Annas pacemaker övervakas hemifrån s12 - Magnus Jonsson

Kärl&hjärta 

EN TIDNING FRÅN ST. JUDE MEDICAL SWEDEN AB 

1.2010 

Annas pacemaker 

övervakas hemifrån s12 

Alternativ antikoagulation och mekaniska klaffproteser s4. Utökat stöd för CRT vid lindrig 

hjärtsvikt s6. Implantationsmöte inspirerar s10. Ekonomisk utvärdering av distansvård s15. 

Stor skillnad med ICD i Skandinavien s17. Ökat värde av FFR i nya guidelines för PCI s19.

Kärl & hjärta 1/2010 

2 

Är offentlig upphandling av innovation en drivkraft 

för framtida hälsa i Europa? 

Den 13:e oktober höll Vinnova en konferens på temat 

Public Procurement of Innovation - a driver for 

future health in Europe. Vinnova är en statlig myndighet 

under näringsdepartementet med uppgift att 

främja tillväxt och välstånd i landet, framförallt via 

forskning och utveckling. 

Evenemanget är i allra högsta grad lovvärt och konferensens 

deltagare var överens om att innovation 

bör premieras i syfte att förbättra hälso- och sjukvårdstjänster, 

men i hur stor utsträckning ser vi detta 

reflekterat i dagens upphandlingar? Innan upphandlingar 

kan bidra till att driva innovation i Europa har 

vi ett gemensamt och gediget arbete att utföra för att 

säkerställa att innovation inte misskrediteras i upphandlingar. 

Nyligen vann St. Jude Medical en del i en 

upphandling där pris var ensamt avgörande. Vi erbjöd 

en billig något åldrad produkt, liksom flertalet av våra 

konkurrenter. Det resulterade i att landstinget tvingades 

köpa en produkt de inte vill använda och vi säljer 

en produkt vi helst inte vill sälja. Samtidigt har industrin 

fantastiska produkter som sjukvården skulle vilja 

utnyttja, men som inte var konkurrenskraftiga på det 

sätt som förfrågningsunderlaget utarbetats. Självklart 

måste innovation alltid ge ett reellt värde för patienten 

och/eller sjukvården för att motivera sitt pris. 

Just nu pågår en revolution av telemedicin, där 

distansövervakning av patienter inom flera områden 

har potential att spara stora summor pengar i den 

svenska sjukvården. Läs gärna artikeln på sidan 15 

om hälsoekonomiska vinster med distansuppföljning. 

Vad händer om tekniken kvävs i dess vagga genom 

oklara börkrav? Eller ännu värre om upphandlingsförfrågan 

gäller medicintekniska produkters pris med 

distansövervakning inkluderat? Det är enkelt att se 

upphandlarens incitamentet för att spara pengar 

kortsiktigt, men vilken tjänst kommer att erbjudas vid 

ett sådant förfarande? Om priset är det allt överskuggande 

i en upphandlingssituation kommer värdefulla 

innovationer aldrig att komma till användning eller att 

utvecklas. 

I en ny Vinnova-rapport dras slutsatsen att offentlig 

upphandling av innovationer kräver en dialog mellan 

berörda parter för att förstå samhällets behov och formulera 

specifikationer på ett sätt som både stimulerar 

innovation och bevarar konkurrens. Vi på St. Jude 

Medical ser med tillförsikt fram emot en sådan dialog. 

I detta nummer 

3 Rustade för den nya 

tekniken med distansvård 

3 Nya medarbetare 

4 Alternativ antikoagulation 

och mekaniska 

klaffproteser 

6 Utökat stöd för CRT vid 

lindrig hjärtsvikt 

8 Omfattande utbildning för 

elektrofysiologer 

9 Effektivare procedurer 

med EnSite Velocity 

10 Inspiration och lärdomar 

på årets implantationsmöte 

12 Patienfall: Anna blev 

tryggare med Accent 

pacemaker 

13 Trådlös pacemaker skapar 

förutsättningar för kontroller 

på distans 

DICK SUNDh 

Verkställande direktör 

14 I teknikens framkant, alla 

ICD-patienter utrustas 

med sändare 

15 Ekonomisk utvärdering av 

distansuppföljningar 

16 Uppskattat arytmimöte i 

Oslo 

17 Implementering av nya 

guidelines för ICD i Danmark. 

18 FAME studien ger fortsatt 

stöd efter två år 

19 Nya guidlines för PCI 

styrker betydelsen av 

FFR för behandling av 

kranskärlssjuka 

19 Enkel och trådlös tryckmätning 

20 En säljares tack efter trettio 

år i branschen 

St. Jude Medical Sweden AB 

St. Jude Medical koncernens vision 

är att vara det självklara valet i vår 

bransch och välkända för vårt arbete 

att minska risker för våra kunder 

genom framsteg inom medicinteknik 

och dess tillämpningar. 

