Chirurgia laparoscopică a chistului hidatic hepatic ... - Doctorate ULBS

IstoricPrimele mențiuni ale bolii hidatice sunt relatate înca din antichitatea egipteană, în anul1534 î.Hr. in papirusul lui Ebers, un document datând din perioada faraonului Den, primadinastie și descoperit în 1875, document ce măsoară 20 de metri lungime. Talmudul, ocompilație a opiniilor docte, isi lasa amprenta medicală in epocă, menţionând printre altele şiboala hidatică hepatică (10,11).Descrierea „ficatului plin cu apă” îi aparține lui Hipocrate din Kos (460-375 i.Hr.) (10,11), care a menționat, în același timp, și peritonita hidatică ulterioară perforării chistului,urmată de deces. Alte descrieri ale bolii hidatice aparţin lui Aretaeus din Cappadocia (9-79 d.Hr.) şi Claudius Galenus (129-199 d. Hr.) , însa originea bolii rămâne necunoscută la aceavreme.Hipocrate din KosAretaeus din CappadociaIn timpul Evului Mediu s-au făcut importante progrese în cunoașterea bolii hidaticehepatice, progrese completate în 1670 de Francesco Redi (1626 – 1697) care a intuit origineaanimală a bolii și de către Edward Tyson (1650 – 1708) cel care a emis ipoteza originiiparazitare.(11)Primele dovezi ale originii parazitare sunt aduse in 1781 de Pallas urmat in 1782 deGeotze, aceştia evidenţiind microscopic protoscolecşii in chisturile provenite de laanimale.(28)Parazitul adult a fost evidențiat în anul 1801 de către Rudolphi în intestinul câinelui,acesta încadrându-l în genul Echinococus, în 1821 Bremser evidențiind protoscolecși închisturile hidatice provenite de la om.2

La jumătatea secolului XIX, în anul 1853, von Siebold, urmărind teoria “generaţiiloralternante” si legea “transmigrarii viermilor paraziţi” enunţate de van Beneden in 1847reuşeşte să demonstreze prin experimente prima faza din ciclul evolutiv al parazitului; făcândun câine sa ingere chisturi hidatice, el obţine în intestinul acestuia forma adultă a parazituluipe care il numeşte Taenia echinococcus. Datele despre marele ciclu echinococic au fostcompletate și finalizate în 1882 de către Leuckart şi Heubner.(11, 62)Datele despre micul ciclu parazitar au fost emise inițial de către Hunter în 1786 pebaza observațiilor clinice aceste fiind completate de către Budd (1857) și Bright (1861)ultimul enunțând pericolul puncționării sau deschiderii unui chist. În 1871 Finsen comunicăun studiu a 11 recidive postoperatorii ca urmare a însamanţarii chirurgicale, confirmând tezelelui Budd şi Bright (11, 28). Aceste observații au fost demonstrate în 1897 de Alexinski care areprodus experimental chisturi hidatice peritoneale multiple din vezicule fiice, capsuleproligere si protoscolecşi. În anul 1901 Felix Devecare completează cunoștințele desprehidatidoză prin studierea și comunicarea diferitelor aspecte ale biologiei parazitare:degenerarea veziculară, anafilaxia hidatică, migrația scolexului, „transformarea directă ascolecșilor în vezicule echinococice”, intuind și demonstrând primele masuri de anihilare aparazitului închistat dar viu prin utilizarea formolului ca și agent scolicid.La începutul secolului XX, Volkmann şi Deve, demonstrează posibilitat.a apariţieiechinococozei secundare şi realizează studii ample în domeniul biologiei parazitului şi alreacţiei alergice în boala hidatică.(28)In anii imediat urmatori au avut loc unele încercari de stabilire a unor metode dediagnostic biologic pe baza studiului anafilaxiei hidatice, cercetari în acest sens fiind efectuatede Portier şi Richet (1902), Joest şi Gheradini (1906), Fleig şi Lisbonne (1907).(11) Totuşi,cel care reuşeste o prima metoda de diagnostic imunobiologic certa este Casoni in 1912, prinintradermoreactia care îi poarta numele. Un an mai tarziu, Weinberg şi Pârvu aduc o nouametoda de diagnostic imunologic, reacţia de fixare a complementului (RFC).In diagnosticul chistului hidatic hepatic o alta descoperire care și-a lasat amprenta afost posibilitatea utilizării radiodiagnosticului, practic primul pas in imagistica modernă.Dintre metodele imagistice, echografia a fost și a rămas una dintre metodele cu cea mai largaaplicabilitate în cazul chistului hidatic hepatic, utilizată și în zilele noastre, fiind cea care a datposibilitatea diagnosticării acestei afecțiuni în faze necomplicate și având și un rol importantîn terapia minim invazivă. Echografia i-a avut ca descoperitori, în jurul anului 1940 peGeorge Ludwig, Douglas Howry şi John Wild care in mod independent au demonstrat că3

chisturi hidatice , dintre care 48% cu localizare hepatică), Pop, Muresan, Podeanu în acelaşitimp parazitologii Leon şi Ciurea arată aspecte particulare ale chistului. (10, 11, 18)Dupa al doilea razboi mondial cercetarile capată o mai mare amploare, autori caHortolomei, Jianu, Butureanu, Juvara, Carpinisan, Fagarasanu, Teodorescu, Burlui, Stoica,Setlacec prezintă statistici ce arată numarul mare de cazuri, diversitatea formelor clinice,precum şi aspecte privind tehnica intervenţiilor chirurgicale. În 1957 a fost organizat laConstanța primul simpozion cu tema „Chistul hhidatic”, organizat de Dr.D.Teodorescu şiaduce importante precizări medico-chirurgicale iar in 1958 I.Juvara publică o monografieasupra chistului hidatic pulmonar. Alte lucrari de mare importantă în studiul chistului hidaticsunt cea a lui I.Fagarasanu din 1967, “Hidatidoza” publicată in 1968 de Prof.Dr.Gh.Lupascusi Dr.D.Panaitescu, “Chirurgia chistului hidatic hepatic” scrisa de Burlui şi Monica Rosca in1977 şi Capitolul 13 din “Chirurgia ficatului”, autor Prof.Dr.Dan Sabau sub redacţia IrinelPopescu. Între anii 1956-1966 a fost elaborat şi aplicat un program de prevenire şi combaterea cestozelor larvare (Olteanu şi colab.) care a dat rezultate remarcabile.In 1990 s-a infiintat “Asociatia parazitologilor din România” care în decursul timpuluia devenit membră a diferitelor asociaţii internationale.5

Partea specialăDescrierea dispozitivelorTratamentul chirurgical laparoscopic al chistului hidatic hepatic s-a efectuat utilizândinstrumentarul și echipamentul laparoscopic standard, suplimentar utilizându-se telescopuloptic cu canal de lucru de 12 mm și instrumentarul laparoscopic original, compus practicdintr-un dispozitiv autofixant de aspirare etanșă al chistului hidatic hepatic (Brevet OSIM120809/30.04.2008 – Prof. Univ. Dr. Dan Sabău) cu o evoluție ulterioară și un dispozitivpentru fragmentarea conținutului chistului hidatic (Brevet OSIM nr. 120810/30.04.2008 –Prof. Univ. Dr. Dan Sabau).Procedeu și dispozitiv de fluidizarea conţinutului chistului hidatic hepatic (128)Dispozitivul pentru fluidizarea conținutului chistului hidatic și al chistului de ovarreprezintă un instrument brevetat OSIM (Brevet OSIM nr. 120810/30.04.2008 – Prof. Univ.Dr. Dan Sabau), utilizabil atât în chirurgia deschisă „clasică” și miniinvazivă dar în special închirurgia laparoscopică unde necesitatea extragerii prin aspirare a conținutului chistic prinorificii de maximum 20 de mm a dus la necesitatea fragmentării acestui conținut (veziculefiice și membrană proligeră), de multe ori mai voluminos și cu o structură puțin compresibilă,putând să blocheze calea de evacuare.De asemenea, o altă necesitate este reprezentată de lungimea instrumentelorlaparoscopice, care o depășește semnificativ pe cea a instrumentarului utilizat în chirurgiadeschisă.Dispozitivul pentru fluidizarea chistului hidatic hepatic este alcătuit dintr-un ansamblumotoreductor autonom acționat electric ce antrenează într-o mișcare de rotație o tijă rotativăcu paletă terminală . Transmiterea mişcarii de rotaţie catre tijă se face printr-un manşon elastic6

care permite inclinarea tijei rotative la unghiuri de pâna la 90° . În partea opusă manșonuluielastic ce conectează tija la ansamblul motoreductor se află o paletă articulată rabatabilă careîn timpul mișcării de rotație a tijei se indepărtează de aceasta la un unghi de 90° sub acțiuneaforței centrifuge. Paleta rabatabilă facilitează introducerea acesteia prin trocarul utilizat închirurgia laparoscopică în interiorul chistului hidatic realizând omogenizarea conținutuluiacestuia prin fragmentare și fluidizare.Așa cum am descris anterior, dispozitivul pentru fluidizarea conținutului chistuluihidatic este alcătuit dintr-un ansamblu motoreductor manevrat manual, alimentat de preferințăcu baterii pentru o mobilitate sporită dar putând fi alimentat și de la rețea, dotat cu unîntrerupător pe care acționându-l se pune în mișcare de rotație un ax de ieșire. La axul deieșire este conectat un manșon elastic din cauciuc, care reprezintă o articulație ce poate ajungela un unghi de 90° față de ansamblul motoreductor, dar capabil să transmită cuplul necesar; laacest manșon se conectează o tijă din oțel inoxidabil cu un diametru între 2,5 și 3,5 mm și olungime între 230 – 300 mm. În functie de necesităţi, dispozitivul poate fi echipat cu un set demai multe astfel de tije interschimbabile, cu lungimi diferite dar cu acelaşi diametru, pentru ase putea cupla cu manşonul elastic.La capătul opus manșonului elastic, tija este prevăzută cu un orificiu transversal încare se montează liber paleta rabatabilă, realizată din sârmă rotundă din oțel inoxidabil, cudiametrul între 1,5 și 2 mm. Paleta rabatabilă este alcătuită dintr-un segment de dreaptă carese continuă cu un ochet triunghiular la care latura opusă segmentului de dreaptă se introduceîn orificiul cu care este prevăzută tija dispozitivului, putând oscila liber în jurul unei axe.Motoreductorul antrenează tija cu o viteză de rotație de 500 – 1000 rot/min ceea ce face capaleta rabatabilă, sub acțiunea forței centrifuge, să se îndepărteze de axa de rotație până la ununghi de 90°, realizând astfel fragmentarea conținutului chistic.Pentru a obţine cele mai bune rezultate, dispozitivul de fluidizare al conţinutuluichistului hidatic este preferabil a se utiliza împreuna cu dispozitivul pentru aspiratia chistuluihidatic hepatic, prezentat mai jos7

