Yoga och gruppsamtal, ett rehabiliteringsprogram för ...
Yoga och gruppsamtal, ett rehabiliteringsprogram för ...
Yoga och gruppsamtal, ett rehabiliteringsprogram för ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Innehålls<strong>för</strong>teckning<br />
Sammanfattning 2<br />
Bakgrund 3<br />
Syfte 5<br />
Metod 6<br />
Kursens utformning 6<br />
Moment 1: <strong>Yoga</strong> övningar 6<br />
Presentation av patientgruppen 7<br />
Upplysningar om hur yoga påverkar kroppen 7<br />
Hur man skall kunna må bra trots sin sjukdom 7<br />
Naturmedel <strong>och</strong> friskvård, rehabilitering 7<br />
Samtal med onkologläkare 8<br />
Moment 2: Temasamtalen 8<br />
Terapeutiska <strong>gruppsamtal</strong> 8<br />
Har livet <strong>för</strong>ändrats 8<br />
Oro <strong>och</strong> ångest finns kvar 8<br />
Kan man ta vara på livsviljan 8<br />
Att sjukdomen trots allt med<strong>för</strong>t något positivt 8<br />
Jag skall använda tiden väl 8<br />
Existentiella frågor kring liv <strong>och</strong> död 8<br />
Enkätutvärdering av kursens moment 1 <strong>och</strong> 2 samt av kursens<br />
psykosomatiska effekter på deltagarna 9<br />
Litteratursökningsmetod 9<br />
Resultat 10<br />
Bilaga Fig. 1. Utvärdering av kursens ”Moment 1” <strong>Yoga</strong>övningar 10<br />
Bilaga Fig. 2. Utvärdering av kursens ”Moment 2” Gruppsamtal 10<br />
Bilaga Fig. 3. Symtomlindring efter kursen 11<br />
Diskussion 12<br />
Patienternas egna fria kommentarer om hela kursen 17<br />
Slutsatser 19<br />
Referenser 22<br />
Bilagor 24<br />
Kursprogram <strong>för</strong> <strong>Yoga</strong>-OM kurs, nybörjare, 5 lektioner 24<br />
<strong>Yoga</strong>-OM 1 – 1 (<strong>Yoga</strong> Nidra CD) 25<br />
<strong>Yoga</strong>-Nidra, Guidad visualisering 26<br />
<strong>Yoga</strong>-OM kurs nivå 1, hemma program 27<br />
Enkät 1, 2, 3 28<br />
1
Sammanfattning<br />
Bakgrund<br />
Patienter med cancer konfronteras, efter diagnosen, med fysiska (sjukdoms- <strong>och</strong><br />
behandlingsrelaterade) <strong>och</strong> psykosociala problem. Många upplever oro, ångest, till <strong>och</strong> med<br />
skräck, isolering, depression <strong>och</strong> har en dålig, ibland mycket dålig, livskvalitet under<br />
överlevnadstiden. Allt d<strong>ett</strong>a har motiverat att initiera <strong>ett</strong> <strong>rehabiliteringsprogram</strong> på<br />
onkologkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala innehållande yogaövningar <strong>och</strong> <strong>gruppsamtal</strong><br />
<strong>för</strong> cancerpatienter, särskilt med bröstcancerpatienter. Sex kurser har hittills hållits. Behovet av<br />
att utvärdera kursens metoder <strong>och</strong> resultat har <strong>för</strong>anl<strong>ett</strong> <strong>för</strong>eliggande arbete.<br />
Syfte<br />
Arbetets primära syfte har varit att dels utvärdera kursmetodiken som sådan <strong>och</strong> dels att utvärdera<br />
uppnådd symptomlindring hos 30 cancerpatienter. Det sekundära syftet har varit att skapa <strong>ett</strong><br />
underlag <strong>för</strong> fortsatt utveckling av behandlingsmetoden.<br />
Metod<br />
Medelst en analys av enkätsvaren har kursens yogadel (moment 1 med övningar) <strong>och</strong><br />
<strong>gruppsamtal</strong>sdelen (moment 2), varje moment bestående av <strong>ett</strong> antal delmoment, evaluerats.<br />
Gruppsamtalen har <strong>för</strong>ts med utgångspunkt från kognitivt perspektiv <strong>och</strong> metodik.<br />
Med hjälp av analysen av enkätsvaren har kursens psykosomatiska effekter, dvs.<br />
symptomlindring också evaluerats. En patient av 30 har ej besvarat enkäten.<br />
Resultat<br />
Av 580 olika svarsalternativ <strong>för</strong>delade på alla patienter har 87% besvarats. Utvärderingen har<br />
givit 87,5% positiva omdömen <strong>för</strong> moment 1 <strong>och</strong> 78,3% <strong>för</strong> moment 2. Sammantaget <strong>för</strong> kursens<br />
bägge moment har 83,2% positiva svar erhållits. I utvärderingen av symptomlindringen har<br />
61,3% svar talande <strong>för</strong> en lindring av symptomen erhållits, medan 35,1% av svaren uppger<br />
o<strong>för</strong>ändrade symptom.<br />
Diskussion <strong>och</strong> slutsatser<br />
Utvärderingen av kursens moment 1 <strong>och</strong> 2, samt utvärderingen av kursens psykosomatiska<br />
effekter (symptomlindring eller ej) diskuteras i arbetet.<br />
Slutsatserna är att arbetets syften infriats <strong>och</strong> att det, tack vare de lovande resultaten avseende<br />
symptomlindringen, finns all anledning att gå vidare i ämnet med utvidgade studier även<br />
innehållande en kontrollgrupp.<br />
2
Bakgrund<br />
Allt fler patienter med cancer lever allt längre tack vare <strong>för</strong>finade moderna behandlingsstrategier.<br />
Det positiva med en <strong>för</strong>längd livslängd <strong>för</strong>mörkas dock av att de som överlever en malign<br />
sjukdom tvingas konfronteras med utdragna, såväl fysiska som psykosociala problem.<br />
Nämnda problem är intimt <strong>för</strong>knippade dels med diagnosen som sådan, som i sig innebär <strong>ett</strong><br />
livshot <strong>och</strong> dels med långvariga behandlingar vilka oftast är behäftade med oönskade <strong>och</strong> ibland<br />
svåra sidoeffekter. Allt d<strong>ett</strong>a kan innebära en hel del stress i patienternas vardagsliv <strong>och</strong> i deras<br />
interaktioner med omvärlden, dvs. med familjen <strong>och</strong> världen i övrigt. Problematiken har således<br />
skapat <strong>ett</strong> behov av fysisk <strong>och</strong> psykosocial rehabilitering som under senaste decenniet givit<br />
upphov till en mångfald av terapeutiska initiativ <strong>och</strong> program med syfte att <strong>för</strong>bättra<br />
cancerpatienternas livskvalitet under överlevnadstiden.<br />
Vid en genomgång av senaste årens medicinska litteratur om ämnet finner man <strong>ett</strong> uppenbart stöd<br />
<strong>för</strong> psykosociala rehabiliteringsåtgärder, såsom "mindfulness - based stress reduction (MBSR)<br />
program" (som innehåller yoga som delprogram) <strong>och</strong> <strong>för</strong> yoga som sådant.<br />
Dylika program har visat sig kunna generera även rent somatiska <strong>för</strong>ändringar.<br />
Linda E. Carlson et al. (1) har t.ex. i en studie publicerad 2003 visat att MBSR på 49 patienter<br />
med bröstcancer <strong>och</strong> 10 med prostatacancer <strong>för</strong>mådde <strong>för</strong>ändra cancerrelaterade immunoprofiler<br />
<strong>och</strong> utöver det ge en signifikant <strong>för</strong>bättring av livskvalitet, stress <strong>och</strong> sömnrubbningar hos dessa<br />
patienter. Samma <strong>för</strong>fattare publicerar 2004 (2) en utvidgning av studien där MBSR inverkan på<br />
livskvalitet, välbefinnande <strong>och</strong> stresstatus relateras också till hormonella nivåer som återspeglar<br />
den endokrinologiska/immunologiska funktionen (hypothalamic-pituitary-adrenal axis). Studien<br />
genom<strong>för</strong>des på 59 patienter med bröstcancer <strong>och</strong> 10 med prostatacancer <strong>och</strong> visade igen<br />
<strong>för</strong>bättrad livskvalitet <strong>och</strong> minskad stressnivå i båda grupperna samt <strong>för</strong>bättringar i den<br />
hormonella funktionen i samklang med framgångar i den psykosociala situationen hos en klar<br />
majoritet av patienterna (42/58).<br />
Andra <strong>för</strong>fattare som rapporterar om psykosomatiska <strong>för</strong>bättringar åstadkomna med hjälp av<br />
yogaintervention hos patienter med somatiska sjukdomar är t.ex. Cohen et al. 2004 där 39<br />
patienter färdigbehandlade <strong>för</strong> lymfom randomiserades till antingen tibetan <strong>Yoga</strong> (12 patienter, 7<br />
veckor yogasessioner)) eller till en kontrollgrupp. Studien visade att patienterna i yogagruppen<br />
hade signifikant mindre sömnproblem, bättre sömnkvalitet, längre sömnperiod <strong>och</strong> mindre behov<br />
av sömnmedel än kontroll- gruppen (3). Oken B,S.et al., 2004 randomiserade 62 patienter med<br />
multipel skleros till antingen 6 månader Iyengar yoga (26 patienter, 6 månader behandling) eller<br />
fysioterapi eller en kontrollgrupp <strong>och</strong> visade att patienter i de <strong>för</strong>sta två grupperna, jäm<strong>för</strong>t med<br />
kontroller, hade en signifikant <strong>för</strong>bättrad <strong>för</strong>måga till uthållighet <strong>och</strong> mindre trötthetssymptom<br />
(4). Oken B.S. et al (5) har 2006 i en randomiserad/kontrollerad studie på 135 friska seniora,<br />
kvinnor <strong>och</strong> män, mellan 65 <strong>och</strong> 85 års ålder evaluerat effekten av yoga på de undersöktas<br />
kognition <strong>och</strong> livskvalitet. Man fann inga <strong>för</strong>bättringar i den kognitiva sfären (uppmärksamhet,<br />
vakenhetsgrad) efter 6 månader i yogagruppen i jäm<strong>för</strong>else med kontrollgruppen, däremot en<br />
signifikant <strong>för</strong>bättring i livskvalitet <strong>och</strong> fysiska prestanda hos dem som praktiserat yoga.<br />
3
<strong>Yoga</strong> har praktiserats i Indien sedan minst 5000 år tillbaka. Ordet yoga betyder enhet, <strong>för</strong>ening<br />
eller harmoni <strong>och</strong> när man praktiserar yoga strävar man efter att uppnå <strong>ett</strong> harmoniskt samspel<br />
mellan kropp, sinne <strong>och</strong> själ.<br />
Eftersom yoga innefattar <strong>ett</strong> holistiskt synsätt <strong>och</strong> erbjuder övningar som positivt påverkar både<br />
den fysiska, psykiska <strong>och</strong> själsliga dimensionen hos människan kan det vara särskilt lämpligt som<br />
verktyg <strong>för</strong> att klara av de olika problemen cancersjukdomen <strong>och</strong> behandlingarna orsakar (6).<br />