St. Jude Medical Inc:s affärsidé är 

att utveckla medicinsk teknik och 

tjänster som ger mer kontroll åt dem 

som behandlar patienter med kardiologiska 

och neurologiska sjukdomar 

samt långvarig smärta. Vi utvecklar 

behandlingsmetoder som syftar till 

att minska risker och bidra till bästa 

möjliga behandling för varje patient. 

Vårt svenska säljbolag marknadsför 

den globala koncernens samtliga 

produkter. Vi är tillgängliga för våra 

kunder och användare genom våra 

supportfunktioner dygnet runt, 

året runt! 

Kontakta oss gärna! 


SE-175 84 JÄRFÄLLA 

Tel. 08-474 40 00 

Fax. 08-760 38 55 

infosweden@sjm.com 

www.sjm.se 

Ansvarig utgivare: Dick Sundh 

Redaktör: Anneli Wiklund 

Formgivning: Sinnebild AB 

Tryck: Östertälje Tryckeri AB 

22 Marknadens bredaste 

hemostasportfölj 

23 Stipendium till forskning 

om förenklad virusdiagnostik 

24 Kongresskalender och 

utbildningar

Rustade för den nya tekniken med distansvård 

Svensktalande teknisk support dygnet runt 

Över hela Europa ökar antalet patienter 

med pacemaker och ICD som övervakas 

och rutinkontrolleras på distans, utan att 

patienten behöva resa till sjukhuset. 

Merlin.net, St. Jude Medicals internetbaserade 

distansvårdssystem, introducerades 

under hösten 2008 vid ett begränsat antal 

kliniker i Europa. För att stå rustade inför 

lanseringen utökades samtidigt företagets 

avdelning för teknisk support med en dedikerad 

personalstyrka kring Merlin.net. Kärl 

& Hjärta träffade Jana Pettersson, Pierre 

Karlsson och Ellen Tjälldin för en intervju. 

Kan ni beskriva organisationen? 

Vi fungerar som andralinjesupport till St. Jude 

Medicals representanter i alla länder utanför 

USA, men fungerar även som direktsupport 

för sjukvårdspersonal och patienter. 

Det är inte alla företag inom vår bransch 

som har den här typen av support, men det 

har varit en prioriterad satsning av St. Jude 

Medical. En stor fördel i Skandinavien är ju 

språket och att vi finns nära med en hög tillgänglighet. 

Vilka är de vanligaste frågeställningarna? 

Nya medarbetare 

Först i raden av 

nya medarbetare 

välkomnar vi Ellen 

Tjälldin till St. Jude 

Medical och till 

tjänsten som produktspecialist 

inom 

distansvård med 

patienthanteringssystemet 

Merlin. 

net. Ellen kommer 

bland annat att driva integrationer till journalsystem 

från Merlin.net. Med sin erfarenhet 

av tidigare mjukvaruprojekt på företagets 

utvecklingsavdelning sedan 2005, är hennes 

kompetens välkomnad. Ellen är utbildad 

civilingenjör med medicinteknisk inriktning. 

Fritiden ägnar hon helst åt sportande; spinning, 

löpning, body pump, skidor och skridskor. 

Det är oftast rena applikationsfrågor om hur 

man navigerar i systemet eller funktioner 

som gör att man kan anpassa systemet till 

klinikens rutiner. Det berör även frågor kring 

patientsändaren, Merlin@home. 

Hur används frågor och svar? 

Alla frågeställningar dokumenteras och om 

det är synpunkter återförs dessa till utvecklingen 

med förbättringsförslag. Exempel på 

detta var justering av ljudvolymen på patientsändaren 

som var för hög vid sändning 

och som nu är åtgärdat. 

Hur skiljer sig teknisk support på en pacemaker/ICD 

och Merlin.net? 

Våra frågor är inte lika kliniska, utan de är 

mer IT-tekniska. Det är en stor fördel att vi 

har kompetensen även på pacemaker och 

ICD för att kunna förstå ett visst beteende 

i systemet. 

Hur arbetar ni med våra användare och 

patienter? 

Till en början var vi på teknisk support mycket 

ute på fältet och hjälpte kliniker igång och 

höll utbildning på systemet. Efter utbildningsinsatser 

har kompetensen ökat bland 

våra representanter. Dessutom har vi nära 

Christer Hjorth är 

Key Account Manager 

för divisionen 

Cardiac Rhythm 

Management och 

AF. Christer är utbildadgymnasielärare 

vid Stockholms 

universitet och har 

därefter arbetat på 

Vitatron och Medtronic 

som produktspecialist inom pace i 

10 år. Christer är bosatt i Segeltorp söder 

om Stockholm. På fritiden är det aktiviteter 

med familjen som är i fokus. En och annan 

golfrunda blandat med löpning hinns också 

med. Christer har även ett förflutet som allsvensk 

ishockeyspelare. 


samarbete med Ellen Tjälldin som nyligen 

tillträdde tjänsten som produktspecialist i 

Skandinavien. Hon är mer fältbaserad och 

stöttar våra användare samtidigt som hennes 

uppgift även är att projektleda integration 

mellan Merlin.net och elektroniska patientjournaler. 

