Kirurgisk behandling med peritonektomi i kombination med lokal ...
Kirurgisk behandling med peritonektomi i kombination med lokal ...
Kirurgisk behandling med peritonektomi i kombination med lokal ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Kirurgisk</strong> <strong>behandling</strong> <strong>med</strong> <strong>peritonektomi</strong> i <strong>kombination</strong><br />
<strong>med</strong> <strong>lokal</strong> <strong>behandling</strong> <strong>med</strong> varm cellgiftsvätska i buken,<br />
Hyperetermisk Intraperitoneal Cytostatika (HIPEC), för<br />
vård av patienter <strong>med</strong> cancer som spridit sig till bukhinnan<br />
– en bedömning<br />
Uppdrag<br />
Landstinget i Uppsala län önskar inhämta underlag rörande krav som bör ställas på en<br />
verksamhet som utför ovan angivna <strong>behandling</strong> (i fortsättningen kallad HIPEC) åt<br />
patienter som har mage-/tarmcancer och gynekologisk cancer <strong>med</strong> spridning till<br />
bukhålan och till patienter <strong>med</strong> primär bukhinnecancer - Mesoteliom. Skälet är att<br />
Uppsala Cancer Center (UCC) framställt en förfrågan till landstinget omatt ingå ett<br />
vårdavtal rörande sådan verksamhet. Ett sådant avtal föregås i så fall av en<br />
upphandling från landstinget sida.<br />
Bakgrund<br />
Cancer <strong>med</strong> spridning till bukhinnan berör framför allt patienter vars primära cancer<br />
utgår från bukorganen eller de kvinnliga genitalorganen. Tidigare har sådan cancer<br />
betraktats som generaliserad och det har inte ansetts meningsfullt att kirurgiskt<br />
försöka avlägsna tumörväxten på bukhinnan. Detta synsätt är sedan ett par decennier<br />
under omprövning.<br />
Vid äggstockscancer finns vetenskapligt stöd för att en reduktion av tumörbördan i<br />
bukhålan ger patienterna en förlängd överlevnad. I en Cochraneanalys från 2011<br />
framgår också att tillägg <strong>med</strong> sköljning av bukhålan <strong>med</strong> varm cellgiftsvätska<br />
förlänger överlevnaden för denna patientgrupp<br />
1 (11)
Klinisk erfarenhet och viss klinisk forskningtalar för att patienter <strong>med</strong> slembildande<br />
cancer utgående från blindtarmen (Pseudomyxoma peritonei - PMP) och kolo- rektal<br />
cancer <strong>med</strong> spridning till bukhinnan också gynnas av HIPEC-<strong>behandling</strong>. Det kan<br />
också gälla patienter <strong>med</strong> Mesoteliom (se nedan) en sjukdom som är mycket ovanlig.<br />
HIPEC-<strong>behandling</strong> har också prövats vid magsäckscancer <strong>med</strong> spridning till<br />
bukhinnan, dock utan framgång. Denna indikation för <strong>behandling</strong>en tas därför inte<br />
upp vidare.<br />
Genomförandet av uppdraget<br />
Underlag för den aktuella rapporten har erhållits genom att ta del av skriftlig<br />
dokumentation om HIPEC-<strong>behandling</strong> samt genom samtal/diskussioner <strong>med</strong><br />
<strong>med</strong>arbetare vid Uppsala Akademiska Sjukhus (UAS); Uppsala Cancer Center (UCC);<br />
Medicinska fakulteten, Uppsala Universitet; HTA-centrum Västra Götaland samt<br />
företrädare för Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, Sahlgrenska<br />
Universitetssjukhuset, Göteborg och Skånes Universitetssjukhus.<br />
Under uppdragets genomförande har lägesrapportering fortlöpande givits till hälso-<br />
och sjukvårdsdirektören.<br />
HIPEC-<strong>behandling</strong><br />
HIPEC-bhehandlingen är en högspecialiserad insats i vårdkedjan för de aktuella<br />
patienterna. Den innebär att så stora delar som möjligt av bukhinnan inkluderande<br />
tumörvävnad avlägsnas kirurgiskt. I samband <strong>med</strong> det operativa ingreppet genomförs<br />
också en sköljning av bukhålan <strong>med</strong> varm vätska som innehåller cytostatika. Det är ett<br />
mycket omfattande ingrepp på en patientgrupp som av flera skäl kan betraktas som<br />
”riskpatienter” vid kirurgi.<br />