Att gå en yoga -<strong>och</strong> samtalskurs riktad speciellt till cancerpatienter kan också vara <strong>ett</strong> sätt att<br />
bryta isoleringen genom att träffa andra i liknande situation.<br />
Cancer är en av våra största folksjukdomar. Varje dag får över 100 personer i Sverige besked om<br />
att de har drabbats av cancer <strong>och</strong> man räknar med att var tredje person någon gång under sin<br />
livstid kommer att insjukna i en cancersjukdom (7). Hos kvinnor är bröstcancer den vanligaste<br />
cancerformen <strong>och</strong> svarar <strong>för</strong> cirka 30% av all cancer hos kvinnor. Hos män är prostatacancer den<br />
vanligaste cancerformen som svarar <strong>för</strong> cirka 30% av det totala antalet cancerfall. Totalt s<strong>ett</strong> är<br />
det fler män än kvinnor som får cancer, men i yngre åldersgrupper är sjukdomen vanligare hos<br />
kvinnor än män. Orsaken till d<strong>ett</strong>a är att <strong>för</strong>ekomsten av bröstcancer hos <strong>för</strong>eträdesvis yngre<br />
kvinnor (under 50 år) ökar ( 8).<br />
Den medicinska utvecklingen inom bröstcancerområdet har varit <strong>och</strong> är mycket intensiv. D<strong>ett</strong>a<br />
gäller <strong>ett</strong> flertal aspekter såsom diagnostik, prognostiska faktorer, genetiska faktorer samt olika<br />
behandlingsformer. Det har sedan lång tid tillbaka varit känt att bröstcancer <strong>för</strong>ekommer oftare i<br />
vissa familjer än i andra. Genetisk epidemiologisk forskning vid bröstcancer liksom vid flertalet<br />
av våra vanliga tumörsjukdomar har visat att ungefär 5-15% av alla maligna tumörer <strong>för</strong>ekommer<br />
hos individer med en familjär historia <strong>för</strong> sjukdomen, i dominant autosomal nedärvning enligt<br />
mendeliskt mönster. I praktiken innebär d<strong>ett</strong>a att medlemmar från en dylik familj uppvisar 40 <strong>och</strong><br />
upp till 50% risk att utveckla cancer under sin levnad. Ofta debuterar cancersjukdomen med en<br />
hereditär bakgrund i tidigare åldrar, är oftare multifokal i sin presentation <strong>och</strong> vid pariga organ<br />
oftast bilateralt än den sporadiskt uppträdande motsvarigheten. Om en <strong>för</strong>sta grads släkting<br />
(moder, syster eller dotter) drabbas av bröstcancer ökar den kumulativa risken <strong>för</strong> en frisk kvinna<br />
att själv få bröstcancer under sin levnad från 10% till 20%. Denna risk ökar ytterligare om<br />
släktingen vid insjuknandet var ung <strong>och</strong> hade maligna tumörer (eller atypiska hyperplasier) i båda<br />
brösten. Exempelvis är risken uppemot 40% om en syster insjuknat innan 30 års ålder i bilateral<br />
bröstcancer (9 ). Det är också känt att bröstcancer i vissa familjer även <strong>för</strong>ekommer tillsammans<br />
med andra tumörformer som t ex ovarialcancer, livmodercancer <strong>och</strong> tjocktarmscancer.<br />
Fyra behandlingsformer används allmänt mot cancer: kirurgisk behandling,<br />
cytostatikabehandling, strålbehandling samt hormonbehandling. På senare år har även<br />
immunstimulerande behandling blivit allt vanligare vid vissa cancerformer. Förutom de psykiska<br />
<strong>och</strong> fysiska problem som själva sjukdomen med<strong>för</strong> orsakar många av behandlingsformerna i sig<br />
biverkningar. De vanligaste behandlingsbiverkningarna är svaghet <strong>och</strong> orkeslöshet, illamående,<br />
benmärgsdepression t.ex. <strong>ett</strong> minskat antal vita blodkroppar vilket kan leda till ökad<br />
infektionskänslighet), neurologiska biverkningar (typ domningar i fingrarna <strong>och</strong> tår) aptitlöshet,<br />
slemhinne<strong>för</strong>ändringar, hudreaktioner <strong>och</strong> håravfall. För kvinnor som behandlats <strong>för</strong> bröstcancer<br />
med att lymfkörtlarna i armhålan också tagits bort, varefter området strålbehandlas, är lymfödem<br />
en biverkning hos 30-40% av patienterna. Ett lymfödem orsakar svullnad i det berörda området<br />
<strong>och</strong> oftast även i armen.<br />
4
Livssituationen <strong>för</strong> cancerpatienter skiljer sig från den som gäller övriga patientgrupper fram<strong>för</strong><br />
allt genom att diagnosen "cancer" har en ångestväckande effekt hos människor. För många är en<br />
cancerdiagnos liktydig med hot om en smärtsam <strong>och</strong> nära <strong>för</strong>estående död <strong>och</strong> grusade<br />
framtidsplaner. Ovisshet <strong>och</strong> ständig rädsla <strong>för</strong> att cancern kan ha spridit sig eller kommer att<br />
sprida sig är ofta den största påfrestningen (8). Att få cancer kan med<strong>för</strong>a att patienten hamnar i<br />
kristillstånd. Hur djupgående <strong>och</strong> varaktig krisen blir styrs till viss del av tidigare upplevelser<br />
som patienten bär med sig. Det största hotet, utöver fruktan <strong>för</strong> att dö, är rädslan <strong>för</strong> smärta <strong>och</strong><br />
kirurgiska ingrepp som i sig kan upplevas som hotfulla. Många patienter känner oro <strong>för</strong> att inte<br />
bli sedda <strong>och</strong> lämnas ensamma med sin sjukdom <strong>och</strong> skräck <strong>för</strong> att så småningom inte få luft.<br />
Att få krisreaktioner av d<strong>ett</strong>a slag är helt normalt <strong>för</strong> cirka tre fjärdedelar av cancerpatienterna.<br />
Hos cirka en fjärdedel av dessa leder den psykiska påfrestningen till depression eller ångest som<br />
är såpass allvarlig att den kan jäm<strong>för</strong>as med psykisk sjukdom. För cancerpatienter är det extra<br />
viktigt att bibehålla en hoppfull livsattityd. D<strong>ett</strong>a kan ske genom att man sätter upp kortsiktiga,<br />
uppnåeliga mål. Många cancerpatienter har en tendens att isolera sig <strong>och</strong> då kan en möjlighet att<br />
få kontakt med andra i samma situation vara <strong>ett</strong> sätt att bryta isoleringen. Sjukdomen kan även<br />
väcka existentiella frågor av andlig <strong>och</strong> livsåskådningsmässig karaktär (8).<br />
I <strong>ett</strong> <strong>för</strong>sök att hjälpa denna utsatta patientkategori har vi (<strong>för</strong>fattaren plus <strong>ett</strong> antal medarbetare,<br />
se nedan) på Akademiska Sjukhuset, onkologkliniken, igångsatt <strong>ett</strong> <strong>rehabiliteringsprogram</strong> i<br />
vilket yogaövningar <strong>för</strong>enats med <strong>gruppsamtal</strong>, allt utformat <strong>för</strong> cancersjuka, särskilt<br />
bröstcancerpatienter. Flertalet patienter som deltagit i kursen/programmet har haft bröstcancer (<br />
76%), medan övriga har haft andra maligna sjukdomar. Merparten av patienterna har remitterats<br />
till kursen av respektive behandlande läkare efter det att kursens existens offentligt <strong>för</strong>medlats.<br />
En del patienter har sökt sig till kursen på eget initiativ.<br />
Fem yogakurs-<strong>gruppsamtal</strong>sessioner (1/vecka x 5 veckor) har bedömts vara <strong>ett</strong> lagom åtagande<br />
<strong>för</strong> personer som genomgår eller har fullbordat svåra behandlingar eftersom det kan kännas svårt<br />
att binda upp sig i långvariga projekt. Att orka gå en kurs på fem gånger har erfarenhetsmässigt<br />
visat sig vara genom<strong>för</strong>bart <strong>för</strong> flertalet patienter. Att klara av att uppnå <strong>ett</strong> uppskattat mål stärker<br />
självkänslan som vanligen <strong>för</strong>svagats av cancerbeskedet. De som så önskat har sedan kunnat<br />
välja att gå en fortsättningskurs på ytterligare fem sessioner. Fram till nu har 6 kurser genom<strong>för</strong>ts<br />
<strong>och</strong> behovet av en kursutvärdering har så småningom infunnit sig, vilket motiverat <strong>för</strong>eliggande<br />
arbete.<br />
Syfte<br />
Det primära syftet med <strong>för</strong>eliggande arbete har varit att utvärdera metoden i sig <strong>och</strong> de<br />
psykosomatiska effekterna av <strong>ett</strong> yoga/samtal <strong>rehabiliteringsprogram</strong> <strong>för</strong> 30 patienter med cancer,<br />
särskilt bröstcancer, med fokus på psykoterapeutens roll i sammanhanget.<br />
Det sekundära syftet har varit att med <strong>för</strong>eliggande arbete skapa <strong>ett</strong> underlag <strong>för</strong> fortsatt<br />
utveckling av en evidensbaserad behandlingsmetod.<br />
5
Metod<br />
Kursens utformning :<br />
I kursens koncept ingår en yogadel <strong>och</strong> en <strong>gruppsamtal</strong>sdel (1 gång/vecka x 5 veckor). Varje<br />
huvuddel av kursen kallas <strong>för</strong> ”Moment”, således Moment 1(yogadel) <strong>och</strong> 2 (<strong>gruppsamtal</strong>).<br />
Varje huvudmoment är uppdelat i <strong>ett</strong> antal delmoment. Hela programmet har varit särskilt<br />
utformat <strong>för</strong> patienter med bröstcancer men kan lätt användas även av patienter med andra<br />
cancerdiagnoser. Mellan 8 till 10 patienter deltar i varje kurs. Patienterna som varit med i de sista<br />
4 kurserna har samarbetat i <strong>för</strong>eliggande utvärderingsstudie. Vid varje session har man <strong>för</strong>eslagit<br />
patienterna att känna sig fria från prestationskrav <strong>och</strong> parollen har varit att helt enkelt ”vara här<br />
<strong>och</strong> nu”.<br />
Följande medarbetare, utöver <strong>för</strong>fattaren, har aktivt deltagit i kursens faktiska genom<strong>för</strong>andet :<strong>Yoga</strong>-läraren Ann<br />
Sönnebo (numera avliden), yogalärarna Inger Pontén <strong>och</strong> Ann Wynne, narkos- <strong>och</strong> intensivvårdssjuksköterska Eva<br />
Ahlgren, överläkare i onkologi Henrik Lindman <strong>och</strong> specialistläkare i onkologi Greger Nilsson.<br />
Moment 1: YOGA- övningar (2 timmar)<br />
Andningsövningar (Pranayama)<br />