Vi välkomnar sjukvårdspersonal och patienter 

att kontakta oss. 

Ellen Tjälldin, Pierre Karlsson och Jana Pettersson 

Åsa Zöchling har 

tillträtt tjänsten som 

klinisk prövningsledare. 

Åsa har 

närmare tio års erfarenhet 

av kliniska 

studier då hon arbetat 

som klinisk 

prövningsledare på 

både läkemedelsbolag 

inom hjärta 

kärl (Pfizer och Novartis) och inom medical 

device (Kyphon). I botten är Åsa undersköterska 

och har jobbat som det i fem år. På 

fritiden spenderar Åsa gärna tid med familj 

och goda vänner. Hon tycker om att träna 

och att laga och äta god mat. 

3


4 

Alternativ antikoagulation 

och mekaniska klaffproteser 

Prof. Raul Garcia Rinaldi är thoraxkirurg 

från Puerto Rico och forskar på alternativ 

antikoagulationsbehandling för patienter 

behandlade med mekaniska hjärtklaffproteser. 

En oktoberkväll gästade han den 

svenska huvudstaden för att presentera 

och diskutera sina resultat för sina kollegor 

vid Karolinska Universitetssjukhuset. 

Kärl & Hjärta fick möjlighet att träffa honom 

för en intervju. 

Beslutet att använda biologiska eller 

mekaniska proteser fortsätter att vara ett 

debatterat ämne. Vilka är några av orsakerna 

till detta? 

Man kan se en pendelrörelse varje årtionde 

mellan användningen av biologiska och mekaniska 

klaffar. Under de senaste 15 åren har 

vikten flyttats från mekaniska till biologiska 

klaffar. Vi är just nu mitt uppe i en förändring 

på grund av nya mediciner för antikoagulation 

som visat fördel vid användning av mekaniska 

klaffproteser. 

Dr. Brown och Dr. Schaff från Mayo kliniken 

anser att patienter i åldern 50-70 år med en 

mekanisk aortaklaff har en överlevnadsfördel 

jämfört med patienter som fått en biologisk 

aortaklaff. Baserat på våra data kan man se 

att överlevnaden med mekaniska aortaproteser 

är bättre på lång sikt, kanske så långt 

som 20 år. En förbättrad livskvalitet har visats 

i publikationer från Italien. 

Orsaker som jag tror bidrar till att resultaten 

för mekaniska klaffar blivit bättre är bland 

annat att antikoagulationsövervakningen har 

blivit effektivare. En annan bidragande orsak 

är även att uppåt hälften av patienterna med 

biologiska klaffar fortfarande står kvar på antikoagulation 

efter 10 år av andra anledningar. 

Hur resonerar man som kirurg när man 

står inför valet om man ska implantera en 

mekanisk klaff eller en biologisk klaff? 

Det är lätt att det blir en emotionell fråga för 

kirurgen. När en doktor pratar med patienten 

före operationen om vilka alternativ av 

klaffar som finns kanske man säger ”Vi kan 

sätta in en biologisk klaff, men då kanske du 

måste komma tillbaka för en ny operation. 

Eller också kan vi operera in en mekanisk 

klaff och då måste du ta råttgift för resten 

av ditt liv.” 

Hur ska man då presentera informationen 

till patienten? 

Som patientens rådgivare måste man pre- 

sentera information så objektivt som möjligt 

och lyssna på var patientens eventuella oro 

ligger. Det kanske inte är antikoagulationen i 

sig utan att man kanske behöver en ny operation 

inom 15 år. Man får inte negligera risken 

för re-operation hos yngre patienter. 

Finns det några geografiska olikheter i 

denna attityd? 

Kliniska fynd visar att mekaniska klaffar är 

mer accepterade i Europa, speciellt i Tyskland. 

Det finns en större vetskap om INRtestning. 

Dr. Dieter Horstkotte med flera har 

haft stor influens i detta då han har drivit 

stora studier på själv-antikoagulatia. I vilka 

man har sett en tydligt minskad risk av klaffrelaterade 

händelser (VRE). 

Waran har länge varit standard som antikoagulationsbehandling 

för patienter som 

får en mekanisk klaff, varför? 

Som en antikoagulantia har waran funnits 

länge på marknaden. Nyligen har vi 

sett utvecklingen av nya preparat som är 

förknippade med färre blödningar och biverkningar. 

Doserna är lättare att kontrollera 

och de behöver inte INR testning. Det finns 

fortfarande en hel del pågående forskning 

om alternativ till waran. 

Är det därför du tittar på alternativ också? 

