Allmänna villkor för Seniorförsäkring PLUS - SalusAnsvar
Allmänna villkor för Seniorförsäkring PLUS - SalusAnsvar
Allmänna villkor för Seniorförsäkring PLUS - SalusAnsvar
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
PerSonFÖrSÄKrInG<br />
<strong>Allmänna</strong> <strong>villkor</strong> <strong>för</strong><br />
Senior<strong>för</strong>säkring <strong>PLUS</strong><br />
gäller från<br />
1 februari 2013
<strong>Allmänna</strong> <strong>villkor</strong> Senior<strong>för</strong>säkring <strong>PLUS</strong> 2013-02-01<br />
Innehålls<strong>för</strong>teckning<br />
A Definitioner ......................................................................................................... 4<br />
B <strong>Allmänna</strong> <strong>för</strong>säkringsregler .............................................................................. 7<br />
B.1 Gruppavtal, Grupp<strong>för</strong>säkringsplan och Grupp<strong>för</strong>säkringsbesked .......................... 7<br />
B.1 Rätt att ansöka om <strong>för</strong>säkring ............................................................................................ 7<br />
B.2 När <strong>för</strong>säkringen börjar gälla ............................................................................................... 7<br />
B.3 Försäkrings<strong>för</strong>medlare ........................................................................................................... 8<br />
B.4 Ångerrätt ...................................................................................................................................... 8<br />
B.5 Premiebetalning ........................................................................................................................ 8<br />
B.6 Återupplivning ........................................................................................................................... 9<br />
B.7 Återbetalning av premie ........................................................................................................ 9<br />
B.8 När <strong>för</strong>säkringen upphör ........................................................................................................ 9<br />
B.9 Efterskydd ................................................................................................................................... 9<br />
B.10 Begränsningar av <strong>för</strong>säkringsgivarens ansvar .......................................................... 10<br />
B.11 Begränsningar i <strong>för</strong>säkringarnas giltighet................................................................... 10<br />
B.12 Reglering av skada/<strong>för</strong>säkringsfall ................................................................................ 11<br />
C Olycksfalls<strong>för</strong>säkring ...................................................................................... 14<br />
C.1 När <strong>för</strong>säkringen gäller........................................................................................................ 14<br />
C.2 Omfattning vid olycksfall ................................................................................................... 14<br />
C.3 Begrepps<strong>för</strong>klaringar avseende <strong>för</strong>säkringens omfattning................................. 15<br />
C.4 Medicinsk invaliditet ............................................................................................................ 16<br />
C.5 Möjlighet till omprövning ................................................................................................... 17<br />
C.6 Klart framträdande ärr ......................................................................................................... 17<br />
C.7 <strong>Allmänna</strong> grunder <strong>för</strong> ersättning <strong>för</strong> kostnader (läke-,<br />
tandskade-, rese-, mer- och rehabiliteringskostnader) .......................................... 18<br />
C.8 Kris<strong>för</strong>säkring .......................................................................................................................... 23<br />
C.9 Sjukhusvård ............................................................................................................................. 23<br />
C.10 Schablonersättning - Hemhjälp ....................................................................................... 24<br />
C.11 Dödsfallsersättning .............................................................................................................. 24<br />
C.12 Kritisk sjukdom ....................................................................................................................... 24<br />
C.13 Seniorstöd ................................................................................................................................ 26<br />
D Om du inte är nöjd ........................................................................................... 27<br />
E Information om behandling av personuppgifter ........................................ 29<br />
3
A Definitioner<br />
Akuttid<br />
Akuttid är den normala akuta medicinska läkningstiden.<br />
Arbetstid<br />
Arbetstid är sådan tid i verksamhet hos arbetsgivare, eller som egen <strong>för</strong>etagare,<br />
som omfattas av lagen om arbetsskade<strong>för</strong>säkring. Som arbetstid betraktas också<br />
resor till och från arbetet.<br />
Förskydd<br />
Ny gruppmedlem som ansöker om olycksfalls<strong>för</strong>säkring, omfattas av <strong>för</strong>säkringen<br />
i tre månader kostnadsfritt. Från och med 4:e månaden faktureras premie om inte<br />
gruppmedlemmen meddelat grupp<strong>för</strong>eträdaren annat.<br />
Försäkrad<br />
Den person på vars liv eller hälsa en <strong>för</strong>säkring gäller.<br />
Försäkringsfall/skadefall<br />
Tidpunkt <strong>för</strong> <strong>för</strong>säkringsfallet avses vid:<br />
Olycksfallsskada: den dag och tidpunkt då olycksfallet inträffade även om<br />
symtom/besvär/<strong>för</strong>sämring på skada skulle visa sig vid senare tidpunkt.<br />
Kritisk sjukdom: när rätt till ersättning inträder.<br />
Försäkringsfallet regleras enligt vid var tid gällande <strong>för</strong>säkrings<strong>villkor</strong>. Förutsättning<br />
<strong>för</strong> rätt till ersättning är, att tidpunkten <strong>för</strong> <strong>för</strong>säkringsfallet är under <strong>för</strong>säkringstiden<br />
och att premien är betald.<br />
Förmedlare<br />
Med <strong>för</strong>säkrings<strong>för</strong>medlare avses <strong>för</strong>säkringsombud och <strong>för</strong>säkringsmäklare. Förmedlare<br />
lägger fram eller <strong>för</strong>eslår <strong>för</strong>säkringsavtal och ut<strong>för</strong> annat <strong>för</strong>beredande<br />
arbete innan <strong>för</strong>säkringsavtal ingås med <strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring AB.<br />
Försäkringstagare<br />
Varje gruppmedlem är <strong>för</strong>säkringstagare och äger sin <strong>för</strong>säkring.<br />
Försäkringstid<br />
Den tid den <strong>för</strong>säkrade omfattas av grupp<strong>för</strong>säkringen. Försäkringsperiod och<br />
<strong>för</strong>säkringsår är den pågående period, oftast tolv månader, <strong>för</strong> vilken omfattning<br />
överenskommits och premie debiterats.<br />
Försäkringsperiod<br />
Gruppen har en gemensam huvud<strong>för</strong>fallodag <strong>för</strong> <strong>för</strong>säkringarna. För nytillkomna<br />
kunder i gruppen med gemensam huvud<strong>för</strong>fallodag blir <strong>för</strong>sta <strong>för</strong>säkringsperioden<br />
den tid som är kvar till gruppens huvud<strong>för</strong>fallodag. Varje <strong>för</strong>säkringsperiod därefter<br />
blir tolv månader.<br />
4
Gruppavtal<br />
Det avtal som ligger till grund <strong>för</strong> grupp<strong>för</strong>säkringen mellan <strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring<br />
AB och <strong>för</strong>eträdare <strong>för</strong> den <strong>för</strong>säkringsberättigade gruppen.<br />
Grupp<strong>för</strong>eträdare<br />
Den person som <strong>för</strong>eträder gruppen i kontakt med <strong>för</strong>säkringsgivaren.<br />
Grupp<strong>för</strong>säkringsbesked<br />
För grupp<strong>för</strong>säkring utfärdas till gruppmedlem ett grupp<strong>för</strong>säkringsbesked som<br />
ger en översiktlig information om tecknad <strong>för</strong>säkring och <strong>för</strong>säkringens omfattning.<br />
Grupp<strong>för</strong>säkringsplan<br />
Grupp<strong>för</strong>säkringsplanen är ett sammanställningsdokument som är en bilaga till<br />
gruppavtalet per <strong>för</strong>etag/organisation som har samarbete med <strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring<br />
vilket visar de <strong>för</strong>säkringslösningar medlemmarna kan ansöka om. I<br />
Grupp<strong>för</strong>säkringsplanen definieras ingående teckningsregler, premier, <strong>för</strong>säkringsbelopp,<br />
åldersregler och vilken produkt som gäller <strong>för</strong> gruppen.<br />
Gruppmedlem<br />
Den person som tillhör den grupp som bestäms enligt gruppavtal och har rätt att<br />
teckna <strong>för</strong>säkring.<br />
Nära anhörig<br />
Den <strong>för</strong>säkrades make/maka, registrerad partner, sambo, barn och barnbarn.<br />
