Fulltext (pdf) - Revista Romana de Anatomie

Revista Românã de Anatomie funcþionalã ºi clinicã, macro- ºi microscopicã ºi de Antropologie
O. Ciobotaru et al.
Vol. IX - Nr. 2 - 2010 ANATOMIE CLINICÃ
218
TUMORÃ STROMALÃ DE INTESTIN SUBÞIRE.
PREZENTARE DE CAZ ªI DATE DIN LITERATURÃ
O. Ciobotaru 1,2 , R. Ciobotaru 2 , V. Ardeleanu 3 , C. Dragomir 4
Universitatea de Medicinã ºi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaºi
1. Doctorand
4. Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgenþã „Sf. Spiridon”, Iaºi
2. Spitalul General CFR, Galaþi
Secþia Chirurgie
Compartiment A.T.I.
3. Facultatea de Medicinã ºi Farmacie Galaþi, Disciplina de Anatomie
SMALL BOWEL STROMAL TUMOR. CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERA-
TURE (Abstract): Small bowel tumors are rare and clinically silent for long period of time. The
diagnosis of these tumors is a challenge for every physician. The diagnosis is rarely documented
preoperatively. We describe a 42 year old man admitted in our clinic for abdominal pain, nausea
and vomiting. After laparotomy we found one tumor in the ileum. We performed an enterectomy
with jejunal-jejunal anastomosis. Histologically the diagnosis was stromal intestinal tumor. Staining
for CD-117 (c-kit) was positive. Postoperatively the patient’s outcome was good, with no
relapses after six months. Conclusions: Small bowel tumors are difficult to diagnosed. The
symptoms are non-specific. Surgical resection associated with lymphadenectomy is the treatment
of choice. Key words: STROMAL INTESTINAL TUMORS, GIST, c-KIT, IMATINIB
INTRODUCERE
Tumorile de intestin subþire sunt rare, reprezentând
mai puþin de 3% din tumorile tractului
digestiv (1,2,3). Aceste tumori sunt recunoscute
pentru raritatea lor, pentru diversitatea lor,
pentru simptomatologia nespecificã, pentru dificultatea
ºi întârzierea diagnosticãrii ºi pentru
prognosticul nefavorabil.
Un grup aparte dintre tumorile maligne ale
intestinului subþire îl constituie tumorile stromale
intestinale. Tumorile stromale gastro-intestinale
(GIST) sunt localizate cel mai frecvent la nivelul
stomacului 50-70%, urmate apoi de intestinul
subþire 20-30% ºi colonul sub 10% (fig.1).
Tumorile stromale gastro-intestinale îºi au originea
la nivelul celulei interstitiale descrisã de
Cajal (ICC), celulã pacemaker – intestinal,
care genereazã unde electrice lente ºi este dispusã
intercalat între neuronii intramurali ºi celulele
musculare netede ale tubului digestiv.
MATERIAL ªI METODÃ
Am examinat cazul unui bãrbat de 42 de ani
internat în secþia de chirurgie a Spitalului CF
Galaþi cu suspiciunea de apendicitã acutã, la
care s-a descoperit intraoperator o tumorã la
nivelul ileonului terminal.
REZULTATE
În serviciul nostru a fost internat un pacient
de sex masculin, în vârstã de 42 de ani, din
mediul urban, de profesie mecanic de locomotivã.
Bolnavul acuza de 3 zile dureri abdominale
care s-au accentuat progresiv, însoþite
de greþuri. De 24 de ore, pacientul prezenta
dureri vii abdominale, mai accentuate în fosa
iliacã dreaptã ºi periombilical, greþuri ºi vãrsãturi
alimentare, cu alterarea stãrii generale.
Antecedentele heredo-colaterale erau fãrã semnificaþie,
iar dintre antecedentele personale patologice
de menþionat era faptul cã pacientul era
diagnosticat cu un colon iritabil, pentru care
urma un regim dietetic.
La examenul local s-a constatat abdomenul
dureros spontan ºi la palpare în fosa iliacã
dreaptã ºi periombilical, fãrã semne de iritaþie
peritonealã. La examenul general pe aparate ºi
sisteme nu s-au depistat modificãri patologice.

Tumorã stromalã de intestin subþire. Prezentare de caz ºi date din literaturã
Fig. 1. Incidenþa tumorilor stromale gastrointestinale dupã localizare
Dintre datele de laborator s-a evidenþiat o
leucocitozã moderatã cu neutrofilie. Ecografia
abdominalã constatã ficat normal ecografic,
vena portã ºi calea biliarã principalã normale,
o intensã pneumatizare colicã ce nu permite
vizualizarea pancreasului, splina normalã, rinichi
normali ºi finã lamã de lichid pericecal ºi în
fundul de sac Douglas.
Pe baza datelor clinice ºi paraclinice se pune
diagnosticul de apendicitã acutã ºi se intervine
chirurgical. Se practicã o incizie McBurney ºi
la deschiderea cavitãþii abdominale se constatã
apendicele în poziþie mezoceliacã, cu o lungime
de 10 cm, erectil ºi cu seroasa congestionatã la
vârf. Din cavitatea abdominalã se aspirã o cantitate
redusã de lichid sero-citrin. Se practicã
apendicectomie cu bont liber ºi mezoplastie.
