Download info - Stork Klinik

More documents

Recommendations

Info

TIDIGARE MEDVETNA FÖRSÖK ATT BLI GRAVID Har du blivit inseminerad tidigare? Var? Årtal Antal inseminationer Hormonbehandling? Andra medvetna graviditetsförsök, årtal Hur länge? GYNEKOLOGEN Datum för tid hos gynekolog Namn på gynekolog Visade ultraljudsscanningen cystor,fibromer, polyper eller något annat? FSH (skall tas på cykeldag 2- 3) Progesteron: Var din övriga hormonutredning normal:( ex. LH, Oestradiol, Prolactin, AMH, TSH): Anser din gynekolog samlat sätt att att du är fertil, och att insemination kan ge dig en god chans till graviditet? Partnerjournal (sæt x) ______ HOS HUSLÄKAREN ELLER GYNEKOLOGEN (skall skickas till kliniken innan första inseminationen) Datum för Klamydiatest Datum för Hepatitis B (AntiHBc+HbsAG) (max 2 år gamla.): Datum för HIV-test: PASSAGE I ÄGGLEDARNA Antal tidigare underlivsinfektioner Resultat: Resultat: Resultat: Vid tidigare infektion: Datum för röntgenkontrastundersökning av äggledarna, HSG: Årtal Antal tidigare klamydiainfektioner Vid tidigare infektion: datum för vattenundersökning av äggledarna, HSU: STIMULANTIA Hepatitis C(Anti HCV) Resultat: Datum för blodprov för Röda hund Immun Årtal Antal tidigare gonorréinfektioner Resultat Bifoga gärna kopia av röntgenutlåtandet Resultat Kaffe Öl, vin, sprit Cigaretter/snus ca. antal koppar ca. antal glas per vecka ca. hur många dagligen dagligen KOST Hur många gram grönsaker & frukt (- potatis) har du ätit dagligen på senaste tiden? Vilket vitamin- eller mineraltillskott tar du: Hur ofta äter du fisk? Årtal Socialstyrelsen i DK rekommenderar 400 µg folsyra om dagen, se broschyr på apoteket ÖNSKEMÅL KRING DONATORN Donatorns karakteristika underordnat, sätt X Kom ihåg att gener kan hoppa kors och tvärs mellan generationerna, – barnet kommer mest av allt att likna sig själv! Det finns ingen garanti att barnet blir en blandning av dina och donatorns färger och era längder. Därför bör du överväga grundligt om och varför du ev. har speciella önskemål. Skriv här nedan ev. önskemål på ögonfärg, hårfärg och längd. Vill du använda Öppen donator eller Anonym donator, sätt X Ögonfärg Hårfärg Längd Ej immun KOM I HÅG: Alle donatorer har skandinaviskt/ europeiskt utseende – om du inte särskilt beställer så kallad ”etnisk donator”. Öppen Anonym Inte viktigt Viktig Inte viktigt Viktig Inte viktigt Viktig
MENSTRUATIONSINTERVALLER/MENSTRUATIONSCYKEL, de senaste 6 månaderna Partnerjournal (sæt x) ______ Räkna från menstruationsdag 1 fram till dagen för nästa menstruationscykels dag 1 KOM IHÅG, skriv bara intervaller (antal dagar), inte datum! INSEMINATION Samtyckesförklaring för behandling på StorkKlinik Datum för senaste menstruations dag 1 Jag bekräftar på heder och samvete att ovanstående uppgifter är korrekta. Jag bekräftar att jag har läst igenom StorkKliniks INFORMATION INFÖR INSEMINATION (ca 30 sidor) noga. Jag känner till de civilrättsliga följderna vid Insemination, däribland möjligheten för adoption. Jag är införstådd med att jag inte kan bli inseminerad om det inte, i enlighet med den danska hälsovårdsmyndighetens krav, före inseminationen inkommit negativa svar på följande tester: klamydia, HIV, hepatit C och hepatit B, i form av anti HIV ½, HbsAg, anti-HBc samt anti-HCV. jfr sidan 4 i ovannämnda informationsmaterial. Om jag har genomgått hormonstimulering (tabletter eller sprutor) i den aktuella cykeln är jag förpliktigad att genomgå en ultraljudsundersökning ett fåtal dagar före inseminationen, jfr sidan 9–10 i ovannämnda informationsmaterial. Jag är införstådd med att jag inte kan bli inseminerad om en ultraljudsundersökning inte görs. Jag förpliktar mig till att meddela StorkKlinik om resultatet av varje insemination. När donatorn väljs ut försöker man i så hög grad som möjligt begränsa risken för att ärftliga sjukdomar, missbildningar med m era förs vidare genom att enbart donatorer som har angivit att de inte känner till några sådana anlag i sin släkt används. Donatorerna frågas även ut och undersöks av en vårdperson för att belysa detta. Trots dessa försiktighetsregler är alla risker för att sådana anlag ärvs inte uteslutna. Om barnet mot förmodan har något fel vid födseln eller under de första levnadsåren, som jag får veta kan vara ärftligt, är det därför viktigt att jag hör av mig till kliniken så att det kan tas ställning till om donatorn kan användas i fortsättningen. Det samma gäller om jag får veta att det kan röra sig om smittoöverföring från donator. Även om donatorn har testats fri från överförbara sjukdomar till exempel HIV och hepatit, finns det alltid en risk. Såvida det vid min insemination ska användas sperma från min manlige partner eller en känd donator är jag införstådd med att sperman inte kan tas emot och användas innan det inkommit negativa provresultat för HIV, anti-HBc och HBsAg samt Hepatit C. Proverna ska ha blivit analyserade på ett av de danska myndigheterna godkänt laboratorium. Om jag själv köper sperma från spermabankerna är jag förpliktigad att köpa hos en spermabank som är godkänd av danska myndigheter. StorkKlinik har enbart ansvar för sperma som jag köper från StorkKlinik. I enlighet med dansk lag är kliniken skyldig att rapportera in de enskilda behandlingarna till hälsovårdsmyndigheterna, som använder dem i statistiskt syfte. Dessutom används data för att ta fram statistik till klinikens löpande interna kvalitetssäkring StorkKlinik kan inte hållas ansvarig för resultatet eller följderna av en inträffad graviditet. Jag önskar bli inseminerad enligt de förhållanden som beskrivs. Datum:…………………………………………Underskrift:………………………………………………… Jag är som partner till ovanstående kvinna införstådd med att min partner söker inseminationsbehandling på StorkKlinik. Datum:…………………………………………Underskrift:………………………………………………….
Page 1 and 2: Information inför insemination. Vi
Page 3 and 4: Hos husläkaren/gynekologen .......
Page 5 and 6: Eventuell tidigare infektion Om du
Page 7 and 8: gravid och föda ett friskt barn ä
Page 9 and 10: mer precist besked om när kroppen
Page 11 and 12: felreglering av ämnesomsättningen
Page 13 and 14: De känslomässiga aspekterna Att f
Page 15 and 16: Är du klar med beslutet om anonym/
Page 17 and 18: -------------------------- 17 -----
Page 19 and 20: Själva inseminationen på Storkkli
Page 21 and 22: Anmäla återbud När du beställt
Page 23 and 24: Alternativa behandlare En del kvinn
Page 25: Partnerjournal (sæt x) ______ J O

Download info - Stork Klinik

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?