1 GHID DE STUDIU: DE ONCOLOGIE ANUL V MEDICINA ... - UMF
1 GHID DE STUDIU: DE ONCOLOGIE ANUL V MEDICINA ... - UMF
1 GHID DE STUDIU: DE ONCOLOGIE ANUL V MEDICINA ... - UMF
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>GHID</strong> <strong>DE</strong> <strong>STUDIU</strong>: <strong>DE</strong> <strong>ONCOLOGIE</strong> <strong>ANUL</strong> V <strong>MEDICINA</strong><br />
Disciplina <strong>ONCOLOGIE</strong>-RADIOTERAPIE<br />
Titlul cursului: <strong>ONCOLOGIE</strong><br />
Introducere:<br />
• Cursul de oncologie este un curs obligatoriu adresat<br />
studenţilor anului V Medicină<br />
• Importanţa cursului : Cancerul este o problemă de sănătate<br />
publică, la ora actuală fiind considerată a doua cauză de deces<br />
după afecţiunile cardiace. Organizaţia Mondială a Sănatăţii<br />
estimează, că în 2010 cancerul va depăşi afecţiunile cardiace,<br />
devenind principala cauză de deces pe plan mondial, iar până<br />
în 2030 se prevede dublarea atât a cazurilor noi cât şi a<br />
deceselor prin cancer.<br />
• Obiectivul general ale acestui modul este cunoaşterea<br />
aspectelor teoretice şi practice oncologice de bază necesare<br />
pentru înţelegerea situaţiei şi locului cancerului în comunitate.<br />
Majoritatea situaţiilor întâlnite în cadrul acestui modul<br />
necesită o abordare multidisciplinară, multe aspecte fiind<br />
prezentate şi la alte discipline. Rolul acestui curs este de a<br />
sintetiza din punct de vedere oncologic cunoştinţele însuşite în<br />
cadrul altor module, oferind viitorilor medici un ghid de<br />
abordare generală a cancerului.<br />
• Obiectivele specifice ale cursului :<br />
• cunoaşterea situaţiei cancerului şi tendinţele sale de<br />
evoluţie în ţara noastră şi în lume<br />
• cunoaşterea factorilor etiologici ai cancerului<br />
• mecanismele cancerogenezei<br />
1
• istoria naturală a cancerului şi implicaţiile ei asupra<br />
diagnosticului şi tratamentului<br />
• histogeneza tumorilor maligne şi a leziunilor<br />
precanceroase<br />
• principii generale de diagnostic, bilanţ preterapeutic şi<br />
stadializare<br />
• prinipii generale ale tratamentelor multidisciplinare<br />
oncologice (chirurgie, radioterapie, chimioterapie,<br />
tratamente biologice)<br />
• evaluarea rezultatelor terapeutice<br />
• urmărirea postterapeutică a bolnavului oncologic<br />
• noţiuni de profilaxie a cancerului<br />
• urgenţe oncologice şi terapia durerii<br />
• Obiectivele stagiului clinic:<br />
• identificarea factorilor de risc cancerigeni individuali<br />
• recunoaşterea, descrierea şi interpretarea leziunilor<br />
caracteristice localizărilor tumorale cele mai<br />
frecvente accesibile unui examen clinic obişnuit<br />
• indicarea şi interpretarea examinărilor complementare<br />
necesare precizării diagnosticului, monitorizării<br />
tratamentului şi urmăririi postterapeutice<br />
• evaluarea prognosticului individual<br />
• însuşirea indicaţiilor terapeutice de bază în<br />
principalele localizări tumorale<br />
• Cunoştinţe şi abilităţi anterioare:<br />
- noţiuni teoretice studiate la disciplinele fundamentale:<br />
anatomie, fiziopatologie, anatomie patologică,<br />
farmacologie, semiologie<br />
- cunoştinţe de bază de medicină internă,<br />
chirurgie,imagistică, ginecologie, ORL<br />
2
• Resurse bibliografice:<br />
o Viorica Nagy şi colab: Principii de oncologie generală.<br />
Curs pentru studenţi. Ed. Medicală Univ. “Iuliu<br />
Haţieganu” Cluj-Napoca, 2007<br />
o Viorica Nagy şi colab: Propedeutică Oncologică. Ed.<br />
Medicală Univ. “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2008<br />
o Recomndări particulare pentru fiecare capitol<br />
• Perioada de desfăşurare a cursului: - 14 ore de curs<br />
- 28 ore stagiu clinic<br />
• Tematica cursului şi a stagiilor clinice:<br />
- ataşată la sfârşitul introducerii<br />
• Evaluarea cunoştinţelor:<br />
• Pentru a fi acceptaţi la examen:<br />
Condiţii de frecvenţă:<br />
o Curs: prezenţa obligatorie la<br />
peste 70% din cursuri<br />
o Stagii:prezenţa obligatorie la<br />
toate stagiile clinice<br />
o Prezenţa la toate evaluările<br />
pe parcurs<br />
• Desfăşurarea examenelor:<br />
o Examen practic: la terminarea<br />
stagiului clinic: examen scris+ oral<br />
din programa stagiilor<br />
o Examen teroretic: la terminarea<br />
modulului test grilă din programa<br />
cursurilor<br />
• Modul de notare:<br />
o Examen teroretic: 50%<br />
o Examen practic final: 30%<br />
o Evaluări pe parcurs: 20%<br />
3
• Condiţii de promovare a examenului:<br />
- încadrarea în condiţiile de frecvenţă<br />
- nota minimă 5 la evaluare stagiu<br />
- nota minimă 5 la examenul teoretic<br />
Cadre didactice:<br />
Prof. Dr. Viorica Nagy – şeful disciplinei<br />
Conf.Dr.Valentin Cernea<br />
Conf.Dr.Tudor Ciuleanu<br />
Şef lucrări Dr. Ovidiu Coza<br />
Şef lucrări Dr. Gabriel Kacso<br />
Asist.univ. Dr. Călin Căinap<br />
Asist. Univ. Dr. Iolanda Hosu<br />
Tematica cursurilor:<br />
• Epidemiologia si etiologia cancerului<br />
• Cancerogeneza. Celula tumoral. Fenotipul tumoral<br />
• Precursori tumorali si grupe de risc<br />
• Diagnosticul de malignitate. Bilant preterapeutic. Decizia terapeutica.<br />
• Metode de tratament: chirurgia, radioterapie chimioterapia,<br />
hormonoterapia. Principiile tratamentelor multidisciplinare<br />
• Profilaxia cancerului<br />
• Urgenţe oncologice<br />
• Terapia dureri în cancer<br />
Tematica stagiilor clinice:<br />
- Notiuni generale de oncologie<br />
- Adenopatii cu punct de plecare neprecizat<br />
- Cncerele sferei ORL<br />
- Cancerul pulmonar<br />
- Cancerul mamar<br />
- Cancerele genitale feminine<br />
- Cancerele uro-genitale<br />
- Cancerele digestive<br />
4
- Sarcoamele osoase şi de parţi moi<br />
- Tumorile SNC<br />
5
CAPITOLUL 1.<br />
EPI<strong>DE</strong>MIOLOGIA CANCERULUI<br />
1. Perspectiva globală<br />
- în anul 2000 la nivel mondial s-au înregistrat:<br />
- 10 milioane de cazuri noi: 5,3 milioane la bărbaţi şi 4,7<br />
milioane la femei<br />
- 6,2 milioane de decese prin cancer: 3,5 milioane la bărbaţi şi 2,7<br />
milioane la femei<br />
- principalele localizări ale cazurilor noi: - plămânul (1,2 milioane de<br />
cazuri)<br />
- sânul (1 milion)<br />
- colonul & rectul (940000)<br />
- stomacul (870000)<br />
- ficatul (560000)<br />
- colul uterin (470000<br />
- esofagul (410000).<br />
- Primele cauze de deces prin cancer::<br />
- cancerul bronhopulmonar (1103000)<br />
- gastric (646000)<br />
- hepatic (548000)<br />
- colorectal (464000)<br />
- cancerul de sân (373000)<br />
- esofagian (255000)<br />
- de col uterin (233000)<br />
- de prostată (204000).<br />
- Numărul total al cazurilor de cancer continuă să crească cu o rată alarmantă.<br />
- OMS: în anul 2020 numărul cazurilor noi de cancer diagnosticate anual - va<br />
depăşi 15 milioane.<br />
2. Indicatorii utilizaţi în epidemiologia cancerului<br />
▪ Incidenţa şi mortalitatea<br />
6
- Incidenţa:<br />
- două componente: incidenţa cumulativă şi densitatea<br />
incidenţei (sau rata incidenţei)<br />
- măsoară frecvenţa de apariţie a cancerului într-o populaţie,<br />
într-un anumit interval de timp.<br />
- Mortalitatea:<br />
- măsoară riscul de deces<br />
- reprezintă numărul deceselor care apar într-o populaţie, într-un<br />
interval de timp, raportat la populaţia totală la mijlocul intervalului<br />
studiat.<br />
▪ Rata brută a incidenţei şi a mortalităţii<br />
▪ Incidenţa şi mortalitatea specifice pe categorii<br />
▪ Prevalenţa<br />
- măsoară proporţia persoanelor în viaţă cu cancer (cazuri vechi şi<br />
noi), existente la un moment dat într-o populaţie<br />
- numărul cazurilor prevalente include: cazurile nou<br />
diagnosticate şi cele care sunt sunt în tratament sau în<br />
remisie.<br />
J Ratele de supravieţuire = proporţia persoanelor în viaţă, la un interval<br />
de timp specificat după diagnosticare, de obicei acest interval fiind de 5<br />
ani.<br />
3. Epidemiologia descriptivă a cancerului<br />
- studiază disribuţia şi determinanţii stărilor sau evenimentelor legate de<br />
sănătate în populaţie şi aplicarea rezultatelor acestui studiu în controlul stărilor<br />
de sănătate.<br />
▪ Caracteristicile de persoană<br />
- Vârsta.<br />
- Sexul.<br />
- Rasa.<br />
- Religia şi originea etnică.<br />
- Standardul socio-economic şi mediul de provenienţă<br />
.<br />
▪ Caracteristicile de loc<br />
7
- Variaţiile internaţionale<br />
▪ Caracteristicile de timp – tendinţele temporale<br />
4. Tendinţe actuale de evoluţie a bolii neoplazice în lume<br />
Variaţii ale incidenţei cancerului pe glob –<br />
privind localizările majore<br />
Pulmonar – Creşte la bărbaţi în majoritatea ţărilor, dar scade în unele ţări dezvoltate (Marea<br />
Britanie, SUA, Finlanda), datorită adoptării strategiilor de luptă împotriva fumatului cu 2-3<br />