La derularea anselor ileale, la aproximativ 70-
-80 cm de valvula ileo-cecalã, se pune în evidenþã
o tumorã de 1,5 cm, de culoare roz, bine
delimitatã, dezvoltatã în afara lumenului intestinal.
Pentru o mai bunã explorare a cavitãþii
abdominale se decide efectuarea unei laparotomii
mediane supra- ºi subombilicale. Se deruleazã
în întregime ansele ileale, de la unghiul
lui Treitz pânã la valvula ileocecalã fãrã a mai
fi depistate ºi alte leziuni patologice, exceptând
tumora descrisã mai sus. Restul viscerelor abdominale
nu prezentau modificãri patologice din
punct de vedere macroscopic. S-a practicat enterectomie
segmentarã cu entero-enteroanastomozã
termino-terminalã într-un plan ºi drenaj
în fundul de sac Douglas cu un tub de polieti-
lenã. Evoluþia postoperatorie a fost favorabilã,
bolnavul fiind externat la 7 zile postoperator.
Examenul histopatologic al piesei de exerezã
a evidenþiat cã formaþiunea prezenta o
proliferare tumoralã de naturã conjunctivã cu
dispoziþie fascicularã, cu densitate celularã moderatã,
cu mase hialine în interstiþiu ºi depozite
fibrino-leucocitare la seroasã, formaþiunea fiind
situatã intramural, cu dezvoltare pânã în submucoasã
ºi având aspect benign (fig. 2).
La testarea imunohistochimicã cu sistem
revelator LSAB-2, peroxidazã ºi diaminobenzidinã,
celulele tumorale sunt pozitive la imunomarcajulc-kit
(CD117) ºi negative la imunomarcaj
neurofilamente ºi cromograninã, diagnosticul
final fiind cel de tumorã stromalã intestinalã.
DISCUÞII
Tumorile stromale sunt neoplazii rare, dar
sunt cele mai frecvente tumori de origine mezenchimalã
de la nivelul tubului digestiv (4, 5).
Tumorile stromale gastro-intestinale (GIST)
îºi au originea la nivelul celulei interstitiale
descrisã de Cajal (ICC), celulã pacemaker –
intestinal, care genereazã unde electrice lente ºi
este dispusã intercalat între neuronii intramurali
ºi celulele musculare netede ale tubului digestiv.
ICC este o celulã asemãnãtoare fibroblastului,
care exprimã receptorii CD 117 (c-KIT+). S-a
demonstrat faptul cã pierderea funcþiei ICC are
implicaþii în gastroenteropatia diabeticã, aritmia
gastroentericã, precum ºi în boala Hirschsprung.
GIST intereseazã cel mai frecvent stomacul –
219

50-70%, intestinul subþire – 20-30% ºi colonul
– mai putin de 10%. Tumorile gastro-intestinale
stromale pot fi „silenþioase” pânã ating dimensiuni
mari, se pot manifesta nespecific prin
dureri abdominale, anemie si fatigabilitate, se
pot prezenta ca o tumorã palpabilã (50 – 70%),
sau se pot manifesta iniþial printr-o complicaþie
(hemoragie – hemoragie digestivã superioarã/
hemoperitoneu – 25%, perforaþia tumorii, ocluzie
intestinalã sau icter obstructiv). Diagnosticul
pozitiv în GIST se obþine prin examenul
histopatologic ºi prin examenul imunohistochimic.
Examenul anatomopatologic al sectiunii
tumorale colorate cu hematoxilinã-eozinã prezintã
variante morfologice în funcþie de aspectul
celulei tumorale:
a) tipul cu celule fusiforme;
b) tipul cu celule rotunde/poligonale (epitelioide);
c) tipul mixt.
Examenul imunohistochimic presupune evaluarea
expresiei unor markeri specifici tumorali:
c-KIT, CD 34, actina specificã muºchiului
neted, proteina S-100, desmina, Ki67.
c-KIT (CD117) este o glicoproteinã care
face parte din familia receptorilor tyrozin-kinazici
pentru factorii de crestere ºi este un marker
220
O. Ciobotaru et al.
Fig. 2. Tumorã stromalã intestinalã – coloraþie hematoxinã-eozinã
diagnostic definitoriu pozitiv în 95% din GIST.
c-KIT este exprimat si în alte tipuri de tumori:
sarcoame de pãrþi moi (sarcom sinovial, histiocitom
fibros malign, sarcom Ewing), glioame,
schwanoame, neuroblastoame, melanoame, cancer
pulmonar cu celule mici, anumite tipuri de
cancere mamare, cancer colorectal, cancer ovarian,
cancer testicular, unele leucemii mieloide
acute ºi tumori mastocitare. În afara mutaþiilor
la nivelul receptorului KIT pot exista ºi mutaþii
la nivelul altui receptor tirozin kinazic extracelular,
PDGF-R (receptorul pentru factorul
de crestere derivat din trombocite) (5%).