Enligt <strong>Yoga</strong> är andningen intimt <strong>för</strong>knippad med livsenergi, prana, som finns i allt levande.<br />
Flertalet människor använder ej hela sin andningskapacitet eller andas oregelbundet. Övningarna<br />
syftar till att påverka andningen så att den blir djup, avslappnad <strong>och</strong> regelbunden.<br />
Man tillämpar dels separat mag- <strong>och</strong> bröstandning <strong>och</strong> dels yogisk andning där man kombinerar<br />
mag- <strong>och</strong> bröstandning. Dessutom tillämpas Nadi Shodana Pranayama, den renande andningen,<br />
varvid energi- blockeringar i kroppen löses upp <strong>och</strong> en lugn andningsrytm uppnås med en<br />
lugnande effekt på sinnet.<br />
Djupavslappning (<strong>Yoga</strong> Nidra)<br />
Övningarna syftar till att lära ut en avslappningsteknik som gör att patienterna har lättare <strong>för</strong> att<br />
somna in. Sömnproblem är inte bara en konsekvens av cancerdiagnosen som sådan utan kan<br />
också uppstå till följd av cortison- <strong>och</strong> cytostatikabehandlingen. Avslappningstekniken innebär<br />
att man går in <strong>ett</strong> avslappnat tillstånd(Sankalpa) som uppnås genom att man <strong>för</strong>flyttar<br />
medvetenheten runt till olika delar av kroppen. (För en detaljerad beskrivning av Sankalpa<br />
,Medvetandets kroppsrotation <strong>och</strong> upplevelse av motsatser, Visualiseringar, se bif. bil. nr 24/26<br />
i Appendix.)<br />
Meditation/mindfulness<br />
Meditation är <strong>ett</strong> tillstånd av absolut vardande bortom sinnen <strong>och</strong> tankar, som leder till en<br />
upplevelse av stillhet, frid <strong>och</strong> kraft. ( För en detaljerad beskrivning av Meditationsteknik, Kaia<br />
Sthairhyam eller Kroppsmedvetande, Ujjayi Pranayama eller Psykisk andning,Visualisering av<br />
Prana, Mantra, Shatkarmas eller Renande Övningar såsom Jala Neti eller Nässköljning se bil.<br />
nr 24 i Appendix)<br />
6
Utöver dessa ovan beskrivna yogaövningar, vilka är centrala i yogasammanhang, har även<br />
kroppsövningar ut<strong>för</strong>ts vid varje kurstillfälle se bil. nr 24 appendix. Dessa har dock ej<br />
utvärderats i <strong>för</strong>eliggande arbete eftersom det <strong>för</strong> patienterna hade inneburit avsevärt många fler<br />
enkäter att ifylla, en <strong>för</strong> varje typ av kroppsövning, vilket ansågs orimligt att avkräva dem.<br />
En kortfattad redogörelse <strong>för</strong> kroppsövningarna återges dock i det följande:<br />
Kroppsövningar (ASANAS)<br />
Kroppsövningarna har varit individuellt anpassade utifrån den enskilda patientens möjligheter <strong>och</strong> <strong>för</strong>måga att ut<strong>för</strong>a<br />
dem:<br />
Shavasana-liggande avslappning: Man använder sig av s.k. ” liggande avslappningsposition” varvid man till<br />
exempel kan lyfta upp armarna över huvudet, stöttande den opererade armen (dvs. armen i vars axelhåla man<br />
opererat bort lymfkörtlar) med hjälp av den friska armen <strong>och</strong> långsamt låter armarna sjunka ner mot golvet bakom<br />
huvudet.<br />
Pawanmuktasana Serie 1-antireumatiska övningar: man ut<strong>för</strong> nackböjningar <strong>och</strong> armcirklar med syfte att öka<br />
blodcirkulationen i bröst- <strong>och</strong> nackregioner <strong>för</strong> dem som är bröstopererade. Dessutom kan man ut<strong>för</strong>a<br />
handknytningar med armarna sträckta rakt över huvudet <strong>för</strong> att pumpa tillbaka lymfödemet som eventuellt samlats i<br />
armen på den opererade sidan.<br />
Ryggradsvridningar: göres <strong>för</strong> att mjuka upp ryggmusklerna, i stående eller sittande ställning, med armarna<br />
utsträckta <strong>och</strong> i 45 graders vinkel uppåt. Övningen brukar annars göras i liggande men är svår att göra i d<strong>ett</strong>a läge <strong>för</strong><br />
bröstopererade.<br />
Shashankasana-fosterställningen: slutpositionen i övningen är fosterställningen <strong>och</strong> <strong>för</strong> bröstopererade kan det vara<br />
skönt att sträcka fram armarna samt området som ofta är stelt efter operationen.<br />
Bakåt <strong>och</strong> sidoböjande asanas: är varianter av sistnämnda övningen med böjning bakåt <strong>och</strong> åt sidorna.<br />
Övriga asanas: är Tasadana <strong>och</strong> Tiryaka Tasadana, dvs. Palmen <strong>och</strong> Svajande Palmen, övningar vilka som namnen<br />
antyder, innebär svajande rörelser som ut<strong>för</strong>es långsamt, den sistnämnda innehållande 24 olika positioner.<br />
"Verktygslåda" <strong>Yoga</strong> med enkla övningar av olika slag att använda hemma eller i sjuksängen i bl.a. "säng - yoga"<br />
<strong>och</strong> djupavslappningsövningar som hjälp vid sömnproblem (på CD, se Bil. nr 25 i Appendix).<br />
Presentation av patientgruppen : varje patient berättar <strong>för</strong> gruppens medpatienter om sin<br />
sjukhistoria. D<strong>ett</strong>a gör att varje patient inte känner sig ensam längre i sin sjukdom <strong>och</strong> genom att<br />
ta del av övrigas symptom <strong>och</strong> känslor kan den känna igen sig <strong>och</strong> bli tryggare i sin livssituation.<br />
Man söker hjälp <strong>och</strong> stöd från gruppen <strong>för</strong> att klara av svåra behandlingar. Hur är det att vara<br />
patient? Hur har de upplevt att få diagnosen cancer?<br />
Det är viktigt att få bearbeta det som hänt.<br />
Upplysning om hur yoga påverkar kroppen : yogaläraren <strong>för</strong>klarar ingående hur yogaövningar<br />
kan påverka kroppen såväl fysiskt som mentalt. <strong>Yoga</strong>läraren berättar vilka övningar som är<br />
viktiga vid cancersjukdomen. Hemuppgift.<br />
”Hur man skall kunna må bra trots sin sjukdom”: terapeuten upplyser patienterna om att det<br />
finns utvägar ur den aktuella situationen. I sammanhanget diskuteras olika dysfunktionella<br />
reaktionsmönster som kan uppstå vid vetskapen om att man fått cancer samt gemensamma drag<br />
som man härvidlag kan finna hos olika patienter.<br />
Naturmedel <strong>och</strong> friskvård : patienterna upplyses om tillgängliga naturläkemedel (risker/<strong>för</strong>delar)<br />
<strong>och</strong> om möjligheter till friskvård, rehabilitering.<br />
7
Samtal med onkologläkare: en specialistläkare svarar på enskilda patienters frågor angående<br />
sjukdom <strong>och</strong> behandling. Aktuell forskning om bröstcancer eller andra cancertyper, nya studier<br />
<strong>och</strong> nya behandlingar berörs.<br />
Moment 2: Temasamtalen (1 timma)<br />
Terapeutiska <strong>gruppsamtal</strong> :<br />
Dessa är uppdelade i olika delmoment med Temasamtal <strong>för</strong> att, utifrån <strong>ett</strong> kognitivt perspektiv,<br />
gå igenom patienternas snarlika emotionella reaktionsmönster som uppstår i samband med att<br />
man blir medveten om cancerdiagnosen. Terapeuten <strong>och</strong> patienterna granskar tillsammans de<br />
enskilda patienternas upplevelser <strong>och</strong> samarbetar i tolkningen av dessa, <strong>ett</strong> samarbete som<br />
<strong>för</strong>utsätter <strong>för</strong>troende <strong>och</strong> tillit.<br />
"Har livet <strong>för</strong>ändrats"? : samtal om hur varje deltagare upplevt att diagnosen <strong>för</strong>ändrat såväl<br />
vardagen som framtidsplaner, påverkat relationerna med närstående <strong>och</strong> vännerna, arbetslivet<br />
m.m., med andra ord det sociala livet. Vad har diagnosen med<strong>för</strong>t på sättet att se på sig själv?<br />
Var de egna reaktionerna <strong>för</strong>väntade? Hur reagerade omgivningen, t.ex. familjen – barn, make<br />
<strong>och</strong> vänner?<br />
"Oro <strong>och</strong> ångest finns kvar"!: samtal om hur oron <strong>och</strong> ångesten som väckts vid diagnosen kan<br />
finnas kvar under lång tid, även om man accepterat sitt öde.<br />
Diskussion angående oron <strong>för</strong> behandlingar, kontroller, biverkningar <strong>och</strong> trötthet.<br />
Avsikten är att hjälpa patienterna att med <strong>för</strong>nuftsresonemang bemöta de egna negativa<br />
tankemönstren <strong>och</strong> lära sig leva med osäkerheten.<br />
"Kan man ta vara på livsviljan"? : samtalet avser att hjälpa patienterna att inse att var <strong>och</strong> en<br />
borde ta vara på viljan att överleva <strong>och</strong> det friska som ännu finns sjukdomen till trots. Avsikten<br />
är att hjälpa patienterna att upprätthålla vardagsrutiner utan att kraven upplevs som övermäktiga.<br />
"Att sjukdomen trots allt med<strong>för</strong>t något positivt": samtal om hur livet har <strong>för</strong>ändrats. Man ser<br />
inte på livet på samma sätt som tidigare. Det som var viktigt tidigare är inte längre så viktigt.<br />
Skillnaden mellan nuet <strong>och</strong> <strong>för</strong>e sjukdomen? Hur går man vidare?<br />
Rädslan skall inte få styra. Går det att lägga sjukdomen åt sidan så att den inte stör mig varje<br />
dag?? Tar inte allt <strong>för</strong> givet, tar vara på tiden, värderar på <strong>ett</strong> nytt sätt.<br />
”Jag skall använda tiden väl": samtal om den ändrade inställningen till livet diskuteras, varvid<br />
det som känns viktigt att fullföljas <strong>för</strong> den enskilde patienten belyses <strong>och</strong>, om möjligt, planeras.<br />
"Existentiella frågor kring liv <strong>och</strong> död" : samtal angående existentiella frågor som rör liv <strong>och</strong><br />
död, t.ex. meningen med livet, vad händer efter döden, tro <strong>och</strong> filosofiska aspekter kring temat.<br />
8
.<br />
Enkätutvärdering av kursens moment 1 <strong>och</strong> 2 samt av kursens psykosomatiska<br />
effekter på deltagarna:<br />
Resultaten är baserade på 29 patienters subjektiva skattning av kursens moment 1 <strong>och</strong> 2 <strong>och</strong> deras<br />