Urvalet av patienter för HIPEC- <strong>behandling</strong> är av största betydelse och kräver ett nära<br />
och gott samarbete mellan remitterande verksamhet/sjukhus och den specialiserade<br />
enhet som genomför <strong>behandling</strong>en.Bedömningen av patienten före operation fordrar<br />
en särskild kompetens hos ansvarig kirurg och anestesiolog. Vid behov adjungeras<br />
hjärt-/kärlspecialist och onkolog vid denna bedömning.<br />
De omfattande ingreppen innebär operationstider som kan vara 10-15 timmar och<br />
ibland ännu längre tid. Även då en väl utbildad/specialiserad kirurg genomför<br />
ingreppet kan det under pågående operation uppståsituationer då<br />
2 (11)
samråd/samarbete/<strong>med</strong>verkan krävs av specialiserade kirurger inom kärl-, mage/tarm-,<br />
gynekologisk- och/eller urologisk kirurgi.<br />
Under ett till två dygn efter operationen behöver den nyopererade patienten<br />
kvalificerad intensivvård. Under denperioden finns alltid risk att någon komplikation<br />
kan tillstöta som kräver o<strong>med</strong>elbara åtgärder. Någon gång kan en sådan komplikation<br />
vara utomordentligt dramatisk.Den ansvariga sjukvårdsorganisationen måste vara<br />
utformad för att klara sådana situationer. Vårdpersonalen skall vara väl tränad för att<br />
tidigt upptäcka avvikelser/komplikationer och berörd kompetens skall snabbt, ibland<br />
mycket snabbt, vara tillgänglig för att vidta livsräddande åtgärder. Det kan t ex<br />
innebära att snabbt kunna genomföra en reoperation eller att åtgärda ett akut<br />
hjärt/kärlproblem.<br />
Vilken plats har HIPEC-<strong>behandling</strong>en för patienter <strong>med</strong> PMP, kolo- rektal<br />
cancer och äggstockscancer <strong>med</strong> samtidig spridning till bukhinnan och vid<br />
Mesoteliom? Lägesbeskrivning för Sverige och Landstinget i Uppsala län.<br />
HIPEC-<strong>behandling</strong> är under utveckling. I slutet av 2012 hålls den 9:e världskongressen<br />
i ämnet vilket speglar att det internationella vetenskapliga samtalet inom<br />
ämnesområdet är i sin början. <strong>Kirurgisk</strong> teknik utvecklas kontinuerligt och i klinisk<br />
forskning prövas olika varianter av cytostatikablandning i syfte att förbättra<br />
<strong>behandling</strong>sresultaten. I ett uttalande 8 maj 2012 säger kirurgerna H. Matheme och W<br />
Graf vid Uppsala Akademiska Sjukhus ”När det gäller Sugarbakers <strong>behandling</strong>smetod<br />
(dvs HIPEC-<strong>behandling</strong>) finns behov att prova metoden ytterligare …”<br />
I Sverige har HIPEC- <strong>behandling</strong>enutvecklats vid kirurgiska kliniken, Uppsala<br />
Akademiska Sjukhus, sedan snart 20 år tillbaka. Klinikenhar en ledande ställning i<br />
landet och hävdar sig internationellt inom ämnesområdet; både sjukvårdsmässigt och<br />
sett till den kliniska forskningen. Den förutsättningen förändras – åtminstone i det<br />
korta perspektivet -när en nyckelperson för verksamheten tillsammans <strong>med</strong> ett stort<br />
antal <strong>med</strong>arbetare väljer att lämna sjukhuset och etablera verksamheten utanför UAS.<br />
Vid en HTA-analys i Västra Götalandsregionen 2009 värderades HIPEC-behand-<br />
lingen vid PMP och man ansåg då att den inte var evidensbaserad, dvs inte mogen för<br />
rutinbruk. På grund av den snabba utvecklingen inom området pågår en ny HTAanalys<br />
i Västra Götalandsregionen; denna gång sker värderingen av metodens värde<br />
såväl vid PMP som vid spridd kolo-rektal cancer. HTA-analysen kommer att<br />
presenteras vid årsskiftet 2012-2013, och utfallet kommer att ha väsentlig betydelse<br />
för hur metoden i nära framtid kommer att etableras vidare i Sverige. Teoretisk kan ca<br />
3 (11)
300-400 patienter per år bli aktuella för HIPEC-<strong>behandling</strong> om metoden kommer att<br />
betraktas som evidensbaserad för de patientgrupper som definierats ovan.<br />
