhes<br />
sejam familiares, sendo socialmente adaptáveis<br />
347
• Retardo mental severo: QI entre 20 e 25 até 35 e 40<br />
o Durante os primeiros anos <strong>de</strong> vida adquirem pouca ou nenhuma fala<br />
comunicativa<br />
o Durante o período escolar po<strong>de</strong>m adquirir habilida<strong>de</strong>s elementares como cuidar<br />
da higiene pessoal<br />
o O aprendizado escolar é bastante limitado, embora possam dominar habilida<strong>de</strong>s<br />
348<br />
tais como reconhecimento visual <strong>de</strong> algumas palavras fundamentais à<br />
"sobrevivência”<br />
o Na ida<strong>de</strong> adulta, po<strong>de</strong>m ser capazes <strong>de</strong> executar tarefas simples sob supervisão<br />
direta<br />
o Adaptam-se bem à vida em comunida<strong>de</strong>, a menos que tenham alguma<br />
<strong>de</strong>ficiência que exija cuidados especializados<br />
• Retardo mental profundo: QI menor que 20 e 25<br />
o A maioria dos indivíduos apresenta danos neurológicos i<strong>de</strong>ntificados<br />
o Durante os primeiros anos da infância, apresentam prejuízos consi<strong>de</strong>ráveis no<br />
funcionamento sensório motor<br />
o Exigem constante auxílio e supervisão<br />
o O <strong>de</strong>senvolvimento motor e as habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> higiene e comunicação po<strong>de</strong>m<br />
melhorar com treinamento apropriado<br />
o Alguns <strong>de</strong>sses indivíduos conseguem executar tarefas simples, necessitando <strong>de</strong><br />
supervisão direta<br />
• Retardo mental <strong>de</strong> gravida<strong>de</strong> inespecificada<br />
o Quando existe forte indício <strong>de</strong> retardo mental, mas a inteligência da pessoa não<br />
po<strong>de</strong> ser testada por instrumentos padronizados. Em geral, é muito difícil <strong>de</strong> ser<br />
diagnosticado nos primeiros anos <strong>de</strong> vida
Desor<strong>de</strong>ns associadas<br />
• Desenvolvimento motor <strong>de</strong>ficiente<br />
• Comprometimento da visão e audição<br />
• Convulsões<br />
• Anormalida<strong>de</strong>s cardíacas<br />
• Desor<strong>de</strong>ns emocionais<br />
Achados bucais mais frequentes<br />
• Higiene bucal precária<br />
• Maloclusão<br />
• Defeitos do esmalte<br />
• Hiperplasia gengival<br />
• Bruxismo<br />
• Sialorreia<br />
• Protrusão <strong>de</strong> língua<br />
• Automutilação<br />
• Distúrbios <strong>de</strong> conduta ingestão <strong>de</strong> objetos não comestíveis (PICA)<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Permita que o paciente se familiarize com o ambiente clínico e com os membros da equipe<br />
antes <strong>de</strong> manipulá-lo<br />
• Sugira que o paciente traga <strong>de</strong> casa um objeto favorito para segurar durante a visita<br />
(bichinho <strong>de</strong> pelúcia ou brinquedo)<br />
• Converse sempre com o paciente, mesmo que aparentemente ele não entenda<br />
• Fale <strong>de</strong>vagar, seja repetitivo e use termos simples<br />
• Procure tocá-lo suavemente e sorrir, uma vez que seu grau <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> é extremanente<br />
aguçado, apresentando maior nível <strong>de</strong> compreensão do que po<strong>de</strong> <strong>de</strong>monstrar<br />
• Dê somente uma explicação <strong>de</strong> cada vez<br />
• Elogie-o após o término <strong>de</strong> cada sessão<br />
• Ouça-o, estando atento aos gestos e pedidos verbais<br />
349
• Realize consultas breves<br />
• Progrida gradualmente para procedimentos mais difíceis, após adaptação ao ambiente<br />
odontológico<br />
• Os equipamentos e instrumentos <strong>de</strong>vem ser apresentados <strong>de</strong> forma gradual, dando-se<br />
especial atenção aos que produzem ruídos (sugadores e motores <strong>de</strong> rotação), uma vez que<br />
são muito sensíveis<br />
• Entre em contato com o médico para obter história médica completa<br />
• Po<strong>de</strong>m apresentar distúrbios <strong>de</strong> conduta como inquietação, hiperativida<strong>de</strong>, agresssivida<strong>de</strong>,<br />
etc.<br />
• Os retornos <strong>de</strong>vem ser frequentes em função da necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> monitoramento constante<br />
4.22.2 Paralisia Cerebral (PC)<br />
Disfunção neuromuscular causada por injúria ou dano permanente no cérebro nos<br />
períodos pré, peri ou pós-natal, quando o SNC ainda está em fase <strong>de</strong> maturação. Afeta entre 1<br />
e 4 indivíduos para cada 1000 nascidos vivos.<br />
Causas<br />
• Qualquer fator que contribua para diminuir a oxigenação do cérebro em <strong>de</strong>senvolvimento<br />
po<strong>de</strong> levar a dano cerebral. Em pelo menos um terço dos casos <strong>de</strong> PC não existe causa<br />
discernível. Exemplos:<br />
o Nascimentos prematuros<br />
o Complicações no trabalho <strong>de</strong> parto<br />
o Meningites e encefalites<br />
o Toxemia na gravi<strong>de</strong>z (pré-eclâmpsia e eclâmpsia)<br />
o Defeitos congênitos no cérebro<br />
o Icterícia nuclear<br />
o Envenamento com certas drogas e metais pesados<br />
o Traumas<br />
350
Classificação <strong>de</strong> acordo com as áreas do corpo envolvidas<br />
• Monoplegia: Envolvimento <strong>de</strong> um único membro<br />
• Hemiplegia: Envolvimento <strong>de</strong> um lado do corpo<br />
• Paraplegia: Envolvimento <strong>de</strong> ambas as pernas<br />
• Diplegia: Envolvimento <strong>de</strong> ambas as pernas com mínimo envolvimento <strong>de</strong> ambos os braços<br />
• Quadriplegia: Envolvimento dos quatro membros<br />
Classsificação <strong>de</strong> acordo com a disfunção neuromuscular<br />
• Paralisia Espástica: Presente em aproximadamente 70% dos casos. Contração exagerada<br />
da musculatura quando estimulada. Músculos envolvidos são tensos e contraídos. Ex: Mãos<br />
e braços flexionados e mantidos contra o corpo, pé e perna flexionados e virados para<br />
<strong>de</strong>ntro. O paciente apresenta dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>glutição e <strong>de</strong> mastigação. Os pacientes se<br />
irritam com facilida<strong>de</strong> e choram sem causa aparente. As convulsões ocorrem em carca <strong>de</strong><br />
50% dos casos e a inteligência po<strong>de</strong> estar severamente afetada<br />
• Paralisia Discinética (atetose e coreoatetose): Aproximadamente 15% dos casos,<br />
apresentando movimento constante e incontrolável dos músculos envolvidos. Sucessão <strong>de</strong><br />
movimentos involuntários lentos, rotativos e contorcionais (atetose) ou rápidos e<br />
espasmódicos (coreoatetose). Apresentam dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>glutição, mastigação e <strong>de</strong> fala.<br />
A inteligência é menos afetada do que a aparência sugere, não sendo raro encontrar casos<br />
com inteligência normal<br />
• Paralisia Atáxica: Correspon<strong>de</strong> a 5% a 10% dos casos, apresentando perda <strong>de</strong> equilíbrio,<br />
andar cambaleante e estremecimento incontrolável ao tentar fazer tarefas voluntárias. A<br />
inteligência é afetada e a fala é pastosa<br />
• Rigi<strong>de</strong>z: Apresenta períodos prolongados nos quais os músculos das extremida<strong>de</strong>s ou do<br />
tronco permanecem rígidos, resistindo a qualquer esforço para movê-los. Presente em<br />
aproximadamente 10% dos indivíduos com PC<br />
• Hipotonia: Todos os músculos são flácidos e com função reduzida, sendo uma condição<br />
rara<br />
• Mistas: Afeta aproximadamente 10% dos casos, sendo a combinação <strong>de</strong> mais <strong>de</strong> um tipo <strong>de</strong><br />
paralisia<br />
351
Manifestações comuns<br />
• Retardo mental: Aproximadamente 60% das pessoas com PC apresentam algum grau <strong>de</strong><br />
retardo metal<br />
• Desor<strong>de</strong>ns convulsivas: Aparecem em 30 a 50% dos casos, ocorrendo primariamente<br />
durante a infância. A maioria dos ataques po<strong>de</strong> ser controlada com anticonvulsivantes<br />
• Deterioração da audição<br />
• Estrabismo<br />
• Contrações articulares: Posturas anormais dos membros, principalmente por <strong>de</strong>suso do<br />
grupo dos músculos<br />
• Reflexo <strong>de</strong> sobressalto<br />
• Reflexo <strong>de</strong> náusea<br />
• Sensibilida<strong>de</strong> a toques, jatos <strong>de</strong> ar e água<br />
• Engasgos frequentes<br />
Condições bucais<br />
• Higiene bucal precária<br />
• Maior incidência doença periodontal<br />
• Hiperplasia gengival induzida por medicamento. Ex: Fenitoína<br />
• Hipoplasia do esmalte<br />
• Traumatismos <strong>de</strong>ntários: Devido a uma tendência aumentada <strong>de</strong> cair. Acomete<br />
principalmente os incisivos superiores<br />
• Má oclusão: Protrusão dos <strong>de</strong>ntes ântero-superiores, sobremordida e trespasse horizontal<br />
exagerado, mordida aberta e cruzada unilateral<br />
• Bruxismo e atrição severa dos <strong>de</strong>ntes, perda <strong>de</strong> dimensão vertical e distúbios da ATM<br />
• Cárie <strong>de</strong>ntária: Tendência a ingerir dietas pastosas e ricas em carboidratos, dificulda<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
autocuidado na higiene bucal, levando a um aumento <strong>de</strong> incidência <strong>de</strong> lesões <strong>de</strong> cárie<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Os tratamentos educativo e preventivo <strong>de</strong>vem envolver membros da família e o cuidador<br />
• Evitar consultas longas<br />
352
• Po<strong>de</strong> ser necessário tratar o paciente em sua própria ca<strong>de</strong>ira <strong>de</strong> rodas<br />
• Se o paciente tiver que ser transferido para a ca<strong>de</strong>ira odontológica, <strong>de</strong>ve-se perguntar a ele<br />
sobre o modo que prefere. Se ele não tiver predileção, é recomendável que seja levantado<br />
por duas pessoas<br />
• É importante estabilizar a cabeça do paciente durante todo o tratamento para evitar<br />
aci<strong>de</strong>ntes tanto para o paciente quanto para o profissional<br />
• A posição totalmente <strong>de</strong>itada (supina) <strong>de</strong>ve ser evitada para prevenir engasgos<br />
• Evitar forçar os membros para que fiquem em posição normal<br />
• O uso <strong>de</strong> travesseiros ou toalhas po<strong>de</strong> ajudar a apoiar o tronco e os membros<br />
• O abridor <strong>de</strong> boca é importante para se estabilizar a mandíbula. Blocos <strong>de</strong> mordida <strong>de</strong><br />
borracha <strong>de</strong>vem ser ligados por fio <strong>de</strong>ntal para facilitar a sua retirada caso se <strong>de</strong>sloquem na<br />
boca. Abaixadores <strong>de</strong> língua <strong>de</strong>scartáveis po<strong>de</strong>m ser unidos e acolchoados, servindo como<br />
abridor<br />
• Evitar movimentos abruptos, mudanças repentinas <strong>de</strong> posição da ca<strong>de</strong>ira, barulhos e luzes,<br />
avisando previamente o paciente a fim <strong>de</strong> se prevenir o reflexo <strong>de</strong> sobressalto<br />
4.22.3 Síndrome <strong>de</strong> Down (SD) ou Trissomia do 21<br />
Síndrome cromossômica em que ocorrem três cromossomos 21 ao invés <strong>de</strong> dois. A<br />
literatura antiga referia-se à SD como mongolismo, porém o uso <strong>de</strong>ste termo é inapropriado e<br />
po<strong>de</strong> ser ofensivo, <strong>de</strong>vendo-se evitá-lo.<br />
Características gerais<br />
• Órbitas pequenas<br />
• Olhos inclinados para cima<br />
• Nariz em sela<br />
• Orelhas malformadas e <strong>de</strong> implantação baixa<br />
• Retardo mental, com a maioria variando na faixa <strong>de</strong> leve a mo<strong>de</strong>rado<br />
• Baixa estatura<br />
• Ocasionalmente obesos<br />
• Pescoço e tronco curtos<br />
• Nuca plana<br />
353
• Mãos e pés pequenos e grossos<br />
• Prega palmar única<br />
• Hipotonia com tendência <strong>de</strong> manter a boca aberta e protruir a língua<br />
• Respiração bucal<br />
• Palato ogival<br />
• Sialorreia<br />
• Perda <strong>de</strong> dimensão vertical<br />
• Língua fissurada<br />
• Macroglossia<br />
• Anodontia<br />
• Maloclusão (Classe III)<br />
• Bruxismo<br />
• Raízes curtas e conoi<strong>de</strong>s<br />
• Apinhamento <strong>de</strong>ntário<br />
• Maior susceptibilida<strong>de</strong> à doença periodontal<br />
• Baixa susceptibilida<strong>de</strong> à cárie <strong>de</strong>ntária<br />
• Atraso na erupção <strong>de</strong>ntária nas duas <strong>de</strong>ntições<br />
• Alta frequência <strong>de</strong> queilite angular<br />
OBS: A gran<strong>de</strong> maioria dos pacientes com SD é agradável, alegre, afetuoso, colaborador.<br />
Normalmente po<strong>de</strong>m ser tratados em consultório <strong>de</strong>ntário do mesmo modo que os <strong>de</strong>mais<br />
pacientes<br />
Condições sistêmicas mais frequentes<br />
• Alta frequência <strong>de</strong> cardiopatias congênitas, aparecendo em cerca <strong>de</strong> 40% dos indivíduos<br />
com SD. Este fato implica na necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> profilaxia antibiótica para EI, antes da<br />
realização <strong>de</strong> procedimentos cruentos<br />
• Incidência 10 a 20 vezes maior <strong>de</strong> leucemia durante a infância, comparada com a<br />
população em geral, o que não se mantém mais tar<strong>de</strong> na vida<br />
• Inflamação crônica da conjuntiva<br />
• Baixa resposta imunológica, o que as torna mais susceptíveis a infecções, problemas na<br />
mucosa e doença periodontal<br />
354
• Infecções repetidas do trato respiratório superior<br />
• Possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> convulsões<br />
• Os indivíduos com SD po<strong>de</strong>m estar em maior risco para o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> <strong>de</strong>mência do<br />
tipo Alzheimer. As alterações patológicas do cérebro associadas com este transtorno<br />
geralmente <strong>de</strong>senvolvem-se à época em que esses indivíduos estão na casa dos 40 anos,<br />
embora os sintomas clínicos <strong>de</strong> <strong>de</strong>mência sejam evi<strong>de</strong>ntes apenas mais tar<strong>de</strong><br />
4.22.4 Autismo<br />
• Distúrbio <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento mental e emocional muito incapacitante, que causa problemas<br />
<strong>de</strong> aprendizado, comunicação e relacionamento. Manifesta-se durante os três primeiros<br />
anos <strong>de</strong> vida, é <strong>de</strong> difícil diagnóstico e não tem cura<br />
• Ocorre em aproximadamente 5 para cada 10000 nascimentos<br />
• É quatro vezes mais comum em meninos do que em meninas<br />
• Crianças têm aparência normal e períodos <strong>de</strong> vida normais, entretanto têm capacida<strong>de</strong><br />
limitada para se comunicar, socializar, apren<strong>de</strong>r<br />
• Aproximadamente 60% têm QI abaixo <strong>de</strong> 50, 20% entre 50 e 70 e somente 20% maior que<br />
70<br />
• Apresentam pouco tônus muscular, pouca coor<strong>de</strong>nação, sialorreia, espasmos hiperativos do<br />
joelho<br />
• Po<strong>de</strong>m necessitar <strong>de</strong> várias visitas ao consultório para se adaptarem ao ambiente, pois têm<br />
dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> mudança <strong>de</strong> rotina<br />
• Preferem comidas moles e adocicadas<br />
• Pouca coor<strong>de</strong>nação da língua<br />
• Ten<strong>de</strong>m a armazenar comida na boca, em vez <strong>de</strong> engolí-la<br />
• Higiene bucal é geralmente precária<br />
• Alta susceptibilida<strong>de</strong> à cárie e doença periodontal<br />
• Po<strong>de</strong>m apresentar fala anormal e ativida<strong>de</strong>s repetitivas estereotipadas<br />
• O uso <strong>de</strong> medicamentos antipsicóticos é comum nestes pacientes, po<strong>de</strong>ndo causar<br />
hipossalivação<br />
• Po<strong>de</strong>m apresentar alteração <strong>de</strong> comportamento, dificultando o tratamento odontológico<br />
ambulatorial<br />
• Técnicas <strong>de</strong> manejo, contenção física, sedação ou anestesia geral po<strong>de</strong>m ser necessárias<br />
355
4.22.5 Incapacida<strong>de</strong> Visual<br />
A <strong>de</strong>ficiência visual varia <strong>de</strong> cegueira total a limitações na percepção <strong>de</strong> cores, <strong>de</strong><br />
distância, reconhecimento <strong>de</strong> formas e também o tamanho do campo visual. As causas<br />
conhecidas <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiência visual são:<br />
Causas pré-natais<br />
• Atrofia óptica<br />
• Microftalmia<br />
• Catarata<br />
• Coloboma 40<br />
• Tumores<br />
• Toxoplasmose<br />
• Sífilis congênita<br />
• Rubéola congênita<br />
• Meningite tuberculosa<br />
• Doença <strong>de</strong> inclusão citomegálica 41<br />
Causas pós-natais<br />
• Trauma<br />
• Fibroplasia retrolental 42<br />
• Hipertensão<br />
• Nascimento prematuro<br />
• Policitemia verda<strong>de</strong>ira 43<br />
• Desor<strong>de</strong>ns hemorrágicas<br />
• Leucemia<br />
40<br />
Nome dado a qualquer fissura, fenda ou <strong>de</strong>scontinuida<strong>de</strong> em qualquer segmento do globo ocular <strong>de</strong><br />
origem congênita<br />
41<br />
Infecção congênita por citomegalovírus<br />
42<br />
Fibrose vitreorretiniana, com formação <strong>de</strong> novos vasos, <strong>de</strong>corrente <strong>de</strong> hiperoxigenação <strong>de</strong> incubadora<br />
43<br />
Aumento da massa <strong>de</strong> eritrócitos, hemoglobina e hematócrito, acompanhado <strong>de</strong> um aumento do<br />
volume sanguíneo total. Como são <strong>de</strong>masiados, tornam o sangue muito viscoso e po<strong>de</strong>m "entupir" alguns<br />
vasos ou facilitar que sangrem<br />
356
• Diabetes Mellitus<br />
• Glaucoma<br />
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Avise o paciente <strong>de</strong> sua presença<br />
• Determine o grau <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficência visual (Ex: O paciente po<strong>de</strong> distinguir claro do escuro?)<br />
• Apresente a equipe <strong>de</strong> maneira informal<br />
• No caso <strong>de</strong> paciente infantil, encoraje o responsável a acompanhá-lo<br />
• Crie uma imagem na mente do paciente usando palavras, <strong>de</strong>screvendo instalação do<br />
consultório, instrumentos e o tratamento<br />
• Dê orientações verbais. Explique os procedimentos antes <strong>de</strong> realizá-los. Ex: Eu vou colocar<br />
um pequeno espelho na sua boca, do tamanho <strong>de</strong> uma moeda <strong>de</strong> cinquenta centavos<br />
• Deixe o paciente fazer perguntas sobre o curso do tratamento, respon<strong>de</strong>ndo-as<br />
• Comente sobre texturas, vibrações e sabores que o paciente po<strong>de</strong> experimentar<br />
• Não toque o paciente antes <strong>de</strong> avisá-lo, pois <strong>de</strong>ficientes visuais têm maior sensibilida<strong>de</strong> ao<br />
tato e po<strong>de</strong>m se alarmar com isto<br />
• Não se ausente da sala sem antes avisar<br />
• Quando for guiar o paciente, ofereça o braço e <strong>de</strong>ixe-o segurá-lo, não puxando ou<br />
empurrando-o. Descreva os obstáculos conforme andam<br />
• Permita ao paciente que usa óculos que o mantenha em posição<br />
• Em vez <strong>de</strong> usar a abordagem dizer, mostrar, sentir, fazer, convi<strong>de</strong>-o a tocar, experimentar<br />
ou cheirar. Evite referência à visão<br />
• Evite barulho alto inesperado<br />
• Demonstre na unha do paciente a taça <strong>de</strong> borracha ou outros instrumentos<br />
• Crie vínculo com o paciente, gerando segurança no mesmo<br />
357
seguinte forma:<br />
4.22.6 Perda <strong>de</strong> Audição<br />
Refere-se à perda parcial ou total das possibilida<strong>de</strong>s auditivas sonoras, variando da<br />
• Sur<strong>de</strong>z leve: De 25 a 49 <strong>de</strong>cibéis (dB)<br />
• Sur<strong>de</strong>z mo<strong>de</strong>rada: De 41 a 55 dB<br />
• Sur<strong>de</strong>z acentuada: De 56 a 70 dB<br />
• Sur<strong>de</strong>z severa: De 71 a 90 dB<br />
• Sur<strong>de</strong>z profunda: Acima <strong>de</strong> 91 dB<br />
• Anacusia<br />
Causas mais conhecidas<br />
• Fatores pré-natais<br />
o Infecções virais, tais como rubéola e influenza<br />
o Drogas ototóxicas<br />
o Sífilis congênita<br />
o Síndromes hereditárias<br />
• Fatores perinatais<br />
o Toxemia tardia na gravi<strong>de</strong>z<br />
o Prematurida<strong>de</strong><br />
o Trauma ao nascimento<br />
o Anóxia<br />
o Eritroblastose fetal<br />
• Fatores pós-natais<br />
o Infecções virais (caxumba, sarampo, catapora, influenza, poliomielite, meningite, etc.)<br />
o Traumas<br />
o Drogas ototóxicas como aspirina, estreptomicina, neomicina, canamicina<br />
358
Consi<strong>de</strong>rações odontológicas<br />
• Durante a anamnese, avalie a habilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> fala e o grau <strong>de</strong> incapacida<strong>de</strong> auditiva<br />
• I<strong>de</strong>ntifique em que ida<strong>de</strong> começou, grau, causa da perda auditiva e se existem outros<br />
problemas associados<br />
• Verifique como o paciente prefere se comunicar: Por intérprete (acompanhante), leitura<br />
<strong>de</strong> lábios, linguagem <strong>de</strong> sinais, notas escritas ou combinação <strong>de</strong>stes<br />
• Facilite a comunicação reduzindo ruídos externos como sugador, rádio, etc.<br />
• Remova a máscara para mostrar seus lábios durante a conversa com o paciente<br />
• Fale <strong>de</strong> frente para o paciente, em ritmo normal, sem gritar<br />
• Use espelhos, mo<strong>de</strong>los, <strong>de</strong>senhos e a forma escrita para se comunicar<br />
• Empregue a abordagem diga, mostre e faça<br />
• Antes <strong>de</strong> usar aparelhos rotatórios e o ultrassom, ajuste o aparelho auditivo (se paciente<br />
usar um), pois o mesmo amplifica todos os sons. Muitas vezes, o paciente preferirá<br />
<strong>de</strong>sligá-lo. Se for o caso, procure dar todas as explicações antes <strong>de</strong> iniciar os<br />
procedimentos<br />
• Pacientes com perda auditiva po<strong>de</strong>m ser muito sensíveis à vibração das brocas<br />
Consi<strong>de</strong>rações gerais<br />
• Os familiares e responsáveis <strong>de</strong>vem ser orientados sobre a importância da sua conduta<br />
frente ao tratamento odontológico e na manutenção da saú<strong>de</strong> bucal do paciente. Os<br />
mesmos <strong>de</strong>vem ser criteriosamente informados pela equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal sobre todos os<br />
passos a serem tomados antes e <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> cada intervenção<br />
• No caso <strong>de</strong> pacientes com movimentos involuntários, cerramento da boca e aumento do<br />
reflexo <strong>de</strong> engasgar, a manutenção da higiene bucal pelos responsáveis po<strong>de</strong> ser difícil,<br />
havendo, portanto, necessida<strong>de</strong> aumentada <strong>de</strong> cuidado preventivo odontológico<br />
• Na presença <strong>de</strong> dieta pastosa e/ou rica em carboidrato ou, quando do uso <strong>de</strong> medicamentos<br />
adocicados, orientar sobre a importância da higiene após a alimentação para evitar cárie e<br />
doença periodontal<br />
• Para facilitar a higiene bucal, recomendar a utilização <strong>de</strong> pouco creme <strong>de</strong>ntal e a adoção <strong>de</strong><br />
escova <strong>de</strong>ntal pequena. Escovar, sempre que possível, todas as faces dos <strong>de</strong>ntes<br />
359
• Pacientes com impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> escovação <strong>de</strong>ntária, recomenda-se limpeza com gaze<br />
umi<strong>de</strong>cida em solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia, em todas as<br />
faces do <strong>de</strong>nte, com auxílio do abridor <strong>de</strong> boca (feito com abaixadores <strong>de</strong> língua)<br />
360
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2009.<br />
365
CAPÍTULO 5<br />
ATENÇÃO ESPECIALIZADA<br />
366
367
5. ATENÇÃO ESPECIALIZADA<br />
368<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
João Fernando Balan<br />
Euterpe Frigeri Barczysczyn<br />
5.1 CRITÉRIOS GERAIS PARA REFERÊNCIA AO CENTRO DE ESPECIALIDADES<br />
ODONTOLÓGICAS (CEO)<br />
• Antes do encaminhamento, certificar-se <strong>de</strong> que o usuário esteja motivado para o<br />
tratamento odontológico especializado<br />
• Esse usuário <strong>de</strong>ve ter concluído ou estar em tratamento nas USF<br />
• O agendamento do mesmo <strong>de</strong>ve ser realizado na USF, <strong>de</strong> acordo com a oferta <strong>de</strong><br />
vagas das diversas especialida<strong>de</strong>s<br />
• Os usuários encaminhados ao CEO <strong>de</strong>verão levar duas vias da guia <strong>de</strong><br />
referência/contrarreferência contendo:<br />
o I<strong>de</strong>ntificação da USF <strong>de</strong> origem<br />
o Nome do profissional responsável e seu registro no CRO<br />
o Descrição do motivo do encaminhamento<br />
o Procedimentos realizados na USF<br />
o Radiografias, laudos médicos e exames complementares, se houver<br />
o Outras informações pertinentes<br />
• O encaminhamento <strong>de</strong>verá indicar a especialida<strong>de</strong> em questão<br />
o Pacientes com Necessida<strong>de</strong>s Especiais<br />
o Cirurgia Odontológica<br />
o Endodontia<br />
o Periodontia<br />
o Prótese Dental<br />
• O usuário <strong>de</strong>ve ser encaminhado ao CEO após a eliminação da dor, resolução dos<br />
casos <strong>de</strong> urgência e com os tratamentos básicos realizados (a<strong>de</strong>quação do meio
ucal, terapia periodontal básica, remoção dos focos <strong>de</strong> infecção e selamento<br />
provisório das cavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cárie, entre outros)<br />
• Os usuários com patologias sistêmicas <strong>de</strong>vem estar, preferencialmente,<br />
compensados antes <strong>de</strong> serem encaminhados para o CEO<br />
• Com a conclusão do tratamento especializado, o usuário retornará à USF <strong>de</strong> origem<br />
com a guia <strong>de</strong> contrarreferência preenchida, constando a i<strong>de</strong>ntificação do<br />
profissional e o tratamento realizado. Uma via permanecerá no prontuário do usuário<br />
no CEO<br />
• Orientar o usuário para respeitar o horário da consulta agendada<br />
• Ocorrendo falta na Primeira Consulta (PC) no CEO, o mesmo <strong>de</strong>verá reagendar<br />
nova consulta na USF <strong>de</strong> origem<br />
• Nos casos <strong>de</strong> dúvidas, recomenda-se o contato com o profissional da especialida<strong>de</strong><br />
para a discussão do tratamento<br />
369
5.2 ENDODONTIA<br />
Referência<br />
Encaminhar<br />
• Dentes permanentes mono, bi ou multirradiculares<br />
Critérios <strong>de</strong> encaminhamento<br />
• Verificar<br />
o Se a coroa clínica será restaurável após tratamento endodôntico<br />
370<br />
o Se há condições <strong>de</strong> receber isolamento absoluto. Caso contrário,<br />
encaminhar previamente para o serviço <strong>de</strong> Periodontia para aumento <strong>de</strong><br />
coroa<br />
o Se o <strong>de</strong>nte irá necessitar <strong>de</strong> uma prótese (orientar o usuário quanto ao seu<br />
custo, já que a mesma não será realizada pelo CEO)<br />
• Antes <strong>de</strong> encaminhar o usuário, remover toda a cárie do <strong>de</strong>nte suspeito e verificar o<br />
potencial <strong>de</strong> reversão do processo patológico, realizando:<br />
o Proteção pulpar direta ou indireta<br />
o Aguardar por um período para verificar a reação pulpar, realizando testes <strong>de</strong><br />
vitalida<strong>de</strong><br />
o Verificar se o <strong>de</strong>nte apresenta sintomas <strong>de</strong> alteração pulpar<br />
o Dentes com indicação <strong>de</strong> endodontia, fazer abertura coronária,<br />
reconstrução <strong>de</strong> pare<strong>de</strong>s ausentes e curativo <strong>de</strong> <strong>de</strong>mora (formocresol ou<br />
tricresol)<br />
• Estabelecer diagnóstico diferencial entre dor <strong>de</strong> origem endodôntica ou periodontal<br />
antes <strong>de</strong> encaminhá-lo ao serviço especializado<br />
• Dente com evidência clínica <strong>de</strong> abscesso com tumefação facial e/ou dor, realizar a<br />
<strong>de</strong>vida intervenção e medicação anti-infecciosa com o intuito <strong>de</strong> aliviar os sintomas,<br />
antes <strong>de</strong> encaminhar ao serviço especializado
Não encaminhar<br />
• Dentes com periodonto severamente comprometido com:<br />
o Gran<strong>de</strong> perda <strong>de</strong> estrutura <strong>de</strong> sustentação<br />
o Alto grau <strong>de</strong> mobilida<strong>de</strong> horizontal e vertical<br />
o Envolvimento <strong>de</strong> furca<br />
• Dentes com coroa <strong>de</strong>struída abaixo do nível ósseo<br />
Consi<strong>de</strong>ração<br />
Após a conclusão do tratamento endodôntico, o usuário retornará à USF <strong>de</strong> origem<br />
para restauração do <strong>de</strong>nte e conclusão do tratamento.<br />
371
Fluxograma 12 - Encaminhamento para Endodontia<br />
USF<br />
• Diagnóstico<br />
• Remoção <strong>de</strong> cárie<br />
• Acesso endodôntico<br />
• Curativo <strong>de</strong> <strong>de</strong>mora<br />
(formocresol ou tricresol)<br />
Encaminhamento para Endodontia<br />
Endodontia<br />
• Realiza a endodontia<br />
• Encaminha o usuário para a USF<br />
<strong>de</strong> origem para a conclusão do<br />
tratamento<br />
USF<br />
• Restauração do <strong>de</strong>nte tratado<br />
• Finaliza o tratamento<br />
372
5.3 PERIODONTIA<br />
Referência<br />
Encaminhar<br />
• Dentes com bolsa periodontal > 4 mm e/ou nos casos <strong>de</strong> insucesso após raspagem<br />
subgengival<br />
• Cirurgia pré-protética: Aumento <strong>de</strong> coroa clínica para restaurações ou próteses<br />
(<strong>de</strong>ntes que apresentem fraturas ou cárie subgengival e casos <strong>de</strong> prótese anterior<br />
ou posterior em que o paciente tenha condições <strong>de</strong> arcar com o custo da mesma)<br />
• Frenectomia: De freio lingual e em casos on<strong>de</strong> o freio labial é bem <strong>de</strong>senvolvido,<br />
que penetre na papila, causando diastemas. Este procedimento <strong>de</strong>verá,<br />
preferencialmente, ser realizado após a erupção dos incisivos superiores<br />
permanentes<br />
• Bri<strong>de</strong>ctomia: Quando sua inserção dificultar a higienização e/ou estiver causando<br />
recessão gengival<br />
• Contenção (Splintagem): Em caso <strong>de</strong> mobilida<strong>de</strong> severa dos <strong>de</strong>ntes causada por<br />
doença periodontal avançada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que haja controle a<strong>de</strong>quado <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Cunha distal ou mesial: Nos casos <strong>de</strong> bolsas > 4 mm, on<strong>de</strong> se verifique hiperplasia<br />
gengival que impossibilite a higienização ou restauração a<strong>de</strong>quada<br />
• Gengivectomia e gengivoplastia: On<strong>de</strong> exista hiperplasia gengival, inclusive<br />
induzida por medicamento<br />
Não encaminhar<br />
• Pacientes sem tratamento básico realizado (raspagem supra e subgengival,<br />
a<strong>de</strong>quação do meio, exodontias, etc.)<br />
• Pacientes sem controle efetivo do biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Pacientes <strong>de</strong>smotivados<br />
• Pacientes com bolsas periodontais até 4mm<br />
374
• Dentes com acentuada mobilida<strong>de</strong> (grau III) 44<br />
• Dentes com indicação <strong>de</strong> exodontia<br />
• Dentes com severa <strong>de</strong>struição coronária por cárie ou fratura, cujo paciente não<br />
possa arcar com os custos <strong>de</strong> uma prótese<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Tratamento periodontal agudo <strong>de</strong>verá ser realizado na USF, como: Drenagem <strong>de</strong><br />
abscessos, gengivite necrotizante aguda, pericoronarite, prescrição terapêutica<br />
• Orientar os pacientes a respeito dos procedimentos que serão realizados na<br />
Primeira Consulta (PC): Anamnese, mapeamento periodontal, exames<br />
radiográficos e plano <strong>de</strong> tratamento<br />
• A remoção <strong>de</strong> sutura será ser realizada no CEO para controle pós-operatório. Em<br />
situações excepcionais, como nos casos <strong>de</strong> baixa complexida<strong>de</strong> e visando-se<br />
maior conforto do paciente, será solicitada à USF a remoção <strong>de</strong> sutura<br />
• Na guia <strong>de</strong> referência, <strong>de</strong>screver o motivo <strong>de</strong> encaminhamento, o diagnóstico,<br />
especificando a região, quadrante, <strong>de</strong>nte, etc. Não escrever somente: Avaliação e<br />
conduta periodontal<br />
44 Classificação das mobilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ntárias:<br />
Grau I – Mobilida<strong>de</strong> leve, até 1mm <strong>de</strong> <strong>de</strong>slocamento vestíbulo-lingual<br />
Grau II – Mobilida<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rada, até 2mm <strong>de</strong> <strong>de</strong>slocamento vestíbulo-lingual<br />
Grau III – Mobilida<strong>de</strong> severa, mobilida<strong>de</strong> > 2mm em todas as direções ( vestíbulo-lingual , mésio-distal e vertical)<br />
375
Sim<br />
CEO realiza<br />
tratamento<br />
periodontal<br />
Contrarreferência para a USF<br />
que realizará a proservação<br />
Fluxograma 13 - Encaminhamento para Periodontia<br />
USF diagnostica e encaminha<br />
para Periodontia<br />
CEO<br />
Paciente aten<strong>de</strong> aos<br />
critérios<br />
estabelecidos?<br />
Não<br />
Solução do problema na<br />
USF<br />
376
5.4 PRÓTESE DENTÁRIA<br />
Referência<br />
Encaminhar<br />
• Des<strong>de</strong>ntado total que atenda aos critérios<br />
o Rebordo alveolar em condições a<strong>de</strong>quadas<br />
o Exodontias realizadas pelo menos 30 dias antes do encaminhamento<br />
o Ausência <strong>de</strong> hiperplasias gengivais e/ou em regiões da bochecha<br />
o Ausência <strong>de</strong> lesões ou alterações na mucosa e/ou rebordos alveolares<br />
378<br />
o Pacientes com problemas <strong>de</strong> ATM, em <strong>de</strong>corrência da falta <strong>de</strong> prótese ou<br />
prótese <strong>de</strong>sgastadas, com perda <strong>de</strong> dimensão vertical<br />
• Usuário com necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> prótese unitária para <strong>de</strong>ntes anteriores (entrar em<br />
contato telefônico com o CEO para verificar a disponibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vagas para este<br />
tipo <strong>de</strong> encaminhamento), após conclusão do tratamento endodôntico<br />
• Des<strong>de</strong>ntado parcial que atenda aos critérios<br />
o Quando houver comprometimento estético (ausência <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes anteriores)<br />
o Rebordo alveolar regular que possibilite o assentamento da prótese<br />
o Tratamento básico realizado (periodontal, restaurações, exodontias, etc.) e<br />
Não encaminhar<br />
especializados, principalmente nos elementos <strong>de</strong> suporte da prótese<br />
• Pacientes com síndrome motora, psiquiátrica ou nervosa severa. Após avaliação<br />
criteriosa, verificar a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> confecção e uso <strong>de</strong> prótese<br />
• Usuários com elementos <strong>de</strong>ntários que possam ser tratados <strong>de</strong> forma conservadora<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Retornos para ajustes ou outros motivos, <strong>de</strong>verão ser agendados diretamente no<br />
CEO<br />
• Em média, a prótese será confeccionada em 4 sessões, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> a moldagem até a<br />
entrega da mesma, exceto os ajustes posteriores
• Somente serão realizados consertos ou ajustes <strong>de</strong> próteses confeccionadas pelo<br />
CEO<br />
379
Fluxograma 14 - Encaminhamento para Prótese Dentária<br />
USF encaminha <strong>de</strong> acordo<br />
com os critérios da<br />
especialida<strong>de</strong><br />
Avaliação pelo CD da<br />
Especialida<strong>de</strong><br />
O CEO confecciona:<br />
• Prótese parcial removível<br />
• Prótese total<br />
• Prótese unitária anterior<br />
CEO realiza ajustes<br />
A USF realiza proservação e<br />
orientação <strong>de</strong> higiene<br />
380
5.5 CIRURGIA ODONTOLÓGICA<br />
Referência<br />
Encaminhar<br />
• Dentes retidos (inclusos ou impactados)<br />
• Dentes anquilosados<br />
• Dentes supranumerários<br />
• Hiperplasia tecidual anormal<br />
• Lesões brancas (Leucoplasia, Líquen plano, Ceratose actínea)<br />
• Lesões vermelhas (Eritroplasias)<br />
• Lesões ulceradas<br />
• Todas as lesões que persistirem mais <strong>de</strong> 2 a 3 semanas acompanhadas <strong>de</strong><br />
endurecimento ou sangramento (para realização <strong>de</strong> biópsia)<br />
• Lesões malignas (carcinomas, tumores <strong>de</strong> glândulas salivares, sarcomas,<br />
melanomas, nevos)<br />
• Cirurgias pré-protéticas<br />
• Frenectomias labial e lingual<br />
• Cirurgia <strong>de</strong> cistos (odontogênicos ou não)<br />
• Apicetomias (com tratamento endodôntico realizado)<br />
• Fístulas Bucossinusal<br />
Não encaminhar<br />
• Exodontias simples, inclusive para finalida<strong>de</strong> protética (<strong>de</strong>vem ser realizadas nas<br />
USF)<br />
• Raízes residuais<br />
• Procedimentos para atendimento em ambiente hospitalar<br />
• Usuários com patologias sistêmicas não compensadas<br />
382
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• A remoção <strong>de</strong> sutura <strong>de</strong>verá ser realizada na USF <strong>de</strong> origem, em 7 dias, exceto em<br />
casos especiais, retornar ao CEO para avaliação pelo profissional da especialida<strong>de</strong><br />
• Nos casos <strong>de</strong> ulcerações, remover o agente causal como: Arestas <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes,<br />
raízes residuais e próteses mal adaptadas. Reavaliar o caso antes do<br />
encaminhamento para a especialida<strong>de</strong><br />
383
Fluxograma 15 - Encaminhamento para Cirurgia Odontológica<br />
Resultado do<br />
exame<br />
positivo para<br />
câncer<br />
Encaminhamento<br />
para especialista<br />
em Oncologia<br />
Biópsia<br />
USF encaminha <strong>de</strong> acordo<br />
com critérios da especialida<strong>de</strong><br />
Resultado do<br />
exame<br />
negativo para<br />
câncer<br />
Avaliação pelo CD da<br />
Especialida<strong>de</strong><br />
Avaliação clínica e <strong>de</strong><br />
imagens<br />
Procedimento <strong>de</strong> Rotina<br />
Retorno para USF<br />
Proservação<br />
384
5.6 PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS<br />
Referência<br />
Encaminhar<br />
• Usuários que foram avaliados pelo CD da USF quanto à necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
tratamento odontológico e que não permitiram o atendimento clínico ambulatorial<br />
convencional<br />
• Pacientes que apresentam movimentos involuntários que coloquem em risco a sua<br />
integrida<strong>de</strong> física<br />
• Portadores <strong>de</strong> sofrimento mental que não permitem atendimento na USF<br />
• Deficiente mental com comprometimento <strong>de</strong> fala e/ou que não respon<strong>de</strong> a<br />
comandos i<strong>de</strong>ntificados (não cooperativo)<br />
• Deficientes sensoriais e físicos, quando associados a distúrbios <strong>de</strong> comportamento<br />
• Patologias sistêmicas crônicas, endócrino/metabólicas, alterações genéticas e<br />
outras, quando associadas a distúrbio <strong>de</strong> comportamento<br />
• Deficiente neurológico “grave” (ex: Paralisia Cerebral)<br />
• Doenças <strong>de</strong>generativas do sistema nervoso central, quando impossibilitados <strong>de</strong><br />
atendimento na USF<br />
• Autista não colaborador<br />
• Superdotados, limítrofes e infradotados (<strong>de</strong>ficiência mental), que não permitem<br />
tratamento na USF<br />
• Síndromes e <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s crânio/faciais: Genéticos (Ex: Síndrome <strong>de</strong> Down,<br />
Displasia ectodérmica), ambientais (Ex: Infecções, ida<strong>de</strong> da mãe) e multifatoriais<br />
(Ex: Deficiência mental), não colaboradores<br />
• Pessoas com distúrbios <strong>de</strong> comportamentos (Ex: Medo, ansieda<strong>de</strong>, disfunção<br />
cerebral mínima), não colaboradores<br />
• Pessoas com <strong>de</strong>svios psiquiátricos (neurose e psicoses), não colaboradores<br />
• Pessoas com <strong>de</strong>ficiências sensoriais <strong>de</strong> comunicação: Comunicação oral (afasia),<br />
áudio-comunicação (<strong>de</strong>ficiência auditiva) e distúrbios visuais (<strong>de</strong>ficiência visual),<br />
que não permitem tratamento na USF<br />
386
Agendamento<br />
• Contato telefônico com o CEO para efetuar o agendamento. O usuário <strong>de</strong>ve retirar<br />
a guia <strong>de</strong> agendamento na USF <strong>de</strong> origem<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• O tratamento <strong>de</strong> manutenção po<strong>de</strong>rá ser realizado:<br />
o Na USF <strong>de</strong> origem (<strong>de</strong>vido à facilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> acesso do paciente)<br />
o No CEO, quando o não houver condições <strong>de</strong> manutenção na USF<br />
• Relatar as condições sistêmicas do paciente, como uso <strong>de</strong> medicamentos, exames<br />
laboratoriais, avaliação médica, etc., na guia <strong>de</strong> referência<br />
• Encaminhar ao CEO somente os usuários que não permitiram o tratamento na<br />
USF<br />
• Usuários não colaboradores ou que apresentam comprometimento sistêmico<br />
severo, após a avaliação do profissional da USF, serão avaliados pelo profissional<br />
do CEO que indicará a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> atendimento hospitalar sob sedação<br />
387
Fluxograma 16 - Encaminhamento <strong>de</strong> Pacientes com Necessida<strong>de</strong>s Especiais<br />
Não<br />
Atendimento<br />
hospitalar<br />
Não<br />
Entrar em contato com<br />
CEO para o<br />
agendamento<br />
Tem condições <strong>de</strong><br />
atendimento<br />
ambulatorial?<br />
USF acolhe e a avalia o<br />
paciente<br />
Sim<br />
É colaborador?<br />
Atendimento ambulatorial<br />
• Educação em saú<strong>de</strong><br />
• Procedimento clínico<br />
Sim<br />
USF<br />
Educação em saú<strong>de</strong><br />
Procedimento clínico<br />
Manutenção na USF<br />
Manutenção no<br />
CEO<br />
388
389
CAPÍTULO 6<br />
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS<br />
390
6.1 PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS<br />
6.1.1 Terapia com Flúor<br />
6. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS<br />
392<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Domingos Alvanhan<br />
O flúor é comprovadamente um método seguro e eficaz na prevenção e controle <strong>de</strong><br />
cárie <strong>de</strong>ntária. Sua utilização em larga escala tem gerado benefícios a inúmeros grupos<br />
populacionais nas últimas décadas.<br />
Em <strong>Londrina</strong>, o início da fluoração das águas <strong>de</strong> abastecimento público ocorreu no ínício<br />
da década <strong>de</strong> setenta. A utilização crescente do flúor, associado às melhorias no acesso aos<br />
serviços <strong>de</strong> odontologia, ações <strong>de</strong> educação em saú<strong>de</strong> bucal, apropriação do conhecimento<br />
pela população, vem contribuindo para o <strong>de</strong>clínio na prevalência <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong>ntária no município,<br />
<strong>de</strong>monstrado através dos resultados dos levantamentos epi<strong>de</strong>miológicos <strong>de</strong> cárie e <strong>de</strong> fluorose<br />
<strong>de</strong>ntária realizados. O índice CPOD (número <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes cariados, perdidos e obturados por<br />
indivíduo) aos 12 anos passou <strong>de</strong> 6,95 em 1981 para 0,97 em 2004, representando um <strong>de</strong>clínio<br />
superior a 85% em 23 anos. Por outro lado, dado o contexto <strong>de</strong> múltipla exposição ao flúor,<br />
constataram-se níveis mais elevados <strong>de</strong> Fluorose Dentária, conforme verificado pelos estudos<br />
epi<strong>de</strong>miológicos conduzidos.<br />
Desta maneira, reafirma-se a importância da utilização racional do flúor a fim <strong>de</strong> que<br />
este método preventivo continue a ser empregado <strong>de</strong> forma segura e eficaz na população<br />
londrinense.