Dispozitivul de fluidizare al CHH (128)1-motoreductor electric; 2-comutator; 1 - Ansamblu motoreductor 2 – Întrerupător3-cuplaj pentru manşonul elastic;3- Manșon elastic 4 – Tijă metalică4- manșon elastic; 5-tijă rotativă; 6-paletă 5 – Paletă rabatabilăDispozitiv pentru aspiratia chistului hidatic hepatic sau achistului de ovar (127)Dispozitivul pentru aspirația chistului hidatic sau a chistului de ovar rezolvă problemaunui abord sigur și stabil al chistului hidatic hepatic, depășind problemele altor dispozitivecare vor fi descrise ulterior.Dispozitivul pentru aspiraţia chistului hidatic hepatic este alcătuit din mai multecomponente: Tub periferic de aspirație (de securitate), cu corp transparent (de preferat)conectat la sursa de aspiraţie cârlige de ancorare tub central conectat la sursa de aspiraţie parazitarăDispozitivul pentru aspiraţia chistului hidatic hepatic are introdus în interiorul corpuluisau un ansamblu de ancorare prin vacuum (ventuzare) și mecanic (cârlige) al cărui capăt distal8

depăşeşte capătul corpului cu o lungime de 5-8 mm, prin interiorul ansamblului de ancorarefiind introdus, coaxial, un trocar interior ce se autoblocheaza in perichist. Prin interiorultrocarului se poate introduce, glisant, un tub central racordat la sursa de aspiraţie sau alteinstrumente (pense, telescop). Dispozitivul este prevăzut cu doua căi de aspiraţie, coaxiale,prima fiind necesară ventuzării pe chist şi evacuării scăpărilor de lichid iar cea de a doua fiindconstituită din tubul central, care asigură evacuarea prin aspiraţie a conţinutului chistic.Corpul dispozitivului este executat din material plastic transparent, la unul din capetefiind prevăzut cu o degajare cilindrica în care pătrunde şi se fixează o bucşa a ansamblului deancorare. Degajarea se continuă cu un alezaj conic în care se fixează, prin autoblocare, oîngrosare a trocarului interior, aceasta asigurând închiderea etanşa a camerei periferice.Corpul dispozitivului este prevazut, la capătul distal cu mai multe nervuri echidistante pentrughidarea trocarului interior. Diametrul interior al corpului dispozitivului are aproximativ 20mm iar trocarul interior circa 12 mm. Aspiraţia la nivelul camerei externe se realizează printrunracord lateral la care se poate ataşa un tub flexibil.Ansamblul de ancorare este format din patru tije de fixare incastrate la capătulproximal într-o bucşă iar la capatul distal fiind ascuţite şi prevăzute cu cârlige autoblocante(„cârlig de undiță”) care patrund în chist şi fixează suplimentar dispozitivul la suprafaţaacestuia. Diametrul interior al bucşei ansamblului de ancorare trebuie astfel ales încât saghideze, cu jocuri minime, suprafaţa cilindrică exterioară a trocarului interior.Trocarul interior prezintă la capătul proximal o ingroşare prevazută cu o suprafaţa deetanşare, de formă tronconică, la interior fiind practicat un alezaj conic pentru facilitareaghidării tubului central şi a altor instrumente; acest alezaj este mărginit de un guler cilindricnecesar extragerii trocarului interior din corpul dispozitivului. Lungimea trocarului trebuiealeasă astfel încat să nu depăşească lungimea corpului dispozitivului astfel încât ventuzarea săse realizeze și să stabilizeze complex cele două trocare coaxiale și spațiul circumferențialcuprins între ele.Ulterior a fost concepută și o formă evoluată a dispozitivului de aspirare a chistuluihidatic hepatic și a chistului de ovar, formă în care cârligele de ancorare sunt fixe în capătulinferior.O altă variantă evoluată a dispozitivului de aspirare a chistului hidatic și a chistului deovar este alcătuită dintr-un dispozitiv transparent prevăzut cu o abușare laterală pentruaspiratorul secundar mobilă, care poate închide aspirația prin rotire, avantajul fiindposibilitatea utilizării cu o singură mână, în același timp având posibilitatea de a regla debitulde aspirare și gradul de aplicare vacumatică a complexului „trocar coaxial” .9

În limita posibilităților, toate componentele acestor dispozitive s-au construit cuposibilități de detașare și separare, pentru a putea beneficia de o curățare și o sterilizareoptime.Dispozitivul de aspiraţie al conţinutulti CHH1 – Trocar de 20 mm 2- Mandren-trocar cu filet 3 – Trocar central cu ansamblu de ancorare 4– Corpul dispozitivului de aspirare al chistului hidaticDispozitive de aspirare al CHH – variante inbunătățiteCura laparoscopică a chistului hidatic hepaticCura chirurgicală laparoscopică a chistului hidatic hepatic reprezintă o evoluțiefirească a chirurgiei acestei afecțiuni, în special în urma progreselor tehnice și a progreselor închirurgia celioscopică. După multiple tentative de rezolvare chirurgicală a acestei afecțiuni,după diferite soluții, s-a ajuns la concluzia că laparoscopia prezintă numeroase avantajecomparativ cu chirurgia deschisă: vizibilitate excelentă posibilitatea de protecţie cu meşe perifocale10

posibilitatea de a lucra extraperitoneal, pe tunele de lucru de diverse calibre,impuse de chist protecţie integrală a peretelui abdominal vizualizarea endochistică foarte bună hemostază şi bilistază cu electrocauterul, clip sau sutură durată de spitalizare mai scurtă comparativ cu chirurgia deschisă, dar, în acelaşi timp prezintă şi unele dezavantaje, puse însa în umbră de primele și amelioratede experiența chirurgului: palparea instrumentală, care este proportională cu pregatirea şi experienţachirurgului/curba de învăţare capacitatea de sutură hepatică limitarile în privinţa anastomozelor bilio-digestive cât şi cele chisto digestiveChirurgia chirurgicală laparoscopică a chistului hidatic hepatic necesită, pe lângăinstrumentarul standard utilizat în abordul laparoscopic al etajului abdominal superior, o seriede instrumente specifice: dispozitiv pentru aspirația chistului hidatic hepatic sau a chistului de ovar trocar de 20 de mm pentru instalarea meşelor de protecţie dispozitiv de fluidizare a conținutului chistului hidatic hepatic valva cu sursă de lumină rece şi lame interşanjabile, pentru asistarealaparoscopică în abordul miniinvaziv, complementar eventual operaţieilaparoscopice laparolift pentru protecţia de decompresiunea accidentală în cazul aspiratieiforte două sisteme de aspiraţie simultană telescop optic cu canal de lucru tijă rigidă de 10 mm, rotunjită, utilă palpării pensă Liga-Sure electrocauter cu descărcare în argonNecesitățile viitoare pentru perfecționarea metodei și completarea acesteia vor fi legatede noile progrese tehnologice din medicină în general și din laparoscopie în special: cameră video și monitor high definition telescop cu posibilitatea modificării unghiului de vizibilitate staplere pentru utilizare în laparoscopie11

instrumentar cu unghiuri variabile ecogarf cu transductor laparoscopic, pentru chistele profunde,intraparenchimatoaseAnestezia necesară curei laparoscopice a chistului hidatic hepatic este anesteziagenerală cu intubație orotraheală, o necesitate aproape obligatorie în laparoscopie și înintervențiile chirurgicale la nivelul abdomenului superior.Poziția pacientului pe masa de operație este în decubit dorsal, cu brațele în abducțiepentru montarea perfuziilor și a tensiometrului.Echipa operatorie este formată din chirurgul operator, cameraman și alte două ajutoarecare se vor situa: chirurgul operator la stânga bolnavului cameramanul la dreapta primul ajutor în stânga cameramanului al doilea ajutor în stânga operatoruluiAbordul laparoscopic este, în prima etapă, standardizat, cu introducerea trocarelorpentru vizualizarea și abordarea abdomenului superior: trocarul optic supraombilical un trocar de 5mm la nivelul hipocondrului stâng un trocar de 5 mm la nivelul flancului drept, ultimele trocare fiind plasate în funcție de specificul cazului, de topografia vizualizatăintraoperator a chistului, de necesitatea unui abord perpendicular la nivelul perichistului. Oplasare specială, cu detalii tehnice particulare, în situația situării chistului la nivelulsegmentului VII hepatic, este plasarea transpleurodiafragmatică, precedată de etanșeizareatraiectului intrapleural cu acul Reverdin sau endo-close sau cu variantele mai noi; plasareatranspleurodiafragmatică va fi detaliată ulterior.După introducerea trocarelor, câmpul operator este protejat prin meşaj (meşe introduseîn cartuş etanş cu trocar de 20 de mm); orificiul trocarului de 20 de mm va fi utilizat ulteriorpentru introducerea instrumentarului specific. Trocarul de 20 de mm diametru va fi introduspe tija rigidă și „înșurubat” în breșă cu ajutorul unui „alezor”.Dispozitivul pentru aspirația chistului hidatic sau a chistului de ovar va fi introdus prinorificiul de 20 de mm cu ajutorul unui instrument de ghidare (tijă rigidă de 10 mm), acestafixându-se la nivelul perichistului prin ventuzare cu ajutorul aspirației secundare conectate latrocarul extern și prin ancorare cu ajutorul cârligelor. Tratamentul propriu-zis se realizează12