Under senare år har HIPEC-<strong>behandling</strong> påbörjats vid Skånes Universitetssjukhus och<br />
helt nyligen har man genomfört den första HIPEC-<strong>behandling</strong>en vid Karolinska<br />
Universitetssjukhuset. Klinikledningen vid UAS har låtit <strong>med</strong>dela att man avser<br />
fortsätta verksamheten. Den ambitionen stöds av divisions- och sjukhusledning.Om<br />
HTA-analysen rörande HIPEC-<strong>behandling</strong> som nu genomförs i Västra Götaland<br />
utfaller till metodens favör kommer Sahlgrenska Universitetssjukhuset <strong>med</strong> stor<br />
sannolikhet att ta upp den.Vid platsbesök på Samariterhemmet i början av oktober<br />
angav UCC att man dittills genomfört HIPEC-<strong>behandling</strong> på 20 patienter.<br />
Ovanstående resonemang innebär att HIPEC-<strong>behandling</strong> i nära framtid kommer att<br />
erbjudas vid fyra-fem sjukvårdsenheter i landet.<br />
Överväganden vid ställningstagande till högspecialiserad och<br />
komplicerad cancer<strong>behandling</strong><br />
Upphandling av högspecialiserad cancervård<br />
Högspecialiserad sjukvård är knuten till universitetssjukhusen i Sverige vilket bidrar<br />
till att ge dem karaktären av sammanhållna enheter för den mest komplexa och<br />
kunskapstäta vårdverksamheten samtidigt som de också utgör nav för <strong>med</strong>icinsk<br />
utbildning, undervisning, forskning och utveckling. Förväntningar ställs dessutom på<br />
attuniversitetssjukvården tillsammans <strong>med</strong> akademi och berörd industri skall fortsätta<br />
leda innovationsutveckling inom ”life scienceområdet”.Om högspecialiserad sjukvård<br />
kommer att upphandlas utanför universitetssjukvården innebär det ett paradigmskifte<br />
som radikalt kan förändraförutsättningarna för deras uppdrag. Det är av största<br />
betydelse att sådan ”kursändring” föregås av en genomgripande analys där<br />
sjukvårdshuvudmän, akademi/högskolor, näringsliv och flera andra intressenter<br />
<strong>med</strong>verkar. Resultatet kan annars bli att universitetssjukvården får uttalade svårigheter<br />
att fullgöra sitt uppdrag.<br />
4 (11)
En positiv aspekt på upphandling av högspecialiserad vård kan vara attett sådant<br />
förfarande bättre tydliggör både innehållet i denna vård och de resurser som krävs för<br />
att utföra den. Dessutom innebär en upphandling att ingen vårdgivare <strong>med</strong> självklarhet<br />
alltid får uppdraget utan ”måste förtjäna det”.<br />
Eftersom högspecialiserad cancervård tidigare inte har upphandlats utanför<br />
universitetssjukhusen i Sverige innebär deten ny stor utmaning för landstinget.<br />
Upphandling kräver att man formulerar kriterier för först och främst för vården men<br />
också för utbildning, forskning och utveckling inom ämnesområdet somden tilltänkta<br />
utföraren skall uppfylla. Sådana kriterier skall omfattastruktur, processer<br />
ochresultatmått.Nedan diskuteras sådana kriterier och kommentarer görs till UCC:s<br />
verksamhet<br />
Sjukvårdskriterier<br />
Tillämpning av ny högspecialiserad/komplicerad vård vid avancerad cancersjukdom<br />
kräver en stabil vårdorganisation <strong>med</strong> stor och bred kompetens. Den tilltänkta<br />
vårdgivaren bör granskas <strong>med</strong> avseende på förmågan att varaktigt <strong>med</strong>dela vården<br />
<strong>med</strong> god tillgänglighet och högsta kompetens för att värna patientens säkerhet och ge<br />
bästa möjliga vårdkvalitet.<br />
Strukturella krav<br />
HIPEC-<strong>behandling</strong> kräver en stor del av akutsjukhusets resurser. Välfungerande<br />
<strong>lokal</strong>er och utrustning för mottagning, operation och eftervård krävs. Enheter för<br />
kvalificerad intensivvård och bilddiagnostikmåste finnasi anslutning till<br />
verksamheten.<br />
Inom kärnområdet fordras bemanning av för verksamheten välutbildade kirurger,<br />
anestesiläkare, onkologer, hjärt-/kärlspecialister, sjuksköterskor, sjukgymnaster<br />
