VASKULÄR MEDICIN - Mediahuset i Göteborg AB

saktar ned sinusknutans depolarisering och sänker därför hjärtfrekvensen.
Den vänstra vagusnerven innerverar AV-knutan och
därigenom hastigheten på impulstransmissionen. Nodala områden
har hög acetylkolinesterasaktivitet och bryter därför snabbt
ned acetylkolin. Hjärtats sympatikogena nerver kommer från
ganglion stellatum ned till det epikardiella plexus, och därifrån
innerverar de med noradrenalin som transmittor sinusknutan
och ökar hjärtfrekvensen. Ökad temperatur samt sträckning kan
också påverka sinusknutan och leda till högre hjärtfrekvens. Det
epikardiella plexus innerverar också AV-knutan där noradrenalin
ökar ledningshastigheten.
Stimuli från hjärtats externa miljö kan också påverka myokardiet.
Det finns möjlighet för en endokrin påverkan via ett flertal
substanser, t.ex. adrenalin och noradrenalin från binjurarna, som
har samma effekt som de sympatikogena nerverna till hjärtat.
Tyreoidea- och tillväxthormon spelar en nutritiv roll och har
betydelse för basal tonus i det kardiovaskulära systemet. Insulin
och glukagon har bägge en positiv inotrop effekt. Blodgaser kan
indirekt och direkt påverka hjärtfunktionen. Hypoxi försämrar
myokardiets funktion, likaså högt CO 2 . Vidare minskar acidos
Ca 2+ -utsläppet från endoplasmatiska retiklet och sänker på så sätt
kontraktionsförmågan. En lindrig hypoxi och hyperkapni kan
indirekt också påverka myokardiet via en sympatikusstimulering
med ökad hjärtfrekvens, kontraktionsförmåga och minutvolym.
Kärlsystemet
Blodkärlens väggar har en karakteristisk uppbyggnad som gör
att man kan klassificera dem som artärer, arterioler, kapillärer,
venoler och vener. Den anatomiska identifikationen av blodkärl
är baserad på förekomsten av tre histologiska skikt: tunica intima,
media och adventitia. Det innersta lagret, tunica intima består av
ett enkelt lager av endotelceller med en konfiguration som styrs
av riktningen på blodflödet. De vilar på ett subendotelialt lager
av elastin och kollagen som fäster vid lamina elastica interna. Det
subendoteliala lagret finns vanligen endast i större artärer. Elastica
interna är en basalmembran som separerar intiman från median
och består i huvudsak av kollagen typ IV. Median är den delen
som skiljer mest mellan centrala elastiska (aorta) (bild 11) och
mer perifert belägna muskulära artärer (t.ex. arteria femoralis).
1. Adventitia
2. Media
3. Intima
Retikulära och tunna
kollagenfibrer
Basalmembran
Glattmuskelceller
Icke-myeliniserad nerv
Makrofag
Endotelceller
Fibroblast
Bunt av kollagenfibriller
Glattmuskelceller
Blodkärl
Myeliniserad nerv
Kollagena fibriller
Elastiska lameller
Bild 11. Histologisk uppbyggnad av centrala elastiska artärer.
I muskulära artärer dominerar glattmuskelceller (VSMC), medan
det i elastiska artärer är koncentriska lager av elastiska lameller,
kollagena fibrer och VSMC som bygger upp median. Lamellerna
är uppbyggda av fenestrerade lager av elastin, och mellan lamel-
lerna finns buntar av kollagena fibrer (kollagen typ I och III) som
är arrangerade i spiraler runt kärlet. Relationen mellan kollagen
och elastin förändras längs artärträdet, och med ökad distans
från hjärtat stiger mängden av kollagen. Lamina elastica externa
separerar median från det yttersta vägglagret, tunica adventitia,
som består av i huvudsak fibroblaster, kollagena fibriller, en del
elastin samt nerver, vasa vasorum, och fungerar som vidfästning
till omkringliggande vävnad.
Hemodynamik
Hemodynamik är förhållandet mellan tryck, resistans och blodflöde
i det kardiovaskulära systemet. Regleringen av blodflödet
är komplex, men det kan vara till hjälp att tänka på de enkla
fysikaliska principer som styr ett vätskeflöde genom enkla rör.
Flödet (Q) bestäms av det tryck som pumpen skapar (ΔP) och
av resistansen (R) i analogi med Ohms lag:
Q = ΔP x R
Eller för det kardiovaskulära systemet:
CO = (MAP-CVP)/TPR
CO (cardiac output) är hjärtminutvolymen, MAP är medelartärtrycket
(mean arterial pressure), TPR total perifer resistans och
CVP centralt ventryck. Eftersom CVP normalt är nära 0 blir
MAP = CO x TPR.
Flödesresistansen orsakas av friktionskrafter och beror på vätskans
viskocitet samt dimensionen på röret enligt Poiseuilles lag:
R = 8VL/πr 4
Så att:
Q = ΔP(πr 4 /8VL)
V är viskositeten, L tublängden och r innerradien på röret.
Eftersom flödet beror på fjärde kvadraten av rörets radie betyder
det att små förändringar i radien har en kraftfull effekt på
flödet. Resistansen i arteriolerna bidrar allra mest till den totala
resistansen i kardiovaskulära systemet. Eftersom tryckfallet är proportionellt
mot resistansen kommer det största tryckfallet att äga
rum i arteriolerna. Fastän blodkärl av olika storlek är arrangerade
i serie så försörjs varje organ i kroppen av individuella huvudartärer
som kommer från aorta. Organen är alltså arrangerade i ett
Total tvärsnittsyta (cm 2 )
3 000
2 000
1 000
500
100
50
10
5
Aorta – artärer
Små artärer
Arterioler
Kapillärer
Venoler
Små vener
Tvärsnittsyta
Flödeshastighet
Genomsnittlig
flödeshastighet
(cm/sekund)
0
Vener – venae cavae
Bild 13. Relation mellan total tvärsnittsarea och flödeshastighet i cirkulationen.
VASKULÄR MEDICIN 2010 • Vol 26 (Nr 4) 199
25
20
15
10
5