Absolut. Jag tror att hjärtkirurger bör bli experter 

på hantering av antikoagulation. Just 

nu har vi 150 patienter i en jämförande studie 

och har lämnat in ett manuskript med analys 

av första 135 patienterna (artikeln publicerad 

Percent Freedom 

100 

80 

60 

40 

20 

Actuarial AVR 

Actuarial MVR 

Actual MVR 

Actual AVR 

november 2009) 1 . Vi föreslår att trombosprofylax 

med acetylsalicylsyra tillsammans med 

Plavix till patienter med mekanisk aortaprotes 

är ett utmärkt alternativ till waran. 

Även om långtidsresultaten är jämförbara 

så är behandlingen av patienten enklare 

med alternativ antikoagulationsbehandling. 

Vad vi kan se när vi fortsätter att följa dessa 

patienter minskar risken för blödning. Jag är 

säker på att system för kontinuerlig kontroll 

av trombocytaktiviteten kommer att vara 

ett viktigt verktyg för att fortsätta följa upp 

dessa patienter. Enligt vår erfarenhet av 150 

patienter har vi inte hittat en enda patient 

som inte svarat på behandling med acetylsalicylsyra. 

Jag tror att problemen med waran är mycket 

allvarligare och vanligare än vad folk vill 

tro. En till tre gånger per vecka får jag telefonsamtal 

från kirurger eller kardiologer som 

har patienter med allvarliga komplikationer 

vid användning av waran. 

Men hur är det med de patienter som är 

non-responders och hur tar man i sådant 

fall reda på att de inte svarar på medicineringen? 

Effekterna av ett läkemedel kan ju variera 

väldigt mycket. Det finns de patienter som 

är helt och hållet non-responders och det 

finns de patienter som är over-responders. 

Om man ska använda dessa mediciner som 

enda behandling måste man vara säker på 

att läkemedlet är aktivt. 

Självfallet måste man mäta trombocytaktiviteten 

vid användning av trombocythäm- 

0 

Year 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 

AVR 2982 2652 2472 2240 2004 1814 1619 1404 1194 1010 811 668 542 452 373 309 246 193 142 118 71 52 33 14 6 0 

MVR 1498 1231 1145 1047 932 822 729 631 541 476 405 345 291 237 201 160 136 94 75 57 40 23 15 1 0 0

Prof. Raul Garcia Rinaldi 

mande läkemedel. I vårt laboratorium har vi 

nu utfört minst 2 000 tester och dessa ligger 

till grund för att behandla patienter med mekaniska 

aortaproteser med Plavix och acetylsalicylsyra. 

Vi har upptäckt att när man mäter trombocytaktiviteten 

kan man vara mycket mer 

aggressiv med trombocythämmande läkemedel. 

Enligt vår erfarenhet har vi sett en 

mycket betydande reduktion av blödningsincidensen. 

Detta är verkligen spännande, 

vi kommer därmed bort från att använda 

samma läkemedel (waran) för alla patienter. 

Man måste individualisera. 

Slutligen; vad tror du framtiden bär med 

sig när det gäller alternativ behandling till 

waran? 

Förändringen kommer att ske under lång 

tid. Vi minns att det tog fem till sju år att konvertera 

från protrombin-tiden till INR som 

uppföljningsinstrument. Det kommer bli mer 

fokus på övervakad antikoagulation med de 

läkemedel som redan finns på marknaden. 

Här kommer de europeiska kirurgerna spela 

en viktig roll, genom att vidare studera alternativ 

behandling till waran. 

1. Raúl García-Rinaldi1 et al. Initial Experience 

with Dual Antiplatelet Thromboprophylaxis Using 

Clopidogrel and Aspirin in Patients with Mechanical 

Aortic Prostheses. J Heart Valve Dis, Vol. 18. 

No. 6, November 2009 


Ständigt innovativa för 

fler valmöjligheter 

St. Jude Medical står för ”the golden standard” inom mekaniska 

hjärtklaffproteser. Sammantaget över 30 år av innovation och erfarenheter 

som stöds av mer än 1000 publicerade vetenskapliga artiklar. Vi 

erbjuder thoraxkirurger fler valmöjligheter som omfattar hjärtklaffproteser, 

reparationsprodukter och kirurgiska ablationsprodukter. 

Denna supra-annulära hjärtklaff erbjuder exceptionell hemodynamik 

och prestanda utan avkall på fördelarna i designen. Med en låg komplikationsfrekvens 

och en hög hållbarhet har Regent satt standarden 

för mekaniska hjärtklaffproteser. 

sjm.com 

Regent 

Mechanical Heart Valve 

1,9 

miljoner 

Mekaniska hjärtklaffar 

implanterade över världen 

5


6 

Foto: Stefan Zimmerman 

Utökat stöd för CRT vid lindrig 

Professor Cecilia Linde 

Varje år insjuknar cirka 25-30 000 patienter 

i hjärtsvikt i Sverige. Omkring 200 000 

svenskar lider av konstaterad hjärtsvikt. Prognosen 

vid hjärtsvikt är sämre än för många 

cancersjukdomar. 

