Dagkirurgi – Postoperativ kognitiv dysfunktion
Dagkirurgi – Postoperativ kognitiv dysfunktion
Dagkirurgi – Postoperativ kognitiv dysfunktion
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Dagkirurgi</strong> <strong>–</strong><br />
<strong>Postoperativ</strong> <strong>kognitiv</strong> <strong>dysfunktion</strong><br />
Mats Enlund, Västerås
Ålder och organfunktion<br />
Muravchick S in Anesthesia, ed Miller RD
Korttidseffekter<br />
<strong>Postoperativ</strong>t delirium<br />
• Akut påkommet<br />
POD<br />
• Fluktuerande medvetande<br />
• Nedsatt koncentration<br />
• Nedsatt uppmärksamhet<br />
• Nedsatt <strong>kognitiv</strong> funktion - minne<br />
- orientering<br />
- tal<br />
- tankeförmåga
• Ökad mortalitet<br />
POD och POCD<br />
Gemensamma följder<br />
• Ökat behov av omhändertagande
POD <strong>–</strong> komplex etiologi<br />
• Predisponerande faktorer<br />
- nedsatt <strong>kognitiv</strong> reserv<br />
- nedsatt funktionellt status<br />
- nedsatta sensoriska förmågor<br />
- ko-morbiditet<br />
- psykoaktiva droger
POD <strong>–</strong> komplex etiologi<br />
• Utlösande faktorer<br />
- nytillkommen morbiditet<br />
- nya fysiska begränsningar<br />
- psykoaktiva droger<br />
- kirurgi<br />
- procedurer såsom urinvägskaterisering
POD <strong>–</strong> komplex etiologi<br />
• Patogenes<br />
- abnorma transmittor-nivåer (↓Ach, ↑DA)<br />
- förlångsammat kortikalt EEG<br />
- inflammatoriska förändringar i BBB<br />
- abnorm melatonin-metabolism<br />
- störd H-P-A axel (hypothalamus-hypofys-binurebark)
POD <strong>–</strong> fall-kontroll-studie<br />
• n = 351, allmänkirurgi, äldre än 65 år,<br />
ej tecken på demens<br />
• Incidens: POD 6,7% (elektivt), 17,9% (akut)<br />
(P=0,003)<br />
• Vårdtid sjukhus: 21 d POD, vs 8 d ej POD<br />
(P
POD <strong>–</strong> fall-kontroll-studie<br />
Oberoende variabler associerade med POD:<br />
• Ålder >75 år<br />
• Ko-morbiditet<br />
• Preoperativt nedsatt <strong>kognitiv</strong> funktion<br />
• Psykopatologiska symptom<br />
• Abnorm glukos-kontroll<br />
Ansaloni L, et al. Br J Surg 2010;97:273-80
POD <strong>–</strong> observations-studie<br />
• n = 118, stor buk-kirurgi, äldre än 75 år, ej<br />
tecken på demens<br />
• Incidens: POD 24%<br />
• Vårdtid: 19 d POD, vs 14 d ej POD (P=0,001)<br />
• Sjukhusmortalitet: 14,0 %, vs 3,3 % (P=0,051)<br />
• Geriatrisk rehab.: 62,5 %, vs 32,0 % (P=0,007)<br />
Brouquet A, et al. Ann Surg 2010;251:759-65
POD <strong>–</strong> observations-studie<br />
Riskfaktorer:<br />
• ASA 3-4 Hazard Ratio 4,8<br />
• Nedsatt rörlighet HR 3,3<br />
• <strong>Postoperativ</strong> tramadol-medicinering HR 7,1<br />
Brouquet A, et al. Ann Surg 2010;251:759-65
POD <strong>–</strong> observations-studie<br />
POD-risk:<br />
• 3,3 % utan riskfaktor<br />
• 17,6 % med en riskfaktor (NS)<br />
• 40,0 % med två riskfaktorer (P=0,006)<br />
• 85,7 % med alla tre riskfaktorer (P=0,0005)<br />
Brouquet A, et al. Ann Surg 2010;251:759-65
Långtidseffekter<br />
<strong>Postoperativ</strong> <strong>kognitiv</strong> <strong>dysfunktion</strong><br />
• Ej akut påkommet<br />
POCD<br />
• Ingen medvetandepåverkan<br />
• Nedsatta ”högre” <strong>kognitiv</strong>a funktioner, inkl.<br />
nedsatt minne<br />
• Nedsatta psykomotoriska färdigheter
Långtidseffekter<br />
