Gör en skadeanmälan - Danske Bank
Gör en skadeanmälan - Danske Bank
Gör en skadeanmälan - Danske Bank
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
SWE_CF_Skadeanm_<strong>Danske</strong>_<strong>Bank</strong>_1206<br />
Kortutgivare Kortnummer<br />
Efternamn Förnamn Personnummer<br />
Bostadsadress Postnr, postadress och land<br />
Telefonnummer hem/arbete E-mail<br />
Anknytning till kortinnehavar<strong>en</strong><br />
Försäkrad person<br />
Efternamn Förnamn Personnummer<br />
Bostadsadress Postnr, postadress och land<br />
Telefon Mobil E-mail Jag accepterar att bli kontaktad via e-mail<br />
Ev<strong>en</strong>tuell ersättning utbetalas till: (Observera att samtliga uppgifter måste ifyllas).<br />
<strong>Bank</strong><strong>en</strong>s namn <strong>Bank</strong>konto inkl clearing <strong>Bank</strong>giro Plusgiro<br />
Har ni tecknat annan reseförsäkring? Ja Bolag Skad<strong>en</strong>ummer<br />
Har du <strong>en</strong> försäkring via ett kreditkort?<br />
Nej<br />
Ja Bolag Skad<strong>en</strong>ummer<br />
(Ex. Mastercard, Eurocard, Diners etc.) Nej<br />
Har anmälan gjorts till din hemförsäkring? Ja Bolag Skad<strong>en</strong>ummer<br />
Skadelidande om annan än kortinnehavar<strong>en</strong><br />
Reseuppgifter<br />
Avresedatum Från Till<br />
Hemresedatum Från Till<br />
Resans syfte, privatresa eller affärsresa Ev. vistelseadress om annan än bostadsadress<br />
Ange tid för vistels<strong>en</strong> Resebolag<br />
Nej<br />
Skad<strong>en</strong>ummer (ifylles av ACE)<br />
Underskrift – Obligatorisk<br />
Undertecknad intygar att alla uppgifter i detta formulär är korrekta och har besvarats efter bästa förmåga, och att ing<strong>en</strong> information som är relevant för<br />
ersättningsanspråket har undanhållits. Underskrift ger äv<strong>en</strong> försäkringsbolaget fullmakt att hämta in läkarjournaler vid behov.<br />
Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande<br />
*Observera att kontoutdrag som styrker att betalning av resa med kort/konto alltid skall bifogas <strong>skadeanmälan</strong>.<br />
Kortfattad beskrivning av skadehändels<strong>en</strong><br />
Skadeanmälan<br />
<strong>Danske</strong><strong>Bank</strong><br />
Vänlig<strong>en</strong> vänd!
Skadans art När inträffade olycksfallet?<br />
När och var anlitades läkare? Datum Plats<br />
Inlagd på sjukhus Från datum Till datum<br />
Går ni fortfarande på behandling? Befaras framtida m<strong>en</strong>? Vid ja, vilk<strong>en</strong> typ?<br />
Ja Nej<br />
Ja Nej Vet ej<br />
• Dokum<strong>en</strong>t som ska bifogas d<strong>en</strong>na anmälan:<br />
• I händelse av olycksfallsskada (bestå<strong>en</strong>de invaliditet):<br />
• Läkarintyg<br />
• Kopia av resebevis eller flygbiljett i original<br />
Sjukhusvistelse utomlands (Dagsersättning):<br />
Olycksfall<br />
Antal dagars sjukhusvistelse Sjukhusets namn och adress<br />
Vårdkostnader:<br />
Belopp Ersättning från andra försäkringar<br />
• Dokum<strong>en</strong>t som ska bifogas d<strong>en</strong>na anmälan:<br />
• Läkarintyg<br />
• Originalkvitton för samtliga medicinska utlägg<br />
• Kopia av resebevis eller flygbiljett i original<br />
• I händelse av dödsfall (dödsfall g<strong>en</strong>om olyckshändelse):<br />
• Dödsattest<br />
• Intyg som styrker testam<strong>en</strong>tstagare<br />
• Samtliga fakturor och dokum<strong>en</strong>t som rör hemsändning av kvarlevor<br />
• D<strong>en</strong> försäkrades dödsbos eller juridiska ombuds namn och adress<br />
Sjukhusvistelse och sjukvårdskostnader vid utlandsresa<br />
Förs<strong>en</strong>ad utresa Planerad utresa Datum: Tid Verklig utresa Datum: Tid<br />
Förs<strong>en</strong>ad hemresa Planerad utresa Datum: Tid Verklig utresa Datum: Tid<br />
Förs<strong>en</strong>at bagage Ordinarie ankomsttid Aktuell ankomsttid Antal timmar Ersättningskrav i SEK<br />
Orsak till förs<strong>en</strong>ing<br />
• Dokum<strong>en</strong>t som ska bifogas d<strong>en</strong>na anmälan:<br />
• Kopia av resebevis eller flygbiljett i original<br />