Alþi markeri pozitivi frecvent în GIST: CD
34, marker specific pentru celula mezenchimalã
sau celula precursoare hematopoieticã este pozitiv
în 60%-70% din GIST, actina specificã
muºchiului neted este pozitivã în 15%-60% din
GIST, proteina S-100, proteinã identificatã la
nivelul tumorilor cu originea în celulele mezenchimale
ºi în celulele derivate din creasta
neuralã este pozitivã în 10% din GIST, desmina,
proteinã a filamentelor intermediare prezente
în celula muscularã, este rareori exprimatã în
GIST, Ki67, proteinã nuclearã, marker al proliferãrii
celulare identificatã la nivelul celulelor
neoplazice cu multiplicare intensã, este utilã în

Tumorã stromalã de intestin subþire. Prezentare de caz ºi date din literaturã
evaluarea prognosticului ºi în monitorizare.
Factorii prognostici pentru GIST sunt: diametrul
tumoral (>5cm prognostic rezervat),
celularitatea (crescutã – prognostic rezervat),
necroza (întinsã – prognostic rezervat), numãrul
de mitoze, „pattern”-ul de creºtere (infiltrare
în structurile adiacente – prognostic rezervat)
ºi mutaþia c-KIT (frcvent prezentã – prognostic
rezervat).
Tratamentul tumorilor stromale gastro-intestinale
este în primul rând chirurgical ºi constã
în rezecþia în bloc a ansei intestinale. S-a
constatat cã o rezecþie curativã, R0, este urmatã
în 50% din cazuri de dezvoltarea recidivei locale
sau a metastazei la distanþã; mai mult, supravieþuirea
la 5 ani este cuprinsã între 32 – 78%,
iar supravieþuirea la 10 ani variazã între 19 –
63%. Sediile frecvente ale recidivei tumorale
sunt ficatul, peritoneul si marele epiplon. Foarte
rar GIST dau metastaze în ganglionii limfatici.
În general, s-a constatat cã tumorile stromale
gastrointestinale rãspund slab la radioterapia ºi
chimioterapia convenþionalã. La începutul anului
2000 intrã în studiul clinic Imatinib-ul, inhibitor
al tirozin-kinazei transmembranare care
determinã blocarea cãii de semnalizare prin
cKIT. Imatinib-ul este un inhibitor competitiv
al ATP-ului la „situsul”de fixare al tirozin-
-kinazei a receptorului kit. În prezent Imatinib-ul
este indicat în cazurile de GIST metastazat
sau rezecat suboptimal fãrã a se preciza
o dozã optimã pentru administarea acestuia.
S-a demonstrat cã nu existã activitate antitumoralã
la o dozã mai micã de 400mg, ºi, cã, în
funcþie de rãspunsul terapeutic doza poate fi
crescutã pânã la 800mg/zi. Medicamentul se
administreazã practic „toatã viaþa”, pânã la
apariþia bolii progresive sau a efectelor adverse.
O parte din pacienþi pot dezvolta rezistenþã la
tratamentul cu Imatinib datoritã fie apariþiei
unor mutaþii secundare ale receptorului tirozin-
-kinazic, fie amplificãrii kit, astfel încât doza
administratã este suboptimalã, fie modificãrii
funcþionale la nivelul cãilor de transmitere a
semnalului de proliferare. La pacienþii care au
dezvoltat rezistenþã la tratmentul cu Imatinib
se încearcã introducerea în terapie a unei noi
substanþe, denumitã Sunatinib, care este tot un
inhibitor al tirozin-kinazei receptorului kit ºi
care a obþinut rezultate promiþatoare în studiile
clinice, determinând remisiunea parþialã a bolii.
PARTICULARITÃÞILE CAZULUI
PREZENTAT
Considerãm cã trebuiesc subliniate urmãtoarele
particularitãþi ale cazului prezentat:
• evoluþia asimptomaticã a tumorii ileale, favorizatã
de creºterea extraluminalã a formaþiunii;
• descoperirea accidentalã a tumorii intestinale
în cursul apendicectomiei, de unde rezultã
importanþa explorãrii minuþioase a cavitãþii
abdominale intraoperator, ferindu-ne
astfel de mirajul primei leziuni.
BIBLIOGRAFIE
1. Naef M, Bûhlmann M, Baer HU. Small bowel tumors: diagnosis, therapy and prognostic factors.
Langenbeck’s Archives of Surgery 1999; 384 (2): 176–180.
2. North JH, Pack MS. Malignant tumors of the small intestine: a review of 144 cases. American
Surgeon, 2000; 66 (1):46–51.
3. Treadwell TA, White RR. Primary tumors of the small bowel. The American Journal of Surgery 1975;
130 (6); 749–755.
4. Strickland L, Letson GD, Muro-Cacho CA. Gastrointestinal stromal tumors. Cancer Control 2001;
8(3): 252-261.
5. D’Amato G, Steinert DM, McAuliffe JC, Trent JC. Update on the biology and therapy of gastrointestinal
stromal tumors. Cancer Control 2005; 12(1): 44-56.
221