prin aspiraţie parţială de lichid hidatic şi introducerea de lichid scolicid (alcool etilic 90% sausoluţie salină 20%) prin axul central al dispozitivului de aspiraţie. După 10 minute deaşteptare se trece la extragerea parazitului, operaţiune desfaşurată în două sau trei etape.Inițial se aspiră lichidul hidatic inactivat și conținutul chistului de dimensiuni compatibile cudiametrul trocarului central.Urmatorii paşi constau în fragmentarea conţinutului chistului cu ajutorul mixeruluielectric, apoi extragerea lichidului restant, a membranei proligere și a veziculelor fiice prinaspiraţie pe trocarul central de 12 mm simultan cu aspirația periferică prin trocarul de 20 demm.Dispozitivul pentru aspirația chistului hidatic , a falsului chist de pancreas și achistului de ovar are rolul, prin fixarea fermă și etanșă (cu ajutorul cârligelor și al celui de aldoilea sistem de aspirație) pe care o realizează la nivelul perichistului, să previnăcontaminarea cavității peritoneale cu lichid hidatic prin eventualele scăpări.Aspirația in vivo la nivelul trocarului de siguranțăDispozitivul pentru fragmentarea chistului hidatic realizează morcelarea conținutuluiparazitar de dimensiuni mari (vezicule fiice și membrană proligeră), fluidizând în același timpun conținut oricât de vâscos sau corpuscular măcinat, dând astfel posibilitatea de a le extrageprin trocarul de 12 mm inițial sau la nevoie prin trocarul periferic de 20 de mm.Fragmentarea conţinutului chistic cu extragereamembranei proligere13

Membrana proligeră frecvent poate fi aspirată sau, de regulă, în eventualitateaimposibilităţii aspirării ei, se poate extrage cu pensa, în anumite situații înfășurându-se pe tijadispozitivului pentru fragmentarea conținutului chistului hidatic hepatic.Avantajele abordului laparoscopic și necesitatea abordului perpendicular pe perichistsunt demonstrate și prin posibilitatea sau chiar necesitatea introducerii telescopului optic cucanal de lucru prin trocarul endochistic, verificarea cavității chistice, extragerea materialuluihidatic restant, inchiderea eventualelor comunicări biliare mai frecvent sau sangvine (rar).După efectuarea operațiunilor anterioare, se practică lavajul cavității restante, sedeconectează sistemul de aspirație, se deconectează dispozitivul de pe suprafața perichistuluiși se evaluează dimensiunile rezecției perichistice ulterioare sau a rezecției hepatice în țesutsănătos dacă este cazul.Tratarea perichistului se efectuează, în general prin extirpare maximală, în acest scoputilizându-se foarfeca conectată la electrocauter, electrocauterizarea bipolară sau prinutilizarea penselor de rezecție-sigilare (Liga-Sure) prin electrocoagulare, uneori prinutilizarea cauterizării cu argon în momentul extinderii rezecției hepatice. În anumite situații afost necesară utilizarea clipurilor hemostatice sau a firelor de sutură pe tranșa hepatică.Chistoperichistectomia trebuie tratată cu foarte multă atenție, necesitatea fiind a unei rezecțiioptime, care să evite rezecțiile subdimensionate, acestea predispunând la complicațiipostoperatorii retenționale și la o vindecare lentă, de asemenea trebuind evitatesupradimensionările ce pot conduce la hemoragii și biliragii inutile.Tratarea cavităţii restante în diverse variante topografice a cunoscut două atitudini:1. Abandonarea plăgii sferoidale redusă prin extirparea maximală (în dispoziţiiletopografice greu adordabile: segmente VII-VIII sau I, II, IV)2. Perichistohepatorafie, relativ facilă pentru segmentele III, IV, V, VI, dar dependentăde relaţia cu canalele hepatice, în special pentru segmentele IV-V, realizabilă laparoscopic şiminiinvaziv prin plaga de 2-4 cm, folosind valva îngustă cu fibră optică şi acul Reverdin,endoclose sau acele de sutură aponevrotică utilizate în chirurgia laparoscopică.Drenajul cavității restante este obligatoriu în situația abandonării ei nesuturată, uneoriutilizându-se drenajul intracavitar și după sutură, exteriorizarea tuburilor de dren efectuândusepe traiecte rectilinii cât mai scurte, am utilizat și drenajul transpleurodiafragmatic cuetanșare pleurală prealabilă transparietală cu acul Reverdin.Uneori am utilizat și drenajul suplimentar al cavității abdominale în vecinătateacavității restante, în spațiile de aspirație sau în fundul de sac Douglas, ca o măsură deprotecție suplimentară.14

O situație particulară este reprezentată de chisturile hidatice hepatice localizate lanivelul segmentului VII, în special a celor care se exprimă la nivelul area nuda hepatică.Abordul abdomenului se face în mod standard, cu introducerea trocarului optic supraombilicaldupă realizarea camerei de lucru prin introducerea dioxidului de carbon cu ajutorul aculuiVeress. Ulterior se inspectează cavitatea abdominală care confirmă diagnosticul și localizareachistului hidatic, apoi vor fi introduse două trocare de lucru la nivelul epigastrului și alflancului drept, în funcție de necesități. Aderențele perichistodiafragmatice ne semnaleazăexistența chistului la nivelul domului hepatic posterior, localizare în general inabordabilăanterior și cu risc crescut datorită proximității venei cave și a venei suprahepatice drepte. Sepractică disecția aderențelor perichisto-diafragmatice abordul fiind tangent la peretele chisticatât al instrumentarului cât si telescopului optic ceea ce crează dificultăți de abordaresecurizată, fără pierderi de conținut chistic la nivelul cavității peritoneale dar și dificultăți învizualizarea cavității chistice ulterior.Introducerea unui trocar suplimentar de lucru de 20 de mm la nivelul spațiului VII-VIII intercostal drept pe linia axilară medie, anterioară sau posterioară, poziția acestuia fiinddictată de topografia și dimensiunile chistului, fiind necesar un abord cât mai centrat șiperpendicular pe suprafața chistului, trocar prin care se practică inițial meșajul alcoolizatperilezional și apoi va avea rolul de trocar principal de lucru. Trocarul se introduce dupăcolabarea parțială a plămânului prin puncție transparietală sau transdiafragmatică și realizareaunei pleurodeze limitate parieto-diafragmatice a fundului de sac pleural lateral drept cuajutorul acelor de sutură aponevrotică din chirurgia laparoscopică (Endoclose, Aesculap,Wolf) sau a acelorReverdin. Reexpansionarea plămânului se va realiza tot prin puncție, de data aceastaaspirativă, nefiind adesea necesar drenajul pleural postoperator. Drenajul cavității chistului s-arealizat cu exteriorizarea tuburilor prin plaga transpleurodiafragmatică.Evoluția cazurilor tratate laparoscopic poate fi surprinzător de rapidă (3-7 zile despitalizare) și evident complicațiile mai reduse ca număr și gravitate, comparativ cu chirurgiadeschisă.Restricțiile impuse tratamentului laparoscopic al chistului hidatic sunt restricțiilegenerale ale laparoscopiei, care sunt intr-un proces de ajustare continuă, și cele legate delocalizarea centrală a chistului, posibilitatea abordării lor fiind legată de existența accesului laecografia intraoperatorie cu transductor laparoscopic, localizări, de altfel dificile și închirurgia deschisă.15

În anumite situații, topografia chistului a impus colecistectomia în bloc cu chistoperichistectomiamaximală.Sutura hepatică scurtează considerabil evoluţia (3-5 zile) (în condiţiile unei experienţeprealabile în chirurgia deschisă) şi cu beneficiul cosmetic evident al abordului miniinvaziv.Izolarea cu meşe, preluată din chirurgia deschisă, conferă chirurgiei laparoscopice unplus de siguranţă împortiva contaminarii.Se pot utiliza, uneori, spasmolitice oddiene de contact sau pe cale generală înprofilaxia biliragiei postoperatorii.Decolarea perichistofrenică poate duce la apariţia unei perforaţii diafragmatice,soluţionabilă prin sutura laparoscopică cu sau mai degrabă fără drenaj toracic, dar cu aspiraţiapreoperatorie a pneumotoraxului. Meşajul constituie un factor suplimentar de protecţiefrenică.Rezultate și discuțiiLocalizari ale chiselor hidaticein cazuistica noastră.94%chiste hidaticehepaticepulmonaresplenice1% 2%2%1%intraperitonealealte localizariLocalizarea chistelor hidaticeLocalizarea chistelor hidatice la nivelul clinicii Chirurgie II din Spitalul ClinicJudețean de Urgență Sibiu a fost, în procente, cea prezentată în graficul anterior, cu o evidentăpredominență a chistelor hidatice hepatice (94%), urmată de chistele hidatice pulmonare și lanivelul peritoneului, cele splenice și alte localizări. Aceste variante de localizare suntdependente și de topografia chistului hidatic, predominant hepatică dar și de specificul cliniciiîn care s-a efectuat studiul, chirurgie generală.16

Repartiția anuală a cazurilor de chist hidatic operat în cele trei servicii analizate arată otendință la scăderea numărului pacienților cu această patologie, după un vârf la nivelul anului1999, cu 19 cazuri operate, ceea ce reprezintă 17 procente din cazurile operate de-a lungulcelor 15 ani.Media anuală a cazurilor Deviația standard Numărul de ani8,53 5,13 15Media anuală a cazurilor de chist hidatic hepatic2007; 7; 6% 2008; 7; 5%2006; 3; 2%2009; 3;2%2010;3; 2%1996; 7;6%1997; 9; 7%2005; 5; 4%1998; 18; 14%2004; 11; 9%1999; 22; 17%2003; 5;4%2002; 3; 2%2001; 10;8%2000; 15; 12%Repartiție anualăRepartiția pe sexe69;54%59;46%FemininMasculinDistribuția pe sexeDispersia pe grupe de sex arată o proporție ușor crescută pentru sexul masculin, datediferite de cele din literatura internațională unde proporțiile sunt inversate sau egale. Aceastădiferență poate apărea și datorită implicării sexului mascculin în activitățile de creștere șiîngrijire a animalelor la noi în țară.17