olika delmoment, samt av uppnådda psykosomatiska effekter, det vill säga symptomlindring eller<br />
ej, vilket evaluerats med hjälp av enkäter. Enkäterna har utformats med tanke på att frågorna<br />
skulle vara så enkla som möjligt att besvara. För en evaluering av Moment 1 <strong>och</strong> 2 <strong>och</strong> deras<br />
olika delmoment har svarsalternativen varit ”ej bra”, ”bra”, ”mycket bra”, samt en ruta <strong>för</strong> saknat<br />
svar. För en evaluering av uppnådda psykosomatiska effekter avseende eventuell<br />
symptomlindring har svarsalternativen varit ”o<strong>för</strong>ändrad”, ”<strong>för</strong>bättrad”, ”<strong>för</strong>svunnit”, samt en<br />
ruta <strong>för</strong> saknat svar( <strong>för</strong> enkäternas utformning, se appendix, bilaga nr.27).<br />
Enkätsvaren har varit anonyma <strong>och</strong> ej kodade. De har sedermera bearbetats kvantitativt <strong>och</strong><br />
redovisas i diagramform under ”Resultat”. Insamlade data har arkiverats på onkologkliniken,<br />
Akademiska Sjukhuset, Uppsala.<br />
Litteratursökningsmetod :<br />
Efterforskning om relevant litteratur <strong>och</strong> aktuella artiklar i ämnet har gjorts. I datorbaserad sökning via Google,<br />
Libris <strong>och</strong> Pub Med samt MISK. Sökorden i olika kombinationer har varit följande: <strong>Yoga</strong>, yoga <strong>och</strong> cancer, yoga <strong>och</strong><br />
bröstcancer, mindfulness <strong>och</strong> cancer, yoga <strong>och</strong> kognitiv psykoterapi cancer, yoga <strong>och</strong> kognitiv beteendeterapi. De<br />
engelska sökorden har varit följande: Breast cancer/ yoga and cancer/ prostate cancer, Breastcancer and quality of<br />
life, mindfulness. Complementary medicin. Jag har besökt Carolinabiblioteket i Uppsala samt medicinska biblioteket<br />
i Uppsala. Det har varit svårt att finna något arbete som liknar vårt koncept yoga <strong>och</strong> friskvård. Sökningen via<br />
Google på de svenska begreppen gav <strong>ett</strong> gigantiskt antal träffar. Jag har konsulterat läroböcker om yoga utgivna av<br />
<strong>Yoga</strong> Publications Trust (Ganga Darshan, Munger, bihar, Indien), artiklar ur <strong>Yoga</strong> Magazine <strong>och</strong> böcker/rapporter<br />
om yoga <strong>och</strong> cancer.<br />
9
Resultat<br />
Efter kursens avslut (i samband med det) har totalt 30 enkäter utdelats till 30 patienter. Samtliga<br />
har svarat (ifyllt enkät), utom en (1/30=3,3%). Av de 29 resterande har ytterligare en patient ej<br />
besvarat enkätfrågorna angående momenten 1 <strong>och</strong> 2 eftersom feltryckt enkät, av misstag, utdelats<br />
till denne (1/29=3,4%). Antalet besvarade enkäter är där<strong>för</strong> 28 <strong>för</strong> momenten 1 <strong>och</strong> 2.<br />
Denna patients ej besvarade frågor återfinnes dock i egenskap av ” icke besvarade frågor” i<br />
resultathänseende, <strong>för</strong> kursens moment 1 <strong>och</strong> 2, vilket gör att antalet evaluerade enkäter <strong>för</strong>blir<br />
29. Samma patient har svarat på frågorna angående kursens psykosomatiska effekter. Antalet<br />
besvarade enkäter avseende kursens psykosomatiska effekter är således 29.<br />
Allt som allt efter hela kursen av 580 olika svarsalternativ (<strong>för</strong>delade på 20 delmoment <strong>och</strong> 29<br />
patienter) har 70 frågor (12,9%) ej besvarats <strong>och</strong> det där<strong>för</strong> att vissa av patienterna har tvingats<br />
avstå från enstaka av kursens olika delmoment p.g.a. pågående medicinska behandlingar <strong>och</strong><br />
följaktligen ej kunnat avge sina synpunkter härom. I de statistiska uträkningarna som utgör basen<br />
<strong>för</strong> kursens utvärdering inkluderas även ej besvarade frågor. Eftersom antalet besvarade frågor<br />
utgör 87% av samtliga utdelade bör utvärderingen av kursens samtliga delar vara såväl till<strong>för</strong>litlig<br />
som tillräcklig <strong>för</strong> fastställandet av slutsatser.<br />
Resultat av utvärdering av Moment 1: <strong>Yoga</strong><br />
övningar<br />
Utvärderingen av kursens moment 1 som innehåller 8 olika delmoment kan ses <strong>för</strong> varje<br />
delmoment i diagramform i fig.1 (diagram 1-8). Av 232 svarsalternativ <strong>för</strong>delade på 8 delmoment<br />
<strong>och</strong> 29 patienter, angående kursens moment 1, har 88,8% besvarats. Samtliga delmoment har vart<br />
<strong>och</strong> <strong>ett</strong> <strong>för</strong> sig genererat övervägande positiva svar (bra/mycket bra), se respektive diagram.<br />
Om man inbördes graderar delmomenten utifrån det procentuella antalet positiva svar <strong>för</strong> varje<br />
delmoment finner man att andningsövningar varit mest uppskattade (93,1% positiva svar),<br />
därefter på samma nivå: djupavslappning, meditation, upplysningar om yoga, samtal om ”hur<br />
man skall kunna må bra trots sin sjukdom” <strong>och</strong> samtal med läkaren, samtliga med 89,6% positiva<br />
svar. Presentation av patientgruppen har fått 86.2% positiva svar <strong>och</strong> sista av alla informationen<br />
om ”naturmedel <strong>och</strong> friskvård (72,4% positiva svar). Tre svar (1,2%) har bedömt delmomentet<br />
”naturmedel <strong>och</strong> friskvård” negativt (ej bra). Sammantaget har antalet positiva svar i kursens hela<br />
moment 1 varit 203/232=87,5%, varav 22,8% rubricerade som ”bra” <strong>och</strong> 64,7% som ”mycket<br />
bra”.<br />
Resultat av utvärdering av Moment 2: Tema samtal<br />
Utvärderingen av kursens moment 2 som innehåller 7 olika delmoment kan ses <strong>för</strong> varje<br />
delmoment i diagramform i fig.2 (diagram 9-15). Av 203 svarsalternativ <strong>för</strong>delade på 7<br />
delmoment <strong>och</strong> 29 patienter, angående kursens moment 2, har 78,3% besvarats. Samtliga<br />
delmoment har vart <strong>och</strong> <strong>ett</strong> <strong>för</strong> sig givit övervägande positiva svar (bra/mycket bra), se respektive<br />
diagram.<br />
10
Vid en inbördes gradering av delmomenten med hänsyn till antalet positiva svar i procent <strong>för</strong><br />
varje delmoment finner man följande: ”information om fonder <strong>och</strong> rehabilitering” har varit mest<br />
uppskattat (86,2% positiva svar), näst mest uppskattade med 79,3% positiva svar har varit ”kan<br />
man ta vara på livsviljan”, ”oron finns kvar” <strong>och</strong> ”har sjukdomen med<strong>för</strong>t något positivt”.<br />
Därefter med 75,8% positiva svar ” livet har <strong>för</strong>ändrats” <strong>och</strong> ”jag skall använda tiden väl”.<br />
Slutligen ”existentiella frågor kring liv <strong>och</strong> död” med 72,4% positiva svar.<br />
Inga negativa svar (ej bra) har avgivits. Sammantaget har antalet positiva svar i kursens hela<br />
moment 2 varit 159/203=78,3%, varav 30,1% rubricerade som ”bra” <strong>och</strong> 48,25% som ”mycket<br />
bra”.<br />
Om man slår ihop enkätresultaten <strong>för</strong> båda kursmomenten 1 <strong>och</strong> 2 kan följande resultat erhållas:<br />
Av 435 svarsalternativ <strong>för</strong> 15 delmoment <strong>och</strong> 29 patienter har 16% ej besvarats(70/435), 0,7%<br />
har avgivit <strong>ett</strong> negativt svar(3/435,avseende ”Information om naturmedel <strong>och</strong> friskvård”), 26,2%<br />
har svarat ”bra” (114/435) <strong>och</strong> 57% har svarat ”mycket bra”(248/435), det vill säga 83,2%<br />
positiva svar(362/435).<br />
Resultat av kursens Psykosomatiska effekter (symptomlindring eller ej)<br />
Utvärderingen av kursens psykosomatiska effekter <strong>för</strong> varje symptom av 5 utvalda kan ses i fig.3<br />
( diagram 16-20). Av 145 svarsalternativ, <strong>för</strong>delade på 5 symptom <strong>och</strong> 29 patienter, avseende<br />
kursens påverkan på de enskilda patienternas subjektiva skattning av symptomupplevelser, har<br />
96,6% av frågorna besvarats. För varje symptompåverkan till följd av kursen har övervägande<br />
positiva svar (<strong>för</strong>bättrad symptom eller symptomen har <strong>för</strong>svunnit) avgivits, se respektive<br />
diagram. Antalet svar som anger att symptomen <strong>för</strong>svunnit är mycket liten (4/145=2,7%).<br />
Vid en inbördes gradering av de 5 utvalda symptomen, med hjälp av de procentuella värdena <strong>för</strong><br />
positiva svar (<strong>för</strong>bättrats/<strong>för</strong>svunnit), finner man följande: symptomen ”stress” är det som lindrats<br />
mest (87% av de 29 patienterna),därefter i fallande skala symptomen ”stelhet” (62%),<br />
”oro/ångest” (58,6%), ”sömnsvårigheter” (51,7%) samt ”värk” (51,7%). I varje symptomgrupp<br />
har resten av patienterna, som ej uppvisat <strong>för</strong>bättring, haft o<strong>för</strong>ändrade symptom medan en<br />
mycket liten del ej besvarat frågorna (<strong>för</strong> detaljerna härom, se diagrammen i fig.3).<br />
Ingen patient har lidit oönskade sidoeffekter eller <strong>för</strong>sämringar av symptomen/tillståndet som kan<br />
relateras till kursens olika moment/delar. Efter kursen har allt som allt 51/145 svar angivit att<br />
symptomen <strong>för</strong>blivit o<strong>för</strong>ändrade (35,1%), 89/145 att symptomen <strong>för</strong>bättrats/<strong>för</strong>svunnit (61,3%)<br />
medan 5/145 har varit blanka.<br />
11
Diskussion<br />
Att insjukna i cancer uppfattas nästan alltid som <strong>ett</strong> hot mot livet. Det utlöser stress som initierar<br />
en psykisk krisreaktion vars djup <strong>och</strong> varaktighet bestäms dels av patientens personlighet <strong>och</strong><br />
tidigare upplevelser <strong>och</strong> dels av bemötandet i sjukvården.<br />
Krisreaktion i samband med sjukdom är inte <strong>ett</strong> tecken på att psykisk sjukdom också tillstött utan<br />
