BAL och andra diagnostiska metoder vid lunginfektioner - Svenska ...
BAL och andra diagnostiska metoder vid lunginfektioner - Svenska ...
BAL och andra diagnostiska metoder vid lunginfektioner - Svenska ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>BAL</strong> <strong>och</strong> <strong>andra</strong> <strong>diagnostiska</strong><br />
<strong>metoder</strong> <strong>vid</strong> <strong>lunginfektioner</strong><br />
Inga Sif ÓÓlafsdóttir<br />
Specialistläkare i lung‐ <strong>och</strong> intern<br />
medicin medicin, ST Studierektor <strong>vid</strong><br />
Akademiska sjukhuset, Uppsala
• Lunginfektioner<br />
• Patogen<br />
Överblick<br />
• Diagram i fö för di <strong>diagnostiska</strong> i k <strong>metoder</strong> d<br />
• Bronkoalveolärt lavage (<strong>BAL</strong>)<br />
• Andra <strong>diagnostiska</strong> <strong>metoder</strong><br />
• Fall
Praktiskt tänkande <strong>vid</strong> misstänkt<br />
llunginfektion f k<br />
1. Är det infektion?<br />
2. Vilken typ yp av infektion?<br />
3. Hur allvarlig är infektionen?<br />
44. Vilken är sannolikaste patogenen?<br />
5. Hur identifierar jag patogenen?<br />
6. Är det nödvändigt att bekräfta patogentyp?<br />
Ingen studie har visad att initiala<br />
g<br />
mikrobiologiska undersökningar har effekt på<br />
outcome
Lunginfektioner<br />
• ÖLI<br />
• NLI<br />
– Samhällsförvärvad pneumoni (CAP)<br />
– KOL exacerbation<br />
– Vårdrelaterad/nosokomial pneumoni<br />
(NP)<br />
• Ventilatorassocierad pneumoni (VAP)<br />
– Pneumoni hos pat med nedsatt<br />
immunförsvar<br />
– Lungabscess<br />
– Pleurala infektioner <strong>och</strong> empyem
Vanliga patogener<br />
• Etiologi <strong>vid</strong> samhällsförvärvad • Etiologi <strong>vid</strong> ventilatorassocierad<br />
pneumoni (CAP) pneumoni (VAP)<br />
Ref. Lungmedicin, Sandström <strong>och</strong> Eklund 2009
Agens<br />
Vanlig etiologi till CAP<br />
utan sjukhus<br />
inläggning<br />
Vanlig etiologi till CAP<br />
med behov av<br />
sjukhus inläggning<br />
Kliniska fynd ofta<br />
associerade med dessa<br />
patogener<br />
Pneumokocker X Xx Snabbt insjuknande<br />
Mycoplasma X Xx Ålder 15‐45<br />
På Pågående å d epidemi id i (ÖLI sx) )<br />
C. Pneumoniae X x Ovanligt hos barn<br />
Pågående epidemi<br />
HH. IInfluenzae fl X x Tid kä känd d llungsjukdom j kd<br />
S. Aureus Xx Influensa säsongen<br />
Ev radiologisk kavitering<br />
Svårt sjuka<br />
Iv drog misburk<br />
Legionella<br />
pneumophila<br />
x Äldre pat m kroniska sjukd<br />
Nyliga utomlandsresor<br />
Pågående epidemier<br />
G‐enterobacter Xx Vårdhem/äldreboende<br />
Respiratorisk virus X Xx Ofta blandinfektioner<br />
Aspiration<br />
(anaerober)<br />
x Komorbiditeter<br />
Sväljningssvårigheter
Diagnostiskt arbete <strong>vid</strong> CAP<br />
Pti Patient tmed d samhällsförvärvad häll fö ä d pneumonii<br />
Låg svårighetsgrad<br />
Svårighets<br />
gradering Hög svårighetsgrad<br />
(0‐2) ( ) CRB‐65 (0‐4) ( ) (3‐4) ( )<br />
Inga<br />
Blod odlingar<br />
mikrobiologiska Sputum<br />
undersökningar odlingar<br />
NPH odlingar<br />
Empirisk antibiotika<br />
Patogen aogeidentifierad de e ad<br />
Specifiskt antibiotika<br />