• Intyg som stärker bagageförs<strong>en</strong>ing utfärdat av luftfartsverket eller transportföretagets repres<strong>en</strong>tant<br />
(PIR-rapport) samt intyg då bagaget återlämnas.<br />
• Originalkvitton för utlägg<br />
Förs<strong>en</strong>ad resa/förs<strong>en</strong>at bagage/förlorat bagage<br />
Förs<strong>en</strong>ad resa eller missad anslutning<br />
Beskrivning av omständigheterna bakom och orsak<strong>en</strong> till förs<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>/missad anslutning<br />
• Dokum<strong>en</strong>t som ska bifogas d<strong>en</strong>na anmälan:<br />
• Kopia av resebevis eller flygbiljetter i original<br />
• Förs<strong>en</strong>ingsintyg som visar ordinarie avgång och verklig avgång samt orsak<strong>en</strong> till förs<strong>en</strong>ing<br />
• Originalkvitton för utlägg<br />
• Uppgifter om ev<strong>en</strong>tuell ersättning från transportföretag (ex. flyg- eller tågbolag)<br />
• Förteckning över utlägg som uppstått som <strong>en</strong> följd av förs<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>
Beskrivning av händelseföroppet<br />
Datum Plats<br />
Allrisk<br />
Skadat/förlorat föremål Fabrikat/modell<br />
Inköpspris Inköpsdatum Reparationskostnad/inköpspris för likvärdigt föremål idag<br />
• Dokum<strong>en</strong>t som ska bifogas d<strong>en</strong>na anmälan:<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
• Originalkvitto för d<strong>en</strong> skadade eg<strong>en</strong>dom<strong>en</strong><br />
Förteckning över utlägg (vänlig<strong>en</strong> specificera varje kostnad separat)<br />
Bilag<strong>en</strong>ummer + beskrivning Datum för utlägg Valuta Belopp Belopp i kronor<br />
Var vänlig numrera och häfta samman de dokum<strong>en</strong>t som styrker dina utlägg.<br />
Förteckning över utlägg<br />
Bilag<strong>en</strong>ummer + beskrivning Datum för utlägg Valuta Belopp Belopp i kronor<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
Var vänlig numrera och häfta samman de dokum<strong>en</strong>t som styrker dina utlägg.<br />
Summa<br />
Summa
Datum då skadan skedde: Plats där skadan inträffade:<br />
Beskriv kortfattat händelseförloppet och varför ni anser att ni är ansvarig för det inträffade:<br />
Uppgifter om tredjeman<br />
Namn Telefonnummer<br />
Adress Postnummer och postadress<br />
Uppgifter om ev<strong>en</strong>tuell lokal myndighet<br />
Namn Telefonnummer<br />
Adress Postnummer och postadress<br />
Ev<strong>en</strong>tuella vittn<strong>en</strong>s namn och adress:<br />
• Dokum<strong>en</strong>t som ska bifogas d<strong>en</strong>na anmälan:<br />
• Kopior av korrespond<strong>en</strong>s med tredjeman<br />
• Kopia av ev<strong>en</strong>tuell <strong>skadeanmälan</strong> till lokal myndighet<br />
Ansvarsförsäkring under utlandsresa<br />
Avbeställningsskydd /reseavbrott<br />
Bokningsdatum Avbokningsdatum Yrkad ersättning (kr) Resans pris utan avbeställningsskydd, kr.<br />
Har ni mottagit någon ersättning Ja Om Ja, belopp Hur mycket utgör ert krav? SEK<br />
av researrangör?<br />
Nej<br />
• Dokum<strong>en</strong>t som ska bifogas d<strong>en</strong>na anmälan:<br />
• Orginalbokning/biljett med resans pris<br />
• Bekräftelse på avbokning<br />
• Kontoutdrag/betalsätts underlag<br />
• Läkarintyg med diagnose och behandlings plan<br />
Polisanmälan Datum för polisanmälan av stöld<strong>en</strong> på plats: Är<strong>en</strong>d<strong>en</strong>ummer på polisrapport:<br />
Adress till lokal polismyndighet: Krävdes sjukhusbesök i samband med överfallet? Medicinkostnad<br />
• Dokum<strong>en</strong>t som ska bifogas d<strong>en</strong>na anmälan:<br />
• Kvitto på läkemedelskostnad<br />
• Läkarintyg<br />
Ja Nej<br />
Överfall<br />
ACE European Group UK Limited filial Sverige, Birger Jarlsgatan 43, Box 868, 101 37 Stockholm<br />
Tel +46 0752 4801 00, Fax 08-692 54 10, skador.ddb@acegroup.com<br />
Försäkringsbolag under tillsyn av Finansinspektion<strong>en</strong>, Org nr 516403-5601<br />
Huvudkontor: ACE European Group Limited, Aktiebolag, registrerat i England, registreringsnummer 1112892<br />
100 Lead<strong>en</strong>hall Street, London EC3A 3BP, UK
Change language