decenii în urmă. Creşte la femei în majoritatea ţărilor, ca urmare a creşterii prevalenţei fumatului.<br />
Gastric – 60% din totalul cazurilor apar în ţările lumii a treia, cu cele mai mari rate ale incidenţei<br />
în Asia de Est, America de Sud şi Europa de Est. Declin constant, considerabil în ţările dezvoltate,<br />
probabil datorită modificărilor în alimentaţie, tehnicilor de prezervare a hranei (refrigerare a cărnii<br />
şi peştelui, fără sărare) şi a unei igiene mai bune; scăderea incidenţei este impresionantă în ţările<br />
nordice în care consumul de peşte este tradiţional ridicat. La populaţiile care preferă încă<br />
alimentele sărate, de exemplu Portugalia, Brazilia, Japonia şi Corea, incidenţa este ridicată, dar a<br />
început să scadă semnificativ.<br />
Colorectal – Frecvent în ţările dezvoltate, situându-se pe locul al doilea, dar în ascensiune în<br />
unele ţări în curs de dezvoltare.<br />
Hepatic – Cauză majoră de cancer în ţările în curs de dezvoltare, majoritatea cazurilor fiind<br />
cauzate de infecţia cu virus hepatitic B. Mai frecvent la bărbaţi.<br />
Sân – Mai frecvent în ţările industrializate, dar majoritatea ţărilor înregistrează o creştere, în<br />
special în regiunile în care ratele au fost scăzute.<br />
Col uterin – Scădere constantă în ţările dezvoltate. Peste 80% din cazuri apar în ţările în curs de<br />
dezvoltare, în care este adesea cel mai frecvent cancer la femei.<br />
Esofag – Variaţii largi între regiunile aceluiaşi continent, dar 85% din cazuri se înregistrează în<br />
ţările în curs de dezvoltare.<br />
Prostată – În ascensiune, parţial datorită noilor tehnici diagnostice, capabile să descopere cazurile<br />
de cancer „silenţioase“ din punct de vedere clinic.<br />
5. Tendinţe actuale de evoluţie a bolii neoplazice în România<br />
- perioada 1970-2003 incidenţa globală prin cancer - ascensiune<br />
continuă<br />
o ca număr de cazuri noi în valoare absolută<br />
o ca rată brută a incidenţei<br />
8
350<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
119.4<br />
240<br />
197019801985 198919901991 1992 199319941995 19961997 1998 19992000200120022003<br />
Evoluţia ratei brute a incidenţei globale prin cancer (cazuri la 100000),<br />
toate localizările, în România, 1970-2003<br />
- din anul 1978: cancerul = a doua cauză de deces, după bolile cardiovasculare,<br />
la ambele sexe, marcând tranziţia epidemiologică spre bolile cronice,<br />
prin creşterea ponderii morbidităţii şi mortalităţii acestora, faţă de bolile<br />
infecţioase<br />
250<br />
200<br />
202.9<br />
150<br />
100<br />
50<br />
47<br />
108.9<br />
0<br />
1938 1948 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004<br />
Evoluţia ratei brute a mortalităţii globale prin cancer (cazuri la 100000) la ambele sexe,<br />
în România, 1938-2004.<br />
- 2003: primele localizări ale bolii neoplazice la toate grupele de vârstă:<br />
- la bărbaţi: plămânul, colonul şi rectul, stomacul şi prostata<br />
- la femei: cancerul de sân, col uterin, colorectal şi<br />
bronhopulmonar<br />
9
Bibliografie selectivă<br />
1. Saracci R.: Neoplasms. In: Oxford Textbook of Public Health. 3 rd Edition, Oxford<br />
University Press, New York 1997, 1043-61.<br />
2. Fritz A., Percy C., Jack A., Shanmugaratnam K., Sobin L., Parkin M., Whelan S.:<br />
International Classification of Diseases for Oncology, ICD-O-3.World Health Organization,<br />
2000.<br />
3. Santos Silva I.: Cancer Epidemiology. Principles and Methods. IARC, Lyon, France, 1999.<br />
4. Parkin D., Whelan S., Ferlay J., Teppo L., Thomas D.: Cancer Incidence in Five Continents.<br />
Vol. VIII. WHO IARC Lyon, France, 2002.<br />
5. Last J.M.: A Dictionary of Epidemiology. 4 th Edition, Oxford University Press, New York<br />
2001.<br />
6. Anuar de Statistică Sanitară 2004. Ministerul Sănătăţii. Centrul de Calcul şi Statistică<br />
Sanitară, Bucureşti, 2005.<br />
7. Ghilezan N.: Oncologie Generală. Editura Medicală, Bucureşti, 1992.<br />
8. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.: Cancer. Principles & Practice of Oncology. 7 th<br />
Edition,. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.<br />
9. Jensen O., Parkin D., MacLennan R., Muir C.S., Skeet R.G.: Cancer Registration: Principles<br />
and Methods. IARC, Lyon, France, 1991.<br />
10. Weir H., Thun M., Hankey B., Ries L., et al.: Annual Report to the Nation on the Status of<br />
Cancer, 1975-2000, Featuring the Uses of Surveillance Data for Cancer Prevention and<br />
Control. J.Natl.Cancer Inst. 2003, 95(17): 1276-99.<br />
11. Levi F., Lucchini F., Negri E., La Vecchia C.: The decline in cancer mortality in the European<br />
Union, 1988-1996. Eur J Cancer 2000,36:1965-8.<br />
12. Boyle P., D’Onofrio A., Maisonneuve P., Severi G., Robertson C., Tubiana M., Veronesi U.:<br />
Measuring progress against cancer in Europe: has the 15% decline targeted for 2000 come<br />
about? Ann Oncology 2003,14:973-1005.<br />
13. Hawkins M.: Long-Term Survivors of Childhood Cancers: What Knowledge Have We<br />
Gained? Nat Clin Pract Oncol, 2004,1(1):26-31.<br />
14. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol. 10. Cervix Cancer Screening. WHO, IARC<br />
Press, Lyon, France, 2005.<br />
15. Linet M.: Evolution of Cancer Epidemiology. Epidemiol Rev, 2000,22(1):35-52.<br />
ETIOLOGIA CANCERULUI<br />
Clasificarea factorilor etiologici în funcţie de natura lor<br />
▪ Terenul genetic<br />
- frecvenţa: aproximativ 5-10% a cazurilor.<br />
- sindroamele ereditare multiple cu risc crescut de<br />
cancer:<br />
- Neurofibromatoza tip 1 (NF1)<br />
- Neurofibromatoza tip 2 (NF2)<br />
- Tumora Wilms ereditară<br />
10
- Sindromul Li-Fraumeni<br />
- Cancerul de colon familial.<br />
▪ Factorii fizici<br />
- Radiaţiile ionizante<br />
- Radiaţiile ultraviolete (UV)<br />
- Azbestul<br />
▪ Agenţii chimici<br />
- cancerului pulmonar: tutunul, arsenul, azbestul, cristalele de<br />
siliciu, benzpirenul, 1,3-butadiona, compuşii de crom,<br />
gudronul, nichelul.<br />
- cancerele cavităţii bucale: tutunul, alcoolul, compuşii de<br />
nichel.<br />
- cancerul gastric: alimentele sărate şi afumate.<br />
- cancerul hepatic: alfatoxine, clorura de vinil, tutun, alcool<br />
- cancerul renal: tutunul şi fenacetina<br />
- cancerul vezicii urinare: tutunul, benzidina, naftilamina,<br />
fenacetina<br />
- cancerul cutanat: arsen, benzpiren, gudron, uleiuri<br />
minerale, ciclosporină.<br />
▪ Agenţii virali<br />
Virusurile cu ARN sau retrovirusuri<br />
- Virusul leucemiei umane cu celule T tip I (HTLV-1<br />
- Virusul leucemiei umane cu celule T tip II (HTLV-2)<br />
- Virusul imunodeficienţei umane (HIV)<br />
- Virusul Hepatitei C (VHC)<br />
Virusurile cu ADN sau oncodnavirusuri<br />
-Virusul hepatitei B (VHB)<br />
- Papilomavirusurile umane (HPV)<br />
- Virusul Epstein-Barr<br />
Clasificarea factorilor etiologici în funcţie de condiţiile de expunere<br />
▪ Factori de mediu<br />
- alfatoxina B1 produsă de Aspergilus flavus<br />
- erionitul<br />
- radonul<br />
- radiaţiilor solare<br />
11
▪ Factori legaţi de modul de viaţă<br />
- fumatul<br />
- alcoolul<br />
- alimentaţia<br />
- activitatea sexuală<br />
▪ Factori ocupaţionali<br />
Localizarea cancerului<br />
Vezica urinară<br />
Plămân<br />
Cancer cutanat<br />
Sistem limfatic/hematogen<br />
Cancere ale căilor aero-digestive superioare<br />
Factori ocupaţionali<br />
4 aminobifenil<br />
Benzidina<br />
Beta-naftilamina<br />
Cauciucul<br />
Gaz Mustard<br />
Dioxin<br />
Cadmiu<br />
Crom<br />
Nichel<br />
Beriliu<br />
Siliciu<br />
Talc<br />
Aluminiu<br />
Clorura de vinil<br />
Arsen<br />
Azbest<br />
Radiaţii ionizante<br />
Vopsea<br />
Arsen<br />
Cărbune<br />
Uleiuri minerale<br />
Funingine<br />
Clorura de vinil<br />
Etilen oxid<br />
Crom<br />
Nichel<br />
Azbest<br />
Radiaţii ionizante<br />
Rumeguş,<br />
Industria prelucrării<br />
lemnului<br />
Acid sulfuric<br />
12
▪ Factori farmacologici/iatrogeni<br />
Factori etiologici farmacologici<br />
Agenţi alchilanţi<br />
Imunosupresoare<br />
Forma de cancer<br />
1. clorambucil leucemie<br />
2. ciclofosfamidă leucemie<br />
3. melfalan leucemie<br />
4. metil-CCNU leucemie<br />
5. MOPP leucemie<br />
6. myleran leucemie<br />
7. thiotepa leucemie<br />
8. treosulfan leucemie<br />
9. chlornaphazin vezică urinară<br />
10. azatioprina limfom non Hodgkin<br />
11. ciclosporina limfoame, sarcom Kaposi<br />
Hormoni<br />
Alte<br />
12. estrogeni nesteroidieni vagin, sân, testicol<br />
13. estrogeni steroidieni endometru<br />
14. contraceptive orale endometru<br />
15. contraceptive orale, comb. hepatocelular<br />
16. tamoxifen endometru<br />
17. methoxypsoralen+UV cutanat<br />
18. analgezice cu conţinut renal, vezică urinară<br />
de fenacetină<br />
▪ Factorii biologici<br />
Factori biologici<br />
Forma de cancer<br />
1. Virusul Epstein-Barr L. Burkitt, L.Hodgkin, cc.rinofaringe<br />