Grupele de vârstă cel mai bine reprezentate în statistica noastră sunt cele între 51 și 60de ani și între 21 și 30 de ani, explicabil prin faptul că pacienții între 21 și 30 de anibeneficiază de o mai bună adresabilitate la nivelul serviciilor medicale, în special la nivelulserviciilor de investigație ambulatorii, ceea ce face ca ulterior să ajungă în serviciilechirurgicale.Între 51 și 60 de ani adresabilitatea este superioară datorită vechimii chistelor, aceștipacienți fiind purtătorii unor chiste de mulți ani, care oferă o simptomatologie mai bineexprimată, motiv pentru care pacientul necesită investigații și ulterior tratament.Vârstele extreme, sub 18 ani sunt mai frecvent tratate în serviciile de ChirurgiePediatrică iar peste 70 de ani în general nu mai prezintă boala care sau a fost tratată anteriorsau contactul cu sursa nu mai există atât de frecvent.Repartiția pe categorii de vârstă61-70ani; 18; 14%71-80ani; 6; 5%11-20 ani; 9; 7%21-30ani; 27; 21%51-60ani; 30; 23%41-50ani; 19; 15%31-40ani; 19; 15%Distribuția pe vârste20Corelația vârstă pacient-dimensiunechist151050y = 0,0554x + 5,2648R² = 0,0973y = -0,0258x + 7,7424R² = 0,01980 20 40 60 80ClasicLaparoscopicLinear (Clasic)Linear (Laparoscopic)Corelație între vârstă și dimensiunea chistuluiDin graficul corelației între vârsta pacientului și dimensiunea chistului rezultă vechimeaposibilă a chistelor care, pentru localizarea hepatică, au o rată de creștere între 1 și 5 cm pe an,mai apropiată de valoarea minimă. Indicii de corelație sunt R=0,3119 pentru cazurile la cares-a intervenit pe cale deschisă și R=-0,1407 pentru cazurile la care s-a intervenit pe calelaparoscopică.18

Vârsta medie Deviația standard n pClasic 46.57 15,95 920,0236Laparoscopic 39.25 16,97 36Media de vârstă a pacienților (cazuri tratate clasic și laparoscopic)Media de vârstă a pacienților cu această afecțiune, operați și incluși în statisticanoastră, a fost de 46,57 ani pentru cazurile la care s-a intervenit clasic și de 39,25 ani lacazurile operate laparoscopic, diferența fiind semnificativă statistic cu un p

a creșterii numărului de câini în mediul urban și a creșterii procentuale a populației urbane,fiind de fapt expresia globalizării și a urbanizării.Topografie CHHBilateral; 18; 14%Stang; 27; 21%Drept; 83; 65%Topografia chistului hidatic hepaticTopografia chistelor respectă volumul ficatului și vascularizația portală a acestuia,localizarea chistelor fiind dependentă direct de cantitatea de sânge care ajunge la nivelulfiecărui lob prin vena portă, sânge prin care sunt transportați embrionii hexacanți, cei care setransformă, la nivelul ficatului în metacestod, în contextul absorbției la nivelul intestinuluisubțire și jumătății stângi a colonului (teritoriul mezenteric superior) și a fluxului laminarportal.Distribuția pe sexe-mediul urban31; 53%28; 47%FemeiBarbatiDistribuția pacienților pe sexe în mediul urbanDistribuția pe sexe-mediul rural38; 55%31; 45%FemeiBarbatiDistribuția pacienților pe sexe în mediul rural20

Graficele anterioare arată respectarea proporțiilor pe grupe de sex și mediu deproveniență în relație cu distribuția globală pe sexe, nefiind diferențe semnificative statisticîntre mediul urban și rural (p=0,8593 determinat prin testul Fischer).S-a studiat și proporția chistelor hidatice unice și multiple din cadrul lotului studiat,aceasta fiind net favorabilă chistelor unice, cu 109 cazuri (85%), proporție normală având învedere prezența, la noi în țară a speciei Echinococus granulosus, care foarte rar se prezintă subforma chistelor multiple, mai ales la adulți. Graficele următoare ilustrează această proporțiedin punct de vedere al numărului dar și procentual.Numărul chistelorMultiplu; 19; 15%Unic; 109;85%UnicMultipluNumărul chistelorAlți parametrii studiați sunt cei legați de operațiile clasice, respectiv laparoscopice.Bolnavii incluși în lotul de studiu au beneficiat, în totalitate de intervenții chirurgicale, 92dintre aceștia beneficiind de intervenții chirurgicale clasice iar 36 de intervenții laparoscopice.Dintre cele 92 de intervenții clasice, 3 sunt conversii după abord laparoscopic, unul dintreacestea fiind conversie la chirurgia miniinvazivă și fiind detaliat într-un capitol anterior, înacest caz practicându-se o perichisto-duodeno anastomoză.Cazurile abordate și finalizate laparoscopic s-au finalizat prin intervenții chirurgicaleprin care s-a practicat perichistectomii simple, chistoperichistectomii maximale,operculectomii Lagrot, iar în cazul chistelor situate la nivelul segmentelor 2-3bisegmentectomii hepatice atipice.Tipul intervenției chirurgicale72%28%LaparoscopicDeschisTipul intervenției chirurgicale (deschis/laparoscopic)21

În procente, 72% dintre pacienți au fost tratați pe cale deschisă iar 28% laparoscopic.Distribuția pe ani a cazurilor tratate laparoscopic ne arată o distribuție progresiv crescătoareprocentual a cazurilor tratate laparoscopic, cu un maxim de 6 cazuri în anul 2004. Deasemenea se observă că între anii 2004-2007 și în anul 2010 numărul cazurilor tratatelaparoscopic a depășit numărul cazurilor tratate clasic. În cei cincisprezece ani luați în studiu,primii doi ani sunt anii în care nu s-au efectuat intervenții laparoscopice ci doar pe caledeschisă. Media anuală a cazurilor tratate laparoscopic începând cu anul 1998, anul în care s-aintrodus laparoscopia în tratamentul chistului hidatic hepatic în Clinica Chirurgie 2 aSpitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu este de 2,769 iar procentual, cazurile tratatelaparoscopic reprezintă 32,14%.Media anuală Deviația npstandardClasic 6.13 5.17 15 0.0135Laparoscopic 2.40 1.84 15Media anuală în perioada studiată (15 ani)20151050Distribuția pe ani191815 151312121110109977 76655 5 544 43 3 33 3 3 32 222 21 11 1 1 1 10 0TotalClasicLaparoscopicDistribuția pe aniUnul dintre criteriile cele mai reprezentative pentru eficiența, utilitatea și beneficiileaduse de un tip de tratament introdus în practica curentă este cel al numărului mediu al zilelorde spitalizare, acest parametru fiind semnificativ pentru că toți pacienții s-au externatvindecați chirurgical.Media globală a zilelor de spitalizare este de 23,95 de zile, rezultată din media zilelorde spitalizare a celor 36 de cazuri operate laparoscopic (15,02 zile) și a celor 92 de cazuritratate pe cale deschisă (27,44 zile), vindecarea fiind mai rapidă în laparoscopie datorită22

agresiunii minimale asupra peretelui abdominal. Calculul statistic pentru cele două loturi aratăun p

Graficele de corelație între anul intervenției chirurgicale și numărul zilelor despitalizare nu prezintă diferențe notabile, fiind, și în cazul intervențiilor laparoscopice și alcelor clasice aproape constant, rezultatele nefiind influențate de curba de învățare. Coeficiențiide corelație sunt, în cazul cazurilor tratate clasic de -0,30478 iar al cazurilor laparoscopice0,22781. Ușoara creștere a duratei de spitalizare spre finalul perioadei analizate este mai multcorelată cu creșterea numărului de cazuri complicate abordate laparoscopic.6040200Corelație între numărul de zile despitalizare/anul intervenției chirurgicalelaparoscopicy = 0,6175x - 1222R² = 0,05191996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012Corelația anului intervenției chirurgicale cu numărul zilelor de spitalizare (cazurioperate prin procedeul nostru laaproscopic)Durata medie a intervenției chirurgicale este un alt factor luat în considerare înstatistica prezentată, aceasta fiind în medie de 1,84 ore pentru cazurile tratate laparoscopic șide 2,3 ore pentru cazurile tratate prin chirurgie deschisă, cu un p=0,0031, semnificativstatistic. Această diferență poate avea două explicații: cazurile la care s-a intervenit princhirurgie deschisă au fost operate de mai multe echipe chirurgicale, nu neapărat antrenateîmpreună, lotul laparoscopic fiind abordat și operat de o singură echipă, bine consolidată și cuexperiență în chirurgia laparoscopică în cadrul căreia membrii s-au mai schimbat, operatorulprincipal rămânând același. Abordul într-o singură echipă a făcut să conteze foarte mult șicurba de învățare.2,521,510,502,17 2,31,84Durata medie a intervenției chirurgicaleGlobalClasicLaparoscopicDurata medie a intervenției chirurgicale (ore)24