Preskription<br />
Den tid som begränsar rätten att göra anspråk på ersättning. Inkommer anspråk<br />
efter den tiden, har rätten till ersättning <strong>för</strong>lorats genom preskription.<br />
Prisbasbelopp<br />
Prisbasbelopp fastställs varje år enligt social<strong>för</strong>säkringsbalken och räknas fram på<br />
grundval av ändringarna i det allmänna prisläget.<br />
Registrerad partner<br />
Med registrerade partner avses två personer av samma kön som ingått registrerat<br />
partnerskap. Lagen om registrerat partnerskap upphörde 2009-05-01, då äktenskapet<br />
blev könsneutralt. De som är registrerade partner enligt den tidigare lagen<br />
fortsätter att vara det om inte partnerskapet upphör eller omvandlas till äktenskap<br />
genom anmälan till Skatteverket eller vigsel.<br />
Sambo<br />
Person som gruppmedlemmen stadigvarande bor tillsammans med i ett par<strong>för</strong>hållande<br />
och har ett gemensamt hushåll med enligt sambolagen.<br />
Sjukdom<br />
Med sjukdom menas en sådan <strong>för</strong>sämring av hälsotillståndet, fysiskt eller psykiskt,<br />
som inte är att betrakta som olycksfallsskada.<br />
5
Sluten vård<br />
Person som är boende i särskilt boende, det vill säga, då hemtjänstens stöd i<br />
hemmet inte längre räcker till <strong>för</strong> vård och omsorg.<br />
Stadigvarande bosatt i Sverige<br />
Person som är inskriven i svensk <strong>för</strong>säkringskassa alternativt är boende i Sverige<br />
minst 8 månader om året.<br />
Symtomklausul<br />
Ersättning beviljas inte <strong>för</strong> besvär, skada eller handikapp som visat symtom eller<br />
<strong>för</strong>elegat <strong>för</strong>e <strong>för</strong>säkringens ikraftträdande, även om diagnos eller orsak <strong>för</strong>st kan<br />
fastställas sedan <strong>för</strong>säkringen trätt ikraft.<br />
Särskilda hinder<br />
Innebär att betalningsfristen kan <strong>för</strong>längas i högst tre månader om <strong>för</strong>säkringstagaren<br />
inte kunnat betala premien p.g.a. svår sjukdom, frihetsberövande, utebliven<br />
lön eller pension.<br />
6
B <strong>Allmänna</strong> <strong>för</strong>säkringsregler<br />
Försäkringsgivare<br />
<strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring AB är <strong>för</strong>säkringsgivare. Avtal om grupp<strong>för</strong>säkringar<br />
är tecknat mellan <strong>för</strong>eträdare <strong>för</strong> de <strong>för</strong>säkringsberättigade och <strong>SalusAnsvar</strong><br />
Person<strong>för</strong>säkring AB.<br />
B.1 Gruppavtal, Grupp<strong>för</strong>säkringsplan och Grupp<strong>för</strong>säkringsbesked<br />
Gruppavtal innehåller bestämmelser om ikraftträdande, giltighetstid, teckningsregler,<br />
premie, automatisk <strong>för</strong>längning, uppsägning samt vilka som har rätt att<br />
ansöka om <strong>för</strong>säkring. Uppsägning av Gruppavtal kan ske av <strong>för</strong>eträdare <strong>för</strong> gruppen<br />
eller av <strong>för</strong>säkringsgivaren och gäller mot samtliga <strong>för</strong>säkrade. Försäkringsgivaren<br />
har skyldighet att, även vid grupp<strong>för</strong>eträdarens uppsägning, underrätta de<br />
<strong>för</strong>säkrade.<br />
Förutom Gruppavtal finns även en Grupp<strong>för</strong>säkringsplan som bland annat avgränsar<br />
vilka <strong>för</strong>säkringar och vilka belopp som kan tecknas, samt visar vilka regler <strong>för</strong><br />
åldersreducering, inträdesåldrar och slutåldrar som tillämpas.<br />
Bestämmelse i Gruppavtal eller Grupp<strong>för</strong>säkringsplan har <strong>för</strong>eträde fram<strong>för</strong> bestämmelser<br />
i dessa <strong>villkor</strong>. För <strong>för</strong>säkringsavtalet gäller utöver vad som anges i<br />
Gruppavtal och dessa <strong>villkor</strong> dessutom vad som anges i lagen om <strong>för</strong>säkringsavtal<br />
och allmän svensk rätt i övrigt, oavsett var den <strong>för</strong>säkrade/<strong>för</strong>säkringstagaren har<br />
sin hemvist/vistelseort.<br />
Den <strong>för</strong>säkrade ska till grupp<strong>för</strong>eträdaren omgående påtala eventuella fel och<br />
brister som framgår av Grupp<strong>för</strong>säkringsbeskedet eller motsvarande handling.<br />
B.1 Rätt att ansöka om <strong>för</strong>säkring<br />
Rätt att ansöka om Senior <strong>PLUS</strong>-<strong>för</strong>säkring enligt Gruppavtal/Grupp<strong>för</strong>säkringsplan<br />
<strong>för</strong>eligger från 55 års ålder.<br />
För inträde krävs:<br />
att gruppmedlem är stadigvarande är bosatt i Sverige<br />
att gruppmedlem inträder <strong>för</strong>e fyllda 71 år, om inget annat framgår av Gruppavtal/Grupp<strong>för</strong>säkringsplan<br />
att gruppmedlem inte är inskriven i slutenvård.<br />
Försäkringssökande benämns i dessa <strong>villkor</strong> som gruppmedlem.<br />
B.2 När <strong>för</strong>säkringen börjar gälla<br />
Om ansökan om <strong>för</strong>säkring sker på <strong>SalusAnsvar</strong>s hemsida eller i samband med<br />
erbjudande per telefon från <strong>SalusAnsvar</strong>s personal gäller <strong>för</strong>säkringen från den<br />
tidpunkten. Försäkringsgivarens ansvar inträder dagen efter den dag då fullständig<br />
skriftlig ansökan skickats in till grupp<strong>för</strong>etradare eller <strong>SalusAnsvar</strong>, under<br />
<strong>för</strong>utsättning att <strong>för</strong>säkringen kan beviljas enligt, vid var tid gällande regelverk<br />
<strong>för</strong>säkringsgivaren tillämpar.<br />
7
Vid tvist om begynnelsedatum gäller ankomstdatum hos grupp<strong>för</strong>eträdare eller<br />
<strong>SalusAnsvar</strong>, om inte <strong>för</strong>säkringstagaren kan styrka annat datum <strong>för</strong> postande.<br />
Framgår det av ansökan att <strong>för</strong>säkringen ska gälla <strong>för</strong>st från en senare tidpunkt<br />
gäller denna senare tidpunkt.<br />
B.3 Försäkrings<strong>för</strong>medlare<br />
Är <strong>för</strong>säkringen tecknad i <strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring AB genom <strong>för</strong>säkrings<strong>för</strong>medlare<br />
gäller följande:<br />
återkallas <strong>för</strong>säkrings<strong>för</strong>medlarens fullmakt helt eller delvis ska <strong>för</strong>säkringstagaren<br />
omgående meddela bolaget,<br />
<strong>för</strong>säkrings<strong>för</strong>medlaren har skyldighet att vidarebefordra sådan information<br />
om <strong>för</strong>säkringsavtalet som bolaget är skyldig att lämna till en <strong>för</strong>säkringstagare/<br />
grupp<strong>för</strong>eträdare.<br />
B.4 Ångerrätt<br />
Försäkringstagaren har 30 dagars ångerrätt <strong>för</strong> nytecknad <strong>för</strong>säkring. Ångerfristen<br />
börjar räknas från den dag <strong>för</strong>säkringsbeskedet mottagits och 30 dagar<br />
framåt. För att utnyttja ångerrätten ska ett skriftligt meddelande skickas till<br />
grupp<strong>för</strong>eträdaren inom ångerfristen. Försäkringen sägs då upp från begynnelsedagen.<br />
Har premie inbetalats, återbetalas premien.<br />
B.5 Premiebetalning<br />
B.5.1 Första premien<br />
Första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag då <strong>för</strong>säkringsgivaren<br />
avsänt krav på premien.<br />
B.5.2 Förnyelsepremie<br />
Premien <strong>för</strong> <strong>för</strong>säkringarna fastställs <strong>för</strong> ett år i sänder och bestäms på grundval<br />
av gruppens sammansättning och skaderesultat.<br />
För en redan gällande <strong>för</strong>säkring ska betalning ske senast den dag då den nya<br />
<strong>för</strong>säkringsperioden börjar. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad<br />
från den dag <strong>för</strong>säkringsgivaren avsände krav på premie. Om särskilda hinder<br />
(se definitioner) <strong>för</strong>eligger <strong>för</strong>längs tidsfristen att gälla som längst tre månader<br />
från <strong>för</strong>fallodatum under <strong>för</strong>utsättning att premien <strong>för</strong> perioden inbetalas efter<br />
tidsfristen.<br />
B.5.3 Uppdelning av premiebetalning och autogiro<br />
Utöver vad som anges i <strong>för</strong>säkrings<strong>villkor</strong>en ovan angående premiebetalning<br />
gäller bestämmelserna i autogiroavtalet. Vid betalning via autogiro över<strong>för</strong>s premien<br />
den <strong>för</strong>sta bankdagen varje månad från det av <strong>för</strong>säkringstagaren meddelade<br />
bankkontot till <strong>för</strong>säkringsgivaren. Om kontobehållningen inte räcker <strong>för</strong> betalning<br />
görs ytterligare ett uttags<strong>för</strong>sök. Kan över<strong>för</strong>ing inte ske från angivet bankkonto<br />
så aviseras premie <strong>för</strong> obetald del av <strong>för</strong>säkringsperioden <strong>för</strong> inbetalning.<br />
Premie ska betalas enligt regler i detta <strong>för</strong>säkrings<strong>villkor</strong>.<br />
8
B.5.4 Uppsägning på grund av dröjsmål med betalning av premie<br />
Betalas inte premien i tid, får <strong>för</strong>säkringsgivaren säga upp <strong>för</strong>säkringen <strong>för</strong> upphörande,<br />
om inte dröjsmålet är av ringa betydelse. Uppsägning får verkan 14 dagar<br />
efter den dag då den avsändes, om inte premien betalas inom denna tidsfrist.<br />