2. Helicobacter pylori gastric<br />
3. V. Hepatitei B ficat<br />
4. V. Hepatitei C ficat<br />
5. HIV – tip 1 sarcom Kaposi, LNH<br />
6. Papilomavirus uman – 16, 18 col uterin<br />
7. V. limfomului cu celule T limfom cu celule T a adultului<br />
8. Opisthorchis viverrini colangiocarcinom<br />
9. Schistosoma hematobium vezică urinară<br />
13
Bibliografie selectivă<br />
1. Ghilezan N.: Cancerologie generală, Editura Medicală, Bucureşti, 1992<br />
2. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.: Principles & Practice of Oncology, 6th edition,<br />
Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 2000<br />
3. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer: IARC monographs<br />
on the evaluation of carcinogenic risks to humans. IARC, Lyon, 1995<br />
4. Doll R., Peto R.: The causes of cancer. Oxford University Press, New York, 1981<br />
5. Hill A.B.: The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med, 1965<br />
6. Schottenfeld D., Fraumeni J.F. Jr.: Cancer Epidemiology and prevention, 2 nd ed, Oxford<br />
University Press, New York 1996<br />
7. Haber D.A., Housman D.E.: Rate-limiting steps: the genetics of pediatric cancers (Review),<br />
Cell, 1991<br />
8. Harris C.C.: Chemical and physical carcinogenesis: advances and perspectives for the 1990.<br />
Cancer Res, 1991<br />
9. Theriault G., Infante-Rivard C., Armstrong B.: Occupational neoplasia. In: Zenz C.,<br />
Dickerson O.B., Horvath E.P.: Occupational medicine, 3 rd ed, Mosby, Baltimore, 1994<br />
10. Yee C.L., Krishnan-Herwlett I., Baker C.C.: Presence and expression of human papillomavirus<br />
sequences in human cervical carcinoma cell lines. Am J Pathol, 1985<br />
11. Beasley R.P.: Hepatitis B virus – the major etiology of the hepatocellular carcinoma. Cancer,<br />
1988.<br />
12. Ferigal E.G.: AIDS-associated malignancies: research perspectives. Biochim Biophys Acta,<br />
1999.<br />
CAPITOLUL 2.<br />
CELULA TUMORALĂ ŞI FENOTIPUL MALIGN<br />
1. Caracteristicile fenotipice ale celulelor tumorale<br />
- caracteristica tumorilor: creştere necontrolată şi infinită..<br />
- cancerul = rezultatul unei proliferări celulare anarhice care fără tratament<br />
sau în caz de eşec al acestuia duce la moartea organismului gazdă.<br />
Proprietăţile de bază ale celulei canceroase:<br />
• diviziunea infinită determinată de lipsa de răspuns la semnalele de<br />
control ale organismului gazdă<br />
14
• pierderea relaţiilor „sociale“ cu celulele învecinate, urmată de invazia<br />
progresivă a ţesuturilor adiacente.<br />
• capacitatea de migrare la distanţă pentru a crea noi colonii celulare sau<br />
metastaze<br />
• heterogenitatea genetică care se exprimă printr-un comportament<br />
biologic foarte diferit al celulelor tumorale.<br />
2. Proliferarea tumorală<br />
Proliferarea clonală este o caracteristică definitorie a cancerului.<br />
▪ două modele care descriu creşterea unei tumori:<br />
a) modelul de creştere exponenţial<br />
b) modelul de creştere gompertzian.<br />
15
- valoarea mediană a timpului de dublare pentru tumorile umane = circa<br />
90 de zile (variaţii importante chiar şi în cadrul aceluiaşi tip histologic).<br />
Compartimente celulare tumorale<br />
a. Compartimentul celulelor care sunt în diviziune, compartiment „P“<br />
(proliferativ) sau fracţia de creştere (FC), sau growth fraction (GF).<br />
b. Compartimentul celulelor aflate în repaus, în G 0<br />
c. Compartimentul celulelor diferenţiate, care sunt viabile, dar<br />
neproliferative.<br />
d. Compartimentul de pierderi celulare (celule moarte sau pe cale<br />
de a muri, şi celule care sunt îndepărtate din tumoră prin<br />
exfoliere sau diseminare)<br />
e.<br />
3. Modele de creştere tumorală – implicaţii clinice<br />
▪ Perioada de evoluţie ocultă<br />
- detectabilitatea unei tumori, cu posibilităţile actuale: la cca. 10 9<br />
celule care corespunde unei mase de ţesut tumoral de 1g, 1 ml sau cu un<br />
diametru de l cm.<br />
▪ Semnificaţia clinică a volumului tumoral<br />
Etapele evoluţiei unui cancer uman:<br />
16
▪ Relaţia diagnostic clinic-metastază<br />
- corelaţie volumul tumorii primare - frecvenţa metastazelor.<br />
Ex. în cancerul mamar 50% dintre bolnavele cu tumori de<br />
până la 3,5 cm prezintă metastaze (V 50 – 3,5 cm).<br />
4. Invazia locală<br />
= extinderea celulelor tumorale înafara limitelor anatomice ale ţesutului de<br />
origine.<br />
- este rezultatul unor interacţiuni complexe între celulele tumorale şi<br />
matricea conjunctivă extracelulară (ME)<br />
Invazia tumorală:<br />
•Distrugerea ME de către celulele tumorale se desfăşoară în 3 etape:<br />
1) ataşarea celulelor tumorale la MB<br />
2) degradarea selectivă a MB ca urmare a eliberării de către<br />
celulele tumorale, dar şi de celulele normale a enzimelor<br />
proteolitice<br />
3) traversarea de către celulele tumorale a MB, prin fenomene de<br />
locomoţie activă.<br />
5. Angiogeneza<br />
- I fază a creşterii tumorale: etapa avasculară sau „albă“ a neoplaziei<br />
- corespunde pe plan morfologic leziunilor in situ<br />
17
- II fază a proliferării tumorale: etapa vasculară sau „roşie<br />
• două explicaţii ale procesului de angiogeneză tumorală:<br />
1) angiogeneza ar putea fi un răspuns fiziologic la nevoile<br />
metabolice mereu crescânde ale tumorii.<br />
2) unele dintre celulele de susţinere (fibroblaşti sau celule<br />
endoteliale) prezintă mutaţii care determină exprimarea unor gene care<br />
codifică citokinele proangiogenice<br />
6. Metastazarea<br />
- metastazele = agregate tumorale separate şi distincte de tumora<br />
primară.<br />
- pot să reproducă caracterele morfologice şi funcţionale ale<br />
tumorii primare (fără identitate perfectă obligatorie între ele).<br />
Etapele esenţiale ale formării metastazelor:<br />
a) invazia vaselor limfatice şi sanguine<br />
b) oprirea celulelor în lumenul capilar<br />
c) extravazarea şi stabilirea metastazelor<br />
7. Progresia şi heterogenitatea tumorală<br />
- implicaţiile clinice ale heterogenităţii tumorale<br />
Concluzie:<br />
▪ creşterea tumorală şi fenotipul malign = rezultatul dereglării<br />
procesului de creştere şi diferenţiere celulară la două nivele:<br />
- genetic, prin activarea unor oncogene sau inactivarea genelor<br />
supresoare<br />
- epigenetic la nivelul interfeţei dintre celulă şi micromediu.<br />
Bibliografie selectivă<br />
1. Cernea V.: Radiobiologia tumorilor, în: Elemente de radiobiologie, Editura Medicală<br />
Universitară „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, 2003, p. 183-202.<br />
2. Fidler I.J., Langley R.R., Kerbel R.S., Lee M., Ellis M.: Angiogenesis, In: De<br />
Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (Edts.), Principles and Practice of Oncology<br />
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005 (7-th CD-rom edition).<br />
3. Ghilezan N.: Ţesutul tumoral şi fenotipul malign, în: Oncologie Generală, Editura Medicală,<br />
Bucureşti 1992, p. 86-128.<br />
18
4. Heron J.F.: Cancerologie fondamentale, disponibil la: http://www.baclesse.fr/cours/<br />
fondamentale/index. html#Notions1.<br />
5. Stetler-Stevenson W.G.: Invasion and Metastases, In: In: De Vita V.T., Hellman S.,<br />
Rosenberg S.A. (Edts.), Principles and Practice of Oncology, Lippincott Williams &<br />
Wilkins, Philadelphia 2005 (7-th CD-rom edition).<br />
CAPITOLUL 3.<br />
PRECURSORI TUMORALI ŞI GRUPE <strong>DE</strong> RISC<br />
- reducere a mortalităţii oncologice – prin diagnostic precoce: depistarea<br />
cancerului înaintea apariţiei simptomelor şi semnelor caracteristice<br />
● Diagnosticul precoce - bazată pe istoria naturală în general lungă a<br />
cancerului:<br />
▪ etapa precanceroasă (precursor al cancerului) - poate fi<br />
evidenţiat:<br />
- iniţial doar biologic<br />
- microscopic<br />
- macroscopic.<br />
▪ faza precinică (ocultă) - înainte de apariţia primului simptom<br />
▪ faza clinică - depinde de localizarea tumorii.<br />
Stările precanceroase = dezordini tisulare care după un anumit interval<br />
predispun la apariţia unui cancer invaziv, fără ca această evoluţie să fie<br />
obligatorie.<br />
▪ Condiţiile precanceroase<br />
▪ Leziunile precanceroase sau precursorii tumorali<br />
1. Precursori tumorali<br />
= condiţii anormale premergătoare cronologic cancerului<br />
19
Precursori ai principalelor localizări tumorale:<br />
- nu sunt urmate obligatoriu de evoluţie spre<br />
malignitate<br />
- modificări histologice asociate unui risc<br />
crescut de cancer<br />
Tumora malignă<br />
Cancer mamar<br />
Cancer de col uterin<br />
Cancer de corp uterin<br />
Cancer de căi aero-digestive<br />
superioare<br />
Cancer bronho-pulmonar<br />
Cancer de esofag<br />
Cancer gastric<br />
Cancer colo-rectal<br />
Cancer vezică urinară<br />
Cancer de prostată<br />
Cancer cutanat<br />
Leziunea precursor<br />
Hiperplazia ductală atipică (ADH)<br />