Durata medie DeviațianpstandardClasic 2,3 0,799 92 0,0031Laparoscopic 1,84 0,688 36543210Durata medie a intervenției chirurgicale (ore)Corelație durata/anul intervențieichirurgicale-clasicy = 0,0154x - 28,456R² = 0,00491994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012Corelațiaîntre anul intervenției chirurgicale și durata medie a intervenției chirurgicale543210(cazuri operate prin procedee clasice)Corelație durata/anul intervențieichirurgicale laparoscopicy = -0,0656x + 133,35R² = 0,12531996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012Corelațiaîntre anul intervenției chirurgicale și durata medie a intervenției chirurgicale(cazuri operate prin procedeul nostru laparoscopic)După cum se observă și în graficele anterioare, durata intervenției a avut o creștereminimă în cazul lotului la care s-a intervenit pe cale deschisă de-a lungul celor 15 ani studiați,cu un coeficient de corelație R=0,070257874 și o scădere în cazul lotului la care s-a intervenit25

pe cale laparoscopică cu un coeficient de corelație R=-0,353930, ceea ce arată o corelațiesemnificativă a scăderii duratei cu anul intervenției chirurgicale, cu toate că gravitateacazurilor abordate laparoscopic a crescut semnificativ.9080706050403020100Corelația vârstă-număr de zile despitalizare0 20 40 60 80ClasicLaparoscopicLinear (Clasic)Linear (Laparoscopic)y = -0,0576x + 17,29R² = 0,0095y = 0,0932x + 23,105R² = 0,013Corelația vârstei pacientului cu numărul zilelor de spitalizareUn alt grafic de corelație este cel al vârstei cu numărul zilelor de spitalizare, date cares-au corelat pozitiv în cazul intervențiilor pe cale deschisă (creșterea vârstei a determinatcreșterea duratei de spitalizare) cu un coeficient de corelație pozitiv R=0,113945 dar s-aucorelat negativ în cazul intervențiilor laparoscopice (creșterea vârstei pacienților a dus lascăderea duratei de spitalizare), cu un coeficient de corelație negativ dar slab asociat R=-0,09724.87,5327,84567,576,56Dimensiunea medie a chistelor6,7305GlobalClasicLaparoscopicDimensiunea medie a chistelor26

Dimensiunea Deviațiamedie a standard p nchistelorClasic 7,846 2,83392Laparoscopic 6,731 3,1090,053736Dimensiunea medie a chistelorDimensiunea chistelor este un alt factor extrem de important în cazul loturilor luate înstudiu, aceasta fiind în medie de 7,532 cm, cu 7,8456 cm pentru cazurile operate clasic și cu6,731 cm pentru cazurile operate laparoscopic, cu un p=0,0537, convențional în afaraintervalului de semnificație statistică.Un alt grafic de corelație studiat este cel care constată influența dimensiunilor chistuluiasupra perioadei de spitalizare, coeficientul de corelație fiind, în cazul lotului clasicR=0,082651, influența dimensiunii chistului fiind slab corelată cu numărul zilelor despitalizare, iar în cazul lotului laparoscopic R=0,334607, având o semnificație mai puternică.100500Corelația dimensiune chist-număr dezile de spitalizare0 5 10 15 20ClasicLaparoscopicy = Linear 1,0827x (Clasic) + 7,7404y = LinearR² =0,3806x (Laparoscopic)0,112+ 24,46R² = 0,0068Corelația între dimensiunea chistelor și numărul zilelor de spitalizare100Corelația mediu-număr de zile despitalizare clasic50Rural clasicUrban clasic0Corelația intre mediul de proveniență al pacienților și numărul zilelor de spitalizare(cazuri operate prin procedee clasice)27

Clasic Media Deviația nPstandardRural 27,57 14,51 49 0,922Urban 27,30 11,31 43Corelația intre mediul de proveniență al pacienților și numărul zilelor de spitalizare(cazuri operate prin procedee clasice)Corelația între mediul de proveniență al pacientului și numărul zilelor de spitalizarearată, la cazurile tratate clasic, o diferență minimă între pacienții din mediul rural și cei dinmediul urban, cu un plus pentru cei din mediul rural cu un p=0,922, semnificația statisticăfiind redusă.Laparoscopic Media Deviația nPstandardRural 16,10 10,19 20 0,4827Urban 13,69 10,06 16Corelația intre mediul de proveniență al pacienților și numărul zilelor de spitalizare(cazuri operate prin procedeul nostru laparoscopic)50Corelația mediu-număr de zile despitalizare laparoscopic403020Rural laparoscopicUrban laparoscopic100Corelația intre mediul de proveniență al pacienților și numărul zilelor de spitalizare(cazuri operate prin procedeul nostru laparoscopic)Cazurile tratate laparoscopic prezintă o perioadă de spitalizare evident mai îndelungatăpentru pacienții din mediul rural, cu un p=0,4827, cu o semnificație statistică redusă. Perioadade spitalizare mai lungă a pacienților din mediul rural este corelată și cu dificultatea urmăririipostoperatorii a acestora, astfel fiind necesară o supraveghere mai îndelungată.28

Concluzii1. Chistul hidatic hepatic rămâne una dintre problemele de sănătate publică din România,cu zone endemice specifice cum sunt și cele analizate în studiu, Sibiu și Brăila, dar cutendință la scădere în ultimii ani.2. Această boală parazitară, încă prezentă în țara noastră, necesită un diagnostic precoce,asigurat prin metode imagistice moderne (ecografia și tomografia computerizată),metode ce oferă informații relevante despre diagnosticul pozitiv, topografia șidimensiunile chistului, fiind metode cu specificitate și sensibilitate mari și singurelecapabile de a oferi un diagnostic de certitudine înaintea apariției complicațiilor.3. Chirurgia a rămas singura formă de tratament eficientă a acestei afecțiuni, cu toate căîn ultima perioadă s-au dezvoltat, odată cu dezvoltarea explorărilor imagistice, tehnicimicroinvazive asistate imagistic (PAIR, D-PAI), care rămân tratamente rezervatecazurilor cu contraindicații chirurgicale4. Tehnicile chirurgicale „clasice”, pe cale deschisă, au o serie de dezavantaje majorecare pot fi anulate prin utilizarea laparoscopiei5. Utilizarea procedeului propus de noi pentru tratamentul laparoscopic al chistuluihidatic hepatic aduce o serie de beneficii reale6. Laparoscopia în chistul hidatic hepatic respectă toate standardele chirurgiei clasice7. Chirurgia laparoscopică a chistului hidatic hepatic este superioară chirurgiei deschiseprin respectarea integrității peretelui abdominal, durerea postoperatorie mai mică8. Vizibilitatea la nivelul cavității abdominale și chistice este superioară în procedeelelaparoscopice datorită magnificației telescopului (4-6x)9. Utilizarea dotărilor tehnice noi (camere și monitoare high-definition, telescop cuunghiuri de vizibilitate reglabile, echografia itraoperatorie cu transductor laparoscopic)poate aduce un plus în intervențiile laparoscopice10. Laparoscopia aduce posibilitatea inspectării vizuale a cavității chistului11. Dispozitivul de aspirație a chistului hidatic și a chistului de ovar (Brevet OSIM120809/30.04.2008 – Prof. Univ. Dr. Dan Sabău) este un dispozitiv conceput pentrutratamentul laparoscopic al formațiunilor chistice intraabdominale (chist hidatic, chistde ovar, pseudochist pancreatic, etc.)12. Dispozitivul de aspirație a chistului hidatic și a chistului de ovar (Brevet OSIM120809/30.04.2008 – Prof. Univ. Dr. Dan Sabău) oferă o protecție eficientă a cavității29

abdominale, prevenind însămânțarea secundară și pierderile de lichid hidatic princrearea unui tunel de lucru extraperitoneal13. Comparativ cu alte dispozitive de tratament laparoscopic al chistului hidatic,dispozitivul de aspirație a chistului hidatic și a chistului de ovar descris oferă avantajulunei fixări ferme la nivelul perichistului prin vacuumul creat de sistemul de aspirațiesecundară și a cârligelor autofixante14. Dispozitivul de fluidificare al conținutului chistului hidatic hepatic (Brevet OSIM nr.120810/30.04.2008 – Prof. Univ. Dr. Dan Sabau) oferă o soluție reală pentrutratamentul laparoscopic al chistelor cu conținut dens ce nu pot fi aspirate15. Chistul hidatic hepatic este o afecțiune care, prin complexitatea și rigorile necesare întratament a stimulat creativitatea chirurgilor16. Curba de învățare este esențială în chirurgia laparoscopică în general și în chirurgialaparoscopică a chistului hidatic în special17. Cazurile tratate laparoscopic nu au prezentat recidive ale bolii18. Durata spitalizării, un factor extrem de important în determinarea vitezei de vindecarea bolnavului se reduce semnificativ în cazul utilizării tehnicii laparoscopice descrise19. Pacienții operați prin tehnicile laparoscopice nu au prezentat complicații parietaleimediate sau tardive, complicații frecvente în cazul inciziilor de mari dimensiuniutilizate în cura chirurgicală a chistului hidatic hepatic pe cale deschisă20. Tratamentul chirurgical laparoscopic al chistului hidatic hepatic trebuie asociat cutratamentul medicamentos antiparazitar.21. Soluția de preferat în cazul acestei afecțiuni este profilaxia30