6.1.1.2 Mecanismo <strong>de</strong> ação<br />
Durante muitos anos prevaleceu o conceito <strong>de</strong> que o importante seria a ingestão <strong>de</strong> flúor<br />
durante a fase <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong>ntário, visando-se sua incorporação ao esmalte e<br />
obtenção <strong>de</strong> um <strong>de</strong>nte mais resistente à ação dos ácidos provindos do biofilme <strong>de</strong>ntal. Assim,<br />
sua principal ação seria pré-eruptiva, justificando sua ingestão somente até os treze anos <strong>de</strong><br />
ida<strong>de</strong>, época em que os <strong>de</strong>ntes permanentes estariam com suas coroas formadas, excetuando-<br />
se os terceiros molares.<br />
Atualmente, entretanto, predomina o conceito da ação dinâmica do flúor durante os<br />
processos <strong>de</strong> <strong>de</strong>smineralização (DES) e remineralização (RE) do esmalte <strong>de</strong>ntário ou <strong>de</strong> uma<br />
atuação predominantemente pós-eruptiva. De acordo com este pensamento, o flúor <strong>de</strong>ve estar<br />
presente <strong>de</strong> forma contínua na saliva, com isto ofecerendo efeito tópico e terapêutico nos<br />
<strong>de</strong>ntes, participando ativamente na inibição <strong>de</strong> cárie.<br />
Nos métodos sistêmicos (água fluorada ou suplementos <strong>de</strong> flúor), o reservatório <strong>de</strong> flúor<br />
é o osso renovável, o qual se mantém como manancial <strong>de</strong>ste elemento para o plasma e,<br />
posteriormente, para a saliva.<br />
Nos métodos tópicos, o uso frequente dos fluoretos leva à formação <strong>de</strong> um mineral<br />
semelhante ao fluoreto <strong>de</strong> cálcio (CaF2), o qual se <strong>de</strong>posita sobre superfície <strong>de</strong>ntária,<br />
funcionando como reservatório local <strong>de</strong> flúor. Nos episódios <strong>de</strong> queda do pH, em que ocorre a<br />
<strong>de</strong>smineralização, o flúor é liberado <strong>de</strong>sta camada, potencializando o processo <strong>de</strong><br />
remineralização.<br />
6.1.1.3 Métodos <strong>de</strong> utilização<br />
6.1.1.3.1 Flúor sistêmico<br />
• Água fluorada<br />
A fluoração da água <strong>de</strong> consumo público é um método seguro, efetivo, simples e<br />
econômico para a prevenção <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong>ntária. Reduz a prevalência da cárie em torno <strong>de</strong> 60%<br />
em média. É recomendada pela OMS e pelo MS sendo obrigatória por lei no Brasil on<strong>de</strong> houver<br />
estação <strong>de</strong> tratamento <strong>de</strong> água (Lei Fe<strong>de</strong>ral 6.050, <strong>de</strong> 24/05/1974), pois é uma medida <strong>de</strong><br />
Saú<strong>de</strong> Pública extremamente importante para países em <strong>de</strong>senvolvimento.<br />
393
No Município <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong>, a fluoração da água <strong>de</strong> abastecimento iniciou-se no ano <strong>de</strong><br />
1971, através Serviço Autárquico <strong>de</strong> Saneamento (SAS) para a região central da cida<strong>de</strong>.<br />
Posteriormente este serviço foi substituído pela Companhia Paranaense <strong>de</strong> Saneamento<br />
(SANEPAR) que ampliou a área <strong>de</strong> abrangência da fluoração para todas as regiões urbanas do<br />
município. Atualmente, a água oferecida na área urbana do município é proveniente das fontes<br />
do Ribeirão Cafezal, Rio Tibagi e <strong>de</strong> mais 05 poços artesianos (Vivi Xavier, Nova Esperança,<br />
Jamile Dequech, Semiramis e São Lourenço).<br />
Na maioria dos distritos rurais, a água <strong>de</strong> abastecimento não é fluorada, com exceção<br />
dos distritos <strong>de</strong> Paiquerê, Lerroville e Guaravera, on<strong>de</strong> a mesma recebe flúor.<br />
O processo <strong>de</strong> fluoração das águas é realizado nas Estações <strong>de</strong> Tratamento <strong>de</strong> Água<br />
(ETAs) e também nas fontes (poços artesianos), e daí para a distribuição pela re<strong>de</strong> <strong>de</strong> água.<br />
seguintes:<br />
Os limites recomendados para a concentração do íon fluoreto em <strong>Londrina</strong> são os<br />
• Concentração mínima na água: 0,6 mg/L<br />
• Concentração média: 0,77 mg/L<br />
• Concentração máxima: 1,1 mg/L<br />
A eficácia preventiva da fluoração das águas <strong>de</strong> abastecimento público <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> da<br />
continuida<strong>de</strong> da aplicação <strong>de</strong>sta medida e da manutenção <strong>de</strong> níveis a<strong>de</strong>quados <strong>de</strong> flúor. A<br />
empresa <strong>de</strong> saneamento faz controle operacional quando adiciona flúor às águas. Entretanto,<br />
faz-se necessário que além <strong>de</strong>sse controle existam sistemas <strong>de</strong> vigilância baseados no<br />
princípio do heterocontrole.<br />
Em <strong>Londrina</strong>, o heterocontrole é realizado rotineiramente, tendo sido estabelecidos 16<br />
pontos <strong>de</strong> coleta mensal em diferentes regiões da cida<strong>de</strong>. Os pontos <strong>de</strong> coleta foram<br />
<strong>de</strong>terminados observando-se as cinco (05) regiões da zona urbana (centro, norte, sul, leste e<br />
oeste) e também a zona rural, do município. Este serviço está sob responsabilida<strong>de</strong> da<br />
Vigilância Sanitária da AMS.<br />
• Suplementos <strong>de</strong> flúor (comprimidos e gotas)<br />
De acordo com tendências atuais aplicadas à Saú<strong>de</strong> Pública, não se justifica a<br />
prescrição <strong>de</strong> medicamentos contendo flúor em gestantes por não apresentarem nenhum<br />
benefício comprovado.<br />
394
A sua utilização pós-natal para o bebê não está indicada na região urbana <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong>,<br />
pois a água <strong>de</strong> abastecimento público é fluorada.<br />
Em localida<strong>de</strong>s sem água fluorada, seu uso também não está indicado, já que a<br />
população infantil tem acesso a <strong>de</strong>ntifrícios com flúor.<br />
6.1.1.3.1 Flúor tópico<br />
• Dentifrícios fluorados<br />
A utilização dos <strong>de</strong>ntifrícios fluorados nas últimas décadas tem contribuído<br />
significativamente para redução na prevalência <strong>de</strong> cárie. Sua eficácia varia <strong>de</strong> 25 a 40% e<br />
resi<strong>de</strong> no efeito <strong>de</strong> limpeza, pela escovação e efeitos mineralizantes obtidos pelo flúor.<br />
Atualmente no Brasil, 99% dos <strong>de</strong>ntifrícios comercializados contêm flúor, com mais <strong>de</strong><br />
30 marcas comerciais disponíveis. Entretanto, 5 <strong>de</strong>stas marcas representam 92% do consumo<br />
brasileiro. Diferentes formas <strong>de</strong> flúor po<strong>de</strong>m ser adicionadas ao <strong>de</strong>ntifrício, como o monoflúor<br />
fosfato <strong>de</strong> sódio (Na2PO3F) ou MFP, o fluoreto <strong>de</strong> sódio (NaF), o fluoreto <strong>de</strong> estanho (SnF2). A<br />
maioria dos <strong>de</strong>ntifrícios brasileiros contém o MFP, compatível com o abrasivo à base <strong>de</strong><br />
carbonato cálcio, que é <strong>de</strong> menor preço e facilmente encontrado no mercado nacional,<br />
entretanto <strong>de</strong>ntifrícios contendo NaF também estão disponíveis. A concentração <strong>de</strong> flúor, na<br />
maioria, varia entre 1000 a 1500 partes por milhão (ppm), sendo encontrados também em<br />
concentrações mais baixas.<br />
A quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> flúor ingerido durante a escovação por crianças varia conforme a<br />
ida<strong>de</strong>, representando um fator <strong>de</strong> risco para a Fluorose Dentária. O percentual médio <strong>de</strong><br />
ingestão <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntifrício durante a escovação <strong>de</strong>ntária, <strong>de</strong> acordo com a ida<strong>de</strong> da criança, é:<br />
o 2 anos: 65%<br />
o 3 anos: 36%<br />
o 4 a 5 anos: 26%<br />
o 6 a 7 anos: 20%<br />
Sendo assim frisa-se a importância <strong>de</strong> supervisão da escovação pelos pais ou<br />
responsáveis até os sete anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, bem como a utilização <strong>de</strong> pequenas quantida<strong>de</strong>s do<br />
produto.<br />
395
Vantagens<br />
o Sua forma <strong>de</strong> utilização leva à <strong>de</strong>sorganização <strong>de</strong> biofilme (pela ação mecânica da<br />
escovação) e manutenção <strong>de</strong> flúor na saliva<br />
o Uso diário inibe <strong>de</strong>smineralização do esmalte<br />
Desvantagens<br />
o Ingestão continuda/rotineira, mesmo em pequenas quantida<strong>de</strong>s, por crianças menores<br />
<strong>de</strong> 7 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, po<strong>de</strong> levar à Fluorose Dentária<br />
Indicações<br />
o Indivíduos acima <strong>de</strong> 36 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte do risco <strong>de</strong> cárie<br />
Frequência <strong>de</strong> utilização<br />
o Pelo menos 2 vezes ao dia<br />
Quantida<strong>de</strong><br />
o 3 a 6 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>: Equivalente a 1 grão <strong>de</strong> arroz (ou dois tufos <strong>de</strong> cerdas), com<br />
concentração 500 ppm <strong>de</strong> flúor<br />
o 6 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>: Equivalente a 1 grão <strong>de</strong> ervilha ou técnica transversal, com<br />
concentração <strong>de</strong> 1000 a 1100 ppm <strong>de</strong> flúor<br />
o Adulto: Técnica transversal, com concentração <strong>de</strong> 1000 a 1500 ppm <strong>de</strong> flúor<br />
396
• Soluções <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio (NaF)<br />
Fluoreto <strong>de</strong> Sódio 0,05%<br />
Concentração <strong>de</strong> flúor<br />
o 0,05% ou 225 ppm <strong>de</strong> íon flúor<br />
Indicação<br />
o Pacientes ou indivíduos <strong>de</strong> médio ou alto risco/ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie, conforme avaliação<br />
criteriosa do profissional. Ex: Radioterapia <strong>de</strong> cabeça e pescoço, tratamento ortodôntico<br />
fixo, diminuição do fluxo salivar por medicamentos ou presença <strong>de</strong> patologia, portador<br />
HIV ou doente <strong>de</strong> AIDS, famílias com alta ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cárie, etc.<br />
Vantagens<br />
o Uso diário inibe <strong>de</strong>smineralização do esmalte<br />
Desvantagens<br />
o A<strong>de</strong>são ao método<br />
o Risco <strong>de</strong> toxicida<strong>de</strong> aguda<br />
o Contraindicado para menores <strong>de</strong> 7 anos <strong>de</strong>vido ao risco <strong>de</strong> ingestão<br />
Técnica <strong>de</strong> aplicação<br />
o Bochecho com 10 mL <strong>de</strong> solução por 1 minuto, uma vez ao dia, antes <strong>de</strong> dormir. A ação<br />
do flúor não é diminuída em função da presença <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal. Entretanto, como<br />
forma <strong>de</strong> se estimular o hábito, reforça-se a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> escovação <strong>de</strong>ntária. Não<br />
ingerir nada ou lavar a boca durante os primeiros 30 minutos.<br />
397
Preparo da solução <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,05%<br />
o 1 grama <strong>de</strong> Fluoreto <strong>de</strong> Sódio (1 comprimido ou 1 sachê <strong>de</strong> 1 grama) diluído em 2 litros<br />
<strong>de</strong> água <strong>de</strong>stilada ou <strong>de</strong>ionizada<br />
o Tempo <strong>de</strong> valida<strong>de</strong> da solução: 3 meses<br />
o A solução po<strong>de</strong>rá ser preparada pela farmácia conveniada pela AMS ou pela clínica<br />
odontológica, conforme protocolo da USF em relação a produtos manipulados<br />
o A solução para uso domiciliar <strong>de</strong>verá ser dispensada na clínica odontológica ou na<br />
farmácia, conforme protocolo da USF, através <strong>de</strong> receita fornecida pelo profissional, já<br />
que este produto é um medicamento<br />
o O frasco <strong>de</strong>verá estar i<strong>de</strong>ntificado com o nome do produto, prazo <strong>de</strong> valida<strong>de</strong>, nome do<br />
paciente e com a recomendação: Não ingerir e manter longe do alcance <strong>de</strong> crianças<br />
o Os sachês ou comprimidos e as soluções <strong>de</strong>vem ser armazenados em lugar seco,<br />
arejado, sem exposição ao sol e seguro, <strong>de</strong>vidamente i<strong>de</strong>ntificados, a fim <strong>de</strong> se<br />
prevenir a ingestão aci<strong>de</strong>ntal dos mesmos<br />
Fluoreto <strong>de</strong> Sódio 0,2%<br />
Concentração <strong>de</strong> flúor<br />
o 0,2% ou 900 ppm <strong>de</strong> íon flúor<br />
Indicação<br />
o Para grupos <strong>de</strong> indivíduos que apresentem uma ou mais das seguintes condições, <strong>de</strong>ve-<br />
se instituir o bochecho semanal<br />
� Exposição à água <strong>de</strong> abastecimento sem flúor ou com teores abaixo <strong>de</strong> 0,4 ppm<br />
<strong>de</strong> flúor<br />
� CPOD médio maior que 3 aos 12 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
� Menos <strong>de</strong> 30% dos indivíduos livres <strong>de</strong> cárie aos 12 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
o Aplicação clínica em crianças <strong>de</strong> 0 a 36 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, para aumento da resistência à<br />
cárie, conforme <strong>de</strong>scrito no Capítulo 3, item 3.1.5.2<br />
o No tratamento domiciliar <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntinária<br />
398
Vantagens<br />
o Inibe <strong>de</strong>smineralização do esmalte<br />
o Maior concentração <strong>de</strong> flúor na solução, permitindo o uso semanal para a prevenção <strong>de</strong><br />
cárie<br />
o Auxilia na obliteração <strong>de</strong> canalículos <strong>de</strong>ntinários expostos<br />
Desvantagens<br />
o Sua eficácia <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> da continuida<strong>de</strong> do método<br />
o Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> motivação dos envolvidos (equipe, usuários, <strong>de</strong>mais envolvidos)<br />
o Contraindicado na forma <strong>de</strong> bochecho para menores <strong>de</strong> 7 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, <strong>de</strong>vido<br />
ao risco <strong>de</strong> ingestão e intoxicação<br />
Técnica <strong>de</strong> aplicação<br />
o Bochecho semanal<br />
� Bochecho com 10 mL <strong>de</strong> solução por no mínimo 1 minuto, uma vez por semana. A<br />
ação do flúor não é diminuída em função da presença <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal. Entretanto,<br />
como forma <strong>de</strong> se estimular o hábito <strong>de</strong> higiene bucal, reforça-se a importância da<br />
escovação <strong>de</strong>ntária. Para se garantir a eficácia do método é preciso realizar, no<br />
mínimo, 25 aplicações por ano<br />
o Aplicação clínica em crianças <strong>de</strong> 0 a 36 meses, conforme <strong>de</strong>scrito no Capítulo 3, item<br />
3.1.5.2<br />
o Bochecho diário para sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntinária<br />
� Bochecho com 10 mL <strong>de</strong> solução por no mínimo 1 minuto, uma vez ao dia, para<br />
<strong>de</strong>ssensibilização <strong>de</strong>ntinária, até a remissão dos sintomas apresentados<br />
399
Preparo da solução <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,2%<br />
o 2 gramas <strong>de</strong> Fluoreto <strong>de</strong> Sódio (2 comprimidos ou 2 saches <strong>de</strong> 1 grama) diluído em<br />
1litro <strong>de</strong> água <strong>de</strong>stilada ou <strong>de</strong>ionizada<br />
o Tempo <strong>de</strong> valida<strong>de</strong> da solução: 3 meses<br />
o A solução po<strong>de</strong>rá ser preparada pela farmácia conveniada pela AMS ou pela clínica<br />
odontológica, conforme protocolo da USF em relação a produtos manipulados<br />
o A solução para uso domiciliar <strong>de</strong>verá ser dispensada na clínica odontológica ou na<br />
farmácia, conforme protocolo da USF, através <strong>de</strong> receita fornecida pelo profissional, já<br />
que este produto é um medicamento<br />
o O frasco <strong>de</strong>verá estar i<strong>de</strong>ntificado com o nome do produto, prazo <strong>de</strong> valida<strong>de</strong>, nome do<br />
paciente e com a recomendação: Não ingerir e manter longe do alcance <strong>de</strong> crianças<br />
o Os sachês ou comprimidos e as soluções <strong>de</strong>vem ser armazenados em lugar seco,<br />
arejado, sem exposição ao sol e seguro, <strong>de</strong>vidamente i<strong>de</strong>ntificados a fim <strong>de</strong> se<br />
prevenir a ingestão aci<strong>de</strong>ntal dos mesmos<br />
Fluoreto <strong>de</strong> Sódio 0,02%<br />
Concentração <strong>de</strong> flúor<br />
o 0,02% ou 90 ppm <strong>de</strong> íon flúor<br />
Indicação<br />
o Crianças <strong>de</strong> 0 a 36 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
Vantagens<br />
o Uso diário inibe <strong>de</strong>smineralização do esmalte<br />
Desvantagens<br />
o A<strong>de</strong>são ao método pelo responsável pela criança<br />
400
Técnica <strong>de</strong> aplicação do fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,02%<br />
o Gotejar a solução na ponta <strong>de</strong> um cotonete até que a mesma esteja bem molhada<br />
(aproximadamente 4 gotas por arco) e esfregar a mesma em todos os <strong>de</strong>ntes após a<br />
realização <strong>de</strong> limpeza/escovação (sem <strong>de</strong>ntifrício fluorado), no mínimo uma vez ao dia<br />
Preparo da solução <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,02%<br />
o 1 grama <strong>de</strong> Fluoreto <strong>de</strong> Sódio (1 comprimido ou 1 sachê <strong>de</strong> 1 grama) diluído em 5 litros<br />
<strong>de</strong> água <strong>de</strong>stilada ou <strong>de</strong>ionizada<br />
o Tempo <strong>de</strong> valida<strong>de</strong> da solução: 3 meses<br />
o A solução po<strong>de</strong>rá ser preparada pela farmácia conveniada pela AMS ou pela clínica<br />
odontológica, conforme protocolo da USF em relação a produtos manipulados<br />
o A solução para uso domiciliar <strong>de</strong>verá ser dispensada na clínica odontológica ou na<br />
farmácia, conforme protocolo da USF, através <strong>de</strong> receita fornecida pelo profissional, já<br />
que este produto é um medicamento<br />
o O frasco <strong>de</strong>verá estar i<strong>de</strong>ntificado com o nome do produto, prazo <strong>de</strong> valida<strong>de</strong>, nome do<br />
paciente e com a recomendação: Não ingerir e manter longe do alcance <strong>de</strong> crianças<br />
o Os sachês, comprimidos e as soluções <strong>de</strong>vem ser armazenados em lugar seco, arejado,<br />
sem exposição ao sol e seguro, <strong>de</strong>vidamente i<strong>de</strong>ntificados a fim <strong>de</strong> se prevenir a<br />
ingestão aci<strong>de</strong>ntal dos mesmos<br />
• Flúor gel<br />
Gel Acidulado<br />
O gel <strong>de</strong> flúor fosfato acidulado consiste em uma mistura <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio, ácido<br />
fluorídrico e ácido fosfórico, com concentração <strong>de</strong> 1, 23% <strong>de</strong> fluoreto (12300 ppm <strong>de</strong> íon flúor),<br />
0,98% <strong>de</strong> ácido fosfórico e um pH <strong>de</strong> 3,0 a 3,5. Sua utilização clínica leva a uma redução <strong>de</strong><br />
aproximadamente 22% no índice <strong>de</strong> cárie.<br />
Indicações<br />
o Pacientes <strong>de</strong> médio e alto risco <strong>de</strong> cárie<br />
o Também indicado nas seguintes situações:<br />
401
� Radioterapia <strong>de</strong> cabeça e pescoço<br />
� Tratamento ortodôntico fixo<br />
� Diminuição do fluxo salivar por medicamentos ou presença <strong>de</strong> patologia (Ex:<br />
Síndrome <strong>de</strong> Sjogren)<br />
� Deficiência física ou mental com repercussão na capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> manutenção da<br />
Vantagens<br />
saú<strong>de</strong> bucal<br />
o Praticida<strong>de</strong> na aplicação<br />
o Po<strong>de</strong> ser aplicado por TSB ou ASB, <strong>de</strong>vidamente treinados<br />
o pH ácido da solução incrementa a incorporação <strong>de</strong> flúor pelo esmalte<br />
Desvantagens<br />
o Risco <strong>de</strong> toxicida<strong>de</strong> aguda, se <strong>de</strong>glutido<br />
o Induz salivação, facilitando <strong>de</strong>glutição aci<strong>de</strong>ntal<br />
o Po<strong>de</strong> induzir à ânsia <strong>de</strong> vômito<br />
o Po<strong>de</strong> atacar superfícies <strong>de</strong> resina ou porcelana <strong>de</strong>vido pH baixo<br />
o Não recomendado para pacientes com problemas gástricos como gastrite, úlcera, etc.<br />
Técnica <strong>de</strong> aplicação<br />
o A aplicação tópica <strong>de</strong> flúor (ATF) po<strong>de</strong> ser realizada utilizando-se mol<strong>de</strong>ira ou por<br />
pincelamento / embrocação<br />
Aplicação com mol<strong>de</strong>ira<br />
o Limpeza com gaze, escovação ou profilaxia <strong>de</strong>ntária<br />
o Paciente <strong>de</strong>ve estar sentado, com cabeça ligeiramente inclinada para frente<br />
o Colocar uma quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> gel equivalente a uma colher <strong>de</strong> café por mol<strong>de</strong>ira (2,5 mL/<br />
mol<strong>de</strong>ira)<br />
o Aspiração constante da saliva<br />
o Orientar paciente para não <strong>de</strong>glutir<br />
402
o Após a aplicação paciente <strong>de</strong>ve cuspir exaustivamente<br />
o Tempo <strong>de</strong> aplicação: 1 a 4 minutos ou conforme indicação do fabricante<br />
o Não ingerir nada ou enxaguar a boca nos primeiros 30 minutos<br />
o Esta técnica é contraindicada para crianças menores <strong>de</strong> 7 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
Aplicação por embrocação ou pincelamento<br />
o Limpeza com gaze, escovação ou profilaxia <strong>de</strong>ntária<br />
o Isolamento relativo com rolos <strong>de</strong> algodão ou gaze<br />
o Paciente semissentado<br />
o Aspiração constante <strong>de</strong> saliva<br />
o Orientar para não <strong>de</strong>glutir<br />
o Utilizar pequena quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> flúor<br />
� Crianças: 3 mL ou parte mais rasa do dappen (não po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> vidro) para o<br />
boca toda<br />
� Adultos: 5 mL ou parte mais funda do dappen (não po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> vidro) para a<br />
boca toda<br />
o Nas proximais, o gel <strong>de</strong>ve ser aplicado com o auxílio <strong>de</strong> um fio <strong>de</strong>ntal<br />
o Após a aplicação, retirar excesso com gaze e solicitar ao paciente cuspir exaustivamente<br />
o Tempo <strong>de</strong> aplicação: 1 a 4 minutos ou conforme indicação do fabricante<br />
o Não ingerir ou enxaguar a boca nos primeiros 30 minutos<br />
Frequência <strong>de</strong> aplicação<br />
o Médio risco <strong>de</strong> cárie: 1 aplicação 1 a 2 vezes ao ano<br />
o Alto risco <strong>de</strong> cárie: 1 aplicação 3 a 4 vezes ao ano<br />
403
Gel Neutro<br />
O flúor gel neutro contém fluoreto <strong>de</strong> sódio 2%, apresentando 9040 ppm <strong>de</strong> íon flúor.<br />
Indicação<br />
o Pacientes <strong>de</strong> médio e alto risco <strong>de</strong> cárie, com facetas <strong>de</strong> resina ou porcelana em <strong>de</strong>ntes<br />
anteriores ou gran<strong>de</strong>s restaurações anteriores <strong>de</strong> resina<br />
o Pacientes <strong>de</strong> médio e alto risco <strong>de</strong> cárie, com problemas gástricos como gastrite, úlcera,<br />
etc.<br />
Vantagens<br />
o Praticida<strong>de</strong> na aplicação<br />
o Po<strong>de</strong> ser aplicado por CD ou TSB ou ASB, <strong>de</strong>vidamente treinados<br />
Desvantagens<br />
o Risco <strong>de</strong> toxicida<strong>de</strong> aguda, se <strong>de</strong>glutido<br />
o Po<strong>de</strong> induzir à ânsia <strong>de</strong> vômito<br />
o Menor <strong>de</strong>posição <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> cálcio sobre o <strong>de</strong>nte comparado com o gel acidulado<br />
Técnica e frequência <strong>de</strong> aplicação<br />
o I<strong>de</strong>m flúor gel acidulado<br />
• Verniz com flúor<br />
Tem como objetivo prolongar o contato entre o esmalte <strong>de</strong>ntário e os íons <strong>de</strong> flúor e,<br />
<strong>de</strong>sta forma, aumentar a <strong>de</strong>posição <strong>de</strong>ste elemento químico na superfície <strong>de</strong>ntária. O produto<br />
contém 5% <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio (equivalente a 2,26% <strong>de</strong> íon flúor ou 22600 ppm <strong>de</strong> F), em uma<br />
base <strong>de</strong> resina natural, apresentando-se como um material viscoso amarelado que após o<br />
endurecimento torna-se uma película <strong>de</strong> cor amarela-amarronzada sobre o <strong>de</strong>nte. Atualmente já<br />
404
existem no mercado produtos com tonalida<strong>de</strong>s mais compatíveis com a cor do esmalte.<br />
Apresenta uma efetivida<strong>de</strong> clínica na redução <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong> aproximadamente 38%.<br />
Indicações<br />
o Prevenção/controle <strong>de</strong> cárie em pacientes <strong>de</strong> médio e alto risco<br />
o Remineralização <strong>de</strong> manchas brancas <strong>de</strong> cárie<br />
o Erosão <strong>de</strong>ntária<br />
o Hipersensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntinária<br />
o Dentes posteriores em erupção<br />
Vantagens<br />
o Facilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> aplicação<br />
o Diminuição do tempo <strong>de</strong> trabalho<br />
o Liberação <strong>de</strong> flúor por aproximadamente 12 horas (a maior liberação seria nas primeiras<br />
quatro horas)<br />
o Alta margem <strong>de</strong> segurança<br />
o Não exige elevada cooperação do paciente<br />
o Endurece em contato com água ou saliva, po<strong>de</strong>ndo-se utilizar isolamento relativo para<br />
proteção dos tecidos moles<br />
o Sabor aceitável<br />
Desvantagens<br />
o Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> aplicação em horário distante <strong>de</strong> refeições ou utilização <strong>de</strong> alimentação<br />
pastosa nas primeiras 4 horas<br />
o Custo maior comparado com outros produtos fluorados<br />
Técnica <strong>de</strong> aplicação<br />
o Limpeza com gaze, escovação ou profilaxia <strong>de</strong>ntária<br />
o Isolamento relativo<br />
o Secagem com jato <strong>de</strong> ar ou gaze<br />
405
o Aplicação <strong>de</strong> fina camada com aplicador ou pincel <strong>de</strong>scartável, cotonete ou com bolinha <strong>de</strong><br />
algodão (neste caso, utilizar a pinça hemostática para evitar risco <strong>de</strong> <strong>de</strong>glutição da bolinha<br />
pelo paciente). A quantida<strong>de</strong> necessária para se cobrir a <strong>de</strong>ntição <strong>de</strong>cídua completa varia<br />
<strong>de</strong> 0,3 a 0,5 mL <strong>de</strong> verniz<br />
o O produto irá se solidificar em contato com umida<strong>de</strong><br />
o Orientar o paciente a não escovar os <strong>de</strong>ntes ou comer alimentos duros nas primeiras 4<br />
horas<br />
OBS: Aplicar somente nas superfícies <strong>de</strong>ntárias afetadas ou sob risco <strong>de</strong> cárie<br />
Frequência <strong>de</strong> aplicação<br />
• Na prevenção <strong>de</strong> cáries<br />
o Paciente <strong>de</strong> médio risco <strong>de</strong> cárie: 1 a 2 aplicações ao ano<br />
o Paciente <strong>de</strong> alto risco <strong>de</strong> cárie: 3 a 4 aplicações ao ano<br />
• Remineralização <strong>de</strong> lesões incipientes <strong>de</strong> cárie (mancha branca)<br />
o No mínimo 3 aplicações com intervalo <strong>de</strong> 1 semana<br />
Nomes comerciais mais utilizados<br />
o Duraphat ®<br />
o Fluorniz ®<br />
o Duraflur ®<br />
o Flúor Protector ®<br />
406
• Diamino fluoreto <strong>de</strong> prata<br />
O diamino fluoreto <strong>de</strong> prata é uma solução cariostática e anticariogênica, composta <strong>de</strong><br />
hidróxido <strong>de</strong> amônia, nitrato <strong>de</strong> prata, hidróxido <strong>de</strong> cálcio, ácido fluorídrico e solvente. No Brasil<br />
é comercializado nas concentrações <strong>de</strong> 10%, 12%, 30% e 38%.<br />
Indicações<br />
o Cárie precoce da infância, cárie <strong>de</strong> mama<strong>de</strong>ira, cárie rampante (principalmente nos<br />
primeiros anos <strong>de</strong> vida)<br />
o Na a<strong>de</strong>quação do meio bucal visando interromper o processo carioso e reduzir a<br />
ativida<strong>de</strong> bacteriana<br />
o Prevenção <strong>de</strong> cáries recorrentes<br />
Vantagens<br />
o Age simultaneamente na paralisação e na prevenção <strong>de</strong> cárie<br />
o Promove endurecimento da <strong>de</strong>ntina cariada pela <strong>de</strong>posição <strong>de</strong> íons <strong>de</strong> prata<br />
Desvantagens<br />
o Descoloração <strong>de</strong>ntária irreversível (escurecimento) pela precipitação <strong>de</strong> íons prata<br />
o Po<strong>de</strong> causar irritação pulpar<br />
o Antiestético<br />
o Sabor metálico<br />
o Po<strong>de</strong> lesar a mucosa <strong>de</strong>vido ao pH básico<br />
Marcas comerciais<br />
o Cariostatic ® (Inodon): 100 mg/mm 3 <strong>de</strong> diamino fluoreto <strong>de</strong> prata<br />
o Biori<strong>de</strong> ® (Herpe), Cariestop ® (Biodinâmica): 120 mg/mm 3 <strong>de</strong> diamino fluoreto <strong>de</strong> prata<br />
o Safluori<strong>de</strong> di Walter ® (Poli<strong>de</strong>ntal), Cariestop ® (Biodinâmica): 300 mg/mm 3 <strong>de</strong> diamino<br />
fluoreto <strong>de</strong> prata<br />
o Safori<strong>de</strong> ® : 380 mg/mm 3 <strong>de</strong> diamino fluoreto <strong>de</strong> prata<br />
407
Técnica <strong>de</strong> aplicação<br />
o Limpeza dos <strong>de</strong>ntes com gaze, escovação ou profilaxia<br />
o Remoção parcial da <strong>de</strong>ntina amolecida (necrótica), quando necessário. Em cavida<strong>de</strong>s<br />
médias e profundas, protegê-las com CTZ e CIV antes da aplicação do diamino fluoreto<br />
<strong>de</strong> prata<br />
o Isolamento relativo e secagem do campo operatório<br />
o Proteção dos tecidos moles com vaselina sólida<br />
o Aplicação com bolinha <strong>de</strong> algodão com pinça apropriada ou aplicador <strong>de</strong>scartável, por 3<br />
minutos<br />
o Lavar com água para remoção <strong>de</strong> excessos<br />
Consi<strong>de</strong>ração<br />
o Antes da sua aplicação, informar aos responsáveis sobre a <strong>de</strong>scoloração <strong>de</strong>ntária<br />
irreversível (escurecimento) na região em que o processo da cárie estiver presente. Por<br />
isso a importância da autorização por escrito (Apêndice E) do responsável<br />
principalmente quando houver indicação em <strong>de</strong>ntes anteriores<br />
o Caso ocorra contato <strong>de</strong>sta substância com tecido mole, por exemplo, a gengiva,<br />
formando uma área esbranquiçada, po<strong>de</strong>-se neutralizar a ação do diamino aplicando-se<br />
solução salina a 3%<br />
408
Os quadros 65 a 68 apresentam a indicação, <strong>de</strong> forma sucinta, da utilização racional<br />
do flúor tópico em função do risco <strong>de</strong> cárie e na sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntinária.<br />
Faixa<br />
etária<br />
0 a 36<br />
meses<br />
3 a 6<br />
anos<br />
7 a 19<br />
anos<br />
Adulto<br />
Dentifrício<br />
Não<br />
Duas vezes<br />
ao dia<br />
No mínimo<br />
2 vezes ao<br />
dia<br />
No mínimo<br />
2 vezes ao<br />
dia<br />
Gel<br />
Não<br />
Não<br />
Não<br />
Não<br />
Verniz<br />
Não<br />
Não<br />
Uma aplicação<br />
nos <strong>de</strong>ntes em<br />
erupção<br />
Não<br />
Diamino<br />
fluoreto <strong>de</strong><br />
prata<br />
Não<br />
Não<br />
Fluoreto<br />
<strong>de</strong> sódio<br />
0,2%<br />
Sim 45<br />
Não<br />
Fluoreto<br />
<strong>de</strong> sódio<br />
0,02%<br />
Sim 46<br />
Quadro 65 - Utilização do flúor tópico em indivíduos com BAIXO RISCO <strong>de</strong> cárie<br />
45 Nos atendimentos clínicos<br />
46 Uso caseiro diário<br />
Não<br />
Não<br />
Não<br />
Não<br />
Não<br />
Não<br />
Não<br />
409<br />
Bochecho<br />
diário<br />
NaF 0,05%<br />
Não<br />
Não<br />
Não<br />
Não
Faixa etária<br />
0 a 36 meses*<br />
3 a 6 anos<br />
7 a 19 anos<br />
Adulto<br />
Dentifrício<br />
2 vezes ao dia<br />
No mínimo 2<br />
vezes ao dia<br />
No mínimo 2<br />
vezes ao dia<br />
Gel<br />
Não<br />
1 a 2 aplicações ao ano<br />
1 aplicação ao ano<br />
Verniz<br />
• Remineralização <strong>de</strong><br />
manchas brancas: No<br />
mínimo 3 aplicações com<br />
intervalo <strong>de</strong> 7 dias<br />
• Dentes em erupção: 1<br />
aplicação<br />
• Remineralização <strong>de</strong><br />
manchas brancas: No<br />
mínimo 3 aplicações com<br />
intervalo <strong>de</strong> 7 dias<br />
• Dentes em erupção: 1<br />
aplicação<br />
Remineralização <strong>de</strong> manchas<br />
brancas: No mínimo 3<br />
aplicações com intervalo <strong>de</strong> 7<br />
dias<br />
Diamino<br />
fluoreto <strong>de</strong><br />
prata<br />
Prevenção e<br />
controle <strong>de</strong> cárie<br />
em <strong>de</strong>cíduos: 3 a 4<br />
aplicações com<br />
intervalo <strong>de</strong> 7 dias<br />
Prevenção e<br />
controle <strong>de</strong> cárie<br />
em <strong>de</strong>cíduos<br />
posteriores: 3 a 4<br />
aplicações com<br />
intervalo <strong>de</strong> 7 dias<br />
Fluoreto <strong>de</strong><br />
sódio 0,2%<br />
* Na faixa etária <strong>de</strong> 0 a 36 meses a classificação <strong>de</strong> médio risco não é utilizada, conforme <strong>de</strong>scrito no Capítulo 3, item 3.1.4<br />
Quadro 66 - Utilização do flúor tópico em indivíduos com MÉDIO RISCO <strong>de</strong> cárie<br />
Não<br />
Não<br />
Não<br />
Não<br />
Bochecho<br />
diário<br />
NaF 0,05%<br />
Não<br />
410<br />
Após avaliação do<br />
profissional:<br />
1 vez ao dia<br />
Após avaliação do<br />
profissional:<br />
1 vez ao dia
Faixa<br />
etária<br />
0 a 36<br />
meses<br />
3 a 6<br />
anos<br />
7 a 19<br />
anos<br />
Adulto<br />
Dentifrício<br />
Não<br />
2 vezes ao<br />
dia<br />
No mínimo 2<br />
vezes ao dia<br />
No mínimo 2<br />
vezes ao dia<br />
Gel<br />
Não<br />
Não<br />
3 a 4 aplicações<br />
ao ano<br />
1 a 2 aplicações<br />
ao ano<br />
Verniz<br />
Dentes anteriores: No<br />
mínimo 3 aplicações com<br />
intervalo <strong>de</strong> 7 dias<br />
• Remineralização <strong>de</strong><br />
manchas brancas:<br />
No mínimo 3<br />
aplicações com<br />
intervalo <strong>de</strong> 7 dias<br />
• Dentes em erupção:<br />
1 aplicação<br />
• Remineralização <strong>de</strong><br />
manchas brancas:<br />
No mínimo 3<br />
aplicações com<br />
•<br />
intervalo <strong>de</strong> 7 dias<br />
Dentes em erupção:<br />
1 aplicação<br />
• Remineralização <strong>de</strong><br />
manchas brancas:<br />
No mínimo 3<br />
aplicações com<br />
intervalo <strong>de</strong> 7 dias<br />
Diamino fluoreto <strong>de</strong> prata<br />
• Prevenção e controle <strong>de</strong><br />
cárie em <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos<br />
posteriores: 4 aplicações<br />
com intervalo <strong>de</strong> 7 dias<br />
• Cárie <strong>de</strong> mama<strong>de</strong>ira: 4<br />
aplicações com intervalo<br />
<strong>de</strong> 7 dias<br />
Prevenção e controle <strong>de</strong> cárie<br />
em <strong>de</strong>cíduos posteriores: 3 a 4<br />
aplicações com intervalo <strong>de</strong> 7<br />
dias<br />
Prevenção e controle <strong>de</strong> cárie<br />
em <strong>de</strong>cíduos posteriores: 3 a 4<br />
aplicações com intervalo <strong>de</strong> 7<br />
dias<br />
Quadro 67 - Utilização do flúor tópico em indivíduos com ALTO RISCO <strong>de</strong> cárie<br />
47 Nos atendimentos clínicos<br />
48 Uso caseiro diário<br />
