Socialstyrelsens riktlinjer - Svensk Kirurgisk Förening

Nationella riktlinjer 

för bröstcancersjukvård 

Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är Nationella 

riktlinjer för vård, behandling och omsorg. De baseras på vetenskap 

och/eller beprövad erfarenhet och innehåller rekommendationer för vård och 

behandling och omsorg samt förslag på mätbara kvalitetsindikatorer. Kunskapsunderlaget 

har klassificerats och graderats för att ge information om hur väl 

dokumenterade de olika rekommendationerna är. 

Innehållet hålls aktuellt genom återkommande revideringar. Socialstyrelsen 

svarar för slutsatser och rekommendationer. 

Ändringar har gjorts på sidorna 11, 408–413 och 419–421 enligt bifogat 

rättelseblad i tryckt rapport. 

ISBN: 978-9 -8548 -94-8 

Artikelnr: 007- 0 - 

Sättning: Per-Erik Engström 

Omslag: Maria Aspelin 

Tryck: Bergslagens Grafiska, Lindesberg, mars 2007

Förord 

Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta Nationella riktlinjer för god 

vård för patienter med svåra kroniska sjukdomar. I riktlinjerna ingår beslutsstöd 

för prioriteringar, som baseras på riksdagsbeslutet om prioriteringar 

i hälso- och sjukvården. Rekommendationerna om prioriteringar 

är rangordnade i en skala från 1 till 10 efter angelägenhetsgrad (rangordningslista). 

Riktlinjerna innehåller dessutom en ”icke-göra-lista” för 

metoder som inte bör utföras alls eller rutinmässigt samt en ”FoU-lista” 

för metoder där det saknas tillräcklig evidens för att kunna motivera ett 

införande i rutinsjukvården. 

De nationella riktlinjerna för de tre tumörformerna, bröstcancer, kolorektal 

cancer och prostatacancer, ges ut i följande dokument: 

• Ett huvuddokument med rekommendationer som stöd för beslut om 

prioriteringar med beslutsfattare (politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer) 

och hälso- och sjukvårdspersonal som primära målgrupper. 

• Medicinska och hälsoekonomiska faktadokument – ett för varje tumörform 

– med hälso- och sjukvårdspersonal som primär målgrupp. 

• Ett dokument som vänder sig till politiskt ansvariga för hälso- och sjukvården. 

• En populärversion med information till patienter och närstående. 

Det medicinska och hälsoekonomiska faktadokumentet för bröstcancer 

utgör kunskapsunderlag för de prioriteringar och övriga rekommendationer 

som redovisas i huvuddokumentet. Faktadokumentet bör därför läsas 

tillsammans med huvuddokumentet och inte fristående. 

En arbetsgrupp under ledning av Ulrik Ringborg har huvudansvaret 

för arbetet med det medicinska faktadokumentet. Arbetsgruppen har i sin 

tur knutit ett stort antal experter till arbetet. Vetenskapliga sekreterare har 

varit Stefan Emdin, Erika Isaksson-Friman och Ann-Christine Källström. 

Arbetet med det hälsoekonomiska faktadokumentet har bedrivits i en 

arbetsgrupp under ledning av Gunnel Ragnarsson-Tennvall i samarbete 

med Erika Isaksson-Friman från den medicinska faktagruppen. Vilka som 

deltagit i arbetet framgår av projektorganisationen. 

3

Vi framför ett varmt tack till alla de externa experter som med stort 

engagemang och expertkunnande medverkat i arbetet med att utarbeta de 

nya riktlinjerna. 

Kjell Asplund Ulrik Ringborg Gunnel Ragnarsson-Tennvall 

Generaldirektör Ordförande medicinsk Ordförande hälsoekonomisk 

faktagrupp faktagrupp 

4

Innehåll 

Förord ................................................................................................................ 3 

Ordlista ............................................................................................................. 7 

Projektorganisation ......................................................................................... 9 

Medicinskt faktadokument ............................................................. 3 

1. Primärprevention ................................................................................... 4 

2. Sekundärprevention av bröstcancer och hälsoundersökningar 

med mammografi ................................................................ 0 

3. Hereditär bröstcancer ............................................................................ 3 

4. Psykosocialt omhändertagande i samband 

med cancerbeskedet .............................................................................. 44 

5. Preoperativ diagnostik och utredning ................................................ 49 

6. Bröstförändringar med ökad risk för invasiv bröstcancer ............... 6 

7. Multidisciplinärt arbetssätt .................................................................. 68 

8. Psykosociala aspekter under behandlingstiden ................................. 7 

9. Kvinna med diagnostiserad bröstcancer 

– neoadjuvant behandling .................................................................... 84 

10. Metastasutredning i samband med primärtumördiagnos ................ 90 

11. Kvinna med diagnostiserad operabel bröstcancer ............................ 9 

12. Kirurgisk behandling vid DCIS ........................................................ 0 

13. Onkoplastikkirurgi/rekonstruktion ................................................... 09 

14. Komplikationer efter operation ......................................................... 4 

15. Extern protes ........................................................................................ 130 

16. Postoperativ diagnostik ...................................................................... 13 

17. Postoperativ strålbehandling ............................................................. 4 

18. Bieffekter av strålbehandling vid bröstcancer ................................ 50 

19. Armbesvär efter kirurgi och strålbehandling .................................. 60 

20. Adjuvant cytostatikabehandling ........................................................ 74 

21. Adjuvant trastuzumab ......................................................................... 8 

22. Centralvenös access ............................................................................ 8 

23. Biverkningar av cytostatika ............................................................... 87 

5

24. Biverkningar av cytostatika – illamående ....................................... 00 

25. Adjuvant endokrin behandling .......................................................... 

26. Hormonella biverkningar ................................................................... 

27. Att bli frisk efter bröstcancer ............................................................. 235 

28. Uppföljning .......................................................................................... 44 

29. Psykosocialt omhändertagande vid återfall 

och metastaserande bröstcancer ........................................................ 48 

30. Lokoregionala recidiv ......................................................................... 53 

31. Metastasutredning ............................................................................... 66 

32. Kvinna med fjärrmetastaserad sjukdom 

– cytostatikabehandling .......................................................................... 74 

33. Kvinna med fjärrmetastaserad sjukdom – HER2-positiv ............. 8 

34. Kvinna med fjärrmetastaserad hormonreceptorpositiv 

sjukdom – endokrin behandling ........................................................ 83 

35. Skelettmestastaser – behandling ....................................................... 90 

36. Hjärnmetastaser ................................................................................... 30 

37. Levermetastaser ................................................................................... 310 

38. Pleuravätska och pericardvätska ....................................................... 31 

39. Ascites ................................................................................................... 314 

40. Generella frågor som gäller omvårdnad, bemötande 

och psykosocialt omhändertagande .................................................. 315 

41. Ej tumörspecifika palliativa insatser före och efter 

brytpunkten för vård i livets slutskede ............................................. 339 

Hälsoekonomiskt faktadokument ........................................... 38 

1. Inledning ............................................................................................... 38 

2. Samhällskostnader för bröstcancer ................................................... 38 

3. Systematisk litteraturöversikt inom bröstcancerområdet .............. 383 

4. Metod för bedömning av kostnadseffektivitet ................................ 388 

5. Metod för hälsoekonomisk modellanalys ........................................ 389 

6. Resultat av bedömningar baserade på skattningar gjorda 

tillsammans med klinisk expertis och egna kalkyler ....................... 396 

7. Diskussion ............................................................................................ 40 

Bilaga – Bedömningar baserade på egna kalkyler ................................. 406 

Evidensgradering ................................................................................ 4 5 

6

Ordlista 

AC Doxorubicin, cyklofosfamid 

ADH Atypisk duktal hyperplasi 

AI Aromatase inhibitor (aromatashämmare) 

ALH Atypisk lobulär hyperplasi 

ASCO American Society of Clinical Oncology 

AR Axillrecidiv 

AT Allmäntillstånd 

BMI Body mass index 

BRCA1, BRCA2 Bröstcancergen 1, bröstcancergen 2 (gener där mutationer 

predisponerar för bröstcancer) 

CI Confidence interval (konfidensintervall) 

CISH Chromogenic in situ hybridization (variant av FISH, se 

nedan) 

CMF Cyklofosfamid, metotrexat, 5-fluorouracil 

CNS Centrala nervsystemet 

CVAP Cyklosfosfamid, vincristin, doxorubricin, prednisolon 

DCIS Duktal cancer in situ (förstadium till bröstcancer utgående 

från gångsystemen) 

DFS Disease free survival (sjukdomsfri överlevnad) 

DT Datortomografi (skiktröntgen) 

End-point Resultatmått, oftast relaterat till en eller flera huvudfrågeställningar 

i en klinisk studie 

ER Östrogenreceptor 

ET Epirubicin, taxotere 

Eusoma European Society of Mastology 

FAC 5-fluorouracil, doxorubicin, cyklofosfamid 

FEC 5-fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid 

FISH Fluorescent in situ hybridization (metod att säkerställa 

överuttryck av HER2) 

FNAB Fine needle aspiration biopsy (finnålspunktion, mikroskopisk 

undersökning av utsugna celler) 

FoU Forskning och utveckling 

G-CSF Granulocyte colony stimulating factor (benmärgsstimulerande 

medicin som ges för att motverka allvarlig cytostatikabiverkan) 

GnRH Gonadotropin releasing hormone (påverkar hypofysen och 

ger en kemisk kastration) 

7

HER2 Human EGF-receptor 2 (tillväxtreceptor som vid överutryck 

är känslig för trastuzumabbehandling) 

HR Hazard ratio (risk, HR > 1 = ökad risk, HR < 1 = minskad 

risk i ett jämförande material) 

HT/HRT Hormone (replacement) therapy (systemisk hormonersättning 

efter klimakteriet) 

IGF-1 Insuline like growth factor (tillväxthormon) 

LCIS Lobulär cancer in situ (förstadium till bröstcancer utgående 

från körtelvävnad) 

LR Lokalrecidiv (lokalt återfall i bröst eller på bröstkorgsväggen 

efter tidigare operation) 

LVEF Left ventricular ejection fraction (mått på hjärtfunktion) 

MRT Magnetic resonans tomography (skiktundersökning med 

hjälp av magnetkamera) 

MRM Modifierad radikal mastektomi (bortoperation av hela bröstet 

och lymfkörtlar i armhålan) 

NHG Nottingham histologic grade (mikroskopiskt sätt att gradera 

tumörers farlighet) 

OR Overall respons (summan av olika typer 

av behandlingssvar) 

OS Overall survival (total överlevnad oberoende av dödsorsak) 

PAD Patolog anatomisk diagnos (diagnostisk undersökning av 

vävnad i mikroskop) 

PET Positron emissions tomografi (funktionell skiktundersökning) 

PICC Peripherally inserted central catheter (centralvenös infart 

insatt via ena armen för cytostatikabehandling) 

PLD Pegylerad liposomberedning av doxorubicin 

PR Progesteronrecptor 

QALY Quality adjusted life years (kvalitetsjusterade levnadsår) 

QoL Quality of life (livskvalitet) 

RR Relativ risk 

RCT Randomized control trial 

SD Standard deviation (standardavvikelse) 

SE Standard error (standardfel) 

SERM Selektiva östrogenreceptor-modulerare 

SN Sentinel node 

TTP Tid till progress 

WBRT Whole-brain radiation therapy 

(strålbehandling av hela hjärnan) 

WHO Word Health Orgianization 

8

Projektorganisation 

Projektledning 

Projektledningsgruppen har haft det övergripande ansvaret för styrningen och 

ledningen av de nationella riktlinjerna för cancersjukvård. Den har tagit slutlig 

ställning till prioriteringarna och övriga rekommendationer inför att Socialstyrelsens 

generaldirektör beslutat att de kan publiceras på myndighetens hemsida. 

I projektledningsgruppen har följande personer ingått: 

Fredrik Berggren, chefsekonom, Socialstyrelsen 

Ola Bratt, docent, överläkare urologi, Universitetssjukhuset i Lund, Lund (ersättare 

för Jan-Erik Damber) 

Birgitta Clarin, informatör, Socialstyrelsen 

Jan-Erik Damber, professor, överläkare urologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 

Göteborg 

Kristina Eklund, utredare, Socialstyrelsen 

Stefan Emdin, professor, överläkare kirurgi, Kirurgiska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 

Umeå. 

Johannes Järhult, överläkare kirurgi, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping (medicinsk 

rådgivare) 

Christina Kärvinge, enhetschef, Socialstyrelsen 

Torbjörn Malm, utredare, (projektledare), Socialstyrelsen 

Ulf Persson, hälsoekonom, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE), 

Lund 

Gunnel Ragnarsson Tennvall, hälsoekonom, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi 

(IHE), Lund 

Ulrik Ringborg, professor, överläkare onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Lars Sandman, Filosofie doktor praktisk filosofi, universitetslektor (vårdetik), 

Högskolan i Borås 

Rune Sjödahl, professor, överläkare kirurgi, Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset 

Linköping, Linköping 

Anna Sohlberg, utredare (projektledare), Socialstyrelsen 

Hans Starkhammar, docent, överläkare onkologi, Universitetssjukhuset, Linköping 

Anders Thulin, docent, chef för divisionen för onkologi och hematologi, Karolinska 

Universitetssjukhuset, Solna 

9

Det medicinska faktaarbetet 

Vetenskapliga sekreterare för det medicinska faktaunderlaget har varit: 

Erika Isaksson-Friman, med dr, specialistläkare onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Ann-Christine Källström, överläkare kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Stefan Emdin, professor, överläkare kirurgi, Kirurgiska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 

Umeå. 

Följande personer har medverkat i arbetet med det medicinska faktadokumentet: 

Johan Ahlgren, med dr, överläkare, Onkologiska kliniken, Gävle Sjukhus 

Lars-Gunnar Arnesson, docent, överläkare, Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, 

Linköping 

Brita Arver, med dr, överläkare, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Rimma Axelsson, docent, överläkare, Röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhus, 

Solna 

Jonas Bergh, professor, överläkare, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Leif Bergkvist, docent, överläkare, Kirurgkliniken, Centrallasarettet, Västerås 

Christina Bolund, professor, överläkare, Onkologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, 

Solna 

Yvonne Brandberg, docent, psykolog, Institutionen för Onkologi-Patologi, Karolinska 

institutet, Solna 

Håkan Brorson, med dr, överläkare, Plastikkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset 

MAS, Malmö 

Charlotta Dabrosin, docent, överläkare, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, 

Linköping 

Gunnar Eckerdal, överläkare palliativ medicin, ASiH, Kungsbacka Närsjukhus 

Stefan Emdin, professor, överläkare, Kirurgiska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 

Umeå 

Agneta Eriksson, sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 

Mårten Fernö, professor, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund 

Tommy Fornander, docent, överläkare, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Irma Fredriksson, med dr, specialistläkare, Kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Jan Frisell, professor, överläkare, Kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Eva G Gustafsson, sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 

0

Thomas Hatschek, docent, överläkare, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Lars Holmberg, professor, överläkare, Akademiska Sjukhuset, Uppsala 

Erika Isaksson-Friman, med dr, specialistläkare, Onkologiska kliniken, KarolinskaUniversitetssjukhuset, 

Solna 

Karin Johansson, med dr, sjukgymnast, Universitetssjukhuset i Lund 

Per Karlsson, docent, överläkare, Enheten för Onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 

Göteborg 

Ingalill Koinberg, med dr, sjuksköterska, FOU/U, Sjukhuset i Varberg 

Ann-Christine Källström, överläkare, Kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Barbro Linderholm, docent, specialistläkare, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, 

Linköping 

Henrik Lindman, överläkare, Onkologikliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala 

Niklas Loman, med dr, avdelningsläkare onkologi, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset 

i Lund 

Bo Nordenskjöld, professor, överläkare, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, 

Linköping 

Peter Nygren, professor, överläkare, Onkologkliniken, Akademiska sjukhuset, 

Uppsala 

Anita Ringberg, med dr, överläkare, Plastikkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset 

MAS, Malmö 

Ulrik Ringborg, professor, överläkare, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna (ordförande) 

Carsten Rose, professor, överläkare Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset 

i Lund 

Lambert Skoog, professor, överläkare, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Peter Strang, professor, överläkare, Stockholms sjukhem 

Mats Strömberg, sjuksköterska, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Gunilla Svane, docent, överläkare, Röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Ingrid Tengrup, med dr, överläkare, Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset 

MAS, Malmö 

Göran Toss, docent, överläkare, Endokrinsektionen, Universitetssjukhuset, Linköping 

Tibor Tot, docent, överläkare, Avdelning för klinisk patologi och cytologi, Falu 

lasarett 

Arne Wallgren, professor, överläkare, Avdelningen för onkologi, Sahlgrenska 

Universitetssjukhuset, Göteborg

Rikard Wedin, med dr, överläkare, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Bedrich Vitak, med dr, överläkare, Röntgenkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping 

Katrine Åhlström Riklund, professor, överläkare, Radiologi Västerbotten, Norrlands 

Universitetssjukhus, Umeå 

Katarina Öhrling, läkare, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna 

Palliativ vård 

Ett gemensamt faktaunderlag för palliativ vård har utarbetats av: 

Gunnar Eckerdal, överläkare, ASiH, Kungsbacka Närsjukhus 

Per-Anders Heedman, överläkare, Hemsjukvårdens Hus/LAH, Universitetssjukhuset, 

Linköping (ordförande) 

Hans Johansson, överläkare, ASIH, Geriatriska kliniken, Södertälje Sjukhus 

Ulla Martinsson, med dr, överläkare, Onkologiska kliniken, Akademiska sjukhuset, 

Uppsala 

Det hälsoekonomiska faktaarbetet 

Följande personer har medverkat i arbetet med det hälsoekonomiska faktadokumentet: 

Erika Isaksson-Friman, med dr, specialistläkare onkologi, adjungerad medicinsk 

expert, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 

Ulf Persson, fil dr, hälsoekonom, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE), 

Lund 

Gunnel Ragnarsson Tennvall, dr med vet, hälsoekonom, Institutet för hälso- och 

sjukvårdsekonomi (IHE), Lund (ordförande)

Medicinskt faktadokument

1. Primärprevention 

Flera av de bäst kända riskfaktorerna för att utveckla bröstcancer är inte 

möjliga att åtgärda eller lämpliga för intervention med primärpreventiva 

åtgärder. Exempel på sådana faktorer är den ökande risken med stigande 

ålder, att växa upp och leva i ett högindustrialiserat land, mammografiskt 

täta bröst, ålder vid mensdebut, ålder vid menopaus, bröstcancer i släkten, 

antal barn samt ålder vid första fullgångna graviditet (1). Emellertid 

finns några påverkbara faktorer, varav flera också är riskfaktorer för andra 

cancerformer och ökad kardiovaskulär sjuklighet. Detta innebär att även 

om effekten i bröstcancerprevention inte är drastisk, så kan hälsoeffekten 

totalt sett vara betydande av att modifiera dessa faktorer (2). 

1.1 Påverkbara livsstilsfaktorer 

1.1.1 Amning 

Längre amningsperioder minskar risken för bröstcancer. För att mer påtagligt 

förändra incidensen av bröstcancer i dagens samhälle så krävs 

emellertid en ganska drastisk ökning av amningsperiodernas längd, och 

det har därför bedömts som orealistiskt att göra längre amningsperioder 

till ett centralt mål i bröstcancerprevention (3, 4). I rådgivning till enskilda 

personer kan dock den preventiva effekten av amning nämnas. 

1.1.2 Övervikt 

Body Mass Index (BMI) har en komplex relation till bröstcancer. Ett högt 

BMI minskar risken för bröstcancer innan menopaus, men ökar risken för 

postmenopausal bröstcancer. Det starkaste sambandet är mellan hög BMI 

och postmenopausal bröstcancer. Det är också i åldersgrupperna över 55 

år som högt BMI har den största kvantitativa betydelsen för bröstcanceruppkomst. 

Att bibehålla en normal vikt genom livet är också viktigt ur 

många andra hälsosynpunkter, och att undvika övervikt kan därför sägas 

vara ett viktigt inslag i ett cancerpreventivt program (5). 

1.1.3 Diet 

Relationen mellan intag av olika födoämnen och bröstcancer är i allmänhet 

svag och sammanhangen inte klarlagda, trots många decenniers vetenskapliga 

ansträngningar. Det finns också ett komplext samband mellan 

diet, fysisk aktivitet och övervikt, som gör området svårstuderat. Av 

4

studierna framgår emellertid att ett måttfullt intag av rött kött och ett ökat 

intag av frukt och grönsaker kan ha en viss förebyggande effekt för bröstcancer, 

något som sammanfaller med prevention också för andra cancerformer 

och för hjärt- och kärlsjukdomar (6-8). 

1.1.4 Alkohol 

Intag av alkohol har på ett mycket konsistent sätt varit relaterat till bröstcancerrisk 

(3, 9). Den relativa risken för bröstcancer ökar med ungefär 7 

procent för varje 10 g som alkoholintaget ökar per dag. Det har uppskattats 

att ungefär 4 procent av bröstcancern i den industrialiserade världen 

kan hänföras till alkoholkonsumtion. En svårighet i preventionssammanhang 

är att det inte verkar finnas något säkert lägre tröskelvärde för 

bröstcanceruppkomst, men att ett måttligt alkoholintag har en skyddande 

effekt för kardiovaskulär sjukdom. I European Code Against Cancer har 

man stannat för formuleringen: ”Om du dricker alkohol, vare sig det är öl, 

vin eller starksprit, begränsa din konsumtion till två enheter per dag om 

du är man och en per dag om du är kvinna” (2). En enhet motsvarar alltså 

i princip 10 g alkohol, eller en starköl, ett glas vin eller en drink. 

1.1.5 Fysisk aktivitet 

Det finns också ett samband mellan ökad fysisk aktivitet och minskad 

risk för bröstcancer (10), men relationen är svag och olika studier är inte 

helt överensstämmande. Som ovan nämnts finns ett komplicerat samband 

mellan diet, fysisk aktivitet och övervikt. Fysisk aktivitet är dock relaterat 

till många andra fördelaktiga hälsoeffekter. 

1.1.6 Oral kontraception 

Användning av p-piller ökar risken för bröstcancer under pågående användning 

med en relativ risk av ungefär 1,3 (11). Emellertid är den grundläggande 

risken för bröstcancer i de åldrar där p-piller vanligen används 

så låg att bidraget till bröstcancerincidens i ett land är mycket liten. De 

mycket stora följderna av en oönskad graviditet beaktas också och en 

minskad användning av p-piller är därför inget primärt mål i bröstcancerprevention. 

Möjligen kan argumenteras att kvinnor nära menopaus som 

önskar kontraception kan överväga alternativ till p-piller. 

1.1.7 Hormonbehandling för klimakteriebesvär 

Hormonbehandling för klimakteriebesvär ger under pågående behandling 

också en riskökning på ungefär 1,3 i relativa tal, men till skillnad från ppiller 

så används denna medicinering i en åldersgrupp där den grundlägg- 

5

ande risken för bröstcancer är betydligt högre (12). Stora randomiserade 

studier har också visat att hormonersättningsbehandling för klimakteriebesvär 

inte har de positiva effekter på hjärt- och kärlsjukdomar som man 

tidigare förmodat. De nuvarande råden från svenska Läkemedelsverket 

ter sig därför som mycket rimliga ur synpunkten bröstcancerprevention. 

1.2 Kemoprevention 

Kemoprevention kan definieras som systemiskt användande av naturliga 

eller kemiska preparat för att undertrycka eller förhindra progressen av en 

ockult lesion med möjlig malign potential. Möjligheten att med kemiska 

preparat förhindra uppkomsten av bröstcancer hos kvinnor väcktes när 

man i många olika studier hos kvinnor med bröstcancer som behandlades 

med tamoxifen i adjuvant syfte såg att incidensen av kontralateral bröstcancer 

reducerades vid tamoxifenbehandling. Detta finns tydligast visat i 

en metaanalys av många stora randomiserade studier (13). 

I ett engelskt sjukhus (Royal Marsden) startades en mindre blindad 

randomiserad studie för att studera om tamoxifen givet till friska kvinnor 

kunde förhindra uppkomsten av bröstcancer, främst för att studera toxicitet 

och följsamhet (14). Resultaten av denna studie initierade ”The International 

Breast Cancer Intervention Study (IBIS-1) (15) vilken började 

rekrytera patienter 1992. Vid ungefär samma tid startades ytterligare två 

studier, i USA ”The National Surgical Adjuvant Breast Project – NSABP- 

P1” (16) och i Italien en studie vid European Institute of Oncology (17). 

Raloxifen är liksom tamoxifen en selektiv östrogenreceptor-modulerare 

som har en något annorlunda verkningsprofil avseende blockeringen av 

estrogena effekter jämfört med tamoxifen. Raloxifen har testats i den så 

kallade MORE-studien (The Multiple Outcomes of Raloxifene) (18). 

MORE-studiens primära end-point var att undvika frakturer orsakade av 

osteoporos, och att förebygga bröstcancer var en sekundär end-point. En 

randomiserad studie av en möjligt preventiv effekt av dagligt intag av 

aspirin har nyligen publicerats av Women´s Health Study (19). 

De huvudsakliga resultaten av ovanstående blindade randomiserade 

studier redovisas i nedanstående tabell. Med cancer avses både invasiv 

och in situ cancer i bröstet. 

6

Studie Antal 

patienter 

NSABP P1, 

tamoxifen 20 mg 

dagligen 

Royal Marsden 

Hospital, tamoxifen 

20 mg 

dagligen 

European Institute 

of Oncology, 


dagligen 

IBIS 1, 


dagligen 

MORE, 

raloxifen 60 eller 

120 mg dagligen 

i 3 år 

Women´s Health 

Study, 

acetylsalicylsyra 

100 mg dagligen 

Uppföljningstid 

i månader 

Inklusionskrav Hormonsubstitution 

tillåtet 

eller ej 

tillåtet 

13 175 54.6 ≥ 60 år eller > 35 år 

med Gail (8) risk > 1.66 

% eller tidigare LCIS. 

2 471 70 Kvinnor 30–70 år med 

fyrfaldigt ökad ärftlig 

risk för bröstcancer. 

5 408 81 Kvinnor 35–70 år med 

tidigare hysterektomi 

med eller utan ooforektomi 

av benign orsak. 

7 139 50 Kvinnor 35–39 år 

med tiofaldigt ökad 

risk för bröstcancer. 

För kvinnor 40– 44 år 

var motsvarande risk 

fyrafaldig. Resterande 

kvinnor hade en tvåfaldig 

riskökning. 

7 705 40 > 2 år post-menopausal, 

< 80 år. Osteoporos. 

39 876 121 > 45 år. Ingen hjärtkärlssjukdom 

eller 

tidigare cancer. 

Antal 

cancrar 

Placebo 

Antal 

cancrar 

Aktiv 

substans 

Relativ risk 

och 95 % 

konfidensintervall 

Ej tillåtet 244 124 0.51 

(0.39–0.66) 

Tillåtet 75 62 0.83 

(0.58 –1.16) 

Tillåtet 45 34 0.76 

(0.47–1.16) 

101 69 0.67 

(0.49 – 0.91) 

32 20 0.35 

(0.21–0.56) 

Tillåtet 622 608 0.98 

(0.94–1.08) 

I alla de ovanstående studierna har de signifikanta effekterna av tamoxifen 

och raloxifen begränsats till en minskning av enbart östrogenreceptorpositiva 

tumörer. Man kan diskutera om man har förhindrat uppkomsten av 

en äkta cancer eller bara bromsat upp en befintlig receptorpositiv tumör. 

Skälen till de divergerande resultaten kan bero på att olika patientgrupper 

studerats. Ärftlig cancer tenderar ofta att vara östrogenreceptornegativ. 

Användandet av endokrin substitution är en förvirrande faktor. Kvinnor 

med osteoporos i MORE-studien kan möjligen ha en annan östrogen profil 

än kvinnorna i de andra studierna. Ett par av studierna har dock en 

ganska låg styrka. IBIS-1-studien visade en signifikant ökad dödlighet i 

tamoxifengruppen medan de andra studierna inte påvisat någon skillnad 

i överlevnad. 

Eftersom studierna vänder sig till friska patienter måste man ställa 

höga krav på att biverkningarna är små. I alla studier finns de kända 

biverkningarna av tamoxifen och raloxifen såsom trombembolism och 

värmevallningar samt möjligen stroke och cancer i livmoderkroppen (för 

cancer i livmoderkroppen inte raloxifen). 

7

I Sverige används inte dessa medel för kemoprevention av bröstcancer 

i klinisk rutin av ovan anförda skäl. Två nya studier av kemoprevention 

pågår dock, IBIS-2 jämför tamoxifen mot anastrozol samt NSABP P-2 

som jämför tamoxifen och raloxifen. 

Referenser 

1. Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A, Orecchia R, Viale G. Breast cancer. Lancet. 

2005 May 14-20;365(9472):1727-41. 

2. Boyle P, Autier P, Bartelink H et al. European Code Against Cancer and scientific 

justification: third version (2003). Annals Oncol 2003;14: 973-1005. 

3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer 

and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological 

studies in 30 countries, including 50,302 women with breast 

cancer and 96,973 women without the disease. Lancet 2002;360:187-95. 

4. Bernier MO, Plu-Bureau G, Bossard N, Ayzac L, Thalabard JC. Breastfeeding 

and risk of breast cancer: a metaanalysis of published studies. Hum Reprod 

Update 2000;6(4):374-86. 

5. Friedenreich, Review of anthropometric factors and breast cancer risk.Eur J 

Cancer Prev 2001 Feb;10(1):15-32. 

6. Smith-Warner, Int J Cancer 2001 Types of dietary fat and breast cancer: a 

pooled analysis of cohort studies. Int J Cancer. 2001 Jun 1;92(5):767-74. 

7. Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun SS, Adami HO, Beeson WL, van 

den Brandt PA, Folsom AR, Fraser GE, Freudenheim JL, Goldbohm RA, 

Graham S, Miller AB, Potter JD, Rohan TE, Speizer FE, Toniolo P, Willett 

WC, Wolk A, Zeleniuch-Jacquotte A, Hunter DJ. Intake of fruits and vegetables 

and risk of breast cancer: a pooled analysis of cohort studies. JAMA. 

2001 Feb 14;285(6):769-76. 

8. Colditz GA. Epidemiology and prevention of breast cancer. Cancer Epidemiol 

Biomarkers Prev 2005;14(4):768-72. 

9. Smith-Warner. Alcohol and breast cancer in women: a pooled analysis of 

cohort studies. JAMA. 1998 Feb 18;279(7):535-40. 

10. IARC Handbook on Cancer Prevention, vol 6. Weight control and physical 

activity. IARC Press: Lyon, 2002:144-54. 


and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 

53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer 

from 54 epidemiological studies. Lancet 1996;347:1713-27. 


and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 

epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 

women without breast cancer. Lancet 1997;350:1047-59. 

8

13. Early Breast Cancer Trialists´ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast 

cancer; an overview of the randomised trials. Lancet 1990;351:1451-67. 

14. Powles TJ, Eeles R, Ashley SE. Easton D, Chang J, Dowsett M et al. Interim 

analysis of the incidence of breast cancer in the Royal Marsden Hospital 

tamoxifen randomised chemoprevention trial. Lancet 1998;352:98-101. 

15. IBIS investigators. First results from the International Breast Cancer Intervention 

study (IBIS-1): A randomised prevention trial. Lancet 2002;360:817-24. 

16. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, Redmond CK, Kavanah M, Cronin 

WM et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National 

Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 

1998;90:1371-88 

17. Veronesi U, Maisonneuve P, Sacchini V, Rotmensz N, Boyle P. Tamoxifen for 

breast cancer among hysterectomized women. Lancet 2002;359:1122-24. 

18. Cummings SR, Eckert S, Kreuger KA, Grady D, Powles T, Cauley JA et al. 

The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women. 

Results from the MORE randomised trial. Multiple Outcomes of Raloxifene 

Evaluation. JAMA 1999;281:2189-97. 

19. Cook NR, Min-Lee I, Gaziano JM, Gordon D, Ridker PM, Manson JE et al. 

Low-dose aspirin in the primary prevention of cancer: the Women’s Health 

Study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;2005:47-55. 

9

2. Sekundärprevention av bröstcancer 

och hälsoundersökningar 

med mammografi 

2.1 Sekundärprevention 

Våra möjligheter till primär prevention av bröstcancer, dvs. att förhindra 

uppkomsten av sjukdomen, är synnerligen begränsade eftersom etiologin 

och induktionsmekanismen hittills inte är klarlagd i majoriteten av fallen 

(se kapitlet Primärprevention). 

Redan under 1960-talet kände man till att behandlingsresultaten var klart 

bättre om bröstcancersjukdomen upptäcktes och behandlades i ett tidigt 

skede och att modifikationer av den loko-regionala kirurgiska behandlingen 

av kliniskt diagnostiserade fall där tumören redan övergått i en systemisk 

fas inte ändrade sjukdomens mortalitet. Dessa erfarenheter, och även senare 

resultat av screeningstudier, bekräftade att behandlingsresultaten, den 

enskilde patientens prognos och mortaliteten i sjukdomen är starkt korrelerade 

med tumörens utvecklingsfas och utbredning vid upptäckten (1, 2). 

I dag uppfattar vi bröstcancer som en progressiv sjukdom som i sitt 

initiala (subkliniska, prekliniska och icke symtomgivande) skede är begränsad 

till enbart själva bröstkörteln. I ett senare, kliniskt diagnostiserbart 

skede (klinisk fas) då tumören är palpabel, har den i regel uppnått en 

storlek över 15 mm och uppvisar ofta en betydande intratumoral cellulär 

heterogenitet. I omkring 40 procent av fallen har tumören även en spridning 

med metastasering till regionala lymfkörtlar. Fortsatt utveckling och 

progress av sjukdomen karakteriseras av ökande genetisk instabilitet, tilltagande 

malign potential och slutligen generell spridning. Tumören har 

då utvecklats till en systemsjukdom (3-7). 

Denna kunskap ledde till att man kunnat formulera en teori om prevention 

av bröstcancer, nämligen att sjukdomens senare utveckling kan 

stoppas och dess fortsatta progress och spridning förhindras genom tidig 

upptäckt med en efterföljande effektiv terapi (sekundär prevention). 

Tillväxthastigheten hos olika typer av bröstcancer varierar kraftigt och 

är i regel högre hos yngre kvinnor. Brösttumörernas fördubblingstid beräknas 

i genomsnitt till omkring 90 dagar. Våra möjligheter att upptäcka 

sjukdomen med mammografi i ett prekliniskt skede är därmed begränsade 

till ett tidsintervall mellan tidpunkten då den kliniskt latenta tumören 

0

edan är så stor att den kan hittas med mammografi (3–4 mm i diameter) 

och debuten av kliniska symtom (8). Tidsintervallet omfattar i regel mellan 

1,5 och 3 år. Tidsbegränsningen av screeningdiagnostiken till prekliniskt 

skede är grunden till att undersökningarna måste upprepas med 

regelbundna mellanrum (screeningintervall). 

Möjligheten att tidigarelägga diagnosen och starten för behandlingen 

med hjälp av systematiska, konsekutiva screeningundersökningar med 

mammografi medförde ett paradigmskifte i bröstcancervården. Från den 

huvudsakliga inriktningen på behandling av avancerade tumörer fokuserar 

man numera på tidig diagnostik då tumörerna är små och begränsade 

till själva bröstkörteln. 

2.2 Hälsoundersökningar för tidig upptäckt 

av sjukdom (screening) 

Målet för hälsoundersökning med mammografi (screening) är att upptäcka 

tidiga, subkliniska former av bröstcancer hos symtomfria kvinnor och genom 

tidigt insatt behandling förbättra prognosen för den enskilda patienten 

och därmed minska dödligheten i sjukdomen. Detta innebär i praktiken att 

den mammografiska hälsokontrollen är inriktad på undersökningar av kvinnor 

som uppfattar sig själva som friska och att man anstränger sig att begränsa 

förekomsten av avancerade tumörer i den screenade populationen. 

För att sekundärpreventiva undersökningar ska vara meningsfulla och 

etiskt acceptabla har Världshälsoorganisationen (WHO) ställt upp vissa 

kriterier (9): 

• Undersökningen ska omfatta en vanlig, välkänd sjukdom som medför 

allvarliga konsekvenser för både samhället och den drabbade individen. 

• Sjukdomens prekliniska stadium ska vara klart definierat, tillräckligt 

långt och möjligt att upptäcka med den använda undersökningsmetoden 

och man ska ha goda kunskaper om sjukdomens naturliga förlopp. 

• Undersökningsmetoden för tidig upptäckt av sjukdomen bör vara säker 

och acceptabel för de undersökta och inte medföra oacceptabla risker 

eller besvär. 

• Undersökningen bör vara enkel och billig att genomföra och ska ha hög 

sensitivitet och specificitet. 

• Det bör finnas en effektiv behandling för alla diagnostiserade fall. 

• Tidig upptäckt och behandling bör leda till högre livskvalitet för de 

behandlade. 

• Undersökningen ska upprepas i lämpliga intervall.

För att studera och bekräfta mammografiscreeningens effekter har en rad vetenskapligt 

kontrollerade, randomiserade studier genomförts både i Sverige 

och utomlands. Dessa försök utvärderade effekten av inbjudan till hälsoundersökning, 

dvs. effekten i hela den inbjudna gruppen inklusive kvinnor som 

inbjudits men inte genomgått den mammografiska undersökningen. 

Den första studien, the Health Insurance Plan of Greater New York trial 

(HIP study), startade 1963 och visade redan 1971 en signifikant sänkning 

av bröstcancermortaliteten i den inbjudna gruppen (10, 11). I Sverige kom 

de första resultaten från studien i Kopparberg och Östergötland 1985 och 

visade en signifikant, 31-procentig sänkning av bröstcancermortaliteten 

hos inbjudna kvinnor (12, 13). En sammanställning av tidiga resultat av alla 

svenska studier (14) visade en 24-procentig sänkning av bröstcancerdödligheten 

hos inbjudna kvinnor 40–74 år gamla. Resultaten har även bekräftats 

vid senare uppföljningar av svenska studier (15-24) (evidensstyrka 1). 

Med ledning av dessa resultat utfärdade 1986 Socialstyrelsen Allmänna 

råd om hälsokontroll med mammografi som i huvudsak överensstämmer 

med de europeiska riktlinjerna (European Commission. European 

Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening, 4th edn.) 

Hälsokontrollmammografi infördes successivt och 1997 var den införd i 

samtliga län (25-30). 

2.3 Screeningmammografi 

Bland alla radiologiska bröstundersökningsmetoder är mammografin den 

enda metod som ensam kan användas för massundersökningar och som 

möjliggör en snabb och pålitlig diagnostik av brösttumörer i preklinisk 

fas hos symtomfria kvinnor. 

Vid hälsoundersökningar används en mammografisk teknik som är anpassad 

för massundersökning, s.k. screeningmammografi. Undersökningen 

är begränsad till två projektioner vid den initiala undersökningen och 

till två eller enbart en projektion (sned) vid upprepad screening. Bildtagningen 

utförs i regel vid lokala screeningenheter och mammogrammen 

tolkas i efterhand vid en centralenhet, som också ansvarar för eventuell 

fortsatt utredning. 

Screeningmammografi är inte en diagnostisk undersökning som avslutas 

med en radiologisk diagnos utan syftet är att dela upp de undersökta 

kvinnorna i två grupper; en grupp där kvinnorna med stor sannolikhet har 

bröstcancer och en grupp där sannolikheten att kvinnorna bär på en bröstcancer 

är obefintlig eller är mycket låg. Kvinnorna med hög sannolikhet 

för cancer återkallas för fortsatt utredning, som följer sedvanliga regler 

för klinisk mammografi och trippeldiagnostik.

Vid allmän screening då friska kvinnor kan genomgå mammografi 

vartannat år under 34 år av sitt liv måste den ackumulerade stråldosen 

och risken för induktion av bröstcancer beaktas och noga vägas mot de 

mortalitetsvinster som screeningundersökningen och den tidiga cancerdiagnostiken 

leder till (31-35). I Sverige är den maximala tillåtna stråldosen 

vid mammografiundersökningar 1,3 mGy per exponering. Enligt den 

bedömning som gjorts av Socialstyrelsen och Statens Strålskyddsinstitut 

överväger fördelarna med mammografiundersökning klart över nackdelarna. 

Detta gäller den organiserade screeningen i åldersintervallet 40–74 

år och inte den så kallade opportunistiska screeningen, där kvinnorna gör 

undersökningen med oregelbundna intervall eller där kvinnor i andra åldersgrupper 

än de rekommenderade screenas. Den pågående introduktionen 

av digital screeningmammografi i Sverige kommer att möjliggöra en 

ytterligare minskning av exponeringsdosen. 

Hälsoundersökningens utformning och kvalitetssäkring 

Screeningmammografi tillhör numera de i särklass vanligaste radiologiska 

undersökningarna och metoden har fått en mycket prominent och viktig 

uppgift i bröstcancervården och i det sjukdomsförebyggande arbetet. 

Hälsoundersökningens utformning (inbjudna åldersgrupper, screeningintervallens 

längd, val av undersökningsmetodik, organisation i övrigt 

samt samarbete med övrig hälso- och sjukvård, information till inbjudna 

m.m.) och dess tekniska kvalitet (inklusive undersökningsteamets kompetens 

och erfarenhet, antal mammografiska projektioner, dubbelgranskning 

av mammogram m.m.) är avgörande för slutresultatet (36-42). 

Den absoluta majoriteten av kvinnor som genomgår screeningundersökningar 

är helt friska. För att bibehålla kvinnornas förtroende och positiva 

inställning till screeningen bör man eftersträva minsta möjliga antal 

onödiga undersökningar och då främst kirurgiska ingrepp. Programmet 

måste dock samtidigt bibehålla sin höga förmåga att identifiera cancrar 

bland subjektivt friska kvinnor. 

I den allmänna screeningen utgör bröstcancerpatienterna endast en 

mycket liten del, och till skillnad från i de randomiserade studierna finns 

ingen kontrollgrupp för jämförelser. Svenska resultat av allmän hälsoundersökning 

med mammografi har publicerats i ett flertal studier (43-51). 

Att mäta ändringar av den sjukdomsspecifika mortaliteten i allmän screening 

är vanskligt och kräver uppföljning under lång tid eftersom överlevnaden 

av bröstcancerpatienter är relativt lång och förändringar i dödligheten 

kan noteras först efter 8–11 års uppföljning (evidensstyrka 2). 

Erfarenheterna har dock visat att det finns en rad väl mätbara parametrar, 

så kallade tidiga kvalitetsindikatorer, som kan användas till att kontinuerligt 

23

styra, analysera och kvalitetssäkra screeningprogrammet (se även Socialstyrelsens 

rapport 1998:17 Hälsoundersökningar med mammografi – Underlag 

för rekommendationer om screening för bröstcancer) (52). 

Följande parametrar ingår bland tidiga kvalitetsindikatorer: 

• Deltagande. Kvinnor som drabbats av bröstcancer och som inbjudits 

till screening men inte deltagit avlider oftare i sin sjukdom än övriga. 

En stor andel icke-deltagare kan därför kraftigt sänka hälsoundersökningens 

effekt. Deltagandet bör därför inte understiga 65 procent i storstäderna 

och 75 procent i övriga områden. Mammografihälsokontroll 

utanför den organiserade screeningen kallas opportunistisk screening. 

Det finns inga studier som visar att opportunistisk screening har effekt 

på mortaliteten i bröstcancer. 

• Selektionsfrekvens. I ett screeningprogram är syftet med undersökningen 

att korrekt identifiera både sjuka individer och friska kvinnor. Screeningundersökningens 

sensitivitet anges till 70–80 procent för kvinnor i 

åldrarna 40–50 år, och 80–90 procent för kvinnor äldre än 50 år. Specificiteten 

anges till 98 procent. Oupptäckta bröstcancerfall – falskt negativa 

i testet – sänker sensitiviteten. Eftersom majoriteten av kvinnorna är 

friska, resulterar även en relativt mycket liten sänkning av specificiteten 

i många falskt positiva fall och därmed minskar också testets positiva 

prediktiva värde för ett cancermisstänkt utfall. Ett falskt positivt resultat 

innebär att kvinnan remitteras för vidare utredning i onödan och kan 

under utredningen drabbas av onödig oro och ångest. Det belastar även 

utredningsorganisationen och samtidigt minskar kvinnornas förtroende 

för screeningprogrammet med ett lågt deltagande som följd (53). För att 

en tillräcklig stor andel av de befintliga cancerfallen ska kunna fångas in 

vid screening bör selekteringsfrekvensen ligga mellan 2 och 4 procent. 

• Operation och definitiv cancerdiagnos. Andelen bröstcancerpatienter 

bland alla opererade representerar ett positivt prediktivt värde (PPV+) vid 

operation. Av skäl som angivits ovan är det angeläget att antalet öppna 

biopsier med benignt utfall är så lågt som möjligt och att PPV+ är över 

60 procent. Andelen screeningupptäckta bröstcancrar bör inte understiga 

6/1 000 vid första screeningen och 3/1 000 vid en efterföljande screening. 

• Stadiumdistribution och övriga tumörkarakteristika. Andelen cancrar i 

tidigt stadium (stadium 0 och I) hos kvinnor undersökta med screening 

bör inte understiga 60 procent. Minst hälften av alla diagnostiserade 

invasiva cancrar skall vara mindre än 15 mm i diameter. 

• Intervallcancrar. Med intervallcancer menas en cancer diagnostiserad 

hos en kvinna i tidsintervallet mellan två konsekutiva screeningunder- 

4

sökningar, där utfallet i den senast genomförda undersökningen bedömts 

som inte cancermisstänkt. Mängden intervallcancer i en population 

är beroende av undersökningens kvalitet men också av tillgängligheten 

av klinisk mammografi och sjukvård utanför screeningprogrammet 

(54-59). Andelen intervallcancer bör inte överstiga 30 procent av 

den förväntade incidensen utan screening under det första året efter en 

negativ screening och 40 procent under det andra året. 

Radiologiskt urskiljer man fem olika grupper av intervallcancer: 

• Sanna intervallcancrar (true interval cancer), där man retrospektivt inte 

kan finna någon patologisk förändring i det senaste screeningmammogrammet. 

• Förbisedda, icke upptäckta tumörer (observer error, overlooked tumours). 

• Feltolkade tumörer (lesions with minimal signs, misinterpreted tumours), 

där man retrospektivt bara kan iaktta okaraktäristiska, icke specifika 

förändringar i det senaste screeningmammogrammet. 

• Ockulta (fördolda) tumörer, kliniskt manifesta tumörer som inte kan 

urskiljas med mammografi vare sig vid senaste screeningen eller vid 

den diagnostiska mammografiutredningen. 

• Radiologiskt icke klassificerbara intervallcancrar. Retrospektivt kan ingen 

tumör urskiljas i det senaste screeningmammogrammet men patienten 

har inte genomgått någon mammografiundersökning i samband med 

utredningen av den kliniskt manifesta tumören. 

Alla intervallcancrar är kliniskt upptäckta. Intervallcancrar minskar därmed 

proportionen av tumörer i populationen som upptäckts i ett prekliniskt 

stadium och därmed påverkas screeningprogrammets resultat i negativ 

riktning (60). 

• Cancer hos icke deltagare. Kvinnor som drabbats av bröstcancer och 

som inbjudits till screening men inte deltagit avlider oftare i sjukdomen 

(61, 62). Även dessa fall påverkar screeningprogrammets resultat 

negativt. 

I ett högkvalitativt, framgångsrikt screeningprogram bildar screeningstrategin, 

utformningen av undersökningsprogrammet och en välbalanserad 

kompromiss mellan både sensitivitet och specificitet en organisk, fungerande 

enhet. 

5

Referenser 

1. Heuser LS, Spratt S, Kuhn JG, et al. The association of pathologic and mammographic 

characteristics of primary human breast cancers with “slow” and 

“fast” growth rates and with axillary lymph node metastases. Cancer 1984; 

53:96. 

2. Carter CL, Allen C, Henson D. Relation of tumor size, lymph node status 

and survival in 24 740 breast cancer cases. Cancer 1989;63:181. 

3. Holmberg L, Ponten J, Adami HO. The biology and natural history of breast 

cancer from the screening perspective. World J Surg 1989;13:25. 

4. Meyer JS, Wittliff JL. Regional heterogeneity in breast carcinoma: thymidine 

labelling index, steroid hormone receptors, DNA ploidy. Int J Cancer 

1991;47:213. 

5. Hellman S. Natural history of small breast cancers. J Clin Oncol 1994;12: 

2229. 

6. Tabar L, Fagerberg G, Chen HH, et al. Tumour development, histology 

and grade of breast cancers: prognosis and progression. Int J Cancer 1996; 

66:413. 

7. Tabar L, Duffy SW, Vitak B, et al. The natural history of breast carcinoma: 

what have we learned from screening? Cancer 1999;86:449. 

8. Buchanan JB, Spratt JS, Heuser LS. Tumor growth, doubling time, and the 

ability of the radiologist to diagnose certain cancers. Radiol Clin North Am 

1983;21:115. 

9. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. 

Public Health Papers 34. Word Health Organisation. Geneva, 1968. 

10. Shapiro S, Strax P, Venet L. Periodic breast cancer screening in reducing 

mortality from breast cancer. JAMA 1971;215:1777. 

11. Shapiro S, Venet W, Strax P, Venet L. Periodic screening for breast cancer: 

the health insurance plan project and its sequelae, 1963-1986. John Hopkins 

University Press. Baltimore, 1988. 

12. Tabar L, Fagerberg CJG, Gad A, et al. Reduction in mortality from breast 

cancer after mass screening with mammography. Randomized trial from the 

Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of 

Health and Welfare. Lancet 1985;i:829. 

13. Tabar L, Gad A, Holmberg L, Ljungqvist U. Significant reduction in advanced 

breast cancer. Results of the first seven years of mammography 

screening in Kopparberg, Sweden. Diagn Imaging Clin Med 1985;54:158. 

14. Nystrom L, Rutquist LE, Wall S, et al. Breast cancer screening with mammography: 

overview of Swedish randomised trials. Lancet 1993;341:973. 

15. Tabar L, Fagerberg G, Duffy SW, Day NE, Gad A, Gröntoft O. Update of the 

Swedish two-county program of mammographic screening for breast cancer. 

Radiol Clin North Am 1992;30:187. 

6

16. Nystrom L, Larsson L-G, Wall S, et al. An overview of the Swedish randomised 

mammography trials: total mortality pattern and the representativity 

of the study cohorts. J Med Screen 1966;3:85. 

17. Frisell J, Lidbrink E, Hellstrom L, et al. Follow-up after 11 years-update of 

mortality results in the Stockholm mammographic screening trial. Breast 

Cancer Res Treat 1997;45:263. 

18. Larsson LG, Andersson I, Bjurstam N, et al. Updated overview of the Swedish 

randomised trials on breast cancer screening with mammography: age 

group 40-49 at randomisation. J Nat Cancer Inst 1997;22:57. 

19. Bjurstam N, Björneld L, Duffy SW, et al. The Gothenburg breast screening 

trial: first results on mortality, incidence, and mode of detection for women 

ages 39-49 years at randomization. Cancer 1997;80:2091. 

20. Tabar L, Vitak B, Chen HH, et al. The Swedish two-county trial twenty years 

later. Updated mortality results and new insights from long-term follow-up. 

Radiol Clin North Am 2000;38:625. 

21. Nystrom L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjold B, Rutqvist 

LE. Longterm effects of mammography screening: updated overview of the 

Swedish randomised trials. Lancet 2002;239:909. 

22. Duffy SW, Tabar L, Vitak B, et al. The Swedish two-county trial of mammographic 

screening: cluster randomisation and end point evaluation. Annals 

Onc 2003; 14:1196. 

23. Bjurstam N, Bjorneld L, Warwick J, et al. The Gothenburg breast screening 

trial. Cancer 2003;97:2387. 

24. Tabar L, Dean PB. Mammography and breast cancer: the new era. Int J Gyn 

Obst 2003;82:319. 

25. Socialstyrelsen. Hälsoundersökningar med mammografi. Allmänna råd SOSFS 

1986:3. Socialstyrelsen. Stockholm, 1986. 

26. Socialstyrelsen. Mammografiscreening – Uppföljning och kvalitetssäkring. 

Allmänna råd SOSFS 1990:3. Socialstyrelsen. Stockholm, 1990. 

27. Council of Europe: Committee of ministers. On screening as a tool of preventive 

medicine. Recommendation no. R(94)11. Council of Europe. Strasbourg, 

1994. 

28. Socialstyrelsen. Hälsoundersökningar med mammografi. Allmänna råd SOSFS 

1997:27. Socialstyrelsen. Stockholm, 1997. 

29. Olsson S, Andersson I, Karlberg I, et al. Implementation of service screening 

with mammography in Sweden: from pilot study to nationwide programme. 

J Med Screen 2000;7:14. 

30. European Commission. European Guidelines for Quality Assurance in Mammography 

Screening, 4th edn. European Commission. Brussels, 2006. 

7

31. BEIR V Committee on the biological effects of ionizing radiation. Health effects 

of exposure to low level of ionizing radiation. National Academy Press. 

Washington DC, 1990. 

32. Feig SA, Ehrlich SM. Estimation of radiation risk from screening mammography: 

recent trends and comparison with expected benefits. Radiology 

1990;174:638. 

33. Feig SA.Mammographic screening of women aged 40-49 years. Benefit, 

risk, and cost considerations. Cancer 1995;76:2097. 

34. Mattsson A, Leitz W, Rutqvist LE. Radiation risk and mammographic 

screening of women 40 to 49 years of age: effect on breast cancer rates and 

years of life. Br J Cancer 2000;82:220. 

35. BEIR VII-2. BEIR VII Committee on the biological effects of ionizing radiation. 

Health effects of exposure to low level of ionizing radiation. National 

Academy Press. Washington DC, 2005 J Radiol Prot. 2005 Sep;25(3):324-5. 

36. Feig SA, Kopans DB, Sickles EA, et al. Rationale for annual screening mammography 

for women ages 40-49 years. Breast Disease 1998;10:13. 

37. Tabar L, Vitak B, Yen MFA, et al. Number needed to screen: lives saved 

over 20 years of follow-up in mammographic screening. J Med screen 2004; 

11:126. 

38. Smith RA, Duffy SW, Gabe R, et al. The randomised trials of breast cancer 

screening: what have we learned? Radiol Clin North Am 2004;42:793. 

39. Moskowitz M. The predictive value of certain mammographic signs in screening 

for breast cancer. Cancer 1983;51:1007. 

40. Feig SA. How reliable is the evidence for screening mammography? Recent 

Result in Cancer Research 2003;163:129. 

41. Dowsett M. Designing the future shape of breast cancer diagnosis, prognosis 

and treatment. Breast Cancer Res Treat 2004;87:Suppl 1:27. 

42. Dean P. The rationale and current controversies of mammographic screening 

for breast cancer. SJS 2002;91:288. 

43. Jonsson H, Tornberg S, Nystrom L, Lenner P. Service screening with mammography 

in Sweden. Evaluation of effects of screening on breast cancer 

mortality in age group 40-49 years. Acta Oncol 2000;39:617. 

44. Jonsson H, Nystrom L, Tornberg S, Lenner P. Service screening with mammography 

of women aged 50-69 years in Sweden: effects on mortality from 

breast cancer. J Med Screen 2001;8:152. 

45. Tabar L, Vitak B, Chen HH, et al. Beyond randomized controlled trials: organized 

mammographic screening substantially reduces breast carcinoma 

mortality. Cancer 2001;91:1724. 

46. Duffy SW, Tabar L, Chen HH, et al. The impact of organized mammography 

service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish counties. 

Cancer 2002;95:458. 

8

47. Jonsson H, Tornberg S, Nystrom L, et al. Service screening with mammography 

of women aged 70–74 years in Sweden. Effects on breast cancer mortality. 

Cancer Detect Prev 2003;27:360. 

48. Tabar L, Yen MF, Vitak B, et al. Mammography service screening and mortality 

in breast cancer patients: 20 year follow-up before and after introduction 

of screening. Lancet 2003;361:1405. 

49. Tabar L, Smith RA, Vitak B, et al. Mammographic screening: a key factor in 

the control of breast cancer. Cancer J 2003;9:15-27. 

50. The Swedish Organised Service Screening Evaluation Group (SOSSEG): 

Reduction in breast cancer mortality from organised service screening with 

mammography: 1: Further confirmation with extended data and new analytic 

methods. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.Jan 2006;15:45. 

51. The Swedish Organised Service Screening Evaluation Group (SOSSEG): 

Reduction in breast cancer mortality from organised service screening with 

mammography: 2: Validation with alternative analytic methods. Cancer Epidemiol 

Biomarkers Prev 2006;15:52. 

52. Socialstyrelsen. Hälsoundersökningar med mammografi. Underlag för rekommendationer 

om screening för bröstcancer. SoS-rapport 1998:17 Socialstyrelsen. 

Stockholm, 1998. 

53. Lidbrink E, Elfving J, Frisell J, et al. Neglected aspects of false positive findings 

of mammography in breast cancer screening: analysis of false positive 

cases from the Stockholm trial. BMJ 1996;312:273. 

54. Ikeda BM, Andersson I, Wattsgard C, et al. Interval carcinomas in the Malmö 

mammographic screening trial: Radiologic appearance and prognostic considerations. 

AJR 1992;159:287. 

55. Vitak B, Stal O, Manson JC, et al. Interval cancers and cancers in non-attenders 

in the Ostergotland mammographic screening programme. Eur J 

Cancer 1997;33:1453. 

56. Vitak B. Invasive interval cancers in the Ostergotland mammographic screening 

programme: radiological analysis. Eur Radiol 1998;8:639. 

57. Vitak B, Olsen KE, Manson JCM, et al. Tumour characteristics and survival 

in patients with invasive interval breast cancer classified according to mammographic 

findings at the latest screening: a comparison of true interval and 

missed interval cancers. Eur Radiol 1999;9:460. 

58. Moberg K, Grundstrom H, Lundquist H, et al. radiological review of incidence 

breast cancers. J Med Screen 2000;7:177. 

59. Hofvind S, Skaane P, Vitak B, et al. Influence of review design on percentages 

of missed interval breast cancers: retrospective study of interval cancers 

in a population-based screening program. Radiology 2005;237:437. 

60. Holmberg L, Tabar L, Adami HO, et al. Survival of breast cancers diagnosed 

between mammographic screening examinations. Lancet 1986 Jul 

5;2(8497):27. 

9

61. Matson S, Andersson I, Berglund G, et al. Nonattendance in mammographic 

screening: a study of intraurban difference in Malmo, Sweden, 1990-1994. 

Cancer Detect Prev 2001;25:132. 

62. Zackrisson S, Andersson I, Manjer J, et al. Non-attendance in breast cancer 

screening is associated with unfavourable socio-economic circumstances 

and advanced carcinoma. Int J Cancer 2004;108:754. 

30

3. Hereditär bröstcancer 

3.1 Hereditär bröstcancer 

Ärftliga faktorer bidrar till cirka 20–30 procent av risken för bröstcancer 

(1), men det är bara i cirka 4–7 procent av fallen som bakgrunden 

är monogent dominant ärftlig (2, 3). Eftersom bröstcancer är vanlig och 

omkring 10 procent av den kvinnliga befolkningen drabbas (4) är det 

också vanligt att en kvinna har en nära anhörig som behandlats för sjukdomen. 

Stora epidemiologiska studier har visat att kvinnor från familjer 

med förekomst av bröstcancer löper en ökad risk att insjukna, i synnerhet 

om släktingarna insjuknat tidigt. Risken att insjukna ökar också med ett 

ökande antal fall av bröstcancer i familjen (5-7). I familjer med mutation 

i någon av de kända bröstcancergenerna BRCA1 och BRCA2 kan risken 

för enskilda mutationsbärare vara så hög som 80 procent (8, 9). 

Målet med cancergenetisk utredning och vägledning är att utreda familjens 

förekomst av relevanta cancersjukdomar för att kunna ge de berörda 

familjemedlemmarna korrekta risksiffror. I vissa fall kan undersökning 

av de kända bröstcancergenerna (mutationsscreening) påvisa en mutation, 

och denna kunskap kan användas för att testa berörda symtomfria 

individer (anlagstest). Påvisad eller avsaknad av mutation hos en kvinna 

i en familj med sjukdomsassocierad mutation ger en säker hållpunkt för 

individuell riskbedömning. Syftet är att erbjuda identifierade högriskindivider 

kontroller eller åtgärder som kan leda till en minskad morbiditet och 

mortalitet. Dessutom vill man identifiera kvinnor med låg eller normal 

risk där extra åtgärder inte är motiverade. 

Om ingen mutation påvisas i familjen görs riskbedömningen utifrån 

familjens ärftlighetsmönster. Det anses finnas en dominant nedärvning 

om minst tre personer i minst två generationer som är nära släktingar 

(förstagradsläktingar) insjuknat i en relevant sjukdom (bröstcancer eller 

ovarialcancer). Sannolikheten för ett ärftligt syndrom ökar om åtminstone 

någon av dessa insjuknat i ovanligt låg ålder (< 50 år). Eftersom många 

familjer är små med ett begränsat antal kvinnor och genernas penetrans 

då inte är fullständig, är man ibland hänvisad till att göra riskbedömningen 

utifrån statistiskt-epidemiologiska sammanställningar. Från sådana vet 

man att livstidsrisken för bröstcancer ökar från cirka 10 procent till 15–20 

procent för en kvinna vars mor eller syster insjuknat i bröstcancer före 

50 års ålder. Om två eller flera drabbats kan den statistiska risken öka till 

30–45 procent, vilket motsvarar dominant nedärvning med cirka 80–90 

31

procent penetrans och 50 procent sannolikhet att ha ärvt en sjukdomsassocierad 

mutation. 

Mutationer påvisas i cirka 1/3 av familjerna med ett mönster som är 

förenligt med dominant nedärvning. De dominerande predisponerande 

generna är BRCA1 och BRCA2. I familjer med mutationer i dessa gener 

är också ovarialcancer vanlig och bidrar till den förhöjda mortaliteten. För 

kvinnor med mutationer i dessa gener är livstidsrisken att utveckla bröstcancer 

60–80 procent. Dödligheten i bröstcancer vid muterad BRCA1 eller 

BRCA2 kan vara något förhöjd jämfört med sporadisk cancer, men det 

finns också motsägande data (10-16). Det finns fler identifierade ärftliga 

syndrom med förhöjd risk för bröstcancer, men dessa svarar tillsammans 

för en mycket liten andel av ärftlig bröstcancer och ofta domineras bilden 

av andra tillstånd (Li-Fraumeni, Cowdens disease m.m.) 

Personer som har kraftigt förhöjd risk för bröstcancer har vanligtvis behov 

av sjukvårdskontakt, och med hänsyn till riskbilden inleds denna i vissa 

fall redan innan kvinnan har nått 30-årsåldern. Vanligtvis erbjuds de en årlig 

bröstundersökning av specialkunnig läkare plus mammografi. I studier 

prövas dessutom ultraljudsundersökning och magnetresonanstomografi. 

Efter den genetiska utredningen kan fyra riskgrupper definieras: 

1. Individer med sjukdomsassocierad mutation med 60–80 procent risk 

att utveckla bröstcancer. 

2. Individer i en familj med tydligt dominant nedärvningsmönster, där mutation 

inte påvisats i familjen. Om en förstagradsanhörig har bröstcancer 

har personen 50 procent risk att vara mutationsbärare och livstidsrisken 

att utveckla bröstcancer är cirka 40 procent om hon är kvinna. 

3. Individer som på statistisk-epidemilogisk grund bedöms ha en risk som är 

lägre än 40 procent, men som överstiger 20 procent (fördubblad risk). 

4. Individer som har < 20 procent livstidsrisk. 

Behovet av uppföljning och riskreducerande åtgärder skiljer sig mellan 

de ovanstående grupperna. För en individ inom grupp 1 och i vissa fall 2 

kan risken upplevas som så stark att profylaktisk kirurgi kan vara det enda 

alternativet. 

Inom grupp 2 och 3 finns ett starkt behov av att tidigarelägga eventuell 

cancerdiagnos och därmed förbättra möjligheten till överlevnad. För 

grupp 4 finns ingen anledning till andra åtgärder än de som ges till befolkningen 

i stort. 

Den onkogenetiska verksamheten skiljer sig från andra förebyggande 

sjukvårdsaktiviteter eftersom det inte är endast den sökande som engageras 

utan en hel familj eller släkt. De som utreds har känt ett behov 

32

att få en riskbedömning, men för att genomföra en familjeutredning med 

bekräftande av diagnoser krävs medgivande från släktingar, som kanske 

inte efterfrågat någon utredning. Dessa omständigheter ställer särskilda 

krav inte minst ur etisk synpunkt. 

3.1.1 Familj med misstänkt dominant nedärvningsmönster 

– onkogenetisk utredning och vägledning 

Utredningen baseras på en noggrann genomgång av den berörda släktgrenen. 

Ett släktträd upprättas och förekomst av relevanta tumörsjukdomar 

bekräftas så långt detta är möjligt genom journalutdrag, cancerregister, 

kyrkoböcker etc. Ur fördelningen mellan friska och sjuka, ålder vid insjuknande 

och typ av tumörer kan slutsatser dras om bilden talar för en 

dominant nedärvning av en kraftigt ökad bröstcancerrisk. Faktorer som 

kan tala för en dominant nedärvning är förekomst av flera fall av bröstcancer 

hos nära släktingar, låga insjuknandeåldrar och äggstockscancer 

i familjen. Den riskbedömning som görs i denna fas av en onkogenetisk 

utredning baseras på grundläggande genetiska kunskaper om dominant 

nedärvningsmönster och penetrans av kända predisponerande gener. 

I familjer som inte uppfyller strikta krav på dominant nedärvning görs 

riskbedömningen utifrån evidens från väl upplagda epidemiologiska kohortstudier 

(17, 18). Resultatet blir en uppskattning av den individuella 

risken som ligger mellan populationsrisk (cirka 10 procent) och upp till 

strax över 40 procent beroende på cancermönstret i familjen. Den senare 

gruppen utgörs bl.a. av individer från familjer med mutation i BRCA1 

eller BRCA2. I sådana familjer är den individuella risken hos icke-bärare 

sannolikt densamma som i normalpopulationen (10 procent), medan den 

är kraftigt stegrad, upp till 80 procent, hos mutationsbärare. Denna skillnad 

kan påvisas vid anlagstestning enligt punkt 3.1.3. 

Vid den cancergenetiska vägledningen diskuteras även möjliga åtgärder 

för bröstcancerscreening och prevention. Kvinnor med ökad risk erbjuds 

kontroller av bröst och eventuellt äggstockar, medan kvinnor med populationsrisk 

eller endast något förhöjd risk kan få lugnande besked. Om man 

kan misstänka mutation i en bröstcancergen erbjuds familjen en molekylärgenetisk 

analys av de i dag kända bröstcancergenerna. Se punkt 3.1.2 

I vissa fall kan utredningen bli inkonklusiv vilket är viktigt att förmedla. 

Om nya fall av cancer inträffar i familjen kan detta motivera förnyad 

kontakt med den onkogenetiska avdelningen. 

33

3.1.2 Familj med dominant nedärvningsmönster efter 

onkogenetisk utredning – mutationsscreening BRCA1 

och BRCA2 

Om familjeträdet uppfyller kriterierna för dominant nedärvd sjukdom erbjuds 

om möjligt en undersökning (screening) av de i dag två kända bröstcancergenerna 

BRCA1 och BRCA2. Den genetiska undersökningen genomförs 

i blod eller annan vävnad från en familjemedlem som insjuknat 

i bröst- eller äggstockscancer. Analysen förutsätter därför att en drabbad 

familjemedlem är intresserad av att medverka. (I undantagsfall kan genetiskt 

material för en begränsad undersökning göras tillgängligt på annat 

sätt, då vanligen från sparad vävnad från en avliden familjemedlem med 

cancersjukdom.) Analysen som har cirka 90 procents sensitivitet kan påvisa 

en genetisk förändring i BRCA1 eller BRCA2. I familjer med en påvisad 

mutation kan familjemedlemmarna erbjudas anlagstest, se punkt 3.1.3. 

Mutationsscreening är en tidskrävande och komplicerad undersökning 

eftersom det finns ett stort antal olika sjukdomsassocierade mutationer i 

dessa gener. I en familj finns en och samma förändring hos de individer 

som ärvt den, och omkring en tredjedel av svenska familjer med dominant 

nedärvning av bröst- och äggstockscancer har en påvisbar mutation 

i BRCA1 eller BRCA2. Frekvensen varierar i olika populationer även 

inom Sverige. 

3.1.3 Frisk kvinna från familj med påvisad mutation 

i BRCA1 eller BRCA2 – anlagstest 

I familjer där en mutationsscreening har påvisat en mutation i BRCA1 

eller BRCA2 kan familjemedlemmarna erbjudas anlagstest och en eventuell 

mutation kan upptäckas med full säkerhet. 

Kvinnor som bär mutationen har en kraftigt ökad risk att insjukna i 

bröstcancer (60–80 procent livstidsrisk) och äggstockscancer (10–40 

procents livstidrisk). De uppskattade risksiffrorna bygger på data från ett 

stort antal kohortanalyser av familjer med påvisad mutation i BRCA1 respektive 

BRCA2. Penetransen i dessa studier skiljer sig åt bl.a. beroende 

på hur de ingående familjerna identifierats (8, 9, 20-25). Anlagsbärande 

män kan liksom anlagsbärande kvinnor överföra det muterade anlaget till 

sina barn. Kvinnor i BRCA1- eller BRCA2-positiva familjer som själva 

saknar det muterade anlaget har inte högre sjukdomsrisk än normalpopulationen 

(bröstcancer 10 procent, äggstockscancer < 2 procent) och kan 

inte överföra anlaget till sina barn. 

34

3.2 Kvinna med behandlad bröstcancer 

3.2.1 Kvinna med behandlad bröstcancer och dominant 

nedärvningsmönster med eller utan påvisad mutation 

– årlig uppföljning efter avslutade cancerkontroller 

Kvinnor som behandlats för ärftlig bröstcancer har en ökad risk för kontralateral 

sjukdom jämfört med bröstcancerbehandlade kvinnor utan hereditet 

(26). Risken är högre för kvinnor som insjuknat tidigt (< 35 år) 

(27) och för BRCA1- och BRCA2–bärare (15, 16, 28-31). Den årliga 

incidensen för kontralateral bröstcancer hos mutationsbärare av BRCA1 

eller BRCA2 kan uppskattas till omkring 2–3 procent i åldersintervallet 

35–50. Risken är lägre för kvinnor med hereditet utan påvisad mutation i 

BRCA1 eller 2, och ännu lägre för kvinnor utan känd bröstcancerhereditet 

som har en risk för kontralateral bröstcancer på 0,5–0,8 procent per år, 

beroende på ålder vid den första bröstcancerdiagnosen. Detta förhållande 

kan motivera att kvinnor med bröstcancerhereditet erbjuds fortsatta bröstkontroller 

inklusive bröstradiologi även efter avslutad uppföljning av den 

behandlade bröstcancersjukdomen. Det vetenskapliga stödet för att dessa 

kontroller påverkar individernas morbiditet och mortalitet är dock begränsat. 

Hur länge och med vilka modaliteter dessa extra kontroller ska erbjudas 

måste slutligt avgöras med hänsyn tagen till kvinnans mutationsstatus, 

hennes ålder vid gängse kontrollers avslutande i relation till när ordinarie 

mammografiscreening påbörjades och hur den initiala tumören upptäcktes. 

Exempelvis är det rimligt att en ung kvinna som behandlats för hereditär 

bröstcancer före trettio års ålder erbjuds kontroller till dess hon kommer 

upp i gängse mammografiscreeningålder. Hennes risk att insjukna i kontralateral 

bröstcancer under dessa år torde vara avsevärt högre än den risk 

som kvinnor utan hereditet har i åldersintervallet 50–60. 

3.2.2 Kvinna med behandlad bröstcancer och dominant 

nedärvningsmönster med eller utan påvisad mutation 

– profylaktisk kontralateral mastektomi 

Retrospektiva studier talar för att ett avlägsnande av det kontralaterala 

bröstet efter en bröstcancerdiagnos hos kvinnor med familjehistoria eller 

påvisad mutation i BRCA1 eller BRCA2 minskar risken för kontralateral 

bröstcancer. Denna riskminskning är i samma storleksordning (minst 

90 procent relativ reduktion) som man sett efter primär riskreducerande 

mastektomi hos tidigare friska kvinnor. Någon signifikant överlevnadsvinst 

har inte kunnat påvisas i dessa relativt små studier (32-36), men skulle kunna 

finnas i de fall prognosen hos den initialt behandlade tumören är god. 

35

Ett antal faktorer torde då ha betydelse för det utfall man kan förvänta 

sig av en kontralateral profylaktisk åtgärd: kvinnans ålder, tidpunkt för 

operationen i förhållande till när den initala bröstcancern behandlades, 

den tidigare behandlade bröstcancerns prognos samt den teknik man avser 

använda vid en eventuell bröstrekonstruktion. Denna bedömning kan 

gagnas av en multidisciplinär bedömning med medverkan av cancergenetisk, 

onkologisk, kirurgisk och plastikkirugisk kompetens. 

3.3 Frisk kvinna med påvisad mutation 

3.3.1 Kvinna med påvisad mutation i BRCA1 eller 

BRCA2 – strukturerad uppföljning inklusive bröstradiologi 

från 25–30 års ålder 

Kvinnor med påvisad mutation i BRCA1- eller BRCA2-genen erbjuds 

regelbundna kliniska kontroller och mammografiundersökningar från 

25–30 års ålder för att kunna diagnostisera en eventuell bröstcancer så 

tidigt som möjligt. Det finns visst vetenskapligt stöd för att man uppnår 

ovanstående mål, men stödet för att man påverkar prognosen för kvinnor 

under 40 års ålder är svagt (37-39). Det finns visst vetenskapligt stöd för 

att tillägg av årliga magnetresonanstomografiundersökningar av brösten 

skulle kunna leda till en ökad sensitivitet vid screening av mutationsbärare 

och andra kvinnor med hereditärt ökad risk för bröstcancer (40-43). 

Huruvida detta leder till en förbättrad prognos och positiv effekt på överlevnaden 

är emellertid oklart. Kvinnorna informeras även om möjligheten 

att genomgå förebyggande operationer, se punkt 3.3.2. 

3.3.2. Kvinna med påvisad mutation i BRCA1 eller 

BRCA2 – profylaktisk mastektomi med och utan 

rekonstruktion 

Kvinnor med påvisad mutation i BRCA1- eller BRCA2-genen informeras 

om möjligheten att genomgå bilateral profylaktisk mastektomi med eller 

utan omedelbar rekonstruktion. Två retrospektiva fallkontrollstudier och 

en prospektiv kohortstudie med kort uppföljning visar att ingreppet minskar 

bröstcancerincidensen med minst 90 procent (33, 44, 45). Den absoluta 

riskreduktionen beror på den preoperativa risken. För patienter som 

genomgått multidisciplinär preoperativ vägledning inkluderande psykosocialt 

stöd vid behov verkar den psykiska morbiditeten vara begränsad. 

Effekten på överlevnad efter profylaktisk mastektomi har studerats i s.k. 

Markovmodeller. En sådan simulering visar att en trettioårig kvinna (mutationsbärare) 

som genomgår en profylaktisk mastektomi kan räkna med 

36

att vinna tre till fem levnadsår (46). Om även effekten av ooforektomi tas 

med i kalkylen kan en kvinna som genomgår en mastektomi vid 30 års 

ålder och en ooforektomi vid 40 års ålder vinna sex till elva år beroende 

på vilken penetrans för bröst- och äggstockscancer man räknar med (47). 

Kvinnor som genomgått profylaktisk mastektomi med borttagande av all 

bröstvävnad bör från medicinsk synpunkt inte behöva någon ytterligare 

regelbunden uppföljning inom ramen för rutinsjukvård. 

3.3.3 Profylaktisk subkutan mastektomi med bevarande 

av mammill och areola med och utan omedelbar 


Subkutan mastektomi erbjuds ibland som ett alternativ till en fullständig 

profylaktisk mastektomi. Det ska dock påpekas att i de fall man rapporterat 

förekomst av cancer efter profylaktisk kirurgi, har detta inträffat hos 

kvinnor som genomgått ett sådant ingrepp där bröstvävnad lämnas kvar 

under mamillen (48). Om denna typ av riskreducerande kirurgi utförs bör 

den utvärderas noggrant inom ramen för prospektiva studier, så att risken 

för cancer i den kvarvarande bröstvävnaden beaktas. 

3.3.4 Profylaktisk salpingooforektomi 

Kvinnor med påvisad mutation i BRCA1 eller BRCA2 informeras om 

möjligheten att genomgå profylaktisk salpingooforektomi. BRCA1-mutation 

medför en ovarialcancerrisk på upp till omkring 40 procent medan 

risken vid BRCA2-mutation är lägre, upp till 20 procent. Utöver den 

ökade risken för äggstockscancer har man även sett en ökad risk för äggledarcancer 

hos mutationsbärare (49, 50). Vid riskreducerande kirurgi avlägsnas 

därför alltid både äggstockar och äggledare. Riskreduktionen när 

det gäller ovarialcancer är betydande men en cirka 5-procentig risk för 

peritonealkarcinos kvarstår (51, 52). 

Syftet med salpingooforektomi är i första hand att minska risken att insjukna 

i ovarialcancer, men under förutsättning att ingreppet utförs på en premenopausal 

kvinna finns data från ett flertal kohortstudier som talar för att 

man även minskar risken för bröstcancer med cirka 50 procent (51-53). 

3.3.5 Hormonsubstitution efter profylaktisk 

salpingooforektomi 

Användning av hormonerssättning efter profylaktisk ooforektomi ledde 

i en studie inte till någon mätbart ökad bröstcancerrisk hos BRCA1- och 

BRCA2-bärare under en uppföljning på 3,6 år (54). I en modellstudie såg 

man emellertid att hormonsubstitution efter profylaktisk ooforektomi gav 

37

en något negativ påverkan på den förväntade livslängden fram till 50 års 

ålder. I de fall kvinnan även genomgått en profylaktisk mastektom var 

denna påverkan försumbar (55). 

3.4 Frisk kvinna med dominant nedärvningsmönster 

utan påvisad mutation 

3.4.1 Frisk kvinna med dominant nedärvningsmönster 

utan påvisad mutation i familjen – strukturerad uppföljning 

inklusive bröstradiologi från och med 5–10 år före 

lägsta insjuknandeåldern i familjen 

Kvinnor från familjer med dominant nedärvningsmönster där ingen mutation 

kunnat påvisas vid screening kan inte erbjudas anlagstest. De har en 

förhöjd livstidsrisk för bröstcancer som kan beräknas till 30–40 procent 

(18) och erbjuds regelbundna bröstkontroller som startar 5–10 år före den 

lägsta insjuknandeåldern i familjen. Kvinnan informeras även om möjligheten 

till förebyggande operation. Det finns inga data som säger att effekten 

av mammografiscreening i denna situation skiljer sig från effekten i 

den allmänna befolkningen över 40 års ålder. Den höga livstidsrisken kan 

dock motivera ett kortare undersökningsintervall. Effekten av screening 

under 40 års ålder är oklar. 

3.4.2 Frisk kvinna med dominant nedärvningsmönster 

utan påvisad mutation i familjen – profylaktisk total 

mastektomi med och utan rekonstruktion 

Kvinnor från familjer med dominant nedärvningsmönster där ingen mutation 

kunnat påvisas vid screening kan eventuellt önska en förebyggande 

bröstoperation. Risken att utveckla bröstcancer efter ett sådant ingrepp 

är låg (enstaka procent) och den absoluta riskreduktionen är beroende av 

hur stor den preoperativa risken var (48). Riskreduktionen är dock alltid 

betydligt lägre än vid en profylaktisk operation av mutationsbärare. 

38

3.5 Frisk kvinna med statistiskt förhöjd risk för 

bröstcancer 

3.5.1 Frisk kvinna med statistiskt förhöjd risk för bröstcancer 

utan klart dominant mönster – mammografiscreening 

inom eller utom ramen för allmän hälsokontroll, start 

5–10 år före lägsta insjuknandeålder i familjen 

Kvinnor från familjer som inte uppfyller kriterierna för dominant nedärvningsmönster 

men som har nära släktingar med bröstcancer, har också en 

statistiskt ökad livstidsrisk för bröstcancer på 20–30 procent. De erbjuds 

årliga bröstkontroller som börjar 5–10 år före lägsta insjuknandeåldern i 

familjen. Det finns inga data som säger att effekten av mammografiscreening 

i denna situation skiljer sig från effekten i den allmänna befolkningen 

över 40 års ålder. Den höga livstidsrisken kan dock eventuellt 

motivera ett kortare undersökningsintervall. Effekten av screening före 

40 års ålder är oklar. 

Referenser 

1. Lichtenstein, P., N. V. Holm, et al. (2000). “Environmental and heritable factors 

in the causation of cancer--analyses of cohorts of twins from Sweden, 

Denmark, and Finland.” N Engl J Med 343(2):78-85. 

2. Newman, B., M. A. Austin, et al. (1988). «Inheritance of human breast cancer: 

evidence for autosomal dominant transmission in high-risk families.» 

Proc Natl Acad Sci U S A 85(9):3044-8. 

3. Claus, E. B., J. M. Schildkraut, et al. (1996). “The genetic attributable risk of 

breast and ovarian cancer.“ Cancer 77(11):2318-24. 

4. Rutqvist, L. E. and A. Wallgren (1998). Bröstcancer. Onkologi. U. Ringborg, 

R. Henriksson and S. froberg. Stockholm, Liber: 242-263. 

5. Pharoah, P. D., N. E. Day, et al. (1997). “Family history and the risk of breast 

cancer: a systematic review and meta-analysis.” Int J Cancer 71(5):800-9. 

6. Anderson, H., A. Bladstrom, et al. (2000). “Familial breast and ovarian cancer: 

a Swedish population-based register study.” Am J Epidemiol 152(12): 

1154-63. 

7. Collaborative, G. o. H. F. i. B. C. (2001). “Familial breast cancer: collaborative 

reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 

58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease.” 

Lancet 358(9291):1389-99. 

8. Ford, D., D. F. Easton, et al. (1994). “Risks of cancer in BRCA1-mutation 

carriers. Breast Cancer Linkage Consortium.” Lancet 343(8899):692-5. 

39

9. Easton, D. F., L. Steele, et al. (1997). “Cancer risks in two large breast cancer 

families linked to BRCA2 on chromosome 13q12-13.” Am J Hum Genet 

61(1):120-8. 

10. Porter, D. E., B. B. Cohen, et al. (1994). “Breast cancer incidence, penetrance 

and survival in probable carriers of BRCA1 gene mutation in families 

linked to BRCA1 on chromosome 17q12-21.” Br J Surg 81(10):1512-5. 

11. Moller, P., A. Borg, et al. (2002). “Survival in prospectively ascertained familial 

breast cancer: analysis of a series stratified by tumour characteristics, 

BRCA mutations and oophorectomy.” Int J Cancer 101(6):555-9. 

12. Foulkes, W. D., P. O. Chappuis, et al. (2000). “Primary node negative breast 

cancer in BRCA1 mutation carriers has a poor outcome.” Ann Oncol 11(3): 

307-13. 

13. Johannsson, O. T., J. Ranstam, et al. (1998). “Survival of BRCA1 breast and 

ovarian cancer patients: a population-based study from southern Sweden.” J 

Clin Oncol 16(2):397-404. 

14. Einbeigi, Z., A. Bergman, et al. (2001). “A founder mutation of the BRCA1 

gene in Western Sweden associated with a high incidence of breast and ovarian 

cancer.” Eur J Cancer 37(15):1904-9. 

15. Loman, N., O. Johannsson, et al. (2000). “Prognosis and clinical presentation 

of BRCA2-associated breast cancer.” Eur J Cancer 36(11):1365-73. 

16. Verhoog, L. C., C. T. Brekelmans, et al. (1999). “Survival in hereditary breast 

cancer associated with germline mutations of BRCA2.” J Clin Oncol 17(11): 

3396-402. 

17. Gail, M. H., L. A. Brinton, et al. (1989). “Projecting individualized probabilities 

of developing breast cancer for white females who are being examined 

annually.” J Natl Cancer Inst 81(24):1879-86. 

18. Claus, E. B., N. Risch, et al. (1994). “Autosomal dominant inheritance of earlyonset 

breast cancer. Implications for risk prediction.” Cancer 73(3):643-51. 

19. Easton, D. F., D. Ford, et al. (1995). “Breast and ovarian cancer incidence in 

BRCA1-mutation carriers. Breast Cancer Linkage Consortium.” Am J Hum 

Genet 56(1):265-71. 

20. Anglian, B. C. S. G. (2000). “Prevalence and penetrance of BRCA1 and BRCA2 

mutations in a population-based series of breast cancer cases.“ Br J Cancer 

83(10):1301-8. 

21. Antoniou, A., P. Pharoah, et al. (2003). “Average risks of breast and ovarian 

cancer associated with mutations in BRCA1 or BRCA2 detected in case 

series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies.” Am 

J Hum Genet. 

22. Struewing, J. P., P. Hartge, et al. (1997). “The risk of cancer associated with 

specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews.” N Engl 

J Med 336(20):1401-8. 

40

23. Ford, D., D. F. Easton, et al. (1998). “Genetic heterogeneity and penetrance 

analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. The 

Breast Cancer Linkage Consortium.” Am J Hum Genet 62(3):676-89. 

24. King, M. C., J. H. Marks, et al. (2003). “Breast and ovarian cancer risks due 

to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2.” Science 302(5645):643-6. 

25. Newman, L. A., A. A. Sahin, et al. (2001). “A case-control study of unilateral 

and bilateral breast carcinoma patients.” Cancer 91(10):1845-53. 

26. Hemminki, K., P. Vaittinen, et al. (2000). “Familial cancer risks to offspring 

from mothers with 2 primary breast cancers: leads to cancer syndromes.” Int 

J Cancer 88(1):87-91. 

27. Haffty, B. G., E. Harrold, et al. (2002). “Outcome of conservatively managed 

early-onset breast cancer by BRCA1/2 status.” Lancet 359(9316):1471-7. 

28. Hamann, U. and H. P. Sinn (2000). “Survival and tumor characteristics of 

German hereditary breast cancer patients.“ Breast Cancer Res Treat 59(2): 

185-92. 

29. Noguchi, S., T. Kasugai, et al. (1999). “Clinicopathologic analysis of BRCA1or 

BRCA2-associated hereditary breast carcinoma in Japanese women.” Cancer 

85(10):2200-5. 

30. Shahedi, K., M. Emanuelsson, et al. (2006). “High risk of contralateral breast 

carcinoma in women with hereditary/familial non-BRCA1/BRCA2 breast 

carcinoma.” Cancer. 

31. Peralta, E. A., J. D. Ellenhorn, et al. (2000). “Contralateral prophylactic mastectomy 

improves the outcome of selected patients undergoing mastectomy 

for breast cancer.” Am J Surg 180(6):439-45. 

32. Hartmann, L. C., T. A. Sellers, et al. (2001). “Efficacy of bilateral prophylactic 

mastectomy in BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers.” J Natl 

Cancer Inst 93(21):1633-7. 

33. McDonnell, S. K., D. J. Schaid, et al. (2001). “Efficacy of contralateral prophylactic 

mastectomy in women with a personal and family history of breast 

cancer.” J Clin Oncol 19(19):3938-43. 

34. van Sprundel, T. C., M. K. Schmidt, et al. (2005). “Risk reduction of contralateral 

breast cancer and survival after contralateral prophylactic mastectomy 

in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers.” Br J Cancer 93(3):287-92. 

35. Brekelmans, C. T., C. Seynaeve, et al. (2006). “Survival and prognostic factors 

in BRCA1-associated breast cancer.” Ann Oncol 17(3):391-400. 

36. Tilanus-Linthorst, M. M., C. C. Bartels, et al. (2000). “Earlier detection of 

breast cancer by surveillance of women at familial risk.” Eur J Cancer 36(4): 

514-9. 

37. Vasen, H. F., E. Tesfay, et al. (2005). “Early detection of breast and ovarian 

cancer in families with BRCA mutations.” Eur J Cancer 41(4):549-54. 

4

38. Scheuer, L., N. Kauff, et al. (2002). “Outcome of preventive surgery and 

screening for breast and ovarian cancer in BRCA mutation carriers.“ J Clin 

Oncol 20(5):1260-8. 

39. Tilanus-Linthorst, M. M., I. M. Obdeijn, et al. (2000). “First experiences in 

screening women at high risk for breast cancer with MR imaging.” Breast 

Cancer Res Treat 63(1):53-60. 

40. Warner, E., D. B. Plewes, et al. (2001). “Comparison of breast magnetic resonance 

imaging, mammography, and ultrasound for surveillance of women 

at high risk for hereditary breast cancer.“ J Clin Oncol 19(15):3524-31. 

41. Stoutjesdijk, M. J., C. Boetes, et al. (2001). “Magnetic resonance imaging 

and mammography in women with a hereditary risk of breast cancer.” J Natl 

Cancer Inst 93(14):1095-102. 

42. Kuhl, C. K., S. Schrading, et al. (2005). “Mammography, breast ultrasound, 

and magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial 

risk for breast cancer.” J Clin Oncol 23(33):8469-76. 

43. Meijers-Heijboer, H., B. van Geel, et al. (2001). “Breast cancer after prophylactic 

bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation.” 

N Engl J Med 345(3):159-164. 

44. Rebbeck, T. R., T. Friebel, et al. (2004). “Bilateral prophylactic mastectomy 

reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the 

PROSE Study Group.” J Clin Oncol 22(6):1055-62. 

45. Schrag, D., K. M. Kuntz, et al. (1997). “Decision analysis – effects of prophylactic 

mastectomy and oophorectomy on life expectancy among women 

with BRCA1 or BRCA2 mutations.” N Engl J Med 336(20):1465-71. 

46. van Roosmalen, M. S., L. C. Verhoef, et al. (2002). “Decision analysis of 

prophylactic surgery or screening for BRCA1 mutation carriers: a more prominent 

role for oophorectomy.” J Clin Oncol 20(8):2092-100. 

47. Hartmann, L. C., D. J. Schaid, et al. (1999). “Efficacy of bilateral prophylactic 

mastectomy in women with a family history of breast cancer.“ N Engl J 

Med 340(2):77-84. 

48. Thompson, D. and D. F. Easton (2002). “Cancer Incidence in BRCA1 mutation 

carriers.” J Natl Cancer Inst 94(18):1358-65. 

49. Brose, M. S., T. R. Rebbeck, et al. (2002). “Cancer risk estimates for BRCA1 

mutation carriers identified in a risk evaluation program.” J Natl Cancer Inst 

94(18):1365-72. 

50. Kauff, N. D., J. M. Satagopan, et al. (2002). “Risk-reducing salpingo-oophorectomy 

in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation.” N Engl J Med 

346(21):1609-15. 

51. Rebbeck, T. R., H. T. Lynch, et al. (2002). “Prophylactic oophorectomy in 

carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations.” N Engl J Med 346(21):1616-22. 

4

52. Eisen, A., J. Lubinski, et al. (2005). “Breast cancer risk following bilateral 

oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an international 

case-control study.” J Clin Oncol 23(30):7491-6. 

53. Rebbeck TR, Friebel T, Wagner T, Lynch HT, Garber JE, Daly MB, Isaacs C, 

Olopade OI, Neuhausen SL, van ‘t Veer L, Eeles R, Evans DG, Tomlinson 

G, Matloff E, Narod SA, Eisen A, Domchek S, Armstrong K, Weber BL; 

PROSE Study Group. J Clin Oncol. 2005 Nov 1;23(31):7772-4. 

54. Armstrong K, Schwartz JS, Randall T, Rubin SC, Weber B. Hormone replacement 

therapy and life expectancy after prophylactic oophorectomy in 

women with BRCA1/2 mutations: a decision analysis. J Clin Oncol. 2004 

Mar 15;22(6):1045-54. Epub 2004 Feb 23. 

43

4. Psykosocialt omhändertagande 

i samband med cancerbeskedet 

4.1 Brytpunkter och faser 

För att hitta en struktur som gör det möjligt att sammanfatta behov och 

interventioner i olika skeden av cancersjukdomen har psykosocialt omhändertagande 

delats in i fem kapitel som markerar skiftet mellan olika 

faser av sjukdomen och de psykosociala behoven och målen. 

De kapitel som följer nedan utgår är indelade i följande delar: 

• Psykosocialt omhändertagande i samband med cancerbeskedet: Utredning, 

diagnossamtal och vägen in i cancervården 

• Psykosociala aspekter under behandlingstiden: Stöd inför och under behandling 

– kirurgi, cytostatika, radioterapi och endokrin behandling 

• Att bli frisk efter bröstcancer: Avslutning av kurativ behandling – uppföljning 

och rehabilitering 

• Psykosocialt omhändertagande vid återfall och metastserande bröstcancer: 

Återfall och behandling som syftar till remission, kronisk sjukdomsfas 

eller symtomlindring. 

4.2 Utredning, diagnossamtal och vägen in 

i cancervården 

Misstänkt bröstcancer kan utredas antingen i primärvården eller inom 

specialistvård på sjukhus. Om det brister i vårdkedjan kan diagnosen bli 

fördröjd med risk för psykosocial stress och missnöje med vården. Oklara 

undersökningsresultat med behov av fortsatt utredning innebär också att 

patienten måste vänta en längre tid tills diagnosen är säkerställd. 

4.2.1 Information om mammografiscreening 

Följsamheten till screening har studerats under en tioårsperiod genom att 

kvinnor i Stockholm som kallats till mammografi har undersökts. Enligt 

studien deltog 70 procent av kvinnorna i minst 4 av 5 screeningomgångar. 

Endast 8,5 procent avstod helt från att delta i mammografiscreening (1). 

44

4.2.2 Manuell bröstundersökning 

Kvinnans egen manuella undersökning av brösten bidrar på ett värdefullt 

sätt till kroppskännedom men kan inte anses vara ett alternativ till tidig 

upptäckt genom mammografiscreening. Det finns ingen evidens för att 

regelbunden självpalpation i syfte att upptäcka en tidig bröstcancer har 

någon effekt (2). 

4.3 Utredning av patienter med bröstsymtom 

Brittiska utvärderingar av snabbdiagnostikenheter (”one stop breast clinic”) 

(7) visar god nytta för patienter som får ett benignt besked med minskad 

ångest och oro (8). En tendens till ökad problemnivå har dock setts för 

patienter som fick sin bröstcancerdiagnos i samma seans som utredningen 

gjordes. Man såg också en ökad risk för depressiva besvär åtta veckor 

senare jämfört med patienter som haft en vecka på sig att ställa in sig på 

diagnosen bröstcancer (9). Väntetiden kan förbereda patienterna psykiskt 

för diagnosen bröstcancer enligt en kvalitativ studie (10). I en randomiserad 

studie av Dey et al. (11) där man jämför en sedvanlig bröstcancermottagning 

med en snabbdiagnostikenhet visas att den senare ger minskad 

ångest 24 timmar efter första besöket men inte tre veckor eller tre månader 

efteråt. 

4.4 Oro i samband med utdragen utredning 

av bröstförändring 

Det finns dokumentation och många vittnesbörd om att den psykiska påfrestningen 

är stor i samband med utdragna utredningar (12). Vid en brösttumör 

med inkonklusivt resultat kan utredningen och behandlingen få låg prioritet i 

den ordinarie vården och det finns risk för att patienterna kan avbryta utredningen 

eller att de själva får agera för att få resistensen opererad. I ett antal fall 

visar sig resistensen senare innehålla cancer. Besvikelse och bitterhet över en 

fördröjning av diagnosen kan färga upplevelsen under lång tid. 

4.5 Avslutad utredning med fynd av bröstcancer 

och samtal hos utredande instans 

Många patienter utreds inte vid en specialistklinik utan i primärvården, 

vid en privat mammografienhet, privatmottagning eller vid snabbdiagnostikenheter. 

Innan patienten remitteras vidare till en bröstcancerspecialist 

finns skäl för ett personligt samtal med den utredande läkaren. Patienten 

får då information om de fynd som är grund för diagnosen, och diagnosen 

45

ges i klartext men nyanserat. Ett inplanerat samtal ger både läkaren och 

patienten tid att förbereda sig och en närstående kan följa med. Ett gott 

samtal kännetecknas av struktur, tid, empati och avskildhet. Tid ges för 

frågor och reaktioner (13). Patienten ska också få information om hur och 

när hon ska komma till en specialistklinik. Erfarenheten visar att bristande 

eller dålig information primärt kan leda till problem som kvarstår 

och som kan vara svårkorrigerade. 

4.6 Information om diagnos och behandling 

Information om diagnos och behandling ges vid specialistkliniken – kirurgisk 

eller onkologisk – och med medverkan av läkare och bröstsjuksköterska. 

Som bas för överlämnandet av cancerdiagnosen finns internationellt 

tillgängliga riktlinjer (14). Lämplig tid mellan remittering (se 

ovan) och tid för samtal på specialistkliniken är enligt klinisk erfarenhet 

3–10 dagar. Detta är inte vetenskapligt undersökt. Man kan inte förutsätta 

att patienten har förstått och minns eventuell tidigare information om 

utredningsresultaten. När läkaren har gått igenom utredningsfynden ger 

hon diagnosen och lämnar plats för frågor (15, 16). Nästa steg är information 

om den behandling som föreslås, med tyngdpunkt på nästa steg. 

Man bör också nämna att kompletterande behandling kan behövas efter 

operationen. Utrymme ska ges för patientens frågor och reaktioner. 

Bröstsjuksköterskan har en viktig uppgift att ge kompletterande information 

om tider, namn på nyckelpersoner, telefonnummer och praktisk information. 

Bröstsjuksköterskan kan också ta emot patientens frågor och reaktioner 

och ge svar och gensvar och därmed bygga en tillit hos patienten. 

När det är aktuellt behövs extra tid för diskussion om patientens preferenser 

angående delaktighet i beslut, t.ex. typ av kirurgiskt ingrepp (17) 

och om hon vill delta i en eventuell klinisk studie (18). Ofta behövs flera 

samtal före beslutet, och läkaren och bröstsjuksköterskan kan med fördel 

alternera. Man ska också beskriva de psykosociala stödresurser som patienten 

vid behov kan få tillgång till. Mer eftertryck läggs på detta om patientens 

reaktioner på diagnosbeskedet är oväntade eller ovanligt starka. 

Relativt få patienter reagerar med starka emotionella uttryck, men de kan 

behöva mer tid hos bröstsjuksköterskan efter läkarens samtal. Man bör 

även ha beredskap för att inkalla kurator eller psykiater i det fåtal fall 

där det behövs pga. en ångestattack eller förvirring, för ångestbehandling 

med samtal och farmaka (19). 

Klinisk erfarenhet visar att det är viktigt med konkreta hållpunkter för 

de kommande behandlingsstegen. Bröstsjuksköterskan kan samråda med 

patienten om vem som finns som stöd, vem som kan hämta och eventuellt 

46

vara med vid nästa besök. Bröstsjuksköterskan kan också komplettera 

informationenmed nedskrivna hållpunkter för de närmaste dagarna och 

skriftlig information som broschyr, adress till patientförening etc. Tillägg 

i form av broschyr och bandinspelning av diagnossamtal finns systematiskt 

studerat (20), och ger positivt utfall på kunskap men otydlig effekt 

på det psykiska välbefinnandet. 

4.7 Psykosociala aspekter av DCIS 

I samband med införandet av mammografiscreening har antalet DCIS 

som upptäcks ökat och utgör cirka 700 patienter per år i Sverige. 

En studie har visat att amerikanska kvinnor som genomgick mammografi 

var förberedda på falskt positiva resultat men hade svårt att förstå 

innebörden av DCIS (3). I fokusgruppsstudier framkommer svårigheter 

att förstå en sjukdom som kallas ”cancer” men som inte kan spridas, och 

att man ändå ibland får förslaget att genomgå en mastektomi (4). Deltagare 

med DCIS i stödgrupper för bröstcancerpatienter hade negativa erfarenheter 

av att bli varse risker som inte gällde dem. Studier av livskvalitet 

har gjorts av Amichetti (5), vilka visar tillfredsställelse med fysiska 

aspekter men negativ påverkan på det psykiska välbefinnandet med oro, 

spänning och depressiva besvär. Bluman et al. (6) har visat att patienter 

var otillfredsställda med informationen och kunskapsbristerna omkring 

risker och prognos för DCIS. I dessa studier dras slutsatsen att det behövs 

satsningar på bättre information, både muntlig och skriftlig, och stöd, 

specifikt för DCIS (5), samt skriftlig information inför deltagande i hälsoundersökning 

(3). 

Referenser 

1. Tornberg S, Kemetli L, Svane G, Rosen M, Stenbeck M, Nystrom L. Pattern 

of participation in a cohort aged 50-60 years at first invitation to the servicescreening 

programme with mammography in Stockholm county, Sweden. 

Prev Med. 2005 Sep-Oct;41(3-4):728-33. 

2. Kösters JP, Gǿtzsche PC Regular selfexamination or clinical examination 

for early detection of breast cancer. The Cochrane Database of Systematic 

Reviews 2003, Issue 1. 

3. Schwartz LM 2000 US women´s attitudes to false-positive mammography 

results and detection of ductal carcinoma in situ: cross-sectional survey. 

West J Med 173:313-4. 

4. De Morgan S et al. 2002.Well, have I got cancer or haven´t I? The psychosocial 

issues for women diagnosed with ductal carcinoma in situ. Health 

expectations 5:310-318. 

47

5. Amichetti M et al. 1999: Quality of life in patients with ductal carcinoma in 

the breast treated with conservative surgery and postoperative irradiation. 

Breast Cancer Research and treatment 54:109-115. 

6. Bluman LG, Borstelmann NA, Rimer BK, Iglehart JD, Winer EP. Knowledge, 

satisfaction and perceived cancer risk among women diagnosed with 

ductal carcinoma in situ. J of Woman´s Health and Gender-based Medicine 

2001 10:589-598. 

7. NICE Rapid and accurate diagnosis www.nice.org.uk. 

8. Harcourt D et al. 1998 Evaluation of a one-stop breast lump clinic: a randomized 

controlled trial Breast j. 8:314-319 

9. Harcourt D et al. 1999 Same-day diagnosis of symptomatic breast problems: 

psychological impact and coping strategies Psychol Health Med 143:57-71 

10. Poole K et al. 1999. Psychological distress associated with waiting for results 

of diagnostic investigations for breast disease Breast 8:334-338 

11. Dey P, Bundred N, Gibbs A, Hopwood P et al. Costs and benefits of a one 

stop clinic compared with a dedicated breast clinic: randomised controlled 

trial. BMJ. 2002 Mar2;324(7336):507. 

12. Veronesi U et al. (1999) Caring about women and cancer (CAWAC) – an 

European survey of the perspectives and experiences of women with female 

cancers. Eur J Cancer 35:1667-75. 

13. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G et al. SPIKES – A six-step protocol 

for delivering bad news: Application to the patient with cancer. The 

Oncologist 2000 5:302-311. 

14. NHS National Health Service (UK) 2003 Breaking bad news. Regional 

guidelines www.nhs.uk/publ. 

15. Butow PN, Kazemi JN, Beeney LJ, Griffin AM et al. When the diagnosis 

is cancer: Patient communication experiences and preferences Cancer 1996 

77:2630-37. 

16. Fallowfield LJ et al. 2004 Communicating sad, bad and difficult news in 

medicine Lancet 363:312-319. 

17. Wallberg B, Nystedt M, Bolund C, Degner L Information needs and preferences 

for participation in treatment decisions among Swedish breast cancer 

patients. Acta Oncol. 2000;39(4). 

18. Grienenberger A 2004. Establishing pan-European clinical trials: Regulatory 

compliance and other practical considerations J Biolaw Bus. 7:58-63. 

19. Mehnert A and Koch U. Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder 

and comorbid mental disorders in breast cancer patientes durin primary 

cancer care: a prospective study. Psychooncology 2006 19: 

20. McPherson CJ et al. (2001) Effective methods of giving information in cancer: 

a systematic literature review of randomized controlled trials. J Public 

Health Med 23:227-234. 

48

5. Preoperativ diagnostik 

och utredning 

5.1 Trippeldiagnostik 

Den preoperativa diagnostiken av bröstlesioner baseras på en sammanvägning 

av kliniska, radiologiska och morfologiska (cytologiska och histologiska) 

fynd, s.k. trippeldiagnostik. Det finns mycket gott vetenskapligt underlag 

(1, 2) för trippeldiagnostik som grund i den preoperativa utredningen. 

5.1.1 Klinisk undersökning 

En klinisk undersökning av patientens bröst och axill kan avslöja förändringar 

som inte kan framställas på mammografi. Bland premenopausala 

kvinnor kan 10–15 procent av cancertumörerna vara osynliga på mammografibilderna. 

Den kliniska undersökningen omfattar anamnes, inspektion 

och palpation men en normal klinisk undersökning av en patient utesluter 

inte bröstcancer. En klinisk undersöknings specificitet varierar i olika material 

mellan 86 och 99 procent och sensitiviteten varierar mellan 49 och 

69 procent (evidensstyrka 2) (3). 

5.1.2 Radiologisk undersökning 

5.1.2.1 Mammografi 

Mammografi används för att utreda förändringar i bröst och axill och som 

postoperativ kontroll efter canceroperation, men även som ensam metod 

för bröstcancerscreening. För trippeldiagnostik finns studier som visar 

mycket hög sensitivitet. Flera studier har visat sensitivitet på 95–98 procent. 

En studie från 1999 har visat att klinisk undersökning, mammografi 

och finnålspunktion för cytologisk diagnostik hade en sensitivitet på 99,2 

procent (2). Risken att trippeldiagnostiken visar ett oklart fynd vid malign 

tumör är mycket låg, < 5 procent, (evidensstyrka 2). 

I framtiden kommer sannolikt digital teknik att användas i stället för 

den hittills använda analoga tekniken (4, 5). Enligt de rapporter som hittills 

finns verkar teknikerna vara likvärdiga. 

5.1.2.2 Ultraljudsundersökning 

De senaste 10–15 åren har utvecklingen inom ultraljudstekniken möjliggjort 

att metoden inte längre enbart kan skilja mellan cystiska och so- 

49

lida förändringar utan också i många fall göra en närmre bedömning av 

förändringarna. Det krävs dock att tonhuvudet har en frekvens på minst 

7,5 MHz. Ultraljudsundersökning har därigenom visat sig kunna ge tillläggsinformation 

till mammografi och är den första tilläggsmetoden när 

komplettering behövs. Den kan användas för att verifiera mammografiskt 

oklara eller ockulta förändringar och kan vara speciellt användbar för 

yngre kvinnor med körtelrika bröst. För dessa kvinnor, och även gravida 

och ammande kvinnor, kan ultraljudsundersökningen vara förstahandsmetod, 

men inte för övriga kvinnor. I många fall kan man med ultraljudsundersökning 

avgöra sannolikheten för om förändringen är benign eller 

malign, men metoden har knappast något tilläggsvärde för förändringar 

som mammografiskt bedömts som maligna eller malignitetssuspekta, utan 

passar endast vid mammografiskt oklara fynd. Modaliteten är betydligt 

osäkrare vid undersökningar av fettrika bröst. 

En mammografiskt cancermisstänkt förändring kan aldrig frikännas 

genom en normal ultraljudsundersökning. 

Vid en ultraljudsundersökning är den momentana bedömningen avgörande 

för undersökningens kvalitet. Bröstets karaktäristika måste uppfattas 

innan avvikelser kan upptäckas och olika parametrar avgör om förändringarna 

bedöms som benigna eller maligna. Inget kriterium ensamt 

kan ge svaret utan flera tagna tillsammans är avgörande för bedömningen. 

Undersökningen kräver därför en erfaren undersökare. Bilder tas enbart 

över fynd och inkluderar inte hela bröstet. Med nya utrustningar finns 

dock möjlighet att spela in och spara hela undersökningen för en senare 

granskning. 

Ultraljud kan positionskontrollera en nålbiopsi och användas för preoperativ 

indikering i de fall där förändringen syns med ultraljud. 

Det finns hittills inga publicerade studier som anger värdet av ultraljud som 

ensam metod. Däremot finns många arbeten som presenterar resultaten av ultraljudsundersökningar 

och andra metoder sammantaget (evidensstyrka 3). 

5.1.2.3 MRT 

MRT-undersökningen är en dynamisk undersökning där kontrastmedel 

måste användas. Som metod för att diagnostisera maligna förändringar 

har MRT visat sig ha en hög sensitivitet men betydligt lägre specificitet. 

MRT ger cirka 20 procent falskt positiva resultat även hos de mest erfarna 

användarna, vilket i många fall leder till en upprepad undersökning eller 

punktion beroende på hur alarmerande fyndet verkar. Det finns inga entydiga 

slutsatser om när MRT bör användas. Indikation för MRT-undersökning 

finns dock för kvinnor med implantat där mammografi eller ultraljud 

inte kunnat förklara patientens symtom. En annan indikation finns vid 

50

ecidiv efter en tidigare partiell operation där mammografi, ultraljudsundersökning 

och punktion inte varit klargörande och MRT lättare än andra 

metoder kan skilja en tumör från ärrvävnad. Det finns undersökningar 

av MRT:s tilläggsvärde för att bestämma om en multifokal eller multicentrisk 

sjukdom föreligger, men resultaten varierar mellan olika studier. 

Sannolikt beror detta på den diagnostiska kvaliteten för trippeldiagnostiken 

(klinisk undersökning, mammografiundersökning med eventuell ultraljudsundersökning 

och punktion) i respektive studie. Tilläggsvärdet för 

MRT blir mindre om mammografi- och ultraljudsundersökningarna håller 

en hög diagnostisk kvalitet. 

Förändringar som upptäcks med MRT och inte kan palperas kan punkteras 

med hjälp av speciella punktionstillsatser till MRT-utrustningen. Dessa 

punktioner är dock mycket tidsödande och besvärliga även för patienten. 

Tidsåtgången varierar från cirka 40 minuter till en dryg timme per punkterad 

förändring. Därför försöker man alltid att hitta förändringen med mammografi- 

eller ultraljudsundersökning som upprepas efter MRT-undersökningen 

även om dessa undersökningar tidigare varit negativa. Om förändringen då 

kan hittas utförs punktionen ultraljudslett eller med hjälp av stereotaktisk teknik, 

vilket är betydligt snabbare och enklare (evidensstyrka 3) (6-10). 

5.1.2.4 PET 

Det finns hittills inga studier som visar PET-undersökningens eventuella 

värde vid diagnostik av tumör i bröstet, men det är klart att PET inte kan 

användas för att diagnostisera brösttumörer innan de gett kliniska symtom. 

Metoden kan däremot användas om metastas har diagnostiserats i 

axillen och om klinisk undersökning, mammografi och ultraljudsundersökning 

inte har kunnat påvisa någon primärtumör i bröstet (så kallad 

”ockult bröstcancer”). Möjligheten finns att PET även ska kunna användas 

för att utvärdera effekterna av en preoperativ behandling. Det finns 

studier som visar värdet vid generell metastasering. Metastaser till axillen 

kan diagnostiseras med PET-undersökning men både specificiteten och 

sensitiviteten varierar kraftigt mellan olika studier. Metoden kan därför 

inte ersätta undersökning av lymfkörtlarna genom sentinel node-tekniken 

eller sedvanlig excision av axillymfkörtlar (evidensstyrka 4) (11-13). 

5.1.2.5 Scintigrafi 

Det eventuella tilläggsvärdet av scintigrafi (injektion av Sestamibi och 

IBI) till övriga metoder har analyserats i olika studier med varierande 

resultat. Sestamibiscintigrafi används inte i den rutinmässiga utredningen 

av patienter med bröstförändringar, och det eventuella tilläggsvärde 

som skulle kunna finnas vid täta bröst är inte bevisat. Metoden kan heller 

5

inte användas för att diagnostisera brösttumörer i ett prekliniskt stadium. 

Scintigrafi kan dock användas om lymfkörtelmetastaser har påvisats i axillen 

utan att trippeldiagnostiken har kunnat påvisa någon tumör i bröstet. 

I en del av dessa fall kan tumören hittas med scintigrafi men några studier 

på värdet i dessa fall finns inte (evidensstyrka 4). 

Främsta användningsområdet för scintigrafi är för tillfället lymfscintigrafi 

för att lokalisera sentinel node preoperativt antingen ensamt med 

en injektion av radioaktiv kolloid eller i kombination med ett färgämne 

(14, 15). 

5.1.3 Biopsier 

5.1.3.1 Finnålspunktion 

Finnålsspunktion betyder att man aspirerar celler från bröstlesioner med 

en nål med 0,5–0,9 millimeters ytterdiameter för cytologisk bedömning. 

Metoden är enkel och snabb och är den enda morfologiska metoden som 

kan användas för omedelbar evaluering vid provtagningen. Metoden är 

dock beroende på provtagaren och tolkningen kräver kompetens i klinisk 

cytologi (16). 

5.1.3.2 Nålbiopsier för histologi/grovnålsbiopsi 

Nålbiopsi för histologi är en nyare metod då man använder en nål med 

upp till cirka 3 millimeters yttre diameter för att ta ut en vävnadscylinder 

från bröstlesionen för histologisk undersökning. Provtagningen är tekniskt 

mer omständlig än finnålspunktion och den rutinhistologiska bearbetningen 

tar sedan 12–24 timmar. Tolkningen av dessa biopsier kräver 

dock ingen cytologisk kompetens (17). Metoden kan i det biopserade materialet 

skilja mellan in situ och invasiva förändringar. 

5.1.3.3 Vakuumbiopsier 

Den senaste tiden har man börjat använda vakuumbiopsier som tas med 

speciella positionskontrollerade mammografiska eller ultraljudstyrda instrument 

eller biopsier tagna på fri hand. Nålarna är upp till 4 millimeter 

grova. Vakuumbiopsi erbjuds i första hand för preoperativ diagnostik av 

mikroförkalkningar. De första stora studierna i detta ämne visar att metodens 

sensitivitet ligger runt 90 procent (18, 19) men med icke negligerbar 

nivå av underdiagnoser om bara ADH eller DCIS syns i biopsin. 

5.1.3.4 Positionskontrollerad och palpationskontrollerad punktion 

Provtagning vid både finnålspunktion och grovnålsbiopsi kan göras utan 

radiologisk ledning (frihandsmetod) vid palpabla lesioner, eller – vid såväl 

palpabla som icke palpabla lesioner – med mammografisk ledning 

5

(med eller utan stereotaktiskt instrument) eller med ledning av ultraljud. 

Rapporterade värden för finnålsbiopsi (huvudsakligen palpabla fall) i den 

äldre litteraturen (20) visar en mycket hög träffsäkerhet. Nyare studier 

från 1997–1998 av mer än 5 500 fall (blandade, med eller utan ledning) 

rapporterade sensitivitet 88–95 procent, specificitet 96–99,9 procent, andel 

falskt positiva 0,3–4 procent och falskt negativa 1,4–12 procent (21- 

23). Senare studier har rapporterat ett betydligt lägre diagnostiskt värde 

för finnålsbiopsi (24), 69 procent träffsäkerhet, vid maligna lesioner i en 

studie från Malmö (25). Icke palpabla lesioner kan effektivt punkteras 

med ledning av standardmammografi (26), och ännu effektivare med 

stereotaktisk ledning och ultraljudsledning (26, 27). Resultaten varierar 

dock avsevärt mellan olika studier (27-31). 

Palpationsstyrda mellannåsbiopsier har rapporterats ha en mycket hög 

sensitivitet i olika studier: 98,7 procent (tumörer större än 2 cm) (24) och 

95,2 procent (32). Falskt negativa mellannåsbiopsier förekommer dock oftare 

vid frihandspunktion jämfört med positionskontrollerade punktioner. 

Dessa ger en sensitivitet upp till 98,3 procent och specificitet 93 procent 

(34). Ultraljudsstyrda mellannåsbiopsier har rapporterats ha en sensitivitet 

på 86,2 procent och specificitet 95,5 procent (35). Träffsäkerheten vid mellannåsbiopsier 

är starkt beroende på antalet tagna biopsier och rapporterats 

ligga mellan 86 procent (2 biopsier) och 100 procent (4–5 biopsier) vid 

ultraljudledning (32, 36, 37). 

5.1.3.5 Finnålspunktion jämfört med grovnålsbiopsi 

Flera studier har jämfört finnålsbiopsi och grovnålsbiopsi på samma material. 

En studie publicerad 2003 rapporterar sensitivitet på 90,4 procent 

för finnålspunktion och 95,2 procent för grovnålsbiopsi vid palpabla lesioner. 

Kombinationen av finnålspunktion och grovnålsbiopsi i denna studie 

gav 100 procent sensitivitet (32). Andra studier visar jämförbara men 

dock något varierande resultat (35, 45). Samlade resultat vid stora studier 

reflekterar dock inte över skillnaderna mellan dessa två metoder vid diagnostik 

av olika typer av bröstlesioner. Många diagnostiska centrum föredrar 

att kombinera finnålsbiopsi och grovnålsbiopsi. Vissa nyttjar finnålspunktion 

som förstahandsmetod (snabb, enkel och tillräckligt sensitiv) 

och utför en grovnålsbiopsi om finnålspunktionen inte gav resultat. Andra 

föreslår algoritmisk diagnostik baserat på tumörernas biologiska karaktär 

och på den aktuella kliniska och radiologiska bilden (46). 

Jämfört med finnålspunktion har grovnålsbiopsi fördelen att man kan 

bedöma invasiviteten. Flera studier har dock visat att det i cirka 16 procent 

av grovnålsbiopsierna, innehållande endast DCIS (duktal cancer in 

situ), även finns invasiva partier i den exciderade vävnaden. Detta hittas 

53

oftare vid DCIS grad III (48) och ADH (atypisk duktal hyperplasi) (49). 

Mikroförkalkningar punkteras med mammografisk ledning. Tar man 

grovnålsbiopsier eller mammotombiopsier är det fördelaktigt att röntga 

biopsierna för att verifiera mikroförkalkningar i dem. Flera studier har visat 

att grovnålsbiopsi är lämpligare vid diagnostik av mikroförkalkningar 

jämfört med finnålspunktion (50, 51). 

Preoperativ morfologisk diagnostik av axillära lymfkörtelmetastaser 

baseras på punktion av kliniskt eller radiologiskt upptäckta patologiska 

lymfkörtlar. Punktionen kan utföras på fri hand eller med ledning av ultraljud 

och man kan använda såväl finnålspunktion som grovnålsbiopsi. 

Ultraljudstyrd finnålspunktion verifierar 63–100 procent av körtelmetastaser 

och har en sensitivitet på 80–100 procent (52, 53). Endast ett fåtal 

studier finns gällande träffsäkerheten av grovnålsbiopsier vid lymfkörtelmetastas 

och dessa visar låga värden (54). 

5.1.3.6 Risker 

Ett fåtal äldre studier har inte visat någon skillnad mellan cancerspecifik 

överlevnad och lokal recidivfrekvens mellan grupper av patienter som inte 

var punkterade och grupper av patienter som hade genomgått diagnostisk 

bröst-finnålspunktion (14). Blödning är den vanligaste komplikationen 

vid punktion (15) medan pneumothorax sällan uppstår (16). Andelen artefakter 

som stör patologens bedömning vid en histologisk undersökning 

är låg (17). Maligna och även benigna cellgrupper kan passivt transporteras 

från biopsistället till regionala lymfkörtlar. Epiteliala celler har påvisats 

efter finnålspunktion i perifera blodet (18). I enstaka fall kunde 

man relatera tumörspridning eller recidiv till implantation av tumörceller 

längs nålkanalen (19). Allt detta tyder på att nålbiopsier innebär en låg 

men inte helt försumbar risk för spridning av tumörceller. Antalet utförda 

punktioner begränsas således till en rimlig nivå. Grovnålsbiopsier är mer 

vävnadstraumatiska än finnålspunktion, men det finns inga studier av huruvida 

finnålspunktion ökar risken för spridning av tumörceller. 

5.2 Analys av preoperativa biopsier 

5.2.1 Övergripande mål och morfologisk grundanalys 

Målet med preoperativ diagnostik är att finna ett korrekt biologiskt underlag 

för de terapeutiska åtgärderna. Om patienten primärt eller uteslutande behandlas 

onkologiskt, måste den preoperativa morfologiska diagnosen inkludera 

hormonreceptorstatus och analys av HER2-uttryck, utöver malignitetsbedömningen 

och Nottingham Histologic Grade (NHG). Även en proliferationsmarkör 

brukar inkluderas. 

54

Olika graderingssystem har använts vid finnålspunktion av bröstlesioner, 

NHG kan dock utföras bara på histologiska material. På cytologiska 

material är det inte möjligt att göra NHG. Kärnatypi, tymöprtyp och dissociationstendens 

går dock att ange. Samstämmigheten mellan graden av 

invasiv tumör i en grovnålsbiopsi och vid en histologisk undersökning av 

operationspreparat ligger runt 67–83 procent (38). Graden av in situ-förändringen 

i en grovnålsbiopsi överensstämde med operationspreparatatet 

i 65 procent i en studie (39). När det gäller tumörtyp ligger överensstämmandet 

runt 80 procent (38). Mellannålspunktionernas diagnostiska säkerhet 

för bedömning av tumörstorlek, vaskulärt engagemang och utbredning 

av intraduktal komponent är dock låg (40). 

5.2.2 ER och PR 

Modern immuncytologi gör det möjligt att bestämma östrogen och progesteronreceptorer 

med hög reproducerbarhet på cytologiskt material 

(41). Överensstämmandet mellan cytologisk receptorbestämning och immunhistologisk 

receptorbestämning på operationspreparat ligger mellan 

76 procent och 98 procent för östrogenreceptorer och mellan 71 procent 

och 94 procent för progesteronreceptorer (42). Överensstämmandet mellan 

immunhistologisk undersökning av östrogenreceptorer i histologisk 

nålbiopsi och operationspreparat har rapporterats ligga över 90 procent 

men betydligt lägre för progesteronreceptorer (43). En stor fördel med 

receptorbestämning på grovnålsbiopsi jämfört med finnålspunktion är att 

immunfärgningen kan göras om vid behov utan att man behöver göra en 

ny punktion. Om det i biopsin är en bladning av in situ och invasiva tumörstrukturer 

kan man korrekt beskriva receptorstatus för dessa grupper. 

5.2.3 Proliferationsmarkörer 

För proliferationsmarkörer se avsnittet Postoperativ diagnostik, kapitel 16. 

5.2.4 HER2 

Status på HER2 (c-erbB-2) kan ofta bestämmas med en histologisk nålbiopsi. 

Kraven på immunfärgningens tekniska kvalitet är desamma som vid 

postoperativ preparathantering. FISH och CISH är metoder som också kan 

användas. Samstämmighet mellan resultaten i en histologisk nålbiopsi och 

i postoperativa preparat gällande denna undersökning har rapporterats vara 

92 procent (44). 

55

5.3 Indikering inför kirurgi 

Inför kirurgi av icke palpabla eller tveksamt palpabla förändringar måste 

förändringen markeras preoperativt, gärna av radiolog och kirurg tillsammans 

med patient och bilder. Indikering kan göras med kolsuspension, nål 

– nålar, ultraljudsstyrd hudmarkering med färgpenna eller med markering 

utifrån mammografibildernas koordinater. Det viktigaste är att man har 

en bra fungerade organisation. Så fort preparatet har tagits ut preparatröntgas 

det och operatören meddelas om lesionen är borttagen i sin helhet 

med tillräckliga marginaler. Operatören är skyldig att för radiologen och 

patologen tydliggöra preparatets olika ytors orientering med färg, nålar 

eller clips så att frågan om marginaler kan besvaras. Fryssnitt får inte 

göras på icke palpabla och tveksamt palpabla förändringar. 

5.4 Diagnostisk kirurgi 

Diagnostisk kirurgi görs lämpligen som ett lokalt radikalt ingrepp. Tillgången 

till positionskontrollerad fin- och grovnålsbiospi har gjort att 

behovet av diagnostisk kirurgi i den primärdiagnostiska processen har 

minskat drastiskt. Ett ökat användande av vakuumbiopsier kan förväntas 

minska behovet ytterligare. 

Svensk Förening för Bröstkirurgi anger som ett mått på kvalitet att 90 

procent av patienterna ska ha en preoperativ diagnos. För resterande 10 

procent av patienterna görs individuella bedömningar (www.svenskkirurgi. 

se/brost/). Om det finns en stark misstanke om malignitet är det i många 

fall motiverat att operera som om den misstänkta förändringen är en malignitet, 

dvs. med en diagnostisk sektorresektion. Vid en klar misstanke 

om invasivitet bör man även göra en sentinel node-biopsi för att undvika 

ett tvåseansförfarande. Om tumören är stor och inte lämpar sig för en partiell 

mastektomi kan fryssnittsdiagnostik användas om man vill undvika 

ett tvåseansförfarande. Att däremot göra en mastektomi eller en axillutrymning 

vid en obekräftad malignitet är kontraindicerat. 

Referenser 

1. Hermansen C et al. Diagnostic reliability of combined physical examination, 

mammography and fine-needle puncture (”triple-test”) in breast tumors. A 

prospective study. Cancer 60: 1866-71, 1987. 

2. Vetto J et al. Use of the “triple test” for palpable breast lesions yields high 

diagnostic accuracy and cost savings. Am J Surg 169, 519-22, 1995. 

3. Skaane P, Skjennard, A. Screen-film mammography versus full-field digital 

mammography with soft-copy reading: randomized trial in a population-based 

screening program-the Oslo II Study.Radiology. 2004 Jul;232(1):197-204. 

56

4. Skaane P, et al. Breast lesion detection and classification: comparison of 

screen-film mammography and full-field digital mammography with soft-copy 

reading--observer performance study.Radiology. 2005 Oct;237(1):37-44. 

5. Heywang-Köbrunner: Contrast-Enhanced MRI of the Breast. Shering, ISBN 

3-8055-5293-9, 1990. 

6. Kaiser W: MR Mammography (MRM) Springer-Verlag, ISBN 3-540-55083- 

6, 1993. 

7. Drew PJ, Turnbull LW, Chatterjee S, Read J, Carleton PJ, Fox JN, Monson 

JR, Kerin MJ: Prospective comparison of standard triple assessment and dynamic 

magnetic resonance imaging of the breast for the evaluation of symptomatic 

breast lesions. Ann Surg 1999 Nov;230(5):680-5. 

8. Reinikainen H, Pääkö E, Suramo I, Päivänsala M, Jauhiainen J, RissanenT. 

Dynamics of contrast enhancement in MR imaging and power doppler ultrasonography 

of solid breast lesions. Acta Radiol. 2002;43:492-500. 

9. Trecate G, Vergnaghi D, Bergonzi S, De Simone T, Fengoni E, Costa C, 

Spatti G, Pasini B, Manoukian S, Podo F, Musumeci R. Breast MRI screening 

in patients with increased familial and/or genetic for breast cancer. A 

preliminary experience. Tumori . 2003. Mar-Apr;89(2):125-31. 

10. Yuen S, Sawai K, Ushijima Y, Okuyama C, Yamagami T, Yamada K, Nishimura 

T. Evaluation of axillary status in breast cancer: CT-based determination 

of sentinel lymph node size. Acta Radiol. 2002. 43:579-86. 

11. Kelemen PR, Lowe V, Phillips N. Positron emission tomography and sentinel 

lymph node dissection in breast cancer. Clin Breast Cancer. 2002 

Apr;3(1):73-7. 

12. Wu D, Gambhir SS. Positron emission tomography in diagnosis and management 

of invasive breast cancer: current status and future perspectives. 

Clin Breast cancer. 2003 Apr;4 suppl 1:S55-63. 

13. Goerres GW. Michel SC, Fehr MK, Kaim AH, Steinert HC, Seifert B, von 

Schulthness GK, Kubik.Huch RA. Follow-up of women with breast cancer: 

comparison between MRI and FDG PET. Eur Radiol. 2003 Jul;13(7):1635-44. 

14. Farias-Jimenez J, Rivera A, Carlo VM: Technetium 99m sestamibi in the 

diagnosis of breast cancer. The Mayaguez Medical center experience. Bol 

Asoc Med PR. 2001 Jan-dec;93(1-12):9-11. 

15. Fernances A, Escobedo A, Benito E, Azpeitia D, Guma A, Prieto L, Moreno 

A, Martin-Comin J: Sentinel node localization in patients with non-palpable 

breast cancer. Nucl Med Commun. 2002 Dec;23(12):1165-9. 

16. Franzén S, Zajicek J. Aspiration biopsy in diagnosis of palpable lesions of 

the breast: critical review of 3479 consecutive biopsies. Acta Radiol Ther 

Phys Biol 7:242-62, 1968. 

17. Parker SH. Percutaneous large core breast biopsy. Cancer (Suppl.) 74:256- 

629, 1994. 

57

18. Pisano ED et al. Fine needle aspiration biopsy of nonpalpable breast lesions in 

a multicentric clinical trial: Usefulness of ultrasound-guided, fine-needle aspiration 

biopsy for palpable breast tumors. Arch Surg 131(10):1095-8, 1996. 

19. Dennison G et al. A prospective study of the use of fine-needle aspiration cytology 

and core biopsy in the diagnosis of breast cancer. Breast J. 2003 9(6)491-3. 

20. Silverman JF. Breast. in Bibbo M, ed. Comprehensive cytopathology. WB 

Saunders pp 703-70, 1991. 

21. Arisio R et al. Role of fine needle aspiration biopsy in breast lesions: analysis 

of a series of 4,110 cases. Diagn Cytopathol 18(6): 462-7, 1998. 

22. Smith SD et al. Accuracy of fine needle aspiration biopsy of the breast. Biomed 

Sci Instrum 33:286-97, 1997. 

23. Rocha PD et al. Fine needle aspiration biopsy of the breast lesions and histopathologic 

correlation. An analysis of 837 cases in four years. Acta Cytol 

41(3):705-12, 1997. 

24. Agarwal T et al. Core biopsy versus FNAC for palpable breast cancers. Is 

image guidance necessary? Eur J Cancer 39(1):52-6, 2003. 

25. Malina J. et al. Core needle compared with fine needle aspiration in a breast 

diagnostic unit. Presenterat på European Congress of Pathology, Ljubljana 

2003. 

26. Masood S. Cytopathtology of the breast. ASCP Press, Chicago, 1995. 

27. Azavedo E, Svane G, Auer G. Stereotaxic fine needle biopsy in 2594 mammography 

detected nonpalpable lesions. Lancet 1:1033-6, 1989. 

28. Leifland K et al. Pre-operative simultaneous stereotactic core biopsy and 

fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of invasive lobular breast carcinoma. 

Acta Radiol 41(1):57-60, 2000. 

29. Hatada T. et al. Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy for breast 

tumors: needle guide versus freehand technique. Tumori 85(1):12-4, 1999. 

30. Boerner S. et al. Ultrasound – guided fine-needle aspiration (FNA) of nonpalpable 

breast lesions. Cancer Cytopathol 87:19-24, 1999. 

31. Shah VI et al. False negative core needle biopsies of the breast. Cancer 

97:1824-31, 2003. 

32. Kirshenbaum KJ et al. Stereotactic core needle biopsy of nonpalpable breast 

lesions using a conventional mammography unit with an add-on device. Am 

J Roentgenol 181(2):527-31, 2003. 