Bibliografie1. Abu-Eshy SA. Clinical characteristics, diagnosis and surgical management of hydatid cysts. West Afr J Med. 2006 Apr-Jun;25(2):144-52. Review.2. Acarli Koray- Controversies in the laparoscopic treatment of hepatic hydatid disease. HPB (Oxford). 2004; 6(4): 213–2213. Acunas B, Rozanes I, Celik L, et al. Purely cystic hydatid disease of the liver: treatment with percutaneous aspiration andinjection of hypertonic saline. Radiology. 1992;182(2):541-543.4. Adamek B, Wilczek K, Wiczkowski A. Echinococcus granulosus--diagnostics and therapy problems--case report Pol MerkurLekarski. 2006 May;20(119):560-2. Polish.5. Akhan O, Baykan Z, Oguzkurt L, Sayek I, Ozmen MN. Percutaneous treatment of a congenital splenic cyst with alcohol,European Radiology, 1997, vol. 7, no. 7, pag. 10676. Altamar A, Mircioiu C, Pop CE. Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic, Sibiul Medical, 1998, anul IX, nr. 4, pag.3437. Amitai Bickel, MD; Norman Loberant, MD; Jonathan Singer-Jordan, MD; Moshe Goldfeld, MD; George Daud, MD; Arie Eitan,MD - The Laparoscopic Approach to Abdominal Hydatid Cysts.A Prospective Nonselective Study Using the Isolated HypobaricTechnique. Arch Surg. 2001;136:789-7958. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală, vol.II, Ed. Medicală, Bucureşti, 2001, pag. 1840-1848.9. Arjhansiri K, Charoenrat P, Kitsukjit W. Anatomic variations of the hepatic arteries in 200 patients done by angiography.J Med Assoc Thai. 2006 Sep; 89 Suppl3:161-8.10. Aşchie Ion-,, Tratamentul chirurgical al bolii hidatice hepatice, Editura Medicală, Bucureşti, 200011. Bardac OD - Clasic si modern in chistul hidatic hepatic, Ed. “Mira Design”, Sibiu, 200212. Beuran M. – Manual de chirurgie, Ed. Universitară “Carol Davila”, București, 200513. Bismuth H. - L’anatomie du foie et les techniques des hepatectomies. Ann. Chir. 1998; 52: 61-6314. Bismuth H., Houssin D.,Castaing D.,Major and Minor Segmentomies “Reglees” in Liver Surgery, World J. Surg., 1982,6:1015. Bismuth H., Sherlock D.J.-Revolution in Liver Surgery, J.Gastroenterology and Hepatol.,1990,Suppl 1:9516. Bortoletti G, Gabriele F, Seu V, Palmas C-,,Epidemiology of hydatid disease in Sardinia: a study of fertility of cystis in sheep,J.Helminthol, 1990 Sep, 64(3),212-617. Botea F, Sarbu V, Dima S, Iusuf T, Unc O, Toldisan D, Pasare R. The role of intraoperative ultrasound in the diagnosis andtreatment of hydatid liver disease Chirurgia (Bucur). 2006 Nov-Dec;101(6):593-8. Romanian.18. Boţianu A.M: Chistul hidatic toracic, Tipografia UMF Cluj-Napoca, 1995, 9-1119. Boumati LM, Cassiles LMC, Crisonto L, Rouchere O, Torripo C. Differentiation of healthy from cirrothic livers: evaluation ofparametric images after contrast administration in magnetic resonance imaging, Investigative Radiology, 1996, vol. 31, no. 12,pag. 768.20. Bouree P, Hydatidozis: Dynamics of Transmission, World J. Surg, 2001, 25, 1:4.21. Bratu D., A.D.Sabău, D.Sabău- Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic- prezentare de caz-,,Acta MedicaTransilvanica”, Anul X-2005 Nr. 2-pag 57.22. Bratu D., A.Sabău, D.Sabău, A.Dumitra, A.Coman, C.Lupuţiu:,,Limitele laparoscopiei în tratamentul chistului hidatic hepatic”-Prezentare de caz, Sibiul Medical, vol.18, Nr.1, Ianuarie-martie 200723. Bratu D., A.Sabău, D.Sabău, A.Dumitra, D.Belean, A.Coman- ,,Chirurgia laparoscopică versus chirurgia clasică în tratamentulchistului hidatic hepatic”-Sibiul Medical- vol 18, Nr.1, ianuarie-martie 2007, pag. 70.24. Brătucu E, Ulmeanu D, Bota D, Mauru M - Optiuni terapeutice in chisturile hidatice centrale ale lobului hepatic drept, Chirurgia(Bucuresti), 1995, vol. XLIV, 44(3): 29-4125. Brunetti E, Gulizia R, Garlaschelli AL: Cystic echinococcosis of the liver associated with repeated international travels toendemic areas. J Travel Med 2005 Jul-Aug; 12(4): 225-8[Medline26. Brunetti E, Troia G, Garlaschelli AL: Twenty years of percutaneous treatments for cystic echinococcosis: a preliminaryassessment of their use and safety. Parassitologia 2004 Dec; 46(4): 367-70[Medline].27. Bulbuller N, Ilhan YS, Kirkil C, Yenicerioglu A, Ayten R, Cetinkaya Z. The results of surgical treatment for hepatic hydatid cystsin an endemic area Turk J Gastroenterol. 2006 Dec;17(4):273-8.28. Burlui D., Roşca M. - Chirurgia chistului hidatic hepatic, Ed. Medicala, Bucuresti, 197731

29. Busic Z, Lemac D, Stipancic I, Busic V, Cavka M, Martic K. Surgical treatment of liver echinococcosis--the role of laparoscopyActa Chir Belg. 2006 Nov-Dec;106(6):688-91.30. C. Mircioiu, G. Ionescu, Szabo, O. Pereni, I. Mihut, A.Cucu,Evoluţia tratamentului chirurgical al chistului hidatic hepatic într-ostatistică pe trei decenii: Al XVII-lea Congres Naţional de Chirurgie, Iaşi 23-27 mai 1993 p.116-117.31. C. Smarandache, D. Cândea, E. Kulcsar, R. Elefterescu, A. Şanta, C. Marosin: Chistul hidatic la copil- Journal of RomanianParasitology, vol.VI, nr.1-2; 199632. C.Manterola, O.Fernandez, S.Munoz, M.Vial, H.Losada, R.Carrasco, N.Bello, N.Barroso-,,Laparoscopic pericystectomy for liverhydatid cysts”-Surgical Endoscopy vol16, Number 3/March, 200233. Chang Z.F., Huang T.L., Chen C.L., Lee T.V.- Variation of the intrehepatic bile ducts: aplication in living related hepatictransplantation and splitting liver transplantation. Clin. Transplantation 1997; 11: 337-340.34. Chen W, Xusheng L. Laparoscopic surgical techniques in patients with hepatic hydatid cyst. Am J Surg. 2007 Aug;194(2):243-7.35. Chira R, Mircea PA, Şuteu M, Vălean Simona, Onea Diana, Kerekes Tunde, Olinic N. Hematom hepatic post-traumatic abcedattratat prin drenaj percutan ecoghidat, Revista română de ultrasonografie, 1999, vol. 1, nr. 236. Cirenei A, Bertoldi I: Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to today: analysis of a personal experience. World JSurg 2001 Jan; 25(1): 87-92[Medline].37. Costache M. -Omul-Perfecţiune şi Perfectibilitate, esenţial de biologie umană aplicată-Ed. Universităţii Lucian Blaga-Sibiu 1999.38. Costache M.,Seres Sturm L.,-Anatomia omului vol.IV.Ed. Univ. Lucian Blaga Sibiu-200139. Crippa FG, Bruno R, Bruneti E, Filice C - Echinococcal liver cysts: treatment with eco-guided percutaneous puncture PAIR forechinococcal liver cysts, Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999 Dec; 31 (9):884-9240. Crump J.A, Murdoch D.R, Baker M.G: Emerging Infectious Diseases in an Island Ecosystem: The New Zeeland Perspective,Emerging Infectious Diseases, September-Octomber 2001,7,5, 767-772.41. Cucu Alin, Mircea Petru Adrian, Pop Sorin, Chira Romeo, Vălean Simona:,,Ultrasonografia chistului hidatic hepatic-mai multefeţe ale aceleiaşi afecţiuni”-Revista de Ultrasonografie nr.2/200042. Deve F. L’echinococose secondaire, mairo et cie, 194643. Diez J, Decoud J, Gutierrez L, et al: Laparoscopic treatment of symptomatic cysts of the liver. Br J Surg 1998 Jan; 85(1): 25-7[Medline].44. Dudea S. Identificarea segmentelor hepatice prin ecografie, Revista română de ultrasonografie, 1999, vol. 1, nr. 2, pag. 75.45. Dziri C, Haouet K, Fingerhut A: Treatment of hydatid cyst of the liver: where is the evidence? World J Surg 2004 Aug; 28(8):731-6[Medline].46. Eckert J, Deplazes P: Biological, epidemiological, and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern. ClinMicrobiol Rev 2004 Jan; 17(1): 107-35[Medline].47. Ehrhardt AR, Reuter S, Buck AK, Haenle MM, Mason RA, Gabelmann A, Kern P, Kratzer W. Assessment of disease activity inalveolar echinococcosis: a comparison of contrast- enhanced ultrasound, three-phase helical CT and [(18)F]fluorodeoxyglucosepositron- emission tomography. Abdom Imaging. 2006 Dec 2; [Epub ahead of print]48. Elefterescu R, Covalcic M, Sfrangeu S, Vaida M, ,,Bazele imagisticii medicale: utilizarea informaticii în domeniul medical”49. Elefterescu R, Mihalache C. Aspecte anatomo-imagistice în Medicina Nucleară, Editura Universităţii "Lucian Blaga", 200050. Elefterescu R. Curs de ecografie, Ed. Universităţii "Lucian Blaga", Sibiu, 200151. Elefterescu R. Radiologie, vol. II, Ed. Universităţii "Lucian Blaga", Sibiu, 199752. Elsebaie SB, El-Sebae MM, Esmat ME: Modified endocystectomy versus pericystectomy in echinococcus granulosus liver cysts:a randomized controlled study, and the role of specific anti-hydatid IgG4 in detection of early recurrence. J Egypt Soc Parasitol2006 Dec; 36(3): 993-1006[Medline].53. F. Martmona, A. Cristian, A. Cucu, Chisto – perichistectomie ideală laparoscopică pentru chist hidatic hepatic unilocular,Congresul Naţional de Chirurgie Sinaia 2002, rezumat în volumul congresului.54. Fabiani P, Iannelli A, Chevallier P, et al: Long-term outcome after laparoscopic fenestration of symptomatic simple cysts of theliver. Br J Surg 2005 May; 92(5): 596-7[Medline].55. Fiamingo P, Tedeschi U, Veroux M, et al: Laparoscopic treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver disease. SurgEndosc 2003 Apr; 17(4): 623-6[Medline].56. Filippou D, Tselepis D, Filippou G: Advances in Liver Echinococcosis: Diagnosis and Treatment. Clin Gastroenterol Hepatol2006 Dec 5;[Medline].57. Flisser A: Larval cestodes. In: Collier L, Balows A, Sussman M, eds. Topley and Wilson's Microbiology and MicrobialInfections. Parasitology. Vol 5. 9th ed. New York, NY: Oxford University Press; 1998: 539-60.32

