Presentation Björn Philips

Björn Philips
Linköpings universitet
Beroendecentrum Stockholm och Karolinska Institutet

1. Mentaliseringsteorin
2. MBT
3. Forskning om MBT

Anknytningsteori och –forskning
Psykoanalytisk klinisk teori och
utvecklingsteori
Kognitiv utvecklingspsykologi

Förmågan att uppfatta och tolka
(implicit och explicit) sina egna och
andras handlingar i termer av
intentionella mentala tillstånd som:
- önskningar
- behov
- känslor
- föreställningar
- tankar

Den normala förmågan att tillskriva avsikt och
mening åt mänskligt beteende
Formar vår förmåga att förutsäga och förstå vårt
eget och andras beteende
Hjälper oss att forma sammanhängande och
integrerade bilder av oss själv och den andra
Ger sammanhang och mening åt känslor, tankar,
intentioner, önskningar
Centralt i mänsklig kommunikation och relationer

Känslighet inför andras och egna känslor
Att förstå skälen till människors (andras och eget)
agerande
Att räkna ut vad andra personer kan, vet och vill
Att avläsa lyssnarens mått av intresse för det man
talar om
Att förutse vad andra kan tänka om det man gör
Att förstå missförstånd
Att luras eller förstå när någon luras

Naiva, förvrängda automatiska antaganden om själv/andra
Tvärsäkerhet om inre tillstånd hos sig själv/andra
Totalt fokus på yttre faktorer och försummande av inre
tillstånd
Oförmåga att se till fler perspektiv samtidigt (eget och
andras)
Mycket sparsam eller överdrivet detaljerad beskrivning av
mentala tillstånd
Fokus på klichéartade personlighetsbeskrivningar eller
diagnoser
Defensivt undvikande av mentalisering genom att bli
aggressiv, manipulativ, byta samtalsämne etc

Anknytningspersonens förmåga att inta barnets
perspektiv (mind-in-mind) underlättar trygg
anknytning och mentalisering
Kongruent, markerad spegling av barnets känslor
Familjens förmåga att tolerera och reflektera över
negativ affekt
Anknytningspersonernas förmåga till öppet
utforskande av egna och barnets mentala tillstånd
Mentaliserande konversationer i familjen
Lek där fantasi och perspektivtagande utövas

Med växande mentaliseringsförmåga får barnet en
mer kontinuerlig och stabil upplevelse av sig själv
Barnet börjar förstå andra människor bättre,
eftersom det förstår att deras handlingar beror på
hur de tänker och känner
Världen blir då mer förutsägbar och trygg
Känslor kan regleras allt bättre
Mentaliseringsförmågan utvecklas gradvis och är
ganska väl etablerad i fyra–fem-årsåldern

Teleologisk hållning
Psykisk ekvivalens
Låtsasläge (”pretend mode”)

Uppnås när barnet är ca 9 månader
Handlingar bedöms enbart utifrån sina
fysiska, synbara resultat.
Känslor kan inte hanteras genom reflektion,
utan man måste göra något som ger ett
synbart resultat
Exempel: ”Jag kan bara tro att du bryr dig
om mig om du skriver ett intyg”

Uppnås när barnet är ca 2 år
Den psykiska verkligheten uppfattas som identisk
med den fysiska verkligheten
De egna tankarna och känslorna måste vara sanna,
och andra människor uppfattar med nödvändighet
världen på samma sätt som man själv gör
Inre upplevelser kan bli fasansfulla (flashbacks)
Negativa tankar om en själv blir alltför verkliga
Exempel: ”Eftersom jag tycker att jag är ful, så är
jag ful.”

Uppnås när barnet är 2-3 år
Fantasi och verklighet upplevs som åtskilda
och helt frikopplade från varandra
Den mentala världen har inget samband
med den yttre verkligheten
Pseudomentalisering – ändlöst pratande om
tankar och känslor utan subjektiv mening

Medfödd känslighet hos barnet
En otrygg bas (ombytlighet, opålitlighet,
separationer)
Bristande spegling av barnets känslor
Icke-mentaliserande vuxna
Desorganiserad anknytning (anknytningstrauma)
Misshandel, övergrepp, försummelse – särskilt
allvarligt om anknytningspersonen är förövare