B.5.5 Försäkringstagarens rätt att säga upp <strong>för</strong>säkringen<br />
Försäkringstagaren får när som helst säga upp <strong>för</strong>säkringen att upphöra omedelbart<br />
eller vid viss framtida tidpunkt. Uppsägning sker skriftligt till grupp<strong>för</strong>eträdare/<strong>SalusAnsvar</strong>.<br />
Uppsägning får verkan dagen efter den dag då uppsägningen<br />
mottogs.<br />
B.6 Återupplivning<br />
Har en uppsägning fått verkan och <strong>för</strong>säkringsgivarens ansvar upphört, återupplivas<br />
<strong>för</strong>säkringen till sin tidigare omfattning, under <strong>för</strong>utsättning att obetald <strong>för</strong>nyelsepremie<br />
betalas inom tre månader från det att <strong>för</strong>säkringen upphörde att<br />
gälla. Premiebetalningen ska avse hela den premieperiod <strong>för</strong> vilken premien varit<br />
obetald. Försäkringen blir gällande på nytt dagen efter den dag premie betalats.<br />
Nytecknad <strong>för</strong>säkring eller av <strong>för</strong>säkringstagaren uppsagd <strong>för</strong>säkring återupplivas<br />
inte.<br />
B.7 Återbetalning av premie<br />
Upphör <strong>för</strong>säkringen i <strong>för</strong>tid efter det att premie betalats i <strong>för</strong>skott, återbetalas<br />
den del som avser tiden efter att <strong>för</strong>säkringen upphört. Premier som inte sammanlagt<br />
understiger 51 kr återbetalas inte. Är <strong>för</strong>säkringsavtalet ogiltigt enligt 12<br />
kap 2 § <strong>för</strong>sta stycket i lagen om <strong>för</strong>säkringsavtal, återbetalas inte premie <strong>för</strong><br />
<strong>för</strong>fluten tid.<br />
B.8 När <strong>för</strong>säkringen upphör<br />
Försäkring <strong>för</strong> gruppmedlem upphör att gälla i följande fall:<br />
gruppavtalet upphör<br />
gruppmedlemmen utträder ur den <strong>för</strong>säkringsberättigade gruppen<br />
gruppmedlemmen säger upp <strong>för</strong>säkringen<br />
gruppmedlemmen betalar inte premie i rätt tid, se punkt B.6.4<br />
B.9 Efterskydd<br />
Om en <strong>för</strong>säkrad har omfattats av grupp<strong>för</strong>säkring i minst sex månader, gäller ett<br />
<strong>för</strong>längt <strong>för</strong>säkringsskydd <strong>för</strong> <strong>för</strong>säkringsfall (efterskydd) i tre månader efter utträdet<br />
ur gruppen.<br />
Efterskydd gäller inte om:<br />
gruppavtal helt eller delvis har sagts upp av gruppen<br />
den <strong>för</strong>säkrade själv valt att säga upp <strong>för</strong>säkringen men står kvar i den <strong>för</strong>säkringsberättigade<br />
gruppen<br />
<strong>för</strong>säkringen sagts upp på grund av att premie inte betalats i rätt tid.<br />
9
Om den <strong>för</strong>säkrade under efterskyddstiden ansluter sig till en annan grupp<strong>för</strong>säkring,<br />
minskas efterskyddet med det <strong>för</strong>säkringsskydd hon/han därigenom erhåller.<br />
B.10 Begränsningar av <strong>för</strong>säkringsgivarens ansvar<br />
B.10.1 Framkallande av <strong>för</strong>säkringsfall<br />
Om den <strong>för</strong>säkrade uppsåtligen har framkallat ett <strong>för</strong>säkringsfall eller <strong>för</strong>värrat<br />
dess följder är <strong>för</strong>säkringsgivaren fri från ansvar.<br />
B.10.1.1 Vid brottslig handling och påverkan av alkohol m.m.<br />
Vid olycksfallsskada kan ersättningen reduceras, upphöra eller utebli helt då den<br />
<strong>för</strong>säkrade:<br />
uppträtt grovt vårdslöst<br />
ut<strong>för</strong>t eller medverkat till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till<br />
fängelse<br />
varit påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat<br />
eller till följd av felaktig användning av läkemedel.<br />
För att ovan nämnda begränsningar i <strong>för</strong>säkringens giltighet ska vara aktuella<br />
krävs att den händelse som <strong>för</strong>orsakat skadan är en direkt följd av eller kan anses<br />
ha samband med ovanstående. Begränsningen gäller inte om <strong>för</strong>säkrad var allvarligt<br />
psykiskt störd.<br />
B.11 Begränsningar i <strong>för</strong>säkringarnas giltighet<br />
B.11.1 Vid utlandsvistelse som inte berörs av begränsningar vid krigstillstånd<br />
eller politiska oroligheter<br />
Försäkringen gäller vid vistelse utomlands längst i upp till ett år.<br />
Försäkringen gäller även vid vistelse utomlands i hela världen under obegränsad<br />
tid om den <strong>för</strong>säkrade, den <strong>för</strong>säkrades make/maka, sambo eller registrerad partner<br />
är:<br />
i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt <strong>för</strong>etag eller en svensk ideell<br />
<strong>för</strong>ening<br />
i tjänst hos ett utländskt <strong>för</strong>etag med fast anknytning till Sverige<br />
i tjänst hos en sammanslutning av stater där Sverige är medlem<br />
i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige.<br />
För att vistelsen utomlands ska anses avbruten vid tillfälliga uppehåll i Sverige<br />
och ny utlandsvistelseperiod påbörjas, krävs att den <strong>för</strong>säkrade varit i Sverige i<br />
minst 90 dagar.<br />
Vid olycksfall utan<strong>för</strong> Norden gäller endast <strong>för</strong>säkringsmomenten Medicinsk invaliditet<br />
och vanprydande ärr.<br />
Dock lämnas ersättning <strong>för</strong> kostnader som uppstått i Sverige efter olycksfallsskada<br />
utan<strong>för</strong> Norden.<br />
10
B.11.2 Vid krigstillstånd eller politiska oroligheter<br />
Befinner sig Sverige i krig eller i ett <strong>för</strong>hållande som av regeringen jämställs med<br />
krig, gäller särskild lagstiftning i fråga om <strong>för</strong>säkringsgivarens ansvarighet och<br />
rätt att ta ut krigspremie.<br />
Försäkringarna gäller inte då den <strong>för</strong>säkrade deltar i krig, eller i politiska oroligheter<br />
utom Sverige. Försäkringarna gäller inte heller vid dödsfall som inträffar inom<br />
ett år efter sådant deltagande och som kan anses vara beroende av kriget eller<br />
oroligheterna.<br />
Om den <strong>för</strong>säkrade vistas utom Sverige där krig eller krigsliknande politiska oroligheter<br />
råder utan att själv delta gäller nedanstående:<br />
om <strong>för</strong>säkringsfall/skadefall anses bero på kriget eller av oroligheterna vid<br />
vistelse i ett område där krig eller oroligheter redan pågick eller uppenbar<br />
krigsfara <strong>för</strong>elåg <strong>för</strong>e utresan, gäller <strong>för</strong>säkringarna inte och inte heller <strong>för</strong><br />
<strong>för</strong>säkringsfall/skadefall inom ett år efter vistelsens slut och som kan anses<br />
bero på kriget eller oroligheterna<br />
om kriget eller oroligheterna bryter ut medan den <strong>för</strong>säkrade vistas i området,<br />
gäller <strong>för</strong>säkringarna under de tre <strong>för</strong>sta månaderna.<br />
B.11.3 Vid flygning<br />
Försäkringen gäller inte vid flygolycka om den <strong>för</strong>säkrade är <strong>för</strong>are eller har annan<br />
funktion ombord vid:<br />
militärflygning<br />
avancerad flygning eller yrkesmässig provflygning<br />
flygning som ut<strong>för</strong>s av flygbolag som inte är koncessionerat i nordiskt land.<br />
B.12 Reglering av skada/<strong>för</strong>säkringsfall<br />
B.12.1 Åtgärd vid ersättningsanspråk<br />
Anmälan om olycksfall och dödsfall vid olycksfall, som kan ge rätt till ersättning,<br />
ska snarast möjligt anmälas via grupp<strong>för</strong>eträdare eller direkt till <strong>SalusAnsvar</strong>.<br />
Skadeanmälan och nödvändiga blanketter kan rekvireras från grupp<strong>för</strong>eträdare<br />
eller <strong>SalusAnsvar</strong>. De handlingar och övriga upplysningar, som <strong>för</strong>säkringsgivaren<br />
anser vara av betydelse <strong>för</strong> bedömning av sin ansvarighet ska anskaffas och insändas<br />
utan kostnad <strong>för</strong> <strong>för</strong>säkringsgivaren. Om begärda handlingar och övriga<br />
upplysningar inte inkommer till <strong>för</strong>säkringsgivaren kan det med<strong>för</strong>a att rätten till<br />
ersättning inte kan bedömas. Ersättning kan i sådant fall inte utbetalas. Vid dödsfall<br />
ska de efterlevande anskaffa dödsfallsintyg och släktutredning från lokala<br />
skatteverket, samt intyg om dödsorsak.<br />
Medgivande <strong>för</strong> <strong>för</strong>säkringsgivaren att <strong>för</strong> bedömning av sin ansvarighet inhämta<br />
nödvändiga upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, statliga och<br />
kommunala myndigheter, Försäkringskassa eller annan <strong>för</strong>säkringsinrättning ska<br />
lämnas på <strong>för</strong>säkringsgivarens begäran. Frågan om nödvändigheten kan på den<br />
<strong>för</strong>säkrades begäran prövas i särskild ordning.<br />
11
En <strong>för</strong>utsättning <strong>för</strong> rätt till ersättning vid olycksfallsskada är att den <strong>för</strong>säkrade:<br />
snarast anlitar ojävig läkare<br />
under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn<br />
iakttar läkares <strong>för</strong>eskrifter<br />
aktivt deltar i läkares rekommenderade rehabiliteringsåtgärder<br />
följer <strong>för</strong>säkringsgivarens anvisningar.<br />
Försäkringsgivaren kan begära att den <strong>för</strong>säkrade inställer sig <strong>för</strong> undersökning<br />
och behandling av särskilt anvisad läkare eller vårdinrättning. Kostnad betalas i<br />
