Bakjour i kirurgi - Svensk Kirurgisk Förening

Bakjour i kirurgi
Riktlinjer och rekommendationer om kompetensnivå och
kompetensutveckling som stöd för bakjourer och verksamhetschefer
Inledning
Situationen i svensk och västerländsk kirurgisk sjukvård präglas av tilltagande subspecialisering
samtidigt som den medicinska kunskapsmassan kontinuerligt ökar. Parallellt
härmed ökar såväl professionens som samhällets krav på tillgänglighet, kvalitet och säkerhet.
Organisationen av den svenska kirurgiska sjukvården – på såväl region/universitetssjukhusnivån
som inom läns- och länsdelskirurgin – är sådan att dagtidsarbetet på
”kontorstid”, under 40-timmarsveckan måndag till fredag, sker i subspecialiserade arbetslag
med hög professionell kompetens och goda medicinska resultat i definierade processer. Under
veckans övriga 128 timmar säkras den kirurgiska akutsjukvården av en jour-organisation, där
den högsta medicinska kompetensnivån är bakjouren. Arbetssättet och den reella breddkompetensen
hos bakjouren är en avgörande faktor för patientsäkerheten i denna del av
kirurgin.
Med den ökande subspecialiseringen som bakgrund minskar breddkompetensen hos
innevarande och kommande generationernas unga kirurger, och därför måste framtidens
bakjourer förberedas för sin uppgift på annat sätt än tidigare.
Nuvarande bakjourskompetenta kirurger, även de med idag breda ”allmänkirurgiska”
kunskaper och färdigheter måste ta del av och utvecklas i de nya kirurgiska metoder och
handläggningsprinciper, som den sub- och grenspecialiserade kirurgin ger upphov till. På sikt
kommer säkerligen strukturförändringar av sjukvårdens organisation och arbetssätt att
påverka dessa frågor. Strukturförändringar tar dock tid och måste ses i flera decenniers
perspektiv. Därför måste vi kirurger löpande arbeta med de frågor som den allt hastigare
medicinska utvecklingen ger upphov till.
Under de senaste åren har Svensk Kirurgisk Förening arbetat med bakjoursfrågan på flera sätt.
Olika aktörer, främst utbildningsintresserade kirurger på universitetssjukhus men också andra
aktörer i samverkan med delföreningarna samt regionala samverkansorganisationer, ger
bakjourskurser inom avgränsade områden. Främst ges kurser inriktade mot akut
problemlösning i abdominell kirurgi, kärlkirurgi och traumatologi. Pedagogiken är oftast
fallbaserad, i interaktiv dialogform under ledning av erfarna kirurger och inriktad mot ett
förändrat handläggningsparadigm, damage control, överfört från traumatologin till akutkirurgin.
Kursverksamheten visar sig dock beroende av landstingens och verksamhetschefernas
ekonomiska och bemanningsmässiga situation och flera kurser har de senaste åren
fått ställas in.

Den aktuella situationen är enligt Svensk Kirurgisk Förenings bedömning sådan att
patientsäkerheten i kirurgisk sjukvård äventyras om inte bakjoursfrågan tas på allvar av
huvudmän och verksamhetschefer. Som ett stöd för utvecklingen av modern bakjourskompetens
vill därför föreningen utfärda riktlinjer och rekommendationer som stöd till
kirurgbakjourer och kirurgchefer. För arbetet med dessa rekommendationer, och med andra
delar av bakjoursfrågan, har föreningen utsett en utvecklingsgrupp bestående av såväl erfarna
som unga kirurger, som tillsammans med studierektorn för Bakjoursskolan, genomfört
arbetet. Strukturen i den nya Utbildningsboken för specialistutbildningen i kirurgi har till del
utgjort en mall för arbetet.
Jourverksamheten i svensk sjukvård är inte reglerad på något särskilt sätt av Socialstyrelsen
eller Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. Därmed gäller Hälso- och sjukvårdslagen och
Socialstyrelsens allmänna föreskrifter avseende medicinsk kvalitet och patientsäkerhet.
Ansvarig för jourverksamheten är verksamhetschefen, som ju förutom medicinsk kvalitet och
säkerhet måste ta hänsyn till andra frågor. Kompetensutvecklingen för läkarna, i olika
bemanningsled, är allt som oftast en kompromiss mellan olika realiteter, som tenderar att dra
åt olika håll. Den lokala sjukvårdsorganisationen och jouruppdraget är dessutom heterogent.