Não<br />
Fluoreto<br />
<strong>de</strong> sódio<br />
0,2%<br />
Sim 47<br />
Não<br />
Não<br />
Não<br />
Fluoreto <strong>de</strong><br />
sódio 0,02%<br />
Sim 48<br />
Não<br />
Não<br />
Não<br />
411<br />
Bochecho<br />
diário<br />
NaF 0,05%<br />
Não<br />
Não<br />
Após<br />
avaliação do<br />
profissional: 1<br />
vez ao dia<br />
Após<br />
avaliação do<br />
profissional: 1<br />
vez ao dia
Dentifrício específico para<br />
sensibilida<strong>de</strong><br />
No mínimo 2 vezes ao dia<br />
Verniz com flúor<br />
No mínimo 3 aplicações com<br />
intervalo <strong>de</strong> 7 dias<br />
Bochecho diário a 0,2%<br />
No domicílio<br />
• Após avaliação do<br />
profissional<br />
• 1 vez ao dia, enquanto<br />
persistir a sensibilida<strong>de</strong><br />
Quadro 68 - Terapia com flúor na sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntinária para adolescentes e adultos<br />
6.1.1.4 Terapia com flúor na atenção coletiva<br />
Na região urbana, a realização <strong>de</strong> bochechos com flúor <strong>de</strong> forma coletiva em escolares<br />
não está indicada em função dos indicadores epi<strong>de</strong>miológicos apresentados no levantamento<br />
realizado em 2004, quando se constatou um CPOD = 0,97 e mais <strong>de</strong> 30% <strong>de</strong> livres <strong>de</strong> cárie aos<br />
12 anos, além da presença <strong>de</strong> níveis i<strong>de</strong>ais <strong>de</strong> flúor na água <strong>de</strong> abastecimento público,<br />
constatados pelo heterocontrole <strong>de</strong> flúor realizado pela Vigilância Sanitária da AMS.<br />
Na zona rural, o programa <strong>de</strong> bochecho <strong>de</strong> flúor nas escolas <strong>de</strong>verá ser realizado<br />
rotineiramente e será coor<strong>de</strong>nado pela clínica odontológica da USF.<br />
Os quadros 69 e 70 apresentam a terapia com flúor na atenção coletiva em centros <strong>de</strong><br />
educação infantil (CEI) e em escolas.<br />
Faixa etária<br />
0 a 36 meses<br />
3 a 6 anos<br />
Dentifrício fluorado<br />
Não<br />
2 vezes ao dia<br />
Bochecho com fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,2%<br />
Quadro 69 - Terapia com flúor na atenção coletiva em CEI(s) – Zonas urbana e rural<br />
Não<br />
Não<br />
412
Faixa etária<br />
7 a 14 anos<br />
> 14 anos<br />
Dentifrício<br />
fluorado<br />
1 vez ao dia<br />
1 vez ao dia<br />
Bochecho com fluoreto <strong>de</strong> sódio 0,2%<br />
Zona urbana<br />
Não<br />
Não<br />
Quadro 70 - Terapia com flúor na atenção coletiva em escolas<br />
6.1.1.5 Toxicida<strong>de</strong> do flúor<br />
A toxicida<strong>de</strong> do flúor é dividida em:<br />
• Aguda: Ingestão <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> flúor <strong>de</strong> uma só vez<br />
Zona rural<br />
Sim: 1 vez por semana<br />
Sim: 1 vez por semana<br />
• Crônica: Ingestão <strong>de</strong> pequenas quantida<strong>de</strong>s por um longo período <strong>de</strong> tempo<br />
6.1.1.5.1 Toxicida<strong>de</strong> aguda<br />
Po<strong>de</strong>rá estar associada ao uso exagerado <strong>de</strong> flúor ou ingestão excessiva <strong>de</strong> produtos<br />
<strong>de</strong> uso profissional ou suplementos fluorados. A Dose Provavelmente Tóxica (DPT) é <strong>de</strong><br />
aproximadamente 5 mg <strong>de</strong> flúor por quilograma <strong>de</strong> peso corporal.<br />
odontológica.<br />
O Quadro 71 apresenta a DPT dos diferentes tipos <strong>de</strong> flúor tópico utilizados na prática<br />
413
Soluções<br />
Dentifrício<br />
Produto<br />
Flúor gel acidulado<br />
Verniz com flúor<br />
NaF<br />
NaF<br />
NaF<br />
MFP<br />
MFP<br />
NaF<br />
Diamino fluoreto <strong>de</strong> prata<br />
Concentração<br />
Composto<br />
(Sal)<br />
%<br />
0,02<br />
0,05<br />
0,2<br />
0,76<br />
1,14<br />
0,22<br />
2,72<br />
5,0<br />
10,0<br />
12,0<br />
30,0<br />
38,0<br />
Íon Flúor<br />
ppm<br />
90<br />
230<br />
910<br />
1000<br />
1500<br />
1000<br />
12300<br />
22600<br />
21000<br />
25000<br />
64000<br />
80000<br />
Criança <strong>de</strong> 10 kg*<br />
550 mL<br />
215 mL<br />
55 mL<br />
50 g<br />
33 g<br />
50 g<br />
4 mL<br />
2,2 mL<br />
2,8 mL 49<br />
2,25 mL<br />
0,86 mL<br />
0,625 mL<br />
* Peso médio <strong>de</strong> uma criança <strong>de</strong> aproximadamente <strong>de</strong> 1 ano <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
** Peso médio <strong>de</strong> uma criança <strong>de</strong> aproximadamente <strong>de</strong> 5 a 6 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
Quantida<strong>de</strong> contendo<br />
a DPT<br />
Quadro 71 - DPT dos diferentes tipos <strong>de</strong> flúor para uso tópico na odontologia<br />
414<br />
Criança <strong>de</strong> 20 kg**<br />
1100 mL<br />
430 mL<br />
110 mL<br />
100 g<br />
66 g<br />
100 g<br />
8 mL<br />
4,4 mL<br />
5,6 mL<br />
4,5 mL<br />
1,72 mL<br />
1,25 mL<br />
Os sintomas <strong>de</strong> intoxicação aguda <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>m da dose e variam <strong>de</strong>s<strong>de</strong> uma leve<br />
gastrinterite até paralisia cardiorespiratória.<br />
49 1 mL correspon<strong>de</strong> a 20 gotas
Sinais e sintomas<br />
• Gastrintestinais: Náuseas, vômitos, diarreia, cólicas e dores abdominais<br />
• Neurológicos: Parestesia, tetania, <strong>de</strong>pressão do SNC e coma<br />
• Cardiovascular: Pulso fraco, hipotensão, pali<strong>de</strong>z, choque, irregularida<strong>de</strong> <strong>de</strong> batimentos<br />
cardíacos e posterior falha <strong>de</strong>stes<br />
• Sanguíneos (bioquímica): Acidose, hipocalcemia e hipomagnesemia<br />
• Iniciam geralmente após 15 minutos da ingestão do produto<br />
Tratamento Inicial (primeiros 15 minutos)<br />
• Tentar provocar vômito imediatamente<br />
• Ingerir bastante leite<br />
• Assistência médica e hospitalar imediata<br />
415
6.1.1.5. Toxicida<strong>de</strong> crônica: Fluorose <strong>de</strong>ntária<br />
Tem-se observado um aumento do diagnóstico da fluorose <strong>de</strong>ntária em locais on<strong>de</strong> as<br />
concentrações <strong>de</strong> flúor na água <strong>de</strong> abastecimento público se encontra <strong>de</strong>ntro dos valores<br />
consi<strong>de</strong>rados i<strong>de</strong>ais.<br />
As formas brandas <strong>de</strong> fluorose são comuns em locais cuja água <strong>de</strong> abastecimento<br />
público é fluorada, contribuindo para isso a ingestão <strong>de</strong> flúor através <strong>de</strong> diversas formas dos<br />
fluoretos. A prevalência <strong>de</strong> fluorose leve na população com acesso a água fluorada está entre<br />
15 a 25%. Consi<strong>de</strong>ra-se que acima <strong>de</strong> 0,07 mg <strong>de</strong> flúor por quilograma <strong>de</strong> peso corporal<br />
aumenta-se o risco <strong>de</strong> ocorrência <strong>de</strong> fluorose leve na população.<br />
As formas mais severas são observadas, geralmente, em locais on<strong>de</strong> o flúor está<br />
presente em altas concentrações.<br />
Nos levantamentos epi<strong>de</strong>miológicos realizados em <strong>Londrina</strong> nos anos <strong>de</strong> 1995, 1996,<br />
2001 e 2004, verificou-se que a fluorose <strong>de</strong>ntária acomete, em média, 40% das crianças <strong>de</strong> 12<br />
anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, na zona urbana. A maioria dos casos diagnosticados foi classificada como<br />
fluorose muito leve ou leve.<br />
Definição<br />
Defeito <strong>de</strong> esmalte (hipomineralização), em <strong>de</strong>ntes homólogos, causados pela ingestão<br />
<strong>de</strong> flúor em excesso durante as fases secretora ou <strong>de</strong> maturação da amelogênese.<br />
Período <strong>de</strong> risco<br />
• Incisivos e primeiro molar permanentes: A faixa etária entre 0 e 3 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> é<br />
consi<strong>de</strong>rada crítica em termos <strong>de</strong> ingestão <strong>de</strong> flúor por coincidir com a maturação do<br />
esmalte dos <strong>de</strong>ntes anteriores. Em particular, o período compreendido dos 15 aos 30<br />
meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> é tido como a janela <strong>de</strong> susceptibilida<strong>de</strong> para fluorose <strong>de</strong>ntária<br />
• Pré-molares, segundo molares e caninos: Dos 3 aos 6 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, são os <strong>de</strong>ntes<br />
com maior risco <strong>de</strong> fluorose <strong>de</strong>ntária<br />
416
Histopatologia<br />
O flúor afeta sobretudo o processo <strong>de</strong> maturação do esmalte, prejudicando a remoção<br />
<strong>de</strong> proteínas e subsequente mineralização (<strong>de</strong>posição matriz inorgânica).<br />
Histologicamente, a fluorose apresenta-se como uma hipomineralização difusa,<br />
exibindo uma porosida<strong>de</strong> mais pronunciada no terço externo do esmalte, abaixo da camada<br />
superficial mineralizada. Quanto maior a severida<strong>de</strong> da fluorose, maior o grau <strong>de</strong> porosida<strong>de</strong> da<br />
estrutura do esmalte.<br />
Características Clínicas<br />
A fluorose <strong>de</strong>ntária apresenta uma gama <strong>de</strong> mudanças clínicas no esmalte cuja<br />
gravida<strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá da duração da exposição, da dose ingerida e da susceptibilida<strong>de</strong><br />
individual.<br />
Alterações mais frequentes<br />
• Nos casos muito leves e leves notam-se finas linhas brancas e opacas cruzando o <strong>de</strong>nte em<br />
todas as partes da superfície do esmalte e “cobertura <strong>de</strong> neve” nas pontas das cúspi<strong>de</strong>s, bordas<br />
incisais ou cristas marginais. Pequenos <strong>de</strong>sgastes da superfície do esmalte e pigmentação<br />
amarelada ou marrom po<strong>de</strong>m aparecer, com o passar do tempo, pela impregnação <strong>de</strong> corantes<br />
dos alimentos<br />
• Nos casos mais severos o esmalte é extremamente poroso e opaco, altamente friável, po<strong>de</strong>ndo<br />
se partir (<strong>de</strong>stacar) e pigmentar após a erupção do <strong>de</strong>nte<br />
• O diagnóstico diferencial mais importante é com mancha branca <strong>de</strong>corrente <strong>de</strong> cárie e com<br />
outras opacida<strong>de</strong>s<br />
Padrão <strong>de</strong> distribuição na <strong>de</strong>ntição<br />
• É simétrica, atingindo <strong>de</strong>ntes homólogos<br />
o Todas as superfícies <strong>de</strong> um dado <strong>de</strong>nte são igualmente afetadas na época da erupção<br />
o Dentes que erupcionam mais cedo são menos afetados: Incisivos inferiores e 1º molares<br />
permanentes<br />
o Dentes que erupcionam mais tar<strong>de</strong> são mais afetados: Pré-molares e 2 º molares permentes<br />
417
Consi<strong>de</strong>ração<br />
As características da fluorose na <strong>de</strong>ntição <strong>de</strong>cídua são bastante semelhantes às dos<br />
<strong>de</strong>ntes permanentes, mas com menor grau <strong>de</strong> severida<strong>de</strong>. Devido às características dos <strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong>cíduos (mais brancos e sem o padrão incremental), as formas brandas são difíceis <strong>de</strong><br />
diagnosticar.<br />
Fatores <strong>de</strong> risco<br />
• Água fluorada com teores <strong>de</strong> flúor acima dos consi<strong>de</strong>rados i<strong>de</strong>ais<br />
• Uso <strong>de</strong> suplementos <strong>de</strong> flúor em locais com água <strong>de</strong> abastecimento fluorada<br />
• Ingestão <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntifrícios fluorados no período <strong>de</strong> risco<br />
• Ingestão <strong>de</strong> flúor através da dieta. Ex: Uso prolongado <strong>de</strong> fórmulas infantis<br />
• Uso abusivo <strong>de</strong> fluoreto tópico (ocorrendo ingestão dos mesmos)<br />
• Múltipla exposição ao flúor<br />
Tratamento<br />
• Fluorose muito leve: Acompanhamento clínico. Possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>saparecimento em<br />
<strong>de</strong>corrência da abrasão proporcionada pela escovação <strong>de</strong>ntária<br />
• Fluorose leve a mo<strong>de</strong>rada (com comprometimento estético): Microabrasão<br />
• Casos severos: Confecção <strong>de</strong> facetas, coroas, etc.<br />
Prevenção<br />
• Ações <strong>de</strong> competência do gestor municipal<br />
o Realização permanente do heterocontrole dos teores <strong>de</strong> flúor nas águas <strong>de</strong><br />
abastecimento público<br />
o Realizar vigilância sanitária dos teores <strong>de</strong> flúor <strong>de</strong> águas minerais, bebidas enlatadas,<br />
refrigerantes, sucos e chás, etc., e <strong>de</strong> produtos ou medicamentos contendo flúor<br />
disponíveis no mercado<br />
o Realização <strong>de</strong> estudos epi<strong>de</strong>miológicos rotineiros para acompanhar a tendência da<br />
prevalência e severida<strong>de</strong> do agravo, bem como a i<strong>de</strong>ntificação dos fatores <strong>de</strong> risco e<br />
posterior controle <strong>de</strong> exposição aos mesmos<br />
418
o Informar os profissionais <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> (CDs, pediatras, ginecologistas, nutricionista e<br />
outros) sobre os riscos <strong>de</strong> fluorose <strong>de</strong>ntária e as diretrizes atuais <strong>de</strong> utilização do flúor<br />
• Ações <strong>de</strong> competência da equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal<br />
o I<strong>de</strong>ntificação dos casos <strong>de</strong> fluorose <strong>de</strong>ntária na área <strong>de</strong> abrangência da USF<br />
o Realização <strong>de</strong> tratamento dos casos com comprometimento estético ou<br />
encaminhamento dos mesmos para serviço especializado<br />
o Planejamento <strong>de</strong> ações <strong>de</strong> educativas para a prevenção <strong>de</strong> fluorose <strong>de</strong>ntária<br />
Ações educativas<br />
As ações visam conscientizar pais, responsáveis, cuidadores e educadores <strong>de</strong> crianças<br />
<strong>de</strong> 0 a 6 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. As principais recomendações estão <strong>de</strong>scritas abaixo.<br />
Uso apropriado <strong>de</strong> produtos fluorados<br />
• Suplementos <strong>de</strong> flúor<br />
o Seu uso está contraindicado em <strong>Londrina</strong>, pois a água já é fluorada. Orientar sobre riscos<br />
<strong>de</strong> automedicação. Para indivíduos não expostos à água fluorada, indica-se o uso <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>ntifrícios com flúor<br />
• Dentifrícios fluorados<br />
o Indicação: Após os 36 meses<br />
o Concentração <strong>de</strong> flúor<br />
� Até os seis anos: 500 ppm<br />
� Sete anos ou mais: 1000 a 1100 ppm<br />
� Adolescentes e adultos: 1100 a 1500 ppm<br />
o Frequência<br />
� 3 a 6 anos: Duas vezes ao dia<br />
� 7anos ou mais: No mínimo 2 vezes ao dia<br />
419
o Quantida<strong>de</strong> utilizada em cada escovação<br />
� 3 a 6 anos:<br />
• Um grão <strong>de</strong> arroz ou<br />
• Dois tufos <strong>de</strong> cerdas da escova ou<br />
420<br />
• Técnica da tampa: Com a bisnaga fechada, pressionar levemente o tubo <strong>de</strong><br />
� > 6 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>:<br />
o Orientar quanto a<br />
modo a que fique retida na parte interna da tampa uma pequena quantida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> pasta. Em seguida, abre-se o tubo e pressionam-se as cerdas da escova<br />
a fim <strong>de</strong> se transferir a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> pasta ali retida<br />
• Um grão <strong>de</strong> ervilha ou<br />
• Técnica transversal, que consiste em, com o tubo <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntifrício em posição<br />
perpendicular ao longo eixo da escova, dispensar sobre as cerdas centrais<br />
da mesma uma quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> pasta equivalente a, no máximo, meta<strong>de</strong> da<br />
largura da cabeça da escova. Esta técnica também é recomendada para<br />
adolescentes e adultos<br />
� Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> supervisão da escovação pelos pais / responsáveis ou cuidador<br />
� Evitar a ingestão ou <strong>de</strong>glutição do <strong>de</strong>ntifrício pela criança<br />
� Manter produto longe do alcance da criança<br />
• Aleitamento materno 50<br />
o Incentivar o aleitamento materno exclusivo até os seis meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> como forma <strong>de</strong> evitar<br />
o consumo <strong>de</strong> água ou outros líquidos fluorados<br />
• Soluções para bochecho<br />
o Uso diário (0,05%) ou semanal (0,2%): Somente para indivíduos maiores <strong>de</strong> 6 anos <strong>de</strong><br />
ida<strong>de</strong>, conforme indicação do profissional<br />
6.1.2 Selantes <strong>de</strong> Fóssulas e Fissuras<br />
Superfícies com fóssulas e fissuras são particularmente vulneráveis ao<br />
<strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> cárie. As superfícies oclusais, por exemplo, representam somente 12,5%<br />
50 O aleitamento materno está contraindicado no caso <strong>de</strong> mães HIV positivo ou doente <strong>de</strong> AIDS
do total <strong>de</strong> superfícies da <strong>de</strong>ntição permanente, sendo responsáveis por mais <strong>de</strong> 60% das<br />
cáries. A explicação para este fato está na morfologia das mesmas, que favorece o acúmulo <strong>de</strong><br />
biofilme <strong>de</strong>ntal, não sendo possível sua remoção mecânica, além <strong>de</strong> não se beneficiar da<br />
proteção oferecida pelo flúor como as superfícies lisas.<br />
Os selantes, por sua vez, são efetivos na prevenção <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong> fóssulas e fissuras. O<br />
uso dos mesmos <strong>de</strong>ve se basear no risco <strong>de</strong> cárie do indivíduo e da fóssula/fissura analisada. A<br />
morfologia da fissura e a experiência passada <strong>de</strong> cárie são os principais preditores da doença<br />
cárie, <strong>de</strong>vendo-se consi<strong>de</strong>rar também fatores como o diagnóstico clínico, o padrão <strong>de</strong><br />
exposição ao flúor e <strong>de</strong> higiene bucal, além da experiência do profissional .<br />
O risco <strong>de</strong> cárie po<strong>de</strong> se alterar <strong>de</strong>vido mudanças <strong>de</strong> hábitos, das condições físicas, da<br />
microflora do paciente, etc. Desta forma, as fissuras <strong>de</strong>vem ser analisadas continuamente até a<br />
ida<strong>de</strong> adulta.<br />
A seguir, o Quadro 72 apresenta as condutas para a indicação <strong>de</strong> selantes.<br />
Condição encontrada na<br />
fóssula/ fissura<br />
Conduta<br />
• Fóssulas e fissuras profundas: Selar<br />
Ausência <strong>de</strong> cárie • Fóssulas e fissuras rasas e coalescentes: Não selar 51<br />
• Optar por uma das alternativas abaixo<br />
Cárie questionável o Selar 52<br />
o Restauração Preventiva <strong>de</strong> Resina (RPR) 53<br />
Mancha branca<br />
(ao longo do sulco) • Selar<br />
• Optar por uma das alternativas abaixo<br />
Cárie limitada ao esmalte o Selar<br />
o RPR<br />
• Optar por uma das alternativas abaixo<br />
Cárie em <strong>de</strong>ntina o RPR<br />
o Restauração classe I convencional<br />
Quadro 72 - Indicação <strong>de</strong> selantes segundo condição da fóssula /fissura<br />
51<br />
No caso <strong>de</strong> diagnóstico duvidoso quanto à profundida<strong>de</strong> do sulco, indica-se selar<br />
52<br />
A integrida<strong>de</strong> marginal do selante é fundamental para a não evolução <strong>de</strong> cárie. Por isso, o controle do selante<br />
<strong>de</strong>verá ser periódico.<br />
53<br />
Restauração preventiva <strong>de</strong> resina (RPR) segundo classificação <strong>de</strong> Simonsen (1977):<br />
• Tipo A – Broca esférica (alta rotação) ¼ ou ½ - esmalte – selante<br />
• Tipo B – Broca esférica (alta rotação) 1 ou 2 – esmalte – resina ou CIV + selante<br />
• Tipo C – Broca esférica (alta rotação) ≥ 2 – <strong>de</strong>ntina – resina ou CIV + selante<br />
421
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• A ida<strong>de</strong> pós-eruptiva do <strong>de</strong>nte não é o principal critério na seleção <strong>de</strong> um <strong>de</strong>nte para<br />
selamento<br />
• Apesar da maioria dos selantes serem indicados para crianças, estudos sugerem que o<br />
risco <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong> fissura po<strong>de</strong> se esten<strong>de</strong>r até a adolescência e a ida<strong>de</strong> adulta<br />
• Pacientes adultos que por algum motivo apresentem-se com alto risco <strong>de</strong> cárie (Ex:<br />
Hipossalivação, uso <strong>de</strong> aparelho ortodôntico, presença <strong>de</strong> cáries oclusais nos <strong>de</strong>mais<br />
<strong>de</strong>ntes, etc.) po<strong>de</strong>m receber selantes preventivos nas fóssulas e fissuras livres <strong>de</strong> cárie<br />
• Os molares permanentes (1º e 2º) são os <strong>de</strong>ntes sob maior risco <strong>de</strong> cárie oclusal e<br />
constituem os principais candidatos para receberem selantes<br />
• Pré – molares, incisivos superiores permanentes po<strong>de</strong>rão ser preventivamente selados<br />
quando estiverem sob risco <strong>de</strong> cárie<br />
• Dentes <strong>de</strong>cíduos po<strong>de</strong>rão ser selados preventivamente se as fóssulas e fissuras<br />
estiverem sob risco e apresentarem tempo prolongado para esfoliação<br />
• Dentes com fóssulas e fissuras coalescentes, rasas e facilmente higienizáveis são<br />
menos susceptíveis à cárie e pouco prováveis para receberem selantes<br />
• Na presença <strong>de</strong> lesão <strong>de</strong> cárie proximal, com integrida<strong>de</strong> oclusal, o uso <strong>de</strong> selante está<br />
indicado nessa superfície<br />
• Procedimentos conservadores como a remineralização ou a realização <strong>de</strong> restaurações<br />
proximais conservadoras (slot ou gaveta, etc.) permitem o tratamento <strong>de</strong> cáries<br />
proximais posteriores, sem o sacrifício da oclusal<br />
• Avaliar os selantes periodicamente quanto à integrida<strong>de</strong>, retenção e progressão <strong>de</strong> cárie<br />
• Sempre realizar ajuste oclusal após a aplicação do selante<br />
• No caso <strong>de</strong> perda parcial do selante e ausência <strong>de</strong> cárie na fissura, não há necessida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> remover o selante remanescente para reaplicar o mesmo<br />
• Dentes parcialmente erupcionados: Optar pela aplicação <strong>de</strong> verniz fluorado ou<br />
selamento provisório com CIV, quando houver dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> controle da umida<strong>de</strong><br />
Técnica <strong>de</strong> aplicação<br />
• Profilaxia com escova <strong>de</strong> Robinson e água oxigenada 3%<br />
• Lavagem e secagem dos <strong>de</strong>ntes<br />
422
• Isolamento com rolos <strong>de</strong> algodão e controle <strong>de</strong> saliva<br />
• Condicionamento com ácido fosfórico 37%, no mínimo 20 segundos. Em <strong>de</strong>nte <strong>de</strong>cíduo,<br />
60 segundos<br />
• Lavagem por 15 a 20 segundos, removendo todo remanescente <strong>de</strong> ácido da superfície<br />
• Secagem com jato <strong>de</strong> ar até que o <strong>de</strong>nte tenha aspecto opaco<br />
• Aplicação do selante<br />
• Polimerização<br />
• Avaliação com sonda exploradora<br />
• Teste <strong>de</strong> oclusão e, se necessário, ajuste oclusal<br />
• Controle do paciente<br />
423
BIBLIOGRAFIA<br />
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Disponível em: . Acesso em: 23 outubro 2008.<br />
425
6.2 PROCEDIMENTOS CURATIVOS BÁSICOS<br />
Têm como objetivo orientar os profissionais da USF sobre normas e procedimentos<br />
básicos adotados nas diversas especialida<strong>de</strong>s. A padronização dos procedimentos em todas as<br />
clínicas odontológicas é necessária em virtu<strong>de</strong> do gran<strong>de</strong> número <strong>de</strong> profissionais e pela<br />
diversida<strong>de</strong> <strong>de</strong> técnicas nos procedimentos odontológicos.<br />
• Dentística<br />
o Proteção pulpar indireta<br />
o Proteção pulpar direta<br />
o Tratamento expectante<br />
o Restauração provisória (curativo)<br />
o Tratamento Restaurador Atraumático (TRA)<br />
o Restauração em amálgama<br />
o Restauração em resina fotopolimerizável<br />
o Restauração em cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro (CIV)<br />
o Fraturas <strong>de</strong> coroa<br />
• Periodontia<br />
• Cirurgia<br />
o Tratamento periodontal básico: Raspagem, curetagem e polimento supra e<br />
426<br />
subgengival, remoção ou tratamento <strong>de</strong> fatores retentivos <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal,<br />
exodontias, <strong>de</strong>ntística, etc.<br />
o Diagnóstico periodontal<br />
o Urgência periodontal<br />
o Exodontia<br />
o Hemorragia e hemostasia<br />
o Alveolite<br />
o Aci<strong>de</strong>ntes e complicações cirúrgicas
• Endodontia<br />
o Em <strong>de</strong>nte <strong>de</strong>cíduo<br />
o Em <strong>de</strong>nte permanente<br />
o Urgência endodôntica em <strong>de</strong>nte permanente<br />
427
6.2.1 Dentística<br />
6.2.1.2 Proteção pulpar indireta<br />
428<br />
Wagner José Silva Ursi<br />
Márcio Grama Hoeppner<br />
Rodrigo Borges Fonseca<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Consiste na aplicação <strong>de</strong> materiais odontológicos protetores no interior da cavida<strong>de</strong><br />
para manutenção da vitalida<strong>de</strong> do complexo <strong>de</strong>ntina/polpa frente aos fatores irritantes pré, trans<br />
e pós-operatórios, além <strong>de</strong> estimular a formação <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntina esclerosada, reacional e/ou<br />
reparadora.<br />
Indicação<br />
• Em preparos cavitários <strong>de</strong> profundida<strong>de</strong> rasa, média ou profunda, sem exposição do tecido<br />
pulpar<br />
• No tratamento expectante, em que há o risco <strong>de</strong> exposição do tecido pulpar durante a<br />
remoção da mesma, com objetivo <strong>de</strong> estimular a remineralização <strong>de</strong>ntinária<br />
Para amálgama<br />
• Cavida<strong>de</strong> rasa<br />
o Lavar com água <strong>de</strong> cal (hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. + água <strong>de</strong>stilada) ou solução/gel <strong>de</strong><br />
gluconato <strong>de</strong> clorexidina 2% 54 , por 30 segundos<br />
o Aplicar 2 camadas <strong>de</strong> verniz cavitário, flúor ou sistema a<strong>de</strong>sivo<br />
54 Assepsia com gluconato <strong>de</strong> clorexidina a 2% (gel ou solução) antes dos procedimentos restauradores<br />
não interfere na a<strong>de</strong>são e ajuda na prevenção da entrada <strong>de</strong> bactérias gram negativas e positivas nos<br />
túbulos <strong>de</strong>ntinários, po<strong>de</strong>ndo minimizar a sensibilida<strong>de</strong> pós-operatória. Essa assepsia <strong>de</strong>verá ser<br />
realizada por 30 segundos, em seguida lavar e secar.
• Cavida<strong>de</strong> média<br />
o Lavar com água <strong>de</strong> cal (hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. + água <strong>de</strong>stilada) ou solução/gel <strong>de</strong><br />
gluconato <strong>de</strong> clorexidina 2%, por 30 segundos<br />
o Inserir cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro ou cimento <strong>de</strong> óxido <strong>de</strong> zinco modificado na<br />
pare<strong>de</strong> <strong>de</strong> fundo (pulpar e/ou axial)<br />
o Aplicar 2 camadas <strong>de</strong> verniz cavitário, flúor ou sistema a<strong>de</strong>sivo<br />
• Cavida<strong>de</strong> profunda 55<br />
o Lavar com água <strong>de</strong> cal (hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. + água <strong>de</strong>stilada) ou solução/gel <strong>de</strong><br />
gluconato <strong>de</strong> clorexidina 2%, por 30 segundos<br />
o Aplicar cimento <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio na pare<strong>de</strong> <strong>de</strong> fundo (axial e/ou pulpar)<br />
o Inserir cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro ou cimento <strong>de</strong> óxido <strong>de</strong> zinco modificado<br />
o Aplicar 2 camadas <strong>de</strong> verniz cavitário, flúor ou sistema a<strong>de</strong>sivo<br />
Para resina composta<br />
• Cavida<strong>de</strong> rasa<br />
o Lavar com água <strong>de</strong> cal (hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. + água <strong>de</strong>stilada) ou solução/gel <strong>de</strong><br />
gluconato <strong>de</strong> clorexidina 2%, por 30 segundos<br />
o Aplicar sistema a<strong>de</strong>sivo<br />
• Cavida<strong>de</strong> média<br />
o Lavar com água <strong>de</strong> cal (hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. + água <strong>de</strong>stilada) ou solução/gel <strong>de</strong><br />
gluconato <strong>de</strong> clorexidina 2%, por 30 segundos<br />
o Inserir cimento <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio ou cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro nas pare<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> fundo (axial e/ou pulpar)<br />
o Aplicar sistema a<strong>de</strong>sivo<br />
55 Sugere-se, em cavida<strong>de</strong>s profundas, com possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> pós-operatória, aplicar<br />
curativo à base <strong>de</strong> corticosteroi<strong>de</strong> (Otosporin ® - sulfato <strong>de</strong> polimixina B, sulfato <strong>de</strong> neomicina e<br />
hidrocortisona), durante 5 minutos, antes do forramento. Atua na redução/controle da pressão interna da<br />
polpa <strong>de</strong>ntal após a realização do preparo cavitário reduzindo, assim, a sensibilida<strong>de</strong>.<br />
429
• Cavida<strong>de</strong> profunda 56<br />
o Lavar com água <strong>de</strong> cal (hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. + água <strong>de</strong>stilada) ou solução/gel <strong>de</strong><br />
gluconato <strong>de</strong> clorexidina 2%, por 30 segundos<br />
o Inserir cimento <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio ou cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro nas pare<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> fundo (axial e/ou pulpar)<br />
o Aplicar sistema a<strong>de</strong>sivo<br />
Para cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro<br />
• Cavida<strong>de</strong> rasa e média<br />
o Lavar a cavida<strong>de</strong> com água <strong>de</strong> cal (hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. + água <strong>de</strong>stilada) ou<br />
solução/gel <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina a 2%, por 30 segundos<br />
o Tratamento <strong>de</strong>ntinário com ácido poliacrílico (10 a 20%), por 15 segundos, <strong>de</strong> forma<br />
ativa (esfregar), lavar e secar (sem ressecar a <strong>de</strong>ntina)<br />
o Inserir o cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro na cavida<strong>de</strong><br />
o Cobrir com matriz <strong>de</strong> poliéster sob pressão durante a presa inicial (aproximadamente<br />
5 minutos, a partir da manipulação), manobra essa que contribui na sua proteção<br />
superficial e reduz a necessida<strong>de</strong> do acabamento imediato<br />
o Proteger superficialmente com verniz cavitário, sistema a<strong>de</strong>sivo ou esmalte <strong>de</strong> unha<br />
incolor<br />
o Realizar o acabamento para remoção dos excessos com instrumento cortante<br />
manual (lamina <strong>de</strong> bisturi) e reaplicar a proteção superficial<br />
o Polimento <strong>de</strong>ve ser realizado em outra sessão<br />
• Cavida<strong>de</strong> profunda 57<br />
o Lavar a cavida<strong>de</strong> com água <strong>de</strong> cal (hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. + água <strong>de</strong>stilada) ou<br />
solução/gel <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina a 2%, por 30 segundos<br />
o Aplicar nas pare<strong>de</strong>s <strong>de</strong> fundo (axial e/ou pulpar) cimento <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio<br />
o Tratamento <strong>de</strong>ntinário com ácido poliacrílico (10 a 20%), por 15 segundos, <strong>de</strong> forma<br />
ativa (esfregar), lavar e secar (sem ressecar a <strong>de</strong>ntina)<br />
o Inserir o cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro na cavida<strong>de</strong><br />
56 I<strong>de</strong>m nota 53.<br />
57 Sugere-se, em cavida<strong>de</strong>s profundas, com possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> pós-operatória, aplicar<br />
curativo à base <strong>de</strong> corticosteroi<strong>de</strong> (Otosporin ® ), durante 5 minutos, antes do forramento<br />
430
o Cobrir com matriz <strong>de</strong> poliéster sob pressão durante a presa inicial, por<br />
aproximadamente 5 minutos, a partir da manipulação<br />
o Proteger superficialmente com verniz cavitário, sistema a<strong>de</strong>sivo ou esmalte <strong>de</strong> unha<br />
incolor<br />
o Realizar o acabamento para remoção dos excessos com instrumento cortante<br />
manual (lamina <strong>de</strong> bisturi) e reaplicar a proteção superficial<br />
o Polimento <strong>de</strong>ve ser realizado em outra sessão<br />
O Quadro 73 apresenta a síntese dos materiais <strong>de</strong> proteção do complexo <strong>de</strong>ntina/polpa <strong>de</strong><br />
acordo com a profundida<strong>de</strong> da cavida<strong>de</strong> e o material restaurador utilizado<br />
431
Material<br />
restaurador<br />
Amálgama<br />
<strong>de</strong> prata<br />
Resina<br />
composta<br />
CIV<br />
Profundida<strong>de</strong> da cavida<strong>de</strong><br />
Rasa Média Profunda<br />
• Água <strong>de</strong> cal ou<br />
clorexidina 2%<br />
• Verniz cavitário, flúor<br />
ou sistema a<strong>de</strong>sivo<br />
• Água <strong>de</strong> cal ou<br />
clorexidina 2%<br />
• Sistema a<strong>de</strong>sivo<br />
• Água <strong>de</strong> cal ou<br />
clorexidina 2%<br />
• Ácido poliacrílico<br />
• Água <strong>de</strong> cal ou<br />
clorexidina 2%<br />
• CIV ou cimento <strong>de</strong><br />
óxido <strong>de</strong> zinco<br />
modificado<br />
• Verniz cavitário, flúor<br />
ou sistema a<strong>de</strong>sivo<br />
• Água <strong>de</strong> cal ou<br />
clorexidina 2%<br />
• Cimento <strong>de</strong> hidróxido<br />
<strong>de</strong> cálcio ou CIV<br />
• Sistema a<strong>de</strong>sivo<br />
• Água <strong>de</strong> cal ou<br />
clorexidina 2%<br />
• Ácido poliacrílico<br />
Quadro 73 – Materiais para proteção indireta do complexo <strong>de</strong>ntina/polpa<br />
6.2.1.3 Proteção pulpar direta<br />
432<br />
• Água <strong>de</strong> cal ou clorexidina<br />
2%<br />
• Aplicação <strong>de</strong> Otosporin®<br />
• CIV ou cimento <strong>de</strong> óxido<br />
<strong>de</strong> zinco modificado<br />
• Verniz cavitário, flúor ou<br />
sistema a<strong>de</strong>sivo<br />
• Água <strong>de</strong> cal ou clorexidina<br />
2%<br />
• Aplicação <strong>de</strong> Otosporin ®<br />
• Cimento <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong><br />
cálcio ou CIV<br />
• Sistema a<strong>de</strong>sivo<br />
• Água <strong>de</strong> cal ou clorexidina<br />
2%<br />
• Aplicação <strong>de</strong> Otosporin ®<br />
• Cimento <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong><br />
cálcio<br />
• Ácido poliacrílico<br />
Procedimento executado quando há exposição do tecido pulpar clinicamente<br />
comprovada ou suspeita <strong>de</strong> exposição, com o propósito <strong>de</strong> estimular a formação <strong>de</strong> barreira<br />
<strong>de</strong>ntinária e manter a vitalida<strong>de</strong> do complexo <strong>de</strong>ntina/polpa. Depen<strong>de</strong>ndo do caso, após a<br />
realização da proteção direta, po<strong>de</strong>-se restaurar com material provisório ou <strong>de</strong>finitivo.