dessa fall av <strong>för</strong>säkringsgivaren. Om <strong>för</strong>säkrad inte följer anvisningar kan rätten<br />
till ersättning reduceras, upphöra eller utebli.<br />
B.12.2 Värdesäkring<br />
För de <strong>för</strong>säkringar där ersättning bestäms av prisbasbelopp, tillämpas det prisbasbelopp<br />
som gäller då <strong>för</strong>säkringsgivaren betalar ut ersättningen. Eventuella<br />
<strong>för</strong>skott eller delersättningar avräknas från det beloppet.<br />
B.12.3 Tidpunkt <strong>för</strong> utbetalning samt räntebestämmelser<br />
Sedan rätt till ersättning uppkommit och den <strong>för</strong>säkrade preciserat krav på ersättning<br />
ska utbetalning ske senast 30 dagar efter det att:<br />
de åtgärder som angivits <strong>för</strong> utbetalning fullgjorts, och/eller<br />
utredning presenterats som skäligen kan begäras <strong>för</strong> att fastställa <strong>för</strong>säkringsgivarens<br />
betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras.<br />
Sker utbetalning senare än vad som ovan angivits betalas dröjsmålsränta enligt<br />
räntelagen. Beräkning av dröjsmålsränta görs på ersättning som beräknats med<br />
det prisbasbeloppet som gällde när rätten till ersättning uppkom. Härutöver ansvarar<br />
<strong>för</strong>säkringsgivaren inte <strong>för</strong> <strong>för</strong>lust som kan uppstå om utredning rörande<br />
skade-/<strong>för</strong>säkringsfall eller utbetalning <strong>för</strong>dröjs.<br />
Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på:<br />
krig eller politiska oroligheter<br />
lagbud<br />
myndighets åtgärd<br />
stridsåtgärd i arbetslivet.<br />
B.12.4 Preskription<br />
Den som vill göra anspråk på <strong>för</strong>säkringsersättning, måste väcka talan mot <strong>för</strong>säkringsbolaget<br />
inom tre år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras<br />
gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras<br />
gällande. Annars går rätten till ersättning <strong>för</strong>lorad. Om anspråk har framställts till<br />
<strong>för</strong>säkringsgivaren inom denna tid, är fristen enligt <strong>för</strong>sta meningen alltid minst<br />
sex månader från det att <strong>för</strong>säkringsgivaren har meddelat sitt slutliga ställningstagande<br />
till ersättningsanspråket.<br />
12
B.12.5 Registrering av skadeanmälan<br />
Försäkringsgivaren har rätt att i ett <strong>för</strong> <strong>för</strong>säkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister<br />
(GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna <strong>för</strong>säkring.<br />
Personuppgiftsansvarig <strong>för</strong> GSR är GSR AB, Box 24171, 104 51 Stockholm.<br />
B.12.6 Omprövning av ersättning<br />
Försäkringsgivaren har rätt att i motsvarande omfattning ändra ersättning från<br />
dessa <strong>för</strong>säkrings<strong>villkor</strong> om rätt till annan ersättning i väsentlig omfattning ändras<br />
genom lag eller myndighets beslut.<br />
13
C Olycksfalls<strong>för</strong>säkring<br />
C.1 När <strong>för</strong>säkringen gäller<br />
Försäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträffar under <strong>för</strong>säkringstiden. Försäkringen<br />
är tecknad att gälla på heltid.<br />
Heltid – Försäkringen gäller under såväl arbetstid som fritid. Har skadan inträffat i<br />
eller på väg till/från arbetet ska anmälan alltid göras till Försäkringskassan och om<br />
trygghets<strong>för</strong>säkring vid arbetsskada finns, även anmälas till AFA-Trygghets<strong>för</strong>säkring.<br />
C.2 Omfattning vid olycksfall<br />
Försäkrings<strong>villkor</strong>en beskriver olycksfalls<strong>för</strong>säkringen och momenten enligt nedan<br />
som ingår:<br />
Medicinsk invaliditet<br />
Schablonersättning <strong>för</strong> klart framträdande ärr<br />
Schablonersättning <strong>för</strong> läke- samt resekostnader<br />
Schablonersättning <strong>för</strong> hemhjälp<br />
Tandskade- samt resekostnader<br />
Ersättning vid sjukhusvistelse<br />
Rehabilitering och hjälpmedel<br />
Kritisk sjukdom<br />
Kris<strong>för</strong>säkring<br />
Seniorstöd<br />
Dödsfallsersättning<br />
14
C.3 Begrepps<strong>för</strong>klaringar avseende <strong>för</strong>säkringens omfattning<br />
Olycksfallsskada<br />
Som olycksfallsskada ersätts Som olycksfallskada ersätts inte<br />
kroppsskada, som drabbar den <strong>för</strong>säkrade<br />
ofrivilligt genom plötslig yttre händelse,<br />
ett utifrån kommande våld mot<br />
kroppen (olycksfallsskada)<br />
vridvåld mot knä<br />
hälseneruptur<br />
smitta på grund av fästingbett<br />
kroppsskada som uppkommit på grund<br />
av <strong>för</strong>frysning, värmeslag eller solsting.<br />
Sådan kroppsskada anses ha inträffat<br />
den dag den/det visade sig.<br />
olycksfallsskada som inträffat <strong>för</strong>e<br />
<strong>för</strong>säkringens begynnelsedag och inte<br />
heller <strong>för</strong> följder därav<br />
frivilligt orsakad kroppsskada<br />
psykiska besvär betraktas inte som<br />
kroppsskada<br />
kroppsskada till följd av överansträngning,<br />
sträckning, ensidiga rörelser, <strong>för</strong>slitningsskada<br />
eller sjukliga <strong>för</strong>ändringar<br />
smitta genom bakterie, virus eller annat<br />
smittämne<br />
överkänslighetsreaktion eller allergi<br />
skada som uppkommit genom användning<br />
av medicinska preparat eller genom<br />
ingrepp, behandling eller undersökning<br />
som inte orsakats av olycksfallsskada<br />
som omfattas av denna <strong>för</strong>säkring<br />
skada som uppkommit genom kärnexplosion<br />
eller radioaktiv strålning<br />
<strong>för</strong>sämring av den <strong>för</strong>säkrades hälsotillstånd<br />
beroende av kroppsfel, som antingen<br />
redan fanns vid olycksfallet eller<br />
som tillstött senare utan samband med<br />
olycksfallsskadan. Med kroppsfel avses i<br />
detta sammanhang sjukdom, ålders<strong>för</strong>ändringar,<br />
sjukliga <strong>för</strong>ändringar, lyte eller<br />
men. Undantaget tillämpas även om<br />
symtom inte tidigare visat sig på dessa<br />
tillstånd.<br />
Förutsättning <strong>för</strong> rätt till ersättning är att den <strong>för</strong>säkrade utan dröjsmål anlitar<br />
behörig ojävig läkare och att kroppsskadan är så allvarlig att läkarbehandling har<br />
krävts.<br />
15
Ersättningsmoment<br />
C.4 Medicinsk invaliditet<br />
Försäkringen ersätter Försäkringen ersätter inte<br />
olycksfallsskada som inom tre år från<br />
olycksfallets inträffande med<strong>för</strong>t mätbar<br />
invaliditet<br />
<strong>för</strong> framtiden bestående nedsättning av<br />
den <strong>för</strong>säkrades kroppsfunktion, som<br />
orsakats av olycksfallsskada.<br />
16<br />
invaliditet med mer än 100 procent <strong>för</strong><br />
en och samma olycksfallsskada<br />
invaliditet som <strong>för</strong>elåg innan <strong>för</strong>säkringens<br />
begynnelsedag<br />
<strong>för</strong>sämring av hälsotillståndet eller<br />
kroppsfunktionen som enligt medicinsk<br />
erfarenhet beror på kroppsliga <strong>för</strong>ändringar<br />
som saknar samband med olycksfallsskadan.<br />
Bestämning av den medicinska invaliditetsgraden sker med ledning av ett <strong>för</strong><br />
<strong>för</strong>säkringsbranschen gemensamt tabellverk vid utbetalningstillfället.<br />
C.4.1 Rätten till ersättning<br />
Rätt till invaliditetsersättning inträder när olycksfallsskadan med<strong>för</strong>t bestående<br />
nedsättning av den <strong>för</strong>säkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt och<br />
inte livshotande. Med stationärt menas att tillståndet varken ändras till det bättre<br />
eller sämre. Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning<br />
som fastställs oberoende av den <strong>för</strong>säkrades yrke, arbets<strong>för</strong>hållanden eller<br />
fritidsintressen. Som Medicinsk invaliditet räknas även bestående värk och <strong>för</strong>lust<br />
av sinnesfunktion eller inre organ.<br />
Invaliditetsbedömningen och rätten till ersättning kan uppskjutas så länge detta<br />
enligt medicinsk erfarenhet, eller med hänsyn till <strong>för</strong>eliggande rehabiliteringsmöjligheter,<br />
är nödvändigt.<br />
Vid Medicinsk invaliditet inträder rätten till ersättning tidigast 12 månader efter<br />
det att olycksfallsskadan inträffade.<br />
När invaliditetstillståndet inträtt och den definitiva invaliditetsgraden ännu inte<br />
kan bedömas, kan om så är möjligt <strong>för</strong>skott utbetalas. Detta ska svara mot den<br />
lägsta Medicinska invaliditeten som kan säkerställas. Vid slutlig invaliditetsbedömning<br />
utbetalas belopp motsvarande den procentuella höjningen av ersättningsgraden.<br />
Ersättning utbetalas till den <strong>för</strong>säkrade.<br />
Avlider den <strong>för</strong>säkrade innan rätt till invaliditetsersättning inträder, utbetalas inte<br />
invaliditetsersättning. Om rätten till invaliditetsersättning inträtt vid dödsfallet,<br />
utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda Medicinska invaliditeten<br />
som <strong>för</strong>elåg vid dödsfallet. Om <strong>för</strong>skott på invaliditetsersättningen utbetalats<br />
frånräknas den procentuella ersättningsgraden.<br />
Ersättningen utbetalas till dödsboet efter den avlidne.
Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 12 månader från det att<br />
olycksfallsskadan inträffade.<br />
C.4.2 Ersättningens storlek<br />
Ersättning utbetalas med så stor del av <strong>för</strong>säkringsbeloppet, som motsvarar den<br />
medicinska invaliditetsgraden.<br />
Försäkringsbeloppet <strong>för</strong> medicinsk invaliditet avtrappas med 5 procentenheter<br />
per år från 67 års ålder. Försäkringsbeloppet reduceras maximalt till 4 prisbasbelopp.<br />
Var funktions<strong>för</strong>mågan redan tidigare nedsatt frånräknas motsvarande medicinska<br />
invaliditetsgrad. Kan <strong>för</strong>lorad kroppsdel ersättas av protes bestäms invaliditetsgraden<br />
med hänsyn till protesfunktionen. Motsvarande gäller korrektion vid<br />
syn- och hörselskador vilken kan ske med hjälp av glasögon, kontaktlinser och<br />
hjälpmedel vid hörselnedsättning.<br />
Bestämningen görs oberoende av vilken grad den <strong>för</strong>säkrades arbets<strong>för</strong>måga är<br />
nedsatt med.<br />
C.5 Möjlighet till omprövning<br />
Medicinsk invaliditet - om olycksfallsskadan med<strong>för</strong> att den <strong>för</strong>säkrades kroppsfunktion<br />
väsentligt medicinskt <strong>för</strong>sämrats efter det att den definitiva invaliditeten<br />
utbetalats är <strong>för</strong>utsättningarna <strong>för</strong> omprövning:<br />
att den väsentliga medicinska <strong>för</strong>sämringen uppgår till minst 5 procents invaliditet<br />
att den väsentliga medicinska <strong>för</strong>sämringen inträffar inom 10 år från det att<br />
olycksfallsskadan inträffade.<br />
Omprövning medges om den <strong>för</strong>säkrade inom 10 år från olycksfallsskadan skriftligen<br />
anmäler sitt önskemål.<br />
Anmälan ska ske skriftligen till <strong>för</strong>säkringsgivaren inom ovanstående tid och innehålla<br />
önskemål om omprövning och uppgift om omständigheter enligt ovan, som<br />
kan med<strong>för</strong>a rätt till omprövning.<br />
Kostnaden <strong>för</strong> nytt invaliditetsintyg belastas <strong>för</strong>säkrad till dess att den väsentliga<br />
medicinska <strong>för</strong>sämringen av kroppsfunktion objektivt kunnat fastställas. Vid konstaterad<br />
väsentlig <strong>för</strong>sämring lämnar <strong>för</strong>säkringsgivaren ersättning <strong>för</strong> det nya<br />
invaliditetsintyget.<br />
C.6 Klart framträdande ärr<br />
Försäkringen ersätter Försäkringen ersätter inte<br />
schablonersättning <strong>för</strong> klart framträdande<br />
ärr till följd av olycksfallsskada<br />
som inträffat under <strong>för</strong>säkringstiden och<br />
som har krävt läkarbehandling.<br />
klart framträdande ärr som uppkommit<br />
<strong>för</strong>e <strong>för</strong>säkringens begynnelsedag<br />
ärr av mindre omfattning.<br />
17
Ett absolut krav <strong>för</strong> att ersättning ska kunna lämnas är att skadan är så allvarlig<br />
att läkarbehandling har krävts. Med behandling avses här att läkaren vidtar någon<br />
behandling, exempelvis att sårskadan måste sys.<br />
C.6.1 Rätten till ersättning<br />
Rätten till ersättning inträder tidigast 12 månader efter att olycksfallsskadan<br />
inträffade. Behandlingen ska vara avslutad samt ärren bedömts som bestående<br />
<strong>för</strong> framtiden.<br />
C.6.2 Ersättningens storlek<br />
Ersättning lämnas med ett schablonbelopp på 2 000 kronor oberoende av ärrets<br />
placering.<br />
C.7 <strong>Allmänna</strong> grunder <strong>för</strong> ersättning <strong>för</strong> kostnader (läke-,<br />
tandskade-, rese-, mer- och rehabiliteringskostnader)<br />
Försäkringen ersätter Försäkringen ersätter inte<br />
kostnader <strong>för</strong> vård och behandling av<br />
behörig läkare och <strong>för</strong> resor som uppkommer<br />
till följd av olycksfallsskada<br />
som drabbar den <strong>för</strong>säkrade under tid<br />
<strong>för</strong>säkringen är gällande<br />
kostnader i längst fem år efter olycksfallet<br />
endast kostnader som skulle ha ersatts<br />
om den <strong>för</strong>säkrade varit ansluten till<br />
Försäkringskassan i Sverige.<br />
18<br />
inkomst<strong>för</strong>lust<br />
kostnader utan<strong>för</strong> Norden<br />
kostnader som ska ersättas från annat<br />
håll enligt lag, <strong>för</strong>fattning, konvention,<br />
annan <strong>för</strong>säkring eller kollektivavtal till<br />
exempel trafik<strong>för</strong>säkring, trygghets<strong>för</strong>säkring<br />
vid arbetsskada eller hem<strong>för</strong>säkringens<br />
resemoment<br />
kostnader vid sjukdom<br />
kostnader vid privat vård eller behandlingar<br />
och därmed sammanhängande<br />
kostnader.<br />
Behandling ska ske efter remiss av läkare. Kostnader ska kunna verifieras med<br />
originalkvitton och/eller intyg om utbetald reseersättning. Vid olycksfall utan<strong>för</strong><br />
hemorten ska ersättning i <strong>för</strong>sta hand lämnas från resemomentet i hem<strong>för</strong>säkringen<br />
om sådan finns.