Carcinomul lobular in situ (LCIS)<br />
Carcinomul ductal in situ (DCIS)<br />
Leziune intraepitelială de grad crescut (HSIL)<br />
Hiperplazia de endometru complexă cu atipii<br />
Hiperplazia mucoasă<br />
Leucoplazia<br />
Eritroplazia<br />
Metaplazia pavimentoasă<br />
Displazia severă/carcinom in situ<br />
Gastrita atrofică<br />
Polipoza recto-colică<br />
Rectocolita ulceroasă<br />
Boala Crohn<br />
Displazia severă<br />
Carcinom in situ<br />
Hiperplazia atipică adenomatoasă<br />
Hiperplazia atipică intraductală<br />
Keratoza actinică/arsenică<br />
Boala Bowen (carcinom spinocelular in situ)<br />
Boala Paget (mamelon)<br />
2. Semne de alarmă incipiente ale cancerului<br />
• Modificarea tranzitului intestinal şi urinar;<br />
• Ulceraţie persistentă, care nu se vindecă;<br />
• Hemoragie sau secreţie neobişnuită;<br />
• Apariţia unui nodul la nivelul sânului sau în altă regiune;<br />
• Disfagie sau indigestie;<br />
• Modificarea semnificativă a unui nev cutanat;<br />
• Tuse persistentă sau disfonie.<br />
20
3. Grupe de populaţie cu risc crescut<br />
Rolul identificării grupelor de populaţie cu risc crescut:<br />
- permite urmărirea persoanelor cu risc şi sfatul genetic<br />
- profilaxia cancerului prin eliminarea factorilor favorizanţi<br />
sau eradicarea leziunilor precanceroase<br />
- selecţionarea populaţiei propuse pentru examinări periodice<br />
de depistare<br />
► Identificarea grupelor de risc pentru:<br />
- cancerul mamar<br />
- cancerul de col uterin<br />
- cancerul de endometru<br />
- cancerele căilor aero-digestive superioare<br />
(CADS)<br />
- cancerul bronho-pulmonar<br />
- cancerul gastric<br />
- cancerul colo-rectal<br />
- cancerul cutanat<br />
Bibliografie selectivă<br />
1. Le Bourgeois J.P.: Cancérologie, MEDSI/McGRAW-HILL Healthcare Group, 1989.<br />
2. Ghilezan N.: Cancerologie generală, Editura Medicală, Bucureşti, 1992.<br />
3. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.: Principles & Practice of Oncology, 6th<br />
edition, Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 2000.<br />
4. Chardot C., Bey P.: Prévention, dépistage et diagnostic précoce des cancers. Manuel à<br />
l’usage du médecin généraliste. Expansion Scientifique Française, Paris, 1982.<br />
5. Laumonier R.: Evolution spontanée des cancers (Historie naturelle des tumeurs<br />
malignes humaines). Encycl. Med. Chir. Cancérologie, Paris, 1983.<br />
6. Rubin Ph., McDonald S., Qazi R.: Clinical Oncology, 7 th ed, WB Saunders Company,<br />
Philadelphia, 1993.<br />
-<br />
21
PROFILAXIA CANCERULUI<br />
1. Premisele teoretice ale profilaxiei cancerului<br />
- identificarea factorilor etiologici şi de risc implicaţi în apariţia<br />
cancerului<br />
- cunoaşterea istoriei naturale a tumorilor maligne.<br />
▪ Etiologia cancerului şi factorii de risc<br />
Proporţia deceselor prin cancer corelată cu etiologia:<br />
Factor etiologic Proporţia din totalul de decese (%)<br />
Fumat<br />
Alcool<br />
Alimentaţie<br />
Comportament sexual<br />
Factori profesionali<br />
Produşi industriali<br />
Medicamente<br />
Factori geofizici<br />
Infecţii<br />
Necunoscuţi<br />
30<br />
3<br />
10-70<br />
7<br />
4<br />
• profilaxia terţiară ce identifică şi modifică consecinţele şi sechelele<br />
psihologice, sociale, economice şi fizice asociate cu diagnosticul,<br />
tratamentul şi recuperarea bolnavului oncologic.<br />
Tipurile de profilaxie în funcţie de momentul intervenţiei în<br />
istoria naturală a cancerului:<br />
Faza preclinică<br />
Faza clinică<br />
------------------------------------------------------ ---------------<br />
expunere iniţiere dgs. debut<br />
precoce clinic<br />
↓ ↓ ↓ ↓<br />
vindecare<br />
_______ A __________________ B ________ C _________ sechele<br />
↑ ↑ ↑<br />
deces<br />
profilaxia profilaxia profilaxia<br />
primară secundară terţiară<br />
2. Profilaxia primară<br />
● Recomandările UICC pentru prevenirea cancerului:<br />
• respectarea unui regim alimentar echilibrat şi variat;<br />
• evitarea regimurilor alimentare uniforme cu respectarea aceloraşi<br />
mâncăruri, precum şi administrarea cu prudenţă de medicamente pentru<br />
perioade lungi de timp;<br />
• evitarea exceselor alimentare şi în special a grăsimilor;<br />
• evitarea excesului de alcool;<br />
• renunţarea la fumat;<br />
• asigurarea zilnică a unui aport optim de vitamine A, C, E şi includerea<br />
în alimentaţie a unor produse cu reziduuri fibroase;<br />
• evitarea excesului de alimente sărate sau afumate şi renunţarea la<br />
obiceiul de a ingera lichide foarte fierbinţi;<br />
• evitarea mâncărurilor arse şi excesul de alimente fripte; • evitarea<br />
mâncărurilor fermentate care nu sunt în mod intenţionat astfel preparate;<br />
23
• evitarea expunerilor excesive la soare;<br />
• evitarea surmenajului fizic şi psihic şi practicarea cu regularitate a<br />
exerciţiilor fizice şi a sportului<br />
• folosirea frecventă a duşurilor şi băilor.<br />
● Exemple de metode de profilaxie primară nespecifică:<br />
• educaţia sanitară (exemplu: promovare în media a loţiunilor de protecţie<br />
solară);<br />
• norme de reglementare a carcinogenilor profesionali şi naturali<br />
(exemplu: radioprotecţie);<br />
• măsuri fiscale (exemplu: introducerea de taxe pentru alcool şi ţigări);<br />
• restricţii publicitare la factori carcinogeni (exemplu: interdicţia reclamei<br />
la ţigarete);<br />
• restricţii temporo-spaţiale a consumului de toxice (interzicerea<br />
fumatului în locuri publice).<br />
● Exemple de profilaxie primară specifice pentru cele mai importante<br />
tipuri de tumori solide:<br />
Localizare tumorală<br />
Cancer bronho-pulmonar<br />
Cancer de căi aero-digestive<br />
superioare<br />
Cancer mamar<br />
Cancer colo-rectal<br />
Cancer hepatic<br />
Cancer de col uterin<br />
Cancer cutanat<br />
Cancer testicular<br />
Metodă de profilaxie primară<br />
– Renunţarea la fumat<br />
– Renunţare la fumat şi reducerea consumului excesiv de alcool<br />
– Reducerea excesului alimentar caloric/grăsimi<br />
– Alcătuirea grupelor de risc<br />
– Mastectomia subcutanată bilaterală (pt. CLIS)<br />
– Reducerea excesului alimentar grăsimi ş creşterea consumului<br />
de fibre vegetale<br />
– Colectomia totală (polipoza colonică familială)<br />
– Vaccinare anti HBV<br />
– Consiliere sexuală<br />
– Dieta protectivă (thiamină, riboflavină, B12)<br />
– Vaccinare anti HPV<br />
– Limitarea expunerii la radiaţii solare<br />
– Utilizarea de loţiuni/creme protectoare<br />
– Corectarea criptorhidiei<br />
24
3. Profilaxia secundară<br />
= identificarea şi modificarea prin acţiuni adecvate a semnelor şi a<br />
simptomelor care cu mare probabilitate sugerează iminenţa apariţiei unui cancer<br />
invaziv.<br />
▪ Scopul principal: detectarea unui cancer incipient printr-un diagnostic<br />
precoce al bolii, în faza preclinică<br />
● Metodele de profilaxie secundară:<br />
• acţiuni de depistare şi urmărire a grupelor de risc crescut pentru anumite<br />
localizări;<br />
• tratamentul precursorilor tumorali;<br />
• chimioprofilaxia;<br />
• modificarea modului de viaţă la persoanele cu factori de risc.<br />
• Acţiunile de depistare a cancerului (screening)<br />
= procesul de căutare activă a bolii la persoane asimptomatice.<br />
Ex: - cancer de col uterin<br />
- cancer mamar<br />
- cancer de prostată<br />
• Diagnosticul precoce la persoane asimptomatice<br />
Rectoscopie<br />
Test hemocult<br />
Tuşeu rectal<br />
Examinare Sex Vârstă Interval<br />
Examen ginecologic<br />
Examen citologic vaginal<br />
M, F<br />
M, F<br />
M,F<br />
F<br />
F<br />
> 50<br />
> 50<br />
> 40<br />
> 18<br />
> 18<br />
Biopsie de endometru F postmenopa<br />
uză<br />
Autopalpare sân<br />
Examen clinic<br />
Mamografie<br />
Consultaţii periodice şi de<br />
educaţie sanitară**<br />
F > 20<br />
20-40<br />
35-39<br />
40-49<br />
>50<br />
M,F > 20<br />
> 40<br />
După 2 examinări anuale negative se<br />
repetă la interval de3-5 ani<br />
Anual<br />
Anual<br />
După 3 examinări anuale negative se<br />
repetă la interval de 2-3 ani<br />
Femei cu risc crescut*<br />
Lunar<br />
Se repetă la interval de 3 ani<br />
Mamografia iniţială de referinţă<br />
Se repetă la interval de 1-2 ani<br />
Anual<br />
Se repetă la interval de 3 ani<br />
Anual<br />
25
• Chimioprofilaxia<br />
= prevenirea cancerului cu ajutorul unor agenţi chimici naturali sau<br />
sintetici, cu acţiune inhibitorie sau chiar de reversie a procesului de<br />
cancerogeneză<br />
Tipul de chimioprofilaxie în funcţie de etapele carcinogenezei:<br />
(1) precarcinogen<br />
▼<br />
(2) activare metabolică<br />
▼ ← fenoli, indoli, vitaminele C, E, A, NAC, seleniu<br />
(3) aducţi ADN ► (4) reparare ADN ← NAC,<br />
vitaminele A, E<br />
↑<br />
▼<br />
NAC, seleniu<br />
antioxidanţi<br />
(5) promoţie ← vitamina A, seleniu<br />
▼<br />
