Infektioner i samband med lungtransplantation - Svenska ...

Infektioner i samband 

med lungtransplantation 

Lennart Lennart Hansson 

Överläkare, Med Dr 

Lung Lung- Lung Lung- o allergikliniken 

allergikliniken 

Skånes Universitetssjukhus 

Lennart Hansson 2013

Lungtransplantation – historik I 

• Första lungtransplantationen skedde 11 juni 1963 

- professor James Hardy, Jackson, Mississippi 

- singel vänster lunga, överlevde 18 dagar 


Lungtransplantation – historik II 

• Upprepade försök 1960- o 70-talet misslyckades 

pga avstötning (anastomosproblem) 

• Introduktion av Sandimmun (ciklosporin) i slutet av 

1970-talet medförde en revolution 

• Id Idag genomfört fö t > 40 000 llungtransplantationer t l t ti 

• Lung-Tx är numera en etablerad behandling vid 

lungsjukdomar med slutstadielunga och sjukdomar 

i lungkärlcirkulationen (dock för fåtal patienter) 


Diagnoser vid lungtransplantation 

• IInternational t ti l Society S i t of f Heart H t and d Lung L Transplantation 

T l t ti 

(ISHLT) 2009 (Lund 2012) 

• KOL/emfysem 35 % (31 % i Lund) 

• Alfa-1-AT-brist 6 % (13 %) 

• Lungfibros 25 % (12 %) 

• Cystisk fibros 17 % (18 %) 

• PAH 3%(8%) 3 % (8 %) 

• Övriga 15 % (18 %) 


Hjärt-lung och lungtransplantation 

Göteborg och Lund 900101-121231 

Diagnoser transplanterade patienter n=787 

224 

46 

51 

88 

120 

131 

79 

48 Alf Alfa-1 1 AT 

KOL 

Eisenmenger 

PAH 

Cystisk fibros 

Lungfibros 

RE-Tx 

Övrigt 


Lungtransplantation och 

komplikationer 

• Infektioner 

- bakterier 

- virus 

- mykobakterier 

- svamp 

- övriga agens 

- Infektioner medför ökad risk för rejektioner 

• Akuta rejektioner 

• Kroniska rejektioner 


Infektioner vid vid lungtransplantation 

lungtransplantation 

1. Vad har patienten med sig g( (recipienten) ) 

- diagnos 

- agens 

22. Vad tillför man (donatorn) 

- agens 

3. Per och postoperativa p p problem p 

- tekniska komplikationer 

- sår, anastomoser 

- drän drän, CVK, CVK KAD 

4. Vad förvärvar man efter Tx 

- exponering 


Recipient p 

• Screeningodling vid utredning 

• NPH NPH, svalg svalg, sputum sputum, urin urin, specifik odl (tb) 

• Serologi: HIV, hepatit B + C, varicella-zoster, 

herpes, p , EBV, , CMV, , 

• Genomgången och utläkt hepatit är INTE 

någon kontraindikation för Tx 

• Preop vaccination (Varicella, hepatit A o B, 

pneumokockvaccination, k k i ti HPV, HPV iinfluenzae) fl ) 

• Om levande vaccination skall den ges pre-op 


Cystisk y fibros I 

• Majoriteten är koloniserade med Pseudomonas 

Aeruginosa g 

- ofta multiresistent 

- Stenotrophomonas maltophilia mindre problem 

• Burkholderia cepacia-komplexet 

- Burkholderia cenocepacia är ett större problem 

- anses som relativ l i kontraindikation k i dik i pga hög hö 

mortalitet vid Tx 

- I Lund har vi transplanterat p flera med Burkholderia 

• I stort sett alla reinfekteras med PsA efter 

transplantation (näsan är reservoir) 

reser oir) 


Cystisk y fibros II 

• Många har även andra gram-negativa bakterier 

• Om ej PsA så har pat stafylococcus aureus 

• Mykobakterier 

- M abscessus anses av vissa som 

kontraindikation 

• Svamp (aspergillus, exophiala, candida) 