Barnet förväntar sig ingen tröst – blir tröstlös
Ingen tillit till tänkandet
Prementaliserande tillstånd dominerar
Barnet blir mer upptaget av självförsörjande
aktiviteter för att ta sig ur sitt tillstånd (som
kan bli ett självdestruktivt beteende)
Barnet internaliserar ett ”främmande själv”,
som det sedan behöver externalisera
(projektiv identifikation)

Vid ökat anknytningsbeteende minskar
mentaliseringsförmågan
T ex förälskelse
Andra situationer med hyperaktiverat
anknytningsbeteende (rädsla för övergivande,
osäkerhet om den andres känslor)
Särskilt uttalat vid Borderline PS

Anknytningssystemet hos personer med BPS
är hyperkänsligt
Tecken på detta bland kärnsymptomen:
- Desperata ansträngningar för att undvika
separationer
- Mönster av instabila och intensiva
relationer till andra
- Snabbt eskalerande tempo i att gå från
ytlig bekantskap till stor intimitet

Stress (hotande separation, rädsla) gör att
systemet rasar samman och psyket fungerar
på ett tanke- och känslomässigt primitivare
sätt
Många med borderlineproblematik är bra på
mentalisering tills de blir stressade

Individuell psykoterapi
Gruppsykoterapi
Kurs i explicit mentalisering
Vårdplaneringsmöten
Krisplanering
Teamhandledning

Icke-vetande: utforskande, frågande, tolerera
osäkerhet
Uppmärksamma egna misstag
Implicit mentalisering
Explicit mentalisering
Visa på alternativa perspektiv (identifiera
skillnader mellan patientens och terapeutens
perspektiv)

Enkla
Fokus på känslor och interpersonella händelser
Fokus på mentala tillstånd (inte på beteendet)
Relatera aktuella symptom (t ex självskadande) till
aktuella händelser, fr a i relationer
Tona ned omedvetna aspekter och betona i stället
medvetet eller nästan medvetet innehåll
”Motsatta rörelser”
Anpassade till pat:s aktuella mentaliseringsnivå
Reglera nivån av anknytning och känslor
Bekräfta god mentalisering

Utforskande av mentala tillstånd, nyfikenhet,
icke-vetande hållning
Stimulering av mentalisering genom
processen:
- sättet man talar på
- en kedja av utforskande interventioner ur
olika perspektiv
- utmana tankar, känslor och föreställningar
på ett sådant sätt som leder till nya, ofta
överraskande synpunkter från patienten

P: Jag är en känslokall person.
T: Känslokall? Vad menar du med det?
P: Jag är inget bra på att lyssna på andra. Har ingen medkänsla när
någon mår dåligt.
T: Tänker du på någon händelse nyligen där du tycker att du inte
hade medkänsla?
P berättar om en interaktion med en vän igår.
T: Jag tycker att det låter som att du blev berörd, men att du hade
svårt att uttrycka det. Tror du att det kan vara så?
P: Ja, kanske. Jag visste inte vad jag skulle säga.
T: Vad tror du att din vän ville med att berätta det här för dig?
P: Hon ville väl att jag skulle hålla med om att hennes chef varit
dum. Men jag tycker faktiskt att hon själv har varit med om att
sätta sig i den här sitsen.
……..

Patienten är fast i starka känslor och tvärsäkra,
onyanserade föreställningar
Som terapeut kan man känna sig provocerad – se
upp för interventioner som färgas av sådan
motöverföring
Reglera emotionella spänningsnivån
Var empatisk med P:s upplevelse, men utmana
samtidigt ogrundade uppfattningar
Exempel: ”Du säger att ingen tycker om dig i
gruppen. Det låter lite konstigt. Vad bygger du
det på?

Patientens prat går på tomgång – detaljerat men ytligt,
oengagerat och känsloflackt. Fullt av intellektualiseringar
och klichéer.
Terapeuten blir ofta uttråkad och ointresserad, ibland
irriterad eller förvirrad.
T bör försöka bryta tillståndet med utforskande frågor,
affektfokus, reglering av känslonivån etc.
Om det fortsätter, identifiera låtsatsläget och utmana det.
Exempel: ”Jag måste erkänna att jag inte hänger med
längre. Vi har tidigare talat om att du ibland har en
tendens att använda uttryck som gör det svårt för mig att
förstå vad du talar om. Har vi hamnat i ett sådant samtal
igen?”