– Det är självklart väldigt angeläget att hitta 

bra och effektiva behandlingsmetoder för 

dessa patienter, säger överläkare Cecilia Linde 

som är verksamhetschef för Hjärtkliniken 

på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. 

Internationell multicenterstudie 

I september 2005 startade den första internationella 

multicenterstudien (REVERSE) av 

hjärtsviktspatienter som är symtomfria eller 

har lindriga symtom (NYHA klass I eller klass 

II). Cecilia Linde är huvudansvarig för den 

svenskledda studien som har rönt stor uppmärksamhet. 

Reversestudien har genomförts 

på 73 center i Europa, USA och Kanada. 

683 patienter har inkluderats i studien, varav 

610 även deltog i den randomiserade fasen. 

Inklusionskriterier var NYHA klass I eller II, 

optimal läkemedelsbehandling och nedsatt 

vänsterkammarfunktion. Patienten skulle 

heller inte anses behöva pacemaker. 

Trots att det innebär ett ingrepp att sätta 

in en pacemaker och att detta var patienter 

som inte behövde en sådan apparatur var 

det väldigt få patienter som tackade nej till 

att delta i studien. Med nuvarande guidelines 

skulle de flesta patienterna som inkluderades 

i Reverse-studien ha en indikation 

för en primärprofylaktisk 

ICD (implanterbar 

defibrillator), 

men så var inte fallet i 

alla länder då studien 

planerades, konstaterar 

Cecilia Linde. 

Fokus på symtomlindring 

Samtliga patienter fick en CRT-device implanterad, 

varav 85 procent av patienterna 

i kombination med ICD. Sedan följdes patienterna 

i 24 månader (12 månader i USA) 

och valdes ut slumpvis att ha sin CRT på eller 

frånslagen. Efter den randomiserade fasen 

slogs CRT-funktionen på för alla patienter och 

dessa ska sedan följas upp under ytterligare 

tre år. Den primära endpointen var en sammansatt 

klinisk utvärdering av symtomlindring. 

Sekundära endpoints var vänsterkammarfunktion, 

dödlighet, sjukhusinläggningar 

och livskvalitet. 

– Jag anser att det är dags att utöka indikationen 

för sviktpacing till att även inkludera 

vissa patienter i NYHA klass I och II. Reversestudiens 

längsta uppföljningstid i randomiserad 

fas på 24 månader och MADIT CRT på 

2,4 år har däremot inte kunnat visa att mortaliteten 

reduceras. Här behövs förmodligen 

längre uppföljningstid, säger Cecilia Linde. 

Förebygga sjukdomsförsämring 

Karaktäristiskt symtom för hjärtsvikt är att 

vänster kammare är utvidgad, vilket leder till 

försämrad hjärtfunktion och sämre pumpförmåga. 

CRT-behandlingen synkroniserar 

kamrarnas sammandragningar, vilket kan 

hjälpa hjärtat att arbeta effektivare. CRT är 

idag ett viktigt behandlingstillskott för patienter 

med måttlig till svår hjärtsvikt och 

drygt 200 000 hjärtsviktspatienter över hela 

Sviktpacing introducerades redan 1996 i Sverige 

och professor Cecilia Linde var delaktig i den 

första randomiserade studien av denna behandlingsmetod. 

Då var det bara patienter som var 

svårt sjuka i hjärtsvikt som erbjöds biventrikulär 

pacemakerbehandling (Cardiac Resynchronization 

Therapy, CRT). Nu har forskning visat att 

även patienter med lindrigare hjärtsvikt uppnår 

en förbättring vid CRT-behandling och att deras 

behov av sjukhusvård minskar påtagligt. 

världen har fått CRT-behandling. SBU skriver 

i en rapport från 2007 att minskade symtom, 

förbättrad livskvalitet och förbättring av 

sjukdomens svårighetsgrad har uppmätts 

då CRT jämförts med enbart läkemedelsbehandling. 

Dessutom har resultat från CARE- 

HF studien visat minskad mortalitet med tio 

procent vid uppföljning efter 29 månader vid 

behandling med CRT, jämfört med enbart 

läkemedelsbehandling. 

– REVERSE-studien visade inte på lika tydliga 

förbättringar avseende livskvalitet, funktionsklass 

samt gångtest som i studier med 

patienter med svårare hjärtsvikt. Men det 

hade vi inte heller förväntat oss. Vårt mål var 

att kunna förebygga försämringar i sjukdomen 

och det lyckades vi med. Vi kunde konstatera 

att med CRT ökade tiden signifikant till första 

sjukhusinläggning för hjärtsvikt. Ökningen 

var 53 procent bland de patienter som hade 

sin CRT påslagen, säger Cecilia Linde. 

Viktiga forskningsprojekt 

Cecilia Linde förklarar att de positiva effekterna 

och den förlängda tiden till sjukhusinläggning 

främst beror på den påtagliga förbättringen 

av vänsterkammarfunktion som 

uppnåddes vid CRT-behandling. 