• Tekniskt svårt med adherenser i pleura 

• Stora blödningar och sårytor 


Övriga g diagnoser g 

• KOL/Emfysem och bronkiektasier 

- Gram-negativa Gram negativa bakterier 

- Pseudomonas + andra 

- svamp 

- NTM 

• Diagnoser ag ose som so vanligen a ge INTE är ä infekterade e te ade 

- PAH (Pulmonell Arteriell Hypertension) 

- Hjärtsjukdomar (Eisenmenger) 

- Kronisk lungembolisering 

-GvH 

- Lungfibroser 


Donator 

• Undviker patienter som är uppenbart 

infekterade 

- sepsis, pneumoni ej aktuella 

• Screeningodlas före 

• Odlas peroperativt 

• > 50 % pos odlingar 

• Oftast stafylokocker och streptokocker 

• G-neg bakterier 


Predisponerade faktorer pga Tx I 

• Ständig exponering mot yttervärlden 

- Infektioner är vanligare g vid lung-Tx g än vid 

transplantation av andra solida organ 

• Den transplanterade lunga saknar normalt 

försvar 

- nedsatt hostreflex 

- avsaknad av bronkialcirkulation 

- inget lymfflöde 

• AAnastomoser t 

- risk för stenoser och nekros 

- ökad risk kolonisation för bakt och svamp 


Predisponerade p faktorer pga pg Tx II 

• Immunosuppression 

-högre g doser än vid Tx av andra organ g 

• Induktion 

- ATG ger T-lymfocythämning 

• Li Livslång lå underhållsbehandling 

d håll b h dli 

- CNI-hämmare (ciklosporin/takrolimus) 

- antimetabolit (Azatioprin o MMF) 

- kkortikosteroider tik t id 

• Singel g vs dubbellung-Tx g 

- alltid dubbel vid CF o bronkiektasier 

- dubbel-Tx ökar generellt 


Number N of trransplants 

3500 

3000 

2500 

2000 

1500 

1000 

500 

0 

5 7 38 

1985 

1986 

1987 

ISHLT 

Antal transplantationer per år 1985 1985-2010 2010 

89 

Bilateral/Double Lung 

Single Lung 

204 

1988 

1989 

1990 

449 

758 

972 

1411 

1291 

1160 

1991 

1992 

1993 

1994 

1995 

1996 

1699 1783 

1699 

1509 1548 1559 

1389 

1971 2008 

2216 

2567 

1997 

1998 

1999 

2000 

2001 

2002 

2003 

2004 

2005 

2006 

2972 

2917 

2791 

2007 

2008 

2009 

3272 


Per o postoperativ vård I 

• Bredspektrum-ab insätts omgående 14 dagar 

-Karbapenem p 

- hänsyn till tidigare odling (recipient och donator) 

- justering efter odlingar 

- inhalerat colimycin y vid PsA hos CF 

• THIVA – daglig infektionskonsult 

• Tät monitorering 

-daglig g g prover p 

- odlingar 2 ggr/vecka upp till 6 veckor 


Per o postoperativ vård II 

• Pneumoni med G-negativa bakt vanlig 

- 35-70 % får någon g form av infektion men 

minskat med bättre omhändertagande (< 10 %) 

- PsA, E Coli, Klebsiella, HI, Proteus, Serratia 

• Stafylokocker men fåtal MRSA 

• KNS vanligt li t postop t 

- många drän, intuberad, CVK 

• Acinetobacter, enterokocker 


Tracheobronkit i i anastomosen 

anastomosen 

• Specifik infektion i själva anastomosen 

• Första tre mån efter TTx 

• Beror delvis på sämre blodcirkulation 

(bronkialcirkulation saknas) 

• Syns för ögat (pus, ulceration, pseudomembran, 

nekros) kan leda till stenoser 

• Pseudomonas, stafylokocker, aspergillus och 

candida 

• Antibiotika ofta i kombination (+ ev inhalationer) 