58. Furcea L, Pop F, Iancu C, Bala O, Radu H, Graur F, Tomus C, Vlad L. Laparoscopic surgery of hepatic hydatid cyst at the 3rdSurgical Clinic, Cluj-Napoca Chirurgia (Bucur). 2007 Jan-Feb;102(1):31-6. Romanian59. G. Ionescu, P. Mircea, A. Cucu-Dynamics of residual cavity after hydatid cyst surgery: - British Journal of Surgery, EurosurgeryBrusseles June 1992, p.62.60. Galati G, Sterpetti AV, Caputo M, Adduci M, Lucandri G, Brozzetti S, Bolognese A, Cavallaro A. Endoscopic retrogradecholangiography for intrabiliary rupture of hydatid cyst. Am J Surg. 2006 Feb;191(2):206-10.61. Garcia H.H, Moro P.L, Schantz P.M, Zoonotic helminth infections of humans: Echinococcosis, cysticercosis and fascioliasis.Curr. Opin Infect. Dis. 2007, oct; 20 (5): 489-494.62. Gherman I, sub redacția - Boala hidatică Ed. Medicală, Bucureşti, 199163. Goldberg B, Pettersson H. Ultrasonography, 1996, The Nicer Year Book64. Goldsmith N.A, Woodburne R.T-,,Surgical anatomy pertaining to liver resection. Surgery, Gynecology and Obstetrics, 195:310-318, 195765. Hansen P, Bhoyrul S, Legha P, et al: Laparoscopic Treatment of Liver Cysts. J Gastrointest Surg 1997 Jan; 1(1): 53-47[Medline].66. Henry Gray ( Editor ), et al/ 1995- Gray`s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicineand Surgery67. Hiatt J.R., Gabbaay J., Busuttil R.W.- Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann. Surg. 1994; 220: 50-5268. Hosseini SV, Ghanbarzadeh K, Barzin J: In vitro protoscolicidal effects of hypertonic glucose on protoscolices of hydatid cyst.Korean J Parasitol 2006 Sep; 44(3): 239-42[Medline].69. Hosseini SV, Ghanbarzadeh K, Barzin J: In vitro protoscolicidal effects of hypertonic glucose on protoscolices of hydatid cyst.Korean J Parasitol 2006 Sep; 44(3): 239-42[Medline].70. Houin R: Current Situation of Echinococcosis in Europe. Symposium on Environmental Adaptation of Echinococcus. Sapporo,Hokkaido, Japan, August 18-20, 1998.71. Ionescu V, Nicolae Ş,:,,Orientări în programul naţional de supraveghere, diagnostic şi combatere a perazitozoonozelor înRomânia”- Revista română de parazitologie, iunie 1995,V,1: 38-39.72. Irinel Popescu ( sub redacţia )-,,Chirurgia ficatului” vol.I, Editura Universitară ,,Carol Davila” Bucureşti-200473. Juvara I, Rădulescu D, Prişcu A :,,Probleme medico-chirurgicale de patologie hepato-biliară, Ed. Medicală, Bucureşti, 1969, 153-240.74. Karaoglanoglu M, Akinci OF, Bozkurt S, et al. Effect of different pharmacologic and chemical agents on the integrity of hydatidcyst membranes. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(2):465-469.75. Katkhouda N, Hurwitz M, Gugenheim J, et al: Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver. Ann Surg1999 Apr; 229(4): 460-6[Medline].76. Khoury G, Abiad F, Geagea T, et al: Laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver and spleen. Surg Endosc 2000 Mar;14(3): 243-5[Medline].77. Khoury G, Jabbour-Khoury S, Soueidi A, et al: Anaphylactic shock complicating laparoscopic treatment of hydatid cysts of theliver. Surg Endosc 1998 May; 12(5): 452-4[Medline].78. Koroglu M, Akhan O, Gelen MT, Koroglu BK, Yildiz H, Kerman G, Oyar O. Complete resolution of an alveolar echinococcosisliver lesion following percutaneous treatment. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 May-Jun;29(3):473-8.79. Koulas SG, Sakellariou A, Betzios J, Nikas K, Zikos N, Pappas-Gogos G, Tsimoyiannis EC. A 15-year experience (1988-2003) inthe management of liver hydatidosis in northwestern Greece. Int Surg. 2006 Mar-Apr;91(2):112-6.80. Lafortune M, Denys A, Sauvaet A, Schmidt S. Anatomy of the liver: what you need to know J Radiol. 2007 Jul-Aug;88(7-8):1020-35. French.81. Lahmar S, Chehida FB, Petavy AF, Hammou A, Lahmar J, Ghannay A, Gharbi HA, Sarciron ME. Ultrasonographic screening forcystic82. Li F, Yang M, Li B, Yan L, Zen Y, Wen T, Zao J. Initial clinical results of orthotopic liver transplantation for hepatic alveolarechinococcosis.Liver Transpl. 2007 Jun;13(6):924-6.83. Lippincot Wiliams&Wilkis. Atlas of Anatomy, 1 st edition, 200884. Liu-YH, Wang-XG, Chen-YT: Preliminary observation of continuous albendazole therapy in alveolar echinococcosis. Chin-Med-J-Engl. 1991, Nov 104 (11):930-3.85. Logar J, Soba B, Lejko-Zupanc T, Kotar T. Human alveolar echinococcosis in Slovenia. Clin Microbiol Infect. 2007May;13(5):544-6. Epub 2007 Mar 19.86. Lupaşcu Gh, Panaitescu D: Hidatidoza, Ed. Academiei Republicii Socialiste România, Bucureşti, 1968, 49-64.33

87. M Baharsefat, J Massoud, I Mobedi, A Farahnak, MB Rokni Seroepidemiology of Human Hydatidosis in Golestan Province, IranIranian J Parasitol: Vol.2, No.2, 2007, pp. 20-2488. M.-T. Tajdine, A. Achour, M. Lamarni, M. Daali . Problèmes thérapeutiques du kyste hydatique du dôme du foie : à propos de 70observations. Medecine et Armees T 34, nr. 3 juin 200689. Marks J, Mouiel J, Katkhouda N. et al : Laparoscopic liver surgery. A report on 28 patients. Surg. Endosc. 12: 331-334, 199890. Mata-Miranda P, Osnaya-Palma I, Rodriguez-Prado U, Gutierrez-Marin A, Tawil M, Hernandez-Gonzalez S, Solano-Ceh M,Villalvaso L, Martinez-Maya JJ, Maravilla P, Garcia-de-la-Torre G, Flisser A: Epidemiologic and Ultrasonographic Study ofEchinococcosis in a Community in the State of Mexico. Am J Trop Med Hyg. 2007 Sep;77(3):500-503.91. Mergen H, Genc H, Tavusbay C. Assessment of liver hydatid cyst cases--10 years experience in Turkey. Trop Doct. 2007Jan;37(1):54-6.92. Mircea PA, Chira R, Pop S, Vălean Simona, Cucu A. Ultrasonografia chistului hidatic hepatic. Revista română de ultrasonografie,2000, vol. 2, nr. 3, pag. 15593. Moncef Gargouri, Nejet Ben Amor, Ferid Ben Chehida, Azza Hammou, Hassen A. Gharbi, Mohamed Ben Cheikh, HefdiKchouk, Kamel Ayachi and Jean Yves Golvan: Percutaneus treatment of hydatid cystis ( Echnococcus Granulosus )-Cardiovascular and International Radiology, vol.13, nr. 3/may ,1990, pag. 169-173.94. Moreno Gonzalez E, Meneu-Diaz JC, Moreno-Elola A. Echinococcal cysts: personal approach to the surgical treatment ofechinococcal cysts. In: Baker RJ, Fischer JE, eds. Mastery of Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins;2001:1043-1045.95. Morris Peter J, Wood W C. Oxford textbook of surgery, 2 nd ed., 2001, Oxford Universyty Press96. Nakamura S., Tsuzuki T. - Surgical anatomy of the hepatic veins and the inferior vena cava. Surg. Gyn. Obst., 1981; 152: 43-5097. Niculescu V., Matusz P., Motoc A., Roşu C., Niculescu M. - Variabilitatea morfologică a sistemului de ducte biliareintrahepatice, Al IX-lea Simpozion de Anatomie, Craiova, 29-30 aprilie, 1992, vol. Simpozion, p.10098. Oancea T: Aspecte ale chirurgiei de graniţă toracoabdominală, Ed. Militară Bucureşti1983, cap. 10-11, p.142-159.99. Ozyer U, Kirbas I, Hasdogan B, Bozkurt A, Coskun M. Presentation of an unusual case of hepatic alveolar echinococcosis:multidetector CT and US findings Acta Gastroenterol Belg. 2007 Jan-Mar;70(1):34-5. No abstract available.100. P. J, Kilinger, N. Godestatter, T. Schmid, E. Bodner, H.G. Schwelberger: Treatment of hepatic cysts in the era of laparoscopicsurgery- Britsh Journal of Surgery, vol. 84, issue 4 page 438- April 1997.101. P. Mircea, A. Cucu, R. Vlaicu, Chist hidatic rupt şi parţial evacuat în perichst. Aspecte ecografice de diagnostic şi evoluţiepostoperatorie Al V-lea Congres Naţional de Gastroenterologie Bucureşti 1986, p.373.102. Palanivelu C.– Art of laparoscopic surgery, cap.48-Laparoscopic management of hydatid cyst of the liver, p.757-784, JaypeeMedical Publishing, 2005103. Palanivelu C., MCh, MNA, MS, Kalpesh Jani, MS, DNB, MNA, MS, Vijaykumar Malladi, MS, R. Senthilkumar, MS, P. S.Rajan, MS, K. Sendhilkumar, MS, R. Parthasarthi, MBBS, and Alfie Kavalakat, MS, DNB - Laparoscopic Management ofHepatic Hydatid Disease. JSLS. 2006 Jan–Mar; 10(1): 56–62.104. Pană Mihaela, I. Popesccu. Regenerarea hepatică în Chirurgia ficatului ( sub redacţia I. Popescu) Ed. Universitară Carol Davila,Bucureşti 2004, vol.I, p. 153-175105. Papilian V.-Ficatul, în Anatomia omului, vol.II ed. VIII. Ed. BicAll, Bucureşti 1998, 151-165.106. Părăian I, Chistul hidatic hepatic, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998, 11-12.107. Păşcuţ Magda. Curs de ecografie, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş", Timişoara, 2002108. Popa F, Constantin V, Socea B, Moculescu C, Ciudin A, Popescu T: Obstrucţia endogenă, cauză rară de ocluzie a intestinuluisibţire, Chirurgia, număr special-rezumate, Al XXIII-lea Congres Naţional de Chirurgie, Băile Felix 24-27 mai 2006109. Popa F, Gilorteanu H. -,,Chirurgie”, vol I şi II, Editura Naţional, 2000110. Popescu I, Pietrăreanu D, Braşoveanu V: Consideraţii asupra tehnicii Couinaud de rezecţie hepatică. Chirurgia ( Bucur ) 45:305-310, 1996111. Popescu I-,,Actualităţi în chirurgia ficatului”, Ed. Celsius, Bucureşti, 1998, pag.177-192.112. Popescu I. Tratat de patologie chirurgicală. Vol VIII și IX. Editura Academiei Române, 2009113. Quenu J, Loygue J, Dubost Cl, Traite de technique chirurgicale, tome VII, Ed. Masson et Cie, Paris, 1959,9-13114. Rădulescu Simona: Studiu clinic al eficienţei tratamentului cu albendazol în hidatidoza umană, Chirurgia ( Buc.),1997,92,5,331-335.115. Ratich R. E.,Smith G.W.,Anatomy and Physiology of the Liver in: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, edited byG.D.Zuidema,Philadelphia,W.B.Saunders Co.,199134