1 Stöd och empati
2 Klarifikation och utmaning
3 Basal mentalisering
4 Tolkande mentalisering
5 Mentalisera överföringen

I princip, starta alltid på nivå 1 – stöd och
empati
Rör dig mot ”djupare” nivåer endast om
patientens aktuella mentaliseringsförmåga
tillåter det
Om känslorna riskerar att bli överväldigande,
tag då ett steg mot ytan
Gå tillbaka till nivå 1, om känslorna blir helt
ohanterliga eller det inte alls går att förstå
vad som händer

T: Så du skar dig i armen i lördags. Jag antar att du känner dig
ledsen och besviken nu, eftersom du lovat dig själv och andra att
inte göra så igen. (Stöd och empati)
T: Kan du berätta vad som hände? När gjorde du det? Var var du?
(Klarifikation)
T: Kan vi titta på vad som hände innan du skar dig i lördags? Hur
mådde du när du vaknade på morgonen? Vad gjorde du sedan?
(”Stop and rewind”)
T: Så du ringde din mamma, men hon sade att hon inte hade tid
att prata med dig. Hur kände du då? (Basal mentalisering)
T: Att din mamma sade så, behöver det verkligen betyda att hon
hatar dig? Kan det vara så att hon helt enkelt var stressad?
(Tolkande mentalisering)
T: Hur känns det att komma hit till mig efter att det här har hänt?
(Mentalisera överföringen)

Övning av mentalisering i ett sammanhang med
fler personer
Mentalisering av andras inre tillstånd
Interpersonella skeenden, implicit mentaliserande
Mer struktur än i gruppanalys, mindre struktur än i
KBT-grupp
Terapeuten står för struktur och tar ansvar,
gruppdeltagarna uppmuntras att engagera sig i
varandras upplevelser
Att känna igen sig i andra och särskilja sig från
andra, olika alternativa perspektiv

Trygghet och allians är förutsättningar för att få igång
en mentaliserande process
Anknytning till terapeuterna utmanar mentaliseringen,
och då behövs hjälp att kunna mentalisera i en
anknytningsrelation
Att hejda sig i ögonblicket i mentaliserat tänkande ger
ökade valmöjligheter till hur man kan handla (eller inte
handla)
Då minskar behovet av andra stabiliserande aktiviteter
som t ex självskadande eller missbruk
Förbättrad mentalisering ger också stabilare självbild
och förutsättning till bättre relationer till andra

Videoinspelade sessioner som visas i
handledning
Transparens i teamet
Samarbete mellan teamets medlemmar
Delad kunskap om patienterna
Integration av individual- och gruppterapi
Atmosfär av reflektion och stöd

Bateman och Fonagy (1999, 2001, 2003, 2008)
MBT som dagvård vs allmän psykiatrisk vård, 18 månader
38 patienter med BPS
MBT signifikant mer effektivt vid avslut, avseende
självmords-och självskadehandlingar, depression,
sjukhusdagar, socialt och interpersonellt fungerande.
MBT signifikant mer effektivt vid uppföljning efter 18 mån
och 5 år (fortsatt positiv utveckling efter avslut)
Inga skillnader i vårdkostnader mellan MBT och allmän
psykiatrisk vård under behandlingstiden. Trend till sjunkande
vårdkostnader i uppföljningen efter MBT, men inte i
kontrollgruppen.

Bateman och Fonagy (2009)
MBT i öppenvård (individ + grupp) vs
strukturerad stödjande behandling, 18 mån
134 patienter med BPS
MBT signifikant mer effektivt vid avslut
avseende självmords- och
självskadehandlingar, sjukhusdagar och
psykiatriska symptom
Skillnaderna var dock små – klar förbättring i
båda grupperna

Jörgensen et al (2012)
MBT i öppenvård (individuell + grupp) vs
stödjande gruppterapi (varannan vecka), 2 år
84 patienter med BPS (56 fullföljde)
Klara förbättringar i båda grupperna vid
avslut, ingen signifikant skillnad i effekt
avseende antal BPS-kriterier, depression eller
socialt fungerande.
MBT endast signifikant mer effektivt avseende
GAF (global funktion och symptomnivå)

Rossouw och Fonagy (2012)
MBT-A (individual + familj) vs sedvanlig
behandling (TAU), 1 år
80 ungdomar (12-17 år) med depression och
självskadebeteende
MBT-A var signifikant mer effektivt avseende
självskadehandlingar och depression
Förbättringen förklarades av förbättrad
mentalisering och reducerad undvikande
anknytning.