Om den kirurgiska verksamheten bedrivs i glesbygd eller i tätbefolkade områden av Sverige
är avgörande för hur jouruppdraget ser ut och ska lösas. Sjukhusets storlek, andra opererande
discipliners organisation lokalt och regionalt äger sin betydelse. Denna komplexitet till trots-
och i full medvetenhet om svårigheterna att generalisera frågorna till alla landets
kirurgkliniker- vill Svensk Kirurgisk Förening ändå presentera sin uppfattning om vilken
kompetensnivå den genomsnittliga bakjouren i kirurgi i Sverige idag behöver besitta. Med
nedan presenterade rekommendationer som stöd bör verksamhetscheferna lättare kunna hävda
medicinsk kvalitet och patientsäkerhet som bakgrund till en löpande och kontrollerad
kompetensutveckling för bakjoursgruppen. Detsamma gäller, fast omvänt, för befintliga och
blivande bakjourer visavi verksamhetschefen.
Riktlinjer och rekommendationer
Grundförutsättningar
Bakjourskompetens i läns- och länsdelssjukvård med ansvar för ett geografiskt område.
Avsaknad av specialister inom flera kirurgiska discipliner som neuro-, thorax- barn- och
plastikkirurgi.
Transportavstånd till enhet med dessa specialister, så att primärt omhändertagande krävs av
specialistfallen i den lokala sjukvårdsorganisationen innan en eventuell sekundärtransport kan
ske.
Jourlinjer finnes, formella eller informella, för grenspecialiteterna kärlkirurgi och urologi.
Kompetens vid ingång i bakjoursfunktionen
Specialist i kirurgi samt ytterligare tre–fem års tjänstgöring inom specialiteten innefattande
randutbildning inom närliggande relevanta områden (neuro-, thorax-, barn- och plastikkirurgi
utifrån den lokala verksamhetens behov).
God kännedom och insikt i det egna sjukhusets lokala styrkor och svagheter avseende
operationsverksamhet, intensivvårdsförutsättningar samt radiologisk diagnostik

God kännedom om regionala remitteringsrutiner och andra förutsättningar för vidare
handläggning av specialistfall till neuro-, thorax-, plastik- och barnkirurgiska kliniker.
ATLS- utbildad (grundutbildad och eventuell uppdatering).
Bakjourskurser, som bör vara genomförda:
- Bakjourskurs övre gastrointestinal kirurgi
- Bakjourskurs kolorektal kirurgi
- Bakjourskurs Trauma/kärlkirurgi , alternativt bakjourskurs kärlkirurgi
- DSTC (Definitive Surgical Trauma Care) eller motsvarande
Bakjourskurserna inriktas på att ge färdighet i problemlösning inom subspecialiteten för
”icke-subspecialister” inom området. Sådan färdighet innefattar att behärska kirurgiska och
andra insatser för att lösa livshotande situationer inom de första timmarna upp till ett dygn av
ett kirurgiskt sjukdomstillstånd eller trauma. Dessutom ska kunskap ges så att bakjouren är
uppdaterad på de behandlingsprinciper och -möjligheter, som finns inom subspecialiteten
lokalt och regionalt, så att hela sjukdomsorganisationens kompetens kan komma den enskilda
patienten till godo.
Den blivande bakjouren ska ha god kännedom
- om det egna landstingets organisation och resurser
- om den lokala katastroforganisation, där kirurgbakjouren vanligen är en central kompetens.
I de fall bakjouren bemannas av korttidsvikarie ansvarar verksamhetschefen för att reell
kompetens föreligger avseende lokal och regional kris- och katastrofhandläggning.
Kännedom om kompetenscentra inom den egna regionen och i riket avseende sällsynta
tillstånd t ex:
- Brännskadecentra
- Koagulationslaboratorier
- Särskilda traumacentra
Regionala utbildningsinsatser
Förutom nationella insatser för bakjoursutbildning är det naturligt att akutsjukvårdens
regionala organisation och dess samverkan mellan läns- och regionnivån utnyttjas för löpande
bakjoursutbildning, t ex i treårs cykler. Förutom utbildningsmoment inom kirurgin kan man
med fördel ge utbildning i akuta bakjoursfrågor som rör t ex thorax-, neuro- och urologisk
kirurgi.