– Vi såg att behandlingen medförde att såväl 

den systoliska som diastoliska volymen 

minskade signifikant hos de patienter som 

behandlades med CRT. Det ledde till mindre 

sjuklighet och påtagligt mindre behov av 

sjukhusvård, påpekar Cecilia Linde. 

Cecilia Linde är involverad i flera forskningsprojekt 

som syftar till att skapa bättre 

behandlingsmöjligheter för personer med 

hjärt- och kärlproblematik. Ett exempel på 

en spännande studie som hon nämner är 

Biopace-studien som också är en internationell, 

randomiserad multicenterstudie där ef-

hjärtsvikt 

fekterna av biventrikulär simulering utvärderas 

hos patienter med behov av pacemaker 

för långsam hjärtrytm. Vänsterkammarfunktionen 

är inte ett urvalskriterium. Hypotesen 

är att sjuklighet och dödlighet över flera år 

minskar med CRT jämfört med högerkammar-pacing, 

eftersom tidigare studier visat 

att högerkammarpacing sliter på hjärtmuskelns 

arbete. 

– Det finns många viktiga områden som 

måste studeras och utvecklas. Jag är inte 

förvånad över de resultat vi såg i Reversestudien 

och jag ser mycket fram emot resultaten 

från Biopace-studien. 

Nya riktlinjer 

I de nationella riktlinjerna för hjärtsviktsbehandling 

som gavs ut av Läkemedelsverket 

i januari 2006, står det att biventrikulär pacemaker 

(CRT) ska erbjudas patienter med 

måttliga till svåra symptom (NYHA-klass III- 

IV), sinusrytm, ejektionsfraktion mindre än 

35 procent samt en QRS-bredd på EKG på 

120 millisekunder eller mer. 

– De data som nu har presenterats är mycket 

positiva. Det pågår en översyn av guidelines 

för hjärtsviktspatienter och jag hoppas 

och tror att de nya riktlinjerna kommer att 

inkludera CRT även för patienter med lättare 

hjärtsvikt, påpekar Cecilia Linde. 

Kostnadseffektiv behandling 

Flera studier har visat att behandling med 

CRT hos patienter med svår hjärtsvikt har 

publicerats är kostnadseffektivt. Reversestudien 

har även inkluderat en hälsoekonomisk 

analys och de första resultaten från 

denna presenterades på HotLine på franska 

kardiologföreningens årliga kongress i Paris 

den 14 januari. Dessa nya data visar att 

CRT-behandling är kostnadseffektivt med en 

extra kostnad /QALY gained, så kallad ICER 

eller incremental cost-effectiveness ratio på 

14 278 euro med en uppföljningstid på tio 

år. Det tar 4.5 år innan CRT blir kostnadseffektivt 

där 30 000 euro är en övre gräns. 

– Slutsatsen är alltså att CRT vid mild hjärtsvikt 

inte bara förbättrar hjärtfunktion och 

förhindrar sjukhusinläggningar för hjärtsvikt, 

det är dessutom även en kostnadseffektiv 

behandling, sammanfattar Cecilia Linde 

innan det är dags för henne att gå vidare till 

nästa möte. 

Text: Annica Holmberg 

Ref. Cecilia Linde. Cardiac resynchronization 

therapy in mild heart failure, Europace, 2009, Vol 1 


Trådlös, intelligent övervakning 

för enklare patienthantering. 

Accent RF och Anthem RF från St. Jude Medical är de första 

pacemakermodellerna med Invisilink trådlös telemetri, vilket 

förenklar patienthanteringen från implantation till uppföljning. 

Över 50 års erfarenheter av pacing erbjuder dessa pacemakermodeller 

utomordentliga batterilivslängder tillsammans med 

intelligenta funktioner som automatiskt avkänner och justerar 

parametrar för att bibehålla effektiv terapi, vilket kan öka 

patientens säkerhet. 

sjm.com 

Anthem RF 

CRT-P 

Accent RF 

Pacemaker 

7


8 

Omfattande utbildning för elektrofysiologer 

Det behövs fler elektrofysiologer till den 

ökande patientgruppen med arytmi som 

behöver ablationsbehandlas. Det är en av 

anledningarna till att St. Jude Medical 

har skapat ett omfattande och återkommande 

utbildningsprogram, Interventional 

EP Curriculum. Hösten 2008 startade 

den första omgången som består av 

tre fristående moduler: SVT, AF och VT, 

baserat på hur långt man kommit i sin 

utveckling. 

Interventional EP Curriculum är ett certifierat 

utbildningsprogram som sker på 

europeisk nivå och utarbetas i samarbete 

med ledande kliniska experter engagerade 

i utbildning. Certifieringen gäller Continuing 

Medical Education (CME) från European 

Board for Accreditation in Cardiology 

(EBAC). 

