Entusiastförsäkring - Länsförsäkringar
Entusiastförsäkring - Länsförsäkringar
Entusiastförsäkring - Länsförsäkringar
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Arkiveringsuppgifter (t ex namn, reg-nr)<br />
LFAB 00431-09 2008-12 form & Profil<br />
Fyll i uppgifterna så fullständigt som möjligt<br />
Personuppgifter<br />
1. Försäkringstagare 2. Personnummer<br />
3. Utdelningsadress<br />
5. Postnummer och ort<br />
7. E-postadress<br />
Försäkringsuppgifter<br />
8. Nuvarande försäkring (bolag)<br />
11. Bruksfordon (registreringsnummer)<br />
13. <strong>Entusiastförsäkring</strong> för bil<br />
Klubbförsäkring för bil<br />
15. Önskar betala<br />
Helår<br />
20 år eller äldre<br />
Via autogiro (särskild blankett)<br />
Ansökan om<br />
<strong>Entusiastförsäkring</strong><br />
Arkiveringsuppgifter (t ex namn, reg-nr)<br />
Klubbförsäkring (Ange klubb, medlemsnummer och medlem sedan år/mån)<br />
Klassiker (20 år eller äldre i originalskick)<br />
4. Telefonnummer bostad (inkl riktnr)<br />
6. Mobiltelefonnummer<br />
Huvudförfallodag 9. Önskar försäkring från 10. Önskar försäkring för<br />
Bil i trafik Utställning/Renovering<br />
Försäkrat i <strong>Länsförsäkringar</strong><br />
12. Boende försäkrat i <strong>Länsförsäkringar</strong><br />
Ja<br />
Nej<br />
Ja, försäkringsnr<br />
Nej<br />
Veteran (35 år eller äldre i originalskick)<br />
Fordonsuppgifter<br />
16. Entusiastbilens registreringsnr 17. Ram/Chassinummer 18. Fabrikat och modell<br />
19. Årsmodell<br />
20. Senaste besiktningsdatum<br />
21. Bilen är<br />
22. Mätarställning<br />
Km Miles<br />
Svensksåld Privatimporterad<br />
+ antal varv:<br />
23. Kaross<br />
2-dörr 4-dörr Cab Coupé Fastback Annat:<br />
24. Fordonet är<br />
Helrenoverat Inte renoverat Om Renoverat/Byggt: När?/Av vem<br />
Originalskick Modifierat Delrenoverat Specialbyggt<br />
25. Lack<br />
Omlackerad i originalkulör Metallic<br />
Originallack Omlackerad<br />
Effekt/Special:<br />
26. Inredning Omklädd till originalskick Skinn/Mocka Galon<br />
Original Omklädd<br />
Tyg<br />
Annat:<br />
27. Motor<br />
Annan<br />
Delrenoverad<br />
Åtgärdad år Åtgärdad av vem<br />
Original Ej renoverad Helrenoverad Trimmad<br />
28. Fabrikat motor 29. Cylindervolym<br />
30. Effekt<br />
Förgasare Turbo Kompressor<br />
31. Motornummer<br />
Insprutning Diesel Annat:<br />
32. Växellåda Manuell<br />
33. Fabrikat växellåda<br />
34. Renoverad<br />
Original Automat Annan:<br />
Ja Nej<br />
35. Bakaxel/slutväxel renoverad<br />
36. Diffbroms<br />
Ja<br />
Nej Fabrikat:<br />
Ja Nej<br />
37. Däck Dimension<br />
38. Mönsterdjup fram/bak(m m)<br />
Original Annat Fram Bak<br />
vä<br />
hö vä hö<br />
39. Har du själv utfört arbetet<br />
40. Extrautrustning Aircond Elbackspeglar Servostyrning Elfönsterhiss<br />
Ja Nej Delvis Elsäte Klimatanläggning Taklucka Ställbar ratt Servobroms Farthållare<br />
41. Annan extrautrustning<br />
42. Ljudanläggning OBS! Ersättningen för stereoutrustning m m är vid stöld begränsad till 1/4 prisbasbelopp.<br />
Ange fabrikat och modell vid respektive kryssruta<br />
Radio:<br />
Tidstypisk radio:<br />
Bandspelare:<br />
Tidstypisk bandspelare:<br />
CD-spelare/växlare:<br />
Annat:
Change language