Svamp - allmänt 

• Vanligt postoperativt 

- 15-35 % 

- oftast inom första 6 mån 

- oftast kolonisation 

• Hög mortalitet om invasiv svampinfektion 

• Svampprofylax 

- flukonazol (6 mån) 

• Följer odlingar, arabinitolkvot i urin (Candida), 

galaktomannan i blod/BAL (Aspergillus), (betaglucan) 

• Behandling efter odlingar 


Svamp - Aspergillus 

• Om mer avancerad svamp eller tidigare 

aspergillom p g 

- kaspofungin (Cancidas) 

- anidulafungin (Ecalta) 

• Aspergillus 

- Aspergillus fumigatus 

- behandlar om 2 pos odling 

- tills två neg odlingar 

- posakonazol (Noxafil) o vorikonazol (Vfend) 

- mkt interaktioner (reducera immunosuppression) 

- A flavus flavus, A terrus terrus, A niger behandlas vanligen 

inte 


Svamp – Candida 

• Candida albicans vanligt postoperativt men 

vanligen g inget g kliniskt stort problem p 

- flukonazolprofylax 

• Osteiter i sternum 

- långvarig steroidbehandling preoperativt 

- operationsteknik (sternotomi, clam shell) 

- kan ge pseudoartroser 

- VAC-behandling (Vacuum assisted closure) 

- långdragen antimykotisk behandling 

• C glabrata och krusei 

- mindre vanliga 

- detekteras inte med arabinitolkvot i urin 

- echinocandiner (Ecalta, (Ecalta Cancidas) 


Sen pneumoni (> 2 mån) 

• < 10 % utvecklar pneumoni? 

• Svårvärderad epidemiologi 

• Klinisk misstanke 

- röntgen, CT 

- försämring (sputa, spirometri) 

- följs provmässigt tills död 

- blododling 

• Bronkoskopi med BAL vid misstanke om 

försämring (vaken) 


Sen pneumoni (> 2 mån) - behandling 

• Behandling baserat på odlingar 

• Per os/iv 

• Bredspektrum 

- undviker aminoglykosider (njurtoxiskt) 

• DDosreduktion d kti bbaserat t på å njurfunktion 

j f kti 

• Kombinerar vanligen inte (CF) 

• Dock ofta tillägg med inhalationsantibiotika 

• Homepump vanligt om i kliniskt gott skick 

• Infektioner medför ökad risk för rejektion 


CMV – cytomegalvirus I 

• CMV-reaktion vanligt 

• CMV-serologi avgör tidigare exponering 

- 70-80 % CMV-positiva i befolkningen 

• Mismatch (pos donator – neg recipient) ökad risk 

• CMV-kopior 

- DNA-kvantifiering via PCR-analys 

- anges som kopior/ml (150 – 100 000/ml) 

• CMV-infektion - stigande kopior (15-25 % < 3 mån) 

• CMV-sjukdom - kopior + symtom (feber, allmänpåverkan), 

leukopeni och leverpåverkan (< 5 %) 

• CMV-pneumonit p – kopior p i BAL + rtg-förändringar 

g g 


CMV – cytomegalvirus II 

• Ökad risk för kronisk rejektion om CMV-pneumonit 

• Profylax: 

- Valaciklovir (Valtrex) i 6 mån 

- Valganciklovir (Valcyte) om mis-match 1 år 

• Infektion 

- Valcyte 

- följer kopior 

• Sjukdom 

- Ganciklovir (Cymevene) iv i 3 veckor 

- Cidofovir (Vistide) vid resistens 

• Biverkningar: leukopeni och får ofta sättas ut 


Övriga virus I 

• Vanligt vid BAL 

- upp till 50 % i BAL-studier 

• Kan utlösa akuta och kroniska rejektioner 

- ökad risk för BOS (Bronkio Obliterativt Syndrom) 

- ökad dödlighet 

• Kan ge pneumoniter 

• Influenzae 

- ökad risk sekundärinfektioner 

- årlig vaccination 

- viktigt med snabb diagnostik 

- behandla vid symtom (Tamiflu o Relenza) 