<strong>Postoperativ</strong> <strong>kognitiv</strong> <strong>dysfunktion</strong><br />
POCD<br />
Long-term postoperative cognitive dysfunction<br />
in the elderly: ISPOCD 1 study<br />
J T Møller et al. Lancet 1998;351:857-861
ISPOCD 1 - Metod<br />
• 1218 patienter 60 år och äldre<br />
undersöktes preoperativt och<br />
postoperativt efter en vecka och efter<br />
tre månader med ett välevaluerat<br />
neuropsykologiskt testbatteri
ISPOCD 1 - Metod<br />
• Pulsoxymetri följdes före kirurgin, första<br />
hela dygnet efter op och de två följande<br />
nätterna<br />
• Blodtrycket mättes var 3:e minut under op<br />
och var 15-30 min därefter första dygnet
ISPOCD 1 - Resultat<br />
• POCD diagnosticerades hos 26% av<br />
patienterna en vecka postoperativt<br />
• Incidensen POCD var efter tre mån.10%<br />
• Incidensen för <strong>kognitiv</strong> <strong>dysfunktion</strong> var 3%<br />
i en åldersmatchad kontrollgrupp som ej<br />
opererats
ISPOCD 1 - Resultat<br />
Riskfaktorer för POCD efter tre månader<br />
• Hög ålder<br />
Hypoxemi och hypotension var inte riskfaktorer<br />
vid någon tidpunkt<br />
Korrelation fanns mellan nedgång i ADL<br />
och POCD vid tre månader
ISPOCD 2<br />
• Extrapolerades resultaten från ISPOCD 1<br />
beräknades en miljon EU-medborgare<br />
drabbas av POCD årligen<br />
• Även om endast en bråkdel av dessa<br />
skulle behöva byta boende/vårdnivå så blir<br />
de humana och socio-ekonomiska<br />
effekterna svåra att överblicka<br />
• POCD undersöktes därför ytterligare
ISPOCD 2
ISPOCD 2 <strong>–</strong> Frågor och svar<br />
Permanent tillstånd? Nej (endast hos ca 1%)<br />
Genetiska faktorer? Nej, i alla fall inte APOE<br />
Yngre patienter? Också hos medelålders,<br />
men färre<br />
Regionalanestesi? RA antytt bättre, men för få<br />
pat inkluderade<br />
Chirurgia Minor? Fördel med dagkirurgi
ISPOCD 2 <strong>–</strong> Frågor och svar<br />
Permanent tillstånd? Nej (endast hos ca 1%)<br />
Genetiska faktorer? Nej, i alla fall inte APOE<br />
Yngre patienter? Också hos medelålders,<br />
men färre<br />
Regionalanestesi? RA antytt bättre, men för få<br />
pat inkluderade<br />
Chirurgia Minor? Fördel med dagkirurgi
ISPOCD 2 <strong>–</strong> Frågor och svar<br />
Permanent tillstånd? Nej (endast hos ca 1%)<br />
Genetiska faktorer? Nej, i alla fall inte APOE<br />
Yngre patienter? Också hos medelålders,<br />
men färre<br />
Regionalanestesi? RA antytt bättre, men för få<br />
pat inkluderade<br />
Chirurgia Minor? Fördel med dagkirurgi
ISPOCD 2 <strong>–</strong> Frågor och svar<br />
Permanent tillstånd? Nej (endast hos ca 1%)<br />
Genetiska faktorer? Nej, i alla fall inte APOE<br />
Yngre patienter? Också hos medelålders,<br />
men färre<br />
Regionalanestesi? RA antytt bättre, men för få<br />
pat inkluderade<br />
Chirurgia Minor? Fördel med dagkirurgi
ISPOCD 2 <strong>–</strong> Frågor och svar<br />
Permanent tillstånd? Nej (endast hos ca 1%)<br />
Genetiska faktorer? Nej, i alla fall inte APOE<br />
Yngre patienter? Också hos medelålders,<br />
men färre<br />
Regionalanestesi? RA antytt bättre, men för få<br />
pat inkluderade<br />
Chirurgia Minor? Fördel med dagkirurgi
ISPOCD 2 <strong>–</strong> Frågor och svar<br />
Permanent tillstånd? Nej (endast hos ca 1%)<br />
Genetiska faktorer? Nej, i alla fall inte APOE<br />