33. Hatada T. et al. Diagnostic value of ultrasound guided fine-needle aspiration 

biopsy, core needle biopsy, and evaluation of combined use in the diagnosis 

of breast lesions. J Am Coll Surg 190(3):299-303, 2000. 

34. Schultz-Wendtland R et al. Sonographical breast biopsy: how many core biopsy 

specimens are needed? Rofo Fortschr Geb Rontgenstr 175(1):94-8,2003. 

35. Fishman JE et al. US-guided core-needle biopsy of the breast: how many 

specimens are necessary? Radiology 226(3):779-82, 2003. 

58

36. Ambrogetti D et al. Accuracy of percutaneous core biopsy of isolated breast 

microcalcifications identified by mammography. Experience with a vacuumassisted 

large-core biopsy device. Radiol Med 10(4):313-9, 2003. 

37. Meloni GB et al. Percutaneous vacuum-assisted core breast biopsy with upright 

stereotactic equipment. Indications, limitations and results. Acta Radiol 

43(6):575-8, 2002. 

38. Sharifi S et al. Assessment of pathologic prognostic factors in breast core 

needle biopsies. Mod Pathol 12(10):941-5, 1999. 

39. Harris GC et al. Correlation of histologic prognostic factors in core biopsies 

and therapeutic excisions of invasive breast carcinoma. Am J Surg Pathol 

27(1):1-5, 2003. 

40. Crowe JP Jr. et al. Does core needle breast biopsy accurately reflect breast 

pathology? Surgery 134(4):523-6, 2003. 

41. Skoog L et al. Analysis of hormone receptors and proliferation fraction in 

fine-needle aspirates from primary breast carcinomas during chemotherapy 

or tamoxifen therapy. Acta Oncol 31:139-41, 1992. 

42. Leung SW, et al. Estrogen and pregesterone receptor content in thinPrepprocessed 

fine-needle aspirates of breast. Am J Clin Pathol 112:50-6, 1999. 

43. Zidan A et al. Oestrogen and progesterone receptor assessment in core biopsy 

specimens of breast carcinoma. J Clin Pathol 50(1):27-9, 1997. 

44. Mueller-Holzner E et al. Immunohistochemical determination of HER2 expression 

in breast cancer from core biopsy specimens: a reliable predictor of 

HER2 status of the whole tumour. Breast Cancer Res Treat 69:13-9, 2001. 

45. Berner A et al. Fine-needle aspiration vs. core biopsy in the diagnosis of 

breast lesions. Diagn Cytopathol 29(6):344-8, 2003. 

46. Tot T, Tabár L, Dean PB. Practical Breast Pathology, Thieme, Stuttgart – 

New York, pp 99-113, 2002. 

47. Bondesson L, Lindholm, K: Prediction of invasiveness by aspiration cytology 

applied to non-palpable breast carcinoma and tested in 300 cases. Diagn 

Cytopathol 17;315-20, 1997. 

48. Hoorntje LE et al. The finding of invasive cancer after a preoperative diagnosis 

of ductal carcinoma-in-situ underestimates with stereotactic 14-gauge 

needle biopsy. Ann Surg Oncol 10(7):748-53, 2003. 

49. Zhao L et al. Biopsy needle technique and the accuracy of diagnosis of 

atypical ductal hyperplasia for mammographic abnormalities. Am Surg. 

69(9):757-62, 2003. 

50. Farshid G. Rush G. The use of fine needle aspiration cytology and core biopsy 

in the assessment of highly suspicious mammografic microcalcifications: 

analysis of outcome for 182 lesions detected in the setting of population 

based breast cancer screening program. Cancer 99:357-64, 2003. 

59

51. Leifland K et al. Comparison of preoperative simultaneous stereotactic fine 

needle aspiration biopsy and stereotactic core needle biopsy in ductal carcinoma 

in situ of the breast. Acta Radiol 44(2),213-7, 2003. 

52. Bonnema J et al. Ultrasound-guided aspiration biopsy for detection of nonpalpable 

axillary node metastases in breast cancer patients: new diagnostic 

method. Word J Surg 21(3): 270-4, 1997. 

53. Oruwari JU et al. Axillary staging using ultrasound-guided fine needle aspiration 

biopsy in locally advanced breast cancer. Am J Surg 184(4):307-9, 

2002. 

54. Damera A et al. Diagnosis of axillary nodal metastases by ultrasound – guided 

core biopsy in primary operable breast cancer. Br J Cancer 89(7):1310-3, 

2003. 

60

6. Bröstförändringar med ökad risk 

för invasiv bröstcancer 

6.1 Bröstförändringar med ökad risk för invasiv 

bröstcancer 

Det har länge diskuterats om benigna förändringar innebär en ökad risk 

för senare bröstcancerutveckling. Sambandet är klart påvisat för LCIS 

och DCIS (se kapitel 12). Nedan följer de vedertagna histopatologiska 

definitionerna av hyperplasi och LCIS. 

6.1.1 Mild duktal hyperplasi 

Mild duktal hyperplasi innebär ett intakt basalmembran med 3–4 celler 

mot lumen och lätt kärnstorleksvariation (1). 

6.1.2 Måttlig till uttalad duktal hyperplasi 

Måttlig till uttalad duktal hyperplasi innebär ett ökat antal celler (> 4 

cellager) som helt eller delvis fyller ut gångarna, bryggbildningar, slitsformade 

hålrum, fiskstimsliknade cellformationer och varierande kärnutseende. 

Det är viktigt att skilja vanlig duktal hyperplasi utan atypi från 

ADH och DCIS (1). 

6.1.3 Atypisk duktal hyperplasi (ADH) 

ADH som isolerad företeelse är ovanlig och man är i litteraturen inte helt 

överens om hur den ska definieras. ADH uppfyller några, men inte alla, 

krav för en DCIS kärnatypi grad 1. Storleken på förändringen, om den 

ska klassificeras som ADH eller DCIS, är även omtvistad. Gränsdragning 

mot DCIS kärnatypi grad 1 är svår och ju större områden med monoton 

duktal cellproliferation och arkitektonisk atypi, desto större sannolikhet 

att det rör sig om en DCIS (2, 3). 

Svenska patologer liksom Elston och Ellis och Armed Forces Institute 

of Pathology har definierat ADH som en högst 2 mm stor, icke nekrotisk 

atypisk epitelhyperplasi som har cellulärt och strukturellt utseende, som 

en DCIS med kärnatypi grad 1 eller 2. ADH kan därmed inte vara större 

än 2 mm. Vid DCIS kärnatypi grad 3 faller dock kravet på storlek. Separata 

små foci med ADH ska inte summeras och resultera i diagnosen 

DCIS (1). 

6

6.1.4 Atypisk lobulär hyperplasi (ALH) 

Kriterierna för ALH är < 50 procent acini i en lobulus som är expanderade 

på grund av en monoton cellproliferation (med cellbild som vid 

LCIS). Utfyllnaden av acini är inkomplett så att man ser centrala lumina i 

acini. Det förekommer även celler med avvikande utseende, jämfört med 

de monotont prolifererande (1, 4). 

Gränsdragning mellan ALH och LCIS är flytande, med ett nästan likartat 

resonemang som vid ADH och DCIS. ALH ser ut som en LCIS men 

uppfyller inte alla kriterier. Tavassoli har föreslagit att man klassificerar 

ALH och LCIS som lobulära intraepitelial neoplasi (LIN) och graderar 

dem från 1 till 3 (5). Risken för bröstcancer anses öka med graden, men 

data är dock mycket preliminära och konsensus saknas (6). Denna klassifikation 

har ännu inte accepterats av svenska patologer (1). ALH har en 

lägre risk för invasiv cancer än LCIS (7, 8, 9). 

6.1.5 Lobulär cancer in situ (LCIS) 

Bröstcancer in situ utgjorde tidigare endast några få procent av diagnostiserad 

bröstcancer och naturalförloppet är ännu inte klarlagt. Bröstcancer 

in situ finns huvudsakligen i två former, lobulär cancer in situ (LCIS) 

respektive ductal cancer in situ (DCIS). Risken för utveckling av invasiv 

cancer tycks vara något olika för dessa. 

LCIS har hittills betraktats mer som en markör för malignitet än ett direkt 

preinvasivt tillstånd, dock med en väsentligt förhöjd risk för bröstcancer (10). 

LCIS upptäcks i de allra flesta fall som ett bifynd vid annan bröstkirurgi. I 

fem studier (11-15) rapporterades invasiv cancer uppstå i upp till 32 procent 

av fallen med upp till 35 års uppföljning efter att LCIS diagnostiserats retrospektivt 

i biopsier. Om dessa fem studier slås samman hade invasiv cancer 

uppstått hos 85 av 403 fall (21 procent). Den invasiva cancern uppstod ungefär 

lika ofta i det ipsilaterala som i det kontralaterala bröstet. I närmare hälften 

av fallen var den invasiva cancern inte lobulär. Nya data tyder emellertid på 

att man med molekylärgenetiska analyser kan finna gemensamma förändringar 

hos LCIS och invasiv lobulär cancer, vilket kan komma att ändra uppfattningen 

om LCIS till att mera ses som en precursorförändring än en allmän 

riskindikator (16, 17). Dessa data behöver dock verifieras i flera studier. 

6.2 Behandling 

Efter operation av en nonproliferativ eller proliferativ förändring utan 

atypi, där en observerad förändring avlägsnats i sin helhet, rekommenderas 

ingen ytterligare åtgärd förutom sedvanlig screening eftersom riskökning 

saknas eller är låg. 

6

Vid ADH, ALH och LCIS finns ingen rekommendation när det gäller 

kirurgisk radikalitet och patienten bör fortsätta i det sedvanliga screeningprogrammet. 

I åldersgrupper utanför screening har vi i dag ingen rekommenderad 

uppföljning. 

Om behandling och uppföljning av DCIS se kapitel 12. 

6.3 Risk 

En relativ risk (RR) på 2,0 innebär att patienten har dubblerad risk att utveckla 

invasiv bröstcancer under en tioårsperiod, jämfört med en kvinna som 

inte opererats för motsvarande bröstförändring (inte ökad livstidsrisk). 

Valet att redovisa risken som en tioårsrisk och inte som en livstidsrisk 

beror på att de flesta studier bara har tio års uppföljning, och följaktligen 

kan inte livtidssrisken skattas. Dessutom är den relativa risken inte konstant 

över tid utan minskar successivt. Dupont har i en studie funnit att 

risken minskar med två tredjedelar under en tioårsperiod (18). Vidare har 

samme författare påpekat att riskskattningarna i de högre riskgrupperna 

är något osäkra och möjligen något för höga (18). Att risken avtar över 

tid innebär att individen efter cirka tio år återgår till baslinjerisken för 

bröstcancer. 

Risken för en frisk 40-årig kvinna att utveckla bröstcancer under den 

närmsta tioårsperioden uppskattas till 1 av 67. Om kvinnan har opererats 

för atypisk duktal hyperplasi (ADH) ökar risken fyra gånger, till 1 av 

17 (8, 32). Page och Dupont fann vid ADH en 4–5 gånger ökad risk för 

bröstcancer. Risken vid atypisk duktal hyperplasi och atypisk lobulärhyperplasi 

(ADH/ALH) är lägre än den vid DCIS och LCIS, som har 8–10 

gånger ökad risk (19). Vid intraduktala papillom, stråliga ärr och skleroserande 

adenos ökar risken avsevärt om man samtidigt finner ADH (20). 

Carter et al. visade i en prospektiv studie att risken för bröstcancer 

ökade om patienten tidigare opererats för en benign bröstförändring. RR 

var 1,5 vid nonproliferativ förändring, RR 1,9 vid proliferativ förändring 

utan atypi och RR 3,0 vid atypisk hyperplasi. Risken var högst hos kvinnor 

yngre än 46 år med atypisk hyperplasi (RR 5,7). Samtidig bröstcancer 

i familjen ökade risken ytterligare (21). 

Marshall och London jämförde risken för bröstcancer hos kvinnor som 

opererats för benign nonproliferativa förändring jämfört med benign proliferativ 

förändring utan atypi och ADL eller ALH. Risken vid proliferativ 

förändring utan atypi var lätt förhöjd (OR 1,6). Risken var störst hos de 

kvinnor som opererats för ALH (OR 5,5) och ADH (OR 2,4). Premenopausala 

kvinnor med ALH hade störst risk (OR 9,6) medan risken efter 

menopaus var lägre (OR 2,3) (22, 23). 

63

Wang et al. fann att risken för bröstcancer efter en tidigare behandling 

för nonproliferativ bröstförändring utan atypi var något förhöjd (RR 1, 41). 

Risken var också något högre om patienten var > 50 år (RR 1,95) (24). 

Hartman et al. följde 9 087 kvinnor i median 15 år efter operation. 67 

procent hade opererats för nonproliferativa förändringar, 30 procent för 

proliferativa utan atypi och 4 procent för atypisk hyperplasi. 707 av de 

9 087 utvecklade bröstcancer (RR 1,56) och risken kvarstod minst 25 år 

efter operation. Nonproliferativ RR 1,27; proliferativ utan atypi RR 1,88 

och med atypi RR 4,24. Risken ökade vid bröstcancer i familjen. Patienter 

med nonproliferativ förändring utan familjeanamnes på bröstcancer 

har ingen ökad risk (RR 1) (25). 

Page et al. fann att 20 procent (50 av 252) av de kvinnor som opererats 

för ALH utvecklade bröstcancer (RR 3). Två tredjedelar fick cancer i 

samma bröst medan en tredjedel fick cancer i det bröst som inte opererats 

(26). 

Page följde kvinnor som behandlats med excision av små DCIS, kärnatypi 

grad 1–2. Risken för invasiv cancer ökade nio gånger jämfört med 

risken hos friska kvinnor i motsvarande ålder. Den relativa risken för 

DCIS med kärnatypi grad 3 bedöms som svårvärderad eftersom de flesta 

patienter behandlats med mer extensiv kirurgi eller mastektomi, och lokalrecidiven 

därmed är färre än vid lokal excision (27). 

Relativ risk för bröstcancer under den kommande 10årsperioden efter diagnos 

(7, 18, 20, 23, 25, 2832). 

Ingen ökad risk Något förhöjd risk 

(1,5–2) 

Fibroadenom Skleroserande 

adenos 

64 

Väsentligt ökad 

risk (4–5) 

Atypisk duktal 

hyperplasi ADH 

Duktektasi Intraduktala papillom Atypisk lobulär 

hyperplasi ALH 

Cystor Måttlig hyperplasi 

utan atypi 

Fibroadenos 

Mastit 

Lätt hyperplasi 

utan atypi 

Stråliga ärr 

Mycket förhöjd risk 

(8–10) 

Ductal carcinoma 

in situ DCIS 

Lobulär carcinoma 

in situ LCIS

Åldersspecifik sannolikhet att utveckla bröstcancer under en 10-årsperiod efter 

kirurgi (18, 29) 

Ålder Ingen ökad risk 2 x ökad risk 4 x ökad risk 

20 1 av 2000 1 av 1000 1 av 500 

30 1 av 256 1 av 128 1 av 64 

40 1 av 67 1 av 34 1 av 17 

50 1 av 39 1 av 20 1 av 10 

60 1 av 29 1 av 15 1 av 7 

Referenser 

1. KVAST – bröstpatologi. www.svls.se/sektioner/pa/sidan200.htm. 

2. Page DL, Rogers LW. Combined histologic and cytologic criteria for the 

diagnosis of mammary atypical ductal hyperplasia. Huum pathol. 1992; 

23:1095-1097. 

3. Tavassoli FA, Norris HJ. A compairson of the results of long-term follow up 

for atypical intraductal hyperplasia and intraductal hyperplasia of the breast. 

Cancer. 1990; 65: 518-529. 

4. Simpson PT, Gale T, Fulford LG, Reis-Filho J, Lakhani S. Pahology of atypical 

lobular hyperplasia and lobular cancer. Breast Cancer Res. 2003; 5: 

258-262. 

5. Tavassoli FA Norwalk CT: Appleton and Lange. 2.1999. Pathology of the 

breast. 

6. Jeffrey SS, Pollack JR. The diagnosis and management of pre-invasive breast 

diseases technology in understanding pre-invasive lesions. Breast Cancer 

Res. 2003;5:320-8. 

7. Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative 

breast disease. N Engl J Med. 1985; 312: 146-151. 

8. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, Rados MS. Atypical hyperplastic lesions 

of the female breast. A long time follow-up study. Cancer 1985; 55. 2698- 

2708. 

9. Page DL, Kidd TJ, Dupont WD, Simpson JF, Rogers LW. Lobular cancer 

predicted by more extensive disease. Hum Pathol. 1991; 22: 1232-39. 

10. Wärnberg F, Yuen J, Holmberg L. Risk of subsequent invasive breast cancer 

after breast carcinoma in situ. Lancet 2000; 355:724-5. 

11. Wheeler JE, Enterline HT, Roseman JM, et al. Lobular carcinoma in situ of 

the breast. Long term follow up. Cancer 1974; 34: 554-63. 

12. Andersen J. Lobular carcinoma in situ of the breast. An approach to rational 

treatment. Cancer 1977; 39: 2597-2602. 

13. Haagensen CD, Lane N, Lattes R, Bodian C. Lobular neoplasia (so-called 

lobular carcinoma in situ) of the breast. Cancer 1978; 42: 737-69. 

65

14. Rosen PP, Lieberman PH, Braun DW, Kosloff C, Adair F. Lobular carcinoma 

in situ of the breast. Detailed analysis of 99 patients with average follow-up 

of 24 years. Am J Surg Pathol 1978; 2: 225-51. 

15. Curletti E, Giordano J. In situ lobular carcinoma of the breast. Arch Surg 

1981; 116: 309-10. 

16. Lishman SC, Lakhani SR. Atypical lobular hyperplasia and lobular carcinoma 

in situ: surgical and molecular pathology. Histopathology 1999; 35: 

195-200. 

17. Shelley Hwang E, Nyante SJ, Yi Chen Y, Moore D, DeVries S, Korkola JKE, 

Esserman LJ, Waldman FM. Cloniality of lobular carcinoma in situ and synchronous 

invasive lobular carcinoma. Cancer. 2004; 100: 2562-72. 

18. Dupont WD. Converting relative risks to absolute risks : a graphical approach. 

Stat Med. 1989; 8: 641-51. 

19. Page DL, Dupont WD. Anatomic markers of human premalignancy and risk 

of breast cancer. Cancer. 1990; 66: 1326-25. 

20. Page DL, Salhany KE, Jensen RA, Dupont WD. Subsequent breast carcinoma 

risk after biopsy with atypia in a breast papilloma. Cancer. 1996; 78: 

258-266. 

21. Carter CL, Corie DK, Micozzi MS, Schatzkin A, Taylor PR. A prospective 

study of the development of breast cancer in 16,692 women with 

benign breast disease. Am J Epidemiol. 1988;128(3):467-77. 

22. Marshall LM, hunter DJ, Connolly JL, Schnitt SJ, Bryne C, London SJ, Colditz 

GA. Risk of breast cancer associated with atypical hyperplasia of lobular 

and ductal types. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1997; 6:297-301. 

23. London SJ, Connolly JL, Schnitt SJ, Colditz GA. A prospective study of 

benign breast disease and the risk of breast cancer. JAMA 1992; 267: 941- 

944. 

24. Wang J, Costantino JP, Tan-Chiu E, Wickerham DL, Paik S, Wolmark N. 

Lower-category benign breast disease and the risk of invasive breast cancer. 

J Natl Cancer Inst. 2004; 96: 616-20. 

25. Hartman LC, Sellers TA, Frost MH, Lingle WL, Degnim AC, Ghosh K, Vierkant 

RA, Maloney SD, Shane Pankratz V, Hillman DW, Suman VJ, Johmson 

J, Blake C, Tristy T Vachon CM, Melton LJ III, Visscher DW. Benign breast 

disease and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2005; 353: 229-37. 

26. Page DL, Schuyler PA, Dupont WD, Jensen RA, Plummer WD Jr, Simpson 

JF. Atypical lobular hyperplasia as a unilateral predictor of breast cancer 

risk: a retrospective cohort study. Lancet. 2003; 11: 361(9352):125-9. 

27. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, Jensen RA, Schuyler PA. Continued 

local recurrence of carcinoma 15-20 years after diagnosis of low grade ductal 

carcinoma in situ of the breast treated only by biopsy. Cancer. 1995; 76: 

1197-1200. 

66

28. Hutter RVP. Consensus meeting. Is “fibrocystic disease” of the breast precancerous? 

Arch Pathol Lab Med 1986; 110: 171-173. 

29. Fitzgibbons PL, Henson DE, Hutter RVP. Benign breast changes and risk for 

subsequent breast cancer: an update of the 1985 Concensus Statement. Arch 

Pathol Lab Med 1998; 122: 1053-55. 

30. Page DL. The woman at high risk for breast cancer. Importance of hyperplasia. 

(Reviw) Surg Clin North Am.1996; 76: 221-30. 

31. Dupont WD, Plummer WD. Understanding the relationship between relative 

and absolute risk. Cancer.1996; 72: 2193-2199. 

32. Chinayama CN. Benign Breast Diseases. Radiology – Pathology - Risk assessment. 

2004. Springer. ISBN 3-540-20472-5. 

67

7. Multidisciplinärt arbetssätt 

7.1 Multidisciplinära bröstcancerteam 

Grundelementen i multidisciplinära team är kommunikationen i teamet, 

tillgängligheten till behandlingar, kvaliteten på vården och delaktigheten 

för patienten (1). Teamens sammansättning, arbetsmetoder och hur 

arbetsbördan är fördelad är faktorer som gör teamen effektiva och framgångsrika 

(2). EUSOMA (European Society of Mastology) har definierat 

ett kärnteam bestående av bröstkirurg, bröstradiolog, bröstpatolog, onkolog 

och bröstsjuksköterska (3). En studie från 1995 har visat att den relativa 

mortalitetsrisken är 0.85 och att den absoluta mortalitetsreduktionen 

är 4-5 procent för patienter som handläggs i ett multidisciplinärt team 

(4). En brittisk studie baserad på data från 1989-1994 (n=11329) visar 

liknande resultat och också att kirurger som opererade fler än 30 fall/ 

år hade bättre överlevnadsdata än de som opererade färre patienter, i en 

multivariat analys (5). Utvecklingen av multidisciplinära team beror på 

logistik, utbildning och finansiering (6), medan teamens sammansättning, 

arbetsmetoder och arbetsbörda inverkar på effektiviteten och kvaliteten 

(visst vetenskapligt underlag) (2). 

Bröstsjuksköterskan kan fungera som koordinator i ett multidisciplinärt 

bröstcancerteam (visst till gott vetenskapligt underlag) (7-11). Bröstsjuksköterskan 

kan också tillföra information och undervisning om egenvårdsåtgärder 

och stöd och råd till både patient och närstående (visst till gott 

vetenskapligt underlag) (7, 12-15). 

7.2 Multidisciplinär konferens 

Erfarenheten i Sverige och andra länder visar att det är fördelaktigt att 

korrelera cytologiska och histologiska fynd till klinisk och radiologisk 

information innan den kirurgiska interventionen äger rum. Detta sker på 

preoperativa kliniska ronder med radiologi, patologi eller cytologi, kirurgi 

och onkologi representerade (beprövad erfarenhet). 

7.3 Multiprofessionella psykosociala team 

Riktlinjer för multiprofessionell bröstcancervård har utvecklats bland annat 

i Australien, USA, England och Kanada* (1, 9). I Skandinavien har 

den nordiska cancerunionen stött uppbyggnaden av psykosociala team 

68

(16). Effekten av omhändertagande i ett psykosocialt team har god klinisk 

erfarenhet men har inte utvärderats vetenskapligt. 

7.4 Bröstsjuksköterska 

Med bröstsjuksköterska avses en legitimerad sjuksköterska med kvalifikationer 

och specialistutbildning i bröstcancervård (17). Specialistsjuksköterskor 

kan tillgodose patienternas och de närståendes behov av kontinuitet, 

tillit och trygghet (visst vetenskapligt underlag) (8, 18-31). En 

förtroendefull relation ger ökade möjligheter till att upptäcka medicinska 

symtom och psykosociala problem på ett tidigt stadium (visst vetenskapligt 

underlag) (7, 11, 22-24). En bröstsjuksköterska kan vara lämplig som 

samordnare och koordinator i ett multidisciplinärt bröstcancerteam (7-11, 

14). En namngiven sjuksköterska står tillsammans med läkaren för kontinuiteten 

från diagnosbesked, både under vård och behandlingstid och 

under uppföljningstiden (14, 25). Bröstjuksköterskan skapar i och med 

denna kontinuitet en ökad trygghet och tillit hos patienten. En bröstsjuksköterska 

kan ge patienten information och undervisning i egenvårdsåtgärder 

samt stöd och råd till både patienter och närstående från diagnos, 

behandling och till rehabiliteringsåtgärder (7, 8, 13, 14, 18-21, 27, 28). 

Det finns visst vetenskapligt stöd och beprövad erfarenhet för att bröstsjuksköterska 

har en positiv stödjande inverkan på patienter och anhöriga 

(29). För närvarande saknas dock en klinisk eller praktisk beskrivning av 

en bröstsjuksköterskas funktion eller arbetsuppgifter (30). 

• Clinical practice guidelines for the management of early breast cancer 

Canberra 2001 NHRMC 

• Guidelines for Treatment of Psychological Distress in Cancer 

• A policy framework for commissioning cancer services London 1995 

HMSO 

• Canadian Association for Psychosocial Oncology Guidelines för Psychosocial 

Oncology 2000. 

Referenser 

1. Zorbas H, Barraclough B, Rainbird K, Luxford K, Redman S. Multidisciplinary 

care for women with early breast cancer in the Australian context: what 

does it mean MJA 2003, 179, 528-531. 

2. Haward R, Amir Z, Borrill, Dawson J, C Scully J, West M, Sainsbury R. Breast 

cancer teams: the impact of constitution, new cancer workload, and methods 

of operation on their effectiveness. Br J Cancer. 2003 Jul 7;89(1):15-22. 

69

3. Position Paper, the Requirements of a specialist breast unit. European journal 

of cancer 36 (2000) 2288-2293. 

4. Sainsbury R, Haward B, Rider L, Johnston C, Round C.Influence of clinician 

workload and patterns of treatment on survival from breast cancer. Lancet. 

1995 May 20;345(8960):1265-70. 

5. Stefoski Mikeljevic J, Haward RA, Johnston C, Sainsbury R, Forman D. 

Surgeon workload and survival from breast cancer.Br J Cancer. 2003 Aug 

4;89(3):487-91. 

6. Tripathy D. Multidisciplinary care for breast cancer: barriers and solutions. 

Breast J. 2003 (1):60-3. Review. 

7. Amir Z, Scully J, Borrill C. The professional role of breast cancer nurses in 

multi-disciplinary breast cancer care teams. Eur J Oncol Nurs. 2004;8(4):306- 

14. 

8. Corner J, Halliday D, Haviland J, Douglas H, Bath P, Clark D, Normand C, 

Beech N, Hughes P, Marples R, Seymour J, Skilbeck J,Webb T. Exploring 

nursing outcomes for patients with advanced cancer following intervention 

by Macmillan specialist palliative care nurses. J Adv Nurs 2003; 41(6):561- 

74. 

9. Redman S, Turner J, Davis C. Improving supportive care for women with 

breast cancer in Australia: the challenge of modifying health systems. Psychooncology 

2003;12(6):521-31. 

10. Bickell Na, Young GJ. Coordination of care for early-stage breast cancer 

patients.J Gen Intern Med. 2001;16(11):737-42. 

11. McArdle J, George D, McArdle C, Smith D, Moodie A, Hughson M, Murray 

G. Psychological support for patients undergoing breast cancer surgery: 

a randomized study. BMJ 1996; 312, 813-817. 

12. Fitzsimmons D, Hawker SE, Simmonds P, George SL, Johnson CD, Corner 

JL. Nurse-led models of chemotherapy care: mixed economy or nurse-doctor 

substitution? J Adv Nurs 2005; 50(3):244-52. 

13. Collins R, Bekker H, Dodwell D. Follow-up care of patients treated for 

breast cancer. Cancer Treat Rev 2004; 30, 19-35. 

14. Koinberg I-L, Fridlund B, Engholm G-B, Holmberg L Nurse-led follow-up 

on demand or by a physician after breast cancer surgery: a randomized study. 

EJON; 2004 8: 109-117. 

15. Brown L, Payne S, Royle G. Patient initiated follow-up of breast cancer. 

Psycooncology 2002; 11, 346-355. 

16. Evelyn Pesikan, Susanne Pettersson och Helene Wallskär, Nordisk konferens 

Män och Cancer – psykosociala aspekter – 15–16 mars 2002 Aronsborg 

Stockholm/Bålsta. 

17. NHS Quality Improvment Scotland. Defenition of a breast care nurse. 

70

18. Earnshaw JJ, Stephenson Y. First two years of a follow-up breast clinic led 

by a nurse practitioner. J R Soc Med 1997; 90, 258-259. 

19. Garvican L, Grimsey E, Littlejohns P, Lowndes S, Sacks N. Satisfaction 

with clinical nurse specialists in a breast care clinic: questionnaire survey. 

BMJ 1998; 316, 976-977. 

20. Pennery E, Mallet J. A preliminary study of patients’ perceptions of routine 

follow-up after treatment for breast cancer. Eur J Oncol Nurs 2000; 4, 138- 

145. 

21. Cox K, Wilson E. Follow-up for people with cancer: nurse-led services and 

telephone interventions. J Adv Nurs 2003; 43, 51-61. 

22. Griffin I, Fentiman M. 17. Psychosocial problems following a diagnosis of 

breast cancer. Int J Clin Pract 2002; 56(9): 672-675. 

23. Ross L, Boesen E, Dalton S, Johansen C. Mind and cancer: does psychosocial 

intervention improve survival and psychological well-being? Eur J 

Cancer; 2002; 38 (11): 1447-1457. 

24. Radwin, L, Oncology patients’ perceptions of quality nursing care. Res Nurs 

Health. 2000 Jun;23(3):179-90. 

25. Petit, T, Multidisciplinary approach in breast cancer care. Rev Prat. 2004 

Apr 30;54(8):842-6. 

26. Maguire P, Tate A, Brooke M, Thomas C, Sellwood R. Effect of counselling 

on the psychiatric morbidity associated with mastectomy. Br Med J. 1980 

Nov 29;281(6253):1454-6. 

27. Brown L, Payne S, Royle G. Patient initiated follow-up of breast cancer. 

Psycooncology 2002, 11, 346-355. 

28. Gray RE, Goel V, Fitch MI, Franssen, Labreque M. Supportive care provided 

by physicians and nurses to women with breast cancer. Support Care 

Cancer 2002, 10, 647-652. 

29. Campbell D, Khan A, Rankin N, Williams P, Redman S. Are specialist breast 

nurses available to Australian Women with breast cancer. Cancer Nursing. 

2006, 29, (1), 43-48. 

30. Cruickshank S, Kennedy C, Lockhart K, Dosser I, Dallas L. Specialist breast 

care nurses for supportive care of women with breast cancer. The Cochrane 

Database of Systematic reviews 2006, Issue 1. 

7

8. Psykosociala aspekter under 

behandlingstiden 

8.1 Stöd inför och under behandling 

8.1.1 Mellan diagnos och operation 

Väntetiden mellan utredning, diagnos, operation och start av adjuvant behandling 

kan variera men det rör sig oftast om flera veckor. Denna väntetid 

kan för patienten behövas för att förbereda familj, vänner, arbetsplats 

etc. om de förändringar som sjukdomen medför. De bröstcancerpatienter 

som har barn eller tonåringar hemma tänker oftast på sina barn med oro, 

på hur de ska kunna vara en bra förälder under behandlingstiden men 

också på att i värsta fall dö ifrån dem. Oftast rör sig tankar om hur de ska 

berätta för barnen och hur de ska kunna stödja sina barn, och detta kan 

behöva diskuteras tillsammans med sjukvårdspersonalen (1). 

Vid behov av konkret hjälp kan patienten behöva kontakt med en kurator, 

som att ordna tillsyn för barn till en ensamstående förälder eller 

omsorg för en handikappad närstående innan behandlingen startar. Akut 

psykiatrisk behandling med bensodiazepiner eller neuroleptika behövs 

till mindre än 5 procent av patienter med nyupptäckt bröstcancer, där 

bakgrunden kan vara tidigare psykiatrisk sjukdom eller posttraumatiskt 

stressyndrom (2). 

8.1.2 Delaktighet i behandlingsbeslut 

Att få vara delaktig i beslut när det gäller vård och behandling har visat 

sig ge patienterna mer realistiska förväntningar på behandlingen, samtidigt 

som de blir nöjdare och får ökad kunskap (3). Delaktighet har dessutom 

visat sig hjälpa till att upprätthålla patienternas kontroll över situationen 

och reducera ångest (4-13). En majoritet av svenska patienter med 

bröstcancer uppger att deras behandlingspreferens var samstämmig med 

den behandling de genomgått (14). 

I en studie rörande kvinnans delaktighet vid val av operationsmetod 

uppgav 41 procent av kvinnorna att de själva valt operationsalternativ, 37 

procent hade diskuterat alternativen med sin läkare och känt sig delaktiga 

i beslutet medan 22 procent av patienterna sa att läkaren valt operationsmetod 

(15). Lågutbildade kvinnor tycker sig i lägre utsträckning ha varit 

delaktiga i beslutet om operationsmetod (16). 

7

En avgörande förutsättning för delaktighet är tillgången på adekvat information. 

Med den stora informationsmängd och utbud som finns idag kan 

kvaliteten och aktualiteten vara osäker (17, 18). Informationen är dessutom 

sällan samlad utan spridd i olika källor (19). En stor del av patienterna 

använder informationskällor som Internet, broschyrer och tidningsartiklar 

(20). Chelf et al. (21) konstaterar i en litteraturöversikt att patienterna vill 

se läkaren som den primära källan till information och övrigt material som 

ett komplement i lärandeprocessen. Behovet av information beror på var i 

processen med utredning, behandling, uppföljning eller rehabilitering patienten 

befinner sig. Behovet av information styrs dessutom av ålder, utbildning, 

socioekonomisk situation och kulturell bakgrund (22-24). 

Det finns flera studier som undersöker olika varianter av utbildningsinsatser 

som att använda bröstcancerteamet som en resurs (25), sjuksköterskemottagningar 

(26), telefoninterventioner (5), undervisning via videoband 

(27) eller datorbaserad utbildning (19). I USA har studier visat att datoriserade 

undervisningsprogram kan tillgodose behovet av information, socialt 

stöd och delaktighet i beslut om vård och omsorg hos kvinnor som opererats 

för bröstcancer, särskilt hos kvinnor med låg socioekonomisk status (19). 

8.1.3 Mellan operation och adjuvant behandling 

Vulnerabla patienter kan ha psykiska besvär i perioden mellan operation 

och adjuvant behandling (2), vilket kan kräva en psykosocial stödkontakt 

inför behandling. Yngre ålder, patienter med låg emotionell hanteringsförmåga 

och stora förändringar av det sociala livet (28) kan innebära ett 

större behov av professionellt psykosocialt stöd. 

Inför strålbehandling finns goda erfarenheter av att utnyttja väntetiden 

till systematisk information och förberedelse. Vid sidan om att minska osäkerheten 

och rädslan genom information byggs trygghet och tillit upp. Systematiska 

studier av värdet av gruppinformation och skriftlig information 

om strålbehandling (29) och cytostatikabehandling (30) visar tydliga effekter 

på kognitiva mått och patienttillfredsställelse, men inga statistiskt klara 

effekter på det psykiska välbefinnandet (gott vetenskapligt underlag). 

8.1.4 Kognitiva påverkan vid cytostatikabehandling 

Adjuvant cytostatikaterapi kan ge en försämrad minnesförmåga och koncentration 

som kan vara bestående i flera år framåt (31-33). En prospektiv 

longitudinell studie har testat patienternas kognitiva påverkan innan start 

av cytostatikabehandling. 33 procent av patienterna hade en försämrad 

kognitiv funktion innan behandlingsstarten. Vid första mättillfället hade 

61 procent svårigheter att sköta sitt jobb (pga. problem med uppmärk- 

73

samhet, inlärning och effektivitet) och vid en långtidsuppföjning påvisar 

50 procent en förbättring och för resterande 50 procent hade läget stabiliserats 

(34). Det är viktigt att ta hänsyn till den kognitiva funktionen vid 

baseline, tid efter behandling, cytostatikaregim eller menopausal status 

eller vilken design som studien har (34-36). En studie av Donovan visar 

ingen skillnad på uppmärksamhet, inlärning eller effektivitet hos kvinnor 

som får cytostatika jämfört med kvinnor som strålbehandlas (37). 

Kognitiva beteendemodifierande metoder kan minska stressrelaterade 

besvär i samband med cytostatikabehandling (38). I ett randomiserat försök 

jämfördes ett stresshanteringsprogram, endera självadministrerat eller 

professionellt administrerat, med en kontrollgrupp utan intervention. 

Den självadministrerade formen gav bäst resultat på fysisk ork, aktivitet 

och psykiskt välbefinnande jämfört med den professionellt handlagda 

gruppen och kontrollgruppen. 

8.1.5 Behov av professionellt psykosocialt stöd 

under behandlingstiden 

Majoriteten av bröstcancerpatienter värdesätter att få sitt psykosociala stöd 

hos sin läkare eller bröstsjuksköterska (39, 40). En mindre andel av bröstcancerpatienterna 

har dock problem i kontakten med sin läkare och sjuksköterska 

(41). Dessa patienter kan också ha en högre traumatisk stressreaktion, 

lägre självförtroende och lägre tillfredsställelse med det sociala 

stödet från sina närstående. Detta är en högriskgrupp som kan ha behov av 

professionellt psykosocialt stöd. 

25–50 procent av bröstcancerpatienterna har psykosocial problematik 

men endast 10 procent remitteras för psykosocialt stöd (42). Läkare i cancervården 

har en nyckelroll, men har i vissa studier visat bristande förmåga 

att uppfatta patienternas signaler om psykosociala problem och psykiska 

besvär (43-47) Utbildning med kommunikationsträning genomförs i flera 

europeiska länder för att förbättra lyhördheten för psykosociala problem 

och behov (43, 48). En Cochrane-översikt har visat att kommunikationsträning 

av läkare och sjuksköterskor kan förbättra kommunikationsförmågan 

och förmågan att upptäcka emotionella signaler (49). Formulär för att skatta 

psykisk funktionsförmåga har utvärderats och visats kunna identifiera 

patienter med förhöjd nivå av psykiskt lidande (50, 51). 

8.1.6 Gruppinterventioner 

Försök med tidigt insatt gruppstöd under pågående primärbehandling har 

inte kunnat påvisa några tydliga effekter på de uppsatta målen att förbättra 

patienternas anpassning och psykiska välbefinnande (52). 

74

Referenser 

1. Elmberger E. Att som förälder få en cancersjukdom. Erfarenheter av föräldraansvar. 

2004 Doktorsavhandling, Karolinska Institutet, Stockholm. 

2. Mehnert A, Koch U. Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder 

and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer 

care: a prospective study. Psychooncology 2006 19: ? Ny, på nätet! 

3. O’Connor AM, Stacey D, Entwistle V, Llewellyn-Thomas H, Rovner D, 

Holmes-Rovner M, Tait V, Tetroe J, Fiset V, Barry M, Jones J. Desicion 

aids for people facing health treatment or screening decision The Cochrane 

Database of Systematic reviews 2003, Issue 1. 

4. Eysenbach G. The Impact on the internet on cancer outcomed. CA Cancer J 

Clin 2003, 53, 356-371. 

5. Cox K, Wilson E. Follow-up for people with cancer: nurse-led services and 

telephone interventions. J Adv Nurs 2003, 43, 51-61. 

6. Brown L, Payne S, Royle G (2002) Patient initiated follow-up of breast cancer. 

Psyco Oncol 11: 346-355. 

7. Raupach J, Hiller J. Information and support for women following the primary 

treatment of breast cancer. Health Expectations 2002, 5, 289-301. 

8. Monnier J, Laken M, Carter C. Patient and caregiver interest in internetbased 

cancer service. Cancer Practice 2002, 10, 305-310. 

9. Koinberg I-L, Holmberg L, Fridlund B (2002) Breast cancer patients’ satisfaction 

with a spontaneous system of check-up visits to a specialist nurse. 

Scand J Caring Sci 16: 209-215. 

10. Koinberg I-L, Holmberg L, Fridlund B (2001) Satisfaction with routine follow 

up visits to the physician. The needs of patients with breast cancer. Acta 

Oncol 4: 454-460. 

11. Mills ME, Sullivan K. The importance of information given for patients newly 

diagnosed with cancer: a review of the literature. J Clin Nurs 1999, 8, 631-642. 

12. Mossman J, Boudioni M, Slevin ML. Cancer information a cost-effective 

intervention. Eur J Cancer 1999, 35. 

13. Shimozuma K, Ganz PA, Petersen L (1999) Quality of life in the first year 

after breast cancer surgery: Rehabilitation needs and patterns of recovery. 

Breast Cancer Res Treat 56: 45-57. 

14. Wallberg B, Michelson H, Nystedt M . Information needs and preferences 

for participation in treatment decisions among Swedish breast cancer patients. 

Acta Oncologica 2000, 39: 467-76. 

15. Katz SJ, Lantz PM, Janz NK, Fagerlin A, Schwartz K, Liu L, Deapen D, 

Salem B, Lakhani I, Morrow M. Patient involvment in surgery treatment 

desicins for breast cancer. J Clin Oncol 2005, 20; 23: 5526-33. 

75

16. Keating NL, Weeks JC, Borbas C, Guadagnoli E. Treatment of early stage 

breast cancer: do surgeons and patients agree regarding whether treatment alternatives 

were discussed? Breast Cancer Res Treat. 2003 May;79(2):225-31. 

17. Eysenbach G, Powell J, Kuss O, Sa ER. Empirical studies assessing the quality 

of health informationfor consumers on the world wide webb: a systematic 

review. JAMA 2002, 287, 2691-2700. 

18. Nilsson-Ihrfelt E, Fjällskog M-L, Blomqvist C, Ahlgren J, Edlund P, Hansen 

J, Malmberg L, Villman K, Andersson G. Breast cancer on the Internet: the 

quality of Swedish breast cancer websites. Breast. 2004 Oct;13(5):376-82. 

19. Gustafson D, McTavish FM, Stengle W, Ballard D, Hawkins R, Shaw BR, 

Jones E, Julesberg K, McDowell H, Chen WC, Volrathongchai K, Landucci 

G. Use and Impact of eHealth system by low-income women with breast 

cancer. J Health Commun 2005, 10 suppl 1: 195-218. 

20. Fagerlin A, Lakhani I, Lantz P, Janz N, Morrow M, Schwartz K, Deapen D, 

Salem B, Liu L, Katz S. An informed decision? Breast cancer patients and 

their knowledge about treatment. Patient Education and Counselling 2006, 

Jul 20; [Epub ahead of print]. 

21. Chelf JH, Agre P, Axelrod A, Cheney L, Cole DD, Conrad K, Hoope I, Mercurio 

A, Stepan K, Villejo L, Weaver C (2001) Cancer- related patient education: 

An overview of the last decade of evaluation and research. Oncol Nurs 

Forum 28: 1139-1147. 

22. Ganz PA, Greendale G, Petersen L, Kahn B, Bower J. Breast cancer in 

younger women: Reproductive and late health effects of treatment. J Clin 

Oncol 2003 a, 21, 4184-4193. 

23. Ganz PA, Guadagnoli E, Landrum MB, Lash T, Rakowski W, Silliman R. 

Breast cancer in older women: Quality of life and psychosocial adjustment 

in the 15 months after diagnosis. J Clin Oncol 2003 b, 21, 4027-4033. 

24. Romanek KM, McCaul KD, Sandgren AK. Age differences in treatment decision 

making for breast cancer in a sample of healthy women: the effects of 

body image and risk framing. Oncol Nurs Forum. 2005 Jul 1;32(4):799-806. 

25. Koinberg I., Holmberg L., Langius A, Fridlund B. The usefulness of a multidisciplinary 

educational programme after breast cancer surgery: a prospective 

and comparative study. Eur J Oncol Nurs 2006, 10, 273-282. 

26. Koinberg I., Holmberg L ., Engholm G-B., Fridlund B. Nurse-led follow-up 

on demand or by a follow-ups by a physician after breast cancer surgery: a 

randomised study. Eur J Oncol Nurs 2004, 8, 109-117. 

27. Walker MS, Podbilewicz-Schuller Y. Video preparation for breast cancer 

treatment planning: results of a randomized clinical trial. Psychooncology. 

2005 May;14(5):408-20. 

28. Koopman C et al. Traumatic stress symptoms among women with recently 

diagnosed breast cancer. J Trauma Stress 2002, 15:277-287. 

76

29. Mohide EA, Whelan TJ, Rath D, Gafni A et al. A randomised trial of two 

information packages distributed to new cancer patients before their initial 

appointment at a regional cancer centre.Br J Cancer. 1996 73:1588-93. 

30. Mc Pherson CJ, Higginson IJ, Hearn J Effective methods of giving information 

in cancer: a systematic literature review of randomised controlled studies. 

J Public Health Med 2001, 23:227-34. 

31. Scherwath A, Mehnert A, Schleimer B, Schirmer L, Fehlauer F, Kreienberg 

R, Metzner B, Thiel E, Zander AR, Shulz-Kindermann F, Koch U. Neuropsychological 

function in high-risk breast cancer survivors after stem-cell 

supported high-dose therapy versus standard-dose chemotherapy: evaluation 

of long-term treatment effects. 2006. 

32. Bender CM, Sereika SM, Berga SL, Vogel VG, Brufsky AM, Paraska KK, 

Ryan CM. Cognitive impairment associated with adjuvant therapy in breast 

cancer. Psychooncology. 2005 Aug 12; [Epub ahead of print]. 

33. Matsuda T, Takayama T, Tashiro M, Nakamura Y, Ohasi Y, Shimozuma K. 

Mild cognitive impairment after adjuvant chemotherapy in breast cancer patients--evaluation 

of appropriate research design and methodology to measure 

symptoms. Breast Cancer. 2005;12(4):279-87. Review. 

34. Wefel JS, Lenzi R, Theriault RL, Davis RN, Meyers CA: The cognitive sequelae 

of standard-dose adjuvant chemotherapy in women with breast carcinoma: 

results of a prospective, randomized, longitudinal trial. Cancer. 2004 

Jun 1;100(11):2292-9. 

35. Jansen CE, Miaskowiski C, Dodd M, Dowling G. Chemotherapy-induced 

cognitive impairment in women with breast cancer: a critique of the literature. 

Oncol Nurs Forum. 2005 Mar 5;32(2):329-42. 

36. Falleti MG, Sanfillippo A, Maruff P, Weih L, Phillips KA. The nature and 

severity of cognitive impairment associated with adjuvant chemotherapy in 

women with breast cancer: a meta-analysis of the current literature. Brain 

Cogn. 2005 Oct;59(1):60-70. Epub 2005 Jun 21. Review. 

37. Donovan KA, Small BJ, Andrykowski MA, Schmitt FA, Munster P, Jacobsen 

PB. Cognitive functioning after adjuvant chemotherapy and/or radiotherapy 

for early-stage breast carcinoma. Cancer. 2005 Dec 1;104(11):2499-507. 

38. Jacobssen PB et al. Efficacy and costs of two forms of stress management 

training for cancer patients undergoing chemotherapy J Clin Oncol 2002, 

20:2851-2862. 

39. Slevin ML. Emotional support for cancer patients: what do patients really 

want? Br J Cancer 1996, 74:1275-79. 

40. Chelf JH, Deshler AM, Thiemann KM, Dose AM, Quella SK, Hillman S. 

Learning and support preferences of adult patients at a comprehensive cancer 

centre. Oncol Nurs Forum 2002, 29:863-7. 

77

41. Han WT , Collie K, Koopman C, Azarow J, Calssen C, Morrow GR, Michel 

B, Brennan Neill E, Spiegel D. Breast cancer and problems with medical interventions: 

relationships with traumatic stress, emotional self-efficacy and 

social support. Psychooncology 2005, 14:318-330. 

42. Carlson LE et al. High levels of untreated distress and fatigue in cancer patients. 

Br J Cancer 2004, 90: 2297-304. 

43. Aspegren K, Birgegård G. Improving awareness of the psychosocial needs 

of the patient: Training courses for experienced cancer doctors. Acta Oncologica 

1996, 35:246-8. 

44. Del Giudice ME, LeszcM, Pritchard KI, Vincent L, Goodwin P. Attitudes of 

Canadian oncology practitioners toward psychosocial interventions in clinical 

and research settings in women with breast cancer. Psychooncology 1997, 6: 

178-89. 

45. Butow PN et al. Oncologists´ reactions to cancer patients´ verbal cues. Psychooncology 

2002, 11:47-58. 

46. Fallowfield L et al. Psychiatric morbidity and its recognition by doctors in 

patients with cancer. Br J Cancer 2001, 84:1011-1015. 

47. Sollner 2004 fanns inte med i referenslistan men det finns en Sollner etal 

2001. 

48. Fallowfield L et al. (2002 Efficacy of a Cancer Research UK communications 

skills training model for oncologists: a randomized controlled trial. 

Lancet 359:650-656. 

49. Fellowes D et al. 2004 Cochrane database syst review: CD003751). 

50. Sharpe M, Strong V, Allen K, Rush R, Postma K, Tulloh A, Maguire P, House 

A, Ramirez A, Cull A. Major depression in outpatients attending a regional 

cancer centre: screening, prevalence and unmet needs.Br J Cancer 2003, 90: 

314-320. 

51. Shimizu K, Akechi T, Okamura M, Oba A, Fujimori M, Akizuki N, Uchitomi 

Y. Usefulness of the nurse-asisted screening and psychiatric referral program. 

Cancer 2005, 103: 1949-56. 

52. Vos PJ, Garssen B, Visser AP, Duivenvoorden HJ, De Haes HC. Psychosocial 

intervention for with primary, nonmetastatic breast cancer: a comparison 

between participants and non-participants Psychother. Psychosom, 2004, 

73:276-85. 

78

8.1.7 Behandling av psykiska symtom 

Effekterna av psykofarmakabehandling vid depression och ångest i samband 

med somatisk sjukdom är evidensprövade (1, 2). Extrapolerade data 

från depressionsbehandling i allmänhet ger slutsatsen att en kombination 

av farmakologisk och psykosocial intervention är viktig, men fortsatta 

studier av depressionsbehandling vid cancer efterlyses (3). För att uppnå 

ett hållbart resultat är det värdefullt om patienten får tala med kurator, 

psykoterapeut eller en psykosocialt utbildad sjuksköterska eller läkare 

med psykiatrisk uppbackning (klinisk erfarenhet). 

8.1.8 Screening för upptäckt av psykosociala problem 

I Australien har man i en randomiserad studie erbjudit koordinerade psykosociala 

interventioner baserade på patientstyrd dokumentation av behov 

(4). Minskade besvär kunde påvisas för en subgrupp av patienter 

som vid screening hade depressiva besvär. Sjuksköterskeledd screening 

har visat god detektionsförmåga, men låg följsamhet avseende remiss till 

psykiatrisk behandling (5). 

Computer Touch Screen-metoder prövas för att ge läkaren information 

om patientens livskvalitetsprofil och aktuella problem. Metoden har visat 

sig ge ökad och förbättrad kommunikation mellan patient och läkare (6, 

7), vilket signifikant ökade livskvaliteten och gav en förbättrad symtomlindring 

jämfört med kontrollgruppen. 

En checklista för psykosociala problem kan innebära att patienten kan 

få relevant hjälp (8). I en tidig studie kunde en checklista och skräddarsydd 

psykosocial intervention ge goda resultat med minskad subjektiv 

problemnivå (9). 

I USA genomför de nationella cancerinstituten ett multicenterprojekt 

kring interventioner för psykiska besvär efter screening med ”distress 

thermometer” (10, 11) En svensk version med en VAS-skala för ”distress” 

(lidande eller kris) kommer att testats under nordiska förhållanden 

av en forskargrupp (12, 13). 

Följsamheten till den erbjudna psykoterapeutiska interventionen är låg om 

patienten inte är motiverad (5). De patienter som tackar ja till erbjudandet om 

psykosocial intervention har en högre problemnivå än de som tackar nej (14). 

Subjektivt lidande och tilltro till hjälp genom samtal kan vara utslagsgivande, 

men också sättet som det psykosociala stödet erbjuds på (15, 16). 

Slutsats 

Det finns en underdiagnostiserad psykosocial morbiditet som kan upptäckas 

med screeninginstrument, för att sedan leda till skräddarsydda erbjudanden 

79

om social, psykologisk och psykiatrisk intervention som har gett positiva 

resultat i randomiserade studier (visst vetenskapligt underlag). 

8.1.9 Psykosocialt stöd och behandling under 

adjuvant behandling 

Ett psykosocialt arbetssätt innebär en förmåga att känna igen och hantera 

personlighetsmässiga problem, svåra krisreaktioner och relationsproblem. 

Den metodik och de verktyg som används ger symtomlindring 

och förbättrad coping. För detta finns såval internationell konsensus som 

beprövad erfarenhet vid kliniker med ett väl utbyggt psykosocialt arbetssätt 

(17-19). 

En randomiserad studie av stödjande kontakt med sjuksköterska under 

strålbehandlingstiden för bröstcancerpatienter har gjorts av Wengström 

(20). Den visar effekt på psykosociala funktioner i form av minskad sjukdomsrelaterad 

stress och bättre förmåga att hantera behandlingstidens påfrestningar 

hos äldre patienter (21). 

Under cytostatikabehandling är sidoeffekterna en belastning som kan försvåra 

patientens anpassning och upprätthållande av vardagslivets funktioner 

och roller. En randomiserad studie av ett sjuksköterskelett stödprogram 

kunde visa att depression var den mest försvårande faktorn för psykologisk 

anpassning under behandlingstiden (22). I ett randomiserat försök jämfördes 

tidigt stöd av psykosocialt utbildad sjuksköterska respektive psykolog, 

med likvärdiga effekter och tillfredsställelse i de två grupperna (12, 23). 

I Sverige är kuratorer den dominerande yrkesgruppen som erbjuder 

psykosocialt stöd. I litteraturen finns dock få systematiska studier av kuratorsstöd 

för cancerpatienter. I en kanadensisk randomiserad studie (24) 

prövades tidigt insatta samtal med kurator efter screening för psykosociala 

problem, men inga effekter kunde ses jämfört med kontrollgruppen 

som fick ett informationspaket med psykosociala råd. 

Det finns en skillnad mellan kvinnor och män när det gäller efterfrågan 

på psykosocialt stöd i samband med cancer. Kvinnor efterfrågar mer psykosocialt 

stöd än män (25). 

Slutsats 

För en majoritet av bröstcancerpatienter är läkaren och sjuksköterskan de 

viktigaste stödpersonerna. 

Cirka 40 procent behöver professionellt psykosocialt stöd av kurator, 

psykosocialt utbildad sjuksköterska, en psykoterapeut eller psykiater. 

Information och kommunikation i gruppform är effektiv. Däremot är 

psykosocial gruppintervention i tidigt skede inte indicerad för en majoritet 

80

av bröstcancerpatienterna. Stöd finns dock för att erbjuda detta till patienter 

med självupplevda, screeningupptäckta eller kliniskt upptäckta problem. 

8.2 Psykosociala interventioner för patienternas 

familjer 

Hela familjen berörs när en kvinna behandlas för bröstcancer. Roller ändras 

och oron tar sig olika uttryck för olika familjemedlemmar (26, 27). 

Det är därför av största vikt att så långt som möjligt involvera de närstående 

i vård och omvårdnad (28). En studie visar att patienten och de 

närstående hade samma uppfattning av patientens livskvalitet. Patienten 

uppgav till 60 procent att maken var den mest förtrogna och närmaste 

anhörig (29). 42 procent av paren i en kvalitativ intervjustudie uppgav att 

relationen fördjupats efter cancerbeskedet (30). En annan studie påvisar 

makens utsatthet och behov av stöd efter det att hustrun fått en bröstcancerdiagnos 

(28). 

Man ser en hög förekomst av oro, kommunikationssvårigheter och 

beteendeförändringar hos familjemedlemmar, och därför är behovet av 

psykosociala interventioner stort (31-33) 

En genomgång av olika interventioner för stöd till bröstcancerpatienters 

partner fastslår att behovet är stort men att det finns metodologiska 

brister i de få systematiska studier som har gjorts (34). Parsamtal och 

familjesamtal har inte systematiskt jämförts med enskilda samtal med patienten, 

men enligt klinisk erfarenhet finns det stora vinster av att inbjuda 

partner och familj till gemensamma samtal. 

Det finns också utvärderingar av särskilda program och en särskild roll 

för sjuksköterskor som stöd till patienter i deras föräldraroll samt behovsstyrd 

intervention för barnfamiljer (27, 35). 

Slutsats 

Behovet av stöd till partner, barn och andra närstående är väl dokumenterat. 

Referenser 

1. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) Behandling av depressionssjukdomar 

2004. 

2. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering)Behandling av ångestsyndrom 

2005. 

3. Rodin G, Lloyd N, Katz M, Green E et al. The treatment of depression in 

cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer 2006 inpress okt. 

8

4. McLachlan SA et al. Randomized trial of coordinated psychosocial interventions 

based on patients´ self assessments versus standard care to improve psychosocial 

wellbeing of patients with cancer J Clin Oncol 2001, 19:4117-25. 

5. Shimizu K, Akechi T, Okamura M, Oba A, Fujimori M, Akizuki N, Uchitomi 

Y. Usefulness of the nurse-asisted screening and psychiatric referral 

program. Cancer 2005, 103: 1949-56. 

6. Detmar SB et al: Health-related quality of life assessments and patient-physician 

communication: a randomized controlled trial 2002. 

7. Velikova G et al. Measuring quality of life in routine oncology practice improves 

communication and patient well-being. JCO 2004:22 (4):714-24. 

8. Wright ET, Cull A et al. Detecting social problems in cancer patients Psychooncoloy 

2001 10: 242-50. 

9. Cull A et al. . Assessment of and intervention for psychosocial problems in 

routine oncology practice Br J Cancer 1995, 72:229-235). 

10. Jacobsen PB et al. Screening for psychologic distress in ambulatory cancer 

patients. Cancer 2005 22: i tryck) 

11. Holland J Distress management. Practice guidelines in Oncology (www. 

nccn.org.us). 

12. Hellbom M, Brandberg Y, Arving C, Thalén-Lindström A et al. Assessment 

and treatment of psychosocial problems in cancer patients: an exploratory 

study of a course for nurses. Patient Educ Couns 2001 45:101-6. 

13. Berglund G, Bolund C, Gustafsson UL, Sjödén PO Is the wish to participate 

in a cancer rehabilitation program an indicator of the need? Comparisons of 

participants and non-participants in a randomized study. Psycho-oncology 

1997, 6:35-46. 

14. Curry C, Cosich T, Matthews JK, Beresford J, McLachlan SA Upptake of 

psychosocial referrals in an outpatient cancer setting: improving service accessability 

via the referral process. Support Care Cancer 2002, 10:549-55. 

15. Garza MA, Luan J., Blinka M, Farabee-Lewis RI et al. A culturally targeted 

intervention to promote breast cancer screening among low-income women 

in East Baltimore, Maryland. Cancer Control. 2005 Nov;12 Suppl 2:34-41. 

16. Nordiska Cancerunionen: Arbetsgrupp för psykosociala enheter. Stockholm 

1998. Pers medd. 

17. Mehnert A, K och U. Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder 

and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer 

care: a prospective study. Psychooncology 2006, 19. 

18. CAPO, Canadian Association of Psychosocial Oncology Standards, Montreal 

2004. 

19. Wengström Y, Häggmark C, Strander H, Forsberg C. Effects of a nursing 

intervention on subjective distress, side effects and quality of life. Acta Oncologica 

1999, 38: 763-770. 

8

20. Wengström Y, Häggmark C, Forsberg C. Coping with radiation therapy: effects 

of a nursing intervention on coping ability for women with breast cancer. 

Int J Nurs Practice. 2001, 7: 8-15. 

21. Badger TA, Braden CJ, Mishel MH, Longman A. Depression burden, psychological 

adjustment and quality of life in women with breast cancer: patterns 

over time. Res Nurs. Health 2004, 27:19-28. 

22. Arving C, Sjödén PO, Berg J, Lindström A et al. Satisfaction, utilisation 

and perceived benefit of individual psychosocial support for breast cancer 

patients--a randomised study of nurse versus psychologist interventions. Patient 

Educ Couns. 2006 Aug;62(2):235-43. Epub 2006 Feb 24. 

23. Maunsell E, Brisson J, Dechesnes L, Frasure-Smith N Randomized trial of a 

psychologic distress screening program after breast cancer: effects on quality 

of life. J Clin Oncol. 1996 14:2747-55. 

24. Bolund C, Wersäll L och Brandberg Y. Könsskillnader i psykosocial cancervård. 

I SOU 1996:133 Jämställd vård – Olika vård på lika villkor. 

25. Mellon S, Northouse LL Family survivorship and quality of life following a 

cancer diagnosis. Res Nurs Health. 2001 Dec;24(6):446-59. 

26. Elmberger E. Att som förälder få en cancersjukdom. Erfarenheter av föräldraansvar. 

2004 Doktorsavhandling, Karolinska Institutet, Stockholm. 

27. Wagner CD, Bigatti SM, Storniolo AM. Quality of life of husbands of women 

with breast cancer. Psychooncology. 2005 Apr 25;15(2):109-120. 

28. Sandgren et.al 2005; Age differences in treatment decision making for breast 

cancer in a sample of healthy women: the effects of body image and risk 

framing. Oncol Nurs Forum. 2005 Jul 1;32(4):799-806. 

29. Dorval M, Guay S, Mondor M, Masse B, Falardeau M, Robidoux A, Deschenes 

L, Maunsell E. Couples who get closer after breast cancer: frequency 

and predictors in a prospective investigation. J Clin Oncol. 2005 May 

20;23(15):3588-96. 

30. Nikoletti S et al. Information needs and coping styles of primary family caregivers 

of women following breast cancer surgery Oncol Nursing Forum 30 

2003:987-996. 

31. Kristjanson LJ et al. 2004 Information and support needs of adolescent children 

of women with breast cancer. Oncol Nursing Forum 31:111-119. 

32. Hilton BA et al. 2000 Men´s perspectives on individual and family coping with 

their wive´s breast cancer and chemotherapy. West J Nurs Res 22:438-59). 

33. Cochrane BB, Lewis FM Partner´s adjustment to breast cancer: a critical 

analysis of intervention studies Health Psychol 2005 24:327-32. 

34. Hedström M, Elmberger E,Bolund C. Barnfamiljen i cancervården Rapport 

av utvecklingsprojekt. Cancerfonden 2006. 

83

9. Kvinna med diagnostiserad bröstcancer 

– neoadjuvant behandling 

9.1 Neoadjuvant behandling 

9.1.1 Lokalt avancerad bröstcancer 

Lokalt avancerad bröstcancer (LABC) avser brösttumörer med utbredd 

lokal tumörväxt eller avancerad lymfkörtelstatus och utan påvisad fjärrmetastasering. 

Detta inkluderar tumörer över 50 mm, hudengagemang, 

inväxt i bröstkorgsvägg, satellittumörer, avancerad lymfkörtelstatus i 

axill, tumörspridning till ipsilateralt fossa supraclavicularis samt inflammatorisk 

bröstcancer, stadium IIB (T3 N0), III A (T0 N2, T1-2 N1-2, 

T2-3 N1-2) och III B (T4N0-2) III C (alla TN3) enligt UICC:s klassifikation 

2002 (1). Patienter med lymfkörtelmetastaser i samma sidas fossa 

supraclavicularis räknas som lokalt avancerad sjukdom. Andelen lokalt 

avancerad bröstcancer har minskat och utgör i dag mindre än 5 procent. 

Tumörerna kan vara primärt operabel eller inoperabla. Vid enbart kirurgi 

(modifierad radikal mastektomi) är risken för lokalrecidiv över 50 procent 

och femårsöverlevnaden är under 10 procent (2). 

För bättre lokal kontroll och ökad överlevnad ges i dag multimodal behandling 

med induktionscytostatika, operation, strålbehandling och postoperativ 

cytostatika samt endokrin behandling vid receptorpostitiv tumör. 

9.1.2 ”Downstaging” 

Neoadjuvant behandling, vanligen i form av polykemoterapi, kan även 

ges vid operabel bröstcancer, i första hand för att försöka möjliggöra 

bröstbevarande kirurgi där mastektomi annars skulle vara förstahandsalternativet, 

s.k. ”downstaging”. Neoadjuvant behandling i denna situation 

kan ha nackdelen att man vid axillutrymning inte säkert kan fastställa 

primärt axillstatus, vilket kan leda till överbehandling, framför allt i form 

av strålbehandling av axillen. Vissa studier inkluderar både patienter med 

lokalt avancerade tumörer och mindre tumörer i syfte att åstadkomma en 

”downstaging”. 

Neoadjuvant behandling möjliggör en individualiserad utvärdering av vilken 

effekt den insatta behandlingen har på tumören, vilket kan ge prognostisk 

information för individen, och har även mycket stor betydelse vid analys 

av behandlingsprediktiva faktorer inom ramen för kliniska prövningar. 

84

9.2 Neoadjuvant cytostatika 

För neoadjuvant behandling har man inte kunnat visa någon skillnad i 

recidivfrihet eller mortalitet jämfört med sedvanlig adjuvant behandling 

(2-6) (evidensstyrka 1). Dock finns vissa data som tyder på förbättrad 

överlevnad vid patologiskt kompletta remissioner (3, 4, 5). 

En mindre studie som har jämfört neoadjuvant och adjuvant behandling 

vid LABC visade ingen skillnad i överlevnad mellan grupperna, men 

de med god respons på neoadjuvant behandling hade också bättre sjukdomsfri 

överlevnad jämfört med de som inte svarade (6). En sammanställning 

av tre studier rörande inflammatorisk bröstcancer visade värdet 

av en komplett patologisk remission av axillära lymfkörtlar som primärt 

var verifierade. Överlevnaden var 93 procent (95 procent CI, 87,5 till 

98,5) vid komplett remission i axillen jämfört med 72 procent (95 procent 

CI, 66,5 till 77,5) vid inkomplett remission (7). 

9.2.1 Taxaner 

Ett flertal studier har undersökt värdet av taxaner i den neoadjuvanta situationen. 

NSABP B-27 med 2 411 patienter visade fördel i respons för docetaxel 

+ doxorubicin + cyklofosfamid jämfört med doxorubicin + cyklofosfamid. 

De patologiskt kompletta remissionerna var 26,1 procent jämfört med 13,7 

procent. Effekten var bättre bland receptornegativa patienter. Efter drygt 7 års 

uppföljning sågs ingen signifikant skillnad i överlevnad (8, 9). I en mindre studie 

med 162 patienter som vid respons efter 4 cykler med CVAP randomiserades 

till antingen ytterligare 4 kurer CVAP eller 4 kurer docetaxel, fann man 

en ökad respons och en tendens till ökad 3-årsöverlevnad i docetaxelgruppen 

(10). Däremot visade en studie med 363 patienter ingen statistisk skillnad 

mellan AC x 6 jämfört med docetaxel x 6 när det gäller patologiskt kompletta 

responser eller överlevnad efter 32 månaders uppföljning (11). Tilläggsvärdet 

av paklitaxel undersöktes hos 524 patienter. Man fann ingen statistisk signifikant 

skillnad mellan studiearmarna, och den sjukdomsfria överlevnaden i 

standardarmen vid 48 månaders uppföljning (FAC x 8) var 0,83 jämfört med 

0,86 i paklitaxelarmen (paklitaxel x 4 följt av FAC x 4) (p = 0,09). Veckovis 

paklitaxel ökade möjligheten till bröstbevarande kirurgi (12, 13). 

Betydelsen av patologisk komplett remission vid taxanbehandling utvärderades 

hos 200 patienter som behandlats med AC eller doxorubicin 

och paklitaxel. Vid en uppföljning efter 31 månader var den sjukdomsfria 

överlevnaden 91 procent hos patienter med komplett respons, jämfört 

med 70 procent hos patienter med inkomplett patologisk respons. AP gav 

8 procent komplett respons jämfört med 6 procent för AC vid bedömning 

av oberoende patologer (14). 

85

NSABP B-28 studerade tillägg av 4 kurer paklitaxel efter 4 kurer AC 

(adriamycin och cyklofosfamid). 3 060 patienter randomiserades, och 

tillägg av paklitaxel gav förbättrad DFS men ingen skillnad i OS (15). 

9.3 Neoadjuvant endokrin behandling 

9.3.1 Neoadjuvant tamoxifen 

Vid lokalt avancerad ER-positiv bröstcancer har tamoxifen visats ha värde 

som kortare (3–6 månaders) preoperativ behandling med responser på 

cirka 50 procent (13,14,15) (gott vetenskapligt underlag). 

9.3.2 Neoadjuvant aromatashämmare 

I en studie med 324 patienter visade letrozol jämfört med tamoxifen under 

fyra månader större andel med klinisk respons för letrozol (60 procent) 

jämfört med tamoxifen (41 procent) (p = 0,004). En subgrupp med 

patienter positiva för HER2 visade större andel med klinisk respons för 

letrozol, 88 procent jämfört med 21 procent (p = 0,0004) (n = 36) (16). 

Anastrozol har jämförts med tamoxifen och med kombinationen anastrozol 

plus tamoxifen i IMPACT-studien med 330 patienter. Man kunde 

dock inte se någon skillnad i respons mellan behandlingarna. Liknande 

resultat sågs i PROACT-studien (16, 17). 

9.4 Trastuzumab 

Trastuzumab har utvärderats i en studie av Buzdar som avbröts efter att 

42 av de planerade 164 patienterna inkluderats. Man jämförde tillägg av 

trastuzumab veckovis till 4 cykler paklitaxel följt av fyra cykler FEC med 

enbart cytostatika. Studien bröts på grund av bättre resultat i trastuzumabgruppen 

avseende kompletta remissioner, 26 procent jämfört med 65 procent 

(p = 0,016) (18). 

9.5 Kirurgi vid lokalt avancerad bröstcancer 

Standardbehandling vid lokalt avancerad bröstcancer är modifierad radikal 

mastektomi. Vid downstaging kan bröstbevarande kirurgi genomföras 

i större utsträckning. 309 kvinnor med primärt operabla tumörer randomiserades 

mellan adjuvant och neoadjuvant behandling. Man utförde färre 

mastektomier i den neoadjuvanta gruppen – 10 procent jämfört med 22 

procent (19). Bröstbevarande kirurgi kan medföra en ökad risk för lokalrecidiv 

(3, 20, 21). 

86

Referenser 

1. TNM UICC. John Wiley & Sons, Hoboken, New Jersey, 2002; 272 pages. 

ISBN: 0-471-22288. 

2. Haagensen C, Stout A: Carcinoma of the breast. Criteria of operability. Ann 

Surg. 1943;118:859-870. 

3. Fisher B, Bryant J, Wolmark N, Mamounas EBrown A, Fisher ER, Wickerham 

DL, Begovic MDeCillis A, Robidoux A, Margolese RG, Cruz AB Jr, 

Hoehn JL, Lees AW, Dimitrov NV, Bear HD. Effect of preoperative chemotherapy 

on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol. 

1998 ;16(8):2672-85. 

4. Kuerer HM, Newman LA, Smith TL, Ames FC, Hunt KK, Dhingra K, Theriault 

RL, Singh G, Binkley SM, Sneige N, Buchholz TA, Ross MI, Mc- 

Neese MD, Buzdar AU, Hortobagyi GN, Singletary SE. Clinical course of 

breast cancer patients with complete pathologic primary tumorand axillary 

lymph node response to doxorubicin-based neoadjuvant chemotherapy. J 

Clin Oncol. 1999 ;17(2):460-9. 

5. van der Hage JA, van de Velde CJ, Julien JP, Tubiana-Hulin M, Vandervelden 

C, Duchateau L. Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer: 

results from the European Organization for Research and Treatment of 

Cancer trial 10902. J Clin Oncol. 2001; 15;19(22):4224-37. 

6. Deo SV, Bhutani M, Shukla NK Randomized trial comparing neo-adjuvant 

versus adjuvant chemotherapy in operable locally advanced breast cancer 

(T4b N0-2 M0). J Surg Onc 2003; 84:4:192-7. 

7. Hennessy BT, Gonzalez-Angulo AM, Hortobagyi GN, Cristofanilli M, Kau 

SW, Broglio K, Fornage B, Singletary SE, Sahin A, Buzdar AU, Valero 

V.Disease-free and overall survival after pathologic complete disease remission 

of cytologically proven inflammatory breast carcinoma axillary 

lymph node metastases after primary systemic chemotherapy. Cancer. 2006; 

1;106(5):1000-6. 

8. Bear HD , Anderson S, Brown A, Smith R, Mamounas EP, Fisher B, Margolese 

R, Theoret H, Soran A, Wickerham DL, Wolmark N; National Surgical 

Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. The effect on tumor 

response of adding sequential preoperative docetaxel to preoperative 

doxorubicin and cyclophosphamide: preliminary results from National 

Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. J Clin Oncol. 

2003;15;21(22):4165-74. 

9. Bear HD, Anderson S, Smith RE, Geyer CE Jr, Mamounas EP, Fisher B, 

Brown AM, Robidoux A, Margolese R, Kahlenberg MS, Paik S, Soran A, 

Wickerham DL, Wolmark N. Sequential preoperative or postoperative docetaxel 

added to preoperative doxorubicin plus cyclophosphamide for operable 

breast cancer:National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project 

Protocol B-27. J Clin Oncol. 2006;1;24(13):2019-27. 

87

10. Heys SD, Hutcheon AW, Sarkar TK, Ogston KN, Miller ID, Payne S, Smith 

I, Walker LG, Eremin O; Aberdeen Breast Group. Neoadjuvant docetaxel in 

breast cancer: 3-year survival results from the Aberdeen trial. Clin Breast 

Cancer. 2002;3 Suppl 2:S69-74. 

11. Evans TR, Yellowlees A, Foster E, Earl H, Cameron DA, Hutcheon AW, Coleman 

RE, Perren T, Gallagher CJ, Quigley M,JCrown J, Jones AL, Highley 

M, Leonard RC, Mansi JL. Phase III randomized trial of doxorubicin and 

docetaxel versus doxorubicin and cyclophosphamide as primary medical therapy 

in women with breast cancer: an anglo-celtic cooperative oncology 

group study. J Clin Oncol. 2005 May 1;23(13):2988-95. 

12. Buzdar AU, Singletary SE, Valero V, Booser DJ, Ibrahim NK, Rahman Z, 

Theriault RL, Walters R, Rivera E, Smith TL, Holmes FA, Hoy E, Frye DK, 

Manuel N, Kau SW, McNeese MD, Strom E, Thomas EHunt K, Ames F, 

Berry D, Hortobagyi GN. Evaluation of paclitaxel in adjuvant chemotherapy 

for patients with operable breast cancer: preliminary data of a prospective 

randomized trial. Clin Cancer Res. 2002;8(5):1073-9. 

13. Green MC, Buzdar AU, Smith T, Ibrahim NK, Valero V, Rosales MF, Cristofanilli 

M, Booser DJ, Pusztai L, Rivera E, Theriault RL, Carter C, Frye D, 

Hunt KK, Symmans WF, Strom EA, Sahin AA, Sikov W, Hortobagyi GN. 

Weekly paclitaxel improves pathologic complete remission in operable 

breast cancer when compared with paclitaxel once every 3 weeks. J Clin 

Oncol. 2005;1;23(25):5983-92. 

14. Dieras V, Fumoleau P, Romieu G, Tubiana-Hulin M, Namer M, Mauriac 

L, Guastalla JP, Pujade-Lauraine E, Kerbrat P, Maillart P, Penault-Llorca 

F, Buyse M, Pouillart PP. Randomized parallel study of doxorubicin plus 

paclitaxel and doxorubicin plus cyclophosphamide as neoadjuvant treatment 

of patients with breast cancer. J Clin Oncol 2004;22(24)4958-65. 

15. Mamounas EP, Bryant J, Lembersky B, Fehrenbacher L, Sedlacek SM, Fisher 

B, Wickerham DL, Yothers G, Soran A, Wolmark N. Paclitaxel after doxorubicin 

plus cyclophosphamide as adjuvant chemotherapy for node-positive breast 

cancer: results from NSABP B-28. J Clin Oncol. 2005; 1;23(16):3686-96. 

16. Smith IE, Dowsett M, Ebbs SR, Dixon JM, Skene A, Blohmer JU, Ashley SE, 

Francis S, Boeddinghaus I, Walsh G; IMPACT TrialistsGroup. Neoadjuvant 

treatment of postmenopausal breast cancer with anastrozole, tamoxifen, or 

both in combination: the Immediate Preoperative Anastrozole, Tamoxifen, or 

Combined with Tamoxifen (IMPACT) multicenter double-blind randomized 

trial. J Clin Oncol. 2005;1;23(22):5108-16. 

17. Cataliotti L, Buzdar AU, Noguchi S, Bines J, Takatsuka Y, Petrakova K, 

Dube P, de Oliveira CT. Comparison of anastrozole versus tamoxifen as preoperative 

therapy in postmenopausal women with hormone receptor-positive 

breast cancer: the Pre-Operative ”Arimidex” Compared to Tamoxifen 

(PROACT) trial. Cancer. 2006; 15;106(10):2095-103. 

88

18. Buzdar AU, Ibrahim NK, Francis D, Booser DJ, Thomas ES, Theriault RL, 

Pusztai L,Green MC, Arun BK, Giordano SH, Cristofanilli M, Frye DK, 

Smith TL, Hunt KK, Singletary SE, Sahin AA, Ewer MS, Buchholz TA, Berry 

D, Hortobagyi GN. Significantly higher pathologic complete remission rate 

after neoadjuvant therapy with trastuzumab, paclitaxel, and epirubicin chemotherapy: 

results of a randomized trial in human epidermal growth factor receptor 

2-positive operablebreast cancer. J Clin Oncol. 2005;1;23(16):3676-85. 

19. Makris A, Powles TJ, Ashley SE, Chang J, Hickish T, Tidy VA, Nash AG, 

Ford HT. A reduction in the requirements for mastectomy in a randomized 

trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy in primary breast cancer. Ann 

Oncol. 1998;9(11):1179-84. 

20. Scholl SM, Fourquet A, Asselain B, Pierga JY, Vilcoq JR, Durand JC, Dorval 

T, Palangie T, Jouve M, Beuzeboc P. Neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy 

in premenopausal patients with tumours considered too large for 

breast conserving surgery: preliminary results of a randomised trial: S6. Eur 

J Cancer. 1994;30A(5):645-52. 

21. Mauriac L, MacGrogan G, Avril A, Durand M, Floquet A, Debled M, Dilhuydy 

JM, Bonichon F. Neoadjuvant chemotherapy for operable breast carcinoma 

larger than 3 cm: a unicentre randomized trial with a 124-month 

median follow-up. Institut Bergonie Bordeaux Groupe Sein (IBBGS). Ann 

Oncol. 1999;10(1):47-52. 

89

10. Metastasutredning i samband 

med primärtumördiagnos 

Förekomsten av fjärrmetastaser vid diagnos är beroende av tumör- och 

lymfkörtelstatus vid diagnos. De vanligaste metastaslokalerna utgörs av 

skelett (skelettscintigrafi visar metastaser i 0,5 procent vid stadium I, i 2,4 

procent vid stadium II och i 24,5 procent vid stadium III), lever (ultraljud 

visar 0 procent metastaser vid stadium I, 0,4 procent vid stadium II och 

2,0 procent vid stadium III) och lunga (lungröntgen visar metastaser i 

0,1 procent vid stadium I, 0,2 procent vid stadium II och 1,7 procent 

vid stadium III). Falskt positiva undersökningar förekom i 10–22 procent 

vid skelettscintigrafi, 33–66 procent vid ultraljud och i 0–23 procent vid 

lungröntgen (1). 

Den vanligaste primära indikationen för radiologisk utredning av nyupptäckt 

cancer är för att få underlag för staging av tumörsjukdomen. 

Staging inför ställningstagande till fortsatt behandling, med skelettscintigrafi, 

lungröntgen och ultraljud av levern, påvisar metastaser hos knappt 

4 procent av patienterna. Vid tumörer mindre än 1 cm upptäcks metastaser 

mycket sällan medan T4-tumörer har metastaser i knappt 20 procent 

vid diagnos. I stora randomiserade studier har man dock inte visat någon 

ökad överlevnad vid metastasscreening av symtomfria patienter med 

skelettscintigrafi, lungröntgen och ultraljud av lever. Patienter med lokalt 

avancerad bröstcancer utreds för fjärrmetastaser om förekomst respektive 

frånvaro av metastaser kan förväntas påverka behandlingen. 

Referenser 

1. Myers RE, Johnston M, Pritchard K, Levine M, Oliver T. Baseline staging 

tests in primary breast cancer: a practice guideline. CMAJ 2001 May 

15;164(10):1439-44. 

90

11. Kvinna med diagnostiserad 

operabel bröstcancer 

11.1 Kirurgi 

Att primärbehandlingen av operabel bröstcancer (stadium I och II) är 

kirurgisk är en dogm som inte baseras på randomiserade studier. Visst 

vetenskapligt stöd finns dock, bland annat genom en studie av naturalförloppet 

av obehandlad bröstcancer från diagnosdatum av en palpabel knöl 

i bröstet till död (1). Medianöverlevnaden var cirka 2,5 år. Materialet är 

selekterat men är det enda som finns. Från början av 1900-talet finns icke 

randomiserade rapporter som jämför opererad och obehandlad bröstcancer 

(2), där resultaten talade för att kirurgi var tämligen meningslös. Sannolikt 

jämförde man här effekten av kirurgi vid lokalt avancerad (stadium 

III) eller fjärrmetastaserad (stadium IV) bröstcancer jämfört med ingen 

behandling. Andra äldre studier visar att när kirurgi kom i mer allmänt 

bruk och patienterna kom till diagnos i operabelt stadium I och II kunde 

man med enbart kirurgisk terapi uppnå en dramatiskt förbättrad överlevnad 

hos opererade patienter jämfört med historiska data (3, 4). 

Det finns en omfattande klinisk erfarenhet av patienter med palpabel 

bröstcancer som av olika skäl vägrar behandling och där nära nog alla 

progredierar, och slutligen avlider i spridd bröstcancersjukdom. När det 

gäller små, icke-palpabla screeningupptäcka bröstcancrar är osäkerheten 

större om naturalförloppet. Det finns dock inte demonstrerat någon 

grundläggande biologisk skillnad mellan screeningupptäckt cancer och 

klinisk cancer, annat än den stadieförskjutning som sker vid screening 

och som man vet ger en bättre prognos. 

Standard för behandling av operabel bröstcancer är, trots bristen på modern 

bevisföring, i första hand operation med eller utan tilläggsbehandling. 

11.2 Partiell mastektomi 

Flera randomiserade studier med betryggande uppföljningstid har visat 

att partiell mastektomi, följt av strålbehandling mot bröstet (50 Gy) är 

ett fullgott alternativ till mastektomi vid primärbehandling av unifokala 

brösttumörer under 4 cm i diameter (5-10). Återfall och överlevnad har 

varit i stort sett identiska vid jämförelse av metoderna. Lämplig tumörstorlek 

för partiell mastektomi är inte säkert fastställd, men få patienter 

9

med tumörer över 4 cm är inkluderade i studierna. Vid inkludering till partiell 

mastektomi har man tagit hänsyn till relationen mellan tumörens och 

bröstets storlek så att ett lokalt radikalt syftande kirurgiskt ingrepp kan 

genomföras med gott estetiskt resultat. Målet med partiell mastektomi är 

att uppnå lokal radikalitet och när man överväger partiell mastektomi är 

det därför viktigt att preoperativt utesluta multifokalitet, med mammografi 

eller med ultraljud eller MRT vid röntgentäta bröst. 

Definitionen av lokal radikalitet har varierat avsevärt mellan studierna. 

Gemensamt är dock att man krävt en noggrann histopatologisk undersökning 

av samtliga tumörmarginaler och att dessa inte får vara genomväxta 

av tumör. De flesta studierna visar att risken för lokala återfall ökar om 

resektionsmarginalen är involverad av en tumör (11-14), men inte alla 

(15). Tiden till lokalt återfall påverkas av tillägg av cytostatika (16). En 

randomiserad studie har visat att ju mer extensiv kirurgi som har gjorts, 

desto mer minskar risken för lokalrecidiv postoperativt – både med och 

utan tillägg av strålbehandling (t.ex. vid en jämförelse mellan kvadrantektomi 

och s.k. lumpektomi) (17, 18). 

Postoperativ strålbehandling mot det kvarvarande bröstet är standardbehandling. 

Flera stora randomiserade studier visar entydigt att andelen lokalrecidiv 

ökar om strålbehandling utesluts efter partiell mastektomi och i den 

senste versionen av Oxfordgruppens metaanalys ser man dessutom en absolut 

överlevnadsvinst i storleksordningen 5 procent (19) (se också kapitel 17 om 

strålbehandling). Alternativet att avstå från att ge strålbehandling vid fall med 

tidig bröstcancer, vid prognostiskt gynnsamma fall eller hos äldre patienter 

måste noggrant följas upp inom ramen för studier och vårdprogram. 

11.3 Mastektomi 

Mastektomi som tidigare varit huvudingreppet i bröstet vid bröstcancer 

har kommit att användas allt mindre till förmån för partiell mastektomi. 

Indikationer för mastektomi är följande: 

• Om patienten själv av något skäl önskar mastektomi trots att partiell 

mastektomi kunde vara ett säkert alternativ. 

• Vid en kliniskt eller mammografiskt multicentrisk tumör och vid tumörer 

där bröstpreparatet efter ett försök till partiell mastektomi mikroskopiskt 

visar en utbredd växt av tumör. 

• Om mammografiska kriterier baserade på tumörutseende och tumörutbredning 

talar för hög risk för lokalrecidiv (20), eller om storleksrelationen 

mellan tumören och bröstet är sådan att ett bra estetiskt resultat 

inte kan åstadkommas med partiell mastektomi. 

9

• Vid ett lokalt rediciv efter tidigare partiell mastektomi. Ett nytt bröstbevarande 

ingrepp kan övervägas om patienten inte tidigare fått strålbehandling 

mot bröstet. Det finns dock inga randomiserade studier som 

ligger till grund för vilken kirurgisk behandling som är mest lämplig 

vid lokalrecidiv. 

• Inflammatorisk tumör eller annan T4-tumör. Partiell mastektomi kan övervägas 

om tumören svarat väl på neoadjuvant cytostatika eller hormonterapi 

(downstaging). Studier har inte påvisat någon skillnad i överlevnad mellan 

dessa olika behandlingar, men risken för lokalrecidiv är något högre efter 

en partiell mastektomi (21-23). Vid stora tumörer som svarat dåligt på neoadjuvant 

behandling kan plastikkirurgisk kompetens vara nödvändig för 

att uppnå maximal radikalitet och hudtäckning. Mastektomi med eller utan 

omedelbar rekonstruktion är det enda alternativet vid profylaktiska operationer. 

För vidare diskussion om mastektomi i samband med omedelbar 

eller sen rekonstruktion, se kapitel 13 om rekonstruktiv kirurgi. 

11.4 Kirurgisk behandling av axillen 

Undersökning av axillstatus ger prognostisk information och vägledning 

beträffande val av adjuvant terapi. Axillutrymning var tidigare standardingrepp 

för staging av axillen. Rätt utförd, där minst tio lymfkörtlar tas 

ut, har den ett högt diagnostiskt värde, med en sensitivitet på 97–98 procent 

(24, 25). Förekomst av lymfkörtelmetastaser är den enskilt starkaste 

prognostiska faktorn, trots en rad nya tumörmarkörer. Klinisk lymfkörtelstatus 

har låg sensitivitet och specificitet (26). Tumörkarakteristika och 

kliniska data om tumören räcker inte för att identifiera patienter med vare 

sig lymfkörtelpositivitet eller negativitet (27). Inte heller modern bilddiagnostik 

är tillräckligt säker för att kunna ersätta axillkirurgi. Beträffande 

den terapeutiska effekten av axillkirurgi är dock det vetenskapliga underlaget 

inte lika tydligt som för den primära bröstkirurgin. 

Axillkirurgin är framför allt ett diagnostiskt ingrepp (24, 28-30). En 

utebliven eller dåligt genomförd axillkirurgi med få körtlar kan leda 

till att tumörstadiet underskattas, med konsekvenser för adjuvant terapi 

(31). Axillkirurgin skyddar mot lokalt tumörrecidiv i axillen och för en 

del patienter finns antagligen en överlevnadsvinst med terapi mot axillen 

(24, 28, 32, 33). För detta talar också att en minskning av lokoregionala 

recidiv är associerad med förbättrad överlevnad (34, 35). Axillkirurgi 

medför armmorbiditet (36-39). Uppgifterna om prevalensen av armmorbiditet 

hos axillutrymda varierar, men sannolikt har omkring 30 procent 

av patienterna subjektiva armbesvär åtminstone uppemot två år efter operationen. 

Det finns indikationer som tyder på att ju mer extensiv axillut- 

93

ymningen är, och ju yngre och aktivare kvinnorna är, desto vanligare är 

postoperativa subjektiva besvär. Detta är ett kliniskt dilemma. Graden av 

armbesvär ökar ytterligare efter strålbehandling mot axillen, särskilt om 

axillkirurgin varit extensiv. 

Risken för armmorbiditet har lett till att man provat mindre extensiva 

ingrepp än regelrätt axillutrymning. Axillsampling, som innebär att man 

avlägsnar 4–5 lymfkörtlar från nivå I i axillen, har i en randomiserad 

studie visat en långtidsöverlevnad som är jämförbar med den för axillutrymda 

patienter (40). En svensk valideringsstudie har visat en sensitivitet 

på 95 procent i vana händer (41). När metoden använts utanför 

kontrollerade studier har dock resultaten varit dåliga (24, 33). En svensk 

uppföljningsstudie har testat om man kan avvara axillingreppet helt för 

en lågriskgrupp. Uppföljning av denna studie pågår och resultaten kan 

komma att påverka framtida beslut om axillingreppet. Under 1990-talet 

har sentinel node-tekniken (SN) utvecklats som ett lindrigare axillingrepp 

och har i dag i stor utsträckning ersatt axillutrymning. 

11.4.1 Sentinel node 

Sentinel node-biopsi vid bröstcancer är en metod som utvecklats under 

slutet av 1990-talet och som innebär att den första lymfkörteln som dränerar 

brösttumören (sentinel node) identifieras med hjälp av en radioaktiv 

isotop och en blåfärg, och analyseras under operationen. Om körteln innehåller 

metastastiska cancerceller utförs en regelrätt axillutrymning, men 

om körteln är frisk lämnas armhålan utan ytterligare kirurgi. Tekniken 

har testats i en rad valideringsstudier som visat hög identifieringsfrekvens 

och hög sensitivitet (42-49). Korttidsuppföljning av enbart sentinel 

node-opererade patienter har visat en låg morbiditet (50-53) och låg andel 

axillrecidiv (52, 54-59). Den första randomiserade jämförelsen mellan 

sentinel node-biopsi och konventionell axillutrymning visar efter nära 

fyra års uppföljning inga axillrecidiv, och likvärdig överlevnad mellan 

grupperna (60). Det vetenskapliga underlaget och de svenska erfarenheterna 

talar för sentinel node-biopsi som enda stagingprocedur för patienter 

med negativ sentinel node och en unifokal primärtumör. Patienter med 

multifokala tumörer undantas tills vidare eftersom svenska data talar för 

en större risk för falskt negativa sentinel nodes hos dessa. 

Sentinel node är som regel lokaliserad i axillen, men kan i vissa fall, 

särskilt hos medialt belägna tumörer förekomma på andra lokalisationer, 

företrädesvis parasternalt. Förekomst av parasternalt belägna SN varierar 

i en frekvens av 5–16 procent, mest beroende om isotopen injiceras subkutant 

eller djupt peritumoralt (61). Värdet av att identifiera parasternala 

94

SN är dock oklart, men i enstaka fall med metastas i enbart dessa körtlar 

(cirka en procent) kan fyndet leda till en ändring av adjuvant terapi. 

Intraoperativ analys av SN sker med fryssnitt och hematoxylin-eosin 

färgning som uppvisar en sensitivitet på 75–80 procent (62, 63). Det är 

främst förekomst av mikrometastaser (< 2 mm) i SN som förbises vid 

fryssnitt med hematoxylin-eosinfärgning, och i dessa fall får patienten 

reopereras i axillen när det definitiva histopatologiska svaret har anlänt. 

Både seriesnittning av SN och undersökning med immunohistokemi 

medför att man upptäcker en ökad frekvens av mikrometastaser i körteln. 

Cirka tio procent fler fall med positiva axillkörtlar identifieras med denna 

teknik. Vid vissa typer av bröstcancer såsom lobulär bröstcancer kan en 

immunohistokemisk undersökning av lymfkörtlarna vara av värde för att 

upptäcka metastaser. 

11.4.2 Axillutryming 

Axillutrymning erbjuds i dag patienter med multicentriska och multifokala 

tumörer i bröstet, samt patienter där lymfkörtlar i axillen visat sig innehålla 

metastaser, antingen vid en preoperativ utredning eller vid en sentinel 

node-biopsi. Rutinmässigt görs utrymning av körtlar på nivå I och II, 

dvs. nedanför och lateralt om den lilla bröstmuskeln från axillvenen och 

nedåt, samt under den lilla bröstmuskeln. Minst tio lymfkörtlar tas ut för 

patologisk undersökning. För att minska risken för morbiditet görs dissektionen 

anatomiskt och nerver och kärl sparas i möjligaste mån. 

Referenser 

1. Bloom H Richardson W Harrier E. Natural history of untreated breast cancer 

(1805-1933) BMJ 1962;2:213. 

2. Nyström G Kräftsjukdomar i Sverige. Statistiska undersökning utörda på uppdrag 

av Svensk Cancerförening. Svenska tryckeriakiebolaget. Stockholm 1922. 

3. Rutquist L , Wallgren A Long term survival of 458 young breast cancer patients. 

Cancer 1985;55:658-65. 

4. Hellman, S The natural history of small breast cancers J Clin Oncol. 1994; 

12(10):2229-2234. 

5. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark M, Wickerham DL, Cronic 

WM. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical 

trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation 

in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995;333:1456-1461. 

6. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese R, Deutsch M, Fisher E, Jeong 

J, Wolmark N. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total 

mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment 

of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-1241. 

95

7. Morris AD, Morris RD, Wilson JF et al. Breast-conserving therapy vs mastectomy 

in early-stage breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival. 

Cancer J Sci Am 1997;3:6-12. 

8. van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman IS, Lerut T, Mignolet F, Olthuis G, 

et al. Randomized clinical trial to assess the value of breast-conserving therapy 

in stage I and II breast cancer, EORTC 10801 trial. J Natl Cancer Inst 

1992;1:15-18. 

9. Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, Luini A, Saccazzi R, Zucali R, et al. Breast 

conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results 

of a randomized trial. Eur J Cancer 1990;26:668-670. 

10. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Sacozzi R, Luini A, Aguilar 

M, Marubini E. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing 

breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. 

N Engl J Med 2002;347:1227-1232. 

11. Spivack B, Khanna MM, Tafra L, Juillard G, Giuliano AE. Margin status and local 

recurrence after breast-conserving surgery. Arch Surg 1994;129(9):952-956. 

12. Park CC, Mitsomuri M, Nixon A, Recht A, Conolly J, Gelman R et al. Outcome 

at 8 years after breast-conserving surgery and radiation therapy for 

invasive breast cancer: influence of margin status and systemic therapy on 

local recurrence. J Clin Oncol 2000;18(8):1668-1675. 

13. Gage I, Schnitt SJ, Nixon AJ, Silver B, Recht A, Troyan SL et al. Pathologic 

margin involvement and the risk of recurrence in patients treated with 

breast-conserving therapy. Cancer 1996;78(9):1921-1928. 

14. Cowen D, Houvenaeghel G, Bardou VJ, Jacquemier J, Bautrant E, Conte M 

et al. Local and distant failures after limited surgery with positive margins 

and radiotherapy for node-negative breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol 

Phys. 2000;47(2):305-12. 

15. Peterson ME, Schultz DJ, Reynolds C, Solin LJ. Outcomes in breast cancer 

patients relative to margin status after treatment with breast-conserving surgery 

and radiation therapy: the University of Pennsylvania experience. Int J 

Radiat Oncol Biol Phys 1999;43(5):1029-1035. 

16. Freedman G, Fowble B, Hanlon A, Nicolaou N, Fein D, Hoffman J et al. Patients 

with early stage invasive cancer with close or positive margins treated 

with conservative surgery and radiation have an increased risk of breast recurrence 

that is delayed by adjuvant systemic therapy. Int J Radiat Oncol 

Biol Phys 1999;44(5):1005-1015. 

17. Veronesi U, Volterrani F, Luini A, Saccozzi R, Del Vecchio M, Zucali R, et 

al. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. Eur J 

Cancer 1990;26:671-673. 

18. Mariani L, Salvadori B, Marubini E, Conti AR, Rovini D, Cusumano F et al. 

Ten year results of a randomised trial comparing two conservative treatment 

strategies for small size breast cancer. Eur J Cancer 1998;348):1156-1162. 

96

19. Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, Godwin J, Gray 

R, Hicks C, James S, MacKinnon E, McGale P, McHugh T, Peto R, Taylor C, 

Wang Y; Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects 

of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer 

on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. 

Lancet. 2005;366(9503):2087-106. 

20. Dalberg K, Azavedo E, Svane G, Sandelin K. Mammographic features, predictors 

of early ipsilateral breast tumour recurrences? Eur J Surg Oncol 

1996;22:483-490. 

21. Kuerer HM, Singletary SE, Buzdar AU, Ames FC, Valero V, Buchholz TA et 

al. Surgical conservation planning after neoadjuvant chemotherapy for stage 

II and operable stage III breast carcinoma. Am J Surg 2001;182(6):601-8. 

22. Wolmark N, Wang J, Mamounas E, Bryant J, Fisher B. Preoperative chemotherapy 

in patients with operable breast cancer: nine-year results from national 

surgical adjuvant breast and bowel project B-18. J Natl Cancer Inst 

Monogr 2001;30:96-102. 

23. Stebbing JJ GA. The evidence-based use of induction chemotherapy in 

breast cancer. Breast Cancer 2001;8(1):23-37. 

24. Axelsson CK, Mouridsen HT, Zedeler K. Axillary dissection for level I and 

II lymph node is important in breast cancer classification. The Danish Breast 

Cancer Cooperative Group (DBCG). Eur J Cancer 1992;28A:1415-1418. 

25. Recht A, Houlihan MJ. Axillary lymph nodes and breast cancer. Cancer 

1995;76:1491-1512. 

26. Sacre RA. Clinical evaluation of axillar lymph nodes compared to surgical 

and pathological findings. Eur J Surg Oncol 1986;12(2):169-73. 

27. Ravdin PM, De Laurentus M, Vendly T et al. Prediction of axillary lymph 

node status in breast cancer patients by use of prognostic indicators. J Natl 

Cancer Inst 1994; 86:1171-1175. 

28. Graversen HP, Blichert-Toft M, Andersen J, Zedeler K and the Danish Breast 

Cancer Co-operative Group. Breast cancer: risk of axillary recurrence in 

node-negative patients following partial dissection of the axilla. Eur J Surg 

Oncol 1988; 14:407-412. 

29. Kiricuta CI, Tausch J. A mathematical model of axillary lymph node involvement 

bsed on 1446 complete axillary dissections in patients with breast 

carcinoma. Cancer 1992 69:2496-2501. 

30. Lin PP, Allison DC, Wainstock J et al. Impact of axillary lymph node dissection 

on the therapy of breast cancer patients. J Clin Oncol 1993;11:1536- 

1544. 

31. Weir L, Speers C, D’ yachkova Y, Olivotto I. Prognostic significance of the 

number of axillary lymph nodes removed in patients with node-negative 

breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:1793-1799. 

97

32. Bland KI, Scott-Conner CEH, Menck H, Winchester DP. Axillary dissection 

in breast-conserving surgery for stage I and II breast cancer: A national cancer 

data base study of patterns of omission and implications for survival. J 

Am Coll Surg 1999;188:586-596. 

33. Polednak AP. Survival of lymph node-negative breast cancer patients in relation 

to number of lymph nodes examined. Ann Surg 2003;237:163-167. 

34. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, Rose C, Andersson M, Bach F, Kjaer 

M, Gadeberg CC, Mouridsen HT, Jensen MB, Zedeler K: Postoperative radiotherapy 

in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive 

adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b 

Trial. N Engl J Med 1997;337:949-55. 

35. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, Hansen PS, Rose C, Andersson M, 

Kamby C, Kjaer M, Gadeberg CC, Rasmussen BB, Blichert-Toft M, Mouridsen 

HT: Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breastcancer 

patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative 

Group DBCG 82c randomised trial. Lancet 1999;353:1641-8. 

36. Iven D, Hoe AL, Podd TJ et al. Assessment of morbidity from complete axillary 

dissection. Br J Cancer 1992;66:136-138. 

37. Kissin WM, Querci della Rovere G, Easton D, Westbury G. Risk of lymphoedema 

following the treatment of breast cancer. Br J Surg 1986;73:580- 

584. 

38. Liljegren G, Holmberg L and The Uppsala-Örebro Breast Cancer Study 

Group. Arm morbidity after sector resection and axillary dissection with or 

without postoperative radiotherapy in breast cancer stage I. Results from a 

randomised trial. Eur J Cancer 1997;33:193-199. 

39. Yeoh EK, Denham JW, Davies SA, Spittle MF. Primary breast cancer. Complications 

of axillary surgery. Acta Radiol Oncol 1986;25:105-108. 

40. Forrest APM, Everington D, McDonald C et al. The Edinburgh randomised 

trial of axillary sampling or clearance after mastectomy. Br J Surg 1995; 

82:1504-1508. 

41. Ahlgren J, Holmberg L, Bergh J, Liljegren G. Five-node biopsy of the axilla: 

an alternative to axillary dissection of levels I-II in operable breast cancer. 

Eur J Surg Oncol 2002;28(2):97-102. 

42. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C et al. Lymphatic mapping and sentinel node 

biopsy in the patient with breast cancer. JAMA 1996;276:1818-1822. 

43. Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, Statman R. Sentinel lymphadenectomy 

in breast cancer. J Clin Oncol 1997;15:2345-2350. 

44. Krag E, Weaver D, Ashikaga T et al. The sentinel node in breast cancer: a 

multicenter validation study. N Engl J Med 1998;339:941-946. 

45. O’Hea BJ, Hill AD, El-Shirbiny AM, Yeh SD, Rosen PP, Coit DG, et al. 

Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: initial experience at Memorial 

Sloan-Kettering Cancer Center. J Am Coll Surg 1998;186(4):423-7. 

98

46. Veronesi U, Paganelli G, Viale G et al. Sentinel lymph node biopsy and axillary 

dissection in breast cancer: Results from a large series. J Natl Cancer 

Inst 1999; 91: 368-373. 

47. Bergkvist L, Frisell J, Liljegren G, Celebioglu F, Damm S, Thörn M. Multicentre 

study of detection and false-negative rates in sentinel node biopsy for 

breast cancer. British Journal of Surgery 2001;88:1644-1648. 

48. Kuehn T, Vogl FD, Helms G, Pueckler SV, Schirrmeister H, Strueber R, 

et al. Sentinel-node biopsy for axillary staging in breast cancer: results 

from a large prospective German multi-institutional trial. Eur J Surg Oncol 

2004;30(3):252-9. 

49. Bergkvist L, Frisell J; Swedish Breast Cancer Group; Swedish Society of 

Breast Surgeons. Multicentre validation study of sentinel node biopsy for 

staging in breast cancer. Br J Surg. 2005;92(10):1221-4. 

50. Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, Wayand W. Morbidity following sentinel 

lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection for patients with 

breast carcinoma. Cancer 2000;88(3):608-14. 

51. Sener SF, Winchester DJ, Martz CH, Feldman JL, Cavanaugh JA, Winchester 

DP, et al. Lymphedema after sentinel lymphadenectomy for breast carcinoma. 

Cancer 2001;92(4):748-52. 

52. Blanchard DK, Donohue JH, Reynolds C, Grant CS. Relapse and morbidity 

in patients undegoing sentinel node biopsy alone or with axillary dissection 

for breast cancer. Arch Surg 2003;138:482-88. 

53. Schijven MP, Vingerhoets AJ, Rutten HJ, Nieuwenhuijzen GA, Roumen RM, 

van Bussel ME, et al. Comparison of morbidity between axillary lymph node 

dissection and sentinel node biopsy. Eur J Surg Oncol 2003;29(4):341-50. 

54. Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB, Hansen NM, Kelley MC, Ye W, et 

al. Prospective observational study of sentinel lymphadenectomy without 

further axillary dissection in patients with sentinel node-negative breast cancer. 

J Clin Oncol 2000;18(13):2553-9. 

55. Roumen RM, Kuijt GP, Liem IH, van Beek MW. Treatment of 100 patients 

with sentinel node-negative breast cancer without further axillary dissection. 

Br J Surg 2001;88(12):1639-43. 

56. Veronesi U, Galimberti V, Zurrida S, Pigatto F, Veronesi P, Robertson C, et 

al. Sentinel lymph node biopsy as an indicator for axillary dissection in early 

breast cancer. Eur J Cancer 2001;37(4):454-8. 

57. Chung MA, Steinhoff MM, Cady B. Clinical axillary recurrence in breast cancer 

patients after a negative sentinel node biopsy. Am J Surg 2002;184:310-14. 

58. Ponzone R, Biglia N, Maggiorotto F, Kubatzki F, Elia O, DeRosa G, Sismondi 

P. Sentinel node dissection as difinitive treatment for node negative 

breast cancer patients. EJSO 2003;29:703-6. 

99

59. Reitsamer R, Peintinger F, Prokop E, Rettenbacher L, Menzel C. 200 Sentinel 

node biopsies without axillary lymph node dissection – no axillary recurrence 

after 3-year follow-up. Br J Cancer 2004;90:1551-54. 

60. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, et al. A 

randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection 

in breast cancer. N Engl J Med 2003;349(6):546-53. 

61. Jansen L, Doting MH, Rutgers EJ, de Vries J, Olmos RA, Nieweg OE. Clinical 

relevance of sentinel lymph nodes outside the axilla in patients with 

breast cancer. Br J Surg. 2000;87(7):920-5. 

62. Brogi E, Torres-Matundan E, Tan LK, Cody HS 3rd.The results of frozen 

section, touch preparation, and cytological smear are comparable for intraoperative 

examination of sentinel lymph nodes: a study in 133 breast cancer 

patients. Ann Surg Oncol. 2005;12(2):173-80. 

63. Celebioglu F, Sylvan M, Perbeck L, Bergkvist L, Frisell J. Intraoperative 

sentinel lymph node examination by frozen section, immunohistochemistry 

and imprint cytology during breast surgery-a prospective study. Eur J Cancer. 

2006;42(5):617-20. 

00

12. Kirurgisk behandling vid DCIS 

12.1 Kirurgisk behandling 

Bröstcancer in situ finns huvudsakligen i två former, lobulär cancer in situ 

(LCIS) respektive duktal cancer in situ (DCIS). Dessa former verkar ha 

något olika risk för att utveckla invasiv cancer. 

Innan mammografins införande upptäcktes DCIS på grund av kliniska 

symtom (t.ex. palpationsfynd, blodig mamillsekretion och Mb Paget) eller 

en passent vid annan bröstkirurgi. Behandlingen var mastektomi. 

I dag upptäcks upp mot tre fjärdedelar av all DCIS med mammografi 

på grund av de typiska mikroförkalkningarna. I screeningmaterial är andelen 

DCIS omkring 20 procent. I Sverige registreras i dag närmare 700 

fall av DCIS motsvarande 10 procent av all bröstcancer. Detta kan jämföras 

med 30–50 fall av in situ-cancer per år på 1960-talet. 

Naturalförloppet är ännu inte klarlagt. Vid eftergranskning av ett stort 

antal biopsier som initialt uppfattats som benigna och där patienten således 

inte fått någon ytterligare behandling, fann man ett visst antal som då 

ombedömdes som DCIS. I dessa material (1-4) fann man att risken för 

att utveckla invasiv cancer, huvudsakligen i samma bröst, var 35 procent 

(20–60 procent) efter 20 års uppföljning. Materialen var dock små (≤ 25 

patienter), och därför kunde man inte dra några säkra slutsatser. 

Risken för lokalrecidiv efter mastektomi är låg, 0 till 5 procent (5-10), 

men innebär en risk för överbehandling. Det ter sig inte rimligt att behandla 

DCIS med mastektomi när invasiv cancer i stor utsträckling behandlas 

med partiell mastektomi. Invasiv cancer har i randomiserade studier visat 

samma överlevnad efter partiell mastektomi som efter mastektomi. 

För närvarande finns inga randomiserade studier som jämför mastektomi 

och partiell mastektomi vid DCIS. 

Det finns fyra publicerade randomiserade kliniska studier vid DCIS, 

inklusive den svenska, där partiell mastektomi med eller utan postoperativ 

strålbehandling studerats (11-15). Dessa studier har visat en positiv 

effekt av strålbehandling med en cirka 50-procentig reduktion av ny händelse 

i samma bröst, vilket ses för både DCIS och invasiv cancer. Lokalrecidivfrekvensen 

över tid ligger i paritet med den för invasiv cancer, dvs. 

1–2 procent per år med strålbehandling. 

0

12.2 Faktorer av betydelse för val 

av behandlingsstrategi vid DCIS 

12.2.1 Morfologisk undersökning och klassifikation 

Den histopatologiska undersökningen och bedömningen ligger till grund 

för preoperativ och postoperativ diagnos vid grovnålsbiopsi respektive kirurgiskt 

resektat. Undersökningen korreleras till mammografifynden för 

bedömning av utbredning av DCIS och avstånd till resektionsytan, och 

ger prognostisk information. Evidensen baserar sig på data från studier där 

olika klassificeringssystem använts (16-21). En jämförande beskrivning av 

sju olika klassifikationer finns publicerad av Shoker och Sloane (22). 

12.2.2 Kärnatypi, växttyp och nekroser 

Tidigare har DCIS kategoriserats efter morfologisk växttyp. Ett ökande 

intresse har setts för grad av kärnatypi (nuclear grade) som uttryck för 

biologisk aggressivitet (kärnatypi grad 1–3, där 3 är den mest aggressiva) 

(23). Ofta kombineras kärnatypin med förekomsten av nekroser (16, 24- 

26). Vissa studier visar att lokalt invasivt recidiv efter DCIS kärnatypi 

grad 1 eller 2 oftast är högt eller medelhögt differentierat. DCIS kärnatypi 

grad 3 recidiverar på motsvarande sätt som lågt differentierad invasiv 

cancer. 

12.2.3 Avstånd till resektionskanten 

Radikal excision har betydelse för att minska risken för lokala recidiv vid 

partiell mastektomi (21, 26, 29-32). Recidiv av både DCIS och invasiv 

cancer ses i cirka 95 procent i anslutning till det gamla operationsområdet. 

Radikal excision anses som viktig, oberoende av om strålbehandling 

ges eller inte (33, 34). 

Det saknas konsensus angående hur stor marginal som är lämplig (26, 

32, 35, 36), vilket beror på svårigheten att enhetligt och konsekvent mäta 

marginaler. Preparatröntgen används för att korrelera med mikroförkalkningar 

vid mammografin och för att bekräfta att exciderad bröstvävnad 

motsvarar de mikroförkalkningar som angivits (37). Storsnittsteknik underlättar 

bedömningen av såväl marginaler som storlek. Vid misstanke 

om otillräcklig radikalitet vid preparatröntgen, oavsett vad PAD visar, utförs 

postoperativ mammografi 3–6 månader efter en partiell mastektomi. 

12.2.4 Storlek 

Utbredningen kan ha betydelse ur lokalrecidivsynpunkt; ju större förändring 

desto större risk för recidiv (24, 26, 31). 

0

12.2.5 Bilateralitet 

I en litteratursammanställning anges bilateral synkron såväl som metakron 

klinisk förekomst av DCIS till < 10 procent (38). Detta innebär att 

en kontralateral operation inte är indicerad vid DCIS. 

12.2.6 Axillutrymning 

Vid DCIS anses inte axillutrymning indicerad och tidigare studier har 

visat förekomst av axillmetastaser i 1–2 procent av alla DCIS (9, 40). Lagios 

visade att vid DCIS >2,5 cm förelåg, vid seriesnittningar, oupptäckt 

invasivitet hos 21 procent (41). Detta får anses vara ett uttryck för att 

patologen inte alltid kan upptäcka små invasiva foci vid utbredd DCIS. I 

sådana fall ger sentinel node-biopsi information om axillstatus. 


12.3.1 Mastektomi 

Mastektomi är indicerat när utbredningen av DCIS i bröstet är sådan att 

partiell mastektomi inte kan ge ett tillfredställande estetiskt resultat. 

Vid mastektomin avlägsnas areolamamillkomplexet för att säkerställa 

avlägsnande av all bröstvävnad. Mastektomi följs normalt inte av strålbehandling. 

12.3.2 Partiell mastektomi följd av strålbehandling 

Partiell mastektomi följt av strålbehandling har i fyra stora randomiserade 

studier visats halvera lokalrecidivrisken. Det har dock inte visat någon 

påverkan på patienternas överlevnad (11-15). 

12.3.3 Enbart partiell mastektomi 

Enbart partiell mastektomi kan diskuteras enligt kriterierna i nedanstående 

behandlingsöversikt, om patienten är införstådd med en viss ökad 

risk för lokalrecidiv. Denna grupp kan betecknas som en lågriskgrupp, 

där värdet av postoperativ strålbehandling inte är klarlagt. Patienten följs 

i det nationella kvalitetsregistret för bröstcancer (11-15, 24). 

103

Behandlingsöversikt för duktal cancer in situ: 

Bröstbevarande kirurgi* Partiell mastektomi * Partiell mastektomi * 

+ strålbehandling 

Storlek < 15 mm > 15 mm 

Kärnatypi Grad 1 eller 2 

utan nekroser 

04 

och eller 

och eller 

Tumörfria marginaler > 10 mm** < 10 mm 

Grad 3 alt. 

grad 1 eller 2 med nekroser 

* Mastektomi utförs oberoende av storlek om fri marginal inte kan uppnås med gott estetiskt resultat. 

** Om utvidgad excision ger tumörfri marginal > 10 mm och övriga villkor för partiell mastektomi 

utan strålbehandling är uppfyllda kan man överväga att avstå från strålbehandling. 

12.3.4 Tamoxifen 

Nyttan av tamoxifen som tilläggsbehandling vid DCIS är oklar. NSABP 

B-24-studien visade ett signifikant mindre antal ipsi- och kontralaterala 

bröstcancrar i gruppen som fått tamoxifen efter behandling med partiell 

mastektomi och postoperativ strålbehandling, jämfört med placebo (42). 

Dessa data har ännu inte bekräftats i nya studier (14). Tamoxifen ges således 

ännu inte rutinmässigt utanför kliniska studier. 

En internationell studie (IBIS-II) startade i februari 2003, där effekten 

av tamoxifen versus anastrozol studeras på postmenopausala kvinnor. 

12.3.5 Biologiska faktorer 

Biologiska faktorer används ännu inte som bas för behandlingsbeslut i 

klinisk rutinverksamhet. Det finns dock ett snabbt ökande forskningsintresse 

(43-48). 

Referenser 

1. Farrow JH. The James Ewing Lecture: Current concepts in the detection and 

treatment of the earliest of the early breast cancers. Cancer 1970; 25: 468-77. 

2. Betsill WL, Rosen PP, Lieberman PH, Robbins GF. Intraductal carcinoma. 

Long-term follow-up after treatment by biopsy alone. JAMA 1978; 239: 

1863-67. 

3. Rosen PP, Braun DW, Kinne DE. The clinical significance of pre-invasive 

breast carcinoma. Cancer 1980; 46: 919-25. 

4. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, Landenberger M. Intraductal carcinoma 

of the breast: Follow-up after biopsy only. Cancer 1982; 49: 751-58. 

5. Millis RR, Thynne GSJ. In situ intraduct carcinoma of the breast: a long term 

follow-up study. Br J Surg 1975; 62: 957-62.

6. Westbrook KC, Gallagher HS. Intraductal carcinoma of the breast. A comparative 

study. Am J Surg 1975; 130: 667-70. 

7. Carter D, Smith RRL. Carcinoma in situ of the breast. Cancer 1977; 40: 

1189-9.3 

8. Sunshine JA, Moseley HS, Fletcher WS, Krippaehne WW. Breast carcinoma 

in situ. A retrospective review of 112 cases with a minimum 10 year followup. 

Am J Surg 1985; 150: 44-51. 

9. Gelderman WAH, Peterse JL, van Dongen JA, Cohen P. Het ductale carcinoma 

in situ van de mamma; een klinisch-pathologisch retrospectief onderzoek. 

Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 308-10. 

10. Fentiman IS, Fagg N, Millis RR, Hayward JL. In situ ductal carcinoma of the 

breast: implications of disease pattern and treatment. Eur J Surg Oncol 1986; 

12: 261-66. 

11. Fisher B, Constantino J, Redmond C, et al. Lumpectomy compared with 

lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast 

cancer. NEJM 1993; 328:1581-1586. 

12. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Lumpectomy and radiation therapy 

for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical 

Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998; 16: 441-52. 

13. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al. JA.Radiotherapy in breast-conserving 

treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised 

phase III trial 10853. Lancet 2000; 355: 528-33. 

14. Houghton J and the UKCCCR DCIS Working Party. Radiotherapy and 

tamoxifen in women with completely excised ductal carcinoma in situ of the 

breast in the UK, Australia, and New Zealand; randomised controlled trial. 

Lancet 2003; 362: 95-102. 

15. Emdin S, Granstrand B, Ringberg A et al. SweDCIS: Radiotherapy after 

sector resection for ductal carcinoma in situ of the breast. Results from a 

randomised trial in a population offered mammography screening. Acta Oncologica 

2006, in press. 

16. Silverstein, M.J., Poller, D., Waisman, J. et al: Prognostic classification of 

breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1995; 345: 1154-7. 

17. Holland, R., Peterse, J.L., Millies, R.R. et al; Ductal carcinoma in situ: a 

proposal for a new classification. Semin Diagn Pathol 1994; 11: 167-80. 

18. van Dongen, J.A., Holland, R., Peterse, J.L. et al: Ductal carcinoma in situ of 

the breast, second EORTC consensus meeting. Eur J Cancer 1992;26: 626-9. 

19. Schnitt, S.J., Harris, J.R., Smith, B.L: Developing a prognostic index for 

ductal carcinoma in situ of the breast. Are we there yet? Cancer 1996; 77: 

2189-92. 

05

20. Wärnberg F, Nordgren, H., Bergh, J., Holmberg, L.: Ductal carcinoma in 

situ of the breast from a population defined cohort: an evaluation of new 

histopathological classification systems. Eur J Cancer 1999; 35: 714-720. 

21. Ringberg A., Idvall I, Fernö, M., et al. Ipsilateral local recurrence in relation 

to therapy and morphological characteristics in patients with ductal carcinoma 

in situ of the breast. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 444-51. 

22. Shoker BS, Sloane JP. DCIS grading schemes and clinical implications. Histopathology 

1999; 35: 393-400. 

23. Elston, C.W., Ellis, I.O., The breast – Systemic pathology, Churchill Livingstone, 

London etc. 1998. 

24. Silverstein, M.J., Lagios, M.D, Craig, P.H., et al. A prognostic index of ductal 

carcinoma in situ of the breast. Cancer 1996; 77: 2267-74. 

25. Fisher, E.R., Costantino, J., Fisher, B., et al. Pathologic findings from the 

National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) Protocol B-17. Intraductal 

carcinoma (ductal carcinoma in situ). Cancer 1995; 75: 1310-9. 

26. Lagios, M.D., Margolin, F.R, Westdahl, P.R., Rose M. R. Mammographically 

detected duct carcinoma in situ: frequency of local recurrence following 

tylectomy and prognostic effect of nuclear grade on local recurrence. Cancer 

1989; 63: 618-24. 

27. Wärnberg F, Nordgren H, Bergkvist L, Holmberg L. Tumour markers in 

breast carcinoma correlate with grade rather than with invasiveness. Br J 

Cancer 2001; 85: 869-74. 

28. Idvall I, Ringberg A, Andersson H, Åkerman M, Fernö M. Histopathological 

and cell biological characteristics of ductal carcinoma in situ (DCIS) of the 

breast – a comparison between the primary DCIS and subsequent ipsilateral 

and contralateral tumours. Breast 2005; 14: 290-297. 

29. Arnesson, L.G., Smeds, S, Fagerberg, G, Gröntoft, O. Follow-up of two 

treatment modalities for ductal cancer in situ of the breast. Br J Surg 1989; 

76:672-5. 

30. Silverstein, M.J., Gierson, E.D., Colburn, W.J. et al: Can intraductal breast 

carcinoma be excised completely by local excision? Clinical and pathologic 

predictors. Cancer 1994; 73: 2985-9. 

31. Boyages, J., Delaney, G, Taylor, R. Predictors of local recurrence after treatment 

of ductal carcinoma in situ: a meta-analysis. Cancer 1999; 85: 616-28. 

32. Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, Waisman JR. The influence of margin 

width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J 

Med 1999; 340: 1455-61. 

33. Page, D.L., Lagios, M.D. Pathologic analyses of the National Surgical Adjuvant 

Breast Project (NSABP) B-17 Trial. Cancer 1995; 75: 1219-22. 

06

34. Solin, L.J., Mc Cormick, B., Recht, A., et al. Mammographically detected 

clinically occult ductal carcinoma in situ treated with breast-conserving surgery 

and definitive breast irradiation.Cancer J Sci Am 1996; 2:158-65. 

35. Holland, R., Hendrichs, J.H., Verbeek, A.L. et al: Extent, distribution and 

mammographic/ histological correlations of breast ductal carcinoma in situ. 

Lancet 1990; 335: 519-22. 

36. Faverly, D., Burgers, L, Bult, P., Holland, R.,: Three dimensional imaging 

of mammary ductal carcinoma in situ: clinical implications. Semin Diagn 

Pathol 1994; 11: 193-8. 

37. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer – a 

Canadian consensus document. Can Med Assoc J 1998; 158: 27-34. 

38. Singletary E. Management of the contralateral breast in Silverstein M.J. ed, 

Ductal carcinoma in situ of the breast, Williams & Wilkins 1997; 563-7. 

39. Silverstein, M.J., Gierson, E.D., Colburn, W.J. et al. Axillary lymphadenectomy 

for intraduct carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1991; 172: 

211-4. 

40. Lagios, M.D. Duct carcinoma in situ: Biological implications for clinical 

practice. Semin Oncol 1996; 23: 6-11. 

41. Lagios MD, Westdahl PR, Margolin FR, Rose MR. Duct Carcinoma in Situ 

. Relationship of extent of noninvasive disease to the frequency of occult 

invasion, multicentricity, lymph node metastases, and short-time treatment 

failures. Cancer 1982; 50: 1309-14. 

42. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Tamoxifen in treatment of intraductal 

breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 

randomised controlled trial. Lancet 1999; 353: 1993-2000. 

43. Wärnberg F, Bergh J, Holmberg L. Prognosis in women with carcinoma in 

situ of the breast and risk factors of breast cancer death and subsequent invasiv 

breast cancer. Cancer Epid Biomark Prev 1999; 8: 769-74. 

44. Ringberg A, Anagnostaki L, Andersson H, Idvall I, Fernö M. Cell biological 

factors in ductal carcinoma in situ of the breast – relation to ipsilateral local 

recurrence and histopathological characteristics. Eur J Cancer.2001; 37: 

1514-1522. 

45. Idvall I, Andersson C, Fallenius G, et al. Histopathological and cell biological 

factors of ductal carcinoma in situ before and after the introduction of 

mammographic screening. Acta Oncol 2001; 40:653-659. 

46. Zafrani B, Leroyer A, Fourquet A, et al. Mammographically detected ductal 

in-situ carcinoma of the breast analyzed with a new classification. A study of 

127 cases: correlation with estrogen progesterone receptors, p53 andc-erbB- 

2 proteins, and proliferative activity. Semin Diagn Pathol 1994; 11: 208-14. 

07

47. Bijker N, Peterse JL, Duchateau L, et al. Histological type and marker expression 

of the primary tumour compared with its local recurrence after 

breast-conserving therapy for ductal carcinoma in situ. Br J Cancer 2001; 

84: 539-44. 

48. Hieken TJ, Farolan M, DÁllessandro S, Velasco JM. Predicting the biologic 

behaviour of ductal carcinoma in situ: an analysis of molecular markers. 

Surgery 2001; 130: 593-600. 

08

13. Onkoplastikkirurgi/ 


13.1 Inledning 

Begreppet onkoplastikkirurgi beskriver rekonstruktiv kirurgi i samband 

med cancerkirurgi och bedrivs beträffande bröstcancer sedan ett tiotal år 

vid större enheter i flera länder. Vid bröstcancerkirurgi används plastikkirurgisk 

teknik för att bevara bröstens volym, form och symmetri. Teknikens 

främsta mål och även dess fördel är att större volym bröstvävnad 

kan avlägsnas utan att ge avkall på tumörmarginaler och därmed undvika 

mastektomi eller ett dåligt estetiskt resultat. I begreppet ingår omformning 

vid partiell mastektomi med mobilisering av bröstvävnad och körteladaptation, 

lokala lambåer samt olika typer av bröstförminskningstekniker. 

Samtidigt eller senare kan symmetrin återskapas genom korrektion 

av det kontralaterala bröstet. Bröstrekonstruktion med implantat, autolog 

vävnad eller en kombination av dessa tekniker kan göras i samband med 

mastektomin eller vid ett senare tillfälle. 

13.2 Känslomässiga reaktioner relaterade till 

partiell mastektomi, mastektomi och rekonstruktion 

Kvinnor som är mastektomerade har i cirka 30 procent kvarstående psykosocial 

morbiditet med nedsatt självkänsla, sömnproblem, ökad ångest, 

depression, störd kroppsuppfattning och sexuella problem (1-8). 

Det finns studier som inte har kunnat visa några säkra skillnader kring 

psykisk stress, rädsla för återfall, sexuell funktion och livskvalitet mellan 

kvinnor som genomgått partiell mastektomi respektive mastektomi 

(7). En svensk studie (9) visade en något högre förekomst av ångest och 

depression bland dem som genomgått mastektomi jämfört med dem som 

genomgått en partiell mastektomi. Partiell mastektomi (5, 10) och mastektomi 

med rekonstruktion ger dock en bättre kroppsuppfattning jämfört 

med enbart mastektomi (11-13). I en retrospektiv studie fann man högre 

livskvalitet vid rekonstruktion om man skapade symmetri med hjälp av 

kontralateral reduktion eller mastopexi (14). En annan studie (254 kvinnor) 

visade att gott estetiskt resultat efter partiell mastektomi gav lägre 

psykosocial morbiditet när det gällde oro, depression, kroppsuppfattning, 

självkänsla och sexualitet (15, 12). Det har varit svårt att randomisera 

09

patienter till studier där metoderna jämförts, i stället har jämförelserna 

gällt grupper selekterade på medicinska grunder. Det är därför vanskligt 

att dra slutsatser av dessa studier, eftersom grupperna inte kan anses vara 

jämförbara ur medicinska eller andra synvinklar, t.ex. har kvinnorna valt 

metod utifrån sina egna preferenser. 

Flera studier har visat att både omedelbar och sen rekonstruktion ger förhöjd 

självkänsla och förbättrad livskvalitet jämfört med enbart mastektomi 

(16-21). I en svensk studie (SVEA), där mastektomerade kvinnor randomiserades 

till en av tre rekonstruktionsmetoder, fann man inga skillnader i livskvalitet 

eller tillfredsställelse med det estetiska resultatet mellan de tre grupperna 

(19). En retrospektiv studie med 121 kvinnor har visat bättre livskvalitet 

vid omedelbar jämfört med sen rekonstruktion (12). Jämförelser mellan 

omedelbar och sen rekonstruktion avseende psykiska reaktioner försvåras av 

att patienterna befinner sig i olika faser av sjukdomsförloppet. Sammanfattningsvis 

visar forskningen att bröstrekonstruktion, både omedelbar och sen, 

leder till minskad psykosocial morbiditet och förhöjd livskvalitet. 

13.3 Partiell mastektomi 

I dag utgör partiell mastektomi i kombination med strålbehandling den dominerande 

behandlingsmetoden vid små tumörer (se kapitel 9). Neoadjuvant 

behandling av större tumörer kan skapa förutsättningar för partiell mastektomi 

(s.k. downstaging), men görs främst inom kontrollerade studier. Det 

estetiska resultatet vid partiell mastektomi bedöms som gott till acceptabelt i 

de flesta fall både av patienter och läkare, men kan på lång sikt försämras på 

grund av strålbehandlingens långtidsbiverkningar (22, 23). I 10–30 procent 

rapporteras deformering av bröstet med eller utan samtidig asymmetri (15, 

24-27). Resultatet beror bl.a. på tumörens storlek i förhållande till bröstets 

volym samt tumörens lokalisation i bröstet. Om mindre än 5–15 procent av 

bröstets volym tas bort är risken för ett dåligt estetiskt resultat liten (24, 28). 

13.3.1 Mobilisering av körtelvävnaden, lokal lambå 

och sutur vid partiell mastektomi 

Mindre volymdefekter kan förslutas efter mobilisering och suturering 

av vävnaden (29). Om bröstets storlek tillåter kan rekonstruktiv teknik 

möjliggöra att större tumörer och tumörer belägna centralt, medialt eller 

vid bröstets nedre del kan avlägsnas med god marginal och ett gott 

estetiskt resultat. Större volymdefekter kräver ytterligare mobilisering eller 

omflyttning med lokala lambåer eller med reduktionsplastiktekniker. 

Partiell mastektomi vid tumörer belägna inom bröstets centrala, mediala 

eller nedre delar riskerar att ge otillfredsställande estetik. Slutresultatet 

0

påverkas också av suturteknik, incisionens placering och längd, liksom 

om körtelvävnaden adapteras eller inte. 

För att uppnå symmetri är det ofta nödvändigt med en operation av det 

kontralaterala bröstet (30-39). 

För tumörer över 4–5 cm saknas dock evidens om bröstbevarande kirurgi 

ger en ökad risk för lokala tumöråterfall (40-42). 

Risken för postoperativa komplikationer är liten, men är ökad hos överviktiga 

och rökare, vid alla typer av bröstoperationer där omformning av 

bröstvävnaden ingår (43). 

Onkoplastikkirurgiska ingrepp kräver noggrann planering och information 

till patienten, särskilt om kontralateral operation planeras. Likaså 

förankras dessa operationer inom det multidisciplinära teamet. Planering 

av snittföring utförs tillsammans med en plastikkirurg i de fall där bröstkirurgen 

inte har erfarenhet och träning i rekonstruktiv kirurgi. 

13.3.2 Omformning av bröstet med anpassad 

reduktionsplastik 

Anpassad reduktionsplastik vid tumörer i nedre delen av bröstet kan ge 

god estetik i över 90 procent av fallen utan ökad risk för lokalrecidiv (26, 

33, 36, 37). Det estetiska resultatet efter strålbehandling blir dock bättre 

om bröstet är litet (23, 44). 