(6) progresie ← vitamina A, retinoizi<br />
▼<br />
celula tumorală<br />
• evitarea expunerii la factorii cancerigeni, iniţiatori sau promotori;<br />
• blocarea activării metabolice a iniţiatorilor sau promotorilor potenţiali<br />
sau orientarea celulei spre căi metabolice cu produşi finali mai puţin<br />
toxici;<br />
• captarea carcinogenului activ înainte de a interacţiona cu ADN-ul<br />
celular;<br />
• stimularea reparării ADN-ului înainte ca celula să se dividă; • inhibiţia<br />
activării protooncogenelor în faza de promoţie sau blocarea efectului<br />
biologic al expresiei lor;<br />
• reversia fenotipului preneoplazic la normal.<br />
5 clase de agenţi de chemoprevenţie:<br />
• modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici;<br />
• antiinflamatori non-sterioidieni;<br />
• compuşi ai calciului;<br />
26
• glucocorticoizi;<br />
• retinoizi.<br />
4. Profilaxia terţiară<br />
● scop:- identificarea şi modificarea consecinţelor şi sechelelor<br />
psihologice, sociale, economice şi fizice asociate cu<br />
diagnosticul, tratamentul<br />
- recuperarea bolnavului oncologic şi se desfăşoară după<br />
debutul clinic al cancerului<br />
Bibliografie selectivă<br />
1. Ghilezan N.: Profilaxia cancerului. În Oncologie Generală, Editura Medicală Bucureşti, 1992,<br />
p. 392-408.<br />
2. dos Santos Silva I.: Cancer epidemiology: Principles and Methods, IARC, Lyon, 1999.<br />
3. Rubin P.: Principles of Psychosocial Oncology. În Clinical Oncology: A Multidisciplinary<br />
Approach for Physicians and Students, 7 th Edition, W.B.Saunders Company, Philadelphia,<br />
1993, p. 159-168.<br />
4. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention.<br />
CAPITOLUL 4.<br />
DIAGNOSTICUL <strong>DE</strong> MALIGNITATE, BILANŢUL<br />
PRETERAPEUTIC ŞI STADIALIZAREA<br />
CANCERULUI<br />
1. Diagnosticul de malignitate<br />
▪ Semne de suspiciune:<br />
- directe: creşteri tumorale anormale (tumora primară,<br />
adenopatia regională sau metastaza)<br />
27
- indirecte<br />
- scurgeri anormale (puriform, hemoragic, seros) la<br />
nivelul mamelonului, vaginului, fosei nazale;<br />
- semne de compresiune diverse, în funcţie de regiunea<br />
anatomică interesată (la nivelul mediastinului – sindrom de<br />
compresiune a venei cave, în cazul tumorilor intracraniene –<br />
sindrom de hipertensiune intracraniană);<br />
- semne neurologice (nevralgii rebele, paralizii, tulburări<br />
sfincteriene);<br />
- sindroame paraneoplazice (degete hipocratice în<br />
cancerul pulmonar, hipercalcemia în cancerul mamar);<br />
- semne generale nespecifice (febră, transpiraţii, prurit,<br />
anorexie, slăbire în greutate).<br />
▪ Anamneza<br />
▪ Examenul clinic<br />
▪ Examinările paraclinice<br />
▪ Examinările neinvazive:<br />
- testele biologice de laborator<br />
- examinările radiologice<br />
- examinări endoscopice<br />
▪ Tehnicile invazive: - puncţie<br />
- biopsie<br />
▪ Examenul histologic = argumant incontestabil, cert al diagnosticului de<br />
2. Bilanţul preterapeutic<br />
● Stabilirea extinderii anatomice a bolii<br />
Tumora primară<br />
Cancer mamar<br />
Cancer de col uterin<br />
Cancer de colon<br />
Cancer rectal<br />
Bilanţul extensiei loco-regionale<br />
Dimensiunea clinică şi mamografică a tumorii, aderenţa la<br />
tegumente, invazia tegumentară, aderenţa la planurile profunde<br />
musculare şi osoase, adenopatie axilară şi supraclaviculară;<br />
Examen cu valvele, tuşeu vaginal şi rectal, cistoscopie, rectoscopie,<br />
urografie i.v., tomografie computerizată;<br />
Radiografie baritată, colonoscopie, urografie i.v., explorare<br />
chirurgicală;<br />
Tuşeu rectal, rectoscopie, urografie i.v., cistoscopie, examen<br />
ginecologic, ecografie endorectală;<br />
28
Cancer de prostată<br />
Tuşeu rectal, urografie i.v., cistoscopie, ecografie, tomografie;<br />
Cancer pulmonar Radiografie, bronhoscopie, tomografie, explorarea funcţiei<br />
respiratorii.<br />
• Extensia hematogenă<br />
● Aprecierea agresivităţii bolii<br />
• anamnestic: date precise privind creşterea în dimensiune a unei tumori<br />
palpabile;<br />
• clinic: prezenţa semnelor inflamatorii locale nespecifice;<br />
• obiectiv: măsurarea directă sau imagistică a tumorii la intervale diferite;<br />
• examinări de laborator: valorile iniţiale şi evoluţia lor în timp.<br />
● Reactivitatea bolnavului<br />
▪ indicele de performanţă (scala Zubrod):<br />
Indice<br />
Zubrod<br />
0<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Semne de boală<br />
Scădere<br />
Astenie<br />
în greutate<br />
< 5%<br />
5 – 10%<br />
> 10%<br />
uşoară<br />
moderată<br />
severă<br />
Capacitate scăzută de efort pentru<br />
Mers pe<br />
Igiena personală Lucru<br />
jos<br />
uşor<br />
moderat<br />
sever<br />
uşor<br />
moderat<br />
sever<br />
uşor<br />
moderat<br />
sever<br />
▪ curba ponderală.<br />
▪ semne generale apărute în cursul evoluţiei unui cancer: slăbire în<br />
greutate, febră, semne inflamatorii, tulburări metabolice<br />
3. Stadializarea cancerului<br />
= procesul de stabilire a extinderii anatomice a unei tumori maligne cu<br />
includerea bolnavului într-un grup pentru care tratamentul şi prognosticul sunt<br />
similare.<br />
● rol:<br />
29
- simplificarea indicaţiilor terapeutice<br />
- oferă informaţii prognostice<br />
- contribuie la evaluarea rezultatelor terapeutice<br />
- facilitează schimbul de informaţii între diverse centre<br />
terapeutice<br />
- contribuie la dezvoltarea cercetării în oncologie<br />
● se face preterapeutic prin metode<br />
- clinice neinvazive (stadializare clinică)<br />
- invazive, chirurgicale, în cazul localizărilor inaccesibile<br />
3.1. Clasificarea TNM<br />
explorării<br />
(stadializare<br />
postchirurgicală).<br />
neinvazive<br />
▪ Stadializarea clinică<br />
- se bazează pe un număr minim de investigaţii clinice<br />
şi paraclinice obligatorii, specifice<br />
localizării respective<br />
- este indicată în cazul localizărilor accesibile<br />
▪ Stadializarea chirurgicală<br />
- bazată pe informaţii obţinute prin proceduri<br />
chirurgicale (exemplu: ovar, stomac).<br />
- biopsiile şi examenul histopatologic sunt esenţiale<br />
- se bazează pe noţiunea extensiei anatomice a bolii, care se produce în<br />
general în aceeaşi ordine în cele 3 compartimente:<br />
▪ extensia locală (T – tumoră primară)<br />
▪ invazia limfatică (N – adenopatie regională)<br />
▪ diseminarea metastatică (M)<br />
Clasificarea postoperatorie pTNM ţine cont de<br />
- observaţiile făcute în cursul intervenţiei chirurgicale<br />
- examenul histologic al piesei operatorii.<br />
3.2. Clasificarea stadială<br />
- specifică fiecărui tip de tumoră şi localizare<br />
- în principiu are următoarea semnificaţie:<br />
30
▪ Stadiul 0: cancer in situ (cancer fără depăşirea membranei<br />
bazale, fără invazie locală, fără extensie regională sau la distanţă)<br />
▪ Stadiul I: tumoră primară de volum mic, fără adenopatie sau<br />
metastază<br />
▪ Stadiul II: extensie locală asociată cu invazie ganglionară<br />
minimă<br />
▪ Stadiul III: tumora depăşeşte organul interesat şi/sau asociată cu<br />
adenopatie importantă<br />
▪ Stadiul IV: tumoră cu extensie locală importantă, asociată sau<br />
nu cu adenopatie locoregională importantă sau metastază la<br />
distanţă.<br />
3.3. Clasificarea histologică<br />
Elementele de bază ale acestei clasificări:<br />
- gradul histologic<br />
- tipul tumorii.<br />
Bibliografie selectivă<br />
1. Ghilezan N.: Cancerologie generală, Editura Medicală Bucureşti, 1992.<br />
2. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.: Principles & Practice of Oncology, 6th<br />
edition, Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 2000.<br />
3. Larra F.: Manuel de Cancérologie. Ed. Doin, Paris, 1989.<br />
4. Conill C., Verger E., Salomero M.: Performance status assessment in cancer<br />
patients. Cancer, 1990.<br />
5. Schag C.C., Heinrich R.L., Ganz P.A.: Karnofsky performance status revisited:<br />
reliability, validity and guidelines. J Clin Oncol,1984.<br />
6. Sobin L.H., Wittekind Ch.: TNM Classification of Malignant Tumnors. 6 th Edition,<br />
Willey-Liss, New- York 2002<br />
31
CAPITOLUL 5.<br />
PRINCIPIILE CHIRURGIEI ONCOLOGICE<br />
1. Diagnostic şi stadializare<br />
Biopsie<br />
- endoscopic: - cavităţi din sfera ORL-maxilofacială (cavitate bucală,<br />
faringe,laringe)<br />
- tubul digestiv (esofag, stomac, duoden, colon, rect).<br />
- cu ace Tru-Cut - tumorile situate în viscere parenchimatoase (plămân,<br />
ficat etc.) sau<br />
- tumori din diverse cavităţi (peritoneală, toracică)<br />
- tumori mamare<br />
- tumori ale părţilor moi (muşchi, ţesut adipos).<br />
- cu pense ciupitoare - tumorile sferei genitale (vulvă, vagin, col<br />
uterin)<br />
- cu chiurete - endometru<br />
- prelevarea operatorie a unui fragment de ţesut tumoral.<br />