Yngre patienter? Också hos medelålders,<br />
men färre<br />
Regionalanestesi? RA antytt bättre, men för få<br />
pat inkluderade<br />
Chirurgia Minor? Fördel med dagkirurgi
ISPOCD 2 <strong>–</strong> Frågor och svar<br />
Permanent tillstånd? Nej (endast hos ca 1%)<br />
Genetiska faktorer? Nej, i alla fall inte APOE<br />
Yngre patienter? Också hos medelålders,<br />
men färre<br />
Regionalanestesi? RA antytt bättre, men för få<br />
pat inkluderade<br />
Chirurgia Minor? Fördel med dagkirurgi
ISPOCD 2 <strong>–</strong> Frågor och svar<br />
Permanent tillstånd? Nej (endast hos ca 1%)<br />
Genetiska faktorer? Nej, i alla fall inte APOE<br />
Yngre patienter? Också hos medelålders,<br />
men färre<br />
Regionalanestesi? RA antytt bättre, men för få<br />
pat inkluderade<br />
Chirurgia Minor? Fördel med dagkirurgi
ISPOCD 2 <strong>–</strong> Frågor och svar<br />
Permanent tillstånd? Nej (endast hos ca 1%)<br />
Genetiska faktorer? Nej, i alla fall inte APOE<br />
Yngre patienter? Också hos medelålders,<br />
men färre<br />
Regionalanestesi? RA antytt bättre, men för få<br />
pat inkluderade<br />
Chirurgia Minor? Fördel med dagkirurgi
ISPOCD 2 <strong>–</strong> Frågor och svar<br />
Permanent tillstånd? Nej (endast hos ca 1%)<br />
Genetiska faktorer? Nej, i alla fall inte APOE<br />
Yngre patienter? Också hos medelålders,<br />
men färre<br />
Regionalanestesi? RA antytt bättre, men för få<br />
pat inkluderade<br />
Chirurgia Minor? Fördel med dagkirurgi<br />
ISPOCD group. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1204-10
Långtidseffekter<br />
Konsekvenser av POCD<br />
• Minskade ADL-förmågor<br />
• Tidigare pensionering<br />
• Ökat beroende av socialt stöd<br />
• Ökad mortalitet<br />
Møller JT, et al. Lancet 1998;351:857-61<br />
Steinmetz J, et al. Anesthesiology 2009;110:548-55
Långtidseffekter?<br />
Anestesimedel: POCD - Alzheimer?<br />
• Alzheimer karakteriseras av ackumulering<br />
av β-amyloid peptid i plack i hjärnan<br />
• Kolinerga neuron i hippocampus och<br />
neocortex degenererar särskilt mycket<br />
• β-amyloid peptid och kolinerga neuron<br />
påverkar varandra<br />
Fodale V, et al. Br J Anaesth 2006;97:445-52<br />
Fodale V, et al. Anaesthesia 2010;65:388-95
Långtidseffekter?<br />
Anestesimedel: POCD - Alzheimer?<br />
• Inhalationsmedel ökar produktionen av βamyloid<br />
peptid (djurdata)<br />
• Propofol och thiopental ökar inte β-amyloid<br />
peptid (djurdata)<br />
Mandal PK, et al. Biochem Biophys Res Com 2009;379:716-20<br />
Xie Z, et al. Annals of Neurology 2008;64:618-27<br />
Xie Z,et al. Anesthesiology 2006;104:988-94<br />
Eckenhoff RG, et al. Anesthesiology 2004;101:703-9
Långtidseffekter?<br />
Anestesimedel: POCD - Alzheimer?<br />
• Kolinerga agonister ökar <strong>kognitiv</strong>a<br />
förmågor ss inlärning och minne<br />
• Inhalationsmedel och ketamin är potenta<br />
kolinerga inhibitorer liksom barbiturater<br />
• Propofol ger inhibition i mycket höga konc.<br />
• Morfin och fentanyl verkar kolinergt<br />
antagonistiskt, men inte remifentanil<br />
Fodale V, et al. Br J Anaesth 2006;97:445-52<br />
Qiu Y,et al. Neuroscience Letters 2003;352:41-4<br />
Fodale V, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:319-26
Långtidseffekter?<br />
Anestesimedel: POCD - Alzheimer?<br />
Hypotes!