Retrospektiva studier har funnit en minskad risk för bröstcancer hos 

kvinnor över 50 år som genomgått förminskningsoperation av brösten 

(RR 0,3–0,7), och ju större volym som togs bort desto större riskminskning 

(45-48). Reduktionsplastik försvårar inte postoperativa mammografikontroller. 

Hos patienter med bröstcancer underlättas dosplaneringen av 

postoperativ strålbehandling om bröstet är mindre, med minskad risk för 

akuta och sena strålbiverkningar (22, 44, 49, 50). 

13.4 Rekonstruktion efter mastektomi 

I cirka 40–50 procent av all operabel bröstcancer görs mastektomi på 

grund av multifokalitet, utbredd DCIS, tumörstorlek, tumörens storlek 

och läge i förhållande till bröstets storlek, patientens val, samt vid lokalrecidiv 

efter tidigare partiell mastektomi och strålbehandling. 

En nationell enkät gällande bröstcanceropererade patienter 1998–2003 

visade att cirka 20 procent av mastektomerade kvinnor blev rekonstruerade, 

och en fjärdedel av dessa rekonstruerades omedelbart. Få kvinnor 

över 65 års ålder rekonstrueras trots att ålder i sig inte är en kontraindikation. 

Fördelningen av rekonstruktionerna var ojämn över landet (A 

Ringberg, pers. kommunikation).

Vid rekonstruktion återskapas bröstets volym och form med implantat, 

kroppsegen vävnad (autolog rekonstruktion) eller genom en kombination 

av dessa. Korrektionsoperation av det andra bröstet kan behövas för att 

uppnå symmetri. Detta görs i samband med bröstcanceroperationen eller 

i ett senare skede (51-57). Operationsmetoden anpassas efter individuella 

förhållanden, såsom efter given strålbehandling, patientens kroppskonstitution, 

medicinska orsaker samt patientens önskemål. Patienter där indikation 

för avancerad rekonstruktionsmetod finns omhändertas lämpligen 

på enheter där det finns rekonstruktiv plastikkirurgisk kompetens. 

13.4.1 Metoder 

1. Rekonstruktion med implantat 

a. Permanent protes 

Protesen placeras submuskulofasciellt. Lämpar sig för kvinnor med små 

bröst med bra kvalitet på vävnaden. 

b. Expanderimplantat 

Implantatet är påfyllningsbart och fylls på successivt under 1–2 månader 

via en subkutan påfyllnadsnippel för att få önskad volym. Ofta är implantatet 

lite överfyllt under 3 månader för att sedan tappas ur till planerad 

volym för att få ett mjukare bröst med mer naturlig form. 

Rekonstruktion med implantat kan göras som ett- eller tvåstegsförfarande. 

Vid tvåstegförfarande byts det temporära expanderimplantatet ut mot 

en permanent protes. 

2. Rekonstruktion med lambå och implantat 

a. Fasciokutan lambå 

Ex. ”kilambå ”med samtidig implantatinläggning. 

b. Muskulokutan lambå 

Ex. latissimus dorsilambå (LD-lambå) med samtidig implantatinläggning. 

Metoderna används framför allt på patienter med vävnadsbrist efter 

mastektomi och kan även vara ett alternativ för vävnadstäckning vid excision 

av utbredda lokala metastaser. Rekonstruktion med LD-lambå lämpar 

sig väl för strålbehandlade patienter.

3. Rekonstruktion med autolog (kroppsegen) vävnad 

(plastikkirurgisk kompetens krävs) 

a. LDlambå 

LD-lambå utan implantat vid små bröst eller om mycket subkutan vävnad 

medtages i lambån, s.k. ”extended” LD-lambå (58). 

b. TRAM–lambå (transversell rectus abdominis muskulokutan lambå) 

Bröstet rekonstrueras med hud, fett och muskelvävnad från buken. Det 

utförs antingen som stjälkad lambå eller med mikrokirurgisk teknik, s.k. 

fri TRAM. Risken för bukväggsbråck är 5–10 procent och i en tredjedel 

av fallen uppstår en svaghet eller buktning av främre bukväggen. 

c. DIEPlambå (deep inferior epigastric perforatorlambå) eller andra s.k. 

perforantlambåer. Detta är mycket avancerade operationer som endast utförs 

på universitetssjukhus med rekonstruktiv mikrokirurgisk kompetens. 

Operationsmetoderna under punkt 2 och 3 ovan ger patienten nya ärr, 

men särskilt de autologa rekonstruktionerna ger ett följsamt bröst med 

naturlig form. Tidigare genomgången bukkirurgi, övervikt och rökning 

begränsar möjligheterna vid denna kirurgi, som bäst lämpar sig för strålbehandlade 

patienter. 

13.4.2 Omedelbar rekonstruktion 

Omedelbar rekonstruktion är en säker metod utan ökad risk för lokalrecidiv 

och fördröjer heller inte upptäckten av lokala recidiv, om enbart 

implantat används (59-67). 

Vid en omedelbar rekonstruktion kan större delen av huden som omger 

bröstkörteln ofta sparas genom en s.k. hudsparande mastektomi med 

kortare incisioner, vilket ger ett bättre estetiskt resultat utan ökad risk 

för lokalrecidiv (68-74). Hos patienter med stor bröstvolym används förminskningssnitt 

för att avlägsna såväl bröstvävnad som hudöverskott. 

Implantatet som ersätter den bortagna bröstvävnaden placeras submuskulärt. 

Med expanderteknik avlastas cirkulationen i hudlambåerna när 

huden tänjs successivt, vilket också kan ge större volym och bättre estetik 

än med traditionella proteser. Expandertekniken sker antingen i ett eller 

två steg. Mindre korrigeringar av implantatläget kan behövas och vid senare 

tillfälle kan man också skapa en bröstvårta och vårtgård. 

13.4.3 För- och nackdelar med olika rekonstruktionsmetoder 

Om patienten tidigare har fått postoperativ strålbehandling mot bröstet 

undviks omedelbar rekonstruktion med enbart implantat. Risken för kapselkontraktur 

är då hög, vilket kan ge ett försämrat estetiskt resultat, smärta 

113

(53, 63, 75-78,57) och ökad risk för infektion med risk för att implantatet 

måste tas bort (79, 80). I en jämförande studie av bilaterala implantatatrekonstruktioner 

förelåg ingen större skillnad i patienttillfredställelsen, 

men en högre grad av kapselkontraktur hos strålbehandlade jämfört med 

patienter som inte har fått strålbehandling (80, 81). Om patienten ska få 

postoperativ strålbehandling används omedelbar rekonstruktion med implantat 

endast med försiktighet. Vid strålbehandling efter en autolog rekonstruktion 

ökar risken för fettnekros, fibros och lambåkontraktur, vilket 

kan orsaka deformering och asymmetri (57, 76, 83-85). 

Risken för postoperativa komplikationer är något ökad vid omedelbar 

rekonstruktion med implantat jämfört med sen rekonstruktion (55), men 

fördröjer inte starten av den adjuvanta behandlingen (86-89). 

Långtidsresultaten efter implantatkirurgi har enligt en studie visat 

successivt försämrad symmetri med tiden (53). Implantatens form och 

ytskikt har dock utvecklats, och därför är dessa resultat svårvärderade. 

Autolog vävnad ger mer bestående symmetri, eftersom form och volym 

bättre följer kvinnans åldrande och viktförändring (53). 

13.4.4 Riktlinjer för omedelbar rekonstruktion 

vid mastektomi 

• Utbredd DCIS. 

• Invasiv cancer (T < 3–4cm) med utbredd DCIS. 

• Relativt stor tumör i litet bröst där partiell mastektomi inte kan förväntas 

ge ett bra estetiskt resultat. 

• Tumörlokalisation där partiell mastektomi inte förväntas ge ett gott estetiskt 

resultat. 

• Profylaktisk mastektomi på grund av ärftlighet för bröstcancer. 

13.4.4.1 Kontraindikation för omedelbar rekonstruktion 

• Lokalt avancerad bröstcancer, inflammatorisk cancer. 

• Psykisk instabilitet. 

13.4.4.2 Relativ kontraindikation 

• Vid tidigare given strålbehandling (om enbart implantat). 

• Vid planerad strålbehandling. 

13.4.5 Sen rekonstruktion 

Vid sen rekonstruktion, dvs. efter primäroperation och avslutad adjuvant 

4

ehandling med cytostatika eller strålbehandling, används implantat, enbart 

kroppsegen vävnad eller en kombination av lambå och implantat. Sen 

rekonstruktion med enbart implantat är en säker metod utan ökad risk för 

lokalrecidiv eller fördröjd upptäckt av dessa (52, 59-66). Om patienten tidigare 

fått en postoperativ strålbehandling är risken för kapselkontraktur 

högre vid enbart implantatrekonstruktion och därmed även risken för ett 

sämre estetiskt resultat. I sådana fall kan tillförsel av lambå (LD med eller 

utan implantat, TRAM och DIEP) vara ett bra alternativ. 

13.5 Reduktion eller pexi av det kontralaterala 

bröstet vid partiell mastektomi respektive 

mastektomi med eller utan rekonstruktion. 

Patienter med stora eller kraftigt hängande bröst som genomgått partiell 

mastektomi eller mastektomi med eller utan samtidig rekonstruktion kan 

ha god nytta av samtidig eller senare förminskning av det andra bröstet 

för att minska risken för snedbelastning på axlar och nacke. Ett mindre 

bröst underlättar också utprovning av en extern protes och lämplig bh 

efter mastektomin. 

13.6 Kirurgisk korrektion av bröstet 

efter partiell mastektomi 

Om en partiell mastektomi gett ett dåligt estetiskt resultat önskar många 

kvinnor rekonstruktion. Detta kan vara tekniskt krävande, särskilt om 

strålbehandling givits mot den kvarvarande bröstvävnaden. Exempel på 

tekniker för att korrigera deformiteter efter en partiell mastektomi och 

strålbehandling är Z-plastiker, reduktionsplastik eller anpassad latissimus 

dorsilambå (26, 31, 32, 90-92). 

Slutsats 

Med plastikkirurgisk teknik går det att få bättre estetik vid partiell mastektomi, 

dessutom kan man vid behov öka resektionsmarginalerna och i en 

del fall undvika mastektomi. Vid tumörer under 4–5 cm verkar det inte 

finnas någon ökad risk för lokala recidiv. Vid större tumörer råder dock 

osäkerhet. Neoadjuvant behandling kan skapa förutsättningar för partiell 

mastektomi genom reducerad tumörstorlek men ges främst inom kontrollerade 

studier. Patienterna ges noggrann information och informeras om 

realistiska förväntningar på operationsresultatet. Om det behövs kan det 

kontralaterala bröstet korrigeras för att skapa liksidighet. Bröstsymmetri 

5

ger också bättre kroppsuppfattning och minskad psykosocial morbiditet 

och ökad livskvalitet. 

Vid mastektomi kan bröstet rekonstrueras med implantat eller med 

kroppsegen vävnad i samband med bröstcanceroperationen. Om strålbehandling 

planeras är det bättre att göra rekonstruktionen vid ett senare 

tillfälle. Onkoplastikkirurgi får inte interferera med eller fördröja postoperativ 

strålbehandling, cytostatikaterapi eller annan adjuvant behandling. 

Kirurgin får inte heller dölja eller försvåra upptäckten av recidiv. 

Hudsparande kirurgi ökar inte risken för recidiv men ska ändå undvikas 

vid lokalt avancerad bröstcancer. Noggrann preoperativ planering krävs. 

Tekniken kräver att man tar hänsyn till tumörmarginaler och liksom vid 

övrig partiell mastektomi finns stöd för att använda preparatröntgen. Sen 

rekonstruktion, antingen med implantat eller expander i kombination med 

lambåteknik, eller autolog rekonstruktion är att föredra när patienten har 

fått strålbehandling. Rekonstruktion kan minska den psykiska påfrestningen 

och höja livskvaliteten hos bröstcancerbehandlade kvinnor. Onkoplastikkirurgi 

förutsätter ett nära samarbete mellan bröst- och plastikkirurgerna 

och det multidisciplinära teamet och har numera en given plats i 

modern bröstcancerbehandling. 

Referenser 

1. Asken MJ. Psychoemotional aspects of mastectomy. A review of recent literature. 

Am Psych 1975; 132(1):569-59. 

2. Morris T, Greer HS, White P. Psychological adjustment and social to mastectomy. 

Cancer 1977; 40(5):2381-7. 

3. Maguire GP, Lee EG, Bevington DJ, Kucheman CS, Crabtree RJ, Cornell 

CE. Psychiatric problems in the first year after mastectomy. Br Med J 1978; 

1(6118):963-5. 

4. Meyer L, Aspegren K. Long-term psychological sequelae of mastectomy and 

breast conserving treatment for breast cancer. Acta Oncol 1989; 28(1):13-8. 

5. Schover LR. The impact of breast cancer on sexuality, body image, and intimate 

relationships. Cancer J Clin 1991; 41(2):112-20. 

6. Ganz PA, Schag AC, Lee JJ, Polinsky ML, Tan SJ. Breast conservation versus 

mastectomy. Is there a difference in psychological adjustment or quality 

of life the year after surgery? Cancer 1992; 69(7):1729-38. 

7. Moyer A. Psychosocial outcomes of breast-conserving surgery versus mastectomy: 

a meta-analytic review. Health Psychol 1997; 16(3): 284-98. 

8. Brandberg Y. Psykiska reaktioner och sexualitet. I: Brandberg Y, Nygren P 

(reds). Rosa boken om bröstcancer. Kapitel 8, sid 128-142. Cancerfonden 

2006, Stockholm, Sverige. 

6

9. Omne-Pontén M, Holmberg L, Burns T, Adami HO, Bergström R. Determinants 

of the psycho-social outcome after operation for breast cancer. Results 

of a prospective comparative interview study following mastectomy and 

breast conservation. Eur J Cancer 1992; 28A(6-7):1062-7. 

10. Curran D, van Dongen JP, Aaronson NK, Kiebert G, Fentiman IS, Mignolet 

F, Bartelink H. Quality of life of early-stage breast cancer patients treated 

with radical mastectomy or breast-conserving procedures: results of EORTC 

Trial 10801. The European Organization for Research and Treatment of 

Cancer (EORTC), Breast Cancer Co-operative Group (BCCG). Eur J Cancer 

1998; 34(3):307-14. 

11. Rowland JH, Desmond KA, Meyerowitz BE, Belin TR, Wyatt GE, Ganz PA. 

Role of breast reconstructive surgery in physical and emotional outcomes 

among breast cancer survivors. J Nat Cancer Inst 2000; 92(17):1422-9. 

12. Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, Blamey RW. The psychological impact 

of immediate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg Oncol 

2000; 26(1):17-9. 

13. Nano MT, Gill PG, Kollias J, Bochner MA, Malycha P, Winefield HR. Psychological 

impact and cosmetic outcome of surgical breast cancer strategies. 

ANZ J Surg 2005, 75(11):940-47. 

14. Kiene M, Hoch J. [Breast cancer and quality of life--improvement by contralateral 

breast reconstruction and symmetrical mammaplasty?] Mammakarzinom 

und lebensqualität – Gewinn durch rekonstruktion und angleichung der 

gegenseite? Handchir Microchir Plast Chir. 2004; 36(6):384-91. 

15. Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW. Patient evaluation of cosmetic 

outcome after conserving surgery for treatment of primary breast cancer. Eur 

J Surg Oncol 1999; 25(4):344-6. 

16. Dean C, Chetty U, Forrest AP. Effects of immediate breast reconstruction on 

psychosocial morbidity after mastectomy. Lancet 1983; 1(8322):459-62. 

17. Rosenqvist S, Sandelin K, Wickman M. Patients’ psychological and cosmetic 

experience after immediate breast reconstruction. Eur J Surg Oncol 

1996; 22(3):262-6. 

18. Wilkins EG, Cederna PS, Lowery JC, Davis JA, Kim HM, Roth RS, Goldfarb 

S, Izenberg PH, Houin HP, Shaheen KW. Prospective analysis of psychosocial 

outcomes in breast reconstruction: one-year postoperative results 

from the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study. Plast Reconstr 

Surg 2000; 106(5):1014-25. 

19. Brandberg Y, Malm M, Blomqvist L. A prospective and randomised study, 

«SVEA,» comparing effects of three methods for delayed breast reconstruction 

on quality of life, patient-defined problem areas of life, and cosmetic 

result. Plastic Reconstr Surg 2000; 105; 66-74. 

7

20. Harcourt DM, Rumsey NJ, Ambler NR, Cawthorn SJ, Reid CD, Maddox 

PR, Kenealy JM, Rainsbury RM, Umpleby HC. The psychological effect of 

mastectomy with or without breast reconstruction: a prospective multicenter 

study. Plast Reconstr Surg 2003; 111(3):1060-8. 

21. Edström Elder E, Brandberg Y, Björklund T, Rylander R, Lagergren J, Jurell 

G, Wickman M, Sandelin K. Quality of life and patient satisfaction in breast 

cancer patients after immediate breast reco nstruction: a prospective study. 

Breast 2005; 14(3) 201-208. 

22. Triedman S, Osteen R, Harris JR. factors influencing cosmetic outcome of 

conservative surgery and radiotherapy for breast cancer. Surg Clin North 

Am. 1990; 70(4):901-16. 

23. Gray JR, McCormick B, Cox L, Yahalom J. Primary breast irradiation in 

large-breasted or heavy women: analysis of cosmetic outcome. Int J Radiat 

Oncol Biol Phys 1991; 21(2):347-54. 

24. Matory WE Jr, Wertheimer M, Fitzgerald TJ, Walton RL, Love S; Matory 

WE. Aesthetic results following partial mastectomy and radiation therapy. 

Plast Reconstr Surg 1990; 85(5):739-45. 

25. Liljegren G, Holmberg L, Westman G. The cosmetic outcome in early breast 

cancer treated with and without radiotherapy. Eur J Cancer 1993; 29A(15): 

2083-9. 

26. Clough KB, Cuminet J, Fitoussi A, Nos C, Mosseri V. Cosmetic sequelae 

after conservative treatment for breast cancer: Classification and results of 

surgical correction. Ann Plast Surg 1998; 41(5):471-81. 

27. Bajaj AK, Kon PS, Oberg KC, Miles DA. Aesthetic outcomes in patients 

undergoing breast conservation therapy for the treatment of localized breast 

cancer. Plast Reconstr Surg 2004; 114(6):1442-9. 

28. Cochrane RA, Valasiadou P, Wilson AR, Al-Ghazal SK, Macmillan RD. 

Cosmesis and satisfaction after breast-conserving surgery correlates with the 

percentage of breast volume excised. Br J Surg 2003; 90(12):1505-9. 

29. Aspegren K, Holmberg L, Adami HO. Standardization of the surgical 

technique in breast-conserving treatment of mammary cancer. Br J Surg 

1988;75(8):807-10. 

30. Clough KB, Nos C, Salmon RJ, Soussalina M, Durand J-C et al. Conservative 

treatment of breast cancer by mammoplasty and irradiation: A new approach 

to lower quadrant tumors. Plast Reconstr Surg 1995; 96(2):363-70. 

31. Clough KB, Kroll S, Audretsch W. An approach to the repair of partial mastectomy 

defects. Plast Reconstr Surg 1999; 104(2):409-20. 

32. Clough KB, Lewis JS, Couturand B, Fitoussi A, Nos C, Falcou MC. Oncoplastic 

techniques allow extensive resections for breast-conserving therapy 

of breast carcinomas. Ann Surg 2003; 237(1):26-34. 

8

33. Nos C, Fitoussi A, Bourgeois D, Fourquet A, Salmon RJ, Clough KB. Conservative 

treatment of lower pole breast cancers by bilateral mammoplasty 

and radiotherapy. Eur J Surg Oncol 1998; 24(6):508-14. 

34. Smith ML, Evans GR, Gurlek A, Bouvet M, Singletary SE, Ames FC, Janjan 

N, Mcneese MD. Reduction mammaplasty: its role in breast conservation 

surgery for early-stage breast cancer. Ann Plast Surg. 1998; 41(3):234-9. 

35. Spear S, Pelletiere C Wolfe A Tsangaris TN, Pennanen MF. Experience with 

reduction mammaplasty combined with breast conservation therapy in the 

treatment of breast cancer. Plast Reconstr Surg 2003; 111(3):1102-9. 

36. McCulley SJ, Macmillan RD. Planning and use of therapeutic mammoplasty 

– Nottingham approach. Br J Plast Surg 2005; 58(7):889-901. 

37. McCulley SJ, Durani P, Macmillan RD. Therapeutic mammoplasty for centrally 

located breast tumours. Plast Reconstr Surg 2006; 117(2):366-73. 

38. Rainsbury RM. Breast-sparing reconstruction with latissimus dorsi miniflaps. 

Eur J Surg Oncol. 2002; 28(8): 891-5. 

39. Gendy RK, Able JA, Rainsbury RM. Impact of skin-sparing mastectomy 

with immediate reconstruction and breast-sparing reconstruction with 

miniflaps on the outcomes of oncoplastic breast surgery. Br J Surg 2003; 

90(4):433-9.40. Asgeirsson KS, McCulley SJ, Pinder SE, Macmillan RD. 

Size of invasive breast cancer and risk of local recurrence after breast-conserving 

therapy. Eur J Cancer 2003; 39(17):2462-9. 

41. Asgeirsson KS, Rasheed SJ, McCulley SJ, Macmillan RD. Oncological and 

cosmetic outcomes of oncoplastic breast conserving surgery. Eur J Surg Oncol. 

2005; 31:817-823. 

42. Woerdeman LA, Hage JJ, Thio EA, Zoetmulder FA, Rutgers E. Breast-conserving 

therapy in Patients with a relatively large (T2 or T3) breast cancer: 

Long-term local control and cosmetic outcome of a feasibility study. Plast 

Reconstr Surg 2004; 113(6):1607-16. 

43. Munhoz AM, Montag E, Arruda EG, Aldrighi C, Gemperli R, Aldrighi JM, 

Ferreira MC. Critical analysis of reduction mammoplasty techniques in combination 

with conservative breast surgery for early breast cancer treatment. 

Plast Reconstr Surg. 2006; 117(4):1091-103. 

44. Moody AM, Mayles WP, Bliss JM, A´Hern RP, Owen JR, Regan J, Broad 

B, Yarnold JR. The influence of breast size on late radiation effects and association 

with radiotherapy dose inhomogeneity. Radiother Oncol 1994; 

33(2):106-112. 

45. Baasch M, Nielsen SF, Engholm G, Lund K. Breast cancer incidence subsequent 

surgical reduction of the female breast. Br J Cancer 1996; 73(7):961-3. 

46. Brown MH, Weinberg MB, Chong N, Levine R, Holowaty E. A cohort study 

of breast cancer risk in breast reduction patients. Plast Reconstr Surg 1999; 

103(6):1674-81 

9

47. Boice JD Jr, Persson I, Brinton LA, Hober M, Mclaughlin JK, Blot WJ, 

Fraumeni JF, Nyren O. Breast cancer following breast reduction surgery in 

Sweden. Plastic Reconstr Surg 2000; 106(4):755-62. 

48. Brinton LA, Persson I, Boice JD JR, McLaughlin JK, Fraumeni Jf Jr. Breast 

cancer risk in relation to amount of tissue removed during breast reduction 

operation in Sweden. Cancer 2001; 91(3):473-83. 

49. Fernando IN, Ford HT, Powles TJ, Ashley S, Glees JP, Torr M, Grafton D, 

Harmer CL. Factors affecting acute skin toxicity in patients having breast 

irradiation after conservative surgery: a prospective study of treatment 

practice at the Royal Marsden Hospital. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996; 

8(4):226-33. 

50. Back M, Guerrieri M, Wratten C, Steigler A Impact of radiation therapy on 

acute toxicity in breast conservation therapy for early breast cancer. Clin 

Oncol (R Coll Radiol) 2004;16(1):12-6. 

51. Kroll SS, Baldwin B. A comparison of outcomes using three different methods 

of breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1992; 90(3):455-62. 

52. Malata CM, McIntosh SA, Purushotham AD. Immediate breast reconstruction 

after mastectomy for cancer. Br J Surg 2000; 87(11): 455-72. 

53. Clough KB, O’Donoghue JM, Fitoussi A, Nos C, Falcou MC. Prospective 

evaluation of late cosmetic results following breast reconstruction: I. Implant 

reconstruction. Plast Reconstr Surg 2001; 107(7):1702-9. 

54. Edsander-Nord A, Brandberg Y, Wickman M. Quality of life, patients’ satisfaction, 

and aesthetic outcome after pedicled or free TRAM flap breast 

surgery. Plast Reconstr Surg 2001; 107; 1142-53. 

55. Alderman AK, Wilkins EG, Kim HM, Lowery JC. Complications in postmastectomy 

breast reconstruction: two-year results of the Michigan Breast 

Reconstruction Outcome Study. Plast Reconstr Surg 2002; 109(7):2265-74. 

56. Veiga DF, Neto MS, Garcia EB, Filho JV, Juliano Y, Ferreira LM, Rocha JL. 

Evaluations of the aesthetic results and patient satisfaction with the late pedicled 

TRAM flap breast reconstruction. Ann Plast Surg 2002; 48(5):515-20. 

57. Kronowitz SJ, Robb GL. Breast reconstruction with postmastectomy radiation 

therapy: current issues. Plast Reconstr Surg 2004; 114(4):950-60. 

58. Chang DW, Youssef A, Cha S, Reece GP. Autologous breast reconstruction 

with the extended latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg 2002; 110(3):751-9. 

59. Patel RT, Webster DJ, Mansel RE, Hughes LE. Is immediate postmastectomy 

reconstruction safe in the long-term? Eur J Surg Oncol 1993; 19(4):372-5. 

60. Noone RB, Frazier TG, Noone GC, Blanchet NP, Murphy JB, Rose D. Recurrence 

of breast carcinoma following immediate reconstruction: A 13-year 

review. Plast Reconstr Surg 1994; 93(1):96-106. 

61. Kroll SS. Immediate breast reconstruction. A review. Ann Chirurg Gyn 1997; 

86(1):5-12. 

0

62. Victor SJ, Brown DM, Vicini FA et al. Treatment outcome with radiation 

therapy after breast augmentation or reconstruction in patients with primary 

breast carcinoma. Cancer 1998; 82(1):1303-9. 

63. Ringberg A, Tengrup I, Aspegren K, Palmer B. Immediate breast reconstruction 

after mastectomy for cancer. Eur J Surg Oncol 1999; 25(5):470-6. 

64. Vandeweyer E, Hertens D, Nogaret JM, Deraemaecker R. Immediate breast 

reconstruction with saline-filled implants: no interference with the oncologic 

outcome. Plast Reconstr Surg 2001; 107(6):1409-12. 

65. Langstein HN, Cheng MH, Singletary SE, Robb GL, Hoy E, Smith TL, Kroll 

SS. Breast cancer recurrence after immediate reconstruction: patterns and 

significance. Plast Reconstr Surg 2003; 111(2):712-20. 

66. Spiegel AJ, Butler CE. Recurrence following treatment of ductal carcinoma 

in situ with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. 


67. Sandelin K, Wickman M, Billgren AM. Oncological outcome after immediate 

breast reconstruction for invasive breast cancer: a long-term study. Breast 

2004; 13(3):210-8. 

68. Kroll SS, Ames F, Singletary SE, Schusterman MA. The oncologic risks 

of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction 

of the breast. Surg Gynecol Obstet 1991; 172(1):17-20. 

69. Carlson GW, Bostwick J 3rd, Styblo TM, Moore B, Bried JT, Murray DR, 

Wood WC. Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations. 

Ann Surg 1997; 225(5):570-5. 

70. Slavin SA, Schnitt S, Duda RB, Houlinhan MJ, Koufman CN, Morris DJ, 

Troyan SL, Goldwyn RM.. Skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction: 

oncologic risks and aesthetic results in patients with early-stage 

breast cancer. Plast Reconstr Surg 1998; 102(1):49-62. 

71. Newman LA, Kuerer HM, Hunt KK, Kroll SS, Ames FC, Ross MI, Feig BW, 

Singletary SE. Presentation, treatment, and outcome of local recurrence after 

skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. Ann Surg 

Oncol 1998: 5(7):571-2. 

72. Medina-Franco H, Vasconez LO, Fix RJ, Heslin MJ, Beenken SW, Bland 

KI, Urist MM. Factors associated with local recurrence after skin-sparing 

mastectomy and immediate breast reconstruction for invasive breast cancer. 

Ann Surg 2002; 235(6):814-9. 

73. Hultman CS, Daiza S. Skin-sparing mastectomy flap complications after 

breast reconstruction: review of incidence, management, and outcome. Ann 

Plast Surg 2003; 50(3):249-55. 

74. Simmons RM, Adamovich TL. Skin-sparing mastectomy. Surg Clin North 

Am 2003; 83(4): 885-99.

75. Barreau-Pouhaer L, Le MG, Rietjens M, Arriagada R, Contesso G, martins 

R, Petie J-Y. Risk factors for failure of immediate breast reconstruction with 

prosthesis after total mastectomy for Breast Cancer. Cancer 1992; 70(5): 

1145-51. 

76. Evans GR, Schusterman MA, Kroll SS, Miller MJ Reece GP, Robb GL, Ainslie 

N. Reconstruction and the radiated breast: is there a role for implants? 


77. Vandeweyer E, Deraemaecker R. Radiation therapy after immediate breast 

reconstruction with implants. Plast Reconstr Surg 2000, 106(1):56-8. 

78. Krueger EA, Wilkins E, Strawderman M, Cederna P, Goldfarb S, Vicini FA, 

Pierce LJ. Complications and patient satisfaction following expander/implant 

breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol 

Biol Phys. 2001; 49(3):713-21. 

79. Krueger EA, Wilkins E, Strawderman M, Cederna P, Goldfarb S, Vicini FA, 

Pierce LJ. Complications and patient satisfaction following expander/implant 

breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol 

Biol Phys. 2001; 49(3):713-21. 

80. Nahabedian MY, Tsangaris T, Momen B, Manson PN. Infectious complications 

following breast reconstruction with expanders and implants. Plast 

Reconstr Surg 2003; 112(2):467-76. 

81. Cordeiro PG, Pusic AL, Disa JJ, McCormick B, VanZee K Irradiation after 

immediate tissue expander/implant breast reconstruction: outcomes, complications, 

aesthetic results, and satisfaction among 156 patients. Plast Reconstr 

Surg 2004; 113(3):877-81. 

82. McCarthy CM, Pusic AL, Disa JJ, McCormick BL, Montgomery LL, Cordeiro 

PG. Unilateral postoperative chest wall radiotherapy in bilateral tissue 

expander/implant reconstruction patients: a prospective outcomes analysis. 

Plast Reconstr surg. 2005; 116(6): 1642-7. 

83. Rogers NE, Allen RJ. Radiation effects on breast reconstruction with the deep 

inferior epigastric perforator flap. Plast Reconstr Surg 2002; 109(6):1919-24. 

84. Tran NV, Evens GR, Kroll SS, Baldwin B, Miller MJ, Reece GP, Robb GL. 

Postoperative adjuvant irradiation: effects on tranverse rectus abdominis 

muscle flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000; 106(2):313-7. 

85. Tran NV, Chang DW, Gupta A, Kroll SS, Robb GL. Comparison of immediate 

and delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving 

postmastectomy radiation therapy. Plast Reconstr Surg 2001; 108(1):78-82. 

86. Allweis TM, Boisvert ME, Otero SE, Perry D,. Dubin NH, Priebat DA. Immediate 

reconstruction after mastectomy for breast cancer does not prolong 

the time to starting adjuvant chemotherapy. Am J Surg 2002;183(3):218-21.

87. Mortenson MM, Schneider PD, Khatri VP, Stevensson TR, Whetzel TP, 

Sommerhaug EJ, Goodnight JE Jr, Bold RJ. Immediate breast reconstruction 

after mastectomy increases wound complications: however, initiation of 

adjuvant chemotherapy is not delayed. Arch Surg 2004; 139(9):988-91. 

88. Taylor CW, Kumar S. The effect of immediate breast reconstruction on adjuvant 

chemotherapy. Breast. 2005; 14(1):18-21. 

89. Wilson CR, Brown IM, Weiller-Mithoff E, George WD, Doughty JC. Immediate 

breast reconstruction does not lead to a delay in the delivery of 

adjuvant chemotherapy. Eur J Surg Oncol 2004; 30:624-7. 

90. Berrino P, Campora E, Santi P. Postquadrantectomy breast deformities: classifications 

and techniques of surgical correction. Plast Reconstr Surg 1987; 

79(4):567-72. 

91. Clough KB, Thomas S, Fitoussi A, Couturand B, Reyal F, Falcou MC. Reconstruction 

after conservative treatment for breast cancer: cosmetic sequelae 

classification revisited. Plast Reconstr Surg 2004; 114(7):1743-53. 

92. Kronowitz SJ, Feledy JA, Hunt KK, Kuerer HM, Youssef A, Koutz CA, 

Robb GL. Determining the optimal approach to breast reconstruction after 

partial mastectomy. Plast Reconstr Surg. 2006; 117(1):1-11. 

123

14. Komplikationer efter operation 

14.1 Infektioner 

Incidensen av postoperativa infektioner vid bröstkirurgi är låg, även utan 

antibiotikaprofylax. En svensk prospektiv studie från Malmö påvisade 

postoperativa infektioner i 3,6 procent av fallen (1). En tysk prospektiv 

multicenterstudie med 1 416 patienter uppvisade 4,5 procent postoperativa 

infektioner, där endast 118 patienter hade fått perioperativ antibiotika (2). 

Lefebvre et al. gjorde en prospektiv studie av 542 patienter som opererades 

för bröstcancer. Vid omedelbar rekonstruktion gavs antibiotikaprofylax. 

Andelen infektioner var 3,6 procent (3). Barber et al. fann också en 

låg frekvens av postoperativa infektioner, 3,8 procent (4). 

En dansk studie redovisade resultat från två perioder, 1998 och 2003. 

Man hade mellan perioderna centraliserat bröstkirurgin och fått fler specialiserade 

bröstkirurger. Risken för postoperativa infektioner minskade 

från 4,7 procent 1998 till 1,1 procent 2003 (5). 

I en konsekutiv studie (448 kvinnor) var infektionsfrekvensen 8,7 procent. 

Ju större kirurgi desto större var risken för infektion (exstirpation av bröstförändring 

1,4–2,3 procent, partiell mastektomi 6,6 procent och mastektomi 19 

procent) (6). Liknande data fann Lipshy et al. och Vilar-Comte et al. (7, 8). 

Tran et al. visade 6,1 procent postoperativa infektioner i en retrospektiv 

studie som inkluderade 320 patienter. Reoperation ökade signifikant 

risken för infektion från 1,6 till 9,4 procent. Om det första ingreppet inkluderat 

axillen (axillutrymning eller sentinel node-biopsi) ökade risken 

upp till 22 procent (9). Även Lipshy visade att reoperation ökade risken 

för infektion (7). 

Riskfaktorer för infektion utöver reoperation är diabetes, övervikt, hög 

ålder, rökning, dränage, lång operationstid, preoperativ strålbehandling, 

neoadjuvant cytostatika och omedelbar rekonstruktion (2-4, 7-12). 

En infektion kommer i medeltal 12 dagar (2–30 dagar) efter operationen 

(9). 80 procent av infektionerna noterades först en till två veckor efter 

operationen (13, 14). 

Stafyloccoccus aureus, Stafyloccoccus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa 

och Serratia är de vanligast förekommande bakterierna (8). Stafyloccoccus 

areus orsakar 70–90 procent av infektionerna (15). Definitionen 

på infektion varierar, men vanligtvis krävs förekomst av pus i såret. 

Enbart rodnad räknas inte som infektion, men definitionen varierar något 

vilket delvis kan förklara skillnaderna i olika studier. 

4

14.1.1 Antibiotikaprofylax 

Platt et al. visade i en prospektiv randomiserad studie inkluderande 1 218 

patienter att perioperativ antibiotikaprofylax halverade risken för infektion. 

Studien inkluderade patienter som genomgick bråck- eller bröstkirurgi, 

och de fick en dos antibiotika (1 g cefonicid) 30 minuter före kirurgi. 

Vid bröstingrepp (303 patienter) minskade infektionerna från 12,2 

till 6,6 procent (16, 17). 

Amland et al. har gjort en prospektiv randomiserad studie med 339 patienter 

som fick azithromycin som profylax vid plastikkirurgiska ingrepp. 

Gruppen som fick antibiotika hade 5,1 procent postoperativa infektioner 

jämfört med 20,5 procent i kontrollgruppen. Subgruppsanalysen visade 

en signifikant reduktion av infektioner vid bröstkirurgi (p < 0,05) och 

rekonstruktiv lambåkirurgi (p < 0,05) (14). 

Lewis et al. fann 75 procents minskad risk för infektion med en dos 

cefotaxime vid ren kirurgi (18). Bertin et al. fann i sin studie att profylax 

med cefazolin minskade andelen postoperativa infektioner vid bröstkirurgi 

från 2,6 procent till 0,9 procent (3 av 332) (10). I en översiktsartikel av 

Platt fann man att perioperativ antibiotikaprofylax vid ren kirurgi minskar 

risken för infektioner med omkring 50 procent i flera studier (19). I en 

annan litteraturgenomgång rekommenderar DÁmico et al. en dos cephalosporin 

som antibiotikaprofylax vid bröstkirurgi (13). 

Sammanfattning 

Risken för infektioner är låg vid bröstkirurgi. Data talar för att infektionsfrekvensen 

sänks om man centrerar verksamheten kring få kirurger. Risken 

ökar dock avsevärt vid reoperation, rekonstruktiv kirurgi, lång operationstid, 

preoperativ strålbehandling, neoadjuvant cytostatika samt vid 

diabetes, övervikt, hög ålder och rökning. Antibiotikaprofylax minskar 

signifikant risken för postoperativa infektioner och kan med fördel användas 

i riskgrupper. 

14.2 Postoperativ trombos 

14.2.1 Trombosprofylax 

Venös trombembolism (VTE) inkluderar djup klinsk ventrombos (DVT) 

och lungemboli. Den uppskattade årliga incidensen är 117/100 000, varav 

DVT 48/100 000 och lungemboli 69/100 000 (20). Patienter som insjuknar 

med DVT eller lungemboli har en ökad risk för att insjukna i 

pankreas-, hjärn-, ovarial- och primär levercancer närmsta halvåret efter 

diagnos. Motsvarande risk ses inte för bröstcancer (21, 22). Patienter med 

5

cancer (dock inte bröstcancer) har i allmänhet en 4–7 gånger ökad risk 

för VTE (23, 24, 25). En ökad risk ses dock hos bröstcancerpatienter med 

fjärrmetastaserer, i samband med cytostatikabehandling och hormonell behandling 

(23, 25, 26). 

Kirurgi är kopplad till hög risk (OR 21,7), och andra riskfaktorer är trauma, 

högt BMI, stigande ålder, neurologisk sjukdom, centralvenös infart, pacemaker, 

varicer och tromboflebiter (23, 27). Cancerpatienter som genomgår 

kirurgi har minst dubbelt så stor risk att få DVT och mer än tre gånger ökad 

risk för lungemboli jämfört med motsvarande kirurgiska ingrepp hos icke 

cancersjuka patienter (28). 1986 publicerades en metaanalys där 31 randomiserade 

kontrollerade studier inkluderades. Risken var hög för postoperativ 

djup ventrombos (27 procent) men endast 3 procent var kliniskt upptäckta. 

Heparin minskar risken för subkliniska DVT till 9,6 procent, kompressionsstrumpor 

till 11,1 procent, intermittent kompression till 17,6 procent, heparin 

och kompressionsstrumpor i kombination till 6,3 procent, kompressionsstrumpa 

och intermittent kompression till 4,5 procent (29). 

Bröstcancerpatienter som får tamoxifen eller tamoxifen i kombination med 

cytostatika har en ökad risk för VTE jämfört med placebo (0,9 respektive 4 

procent jämfört med 0,2 procent i placebogruppen). Körtelpositiva patienter 

har en något ökad risk jämfört med körtelnegativa (1–9 procent) (30, 31). 

Andtbacka et al. undersökte retrospektivt andelen tromboser efter bröstcancerkirurgi 

hos 3 898 patienter (4 416 operationer). Trombosprofylax 

bestod av kompressionsstrumpa (TED-strumpa) och pumpstövel samt 

tidig mobilisering. Patienter som opererades med bröstbevarande kirurgi 

gick vanligtvis hem på operationsdagen, vid mastektomi dagen efter kirurgi 

och vid bröstrekonstruktion efter 2–6 dagar. 7 patienter av 3 898 

fick en klinisk postoperativ VTE inom 60 dagar efter operationen (3 fick 

DVT, 3 fick lungemboli och en patient fick både DVT och lungemboli). 

Man fann ingen korrelation till högre stadier och inga dödsfall rapporterades. 

Resultaten visade att risken för DVT var mycket låg med mekanisk 

antitrombosbehandling och med tidig mobilisering. Systemisk antitrombosbehandling 

ansågs inte indicerat till denna patientgrupp (32). 

Risken för postoperativa hematom ökar vid användning av lågdosheparin 

men man såg ingen ökning av större blödningar, vilket visades i en 

metaanalys (33). 

Friis et al. jämförde risken för hematom och blödning hos 425 patienter 

som opererades för bröstcancer. 310 patienter fick trombosprofylax med 

lågmolekylärt heparin och 102 patienter fick kompressionsstrumpa (TED 

strumpa). Man fann inga kliniska trombemboliska komplikationer, men 

risken för postoperativa hematom var tre gånger högre bland patienter 

som fick lågmolekylärt heparin (34). 

6

En nyligen genomförd förfrågning till brittiska bröstkirurger visade att 

konsensus saknas angående trombosprofylax vid bröstkirurgi. Rädsla för 

hematom och blödningar var en vanlig orsak till att man undvek trombosprofylax 

(35). 


Risken för trombembolisk sjukdom i samband med bröstcancer får anses 

som minimal i jämförelse med andra cancerformer. Få studier riktar sig 

dock specifikt mot bröstcancer, men det finns inga data för att bröstcancer 

i sig ger en ökad trombosrisk. Man har funnit en något ökad risk vid fjärrmetastasering, 

vid cytostatikaterapi och antihormonell behandling samt 

vid centralvenös infart, där sjukdomstillståndet och behandlingen kan 

predisponera för en ökad trombosrisk. Vid ett normalt bröstcanceringrepp 

till en i övrigt frisk individ utan riskfaktorer och som snabbt mobiliseras 

finns det ingen vetenskaplig evidens för att rutinmässigt använda trombosprofylax. 

Vid riskfaktorer ska en individuell bedömning göras. 

Referenser 

1. Tejler G, Läkartidningen. 1987 Dec 2;84 (49):4137-8. 

2. Leinung S, Schonfelder M, Winzer KJ, Schuster E, Gastinger I, Lippert H, 

Saeger HD, Wurl P. Wound infection and infection-promoting factors in 

breast cancer surgery – a prospective multicenter study on quality control. 

Zentralbl Chir. 2005; 130:16-20. 

3. Lefebvre D, Penel N, Deberles MF, Fournier C. Incidence and surgical 

wound infection risk factors in breast cancer surgery. Presse Med. 2000; 29: 

1927-32. 

4. Barber GR, Miransky J, Brown AE, Coit DG, Lewis FM, Thaler HT, Kiehn 

TE, Armstrong D. Direct observations of surgical wound infections at a 

comprehensive cancer center. Arch Surg 19995; 130: 1042-7. 

5. Hoffman J. Analysis of surgical and diagnostic quality at a specialist breast 

unit. Breast 2005; 9. 

6. Rotstein C, Ferguson R, Cummings KM, Piedmonte MR, Lucey J, Banish A. 

Determinants of clean surgical wound infections for breast procedures at an 

oncology center. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992; 13: 207-14. 

7. Lipshy KA, Neifeld JP, Boyle RM, Frable WJ, Ronan S, Lotfi P, Bear HD, 

Horsoey JS 3rd , Lawrence W Jr. Complications of mastectomy and their relationship 

to biopsy technique. Ann Surg Oncol. 1997; 3:290-4. 

8. Vlar-Compte D, Jacquemin B, Roles-Vidal C, Volkow P. Surgical site infections 

in breast surgery: case-control study. World J Surg. 2004; 28: 242-6. 

7

9. Tran CL, Langer S, Broderick-Villa G, DiFronzo LA. Does reoperation predispose 

to postoperative wound infection in women undergoing operation 

for breast cancer? Am Surg. 2003; 69: 852-6. 

10. Bertin ML, Crowe J, Gordon SM. Determinants of surgical site infection 

after breast surgery. Am J Infect Control.1998; 26: 61-65. 

11. Sörensen LT, Horby J, Friis E, Pilsgaard B, Jörgensen T. Smoking as a risk 

factor for wound healing and infection in breast surgery. Eur J Surg Oncol. 

2003; 29: 482. 

12. Witt A, Yavuz D, Walchetseder C, Strohmer H, Kubista E. Preoperative core 

needle biopsy as an independent risk factor for wound infection after breast 

surgery. Obstet Gynecol. 2003; 101:745-50. 

13. DÁmico DF, Parimbelli P, Ruffolo C. Antibiotic prophylaxis in clean surgery: 

breast surgery and hernia repair. (Review) J Chemother. 2001; 1:108-11. 

14. Amland PF, Andenaes K, Samdal F, Lingaas E, Sandsmark M, Abyholm F, 

Giercksky KE. A prospective, double-blind, placebo-controlled trial of a single 

dose of azitromycin on postoperative wound infections in plastic surgery. 

Plast & Reconstr Surg. 1995; 96: 1378-83. 

15. Mini E, Nobili S, Periti P. Methicillin-resistant staphylococci in clean surgery. 

Is there a role for prophylaxis? Drugs.1997; 54 Suppl 6: 39-52. 

16. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, Dellinger EP, Karchmer AW, Bryan CS, 

Burke JF, Wikler MA, Marino SK, Holbrook KF et al. Perioperative antibiotic 

prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. N Engl Med. 1990; 

322: 153-60. 

17. Platt R, Zucker JR, Zaleznik DF, Hopkins CC, Dellinger EP, Karmechef AW. 

Perioperative antibiotic prophylaxis and wound infection following breast 

surgery. Chermother 1993: 31: 43-48. 

18. Lewis RT, Weigand FM, Mamazza J, Lloyd-Smith W, Tataryn D.Should 

antibiotic prophylaxis be used routinely in clean surgical procedures: a tentative 

yes. Surgery. 1995; 118(4):742-6; 746-7. 

19. Platt R. Antibiotic prophylaxis in clean surgery: does it work? Should 

it be used if it does? (Review) New Horiz. 1998 ; 6 (Suppl 2): 53-7. 

20. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton 

LJ 3rd. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: 

a 25-year population-based study.Arch Intern Med. 1998 ; 158(6):585- 

93.21. Sorensen HT, Mellemkjaer L, Steffensen FH, Olsen JH, Nielsen GL. 

The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or 

pulmonary embolism.N Engl J Med. 1998; 338(17):1169-73 

22. Sorensen HT, Mellemkjaer L, Steffensen FH, Olsen JH, Nielsen GL. Incidence 

of venous thrombosis in a large cohort of 66,329 cancer patients: 

results of a record linkage study. J Thromb Haemost. 2006; 4(3):529-35. 

8

23. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton 

LJ 3rd. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 

population-based case-control study. Arch Intern Med. 2000; 160(6): 809-15. 

24. Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, prothrombotic 

mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA. 2005; 293(6): 715-22. 

25. Blom JW, Vanderschoot JP, Oostindier MJ, Osanto S, van der Meer FJ, 

Rosendaal FR. Incidence of venous thrombosis in a large cohort of 66,329 

cancer patients: results of a record linkage study. J Thromb Haemost. 2006; 

4(3): 529-35. 

26. Caine GJ, Stonelake PS, Rea D, Lip GY. Coagulopathic complications in 

breast cancer. Cancer. 2003 ; 98(8):1578-86. 

27. Lee AY. Epidemiology and management of venous thromboembolism in patients 

with cancer. Thromb Res. 2003;110(4):167-72 (Review). 

28. Kakkar AK, Williamson RC. Prevention of venous thromboembolism in 

cancer patients. Semin Thromb Hemost. 1999;25(2):239-43. Review. 

29. Colditz GA, Tuden Rl, Oster G. Rates of venous thrombosis after general 

surgery:combined results of randomised clinical trials. Lancet. 1986; 

2(8499):143-6. 

30. Fisher B, Costantino J, Redmond C, Poisson R, Bowman D, Couture J, Dimitrov 

NV, Wolmark N, Wickerham DL, Fisher ER, et al. A randomized clinical 

trial evaluating tamoxifen in the treatment of patients with node-negative 

breast cancer who have estrogen-receptor-positive tumors. N Engl J 

Med. 1989; 320(8): 479-84. 

31. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, DeCillis A, Emir B, Wickerham DL, Bryant 

J, Dimitrov NV, Abramson N, Atkins JN, Shibata H, Deschenes L, Margolese 

RG. Tamoxifen and chemotherapy for lymph node-negative, estrogen 

receptor-positive breast cancer. J Natl Cancer Inst. 1997; 89(22): 1673-82. 

32. Andtbacka RH, Babiera G, Singletary SE, Hunt KK, Meric-Bernstam F, Feig 

BW, Ames FC, Ross MI, Dejesus Y, Kuerer HM. I. Incidence and prevention 

of venous thromboembolism in patients undergoing breast cancer surgery 

and treated according to clinical pathways. Ann Surg 2006; 243: 96-101. 

33. Clagett GP, Reisch JS. Prevention of venous thromboembolism in general 

surgical patients. Results of meta-analysis. Ann Surg. 1988; 208: 227-40. 

34. Friis E, Horby J, Sorensen LT, Pilsgaard B, Wille-Jorgensen P, Johansen L, 

Jorgensen T. Thromboembolic prophylaxis as a risk factor for postoperative 

complications after breast cancer surgery. World J Surg. 2004; 28(6): 540-3. 

35. Kirwan CC, McCollum CN, Bundred NJ, Byrne GJ. Current UK practice of 

thromboprophylaxis for breast surgery. Br J Surg. 2006; 93: 1224-5. 

9

15. Extern protes 

15.1 Extern protes 

Patienter som opereras för bröstcancer med mastektomi får information 

om och erbjuds en extern bröstprotes. När patienten skrivs ut efter operationen 

får hon en mjuk tillfällig protes som används tills såret är läkt och 

svullnaden minskat, och därefter en permanent protes. Vem som provar 

ut proteserna varierar. 

Patienten informeras av vikten av att använda en extern protes. Att förlora 

ett bröst kan leda till en ändrad kroppsuppfattningen och att patienten 

känner sig mindre hel. En känsla av osäkerhet samt identitetsförlust 

kopplad till en förändrad kroppsuppfattning kan förvärras av reaktioner 

från omgivningen. Dessutom finns en stor risk för besvär med rygg och 

nacke på grund av snedbelastning. Det finns dock mycket lite vetenskaplig 

forskning om externa proteser (1). 

Referenser 

1. Healey, IR. External breast protheses: misinformation and believes. Med- 

GenMed. 2003 Sep. 8;5(3):36. 

130

16. Postoperativ diagnostik 

16.1 Preparatröntgen 

Den bortopererade vävnaden, framför allt vid bröstbevarande kirurgi, 

skickas först till mammografiavdelning för preparatröntgen och radiologisk 

radikalitetsbedömning. Preparatröntgen underlättar för patologen att 

hitta förändringen i preparatet och att planera utskärningen. Preparatröntgen 

är obligatorisk vid fall med mikroförkalkningar som huvudfynd och 

är mycket angelägen vid multifokala och små tumörer. Även vid större 

palpabla unifokala tumörer har man nytta av att att röntga preparatet. 

Diagnostiska biopsier och resektatet innehåller ofta markerande trådar, 

färgmärkning eller injicerade kolpartiklar som har ett visst värde vid en 

makroskopisk patologisk undersökning. Partiella mastektomipreparat som 

skickas färskt till patologavdelning läggs lämpligen på en bröstmall som 

visar orienteringen eller hanteras enligt andra lokala rutiner så att missförstånd 

mellan patolog och operatör kan undvikas. 

16.2 Operationspreparat 

16.2.1 Sentinel node under operation 

Intraoperativ diagnostik av sentinel node kan göras med fryssnitt och färgas 

med hematoxylin-eosin eller immunhistokemisk (IHC) metod mot 

cytokeratin och s.k. imprintcytologi. Sensitiviteten för vanligt fryssnitt 

med standardfärgning har i de flesta publikationer angivits till 90 procent 

och specificiteten till nära 100 procent (1, 2). Fryssnitt med standardfärgning 

har nära 100 procent sensitivitet för att hitta makrometastaser men 

bara 35 procent sensitivitet för att hitta mikrometastaser (3-5). Möjligheten 

att detektera mikrometastaser ökar något med tillägg av IHC (2, 6-8) 

men metoden är arbetskrävande (9) och det är inte motiverat med någon 

rutinmässig användning (11). Imprintcytologi är snabb och förbrukar ingen 

vävnad men ha en sämre sensitivitet än fryssnitt: för makrometastaser 

70–98 procent och 5–57 procent för mikrometastaser (10, 11). 

16.2.2 Omhändertagande av preparatet 

Hanteringen av bröstpreparat varierar avsevärt beroende på lokala rutiner, 

regionala vårdprogram, kirurgklinikens avstånd till närmaste patologavdelning 

och andra faktorer. Hanteringen beror också på typ av operationspreparat 

(mastektomi, central cylinder, diagnostisk biopsi eller resektat) 

131

och typ av bröstförändring (mikroförkalkningar eller tumorösa lesioner i 

preparatet). 

Idealiskt är att skicka preparatet ofixerat till patologavdelningen tillsammans 

med preparatröntgen och att utskärningen sker inom kort. Detta 

är en förutsättning för att kunna ta material för flödescytometrisk S-fas, 

DNA-analys och material till tumörbanken. Det är en fördel att fixera 

tunna skivor i utskuret tumörmaterial, eftersom det är effektivare och reducerar 

autolysen. Skickar man preparatet fixerat bör man använda rikliga 

mängder av 4 procent buffrad formalin, fast även då är det svårt att 

förhindra autolys i centrala delen av preparatet. 

Preparatet ska vara märkt på ett sätt som möjliggör för patologen att 

rätt orientera vävnaden. Det rör sig vanligen om suturer, clips, metallbrickor 

eller speciella färger som kirurgen sätter i eller på preparatet efter 

ett lokalt överenskommet schema. Patologen kan också använda färger 

eller ha andra rutiner för att identifiera olika kirurgiska marginaler i sina 

preparat. När omständigheterna tillåter är det angeläget att patologen tillvaratar 

vävnad och fryser ned den. 

16.2.3 Makroskopisk utskärning och bedömning 

Rutinerna hur man väljer vävnad för histologisk undersökning varierar. 

Oftast skivar man upp preparatet horisontellt eller vertikalt i 3–5 mm 

tjocka skivor. Preparatröntgen ersätter inte en noggrann makroskopisk undersökning 

utan kompletterar den. Man undersöker tumören i flera nivåer 

för att hitta den största tumördiametern som registreras. Det minsta makroskopiska 

avståndet mellan tumörperiferi och närmaste resektionsrand 

ska registreras. Man tar prov på tumören, eventuella multipla tumörfoci, 

resektionsränderna och andra förändringar som är synliga makroskopiskt 

eller på preparatröntgen. Skillnaderna i preparathanteringen är acceptabla 

så länge som man kan verifiera tumörens storlek, utbredning och distribution, 

eventuell intra- och intertumoral heterogenitet och dokumentera 

resektionsränder. 

16.2.4 Storsnittsteknik 

Det finns en vetenskaplig studie som visar att storsnittstekniken har flera 

fördelar i rutinmässig bearbetning av bröstpreparat (12). Flera patologavdelningar 

i Sverige använder denna teknik; några använder megakassetter, 

som är en kompromiss mellan den traditionella tekniken och storsnittstekniken. 

Vanliga storsnitt kan rymma ett icke fragmenterat tvärsnitt 

av de flesta diagnostiska bröstbiopsier och sektorresektat. Storsnitt tagna i 

nivån av den största tumördiametern är en bestående dokumentation över 

tumörstorleken. Ett storsnitt omfattar tumören, tumörens omgivning och 

132

de cirkumferentiella resektionsränderna i en nivå i samma preparat som 

då direkt kan relateras till preparatröntgen, mammografifynd och ultraljudfynd. 

Projekterade direkt som overhead representerar storsnitten ett 

mycket värdefullt diskussionsunderlag på den postoperativa bröstkonferensen. 

Rutinerna vid användning av storsnitt i bröstpatologin är publicerade 

i detalj (13). 

16.2.5 Fryssnitt från primärtumör 

Fryssnitt är en intraoperativ undersökning. En del av bröstförändringen 

selekteras för undersökning pga. dess makroskopiska egenskaper. Undersökningen 

utförs under tidspress och är oftast begränsad till malignitetsbedömning. 

Studier beträffande sensitiviteten och specificiteten vid 

fryssnittsundersökning visar höga värden. En interinstitutionell studie 

från USA publicerad 1996 inkluderande fler än 18 500 fryssnittsfall har 

rapporterat en träffsäkerhet på 98,2 procent. Brösttumörer var dock klart 

överrepresenterade bland feldiagnoserna (14). I en annan studie har man 

jämfört resultat av fryssnitt på brösttumörer före och efter införandet av 

mammografisk screening som har visat att metodens sensitivitet har minskat 

from 92,3 procent till 87,6 procent och att andelen konklusiva fryssnitt 

har blivit 91 procent (15). Genom mammografiscreeningens effekter 

på tumörkarakteristika och utvecklingen av preoperativa nålbiopsier, har 

fryssnittsundersökningen av primärtumören fått en mycket begränsad roll 

inom bröstpatologin. 

16.2.6 Hantering av axillpreparat 

Det råder ingen enighet om de tekniska detaljerna gällande hanteringen 

av axillpreparat. Målet är att samtliga lymfkörtlar närvarande i preparatet 

ska hittas och undersökas, och oftast påträffas ett tiotal lymfkörtlar 

från nivåerna I och II. Önskar man en noggrann stadieindelning av 

bortopererade körtlar bör preparatet vara adekvat markerat av kirurgen. 

Om man opererar bort supraklavikulära eller mammaria-interna körtlar, 

bör de skickas in separat. När det gäller lymfkörtlar med makroskopiskt 

synliga metastaser är det tillfredställande att ta en representativ skiva från 

respektive körtel för rutinhistologi. Annars bör små (1–3 mm) lymfkörtlar 

bäddas i sin helhet, och de större ska skivas och bäddas i sin helhet i flera 

skivor. Tjockleken på skivorna, 2 mm, kan motiveras med definitionen av 

lymfkörtelmetastas enligt TNM-klassifikation (16). Oftast tar man rutinmässigt 

2–3 histologiska nivåer som undersöks i rutinfärgningen. Immunhistokemi 

kan stödja undersökningen, framför allt när det gäller metastas 

av lobulär cancer. Det är ett välkänt faktum att man vid en rutinsampling 

missar en stor andel metastaser. Med seriesnittning (flera hundra nivåer) 

133

har man hittat metastaser i 33 procent av de lymfkörtlar som initialt bedömdes 

som metastasfria (17) och i 22 procent av sådana körtlar i en annan 

studie med hjälp av immunhistokemi (7). Följer man regeln om 2 mm 

fångar man åtminstone s.k. makrometastaser. Den kliniska betydelsen av 

den stadiemigration man åstadkommer med mer noggrann undersökning 

har i en litteraturöversikt visat motsägande resultat (18). 

16.3 Standardsvar vid histologisk undersökning 

av invasiv cancer 

Ett standardsvar vid en histologisk undersökning av operationspreparat 

vid cancerfall ska vara välstrukturerat, lättläst, systematiskt (gärna kompletterat 

med en checklista) och bör innehålla följande uppgifter: 

16.3.1 Tumörens storlek 

Tumörens storlek definieras som största diameter av största invasiva tumörfokus. 

Denna ska anges i millimeter och tumören ska mätas i två eller 

tre dimensioner. När det gäller runda och ovala välavgränsade tumörer, är 

mätningen relativt enkel och reproducerbar. När det gäller mätningen av 

stjärnformiga lesioner inkluderar de flesta patologer de invasiva utskotten i 

tumörstorleken. Vissa anger mått motsvarande tumörens utbredning, andra 

mäter dock bara tumörkroppen på den största tumören. Under förutsättning 

att man histologiskt har avbildat tumören i sin helhet och i nivån av största 

tumördiametern, är det histologiska måttet avgörande. Tumörens maximala 

invasiva mått ska dock alltid anges eftersom det är det mått som den 

behandlande läkaren använder för att planera eventuell postoperativ tillläggsbehandling. 

Bestämning av tumörens verkliga storlek efter en effektiv 

preoperativ behandling eller vid vissa speciella tumörvarianter (diffus typ 

av lobulär cancer, inflammatorisk cancer) är praktiskt taget omöjlig. 

16.3.2 Nottingham Histologic Grade (NHG) 

NHG (Elston och Ellis modifikation av Bloom–Richardsson graderingssystem) 

(19) är internationellt accepterad och fastställd av Patologföreningens 

KVAST-grupp (Kvalitets- och standardiseringskommitté) för 

gradering av bröstcancer. Flera studier har visat att metoden har en god 

reproducerbarhet (20, 21) om man följer det föreslagna protokollet (beskrivet 

i detalj i KVAST-dokumentet). Man föreslår att gradera alla invasiva 

tumörer på samma sätt så långt detta är möjligt (tumörstorlek > 

3 mm). Med sin reproducerbarhet och numeriska form har NHG blivit 

en av de mest populära och mest accepterade morfologiska prognostiska 

134

faktorerna. Kritikerna åberopar att vissa tumörtyper är definitionsmässigt 

grad I (tubulär cancer), grad II (lobulär cancer) eller grad III (medullär 

cancer) så gradering av dessa tumörtyper är onödig. 

16.3.3 Gradering av DCIS 

Det finns ett trettiotal olika graderingssystem gällande DCIS. KVAST-gruppen 

föreslår en gradering baserad på nukleär grad och central nekros. Denna 

följer i stort Lagios-systemet och är i detalj beskriven i dokumentet. 

16.3.4 Radikalitetsbedömning 

Det kortaste avståndet till närmaste resektionsrand mätt makroskopiskt och 

korrigerat efter mikroskopisk undersökning anges i millimetrar. Samtliga 

resektionsränder bör undersökas och dokumenteras, men den cirkumferentiella 

marginalen vid bröstbevarande kirurgi är viktigast. Vid mastektomi 

undersöker man resektionsranden mot pectoralismuskeln. Målet är att vid 

bröstbevarande kirurgi avlägsna invasiva tumörer och DCIS med 10 mm 

cirkumferentiell marginal, och det kan uppnås vid unifokala tumörer och 

vid tumörer med begränsad utbredning. Extensiva tumörer, multifokala tumörer 

samt diffust växande tumörer är i princip olämpliga för bröstbevarande 

kirurgi vilket gör att information om tumörens utbredning (”extent”) 

och distribution (unifokal, multifokal eller diffus) bör vägas in i beslutet 

om kompletterande kirurgisk intervention. 

16.3.5 Tumörtyp 

Tumörtypen ska anges i svaret och följa WHO 2003-klassifikationen. Lobulär 

cancer har olika prognostiska subgrupper som inte alltid kan verifieras 

med hjälp av NHG. Prognosen bestäms i första hand av NHG medan 

tumörtypen ger mindre tilläggsinformation. Tumörtypning ska baseras på 

strikta histologiska kriterier bedömda på rutinsnitt, men kan i vissa fall 

stödjas med immunhistokemi, exempelvis E-cadherinuttryck. Enligt en 

internationell studie är det diagnosen av medullär cancer som är svårast 

att reproducera (22). 

16.3.6 Vaskulär invasion 

Vaskulär invasion bör registreras med hänsyn till sambandet mellan vaskulär 

invasion, lokalrecidivfrekvens, prognos och lymfkörtelmetastaser. 

Bedömningen ska göras på optimalt fixerad vävnad i ett rutinpreparat. 

Kriterier för vaskulär invasion framgår av KVAST-dokumentet. Den kliniska 

betydelsen av vaskulär invasion är dock oklar, möjligen beroende 

på varierande definitioner i litteraturen. 

135

16.3.7 Analys av ER och PR 

Hormonreceptorstatus bestäms numera på de flesta patologavdelningar 

immunhistokemiskt på paraffinbäddat material (23). Metoden har rapporterats 

ha lika hög sensitivitet och specificitet som den biokemiska metoden: 

i en studie har man fått östrogenreceptorpositivitet i 81 procent av 

fallen med immunhistokemisk metod och 78 procent med biokemiska 

metoden. Motsvarande siffror för progesteronreceptorer var 65 procent 

respektive 69 procent (24). Den immunhistokemiska metoden har fördelen 

att man direkt kan relatera positivitet till tumörens invasiva komponent 

och att den är reproducerbar på arkiverat material. Korrekt fixering 

är återigen viktig, men överfixering leder till minskad receptorförekomst. 

Snitten som innehåller både tumörvävnad och omgivande icke tumorös 

vävnad är lämpligast för analys eftersom den sistnämnda representerar 

naturlig inre kontroll. Receptorstatusen bestäms på den invasiva delen av 

tumören, och både östrogen- och progesteronreceptorer analyseras. Man 

anger andelen positivt färgade tumörcellkärnor, oavsett färgningens intensitet. 

Det vanligast accepterade kliniska gränsvärdet är 10 procent, dvs. 

att tumörer som innehåller färre än 10 procent receptorpositiva cellkärnor 

i sin invasiva del kliniskt betraktas som receptornegativa. I KVAST-dokumentet 

föreslås en mikroskopisk bedömning av receptorstatus i fyra 

grupper (0 procent, < 10 procent, 11–75 procent samt > 75 procent), just 

därför att klinikerna efterfrågar en mer detaljerad receptorinformation 

som bättre predikterar behandlingssvaret. 

16.3.8 Analys av HER2 

De flesta svenska patologilaboratorierna utför immunhistokemiska bestämningar 

av HER2-receptor (c-erbB-2). I Sverige finns starka önskemål 

och krav om primär analys av HER2-status av alla bröstcancrar. Cirka 

20 procent av alla invasiva tumörer förväntas vara positiva, med en stor 

andel grad III-tumörer bland dem. Vid amplifiering av HER2-genen sker 

en kraftig ökning av mängden membranreceptorer som immunhistokemiskt 

kan detekteras i form av intensiv, ofta diffus membranös positivitet 

i tumören. Metoden ska vara standardiserad efter antikroppstillverkarens 

anvisningar. Mängden av receptorer graderas som 0, 1+, 2+ och 3+. Resultat 

med 3+ betraktas som positiva fall. Fallen motsvarande 0 och 1+ är 

negativa. Resultat 2+ betraktas som tveksamt och ska bekräftas med en 

känsligare metod av in situ hybridisering. Nationella HER2-gruppen och 

KVAST (se bilaga 4 i KVAST-dokumentet) förordar tills vidare in situ hybridisering 

även i fallen med 3+ bl.a. eftersom överensstämmelsen inte är 

fullständig. Fluorescerande in situ hybridisering (FISH) anses av de flesta 

136

som standardmetod. Vid användande av dubbelprobe får man en infärgning 

för såväl kromosom 17 som HER2–genen, vilket ger möjlighet att 

direkt relatera antalet genkopior till ploidi status. De laboratorier i Sverige 

som inte kan utföra FISH-analysen kan anlita de referenslaboratorier 

som finns listade i KVAST-dokumentet. Cromogen in situ hybridisering 

(CISH) är en metod utan möjlighet för en sådan dubbelfärgning, men med 

den praktiska fördelen att preparaten kan sparas och granskas i ett vanligt 

ljusmikroskop. I en mycket detaljerad sammanställning av 52 studier 

gjorda till och med 1998 visade 63 procent av studierna (70 procent av 

17 000 inkluderade patienter) att HER2 är en oberoende prognostisk och 

prediktiv faktor (25). 

16.3.9 Analys av proliferationsmarkörer i tumören 

Många patologavdelningar inkluderar i sina svar även någon form av analys 

av tumörens DNA-ploidibestämning inklusive S-fas eller Ki67-index 

som är vanligast. S-fas är en oberoende prognostisk variabel medan Ki 

67:s prognostiska betydelse är mer oklar och definitionen av hög och låg 

proliferation varierar över landet. 

16.3.10 Analys av axillpreparatet 

Ett standardsvar gällande lymfkörtelstatus vid såväl axillpreparat som sentinel 

node måste innehålla uppgifter om antalet undersökta lymfkörtlar och 

antalet lymfkörtlar med metastaser. Periglandulär tumörväxt kan anges. 

Storlek på metastaser har en avgörande betydelse för diagnosen: enligt 

den gällande TNM-klassifikationen krävs minst en tumörhärd större än 2 

mm i någon av de undersökta lymfkörtlarna för diagnosen metastas. Tumörfoci 

0,2 till 2 mm kallas mikrometastas (pN1mi enligt WHO). Kliniskt 

tolkas detta i Sverige som N1. Ännu mindre ansamlingar av tumörceller 

eller förekomst av individuella tumörceller kallas ”isolerade tumörceller” 

(benämningen ”submikrometastas” används också i litteraturen). De tillhör 

pN0-kategorin och tolkas kliniskt som N0. Se KVAST-dokumentets sentinel 

node-bilaga. 

16.3.11 Tumörens utbredning 

Tumörens utbredning (”extent”, motsvarar ”whole tumor measurement” i 

engelskspråkig litteratur och i KVAST-dokumentet) definieras som området 

(area) innehållande alla maligna strukturer i bröstet eller i operationspreparatet 

(inklusive alla invasiva och in situ partier samt tumörengagerade 

kärl). Detta område mäts i två dimensioner. Tumörens utbredning 

verifieras lättast och säkrast i histologiska storsnitt. I en studie har man 

definierat tumörer med begränsad utbredning (”limited extent”) när olika 

137

maligna strukturer befinner sig på ett avstånd från huvudtumören som 

är mindre än 1 cm. Dessa visade sig vara lämpliga för bröstbevarande 

kirurgi, till skillnad från s.k. ”extensiva” tumörer (26). Med hänsyn till 

definitionen av tumörstorlek (gällande maligna tumörer) ovan är det logiskt 

att in situ förändringar, såväl DCIS som LCIS, inte har storlek utan 

endast utbredning. Denna ska så långt det är möjligt anges som det maximala 

måttet i millimeter. Det finns ingen allmänt accepterad definition 

på s.k. ”bröstcancer med extensiv intraduktal komponent”, men en noggrann 

sammanvägning av tumörens storlek, utbredning och distribution 

bör kunna ge tillräckligt underlag för terapeutiska beslut. 

16.3.12 Tumörens distribution 

Förändringarnas distribution inuti området motsvarande tumörens utbredning 

kan vara unifokal, multifokal och diffus. De få morfologiska 

studier gjorda i detta ämne har funnit att merparten av bröstcancerfallen 

är multifokala och att merparten av bröstcancrar växer multifokalt och 

segmentellt (26). Definitionen av multifokalitet är dock problematisk: avstånd 

mellan invasiva tumörhärdar på 2 cm eller 4 cm var föreslagna som 

kriterium, medan andra tycker att avståndet mellan tumörfoci inte har 

någon betydelse om man kan påvisa att det inte finns någon kontinuitet 

mellan tumörhärdarna. Multicentricitet definieras oftast som närvaro av 

tumörer i olika kvadrant i samma bröst. Diffus växt av en tumör betyder 

att tumören är svår att avgränsa och består av sammanflytande härdar 

av tumörceller. DCIS grad III växer ofta på ett diffust sätt (27). Man har 

beskrivit diffus form av invasiv lobulär cancer som har sämre prognos än 

unifokala och multifokala tumörer av samma typ (28). Om det är möjligt 

ska det maximala måttet i millimeter anges, i annat fall anges att tumören 

i preparatet är så utbredd att storleken inte kan bestämmas. 

Om tumören är heterogen görs NHG:s atypi och mitosgradering i den 

”fulaste” delen och tubuli för hela tumören. Är det två olika cancrar rapporteras 

och graderas båda individuellt. 

16.4 Sentinel node 

Sentinel node-konceptet ger en möjlighet för noggrannare undersökning 

av ett fåtal lymfkörtlar. Med hjälp av färg och/eller radioaktivt material 

injicerat peritumoralt, i ovanliggande vävnad eller periareolärt, markerar 

man in de första dränerande körtlarna som då hittas lätt vid operation. 

Oftast rör det sig om 1–3 axillära lymfkörtlar. Sällan är det en eller fler 

av de interna mammariakörtlarna som är sentinel node. Det finns ingen 

konsensus om nödvändigheten av att undersöka interna mammaria sen- 

138

tinel node, inte heller om optimala metoden för preparathantering (29). 

Enligt WHO 2003 är mikrometastas pN1mi och kliniskt N1 medan submikrometastas 

är pN0 och ur klinisk synpunkt N0. Denna bedömning 

sammanfaller för övrigt med European guidelines, UK guidelines och 

Philadelphia consensus. Om man jämför de hittills utförda prospektiva, 

icke randomiserade studierna framgår att metodens sensitivitet är direkt 

beroende av det patologiska bearbetningssättet. Falskt negativa resultat 

vid rutinbearbetning av sentinel node har rapporterats i upp till 11 procent 

av fallen, medan seriesnittning och immunhistokemi i olika studier 

har visat bättre resultat på ett begränsat antal lymfkörtlar. För att få en 

enhetlig patologisk undersökning av sentinel node har KVAST-gruppen 

tillsammans med Sveriges patologilaboratorier producerat ett nationellt 

sentinel node-protokoll. 

Referenser 

Generellt i dokumentet refereras till det senaste, av Svensk Patologförening accepterade 

KVAST-dokumentet, med bilagor från juni 2006. Dokumentet finns på 

följande adress: http://www3.svls.se/sektioner/pa/Forslag_brostKVAST.pdf. 

1. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Galimberti V, Luini A, Zurrida S, Robertson 

C, Sacchini V, Veronesi P, Orvieto E, De Cicco C, Intra M, Tosi G, 

Scarpa D. Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer: 

results in a large series. J Natl Cancer Inst. 1999 Feb 17;91(4):368-73. 

2. Veronesi U, Zurrida S, Mazzarol G, Viale G. Extensive frozen section examination 

of axillary sentinel nodes to determine selective axillary dissection. 

World J Surg. 2001 Jun;25(6):806-8. Epub 2001 May 14. 

3. Weiser MR, Montgomery LL, Susnik B, Tan LK, Borgen PI, Cody HS. Is 

routine intraoperative frozen-section examination of sentinel lymph nodes in 

breast cancer worthwhile? Ann Surg Oncol. 2000 Oct;7(9):651-5. 

4. Chao C, Wong SL, Ackermann D, Simpson D, Carter MB, Brown CM, Edwards 

MJ, McMasters KM. Utility of intraoperative frozen section analysis of 

sentinel lymph nodes in breast cancer. Am J Surg. 2001 Dec;182(6):609-15. 

5. Turner RR, Giuliano AE. Intraoperative pathologic examination of the sentinel 

lymph node. Ann Surg Oncol. 1998 Dec;5(8):670-2. 

6. Turner RR, Ollila DW, Krasne DL, Giuliano AE. Histopathologic validation 

of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma. Ann Surg. 997 

Sep;226(3):271-6; discussion 276-8. 

7. Nahrig JM, Richter T, Kuhn W, Avril N, Flatau B, Kowolik J, Hofler H, 

Werner M. Intraoperative examination of sentinel lymph nodes by ultrarapid 

immunohistochemistry. Breast J. 2003 Jul–Aug;9(4):277-81. 

139

8. Klevesath MB, Bobrow LG, Pinder SE, Purushotham AD. The value of immunohistochemistry 

in sentinel lymph node histopathology in breast cancer. 

Br J Cancer. 2005 Jun 20;92(12):2201-5. 

9. Viale G, Bosari S, Mazzarol G, Galimberti V, Luini A, Veronesi P, Paganelli 

G, Bedoni M, Orvieto E. Intraoperative examination of axillary sentinel 

lymph nodes in breast carcinoma patients. Cancer. 1999 Jun 1;85(11):2433-8. 

10. Tew K, Irwig L, Matthews A, Crowe P, Macaskill P. Meta-analysis of sentinel 

node imprint cytology in breast cancer. Br J Surg. 2005 Sep;92(9):1068-80. 

11. Celebioglu F, Sylvan M, Perbeck L, Bergkvist L, Frisell J. Intraoperative 

sentinel lymph node examination by frozen section, immunohistochemistry 

and imprint cytology during breast surgery--a prospective study. Eur J Cancer. 

2006 Mar;42(5):617-20. Epub 2006 Jan 30. 

12. Jackson PA et al. A comparison of large block macrosectioning and conventional 

techniques in breast pathology. Virchows Archiv 425:243-8, 1994. 

13. Tot T, Tabár L, Dean PB. Practical Breast Pathology, Thieme Stuttgart – New 

York 2003, pp 115-23. 

14. Novis DA et al. Interinstitutional comparison of frozen section consultation 

on small hospitals. Arch Pathol Lab Med 120:1087-93, 1996. 

15. Scheiden R et al. Accuracy of frozen section diagnoses of breast lesions after 

introduction of a national programme in mammographic screening. Histopathology 

39:74-84, 2001. 

16. AJCC Cancer Staging Handbook, 6th ed. Springer 2002. 

17. Sapir O. Amromin GD. Obscure axillary lymph node metastasis in carcinoma 

of the breast. Cancer1:238-41, 1948. 

18. Noguchi M. Therapeutic relevance of breast cancer micrometastases in sentinel 

lymph nodes. Br J Surg. 2002 Dec;89(12):1505-15. 

19. Elston CW, Ellis JO. Pathologic prognostic factors in breast cancer I. Thr 

vslue of histologic grade in breast cancer: experience from a large study with 

long-term follow-up. Histopathology 19:403-10, 1991. 

20. Dalton LW, Page DL, Dupont WD. Histologic grading of breast carcinoma: 

a reproducibility study. Cancer 73:2765-70,1994. 

21. Sundquist M, Thorstenson S, Brudin L, Nordenskjöld B. Applying the Nottingham 

prognostic index to a Swedish breast cancer population. Breast 

Cancer Res Treat 53:1-8, 1999. 

22. Gaffey MJ et al. Medullary carcinoma of the breast: interobserver variability 

in histopathologic diagnosis. Mod Pathol 8:31-8, 1995. 

23. Taylor CR. Paraffin section immunocytochemistry for estrogen receptor. 

The time has come. Editorial, Cancer 77(12):2419-22, 1996. 

40

24. Zafrani B et al. High sensitivity and specificity of immunohistochemistry 

for the detection of hormone receptors in breast carcinoma: comparison with 

biochemical determination in a prospective study of 793 cases. Histopathology 

37:536-45, 2000. 

25. Ross JS, Fletcher JA. HER-2/neu (c-erb-B2) gene and protein in breast cancer. 

Am J Clin Pathol 112 (Suppl 1) S53-67, 1999. 

26. Faverly DRG, Hendriks JHCL, Holland R. Breast carcinoma of limited extent. 

Frequency, radiologic-pathologic characteristics and surgical margin 

requirements. Cancer 91:647-59, 2001. 

27. Andersen JA et al. The growth pattern of in situ carcinoma in the female 

breast. Acta Oncol 27/6A):739-43, 1988. 

28. Tot T. The diffuse type of invasive lobular carcinoma of the breast: morphology 

and prognosis. Virchows Archiv 443:718-24, 2003. 

29. Schwartz GF et al. Proceedings of the consensus conference on the role of 

santinel node biopsy in carcinoma of the breast April 19 to 22, 2001, Philadelphia, 

Pennsylvania. Hum Pathol 33(6):579-89, 2002. 

4

17. Postoperativ strålbehandling 

17.1 Postoperativ strålbehandling 

Postoperativ strålbehandling minskar risken för lokala återfall och ökar 

den bröstcancerspecifika överlevnaden både efter partiell mastektomi och 

mastektomi. I en uppdaterad analys från Early Breast Cancer Trialists 

Collaborative Group (EBCTCG) (1) redovisas metaanalysinformation 

från 46 randomiserade studier jämförande enbart kirurgi med kirurgi + 

strålbehandling (23 500 randomiserade patienter). Resultaten visar i alla 

patientgrupper en relativ lokalrecidivminskning med två tredjedelar och 

en bröstcancerspecifik överlevnadsvinst efter 15 år som är en fjärdedel av 

storleken på lokalrecidivminskningen (2). Den absoluta vinsten både avseende 

lokalrecidiv och överlevnad beror således helt på hur stor grundrisk 

för lokalt återfall som kan förväntas beroende på operationsmetod 

(partiell mastektomi eller mastektomi), tumörstorlek, lymfkörtelstatus samt 

patientens ålder. 

Enligt flera internationella guidelines (bland annat Eusoma och ASCO) 

anses strålbehandling indicerad om risken för lokalt återfall med bara kirurgi 

överstiger 20 procent på 10 år. Kliniskt motsvarar detta kvinnor opererade 

med partiell mastektomi (de flesta grupper, se nedan för möjliga 

undantag), kvinnor opererade med mastektomi där tumören är > 50 mm 

eller om det finns fler än 3 positiva lymfkörtelmetastaser. I dessa situationer 

kan man förvänta en kliniskt relevant överlevnadsförbättring för 

patienten med postoperativ strålbehandling. 

Åtminstone i de äldre randomiserade studierna ser man små överrisker 

för annan dödlighet än bröstcancerdöd, huvudsakligen beroende på ökad 

dödlighet i hjärtsjukdom. En stor metaanalys (1) analyserade patienter 

som opererats med mastektomi med eller utan strålbehandling mellan 

1960–1995, och patienterna följdes fram till år 2000. Enligt resultaten 

var den absoluta bröstcancerspecifika överlevnadsvinsten efter 15 år 

5,4 procent medan den totala överlevnadsvinsten var 4,4 procent, dvs. 

1 procentenhet mindre. Skillnaden mellan bröstcancerspecifik och total 

överlevnadsvinst tillskrivs huvudsakligen ökad risk för hjärtdöd. Siffrorna 

i samma rapport för de något modernare studierna med patienter behandlade 

med partiell mastektomi med eller utan strålbehandling mellan 

1976–1995 där patienterna följdes fram till år 2000, visade efter 15 år en 

absolut bröstcancerspecifik överlevnadsvinst på 5,4 procent och en total 

4

överlevnadsvinst på 5,3 procent. De modernare studierna i metaanalysen 

uppvisar inte samma mönster med överdödlighet i hjärtsjukdom som de 

äldre studierna. 

Postoperativ strålbehandling kan också leda till andra akuta och sena 

biverkningar som inte påverkar överlevnaden. Sådana biverkningar är 

under pågående strålbehandling rodnad och svullnad av bröstet och i sällsynta 

fall pneumoniter (2). Om axillen bestrålas kan man på längre sikt se 

en ökad risk för lymfödem (3). Framför allt vid höga enskilda doser per 

fraktion kan plexus brachialis påverkas med nervskadesymtom som följd 

(4). Med tanke på risken för bieffekter gäller det att hålla indikationerna 

för strålbehandling strikt samt att begränsa dosen till riskorganen. 

17.2 Strålbehandling efter partiell mastektomi 

vid invasiv bröstcancer 

17.2.1 Konventionell strålbehandling mot bröstet 

efter partiell mastektomi 

Den senaste uppdateringen av EBCTCG:s översikt (1) innefattar 7 300 

patienter med partiell mastektomi som randomiserats med eller utan 

postoperativ strålbehandling mot hela bröstet. Efter tio års uppföljning 

såg man i den lymfkörtelnegativa gruppen 29,2 procent lokala återfall utan 

strålbehandling, mot 10 procent med strålbehandling. Den bröstcancerspecifika 

överlevnadsvinsten var efter 15 år 5,1 procent för de som fått strålbehandling. 

I den lymfkörtelpositiva gruppen hade 46,5 procent av de icke 

strålbehandlade fått lokala återfall efter 10 år, mot 13,1 procent bland de 

strålbehandade. Motsvarande bröstcancerspecifik överlevnadsvinst efter 15 

år var 7,1 procent till förmån för de strålbehandlade (evidensstyrka 1). 

Även om överlevnadseffekten i totalgruppen är tydlig varierar överlevnadsvinsten 

påtagligt beroende på hur stor grundrisken är för återfall 

utan strålbehandling. Generellt sett minskas återfallen i relativa tal med 

två tredjedelar och den bröstcancerspecifika överlevnadsvinsten efter 15 

år är en fjärdedel så stor som recidivminskningen. Detta gör att effekterna 

av strålbehandling är mer tveksam i lågriskgrupperna. Ur en svensk 

randomiserad studie (CW-1) har man retrospektivt försökt identifiera grupper 

av kvinnor med så låg risk för lokalt återfall efter partiell mastektomi 

att man kan överväga att avstå från postoperativ strålbehandling. En sådan 

grupp kunde vara kvinnor över 60 år, med T1-tumörer utan lobulär eller comedocancer 

(5). Det har dock aldrig prospektivt gått att identifiera en sådan 

lågriskgrupp. Det saknas därför vetenskapligt stöd för att avstå från strålbehandling 

efter partiell mastektomi i lågriskgrupper (evidensstyrka 3). 

143

Två randomiserade studier i lågriskgrupper har jämfört partiell mastektomi 

+ tamoxifen mot partiell mastektomi + strålbehandling + tamoxifen. 

Syftet med studierna var att se om det vore möjligt att avstå från postoperativ 

strålbehandling när man ger endokrin behandling och ändå hålla lokalrecidivfrekvensen 

på låg nivå. I den ena studien som inkluderade kvinnor 

över 50 år med T1-2 N0-tumörer noterades 0,6 procent lokala återfall 

bland de strålbehandlade mot 7,7 procent bland de inte strålbehandlade 

efter fem års uppföljning (majoriteten av de randomiserade patienterna 

var över 60 år och hade T1-tumörer) (6). I den andra studien inkluderades 

kvinnor över 70 år med T1 N0 hormonreceptorpositiva tumörer. Här 

noterades efter 5 år 1 procent lokala återfall hos strålbehandlade mot fyra 

procent hos de inte strålbehandlade (7). Uppföljningstiden är kort men 

den absoluta lokalrecidivminskningen i gruppen över 70 år med små hormonreceptorpositiva 

tumörer verkar vara relativt liten. 

En svensk retrospektiv populationsstudie har gjorts över bröstrecidiv 

bland cirka 4 700 kvinnor som behandlats med partiell mastektomi (8). Den 

visar risken av att extrapolera informationer från randomiserade studier till 

situationer som inte studerats, vikten att följa etablerade vårdprogram samt 

vikten av att följa upp resultaten av behandling även utanför studierna. 

Trots att vårdprogrammen föreskrev strålbehandling var det 30 procent av 

patienterna som inte fick någon sådan. Andelen icke strålbehandlade var 

särskilt hög bland de äldsta patienterna, men över 20 procent av patienterna 

under 70 år och cirka 15 procent av de som var under 50 år fick ingen 

strålbehandling. Trots att man borde förvänta att de som inte strålbehandlats 

hade selekterats på grund av förmodade lågriskkriterier för bröstrecidiv 

hade över 30 procent av dem bröstrecidiv inom 10 år. 

17.2.2 Boostdos mot operationsområdet som tillägg till 

konventionell strålbehandling efter partiell mastektomi 

Två randomiserade studier har undersökt värdet av boost mot tumörområdet 

som tillägg efter konventionell strålbehandling vid partiell mastektomi. 

I den större studien som inkluderande närmare 5 500 patienter minskade 

risken för återfall med 16 Gy boost. Efter fem års uppföljning noterades 

7,3 procent lokala recidiv för boostgruppen jämfört med 4,3 procent 

i gruppen som endast fått konventionell strålbehandling. Vinsten med 

boost var högst hos yngre kvinnor (≤ 40 år), 19,5 procent recidiv jämfört 

med 10,2 procent (9). Ingen överlevnadsskillnad har dock ännu visats i 

denna studie men i enlighet med resultaten från senaste översikten från 

EBCTCG torde lokalrecidivminskningen efter fem år manifestera sig i en 

överlevnadsvinst efter femton år som är en fjärdedel så stor. En mindre 

studie (drygt 1 000 patienter) visade liknande resultat (10). 

44

Det estetiska resultatet var något sämre efter en boost. Sammanfattningsvis 

minskar boostdosen lokalrecidivrisken men det är endast hos unga kvinnor 

(≤ 40 år) som den absoluta minskningen är stor (evidensstyrka 1). 

17.2.3 Alternativ fraktionering vid postoperativ 

strålbehandling efter partiell mastektomi 

Den fraktionering som är mest använd och studerad är 2 Gy mot bröstet 

fem dagar/vecka till totaldos 50 Gy. Denna fraktionering är att betrakta 

som standard. En alternativ fraktionering, 2,66 Gy vid 16 tillfällen till 

totaldos 42,5 Gy har studerats och jämförts med den ovanstående standardfraktioneringen 

(11). 

I denna randomiserade studie som totalt inkluderade 1 234 patienter 

med en medianuppföljningstid på 69 månader noterades 21 lokalrecidiv 

som första händelse i den kortare fraktioneringsarmen mot 23 i standardfraktioneringsarmen; 

5 års lokalrecidivfri överlevnad på 97,2 procent respektive 

96,8 procent. Det estetiska resultatet var liknande i grupperna 

efter 5 år. Detta talar för att den kortare fraktioneringen är ett rimligt alternativ. 

Eftersom händelserna fortfarande är få kan dock ännu inte uteslutas 

att det kan finnas tumöreffektskillnader mellan armarna. Sannolikheten 

för betydande tumöreffektsskillnad måste dock betraktas som låg i lågriskgrupperna, 

men större i högriskgrupper där t.ex. standardfraktioneringen 

ges (där boost är aktuellt). Vidare är uppföljningstiden fortfarande 

kort när det gäller det estetiska slutresultatet. 

17.2.4 Partiell accelererad strålbehandling mot 

tumörområdet efter partiell mastektomi 

Majoriteten av återfall efter partiell mastektomi är lokaliserade i närheten 

av den ursprungliga tumörsektorn. Detta har gjort att flera studier initierats 

som jämför strålbehandling mot tumörsektorn med strålbehandling 

mot hela bröstet. En äldre studie finns från Manchester (12) där 708 patienter 

randomiserades antingen till ”limited field radiotherapy” (LF) (opsektorn) 

eller till ”wide field radiotherapy” (WF). Efter 8 års uppföljning 

visade 20 procent återfall vid LF mot 11 procent vid WF. I gruppen med 

duktal invasiv cancer var skillnaden endast 15 procent (LF) mot 11 procent 

(WF) medan skillnaden var betydligt större vid lobulär cancer (LF 

34 procent återfall mot WF 8 procent återfall). Denna äldre studie med 

gammaldags fraktionering har gjort att man i dag provat att antingen med 

intraoperativ strålbehandling, brachyterapi eller med modern tredimensionell 

extern strålbehandling behandla begränsade brösttumörer som 

inte är lobulära med partiell bröstbestrålning. När volymen hålls begrän- 

45

sad kan man också ge högre doser per fraktion och på så sätt också förkorta 

behandlingsperioden. Goda resultat har noterats i flera fas 1- och fas 

2–studier, men ännu finns inga resultat från fas 3-studier. Internationellt 

pågår för närvarande flera randomiserade studier men än så länge måste 

partiell bröstbestrålning efter partiell mastektomi anses vara FoU. 

17.3 Strålbehandling efter mastektomi 

vid invasiv bröstcancer 

17.3.1 Konventionell strålbehandling mot bröstkorgsväggen 

efter mastektomi vid tumörer större än 5 cm 

Enligt flera internationella guidelines (t.ex. Eusoma och ASCO) anses 

strålbehandling indicerad om risken för lokalt återfall med bara kirurgi 

överstiger 20 procent på tio år. Denna risknivå överskrids vid mastektomi 

av tumörer > 5 cm oberoende av lymfkörtelstatus (13, 14). Den senaste 

litteraturöversikten från EBCTCG (1) visar generellt två tredjedels relativ 

recidivminskning av postoperativ strålbehandling och en bröstcancerspecifik 

överlevnadsvinst som är en fjärdedel så stor (evidensstyrka 1). I absoluta 

tal blir dessa relativa effekter betydelsefulla vid den risknivå som 

ses vid tumörer > 5 cm. 

17.3.2 Konventionell strålbehandling lokoregionalt 

efter mastektomi vid tumörer mindre än 5 cm med 

1–3 lgll-metastaser 

Behovet av strålbehandling är vetenskapligt oklart efter mastektomi vid 

tumörer mindre än 5 cm men med 1–3 lgll-metastaser. Två randomiserade 

danska studier visar emellertid en tydlig överlevnadsvinst framför 

allt i denna subgrupp (15). Detta kan dock bero på att lokalrecidivnivån 

i kontrollgruppen utan strålbehandling var hög, 30 procent efter tio år, 

möjligen beroende på utrymning av få lymfkörtlar i axillen, i median sju 

stycken. I andra patientmaterial från internationella adjuvanta medicinska 

studier, där patienter inte fått strålbehandling, ligger nivån för lokoregionala 

recidiv mellan 13–19 procent (13, 14, 16). I dessa studier var 

medianantalet utrymda lymfkörtlar 15–17 stycken. Med den höga nivå av 

lokala återfall som ses i de danska studierna finns utrymme för en kliniskt 

relevant överlevnadsvinst, vilket inte är klarlagt att det gör med adekvat 

kirurgi och adekvat cytostatika. Riktlinjerna från ASCO och Eusoma finner 

inte rutinmässig strålbehandling indicerat vid mindre än 20 procent 

risk för återfall vid tio år. 

46

17.3.3 Konventionell strålbehandling lokoregionalt 

efter mastektomi vid > 3 lymfkörtelmetastaser 

Mastektomi vid > 3 lgll innebär mer än 20 procents risk för lokoregionalt 

återfall efter 10 år. I absoluta tal blir lokalrecidivminskningen större än 

14 procent (1) och den bröstcancerspecifika överlevandsvinsten blir från 

fyra procent och uppåt beroende på grundrisken för lokalt återfall (evidensstyrka 

1). 

17.4 Strålbehandling efter partiell mastektomi 

vid duktal cancer in situ (DCIS) 

Strålbehandling mot bröstet minskar risken både för ny DCIS och ny invasiv 

cancer. I NSABP B-17 (17) randomiserades drygt 800 patienter till antingen 

strålbehandling eller kontroll efter partiell matsektomi för DCIS. Efter 

åtta års uppföljning noterades 26,8 procent lokala recidiv bland de utan 

strålbehandling (13,4 procent invasiv cancer och 13,4 procent DCIS), 

mot 12,1 procent bland de strålbehandlade (3,9 procent invasiv cancer och 

8,2 procent DCIS). Ytterligare två randomiserade studier med samma upplägg 

fast med kortare uppföljning visar överensstämmande resultat (18, 19) 

(evidensstyrka 1). Även en nyligen publicerad studie från Svenska bröstcancergruppen 

med 1 046 patienter och en medianuppföljningstid på 5,2 

år visar liknande siffror. Den kumulativa femåriga lokalrecidivfrekvensen 

var 22 procent bland patienter som inte strålbehandlats mot 7 procent bland 

strålbehandlade (20). 

Sammanfattning postoperativ strålbehandling 

Det finns data med evidensstyrka 1 för att postoperativ strålbehandling 

minskar risken för återfall med två tredjedelar samt ökar sjukdomsfri 

överlevnad med en fjärdedel av lokalrecidivminskningen både efter partiell 

mastektomi och mastektomi. Den absoluta nyttoeffekten beror på 

grundrisken utan strålbehandling. Om den lokala återfallsrisken är mer 

än 20 procent inom tio år kan man förvänta en klinisk relevant nyttoeffekt 

som överstiger risken för eventuella biverkningar. Med modern tredimensionell 

planerad strålbehandling med mindre biverkningar kan en 

klinisk relevant nyttoeffekt förväntas även vid lägre risknivåer, men detta 

behöver bekräftas med ytterligare studier. 

47

Referenser 

1. Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E et al. Effects 

of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early 

breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the 

randomised trials. Lancet. 2005 Dec 17;366(9503):2087-106. 

2. Lind PA, Wennberg B, Gagliardi G, Fornander T. Pulmonary complications 

following different radiotherapy techniques for breast cancer, and the association 

to irradiated lung volume and dose. Breast Cancer Res Treat. 00 

Aug;68(3):199-210. 

3. Swedborg I, Wallgren A. The effect of pre- and postmastectomy radiotherapy 

on the degree of edema, shoulder-joint mobility, and gripping force. 

Cancer. 1981 Mar 1;47(5):877-81. 

4. Johansson S, Svensson H, Denekamp J. Dose response and latency for radiation-induced 

fibrosis, edema, and neuropathy in breast cancer patients. Int J 

Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Apr 1;52(5):1207-19. 

5. Liljegren G, Lindgren A, Bergh J, Nordgren H, Tabar L, Holmberg L. Risk 

factors for local recurrence after conservative treatment in stage I breast cancer. 

Definition of a subgroup not requiring radiotherapy. Ann Oncol. 997 

Mar;8(3):235-41. 

6. Fyles AW, McCready DR, Manchul LA, Trudeau ME, Merante P, Pintilie 

M, Weir LM, Olivotto IA. Tamoxifen with or without breast irradiation in 

women 50 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med. 004 

Sep 2;351(10):963-70. 

7. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, Cirrincione C, McCormick B, Shank 

B et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 

70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med. 2004 Sep 

2;351(10):971-7. 

8. Fredriksson I, Liljegren G, Arnesson LG, Emdin SO, Palm-Sjovall M, Fornander 

T, Frisell J, Holmberg L. Time trends in the results of breast conservation 

in 4694 women. Eur J Cancer. 2001 Aug;37(12):1537-44. 

9. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, Struikmans H, Van den Bogaert W, 

Barillot I. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard 

radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med. 2001 Nov 

8;345(19):1378-87. 

10. Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C, Coquard R, Montbarbon X, Ardiet JM, 

Mamelle N, Gerard JP. Role of a 10-Gy boost in the conservative treatment 

of early breast cancer: results of a randomized clinical trial in Lyon, France. 

J Clin Oncol. 1997 Mar;15(3):963-8. 

11. Whelan T, MacKenzie R, Julian J, Levine M, Shelley W, Grimard L et al. 

Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women 

with lymph node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2002 Aug 

7;94(15):1143-50. 

48

12. Ribiero MM, de Faria L, dos Reis F, Fraguas A, de Matos E, Uva S et al. 

Ondansetron in the treatment of nausea and vomiting induced by chemotherapy. 

Portuguese Ondansetron Study Group. Anticancer Drugs. 1993 Dec;4 

Suppl 2:23-7. 

13. Katz A, Strom EA, Buchholz TA, Thames HD, Smith CD, Jhingran A et al. 

Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based 

chemotherapy: implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol. 000 

Aug;18(15):2817-27. 

14. Recht A, Gray R, Davidson NE, Fowble BL, Solin LJ, Cummings FJ et al. 

Locoregional failure 10 years after mastectomy and adjuvant chemotherapy 

with or without tamoxifen without irradiation: experience of the Eastern 

Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 1999 Jun;17(6):1689-700. 

15. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, Rose C, Andersson M, Bach F et al. 

Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast 

cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative 

Group 82b Trial. N Engl J Med. 1997 Oct 2;337(14):949-55. 

16. Wallgren A, Bonetti M, Gelber RD, Goldhirsch A, Castiglione-Gertsch M, 

Holmberg SB. Risk factors for locoregional recurrence among breast cancer 

patients: results from International Breast Cancer Study Group Trials I through 

VII. J Clin Oncol. 2003 Apr 1;21(7):1205-13. 

17. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Mamounas E, Costantino J, Poller W et al. 

Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast 

cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project 

B-17. J Clin Oncol. 1998 Feb;16(2):441-52. 

18. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, Peterse JL, Delledonne V, Rouanet P et al. 

Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: 

first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast 

Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet. 000 

Feb 12;355(9203):528-33. 

19. Houghton J, George WD, Cuzick J, Duggan C, Fentiman IS, Spittle M et 

al. Radiotherapy and tamoxifen in women with completely excised ductal 

carcinoma in situ of the breast in the UK, Australia, and New Zealand: randomised 

controlled trial. Lancet. 2003 Jul 12;362(9378):95-102. 

20. Emdin SO, Granstrand B, Ringberg A, Sandelin K, Arnesson LG, Nordgren 

H, Anderson H, Garmo H, Holmberg L, Wallgren A; Swedish Breast Cancer 

Group. SweDCIS: Radiotherapy after sector resection for ductal carcinoma 

in situ of the breast. Results of a randomised trial in a population offered 

mammography screening. Acta Oncol. 2006;45(5):536-43. 

49

18. Bieffekter av strålbehandling 

vid bröstcancer 


Man använder principiellt två olika volymer vid strålbehandling av bröstcancer. 

Antingen strålbehandlar man enbart mot bröst eller bröstkorgsvägg, 

ibland med ett tillägg mot lokoregionala lymfkörtlar. Biverkningarna 

orsakas av effekter på normalvävnaden i den volym som strålbehandlas. 

Graden av dessa biverkningar beror på den totala dosen, fraktioneringen 

(den dagliga dosen), storleken av den volym som strålbehandlas 

samt vilka kritiska organ som inkluderas i volymen. 

Biverkningarna brukar indelas i tidiga, under pågående strålbehandling, 

och sena, cirka 3 månader efter avslutad strålbehandling och framåt 

i tiden. Akuta biverkningar är övergående och ofta behandlingsbara, och 

begränsar vanligtvis inte strålbehandlingen. Sena biverkningar är däremot 

i allmänhet svåra att behandla och brukar ofta sakta öka med tiden 

efter deras uppkomst. Dosen till riskorganen runt bröstområdet bör därför 

i största möjliga utsträckning minimeras och som led i detta är den 

moderna tredimensionella strålbehandlingsplaneringen mycket väsentlig 

för alla bröstcancerpatienter som strålbehandlas med kurativ intention. 

Samtidig administration av tamoxifen och cytostatikabehandling kan öka 

incidensen av olika biverkningar (1, 2). 

Patienter som behandlas med lika stora doser och med liknande tekniker 

kan ändå uppvisa en bred variation av både akuta och sena biverkningar av 

strålbehandlingen beroende på deras individuella strålkänslighet. Under de 

senaste decennierna har incidensen av både de akuta och de sena bieffekterna 

av strålbehandling minskat markant. Risken för att utveckla allvarliga 

komplikationer av bröstcancerstrålbehandling i dag är liten. 

18.2 Hud 

En vanlig och övergående biverkning under pågående strålbehandling är 

rodnad eller svullnad (erythem) i huden inom det strålbehandlade området. 

Viss klåda och mycket mild, stickande smärta i huden kan också 

upplevas av några patienter. Uppkomsten av dessa förändringar kan vara 

beroende av den ackumulerade dosen, fraktionsdosen, fältstorleken, och 

strålkvaliteten och den individuella strålkänsligheten. I en studie med 234 

50

patienter som fått strålbehandling mot bröstet efter bröstbevarande kirurgi 

med fraktioneringen 2 Gy fem dagar per vecka till 50 Gy, med tillägg 

av en elektronboost efteråt med dosen 10 Gy. Hos majoriteten noterades 

endast en lätt hudreaktion men hos fem procent av patienterna såg man en 

vätskande reaktion som inte bara vara lokaliserad till hudveck (3). 

Dessa besvär är alltid övergående och hudreaktioner (åtminstone de 

som inte vätskar) kan lindras med mjukgörande krämer eller lokala steroider 

(4, 5). 

Sena hudförändringar som fibros och atrofier är relativt vanliga efter 

strålbehandling efter mastektomi. Samtidig användning av tamoxifen kan 

öka risken för att utveckla fibros (2). Vissa undersökningar indikerar att 

6 månaders behandling med pentoxifyllin (PTX) och and alfa-tokoferol 

(vitamin E) kan minska fibrosrisken i huden (6). 

Patienter som får strålbehandling mot lymfkörtlar kan få marginellt nedsatt 

förmåga att svettas i armhålan pga. viss påverkan på svettkörtlarna (7). 

18.3 Trötthet 

Det kan finnas flera orsaker till den övergående trötthet som man kan 

uppleva under strålbehandling. Kroppens reaktion på strålbehandling, 

emotionell trötthet pga. diagnosen, påverkan av tidigare given cytostatikabehandling 

och lågt blodvärde kan tillsammans bidra. Enligt relativt 

nya studier kan upp till 40 procent av patienterna som får strålbehandling 

mot bröstet uppleva någon form av övergående trötthet (8). I dag finns 

inget som tyder på att lokoregional strålbehandling mot bröstet kan ge 

upphov till långvarig trötthet (9). 

Det finns inga direkta behandlingsmetoder för att förebygga eller behandla 

tröttheten förutom om orsaken är låga blodvärden. Allmänna råd 

som att lyssna på kroppens egna signaler, etablera rutiner och vila vid 

behov kan hjälpa. 

18.4 Lymfödem 

Lymfödem berörs i kapitel 19. 

18.5 Nedsatt armrörliget 

Nedsatt rörlighet berörs i kapitel 19. 

18.6 Pneumonit, lungfibros 

Symtomgivande pneumoniter är mycket sällsynta vid dosen 50 Gy mot 

bröstet efter bröstbevarande kirurgi. Däremot visar studier radiologiskt 

5

upptäckta akuta lungförändringar (radiologiska pneumoniter) i en varierande 

frekvens hos 1,5–20 procent av patienterna även när modern teknik 

användes (10-14) (15, 16). Dessa akuta förändringar är oftast reversibla 

och orsakar sällan kliniska problem för patienterna. 

Risken att utveckla akut pneumonit ökar vid större bestrålad lungvolym 

(17) som t.ex. när även de regionala lymfkörtlarna behandlas eller 

om man samtidigt ger tamoxifen (18) eller cytostatikabehandling (t.ex. 

med doxorubicin eller paklitaxel) (19, 20). Ju äldre patienten är vid strålbehandlingen 

desto större är också risken för pneumonit (21). 

Pneumoniten läker som regel ut efter ett cirka ett halvår men på sikt 

kan dock lungfibros utvecklas. Risken att utveckla lungfibros anses vara 

korrelerat till den strålbehandlade lungvolymen (22) och dosraten (23). 

Tamoxifen kan också öka risken att utveckla lungfibros (18, 24). 

Nya tekniker inom strålbehandling såsom andningsadapterad behandling, 

s.k. ”gating” (16, 25), kan minska risken för lungtoxicitet (26). 

18.7 Estetik 

En randomiserad prospektiv studie utvärderade det estetiska resultatet av 

290 patienter som genomgått postoperativ strålbehandling efter bröstbevarande 

kirurgi och axillarutrymning (27). 84–90 procent av patienterna 

som fått strålbehandling upplevde det estetiska resultatet som bra eller 

utmärkt jämfört med 91–95 procent av patienterna som inte strålbehandlats. 

Efter 12 månader såg man mer ödem och deviation av mamillen i den 

strålbehandlade gruppen jämfört med de som inte fick strålbehandling. 

Dosen i denna studie var 54 Gy och man såg en påverkan på det estetiska 

utfallet i negativ riktning men den kliniska betydelsen är liten (30). Andra 

studier has visat liknade resultat (28, 29). 

I EORTC Trial 22881/10882 har man undersökt utfallet av att i tillägg 

till sedvanliga 50 Gy mot bröstet ge boost-behandling med 16 Gy givet 

i 2 Gy men med olika teknik och energi som fotoner, elektorer eller med 

brachyterapi. Behandlingen har förbättrat den lokala kontrollen men ingen 

påtaglig skillnad kunde påvisas beträffande fibros eller andra estetiska 

förändringar i bröstet (30). 

En annan randomiserad studie som studerade effekten av 10 Gy boost 

i tillägg till 50 Gy mot bröstet noterade efter fem år ingen skillnad mellan 

grupperna i självskattad estetik, men en viss ökning av telangiektaser i 

boost-gruppen (12,4 respektive 5,9 procent) (31). 

Telangiektasier och fibros i bröstvävnaden tenderar att långsamt öka 

med tiden efter strålbehandling vilket måste vägas in när man värderar 

resultat avseende estetik med begränsad tidsuppföljning. 

5

18.8 Plexopati 

Äldre tiders strålbehandling med höga doser per fraktion mot fossa supraklaviculare 

har givit en hel del besvärliga plexopatier vilket också har 

varit föremål för prövning via patientförsäkringen. Man anser att höga 

fraktionsdoser (> 2 Gy) tolereras sämre av perifera nerver än de små 

fraktionsdoserna (32-38). De kliniska symtomen kan uppkomma flera år 

(3–30 år) efter den givna strålbehandlingen och är irreversibel (39, 40). 

Incidensen av allvarliga plexopatier även med gamla behandlingstekniker 

har dock varit relativ låg (1,3 procent) så till vida dosen till de regionala 

lymfkörtlarna understigit 50 Gy och den enskilda fraktionsstorleken 

inte varit för hög (40). Med modernare strålbehandlingstekniker är risken 

för plexopatier låg men de kan inte helt uteslutas, och därför är behandling 

av regionala lymfkörtlar endast indicerad i patientgrupper med stor 

risk för regionalt återfall. 

Neurologiska manifestationer som stickningar i fingrar, smärta, hypoalgesi, 

dysesthesi, pares och hyporeflexia kan vara symtom på plexopati. 

Tyvärr finns det inga behandlingsmetoder för att stoppa progressen av 

besvären. Diagnosen baseras på anamnes, klinisk bild, EMG, DT eller 

magnetröntgen. Metastaser till axillen eller till fossa supraklaviculare är 

en differentialdiagnos och måste uteslutas. Att förebygga uppkomsten av 

plexopati är absolut nödvändigt eftersom det inte finns någon effektiv 

behandling. Denna bieffekt är mycket sällsynt i dag, tack vare tredimensionell 

strålbehandlingsteknik, begränsning av indikationen för regional 

strålbehandling till högriskgrupper samt en ökad förståelse för de radiobiologiska 

orsakerna till sena biverkningar. 

18.9 Revbensfrakturer 

Incidensen av revbensfrakturer är i dag mycket låg. I äldre serier kan 

denna biverkan variera från 0,4–5,7 procent beroende på den totala dosen 

och uppföljningstiden (40). 

Diagnosen ställs med hjälp av röntgenundersökningar. Skelettmetastaser 

är en differentialdiagnos och ska alltid uteslutas. 

18.10 Kardiovaskulära biverkningar 

Åtminstone i de äldre randomiserade studierna ser man små överrisker 

för annan dödlighet än bröstcancerdöd, huvudsakligen beroende på ökad 

dödlighet i hjärtsjukdom. I den stora metaanalysen som publicerades 

2005 (41) noterades att bland de patienter som opererats med mastektomi 

med eller utan strålbehandling hade den strålbehandlade gruppen 

153

en bröstcancerspecifik överlevnadsvinst i absolutprocent efter 15 år på 5,4 

procent medan den totala överlevnadsvinsten var 4,4 procent, således 1 procentenhet 

mindre. Skillnaden mellan bröstcancerspecifik och total överlevnadsvinst 

tillskrivs huvudsakligen ökad risk för hjärtdöd. Siffrorna i samma 

rapport för de något modernare studierna med bröstbevarande kirurgi med 

eller utan strålbehandling visade efter 15 år en absolut bröstcancerspecifik 

överlevnadsvinst på 5,4 procent och en total överlevnadsvinst på 5,3 procent. 

De modernare studierna i metaanalysen uppvisar inte samma mönster 

med överdödlighet i hjärtsjukdom som de äldre studierna. 

Vid genomgång av gamla studier med adjuvant strålbehandling har 

patienter med vänstersidig bröstcancer högre risk för hjärtbiverkningar 

jämfört med patienter med högersidig bröstcancer (42). Andra uppföljningsstudier 

visar en frekvens av hjärtbiverkningar efter strålbehandling 

på mindre än 2 procent efter 22 år (42-44). Exponering av hjärtat eller del 

av hjärtat kan ge upphov till varierande bieffekter som perikardit (sällsynt), 

myokard fibros, muskeldysfunktion och kardiovaskulär ischemi. 

Risken att utveckla symtom ökar med dosen och volymen (45-49). Vidare 

ökar risken vid kombination med cytostatikabehandling, framför allt antracykliner, 

och med längre uppföljning (50-52). 

Modern behandlingsteknik och avancerad dosplanering gör att allt mindre 

volym av hjärtat exponeras och för majoriteten av patienterna kan hjärtat 

helt exkluderas ur strålbehandlingsfälten. Detta torde reducera hjärtriskerna 

ytterligare i framtiden. 

Dessa risker ska sättas i perspektiv, eftersom de är mindre än de hjärtkärlsjukdomar 

som orsakas av rökning, hypertension eller diabetes (42, 

53, 54). 

18.11 Stroke 

Patienter som får strålbehandling mot fossa supraclaviculare löper inte 

större risk för att utveckla stroke efter 10 års uppföljning jämfört ned de 

som har fått strålbehandling enbart mot bröstet (55). 

18.12 Strålinducerade tumörer 

Många av bröstcancerpatienterna i dag blir långtidsöverlevare och då kan 

risken för sekundär strålinducerad cancer få betydelse. Att joniserande 

strålning kan inducera cancer är välkänt. Stora populationsstudier har visat 

att risken för att utveckla sekundära maligniteter cirka 30 år efter strålbehandling 

av barn är ungefär 3 procent (56). Risken för strålinducerade 

tumörer efter behandling av bröstcancer är mindre. Livstidsrisken anses 

vara så låg som 0,7 procent för leukemier och ännu lägre, 0,3 procent för 

54

sekundära solida tumörer (57). Kombinationsbehandling med konkomitant 

cytostatika som mitoxantron, cyklofosamid, 5-Fu och topoisomerashämmare 

ökar risken något (58, 59). 

En stor metaanalys publicerades i Lancet 2005 (41) inkluderade 23 500 

patienter som randomiserades till strålbehandling eller ingen strålbehandling. 

När det gäller kontralateral bröstcancer visade resultaten att sådan utvecklades 

hos 9,3 procent efter 15 år hos de strålbehandlade jämfört med 

7,5 procent hos icke strålbehandlade (p = 0,002). Vidare noterades statistiskt 

signifikanta överrisker för lungcancer, relativ risk 1,6 (p = 0.07, baserat på 

totalt 215 fall), esofaguscancer, relativ risk 2,1 (p = 0,05, baserat på totalt 

31 fall) och mjukdelssarkom, relativ risk 2,34 (p = 0,03, baserat på totalt 26 

fall). Av detta förstår man att överrisken för kontralateral bröstcancer ligger 

i procentnivå och risken för lungcancer i halv procentnivå medan överrisken 

för esofaguscancer liksom mjukdelssarkom ligger i promillenivå. När 

det gäller överrisken för åtminstone mjukdelssarkom verkar den korrelera 

till den integrerade dosen, dvs. både dosen och den strålbehandlade volymen 

har betydelse för den sekundära cancerutvecklingen (60). 

Referenser 

1. Toledano A, Garaud P, Serin D, et al. Concurrent administration of adjuvant 

chemotherapy and radiotherapy after breast-conserving surgery enhances 

late toxicities: long-term results of the ARCOSEIN multicenter randomized 

study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65:324-332. 

2. Azria D, Gourgou S, Sozzi WJ, et al. Concomitant use of tamoxifen with radiotherapy 

enhances subcutaneous breast fibrosis in hypersensitive patients. 

Br J Cancer 2004; 91:1251-1260. 

3. Back M, Guerrieri M, Wratten C, Steigler A. Impact of radiation therapy 

on acute toxicity in breast conservation therapy for early breast cancer. 

Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004 Feb;16(1):12-6. 

4. Pommier P, Gomez F, Sunyach MP, D’Hombres A, Carrie C, Montbarbon X. 

Phase III randomized trial of Calendula officinalis compared with trolamine 

for the prevention of acute dermatitis during irradiation for breast cancer. J 

Clin Oncol 2004; 22:1447-1453. 

5. Bostrom A, Lindman H, Swartling C, Berne B, Bergh J. Potent corticosteroid 

cream (mometasone furoate) significantly reduces acute radiation dermatitis: 

results from a double-blind, randomized study. Radiother Oncol 2001; 

59:257-265. 

6. Delanian S, Porcher R, Balla-Mekias S, Lefaix JL. Randomized, placebocontrolled 

trial of combined pentoxifylline and tocopherol for regression of 

superficial radiation-induced fibrosis. J Clin Oncol 2003; 21:2545-2550. 

55

7. Sekine H, Kobayashi M, Honda C, Aoki M, Nakagawa M, Kanehira C. Skin 

reactions after breast-conserving therapy and prediction of late complications 

using physiological functions. Breast Cancer 2000; 7:142-148. 

8. Biswal BM, Kumaraswamy N, Mukhtar F. Prevalence of fatigue among cancer 

patients undergoing external radiotherapy. Southeast Asian J Trop Med 

Public Health 2004; 35:463-467. 

9. Jacobsen PB, Stein K. Is Fatigue a Long-term Side Effect of Breast Cancer 

Treatment? Cancer Control 1999; 6:256-263. 

10. Bentzen SM, Skoczylas JZ, Overgaard M, Overgaard J, Nielsen OG, Madsen 

EH. Quantitative assessment of radiation-induced lung changes by computerized 

optical densitometry of routine chest x-rays. Int J Radiat Oncol 

Biol Phys 1996; 34:421-427. 

11. Lind PA, Gagliardi G, Wennberg B, Fornander T. A descriptive study of pulmonary 

complications after postoperative radiation therapy in node-positive 

stage II breast cancer. Acta Oncol 1997; 36:509-515. 

12. Price A, Jack WJ, Kerr GR, Rodger A. Acute radiation pneumonitis after 

postmastectomy irradiation: effect of fraction size. Clin Oncol (R Coll Radiol) 

1990; 2:224-229. 

13. Theuws JC, Kwa SL, Wagenaar AC, et al. Dose-effect relations for early 

local pulmonary injury after irradiation for malignant lymphoma and breast 

cancer. Radiother Oncol 1998; 48:33-43. 

14. Theuws JC, Muller SH, Seppenwoolde Y, et al. Effect of radiotherapy and 

chemotherapy on pulmonary function after treatment for breast cancer and 

lymphoma: A follow-up study. J Clin Oncol 1999; 17:3091-3100. 

15. Jarvenpaa R, Holli K, Pitkanen M, et al. Radiological pulmonary findings after 

breast cancer irradiation: A prospective study. Acta Oncol 2006; 45:16-22. 

16. Korreman SS, Pedersen AN, Josipovic M, et al. Cardiac and pulmonary 

complication probabilities for breast cancer patients after routine end-inspiration 

gated radiotherapy. Radiother Oncol 2006. 

17. Minor GI, Yashar CM, Spanos WJ, Jr., et al. The relationship of radiation 

pneumonitis to treated lung volume in breast conservation therapy. Breast J 

2006; 12:48-52. 

18. Bentzen SM, Skoczylas JZ, Overgaard M, Overgaard J. Radiotherapy-related 

lung fibrosis enhanced by tamoxifen. J Natl Cancer Inst 1996; 88:918-922. 

19. Allen AM, Prosnitz RG, Ten Haken RK, et al. Body mass index predicts the 

incidence of radiation pneumonitis in breast cancer patients. Cancer J 2005; 

11:390-398. 

20. Holli K, Pitkanen M, Jarvenpaa R, et al. Early skin and lung reactions in 

breast cancer patients after radiotherapy: prospective study. Radiother Oncol 

2002; 64:163-169. 

56

21. Lind PA, Wennberg B, Gagliardi G, et al. ROC curves and evaluation of radiation-induced 

pulmonary toxicity in breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol 

Phys 2006; 64:765-770. 

22. Cazzaniga LF, Bossi A, Cosentino D, et al. Radiological findings when very 

small lung volumes are irradiated in breast and chest wall treatment. Radiat 

Oncol Investig 1998; 6:58-62. 

23. Gross NJ. Pulmonary effects of radiation therapy. Ann Intern Med 1977; 

86:81-92. 

24. Dorr W, Bertmann S, Herrmann T. Radiation induced lung reactions in breast 

cancer therapy. Modulating factors and consequential effects. Strahlenther 

Onkol 2005; 181:567-573. 

25. Korreman SS, Pedersen AN, Aarup LR, Nottrup TJ, Specht L, Nystrom H. 

Reduction of cardiac and pulmonary complication probabilities after breathing 

adapted radiotherapy for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 

2006; 65:1375-1380. 

26. Johansson J, Isacsson U, Lindman H, Montelius A, Glimelius B. Node-positive 

left-sided breast cancer patients after breast-conserving surgery: potential 

outcomes of radiotherapy modalities and techniques. Radiother Oncol 

2002; 65:89-98. 

27. Liljegren G, Holmberg L, Westman G. The cosmetic outcome in early breast 

cancer treated with sector resection with or without radiotherapy. Uppsala- 

Orebro Breast Cancer Study Group. Eur J Cancer 1993; 29A:2083-2089. 

28. Maessen D, Flentje M, Weischedel U. [Cosmetic results of breast conserving 

therapy for breast carcinoma. Treatment results from the Heidelberg Radiation 

Clinic in the years 1984 to 1992]. Strahlenther Onkol 1998; 174:251- 

256. 

29. Fujishiro S, Mitsumori M, Kokubo M, et al. Cosmetic results and complications 

after breast conserving therapy for early breast cancer. Breast Cancer 

2000; 7:57-63. 

30. Poortmans P, Bartelink H, Horiot JC, et al. The influence of the boost technique 

on local control in breast conserving treatment in the EORTC ’boost 

versus no boost’ randomised trial. Radiother Oncol 2004; 72:25-33. 

31. Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C, et al. Role of a 10-Gy boost in the conservative 

treatment of early breast cancer: results of a randomized clinical 

trial in Lyon, France. J Clin Oncol 1997; 15:963-968. 

32. Cohen L, Svensson H. Cell population kinetics and dose-time relationships 

for post-irradiation injury of the brachial plexus in man. Acta Radiol Oncol 

Radiat Phys Biol 1978; 17:161-166. 

33. Mumenthaler M. [Brachial Plexus Paralysis Following Radiotherapy.Report 

Of 8 Personal Cases.]. Schweiz Med Wochenschr 1964; 94:1069-1075. 

34. Olsen NK, Pfeiffer P, Mondrup K, Rose C. Radiation-induced brachial plexus 

neuropathy in breast cancer patients. Acta Oncol 1990; 29:885-890. 

57

35. Olsen NK, Wermuth L. [Brachial irradiation plexopathy]. Ugeskr Laeger 

1989; 151:1606-1609. 

36. Powell S, Cooke J, Parsons C. Radiation-induced brachial plexus injury: 

follow-up of two different fractionation schedules. Radiother Oncol 1990; 

18:213-220. 

37. Johansson S, Svensson H, Denekamp J. Dose response and latency for radiation-induced 

fibrosis, edema, and neuropathy in breast cancer patients. Int J 

Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:1207-1219. 

38. Johansson S, Svensson H, Larsson LG, Denekamp J. Brachial plexopathy 

after postoperative radiotherapy of breast cancer patients--a long-term follow-up. 

Acta Oncol 2000; 39:373-382. 

39. Johansson S, Svensson H, Denekamp J. Timescale of evolution of late radiation 

injury after postoperative radiotherapy of breast cancer patients. Int J 


40. Pierce SM, Recht A, Lingos TI, et al. Long-term radiation complications following 

conservative surgery (CS) and radiation therapy (RT) in patients with 

early stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23:915-923. 

41. Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Effects of radiotherapy and of differences 

in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence 

and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 

366:2087-2106. 

42. Paszat LF, Mackillop WJ, Groome PA, Boyd C, Schulze K, Holowaty E. 

Mortality from myocardial infarction after adjuvant radiotherapy for breast 

cancer in the surveillance, epidemiology, and end-results cancer registries. J 

Clin Oncol 1998; 16:2625-2631. 

43. Vallis KA, Pintilie M, Chong N, et al. Assessment of coronary heart disease 

morbidity and mortality after radiation therapy for early breast cancer. J Clin 

Oncol 2002; 20:1036-1042. 

44. Patt DA, Goodwin JS, Kuo YF, et al. Cardiac morbidity of adjuvant radiotherapy 

for breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23:7475-7482. 

45. Gyenes G, Fornander T, Carlens P, Glas U, Rutqvist LE. Myocardial damage 

in breast cancer patients treated with adjuvant radiotherapy: a prospective 

study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 36:899-905. 

46. Gyenes G, Fornander T, Carlens P, Glas U, Rutqvist LE. Detection of radiation-induced 

myocardial damage by technetium-99m sestamibi scintigraphy. 

Eur J Nucl Med 1997; 24:286-292. 

47. Gyenes G, Fornander T, Carlens P, Rutqvist LE. Morbidity of ischemic heart 

disease in early breast cancer 15-20 years after adjuvant radiotherapy. Int J 


58

48. Gyenes G, Rutqvist LE, Liedberg A, Fornander T. Long-term cardiac morbidity 

and mortality in a randomized trial of pre- and postoperative radiation 

therapy versus surgery alone in primary breast cancer. Radiother Oncol 

1998; 48:185-190. 

49. Rutqvist LE, Lax I, Fornander T, Johansson H. Cardiovascular mortality in 

a randomized trial of adjuvant radiation therapy versus surgery alone in primary 

breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 22:887-896. 

50. Adams MJ, Hardenbergh PH, Constine LS, Lipshultz SE. Radiation-associated 

cardiovascular disease. Crit Rev Oncol Hematol 2003; 45:55-75. 

51. Adams MJ, Lipshultz SE, Schwartz C, Fajardo LF, Coen V, Constine LS. 

Radiation-associated cardiovascular disease: manifestations and management. 

Semin Radiat Oncol 2003; 13:346-356. 

52. Basavaraju SR, Easterly CE. Pathophysiological effects of radiation on 

atherosclerosis development and progression, and the incidence of cardiovascular 

complications. Med Phys 2002; 29:2391-2403. 

53. Fentiman IS. Future prospects for the prevention and cure of breast cancer. 

Eur J Cancer 2000; 36:1085-1088. 

54. Fernando IN. The role of radiotherapy in patients undergoing mastectomy 

for carcinoma of the breast. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2000; 12:158-165. 

55. Woodward WA, Giordano SH, Duan Z, Hortobagyi GN, Buchholz TA. Supraclavicular 

radiation for breast cancer does not increase the 10-year risk of 

stroke. Cancer 2006; 106:2556-2562. 

56. Pizzarello DJ, Roses DF, Newall J, Barish RJ. The carcinogenicity of radiation 

therapy. Surg Gynecol Obstet 1984; 159:189-200. 

57. Cumberlin RL, Dritschilo A, Mossman KL. Carcinogenic effects of scattered 

dose associated with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 

1989; 17:623-629. 

58. Linassier C, Barin C, Calais G, et al. Early secondary acute myelogenous 

leukemia in breast cancer patients after treatment with mitoxantrone, cyclophosphamide, 

fluorouracil and radiation therapy. Ann Oncol 2000; 11:1289- 

1294. 

59. Kroger N, Damon L, Zander AR, et al. Secondary acute leukemia following 

mitoxantrone-based high-dose chemotherapy for primary breast cancer 

patients. Bone Marrow Transplant 2003; 32:1153-1157. 

60. Karlsson P, Holmberg E, Samuelsson A, Johansson KA, Wallgren A.Soft tissue 

sarcoma after treatment for breast cancer--a Swedish population-based study. 

Eur J Cancer. 1998 Dec;34(13):2068-75. 

59

19. Armbesvär efter kirurgi 

och strålbehandling 

19.1 Information av sjukgymnast – prevention av 

inskränkt axelrörlighet och nedsatt styrka 

Preoperativt ska patienten informeras muntligen och skriftligen om rörelseträningsprogram 

och också om problem som kan uppstå med strama 

strängar, som kan börja uppträda 1–2 veckor efter operationen (1, 2). 

I samband med att patienten skrivs ut från sjukhuset, eller under den närmaste 

tiden efter, informeras hon också muntligt och skriftligt om hemträningsprogram 

och fysisk aktivitet för att upprätthålla rörlighet och styrka. 

Informationen innefattar även rådgivning om lymfödemförebyggande åtgärder, 

infektionsrisk och belastningsbegränsning, samtidigt som man betonar 

vikten av avvägd aktivitet (3). Patienten görs också uppmärksam på 

tecken på lymfödem såsom spännings- och tyngdkänslor samt konsistensökning, 

och uppmanas i så fall att tidigt ta kontakt med sjukvården. 

Preoperativt ska axelrörligheten mätas bilateralt, främst beträffande 

abduktion, utåtrotation och flexion (1, 4). Målet för postoperativ träning 

är full axelrörlighet och bibehållen muskelstyrka. 

19.1.1 Axelrörlighet 

Axelrörligheten upprätthålls med postoperativ rörelseträning, som vanligen 

kan påbörjas redan första postoperativa dagen (5, 6) för att intensifieras 

när sårdränet är borttaget. Vissa studier anger tidig mobilisering som 

orsak till ökad serombildning (7, 8), medan andra studier inte visar någon 

skillnad mellan tidig och sen mobilisering (9-11). Full axelrörlighet i den 

opererade sidans arm uppnås sällan för riskpatienter, det vill säga för dem 

som genomgått både kirurgi och strålbehandling mot axillen. Det är framför 

allt abduktion, utåtrotation och flexion som bör kontrolleras (1, 4). 

19.1.2 Muskelstyrka 

När det gäller att bibehålla muskelstyrka i den opererade sidans arm uppmanas 

patienten att fortsätta på samma aktivitetsnivå som före operationen. 

Sjukgymnastkontrollerad styrketräning startar med lätt belastning 

som ökas successivt och används både som preventiv åtgärd och som 

behandling. När det gäller vingskapula går tillståndet oftast i regress efter 

60

några månader, men patienten informeras om begränsad belastning och 

stabiliseringsövningar för att minska symtomen. 

Slutsats 

Effekten av tidig start av rörelseträning varierar i olika studier. Ett par 

prospektiva, randomiserade studier har visat att patienter som genomfört 

rörelseträning från första postoperativa dagen har signifikant bättre axelrörlighet 

efter tre månaders träning än patienter som inte tränat (5, 6). 

Aktuella träningsprinciper för att bibehålla muskelstyrkan i den opererade 

sidans arm baseras till övervägande del på klinisk erfarenhet. Enstaka 

studier, där träning skett under pågående cancerbehandling, har visat 

på ökad styrka (12). Några studier visar att även patienter med lymfödem 

kan träna armstyrka utan att förvärra lymfödemet (13-15). 

19.2 Försämrad styrka och rörlighet 

19.2.1 Nedsatt axelrörlighet 

Incidensen av nedsatt axel- eller skulderrörlighet efter bröstcancerbehandling 

varierar och anges i olika material till 12–32 procent efter axillkirurgi 

(16-18). Två prospektiva svenska studier (19, 1) visar en signifikant minskning 

av axelrörligheten hos upp till 70 procent av patienterna (aktivt och 

passivt) upp till två år efter en bröstcanceroperation med axillärt ingrepp. 

Ytterligare en prospektiv femårsstudie visade en incidens på 49 procent 

(20). Av de patienter som fick nedsatt aktiv rörlighet med 15 grader eller 

mer, uppkom denna nedsättning hos 81 procent inom de första två åren. 