C.7.1 Schablonersättning Läke- samt resekostnader<br />
Ersättningen är avsedd att täcka vård och<br />
behandlingskostnader som olycksfallsskadan<br />
med<strong>för</strong>:<br />
vård och behandling av behörig läkare<br />
vård på sjukhus samt behandling och<br />
hjälpmedel som läkare <strong>för</strong>eskrivit <strong>för</strong><br />
skadans läkning<br />
behandlingskostnader <strong>för</strong> vård hos<br />
exempelvis sjukgymnast och kiropraktor<br />
resekostnader <strong>för</strong> nödvändiga resor <strong>för</strong><br />
sådan vård och behandling som läkare<br />
<strong>för</strong>eskrivit <strong>för</strong> skadans läkning.<br />
C.7.1.1 Schablonersättningens storlek<br />
Schablonersättningen under de <strong>för</strong>sta 12<br />
månaderna från olycksfallet under <strong>för</strong>utsättning<br />
att:<br />
olycksfallsskadan med<strong>för</strong>t läkarbesök<br />
hos behörig läkare - 1 000 kr<br />
olycksfallsskadan med<strong>för</strong>t Akut sjuktid<br />
på minst 30 dagar, då den <strong>för</strong>säkrade<br />
fått vård och behandling <strong>för</strong> skadans<br />
medicinska läkning – 1 000 kr<br />
olycksfallsskadan med<strong>för</strong>t Akut sjuktid<br />
på minst 90 dagar, den tid den <strong>för</strong>säkrade<br />
fått vård och behandling <strong>för</strong> skadans<br />
medicinska läkning – 1 000 kr.<br />
Schablonersättning efter 12 månader<br />
från olycksfallet under <strong>för</strong>utsättning<br />
att:<br />
olycksfallsskadan kräver ytterligare<br />
fortsatt läkarvård eller rehabilitering<br />
lämnas en schablonersättning med –<br />
1 000 kr per år.<br />
Schablonersättning kan längst lämnas i<br />
fem år från olycksfallet.<br />
Försäkringen ersätter inte<br />
schablonersättning efter att definitiv<br />
medicinsk invaliditetsersättning betalats<br />
ut<br />
kostnader som uppkommer utöver schablonersättning.<br />
Försäkringen ersätter inte<br />
schablonersättning efter att definitiv<br />
medicinsk invaliditetsersättning betalats<br />
ut<br />
kostnader som uppkommer utöver schablonersättning<br />
schablonersättning om Akut sjuktid blir<br />
längre än 90 dagar.<br />
Kostnader ska grunda sig på <strong>för</strong>eskrifter av behörig läkare <strong>för</strong> skadans läkning och<br />
ska kunna styrkas med originalkvitto.<br />
19
C.7.2 Tandskadekostnad<br />
Försäkringen ersätter Försäkringen ersätter inte<br />
nödvändiga och skäliga kostnader <strong>för</strong><br />
behandling som ut<strong>för</strong>ts av behörig tandläkare<br />
vilken är ansluten till Försäkringskassan<br />
nödvändig akutbehandling, med skälig<br />
kostnad utan <strong>för</strong>handsgodkännande av<br />
<strong>för</strong>säkringsgivaren<br />
kostnader som på <strong>för</strong>hand är godkända<br />
av <strong>för</strong>säkringsgivaren<br />
endast en slutbehandling per olycksfallsskada<br />
behandlingar som omfattas av allmänna<br />
tandvård<strong>för</strong>säkringen<br />
implantatbehandling som omfattas av<br />
allmänna tandvårds<strong>för</strong>säkringen<br />
skada på fast protes enligt motsvarande<br />
regler som skada på naturlig tand. Detta<br />
gäller även avtagbar protes, som när<br />
den skadades var på plats i munnen.<br />
20<br />
skada vid tuggning eller bitning<br />
ytterligare kostnader, efter att ersättning<br />
<strong>för</strong> en slutbehandling ersatts<br />
tandbehandlingsbehov som <strong>för</strong>elåg vid<br />
olycksfallstillfället<br />
kostnader mer än fem år från olycksfallet.<br />
Den <strong>för</strong>säkrade ska utan dröjsmål söka tandläkare och anmäla skadan till <strong>för</strong>säkringsgivaren.<br />
Behandling och arvode ska på <strong>för</strong>hand godkännas av <strong>för</strong>säkringsgivaren.<br />
Föreligger vid olycksfallet sjukliga eller andra <strong>för</strong> åldern inte normala <strong>för</strong>ändringar,<br />
lämnas endast ersättning <strong>för</strong> den skada som kan antas ha blivit följden om <strong>för</strong>ändringarna<br />
inte funnits då skadan inträffade.
C.7.2.1 Resekostnader i samband med tandskada<br />
Försäkringen ersätter Försäkringen ersätter inte<br />
resekostnader <strong>för</strong> nödvändiga resor <strong>för</strong><br />
sådan vård och behandling som tandläkare<br />
<strong>för</strong>eskrivit <strong>för</strong> skadans läkning<br />
högst den så kallade egenavgiften per<br />
resa som tillämpas i hemlandstinget <strong>för</strong><br />
vård och behandlingsresor<br />
resa med egen bil, med det belopp som<br />
motsvarar den inkomstskattefria ersättningen<br />
<strong>för</strong> resa med egen bil<br />
billigaste färdsättet som hälsotillståndet<br />
medger<br />
merkostnader <strong>för</strong> resor mellan bostad<br />
och arbetsplats <strong>för</strong> att kunna ut<strong>för</strong>a sitt<br />
ordinarie yrkesarbete, om den <strong>för</strong>säkrades<br />
<strong>för</strong>måga att <strong>för</strong>flytta sig under den<br />
akuta behandlingstiden är nedsatt och<br />
särskilt transportmedel måste ordnas.<br />
Behovet ska tillstyrkas av behörig tandläkare.<br />
resor till privatvård eller behandling<br />
resekostnader, om schablonersättning<br />
lämnats <strong>för</strong> innevarande år genom <strong>för</strong>säkringens<br />
moment C.7.1, läkekostnader.<br />
Resor till och från fast arbetsplats kan ersättas från Försäkringskassan eller arbetsgivaren.<br />
Ersättning ska i <strong>för</strong>sta hand begäras därifrån.<br />
C.7.3 Personliga tillhörigheter<br />
Ersättning <strong>för</strong> personliga tillhörigheter medges med högst 0,25 prisbasbelopp.<br />
Kostnader som direkt orsakats av olycksfallsskadan och som annars inte hade<br />
uppkommit.<br />
Försäkringen ersätter Försäkringen ersätter inte<br />
Om olycksfallsskadan med<strong>för</strong>t läkarbehandling,<br />
lämnas ersättning <strong>för</strong>:<br />
i samband med olycksfallet skadade<br />
personliga kläder, glasögon (slipade<br />
glas), klocka, hörapparat, protes, cykelhjälm<br />
och ridhjälm.<br />
specifik sport- eller skyddsutrustning<br />
<strong>för</strong>lust av eller skadade personliga tillhörigheter<br />
i övrigt.<br />
Ett absolut krav <strong>för</strong> att ersättning ska kunna lämnas är att skadan är så allvarlig<br />
att läkarbehandling har krävts.<br />
Om skadade personliga tillhörigheter går att reparera lämnas ersättning <strong>för</strong> reparationskostnaden.<br />
Ersättning <strong>för</strong> skadade personliga tillhörigheter kan reduceras<br />
beroende av inköpsår.<br />
21
C.7.4 Rehabilitering och hjälpmedel<br />
Kostnader <strong>för</strong> hjälpmedel kan utbetalas med högst 1 prisbasbelopp.<br />
Försäkringen ersätter Försäkringen ersätter inte<br />
Schablonersättning <strong>för</strong> rehabilitering efter<br />
skadans Akuta läkningstid under <strong>för</strong>utsättning<br />
att:<br />
olycksfallsskadan kräver läkarvård och<br />
behandling <strong>för</strong> rehabiliterande åtgärder,<br />
ersättning kan lämnas med schablonersättning<br />
– 1 000 kr per år<br />
Schablonersättningen avser kostnader <strong>för</strong>:<br />
nödvändiga och skäliga kostnader <strong>för</strong><br />
vård och behandling efter den akuta behandlingstiden<br />
som <strong>för</strong>eskrivits av läkare<br />
efter olycksfallsskada<br />
tidsbegränsad behandling<br />
Hjälpmedelskostnader<br />
som av läkare bedöms som nödvändiga<br />
och medicinskt motiverade <strong>för</strong> att eftersträva<br />
en lägre invaliditetsgrad eller<br />
lindra invaliditetstillståndet<br />
<strong>för</strong> hjälpmedel och kan längst lämnas i<br />
fem år från olycksfallet<br />
22<br />
underhållsbehandling<br />
akut behandling av olycksfallsskada<br />
hjälpmedelskostnader <strong>för</strong> standardhöjning<br />
<strong>för</strong>ebyggande åtgärder<br />
kostnader som ersätts från annat håll<br />
såsom kommun, Försäkringskassa,<br />
landsting, annan <strong>för</strong>säkring eller arbetsgivare<br />
löpande och återkommande kostnader<br />
schablonersättning, om ersättning lämnats<br />
<strong>för</strong> innevarande år genom <strong>för</strong>säkringens<br />
moment C.7.1, läkekostnader.<br />
Med rehabiliterande behandling menas här åtgärder av medicinsk art som efter<br />
den akuta behandlingstiden görs <strong>för</strong> att eftersträva en lägre invaliditet eller <strong>för</strong>bättra<br />
den <strong>för</strong>säkrades funktions<strong>för</strong>måga.<br />
Kostnader <strong>för</strong> vård och behandling <strong>för</strong>utsätter att behandlingen ut<strong>för</strong>s av läkare<br />
eller annan som är ansluten till Försäkringskassan eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman.<br />
Kostnaderna ska på <strong>för</strong>hand godkännas av <strong>för</strong>säkringsgivaren.<br />
Behandlingen ska ske efter remiss, intyg eller rehabiliteringsplan som <strong>för</strong>eskrivits<br />
av läkare.