koordinatorer, sekreterare mm vid mottagning, operation, anestesi/intensivvård och<br />
vårdavdelning.Dessutom fordras att det i nära anslutning till verksamheten finns<br />
kvalificerad kompetens <strong>med</strong> god tillgänglighet inom mage/tarmkirurgi, kärlkirurgi,<br />
gynekologi och urologi.<br />
5 (11)
Kommentarer till verksamheten vid UCC<br />
UCC är en nyetablerad verksamhet. Styrelsen har idag ett för stort inslag av<br />
<strong>med</strong>arbetare <strong>med</strong> operationellt ansvar för verksamheten. Istället borde den ha erfarna<br />
<strong>med</strong>lemmar <strong>med</strong> djup kunskap från andra relevanta verksamhetsområden t ex<br />
högspecialiserad vård, klinisk forskning, utbildning eller näringsliv.<br />
Samariterhemmet är inget akutsjukhus. Vid sjukhuset finns emellertid bilddiagnostisk<br />
verksamhet som har tillgång till modern teknologi. Kardiologisk kompetens finns vid<br />
sjukhuset. UCC:s <strong>lokal</strong>er för mottagning, operation, och slutenvård är<br />
ändamålsenliga. En väl utformad intensivvårdsenhet utgör en integrerad del av den<br />
egna verksamheten. Det finns andra kirurgiska specialiteter – gastrointestinal kirurgi,<br />
kärlkirurgi och urologi-företrädda vid sjukhuset. De är emellertid inte representerade<br />
som organisatoriska enheter vid Samariterhemmet utan av enskilda individer som i<br />
huvudsak bedriver planeradvård vid sjukhuset. I denna situation måste UCC slutaett<br />
stort antal separata avtal <strong>med</strong> enskilda individer för att säkra denna kompetens <strong>med</strong><br />
god tillgänglighet såväl dagtid som under jourtid. Hur dessa avtal är formaliserade<br />
behöver klarläggas.<br />
I nuläget finns vid UCC en kirurg sombedöms ha kompetens att helt självständigt<br />
ansvara för HIPEC-<strong>behandling</strong>en. Ytterligare två specialister inom gynekologi <strong>med</strong><br />
onkologisk inriktning finns knutna till verksamheten på heltid. Det finns en<br />
heltidsanställd och ytterligare ett antal deltidsanställda anestesiologer.<br />
Bemanning vad gäller sköterskor och övrig vårdpersonal vid mottagning, operation,<br />
intensivvård och vårdavdelningar är tillfredställande. Överskådliga schemata finns<br />
för arbetet dagtid. Ett system för jourarbetet finns också väl utformat <strong>med</strong> ett speciellt<br />
fokus på ansvar för snar inställelse.<br />
UCC har överenskommelser <strong>med</strong> verksamheter/specialister inom onkologi, klinisk<br />
kemi, transfusions<strong>med</strong>icin och patologi.<br />
Processkrav<br />
HIPEC-<strong>behandling</strong>en skall ses som en högspecialiserad krävande insats för patienter<br />
<strong>med</strong> avancerad cancer. Det fordras att enheten för sådan verksamhet har ett särskilt<br />
starkt säkerhetstänkande. Det skall i första hand komma till uttryck vid urvalet av<br />
6 (11)
patienterna, i den preoperativa bedömningen och i den peroperativa handläggningen.<br />
Rutiner för detta skall finnas dokumenterade.<br />
Stora krav måste ställas på verksamhetens planering dagtid och jourtid. I ett<br />
ledningssystem vid enheten måste styrdokument finnas för alla väsentliga led i vården.<br />
Klara och entydiga system för avvikelserregistrering, återföring av aggregerad<br />
avvikelsedokumentation och rutiner för genomförande av förbättringar skall finnas.<br />
En enhet för högspecialiserad cancervård som den aktuella får i stor utsträckning<br />
patienter sig remitterade från andra delar av landstinget/regionen eller landet.<br />
Eftersom den högspecialiserade <strong>behandling</strong>sinsatsen är ett led i patientens vårdprocess<br />
måste klara rutiner måste finnas för kommunikation <strong>med</strong> patienter och remitterande<br />
vårdenheter för att stödja den fortsatta vården.<br />
Kommentarer till verksamheten vid UCC<br />
Verksamheten vid UCC drivs i en miljö där den inte konkurrerar <strong>med</strong> andra<br />