Blod odling<br />
Sputum <strong>och</strong> NPH odling<br />
Pneumokockantigen g i urin<br />
Vid misstänkt atypisk agens:<br />
PCR Legionella antigen i urin<br />
PCR LLegionella i ll få från sputum<br />
PCR Mykoplasma <strong>och</strong> C.<br />
Pneumoniae från sputum/NPH
CRB‐65 CRB 65<br />
• C = Confusion Co us o (förvirring) ( ö g)<br />
• R = Respiratory Rate ≥30<br />
• B = Blood pressure
Diagnostiskt arbete <strong>vid</strong> NP<br />
Patient med vårdrelaterad pneumoni<br />
Sputum / trakeal odling<br />
Blododling<br />
Empiriska antibiotika<br />
Svarar ej bra på behandling<br />
Bronkoskopi med provtagning med skyddad borste<br />
± bronkoalveolärt lavage (<strong>BAL</strong>)<br />
Ingen patogen Patogen identifierat<br />
Andra‐line empiriskt antibiotika<br />
Specifiskt antibiotika
Diagnostiskt arbete <strong>vid</strong> pneumoni hos<br />
immunkomprimerad patient<br />
Sjukdomsprocess talar för<br />
Sjukdomsprocess icke‐specifik icke specifik<br />
en vanlig bakteriell infektion eller talar för en opportunistisk<br />
infektion<br />
Blododling<br />
Sputumodling<br />
Empirisk antibiotika<br />
Nej<br />
Negativa odlingar<br />
Positiva odlingar<br />
Specifiskt antibiotika<br />
Kan patienten bronkoskoperas?<br />
JA<br />
Bronkoskopi med <strong>BAL</strong>
Diagnostiska <strong>metoder</strong> <strong>vid</strong> <strong>lunginfektioner</strong><br />
Bronkoskopi med <strong>BAL</strong><br />
• Bör ö övervägas ö e ägas på alla aamed: ed:<br />
– CRB‐poäng 3‐4<br />
– Pat som vårdas på intensivvårdsavdelning<br />
– Pat som är immunsupprimerad<br />
– Pat med misstänkt terapisvikt<br />
• Infektions diagnostik <strong>vid</strong> bronkoskopi<br />
– BBronkskjölning k kjöl i<br />
– Skyddad borstprov<br />
– <strong>BAL</strong>
Provtagningar <strong>vid</strong> bronkskjölning<br />
• 20ml NaCl injekterad <strong>och</strong> direkt aspirerad via<br />
bronkoskopet<br />
– Odlingar<br />
– PCR<br />
– Cytologi
Steril skyddad borstprov<br />
• Ger direkta prover från lungorna<br />
• Kvantitativ odling med skyddad borste<br />
• Minimerar i i kkontamination i i<br />
• Mer specifikt men mindre sensitivt än <strong>BAL</strong><br />
• Prover<br />
– Odlingar Od ga<br />
– PCR<br />
– Cytologi
Bronkoalveolärt lavage (<strong>BAL</strong>)<br />
• Sköljning av större delar av lungan ger ökad<br />
sensitivitet (40‐90%) men ökar risken för<br />
kontamination<br />
• Mycket bra metod för att utesluta<br />
opportunistiska infektioner hos<br />
immunsupprimerade patienter<br />
• Gö Görs efter f generell ll iinspektion k i av bbronkträdet k äd<br />
men FÖRE biopsier <strong>och</strong> borstprover
Bronkoalveolärt lavage (<strong>BAL</strong>)<br />
• Optimalt ställe<br />
– Vid lokala lungförändringar – bäst där lungförändring<br />
är enligt g radiologiska g undersökningar g<br />
– Vid diffusa sjukdomar är höger mellanlob eller lingula<br />
vanligaste <strong>BAL</strong> ställen<br />
• Bronkoskopet ”wedged” i vald segment<br />
• Uppvärmt pp 0.9% NaCl. Totalt 150‐250ml injekterad j<br />
i 20‐60ml doser <strong>och</strong> aspirerad långsamt så att<br />
luftvägarna inte kollapsar under ingreppet.