Regulile generale după care se fac biopsiile fixate de OMS:<br />
• ţesutul recoltat să fie reprezentativ pentru întreaga leziune;<br />
• în abordarea tumorii trebuie evitate zonele hemoragice, necrotice şi<br />
infectate;<br />
• trebuie evitată zdrobirea fragmentului biopsic;<br />
• fragmentele biopsice de la nivelul tegumentelor şi mucoaselor trebuie să<br />
includă şi o zonă de ţesut sănătos peritumoral;<br />
• biopsia din formaţiuni polipoide trebuie să cuprindă şi ţesut de la baza de<br />
implantare a leziunii;<br />
• ţesutul tumoral şi cel înconjurător trebuie manipulate cu delicateţe pentru a<br />
reduce la minim diseminarea circulatorie a celulelor canceroase;<br />
• în cazul leziunilor profunde trebuie evitată contaminarea cu celule maligne<br />
a ţesuturilor indemne supraiacente;<br />
• drenajul cu tuburi al plăgilor de biopsie trebuie evitat pe cât posibil, iar<br />
efectuarea lui prin contraincizii este prohibită;<br />
• biopsierea repetată a aceleiaşi leziuni trebuie evitată şi pentru aceasta<br />
trebuie făcute toate eforturile ca la prima prelevare să se obţină un material adecvat.<br />
32
Stadializarea patologică (pTNM)<br />
▪ Impune - piesă de rezecţie cât mai completă în privinţa tumorii primare<br />
- un număr adecvat de limfoganglioni<br />
▪ stadializarea chirurgicală este standard. în: - cancerul ovarian şi<br />
- cancerul endometrial<br />
▪ precizarea preterapeutică a statusului ganglionar - două consecinţe:<br />
- controlul locoregional<br />
- controlul la distanţă al cancerului<br />
- reprezintă o indicaţie pentru un tratament<br />
▪ ganglion santinelă - reprezentat de primul ganglion, dintr-un bazin de drenaj al<br />
unui organ sau al unei regiuni anatomice, care primeşte limfă de la tumoră.<br />
2. Tratament<br />
● operaţii cu intenţie curativă: se îndepărtează tumora macroscopică şi pe<br />
cât posibil extensiile locoregionale microscopice ale acesteia + limfadenectomie<br />
regională<br />
● operaţii de reducere tumorală (debulking surgery)<br />
Operabilitatea tumorilor maligne este definită<br />
- de stadiul bolii:<br />
o stadiile I şi II (chiar III incipiente) – operabile<br />
o stadiile III şi IV – inoperabile<br />
- tehnic. operabile = leziuni care pot fi îndepărtate complet macroscopic<br />
● chirurgia metastazelor<br />
● chirurgia urgenţelor: hemoragii, obstructii, perforatii, infecţii<br />
● chirurgia paliativă<br />
- ameliorează calitatea vieţii pacienţilor<br />
- încadrabile în patru mari sindroame: hemoragice, obstructive,<br />
perforative şi infecţioase)<br />
● chirurgia reconstructivă<br />
- se adresează calităţii vieţii pacienţilor oncologici.<br />
- în sfera ORL: reconstrucţii cervico-faciale - cu lambouri musculocutanate<br />
- în rezecţii largi care necesită sacrificarea unor trunchiuri vasculare<br />
importante - se utilizează proteze<br />
- în reconstrucţia mamară postmastectomie - se utilizează proteze de silicon,<br />
lambouri musculare sau musculocutanate vasculare sintetice<br />
33
3. Profilaxie<br />
Se adresează:<br />
- unor stări precanceroase sau leziuni precursoare care în procente<br />
variabile se transformă în cancer invaziv:<br />
o hiperplazia atipică epitelială mamară – 30%<br />
o neoplazia cervicală intraepitelială – 30%<br />
o polipoza colonică familială – 100%).<br />
- unor persoane purtătoare de modificări genetice care predispun anumite<br />
organe la cancerizare.<br />
-<br />
Bibliografie selectivă<br />
1. Burn I.: Principles of Surgery in the Primary Treatment of Cancer, In: Veronesi U. (Edt.), Surgical<br />
Oncology, Springer-Verlag, Berlin, 1989, 123-130.<br />
2. Greco M.: Achievments and obstacles to progress in cancer surgery, In Peckham M., Pinedo H.M.,<br />
Veronesi U. (Edts.), Oxford Textbook of Oncology, Oxford University Press, Oxford, 1995, 865-<br />
867.<br />
3. Rosenberg S.A.: Principles of Surgical Oncology. General Issues, In: De Vita jr. V.T., Hellman<br />
S.,Rosenberg S.A. (Edts.), Cancer. Principles & Practice of Oncology, 7th edition, Lippincott<br />
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, 243-253.<br />
4. Ko A.S., Lefor A.T.: Principles of Surgical Oncology. Laparoscopic Surgery, In: De Vita jr. V.T.,<br />
Hellman S.,Rosenberg S.A. (Edts.), Cancer. Principles & Practice of Oncology, 7th edition,<br />
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, 253-266.<br />
CAPITOLUL 6.<br />
PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI<br />
1. Bazele fizico-chimice ale radioterapiei<br />
Efectele biologice ale radiaţiilor - baza pe capacitatea lor de a induce<br />
ionizarea atomilor sau moleculelor materiei (ţesuturilor) prin care trec<br />
Radiaţiile ionizante:<br />
- electromagnetice (fotoni X ori γ)<br />
34
- corpusculare (electroni, protoni, neutroni, particule α, mezoni π sau<br />
ioni grei).<br />
• Fotonii γ - emişi prin dezintegrarea nucleelor radioactive<br />
- naturale (Radiu, Radon, Poloniu)<br />
- artificiale (izotopi Cobalt 60, Cesiu 137).<br />
Materia biologică absoarbe fotonii prin<br />
o efect fotoelectric<br />
o efect Compton - energii 200 kV-2 MV<br />
o generare de perechi - energii 5-100 MV<br />
• Electronii (particule beta)<br />
- energie: 6 şi 21 MeV<br />
- produşi în acceleratoare liniare sau betatroane<br />
• Protonii (p), neutronii (n), particulele α (nuclee de Heliu=2p+2n), mezonii π şi<br />
ionii grei (nuclee de carbon, neon sau argon)<br />
= particule de cel puţin 2000 de ori mai grele ca electronii.<br />
J Puterea de ionizare, prin transfer de energie<br />
- mare pentru neutroni, protoni, particule<br />
- mică pentru fotoni şi electroni.<br />
J Debitul fascicului<br />
- condiţionat de activitatea radioactivă a sursei de iradiere<br />
- scade cu pătratul distanţei faţă de sursă.<br />
J Energia fascicului depinde de - natura izotopului<br />
- nivelul de accelerare al particulelor în<br />
accelerator.<br />
- energie mare → penetranţa radiaţiei - mai profundă = randamentul în<br />
profunzime.<br />
2. Bazele biologice ale radioterapiei<br />
- baza efectelor biologice ale radioterapiei: capacitatea radiaţiilor de ionizare a<br />
atomilor sau moleculelor din care este constituită materia.<br />
- Unitatea de măsură a radiaţiei absorbite: Gray (Gy) - Fracţionarea -<br />
favorizează repararea, deci selectiv celulele sănătoase.<br />
- Etalarea excesivă a RT (durata totală, de la prima până la ultima<br />
fracţiune) – favorizează repopularea, cu precădere tumorală.<br />
35
=> administrarea dozelor curative pentru carcinoame nu ≤ 8<br />
săptămâni (70-80 Gy/35-40 fr/7-8 săptămâni). Fiecare zi peste acest<br />
interval = pierdere de 1% din şansele de sterilizare tumorală<br />
Bazele radiobiologice ale radioterapiei.<br />
Normală (N)<br />
CELULA<br />
ł Tumorală (T)<br />
iradiere<br />
Cei 4R:<br />
* Reparare<br />
* Resincronizare<br />
* Repopulare<br />
* Reoxigenare<br />
(doar pentru T)<br />
Moartea celulei<br />
Diferenţiere celulară<br />
Aberaţii cromozomi<br />
Întârzierea mitozei<br />
Corelaţia capacităţii proliferative tisulare cu efectul radioindus.<br />
Mitoze frecvente Mitoze rare Mitoze absente<br />
Epiteliu intestinal<br />
Epiderm<br />
Gonade<br />
Măduva osoasă<br />
Endoteliu vascular<br />
Ficat<br />
Tiroidă<br />
Ţesut conjunctiv<br />
Suprarenală (medulară)<br />
Organe de simţ<br />
Sistem nervos central<br />
Reacţii acute +++/tardive + Reacţii acute +/tardive +++ Reacţii acute –/tardive ++<br />
3. Bazele clinice ale radioterapiei<br />
a) Radioterapia externă (RTE)<br />
36
Tipuri de radioterapie externă şi aplicabilitatea lor clinică:<br />
Denumire<br />
Superficială<br />
Convenţională<br />
Energie/aparate<br />
60-160 kV<br />
Chaoul<br />
160-500 kV<br />
Tuburi Roentgen<br />
Randament în<br />
profunzime<br />
Indicaţii clinice<br />
50% la 15 mm Cancere cutanate<br />
30-40% la 10cm Cancere superficiale, pintene<br />
calcaneean, cheloid<br />
Megavoltaj<br />
Fotoni 1.25-6 MV<br />
10-25 MV<br />
(Cobalt 1.25MV,<br />
restul=acceleratoare)<br />
Electroni 6-21MV<br />
50-60%<br />
70-80% la 10cm<br />
85% la ¼ energie<br />
Cap, gât, mamar, membre<br />
Torace, abdomen, pelvis<br />
Ganglioni cervicali, mamari<br />
interni, perete toracic<br />
Unitatea de masura in RT: Gy (Gray)<br />
1 Gy= energia de 1 Joule transferată unui kg de materie,<br />
capabilă să producă 2 x 10 14 ionizări/gram de apă.<br />
- responsabili de efectele biologice ale radiaţiilor<br />
o<br />
electronii primari sau secundari<br />
•<br />
altereaza structuri celulare vitale – nucleare,<br />
citoplamatice sau membranare<br />
- indirect (60-70%), prin radioliza apei sau<br />
ionizarea oxigenului,.<br />
- direct - ADN<br />
J Modificările radioinduse la nivel celular<br />
- rupturi uni sau bicatenare ale ADN-ului<br />
- modificări de permeabilitate membranară<br />
- alterări ale funcţiei reticulului endoplasmic sau ribozomilor.<br />