en normal reaktion på den psykologiska <strong>och</strong> existentiella påfrestning som cancerdiagnosen<br />
innebär. Det essentiella i krisreaktionen är <strong>ett</strong> <strong>för</strong>nekande av vad som hänt eller kommer att<br />
hända. På så sätt skyddar den mot <strong>ett</strong> psykiskt sammanbrott. Så småningom <strong>för</strong>svagas <strong>och</strong> upphör<br />
<strong>för</strong>nekandet <strong>och</strong> patienten <strong>och</strong> hennes närmaste inser sanningen <strong>och</strong> dess konsekvenser. De<br />
symptom man kliniskt kan iaktta är en följd av denna process <strong>och</strong> <strong>ett</strong> uttryck <strong>för</strong> varierande<br />
psykiska <strong>för</strong>svar. Krisens <strong>för</strong>lopp hos flertalet patienter, när de konfronteras med<br />
cancerdiagnosen, följer <strong>ett</strong> mer eller mindre fast schema.<br />
Först inställer sig en chockfas som varar sekunder eller minuter, varvid patienten är <strong>för</strong>virrad,<br />
uppfattar inte vad som sägs, är så gott som stum, kan gråta <strong>och</strong> kan uppvisa snabb hjärtrytm.<br />
Energin går åt till att <strong>för</strong>söka orientera sig i tillvaron. Sedan kommer en reaktionsfas, som kan<br />
vara några dagar, veckor eller månader lång: patienten känner oro/ångest <strong>och</strong> glömmer saker,<br />
uteblir från sina vardagsåtaganden, är frånvarande. Efter det följer en fas av bearbetning, som kan<br />
pågå <strong>ett</strong> halvår till <strong>ett</strong> år under vilken patienten läser allt som denne kan komma över rörande<br />
cancersjukdomen. Patienten talar med vänner <strong>och</strong> bekanta <strong>och</strong> söker information om alternativa<br />
behandlingar <strong>och</strong> sörjer över sitt öde. Slutligen infinner sig en rekonstruktionsfas som kan sträcka<br />
sig under år <strong>och</strong> egentligen är en fas av adaptation eller acceptans: patienten lär sig så småningom<br />
att leva med sin cancer <strong>och</strong> finner sig i att tålmodigt genomgå de behandlingar som anses<br />
nödvändiga <strong>för</strong> att bekämpa sjukdomen. Om rekonstruktionsfasen uteblir hamnar patienten i <strong>ett</strong><br />
tillstånd av icke-adaptation <strong>och</strong> kan bli deprimerad <strong>och</strong> uppleva svår kronisk oro eller ångest<br />
samt allvarliga störningar i sina affektiva relationer med omgivningen, sexuella störningar m.m.<br />
”Krisreaktionen är en psykisk process som patienten måste gå igenom. Krisreaktionen hos<br />
bröstcancerpatienter permanentas hos flertalet <strong>och</strong> övergår i behandlingskrävande tillstånd av<br />
ångest <strong>och</strong> depression återföljda av psykosomatiska symptom. Dessa patienter sjukskrivs i<br />
allmänhet länge <strong>och</strong> <strong>för</strong>tidspensioneras. Den vetenskapliga litteraturen anger att prevalensen av<br />
sådana tillstånd är 20-40% hos bröstcancerpatienter. Studien har visat att denna siffra kan<br />
minskas till cirka 12% genom tidig intervention eller profylax. Det är cancersjukdomen i sig,<br />
alltså hotet mot livet, som är den huvudsakliga stressfaktorn. Att reducera stressen utlöst av<br />
cancersjukdomen är där<strong>för</strong> en viktig terapeutisk uppgift: behovet av närhet, av att känna sig hörd<br />
<strong>och</strong> bekräftad aktiveras alltid vid kriser, <strong>för</strong>luster, motgångar <strong>och</strong> särskilt i samband med<br />
allvarliga sjukdomar”(10).<br />
De behandlingar som används <strong>för</strong> att stoppa eller bromsa cancersjukdomen med<strong>för</strong> också stora<br />
påfrestningar <strong>för</strong> patienterna. Påfrestningarna kan vara av såväl fysisk som psykisk natur.<br />
Inom yoga har man <strong>ett</strong> holistiskt synsätt på människan. Att kombinera yoga <strong>och</strong><br />
<strong>gruppsamtal</strong>sterapi, med tillämpning av <strong>ett</strong> kognitivt perspektiv, är <strong>ett</strong> rehabiliteringskoncept<br />
specifikt utarbetat <strong>för</strong> cancerpatienter, i synnerhet bröstcancerpatienter. En<br />
yoga/<strong>gruppsamtal</strong>skurs består av fem sessioner( en/vecka), bestående av två timmars<br />
yogaövningar <strong>och</strong> därefter en timmes temasamtal.<br />
<strong>Yoga</strong>momentet innehåller andningsövningar som bidrar till ökat välbefinnande, yoga nidra som<br />
är en metod <strong>för</strong> aktiv, djupgående avslappning samt meditationsövningar som syftar till att uppnå<br />
12
<strong>ett</strong> inre lugn. Dessutom görs enkla, cirkulationsbefrämjande <strong>och</strong> uppmjukande kroppsövningar<br />
som kan ut<strong>för</strong>as av alla oavs<strong>ett</strong> typ av handikapp.<br />
Gruppsamtalsmomentet har fokuserats på patienternas livsvilja. Patienterna har då givits<br />
möjligheten att ställa frågor <strong>för</strong>knippade med sjukdomen <strong>och</strong> fått grupp/individuell rådgivning<br />
<strong>och</strong> hjälp. Kursen kan vara av betydande hjälp <strong>för</strong> att orka genomgå tuffa cancerbehandlingar<br />
eller efter det att cancerbehandlingarna avslutats. Kursen kan även fylla <strong>ett</strong> socialt behov hos<br />
deltagarna <strong>och</strong> vara <strong>ett</strong> sätt att bryta eventuell isolering. Att få känna att man inte är ensam om att<br />
ha drabbats av cancer <strong>och</strong> att göra något positivt som man upplever att man klarar av att<br />
genom<strong>för</strong>a kan i sig vara nog så värdefullt <strong>för</strong> dessa patienter. De patienter som så behöver <strong>och</strong><br />
vill kan sedan välja att gå en fortsättningskurs på ytterligare fem sessioner.<br />
<strong>Yoga</strong> <strong>för</strong> cancerpatienter är <strong>ett</strong> komplement till medicinsk vård. <strong>Yoga</strong>övningarna<br />
ger stöd i att orka med sjukdomen, behandlingen <strong>och</strong> rehabiliteringen. Satyananda – yoga betyder<br />
harmoni, <strong>för</strong>ening av kropp, sinne <strong>och</strong> själ <strong>och</strong> är en yogaform som tar stor hänsyn till att<br />
människor kan ha olika fysiska <strong>och</strong> psykiska begränsningar. Man vinnlägger sig om att anpassa<br />
de olika övningarna efter kursdeltagarnas <strong>för</strong>utsättningar. Satyananda yoga bedömdes där<strong>för</strong> vara<br />
en lämplig utgångspunkt <strong>för</strong> en yogakurs anpassad till cancerdrabbades behov.<br />
Om man jäm<strong>för</strong> med en del andra yogaformer som praktiseras i västvärlden idag, har man under<br />
den aktuella kursen fokuserat på andningsövningar, avslappning <strong>och</strong> meditation.<br />
Utvärderingen av yogadelen som helhet (kursens moment 1) har utfallit väl, med 87,5% positiva<br />
omdömen (22,8% ”bra” <strong>och</strong> 64,6% ”mycket bra”). Av yogadelens olika delmoment har<br />
Andningsövningarna varit mest uppskattade (93,1% positiva omdömen) relativt övriga andra(<br />
Djupavslappning, Meditation) som också har upplevts som välgörande, dock i något mindre grad<br />
(89,6% positiva omdömen). Härvidlag intar yogalärarens detaljerade information om hur yoga<br />
påverkar kroppen <strong>och</strong> psyket samma andra plats i delmomentens inbördes gradering liksom<br />
samtalet med onkologläkaren angående rent medicinska frågor.<br />
Det kan tyckas egendomligt att informationen om hur yoga påverkar patienten ges tidsmässigt<br />
efter det att kursdeltagarna de facto redan ut<strong>för</strong>t yogaövningarna men avsikten med d<strong>ett</strong>a är att<br />
patienterna ej skall vara påverkade av lärarens upplysningar under det att de faktiskt utövar<br />
yogan. Meningen är således att man <strong>för</strong>st skall öva <strong>och</strong> ”känna” sig påverkad av det, <strong>för</strong> att<br />
därefter få veta ”hur” påverkan kan tänkas ske. En andra plats, i delmomentens inbördes<br />
gradering, intar även temasamtalet ” hur man skall kunna må bra trots sin sjukdom”.<br />
Tredje platsen innehas av ”presentationen av patientgruppen” (86,2% positiva omdömen).<br />
Man kan utan vidare påstå att skillnaderna mellan <strong>för</strong>sta, andra <strong>och</strong> tredje platsen i den<br />
redovisade inbördes gradering av olika delmoment, i kursens yogadel, ej är statistiskt signifikanta<br />
<strong>och</strong> att således samtliga dessa delmoment tydligt rönt hög eller mycket hög uppskattning.<br />
”Information om naturmedel <strong>och</strong> friskvård” är istället <strong>ett</strong> delmoment som inte varit lika<br />
uppskattat, även om en klar majoritet (72,4%) av deltagarna uttryckt sig positivt om det, dock i<br />
signifikant mindre mängd än <strong>för</strong> övriga ovan nämnda delmoment.<br />
I genom<strong>för</strong>andet av Temasamtalen har dessa styrts i enlighet med den kognitiva psykoterapins<br />
grundantaganden <strong>och</strong> perspektiv, såväl när samtalen varit kollektiva som när patienterna krävt<br />
individuell kompl<strong>ett</strong>ering. Härvidlag har A.T. Becks definition av kognitiv terapi varit<br />
vägledande. A.T. Beck i sin ”Definition of Cognitive Therapy” skriver nämligen följande (min<br />
egen översättning):<br />
13
”Den kognitiva terapin är en aktiv, direktiv, tidsbegränsad <strong>och</strong> strukturerad ”approach” <strong>för</strong><br />
behandling av en mängd olika psykiatriska störningar (som t.ex. depression, ängslan, fobier,<br />
smärtproblem etc.). Terapin vilar på en underliggande teoretisk grund med antaganden om att en<br />
individs emotioner <strong>och</strong> beteende är till stor del betingade av sättet med vilket individen tolkar<br />
världen. Individens kognitioner (verbala eller bildmässiga händelser i d<strong>ett</strong>a medvetande) är<br />
baserade på attityder <strong>och</strong> <strong>för</strong>eställningar (schemata) utvecklade i samband med tidigare<br />