Bronkoalveolärt lavage (<strong>BAL</strong>)<br />
• Cellräckning<br />
• Odlingar g<br />
– Bakterier<br />
– Virus<br />
– Svamp<br />
– TB<br />
• PCR<br />
Normal värden <strong>vid</strong> <strong>BAL</strong><br />
Icke‐rökare Rökare<br />
Makrofager ≥80% ≥90%<br />
Lymfocyter ≤20% ≤10%<br />
Neutrofiler ≤3% ≤4%<br />
Eosinofiler ≤0.5% ≤3%<br />
Mastceller ≤0.5% ≤0.5%<br />
Plasmaceller 0% 0%<br />
Epitelceller ≤5% ≤5%
Differential diagnoser beroende på<br />
cellräckningen ll k <strong>vid</strong> d <strong>BAL</strong><br />
Möjliga diagnoser <strong>vid</strong> olik <strong>BAL</strong> cellräckning<br />
+++Neutrofiler<br />
Bakteriella infektioner (CAP (CAP, NP NP, VAP)<br />
(polymorphonuclear leukocytes) ARDS<br />
Kryptogen organiserande pneumoni (COP)<br />
+Neutrofiler Opportunistiska pp infektioner (HIV, ( ,<br />
immunsupprimerade, under pågående<br />
kemoterapi)<br />
Lymfocyter TBC<br />
Hypersensitivitets pneumonit<br />
Sakoidos<br />
Fibros<br />
EErytrocyter t t Al Alveolära lä blödningar blöd i (kt) (akut)<br />
Inlagring av hemosiderin i makrofager Alveolära blödningar (kronisk)<br />
Eosinofiler Lung eosinofili<br />
Svamp infektioner<br />
Pneumocystis jiroveci<br />
Läkemedels‐relaterad lungsjukdom
Andra <strong>diagnostiska</strong> <strong>metoder</strong><br />
• Lungrtg<br />
– Gold standard för pneumoni diagnostik<br />
• Pulsoximetri <strong>och</strong> artärblodgas<br />
• Labprover<br />
– Blodstatus med differential cellräckning<br />
– Krea/Urea Krea/Urea, Na Na, KK, albumin albumin, ALAT ALAT, SR<br />
– CRP, Il‐6, procalcitonin – endast CRP bedöms som<br />
kostnadseffektivt <strong>och</strong> rekommenderas.
Diagnostiska <strong>metoder</strong> <strong>vid</strong> <strong>lunginfektioner</strong><br />
Mikrobiologiska undersökningar<br />
• Blododlingar<br />
– Högt specifikt men endast pos hos 10‐20%<br />
• Sputum<br />
– Grams färgning <strong>och</strong> odlingar<br />
– Sputum kvalitet är avgörande<br />
– Endast pos hos 20‐50%, hög kontaminations risk<br />
• Pleuravätska – diagnostisk tappning<br />
– Högt specificitet, lågt sensitivitet<br />
– Rekommenderas om parapneumonisk pleurit<br />
– Odlingar, PCR
Diagnostiska <strong>metoder</strong> <strong>vid</strong> <strong>lunginfektioner</strong><br />
• Urin<br />
Snabba antigen test<br />
– S. Pneumoniae (sens 65‐100%, spec >90%)<br />
– Legionella (sens 65 65‐70%) 70%)<br />
• Nasofarynx aspirat<br />
– bäst för virus detection ( (RSV, Influenza,<br />
adenovirus, parainfluenza virus, coronavirus etc.<br />
(sens 50‐90%)<br />
50 90%)
Diagnostiska <strong>metoder</strong> <strong>vid</strong> <strong>lunginfektioner</strong><br />
Serologi<br />
• Mycoplasma pneumoniae pneumoniae, CC. pneumoniae<br />
pneumoniae,<br />
Legionella <strong>och</strong> virusinfektioner.<br />
– två prover med 22‐4 4 veckors mellanrum krävs för<br />
säker diagnostik (4x ökning av IgG titer eller<br />
tillkomst av IgM g antikroppar) pp )<br />
– Rekommenderas inte <strong>vid</strong> vanlig diagnostik av NLI<br />
– PCR diagnostik tagit över
Diagnostiska <strong>metoder</strong> <strong>vid</strong> <strong>lunginfektioner</strong><br />
Amplifikations tester ‐ PCR<br />
• NPH prov, sputum, blod, pleuravätska<br />
• Bra för virusinfektionsagens (influenza <strong>och</strong> RS)<br />