Iradierea → determina încetinirea, anularea ritmului de proliferare →<br />
diferenţiere sau moarte celulară.<br />
J Ţinta principală a radiaţiilor: ADN-ul celular.<br />
repetarea iradierii, asocierea chimioterapiei<br />
Œ<br />
Œ Oxigen<br />
Œ<br />
RUC (subletală) RBC (letală) celulară<br />
37
Tipuri de radioterapie externă şi aplicabilitatea lor clinică.<br />
Denumire<br />
Superficială<br />
Convenţională<br />
Energie/aparate<br />
60-160 kV<br />
Chaoul<br />
160-500 kV<br />
Tuburi Roentgen<br />
Randament în<br />
profunzime<br />
Indicaţii clinice<br />
50% la 15 mm Cancere cutanate<br />
30-40% la 10cm Cancere superficiale, pintene<br />
calcaneean, cheloid<br />
Megavoltaj<br />
Fotoni 1.25-6 MV<br />
10-25 MV<br />
(Cobalt 1.25MV,<br />
restul=acceleratoare)<br />
Electroni 6-21MV<br />
50-60%<br />
70-80% la 10cm<br />
85% la ¼ energie<br />
Cap, gât, mamar, membre<br />
Torace, abdomen, pelvis<br />
Ganglioni cervicali, mamari<br />
interni, perete toracic<br />
a) Brahiterapia (BT)<br />
- brahiterapia interstiţială<br />
- aplicatoare (sonde, mulaje)<br />
- endocavitare (uterin, vagin, bronşii, esofag, rect, căi biliare)<br />
- pe suprafaţa leziunii (coroidă, cutanat).<br />
Sursa (condiţionare)<br />
Izotopi utilizaţi în brahiterapie.<br />
Perioada de<br />
înjumătăţire<br />
Energie<br />
(MV)<br />
Utilizare clinică<br />
Radiu 226 1620 ani!!! 1.4 Actual interzis<br />
Cesiu 137 (sfere) 27 ani 0.66 Ginecologie<br />
Cobalt 60 (ace) 5 ani 1.25 Interstiţial<br />
Iridiu 192 (fire < 1 mm,<br />
sfere 1.1 mm diametru)<br />
74 zile 0.3<br />
Endocavitar,<br />
contact, interstiţial<br />
Iod 125 (seminţe) 60 zile 0.027 Prostată, SNC<br />
Paladiu 103 (granule) 17 zile 0.021 Prostată<br />
Obiectivul radioterapiei: controlul tumoral maxim cu minime complicaţii<br />
severe<br />
Cancere curabile prin RT exclusivă: externă (RTE) sau/şi brahiterapie (BT).<br />
38
Carcinoame, stadii I-II<br />
Cutanat<br />
ORL<br />
Col uterin<br />
Prostată<br />
Carcinoame, stadii I-II<br />
Cutanat<br />
ORL<br />
Col uterin<br />
Prostată<br />
Histologii foarte radiosensibile<br />
Seminom std.I- IIA<br />
Limfom Hodgkin std.IA- IIA<br />
Limfom non-Hodgkin IA<br />
Doza curativă (RTE+/- BT)<br />
60-80 Gy<br />
60-80 Gy<br />
60-90 Gy<br />
70-145 Gy<br />
Doza curativă (RTE+/- BT)<br />
60-80 Gy<br />
60-80 Gy<br />
60-90 Gy<br />
70-145 Gy<br />
RTE<br />
20-25Gy (I), 30-35 Gy(IIA)<br />
30-40 Gy<br />
30-40 Gy<br />
Control local la 5 ani<br />
≥ 90%<br />
(fiecare)<br />
Control local la 5 ani<br />
≥ 90%<br />
(fiecare)<br />
≥ 90%<br />
(fiecare)<br />
Indexul terapeutic.<br />
Indexul terapeutic = raportul control tumoral/complicaţii severe<br />
- în oncologie: 1.2-1.5.<br />
Pragul de toleranţă al structurilor critice (în cazul iradierii în totalitate a<br />
structurii respective, cu fracţionare clasică) şi posibilele sechele radioinduse:<br />
Structura critică Doza-Prag Sechele<br />
Cord 40 Gy Pericardită<br />
Plămân 20 Gy Insuficienţă respiratorie<br />
Rinichi 23 Gy Nefrită Insuficienţă renală (dacă bilaterală)<br />
39
Ficat 20 Gy Hepatită Insuficienţă hepatică<br />
Intestin 40 Gy Atrofie de mucoasă malabsorbţie<br />
Măduva osoasă 40 Gy Pancitopenie<br />
Măduva spinării 40 Gy Mielită transversă tetra/paraplegie<br />
Trunchi cerebral 40 Gy Necroză tetraplegie, tulburări cardio-respiratorii<br />
Cristalin 2 Gy Cataractă<br />
Ovar 5-15 Gy Menopauză<br />
Testicul 5-20 Gy Sterilitate<br />
Bibliografie selectivă<br />
1. Ghilezan N.: Oncologie generală, Editura Medicală, Bucureşti, 1992.<br />
2. Connell P.P., Martel M.K., Hellman S.: Principles of Radiation Oncology. In: DeVita V.T.,<br />
Helmann S., Rosenberg S.A. (Edts.).: Cancer. Principles & Practice of Oncology. 7 th Ed.,<br />
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.<br />
3. Perez C.A., Brady L.: Principles and Practice of Radiation Oncology, 4th Ed, Lippincott-<br />
Raven, Philadelphia, 2004.<br />
4. Cernea V.: Elemente de radiobiologie. Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu“, Cluj-<br />
Napoca, 2003.<br />
CAPITOLUL 7.<br />
PRINCIPIILE CHIMIOTERAPIEI<br />
40
Chimioterapia = tratamentul medicamentos sistemic al cancerului<br />
- se bazează pe utilizarea unor substanţe (=citostatice) care<br />
interferează cu metabolismul celular → antrenează citoliză.<br />
Baza eficacitatii chimioterapiei = diferenţa de susceptibilitate între celulele<br />
tumorale şi cele normale.<br />
1. În raport cu modul de acţiune<br />
Clasificarea citostaticelor<br />
1.1. Antimetaboliţi<br />
- analogi structurali ai metaboliţilor implicaţi în sinteza ADN şi ARN.<br />
- acţiunea - se exercită în faza de sinteză (S) a ciclului celular.<br />
- farmacocinetica - o curbă doză-răspuns neliniar.<br />
Reprezentanţi:<br />
• Antifolaţi<br />
• Antifolaţi cu ţinte multiple<br />
• Analogi purinici<br />
• Analogi adenozinici<br />
• Analogi pirimidinici<br />
• Uree substituită<br />
– Metotrexat;<br />
– Pemetrexed (Alimta);<br />
– 6 mercaptopurina, 6 tioguanina,<br />
fludarabin;<br />
– Cladribin, pentostatin;<br />
– 5 fluorouracil, capecitabina, uraciltegafur<br />
(UFT), citarabina, gemcitabina;<br />
– Hidroxiuree.<br />
1.2. Alchilanţi<br />
Reprezentanţi:<br />
• Derivaţi de nitrogen muştar<br />
• Alchil sulfonaţi<br />
• Nitrozouree<br />
• Alţi alchilanţi<br />
– Mecloretamina (Mustargen),<br />
ciclofosfamida, ifosfamida,<br />
clorambucil, melfalan, estramustin;<br />
– Busulfan;<br />
– Lomustin (CCNU), carmustin (BCNU),<br />
streptozocin, fotemustin;<br />
– Dacarbazina (DTIC), procarbazina,<br />
temozolomida, hexametilmelamina.<br />
1.3. Derivaţi ai platinei<br />
Reprezentanţi:<br />
• Cisplatinul (CDDP – cis-dicloro-diamino-platina).<br />
41
• Analogi: Carboplatin (mielosupresie mai importantă ca cisplatinul, însă<br />
nefro-, neuro-ototoxicitate reduse); oxaliplatin (neurotoxicitate la rece).<br />
1.4. Antibiotice şi intercalante<br />
• Antibiotice antitumorale:<br />
– Antracicline: - Doxorubicina (Adriamicina),<br />
epirubicina, daunorubicina,<br />
idarubicina, doxorubicina<br />
lipozomală, daunorubicina<br />
lipozomală.<br />
– Actinomicina D<br />
– Bleomicina<br />
Mitomicina C (mecanism de acţiune: alchilare)<br />
• Alţi intercalanţi:<br />
– Antracendione - Mitoxantrona.<br />
1.5. Produşi naturali vegetali<br />
• Antimitotice:<br />
– Alcaloizi de Vinca (împiedică polimerizarea microtubulilor):<br />
vincristin, vinblastin, vindesin, vinorelbină.<br />
– Taxani (împiedică depolimerizarea microtubulilor):<br />
paclitaxel, docetaxel.<br />
• Antitopoizomerazice.<br />
– Antitopoizomerazice de tip I (camptotecine): irinotecan (CPT 11),<br />
topotecan.<br />
– Antitopoizomerazice de tip II (podofilotoxine): etoposid (VP 16),<br />
teniposid (VM 26).<br />
1.6. Enzime<br />
L-Asparaginaza. Degradează L-asparagina din sânge împiedicând astfel<br />
proliferarea limfoblaştilor.<br />
1.7. Polianioni (blochează creşterea autocrină)<br />
Suramina<br />
2. Acţiunea citostaticelor în raport cu ciclul celular<br />
Clasa I – Ciclo-nespecifice<br />
42
Clasa II – Fazo-specifice – acţionează numai într-o anumită fază a<br />
ciclului celular:<br />
G1 – asparaginaza<br />
S – antimetaboliţi, camptotecine<br />
G2 – bleomicina<br />
M – alcaloizi de Vinca, taxani<br />
Clasa III – Ciclo-specifice<br />
în G0: alchilanţi, 5FU.<br />
Principiile biologice ale chimioterapiei<br />
1. Doza şi ritmul de administrare<br />
Doza - se exprimă în raport cu suprafaţa corporală (mg/m 2 ), aceasta fiind<br />
mai bine corelată cu debitul cardiac şi rata de perfuzie a rinichiului şi ficatului,<br />
principalele organe care intervin în detoxifiere şi eliminare.<br />
- acţionează prin cinetică celulară de ordinul I (moarte celulară<br />
logaritmică, „log-cell kill“).<br />
- Ritmul de administrare între cicluri trebuie să fie cel mai scurt interval<br />
care permite refacerea ţesuturilor normale.<br />
Intensitatea doze:i măsoară cantitatea de citostatic administrată pe<br />
unitatea de suprafaţă şi de timp (mg/m 2 /săptămână) şi este influenţată atât de<br />
doza/doză, cât şi de intervalul de timp între administrări.<br />
2. Volumul şi cinetica tumorală<br />
Legea fundamentală a chimioterapiei: existenţa unei corelaţii inverse<br />
între volumul tumoral şi curabilitatea prin chimioterapie.<br />
3. Toxicitatea chimioterapiei<br />
Raportul terapeutic = raportul între doza maximă tolerată (MTD) şi doza<br />
minimă eficace (MED)<br />
Efecte toxice<br />
Hematologice (citopenie)<br />
Leucopenie, neutropenie<br />
Trombopenie<br />
Citostatice<br />
toate, cu excepţia Bleomicinei, Asparaginazei, VCR<br />
toate, cu excepţia Bleomicinei, Asparaginazei, VCR<br />
Nitrozouree, Mitomicină, Carboplatin<br />
43
Coagulopatii<br />
Digestive<br />
Greţuri, vărsături<br />
Mucozită<br />
Diaree<br />
Ileus<br />
Hepatocitoliză<br />
Renale, urologice<br />