Kompetensutveckling för det befintliga bakjourskollektivet
Den enskilde kirurgen är bakjour under en 15-25 år av sin aktiva kirurggärning. Av den
ovanstående diskussionen om kompetensutvecklingsbehov för unga kirurger i en dynamisk tid
av kirurgins utveckling framgår också behovet av kontinuerlig uppgradering av befintligt
bakjourskollektiv relativt det uppdrag kirurgkliniken och sjukhuset har.
Uppföljning och kontroll av bakjourskompetens
Målbeskrivningen nedan bör gälla alla bakjourer. Om det finns ett utbud på fyra–fem
bakjourskurser bör bakjouren gå minst en bakjourskurs årligen, så att man i motsvarande
fyra–fem års cykler håller sig uppgraderad på utvecklingen inom jourverksamhetens
subspecialiteter.

Det är verksamhetschefens och bakjourens gemensamma ansvar att i utvecklingssamtal och
kompetensutvecklingsplan bevaka att den enskilde bakjouren besitter den kompetens som
uppdraget innebär.
Det är naturligt att kirurgklinikerna i SPUR-inspektionerna (eller motsvarande) regelbundet
besvarar frågor kring kompetensutveckling för bakjourerna. För att SPURs frågor avseende
struktur och process för specialistutbildningen i kirurgi ska kunna belysas måste uppgifter om
den kontinuerliga fortbildningen för klinikens specialister finnas med och analyseras. Detta
faktum framgår dessutom tydligt från Socialstyrelsen i SOSFS 2005:12
Bakjourskompetensens delmål
(I enlighet med numrering av delmålen i utbildningsboken i kirurgi)
Ansvarsförhållanden för innehållet i råd och riktlinjer avseende kirurgins delmål:
Diagnostik och behandling av akuta kirurgiska sjukdomstillstånd är en process under
kontinuerlig och dynamisk förändring. Att därvid arbeta enligt vetenskap och beprövad
erfarenhet innebär att ständigt lära om och vara beredd att anpassa sig, och sitt arbete, till
förändrade kunskaper och metoder.
I Svensk Kirurgisk Förening har delföreningarna ett övergripande ansvar för att belysa,
värdera och sprida kunskap om metoder och arbetssätt inom sitt område. I utbildningsboken
för specialistutbildningen i kirurgi definierar delföreningarna nivåerna ”behärska, ha kunskap
om och ha kännedom om” för specialistnivån. På samma sätt har utbildningsansvariga i
respektive delförening uppdraget att, för bakjoursnivån, löpande värdera, definiera och
kommunicera vad nivån ”behärska” i nedanstående texts medicinska delmål innebär.
På samma sätt bör begreppet ”damage control”-åtgärd vara föremål för värderingen och
utveckling under delföreningarnas tillsyn.
Delmålen nedan beskrivs utifrån ett övergripande synsätt. Delföreningarna ansvarar för att
bryta ner och tydliggöra delmålen inom sina ansvarsområden utifrån enskilda
diagnosområden och kliniska situationer.
Delmål 1. Kirurgisk patofysiologi
Att behärska kirurgisk patofysiologi på ett sådant sätt att patienter med hotade vitalfunktioner
optimalt kan handläggas i samverkan med anestesiläkare på akutmottagning, kirurgavdelning
samt under operation och intensivvård.
Av särskild vikt är att behärska rutinerna kring ersättning med blodprodukter vid stor
blödning (”massive transfusion protocol”) och principerna kring postoperativ intensivvård
efter stor blödning, inklusive principerna för hur man bör handlägga bukkompartment.