Den vanligaste orsaken till inskränkt axelrörlighet under de första 1–2 

månaderna efter operation är kärlsträngar som stramar och smärtar när de 

sträcks ut. Dessa strängar är sannolikt trombotiserade vener eller lymfkärl 

(1). De påverkar rörligheten med mer än 10 procent hos 60–70 procent av 

patienterna och besvären avklingar vanligtvis. Efter 2–3 månader är det 

endast ett fåtal patienter som fortfarande har besvär (1, 2). 

Postoperativ strålbehandling mot axillen ökar risken för rörelseinskränkning 

med incidens på 47–52 procent (1, 21) där abduktion, utåtrotation och 

flexion är mest påverkade, med en markant minskning av rörligheten upp 

till ett år efter avslutad strålbehandling (1, 4). 

Några få studier har jämfört armbesvär efter operation med sentinel nodeteknik 

med traditionell axillutrymning. I en prospektiv tvåårsstudie fann 

man signifikant sämre abduktion i gruppen som genomgått axillutrymning 

(22) och en enkätstudie med uppföljningstid på 1–3 år visade en mer än tre 

gånger större risk för nedsatt aktiv rörlighet för denna grupp (23). 

6

19.2.2 Nedsatt muskelstyrka 

Nedsatt muskelstyrka i den opererade sidans arm efter bröstcancerbehandling 

rapporteras i flera studier. Orsaken är inte klarlagd men kan 

antas bero på såväl inaktivitet som neurologisk påverkan av cancerbehandlingen 

(24). Incidensen anges till 16–26 procent (16, 17, 25) och är 

snarare kopplad till axillär kirurgi än strålbehandling (1). Det är framför 

allt moment där pectoralismuskulaturen är involverad (inåtrotation, adduktion 

och flexion) som påverkas (1, 4). 

I en prospektiv studie med uppföljning i två år, fann man en signifikant 

sämre handgreppsstyrka hos patienter som genomgått axillutrymning jämfört 

med sentinel node-teknik (22). Även skulderabduktorer och armbågsflexorer 

var påverkade men där fanns ingen skillnad mellan grupperna. 

I samband med kirurgi kan undantagsvis en påverkan på n. thoracicus 

longus uppstå och leda till vingskapula (26). Även vid en mindre skada, där 

”vingen” inte är uppenbar, kan patienten uppleva en trötthetkänsla och så 

småningom även värk företrädesvis i området vid m. levator scapulae. 

Slutsats 

I tre randomiserade studier baseras den sjukgymnastiska behandlingen på 

någon form av töjningsövningar och styrketräning. Alla tre studierna visar 

signifikant förbättring av axelrörlighet och styrka oberoende av om den 

sjukgymnastiska behandlingen skett i grupp eller individuellt, eller om behandlingen 

påbörjats i ett senare skede (6 månader–4 år efter operationen) 

(26, 2, 27). 

19.3 Smärta med eller utan sensibilitetsrubbning 

Smärta efter bröstcancerbehandling är vanligt förkommande. Termen 

”postmastectomy pain syndrome” (PMPS) har använts, men smärttillstånd 

förekommer även efter bröstbevarande behandlingar. Incidensen är 

svår att ange, då olika studier har mycket olika definition på PMPS. Vissa 

studier inkluderar enbart neuralgisk smärta medan andra inkluderar all 

form av smärta från armen, skuldran eller thoraxregionen. En studie (28) 

visar att det kan finnas ett inslag av neuropatisk smärta hos patienter med 

PMPS. De flesta studier exkluderar den omedelbara postoperativa smärtan 

och inkluderar endast smärta som kvarstår mer än tre månader postoperativt. 

Det finns också stora skillnader mellan olika studier beträffande 

hur intensiteten på smärtan graderas och hur den påverkar patientens livskvalitet 

(QoL). Incidensen varierar i olika studier mellan 10 procent och 

72 procent (29, 30, 20, 31). PMPS anges i en del studier vara vanligare de 

första åren efter bröstcancerbehandlingen men 10–17 procent har kvar- 

6

stående besvär mer än fem år efter behandlingen (30, 20, 31). Patienter 

som lider av PMPS skattar sin livskvalitet lägre, och om smärttillståndet 

förbättras ökar också QoL (32). 

Ålder anges vara den främsta riskfaktorn för PMPS med en prevalens 

som minskar från 65 procent i åldern 30–49 år till 26 procent i åldern över 

70 år (33, 32). Adjuvant behandlingstyp förefaller inte vara en riskfaktor, 

däremot anges betydligt mindre problem efter axilloperation med sentinel 

nodeteknik jämfört med sedvanlig axillutrymning (34). 

Beträffande förekomsten av bedövning eller känselbortfall i operationsområdet 

och dess närhet finns mycket få rapporter. En studie rapporterar 

en prevalens på 35 procent (35), medan andra förutsätter att det 

finns ett inslag av förändrad eller försämrad känsel i PMPS (36, 30, 27). 

Känselbortfall inom området för nn intercostobrachialae är enligt klinisk 

erfarenhet vanligt förkommande, och det kan förorsaka oro om patienten 

inte är informerad om detta och vet att det inte har något samband med 

sjukdomens prognos. 

19.3.1 Behandling 

Det viktigaste när det gäller PMPS är att uppmärksamma problemet som 

är vanligare än förmodat. Noggrann anamnes tas och smärtans art, utbredning 

och intensitet utreds samtidigt som armfunktionen och rörelseomfånget 

kontrolleras. Eventuell metastasering måste utredas för att 

utesluta detta som förklaring till smärttillståndet. 

Mycket lite finns dokumenterat om behandlingen av PMPS. Som prevention 

kan eventuellt sparandet av intercostobrachiala nerver vid axillingreppet 

fungera (37). Sentinel node-förfarandet verkar också ge avsevärt 

mindre problem (34). Många patienter sköter själv sin behandling med 

icke receptbelagda analgetika, egenmassage, preparat från hälsokostbutiker 

mm. Sedvanlig analgetika såsom paracetamol eventuellt kombinerat 

med tramadol eller liknande kan provas som en första åtgärd. NSAIDpreparat 

eller selektiva Cox-2 inhibitorer kan vara ett alternativ. Det finns 

dock inga data från kontrollerade studier om effekten av dessa preparat 

vid PMPS. Lokalbehandling med Capsaicin har använts med viss effekt. 

Effekten anses vara att man bryter transmissionen av smärtimpulser i 

nervtrådar med liten diameter och preparatet används vid smärttillstånd 

efter herpes zosterinfektion. Vid misstanke om neurom kan man prova 

med lokalanestetika kombinerat med steroider lokalt. Lågdos antidepressiva 

kan också vara ett alternativ som tillägg till analgetika liksom karbamazepin. 

Beträffande antidepressiva krävs behandling under längre 

tid. Inga data finns dock från kontrollerade studier om effekten av dessa 

preparat vid PMPS. 

163

Andra behandlingsalternativ är sjukgymnastik i form av rörelseterapi 

och stretching, speciellt i fall med inskränkt rörlighet eller där patienten 

lider av stramhet i thoraxmuskulaturen. En del patienter uppges ha nytta 

av akupunktur, och speciellt anges rörligheten kunna förbättras (38). Särskilda 

åtgärder kan behöva vidtas för att modifiera patientens arbetsplats 

och möjliggöra återgång till arbete i någon form. 

19.4 Armlymfödem 

Incidensen av armlymfödem efter bröstcancerbehandling varierar. Variationen 

kan förklaras av olikheter i hur bröstcancer definieras, mäts och 

behandlas (39). Den högsta incidensen av lymfödem (upp till 80 procent) 

ses hos patienter som opererats med axillutrymning och fått postoperativ 

strålbehandling mot axillen (40, 41). Axillsampling uppges ge lägre 

incidens jämfört med axillutrymning (39, 19). En speciell form av axillsampling 

är sentinel node-tekniken, som i mindre studier har visat sig ge 

betydligt mindre armproblem (42, 43). 

Lymfödem leder till nybildning av fett och ibland fibros. Hur detta sker 

är inte klarlagt men kronisk inflammation kan spela en viss roll (44). Med 

tiden blir det subkutana lymfödemet mer kompakt och domineras av nybildad 

fettväv, samtidigt som inslaget av pitting oftast minskar. En tidigt 

insatt konservativ behandling kan förhindra fettvävsnybildning (45). 

Armödemet kan i kroniska fall uppgå till flera liter och medföra funktionella 

problem i form av spännings- och tyngdkänslor, värk, rörelseinskränkning 

och försämrad livskvalitet. Mjukdelsinfektioner och erysipelas 

(rosfeber) kan förvärra bilden och är ofta orsakad av streptokocker. 

I sällsynta fall kan lymfangiosarkom uppstå, ett tillstånd med ytterst 

dålig prognos. 

För detaljerad information om lymfödem och dess behandling hänvisas 

till vårdprogrammet som kan hämtas från www.lymfödem.nu. 

19.4.1 Utredning 

Mätning av extremitetsvolymer med pletysmografi eller omkretsmätning 

ger möjlighet till bedömning av lymfödemets storlek och uppföljning av 

behandlingen. 

Pittingtest görs genom att trycka så hårt som möjligt med fingret mot 

vävnaden under 60 sekunder. Svullnad som domineras av fettväv eller 

fibros uppvisar minimal eller ingen pitting. Pittingtestet är mycket användbart 

för att kontrollera effekten av en behandling. 

64

19.4.2 Konservativ behandling 

Grunden för all konservativ behandlig av lymfödem som uppvisar pitting 

är kompression och behandlingen fortsätter tills pitting försvunnit. Den kan 

utföras i form av enbart kompressionsstrumpa, som kontrollerad kompressionsbehandling 

vilket innebär att strumpan sys in i takt med att svullnaden 

avtar, eller genom bandagering med lågelastiska lindor. En annan behandlingsform 

är kombinerad fysikalisk ödembehandling (KFÖ), där bandagering 

och manuellt lymfdränage är huvudkomponenter. Därefter behandlas 

patienten med kompressionsstrumpor för att förhindra recidiv. 

19.4.2.1 Kontrollerad kompressionsbehandling (KKB) 

19.4.2.1.1 KKB med kompressionsstrumpa 

Vid behandling med kompressionsstrumpa av standardmodell minskar 

ödemvolymen under två veckors behandling med cirka 20 procent (46). 

Studier med behandling under sex månader har visat en reduktion av 

ödemvolymen på 17 procent (47, 48). Med kontrollerad kompressionsbehandling 

med strumpa kan man få en ödemreduktion på 47 procent efter 

ett år (49, 46). 

Kompressionsstrumpa (50) kan användas vid begynnande symtom för 

att förhindra att de uttalade lymfödemformer som tidigare var vanliga utvecklas 

(beprövad erfarenhet). En strumpa som används hela dygnet (51, 

45) såväl som endast dagtid (47) förhindrar att armödemet återkommer 

efter annan volymreducerande behandling. 

19.4.2.1.2 KKB med bandagering 

Bandaget läggs med lågelastiska lindor, som ger ett högt arbetstryck och 

ett lågt vilotryck, och kan användas dygnet runt. Lindorna finns i olika 

bredd för individuell anpassning. Ett korrekt lagt bandage sitter kvar 

minst ett dygn (52-54). Bandagering kan även rekommenderas som en 

tryckförstärkning ovanpå kompressionsstrumpan och är en metod som 

kan användas under en kortare tidsperiod (1–2 veckor) för att snabbt 

minska extremitetsvolymen innan kompressionsstrumpa utprovas. 

Det finns visst vetenskapligt stöd för att bandagering ger en volymreduktion 

(53, 55). 

19.4.2.2 Kombinerad fysikalisk ödembehandling 

De viktigaste komponenterna i kombinerad fysikalisk ödemterapi är bandagering, 

manuellt lymfdränage och kompressionsstrumpa (56). 

Manuellt lymfdränage är en speciell massageteknik med lätt tryck (57, 

58). I en svensk studie ingick totalt 38 patienter med armlymfödem (53) 

och efter de två första veckorna med enbart kompressionsbandagering 

65

hade ödemet minskat med i genomsnitt 26 procent. Efter den tredje veckan 

hade patienterna i gruppen som fick tillägg med manuellt lymfdränage 

en reduktion med ytterligare 11 procent. Gruppen som fortsatte med enbart 

kompressionsbandagering hade en minskning av ödemvolymen med 

ytterligare fyra procent. 

I en dansk randomiserad och kontrollerad studie, där totalt 42 patienter 

ingick, har effekten av kompression med strumpa i kombination med manuellt 

lymfdränage och egenmassage jämförts med enbart kompression 

med strumpa (59). Både studie- och kontrollgruppen genomförde dessutom 

rörelseövningar. Efter tre månader var ödemreduktionen 48 procent 

i gruppen som fått tillägg med manuellt lymfdränage och egenmassage, 

medan gruppen som enbart behandlats med kompressionsstrumpa hade 

en ödemreduktion på 60 procent, en skillnad som inte var statistiskt signifikant. 

Inte heller kunde man visa någon skillnad mellan studie- och 

kontrollgruppen när det gällde upplevelse av symtom. Samtliga patienter 

upplevde en betydande reducering av obehag, tyngdkänsla, smärta och 

spänning i vävnaden. Signifikant förbättrad funktion och rörlighet i armen 

rapporterades också. 

I en brittisk randomiserad studie med crossover-design, med 31 patienter, 

jämfördes effekten av kompression med strumpa med tillägg av manuellt 

lymfdränage, respektive egenmassage under 12 veckor (60). Kompressionsstrumpa 

i kombination med manuellt lymfdränage visade en signifikant 

ödemreduktion med i genomsnitt 10 procent, medan egenmassage gav en 

reduktion med 4 procent. Mätning av hudtjocklek med hudvecksmätare visade 

signifikant reduktion för tillägg med manuellt lymfdränage men ingen 

skillnad för egenmassage. En innehållsvaliderad symtomenkät, speciellt utvecklad 

för denna studie, visade signifikant förbättring av smärta, obehag, 

tyngdkänsla, fyllnadskänsla, spänningskänsla och vävnadshårdhet för manuellt 

lymfdränage jämfört med egenmassage. I en nyligen publicerad studie 

(61) med 50 kvinnor jämfördes behandling med enbart bandagering med 

bandagering kompletterad med manuellt lymfdränage under fyra veckor. 

Ingen signifikant skillnad sågs mellan grupperna vid behandlingstidens slut. 

19.4.2.3 Lymfpulsator 

Vid lymfpulsatorbehandling omsluts armen av ett dubbelväggigt, segmenterat 

fodral som luftfylls från distalt till proximalt i tur och ordning. Behandlingsresultaten 

varierar och är svåra att jämföra. 


De redovisade resultaten tyder på att behandling med kompression och 

manuellt lymfdränage har en volymreducerande effekt. Det är dock otill- 

66

äckligt vetenskapligt dokumenterat om manuellt lymfdränage som tillägg 

till kompressionsbehandling ger ett slutligt bättre behandlingsresultat än 

enbart kompressionsbehandling. Särskild hänsyn bör tas till lymfödemets 

storlek eftersom vissa data tyder på att tidigt insatt behandling på små 

lymfödem ger ökad effekt (62) och bestående resultat (63). Hänsyn bör 

också tas till ödemets lokalisation. Det vetenskapliga stödet för användningen 

av lymfpulsator är dock otillräckligt. 

19.4.3 Kirurgisk behandling 

Om man efter konservativ behandling fortfarande har en signifikant armsvullnad 

som inte uppvisar pitting beror volymökningen på nybildad fettväv 

och påverkas inte av fortsatt konservativ behandling. Kirurgi i form 

av fettsugning kan då vara aktuell. Behandlingen ingår i Socialstyrelsens 

vårdkatalog för högspecialiserad vård av rikskaraktär. 

19.4.3.1 Fettsugning 

Med fettsugning avlägsnas överskottet av den hypertrofierade subkutana 

fettväven. Via cirka 15–20 stycken millimeterstora incisioner fettsugs hela 

armen. Efter operationen används en kompressionsstrumpa eller -handske 

som ska sitta kvar dygnet runt (64, 65). En förutsättning för att bibehålla 

det goda operationsresultatet är att operationen konsekvent följs av kontinuerlig 

kontrollerad kompressionsbehandling dygnet runt med kompressionsstrumpa 

eller -handske eftersom ödemet annars återkommer (46). 

I en serie med 48 patienter med en preoperativ medelödemvolym på 1,9 

liter sögs i genomsnitt drygt två liter fett och lymfa ut. Vid uppföljning efter 

ett år låg ödemreduktionen på 105 procent, dvs. en viss överkorrektion 

(65). Resultaten stod sig också vid fortsatt långtidsuppföljning (10 år) (45). 

Inga komplikationer har inträffat peri- eller postoperativt (64, 46). 

Efter fettsugningsoperation har signifikanta förbättringar uppmätts med 

VAS-skalan när det gäller smärta, handsvullnad och dagliga aktiviteter. Andra 

signifikanta förbättringar har setts beträffande axelrörlighet, svullnads-, 

tyngd- och trötthetskänsla i armen samt vid mätning med funktions- och aktivitetstester 

(Nottingham Health Profile, Psychological General Well-Being 

index) (66). Antalet erysipelasattacker minskar också efter operation (67). 

19.4.3.2 Mikrokirurgi 

Nyare metoder inbegriper mikrokirurgisk teknik där man försöker rekonstruera 

lymfkärlssystemet genom att koppla lymfkärl till vener (68) eller 

genom att använda transplantat för att överbrygga defekta eller skadade 

lymfkärl eller lymfkörtlar (69). 

67

Resultaten är svårtolkade eftersom resultatredovisningen inte är enhetlig. 

Ett mål med mikrokirurgisk rekonstruktion är att göra kompressionsstrumpor 

överflödiga. En begränsande faktor med mikrokirurgi är att det 

hypertrofierade fettet inte avlägsnas. De publicerade studier som finns 

kombinerar mikrokirurgi med kompressionsstrumpor, vilket gör att man 

har svårt att avgöra hur mycket av ödemminskningen som beror på operationen 

i sig eller på kompressionsstrumpan (70). Randomiserade studier 

för att renodlat klargöra den mikokirurgiska effekten saknas ännu. 

19.4.3.3 Excision av hud och subkutan vävnad 

Tidigare kirurgiska metoder innefattade total excision av hud och subkutan 

vävnad följt av hudtransplantation (71) eller reduktionsplastik (72). 

De gav sällan acceptabla estetiska eller funktionella resultat och används 

inte i dag i Sverige. 

Referenser 

1. Johansson K, Ingvar C, Albertsson M, Ekdahl C. Arm lymphoedema, shoulder 

mobility and muscle strength after breast cancer treatment. A prospective 

2-year study. Advances in Physiotherapy 2001; 3: 55-66. 

2. Lauridsen MC, Christiansen P, Hessov I. The effect of physiotherapy on 

shoulder function in patients surgically treated for breast cancer: a randomized 

study. Acta Oncol. 2005;44(5):449-57. 

3. Johansson K, Ohlsson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Factors associated 

with the development of arm lymphedema following breast cancer 

treatment: A match pair case- control study. Lymphology 2002; 35: 59-71. 

4. Blomqvist L, Stark B, Engler N et al. Evaluation of arm and shoulder mobility 

and strength after modified radical mastectomy and radiotherapy. Acta 

Oncol 2004; 43: 280-83. 

5. Lotze MT, Duncan MA, Gerber LH et al. Early versus delayed shoulder motion 

following axillary dissection. Ann Surg 1981; 193: 288-295. 

6. Wingate L, Croghan I, Natarajan MS, et al. Rehabilitation of the mastectomy 

patient: A randomized, blind, prospective study. Arch Phys Med Rehabil 

1989;70:21-4. 

7. Knight CD Jr, Griffen FD, Knight CD Sr. Prevention of seromas in mastectomy 

wounds. The effect of shoulder immobilization. Arch Surg 1995; 130: 

99-101. 

8. Schultz I, Barholm M, Gröndal S. Delayed shoulder exercises in reducing 

seroma frequency after modified radical mastectomy: A prospective randomized 

study. Ann Surg Oncol 1997;4:293-97. 

68

9. Petrek JA, Peters MM, Nori S et al. Axillary Lymphadenectomy. A prospective, 

randomized trial of 13 factors influencing drainage including early or 

delayed arm mobilization. Arch Surg 1990; 125: 378-82. 

10. Jansen RFM, van Geel AN, de Groot HGW et al. Immediate versus delayed 

shoulder exercises after axillary lymph node dissection. Am J Surg 1990; 

160: 481-84. 

11. Christodoulakis M, Sanidas E, de Bree E et al. Axillary lymphadenectomy 

for breast cancer – the influence of shoulder mobilisation on lymphatic drainage. 

Eur J Surg Oncol 2003; 29: 303-05. 

12. Kolden GG, Strauman TJ, Ward, et al. A pilot study group exercise training 

(GET) for women with primary breast cancer: feasibility and health benefits. 

Psychooncology 2002; 11: 447-56. 

13. McKenzie DC, Kalda AL. Effect of upper exercise on secondary lymphedema 

in breast cancer patients: A pilot study. J Clin Onc 2003; 3: 463-66. 

14. Johansson K, Tibe K, Weibull A, Newton RU. Low intensity resistance exercise 

for breast cancer patients with arm lymphoedema with or without compression 

sleeve. Lymphology 2005; 38: 167-180. 

15. Lane K, Jespersen D, McKenzie DC. The effect of a whole exercise programme 

and dragon boat training on arm volume and arm circumference in 

women treated for breast cancer. Eur J Cancer Care 2005;14:353-8. 

16. Hladiuk M, Huchcroft S, Temple W, Schnurr BE. Arm function after axillary 

dissection for breast cancer: A pilot study to provide parameter estimates. J 

Surg Oncol 1992;50:47-52. 

17. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, Hamilton CR, Taylor I, Royle GT. Assessment of 

morbidity from complete axillary dissection. Br J Cancer 1992;66:136-8. 

18. Paci E, Cariddi A, Barchielli A, Barchielli A, Bianchi S, Cardona G, et al. 

Long-term sequelae of breast cancer surgery. Tumori 1996;82:321-4. 

19. Christensen SB, Lundgren E. Sequelae of axillary dissection vs axillary 

sampling with or without irradiation for breast cancer. Acta Chir Scand 

1989;155:515-20. 

20. Tengrup I, Tennvall-Nittby L, Christiansson I, Laurin M. Arm morbidity after 

breast-conserving therapy for breast cancer. Acta Oncol. 2000;39:393-7. 

21. Höjris I, Andersen J, Overgaard M, Overgaard J. Late treatment-related 

morbidity in breast cancer patients randomized to postmastectomy radiotherapy 

and systemic treatment versus systemic treatment alone. Acta Oncol 

2000;39:355-72. 

22. Rietman JS, Geertzen JHB, Hoekstra HJ, Baas P, Dolsma WV, de Vries J, et 

al. Long term treatment related upper limb morbidity and quality of life after 

sentinel lymph node biopsy for stage I or II breast cancer. Eur J Surg Oncol 

2006; 32: 148-152. 

69

23. Schijven MP, Vingerhoets AJJM, Rutten HJT et al. Comparison of morbidity 

between axillary lymph node dissection and sentinel node biopsy. Eur J Surg 

Oncol 2003; 29: 341-350. 

24. Olsen NK, Pfeiffer P, Johannsen L, Schrøder H, Rose C. Radiation-induced 

brachial plexopathy: neurological follow-up in 161 recurrence-free breast 

cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:43-9. 

25. Maunsell E, Brisson J, Deschênes L. Arm problems and psychological distress 

after surgery for breast cancer. Can J Surg 1993;36:315-20. 

26. Lauridsen MC, Törsleff KR, Husted H, Erichsen C. Physiotherapy treatment 

of late symptoms following surgical treatment of breast cancer. The Breast 

2000; 9: 45-51. 

27. Kärki A. Physiotherapy for the breast cancer patients paper IV (dissertation) 

Jyväskylä: University of Jyväskylä, Finland, 2005. 

28. Gottrup H, Andersen J et al. Psychophysical Examination i Patients with 

Post-mastectomy Pain. Pain. 2000; 87:275-284. 

29. Liljegren G, Holmberg L. Arm morbidity after sector resection and axillary 

dissection with or without postoperative radiotherapy in breast cancer stage 

I. Results from a randomised trial. Eur J Cancer. 1997; 33:193-199. 

30. Hack TF, Cohen L, Katz J, Robson LS, Goss P. Physical and psychological 

morbidity after axillary lymph node dissection for breast cancer. J Clin Oncol. 

1999; 17(1): 143-149. 

31. Macdonald L, Bruce J, Scott NW, Smith ECS, Chambers WA. Long-term 

follow-up of breast cancer survivors with postmastectomy pain syndrome. 

Br J Cancer. 2005; 92:225-230. 

32. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Sauer H, Hölzel D. Axilla surgery severely 

affects quality of life: results of a 5-year prospective study in breast 

cancer patients. Breast Cancer Res Treat. 2003; 79:47-57. 

33. Smith WCS, Bourne D, Squair J, Phillips DO, Chambers A. A retrospective 

cohort study of postmastectomy pain syndrome. Pain. 1999; 83:91-95. 

34. Miguel R, Kuhn AM, Shons AR, Dyches P et al. The effect of sentinel node 

selective axillary lymphadenectomy on the incidence of postmastectomy 

pain syndrome. Cancer Control. 2001; 8(5):427-430. 

35. Warmuth M, Bowen G, Prosnitz L, Luis C et al. Complications of axillary 

lymph node dissection for carcinoma of the breast. Cancer. 1998; 83(7):1362- 

1368. 

36. Tasmuth T, v Smitten K, Kalso E. Pain and other symptoms during the first 

year after radical and conservative surgery for breast cancer. Br J Cancer. 

1996; 74:2024-2031. 

37. Temple WJ, Ketcham AS. Preservation of the intercostobrachial nerve during 

axillary dissection for breast cancer. Am J Surg. 1985; 585-588. 

70

38. He JP, Friedrich M, Ertan AK, Muller K, Schmidt W. Pain-relief and movement 

improvement by acupuncture after ablation and axillary lymphadenectomy 

in patients with mammary cancer. Clin Exp Obstet Gynecol. 1999; 

26:81-84. 

39. Kissin MW, Querci-della-Rovere G, Easton D, Westbury G. Risk of lymphoedema 

following the treatment of breast cancer. Br J Surg 1986; 73: 580- 

584. 

40. Segerström K, Bjerle P, Graffman S, Nyström Å. Factors that influence the 

incidence of brachial oedema after treatment of breast cancer. Scand J Plast 

Reconstr Surg Hand Surg 1992; 26: 223-227. 

41. Tengrup I, Tennvall-Nittby L, Christiansson I, Laurin M. Armbesvär hos äldre 

kvinnor efter bröstcancerbehandling. Läkartidningen 1999; 49: 5089-5091. 

42. Swenson K, Nissen M, Ceronsky C, Swenson L et al. Comparison of side 

effects between sentinel lymph node and axillary lymph node dissection for 

breast cancer. Ann Surg Oncol 2002; 9(8): 745-753. 

43. Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, Wayand W. Morbidity following sentinel 

Lymph Node biopsy versus Axillary Lymph Node dissection for patients 

with breast carcinoma. Cancer 2000; 88:608-614. 

44. Brorson H, Åberg M, Svensson H. Chronic lymphedema and adipocyte proliferation: 

Clinical therapeutic implications. Lymphology 37 (Suppl) 2004. 

pp. 153-155. 

45. Tenenbaum A, Brorson H et al. Mindre risk för fettbildning och fibros om 

lymfödem behandlas i tid. Läkartidningen 2005; 102: 2220-2225. 

46. Brorson H, Svensson H. Liposuction combined with controlled compression 

therapy reduces arm lymphedema more effectively than controlled compression 

therapy alone. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1058-1067. 

47. Swedborg, I. Effects of treatment with an elastic sleeve and intermittent 

pneumatic compression in postmastectomy patients with lymphoedema of 

the arm. Scand J Rehab Med 1984; 16: 35-41. 

48. Bertelli G, Venturini M, Forno G, Macchiavello F, Dini D. Conservative 

treatment of postmastectomy lymphedema: a controlled, randomized trial. 

Ann Oncol 1991; 2: 575-578. 

49. Brorson H, Svensson H. Complete reduction of lymphoedema of the arm by 

liposuction after breast cancer. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1997; 

31: 137-143. 

50. European Committee for Standardisation (CEN/TC 205WG2). Medical 

compression hoisery. European standard CEN/ENV 12718, 2001. 

51. Brorson H. Lymfsystemet och dess sjukdomar. In: Jeppsson B, Persson H-I, 

Risberg B, editors. Kirurgi. Lund, Sweden: Studentlitteratur; 2005. p. 469- 

488. 

7

52. Hutschenreuter P Besser S Kompressionbehandlung In: Hutschenreuter P, 

Einfeldt H. Besser, editors. Lymphologie für die Praxis. Stuttgart: Hippokrates 

Verlag 1991. pp 119-124. 

53. Johansson k, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl E. Effects of compression 

bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with 

postoperative arm lymphedema. Lymphology. 199; 32:103-100. 

54. Henriksson TG, Wallenius I. Lymfödem. Lund: Studentlitteratur 2000. p. 

73-78. 

55. Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled, parallelgroup 

clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery 

versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the 

limb. Cancer 2000; 88: 2832-2837. 

56. Földi E, Földi M and Weissleder H. Conservative treatment of lymfoedema 

of the limbs. Angiology 1985; 3: 171-180. 

57. Vodder E. La drainage lymphatique, une nouvelle méthode thérapeutique. 

Revue d’hygien individuelle: Santé pour tous. Paris 1936. 

58. Wittlinger H, Wittlinger G. Einführung in die Manuelle Lymphdrainage nach 

dr Vodder. Heidelberg: Karl F Haug Verlag GmbH & Co, 1992; Bd 1. p 101. 

59. Andersen L, Hojris I, Erlandsen M, Andersen J. Treatment of breast-cancerrelated 

lymphedema with or without manual lymphatic drainage--a randomized 

study. Acta Oncol 2000; 39: 399-405. 

60. Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, Mortimer PS. A randomized controlled 

crossover study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast 

cancer-related lymphoedema. Eur J Cancer Care. 2002; 11:254-261. 

61. McNeely M, Magee DJ, Lees AW, Bagnall KM et al. The addition of manual 

lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphedema: 

a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat. 2004; 86: 95- 

106. 

62. Ramos SM, O’Donnell LS, Knight G. Edema volume, not timing, is the key 

to success in lymphedema treatment. Am J Surg 1999; 178: 311-315. 

63. Johansson K. Lymphoedema and breast cancer. A physiotherapeutic approach. 

Dissertation Lund. Lund University 2002. http://www.lub.lu.se/cgi-bin/showdiss.pl/med.629.html. 

64. Brorson H, Svensson H. Complete reduction of lymphoedema of the arm by 

liposuction after breast cancer. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1997; 

31: 137-143. 

65. Brorson H. Liposuction gives complete reduction of chronic large arm 

lymphedema after breast cancer. Acta Oncologica 2000; 39: 407-420. 

66. Brorson H, Ohlin K et al. Quality of life after liposuction and conservative 

treatment of arm lymphedema. Lymphology. 2006; 39:8-25. 

7

67. Brorson H, Svensson H. Skin blood flow of the lymphedematous arm before 

and after liposuction. Lymphology 1997; 30: 165-172. 

68. Campisi C, Boccardo F, Tacchella M. Reconstructive microsurgery of lymph 

vessels: the personal method of lymphatic-venous-lymphatic(LVL) interpositioned 

grafted shunt. Microsurgery. 1995; 16:161-166. 

69. Baumeister RG, Siuda S. Treatment of lymphoedemas by microsurgical 

lymphatic grafting: What is proved? Plast Reconstr Surg. 1990; 85:64-74. 

70. Ketterings C, Zeddeman S. Use of C-scan in evaluation of peripheral lymphedema. 

Lymphology 1997; 30: 49-62. 

71. Charles H. Elephantiasis of the leg. In: Latham A, English TC, editors. A 

System of Treatment, vol 3. London: Churchill, 1912: 516. 

72. Thompson N. Surgical treatment of chronic lymphoedema of the lower limb. 

With preliminary report of new operation. Brit Med J 1962; ii: 1566-73. 

173

20. Adjuvant cytostatikabehandling 

20.1 Adjuvant cytostatikabehandling 

Adjuvant cytostatikabehandling bygger på principen att postoperativ medicinsk 

behandling kan eliminera mikrometastaser, dvs. cancerceller som via 

blodomloppet spridit sig i kroppen men ännu inte är upptäckbara. Redan 

1977 publicerades de första resultaten från en banbrytande italiensk studie 

(1) som visade att överlevnaden för premenopausala kvinnor med operabel 

bröstcancer kunde förbättras med adjuvant kombinationscytostatika CMF. 

Sedan dess har ett mycket stort antal randomiserade studier bekräftat detta 

fynd, även bland postmenopausala kvinnor med bröstcancer. 

Den mest övergripande dokumentationen av adjuvant cytostatikabehandling 

vid bröstcancer har publicerats i form av systematiska översikter 

cirka vart femte år inom ramen för Early Breast Cancer Trialists´ Collaborative 

group (EBCTCG) (2-5). Den senaste översiktsanalysen från 

EBCTCG publicerades 2005 och inkluderar data från 145 000 kvinnor, 

varav 36 000 har ingått i randomiserade kontrollerade studier av adjuvant 

cytostatikabehandling. De studier som ingår i denna analys påbörjades 

senast 1995 vilket innebär att data för taxaner och kombinationsbehandling 

med trastuzumab och cytostatika inte ingår översikten. De ingående 

studierna har nu så lång uppföljning att data rapporteras för överlevnad 

och återfall i bröstcancer efter 15 år. Det övergripande fyndet är att behandlingsvinsten 

ökar eller åtminstone står sig över tiden. Den absoluta 

mortalitetsminskningen man uppnår med polykemoterapi av kvinnor under 

50 år är 4,7 procent vid 5 år samt 10,0 procent vid 15 år. Motsvarande 

siffror för kvinnor över 50 år är 2,6 procent vid 5 år samt 3,0 procent vid 

15 år (5). Denna långtidsuppföljning visar på ett entydigt sätt att cytostatikabehandling 

har en botande effekt för vissa kvinnor med bröstcancer. 

Ovanstående siffror belyser också att effekten av adjuvant cytostatika 

minskar med stigande ålder. När det gäller kvinnor som är 70 år eller 

äldre är det oklart om cytostatika ger någon överlevnadsvinst beroende på 

att mycket få i denna åldersgrupp har ingått i några studier. 

Den relativa riskreduktionen för återfall och mortalitet är väsentligen 

lika för lymfkörtelnegativa och lymfkörtelpositiva patienter, men beroende 

på en i grunden bättre prognos för de lymfkörtelnegativa är vinsten 

i absoluta tal större för de kvinnor som har lymfkörtelpositiv bröstcancer. 

Enligt EBCTCG-rapporten från 1998 angavs den absoluta mortalitetsreduktionen 

efter 10 år för kvinnor under 50 år till 11 procent för lymfkör- 

74

telpositiva samt 7 procent för lymfkörtelnegativa. Motsvarande data för 

kvinnor 50–69 år var 3 procent absolut överlevnadsvinst för dem med 

lymfkörtelpositiv bröstcancer och 2 procent för lymfkörtelnegativa (4). 

Den proportionella riskreduktionen bland östrogenreceptorpositiva jämfört 

med receptorfattiga tumörer är väsentligen lika. Dock är den absoluta 

riskminskningen ungefär dubbelt så stor för receptornegativa eftersom de 

receptorpositiva i stort sett genomgående har behandlats med tamoxifen, 

vilket ger en betydande reduktion av mortalitetsrisken (4-5). Kombinationen 

cytostatika och tamoxifen är mer effektiv än bara tamoxifen vid 

behandling av östrogenreceptorpositiv bröstcancer (4-5). Bland kvinnor 

yngre än 50 år gav kombinationen jämfört med enbart tamoxifen en relativ 

riskminskning på 35 procent, vilket i de aktuella studierna motsvarade 

en absolut mortalitetsminskning på 5,4 procent. Bland kvinnor 50 år eller 

äldre var motsvarande siffror 11 procent relativ riskminskning och 2,9 

procent i absoluta tal (5). För äldre kvinnor med uttalad hormonreceptorpositivitet 

anses dock värdet av cytostatika som tillägg till en endokrin 

behandling vara så marginellt att cytostatika kan undvaras. 

20.2 Polykemoterapi 

I sammanställningen från EBCTCG 2005 beskriver man långtidsresultaten 

från studier med sammanlagt 4 000 kvinnor där man jämfört monokemoterapi 

med ingen cytostatikabehandling. Sammanställningen innehåller 

också studier med 29 000 patienter som randomiserats mellan en 

kombination av flera cytostatika (polykemoterapi) och ingen cytostatikabehandling. 

När det gäller recidivfri överlevnad ser man en riskreduktion 

både av monokemoterapi (0,86; SE 0,04 p = 0,001) och kombinationsbehandling 

(0,77; SE 0,02 p = 0,00001). För mortalitet sågs dock ingen 

vinst med monoterapi (riskratio 0,96; NS) medan polykemoterapi visade 

en höggradigt signifikant riskreduktion på 0.83 (0,02 p < 0,00001) (5). 

20.3 Antracyklinbaserad cytostatika 

De antracykliner som används för adjuvant behandling av bröstcancer 

är uteslutande doxorubicin (A) och epirubicin (E). EBCTCG 1998 jämförde 

antracyklininnehållande regimer med exempelvis CMF och kunde 

visa en relativ recidiv- och mortalitetsminskning på 12 procent respektive 

11 procent, vilket innebär 3 procents absolut förbättring av överlevnaden 

(4). Man reserverar sig dock något med tanke på att det saknades resultat 

från flera relevanta studier. I denna översikt fanns inga data på skillnader 

beträffande biverkningar och livskvalitet. 

Indirekta jämförelser 15 år efter diagnos mellan CMF-baserade och 

75

antracyklinbaserade cytostatika visar ingen större skillnad i effekt, men 

direkta jämförelser på 14 000 kvinnor (9 000 yngre, 5 000 äldre) visar en 

signifikant fördel för antracykliner både när det gäller återfall 0,89 (SE 

0,03, p = 0,03) och mortalitet 0,84 (SE 0,03 p = 0,00001), absolut skillnad 

tre procent vid fem år och fyra procent vid tio år (5). 

Genom att kombinera den riskreduktion man får av CMF-liknande 

behandling med den ytterligare resultatförbättringen man uppnår genom 

antracyklinbaserad cytostatikabehandling kan man göra indirekta beräkningar. 

Dessa har visat en relativ minskning av mortaliteten på 38 procent 

för kvinnor upp till 50 år och 20 procent för de som är äldre än 50 år. I 

denna sammanställning sågs inga signifikanta skillnader för hjärttoxicitet 

eller hematologiska maligniteter, 0,08 vs 0,06 procent/år, respektive 0,02 

vs 0,01 procent/år för kvinnor randomiserade till antracykliner jämfört 

med behandling utan antracykliner (5). 

20.3.1 Val av antracyklinregim 

Två av de vanligaste antracyklinregimerna i metaanalyserna är 6 månaders 

behandling med FEC eller FAC. När dessa regimer jämfördes med 

ingen cytostatikabehandling blev mortalitetsreduktionen 31 procent för 

de yngre och 21 procent för de som var äldre än 50 år (5). Indirekta beräkningar 

enligt ovan med kombination av effekten man får av CMF, med den 

tilläggseffekt man får ut av 6 månaders behandling med FEC eller FAC 

resulterade i en relativ mortalitetsreduktion på 44 procent (p < 0,00001) för 

kvinnor upp till 50 år och 24 procent (p < 0,0001) för de äldre (5). 

20.3.2 Antal kurer 

När det gäller äldre typer av adjuvant cytostatika såsom CMF är det visat 

att 6 månaders behandlingstid är optimalt. Det är också visat att AC x 4 

är likvärdigt med 6 månaders behandling med CMF (6). De typer av antracyklinbaserad 

cytostatika som tydligast visat bättre effekt än CMF-liknande 

regimer är FEC och FAC som i regel har givits under 4–6 månader, 

vilket motsvarar 6–8 kurer (5). Det finns sparsamt med direkta jämförande 

studier mellan kortare och längre tids behandling med antracyklinkombination, 

men en relativt liten trearmad studie med 621 patienter påvisade 

efter 131 månaders medianuppföljning vid 10 år en sjukdomsfri överlevnad 

på 53,4 procent, 42,5 procent och 43,6 procent (p = 0,05) för 6 FE 50 Ckurer 

jämfört med 3 FE 50 C-kurer respektive 3 FE 75 C-kurer (p = 0,05) (7). 

Coxregressionanalys för överlevnad var statistiskt signifikant bättre för 6 

stycken FE 50 C-kurer jämfört med 3 stycken FE 50 C-kurer (p = 0,046) (7). 

Betydelsen av dosintensitet för E belyses i en randomiserad studie mel- 

76

lan F 500 E 50 C 500 x 6 jämfört med F 500 E 00 C 500 i 6 kurer, och resulterade i en 

signifikant absolut överlevnadsvinst med 12 procent för de patienter som 

fick E med den högre dosintensiteten (p = 0,007) (8). Motsvarande vinst 

av dosintensifiering av A har inte kunnat påvisas (9). 

20.4 Taxaner 

Det finns data från flera studier där taxaner använts i den adjuvanta situationen. 

Tilläggsvärdet av 4 cykler paklitaxel efter 4 cykler av AC har studerats 

i två stora studier med 3 170 respektive 3 060 lymfkörtelpositiva 

patienter (9-10). I CALGB 9344-studien studerades också tre dosnivåer 

av A: 60, 75 och 90 mg/m , utan rapporterade gynnsamma effekter av de 

högre doserna. Vid en medianuppföljning på 69 månader såg man en statistiskt 

signifikant förbättrad total överlevnad bland de kvinnor som fått 

tillägget med paklitaxel. Vid 7 år sågs en absolut överlevnadsvinst genom 

de 4 extra kurerna med paklitaxel på 6 procent, 74 procent jämfört med 

68 procent (9). I NSABP-B28-studien såg man en statistiskt signifikant 

förbättrad sjukdomsfri överlevnad (p = 0,006), och vid 5 år gav paklitaxeltillägget 

en absolut förbättring på 4 procent från 72 till 76 procent 

(10). Totalöverlevnaden var dock inte statistiskt signifikant förbättrad för 

gruppen som fick paklitaxeltillägget (p = 0,46). I NSABP-studien gavs 

tamoxifen samtidigt med cytostatikabehandling, alltså inte sekventiellt 

enligt nuvarande praxis. 

Även docetaxel har visat förbättrade resultat vid adjuvantbehandling 

av operabel bröstcancer. I en randomiserad studie avseende TAC x 6 mot 

FAC x 6 inkluderades 1 491 patienter (11). Utbytet av 5-fluorouracil mot 

docetaxel i denna kombinationcytostatikabehandling resulterade i en 

statistiskt signifikant förbättrad sjukdomsfri överlevnad efter en medianuppföljning 

på 55 månader (HR: 0,72, p = 0,001). Man såg också en 

statistiskt signifikant förbättrad totalöverlevnad (HR: 0,7, p = 0,008), i 

absoluta tal en förbättring från 81 till 87 procent med TAC-kombinationen. 

TAC-kombinationen gav generellt sett högre toxicitet, inkluderande 

24,7 procent granulocytopen feber. 

Den nuvarande dokumentationen av taxantillägg omfattar i stort sett endast 

kvinnor med lymfkörtelmetastaserad bröstcancer, och därför kan denna 

behandling generellt endast ge underlag för behandling av denna grupp. 

Tillägg av taxan vid lymfkörtelnegativ bröstcancer med en uppskattad återfallsrisk 

i nivå med lymfkörtelpositiv sjukdom bör dock kunna övervägas. 

77

20.5 Dostät cytostatika (taxan eller antracyklin) 

CALGB 9741-studien (13) med 2 005 randomiserade patienter jämförde 

doxorubicin, cyklofosfamid och paklitaxel givet varannan vecka med G- 

CSF-stöd med konventionellt doserad doxorubicin, cyklofosfamid och 

paklitaxel givet var tredje vecka. Denna studie hade en 2 x 2 faktoriell 

design där man även jämförde sekventiellt eller samtidigt given cytostatikabehandling. 

Vid 36 månaders uppföljning visade studien en statistiskt 

signifikant förbättrad totalöverlevnad för dostät behandling given varannan 

vecka. 

Dosintensitet och dostäthetskonceptet för adjuvant behandling av bröstcancer 

behöver ytterligare utvecklas och studeras innan det kan anses 

vara en del av standardbehandlingen. 

20.6 Högdosbehandling 

Högdosbehandling visar motstridiga resultat. Metaanalyser pågår och högdosbehandling 

är fortfarande att betraka som FoU (13, 14, 15). 

Slutsats 

Det finns mycket gott vetenskapligt underlag för att adjuvant cytostatikabehandling 

ökar recidivfriheten och minskar mortaliteten. Polykemoterapi är 

också bättre än monokemoterapi. Fyra till sex månader med antracyklininnehållande 

behandling ger en ytterligare liten men signifikant ökning av 

recidivfrihet och överlevnad jämfört med CMF-liknande regimer. Vinsten 

är större hos yngre kvinnor, samt vid tumörer med riskfaktorer. Tillägg av 

taxan efter antracyklinbaserade kurer alternativt taxan-antracyklin i kombination 

har i två av tre studier visats ge förbättrad överlevnad. 

Referenser 

1. Bonnadonna G, Rossi A, Valagussa p, Banfi A and Veronesi U. The CMF 

program for operable breast cancer with positive axillary nodes. Updated 

analysis on the disease-free interval, site of relapse and drug tolerance. Cancer 

1977 Jun;39(6Suppl):2904-15. 

2. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of adjuvant tamoxifen 

andof cytotoxic therapyon mortality in early breast cancer: an overview of 

61 randomised trials among 28.896 women. N Engl J Med 1988;319: 1681-92. 

3. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group Systemic treatment of 

early breast cancer by hormonal, cytotoxic, or immune therapy. 133 randomised 

trials involving 31.000 recurrences and 24.000 deaths among 

75.000 women.Lancet. 1992 Jan 11;339(8785):71-85. 

78

4. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group.Polychemotherapy for 

early breast cancer: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer 

Trialists’ Collaborative Group.Lancet. 1998 Sep 19;352(9132):930-42. 

5. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of chemotherapy 

and hormonal therapy for early breast on recurrence and 15-year survival: an 

overview of the randomised trials. Lancet 2005 May 14;365:1687-1717 

6. Fisher, B. Brown, AM. Dimitrov, NV et al. Two months of doxorubicincyclophosphamide 

with and without interval reinduction therapy compared 

with 6 months of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in positive-node 

breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: results 

from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-15. J 

Clin Oncol 1990 Sep 8(9); 1483-96. 

7. Fumoleau, P.; Kerbrat, P.; Romestaing, P.; Fargeot, P.; Bremond, A.; Namer, 

M.; Schraub, S.; Goudier, M.J.; Mihura, J.; Monnier, A.; Clavere, P.; Serin, 

D.; Seffert, P.; Pourny, C.; Facchini, T.; Jacquin, J.P.; Sztermer, J.F.; Datchary, 

J.; Ramos, R.; and Luporsi, E. Randomized trial comparing six versus 

three cycles of epirubicin-based adjuvant chemotherapy in premenopausal, 

node-positive breast cancer patients: 10-year follow-up. J Clin Oncol 2003 

Jan 15;21(2): 298-305. 

8. French Epirubicin Study Group. Benefit of a high-dose epirubicin regimen 

in adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer patients with 

poor prognostic factors: 5- year follow-up results of French Adjuvant Study 

Group 05 randomized trial. J Clin Oncol, 19(3):602-11., 2001. 

9. Henderson IC, Berry DA, Demetri GD, Cirrincione CT, Goldstein LJ, Martino 

S, Ingle JN, Cooper MR, Hayes DF, Tkaczuk KH, Fleming G, Holland 

JF, Duggan DB, Carpenter JT, Frei E 3rd, Schilsky RL, Wood WC, Muss 

HB, Norton L. Improved outcomes from adding sequential Paclitaxel but not 

from escalating Doxorubicin dose in an adjuvant chemotherapy regimen for 

patients with node-positive primary breast cancer. J Clin Oncol. 2003 Mar 

15;21(6):976-83. 

10. Mamounas EP, Bryant J, Lembersky B et al. Paclitaxel after doxorubicin 

plus cyclophosphamide as adjuvant chemotherapy for node positive breast 

cancer results from NSABP B-28 J Clin Oncol 2005:23(16) 3686-96. 

11. Martin, M.; Pienkowski, T.; Mackey, J.; Pawlicki, M.; Guastalla, J.P.; Weaver, 

C.; Tomiak, E.; Al-Tweigeri, T.; Chap, L.; Juhos, E.; Guevin, R.; Howell, 

A.; Fornander, T.; Hainsworth, J.; Coleman, R.; Vinholes, J.; Modiano, M.; 

Pinter, T.; Tang, S.C.; Colwell, B.; Prady, C.; Provencher, L.; Walde, D.; 

Rodriguez-Lescure, A.; Hugh, J.; Loret, C.; Rupin, M.; Blitz, S.; Jacobs, P.; 

Murawsky, M.; Riva, A.; and Vogel, C. Adjuvant docetaxel for node-positive 

breast cancer. N Engl J Med, 352(22):2302-13, 2005. 

79

12. Citron, M.L.; Berry, D.A.; Cirrincione, C.; Hudis, C.; Winer, E.P.; Gradishar, 

W.J.; Davidson, N.E.; Martino, S.; Livingston, R.; Ingle, J.N.; Perez, E.A.; 

Carpenter, J.; Hurd, D.; Holland, J.F.; Smith, B.L.; Sartor, C.I.; Leung, E.H.; 

Abrams, J.; Schilsky, R.L.; Muss, H.B.; and Norton, L. Randomized trial of 

dose-dense versus conventionally scheduled and sequential versus concurrent 

combination chemotherapy as postoperative adjuvant treatment of nodepositive 

primary breast cancer: first report of Intergroup Trial C9741/Cancer 

and Leukemia Group B Trial 9741. J Clin Oncol, 21(8):1431-9, 2003. 

13. Nitz UA, Mohrmann S, Fischer J, Lindemann W, Berdel WE, Jackisch C, 

et al. Comparison of rapidly cycled tandem high-dose chemotherapy plus 

peripheral-blood stem-cell support versus dose-dense conventional chemotherapy 

for adjuvant treatment of high-risk breast cancer: results of a multicentre 

phase III trial. Lancet. 2005 Dec 3;366(9501):1935-44. 

14. Lindman H, Wiklund T, Holte H, Ljungman P, Blomqvist C, Kvalheim G et 

al. FEC mobilized stem cells for high-dose therapy in breast cancer patients. 

SB6 9401 Study Group. Acta Oncol. 1999;38(2):239-45. 

15. Leonard RC, Lind M, Twelves C, Coleman R, van Belle S, Wilson C, Ledermann 

J, Kennedy I, Barrett-Lee P, Perren T, Verrill M, Cameron D, Foster 

E, Yellowlees A, Crown J; Anglo-Celtic Cooperative Oncology Group; Conventional 

adjuvant chemotherapy versus single-cycle, autograft-supported, 

high-dose, late-intensification chemotherapy in high-risk breast cancer patients: 

a randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2004 Jul 21;96(14):1076-83. 

80

21. Adjuvant trastuzumab 

21.1 Adjuvant trastuzumab 

Tidiga data är redovisade från tre av de pågående studierna med adjuvant 

trastuzumab. Två av studierna – NCCTG-N9831 samt NSABP-B31 

(sammanlagt drygt 3 500 patienter) – har kombinerats i en gemensam 

analys. Studierna jämförde AC-T med eller utan trastuzumab. Efter 2 respektive 

1,5 års medianuppföljning sågs en 52-procentig ökning i sjukdomsfri 

överlevnad samt 33 procent förbättrad överlevnad som båda var 

signifikanta (absolut 4-årsöverlevnad 91 jämfört med 87 procent) (1). 

HERA-studien som randomiserat patienter till trastuzumab 1 år eller 

2 år jämfört med kontroll har inkluderat 5 090 patienter, och data finns 

från ettårsarmen (cirka 3 000 patienter med medianuppföljning 1 år). 

Den sjukdomsfria överlevnaden var 85,8 jämfört med 77,4 procent (HR 

= 0,54) (2). 

I båda studierna sågs en viss hjärtpåverkan i trastuzumabarmen: 4 samt 

7,1 procent för trastuzumabgrupperna jämfört med 0,6 samt 2,2 procent 

för kontrollerna (gott vetenskapligt underlag). 

Referenser 

1. Romond EH, Perez EA, Bryant J et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy 

for operable HER-2 positive breast cancer. N Engl J Med 2005 Oct 

20;353 (16):1673-84. 

2. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, Goldhirsch A, Untch M, 

Smith I, Gianni L, Baselga J, Bell R, Jackisch C, Cameron D, Dowsett M, 

Barrios CH, Steger G, Huang CS, Andersson M, Inbar M, Lichinitser M, 

Lang I, Nitz U, Iwata H, Thomssen C, Lohrisch C, Suter TM, Ruschoff J, 

Suto T, Greatorex V, Ward C, Straehle C, McFadden E, Dolci MS, Gelber 

RD; Herceptin Adjuvant (HERA) Trial Study Team.Trastuzumab after adjuvant 

chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005 Oct 

20;353(16):1659-72. 

8

22. Centralvenös access 

22.1 Centralvenös access 

Ju mer en infusionslösnings osmolaritet eller pH skiljer sig från blodets, desto 

större är risken för flebit och endotelskada, om de administreras via en perifer 

ven (1-10). Studier visar också att t.ex. antibiotika (7, 11) i högre grad orsakar 

flebit än andra infusat. Några exakta gränsvärden har inte kunnat bestämmas 

(1), men vedertagna standarder inom intravenös läkemedelsadministrering 

(12-15) och experter inom intravenös administrering (16-18) anger att infusion 

av vävnadsskadande cytostatika, parenteral nutrition, glukoslösningar 

mer koncentrerade än 10 procent, proteinlösningar mer koncentrerade än 5 

procent, lösningar med pH < 5 eller > 9 samt lösningar med osmolaritet över 

500–600 mOsm/L ska administreras via centralvenös infart. 

En centralvenös infart ger pålitlig och mer långvarig venös access för 

ordinerad behandling, även för behandlingar som kan ges perifert. Den 

större utspädningen och snabbare borttransporten av infusatet minskar 

också den kemiska irritationen av kärlväggen och flebitrisken (15, 17, 

19, 20). Extravasering kan ske även från centrala infarter (21), även om 

incidensen kan antas vara lägre (19). 

En centralvenös infart innebär också att patienten slipper upprepade, 

ofta allt besvärligare och smärtsammare perifera venkanyleringar (22- 

28). Olika typer av centralvenösa infarter har olika egenskaper när det till 

exempel gäller patientkomfort, kostnad och hur länge de kan ligga kvar. 

Såväl PICC som venport lämpar sig för alla typer av infusionsbehandling 

(12, 15, 17, 22) och de finns båda i singel- och flerlumenvarianter. Av 

infektionsskäl ska man dock alltid använda en centralvenös infart med så 

få lumen som möjligt (29). 

22.2 Perifert insatt central kateter (PICC) 

En PICC läggs in under lokalbedövning via stick i ett perifert kärl i armvecket 

(palpation) eller överarmen (ultraljudslett). Katetern förs in till 

centralt spetsläge i vena cava superior. Det korrekta spetsläget verifieras 

med röntgen innan katetern används (15, 30). Att venpunktionen görs 

perifert innebär att man undviker inläggningsrelaterade komplikationer 

såsom pneumothorax eller ”pinch-off” (20, 22, 31). 

Ingreppet är också mindre invasivt och enklare för patienten än implantation 

av venport och kan göras av en specialutbildad sjuksköterska 

8

(22, 31), många gånger på patientens hemklinik. Borttagningen är mycket 

enkel och kan göras av sjuksköterska så snart katetern inte längre behövs. 

Kostnaden för inläggning och borttagning är betydligt lägre än för till 

exempel subkutan venport (18, 31, 32). 

Klinisk erfarenhet, vedertagna riktlinjer och internationell expertis anger 

vanligen liggtiden för en PICC till cirka 6 månader eller längre (12, 15, 

20, 22, 23, 31). Skyddsbandaget på en PICC byts och huden runt insticket 

rengörs en gång per vecka. Den i dag vanligaste typen av kateter i Sverige 

är av silikon och har s.k. groshongspets. Detta innebär att heparin inte 

behöver användas och att det räcker att genomspola den med fysiologisk 

koksaltlösning en gång per vecka. 

PICC som placeras i armvecket kan påverka armrörelserna, och för 

patienter med aktiv livsstil som kräver stort bruk av armarna kan PICC 

därför vara ett olämpligt val (18, 22, 31). För patienter med risk för framtida 

behov av dialysfistel anses PICC eller en armplacerad venport också 

normalt som olämpligt (33, 34). 

22.3 Subkutan central venport 

Såväl inläggning som borttagning av en subkutan venport kräver kirurgiska 

ingrepp. Den kräver dock minimalt med underhåll, ger många gånger 

liten påverkan på patientens dagliga liv och anses ofta estetiskt fördelaktig 

(18, 22, 31). Patienter kan dock uppleva behovet att sticka igenom 

huden ovan dosan som en nackdel (31). 

Klinisk erfarenhet, vedertagna riktlinjer och internationell expertis anger 

subkutan venport som lämplig för längre tids intermittent behov av venös 

access, från månader till flera år (18, 22, 23, 29, 31). 

22.4 Infektionsrisk 

Enligt en studie med drygt 50 000 patienter (35) är risken för kateterrelaterad 

bakteremi (CRBSI) i hemsjukvård jämförbar för PICC (0,11/1 000 

kateterdagar) och subkutan venport (0,16). Detta är, enligt samma studie, 

lägre än för tunnelerad (0,34) eller otunnelerad CVK (0,22/1 000 kateterdagar). 

Risken för lokal infektion var här för PICC 0,25/1 000 kateterdagar 

och för venport 0,14. Liksom för andra inneliggande högriskpatienter 

är infektionsrisken sannolikt högre än för hemsjukvårds- och öppenvårdspatienter, 

även för patienter med PICC (36). Inneliggande patienter med 

PICC har knappast studerats alls. 

183

22.5 Trombosrisk 

Bedömningen av trombosrisken försvåras av skillnader i definitioner av 

trombos. Skillnaderna är dels om den för PICC tämligen vanliga mekaniska 

överarmsflebiten räknas in eller inte, dels om man ser till symtomatisk 

trombos eller aktivt letar tromboser med screening. 

Moureau (35) visar hos 8 156 venportar 0,5 procent tromboser eller 

0,06/1000 kateterdagar och hos 25 590 PICC:ar 1,6 procent tromboser eller 

0,40/1000 kateterdagar. För PICC finns några mindre screeningstudier 

publicerade (33, 34, 37). Dessa visar sammantaget 13,8 procent tromboser; 

varav ingen var symtomgivande. Ingen screeningstudie för venportar 

hittades. 

Referenser 

1. Stranz, M., Adjusting pH and osmolarity levels to fit standards and practice. 

J Vasc Access Devices, 2002. 7(3): p. 12-17. 

2. Fujita, M., et al., Neutralization of prostaglandin E1 intravenous solution 

reduces infusion phlebitis. Angiology, 2000. 51(9): p. 719-23. 

3. Kuwahara, T., et al., Dilution is effective in reducing infusion phlebitis in 

peripheral parenteral nutrition: an experimental study in rabbits. Nutrition, 

1998. 14(2): p. 186-90. 

4. Kuwahara, T., et al., Experimental infusion phlebitis: tolerance pH of peripheral 

vein. J Toxicol Sci, 1999. 24(2): p. 113-21. 

5. Kuwahara, T., S. Asanami, and S. Kubo, Experimental infusion phlebitis: 

tolerance osmolality of peripheral venous endothelial cells. Nutrition, 1998. 

14(6): p. 496-501. 

6. Macklin, D., Phlebitis. Am J Nurs, 2003. 103(2): p. 55-60. 

7. Gazitua, R., et al., Factors determining peripheral vein tolerance to amino 

acid infusions. Arch Surg, 1979. 114(8): p. 897-900. 

8. Fonkalsrud, E.W., Reduction of infusion thrombophlebitis wit buffered glucose 

solutions. Surgery, 1968. 63(2): p. 280-284. 

9. Fonkalsrud, E.W., J. Murphy, and F.G. Smith, Jr., Effect of pH in glucose 

infusions on development of thrombophlebitis. J Surg Res, 1968. 8(11): p. 

539-43. 

10. Fremin, O. and V. Marshall, Complications of intravenous therapy: reduction 

by buffering of intravenous fluid preparation. Med J Aust, 1977. 2: p. 

528-531. 

11. Maki, D.G. and M. Ringer, Risk factors for infusion-related phlebitis with 

small peripheral venous catheters. A randomized controlled trial. Ann Intern 

Med, 1991. 114(10): p. 845-54. 

84

12. Virani, T., H. McConnel, and J. Santos, Assessment and Device Selection for 

Vascular Access. Nursing Best Practice Guidelines. 2004, Toronto: Registered 

Nurses Association of Ontario. 

13. Dougherty, L., et al., Standards for Infusion Therapy. Vol. October 2003. 

2003, London: Royal Collage of Nursing. 74 pp. 

14. Alexander, M., Infusion Nursing Standards of Practice, Standard 37. Site 

Selction. J Infus Nurs, 2006. 29(1S): p. S37-S39. 

15. Anonymous, Position Paper: Peripherally Inserted Central Catheters. J Intraven 

Nurs, 1997. 20(4): p. 172-174. 

16. Ryder, M., Device selection: a critical strategy in the reduction of catheterrelated 

complications. Nutrition, 1996. 12(2): p. 143-5. 

17. Hadaway, L.C., Comparison of vascular access devices. Seminars in Oncology 

Nursing, 1995. 11(3): p. 154-66. 

18. Cole, D., Selection and management of central venous access devices in the 

home setting. J Intraven Nurs, 1999. 22(6): p. 315-9. 

19. Dougherty, L. and S. Lister, eds. The Royal Marsden Manual of Clinical 

Nursing Procedures. 6th edition ed. 2004, Blackwell Publishing: London. 

870 pp. 

20. Ryder, M.A., Peripherally inserted central venous catheters. Nurs Clin North 

Am, 1993. 28(4): p. 937-71. 

21. Mayo, D.J., Fibrin sheath formation and chemotherapy extravasation: a case 

report. Support Care Cancer, 1998. 6(1): p. 51-6. 

22. Camp-Sorrell, D., ed. Access Device Guidelines: Recommendations for Nursing 

Practice and Education. 1996, Oncology Nursing Society: Pittsburgh. 

83pp. 

23. Chernecky, C., The need for shared decision-making in the selection of vascular 

access devices: an assessment of patients and clinicians. J Vasc Access 

Devices, 2002. 7(3): p. 34-9. 

24. Bartfield, J.M., J.S. Janikas, and R.S. Lee, Heart rate response to intravenous 

catheter placement. Acad Emerg Med, 2003. 10(9): p. 1005-8. 

25. Speirs, A.F., et al., A randomised, double-blind, placebo-controlled, comparative 

study of topical skin analgesics and the anxiety and discomfort associated 

with venous cannulation. Br Dent J, 2001. 190(8): p. 444-9. 

26. Passchier, J., et al., Positive associations between anticipatory anxiety and 

needle pain for subjective but not for physiological measures of anxiety. 

Psychol Rep, 1992. 70(3 Pt 2): p. 1059-62. 

27. Brown, J. and M. Larson, Pain during insertion of peripheral intravenous 

catheters with and without intradermal lidocaine. Clin Nurse Spec, 1999. 

13(6): p. 283-5; quiz 286-8. 

85

28. Kelley, L., et al., Women’s perception of pain and distress during intravenous 

catheterization and urethral mini-catheterization. Am J Emerg Med, 

1997. 15(6): p. 570-2. 

29. O’Grady, N.P., et al., Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related 

infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 

Recomm Rep, 2002. 51(RR-10): p. 1-29. 

30. Alexander, M., Infusion Nursing Standards of Practice, Standard 42. Catheter 

Placement. J Infus Nurs, 2006. 29(1S): p. S42-S44. 

31. Winslow, M.N., L. Trammell, and D. Camp-Sorrell, Selection of vascular 

access devices and nursing care. Semin Oncol Nurs, 1995. 11(3): p. 167-73. 

32. Horattas, M.C., et al., Changing concepts in long-term central venous access: 

catheter selection and cost savings. Am J Infect Control, 2001. 29(1): 

p. 32-40. 

33. Allen, A.W., et al., Venous thrombosis associated with the placement of peripherally 

inserted central catheters. J Vasc Interv Radiol, 2000. 11(10): p. 

1309-14. 

34. Gonsalves, C.F., et al., Incidence of central vein stenosis and occlusion following 

upper extremity PICC and port placement. Cardiovasc Intervent Radiol, 

2003. 26(2): p. 123-7. 

35. Moureau, N., et al., Central Venous Catheters in Home Infusion Care: Outcomes 

Analysis in 50,470 Patients. J Vasc Interv Radiol, 2002. 13(10): p. 

1009-10016. 

36. Safdar, N. and D.G. Maki, Risk of catheter-related bloodstream infection 

with peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized patients. 

Chest, 2005. 128(2): p. 489-95. 

37. Abdullah, B., et al., Incidence of upper limb thrombosis associated with peripherally 

inserted central catheters (PICC). Br J Radiol, 2005. 78: p. 596- 

600. 

86

23. Biverkningar av cytostatika 

Delar av detta kapitel är hämtat ur Rosa Boken om bröstcancer med tillstånd 

av författarna och Cancerfonden (1). 

23.1 Leukopeni och infektionsprofylax 

23.1.1 Bakgrund 

Leukopeni som del av myelotoxicitet är vanligen den dosbegränsande 

biverkan vid cytostatikabehandling. I allvarliga fall kan den leda till livshotande 

infektioner, och därför har denna biverkan en central roll vid 

hanteringen av de flesta cytostatikabehandlade patienter och det finns en 

omfattande kunskap inom området. Längden och graden av leukopenin 

eller neutropenin avgör risken för allvarlig, i första hand bakteriell, infektion. 

Det finns även en ökad risk för viros och svampinfektioner, men 

dessa spelar en mindre roll vid bröstcancerbehandling. 

23.1.2 Patogenes 

Ur de pluripenta stamcellerna utvecklas och differentieras de olika linjerna 

av blodceller i benmärgen. De prolifierande celler som snabbast delar 

sig anses vara mest känsliga för cytostatika, men beroende av cytostatika 

finns en skillnad mellan vilka stadier och vilka hematopoetiska linjer som 

påverkas mest. De kliniska effekterna avspeglar sig som sänkta nivåer av 

blodkroppar i perifert blod dagarna och veckorna efter given cytostatikabehandling. 

Effekten av cytostatika på granulocyter, monocyter, trombocyter 

och erytrocyter speglar troligen ganska väl de olika cellinjernas 

mognads- och tillväxtdynamik. Granulocytnivåerna är vanligen som lägst 

(nadirvärden) mellan 8 och 12 dagar efter behandlingen för de flesta cytostatika. 


Valet av doser för de flesta cytostatika i dag är anpassat för att majoriteten 

av patienter inte ska drabbas av allvarlig leukopeni. Därför behövs vanligen 

ingen profylaktisk behandling. Beroende av individuella skillnader 

i farmakokinetik och farmakodynamik kan dock enskilda patienter vara 

mer känsliga och ådra sig allvarlig leukopeni mellan behandlingarna. 

Vanligen hanteras detta genom att sänka cytostatikadoserna vid följande 

behandlingar om patienten haft neutropen feber, eller provtagning mel- 

87

lan behandlingarna vid uttalad neutropeni. Eftersom det finns flera rapporter 

från retrospektiva studier om att effekten av cytostatika är kopplat 

till graden av leukopeni (2-4), finns anledning att sträva mot en måttlig 

leukopeni och således att inte reducera dosen för mycket. Dosintensiv cytostatikabehandling 

har i vissa studier visat sig framgångsrik (5, 6), men 

kräver vanligen stöd av granulocyt-kolonistimulerande faktor (G-CSF) och 

antibiotika. 

GCSF finns endogent och utsöndras snabbt, t.ex. vid sepsis. Vid tillförsel 

av G-CSF sker snabb tillväxt, mognadsstimulering och även effektpotentiering 

av neutrofila granulocyter. Det finns övertygande bevis 

för att behandling med G-CSF minskar risken för leukopeni vid cytostatikabehandling 

(7). Vanligen används G-CSF i dag för att möjliggöra dosintensifiering 

genom dosökning eller avkortning av behandlingsintervall 

för cytostatika. G-CSF kan också användas kortvarigt som behandling 

av allvarlig tidig neutropeni för att uppnå en snabbare (median 1 dag) 

återhämtning (8). G-CSF finns som kortverkande (filgrastim och lenograstim) 

och som långverkande i pegylerad form (pegfilgrastim) och ges 

subkutant. Då kostnaden för behandlingen är hög och nyttan beroende 

av terapisituationen finns flera riktlinjer formulerade för användningen 

av G-CSF. Vanligen anses det att en risk för febril neutropeni på över 40 

procent för att profylax ska vara indicerat (9, 10). 

Antibiotika har sedan länge använts som profylax inom hematologin. 

Det finns flera randomiserade studier som visar att risken för febril neutropeni 

kan sänkas med antibiotikaprofylax vid relativt dosintensiv cytostatikabehandling 

(11), medan nyttan vid cytostatikabehandling med 

lägre risk för neutropeni är tveksam (12). Bland olika antibiotika är ciprofloxacin 

oftast rekommenderat (13, 14). Ett pragmatiskt användande 

av profylaktiskt ciprofloxacin vid konstaterad neutropeni har stöd i ett par 

rapporter (15, 16). Eftersom inte bara kostnaderna för profylaktisk antibiotikabehandling 

måste vägas in utan även ökad risk för resistensutveckling, 

verkar det förnuftligt med en försiktig användning. För cytostatikabehandlade 

patienter med feber finns en lågriskgrupp som kan behandlas 

polikliniskt med oralt antibiotika i stället för att ligga inne med intravenös 

behandling. Detta är visat i några mindre randomiserade studier (17-19), 

men lågriskgruppen är inte klart definierad. 

88

23.2 Reaktioner i munslemhinnan vid cytostatika 

och strålbehandling 

23.2.1 Bakgrund 

Cytostatikaterapi liksom strålbehandling riktad mot huvud- och halsområdet 

kan ge upphov till allvarliga slemhinnereaktioner i munhålan (oral 

mukosit eller stomatit). Dessa kan leda till ulcerationer, sekundära infektioner 

med bakterier, virus, eller ännu oftare svamp. Till följd av sådana 

infektioner liksom den nedsatta salivproduktionen kan tandstatusen försämras 

till följd av karies och parodontala inflammationer. I svåra fall 

innebär mukosit ett stort lidande för patienten med smärtor och i ännu 

svårare fall problem med näringsintaget. Ungefär 40 procent av cytostatikabehandlade 

patienter får någon grad av mukositbesvär (20). 

23.2.2 Patogenes 

Slemhinnan i munhålan har en relativt snabb cellomsättning (9–16 dagar), 

något som vanligen innebär en ökad risk för cytostatikapåverkan. 

Det finns också en komplex mikroflora som tillsammans med den normala 

mekaniska påverkan i munnen förvärrar situationen för en redan skör 

eller skadad slemhinna. Indirekt toxicitet via nedsatt immunförsvar, sänkt 

läkningsförmåga och försämrad salivproduktion är andra viktiga negativa 

faktorer. Tablettbehandling med kortison kan ytterligare öka risken för 

svampinfektioner. Besvären är vanligen akuta vid cytostatikabehandling 

och visar sig ungefär 1–2 veckor efter behandlingen, medan strålbehandling 

mot munhålan dessutom kan ge upphov till kroniska besvär. 

23.2.3 Profylax och behandling 

För att förebygga reaktioner i munslemhinnan anses god munhygien vara 

av fundamental betydelse (21, 22). 

Isbitar i munnen rekommenderas vid behandling med 5-fluoruracil (23, 

24) och isen ska appliceras under 30 minuter med start fem minuter före 

cytostatika. 

Munssköljning med t.ex. klorhexidin, sucralfat, allopurinol och sodavatten 

har provats och endast allopurinol (25) och sodavatten (26, 27) har 

bedömts som meningsfulla. 

Tillväxtfaktorer (human keratinocyt tillväxtfaktor 1 och 2; palifermin 

och repifermin) och L-glutamin har nyligen visats ha god effekt mot oral 

mukosit i randomiserade studier av patienter som genomgått högdosbehandling 

följd av autolog benmärgstransplantation (28, 29). Dessa preparat 

finns dock ännu inte tillgängliga i Sverige. 

89

För behandling av mukosit finns ett stort antal preparat provade och 

genomgångna i en relativt omfattande mängd av riktlinjer och översikter 

(20, 23-25, 30) där de senaste är omfattande och publicerade år 2004 (24, 

30). Dock är kvaliteten på eventuellt utförda randomiserade studier oftast 

låg vilket återspeglas i rekommendationerna, och behandling med stark 

evidens saknas. 

Benzydaminklorid har som lokal antiinflammatorisk behandling av 

mukosit en plats vid strålbehandling av huvud- och halscancer (24. Effekten 

vid cytostatikabehandling är dock inte påvisad (25). 

Lokalbedövningsmedel (lidocain, benzocain) bör föredras framför systemisk 

analgetika vid lokala smärta och sväljningssvårigheter (20). 

Behandling av lokalt uppkomna infektioner i munhålan med antimykotika 

eller antibiotika är alltid indicerad. Vid allvarlig svampinfektion eller 

immunosupprition är nystatin otillräckligt och en systemisk behandling 

med fluconazole rekommenderas (20). Även profylaktisk användning av 

antisvampmedel är effektivt (31). Reaktivering av herpes simplex-infektion 

kan uppkomma vid kraftigt immunosupprimerande cytostatikabehandling 

och kräver behandling och profylax med valacyclovir (20). 

Ibland kan kraterformade, mycket smärtsamma aftösa sår uppstå. Behandling 

med lokal sköljning med klortetracyklin kan ha god effekt (32). 

23.3 Andra vanliga biverkningar 

23.3.1 Perifer neuropati 

Införandet av taxancytostatika och senare vinorelbin vid bröstcancerbehandling 

har lett till att neurotoxicitet i form av perifer neuropati har blivit 

ett vanligt problem även för denna patientgrupp. Typiskt noteras först 

domningar och nedsatt sensibilitet i fingrar och tår, följt av fumlighet och 

i allvarliga fall nedsatt kraft i musklerna. Besvären är ofta dosbegränsande 

och de tycks vara kopplade både till dosintensiteten och den kumulativa 

dosen av cytostatika. 

Utöver dosreduktion eller i allvarliga fall utsättande av cytostatika saknas 

väl underbyggd behandling (33). 

Pyridoxin (vitamin B6) har sedan länge använts som profylax vid tuberkulosbehandlingen 

eftersom isoniazid, via blockering av vitamin B6, 

kan ge upphov till svåra fall av neurotoxicitet. Ett fåtal studier har studerat 

pyridoxins effekt mot cytostatikaorsakad perifer neuropati och resultaten 

är inte uppmuntrande. En icke-randomiserad studie av pyridoxin som tilllägg 

vid vincristinbehandling visade ingen effekt av preparatet (34). 

En randomiserad studie av pyridoxin (300 mg/m ) hos cisplatinbehandlade 

patienter med ovarialcancer visade dock en minskad grad av 

90

neurotoxicitet, men samtidigt försämrad responsduration enligt en multivariataanalys. 

Därför rekommenderade författarna inte medlet som rutinmässigt 

tillägg till cisplatin (35). Sammantaget kan pyridoxin inte rekommenderas 

som regelmässig profylax mot perifer neuropati. 

Försök med amifostin vid högdos paklitaxelbehandling har genomförts 

utan någon som helst skyddande effekt av detta preparat (36). 

23.3.2 Hand- och fotsyndromet 

Hand-och fotsyndromet eller palmo-plantar erythrodysesthesi (PPE) innebär 

toxisk effekt i huden med ett ofta smärtsamt erytem och i allvarliga fall 

blåsbildning och ulcerationer, företrädesvis i handflator och fotsulor. PPE är 

frekvent rapporterat vid behandling med 5-fluorouracil och anthracycliner 

givet i höga doser, framför allt under långa infusioner. Tablettbehandling 

med capecitabin och i.v. behandling med liposomalt doxorubicin motsvarar 

på vissa sätt långtidsinfusioner, och därför kan PPE vara ett allvarligt problem, 

ibland dosbegränsande, vid denna typ av cytostatikabehandling. PPE 

finns även rapporterat vid behandling med docetaxel. 

Vetenskaplig väl underbyggd behandling av PPE saknas och behandlingen 

består i första hand av dosreduktion eller förlängning av behandlingsintervallet 

för cytostatika (37). Nedanstående kunskapsunderlag kan 

också beaktas. 

Det finns fallrapporter som stöder att pyridoxin (vitamin B6) i dosen 50 

mg x 3 har haft en positiv effekt (38, 39), vilket också stöds av en randomiserad 

studie utförd på hundar (40). Eftersom preparatet är billigt och relativt 

atoxiskt kan det därför vara rimligt att använda pyridoxin som behandling 

av PPE och att ge det som sekundärprofylax till drabbade patienter. Tills 

mer data från studier inkommit bör man än så länge avstå från primärprofylax 

med pyrodoxin, inte minst beroende av fyndet med försämrad responsduration 

vid cisplatinbehandling av ovarialcancer (35). 

Vid capecitabinbehandling har COX2hämmares (celecoxib) profylaktiska 

skyddseffekt undersökts i en retrospektiv studie och visats ha positiv 

effekt (41). Prospektiva studier pågår. 

En mindre retrospektiv studie har rapporterat god effekt av regional 

nedkylning (42). 

Fallrapporter visar också effekt av 99 procent dimetylsulfoxidkräm vid 

manifest PPE (43), men randomiserade studier saknas. 

Vid behandling med liposomalt doxorubicin kan hudtoxiciteten reduceras 

om patienten efter behandlingen minimerar tryck av hudområden 

genom att t.ex. undvika trånga skor och åtsittande kläder. 

9

23.3.3 Håravfall 

I en litteratursammanställning av 53 publikationer konstateras att kylmössa 

är en effektiv metod för att förhindra håravfall, speciellt när cytostatikabehandlingen 

består av antracykliner eller taxaner. Effekten visar 

dock stora variationer (10–100 procent) (44, 45). I en pilotstudie (n = 74) 

konstateras att en kombination med antracykliner och taxaner resulterar 

i håravfall även om patienten använder en digitaliserad kylmössa. Inga 

skalpmetastaser påvisades under en 15 månaders uppföljning (46). 

Läkemedlen, kylningstiden och temperaturen är avgörande för resultatet 

(visst vetenskapligt underlag) (45). Effektivitet och tolerans för kylmössa testades 

i en studie på 105 bröstcancerpatienter. Resultatet påvisade ett statistiskt 

säkerställt mindre håravfall. Några skalpmetastaser kunde inte påvisas och 

toleransen var god till mössan (47). Massey testade ”Paxman kylmössa” i en 

multicenterstudie och fann att 89 procent av patienterna (n = 94) hade mycket 

god effekt av kylmössan (48) (visst vetenskapligt underlag). 

Enstaka beskrivningar av skalpmetastaser finns, men få av studierna 

har systematiskt värderat detta. Inga studier har evaluerat kylmössa i förhållande 

till överlevnad. Kylande av skalpen är kontraindicerat vid hematologiska 

maligniteter och kontroversiellt vid icke-hematologiska maligniteter 

med kurativ intention (44). 

23.4 Sena komplikationer till cytostatikabehandling 

23.4.1 Sekundär cancer 

Många cytostatika är carcinogena varför risken för terapiutlöst ny cancer 

efter adjuvantbehandling med cytostatika måste beaktas. Någon överrisk 

för sekundär solid cancer av de adjuvantbehandlingar som används vid 

bröstcancer verkar inte föreligga (49). En liten överrisk för myelodysplastiskt 

syndrom och akut myeloisk leukemi (AML) har kunnat konstateras 

med en ca fördubblad relativ risk jämfört med en kontrollgrupp och 

en absolut risk att utveckla AML inom 10 år på storleksordningen enstaka 

procent (50). Flertalet patienter har ju fått både cytostatika och strålbehandling 

adjuvant och riskökningen verkar strålbehandlingen verkar vara 

den viktigaste komponenten i riskökningen (50). 

Överrisken för AML kunde emellertid inte bekräftas i en senare populationsbaserad 

uppföljningsstudie (51). Risken för AML kan vara betydligt 

högre efter adjuvantbehandling med doser cytostatika som är högre 

än standard, vilket förstås bör beaktas innan sådan behandling införs rutinmässigt. 

Genomgående är terapiutlöst leukemi svårbehandlad och har 

dålig prognos. 

9

23.4.2 Kognitionsnedsättning 

Med kognitionsnedsättning menas här övergripande försämrad intellektuell 

förmåga, t.ex. försämrat minne och koncentrationsförmåga, som kan 

göra det svårare att klara mer intellektuellt krävande arbetsuppgifter. I en 

tvillingstudie som kontrollerar för genetiska och tidiga miljöskillnader, 

har nyligen visats att canceröverlevare på lång sikt har en ungefär dubblerad 

risk för kognitionsnedsättning jämfört med icke cancerdrabbade (52). 

En del studier tyder på att cytostatikabehandling verkar kunna åstadkomma 

sådan kognitionsnedsättning men i vilken omfattning är fortfarande 

inte helt klarlagt (49, 53). 

I en liten prospektiv studie av adjuvant cytostatikabehandling vid bröstcancer 

observerades en ökning av andelen patienter med kognitionsnedsättning, 

från 33 procent före behandling till 61 procent direkt efter avslutad 

behandling (54). Hälften av de som försämrats visade vid en senare långtidsuppföljning 

en förbättring. Det förefaller kunna finnas ett dos-respons förhållande 

för kognitionsnedsättningen så att prevalensen blir dubbelt så hög 

efter högdosbehandling jämfört med standarddos (32 mot 17 procent) (53). 

Givet det stora antalet kvinnor som genomgår adjuvant cytostatikabehandling 

och faran för permanent kognitionsnedsättning därav är det 

ytterst angeläget att ytterligare kartlägga detta områdes omfattning, riskfaktorer 

och möjliga mekanismer. 

23.4.3 Trötthet 

Måttlig till svår generell trötthet (engelska ”fatigue”) är ett vanligt klagomål 

främst under adjuvant men även efter cytostatikabehandling för 

bröstcancer, och kan förmodligen orsakas av en rad olika faktorer såsom 

anemi, hormonbristsymtom och depression. För både CMF och doxorubicin 

innehållande adjuvantbehandling kan man mäta ökad trötthet under 

det att behandlingen pågår (55). 

Dock verkar tröttheten hos de flesta patienter återgå till en ursprunglig 

nivå efter avslutad behandling, men undergrupper med risk för mer bestående 

trötthet verkar kunna identifieras (55, 56). Åtgärder mot trötthet bör 

inriktas på de bakomliggande identifierbara faktorerna. Därutöver verkar 

fysisk träning inte bara kunna förbättra den objektivt mätbara fysiska 

funktionsförmågan utan även minska känslan av trötthet (57). 

23.4.4 Hjärtpåverkan 

Ett stort antal cytostatika av olika klasser kan ge kardiovaskulära komplikationer 

av olika typer. Vid bröstcancerbehandling är det framför allt 

antracyklinerna (doxorubicin och epirubicin) som är hjärttoxiska. Akut 

193

kan man observera övergående EKG–förändringar, men det är den kumulativa 

myokardskadande effekten som är den allvarliga. Vid tillräcklig 

omfattning ses en klinisk bild som vid kardiomyopati och således symtom 

som vid hjärtsvikt (58). Förmodligen är inte låga kumulativa doser 

helt riskfria för denna biverkan men risken ökar markant i intervallet kumulativ 

dos 500–600 mg/m av doxorubicin, från 4 procent i intervallets 

nedre del till 36 procent över dess övre gräns (58, 59). 

Beaktande av maximal kumulativ dos, undvikande av kort infusionstid, 

noggrann övervakning av patienterna avseende hjärtsymtom med tidig 

utredning om tecken på sådana uppstår och med tidigt avbrytande 

av antracyklinbehandling vid misstänkt hjärtpåverkan (58). Liposomala 

beredningar av antracykliner verkar ha lägre kardiotoxisk effekt och dexrazoxane, 

ett derivat metallchelatorn EDTA, verkar minska risken för 

kardiomyopati (58). Ingen av dessa strategier är dock i utbredd användning 

i Sverige. 

23.4.5 Andra komplikationer 

23.4.5.1 Viktuppgång 

Majoriteten av kvinnor som genomgår adjuvant cytostatikabehandling 

för bröstcancer går upp i vikt (49). Orsakerna kan vara flera såsom minskad 

fysisk aktivitet, tidigarelagd menopaus, ökat födointag och minskad 

basalmetabolism. Med tanke på den möjliga kopplingen mellan viktuppgång 

och långtidsprognos vid bröstcancer och annan morbiditet associerad 

till övervikt bör sådan viktuppgång om möjligt undvikas. 

23.4.5.2 Nerv, led och muskelbesvär 

Cytostatika tillhörande taxangruppen kan ge neuropati med sensorisk och 

motorisk påverkan, myalgi och artralgi (49). Dessa komplikationer är oftast 

reversibla men kan ibland läka mycket långsamt. 

Referenser 

1. Yvonne Brandberg Y & Nygren P (red), Rosa boken om bröstcancer fysiska, 

psykiska, sociala och existentiella aspekter. Cancerfonden 2006. 

2. Saarto, T , Blomqvist C, Rissanen P et. al.Heamatological toxicity, a marker 

of chemotherapy efficicacy in stage II and III of breast cancer . Br J Cancer, 

75:301-5. 

3. Poikonen P, Saarto T, Lundin J, Joensuu H, Blomqvist C. Leucocyte nadir 

as a marker for chemotherapy efficacy in node-positive breast cancer treated 

with adjuvant CMF. Br J Cancer 1999;80(11):1763-6. 

94

4. Saarto T, Blomqvist C, Rissanen P, Auvinen A, Elomaa I. Haematological 

toxicity: a marker of adjuvant chemotherapy efficacy in stage II and III 

breast cancer. Br J Cancer 1997;75(2):301-5. 

5. French Epirubicin Study Group. Benefit of a high-dose epirubicin regimen 

in adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer patients with poor 

prognostic factors: 5- year follow-up results of French Adjuvant Study Group 

05 randomized trial. J Clin Oncol 2001;19(3):602-11. 

6. Citron ML, Berry DA, Cirrincione C, Hudis C, Winer EP, Gradishar WJ, 

et al. Randomized trial of dose-dense versus conventionally scheduled and 

sequential versus concurrent combination chemotherapy as postoperative 

adjuvant treatment of node-positive primary breast cancer: first report of 

Intergroup Trial C9741/Cancer and Leukemia Group B Trial 9741. J Clin 

Oncol 2003;21(8):1431-9. 

7. Lyman GH, Kuderer NM, Djulbegovic B. Prophylactic granulocyte colonystimulating 

factor in patients receiving dose-intensive cancer chemotherapy: 

a meta-analysis. Am J Med 2002;112(5):406-11. 

8. Garcia-Carbonero R, Mayordomo JI, Tornamira MV, Lopez-Brea M, Rueda 

A, Guillem V, et al. Granulocyte colony-stimulating factor in the treatment 

of high-risk febrile neutropenia: a multicenter randomized trial. J Natl Cancer 

Inst 2001;93(1):31-8. 

9. Workshop M. G-CSF, GM-CFS och erytropoietin inom hematologi och onkologi. 

2001 [cited; Available from: http://www.mpa.se/workshops/reko/hematologi.shtml. 

10. Ozer H, Armitage JO, Bennett CL, Crawford J, Demetri GD, Pizzo PA, et 

al. 2000 update of recommendations for the use of hematopoietic colonystimulating 

factors: evidence-based, clinical practice guidelines. American 

Society of Clinical Oncology Growth Factors Expert Panel. J Clin Oncol 

2000;18(20):3558-85. 

11. Tjan-Heijnen VC, Postmus PE, Ardizzoni A, Manegold CH, Burghouts J, 

van Meerbeeck J, et al. Reduction of chemotherapy-induced febrile leucopenia 

by prophylactic use of ciprofloxacin and roxithromycin in small-cell lung 

cancer patients: an EORTC double-blind placebo-controlled phase III study. 

Ann Oncol 2001;12(10):1359-68. 

12. Carlson JW, Fowler JM, Mitchell SK, Carson LF, Mayer AR, Copeland LJ. 

Chemoprophylaxis with ciprofloxacin in ovarian cancer patients receiving 

paclitaxel: a randomized trial. Gynecol Oncol 1997;65(2):325-9. 

13. Prevention of bacterial infection in neutropenic patients with hematologic 

malignancies. A randomized, multicenter trial comparing norfloxacin with 

ciprofloxacin. The GIMEMA Infection Program. Gruppo Italiano Malattie 

Ematologiche Maligne dell’Adulto. Ann Intern Med 1991;115(1):7-12. 

95

14. D’Antonio D, Piccolomini R, Iacone A, Fioritoni G, Parruti G, Betti S, et al. 

Comparison of ciprofloxacin, ofloxacin and pefloxacin for the prevention of 

the bacterial infection in neutropenic patients with haematological malignancies. 

J Antimicrob Chemother 1994;33(4):837-44. 

15. Counsell R, Pratt J, Williams MV. Chemotherapy for germ cell tumours: 

prophylactic ciprofloxacin reduces the incidence of neutropenic fever. Clin 

Oncol (R Coll Radiol) 1994;6(4):232-6. 

16. Markman M, Kennedy A, Webster K, Peterson G, Kulp B, Belinson J. Experience 

with prophylactic oral ciprofloxacin in gynecological cancer patients 

developing severe chemotherapy-induced neutropenia. J Cancer Res Clin 

Oncol 2000;126(5):298-300. 

17. Minotti V, Gentile G, Bucaneve G, Iori AP, Micozzi A, Cavicchi F, et al. 

Domiciliary treatment of febrile episodes in cancer patients: a prospective 

randomized trial comparing oral versus parenteral empirical antibiotic treatment. 

Support Care Cancer 1999;7(3):134-9. 

18. Rubenstein EB, Rolston K, Benjamin RS, Loewy J, Escalante C, Manzullo 

E, et al. Outpatient treatment of febrile episodes in low-risk neutropenic patients 

with cancer. Cancer 1993;71(11):3640-6. 

19. Malik IA, Abbas Z, Karim M. Randomised comparison of oral ofloxacin 

alone with combination of parenteral antibiotics in neutropenic febrile patients. 

Lancet 1992;339(8801):1092-6. 

20. NCI. Oral Complications of Chemotherapy and Head/Neck Radiation. 2004 

22-nov-2004 [cited; Supportive care statement for Health professionals]. 

Available from: 

21. Sonis S, Kunz A. Impact of improved dental services on the frequency of 

oral complications of cancer therapy for patients with non-head-and-neck 

malignancies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988;65(1):19-22. 

22. Solomon CS, Shaikh AB, Arendorf TM. An efficacious oral health care protocol 

for immunocompromised patients. Spec Care Dentist 1995;15(6):228- 

33. 

23. Clarkson JE, Worthington HV, Eden OB. Interventions for preventing oral 

mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database 

Syst Rev 2003(3):CD000978. 

24. Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, Keefe D, McGuire D, Epstein J, 

et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer 

therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 2004;100(9 

Suppl):2026-46. 

25. Worthington HV, Clarkson JE, Eden OB. Interventions for treating oral mucositis 

for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst 

Rev 2004(2):CD001973. 

96

26. Dodd MJ, Dibble SL, Miaskowski C, MacPhail L, Greenspan D, Paul SM, 

et al. Randomized clinical trial of the effectiveness of 3 commonly used 

mouthwashes to treat chemotherapy-induced mucositis. Oral Surg Oral Med 

Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90(1):39-47. 

27. Dodd MJ, Miaskowski C, Greenspan D, MacPhail L, Shih AS, Shiba G, et al. 

Radiation-induced mucositis: a randomized clinical trial of micronized sucralfate 

versus salt & soda mouthwashes. Cancer Invest 2003;21(1):21-33. 

28. Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, Gentile T, Weisdorf D, Kewalramani T, 

et al. Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for hematologic 

cancers. N Engl J Med 2004;351(25):2590-8. 

29. Freytes CO, Ratanatharathorn V, Taylor C, Abboud C, Chesser N, Restrepo 

A, et al. Phase I/II randomized trial evaluating the safety and clinical effects 

of repifermin administered to reduce mucositis in patients undergoing 

autologous hematopoietic stem cell transplantation. Clin Cancer Res 

2004;10(24):8318-24. 

30. Sonis ST, Elting LS, Keefe D, Peterson DE, Schubert M, Hauer-Jensen M, 

et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, 

measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer 

2004;100(9 Suppl):1995-2025. 

31. Worthington HV, Clarkson JE. Prevention of oral mucositis and oral candidiasis 

for patients with cancer treated with chemotherapy: cochrane systematic 

review. J Dent Educ 2002;66(8):903-11. 

32. Henricsson V, Axell T. Treatment of recurrent aphthous ulcers with Aureomycin 

mouth rinse or Zendium dentifrice. Acta Odontol Scand 1985;43(1):47- 

52. 

33. Weiss R. Miscellaneous toxicities. In: De Vita V, Hellman S, Rosenberg S, 

editors. Cancer. Principles & practice of oncology. Philadelphia: Lippincott 

Williams & Wilkins; 2001. p. 2964-2976. 

34. Jackson DV, Jr., Pope EK, McMahan RA, Cooper MR, Atkins JN, Callahan 

RD, et al. Clinical trial of pyridoxine to reduce vincristine neurotoxicity. J 

Neurooncol 1986;4(1):37-41. 

35. Wiernik PH, Yeap B, Vogl SE, Kaplan BH, Comis RL, Falkson G, et al. 

Hexamethylmelamine and low or moderate dose cisplatin with or without 

pyridoxine for treatment of advanced ovarian carcinoma: a study of the Eastern 

Cooperative Oncology Group. Cancer Invest 1992;10(1):1-9. 

36. Gelmon K, Eisenhauer E, Bryce C, Tolcher A, Mayer L, Tomlinson E, et al. 

Randomized phase II study of high-dose paclitaxel with or without amifostine in 

patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1999;17(10):3038-47. 

37. Nagore E, Insa A, Sanmartin O. Antineoplastic therapy-induced palmar 

plantar erythrodysesthesia (‚hand-foot‘) syndrome. Incidence, recognition 

and management. Am J Clin Dermatol 2000;1(4):225-34. 

97

38. Fabian CJ, Molina R, Slavik M, Dahlberg S, Giri S, Stephens R. Pyridoxine 

therapy for palmar-plantar erythrodysesthesia associated with continuous 5fluorouracil 

infusion. Invest New Drugs 1990;8(1):57-63. 

39. Vukelja SJ, Baker WJ, Burris HA, 3rd, Keeling JH, Von Hoff D. Pyridoxine 

therapy for palmar-plantar erythrodysesthesia associated with taxotere. J 

Natl Cancer Inst 1993;85(17):1432-3. 

40. Vail DM, Chun R, Thamm DH, Garrett LD, Cooley AJ, Obradovich JE. Efficacy 

of pyridoxine to ameliorate the cutaneous toxicity associated with 

doxorubicin containing pegylated (Stealth) liposomes: a randomized, doubleblind 

clinical trial using a canine model. Clin Cancer Res 1998;4(6):1567-71. 

41. Lin E, Morris JS, Ayers GD. Effect of celecoxib on capecitabine-induced 

hand-foot syndrome and antitumor activity. Oncology (Huntingt) 2002;16(12 

Suppl No 14):31-7. 

42. Molpus KL, Anderson LB, Craig CL, Puleo JG. The effect of regional cooling 

on toxicity associated with intravenous infusion of pegylated liposomal doxorubicin 

in recurrent ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2004;93(2):513-6. 

43. Lopez AM, Wallace L, Dorr RT, Koff M, Hersh EM, Alberts DS. Topical 

DMSO treatment for pegylated liposomal doxorubicin-induced palmar-plantar 

erythrodysesthesia. Cancer Chemother Pharmacol 1999;44(4):303-6. 

44. Macduff C, Mackenzie T, Hutcheon A, Melville L, Archibald H. The effectiveness 

of scalp cooling in preventing alopecia for patients receiving epirubicin 

and docetaxel. Eur J Cancer Care (Engl). 2003 Jun;12(2):154-61. 

45. Grevelman EG, Breed WP. Prevention of chemotherapy-induced hair loss 

by scalp cooling. Ann Oncol. 2005 Mar;16(3):352-8. Epub 2005 Jan 10. Review. 

46. Ridderheim M, Bjurberg M, Gustavsson A. Scalp hypothermia to prevent 

chemotherapy-induced alopecia is effective and safe: a pilot study of a new 

digitized scalp-cooling system used in 74 patients. Support Care Ca 

47. Protiere C, Evans K, Camerlo J, d’Ingrado MP, Macquart-Moulin G, Viens 

P, Maraninchi D, Genre D. Efficacy and tolerance of a scalp-cooling system 

for prevention of hair loss and the experience of breast cancer patients treated 

by adjuvant chemotherapy. Support Care Cancer. 2002 Oct;10(7):529- 

37. Epub 2002 Aug 15. 

48. Pinto BM, Trunzo JJ, Reiss P, Shiu SY. Exercise participation after diagnosis 

of breast cancer: trends and effects on mood and quality of life. Psychooncology. 

2002 Sep-Oct;11(5):389-400. 

49. Shapiro, C.L. & Recht, A. (2001). Side effects of adjuvant treatment of breast 

cancer. N Eng J Med, 344, 1997-2008. 

50. Diamandidou, E., Buzdar, A.U., Smith, T.L., Frye, D., Witjaksono, M. & 

Hortobagyi, G.N. (1996). Treatment related leukemia in breast cancer patients 

treated with fluorouracil-doxorubicin-cyclophosphamide combination 

adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol, 14, 2722-2730. 

98

51. Kaplan, H.G., Malmgren, J.A. & Atwood, M. (2004). Leukemia incidence 

following primary breast carcinoma treatment. Cancer, 101, 1529-1536. 

52. Heflin, L.H., Meyerowitz, B.E., Hall, P., Lichtenstein, P., Johansson, B., Pedersen, 

N.L. & M., G. (2005). Cancer as a risk factor for long-term cognitive 

defects and dementia. J Natl Cancer Inst, 97, 854-856. 

53. van Dam, F.S., Schagen, S.B., Muller, M.J., Boogerd, W., van de Wall, E., 

Droogleever Fortuyn, M.E. & Rodenhuis, S. (1998). Impairment of cognitive 

function in women receiving adjuvant treatment for high-risk breast 

cancer: high-dose versus standard-dose chemotherapy. J Natl Cancer Inst, 

90, 210-218. 

54. Wefel, J.S., Lenzi, R., Theriault, R.L., Davis, R.N. & Meyers, C.A. (2004). 

The cognitive sequelae of standard-dose adjuvant chemotherapy in women 

with breast carcinoma: results of a prospective, randomized longitudinal 

trial. Cancer, 100, 2292-2299. 

55. de Jong, N., Candel, M.J.J.M., Schouten, H.C., Huijer Abu-Saad, H. & 

Courtens, A.M. (2004). Prevalence and course of fatigue in breast cancer 

patients receiving adjuvant chemotherapy. Ann Oncol, 15, 896-905. 

56. Bower, J.E., Ganz, P.A., Desmond, K.A., Rowland, J.H., Meyerowitz, B.E. 

& Belin, T.R. (2000). Fatigue in breast cancer survivors: occurrence, correlates 

and impact on quality of life. J Clin Oncol, 18, 743-753. 

57. Galvão, D.A. & Newton, R.U. (2005). Review of exercise intervention studies 

in cancer patients. J Clin Oncol, 23, 899-909. 

58. Yeh, E.T.H., Tong, A.T., Lenihan, D.J., Yusuf, W., Swafford, J., Champion, 

C., Durand, J.B., Gibbs, H., Zafarmand, A.A. & Ewer, M.S. (2004). Cardiovascular 

complications of cancer therapy. Diagnosis, pathogenesis and 

management. Circulation, 109, 3122-3131. 

59. Singal, P.K. & Iliskovic, N. (1998). Doxorubicin-induced cardiomyopathy. 

N Eng J Med, 339, 900-905. 

99

24. Biverkningar av cytostatika 

– illamående 

24.1 Illamående och kräkningar 

Olika cytostatika har olika benägenhet att framkalla illamående och kräkningar, 

s.k. emetogen potential (1). Perorala cytostatika har en separat gradering 

för emetogen potential och anses generellt sett vara mera emetogena 

än de intravenösa (2). Doseskalerad FEC (5-fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid) 

är den bröstcancerregim som bedöms vara högemetogen. Vid det 

internationella konsensusmötet i Perugia 2004 ansåg experterna att kvinnor 

som behandlas med en kombination av antracyklin och cyklofosfamid 

utgör en högriskgrupp för illamående och kräkningar (3). Dessutom anses 

risken för illamående och kräkningar förstärkas i denna patientgrupp pga. 

ett stort antal behandlingscykler. 

TAC (docetaxel-doxorubicin-cyklofosfamid), AC (doxorubicin-cyklofosfamid), 

CMF (cyklofosfamid, metotrexat och 5-fluorouracil), ET (epirubicin 

och taxotere), FEC (5-fluorouracil, epirubicin och cyklofosfamid) 

samt per oralt vinorelbin är medelemetogena medan övriga cytostatikaregimer 

är lågemetogena. Undantagen är intravenöst vinorelbin samt trastuzumab 

som anses vara minimalt emetogena, se tabell 1 nedan. 

Risken för att utveckla illamående och kräkningar påverkas också av 

dos, infusionstid och den tid på dygnet då läkemedlet ges. Det är dessutom 

viktigt att kartlägga individuella riskfaktorer. En medelemetogen 

cytostatikakombination kan nämligen vara högemetogen för den enskilde 

patienten om individuella riskfaktorer vägs in i bedömningen. Kvinnor 

drabbas oftare av illamående än män vid cytostatikabehandling, vilket 

anses bero på hormonella faktorer. Olika cytostatikapreparat ger också 

upphov till olika emetogena mönster (4). Akut illamående och kräkningar 

inträffar inom de första 24 timmarna efter att cytostatikabehandling har 

givits och drabbar nästan alla patienter som får en högemetogen cytostatikabehandling. 

Illamående och kräkningar som inträffar eller kvarstår 

efter 16–24 timmar definieras som fördröjda. Vid peroral cytostatikabehandling 

är det svårare att skilja på akut och fördröjt illamående. 

Hos bröstcancerpatienter som genomgår ett stort antal cytostatikabehandlingar 

är risken stor för att utveckla ett betingat illamående (5). Studier 

har visat att ett betingat illamående uppkommer hos cirka 30 procent 

av de patienter som cytostatikabehandlas och är mycket svårbehandlat 

00

när det väl har uppstått. Frekvensen av det betingade illamåendet ökar 

linjärt med antalet givna cytostatikabehandlingar och är direkt relaterat 

till förekomsten av akut respektive fördröjt illamående. Det bästa sättet 

att minska risken för betingat illamående är en aktiv behandling av såväl 

det akuta som det fördröjda illamåendet. Illamående och kräkningar förekommer 

hos cirka 40 procent av de patienter som strålbehandlas (6). Den 

viktigaste prognostiska faktorn anses vara vilken del av kroppen som har 

strålbehandlats. Vid strålbehandling av bröstcancer har studier visat att 

risken för illamående och kräkningar är mycket låg (6, 7). Prediktorer för 

problem med illamående vid kemo- och radioterapi är ålder (under 50 år), 

kön, tidigare illamående såsom graviditetsillamående, funktionellt status, 

psykologiska faktorer och förväntningar på att må illa. 

Tabell 1. 

Cytostatikakur Generiska namn Emetogenicitet 

Doseskalerad FEC 5-fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid Hög 

AC doxorubicin, cyklofosfamid Medel 

CMF cyklofosfamid, metotrexat, 5-fluorouracil Medel 

Epirubicin-Taxotere epirubicin, docetaxel Medel 

FEC 5-fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid Medel 

Peroralt Navelbine vinorelbin Medel 

TAC docetaxel, doxorubicin, cyklofosfamid Medel 

Lågdos Farmorubicin epirubicin Låg 

Navelbine-Herceptin vinorelbin, trastuzumab Låg 

Novantrone mitoxantron Låg 

Taxol paklitaxel Låg 

Taxol-Gemzar paklitaxel, gemcitabin Låg 

Taxol-Herceptin paklitaxel, trastuzumab Låg 

Taxotere docetaxel Låg 

Taxotere-Herceptin docetaxel, trastuzumab Låg 

Xeloda capecitabin Låg 

Herceptin trastuzumab Minimal 

Navelbine vinorelbin Minimal 

0

24.2 Akut illamående vid cytostatikabehandling 

24.2.1 5HT 3 -receptorantagonister 

Vid högemetogen och i många fall även vid medelemetogen cytostatikabehandling 

är 5-HT 3 -receptorantagonister förstahandsvalet vid behandlingen 

av akut illamående och kräkningar (8-11). I denna grupp av läkemedel 

finns i dag tre olika substanser registrerade i Sverige: ondansetron, 

granisetron och tropisetron. Palonosetron är en ny 5HT 3 -receptorantagonist 

som godkändes av FDA 2003 och i Europa 2006. Palonosetron finns 

endast i en intravenös beredningsform och har en bättre bindningaffinitet 

och längre halveringstid än övriga 5-HT 3 -receptorantagonister. En studie 

har visat att palonosetron har en signifikant bättre effekt än ondansteron 

vid medelemetogen cytostatikabehandling (12). Enligt ett beslut vid 

det senaste internationella konsensusmötet krävs ytterligare jämförbara 

studier med palonosetron i kombination med kortison för att utvärdera 

dess effekt (3). I Sverige används rutinmässigt 5-HT 3 -receptorantagonister 

intravenöst på behandlingsdagen medan man t.ex. i USA oftast ger 

en peroral behandling. Detta påverkar inte effekten om man jämför bioekvivalenta 

doser. Det finns studier som har visat att introduktionen av 

5HT3-receptorantagonisterna har varit kostnadseffektivt eftersom många 

cytostatikabehandlingar numera kan ges polikliniskt (13, 14). 

Tabell 2. 5HT 3 receptorantagonister 

0 

Dag 1 Dag 2–3 

Högemetogen 5-HT 3 -rec.antagonist intraven. 5-HT 3 -rec.antagonist peroralt 

Medelmetogen 5-HT 3 -rec.antagonist intraven. ----- 

Lågmetogen ----- ----- 

Minimalt emotogen ----- ----- 

24.2.2 Kortikosteroider 

Verkningsmekanismen för kortikosteroidernas antiemetikaeffekt är inte 

fullständigt klarlagd. Ett flertal randomiserade studier har dock visat att 

tillägg av kortikosteroider ökar den antiemetiska effekten (15-18). Härmed 

kan 70–80 procent av patienterna få en fullgod kontroll av det akuta 

illamåendet och kräkningarna vid cytostatikabehandling. I nästan alla kliniska 

studier är dexametason den kortikosteroid som har använts, men 

andra steroider förekommer. Eftersom dexametason anses vara ekvivalent 

med betametason vid samma dosering inom andra behandlingsområden 

borde detta även gälla vid antiemetikabehandling (19).

Tabell 3. Kortikosteroider 

Dag 1 

Högemetogen Betametason intraven. 8–20 mg 

Medelmetogen Betametason intraven. 8 mg 

Lågmetogen Betametason intraven. 4 mg 

Minimalt emotogen ----- 

24.2.3 NK -receptorantagonister 

Den första NK -receptorantagonisten (aprepitant) registrerades i Europa 

2003 med indikationen profylax mot akut och fördröjt illamående vid 

högemetogen cisplatinbaserad cytostatikabehandling (20-22). Aprepitant 

ges i kombination med en kortikosteroid och en 5-HT 3 -receptorantagonist. 

Eftersom aprepitant hämmar metabolismen av kortikosteroider kan 

kortisondosen reduceras med 40–50 procent. FASS-indikationen för aprepitant 

utökades 2005 och aprepitant kan nu även användas vid medelemetogen 

cytostatikabehandling (23, 24). Eftersom antalet randomiserade 

studier vid medelemetogen cytostatikabehandling fortfarande är begränsat 

används aprepitant i första hand för de patienter som behandlas med 

en cisplatinbaserad högemetogen cytostatikaregim. Att notera är att enligt 

de internationella konsensusriktlinjerna ska patienter som får en kombination 

av antracyklin och cyklofosfamid erbjudas antiemetikaprofylax 

med en 5-HT 3 -receptorantagonist, kortison och NK -receptorantagonisten 

aprepitant eftersom dessa patienter anses utgöra en högriskgrupp (3). 

Tabell 4. NK 1 receptorantagonister 

Dag 1 

Högemetogen NK 1 -rec.antagonist peroralt 

Medelmetogen NK 1 -rec.antagonist peroralt 

Lågmetogen ----- 

Minimalt emotogen ----- 

24.2.4 Komplementära metoder 

De senaste två decennierna har klyftan mellan konventionella och ickekonventionella 

behandlingsmetoder minskat och de icke farmakologiska 

behandlingsmetoderna används allt mer (25). Akupunktur är den komplementära 

metod som har utforskats mest och den sensoriska stimuleringen 

203

anses påverka det autonoma nervsystemet. En hypotes är att stimuleringen 

leder till en ökad utsöndring av betaendorfiner och ACTH (adenocortikotropt 

hormon), som har en hämmande effekt på kemoreceptortriggerzonen 

(CTZ) och kräkcentrum (VC) (26). Akupunktur mot illamående 

sker vanligtvis genom en nålstimulering av en punkt belägen ventralt på 

underarmen (PC6). För att akupunktur ska vara effektivt mot illamående 

ges den i förebyggande syfte (27). Vid kombinationsbehandling med en 

5-HT3-receptorantagonist har man noterat en signifikant minskning av illamående 

och kräkningar vid cytostatikabehandling (28). Akupunktur har 

generellt sett få biverkningar och ingen absolut kontraindikation anses 

föreligga (29). Även TENS (Transkutan elektrisk nervstimulering) har i 

kliniska studier visat sig ha en antiemetisk effekt (30-32). Det vetenskapliga 

underlaget för akupunktur och TENS är dock fortfarande begränsat. 

24.3 Fördröjt illamående vid cytostatikabehandling 

24.3.1 Kortikosteroider 

Fördröjt illamående har framför allt studerats hos patienter som har behandlats 

med en cisplatinbaserad högemetogen cytostatikaregim. När det 

gäller antiemetikabehandling vid fördröjt illamående efter måttligt emetogen 

cytostatikaterapi finns endast ett fåtal studier publicerade (33). Fördröjt 

illamående är ett multifaktoriellt fenomen där patofysiologin ännu 

inte är helt klarlagd. Mekanismen bakom fördröjt illamående anses inte 

vara korrelerad till serotoninfrisättningen på samma sätt som vid akut illamående 

(1, 4, 34). 5-HT 3 -receptorantagonisterna är därför inget förstahandsval 

vid behandlingen av fördröjt illamående, men kortikosteroiderna 

spelar däremot en viktig roll (8, 18, 35-36). Det fördröjda illamåendet 

förekommer i betydligt mindre omfattning hos de patienter som har fått 

en adekvat behandling av det akuta illamåendet. Akut illamående anses 

därför vara en av de mest avgörande prognostiska faktorerna för utvecklandet 

av ett fördröjt illamående. 

Tabell 5. Kortikosteroider 

04 

Dag 1 Dag 2–3 Dag 4 

Högemetogen ----- Betametason po 8 mg x 2 Betametason po 8 mg x 2 

Medelmetogen ------ Betametason po 4 mg x 2 

(alternativt 8 mg x1) 

----- 

Lågmetogen ----- ----- ------ 

Minimalt emotogen ----- ----- ------

24.3.2 NK -receptorantagonister 

Se under rubriken 24.2.3. 

Tabell 6. NK 1 receptorantagonister 


Högemetogen ----- NK1-rec.antagonist peroralt 

Medelmetogen ------ NK1-rec.antagonist peroralt 



24.3.3 Metoklopramid 

Efter högemetogen cisplatinbaserad cytostatikaterapi har en sammanställning 

av sju jämförbara studier visat att en kombination av peroral 

metoklopramid 20 mg 1 x 3 (dag 2–5) och kortison (dexametason) 8 mg 

x 2 (dag 2–3) och 4 mg x 2 (dag 4–5) är den mest effektiva antiemetikabehandlingen 

för att förhindra utvecklandet av ett fördröjt illamående (33). 

Evidensen för effekten av metoklopramid vid fördröjt illamående efter 

medelemetogen cytostatikabehandling är enligt rapporten från det senaste 

internationella konsensusmötet fortfarande svaga (18, 35-36). 

Tabell 7. Metoklopramid 


Högemetogen ----- Metoklopramid peroralt 10–20 mg x 3 

Medelmetogen ------ Metoklopramid peroralt 10–20 mg x 3 




Se under rubriken 24.2.4. 

24.4 Betingat illamående vid cytostatikabehandling 

24.4.1 Bensodiazepiner 

Bensodiazepiner såsom lorazepam, diazepam eller alprazolam kan prövas 

för att framkalla en amnesieffekt, vilket kan förhindra uppkomsten av 

obehagliga minnen och ett betingat stimuli (5, 37, 38). 

05

24.4.2 Systematisk desensibilisering 

Avslappningsövningar före och under cytostatikabehandlingen har visat 

sig kunna reducera risken för att utveckla ett betingat illamående. Desensibilisering 

innebär att patienten exponeras för den situation som framkallar 

illamåendet i samband med avslappning (39-41). Behovet av en beteendeterapeutisk 

behandling kan sannolikt minskas genom en optimal antiemetikaprofylax 

som inkluderar bensodiazepiner vid otillräcklig behandlingseffekt 

hos patienter med negativa förväntningar eller ångestsymtom. 

24.4.3 Hypnos 

Hypnos kan också minska det akuta illamåendet och därmed uppkomsten 

av ett betingat illamående (42, 43). Metoden kräver dock hög kompetens 

och resultaten i en svensk studie har inte kunnat ge stöd för fortsatt implementering 

i rutinsjukvård (44). 


Akupunktur har även prövats vid betingat illamående men de kliniska 

studier är här bristfälliga (45). Se även under rubriken 23.1.4. 

24.5 Illamående vid strålbehandling 

24. 5.1 5-HT 3 -receptorantagonister 

Det är oklart vilka mekanismer som styr utvecklandet av illamående och 

kräkningar vid strålbehandling men studier talar för att serotoninfrisättningen 

är involverad (46). I ett flertal randomiserade studier har man 

kunnat visa att 5-HT 3 -receptorantagonister har en signifikant bättre effekt 

än fentiaziner, metoklopramid och placebo vid strålbehandling mot 

övre delen av buken (47-51). Bröstcancerpatienter tillhör gruppen med 

minimal risk att få besvär av illamående och kräkningar som biverkan 

till strålbehandlingen. Vid behov kan i första hand metoklopramid eller 

en 5-HT 3 -receptorantagonist användas (52). 

Referenser 

1. Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, et al. Proposal for classifying the acute 

emetogenicity of cancer chemotherapy, J. Clin Oncol, 15:103-109, 1997. 

2. Grunberg SM, Osoba D, Hesketh RJ, et al. Evaluation of new antiemetic 

agents and definition of antineoplastic agent emetogenicity-an update. Support 

Care Cancer 13:80-84, 2005. 

06

3. The antiemetic subcommittee of the multinational association of supportive 

care in cancer (MASCC). Prevention of chemotherapy – and radiotherapy 

induced eme-sis: Results of the 2004 Perugia international antiemetic consensus 

conference, Ann. Oncol, Jan:17(1):20-28, 2006. 

4. Gregory RE, Ettinger DS. 5-HT3 receptor antagonists for the prevention of 

chemotherapyinduced nausea and vomiting. A comparison of their pharmacology 

and clinical efficacy, Drugs, 55(2):173-189, 1998. 

5. Aapro MS, Molassiotis A, Olver I. Anticipatory nausea and vomiting. Support 

Care Cancer 13:117-121, 2005. 

6. The Italian Group of Antiemetic Research in Radiotherapy (IGARR). Radiation-induced 

emesis: a prospective observational multicenter Italian trial. Int 

J Radiat Oncol Biol Phys, 44:619-625, 1999. 

7. Feyer PC, Maranzano E, Molassiotis A. Radiotherapy-induced nausea and 

vomiting (RINV): antiemetic guidelines. Support Care Cancer 13:122, 2005. 

8. Kris MG, Hesketh PJ, Herrstedt J. Consensus proposals for the prevention of 

acute and delayed vomiting and nausea following high-emetic-risk chemotherapy. 

Support Care Cancer 13:85-96, 2005. 

9. Herrstedt J, Koeller JM, Roila F. Acute emesis: moderately emetogenic chemotherapy. 

Support Care Cancer 13:97-103-2005. 

10. Gandara D, Roila F, Warr D, et al. Consensus proposal for 5-HT3 antagonists 

in the prevention of acute emesis related to highly emetogenic chemotherapy: 

Dose, schedule, and route of administration, Support Care Cancer, 

6:237-243, 1998. 

11. Hesketh PJ. Comparative review of 5-HT3 receptor antagonists in the treatment 

of acute chemotherapy-induced nausea and vomiting, Cancer Invest, 

18(2):163-173, 2000. 

12. Gralla R, Lichinister M, Van der Vegt S, et al. Palonosetron improves prevention 

of chemotherapy-induced nausea and vomiting following moderately 

emetogenic chemotherapy: results of a double-blind randomized phase 

III trial comparing single doses of palonosetron with ondansetron. Annals of 

Oncology 14:1570-1577, 2003. 

13. Bonneterre J. Is ondansetron cost effective? Pharmacoeconomics Dec;6(6):581- 

583, 1994. 

14. Stewart DJ, Dahrouge S, Coyle D, et al. Cost of treating and preventing nausea 

and vomiting in patients receiving chemotherapy. J Clin Oncol Jan;17(1):344- 

351, 199915. Kris MG, Hesketh PJ, Herrstedt J. Consensus proposals for the 

prevention of acute and delayed vomiting and nausea following high-emeticrisk 

chemother-apy. Support Care Cancer 13:85-96, 2005. 

15. Herrstedt J, Koeller JM, Roila F. Acute emesis: moderately emetogenic 

chemotherapy. Support Care Cancer 13:97-103-2005. 

07

16. ASHP American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic 

guide-lines on the pharmacologic management of nausea and vomiting in 

adult and pediatric patients receiving chemotherapy or radiation therapy or 

undergoing surgery, Am J Health-Syst Pharm 56:729-764, 1999. 

17. Italian Group for Antiemetic Research. Double-blind, dose-finding study of 

four intravenous doses of dexamethasone in the prevention of cisplatin-induced 

acute emesis. J. Clin Oncol., 16(9):2937-2942, 1998. 

18. Herrstedt J, Aapro M, Smyth J, et al. Corticosteroids, dopamine antagonists 

and other drugs, Supportive Care Cancer, 6:204-214, 1998. 

19. Olsson T, Valdemansson S. Kortikosteroider och hypofyshormoner, Läkemedelsboken 

, s. 540, 2003/2004. 

20. Campos D, Rodrigues-Pereira J, Reinhardt RR, et al. Prevention of cisplatininduced 

emesis by the oral neurokinin-1 antagonist, MK-869, in combination 

with granisetron and dexamethasone alone. J Clin Oncol, Vol 19, No 6 

(March 15): 1759-1767, 2001. 

21. Poli-Bigelli S, Rodrigues Pereira J, Carides AD, et al. Addition of the neurokinin-1 

receptorantagonist Aprepitant to standard antiemetic therapy improves 

control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer, June 

15, Vol 97, No:12, 2003. 

22. Hesketh PJ, Grunberg SM, Gralla RJ et al. The oral neurokinin-1 antagonist 

aprepitant for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: A 

multi-national randomized double-blind, placebo controlled trial in patients 

receiving high-dose cisplatin the aprepitant protocol 052 study group. J Clin 

Oncol, Vol 21, No 22 (Nov 15), 4112-4119, 2003. 

23. Warr DG, Hesketh PJ, Gralla RJ, et al. Efficacy and tolerability of aprepitant 

for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients 

with breastcancer after moderately emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol 

23:2822-2830, 2005. 

24. Herrstedt J, Muss HB, Warr DG, et al. Efficacy and tolreability of aprepitant 

for the prevention of chemotherapy-induced nausea and emesis over 

multiple cycles of moderately emetogenic chemotherapy, Cancer Vol 104:7, 

1548-1555, 2005. 

25. Collins KB, Debera JT. Acupuncture and acupressure for the management 

of chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Am Acad Nurse Pract. 

Feb;16(2):76-80. Review, 2004. 

26. Lee A, Done ML. The use of nonpharmacologic techniques to prevent postoperative 

nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg. Jun;88(6):1362- 

9, 1999. 

27. Dundee JW, Milligan KR. Acupuncture as an antiemetic. BMJ, 296:135, 

1988. 

28. Mayer DJ. Acupuncture: an evidense-based review of the clinical literature. 

Ann Rev Med, 51:49-63, 2000. 

08

29. Kaptchuck TJ. Acupuncture: theory, efficacy and practice. Ann Intern Med, 

136: 374-383, 2002. 

30. Pearl ML, Fischer M, McCauley, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation 

as an adjunct for controlling chemotherapy-induces nausea and vomiting 

in gynaecologic oncology patients. Cancer Nurs 22:307-311, 1999. 

31. Saller R, Hellenbrecht D, Bühring M, et al. Enhancement of the antiemetic 

action of metoclopramide against cisplatin-induced emesis by transdermal 

electrical nerve stimulation J Clin Pharmacol 26:115-119, 1986. 

32. McMillan CM, Dundee JW. The role of transcutaneous electrical stimulation 

of neiguan antiemetic acupuncture point in controlling sickness after cancer 

chemotherapy. Physiotherapy July;Vol 77, No7, 1991. 

33. Roila F, Donati D, Tamberi S, et al. Delayed emesis: incidence, pattern, prognostic 

factors and optimal treatment, Support Care Cancer, Mar;10(2):88-95, 

2002. 

34. Pater J, Lofters W, Zee B, et al. The role of the 5-HT3-antagonists ondansetron 

and dolasetron in the control of delayed onset nausea and vomiting in 

patients receiving moderately emetogenic chemotherapy, Ann Oncology, 

8:181-185, 1997. 

35. Kris M, Roila F, De Mulder P, et al. Delayed emesis following anticancer 

chemotherapy, Support Care Cancer, 6:228-232, 1998. 

36. Rolia F, Warr D, Clark-Snow RA. Delayed emesis: moderately emetogenic 

chemotherapy, 13:104-108, 2005. 

37. Razavi D et al. Prevention of adjustment disorders and anticipatory nausea 

secondary to adjuvant chemotherapy: a double blind, placebo controlled 

study assessing the usefulness of aprazolam, J. Clin. Oncol 11:1384-1390, 

1993. 

38. Morrow G, Roscoe J, Kirshner J et al. Anticipatory nausea and vomiting in 

the era of 5-HT3- antiemetics, Support Care Cancer, 6:244-247, 1998. 

39. Morrow GR, Morrell C. Behavioral treatment for the anticipatory nausea 

and vomiting induced by cancer chemotherapy. N Engl J Med 307(24):1476- 

1480, 1982. 

40. Morrow GR, Asbury R, Hamman S, et al. Comparing the effectiveness of 

behavioral treatment for chemotherapy-induced nausea and vomiting when 

administered by oncologists, oncology nurses, and clinical psychologists. 

Health Psychol 11(4):250-256, 1992. 

41. Mundy EA, DuHamel KN, Montgomery GH, et al. The efficacy of behavioral 

interventions for cancer treatment-related side effects. Semin Clin Neuropsychiatry 

Oct;8(4):253-275, 2003. 

42. Vickers AJ, Cassileth BR. Unconventional therapies for cancer and cancerrelated 

symptoms. Lancet Oncol Apr;2(4):226-232, 2001. 

09

43. Marchioro G, Azzarello G, Viviani F, et al. Hypnosis in the treatment of 

anticipatory nausea and vomiting in patients receiving cancer chemotherapy. 

Oncology Aug;59(2):100-104, 2000. 

44. Hursti TJ. Individual factors modifying chemotherapy related nausea and 

vomiting, Avhandling. Karolinska institutet, Stockholm 1994. 

45. King CR. Nonpharmacologic management of chemotherapy-induced nausea 

and vomiting. Oncol Nurs Forum Aug;24(7 Suppl):41-48, 1997. 

46. Jeremic B. Ondansetron in the prevention of radiation-induced nausea and 

emesis in patients treated with single-fraction irradiation. Srp Arh Celok 

Lek. 1May-Jun;124(5-6):131-4, 1996. 

47. Priestman TJ, Roberts JT, Lucraft H, et al. Results of a randomized, doubleblind 

comparative study of ondansetron and metoclopramide in the prevention 

of nausea and vomiting following high-dose upper abdominal irradiation. 

Clin Oncol 2:71-75, 1990. 

48. Priestman TJ, Roberts JT, Upadhyaya BK et al. A prospective randomized 

double-blind trial comparing ondansetron versus prochloperazine for the 

prevention of nausea and vomiting in patients undergoing fractionated radiotherapy. 

Clin Oncol 5:358-363, 1993. 

49. Franzén L, Nyman J, Hagberg H, et al. A randomised placebo controlled 

study with ondansetron in patients undergoing fractionated radiotherapy. 

Ann Oncol 7:587-592, 199. 

50. Aaas N, Hatun DE, Thoresen M et al. Prophylactic use of tropisetron or 

metoclopramide during adjuvant abdominal radiotherapy of seminoma stage 

I. A randomised, open trial in 23 patients. Radiother Oncol 45:125-128, 1997. 

51. Lanciano R, Sheran DM, Michalski J, et al. The efficacy and safety of oncedaily 

Kytril (granisetron) tablets in the prophylaxis of nausea and vomiting 

following fractionated upper abdominal radiotherapy. Cancer Invest 19:763- 

772, 2001. 

52. Maranzano E, Feyer Petra Ch, Molassiotis A, et al. Evidence-based recommendations 

for the use of antiemetics in radiotherapy. Radiotherapy and oncology 

Vol 76:Sept 227-233, 2005. 

0

25. Adjuvant endokrin behandling 

25.1 Adjuvant endokrin behandling 

Endokrin behandling används adjuvant hos pre- och postmenopausala 

kvinnor med hormonkänsliga tumörer, dvs. tumörer som utrycker östrogenreceptorn 

(ER) eller progesteronreceptorn (PR). Vissa behandlingar är 

beroende av om kvinnan är pre- eller postmenopausal och används därför 

endast för dessa patientgrupper. 

25.2 Tamoxifen 

Endokrin behandling med tamoxifen som är en antiöstrogen (SERM) behandlas 

i en systematisk översikt från 1998 av EBCTCG. Denna metaanalys 

inkluderar data från 55 randomiserade studier och innehåller data 

från nära 37 000 kvinnor. 

Sammanställningen visade att tamoxifenbehandling medförde en relativ 

minskad recidivrisk på 21 procent efter ett års behandling, 29 procent 

efter två års behandling och 47 procent efter fem års behandling. Motsvarande 

relativ mortalitetsminskning var 12 procent, 17 procent och 26 

procent vid behandling under ett, två respektive fem år. Den absoluta vinsten 

var högre hos kvinnor med lymfkörtelpositiv jämfört med lymfkörtelnegativ 

sjukdom. I absoluta tal var det en minskning av tioårsmortalitet 

på 10,9 procent för lymfkörtelpositiva samt 5,6 procent för lymfkörtelnegativa 

vid fem års behandling. Resultaten för tamoxifenbehandling är 

jämförbara hos pre- och postmenopausala patienter. 

Man fann även färre fall av kontralateral bröstcancer med en relativ 

minskning på 47 procent vid fem års behandling. 

I kontrast till detta fann man att risken för endometriecancer efter fem 

års behandling var fyrdubblad. Efter samma tid såg man 43 fall i tamoxifengruppen 

jämfört med 9 fall i kontrollgruppen och i hela studien 92 

jämfört med 32 fall. 

Sammantaget var den ökade risken för endometriecancer cirka hälften av 

minskningen av kontralateral bröstcancer vid fem års behandling. När data 

från de tre största studierna sammanställdes sågs i absoluta tal 42 fall av endometriecancer 

i tamoxifengruppen under 24 000 kvinnoårs uppföljning, jämfört 

med 9 fall i kontrollgruppen under 21 200 kvinnoårs uppföljning. Detta 

ska jämföras med 91 fall av kontralateral bröstcancer i tamoxifenbehandlingsgruppen 

jämfört med 157 fall i kontrollgruppen (1) (evidensstyrka 1).

I den senaste översikten från EBCTCG med 15-årsuppföljning visas att 

tamoxifen reducerar den relativa bröstcancermortaliteten med 31 procent 

för ER-positiva tumörer. Effekten av tamoxifenbehandling är substansiell 

och kvarstående med en mer än dubbelt så stor kumulativ minskning femton 

år efter diagnos jämfört med fem år efter diagnos (9,2 jämfört med 

3,6 procent). 

Man beskriver en liten icke signifikant ökning av död på grund av 

trombembolisk sjukdom och endometriecancer, som motsvarar en absolut 

risk på 0,2 procent per årtionde för dessa båda. Den totala dödligheten 

från hjärt- och kärlsjukdom är något lägre (icke signifikant) för tamoxifen. 

Vidare ses en klar minskning av kontrateral bröstcancer med cirka en 

tredjedel hos tamoxifengruppen (4,0 jämfört med 6,0 per 1000 fall/år) 

Resultaten från denna metaanalys visar även att tamoxifendata i stort 

står sig oberoende av ålder, lymfkörtelpositivitet och adjuvant cytostatikabehandling 

(2) (evidensstyrka 1). 

Tamoxifen under två år jämfördes med fem års behandling i en svensk 

studie där drygt 4 500 patienter ingick. Förutom tidigare visade minskad 

dödlighet, färre fall av kontralateral bröstcancer och en ökad risk för endometriecancer 

fann man en minskad risk för koronar hjärtsjukdom (HR 

0,67 95 procent CI 0,47–0,94 p = 0,022) i femårsgruppen jämfört med 

tvåårsgruppen. Efter 10 år hade 2,1 procent i femårsgruppen jämfört med 

3.5 procent i tvåårsgruppen avlidit i koronar hjärtsjukdom. Inga andra 

statistiska skillnader i kardiovaskulära sjukdomar sågs dock (3) (gott vetenskapligt 

underlag). 

25.3 Aromatashämmare under fem år 

25.3.1 Aromatashämmare under fem år 

Behandling med aromatashämmare är endast aktuellt för postmenopausala 

kvinnor men studier pågår för behandling av premenopausala kvinnor. 

Aromatashämmare har jämförts med tamoxifen i flera studier. 

ATACstudien som inkluderade 9 366 patienter, jämför tamoxifen i 

fem år med anastrozol i fem år (initialt fanns en kombinationsarm som 

avbröts). Analyserna visar vid 68 månaders uppföljning en fördel i sjukdomsfri 

överlevnad för anastrozol, men dock ingen skillnad i total överlevnad. 