högprioriterade sjukvårdsområden. Detta underlättar planeringen väsentligt –<br />
strykningar av operationer blir mindre vanliga. Dessutom ger det möjlighet för hela<br />
personalgruppen att vara fokuserad på en patientgrupp. Detta skapar en bra bas<br />
förverksamhetensutveckling.<br />
Ett övergripande intryck vid två platsbesök är att enheten har mycket kunniga och<br />
engagerade <strong>med</strong>arbetare. Enheten har väl utveckade rutiner för det interna arbetet<br />
och klara former för samarbete <strong>med</strong> externa samarbetspartners inom Samariterhemmet<br />
och <strong>med</strong> olika laboratorieenheter i Uppsala. Samverkan <strong>med</strong> UAS är<br />
emellertid outvecklad<br />
Vid enheten finns goda ansatser till bra säkerhetstänkande genom hela vårdflödet. Det<br />
kommer till uttryck i planeringen av verksamheten och i det ledningssystem man<br />
utvecklat <strong>med</strong> styrdokument för viktiga led i verksamheten. System för avvikelseregistrering<br />
och för återföring av aggregerade resultat från denna finns. Rutiner för<br />
samverkan <strong>med</strong> remitterande verksamheterär väl genomtänkta och då patienten skrivs<br />
ut till remitterande klinik följer skriftlig dokumentation och anvisningar <strong>med</strong><br />
patienten.<br />
En osäkerhet råder emellertid vad gäller bemanningen på läkarsidan. Denna<br />
komplexa verksamhet som inkluderar ett omfattande jouransvar sköts av för få<br />
högkompetenta specialister. I längden innebär det en orimligt tung arbetsbelastning.<br />
Det går dessutom inte att värja sig från tanken att enheten inte är bemannad för att<br />
7 (11)
klara ett ”värsta scenarium” <strong>med</strong>flera samtidiga postoperativa svåra komplikationer.<br />
Trots att manarbetar mycket ambitiöst <strong>med</strong> säkerhetsfrågorna finns ett kvarstående<br />
patientsäkerhetsproblem så länge bemanningen <strong>med</strong> tillräckligt specialistkompetens<br />
på läkarsidaninte är löst.<br />
Kriterier för resultatredovisning<br />
I verksamhetsansvaret ligger att löpande kunna ge information om verksamhetens<br />
utfall. Verksamheten skall därför ha väl utformade system för kvalitetsregistrering<br />
och patientenkäter. En redovisning skall ske som visar att verksamheten uppfyller<br />
Socialstyrelsens kriterier för god vård. Aggregerade data från dessa registreringar<br />
skall redovisas öppet och vara enkelt tillgängliga.<br />
Kommentarer till verksamheten vid UCC<br />
System för resultatredovisning finns och är under utveckling; tillämpningen är det för<br />
tidigt att ha en uppfattning om. Förekomsten av organiserade patientenkäter har inte<br />
berörts.<br />
Verksamhetsvolym<br />
En bedömning är att högst 300-400 patienter per år kan komma att bli föremål för<br />
HIPEC-<strong>behandling</strong> i Sverige förutsatt att metoden kommer att betraktas som<br />
evidensbaserad och tillämpas i rutinsjukvård. Även om utvecklingen skulle gå i den<br />
riktningen bedöms det dröja ett antal år innan HIPEC-<strong>behandling</strong>en når sådan<br />
omfattning. Om fem enheter för HIPEC-<strong>behandling</strong> kommer att finnas i Sverige redan<br />
under 2013 torde det innebära en överetablering.<br />
8 (11)
Kriterier för lärande och forskning och utveckling<br />
Lärande<br />
Varje kunskapstät högspecialiserad vård har behov av kontinuerlig<br />
utbildning/fortbildning av samtliga personalgrupper i teamet. För verksamhetens<br />
uthållighet krävs också utbildning av nya <strong>med</strong>arbetare. Vid enheten skall det därför<br />
finnas en samlad utbildningsplan <strong>med</strong> mål för de olika <strong>med</strong>arbetarnas<br />
utbildning/fortbildning. Utbildningsansvaret för de olika <strong>med</strong>arbetarna skall vara klart<br />
definierat. I förekommande fall skall enheten samverka <strong>med</strong> lämplig extern<br />
kompetens.<br />
