CHESTIONAR DATE PRIMARE CLIENT - Aquatim

CHESTIONAR DATE PRIMARE CLIENTUTILIZATOR (nume/denumire) .......................................................................................................ADRESA ACTUALĂ A IMOBILULUILocalitatea ....................... Strada ........................................................... Nr. .............. Bl. ........... Sc. .........ADRESA ANTERIOARĂ A IMOBILULUILocalitatea ....................... Strada ........................................................... Nr. .............. Bl. ........... Sc. .........FORMA DE PROPRIETATE A IMOBILULUI: particulară de stat mixtăNUMELE ŞI ADRESA PROPRIETARULUI ........................................................................................FORMA LEGALĂ DE CONSTITUIREproprietate personalăasociaţie de proprietariasociaţie condominială (mixtă)asociaţie neconstituitănumăr de corpuri de clădiri ........ nr. etaje ............număr de scări din imobil ........ nr. total de apartamente ............, din careapartament cu 1 cameră ...... apartament cu 3 camere ...... apartament cu mai multe camere ......apartament cu 2 camere ....... apartament cu 4 camere ........număr de persoane stabile din imobil .....................IMOBILUL DISPUNE DE:branşament de apă DA NUracord de canalizare DA NUinstalaţii interioare de apă DA NUfosă septică (L______x l______x h_____) DA NU (volum _________)tanc etanş vidanjabil DA NU (volum _________)echipamente de preepurarea a apei uzate (există) DA NU (volum _________)echipamente de preepurarea a apei uzate (funcţionează) DA NUautomonitorizarea calităţii apelor uzate deversate DA NUPUNCTE DE CONSUM:numărul CHIUVETE ...........număr WC-uri ............număr BĂI ............ALTE PUNCTE DE CONSUM:piscină DA NUrobinet în curte sau grădină DA NUALTE SURSE DE APĂ EXISTENTE:foraj DA NUfântână săpată DA NUsurse Bega DA NUfântână publică DA NUF-01.00.04/B-1

AMPLASAREA APOMETRULUIcămin în incinta proprietăţii DA NUcămin pe domeniul public DA NUcămin în incinta imobilului (la subsol) DA NUALŢI CONSUMATORI DIN IMOBIL - AGENŢI ECONOMICI sau PERSOANE FIZICE,PE ACELAŞI BRANŞAMENTseparareconsumpreluare consum total(CONTOR-BRANŞAMENT)agent economiccare se deconteazăcu proprietarul....................................................(domeniul de activitate)....................................................(domeniul de activitate)....................................................(domeniul de activitate)....................................................(domeniul de activitate)....................................................(domeniul de activitate)Adresa la care clientul doreşte expedierea facturilor şi a corespondenţei: ......................................................................................................................................................................................................................... .SUNT / NU SUNT de acord cu prelucrarea datelor personale în scop de marketing sau de cedarea acestora către terţi.NUMELE, PRENUMELE, ADRESA EXACTĂ şi NUMĂRUL DE TELEFON ale persoaneiîmputernicite din partea asociaţiei, a locatarilor sau a proprietarului/proprietarilor, să îi reprezinte..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................adresa de e-mail: .........................................................................................................................................SEMNĂTURA PROPRIETARULUI (REPREZENTANTULUI ).................................................ŞTAMPILAF-01.00.04/B-1