HR för sjukdomsfri överlevnad var 0,87 (95 procent CI 0,78– 

0,97) p = 0,01. Man påvisade även en minskning av kontralateral cancer: 

35 jämfört med 59 (12–62) p = 0,01, vilket betyder en 42 procent relativ 

reduktion. Biverkningsmässigt ses en fördel för anastrozol med avseende 

på värmevallningar; 35,7 jämfört med 40,9 procent (p = 0,0001), ischemiska 

cerebrovasulära händelser; 2.0 jämfört med 2.8 procent (p = 0,03),

endometriecancer; 0.2 jämfört med 0.8 procent (p = 0,02) samt trombembolism; 

2.8 jämfört med 4.5 procent (p = 0,0004). 

För tamoxifen ses fördelar avseende atralgier; 29,4 jämfört med 35,6 

procent (p < 0,0001) samt frakturer; 7,7 jämfört med 11 procent (p < 

0,0001) (4). 

BIG 1–98 inkluderade 8 010 patienter. Armarna är letrozol fem år, tamoxifen 

fem år, letrozol två år följt av tamoxifen tre år och tamoxifen två år 

följt av letrozol tre år. 

Data från drygt 25 månaders uppföljning visar en sjukdomsfri överlevnad 

som var signfikant bättre för letrozol (HR 0,81 (0,70–0,93) p = 0,003). Någon 

statistiskt skillnad i totalöverlevnad redovisades inte. Fem års sjukdomsfri 

överlevnad var 84 procent jämfört med 81,4 procent. Även här fanns en viss 

skillnad i biverkningar med fler frakturer i letrozolarmarna 5.7 jämfört med 

4,0 procent (p = 0,001) och mindre trombembolisk sjukdom för letrozol 1,5 

jämfört med 3,5 procent (p = 0,001) (5) (gott vetenskapligt underlag). 

25.3.2 Aromatashämmare efter 2–3 års tamoxifen 

Tamoxifen 5 år jämfört med tamoxifen 2–3 år följt av exemestan i 2–3 år 

jämfördes i BIG II97-studien (Intergroup Exemestane study). Denna studie, 

som inkluderade 4 742 patienter, visade en fördel i sjukdomsfri överlevnad 

för examestan HR 0,68 (0,56–0,82) p = 0,0001 samt en trend men 

ingen signifikant skillnad i totalöverlevnad efter 30,6 månaders medianuppföljning. 

Den relativa minskningen av recidiv på 32 procent motsvaras 

av en absolut vinst på 4,7 procent. Biverkningsmässigt sågs mer atralgier 

i exemestangruppen 5,4 jämfört med 3,6 procent och tamoxifengruppen 

mer trombembolisk sjukdom 1 jämfört med 1.9 procent (6). 582 av dessa 

patienter ingick i en livskvalitetsstudie. Den visade inga större skillnader i 

livskvalitet, men man fann mer vaginala flytningar för tamoxifen (7). 

Resultat från studierna ABCSG8 och ARNO 95 kombinerades och data 

omfattar sammanlagt 3 224 patienter. I dessa studier jämförs tamoxifen 

under fem år med tamoxifen i två år följt av anastrozol i tre år. Vid 26 månaders 

uppföljning var sjukdomsfri överlevnad 0,6 (0,44–0,81) p=0,0009 

till anastrozolgruppens fördel, men inte heller här sågs en någon skillnad 

i totalöverlevnad. Biverkningsprofilen var liknande som i andra studier 

med mer frakturer i anastrozolarmen och mer trombembolisk sjukdom i 

tamoxifenarmen (8). En mindre studie, ITA; Italian Tamoxifen Anastrozole 

Trial, med 448 postmenopausala kvinnor med körtelpositiva tumörer 

randomiserades efter 2–3 års behandling med tamoxifen till antingen 

fortsatt tamoxifen eller anastrozol. Efter en medianuppföljningstid på 36 

månader var HR för sjukdomsfri överlevnad 0.35 (0.18-0.68 p=0,001) till 

fördel för anastrozol (25). Ej heller här sågs någon överlevnadsskillnad. 

213

25.3.3 Aromatashämmare efter fem års tamoxifen 

Tamoxifen i cirka 5 år följt av letrozol eller placebo (5 187 patienter) 

studerades i MA17/BIG 197. En planerad interimsanalys efter 2,4 år 

visade en HR på 0,57 i fördel till behandlingsarmen. Den sjukdomsfria 

överlevnaden var 93 jämfört med 87,4 procent, vilket ledde till att studien 

bröts (9). 

En uppdatering efter 30 månaders medianuppföljning visade en sjukdomsfri 

fyraårsöverlevnad på 89,8 procent i kontrollarmen jämfört med 

94,4 procent, vilket innebär en absolut minskning av recidiv på 4,6 procent. 

I hela studien fanns ingen statistisk signifikant skillnad i totalöverlevnad. 

Däremot fanns i subgruppen lymfkörtelpositiva patienter en statistiskt signifikant 

överlevnadsskillnad till förmån för behandlingsgruppen. 

Biverkningsmässigt sågs ingen statistisk skillnad vad beträffar frakturer 

eller kardiovaskulär sjukdom. Enda signifikanta skillnaden var för 

osteoporos med 8,1 procent i letrozolgruppen och 6,0 procent i placebogruppen 

(p = 0,003) (10). 

25.4 Ovariell funktionshämning 

Ovariell funktionshämning eller ablation kan vara medicinsk, exempelvis 

med GnRH-analog, radiologisk eller kirurgisk (ooforektomi). 

Vid senaste uppdateringen (2005) från EBCTCG ingick nära 8 000 kvinnor 

varav 47 procent hade okänd ER-status. En något mindre del var medicinskt 

ovariesupprimerade än ooforektomerade. Man fann en klar effekt av 

behandlingen när det gäller överlevnad, men värdet var något mindre än 

vid en tidigare sammanställning beroende på en ökad användning av annan 

effektiv systembehandling. Man fann att effekten av ovariesuppression var 

mindre i studier där båda grupper fått cytostatikabehandling. Med 15 års 

data är skillnaden 47,3 jämfört med 51,6 procent (p < 0,00001) för återfall, 

och 40,3 jämfört med 43,5 procent (p = 0,004) i mortalitet. Ovariesupression 

och ovarieablation bedöms ha likvärdig effekt och ingen skillnad sågs 

mellan yngre (under 40) och äldre (40–49) kvinnor (2). 

25.4.1 Ovariell funktionshämning eller ablation 

jämfört med adjuvant cytostatika 

Denna frågeställning studerade både ZEBRA-studien som inkluderade 

1 640 patienter som randomiserades till CMFx6 alternativt goserelin (11, 

12) och en skotsk studie där 332 patienter randomiserades till CMFx6- 

8+- prednisolon alternativt ooforektomi (13). Ingen av studierna kunde 

påvisa några signifikanta skillnader i överlevnad. Subgruppsanalyser visar 

4

i ZEBRA-studien att CMF-regimen var bättre för ER-negativa tumörer 

(HR 1,76 och p = 0.0006). Den skotska visade att ooforektomi är bättre 

för patienter med högre ER-uttryck (ER > 20 fmol/mgprotein). En uppdatering 

av den skotska studien 2002 visade ingen skillnad i överlevnad 

och även då gav den bättre effekt för ER-positiva tumörer (immunohistokemisk 

analys) (14). 

Data finns från ytterligare en studie med liknande frågeställning: TA- 

BLE som inkluderade 589 lymfkörtelpositiva patienter. Patienterna randomiserades 

mellan CMF x 6 och Leuprorelin under 2 år. Inte heller här 

sågs någon signifikant skillnad mellan behandlingsarmarna (15). 

25.4.2 Ovariell funktionshämning eller ablation samt 

tamoxifen jämfört med adjuvant cytostatika 

ABCSG 5 inkluderade 1 034 patienter. Behandlingen bestod av goserelin 

i tre år samt tamoxifen i fem år jämfört med CMF x 6. Sjukdomsfri överlevnad 

efter 60 månaders uppföljning var 81 procent för den endokrina 

behandlingen jämfört med 76 procent för cytostatika-armen (p = 0.037). 

Ingen skillnad i totalöverlevnad kunde dock visas (16). 

Två mindre studier kunde inte heller visa någon överlevnadskillnad. 

Den ena var GROCTA där ooforektomi, radiologisk oovariesuppression 

och goserelin under två år samt tamoxifen jämfördes med CMF x 6. Studien 

som inte hade tillräcklig power för överlevnadsanalyserna inkluderade 

244 pre- och perimenopausala patienter (17). 

Den andra studien, FASG06, inkluderade 333 patienter. Patienterna 

randomiserades till triptoreline samt tamoxifen i tre år alternativt FE 50 Cx6. 

Efter sju års uppföljning var totalöverlevnaden jämförbar: 91 jämfört med 

88 procent (p = 0,2) (18). 

25.4.3 Ovariell funktionshämning eller ablation jämfört 

med adjuvant cytostatika följt av ovariell funktionshämning 

eller ablation 

Studien IBCSGVIII jämförde tre armar: goserelin i två år, CMF x 6 samt 

CMF x 6 följt av goserelin under 1,5 år. Studien inkluderade 1 063 lymfkörtelpositiva 

patienter. Inga signifikanta överlevnadsskillnader kunde visas i 

studien som helhet, men i gruppen med ER-negativa tumörer var CMFarmarna 

bättre än den rent endokrina gruppen (CMF enbart: fem års sjukdomsfri 

överlevnad = 84 procent, 95 procent CI = 77 procent - 91 procent, 

CMF följt av goserelin: fem års sjukdomsfri överlevnad = 88 procent, 95 

procent CI = 82 procent–94 procent, enbart goserelin: fem års sjukdomsfri 

övelevnad = 73 procent, 95 procent CI = 64 procent–81 procent). Hos kvin- 

5

nor med ER-positiva tumörer var CMF enbart och goserelin likvärdiga, 

medan det fanns en liten icke signifikant fördel i sekvensgruppen. Dock var 

detta baserat på retrospektiva subgruppsanalyser (19). 

25.4.4 Adjuvant cytostatika jämfört med adjuvant cytostatika 

följt av ovariell funktionshämning och ablation alternativt 

ovariell funktionshämning eller ablation samt tamoxifen 

INT 0101-studien inkluderade 1 504 premenopausala lymfkörtelpositiva 

patienter. Behandlingarna som jämfördes var CAF, CAF med goserelin 

i fem år samt CAF med goserelin och tamoxifen i fem år. Efter 9,6 års 

medianuppföljning har CAF, goserelin och tamoxifengruppen längre tid 

till återfall (20). 

ZIPP-studien inkluderade patienter efter sin ordinarie adjuvanta behandling, 

dvs. strålbehandling och eventuell cytostatika. 2 710 pre- och perimenopausala 

patienter inkluderades. De randomiserades till goserelin och 

tamoxifen (n = 1800) alternativt goserelin eller inte (n = 910) under två år. 

Efter en medianuppföljning på 5,5 år, visade goserelin signifikant bättre 

totalöverlevnad (HR 0.81; 95 procent CI 0,67, 0,99; p = 0,038) (21). 

25.5 Behandlingsduration 

För tamoxifen finns det studier som jämfört olika duration av behandling. 

I en översikt från EBCTCG gav fem års behandling signifikant bättre 

reduktion av recidiv och minskad mortalitet jämfört med ett och två års 

behandling (evidensstyrka 1). Ännu finns inga långtidsuppföljningar från 

randomiserade studier som jämför fem års behandling med längre tids 

behandling, men vid kortare uppföljningstid verkar det inte förbättra resultaten 

nämnvärt (22-24) (gott vetenskapligt underlag). 

Vid kastrationsbehandling med GnRH-analog är den optimala tiden inte 

fastslagen, men i praktiken har 2–3 års behandling använts (12, 16, 19). 

I den senaste uppdateringen där cirka tio års tamoxifen jämförs med 

fem år är fortfarande antalet händelser för få för att man ska se eventuella 

signifikanta skillnader (2). 

Slutsats 

Det finns data av evidensstyrka 1 för adjuvant tamoxifenbehandling vid 

ER-positiva tumörer under fem år. Mycket gott vetenskapligt underlag 

finns för att aromatashämmare förbättrar den sjukdomsfria överlevnaden. 

Kastrationsbehandling hos premenopausala kvinnor har evidensstyrka 1 

och i jämförelse med CMF-behandling åtminstone likvärdig effekt med 

eller utan tamoxifen (mycket gott vetenskapligt underlag). Tamoxifen 

6

verkar ha en optimal behandlingstid på fem år. För kastrationsbehandlingar 

är optimal behandlingstid inte fastslagen. 

Referenser 

1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group.Tamoxifen for early 

breast cancer: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer 

Trialists’ Collaborative Group.Lancet. 1998 May 16;351(9114):1451-67. 

2. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of chemotherapy 

and hormonal therapy for early breast on recurrence and 15-year survival: an 

overview of the randomised trials. Lancet 2005 May 14;365:1687-1717. 

3. Nordenskjold B, Rosell J, Rutqvist LE, Malmstrom PO, Bergh J, Bengtsson 

NO, Hatschek T, Wallgren A, Carstensen J.Coronary heart disease mortality 

after 5 years of adjuvant tamoxifen therapy: results from a randomized trial. 

J Natl Cancer Inst. 2005 Nov 2;97(21):1609-10. 

4. Howell A, Cuzick J, Baum M, Buzdar A, Dowsett M, Forbes JF, Hoctin-Boes G, 

Houghton J, Locker GY, Tobias JS; ATAC Trialists’ Group. Results of the ATAC 

(Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years’ 

adjuvant treatment for breast cancer. Lancet. 2005 Jan 1-7;365(9453):60-2. 

5. Thurlimann B, Keshaviah A, Coates AS, Mouridsen H, Mauriac L, Forbes JF, 

Paridaens R, Castiglione-Gertsch M, Gelber RD, Rabaglio M, Smith I, Wardley 

A, Price KN, Goldhirsch A; Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative 

Group.A comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women 

with early breast cancer.N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2747-57. 

6. Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, Paridaens R, Jassem J, Delozier T, Jones 

SE, Alvarez I, Bertelli G, Ortmann O, Coates AS, Bajetta E, Dodwell D, 

Coleman RE, Fallowfield LJ, Mickiewicz E, Andersen J, Lonning PE, Cocconi 

G, Stewart A, Stuart N, Snowdon CF, Carpentieri M, Massimini G, 

Bliss JM; Intergroup Exemestane Study A randomized trial of exemestane 

after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with 

primary breast cancer.N Engl J Med. 2004 Mar 11;350(11):1081-92. 

7. Fallowfield LJ, Bliss JM, Porter LS, Price MH, Snowdon CF, Jones SE, 

Coombes RC, Hall E. Quality of life in the intergroup exemestane study: a 

randomized trial of exemestane versus continued tamoxifen after 2 to 3 years 

of tamoxifen in postmenopausal women with primary breast cancer J Clin 

Oncol. 2006 Feb 20;24(6):910-7. 

8. Jakesz R, Jonat W, Gnant M, Mittlboeck M, Greil R, Tausch C, Hilfrich J, 

Kwasny W, Menzel C, Samonigg H, Seifert M, Gademann G, Kaufmann M, 

Wolfgang J; ABCSG and the GABG. Switching of postmenopausal women 

with endocrine-responsive early breast cancer to anastrozole after 2 years’ 

adjuvant tamoxifen: combined results of ABCSG trial 8 and ARNO 95 trial. 

Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):431-3. 

7

9. Goss PE, Ingle JN, Martino S, Robert NJ, Muss HB, Piccart MJ, Castiglione 

M, Tu D, Shepherd LE, Pritchard KI, Livingston RB, Davidson NE, Norton 

L, Perez EA, Abrams JS, Therasse P, Palmer MJ, Pater JL. Related Articles, 

Links A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after five 

years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med. 2003 

Nov 6;349(19):1793-802. 

10. Goss PE, Ingle JN, Martino S, Robert NJ, Muss HB, Piccart MJ, Castiglione 

M, Tu D, Shepherd LE, Pritchard KI, Livingston RB, Davidson NE, Norton 

L, Perez EA, Abrams JS, Cameron DA, Palmer MJ, Pater JL. Randomized 

trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive 

breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. J Natl 

Cancer Inst. 2005 Sep 7;97(17):1262-71. 

11. Kaufmann M, Jonat W, Blamey R, Cuzick J, Namer M, Fogelman I, de Haes 

JC, Schumacher M, Sauerbrei W; Zoladex Early Breast Cancer Research 

Association (ZEBRA) Trialists’ Group. Survival analyses from the ZEBRA 

study. goserelin (Zoladex) versus CMF in premenopausal women with nodepositive 

breast cancer. Eur J Cancer. 2003 Aug;39(12):1711-7. 

12. Jonat W, Kaufmann M, Sauerbrei W, Blamey R, Cuzick J, Namer M, Fogelman 

I, de Haes JC, de Matteis A, Stewart A, Eiermann W, Szakolczai 

I, Palmer M, Schumacher M, Geberth M, Lisboa B; Zoladex Early Breast 

Cancer Research Association Study. Goserelin versus cyclophosphamide, 

methotrexate, and fluorouracil as adjuvant therapy in premenopausal patients 

with node-positive breast cancer: The Zoladex Early Breast Cancer 

Research Association Study.J Clin Oncol. 2002 Dec 15;20(24):4628-35. 

13. Scottish Cancer Trials Breast Group Adjuvant ovarian ablation versus CMF 

chemotherapy in premenopausal women with pathological stage II breast carcinoma: 

the Scottish trial. Scottish Cancer Trials Breast Group and ICRF Breast 

Unit, Guy’s Hospital, London. Lancet. 1993 May 22;341(8856):1293-8. 

14. Thomson CS, Twelves CJ, Mallon EA, Leake RE; Scottish Cancer Trials 

Breast Group; Scottish Cancer Therapy Network. Adjuvant ovarian ablation 

vs CMF chemotherapy in premenopausal breast cancer patients: trial update 

and impact of immunohistochemical assessment of ER status Breast. 00 

Oct;11(5):419-29. 

15. Schmid P, Untch M, Wallwiener D, Kosse V, Bondar G, Vassiljev L, Tarutinov 

V, Kienle E, Luftner D, Possinger K; TABLE-study (Takeda Adjuvant Breast 

cancer study with Leuprorelin Acetate). Cyclophosphamide, methotrexate and 

fluorouracil (CMF) versus hormonal ablation with leuprorelin acetate as adjuvant 

treatment of node-positive, premenopausal breast cancer patients: preliminary 

results of the TABLE-study (Takeda Adjuvant Breast cancer study 

with Leuprorelin Acetate). Anticancer Res. 2002 Jul-Aug;22(4):2325-32. 

8

16. Jakesz R, Hausmaninger H, Kubista E, Gnant M, Menzel C, Bauernhofer 

T, Seifert M, Haider K, Mlineritsch B, Steindorfer P, Kwasny W, Fridrik 

M, Steger G, Wette V, Samonigg H; Austrian Breast and Colorectal Cancer 

Study Group Trial 5. Randomized adjuvant trial of tamoxifen and goserelin 

versus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil: evidence for the 

superiority of treatment with endocrine blockade in premenopausal patients 

with hormone-responsive breast cancer--Austrian Breast and Colorectal 

Cancer Study Group Trial 5.J Clin Oncol. 2002 Dec 15;20(24):4621-7. 

17. Boccardo F, Rubagotti A, Amoroso D, Mesiti M, Romeo D, Sismondi P, Giai 

M, Genta F, Pacini P, Distante V, Bolognesi A, Aldrighetti D, Farris A. Cyclophosphamide, 

methotrexate, and fluorouracil versus tamoxifen plus ovarian 

suppression as adjuvant treatment of estrogen receptor-positive pre-/perimenopausal 

breast cancer patients: results of the Italian Breast Cancer Adjuvant 

Study Group 02 randomized trial. J Clin Oncol. 2000 Jul;18(14):2718-27. 

18. Roche H, Kerbrat P, Bonneterre J, Fargeot P, Fumoleau P, Monnier A, Clavere 

P, Goudier MJ, Chollet P, Guastalla JP, Serin D.Complete hormonal 

blockade versus epirubicin-based chemotherapy in premenopausal, one 

to three node-positive, and hormone-receptor positive, early breast cancer 

patients: 7-year follow-up results of French Adjuvant Study Group 06 randomised 

trial.Ann Oncol. 2006 May 26; OK. 

19. IBSCG Castiglione-Gertsch M, O’Neill A, Price KN, Goldhirsch A, Coates 

AS, Colleoni M, Nasi ML, Bonetti M, Gelber RD; International Breast Cancer 

Study Group. Adjuvant chemotherapy followed by goserelin versus either 

modality alone for premenopausal lymph node-negative breast cancer: 

a randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2003 Dec 17;95(24):1833-46. 

20. Davidson NE, O’Neill AM, Vukov AM, Osborne CK, Martino S, White DR, 

Abeloff MD.Chemoendocrine therapy for premenopausal women with axillary 

lymph node-positive, steroid hormone receptor-positive breast cancer: 

results from INT 0101 (E5188). J Clin Oncol. 2005 Sep 1;23(25):5973-82. 

Epub 2005 Aug 8. 

21. Baum M, Hackshaw A, Houghton J, Rutqvist, Fornander T, Nordenskjold B, 

Nicolucci A, Sainsbury R; ZIPP International Collaborators Group.Adjuvant 

goserelin in pre-menopausal patients with early breast cancer: Results from 

the ZIPP study. Eur J Cancer. 2006 May;42(7):895-904. Epub 2006 Mar 20. 

22. Fisher B, Dignam J, Bryant J, Wolmark N. Five versus more than five years 

of tamoxifen for lymph node-negative breast cancer: updated findings from 

the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 randomized 

trial. J Natl Cancer Inst. 2001 May 2;93(9):684-90. 

23. Stewart HJ, Prescott RJ, Forrest AP. Scottish adjuvant tamoxifen trial: a randomized 

study updated to 15 years. J Natl Cancer Inst. 2001 Mar 21;93(6):456-62. 

24. Tormey DC, Jordan VC. Long-term tamoxifen adjuvant therapy in nodepositive 

breast cancer: a metabolic and pilot clinical study. Breast Cancer 

Res Treat. 1984;4(4):297-302. 

9

25. Boccardo F, Rubagotti A, Puntoni M, Guglielmini P, Amoroso D, Fini A, Paladini 

G, Mesiti M, Romeo D, Rinaldini M, Scali S, Porpiglia M, Benedetto 

C, Restuccia N, Buzzi F, Franchi R, Massidda B, Distante V, Amadori D, 

Sismondi P. Switching to anastrozole versus continued tamoxifen treatment 

of early breast cancer: preliminary results of the Italian Tamoxifen Anastrozole 

Trial. J Clin Oncol. 2005 Aug 1;23(22):5138-47. 

0

26. Hormonella biverkningar 

26.1 Osteoporos 

26.1.1 Inledning 

Tamoxifen kan motverka osteoporos medan aromatashämmare kan öka 

risken för osteoporos, vilket kan påverka rutinerna vid adjuvant bröstcancerbehandling. 

Osteoporos definieras som ett tillstånd med minskad benmassa eller 

förändrad mikroarkitektur som medför ökad risk för frakturer. Östrogen 

är en av många faktorer som påverkar benmassan och mikroarkitekturen. 

Sänkt estradiolnivå på grund av exempelvis menopaus, kastration eller 

aromatashämmare medför ett ökat uttryck av RANKL hos stroma-benceller 

vilket leder till ökad osteoklast-aktivitet och minskad benmassa, i 

första hand i trabekulärt ben men på sikt även i kompakt ben. Vid osteoporos 

kan frakturer i ryggkotor (kotkompressioner), distala radius, proximala 

humerus, höft, revben och andra skelettdelar uppkomma vid ringa 

trauma. Kotfrakturer är de frakturer som kraftigast och mest långvarigt 

sänker den hälsorelaterade livskvaliteten (1). 

26.1.2 Effekter av tamoxifen, raloxifen 

och aromatashämmare på skelettet. 

Tamoxifen har i egenskap av selektiv estrogenreceptormodulator (SERM) 

en östrogenagonistisk effekt i ben samtidigt som den har antagonistisk 

effekt i bröstvävnad. Tamoxifen har därigenom en hämmande effekt på 

benresorptionen och ökar eller bibehåller benmassan hos postmenopausala 

kvinnnor (2). Liknande effekter har raloxifen, som i RCT givit signifikant 

minskning av incidensen av kotkompressioner och godkänts på 

indikationen behandling av osteoporos (3) 

Aromatashämmare tycks däremot enligt flera studier ge ökad risk för 

osteoporos och frakturer. Vid en kontrollerad jämförelse av effekten av 

tamoxifen 20 mg (n = 3116) och anastrozol 1 mg (n = 3125) under 68 månaders 

behandling sågs en signifikant högre frakturincidens vid behandling 

med anastrozol (22,6 vs 15,6 frakturer per 1 000 kvinnoår, medelålder 

64 år vid inklusion) (4). I en substudie noterades att bentätheten efter 

två års behandling med anastrozol minskat med 4,1 procent i ländryggen 

och 3,9 procent i proximala femur, medan tamoxifengruppen uppvisade 

en ökning med 2,2 respektive 1,2 procent.

Vid randomiserad switch efter två års tamoxifenbehanding till anastrozol 

alternativt fortsatt tamoxifenbehandling ytterligare tre år (n = 3224) noterades 

signifikant fler frakturer i anastrozolgruppen (34 vs 16 procent) (4). 

Letrozol och tamoxifen jämfördes i en tvåårig uppföljning efter tidigare 

tamoxifenbehandling (MA17-studien), varvid bentätheten i letrozolgruppen 

minskade med 5,35 procent respektive 3,6 procent i ländrygg respektive höft 

medan den i tamoxifengruppen minskade 0,70 respektive 0,71 procent (5). 

Skillnaden mellan grupperna var signifikant. I en förstahands adjuvant behandling 

hos kvinnor med tidig bröstcancer med letrozol 2,5 mg vs placebo 

sågs vid interimanalys en ökad frakturincidens i letrozolgruppen (6) 

Byte till exemestan alternativt fortsatt behandling med tamoxifen efter 

tre års behandling med tamoxifen (n=70) visade tre år efter bytet oförändrad 

bentähet i tamoxifengruppen, men 2,37 procent minskad BMD i 

ländryggen och 1,03 procent minskning i proximala höften. Skillnaden 

mellan grupperna var signifikant (7). 

Vid en poolad analys av fem fas III-studier där man efter 2–3 års behandling 

med tamoxifen bytt till aromatashämmare alternativt fortsatt med 

tamoxifen (totalt 8 794 patienter) var den relativa risken för frakturer signifikant 

högre i AI-gruppen (RR 1,50 och 95 procent CI 1,12–2,02) (9). 

I en retrospektiv longitudinell registerstudie av kvinnor med bröstcancer 

noterades en signifikant ökad frakturincidens hos dem som behandlades 

med aromatashämmare jämfört med dem som inte gjorde det (8) 

En litteraturöversikt ger en samstämmig bild av att behandling med 

aromatashämmare av steroid- respektive ickesteroidtyp ökar benomsättningen, 

minskar bentäheten och ökar frakturrisken (11). 

26.1.3 Osteoporospreventiva åtgärder 

Osteoporospreventiva åtgärder vid behandling med aromatashämmare har 

ännu inte utvärderats prospektivt. Behandling med bisfosfonat (alendronat, 

risedronat och ibandronat) har frakturförebyggande effekt vid postmenopausal 

osteoporos och har det sannolikt även mot aromatashämmar-inducerad 

osteoporos, men kontrollerade studier av detta saknas. Bisfosfonater verkar 

specifikt osteoklasthämmande, och ger hos postmenopausala kvinnor en ökning 

eller stabilisering av bentätheten och minskar frakturincidensen med 

30–70 procent, med säkrast effekt på kotkompressioner. Alendronat och risedronat, 

som vanligtvis ges som peroral veckodos, är i dag förstahandsval 

vid behandling av osteoporos. Ibandronat givet som peroral månadsdos har 

visats minska frakturincidensen vid postmenopausal osteoporos. 

Osteoporospreventiva åtgärder vid behandling med aromatashämmare 

har ännu inte utvärderats prospektivt, men interimsdata från en prospektiv 

studie av kvinnor behandlade med letrozol visar att de som vid starten

fått en infusion zoledronat har vunnit 3,3 procent i bentäthet i ländryggen 

efter 6 månader jämfört med kontroller (12). I en observationsstudie av 

kvinnor som genomgått bröstcanceroperation i Kanada fann man att de 

som även fått alendronat hade en kraftigare ökning av bentätheten än de 

som fått etidronat eller kalcium plus vitamin D (13). 

Som alternativ till bisfosfonat vid postmenopausal osteoporos finns teriparatid 

vid svår osteoporos, raloxifen vid mildare osteoporos och strontium-ranelat 

för äldre kvinnor. Erfarenheten av dessa tre preparat är dock ännu för begränsad 

för att diskuteras som sekundärprofylax vid behandling med AI. 

Bentätheten i höft och ländrygg, ålder och förekomsten av tidigare osteoporosfrakturer, 

särskilt kotfrakturer, är de starkaste prediktorerna för frakturer, 

medan tobaksrökning, hereditet (kot- eller höftfraktur hos modern), 

immobilisering, falltendens samt lågt BMI är något svagare. Röntgen av 

bröst-ländrygg är den enklaste och bästa rutinmetoden för att påvisa kotkompressioner. 

Röntgenbilden av ryggen ger även vägledning för hur bentäthetsvärdet 

för ländryggen bör bedömas, då degenerativa förändringar och 

kotkompressioner förhöjer bentätheten och kan maskera en osteoporos. 

Bentäthet mer än 2,5 standarddeviationer under det normala medelvärdet 

för unga vuxna kvinnor (T-score < -2,5) har satts som diagnostiskt 

kriterium för osteoporos. Vid samtidig förekomst av andra riskmarkörer 

för fraktur såsom angivits ovan, kan farmakologisk antiosteoporotisk behandling 

även övervägas vid högre T-score (mindre uttalad osteoporos). 

Förutom behandling med bisfosfonat är det motiverat att överväga tillskott 

av vitamin D och kalcium samt icke-farmakologiska åtgärder såsom 

rökstopp, fallprofylax och mobilisering. Vitamin D 10–20 mikrogram per 

dag i kombination med kalcium 500–1 000 mg rekommenderas till äldre 

i vårdboende vid påvisad eller starkt misstänkt vitamin D-brist; samt vid 

osteoporos behandlad med bisfosfonat eller andra antiosteoporotiska farmaka. 

Som ensam terapi har dock vitamin D plus kalcium inte visats påverka 

frakturincidensen hos postmenopausala kvinnor i icke-vårdboende 

respektive utan påvisad vitamin D-brist. 

Undersökning av bentätheten och andra riskmarkörer för frakturer är 

motiverad före eller vid insättande av AI för att ta ställning till frakturförebyggande 

åtgärder. Bentätheten i höft och ländrygg, ålder och förekomsten 

av tidigare osteoporosfrakturer, särskilt kotfrakturer, är de starkaste prediktorerna 

för frakturer, medan tobaksrökning, hereditet (kot- eller höftfraktur 

hos modern), immobilisering, falltendens samt lågt BMI är något svagare. 

Rekommendationer för osteoporosprofylax vid behandling med aromatas-hämmare 

diskuteras (9-11). Coleman framhäver att ingen av dem 

som i ATAC-studien hade normal bentäthet fick osteoporos vid behandling 

med anastrozol. 

223

Slutsats 

Behandling med aromatashämmare hos bröstcancerbehandlade kvinnor 

ger en ökad benomsättning, lägre bentäthet och ökad risk för lågenergifrakturer. 

En sammanvägd bedömning av kvinnans frakturrisk bör göras 

redan inför insättandet av aromatashämmare och icke-farmakologiska 

frakturpreventiva åtgärder diskuteras. Om frakturrisken bedöms hög bör 

behandling med bisfosfonat övervägas. Antalet studier på området är dock 

fortfarande litet. I de flesta studierna har AI jämförts med tamoxifen som 

i sig har en antiosteoporotisk effekt. Fler studier behövs där AI jämförs 

med placebo och där den absoluta frakturrisken beräknas. Det är också 

sannolikt att olika AI kan skilja sig i osteoporos-avseende. Vidare behövs 

kontrollerade studier av effekten av olika antiosteoporotiska farmaka vid 

behandling med AI. 

Referenser 

1. Hallberg I, Rosenqvist AM, Kartous L, Löfman O, Wahlström O, Toss G. 

Health-relatied quality of life after osteoporotic fractures. Osteoporosis International 

2004, 15, 834-41. 

2. Ward RL, Morgan G, Dalley D, Kelly PJ. Tamoxifen reduces bone turnover 

and preventis lumbar spine and proximal femoral bone loss in early postmenopausal 

women. Bone Miner 1993, 22, 87-94. 

3. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH et al. Reduction of vertebral fracture risk inn 

postmenoapusal women with osteoporosis treated with raloxifene: results of a 3 

year randomized clinical trial. MORE Investigators. JAMA 1999, 282, 637-45. 

4. The ATAC Trialists´Group. Comprehensive side-effect profile of anastrozole 

and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: long-trem 

safety analysis of the ATAC trial. The Lancet Oncology 2006, 7, 633-643. 

5. Jakezs R, Jonat W, Gnant M et al: Switching of postmenopausal women 

with endocrine responsive early breast cancer to anastrozole after 2 years 

adjuvant tamoxifen: combined results of ABCSG trial 8 and ARNO 95 trial 

The Lancet 2005, 366, 455-462. 

6. Perez EA, Josse RG, Pritchard KI et al. Effect of letrozole versus placebo 

on bone mineral density in women with primary breast cancer completing 5 

ormore years on adjuvant tamoxifen: a comparison study to NCIC CTG MA 

17. J Clin Oncol 2006, 24, 3629-35. 

7. Scott LJ, Keam SJ. Letrozole: in postmenopausal hormone-responsive earlystage 

breast cancer. Drugs 2006, 66, 353-62. 

8. Gonnelli S, Cadirni A, Caffarelli C et al. Changes in bone turnover and in 

bone mass in women with breast cancer switched from tamoxifen to exemestan. 

Bone 2006, aug 10 (Epub ahead of print). 

4

9. Bria E, Ciccarese M, Giannarelli D et al. Early switch with aromatase inhibitors 

as adjuvant hormonal therapy for postmenopausal breast cancer: 

pooled-analysis of 8794 patients. Cancer Treat Rev 2006, 32, 325-32. 

10. Mincey BA, Duh MS, Thomas SK et al. Risk of cancer treatment-associated 

bone loss and fractures among women with breast cancer recieiving 

aromatase inhibitors. Clin Breast Cancer 2006, 7, 127-32. 

11. McCloskey E. Effects of third-generation aromatase inhibitors on bone. Eur 

J Cancer 2006, 42, 1044-51. 

12. Brufsky A. Management of cancer-treatment-induced bone loss in postmenopausal 

women undergoing adjuvant breast cancer therapy: a Z-FAST 

update. Seminar Oncol 2006, 33 (suppl 7), S13-7. 

13. Sawka AM, Ioannideis G, Papaioannou A et al. J. Are oral bisphosphonates 

effective in improving lumbar bone mineral density in breast cancer survivors 

with osteopenia or osteoporosis? Obstet Gynaecol Can 2005, 27, 759-64. 

26.2 Värmevallningar 

Värmevallningar drabbar mellan 65–85 procent av kvinnor med bröstcancer 

med eller utan behandling (1–3). Det är en något högre prevalens 

jämfört med friska kvinnor i klimakteriet. Det förefaller också som vasomotor-symtomen 

är något värre och håller i sig längre hos kvinnor som 

behandlats för bröstcancer (1). HT (hormone replacement therapy) lindrar 

vallningar med 75 procent jämfört med placebo (4). Placeboeffekterna 

är dock mellan 30–50 procent i olika undersökningar (4). 

26.2.1 Hormonersättning (HT) 

Två randomiserade studier med HT till kvinnor efter bröstcancerdiagnos 

har genomförts; HABITS-studien och Stockholmsstudien (5, 6). HABITSstudien 

bröts efter drygt 2 år sedan man funnit en ökad risk för återfall i 

gruppen som fick HT (HR 3.3 CI 1.5-7.4). Analys efter drygt 4 år i Stockholmsstudien 

visade en HR på 0.8, CI 0.4-1.9. Flera skillnader i patientmaterialet 

och i valet av hormonbehandling kan vara orsaker till de skilda 

resultaten. I Stockholmsstudien var färre kvinnor node-positiva (16 procent 

jämfört med 26 procent i HABITS) och fler kvinnor hade samtidig 

tamoxifenbehandling (52 procent jämfört med 21 procent i HABITS). 

HT-valet i Stockholmsstudien var gestagentillägg var tredje månad följt 

av en hormonfri vecka till postmenopausala kvinnor och cyklisk tillägg 

av gestagen till perimenopausala kvinnor. I HABITS rekommenderades 

kontinuerlig gestagentillägg till postmenopausala kvinnor. 

Den så kallade LIBERATE-studien som innebär behandling med tibolon 

till kvinnor med klimakteriebesvär efter bröstcancerdiagnos pågår. 3 149 

5

nod-negativa patienter med primär bröstcancer inom 5 år har randomiserats 

till placebo eller tibolon. 74 procent av patienterna står på tamoxifen och 9 

procent på AI. Testosteron till kvinnor med sexuella besvär har alltmer börjat 

användas. Hur testosteron påverkar bröstcancerrisken är idag oklart. Flera 

studier av pre- och postmenopausala kvinnor har visat att höga nivåer av endogent 

testosteron, både fri fraktion och totalvärden, är en lika stor eller större 

riskfaktor som endogena östradiolvären (7, 8). Testosteron har visat sig både 

kunna stimulera och inhibera cellproliferation av bröstcancercellinjer in vitro. 

Men, in vivo omvandlas testosteron via aromatisering till östrogen, och 

testosteron kan också via GH-axeln öka leverproduktionen av IGF-1(9). Det 

finns således flera olika både direkta och indirekta effekter på bröstvävnad 

av testosteron. Det finns idag ingen konsensus om testosteronbehandling till 

postmenopausal kvinnor och säkerhetsdata vad gäller testosteronbehandling 

till kvinnor med bröstcancerdiagnos saknas (10). 

26.2.2 Clonidin 

Clonidin är en centralt verkande α2-adrenerg agonist som är registrerat 

som en anti-hypertensiv medicinering. Tidigare mycket använt till kvinnor 

där HT varit kontraindicerat. De dokumenterade effekterna efter oral 

eller transdermal behandling på vallningar är något större än placebo (11- 

13). Behandlingen är dock förenad med relativt mycket biverkningar i 

form av sömnrubbningar, dåsighet, trötthet, muntorrhet och ortostatiska 

besvär. Interagerar även med andra anti-hypertensiva medel. 

26.2.3 Belladonna 

Belladonna har använts i kombination med ergotamin eller phenobarbital. 

Något ökad effekt på vallningar jämfört med placebo dock varaktig under 

en kort period (fyra veckor) (14). Risk att utveckla beroende. 

26.2.4 SSRI 

Selektiva serotonin återupptags hämmare (SSRI) kan förväntas ha effekter 

på vallningar då serotonin har visat sig vara inblandad i patofysiologin 

bakom vallningar. Förutom effekter på återupptaget av serotonin vilket 

ökar koncentrationen av detta ämne i synapsen påverkas även det hypothalamiska 

termoregualtoriska centret i hjärnan (15). Flera studier på olika 

SSRIs och deras effekter på vallningar är gjorda, de flesta med mycket 

kort uppföljningstid. En långtidsstudie om 9 månader där man randomiserat 

till citalopram, fluoxetin eller placebo visar inga skillnader mellan 

grupperna (16). Behandling med SSRI kan påverka koncentrationen av 

den aktiva tamoxifenmetaboliten endoxifen (17, 18) SSRIs kan inhibera 

6

cytokrom P450-systemet och därmed sänka halten aktiva läkemedelsmetaboliter. 

Detta gäller framför allt patienter med polymorfier i CYP2D6genen 

och som har fått tamoxifen tillsammans med paroxetin (17, 18). 

26.2.4.1 Venlafaxin 

Venlafaxin hämmar återupptaget av både serotonin och noradrenalin. 

Minskar vallningar med upp till 60 procent vid doser om 37,5–75 mg 

dagligen (13, 19-21). Ökning av dosen ger ej ökad effekt. Biverkningar i 

form av muntorrhet, illamående, aptitförändringar och obstipation. 

26.2.4.2 Fluoxetin 

Fluoxetin ger 50 procent reduktion av vallningar, signifikant mer än placebo 

vid doser om 20 mg dagligen (13, 22). Långtidsstudie visar dock 

utebliven effekt efter 9 månaders behandling (16). Biverkningar se ovan. 

26.2.4.3 Paroxetin 

Paroxetin ger 40–56 procent reduktion av vallningar vid doser om 10–20 

mg dagligen jämfört med placebo (13, 23). Biverkningar se ovan. 

26.2.5 Naturläkemedel 

Asiatiska kvinnor har rapporterats ha mindre vallningar än västerländska 

kvinnor. Skillnader i diet kan vara en orsak särskilt det höga intaget av en 

växtbaserad föda med högt innehåll av östrogenlika substanser s.k fytoöstrogener. 

Detta har föranlett ett stort utbud av naturläkemedel innehållande 

extraherade fytoöstrogener av varierande ursprung och koncentration. Fytoöstrogener 

kan delas upp i isoflavoner som framför allt sojaprodukter innehåller 

och lignaner vilka framför allt förekommer efter linfröintag. Dessa 

ämnen har som namnet säger östrogenlika effekter och säkerhetsdata vad 

gäller bröstet och endometriet finns idag inte tillgängliga. 

26.2.5.1 Isoflavoner 

Isoflavoner har inga effekter mer än placebo vid intag av 90–150 mg per 

dag i form av soja tabletter eller dryck (13, 24, 25). 

26.2.5.2 Lignaner 

Inga studier finns tillgängliga. 

26.2.5.3 Silverax (Remifemin) 

Silverax har något mer effekt än placebo i få studier. En dubbel-blind 

randomiserad studie med 85 patienter visade ingen skillnad jämfört med 

placebo (13, 26, 27). Har dokumenterade östrogeneffekter på endometriet 

och sannolikt också i bröstet. Säkerhetsdata för långtidsbruk saknas. 

7

26.2.6 Gabapentin 

Gabapentin är ett antiepileptiskt medel som har viss likhet med neurotransmittorn 

GABA men verkningsmekanismen för gabapentin är oklar. Gabapentin 

har visat sig i flera studier ha effekt på vallningar. I en studie randomiserades 

420 kvinnor till placebo eller två olika doser av gabapentin. 

Den högre dosen visade sig reducera flusher med upp till 50 procent, 900 

mg/dag uppdelat på tre doser (28). Biverkningar i form av somnolens, 

yrsel, ataxi och fatigue. Långtidsuppföljningar saknas. 

26.2.7 Vitamin E 

En randomiserad studie av 105 kvinnor visar en diskret ökad effekt på flusher 

jämfört med placebo; 25 procent versus 22 procent med placebo (29). 

26.2.8 Avslappning 

Tillämpad avslappning har i små studier visat sig kunna minska vegetativa 

besvär hos postmenopausala kvinnor. I en randomiserad studie mellan 

12 veckor med akupunktur eller tillämpad avslappning om 38 kvinnor 

med bröstcancer, varav 31 fullföljde behandlingen, fann man att i båda 

behandlingsgrupperna minskade vallningarna med cirka 50 procent (30). 

26.2.9 Motion 

Regelbundet motionerande kvinnor har visat sig ha mindre postmenopausala 

besvär än kvinnor i allmänhet (31, 32). I en liten pilotundersökning har 

man funnit att kvinnor minskade sina vegetativa besvär ungefär med 50 

procent när de började motionera regelbundet minst 3 gånger/vecka (33). 

26.2.10 Akupunktur 

Man har funnit att elektrostimulerad akupunktur under 8-12 veckor minskade 

antalet vallningar/dygn till ungefär hälften med kvarstående effekt 

under minst tre månader (34). 

26.3 Torra slemhinnor 

Torra slemhinnor är ett vanligt symtom vid såväl cytostatikabehandling som 

vid anti-hormonell behandling för bröstcancer. Det har rapporterats drabba 

upp till 50 procent av alla kvinnor med bröstcancerbehandling (2). Torra 

slemhinnor ger urinvägsproblem och samlagssmärta och har en negativ effekt 

på livskvalitet. Kvinnor som står på AI och GnRH-analoger drabbas i 

större utsträckning av torra slemhinnor jämfört med tamoxifen (2, 35). 

8

26.3.1 Lokalt östrogen 

I Sverige finns två olika typer av lokal östrogenbehandling, medelpotent 

och lågpotenta östrogener. Ingen skillnad mellan terapeutiska effekter 

men eventuella skillnader i biverkningar kan påvisas. 

26.3.1.1 Östriol 

Östriol är ett lågpotent östrogen. Vaginalkräm reducerar signifikant dyspareuni 

och klåda jämfört med placebo (36). Har ej associerats med systembiverkningar. 

Östriol i peroral tablettform kan orsaka endometrieblödning samt har 

associerats till en högre risk för endometriecancer. Sannolikt systemiska 

östrogeneffekter som även kan innefatta bröstet. 

26.3.1.2 Östradiol 

Vagifem vaginaltablett innehåller naturligt 17-beta östradiol, ett medelpotent 

östrogen. Kvinnor som står på AI har uppvisat ha lika höga plasmanivåer 

av östradiol som ses hos premenopausala kvinnor efter vaginalt 

applicerat östradiol (37). Har god effekt på lokala besvär. 

26.3.2 Hormonfri vaginalgel 

En hormonfri gel, Replens, som binder till slemhinnan och fuktar densamma. 

En liten randomiserad studie har visat samma effekt på klåda, 

irritation och dyspareuni som östriolkräm (38). Inga systembiverkningar. 

26.4 Endometrium/tamoxifen 

Tamoxifenbehandling ger en ökad risk att utveckla endometriecancer 

(HR 2.4-3.4). Man har inte funnit någon effekt av ultraljudsscreening av 

symtomfria kvinnor. Aktiv åtgärd endometriebiopsi/skrapning/hysteroskopi/ultraljud 

kan endast rekommenderas vid blödning/flytning (39). 

26.5 Förlust av fertilitet 

Nästan 20 procent av alla kvinnor som drabbas av bröstcancer är 49 år eller 

yngre och 4 procent är 39 år eller yngre (Cancerregistret 2003). I den 

yngre ålderskategorien kan förlusten av fertiliteten till följd av bröstcancerbehandlingen 

påverka kvinnans val av behandling. Incidensen av cytostatikainducerad 

menopaus varierar i litteraturen mellan 22–61 procent hos 

kvinnor under 40 års ålder till mellan 61–97 procent hos kvinnor över 40 år 

(40, 41). För dessa kvinnor kan ställningstagande till assisterad befruktning 

vara aktuellt. Assisterad befruktning har betydligt större chans att lyckas 

9

om behandlingen startar före cytostatikabehandling jämfört med efter då 

redan eventuella skador uppkommit på äggstocksfunktionen (42). Vid all 

assisterad befruktning finns det en tidsfaktor om 4-6 veckor att ta hänsyn till 

vilken bör bedömas inför behandlingsstart av patientens cancersjukdom. 

26.5.1 GnRH-profylax 

Genom att nedreglera äggstocksfunktionen med GnRH-analog samtidigt 

som cytostatikabehandling startas är förhoppningen att de permanenta 

skadorna på äggstockfunktionen ska minimeras. Mycket få studier 

finns som verifierar detta antagande och verkningsmekanismen för detta 

är oklar. En icke randomiserad fas-2 studie publicerades nyligen där 29 

kvinnor fått goserelin tillsammans med cytostatikabehandling. Sexton av 

17 kvinnor 40 år eller yngre återfick menstruationen och 5 av 12 över 40 

år ålder. Dock var ingen jämförelse gjord mellan hur många kvinnor som 

skulle återfått menstruation utan goserelinbehandling (43). Prospektiva 

randomiserade studier saknas. 

26.5.2 Äggfrysning 

För att frysa ägg krävs oftast en stimulering av ägglossning. Kvinnans onkolog 

bör ta ställning till om detta är lämpligt ur bröstcancersynpunkt innan 

detta alternativ diskuteras med kvinnan. För frysta/tinade ägg är ”take home 

baby rate” omkring 15 procent men den varierar med kvinnans ålder; 3,7 

procent för kvinnor äldre än 42 år till 28,6 för kvinnor under 24 års ålder 

(Socialstyrelsen statistik 2004:12, Assisterad befruktning 2002). 

26.5.3 Embryofrysning 

För att embryofrysning skall vara aktuellt måste kvinnan befinna sig i en 

parrelation. Embryofrysning föregås också av en stimulering av ägglossning 

vilket bör bedömas om detta är lämpligt för patientens bröstcancersjukdom. 

Förlossningar per återfört preembryo är c:a 16 procent (Socialstyrelsen 

statistik 2004:12, Assisterad befruktning 2002). 

26.5.4 Vävnadsfrysning 

Frysning av äggstocksvävnad för senare transplantation är fortfarande 

en rent experimentell behandling. Det finns idag två fall rapporterade i 

världen om levande födda barn efter denna terapi då man re-inplanterade 

fryst vävnad i kvinnans kvarvarande äggstock (44). Om den efterföljande 

graviditeten var ett resultat av återupptagen funktion av den kvarvarande 

äggstocken eller av den återförande vävnaden är oklart. 

230

Referenser 

1. Carpenter JS, Andrykowski MA, Cordova M, Cunningham L, Studts J, Mc- 

Grath P, et al. Hot flashes in postmenopausal women treated for breast carcinoma: 

prevalence, severity, correlates, management, and relation to quality 

of life. Cancer. 1998 May 1;82(9):1682-91. 

2. Couzi RJ, Helzlsouer KJ, Fetting JH. Prevalence of menopausal symptoms 

among women with a history of breast cancer and attitudes toward estrogen 

replacement therapy. J Clin Oncol. 1995 Nov;13(11):2737-44. 

3. Mourits MJ, Bockermann I, de Vries EG, van der Zee AG, ten Hoor KA, 

van der Graaf WT, et al. Tamoxifen effects on subjective and psychosexual 

well-being, in a randomised breast cancer study comparing high-dose and 

standard-dose chemotherapy. Br J Cancer. 2002 May 20;86(10):1546-50. 

4. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V. Oral oestrogen and combined 

oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane 

Database Syst Rev. 2004(4):CD002978. 

5. Holmberg L, Anderson H. HABITS (hormonal replacement therapy after 

breast cancer--is it safe?), a randomised comparison: trial stopped. Lancet. 

2004 Feb 7;363(9407):453-5. 

6. von Schoultz E, Rutqvist LE. Menopausal hormone therapy after breast cancer: 

the Stockholm randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2005 Apr 6;97(7): 

533-5. 

7. Kaaks R, Berrino F, Key T, Rinaldi S, Dossus L, Biessy C, et al. Serum 

sex steroids in premenopausal women and breast cancer risk within the European 

Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). J Natl 

Cancer Inst. 2005 May 18;97(10):755-65. 

8. Kaaks R, Rinaldi S, Key TJ, Berrino F, Peeters PH, Biessy C, et al. Postmenopausal 

serum androgens, oestrogens and breast cancer risk: the European 

prospective investigation into cancer and nutrition. Endocr Relat Cancer. 

2005 Dec;12(4):1071-82. 

9. Jorgensen JO, Christensen JJ, Krag M, Fisker S, Ovesen P, Christiansen 

JS. Serum insulin-like growth factor I levels in growth hormone-deficient 

adults: influence of sex steroids. Horm Res. 2004;62 Suppl 1:73-6. 

10. The role of testosterone therapy in postmenopausal women: position statement 

of The North American Menopause Society. Menopause. 2005 Sep- 

Oct;12(5):497-511; quiz 649. 

11. Goldberg RM, Loprinzi CL, O’Fallon JR, Veeder MH, Miser AW, Mailliard 

JA, et al. Transdermal clonidine for ameliorating tamoxifen-induced hot 

flashes. J Clin Oncol. 1994 Jan;12(1):155-8. 

231

12. Pandya KJ, Raubertas RF, Flynn PJ, Hynes HE, Rosenbluth RJ, Kirshner 

JJ, et al. Oral clonidine in postmenopausal patients with breast cancer experiencing 

tamoxifen-induced hot flashes: a University of Rochester Cancer 

Center Community Clinical Oncology Program study. Ann Intern Med. 2000 

May 16;132(10):788-93. 

13. Mom CH, Buijs C, Willemse PH, Mourits MJ, de Vries EG. Hot flushes in 

breast cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Jan;57(1):63-77. 

14. Bergmans MG, Merkus JM, Corbey RS, Schellekens LA, Ubachs JM. Effect 

of Bellergal Retard on climacteric complaints: a double-blind, placebo-controlled 

study. Maturitas. 1987 Nov;9(3):227-34. 

15. Stearns V, Ullmer L, Lopez JF, Smith Y, Isaacs C, Hayes D. Hot flushes. 

Lancet. 2002 Dec 7;360(9348):1851-61. 

16. Suvanto-Luukkonen E, Koivunen R, Sundstrom H, Bloigu R, Karjalainen 

E, Haiva-Mallinen L, et al. Citalopram and fluoxetine in the treatment of 

postmenopausal symptoms: a prospective, randomized, 9-month, placebocontrolled, 

double-blind study. Menopause. 2005 Jan-Feb;12(1):18-26. 

17. Jin Y, Desta Z, Stearns V, Ward B, Ho H, Lee KH, et al. CYP2D6 genotype, 

antidepressant use, and tamoxifen metabolism during adjuvant breast cancer 

treatment. J Natl Cancer Inst. 2005 Jan 5;97(1):30-9. 

18. Stearns V, Johnson MD, Rae JM, Morocho A, Novielli A, Bhargava P, et al. 

Active tamoxifen metabolite plasma concentrations after coadministration 

of tamoxifen and the selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine. J Natl 

Cancer Inst. 2003 Dec 3;95(23):1758-64. 

19. Barton D, La VB, Loprinzi C, Novotny P, Wilwerding MB, Sloan J. Venlafaxine 

for the control of hot flashes: results of a longitudinal continuation 

study. Oncol Nurs Forum. 2002 Jan-Feb;29(1):33-40. 

20. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, Mailliard JA, LaVasseur BI, Barton DL, 

et al. Venlafaxine in management of hot flashes in survivors of breast cancer: 

a randomised controlled trial. Lancet. 2000 Dec 16;356(9247):2059-63. 

21. Biglia N, Torta R, Roagna R, Maggiorotto F, Cacciari F, Ponzone R, et al. 

Evaluation of low-dose venlafaxine hydrochloride for the therapy of hot 

flushes in breast cancer survivors. Maturitas. 2005 Sep 16;52(1):78-85. 

22. Loprinzi CL, Sloan JA, Perez EA, Quella SK, Stella PJ, Mailliard JA, et al. 

Phase III evaluation of fluoxetine for treatment of hot flashes. J Clin Oncol. 

2002 Mar 15;20(6):1578-83. 

23. Stearns V, Slack R, Greep N, Henry-Tilman R, Osborne M, Bunnell C, et al. 

Paroxetine is an effective treatment for hot flashes: results from a prospective 

randomized clinical trial. J Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):6919-30. 

24. 24. Van Patten CL, Olivotto IA, Chambers GK, Gelmon KA, Hislop TG, 

Templeton E, et al. Effect of soy phytoestrogens on hot flashes in postmenopausal 

women with breast cancer: a randomized, controlled clinical trial. J 

Clin Oncol. 2002 Mar 15;20(6):1449-55. 

232

25. Quella SK, Loprinzi CL, Barton DL, Knost JA, Sloan JA, LaVasseur BI, et 

al. Evaluation of soy phytoestrogens for the treatment of hot flashes in breast 

cancer survivors: A North Central Cancer Treatment Group Trial. J Clin Oncol. 

2000 Mar;18(5):1068-74. 

26. Jacobson JS, Troxel AB, Evans J, Klaus L, Vahdat L, Kinne D, et al. Randomized 

trial of black cohosh for the treatment of hot flashes among women 

with a history of breast cancer. J Clin Oncol. 2001 May 15;19(10):2739-45. 

27. Haimov-Kochman R, Hochner-Celnikier D. Hot flashes revisited: pharmacological 

and herbal options for hot flashes management. What does the evidence 

tell us? Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Oct;84(10):972-9. 

28. Pandya KJ, Morrow GR, Roscoe JA, Zhao H, Hickok JT, Pajon E, et al. Gabapentin 

for hot flashes in 420 women with breast cancer: a randomised doubleblind 

placebo-controlled trial. Lancet. 2005 Sep 3-9;366(9488):818-24. 

29. Barton DL, Loprinzi CL, Quella SK, Sloan JA, Veeder MH, Egner JR, et al. 

Prospective evaluation of vitamin E for hot flashes in breast cancer survivors. 

J Clin Oncol. 1998 Feb;16(2):495-500. 

30. Nedstrand E, Wijma K, Wyon Y, Hammar M. Vasomotor symptoms decrease in 

women with breast cancer randomized to treatment with applied relaxation or 

electro-acupuncture: a preliminary study. Climacteric. 2005 Sep;8(3):243-50. 

31. Hammar M, Berg G, Lindgren R. Does physical exercise influence the frequency 

of postmenopausal hot flushes? Acta Obstet Gynecol Scand. 1990;69(5):409-12. 

32. Ivarsson T, Spetz AC, Hammar M. Physical exercise and vasomotor symptoms 

in postmenopausal women. Maturitas. 1998 Jun 3;29(2):139-46. 

33. Lindh-Astrand L, Nedstrand E, Wyon Y, Hammar M. Vasomotor symptoms and 

quality of life in previously sedentary postmenopausal women randomised to 

physical activity or estrogen therapy. Maturitas. 2004 Jun 15;48(2):97-105. 

34. Wyon Y, Wijma K, Nedstrand E, Hammar M. A comparison of acupuncture 

and oral estradiol treatment of vasomotor symptoms in postmenopausal women. 

Climacteric. 2004 Jun;7(2):153-64. 

35. Fallowfield L, Cella D, Cuzick J, Francis S, Locker G, Howell A. Quality 

of life of postmenopausal women in the Arimidex, Tamoxifen, Alone or in 

Combination (ATAC) Adjuvant Breast Cancer Trial. J Clin Oncol. 2004 Nov 

1;22(21):4261-71. 

36. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in 

postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2003(4):CD001500. 

37. Kendall A, Dowsett M, Folkerd E, Smith I. Caution: Vaginal estradiol appears 

to be contraindicated in postmenopausal women on adjuvant aromatase 

inhibitors. Ann Oncol. 2006 Apr;17(4):584-7. 

38. Bygdeman M, Swahn ML. Replens versus dienoestrol cream in the symptomatic 

treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas. 

1996 Apr;23(3):259-63. 

233

39. Ferrazzi E, Leone FP. Investigating abnormal bleeding on HRT or tamoxifen: 

the role of ultrasonography. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004 

Feb;18(1):145-56. 

40. Del Mastro L, Venturini M, Sertoli MR, Rosso R. Amenorrhea induced by 

adjuvant chemotherapy in early breast cancer patients: prognostic role and 

clinical implications. Breast Cancer Res Treat. 1997 Apr;43(2):183-90. 

41. Simon B, Lee SJ, Partridge AH, Runowicz CD. Preserving fertility after cancer. 

CA Cancer J Clin. 2005 Jul-Aug;55(4):211-28; quiz 63-4. 

42. Dolmans MM, Demylle D, Martinez-Madrid B, Donnez J. Efficacy of in vitro 

fertilization after chemotherapy. Fertil Steril. 2005 Apr;83(4):897-901. 

43. Del Mastro L, Catzeddu T, Boni L, Bell C, Sertoli MR, Bighin C, et al. 

Prevention of chemotherapy-induced menopause by temporary ovarian suppression 

with goserelin in young, early breast cancer patients. Ann Oncol. 

2006 Jan;17(1):74-8. 

44. Donnez J, Dolmans MM, Demylle D, Jadoul P, Pirard C, Squifflet J, et al. 

Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue. 

Lancet. 2004 Oct 16-22;364(9443):1405-10. 

234

27. Att bli frisk efter bröstcancer 

27.1 Avslutning av kurativ behandling 

– rehabilitering 

27.1.1 Brytpunkt 

När den intensiva delen av bröstcancerbehandlingen (kirurgi, cytostatikabehandling 

och strålbehandling) är avslutad sker en för många patienter 

dramatisk och oroande övergång från behandlingsfasen till uppföljningsfasen. 

Vissa patienter upplever lättnad över att fasen med intensiv behandling 

är över, samtidigt som man kan ha kvarstående biverkningar och 

trötthet. Många känner en oro inför framtiden och kan uppleva en känsla 

av ensamhet och övergivenhet. 

De närstående uttrycker ofta en lättnad över att det är över och en förväntan 

om att patienten ska vara som vanligt igen och ta tillbaka alla sina 

roller, vilket patienten kan uppleva som betungande och försvårar anpassningen 

till den nya situationen (klinisk erfarenhet) (1). 

27.1.2 Livskvalitet 

En hög frekvens av kvarvarande fysiska problem relaterade till operationen, 

och till den adjuvanta behandlingen (t.ex. muskelstelhet, smärtor, trötthet och 

koncentrationssvårigheter) har rapporterats under de första månaderna efter 

avslutad behandling (2, 3). I en longitudinell studie har patienter som genomgått 

mastektomi sämre fysisk funktion än kvinnor opererade med partiell 

mastektomi (3). Endokrin adjuvant behandling pågår för många bröstcancerpatienter 

minst 5 år och påverkar återhämtningsfasen för patienterna. 

Fysisk funktion, rollfunktion och sexuell funktion är sämre hos kvinnor 

över 65 år (4, 5). Yngre kvinnor (yngre än 50 år) har mer störd kroppsuppfattning 

och sexuell funktion (6, 7). Vid långtidsuppföljning var livskvaliteten 

sämre för patienter som fått strålbehandling än för de som fått cytostatikabehandling 

(8). 

Den neuropsykologiska funktionen fem år efter cytostatikabehandling 

är något försämrad (8–13 procent), jämfört med bröstcancerpatienter som 

inte fått cytostatikabehandling (3 procent) (9). 

27.1.3 Endokrina bortfallssymtom 

Genomgången cytostatikabehandling kan ge hög frekvens av bestående 

menopausala besvär, medan motsvarande besvär i samband med endokrin 

235

ehandling är övergående (10). Likaså är de sexuella besvären i samband 

med endokrin terapi övergående, medan de är bestående efter genomgången 

cytostatikabehandling (11). Endokrin behandling kan ge besvärande 

biverkningar i form av vallningar, störd nattsömn, vaginal torrhet 

och flytningar samt ledbesvär och minskad sexuell lust (34 procent) och 

smärtor vid samlag (17 procent) (12, 13-15). Ledbesvär och muskelsmärtor 

kan vara invalidiserande (16). Ganz et al. har i en randomiserad 

kontrollerad studie visat att specialistutbildade sjuksköterskor är ett 

kompetent stöd när det gäller senkonsekvenser efter behandlingen som 

menopausala besvär (17). 

Många besvär minskar med tiden och utgör för en majoritet inte någon 

sänkt livskvalitet mätt med cancerspecifika livskvalitetsmått (18). 

27.1.4 Lymfödem 

Lymfödem är en faktor som i sig själv innebär ett lidande och som kan 

kräva sjukvårdsinsatser och intensiv egenvård. Den kan utgöra ett arbetshinder 

och öka risken för långvarig sjukskrivning och sena besvär av 

oro och depression (19). 

27.1.5 Trötthet (fatigue) 

Efter avslutad behandling minskar tröttheten och uttröttbarheten under 

åren efter behandling, men kvarstår hos cirka 40 procent av bröstcancerpatienter 

vid uppföljning efter fem år (20). Ökad risk finns hos patienter 

med depression, kardiovaskulär sjukdom och hos patienter som fått såväl 

cytostatikabehandling som strålbehandling. 

27.1.6 Långtidseffekter 

En fjärdedel av bröstcancerpatienterna har kvarvarande fysiska och psykiska 

problem efter längre tid (21). Objektiva cancerrelaterade faktorer 

hade ingen effekt på det psykiska välbefinnandet de första fyra åren efter 

avslutad bröstcancerbehandling, men däremot påverkades det psykiska 

välbefinnandet av sämre fysiskt välbefinnande, mer menopausala besvär 

och gastrointestinala störningar (22). 

Tio år efter avslutad behandling uppger 20 procent kvarstående besvär 

av trötthet (20). 

Tjugo år efter diagnosen har 95 procent god livskvalitet (19), vilket dock 

inte uteslöt att 39 procent hade lymfödem, 1–6 procent luktaversion med 

konditionerat illamående eller ångest, 15 procent hade posttraumatiska ångestsymtom 

och 29 procent hade sexuella problem relaterade till sjukdomen. 

Lymfödem och känselbortfall ökade risken för kvarvarande ångestsymtom 

236

liksom låg utbildningsnivå, socialt stöd under genomsnittet, negativa livshändelser 

efter sjukdomen och missnöje med den medicinska vården (19). 

Det psykiska välbefinnandet är mest påverkat under det första året efter 

diagnos, dvs. under och strax efter avslutad aktiv behandling där 50 procent 

har besvär med depression och ångest. Det minskar till 25 procent 

under det andra året och 15 procent det femte året (23). 

27.2 Behov av rehabiliteringsinsatser 

27.2.1 Uppföljning 

Rutiner för uppföljning finns i alla svenska regionala vårdprogram. Flertalet 

regioner som har reviderat sina vårdprogram under de senaste åren har 

väsentligen minskat på antalet besök till specialistläkare efter avslutad behandling. 

Det finns ett gott vetenskapligt stöd för att en årlig mammografi 

och en klinisk palpation är lika effektiv som en intensiv medicinsk uppföljning 

och att det inte påverkar återfall, överlevnad eller livskvalitet (24). 

Den gängse medicinska modellen syftar till att upptäcka recidiv och 

möter inte patientens psykosociala och informationsbehov i full utsträckning 

(25). 

27.2.1.1 Uppföljning hos sjukhusspecialist eller allmänläkare 

I en studie randomiserades 296 behandlade kvinnor i remission (26) till 

uppföljning hos sjukhusspecialist eller till uppföljning hos allmänläkare 

som hade fått en kort skriftlig utbildning om hur uppföljningen skulle genomföras. 

Studien drevs under 1,5 år. Resultatmått var livskvalitet, antalet 

registrerade återfall och tid till diagnossättning. 70 procent av återfallen 

var intervallhändelser. Några statistiskt signifikanta skillnader framkom 

inte. I en senare uppföljning (26) med en fördjupad enkät avseende livskvalitet 

på samma material visades att patienterna genomgående var mer 

nöjda med allmänläkaruppföljningen (evidensstyrka 2). En utökad studie 

med 968 patienter med samma design och frågeställning har nyligen publicerats. 

Några skillnader i antalet återfall eller livskvalitet kunde inte 

registreras (27). 

27.2.1.2 Patientbehovsstyrd uppföljning med bröstsjuksköterska 

jämfört med standarduppföljning av specialistläkare 

264 kvinnor behandlade för bröstcancer stadium I och II randomiserades 

till standardläkaruppföljning eller behovsstyrd kontakt med bröstsjuksköterska 

(28). Mammografikontrollerna var lika i grupperna. Resultatmått 

var livskvalitet, antalet kontakter med sjukvården, antalet diagnostiska 

åtgärder och tid till återfall och död. I den behovsstyrda gruppen halvera- 

237

des antalet sjukhuskontakter medan antalet telefonsamtal tredubblades. 

I övrigt fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna. 

I två kvalitativa studier framkom behov av trygghet i form av att kunna 

ringa till en namngiven sjuksköterska, tillgänglighet till och samordning 

av sjukvårdens resurser, flexibla lösningar, information och undervisning 

i egenvårdsåtgärder (29, 30). Tillit till sjukvårdspersonalen var speciellt 

viktigt för de kvinnor som inte hade stöd i en egen familj eller saknade ett 

fungerande socialt nätverk (28). 

27.2.1.3 Specialistläkaruppföljning med standardintervall 

jämfört med reducerade intervall 

211 bröstcancerbehandlade kvinnor vid en sammanslagen bröstklinik randomiserades 

till standarduppföljning eller läkarkontroll enbart i samband 

med mammografikontroller (31). Alla patienter hade möjlighet till 

snabb kontakt med bröstkliniken via telefon. De kvinnor som accepterade 

randomisering hade ofta en flera år lång uppföljning bakom sig och var 

generellt av lågriskkaraktär. De kvinnor som hade färre läkarkontakter 

använde inte sin familjeläkare i större utsträckning och var nöjda med 

det reducerade antalet läkarbesök. Två tredjedelar av patienterna i båda 

grupperna ansåg att antalet läkarbesök kunde reduceras ytterligare (evidensstyrka 

2). 

27.3 Rehabiliteringsprogram och särskilda 

rehabiliteringsinsatser 

Seneffekter av adjuvant behandling (funktionella och psykosociala) kan 

minskas med hjälp av rehabilitering. 

Checklistor har framställts (32, 33) och testats (16) och har visat sig 

användbara för att öka fokus på patienternas funktionella besvär och 

livskvalitet i det kliniska mötet och som underlag för rehabiliterande interventioner. 

I ett internationellt perspektiv ligger Sverige långt fram i 

processen att skapa skräddarsydda lösningar för psykosocial intervention 

och rehabilitering av cancerpatienter och deras närstående (34). 

Tidigt insatta rehabiliteringsprogram har inte kunnat visa effekter på 

deltagarna (35), vilket sannolikt betyder att patienter utan problem inte 

har behov av denna typ av rehabiliteringsinsats. 

27.3.1 Fysisk aktivitet 

Betydelsen av olika fysiska aktiviteter för hanterandet av symtom och 

biverkningar och vid adjuvant cytostatikaterapi kommer att utvärderas i 

en kommande Cochrane-sammanställning (36, 48). 

238

Fysisk aktivitet har ingen avgörande betydelse för kvinnor som opererats 

för bröstcancer när det gäller psykisk funktion (visst vetenskapligt 

underlag). Fysiska aktiviteter ökar den fysiska funktionen (visst vetenskapligt 

underlag) (37, 49). 

27.3.2 Kom-igång-programmet 

Kom-igång-programmet (”The Starting again program”) har utvärderats i 

pilotstudier samt i en mindre jämförande studie (1993). En större randomiserad 

studie genomfördes med drygt 200 patienter. Programmet består av 

12 träffar under 6 veckor med miniföreläsning och samtal omkring 6 teman 

(cancer och cancerbehandling, kost och livsstil, kris och utveckling, att lära 

sig leva med osäkerhet, relationer och familj samt tillbaka till vardag och 

arbete). Därutöver sex sessioner med bl.a. fysisk träning samt avspänningsövningar. 

En kontrollgrupp fick ingen intervention medan en annan fick en 

föreläsning med det kognitivt orienterade innehållet i ”kom-igång-kursen”. 

Signifikanta skillnader framkom i kunskap och tillfredsställelse med information, 

fysisk styrka och fysisk aktivitet, minskad sjukskrivning och minskad 

ångest och depresssiva besvär (som dock med tiden förbättrades även i 

kontrollgrupperna) (38, 39). De som valde att delta var mer missnöjda och 

hade större fysiska och sociala behov och sämre livskvalitet jämfört med de 

som tackade nej (40). Patienters önskan om deltagande kan därmed vara ett 

urvalskriterium. Sedan 1990 har drygt 1 000 patienter (95 procent av dessa 

med bröstcancer) deltagit i programmet i Stockholmsregionen. 

27.3.3 Lära sig leva med cancer 

Lära sig leva med cancer är ett stöd- och undervisningsprogram som vänder 

sig till alla som har eller har haft cancer och deras närstående. Programmet 

bygger på vad en stor grupp patienter med cancer och deras närstående 

bedömt som väsentlig kunskap för att leva med cancer (41). Strukturen i 

programmet är utvecklad utifrån en behovsanalys och innehåller följande 

teman: Människokroppen och cancersjukdom; diagnos och behandling av 

cancer – aktuell forskning; kost och näring, hälsoprogram och biverkningar; 

att tala om cancer; anpassning till förändring; avspänningsövningar; rollen 

som närstående; samhällets stöd och resurser; färg- och formövningar 

samt naturmedel och komplementära behandlingsmetoder (42). Undervisningen 

motiverar och stimulerar alla sinnen och leder till reflektion i avsikt 

att stärka deltagarnas coping-strategier och skapa kontroll i tillvaron (43). 

Grupperna är blandade avseende ålder, kön, cancerdiagnos och prognos. 

Deltagarna är cirka 20 till antalet; hälften patienter och hälften närstående. 

Programmet omfattar 8 kvällsträffar (44). 

239

Den specifika effekten av interventionen är svår att utvärdera eftersom 

inga kontrollgrupper har ingått i studierna. År 2004 hade cirka 4 500 patienter 

och deras närstående deltagit i Sverige. 

27.3.4 Hälsohem och rehabiliteringsinternat 

Hälsohem och rehabiliteringsinternat erbjuder kursveckor för cancerpatienter. 

Vissa institutioner har kvalitetscertifierat utbudet för cancerpatienter. 

Många bröstcancerpatienter efterfrågar miljöombyte och kuratorer 

och sjukvårdspersonal remitterar till internatsvistelser eller en kursgård. 

27.3.5 Lymfödemskola eller armskola 

Lymfödemskola eller armskola erbjuder fysiskt, kognitivt och emotionellt 

stöd och leder till erfarenhetsmässigt till förbättrad funktion och 

livskvalitet (45). 


Det finns ett gott vetenskapligt stöd för behov av rehabilitering efter 

bröstcancerbehandling för att minska symtombörda, förbättra funktioner 

och underlätta återgången i vardagsliv och arbetsliv. Det finns också vetenskapligt 

utvärderade rehabiliteringsmodeller. 

Referenser 

1. Wilson K & Luker KA. At home in hospital? Interaction and stigma in people 

affected by cancer. Soc Sci Med 2006 62:1616-27. 

2. Nosarti C, Roberts JV, Crayford T, McKenzie K, David AS. Early psycholological 

adjustment in breast cancer patients: a prospective study. J Psychosom 

Res 2002 53:1123-30. 

3. Ganz PA, Kwan L, Stanton AL, Krupnick JL, Rowland JH, Meyerov BE, 

Bower JE, Belin TR (2004) Quality of life at the end of primary treatment of 

breast cancer, first results from the moving beyond cancer randomized trial. 

J Natl Cancer Inst 96: 376-387. 

4. Ganz PA, Guadagnoli E, Landrum MB, Lash TL, Rakowski W, Silliman A 

(2003) Breast cancer in older women: Quality of life and psychosocial adjustment 

in the 15 months after diagnosis. J Clin Oncol 21,b: 4027-4033. 

5. Fehlauer F, Tribius S, Mehnert A, Rades D. Health-related quality of life in 

long term breast cancer survivors treated with breast conserving therapy: 

impact of age at therapy. Breast Cancer Res Treat. 2005 Aug;92(3):217-22. 

6. Ganz PA, Greendale G, Petersen L, Kahn B, Bower J (2003) Breast cancer in 

younger women. Reproductive and health effects of treatment. J Clin Oncol 

21, a: 4184-4193. 

40

7. Avis NE, Crawford S, Manuel J. Quality of life among younger women with 

breast cancer. J Clin Oncol 2005 20:3322-30. 

8. Berglund G, Bolund C, Fornander T, Rutqvist LE, Sjöden PO. Lare effects 

of adjuvant chemotherapy and postoperative radiotherapy on quality of life 

among breast cancer patients. Eur J Cancer 1991, 27:1075-81. 

9. Sherwath A, Mehnert A, Schleimer B, Shirmer L et al. Neuropsychological 

function in high-risk breastcancersurvivors after stem-cell- supported highdose 

therapy versus standard-dose chemotherapy: evaluation of long-term 

treatment effects Ann Oncol 2006 17:415-23). 

10. Nystedt, M et. al, Side effects of adjuvant endocrine treatment in premenopausal 

breast cancer patients: a prospective randomized study. J Clin Oncol. 

2003 May 1;21(9):1836-44. 

11. Berglund G, Nystedt M , Bolund C, Sjödén PO, Rutqvist LE. Effect of endocrine 

treatment on sexuality in premenopausal breast cancer patients: a 

prospective randomized study. J Clin Oncol 2001 19: 2788-9.6 

12. Cella D, Fallowfield L, Barker P, Cuzick J et al. Quality of life of postmenopausal 

Women in the ATAC trial after completion of 5 yearsádjuvant treatment 

for early breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2006 under tryckning. 

13. Alfano CM, MCcGregor BA, Kuniyuki A, Reeve BB, Bowen DJ, Baumgartner 

KB, Bernstein L, Ballard-Barbash R, Malone KE, Ganz PA, McTiernan A. 

Psychometric properties of a tool for measuring hormone-related symptoms in 

breast cancer survivors. Psychooncology. 2006 Nov;15(11):985-1000. 

14. Ganz PA. Breast cancer, menopause, and long-term survivorship: critical issues 

for the 21st century. Am J Med. 2005 Dec 19;118(12 Suppl 2):136-41. 

15. Crandall C, Petersen L, Ganz PA, Greendale GA. Association of breast cancer 

and its therapy with menopause-related symptoms. Menopause. 2004 

Sep-Oct;11(5):519-30. 

16. Malinovszky KM, Camron D, Douglas S, Love C et al. Breast cancer patients´ 

experiences on endocrine therapy: monitoring with a checklist for 

patients on endocrine therapy (C-PET) The Breast 2004 13:363-368. 

17. Ganz et. al. Managing menopausal symptoms in breast cancer survivors: 

results of a randomized controlled trial.J Natl Cancer Inst. 2000 Jul 5;92(13): 

1054-64. 

18. Brandberg Y, Michelson H, Nilsson B, Bolund C et al. Quality of life in 

women with breast cancer during the first year after random assignment to 

adjuvant treatment with marrow-supported high-dose chemotherapy or tailored 

therapy with fluorouracil, epirubicin and cyclophosphamide: Scandinavian 

Breast Group Study. J Clin Onc 2003 21:3659-64. 

19. Kornblith AB, Herndon JE, Weiss RB, Zhang C et al. Long-term adjustment 

of survivors of early-stage breast carcinoma, 20 years after adjuvant chemotherapy 

Cancer 2003 98:679-89. 

4

20. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, Bernaards C, Rowland JH, Meyerowitz, 

Belin TR. Fatigue in the long-term Breast cancer survivors. A longitudinal 

investigation. Cancer 2006 106: 751-758. 

21. Millar K, Purushotham AD, McLatchie E, George WD and Murray GD A 1year 

prospective study of individual variation in distress and illness perceptions 

after treatment for breast cancer J Psychosom Res 2005, 58:335-42. 

22. Bardwell WA, Natarajan L, Dimsdale JE, Rock CL et al. J Objective cancerrelated 

variables are not associated with depressive symptoms in women 

treated for early-stage breast cancer Clin Oncol 2006 24:2420-7. 

23. Burgess C, Cornelius V, Love S, Graham J, Richards M och Ramirez A. 

Depression and anxiety in women with early breast cancer: five years observational 

cohort study. BMJ 2005 330: 702-. 

24. Rojas MP, Telaro E, Russo A, Fossati R, Confalonieri C, Liberati A, Followup 

strategies for women treated for early breast cancer. Cochrane Database 

Syst Rev. 2005 Jan 25. 

25. Beaver K and Luker KA Follow-up in breast cancer clinics: reassuring for 

patients rather than detecting recurrence. Psychooncology 2005 14:94-101. 

26. Grunfeld E, Mant D, Yudkin P, Adewuyi-Dalton R, Cole D, Stewart J, Fitzpatrick 

R, Vessey M. Routine follow up of breast cancer in primary care: 

randomised trial. BMJ. 1996 Sep 14;313(7058):665-9. 

27. Grunfeld E, Levine MN, Julian JA, Coyle D, Szechtman B, Mirsky D, 

Verma S, Dent S, Sawka C, Pritchard KI, Ginsburg D, Wood M, Whelan 

T. Randomized trial of long-term follow-up for early-stage breast cancer: 

a comparison of family physician versus specialist care.J Clin Oncol. 2006 

Feb 20;24(6):848-55. 

28. Koinberg I-L, Fridlund B, Engholm G-B, Holmberg L (2004) Nurse-led follow-up 

on demand or by a physician after breast cancer surgery: a randomized 

study. EJON 8: 109-117. 

29. Koinberg I-L, Holmberg L, Fridlund B (2001) Satisfaction with routine follow 

up visits to the physician. The needs of patients with breast cancer. Acta 

Oncol 4: 454-460. 

30. Koinberg I-L, Holmberg L, Fridlund B (2002) Breast cancer patients’ satisfaction 

with a spontaneous system of check-up visits to a specialist nurse. 

Scand J Caring Sci 16: 209-215. 

31. Gulliford T, Opomu M, Wilson E, Hanham I, Epstein R. Popularity of less 

frequent follow up for breast cancer in randomised study: initial findings 

from the hotline study. BMJ. 1997 Jan 18;314(7075):174-7. 

32. Heinrich RL, Schag CC, Ganz PA. Living with cancer: the cancer inventory 

of problem situations J Clin Pshycol 1984 40:972-980. 

33. Hopwood P. Living with advanced breast cancer: development and application 

of a clinical checklist for patients on endocrine therapy. Breast 1998 7:14-21. 

4

34. Mehnert A, Koch U Psychosocial care of cancer patients--international differences 

in definition, healthcare structures, and therapeutic approaches. 

Support Care Cancer. 2005 Aug;13(8):579-88. Epub 2005 Mar 1. 

35. Vos PJ, Garssen B, Visser AP, Duivenvoorden HJ, de Haes HC. Psychosocial 

intervention for women with primary, non-metastatic breast cancer: a comparison 

between participants and non-participants. Psychother Psychosom 

2004 73:276-85. 

36. Markes M, Brockow T, Resch KL. Exercises for women receiving adjuvant 

therapy for breast cancer. (Protocol) The Cochrane Database of Systematic 

Reviews 2004, Issue 4. 

37. Pinto BM, Trunzo JJ, Reiss P, Shiu SY. Exercise participation after diagnosis 

of breast cancer: trends and effects on mood and quality of life. Psychooncology. 

2002 Sep-Oct;11(5):389-400. 

38. Berglund G, Bolund C, Gustafsson UL, Sjödén PO.1994a A randomized 

study of a rehabilitation program for cancer patients: The Starting Again 

Group. 30A:1744-51 Psychooncology 1994, 3:109-120. 

39. Berglund G, Bolund C, Gustafsson UL, Sjödén PO 1994 b One-year followup 

of the “Starting again group rehabilitation programme for cancer patients. 

Eur J Cancer 1994: 1744-51. 

40. Berglund G, Bolund C, Sjödén PO Is the wish to participate in a cancer rehabilitation 

program an indicator of the need? Comparisons between participants 

and non-participants in a randomized study.Psychooncology 1997 6:35-46. 

41. Grahn G, Johnson, J. Learning to cope and living with cancer: learningneeds 

assessment in cancer patient education. Scand J Caring Sci 1990, 4, 

173-181. 

42. Grahn, G. Learning to cope: an intervention in cancer care. Support Care 

Cancer 1993, 1, 226-271. 

43. Magnusson A. Lära sig leva med cancer – stöd och undervisningsprogram 

för patienter och anhöriga. Sjukskötersketidn 1995, 1, 11-14. 

44. Grahn G, Danielsson M, Ulander K. Learning to live with cancer – Learning 

to live with cancer in European countries. Ca Nurs, 1999, 22:1, 79-84. 

45. Johnsson A,. Rehabilitering av bröstcanceropererade kvinnor, som drabbats 

av lymfödem – en multidisciplinary vårdutveckling. Slutrapport av ett vårdprojekt 

hos Cancerfonden 2001-2003. 

243

28. Uppföljning 

28.1 Planering 

Efter den primära behandlingen av bröstcancer brukar vanligen någon 

form av organiserad uppföljning av den behandlade kvinnan ta vid. Utformning 

och omfattning av uppföljningen saknar starka evidensbaserade 

data. Trots organiserad uppföljning är > 95 procent av händelserna efter 

behandling intervallhändelser (1). Generellt är den föregående siffran beroende 

av risken för återfall och antalet kontroller per tidsenhet. När det 

gäller rehabilitering se föregående kapitel Att bli frisk efter bröstcancer. 

28.2 Konventionell uppföljning 

En Cochrane-analys (2) redovisar femton olika internationella expertgruppers 

slutsatser mellan 1997 och 2004 om uppföljning av patienter 

behandlade för bröstcancer, där uppgifter om kliniska och mammografiska 

kontrollintervall och duration finns reglerade (evidensstyrka 3). 

28.3 Intensivuppföljning 

Det finns två randomiserade studier (3, 4) som jämfört konventionell uppföljning 

med mer intensiv uppföljning med regelbundna laboratorieprover, 

skelettscintigrafi, lungröntgen och ultraljud av levern. 

En uppdaterad metaanalys (5) av dessa två studier med sammanlagt 

2 563 kvinnor med mer än 10 års uppföljning visade ingen skillnad i sjukdomsfri 

överlevnad eller total överlevnad (evidensstyrka 1). 

28.4 Studier gällande uppföljning 

28.4.1 Uppföljning hos sjukhusspecialist eller allmänläkare 

I en studie randomiserades 296 behandlade kvinnor i remission (6) till 

uppföljning hos sjukhusspecialist eller till uppföljning hos distriktsläkare 

som hade fått en kort skriftlig utbildning om hur uppföljningen skulle 

genomföras. Studien drevs under 1,5 år. Resultatmått var livskvalitet, 

antalet registrerade återfall och tid till diagnossättning. 70 procent av 

återfallen var intervallhändelser. Några statistiskt signifikanta skillnader 

framkom inte. I en senare uppföljning (7) med en fördjupad enkät om 

livskvalitet på samma material visades att patienterna genomgående var 

mer nöjda med allmänläkaruppföljningen (evidensstyrka 2). En utökad 

44

studie med 968 patienter med samma design och frågeställning har nyligen 

publicerats. Några skillnader i antalet återfall eller livskvalitet kunde 

inte registreras (8). 

28.4.2 Specialistläkaruppföljning med standardintervall 

jämfört med reducerade intervall 

211 bröstcancerbehandlade kvinnor vid en sammanslagen bröstklinik 

randomiserades till standarduppföljning eller läkarkontroll enbart i samband 

med mammografikontroller (9). Alla patienter hade möjlighet till 

snabb kontakt med bröstkliniken via telefon. De kvinnor som accepterade 

randomisering hade ofta en flera år lång uppföljning bakom sig och var 

generellt av lågriskkaraktär. De kvinnor som hade färre läkarkontakter 

använde inte sin familjeläkare i större utsträckning och var nöjda med 

det reducerade antalet läkarbesök. Två tredjedelar av patienterna i båda 

grupperna ansåg att antalet läkarbesök kunde reduceras ytterligare (evidensstyrka 

2). 

28.4.3 Patientbehovsstyrd uppföljning med bröstsjuksköterska 

jämfört med standarduppföljning av specialistläkare 

264 kvinnor behandlade för bröstcancer stadium I och II randomiserades 

till standardläkaruppföljning eller behovsstyrd kontakt med bröstsjuksköterska 

(10). Mammografikontrollerna var lika i grupperna. Resultatmått 

var livskvalitet, antalet kontakter med sjukvården, antalet diagnostiska 

åtgärder och tid till återfall och död. I den behovsstyrda gruppen halverades 

antalet sjukhuskontakter medan antalet telefonsamtal tredubblades. I 

övrigt fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna (evidensstyrka 

2). I en uppföljande kvalitativ studie av den experimentella 

armen framkom att trygghet, tillgänglighet, information och utbildning i 

egenvård var mest efterfrågade av patienterna (11). 

28.4.4 Kontralateral bröstcancer 

Riskökningen för denna grupp kvinnor är jämfört med normalpopulationen 

3–6 gånger högre, och i absoluta tal cirka 0,5–1,0 procent per år 

(12). I en sammanställning av nyttan av mammografi i uppföljningen av 

bröstcancerpatienter fann man i två av nio observationella studier att den 

kontralaterala cancern hade ett lägre stadium än den ipsilaterala cancern 

(13) (evidensstyrka 3). Regelbunden mammografi skulle sålunda kunna 

leda till tidig upptäckt och bättre chans till bot av kontralateral bröstcancer. 

Effekten på totala överlevnaden är oklar. 

45

Slutsats 

Ingen skillnad i sjukdomsfri eller total överlevnad har visats mellan intensivuppföljning 

och konventionell uppföljning (evidensstyrka 1). Senaste 

uppföljningen visar ingen skillnad i antalet återfall eller självskattad livskvalitet 

mellan sjukhusspecialistuppföljning eller uppföljning av allmänläkare. 

Sammantaget saknas ett vetenskapligt stöd för värdet av uppföljning 

för att tidigt upptäcka generaliserad sjukdom, och det verkar som om 

uppföljningen kan göras av olika professionella utövare på olika sätt. 

Referenser 

1. Holli K, Hakama M, Effectiveness of routine and spontaneous follow up 

visits for breast cancer. Eur J Cancer Clin Oncol. 1989 Feb;25(2):251-4. 

2. Rojas MP, Telaro E, Russo A, Fossati R, Confalonieri C, Liberati A, Follow 

up strategies for women treated for early breast cancer. Cochrane Database 

Syst rev. 2000; (4). 

3. Palli D, Russo A, Saieva C, Ciatto S, Rosselli Del Turco M, Distante V, 

Pacini P. Intensive vs clinical follow-up after treatment of primary breast 

cancer: 10-year update of a randomized trial. National Research Council 

Project on Breast Cancer Follow-up. JAMA. 1999 May 5;281(17):1586. 

4. Impact of follow-up testing on survival and health-related ouality of life in 

breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. The GIVIO 

Investigators. 

5. Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, Palli D. Follow 

up strategies for women treated for early breast cancer. Cochrane Database 

Syst rev 2005 Jan 25; (1). 

6. Grunfeld E, Mant D, Yudkin P, Adewuyi-Dalton R, Cole D, Stewart J, Fitzpatrick 

R, Vessey M. Routine follow up of breast cancer in primary care: 

randomised trial. BMJ. 1996 Sep 14;313(7058):665-9. 

7. Grunfeld E, Fitzpatrick R, Mant D, Yudkin P, Adewuyi-Dalton R, Stewart 

J, Cole D, Vessey M. Comparison of breast cancer patient satisfaction with 

follow-up in primary care versus specialist care: results from a randomized 

controlled trial. Br J Gen Pract. 1999 Sep;49(446):705-10. 

8. Grunfeld E, Levine MN, Julian JA, Coyle D, Szechtman B, Mirsky D, 

Verma S, Dent S, Sawka C, Pritchard KI, Ginsburg D, Wood M, Whelan 

T. Randomized trial of long-term follow-up for early-stage breast cancer: a 

comparison of family physician versus specialist care. J Clin Oncol. 2006 

Feb 20;24(6):848-55. 

9. Gulliford T, Opomu M, Wilson E, Hanham I, Epstein R. Popularity of less 

frequent follow up for breast cancer in randomised study: initial findings 

from the hotline study. BMJ. 1997 Jan 18;314(7075):174-7. 

46

10. Koinberg IL, Fridlund B, Engholm GB, Holmberg L. Nurse-led follow-up 

on demand or by a physician after breast cancer surgery: a randomised study. 

Eur J Oncol Nurs. 2004 Jun;8(2):109-17; discussion 118-20. 

11. Koinberg I, Langius-Eklof A, Holmberg L, Fridlund B. The usefulness of 

a multidisciplinary educational programme after breast cancer surgery: A 

prospective and comparative study. Eur J Oncol Nurs. 2006 Feb 10; 

12. Storm HH, Jensen OM. Risk of contralateral breast cancer in Denmark 1943- 

80. Br J Cancer. 1986 Sep;54(3):483-92. 

13. Grunfeld E, Noorani H, McGahan L, Paszat L, Coyle D, van Walraven C, Joyce 

J, Sawka C. Surveillance mammography after treatment of primary breast 

cancer: a systematic review. Breast. 2002 Jun;11(3):228-35. 

47

29. Psykosocialt omhändertagande 

vid återfall och metastaserande 

bröstcancer 

29.1 Psykosocialt omhändertagande vid återfall 

och metastaserande bröstcancer 

29.1.1 Brytpunkt 

Misstanke och besked om återfall innebär en dramatisk förändring av 

prognosen och upplevs ofta av patient, närstående och sjukvårdspersonal 

som en brytpunkt. Återfallsbeskedet kan upplevas som en existentiell 

kris, som kan motivera flera samtal med läkare och sjuksköterska, och en 

inbjudan till patienten att ta med sina närstående vid samtalet. Klinisk erfarenhet 

visar att det krävs tid för att patient och närstående ska kunna tillgodogöra 

sig information om risker och möjligheter. För många patienter 

har tiden från den primära diagnosen inneburit oro och tankar på återfall 

och död och därmed en förberedelse. För andra patienter innebär återfallet 

en plötslig konfrontation med döden och en förhöjd ångestnivå. 

29.1.2 Psykiska reaktioner i samband med återfall 

av bröstcancer 

Flera studier visar att återfallet upplevs som mer stressande än primärdiagnosbeskedet 

(1, 2). Stressen är relaterad till oro för framtiden, att 

leva med sin cancersjukdom och att åter gå igenom krävande behandlingar 

(3). Ett kort sjukdomsfritt intervall ökar risken för krisreaktion och 

depression (4). Studier som jämför psykiskt välbefinnande under primär 

cancerbehandling och behandling av metastaserande cancer har visat jämförbara 

nivåer av ångest och depression (5, 2). 

Slutsats 

Kvinnor med återfall i bröstcancer rapporterar en stressande livssituation 

och livskvaliteten påverkas av sjukdomssymtom och behandlingseffekter. 

Prevalensen av depression och ångest är jämförbar med den under 

första året efter bröstcancerdiagnos, 40–50 procent. 

48

29.2 Psykologiska insatser till kvinnor 

med en metastaserande bröstcancer 

29.2.1 Individuellt samtalsstöd 

Individuellt samtalsstöd initieras vanligen pga. sociala problem (relationsproblem, 

ekonomiska svårigheter, reaktioner på bemötande i sjukvården) 

eller psykiska symtom (ångestrelaterade symtom resp. depression). Vid 

sidan om problemlösning, medicinering och stöd innebär samtalskontakten 

en möjlighet att bearbeta de förändrade livssbetingelserna. Den existentiella 

utmaningen berör samtliga patienter men sättet att reagera och 

behovet av samtalsstöd varierar (6). 

Vid depression är livskvaliteten sänkt och behandling med antidepressiva 

läkemedel ger kliniskt signifikant förbättring såväl av depression som 

livskvalitet (7). 

Sömnsvårigheter av olika typ är vanliga hos bröstcancerpatienter (63 

procent) och kan bestå av insomningssvårighetersmärtrelaterade sömnbesvär, 

uppvaknande under natten och för tidigt uppvaknande (25 procent), 

morgonångest eller relaterat till depression (8). 

En randomiserad studie av kognitiv beteendeterapi vid depression med 

sömnsvårigheter hos kvinnor med metastaserande bröstcancer visar god 

effekt på depressiva mått och minskade sömnbesvär (9). 

29.2.2 Gruppinterventioner 

En strukturerad psykosocial intervention för bröstcancerpatienter under 

palliativ strålbehandling gav signifikanta effekter i form av bibehållen livskvalitet 

jämfört med en kontrollgrupp, som förlorade i livskvalitet under 

perioden (10). 

Efter tidiga fynd av förlängd överlevnad efter gruppterapi för kvinnor med 

metastaserande bröstcancer (11) har flera studier av gruppinterventioner gjorts. 

Någon effekt på överlevnad har dock inte setts i senare studier (12-14). 

Expressivt stödjande terapi för kvinnor med metastaserande bröstcancer 

har effekter i form av minskat lidande av stressande tankar och minskad 

depressivitet (15). Patienter med hög grad av psykiska besvär (ångest eller 

depressiva besvär) vid start av gruppterapin fick signifikant minskade 

symtom jämfört med kontrollgruppen (13), men patienter med låg grad 

av psykiskt lidande förbättrades inte. 

29.2.3 Livskvalitetshöjande program 

Multiprofessionella stödprogram finns inom onkologin (Må Bättre-grupper 

och dagvård med palliativ stödjande inriktning) och palliativa enhe- 

49

ter. Dessa program kan vara av vikt för många bröstcancerpatienter som 

har ett långt kroniskt skede av sin metastaserande sjukdom, men det vetenskapliga 

underlaget för effekter är bristfälligt. 

Slutsats 

Individuellt psykosocialt stöd med bearbetande och existentiella inslag 

är av stort kliniskt värde men har inte studerats i kontrollerade studier. 

Behandling av depression och sömnsvårigheter med SSRI och kognitiv 

beteendeterapi har signifikanta effekter 

Stödjande-expressiva gruppinterventioner förlänger inte överlevnaden 

men är av nytta för patienter med psykiskt lidande (visst vetenskapligt 

underlag). 

29.3 Familjeaspekter 

Bröstcancerpatienter med avancerad sjukdom tänker ofta på konsekvenser 

för familjen och upplever en oro för att inte kunna finnas som mor 

och partner för sina närmaste (16). I en studie har kvinnor under 55 år 

rapporterat en hög grad av stress och psykisk morbiditet. När det gäller 

emotionella dimensioner har partners till bröstcancerpatienter rapporterat 

lika hög grad av problem som patienterna (17). 

I familjen runt den allt mer sjuka och trötta bröstcancerpatienten sker 

många förändringar med åtföljande reaktioner hos var och en i familjen 

och i familjesystemet med nya roller, arbetsfördelning och aktiviter (18, 

19). I utvecklingsarbete har metoder för stöd till den sjuka föräldern, till 

barnen och till den friska partner utformats (20) men ännu inte vetenskapligt 

dokumenterats. I en randomiserad prövning av familjebaserad 

intervention till patienter med bröstcancer och deras familjer fann man 

minskat negativt tänkande omkring sjukdomen och upplevelsen av ömsesidigt 

stöd i experimentgruppen (21). 

Slutsats 

Det finns vetenskapligt stöd för att både patienter med metastaserad bröstcancer 

och deras närmaste behöver stöd. Vetenskapliga studier har visat 

att interventionella åtgärder riktade till familjen kan ge positiva resultat. 

Referenser 

1. Oh S, Heflin L, Meyerowitz BE, Desmond KA, Rowland JH, Ganz P. Quality 

of life of breast cancer survivors after a recurrence: a follow-up study. 

Breast Cancer Res Treat. 2004 Sep;87(1):45-57. 

50

2. Andersen B, Shapiro C, Farrar W, Crespin T, Wells-Digregorio S. Psychological 

responses to cancer recurrence. Cancer 2005, 104, 1540-1547. 

3. Mahon S and Casperson D Exploring the psychosocial meaning of recurrent 

breast cancer: a descriptive study. Cancer Nursing 1997 20: 178-186. 

4. Okamura H, Watanabe T, Narabayashi M, Katsumata N et al. Psychological 

distress following first recurrence of disease in patients with breast cancer: 

prevalence and risk factors. Breast Cancer Res Treat 2000 61:131-7. 

5. Kissane DW, Grabisch B, Love A, Clarke DM, Bloch S, Smith GC Psychiatric 

disorder in women with early stage and advanced breast cancer: a 

comparative analysis. Austr NZ J Psychiatry 2004 38:320-6. 

6. Linn MW, Linn BS, Harris R. Effects of counseling for late stage cancer 

patients. Cancer 1982;49:1048-1055. 

7. Pezzella G, Moslinger-Gehmayr R, Contu A. Treatment of depression in 

patients with breast cancer: a comparison between paroxetine and amitryptiline. 

Breast Cancer Res Treat 2001 70: 1-10. 

8. Koopman C, Nouriani B, Erickson V, Anupindi R et al. Sleep disturbances in 

women with . metastatic breast cancer The Breast J. 2002 8: 362-370. 

9. Savard J, Simard S, Giguere I, Ivers H et al. Randomized clinical trial on cognitive 

therapy for depression in women with metastatic breast cancer: psychological 

and immunological effects. Palliat Support Care 2006 4:219-37. 

10. Rummans TA, Clark MM, Sloan JA, Frost MH, Bostwick JM et al. Impacting 

quality of life for patients with advanced cancer with a structured multidisciplinary 

intervention: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2006 

24: 635-42. 

11. Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, Gottheil E. Effect of psychosocial treatment 

on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet 1989;2: 

888-891. 

12. Edelman, S, Effects of group CBT on the survival time of patients with metastatic 

breast cancer. Psychooncology. 1999 Nov-Dec;8(6):474-81. 

13. Goodwin PJ, Leszcz M, Ennis M, Koopmans J et al. The effect of group 

psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. NEJM 2001 

345:1719-1726. 

14. Edwards AG, Hailey S, Maxwell M. Psychological interventions for women 

with metastatic breast cancer (review). The Cochrane Database of Systematic 

Reviews 2004, Issue: (2) CDOO4253. 

15. Classen, C, Supportive-expressive group therapy and distress in patients 

with metastatic breast cancer: a randomized clinical intervention trial. Arch 

Gen Psychiatry. 

16. Therapy with women with metastatic breast cancer. Australas Psychiatry. 

2005 Mar;13(1):50-3. 

5

17. Northouse LL, Mood D, Kershaw T, Scafenacker A et al. Quality of life of 

women with recurrent breast cancer and their family members J Clin Oncol 

2002 19: 4050-64. 

18. Elmberger, E, Experience of dealing with moral responsibility as a mother 

with cancer.Nurs Ethics. 2005 May;12(3):253-62. 

19. Helseth S, Ulfsaet N Parenting experiences during cancer J Adv Nurs 2005: 

52: 38-46. 

20. Hedström, M, Accuracy of assessment of distress, anxiety, and depression by 

physicians and nurses in adolescents recently diagnosed with cancer. Pediatr 

Blood Cancer. 2006 Jun;46(7):773-9. 

21. Northouse L, Kershaw T, Mood D, Schafenacker A Effects of a family intervention 

on the quality of life of women with recurrent breast cancer and their 

family members. Psychooncology 2005 14:478-91. 

5

30. Lokoregionala recidiv 


Lokalrecidiv definieras vanligen som återkomst av tumörväxt, invasiv eller 

in situ, i det opererade bröstet eller den ovanliggande huden efter partiell 

mastektomi, eller i hud, subkutis eller thoraxväggen i området för en tidigare 

mastektomi (bröstkorgsrecidiv). Axillrecidiv definieras vanligen som 

upptäckt av tumörväxt i den ipsilaterala axillen; detta gäller efter primäroperationen 

men före eller samtidigt som ett lokalt recidiv i bröstet. De 

flesta axillrecidiv anses utgöras av lymfkörtelmetastaser som accidentellt 

kvarlämnats i axillen vid primäroperationen (1, 2). Regionala recidiv innefattar 

axillrecidiv liksom körtelrecidiv i infraklaviculära, supraklavikulära 

och parasternala körtlar. Lokoregionalt recidiv är ett samlingsbegrepp för 

recidiv i något av ovan nämnda lokaler. 

30.2 Lokalrecidiv efter partiell mastektomi 

Risken för lokalrecidiv efter partiell mastektomi med postoperativ strålbehandling 

ligger relativt konstant på mellan 1 och 2 procent per år, vilket 

innebär en risk på 10–20 procent vid 10 år (3). Även efter de första 10 åren 

fortsätter risken att ligga på ungefär 1 procent per år (4). Risken för lokalrecidiv 

efter partiell mastektomi utan postoperativ strålbehandling är cirka 30 

procent efter 10 år (3, 5). 

Majoriteten av lokalrecidiven uppträder i det tidigare operationsområdet 

(6-8), och kan förmodas ha utgått från kvarlämnade tumörceller. 

Även efter lång tid uppträder de flesta lokalrecidiven i operationsområdet 

(9), men med ökande tid från primäroperationen ökar antalet recidiv som 

uppträder i en annan kvadrant än primärtumören. Dessa recidiv kan ha 

utgått från ett okänt multifokalt fokus av samma monoklonala ursprung 

som primärtumören, eller kan vara en ny, sekundär primärtumör (7, 8, 10, 

11). Lokalrecidiven är till 90 procent invasiva (6, 7), men andelen in-siturecidiv 

ökar med tiden från primäroperationen (12). 

Lokalrecidiven är i 5–10 procent lokalt avancerade och därmed inoperabla. 

Hos ytterligare 5–10 procent av patienterna diagnostiseras samtidigt 

ha en generaliserad sjukdom (13). 

30.2.1 Riskfaktorer 

De mest etablerade riskfaktorerna för lokalrecidiv efter partiell mastek- 

253

tomi är låg ålder, snäv kirurgisk marginal, påvisad kärlinvasion och multicentricitet 

(10, 14-26). Förekomst av en extensiv intraduktal komponent 

(EIC) (25 procent eller mer av tumören består av in situ, och in situ-växt 

förekommer utanför primärtumören) verkar inte vara en riskfaktor för 

lokalrecidiv om man har fria kirurgiska marginaler (23, 27). 

30.2.2 Prognos 

Lokalrecidiv är kopplat till en ökad risk för fjärrmetastasering och bröstcancerdöd, 

men hur mycket ett lokalrecidiv påverkar prognosen är kontroversiellt. 

Publicerade studier har indikerat en två- till tiofaldigt ökad 

risk för fjärrmetastasering och en två- till fyrfaldigt ökad risk för bröstcancerdöd 

(28-30). I EBCTCG:s översikt av strålbehandling var slutsatsen 

att undvikande av fyra lokalrecidiv också ledde till att ett fall av 

bröstcancerdöd kunde undvikas (5). Många studier har redovisat estimat 

för femårsöverlevnad efter partiell mastektomi på 70–85 procent, dvs. i 

samma nivå som hos de som inte drabbats av lokalrecidiv (7, 9, 31). Andra 

studier redovisar dock sämre överlevnadssiffror, runt 40–55 procent 

efter 5 år (32, 33). I ett par studier har man dragit slutsatsen att prognosen 

efter tidiga lokalrecidiv är likvärdig efter mastektomi och partiell mastektomi 

(34, 35). I en svensk studie av kvinnor opererade 1981–1990 var 

den bröstcancerspecifika överlevnaden 5 år efter primäroperationen 89 

procent för lokalrecidivpatienterna, jämfört med 94 procent för de utan 

lokalrecidiv, och 10 år efter primäroperationen 75 respektive 87 procent. 

Räknat från lokalrecidivet kan den bröstcancerspecifika överlevnaden 

anges till 72 och 62 procent vid 5 och 10 år, och den fjärrmetastasfria 

överlevnaden efter samma tid som 69 respektive 43 procent (3, 36). 

30.2.3 Prognostiska faktorer vid lokalrecidiv 

Faktorer kopplade till en ökad risk för fjärrmetastasering och bröstcancerdöd 

är tidiga lokalrecidiv, lokalrecidivets typ, histologi och storlek (7, 

11, 18, 29, 36-38). Kutana recidiv är likaledes associerat med en ökad risk 

för generaliserad sjukdom (33, 39). 


De flesta publikationer rörande behandling av lokalrecidiv efter partiell 

mastektomi härrör från retrospektiva, små material. Trots att evidensen 

är liten går behandlingen alltmer mot en multimodal individualiserad behandling. 

Mastektomi får ses som det rutinmässiga kirurgiska ingreppet efter 

lokalrecidiv, vilket i selekterade icke-randomiserade material lett till en 

bättre lokal kontroll än ett andra bröstbevarande ingrepp (9, 31, 40, 41). 

54

Andelen patienter med lokal kontroll efter nytt bröstbevarande ingrepp 

var i dessa studier 50–81 procent vid 5 år, medan motsvarande siffror 

efter mastektomi var 75–96 procent. Enstaka studier antyder att man vid 

sena recidiv (> 5 år från primäroperationen) kan uppnå mycket god lokal 

kontroll med enbart ett nytt bröstbevarande ingrepp (42). 

I en nyligen publicerad orandomiserad studie av 146 patienter med 

lokalrecidiv sågs ingen signifikant skillnad i tioårsöverlevnad mellan de 

som reopererades med ett nytt bröstbevarande ingrepp jämfört med de 

som reopererades med mastektomi (43). 

I klinisk rutin i dag kan ett andra bröstbevarande ingrepp endast stödjas 

för patienter som inte tidigare fått strålbehandling mot bröstet. 

Resultaten från EBCTCG-studierna (44, 45) visar att adjuvant systembehandling 

förbättrar överlevnaden vid primär bröstcancer. Dessa resultat 

har, i bristen på stora randomiserade studier av systembehandling vid lokoregionalt 

recidiv, talat för att ett användande av systembehandling kan 

påverka överlevnaden även i denna situation. I en Cochrane-analys från 

2001 (46) konstateras att evidens för en gynnsam effekt av cytostatikabehandling 

vid lokoregionalt recidiv av bröstcancer dock ännu saknas och 

att systembehandling i denna situation ännu inte ska ses som standardbehandling. 

Beslut om systembehandling efter lokalrecidiv får således 

fattas på individuell basis utifrån lokalrecidivets karakteristika, patientkarakteristika 

och med hänsyn till tidigare given systembehandling. 

30.3 Lokalrecidiv efter mastektomi 

I de randomiserade studierna mellan partiell mastektomi och mastektomi 

är incidensen av isolerade lokoregionala recidiv efter mastektomi 2–13 

procent vid 10 år (47-50). I andra studier har subgrupper med incidenser 

> 20 procent presenterats (51). I översiktsstudien av EBCTCG är lokalrecidivrisken, 

med respektive utan någon postoperativ strålbehandling, 

2 respektive 6 procent vid 5 år för nodnegativa. Motsvarande siffror för 

nodpositiva är 6 respektive 23 procent (5). I en svensk randomiserad studie 

var lokalrecidivrisken, med respektive utan postoperativ strålbehandling, 

7 respektive 17 procent vid en medianuppföljning på 8 år (52). 

De flesta recidiven uppträder under de första 3–5 åren efter primäroperationen, 

och sitter i mer än hälften av fallen enbart i bröstkorgsväggen. 

Bröstkorgsrecidiven uppträder ofta som knölar subkutant eller i huden 

men kan också uppträda som lokaliserade eller spridda hudutslag. 

Fjärrmetastasering före eller samtidigt med lokalrecidivet ses hos 25– 

35 procent av patienterna (14). 

55


Riskfaktorer för lokalrecidiv efter mastektomi är körtelstatus, tumörstorlek, 

histologisk grad samt lymfovaskulär invasion (51). Även lobulär 

histologi (14), multicentricitet (53), menstruationsstatus och receptorstatus 

(54) har i olika studier redovisats vara signifikanta riskfaktorer. Ålder 

verkar inte vara en riskfaktor för lokalrecidiv efter mastektomi (14). 

Hudsparande mastektomi i samband med rekonstruktion ökar heller inte 

risken för lokalrecidiv (55, 56). 

Postoperativ strålbehandling reducerar risken för lokalrecidiv, och är 

att föredra för patienter med mer än 20 procents risk (tumörstorlek ≥ 5 

cm, tveksam radikalitet, engagemang av hud, muskel eller fascia, lågt 

differentierad tumör eller fler än 4 positiva körtlar) (57, 58). Även efter 

cytostatikabehandling ger strålbehandling en signifikant reduktion av 

lokalrecidivrisken (59). Cytostatikabehandling enbart ger inte lika god 

lokal kontroll som strålbehandling (60). 


I en studie där de randomiserade materialen från EORTC- och DBCGstudierna 

rörande mastektomi kontra partiell mastektomi slagits samman, 

anges 5 års överlevnad efter behandling för lokalrecidiv efter mastektomi 

till 58 procent, med en lokoregional kontroll på 62 procent efter samma 

tid (35). I andra studier redovisas 5-årsöverlevnad på 34–76 procent (61- 

64), och lokal kontroll hos 42–68 procent av patienterna (62, 63, 65). 

Prognostiska faktorer för överlevnad efter bröstkorgsrecidiv är primärtumörstorlek, 

körtelstatus, vaskulär invasion samt tid till recidiv. Körtelstatus, 

tid till recidiv, lokalrecidivets storlek samt vaskulär invasion verkar 

också vara signifikanta faktorer för prognosen när det gäller fortsatt 

lokal kontroll (35). 


Få prospektiva studier rörande behandling av lokalrecidiv efter mastektomi 

finns publicerade. Behandlingen har successivt gått från enbart lokalexcision 

till en multimodal behandlingsstrategi inkluderande även strålbehandling 

och systembehandling. 

Den formella evidensen för nyttan av kirurgisk excision av lokalrecidiv 

får bedömas som ringa. Klinisk erfarenhet talar dock för att kirurgi 

är en grundförutsättning för lokal kontroll. Kirurgisk excision med vida 

marginaler får ses som en standardbehandling. Vid växt mot djupet kan 

resektion av en muskel eller en del av thoraxvägg krävas. Vid utbredda 

recidiv kan plastikkirurgiska tekniker såsom delhudstransplantation och 

56

lambåer krävas för täckning. När lokalrecidiv uppträder efter en rekonstruktion 

är det inte alltid nödvändigt att avlägsna protesen om det är 

möjligt att få radikalitet utan detta ingrepp. 

Ett flertal kliniska studier talar för en förbättrad lokal kontroll då strålbehandling 

ges som tillägg efter lokal excision (52, 65-67). Vid lokalrecidiv 

hos en patient som tidigare inte strålbehandlats övervägs lokoregional 

strålbehandling. Strålbehandling efter rekonstruktion med protes 

kan dock leda till kapselkontraktur. Vid strålbehandling av rekonstruktion 

med lambå föreligger en viss risk för skrumpning av lambån. 

Resultaten från EBCTCG-studierna (44, 45) visar att adjuvant systembehandling 

förbättrar överlevnaden vid primär bröstcancer. Dessa resultat 

har, i bristen på stora randomiserade studier av systembehandling vid lokoregionalt 

recidiv, talat för att ett användande av systembehandling kan 

påverka överlevnaden även i denna situation. I en Cochrane-analys från 

2001 (46) konstateras att evidens för en gynnsam effekt av cytostatikabehandling 

vid lokoregionalt recidiv av bröstcancer dock ännu saknas och 

att systembehandling i denna situation ännu inte ska ses som standardbehandling. 

En mindre randomiserad studie (n = 167) har visat att tamoxifen jämfört 

med observation ger en förbättrad fjärrmetastasfri femårsöverlevnad 

från 33 procent till 61 procent hos postmenopausala kvinnor med små 

receptorpositiva tumörer behandlade med lokalexcision och postoperativ 

strålbehandling (68). 

I en liten randomiserad studie (n = 32) föreföll cytostatikabehandling 

i kombination med strålbehandling ge en förbättrad lokal kontroll, men 

däremot inte påverka överlevnaden i jämförelse med enbart strålbehandling 

(69). 

I en retrospektiv studie inkluderande 230 patienter jämfördes efterbehandling 

med enbart strålbehandling med strålbehandling plus cytostatikabehandling 

samt strålbehandling plus endokrin behandling. Strålbehandling 

plus endokrin behandling gav en signifikant förbättrad femårsöverlevnad, 

bröstcancerspecifik överlevnad, och fjärrmetastasfri överlevnad jämfört 

med enbart strålbehandling, men påverkade inte den lokala kontrollen. 

Strålbehandling plus cytostatikabehandling visade inga överlevnadsvinster 

i jämförelse med strålbehandling enbart, men tenderade att ge en förbättrad 

lokal kontroll (70). 

Sammanfattningsvis fattas beslut om systembehandling efter lokalrecidiv 

på individuell basis utifrån lokalrecidivets karakteristika, patientkarakteristika 

och med hänsyn till tidigare given systembehandling. 

57

30.4 Axillrecidiv 

Risken för axillrecidiv (AR) efter partiell mastektomi alternativt mastektomi 

med en level I-II axillarutrymning är låg, 0,5–2,5 procent vid 10 år (2, 71- 

73). En betydligt högre risk har noterats då axillingrepp inte har utförts, 6–17 

procent (74), (75, 76) och vid mindre omfattande axillingrepp (77). Sentinel 

node-teknikens införande, med en falskt negativ nivå kring 5 procent (78), 

har befarats öka risken för AR. Publicerade studier med en uppföljningstid på 

14–46 månader har visat en risk för AR på 0–1,4 procent (79). 

Axillrecidiven uppträder som en palpabel knöl i axillen. Vid diagnosen 

finns också ofta symtom från armen i form av lymfödem eller neuralgisk 

smärta. 


Riskfaktorer för AR är låg ålder (2, 71-73, 80), tumörstorlek (2, 73, 80), 

lågt antal uttagna lymfkörtlar (81) och körtelstatus vid primäroperationen 

(73). Strålbehandling mot bröstet har visats reducera risken för AR (2), 

möjligen genom det faktum att ”axillary tail” och den nedre delen av axillen 

vanligen inkluderas i detta strålfält. 


Prognosen efter AR är dålig, och det finns en klar association med en 

ökad risk för fjärrmetastasering och bröstcancerdöd (72, 73, 75, 82). Liksom 

för lokalrecidiv i bröstet ses AR av vissa som en indikator på en mer 

aggressiv sjukdom (73, 83), medan andra ser det som en möjlig källa 

för efterföljande fjärrmetastasering (84). I publicerade studier anges den 

bröstcancerspecifika överlevnaden 10 år efter primäroperationen till 52 

procent för patienterna med AR, jämfört med 85–88 procent för dem utan 

AR (2, 82). Räknat från AR kan den bröstcancerspecifika överlevnaden 

anges till 48 procent vid 10 år, och den fjärrmetastasfria överlevnaden 

efter samma tid som 24 procent (2). 


Behandlingen av AR är en multimodal individualiserad behandling. En 

kompletterande axillutrymning utförs om det är tekniskt möjligt, dvs. om 

recidivet inte är fixerat mot bröstkorgsvägg eller plexus. Vid behov kan 

MRT och DT kan användas för preoperativ kartläggning av recidivets 

utbredning. Strålbehandling och systembehandling ges om möjligt. 

Komplett regional kontroll uppnås hos 47–58 procent efter multimodal 

behandling (71, 73). Symtom som lymfödem och neuralgisk smärta kvarstår 

dock ofta trots behandling (71, 76). 

58

Referenser 

1. Voogd AC, de Boer R, van der Sangen MJ, Roumen RM, Rutten HJ, Coebergh 

JW. Determinants of axillary recurrence after axillary lymph node dissection 

for invasive breast cancer. Eur J Surg Oncol 2001;27(3):250-5. 


T, et al. Consequences of axillary recurrence after conservative breast 

surgery. Br J Surg 2002;89(7):902-908. 


T, et al. Time trends in the results of breast conservation in 4694 

women. Eur J Cancer 2001;37(12):1537-44. 

4. Arriagada R, Le MG, Guinebretiere JM, Dunant A, Rochard F, Tursz T. 

Late local recurrences in a randomised trial comparing conservative treatment 

with total mastectomy in early breast cancer patients. Ann Oncol. 

2003;14(11):1617-22. 

5. Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, et al. Effects 

of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early 

breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the 

randomised trials. Lancet. 2005;366(9503):2087-106. 

6. Fisher ER, Sass R, Fisher B, Gregorio R, Brown R, Wickerham L. Pathologic 

findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (protocol 

6). II. Relation of local breast recurrence to multicentricity. Cancer 

1986;57(9):1717-24. 

7. Kurtz JM, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Jacquemier J, Pietra JC, et al. 

Local recurrence after breast-conserving surgery and radiotherapy. Frequency, 

time course, and prognosis. Cancer 1989;63(10):1912-7. 

8. Fowble B, Solin LJ, Schultz DJ, Rubenstein J, Goodman RL. Breast recurrence 

following conservative surgery and radiation: patterns of failure, prognosis, 

and pathologic findings from mastectomy specimens with implications 

for treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19(4):833-42. 

9. van der Sangen MJ, van de Poll-Franse LV, Roumen RM, Rutten HJ, Coebergh 

JW, Vreugdenhil G, et al. The prognosis of patients with local recurrence 

more than five years after breast conservation therapy for invasive 

breast carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2006;32(1):34-8. 

10. Gage I, Recht A, Gelman R, Nixon AJ, Silver B, Bornstein BA, et al. Longterm 

outcome following breast-conserving surgery and radiation therapy. Int 

J Radiat Oncol Biol Phys 1995;33(2):245-51. 

11. Haffty BG, Reiss M, Beinfield M, Fischer D, Ward B, McKhann C. Ipsilateral 

breast tumor recurrence as a predictor of distant disease: implications for 

systemic therapy at the time of local relapse. J Clin Oncol 1996;14(1):52-7. 

12. Haffty BG, Toth M, Flynn S, Fischer D, Carter D. Prognostic value of DNA 

flow cytometry in the locally recurrent, conservatively treated breast cancer 

patient. J Clin Oncol 1992;10(12):1839-47. 

59

13. Doyle T, Schultz DJ, Peters C, Harris E, Solin LJ. Long-term results of local 

recurrence after breast conservation treatment for invasive breast cancer. Int 

J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51(1):74-80. 

14. Voogd AC, Nielsen M, Peterse JL, Blichert-Toft M, Bartelink H, Overgaard 

M, et al. Differences in risk factors for local and distant recurrence 

after breast-conserving therapy or mastectomy for stage I and II breast cancer: 

pooled results of two large European randomized trials. J Clin Oncol 

2001;19(6):1688-97. 

15. Recht A, Connolly JL, Schnitt SJ, Silver B, Rose MA, Love S, et al. The effect 

of young age on tumor recurrence in the treated breast after conservative 

surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14(1):3-10. 

16. Fowble BL, Schultz DJ, Overmoyer B, Solin LJ, Fox K, Jardines L, et al. 

The influence of young age on outcome in early stage breast cancer. Int J 


17. Liljegren G, Lindgren A, Bergh J, Nordgren H, Tabar L, Holmberg L. Risk 

factors for local recurrence after conservative treatment in stage I breast 

cancer. Definition of a subgroup not requiring radiotherapy. Ann Oncol 

1997;8(3):235-41. 

18. Elkhuizen PH, van de Vijver MJ, Hermans J, Zonderland HM, van de Velde 

CJ, Leer JW. Local recurrence after breast-conserving therapy for invasive 

breast cancer: high incidence in young patients and association with poor 

survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40(4):859-67. 

19. Fredriksson I, Liljegren G, Palm-Sjovall M, Arnesson LG, Emdin SO, Fornander 

T, et al. Risk factors for local recurrence after breast-conserving surgery. 

Br J Surg. 2003;90(9):1093-102. 

20. Cowen D, Jacquemier J, Houvenaeghel G, Viens P, Puig B, Bardou VJ, et al. 

Local and distant recurrence after conservative management of “very lowrisk” 

breast cancer are dependent events: a 10-year follow-up. Int J Radiat 

Oncol Biol Phys 1998;41(4):801-7. 

21. DiBiase SJ, Komarnicky LT, Schwartz GF, Xie Y, Mansfield CM. The number 

of positive margins influences the outcome of women treated with breast 

preservation for early stage breast carcinoma. Cancer 1998;82(11):2212-20. 

22. Park CC, Mitsumori M, Nixon A, Recht A, Connolly J, Gelman R, et al. 

Outcome at 8 years after breast-conserving surgery and radiation therapy for 

invasive breast cancer: influence of margin status and systemic therapy on 

local recurrence. J Clin Oncol 2000;18(8):1668-75. 

23. Borger J, Kemperman H, Hart A, Peterse H, van Dongen J, Bartelink H. Risk 

factors in breast-conservation therapy. J Clin Oncol 1994;12(4):653-60. 

24. Clemente CG, Boracchi P, Andreola S, Del Vecchio M, Veronesi P, Rilke 

FO. Peritumoral lymphatic invasion in patients with node-negative mammary 

duct carcinoma. Cancer 1992;69(6):1396-403. 

60

25. Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Hans D, et al. 

Breast-conserving therapy for macroscopically multiple cancers. Ann Surg 

1990;212(1):38-44. 

26. Leopold KA, Recht A, Schnitt SJ, Connolly JL, Rose MA, Silver B, et al. 

Results of conservative surgery and radiation therapy for multiple synchronous 

cancers of one breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16(1):11-6. 

27. Gage I, Schnitt SJ, Nixon AJ, Silver B, Recht A, Troyan SL, et al. Pathologic 

margin involvement and the risk of recurrence in patients treated with 

breast-conserving therapy. Cancer 1996;78(9):1921-8. 

28. Whelan T, Clark R, Roberts R, Levine M, Foster G. Ipsilateral breast tumor 

recurrence postlumpectomy is predictive of subsequent mortality: results 

from a randomized trial. Investigators of the Ontario Clinical Oncology 

Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30(1):11-6. 

29. Touboul E, Buffat L, Belkacemi Y, Lefranc JP, Uzan S, Lhuillier P, et al. 

Local recurrences and distant metastases after breast-conserving surgery 

and radiation therapy for early breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 

1999;43(1):25-38. 

30. Fortin A, Larochelle M, Laverdiere J, Lavertu S, Tremblay D. Local failure 

is responsible for the decrease in survival for patients with breast cancer 

treated with conservative surgery and postoperative radiotherapy. J Clin Oncol 

1999;17(1):101-9. 

31. Galper S, Blood E, Gelman R, Abner A, Recht A, Kohli A, et al. Prognosis 

after local recurrence after conservative surgery and radiation for early-stage 

breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61(2):348-57. 

32. Haffty BG, Carter D, Flynn SD, Fischer DB, Brash DE, Simons J, et al. 

Local recurrence versus new primary: clinical analysis of 82 breast relapses 

and potential applications for genetic fingerprinting. Int J Radiat Oncol Biol 

Phys 1993;27(3):575-83. 

33. Voogd AC, van Oost FJ, Rutgers EJ, Elkhuizen PH, van Geel AN, Scheijmans 

LJ, et al. Long-term prognosis of patients with local recurrence after 

conservative surgery and radiotherapy for early breast cancer. Eur J Cancer. 

2005;41(17):2637-44. 

34. Le MG, Arriagada R, Spielmann M, Guinebretiere JM, Rochard F. Prognostic 

factors for death after an isolated local recurrence in patients with earlystage 

breast carcinoma. Cancer. 2002;94(11):2813-20. 

35. van Tienhoven G, Voogd AC, Peterse JL, Nielsen M, Andersen KW, Mignolet 

F, et al. Prognosis after treatment for loco-regional recurrence after mastectomy 

or breast conserving therapy in two randomised trials (EORTC 10801 

and DBCG-82TM). EORTC Breast Cancer Cooperative Group and the Danish 

Breast Cancer Cooperative Group. Eur J Cancer 1999;35(1):32-8. 

6


T, et al. Local recurrence in the breast after conservative surgery-a 

study of prognosis and prognostic factors in 391 women. Eur J Cancer. 

2002;38(14):1860-70. 

37. Veronesi U, Marubini E, Del Vecchio M, Manzari A, Andreola S, Greco M, et 

al. Local recurrences and distant metastases after conservative breast cancer 

treatments: partly independent events. J Natl Cancer Inst 1995;87(1):19-27. 

38. Fisher B, Anderson S, Fisher ER, Redmond C, Wickerham DL, Wolmark N, 

et al. Significance of ipsilateral breast tumour recurrence after lumpectomy. 

Lancet 1991;338(8763):327-31. 

39. Gage I, Schnitt SJ, Recht A, Abner A, Come S, Shulman LN, et al. Skin 

recurrences after breast-conserving therapy for early-stage breast cancer. J 

Clin Oncol 1998;16(2):480-6. 

40. Voogd AC, van Tienhoven G, Peterse HL, Crommelin MA, Rutgers EJ, van 

de Velde CJ, et al. Local recurrence after breast conservation therapy for 

early stage breast carcinoma: detection, treatment, and outcome in 266 patients. 

Dutch Study Group on Local Recurrence after Breast Conservation 

(BORST). Cancer 1999;85(2):437-46. 

41. Salvadori B, Marubini E, Miceli R, Conti AR, Cusumano F, Andreola S, 

et al. Reoperation for locally recurrent breast cancer in patients previously 

treated with conservative surgery. Br J Surg 1999;86(1):84-7. 

42. Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Hans D, et al. Is 

breast conservation after local recurrence feasible? Eur J Cancer 1991;27(3): 

240-4. 

43. Alpert TE, Kuerer HM, Arthur DW, Lannin DR, Haffty BG. Ipsilateral breast 

tumor recurrence after breast conservation therapy: outcomes of salvage mastectomy 

vs. salvage breast-conserving surgery and prognostic factors for salvage 

breast preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(3):845-51. 

44. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Early 

Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet 1998;351(9114):1451-67. 

45. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. 

Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet 1998;352(9132): 

930-42. 

46. Rauschecker H, Clarke M, Gatzemeier W, Recht A. Systemic therapy for 

treating locoregional recurrence in women with breast cancer. Cochrane Database 

Syst Rev. 2001(4):CD002195. 

47. Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, Luini A, Saccozzi R, Zucali R, et al. Breast 

conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results 

of a randomized trial. Eur J Cancer. 1990;26(6):668-70. 

6

48. van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Sylvester RJ, Tong D, 

et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving 

therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment 

of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst 2000;92(14):1143-50. 

49. Arriagada R, Le MG, Rochard F, Contesso G. Conservative treatment versus 

mastectomy in early breast cancer: patterns of failure with 15 years of follow-up 

data. Institut Gustave- Roussy Breast Cancer Group. J Clin Oncol 

1996;14(5):1558-64. 

50. Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH, d’Angelo T, Steinberg SM, Pierce L, 

et al. Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the 

treatment of stage I and II breast cancer. N Engl J Med 1995;332(14):907-11. 

51. Wallgren A, Bonetti M, Gelber RD, Goldhirsch A, Castiglione-Gertsch M, 

Holmberg SB, et al. Risk factors for locoregional recurrence among breast 

cancer patients: results from International Breast Cancer Study Group Trials 

I through VII. J Clin Oncol. 2003;21(7):1205-13. 

52. Tennvall-Nittby L, Tengrup I, Landberg T. The total incidence of loco-regional 

recurrence in a randomized trial of breast cancer TNM-stage II. Acta 

Oncol 1993;32(6):641-646. 

53. Katz A, Strom EA, Buchholz TA, Theriault R, Singletary SE, McNeese MD. 

The influence of pathologic tumor characteristics on locoregional recurrence 

rates following mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;50(3):735-42. 

54. Recht A, Gray R, Davidson NE, Fowble BL, Solin LJ, Cummings FJ, et al. 

Locoregional failure 10 years after mastectomy and adjuvant chemotherapy 

with or without tamoxifen without irradiation: experience of the Eastern Cooperative 

Oncology Group. J Clin Oncol. 1999;17(6):1689-700. 

55. Carlson GW, Styblo TM, Lyles RH, Bostwick J, Murray DR, Staley CA, et 

al. Local recurrence after skin-sparing mastectomy: tumor biology or surgical 

conservatism? Ann Surg Oncol. 2003;10(2):108-12. 

56. Langstein HN, Cheng MH, Singletary SE, Robb GL, Hoy E, Smith TL, et al. 

Breast cancer recurrence after immediate reconstruction: patterns and significance. 

Plast Reconstr Surg. 2003;111(2):712-20; discussion 721-2. 

57. Recht A, Edge SB, Solin LJ, Robinson DS, Estabrook A, Fine RE, et al. 

Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American 

Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19(5):1539-69. 

58. Harris JR, Halpin-Murphy P, McNeese M, Mendenhall NP, Morrow M, Robert 

NJ. Consensus Statement on postmastectomy radiation therapy. Int J Radiat 

Oncol Biol Phys. 1999;44(5):989-90. 