erfarenheter. Till exempel: en person tolkar alla sina erfarenheter med utgångspunkt från den<br />
egna kompetensen <strong>och</strong> <strong>för</strong>mågan i sammanhanget.<br />
Hon/han kanske tänker ”om jag inte gör allting perfekt, då är jag dömd att misslyckas”. Till följd<br />
av dylika tankar kan personen i fråga reagera med utgångspunkt från uppfattningen av bristande<br />
kompetens även i situationer som inget har att göra med dennes personliga kompetens. För att<br />
kunna bedriva korrekt kognitiv psykoterapi måste man, som terapeut, vara medveten om d<strong>ett</strong>a,<br />
denna kognitiva modell av psykopatologi <strong>och</strong> rikta behandlingen mot att korrigera de<br />
dysfunktionella schemata som är orsak till patientens felaktiga kognitioner” (11).<br />
Patientsamtalen har varit genomgående ”relationsinriktade”.<br />
”Det relationsinriktade samtalet har som mål att skaffa information om patientens inre värld, det<br />
vill säga känslor, tankar <strong>och</strong> mentala bilder, den senare formen av samtal kan även kallas allmänt<br />
terapeutisk, eftersom det hos patienterna skapar en upplevelse av att känna sig hörd/sedd. Det i<br />
sin tur skapar trygghet <strong>och</strong> tillit – basen <strong>för</strong> <strong>ett</strong> fungerande samarbete. Relationsorienterat samtal<br />
utgår från patientens kunskap eller personliga erfarenhet som står i centrum <strong>och</strong> som tillfrågas.<br />
Exempelvis: jag hör att du blir väldigt rädd när du får behandling, trots att du fått information om<br />
att det är ofarligt. Men du fortsätter att vara rädd (Vad är det som oroar dig? ).” För att uppnå<br />
önskad terapeutisk effekt i samband med patientsamtal måste man, som terapeut, vara medveten<br />
om patientens möjliga anknytningsbeteende.<br />
”Ett anknytningsbeteende hos vuxna aktiveras vid <strong>för</strong>lust, separation, smärta <strong>och</strong> sjukdom – det<br />
vill säga när behovet av trygghet <strong>och</strong> skydd blir mer påtagligt. Anknytning hos vuxna, sökande<br />
efter känslomässiga band, är naturligtvis inte reserverat barn. Beteendet följer människan genom<br />
livet från vaggan till graven. Anknytningsteorin hävdar att människor som konfronteras med<br />
sjukdom söker en tillfällig anknytningsrelation. Det är naturligtvis inte enbart den medicinska<br />
kompetensen som blir avgörande <strong>för</strong> relationen. Förmåga att avläsa, dechiffrera<br />
anknytningssignaler <strong>och</strong> att svara på dem genom vokala <strong>och</strong> icke vokala uttryck, återkommande<br />
summeringar, speglingar, självexponering, återkommande feedback (så kallat empatiskt<br />
beteende) är avgörande <strong>för</strong> tillit <strong>och</strong> <strong>för</strong>troende. En terapeut som har <strong>för</strong>mågan att vara lyhörd <strong>för</strong><br />
signaler samt visar intresse <strong>och</strong> beredskap att hjälpa blir patientens trygga bas. Ett centralt<br />
begrepp i teorin är anknytningsbeteendet, <strong>ett</strong> genetiskt <strong>för</strong>programmerat beteendesystem som<br />
aktiveras hos vuxna vid <strong>för</strong>lust <strong>och</strong> sjukdom. Teorin har tydliga implikationer <strong>för</strong> terapeutpatientrelationen.<br />
Att söka närhet till en trygg bas är <strong>ett</strong> beteende som har till syfte att garantera<br />
överlevnad – det har inte med regression till infantila behov att göra. En ängslig, rädd, osäker<br />
patient kan anses ha <strong>ett</strong> aktiverat anknytningssystem. Terapeutens funktion kan vara att<br />
uppmärksamma, avläsa <strong>och</strong> uppfatta patientens reaktion som <strong>ett</strong> <strong>för</strong>programmerat sätt att trygga<br />
vederbörandes överlevnad. Genom emotionella gensvar bekräftar terapeuten patientens signaler<br />
<strong>och</strong> bidrar därmed till att desarmera anknytningssystemet <strong>och</strong> lindra patientens obehag.<br />
Terapeuten är en potentiell trygg bas under en osäker tid i patientens liv.”(12).<br />
”En av terapeutens huvuduppgifter är att se till att var <strong>och</strong> en av gruppmedlemmarna ges tillfälle<br />
att uttrycka sina negativa <strong>för</strong>eställningar så att dessa kan ifrågasättas <strong>och</strong> bearbetas. Det är t ex.<br />
av terapeutisk betydelse att få fram <strong>och</strong> bearbeta varje enskild patients negativa jäm<strong>för</strong>else med<br />
andra i gruppen där<strong>för</strong> att sådana jäm<strong>för</strong>elser gör det lättare att identifiera patientens<br />
14
dysfunktionella scheman. Även det faktum att en patient tillfälligt kan påverkas negativt av en<br />
annan patients depressiva stämningsläge kan användas terapeutiskt om man som terapeut är extra<br />
uppmärksam på <strong>för</strong>ekomsten av sådana negativa upplevelser. Viktigt är att sessionerna avslutas<br />
med att varje patient sammanfattar vad han/hon lärt sig om sig själv under sessionens<br />
gång ” (13).<br />
Utvärderingen av Temasamtalsdelen som helhet (kursens moment 2) har, även den, utfallit väl<br />
med 78,3% positiva omdömen ( 30,1% ”bra” <strong>och</strong> 48,2% ”mycket bra”). Av Temasamtaldelens<br />
olika delmoment har ”Information om fonder/rehabilitering” intagit <strong>för</strong>sta platsen (86,2%<br />
positiva omdömen), tätt följd av ”Kan man ta vara på livsviljan”, ”Oron finns kvar” <strong>och</strong> ”Har<br />
sjukdomen <strong>för</strong>t med sig något positivt”, samtliga på andra plats( 79,3% positiva omdömen) i<br />
dessa olika delmoments inbördes gradering. Tredje platsen på denna skala upptas av<br />
Temasamtalen ”Livet har <strong>för</strong>ändrats” <strong>och</strong> ”Jag skall använda tiden väl”, bägge med 75,8%<br />
positiva omdömen. Sista platsen innehas av Temat ”Existentiella frågor om liv <strong>och</strong> död”, med<br />
72,4% positiva omdömen. Även i d<strong>ett</strong>a sammanhang kan det med fog sägas att skillnaderna<br />
mellan de olika delmomenten i Tema samtalens inbördes gradering inte är signifikanta <strong>och</strong> att de<br />
samtliga där<strong>för</strong> uppvisat en hög eller mycket hög uppskattningsnivå, i paritet med yogadelen.<br />
Gruppsamtalen hjälper patienter med att minska psykiska symptom som oro, ångest <strong>och</strong><br />
depression samt att hantera <strong>och</strong> bearbeta känslor <strong>för</strong>knippade med cancerdiagnosen <strong>och</strong> nå <strong>ett</strong><br />
accepterande av sin sjukdom. Samtalen berör patienternas rädsla <strong>för</strong> återbesök, undersökningar<br />
<strong>och</strong> allt som skrivs <strong>och</strong> sägs i massmedier. De flesta människor som drabbas av en svår sjukdom<br />
<strong>för</strong>söker se någon mening i det som sker. Tidigare sjukdomserfarenheter kan härvidlag vara till<br />
gagn. Kursdeltagarna har vid kursens början befunnit sig i olika stadier av det av Aspengren (10 )<br />
beskrivna krisreaktions<strong>för</strong>loppet. Vid tillfället var några av dem fortfarande i ”chock- ”fasen”,<br />
andra hade redan påbörjat ”reaktionsfasen”, som präglas av oro <strong>och</strong> ångest, ytterligare andra var<br />
inne i ”bearbetningsfasen” eller ”rekonstruktionsfasen” varvid man accepterar sitt öde men ändå<br />
söker en utväg. Ytterligare några hade misslyckats i sitt acceptansarbete <strong>och</strong> hamnat i ”icke<br />
adaptionsfasen”, med depression <strong>och</strong> betydande relationsstörningar som konsekvens.<br />
Som terapeut måste man vara medveten om d<strong>ett</strong>a, den beskrivna skalan av olika själsliga<br />
tillstånd, som man konfronteras med i början av varje kurs. Även om patienternas ”krisreaktion”<br />
med dess olika faser ej bör betraktas som en sjukdom är krisreaktionens intensitet <strong>och</strong> avvikelser<br />
( från det av Aspengren, som citerar Kullberg, beskrivna normala <strong>för</strong>lopp i allra högsta grad hos<br />
den enskilde patienten avhängig dennes ”dysfunktionella schemata”. Det gäller alltså att som<br />
terapeut under sessionernas gång <strong>och</strong> från en gång till en annan vara lyhörd <strong>och</strong> <strong>för</strong>söka<br />
identifiera de individuella dysfunktionella schemata, som varje patient kommer att avslöja under<br />
<strong>gruppsamtal</strong>en. I sammanhanget kan patienterna vara inspirerade att avslöja sina dysfunktionella<br />
tankar av andra kursdeltagares antydningar, infall <strong>och</strong> berättelser.<br />
Många patienter har visat sig då, under kursens gång, ha snarlika dysfunktionella schemata, vilket<br />
<strong>för</strong> dem underlättar ”fasövergången” mot en mognad i krisreaktionens <strong>för</strong>lopp. Terapeutens<br />
uppgift bör just vara att <strong>för</strong>söka slussa patienterna från krisreaktions<strong>för</strong>loppets ena fas till nästa<br />
<strong>och</strong> att, med hjälp av den kognitiva psykoterapins samtalsmetodik i <strong>ett</strong> samarbete med patienten<br />
<strong>för</strong>söka lindra symtomen som är typiskt <strong>för</strong>knippade med krisreaktionens olika faser.<br />
”De komplementär- <strong>och</strong> alternativmedicinska behandlingarna (KAM) har rent allmänt visat sig<br />
vara mycket betydelsefulla då de i stor utsträckning tillgodoser de psykosociala <strong>och</strong> existentiella<br />
behoven hos cancerpatienter”. Enligt Peter Nygren finns det alltså skäl att inta en mer öppen<br />
attityd mot KAM ( 14). Cancer får människors relationer att bli antingen bättre eller sämre, men<br />
de brukar inte <strong>för</strong>bli o<strong>för</strong>ändrade. I det läget kan det hjälpa att ingå i en stödgrupp <strong>för</strong><br />
15
