bilaga

Radiologisk undersökning inför specialistbedömning på
ortopedmottagningen. Vem beställer vad?
Uppdrag från
Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Landstinget i Uppsala län
Anders Edström och Håkan Lindström
Uppdrag till
Catharina Antvik Representant privata husläkare
Bengt Sandén Ortopedkliniken
Eva-Lena Sjöö Primärvården
Svante Svenson Primärvården
Uppdraget är att ta fram riktlinjer för avgränsning av primärvårdens uppdrag
gentemot slutenvården vad avser medicinsk service, det vill säga radiologi och
laboratorieprover för specialiteten ortopedi. Inom ortopedin rör detta dock i
nuläget endast radiologiska undersökningar. Övriga provtagningar har ej
diskuterats, då detta endast är aktuellt i mycket sällsynta undantagsfall, och det är
inte meningsfullt att ta fram riktlinjer för dessa fall.
Riktlinjerna avser hur detta ska hanteras när remiss för nybesök till
ortopedkliniken skrivs.
Nuläge
De radiologiska undersökningarna kan delas in i tre huvudgrupper:
1. Skelettröntgenundersökning av extremiteterna ( allt utom kotpelaren). Vad
avser detta är gruppen överens om att det sedan lång tid finns en praxis som
innebär att inremitterande beställer den undersökning som är aktuell. Om det
förekommit diskussioner om detta så beror de i så fall på att informationen
inte varit tillräcklig – även om det förstås kan finnas gränsfall och
undantagsfall där röntgenundersökningen kan ifrågasättas.
2. Magnetkameraundersökning (MRT) av extremiteterna. Vanligen gäller detta
axel- och knäled. Här har det ibland förekommit korrespondens där
specialisten ställt krav på MRT inför bedömning, men detta har varit
ovanligt.
3. Radiologisk undersökning av kotpelaren. Här har det under de senaste 5-8
åren skett en förändring så att MRT så gott som helt ersatt skelettröntgen, här
i landstinget, nationellt och internationellt. I det vårdprogram för
ländryggssjukdomar som utarbetades 2005 av representanter för bland annat
primärvården och ortopeden så är MRT den utredning som föreskrivs när
indikation för radiologisk undersökning föreligger. Vårdprogrammets
skrivning är sådan att MRT, när indikation föreligger, ska beställas av
inremitterande. Denna skrivning orsakade diskussioner när vårdprogrammet
skrevs, men detta har varit policyn under de senaste åren. Den ledde till en

ökning av primärvårdens kostnader för radiologi när förändringen
genomfördes. Såvitt kan bedömas nu är det inte sannolikt med några större
förändringar av undersökningsmetoder eller -volymer under de närmaste
åren, och styckepriserna för MRT-undersökningar har minskat under den
aktuella perioden beroende på teknisk utveckling.
Förslag
Baserat på ovanstående är vårt förslag vad avser grupperna ovan:
1+2. Extremiteter (allt utom kotpelare). Inremitterande beställer den
skelettröntgenundersökning som är aktuell med tanke på besvär/diagnos.
Exempelvis utförs skelettröntgen inför specialistbedömning på grund av
axelbesvär, knäsmärta, förmodad höftartros etc. Någon fullständig lista
presenteras ej här.
MRT av motsvarande kroppsdelar beställs ej av primärvården, utan det är
specialistens sak att utifrån remissen bedöma om indikation för detta föreligger,
och att i så fall skriva remissen.
3. För kotpelaren gäller att det är rationellt att MRT beställs av inremitterande vid
de tillstånd där indikation föreligger. Denna praxis får nu anses vara etablerad,
och innebär påtagliga fördelar för patientflöden. Den gäller vid remittering från
primärvården, offentlig och privat, till ortopedmottagningen. Den omfattar inte
patienter som redan har varit på besök på ortopeden för de aktuella besvären, inte
heller patienter som inte varit i kontakt med primärvården för de aktuella
besvären. Det finns alltså inte något generellt kostnadsansvar inom primärvården
för dessa undersökningar.
Kostnaden för dessa undersökningar har funnits inom primärvården under de
senaste åren, och förslaget innebär ingen förändring vad avser detta. Däremot kan
denna rutin innebära ett problem i ett nytt ersättningssystem där primärvård,
offentlig och privat, ersätts efter antalet listade invånare. Speciellt för små enheter
kan då MRT-undersökningar bli en signifikant utgift. Det vore olyckligt om detta
skulle kunna påverka indikationsställningen.
I syfte att minska detta problem föreslår vi att budgeten för MRT-undersökningar
läggs i en gemensam pott, och att denna pott belastas när en remiss för MRT av
kotpelaren skrivs, både från offentlig och privat primärvård. Kostnaden för varje
enhet bör dock registreras, så att möjlighet finns att identifiera eventuella stora
variationer i remitteringsmönster.
Vår uppfattning är att detta sätt att fördela kostnaden för dyrare radiologiska
undersökningar är en förutsättning för att ovan beskrivna riktlinjer ska fungera
väl i praktiken.
2009 02 21
Catharina Antvik Bengt Sandén
Eva-Lena Sjöö Svante Svenson