Vad göra?<br />
Optimalt anestesiologiskt omhändertagande<br />
Påverka det som går att påverka<br />
• Noggrann analys - inneliggande eller dagkirurgi
Noggrann analys <strong>–</strong><br />
inneliggande eller dagkirurgi<br />
Lämpliga<br />
• Friska, ASA I-II<br />
• Barn <strong>–</strong> medelålders<br />
• Bor nära sjukhuset<br />
• Har pålitlig följeslagare<br />
• Samarbetsvillig, positiv<br />
• Tillgång till telefon<br />
• Inga tidigare kirurgiska<br />
eller anestesiologiska<br />
komplikationer<br />
Olämpliga<br />
• Sjuka, ASA ≥III<br />
• Äldre<br />
• Lång resväg<br />
• Ingen följeslagare<br />
• Negativ attityd<br />
• Ingen telefon<br />
• Tidigare kirurgiska eller<br />
anestesiologiska<br />
komplikationer
Vad göra?<br />
Optimalt anestesiologiskt omhändertagande<br />
Påverka det som går att påverka<br />
• Noggrann analys - inneliggande eller dagkirurgi<br />
• Diagnostik och behandling av komplicerande sjukdomar<br />
• Omsorgsfulla förberedelser och positionering<br />
• Optimal monitorering och finjustering av anestesi- och<br />
övriga läkemedel
Optimal monitorering för dosering?
Optimal dosering<br />
• ↑↑ sensitivitet för sömnmedel och opioider<br />
• Lägre V 1 och långsammare distribution<br />
→ högre blodkoncentration<br />
→ kraftigare hemodynamisk påverkan<br />
→ långsammare insättande effekt<br />
→ långsammare insättande biverkningar<br />
Konklusion: reducera dosen och öka tålamodet!
Vad göra?<br />
Optimalt anestesiologiskt omhändertagande<br />
Påverka det som går att påverka<br />
• Noggrann analys - inneliggande eller dagkirurgi<br />
• Diagnostik och behandling av komplicerande sjukdomar<br />
• Omsorgsfulla förberedelser och positionering<br />
• Optimal monitorering och finjustering av anestesi- och<br />
övriga läkemedel<br />
• Bibehålla kroppstemperaturen före, under och efter op
Vad göra?<br />
Optimalt anestesiologiskt omhändertagande<br />
Påverka det som går att påverka<br />
• Syrgastillägg under transport och postoperativt<br />
• Se till att pat återfår tandprotes, glasögon, hörapparat etc<br />
• Kroppskontakt <strong>–</strong> ”hålla handen” och verbal kontakt<br />
• Kaffe och mänsklig kontakt är mycket effektivare mot<br />
förvirring än läkemedel<br />
• Psykofarmaka förvärrar förvirringen
Psykofarmaka förvärrar förvirringen !
Långtidseffekter?<br />
Anestesimedlens roll?
Långtidseffekter?<br />
Anestesimedlens roll?
Inga enkla lösningar!
Change language