- förlängda kurer 


Övriga virus II 

• RS-virus förekommer 

- ingen specifik behandling 

- ev dosreduktion av Immunosuppression 

• Herpes simplex 

- för 20 års sedan allvarlig post post-op op komplikation med 

upp till 10 % svår pneumonit och hög mortalitet 

- idag föga problem 

- blåsor i underliv och i ansikte 

- frikostiga med behandling vid herpesinfektioner 

(valaciklovir) 


Övriga virus III 

• Varicella zoster 

- vaccineras pre-op om seronegativ 

- om exponerad och sero-neg sero neg behandling 

- behandling på symtom (valaciklovir) 

• BK BK-virus virus inget problem (jmfr njur njur-Tx) Tx) 

• EBV (Epstein-Barr virus) 

- ger ej lungsymtom 

- provtagning (serologi), följs regelbundet 

- risk för EBV-drivet lymfom (PTLD) (1-20 %) 

- mis mis-match match ökad risk 


Mycobakterier 

• Human TB sällsynt 

• Om mykobakterie är det oftast NTM 

• Pre-Tx 

- M abcessus anses vara kontraindikation 

- vanligare bland CF-patienter 

CF patienter 

• Mykobakterieinfektioner efter Tx ovanligt 

- M avium påvisas men lindrig sjukdom 

• Behandling 

- skiljer sig inte från sedvanlig tb tb-behandling 

behandling 

- kan dock bli problem med interaktioner och 

biverkningar 


Pneumocystis jiroveci 

• Förkommer bara hos immunosupprimerade 

patienter 

• Högst risk inom 6 mån efter Tx 

• CMV-infektion medför ökad risk 

• Kliniskt mycket ovanligt idag 

• Profylaxbehandling (livslång) med Trim-Sulfa 

vad v a d 

• Även sulfaallergiker tolererar profylaxdosen 

• Ev medför MMF (Cellcept) minskad risk 

(antibakteriella egenskaper) 

• Pneumocystis ingår dock i provtagningen 


Övrigt 

• Nocardia (1-2 %) i litteraturen 

• Hög mortalitet (30 %) om infekterad 

• Vid profylax mot Pneumocystis fås tilläggseffekt 

mot Listeria och Nocardia 

• Atypiska pneumonier 

- Mycoplasma pneumonie o Chlamydia 

pneumonie och Legionella är ovanliga 

• Toxoplasma 

- sällsynt 

• Makrolidbehandling med Azitromycin 

- ab-effekt eller immunmodulerande effekt 

- sätts ofta in vid 1:a akuta rejektionen j 


Sammanfattning – Infektioner vid Tx 

• Vanlig orsak till sjukdom och mortalitet vid Tx 

• Kolonisation kontra sjukdom 

• Ofta G-neg pneumonier/infektioner 

• Vanliga g och ovanliga g bakterier 

• CMV-infektion 

• Svamp 

• Virus som kan utlösa rejektioner 

• Pat får hygieninstruktioner, men måste få leva ett 

normalt liv inklusive att resa!!! 

• Värdera patienten kliniskt – spirometriskt 

• Bronkoskopi p 

- BAL 


BAL 

• Sterilt borstprov – kvantitativ odling 

• BAL (Bronko-Alveolärt Lavage) 

- ospecifik ifik odling dli 

- atypisk pneumoni (PCR) 

- svampodling 

- aspergillusantigen (galaktomannan) 

- mykobakterier (PCR, odling, DM) 

- herpes virus (PCR) 

- pneumocystis (PCR) 

• Tillägg vb 

- CMV (ofta pos o tveksam klin betydelse) 

- virologi (luftvägsblock) 

- varicella (PCR) vid riktad misstanke 


Överlevnad efter lungtransplantation 


Survival S (% %) 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

Överlevnad ISHLT Jan 1994 - Juni 2009 

Lund Jan 1990 – November 2011 

ISHLT (28727) Lund (244) 

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 

Years 

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

Infektioner i samband med lungtransplantation - Svenska ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?