Delmål 2. Akut buksjukdom
Att behärska bedömning, diagnostik och definitiv behandling av akut buksjukdom. Detta
innebär att behärska
- handläggning av patient med buksmärta, gastrointestinal blödning och ileus
- preoperativ utredning, optimering och riskbedömning inför operation
- handläggning av akuta och sena komplikationer efter kirurgi utifrån ett damage control-
koncept

Delmål 3. Stort trauma
Att behärska handläggning av stort trauma utifrån damage control-konceptet innefattande
operativ handläggning vid traumalaparotomi och thorakotomi vid livshotande pentrerande
trauma
- behärska ledningsfunktionen vid arbetet med flera skadade på akutmottagningen samt i
traumarummet
- behärska handläggningen och patientselektionen till konservativ, non-operativ behandling
av buk-och thoraxtrauma
- behärska indikationer samt kunna genomföra operation vid livshotande traumatiska
extracerebrala hematom
- att med eller utan hjälp av kärlkirurg känna till principerna för att handlägga skador på de
stora kärlen, med både öppen och endovaskulär teknik
- behärska bedömning av brännskadedjup och omfattning samt principerna för initial
vätskeresuscitering samt kriterierna för remittering av brännskador till riksenhet
- att i samråd med anestesiläkare behärska intensivvården av patienter med stort trauma samt
att kunna selektera patienter för vidare handläggning på regionalt centrum
- att i samråd med anestesiläkare och med kunskap om transplantationslagen kunna
handlägga kliniska situationer som rör hjärndöd och organdonation
Delmål 5. Bråck
Att behärska akut operativ handläggning, eventuellt utifrån ett damage control-koncept, av
inklämda ljumsk-, femoral-, ärr- samt övriga bukväggsbråck, där risk för strangulation av
tarm föreligger
Delmål 6. Övre gastrointestinalkanalen
Att behärska den akuta handläggningen av patienter med skador och sjukdomar inom den
övre gastrointestinalkanalen, eventuellt utifrån ett damage control-koncept
- att behärska indikationer för samt kunna genomföra endoskopisk eller kirurgisk hemostas av
övre gastro-intestinal blödning
Delmål 7. Nedre gastrointestinalkanalen
Att behärska handläggningen av patienter med sjukdomar och skador inom nedre
gastrointestinalkanalen, eventuellt utifrån ett damage control-koncept
- att behärska indikationer för samt kunna genomföra hemostas av nedre gastro-intestinal
blödning
Delmål 8. Maligna och benigna bröstsjukdomar
Att behärska handläggningen av akut mastit och bröstabscess
- behärska indikationer för samt kunna genomföra reoperation vid stor blödning efter
bröstkirurgi
Delmål 9. Sjukdomar i tyreoidea, paratyreoidea och andra endokrina organ
Att behärska principerna för omhändertagande vid blödning och högt andningshinder efter
halsoperation samt kunna genomföra akut reoperation vid blödning efter halsoperation
- behärska indikationer för operativ handläggning av gastrointestinal carcinoid i akutskedet

Delmål 10. Perifera artär- och vensjukdomar
Att behärska utredning och behandling av patienter med akuta perifera artär- och
vensjukdomar och skador med blödning och/eller akut ischemi, utifrån ett ”damage control”-
koncept
Delmål 11. Akuta skador och sjukdomar i njure och urinvägar
Att behärska initial handläggning av livshotande akuta skador och sjukdomar i njure och
urinvägar, eventuellt utifrån ett damage control-koncept
- behärska handläggningen av akut skrotum hos barn och vuxna
- behärska handläggningen av akut urinstämma
- behärska akut handläggning av blåstamponad på grund av blödning efter operation av
urinblåsa eller prostata
Delmål 12. Katastrofmedicinskt arbete och katastrofmedicinsk organisation
Att behärska det egna sjukhusets katastrofplan utifrån kirurgbakjourens och kirurgklinikens
roll i arbetet vid katastrof i det egna eller närliggande sjukhus upptagningsområde
- behärska den initiala hanteringen av media vid katastrof i det egna sjukhusets
upptagningsområde
- ha kunskap om och kunna initiera krishantering för såväl patienter, personal och anhöriga
Delmål 13 – 15. Kommunikativ kompetens
Att behärska dialogen, muntlig såväl som skriftlig, samt en öppen kontakt med patienter,
anhöriga, medarbetare och andra läkare utifrån rollen som bakjour i kirurgi
- i arbetet som bakjour ha förmågan att undervisa andra medarbetare och läkare utifrån
bakjourens roll i medicinska och etiska frågeställningar
Delmål 16 – 18. Ledarskapskompetens
Att i sitt arbete uppvisa god förmåga att värdera primärjourens kompetens och arbete och
därvid ge konstruktiv feed-back, personligt anpassat stöd och handledning
- att kontinuerligt visa sin förmåga att leda arbetet samt handleda andra läkare, medarbetare
och studenter i det kirurgiska akutarbetet
- att under sitt bakjoursarbete uppvisa kunskap om och utbilda övriga medarbetare och
vårdlag om akutsjukvårdens organisation, styrning och regelverk
Delmål 19 – 20. Kompetens inom medicinsk vetenskap och kvalitetsarbete
Att i arbetet som bakjour i kirurgi uppvisa förmåga till ett medicinskt och vetenskapligt syn-
och förhållningssätt
- i arbetet som bakjour i kirurgi uppvisa ett arbetssätt, som bygger på evidensbaserade
kunskaper samt att delta i verksamhetens pågående förbättrings- och kvalitetsarbete