Insuficienţă renală<br />
Cistită hemoragică<br />
Cardiace<br />
Miocardiopatie, insuficienţă<br />
cardiacă<br />
Ischemie, asistolie<br />
Pulmonare<br />
Inflamaţie, fibroză<br />
Cutaneo-mucoasă<br />
Alopecie<br />
Hiperkeratoză<br />
Melanodermie<br />
Conjunctivită, anită<br />
Gonadice<br />
Sterilitate masculină<br />
Amenoree<br />
Neurologice<br />
Neuropatii<br />
Tulburări psihice<br />
Surditate<br />
Generale<br />
Febră<br />
Reacţii alergice<br />
Hipocalcemie<br />
Cancerogeneză<br />
Locale<br />
Necroza tisulară<br />
Asparaginază<br />
CDDP, DTIC, Streptozocin, Citarabin, Antracicline, Alchilanţi<br />
Metotrexat, Fluorouracil, Antracicline<br />
5 Fluorouracil, Irinotecan, Topotecan oral<br />
Vincristin, Vindesin<br />
Metotrexat, Mitomicină, CCNU<br />
Cisplatin, Metotrexat (în doze mari)<br />
Ifosfamidă, Ciclofosfamidă<br />
Antracicline (Doxorubicina)<br />
5 Fluorouracil, Ciclofosfamidă<br />
Bleomicină, Gemcitabină<br />
Antracicline, Ciclofosfamidă, Vincristin<br />
Bleomicină<br />
Busulfan<br />
Metotrexat, Ciclofosfamidă, Bleomicină<br />
Alchilanţi<br />
Alchilanţi, Busulfan<br />
Vincristin, Cisplatin, Taxani<br />
Procarbazină<br />
Cisplatin<br />
Bleomicină<br />
Asparaginază, Procarbazină, Taxani, VM-26<br />
Plicamicină<br />
Alchilanţi<br />
Antibiotice, Alcaloizi de Vinca<br />
3. Principiile polichimioterapiei<br />
Argumente în favoarea polichimioterapiei:<br />
44
– Distrugere celulară maximă pentru fiecare citostatic în parte, cu<br />
toxicitate acceptabilă;<br />
– Spectru larg de acţiune, pentru eventualele linii celulare rezistente de<br />
novo;<br />
– Previne apariţia chimiorezistenţei secundare.<br />
Principiile asocierii citostaticelor:<br />
– Eficacitate demonstrată în monoterapie;<br />
– Toxicitate diferită;<br />
– Mecanisme de acţiune diferite;<br />
– Doze optime pentru fiecare agent;<br />
– Administrare la intervalele cele mai scurte posibile, compatibile cu<br />
refacerea principalelor ţesuturi ţintă normale;<br />
– Absenţa rezistenţei încrucişate.<br />
4. Indicaţiile şi rezultatele chimioterapiei<br />
1.Tumori posibil curabile prin chimioterapie şi în stadii avansate<br />
Chimioterapia reprezintă<br />
Supravieţuiri de lungă durata<br />
tratamentul de elecţie:<br />
(= vindecări)<br />
– coriocarcinom 90%<br />
– tumori germinale testiculare 90%<br />
– nefroblastom Wilms 70%-90%<br />
– sarcom Ewing 80%<br />
– rabdomiosarcom 70-90%<br />
– limfom Hodgkin 60-80%<br />
– limfoame non-Hodgkiniene grad intermediar/crescut 30-70%<br />
– leucemie acută limfoblastică 70-80%<br />
– leucemie acută mieloblastică 30-40%<br />
– carcinom ovarian 15-30%<br />
2. Tumori avansate posibil vindecabile prin chimioterapie şi<br />
radioterapie<br />
– carcinom epidermoid al capului şi gâtului<br />
– carcinom epidermoid al canalului anal<br />
45
– carcinom mamar<br />
– carcinom al colului uterin<br />
– carcinom bronhopulmonar „non-small“ (stadiul III) şi cu celule mici<br />
„boală limitată“<br />
3. Neoplazii potenţial curabile prin chimioterapie în doze mari cu<br />
suport de celule stem<br />
– reşute leucemice, limfoide şi mieloide<br />
– reşutele limfoamelor maligne (Hodgkin şi non-Hodgkin)<br />
– leucemia mieloidă cronică<br />
– mielomul multiplu<br />
4. Ameliorarea şanselor de vindecare faţă de chirurgia singură prin<br />
chimioterapie adjuvantă<br />
– carcinom mamar<br />
– carcinoame colorectale<br />
– osteosarcom<br />
– sarcoame de părţi moi (+/-)<br />
– carcinoame bronhopulmonare „non-small cell“<br />
– carcinoame pancreatice<br />
5. Tumori chimioresponsive, cu paliere utilă, dar nevindecabile prin<br />
chimioterapie<br />
– limfoame non-Hodgkiniene grad redus de malignitate<br />
– leucemie mieloidă cronică<br />
– leucemie cu celule păroase<br />
– mielom multiplu<br />
– carcinom al colului uterin<br />
– carcinom al endometrului<br />
– carcinom gastric<br />
– carcinoame colorectale<br />
– carcinom mamar avansat<br />
– carcinom ORL<br />
– carcinom al vezicii urinare<br />
– sarcoame de părţi moi<br />
– tumori neuroendocrine<br />
– tumori cerebrale<br />
46
6. Tumori puţin chimioresponsive în stadii avansate<br />
– carcinoame pancreatice<br />
– carcinoame ale căilor biliare<br />
– hepatocarcinom<br />
– carcinoame renale<br />
– carcinoame bronhopulmonare „non-small“ metastatice<br />
– carcinoame prostatice<br />
– carcinoame tiroidiene<br />
– melanom<br />
5. Contraindicaţiile chimioterapiei<br />
• Radioterapie anterioară extinsă pe schelet;<br />
• Insuficienţa medulară recentă (exemplu: neutrofile
Bibliografie selectivă<br />
1. Chabner B.A., Longo D.L.: Cancer Chemotherapy & Biotherapy, 4 th edition, Lippincott<br />
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 1-483.<br />
2. Casciato D.A.: Manual of Clinical Oncology, 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins,<br />
Philadelphia, 2004, 49-101.<br />
3. Govindan R., Arquette M.A.: The Washington Manual of Oncology, Lippincott Williams &<br />
Wilkins, Philadelphia, 2002, 11-49.<br />
4. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.: Cancer. Principles and Practice of Oncology 7th<br />
edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, 295-470.<br />
5. Ghilezan N.: Metode de tratament – chimioterapia (cap. XIV) şi hormonoterapia (cap. XV),<br />
în: Oncologie generală, Editura Medicală, Bucureşti 1992, 255-313.<br />
6. Holland J.F. et al.: Cancer Medicine, vol. 1, 6th edition, BC Decker Inc, Hamilton, 2003, 637-<br />
998.<br />
7. Chang A.E., Ganz P.A., Hayes D.F. et al.: Oncology, An Evidence Based Approach, Springer,<br />
New York, 2006, 14-40.<br />
8. Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.: Cancer Management: A Multidisciplinary<br />
Approach, 8th Edition, CMP Healthcare Media, Manhasset, 2004, 21-38.<br />
CAPITOLUL 8.<br />
URMĂRIREA BOLNAVULUI ONCOLOGIC.<br />
EVALUAREA REZULTATELOR TERAPEUTICE<br />
1. Urmărirea postterapeutică<br />
Obiective:<br />
- identificarea recidivei sau evoluţiei bolii în timp util pentru iniţierea<br />
tratamentului<br />
- psihologic: oferă pacientului percepţia de relativă siguranţă<br />
- ştiinţific: oferă date asupra istoriei naturale a cancerului<br />
- metodologic: aprecierea obiectivă a rezultatelor tratamentului<br />
3 perioade distincte, în funcţie de<br />
- intervalul de timp de la terminarea tratamentului<br />
- tipul de evenimente evaluate<br />
48
Perioadele de urmărire postterapeutică I = perioada imediat postterapeutică; II = perioada de risc;<br />
III = perioada de securitate relativă<br />
I. Perioada imediat postterapeutică: din prima zi după tratament - până la<br />
primul control postterapeutic, (la 2 luni)<br />
II. Perioada de risc: între 2 luni şi 5 ani de la terminarea tratamentului<br />
III. Perioada de securitate relativă: după 5 ani de la tratament<br />
2. Evaluarea răspunsului şi eşecului terapeutic<br />
2.1. Vindecarea<br />
2.2. Eşecul terapeutic<br />
• eşec tumoral (T<br />
• eşec ganglionar (N)<br />
• eşec metastatic (M) sau la distanţă<br />
2.3. Răspunsul terapeutic<br />
Definiţia răspunsului tumoral conform criteriilor OMS şi RECIST<br />
xlix
Tip de<br />
răspuns<br />
RC<br />
RP<br />
BS<br />
BE<br />
OMS<br />
Dispariţie confirmată la 4 săpt.<br />
Scădere 50% confirmată la 4 săpt.<br />
Fără RP/BE<br />
Creştere 25%/leziuni noi<br />
RECIST<br />
Dispariţie confirmată la 4 săpt.<br />
Scădere 30% confirmată la 4 săpt.<br />
Fără RP/BE<br />
Creştere 20%/leziuni noi<br />
Legendă: RC = răspuns complet; RP = răspuns parţial; BS = boală staţionară; BE = boala în evoluţie).<br />
2.4. Supravieţuirea (SV)<br />
• SV globală: calculată prin includerea tuturor cauzelor de deces,<br />
oncologice şi non-oncologice, ce interesează grupul luat în studiu;<br />
• SV corectată: exclude cauzele de deces datorate altor patologii decât<br />
cancerul;<br />
• SV fără semne de boală: utilizată pentru evaluarea mai obiectivă a<br />
eficienţei terapeutice şi a calităţii vieţii pacientului;<br />
• SV mediană: permite compararea a două metode terapeutice diferite<br />
prin măsurarea intervalului de timp în care supravieţuirea grupului de<br />
pacienţi atinge 50%.<br />
Bibliografie selectivă<br />
1. Ghilezan N.: Evoluţia şi urmărirea postterapeutică a bolnavului oncologic. Evaluarea<br />
tratamentelor în oncologie. În: Oncologie Generală, Editura Medicală Bucureşti, 1992, p. 346-<br />
380.<br />
2. WHO Handbook for resporting results of cancer treatment. World Health Organization Offset<br />
Publlication no. 48, Geneva, 1979.<br />
3. Therasse P., Arbuck S.G., Eisenhauer A.E., et al.: New guidelines to evaluate the response to<br />
treatment in solid tumors, J. Nat. Cancer Inst., 2000, 92(3): 205-216.<br />
4. Park O.J., Lee I.S., Song S.Y., et al.: Measuring Response in Solid Tumors: Comparison of<br />
RECIST and WHO Response Criteria, Jpn J Clin Oncol, 2003; 33(10): 533-537<br />
l