Técnica 58<br />
• Lavar a cavida<strong>de</strong> com soro fisiológico ou água <strong>de</strong> cal (hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. + água<br />
<strong>de</strong>stilada)<br />
• Secar a cavida<strong>de</strong> com bolinhas <strong>de</strong> algodão estéreis<br />
• Aplicar curativo à base <strong>de</strong> corticosteroi<strong>de</strong> (Otosporin ® ), durante 5 minutos. Lavar com soro<br />
fisiológico ou água <strong>de</strong> cal<br />
• Colocar hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. (puro ou em pasta) em contato com o tecido pulpar exposto<br />
• Forrar as pare<strong>de</strong>s <strong>de</strong> fundo (axial e/ou pulpar) com cimento <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio<br />
• Inserir cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro como base cavitária<br />
• Restaurar o <strong>de</strong>nte com amálgama <strong>de</strong> prata, resina composta e/ou cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong><br />
vidro, <strong>de</strong> acordo o <strong>de</strong>scrito no protocolo<br />
6.2.1.3 Tratamento expectante<br />
Consiste na remoção do tecido cariado mais <strong>de</strong>sorganizado em uma cavida<strong>de</strong> on<strong>de</strong> a<br />
remoção total <strong>de</strong>ste invariavelmente levaria à exposição pulpar, com posterior selamento<br />
hermético da cavida<strong>de</strong> por um período <strong>de</strong> quatro a seis semanas, dando condições ao tecido<br />
pulpar <strong>de</strong> reorganizar e remineralizar a <strong>de</strong>ntina subjacente.<br />
Técnica<br />
• Estabelecer a forma <strong>de</strong> acesso ao tecido cariado através <strong>de</strong> broca esférica gran<strong>de</strong> em baixa<br />
rotação<br />
• Remover todo tecido cariado nas pare<strong>de</strong>s circundantes e, em especial, próximo ao ângulo<br />
cavo-superficial para permitir a<strong>de</strong>quado selamento da cavida<strong>de</strong><br />
• Remover a camada mais superficial do tecido cariado com colher <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntina afiada <strong>de</strong><br />
tamanho compatível com a lesão, <strong>de</strong>ixando-se remanescente <strong>de</strong> tecido cariado no assoalho<br />
da cavida<strong>de</strong><br />
• Lavar a cavida<strong>de</strong> com solução <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio, secando-a em seguida com bolinhas<br />
<strong>de</strong> algodão estéreis<br />
58 Diante da polpa exposta, quer seja após remoção total do tecido cariado ou frente a um <strong>de</strong>nte com<br />
fratura.<br />
433
• Sobre a pare<strong>de</strong> <strong>de</strong> fundo, aplicar uma fina camada <strong>de</strong> pasta <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio, obtida a<br />
partir da associação do hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. e um veículo aquoso ou oleoso inerte<br />
(propilenoglicol)<br />
• Restaurar provisoriamente a cavida<strong>de</strong> com cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro ou cimento <strong>de</strong><br />
óxido <strong>de</strong> zinco modificado por um período <strong>de</strong> aproximadamente 45 dias, quando o material<br />
restaurador provisório <strong>de</strong>verá ser removido para reavaliação das condições do tecido<br />
<strong>de</strong>ntinário (consistência e coloração)<br />
6.2.1.4 Restauração provisória (curativo)<br />
A restauração provisória está indicada nos casos <strong>de</strong> tratamento expectante,<br />
impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> restauração <strong>de</strong>finitiva por força maior (Ex: Queda <strong>de</strong> energia, falta <strong>de</strong><br />
material, quebra <strong>de</strong> equipamento, criança que não permitiu terminar o tratamento, etc.), <strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong>cíduos próximos à esfoliação e <strong>de</strong>ntes com encaminhamento para endodontia, po<strong>de</strong>ndo-se<br />
utilizar cimento <strong>de</strong> óxido <strong>de</strong> zinco modificado ou CIV restaurador.<br />
6.2.1.5 Técnica restauradora atraumática - TRA<br />
Consiste na escavação em massa <strong>de</strong> tecido cariado <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos ou<br />
permanentes e o preenchimento das cavida<strong>de</strong>s com cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro, com o<br />
objetivo <strong>de</strong> a<strong>de</strong>quar o ambiente bucal <strong>de</strong> pacientes com alto índice <strong>de</strong> cárie, principalmente em<br />
locais on<strong>de</strong> não se po<strong>de</strong> contar com equipamentos convencionais para o preparo cavitário.<br />
6.2.1.6 Restaurações em amálgama<br />
Indicações<br />
• Restaurações classe I em <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos e permanentes<br />
• Restaurações classe II em <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos e em pré-molares e molares permanentes,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> que não comprometa a estética<br />
• Restaurações classe V em <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos e permanentes posteriores, sem<br />
comprometimento estético<br />
434
6.2.1.7 Restaurações em resina composta<br />
Este material restaurador é indicado para a substituição <strong>de</strong> tecido <strong>de</strong>ntal perdido por<br />
cárie, trauma (fratura) e/ou <strong>de</strong>sgaste, principalmente em regiões on<strong>de</strong> existe comprometimento<br />
estético. O <strong>de</strong>nte <strong>de</strong>ve ser a<strong>de</strong>quadamente isolado para evitar a contaminação com umida<strong>de</strong> ou<br />
saliva.<br />
Indicações<br />
• Restaurações preventivas <strong>de</strong> resina (RPR) em <strong>de</strong>ntes permanentes e <strong>de</strong>cíduos<br />
• Classe I 59 , II, III, IV e V em <strong>de</strong>ntes permanentes e <strong>de</strong>cíduos<br />
• Lesões cervicais cariosas e não cariosas<br />
• Facetas em <strong>de</strong>ntes com alteração cromática e/ou malformação do esmalte<br />
• Preenchimento <strong>de</strong> esmalte socavado em resturações <strong>de</strong> amálgama ou resina<br />
6.2.1.8 Restaurações com cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro (CIV)<br />
Este material restaurador, quando bem indicado, se mostra bastante efetivo na<br />
a<strong>de</strong>quação do meio bucal do paciente com alto risco à cárie. Entretanto, é bastante sensível à<br />
técnica, <strong>de</strong>vendo-se respeitar suas limitações e principalmente seguir fielmente às instruções do<br />
fabricante. Suas indicações são múltiplas, indo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> a restauração provisória <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong>cíduos e permanentes até a restauração <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong>s proximais conservativas.<br />
Para amenizar a perda ou absorção <strong>de</strong> água, o material restaurador <strong>de</strong>ve sempre ser protegido<br />
com uma matriz <strong>de</strong> poliéster até sua geleificação e, em seguida, proteger com verniz cavitário,<br />
sistema a<strong>de</strong>sivo ou esmalte <strong>de</strong> unha incolor.<br />
Indicações<br />
• Restaurações provisórias em <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos e permanentes<br />
• Restaurações conservativas oclusal e/ou proximal em <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos e permanentes<br />
posteriores<br />
59 Este material não está indicado para pacientes vulneráveis à carie <strong>de</strong>ntária e em condições nas quais o<br />
controle da contaminação por saliva seja <strong>de</strong>ficiente.<br />
435
• Restaurações <strong>de</strong> Classe III e V em <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos e permanentes<br />
• Base cavitária em restaurações <strong>de</strong> amálgama <strong>de</strong> prata e/ou resina composta<br />
• Selamento cavitário em <strong>de</strong>ntes tratados endodonticamente ou com tratamento expectante<br />
• A<strong>de</strong>quação do meio bucal em paciente com alto risco à doença cárie<br />
• Tratamento Restaurador Atraumático (TRA)<br />
• Reparo <strong>de</strong> restaurações<br />
• Selamento <strong>de</strong> cicatrículas e fissuras, principalmente em <strong>de</strong>ntes parcialmente erupcionados<br />
6.2.1.9 Fratura da coroa <strong>de</strong>ntal<br />
Colagem <strong>de</strong> fragmento <strong>de</strong>ntal sem exposição do tecido pulpar<br />
Técnica<br />
• Anestesia, se necessária<br />
• Prova do fragmento em posição no remanescente <strong>de</strong>ntal para checar a adaptação<br />
• Isolamento absoluto ou relativo do campo operatório, conforme a possibilida<strong>de</strong><br />
• Profilaxia do remanescente <strong>de</strong>ntal e limpeza do fragmento<br />
• Preparo do remanescente <strong>de</strong>ntal<br />
o Condicionamento ácido da <strong>de</strong>ntina e do esmalte <strong>de</strong>ntal 60<br />
o Lavagem e secagem<br />
o Aplicação do sistema a<strong>de</strong>sivo, sem fotopolimerização<br />
• Preparo do fragmento <strong>de</strong>ntal<br />
o Alívio interno do tecido <strong>de</strong>ntinário, sem tocar na margem em esmalte, para<br />
compensar a espessura do material <strong>de</strong> proteção do complexo <strong>de</strong>ntina/polpa, caso<br />
esse seja inserido sobre a <strong>de</strong>ntina no remanescente <strong>de</strong>ntal<br />
o Lavagem e secagem<br />
o Condicionamento ácido da <strong>de</strong>ntina e do esmalte <strong>de</strong>ntal<br />
o Lavagem e secagem<br />
o Aplicação do sistema a<strong>de</strong>sivo, sem fotopolimerização<br />
• Aplicação da resina no fragmento 61<br />
60 Se necessário, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do grau <strong>de</strong> comprometimento do tecido <strong>de</strong>ntinário, ida<strong>de</strong> do paciente e<br />
volume pulpar, antes do condicionamento ácido, po<strong>de</strong>-se utilizar cimento <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio e/ou CIV<br />
para proteção do complexo <strong>de</strong>ntina/polpa, antes da realização do condicionamento ácido.<br />
436
• Adaptação do fragmento ao remanescente <strong>de</strong>ntal<br />
• Remoção dos excessos <strong>de</strong> resina (se necessário)<br />
• Fotopolimerização por 40 segundos, por face (vestibular e lingual)<br />
• Acabamento<br />
• Avaliação da oclusão<br />
• Polimento<br />
Colagem <strong>de</strong> fragmento <strong>de</strong>ntal com exposição pulpar<br />
Técnica<br />
• Anestesia<br />
• Isolamento absoluto ou relativo do campo operatório, conforme a possibilida<strong>de</strong><br />
• Lavar a área <strong>de</strong> exposição do tecido pulpar com soro fisiológico ou água <strong>de</strong> cal (hidróxido<br />
<strong>de</strong> cálcio p.a. + água <strong>de</strong>stilada)<br />
• Secar o local com bolinhas <strong>de</strong> algodão estéreis<br />
• Aplicar curativo à base <strong>de</strong> corticosteroi<strong>de</strong> (Otosporin ® ), durante 5 minutos. Lavar com soro<br />
fisiológico ou água <strong>de</strong> cal<br />
• Colocar hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. em contato com o tecido pulpar exposto<br />
• Inserir nas pare<strong>de</strong>s <strong>de</strong> fundo (axial e/ou pulpar) cimento <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio e, se<br />
necessário e tiver espaço suficiente, cimento <strong>de</strong> ionômero <strong>de</strong> vidro<br />
• Prova do fragmento em posição no remanescente <strong>de</strong>ntal para checar a adaptação<br />
• Profilaxia do remanescente <strong>de</strong>ntal e limpeza do fragmento<br />
• Preparo do remanescente <strong>de</strong>ntal<br />
o Condicionamento ácido da <strong>de</strong>ntina e do esmalte <strong>de</strong>ntal 62<br />
o Lavagem e secagem<br />
o Aplicação do sistema a<strong>de</strong>sivo, sem fotopolimerização<br />
61 Por necessida<strong>de</strong> estética, quando não há uma boa adaptação do fragmento ao remanescente <strong>de</strong>ntal ou<br />
para aumentar a resistência na linha <strong>de</strong> colagem entre fragmento e remanescente, po<strong>de</strong>-se confeccionar<br />
canaleta na linha <strong>de</strong> união fragmento/remanescente vestibular, com ponta diamantada esférica, em alta<br />
rotação. Recondicionamento ácido, aplicação <strong>de</strong> sistema a<strong>de</strong>sivo, inserção da resina composta e<br />
fotopolimerização.<br />
62 Se necessário, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do grau <strong>de</strong> comprometimento do tecido <strong>de</strong>ntinário, ida<strong>de</strong> do paciente e<br />
volume pulpar antes do condicionamento ácido, po<strong>de</strong>-se utilizar cimento <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio e/ou CIV<br />
para proteção do complexo <strong>de</strong>ntina/polpa, antes da realização do condicionamento ácido.<br />
437
• Preparo do fragmento <strong>de</strong>ntal<br />
o Alívio interno do tecido <strong>de</strong>ntinário, sem tocar na margem em esmalte, para<br />
compensar a espessura do material <strong>de</strong> proteção do complexo <strong>de</strong>ntina/polpa, caso<br />
esse seja inserido sobre a <strong>de</strong>ntina no remanescente <strong>de</strong>ntal<br />
o Lavagem e secagem<br />
o Condicionamento ácido da <strong>de</strong>ntina e do esmalte <strong>de</strong>ntal<br />
o Lavagem e secagem<br />
o Aplicação do sistema a<strong>de</strong>sivo, sem fotopolimerização<br />
• Aplicação da resina no fragmento 63<br />
• Adaptação do fragmento ao remanescente <strong>de</strong>ntal<br />
• Remoção dos excessos <strong>de</strong> resina (se necessário)<br />
• Fotopolimerização por 40 segundos, por face (vestibular e lingual)<br />
• Acabamento<br />
• Avaliação da oclusão<br />
• Polimento<br />
Técnica<br />
• Anestesia<br />
Restauração direta com resina composta <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes anteriores fraturados<br />
• Profilaxia dos <strong>de</strong>ntes anteriores<br />
• Seleção da resina composta: Tipo(s) e cor(es)<br />
• Isolamento absoluto ou relativo do campo operatório, conforme a possibilida<strong>de</strong><br />
• Profilaxia do remanescente <strong>de</strong>ntal<br />
• Limpeza do fragmento <strong>de</strong>ntal<br />
• Bisel do ângulo cavo-superficial<br />
• Forramento do complexo <strong>de</strong>ntina/polpa<br />
• Condicionamento ácido do esmalte e/ou <strong>de</strong>ntina<br />
• Lavagem e secagem<br />
• Aplicação do sistema a<strong>de</strong>sivo e fotopolimerização<br />
• Colocação da matriz <strong>de</strong> poliéster e cunha <strong>de</strong> ma<strong>de</strong>ira<br />
63 I<strong>de</strong>m nota 59.<br />
438
• Inserção da resina composta em incrementos<br />
• Fotopolimerização <strong>de</strong> cada incremento por 40 segundos<br />
• Acabamento<br />
• Avaliação da oclusão<br />
• Polimento<br />
439
6.2.2 Periodontia<br />
6.2.2.1 Tratamento das urgências periodontais<br />
6.2.2.1.1 Abscesso gengival agudo<br />
• Descrição<br />
440<br />
Domingos Alvanhan<br />
Wagner José Silva Ursi<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
o Lesão localizada, dolorosa, <strong>de</strong> rápida expansão e geralmente <strong>de</strong> início súbito<br />
o E<strong>de</strong>ma avermelhado com superfície lisa e brilhante<br />
o Causada pela penetração <strong>de</strong> substância estranha no tecido como cerda <strong>de</strong><br />
• Tratamento<br />
escova, casca <strong>de</strong> pipoca, casca <strong>de</strong> crustáceos, espinha <strong>de</strong> peixe, pedaço <strong>de</strong><br />
palito, banda ortodôntica introduzida <strong>de</strong> forma vigorosa na gengiva, restauração<br />
com excesso, etc.<br />
o Drenagem do abscesso e remoção do agente agressor<br />
6.2.2.1.2 Abscesso periodontal agudo<br />
• Descrição<br />
o Inflamação purulenta nos tecidos periodontais, também conhecido como abscesso<br />
lateral ou parietal<br />
o Elevação ovoi<strong>de</strong> da gengiva ao longo da face lateral da raiz<br />
o Gengiva e<strong>de</strong>matosa, avermelhada, lisa e brilhante<br />
o Forma <strong>de</strong> cúpula, relativamente firme ou pontiaguda e amolecida
o Presença <strong>de</strong> pus na margem gengival mediante pressão digital suave<br />
o Ocasionalmente, o paciente po<strong>de</strong> apresentar sintomas <strong>de</strong> um abscesso periodontal<br />
agudo sem nenhuma lesão clínica notável ou manifestações radiográficas<br />
• Tratamento<br />
1ª Sessão<br />
o Drenagem do abscesso (se possível via sulco gengival)<br />
o Antibioticoterapia recomendada quando o paciente apresentar temperatura elevada<br />
e/ou linfoa<strong>de</strong>nopatia<br />
� Amoxacilina 500mg <strong>de</strong> 8 em 8 horas por 7 a 10 dias. Nos casos mais severos,<br />
Amoxacilina com ácido clavulânico 500 mg <strong>de</strong> 8 em 8 horas, por 7 a 10 dias.<br />
� Alérgicos à penicilina: Indicar eritromicina 500 mg ou clindamicina 500 mg, <strong>de</strong> 8<br />
em 8 horas, por 7 a 10 dias<br />
o Na presença <strong>de</strong> dor po<strong>de</strong>rá ser prescrito analgésico<br />
OBS: No caso <strong>de</strong> risco <strong>de</strong> EI, realizar também a profilaxia antibiótica conforme <strong>de</strong>scrito no<br />
Capítulo 4, item 4.6<br />
• Descrição<br />
2ª Sessão<br />
o O e<strong>de</strong>ma em geral está pronunciadamente reduzido ou ausente, e os sintomas estão<br />
abrandados<br />
o Os sintomas <strong>de</strong>saparecem invariavelmente e então a lesão está preparada para o<br />
tratamento normal do abscesso periodontal crônico<br />
6.2.2.1.3 Pericoronarite<br />
o Processo inflamatório dos tecidos gengivais que recobrem as coroas dos <strong>de</strong>ntes em<br />
erupção ou parcialmente erupcionados através <strong>de</strong> bactérias ali colonizadas<br />
441
• Tratamento<br />
1ª Sessão<br />
o Limpeza suave com bola <strong>de</strong> algodão embebida em água oxigenada 3% diluída na<br />
proporção 1:1, para eliminar resíduos e exsudato superficiais<br />
o Nesta primeira visita são contraindicados a curetagem profunda ou procedimentos<br />
cirúrgicos<br />
o Instruções ao paciente<br />
� Bochechos 02 vezes ao dia com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por<br />
um minuto ou<br />
� Bochechos 04 vezes ao dia com solução <strong>de</strong> água morna mais água oxigenada<br />
3% na proporção 1:1<br />
o O uso <strong>de</strong> antibiótico será necessário quando o paciente apresentar trismo, febre,<br />
taquicardia, infartamento ganglionar, falta <strong>de</strong> apetite, mal estar geral etc. ou for<br />
imuno<strong>de</strong>primido, conforme esquemas <strong>de</strong>scritos no item 6.2.2.1.2 <strong>de</strong>ste Capítulo<br />
o Em casos <strong>de</strong> trismo indicam-se compressas quentes na região e o uso <strong>de</strong> relaxante<br />
muscular<br />
2ª Sessão<br />
o Repetem-se os procedimentos <strong>de</strong> limpeza do local como na sessão anterior<br />
3ª Sessão<br />
o Neste momento, <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>-se pela conservação ou remoção do elemento <strong>de</strong>ntal. Na<br />
possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> conservar o <strong>de</strong>nte, os procedimentos cirúrgicos necessários <strong>de</strong>vem<br />
ser realizados para remoção do capuz (cunha distal)<br />
442
• Descrição<br />
6.2.2.1.4 Gengivo estomatite herpética aguda<br />
o Primeira infecção herpética (herpes vírus tipo I)<br />
o A maioria dos casos ocorre até 5 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, com pico <strong>de</strong> incidência entre 2 e 3<br />
anos<br />
o Raramente ocorre antes dos 6 meses <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>vido a anticorpos circulantes da<br />
mãe, quando a criança encontra-se em aleitamento materno<br />
o Primeiras 24 horas: Mal estar geral, febre alta (> 38,5 C), cefaleia, irritabilida<strong>de</strong>,<br />
perda <strong>de</strong> apetite, linfa<strong>de</strong>nopatia cervical anterior<br />
o Após 24 a 36 horas: Gengiva e<strong>de</strong>maciada, salivação intensa, dor, formação <strong>de</strong><br />
múltiplas vesículas na gengiva, palato, lábios, língua. Em poucas horas, vesículas se<br />
rompem e formam úlceras dolorosas, cobertas por pseudomembrana e com margem<br />
eritematosa<br />
o Po<strong>de</strong> haver envolvimento herpético dos lábios ou face (herpes labial) com vesículas<br />
e formação <strong>de</strong> crostas superficiais<br />
o Não <strong>de</strong>ixa cicatrizes após a cura<br />
o Duração <strong>de</strong> 6 a 16 dias, com <strong>de</strong>sconforto maior entre terceiro e sétimo dias<br />
o Po<strong>de</strong> aparecer também em adolescentes e adultos, sendo, entretanto, mais raro<br />
• Tratamento<br />
o Limpeza da boca com água oxigenada 3% diluída na proporção 1:4 ou com água<br />
boricada três a quatro vezes ao dia<br />
o Aplicação tópica <strong>de</strong> VASA 2% antes das refeições e após a limpeza<br />
o Prescrição <strong>de</strong><br />
� Vitamina B (10 a 20 gotas ao dia até o término do frasco)<br />
443<br />
� Vitamina C (Ex: CETIVA AE ® ) uma gota por Kg peso corporal, duas vezes ao<br />
dia, até término do frasco, para aumentar a resistência do organismo.<br />
� Analgésicos: Paracetamol ou Dipirona<br />
o A higiene bucal diária, feita em casa, é <strong>de</strong> extrema importância para o controle <strong>de</strong><br />
infecção secundária por bactérias ou fungos
• Descrição<br />
o No caso <strong>de</strong> infecção secundária po<strong>de</strong>-se dissolver uma cápsula <strong>de</strong> Tetraciclina 500<br />
mg na solução <strong>de</strong> VASA 2% e aplicar no local antes das refeições e após a limpeza<br />
o Recomendar dieta pastosa ou líquida e fria (chá, leite, sucos, gelatina, iogurte,<br />
sorvete, mingau, etc.)<br />
o Hidratação a<strong>de</strong>quada<br />
6.2.2.1.5 Gengivite ulcerativa necrosante aguda<br />
Doença <strong>de</strong>strutiva infecciosa e inflamatória. Conhecida como infecção <strong>de</strong> Vincent, boca<br />
<strong>de</strong> trincheira, gengivite ulcerosa aguda, etc.<br />
• Sinais bucais<br />
o Depressões crateriformes perfurantes na crista da gengiva<br />
o Envolve a papila inter<strong>de</strong>ntal, gengiva marginal ou ambas<br />
o Sensível ao tato<br />
o Dor constante e irradiada, intensificada pelo contato <strong>de</strong> comidas quentes e<br />
mastigação<br />
o Gosto metálico<br />
o Saliva pastosa<br />
• Sinais e sintomas sistêmicos e extrabucais<br />
o Forma leve a mo<strong>de</strong>rada: Linfoa<strong>de</strong>nopatia local e aumento leve <strong>de</strong> temperatura<br />
o Casos graves: Febre alta, pulso acelerado, falta <strong>de</strong> apetite e <strong>de</strong>bilida<strong>de</strong> geral<br />
o Reações sistêmicas mais graves em crianças<br />
o Insônia, constipação, distúrbios gastrintestinais, dor <strong>de</strong> cabeça e <strong>de</strong>pressão,<br />
algumas vezes, acompanham a doença<br />
444
• Tratamento inicial<br />
o Anestésico tópico por três minutos<br />
o Limpeza com bolas <strong>de</strong> algodão embebidas em com solução <strong>de</strong> água morna e água<br />
oxigenada 3% na proporção 1:1<br />
o Recomendações ao paciente<br />
� Repousar<br />
� Evitar o cigarro, álcool e condimentos<br />
445<br />
� Enxaguar a boca a cada duas horas com solução <strong>de</strong> água morna e água<br />
oxigenada 3% na proporção 1:1<br />
� Antibioticoterapia: Metronidazol 400 mg <strong>de</strong> 8 em 8 horas por 7 a 10 dias<br />
• Tratamento <strong>de</strong> rotina – após 24 a 48 horas<br />
1ª Sessão<br />
o Anestésico tópico por três minutos<br />
o Limpeza com bolas <strong>de</strong> algodão embebidas em com solução <strong>de</strong> água morna e água<br />
oxigenada 3% na proporção 1:1<br />
o Remoção <strong>de</strong> cálculos superficiais<br />
o Raspagem e curetagem profunda está contraindicada<br />
o Instruções para o paciente<br />
2ª Sessão<br />
� Evitar o cigarro, álcool e condimentos<br />
� Bochechar solução <strong>de</strong> água oxigenada 3% e água morna na proporção 1:1, a<br />
cada duas horas<br />
� Limitar a escovação <strong>de</strong>ntária à remoção dos resíduos superficiais com um<br />
<strong>de</strong>ntifrício, uso <strong>de</strong> fio <strong>de</strong>ntal<br />
o Repetir procedimentos da primeira sessão<br />
o Raspagem subgengival<br />
o Prescrever bochecho com a solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por um<br />
minuto, duas vezes ao dia
3ª Sessão<br />
o Repetir raspagem e curetagem<br />
o O paciente é instruído sobre os procedimentos <strong>de</strong> controle <strong>de</strong> biofilme<br />
4ª Sessão<br />
o Reavaliar a continuida<strong>de</strong> ou não do bochecho com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong><br />
clorexidina 0,12%, por um minuto. Havendo presença <strong>de</strong> sequelas da enfermida<strong>de</strong>, o<br />
paciente <strong>de</strong>ve ser encaminhado ao tratamento especializado<br />
446
6.2.3 Cirurgia<br />
6.2.3.1 Exodontias<br />
448<br />
Domingos Alvanhan<br />
José Roberto Pinto<br />
Wagner José Silva Ursi<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Sempre que se proce<strong>de</strong>rem exodontias <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes permanentes em menores <strong>de</strong> 18<br />
anos, as mesmas <strong>de</strong>verão ser comunicadas aos pais ou responsáveis, esclarecendo-se aos<br />
mesmos as implicações da perda <strong>de</strong>ntal e solicitando-se consentimento por escrito do<br />
procedimento a ser realizado e assinatura da ficha clínica. Este procedimento <strong>de</strong>ve sempre ser<br />
realizado em pacientes menores acompanhados dos pais ou <strong>de</strong> um responsável. Os pacientes<br />
ou seus pais/responsáveis <strong>de</strong>verão ser orientados sobre as condutas pós-operatórias. Na<br />
exodontia <strong>de</strong> <strong>de</strong>nte <strong>de</strong>cíduo recomenda-se também a autorização.<br />
A exodontia por indicação ortodôntica será realizada somente com a carta <strong>de</strong><br />
encaminhamento, a qual <strong>de</strong>verá ser anexada ao prontuário.<br />
• Indicação<br />
o Decíduos<br />
� Cárie extensa on<strong>de</strong> não é possível a colocação <strong>de</strong> curativo ou restauração<br />
� Dentes com perfuração <strong>de</strong> assoalho da câmara pulpar<br />
� Presença <strong>de</strong> pólipo pulpar<br />
� Presença <strong>de</strong> fístula perto da margem gengival, indicando possível<br />
comunicação endondôntica e periodontal<br />
� Indicação ortodôntica<br />
o Permanentes
� Impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> preservação do elemento <strong>de</strong>ntário<br />
� Dente unitário com indicação <strong>de</strong> prótese total<br />
� Raiz residual<br />
• Cuidados operatórios<br />
� Indicação ortodôntica<br />
449<br />
� Pré-tratamento médico (Ex: radioterapia <strong>de</strong> cabeça e/ou pescoço), po<strong>de</strong>ndo<br />
ser conservadora ou radical<br />
o Sin<strong>de</strong>smotomia a<strong>de</strong>quada para a adaptação correta do fórceps ou extrator e<br />
visualização do <strong>de</strong>nte<br />
o Cuidados com os tecidos moles, <strong>de</strong>ntes vizinhos, germe do <strong>de</strong>nte permanente e<br />
ATM<br />
o Curetagem do alvéolo e da fístula, se necessário. Dentes com indicação<br />
ortodôntica e sem lesão ou utilização <strong>de</strong> osteotomia, não se faz necessária a<br />
curetagem<br />
• Condutas do ASB<br />
o Osteotomia e osteoplastia, se necessário<br />
o Inspeção do alvéolo e do <strong>de</strong>nte removido<br />
o Cuidados para não <strong>de</strong>ixar corpos estranhos na área cirúrgica<br />
o Cuidados para evitar a <strong>de</strong>glutição aci<strong>de</strong>ntal<br />
o Prevenção e controle <strong>de</strong> hemorragia no trans e pós-operatório<br />
o Profilaxia antibiótica quando necessário (prevenção <strong>de</strong> infecção)<br />
o Os instrumentais cirúrgicos e as gazes com sangue <strong>de</strong>verão permanecer fora do<br />
alcance da visão do paciente<br />
o Facilitar o campo <strong>de</strong> visualização do CD<br />
o Manter o campo cirúrgico livre <strong>de</strong> saliva e sangue<br />
o Estar atento às <strong>de</strong>glutições aci<strong>de</strong>ntais<br />
o Manter a mesa organizada e servida <strong>de</strong> material<br />
• Aci<strong>de</strong>ntes profissionais mais frequentes
o Perfuração do <strong>de</strong>do com alavanca ou com agulha <strong>de</strong> sutura<br />
o Laceração da mão ou <strong>de</strong>do com a dobradiça do fórceps<br />
6.2.3.2 Aci<strong>de</strong>ntes e complicações cirúrgicas<br />
6.2.3.2.1 Aci<strong>de</strong>ntes mais comuns no trans-operatório<br />
• Principais causas<br />
o Exames radiográficos insuficientes ou com distorções<br />
o Técnica cirúrgica não compatível com o procedimento<br />
o Planejamento ina<strong>de</strong>quado<br />
o Desconhecimento anatômico da área a ser operada<br />
o Preparo insuficiente em relação à técnica cirúrgica<br />
o Uso <strong>de</strong> instrumentais ina<strong>de</strong>quados e insuficientes<br />
• Aci<strong>de</strong>ntes mais comuns<br />
o Luxação <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes vizinhos<br />
o Luxação da ATM<br />
o Lesões <strong>de</strong> tecido mole<br />
o Comunicação bucosinusal<br />
o Fratura da mandíbula<br />
o Lesão dos nervos mardibular, mentoniano e lingual<br />
o Fratura da tábua óssea<br />
o Fratura <strong>de</strong> raiz<br />
o Extração equivocada do elemento <strong>de</strong>ntário<br />
o Deslocamento do <strong>de</strong>nte para regiões circunvizinhas<br />
o Hemorragia<br />
Luxação da ATM<br />
A intervenção em <strong>de</strong>ntes inferiores com uma força excessiva durante os movimentos e<br />
a falta <strong>de</strong> apoio mandibular po<strong>de</strong>m levar a uma luxação da ATM uni ou bilateral, po<strong>de</strong>ndo<br />
ocorrer também por abertura exagerada da boca durante o ato cirúrgico ou tempo <strong>de</strong> abertura<br />
450
prolongado. Nesse caso, o paciente não consegue fechar a boca, criando uma situação<br />
alarmante e <strong>de</strong>sconfortável.<br />
Conduta<br />
• Manobras para a redução da ATM<br />
o Proteger os <strong>de</strong>dos com gaze ou com tecido, <strong>de</strong>vido ao impacto no retorno à posição <strong>de</strong><br />
oclusão<br />
o Pren<strong>de</strong>r fortemente a mandíbula com os polegares introduzidos na boca, sobre os<br />
<strong>de</strong>ntes inferiores, e os <strong>de</strong>mais <strong>de</strong>dos por baixo da mandíbula, empurrando-a para baixo,<br />
para trás e para cima<br />
o Receitar analgésico e relaxante muscular<br />
o Orientar repouso para a ATM (alimentação pastosa, evitar movimentos amplos da<br />
mandíbula)<br />
o Na impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> redução: Encaminhamento para atendimento hospitalar<br />
6.2.3.2.2 Complicações pós-operatórias<br />
Principais causas<br />
• Inobservância do momento mais a<strong>de</strong>quado para a realização do procedimento (Ex: Paciente<br />
sistêmica e emocionalmente <strong>de</strong>scompensado, horário ina<strong>de</strong>quado, entre outros) e <strong>de</strong><br />
normas <strong>de</strong> biossegurança<br />
Complicações<br />
• Resposta inflamatória exacerbada<br />
• Alveolite<br />
• Hematoma<br />
• Hemorragia pós-operatória<br />
• Trismo mandibular<br />
• Outros<br />
451
6.2.3.3 Hemorragia e hemostasia na prática odontológica<br />
452<br />
Hilton Hirabara<br />
Pedro Sperandio Lopes Morales<br />
José Roberto Pinto<br />
Wagner José Silva Ursi<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Faz parte da rotina odontológica a presença <strong>de</strong> sangramento durante o trabalho do CD.<br />
A intensida<strong>de</strong> varia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> pequeno sangramento até a lesão <strong>de</strong> veias e artérias em<br />
procedimentos cirúrgicos.<br />
Basicamente, duas situações afetam o processo <strong>de</strong> hemostasia em um paciente: A<br />
presença <strong>de</strong> doenças sistêmicas (Ex: Hipertensão) e os medicamentos por ele utilizados.<br />
Geralmente os pacientes têm conhecimento <strong>de</strong> sua doença e a relação com problemas<br />
hemorrágicos, estão em tratamento ou acompanhamento médico e muitas vezes frequentam<br />
serviços especializados. Nessa situação o profissional po<strong>de</strong> se cercar <strong>de</strong> cuidados que<br />
garantirão um trabalho com maior segurança e conforto, sendo a realização da anamnese <strong>de</strong><br />
fundamental importância.<br />
Porém, durante um atendimento odontológico corriqueiro em um paciente<br />
aparentemente saudável, po<strong>de</strong> ocorrer uma hemorragia inesperada e incomum, <strong>de</strong>nunciando<br />
uma alteração <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> ainda <strong>de</strong>sconhecida. Por isso é fundamental ter conhecimento do<br />
processo <strong>de</strong> hemostasia e das variáveis que po<strong>de</strong>m afetá-lo, assim como as medidas para lidar<br />
com hemorragias em nossa prática.<br />
Os exames complementares para o estudo da coagulação são utilizados como<br />
instrumentos diagnósticos para avaliação <strong>de</strong> sinais como formação espontânea <strong>de</strong> equimoses,<br />
petéquias, sangramentos prolongados, epistaxes anormais, fluxo menstrual intenso, história<br />
familiar positiva para coagulopatias ou sangramentos gastrintestinais. Segundo critério<br />
profissional po<strong>de</strong>rá ser solicitado ao paciente a realização <strong>de</strong> exames complementares.<br />
Os valores <strong>de</strong> referência do coagulograma são:
• Tempo <strong>de</strong> coagulação: 5 a 10 minutos<br />
• Tempo <strong>de</strong> sangramento: 1 a 3 minutos<br />
• Retração do coágulo: Completa<br />
• Prova do laço: Negativa<br />
• Tempo <strong>de</strong> protrombina: 70 a 100%<br />
• International Normalized Ratio 64 (INR): Até 1,30<br />
• Tempo <strong>de</strong> tromboplastina parcial ativada (Ttpa): 22 a 42 segundos<br />
• Plaquetas: 150000 a 450000/mm³<br />
Coagulopatias hereditárias mais frequentes<br />
As coagulopatias hereditárias são doenças hemorrágicas resultantes da <strong>de</strong>ficiência<br />
quantitativa e/ou qualitativa <strong>de</strong> uma ou mais proteínas plasmáticas (fatores) da coagulação.<br />
Entre as coagulopatias hereditárias, as mais comuns são a Hemofilia e a Doença <strong>de</strong> von<br />
Willebrand (DVW). Para maiores informações reportar-se ao Capítulo 4, item 4.14.<br />
Medicamentos que po<strong>de</strong>m alterar a hemostasia<br />
• O AAS e os AINHs são inibidores da agregação plaquetária<br />
• Anticoagulantes utilizados em cardiopatas, vasculopatas e pacientes nefropatas que<br />
necessitam <strong>de</strong> hemodiálise<br />
• Anti<strong>de</strong>pressivos também são inibidores da ativida<strong>de</strong> das plaquetas<br />
Anticoagulantes<br />
Heparina Sódica<br />
É um anticoagulante para uso intravenoso, intramuscular e subcutâneo profundo, mais<br />
indicado para nível hospitalar. A principal complicação da heparina é a hemorragia por<br />
64 O INR é um exame que me<strong>de</strong> o tempo <strong>de</strong> coagulação e o compara com uma média. Pessoas sadias<br />
apresentam um INR até 1.3. Pessoas anticoaguladas têm um INR entre 2.0 e 4.0. Um INR > 4.0 po<strong>de</strong><br />
indicar que a coagulação sanguínea está excessivamente lenta, criando um risco <strong>de</strong> hemorragia<br />
incontrolada.<br />
453
alterações da coagulação, impedindo a função plaquetária e aumentando a permeabilida<strong>de</strong><br />
vascular.<br />
Anticoagulantes orais mais utilizados e <strong>de</strong> importância para a Odontologia<br />
Os anticoagulantes orais do tipo cumarínico (Ex: Varfarina sódica) interferem com a<br />
produção dos fatores vitamina K <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes, agindo como antagonistas competitivos da<br />
vitamina K. Os <strong>de</strong>rivados cumarínicos não agem sobre os fatores já circulantes e sim, sobre<br />
aqueles que estão sendo sintetizados no fígado.<br />
As marcas disponíveis comercialmente são: Warfarin ® , Marevan ® , Coumadim ® ,<br />
Dicumarol ® , Varfarina ® .<br />
Interações medicamentosas da Varfarina Sódica<br />
Os quadros 74 a 76 apresentam as interações medicamentosas mais importantes da<br />
Varfarina Sódica para conhecimento dos profissionais <strong>de</strong> odontologia, tanto potencializando<br />
como inibindo a ação da mesma.<br />
• Eritromicina<br />
• Claritromicina<br />
Antibióticos / antifúngicos • Metronidazol<br />
• Trimetropim<br />
• Trimetropim-sulfametoxazol<br />
• Salicilatos<br />
Anti-inflamatórios e analgésicos • Fenilbutazona (doses elevadas)<br />
Antiarrítmicos • Amiodarona<br />
• Andrógenos<br />
Miscelânia<br />
• Cimetidina<br />
• Glucagon<br />
• Hormônio tiroi<strong>de</strong>ano<br />
Quadro 74 - Drogas que potencializam a ação da Varfarina <strong>de</strong> forma significativa<br />
Drogas antitiroi<strong>de</strong>anas<br />
Barbitúricos<br />
Rifampicina<br />
Carbamazepina<br />
Colestiramina<br />
Quadro 75 - Drogas que inibem a ação da Varfarina <strong>de</strong> forma significativa<br />
454
Efeito anticoagulante<br />
Aumentado<br />
Drogas<br />
• Acetaminofem<br />
• Anti-inflamatórios não hormonais<br />
• Miconazol, fluconazol, cetoconazol<br />
• Anticoncepcional oral<br />
• Griseofulvina<br />
Diminuído<br />
• Espiranolactona<br />
• Diuréticos tiazídicos<br />
Quadro 76 - Drogas mais utilizadas que possuem interações com a Varfarina em menor<br />
intensida<strong>de</strong><br />
Antiagregantes plaquetários mais utilizados e <strong>de</strong> importância para a Odontologia<br />
• Acido Acetilsalicílico<br />
• Dipiridamol (Persantim ® )<br />
• Sutura<br />
Procedimentos odontológicos com objetivo <strong>de</strong> promover a hemostasia<br />
