Ansökan och hälsodeklaration - Förenade Liv
Ansökan och hälsodeklaration - Förenade Liv
Ansökan och hälsodeklaration - Förenade Liv
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Förenade</strong> <strong>Liv</strong> Gruppförsäkring AB, H49, 106 60 Stockholm<br />
Kundtjänst tfn 08-700 42 10. Öppettider vardagar 08.00–16.15<br />
<strong>Ansökan</strong> <strong>och</strong> <strong>hälsodeklaration</strong><br />
Skickas till <strong>Förenade</strong> <strong>Liv</strong> Gruppförsäkring AB, 106 60 Stockholm 2008<br />
Unionen<br />
Medlems (gruppmedlems) namn<br />
Utdelningsadress<br />
Makes/registrerad partners/sambos (medförsäkrads) namn<br />
Medlem i Unionen fr o m<br />
år mån dag<br />
Postnummer <strong>och</strong> ort<br />
Månadspremie/person<br />
beräknas efter medlemmens ålder<br />
t o m 35 år 36–50 år 51–64 år<br />
<strong>Liv</strong>försäkring med dubbelt förtidskapital 6 prisbasbelopp 42 kr 53 kr 64 kr<br />
<strong>Liv</strong>försäkring, tillval 1, förhöjt dödsfallskapital 4 prisbasbelopp<br />
(endast i kombination med <strong>Liv</strong>försäkring med dubbelt förtidskapital)<br />
<strong>Liv</strong>försäkring, tillval 2, förhöjt dödsfallskapital 5 prisbasbelopp<br />
(endast i kombination med <strong>Liv</strong>försäkring med dubbelt förtidskapital)<br />
<strong>Liv</strong>försäkring, tillval 3, förhöjt dödsfallskapital 5 prisbasbelopp<br />
(endast i kombination med <strong>Liv</strong>försäkring med dubbelt förtidskapital)<br />
Gruppavtalsnummer<br />
Personnummer<br />
Personnummer<br />
3600<br />
Gruppmedlem Medförsäkrad<br />
FLG-546 2008 sid 1 (2)<br />
21 kr<br />
23 kr<br />
23 kr<br />
Olycksfallsförsäkring – fritid 19 kr<br />
Olycksfallsförsäkring, invaliditetstillägg – heltid<br />
(endast i kombination med Olycksfallsförsäkring – fritid)<br />
Sjukförsäkring inkl engångsbelopp – ersättning i högst 36 månader<br />
(kan tecknas före 55 års ålder)<br />
Lön upp till 14 499 kr/månad 1 000 kr/månad<br />
Lön 14 500 – 26 999 kr/månad 1 700 kr/månad<br />
Lön 27 000 – 37 999 kr/månad 2 400 kr/månad<br />
Lön 38 000 kr/månad eller mer 3 100 kr/månad<br />
Ungdomspaket – upp till 31 år (endast för medlem)<br />
<strong>Liv</strong>försäkring med dubbelt förtidskapital 6 prisbasbelopp<br />
Olycksfallsförsäkring – fritid<br />
Sjukförsäkring inkl engångsbelopp 1 000 kr/månad<br />
27 kr<br />
32 kr<br />
32 kr<br />
12 kr<br />
32 kr<br />
39 kr<br />
39 kr<br />
t o m 35 år 36–50 år 51–64 år<br />
25 kr<br />
50 kr<br />
75 kr<br />
100 kr<br />
36 kr<br />
72 kr<br />
108 kr<br />
144 kr<br />
Barn- <strong>och</strong> ungdomsförsäkring 61 kr oavsett antal barn<br />
Barn- <strong>och</strong> ungdomsförsäkring, tillval 1 20 kr oavsett antal barn<br />
Barn- <strong>och</strong> ungdomsförsäkring, tillval 2 20 kr oavsett antal barn<br />
50 kr<br />
44 kr<br />
88 kr<br />
132 kr<br />
176 kr<br />
Familjeskydd (kan tecknas före 55 års ålder) t o m 35 år 36–50 år 51–64 år<br />
1 förhöjt prisbasbelopp per år i 5 år<br />
2 förhöjda prisbasbelopp per år i 5 år<br />
9 kr<br />
18 kr<br />
18 kr<br />
36 kr<br />
61 kr<br />
122 kr<br />
Make / registrerad partner / sambo kan inte tillhöra någon av försäkringarna om inte gruppmedlemmen har minst en försäkring.<br />
Är du fullt arbetsför? Medlem Ja Nej Medförsäkrad Ja Nej<br />
Fullt arbetsför är du som kan fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar <strong>och</strong> inte till någon del är sjukskriven, inte uppbär sjuklön, sjuk- eller<br />
rehabiliteringspenning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning, aktivitetsersättning eller minst halv arbetsskadelivränta.<br />
Du anses inte vara fullt arbetsför om vårdbidrag beviljats för dig eller om du har någon vilande ersättning enligt ovanstående. För dig som har<br />
lönebidrag eller av hälsoskäl fått ett anpassat arbete gäller särskilda regler enligt Villkor för gruppförsäkring.<br />
Hälsodeklaration ska lämnas av alla som<br />
• söker livförsäkring – vid ansökan såväl som vid höjning av livförsäkringsbeloppet<br />