<strong>och</strong> svårt odlade bakterier (Mycoplasma,<br />
Chlamidia <strong>och</strong> Legionella)<br />
• Högt sensitivitet, högt specificitet <strong>och</strong> snabb<br />
svar <strong>och</strong> dessa påverkas inte av påbörjad<br />
antibiotika behandling<br />
• Nackdel: Den höga sensitiviteten kan utgöra<br />
svårighet i att skilja mellan infektion <strong>och</strong><br />
kontamination
Agens Odling Direkt<br />
mikroskopi<br />
Antigen<br />
detektion<br />
DNA<br />
detektion<br />
Pneumokocker Blod Blod, sputum sputum, Gramfärg‐ Gramfärg Sputum Sputum, (PCR (PCR,<br />
NP‐odling, <strong>BAL</strong> ning urin sputum)<br />
H. Influenzae Sputum, <strong>BAL</strong> Gramfärg‐<br />
M. catarrhalis<br />
ning<br />
S. Aureus<br />
Gr‐bakterier<br />
Blod, sputum,<br />
<strong>BAL</strong><br />
Gramfärg‐<br />
ning<br />
Serologi<br />
Mycoplasma ycop as a (Långsam, (ågsa ,så) svår) PCR, C , NP IgM, g , IgG gG<br />
C. Pneumoniae (svår) PCR, NP IgM, IgG<br />
C. Psittaci (PCR) IgG<br />
LLegionella i ll SSputum, t <strong>BAL</strong> IFL Ui Urin PCR PCR, sputum t IG IgG<br />
PCP IFL, sputum,<br />
<strong>BAL</strong><br />
Aspergillus Sputum, <strong>BAL</strong> <strong>BAL</strong> Serum,<br />
<strong>BAL</strong><br />
TB Sputum, <strong>BAL</strong> Fluorenscens<br />
mikroskopi<br />
PCR<br />
PCR<br />
NP = nasofarynx, IFL = immunfluorescens, PCR = polymerase chain reaction<br />
Ref. Lungmedicin, Tabell 5.5, Sandström <strong>och</strong> Eklund 2009
Patienten med nedsatt immunförsvar<br />
• Pneumoni ‐ Högre morbiditet <strong>och</strong> mortalitet<br />
• Många å mikrobiologiska ik bi l i k agens<br />
• Infektionsbronkoskopi med steril skyddad<br />
odlingsborste g ofta motiverad för att kunna<br />
behandla med specifiskt antibiotika
Patienten med nedsatt immunförsvar<br />
• Hypoglammaglobulinemi eller funktionell aspleni –<br />
utsatta för pneumokockinfektioner<br />
• Medfödda gammaglobulin brister<br />
– Generella hypo‐ eller agammaglobuinemier<br />
– Brister i immunglobulinsubklasser<br />
• Hematologiska sjukdomar som myelom eller lymfom<br />
• Komorbiditeter kan leda till nedsatt immunitet<br />
– kroniska hjärt‐, lung‐, lever‐ <strong>och</strong> njursjukdomar<br />
– DM<br />
– Åldrande<br />
• Therapi associerat nedsatt immunitet som <strong>vid</strong><br />
cytostatika
Patienten med nedsatt immunförsvar<br />
• Pneumokocker eu o oc e<br />
• H. infl, M. catarrhallis, S. aurerus, Gr‐<br />
enterobakter, P. aeruginosa. g<br />
• Legionella<br />
• Aktivering g av tidigare g utläkt TB<br />
• Atypisk mykobakterios<br />
• PCP<br />
• Invasiv aspergillos<br />
• Virusinfektioner
Referenser<br />
• Albert, Spiro, Jett. Clinical Respiratory Medicine, second<br />
edition, Mosby 2004.<br />
• Strålin, Goscinski, Hedlund et al. Handläggning av<br />
samhällsförvärvad häll fö ä d pneumoni i hhos vuxna. Läk Läkartidningen id i<br />
2008;105:2582‐2587.<br />
• Sandström, Eklund. Lungmedicin. Studentlitteratur 2009.<br />
• Palange, Simonds. ERS handbook Respiratory Medicine.<br />
Hermes 2010.<br />
• Woodhead, Blasi, Ewig et al. Guidelines for the management<br />
of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infec<br />
2011;17(S6):1‐24<br />
2011;17(S6):1 24.
Tack
Change language