• Compressão com gaze<br />
• Utilização <strong>de</strong> gelo<br />
• Colocação <strong>de</strong> esponja <strong>de</strong> fibrina no alvéolo<br />
• Colocação <strong>de</strong> cera cirúrgica no alvéolo<br />
• Infiltração local com solução anestésica com vasoconstritor<br />
• Cauterização com instrumento metálico aquecido<br />
• Cauterização com bisturi elétrico<br />
455
Consi<strong>de</strong>ração<br />
Caso essas medidas não produzam resultado e <strong>de</strong> acordo com a gravida<strong>de</strong> do caso, é<br />
aconselhável o encaminhamento do paciente para um serviço médico e/ou para cirurgião buco-<br />
maxilo-facial.<br />
Conduta para hemostasia e prevenção <strong>de</strong> hemorragia pós-exodontia<br />
1. Anamnese criteriosa<br />
2. Curetagem <strong>de</strong> tecido <strong>de</strong> granulação<br />
3. Compressão digital para aproximação das pare<strong>de</strong>s do alvéolo<br />
4. Sutura<br />
5. Compressão com gaze por 15 minutos<br />
6. Aplicação <strong>de</strong> gelo por 15 minutos<br />
456
Fluxograma 17 - Conduta frente à hemorragia pós-exodontia<br />
Pronto-atendimento<br />
Inspeção da intensida<strong>de</strong><br />
do sangramento e sua<br />
origem (tecidos moles<br />
ou ósseo?)<br />
Pequeno Gran<strong>de</strong><br />
• Compressão<br />
(mor<strong>de</strong>dura) com<br />
gaze por 15 minutos<br />
embebida em soro<br />
fisiológico gelado<br />
• Aplicação <strong>de</strong> gelo<br />
Sim<br />
Observação por<br />
30 minutos e<br />
recomendações<br />
Aferição da PA<br />
Retorno após 24<br />
horas para nova<br />
avaliação<br />
• Remoção do coágulo<br />
• Medidas físico-químicas locais.<br />
Ex: Esponja <strong>de</strong> fibrina<br />
Fibrinol ® )<br />
• Nova sutura<br />
• Compressão com gaze por 15<br />
minutos<br />
• Aplicação <strong>de</strong> gelo<br />
Resolução do<br />
sangramento?<br />
Não<br />
Encaminhamento<br />
hospitalar em<br />
conformida<strong>de</strong><br />
com fluxo da USF<br />
Avaliação pelo<br />
cirurgião bucomaxilo-facial<br />
457
6.2.3.4 Alveolite<br />
É a infecção superficial do alvéolo <strong>de</strong>ntal, causada principalmente por estreptococos e<br />
estafilococos que se instalam após uma exodontia, sendo uma condição na qual o alvéolo<br />
<strong>de</strong>ntal apresenta uma <strong>de</strong>sagregação do coágulo. A incidência da alveolite é variável, estando<br />
presente entre 2% a 6% das exodontias.<br />
Classificação<br />
• Alveolite úmida ou por corpo estranho: Alvéolo purulento, sangrante e doloroso,<br />
normalmente em <strong>de</strong>corrência <strong>de</strong> reação a corpos estranhos, inclusive restos<br />
alimentares. Ocorre entre cinco a sete dias após a cirurgia. Apresenta odor fétido e dor<br />
localizada<br />
• Alveolite seca: Alvéolo aberto, sem coágulo, pare<strong>de</strong>s ósseas expostas, dolorosas,<br />
tecido gengival pouco infiltrado, muito doloroso, sobretudo nos bordos. É uma lesão em<br />
que, por falta imediata ou por <strong>de</strong>saparecimento prematuro do coágulo, o alvéolo ficará<br />
aberto, o qual, entra em comunicação com a cavida<strong>de</strong> bucal, com suas pare<strong>de</strong>s ósseas<br />
<strong>de</strong>sprotegidas e seus bordos gengivais separados. Suas pare<strong>de</strong>s ósseas apresentam<br />
uma cor acinzentada, a dor é irradiada e ocorre entre dois a três dias após a cirurgia<br />
Fatores <strong>de</strong> risco<br />
• Exodontias mandibulares<br />
• Exodontias <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes inclusos mandibulares<br />
• Exodontias traumáticas e difíceis<br />
• Exodontias no sexo feminino quando utiliza anticoncepcional<br />
• Higiene bucal precária<br />
• Tabagismo<br />
• Diabetes Mellitus<br />
• Senilida<strong>de</strong><br />
• Ausência <strong>de</strong> adoção <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong> biossegurança<br />
• Pacientes imuno<strong>de</strong>primidos (Ex: HIV/AIDS)<br />
458
Prevenção<br />
• I<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> fatores <strong>de</strong> risco<br />
• Higiene bucal antes do ato cirúrgico<br />
• Bochecho com gluconato <strong>de</strong> clorexidina a 0,12%, por um minuto<br />
• Traumatismo mínimo durante a intervenção cirúrgica<br />
• Não efetuar exodontais com infecção bucal ativa<br />
• Evitar infiltração anestésica em excesso<br />
• Profilaxia antibiótica prévia em pacientes <strong>de</strong> risco (Ex: Imuno<strong>de</strong>primidos)<br />
• Aconselhar abstinência <strong>de</strong> fumo no dia anterior e dois dias após a cirurgia<br />
• Não efetuar bochechos durante as primeiras 24 horas<br />
• Evitar uso prolongado <strong>de</strong> terapia com gelo<br />
Tratamento<br />
Terapias básicas - Padrão<br />
1ª opção<br />
• Irrigação do alvéolo com soro fisiológico morno<br />
• Irrigação do alvéolo com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina a 0,12% ou solução <strong>de</strong><br />
PVPI<br />
• Preenchimento do alvéolo com pasta <strong>de</strong> acetil-cisteína e própolis sem eugenol (<br />
Alveolex ® )<br />
• Repetir os passos anteriores diariamente até a remissão completa dos sintomas<br />
2ª opção<br />
• Anestesia infiltrativa ou troncular, conforme a região<br />
• Limpeza do alveolo (curetagem e irrigação com soro fisiológico, se possível morno)<br />
• Aguardar preencimento com novo coágulo<br />
• Sutura oclusiva<br />
459
• Administração <strong>de</strong> analgésico, anti-inflamatório e antibiótico, conforme <strong>de</strong>scrito no<br />
Capítulo 3, item 3.4.4<br />
• Compressa quente na região da alveolite por 15 minutos, quatro vezes ao dia.<br />
Observar atentamente a presença <strong>de</strong> sangramento.<br />
460
6.2.4. Endodontia<br />
6.2.4.1 Endodontia em <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>cíduos<br />
Pulpotomia<br />
462<br />
Alice Tayoko Ogawa<br />
Carlos Alberto Spironelli Ramos<br />
Remoção da polpa coronária seguida do uso <strong>de</strong> medicamentos que visam manter a<br />
polpa radicular em condições <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>.<br />
Indicação<br />
• Exposição pulpar aci<strong>de</strong>ntal ou por cárie<br />
• História <strong>de</strong> dor (durante a noite ou espontânea)<br />
Técnica<br />
• Anestesia<br />
• Isolamento absoluto ou relativo, conforme disponibilida<strong>de</strong><br />
• Remoção do tecido cariado mais contaminado com brocas<br />
• Remoção da polpa coronária com cureta afiada ou brocas esféricas estéreis, em<br />
baixa ou alta rotação.<br />
• Hemostasia com água oxigenada 3%<br />
• Aplicação <strong>de</strong> bolinha <strong>de</strong> algodão esterilizada com formocresol<br />
• Capeamento com óxido <strong>de</strong> zinco e eugenol + 1 gota <strong>de</strong> formocresol ou CTZ<br />
(Cloranfenicol + Tetraciclina +Cimento Oxido <strong>de</strong> Zinco)<br />
• Forramento, <strong>de</strong> preferência com CIV<br />
• Restauração
Pulpectomia<br />
Indicação<br />
• Dentes <strong>de</strong>cíduos anteriores com gran<strong>de</strong> <strong>de</strong>struição coronária que necessitem <strong>de</strong><br />
restauração<br />
• Dentes <strong>de</strong>cíduos com mortificação pulpar<br />
Contraindicação<br />
• Dentes <strong>de</strong>cíduos em esfoliação<br />
• Dentes sem condições <strong>de</strong> serem restaurados<br />
• Dentes com perfuração <strong>de</strong> assoalho<br />
• Dentes que apresentem gran<strong>de</strong>s lesões e fístula próxima à linha mucogengival<br />
Condições especiais<br />
• Dentes que apresentam algumas das contraindicações citadas po<strong>de</strong>rão ser<br />
preservados na tentativa <strong>de</strong> manter o espaço para a <strong>de</strong>ntição permanente, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
que o responsável esteja informado<br />
Técnica<br />
• Anestesia, se necessária<br />
• Isolamento absoluto ou relativo, conforme disponibilida<strong>de</strong><br />
• Remoção total <strong>de</strong> tecido cariado e polpa coronária<br />
• Localização dos condutos<br />
• Remoção do tecido necrótico com limas endodônticas. Na ausência <strong>de</strong> isolamento<br />
absoluto, é obrigatório o uso <strong>de</strong> amarrilhas com fio <strong>de</strong>ntal nos cabos das limas<br />
endodônticas para evitar a <strong>de</strong>glutição aci<strong>de</strong>ntal das mesmas<br />
• Lavagem e irrigação com soro fisiológico, água <strong>de</strong>stilada ou água oxigenada 3%<br />
• Secagem com cones <strong>de</strong> papel<br />
463
• Colocação da medicação (pasta <strong>de</strong> iodofórmio + Rifocort ®65 + paramonoclorofenol<br />
canforado - PC ou CTZ)<br />
• Forramento, <strong>de</strong> preferência com CIV<br />
• Restauração<br />
• Em presença <strong>de</strong> fístulas realizar sua curetagem<br />
6.2.4.2 Endodontia em <strong>de</strong>ntes permanentes<br />
Os casos <strong>de</strong> endodontia <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes permanentes (com a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> restauração)<br />
<strong>de</strong>verão ser encaminhados ao CEO ou às entida<strong>de</strong>s conveniadas, conforme <strong>de</strong>scrito no<br />
Capítulo 1, item 1.3.2.5.<br />
Na impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tratamento endodôntico e para evitar a exodontia, os molares <strong>de</strong><br />
crianças até nove anos completos que se apresentarem vitalizados po<strong>de</strong>rão ser submetidos à<br />
pulpotomia.<br />
Pulpotomia<br />
Técnica<br />
• Exame radiográfico inicial, se possível<br />
• Anestesia infiltrativa ou por bloqueio regional, complementada por intraligamentar<br />
(segundo o caso)<br />
• Remoção do tecido cariado e/ou restauração pré-existente<br />
• Isolamento absoluto ou relativo, conforme disponibilida<strong>de</strong><br />
• Trepanação inicial (sugerem-se pontas diamantadas esféricas <strong>de</strong> haste longa 1012<br />
HL, 1014 HL ou 1016 HL)<br />
• Remoção completa do teto da câmara pulpar (sugerem-se pontas diamantadas<br />
tronco-cônicas 3081 e 3082)<br />
• Exame do conteúdo pulpar e confirmação diagnóstica (polpa viva ou necrose)<br />
• Remoção completa da polpa coronária, preferentemente com curetas afiadas,<br />
indicada para <strong>de</strong>ntes posteriores<br />
65 Rifamicina SV sódica + acetato <strong>de</strong> prednisolona<br />
464
• Lavagem e irrigação com soro fisiológico ou água <strong>de</strong>stilada abundantemente até a<br />
hemostasia, sem formação <strong>de</strong> coágulo<br />
• Secagem com mecha <strong>de</strong> algodão hidrófilo estéril<br />
• Gotejamento com medicação à base <strong>de</strong> corticoesteroi<strong>de</strong> e antibiótico (Otosporin ® ),<br />
aguardando um período <strong>de</strong> 3 a 5 minutos <strong>de</strong> ação<br />
• Lavagem da cavida<strong>de</strong> com solução saturada <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio (água <strong>de</strong> cal)<br />
• Secagem da cavida<strong>de</strong> com mecha <strong>de</strong> algodão hidrófilo estéril<br />
• Aplicação <strong>de</strong> uma camada <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a., forrando o assoalho da<br />
câmara pulpar<br />
• Colocação <strong>de</strong> base forradora (cimento <strong>de</strong> óxido <strong>de</strong> zinco modificado ou similar)<br />
• Colocação <strong>de</strong> CIV<br />
• Restauração final<br />
• Ajuste oclusal<br />
• Prescrição <strong>de</strong> analgésicos, se necessário<br />
Pulpectomia (bio ou necro)<br />
Técnica<br />
• Exame radiográfico inicial, se possível<br />
• Anestesia infiltrativa ou por bloqueio regional, complementada por intraligamentar<br />
(segundo o caso)<br />
• Remoção do tecido cariado e/ou restauração pré-existente<br />
• Isolamento absoluto ou relativo, conforme disponibilida<strong>de</strong><br />
• Trepanação inicial (sugerem-se pontas diamantadas esféricas <strong>de</strong> haste longa 1012<br />
HL, 1014 HL ou 1016 HL)<br />
• Remoção do teto da câmara pulpar e <strong>de</strong> toda a polpa presente (coronária e<br />
radicular)<br />
• Na presença <strong>de</strong> tecido necrótico realizar uma leve instrumentação dos condutos<br />
• Lavagem e irrigação com hipoclorito <strong>de</strong> sódio 1% (Solução <strong>de</strong> Milton), soro<br />
fisiológico ou água <strong>de</strong>stilada<br />
• Secagem com cones <strong>de</strong> papel absorvente<br />
465
• Acomodação <strong>de</strong> bolinha <strong>de</strong> algodão esterilizada ligeiramente ume<strong>de</strong>cida em<br />
formocresol ou tricresolformalina sobre as entradas dos condutos<br />
• Vedamento da cavida<strong>de</strong> com cimento <strong>de</strong> óxido <strong>de</strong> zinco e eugenol<br />
• Prescrever medicação analgésica, anti-inflamatória e antibiótica, quando necessário<br />
• Na presença <strong>de</strong> exsudato purulento em gran<strong>de</strong> quantida<strong>de</strong>, a cavida<strong>de</strong> não <strong>de</strong>ve ser<br />
vedada, sendo protegida somente com uma mecha <strong>de</strong> algodão estéril e <strong>de</strong>ve-se<br />
indicar a terapêutica antibiótica<br />
• Havendo presença <strong>de</strong> abscesso <strong>de</strong>ntal com flutuação, os procedimentos acima<br />
mencionados <strong>de</strong>vem ser realizados e complementados com a drenagem do<br />
exsudato da região <strong>de</strong> flutuação, com uma incisão utilizando um bisturi,<br />
principalmente, nos casos em que não houver drenagem suficiente via canal. A<br />
terapêutica antibiótica é sempre indicada quando existe infecção<br />
• Encaminhamento para especialida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Endodontia<br />
6.2.4.3 Urgência endodôntica em <strong>de</strong>ntes permanentes<br />
O tratamento <strong>de</strong> urgência em endodontia é executado quando o paciente se apresenta<br />
com sintomatologia dolorosa, normalmente não <strong>de</strong>belada pelo uso <strong>de</strong> analgésicos. Geralmente<br />
com dor intensa e prostação, necessita da intervenção local e sistêmica quando necessária,<br />
realizada por um Cirurgião-Dentista. Enten<strong>de</strong>-se como urgências endodônticas aquelas<br />
relacionadas à polpa e periápice <strong>de</strong>ntais como pulpite aguda reversível ou irreversível,<br />
pericementite aguda e abscesso <strong>de</strong>nto-alveolar.<br />
Os quadros 77 a 79 apresentam uma síntese <strong>de</strong> condutas e procedimentos<br />
endodônticos diante das alterações inflamatórias pulpares e periapicais agudas e crônicas.<br />
466
Alteração inflamatória pulpar<br />
Polpa <strong>de</strong>ntária<br />
Fase Reversível<br />
Fase Irreversível<br />
Aguda<br />
Pulpite<br />
aguda<br />
Pulpite<br />
crônica<br />
Sintomatologia<br />
Dor provocada<br />
ou exacerbada<br />
com frio,<br />
localizada,<br />
curta duração,<br />
cessando com<br />
analgésicos<br />
Dor forte,<br />
espontânea,<br />
exacerbada<br />
pelo calor,<br />
diminuída pelo<br />
frio, difusa,<br />
contínua, não<br />
cessa com<br />
analgésicos<br />
Sem sintomas<br />
característicos<br />
(dor<br />
mastigação,<br />
à<br />
difusa e mal<br />
<strong>de</strong>finida)<br />
Inspeção<br />
intrabucal<br />
Cárie,<br />
Restauração<br />
ou Prótese<br />
<strong>de</strong>ntária<br />
Cárie,<br />
Restauração<br />
ou Prótese<br />
<strong>de</strong>ntária<br />
Presença <strong>de</strong><br />
pólipo<br />
pulpar,<br />
exposição<br />
pulpar<br />
Palpação<br />
apical<br />
-<br />
Ligeira<br />
sensibilida<strong>de</strong><br />
Fonte: Ca<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> – Secretaria <strong>de</strong> Estado <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo, 2005<br />
Quadro 77 - Alterações inflamatórias pulpares e conduta<br />
-<br />
Percussão Teste térmico Exame<br />
Horizontal Vertical Frio Calor radiográfico<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Ligeira<br />
sensibilida<strong>de</strong><br />
Sensação<br />
diferente,<br />
sem<br />
caracterizar<br />
quadro<br />
álgico<br />
Sensível<br />
Sensível<br />
-<br />
Ligeira<br />
sensibilida<strong>de</strong><br />
Exacerbação<br />
da dor<br />
Sensível<br />
-<br />
Espessamento<br />
do espaço<br />
pericementário<br />
Cavida<strong>de</strong><br />
pulpar aberta,<br />
rizogênese<br />
incompleta<br />
467<br />
Conduta<br />
Tratamento<br />
conservador<br />
Pulpectomia<br />
Pulpectomia
Alteração periapical aguda<br />
Alterações<br />
periapicais<br />
Pericementite Aguda<br />
Polpa<br />
vital<br />
Polpa<br />
Não<br />
Vital<br />
Abscesso<br />
<strong>de</strong>nto<br />
alveolar<br />
agudo<br />
Sintomatologia<br />
Sensação <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>nte crescido, dor<br />
localizada e<br />
permanente<br />
Sensação <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>nte crescido, dor<br />
localizada e<br />
permanente<br />
Dor pulsátil,<br />
localizada ou<br />
difusa,<br />
permanente,<br />
presença ou não<br />
<strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma<br />
Inspeção<br />
intrabucal<br />
Contato<br />
prematuro<br />
Contato<br />
prematuro<br />
Cárie,<br />
restauração,<br />
Prótese<br />
<strong>de</strong>ntária<br />
e<strong>de</strong>ma apical,<br />
mobilida<strong>de</strong><br />
Palpação<br />
apical<br />
Sensibilida<strong>de</strong><br />
Sensibilida<strong>de</strong><br />
Gran<strong>de</strong><br />
sensibilida<strong>de</strong><br />
Percussão Teste térmico Exame<br />
Horizontal Vertical Frio Calor radiográfico<br />
Positiva<br />
Positiva<br />
Sensível<br />
Fonte: Ca<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> – Secretaria <strong>de</strong> Estado <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo, 2005<br />
Quadro 78 - Alterações periapicais agudas e conduta<br />
Positiva<br />
Positiva<br />
Sensível<br />
Vitalida<strong>de</strong><br />
pulpar<br />
Não<br />
respon<strong>de</strong><br />
Não<br />
respon<strong>de</strong><br />
Vitalida<strong>de</strong><br />
pulpar<br />
Não<br />
respon<strong>de</strong><br />
Não<br />
respon<strong>de</strong><br />
Espessamento<br />
do espaço<br />
pericementário<br />
Espessamento<br />
do espaço<br />
pericementário<br />
Ruptura da<br />
lâmina dura,<br />
rarefação óssea<br />
periapical<br />
468<br />
Conduta<br />
Remoção da<br />
causa com ajuste<br />
oclusal e<br />
analgésico<br />
Necropulpectomia<br />
Ajuste oclusal<br />
Medicação<br />
sistêmica, se<br />
necessário<br />
Necropulpectomia<br />
Ajuste oclusal<br />
Drenagem<br />
Medicação<br />
sistêmica, se<br />
necessário
Alteração periapical crônica<br />
Alterações<br />
periapicais<br />
Pericementite<br />
crônica<br />
Abscesso<br />
<strong>de</strong>nto<br />
alveolar<br />
crônico<br />
Granuloma<br />
Cisto<br />
Sintomatologia<br />
Assintomática<br />
Assintomático,<br />
presença <strong>de</strong><br />
fístula<br />
Assintomático<br />
Assintomático,<br />
abaulamento<br />
ósseo<br />
Inspeção<br />
intrabucal<br />
Cárie,<br />
restauração<br />
ou prótese<br />
<strong>de</strong>ntária<br />
Cárie,<br />
restauração,<br />
prótese<br />
<strong>de</strong>ntária,<br />
fístula<br />
cutânea ou<br />
mucosa<br />
Cárie,<br />
restauração<br />
ou prótese<br />
<strong>de</strong>ntária<br />
Cárie,<br />
Restauração<br />
ou prótese<br />
<strong>de</strong>ntária<br />
abaulamento<br />
ósseo<br />
Palpação<br />
apical<br />
-<br />
Sensível<br />
Sensível<br />
Sensível<br />
Fonte: Ca<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> – Secretaria <strong>de</strong> Estado <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo, 2005<br />
Quadro 79 - Alterações periapicais crônicas e conduta<br />
Percussão Teste térmico Exame<br />
Horizontal Vertical Frio Calor radiográfico<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Sensível<br />
Sensível<br />
Sensível<br />
Sensível<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Espessamento<br />
do espaço<br />
pericementário<br />
Rarefação<br />
óssea<br />
periapical<br />
difusa<br />
Rarefação<br />
óssea<br />
periapical<br />
circunscrita<br />
Rarefação<br />
óssea<br />
periapical<br />
circunscrita<br />
Conduta<br />
469<br />
Necropulpectomia<br />
Medicação<br />
sistêmica, se<br />
necessário<br />
Necropulpectomia<br />
Medicação<br />
sistêmica, se<br />
necessário<br />
Necropulpectomia<br />
Medicação<br />
sistêmica, se<br />
necessário
BIBLIOGRAFIA<br />
ANTONIO, P.R. A. et al. Interações medicamentosas da Varfarina Sódica. Boletim<br />
informativo projeto sentinela. n. 1, nov. 2007. Disponível em:<<br />
http://www.iamspesau<strong>de</strong>.com.br/ohospital/projeto_sentinela/Boletim_Informativo%20do%20<br />
Projeto%20Sentinela%20%20n%2001.pdf>. Acesso em: 22 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2008.<br />
BERG, J.H. Glass ionomer cements. Pediatric Dentistry, v. 24, n. 5, p. 43-08, 2002.<br />
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PEDIATRIC RESTORATIVE DENTISTRY CONSENSUS CONFERENCE. CONSENSUS<br />
STATEMENTS. Pediatric Dentistry, v. 24, n. 5, p. 37-46, 2002.<br />
RICIERI, C. B et al. Alveolite: Ocorrência e tratamento em consultórios odontológicos <strong>de</strong><br />
Araçatuba/SP. Rev. Fac. Odontol. Lins, Piracicaba, v.18, n.1, p.33-40, 2006. Disponível em<br />
Acesso em: 11<br />
setembro 2008.<br />
SÃO PAULO. Secretaria <strong>de</strong> Estado da Saú<strong>de</strong>. Ca<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong>. Qualida<strong>de</strong> e<br />
resolubilida<strong>de</strong> na atenção básica: recomendações <strong>de</strong> endodontia. Dezembro 2005.<br />
SÃO PAULO. Secretaria <strong>de</strong> Estado da Saú<strong>de</strong>. Ca<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong>. Qualida<strong>de</strong> e<br />
resolubilida<strong>de</strong> na atenção básica: recomendações <strong>de</strong> cirurgia ambulatorial. Dezembro<br />
2005.<br />
470
CAPÍTULO 7<br />
TRAUMATISMO EM DENTES PERMANENTES<br />
472
7. TRAUMATISMO EM DENTES PERMANENTES<br />
474<br />
Alice T. Ogawa<br />
Antônio Ferelle<br />
Domingos Alvanhan<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
O exame dos pacientes com traumatismo <strong>de</strong>ntário <strong>de</strong>ve ser feito o mais<br />
rápido possível, logo após o aci<strong>de</strong>nte. Neste exame <strong>de</strong>ve-se conseguir o máximo <strong>de</strong><br />
informações como: Histórico do paciente (anamnese), histórico do trauma, exames clínicos<br />
e radiográficos, que <strong>de</strong>verão ser anotados na ficha para posterior consulta.<br />
7.1 ANAMNESE<br />
Ao realizar uma anamnese são necessárias informações do estado geral do<br />
paciente como problemas sanguíneos, sensibilida<strong>de</strong> a medicamentos (anestesia, antibiótico,<br />
anti-inflamatório, etc.), se está em tratamento médico, fazendo uso <strong>de</strong> algum tipo <strong>de</strong><br />
medicamento, se tem imunização antitetânica, etc.<br />
Imunização antitetânica: Quando ocorrem ferimentos é muito importante saber<br />
se o paciente está imunizado contra o tétano. Se o paciente recebeu a última dose <strong>de</strong><br />
vacina nos últimos 5 anos, não há necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> reforço. No caso <strong>de</strong> haver <strong>de</strong>corrido mais<br />
<strong>de</strong> 5 anos da última vacina, recomenda-se a dose <strong>de</strong> reforço. Para pessoas não<br />
imunizadas, indica-se a aplicação da vacina.<br />
História do trauma<br />
Anotar por or<strong>de</strong>m cronológica as informações sobre o aci<strong>de</strong>nte, fazendo as<br />
clássicas perguntas: Quando? On<strong>de</strong>? Como?<br />
Depen<strong>de</strong>ndo da resposta, po<strong>de</strong>rá variar o procedimento clínico, principalmente<br />
nos casos <strong>de</strong> avulsão do elemento <strong>de</strong>ntário.<br />
<strong>de</strong>ntes.<br />
7.2 EXAME CLÍNICO<br />
Se o trauma for recente é preciso verificar: Tecidos moles, osso alveolar e os
475<br />
A inspeção, palpação e radiografias são procedimentos importantes para a<br />
constatação <strong>de</strong> qualquer anormalida<strong>de</strong>.<br />
Exame dos ferimentos dos tecidos moles: Verificar a presença <strong>de</strong> corpos<br />
estranhos como fragmentos <strong>de</strong> vidro, pedriscos ou tipos <strong>de</strong> objetos que se encontravam no<br />
local do aci<strong>de</strong>nte, através do exame visual ou pela palpação. Nos casos <strong>de</strong> dúvida, proce<strong>de</strong>r<br />
a exame radiográfico o mais breve possível.<br />
Exame dos <strong>de</strong>ntes: Verificar o <strong>de</strong>slocamento dos <strong>de</strong>ntes, fratura da coroa,<br />
exposição ou não da polpa, vitalida<strong>de</strong> pulpar e mobilida<strong>de</strong> anormal do <strong>de</strong>nte, levando-se à<br />
suspeita <strong>de</strong> fratura radicular ou do osso alveolar.<br />
Teste <strong>de</strong> vitalida<strong>de</strong>: Logo após o trauma, a polpa po<strong>de</strong> não respon<strong>de</strong>r ao teste<br />
<strong>de</strong> vitalida<strong>de</strong> durante 2 a 3 meses. Mesmo que a polpa volte a respon<strong>de</strong>r aos testes<br />
positivamente, po<strong>de</strong> ocorrer necrose pulpar meses ou anos após o trauma. Recomenda-se o<br />
acompanhamento do <strong>de</strong>nte traumatizado por 2 a 3 anos, realizando testes <strong>de</strong> vitalida<strong>de</strong>,<br />
radiografias periapicais. Po<strong>de</strong> ocorrer escurecimento do <strong>de</strong>nte (discromia).<br />
7.3 EXAME RADIOGRÁFICO<br />
A radiografia é importante para o diagnóstico e para o tratamento do trauma<br />
<strong>de</strong>ntário, com o objetivo <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar fratura radicular e óssea, <strong>de</strong>senvolvimento do ápice<br />
radicular, normalida<strong>de</strong> ou não do espaço periodontal, presença <strong>de</strong> corpos estranhos, etc.<br />
É fundamental o acompanhamento após 6 semanas, 6 meses e anualmente por<br />
pelo menos dois anos, para verificar estreitamento do espaço pulpar (indicativo <strong>de</strong><br />
calcificação pulpar), reabsorções <strong>de</strong>ntárias internas e/ou externas, lesões periapicais, não<br />
<strong>de</strong>senvolvimento radicular, etc. Quando ocorre calcificação pulpar, porém, sem sinais <strong>de</strong><br />
alteração apical, não há necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tratamento endodôntico, apenas o<br />
acompanhamento radiográfico periódico. Nos casos <strong>de</strong> reabsorções internas/externas,<br />
indica-se o tratamento endodôntico.<br />
7.4 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS NOS DIFERENTES TRAUMAS DENTÁRIOS EM RELAÇÃO<br />
AO TECIDO DENTAL<br />
7.4.1 Trauma Coronário<br />
Trauma sem fratura do esmalte
Conduta<br />
• Exame radiográfico inicial e nos retornos <strong>de</strong> manutenção com objetivo <strong>de</strong> verificar<br />
alteração periapical<br />
• Acompanhamento clínico: Teste <strong>de</strong> vitalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 3 em 3 meses e observar<br />
presença <strong>de</strong> discromia, etc.<br />
• Tratamento endodôntico nos casos <strong>de</strong> alteração pulpar irreversível<br />
Fratura do esmalte<br />
Conduta<br />
• Exame radiográfico inicial<br />
• Alisamento do esmalte ou, se necessário, restauração<br />
• Acompanhamento clínico, teste <strong>de</strong> vitalida<strong>de</strong> e radiografias <strong>de</strong> 3 em 3 meses<br />
• Tratamento endodôntico nos casos <strong>de</strong> alteração pulpar irreversível<br />
Fratura do esmalte e <strong>de</strong>ntina<br />
Conduta<br />
• Exame radiográfico inicial<br />
• Limpeza do local com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 2%, por 30 segundos<br />
• Teste <strong>de</strong> vitalida<strong>de</strong> e radiografias<br />
• Próximo à polpa: Proteção com cimento <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio e restauração<br />
• Distante da polpa: Restauração<br />
• Acompanhamento clínico, teste <strong>de</strong> vitalida<strong>de</strong> e radiografias <strong>de</strong> 3 em 3 meses<br />
Fratura do esmalte e <strong>de</strong>ntina com exposição pulpar<br />
Formação radicular incompleta<br />
Tratamento imediato (primeiras horas)<br />
476
Conduta<br />
• Exame radiográfico inicial<br />
• Limpeza do local com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 2%, por 30 segundos<br />
• PPD com hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. + solução anestésica ou propilenoglicol<br />
• Cimento <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio ou CIV<br />
• Colagem do fragmento ou restauração<br />
• Teste <strong>de</strong> vitalida<strong>de</strong> e radiografias periódicas<br />
Tratamento tardio (<strong>de</strong> 24 a 48 horas)<br />
• Exame radiográfico inicial<br />
• Limpeza do local com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 2%, por 30 segundos<br />
• Pulpotomia<br />
• Aplicação <strong>de</strong> Otosporin ® por 5 a 10 minutos<br />
• Irrigação com soro fisiológico<br />
• Aplicação <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. + solução anestésica ou propilenoglicol<br />
• Cimento <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio ou CIV<br />
• Colagem do fragmento ou restauração<br />
• Teste <strong>de</strong> vitalida<strong>de</strong> e radiografias periódicas<br />
Fratura da coroa a nível cervical<br />
Conduta<br />
• Exame radiográfico inicial<br />
• Limpeza do local com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 2%, por 30 segundos<br />
• Tratamento endodôntico<br />
• Se possível, colagem com resina composta, se a fratura for supragengival e a<br />
coroa fraturada apresentar condições satisfatórias<br />
• Confecção <strong>de</strong> prótese, no caso em que não for possível a colagem<br />
477
7.4.2 Fratura Radicular<br />
Fratura sem <strong>de</strong>slocamento<br />
Conduta<br />
• Exame radiográfico inicial<br />
• Contenção rígida com fio ortodôntico 0,5 mm + resina composta nos <strong>de</strong>ntes<br />
vizinhos durante 2 a 4 meses<br />
• Testes <strong>de</strong> vitalida<strong>de</strong>: De 3 a 6 semanas e 3 meses após o trauma, pois há<br />
gran<strong>de</strong> chance da polpa manter-se vital<br />
• Radiografias periapicais periódicas. Se após algumas semanas ou meses,<br />
478<br />
ocorrer zona radiolúcida na região da fratura, é indicativo <strong>de</strong> necrose pulpar.<br />
Nessa situação, realiza-se o tratamento endodôntico, com curativo prévio <strong>de</strong><br />
hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a., durante no mínimo 1 mês<br />
Fratura com pequeno <strong>de</strong>slocamento da porção coronária<br />
Conduta<br />
• Exame radiográfico inicial<br />
• Quando houver separação das partes radiculares com extrusão parcial da<br />
porção coronária, introduzir a porção <strong>de</strong>slocada <strong>de</strong>licadamente para <strong>de</strong>ntro do<br />
alvéolo e imobilizar com fio ortodôntico 0,5 mm + resina composta nos <strong>de</strong>ntes<br />
vizinhos, por um período <strong>de</strong> 4 meses<br />
• Testes <strong>de</strong> vitalida<strong>de</strong>: De 3 a 6 semanas e 3 meses após o trauma, pois há<br />
gran<strong>de</strong> chance da polpa permanecer vital<br />
• Radiografias periapicais periódicas. Se após algumas semanas ou meses,<br />
ocorrer zona radiolúcida na região da fratura, é indicativo <strong>de</strong> necrose pulpar.<br />
Nessa situação, realiza-se o tratamento endodôntico, com curativo prévio <strong>de</strong><br />
hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a., durante no mínimo 1 mês
Fratura com gran<strong>de</strong> <strong>de</strong>slocamento da porção coronária<br />
Conduta<br />
• Exame radiográfico inicial<br />
• Quando ocorre <strong>de</strong>slocamento coronário para fora do alvéolo, sendo este muito<br />
gran<strong>de</strong>, tenta-se o reposicionamento até on<strong>de</strong> for possível<br />
• Imobilização rígida com fio ortodôntico 0,5 mm + resina composta durante 4<br />
meses<br />
• Ajuste oclusal com <strong>de</strong>sgaste do rebordo incisal, se necessário<br />
• Tratamento endodôntico: Realiza-se o tratamento endodôntico apenas da<br />
479<br />
porção que se <strong>de</strong>slocou do alvéolo. Nem sempre é possível o tratamento da<br />
porção apical fraturada. Nesse caso, realiza-se somente controle radiográfico<br />
• Não se recomenda a remoção cirúrgica da porção apical fraturada, exceto nos<br />
casos <strong>de</strong> alteração patológica, i<strong>de</strong>ntificada através <strong>de</strong> exame radiológico<br />
(imagem radiolúcida em volta da raiz)<br />
7.4.3 Deslocamento <strong>de</strong>ntário sem fratura<br />
Sub-luxação<br />
Conduta<br />
• Exame radiográfico inicial<br />
• Antissepsia do local com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 2%, por 30<br />
segundos<br />
• Contenção inter<strong>de</strong>ntal semirrígida por aproximadamente 10 dias<br />
• Analgésico, se necessário<br />
• Controle clinico e radiográfico<br />
Extrusão parcial<br />
Conduta<br />
• Exame radiográfico inicial
• Se for imediatamente após o trauma, é possível seu reposicionamento,<br />
preferencialmente após anestesia<br />
• Se ocorreu num período mais prolongado é necessário anestesiar, e introduzir o<br />
<strong>de</strong>nte no local com pressão digital firme e constante<br />
• Contenção semirrígida por aproximadamente 10 dias<br />
• Se for uma extrusão <strong>de</strong> até 1 mm, é possível que a polpa se mantenha vital.<br />
480<br />
Nesses casos realiza-se teste <strong>de</strong> vitalida<strong>de</strong> pulpar periódico. Nos casos <strong>de</strong><br />
extrusão maior em que houve necrose pulpar, são indicados a<br />
necropulpectomia e tratamento endodôntico<br />
Intrusão<br />
Conduta<br />
• Exame radiográfico inicial<br />
• Dente em estágio <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento radicular<br />
o Intrusão pequena: Esperar a reerupção espontânea. Existe uma<br />
pequena chance da polpa manter-se vital<br />
o Intrusão <strong>de</strong> 50% ou mais da coroa <strong>de</strong>ntária. Reposicionamento e<br />
esplintagem com fio <strong>de</strong> nylon por 10 a 14 dias.<br />
o Acompanhamento radiográfico periódico para constatação <strong>de</strong><br />
reabsorção externa e/ou interna e radiolucência periapical. Nessas<br />
situações realiza-se o tratamento endodôntico com curativo intracanal <strong>de</strong><br />
hidróxido <strong>de</strong> cálcio e posterior obturação após o fechamento apical com<br />
tecido mineralizado<br />
• Dente com raiz formada<br />
o Não ocorre a reerupção<br />
o Tracionamento ortodôntico para a posição original. Após exposição da<br />
coroa, realizar curativo intracanal com hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a, que<br />
<strong>de</strong>verá ser trocado a cada 30 dias<br />
o Obturação do canal será realizada entre 6 e 12 meses<br />
o Acompanhamento radiográfico pelo menos uma vez ao ano
clínicos.<br />
Avulsão total<br />
Conduta<br />
481<br />
O tempo que o <strong>de</strong>nte fica fora da boca é que irá estabelecer os procedimentos<br />
• Imediatamente após o trauma (até uma hora)<br />
o Exame radiográfico inicial<br />
o Se o <strong>de</strong>nte apresentar indícios <strong>de</strong> contaminação, lavar com soro fisiológico ou<br />
água corrente, sem manipular a raiz<br />
o Manusear o <strong>de</strong>nte avulsionado com cuidado para evitar maiores danos ao<br />
ligamento periodontal já traumatizado<br />
o Anestesiar<br />
o Recolocar o <strong>de</strong>nte no alvéolo<br />
o Contenção semirrígida (fio <strong>de</strong> nylon) durante 10 a 14 dias<br />
o Realização <strong>de</strong> novo exame radiográfico imediatamente após a contenção<br />
o Antibioticoterapia<br />
o Vacina antitetânica, se necessário<br />
o Encaminhar para endodontia<br />
o Acompanhamento radiográfico pelo menos uma vez ao ano<br />
• Decorridas <strong>de</strong> uma a duas horas após o trauma<br />
o Exame radiográfico inicial<br />
o Se o <strong>de</strong>nte apresentar indícios <strong>de</strong> contaminação, lavar com soro fisiológico ou<br />
água corrente, sem manipular a raiz<br />
o Manusear o <strong>de</strong>nte avulsionado com cuidado para evitar maiores danos ao<br />
ligamento periodontal já traumatizado<br />
o Se o <strong>de</strong>nte foi mantido durante esse período <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> um meio líquido (soro<br />
fisiológico, leite ou <strong>de</strong>ntro da boca) lavar e mantê-lo no soro fisiológico ou no<br />
leite, enquanto se prepara o local para reimplante.<br />
o Anestesiar<br />
o Se houver presença <strong>de</strong> coágulo no alvéolo, realizar remoção <strong>de</strong>licada do<br />
mesmo
482<br />
o Examinar possíveis fraturas da pare<strong>de</strong> alveolar, removendo fragmentos<br />
ósseos cuidadosamente, se necessário<br />
o Recolocar o <strong>de</strong>nte no alvéolo, inserindo-o suavemente e assentando-o no<br />
lugar<br />
o Verificar a posição <strong>de</strong> alinhamento e hiperoclusão<br />
o Estabilizar o <strong>de</strong>nte com contenção semirrígida por a10 a 14 semanas<br />
o Encaminhar para endodontia<br />
o Antibioticoterapia<br />
o Vacina antitetânica, se necessário<br />
o Acompanhamento radiográfico pelo menos uma vez ao ano<br />
Após duas horas do trauma ou <strong>de</strong>nte totalmente seco<br />
• Verificar a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> encaminhamento imediato ao CEO para realização do<br />
tratamento endodôntico do <strong>de</strong>nte antes do reimplante<br />
• Na impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> encaminhamento imediato, <strong>de</strong>ve-se realizar:<br />
o Tratamento da superfície radicular com raspagem dos remanescentes do<br />
ligamento periodontal com uma cureta periodontal afiada<br />
o Desinfecção da superfície radicular com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina<br />