C.8 Kris<strong>för</strong>säkring<br />
Kris<strong>för</strong>säkringen gäller <strong>för</strong> den <strong>för</strong>säkrade i egenskap av privatperson.<br />
Försäkringen ersätter Försäkringen ersätter inte<br />
Skäliga kostnader ersätts <strong>för</strong> korttidsterapi<br />
hos legitimerad psykolog eller legitimerad<br />
psykoterapeut i Sverige med upp till<br />
tio behandlingar <strong>för</strong> varje skadehändelse,<br />
under tid <strong>för</strong>säkringen är gällande, om den<br />
<strong>för</strong>säkrade drabbas av psykisk ohälsa på<br />
grund av:<br />
ersättningsbar olycksfallsskada<br />
nära anhörigs* död<br />
överfall, rån eller våldtäkt som polisanmälts<br />
och inte ersätts via hem<strong>för</strong>säkringen.<br />
behandling senare än tre år från varje<br />
skadehändelse<br />
kostnader <strong>för</strong> skadehändelser som<br />
inträffat efter det att <strong>för</strong>säkringen upphört<br />
att gälla<br />
kostnader vid skadehändelse som uppstått<br />
i samband med att <strong>för</strong>säkrad över<br />
18 år ut<strong>för</strong>t eller medverkat till uppsåtlig<br />
gärning som enligt lag är straffbelagd<br />
kostnader <strong>för</strong> korttidsterapi utan<strong>för</strong><br />
Sverige.<br />
*Med nära anhörig på Olycksfalls<strong>för</strong>säkringen avses gruppmedlems make/maka,<br />
sambo, registrerad partner, barn och barnbarn.<br />
Behandlingen ska i <strong>för</strong>väg vara godkänd av <strong>för</strong>säkringsgivaren.<br />
C.9 Sjukhusvård<br />
Försäkringen ersätter Försäkringen ersätter inte<br />
sjukhusvård <strong>för</strong> olycksfallsskada som<br />
med<strong>för</strong> att den <strong>för</strong>säkrade blir inskriven<br />
<strong>för</strong> vård på sjukhus<br />
150 kr/dag, om inget annat framgår av<br />
Grupp<strong>för</strong>säkringsplan, om den <strong>för</strong>säkrade<br />
blir inskriven <strong>för</strong> vård på sjukhus <strong>för</strong><br />
en olycksfallsskada under längre tid än<br />
tre dagar. Ersättning lämnas då från <strong>för</strong>sta<br />
dagen.<br />
sjukhusvård från <strong>för</strong>sta dagen av den<br />
nya perioden om den <strong>för</strong>säkrade inom<br />
12 månader från <strong>för</strong>sta sjukhusvårdens<br />
slut åter blir inskriven <strong>för</strong> vård <strong>för</strong> samma<br />
olycksfallsskada.<br />
sjukhusvård i högst 30 dagar, om det<br />
inte framgår annat av Grupp<strong>för</strong>säkringsplanen,<br />
<strong>för</strong> en och samma olycksfallsskada.<br />
permissionsdagar<br />
sjukhusvård om <strong>för</strong>säkringen inte är<br />
gällande<br />
sjukhusvård utan<strong>för</strong> Norden.<br />
Ersättning lämnas med 150 kr/dag i maximalt 30 dagar om den <strong>för</strong>säkrade varit<br />
inlagd <strong>för</strong> sjukhusvård i minst tre dagar.<br />
23
C.10 Schablonersättning - Hemhjälp<br />
Om olycksfallsskadan leder till behov av hemhjälp som godkänts enligt Socialtjänstlagen<br />
lämnas ersättning under skadans akuta läkningstid med 1 000<br />
kr/månad i maximalt sex månader.<br />
C.11 Dödsfallsersättning<br />
Försäkringen ersätter Försäkringen ersätter inte<br />
om den <strong>för</strong>säkrade avlider på grund av<br />
olycksfallsskada inom fem år från<br />
olycksfallet.<br />
24<br />
dödsfall av annan orsak än olycksfallsskada.<br />
C.11.1 Ersättningens storlek<br />
Ersättningens storlek är 0,5 prisbasbelopp, om inte annat anges i Gruppavtal/Grupp<strong>för</strong>säkringsplan.<br />
Ersättningen beräknas utifrån det prisbasbelopp som<br />
gäller vid utbetalningstillfället.<br />
C.11.2 Vem erhåller ersättningen<br />
Dödsfallsbeloppet utbetalas till den <strong>för</strong>säkrades dödsbo, som begravningshjälp.<br />
C.12 Kritisk sjukdom<br />
C.12.1 Allmänt<br />
Försäkringen gäller med <strong>för</strong>säkringsbelopp enligt Gruppavtal/Grupp<strong>för</strong>säkringsplan.<br />
C.12.2 Undantag och begränsningar<br />
Ersättning beviljas inte <strong>för</strong> sjukdom, besvär, skada eller handikapp som visat symtom<br />
<strong>för</strong>e <strong>för</strong>säkringens ikraftträdande, även om diagnos eller orsak kan fastställas<br />
<strong>för</strong>st sedan <strong>för</strong>säkringens ikraftträdande. Symtomen eller diagnos av sjukdom<br />
måste uppkommit under <strong>för</strong>säkringsgivarens ansvarstid <strong>för</strong> att ersättning ska<br />
kunna lämna. Försäkringen gäller inte <strong>för</strong> sjukdomar som diagnostiseras inom 12<br />
månader från tecknandet.<br />
Karenstid, ingen utbetalning i de fall dödsfall inträder inom 30 dagar från<br />
skadetillfället/<strong>för</strong>säkringsfallet.<br />
Samtliga kriterier ska vara uppfyllda i sin helhet <strong>för</strong> diagnos/händelse enligt<br />
<strong>villkor</strong>en <strong>för</strong> rätt till ersättning.<br />
C.12.3 Diagnoser och händelse som ingår<br />
Diagnoser:<br />
Cancer, malign tumör<br />
Stroke med bestående hjärnskada<br />
Parkinsons sjukdom<br />
Händelser:<br />
Upphörande av njurfunktion på grund av sjukdom.
C.12.4 Sjukdomar/diagnoser<br />
Cancer – malign tumör<br />
Malign tumör (elakartad) bekräftad genom vävnadsprov. Malign tumör karaktäriserad<br />
som okontrollerad celltillväxt samt infiltration av omkringliggande vävnad.<br />
Begreppet malign tumör omfattar även leukemi.<br />
Följande tillstånd omfattas inte av <strong>för</strong>säkringsskyddet:<br />
<strong>för</strong>stadium till cancer (icke invasiv cancer in situ)<br />
all hudcancer om den inte klassas som invasivt malignt melanom med en<br />
tjocklek på > 0,5 mm<br />
Kaposis sarcom relaterat till HIV-infektion<br />
icke malign (benign) tumör.<br />
Diagnosen ska vara fastställd under <strong>för</strong>säkringstiden <strong>för</strong> att omfattas av <strong>för</strong>säkringsskyddet.<br />
Stroke med symtom på bestående hjärnskada<br />
Cerebrovasculär incident som ger upphov till lokal vävnadsdöd i hjärnan. Kvarstående<br />
neurologiska men eller tecken på kvarstående hjärnskada måste objektivt<br />
kunna påvisas. Benämningen cerebrovasculär incident omfattar tromboser, embolier<br />
och blodkärlsbristningar i hjärnan.<br />
Diagnosen ska vara fastställd av läkare anställd vid svensk sjukvårdsinrättning<br />
och symtomdebuten ska ha inträffat under <strong>för</strong>säkringstiden.<br />
Följande tillstånd omfattas inte av <strong>för</strong>säkringen:<br />
transitorisk ischemisk attack (TIA), reversibel ischemisk neurologisk defecit<br />
(RIND), där <strong>för</strong> att i dessa fall finns inte kvarstående men av skadan.<br />
skada på hjärnvävnad eller blodkärl i hjärnan orsakat av yttre våld/trauma, på<br />
grund av att detta definieras som en olycksfallsskada.<br />
Parkinsons sjukdom<br />
Ideopatisk Parkinsons sjukdom med permanent påverkan av den motoriska funktionen<br />
skall vara fastställd och diagnostiserad av specialistläkare inom neurologi.<br />
Övriga former av Parkinsons sjukdom omfattas inte av <strong>för</strong>säkringen.<br />
C.12.5 Händelser<br />
Upphörande av njurfunktion<br />
Upphörande av njurfunktion definieras som den dag då dialys inleds på grund av<br />
att en kronisk njursjukdom varaktigt och irreversibelt satt ned funktionen av båda<br />
njurarna på ett sådant sätt att dialys eller njurtransplantation är medicinskt motiverad.<br />
Den njursjukdom som orsakat den nedsatta njurfunktionen ska ha debuterat eller<br />
diagnosticerats under <strong>för</strong>säkringstiden.<br />
25
C.12.6 Ersättningens storlek<br />
Försäkringsbeloppet framgår av Gruppavtal/Grupp<strong>för</strong>säkringsplan. Hela <strong>för</strong>säkringsbeloppet<br />
utbetalas, som ett engångsbelopp. Utbetalning sker en gång <strong>för</strong> en<br />
diagnos alternativt händelse.<br />
Utbetalning från <strong>för</strong>säkringen grundas på det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället.<br />
Ersättning utbetalas till den <strong>för</strong>säkrade.<br />