I kommunikationen <strong>med</strong> patienter och remitterande vårdenheter har verksamheten<br />
också en lärande uppgift.<br />
Kommentarer till verksamheten vid UCC<br />
Goda ansatser finns att utveckla en ”lärandeorganisation” inom UCC. Här kvarstår<br />
emellertid mycket att utveckla. Samverkan <strong>med</strong> olika undervisningsinstitutioner i<br />
Uppsala planeras.<br />
Forskning och utveckling<br />
Företrädare för all högspecialiserad vård, speciellt de som deltar i genomförandet av<br />
nya <strong>behandling</strong>smetoder, har ett särskilt ansvar för att bidra till att generera ny<br />
kunskap. En FoU-plan för verksamheten skall därför finnas och resurser avsatta för<br />
forskning och utveckling skall vara tydliggjorda liksom samverkande forskningsinstitutioner.<br />
9 (11)
Kommentarer till verksamheten vid UCC<br />
Den nu <strong>med</strong>icinskt ansvarige vid UCC har under tiden vid UAS genomfört omfattande<br />
klinisk forskning och varit handledare till flera <strong>med</strong>arbetare som presenterat<br />
avhandlingar inom ämnesområdet. Plan för vidare klinisk forskning finns formulerad<br />
ovh <strong>med</strong>arbetarna har viss tid avsatt för forskning och utvecklingsarbete.<br />
Sammanfattande bedömning<br />
Universitetssjukvården är en central resurs för hela samhället. Den principiella<br />
hållningen har hittills varit att högspecialiserad komplex sjukvård i hög utsträckning<br />
är koncentrerad till denna vårdform; i synnerhet då det gällt <strong>behandling</strong>smetoder<br />
under utveckling. Det är av största betydelse att ett förändrat förhållningsätt som<br />
innebär upphandling av högspecialiserad vård utanför universitetsjukvården <strong>med</strong><br />
åtföljande vårdavtal föregås av en genomgripande analys som belyser konsekvenserna<br />
för UAS.<br />
HIPEC- <strong>behandling</strong>en för de aktuella patientgrupperna får räknas till särskilt<br />
högspecialiserad vård under utveckling som bör vara koncentrerad till ett mindre antal<br />
enheter <strong>med</strong> anknytning till akademisk sjukvård. Den aktuella situationen då en sådan<br />
verksamhet lämnar universitetssjukhuset för att etablera sig i annan regi är ett nytt<br />
fenomen i svensk sjukvård. Det ligger emellertid inte i uppdraget att analysera<br />
orsaken/erna till detta.<br />
Verksamheten vid Samariterhemmet drivs av en mycket kompetent ledning och <strong>med</strong><br />
en engagerad personal. Den fyller ett stort antal av de kriterier för högspecialiserad<br />
cancervård som diskuterats ovan. Verksamheten vilar emellertidpå för få tillräckligt<br />
kompetenta specialist<strong>med</strong>arbetare inom kärnområdet. Detta bidrar till en bristande<br />
tilltro till verksamhetens uthålliget. I verksamhetens karaktär ligger inbyggda<br />
patientrisker som förstärks av att den inte ligger tillsammans <strong>med</strong> annan sjukvård som<br />
regelbundet hanterarkomplexa akuta kirurgiska komplikationer.<br />
Sammantaget innebär dels det principiella resonemanget ovan och dels vissa<br />
beskrivna svagheter i verksamheten vid UCC att Landstinget i Uppsala läni nuläget<br />
10 (11)
avråds från att separat upphandla HIPEC-<strong>behandling</strong> och ingå våravtal <strong>med</strong><br />
vårdgivare helt fristående från UAS i Uppsala.<br />
En formaliserad samverkansform mellan kompetensen vid UCC och UAS inom<br />
området HIPEC-<strong>behandling</strong> bedöms däremot lämplig genom att den i Uppsala :<br />
- tar vara på den unika samlade kompetensen och där<strong>med</strong> gör det möjligt att<br />
såväl sjukvårdsmässigt som akademiskt bibehålla en tätposition i landet<br />
inom denna del av cancervården<br />
- stärkerbasen för patientsäkerheten viddenna högspecialiserade vård<br />
- undviker ensuboptimering och där<strong>med</strong> en dålig hushållning<br />
Stockholm 25 oktober 2012<br />
Anders Thulin<br />
Docent, utredare<br />
11 (11)