2%, por 30 segundos<br />
o Mergulhar o <strong>de</strong>nte numa solução <strong>de</strong> fluoreto <strong>de</strong> sódio 2,0% durante 30<br />
minutos com o objetivo <strong>de</strong> agregação <strong>de</strong> íons <strong>de</strong> flúor na superfície radicular<br />
o Em seguida lavar com soro fisiológico e secar com gaze esterilizada<br />
o Anestesiar<br />
o Curetar o coágulo alveolar<br />
o Reposicionar o <strong>de</strong>nte no alvéolo<br />
o Contenção semirrígida durante 45 dias<br />
o Antibioticoterapia<br />
o Vacina antitetânica, se necessário<br />
o Encaminhamento para tratamento endodôntico<br />
o Acompanhamento radiográfico pelo menos uma vez ao ano<br />
Consi<strong>de</strong>rações gerais<br />
• Nunca manusear o <strong>de</strong>nte pela raiz, sempre prendê-lo pela região da coroa
• A endodontia <strong>de</strong>verá ocorrer <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 10 a 14 dias após o reimplante para<br />
evitar a reabsorção radicular externa inflamatória<br />
• Dentes com rizogênese incompleta <strong>de</strong>verão receber tratamento visando-se a<br />
apecificação antes da realização do tratamento endodôntico <strong>de</strong>finitivo<br />
• A contenção semirrígida visa permitir a movimentação fisiológica do <strong>de</strong>nte evitar<br />
a anquilose<br />
7.5 PULPOTOMIA DE DENTES ANTERIORES TRAUMATIZADOS<br />
A pulpotomia é um procedimento clínico que consiste na remoção parcial da polpa.<br />
Este procedimento po<strong>de</strong> ser realizado em <strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> pessoas <strong>de</strong> qualquer ida<strong>de</strong>, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que<br />
o <strong>de</strong>nte apresente uma polpa com boa irrigação sanguínea. É indicada quando a polpa está<br />
vitalizada, mas apresenta-se parcialmente inflamada. O sucesso <strong>de</strong>sta técnica está na<br />
<strong>de</strong>pendência do estado do remanescente pulpar e na execução <strong>de</strong> procedimentos clínicos<br />
corretos.<br />
Po<strong>de</strong>-se realizar a pulpotomia em <strong>de</strong>ntes anteriores mesmo quando a polpa esteja<br />
exposta ao meio bucal por vários dias. O critério <strong>de</strong> analise da polpa é clínico. Ela é<br />
consi<strong>de</strong>rada <strong>de</strong> boa condição quando se apresenta com consistência firme e fibrosa e <strong>de</strong><br />
coloração vermelho vivo e após seu corte apresenta-se uma hemorragia <strong>de</strong> cor viva e<br />
hemostasia <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 10 a 15 minutos. É consi<strong>de</strong>rada <strong>de</strong> má condição, quando se<br />
apresenta com aspecto gelatinoso, sem consistência, cujo corte se faz sem gran<strong>de</strong><br />
resistência e ela se apresenta com cor avermelhada escura com hemorragia abundante e<br />
incontrolável ou com a polpa com cor bastante clara, pen<strong>de</strong>ndo-se para o amarelo, sendo a<br />
pulpectomia o tratamento mais indicado.<br />
Procedimentos clínicos<br />
• Anestesia<br />
• Isolamento absoluto ou relativo<br />
• Acesso coronário com broca <strong>de</strong> alta rotação com bastante refrigeração a partir<br />
483<br />
do local em que a polpa está exposta, com o cuidado <strong>de</strong> não se introduzir<br />
<strong>de</strong>mais a broca no interior da polpa<br />
• Remoção parcial da polpa com uma broca diamantada <strong>de</strong> alta rotação (esférica,<br />
tronco-cônica ou cilíndrica) com bastante refrigeração. Não se recomenda a<br />
utilização <strong>de</strong> curetas, escariadores <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntina ou brocas <strong>de</strong> baixa rotação<br />
para esse procedimento, <strong>de</strong>vido ao <strong>de</strong>slocamento da polpa e introdução <strong>de</strong>
484<br />
raspas <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntina no interior da mesma. A altura do corte pulpar é <strong>de</strong> acordo<br />
com a condição da polpa coronária. Po<strong>de</strong> ser no 1/3 coronário, médio ou<br />
cervical, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo on<strong>de</strong> a polpa remanescente se apresente firme e<br />
consistente. Há autores que recomendam o corte pulpar <strong>de</strong> 2 a 3 mm a partir do<br />
local da exposição pulpar<br />
• Irrigação abundante com soro fisiológico, água <strong>de</strong>stilada ou água <strong>de</strong> hidróxido<br />
<strong>de</strong> cálcio até que ocorra a hemostasia da polpa. Geralmente a hemostasia<br />
ocorre <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 10 a 15 minutos. Nos casos em que a hemorragia é<br />
incontrolável e abundante após <strong>de</strong>corrido esse tempo, é indicativo que a polpa<br />
remanescente apresenta-se inflamada e não está em condição <strong>de</strong> recuperação<br />
• Após a hemostasia, colocar medicamento a base <strong>de</strong> corticosteroi<strong>de</strong> e antibiótico<br />
(Ex: Otosporin ® , Rifocort ® ) sobre remanescente pulpar durante, 1 a 3 minutos,<br />
pois minimiza a inflamação pós-operatória<br />
• Colocação <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio p.a. sobre o remanescente pulpar, com o<br />
cuidado <strong>de</strong> verificar se não há coágulo sobre a polpa. A presença <strong>de</strong> coágulo<br />
entre o hidróxido <strong>de</strong> cálcio e o tecido pulpar dificultará a formação da ponte <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>ntina. O hidróxido <strong>de</strong> cálcio po<strong>de</strong> ser levado com um porta amálgama ou com<br />
uma cureta, na consistência cremosa (misturado com água <strong>de</strong>stilada, água <strong>de</strong><br />
cal ou soro fisiológico)<br />
• Remover cuidadosamente o excesso <strong>de</strong> hidróxido <strong>de</strong> cálcio das pare<strong>de</strong>s laterais<br />
para se evitar uma posterior infiltração marginal<br />
• Colocação <strong>de</strong> cimento <strong>de</strong> óxido <strong>de</strong> zinco modificado<br />
• Colocação <strong>de</strong> CIV sobre o cimento quando se necessita melhor fixação<br />
• Decorridos 30 a 45 dias, remove-se toda a proteção (cimento, hidróxido <strong>de</strong><br />
cálcio) para verificar a formação da barreira <strong>de</strong>ntinária. Se a barreira<br />
mineralizada estiver presente, proce<strong>de</strong>-se a restauração <strong>de</strong>finitiva usual. No<br />
caso <strong>de</strong> sua ausência, indica-se a pulpectomia total
BIBLIOGRAFIA<br />
ANDREASEN, J.O. Replantation of avulsed teeth. In: ANDREASEN, JO. Atlas of<br />
replantation and transplantation of teeth. Freiburg: Mediglobe, 1992.<br />
ANDREASEN, J.O., ANDRESEN, F.M. Texbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to<br />
the Teeth 3 rd ed. Copenhagen, Munksgaard Publishers, 1993.<br />
ANDREASEN, J.O., BORUM, M., JACOBSEN, H.L. Replantation of 4oo traumatically<br />
avulsed permanent incisors. 1. Diagnosis of healing complications. Endod Dent Trumatol,<br />
v. 11, p. 51-58, 1995.<br />
ANDREASEN, J.O., ANDREASEN, F.M. Fundamentos <strong>de</strong> traumatismo <strong>de</strong>ntal: guia <strong>de</strong><br />
tratamento passo a passo. 2. ed. Artmed Editora, 2001.<br />
BARRET, E.J., KENNY, D.J. Avulsed permanent teeth: a review of the literature and<br />
treatment gui<strong>de</strong>lines. Endod Dent Traumatol, v. 13, p. 153-163, 1997.<br />
BASTOS, J. V. et al. Avulsão <strong>de</strong>ntal: manejo e tratamento emergencial dos casos<br />
encaminhados à clínica <strong>de</strong> traumatismos <strong>de</strong>ntários da FOUFMG. In: Encontro <strong>de</strong><br />
Extensão da UFMG. 8, 2005. Belo Horizonte. Anais... Belo Horizonte: UFMG, 2005.<br />
Disponível em . Acesso em<br />
27 março 2009.<br />
CVEK, M. Partial pulpotomy in crownfratured incisors – Results 3 to 15 years after treatment.<br />
Acta Stomatologica Croatica, v. 27, p. 167 – 73, 1993.<br />
485
CAPÍTULO 8<br />
HIPOSSALIVAÇÃO<br />
486
487
8. HIPOSSALIVAÇÃO<br />
488<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Domingos Alvanhan<br />
Hipossalivação refere-se à diminuição da produção <strong>de</strong> saliva acarretando, na<br />
maioria das vezes, a xerostomia (sensação <strong>de</strong> boca seca). Esta última, por sua vez, não é<br />
consi<strong>de</strong>rada uma patologia, mas sim um sintoma ou sensação subjetiva.<br />
A hipossalivação po<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rada como:<br />
• Primária: Ocorre em função <strong>de</strong> lesão patológica nas glândulas salivares como<br />
consequência <strong>de</strong> uma doença sistêmica (Ex: Síndrome <strong>de</strong> Sjogren) ou <strong>de</strong> um<br />
problema localizado (infecção, radioterapia <strong>de</strong> cabeça e <strong>de</strong> pescoço, etc.)<br />
• Secundária: Não apresenta lesão nas glândulas salivares, mas aparece como<br />
efeito <strong>de</strong> drogas sobre a fisiologia das glândulas, resultando em hipossalivação<br />
O Quadro 80 apresenta as causas mais frequentes <strong>de</strong> hipossalivação.<br />
• Síndrome <strong>de</strong> Sjogren<br />
• Artrite<br />
• Sarcoidose<br />
• Imuno<strong>de</strong>ficiências congênitas ou<br />
adquiridas<br />
• Anemia<br />
• Demência<br />
• Analgésicos narcóticos<br />
• Antiacneicos<br />
• Antiarrítmicos<br />
• Anticoagulantes<br />
• Anti<strong>de</strong>pressivos<br />
• Anti-histamínicos<br />
• Anti-hipertensivos<br />
• Antieméticos<br />
• Antipsicóticos<br />
• Ansiolíticos<br />
Patologias ou condições<br />
Medicamentos<br />
Fonte: Mialhe e Pereira, 2003<br />
Quadro 80 - Etiologias da hipossalivação crônica<br />
• Desor<strong>de</strong>ns hormonais (Ex:<br />
menopausa)<br />
• Diabetes Melittus <strong>de</strong>scompensado<br />
• Lúpus eritematoso<br />
• Radioterapia <strong>de</strong> cabeça e pescoço<br />
• Hipertensão arterial<br />
• Infecção, obstrução glandular<br />
• Antiparkinsonianos<br />
• Antineoplásicos<br />
• Sedativos/tranquilizantes<br />
• Antiparasitários<br />
• Diuréticos<br />
• Expectorantes<br />
• Reguladores <strong>de</strong> apetite<br />
• Antinauseantes<br />
• Descongestionantes<br />
• Relaxantes musculares
Na impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se medir o fluxo salivar, algumas características intrabucais<br />
po<strong>de</strong>m confirmar a suspeita <strong>de</strong> hipossalivação, conforme <strong>de</strong>scrito no Quadro 81.<br />
Bucais<br />
• Saliva: Diminuição da secreção e<br />
aumento da viscosida<strong>de</strong><br />
• Lábios: Secos, fissurados, queilite<br />
angular<br />
• Língua: Lobulada, fissurada,<br />
ardência, dor<br />
• Glândulas salivares: E<strong>de</strong>maciadas,<br />
doloridas<br />
• Mucosa bucal: Pálida e seca<br />
• Candidíase: Afetando principalmente<br />
região da língua e dos lábios e<br />
comissuras labiais<br />
• Frequente ingestão <strong>de</strong> líquidos,<br />
especialmente quando se alimenta.<br />
Mantém copo <strong>de</strong> água ao lado da<br />
cama para ingestão<br />
• Dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> mastigação e <strong>de</strong><br />
utilização <strong>de</strong> próteses totais<br />
• Dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>glutição<br />
• Alteração <strong>de</strong> paladar<br />
• Dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> fala<br />
• Acúmulo <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal<br />
• Mau hálito<br />
• Aumento da incidência <strong>de</strong> cárie,<br />
principalmente na região cervical<br />
• Gengivite<br />
Adaptado <strong>de</strong> Mialhe e Pereira, 2003<br />
Sinais e sintomas<br />
Sistêmicos<br />
489<br />
• Garganta: Secura, rouquidão, tosse<br />
seca persistente<br />
• Nariz: Secura, frequente formação <strong>de</strong><br />
crostas, diminuição olfativa<br />
• Olhos: Secura, coceira, pálpebras<br />
a<strong>de</strong>ridas, visão borrada, sensibilida<strong>de</strong><br />
à luz<br />
• Pele: Secura, erupções cutâneas<br />
• Trato gastrintestinal: Constipação<br />
• Sintomas gerais: Fadiga, fraqueza,<br />
perda <strong>de</strong> peso, <strong>de</strong>pressão<br />
Quadro 81 - Sinais e sintomas mais frequentes associados a hipossalivação<br />
Recomendações e conduta<br />
O paciente com hipossalivação apresenta, entre outros, um risco muito alto <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> cárie, requerendo uma abordagem individualizada a fim <strong>de</strong> que possa<br />
manter a saú<strong>de</strong> bucal. Na maioria dos casos, o tratamento a ser adotado é paliativo. As<br />
recomendações abaixo têm se mostrado úteis:<br />
• I<strong>de</strong>ntificar a causa da hipossalivação
• Evitar fumo, cafeína e consumo <strong>de</strong> bebidas alcoólicas<br />
• Ingerir pelo menos dois litros <strong>de</strong> água por dia, principalmente durante as refeições<br />
• Controle <strong>de</strong> dieta, principalmente <strong>de</strong> substâncias ácidas e doces, dando especial<br />
atenção à frequência <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong> balas, café com açúcar, refrigerantes, etc.<br />
• Controle rigoroso <strong>de</strong> biofilme <strong>de</strong>ntal, tanto domiciliar como no consultório<br />
• Aplicação tópica <strong>de</strong> flúor em consultório com maior frequência do que em pacientes<br />
que não apresentam hipossalivação (Ex: Trimestral)<br />
• Aplicação caseira <strong>de</strong> fluoretos:<br />
o Dentifrícios fluorados<br />
o Soluções <strong>de</strong> NaF 0,05% (sem álcool), duas vezes ao dia<br />
• Para prevenção <strong>de</strong> candidíase, remover próteses durante a noite. As mesmas <strong>de</strong>vem<br />
ser higienizadas diariamente<br />
• Uso <strong>de</strong> antifúngicos, no caso <strong>de</strong> candidíase<br />
• Para estimulação mecânica do fluxo salivar, utilizar gomas <strong>de</strong> mascar sem açúcar,<br />
contendo, se possível, xilitol, dando preferência àquelas que não se a<strong>de</strong>rem<br />
facilmente. Ressalta-se que o efeito é transitório<br />
• Outros tratamentos po<strong>de</strong>rão melhorar o fluxo salivar como acupuntura, homeopatia,<br />
etc.<br />
• Po<strong>de</strong> ser necessário o contato com o médico a fim <strong>de</strong> se verificar a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
substituição <strong>de</strong> medicamentos que levem à hipossalivação ou alteração da dosagem<br />
dos mesmos. Entretanto, na maioria dos casos, esta medida acaba não sendo<br />
possível<br />
Bibliografia<br />
MIALHE, F. L; PEREIRA, A. C. Diagnóstico da doença cárie. In: PEREIRA, A. C<br />
(org). Odontologia em Saú<strong>de</strong> Coletiva: planejando ações e promovendo saú<strong>de</strong>. Porto<br />
Alegre: Artmed, 2003.<br />
490
CAPÍTULO 9<br />
ABUSO INFANTO-JUVENIL<br />
492
9. ABUSO INFANTO-JUVENIL<br />
494<br />
Domingos Alvanhan<br />
Renato Mikio Moriya<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Maus tratos da criança e do adolescente constituem um sério problema social e <strong>de</strong><br />
Saú<strong>de</strong> Pública. Estudos atuais têm <strong>de</strong>monstrado um aumento da visibilida<strong>de</strong> em diversos<br />
países, inclusive no Brasil. É a violência mais comum contra crianças e adolescentes, sendo<br />
na maioria das vezes, praticada por pessoas que mantêm algum vínculo familiar ou <strong>de</strong><br />
relacionamento mais próximo.<br />
A compreensão <strong>de</strong>ssa violência leva a refletir sobre vários fatores <strong>de</strong> risco que,<br />
quando associados, principalmente com abuso <strong>de</strong> álcool e substâncias químicas, geram<br />
conflito familiar, <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ando um <strong>de</strong>scontrole e levando à agressão da criança e do<br />
adolescente.<br />
Os fatores <strong>de</strong> risco referentes aos pais são socioculturais e individuais, po<strong>de</strong>ndo-se<br />
citar: Pobreza, <strong>de</strong>semprego, isolamento social, educação rígida com estilo punitivo, relação<br />
conjugal instável e <strong>de</strong>sequilibrada, falta <strong>de</strong> planejamento familiar, problemas emocionais e<br />
<strong>de</strong> afetivida<strong>de</strong>, baixa autoestima, <strong>de</strong>pressão, história pregressa <strong>de</strong> violência, abuso <strong>de</strong><br />
drogas ou álcool, transtorno ou doença psiquiátrica.<br />
Dentre os fatores <strong>de</strong> risco referentes à criança po<strong>de</strong>mos pensar em prematurida<strong>de</strong>,<br />
malformações congênitas, adoção, crianças menores <strong>de</strong> três anos, algumas fases difíceis<br />
do <strong>de</strong>senvolvimento neuropsicomotor (cólicas dos primeiros meses, anorexia, controle dos<br />
esfíncteres entre 18 e 24 meses).<br />
Os profissionais <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> (CD, Médico, entre outros) estão em posição única para<br />
i<strong>de</strong>ntificar possíveis abusos contra esta fase da vida, <strong>de</strong>vendo, portanto estar instruídos para<br />
realizar o reconhecimento, documentação, tratamento e notificação <strong>de</strong> casos em que se<br />
suspeite <strong>de</strong> maus tratos. Esta suspeita no ambiente médico/odontológico, tem como ponto<br />
<strong>de</strong> partida o acolhimento, a anamnese e os exames clínicos complementares.<br />
Os maus tratos po<strong>de</strong>m ser classificados como:<br />
• Violência física<br />
• Violência psicológica<br />
• Violência sexual<br />
• Negligência/omissão <strong>de</strong> cuidar
Violência Física<br />
Os maus tratos realizados no ambiente familiar ocorrem <strong>de</strong>s<strong>de</strong> pequenas<br />
palmadas, tidas como educativas, até queimaduras e espancamentos.<br />
Alguns indicadores, conforme Pfeiffer e Waksman (2003), são importantes para<br />
i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> crianças maltratadas, como:<br />
• Lesões que não são compatíveis com a ida<strong>de</strong> ou com o <strong>de</strong>senvolvimento<br />
psicomotor da criança<br />
• Lesões que não se justificam pelo aci<strong>de</strong>nte relatado<br />
• Lesões em várias partes do corpo ou lesões bilaterais<br />
• Lesões que envolvem partes usualmente protegidas do corpo<br />
• Lesões que lembram o objeto usado para agressão<br />
• Lesões em estágios diferentes <strong>de</strong> cicatrização ou cura<br />
• Inexplicável atraso entre o aci<strong>de</strong>nte e a procura <strong>de</strong> tratamento<br />
De acordo com Hibbard e San<strong>de</strong>rs (2000), aproximadamente 50% das agressões<br />
físicas resultam em danos na cabeça e na face que po<strong>de</strong>m ser reconhecidos pelo CD, 25%<br />
dos quais ocorrem na boca ou ao seu redor.<br />
Violência psicológica<br />
Na violência psicológica também conhecida também como "tortura psicológica", o<br />
diagnóstico se torna um pouco mais difícil, <strong>de</strong>vido ao fato <strong>de</strong>sta não <strong>de</strong>ixar marcas.<br />
Caracteriza-se por atitu<strong>de</strong>s como: <strong>de</strong>preciação, ameaças <strong>de</strong> abandono, discriminação,<br />
<strong>de</strong>sprezo, chantagens e outras, levando ao:<br />
• Isolamento emocional<br />
• Baixa autoestima e autoconfiança<br />
• Dificulda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> fala ou linguagem<br />
• Fraco <strong>de</strong>sempenho escolar<br />
• Comportamento regressivo<br />
• Medo (real ou aparente) em relação ao agressor(es)<br />
• Agressivida<strong>de</strong> ou violência e comportamento suicida<br />
495
Violência sexual<br />
Configura-se a violência sexual doméstica como todo ato ou jogo sexual, em uma<br />
relação hetero ou homossexual, entre um ou mais adultos e uma criança ou adolescente,<br />
tendo por finalida<strong>de</strong> obter a estimulação sexual da criança ou adolescente ou utilizá-la para<br />
obter uma estimulação sexual sobre sua pessoa ou <strong>de</strong> outra pessoa. O abuso sexual,<br />
mesmo quando não traz danos visíveis à integrida<strong>de</strong> física da criança e do adolescente, é<br />
um fenômeno danoso. Em 80% dos casos, o abuso é praticado por membros da família ou<br />
por pessoas conhecidas da vítima.<br />
Esta forma <strong>de</strong> abuso inclui a presença da violência, como no estupro, brutalização<br />
ou mesmo assassinato <strong>de</strong> crianças e adolescentes. Inclui também atos on<strong>de</strong> não há contato<br />
físico, como exibicionismo e “voyeurismo”; on<strong>de</strong> há contato físico, como os físico/genitais,<br />
contato oral e genital e uso sexual do ânus.<br />
No caso do CD, cabe lembrar que o abuso sexual po<strong>de</strong> acarretar infecções no<br />
complexo bucofacial e sistêmico, em <strong>de</strong>corrência do sexo oral (felação), tais como:<br />
• HIV<br />
• Hepatite B<br />
• Gonorreia<br />
• Condiloma acuminado<br />
• Sífilis<br />
• Infecção por Herpes Tipo II<br />
• Monilíase<br />
• Tricomona vaginalis<br />
Neste sentido, em caso <strong>de</strong> violência sexual on<strong>de</strong> há contato <strong>de</strong> sêmen com a<br />
mucosa bucal, é imperativo se proce<strong>de</strong>r à profilaxia <strong>de</strong> algumas <strong>de</strong>stas doenças<br />
mencionadas, até o prazo máximo <strong>de</strong> 72 horas do ocorrido.<br />
Negligência / Omissão <strong>de</strong> cuidar<br />
496<br />
Configura-se quando os pais (ou responsáveis) falham em termos <strong>de</strong><br />
alimentação, <strong>de</strong> vestir a<strong>de</strong>quadamente, <strong>de</strong> prover educação, etc. Não há roupas limpas, o<br />
ambiente físico é muito sujo, com lixo espalhado por todos os lados, as crianças são muitas<br />
vezes <strong>de</strong>ixadas sós por diversos dias, peso da criança anormal para a sua ida<strong>de</strong>.
A negligência consiste em uma omissão em termos <strong>de</strong> prover as necessida<strong>de</strong>s<br />
básicas a uma criança ou adolescente. Dois critérios são necessários para caracterizar a<br />
negligência:<br />
• A cronicida<strong>de</strong> (<strong>de</strong>ve-se observar a ocorrência reiterada e contínua <strong>de</strong> algum<br />
indicador)<br />
• A omissão (um responsável <strong>de</strong>ve ter <strong>de</strong>ixado <strong>de</strong> satisfazer alguma necessida<strong>de</strong><br />
da criança)<br />
A criança negligenciada po<strong>de</strong> se apresentar para os profissionais com aspecto <strong>de</strong><br />
má higiene (corporal, roupas sujas, <strong>de</strong>rmatite <strong>de</strong> fraldas, lesões <strong>de</strong> pele <strong>de</strong> repetição),<br />
<strong>de</strong>snutrição por falta <strong>de</strong> alimentação, por erros alimentares persistentes, roupas não<br />
a<strong>de</strong>quadas ao clima local, falta <strong>de</strong> supervisão da criança, provocando lesões e aci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
repetição, frequência irregular à escola.<br />
Avaliação odontológica<br />
De acordo com Hibbard e San<strong>de</strong>rs (2000), o trauma às estruturas bucofaciais é<br />
uma manifestação frequente <strong>de</strong> violência contra crianças. O CD que suspeita <strong>de</strong> negligência<br />
ou abuso <strong>de</strong> criança <strong>de</strong>ve realizar um meticuloso exame físico e <strong>de</strong>ntário. Como os pais<br />
molestadores, ao visitar o profissional <strong>de</strong> odontologia, não mostram os mesmos cuidados<br />
que ao visitar o Médico, o CD po<strong>de</strong> ser a primeira pessoa a i<strong>de</strong>ntificar a criança maltratada.<br />
Por isso, o mesmo <strong>de</strong>ve apren<strong>de</strong>r a i<strong>de</strong>ntificar a criança que sofre abuso e a fazer as<br />
intervenções apropriadas.<br />
Qualquer avaliação requer uma história médica e um exame físico. A combinação<br />
<strong>de</strong> informações é o que gera a suspeita <strong>de</strong> possíveis maus tratos. A história clínica e<br />
<strong>de</strong>ntária <strong>de</strong>ve ser abrangente. Os profissionais que i<strong>de</strong>ntificam e resolvem notificar uma<br />
suspeita <strong>de</strong> maus tratos <strong>de</strong>vem, na medida do possível, falar com as crianças, a fim <strong>de</strong><br />
esclarecer os fatos. No entanto, não conduzir as entrevistas <strong>de</strong> forma investigativa para<br />
apurar todos os <strong>de</strong>talhes ou classificar a veracida<strong>de</strong> dos fatos. Se a criança quiser revelar<br />
mais, torna-se a<strong>de</strong>quado ouvi-la e apoiá-la.<br />
O exame físico do paciente começa antes mesmo que o indivíduo esteja em<br />
tratamento. Observe sua postura, seu modo <strong>de</strong> andar e <strong>de</strong> vestir. O pessoal auxiliar<br />
necessita ser treinado para reconhecer sinais <strong>de</strong> violência e negligência <strong>de</strong> forma que possa<br />
alertar o CD quando houver suspeitas. Roupas ina<strong>de</strong>quadas po<strong>de</strong>m ser uma indicação <strong>de</strong><br />
abuso ou negligência. Por exemplo, uma criança que esteja usando camisa <strong>de</strong> mangas<br />
compridas em pleno verão, po<strong>de</strong> estar vestida assim para ocultar lesões antigas. O<br />
497
comportamento da criança também po<strong>de</strong> ser ina<strong>de</strong>quado. Não sorrir espontaneamente e<br />
evitar o contato <strong>de</strong> olhos nos olhos po<strong>de</strong>m ser indicativos, assim como um comportamento<br />
<strong>de</strong>masiado alerta e vigilante.<br />
O CD <strong>de</strong>ve iniciar o exame do alto, começando pela cabeça e couro cabeludo, e<br />
observar as estruturas mais baixas, sistematicamente. A alopecia sem motivo médico po<strong>de</strong><br />
indicar má nutrição ou o arrancar <strong>de</strong> cabelos. O exame continua com a observação do nariz<br />
e septo nasal. Um septo <strong>de</strong>sviado ou com sangue coagulado po<strong>de</strong> indicar um trauma prévio.<br />
Procurar por algum indício <strong>de</strong> trauma facial significativo como equimoses periorobitais,<br />
ptoses e pupilas <strong>de</strong>sviadas ou <strong>de</strong>siguais. Contusões com forma <strong>de</strong> objetos tais como cinto,<br />
corda, vara ou chicote <strong>de</strong>vem alertar o profissional para a ocorrência <strong>de</strong> trauma provocado.<br />
Variações <strong>de</strong> cores em equimoses <strong>de</strong>vem ser particularmente observadas como estágios<br />
diferentes <strong>de</strong> recuperação. O pescoço <strong>de</strong>ve ser examinado à procura <strong>de</strong> evidências <strong>de</strong><br />
marcas <strong>de</strong> cordas ou contusões que possam indicar tentativas <strong>de</strong> estrangulamento. O<br />
trauma físico no peito ou nas costelas da criança po<strong>de</strong> ocasionar uma resposta dolorosa<br />
quando se movimenta a criança para cima ou para baixo na ca<strong>de</strong>ira odontológica, durante o<br />
exame. A presença <strong>de</strong> marcas <strong>de</strong> mordidas <strong>de</strong> um adulto também po<strong>de</strong> ser sinal <strong>de</strong><br />
agressão física ou abuso sexual. Tais marcas são úteis para i<strong>de</strong>ntificar o agressor e<br />
necessitam ser claramente documentadas, se possível por fotografias, assim que forem<br />
observadas, pois ten<strong>de</strong>m a <strong>de</strong>saparecer rapidamente.<br />
Após completar o exame físico geral, o CD <strong>de</strong>ve examinar os <strong>de</strong>ntes e estruturas<br />
<strong>de</strong> suporte. É indispensável observar qualquer ausência <strong>de</strong> elementos <strong>de</strong>ntários ou <strong>de</strong>ntes<br />
previamente traumatizados (avulsões, luxações, intrusões e fraturas) e prestar bastante<br />
atenção especialmente a ferimentos em tecidos moles. Examinam-se, na mandíbula, <strong>de</strong>svio<br />
<strong>de</strong> abertura, amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> movimento, trismo e oclusão em posição <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso. A maxila<br />
também <strong>de</strong>ve ser examinada para a evi<strong>de</strong>nciação <strong>de</strong> qualquer mobilida<strong>de</strong> que indique<br />
fratura facial. Sangramento sob a língua po<strong>de</strong> indicar fratura do corpo da mandíbula.<br />
Observa-se também a condição dos freios labial superior e língua. Um freio labial<br />
superior rompido numa criança que ainda não sabe andar indica um possível trauma na<br />
boca, tanto por uma bofetada ou soco, como por alimentação forçada. A ruptura do freio<br />
lingual po<strong>de</strong> ser indicativa <strong>de</strong> abuso sexual ou, também, alimentação forçada.<br />
Contusões ou petéquias no palato mole ou duro po<strong>de</strong>m indicar abuso sexual na<br />
forma <strong>de</strong> penetração oral. Qualquer indício <strong>de</strong> infecção ou ulceração <strong>de</strong>ve ser prontamente<br />
pesquisado, para evi<strong>de</strong>nciar doenças sexualmente transmissíveis.<br />
A criança que apresenta lesões <strong>de</strong> cárie extensas e não tratadas, infecções não<br />
cuidadas ou dor <strong>de</strong> <strong>de</strong>nte, po<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rada vítima <strong>de</strong> negligência física, já que os pais<br />
não estão aten<strong>de</strong>ndo às suas necessida<strong>de</strong>s básicas <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>. O CD <strong>de</strong>ve <strong>de</strong>terminar se a<br />
498
omissão <strong>de</strong> prover cuidados odontológicos é intencional ou <strong>de</strong>vida à falta <strong>de</strong><br />
consciência, <strong>de</strong> recursos financeiros ou <strong>de</strong> acesso aos serviços.<br />
Tratamento<br />
Deve-se provi<strong>de</strong>nciar o tratamento médico ou odontológico indicado <strong>de</strong> acordo com<br />
a condição em que a criança se encontra. Um relatório da história pediátrica completa e do<br />
exame físico ajudará na i<strong>de</strong>ntificação e tratamento <strong>de</strong> outras situações possivelmente<br />
associadas (falta <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento, anemia, etc.). Uma criança pequena (menos <strong>de</strong> 18 a<br />
24 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>), que tenha sofrido fratura, <strong>de</strong>ve passar por um exame geral, a fim <strong>de</strong> se<br />
localizarem outras fraturas; crianças com contusões e equimoses precisam ser examinadas<br />
para se <strong>de</strong>tectarem possíveis disfunções associadas.<br />
Encaminhamento<br />
Como profissionais da área da saú<strong>de</strong>, os CD(s) precisam estar especialmente<br />
atentos à necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> proteger as crianças contra maus tratos. É importante também<br />
saberem que estão legalmente incumbidos <strong>de</strong> notificar suspeitas <strong>de</strong> abuso e negligência em<br />
relação à criança, pelo Estatuto da Criança e do Adolescente, que prevê no artigo 13,<br />
capítulo do Direito à Vida e à Saú<strong>de</strong>, que “Os casos <strong>de</strong> suspeita ou confirmação <strong>de</strong> maus<br />
tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho<br />
Tutelar da respectiva localida<strong>de</strong>, sem prejuízo <strong>de</strong> outras providências legais”. A omissão em<br />
relação ao citado artigo po<strong>de</strong>rá resultar em responsabilida<strong>de</strong> civil e criminal.<br />
O CD, no exercício <strong>de</strong> sua ativida<strong>de</strong> profissional, responsável pela promoção da<br />
saú<strong>de</strong>, <strong>de</strong>ve estar sensibilizado e capacitado para suspeitar <strong>de</strong> qualquer situação que sugira<br />
maus tratos.<br />
Estudos recentes têm <strong>de</strong>monstrado que o CD é um gran<strong>de</strong> parceiro, fundamental<br />
na i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> crianças e adolescentes em situações <strong>de</strong> maus tratos, sendo em muitos<br />
casos no seu cotidiano, o primeiro profissional a <strong>de</strong>nunciar essa situação.<br />
O profissional que se <strong>de</strong>frontar com um caso <strong>de</strong> violência contra a criança ou<br />
adolescente <strong>de</strong>ve ter consciência <strong>de</strong> que está diante <strong>de</strong> uma situação complexa que exige<br />
intervenção e investigação multiprofissional, visando medidas protetivas. Assim sendo, no<br />
caso <strong>de</strong> suspeita ou diagnóstico, o CD <strong>de</strong>verá preencher a Ficha <strong>de</strong> Notificação (Anexo<br />
A) e enviá-la para o Núcleo <strong>de</strong> Prevenção às Violências e Aci<strong>de</strong>ntes, Promoção da<br />
Saú<strong>de</strong> e Cultura da Paz.<br />
499
BIBLIOGRAFIA<br />
HIBBARD, R.A.; SANDERS, B.J. Abuso e Negligência da Criança. In: Odontopediatria.<br />
McDONALD, R.E.; AVERY, D.R. 7 ed. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2001.<br />
BRASIL. LEI 8.069 <strong>de</strong> 16 <strong>de</strong> julho <strong>de</strong> 1990. Dispõe sobre o estatuto da criança e do<br />
adolescente e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 1990.<br />
PFEIFFER, L.; WAKSMAN, R. Violência contra crianças e adolescente. In: <strong>Manual</strong> <strong>de</strong><br />
segurança da criança e do adolescente. São Paulo: Socieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong><br />
Pediatria/Nestlé Nutrição, 2004.<br />
500
CAPÍTULO 10<br />
FUNÇÕES E ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE BUCAL<br />
502
503
10. FUNÇÕES E ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE BUCAL<br />
10.1 ATRIBUIÇÕES DO AUXILIAR EM SAÚDE BUCAL (ASB)<br />
• Ligar equipamentos como compressor, autoclave, estufa, etc., verificando se estão<br />
funcionando a<strong>de</strong>quadamente<br />
• Limpar equipos, ca<strong>de</strong>iras, mochos e mesas, verificando reservatórios <strong>de</strong> água e<br />
lubrificação das pontas<br />
• Organizar arquivo, estoque e reposição <strong>de</strong> todo material <strong>de</strong> consumo necessário<br />
• Provi<strong>de</strong>nciar os prontuários dos pacientes agendados<br />
• Preparar mesas e ban<strong>de</strong>jas clínicas<br />
• Proce<strong>de</strong>r à limpeza e antissepsia do campo operatório antes e após qualquer<br />
procedimento clínico<br />
• Fazer a recepção, acolhimento e agendamento dos usuários, respeitando as normas<br />
do local <strong>de</strong> trabalho<br />
• Instrumentar o CD e o TSB junto à ca<strong>de</strong>ira operatória, inclusive em ambientes<br />
hospitalares<br />
• Manipular materiais intermediários ou restauradores necessários para os<br />
procedimentos clínicos<br />
• Realizar procedimentos como escovação supervisionada, evi<strong>de</strong>nciação <strong>de</strong> biofilme<br />
<strong>de</strong>ntal e bochechos fluorados na USF e espaços sociais i<strong>de</strong>ntificados<br />
• Participar dos programas educativos e preventivos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Aplicar os procedimentos <strong>de</strong> biossegurança, conforme <strong>de</strong>scrito no Capítulo 11<br />
• Dar <strong>de</strong>stino a<strong>de</strong>quado ao lixo produzido na clínica, conforme <strong>de</strong>scrito no Capítulo 11<br />
ou <strong>de</strong> acordo com o protocolo da USF<br />
• Desligar equipamentos e compressor ao final do período <strong>de</strong> trabalho<br />
• Proce<strong>de</strong>r à conservação e a manutenção do equipamento odontológico e solicitar<br />
reparos técnicos, se necessário<br />
• Selecionar mol<strong>de</strong>iras<br />
• Confeccionar mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso<br />
• Revelar e montar radiografias intraorais<br />
• Preencher ficha clínica e relatórios<br />
• Realizar o controle <strong>de</strong> estoque e verificar a valida<strong>de</strong> <strong>de</strong> material permanente e <strong>de</strong><br />
consumo<br />
• Agendar e orientar o paciente quanto ao retorno<br />
• Dar orientações pós-procedimentos odontológicos<br />
504
• Acompanhar e apoiar o <strong>de</strong>senvolvimento dos trabalhos da equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> da<br />
família no tocante à saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Colaborar nos estudos epi<strong>de</strong>miológicos e científicos<br />
• Colaborar nos estágios curriculares e extracurriculares<br />
10.2 ATRIBUIÇÕES DO TÉCNICO EM SAÚDE BUCAL (TSB)<br />
• Fazer a recepção e acolhimento do usuário<br />
• Colaborar com a equipe no planejamento <strong>de</strong> trabalho para promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal<br />
e supervisionar sua aplicação pela equipe auxiliar<br />
• Propor e participar <strong>de</strong> programas <strong>de</strong> promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> junto à equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> da<br />
família no tocante à saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Participar do treinamento e capacitação <strong>de</strong> ASB e <strong>de</strong> agentes multiplicadores das<br />
ações <strong>de</strong> promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
• Colaborar nos estudos epi<strong>de</strong>miológicos e científicos<br />
• Colaborar nos estágios curriculares e extracurriculares<br />
• Fazer orientação aos usuários sobre prevenção e tratamento das doenças bucais.<br />
Exemplo: Ensinar técnicas <strong>de</strong> higiene bucal para controle mecânico <strong>de</strong> biofilme<br />
<strong>de</strong>ntal<br />
• Organizar as ações administrativas da clínica<br />
• Proce<strong>de</strong>r à limpeza e à antissepsia do campo operatório, antes e após atos<br />
cirúrgicos, inclusive em ambientes hospitalares<br />
• Aplicar os procedimentos <strong>de</strong> biossegurança, conforme <strong>de</strong>scrito no Capítulo 11<br />
• Realizar procedimentos clínicos <strong>de</strong> prevenção <strong>de</strong> cárie e doença periodontal como<br />
