Download info - Stork Klinik

More documents

Recommendations

Info

Figur 1: Ovarier/äggstockar
Partnerjournal (sæt x) ______ J O U R N A L J O U R N A L Skriv ut, fyll i, skriv under och skicka till StorkKlinik · St. Kongensgade 40H, 1 etage · DK-1264 København K eller till fax 32 57 33 46. Du är också välkommen att maila journalen till: info@storkklinik.dk Denna journal blir vårat arbetsredskap – skriv därför tydligt, använd VERSALER, och fyll i alla fält. PERSONLIGA UPPLYSNINGAR Jag har bokat tid till journalsamtal, skriv datumet og kl: - SKALL FYLLAS I- Jag önskar journalsamtal via TELEFON. Jag har betalt DKK. 600,- i förväg. Se kapitlet ’Betalning’ sid 20. Jag bifogar; sätt kryss: en check dokumentation för banköverföring Jag önskar journalsamtal på STORKKLINIK. Jag har betalt DKK. 600,- i förväg. Se kapitlet ’Betalning’ sid 20. Jag bifogar; sätt kryss: en check dokumentation för banköverföring Fullständigt namn Fødselsdag og personnummer: Adress Postnummer Ort Land Tel. hem Tel. mobil E-mail Jobb/Utbildning Ev. partners namn Födselsdato: Ev. barn fött av min partner eller mig: ALLMÄN SJUKDOMSHISTORIA Är du allergisk? Om JA, mot vad? JA NEJ Längd Vikt BMI (Body Mass Index) vikt i kg (längd i m) 2 Nuvarande/tidigare sjukdomar Årtal Sjukhusinläggningar eller operationer, nämn allt Årtal Nuvarande eller tidigare medicinintag – vilka preparat? – Smärtstillande och allergimedicin är också medicin! Din läkare skall säga OK till ev. medicin: fött av: Läkarens namn Konsulterad datum: TIDIGARE GRAVIDITETER Antal tidigare graviditeter Årtal Antal provocerade aborter Graviditetsvecka Årtal Antal spontana aborter Årtal Graviditetsvecka Var graviditeten planlagd? Komplikationer efter tidigare spontan eller provocerad abort? Har du haft någon infektion efter spontan eller provocerad abort? Tidigare förlossningar Årtal =
Page 1 and 2: Information inför insemination. Vi
Page 3 and 4: Hos husläkaren/gynekologen .......
Page 5 and 6: Eventuell tidigare infektion Om du
Page 7 and 8: gravid och föda ett friskt barn ä
Page 9 and 10: mer precist besked om när kroppen
Page 11 and 12: felreglering av ämnesomsättningen
Page 13 and 14: De känslomässiga aspekterna Att f
Page 15 and 16: Är du klar med beslutet om anonym/
Page 17 and 18: -------------------------- 17 -----
Page 19 and 20: Själva inseminationen på Storkkli
Page 21 and 22: Anmäla återbud När du beställt
Page 23: Alternativa behandlare En del kvinn
Page 27: MENSTRUATIONSINTERVALLER/MENSTRUATI

Download info - Stork Klinik

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?