59. Woodward WA, Strom EA, Tucker SL, Katz A, McNeese MD, Perkins GH, 

et al. Locoregional recurrence after doxorubicin-based chemotherapy and 

postmastectomy: Implications for breast cancer patients with early-stage 

disease and predictors for recurrence after postmastectomy radiation. Int J 

Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57(2):336-44. 

263

60. Buchholz TA, Tucker SL, Moore RA, McNeese MD, Strom EA, Jhingrin A, 

et al. Importance of radiation therapy for breast cancer patients treated with 

high-dose chemotherapy and stem cell transplant. Int J Radiat Oncol Biol 

Phys. 2000;46(2):337-43. 

61. Willner J, Kiricuta IC, Kolbl O. Locoregional recurrence of breast cancer 

following mastectomy: always a fatal event? Results of univariate and multivariate 

analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37(4):853-63. 

62. Halverson KJ, Perez CA, Kuske RR, Garcia DM, Simpson JR, Fineberg B. 

Isolated local-regional recurrence of breast cancer following mastectomy: radiotherapeutic 

management. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;19(4):851-8. 

63. Ballo MT, Strom EA, Prost H, Singletary SE, Theriault RL, Buchholz TA, 

et al. Local-regional control of recurrent breast carcinoma after mastectomy: 

does hyperfractionated accelerated radiotherapy improve local control? Int J 


64. Borner M, Bacchi M, Goldhirsch A, Greiner R, Harder F, Castiglione M, et 

al. First isolated locoregional recurrence following mastectomy for breast 

cancer: results of a phase III multicenter study comparing systemic treatment 

with observation after excision and radiation. Swiss Group for Clinical 

Cancer Research. J Clin Oncol. 1994;12(10):2071-7. 

65. Dahlstrom KK, Andersson AP, Andersen M, Krag C. Wide local excision of 

recurrent breast cancer in the thoracic wall. Cancer. 1993;72(3):774-7. 

66. Bedwinek JM, Fineberg B, Lee J, Ocwieza M. Analysis of failures following 

local treatment of isolated local-regional recurrence of breast cancer. Int J 


67. Beck TM, Hart NE, Woodard DA, Smith CE. Local or regionally recurrent 

carcinoma of the breast: results of therapy in 121 patients. J Clin Oncol. 

1983;1(6):400-5. 

68. Waeber M, Castiglione-Gertsch M, Dietrich D, Thurlimann B, Goldhirsch A, 

Brunner KW, et al. Adjuvant therapy after excision and radiation of isolated 

postmastectomy locoregional breast cancer recurrence: definitive results of a 

phase III randomized trial (SAKK 23/82) comparing tamoxifen with observation. 

Ann Oncol. 2003;14(8):1215-21. 

69. Olson CE, Ansfield FJ, Richards MJ, Ramirez G, Davis HL. Review of local 

soft tissue recurrence of breast cancer irradiated with and without actinomycin-D. 

Cancer. 1977;39(5):1981-3. 

70. Halverson KJ, Perez CA, Kuske RR, Garcia DM, Simpson JR, Fineberg 

B. Locoregional recurrence of breast cancer: a retrospective comparison of 

irradiation alone versus irradiation and systemic therapy. Am J Clin Oncol. 

1992;15(2):93-101. 

71. Recht A, Pierce SM, Abner A, Vicini F, Osteen RT, Love SM, et al. Regional 

nodal failure after conservative surgery and radiotherapy for early-stage 

breast carcinoma. J Clin Oncol 1991;9(6):988-96. 

64

72. Renolleau C, Merviel P, Clough KB, Asselain B, Campana F, Durand JC. 

Isolated axillary recurrences after conservative treatment of breast cancer. 

Eur J Cancer 1996;32A(4):617-21. 

73. de Boer R, Hillen HF, Roumen RM, Rutten HJ, van der Sangen MJ, Voogd 

AC. Detection, treatment and outcome of axillary recurrence after axillary 

clearance for invasive breast cancer. Br J Surg 2001;88(1):118-22. 

74. Fisher B, Redmond C, Fisher ER, Bauer M, Wolmark N, Wickerham DL, 

et al. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy 

and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 

1985;312(11):674-81. 

75. Leborgne F, Leborgne JH, Ortega B, Doldan R, Zubizarreta E. Breast conservation 

treatment of early stage breast cancer: patterns of failure. Int J 


76. McKinna F, Gothard L, Ashley S, Ebbs SR, Yarnold JR. Lymphatic relapse 

in women with early breast cancer: a difficult management problem. Eur J 

Cancer. 1999;35(7):1065-9. 

77. Graversen HP, Blichert-Toft M, Andersen JA, Zedeler K. Breast cancer: risk 

of axillary recurrence in node-negative patients following partial dissection 

of the axilla. Eur J Surg Oncol 1988;14(5):407-12. 

78. Miltenburg DM, Miller C, Karamlou TB, Brunicardi FC. Meta-analysis of 

sentinel lymph node biopsy in breast cancer. J Surg Res. 1999;84(2):138-42. 

79. Naik AM, Fey J, Gemignani M, Heerdt A, Montgomery L, Petrek J, et al. The 

risk of axillary relapse after sentinel lymph node biopsy for breast cancer is 

comparable with that of axillary lymph node dissection: a follow-up study of 

4008 procedures. Ann Surg. 2004;240(3):462-8; discussion 468-71. 

80. Haffty BG, Fischer D, Fischer JJ. Regional nodal irradiation in the conservative 

treatment of breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19(4):859-65. 

81. Fowble B, Solin LJ, Schultz DJ, Goodman RL. Frequency, sites of relapse, and 

outcome of regional node failures following conservative surgery and radiation 

for early breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17(4):703-10. 

82. Baxter N, McCready D, Chapman JA, Fish E, Kahn H, Hanna W, et al. Clinical 

behavior of untreated axillary nodes after local treatment for primary 

breast cancer. Ann Surg Oncol 1996;3(3):235-40. 

83. Fisher B, Wolmark N, Bauer M, Redmond C, Gebhardt M. The accuracy 

of clinical nodal staging and of limited axillary dissection as a determinant 

of histologic nodal status in carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 

1981;152(6):765-72. 

84. Gardner B, Feldman J. Are positive axillary nodes in breast cancer markers 

for incurable disease? Ann Surg 1993;218(3):270-5; discussion 275-8. 

65

31. Metastasutredning 

I detta kapitel avser evidensstyrka den diagnostiska säkerheten om inte 

annat anges. Merparten av radiologisk utredning är strukturell och ger 

inte en histopatologisk verifikation. 

31.1 Staging av axillär lymfkörtelstatus 

med sentinel node 

En metaanalys har gjorts över 11 studier med totalt 912 patienter. Analysen 

utvärderade möjligheten att identifiera sentinel node, att utreda överensstämmelse 

mellan sentinel node och histopatologi vid axillär lymfkörtelutrymning 

och att bestämma falskt negativa sentinel node. Sentinel 

node identifierades i 83,6 procent av patienterna. Histologisk konkordans 

mellan sentinel node och axillär utrymning fanns i 98 procent. Antalet 

falskt negativa sentinel node uppgick till 5,1 procent. Någon signifikant 

skillnad avseende sensitivitet och specificitet sågs inte vid olika injektionstekniker 

(10). I en studie av 516 patienter med bröstcancertumörer 

≤ 2 cm, randomiserade till sentinel node-baserad axillutrymning respektive 

total axillutrymning, påvisades lymfkörtelmetastaser till axillerna i 

samma omfattning i båda grupperna, 35,5 procent respektive 32,3 procent 

(11). I en studie av 953 kvinnor med initialt negativ sentinel node fann 

man vid sju års uppföljning att axillära metastaser utvecklades i endast 

fyra procent, vilket är lägre än initialt förväntade sex procent (12). Det 

finns ett starkt vetenskapligt stöd för att metoden diagnostiserar axillära 

lymfkörtelmetastaser med så hög tillförlitlighet att rutinmässig axillutrymning 

kan undvikas (13). 

31.2 Uppföljning med radiologi 

Cirka 30 procent av patienter med bröstcancer drabbas av recidiverande 

sjukdom och tillkomst av fjärrmetastaser. Målen med uppföljning är att 

tidigt upptäcka lokoregionala recidiv, fjärrmetastaser och kontralateral 

tumör. 2000 publicerades och rapporterades resultat från randomiserade 

kliniska studier publicerade 1975–1999. I studierna har 3204 kvinnor 

med bröstcancer i stadium I–III randomiserats till årlig uppföljning med 

klinisk undersökning och mammografi, alternativt med tillägg av årlig 

skelettscintigrafi, lungröntgen, ultraljud av lever samt labbprover. Resultaten 

visade inga skillnader i tid till upptäckt av recidiv, överlevnad eller 

66

livskvalitet (14). I en Cochrane-rapport omfattande 3 055 kvinnor med 

bröstcancer stadium I–III med knappt 20 års uppföljning kunde ingen 

skillnad i överlevnad eller livskvalitet påvisas utan, och med tillägg av, 

extensiv radiologi (15). I en randomiserad studie som omfattade 1 243 

konsekutiva bröstcancerpatienter med 5 års uppföljning konstaterades 

att periodisk radiologisk uppföljning som tillägg inte påverkar överlevnadstiden 

men leder till en tidigare diagnos av fjärrmetastaser (4). Falskt 

positiva fynd anges i cirka 11 procent av patienterna. Det vetenskapliga 

underlaget för att inte rutinmässigt följa bröstcancerpatienter med skelettscintigrafi, 

lungröntgen och ultraljud av lever för att uppnå ökad överlevnad 

är hög (evidensstyrka 1). 

Eftersom det i flera retrospektiva studier konstaterats att upp till 75 

procent av recidiv upptäcks på grund av symtom som tillkommer mellan 

planerade mottagningsbesök har det ifrågasatts om den rutinmässiga uppföljningen 

är tillräcklig (16-20). Eftersom en stor andel av bröstcancerpatienter 

i Sverige ingår i olika läkemedelsstudier styrs den radiologiska 

uppföljningen i hög grad av respektive studieprotokoll. 

Det finns gott vetenskapligt stöd för att tillkomst av symtom föranleder 

radiologisk utredning med lämplig radiologisk eller nuklearmedicinsk metod 

(15). 

31.3 Utredning av fjärrmetastaser 

Incidensen av fjärrmetastaser vid primär diagnos av bröstcancer är beroende 

av tumör och lymfkörtelstatus och är högre vid högre tumörstadium (1, 2). 

De vanligaste metastaslokalerna utgörs av skelett (skelettscintigrafi visar 

metastaser i 0,5 procent av fallen vid stadium I, 2,4 procent vid stadium II, 

24,5 procent vid stadium III), lever (ultraljud visar 0 procent metastaser vid 

stadium I, 0,4 procent vid stadium II och 2,0 procent vid stadium III) och 

lunga (lungröntgen visar metastaser i 0,1 procent av fallen vid stadium I, 

0,2 procent vid stadium II och 1,7 procent vid stadium III). Falskt positiva 

undersökningar förekommer i 10–22 procent vid skelettscintigrafi, 33–66 

procent vid ultraljud av lever och i 0–23 procent vid lungröntgen (3). 

I en prospektiv studie av 497 patienter fann man att preoperativ metastasutredning 

med skelettscintigrafi, lungröntgen och ultraljud av lever 

påvisade metastaser i 3,9 procent av fallen. Vid primärtumör som var 

mindre än 1 cm fann man inga metastaser, medan patienter med T4-tumörer 

hade metastaser i knappt 20 procent vid diagnos (2). I en annan prospektiv 

studie av 1 125 patienter fann man fjärrmetastaser i 5,4 procent 

och falskt positiva fynd i 11,4 procent, med ökande frekvens metastaser 

med ökande tumörstadium och ökande antal metastaspositiva axillära 

67

lymfkörtlar (1). Det finns en stark evidens för att rutinmässig preoperativ 

utredning med lungröntgen, ultraljud av lever och skelettscintigrafi inte är 

indicerat hos patienter med små primärtumörer och avsaknad av symtom 

på grund av låg frekvens av metastaser och högre frekvens falskt positiva 

fynd (1-5). En korrekt staging är viktig för beslut inför behandling och 

utvärdering av terapi (6). 

För patienter med lokalt avancerad bröstcancer finns vetenskaplig diagnostisk 

evidens avseende utredning av fjärrmetastaser om förekomst respektive 

frånvaro av metastaser kan förväntas påverka behandlingen (7). I 

enstaka studier visas att intensiv uppföljning med tidig diagnostik ökar andelen 

patienter som kan behandlas kurativt (8). I en studie av 412 patienter 

dras slutsatsen att att primär utredning med skelettscintgrafi, ultraljud av 

lever samt lungröntgen är indicerat hos patienter med bröstcancer stadium 

III men inte för patienter med sjukdom i stadium I och II (5). 

Det finns ett visst vetenskapligt underlag som indikerar fördelar med 

tillägg av MRT i primär staging av patienter med bröstcancer (9). 

31.3.1 Skelettmetastaser 

Skelettet är den vanligaste metastaslokalen vid bröstcancer. Vid metastaserande 

sjukdom får cirka hälften av patienterna först symtom från skelettmetastaser. 

Upp till hälften av skelettmetastaserna är symtomfria vid 

diagnostik med positivt upptag på skelettscintigrafi (21) (22). Med skelettscintigrafi 

kan hela skelettet enkelt undersökas avseende förekomst av 

pågående skelettprocesser. Metoden har en hög känslighet men en lägre 

specificitet när det gäller att bestämma etiologi och patologi till de visade 

fynden. För positivt upptag på scintigrafin krävs ett kortikalt engagemang 

av metastasen. Skelettmetastaser kan ge positiva fynd på scintigrafin månader 

innan de kan detekteras med konventionell radiologi. Falskt positiva 

fynd ses i 10–22 procent och falskt negativa skelettscintigrafiska 

fynd beskrivs i cirka 10 procent (3). För bedömning av tumörprogress eller 

-regress krävs förändring av upptagens utbredning eller en förändring 

av intensiteten i aktivitetsupptaget. För bedömning av enskilda lesioner 

krävs validerad kvantitativ metod. Under läkningsprocessen och efter given 

behandling kan dessutom intensiteten i upptagen öka synbart, s.k. 

flair-fenomen och det ska då inte tolkas som progress (23). I jämförande 

studier med skelettscintigrafi har undersökning med 8 F-FDG-PET visat 

högre sensitivitet och specificitet för detektion av rent lytiska metastaser 

och lokaliserade benmärgsmetastaser (24-27). 

För staging av tumörsjukdomen med skelettscintigrafi finns ett gott vetenskapligt 

underlag för patienter med primärtumör över 2 cm eller med 

skelettsmärtor (28). 

68

Planeras tidig behandling av skelettmetastaser krävs att de känsligaste metoderna 

används och det kan därför vara aktuellt med skelettscintigrafi även 

för asymtomatiska patienter med liten primärtumör. För att med större exakthet 

bedöma upptag kan undersökningen utföras med tomografisk teknik, så 

kallad SPECT (single photon emission computed tomography) (29). 

Med slätröntgen av skelettet kan man se kalkinnehållet i skelettet och 

karaktärisera huruvida metastaser är lytiska eller sklerotiska och göra en 

grov bedömning av en eventuellt ökad frakturrisk. Metastaser ses senare 

än vid t.ex. undersökning med skelettscintigrafi, datortomografi eller 

magnetkameraundersökning. 

Med MRT kan man tidigt påvisa metastasering till skelett, i många fall 

även när metastaserna är begränsade benmärgsmetastaser. Falskt postitiva 

fynd förekommer i låg omfattning (30) (31). 

I många fall krävs en histopatologisk verifikation av undersökningsfynd 

för att skilja mellan en malign och benign process. Detta gäller oavsett 

vilken modalitet patienten har undersökts med och är viktigast vid de 

först detekterade lesionerna (32). 

31.3.2 Lungmetastaser och intrathorakala metastaser 

Det finns få randomiserade studier eller metaanalyser avseende diagnostisk 

säkerhet av lungmetastaser och intrathorakala lymfkörtelmetastaser. Kunskapen 

baseras på observationsstudier och beprövad erfarenhet. Lungröntgen 

är den enklaste och mest tillgängliga metoden att upptäcka metastaser 

i lungparenkymet. En nackdel är att känsligheten för att upptäcka små 

lungmetastaser eller metastaser med låg avvikelse i attenuering jämfört 

med normalt lungparenkym är lägre än med datortomografi. Centralt 

belägna metastaser kan också undgå upptäckt med vanlig lungröntgen. 

Lungröntgen används till patienter med lungsymtom (28). DT och MRT 

har högre diagnostisk säkerhet för diagnostik av både lung- och lymfkörtelmetastaser 

och PET har den största känsligheten för att påvisa lungmetastaser 

och patologiska lymfkörtlar i mediastinum. 

31.3.3 Levermetastaser 

Det finns omfattande observationsstudier som visar att ultraljudsundersökning 

kan påvisa huvuddelen av levermetastaser. Undersökning lämpar 

sig inte rutinmässigt för stadieindelning, men kan övervägas postoperativt 

om det finns fler än fyra positiva lymfkörtlar i axill (28). Tillförsel 

av kontrastmedel förbättrar sannolikt ytterligare den diagnostiska säkerheten. 

Ultraljud av levern kan användas för anatomisk vägledning vid 

biopsi samt för att följa metastasutvecklingen. Ultraljud ger heller ingen 

stråldos till patienten. 

69

DT har hög känslighet för detektion av levermetastaser även om MRT 

är den metod som har högst sensitivitet för metastasdiagnostik i lever. 

Falskt positiva fynd förekommer i låg omfattning (33, 34). 

31.3.4 CNS-metastaser 

Radiologisk undersökning av CNS görs när tillkomna symtom leder till 

en utredning av suspekta metastaser. CNS-metastaser diagnostiseras i 

10–20 procent av bröstcancerpatienterna. För diagnostik används i första 

hand DT utan och med intravenös kontrastförstärkning. Undersökning 

med MRT har högst känslighet (35). Diagnostiken kan ytterligare förfinas 

genom tillförsel av särskilda kontrastmedel. Metoden ger inte heller 

någon stråldos till patienten. 

Det finns omfattande observationsstudier som visar hög diagnostisk 

säkerhet för MRT som förstahandsmetod för utredning av metastasutbredning 

vid spinal påverkan (28), som komplicerar sjukdomen i cirka 

4 procent av fallen (35). Krävs hög anatomisk upplösning vid undersökning 

av skelettet kan man komplettera med DT. Konventionell röntgen 

används för indikering av patologisk kotnivå inför operation och kan vara 

anatomisk vägledning vid kirurgi. 

31.4 Teknisk utveckling 

Den snabba utvecklingen av radiologiska och nuklearmedicinska metoder 

gör att diagnostiken av allt mindre metastaser blir möjlig samtidigt 

som möjligheterna att få information om t.ex. metabolism eller receptoruttryck 

in vivo ökar. Detta gör att karaktäriseringen av metastaser kan 

göras tidigare i sjukdomsförloppet. Detta nya informationsunderlag kommer 

sannolikt att påverka handläggningen av bröstcancersjukdomen (6). 

31.4.1 Positronemissionstomografi (PET) 

PET är en avancerad diagnostisk bildgivande metod på molekylär nivå 

med ytterst hög känslighet. Vanligtvis används fluoro-deoxy-glukos, FDG, 

märkt med 8 F som radiotracer. Metoden kan användas för metastasdiagnostik 

och behandlingsuppföljning (36). 

Den tekniska utvecklingen av diagnostiskt bildgivande metoder är snabb 

och de nya nuklearmedicinska metoderna (PET) ger ny information om 

funktionellt status i tumörerna som kan ger nya möjligheter till staging, 

prognosbedömning och prognos avseende terapisvar (37-39). Vid jämförande 

studier med konventionell uppföljning med lungröntgen, skelettscintigrafi 

och ultraljudsundersökning av buken visar 8 F-FDG-PET högre 

sensitivitet och specificitet (40). 

70

Referenser 

1. Gerber B, Seitz E, Muller H, Krause A, Reimer T, Kundt G, et al. Perioperative 

screening for metastatic disease is not indicated in patients with primary 

breast cancer and no clinical signs of tumor spread. Breast Cancer Res Treat 

2003 Nov;82(1):29-37. 

2. Schneider C, Fehr MK, Steiner RA, Hagen D, Haller U, Fink D. Frequency 

and distribution pattern of distant metastases in breast cancer patients at the 

time of primary presentation. Arch Gynecol Obstet 2003 Nov;269(1):9-12. 

3. Myers RE, Johnston M, Pritchard K, Levine M, Oliver T. Baseline staging 

tests in primary breast cancer: a practice guideline. CMAJ 2001 May 

15;164(10):1439-44. 

4. Rosselli Del TM, Palli D, Cariddi A, Ciatto S, Pacini P, Distante V. Intensive 

diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized 

trial. National Research Council Project on Breast Cancer follow-up. JAMA 

1994 May 25;271(20):1593-7. 

5. Puglisi F, Follador A, Minisini AM, Cardellino GG, Russo S, Andreetta C, 

et al. Baseline staging tests after a new diagnosis of breast cancer: further 

evidence of their limited indications. Ann Oncol 2005 Feb;16(2):263-6. 

6. Bombardieri E, Gianni L. The choice of the correct imaging modality in 

breast cancer management. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004 Jun;31 Suppl 

1:S179-S186. 

7. Roselli Del TM, Palli D, Cariddi A, Ciatto S, Pacini P, Distante V. The efficacy 

of intensive follow-up testing in breast cancer cases. Ann Oncol 1995;6 

Suppl 2:37-9. 

8. Hortobagyi GN. Can we cure limited metastatic breast cancer? J Clin Oncol 

2002 Feb 1;20(3):620-3. 

9. Walter C, Scheidhauer K, Scharl A, Goering UJ, Theissen P, Kugel H, et al. 

Clinical and diagnostic value of preoperative MR mammography and FDG- 

PET in suspicious breast lesions. Eur Radiol 2003 Jul;13(7):1651-6. 

10. Miltenburg DM, Miller C, Karamlou TB, Brunicardi FC. Meta-analysis 

of sentinel lymph node biopsy in breast cancer. J Surg Res 1999 Jun 

15;84(2):138-42. 

11. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, et al. A 

randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection 

in breast cancer. N Engl J Med 2003 Aug 7;349(6):546-53. 

12. Veronesi U, Galimberti V, Mariani L, Gatti G, Paganelli G, Viale G, et al. 

Sentinel node biopsy in breast cancer: early results in 953 patients with negative 

sentinel node biopsy and no axillary dissection. Eur J Cancer 2005 

Jan;41(2):231-7. 

13. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Galimberti V, Luini A, Zurrida S, et al. 

Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer: results 

in a large series. J Natl Cancer Inst 1999 Feb 17;91(4):368-73. 

7

14. Rojas MP, Telaro E, Russo A, Fossati R, Confalonieri C, Liberati A. Followup 

strategies for women treated for early breast cancer. Cochrane Database 

Syst Rev 2000;(4):CD001768. 

15. Rojas M, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, et al. Follow-up 

strategies for women treated for early breast cancer. Cochrane Database Syst 

Rev 2005;(1):CD001768. 

16. Hiramanek N. Breast cancer recurrence: follow up after treatment for primary 

breast cancer. Postgrad Med J 2004 Mar;80(941):172-6. 

17. Churn M, Kelly V. Outpatient follow-up after treatment for early breast cancer: 

updated results after 5 years. Clin Oncol (R Coll Radiol ) 2001;13(3):187-94. 

18. Donnelly J, Mack P, Donaldson LA. Follow-up of breast cancer: time for a 

new approach? Int J Clin Pract 2001 Sep;55(7):431-3. 

19. Muss HB, McNamara MJ, Connelly RA. Follow-up after stage II breast cancer: 

a comparative study of relapsed versus nonrelapsed patients. Am J Clin 

Oncol 1988 Aug;11(4):451-5. 

20. te Boekhorst DS, Peer NG, van der Sluis RF, Wobbes T, Ruers TJ. Periodic 

follow-up after breast cancer and the effect on survival. Eur J Surg 2001 

Jul;167(7):490-6. 

21. Maffioli L, Florimonte L, Pagani L, Butti I, Roca I. Current role of bone scan 

with phosphonates in the follow-up of breast cancer. Eur J Nucl Med Mol 

Imaging 2004 Jun;31 Suppl 1:S143-S148. 

22. Crippa F, Seregni E, Agresti R, Bombardieri E, Buraggi GL. Bone scintigraphy 

in breast cancer: a ten-year follow-up study. J Nucl Biol Med 1993 

Jun;37(2):57-61. 

23. Bares R. Skeletal scintigraphy in breast cancer management. Q J Nucl Med 

1998 Mar;42(1):43-8. 

24. Cook GJ, Houston S, Rubens R, Maisey MN, Fogelman I. Detection of bone 

metastases in breast cancer by 18FDG PET: differing metabolic activity in 

osteoblastic and osteolytic lesions. J Clin Oncol 1998 Oct;16(10):3375-9. 

25. Cook GJ, Fogelman I. Skeletal metastases from breast cancer: imaging with 

nuclear medicine. Semin Nucl Med 1999 Jan;29(1):69-79. 

26. O’Sullivan JM, Cook GJ. A review of the efficacy of bone scanning in prostate 

and breast cancer. Q J Nucl Med 2002 Jun;46(2):152-9. 

27. Ohta M, Tokuda Y, Suzuki Y, Kubota M, Makuuchi H, Tajima T, et al. Whole 

body PET for the evaluation of bony metastases in patients with breast cancer: 

comparison with 99Tcm-MDP bone scintigraphy. Nucl Med Commun 

2001 Aug;22(8):875-9. 

28. Europeiska gemenskaperna 2. Strålskydd 118 Riktlinjer för remittering till 

bilddiagnostik ISBN 92-828-9460-6 (europa.eu.int/comm/energy/nuclear/ 

radioprotection/publication/doc/118_sv.pdf). 2000. 

7

29. Kosuda S, Kaji T, Yokoyama H, Yokokawa T, Katayama M, Iriye T, et al. 

Does bone SPECT actually have lower sensitivity for detecting vertebral 

metastasis than MRI? J Nucl Med 1996 Jun;37(6):975-8. 

30. Ghanem N, Altehoefer C, Hogerle S, Schafer O, Winterer J, Moser E, et al. 

Comparative diagnostic value and therapeutic relevance of magnetic resonance 

imaging and bone marrow scintigraphy in patients with metastatic 

solid tumors of the axial skeleton. Eur J Radiol 2002 Sep;43(3):256-61. 

31. Traill ZC, Talbot D, Golding S, Gleeson FV. Magnetic resonance imaging 

versus radionuclide scintigraphy in screening for bone metastases. Clin Radiol 

1999 Jul;54(7):448-51. 

32. Soderlund V. Radiological diagnosis of skeletal metastases. Eur Radiol 

1996;6(5):587-95. 

33. Noone TC, Semelka RC, Balci NC, Graham ML. Common occurrence of 

benign liver lesions in patients with newly diagnosed breast cancer investigated 

by MRI for suspected liver metastases. J Magn Reson Imaging 1999 

Aug;10(2):165-9. 

34. Semelka RC, Worawattanakul S, Kelekis NL, John G, Woosley JT, Graham 

M, et al. Liver lesion detection, characterization, and effect on patient management: 

comparison of single-phase spiral CT and current MR techniques. 

J Magn Reson Imaging 1997 Nov;7(6):1040-7. 

35. Chang EL, Lo S. Diagnosis and management of central nervous system metastases 

from breast cancer. Oncologist 2003;8(5):398-410. 

36. Miller KD, Soule SE, Calley C, Emerson RE, Hutchins GD, Kopecky K, et 

al. Randomized phase II trial of the anti-angiogenic potential of doxorubicin 

and docetaxel; primary chemotherapy as Biomarker Discovery Laboratory. 

Breast Cancer Res Treat 2005 Jan;89(2):187-97. 

37. Byrne AM, Hill AD, Skehan SJ, McDermott EW, O’Higgins NJ. Positron 

emission tomography in the staging and management of breast cancer. Br J 

Surg 2004 Nov;91(11):1398-409. 

38. Lind P, Igerc I, Beyer T, Reinprecht P, Hausegger K. Advantages and limitations 

of FDG PET in the follow-up of breast cancer. Eur J Nucl Med Mol 

Imaging 2004 Jun;31 Suppl 1:S125-S134. 

39. Schuster DM, Halkar RK. Molecular imaging in breast cancer. Radiol Clin 

North Am 2004 Sep;42(5):885-vii. 

40. Dose J, Bleckmann C, Bachmann S, Bohuslavizki KH, Berger J, Jenicke L, 

et al. Comparison of fluorodeoxyglucose positron emission tomography and 

”conventional diagnostic procedures” for the detection of distant metastases 

in breast cancer patients. Nucl Med Commun 2002 Sep;23(9):857-64. 

273

32. Kvinna med fjärrmetastaserad 

sjukdom – cytostatikabehandling 


Kvinnor med östrogen- och progesteronreceptornegativ metastaserad 

bröstcancer eller med ett kliniskt snabbt progredierande recidiv, speciellt 

i levern, erbjuds lämpligen primär cytostatikabehandling. Kvinnor vars 

tumör progredierar på endokrin terapi föreslås också cytostatika. Det saknas 

dock studier med direkt jämförelse mellan cytostatika och stödjande 

vård utan cytostatika vid metastaserad bröstcancer. En studie med jämförelser 

mellan olika historiska material indikerar emellertid att den typ av 

cytostatikabehandling som introducerades på 1970-talet – huvudsakligen 

CMF-liknande regimer – har lett till en förlängd medianöverlevnad på 

cirka 9 månader för kvinnor med recidiverande bröstcancer (1) (evidensstyrka 

3). Tillägg av antracykliner anses förlänga överlevnaden med ytterligare 

några månader (2) (evidensstyrka 1). 

En metaanalys av endokrin terapi och cytostatikabehandling vid metastaserad 

bröstcancer, baserad på 31 510 patienter, har visat att polykemoterapi 

ger en signifikant bättre överlevnad än monokemoterapi (3). 

I samma metaanalys gav högre doser, högre dosintensitet eller längre 

duration en signifikant bättre överlevnad (evidensstyrka 1). Trots att en 

bättre effekt av vissa behandlingar kunde visas i metaanalysen begränsas 

relevansen av att överlevnadsvinsten är måttlig samt att livskvalitetsdata 

endast fanns att tillgå från 2 995 av patienterna (3). Det finns inget stöd 

för att använda sig av konsoliderande högdoscytostatikabehandling med 

benmärgstöd efter konventionellt doserad cytostatikabehandling vid metastaserad 

bröstcancer (4) (evidensstyrka 1). 

32.2 Antracyklinbaserad cytostatikabehandling 

Antracyklinbaserad cytostatika (regimer innehållande doxorubicin eller 

epirubicin) har sedan länge ansetts vara förstahandsvalet vid behandling 

av metastaserad bröstcancer (5). I metaanalysen av Fossati och medarbetare 

undersöktes även värdet av olika typer av cytostatika vid metastaserad 

bröstcancer. I en jämförelse mellan antracyklinbaserad och annan 

kombinationscytostatika, mestadels CMF, baserad på 5 241 kvinnor i 30 

studier fann man att andelen patienter med kompletta och partiella re- 

74

sponser var högre med antracykliner, 51 procent vs. 45 procent, oddsratio 

1,30 (1,16–1,46). Överlevnadsdata byggde på 2 790 patienter och visade 

bättre resultat för de som hade behandlats med antracyklinkombination, 

oddsratio 0,89 (0,82–0,97). I metaanalysen fann man också att CMF med 

tillägg av prednisolon gav en likvärdig effekt jämfört med antracyklinkombinationer 

(3). Behandling med kortikosteroider har dock en rad kända 

biverkningar. Fossatis artikel innehåller inga data om taxaner. 

Den kanske viktigaste begränsningen med antracykliner är preparatens 

hjärttoxicitet i form av kardiomyopati. Det innebär att antracykliner inte 

får kombineras med trastuzumab som också är potentiellt kardiotoxiskt, 

vid behandling av HER-2-positiv bröstcancer. Den maximala rekommenderade 

kumulativa dosen av doxorubicin är cirka 450–550 mg per 

kvadratmeter kroppsyta, medan motsvarande dos för epirubicin är cirka 

900–1000 mg per kvadratmeter kroppsyta. Till patienter med känd hjärtsjukdom 

kan man överväga att ge behandling med en pegylerad liposomberedning 

av doxorubicin (PLD). PLD har i en randomiserad studie 

jämförts med vanligt doxorubicin som monoterapi vid metastaserad 

bröstcancer. Risken för kardiotoxicitet var större för doxorubicin jämfört 

med PLD, HR 3,16 (1,58–6,31) medan effekterna avseende respons och 

överlevnad var likvärdiga (6). 

32.3 Taxanbaserad cytostatikabehandling 

The Cochrane Collaboration har publicerat en systematisk litteraturöversikt 

av taxaner (docetaxel och paklitaxel) vid metastaserad bröstcancer 

(7). Sammanställningen omfattar både första och senare linjers cytostatika 

och inkluderar 21 studier, varav 12 hade data av typen tid till händelse 

och 16 redovisade data för respons. Överlevnadsdata från 3 643 kvinnor 

visade en signifikant fördel för taxaner; hazard ratio 0,93 (CI 0,86–1,00 p 

= 0,05). Överlevnadsvinsten var i princip likvärdig, men inte signifikant 

om bara första linjens behandlingar inkluderades. Det fanns ingen signifikant 

heterogeneitet mellan ingående studier för överlevnadsresultaten. 

Man såg också en signifikant fördel för taxaner för tid till progression 

med en riskratio på 0,92 (CI 0,85–0,99, p = 0.02), baserat på 3 467 patienter. 

Även chansen till respons (n 4 072) var bättre för taxanbaserad 

cytostatika, 1,34 (95 procent CI = 1,18–1,52, p < 0,00001). En statistiskt 

markerad heterogenitet mellan olika studier ansågs bero på olika effekt 

av jämförelsebehandlingarna (7). Slutsatsen är att taxaner förbättrar överlevnad 

vid metastaserande bröstcancer, och är mer effektiv än vissa, men 

inte alla icke-taxanregimer. 

Cochrane-rapporten svarar dock inte på om taxanerna ska ges som en 

75

del i kombinationsbehandling eller om de ges sekventiellt som monoterapi. 

En stor studie som designades för att svara på den frågan är Intergroup 

trial E1193 (8). 739 kvinnor med metastaserad bröstcancer randomiserades 

mellan paklitaxel 175 mg/m , doxorubicin 60 mg/m och kombinationen 

A 50 T 50 . I studien ingick överkorsning från paklitaxel till doxorubicin 

vid progress av sjukdomen och motsvarande byte till paklitaxel för de 

som från början randomiserats till doxorubicin. Kombinationsarmen gav 

signifikant högre responsfrekvens än paklitaxel och doxorubicin, 47 procent 

respektive 34 procent och 36 procent. Medianöverlevnaden skiljde 

sig inte signifikant mellan grupperna 22 respektive 22 och 19 månader. 

En mindre spansk studie (9) med 144 patienter jämförde sekventiell behandling 

med doxorubicin x 3 följt av docetaxel x 3 med kombinationsbehandling 

doxorubicin eller docetaxel 6 cykler. Medianöverlevnaden 

var 22 månader i båda grupperna men frekvensen av febrila neutropenier 

var högre med kombinationsbehandling, 29 procent mot 7 procent. Ytterligare 

studier som har jämfört en antracyklinbaserad kombination med 

en kombination av antracyklin och taxan visar genomgående en något 

högre responsfrekvens för den taxaninnehållande armen, men när det gäller 

överlevnadsdata finns ingen signifikant skillnad noterad (10-13) (evidensstyrka 

1). 

En studie som skiljer sig från ovanstående genom att den visade en 

överlevnadsvinst jämförde kombinationsbehandling med doxorubicin 

och paklitaxel (AT) med FAC som första linjens cytostatika bland 267 

kvinnor med metastatisk bröstcancer (14). Medianöverlevnaden var 23,3 

månader för AT, jämfört med 18,3 månader för FAC (p = 0,013) (evidensstyrka 

2). Inte oväntat såg man också fler responser (p = 0,032) och längre 

tid till tumörprogression (p = 0,034) i AT-armen. Denna studie gav ingen 

möjlighet till paklitaxelbehandling för de kvinnor som progredierade efter 

behandling i FAC-armen, vilket sannolikt var en viktig förutsättning 

till att man kunde finna en överlevnadskillnad. 

Paklitaxel har också jämförts mot icke-antracyklininnehållande cytostatika 

som första linjens behandling. I en randomiserad studie med 209 patienter 

jämfördes paklitaxel med CMF + prednisolon (15) (evidensstyrka 

2). Paklitaxel gavs i dosen 200 mg/m och CMF + prednisolon gavs enligt 

klassisk peroral modell. Epirubicin rekommenderades vid behov av andra 

linjens behandling. Medianöverlevnaden var signifikant längre i paklitaxelarmen: 

17, 3 mot 13,9 månader för CMFP (p = 0,025). I CMFP-armen 

såg man högre risk för allvarlig leukopeni, trombocytopeni, mukosit och 

sjukhussvård på grund av allvarliga infektioner. Livskvaliteten bedömdes 

vara likvärdig i de båda armarna (15) (evidensstyrka 2). 

Som monoterapi i första linjen har paklitaxel (200 mg/m ) även jäm- 

76

förts med doxorubicin (75 mg/m ) i en randomiserad studie omfattande 

331 patienter. Högre responsfrekvens sågs i doxorubicinarmen, 41 mot 

25 procent för paklitaxel (p = 0,003). Mediantid till progression var 7,5 

versus 3,9 månader till förmån för doxorubicin (p = 0,001). Medianöverlevnaden 

var 18 månader för doxorubicin jämfört med 15 månader för 

paklitaxel (icke signifikant) (16) (evidensstyrka 2). 

32.4 Andra linjens cytostatikabehandling 

Cytostatika givet som andra linjens behandling ger generellt lägre responsfrekvens 

och kortare tid till sjukdomsprogress än första linjens behandling. 

Eftersom första linjens behandling oftast inkluderar en antracyklin blir taxanerna 

det huvudsakliga alternativet vid andra linjens cytostatika. 

I en studie med 392 patienter som tidigare behandlats med antracykliner 

jämfördes docetaxel mot mitomycin + vinblastin. Responsfrekvensen 

var signifikant högre i docetaxelgruppen, 30 procent jämfört med 11,6 

procent (p < 0,0001) (17). Tid till sjukdomsprogress var signifikant bättre 

för docetaxelarmen, 19 versus 11 veckor (p = 0,001) (evidensstyrka 2). 

Medianöverlevnaden var likaledes förlängd: 11,4 versus 8,7 månader till 

förmån för docetaxel (p = 0,0097) (17). I en liknande, i huvudsak skandinavisk 

studie med 283 patienter med cross over-design, jämfördes docetaxel 

med methotrexat + 5-FU (MF) (18). Man observerade en signifikant förbättrad 

responsfrekvens för docetaxel 42 procent versus 21 procent för MF. 

Tid till progression skiljde sig också till förmån för docetaxel, 6,3 versus 

3 månader (p < 0,001) (evidensstyrka 2). I denna studie sågs dock ingen 

medianöverlevnadsskillnad, sannolikt beroende på cross over-designen. 

326 patienter som tidigare behandlats med alkylerare randomiserades 

mellan 75 mg doxorubicin/m och docetaxel 100 mg/m (19). Den objektiva 

responsfrekvensen var för doxorubicinarmen 33 procent och för docetaxelarmen 

48 procent (p = 0,008). Mediantid till sjukdomsprogress var 

21 veckor i doxorubicinarmen och 26 veckor i docetaxelarmen (p = icke 

signifikant). Medianöverlevnaden var i stort sett identisk, 14 månader för 

doxorubicin och 15 månader för docetaxel. Man såg mer hjärttoxicitet, 

illamående, kräkningar, stomatit, febril neutropeni och allvarliga infektioner 

i doxorubicinarmen. Diarré, neuropati och vätskeretention var vanligare 

med docetaxel (19) (evidensstyrka 2). 

Docetaxel 100 mg/m har jämförts med paklitaxel 175 mg/m i en studie 

som inkluderade 449 patienter med tidigare antracyklinbehandlad 

bröstcancer (20). 55 procent av kvinnorna hade tidigare fått minst en linjes 

cytostatikabehandling för metastaserad sjukdom. En signifikant överlevnadsvinst 

sågs för docetaxel jämfört med paklitaxel, 15,4 respektive 

77

12,7 månader. Docetaxel gav även mer biverkningar (bl.a. neutropeni, 

asteni, infektioner, ödem och diarré) (20). 

Kombinationsbehandling med docetaxel och den perorala fluoropyrimidinen 

capecitabin undersöktes i en randomiserad studie där kontrollarmen 

bestod av enbart docetaxel. Studien omfattade 511 kvinnor med 

tidigare antracyklinbehandlad metastaserad bröstcancer. Kombinationen 

av docetaxel och capecitabin gav en statistiskt signifikant överlevnadsvinst 

13,7 månader jämfört med 11,1 månader för enbart docetaxel (p = 

0,01) (21) (evidensstyrka 2). 

I en studie med 183 antracyklinrefraktära patienter har man visat en 

signifikant överlevnadsvinst för vinorelbin jämfört med melphalan, medianöverlevnad 

31 respektive 35 veckor (22) (evidensstyrka 2). 

32.5 Cytostatika efter andra linjens behandling 

Omfattande klinisk erfarenhet visar att selekterade patienter kan ha stor 

nytta av ytterligare linjers cytostatika. Exempel på behandlingar som används 

i klinisk praxis och som kan ge meningsfulla terapisvar hos patienter 

som tidigare behandlats med både antracyklin och taxan är singelbehandling 

med capecitabin. Objektiv respons har visats i 15–29 procent 

inom ramen för okontrollerade fas II-studier (23). Även vinorelbin används 

efter antracyklin- och taxansvikt. I en liten okontrollerad studie 

rapporterades respons hos 10 av 40 patienter (24). Ett annat exempel är 

kontinuerlig långtidsinfusion med 5-FU som i en fas II studie på 106 patienter 

gav en reponsfrekvens på 21 procent (95 CI 14–31 procent). Biverkningarna 

var i allmänhet lindriga (25). 

Slutsats 

Antracyklininnehållande terapi förlänger överlevnaden signifikant jämfört 

med CMF-liknande regimer (evidensstyrka 1). Taxaner förlänger 

överlevnad och förbättrar responsen vid metastatisk bröstcancer (evidensstyrka 

1). 

Det finns visst till gott vetenskapligt underlag för andra linjens behandling. 

Klinisk erfarenhet visar att selekterade patienter kan ha stor nytta av 

ytterligare linjers cytostatika, men kontrollerade studier saknas (evidensstyrka 

3). 

Referenser 

1. Cold, S., et al., The influence of chemotherapy on survival after recurrence 

in breast cancer--a population-based study of patients treated in the 1950s, 

1960s and 1970s. Eur J Cancer, 1993. 29A(8): p. 1146-52. 

78

2. Bergh, J., et al., A systematic overview of chemotherapy effects in breast 

cancer. Acta Oncol, 2001. 40(2-3): p. 253-81. 

3. Fossati, R., et al., Cytotoxic and hormonal treatment for metastatic breast 

cancer: a systematic review of published randomized trials involving 31,510 

women. J Clin Oncol, 1998. 16(10): p. 3439-60. 

4. Bergh, J., Where next with stem-cell-supported high-dose therapy for breast 

cancer? Lancet, 2000. 355(9208): p. 944-5. 

5. Brincker, H., Distant recurrence in breast cancer. Survival expectations and 

first choice of chemotherapy regimen. Acta Oncol, 1988. 27(6A): p. 729-32. 

6. O’Brien, M.E., et al., Reduced cardiotoxicity and comparable efficacy in a 

phase III trial of pegylated liposomal doxorubicin HCl (CAELYX/Doxil) 

versus conventional doxorubicin for first-line treatment of metastatic breast 

cancer. Ann Oncol, 2004. 15(3): p. 440-9. 

7. Ghersi, D., et al., Taxane containing regimens for metastatic breast cancer. 

Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005(Issue 2): p. CD003366. 

8. Sledge, G.W., et al., Phase III trial of doxorubicin, paclitaxel, and the combination 

of doxorubicin and paclitaxel as front-line chemotherapy for metastatic 

breast cancer: an intergroup trial (E1193). J Clin Oncol, 2003. 21(4): 

p. 588-92. 

9. Alba, E., et al., Multicenter randomized trial comparing sequential with concomitant 

administration of doxorubicin and docetaxel as first-line treatment 

of metastatic breast cancer: a Spanish Breast Cancer Research Group (GEI- 

CAM-9903) phase III study. J Clin Oncol, 2004. 22(13): p. 2587-93. 

10. Biganzoli, L., et al., Doxorubicin and paclitaxel versus doxorubicin and cyclophosphamide 

as first-line chemotherapy in metastatic breast cancer: The 

European Organization for Research and Treatment of Cancer 10961 Multicenter 

Phase III Trial. J Clin Oncol, 2002. 20(14): p. 3114-21. 

11. Bonneterre, J., et al., Phase II multicentre randomised study of docetaxel 

plus epirubicin vs 5-fluorouracil plus epirubicin and cyclophosphamide in 

metastatic breast cancer. Br J Cancer, 2004. 91(8): p. 1466-71. 

12. Langley, R.E., et al., Phase III trial of epirubicin plus paclitaxel compared 

with epirubicin plus cyclophosphamide as first-line chemotherapy for metastatic 

breast cancer: United Kingdom National Cancer Research Institute 

trial AB01. J Clin Oncol, 2005. 23(33): p. 8322-30. 

13. Nabholtz, J.M., et al., Docetaxel and doxorubicin compared with doxorubicin 

and cyclophosphamide as first-line chemotherapy for metastatic breast 

cancer: results of a randomized, multicenter, phase III trial. J Clin Oncol, 

2003. 21(6): p. 968-75. 

14. Jassem, J., et al., Doxorubicin and paclitaxel versus fluorouracil, doxorubicin, 

and cyclophosphamide as first-line therapy for women with metastatic 

breast cancer: final results of a randomized phase III multicenter trial. J Clin 

Oncol, 2001. 19(6): p. 1707-15. 

79

15. Bishop, J.F., et al., Initial paclitaxel improves outcome compared with 

CMFP combination chemotherapy as front-line therapy in untreated metastatic 

breast cancer. J Clin Oncol, 1999. 17(8): p. 2355-64. 

16. Paridaens, R., et al., Paclitaxel versus doxorubicin as first-line single-agent 

chemotherapy for metastatic breast cancer: a European Organization for Research 

and Treatment of Cancer Randomized Study with cross-over. J Clin 

Oncol, 2000. 18(4): p. 724-33. 

17. Nabholtz, J.M., et al., Prospective randomized trial of docetaxel versus mitomycin 

plus vinblastine in patients with metastatic breast cancer progressing 

despite previous anthracycline-containing chemotherapy. 304 Study Group. 

J Clin Oncol, 1999. 17(5): p. 1413-24. 

18. Sjostrom, J., et al., Docetaxel compared with sequential methotrexate and 

5-fluorouracil in patients with advanced breast cancer after anthracycline 

failure: a randomised phase III study with crossover on progression by the 

Scandinavian Breast Group. Eur J Cancer, 1999. 35(8): p. 1194-201. 

19. Chan, S., et al., Prospective randomized trial of docetaxel versus doxorubicin 

in patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol, 1999. 17(8): p. 

2341-54. 

20. Jones, S.E., et al., Randomized phase III study of docetaxel compared with 

paclitaxel in metastatic breast cancer. J Clin Oncol, 2005. 23(24): p. 5542-51. 

21. O’Shaughnessy, J., et al., Superior survival with capecitabine plus docetaxel 

combination therapy in anthracycline-pretreated patients with advanced breast 

cancer: phase III trial results. J Clin Oncol, 2002. 20(12): p. 2812-23. 

22. Jones, S., et al., Randomized comparison of vinorelbine and melphalan in 

anthracycline-refractory advanced breast cancer. J Clin Oncol, 1995. 13(10): 

p. 2567-74. 

23. Walko, C.M. and C. Lindley, Capecitabine: a review. Clin Ther, 2005. 27(1): 

p. 23-44. 

24. Zelek, L., et al., Weekly vinorelbine is an effective palliative regimen after 

failure with anthracyclines and taxanes in metastatic breast carcinoma. Cancer, 

2001. 92(9): p. 2267-72. 

25. Regazzoni, S., et al., Low-dose continuous intravenous infusion of 5-fluorouracil 

for metastatic breast cancer. Ann Oncol, 1996. 7(8): p. 807-13. 

80


sjukdom – HER2-positiv 

33.1 Trastuzumab 

Trastuzumab har använts vid metastaserande bröstcancer både som singeldrog 

och i kombination med cytostatika. I en tidig, icke randomiserad studie 

inkluderades 222 patienter. Medianduration av respons var 9,1 månader. Hos 

de med starkt HER2-överuttryck (3+) var den objektiva remissionsfrekvensen 

18 procent jämfört med de 6 procent hos HER2 (2+) (1). 

För att undersöka doseffektsamband randomiserades 114 patienter i en 

annan studie till högre eller lägre dos. Trastuzumab visade ingen bättre 

effekt vid högre dos. Objektiv respons var 26 procent (2). I båda studierna 

sågs högre responsfrekvens hos starkt HER2-överuttryckande (3+) (visst 

vetenskapligt underlag). 

En randomiserad studie har undersökt värdet av tillägg av trastuzumab 

till cytostatika (3). 469 patienter fick trastuzumab ensamt eller i kombination 

med antracyklin + cyklofosfamid alternativt paklitaxel. Man såg en 

förlängd medianöverlevnad för trastuzumab + cytostatika (25,1 jämfört 

med 20,3 månader) jämfört med enbart cytostatika (gott vetenskapligt 

underlag). 

Docetaxel + trastuzumab jämfördes med enbart docetaxel som första 

linjens behandling hos 186 patienter. Man fann en signifikant totalöverlevnadvinst 

på cirka åtta månader 31,2 jämfört med 22,7 månader (p = 

0,0325) för trastuzumabgruppen. Biverkningsmässigt sågs ingen större 

skillnad mellan armarna, men neutropeni eller neutropen feber sågs i 

större utsträckning i kombinationsarmen. En procent av patienterna i docetaxel 

gruppen fick symtomatisk hjärtpåverkan (4). 

Trastuzumab har prövats i ett flertal kombinationer, däribland vinorelbin, 

paklitaxel, AC, gemcitabin och cisplatin. 

Slutsats 

Det finns gott vetenskapligt underlag att använda trastuzumab vid starkt 

HER2-överuttryckande metastaserad bröstcancer. 

8

Referenser 

1. Cobleigh MA, Vogel CL, Tripathy D, Robert NJ, Scholl S, Fehrenbacher L, 

Wolter JM, Paton V, Shak S, Lieberman G, Slamon DJ. Multinational study 

of the efficacy and safety of humanized anti-HER2 monoclonal antibody in 

women who have HER2-overexpressing metastatic breast cancer that has 

progressed after chemotherapy for metastatic disease. J Clin Oncol. 1999 

Sep;17(9):2639-48. 

2. Vogel CL, Cobleigh MA, Tripathy D, Gutheil JC, Harris LN, Fehrenbacher 

L, Slamon DJ, Murphy M, Novotny WF, Burchmore M, Shak S, Stewart SJ, 

Press M. Efficacy and safety of trastuzumab as a single agent in first-line 

treatment of HER2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 

2002 Feb 1;20(3):719-26. 

3. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A, 

Fleming T, Eiermann W, Wolter J, Pegram M, Baselga J, Norton L. Related 

Articles, Links Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against 

HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2.N Engl J Med. 

2001 Mar 15;344(11):783-92. 

4. Marty M, Cognetti F, Maraninchi D et al. Randomised phase II rial of the 

efficacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with 

hman epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer 

administered a first-line treatment: the M77001study group. J Clin Oncol. 

2005 Jul 1;23(19):4265-74. 

8


hormonreceptorpositiv sjukdom 

– endokrin behandling 

34.1 Tamoxifen 

Tamoxifen har använts sedan 1970-talet vid metastaserande bröstcancer. 

Tamoxifen har revolutionerat bröstcancerbehandlingen genom att den är 

enkel, har en låg biverkningsprofil och en god palliativ effekt hos majoriteten 

av de patienter som fått behandlingen. Stora systematiska studier 

har utvärderat tamoxifen som behandling vid metastaserande sjukdom. 

Tamoxifen har tidigare jämförts med såväl andra endokrina behandlingar 

som med cytostatika. Det har tills nyligen ansetts som standardbehandling 

vid metastaserande bröstcancer hos postmenopausala kvinnor (1-4). 

I tidiga studier ingick såväl ER-positiva som ER-negativa tumörer. 

34.2 Aromatashämmare 

Aromatashämmare har jämförts med tamoxifen som första linjens behandling 

vid metastaserande sjukdom. 

Anastrozol 

Tamoxifen jämfört med anastrozol som first line-behandling vid metastaserande 

bröstcancer har beskrivits i två studier. I den ena studien sågs 

bättre tid till progression (11,1 vs 5,6 månader) men ingen skillnad i överlevnad 

(5). Efter medianuppföljning på 43,7 månader sågs fortfarande 

ingen överlevnadsskillnad (6). Studien inkluderade 353 postmenopausala 

patienter med hormonreceptorpositiv eller okänd tumör. 

I den andra studien, inkluderande 668 patienter, visades ekvivalens 

mellan de båda behandlingarna (7). Båda behandlingarna var väl tolererade. 

Tamoxifengruppen hade i båda studierna en större andel trombemboliska 

biverkningar. 

Exemestan 

En fas II-studie inkluderade 120 patienter och visade att tamoxifen hade 

längre responsduration (22 vs 16 månader) men lägre OR (41 vs 17 procent) 

jämfört med exemestan (8). 

283

Letrozol 

I en randomiserad studie med 916 patienter såg man en förlängd tid till 

progression, bättre total responsgrad, 41 vs 26 veckor (p < 0,0001) samt 

ORR 32 vs 21 procent (p = 0,0002). Vid en uppdatering efter 32 månaders 

uppföljning kunde man inte finna någon signifikant överlevnadsvinst för 

letrozol jämfört med tamoxifen. Patienterna var postmenopausala med 

hormonreceptorpositiva tumörer i 65 procent av fallen, de övriga hade 

okänt hormonreceptorstatus (9, 10) (gott vetenskapligt underlag). 

34.2.1 Andra linjens behandling 

Se avsnitt 34.4 om Megestrolacetat. 

34.2.2 Tredje linjens behandling 

Ett fåtal icke-randomiserade studier har undersökt värdet av aromatashämmare 

som tredje linjens behandling. I en studie med 299 patienter fann man 

6,6 procent objektiv respons på exemestan hos postmenopausala kvinnor 

som progredierat på en icke-steroid aromatashämmare. I en mindre studie 

(91 patienter) sågs 13 procent objektiv respons. Dessa patienter var tidigare 

behandlade med tamoxifen och megestrolacetat (11, 12). 

34.3 Fulvestrant 

Tamoxifen jämfört med fulvestrant som första linjens behandling analyserades 

i en multicenterstudie. Efter 14,5 månaders medianuppföljning 

var fulvestrant något sämre än tamoxifen vad beträffar tid till progression, 

men i en subgruppsanalys av hormonreceptorpositiva patienter fann man 

ingen skillnad mellan behandlingarna (13). 

Två studier har jämfört fulvestrant med anastrozol som andra linjens behandling 

efter progress på tamoxifenbehandling. En kombinerad analys av 

dessa data (851 patienter) visade efter 15,1 månaders medianuppföljning 

ingen skillnad i överlevnad mellan armarna (14). En uppdatering efter 27,0 

månaders medianuppföljning visade att behandlingarna var likvärdiga med 

avseende på överlevnad och båda behandlingarna tolererades väl (15). 

34.4 Megestrolacetat 

Data finns från studier med 551–769 inkluderade patienter som jämför 

megestrolacetat med aromatashämmare (anastrozol, exemestan och letrozol) 

efter progress på tamoxifen. 

84

Anastrozol 

Data för anastrozol jämfört med megestrolacetat finns från en kombinerad 

analys av två studier. Medianöverlevnaden var 22,5 månader för megestrolacetat 

och 26,7 månader för anastrozol (hazard ratio 0,78 p < 0,025) (16). 

Exemestan 

Exemestan jämfört med megestrolacetat visade en signifikant förlängd tid 

till progression (medianvärdet för megestrolacetat 28,4 månader men medianvärdet 

hade vid tiden för studierapporten inte nåtts för exemestan) (17). 

Megestrolacetat kan ha besvärande biverkningar i form av viktuppgång vilket 

kan motivera aromatashämmare även om resultaten är likvärdiga. 

Letrozol 

Letrozol jämfördes med megestrolacetat i två studier och i båda studierna 

jämfördes även två doser av letrozol. I ena studien fann man en signifikant 

fördel för letrozol i den högre dosen både jämfört med den lägre doseringen 

och megestrolacetat, vad beträffar tid till behandlingssvikt; 5,1 månader 

respektive 3,2 och 3,9 månader (18). I den andra studien sågs inga överlevnadsskillnader 

mellan grupperna (19) (gott vetenskapligt underlag). 

Slutsats 

Att aromatashämmare har bättre tid till progression men inte förbättrad 

total överlevnad. Aromatashämmare har något bättre effekt än megestrolacetat 

i andra linjens behandling (gott vetenskapligt underlag). 

34.5 Hormonell behandling jämfört med cytostatika 

I en metanalys av tio studier jämfördes antihormonell behandling med 

cytostatikabehandling vid metastaserande bröstcancer. Studierna var genomförda 

och gjordes under perioden 1963–1995 Man fann ingen signifikant 

skillnad i totalöverlevnaden. Responsgraden var signifikant bättre 

för cytostatikabehandlade, men de två största studierna visade motstridiga 

resultat (20) (evidensstyrka 2). 

Slutsats 

För studier gjorda före 1995 kan man inte se signifikant bättre överlevnad 

med cytostatika jämfört med antihormonell behandling vid metastaserande 

bröstcancer (evidensstyrka 2). 

85

34.6 Tamoxifen eller kastrationsbehandling 

hos premenopausala kvinnor 

Ett fåtal mindre studier har utvärderat tamoxifen ensamt eller i kombination 

med kastration hos premenopausala kvinnor med metastaserande 

bröstcancer. 

34.6.1 Kombinationsbehandling 

Tamoxifen eller GnRH-analog eller en kombination av de båda jämfördes 

hos 161 premenopausala patienter. Kombinationsarmen gav en signifikant 

bättre överlevnad än de andra armarna (3,7 år jämfört med 2,5 

respektive 2,9 år) (21). 

En metaanalys av fyra studier belyser tamoxifen i kombination med 

LHRH-agonist jämfört med enbart LHRH-agonist. Studierna inkluderade 

sammanlagt 506 patienter och visade signifikant överlevnadsvinst efter 6,8 

års medianuppföljning för kombinationsbehandling (hazard ratio 0,78 p = 

0,02). Median progressionsfri överlevnad var 8,7 vs 5,4 månader, samt medianöverlevnad 

var 34,8 vs 30,0 månader för kombinationsbehandling (22). 

Dock finns motsägande data. En studie med 318 pre- och perimenopausala 

patienter visade ingen skillnad mellan LHRH-agonist vs kombinationen 

LHRH-agonist och tamoxifen. (23) 

Ytterligare en studie från 1994 visar ingen förbättrad effekt av tamoxifen 

tillsammans med ovarieablation jämfört med bara tamoxifen (24) 

(visst till gott vetenskapligt underlag). 

34.6.2 Tamoxifen jämfört med ovariell funktionshämning/ 

ablation 

En metaanalys av fyra studier med sammanlagt 220 patienter visar likvärdig 

effekt av kastration (kirurgiskt eller med strålbehandling) och tamoxifen 

(25) (visst till gott vetenskapligt underlag). 

Referenser 

1. Sunderland MC, Osborne CK. Tamoxifen in premenopausal patients with metastatic 

breast cancer: a review. J Clin Oncol. 1991 Jul;9(7):1283-97. Review. 

2. Fossati R, Confalonieri C, Torri V, Ghislandi E, Penna A, Pistotti V, Tinazzi 

A, Liberati A.Cytotoxic and hormonal treatment for metastatic breast cancer: 

a systematic review of published randomized trials involving 31,510 

women. J Clin Oncol. 1998 Oct;16(10):3439-60. Review. 

3. Jaiyesimi IA, Buzdar AU, Decker DA, Hortobagyi GN.Use of tamoxifen for 

breast cancer: twenty-eight years later. J Clin Oncol. 1995 Feb;13(2):513-29. 

Review. 

86

4. Rose C, Mouridsen HT.Endocrine management of advanced breast cancer. 

Horm Res. 1989;32 Suppl 1:189-96; discussion 197. Review. 

5. Nabholtz JM, Buzdar A, Pollak M, Harwin W, Burton G, Mangalik A, Steinberg 

M, Webster A, von Euler M.Anastrozole is superior to tamoxifen as firstline 

therapy for advanced breast cancer in postmenopausal women: results 

of a North American multicenter randomized trial. Arimidex Study Group. 

J Clin Oncol. 2000 Nov 15;18(22):3758-67. 

6. Nabholtz JM, Bonneterre J, Buzdar A et al.Anastrozole (Arimidex) versus 

tamoxifen as first-line therapy for advancedbreast cancer in postmenopausal 

women: survival analysis and updated safety results. Eur J Cancer. 2003 

Aug;39(12):1684-9. 

7. Bonneterre J, Buzdar A, Nabholtz JM, Robertson JF, Thurlimann B, von Euler 

M, Sahmoud T, Webster A, Steinberg M; Arimidex Writing Committee; 

Investigators Committee Members. Anastrozole is superior to tamoxifen as 

first-line therapy in hormone receptor positive advanced breast carcinoma. 

Cancer. 2001 Nov 1;92(9):2247-58. 

8. Paridaens R, Dirix L, Lohrisch C, Beex L, Nooij M, Cameron D, Biganzoli L, 

CuferT, Duchateau L, Hamilton A, Lobelle JP, Piccart M; European Organization 

for the Research and Treatment of Cancer (EORTC)- Investigational 

Drug Branch for Breast Cancer (IDBBC). Mature results of a randomized 

phase II multicenter study of exemestane versus tamoxifen as first-line hormone 

therapy for postmenopausal women with metastatic breast cancer. Ann 

Oncol. 2003 Sep;14(9):1391-8. 

9. Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y et al. Phase III study of letrozole versus 

tamoxifen as first-line therapy of advanced breast cancer in postmenopausal 

women: analysis of survival and update of efficacy from the International 

Letrozole Breast Cancer Group. J Clin Oncol. 2003 Jun 1;21(11):2101-9. 

10. Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y, Perez-Carrion R, Boni C, Monnier 

A, Apffelstaedt J, Smith R, Sleeboom HP, Janicke F, Pluzanska A, Dank 

M, Becquart D, Bapsy PP, Salminen E, Snyder R, Lassus M, Verbeek JA, 

Staffler B, Chaudri-Ross HA, Dugan M.Superior efficacy of letrozole versus 

tamoxifen as first-line therapy for postmenopausal women with advanced 

breast cancer: results of a phase III study of the International Letrozole 

Breast Cancer Group. J Clin Oncol. 2001 May 15;19(10):2596-606. Erratum 

in: J Clin Oncol 2001 Jul 1;19(13):3302 Nabholtz JM, Bonneterre J, 

Buzdar A et al.Anastrozole (Arimidex) versus tamoxifen as first-line therapy 

for advanced breast cancer in postmenopausal women: survival analysis and 

updated safety results. Eur J Cancer. 2003 Aug;39(12):1684-9. 

11. Lonning PE, Bajetta E, Murray R, Tubiana-Hulin M, Eisenberg PD, Mickiewicz 

E, Celio L, Pitt P, Mita M, Aaronson NK, Fowst C, Arkhipov A, di 

Salle E, Polli A, Massimini G. Activity of exemestane in metastatic breast 

cancer after failure of nonsteroidal aromatase inhibitors: a phase II trial. J 

Clin Oncol. 2000 Jun;18(11):2234-44. 

87

12. Jones S, Vogel C, Arkhipov A, Fehrenbacher L, Eisenberg P, Cooper B, Honig 

S, Polli A, Whaley F, di Salle E, Tiffany J, Consonni A, Miller L.Multicenter, 

phase II trial of exemestane as third-line hormonal therapy of postmenopausal 

women with metastatic breast cancer. Aromasin Study Group. J Clin 

Oncol. 1999 Nov;17(11):3418-25. 

13. Howell A, Robertson JF, Abram P, Lichinitser MR, Elledge R, Bajetta E, Watanabe 

T, Morris C, Webster A, Dimery I, Osborne CK. Comparison of fulvestrant 

versus tamoxifen for the treatment of advanced breast cancer in postmenopausal 

women previously untreated with endocrine therapy: a multinational, 

double-blind, randomized trial. J Clin Oncol. 2004 May 1;22(9):1605-13. 

14. Robertson JF, Osborne CK, Howell A, Jones SE, Mauriac L, Ellis M, Kleeberg 

UR, Come SE, Vergote I, Gertler S, Buzdar A, Webster A, Morris C. 

Fulvestrant versus anastrozole for the treatment of advanced breast carcinoma 

in postmenopausal women: a prospective combined analysis of two 

multicenter trials. Cancer. 2003 Jul 15;98(2):229-38. 

15. Howell A, Pippen J, Elledge RM, Mauriac L, Vergote I, Jones SE, Come SE, 

Osborne CK, Robertson JF. Fulvestrant versus anastrozole for the treatment 

of advanced breast carcinoma: a prospectively planned combined survival 

analysis of two multicenter trials. Cancer. 2005 Jul 15;104(2):236-9. 

16. Buzdar AU, Jonat W, Howell A, Jones SE, Blomqvist CP, Vogel CL, Eiermann 

W, Wolter JM, Steinberg M, Webster A, Lee D.Anastrozole versus 

megestrol acetate in the treatment of postmenopausal women with advanced 

breast carcinoma: results of a survival update based on a combined analysis 

of data from two mature phase III trials. Arimidex Study Group. Cancer. 

1998 Sep 15;83(6):1142-52. Erratum in: Cancer 1999 Feb 15;85(4):1010. 

17. Kaufmann M, Bajetta E, Dirix LY, Fein LE, Jones SE, Zilembo N, Dugardyn 

JL, Nasurdi C, Mennel RG, Cervek J, Fowst C, Polli A, di Salle E, Arkhipov 

A, Piscitelli G, Miller LL, Massimini G. Exemestane is superior to megestrol 

acetate after tamoxifen failure in postmenopausal women with advanced 

breast cancer: results of a phase III randomized double-blind trial. The Exemestane 

Study Group. J Clin Oncol. 2000 Apr;18(7):1399-411. 

18. Dombernowsky P, Smith I, Falkson G, Leonard R, Panasci L, Bellmunt J, 

Bezwoda W, Gardin G, Gudgeon A, Morgan M, Fornasiero A, Hoffmann 

W, Michel J, Hatschek T, Tjabbes T, Chaudri HA, Hornberger U, Trunet 

PF. Letrozole, a new oral aromatase inhibitor for advanced breast cancer: 

double-blind randomized trial showing a dose effect and improved efficacy 

and tolerability compared with megestrol acetate. J Clin Oncol. 1998 

Feb;16(2):453-61. 

19. Buzdar A, Douma J, Davidson N, Elledge R, Morgan M, Smith R, Porter L, 

Nabholtz J, Xiang X, Brady C. Phase III, multicenter, double-blind, randomized 

study of letrozole, an aromatase inhibitor, for advanced breast cancer 

versus megestrol acetate. J Clin Oncol. 2001 Jul 15;19(14):3357-66. 

88

20. Wilcken N, Hornbuckle J and Ghersi D. Chemotherapy alone versus endocrine 

therapy alone for metastatic breast cancer (Cochrane Review). In: The 

Cochrane Library, Issue 4, 2003. 

21. Klijn JG, Beex LV, Mauriac L, van Zijl JA, Veyret C, Wildiers J, Jassem J, 

Piccart M, Burghouts J, Becquart D, Seynaeve C, Mignolet F, Duchateau 

L. J Natl Cancer Inst. 2000 Jun 7;92(11):903-11. Combined treatment with 

buserelin and tamoxifen in premenopausal metastatic breast cancer: a randomized 

study. 

22. Klijn JG, Blamey RW, Boccardo F, Tominaga T, Duchateau L, Sylvester R; 

Combined Hormone Agents Trialists’ Group and the European Organization 

for Research and Treatment of Cancer J Clin Oncol. 2001 Jan 15;19(2):343- 

53. Combined tamoxifen and luteinizing hormone-releasing hormone 

(LHRH) agonist versus LHRH agonist alone in premenopausal advanced 

breast cancer: a meta-analysis of four randomized trials. 

23. Jonat W, Kaufmann M, Blamey RW, Howell A, Collins JP, Coates A, Eiermann 

W, Janicke F, Njordenskold B, Forbes JF, et al. A randomised study to 

compare the effect of the luteinising hormone releasing hormone (LHRH) analogue 

goserelin with or without tamoxifen in pre- and perimenopausal patients 

with advanced breast cancer. Eur J Cancer. 1995;31A(2):137-42. 

24. Boccardo F, Rubagotti A, Perrotta A, Amoroso D, Balestrero M, De Matteis 

A, Zola P, Sismondi P, Francini G, Petrioli R, et al. Ovarian ablation versus 

goserelin with or without tamoxifen in pre-perimenopausal patients with advanced 

breast cancer: results of a multicentric Italian study. Ann Oncol. 1994 

Apr;5(4):337-42. 

25. Crump M, Sawka CA, DeBoer G, Buchanan RB, Ingle JN, Forbes J, Meakin 

JW, Shelley W, Pritchard KI An individual patient-based meta-analysis of 

tamoxifen versus ovarian ablation as first line endocrine therapy for premenopausal 

women with metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 

1997 Jul;44(3):201-10. 

89

35. Skelettmestastaser – behandling 

35.1 Smärtbehandling 

Analgetikabehandling har en given plats vid behandling av smärta vid behandling 

av bröstcancer. Att analgetika verkar överhuvudtaget vid cancerrelaterad 

smärta är väl belagt även i randomiserade studier (evidensstyrka 

1) (1), däremot finns endast visst vetenskapligt underlag för inbördes effekter 

mellan olika former av analgetikabehandling. Data är svåra att tolka, 

eftersom man oftast klumpat ihop grupper och endast utgått från smärtans 

intensitet, men inte stratifierat studierna utgående från de förekommande 

smärtmekanismerna (1), vilket vore det rationella utifrån dagens kunskap. 

Således finns endast ett begränsat antal analgetikastudier där patienter 

randomiserats utgående från smärttyp och mekanism. Vanligen har man utgått 

från smärtintensitet. WHO-stegen bygger också i första hand på smärtintensitet 

och förutsätter endast implicit att läkaren väljer preparat utifrån 

de ingående smärtkomponenterna. Genom att använda WHO:s smärtstege 

som grundprincip kan dock god smärtkontroll uppnås i 90 procent av fallen 

om stegen används skickligt, vilket visas i en prospektiv studie på 2 118 patienter 

och motiveras kliniskt och teoretiskt i en annan studie (2, 3). Stegen 

innebär att man använder paracetamol eller NSAID i steg ett, lägger till en 

svag opioid i steg två och ersätter den svaga opioiden i steg tre. Dessutom 

kan adjuvanta läkemedel såsom kortikosteroider, tricykliska antidepressiva 

och antiepileptika såsom gabapentin behövas i respektive stege. Stegen 

kräver kunnighet och förutsätter god smärtanalys och en mekanismbaserad 

behandling. Vid okunnig användning uppnås god smärtkontroll endast 

i cirka 50 procent av fallen. 

Sammanfattningsvis kan man slå fast att de flesta analgetikastudier inte 

tagit hänsyn till smärtanalys och smärttyper. I dag förespråkas en behandling 

baserad på smärtmekanism (t.ex. inflammation, pågående nervskada 

osv.). Om studier görs utan att ta hänsyn till sådana faktorer riskerar man 

få en utspädningseffekt i data. 

Slutsats 

Data från både randomiserade studier och stora prospektiva studier visar 

att analgetikabehandling i allmänhet fungerar (evidensstyrka 1). Förutsatt 

att WHO-stegen inte tillämpas okritiskt utan baseras på smärtanalys och 

ett mera selektivt val av preparattyper utgående från smärttyp (3) är detta 

förfaringssätt framgångsrikt (visst vetenskapligt underlag). 

90

35.2 Bisfosfonater 

Vid bröstcancer används framför allt bisfosfonaterna klodronat, pamidronat 

och zoledronat. 

Cochrane har gjort en genomgång av 117 rapporter rörande bröstcancer. 

Av dessa granskades 37 i detalj och 19 randomiserade studier inkluderades 

(4). Enligt 8 utvalda studier reducerades risken att utveckla 

skeletala komplikationer med 14 procent (RR 0,86, CI: 0,80–0,91, p < 

0,00001) när bisfosfonater gavs utöver annan tumörspecifik terapi. Effekten 

var mest framträdande för intravenöst pamidronat vid adekvat dosering 

(90 mg), med RR på 0,77 och CI mellan 0,69 och 0,87. Oralt tillförda 

bisfosfonater reducerade risken med 17 procent. 

Jämfört med placebo eller ingen bisfosfonatbehandling var riskreduktionen 

vid bisfosfonatbehandling i snitt 30 procent (20–48 procent) och effekter 

sågs i samtliga studier. I denna redovisning jämfördes kvoten skeletala 

komplikationer i bisfosfonatgruppen jämfört med kontrollgruppen (B/C). 

I en systematisk metaanalys med ett stort antal bröstcancerstudier, men 

även myelomstudier och i viss mån prostatacancerstudier, verifieras dessa 

data (5). I metaanalysen som inkluderade 30 randomiserade studier kunde 

man konstatera att en statistiskt säkerställd reduktion av frakturer (RR 

0,69), behov av palliativ strålbehandling (RR 0,67) och hyperkalcemiepisoder 

(RR 0,54) om behandlingen pågått minst i sex månader. Vid långtidsbehandling 

(över 1 år) fanns även en riskreduktion som avspeglade 

sig i minskat behov av ortopedisk kirurgi (RR 0,59). Denna effekt sågs 

inte vid korttidsbehandling (sex månader), vilket talar för att preparaten 

måste sättas in i god tid för att bevara det skelett som finns. 

Slutsats 

I båda metaanalyserna slår man fast att bisfosfonaterna har en signifikant 

riskreducerande effekt när det gäller skeletala komplikationer och 

effekterna är mest påtagliga för intravenöst tillförda aminobisfosfonater. 

Effekter sågs på samtliga former av skeletala komplikationer utom för 

tvärsnittslesion (evidensstyrka 1). 

35.3 Palliativ strålbehandling 

SBU har gjort två genomgångar av strålbehandlingens effekter vid maligna 

tumörer. I den senaste rapporten (6) slår man fast att ”strålbehandling 

är en mycket effektiv metod för att lindra smärta, förhindra frakturer 

och återge patienterna en smärtfri rörelseförmåga. Smärtlindring uppnås 

hos 80 procent av patienterna och den kvarstår i mer än ett halvt år hos 50 

procent” (evidensstyrka 1). 

9

35.4 Isotopbehandling 

Samariumbehandling (153-Sm) har prövats i ett flertal små studier men 

i blandade grupper av patienter med skelettmetastaser. Data finns från 

totalt 250 patienter från kontrollerade studier, men av dessa är endast 61 

bröstcancerpatienter (7-9). Någon grad av smärtlindring sågs hos upp till 

80 procent av patienterna men studierna är små med många begränsningar. 

Därför är det svårt att dra några säkra slutsatser av den reella effekten 

(visst vetenskapligt underlag). 

35.5 Ortopedisk intervention vid frakturrisk 

Prospektiva och randomiserade studier över kirurgisk behandling vid benbrott 

pga. skelettmetastas saknas. De studier som finns är retrospektiva 

och saknar jämförelsematerial och kriterier för selektion (evidensstyrka 

3 och 4). På grund av stora skillnader i typer av primärtumör, i operationsindikationer 

och i funktionsnivå är det svårt att jämföra olika studier. 

Slutsatserna nedan baseras därför primärt på beprövad erfarenhet. 

Risken för att en bröstcancerpatient utvecklar behandlingskrävande 

skelettmetastaser är 10–15 procent. Av dessa blir 20 procent kirurgiskt 

behandlade, antingen för patologisk extremitetsfraktur eller för kotmetastas 

med neurologisk komplikation (10). Målet vid behandling av patologisk 

fraktur i extremitet är att snabbt göra patienten smärtfri samt 

återställa funktion. Detta kräver att brottet stabiliseras operativt. Ortoser 

ger sällan tillräcklig stabilitet för att nå smärtlindring då patologiska 

frakturer ofta inte läker (11, 12). Utförd skelettrekonstruktion ska tillåta 

full belastning omedelbart postoperativt och ska hålla patientens återstående 

livstid. Även om det saknas randomiserade eller prospektiva studier 

så ger de hittillsvarande rapporterna en samstämmig bild av att operativ 

behandling vid patologisk fraktur ger smärtlindring och återställande av 

funktion (13, 14). 

Risken för att en bröstcancerpatient utvecklar behandlingskrävande 

skelettmetastaser är 10–15 procent. Av dessa blir 20 procent kirurgiskt 

behandlade, antingen för patologisk extremitetsfraktur eller för kotmetastas 

med neurologisk komplikation (10). 

Målet vid behandling av patologisk fraktur i extremitet är att snabbt göra 

patienten smärtfri samt återställa funktion. Detta kräver att brottet stabiliseras 

operativt. De hittillsvarande rapporterna ger en samstämmig bild av att 

operativ behandling vid patologisk fraktur ger smärtlindring och återställande 

av funktion (13, 14). Ortoser ger sällan tillräcklig stabilitet för att nå 

smärtlindring eftersom patologiska frakturer ofta inte läker (11, 12). 

9

35.5.1 Indikation för stabilisering vid hotande benbrott 

Vid skelettdestruktion där det kan finnas risk för fraktur står valet mellan 

strålbehandling eller profylaktisk operativ behandling. Valet av behandling 

styrs av prognos om förväntad livslängd, allmäntillstånd, symtom, tumörtyp 

och risk för brott. Det saknas validerade kriterier för att avgöra om det finns 

någon indikation för profylaktisk operation. Belastningssmärta indikerar mekanisk 

instabilitet och anses vara det viktigaste kriteriet för hotande fraktur. 

Utifrån de radiologiska fynden har ett flertal kriterier för frakturrisk 

utvecklats (15-19): 

• Lytiska metastaser. De flesta patologiska frakturer sker genom lytiska 

metastaser; brott i en helt osteoblastisk metastas är ovanligt. 

• Kortikal destruktion. En lytisk destruktion som omfattar minst 50 procent 

av det kortikala benets omkrets eller är mer än 2,5 cm i största 

diameter (20). 

• Avlösning av trokanter minor – subtrokantär lokalisation. Dessa fynd i 

sig avspeglar en ökad risk för brott då största belastningen genom övre 

delen av lårbenet går genom mediala kortex (19). 

35.5.2 Kirurgisk behandling av metastaser i extremiteter 

och bäcken 

Vid lednära destruktioner medger resektion och ersättning med endoprotes 

snabbt återställande av funktion och verkar ge mindre risk för reoperation 

än osteosyntes (21-23). Vid trokantära eller subtrokantära destruktioner 

i femur förefaller cementerad endoprotes vara ett säkrare alternativ 

än rekonstruktionsspik (24-26). Osteosyntes med glidskruv och platta är 

förenad med hög komplikationsfrekevens och det finns därmed skäl att 

inte använda detta (23). Vid diafysär lokalisation är intramedullära spikar 

med låsning att föredra framför plattfixation som bara stabiliserar en begränsad 

del av benet (22, 23, 27). Patologiska brott i bäckenet behandlas i 

första hand med strålbehandling. Brott i acetabulum kan ge mycket svåra 

smärtor från höftleden med upphävd gångförmåga. Rekonstruktion av 

acetabulum med totalplastik med t.ex. förstärkningsring eller Steinmanpinnar 

ger god funktion (28, 29). Vid större, lytiska destruktioner finns 

gott belägg för att cement (polymetylmetacrylat) efter utskrapning av metastasen 

minskar risken för haveri (19). 

För patienter med lång förväntad livslängd och solitära metastaser övervägs 

radikal excision för att minska risken för lokalt recidiv (13). Den postoperativa 

infektionsrisken är i 23 arbeten angiven till 0–12 procent (30). 

Postoperativ mortalitet (inom 4 veckor) var i 26 studier 0–18 procent (30). 

293

35.6 Medullakompression 

Vid medullakompression med begynnande neurologiska bortfall står valet 

mellan strålbehandling och ortoped- eller neurokirurgiska ingrepp, 

och steroider i högdos insätts rutinmässigt inför behandlingsval (31, 32). 

Mer än 50 procent återfår gångförmågan om stabiliserande ingrepp utförs, 

beroende på graden av pares vid diagnosen. Indikationer för kirurgi 

är spinal instabilitet, paraplegi vid diagnosen, MRT- eller DT-mässiga 

hållpunkter för kotkollaps som anledning till de neurologiska symptomen 

samt försämring vid strålbehandling. 

Palliativa strålbehandling kan minska smärtan i många fall och förbättra 

de neurologiska symtomen i ett fåtal fall. 

Initial behandling med steroider i högdos (minst 16 mg dexametason 

eller betametason per dygn) har en signifikant effekt på smärtorna och de 

neurologiska symtomen. 

Slutsats 

Begränsade data visar att ett ortopediskt stabiliserande ingrepp är att föredra 

om patienten har neurologiska bortfallssymtom och att initial behandling 

med högdossteroider förbättrar symtombilden både vad gäller neurologi 

och smärta. Palliativ strålbehandling (enbart) har en plats i fall där enbart 

smärta är det dominerande symtomet (gott vetenskapligt underlag). 

35.6.1 Kotmetastaser 

Den epidurala kompressionen beror oftast på en metastas lokaliserad i 

kotkroppen som trycker mot ryggmärg framifrån (33, 54). Kompressionen 

framifrån ökar ytterligare om en spontan kotkollaps tillstöter. Oftast 

är det i dessa fall själva brottet och inte tumörvävnaden som orsakar kompressionen, 

och därför är strålbehandling ineffektiv. 

Dekompression av ryggmärg eller cauda equina följt av stabilisering ger 

restitution av den neurologiska funktionen och smärtlindring i 80 procent 

av opererade patienter utan uttalat neurologiskt bortfall (35-43). Med korrekta 

indikationer har kirurgisk behandling visats öka livskvaliteten (44). 

Vid akut ryggmärgsskada uppnås sällan restitution av en komplett pares 

som varat i 8–12 timmar. Vid en successivt ökande kompression ledande 

till komplett pares är latenstiden för en irreversibel skada något längre, 1–2 

dygn. Högdosbehandling med steroider minskar risken för neurologisk försämring 

vid kompression av ryggmärg eller cauda equina (45). En äldre 

prospektivt randomiserad studie visade ingen skillnad mellan laminektomi 

enbart eller laminektomi följt av strålbehandling. Denna studie är dock inaktuell 

i dag då operationsmetoden nu förbättrats med spinal stabilisering 

94

(46). En prospektivt randomiserad studie publicerad 2005 av 101 patienter 

visade att kirurgisk behandling följt av strålbehandling ledde till signifikant 

bättre resultat jämfört med enbart strålbehandling (47). 

35.6.1.1 Principer för behandling 

Behandlingen differentieras utifrån grad av neurologiskt bortfall, tumörens 

strålkänslighet och förekomst av patologisk kotfraktur (48). För patienter 

som primärt ges strålbehandling görs förnyat ställningstagande till operation 

vid utebliven förbättring eller vid tecken på progredierande neurologiska 

bortfallssymtom. Hänsyn tas till tumörutbredning och förväntad 

livslängd (21, 49). 

Indikationer (45) 

• Ingen eller lindriga neurologiska symtom: Strålbehandling, 

• Parapares: Kirurgisk behandling, speciellt om patologisk kotfraktur. 

• Paraplegi: Strålbehandling, möjligen kirurgi vid lång förväntad livslängd. 

35.6.2 Halsryggraden 

Metastaser till halsryggraden ger mer sällan ryggmärgspåverkan och kirurgisk 

indikation finns om strålbehandling inte givit tillräcklig smärtlindring. 

För metastaser till C1–C2 är bakre stabilisering utan dekompression 

förstahandsalternativ även om det går att nå atlas och axis framifrån (50). 

Från C3 till C7 utförs vanligen främre dekompression och stabilisering 

med platta och cement. Detta är oftast ett mindre ingrepp som ger mycket 

god smärtfrihet och är nästan alltid ett bättre alternativ än yttre stabilisering 

med halskrage eller haloväst (51). 

35.6.3 Bröst- och ländryggraden 

I de flesta fall är bakre dekompression och stabilisering förstahandsalternativet 

(43). Destruktionen är oftast lokaliserad till kotkroppen varför främre 

rekonstruktion kan övervägas hos patienter med god prognos för att minska 

risken för kollaps av rekonstruktionen (36). Vid främre ingrepp är den peroperativa 

mortaliteten 10 procent (4 veckor) och den postoperativa infektionsrisken 

10 procent. Motsvarande siffror för bakre tillgång är 3–4 procent 

respektive 2–3 procent (35,37, 52). Främre ingrepp reserveras därför för patienter 

med förväntad överlevnad på minst 1–2 år, vilket sällan uppnås hos 

patienter med spinala metastaser. Ingen randomiserad prospektiv studie är 

publicerad för att jämföra främre och bakre kirurgi och det råder oklarhet om 

vilken av metoderna som ger bäst smärtfrihet och neurologisk restitution. 

95

Spondylektomi, dvs. komplett excision av en kota vid solitär metastas i avsikt 

att förlänga överlevnaden, förespråkas av ett fåtal författare (38, 53). Inga 

övertygande studier har publicerats som styrker denna teori. 

35.6.4 Vertebroplastik 

Perkutan vertebroplastik, innebärande perkutan injektion av polymetylmetakrylat 

in i en smärtande frakturerad kota, används allt oftare. Trots 

att mycket goda resultat presenterats i ett stort antal studier saknas prospektiva, 

randomiserade studier. När metoden används för skelettmetastaser 

redovisas gott resultat med minskad smärta i 80 procent av behandlingarna 

och komplikationsrisken till under 10 procent (54, 55). 

Slutsatser (evidensstyrka 3–4) 

• Med korrekt indikation förbättras livskvaliteten betydligt vid kirurgisk 

behandling av cancerpatienter med patologisk fraktur. 

• Strålbehandling är förstahandsmetoden vid smärtande skelettmetastaser 

utan benbrott. 

• Brott av extremitet opereras om patienten inte är terminal. 

• Metastaser i acetabulum opereras om patienten har betydande gångsvårigheter 

som inte förbättrats av strålbehandling. 

• Dekompression av ryggmärg eller cauda equina och stabilisering av 

kotpelaren görs vid påtagliga gångsvårigheter eller sfinkterpåverkan 

på grund av epidural kompression, speciellt om det föreligger patologisk 

kotfraktur. 

35.6.5 Enbart strålbehandling 

Endast ett fåtal icke-randomiserade studier finns. 

Tidig diagnos och behandling är de viktigaste prediktorerna för utgången. 

Efter strålbehandling återfick en tredjedel av de icke-gående patienterna 

och 10 procent av de totalt paralytiska patienterna gångförmågan. 

Inget konsensus om fraktionering finns (6) (evidensstyrka 3–4). 

En Cochrane-analys som jämför singelfraktionsstrålbehandling mot flera 

fraktioner visade ingen ökad risk för medullakompression vid singelfraktion 

jämfört med flera fraktioners strålbehandling vid metastaser (56). 

Slutsats 

Data tyder på att patienter som fått strålbehandling vid medullakompression 

återfått gångförmågan i 10–30 procent av fallen (evidensstyrka 3–4). 

96

Referenser 

1. Carr DB, Goudas LC, Balk EM, Bloch R, Ioannidis JP, Lau J. Evidence 

report on the treatment of pain in cancer patients. J Natl Cancer Inst Monogr 

2004(32):23-31. 

2. Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of World 

Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective 

study. Pain 1995;63(1):65-76. 

3. Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999;353(9165): 

1695-700. 

4. Pavlakis N, Stockler M. Bisphosphonates for breast cancer (Cochrane Review). 

The Cochrane Library I 3 2003. 

5. Ross J, Saunders Y, Edmonds P, Patel S, Broadley K, HJohnston S. Systematic 

of bisphosphonates on skeletal morbidity in metastatic cancer. BMJ 

2003;327(30 August):1-6. 

6. SBU. Strålbehandling vid cancer. Systematisk litteraturöversikt. Stockholm: 

SBU; 2003. Report No.: 162/ 1+2. 

7. Serafini AN, Houston SJ, Resche I, Quick DP, Grund FM, Ell PJ, et al. Palliation 

of pain associated with metastatic bone cancer using samarium-153 

lexidronam: a double-blind placebo-controlled clinical trial. J Clin Oncol 

1998;16(4):1574-81. 

8. Tian JH, Zhang JM, Hou QT, Oyang QH, Wang JM, Luan ZS, et al. Multicentre 

trial on the efficacy and toxicity of single-dose samarium-153-ethylene 

diamine tetramethylene phosphonate as a palliative treatment for painful 

skeletal metastases in China. Eur J Nucl Med 1999;26(1):2-7. 

9. Resche I, Chatal JF, Pecking A, Ell P, Duchesne G, Rubens R, et al. A dose-controlled 

study of 153Sm-ethylenediaminetetramethylenephosphonate (EDTMP) 

in the treatment of patients with painful bone metastases. Eur J Cancer 

1997;33(10):1583-91. 

10. Wedin R, Bauer HC, Rutqvist LE. Surgical treatment for skeletal breast cancer 

metastases: a population-based study of 641 patients. Cancer 2001;92:257-62. 

11. Aaron AD. Treatment of metastatic adenocarcinoma of the pelvis and the extremities. 

Current concepts review. J Bone Joint Surg 79-A:917-32, 1997. 

12. Flemming JE, Beals RK. Pathologic fracture of the humerus. Clin Orthop 

203:258-60, 1986. 

13. Habermann ET, Sachs R, Stern RE, Hirsh DM, Anderson WJJr. The pathology 

and treatment of metastatic disease of the femur. Clin Orthop 169:70-81, 

1982. 

14. Harrington KD, Sim FH, et al. Methylmethacrylate as an adjunct in internal 

fixation of pathologic fractures: experience with 375 cases. J Bone Joint 

Surg 58A:1047-55, 1976. 

97

15. Keene JS, Sellinger DS, McBeath AA, Engber WD. Metastatic breast cancer 

in the femur: a search for the lesion at risk of fracture. Clin Orthop. 1986; 

203:282-288. 

16. Harrington KD. Impending pathologic fractures from metastatic malignancy: 

evaluation and management. Instructional Course Lectures. 1986; 35:357-381. 

17. Fidler M. Prophylactic internal fixation of secondary neoplastic deposits in 

long bones. Br Med J 1973; 1:341-343. 

18. Keene JS, Sellinger DS, McBeath AA, Engber WD. Metastatic breast cancer 

in the femur: a search for the lesion at risk of fracture. Clin Orthop. 1986; 

203:282-288. 

19. Mirels H. Metastatic disease in long bones: a proposed scoring system for diagnosing 

impending pathologic fractures. Clin Orthop. 1989; 249:256-264. 

20. Hipp JA, McBroom RJ, Cheal EJ, Hayes WC. Structural consequences of 

endosteal metastatic lesions in long bones. J Orthop Res 7:828-37, 1989. 

21. Bauer HCF, Wedin R. Survival after surgery for spinal and extremity metastases.Prognostication 

into 241 patients. Acta Orthopaedica Scandinavica, 

66:143-6, 1995. 

22. Yazawa Y, Frassica FJ, Chao EYS, Pritchard DJ, Sim FH, Shives TC. Metastatic 

bone disease: A study of the surgical treatment of 166 pathologic humeral 

and femoral fractures. Clin Orthop 251: 213-9, 1990. 

23. Wedin R, Bauer HCF, Wersäll P. Failures after operation for skeletal metastatic 

lesions of long bones. Clin. Orthop.1999;(358):128-39. 

24. Weikert DR, Schwartz HS. Intramedullary nailing for impending pathological 

subtrochanteric fractures. J Bone Joint Surg 73B:668-70, 1991. 

25. Lane JM, Sculco TP, Zolan S. Treatment of pathological fractures of the hip 

by endoprosthetic replacement. J Bone Joint Surg 62-A:954-9, 1980. 

26. Wedin R, Bauer H.C.F. Surgical treatment of skeletal metastatic lesions of 

the proximal femur. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B:1653-7. 

27. Habermann ET, Sachs R, Stern RE, Hirsh DM, Anderson WJJr. The pathology 

and treatment of metastatic disease of the femur. Clin Orthop 169:70-81, 

1982. 

28. Harrington KD. The management of acetabular insufficiency secondary to 

metastatic malignant disease. J Bone Joint Surg 63A:653-64, 1981. 

29. Bauer HCF, Stark A. Reconstruction in metastatic destruction of the acetabulum. 

Support rings and arthroplasty in 12 patients. Acta Orthop 67: 435-8, 

1996. 

30. Bruk av palliative kirurgi I behandlingen av kreftpasienter. Senter for medisinsk 

metodevurdering i Norge, rapport 8/2003. 

31. Yalamanchili M, Lesser GJ. Malignant spinal cord compression. Curr Treat 

Options Oncol 2003;4(6):509-16. 

98

32. Prasad D, Schiff D. Malignant spinal-cord compression. Lancet Oncol 

2005;6(1):15-24. 

33. Byrne TN. Spinal cord compression from epidural metastases. N Engl J Med 

327:614- 9, 1992. 

34. Nottebaert M, von Hochstetter AR, Exner GU, Schreiber A. Metastatic carcinoma 

of the spine. A study of 92 cases. Int Orthop 11:345-8, 1987. 

35. Galasko G. Spinal instability secondary to metastatic cancer. J Bone Joint 

Surg 73B:104-8, 1991 

36. Harrington K. Anterior decompression and stabilization of the spine as a 

treatment for vertebral collapse and spinal cord compression from metastatic 

malignancy. Clin Orthop 233:177-97, 1988. 

37. Turner PL, Prince HG, Webb JK, Sokal MPJW. Surgery for malignant extradural 

tumours of the spine. J Bone Joint Surg 70B:451-6, 1988. 

38. Sundaresan N, Rothman A. et al. Surgery for solitary metastases of the spine: 

rationale and results of treatment. Spine 2002 Aug 15;27(16):1802-6. 

39. Harrington KD. Metastatic tumors of the spine: diagnosis and treatment. J 

Amer Acad Orthop Surg 1:76-86, 1993 

40. Kocialkowski A, Webb J. Metastatic spinal tumors: survival after surgery. 

Eur Spine J 1:43-48, 1992. 

41. Sjöström L, Jónsson H, Karlström G, Olerud C, Ordeberg G. Framsteg inom 

ryggkirurgin gör det möjligt att hjälpa patienter med metastaser till kotpelaren.Läkartidningen 

88:3072-5, 1991. 

42. Rompe JD, Eysel P et al. Decompression/stabilization of the metastatic spine: 

Cotrel-Dubousset-Instrumentation in 50 patients. Acta Orthop Scand 64:3-8, 

1993. 

43. Bauer HCF. Posterior decompression and stabilization for spinal metastases. 

J Bone Joint Surg 79-A:514-22, 1997. 

44. Wai EK, Finkelstein JA et al. Quality of life in surgical treatment of metastatic 

spine disease. Spine 2003 Mar 1;28(5):508-12. 

45. Loblaw DA, Laperriere NJ. Emergency treatment of malignant extradural spinal 

cord compression: An evidence based guideline. J Clin Oncol 16:1613-24, 

1998. 

46. Young RF, Post EM, King GA. Treatment of spinal epidural metastases. 

Randomized prospective comparison of laminectomy and radiotherapy. 

J.Neurosurg. 1980;53(6):741-8. 

47. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Payne R et al. Direct decompressive surgical 

resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic 

cancer: a randomised trial. Lancet 2005;366:643-48. 

48. Helweg-Larsen S, Rasmusson B et al. Recovery of gait after radiotherapy 

in paralytic patients with epidural spinal cord compression. Neurology 

40:1234-6, 1990. 

99

49. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Toriyama S, Kawano H, Ohsaka S. Scoring system 

for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 

15:1110-3, 1990. 

50. McAffe PC, Bohlmann HH et al. The anterior retropharyngeal approach 

to the upper part of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 69:1371-83, 

1987. 

51. Heidecke v, Rainov NG, Burkert W. Results and outcome of neurosurgical 

treatment for extradural metastases in the cervical spine. Acta Neurochirurgica.145(10):873-80;2003 

Oct. 

52. Kluger P, Korge A, Scharf HP. Strategy for the treatment of patients with 

spinal neoplasms. Spinal cord 1997; 35(7):429-36. 

53. Sakaura H, Hosono N. et al.Outcome of total en bloc spondylectomi for 

solitary metastases of the thoracolumbar spine. J Spinal Disord Tech. 2004 

Aug;17(4):297-300. 

54. Gangi A, Guth S. et al. Percutaneous vertebroplasty: indications, technique, 

and results. Radiographics 23(2):e10, 2003 Mar-Apr. 

55. Rodriguez-Catarino M. Percutaneous vertebroplasty-a new method for alleviation 

of pain. Läkartidningen 2002 Feb 28;99(9):882-90. 

56. Sze WM, Shelley M, Held I, Mason M. Palliation of Metastatic Bone Pain: 

Single Fraction versus Multifraction Radiotherapy. The Cochrane Database 

of Systematic Reviews 2002, Issue 1. 

300

36. Hjärnmetastaser 


Medianöverlevnad för patienter med hjärnmetastaser utan behandling uppges 

till 1 månad, 2 månader med kortikosteroider och 3–6 månader med 

strålbehandling (1, 2). Majoriteten av patienterna avlider pga. progressiv 

extrakranial sjukdom, men många patienter avlider till följd av en okontrollerad 

cerebral sjukdom. Omkring 10–15 procent av patienter med generaliserad 

bröstcancer utvecklar kliniska tecken på CNS-metastaser och 

20–40 procent har hjärnmetastaser vid obduktion (3). Hjärnmetastaser 

vid bröstcancer kan uppträda i vitt skilda kliniska situationer, varierande 

från en singelmetastas till multipla hjärnmetastaser hos en patient utan 

extrakraniell sjukdom till en patient med mycket avancerad extrakraniell 

sjukdom. 

36.2 Utredning 

• Kraniell DT eller MRT-undersökning. Distinktionen mellan singel och 

multipel metastasering har stor betydelse för handläggningen. Är metastasmisstanken 

stor, är MRT lämpligast. Visar DT bara en lesion 

föregås alltid beslutet om handläggning av en MRT med trippelkontrast. 

MRT-undersökning kan också visa ojämn kontrastladdning i meningierna, 

vilket ofta är ett uttryck för hinnkarcinomatos. 

• Grundat på prognosfaktorerna ålder, allmäntillstånd och omfattningen 

av extrakraniell sjukdom har Radiation Therapy Oncology Group från 

3 studier omfattande 1 200 patienter identifierat tre prognostiska subgrupper, 

s.k. RPA-klasser (RPA; Recursive partitioning analysis) (4). 

Det prognostiska värdet har senare validerats i flera studier. Snabb utredning 

för att bedöma primärtumörens status extrakraniellt är därför 

av stor vikt. 

• Patienter med HER2-överuttryckande tumörer uppges få hjärnmetastaser 

i hög utsträckning (5). Detta reser frågan om kraniell undersökning 

hos symtomfria patienter, för att upptäcka cerebrala metastaser innan 

neurologiska symtom uppstår och kanske förbättra livskvaliteten. 

301


36.3.1 Steroider 

Glukokortikoider minskar ödem troligen genom att återställa den skadade 

kapillära permeabiliteten. Klinisk effekt ses inom 6–24 timmar med maximal 

effekt inom 1–3 dygn. Symtomen lindras hos mer än 70 procent av 

patienterna. I allmänhet får man bättre lindrig av huvudvärk än av fokala 

bortfallssymtom. Steroider kan minska bieffekter av kraniell strålbehandling. 

Två randomiserade studier har visat att 4 mg dexametason dagligen 

oftast är tillräckligt (6). 

Slutsats 

Dexametason 4 mg dagligen har samma effekt på neurologiska symtom 

som högre doser (evidensstyrka 3). 

36.3.2 Antikonvulsiv terapi 

En metaanalys av fem RCT med profylaktisk antiepileptisk terapi gav 

inget stöd för sådan behandling till patienter utan tidigare anamnes på 

kramper (7). 

Risken att utveckla Steven Johnsons syndrom anses vara högre när 

fenantoin ges i samband med kraniell strålbehandling (8). 

För att undvika potentiella interaktioner med steroider och cytostatika 

rekommenderas antiepileptika, som inte inducerar hepatiska cytokrom 

P450 enzymsystemet, utan i stället icke-inducerande droger såsom gabapentin 

eller levetiracetam (9, 10). 

Slutsats 

Data av evidensstyrka 2 visar att endast patienter som har haft krampanfall 

har nytta av antiepileptisk medicinering. 

36.3.3 Kirurgi 

Studier från 1980–90-talen rapporterar medianöverlevnad på 5–20 månader 

och 1-årsöverlevnad på 15–65 procent (2). Nya metoder med stereotaktisk 

vägledning, neuronavigation och användandet av diagnostiskt 

ultraljud, eventuellt i kombination med preoperativ utredning med funktionell 

MRT (fMRI) har väsentligt förbättrat möjligheter för kirurgi. 

Metastaser i hjärnstam, basala ganglier eller thalamus är i allmänhet 

inte tillgängliga för kirurgisk exstirpation. Patienter med mer än 3 metastaser 

är mycket sällan operationskandidater. I enstaka fall kan dock en 

stor symtomgivande metastas finnas medan övriga metastaser är små, och 

då kan operation (om detta är möjligt) ge snabb och god symtomlindring. 

302

Operation kan också behöva tillgripas om en metastas är omedelbart livshotande 

och kirurgiskt tillgänglig. 

Progressiv sjukdom extrakraniellt anses vanligen som en relativ kontraindikation 

för operation. 

36.3.4 Strålbehandling 

36.3.4.1 Helhjärnstrålbehandling (WBRT) 

Strålbehandling av hela hjärnan anges ha effekt på omkring 50–70 procent 

av patient med cerebrala metastaser med medianöverlevnad 3–6 månader 

och 1 års-överlevnad 5–15 procent (2). I regel har inte hänsyn tagits 

till kortisonets bidrag vid bedömning av strålbehandlingens effekt. Att 

definiera palliation är svårt hos dessa i regel svårt sjuka patienter med kort 

överlevnad. I två prospektiva studier noterades nyligen ett mer begränsat 

palliativt svar på helhjärnbestrålning (26–40 procent) och att få patienter 

kunde sluta med kortisonbehandling (11, 12). 

Jämförande studier mellan enbart steroider och strålbehandling finns inte. 

WBRT medför risk för strålinducerad demens eller encefalopati med 

symtom uppträdande 6–24 månader efter strålbehandling (13). För patienter 

med längre överlevnad kan sänkt livskvalitet till följd av strålbehandling 

bli ett stort problem. Rapporter anger att omkring 20 procent av 

1 års-överlevande patienter utvecklar svår demens där stråldosen varierat 

mellan 25–39 Gy och fraktionsdos 3–6 Gy (14), och att risken för symtom 

på neurotoxicitet var 42 procent två år efter postoperativ strålbehandling 

(15). 

Optimal dos och fraktionering är inte fastställda. 

36.3.4.1.1 Multipla hjärnmetastaser 

En Cochrane-analys från 2006 av WBRT av nio RCT med totalt 3 645 

patienter (16) visade 

• ingen skillnad i överlevnad eller neurologisk funktion vid olika dosfraktioneringar 

jämfört med standardfraktionering 30 Gy/10 fraktioner, 

• ingen skillnad mellan 30 Gy/10 fraktioner och 20 Gy/5 fraktioner (2 

RCT med 837 patienter), 

• att tillägg med olika radiosensitizer inte förbättrade resultaten (5 RCT 

med 1 501 patienter). 

Slutsats 

Jämförande studier mellan enbart steroider och helhjärnstrålbehandling 

saknas. 

För val av behandling kan RPA-klassning vara till viss vägledning. 

303

Vid helhjärnbestrålning visar data av evidensstyrka 2 ingen skillnad 

med andra dosfraktioneringar än standarddoseringen 30 Gy/10 fraktioner 

och ingen effekt av radiosensitizer. Data av evidensstyrka 3 visar ingen 

skillnad mellan 30 Gy/10 fraktioner och 20 Gy/10 fraktioner. 

På grund av risken för strålinducerad demens och encefalopati på längre 

sikt rekommenderar litteraturen fraktionsdoser 1,8–2 Gy till total dos 

40–45 Gy för patienter med bättre prognos och förmodad längre överlevnad 

(> 1 år) (2, 13, 14). 

36.3.4.1.2 Singelmetastas 

Tre små RCT med totalt 195 patienter har jämfört enbart WBRT med 

operation följt av WBRT med divergerande resultat. Den påtagligt höga 

frekvensen felaktiga diagnoser i dessa studier avspeglar sannolikt den 

röntgendiagnostik som användes då och är troligen mindre med dagens 

diagnostiska redskap. 

En Cochrane-analys från 2005 av dessa tre RCT (17) visade 

• Ingen skillnad i överlevnad mellan WBRT och operation följt av WBRT. 

En RCT med 95 patienter har jämfört enbart operation med operation följt 

av WBRT (18) visade 

• Ingen skillnad i överlevnad men signifikant färre lokalrecidiv och neurologisk 

dödsorsak hos strålbehandlade patienter. 

36.3.4.2 Stereotaktisk strålbehandling (SRT) 

Stereotaktisk radiosurgery (SRS) utvecklades i Sverige i början av 1950talet 

av Leksell och är känt som Gammakniv (Cobolt 60 ). Efterhand har 

även andra system med lineäraccelerator och tredimensionell konformteknik 

utvecklats. Behandlingen kan ges vid ett tillfälle; stereotaktisk radiosurgery 

(SRS) eller uppdelat på flera fraktioner: stereotaktisk fraktionerad 

radioterapi (SFR). 

I allmänhet anser man att metastasens diameter inte bör överstiga 3 cm 

för att minimera belastningen på den normala hjärnvävnaden. Nackdelarna 

är att man inte får någon histologisk diagnos och att effekten kommer långsammare 

än efter en kirurgisk resektion, varför steroidberoendet kan bli 

långvarigare. Fördelar med SRT är att den är noninvasiv och kortvarig. 

Retrospektiva studier från de sista 10 åren med drygt 3 600 patienter 

rapporterar medianöverlevnad mellan 6 och 13,5 månader och 80–90 

procent lokal kontroll med stereotaktisk strålbehandling av en eller flera 

metastaser. Terapisvikt efter SRS definieras i många, men inte i alla, studier 

som tillväxt av metastas. Vid kirurgi däremot är definition på lokal 

kontroll att inga metastaser inte kan ses. 

304

Det finns inga publicerade randomiserade studier som jämför kirurgi 

och stereotaktisk strålbehandling, utan enbart retrospektiva jämförelser. 

Värdet av tillägg av WBRT till lokal behandling (operation eller SRT) 

är mycket omdebatterat. 

Det finns en Cochrane-analys från 2006 av tre RCT (varav en enbart i 

abstraktform) med totalt 462 patienter med WBRT plus SRS jämfört med 

enbart WBRT eller enbart SRS vid 1–4 metastaser (19). Därefter har ytterligare 

en RCT med 132 patienter där man jämför WBRT plus SRS med 

enbart SRS publicerats (20). Sammanfattningsvis framkommer följande: 

• I en studie förlänger stereotaktisk boost efter WBRT överlevnaden hos 

patienter med singelmetastas men inte vid 2–4 metastaser. 

• De tre andra studierna visade ingen överlevnadsvinst vid kombinationsbehandling 

gentemot enbart WBRT eller SRS. 

• Genomgående i studierna är att färre intrakraniella recidiv inträffar efter 

kombinationsbehandling. 

Någon optimal dos är inte fastställd vare sig vid SRS eller SFR. Hänsyn 

måste tas till metastasens eller metastasernas storlek, antal och om behandlingen 

kombineras med helhjärnbestrålning. För SRS finns i litteraturen en 

rad doser angivna med ett stort dosspann: 8–35 Gy och vid SFR 42 Gy/7 

fraktioner, 35 Gy/4 fraktioner, 27 Gy/3 fraktioner och 24 Gy/6 fraktioner. 

Slutsats 

Det är inte vetenskapligt visat att helhjärnbestrålning efter lokal behandling 

ökar överlevnaden, men det finns visst vetenskapligt underlag för 

att sådan minskar intrakraniella recidiv eller progress. Tidpunkten för 

WBRT i förhållande till lokal behandling är inte klarlagd. Möjligen kan 

denna strålbehandling reserveras för s.k. salvage-terapi, vilket leder till 

samma överlevnad, men att en del patienter besparas WBRT. 

Det finns inga jämförande studier mellan kirurgi och stereotaktisk strålbehandling. 

Vid singel metastas finns visst vetenskapligt underlag för att överlevnaden 

inte förlängs av operation före WBRT och inte heller om WBRT 

ges efter operation. 

Patienter med hjärnmetastaser från bröstcancer lever ofta betydligt längre 

än patienter med hjärnmetastaser från andra solida tumörer. Ett stort behov 

finns av studier på enbart bröstcancerpatienter med hänsyn till risk, dels 

för recidiv eller progress intrakraniellt och dels för utveckling av strålinducerad 

demens och encefalopati. 

Pågående randomiserade studier om värdet av WBRT i samband med 

lokal behandling: 

305

EORTC 1 metastas 

2–3 metastaser 

306 

Op eller SRS + WBRT 30 Gy 

SRS 20 Gy+ WBRT 30 Gy 

RTOG 1–3 metastaser WBRT + SRS vs WBRT + SRS 

+ temozolomid eller gefitinib 

ECOG och ACOSOG 1–3 metastaser SRS + WBRT 

Ingen av dessa studier är begränsad till bröstcancer. 

36.3.5 Medicinsk behandling 

36.3.5.1 Cytostatikabehandling 

Cytostatikabehandling har i regel givit nedslående resultat, vilket ansetts 

bero på drogernas dåliga penetration av blod-hjärnbarriären (BBB). Denna 

är dock inte intakt vid symtomgivande hjärnmetastaser, men förmodas 

vara intakt vid förekomst av mikrometastaser (9). Samtidig behandling 

med steroider minskar troligen cytostatikapassage av BBB. 

Studier har nu visat att hjärnmetastaser kan svara på cytostatikabehandling 

på samma sätt som extrakraniell sjukdom. Val av cytostatikabehandling 

bör mer styras av tumörens cytostatikakänslighet än av drogens 

förmåga att penetrera normal BBB. Icke kontrollerade, ofta små, studier 

rapporterar 20–75 procent respons (CR + PR) på cytostatikabehandling 

och en medianöverlevnad på cirka 6 månader (27, 21-24). 

Det finns inga studier som jämför cytostatikabehandling med BSC, strålbehandling 

eller konkomittant kemo-radioterapi eller jämförelse mellan 

olika cytostatikaregimer vid parenkymmetastaser. 

Vid hinncarcinomatos finns en RCT med 61 patienter varav 22 med 

bröstcancer där intratekal behandling med metotrexat och liposomalt cytarabine 

jämförts. Ingen skillnad i respons noterades; 20 procent respektive 

26 procent, men en trend till förlängd överlevnad i cytarabinarmen (25). 

36.3.5.2 Hormonell behandling 

Betydligt högre koncentrationer av tamoxifen i hjärnvävnad än i serum 

har rapporterats (26). Inga kontrollerade studier finns på området, men 

flera fallrapporter beskriver objektivt svar på behandling med tamoxifen 

(26, 28, 29) och megestrolacetat (26, 30, 31). 

Slutsats 

Inga studier är publicerade om effekten av medicinsk behandling jämfört 

med andra modaliteter, och därför måste dess användning betraktas som 

experimentell. Däremot finns flera rapporter om att hjärnmetastaser från 

bröstcancer svarar på samma sätt som extrakraniell sjukdom på cytostatikabehandling. 

Cytostatikabehandling kan därför övervägas om progress

av sjukdomen extrakraniellt motiverar sådan behandling och man då kan 

avvakta med strålbehandling. Cytostatikabehandling är inte utesluten vid 

recidiv av hjärnmetastaser efter kraniell strålbehandling. Det finns fallbeskrivningar 

om effekt av hormonell terapi. 

Referenser 

1. Kim M, Bernstein M. Current treatment of cerebral metastasis. Current 

Opinion in Neurology 1996;9:414-8. 

2. Sawaya R, Bindal RK, Lang FF et al. Metastatic brain tumors in Kaye AH, 

Laws jr ER (eds) Brain tumors. An encyclopedic approach. Churchill Livingstone 

2001 sid 999-1026. 

3. Weil RJ, Palmieri DC, Bronder JL et al. Breast cancer metastasis to the central 

nervous system. Am J Pathol. 2005;167:913-20. 

4. Gaspar L, Scott C, Rotman M et al. Recursive partitioning analysis (RPA) 

of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 

brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-51. 

5. Duchnowska R, Szczylik Central nervous system metastases in breast cancer 

patients administered trastuzumab. Cancer Treatment Reviews 2005;31:312-8. 

6. Vecht CJ, Hovestadt A, Verbiest HB et al. Dose-effect relationship of dexamethasone 

on Karnofsky performance in metastatic brain tumors: a randomized 

study of doses of 4, 8, and 16 mg per day. Neurology. 1994; 44:675-80. 

7. Sirven, JI, Wingerchuk, DM, Drazkowski, JF, Lyons MK. Seizure prophylaxis 

in patients with brain tumors: A Meta-analysis. Mayo Clin Proc 2004; 

79:1489. 

8. Khafaga YM, Jamshed A, Allam AAK et al. Steven-Johnson syndrome in 

patients on phenytoin and cranial radiotherapy. Acta Oncol 1999;38:111-6. 

9. van den Bent MJ. The role of chemotherapy in brain metastases. Eur J Cancer 

2003;39:2114-20. 

10. Vecht CJ, Wagner GL,Wilms EB. Treating seizures in patients with brain 

tumors: drug interaction between antiepileptic and chemotherapeutic agents. 

Semin Oncol 2003;30, suppl 19:49-52. 

11. Bezjak A, Adam J, Panzarella T et al. Radiotherapy for brain metastases: 

defining palliative response Radiother Oncol 2001;61:71-6. 

12. Gerrard GE, Prestwich RJ, Edwards A et al. Investigating the palliative efficacy 

of whole-brain radiotherapy for patients with multiple-brain metastases 

and poor prognostic features. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2003;15:422-8. 

13. Crossen JR, Garwood D, Glatstein E et al. Neurobehavioral sequelae of cranial 

irradiation in adults: a review of radiation-induced encephalopathy. J 

Clin Oncol 1994;12:627-42. 

14. de Angelis LM, Delattre J-Y, Posner JB. Radiation-induced dementia in patients 

cured of brain metastases. Neurology 1989;38:789-96. 

307

15. Nieder C, Schwerdtfeger K, Steudel WI et al. Patterns of relapse and late 

toxicity after resection and whole-brain radiotherapy for solitary brain metastases. 

Strahlenther Onkol 1998;174:275-8. 

16. Tsao MN, Lloyd N, Wong R, Chow E, Rakovitch E, Laperriere N. Whole 

brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases The Cochrane 

Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3 Art. No.:CD0038969. 

17. Hart MG, Grant R, Walker M; Dickinson H. Surgical resection and whole 

brain radiation therapy versus whole brain radiation therapy alone for single 

brain metastases. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 

4 Art. No.:CD003292. 

18. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF et al. Postoperative radiotherapy in the 

treatment of single metastases to the brain. JAMA 1998;280:1485-994. 

19. Aoyama H, Shirato H, Tago M et al. Stereotactic radiosurgery plus wholebrain 

radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of 

brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA 2006295:2483-91. 

20. Boogerd W, Dalesio O, Bais EM et al. Response of brain metastases from 

breast cancer to systemic chemotherapy. Cancer. 1992;69:972-80. 

21. Franciosi V, Cocconi G, Michiara M et al. Front-line chemotherapy with 

cisplatin and etoposide for patients with brain metastases from breast carcinoma, 

non small cell lung carcinoma, or malignant melanoma: a prospective 

study. Cancer 1999;85:1599-605. 

22. Kaba SE, Kyritis AP, Hess K et al. TPDC-FuHu chemotherapy for the treatment 

of recurrent metastatic brain tumors. J Clin Oncol 1997;15:1063-70. 

23. Oberhoff C, Kieback DG, Wurstlein R et al. Topotecan chemotherapy in 

patients with breast cancer and brain metastases: results of a pilot study. 

Onkologie 2001;24:256-60. 

24. Rosner D, Nemoto T, Lane WW et al. Chemotherapy induces regression of 

brain metastases in breast carcinoma. Cancer 1986;58:832-9. 

25. Glantz MJ, Jaeckle KA, Chamberlain MC, et al: A randomized controlled 

trial comparing intrathecal sustained-release cytarabine (DepoCyt) to intrathecal 

methotrexate in patients with neoplastic meningitis from solid tumors. 

Clin Cancer Res 1999;5:3394-3402. 

26. Lien EA, Wester K, Lonning PE et al. Distribution of tamoxifen and metabolites 

into brain tissue and brain metastases in breast cancer patients. Br J 

Cancer 1991;63:641-5. 

27. Boogerd W, Dorresteijn LD, van der Sande JJ et al. Response of leptomeningeal 

metastases from breast cancer to hormonal therapy. Neurology 

2000;55:117-9. 

28. Salvati M, Cervoni L, Innocenzi G et al. Prolonged stabilization of multiple 

and single brain metastases from breast cancer with tamoxifen. Report of 

three cases. Tumori 1993;79:359-62. 

308

29. van Rijswijk RE, van Oostenbrugge RJ, Twijnstra A. A case of brain metastases 

from male breast cancer responding to tamoxifen. Eur J Cancer 

1997;33:2282-3. 

30. Stewart DJ, Dahrouge S: Response of brain metastases from breast cancer to 

megestrol acetate: A case report. J Neurooncol 1995;24:299-301. 

31. van der Gaast A, Alexieva-Figusch J, Vecht C et al. Complete remission of a 

brain metastasis to third-line hormonal treatment with megestrol acetate. Am 

J Clin Oncol 1990;13:507-9. 

309

37. Levermetastaser 

37.1 Kirurgisk behandling 

Levermetastaser är systemisk spridning av cancerceller. Basen för behandling 

av levermetastaser är cytostatika och endokrin terapi. Det finns 

ett svagt vetenskapligt stöd (evidensstyrka 3) för kirurgisk behandling av 

levermetastaser vid bröstcancer. Den dokumentation som finns baseras på 

små retrospektiva studier men dessa visar oftast likvärdiga resultat (1-3). 

Vid metastaserande sjukdom är det inte ovanligt med levermetastaser, 

men det är endast i cirka fem procent som levern är den enda metastaslokalisationen. 

Därför kan det vara svårt att genomföra randomiserade kontrollerade 

studier för att utvärdera värdet av leverresektioner jämfört med 

icke-kirurgisk behandling. Tillgängliga data talar för att leverresektion är 

en säker operation med en långtidsöverlevnad som motiverar kirurgi hos 

en mycket liten selekterad grupp av patienter. 

Kriterier för att leverresektion ska vara aktuell: a) då levern är den enda 

metastatiska lokalisationen och metastasutbredningen är mycket begränsad 

(undantag är t.ex. en skelettmetastas som kan behandlas med strålning); 

b) remission vid cytostatika- eller endokrin behandling; c) det kirurgiska 

ingreppet ska medföra liten risk för mortalitet eller morbiditet. 

Ett tiotal studier har retrospektivt utvärderat resultaten efter leverresektion 

vid bröstcancer. Leverresektion är i dag en förhållandevis säker operation 

med en perioperativ mortalitet på 0–6 procent och en postoperativ morbiditet 

på 31 procent (1) (vanligast är galläckage, infektion och pleuravätska). Resultaten 

skiljer sig inte från leverresektion på grund av annan tumörsjukdom. 

Utbredningen av levermetastaser, extrahepatiska metastaser och icke radikal 

kirurgi har i några studier ingen signifikant prognostisk betydelse (4, 5, 7). 

Det kan tolkas som att kirurgi är tumörreducerande och den ska inte betraktas 

som definitiv och enda behandling. Vissa patienter kommer trots detta inte 

att få några andra metastaser under sin livstid. Multimodal behandling där 

cytostatika- eller endokrin behandling kompletterar kirurgi är nödvändig för 

att minska risken för tumörrecidiv. 

37.2 Radiofrekvensbehandling 

Dokumentationen av ablativ behandling är ännu svagare än för leverresektion 

(2, 10). Anekdotiska fallbeskrivningar eller sammanställningar 

av ablativ behandling vid olika tumörtyper, inkluderande levermetastaser 

310

av bröstcancer, verkar ge samma möjlighet till långtidsöverlevnad som 

efter leverresektion. Ablation kan göras med flera olika metoder (radiofrekvensbehandling, 

laserkoagulation och kryoterapi). Vanligast är radiofrekvensbehandling 

(RF) där man med värmeutvecklingen runt en eller 

flera sonder som förs in i tumören behandlar metastaser upp till 5 cm 

i diameter. Vanligen görs RF-behandlingen via laparoskopi eller öppen 

kirurgi med ultraljud. I vissa fall kan RF-behandlingen göras perkutant 

med ultraljud eller DT/MRI. 

Referenser 

1. Friedrich M, Diesing D, Schroer A. Hepatic metastasectomy as a cytoreductive 

strategy for the treatment of liver metastases in breast cancer: review 

of literature. Eur J Gynaecol Oncol 2004;25(5):555-8. 

2. Podnos YD, Wagman LD. Surgical management of hepatic breast cancer metastases. 

Oncology (Williston Park) 2005;19(12):1583-7; discussion 1587-8, 

1590 passim. 

3. Singletary SE, Walsh G, Vauthey JN, Curley S, Sawaya R, Weber KL, et al. 

A role for curative surgery in the treatment of selected patients with metastatic 

breast cancer. Oncologist 2003;8(3):241-51. 

4. Elias D, Maisonnette F, Druet-Cabanac M, Ouellet JF, Guinebretiere JM, 

Spielmann M, et al. An attempt to clarify indications for hepatectomy for 

liver metastases from breast cancer. Am J Surg 2003;185(2):158-64. 

5. Pocard M, Pouillart P, Asselain B, Falcou MC, Salmon RJ. [Hepatic resection 

for breast cancer metastases: results and prognosis (65 cases)]. Ann Chir 

2001;126(5):413-20. 

6. Raab R, Nussbaum KT, Behrend M, Weimann A. Liver metastases of breast 

cancer: results of liver resection. Anticancer Res 1998;18(3C):2231-3. 

7. Selzner M, Morse MA, Vredenburgh JJ, Meyers WC, Clavien PA. Liver 

metastases from breast cancer: long-term survival after curative resection. 

Surgery 2000;127(4):383-9. 

8. Vlastos G, Smith DL, Singletary SE, Mirza NQ, Tuttle TM, Popat RJ, et al. 

Long-term survival after an aggressive surgical approach in patients with 

breast cancer hepatic metastases. Ann Surg Oncol 2004;11(9):869-74. 

9. Yoshimoto M, Tada T, Saito M, Takahashi K, Uchida Y, Kasumi F. Surgical 

treatment of hepatic metastases from breast cancer. Breast Cancer Res Treat 

2000;59(2):177-84. 

10. Gillams AR. The use of radiofrequency in cancer. Br J Cancer. 2005;92(10): 

1825-9. 

311

38. Pleuravätska och pericardvätska 

Malign pleuravätska från bröstcancer är den näst vanligaste orsaken till 

malign pleuravätska (23 procent). 

38.1 Pleurocentes 

Pleurocentes är effektivt för att avhjälpa akuta besvär men medeltiden till 

reackumulation är så kort som 4 dagar och 98 procent har återkommit efter 

30 dagar (1). 70–95 procent har inte fått reackumulation av pleuravätska 

efter en månad när pleurodes med skleroserande ämnen använts (2). 

38.2 Pleurodes 

En metaanalys finns inkluderande 36 studier (nästan 1 500 patienter, med 

olika typer av metastaserande cancer, inte bara bröstcancer), som jämför 

olika typer av pleurodesbehandling (3). 

Användning av skleroserande medel (talk, tetracyklin och mitoxantron) 

ökade chansen för lyckad behandling RR 1,2, 95 procent CI 1,04 to 1,38. 

Thorakoskopisk installation var bättre än installation ”bedside” (Pleurocentes) 

RR 1,68 (95 procent CI 1,35 to 2,10) (evidensstyrka 3). 

38.3 Pericardvätska 

Malign pericardvätska är ett ovanligare tillstånd än malign pleuravätska. 

Pericardiocentes är effektivt för att avhjälpa akuta besvär men 90 procent 

recidiverar efter 90 dagar (4). Olika typer av behandlingar har använts 

såsom sklerosering i samband med pericardiocentes och fenestrering av 

pericardiet med en kvarstående effekt efter 90 dagar i 70–95 procent av 

fallen (5). 

Referenser 

1. Anderson CB, The treatment of malignant pleural effusions Cancer 1974;33, 

916-22. 

2. Hausheer FH, Yarbro JW. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Semin 

Oncol 1985;12;54-75. 

3. Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions. The Cochrane 

Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD002916. 

312

4. Celermajer D,Boyer M, Batley B et al. Pericardiocentesis of sympyomatic 

malignant pericardial effusion: a study of 36 patients. Med J Aust 

1991;154:19-22. 

5. DeCampMM, Mentzer SJ,Swanson SJ Malignant effusive disease of the 

pleura and pericardium. Chest 1997;112:291-295. 

313

39. Ascites 

39.1 Tappning 

Tappning ger en initial symtomlindring men har som regel relativt kortvarig 

effekt (1). 

39.2 Diuretika 

För diuretika finns motsägande data (1). 

39.3 Cytostatika intraperitonealt 

Ascites små ickerandomiserade studier och retrospektiva material visar 

viss effekt av mitoxantron intraperitonealt (2-4). 

Refrenser 

1. Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and 

guideline for treatment. Eur J Cancer. 2006;42(5):589-97. 

2. Link KH, Roitman M, Holtappels M, Intraperitoneal chemotherapy with mitoxantrone 

in malignant ascites.Surg Oncol Clin N Am. 2003 Jul;12(3):865- 

72, xvi-xvii.. 

3. Link KH, Roitman M, Holtappels M, Intraperitoneal regional chemotherapy 

with mitroxantrone.Cancer Treat Res. 1996;81:31-40. 

4. Link KH, Roitman M, Holtappels M, Runnebaum I, Urbanzyk H, Leder G, 

Staib L.Intraperitoneal chemotherapy with mitoxantrone in malignant ascites. 

Surg Oncol Clin N Am. 2003 Jul;12(3):865-72, xvi-xvii. Review. 

314

40. Generella frågor som gäller 

omvårdnad, bemötande och 

psykosocialt omhändertagande 


Forskningen om psykosociala åtgärder för cancerpatienter ökar. En sökning 

på PubMed i september 2006 gav 515 träffar. I en rad studier och översiktsartiklar 

dras slutsatserna att psykosociala interventioner är effektiva när det 

gäller att minska patienternas emotionella problem (t.ex. referens 1-4). Senare 

översiktsartiklar har dock varit mer kritiska till dessa slutsatser då de 

metodologiska problemen har varit stora i studierna och i översikter och 

metaanalyserna (2, 5-8). Flera författare påpekar behovet av studier med 

bättre beskrivning av åtgärden, patientmaterialet och mätmetoderna (9-12). 

Ett annat problem är ”publication bias”, dvs. att studier med positiva resultat 

publiceras i högre utsträckning än de som inte visar effekter (4). 

Ett stort problem vid utvärdering av psykosociala åtgärder är att man i 

de flesta översiktsartiklarna blandar interventioner, när det gäller patientgrupper 

(olika diagnoser, olika stadier, åldrar etc.), format (individuell 

eller grupp), behandlare (professionell, olika professioner eller icke professionell 

ledare), interventionens längd i tid, samt innehållet i åtgärden. 

Slutsatserna från flera översiktsartiklar är därför att evidensen tycks god 

för vissa områden, svag för andra och bristande för en del viktiga områden 

när det gäller att ge indikationer på vilka patientgrupper och problem 

som ska vara föremål för vilka åtgärder (6). Ett metodologiskt problem i 

många studier är att de undersökta grupperna är små, vilket medför risken 

att effekter inte upptäcks. En annan möjlig förklaring till bristande effekter 

är takeffekter, dvs. att patienterna inte har höga nivåer av problem 

vilket försvårar möjligheterna att föröka minska dessa i oselekterade material 

(3). Ytterligare problem är möjligheten att psykosociala interventioner 

har positiva effekter som man vanligtvis inte mäter. Tidigare studier 

tycks visa större effekter än senare studier, vilket har förklarats med att 

patienter i kontrollgrupperna troligen har större möjligheter nu att på egen 

hand söka psykosocialt stöd utanför studien (13). 

De flesta psykosociala interventionsstudierna som ingår i översiktsartiklar 

och metaanalyser har gjorts på vita kvinnor med bröstcancer (3), 

vilket minskar generaliserbarheten till patienter med andra diagnoser. 

315

Generaliserbarheten försvåras också av att endast cirka 20 procent av de 

tillfrågade patienterna deltar i studierna (13). Andelen som deltar är dock 

större i de svenska studierna. 

40.2 Prevalens av psykosociala problem 

hos cancerpatienter 

Att vara ledsen, sorgsen, rädd och orolig är naturliga reaktioner på en cancerdiagnos. 

De flesta kan hantera dessa reaktioner med hjälp av anhöriga, 

vänner och genom det stöd från vårdpersonal som erbjuds inom ramen 

för cancerbehandlingen. Det är dock viktigt att upptäcka patienter som 

har sådana problem att särskilda psykosociala åtgärder bör vidtas. Det är 

svårt att dra en skarp gräns mellan vad som är ”normalt” och vad som inte 

är det i det spektrum av reaktioner som patienter med en cancerdiagnos 

uppvisar (14). En rad studier visar att patienternas psykosociala behov 

ofta förbises i vården (15). 

40.2.1 Ångest 

40.2.1.1 Definition 

Ångest definieras enligt ”Diagnostic and Statistical Manual of Mental 

Disorders” (DSM-IV-TR) (16) som ”the apprehensive anticipation of future 

danger or misfortune accompanied by feelings of dysphoria or somatic 

symptoms of tension”. Ångest förutsätter således att man förutser ett obehag. 

Gemensamt för ångestväckande händelser och stressorer är i vilken 

utsträckning de uppfattas som hotande eller osäkra. Ofta delas ångest upp 

i ”trait anxiety”, dvs. i vilken utsträckning individen är benägen att få 

ångest, och ”state anxiety” som har med situationen att göra. Uppdelningen 

har betydelse för möjligheten att upptäcka individer med hög grad av 

”trait anxiety” eftersom de har större risk att få ångest under sjukdomsförloppet. 