aplicação tópica <strong>de</strong> flúor, selantes , etc., conforme a orientação do CD<br />
• Inserir, con<strong>de</strong>nsar e esculpir materiais restauradores<br />
• Fazer polimento <strong>de</strong> restaurações executadas<br />
• Remover suturas<br />
• Fazer tomada e revelação <strong>de</strong> radiografias intraorais<br />
• Realizar teste <strong>de</strong> vitalida<strong>de</strong> pulpar<br />
• Confeccionar mol<strong>de</strong>iras<br />
• Preparar mol<strong>de</strong>iras<br />
• Solicitar a supervisão e avaliação do CD para todos os procedimentos clínicos<br />
• Instrumentar o CD em ambientes clínicos e hospitalares (trabalho a quatro mãos)<br />
• Realizar o controle <strong>de</strong> estoque e verificar a valida<strong>de</strong> <strong>de</strong> material permanente e <strong>de</strong><br />
consumo<br />
505
• Supervisionar e ajudar na conservação e manutenção dos equipamentos<br />
odontológicos e solicitar reparos técnicos, se necessário<br />
• Preencher e assinar ficha clínica<br />
• Fazer relatórios diário e mensal<br />
10.3 ATRIBUIÇÕES DO CIRURGIÃO-DENTISTA (CD)<br />
• Fazer a recepção e acolhimento do usuário<br />
• Realizar anamnese, exame clínico inicial, diagnóstico e plano <strong>de</strong> tratamento<br />
• Prescrever medicamentos e outras orientações em conformida<strong>de</strong> com os<br />
diagnósticos efetuados<br />
• Emitir laudos, pareceres e atestar estados mórbidos e outros, inclusive para<br />
justificação <strong>de</strong> falta ao trabalho<br />
• Encaminhar e orientar os usuários que apresentarem problemas mais complexos a<br />
outros níveis <strong>de</strong> especialização, assegurando o seu retorno e acompanhamento,<br />
inclusive para fins <strong>de</strong> complementação do tratamento<br />
• Realizar atendimentos <strong>de</strong> urgências<br />
• Realizar cirurgias ambulatoriais<br />
• Supervisionar os procedimentos realizados pelo ASB e TSB<br />
• Respon<strong>de</strong>r pela administração da clínica<br />
• Registrar todos os procedimentos realizados nos relatórios diários e mensais<br />
(individual e <strong>de</strong> produção)<br />
• Capacitar as equipes <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> da família no que se refere às ações educativas e<br />
preventivas em saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Coor<strong>de</strong>nar a equipe na elaboração do planejamento <strong>de</strong> ações para promoção <strong>de</strong><br />
saú<strong>de</strong> bucal, supervisionar sua implementação e avaliar os resultados obtidos,<br />
propondo correção caso necessária<br />
• Realizar levantamentos epi<strong>de</strong>miológicos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal na comunida<strong>de</strong><br />
• Estimular a elaboração <strong>de</strong> trabalhos científicos pela equipe<br />
• Supervisionar estágios curriculares, extracurriculares e <strong>de</strong> pós-graduação<br />
• Promover ações <strong>de</strong> intersetorialida<strong>de</strong> na USF e sua área <strong>de</strong> abrangência<br />
• Executar as ações <strong>de</strong> assistência integral, aliando a atuação clínica à <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
coletiva, assistindo as famílias, indivíduos ou grupos específicos, <strong>de</strong> acordo com<br />
plano <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s locais<br />
• Reportar-se à Coor<strong>de</strong>nação da USF ou à Gerência <strong>de</strong> Odontologia sempre que<br />
necessário<br />
506
10.4 AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE (ACS)<br />
• Desenvolver ações <strong>de</strong> promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal e <strong>de</strong> prevenção das doenças neste<br />
âmbito mais prevalentes, no seu território <strong>de</strong> atuação<br />
• I<strong>de</strong>ntificar espaços coletivos e grupos sociais para o <strong>de</strong>senvolvimento das ações<br />
educativas e preventivas em saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Provi<strong>de</strong>nciar as fichas “A” dos pacientes da sua microárea para posterior avaliação<br />
pela ESB<br />
• Acompanhar a ESB durante as ativida<strong>de</strong>s extraclínica (visita domiciliar, grupos,<br />
reuniões, etc.) e <strong>de</strong>mais ativida<strong>de</strong>s referentes à sua área <strong>de</strong> atuação<br />
• Registrar os procedimentos <strong>de</strong> sua competência realizados<br />
10.5 ATRIBUIÇÕES GERAIS À ESB<br />
• A equipe <strong>de</strong>verá manter a ética com a comunida<strong>de</strong> e entre os componentes da<br />
mesma<br />
• Realizar ativida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, inclusive na ausência do CD<br />
• Cumprir prazos para a entrega <strong>de</strong> relatórios <strong>de</strong>terminados pela AMS<br />
• Manter os cuidados pessoais <strong>de</strong> acordo com os preceitos <strong>de</strong> biossegurança<br />
• Usar obrigatoriamente todos os EPI(s)<br />
• Capacitar a equipe da USF para orientação <strong>de</strong> usuários (mães, gestantes, crianças,<br />
etc.) com relação à saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Participar do processo <strong>de</strong> planejamento, acompanhamento e avaliação das ações<br />
<strong>de</strong>senvolvidas no território <strong>de</strong> abrangência da USF<br />
• I<strong>de</strong>ntificar as necessida<strong>de</strong>s e expectativas da população em relação à saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Estimular e executar medidas <strong>de</strong> promoção da saú<strong>de</strong>, ativida<strong>de</strong>s educativas e<br />
preventivas em saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Executar ações básicas <strong>de</strong> vigilância epi<strong>de</strong>miológica em sua área <strong>de</strong> abrangência<br />
• Organizar o processo <strong>de</strong> trabalho <strong>de</strong> acordo com as diretrizes do PSF e do plano <strong>de</strong><br />
saú<strong>de</strong> municipal<br />
• Sensibilizar as famílias para a importância da saú<strong>de</strong> bucal na manutenção da saú<strong>de</strong><br />
• Programar e realizar visitas domiciliares <strong>de</strong> acordo com as necessida<strong>de</strong>s<br />
i<strong>de</strong>ntificadas<br />
• Desenvolver ações intersetoriais para a promoção da saú<strong>de</strong> bucal<br />
• Os casos omissos serão resolvidos ou tratados pela Coor<strong>de</strong>nação da USF e<br />
Gerência <strong>de</strong> Odontologia<br />
507
BIBLIOGRAFIA<br />
BRASIL. Lei nº 11.889 <strong>de</strong> 24 <strong>de</strong> <strong>de</strong>zembro <strong>de</strong> 2008, que regulamenta as profissões <strong>de</strong><br />
Técnico em Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> (TSB) e Auxiliar em Saú<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> (ASB)<br />
CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DO PARANÁ. <strong>Manual</strong> do Cirurgião-<br />
Dentista. Disponível em Acesso em 23<br />
setembro 2008.<br />
CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DO PARANÁ. <strong>Manual</strong> do Técinico em<br />
Higiene Dental do do Auxiliar <strong>de</strong> Consultório Dentário. Disponível em Acesso em 23 setembro 2008.<br />
508
CAPÍTULO 11<br />
BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA<br />
510
INTRODUÇÃO<br />
11. BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA<br />
512<br />
Patrícia Helena Vivan Ribeiro<br />
Cristiana Castello Branco Nascimento<br />
Cristiane <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> Janene Gonini<br />
Domingos Alvanhan<br />
Este capítulo tem por finalida<strong>de</strong> padronizar a prática do controle <strong>de</strong> infecção no<br />
atendimento prestado aos usuários nas clínicas odontológicas do Serviço Municipal <strong>de</strong><br />
Saú<strong>de</strong>, recomendando-se rotinas e técnicas a serem seguidas pelos profissionais que<br />
exercem ativida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> risco biológico.<br />
O exercício da Odontologia expõe direta, indireta e continuamente os profissionais<br />
e pacientes a uma varieda<strong>de</strong> <strong>de</strong> micro-organismos patogênicos que po<strong>de</strong>m estar presentes<br />
no sangue, na saliva e nas vias aéreas dos envolvidos. Os procedimentos invasivos,<br />
instrumentos pontiagudos e cortantes contaminados, aerossóis provenientes da utilização<br />
<strong>de</strong> equipamentos <strong>de</strong> alta rotação, ultrassônicos, etc., e a proximida<strong>de</strong> física entre<br />
profissionais e pacientes são meios <strong>de</strong> disseminação <strong>de</strong> micro-organismos e favorecem os<br />
riscos <strong>de</strong> infecção cruzada.<br />
Como medida <strong>de</strong> segurança, todo paciente e pessoal da equipe <strong>de</strong>vem ser<br />
consi<strong>de</strong>rados como potenciais portadores <strong>de</strong> alguma doença infectocontagiosa e as<br />
medidas preventivas aqui apresentadas <strong>de</strong>vem ser rigorosamente seguidas no serviço.<br />
A anamnese é <strong>de</strong> fundamental importância, <strong>de</strong>vendo incluir todos os <strong>de</strong>talhes<br />
mórbidos atuais e pregressos do paciente, seu histórico médico anterior e atual,<br />
antece<strong>de</strong>ntes familiares, assim como exames laboratoriais, quando necessários.<br />
11.2 MEDIDAS DE PROTEÇÃO PARA A EQUIPE<br />
11.2.1 Imunização<br />
• Todos os profissionais da equipe <strong>de</strong>vem estar imunizados contra:<br />
o Hepatite B<br />
o Sarampo, caxumba e rubéola (Tríplice viral)
<strong>de</strong> odontologia.<br />
o Difteria e tétano (Dupla bacteriana)<br />
Consi<strong>de</strong>ração<br />
A imunização contra Influenza está fortemente recomendada para os profissionais<br />
11.2.2 Equipamentos <strong>de</strong> Proteção Individual – EPIs<br />
Toda a equipe <strong>de</strong>ve utilizar os seguintes EPIs: Gorro, máscara, luvas, sobreluvas,<br />
óculos <strong>de</strong> proteção, jaleco e sapatos fechados.<br />
Gorro ou touca<br />
• Deve ser <strong>de</strong>scartável, colocado antes da lavagem das mãos, cobrindo todo o cabelo<br />
• Descartar a cada período ou em qualquer indício <strong>de</strong> contaminação como presença <strong>de</strong><br />
respingos <strong>de</strong> sangue<br />
• No caso <strong>de</strong> procedimentos cirúrgicos, o mesmo <strong>de</strong>ve ser <strong>de</strong>scartado após o atendimento<br />
Máscara<br />
• Deve ser colocada antes da lavagem das mãos<br />
• Deve cobrir totalmente a boca e o nariz, sendo <strong>de</strong>scartada a cada período ou em<br />
qualquer indício <strong>de</strong> contaminação como presença <strong>de</strong> respingos <strong>de</strong> sangue ou presença<br />
<strong>de</strong> umida<strong>de</strong><br />
• No caso <strong>de</strong> procedimentos cirúrgicos, a mesma <strong>de</strong>ve ser <strong>de</strong>scartada após o atendimento<br />
Luvas<br />
• Devem ser trocadas a cada atendimento<br />
• Não manipular objetos fora do campo <strong>de</strong> trabalho enquanto estiver <strong>de</strong> luvas<br />
• Caso haja ruptura <strong>de</strong> uma das luvas durante o procedimento, <strong>de</strong>scartá-las<br />
imediatamente e, em seguida, lavar as mãos, calçando novo par<br />
513
o Tipos <strong>de</strong> luvas<br />
� Luvas para procedimentos: Devem ser utilizadas em todos os procedimentos<br />
odontológicos, exceto nos cirúrgicos e <strong>de</strong>scartadas após cada paciente<br />
� Luvas cirúrgicas estéreis: Devem ter utilização restrita a procedimentos cirúrgicos<br />
� Sobreluvas <strong>de</strong> plástico: Também <strong>de</strong>scartáveis, <strong>de</strong>vem ser calçadas por cima das<br />
514<br />
luvas <strong>de</strong> procedimento durante o atendimento, sempre que for necessário tocar<br />
em outras superfícies. Ex: Puxadores <strong>de</strong> gavetas e <strong>de</strong> armários, telefone,<br />
maçanetas, canetas, lápis, prontuários, etc. Devem ser <strong>de</strong>scartadas após cada<br />
paciente<br />
� Luvas grossas <strong>de</strong> borracha: Serão utilizadas na lavagem dos instrumentais e na<br />
limpeza do local on<strong>de</strong> os pacientes realizam a higiene bucal (escovódromo).<br />
Após o uso, <strong>de</strong>vem ser lavadas com água e sabão e <strong>de</strong>ixadas arejadas para<br />
secar bem, interna e externamente<br />
Óculos <strong>de</strong> proteção<br />
• Devem ser utilizados durante todos os procedimentos<br />
• Usá-los mesmo sobre óculos <strong>de</strong> grau, pois os mesmos não oferecem proteção<br />
a<strong>de</strong>quada<br />
• Devem ser fornecidos a todos os pacientes sempre que o procedimento colocar em<br />
risco a integrida<strong>de</strong> ocular do mesmo. Ex: Agentes químicos, instrumentais<br />
perfurocortantes, etc.<br />
• Após cada atendimento, <strong>de</strong>vem ser lavados com água e sabão. Agentes químicos como<br />
álcool 70% danificam a película protetora antiembaçamento<br />
Jaleco (avental)<br />
• Po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> tecido ou <strong>de</strong>scartável 66 , ter colarinho alto, mangas longas e ser,<br />
preferencialmente, na cor branca<br />
• Deve ser colocado antes da lavagem das mãos e ser usado abotoado<br />
• Retirá-lo todas as vezes que se ausentar da clínica<br />
• Deve ser trocado no final do período ou em qualquer indício <strong>de</strong> contaminação como<br />
presença <strong>de</strong> respingos <strong>de</strong> sangue<br />
66 Se a opção for por jaleco <strong>de</strong>scartável, o mesmo <strong>de</strong>verá ser <strong>de</strong>scartado no final do período.
• No caso <strong>de</strong> procedimentos cirúrgicos <strong>de</strong> rotina, o mesmo <strong>de</strong>ve ser trocado após o<br />
atendimento<br />
• Após o uso, acondicioná-lo em saco plástico para transporte ao local on<strong>de</strong> será lavado<br />
• Deve ser <strong>de</strong>ixado <strong>de</strong> molho em água sanitária na diluição 1:9 <strong>de</strong> água sanitária e água<br />
por 30 minutos<br />
• Lavá-lo separadamente das <strong>de</strong>mais roupas <strong>de</strong> uso doméstico<br />
• Utilizar jalecos específicos para a clínica odontológica, visitas domiciliares e outras<br />
ativida<strong>de</strong>s extraclínica<br />
Calçados<br />
• Devem ser fechados e, <strong>de</strong> preferência, com solado anti<strong>de</strong>rrapante<br />
• Visam proteger os pés <strong>de</strong> impactos <strong>de</strong> quedas <strong>de</strong> objetos, choques elétricos, agentes<br />
térmicos, cortantes e escoriantes, umida<strong>de</strong> proveniente <strong>de</strong> operações com uso <strong>de</strong> água<br />
e respingos <strong>de</strong> produtos químicos<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Anéis, pulseiras, relógios, etc., são passíveis <strong>de</strong> acúmulo <strong>de</strong> micro-organismos assim<br />
como serem vetores <strong>de</strong> infecção cruzada, sendo o seu uso contraindicado durante os<br />
atendimentos<br />
• Toda equipe <strong>de</strong>ve apresentar unhas aparadas <strong>de</strong> forma a não acumular micro-<br />
organismos sob as mesmas, usar produtos <strong>de</strong> higiene pessoal (<strong>de</strong>sodorantes, colônias e<br />
perfumes) <strong>de</strong> odor suave e às mulheres que costumam fazer uso <strong>de</strong> maquiagem<br />
recomenda-se utilizá-la <strong>de</strong> forma discreta<br />
• Ferimentos em áreas expostas, inclusive nas mãos, <strong>de</strong>vem ser protegidos com<br />
esparadrapo ou curativo tipo Bandaid ® antes da colocação da luva<br />
• É expressamente proibido fumar no ambiente odontológico<br />
1.3 CLASSIFICAÇÃO DOS ARTIGOS E MATERIAIS ODONTOLÓGICOS SEGUNDO<br />
POTENCIAL DE TRANSMISSÃO DE INFECÇÃO<br />
515<br />
Artigos não críticos: Materiais utilizados em procedimentos com baixo risco <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> infecção associada ou que entram em contato apenas com pele<br />
íntegra. Requerem limpeza ou <strong>de</strong>sinfecção <strong>de</strong> baixo ou médio nível, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do<br />
risco <strong>de</strong> transmissão secundária <strong>de</strong> micro-organismos <strong>de</strong> importância epi<strong>de</strong>miológica
(Ex: Superfícies do equipo odontológico, placas <strong>de</strong> vidro e potes <strong>de</strong> Dappen, mufla, arco<br />
<strong>de</strong> Young, óculos <strong>de</strong> proteção, sacabroca e outros).<br />
516<br />
Artigos semicríticos: Materiais que entram em contato com secreções<br />
orgânicas (saliva) e que não inva<strong>de</strong>m o sistema vascular. Requerem esterilização ou<br />
<strong>de</strong>sinfecção <strong>de</strong> alto nível para uso. Ex: Espelhos clínicos, sonda exploradora, pinça<br />
clínica, mol<strong>de</strong>iras, material <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntística (instrumentais para amálgama, resina, porta-<br />
matriz e outros), canetas <strong>de</strong> baixa e alta rotação sem contaminação com sangue.<br />
Artigos críticos: Materiais utilizados em procedimentos <strong>de</strong> alto risco para<br />
<strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> infecções ou que penetram no sistema vascular, em tecido<br />
conjuntivo ou ósseo (áreas corporais <strong>de</strong>sprovidas <strong>de</strong> flora própria). Requerem<br />
esterilização para uso (Ex: Agulhas, seringas, materiais para os implantes, pinças<br />
cirúrgicas, instrumentos <strong>de</strong> corte ou pontiagudos, instrumentos <strong>de</strong> periodontia e <strong>de</strong><br />
cirurgia, broca cirúrgica, instrumentos endodônticos, canetas <strong>de</strong> baixa e alta rotação e<br />
outros).<br />
11.4 LIMPEZA DO AMBIENTE DO CONSULTÓRIO<br />
A limpeza do ambiente <strong>de</strong>ve ser realizada ao final <strong>de</strong> cada turno, na troca <strong>de</strong><br />
equipes e <strong>de</strong>ve seguir as orientações vigentes para o restante da USF, sendo executada<br />
pelo profissional <strong>de</strong> serviços gerais que <strong>de</strong>verá:<br />
• Proce<strong>de</strong>r à limpeza do piso com pano <strong>de</strong> chão ou mop (esfregão) ume<strong>de</strong>cido com água<br />
e sabão. Não utilizar varredura seca (vassoura)<br />
• Conservar limpas, com água e sabão, a parte externa das mangueiras e fiação do<br />
equipamento sobre o piso, assim como a parte externa <strong>de</strong> todo o mobiliário, pias,<br />
arquivos, ventiladores, gela<strong>de</strong>ira (<strong>de</strong>gelo periódico inclusive), etc.<br />
• Quando houver presença <strong>de</strong> matéria orgânica (sangue, vômito) no chão, retirar o resíduo<br />
com papel toalha usando luvas <strong>de</strong> procedimento, <strong>de</strong>scartá-la junto com o papel infectado<br />
e o material biológico no LIXO INFECTADO e, em seguida, borrifar o local com ácido<br />
peracético 0,5% (Peresal ® ) ou hipoclorito <strong>de</strong> sódio 1%<br />
procedimentos.<br />
11.5 ROTINA DA EQUIPE (ASB E TSB) EM BIOSSEGURANÇA<br />
A equipe odontológica <strong>de</strong>verá respeitar e executar as seguintes normas e rotinas <strong>de</strong>
11.5.1 Antes do Atendimento<br />
• No início do período <strong>de</strong> atendimento:<br />
o Arejar o ambiente, abrindo as janelas<br />
517<br />
o Preparar a cuba plástica com a diluição <strong>de</strong> <strong>de</strong>tergente enzimático para<br />
<strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> instrumentos usados<br />
o Conferir e corrigir, se necessário, as condições <strong>de</strong> asseio do ambiente: Piso,<br />
pias, mesas auxiliares, escrivaninhas, espelhos, etc.<br />
o Buscar os instrumentos estéreis na sala <strong>de</strong> esterilização<br />
o Provi<strong>de</strong>nciar campos para a embalagem dos instrumentos e os <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sinfecção que será feita após cada atendimento<br />
o Paramentar-se para as ativida<strong>de</strong>s do período<br />
o Acionar as pontas <strong>de</strong> baixa e alta rotação por 20 a 30 segundos<br />
• Realizar <strong>de</strong>sinfecção por fricção com ácido peracético 0,5% (Peresal ® ) nas canetas <strong>de</strong><br />
alta e baixa rotação termossensíveis 67 , ponta da cânula e mangueira do sugador, seringa<br />
tríplice, alça e o interruptor do refletor, controle <strong>de</strong> manobra das ca<strong>de</strong>iras, mesa auxiliar,<br />
equipo e ca<strong>de</strong>ira odontológicos, mochos e equipamentos periféricos antes <strong>de</strong> cada<br />
atendimento. Borrifar o ácido peracético 0,5% (Peresal ® ) diluído sobre as superfícies e<br />
espalhá-lo com campo para limpeza ou “bolachas” <strong>de</strong> algodão. Este processo <strong>de</strong>verá ser<br />
realizado antes <strong>de</strong> cada atendimento<br />
• Lavar as mãos antes <strong>de</strong> calçar as luvas, fechando a torneira com papel toalha, caso não<br />
tenha o acionamento por pé<br />
• Colocar babador <strong>de</strong>scartável no paciente<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Manter os materiais <strong>de</strong> consumo e permanente organizados, em locais secos, arejados,<br />
livres <strong>de</strong> odores e umida<strong>de</strong>, abrigados <strong>de</strong> calor, observando seus prazos <strong>de</strong> valida<strong>de</strong>.<br />
Locais on<strong>de</strong> há conexões <strong>de</strong> água e esgoto são contraindicados para armazenamento<br />
<strong>de</strong> materiais odontológicos<br />
• Todos os materiais odontológicos <strong>de</strong>verão ser armazenados em caixas fechadas. Ex:<br />
Anestésico, gaze, algodão, etc.<br />
67 Em situações corriqueiras, as canetas <strong>de</strong> baixa e alta rotação são classificadas como artigos<br />
semicríticos. Se houver contato com sangue, são classificadas como artigos críticos. A recomendação<br />
nesta situação é a esterilização em autoclave. Não sendo possível, proce<strong>de</strong>r a <strong>de</strong>sinfecção com ácido<br />
peracético 0,5% por fricção durante 20 a 30 segundos. A utilização da imersão em ácido peracético<br />
está contraindicada por causar corrosão às mesmas, principalmente nas partes internas.
11.5.2 Durante o Atendimento<br />
• Manter somente o material que será utilizado na área <strong>de</strong> trabalho, a fim <strong>de</strong> evitar<br />
contaminação <strong>de</strong>snecessária<br />
• Lavar a pia e o espelho on<strong>de</strong> os pacientes escovam os <strong>de</strong>ntes (escovódromo) após a<br />
escovação <strong>de</strong> cada turno<br />
• Os materiais restauradores <strong>de</strong>verão ser manipulados preferencialmente pelo ASB, com a<br />
utilização <strong>de</strong> sobreluvas. Caso se observe presença <strong>de</strong> matéria orgânica nos frascos,<br />
realizar <strong>de</strong>sinfecção com ácido peracético 0,5% (Peresal ® )<br />
• Realizar <strong>de</strong>sinfecção com álcool 70% ou gel <strong>de</strong> clorexidina a 2%, nos tubetes <strong>de</strong><br />
anestésico antes do seu uso, sem imergi-los em nenhum tipo <strong>de</strong> solução <strong>de</strong>sinfetante<br />
• Calçar sobreluvas se for necessário aten<strong>de</strong>r telefone ou porta durante o atendimento ou<br />
tocar na alça do refletor, botões <strong>de</strong> acionamento da ca<strong>de</strong>ira, puxadores, canetas, lápis,<br />
prontuários, etc. e <strong>de</strong>scarta-las <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> cada paciente<br />
• Entregar instrumentos pontiagudos ou cortantes e seringa Carpule montada para o<br />
operador <strong>de</strong> forma muito cuidadosa, evitando aci<strong>de</strong>ntes<br />
• Nunca passar quaisquer materiais ou instrumentos ao operador sobre a face do<br />
paciente, principalmente olhos, evitando aci<strong>de</strong>ntes<br />
• Manter a agulha usada protegida pela tampa, inserindo-a após o uso <strong>de</strong>ntro do<br />
respectivo protetor sobre a mesa auxiliar sem tocá-lo com os <strong>de</strong>dos (técnica <strong>de</strong><br />
pescagem). Uma vez que a agulha esteja introduzida no protetor, com a mão livre<br />
ajustá-lo pela base à seringa, nunca colocando a mão ou os <strong>de</strong>dos à frente da agulha<br />
• Ao substituir o tubete <strong>de</strong> anestésico para nova infiltração, fazê-lo sob rigorosa atenção,<br />
observando que o protetor da agulha esteja ajustado à base e a agulha usada bem<br />
protegida e não posicionar a mão ou os <strong>de</strong>dos à frente da agulha. Muita perícia também<br />
ao entregá-la e recebê-la do CD<br />
• Para o <strong>de</strong>scarte da agulha, proce<strong>de</strong>r da mesma forma: Desrosquear o conjunto<br />
agulha+protetor da seringa sem posicionar a mão ou os <strong>de</strong>dos à frente da agulha.<br />
Depositá-los na caixa ou frasco rígidos próprios para receber <strong>de</strong>scartes perfurocortantes<br />
• Notificar ocorrências <strong>de</strong> aci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> trabalho aos encarregados (CD e Coor<strong>de</strong>nador da<br />
USF) e seguir as orientações previstas para estas situações, conforme as disposições<br />
ao final <strong>de</strong>ste capítulo<br />
• Não manipular envelopes, prontuários, canetas, lápis e carteirinhas dos pacientes com<br />
luvas contaminadas.<br />
• Moldagens, mo<strong>de</strong>los, peças <strong>de</strong> prótese e aparelhos ortodônticos <strong>de</strong>vem ser<br />
518<br />
consi<strong>de</strong>rados sempre como contaminados. Os mesmos <strong>de</strong>vem ser lavados em água
corrente para a eliminação <strong>de</strong> sangue e saliva residual. Antes <strong>de</strong> serem transportados ao<br />
Laboratório <strong>de</strong> Prótese, a <strong>de</strong>sinfecção <strong>de</strong>ve ser realizada, conforme orientações a seguir<br />
11.5.3 Orientações para Desinfecção <strong>de</strong> Mol<strong>de</strong>s<br />
Embora haja controvérsias quanto à técnica e produtos <strong>de</strong>sinfetantes para este fim,<br />
consi<strong>de</strong>rando a concentração e o tempo <strong>de</strong> exposição do material <strong>de</strong> moldagem e possível<br />
alteração dimensional, medidas <strong>de</strong> biossegurança no tratamento dos mol<strong>de</strong>s se fazem<br />
imprescindíveis.<br />
O quadro 82 resume as principais informações concernentes à <strong>de</strong>sinfecção dos<br />
materiais <strong>de</strong> moldagem, próteses e impressão em cera.<br />
Material<br />
Alginato<br />
Prótese removível (PPR<br />
ou total)<br />
Registros em cera<br />
Desinfecção<br />
Hipoclorito <strong>de</strong> sódio 1%<br />
Hipoclorito <strong>de</strong> sódio 1%<br />
Hipoclorito <strong>de</strong> sódio 1%<br />
Quadro 82 - Desinfeção <strong>de</strong> moldagens e aparelhos protéticos<br />
11.5.4 Após o Atendimento<br />
Técnica<br />
519<br />
• Lavagem em água corrente<br />
• Aspersão 68 com hipoclorito, por<br />
alguns minutos<br />
• Enxágue com água corrente<br />
• Lavagem em água corrente<br />
• Imersão por 10 minutos<br />
• Lavagem<br />
• Secagem<br />
• Lavagem em água corrente<br />
• Imersão por 10 minutos<br />
• Lavagem<br />
• Secagem<br />
• Descartar em recipiente rígido próprio e i<strong>de</strong>ntificado todo material perfurocortante<br />
utilizado ao final <strong>de</strong> cada atendimento (agulhas <strong>de</strong>scartáveis, <strong>de</strong> sutura, <strong>de</strong> aplicação <strong>de</strong><br />
ácido gel e <strong>de</strong> alguns selantes, brocas, limas endodônticas, lixas <strong>de</strong> metal para<br />
68 Aspergir: Borrifar
amálgama, lâminas <strong>de</strong> bisturi, cunhas <strong>de</strong> ma<strong>de</strong>ira, bicos <strong>de</strong> sugador e quaisquer outros<br />
perfurocortantes)<br />
• Recolher todos os medicamentos e instrumentos usados e imergir estes últimos em<br />
<strong>de</strong>tergente enzimático, seguindo as orientações <strong>de</strong> tempo e diluição do fabricante<br />
• Materiais termossensíveis 69<br />
o Sacabrocas termossensíveis: Imergi-los em <strong>de</strong>tergente enzimático, por 5 minutos.<br />
Em seguida, lavar com água e <strong>de</strong>tergente ou sabão líquido utilizando escovas <strong>de</strong><br />
cerdas macias ou esponja. Enxaguar em água corrente, secar e fricionar ácido<br />
peracético a 0,5% por 20 a 30 segundos<br />
o Escovas <strong>de</strong> Robinson termossensíveis, pontas <strong>de</strong> borrachas para profilaxia ou<br />
polimento e outros: Imergi-los em <strong>de</strong>tergente enzimático, por 5 minutos. Em seguida,<br />
enxaguar abundantemente e secar. Esterilizar através <strong>de</strong> imersão em ácido<br />
peracético 2%, por 8 horas ou <strong>de</strong>scartá-los<br />
o Pontas <strong>de</strong> baixa e alta rotação termossensíveis:<br />
� Remover a broca<br />
� Acionar o sistema <strong>de</strong> ar e água, por 20 a 30 segundos, a fim <strong>de</strong> eliminar ou<br />
reduzir o refluxo do líquido aspirado<br />
� Limpar as pontas com gaze umi<strong>de</strong>cida em água e <strong>de</strong>tergente ou sabão líquido<br />
para remoção das sujida<strong>de</strong>s<br />
� Secar em gaze ou papel toalha<br />
� Lubrificar, se necessário<br />
� Retirar o excesso <strong>de</strong> óleo acionando a ponta novamente por 20 a 30 segundos<br />
� Friccionar ácido peracético (Peresal ® ) 0,5% por 20 a 30 segundos<br />
• Materiais termorresistentes<br />
o Imergir em <strong>de</strong>tergente enzimático por 5 minutos. Em seguida, lavar com água e<br />
<strong>de</strong>tergente ou sabão líquido utilizando escovas <strong>de</strong> cerdas macias ou esponja. Após<br />
abundante enxágue, os instrumentos <strong>de</strong>vem ser enxutos com pano limpo ou papel<br />
absorvente e, em seguida, acondicionados a<strong>de</strong>quadamente, conforme o tipo <strong>de</strong><br />
esterilização a ser utilizada.<br />
o Escovas <strong>de</strong> Robinson termorresistentes <strong>de</strong>verão ser autoclavadas, após passarem<br />
pelo processo acima <strong>de</strong>scrito<br />
69<br />
Materiais que ficaram imersos em ácido peracético e logo em seguida forem utilizados, <strong>de</strong>verão ser<br />
enxaguados com água <strong>de</strong>stilada ou <strong>de</strong>ionizada.<br />
520
o Pontas <strong>de</strong> baixa e alta rotação termorresistentes:<br />
� Remover a broca<br />
� Acionar o sistema <strong>de</strong> ar e água, por 20 a 30 segundos, antes <strong>de</strong> retirar a peça a<br />
fim <strong>de</strong> eliminar ou reduzir o refluxo do líquido aspirado<br />
� Limpar as pontas com gaze umi<strong>de</strong>cida em água e <strong>de</strong>tergente ou sabão líquido<br />
para remoção das sujida<strong>de</strong>s<br />
� Secar em gaze ou papel toalha<br />
� Lubrificar<br />
� Retirar o excesso <strong>de</strong> óleo acionando a ponta novamente por 20 a 30 segundos<br />
� Acondicionar<br />
� Autoclavar<br />
� Antes <strong>de</strong> utilizar, lubrificar novamente<br />
• Acondicionamento dos instrumentos para esterilização em:<br />
Autoclave<br />
o Campo <strong>de</strong> algodão cru duplo, no caso <strong>de</strong> instrumentos <strong>de</strong> uso diário (valida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
esterilização: 7 dias)<br />
o Envelopes <strong>de</strong>scartáveis <strong>de</strong> papel grau cirúrgico com filme plástico (Plastiesteril ® ):<br />
� Instrumentos <strong>de</strong> uso menos frequente, <strong>de</strong>vidamente vedados através <strong>de</strong> seladora<br />
(valida<strong>de</strong> <strong>de</strong> esterilização: 3 meses)<br />
� Lacrados com fita a<strong>de</strong>siva (valida<strong>de</strong>: 7 dias). Não é o meio mais a<strong>de</strong>quado <strong>de</strong><br />
selamento. Sempre que possível realizar o vedamento indicado (seladora)<br />
o Caixas metálicas perfuradas ou abertas acondicionadas em uma das duas<br />
Estufa<br />
embalagens citadas anteriormente (prazo <strong>de</strong> valida<strong>de</strong> algodão cru: 7 dias; papel grau<br />
cirúrgico com filme plástico: 3 meses)<br />
o Os instrumentos <strong>de</strong>verão ser acondicionados em caixas metálicas lacradas,<br />
respeitando-se o tempo <strong>de</strong> exposição do material (valida<strong>de</strong> <strong>de</strong> esterilização: 7 dias)<br />
• Após cada atendimento, realizar a <strong>de</strong>sinfecção das ca<strong>de</strong>iras odontológicas, mochos,<br />
521<br />
equipo, refletores, mesas auxiliares e dos equipamentos usados borrifando ácido
peracético 0,5% (Peresal ® ) sobre a superfície e espalhandoo com campo <strong>de</strong> algodão<br />
para limpeza ou “bolacha” <strong>de</strong> algodão<br />
• A fim <strong>de</strong> evitar infecção cruzada, <strong>de</strong>ve ser usado um campo após cada atendimento e<br />
todos os utilizados no período encaminhados à lavan<strong>de</strong>ria ao final do mesmo. Na<br />
indisponibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> campos, usar a bolacha <strong>de</strong> algodão para <strong>de</strong>sinfecção da bancada,<br />
<strong>de</strong>scartando-a <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> cada uso no LIXO INFECTADO<br />
• Descartar também no LIXO INFECTADO luvas, sobreluvas, máscara, gorro, canudos<br />
para proteção <strong>de</strong> seringa tríplice, <strong>de</strong>ntes extraídos, películas <strong>de</strong> radiografia e tudo o que<br />
contiver sangue ou secreções purulentas<br />
• Papéis toalha, copos <strong>de</strong>scartáveis <strong>de</strong> uso comum, embalagens <strong>de</strong> papel <strong>de</strong>vem ser<br />
<strong>de</strong>sprezados no LIXO COMUM<br />
• Tubetes <strong>de</strong> anestésico <strong>de</strong>vem ser <strong>de</strong>sprezados no LIXO QUÍMICO<br />
• Lavar as mãos após a remoção e <strong>de</strong>scarte das luvas <strong>de</strong> procedimento<br />
• Seguir as orientações e rotinas da Central <strong>de</strong> Esterilização da USF e observar que<br />
estejam sendo realizados testes químicos (indicadores multiparamétricos) diariamente<br />
na primeira carga nos esterilizadores e testes biológicos (Bacillus stearothermophilus<br />
para autoclave ou Bacillus subtillis para estufa) no mínimo uma vez por semana, a fim <strong>de</strong><br />
comprovar a eficácia do processo <strong>de</strong> esterilização<br />
• Realizar a <strong>de</strong>sinfecção <strong>de</strong> objetos como telefone, maçanetas, puxadores <strong>de</strong> gavetas,<br />
armários e gela<strong>de</strong>ira, etc. com ácido peracético 0,5% (Peresal ® ). Não usar o mesmo<br />
campo utilizado nos equipamentos odontológicos, pois este po<strong>de</strong> conter contaminação<br />
<strong>de</strong> material biológico<br />
11.5.5 Orientações para Utilização <strong>de</strong> Autoclave / Estufa<br />
On<strong>de</strong> não há uma Central <strong>de</strong> Esterilização, como no CEO, e que todo o processo<br />
<strong>de</strong> esterilização fica sob responsabilida<strong>de</strong> da Odontologia, os seguintes cuidados <strong>de</strong>verão<br />
ser observados pela equipe auxiliar, durante o ciclo <strong>de</strong> esterilização.<br />
Autoclave<br />
A esterilização em autoclave <strong>de</strong>verá ser a primeira escolha <strong>de</strong>vido à comprovada<br />
eficácia do processo.<br />
522
Tipos <strong>de</strong> autoclave a vapor sob pressão<br />
o Gravitacional: 15 a 30 minutos a uma temperatura <strong>de</strong> 121 a 127º C e 01 atm <strong>de</strong><br />
pressão. É o mais utilizado no Brasil<br />
o Pré-vácuo: 04 a 07 minutos a uma temperatura <strong>de</strong> 132 a 134º C e 02 atm <strong>de</strong> pressão<br />
o Cicloflash: Recomendado para situações <strong>de</strong> uso imediato<br />
Material que po<strong>de</strong>rá ser esterilizado em autoclave<br />
o Brocas (<strong>de</strong> aço, carbi<strong>de</strong>, tungstênio ou pedra), instrumentais <strong>de</strong> endodontia,<br />
mol<strong>de</strong>iras <strong>de</strong> inox e plásticas, instrumentos metálicos, ban<strong>de</strong>jas, placas, potes <strong>de</strong><br />
vidro, materiais plásticos, borracha, tecidos, etc. que não sejam termossensíveis<br />
Cuidados básicos<br />
o Realizar limpeza semanal externa e interna da autoclave com bucha, água e sabão<br />
o Carregar somente 80% da capacida<strong>de</strong> do equipamento, favorecendo a penetração<br />
do vapor nos pacotes e a secagem<br />
o Posicionar os pacotes <strong>de</strong> modo vertical e com as aberturas voltadas para o fundo da<br />
câmara, para facilitar a entrada e a circulação do vapor, bem como a eliminação do<br />
ar<br />
o Dispor os pacotes <strong>de</strong> forma que não fiquem muito apertados, permitindo que o vapor<br />
passe por todos os itens<br />
o As embalagens <strong>de</strong> acondicionamento <strong>de</strong>vem ser permeáveis ao vapor e <strong>de</strong> tamanho<br />
suficiente para envolver o item a ser esterilizado<br />
o Todas as embalagens <strong>de</strong>vem ser lacradas com fita termocrômica (que indica o que<br />
foi esterilizado) e conter datas <strong>de</strong> esterilização e <strong>de</strong> valida<strong>de</strong><br />
o A porta da autoclave <strong>de</strong>ve ser aberta lentamente após o término do processo e<br />
mantida entreaberta <strong>de</strong> 5 a 15 minutos para auxiliar na secagem do material<br />
o Descarregar a autoclave usando máscara e luvas <strong>de</strong> proteção térmica e os materiais<br />
<strong>de</strong>vem ser dispostos em superfície protegida com campo para evitar a diferença<br />
brusca <strong>de</strong> temperatura e umi<strong>de</strong>cimento dos pacotes por con<strong>de</strong>nsação, po<strong>de</strong>ndo levar<br />
à contaminação<br />
o A autoclave <strong>de</strong>ve realizar automaticamente o processo <strong>de</strong> secagem efetivo. Se<br />
ocorrer que os pacotes saiam úmidos, isto <strong>de</strong>verá ser comunicado ao responsável<br />