Varje modul består av fyra eller fem utbildningstillfällen 

under ett års tid. Dessa 

är förlagda vid St. Jude Medical Advanced 

Learning Center i Bryssel samt vid olika 

elektrofysiologiska center i Europa. Ansökningar 

utvärderas av fakultetens respektive 

kursansvarig läkare. 

Allmän beskrivning 

■ Teoretisk träning av signaltolkning 

och diagnos 

■ Omfattande genomgång av 

ablationstekniker 

■ Interaktion med olika elektrofysiologer 

■ Möjlighet att besöka flera EP center 

i Europa 

■ Små studiegrupper 

■ Certifierat utbildningsprogram med 

EBAC kreditering 

SVT modulen 

En deltagare i SVT modulen är förmodligen 

på väg att börja med ablation på sin hemmaklinik. 

Hon eller han kommer efter kursen 

att förstå förmakets anatomi, förstå biofysik, 

ha lärt sig grunden för ablation, fått en 

introduktion till 3D mapping samt sett och 

SVT 

Right side 

valve 

gått igenom de vanligaste högersidiga förmaksablationerna. 

Modulen består av fyra 

delar varvade med teori och praktiska live 

case workshops, bland annat med ablation 

av förmaksfladder. 

AF modulen 

Syftet med AF modulen är att ge deltagaren 

en förståelse för mekanismerna bakom 

förmaksflimmer samt en grundläggande förståelse 

av anatomin i vänster förmak. I fem 

olika delar varvas teori med praktik, allt från 

transeptalpunktion, ablation av paroxysmala 

flimmer, via ”re-do” och persisterande flimmer 

till kroniska flimmer. Här ingår även integration 

av 3D mapping. 

VT modulen 

Den sista modulen vänder sig till den erfarne 

elektrofysiologen och handlar om ventrikeltakykardier. 

Det innefattar teorier om 

dess uppkomst och olika metoder för ablation. 

Kursen berör även epikardiell ablation 

samt ett avsnitt kring elektrofysiologi och 

ablation av GUCH-patienter. Även VT modulen 

består av fem delar och varvar teori med 

praktik i form av live case workshops. 

Utbildningsprogrammet startar i mars samt 

i september varje år. För ytterligare information 

kontakta Berit Larsson. 

Ole Kongstad 

Transseptal AF 

Advanced Pt. 

Management 

e-learning Didactic Practicum 

Vad är EBAC ackreditering? 

EBAC ackreditering betyder att CME 

programmets vetenskapliga kvalitet 

bedöms av en grupp experter. Ett antal 

CME poäng tilldelas varje program 

och deltagande läkare kan samla dem 

genom att skaffa ett EBAC certifikat. 

EBAC granskar internationella CME 

verksamheter inom kardiologi. Ackreditering 

är en tjänst för det medicinska 

sällskapet. Genom att tilldela ackreditering, 

intygar EBAC att: 

■ CME utbildningen har en hög kvalitet 

och det vetenskapliga innehållet 

är fritt från kommersiella bias och 

har lämpliga didaktiska synsätt. 

■ CME leverantören och dess utbildningsprogram 

uppfyller EBAC 

kvalitetskrav. 

Ole Kongstad, elektrofysiolog vid Universitetssjukhuset 

i Lund gick VT-modulen under 

2009 och kommenterar utbildningen enligt 

följande: 

”Det var en mycket värdefull utbildning 

där teori blandades med praktik, vissa saker 

kan man helt enkelt inte läsa sig till. 

Det hela var ytterst välorganiserat med små 

studiegrupper. Vi besökte flera ledande 

elektrofysiologer inom VT-ablation i Europa 

och fick se ett brett urval av olika tekniker. 

Särskilt roligt var det att jag hade direkt nytta 

av mina nya kunskaper nästan omedelbart 

efter kursen. Jag skulle behandla en patient 

med återkommande VT-attacker. Resultatet 

av behandlingen blev väldigt lyckat och patienten 

var mycket nöjd. Jag fick till och med 

ett personligt julkort som tack.” 

VT 

Chronic AF VT

Effektivare procedurer med 

EnSite Velocity 

Jonas Schwieler vid Karolinska Universitetssjukuset och 

Sören Windahl från St. Jude Medical 

Nu erbjuder St. Jude Medical ett helt nytt mappingsystem för 

elektrofysiologiska procedurer, EnSite Velocity. Jonas Schwieler 

med kollegor på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna var 

bland de första att prova systemet. 

Systemet är utvecklat för att effektivisera och förkorta elektrofysiologiska 

procedurer. Med ny hårdvara och ny mjukvara är systemet 

enkelt att koppla upp för att komma igång och det har ett snabbt och 

intuitivt användargränssnitt. 

Nya funktioner är OneMap tool och RealReview. Med OneMap 

tool kan en detaljerad anatomisk modell av hjärtat skapas i samma 

seans som den elektriska kartan framställs, med signaler som hämtas 

från flera valfria katetrar och elektroder samtidigt. 