Det är också viktigt att identifiera situationer i sjukdomsförloppet 

som av många upplevs som ångestväckande. 

En stor del av forskningen avseende prevalens av ångest hos cancerpatienter 

har använt etablerade frågeformulär som validerats mot psykiatriska 

intervjuer, t.ex. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) 

(17), State-Trait Anxiety Inventory (STAI) (18) och Rotterdam Symptom 

Check List (RSCL) (19). 

40.2.1.2 Prevalens i blandade cancerpopulationer 

Prevalensen av ångest i stora studier där psykiatriska intervjuer använts och 

där man applicerat diagnostiska kriterier varierar från 10–30 procent (20). 

316

I en svensk studie ingick 527 nydiagnostiserade patienter med bröst-, 

prostata-, kolorektal- eller ventrikelcancer. De randomiserades till psykosocial 

intervention eller till sedvanligt omhändertagande, och upp till ett 

år efter inklusion i studien mättes ångest med HAD-skalan vid fyra tillfällen 

(21). I kontrollgruppen rapporterade 31 procent ångest (definierat 

som > 7 poäng = ”possible clinical cases” på HAD-skalan) vid inklusion 

i studien, 19 procent efter tre månader, 16 procent efter sex månader och 

17 procent ett år efter inklusion i studien. 

40.2.1.3 Prevalensen hos patienter med bröstcancer 

Prevalensen av patienter med bröstcancer som uppfyller kriterierna för 

en psykiatrisk diagnos vid olika tidpunkter efter behandlingen är till stor 

del okänt (22). 

I en svensk studie där 264 patienter med bröstcancer inkluderades rapporterade 

28 procent ångest vid diagnosen (23). Motsvarande siffra efter 

sex månader var 18 procent. 

40.2.1.4 Prevalens hos patienter med prostatacancer 

En översiktsartikel avseende prevalens av ångest hos patienter med prostatacancer 

i olika faser av sjukdomen rapporterade ångest av klinisk nivå 

hos 21–50 procent hos män vid screening för prostatacancer (24). De 

högsta nivåerna fanns hos män som också rapporterade höga nivåer av 

”state anxiety”. Ångestnivån vid behandling av lokaliserad sjukdom varierade 

mellan 9 och 17 procent. Motsvarande siffror vid spridd sjukdom 

var 14–18 procent mätt med traditionella frågeformulär. I två studier användes 

dock en fråga om man var orolig, vilket 40–62 procent av patienterna 

angav att de var. 

I en svensk studie som inkluderade 118 patienter med prostatacancer 

rapporterade 12 procent ångest vid diagnos. Motsvarande siffra efter sex 

månader var 14 procent. 

40.2.1.5 Prevalens hos patienter med kolorektal cancer 

I en svensk studie av psykiska reaktioner hos nydiagnostiserade patienter 

med GI-cancer rapporterade 17 procent ångest, 11 procent av dem som 

hade en botbar sjukdom och 24 procent av dem med icke-botbara sjukdomar 

(25). Man fann inga ålders- eller könsskillnader. Patienter med 

koloncancer hade lägre nivå av ångest än övriga diagnoser. 

I en annan svensk studie av 36 inkluderade patienter med kolorektal 

cancer rapporterade 21 procent ångest vid diagnosen (23). Motsvarande 

siffra efter sex månader var 13 procent. 

317

40.2.2 Depression 

40.2.2. 1 Definition 

Depression definieras enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental 

Disorders (DSM-IV-TR) (16) som minst fem av följande symtom under 

en och samma tvåveckorsperiod och innebära en förändring jämfört med 

tidigare funktionsnivå. Minst ett av symtomen ska vara 1) eller 2). 

1. Nedstämd sinnesstämning största delen av dagen, nästan varje dag. 

2. Märkbart minskat intresse eller njutning gällande alla eller de flesta 

aktiviteter, största delen av dagen, nästan varje dag. 

3. Tydlig viktminskning eller viktökning. 

4. Svårt att sova eller överdrivet sovande. 

5. Psykomotorisk överaktivitet eller underaktivitet nästan varje dag. 

6. Trötthet eller bristande energi nästan varje dag. 

7. Känslor av värdelöshet eller oproportionerlig skuld nästan varje dag. 

8. Minskad förmåga att tänka eller koncentrera sig, eller obeslutsamhet, 

nästan varje dag. 

9. Återkommande tankar på död, återkommande suicidtankar eller suicidförsök. 

En stor del av forskningen avseende prevalens av depression hos cancerpatienter 

har använt psykiatriska intervjuer baserade på DSM-kriterier eller 

etablerade frågeformulär som validerats mot psykiatriska intervjuer, t.ex. 

HAD-skalan (17). 

Depression har på senare år börjat diskuteras som en riskfaktor för 

cancer och för progression av sjukdomen (14, 26). 


I en översiktsartikel av studier där DSM-kriterier använts angavs att prevalensen 

av depression var 10–25 procent (27). Prevalensen varierar i 

olika studier trots de gemensamma kriterierna. 

I den ovan citerade svenska studien avseende prevalens av ångest, var 

motsvarande siffror för depression (definierat som > 7 poäng = ”possible 

clinical cases” på HAD-skalan) 18 procent vid inklusion i studien, 15 procent 

efter tre månader, 12 procent efter sex månader och 10 procent ett år 

efter inklusion i studien (21). 

40.2.2.3 Prevalens hos patienter med bröstcancer 

I en rad studier har förekomsten av depression vid bröstcancer undersökts. 

Den rapporterade förekomsten varierar mellan 10 och 50 procent, men 

318

sannolikt är siffran omkring 25 procent bland alla patienter med bröstcancer 

(28). Prevalensen varierar i olika studier vilket kan förklaras med att 

man mätt vid olika tidpunkter från diagnosen, i olika stadier av sjukdomen, 

samt att man använt olika mätmetoder. Riskfaktorer för depression vid 

bröstcancer är tidigare psykisk morbiditet, fler än tre sjukdomsrelaterade 

besvär samt brist på socialt stöd (28). Tamoxifen anses inte vara associerat 

med depression, men kvinnor med bröstcancer vilkas behandling leder till 

klimakteriebesvär kan betraktas som mer sårbara för depression (29). Tio 

procent av 538 nydiagnostiserade konsekutiva patienter med bröstcancer 

rapporterade depression (HAD > 7) i en dansk studie (30). 

I en svensk studie inkluderande 264 patienter med bröstcancer var prevalensen 

av depression (HAD > 7) 14–15 procent vid diagnos (ej avancerad 

sjukdom). Motsvarande siffra efter sex månader var 9 procent, då 

8 procent av patienterna med lokal sjukdom och 26 procent av dem med 

avancerad sjukdom rapporterade depression (23). 


Den svenska studien citerad ovan inkluderade också 118 patienter med 

prostatacancer (23). 12 procent rapporterade depression vid diagnos, 10 

procent av dem med lokaliserad sjukdom och 15 procent av dem med avancerad 

sjukdom. Efter sex månader var motsvarande siffror 16 procent 

för hela gruppen och 12 procent för dem med avancerad sjukdom. 

40.2.2.5 Prevalens hos patienter med kolorektal cancer 

I en svensk studie av 139 nydiagnostiserade patienter med GI-cancer rapporterade 

21 procent depression (HAD > 7), 11 procent av dem som hade 

botbar sjukdom och 26 procent av dem med icke-botbar sjukdom (Nordin 

& Glimelius, 1997). Man fann inga ålders- eller könsskillnader. En annan 

svensk studie inkluderande 104 patienter med kolorektal cancer visade 

depression (HAD > 7) hos 13 procent vid diagnos, 12 procent hos dem 

som hade en botbar sjukdom och 21 procent hos dem med icke-botbar 

sjukdom (25). Motsvarande siffror efter sex månader var 8 procent för 

hela gruppen, 4 procent hos patienter med botbar sjukdom och 38 procent 

(N = 4) med spridd sjukdom. 

40.2.3 Distress 


The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) definierade ordet 

”distress” 2003. Definitionen lyder:”a multifactorial unpleasant emotional 

experience of a psychological (cognitive, behavioral, emotional), 

social and/or spiritual nature that may interfere with the ability to cope ef- 

319

fectively with cancer, its physical symptoms and its treatment” (31). Det 

finns inget bra svenskt ord för ”distress”. Både ångest och nedstämdhet 

ingår som delar i begreppet och det har ibland använts som ett övergripande 

begrepp när det gäller emotionella problem hos cancerpatienter. 

”Distress” medför en rad negativa konsekvenser, t.ex. minskad efterlevnad 

av medicinska rekommendationer, sämre tillfredsställelse med vården 

och minskad livskvalitet. För att möta behovet att bättre kunna upptäcka 

emotionella problem hos cancerpatienter i rutinsjukvården utvecklades i 

USA ett mätinstrument, ”The Distress Thermomether” (32). Instrumentet 

består av en skala från 0 (ingen ”distress”) till 10 (extrem ”distress”) där 

patienten ombeds att ringa in en siffra motsvarande den ”distress” han eller 

hon har upplevt under den senaste veckan. Patienterna ska också markera 

om de har eller inte har problem på en lista som omfattar 34 vanliga 

problem inom 5 områden (praktiska problem, familjeproblem, emotionella 

problem, existentiella problem och fysiska problem). Utvärdering i USA 

visar att instrumentet är användbart för screening av problem hos cancerpatienter 

(15). ”The Distress Thermomether” utvärderas nu internationellt, 

och i Sverige av dr Birgitta Johansson vid Uppsala universitet. 


Mellan 18 och 43 procent rapporterades i en översiktsartikel av ha ”distress”, 

vilket gällde patienter som fått sin diagnos som mest åtta år tidigare 

(31). I en studie av prevalens av ”distress” hos patienter på onkologiska 

mottagningar i USA angav en tredjedel av patienterna att de hade ”distress”, 

oavsett sjukdomsstadium (33). I en översiktsartikel inkluderande 58 

studier mellan 1980–1995 drogs slutsatsen att nivåerna av uppmätt distress 

vara högre i studier som bara inkluderade kvinnor än i studier där både 

män och kvinnor ingick (34). En annan studie angav prevalenssiffran till 20 

procent (35). I Sverige har studier där begreppet använts enligt definitionen 

ovan ännu inte publicerats 

40.2.4 Posttraumatiskt stressyndrom 


Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan uppträda hos personer som 

överlevt en svår traumatisk händelse. Att få en cancerdiagnos och genomgå 

behandling kan betraktas som ett sådant trauma, där livet och existensen 

hotas. Kriterierna för PTSD enligt DSM_IV är: 

• Patienten har upplevt eller bevittnat eller konfronterats med en osedvanligt 

traumatisk händelse som innefattar både att: 

– händelsen innebar faktisk eller hotande död eller svår fysisk skada 

320

för patienten eller andra 

– patienten upplevde intensiv rädsla, skräck eller hjälplöshet. 

• Patienten återupplever händelsen på åtminstone ett av följande sätt: 

– påträngande stressande tankar och fantasier, 

– upprepade stressande drömmar, 

– agerar som om händelsen pågår, 

– markerad stressreaktion i förhållande till stimulus som symboliserar 

eller liknar delar av händelsen, 

– fysiologiska reaktioner såsom t.ex. hjärtklappning. 

• Patienten undviker traumarelaterade stimuli och har en avtrubbad generell 

responsitivitet. 

• Patienten har minst två av följande tecken på stress som inte fanns före 

traumat: 

– sömnsvårigheter 

– vredesutbrott eller irritabilitet 

– dålig koncentrationsförmåga 

– förhöjd vaksamhet. 

• Symtomen ska ha förekommit längre än en månad. 

• Symtomen leder till kliniskt betydelsefull stress eller minskar arbetsfunktionen 

eller social eller personlig funktion. 

Riskfaktorer för PTSD är att vara kvinna, yngre, mindre utbildad, ha låg 

inkomst och dåligt socialt och emotionellt stöd (36). Inom cancerforskning 

har PTSD mätts framför allt med frågeformuläret ”Impact of Event 

Scale” (IES) (37). 

40.2.4.2 Prevalensen i blandade patientgrupper 

Studier har visat att mellan 4 och 20 procent av patienter med cancer uppfyller 

kriterierna för PTSD (14, 36). 

40.2.4.3 Prevalens hos patienter med bröstcancer 

Prevalensen av PTSD hos patienter med bröstcancer varierar. I en tysk 

registerbaserad studie av cirka 1 100 kvinnor med bröstcancer uppfyllde 

8–15 procent kriterierna för PTSD (38). I en studie fann man att 15 procent 

rapporterade två eller flera PTSD-symtom så långt som tjugo år efter diagnosen 

(22). 

321


Det finns inga studier av PTSD hos prostatacancerpatienter. 

40.2.4.5 Prevalens hos patienter med kolorektalcancer 

Det finns inga studier av PTSD hos prostatacancerpatienter. 

40.3 Hälsorelaterad livskvalitet 

40.3.1 Definition 

Hälsa definieras i en deklaration från Världshälsorganisationen (39) att 

”Health is a state of physical, mental and social wellbeing in addition to 

the absence of infirmity and disease”. Detta innebar sannolikt en förändring 

i synen på hälsa. Begreppet ”hälsorelaterad livskvalitet” (HRQOL) 

började uppmärksammas under 1980-talet som en utfallsvariabel i kliniska 

prövningar vid cancer. Man ansåg att de traditionella måtten sjukdomsfri 

överlevnad och total överlevnad inte helt fångade effekterna av olika 

behandlingar. Därför började patienternas subjektiva upplevelser mätas. I 

dag råder internationell konsensus om att HRQOL är ett multidimensionellt 

begrepp som bör innefatta bl.a. fysisk, social och emotionell funktion. 

Flera frågeformulär för mätning av livskvalitet hos cancerpatienter 

har utvecklats i internationellt samarbete. De mest använda är European 

Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core 

Questionnaire (EORTC QLQ-C30) (40) och Functional Assessment of 

Cancer Therapy (FACT-G) (41). Forskningen kring livskvalitet vid cancersjukdom 

är omfattande, och en sökning på ”Quality of life + cancer” i 

PubMed (september 2006) gav 20 483 träffar. HRQOL har används som 

utvärderingsmått i en rad studier av psykosociala interventioner. 

I en rad svenska studier har patienternas HRQOL kartlagts med frågeformuläret 

EORTC QLQ-C30. Tabell 1 visar medelvärden och standardavvikelser 

för patienter med bröst-, prostata- och kolorektalcancer, samt 

normvärden för svensk befolkning. I en D-uppsats från Uppsala presenteras 

data från patienter i kontrollgruppen i en stor randomiserad studie 

av psykosociala interventioner (42). Livskvalitet mättes vid fyra tillfällen 

med frågeformulär vid diagnos, efter tre månader, sex månader och ett år 

efter diagnos. Patienterna inkluderades konsekutivt och kan därför vara 

representativa för sin respektive diagnosgrupp under den tiden studien 

pågick, 1993–1996. Totalt ingick 527 av 729 tillfrågade patienter i studien, 

bara 72 procent, vilket innebär att resultatet bör tolkas med viss försiktighet 

(21). Orsaken till att antalet patienter i respektive diagnosgrupp 

i tabell 1 minskar är att endast patienter som inte fått någon psykosocial 

322

intervention ingår (en del randomiserades till psykosocialt stöd direkt, en 

del efter sex månader och en grupp fick sedvanligt omhändertagande). 

40.3.2 Coping 

Coping är ett begrepp som inom den psykoonkologiska forskningen används 

för att beskriva patientens sätt att hantera sjukdomen. Det finns inget 

svenskt begrepp. Lazarus och Folkman (43) definierade coping som 

”constantly changing cognitive and behavioural efforts to manage specific 

external or internal demands that are appraised as taxing or exceeding the 

resourses of a person”. Enligt denna definition förändras coping över tid i 

förhållande till individens uppfattning om situationen och omgivningen. 

Coping har utvärderats i flera studier av psykosociala interventioner. Ett 

instrument som använts i flera studier, däribland de svenska studierna, är 

Mental Adjustment to Cancer Scale (MAC-skalan) (44). Med formuläret 

identifieras fem strategier, ”Fighting spirit”, ”Hopeless/Helplessness”, 

”Anxious preoccupation”, ”Fatalistic” and ”Avoidance”. Resultatet visar i 

vilken utsträckning patienten använder sig att de olika strategierna. 

40.3.3 Åtgärder 

Nedan beskrivs en rad åtgärder som prövats i syfte att minska emotionella 

problem och coping samt att öka livskvalitet. 

40.3.3.1 Individuell terapi eller åtgärd 

40.3.3.1.1 Innehåll 

Individuella interventioner i syfte att minska ångest, depression och ”distress”, 

samt att öka livskvalitet och copingfärdigheter är olika avseende 

teoretisk bas, innehåll i interventionen, format, ledare och metoder för 

utvärdering. Sammantaget innebär detta svårigheter att jämföra dem. 

En metod som utvärderats i flera studier är ”Adjuvant psychological 

therapy”, baserad på kognitiv beteendeterapi. Metoden är ämnad att utveckla 

patienternas copingfärdigheter och på så sätt minska psykiska 

problem och öka livskvaliteten (45). Interventionen är anpassad till patientens 

aktuella behov och innefattar bl.a. problemlösning samtidigt som 

patientens tankar om sjukdomen också är i fokus. Rollspel används där 

patienten får öva på stressfulla situationer. Patienterna ges också utrymme 

att uttrycka känslor och tankar, och patientens partner deltar ofta i 

interventionen. Mellan sessionerna får patienterna hemuppgifter. 

40.3.3.1.2 Effektivitet 

En metaanalys inkluderade åtta studier, varav fem randomiserade, publicerade 

före 1993 gäller effekten av individuell psykosocial intervention 

323

på ångest (12). Metaanalysen visade en effektstorlek på 0.27 för ångest. I 

samma artikel presenterades också en metaanalys av nio studier, varav sex 

randomiserade, avseende effekterna av individuell terapi på depression. Effektstorleken 

var 0.30 för depression. Studier med hög vetenskaplig kvalitet 

och endast patienter med problem visade de bästa effekterna. 

”Adjuvant psychological therapy” testades i en randomiserad brittiskt 

studie av god kvalitet. Patienterna screenades före inklusion med avseende 

på ångest och depression och bara de med problem inkluderades. 

Totalt randomiserades 174 patienter med varierande cancerdiagnoser till 

en åtta veckors problembaserad individuellt anpassad intervention eller 

till en kontrollgrupp. Omedelbart efter interventionen gav patienter i interventionsgruppen 

högre skattningar än patienterna i kontrollgruppen 

när det gällde ”fighting spirit” och lägre avseende hjälplöshet, fatalism, 

ångest, psykiska symtom och rörande orientering mot hälsovård. Efter 

fyra månader kvarstod skillnaderna gällande ångest, psykiska symtom 

och psykisk stress. 

I ett försök att replikera resultaten från den ovanstående studien genomfördes 

en svensk randomiserad studie som inkluderade 527 nydiagnostiserade 

patienter med bröst-, prostata-, kolorektal- och ventrikelcancer 

(21). De randomiserades till en av fyra grupper, varav två innefattade 

individuell behandling baserad på ”Adjuvant psychological therapy”. Nivåerna 

av ångest och depression minskade och livskvaliteten ökade i alla 

grupper från inklusion till uppföljningarna 3, 6 och 12 månader senare. 

Det fanns dock inga skillnader mellan grupperna, vilket indikerar att interventionen 

hade begränsad effekt. I denna studie screenades patienterna 

inte före inklusion. Takeffekter kan därför vara en av orsakerna till den 

uteblivna effekten. Patienternas tillfredsställelse med och nytta av den 

individuella interventionen var dock hög (46). 

I en svensk studie som genomfördes 1997–1999 randomiserades 179 

patienter inför start av adjuvant behandling till enskild psykosocial intervention 

ledd av sjuksköterska, till motsvarande intervention ledd av 

psykolog eller till en kontrollgrupp som fick sedvanligt omhändertagande 

(47). Interventionsgrupperna förbättrades kliniskt och statistisk avseende 

den övergripande livskvaliteten, påträngande tankar och i viss utsträckning 

när det gällde ångest och depression. På grund av det stora antalet 

analyser är det dock vanskligt att dra några slutsatser om metodens effektivitet. 

Dock använde färre patienter i interventionsgrupperna sjukvårdens 

resurser för psykosocialt stöd jämfört med kontrollgruppen. Även i denna 

studie visade utvärdering av patienttillfredsställelsen att patienterna var 

nöjda och hade haft nytta av interventionen (48). 

En individuell sjuksköterskeledd intervention för bröstcancerpatienter 

324

under strålbehandling testades i en svensk randomiserad studie med 67 

patienter vardera i behandlingsgrupp och kontrollgrupp (49). Inte heller 

i denna studie var patienterna screenade för ångest och depression. Interventionen 

syftade till att uppmuntra beteenden som skulle hjälpa patienterna 

att återfå, behålla eller öka förmågan att hantera sjukdomen och de 

krav som strålbehandlingen ställer. Interventionen hade ingen effekt på 

livskvalitet, ångest eller depression (50) Hos kvinnor över 59 år visade 

interventionen effekt på förmågan att hantera behandlingen (49). 

En randomiserad studie av god kvalitet visade att en intervention bestående 

av enskild information om kliniken, sjukdomen, möjlighet att ställa 

frågor samt en rundvandring på kliniken hade positiv effekt på ångest och 

”distress” i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen (51). 

I en översiktsartikel över psykosociala interventioner ingick fem studier 

av individuell behandling, främst med kognitiv beteendeterapi. Slutsatsen 

var att individuell kognitiv beteendeterapi var effektivt för emotionella 

problem och livskvalitet, men att effekterna var små (8). Författarna 

pekar dock på metodologiska brister i de flesta studierna. 

40.3.3.1.3 Evidens för effekt 

Slutsatsen i en stor översiktsartikel (11) är att individuell terapi för cancerpatienter 

baserat på kognitiv beteendeterapeutisk grund behöver undersökas 

vidare innan man kan dra några slutsatser om metodens effektivitet. 

Studien av Wells & McQuellon (51) inkluderade ett litet patientmaterial, 

vilket tyder på att effekten är god. Det finns dock endast en studie av denna 

typ av intervention. ”Adjuvant psychological therapy” visade effekt, 

men svenska försök att upprepa studien har inte visat några effekter. 


Individuella interventioner varierar stort med avseende på innehåll, diagnoser, 

format och mätmetoder. Slutsatsen är att individuella interventioner, 

särskilt åtgärder baserade på kognitiv beteendeterapi, kan rekommenderas 

för patienter med problem. Det finns starkt stöd för individuell 

information och möjlighet att ställa frågor inför behandlingen. 

40.3.3.2 Support groups 


”Support groups” är benämningen på gruppverksamhet för cancerpatienter. 

”Support groups” har två gemensamma egenskaper: 1) professionellt 

ledarskap och 2) innehåll i form av en planerad aktivitet som innebär att 

man delar med sig och får stöd av de andra deltagarna i gruppen. Innehållet 

i ”support groups” kan variera från patientutbildning i grupp till stöd- 

325

jande gruppterapi som främst syftar till att deltagarna uttrycker känslor 

och tankar. Termen ”grupprehabilitering” som används i svenska studier 

ingår enligt definitionen i denna kategori. 

Skälet för att gruppledaren ska vara professionell är att säkra ett positivt 

klimat i gruppen, att gruppmedlemmarna ska få korrekt information 

om cancer, samt att gruppledaren ska kunna hantera problem som uppstår 

på ett professionellt sätt. De olika gruppverksamheterna kan placeras på 

ett kontinuum avseende deltagarnas aktivitet, från lite aktivitet i grupper 

där utbildning är fokus till hög aktivitet i grupper där syftet är att uttrycka 

känslor. Det gäller för gruppledaren att hantera den osäkerhet som majoriteten 

av cancerpatienter upplever när det gäller sin egen framtid och 

som tar sig uttryck i gruppen. En studie av patienters preferenser gällande 

emotionellt stöd visade att patienterna föredrog ”support groups” ledda 

av en läkare eller sjuksköterska jämfört med patientledda grupper (52). 

Innehållet i ”support groups” kan ha olika teoretisk bas, t.ex. ”supportive-expressive 

therapy” (53), kognitiv beteendeterapi (54) och ”psychoeducation” 

(55). ”Support groups” har utvärderats i olika patientgrupper 

och i olika stadier av cancer. Varaktigheten av interventionerna varierar 

också. Interventioner som pågår i tolv veckor anses mer effektiva än kortare 

interventioner (4). 


Deltagare i studier av ”support groups” har företrädesvis varit relativt välutbildade 

kvinnor från medelklass som är vana att utnyttja service och 

som rapporterar försämrad psykisk hälsa (10). 

I en översiktsartikel som uteslutande tar upp ”support groups” dras 

slutsatserna att interventionerna, trots sina olikheter, har effekter på psykosocial 

funktion jämfört med kontrollgrupperna som fått sedvanligt 

omhändertagande (10). De studier, n = 9, som mätt patienttillfredsställelse 

med interventionerna visade att patienterna var nöjda, att de skulle 

rekommendera gruppen till andra i samma situation och oftast ville att 

gruppen skulle fortsätta. Mätningar av patienttillfredsställelsen har dock 

ofta metodologiska svagheter, bl.a. i och med att utvärderingen oftast 

gjorts vid det sista grupptillfället då missnöjda deltagare redan tidigare 

avbrutit. Interventionerna har också lett till förbättrad livskvalitet och 

ökade kunskaper om sjukdomen. 

Slutsatsen i en översiktsartikel avseende gruppterapi för cancerpatienter 

är att resultaten av de flesta randomiserade studierna på området visar 

att psykoterapi i grupp för cancerpatienter är effektivt för att minska emotionella 

problem (1). Kognitiv beteendeterapi innefattande utbildning i 

stresshantering, problemlösning och socialt stöd av gruppmedlemmar pe- 

326

kas ut som särskilt effektivt. Detta stöds i en annan översiktsartikel med 

tillägget att utbildning avseende sjukdomen, ”coping-skills”, nutrition 

m.m. är särskilt betydelsefulla komponenter (9). En metaanalys av 37 

publicerade randomiserade studier av psykosocialt stöd visade också att 

utbildningskomponenten var betydelsefull (4). I en metaanlays av effekten 

av psykosociala interventioner på ångest och depression drogs slutsatsen 

att gruppterapi sannolikt var mer effektivt än individuell behandling, 

särskilt när gruppinterventionen innehöll utbildning (12). 

I en översiktsartikel av randomiserade studier av ”support groups” där 

sjuksköterskor medverkat i interventionerna, dras slutsatserna att dessa 

grupper är effektiva när det gäller att förbättra det emotionella tillståndet 

och anpassningen till sjukdomen (56). 

I en översiktsartikel avseende studier av ”support groups” vid avancerad 

bröstcancer dras slutsatsen att det finns gott vetenskapligt stöd för att 

denna typ av intervention har effekt på psykosociala variabler och coping, 

men att överlevnaden inte förlängs (Goodwin, 2005). 

Flera svenska randomiserade studier av effekterna av grupprehabilitering 

har gjorts. Ett grupprehabiliteringsprogram, ”Kom igång”, testades 

i en studie där 98 patienter randomiserades till intervention och 101 

till en kontrollgrupp (57). Majoriteten av patienterna hade bröstcancer. 

Innehållet fokuserades på fysisk träning, information och träning av copingfärdigheter. 

Programmet som leddes av en sjuksköterska, bestod av 

elva strukturerade tvåtimmars sessioner under en sjuveckorsperiod. Under 

de två första veckorna hölls två sessioner per vecka, varav en bestod 

av fysisk träning och avslappning. Patienterna i interventionsgruppen 

förbättrades statistiskt signifikant avseende fysisk träning, fysisk styrka, 

tillfredsställelse med information, ”fighting spirit” och sömnproblem. Interventionen 

hade ingen effekt på ångest eller depression, vilket minskade 

i båda grupperna över tid. Ettårsuppföljningen av studien visade att 

resultaten kvarstod (58). 

I en svensk studie av patienter med bröst-, prostata-, kolorektal- och 

ventrikelcancer randomiserades till grupprehabilitering efter ”Kom igångmodellen” 

eller till en kontrollgrupp. Grupprehabiliteringen visade små 

effekter på psykosociala variabler (42). En möjlig förklaring till att effekterna 

var små kan vara takeffekter, dvs. de inkluderade patienterna hade 

inte höga nivåer av problem från början. Patienterna i interventionsgruppen 

var dock mycket nöjda med interventionen, särskilt de som deltagit i 

en diagnosspecifik grupp (59). 

Patienttillfredsställelse mättes i en svensk randomiserad studie av grupprehabilitering 

för prostatacancerpatienter som randomiserades till fyra grupper 

(enbart information, information + fysisk träning, enbart fysisk träning samt 

327

kontroll) (60). Patienterna värderade särskilt informationen om sjukdomen, 

behandling och uppföljning. Patienterna rekommenderade information + 

fysisk träning eller enbart information före enbart fysisk träning. Resultat 

avseende psykosociala effekter har ännu inte publicerats. 

Ett utbildningsprogram i grupp för cancerpatienter, “Leva med cancer” 

(61), utvärderades av 94 patienter med cancer och deras partner i en intervjustudie. 

Resultatet tyder på att utbildningen, stödet och öppenheten för 

deltagarnas frågor underlättar patienternas hantering av sjukdomen. 


Faktasammanställningen bygger på flera systematiska litteraturöversikter 

med medelhögt bevisvärde gällande psykosociala effekter såsom minskad 

ångest, depression och distress (1, 4, 9, 10, 57). Studier visar entydigt 

att de deltagande patienterna är nöjda med interventionen, men evidensstyrkan 

är låg eftersom utvärdering sker endast i interventionsgruppen. 


Ett flertal översikter innehållande randomiserade studier rapporterar att 

”support groups” för cancerpatienter har effekt på ångest, depression och 

psykosocial funktion. Viktiga ingredienser i åtgärden är undervisning om 

sjukdomen, stresshanteringsfärdigheter samt gruppformatet där deltagarna 

får möjligheter att utbyta egna erfarenheter och får stöd av andra i samma 

situation. 

40.3.3.3 Avslappningsträning 


Det finns en rad metoder för avslappning, men en vid definition lyder: 

”tekniker som syftar till att inducera ett avslappat fysiskt och psykiskt 

tillstånd hos patienten vilket innefattar progressiv muskelavslappning 

med eller utan ”guided imagery”, hypnos eller autogen träning” (62, 63). 

Vanligen bygger metoderna på progressiv muskelavslappning (64). Avslappningstekniker 

har inom onkologin framför allt använts för behandling 

av cytostatikainducerat illamående med visad god effekt (t.ex. 65, 

66). Avslappningsträning kan användas som enskild åtgärd eller ingå som 

en del i ett psykosocialt behandlingsprogram, t.ex. ”support groups” (58). 

En metaanalys omfattande 742 individer i 15 randomiserade kontrollerade 

studier genomförda 1981–1995 visade att ett behandlingstillfälle med 

behandlare närvarande tar cirka 30–60 minuter, men att den effektiva avslappningstiden 

sannolikt är kortare (63). ”Guided imagery” användes i 

81 procent av studierna och var då anpassat till patientens individuella 

behov. I 86 procent av studierna fick patienten i hemuppgift att träna avslappning 

och i 80 procent av studierna fick patienten skriftliga instruk- 

328

tioner eller ett ljudband att ta med hem. Här redovisas endast resultat 

avseende psykosociala parametrar. 


Metaanalysen ovan visade effekt av avslappning på ångest (låg), depression 

(medium) och hostilitet (låg), liksom för ”mood” (låg) och spänning 

(låg) (63). De två senare variablerna representerar endast två studier och 

resultaten måste tolkas med försiktighet. Gällande ångest fann man effekt 

framför allt under den medicinska behandlingen och efter behandlingen, 

medan resultaten var heterogena för ångest före behandling. Ångestreduktionen 

var mest effektiv om avslappningsbehandlingen ägde rum före 

behandlingen. Förklaringen kan vara att man har lättare att lära sig avslappning 

i ett sammanhang som inte är förknippat med den stressande 

situationen. Kortare behandling (< 2 timmar) var mer effektivt än längre 

behandlingsessioner. Avslappningen hade ingen effekt på fatigue, förvirring 

eller spänst. 

I en stor översiktsartikel (11) dras dock slutsatsen att effekten av avslappning 

sannolikt är låg avseende psykosociala variabler eftersom endast 

en mindre andel av de randomiserade studierna visar effekt. Till skillnad 

från metaanalysen (63) omfattade översiktsartikeln även studier där avslappning 

ingick som en av flera interventioner. Detta innebär att effekten 

av enbart avslappning i dessa studier har varit svår att urskilja. 

En randomiserad studie som inkluderade 30 patienter med bröstcancer 

inför cytostatikabehandling visade mindre ångest och depression, samt högre 

livskvalitet i behandlingsgruppen som fick progressiv muskelavslappning 

inklusive ”guided imagery”, jämfört med kontrollgruppen (67). 

Utbildade terapeuter ökar effektiviteten i interventionen jämfört med 

icke-professionella terapeuter som fått en kortare utbildning i avslappning 

(68). 

En svensk randomiserad studie jämförde avslappningsträning ledd av 

sjuksköterska som en del av rutinsjukvården med det sedvanliga omhändertagandet 

(69). 64 patienter randomiserades. Generellt välmående 

ökade signifikant i behandlingsgruppen, men man fann inga effekter på 

”distress” eller livskvalitet. Ångest eller depression mättes inte. 


Det vetenskapliga underlaget är gott för effekter av avslappning som enda 

metod, men svagt för effekter av avslappning som en av flera åtgärder i 

psykosociala interventioner. 

329

40.3.3.4 Visualisering eller ”guided imagery” 


”Guided imagery” innebär att patienten under behandlarens ledning tankemässigt 

föreställer sig olika situationer. Metoden används ofta i samband 

med avslappning, se ovan om avslappning. 


”Guided imagery” skulle kunna öka patienters livskvalitet enligt en översiktsartikel 

över psykosociala återgärder för cancerpatienter (11). En 

senare översiktsartikel av randomiserade studier där “guided imagery” 

använts som enda metod identifierade sex studier, varav detaljerade data 

endast fanns i fyra (70). Studierna var generellt av låg metodologisk kvalitet. 

Tre studier visade fördelar för behandlingsgruppen avseende ångest 

och ”distress” jämfört med kontrollgruppen, medan två studier inte visade 

några skillnader. Slutsatsen i översiktsartikeln är att fler studier behövs. 


Vetenskapligt underlag saknas för att bedöma metodens effektivitet som 

enda metod. 


”Guided imagery” används oftast tillsammans med avslappning med god 

effekt. Fler studier behövs för att bedöma om och för vilka patienter metoden 

är effektiv. 

40.3.3.5 Musikterapi 


I en översiktsartikel avseende psykosociala åtgärder för cancerpatienter 

hänvisas till en studie av medelhög kvalitet (11). I en randomiserad studie 

utvärderade patienterna (n = 100) en form av musikterapi, ett inspelat 

band med musik och uppmuntran från den behandlande läkaren inför start 

av kemoterapi (71). Patienterna fick lyssna på bandet vid fyra tillfällen 

och patienternas ångest minskade upp till nio veckor efter interventionen. 

I översiktsartikeln dras slutsatsen att musikterapi bör studeras ytterligare 

men kan visa sig vara effektivt. Tre randomiserade studier har publicerats 

efter översikten ovan. En studie visade att musikterapi till patienter (n = 

69) inför benmärgstransplantation minskade ångest och depression (72). 

I en studie av musikterapi för patienter med avancerad cancer (n = 80) 

rapporterade patienterna i behandlingsgruppen högre livskvalitet än kontrollgruppen, 

och livskvaliteten ökade i behandlingsgruppen medan den 

minskade i kontrollgruppen (73). I en studie jämfördes musikterapi med 

distraktion för patienter med cancer (n = 60) som skulle genomgå plåg- 

330

samma undersökningar (74). Studien visade inga skillnader i metoderna 

avseende ångest och slutsatsen var att enkel distraktion var lika bra som 

musikterapi i detta sammanhang. 


Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt när det gäller metodens effektivitet 

för olika diagnoser och stadier, liksom i vilka situationer musikterapi 

kan vara effektivt. Det finns också få randomiserade studier. Litteraturen 

på området består framför allt av patientfall och diskussioner 

om effekter. 

40.3.3.5.3 Sammanfattning 

De få randomiserade studier som finns tyder på en viss effekt, men metoden 

måste studeras vidare innan man kan dra några slutsatser om dess 

effektivitet. 

40.3.3.6 Fysisk träning 

Fysisk träning för cancerpatienter har alltmer kommit i fokus som en metod 

att förbättra fysiken och det psykiska välbefinnandet, men också för 

att påverka sjukdomsutvecklingen. Fem översiktsartiklar drar slutsatsen 

att fysisk träning kan förbättra patienternas välbefinnande, men att det 

vetenskapliga underlaget är svagt beroende på metodologiska brister i de 

flesta studier som publicerats (75-79). De flesta studierna har inkluderat 

patienter med bröstcancer. En låg andel av de tillgängliga patienterna har 

inkluderats och andelen avhoppare har varit hög. Det saknas också kunskap 

om vilken typ av fysisk träning som är mest effektiv. 


Det vetenskapliga underlaget är svagt för att bedöma om fysisk aktivitet 

och träning är effektivt för att förbättra cancerpatienters psykologiska 

välbefinnande, men flera studier med metodologiska brister tyder på viss 

effekt. 

40.3.3.6.2 Sammanfattning 

Fysisk träning och aktivitet har potential för att öka patienternas välbefinnande, 

men måste studeras i större randomiserade studier, både olika 

metoder och för olika diagnoser i olika stadier. 


Forskningen om psykosociala interventioner vid cancer har stora metodologiska 

brister. Resultaten är ofta motstridiga och det finns en risk för 

”publication bias” där studier med positiva resultat publiceras i större utsträckning 

än de som inte visar effekter. Trots dessa problem tycks grupp- 

331

interventioner ha goda effekter på emotionella problem såsom ångest och 

depression, på copingfärdigheter och på livskvalitet. Individuell terapi 

har viss effekt på de ovanstående områdena, förutsatt att patienterna har 

problem vid start. De mest effektiva metoderna baseras på kognitiv beteendeterapi. 

Studier av avslappning visar också viss effekt. Fysisk aktivitet 

och träning tycks ha potential, men välgjorda studier saknas. Eftersom 

psykiska problem hos cancerpatienter ofta förbises kan screening för dessa 

problem i rutinsjukvården underlätta identifiering av patienter som bör 

få tillgång till psykosociala åtgärder. 

332

Tabell 11. Medelvärden (standardavvikelser) på EORTC QLQC30 hos svenska patienter med bröst, prostata och kolorektal cancer, 

samt normvärden för svensk befolkning. 

Studie Diagnos N= PF1 RF1 CF1 EF1 SF1 QL1 PA2 FA2 NV2 SL2 DY2 AP2 CO2 DI2 FI2 Michelsen et Normvärden för kvinnor 1619 88 86 88 78 90 75 21 23 4 (11) 20 16 5 (15) 7 (18) 5 (16) 7 (20) 

al., 2000 

(18) (24) (18) (22) (20) (22) (27) (22) 

(27) (24) 

Michelsen et Normvärden för män 1450 91 87 88 84 91 78 16 19 3 (10) 14 20 4 (14) 3 (12) 5 (15) 6 (19) 

al., 2000 

(16) (24) (17) (20) (16) (21) (23) (21) 

(24) (28) 

Peterson, Bröstcancer vid diagnos 216 83 79 85 71 83 65 23 31 6 (12) 29 15 14 8 (19) 6 (17) 13 

1996 

(20) (28) (21) (24) (23) (21) (25) (23) 

(32) (22) (27) 

(24) 

Peterson, Bröstcancer 3 månader 93 84 81 83 79 84 69 20 33 5 (11) 27 18 7 (17) 9 (23) 9 (19) 16 

1996 efter diagnos 

(19) (27) (20) (20) (20) (21) (22) (25) 

(30) (22) 

(30) 

Peterson, Bröstcancer 6 månader 44 84 86 81 83 88 71 19 26 4 (8) 31 20 6 (17) 9 (23) 9 (19) 16 

1996 efter diagnos 

(21) (25) (27) (21) (23) (23) (22) (25) 

(32) (23) 

(30) 

Peterson, Prostatacancer vid 108 86 86 86 82 86 70 23 26 3 (9) 18 17 8 (23) 8 (18) 6 (16) 3 (13) 

1996 diagnos 

(20) (29) (14) (19) (14) (21) (27) (24) 

(26) (25) 

Peterson, Prostatacancer 3 

47 83 86 83 85 82 70 20 27 5 (10) 22 19 6 (16) 8 (20) 5 (14) 8 (21) 

1996 månader efter diagnos 

(19) (25) (16) (18) (24) (19) (22) (21) 

(29) (25) 

Peterson, Prostatacancer 6 

22 79 79 81 83 85 68 21 24 4 (10) 17 26 8 (23) 10 7 (14) 9 (18) 


(24) (33) (16) (18) (19) (20) (22) (21) 

(29) (31) 

(21) 

Peterson, Kolorektal cancer vid 101 73 70 83 79 76 57 31 42 9 (17) 27 19 27 13 20 6 (16) 

1996 diagnos 

(27) (37) (20) (20) (31) (22) (30) (28) 

(32) (25) (30) (27) (30) 

Peterson, Kolorektal cancer 3 43 82 81 86 84 86 71 16 29 6 (11) 19 17 8 (19) 8 (21) 17 8 (22) 


(22) (29) (18) (19) (21) (18) (18) (22) 

(30) (20) 

(26) 

Peterson, Kolorektal cancer 6 25 83 88 83 89 85 73 10 27 2 (7) 23 21 3 (9) 12 12 8 (17) 


(20) (26) (16) (17) (23) (21) (21) (21) 

(33) (16) 

(27) (23) 

1 Höga värden representerar god funktion och livskvalitet, skalan går från 0-100. 

2 Höga värden representerar problem, skalan går från 0-100. 

Referenser 

Michelson H, Bolund C, Nilsson B, Brandberg Y: Health-related quality of life measured by the EORTC QLQ-C30: reference values form a large sample of the Swedish population. 

Acta Oncol 2000; 39: 477-484. 

Peterson LM. Livskvalitet mätt med EORTC QLQ-C30 hos patienter med bröst-, kolorektal-, prostata- eller ventrikelcancer under det första halvåret efter cancerdiagnosen. 

D-uppsats. Centrum för vårdvetenskap. Uppsala Universitet, 1996. 

333

Referenser 

1. Blake-Mortimer J, Gore-Felton C, Kimerling R et al. Improving the quality 

and quantity of life among patients with cancer: a review of the effectiveness 

of group psychotherapy. Eur J Cancer 1999; 35: 1581-1586. 

2. Graves KD. Social cognitive theory and cancer patients quality of life: a 

meta-analysis of psychosocial intervention components. Health Psychol 

2003; 22:210-219. 

3. Meyer TJ, Mark MM. Effects of psychosocial interventions with adult cancer 

patients: a meta-analysis of randomized experiments. Health Psychol 

1995; 14: 101-108. 

4. Rehse B, Pukrop R. Effects of psychosocial interventions on quality of life 

in adult cancer patients: meta analysis of 37 published controlled outcomes 

studies. Pat Educ Counsel 2003; 50: 179-186. 

5. Coyne JC, Lepore SJ, Palmer SC. Efficacy of psychosocial interventions in 

cancer care: evidence is weaker than it first looks.. Ann Behav Med. 2006; 

32: 104-10. 

6. Owen JE, Klapow JC, Hicken B, Tucker DC. Psychosocial interventions for 

cancer: Review and analysis using a three-tiered outcomes model. Psycho- 

Oncol 2001; 10: 218-230. 

7. Temoshok LR, Wald RL. Change is complex: rethinking research on psychosocial 

interventions and cancer. Integr Cancer Ther. 2002; 1: 135-45. 

8. Uitterhoeve RJ, Vernooy M, Litjens M. Psychosocial interventions for patients 

with advanced cancer – a systematic review of the literature. Br J Cancer 

2004; 91: 1050-1062. 

9. Fawzy FI. Psychosocial interventions for patients with cancer: what works 

and what doesn’t. Eur J Cancer 1999; 35: 159-1564. 

10. Gottlieb BH, Wachala ED. Cancer support groups: a critical review of empirical 

studies. Psycho-Oncology 2006 (In press). 

11. Newell A, Sanson-Fisher RW, Savolainen NJ. Systematic review of psychological 

therapies for cancer patients: overview and recommendations for future 

research. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 558-584. 

12. Sheard T, Maguire P. The effect of psychological interventions on anxiety 

and depression in cancer patients: results of two meta-analyses. Br J Cancer 

1999; 80: 1770-1780. 

13. Clark MM, Bostwick M, Rummans TA. Group and individual treatment strategies 

for distress in cancer patients. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1538-1543. 

14. Ronson A. Psychiatric disorders in oncology: recent therapeutic advances 

and new conceptual frameworks. Curr Opin Oncol 2004; 16: 318-323. 

15. Jacobsen PB, Donovan KA, Trask PC et al. Screening for psychologic distress 

in ambulatory cancer patients. Cancer 2005; 103: 1494-1502. 

334

16. American Psychiatric Association. The Diagnostic and Statistical Manual of 

Mental Disorders: DSM-IV, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric 

Association, 2000. 

17. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta 

Psychiatr Scand 1983; 67: 361-370. 

18. Spielberger CD. The manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto. 

CA. Consulting Psychologist Press 1983. 

19. De Haes JCJM, Pruyn JFA, Van Knippenberg et al. Klachtenlijst voor kankerpatienten, 

eerste ervaringen. Ned Tijdschr Psychol 1983; 38: 403-422. 

20. Stark D, Kiely M, Smith A et al. Anxiety disorders in cancer patients: their 

nature, associations, and relation to quality of life. J Clin Oncol 2002; 20: 

3137-3148. 

21. Hellbom M. Individual support for cancer patients. Avhandling. Uppsala 

Universtitet 2001. 

22. Kornblith AB, Ligibel J. Psychosocial and sexual functioning of survivors of 

breast cancer. Semin Oncol 2003; 30: 799-813. 

23. Nordin K, Berglund G, Glimelius B, Sjoden PO. Predicting anxiety and depression 

among cancer patients: a clinical model. Eur J Cancer. 2001; 37:376-84. 

24. Dale W, Billir P, Han M, Meltzer D. The role of anxiety in prostate carcinoma. 

Cancer 2005; 104: 467-478. 

25. Nordin K, Glimelius B. Psychological reactions in newly diagnosed gastrointestinal 

cancer patients. Acta Oncol 1997; 36: 803-810. 

26. Speigel D, Giese-Davis J. Depression and cancer: mechanisms and disease 

progression. Biol Psychiatry 2003; 54: 269-282. 

27. Pirl WF. Evidence report on the occurrence, assessment, and treatment of 

depression in cancer patients. J Natl Cancer Inst Monogr 2004;32 :32-39. 

28. Aapro M, Cull A. Depression in cancer patients: the need for treatment. Ann 

Oncol., 1999; 10: 627-636. 

29. Kunkel EJ, Chen EI. Psychiatric aspects of women with breast cancer. Psychiatr 

Clin North Am. 2003; 26: 713-724. 

30. Groenvold M, Fayers PM, Sprangers MA et al. Anxiety and depression in 

breast cancer patients at low risk of recurrence compared with the general 

population: a valid comparison? J Clin Epidem 1999; 52: 523-530. 

31. Vachon M. Psychosocial distress and coping after cancer treatment. Cancer 

Nurs 2006; Suppl.29: 26-31. 

32. Roth AJ, Kornblith AB, Batel-Copel L, Peabody E, Scher HI, Holland JC. 

Rapid screening for psychologic distress in men with prostate carcinoma: a 

pilot study. Cancer. 1998; 82: 1904-1908. 

33. Zabora JR, Blanchard CG, Smith ED et al. Prevalence of psyhological distress 

among cancer patients across the disease continuum. J Psychosoc Oncol 

1997; 15: 1997. 

335

34. van´t Spijker A, Trijsburg RW, Duidenvoorden HJ. Psychological sequelae 

of cancer diagnosis: a meta-analytic review of 58 studies after 1980. Psychosom 

Med 1997; 59: 280-293. 

35. Gurevich M, Devins GM, Rodin GM. Stress response syndromes and cancer: 

conceptual and assessment issues. Psychosomatics. 2002; 43: 259-81. 

36. Kvekkeboom KL, Seng JS, Recognzing and responding to post-traumatic 

stress disorder in people with cancer. Oncol Nurs Forum 2002; 29: 643-650. 

37. Horowitz M, Wilner N, Alvarez W. Impact of Event Scale: a measure of 

subjective stress. Psychosom Med 1979: 41: 209-213. 

38. Mehnert A, Abstract 116, World Congress of Psycho-Oncology, 2004 

39. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted 

by the International Health Conference, New York, 19 June–22 July 1946; 

signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records 

of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 

April 1948 

40. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B et al. The European Organisation for 

Research and Treatment of Cancer QLQ-C30. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 

365-376. 

41. Cella DF, Tulsky DS, Gray G et al. The Functional Assessment of Cancer 

Therapy scale: development and validation of the general measure. J Clin 

Oncol. 1993; 11: 570-9. 

42. Peterson LM. Group rehabilitation for cancer patients. Avhandling. Uppsala 

universitet. 2003. 

43. Lazarus R, Folkman S. Stress appraisal and coping. Springer Publishing 

Company 1984. 

44. Watson M, Greer S, Young J et al. Development of a questionnaire measure 

of adjustment to cancer: the MAC scale. Psychol Med 1988; 18: 203-209. 

45. Greer S, Moorey S. Adjuvant psychological therapy for cancer patients. Eur 

J Surg Oncol 1987; 13: 511-516. 

46. Hellbom M, Brandberg Y, Glimelius B, Sjoden PO. Individual psychological 

support for cancer patients: utilisation and patient satisfaction. Patient Educ 

Couns. 1998; 34: 247-56. 

47. Arving C, Sjödén PO, Bergh J et al. Individual psychosocial support for 

breast cancer patients - A randomized study of nurse vs. psychologist interventions 

and standard care. Inskickat manuskript 2006. 

48. Arving C, Sjoden PO, Bergh J et al. Satisfaction, utilisation and perceived 

benefit of individual psychosocial support for breast cancer patients--a randomised 

study of nurse versus psychologist interventions. Patient Educ 

Couns. 2006 Aug;62(2):235-43. 

336

49. Wengstrom Y, Häggmark C, Forsberg C. Coping with radiation therapy: effects 

of a nursing intervention on coping ability for women with breast cancer. 

Int J Nurs Pract. 2001; 7: 8-15. 

50. Wengstrom Y, Haggmark C, Strander H, Forsberg C. Effects of a nursing 

intervention on subjective distress, side effects and quality of life of breast 

cancer patients receiving curative radiation therapy--a randomized study. 

Acta Oncol. 1999;38: 763-70. 

51. Wells ME, McQuellon RP, Hinkle JS, Cruz JM. Reducing anxiety in newly 

diagnosed cancer patients: a pilot program. Cancer Pract. 1995; 3: 100-104. 

52. Slevin ML, Nichols SE, Downer SM et al. Emotional support for cancer 

patients: what do patients really want? Br J Cancer 1996; 74: 1275-1279. 

53. Spiegel D, Bloom J, Yalom I. Group support for patients with metastatic breast 

cancer: a randomized outcome study. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 527-533. 

54. Edelman S, Bell DR, Kidman AD. A group cognitive behaviour therapy programme 

with metastatic breast cancer. Psycho-Oncology 1999; 8: 295-305. 

55. Lepore SJ, Helgeson V, Eton DT, Schulz R. Improving quality of life in men 

with prostate cancer: a randomized controlled trial of group educaltion interventions. 

Health Psychol 2003; 22: 443-452. 

56. Zabalegui A, Sanchez S, Sanches PD, Juando C. Nursing and cancer support 

groups. J Adv Nurs 2005; 51: 369-381. 

57. Goodwin PJ. Support groups in advanced breast cancer: living better if not 

longer. Cancer 2005; 104 (Suppl.): 2596-2601. 

58. Berglund G, Bolund C, Gustafsson UL, Sjoden PO. One-year follow-up of 

the ’Starting Again’ group rehabilitation programme for cancer patients. Eur 

J Cancer. 1994; 30A: 1744-51. 

59. Peterson LM, Berglund G, Brodin O et al. Group rehabilitation for cancer 

patients: satisfaction and perceived benefits. Patient Educ Counsel 2000; 40: 

219-229. 

60. Berglund G, Petersson LM, Eriksson KR, Häggman M. ”Between men”: 

patient perceptions and priorities in a rehabilitation program for men with 

prostate cancer. Patient Educ Couns. 2003; 49: 285-92. 

61. Johnson J, Klein L. Leva med cancer. Lund : Studentlitteratur, 1994. 

62. Burish TG, Carey MP. Conditioned aversive responses in cancer chemotherapy 

patients: theoretical and developmental analysis. J Consult Clin Psychol. 

1986 54: 593-600. 

63. Luebber K, Dahme B, Hasenbring M. The effectiveness of relaxation training 

in reducing treatment-related stymptoms and improvning emotional adjustment 

in acute non-surgical cancer treatment: a meta-analytical review. 

Psycho-Oncol 2001; 10: 490-502. 

64. Bernstein DA, Borcovec TD. Progressive relaxation training. Research Press, 

Illinois 1979. 

337

65. Molassiotis A, Yung HP, Yam BM et al. The effectiveness of progressive 

muscle relaxation training in managing chemotherapy-induced nausea and 

vomiting in Chinese breast cancer patients: a randomised controlled trial. 

Support Care Cancer. 2002; 10: 237-46. 

66. Yoo HJ, Ahn SH, Kim SB et al. Providing relaxation training to cancer 

chemotherapy patients: a comparison of three delivery techniques. Support 

Care Cancer. 2005; 13: 826-33. 

67. Yoo HJ, Ahn SH, Kim SB, et al. Efficacy of progressive muscle relaxation 

training and guided imagery in reducing chemotherapy side effects in patients 

with breast cancer and in improving their quality of life. Support Care 

Cancer. 2005; 13: 826-33. 

68. Burish TG, Carey MP. Providing relaxation training to cancer chemotherapy 

patients: a comparison of three delivery techniques. J Consult Clin Psychol. 

1987; 55: 732-737. 

69. Larsson G, Starrin B. Relaxation training as an integral part of caring activities 

for cancer patients: effects on wellbeing. Scand J Caring Sci. 1992; 6: 

179-85. 

70. Roffe L, Schmidt K, Ernst E. A systematic review of guided imagery as an 

adjuvant cancer therapy. Psychooncology. 2005; 14: 607-17. 

71. Sabo CE, Michael SR. The influence of personal message with music on anxiety 

and side effects associated with chemotherapy. Cancer Nurs 1996; 19:283-289. 

72. Cassileth BR, Vickers AJ, Magill LA. Music therapy for mood disturbance 

during hospitalization for autologous stem cell transplantation: a randomized 

controlled trial. Cancer. 2003; 98: 2723-2729. 

73. Hilliard RE. The effects of music therapy on the quality and length of life of 

people diagnosed with terminal cancer. Music Ther. 2003; 40:113-137. 

74. Kwekkeboom KL. Music versus distraction for procedural pain and anxiety 

in patients with cancer. Oncol Nurs Forum. 2003 May-Jun;30(3):433-40. 

75. Friendenreich CM, Courneya KS Exercise as rehabilitation for cancer patients. 

Clin J Sport Med. 1996; 6: 237-44. 

76. Galvao DA, Newton RU. Review of exercise intervention studies in cancer 

patients. J Clin Oncol. 2005; 23: 899-909. 

77. Irwin ML, Ainsworth BE. Physical activity interventions following cancer 

diagnosis: methodological challenges to delivery and assessment. Cancer Invest 

2004; 22: 30-50. 

78. Knols R, Aaronson NK, Uebelhart D et al. Physical exercise in cancer patients 

during and after medical treatment: a systematic review of randomized 

and controlled clinical trials. J Clin Oncol. 2005; 23: 3830-42. 

79. Oldervoll LM, Kaasa S, Hjermstad MJ, Lund JA, Loge JH. Physical exercise 

results in the improved subjective well-being of a few or is effective rehabilitation 

for all cancer patients? Eur J Cancer. 2004; 40: 951-62. 

338

41. Ej tumörspecifika palliativa insatser 

före och efter brytpunkten 

för vård i livets slutskede 

41.1 Palliativ vård med en helhetssyn och ett vårdinnehåll 

som är anpassat för sjukdomens alla faser 

Trots att metoder för diagnostik och behandling av cancersjukdomar kontinuerligt 

förbättrats de senaste decennierna förblir cancer den näst vanligaste 

dödsorsaken. År 2003 avled 21 324 personer av cancer, varav 2 352 

i prostatacancer, 1 482 i bröstcancer, 1 770 i koloncancer och 779 i rektalcancer. 

Dessa människor vårdades på sjukhus, i hemmet eller inom kommunernas 

särskilda boendeformer (Säbo) – ofta i samverkan mellan olika 

vårdgivare. 

I Sverige lever allt fler människor allt längre med en obotlig cancersjukdom. 

Femårsöverlevnad (2003), var 78 procent för prostatacancer, 

86 procent för bröstcancer, 57 procent för koloncancer och 57 procent 

för rektalcancer. Tioårsöverlevnad vid samma tidpunkt var 54 procent för 

prostatacancer, 75 procent för bröstcancer, 50 procent för koloncancer 

och 48 procent för rektalcancer. 

För den enskilde innebär detta (med betydande skillnader mellan diagnosgrupperna) 

kortare eller längre perioder av stabil sjukdom med symtomfrihet, 

omväxlande med perioder av uppblossande symtomatologi 

och tilltagande sjukdomspåverkan med ett perspektiv av progress, livsförkortning 

och annalkande död. 

Den tumörspecifika behandlingen, såväl onkologisk som kirurgisk, fortsätter 

i dag i allt större omfattning långt efter det att den kurativa ambitionen 

fått överges i livsförlängande och symtomlindrande syfte. Detta 

illustreras av att ca 30 procent av de patienter som i dag är inskrivna i 

den avancerande palliativa hemsjukvården har en pågående cytostatikabehandling. 

Erfarenheterna från mer än 40 års medveten och aktiv strävan att utveckla 

vården för de patienter som inte botas utan lider och dör av sin 

sjukdom, har tillsammans med de ovan skisserade förändringarna gjort 

att beskrivningen av begreppet palliativ vård förändras över tiden. Världshälsoorganisationens 

aktuella (2002) definition (1) är övergripande: 

339

340 

Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra 

livskvaliteten för patienter och familjer som drabbas av problem som 

kan uppstå vid livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och 

lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling 

av smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem. 

Palliativ vård: 

lindrar smärta och andra plågsamma symtom 

bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process 

syftar inte till att påskynda eller fördröja döden 

integrerar psykologiska och andliga aspekter i patientens vård 

erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt 

som möjligt fram till döden 

erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation 

under patientens sjukdom och efter dödsfallet 

tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och 

familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även stödjande 

och rådgivande samtal 

befrämjar livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i 

positiv bemärkelse 

är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier, som syftar 

till att förlänga livet, såsom cytostatika och strålbehandling. Palliativ 

vård omfattar även sådana undersökningar som är nödvändiga för att 

bättre förstå och ta hand om plågsamma symtom och komplikationer. 

Denna definition skiljer sig från tidigare beskrivning (1990) i och med att 

man anger att den palliativa vårdens innehåll kan tillämpas tidigare i sjukdomsförloppet 

tillsammans med livsförlängande terapier. Utifrån denna 

nya beskrivning, och utifrån det väl etablerade och accepterade synsättet 

att vården för dessa patienter med obotlig, livshotande sjukdom har olika 

skeden med olika mål och olika innehåll i vård och behandling (1) har 

följande definitioner använts i detta arbete: 

• Brytpunkt för palliativ vård i livets slutskede – En gräns där vården 

ändrar inriktning och mål. För såväl patient, närstående som vårdpersonal 

är denna punkt ofta inte distinkt utan en process över tid med 

en successiv förskjutning av vårdinnehållet från målet att rädda och 

förlänga liv till att försöka bibehålla eller öka livskvaliteten hos patient 

och närstående. Beslutet kan vara svårt att fatta men det är avgörande 

för vårdresultatet, eftersom målet med vården förändras. Att fastställa 

brytpunkten (och kommunicera detta med patient, närstående och personal) 

är den enskilt viktigaste faktorn för att varje patient ska få en

optimalt god palliativ vård i livets slutskede. Denna brytpunkt innebär 

att livsförlängande insatser inte längre har effekt eller att eventuell livsförlängning 

sker på bekostnad av patientens livskvalitet. 

• Palliativa insatser – Enstaka vårdåtgärder som minskar lidandet och ökar 

livskvaliteten, oavsett var i sjukdomsförloppet patienten befinner sig. 

• Palliativ vård i livets slutskede (= sen palliativ fas) – Vårdinnehållet 

efter den brytpunkt där målet för vården inte längre är livsförlängande 

eller livräddande utan där den syftar till bästa möjliga livskvalitet för 

patient och närstående. 

Genom ovanstående definition kan man möjliggöra ett rationellt resonemang 

kring, och bidra till, en vård som uppfyller patientens och närståendes 

behov – oavsett var och av vem patienten vårdas. 

Forskningen inom palliativ medicin har utvecklats både i omfattning 

och i metodik under de senaste 10–20 åren. I avsaknad av palliativ medicinska 

universitetsinstitutioner, och utifrån att forskningsområdet är nytt, 

är forskningsaktiviteten dock ringa i förhållande till behoven. Att den 

traditionella, framför allt kvantitativa eller randomiserande, forskningsmetodiken 

inte alltid är tillämpbar är ganska uppenbart med hänsyn till 

att patienterna oftast befinner sig i livets slutskede med en relativt kort 

förväntad överlevnad. 

I Sverige har den palliativa forskningen fått en allt större betydelse, vilket 

en professur inom ämnesområdet och flera avhandlingar vittnar om. 

Det finns även ett palliativt forskningsnätverk i Sverige (PANIS – Palliativa 

forskningsnätverket i Sverige) där många palliativa verksamheter 

deltar. Även internationellt finns en kraftigt ökande palliativ forskningsaktivitet, 

där framför allt Storbritannien och USA är ledande. 

Mycket kunskap och erfarenhet har under de senaste åren samlats hos dem 

som huvudsakligen arbetar med palliativ medicin. En av de största utmaningarna 

i dag är att sprida all denna erfarenhetsmässiga och evidensbaserade 

kunskap till dem som i sitt vårdarbete möter den döende människan – vare sig 

det är på ett sjukhus, i hemsjukvården eller på ett särskilt boende. 

41.2 De fyra hörnstenarna 

Den palliativa vårdens innehåll grundas, utifrån människovärdesprincipen 

och Världshälsoorganisationens definition (1), traditionellt sett på 

fyra hörnstenar: 

• Symtomlindring i vid bemärkelse, vilket innebär att smärta och andra 

svåra symtom lindras med beaktande av patientens integritet och auto 

341

nomi. Symtomlindringen omfattar fysiska, psykiska, sociala och existentiella 

behov. 

• Samarbete av ett mångprofessionellt arbetslag. 

• Kommunikation och relation i syfte att befrämja patientens livskvalitet, 

vilket innebär god inbördes kommunikation och relation inom och mellan 

arbetslag och i förhållande till patienten och dennes närstående. 

• Stöd till närstående under sjukdomen och efter dödsfallet, vilket innebär 

ett erbjudande till de närstående om att delta i vården och att erhålla 

stöd såväl under patientens sjukdomstid, som efter dödsfallet (2). 

Referenser 

1. WHO (2002). National cancer control programmes: policies and managerial 

guidelines, 2 nd ed. Geneva, World Health Organization, 2002. 

2. SOU (2001). Döden angår oss alla. Värdig vård vid livets slut. Stockholm, 

Socialdepartementet. 

41.3 Samarbete 

Palliativ vård i livets slutskede är en interdisciplinär och multiprofessionell 

aktivitet som oftast inkluderar en läkare, en sjuksköterska och andra 

professionella med nödvändig kompetens för att svara mot patientens och 

de närståendes fysiska, psykologiska och andliga/existentiella behov (1). 

Komplexiteten i patientens behov avgör kompetensnivån inom ämnesområdet 

hos den vårdande personalen, behovet av kompetensstöd och omfattningen 

av teamarbetet, dvs. om det ska vara ett basalt eller ett specialiserat 

team (2). En omfattande och beprövad erfarenhet från palliativ vård i olika 

länder bekräftar patienternas behov och nyttan av teamarbete (1-5). 

Vården bedrivs på alla vårdnivåer och det basala teamet uppstår ur 

redan befintlig personal på sjukhus, i särskilt boende eller i hemmet. När 

patientens behov överskrider den ordinarie organisationens kompetens 

finns tillgång till specialiserad palliativ kompetens (specialiserat team 

alternativt kompetensstöd). Lokala förutsättningar avgör dock de organisatoriska 

strukturerna. 

På grund av den ofta komplicerade problematiken hos patienter med 

progressiv sjukdom och deras närstående behöver oftast såväl basal (nivå 

A–B i svensk läroplan i palliativ medicin) som specialiserad vård (nivå 

B–C i svensk läroplan i palliativ medicin) ges med hjälp av ett multiprofessionellt 

team, vilket exemplifieras av nedanstående patientfall. 

342 

52årig gift kvinna med generaliserad, progressiv kolorektalcancer 

där den tumörspecifika terapin avslutats. Hon vårdas på sjukhus ef

ter att ha insjuknat med kroniskt ileus (tarmvred). Har buksmärtor, 

ascites, illamående/kräkningar samt sömnsvårigheter. Behandlas med 

duodenalsond samt total parenteral nutrition. Ligger till sängs och 

behöver hjälp med all ADL. Till tjänstgörande sjuksköterska har hon 

uttryckt en önskan om att få bli utskriven till hemmet. 

Utifrån denna vanliga kliniska situation, oavsett var och av vem vården 

utförs, kan patientens behov identifieras avseende bl.a. medicinska insatser, 

personlig omvårdnad, hjälpmedel och psykosocialt stöd. Insatser från 

olika yrkesgrupper (med krav på samverkan, samordning och kommunikation) 

är nödvändiga för att möta patientens behov. 

Eftersom obotligt sjuka patienter vårdas och dör på alla vårdnivåer föreslog 

utredningen Döden angår oss alla. Värdig vård vid livets slut. (5) 

att vårdinnehållet i livets slutskede ska lyftas fram, som specifika återkommande 

kurser, under hela grundutbildningen av alla personalkategorier 

som verkar inom hälso- och sjukvård samt inom social vård och omsorg. 

Utredningen föreslog vidare att kontinuerlig fortbildning och handledning 

erbjuds all personal som arbetar med människor i livets slutskede. 

Evidens för effekt och sammanfattning 

På grund av den ofta komplicerade problematiken hos patienter med 

progressiv tumörsjukdom och deras närstående behöver oftast såväl basal 

som specialiserad vård ges med hjälp av ett multiprofessionellt team 

(visst vetenskapligt underlag, beprövad erfarenhet). Kompetensstöd, som 

komplement till det basala teamets kompetens, möjliggör att patienter 

med komplex symtomatologi kan få behoven tillgodosedda även i t.ex. 

glesbygd (visst vetenskapligt underlag, beprövad erfarenhet). 

Referenser 

1. Europarådet (2003). Rekommendationer Rec (2003) 24 av medlemsstaternas 

ministerkommitté till medlemsstaterna om organisation av palliativ vård. 

2. Svensk läroplan i palliativ medicin (2001), www.sfpm.org. 

3. Higginson IJ, Finlay I, Goodwin DM, Cook AM, Hood K, Edwards AG, 

Douglas HR, Norman CE. Do hospital-based palliative teams improve care 

for patients or families at the end of life? J Pain Symptom Manage. 2002 

Feb; 23(2): 96-106. 

4. Higginson IJ, Finlay IG, Goodwin DM, Hood K, Edwards AG, Cook A, 

Douglas HR, Normand CE. Is there evidence that palliative care teams alter 

end-of-life experiences of patients. 



343

41.4 Kommunikation och relation 

Kommunikation innefattar mycket mer än att enbart ge information. Det 

är en process som omfattar många människor, där målet är informationsutbyte, 

ömsesidig förståelse och stöd, diskussioner om svåra och smärtsamma 

frågeställningar samt en möjlighet att hantera känslomässig oro 

som är förknippad med sådana frågor. Till viss del handlar det mindre 

om att ge svar än att möta personen när det inte finns några svar och visa 

empati i sorgen och smärtan. 

Kommunikation engagerar inte enbart vårdpersonal och patient, utan 

begreppet inkluderar även kommunikation mellan vårdpersonal och närstående, 

mellan patient och deras närstående och kommunikation inom 

arbetslag, mellan olika vårdenheter och mellan olika huvudmän (1). Noggrann 

dokumentation och välfungerande samordnade vårdplanering är 

därmed av stor betydelse för patientens livskvalitet i livets slutskede (beprövad 

erfarenhet). 

Referenser 

1. Europarådet (2003). Rekommendationer Rec (2003) 24 av medlemsstaternas 

ministerkommitté till medlemsstaterna om organisation av palliativ vård. 

41.4.1 Kommunikation med patient och närstående om 

vårdens inriktning och mål 

De patienter som får sitt behov av information om sjukdom, behandling 

och prognos uppfyllt anpassar sig bättre psykosocialt, har lägre nivåer av 

psykiska problem och är mer nöjda med de medicinska kontakterna än 

patienter som inte får dessa behov tillgodosedda (1-2). Patienter som uppfattar 

informationen som otillräcklig får å sin sida i högre utsträckning 

problem att handskas med sin situation och har högre nivå av ångest och 

depression efter behandlingen än de patienter som är nöjda med informationen 

(3-4). 

En litteraturgenomgång (5) identifierade följande fem informationsområden 

som högst prioriterade av patienterna: 

• tillgängliga behandlingsalternativ 

• sidoeffekter av behandlingen 

• sjukdomens utbredning 

• sannolikheten för bot och prognosen 

• egenvård och återgång till ett normalt liv. 

God patientcentrerad kommunikation har också visat sig vara betydelsefull 

344

för en rad medicinsk relaterade variabler, t.ex. följsamhet med behandling, 

lindring av smärta, samt minskning av fysiska och funktionella symtom (6). 

Studier visar dock att läkare och vårdpersonal ibland har svårt att uppfatta 

patienternas informationsbehov (3, 7), så kommunikationen mellan 

läkare/vårdpersonal och patient/anhöriga är således av stor betydelse för 

en rad faktorer. 

41.4.2 Svåra besked 

Svåra besked (bad news) har definierats som ”information som har en 

aversiv och allvarlig effekt på individens syn på sin framtid taget i beaktande 

att det alltid rör sig om individens subjektiva uppfattning” (8). En 

annan definition lyder: ”all information som leder till en negativ förändring 

av en individs uppfattning om sin nuvarande eller framtida situation” 

(9). Sammanfattningsvis är det individens uppfattning som avgör vilken 

information som uppfattas som hotande. Situationen är stressande för patienter 

och anhöriga, och inte minst för den läkare som ska ge beskedet. 

Riktlinjer för hur kommunikation bäst ges har utarbetats baserat på 

studier av patienters och anhörigas behov (10-12). Sammanfattningsvis 

innebär dessa att man utgår från en linjär tidsmodell som innebär förberedelse, 

förmedlande av information och bemötande av reaktioner på informationen 

(13). Läkaren förbereder beskedet genom att skapa en avskild 

ostörd miljö och genom att ta reda på vad patienten hittills uppfattat om 

sin situation. Informationen ges med icke-medicinsk terminologi, och den 

ska ges i patientens egen takt. Läkaren ska under samtalet försäkra sig om 

att patienten följer med i resonemanget, vilket sker genom att patienten 

får berätta vad hon/han har uppfattat av samtalet. Efter informationen ska 

läkaren ha tid och vara öppen för patientens reaktioner och frågor, sammanfatta 

informationen och berätta om nästa steg. 

Eggly och medarbetare (13) pekar dock på följande svagheter i denna 

indelning: 

• Det kan vara svårt att förutse i vilka situationer som svåra besked kommer 

att ges, t.ex. kan frågor komma oväntat från patienten eller anhöriga. 

• Ofta innehåller ett samtal flera olika typer av information. Författarna 

visade i en studie av inspelade konsultationer att i majoriteten förekom 

flera svåra besked i samma samtal (i medeltal tre). 

• Ofta finns fler personer än patienten och läkaren i rummet, och i riktlinjer 

för kommunikation ska också interaktionen med dessa inkluderas. 

Dessutom saknas vetenskapligt underlag för dessa riktlinjer (12-14). 

345

41.4.3 Kommunikation i palliativ vård 

I en översiktsartikel om kommunikation i palliativ vård dras slutsatsen att 

patienterna har individuella behov och att det är svårt att förutse behoven 

(15). Läkare och annan vårdpersonal diskuterar inte i tillräcklig utsträckning 

behandlingsalternativ och livskvalitet. Många gånger förbises också 

patienternas emotionella behov. Det finns även stora kunskapsluckor om 

hur man bäst kommunicerar med patienter och anhöriga i detta skede. 

Mer forskning behövs således om vilken information patienterna föredrar, 

hur de vill ha den och hur man effektivt kan förbättra vårdpersonalens 

kunskaper på detta område. 

En annan översiktartikel drar slutsatsen att även om kommunikationen 

med patienter i palliativt skede av sjukdomen har ett emotionellt innehåll, 

så tillgodoses ofta inte existentiella behov hos patienter och anhöriga 

(16). Tillit är extra viktigt i denna fas av sjukdomen. Artikeln belyser 

också svårigheter att förmedla hopp. Mer forskning behövs således för att 

öka kunskapen om hur patienternas behov ska tillgodoses. 

I en svensk intervjustudie undersöktes hur 30 läkare gav besked om att 

aktiv tumörbehandling skulle upphöra (17). Läkarnas syfte var att få patienterna 

att förstå, samtidigt som man ville uttrycka omtanke. Metoderna 

att nå detta syfte var dock olika: 

• förklara och försöka övertyga 

• mjuka upp budskapet men rekommendera avbrytande av behandling 

• förbereda sig själv och patienten för informationen 

• anpassa informationen till patientens individuella behov, vilket förutsatte 

att läkaren sökte information om patienten eller att läkaren satt 

tyst och väntade på att patienten skulle reagera och ställa frågor. 

I studien finns ingen utvärdering av hur patienter upplevde dessa tillvägagångssätt. 

Totalt 31 patienter i sjukhusbaserad hemsjukvård intervjuades i en svensk 

studie om hur de upplevde informationen om övergången från aktiv behandling 

till palliativ vård (18). Samtliga patienter beskrev sina läkare som experter, 

trots olika kommunikationssätt. Sex kategorier av läkare identifierades: 

1. den oerfarne budbäraren 

2. den emotionellt belastade 

3. den raka och tydliga experten 

4. den välvilliga men taktlösa experten 

5. den distanserade 

6. den empatiska och professionella. 

346

Förhållandet till läkaren beskrevs av patienterna som mycket viktigt för 

patientens förmåga att hantera informationen. Slutsatsen av studien var att 

både läkarens sätt och hans eller hennes förmåga att skapa en personlig relation 

påverkar patientens förmåga att handskas med informationen. Relationen 

skapas fortlöpande, vid flera tillfällen, i kontakten med sjukvården. 

Vikten av att skapa en relation till patienten där han/hon upplever trygghet 

har också dokumenterats i andra studier (19). 

41.4.4 Effekter av kommunikationsträning för läkare 

och övrig vårdpersonal 

I en översiktsartikel (20) identifierades tre randomiserade studier av kommunikationsträning 

för vårdpersonal. En av studierna visade att kursdeltagarna 

använde mer fokuserade frågor, öppna frågor och uttryckte empati 

i större utsträckning än de i kontrollgruppen. Man fann inga skillnader 

gällande användning av ledande frågor. 

En annan studie visade förändring avseende ledande frågor, fokuserade 

frågor, öppna frågor och uttryck av empati; den enda gruppskillnaden var 

att läkare i interventionsgruppen kontrollerade uppföljande samtal i högre 

utsträckning. 

I den tredje studien använde sjuksköterskor i interventionsgruppen mer 

emotionellt relaterade samtal. Slutsatsen av översiktsartikeln var att träningsprogrammen 

tycktes vara effektiva gällande vissa områden, men att 

man inte vet om resultaten går att överföra. 

En annan översiktsartikel (21) inkluderade 16 artiklar (13 interventioner), 

varav 4 gällde randomiserade studier. Studierna innehöll en rad olika 

metoder; i 11 av dem utbildades vårdpersonal medan 2 gällde medicinstudenter. 

De bästa resultaten erhölls i interventioner som pågick under 

längre tid och som innehöll en kombination av teori och praktik i form av 

övningar med återkoppling. Slutsatsen är att kommunikationsträning bör 

rekommenderas både för vårdpersonal och studenter. 

I en randomiserad studie kvarstod effekten av träning av läkare vid en 

uppföljning ett år efter interventionen (22). En randomiserad studie visade 

att läkare som genomgått ett grundläggande kommunikationsträningsprogram, 

och som dessutom fick 6 * 3 timmar med uppföljningssessioner kommunicerade 

bättre med patienterna än de som bara genomgått det grundläggande 

programmet (23). Dessutom minskade ångesten hos de patienter som 

träffade de läkare som genomgått uppföljningsprogrammet (24). 


Det saknas vetenskapligt underlag för hur kommunikationen ska optimeras 

i palliativ vård. Relationen till läkare och vårdpersonal är viktig för 

347

patientens livskvalitet och för att skapa trygghet och känsla av sammanhang 

(visst vetenskapligt underlag). 

Patienter som får sina behov av information om sjukdom, behandling 

och prognos uppfyllda anpassar sig bättre psykosocialt, har lägre nivåer 

av psykiska problem och är mer nöjda med de medicinska kontakterna än 

de patienter som inte får dessa behov tillgodosedda. Patienter som uppfattar 

informationen som otillräcklig får i högre utsträckning problem att 

handskas med sin situation och har högre nivåer av ångest och depression 

efter behandlingen än de som är nöjda med informationen (visst vetenskapligt 

underlag, beprövad erfarenhet). 

Referenser 

1. Butow PN, Dunn SM, Tattersall MH, Jones QJ. Computer-based interaction 

analysis of the cancer consultation. Br J Cancer. 1995; 71:1115-1121. 

2. Zachariae R, Pedersen CG, Jensen AB, Ehrnrooth E, Rossen PB, von der 

Maase H. Association of perceived physician communication style with patient 

satisfaction, distress, cancer-related self-efficacy, and perceived control 

over the disease. Br J Cancer. 2003; 88: 658-665. 

3. Fallowfield LJ, Ford S, Lewis S. Information preferences of patients with 

cancer. Lancet 1994; 344: 1576. 

4. Fallowfield L, Ford S, Lewis S. No news is not good news: Information 

preferences of patients with cancer. Psycho-Oncol 1995; 4: 197-202. 

5. Mills ME, Sullivan K. The importance of information giving for patients 

newly diagnosed with cancer: a review of the literature. J Clin Nurs 1999; 8: 

631-642. 

6. Steward MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: 

a review. Can Med Assoc J 1996; 152: 1423-1433. 

7. Fröjd C, von Essen L. Is doctors ability to identify patients’ worry and wish 

for information related to doctors’ self-efficacy with regard to communicating 

about difficult matters? Eur J Cancer Care 2006; 15: 371-378. 

8. Baile WF, Buckman R, Lenzi R et al. SPIKES: A six-step protocol for delivering 

bad news – application to the patient with cancer. Oncologist 2000; 5: 

302-311. 

9. Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad, and difficult news in medicine. 

Lancet 2004; 363-319. 

10. Back AL, Arnold RM, Baile WF et al. Approaching difficult communication 

tasks in oncology. CA Cancer J Clin 2005; 55:164-177. 

11. Löök J. Svåra besked - om vikten av rätt information i rätt tid på rätt sätt. 

Läkartidningen 2005; 102: 2494-2497. 

12. Ptacek JT, Eberhart TL. Breaking bad news. A review of the literature. JAMA 

1996; 276: 496-502. 

348

13. Eggly S, Penner L, Arbrecht TL et al. Discussing bad news in the outpatient 

oncology clinic: rethinking current communication guidelines. J Clin Oncol 

2006; 24: 716-719. 

14. Salander P. Cancerbeskedet – mer en fråga om relation än om information. 

Läkartidningen 2003; 100: 510-515. 

15. Tulsky JA. Interventions to enhance communication among patients, providers, 

and families. J Palliat Med. 2005; 8 Suppl 1: S95-102. 

16. de Haes H, Teunissen S. Communication in palliative care: a review of recent 

literature. Curr Opin Oncol. 2005; 17: 345-350. 

17. Friedrichsen MJ, Strang PM. Doctors‘ strategies when breaking bad news to 

terminally ill patients. J Palliat Med. 2003; 6: 565-574. 

18. Friedrichsen MJ, Strang PM, Carlsson ME. Breaking bad news in the transition 

from curative to palliative cancer care--patient‘s view of the doctor 

giving the information. Support Care Cancer. 2000;8 :472-478. 

19. Salander P. Om utsatthet och bemötande. I Brandberg Y, Nygren P (red). 

Rosa boken om bröstcancer. Cancerfonden, Stockholm 2006. 

20. Fellowes D, Wilkinson S, Moore P. Communication skills training for health 

care professionals working with cancer patients, their families and/or carers. 

Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD003751. 

21. Gysels M, Richardson A, Higginson IJ. Communication training for health 

professionals who care for patients with cancer: a systematic review of training 

methods. Support Care Cancer. 2005; 13: 356-366. 

22. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Solis-Trapala I. Enduring impact of 

communication skills training: results of a 12-month follow-up. Br J Cancer. 

2003; 89: 1445-1449. 

23. Delvaux N, Merckaert I, Marchal S et al. Physicians’ communication with 

a cancer patient and a relative: a randomized study assessing the efficacy of 

consolidation workshops. Cancer. 2005; 103: 2397-2411. 

24. Lienard A, Merckaert I, Libert Y et al. Factors that influence cancer patients’ 

anxiety following a medical consultation: impact of a communication skills 

training programme for physicians. Ann Oncol. 2006; 17: 1450-1458. 

41.5 Närståendestöd 

Närståendes situation när det gäller fortlöpande information och delaktighet 

är av avgörande betydelse för deras fortsatta sorgearbete och hälsa. I den palliativa 

vården måste patienten och dess närstående betraktas som en enhet ur 

vårdsynpunkt. Ibland kan dessutom stödet till de närstående vara mest angeläget 

och det stöd som i sin tur ger det bästa stödet till den sjuke (1). 

Åtgärder som stödjer närstående är information och samtal, närståendepenning, 

trygghet genom hög tillgänglighet i vården, möjlighet till väx- 

349

elvård och avlastningsplats samt en möjlighet till strukturerad uppföljning 

av vårdförloppet och efterlevandesamtal efter att patienten avlidit. 

Referenser 



40.5.1 Avlastning för närstående samt stöd till efterlevande 

Vid progressiv sjukdom har närstående tre potentiella problem att hantera 

(1): 

• Hur ska man kunna kommunicera inbördes om den sjukes förestående 

död? 

• Hur ger man omvårdnad och emotionellt stöd till en döende familjemedlem? 

• Hur hanterar man sina egna känslor av förlust och separation? 

De senaste årens utveckling mot mer palliativ hemsjukvård gör att närstående 

får ta ett allt större ansvar för den direkta omvårdnaden. Många 

närstående tar detta ansvar som en självklarhet och de förväntar sig inget 

stöd från sjukvården för egen del (2). Närståendes livskvalitet minskar 

dock när den sjukes tillstånd försämras, när behovet av hjälp ökar och när 

det blir allt svårare att lämna den sjuke (3). Närstående kan då känna en 

bundenhet till hemmet, bli isolerade samt utveckla sömnbrist (4). Det är 

därför viktigt att vårdpersonalen uppmärksammar de närståendes situation 

och explicit frågar hur det går för dem. 

41.5.1.1 Effekt av åtgärder 

Det kan bli aktuellt att föreslå att patienten läggs in för avlastning under 

en period, för att den närstående ska få vila; det går dock inte alltid att 

vänta på att de närstående själva ska föreslå detta, eftersom de sätter patientens 

behov framför sina egna. En annan typ av avlastning är när en 

person från en frivilligorganisation eller hemtjänstpersonal avlöser, så att 

den närstående kan lämna hemmet. 

Många behöver bli avlastade vissa uppgifter av hemtjänsten. En utvärdering 

visade dock att endast 40 procent av patienterna i ett team för 

avancerad hemsjukvård hade nyttjat denna möjlighet (4). Argument som 

ofta ges mot att anlita hemtjänst är att det är jobbigt att så många olika 

personer kommer och går i ens hem, att man inte får den hjälp man vill 

ha eller att den är dyr. 

Ett sätt att stödja närstående är genom gruppstöd (5-8). Utvärdering- 

350

arna, som i dessa studier var kvalitativa, visade i stort sätt samma sak 

– behovet av att dela upplevelsen med andra i samma situation var stort 

och tillgodosågs via gruppstödet. Det finns relativt få studier som redovisar 

resultat av undervisningsgrupper för närstående i palliativ vård. Ett 

undantag är Ferell och medarbetares (9-10) grupper om smärta och smärtlindring, 

där resultatet visade att närstående både förbättrade sina kunskaper 

om, och ändrade sina attityder till, smärtlindring. 

En av hörnstenarna i den palliativa vården är att erbjuda patientens närstående 

stöd även efter patientens död. Efterlevandestöd är ofta en ambition 

efter dödsfall i palliativa vårdformer, men stödet är ofta ostrukturerat och 

utan en klar agenda. En studie som undersökte efterlevandestöd i fem palliativa 

vårdteam i Storbritannien, visade att 10–94 procent av familjerna 

erbjöds stöd (medelvärde 67 procent) (11). Valdimarsdottir och medarbetare 

(12) undersökte behovet av uppföljning hos änkor till män som dött av 

cancer. De fann att två tredjedelar hade önskat någon form av professionellt 

efterlevandestöd men att bara 20 procent hade erbjudits något. 

Ett projekt för att förbättra stödet till den efterlevande partnern till patienter 

som vårdats inom avancerad hemsjukvård genomfördes av Nilsson 

m.fl. (13). Efterlevandestödet bestod av tre hembesök efter 1, 3 respektive 

13 månader av en sjuksköterska som samtalade om dödsfallet och den 

närståendes situation enligt ett fastställt formulär. Totalt 82 procent accepterade 

deltagande och ca 90 procent av dessa ansåg att de haft nytta av 

samtalen, trots att de även haft ett mycket gott stöd av sitt sociala nätverk. 

Man uppskattade att i lugn och ro få gå igenom vad som hänt med någon 

som varit delaktig men som inte hade någon egen sorg att ta hänsyn till. 

En annan form av efterlevandestöd är de sorgegrupper som vanligen 

erbjuds av kyrkans församlingar och som brukar bestå av mellan fem och 

tio gruppträffar. Rädda Barnen erbjuder sorgegrupper för barn och tonåringar 

på flera orter i landet och dessutom har vissa sjukhus börjat erbjuda 

efterlevandegrupper för barn och ungdomar. 


För att närstående ska orka vårda är det viktigt att erbjuda avlastning i 

form av t.ex. växelvård på en slutenvårdsenhet eller ett särskilt boende, 

avlastning i hemmet (även kortare stunder) samt givetvis hemtjänstinsatser 

(beprövad erfarenhet). 

Närståendestöd är bara delvis studerats på ett vetenskapligt sätt. Det får dock 

anses fastlagt att gruppverksamhet för anhöriga är mycket uppskattat (visst vetenskapligt 

underlag). Enskilt stöd till efterlevande i form av efterlevandesamtal 

har också visat sig värdefullt för närståendes livskvalitet, framför allt om det 

sker strukturerat (visst vetenskapligt underlag, beprövad erfarenhet). 

351

Referenser 

1. Northouse L. The impact of cancer on the family. An overview. Intern J 

Psych Med 1984;14 (3): 315-242. 

2. Wennman-Larsen A, Tishelman C. Advanced home care for patients at the 

end of life: a qualitative study of hopes and expectations of family caregivers. 

Scand J Caring Sci 2002;16; 240-247. 

3. Axelsson B, Sjödén P-O. Quality of life of cancer patients and their spouses 

in palliative home care. Palliative Medicine 1998;12: 29-39. 

4. Rollison B, Carlsson M. Evaluation of advanced home care (AHC) The 

next-of-kins’ experiences. Eur J Oncol Nurs 2002;6 (2): 100-106. 

5. Carlsson M, Rollison B. Undervisnings- och stödgrupper inom palliativ vård. 

Anhörig 300. Socialstyrelsen. www. socialstyrelsen.se/publicerat. 2002. 

6. Witkowski Å, Carlsson M. Support group programme for caregivers of terminally 

ill patients. Support Care Cancer 2004;12: 168-175. 

7. Milberg A, Rydstrand K, Helander L, Friedrichsen M. Participants’ experiences 

of a support group intervention for family members during ongoing 

palliative home care. J Palliat Care 2005;21 (4): 277-284. 

8. Harding R, Higginson I, Leam C, Donaldson N, Pearce A, George R, Robinson 

V, Taylor L. Evaluation of a short-term group intervention for informal 

carers of patients attending a home palliative care service. J Pain Symptom 

Manage 2004;27 (5): 396-407. 

9. Ferrell BR, Rhiner, M, Ferrell BA. Development and implementation of a 

pain education program. Cancer 1993;1 (72), 3426-3432. 

10. Ferrell BR, Grant M, Chan J, Ahn, C, Ferrell BA. The impact of cancer 

pain education on family caregivers of elderly patients. Oncol Nurse Forum 

1995;22 (8): 1211-1218. 

11. Bromberg M H, Higginson I. Bereavement follow-up: What do palliative 

support teams actually do? J Palliat Care 1996;12 (1): 12-17. 

12. Valdimarsdottir U, Helgason AR, Furst CJ, Adolfsson J, Steineck. Needs 

for and access to bereavement support: A Swedish nationwide follow-up of 

widows. Scand J Urol Nephrol 2005;39(4):271-276. 

13. Nilsson I, Carlsson M (2006) Stöd till efterlevande som vårdats inom den 

avancerade hemsjukvården - Slutrapport. Cancerfonden. 

41.6 Symtomlindring 

41.6.1 Smärta – farmakologisk behandling 

Analgetikabehandling har en given plats vid behandling av smärta vid cancer. 

Det finns endast ett begränsat antal analgetikastudier där patienter randomiserats 

utgående från smärttyp och mekanism; vanligen har man utgått 

enbart från smärtintensitet. Den ofta refererade WHO-trappan (1) bygger 

352

i första hand på smärtintensitet och förutsätter endast implicit att läkaren 

väljer preparat utgående från smärtkomponenterna. Stegen innebär att man 

använder paracetamol och/eller NSAID i steg 1, lägger till en svag opioid i 

steg 2 och ersätter den svaga opioiden med en stark opioid i steg 3. 

I palliativ vård används sällan steg 2, utan i stället går man ofta direkt 

från steg 1 till steg 3. Steg 2 har dock fortfarande en plats tidigare i 

sjukdomsskedet, när smärtans intensitet och karaktär inte kräver starka 

opioider och där smärtbilden ibland är oförändrad många månader, ibland 

år. Trappan kräver kunnighet och förutsätter god smärtanalys och en mekanismbaserad 

behandling. 

De flesta analgetikastudier har inte tagit hänsyn till smärtanalys och 

smärttyper. I dag förespråkas en behandling baserad på smärtmekanism 

(t.ex. inflammation, pågående nervskada). Om studier görs utan att ta hänsyn 

till sådana faktorer riskerar man att få en utspädningseffekt av data. 

41.6.1.1 Effekt av åtgärd 

Data är svåra att tolka, eftersom man oftast klumpat ihop grupper och endast 

utgått från smärtans intensitet men inte stratifierat studierna utgående från förekommande 

smärtmekanismer (2), vilket vore det rationella utifrån dagens 

kunskap. I dag förutsätts analgetika ha variabel effekt beroende på om det 

t.ex. föreligger inflammation, central sensitisering med NMDA-receptoraktivering, 

visceral spasmkomponent eller neurogena smärtkomponenter (3). 

Genom att använda WHO:s smärttrappa som grundprincip kan man 

uppnå god smärtkontroll i 90 procent av fallen om stegen används skickligt, 

vilket framgår av en prospektiv studie på 2 118 patienter (4) och 

motiveras kliniskt och teoretiskt i en annan studie (5). 

41.6.1.2 Evidens för effekt 

Att analgetika verkar vid cancerrelaterad smärta är väl belagt även i randomiserade 

studier (2). Det vetenskapliga underlaget för detta är mycket 

gott. Däremot finns endast visst vetenskapligt underlag för inbördes effekter 

mellan olika former av analgetikabehandling. 


Data från både randomiserade studier och stora prospektiva studier har 

visat att behandling med analgetika i allmänhet fungerar bra (mycket gott 

vetenskapligt underlag). När WHO-trappan inte tillämpas okritiskt utan 

baseras på smärtanalys och ett selektiv val av preparat utifrån smärttyp är 

detta förfaringssätt framgångsrikt (visst vetenskapligt underlag). 

Socialstyrelsens kunskapsöversikt i ämnet från 2001 belyser det vetenskapliga 

underlaget för smärtbehandling i denna patientgrupp (6). 

353

Referenser 

1. World Health Organization (1986). Cancer pain relief. WHO, Geneva. 

2. Carr DB, Goudas LC, Balk EM, Bloch R, Ioannidis JP, Lau J. Evidence report 

on the treatment of pain in cancer patients. J Natl Cancer Inst Monogr 

2004(32):23-31. 

3. Strang P. Cancerrelaterad smärta - onkologiska och palliativa aspekter. Lund: 

Studentlitteratur; 2003. 

4. Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of World 

Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective 

study. Pain 1995;63(1):65-76. 

5. Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999;353(9165): 

1695-700. 

6. Socialstyrelsen 2001. Smärtbehandling i livets slutskede. Kunskapsöversikt 

2001-110-6. 

41.6.2 Smärtblockad 

En mindre andel av de med cancerrelaterade smärtor får en otillfredsställande 

lindring vid användning av peroral, rektal, dermal, subkutan eller intravenös 

administrering av läkemedel. Uppgifterna om problemets storlek 

varierar i litteraturen kring någon eller några procent av de cancerpatienter 

med smärtproblem som kräver smärtspecialistens kompetens (1-2). Det 

är en liten grupp men med mycket svåra och plågsamma smärtproblem. 

Smärtan kan vara uttryck för direkt tumörinväxt i det perifera eller centrala 

nervsystemet, utgå från tumörengagemang i skelett och vara av genombrottskaraktär 

eller vara sammansatt av flera olika smärtmekanismer (2). 

Olika former av smärtblockader, framför allt där kombinationer av läkemedel 

ges direkt till det centrala nervsystemet (epidurala eller intratekala 

tekniker), kan erbjuda god lindring med små eller acceptabla biverkningar 

för flertalet av dessa patienter (3). 

41.6.2.1 Effekt av smärtblockad 

Blockadteknik, framför allt den spinala, har fått en relativt framträdande 

plats i vården av de svårast smärtdrabbade cancerpatienterna de senaste 

tio åren. En omfattande litteratur beskriver goda resultat med utmärkt 

smärtlindring (> 70 procent) i okontrollerade studier, vid annars behandlingsrefraktära 

smärttillstånd (3-4). Flertalet artiklar är sammanfattningar 

av klinisk erfarenhet. Randomiserade studier för väl definierade smärttillstånd 

med jämförelse mellan t.ex. intravenös tillförsel av opioider och 

intratekal tillförsel, saknas och behovet av fortsatta studier är stort (5). 

Den kliniska erfarenheten som sammanfattas i litteraturen är dock tydlig 

– för patienter med ovanstående, annars behandlingsrefraktära, tillstånd 

354

är denna behandlingsform den enda möjligheten till acceptabel smärtlindring. 

Med strukturerade vårdprogram för anläggande och skötsel kan 

dessutom komplikationsfrekvensen hållas låg (2). 


Smärtblockad har effekt vid annars kliniskt behandlingsrefraktära tillstånd 

med framgångsrik tillämpning inom palliativ cancer vård (visst 

vetenskapligt underlag, beprövad erfarenhet). Det saknas dock visade 

fördelar från randomiserade studier av väl definierade smärttillstånd för 

tekniken jämfört med konventionell behandling. 

Referenser 

1. Meuser T, Pietruck C, Radbruch L Stute P, Lehmann KA, Grond S. Symtoms 

during cancer pain treatment following WHO-guidelines: A longitudinal followup 

study of symtom prevalence,severity and etiology. Pain 2001;93:247-57. 

2. Burton A W, Rajagopal A, Shah H N, Mendoza T, Cleeland C, Hasselbusch S 

J., Arens J FEpidural and intrathecal analgesia is effective in treating refractory 

cancer pain, Pain Medicin; Vol 5 No 3 2004. 

3. Ballantyne JC, Carwood CM. Comparative efficacy of epidural, subaracnoid, 

and intracerebroventricular opioids in patients with pain due to cancer. 

Cochrane Database of systematic Reviews 20006 Issue 3. 

4. Mercadante S. Problems of long-term spinal opioid treatment in advanced 

cancer patients. Pain 1999;79:1-13. 

5. Burton A W. Palliative Care Section: A Call for More Research.Pain Medicine 

2006;7.4:317-318. 

41.6.3 Palliativ extern strålbehandling mot skelettmetastaser 

Skelettmetastasering med smärta, frakturer eller medullakompression är vanligt 

vid avancerad cancer. Extern strålterapi har sedan länge använts för att 

behandla sådana symtom. Det finns dock vissa oklarheter vad gäller optimal 

stråldos och fraktioneringsmönster vid terapi av smärtande skelettmetastaser. 


I en Cochranerapport (1) redovisas en metaanalys av 11 studier publicerade 

1986–2001 med sammanlagt 3 435 patienter. Samtliga studier var 

randomiserade och jämförde singeldos (8–10 Gy) med fraktionerad (3 Gy 

* 10 – 5 Gy * 3) strålbehandling. Patienterna hade smärtande skelettmetastaser 

från olika primärtumörer. 

Det fanns ingen signifikant skillnad i andel patienter som fick någon 

grad av smärtlindring (60 respektive 59 procent) och inte heller i andelen 

355

patienter med total smärtlindring (34 respektive 32 procent). Däremot var 

rebestrålning vanligare i singeldosgruppen (21,5 procent) än i den grupp 

som fick fraktionerad behandling (7,4 procent, p = 0,00001). Andel patienter 

som fick frakturer inom strålbehandlat område var 3 respektive 1,6 

procent, vilket också är en signifikant skillnad (p = 0,03). 

Vad gäller senare tvärsnittslesion kan man inte dra några säkra slutsatser, 

eftersom bara tre av de ingående studierna rapporterar om detta (1,9 

procent tvärsnittslesioner i singeldosgruppen och 1,4 procent i den andra 

gruppen). 

Orsaken till rebestrålning är svårvärderad. Responsduration redovisas 

bara i tre av dessa studier, men där ser man inte något samband med andelen 

rebestrålade patienter. Sze et al. (1) spekulerar därför kring frågan 

om huruvida andelen rebestrålade patienter speglar en större motvilja mot 

rebestrålning när man gett en hög totaldos, även om behandlingen varit 

fraktionerad, snarare än en verklig skillnad i responsduration. Rebestrålning 

skulle i så fall vara ett mycket dåligt mått på hur bra strålbehandling 

i singeldos är på lång sikt. 

I den senaste svenska SBU-utredningen av strålbehandling vid maligna 

tumörer har Falkmer och medarbetare (2) har sammanställt 65 rapporter 

från perioden 1 januari 1994 – 1 oktober 2001. Slutsatserna från denna 

genomgång överensstämmer till stor del med ovanstående. 

Hartsell och medarbetare (3) redovisar studien RTOG 9714, i vilken 897 

patienter ingick, väsentligen lika fördelade mellan patienter med bröstcancer 

och prostatacancer och man randomiserade mellan 8 Gy i 1 fraktion och 

3 Gy * 10. Smärtlindring mättes efter tre månader med instrumentet Brief 

Pain Inventory (BPI) med hänsyn tagen till konsumtion av opioider. 

Det fanns ingen skillnad mellan terapiarmarna (total smärtlindring för 

15 respektive 18 procent och partiell smärtlindring för 50 respektive 48 

procent). Efter tre månader hade 33 procent av patienterna helt kunnat 

sluta med opioider. Liksom i tidigare studier var rebestrålning statistiskt 

vanligare i gruppen som fått en fraktion (18 procent) än i gruppen som 

fått en fraktionerad behandling (9 procent). 

I SBU-rapporten (2) noterades också en god smärtlindrande effekt av 

halvkroppsbestrålning, där man behandlar antingen mot ett övre fält (området 

från kalotten till crista iliaca), ett nedre fält (hela bäckenskelettet 

t.o.m. anklarna) eller ett mellanfält (diafragma t.o.m. foramina obturatoria). 

Bestrålningen ges med singeldoser (4–10 Gy) eller fraktionerat (vanligen 

3 Gy * 5 över 5 dagar) med lungblock vid behov. 

Flera studier (4-7) har visat goda effekter av detta, och även här tycks 

det finnas en övervikt för rebestrålning efter singeldos (6-7). Zelefsky 

fann även ett samband mellan singeldos och kort effektduration (7). 

356


Skelettmetastasering med smärta, frakturer eller medullakompression är 

vanligt vid avancerad cancer. Extern strålterapi har sedan länge använts 

för att behandla sådana symtom och är effektiv (evidensstyrka 1). Alla genomgångar 

genererar i stort samma resultat, dvs. att det finns vissa oklarheter 

vad gäller optimal stråldos och fraktioneringsmönster vid terapi av 

smärtande skelettmetastaser. 

Ingen signifikant skillnad har setts avseende total eller partiell smärtlindring. 

Däremot ser man signifikant färre frakturer inom strålat område 

samt färre rebestrålade patienter i gruppen som fått fraktionerad behandling. 

Det senare fyndet är dock är svårvärderat och behöver inte nödvändigtvis 

tyda på en kortare effektduration. 

I den palliativa situationen är många faktorer av betydelse för livskvaliteten, 

t.ex. att inte behöva vistas längre än nödvändigt på sjukhus eller 

att slippa åka fram och tillbaks till sjukhuset dagligen under en till flera 

veckor. Om risken för fraktur i metastasen eller för tvärsnittslesion anses 

överhängande måste man givetvis ta hänsyn även till detta. 

För patienter med multipel skelettmetastasering kan halvkroppsbehandling 

vara en alternativ terapiform. Möjligen kan den snabbt insättande 

smärtstillande effekten vid halvkroppsbestrålning också vara en effekt av 

den kortisonmedicinering som föregår strålbehandlingen. Denna aspekt 

har dock inte undersökts systematisk. Enligt SBU-rapporten (2) är halvkroppsbestrålning 

en underutnyttjad terapi i Sverige. 

41.6.3.2 Hälsoekonomisk bedömning 

Strålbehandling som smärtpalliation vid skelettmetastaser med singeldos 

jämfört med fraktionerad strålterapi har skattats som en kostnadsbesparande 

(dominant) strategi med lägre kostnader och en jämförbar effekt. I 

bedömningen har hänsyn tagits till att behovet av upprepad behandling är 

större för patienter som har fått singelfraktion. 

Referenser 

1. Sze WM, Shelley MD, Held I, Mason MD. Palliation of metastatic bone pain: 

Single fraction versus multifraction radiotherapy – a systematic review of randomized 

trials. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003 sep;15(6):345-52. Review. 

2. Falkmer U, Järhult J, Wersäll P, Cavallin-Ståhl E. A systematic overview of 

radiation effects in skeletal metastases. Acta Oncol 2003;42:620-33. 

3. Hartsell WF, Scott CB, Bruner DW, Scarantino CW, Ivker RA, Roach M, Suh 

JH, Demas WF, Movsas B, Petersen IA, Konski AA, Cleeland CS, Janjan NA, 

DeSilvio M. Randomized trial of short- versus long-course radiotherapy for 

palliation of painful bone metastases. J Natl Cancer Inst 2005;97:798-804. 

357

4. Dearnaley DP, Bayly RJ, A’Hern RP, Gadd J, Zivanovic MM, Lewington 

VJ. Palliation of bone metastases in prostate cancer. Hemibody irradiation 

or strontium-89?. Clin Oncol 1992;4:101-07. 

5. Nseyo YO, Fontanesi J, Nafftulin BN. Palliative hemibody irradiation in 

hormonally refractory metastatic prostate cancer. Urology 1989;34:76-79. 

6. Salazar OM, Sandhu T, da Motta NW, Perez Escutia MA, Lanzos-Gonzales 

E, Mouelle-Sone A, Moscol A, Zaharia M, Zaman S. Fractionated half-body 

irradiation (HBI) for the rapid palliation of widespread, symptomatic, metastatic 

bone disease: a randomized phase III trial of the International Atomic 

Energy Agency (IAEA). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:765-75. 

7. Zelefsky MJ, Scher HI, Forman JD, Linares LA, Curley T, Fuks Z. Palliative 

hemiskeletal irradiation for widespread metastatic prostate cancer: a comparison 

of single dose and fractionated regimens. Int J Radiat Oncol Biol 

Phys 1989;17:1281-85. 

41.6.4 Illamående – orsaksinriktad och farmakologisk 

behandling 

Illamående och kräkningar är vanligt förekommande och ofta mycket besvärande 

hos patienter med avancerad tumörsjukdom (1). Orsakerna är 

många, även hos en och samma patient, vilket kan göra behandlingen 

komplicerad. En noggrann anamnes är därför en förutsättning för en optimal 

behandling (2, 3). Det är viktigt att försöka finna olika tänkbara anledningar 

till illamåendet och i möjligaste mån behandla dessa. Exempel 

på sådana anledningar är olika läkemedel, smärta, ångest eller depression, 

hyperkalcemi, vätskebalansrubbningar, ventrikelretention, ileus eller subileus, 

förstoppning, infektioner, immobilisering samt metastaser i t.ex. 

hjärna och lever. Ofta hittar man emellertid ingen specifik orsak och får 

då behandla illamåendet som sådant. 

Av tradition används många olika antiemetika vid illamående utan 

närmare specifikation (UNS), som t.ex. dopaminantagonister (metoklopramid, 

haloperidol), antihistaminer (dimenhydrinat, meklozin), fentiazinderivat 

(dixyrazin, levomepromazin, proklorperazin), antikolinergika 

(skopolamin) och glukokortikoider. 


Tyvärr är bristen på kontrollerade studier uttalad. I en systematisk översikt 

från 2004 (4) fann man bara 17 inkluderbara artiklar – 1 översikt, 5 

randomiserade studier och 11 okontrollerade studier. Ytterligare 4 studier 

i denna översikt behandlade tarmobstruktion. De randomiserade studierna 

hade dessutom stora variationer både vad gällde studiepopulation, 

effektevaluering och inte minst studerade läkemedel. Responssiffrorna i 

358

de randomiserade studierna var 23–36 procent, medan de icke-kontrollerade 

studierna visade upp siffror på 75–93 procent. 

Metoklopramid var bättre än placebo i en av två randomiserade studier 

(5, 6). Evidensen för många andra rutinmässigt använda antiemetika (haloperidol, 

proklorperazin, cyklizin och metotrimeprazin) (7-10) samt för 

några nyare medel (olanzapin och syntetiska cannabisderivat) (11-13) var 

svaga eller inga alls. 

5HT 3 -receptorantagonister har tidigare ansetts vara förbehållna cytostatika- 

och strålbehandlingsutlöst illamående. Det finns emellertid några 

nya studier som antyder att dessa är lika eller mer effektiva än metoklopramid, 

klorpromazin, glukokortikoider och placebo även vid andra typer 

av illamående (6, 14-16). Här behövs emellertid fler och större studier. 


Illamående vid cancersjukdom är ett vanligt och komplext symtom. Behandlingen 

inriktas i första hand på kausala åtgärder. Effekten är beroende 

på den bakomliggande orsaken (beprövad erfarenhet). Effekten 

vid farmakologisk behandling varierar i studier (25–90 procent) (visst 

vetenskapligt underlag) och även i den kliniska vardagen (beprövad erfarenhet). 

I daglig praxis provar man sig oftast fram till vad som verkar 

fungera bäst för den aktuella patienten. Balansgången mellan effekt och 

tolererbara biverkningar är delikat och kan skifta inte bara mellan olika 

patienter utan också med tiden för varje enskild patient. 

Referenser 

1. Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. 

Support Care Cancer 2000;8:444-52. 

2. Grunberg SM, Hesketh PJ. Control of chemotherapy-induced emesis. New 

Engl J Med 1993;1790-96. 

3. Peroutka SJ, Snyder SH. Antiemetics: Neurotransmittet receptor binding 

studies predict therapeutic actions. Lancet 1982;i:658-9. 

4. Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, Stockler M, Tattersall M. Systematic review 

of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with 

far-advanced cancer. Support Care Cancer 2004;12:432-40. 

5. Bruera E, Belzile M, Neumann C, Harsanyi Z, Babul N, Darke A. A double 

blind crossover study of controlled release metoclopramide and placebo for 

the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. J Pain Symptom Manage 

2000;19:427-35. 

359

6. Hardy J, Daly S, McQuade B, Albertsson M, Chimontsi-Kypriou V, Stathopoulos 

GP, Curtin P. A double blind, randomised parallel group, multi-national, 

multi-center study comparing sinle dose ondansetron 24 mg p.o. with 

placebo and metoclopramide 10 mg tds p.o. in the treatment of opioid induced 

nausea and emesis in cancer patients. Support Care Cancer 2002;10:231-6. 

7. Bentley A, Boyd K. Use of clinical pictures in the management of nausea 

and vomiting: A prospective audit. Palliat Med 2001;15:247-53. 

8. Critchley P, Plach N, Grantham M, Marshall D, Taniguchi A, Latimer E. Efficacy 

of haloperidol in the treatment of nausea and vomitingin the palliative 

patient: A systematic review (letter). J Pain Symptom Manage 1995;10:521-6. 

9. Lichter I. Which antemetic?. J Palliat Care 1993;9(1)42-50. 

10. Twycross R, Bankby G, Hallowood J. The use of low-dose methotrimeprazine 

(levopromazine) in the management of nausea and vomiting. Prog Palliat 

1997;5:49-53. 

11. Gonzales-Rosales F, Walsh D. Intractable nausea and vomiting due to gastrointestinal 

mucosal metastases relieved by tetrahydocannabinol (dronabinol). 

J Pain Symptom Manage 1997;14:311-4. 

12. Jackson WC, Tavernier L. Olanzepine for intractable nausea in palliative care 

patients. J Palliat Med 2003:6:251-5. 

13. Passik SD, Lundberg J, Kirsh KL, Theobald D, Donaghy K, Holtsclaw E, 

Cooper M, Dugan W. A pilot exploration of the antiemetic activity of olanzapine 

for the relief of nausea in patients with advanced cancer and pain. J 

Pain Symptom Manage 2002;23:526-32. 

14. Currow DC, Coughlan M, Fardell B, Cooney NJ. Use of ondansetron in palliative 

medicine. Palliat Med 1997;13:302-7. 

15. Mystakidou K, Befon S, Liossi C, Vlachos L. Comparisonof the efficacy and 

safety of tropisetron, metoclopramide, and chlorpromazine in the treatment 

of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998;83:1214-23. 

16. Porcel JM, Salud A, Porta J, Schoenenberger JA. Antiemetic efficacy of 

subcutaneous 5-HT3 receptor antagonists in terminal cancer patients. J Pain 

Symptom Manage 1998;15:265-6. 

41.6.5 Aptitlöshet, svaghet, dåligt välbefinnande 

– glukocortikoider för korttidsbehandling 

Många patienter med avancerad cancersjukdom besväras av nedsatt aptit, 

trötthet och dåligt välbefinnande. Kausal terapi saknas ofta för dessa 

symtom, men sedan början av 1970-talet har kortikosteroidernas allmänt 

roburerande effekter används i försök till symtomlindring (1). 


Inga systematiska översikter finns om kortikosteroidernas effekt på aptit, 

360

trötthet och välbefinnande vid avancerad cancersjukdom. Sex randomiserade 

kontrollerade studier finns publicerade, varav fem visar signifikant 

förbättrad aptit med kortisonbehandling jämfört med placebo (2-6). Lika 

många studier visar en tydlig förbättring avseende svaghet och dåligt välbefinnande 

(2, 3, 5-7). Två av studierna visar att den positiva effekten 

försvunnit efter fyra veckor (2, 4). 

Detta resultat överensstämmer med resultaten från tre okontrollerade 

behandlingsstudier samt en retrospektiv journalstudie där man likaledes 

ser en positiv effekt av kortisonbehandling på dålig aptit, svaghet eller dåligt 

välbefinnande (8-11). En nyligen genomförd tvärsnittsstudie på 1 292 

patienter i Sverige bekräftar dessa resultat (12). 


Studierna varierar avseende preparat och dosering, men de visar sammantaget 

att kortikosteroider ofta har en positiv inverkan på nedsatt aptit, trötthet 

och dåligt välbefinnande vid avancerad cancersjukdom (gott vetenskapligt 

underlag). Den positiva effekten är dock ofta övergående, vilket är i överensstämmelse 

med den kliniska erfarenheten (visst vetenskapligt underlag, 

beprövad erfarenhet). Studier saknas avseende hur behandlingen ska genomföras 

för att erhålla bästa och mest långvariga effekt. 

Referenser 

1. Schell HW. Adrenal corticosteroid theraphy in far-advanced cancer. Geriatrics 

1972; 27(1):131-41. 

2. Moertel CG, Schutt AJ, Reitmeier RJ, Hahn RG. Corticosteroid therapy of 

preterminal gastrointestinal cancer. Cancer 1974; 33(6) 1607-9. 

3. Willox JC, Corr J, Shaw J, Richardsson M, Calman KC, Drenman M, Prednisolone 

as an appetite stimulant in patients with cancer. Br Med J (Clin Res 

Ed)1984;288(6410):27. 

4. Bruera E, Roca E, Cedaro L, Carraro S, Shacon R. Action of oral methylprednisolone 

in terminal cancer patients: a prospective randomized doubleblind 

study. Cancer Treat Rep 1985;69(7-8):751-4. 

5. Della Cuna GR, Pellegrini A, Piazzi M. Effect of methylprednisolone sodium 

succinate on quality of life in preterminal cancer patients: a placebo-controlled, 

multicenter study. The metylprednisolone preterminal cancer study 

group. Eur J Cancer Clin Oncol 1989;25(12):1817-21. 

6. Popiela T, Lucchi R, Gingo F. Methylprednisolone as palliative theraphy for 

female terminal cancer patients. The methylprednisolone femal preterminal 

cancer study group.Eur J Cancer Clin Oncol 1989;25(12) 1823-9. 

7. Twycross RG, Guppy D. Prednisolone in terminal breast and broncogenic 

cancer. Practitioner1985;229(1399):57-9. 

361

8. Mercandante S, Fulfaro F, Casuccio A. The use of corticosteroids in home 

palliative care. Support Care Cancer 2001;9(5):386-9. 

9. Hardy JR, Rees E, Ling J, Burman R, Feuer D, Bradley K, et al. A prospective 

survey of the use of dexamethasone on a palliative care unit. Palliat Med 

2001;15(1):3-8. 

10. Tannock I, Gospodarowicz M, Meakin W, Panzarella T, Stewart L, Rider 

W.Treatment ofmetastatic prostatic cancer with low-dose prednisone:evaluation 

of pain and quality of life as pragmatic indices of response. J Clin 

Oncol 1989;7(5):590-7. 

11. Farr WC. The use of corticosteroids for management in terminally ill patients. 

Am J Hosp Care 1990;7 (1) 41-6. 

12. Lundstrom S, Furst C. The use of corticosteroids in Swedish palliative care. 

Acta Oncologia 2006;In press. 

41.6.6 Nutritionsstöd 

Viktnedgång med manifest kakexi är ett vanligt problem vid avancerad 

cancer. Kakexi innebär en progressiv viktförlust och muskelnedbrytning 

till följd av en rubbad metabolism. 

Kliniskt är patienten orkeslös, ofta med illamående pga. katabolism 

och den autonoma dysfunktionen. För anhöriga är patientens oförmåga 

att äta och att tillgodogöra sig näringsintag med tillhörande viktnedgång, 

ofta en källa till stor oro och förtvivlan. 

41.6.6.1 Effekt av nutritionsstöd 

Rekommendationer om och program för dietråd och nutritionsstöd är i 

dag standard inom cancervården (1). Kliniskt välunderbyggda råd, efter 

analys och åtgärd av symtom och problem som försvårar patientens 

näringsintag och försämrar livskvaliteten, är ett viktigt stöd för patient, 

anhöriga och vårdare. Grundläggande är försök till bedömning av hur 

avancerad patientens sjukdom är, om primär kakexi föreligger samt patientens 

förväntade överlevnadstid. Förslag om behandlingar och insatser 

är helt beroende av dessa bedömningar. 

Riktlinjer för ett strukturerat beslutsunderlag har arbetats fram av The 

European Association for Palliative Care (EAPC) och en svensk version 

finns publicerad (2). 

I de flesta nutritionsstudier har man dock inte lyckas påvisa en förbättrad 

livssituation eller stoppad viktnedgång till följd av interventionen. I en svensk 

studie beskrivs ökad överlevnadstid (3, 4). Det saknas studier som visar på 

effekt vad gäller förbättrad livskvalitet vid parenteral nutrition och avancerad 

cancersjukdom i ett palliativt skede. Inte heller har tillförsel av näringslösning 

visat bättre resultat än vätsketerapi. Beprövad erfarenhet uttryckt i be- 

362

handlingsrekommendationer avråder generellt från parenteral nutrition hos 

patienter med förväntad kort överlevnad och låg livskvalitet, men man skiljer 

sig åt i bedömningen vad som är rimliga gränsdragningar (5). 


Nutritionsstudier har inte påvisat relevanta effekter av nutritionsstöd hos 

kakexiska patienter eller vid palliativ vård i livets slutskede (beprövad erfarenhet, 

visst vetenskapligt underlag). Riktlinjer för strukturerat beslutsunderlag 

finns som stöd för beslut i den kliniska situationen. Patienter i 

tidigare skede av sjukdomen och under aktiv sjukdomsbehandling kan ha 

viss nytta av aktivt nutritionsstöd (beprövad erfarenhet). 

Referenser 

1. Schneider S, et al. Standards, options and recommendations for home parenteral 

or enteral nutrition in adult cancer patients. Bull Cancer. 2001 Jun;88(6):605- 

18. 

2. Furst CJ. Ska nutrition och vätska ges i livets slutskede? Läkartidningen.1999. 

Volym 96.Nr 10:1190-1193. 

3. Lundholm K, Daneryd P, Basaeus I, Korner U, Lindholm E. Palliative nutritional 

intervention in addition to cyclooxygenase and erytropoetin treatment 

for patients with malignant disease: Effects on survival, metabolism, and 

function. Cancer 2004;100(9):1967-77. 

4. Lundholm K, Gelin J, Hyltander A, Lonnroth C, Sandstrom R, Svaninger G, 

et al. Anti-inflammatory treatment may prolong survival in undernourished 

patients with metastatic solid tumors. Cancer Res 1994;54(21):5602-6. 

5. Vårdprogram 2006.Palliativ Vård. Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland. 

41.6.7 Symtomgivande anemi – blodtransfusion och EPO 

41.6.7.1 Effekt av behandling med blod eller EPO 

Cancerrelaterad anemi kan vara en konsekvens av flera orsaker, bl.a. av 

cytotoxisk behandling (1). Anemi kan också påverka och öka bl.a. utmattning, 

fatigue, yrsel och huvudvärk samt försämra kognitiv funktion och 

påverka patientens livskvalitet (1-3). Många cancerpatienter kan därför 

behöva behandling för att minska anemin. De vanligaste behandlingarna 

vid anemi är blodtransfusion och erytropoietin (EPO) (4). Blodtransfusioner 

(röda blodkroppar) används i dag mest vid allvarligare anemi men 

har dock ingen långvarig effekt (4). 

En Cochraneöversikt av 27 RCT-studier med totalt 3 287 patienter visade 

att behandling med EPO ger ett minskat behov av antal blodtransfusioner 

(5). För de patienter som har ett Hb < 10 g/dl ger behandlingen 

även en ökning av Hb-värdet. Översikten finner inga bevis för ökade bi- 

363

verkningar med EPO-behandlingen, ingen förbättrad tumörkontroll eller 

någon överlevnadsvinst. Det saknas också tillräckliga bevis för en förbättrad 

livskvalitet eller för en minskning av fatigue. 

I en senare Cochranerapport (6) redovisas i stort sett samma resultat; 

dock fanns nu vetenskapligt stöd för uppfattningen att EPO-behandling till 

denna patientpopulation ger ökad risk för tromboembolism. Andra studier 

har redovisat en förbättrad livskvalitet med EPO-behandling (4, 7). 

I en svensk randomiserad studie av 180 patienter med hormonrefraktär 

prostatacancer (8) med två EPO-nivåer – 5 000 IU eller 1 000 IU – fann 

man att Hb-nivån ökade (> 20 g/l) hos 43 procent av patienterna i högdosgruppen 

och hos 25 procent av patienterna i lågdosgruppen. Dessutom 

ökade livskvaliteten om Hb-nivån ökade med >20 g/l. Ingen skillnad i 

livskvalitet eller fatigue fanns dock mellan de båda grupperna. 

Motsägande resultat har redovisats i bl.a. en holländsk randomiserad 

studie av 79 patienter med hormonrefraktär prostatacancer, där ingen 

livskvalitets förbättring kunde ses efter i.v. EPO-behandling (9). 

Vid kemoterapiinducerad anemi eller vid prevention av anemi hos cancerpatienter 

ses en 20-procentig reduktion av anemi (4). 


Behandling med EPO mot anemi är effektiv avseende minskning av antalet 

transfusioner (evidensstyrka 1). Tyvärr saknas evidens för effekt vid 

behandling av patienter i palliativ vård. Ingen säkert evidens finns i dag 

att EPO-behandling ger förbättrad livskvalitet, förbättrad tumörkontroll 

eller förlängd överlevnad (otillräckligt vetenskapligt underlag). 

Beträffande behandling med blod eller EPO vid symtomgivande anemi 

efter brytpunkten för palliativ vård i livets slutskede finns klinisk erfarenhet 

att blodtransfusion kan förbättra patientens livskvalitet och för att detta 

förhållande inte kan överföras till behandling med EPO, såvida denna 

behandling inte inletts i tidigare sjukdomsskede. (beprövad erfarenhet). 

Det finns inget vetenskapligt stöd för att inleda behandling med EPO i 

denna patientgrupp. 

Referenser 

1. Ludwig H, Fritz E. Anemia in cancer patients. Semin Oncol 1998;25(3 SUPPL 

7):2-6. 

2. Cella D. Factors influencing quality of life in cancer patients: anemia and 

fatigue. Semin Oncol 1998;25(3 SUPPL 7):43-6. 

3. Winningham ML, Nail LM, Burke MB, Brophy L, Cimprich B, Jones LS 

et al. Fatigue and the cancer experience: the state of the knowledge. Oncol 

Nurs Forum 1994;21(1):23-36. 

364

4. Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, Foubert J, Link H, Osterborg A et al. 

EORTC guidelines for the use of erythropoietic proteins in anaemic patients 

with cancer. Eur J Cancer 2004;40(15):2201-16. 

5. Bohlius J, Langensiepen S, Schwarzer G, Seidenfeld J, Piper M, Bennet C et 

al. Erythropoietin for patients with malignant disease. Cochrane Database 

Syst Rev 2004;3:CD003407. 

6. Bohlius J, Wilson J, Seidenfeld J, Piper M, Schwarzer G, Sandercock J, Trelle 

S, Weingart O, Bayliss S, Brunskill S, Djulbegovic B, Benett CL, Langensiepen 

S, Hyde C, Engert E. Erythropoietin or darbepoetin for patients with 

cancer.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD003407. Review. 

7. Clark O, Adams JR, Bennett CL, Djulbegovic B. Erythropoietin, uncertainty 

principle and cancer related anaemia. BMC Cancer 2002;2(1):23. 

8. Johansson JE, Wersäll P, Brandberg Y, Andersson SO, Nordström L. Efficacy 

of epoetin beta on hemoglobin, quality of life, and transfusion needs in 

patients with anemia due to hormone-refractory prostate cancer--a randomized 

study. Scand J Urol Nephrol 2001;35(4):288-94. 

9. van Andel G, Fernandez de Moral P, Caris CT, Carpentier P, Wils J, de Bruin 

MJ et al. A randomized study comparing epirubicin in a 4-weekly versus a 

weekly intravenous regimen in patients with metastatic, hormone resistant, 

prostatic carcinoma: effects on health related quality of life. World J Urol 

2003;21(3):177-82. 

41.6.8 Symtomgivande hyperkalcemi 

– behandling med bisfosfonater 

Tumörinducerad hyperkalcemi orsakar ofta svåra symtom. Illamående, 

kräkningar, anorexi, dehydrering, njursvikt, konfusion och EKG-abnormiteter 

utvecklas snabbt med stigande S-kalciumnivåer. Vid riktigt höga 

nivåer kan utgången snabbt bli fatal. (Observera att vid lågt S-albuminvärde 

är S-kalciumvärdet falskt för lågt och måste korrigeras, antingen 

matematiskt eller genom att man analyserar S-kalciumjonaktivitet.) 

Hyperkalcemi förekommer vid många typer av maligniteter med eller utan 

skelettmetastaser. Tillståndet beror på ökad benresorption antingen pga. osteoklaststimulering 

i osteolytiska metastaser eller pga. att tumörcellerna i vissa 

tumörer producerar en parathormonliknande peptid som stimulerar både 

benresorptionen och den tubulära reabsorptionen av kalcium i njurarna. 


Rehydrering är, oberoende av mekanism, den första åtgärden vid behandlingskrävande 

hyperkalcemi. Därefter torde det råda enighet om att bisfosfonater 

som i.v. infusion är förstahandsalternativet, såvida man inte 

har tid att invänta effekten av lämplig antitumoral behandling. Det senare 

365

är givetvis den bästa behandlingen på sikt, om det fortfarande är lämpligt 

att ge sådan behandling. 

Vad gäller valet av bisfosfonat finns en systematisk översikt (1) där 

man bedömt 26 studier. Tyvärr kunde ingen metaanalys utföras pga. för 

stor inhomogenitet. Pamidronat var effektivare än placebo och lågdos 

klodronat (600 mg) samt likvärdigt med högdos klodronat (1 500 mg). I 

ovanstående översikt finns således inte zoledronsyra med. 

I Läkemedelsverkets monografi avseende zoledronsyra (2) refereras 

till två studier avseende jämförelse mellan pamidronat och zoledronsyra. 

I en liten doseffektstudie (3) fann man att majoriteten av patienterna blev 

normokalcemiska på 0,02 och 0,04 mg zoledronsyra/kg gett som 30 minuters 

infusion. 

Två pivotala studier genomfördes sedan med 149 respektive 138 patienter 

med malignitet samt korrigerat S-kalcium ≥ 3,0 mmol/l. I båda 

studierna jämfördes dubbelblint 4 och 8 mg zoledronsyra med pamidronat 

90 mg gett som 2-timmarsinfusion, där primär end point var andel 

patienter som blev normokalcemiska. Eftersom ingen av dessa båda studier 

var tillräckligt stor genomfördes en förplanerad sammanläggning av 

studierna (4). 

Det förelåg ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de båda zoledronsyragrupperna 

(88 respektive 87 procent), medan dessa grupper hade 

signifikant bättre resultat än pamidronatgruppen (70 procent). Mediantiden 

till återfall var 30 dygn för 4 mg zoledronsyra, 40 dygn för 8 mg 

zoledronsyra och 17 dygn för pamidronat (p < 0,05). 

I dag är möjligen också ibandronat ett viktigt alternativ. Ibandronat 

har i en studie (5) jämförts med pamidronat och befunnits ha åtminstone 

likvärdig effekt vad gäller andel patienter som svarar på behandlingen. 

Ibandronat hade också signifikant längre responsduration, mätt som tid 

till dess S-kalcium steg över normalvärdet igen (median 14 dagar jämfört 

med 4 dagar, p = 0,03). Någon jämförande studie mot zoledronsyra finns 

ännu inte. Ibandronat är dessutom möjligen något mindre njurtoxiskt än 

pamidronat respektive zoledronsyra (6). 

Ibandronat ges i dag som infusion under 1 timme, men studier pågår 

vad gäller 15 minuters behandling och data har presenterats på internationella 

möten i abstractform. Zoledronsyra kan ges på 15 minuter vilket är 

en klar fördel, åtminstone vid behandling i hemmet. Vanliga biverkningar 

(1–10 procent) för bisfosfonater är pancytopeni, förvirring, illamående, 

trötthet, ledvärk, bradykardi, förhöjd kreatininnivå, smakförändringar 

och törst. Akut njursvikt är ovanligt. Det är viktigt att patienten är välhydrerad 

både före och efter infusionen. 

366


Tumörinducerad hypercalcemi orsakar ofta svåra symtom och vid höga 

S-kalciumnivåer kan utgången bli fatal. Majoriteten av patienterna (> 85 

procent) blir normokalcemiska med bisfosfonater intravenöst (gott vetenskapligt 

underlag). 

Referenser 

1. Saunders Y, Ross JR, Broadley KE, Edmonds PM, Patel S; Steering Group. 

Systematic review of bisphosphonates for hypercalcaemia of malignancy. 

Palliat Med 2004;18(5):418-31. 

2. Info från Läkemedelsverket 6:2001. 

3. Body JJ, Lortholary A, Romieu G et al. A dose-finding study of zoledronate 

in hypercalcemic cancer patients. J Bone Miner Res 1999;14:1557-61. 

4. Major P, Lortholary A, Hon J et al. Zoledronic acid is superior to pamidronate 

in the treatment of hypercalcemia of malignancy: A pooled analysis of 

two randomized, controlled clinical trials. J Clin Oncol 2001;19:558-67. 

5. Pecherstorfer M, Steinhauer EU, Rizzoli R, Wetterwald M, Bergström B. 

Efficacy and safety of ibandronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: 

a randomized multicentric comparison to pamidronate. Support 

Care Cancer 2003;11:539-47. 

6. Heidenreich A, Ohlmann CH. Ibandronate: its pharmacology and clinical 

efficacy in the management of tumor-induced hypercalcemia and metastatic 

bone disease. Expert Rev. Anticancer Ther. 2004;4:991-1005. 

41.6.9 Trombos 

Prevalensen av cancer hos patienter som insjuknar i venös tromboembolism 

är cirka 20 procent. Cancerpatienter har en sexfaldigt ökad risk för tromboembolism 

vid jämförelse med icke cancerpatienter (1). De vanligaste cancertyperna 

är ovarialcancer, pancreascancer, gliom, ventrikelcancer, lymfom, 

koloncancer, prostatacancer, njurcancer och lungcancer. Bidragande till den 

höga trombosrisken hos cancerpatienter är behandling med vissa cytostatika, 

förekomst av central venkateter, immobilisering och operativa ingrepp. 