cancerpatienter eftersom gruppinterventioner återställer en social kontext <strong>och</strong> främjar en social<br />
läkning(15).<br />
Gruppsamtalen efter yogasessionerna är oerhört uppskattade <strong>och</strong> patienterna önskar att<br />
sessionerna varade längre än de gör. Patienterna är i behov emotionellt stöd (16).<br />
Gruppsamtalen ger patienterna möjlighet att diskutera <strong>och</strong> ställa frågor av psykologisk karaktär<br />
<strong>och</strong> därmed bearbeta oro, ångest <strong>och</strong> rädsla, problem som är <strong>för</strong>knippade med cancersjukdomen.<br />
Patienterna talar om rädslor, innersta tankar som många bara tar upp i d<strong>ett</strong>a forum. Orsaken till<br />
att patienterna vågar tala om rädslor är att alla i gruppen någon gång har känt eller känner igen<br />
sig i dessa rädslor. Mycket av de frågor <strong>och</strong> tankar som tas upp i gruppen har patienterna inte<br />
talat om tidigare. Flera av patienterna har ej talat med makar eller barn <strong>och</strong> vänner om sådant som<br />
kommer upp i gruppen. Gruppsamtalen fyller en trygghet där patienterna stöttar varandra i de<br />
olika skeden i sjukdomen de befinner sig i . Utöver d<strong>ett</strong>a ger kursen tillfälle att träffa, lära känna<br />
<strong>och</strong> umgås med människor i en liknande livssituation <strong>och</strong> utbyta tankar <strong>och</strong> erfarenheter.<br />
De psykosomatiska effekterna som uppmätts efter det att kursen avslutats har visat sig vara<br />
allmänt positiva avseende de 5 utvalda kliniska variablerna: 61,3% av svaren har bekräftat att<br />
symptomen <strong>för</strong>bättrats/<strong>för</strong>svunnit (det sistnämnda dock i minoritet dvs. 2,7%), medan de varit<br />
o<strong>för</strong>ändrade hos 35,1% av svaren. Svarsbortfallet har varit <strong>för</strong>sumbart (3,4%).<br />
Variablernas inbördes gradering har visat att stressymptomen har varit den som lindrats mest (<br />
82,7% av patienterna), därefter ”stelhet” (62%), ”oro/ångest” (58,6%) <strong>och</strong> sist ”sömnsvårigheter”<br />
samt ”värk” (51,7% <strong>för</strong> bägge). Man bör i sammanhanget poängtera var<strong>för</strong> just nämnda variabler,<br />
bland en mängd i övrigt möjliga <strong>och</strong> mätbara, utvalts <strong>för</strong> att utvärdera kursens psykosomatiska<br />
effekter. Valet av de studerade variablerna är helt enkelt en konsekvens av klinisk erfarenhet :<br />
majoriteten av cancerpatienterna brukar klaga mest över de i resultatshänseende, undersökta<br />
symptomen. Det är viktigt att påpeka att med hög sannolikhet en variablernas inbördes påverkan<br />
härvidlag <strong>för</strong>eligger, som är svår att mäta.<br />
Varje symptom kan i sig influera <strong>och</strong> ”trigga” de övriga i någon slags ”riverberating circuits”.<br />
Till exempel, kan stressen som sådan generera stelhet i kroppen, som i sin tur kan ge upphov till<br />
värk i olika muskelgrupper, vilket kan av patienten tolkas som en larmsignal från<br />
cancersjukdomen. Det kan inge ökad oro/ångest <strong>och</strong> möjligen sömnsvårigheter. Allt d<strong>ett</strong>a stegrar<br />
stressen som än mer accentuerar övriga symptom <strong>och</strong> cirkeln är sluten eller rättare sagt en<br />
tilltagande spiralisering av intensiteten i symptomupplevelsen är igångsatt. Man kan här också<br />
fråga sig hur mycket av de observerade positiva psykosomatiska effekterna efter kursens avslut<br />
beror på yogadel <strong>och</strong> hur mycket på samtalsdel.<br />
Frågan kan inte besvaras med hjälp av statistiken eftersom den procentuella skillnaden mellan de<br />
positiva omdömena <strong>för</strong> kursens moment 1 <strong>och</strong> 2 ej är signifikant.<br />
D<strong>ett</strong>a gäller även om man skulle renodla yogaövningar från <strong>gruppsamtal</strong>en, eftersom det i<br />
kursens moment 1 ingår tre delmoment som egentligen är <strong>gruppsamtal</strong> <strong>och</strong> också om man<br />
samtidigt bortser från uteblivna svar genom att enbart räkna statistiken på de faktiskt inkomna<br />
svaren: de positiva svaren (bra/mycket bra) är då 100% <strong>för</strong> yoga övningar <strong>och</strong> 99% <strong>för</strong><br />
<strong>gruppsamtal</strong>en.<br />
Mest sannolikt är det således att kursens två moment är komplementära, det vill säga att de<br />
tillgodoser nära besläktade behov hos patienterna. <strong>Yoga</strong>övningarna influerar helt klart inte bara<br />
rent somatiska parametrar, utan har även en själslig påverkan <strong>och</strong> Temasamtalen utöver också en<br />
rent somatisk positiv effekt genom att lindra sjukdomens psykiska börda i enlighet med vad ovan<br />
an<strong>för</strong>ts om ”riverberating circuits”. Patienternas egna fria kommentarer angående hela kursens<br />
16
upplägg <strong>och</strong> dess effekter (se nedan) stödjer påståendet, då ingen har uttryckt åsikten om att<br />
kursens ena moment skulle ha varit bättre än den andra.<br />
Patienternas egna fria kommentarer om hela kursen<br />
”Jag tror att man måste hålla på med yoga en längre tid innan man mår bättre <strong>och</strong> bättre”<br />
(Bröstcancer, enkät 1).<br />
”Totalt mycket bra kurs, samtliga samtal fick mig att inse att mina reaktioner ang.<br />
frågeställningarna delades av alla i gruppen” (Bröstcancer, enkät 2).<br />
”Friskvårdsprat ok, men jag tror inte att man ska blanda in naturmedel i det här skedet. Kanske<br />
säga att det finns, men nja…. Vi har så mycket påverkan på oss från media <strong>och</strong> reklam om att må<br />
bra med alla olika typer av behandlingar <strong>och</strong> mediciner. Låt denna yogakurs, vara yoga <strong>och</strong><br />
samtal <strong>och</strong> bara koncentrera på den, gärna prata mer om hur yogan påverkar kroppen <strong>och</strong> även<br />
tips från terapeuten <strong>och</strong> sjuksköterskan på hur man kan må bra – ta fram positiva saker”. ”Alla<br />
punkter är viktiga i terapeutens samtal, men inte så lätta att prata om beroende på var man<br />
befinner sig i både behandling <strong>och</strong> sjukdom, <strong>och</strong> var man är själv, hur trygg man är i sig själv”.<br />
”Bra ändå tror jag att man pratar om det, man kan ju lyssna <strong>och</strong> ta till sig det man vill”<br />
(Lungcancer, enkät 3).<br />
”Bra upplägg” (bröstcancer, enkät 4).<br />
”Inga kommentarer” (bröstcancer, enkät 5).<br />
”Inga kommentarer” (bröstcancer, enkät 6).<br />
”Som cancerpatient är det bra att få ventilera erfarenheter <strong>och</strong> funderingar med andra i samma<br />
situation”. ”Det var bra samtalsämnen, kan ej så här i efterhand gradera dem” . ”Angående<br />
yogaövningarna så tror jag det var <strong>för</strong> kort tid (kanske <strong>för</strong> litet övning hemma också) <strong>för</strong> att<br />
märka en <strong>för</strong>bättring av mina symptom men, att andningsövning, avslappning, <strong>och</strong> meditation ger<br />
ro i själen märkte jag särskilt efter sista lektionen” (bröstcancer, enkät 7).<br />
”Inga kommentarer” Lymfom, enkät 8).<br />
”Ing kommentarer” (bröstcancer, enkät 9).<br />
”Före kursen hade jag varken sömnsvårigheter eller kände mig orolig eller stressad”<br />
(bröstcancer, enkät 10).<br />
”Jag har inte deltagit mer än två gånger pga. Behandling. ”Ser fram mot terapeutens samtal”<br />
(bröstcancer, enkät 11).<br />
”Svårt att bedöma vad som är effekt av cellgiftsbehandlingen resp. yoga”. ”Klart är att yogan<br />
<strong>för</strong>bättrat mitt välbefinnande i allmänhet högst betydligt”. ”Förslag till <strong>för</strong>bättring: Dietist talar<br />
om kostensbetydelse i relation till sjukdom”. ”Eventuellt kan man stryka naturmedelavsnittet om<br />
det blir svårt att få plats med dietisten” (bröstcancer, enkät 12).<br />
17
”Efter bara <strong>ett</strong> par gånger känner jag mig mjukare i alla leder”. ”Jag har mycket lättare att<br />
slappna av <strong>och</strong> göra ingenting ”nu”. ”Jag har missat några gånger pga. sjukdom <strong>och</strong> där<strong>för</strong> inte<br />
deltagit i alla samtal”. ”Dock vill jag understryka hur värdefullt det är med fikastunderna”.<br />
”Det känns skönt att få diskutera med andra i liknande situation” (bröstcancer, enkät 13).<br />
”Det känns mycket bra med denna kurs i yoga <strong>och</strong> samtal”. ”Det mesta är bara positivt”<br />
(bröstcancer. enkät14).<br />
”Bra samtalsteknik om negativa tankar, fantasier” (bröstcancer, enkät 15).<br />
”Inga kommentarer”(bröstcancer med metastaser, enkät 16).<br />
”Inga kommentarer” (bröstcancer, enkät 17).<br />
”Inga kommentarer” (bröstcancer, enkät 18).<br />
”Ing kommentarer” (bröstcancer med metastaser, enkät 19).<br />
”Inga kommentarer (bröstcancer, enkät 20).<br />
”Min andning har lugnat ner sig <strong>och</strong> min kropp har blivit mjukare <strong>och</strong> vigare”. ”Det är<br />
fantastiskt att få umgås <strong>och</strong> dela tankar med andra i liknande situation”. ”Att få känna att man<br />
inte är ensam med sin oro, ångest <strong>och</strong> sorg”. ”Att få ta del av andras styrka, andras livskraft <strong>och</strong><br />
därigenom hitta <strong>och</strong> <strong>för</strong>stärka sin egen”. ”Avslappningsövningarna är toppen att ta till när man<br />
har svårt att somna”. ”Och nu når jag ner till golvet igen”!!!!( kronisk lymfatisk leukemi, enkät<br />
21).<br />
”Bra att träffas <strong>och</strong> prata efter kursen, samtalen betyder oerhört mycket <strong>för</strong> mig”. ”<strong>Yoga</strong>kursen<br />
har varit mycket bra <strong>för</strong> mig” (bröstcancer med metastaser, enkät 22).<br />
”Ing kommentarer( akut lymfatisk leukemi, enkät 23).<br />
”Inga kommentarer” (hjärntumör, enkät 24).<br />
”Kursen har givit så mycket positivt, att möta andra i samma/liknande situation”.<br />
