Lokalt vårdprogram
Lokalt vårdprogram
Lokalt vårdprogram
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Minnesmottagningen<br />
Medicinkliniken<br />
Generell fullmakt<br />
För min närstående:<br />
Namn: ……………………………………………...<br />
Född:………………………………………………..<br />
Att företräda mig:<br />
Namn:………………………………………………<br />
Född:……………………………………………….<br />
BESÖKSADRESS<br />
Minnesmottagningen<br />
Ambulansvägen 4<br />
FAKTURERINGSADRESS<br />
Centralsjukhuset Kristianstad<br />
S-205 01 Malmö<br />
Datum 2010-08-26<br />
I alla mina enskilda angelägenheter, innebärande fullmakten bland annat att uppbära och<br />
utkvittera medel, värdeförsändelser och värdehandlingar, samt att därvid teckna mitt namn.<br />
Fullmakten innebär även rätt för min närstående, namn:……………………… att uttaga<br />
medel å mig tillhörande bankkonton, att transportera och kvittera checkar samt att försälja<br />
mig tillhörig fast och lös egendom.<br />
Vidare innebär fullmakten för min närstående, namn:…………………………. att ta del av<br />
försäkringshandlingar, sjukvårdsjournaler, socialtjänst- och LSS-akter och övriga handlingar<br />
av vad slag de vara må i samband med min sjukdom.<br />
Vidare innebär fullmakten rätt för min närstående, namn:…………………………… att<br />
företräda mig och utföra och bevaka min talan gentemot alla slags myndigheter.<br />
Ort och datum:……………………………….<br />
Namn:………………………………………...<br />
Egenhändiga namnteckning :……………………………………………<br />
Bevittnas av namn:…………………………………………….<br />
Bevittnas av namn: …………………………………………….<br />
Modifierad från Generalfullmakt, demensförbundets yngre nätverk augusti-2010.<br />
Tfn: 044-309 10 00 vx<br />
Organisationsnummer: 23 21 00-0255
Change language