116. Reuther G, Kiefer B, Tuchmann A, Pesendorfer FX. Pictorial essay. Imaging findings of pancreaticobiliary duct disease withsingle-shot MR cholangiopancreatography, American Journal of Roentgenology, 1997, no. 168, pag. 453117. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th Edition, p. 878118. Rogan MT, Hai WY, Richardson R: Hydatid cysts: does every picture tell a story? Trends Parasitol 2006 Sep; 22(9): 431-8[Medline].119. Romig T. Epidemiology of echinococcosis. Langenbecks Arch Surg. 2003;388(4):209-217.120. Ronald Barbosa, Ahmed Mahmoud, Nathaniel Matolo, Sheela Kapre ,,Gigant Hydatid Cystic Liver Disease: A ChallengingProblem for Western Surgeons-Surgical Rounds, Issue: May 2006.121. Runge VM, Wells JW, Williams NN. Hepatic abscesses: magnetic resonance imaging finding using Gadolinium - BOPTA,Investigative Radiology, 1996, vol. 31, no. 12, pag. 781122. S. M. Sadjjadi, S. Ardehali, B. Noman-Pour, V. Kemar and A. Izadpanah: Diagnosis of cystic echinococcosis: ultrasound imagingor countercurrent immunoelectrophoresis? Eastern Mediteranean Health Journal, vol 7, No. 6, nov. 2001, 907-911123. Sabău D, Drăghincescu M, Iugulescu M, Avgherino S, Matei C, Stadnicov O, Stoica T:,,Chistul hidatic hepatic în chirurgiaminiinvazivă”, Chirurgia, Bucureşti, 1997,92,1, 59-65.124. Sabău D, Şanta A, Bratu D, Antonescu M-,,Diagnostic şi tratament al chistului hidatic hepatic”, Acta Medica Transilvanica-2003125. Sabău D., L.Cocora, O.Bardac, A.Şanta, D.Bratu, M.Antonescu-,,Noţiuni actualizate de hidatologie”-Sibiul Medical-vol XIV-Nr.1, ianuarie-martie 2003, pag 12126. Sabău D: Chistul hidatic hepatic, în Chirurgia ficatului ( sub redacţia I. Popescu) Ed. Universitară Carol Davila, Bucureşti 2004,vol.I, cap 13, pag.321-353127. Sabău D: Dispozitiv pentru aspirația chistului hidatic hepatic sau a chistului de ovar. Buletinul oficial de proprietate industrială(București), nr. 8/2006128. Sabău D: Dispozitivul pentru fragmentarea conținutului chistului hidatic. Buletinul oficial de proprietate industrială (București),nr. 8/2006129. Sabãu A.D., D. Bratu, A. Dumitra, C. Luputiu, A. Popentiu, M. Antonescu, F. Grosu, A. Şanta, A. Boicean,M.Sava , D. Sabãu. Abordul laparoscopic transpleurodiafragmatic al chistelor hepatice de dom posterior. Chirurgia (Bucur),106, Nr. 4, Iulie-August 2011130. Saeed I, Kapel C, Saida L.A, Willingham L, Nansen P: Epidemiology of Echinoccocus granulosus in Arbil province, northenIraq, 1990-1998, J. Helminthol 2000 Mar, 74(1):83-8.131. Safioleas MC, Misiakos EP, Kouvaraki M, Stamatakos MK, Manti CP, Felekouras ES. Hydatid disease of the liver: a continuingsurgicalproblem.Arch Surg. 2006 Nov;141(11):1101-8.132. Saidi F. How to manage asymptomatic liver hydatids.Arch Iran Med. 2006 Apr;9(2):173-4. Review. No abstract available.133. Sakaguchi H, Tanaka T, Marugami N, Kichikawa K, Horiuchi H, Morioka C, Toyohara M, Moriya K, Nishiofuku M, Mitoro A,Fukui H, Hirai T, Yamashita N, Ouji Y, Ishizaka S, Yoshikawa M. Cystic echinococcosis in immigrant from Peru: first casetreated with percutaneous treatment in Japan. Parasitol Int. 2007 Sep;56(3):207-10. Epub 2007 Mar 1.134. Şanta A., M. Munteanu: Tromboză arterială pulmonară cu chiste hidatice- Imagistica Medicală, nr.3, 1998.135. Şanta A., M. Neamţu, C. Cazan, L. Dobrotă: Chistul hidatic la copil, aspecte epidemiologice, clinice şi imagistice- ImagisticaMedicală, nr.3, 1998.136. Şanta A.: Prezentare de cazuri ecografice, Sibiul Medical, nr.1, ianuarie-martie 2000.137. Seven R, Berber E, Mercan S, et al: Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts. Surgery 2000 Jul; 128(1): 36-40[Medline].138. Shaw JM, Bornman PC, Krige JE. Hydatid disease of the liver.S Afr J Surg. 2006 May;44(2):70-2, 74-7. Review.139. Silva MA, Mirza DF, Bramhall SR, et al. Treatment of hydatid disease of the liver. Evaluation of a UK experience. Dig Surg.2004;21(3): 227-233.140. Slim Jouini, MD; Sarra Sehili, MD; Kamel Ayadi, MD Mohamad Suleyman, MS; Ronald Gourdie Eze Wachuku: HepaticHydatid Cyst With Fat-Fluid Level and Budd-Chiari Syndrome141. Smego RA, Bhatti S, Khaliq AA, Beg MA: Percutaneous aspiration-injection-reaspiration drainage plus albendazoleormebendazole for hepatic cystic echinococcosis: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003 Oct 15; 37(8): 1073-83[Medline].35

142. Spârchez Z, Fayyad E, Albu S, Tanţău M, Anton Ofelia, Grigorescu M, Badea R. Evaluarea ecografică a obstrucţiei biliare.Studiu retrospectiv143. Sporea I, Popescu Alina, Dănilă Mirela, Şirli Roxana. Biopsia hepatică ecoghidată în diagnosticul hepatopatiilor cronice, Revistaromână de ultrasonografie, 2001, vol. 3, nr. 1, pag. 27144. Tarcoveanu E, Georgescu S, Lupascu C, Bradea C, Crumpei F, Moldovanu R, Vasilescu A. Laparoscopic surgery of the liver.Disscussions on 92 cases Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006 Apr-Jun;110(2):334-46. Romanian.145. Târcoveanu E., C. Bradea, R. Moldovanu G. Dimofte, Oana Epure Anatomia laparoscopică a ficatului şi căilor biliareextrahepatice Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1146. Taylor BR, Langer B: Current surgical management of hepatic cyst disease. Adv Surg 1997; 31: 127-48[Medline].147. Todorov T, Boeva V, Donev S: Risc Factors in the Spread of Cystic Echinococcosis. Symposium on Environmental Adaptation ofEchinococcus. Sapporo, Hokkaido, Japan, August 18-20, 1998.148. Triger D. R., -The liver as an imunology organ. Gastroenterology, 1976, 71:162149. Vecchio R, Persi A, Lipari G, Polino C, Tomasi B, Vicari S, Alongi G, Puleo S. Laparoscopic treatment of liver hydatid cyst:personal technique G Chir. 2006 Apr;27(4):173-7. Review. Italian.150. Vlad L: Chirurgie hepatică- aspecte actuale. Editura Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 1993.151. Voiculescu B., Iliescu Cezar Angi. Anatomia ficatului în Chirurgia ficatului ( sub redacţia I. Popescu) Ed. Universitară CarolDavila, Bucureşti 2004, vol.I, p. 9-41152. Vuitton D.A: The WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Coordinating Board of the WHO-IWGE. Parassitologia1997 Dec. 39: 349-53.153. Watanabe Y, ato M, Ueda S. et al: Laparoscopic hepatic resection: a new safe procedure by abdominal wall lifting method.Hepatogastroenterology 44: 143-147, 1997.154. Yagan R.J. Bani-Hani K.E. Heis H.A.,,The clinical and epidemiological features of hydatid disease in Northen Jordan”-SaudiMedical Journal.25(7):886-9,2004 Jul.155. Yaghan R, Heis H, Bani-Hani K, et al. Is fear of anaphylactic shock discouraging surgeons from more widely adoptingpercutaneous and laparoscopic techniques in the treatment of liver hydatid cyst? Am J Surg. 2004;187(4):533-537.156. Yorganci K, Sayek I. Surgical treatment of hydatid cysts of the liver in the era of percutaneous treatment. Am J Surg.2002;184(1): 63-69.36