41.6.9.1 Trombosprofylax hos patienter med tumörsjukdomar 

Vid allmänkirurgi på patienter med tumörsjukdom är trombosincidensen 

cirka 30 procent. Flera studier visar att den låga dos ofraktionerat heparin 

eller lågmolekylärt heparin som används som trombosprofylax vid allmänkirurgi 

på patienter med benign sjukdom inte är tillräcklig för patienter 

med tumörsjukdom. För att uppnå önskvärd profylaktisk effekt krävs 

i stället dosering som vid större ortopedisk kirurgi. 

367


Det finns ett visst stöd för att en förlängd profylax (cirka en månad postoperativt 

med lågmolekylärt heparin) är mer effektiv än endast cirka sju dagars 

profylax. Det finns vetenskapligt stöd för primär profylaktisk behandling 

av sängbundna cancerpatienter inlagda på sjukhus (1). Det finns visst vetenskapligt 

stöd för uppfattningen att generell profylaktisk behandling av 

cancerpatienter som inte är inlagda på sjukhus saknar effekt (1). 

41.6.9.3 Behandling av venös tromboembolism 

Vid behandling med antikoagulantia är det särskilt angeläget att uppnå 

terapeutiska plasmanivåer hos denna patientgrupp, som annars löper stor 

risk för recidiv. Akutbehandling ges med lågmolekylärt heparin eller 

ofraktionerat heparin. Det förstnämnda behöver dosjusteras enbart efter 

kroppsvikt. Lågmolekylärt heparin förefaller erbjuda en viss överlevnadsfördel 

hos patienter med cancer (2). Behandlingen tolereras väl av 

patienter i palliativ vård (3). 

41.6.9.4 Sekundärprofylax efter venös tromboembolism 

Risken för recidiv av venös tromboembolism, liksom för blödningskomplikation 

under antikoagulantiabehandling, är högre hos patienter med 

tumörsjukdomar. Det finns problem vid behandling med vitamin K-antagonister 

(warfarin) i form av läkemedelsinteraktioner, behov av monitorering, 

komplicerade dosjusteringar i samband med biopsier, punktioner 

eller operationer, som inte föreligger vid sekundärprofylax med lågmolekylärt 

heparin. Enligt bred klinisk erfarenhet är warfarin därför vanligen 

inte lämpligt att använda vid metastaserad cancersjukdom. 

Det finns ingen vetenskaplig studie som belyser behandlingstidens längd 

i denna patientpopulation. Beslutet får i stället baseras på klinisk erfarenhet 

och en individuell bedömning av behandlingens effekt respektive risker. 


Risken för tromboembolism är betydande bland cancerpatienter i palliativ 

vård. Detta gäller i synnerhet sängbundna patienter Det saknas studier 

som belyser fördelar och risker med profylaktisk behandling med lågmolekylärt 

heparin specifikt i denna patientgrupp. Däremot finns, i en 

blandad cancerpopulation, evidens för förlängd profylax vid kirurgi (visst 

vetenskapligt underlag), för profylaktisk behandling av sängbundna cancerpatienter 

inlagda på sjukhus (evidensstyrka 2) samt för att generell 

profylaktisk behandling av cancerpatienter som inte är inlagda på sjukhus 

saknar effekt (visst vetenskapligt underlag). 

Det finns evidens för att behandling med lågmolekylärt eller ofraktio- 

368

nerat heparin av trombos tolereras väl av patienter i palliativ vård (visst 

vetenskapligt underlag). Warfarinbehandling av denna patientgrupp är 

förenad med oacceptabla blödningsrisker (beprövad erfarenhet). 

Referenser 

1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. 

Prevention of venous thromboembolism: the seventh ACCP conference on antithrombotic 

and thrombolytic therapy. Chest 2004;126(suppl 3): 338S-400S. 

2. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 

2004. Faktadokument och beslutsstöd för prioriteringar. Artikelnr 

2004-102-3. 

3. Noble SI, Nelson A, Turner C, Finlay IG. Acceptability of low molecular 

weight heparin thromboprophylaxis for inpatients receiving palliative care: 

qualitative study.BMJ. 2006 Mar 11;332(7541):577-80. 

41.6.10 Lymfödem – kompressionsbehandling och kombinerad 

fysikalisk ödemterapi (KFÖ) 

Incidensen av lymfödem hos cancerpatienter i behov av palliativ vård är 

okänd. Lymfödemet är oftast sekundärt till en skada på lymfsystemet orsakad 

av kirurgi, radioterapi eller progression av tumörsjukdomen. Infektioner, 

venös insufficiens, ascites, hypoalbuminemi samt inaktivitet kan 

förvärra ödemet. 

Patienter med lymfödem uttrycker ofta besvär, t.ex. tyngd- och spänningskänsla 

och ibland smärta och domningar/stickningar. Ett obehandlat 

lymfödem kan dessutom ge en betydande funktionsnedsättning (1). 

I den palliativa litteraturen har det tidigare ansetts att lymfödem innebär 

en stor påverkan på patienternas livskvalitet (2), men i en nyligen 

publicerad svensk kvalitativ studie underströk patienter sent i sjukdomsförloppet 

att lymfödemet var en av de minst allvarliga konsekvenserna av 

cancersjukdomen (3). Behandling av lymfödem innefattar främst adekvat 

kompressionsbehandling där klinisk erfarenhet har visat att den palliativa 

patienten tolererar bandagering bättre än kompressionsstrumpa (1). I basbehandlingen 

ingår även rådgivning, hudvård, egenvård, uppföljning. 

Kombinerad fysikalisk ödemterapi (KFÖ) innebär basbehandling samt 

ytterligare två komponenter – rörelseövningar och manuellt lymfdränage. 

Behandlingen sker dagligen under minst två veckor och behandlingspassen 

varar cirka en timme. När maximal ödemreduktion uppnåtts provas 

en kompressionsstrumpa ut som får ersätta bandaget dagtid. Nattetid rekommenderas 

fortsatt bandagering. 

369

41.6.10.1 Effekt och evidens för effekt 

Hittills finns inget vetenskapligt bevis för att fysikalisk–medicinsk, medikamentell 

eller kirurgisk behandling botar lymfödem. I en randomiserad svensk 

studie (38 kvinnor med armödem efter bröstcancerbehandling) undersöktes 

enbart kompressionsbehandling eller KFÖ. Man såg en signifikant minskning 

av ödemets volym och därmed en minskande tyngd- och spänningskänsla i 

båda grupperna. Viss tilläggseffekt fanns dock för KFÖ (4). 


Lymfödem kan ge funktionsnedsättning som påverkar patientens livskvalitet 

(visst vetenskapligt underlag). Det finns i dag ingen evidens för 

att fysikalisk–medicinsk, medikamentell eller kirurgisk behandling botar 

lymfödem. Genom att minska ödemet med enbart kompression eller inom 

ramen för KFÖ kan dock symtom som t.ex. spännings- och tyngdkänsla 

minska. Viss tilläggseffekt finns för KFÖ (visst vetenskapligt underlag, 

beprövad erfarenhet). 

Referenser 

1. Riksplaneringsgruppen mot lymfödem. Lymfödem. Nationellt vårdprogram. 

Nationellt vårdprogram 2003. 

2. Farncombe M, Robertson E. Lymfedema. In:Berger A, Portenoy R, Weisman 

D (eds). Principles and Practice of Palliative care and supportive oncology. 2 

nd edition. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002; 333-343. 

3. Frid M, Strang P, Friedrichsen MJ, Johansson K. Lower limb lymphedema: 

experiences and perceptions of cancer patients in late palliative stage.J Palliat 

Care, 22:1, 2006, 5-11. 

4. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression 

bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with 

postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999;32(3):103-10. 

41.6.10.2 Andnöd – orsaksinriktad och symtomlindrande behandling 

Vid tumörsjukdom är andnöd ett symtom som mycket kraftigt påverkar 

patientens livskvalitet. Orsaken kan vara direkt påverkan på lungorna 

(lungcancer, lungmetastaser), mekanisk påverkan på thoraxskelett eller 

thoraxvägg (skelettmetastaser, strålfibros m.m.), underifrån kommande 

tryck mot diafragma (leverförstoring, ascites m.m.), psykologiska mekanismer 

(panikångest) samt andra samtidigt förekommande sjukdomar 

(KOL, hjärtsvikt, pneumoni, lungemboli m.m.). Behandlingen inriktas i 

första hand på kausala åtgärder. Rent symtomlindrande ambition innefattar 

goda basala omvårdnadsåtgärder (lugn vårdsituation, adekvata hjälpmedel, 

rätt förflyttningstekniker m.m.) (1) och läkemedel. 

370

41.6.10.3 Effekt av syrgasbehandling 

Om patienten är respiratoriskt insufficient (oftast till följd av KOL) kan 

permanent syrgasbehandling bidra till bättre livskvalitet främst genom en 

förbättrad fysisk kapacitet. I övriga fall saknar syrgasbehandling vetenskapligt 

grundad plats som symtomlindring. Permanent syrgasbehandling 

innebär dessutom viss risk för koldioxidretention, obehag av administrationen 

samt psykosocial påverkan (minskad rörelsefrihet m.m.) (2,3). 

41.6.10.4 Effekt av morfinbehandling 

Morfin har en specifik effekt på andnöd. Mekanismen är inte känd, men 

det finns dokumentation för underhållsbehandling med långverkande opioid, 

subkutana injektioner vid andnödsattacker samt inhalation av nebuliserat 

morfin. Hittills gjorda studier antyder att administrationsformen inte 

är av avgörande betydelse för effekten. De flesta studier är gjorda med 

morfin, men det är rimligt att anta att andra opioider har likvärdig effekt 

på andnöd (4-8) (beprövad erfarenhet). 


Andnöd vid cancersjukdom är ett vanligt och komplext symtom. Behandlingen 

inriktas i första hand på kausala åtgärder. Effekten är beroende på 

den bakomliggande orsaken (beprövad erfarenhet). Omvårdnadsåtgärder 

reducerar andnöd hos cancerpatienter (beprövad erfarenhet). Syrgasbehandling 

för att minska andnöd hos cancerpatienter som inte är respiratoriskt 

insufficienta eller gravt hypoxiska är inte effektivare än behandling 

med inandningsluft (mycket gott vetenskapligt underlag). 

Morfinbehandling är effektiv vid andnöd hos cancerpatienter (mycket 

gott vetenskapligt underlag). Injektion av morfin är sannolikt lika effektivt 

som inhalation av nebuliserat morfin (visst vetenskapligt underlag). 

Referenser 

1. Maher D, Hemming L Palliative care for breathless patients in the community. 

Br J Community Nurs. 2005 Sep;10(9):414-8. Review. 

2. Bruera E, Sweeney C, Willey J, Palmer JL, Strasser F, Morice RC, Pisters K. 

A randomized controlled trial of supplemental oxygen versus air in cancer 

patients with dyspnea. Palliat Med. 2003 Dec;17(8):659-63. 

3. Gallagher R, Roberts D. A systematic review of oxygen and airflow effect 

on relief of dyspnea at rest in patients with advanced disease of any cause. J 

Pain Palliat Care Pharmacother. 2004;18(4):3-15. 

4. Bruera E, Macmillan K, Pither J, MacDonald RN. Effects of morphine on 

the dyspnea of terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage. 1990 

Dec;5(6):341-4. 

371

5. Bruera E, Sala R, Spruyt O, Palmer JL, Zhang T, Willey J. Nebulized versus 

subcutaneous morphine for patients with cancer dyspnea: a preliminary 

study. J Pain Symptom Manage. 2005 Jun;29(6):613-8. 

6. Navigante AH, Cerchietti LC, Castro MA, Lutteral MA, Cabalar ME. Midazolam 

as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea 

perception in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2006 

Jan;31(1):38-47. 

7. Amy P Abernethy, David C Currow, Peter Frith, Belinda S Fazekas, Annie 

McHugh, Chuong Bui. Randomised, double blind, placebo controlled crossover 

trial of sustained release morphine for the management of refractory 

dyspnoea BMJ 2003 327: 523-528. 

8. Allen S, Raut S, Woollard J, Vassallo Low dose diamorphine reduces breathlessness 

without causing a fall in oxygen saturation in elderly patients with endstage 

idiopathic pulmonary fibrosis. Palliat Med. 2005 Mar;19(2):128-30. 

41.6.11 Rosslig andning i livets slutskede 

– farmakologisk behandling 

Rosslig andning är ett vanligt symtom hos döende (1). Förutom plågsamma 

andningsbesvär och ångest hos patienten är rosslighet förknippad 

med oro, rädsla och obehag hos anhöriga och vårdpersonal i patientens 

närhet. Det är beskrivet hur denna upplevelse kan göra sorgearbetet än 

tyngre för de anhöriga (2). 

Förekomsten av rosslighet varierar i olika studier mellan 23 och 92 procent 

(1, 3) sannolikt beroende på avsaknad av enhetlig definition av begreppet 

och på heterogena patientgrupper. Vissa patienter – äldre, känd hjärtsvikt, 

maligniteter i lungor, svalg samt CNS – anses dessutom ha större 

risk att utveckla symtomen (4). Orsaken beskrivs vanligen som en autonom 

dysfunktion där vätska och slem ansamlas i svalg och luftstrupe. Inslag av 

andra mekanismer, t.ex. tilltagande hjärtsvikt, lungödem och pneumoni, är 

sannolika men det är oklart i vilken omfattning. Kliniskt kan det vara svårt 

att skilja mellan olika slags rosslighet och olika utlösande orsaker. 

41.6.11.1 åtgärder 

Behandling med antikolinerga läkemedel i syfte att minska sekretion och 

”torka upp” i luftvägarna är väl etablerad i palliativ vård. Tillfredsställande 

resultat rapporteras hos 70–80 procent av de behandlade patienterna 

(5). Jämförande studier mellan olika antikolinerga preparat, framför allt 

skopolamin och glykopyrron, finns men utan entydiga resultat, vare sig 

vad gäller effekt eller biverkningsprofil (6, 7). 

Randomiserade studier avseende effekt och biverkningar av de i Sverige 

vanligt förekommande kombinationspreparaten bestående av en opi- 

372

oid och ett antikolinergicum (morfin/skopolamin, hydromorfon/atropin) 

saknas helt. 

Möjligheten till andra bidragande mekanismer än autonom dysfunktion 

gör att det kliniskt är nödvändigt att överväga kombinerad behandling 

med antkolinergika och diuretika och/eller antibiotika för god lindring 

hos den enskilde patienten (8). 


Rosslig andning är ett för såväl patient som anhöriga plågsamt och skrämmande 

tillika vanligt symtom hos cancerpatienter i livets slutskede. Autonom 

dysfunktion med sekretstagnation och ansamling av slem och vätska 

i luftvägarna anses vara en dominerande orsak till besvären. Behandling 

med antikolinergika ger god lindring åt flertalet patienter (visst vetenskapligt 

underlag, beprövad erfarenhet). 

Referenser 

1. EllershawJ, Sutcliffe J, Saunders C. Dehydration and the dying patient, J 

Pain Symtom Manage 1995;10(3):192-197. 

2. Saunders C Pain and impending death. In: Wall PD,Melzak R Textbook of 

Pain 3rd ed. London: Churchill-Livingstone, 1994:861-868. 

3. Wildiers H, Menten J.Death rattle: prevalence, prevention and treatment. J 

Pain Symtom Manage.2002 Apr;23(4) 310-7. 

4. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. Risk factors for death rattle in terminally 

ill cancer patients: a prospective exploratory study. Palliat Med.2000 

Jan;14(1) 19-23. 

5. Bennet M et al. Using anti-muscarin drugs in the management of death rattle: evidence-based 

guidelines for palliative care. Palliat Med.2002 Sep;16(5): 369-74. 

6. Lawrey H. Hyoscine vs Glycopyrronium for drying respiratory secretions in 

dying patients.Br J Community Nurs.2005 Sep;10(9):421-426. 

7. Back IN, Jenkin K, Blower A, Beckhelling J. A study comparing hyoscine 

hydrobromide and glycopyrrolate in treatment of death rattle. Palliat 

Med.2001 jul;15(4):329-36. 

8. Waller A, Caroline N. The final hours. Death rattle. Management of the death 

rattle. In: Handbook of palliative care in cancer. Boston: Bjutterwort-Heinemann, 

1996:351. 

41.6.12 Psykiska symtom 

41.6.12.1 Ångest – orsaksinriktad och farmakologisk behandling 

Ångest i vid mening är vanligt förekommande i sen palliativ fas, men 

prevalensen är svår att fastställa, eftersom olika studier använt olika kriterier. 

Vidare hänger frekvensen ihop med sjukdomens art och fas. I pal- 

373

liativ vård ser man därför siffror i studier som varierar mellan 23 och 53 

procent (1). 

Ångest kan vara en naturlig reaktion inför döden men har ofta mer 

direkta orsaker, t.ex. otillräckligt behandlade symtom (smärta, andnöd, 

konfusion, hjärtsvikt, elektrolytrubbning osv.), isolering och ensamhet, 

oro för familjen, medicinbiverkan (betablockerare, metklopramid, kortison, 

bronkdilaterande medel), abstinens eller depression (2). Stiefel har 

föreslagit en indelning i situationsbunden, psykiatrisk, organisk och existentiell 

ångest (3). 

Symtomen vid ångest i palliativ vård kan ge upphov till både fysiska 

och psykiska symtom (rastlöshet, hjärtklappning, domningar, lufthunger, 

diarréer, autonom hyperaktivitet, rädsla, oro, sömnstörningar) (4). 

En orsaksinriktad behandling, även sent i sjukdomsförloppet, är att 

föredra (2, 4). Om läkemedelsbehandling övervägs brukar kortverkande 

bensodiazepiner användas; den kliniska erfarenheten är god (1, 2, 5), med 

visst stöd i studier för alprazolam och lorazepam (4). SSRI-preparat kan 

övervägas som tillägg vid mer långvariga ångesttillstånd som inte svarar 

tillräckligt på bensodiazepiner. Vid akut svår ångest kan midazolam som 

tillförs subkutant via pump ha en fördel (2, 4, 5). Andra preparat, t.ex. atypiska 

neuroleptika, har med viss framgång använts vid ångest i samband 

med svår smärta och samtidig konfusion (6). 

Cochrane har inte lyckats hitta randomiserade studier som kan bevisa 

nyttan av läkemedel i specifika palliativa situationer; däremot finns randomiserade 

studier av blandade populationer, dvs. både botbar och spridd 

cancer. 


Även i palliativ vård ska man i första hand om möjligt försöka undanröja 

orsaker till ångest innan läkemedel övervägs. Det finns lång klinisk erfarenhet 

och icke-randomiserade studier som pekar på att bensodiazepiner 

har effekt på allmän ångest i palliativ vård. Vidare finns randomiserade 

studier som rör cancer i tidigare stadier (visst vetenskapligt underlag). 

Randomiserade studier som specifikt rör ångest i palliativ vård saknas. 

Referenser 

1. Payne, D., and Massie,M. (2002). Depression and anxiety. In Principles and 

practice of palliative care and supportive oncology, 2 nd Edition, A. Berger, 

R. Portenoy and D. Weissman, eds. (Philadelphia: Lippincott, Williams and 

Wilkins), pp.577-592. 

374

2. Albinsson, L., and Strang,P. (2005). Ångest och depression I palliativ vård. 

In Palliativ Medicin, 3:e upplagan Edition, B. Beck-Friis and P. Strang, eds. 

(Stockholm:Liber), pp 351-361. 

3. Stiefel, F., and Razavi, D. (1994). Common psychiatric disorders in cancer 

patients. II. Anxiety and acute confusional states. Support Care Cancer 2, 

233-237. 

4. Jackson, K.C., and Lipman, A.G.(2004). Drug therapy for anxiety in palliative 

care. Cochrane Database Syst Rev, CD004596. 

5. Breitbart, W., Chochinov, M., and Passik, S. (2004). Psychiatric symtoms in 

palliative medicine. In Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd Edition, 

D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny and K.Calman, eds. (Oxford: Oxford University 

Press), pp 746-771. 

6. Khojainova, N., Santiago-Palma, J., Kornick, C., Breitbart, W., and Gonzales, 

G.R. (2002). Olanzapine in the management of cancer pain. J Pain Symtom 

Manage 23, 346-350. 

41.6.12.2 Depression – farmakologisk behandling 

Nedstämdhet och depression är vanligt förekommande i palliativ cancervård, 

men siffrorna varierar eftersom gränsdragningen mellan nedstämdhet 

och egentlig depression är svår. Vidare har man använt olika former av 

skattningsskalor (visuella analogskalor, enkäter såsom Hospital Anxiety 

and Depression Scale – HAD, osv.) för diagnostiken. Vanliga kriterier 

enligt DSM-IV eller ICD-10 går inte att använda rakt av, eftersom cancersjukdomen 

i sig ger symtom som hos fysiskt friska talar för depression, 

t.ex. ätstörningar, trötthet eller viktförändring (1). 

Vid cancer anses 5–15 procent lida av allvarlig depression (2), men 

även siffror mellan 30 och 50 procent förekommer beroende på hur kriterierna 

ställs, dvs. om man gör en formell psykiatrisk bedömning eller 

förlitar sig till en subjektiv skattning av upplevd nedstämdhet (1, 3). Ofta 

rör det sig om en blandbild av ångest och depression; i engelskspråkig 

litteratur talar man om mood disturbances. 

Det finns inga specifika studier som fokuserat på palliativ cancervård 

i sena skeden, men SBU slår fast att det finns ett 60-tal studier där man 

inkluderat patienter med kroppslig sjukdom såsom cancer, hiv, stroke, 

MS och diabetes. Såväl tricykliska antidepressiva läkemedel som SSRI 

och andra antidepressiva läkemedel har använts. I flertal studier finner 

man en signifikant antidepressiv effekt (4). Man påpekar att effekten 

av antidepressiva läkemedel uppträder snabbare än effekten av psykologiska 

behandlingar. Vid lindriga och måttliga depressioner finns det 

inte tillräckligt med studier för att påvisa skillnader i effekt mellan olika 

antidepressiva medel. Klinisk erfarenhet talar ändå för att det finns vissa 

375

skillnader. Möjligen har SSRI en fördel om depressionen domineras av 

ångestinslag, medan NSRI såsom venlafaxin kan vara ett bra alternativ 

om depressionen är djup med tydliga inslag av initiativlöshet och hämning. 

De rent noradrenergt verkande medlen, t.ex. mianserin, kan stärka 

effekten av SSRI-preparat i komplicerade fall. 

Vid all depressionsbehandling med antidepressiva medel kan en ångestökning 

förekomma de första dagarna av behandlingen, varför det är 

lämpligt att kombinera behandlingen med en bensodiazepin, åtminstone 

initialt. Vid lindriga och måttliga depressioner förefaller SSRI-preparat 

ha en lindrigare biverkningsprofil än tricykliska medel. 

Vad gäller depression i allmänhet slår SBU fast att var tredje påbörjad läkemedelsbehandling 

ger otillfredsställande effekt. Vid utebliven effekt efter 

fyra veckor ökas dosen alternativt sätts läkemedlet ut eller kombineras. 


Det finns ett gott stöd för att antidepressiva läkemedel har effekt både vid 

depression hos somatiskt friska och somatiskt sjuka personer (evidensstyrka 

1). SSRI-preparat tolereras bättre än tricykliska medel vid lätt och 

måttlig depression. Det finns inte tillräckligt med studier för att påvisa 

skillnader i effekt mellan olika antidepressiva medel. Klinisk erfarenhet 

talar dock för att SSRI-preparat är att föredra om ångesten dominerar, 

medan medel som även verkar noradrenergt, t.ex. venlafaxin, kan ha en 

fördel vid initiativlöshet och hämning. 

Referenser 

1. Albinsson, L., and Strang, P. (2005). Ångest och depression i palliativ vård. 

In Palliativ Medicin, 3:e upplagan Edition, B. Beck-Friis and P. Strang, eds. 

(Stockholm: Liber), pp, 351-361. 

2. Wilson, K., Chochinov, H., Faye, B., and Breitbart, W. (2000). Diagnosis 

and management of depression in palliative care. In Handbook of Psychiatry 

in Palliative Medicine, H. Chochinov and W. Breitbart, eds. (Oxford: Oxford 

University Press), pp. 25-50. 

3. Payne, D., and Massie, M. (2002). Depression and anxiety. In Principles and 

practice of palliative care and supportive oncology, 2nd Edition, A. Berger, 

R. Portenoy and D. Weissman, eds. (Philadelphia: Lippincott, Williams and 

Wilkins), pp. 577-592. 

4. SBU (2004). Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. 

Sammanfattning och slutsatser. pp. 39.: Stockholm. 

376

41.6.12.3 Förvirringstillstånd i palliativ vård 

– orsaksinriktad och farmakologisk behandling 

Förvirringstillstånd, konfusion eller det moderna begreppet delirium är 

ett och samma tillstånd som innebär en akut hjärnsvikt, som enligt DSM- 

IV karaktäriseras av: 

• medvetandestörning (koncentrationssvårigheter m.m.) 

• förändrad hjärnfunktion (perceptionsstörning, språkstörning m.m.) 

• snabb debut och tydliga fluktuationer. 

Det betyder att insjuknandet är akut samt att tillståndet fluktuerar och 

många gånger kännetecknas av oro, rastlöshet, vanföreställningar, omvänd 

dygnsrytm m.m. 

Förvirringstillstånd är vanliga i palliativ cancervård och ofta underdiagnostiserade, 

eftersom de förekommer i två huvudformer – den hyperaktiva 

formen med tydliga symtom och den hypoaktiva formen som ofta ger 

få synliga symtom. Man räknar med att 15–20 procent av cancerpatienterna 

har någon grad av konfusion tidigare i sjukdomsförloppet. I livets 

slutskede kan siffran ligga över 50 procent (1). 

Det finns ofta en åtgärdbar orsak till förvirringstillståndet och orsaksinriktad 

behandling är att föredra utom i döendefasen, dvs. de två sista 

dygnen i livet, då tillståndet brukar benämnas terminal oro (2). Ofta finner 

man en organisk orsak, t.ex. förstoppning, urinvägsinfektion eller annan 

infektion, hjärnpåverkan (metastaser, stroke), hjärtsvikt eller feber. 

Andra möjliga orsaker är nyinsatta antikolinergt verkande läkemedel 

– betablockerare, kortison, NSAID för att ta några exempel. Även sociala 

och psykologiska faktorer kan bidra, t.ex. byte av miljö eller stökig och 

högljudd omgivning (3). 

Om ingen åtgärdbar orsak påvisas kan läkemedel prövas. Haloperidol 

har god dokumentation vad gäller förvirringstillstånd generellt sett, även 

om specifika randomiserade studier saknas på döende cancerpatienter (2). 

Risperidon har möjligen färre biverkningar. Atypiska neuroleptika såsom 

olanzapin kan ha effekt vid förvirringstillstånd, särskilt i samband med 

smärta (4-5). Även klorpromazin har visat sig ha effekt vid förvirringstillstånd 

hos terminalt sjuka aidspatienter (6). Bensodiazepiner som singelpreparat 

kan förvärra tillståndet. Däremot finns det viss klinisk erfarenhet 

av att kombinera haloperidol med låga doser lorazepam. 

Vid terminal oro kan midazolam, eventuellt i kombination med en låg 

dos haloperidol, ha gynnsam effekt. För dessa patienter är även närvaron 

av avdelad vårdpersonal av största betydelse. 

377


I första hand behandlas underliggande orsak såsom urinvägsinfektion, 

förstoppning eller annan fysisk sjukdom, läkemedelsbiverkan åtgärdas 

och en lugn miljö erbjuds (beprövad erfarenhet). Om tillståndet kräver 

läkemedel, finns i dag mest dokumentation för haloperidol (visst vetenskapligt 

underlag). Alternativ är risperidon, olanzapin och klorpromazin 

(visst vetenskapligt underlag). Vid terminal oro kan, vid sidan av närvaro 

av avdelad vårdpersonal, midazolam subkutant, eventuellt i kombination 

med låga doser haloperidol, vara verksamt (beprövad erfarenhet). 

Referenser 

1. Lawlor,P.G., Gagnon, B., Mancini, I.L., Pereira, J.L., Hanson, J., Suarez-Almazor, 

M.E., and Bruera, E.D. (2000). Occurence, causes, and outcome of 

delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern 

Med 160, 786-794. 

2. Jackson, K.C., and Lipman, A.G. (2004). Drug therapy for delirium in terminally 

ill patients. Cochrane Database Syst Rev, CD004770. 

3. Strang, P. (2005). Konfusion, delirium, terminal oro. In Palliativ Medicin, 3e 

upplagan Edition, B. Beck-Friis and P. Strang, eds. (Stockholm: Liber), pp. 

336-341. 

4. Khojainova, N., Santiago-Palma, J., Kornick, C., Breitbart, W., and Gonzales, 

G.R (2002). Olanzapine in the management of cancer pain. J Pain Symtom 

Manage 23,346-350. 

5. Passik, S.D., and Cooper, M. (1999). Complicated delirium in a cancer patient 

successfully treated with olanzapine. J Pain Symtom Manage 17, 219- 

223. 

6. Breitbart, W., Marotta, R., Platt, M.M., Weisman, H., Derevenco, M., Grau,C., 

Cordera, K., Raymond, s., Lund, S., and Jacobson, P. (1996). A double-blind 

trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium 

in hospitalised AIDS patients. Am J Psychiatry 153, 231-237. 

41.6.12.4 Symtomlindrande omvårdnadsinsatser 

En optimal och individanpassad personlig omvårdnad, t.ex. trycksårsprofylax 

(1-2), kan vara avgörande för livskvaliteten i livets slutskede på 

samma sätt som en välfungerande smärtlindring. Anpassade hjälpmedel 

kan skapa förutsättningar för livskvalitet med bibehållen självbild och 

autonomi livet ut för den enskilde (beprövad erfarenhet) (3). 

41.6.12.5 Evidens för effekt och sammanfattning 

Det finns en relativt omfattande litteratur som belyser omvårdnadsinsatser 

i palliativ vård. Avgränsningsproblem och andra metodproblem gör 

378

det svårt att värdera varje insats värde ur vetenskaplig synvinkel. Det är 

dock uppenbart att dessa insatser har avgörande betydelse för vårdförloppet 

ur patientens och de närståendes synvinkel (beprövad erfarenhet). 

Referenser 

1. Langemo DK. When the goal is palliative care. Adv Skin Wound Care. 2006 

Apr;19(3):148-54. Review. 

2. McDonald A, Lesage P. Palliative management of pressure ulcers and malignant 

wounds in patients with advanced illness. J Palliat Med. 2006 Apr;9(2):285-95. 

3. Beck-Friis B, Strang, P; Palliativ medicin s 391-397. Liber 2005. 

41.6.13 Komplementär medicin 

Många cancerpatienter använder på eget initiativ metoder för att påverka 

sin sjukdom som saknar stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. Legitimerad 

sjukvårdspersonal får inte rekommendera sådan behandling, och 

vid misstänkta biverkningar ska dessa anmälas. 

Även i livets slutskede förekommer behandlingsmetoder som patienten 

tillgriper som ett försök att trots allt bota eller eventuellt förlänga livet. 

Med hänvisning till humanitära skäl bör sjukvårdspersonal inte avråda 

patienten från t.ex. mistelbehandling om det inte bedöms finnas någon 

risk för biverkningar. Om patienten efterfrågar information ska denna ges 

på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkaren kan inte rekommendera, 

ordinera eller remittera patienten till mistelbehandling. På 

patientens begäran kan läkaren dock utfärda recept. 

41.6.13.1 Mistelpreparat för injektion 

I Sverige får mistelextrakt för injektionsbruk tills vidare (oktober 2006) 

säljas endast på apotek mot recept utfärdat av legitimerad läkare. Motivet 

för denna konstruktion är att man vill försäkra sig om att patienter med 

allvarliga sjukdomstillstånd kommer till läkare och får erbjudande om 

behandling enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. 

Det finns en lång rad studier som beskriver mistelextraktens påverkan 

på olika parametrar. Ett tiotal studier är utformade så att slutsatser beträffande 

livskvalitet och olika symtom dras. Alla studierna är behäftade med 

betydande metodologiska svagheter. Ingen studie visar förlängd överlevnad 

(1). Allvarliga biverkningar är sällsynta, men svår anafylaktisk reaktion 

finns rapporterad. 

Patienter med ökad risk för allvarliga blödningar (trombocytopeni, 

antikoagulantiabehandling) bör avrådas från mistelbehandling med injektionsberedning. 

I övriga fall ska patientens beslut att använda mistelpreparat 

respekteras. 

379


Det finns inget vetenskapligt stöd för att mistelbehandling ger bättre effekt 

än placebo på överlevnad eller livskvalitet vid cancersjukdom. 

Referenser 

1. Kienle GS, Berrino F, Bussing A, Portalupi E, Rosenzweig S, Kiene H. Mistletoe 

in cancer - a systematic review on controlled clinical trials. Eur J Med 

Res. 2003 Mar 27;8(3):109-19. 

380

Hälsoekonomiskt faktadokument

Hälsoekonomiskt faktadokument 

1. Inledning 

Årligen upptäcks cirka 7 000 nya fall av bröstcancer i Sverige och sjukdomen 

svarar för cirka 30 procent av all cancer hos kvinnor i landet (1, 2). 

Cirka 1 500 kvinnor avlider i bröstcancer i Sverige varje år. Trots ett ökat 

antal fall har dödligheten successivt minskat genom förbättrad diagnostik 

och behandling. Den relativa femårsöverlevnaden är 86 procent och den 

relativa tioårsöverlevnaden drygt 75 procent. 

Syftet med den hälsoekonomiska delen av riktlinjearbetet för bröstcancer 

har varit: 

• Göra en litteraturöversikt och kunskapsinventering av hälsoekonomiska 

studier av behandlingar och åtgärder inom området för bröstcancer. 

• Bedöma studiernas relevans för Sverige och svensk behandlingspraxis. 

• Där det finns tillräckligt kliniskt underlag göra en hälsoekonomisk bedömning 

av behandlingsalternativen i rangordningslistan med hjälp av 

enklare kalkyler och skattningar. Resultaten från dessa bedömningar 

finns redovisade i slutet av det här kapitlet. För några åtgärder finns 

utförligare kalkyler redovisade i bilaga. 

• Analysera troliga ekonomiska och organisatoriska konsekvenser av riktlinjerna. 

Detta kapitel finns i slutet av beslutsstödsdokumentet. 

2. Samhällskostnader för bröstcancer 

I en rapport från Socialstyrelsen om sjukvården i Sverige 1995 gjordes beräkningar 

på vårdkostnaderna för behandling av cancer. För patienter med bröstcancer 

eller återfall i bröstcancer beräknades sjukvårdskostnaderna till cirka 

en miljard kronor per år (3). Dagens totalkostnader är antagligen markant 

högre, då antalet nya fall av bröstcancer har ökat samt behandlingsmöjligheterna 

har utvidgats. Cancerfonden gav 2003 ut en rapport där samhällskostnaderna 

för cancer år 2002 beräknades (4). I rapporten beräknades den sammanlagda 

sjukvårdskostnaden, exklusive läkemedel, för bröstcancer till 1,3 

miljarder kronor för 2003. Samhällskostnaderna för cancer uppskattas i rapporten 

närmast komma att dubbleras under perioden 2002–2020. De direkta 

kostnaderna, och särskilt läkemedelskostnaderna, beräknas öka snabbare än 

de indirekta kostnaderna. Rapporten utelämnar beräkning av den kommunala 

hälso- och sjukvården, socialtjänst, transporter samt indirekta kostnader 

382

i form av de drabbades och anhörigas obetalda arbete. Det är i nuläget oklart 

hur stora de indirekta kostnaderna för bröstcancer är. 

3. Systematisk litteraturöversikt inom bröstcancerområdet 

I det hälsoekonomiska faktadokumentet redovisas studier som ligger till 

grund för de hälsoekonomiska bedömningarna. Det är i det här sammanhanget 

viktigt att poängtera att en åtgärd avseende prevention, diagnostik, kurativ 

eller palliativ behandling har en kostnadseffektivitet som gäller för en specifik 

indikation och åtgärd i jämförelse med ett speciellt jämförelsealternativ. 

Detta alternativ kan vara det mest effektiva eller det mest förekommande 

jämförelsealternativet, eller ett nollalternativ eller ingen behandling om det 

inte finns några alternativ. Om nya behandlingsalternativ introduceras kan 

kostnadseffektiviteten för tidigare jämförda alternativ drastiskt förändras. Att 

en åtgärd är kostnadseffektiv för en viss patientgrupp behöver inte innebära 

att den även är kostnadseffektiv för en annan patientgrupp. Kostnadseffektivitet 

behöver inte heller betyda att kostnaderna minskar. Att välja de mest 

kostnadseffektiva alternativen behöver därför inte innebära att man sparar 

resurser, utan det kan tvärtom vara kostnadsdrivande. Kostnadseffektivitet 

avser kvoten mellan skillnaden i kostnad mellan två behandlingsalternativ 

och skillnaden i effekt mellan samma två behandlingsalternativ. Eller uttryckt 

annorlunda, det ökade priset man betalar för en större medicinsk effekt. 

Syftet med litteraturöversikten har varit att systematiskt gå igenom litteraturen 

och göra en genomgång av den vetenskapliga kunskapen kring 

kostnadseffektivitet som finns inom området för åtgärder vid bröstcancer. 

Metod 

Vanligtvis skiljer man på fyra typer av ekonomiska utvärderingar: 

• kostnadsminimeringsanalys 

• kostnadseffektanalys 

• kostnadsnyttoanalys 

• kostnadsintäktsanalys. 

I alla fyra utvärderingsmetoderna beräknas kostnaderna på samma sätt. 

Det som skiljer är hur effekterna mäts och värderas. En kostnadsminimeringsanalys 

förutsätter att det alternativ som kostar minst också ger en 

bättre eller likvärdig effekt som ett dyrare alternativ. Ofta innebär nya, 

bättre behandlingsalternativ även en kostnadsökning. I sådana fall räcker 

inte kostnadsminimeringsanalysen till, utan då används i stället oftast kost 

383

nadseffektanalysen där konsekvenserna redovisas i ett endimensionellt effektmått, 

t.ex. antalet undvikta komplikationer, antalet överlevande eller 

antalet vunna levnadsår. Resultatet redovisas som en kvot, t.ex. kostnad 

per vunnet levnadsår eller kostnad per komplikation som kan undvikas. 

Studier med olika effektmått låter sig dock inte jämföras. Exempelvis är det 

omöjligt att jämföra en kostnadseffektkvot uttryckt som kostnad per vunnet 

levnadsår med ett så närliggande mått som kostnad per räddat liv, eftersom 

måttet räddat liv inte tar hänsyn till hur länge livet räddas. Överlevnadsmått 

tar heller inte hänsyn till om åtgärden har effekt på livskvaliteten. Även olika 

sjukdomsspecifika mått förekommer relativt frekvent. I en kostnadsnyttoanalys 

vägs både konsekvenserna för överlevnad och livskvalitet ihop i 

ett nyttomått. Det mest använda nyttomåttet är kvalitetsjusterade levnadsår 

– QALY (Quality Adjusted Life Years). Fördelen med QALY är att måttet 

tar hänsyn till förändringar i både livskvalitet och livslängd, vilket innebär 

att behandlingar som förbättrar livskvaliteten direkt kan jämföras med livsförlängande 

åtgärder. I en kostnadsintäktsanalys, slutligen, värderas både 

kostnader och konsekvenser i monetära enheter, dvs. även hälsoeffekterna 

värderas i pengar. I en kostnadsintäktsanalys kan resultatet presenteras som 

en nettointäkt där behandlingar och åtgärder som ger en positiv nettointäkt 

är lönsamma. Ett betydande metodproblem finns dock när det gäller hur 

man värderar hälsoförbättringar och förbättrad överlevnad i pengar. 

Huvudsyftet med detta avsnitt har varit att systematiskt gå igenom litteraturen 

och göra en sammanställning av den vetenskapliga kunskap som finns 

om kostnadseffektiviteten av åtgärder vid bröstcancer. Den hälsoekonomiska 

kunskap som främst har eftersökts är utvärderingar i form av kostnadsnyttoanalyser 

(cost-utility analysis, CUA) med kostnad per kvalitetsjusterade 

levnadsår (QALY) som effektmått, samt kostnadseffektanalyser (cost-effectiveness 

analysis, CEA) med kostnad per vunnet levnadsår som effektmått. 

Skälet till denna avgränsning har varit att underlätta jämförelser. 

Sökning 

Litteratursökningen var inriktad på att finna hälsoekonomiska studier av 

åtgärder inom bröstcancerområdet. Sökningen fokuserades därför på dels 

bröstcancer, dels på ekonomiska termer. 

En systematisk litteratursökning genomfördes på Medline och Cochrane 

Library inkluderande databaserna DARE (Databas of Abstracts of Reviews 

of Effects), HTA (Health Technology Assessment) och NHS EED 

(NHS Economic Evaluation Database). Sökningen genomfördes 2004– 

2005 och begränsades till de senaste 10 åren, dvs. 1995–2004, sökord i titel 

eller abstrakt och litteratur på engelska. I sökningarna användes MESHtermer 

(Medical Subjects Headings) för att fånga hälsoekonomiska artik- 

384

lar av relevans för bröstcancerområdet. Artiklar äldre än tio år bedömdes 

inte kunna bidra med någon relevant information för den aktuella genomgången. 

Följande sökstrategi användes i sökningen med antalet träffar angivna 

för respektive sökning: 

Tabell 1. Sökstrategi för Medline och Cochrane Library (DARE, NHS EED, HTA). 

Medline: Sökterm Antal träffar 

”Breast Neoplasms”[MeSH] AND ”Economics”[MeSH] 1 410 

”Breast Neoplasms”[MeSH] AND ”Economics”[MAJR] 497 

”Breast Neoplasms”[MAJR] AND ”Economics”[MAJR] 367 

”Breast Neoplasms”[MeSH] AND ”Costs and Cost Analysis”[MeSH] 705 

”Breast Neoplasms”[MeSH] AND ”Costs and Cost Analysis”[MAJR] 125 

”Breast Neoplasms”[MAJR] AND ”Costs and Cost Analysis”[MAJR] 105 

”Breast Neoplasms”[MeSH] AND ”Cost-Benefit Analysis”[MeSH] 414 

”Breast Neoplasms”[MeSH] AND ”Sweden”[MeSH] AND ”Costs and 

Cost Analysis”[MeSH] 10 

Sökvillkor:Title/Abstract, publication date from 1994-2005, English 

Cochrane Library: Sökterm Antal träffar 

“Breast-neoplasms” AND “Economics” 118 

Sökvillkor: Subject Headings Exploded 

Granskning av funna referenser 

Efter genomgång av de titlar som sökningarna genererade granskades abstrakt 

för de artiklar som bedömdes vara relevanta för projektet, dvs. artiklar 

som belyser en hälsoekonomisk utvärdering i form av kostnadseffektanalys 

eller kostnadsnyttoanalys. Därefter studerades de fullständiga artiklarna 

för de studier som fortfarande bedömdes vara av relevans för arbetet. Här 

gjordes bland annat en bedömning av studiens betydelse i förhållande till 

de åtgärder som identifierats i rangordningslistan och studiens relevans för 

svenska förhållanden. Studiens betydelse för svenska förhållanden avser 

exempelvis om behandlingsalternativen som jämförs är lämpliga, om indikationerna 

stämmer överens med svensk praxis och om patientpopulationen 

som ingår i en studie kan jämföras med en svensk patientgrupp. 

Förutom de artiklar som fångades genom den systematiska litteratursökningen 

har ytterligare artiklar och studier som bedömts relevanta för 

projektet inkluderats i litteraturgenomgången. Exempel på sådana studier 

385

är artiklar publicerade på svenska, artiklar refererade i andra artiklars referenslistor, 

studier som har publicerats efter den inledande litteratursökningen 

eller studier som vi på annat sätt har fått kännedom om. 

Följande bedömningsgrunder användes för vilka studier som skulle inkluderas 

i litteraturgenomgången: 

• Patientpopulation (ålder, kön). 

• Jämförelse av lämpliga alternativ. 

• Studiens perspektiv (samhälle eller hälso- och sjukvård). 

• Studiens design (modellanalys eller en studie som jämför två eller flera 

lämpliga alternativ). 

• Effektmått (vunna levnadsår eller QALY). 

• Sammanvägning av förekomst av övriga variabler av vikt för en hälsoekonomisk 

analys (diskontering, känslighetsanalys, hantering av kostnader 

m.m.). 

De studier som har identifierats och bedömts som tillämpliga i sammanhanget 

anges med referens i samband med den hälsoekonomiska bedömningen 

av respektive åtgärd. Endast studier som har god eller viss relevans 

för svenska förhållanden har inkluderats. Resultatet av litteraturgenomgången 

visar att inom bröstcancerområdet är det relativt få publicerade 

studier som är tillämpliga för svenska förhållanden. För ett flertal av åtgärderna 

i rangordningslistan har därför egna skattningar gjorts i samråd 

med klinisk expertis och i några fall har det gjorts egna kalkyler. 

Kort beskrivning av inkluderade bröstcancerstudier 

I detta avsnitt presenteras de studier som har identifierats och bedömts 

uppfylla de uppsatta kriterierna. Studierna är bedömda med avseende på 

deras relevans för svenska förhållanden vilket är redovisat med kursiv 

stil efter varje artikel. Artiklarna är ordnade efter när åtgärderna sätts in 

vid bröstcancer. Kostnaderna anges enligt respektive studie med belopp i 

svenska kronor inom parentes och uppräknade till 2004 års priser. 

Onkogenetisk utredning och vägledning, mutationsscreening 

BRCA1 och BRCA2 samt anlagstest på anhörig 

Griffith m.fl. har gjort en systematisk översikt på publicerad ekonomisk 

evidens för cancergenetiska undersökningar (5). Runt 30 artiklar ansågs 

uppfylla kriterierna för att ingå i översikten: två kostnadsintäktsanalyser, 

fem kostnadskonsekvensanalyser, fyra kostnadseffektanalyser, en kostnadsanalys, 

två kostnadsminimeringsanalyser, en kostnadsnyttoanalys, tio 

modelleringsstudier och sex översikter. Kostnaden för en genetisk testning 

386

har beräknats till mellan 48 och 1 591 GBP (400–23 800 SEK) och för genetisk 

rådgivning mellan 89 och 551 GBP (1 300–8 200 SEK). Teknologin 

för genetisk testning har ansetts kostnadseffektiv, men kostnadseffektiviteten 

påverkas av huruvida man enbart testar personer med stark ärftlig 

belastning eller hela befolkningen. Balmaña m.fl. analyserade i en annan 

studie kostnadseffektiviteten av ett rådgivnings- och screeningprogram för 

familjer med ärftlig belastning (6). Ett program med genetisk testning för 

BRCA1- och BRCA2-mutationer samt screening för kvinnor med ärftlig 

belastning jämfördes med ingen screening alls. Kostnadseffekten per vunnet 

levnadsår var 4 294 euro (vi antar 2002 års priser eftersom inget anges i 

artikeln) (40 271 SEK). Programmet som framställdes i studien och inkluderande 

en högriskgrupp bedömdes kunna vara kostnadseffektivt. 

Studierna är delvis relevanta för svenska förhållanden. 

Partiell mastektomi och boostdos efter konventionell strålbehandling 

Hayman m.fl. analyserade i en kostnadsnyttoanalys kostnadseffektiviteten 

av att ge boost efter operation och strålbehandling (7). Analysen gjordes 

utifrån ett samhällsperspektiv och med hjälp av en Markov-modell. 

Direkta sjukvårdskostnader, tidskostnader och reskostnader inkluderades 

i beräkningarna och resultatmåtten i analysen var QALY. Den inkrementella 

kostnadseffektkvoten var över 300 000 USD (2 344 000 SEK) per 

QALY, vilket är betydligt högre än det tröskelvärde som brukar användas 

för att bedöma kostnadseffektivitet. 

Studien är delvis relevant för svenska förhållanden. 

Behandling med EPO vid anemi 

Marchetti och Barosi har gjort en översikt av de kliniska och ekonomiska 

effekterna av EPO i cancersjukvård (8). De ekonomiska utvärderingar 

inkluderade i översikten visar olika resultat huruvida behandling med 

EPO är kostnadseffektiv eller inte. En studie som inkluderats visade att 

EPO-behandling för patienter med stadium IV bröstcancer är kostnadseffektiv. 

I studien, med ett brittiskt sjukvårdsperspektiv (NHS), jämfördes 

behandling med epoetin-alfa mot placebo. Den inkrementella kostnadsnyttokvoten 

blev 8851 GBP (131 380 SEK) per QALY (9). Resultat från 

en svensk studie visar en måttlig kostnadseffektkvot för behandling med 

EPO jämfört med blodtransfusion (10). 

Studien är relevant för svenska förhållanden. 

Aromatashämmare första linjen 

Dranitsaris m.fl. jämför i en kostnadsnyttoanalys två aromatashämmare (letrozol 

och anastrozol) mot tamoxifen som första linjens behandling (11). Kost- 

387

nadseffektkvoten per kvalitetsjusterat och progressionfritt år var för letrozol 12 

500 CAD (72 400 SEK) och för anastrozol 19 600 CAD (113 500 SEK). I en 

annan studie av Simons m.fl. jämfördes på liknande sätt anastrozol mot tamoxifen 

(12). Den studien utgick från fyra olika typer av amerikanska sjukvårdsförsäkringar. 

Anastrozol bedömdes som det mest kostnadseffektiva alternativet 

vid första linjens endokrin behandling. I en tredje studie jämfördes letrozol mot 

tamoxifen vid första linjens behandling (13). Analysen gjordes med hjälp av en 

Markov-modell och från ett brittiskt sjukvårdsperspektiv. Resultaten visade att 

behandling med letrozol är ett kostnadseffektivt alternativ. 

Studierna är delvis relevanta för svenska förhållanden. 

Intravenöst alternativt peroralt bifosfonat 

I en genomgång av ett antal hälsoekonomiska studier av olika bifosfonatläkemedel 

i olika beredningar för behandling av bröstcancerpatienter med skelettmetastaser 

bedömdes samtliga preparat som antingen kostnadsbesparande 

eller kostnadseffektiva motsvarande en låg kostnadseffektkvot (14). 

Studien är delvis relevant för svenska förhållanden. 

4. Metod för bedömning av kostnadseffektivitet 

Bedömningen av åtgärderna i rangordningslistan har gjorts utifrån nedanstående 

gradering av hälsoekonomisk evidens och kostnadseffektivitet. 

Evidensgradering av hälsoekonomi Bedömning av inkrementella kostnadseffektivitetskvoter 

Hälsoekonomisk evidens (betingat av att 

studien är medicinskt relevant) 

God 

Studie av god kvalitet med robusta resultat 

Viss 

Studie av godtagbar kvalitet 

Kalkylerad 

Egna kalkyler 

Skattad 

Egna bedömningar 

Ej bedömbar Ej bedömbar 

388 

Kostnad per QALY alternativt per 

vunnet levnadsår 

Låg 

< 100 000 kr/QALY alternativt vunnet 

levnadsår 

Måttlig 

100 000–500 000 kr/QALY alternativt vunnet 

levnadsår 

Hög 

> 500 000–1 000 000 kr/QALY alternativt 

vunnet levnadsår 

Mycket hög 

> 1 000 000 kr/QALY alternativt vunnet 

levnadsår

I de fall där inga publicerade studier med relevans för svenska förhållanden 

identifierats men där tillräckligt kliniskt underlag funnits tillgängligt 

har vi gjort egna kalkyler och skattningar. Kalkylerna har varit av två 

slag, dels modellsimulering (redovisas i bilaga) enligt nedanstående metodbeskrivning 

som huvudsakligen är gemensam för alla tre cancerformerna, 

dels enklare kalkyler. Skattningar har gjorts i samråd med klinisk 

expertis. För ett relativt stort antal åtgärder har det inte varit möjligt att 

göra en hälsoekonomisk bedömning. Anledningen till detta har exempelvis 

varit att tillräckligt kliniskt underlag saknats eller att klinisk evidens 

om åtgärdernas effekt varit osäker. 

5. Metod för hälsoekonomisk modellanalys 

För den hälsoekonomiska utvärderingen utgår vi från en hälsoekonomisk 

modellanalys som har utvecklats i Södra och Västra sjukvårdsregionen 

med stöd av Cancerfonden. För utvärdering av adjuvant behandling i Socialstyrelsens 

riktlinjearbete använder vi oss av en delvis modifierad och 

vidareutvecklad version av modellen. För utvärdering av palliativ cancerbehandling 

använder vi en modell som utvecklats vid IHE i samband med 

Socialstyrelsens riktlinjearbete. 

Den hälsoekonomiska modellen kan anpassas efter olika cancerformer, 

patientpopulationer och interventioner och är framtagen för att passa 

svensk sjukvård. Cancerpatienters väg genom sjukvården från behandling 

till död simuleras. Två olika behandlingsmetoder utvärderas mot varandra 

och patienternas livslängd, nytta och sjukvårdskostnader beräknas. 

Modellen förutsätter att man har tillång till relevanta data, i första hand 

från kliniska studier, men om data saknas kan skattningar gjorda av kliniska 

experter användas. Resultatet av en modell presenterar kostnadsnyttovinsten 

för en behandlingsmetod gentemot en annan. Vi diskonterar 

både framtida kostnader och effektvinster eftersom kostnader och vinster 

i dag väger tyngre för beslut än kostnader och vinster i framtiden. 

Ett vanligt förekommande problem med att använda resultat från kliniska 

studier är att uppföljningstiden är för kort, samt att det publicerade 

effektmåttet medianöverlevnad inte är hälsoekonomiskt relevant. För hälsoekonomisk 

analys av cancervård behöver vi ha information om den 

genomsnittliga förväntade överlevnaden i patientpopulationen. Om de 

flesta patienter har en förväntad överlevnad som sträcker sig bortom studiens 

uppföljningstid så underskattas den genomsnittliga överlevnaden 

om man bara räknar på effekten fram till studiens slut. Denna felkälla kan 

bli problematisk. Därför approximerar både den palliativa och adjuvanta 

modellen patienternas förväntade överlevnad bortom studiens horisont. 

389

Detta sker genom att man finner den överlevnadsfunktion av Weibull-typ 

som visar störst likhet med publicerade data. 

Adjuvanta modellen 

Den adjuvanta modellen är konstruerad så att simuleringen startar i ett 

tillstånd där adjuvant behandling kan ges. Patienten kan därefter antingen 

avlida utan att ha fått ett återfall eller gå över till ett tillstånd med metastaser 

eller ett tillstånd med lokalrecidiv och senare avlida pga. av cancersjukdomen. 

Man utgår alltså från en egen skattning av hur länge patienten 

förväntas vara återfallsfri, hur länge patienten lever när hon fått metastaser 

eller lokalrecidiv samt hur länge patienten lever om hon inte får återfall. 

Utifrån dessa skattningar beräknar modellen den totala och progressionsfria 

överlevnaden i patientpopulationen. Dessa skattade parametervärden 

justeras sedan manuellt tills resultatet från modellen överensstämmer 

med resultatet från den kliniska studien. Kliniska data från långtidsuppföljningar 

visar att den förhöjda mortalitetsrisken för cancerpatienterna 

efter ett antal år sjunker till den mortalitetsrisk som normalbefolkningen 

av samma ålder och kön uppvisar. För att kunna beräkna den totala nyttan 

av en adjuvant behandling måste dock hela vinsten i livslängd inkluderas 

i den hälsoekonomiska modellen, även hos de patienter som kan anses 

vara i remissionstillstånd. 

Den adjuvanta modellen hanterar detta genom att initialt beräkna en 

förhöjd mortalitetsrisk till följd av metastaser och lokalrecidiv under ett 

antal år. Sedan antas de patienter som inte har fått återfall av cancer vara 

i remissionstillstånd. Vid den tidpunkt då de överlevande cancerpatienterna 

inte längre har någon förhöjd mortalitetsrisk beräknar modellen en 

förväntad långtidsöverlevnad som om patienterna tillhörde normalbefolkningen. 

De senaste data över svenska cancerpatienters långtidsöverlevnad 

(15) visar att den kumulativa överlevnaden planar ut före 10 år 

efter diagnos vid kolorektalcancer och efter 10–15 år efter diagnos vid 

bröstcancer. För prostatacancerpatienter ses inte samma tydliga utplaning 

av mortalitetsrisken. 

Behandlingskostnader och patientnytta kopplas till de olika tillstånden. 

Kostnader kan antingen uppstå vid övergången från ett tillstånd till ett 

annat eller vara kopplade till tiden som patienten tillbringar i ett tillstånd. 

I det senare fallet beräknas kostnaden i relation till antalet dagar i tillståndet. 

Man anger också patientens livskvalitet för tiden i varje tillstånd för 

att kunna beräkna antalet kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) man vinner 

med det ena behandlingsalternativet gentemot det andra. 

390

Prim är 

A djuvant 

M eta 

Lokal 

B otad 

Lokal* 

Meta* 

Figur 1. Den adjuvanta modellens struktur och patientens väg från primärbehandling 

till död. 

Palliativa modellen 

Den palliativa modellen utgår ifrån två tillstånd, progressionsfri överlevnad 

och tid i progression som sammanlagt utgör den totala överlevnaden. 

Till skillnad från den adjuvanta modellen så kalkylerar den palliativa modellen 

den totala och progressionsfria överlevnaden direkt utifrån publicerade 

överlevnadskurvor. Informationen i graferna digitaliseras genom 

att man tar ut koordinaterna i bilden som översätts till tid och överlevnad. 

Ytan under en överlevnadskurva utgör den genomsnittliga överlevnaden i 

patientpopulationen. Den totala och progressionsfria överlevnaden bortom 

studiens slut kalkyleras med hjälp av en automatisk beräkningsfunktion. 

Effekten av interventionen, dvs. skillnaden i diskonterad medelöverlevnad 

mellan behandlingsalternativen, beräknas sedan utifrån skattningen 

av överlevnadskurvorna. 

Principskiss för att illustrera hur den palliativa modellen 

beräknar medelvärden på överlevnad utifrån en studie 

med begränsad uppföljningstid 

Kostnaderna för en intervention kan vara antingen en initial kostnad eller 

tidsberoende. Tidsberoende kostnader kan antingen kopplas till tiden fram 

till progression, från progression till död eller till båda tidsperioderna. I 

kostnaderna ingår kostnader för öppenvård, slutenvård och läkemedel. 

D öd 

391

Överlevnad 

Om exempelvis den kliniska studien redovisar att cytostatika gavs fram 

till progression så är läkemedelskostnaden månadskostnaden multiplicerat 

med antalet progressionsfria månader. 

Fördelar med en hälsoekonomisk modellanalys 

Både kostnader och vinster av en cancerintervention kan uppstå på lång 

sikt. Med en modell kan tidshorisonten i den hälsoekonomiska modellen 

sträckas längre än den begränsade uppföljningstid som ofta förekommer i 

kliniska studier. Detta ger en mer komplett bild av nyttan av och kostnaden 

för olika behandlingsalternativ. 

En hälsoekonomisk modellanalys kan användas som komplement när 

det inte finns någon lämplig hälsoekonomisk utvärdering att tillgå, där data 

inte är kompletta eller där de nu aktuella behandlingsalternativen inte överensstämmer 

med dem som studerats i randomiserade kliniska studier. Med 

en hälsoekonomisk modellanalys är det även möjligt att kombinera kliniska 

data från olika studier. Ett exempel: Studie A testar två primärbehandlingar 

mot varandra, men rapporteringen avbryts vid recidiv. Man tvingas då 

komplettera med data från studie B för överlevnad efter recidiv. 

392 

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 

0 5 10 15 20 

Figur 2. Principskiss för att illustrera hur den palliativa modellen beräknar medelvärden 

på överlevnad utifrån en studie med begränsad uppföljningstid. 

År

Nackdelar med en hälsoekonomisk modellanalys 

Tillförlitligheten i resultatet är naturligtvis beroende av kvaliteten på indata. 

Man måste vara medveten om de effekter som kan uppstå vid extrapolering 

av studiedata bortom uppföljningstiden och väga de eventuella 

nya felkällor som då kan uppstå mot modellens ökade relevans för frågeställningen. 

Resultatet kan påverkas av små ändringar i indata, särskilt 

där merkostnaderna för ett behandlingsalternativ jämfört med ett annat är 

höga och nyttovinsten är låg. Patientpopulationens beräknade mortalitet, 

morbiditet och kostnader bör därför stämmas av mot verkligheten i görligaste 

mån. 

Justering för hälso- och behandlingsrelaterad livskvalitet 

Hälsoeffekten av interventionen, dvs. den förväntade nyttan av behandlingen 

uttrycks som ett sammanvägt mått av den förväntade vinsten i 

överlevnad och patientens livskvalitet under och efter behandlingsperioden. 

Justeringsfaktorn (QOL) är definierad som ett indextal mellan 1 och 

0 där 1 är perfekt hälsa och 0 motsvarar tillståndet död. När det medicinska 

beslutet ska tas i valet mellan olika behandlingar så är cancerdiagnosen 

ett faktum för patienten, och patienten kan till viss del ha hunnit 

vänja sig. Det mest relevanta är därför att välja livskvalitetsvikter som 

motsvarar cancerpatientens egen uppfattning om sin livskvalitet, men 

tyvärr råder det brist på bra studier av patienters livskvalitet. En studie 

där 30 cancersjuksköterskor skattade livskvaliteten visade nyttovikterna 

0,83 vid ”response”, 0,62 under tiden för stabil sjukdom och 0,33 för 

tiden från progression (16). I en studie av andra linjens behandling av metastatisk 

bröstcancer angav patienterna själva en nyttovikt på 0,76–0,78 

(17). När inget annat anges har vi använt nedanstående livskvalitetsvärden 

i analysen (Tabell 3). Ett flertal livskvalitetsvikter har sitt ursprung i 

en lista sammanställd och offentliggjord på universitetet i Harvard över 

livskvalitetsvikter vid toxiska effekter av cytostatika (18) och har sedan 

modifierats efter dialog med klinisk expertis. För prostatacancer har livskvalitetsvikter 

hämtats från nyligen publicerade studier (19, 20). 

393

Tabell 3. Använda livskvalitetsvikter i de hälsoekonomiska modellanalyserna. 

Bröstcancer Kolorektalcancer Prostatacancer 

• Livskvalitetvikten för 

patienter i adjuvant 

tillstånd antogs vara 

0,90 första tiden och 

0,95 därefter. 

• Livskvaliteten för 

patienter med lokalresidiv 

antogs vara 0,5 

första året och 0,85 

därefter. 

• Livskvaliteten för 

patienter med metastaserad 

bröstcancer 

eller ospecifiserad 

progression antogs 

vara 0,75 för den återstående 

livslängden. 

394 

• 5-FU+leucoverinbehandling (1–6 mån): 0,80. 

• Efter 5-FU+leucoverinbehandling (7–24 mån): 

0,93. 

• 5-FU+ leucoverin+ oxaliplatinbehandling (1–6 

mån): 0,70. 

• Efter 5-FU+ leucoverin+ oxaliplatinbehandling 

(7–24 mån): 0,8. 

• Sjukdomsfri överlevnad efter adjuvant behandling 

inklusive långtidsöverlevnad (25+ 

mån): 0,95. 

• Livskvalitetsvikten för en patient i metastastillstånd 

definierades därför i brist på bättre data 

som 0,75 under tiden fram till progression 

och 0,5 från progression till död. Är inte den 

totala överlevnaden vid metastas uppdelad 

på progressionsfri och tid efter progression så 

antar vi att förhållandet är 50/50. 

• Vid initial behandling 

0,9320–0,9337. 

• Vid lokalrecidiv 0,50– 

0,90. 

• Vid tillstånd med 

fjärrmetastaser 

0,7140–0,8550 i den 

adjuvanta modellen. 

Livskvalitetsvikten för 

en patient i metastastillstånd 

definierades i 

den palliativa modellen 

som 0,75 under 

tiden fram till progression 

och 0,5 från 

progression till död. 

Studier använda i den hälsoekonomiska modellanalysen 

Stockholms läns landsting gav 2004 ut en hälso- och sjukvårdsrapport i 

två delar där del två belyser vårdbehov och viktiga utvecklingslinjer för 

större sjukdomsgrupper varav cancer är en (15). Den beskriver incidens, 

prevalens och mortalitet för cancer i Stockholm-Gotlandregionen. Vidare 

tar den upp vårdutnyttjande, vårdkostnader, diagnostik och behandling 

för cancersjukdomar. Dessutom behandlas vårdens resultat, hur man kan 

följa upp kvaliteten i cancersjukvården och den relativa överlevnaden vid 

cancer totalt, samt för de fyra vanligaste cancersjukdomarna i Stockholm- 

Gotlandregionen. 

Hutton m.fl. analyserade och jämförde i en Markov-modell kostnaden 

och nyttan av behandling med docetaxel och behandling med paklitaxel 

för bröstcancerpatienter (21). Resultaten visade att behandling med docetaxel 

ger en större nytta till en liten extra kostnad per QALY jämfört med 

behandling med paklitaxel. 

Hauser m.fl. jämför i en kostnadsnyttoanalys behandling med paklitaxel 

mot docetaxel vid metastaserad bröstcancer (17). Resultaten visar 

att docetaxel är dyrare än paklitaxel och att bröstcancerpatienterna inte 

verkar uppleva någon skillnad mellan de två behandlingarna. Patienterna 

uppgav själva en nyttovikt på 0,76 för paklitaxel och 0,78 för docetaxel. 

Konski utvärderar i en Markov-modell olika behandlingar för patienter 

med hormonrefraktär prostatacancer och skelettmetastaser (19). De 

olika behandlingarna var enbart smärtlindring, cyklostatikabehandling

med mitoxantron och prednison samt singelfraktionerad och fraktionerad 

strålning. Den inkrementella kostnadseffektanalysen visade att singelfraktionerad 

strålning var den mest kostnadseffektiva behandlingen med 

6 857 USD (68 239 SEK) per QALY. Den fraktionerade strålningen hade en 

inkrementell kostnadseffektkvot på 36 000 USD (358 261 SEK) per QALY 

(prisnivå okänd så vi har antagit 2002). Från denna studie har livskvalitetsvikter 

hämtats och använts i den hälsoekonomiska modellanalysen. 

Moeremans m.fl. utvärderar med hjälp av en Markov-modell kostnadseffektiviteten 

för bikalutamid som adjuvant behandling vid tidig prostatacancer 

(20). Analysen hade en femtonårig tidshorisont och genomfördes 

från ett offentligt finansieringsperspektiv. Behandling med bikalutamid 

vid tidig sjukdom bedömdes som kostnadseffektiv med en inkrementell 

kostnadseffektkvot på 27 059 euro (253 768 SEK) per QALY. Från denna 

studie har livskvalitetsvikter hämtats och använts i den hälsoekonomiska 

modellanalysen. 

Holmberg m.fl. har i en studie beräknat de direkta kostnaderna för behandling 

av prostatacancer (22). Det var en retrospektiv studie på 128 

män som avlidit i prostatacancer under 1992–1993. Mediankostnaden per 

fall var 86 400 SEK (2004: 99 200 SEK) jämfört med den genomsnittliga 

kostnaden per fall som var 135 000 SEK (2004: 155 000 SEK). Analysen 

av fördelningen av kostnader under sjukdomsperioden visade att 84 

procent av kostnaderna uppträdde under de sista tre åren innan patienten 

avled. De direkta totalkostnaderna för prostatacancer i Sverige steg från 

550 miljoner SEK (2004: 630 miljoner) i mitten av 1980-talet, till 780 

miljoner SEK (2004: 895 miljoner) i början av 1990. Från denna studie 

har enhetskostnader hämtats och använts i den hälsoekonomiska modellanalysen. 

Wilbert m.fl. jämför i en kostnadsnyttoanalys singelfraktionerad mot 

fraktionerad strålning för cancerpatienter med skelettmetastaser (23). 

Analysen genomfördes med ett samhällsperspektiv och baserades på en 

holländsk klinisk prövning. Livskvalitet mättes med hjälp av EQ-5D. Vid 

jämförelsen kunde inga skillnader i överlevnad eller livskvalitet påvisas 

för de två alternativen. Däremot hade singelfraktionerad strålning en signifikant 

lägre kostnad jämfört med fraktionerad vilket gjorde den till det 

mest kostnadseffektiva alternativet vid palliativ behandling för patienter 

med skelettmetastaser. 

395

6. Resultat av bedömningar baserade på skattningar 

gjorda tillsammans med klinisk expertis 

och egna kalkyler 

Åtgärder som skattats, men som i prioriteringen placerats 

på en FOU-lista respektive en inte-göra-lista, kommenteras 

inte i nedanstående summering. 

3.1.1–3.1.3 Onkogenisk utredning, rådgivning och testning av högriskindivider 

jämfört med att inte vidta dessa åtgärder 

Kostnadseffektkvoten har bedömts som låg baserat på publicerade studier 

(5, 6). 

3.2.2 Profylaktisk mastektomi jämfört med att inte operera 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg baserat på den extra kostnaden 

för kirurgi i förhållande till effekten på minskad risk för bröstcancer och 

livskvalitetseffekter i form av mindre oro. 

3.3.1 Strukturerad uppföljning inklusive bröstradiologi från 25–30 

års ålder 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg. 

3.3.2 Profylaktisk mastektomi 


5.1 Trippeldiagnostik jämfört med kirurgisk biopsi 

Åtgärden har skattats som dominant, dvs. en lägre kostnad för en åtgärd 

som är nästan lika säker alternativt en låg kostnadseffektkvot. 

5.1.2.3 MRT plus trippeldiagnostik jämfört med enbart trippeldiagnostik 

Kostnadseffektkvoten har skattats som hög baserad på en betydligt högre 

ytterligare kostnad för MRT i förhållande till den patientnytta som enbart 

kommer enstaka patienter tillgodo. 

5.1.3.1 Cytologi jämfört med att inte göra cytologi 

Kostnadseffektkvoten skattas som låg baserat på den extra kostnaden för 

cytologi i förhållande till effekten av den ökade chansen att ställa korrekt 

diagnos. 

396

5.3 Indikering jämfört med att inte göra indikering 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg. Bedömningen gäller under 

förutsättning att rätt utrustning finns tillgänglig. 

5.4 Diagnostisk kirurgi jämfört med upprepade kontroller 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg till måttlig baserad på bedömningen 

att åtgärden trots den ökade kostnaden för kirurgi ger hälsoeffekter 

i form av högre diagnostisk säkerhet och mindre oro för patienten. 

7.1–7.2 Multidisciplinär handläggning jämfört med enskild läkares 

bedömning 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg baserat på en bedömning att 

den ökade kostnaden för ett team till viss del kan uppvägas av snabbare 

och säkrare bedömningar. 

9.1.2 Downstaging (neoadjuvant behandling med cyklostatikabehandling 

inför bröstbevarande kirurgi och strålbehandling) 

Kostnadseffektkvoten har skattats som hög. 

9.3.1 Neoadjuvant behandling med tamoxifen 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg baserat på en relativt låg extra 

läkemedelskostnad i förhållande till den höga responsraten. 

9.3.2 Neoadjuvant behandling med anastrozol jämfört 

med tamoxifen 

Kostnadseffektkvoten har skattats som mycket hög baserat på den ökade 

kostnaden för läkemedel samtidigt som ingen överlevnadseffekt eller annan 

effektskillnad anges mellan behandlingarna. 

10. Perioperativ screening av fjärrmetastaser jämfört med att inte 

göra utredning 

Kostnadseffektkvoten har skattats som mycket hög baserat på den ökade 

kostnaden för åtgärden samtidigt som ingen effektskillnad uppges vid 

små tumörer och avsaknad av symtom. 

11.2 Partiell mastektomi + postoperativ strålning av kvarvarande bröst 


11.4.1 Sentinel node med intraoperativt fryssnitt 

Kostnadseffektkvoten för sentinel node med intraoperativt fryssnitt jämfört 

med sentinel node utan fryssnitt har kalkylerats som kostnadsbespa- 

397

ande medan kostnadseffektkvoten för sentinel node med intraoperativt fryssnitt 

jämfört med axillutrymning har kalkylerats som låg. Kalkylen har gjorts 

i samråd med kirurgisk och onkologisk expertis (se kalkyl i bilaga). 

11.4.2 Sentinel node utan intraoperativt fryssnitt 

Kostnadseffektkvoten för sentinel node utan intraoperativt fryssnitt jämfört 

med axillutrymning har kalkylerats som måttlig. Kalkylen har gjorts 

i samråd med kirurgisk och onkologisk expertis (se kalkyl i bilaga). 

13.4.2–13.4.4 Omedelbar bröstrekonstruktion jämfört med sen 

Analysen avser omedelbar bröstrekonstruktion i samma seans som mastektomi 

jämfört med mastektomi och rekonstruktion vid ett senare operationstillfälle. 

En enkel kalkyl genomfördes för de två alternativen där 

kostnaden för de olika kirurgiska ingreppen jämfördes. 

Kostnaden för omedelbar rekonstruktion i samband med mastektomi 

är lägre än kostnaden när rekonstruktionen genomförs vid ett senare tillfälle. 

Omedelbar rekonstruktion är därför kostnadsbesparande enligt beräkningarna. 

Ingen hänsyn togs till livskvalitet i beräkningarna eftersom 

livskvaliteten antas vara lika bra eller bättre om man gör en omedelbar 

rekonstruktion. 

13.5 Reduktionsplastik jämfört med att inte göra det kirurgiska 

ingreppet 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg baserat på att den ökade kostnaden 

för ingreppet ger livskvalitetsvinster för patienten. 

14.1.1 Antibiotikaprofylax 

Kostnadsefektkvoten har skattats som låg till måttlig. 

15.1 Extern bröstprotes jämfört med ingen bröstprotes 


17.2.1 Konventionell strålbehandling mot bröstet efter partiell 

mastektomi jämfört med enbart partiell mastektomi 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg. Bedömningen baseras på minskningen 

av lokala recidiv och minskning av bröstcancerrelaterad mortalitet. 

17.2.2 Boostdos jämfört med att inte ge boostdos 

Kostnadseffektkvoten har bedömts som mycket hög efter en hälsoekonomisk 

studie (7). För en subgrupp av patienter under 40 år har motsvarande 

kostnadseffektkvot skattats. Bedömningen baseras på att trots den relativt 

398

låga extrakostnaden för boost blir kvoten mycket hög pga. att den extra 

hälsoeffekt som uppnås med en boostdos uppges vara begränsad. 

17.3.1 Postoperativ strålbehandling jämfört med att inte strålbehandla 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg baserat på minskningen av lokala 

recidiv och angiven överlevnadsvinst 

20.3 Antracyklinbaserad cytostatika (FEC) 


20.4 Taxaner i kombination eller sekvens med antracyklin 

Kostnadseffektkvoten har skattats som måttlig. 

21.1 Adjuvant trastuzumab upp till ett år jämfört med att inte ge 

adjuvant behandling 

Kostnadseffektkvoten har kalkylerats som måttlig (se kalkyl i bilaga). 

23.3.3 Peruk 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg baserat på en relativt låg kostnad 

i förhållande till den beräknade livskvalitetsvinsten. 

24.2.1–24.2.2 5HT 3 receptorantagonist plus betametason jämfört 

med metoklopramid 


24.3.1–24.3.3 Betametason i kombination med metoklopramid 

jämfört med att inte behandla 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg baserat på den låga kostnaden 

för behandlingen i förhållande till den goda effekten med påverkan på 

livskvalitet. 

24.4.1 Bensodiazepid jämfört med att inte behandla illamående 



livskvalitet. 

24.5 5HT3receptorantagonist jämfört med metoklopramid 



livskvalitet. 

399

25.2 Kirurgi plus tamoxifen adjuvant jämfört med enbart kirurgi 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg baserat på den extra kostnaden 

för tamoxifenbehandlingen i förhållande till den goda effekten på överlevnad 

och minskad risk för recidiv och kontralateral bröstcancer. 

25.3.1 Aromatashämmare jämfört med tamoxifen 

Kostnadseffektkvoten har bedömts som mycket hög baserat på publicerade 

studier (11-13) och på egen kalkyl (se kalkyl i bilaga). 

25.3.1 Anastrozol eller letrozol under 5 år 

Kostnadseffektkvoten har kalkylerats som måttlig. 

25.3.2 Anastrozol eller exemestan efter 2–3 års tamoxifenbehandling 

Kostnadseffektkvoten har kalkylerats som måttlig baserad på tillgängliga 

data från faktadokument och en svensk ännu opublicerad hälsoekonomisk 

studie. 

25.3.3 Letrozol efter 5 års tamoxifenbehandling 


28.2 Strukturerad uppföljning jämfört med spontana besök 

Strukturerad uppföljning har skattats som en låg kostnadseffektkvot alternativt 

en kostnadsbesparande åtgärd. 

31.31 MRT jämfört med myelografi vid neurologiska bortfallssymtom 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg eftersom MRT här ger bättre 

information till en liten ytterligare kostnad för att kunna göra en korrekt 

bedömning. 

32.2 Antracyklinbaserad cytostatika (FEC) 


32.3–32.4 Docetaxel alternativt paklitaxel 

Kostnadseffektkvoten har skattats som hög baserat på den ökade kostnaden 

i förhållande till den angivna förlängda överlevnaden (en månad). 

32.4 Capecitabin plus docetaxel alternativt paklitaxel jämfört med 

enbart docetaxel eller paklitaxel 

Kostnadseffektkvoten har kalkylerats som måttlig (se kalkyl i bilaga). 

400

33.1. Trastuzumab plus docetaxel alternativt paklitaxel jämfört 

med enbart docetaxel eller paklitaxel 

Kostnadseffektkvoten har kalkylerats som hög (se kalkyl i bilaga). 

34.1 Antihormonell behandling med tamoxifen jämfört 

med cytostatikabehandling 

Tamoxifen har skattats som en låg kostnadseffektkvot eller ett dominant 

alternativ, dvs. kostnadsbesparande eftersom kostnaden bedöms som lägre 

samtidigt som effekten anges vara motsvarande. 

34.2.1 Aromatashämmare letrozol jämfört med tamoxifen 

Kostnadseffektkvoten har bedömts som låg. 

34.2.1 Aromatashämmare anastrozol jämfört med megestrol alternativt 

letrozol jämfört med megestrol 

Kostnadseffektkvoten för behandling med aromatashämmare har bedömts 

som låg (24). 

34.6 Tamoxifen plus kastrationsbehandling med GnRHanalog jämfört 

med enbart kastrationsbehandling med GnRHanalog 

Kostnadseffektkvoten har kalkylerats som låg. 

35.1 Smärtbehandling jämfört med att inte ge smärtbehandling 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg baserat på den relativt låga behandlingskostnaden 

i förhållande till den goda behandlingseffekten med 

påverkan på livskvalitet. 

35.2. Bifosfonater intravenöst eller peroralt jämfört med att inte 

ge behandling 

Kostnadseffektkvoten har bedömts som låg baserad på en publicerad hälsoekonomisk 

studie (14). 

35.3 Palliativ strålbehandling jämfört med smärtstillande behandling 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg baserat på den extra kostnaden för 

strålbehandlingen i relation till den angivna goda smärtlindrande effekten. 

35.6 Strålbehandling plus steroider jämfört med enbart 

strålbehandling vid misstanke om medullakompression 

Kostnadseffektkvoten skattas som låg eftersom den extra kostnaden för 

steroider är försumbar samtidigt som man får en signifikant minskning av 

neurologiska symtom. 

40

35.6.1.1 Dekompression eller stabiliserande kirurgi jämfört med 

att inte operera 

Kostnadseffektkvoten har skattats som måttlig baserat på kostnaden i relation 

till den goda effekten av åtgärden med stor påverkan på livskvaliteten. 

36.3.1 Högdossteroider jämfört med att inte behandla 

vid hjärnmetastaser 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg baserat på en låg behandlingskostnad 

i förhållande till effekt. 

39.1 Diuretika vid symtomgivande ascites jämfört med att inte behandla 

Kostnadseffektkvoten har skattats som låg baserat på den låga läkemedelskostnaden 

i förhållande till den livskvalitetsvinst som behandlingen 

kan medföra. 

7. Diskussion 

För en betydande del av de indikationer och åtgärder som ingår i rangordningslistan 

för bröstcancer finns ingen hälsoekonomisk evidens, dvs. det 

saknas studier som bedömer åtgärdernas kostnadseffektivitet. För många 

åtgärder är det inte heller möjligt att göra egna kalkyler eller skattningar 

för att beräkna kostnadseffektiviteten. Orsaken är bland annat att det i 

flera fall saknas information om åtgärdernas kliniska evidens. I andra fall 

kan det vara osäkert vilken alternativ behandling som åtgärden ska jämföras 

med. 

Avsaknaden av svenska hälsoekonomiska studier inom området för 

bröstcancer är tydlig. Erfarenheter från den aktuella litteraturgenomgången 

och från tidigare litteraturstudier visar att det kan finnas flera olika 

orsaker till svårigheterna att direkt utnyttja resultat från publicerade hälsoekonomiska 

studier i riktlinjearbetet. Följande aspekter är relevanta att 

beakta och diskutera: 

• Metodologiskt undermåliga studier. 

Vissa studier är av sådan metodologisk kvalitet att de saknar relevans 

för ett riktlinjearbete i Sverige. Exempel på sådana studier är dels de 

som jämför terapier för olika grupper av patienter snarare än olika terapier 

för en viss patientgrupp, dels sådana studier som inte redovisar 

inkrementella kostnadseffektkvoter. 

• Samhällsekonomiskt perspektiv redovisas sällan. 

40

Det är vanligt att studier redovisar olika perspektiv och innehåller en 

varierande mängd resurskomponenter (läkemedelskostnader, produktionsbortfall, 

patientkostnader, reskostnader, etc.). För en studie som 

ska vägleda en sjukvårdsproducent kan det mycket väl vara motiverat 

att studien inkluderar endast sjukvårdskostnader och läkemedelskostnader 

samtidigt som man medvetet exkluderar kostnader för patienter, 

omsorg och produktionsbortfall. Oftast är det dock att föredra 

att samliga kostnader identifieras och redovisas för respektive enhet. 

Detta kan vara av intresse för att uppmärksamma risken för att skjuta 

över ansvaret för en viss typ av resursanvändning och kostnadsansvar 

på någon annan. 

• Relativpriserna är olika. 

En internationell studie kan vara baserad på relativa priser med en annan 

prisstruktur än i Sverige. Det gäller t.ex. om kostnaderna för sluten 

vård är 5 gånger dyrare än en viss läkemedelsbehandling i ett land, men 

slutenvården i Sverige är 10 gånger dyrare. Dessa exempel innebär 

att en hälsoekonomisk studie kan vara av mycket bra kvalitet men att 

slutsatserna från studien trots det inte är giltiga för Sverige. 

• Behandlingspraxis skiljer sig åt mellan olika länder, 

Den kliniska behandlingspraxis som resursanvändning och kostnader i 

en internationell hälsoekonomisk studie är beräknade efter kanske inte 

är direkt överförbar till svenska förhållanden. Även i sådana fall blir 

det svårt att dra giltiga slutsatser för Sverige. 

• Behandlingspraxis skiljer sig åt över tiden. 

Genomgången av kliniska data från olika cancerterapier visar också 

på ett annat problem, nämligen att nya behandlingsalternativ, t.ex. nya 

läkemedel, introduceras löpande och ytterligare förbättrar behandlingarnas 

utfall. Samtidigt krävs långa uppföljningar för att uppvisa 

en klinisk effekt. Detta gäller särskilt för den mest relevanta effekten, 

överlevnad. Det innebär att studier många gånger blir baserade på 

delvis föråldrade behandlingstraditioner (och gårdagens relativpriser). 

Det medför i sin tur att frågan hur kostnadseffektiv en ny terapi är i dag 

knappast kan besvaras med en hälsoekonomisk studie direkt kopplad 

till en randomiserad klinisk prövning. Sådana hälsoekonomiska studier 

kallas vanligen ”piggy-back”-studier eftersom man samlar in data om 

resursförbrukning m.m. nära kopplat till en klinisk studie. Piggy-backstudier 

har ofta hög intern validitet men brister många gånger i extern 

validitet. Med det menas att de kostnaderna och effekter som förekommer 

i den randomiserade kliniska studien är korrekt uppmätta men att 

403

404 

den information som krävs för att ta beslut om pris, subvention och 

behandlingsriktlinjer inte enbart kan hämtas från studien. I exempelvis 

fallet med viss adjuvant terapi vid behandling av cancersjukdom kan 

problemet bestå i att de behandlingar som gavs i kontrollgrupperna 

i de kliniska studierna inte längre motsvarar de behandlingsstrategier 

som används i dag. De tidigare kontrollgruppernas behandling var kanske 

inte lika effektiva som de nu aktuella behandlingsalternativen och 

då innebär det att tilläggsbehandlingens värde inte motsvarar vad som 

mätts upp i tidigare långa uppföljningsstudier. 

• Patientkarakteristiken skiljer sig åt. 

Patientpopulationers sammansättning, exempelvis avseende ålder, kön 

och sjukdomens svårighetsgrad kan skilja sig väsentligt mellan individer 

som ingår i randomiserade kliniska studier i andra länder och de 

patienter som behandlas i Sverige. Resultaten från studierna riskerar 

därmed att inte bli generaliserbara för användning i riktlinjearbetet i 

Sverige om patientmaterialen skiljer sig åt, även om studierna i övrigt 

är av högsta kvalitet. 

Sammantaget innebär de aspekter som angivits ovan att internationella 

hälsoekonomiska studier, trots god kvalitet, sällan är relevanta för svenska 

förhållanden eller endast delvis har relevans för våra förhållanden. 

Med utgångspunkt från de problem som beskrivs ovan är det en väsentlig 

fråga hur man på ett effektivt sätt kan utnyttja kunskapen från 

publicerade hälsoekonomiska studier genomförda i andra länder i det 

svenska riktlinjearbetet. En metod är att utnyttja hälsoekonomiska simuleringsmodeller, 

vilket vi har gjort för att analysera några åtgärder vid behandling 

av bröstcancer. Hälsoekonomiska modellstudier är ett attraktivt 

alternativ till svenska randomiserade kliniska prövningar med tillägg för 

hälsoekonomisk tillämpning. För en hälsoekonomisk modellstudie hämtas 

information om sannolikheter, klinisk effekt, säkerhet och livskvalitet 

från kliniska studier, ofta från andra länder. Uppgifter om terapitradition 

och resursanvändning hämtas från lokala undersökningar i Sverige. Detta 

kan göras t.ex. genom retrospektiva journalgenomgångar, prospektiva 

kohortstudier eller genom intervjuer av kliniska experter. Som komplement 

kan antaganden göras om följsamhet, återfall, symtomvariation och 

terapibyte enligt svensk behandlingspraxis. Den samlade informationen 

från kliniska prövningar, lokal behandlingspraxis och resursanvändning 

samt antaganden om följsamhet, terapibyte m.m. kombineras sedan i en 

hälsoekonomisk modell för att beräkna den förväntade kostnadseffektiviteten 

av de jämförda terapier.

Att på detta sätt kombinera data från randomiserade kliniska studier i ett 

land med uppgifter om behandlingspraxis och kostnader från ett annat land, 

är en accepterad metod för ekonomisk analys som tillämpats inom många 

områden. Flera av analyserna har använts för att besvara frågor om vilka 

kostnader och hälsoeffekter som kan förväntas vid ändringar i vårdprogram 

eller behandlingsriktlinjer och när intervention ska ske. Hälsoekonomiska 

modellanalyser är även ett viktigt hjälpmedel inför beslut om pris och 

subvention. Gemensamt för studierna är att de kombinerar information 

från flera olika håll och att analysen försöker besvara frågor av övergripande 

nationell karaktär för grupper av patienter. 

De kostnadseffektkvoter som redovisas i de hälsoekonomiska analyserna 

i riktlinjearbetet är skenbart exakta. Det är därför inte möjligt 

att göra direkta jämförelser mellan snarlika effektkvoter. Däremot torde 

stora skillnader i kostnadseffektivitet vara relevanta och ge vägledning 

vid prioriteringar. Det bör emellertid poängteras att den klassificering av 

kostnadseffektkvoter i hög (500 000–1 000 000 kronor) respektive mycket 

hög (> 1 miljon kronor) kostnad per vunnet levnadsår eller per QALY 

inte ska tolkas som för hög eller mycket för hög. 

Sammanfattningsvis kan man konstatera att det till stor del saknas relevanta 

hälsoekonomiska studier eller information för att genomföra modellanalyser 

för ett stort antal av de åtgärder som används vid behandling 

och omhändertagande av patienter med bröstcancer. 

405

Bilaga – Bedömningar baserade på 

egna kalkyler 

Åtgärd 11.4.1–11.4.2 Sentinel node jämfört med lymfkörtelutrymning 

av axill 

Sjukdomstillstånd och åtgärdsalternativ 

Analysen avser sentinel node med intraoperativt fryssnitt och för patienter 

med metastas i sentinel node axillutrymning i samma seans, eller sentinel 

node utan fryssnitt samt axillutrymning vid en senare seans, jämfört med 

axillutrymning i samband med bröstoperationen på samtliga opererade patienter. 

Metod 

En enkel kalkyl genomfördes för de två alternativen i samråd med kirurgisk 

och onkologisk expertis. Resursanvändningen baserades på information 

från klinikerna och livskvalitetsvikterna hämtades från en publicerad 

sammanställning (25). Vi har antagit att metoderna inte resulterar i någon 

skillnad i överlevnad. 

Resultat 

I sentinel node med fryssnitt görs en eventuell axillutrymning under samma 

seans som bröstoperationen. Denna intervention ger lägst kostnad per 

QALY och har getts prioritet 3. Interventionen förutsätter att det finns tillgängliga 

patologresurser. Ifall det inte finns ger sentinel node utan fryssnitt 

en måttlig kostnad per QALY och har fått prioritet 8. Axillutrymning av alla 

patienter i samband med mastektomi ger lägst genomsnittskostnad men till 

en sämre livskvalitet och har fått prioritet 10. 

406

Tabell 1. Sentinel node med fryssnitt (prioritet 3). Sjukvårdskostnad och patientens 

livskvalitet vid sentinel node med fryssnitt. Kostnad anges i kronor. 

Åtgärd Andel av patienterna 

% 

Enhetskostnad 

Antal 

enheter 

Kostnad 

per patient 

Operation bröst 100 28 411 1 28 411 

Sentinel nodefärg 100 2 000 1 2 000 

Extra optid för SN 100 116 10* 1 160 

1–2 biopsier (fryssnitt) 100 1 400 1 1 400 

Kostnadsbesparing axillutrymmning 

för SN-patienter 

60 116 -30* -2 088 

Dagsjukvård 100 1 150 1 1 150 

Reoperation 5 116 30* 174 

Lymfödem 16 1 000 1 160 

Summa 32 367 

Livskvalitetsvikt 0,87 

* Minuter. 

Tabell 2. Sentinel node utan fryssnitt (prioritet 8). Sjukvårdskostnad och patientens 

livskvalitet vid sentinel node. Kostnad anges i kronor. 


% 

Enhetskostnad 

Antal enheter 

Kostnad 

per patient 


Sentinel nodefärg 100 2 000 1 2 000 

Extra optid för SN 100 116 10* 1 160 

1–2 biopsier 100 1 400 1 1 400 

Kostnadsbesparing axillutrymmning 

för SN-patienter 

Startkostnad för axillutrymmning 

vid senare tillfälle 

60 116 -30* -2 088 

40 24 931** 1 9 972 

Dagsjukvård 100 1 150 1 1 150 

Reoperation 0 116 30* 0 

Lymfödem 16 1 000 1 160 

Summa 42 165 


* Minuter. 

**Antogs vara samma kostnad som ”operation bröst” fast minus minutkostnaden för 30 minuters 

operation. 

407

Tabell 3. Axillutrymning (prioritet 10). Sjukvårdskostnad och patientens livskvalitet 

vid sentinel node. Kostnad anges i kronor. 


% 

408 

Enhetskostnad 

Antal enheter 

Kostnad 

per patient 


Dagsjukvård 100 1 150 1 1 150 

Lymfödem 36 1 000 1 360 

Summa 29 921 


Tabell 4. Kostnadsnyttoeffektanalys för sentinel node mot axillutrymmning 

Kostnadsnyttoeffektanalys 

SN med fryssnitt 

mot utan fryssnitt 

SN med fryssnitt 

mot axillutrymning 

SN utan fryssnitt 

mot axillutrymning 

Inkrementell kostnad -9 798 2 446 12 244 

Inkrementell QoL 0 0,03 0,03 

Kostnad per QALY dominerande 81 533 408 147 

Åtgärd 21.1 Adjuvant behandling med trastuzumab 1–2 år 


Analysen avser adjuvant behandling av postmenopausala, HER2+-patienter 

under 70 år. Interventionen var tillskottet av trastuzumab till ordinarie 

adjuvant kemoterapi och jämförelsealternativet var enbart ordinarie adjuvant 

kemoterapi. 

Metod 

Analysen baseras på publicerade kliniska prövningsdata. Uppgifter om klinisk 

effekt hämtades från den så kallade HERA-studien och B-31/N9831-kombinationsstudierna. 

Långtidsöverlevnaden efter 4 år skattades från svenska 

befolkningsdata. Kostnaderna beräknades med svenska enhetspriser. 

Bakgrund 

Hos 15–25 procent av bröstcancerpatienterna är HER2+-transmembranreceptorerna 

starkare eller talrikare än genomsnittet. Förekomsten av dessa receptorer 

har kopplats till aggressiv tillväxt hos tumören (26). Trastuzumab är 

en antikropp som minskar risken för återfall hos patienter med överutryck av 

HER2+ och ges som ett tillägg till adjuvant eller palliativ cytostatikabehandling. 

Den viktigaste bieffekten av trastuzumab är kronisk hjärtinsufficiens. 

Resultatet från två amerikanska och en internationell multi-centerstudie

av adjuvant behandling med trastuzumab har kunnat visa på den största 

reduktionen i återfallsrisken sedan införandet av tamoxifen som adjuvant 

behandling. 

HERA-studien är en internationell fas 3-studie av adjuvant behandling 

med cytostatika och därefter trastuzumab i 1–2 år. Patienterna randomiserades 

till antingen adjuvant behandling och ett år med trastuzumab, adjuvant 

behandling och två år med trastuzumab eller kontroll, med cirka 

1 700 patienter i varje arm. Patienterna bar HER2+-genen och hade stadium 

I–III icke-metastaserande bröstcancer. Endast 46 procent var bekräftat 

postmenopausala. Trastuzumab gavs i en dos på 8 mg/kg kroppsvikt 

initialt och sedan 6 mg/kg var tredje vecka i ett eller två år. Studien 

har hittills rapporterat resultat från två års uppföljning (26). Två tidigare 

amerikanska studier, B-31 och N9831, presenterade resultat från fem års 

uppföljning (27). 

Effekt 

Vi antog att resultatet från HERA-studien var mest relevant för svenska 

förhållanden, eftersom majoriteten av de kliniska centrum som förekom 

i studien var från Väst- och Nordeuropa. Dock har man bara rapporterat 

den sjukdomsfria överlevnaden och inte den totala överlevnaden. Uppföljningstiden 

var också för kort för att man enbart skulle använda resultaten 

från HERA-studien. Vi valde därför att kombinera resultaten från 

studierna HERA, B-31 och N9831. 

120% 

100% 

80% 

60% 

40% 

20% 

Total överlevnad USA 

vunna levnadsår 

0% 

0 1 2 3 

År 

4 5 6 

Herceptin 

Kontroll 

409

Den vunna överlevnaden beräknas i två steg. Först digitaliserades de 

kombinerade överlevnadskurvorna för total och sjukdomsfri överlevnad 

från de amerikanska studierna (5 års uppföljning) och därefter den sjukdomsfria 

överlevnaden i HERA-studien (2 års uppföljning). Med de digitaliserade 

kurvorna kunde vi med god noggrannhet beräkna vinsten i överlevnad 

för uppföljningstiden, utan att behöva förlita oss på medianvärden. 

Skillnaden i total överlevnad i den amerikanska kombinationsstudien 

ökar kraftigt efter 4 år. Vi gör en konservativ skattning av vinsten och 

väljer att stanna vid 4 år. 

Vi antog sedan att de patienter som levde efter 4 år var botade och kommer 

därför ha samma förväntade livslängd som en svensk genomsnittskvinna. 

Vi beräknade den förväntade återstående livslängden vid 54 års ålder 

och 64 års ålder för de patienter i varje arm som levde efter 4 år (91,4 procent 

respektive 86,6 procent (27)). Den förväntade livslängden diskonterades 

för att ta hänsyn till det faktum att framtida kostnader och vinster inte är 

lika viktiga i dag som kostnader och vinster som uppstår just nu. 

Skillnaden i progressionsfri överlevnad var cirka 20 procent högre i 

HERA-studien vid 2 år än i den amerikanska kombistudien vid 2 år. Detta 

räknat som ((86 procent - 77 procent) / 86 procent) / ((92 procent - 84 procent) 

/ 92 procent) = 1,203. Vi antar därför att skillnad i total överlevnad 

vid 4 år för HERA-studien kommer att vara som den amerikanska, fast 

20 procent högre. Överlevnaden justerades för livskvalitet för att ta hänsyn 

till att patientens sjukdomsrelaterade livskvalitet sjunker under själva 

behandlingen. (Tabell 5). 

Tabell 5. Valda livskvalitetsvikter. 

Livskvalitetsvikt 

1–5 år sjukdomsfri överlevnad 0,90 

1–5 år progression 0,75 

5– år 0,95 

Kostnader för läkemedel 

Den enda merkostnaden för läkemedel som vi inkluderade var kostnaden 

för trastuzumab. Trastuzumab kan antingen ges adjuvant 6 mg/kg var 

tredje vecka eller 2 mg/kg varje vecka. Enligt en svensk bedömning ges 

behandling var tredje vecka i ett år (Wallgren). Kostnaden beräknades på 

följande sätt: 

4 0

Mängd trastuzumab per behandlingstillfälle var under första cykeln 8 mg/ 

kg, vilket motsvarar 4 förpackningar á 150 mg för en genomsnittspatient 

på 70 kg. Pris per förpackning var 6 391 kr. Under cykel 2–17 beräknas 

en dos på 6 mg/kg, vilket motsvarar 3 förpackningar för en genomsnittspatient. 

Kostnad per patient för hela behandlingen blir då 6 391 kr * 4 + 

6 391 * 3 *16 cykler = 332 332 kr. 

Kostnader för administrering av läkemedel 

Till läkemedelskostnaden tillkommer en merkostnad på 5 UCG-undersökningar 

à cirka 2 300 kronor (28), 17 infusionstillfällen à 2 109 kronor, 

3 extra läkarbesök à 2 109 kronor samt 4 443 kr per patient för de 60 procent 

av patienterna som förväntas göra FISH-test (28). Sammanlagt cirka 

388 678 kronor per patient. Merkostnad för en återfallspatient är beräknad 

på en behandling med docetaxel och sattes till 121 000 kronor. Denna 

siffra är mer osäker, men eventuella fel har mycket begränsad effekt på 

resultatet då endast ett fåtal patienter fick återfall under 5 års uppföljning 

i de amerikanska studierna. 

Kostnader för behandling av bieffekter 

Merkostnaden för den viktigaste bieffekten av trastuzumab, kronisk hjärtinsufficiens, 

har hämtats från Zethraeus et al. (29). Kostnaden skrevs sedan 

upp med löne- och prisförändring för Sveriges landsting för perioden 

1994 till 2002 och beräknades till 49 749 kronor (30). 4,1 procent fick 

kronisk hjärtinsufficiens någon gång under de första åren (27), dvs. en 

merkostnad på 2 040 kr/patient i genomsnitt. 

Resultat 

Vi beräknade överlevnaden i den amerikanska studien och justerade sedan 

upp överlevnadsvinsten med justeringsfaktorn för effekten från HERAstudien. 

(Tabell 6). 

4

Tabell 6. Den beräknade effekten i (livskvalitetsjusterad) överlevnad. 

Effekt Trastuzumab Kontroll Skillnad 

Justeringsfaktor (%) 120,30 

USA (1–4 år) 

Total överlevnad 3,92 3,81 0,11 

Sjukdomsfri överlevnad 3,71 3,37 0,34 

Tid i progression 0,21 0,44 -0,23 

QALY 3,50 3,36 0,14 

USA (4– år) 

Andel överlevande efter 4 år (%) 91,40 86,60 4,80 

Vinst i QALY 50-åring 14,72 13,94 0,77 

Vinst i QALY 60-åring 11,48 10,88 0,60 

HERA (1–4 år) justerat med justeringsfaktor 

Total överlevnad – – 0,14 

Sjukdomsfri överlevnad – – 0,41 

Tid i progression – – -0,27 

QALY – – 0,16 

HERA (4– år) 

Andel vid liv efter 4 år (%) 5,77 

Vinst i QALY 50-åring – – 0,93 

Vinst i QALY 60-åring – – 0,73 

4

Vi beräknade sedan kostnaden och kostnadseffektkvoten på motsvarande 

sätt. (Tabell 7). 

Tabell 7. Kostnader och kostnader per QALY (kronor). 

Kostnader Trastuzumab Kontroll Skillnad 

Under behandlingstid 

Läkemedel 332 332 – 332 332 

Administration av läkemedel 56 346 – 56 346 

Merkostnad hjärtsvikt 2 040 – 2 040 

Summa merkostnad adjuvant behandling 390 718 – 390 718 

Återfall år 1–5 

Kostnad per återfallspatient 121 000 121 000 – 

Andel återfall USA enligt studie (%) 7,5% 13,0% -5% 

Andel återfall HERA 

(USA * justeringsfaktor 120,3%) 

Kostnad återfall USA per patient - 6 652 

Kostnad återfall HERA per patient – – - 8 003 

Summa merkostnader per patient USA – – 384 066 

Summa merkostnader per patient HERA – – 382 715 

Kostnadsnyttoeffektkvot USA HERA 

50-åring 422 745 350 174 

60-åring 520 121 430 833 

Åtgärd 25.3.1 Anastrozol adjuvant behandling av stage 

II-patienter jämfört med tamoxifen 


Analysen avser adjuvant behandling av postmenopausala kvinnor med bröstcancer. 

Interventionen är anastrozol och jämförelsealternativet är tamoxifen. 

Metod 

Analysen utfördes med hjälp av den tidigare beskrivna adjuvanta modellen. 

Information om hälsoeffekter hämtades från kliniska studier (SBII 

och ATAC) och kostnaderna hämtades från svenska prislistor. 

– 

– 

-7% 

413

Effekt 

Tamoxifen är ett etablerat adjuvant behandlingsalternativ för postmenopausala 

kvinnor med bröstcancer. I ATAC-studien jämfördes anastrozol 

som ersättning och komplement till tamoxifen. 9 366 patienter som hade 

genomgått primärterapi randomiserades till 5 års behandling med anastrozol 

eller tamoxifen eller båda preparaten. Uppföljningstiden var maximalt 

6 år. Anastrozol gav färre biverkningar, färre recidiv men inte en 

statistisk signifikant överlevnadsvinst. Kombinationsbehandlingsalternativet 

avslutades i förtid pga. låg effekt av behandlingen (31, 32). 

En 20-årsuppföljning av studien SBII:I presenterades nyligen (33). 677 

postmenupausala kvinnor med bröstcancer i stadium II randomiserades 

till antingen adjuvant strålbehandling eller tamoxifen eller båda delarna. Patienterna 

inkluderades under perioden 1978–1985. Till skillnad från ATACstudien 

fick patienterna tamoxifen endast i ett år. Enbart tamoxifen gav en 

högre långtidsöverlevnad än strålbehandling. Dock gav tamoxifen kombinerat 

med strålbehandling ingen högre överlevnad än enbart strålbehandling. 

Vi antar att de patienter som inte hade fått återfall efter 15 år var i 

remissionstillstånd och har samma överlevnadschanser som en 78-årig 

svensk kvinna (34). Vi antar vidare att överlevnaden efter metastas och 

lokalrecidiv är desamma för båda armarna. Vi baserar siffrorna på resultatet 

från stage I-patienter (35). Den genomsnittliga överlevnaden för patienter 

med lokalrecidiv och metastas var cirka 7,5 (95 procent KI 0,8–20 

år) respektive 8 år (95 procent KI 0,1–40 år). Vi justerade sedan modellen 

så att överlevnaden och antalet metastasfall och recidivfall i tamoxifenalternativet 

skulle passa med SBII:I-studiens långtidsuppföljning. För 

att få effekten av anostrozolbehandlingen antog vi samma basrisk som 

för tamoxifen, fast vi justerade den förväntade genomsnittliga tiden till 

metastaser och lokalrecidiv enligt hazardrisken för time-to-event som 

rapporterades i ATAC-studien (0,74–0,86). Vi antar alltså att den relativa 

riskminskningen med anastrozol är densamma, oberoende av patienternas 

återfallsrisk vid behandlingens början. Vi beräknade sedan vinsten i 

kvalitetsjusterad överlevnad vid 30 års uppföljning. Livskvalitetsvikten 

för patienter i adjuvant tillstånd antogs vara 0,90 första året och 0,95 därefter. 

Livskvaliteten för patienter med lokalrecidiv antogs vara 0,5 första 

året och 0,85 därefter. Livskvaliteten för patienter med metastaserad 

bröstcancer antogs vara 0,75 för den återstående livslängden 

Kostnader 

Kostnaderna är hämtade från en kommande studie (36). Vi antar att kostnaderna 

för palliativ vård och bieffekter är desamma för båda behandlingsalternativen 

och är baserad på tamoxifenbehandling. 

4 4

Tabell 8. Använda enhetskostnader i den adjuvanta modellen (2002 års prisnivå). 

Enhetskostnader Kostnad per aktivitet Period Frekvens 

Primärterapi 

Mammografi 267 Första året 1 

Ultraljud 699 Första året 1 

FNAC 1 355 Första året 1 

Slutenvård 29 902 Första året 1 

Adjuvant behandling 

Läkarbesök 1 269 5 år 2 ggr/år 

Tamoxifen 2,96 5 år Dagligen 

Anastrozol 35,62 5 år Dagligen 

Återfall 

Tamoxifen 1 080 Efterföljande år 1 gång/år 

Tamoxifen toxicitet 

Grad 1/2 75 “ 48.0 %/år 

Grad 3/4 6 000 “ 1.6 %/år 

Slutenvård 30 000 “ 0.8 %/år 

Lokalrecidiv 55 255 Initialt 1 

159 1–270 dagar Dagligen 

38 271+ dagar Dagligen 

Metastaser 22 700 Initialt 1 



Lokalrecidiv* 40 369 Initialt 1 



Metastaser* 33 148 Initialt 1 



Palliativ vård: summa 37 221 1 

Resultat 

Först beräknade vi kostnadsnyttoeffektkvoten för anastrozol mot tamoxifen 

efter 30 års uppföljning. Anostrozol gav i modellen 2,3 procentenheter 

lägre antal patienter som fått lokarecidiv eller metastaser efter 30 års 

uppföljning (38,7 procent till 36,4 procent). 

4 5

Tabell 9. Resultatet av kostnadsnyttoeffektanalysen. 

Kostnad och kostnadsnyttoeffektkvot: Alla patienter 

Resultat Tamoxifen Anastrozol Skillnad 

Effektmått 

Levnadsår 14,96 15,27 0,31 

QALY 10,29 10,50 0,21 

Kostnader 

Medicin 5 026 46 598 41 572 

Öppenvård 96 088 90 834 -5 254 

Slutenvård 48 371 47 220 -1 151 

Totalt 149 485 184 651 35 166 

ICER: Kostnad (kr) per vunnen QALY 168 977 

ATAC-studien rapporterade en större risksänkning för HR+-patienter och 

vi utförde således en separat analys för denna subgrupp av patienter. 

Anastrozol gav i modellen 3,1 procentenheter lägre antal patienter som 

fått lokalrecidiv eller metastas efter 30 års uppföljning (38,7 procent till 

35,6 procent). 

Tabell 10. Resultatet av kostnadsnyttoeffektanalysen för subgruppen. 

Effekt och kostnadsnyttoeffekt: HR+-patienter 

Resultat Tamoxifen Anastrozoll Skillnad 

Effektmått 

Levnadsår 14,96 15,31 0,35 

QALY 10,29 10,53 0,24 

Kostnader 

Läkemedel 5 026 46 742 41 717 

Öppenvård 96 088 89 365 -6 724 

Slutenvård 48 371 46 791 -1 580 

Totalt 149 485 182 898 33 413 

ICER: Kostnad (kr) per vunnen QALY 140 732 

4 6

Diskussion 

Behandlingen med tamoxifen i ATAC-studien och FASS rekommendationer 

är 5 år, medan behandlingen i SBII endast varade i 1 år. Om vi antar 

att behandlingen med tamoxifen från år 2 t.o.m. år 5 ytterligare sänker 

risken underskattar vi effekten av både tamoxifen och i förlängningen 

anastrozol när vi räknar på effekten från 1 års behandling men kostnaden 

för 5 års behandling. Om vi antar att man i dag verkligen behandlar 

patienter i 5 år enligt rekommendation så riskerar vi att underskatta kostnadsnyttoeffektkvoten. 

ATAC-studien visade att antalet allvarliga, kostnadshöjande biverkningar 

var cirka 50 procent lägre med anastrozol än med tamoxifen, vilket 

gör att vi antagligen överskattar kostnaden för anastrozol. Detta har dock 

en försumbar effekt på kostnadsnyttoeffektkvoten. Eftersom vi inte vet 

hur den palliativa vården för de olika behandlingsalternativen ser ut väljer 

vi att inte justera kostnaden för biverkningar i anastrozol-armen. 

Åtgärd 30.3 Capecitabin plus docetaxel vid metastaserad 

bröstcancer jämfört med enbart docetaxel 


Analysen avser patienter med metastaserad bröstcancer. Interventionen 

är palliativ vård med capecitabin som tillägg till docetaxel jämfört med 

enbart docetaxel. 

Metod 

Vi utför en överslagsberäkning. Effekten baseras på medianöverlevnad 

rapporterad av O´Shaughnessy et al., 2002 (37) och kostnaderna togs 

ifrån svenska läkemedelspriser och enhetskostnader. 

Effekt 

Artikeln innehåller ingen information om medelvärden för överlevnad. 

Grundöverlevnaden är 11 månader, och tillägget av capecitabin antas förlänga 

överlevnaden med ytterligare 3 månader (14,5 vs 11,5 månader). Vi 

antar att ett vunnet levnadsår med metastaser endast kan värderas till 75 

procent av en fullt frisk persons livskvalitet. 

Kostnad för läkemedel 

Interventionsgruppen fick capecitabin plus docetaxel 75 mg/m och kontrollgruppen 

enbart docetaxel, fast i högre dos. Vi beräknar att patienten 

får cytostatika varje progressionsfri månad. 

4 7

Tabell 11. 

Capecitabin (tablett 150 mg och 500 mg) 

Mängd läkemedel per behandlingstillfälle 

4 8 

1 250 mg/m 2 * 1,7 m 2 = 2 125 mg; 4 st 500 mg +1 st 150 mg 

Pris 150 mg 60 st: 586 kr; 500 mg 120 st: 3 635,5 kr 

Dygnskostnad: 2 * ((3635,5 / 120 * 4) + (586 / 60)) = 261,89 kr 

Kostnad per månad 261,89 * 14 * 30 / 21 = 5 238 kr 

Docetaxel (100 mg/m 2 , koncentrat till infusionsvätska) 


100 mg/m 2 * 1,7 m 2 = 170 mg/behandlingstillfälle 

Lämplig förpackning: 2 * 80 mg + 1 * 20 mg 

Pris 20 mg: 1 820,5 kr; 80 mg: 7 072,5 kr 

Kostnad per månad (2 * 7 072,5 + 1 820,5) * 30 / 21 = 22 807,86 kr 

Docetaxel (75 mg/ m 2 , koncentrat till infusionsvätska) 

Mängd läkemedel per behandlingsstillfälle 

75 mg/m 2 * 1,7 m 2 = 127,5 mg/behandlingstillfälle 

Lämplig förpackning: 1 * 80 mg + 2 * 20 mg (avrundat nedåt) 

Pris 20 mg: 1 820,5 kr; 80 mg: 7 072,5 kr. 

Kostnad per månad (1 * 7 072,5 + 2 * 1 820,5) * 30 / 21 = 15 305 kr 

Kostnader för administrering av läkemedel 

Docetaxel ges som infusion och kräver ett öppenvårdsbesök för varje infusionstillfälle. 

Vi antar att merkostnaden motsvarar ett läkarbesök hos 

onkologen var tredje vecka i 3 månader, dvs. 2 109 * 4 = 8 436 kronor. 

Övriga kostnader 

Under den extra överlevnadstiden för patienter som behandlas med kombinationsbehandlingen 

förbrukas ytterligare resurser för exempelvis läkarbesök, 

undersökningar och behandling av biverkningar. Detta gör att 

kostnadseffektkvoten (ICER) blir ännu högre än de ovanstående beräkningarna 

visar. Vi ignorerar dock dessa kostnader.

Resultat 

Kostnadsnyttoeffektkvoten blir ((11 + 3) * (5 238 + 15 305) + 8 436 - (11 

* 22 808)) / (3 / 12 * 0,75) = 240 800 kr/QALY. 

Alternativ kostnadsberäkning med paklitaxel i stället för docetaxel 

Vi har räknat med en dosering på 175 mg/m * 1,7 m , dvs. 297,5 mg 

vid varje doseringstillfälle. En förpackning med 300 mg Paxene kostar 

9 991 kr. En förpackning med 50 ml (6 mg/ml) av Taxol ger ett pris per 

doseringstillfälle på 14 121 kr (50 ml * 6 mg/ml = 300 mg). Läkemedelskostnaden 

för en behandling med Paxene blir lägre än med docetaxel 

och högre med Taxol. 

Slutsatsen från den alternativa beräkningen av läkemedelskostnader är att 

eftersom paklitaxel ger en högre läkemedelskostnad än docetaxel samtidigt 

som effekten vid singelbehandling har rapporterats något sämre (38) 

bör kostnadseffektkvoten bli högre än i jämförelserna ovan. 

Åtgärd 33.1 Palliativ behandling med trastuzumab som 

tillägg till docetaxel jämfört med enbart docetaxel 


Åtgärden gäller HER2 3+-patienter med metastaserande bröstcancer. Interventionen 

är kemoterapi med trastuzumab plus docetaxel jämfört med 

enbart docetaxel. 

Metod 

Vi genomförde en beräkning med hjälp av den palliativa modellen. Kliniska 

data hämtades från Marty m.fl. (39) och kostnader togs från svenska DRGpriser. 

Överlevnaden baserades på matematiska skattningar av långtidsöverlevnaden 

hos patienter som fick trastuzumab och docetaxel från studiens 

början, patienter i jämförelsegruppen som bestod i en blandning av patienter 

som fick korsa över till trastuzumab och de som inte fick korsa över, samt 

överlevnaden hos patienter som enbart behandlades med docetaxel. 

Effekt 

Kliniska data hämtades från M77001-studiegruppens resultat (39). 186 patienter 

med HER2 3+ randomiserades till vardera armen. Av de patienter 

som påbörjade behandling med enbart docetaxel tilläts senare 57 procent 

korsa över till trastuzumab. Den vanligaste orsaken till byte av behandling 

var sjukdomsprogression eller toxicitet. Studien presenterade effektskillnaden 

mellan interventionsgruppen och den mixgrupp av patienter som korsade 

över och som inte korsade över till trastuzumabbehandling. Jämförel- 

4 9

sen mellan de olika grupperna överensstämmer inte helt med vårt syfte, som 

var att jämföra en ren docetaxelbehandling med en behandling med docetaxel 

plus trastuzumab. Studien av Marty m.fl. (39) presenterade även överlevnaden 

för de patienter som inte korsade över till trastuzumab utan stannade 

kvar i docetaxelarmen. Vi antar att en randomiserad jämförelsestudie där inga 

patienter hade tillåtits korsa över till trastuzumab hade uppvisat en motsvarande 

överlevnad i docetaxelarmen som hos den subgrupp av patienter som 

inte korsade över till trastuzumab i den refererade studien (39). På grund av 

den korta uppföljningstiden skattades den diskonterade, genomsnittliga långtidsöverlevnaden 

med hjälp av den tidigare beskrivna metastasmodellen. 

Kostnader för läkemedel 

Läkemedelskostnaderna är beräknade på Apotekets utförsäljningspriser för 

2004 (40). Kostnaden för docetaxel beräknades utifrån patienternas kumulativa 

dos (median). Den kumulativa dosen var enligt studien av Marty et 

al., ungefär 1 000 mg i varje arm, vilket motsvarar 6 cykler. Kostnaden för 

trastuzumab beräknades utifrån 39 infusioner per patient (39). Under den 

första cykeln gavs en dubbel dos trastuzumab. Antalet doser är därför 40. 

Behandlingslängden för patienter i jämförelsegruppen som senare korsade 

över till trastuzumab ingick inte i studieprotokollet och angavs därför inte 

i publikationen. Vi antar att de patienter som korsade över till trastuzumab 

behandlades med trastuzumab hälften så länge som de som fick initial behandling 

med läkemedlet. 

Tabell 12. 

Docetaxel (100 mg/m 2 , koncentrat till infusionsvätska) 

Mängd läkemedel per behandlingstillfälle och cykel 

4 0 

100 mg/m 2 * 1,7 m 2 = 170 mg/behandlingstillfälle 

Lämplig förpackning: 2 * 80 mg = 160 mg 

Pris 80 mg: 7 072,5 kr. 

Kostnad per patient: 6 * 2 * 7 072,5 = 84 870 kr 

Trastuzumab (150 mg, pulver till infusionsvätska) 


(initial högre dos 4 mg/kg i stället för 2 mg/kg) 

2 mg/kg * 70 kg = 140 mg 

Pris 150 mg: 6 391 kr 

Kostnad per patient: 6 391 kr * 38 infusioner (median) + 1 initial dubbeldos 

= 40 * 6 391 = 255 640 kr.

Kostnad för administrering av läkemedel 

Merkostnaden för administrering av cytostatikan sattes till 2 109 kronor per 

besök. Vi antar att docetaxel ges samtidigt som trastuzumab, vilket innebär 39 

besök för trastuzumab, 6 besök för de som enbart behandlas med docetaxel 

samt 6 + 19,5 = 25,5 besök för de som började med enbart docetaxel och som 

korsade över till trastuzumab. Slutenvård för bieffekter är beräknat utifrån 

Marty et al. (39) och antas vara lika för alla patienter i jämförelsearmen. 

Resultat 

Livskvalitetsvikten antogs vara 0,75. Effekt är avrundad till två decimaler. 

Tabell 13. Beräknad (livskvalitetsjusterad) effekt. 

Effekt Trastuzumab 

plus docetaxel 

Total överlevnad 

(medel, beräknad) 

Total överlevnad 

(median, enligt studie) 

A B C A B A C 

Docetaxel 

(mixarm) 

Docetaxel (korsade 

ej över) 

Differens 

Differens 

37,26 30,41 21,61 6,84 15,65 

31,20 22,70 16,60 8,50 14,6 

QALYs 2,33 1,90 1,35 0,43 0,98 

Tabell 14. Behandlingskostnader (kronor). 

Kostnader Docetaxel plus 

trastuzumab 

Slutenvård för 

bieffekter 

A B C A B A C 

Docetaxel 

(mixarm) 

Docetaxel (korsade 

ej över) 

Differens 

Differens 

8 170 4 887 4 887 3 284 3 284 

Öppenvård 82 251 36 096 12 654 46 155 69 597 

Läkemedel 340 510 159 549 84 870 180 961 255 640 

Totalt 430 931 200 531 102 411 230 400 328 521 

Tre grupper jämfördes: interventionsgruppen, dvs. de som behandlades 

med trastuzumab och docetaxel (A), mixgruppen, dvs. de som började 

med docetaxel och korsade över (B), samt de som inte korsade över (C). 

Vid jämförelse mellan A och B är kostnaden per vunnen QALY ungefär 

540 000 kr (230 400/0,43). Om vi istället jämför interventionsgruppen 

(A) med subgruppen patienter som behandlades med enbart docetaxel 

och inte korsade över till trastuzumab (C), så är kostnaden per vunnen 

QALY ungefär 340 000 kr (328 521/0,98). 

4

Referenser 

1. Socialstyrelsen and Cancerfonden. Cancer i siffror. Populärvetenskapliga 

fakta om cancer – dess förekomst, bot och dödlighet. Stockholm: Epidemiologiskt 

centrum, Socialstyrelsen och Cancerfonden; 2005. 

2. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens statistikdatabaser. Antal nya fall av bröstcancer. 

Accessed 2006-03-08. http://www.socialstyrelsen.se/Statistik/statistikdatabas/; 

2004. 

3. Socialstyrelsen. Sjukvården i Sverige 1995, SoS-rapport 1995:25. Stockholm. 

4. Engblom S, Engblom K. Samhällskostnader för cancer – år 2002 och år 

2020. Stockholm: Cancerfonden; 2003. 

5. Griffith G, Edwards R, Gray J. Cancer genetics services: a systematic review of 

the economic evidence and issues. British Journal of Cancer 2004;90:p. 1697- 

1703. 

6. Balmaña J, Sanz J, Bonfill X, Casado A, Rué M, Gich I, et al. Genetic counseling 

program in familial breast cancer: analysis of its effectiveness, cost 

and cost-effectiveness ratio. Int. J. Cancer 2004;112:p. 647-52. 

7. Hayman JA, Hillner BE, Harris JR, Pierce LJ, Weeks JC. Cost-effectiveness 

of adding an electron-beam boost to tangential radiation therapy in patients 

with negative margins after conservative surgery for early-stage breast cancer. 

Journal of Clinical Oncology 2000;18(2):p. 287-95. 

8. Marchetti M, Barosi G. Clinical and economic impact of epoetins in cancer 

care. PharmacoEconomics 2004;22:1029-45. 

9. Martin SC, Gagnon DD, Zhang L, Bokemeyer C, van Marwijk Kooy M, van 

Hout B. Cost-utility analysis of survival with Epoetin-alfa versus placebo in 

stage IV breast cancer. PharmacoEconomics 2003;21:1153-69. 

10. Borg S, Glenngård AH, Persson U. Epoietin alpha treatment for patients with 

chemotherapy induced anaemia – A cost-effectiveness analysis for Sweden. 

Value in Health 2006. 

11. Dranitsaris G, Verma S, Trudeau M. Cost utility analysis of first-line hormonal 

therapy in advanced breast cancer. Comparison of two aromatase inhibitors 

to Tamoxifen. 26 2003;3. 

12. Simons RW, Jones D, Buzdar A. Cost-effectiveness of anastrozole versus 

tamoxifen as first-line therapy for postmenopausal women with advanced 

breast cancer. Clinical Therapeutics 2003;25:2972-87. 

13. Karnon J, Jones T. A stochastic economic evaluation of letrozole versus 

tamoxifen as a first-line hormonal therapy. For advanced breast cancer in 

postmenopausal patients. PharmacoEconomics 2003;21:513-25. 

14. Botteman M, Barghout V, Stephens J, Hay J, Brandman J, Aapro M. Cost effectiveness 

of bisphosphonates in the management of breast cancer patients 

with bone metastases. Ann Oncol 2006;17:1072-82. 

4

15. Stockholms läns landsting. Hälso- och sjukvården i Stockholms län 2004. 

Stockholm: Stockholms läns landsting; 2004. 

16. Hutton J. A new decion model for cost-utility comparison of chemotherapy 

in recurent metastatic breast cancer. Pharmacoeconomics 1996;9:8-22. 

17. Hauser R, Theriault R, Sheperd M, Lawson K, Wilson J, Koeller J. Cost-utility 

analysis comparing paclitaxel to docetaxel in the treatment of metastatic 

breast cancer. Value in Health 2001;4:88. 

18. Center for the Evaluation of Value and Risk in Health. Comprehensive Table 

of Cost-Utility Ratios 2002-2003. In: Center for the Evaluation of Value and 

Risk in Health; 2006. 

19. Konski A. Radiotherapy is a cost-effective palliative treatment for patients 

with bone metastasis from prostate cancer. Int. J. Radiation Oncology Biol. 

Phys. 2004;60:1373-8. 

20. Moeremans K, Caekelbergh K, Annemans L. Cost-effectiveness analysis 

of bicalutamide (Casodex) for adjuvant treatment of early prostate cancer. 

Value in Health 2004;7:472-81. 

21. Hutton J, Brown R, Borowitz K, Abrams K, Rothman M, Shakespeare A. A 

new decision model for cost-utility comparisons of chemotherapy in recurrent 

metastatic breast cancer. Pharmacoeconomics 1996;9:8-22. 

22. Holmberg H, Carlsson P, Kalman D, Varenhorst E. Impact on health service 

costs of medical technologies used in management of prostatic cancer. Scand 

J Urol Nephrol 1998;32:195-9. 

23. Wilbert B, et al. Single- versus multiple-fraction radiotherapy in patients 

with painful bone metastases: Cost–utility analysis based on a randomized 

trial. J o t National Cancer Institute 2003;95:222-9. 

24. Hillner BE, Radice D. Cost-effectiveness analysis of exemestane compared 

with megestrol in patients with advanced breast carcinoma. Cancer 

2001;91:484-9. 

25. Center for the Evaluation of Value and Risk in Health. Catalog of preference 

weights 1998-2001. In: http://www.tufts-nemc.org/cearegistry/data/phaseI- 

Ipreferenceweights.pdf; 2006. 

26. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, Goldhirsch A, Untsch M, 

Gianni L, et al. Trastuzumab after adjuvent chemotherapy in HER2-positive 

breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1659-72. 

27. Romond EH, Perez EA, Bryant J, Suman VJ, Geyer CE, Davidson NE, et al. 

Trastuzumab plus adjuvant chemoterapy for operable HER2-positive breast 

cancer. N Engl J Med 2005;353:1673-84. 

28. Wallgren A. Adjuvant trastuzumab-(Herceptin)behandling i västra regionen. 

Sammanfattning. In: IHE Lund, editor.; 2005. 

29. Zethraeus N, Gerdtham U-G. Estimating the costs of hip fracture and potential 

savings. Int J Technol Asess Health Care 1998;14:255-67. 

423

30. Sveriges kommuner och landsting. Statistisk årsbok för landsting 2005. Tabell 

2.31. Konsumentprisindex samt löne- och prisförändringar för landstingen. 

Stockholm; 2005. 

31. ATAC Trialists Group. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen 

versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women 

with early breast cancer: first results of the ATAC randomised trial. Lancet 

2002;359:2131-9. 

32. ATAC Trialists Group. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone 

or in Combination) trial after completion of 5 years’ adjuvant treatment for 

breast cancer. Lancet 2005;365:60-2. 

33. Killander F, Anderson H, Rydén S, Möller T, Aspegren K, Ceberg J, et al. Indication 

of increased late mortality after mastectomy and postoperative radiotherapy 

in a randomised trial of postmenopausal women with stage II breast 

cancer. South Sweden Breast Cancer Group, trial SB II:I. In: Department of 

Oncology LUH, Sweden, editor. ASCO; 2004; San Antonio, USA; 2004. 

34. SCB. Statistisk årsbok för Sverige 2005. Stockholm: SCB; 2004. 

35. Malmström P, Holmberg L, Anderson H, Mattsson J, Jonsson P, Tennvall- 

Nittby L, et al. Swedish Breast Cancer Group, Breast conservation surgery, 

with and without radiotherapy, in women with lymph node-negative breast 

cancer: a randomised clinical trial in a population with access to public mammography 

screening. Eur J Cancer 2003;39:1690-7. 

36. Alvegård T, Borg S, Ferras-Nunez J, Franzen S, Genell A, Malmström P, et al. 

The Cost-Effectiveness of Post-Operative Radiotherapy after Breast Conservation 

Surgery in Treating Stage I-II Breast Cancer in Sweden: A Health Economic 

Analysis of the SweBCG 91-RT Study. In: Borg S, editor. Lund; 2005. 

37. O´Shaughnessy J, Miles D, Vukelja S, Moiseyenko V, Ayoub J-P, Cervantes 

G. Superior survival with capecitabine plus docetaxel combination therapy 

in anthracyclinge-pretreated patients with advanced breast cancer: phase III 

trial results. J Clin Oncol 2002;20:2812-23. 

38. Hatschek T. Bröstcancer, behandling. www.internetmedicin.se 2004. 

39. Marty M, Cognetti F, Maraninchi D, Snyder R, Mauriac L, Tubiana-Hulin 

M, et al. Randomized Phase II Trial of the efficacy and safety of trastuzumab 

combined with docetaxel in patients with human epidermal growth factor 

receptor 2-positive metastatic breast cancer administered as first-line treatment: 

The M77001 study group. J o Clin Oncol 2005;23:4265-74. 

40. LFN Läkemedelsförmånsnämnden. Läkemedelspriser 2004. In: www.lfn.se; 

2005. 

4 4

Evidensgradering 

Medicinsk evidens har bedömts enligt graderingen i tabell 1 och 2 enligt 

en överenskommelse mellan SBU, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. 

Evidensgradering med siffror kan alltså endast göras när slutsatsen 

bygger på en systematisk kunskapsöversikt av god kvalitet. 

Tabell 1. Evidensgradering när slutsatsen bygger på en systematisk kunskapsöversikt 

av god kvalitet. 

Evidensgradering 

Systematisk kunskapsöversikt 

av god kvalitet som 

bygger på: 

1 Minst två randomiserade 

studier av högt bevisvärde. 

2 En randomiserad studie med 

högt bevisvärde + minst två 

med medelhögt bevisvärde 

och entydiga resultat. 

3 Minst två randomiserade 

studier med medelhögt 

bevisvärde och entydigt 

resultat. 

4 Enbart studier av lågt 

bevisvärde eller där den 

systematiska kunskapsgenomgången 

visat avsaknad 

av studier. 

Undantag 

Enstaka mycket stor randomiserad kontrollerad 

studie (med smalt konfidensintervall) 

utförd på ett stort antal centrum. 

”Allt eller inget”-studier som visar en dramatisk 

och odiskutabel effekt, t.ex. penicillin 

vid stora pneumonier, eller insulin vid typ 

1–diabetes. 

En systematisk översikt som bygger på väl 

upplagda kohortstudier eller fall-kontrollstudier 

med entydiga resultat. 

En systematisk översikt som bygger på ett 

flertal randomiserade kontrollerade studier 

med medelhögt och lågt bevisvärde med 

entydigt resultat. 

En systematisk översikt som bygger på väl 

upplagda kohortstudier eller fall-kontrollstudier 

med divergerande resultat. 

En systematisk översikt som bygger på ett 

flertal randomiserade kontrollerade studier 

med medelhögt eller lågt bevisvärde. 

4 5

Tabell 2. Evidensgradering vid enskilda studier om en systematisk kunskapsöversikt 

saknas. 

Evidensgradering Underlag 

Mycket gott vetenskapligt 

underlag 

Gott vetenskapligt 

underlag 

Visst vetenskapligt 

underlag 

4 6 

Minst två prospektiva kontrollerade studier* av högt bevisvärde 

med entydiga resultat. 

Minst en prospektiv kontrollerad studie* av högt bevisvärde, alternativt 

minst två prospektiva kontrollerade studier* av lägre kvalitet 

men som pekar i samma riktning. 

Minst en kohort- eller fall-kontrollstudie av tillfredsställande kvalitet 

eller minst en prospektiv kontrollerad studie* av lägre kvalitet. 

Beskrivs med ord Studier med heterogena utfall, observationsstudier m.m. av lägre 

kvalitet, expert- eller konsensusuttalanden m.m. 

* En prospektiv studie kan vara av interventionstyp (t.ex. randomiserad prövning) eller observationstyp 

(kohortstudie).

Socialstyrelsens riktlinjer - Svensk Kirurgisk Förening

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?