• söker sjukförsäkring – vid ansökan såväl som vid höjning av sjukförsäkringsbeloppet<br />
• söker familjeskydd – vid ansökan såväl som vid höjning av ersättningsbeloppet.<br />
Medförsäkrad ska vid ansökan om livförsäkring <strong>och</strong>/eller familjeskydd alltid lämna <strong>hälsodeklaration</strong>. Hälsodeklarationen finns på nästa sida.<br />
Underskrift av ansökan<br />
Datum<br />
Telefon (även riktnummer) arbetet<br />
Underskrift av gruppmedlem Underskrift av medförsäkrad<br />
Telefon (även riktnummer) bostaden
Hälsodeklaration<br />
Unionen<br />
Medlems (gruppmedlems) namn<br />
Makes/registrerad partners/sambos (medförsäkrads) namn<br />
Medlem i Unionen fr o m<br />
år mån dag<br />
Gruppavtalsnummer<br />
Personnummer<br />
Personnummer<br />
Du som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkring när du åter är fullt arbetsför.<br />
Hälsodeklarationen ska fyllas i personligen av den som ska försäkras. Varje fråga ska besvaras.<br />
1. Är du fullt arbetsför?<br />
D v s kan fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar <strong>och</strong> inte till någon del är sjukskriven, inte uppbär sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning,<br />
sjukbidrag, förtidspension, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning, aktivitetsersättning eller minst halv arbetsskadelivränta.<br />
Du anses inte vara fullt arbetsför om vårdbidrag beviljats för dig eller om du har någon vilande ersättning enligt ovanstående. För dig som har lönebidrag<br />
eller av hälsoskäl fått ett anpassat arbete gäller särskilda regler enligt Villkor för gruppförsäkring.<br />
Gruppmedlem Ja Nej Medförsäkrad Ja Nej<br />
Om ”Nej”, av vilken anledning är du<br />
inte fullt arbetsför?<br />
2. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning,<br />
eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (t ex sjuksköterska, sjukgymnast, naprapat)?<br />
Diagnos/symtom?<br />
När debuterade symtomet, sjukdomen,<br />
skadan eller handikappet?<br />
Vilken behandling/undersökning har<br />
du genomgått?<br />
Resultat?<br />
När blev du symptomfri? Om ej<br />
symtomfri, vilka men/besvär kvarstår?<br />
3. Har du under de senaste tre åren<br />
varit på, av arbetsgivaren erbjuden,<br />
hälsokontroll?<br />
Resultat av kontrollen? (t ex u.a.)<br />
4. Ange namn <strong>och</strong> fullständig<br />
mottagningsadress till samtliga<br />
vårdgivare/vårdinrättningar som du<br />
har anlitat under de senaste tre åren.<br />
5. Använder du läkemedel?<br />
Om svaret är ”Ja”, ange vilket/vilka<br />
läkemedel.<br />
6. Har du under de senaste tre åren<br />
varit helt eller delvis sjukskriven<br />
mer än 14 dagar i följd?<br />
Om svaret är ”Ja”, ange sjukskrivningsperiod<br />
<strong>och</strong> diagnos så noggrant<br />
som möjligt.<br />
Gruppmedlem Ja Nej Medförsäkrad Ja Nej<br />
Gruppmedlem Ja Nej Medförsäkrad Ja Nej<br />
Gruppmedlem Ja Nej Medförsäkrad Ja Nej<br />
Gruppmedlem Ja Nej Medförsäkrad Ja Nej<br />
Jag medger att läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, arbetsförmedling, Försäkringskassan eller annan<br />
försäkringsinrättning får lämna de upplysningar, journaler, intyg m m som <strong>Förenade</strong> <strong>Liv</strong> anser sig behöva för att handlägga denna försäkringsansökan<br />
eller för att bedöma skadefall eller försäkringens giltighet i framtiden. Eventuell inhämtad information kan komma att arkiveras hos<br />
<strong>Förenade</strong> <strong>Liv</strong>.<br />
Jag har lämnat uppgifter som ska ligga till grund för försäkringsavtalet <strong>och</strong> är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan<br />
göra försäkringen ogiltig. Försäkringen träder i kraft den dag då <strong>Förenade</strong> <strong>Liv</strong> har godkänt <strong>hälsodeklaration</strong>en.<br />
Datum<br />
Telefon (även riktnr) dagtid<br />
Datum<br />
Underskrift av gruppmedlem Underskrift av medförsäkrad<br />
Telefon (även riktnr) dagtid<br />
FLG-546 2008 sid 2 (2)<br />
3600
Change language