”Andningsövningarna, samtalen såväl som den fysiska delen har haft mycket god inverkan på<br />
mitt välmående”. ”Egentligen går det inte att särskilja något, eftersom allt varit så bra”<br />
(livmodercancer, enkät 25).<br />
”Det vore bra om en dietist till<strong>för</strong>des som samtalspartner i gruppen vid <strong>ett</strong> tillfälle”.<br />
”Kursen har haft en mycket positiv inverkan på mitt specifika handikapp, andningen; jäm<strong>för</strong> här<br />
vid enkät 3”. ”Jag har svårt göra denna utvärdering då terapeuten har en unik <strong>för</strong>måga plantera<br />
små näst intill omärkliga frön bland kursdeltagarna som gör att en spontan diskussion bryter ut<br />
<strong>och</strong> allas respektive åsikter, sammantaget leder till att exakt allt är till fantastisk nytta <strong>för</strong> oss<br />
kursdeltagare”. ”Jag känner en otrolig inre värme av att kursen g<strong>ett</strong> mig från såväl kursledarna<br />
– terapeuten, sjuksköterskan <strong>och</strong> yoga instruktören – som kursdeltagarna”. ”Dessutom är<br />
kursledarna mycket hjälpsamma på alla sätt”. ”De är inte ens stressade över att deltagarna<br />
alltid drar över tiden med ca en timma”. ”Jag har aldrig lidit av dessa ovannämnda symtom med<br />
undantag av värk”. ”Däremot har jag problem med andningen <strong>och</strong> vad den beträffar har kursen<br />
varit helt överlägsen all tidigare träning jag erhållit på lungkliniken”. ”Idag, alltså efter<br />
genomgången grundkurs, kan jag 1)andas lugnare 2)hålla andan 3)kontrollera andningen i<br />
situationer då jag blir andfådd 4)”peffa” 250 jäm<strong>för</strong>t med 180 i tiden <strong>för</strong>e kursen”. ”För mig är<br />
yogan också en nyttig gymnastik då yogarörelserna är till stort gagn <strong>för</strong> konditionen”<br />
(lungcancer, enkät 26).<br />
18
”Har blivit lugnare <strong>och</strong> fått lättare att slappna av, bättre kroppskännedom/helhetskänsla”.<br />
”Diskussion kring naturmedel inte så relevant”. ”Skulle gärna ha mer tid <strong>för</strong> fria diskussioner”.<br />
”För samtliga samtal, mycket bra, men alldeles <strong>för</strong> kort” (bröstcancer, enkät 27).<br />
”Inga kommentarer” ( chondrosarcom med lungmetastaser, enkät 28).<br />
”Jag tycker möjligheten som alla fick att berätta om sina sjukhistorier var mycket bra”. ”Kursen<br />
var mycket positiv <strong>och</strong> effektiv, jag är tacksam <strong>för</strong> att jag kunde delta i kursen” (bröstcancer<br />
enkät 29).<br />
Alltsedan projektet startade under 2006, har 6 yoga- <strong>och</strong> samtalkurser genom<strong>för</strong>ts i samarbete<br />
med onkologkliniken, Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Cirka 290 patienter vid Akademiska<br />
Sjukhuset får varje år besked att de insjuknat i bröstcancer. I dagsläget är det många fler patienter<br />
än de som normalt deltar som skulle ha glädje av en yoga- <strong>och</strong> <strong>gruppsamtal</strong>skurs.<br />
Allteftersom fler kurser hållits har det stått klart att det inte endast är bröstcancerpatienter som<br />
efterfrågar denna typ av rehabilitering. Bland kursdeltagarna har även patienter med diagnoser<br />
som malignt melanom, lymfom, lungcancer, ovarialcancer <strong>och</strong> andra cancerdiagnoser sökt <strong>och</strong><br />
faktiskt deltagit. Många inremitterade vid olika kliniker på Akademiska Sjukhuset har hört av sig,<br />
såsom Hematolog- <strong>och</strong> Lungkliniken <strong>för</strong> att nämna några, med önskan om att även deras<br />
patienter skall kunna erbjudas plats på våra kurser.<br />
Några oönskade bieffekter av yoga- <strong>och</strong> <strong>gruppsamtal</strong>sbehandling har ej observerats,<br />
överhuvudtaget. Resultatet av <strong>för</strong>eliggande explorativ studie visar entydigt att en majoritet av<br />
deltagarna har upplevt en positiv effekt av yoga/<strong>gruppsamtal</strong>kursen. Påståendet måste garderas<br />
med att studien endast omfattar <strong>ett</strong> fåtal patienter <strong>och</strong> med att enkätsvaren har avgivits vid<br />
kursens slut, vilket innebär att det är okänt huruvida de visade goda resultaten skulle hålla i sig<br />
eller ej, över en längre tidsperiod. En sådan evaluering är givetvis önskvärd i samband med<br />
fortsatta <strong>och</strong> utvidgade framtida studier. Ytterligare en svaghet är att studien saknar en adekvat<br />
jäm<strong>för</strong>else/evaluering av de erhållna resultaten mot resultaten i en kontrollgrupp.<br />
Studien kan, såsom den utformats, liknas med en läkemedels fas I-II studie, dvs. en studie om<br />
genom<strong>för</strong>barhet (feasibility) <strong>och</strong> toxicitet (toxicity). Dylika studier brukar <strong>för</strong>egå s.k. fas III<br />
studier, som är randomiserade <strong>och</strong> som sådana har en kontrollgrupp mot vilken man kan<br />
rättfärdiga en viss behandlings uppenbara framgång. Föreliggande arbete har visat att en<br />
yoga- <strong>och</strong> <strong>gruppsamtal</strong>skurs är fullt genom<strong>för</strong>bar <strong>för</strong> patienter med bröstcancerdiagnosen.<br />
.<br />
Slutsatser<br />
Studiens primära syfte har uppnåtts, avseende utvärderingen av kursens momenten 1 <strong>och</strong> 2,<br />
vilken utfallit väl samt även avseende utvärderingen av kursens psykosomatiska effekter, dvs.<br />
symptomlindringen som givit övervägande positiva omdömen.<br />
Studiens sekundära syfte kan också betraktas som infriat, eftersom de uppnådda positiva<br />
resultaten mycket väl kan tjäna som underlag <strong>för</strong> fortsatt utveckling av kursens metoder.<br />
19
Den aktuella studien har, som redan påpekats, enbart varit explorativ <strong>och</strong> ej en regelrätt fas II,<br />
med inklusions- <strong>och</strong> exklusionskriterier. Dessa vetenskapliga reservationer till trots kan man med<br />
fog tycka att studieresultaten är mycket lovande <strong>och</strong> uppmuntrar till utvidgad forskning inom<br />
ämnet. D<strong>ett</strong>a kan göras med t.ex. en mer omfattande studie med många fler patienter <strong>och</strong> givetvis<br />
även en kontrollgrupp.<br />
20
TACK till följande personer:<br />
Ett särskilt varmt tack till min vän Ann Sönnebo, yoga lärare som inte finns hos oss längre.<br />
Ett stort tack till patienterna <strong>för</strong> deras medverkan i studien.<br />
Tack till Gunilla Enblad professor vid Onkologikliniken, Henrik Lindman överläkare vid<br />
Onkologikliniken, Cissi Elvander, <strong>Yoga</strong>- <strong>och</strong> friskvårdsteamet samt Wiviann Björklund <strong>för</strong><br />
värdefulla synpunkter <strong>och</strong> goda råd.<br />
21
Referenser<br />
1) L.E. Carlson, M. Speca, K. D. Patel, E. Goodey.: Mindfulness-Based Stress<br />
Reduction to Quality of Life, Mood, Symptoms of Stress, and Immune Parameters in<br />
Breast and Prostate Cancer Outpatients: Psychosomatic Medicine 65:571-581 ,2003.<br />
2) L.E. Carlson, M. Speca, K.D. Patel, E. Goodey: Mindfulness-based stress reduction in<br />
relation to quality of life,mood, symptoms of stress and levels of cortisol,<br />
dehydrocorticosterone sulfate(DHEAS) and melatonin in breast cancer outpatients:<br />
Psychoneuroendocrinology, 29, 448-478,2004.<br />
3) L.Cohen, C.Warneke, R.T. Fouladi, M.A. Rodriguez, A. Chaoul-Reich.: Psychological<br />
adjustment and sleep quality in a randomized trial ot the effects of a Tibetan yoga<br />
intervension in patients with lymphoma. Cancer; 100:2253-2260,2004.<br />
4) B.S. Oken, S. Kishiyama, D. Zaidel et al.: Randomized controlled trial of yoga and<br />
exercise in multiple sclerosis, Neurology, ,62,2058-64,2004.<br />
5) S Ramaratnam, K. Sridhranan : <strong>Yoga</strong> for epilepsi.C<strong>och</strong>rane Database of Syst Rev.<br />
(4), 2005.<br />
6) B S. Oken, D. Zajdel, S. Kishiyama et al. :Randomized, controlled, six-month trial of<br />
yoga in healthy seniors: Effects on cognition and quality of life. Altern ther health med.;<br />
12(1) s. 40-47,2006.<br />
7) Cancer i siffror, Populärvetenskapliga fakta om cancer - dess <strong>för</strong>ekomst, bot <strong>och</strong><br />
dödlighet.<br />
www.sos.se (http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/20F814EA-945C-43A2-9D43-<br />
F1394A80694B/3483/20051255.pdf), 2006.<br />
8) E. Valand, G.Fodstad : ” Generell onkologisk omvårdnad”, kapitel 12, samt H. Almås,<br />
E.M. Sörensen : ” Omvårdnad vid bröstcancer” i : H. Almås red. ”Klinisk omvårdnad”,<br />
Liber AB, 2002.<br />
9) Å. Borg, H Olsson : ” Genetisk predisposition <strong>för</strong> bröstcancer” i : S.Rydén:<br />
”Bröstcancer”, AB Ruter Press, Laholm, 1996.<br />
10) K. Aspegren: ”Psykologiska reaktioner på bröstcancer” i : S. Rydén ”Bröstcancer”,<br />
AB Ruter Press, Laholm, 1996.<br />
11) A. T. Beck et al, i ”Cognitive therapy of depression” The Guilford Press, N. Y, s. 3,4,<br />
1979.<br />
12) G.d` Elia: ”Att <strong>för</strong>stå sjukdomen – eller patienten” Kapitel 3 s. 24 <strong>och</strong> ”Vårt naturliga<br />
behov av bekräftelse” kapitel 5 s. 47-48 i : G. d ` Elia : ”Det kognitiva samtalet i vården”,<br />
Natur <strong>och</strong> Kultur, Stockholm, Scand Book AB, Falun, 2004.<br />
22
13) C. Perris : ”Kognitiv terapi i grupp”, s. 205-206. i : C. Perris :” Kognitiv terapi i teori<br />
<strong>och</strong> praktik”, Elanders Gunnerssons, Falköping, 2003.<br />
14) P. Nygren: ”Stort intresse <strong>för</strong> komplementär <strong>och</strong> alternativ medicin” i : ”Cancer <strong>och</strong><br />
behandling”, Cancerfonden, www.cancerfonden.se, 2007.<br />
15) P. Dellson, M. Hellbom : ” Psykosocial onkologi på internationell frammarsch” i ”<br />
Onkologi i Sverige”, nr 6- s. 68-70, 2006.<br />
16) Lugton,1997, Lacey, 2002, Tuls Halstead, Hull, 2001, Landmark 2002, Wilson 2000,<br />
Brown, K<strong>och</strong>, Webb, 2000, Pennery, mallet, 2000).<br />
23