523<br />
para que o equipamento seja encaminhado à manutenção. Pacotes úmidos não
<strong>de</strong>vem ser colocados em estufas para secarem. Este procedimento é con<strong>de</strong>nado e<br />
incorreto, não garantindo a esterilização do material<br />
o Testes químicos (indicadores multiparamétricos) <strong>de</strong>vem ser realizados diariamente<br />
autoclave.<br />
na primeira carga da autoclave e testes biológicos (Bacillus stearothermophilus ou<br />
Bacillus subtillis), no mínimo uma vez por semana, a fim <strong>de</strong> comprovar a eficácia do<br />
processo <strong>de</strong> esterilização<br />
Estufa<br />
Deverá ser utilizada somente na impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se realizar a esterilização em<br />
Ciclo <strong>de</strong> esterilização 70<br />
� 170º C por 1 hora ou<br />
� 160º C por 2 horas<br />
Material que po<strong>de</strong>rá ser esterilizado em estufa<br />
o Brocas (<strong>de</strong> aço, carbi<strong>de</strong>, tungstênio ou pedra), instrumentais <strong>de</strong> endodontia,<br />
mol<strong>de</strong>iras <strong>de</strong> inox, instrumentais metálicos, ban<strong>de</strong>jas, placas <strong>de</strong> vidro e potes <strong>de</strong><br />
vidro<br />
Cuidados Básicos<br />
o Realizar limpeza semanal externa e interna da estufa com bucha, água e sabão<br />
o A temperatura <strong>de</strong>verá ser controlada por termômetro externo tipo bulbo<br />
o Distribuir os materiais no interior da estufa. As caixas <strong>de</strong>vem ser colocadas <strong>de</strong><br />
maneira que fique um espaço entre elas, permitindo que o ar circule livremente<br />
<strong>de</strong>ntro da câmara. As caixas menores <strong>de</strong>vem ser colocadas sobre as maiores e<br />
nunca ao contrário<br />
o Fechar a porta da estufa<br />
o Aguardar o termômetro indicar a temperatura <strong>de</strong>sejada<br />
o Quando o termômetro já indicar a temperatura <strong>de</strong>sejada, marcar o tempo <strong>de</strong><br />
esterilização: O material <strong>de</strong>ve ficar exposto por 1 hora a 170ºC<br />
70 O ciclo <strong>de</strong> esterilização adotado pela Autarquia Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>: 170º C por uma hora.<br />
524
o Após ter completado o ciclo <strong>de</strong> esterilização, <strong>de</strong>ve-se <strong>de</strong>sligar a estufa e aguardar a<br />
temperatura abaixar até 70 ºC para a retirada do material<br />
o Retirar o material (calçar luvas protetoras <strong>de</strong> tecido, caso o material ainda esteja<br />
quente)<br />
o Passar fita a<strong>de</strong>siva (crepe), lacrando a tampa <strong>de</strong> todas as caixas, colocando data <strong>de</strong><br />
esterilização e data <strong>de</strong> valida<strong>de</strong><br />
11.5.6 Consi<strong>de</strong>rações<br />
• Detergente enzimático: Deve conter <strong>de</strong> 3 a 4 enzimas. Diluir 5 mL do produto em 1 litro<br />
<strong>de</strong> água. Trocar uma vez ao dia ou antes, caso a solução fique turva. Po<strong>de</strong> ser<br />
<strong>de</strong>sprezado na re<strong>de</strong> <strong>de</strong> esgoto. Os instrumentos contaminados <strong>de</strong>vem ficar imersos por,<br />
no mínimo, 5 minutos e enxaguados em água corrente, para <strong>de</strong>pois serem lavados com<br />
água, <strong>de</strong>tergente líquido, escovinha e/ou esponja. Sempre seguir as recomendações do<br />
fabricante<br />
• Peresal ® : É composto por ácido peracético e peróxido <strong>de</strong> hidrogênio. É fotossensível,<br />
por isso <strong>de</strong>ve ser mantido em frasco que não permita a passagem <strong>de</strong> luz para seu<br />
interior. Deve ser aplicado borrifando as superfícies que possam conter material<br />
biológico e esfregando-as com campo <strong>de</strong> algodão cru ou “bolachas” <strong>de</strong> algodão, sem<br />
enxágue. Po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>sprezado na re<strong>de</strong> <strong>de</strong> esgoto. Após a diluição <strong>de</strong> 5 mL em 1 litro<br />
<strong>de</strong> água (0,5%) ele tem a valida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 7 dias, em frasco a<strong>de</strong>quado. Esta diluição <strong>de</strong>ve ser<br />
seguida criteriosamente, pois caso a solução fique mais concentrada po<strong>de</strong>rá causar<br />
danos aos equipamentos e <strong>de</strong>mais superfícies<br />
• O operador que realizar a limpeza do material <strong>de</strong>verá calçar luvas <strong>de</strong> borracha grossa,<br />
avental impermeável, além dos <strong>de</strong>mais EPIs<br />
11.7 ROTINA DO CD NA BIOSSEGURANÇA<br />
11.7.1 Antes do Atendimento<br />
• Paramentar-se para as ativida<strong>de</strong>s do período, conforme <strong>de</strong>scrito no item 11.2.2<br />
• Lavar as mãos antes <strong>de</strong> calçar as luvas, fechar a torneira com papel toalha, caso o<br />
acionamento não seja realizado por pé<br />
525
• Analisar o prontuário antes <strong>de</strong> calçar as luvas. Caso seja necessária sua manipulação<br />
durante o atendimento, usar sobreluvas e, prevendo esta situação, <strong>de</strong>ixá-lo em local <strong>de</strong><br />
fácil acesso<br />
• Fazer o ajuste na ca<strong>de</strong>ira e no refletor antes <strong>de</strong> calçar as luvas <strong>de</strong> procedimento<br />
• Supervisionar os procedimentos <strong>de</strong> biossegurança realizados pela equipe e também se<br />
os testes químicos e biológicos estão sendo realizados conforme recomendação<br />
11.7.2 Durante o Atendimento<br />
• Tratar todos os pacientes como potencialmente infectados<br />
• É recomendado, antes <strong>de</strong> qualquer procedimento, que todo paciente realize bochecho<br />
com solução <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorexidina 0,12%, por um minuto<br />
• Evitar a permanência na clínica <strong>de</strong> mais do que um acompanhante por paciente menor<br />
<strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
• Não permitir a permanência na clínica <strong>de</strong> pessoas estranhas ao serviço como<br />
ven<strong>de</strong>dores, visitantes, etc.<br />
• Não manipular envelopes, prontuários, canetas, lápis e cartão <strong>de</strong> retorno dos pacientes<br />
com luvas contaminadas<br />
• Calçar sobreluvas se for necessário aten<strong>de</strong>r telefone ou porta durante o atendimento ou<br />
tocar na alça do refletor, botões <strong>de</strong> acionamento da ca<strong>de</strong>ira, em puxadores, canetas,<br />
lápis, prontuários, etc. e <strong>de</strong>scartá-las <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> cada paciente<br />
• Entregar instrumentos pontiagudos ou cortantes para o ASB <strong>de</strong> forma cuidadosa,<br />
evitando aci<strong>de</strong>ntes<br />
• Nunca passar quaisquer materiais ou instrumentos ao ASB por sobre a face do paciente<br />
• Nunca reutilizar materiais <strong>de</strong>scartáveis como pincel, microbrush, espátula <strong>de</strong><br />
manipulação, casulos para a<strong>de</strong>sivos ou selantes, etc.<br />
• Notificar quaisquer ocorrências <strong>de</strong> aci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> trabalho à coor<strong>de</strong>nação da USF,<br />
conforme <strong>de</strong>scrito neste capítulo<br />
• Garantir que todas as medidas <strong>de</strong> biossegurança sejam seguidas<br />
11.7.3 Após o Atendimento<br />
• Descartar no LIXO INFECTADO luvas, sobreluvas usadas, máscaras, gorro e tudo mais<br />
que contiver sangue e secreções purulentas e, em seguida, lavar as mãos<br />
• Preencher os relatórios e prontuários sem luvas, após lavagem das mãos<br />
526
11.8 GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS<br />
O gerenciamento é tido como um instrumento capaz <strong>de</strong> minimizar ou até mesmo<br />
impedir os efeitos adversos causados pelos resíduos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, do ponto <strong>de</strong> vista sanitário,<br />
ambiental e ocupacional.<br />
11.8.1 Tipos <strong>de</strong> Resíduos Produzidos no Atendimento Odontológico<br />
Com base na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional <strong>de</strong><br />
Vigilância Sanitária (ANVISA) 306/04, a segregação e acondicionamento <strong>de</strong>verão ser<br />
realizados obrigatoriamente conforme as seguintes recomendações:<br />
Grupo A - Resíduos Infectantes<br />
• Devem ser acondicionados nas lixeiras com tampa e pedal, forradas com sacos plásticos<br />
branco leitosos, com i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> RESÍDUO INFECTANTE. Exemplo: Recipientes e<br />
materiais contendo sangue ou líquidos corpóreos (gaze, algodão, campos, barreiras,<br />
aventais, luvas, máscaras, peças anatômicas provenientes <strong>de</strong> procedimentos cirúrgicos,<br />
etc.)<br />
• O uso <strong>de</strong> sacos individuais pequenos (como os usados para sanduíches) como porta<br />
<strong>de</strong>tritos permite o <strong>de</strong>scarte prático e seguro <strong>de</strong> pequenos <strong>de</strong>jetos<br />
Grupo B - Resíduos Químicos<br />
• São resíduos contendo substâncias químicas que apresentam riscos à Saú<strong>de</strong> Pública ou<br />
ao meio ambiente. Exemplo: Desinfetantes, reveladores, fixadores, restos <strong>de</strong> amálgama,<br />
mercúrio, frascos <strong>de</strong> medicamentos ou <strong>de</strong> produtos odontológicos sólidos e líquidos,<br />
medicamentos, cápsulas <strong>de</strong> amálgama vazias, etc.<br />
• Devem ser acondicionados em recipientes individualizados, <strong>de</strong> compatibilida<strong>de</strong> química<br />
com o resíduo, <strong>de</strong> forma a evitar reação química entre os componentes, não permeáveis<br />
e encaminhados para empresa <strong>de</strong>vidamente licenciada pelo órgão ambiental<br />
competente para tratamento<br />
• Resíduos <strong>de</strong> amálgama e mercúrio <strong>de</strong>vem ser acondicionados em recipientes sob selo<br />
d’água e encaminhados para recuperação<br />
527
• Cápsulas <strong>de</strong> amálgama vazias <strong>de</strong>vem ser acondicionadas em recipientes rígidos com<br />
tampa (Ex: Frasco <strong>de</strong> álcool, garrafa Pet, etc.) e com a i<strong>de</strong>ntificação “Cápsulas <strong>de</strong><br />
Amálgama”<br />
• Frascos <strong>de</strong> medicamentos vencidos ou vazios, tubetes <strong>de</strong> anestésico (usados ou não)<br />
<strong>de</strong>vem ser <strong>de</strong>sprezados no lixo químico<br />
Grupo E - Resíduos Perfurocortantes ou Escarificantes<br />
• São todos os objetos e instrumentos contendo: Cantos, bordas, pontos ou<br />
protuberâncias rígidas e agudas capazes <strong>de</strong> cortar, escarificar ou perfurar. Exemplo:<br />
Lâminas, agulhas, ampolas <strong>de</strong> vidro, brocas, limas endodônticas, lixa <strong>de</strong> amálgama,<br />
cunha proximal, sugador, etc.<br />
• As brocas <strong>de</strong>vem ser retiradas das pontas, logo após o seu uso, para evitar aci<strong>de</strong>ntes<br />
• Os materiais perfurocortantes, como agulhas <strong>de</strong>scartáveis, lâminas <strong>de</strong> bisturi e agulhas<br />
<strong>de</strong> sutura também <strong>de</strong>vem ser <strong>de</strong>scartados logo após o seu uso<br />
• Não se <strong>de</strong>ve entortar nenhum tipo <strong>de</strong> agulha, para se evitar aci<strong>de</strong>nte<br />
• Esse material <strong>de</strong>ve ser acondicionado em recipientes rígidos com tampa vedante e<br />
encaminhados para disposição final com i<strong>de</strong>ntificação INFECTANTE E MATERIAL<br />
PERFUROCORTANTE<br />
Grupo D - Resíduos Comuns e Recicláveis<br />
• São todos os resíduos gerados nos serviços odontológicos que não apresentam riscos<br />
biológico, químico ou radioativo. Exemplo: Papel toalha, embalagens <strong>de</strong> esterilização<br />
não contaminadas, papel <strong>de</strong> uso sanitário, papéis em geral, caixas <strong>de</strong> papelão e <strong>de</strong><br />
medicamentos, copos <strong>de</strong>scartáveis <strong>de</strong> uso comum, etc.<br />
o Devem ser <strong>de</strong>scartados como lixo comum ou reciclável<br />
o As lixeiras <strong>de</strong>vem ser forradas com plástico e ter tampas e pedais, <strong>de</strong>vendo ser a <strong>de</strong><br />
lixo comum separada da <strong>de</strong> material contaminado<br />
• Resíduos recicláveis: Recomenda-se não armazenar no interior da clínica. Seguir fluxo<br />
da USF para tais resíduos. Exemplos <strong>de</strong> materiais recicláveis: Caixas <strong>de</strong> papelão, <strong>de</strong><br />
medicamentos, papéis em geral não contaminados, copos <strong>de</strong>scartáveis <strong>de</strong> uso comum,<br />
etc.<br />
528
11.9 ACIDENTES DE TRABALHO: ORIENTAÇÕES GERAIS CONFORME PROTOCOLO<br />
DO CENTRO DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR (CEREST)<br />
530<br />
Mara Ferreira Ribeiro<br />
Renata Cristina da Silva Baldo<br />
11.9.1 Aci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> Trabalho sem Exposição a Material Biológico<br />
• Quando o aci<strong>de</strong>ntado for servidor da AMS (Estatutário)<br />
o Comunicar imediatamente o profissional responsável (CD e/ou Coor<strong>de</strong>nador da USF)<br />
que emitirá o Comunicado <strong>de</strong> Aci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Trabalho (CAT) e encaminhará o<br />
aci<strong>de</strong>ntado ao serviço <strong>de</strong> atendimento médico cadastrado pela Caixa <strong>de</strong> Assistência,<br />
Aposentadoria e Pensões dos Servidores Municipais <strong>de</strong> <strong>Londrina</strong> (CAAPSML).<br />
Depois <strong>de</strong> ocorrido o atendimento, encaminhamento para CAAPSML, on<strong>de</strong> efetuará<br />
o registro da CAT<br />
• Quando o aci<strong>de</strong>ntado for funcionário <strong>de</strong> Organização da Socieda<strong>de</strong> Civil <strong>de</strong><br />
Interesse Público (OSCIP), Centro Integrado <strong>de</strong> Apoio Profissional (CIAP) ou<br />
outras Instituições<br />
o Comunicar imediatamente o profissional responsável (CD e/ou Coor<strong>de</strong>nador da USF)<br />
que encaminhará para atendimento médico<br />
o Após o atendimento, o funcionário será encaminhado para o respectivo RH para<br />
emissão da CAT e acompanhamento do aci<strong>de</strong>ntado<br />
Consi<strong>de</strong>rações<br />
• As guias <strong>de</strong> aci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> trabalho que têm preenchimento obrigatório (Comunicação <strong>de</strong><br />
Aci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Trabalho – CAT e Sistema <strong>de</strong> Informação <strong>de</strong> Agravos <strong>de</strong> Notificação -<br />
SINAN) estão disponíveis na USF e CEO ou na página do CEREST (SINAN), com<br />
acesso pelo en<strong>de</strong>reço eletrônico http://sau<strong>de</strong>.londrina.pr.gov.br/cerest/<br />
• A abertura da CAT <strong>de</strong>ve ser feita no ato do aci<strong>de</strong>nte, com exceção dos casos <strong>de</strong><br />
urgência que <strong>de</strong>verão ser atendidos antes do preenchimento do documento
11.9.2 Aci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> Trabalho com Exposição a Material Biológico<br />
Aci<strong>de</strong>ntes envolvendo sangue e outros fluidos orgânicos ocorrem com os<br />
profissionais da área da saú<strong>de</strong> durante o <strong>de</strong>senvolvimento do seu trabalho, on<strong>de</strong> os<br />
mesmos estão expostos a materiais biológicos potencialmente contaminados. Os ferimentos<br />
com agulhas e material perfurocortante em geral são consi<strong>de</strong>rados extremamente perigosos<br />
por serem potencialmente capazes <strong>de</strong> transmitir mais <strong>de</strong> 20 tipos <strong>de</strong> patógenos diferentes,<br />
sendo o vírus da imuno<strong>de</strong>ficiência humana (HIV), o da hepatite B (HBV) e o da hepatite C<br />
(HCV) os agentes infecciosos mais comumente envolvidos. Para situações <strong>de</strong> ferimento<br />
com presença <strong>de</strong> material biológico seguir as orientações abaixo.<br />
• Quando o aci<strong>de</strong>ntado for servidor da AMS (Estatutário)<br />
Conduta no local <strong>de</strong> trabalho<br />
o Comunicar imediatamente o profissional responsável (CD e/ou Coor<strong>de</strong>nador da USF)<br />
o Cuidar do ferimento do funcionário aci<strong>de</strong>ntado conforme protocolo da USF<br />
o Quando a fonte <strong>de</strong> contaminação (paciente) for i<strong>de</strong>ntificada, solicitar autorização<br />
para a coleta dos exames (sangue) que será realizado na USF, conforme Protocolo<br />
da mesma<br />
o Encaminhar o funcionário aci<strong>de</strong>ntado impreterivelmente até 02 horas após o<br />
aci<strong>de</strong>nte com as Fichas <strong>de</strong> Notificação do SINAN e CAT da CAAPSML <strong>de</strong>vidamente<br />
preenchidas junto com o sangue da fonte (i<strong>de</strong>ntificado com nome, data <strong>de</strong><br />
nascimento, unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> origem e nome da mãe) ao CENTROLAB. Ressalta-se que<br />
esse procedimento <strong>de</strong>verá ser realizado mesmo se a fonte for <strong>de</strong>sconhecida,<br />
por exemplo: Aci<strong>de</strong>ntes na hora da limpeza dos instrumentais, manuseio do<br />
lixo contaminado, etc.<br />
o O local <strong>de</strong> trabalho será responsável pela entrega do resultado da fonte, on<strong>de</strong> o<br />
paciente passará por consulta médica<br />
o Na ausência da coor<strong>de</strong>nação da USF, qualquer outra pessoa habilitada po<strong>de</strong>rá<br />
preencher a Ficha <strong>de</strong> Notificação do Aci<strong>de</strong>nte – SINAN e CAT<br />
o A CAAPSML fará o acompanhamento do aci<strong>de</strong>ntado até a alta<br />
• Quando o aci<strong>de</strong>ntado for funcionário <strong>de</strong> outras Instituições Empregadoras<br />
o Comunicar imediatamente o profissional responsável (CD e/ou Coor<strong>de</strong>nador da<br />
USF)<br />
531
o Cuidar do ferimento do funcionário aci<strong>de</strong>ntado conforme Protocolo da USF<br />
o Quando a fonte <strong>de</strong> contaminação (paciente) for i<strong>de</strong>ntificada solicitar autorização<br />
para a coleta dos exames (sangue), que será realizado na USF, conforme Protocolo<br />
o Encaminhar o funcionário aci<strong>de</strong>ntado impreterivelmente até 02 horas após o<br />
aci<strong>de</strong>nte, junto com o sangue da fonte (i<strong>de</strong>ntificado com nome, data <strong>de</strong> nascimento,<br />
unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> origem e nome da mãe), conforme Protocolo da USF. Ressalta-se que<br />
esse procedimento <strong>de</strong>verá ser realizado mesmo se a fonte for <strong>de</strong>sconhecida,<br />
por exemplo: Aci<strong>de</strong>ntes na hora da limpeza dos instrumentais, manuseio do<br />
lixo contaminado, etc.<br />
Locais que irão acolher as pessoas aci<strong>de</strong>ntadas<br />
1) Pronto Atendimento Municipal - PAM<br />
o Servidores da AMS<br />
2) Hospital Dr. Anísio Figueiredo (Hospital da Zona Norte – HZN)<br />
o Funcionários do CISMEPAR, SESA/ISEP, OSCIP, Hospital Zona Sul, ICL, INAMPS<br />
e outras Instituições empregadoras<br />
o Estagiários da Universida<strong>de</strong> Norte do Paraná - UNOPAR e <strong>de</strong> outras Instituições <strong>de</strong><br />
ensino, com exceção da UEL<br />
o Funcionários estatutários quando o CENTROLAB estiver fechado<br />
3) Hospital Universitário da UEL<br />
532<br />
o Estagiários, resi<strong>de</strong>ntes e funcionários da UEL, lotados nas USF, CEO e<br />
Maternida<strong>de</strong> Municipal<br />
• Quando o aci<strong>de</strong>ntado for o usuário<br />
o Comunicar imediatamente os profissionais responsáveis, tanto pela clínica<br />
odontológica como pela USF<br />
o Lavar o local com água abundante e sabão ou soro fisiológico, em caso <strong>de</strong><br />
exposição em mucosa ocular. Sempre seguir o Protocolo da USF<br />
o O responsável auxiliará no preenchimento obrigatório do SINAN e no<br />
encaminhamento imediato do paciente ao Hospital da Zona Norte para o primeiro<br />
atendimento. Posteriormente o usuário também receberá acompanhamento<br />
conforme orientações do Hospital <strong>de</strong> referência
Bibliografia<br />
BRASIL. Ministério da Saú<strong>de</strong>. Agência Nacional <strong>de</strong> Vigilância Sanitária. Serviços<br />
Odontológicos: Prevenção e Controle <strong>de</strong> Riscos. Brasília: Ministério da Saú<strong>de</strong>, 2006.<br />
BRASIL. Ministério da Saú<strong>de</strong>. Controle <strong>de</strong> Infecções e a Prática Odontológica em<br />
Tempos <strong>de</strong> AIDS: <strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Condutas. Brasília: Ministério da Saú<strong>de</strong>, 2000.<br />
CASEMIRO, L A; PANZERI H; Material <strong>de</strong> Moldagem: Solução Desinfetante. Pólo <strong>de</strong><br />
Odontologia Digital Aplicada à Educação (PODAE) FORPUSP, 2006.<br />
PEDROSO, L. H. Recomendações Práticas <strong>de</strong> biossegurança e esterilização em<br />
odontologia. Campinas: Ed. Komedi, 2004.<br />
SILVA, A. S. F. et al. Protocolo <strong>de</strong> Biossegurança. Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Odontologia e Centro <strong>de</strong><br />
Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. Disponível em: <<br />
http://www.slmandic.com.br/download/protocolo<strong>de</strong>biosseguranca2008.pdf>. Acesso em: 16<br />
outubro 2008.<br />
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA. <strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Rotinas para o Atendimento<br />
Ambulatorial. <strong>Londrina</strong>: UEL, 2008.<br />
UNIVERSIDADE SANTO AMARO. <strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Biossegurança da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Odontologia da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Santo Amaro. São Paulo, 2004.<br />
533
APÊNDICES<br />
534
APÊNDICE A – FICHA DE TERRITORIALIZAÇÃO PSF/BUCAL<br />
1. INTEGRAÇÃO COM ESF<br />
USF<br />
Coor<strong>de</strong>nador(a)<br />
Assessores<br />
Técnicos<br />
ACS<br />
Auxiliar <strong>de</strong><br />
Enfermagem<br />
Enfermeiro(a)<br />
Médico (a)<br />
NASF<br />
Demais<br />
membros<br />
da<br />
USF<br />
Grupos<br />
<strong>de</strong> Apoio/<br />
Programas<br />
A<br />
Componentes da ESF<br />
B<br />
Nome do grupo Dia e Horário Responsável<br />
C<br />
D<br />
536
APÊNDICE A – FICHA DE TERRITORIALIZAÇÃO PSF/BUCAL - Continuação<br />
2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS<br />
USF:<br />
População/Área<br />
0 a 19 anos<br />
20 a 59 anos<br />
> 60 anos<br />
Casos <strong>de</strong><br />
Hipertensão<br />
Arterial (HIPERDIA)<br />
Casos <strong>de</strong> Diabetes<br />
Mellitus (HIPERDIA)<br />
Nº <strong>de</strong> Acamados<br />
(preso ao leito)<br />
Nº <strong>de</strong> pessoas com<br />
<strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong><br />
locomoção<br />
Nº médio <strong>de</strong><br />
gestantes<br />
% <strong>de</strong><br />
abastecimento<br />
público <strong>de</strong><br />
água<br />
(água fluorada)<br />
%<br />
LIVRES<br />
DE<br />
CÁRIE<br />
3 ANOS<br />
Ceo-d<br />
5 ANOS<br />
A<br />
B<br />
DADOS DE SAÚDE BUCAL (ÚLTIMO LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO)<br />
ANO:<br />
%<br />
LIVRES<br />
DE<br />
CÁRIE<br />
5 ANOS<br />
CPO-D<br />
12<br />
ANOS<br />
%<br />
LIVRES<br />
DE<br />
CÁRIE<br />
12<br />
ANOS<br />
CPO-D<br />
15 – 19<br />
ANOS<br />
%<br />
LIVRES<br />
DE<br />
CÁRIE<br />
15-19<br />
ANOS<br />
C<br />
CPO-D<br />
35 - 44<br />
ANOS<br />
%<br />
LIVRES<br />
DE<br />
CÁRIE<br />
35-44<br />
ANOS<br />
D<br />
CPO-D<br />
65 - 74<br />
ANOS<br />
IPC<br />
35 – 44<br />
TOTAL<br />
IPC<br />
65 - 74<br />
ANOS<br />
537<br />
%<br />
NECESSI<br />
DADE<br />
PRÓTESE
3. ÁREA DE ABRANGÊNCIA<br />
USF:<br />
ESCOLAS<br />
(PÚBLICAS/PARTICULARES)<br />
CENTROS EDUC. INFANTIL<br />
ASS. MORADORES/CENTROS<br />
COMUNITÁRIOS<br />
CONSELHEIROS<br />
DE SAÚDE<br />
Centro <strong>de</strong> Referência<br />
<strong>de</strong> Assistência Social<br />
CRAS<br />
IGREJAS/TEMPLOS/<br />
INSTITUIÇÕES<br />
FILANTRÓPICAS/ONGS<br />
etc.<br />
ESPAÇOS PÚBLICOS<br />
DE LAZER OU DE<br />
REUNIÃO<br />
BARREIRAS DE ACESSO A USF<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
1<br />
2<br />
1<br />
2<br />
3<br />
1<br />
2<br />
3<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
1<br />
2<br />
3<br />
1<br />
2<br />
3<br />
NOME<br />
ENDEREÇO/TELE/FONE<br />
REPRESENTANTE/TELEFONE<br />
ÁREA:<br />
NOME ENDEREÇO/TELEFONE<br />
Nº DE ALUNOS<br />
RESPONSÁVEL ENDEREÇO TELEFONE<br />
NOME ENDEREÇO TELEFONE<br />
ENDEREÇO TELEFONE<br />
CONTATO<br />
538
APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO DE RISCO<br />
Termo <strong>de</strong> Consentimento Livre e Esclarecido<br />
Afirmo que as <strong>de</strong>clarações abaixo foram fornecidas por mim durante a realização da Visita Domiciliar<br />
da equipe <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal da USF a qual pertenço e são <strong>de</strong> minha inteira responsabilida<strong>de</strong>. Declaro<br />
estar ciente da forma <strong>de</strong> seleção para tratamento odontológico (avaliação <strong>de</strong> risco) e autorizo a<br />
utilização das informações para estudos científicos.<br />
( ) autorizo a realização da Visita Domiciliar e do Tratamento Odontológico (se necessário)<br />
( ) autorizo a realização da Visita Domiciliar, mas não autorizo o Tratamento Odontológico<br />
( ) não autorizo a Visita Domiciliar e nem o Tratamento Odontológico<br />
Nome: ___________________________________________________Telefone: ______________<br />
Data___/___/___<br />
Assinatura:______________________________________________________________________<br />
USF:____________________________________________________________ Data da V.D:____/___/___<br />
Responsável pelo levantamento: _____________________________________________________________<br />
Dados Pessoais do Usuário Priorizado<br />
Nome: __________________________________________________ Telefone: _______________<br />
Data <strong>de</strong> nascimento.:___/____/___ Grau <strong>de</strong> escolarida<strong>de</strong>:________________________________<br />
En<strong>de</strong>reço: ______________________________________________________ Nº____________<br />
Bairro:_________________________________________________________Área:____________<br />
ACS:_____________________________________<br />
NOME/MORADORES IDADE OCUPAÇÃO CONDIÇÃO DE SAÚDE<br />
Observações:______________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
� Risco Biológico<br />
Critérios<br />
Avaliação <strong>de</strong> Risco<br />
1 – Indivíduos saudáveis<br />
2 – Indivíduos com uma única patologia crônica controlada<br />
3 – Indivíduos com duas ou mais patologias crônicas controladas ou com uma patologia sem controle<br />
a<strong>de</strong>quado<br />
4 – Indivíduos com duas ou mais patologias sem controle a<strong>de</strong>quado<br />
5 – Indivíduos acamados, transplantados (órgãos vitais) ou insulino <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes<br />
Nota <strong>de</strong> Risco Biológico (RB): ___________<br />
539
� Risco Social<br />
Critérios<br />
A. Renda Familiar: Renda per capita inferior a 1/2 salário mínimo vigente no país<br />
B. Congestionamento familiar excessivo presente: Relação nº morador/nº cômodos > 1<br />
C. Habitação <strong>de</strong> risco: Barracos, taipa, construções com materiais reaproveitáveis, entre outros<br />
D. Moradia em áreas <strong>de</strong> risco: Fundo <strong>de</strong> vale, regiões sujeitas a enchentes, acúmulo <strong>de</strong> lixo, áreas <strong>de</strong> encosta,<br />
assentamentos, invasões, etc.<br />
E. Violência Intrafamiliar: Abusos físicos, psicológicos, sexual, negligência, além do uso <strong>de</strong> drogas e álcool por<br />
parte dos cuidadores.(Verificar com ACS)<br />
F. Presença <strong>de</strong> crianças com ida<strong>de</strong> abaixo <strong>de</strong> 14 anos<br />
G. Crianças com cuidadores abaixo dos 12 anos<br />
H. Participação em programas sociais (Ex: Bolsa Família)<br />
I. Trabalho infantil<br />
J. Pessoa com incapacida<strong>de</strong> funcional para realizar ativida<strong>de</strong>s da vida diária sem cuidador<br />
Classificação do risco social da família<br />
1 Sem presença <strong>de</strong> fator <strong>de</strong> Risco Social<br />
2 Presença <strong>de</strong> até 2 fatores <strong>de</strong> Risco Social<br />
3 Presença <strong>de</strong> até 4 fatores <strong>de</strong> Risco Social<br />
4 Presença <strong>de</strong> até 6 fatores <strong>de</strong> Risco Social<br />
5 Presença <strong>de</strong> 7 ou mais fatores <strong>de</strong> Risco Social<br />
Nota <strong>de</strong> Risco Social (RS): __________<br />
� Necessida<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> (NB)<br />
Nota<br />
1<br />
Indivíduos sem necessida<strong>de</strong>s odontológicas<br />
Classificação das necessida<strong>de</strong>s bucais do usuário<br />
Condição encontrada<br />
Indivíduos que apresentem pelo menos um dos critérios abaixo:<br />
2 • Até 3 elementos <strong>de</strong>ntários cariados, sem envolvimento pulpar<br />
• Presença <strong>de</strong> gengivite e cálculo supragengival<br />
Indivíduos que apresentem pelo menos um dos critérios abaixo:<br />
3 • 4 ou mais elementos <strong>de</strong>ntários cariados, sem envolvimento pulpar<br />
• Cálculo supra e subgengival, com ou sem e mobilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntária (grau I 71 )<br />
Indivíduos que apresentem pelo menos dois dos critérios abaixo:<br />
4<br />
•<br />
•<br />
Até 3 elementos <strong>de</strong>ntários cariados, com envolvimento pulpar<br />
Cálculo supra e subgengival e presença <strong>de</strong> mobilida<strong>de</strong> (grau II), com ou sem retração gengival<br />
• Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> exodontias <strong>de</strong> 4 a 6 elementos <strong>de</strong>ntários <strong>de</strong>vido à cárie ou doença periodontal<br />
Indivíduos que apresentem pelo menos dois dos critérios abaixo:<br />
• 4 ou mais elementos <strong>de</strong>ntários cariados, com envolvimento pulpar<br />
5 • Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> exodontia <strong>de</strong> 7 ou mais elementos <strong>de</strong>ntários <strong>de</strong>vido à cárie ou doença periodontal<br />
• Cálculo supra e subgengival e presença <strong>de</strong> mobilida<strong>de</strong> (grau III) com ou sem retração gengival<br />
• Pacientes com necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> prótese total ou parcial anterior (com ausência <strong>de</strong> prótese)<br />
Nota <strong>de</strong> Necessida<strong>de</strong> <strong>Bucal</strong> (NB): _____<br />
NP/NF = RB+RS+NB<br />
3<br />
RESULTADO FINAL: _______<br />
71 Grau I – Mobilida<strong>de</strong> leve, até 1mm <strong>de</strong> <strong>de</strong>slocamento vestíbulo-lingual.<br />
Grau II – Mobilida<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rada, até 2mm <strong>de</strong> <strong>de</strong>slocamento vestíbulo-lingual.<br />
Grau III – Mobilida<strong>de</strong> severa, mobilida<strong>de</strong> > 2mm em todas as direções (vestíbulo-lingual , mésio-distal e vertical).<br />
540
Mês/Ano:<br />
Data:<br />
Data:<br />
Data:<br />
Data:<br />
Data:<br />
APÊNDICE C - CRONOGRAMA DE ATIVIDADES EXTRACLÍNICAS (AEC)<br />
USF: _____________________________________________________________<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
Mês/Ano:<br />
Data:<br />
Data:<br />
Data:<br />
Data:<br />
Data:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
Mês/Ano:<br />
Data:<br />
Data:<br />
Data:<br />
Data:<br />
Data:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
ÁREA:<br />
ACS:<br />
TIPO:<br />
541
PREFEITURA PREFEITURA MUNICIPAL MUNICIPAL DE DE LONDRINA<br />
LONDRINA<br />
LONDRINA<br />
AUTARQUIA AUTARQUIA MUNICIPAL MUNICIPAL DE DE SAÚDE<br />
SAÚDE<br />
FICHA FICHA CLÍNICA CLÍNICA CLÍNICA ODONTOLÓGICA ODONTOLÓGICA PSF PSF / / / CEO<br />
CEO<br />
NOME: Nº ID. PAC./ HIGIA:<br />
DATA DE NASCIMENTO:<br />
ENDEREÇO:<br />
BAIRRO:<br />
USF:<br />
SEXO:<br />
ESTADO CIVIL:<br />
CIDADE – ESTADO:<br />
PROFISSÃO: ESCOLARIDADE:<br />
Nº CARTÃO SUS:<br />
TELEFONE:<br />
EQUIPE / MICROÁREA: ACS RESPONSÁVEL:<br />
ANAMNESE<br />
ANAMNESE<br />
ESTÁ EM TRATAMENTO MÉDICO? SIM NÃO QUAL?<br />
ESTÁ TOMANDO ALGUM MEDICAMENTO? SIM NÃO QUAL?<br />
TEM PROBLEMAS COM ALERGIA? SIM NÃO A QUE?<br />
APRESENTA DOENÇA INFECTO<br />
CONTAGIOSA?<br />
SIM NÃO QUAL?<br />
JÁ FOI HOSPITALIZADO? SIM NÃO POR QUÊ?<br />
JÁ TOMOU ANESTESIA? SIM NÃO TEVE COMPLICAÇÕES:<br />
PROBLEMAS RENAIS? SIM NÃO ESPECIFICAR:<br />
PROBLEMAS CARDÍACOS? SIM NÃO ESPECIFICAR:<br />
PROBLEMAS DIGESTIVOS? SIM NÃO ESPECIFICAR:<br />
PROBLEMAS NEUROLÓGICOS? SIM NÃO ESPECIFICAR:<br />
PROBLEMAS COM HEMORRAGIA? SIM NÃO ESPECIFICAR:<br />
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS? SIM NÃO ESPECIFICAR:<br />
É DIABÉTICO? SIM NÃO É HIPERTENSO? SIM NÃO FUMA? SIM NÃO<br />
FAZ USO DE ÁLCOOL? SIM NÃO<br />
OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES:<br />
É DOADOR DE<br />
SANGUE?<br />
543<br />
SIM NÃO ESTÁ GRÁVIDA? SIM NÃO<br />
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO:<br />
EU (RESPONSÁVEL),_______________________________________________________________________________ AUTORIZO A<br />
REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO, COMTEMPLANDO TODAS AS INTERVENÇÕES E EXAMES<br />
NECESSÁRIOS, ASSIM COMO AUTORIZO A UTILIZAÇÃO EM APRESENTAÇÕES DOS TRABALHOS QUE FOREM<br />
REALIZADOS (SLIDES, FOTOGRAFIAS, RADIOGRAFIAS, MODELOS DE ESTUDO, ETC.).<br />
DATA:__________________ ASSINATURA:_____________________________________________<br />
PROFISSIONAL:________________________________________________
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28<br />
\\<br />
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DATA: ___/___/___<br />
ODONTOGRAMA<br />
OBS: _____________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________<br />
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55 54 53 52 51 61 62 63 64 65<br />
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75<br />
48 47 46<br />
45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38<br />
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DATA: ___/___/___<br />
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OBS: _____________________________________________________________<br />
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544
APÊNDICE E - AUTORIZAÇÃO/ NÃO AUTORIZAÇÃO DE APLICAÇÃO DE<br />
CARIOSTÁTICO<br />
(DIAMINO FLUORETO DE PRATA)<br />
Eu, _______________________________________________________________<br />
responsável pelo(a) paciente__________________________________________________:<br />
( ) Autorizo a aplicação <strong>de</strong> diamino fluoreto <strong>de</strong> prata nos <strong>de</strong>ntes ( ) anteriores ( )<br />
posteriores do mesmo (a) e estou ciente que este flúor po<strong>de</strong>rá levar ao escurecimento<br />
irreversível <strong>de</strong>stes <strong>de</strong>ntes, na cor marrom ou preta. Fui informado(a) também que o objetivo<br />
<strong>de</strong>sta(s) aplicação(ões) é contribuir para paralisação <strong>de</strong> cárie <strong>de</strong>ntária<br />
( ) Não autorizo a aplicação <strong>de</strong> diamino fluoreto <strong>de</strong> prata (cariostático). Estou<br />
ciente sobre a dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> controle <strong>de</strong> cárie neste caso.<br />
Assinatura:_________________________________________ Data ___/___/____<br />
545
ANEXO<br />
547
ANEXO A - FICHA DE NOTIFICACAO DO CENTRO DE PROTEÇÃO À CRIANÇA E AO<br />
ADOLESCENTE<br />
N°<br />
(Campo exclusivo Centro <strong>de</strong> Proteção)<br />
1- DADOS DA CRIANÇA/ ADOLESCENTE:<br />
Nome:<br />
Data <strong>de</strong> Nasc: Ida<strong>de</strong>: Sexo: ( )M ( ) F<br />
Escolarida<strong>de</strong>: ( ) nenhuma ( )ed. Inf. ( ) ensino fund./ médio série: ( ) fora da<br />
escola<br />
Nome da Escola:<br />
Filiação:<br />
Mãe:<br />
Pai:<br />
Responsável:<br />
Turno:<br />
En<strong>de</strong>reço:<br />
Bairro:<br />
Região: ( ) norte ( ) sul ( ) leste ( ) oeste ( ) central ( ) rural Município:<br />
Ponto <strong>de</strong> referência: Fone(s):<br />
2- DADOS DA OCORRÊNCIA: Data do Ocorrido: ___/___/___<br />
Descrição do ocorrido/ motivo da suspeita:<br />
Tipo <strong>de</strong> violência/ suspeita: ( ) física ( ) psicológica ( ) abandono<br />
( ) sexual ( ) negligência<br />
Natureza da violência/ suspeita ( ) intrafamiliar ( ) extrafamiliar – Local:<br />
Existe algum tipo <strong>de</strong> lesão física<br />
aparente?<br />
Há indícios <strong>de</strong> violência sofrida<br />
anteriormente?<br />
Há suspeita <strong>de</strong> violência contra<br />
outros membros da família?<br />
Houve notificação anterior pela<br />
Unida<strong>de</strong>?<br />
( ) sim ( ) corte<br />
( ) hematomas<br />
( ) fraturas<br />
( ) queimaduras<br />
( ) outro/qual?<br />
Em que parte do corpo?<br />
( ) não<br />
( ) <strong>de</strong>sconhece ( ) não ( ) sim/qual:<br />
( ) <strong>de</strong>sconhece ( ) não ( ) sim/quem:<br />
( ) não ( ) sim Órgão acionado:<br />
3- DADOS DO PROVÁVEL AUTOR DA VIOLÊNCIA<br />
Relação com a criança/adolescente ( ) <strong>de</strong>sconhecido ( ) pai<br />
( ) autoagressão ( ) mãe<br />
( ) outro/especificar:<br />
Nome: ( ) Ignorado<br />
En<strong>de</strong>reço: Bairro:<br />
Município: Ida<strong>de</strong>: Sexo:<br />
4- PROCEDIMENTOS/ENCAMINHAMENTOS<br />
( ) Conselho Tutelar ( ) IML ( )Outros Serviços <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>/qual:<br />
( ) Hospital <strong>de</strong> Referência ( ) Centro <strong>de</strong> Proteção ( ) Programas da re<strong>de</strong> <strong>de</strong> Assist. Social/qual:<br />
( ) Delegacia <strong>de</strong> Polícia ( ) Outros/qual:<br />
Condutas/ intervenções<br />
imediatas<br />
Unida<strong>de</strong> Notificadora: Ficha enviada em: Fone:<br />
Responsável pelo preenchimento:<br />
549