C.13 Seniorstöd<br />
Försäkrad kan få stöd och råd Försäkrad kan inte få stöd med<br />
av <strong>SalusAnsvar</strong>s Seniorstöd via telefon, personligt besök<br />
dygnet runt alla dagar,<br />
hälsovägledning<br />
utan väntetider<br />
med lättare sjukvårdsrådgivning<br />
genom att lotsas vidare till jurist, ekonom,<br />
psykolog/psykoterapeut, sjuksköterska,<br />
farmaceut, samhällets funktioner<br />
om behov finns.<br />
Stöd och råd vid <strong>för</strong>ändringar i livssituationen<br />
som exempelvis vid<br />
sjukdom<br />
större <strong>för</strong>ändringar i privat- eller arbetslivet<br />
pensionering<br />
make/makas eller nära anhörigs bortgång.<br />
Telefonnumret till Seniorstöd framgår av <strong>för</strong>säkringsbeskedet.<br />
26
D Om du inte är nöjd<br />
Det kan ibland hända att du tycker att vårt beslut i ett ärende är felaktigt. Vänd<br />
dig då i <strong>för</strong>sta hand till din handläggare och be att få ärendet omprövat. Ett samtal<br />
kan ge oss kompletterande uppgifter och eventuella miss<strong>för</strong>stånd kan klaras ut.<br />
Kan vi inte nå en gemensam uppfattning kan du begära prövning hos någon av de<br />
nedanstående.<br />
Andra vägar <strong>för</strong> prövning<br />
Försäkringsnämnden <strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring<br />
I Försäkringsnämnden kan den som anser att ett skadeärende inte bedömts rätt<br />
få det prövat. Nämnden ska bedöma fakta och väga synpunkter från <strong>SalusAnsvar</strong><br />
Person<strong>för</strong>säkring AB och den <strong>för</strong>säkrade eller <strong>för</strong>säkringssökande. Nämnden prövar<br />
dock inte medicinska bedömningar. Om du vill att ärendet ska omprövas måste<br />
detta begäras inom sex månader från vårt beslut. Om du vill få ditt ärende prövat,<br />
ber vi dig kontakta din handläggare <strong>för</strong> en särskild blankett <strong>för</strong> ifyllande <strong>för</strong> att<br />
redovisa <strong>för</strong> Nämnden var<strong>för</strong> du är missnöjd med vårt beslut och hur du vill att det<br />
ska ändras. Prövningen är kostnadsfri.<br />
Försäkringsnämnden <strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring<br />
Tullvaktsvägen 11<br />
106 77 Stockholm<br />
Person<strong>för</strong>säkringsnämnden (PFN)<br />
PFN verkar <strong>för</strong> en enhetlig skadereglering i linje med god <strong>för</strong>säkringssed inom<br />
person<strong>för</strong>säkringsområdet. Begäran om omprövning sker på en särskild blankett<br />
som tillhandahålls av Person<strong>för</strong>säkringsnämnden. Prövningen är kostnadsfri.<br />
Person<strong>för</strong>säkringsnämnden<br />
Box 24067<br />
104 50 Stockholm<br />
Telefon: 08 – 522 787 20<br />
<strong>Allmänna</strong> reklamationsnämnden (ARN)<br />
ARN prövar kostnadsfritt privatpersoners <strong>för</strong>säkringsfrågor. Nämnden tar dock<br />
inte upp tvister rörande trafikolyckor, medicinska bedömningar eller ärenden som<br />
behandlats i domstol.<br />
<strong>Allmänna</strong> reklamationsnämnden<br />
Box 174<br />
101 23 Stockholm<br />
Telefon: 08 – 508 860 00<br />
27
Konsumenternas Försäkringsbyrå<br />
Vill du ha rådgivning i frågor som rör <strong>för</strong>säkringar som du tecknat i egenskap av<br />
privatperson kan du kontakta Konsumenternas Försäkringsbyrå. Rådgivningen är<br />
kostnadsfri.<br />
Konsumenternas Försäkringsbyrå<br />
Box 24215<br />
104 51 Stockholm<br />
Telefon: 0200-22 58 00<br />
Rättslig prövning i domstol<br />
Ärenden som prövats i någon eller flera av ovanstående instanser kan även hänskjutas<br />
till allmän domstol <strong>för</strong> rättslig prövning. En rättsskydds<strong>för</strong>säkring täcker i<br />
många fall en stor del av rättegångskostnaderna. För vissa tvister tillämpas också<br />
ett <strong>för</strong>enklat rättegångs<strong>för</strong>farande.<br />
28
E Information om behandling av personuppgifter<br />
Genom att lämna begärda personuppgifter i ansökningshandlingarna el dyl. samtycker<br />
kunden till behandling av personuppgifter enligt följande. <strong>SalusAnsvar</strong><br />
Person<strong>för</strong>säkring AB, <strong>SalusAnsvar</strong> AB eller annat bolag som <strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring<br />
AB samarbetar med, behandlar inhämtade personuppgifter <strong>för</strong> att <strong>för</strong>bereda<br />
att avtal träffas, <strong>för</strong> fullgörelse av ingångna avtal samt <strong>för</strong> fullgörande av<br />
rättsliga skyldigheter. Ovanstående kan innebära att information avseende tillhörighet<br />
till akademiker-, fack- och idéburna organisationer samt uppgift om kunds<br />
hälsa (s.k. känsliga uppgifter) kan komma att behandlas.<br />
<strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring AB och <strong>SalusAnsvar</strong> AB använder telefon, post och<br />
e-post som kontaktvägar. Genom att ingå avtal med <strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring<br />
AB samtycker kunden till kommunikation enligt ovan angivna kontaktvägar.<br />
För att till<strong>för</strong>säkra en hög servicenivå och en säker kundadministration spelar<br />
<strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring AB och <strong>SalusAnsvar</strong> AB in telefontrafiken med<br />
kunderna och lagrar på digitalt lagringsmedia. Kontakter och kommunikation med<br />
kund samt kunds besöksmål och besökfrekvens på <strong>SalusAnsvar</strong>s AB:s webbplats<br />
loggas och sparas.<br />
Personuppgifter kan komma att användas <strong>för</strong> marknadsanalys, riskhantering och<br />
produktutveckling. <strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring AB och <strong>SalusAnsvar</strong> AB kan<br />
också, om kund inte begärt direktreklamspärr, komma att använda uppgifterna <strong>för</strong><br />
marknads<strong>för</strong>ingsändamål.<br />
I syfte att upprätthålla en god kund- och registervård kan <strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring<br />
AB och <strong>SalusAnsvar</strong> AB komma att samköra personuppgifter med andra<br />
personregister <strong>för</strong> att till<strong>för</strong>a och uppdatera exempelvis adressuppgifter etc.<br />
Kund kan skriftligen till <strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring AB och <strong>SalusAnsvar</strong> AB<br />
anmäla att han eller hon inte önskar erhålla direkt marknads<strong>för</strong>ing, eller avböja<br />
viss eller vissa kontaktvägar <strong>för</strong> marknads<strong>för</strong>ing. Kund kan på motsvarande sätt<br />
anmäla att han eller hon motsätter sig att kundanalyser, som ligger till grund <strong>för</strong><br />
behovsanpassande erbjudanden, ut<strong>för</strong>s rörande kunden.<br />
Kund har rätt, en gång per kalenderår, efter egenhändigt undertecknad skriftlig<br />
begäran med angivande av <strong>för</strong>säkringsnummer eller personuppgifter, ställd till<br />
<strong>SalusAnsvar</strong> AB, PUL-ansvarig, 106 77 Stockholm, kostnadsfritt få information om<br />
personuppgifter om kunden behandlas. Kund har även rätt att genom att skriva<br />
till ovanstående adress begära att personuppgifter som inte har behandlats i<br />
enlighet med lag rättas, blockeras eller utplånas.<br />
29
Om skada inträffar<br />
Kontakta <strong>SalusAnsvar</strong> så snart som möjligt om du vill anmäla en skada<br />
» Postadress: <strong>SalusAnsvar</strong>, Person<strong>för</strong>säkring, 106 77 Stockholm.<br />
» Telefon: 0770-78 20 20<br />
Information och kontaktuppgifter<br />
Försäkringsfrågor<br />
<strong>SalusAnsvar</strong> Kundcenter<br />
Telefon: 0770-78 20 00<br />
E-post: kundcenter@salusansvar.se<br />
Hemsida: www.salusansvar.se<br />
Gäller från 1 februari 2013<br />
Försäkringsgivare<br />
<strong>SalusAnsvar</strong> Person<strong>för</strong>säkring AB<br />
Organisationsnummer: 516401-8573<br />
Postadress: 106 77 Stockholm<br />
Telefon: 08-55 54 50 00<br />
11218:1 1302 SA
Change language