– Använder jag ett annat mappingsystem är jag mer osäker på var 

min diagnostiska kateter befinner sig. Det betyder att jag inte behö- 

Med OneMap tool kan en detaljerad anatomisk 

modell av hjärtat skapas i samma seans som den elektriska 

kartan framställs, med signaler som hämtas från 

flera valfria katetrar och elektroder samtidigt. 


ver genomlysa lika mycket när jag använder EnSite Velocity, som har 

en väldigt tydlig bild och där jag bättre kan se när jag har väggkontakt, 

säger Jonas Schwieler. 

Med RealReview kan realtidsinformation visas sida-vid-sida med tidigare 

inspelade delar av proceduren. Det ger användaren en snabb 

och enkel jämförelsebild av episoder och resultat, utan att tappa kontroll 

över information i realtid. 

EnSite Velocity är en öppen plattform vilket innebär att den är kompatibel 

med i stort sett alla diagnostik- och ablationskatetrar, registreringssystem 

och energikällor som används för ablationsprocedurer. 

– Systemet var enkelt att lära sig. Det finns standarduppsättningar 

som gör det enklare att komma igång och flera kan jobba med systemet. 

Dessutom kan vi lättare kommunicera med personal som sitter 

i manöverrummet, eftersom jag har en storbildsskärm med samma 

information i labbet, avslutar Jonas Schwieler. 

9


10 

Inspiration och lärdomar 

på årets implantationsmöte 

Den 2 oktober var det återigen dags för 

St. Jude Medicals implantationsmöte i 

Stockholm. Ett 50-tal läkare från hela 

landet samlades i företagets lokaler i Järfälla 

för att inspireras av sina kollegor och 

få information om kommande teknologi 

och nya riktlinjer för behandling. 

– De här mötena har blivit tradition och det 

är viktigt för oss alla att träffas och diskutera 

hur vi kan utveckla behandling med ICD och 

pacemaker på bästa sätt, inledde mötets 

moderator Johan Brandt från Universitetssjukhuset 

i Lund. 

Charles Kennergren från Sahlgrenska Universitetssjukhuset 

stod för första programpunkten 

som handlade om problematiken kring mul- 

Charles Kennergren 

tipla elektroder och hur dessa bör hanteras. 

Kennergren berättade om de nya riktlinjerna 

från Heart Rhythm Society (HRS) som presenterades 

i Boston i maj, vilka applicerades på 

konkreta patientfall där alltför många elektroder 

implanterats och ”övergivits”. 

– Elektroder är generellt den svaga länken i 

all devicebehandling, sa Charles Kennergren. 

Den vanligaste orsaken till att elektroder 

behöver avlägsnas är infektion, men enligt 

HRS nya riktlinjer kan det vara befogat att 

avlägsna elektroder av andra skäl, till exempel 

för att ge utrymme för nya elektroder, 

speciellt när de gamla elektroderna inte behövs 

eller inte fungerar. Ibland kan elektrod- 

extraktion vara nödvändigt för att ge tillgång 

till vensystemet för implantation av nya elektroder 

eller för att möjliggöra strålning eller 

NMR. Riktlinjerna betonar att för den enskilda 

patienten måste alltid fördelarna med 

elektrodextraktion vägas mot den lilla risken 

för komplikationer som fortfarande finns. 

Torbjörn Persson från Universitetssjukhuset 

i Lund tog diskussionen vidare genom att 

prata om aktiv fixering av elektroder. Genom 

handuppräckning uppskattades vilka metoder 

som används mest. Läser man manualen 

för att avgöra hur helix bör fixeras, eller 

går man på vana och helt enkelt gör som 

man brukar? 

Fixeras elektroden 

Cecilia Emanuelsson från St. Jude Medical 

demonstrerade sedan exempel på bra 

fixering från insiderperspektiv, där hela helix 

är inskruvad i hjärtmuskelvävnaden för 

minimalt vävnadstrauma. Hon visade även 

vilken typ av komplikationer som dålig fixering 

kan ge upphov till. Ett exempel är så 

kallad ”wrapping”, där bindvävslagret lindas 

runt helix vilket ger dålig penetration av myokardiet. 

Coring är en annan komplikation 

som innebär att helix roterar fritt i vävnaden, 

vilket i sin tur ger risk för så kallad ”backspin”, 

där spänning byggs upp i elektrodkroppen 

och gör att helix riskerar att rotera 

tillbaka. 

– Detta ska inte hända vid normal hantering 

av elektroder, men alla dessa fenomen 

kan uppkomma om man överskruvar, förklarade 

Cecilia Emanuelsson. 

Torbjörn Persson talade även om impedans 

som vägledning för adekvat fixering 

och drog slutsatsen att bra sensing inte är 

någon garanti för att elektroden sitter som 

den ska. Samtidigt konstaterade han att en 

måttlig impedanshöjning under fixering indikerar 

en bättre fixeringsgrad. 

– Som läkare måste vi ställa krav på elektrodens 

kvalitet. Den ska tolerera en relativt 

stor variation på antal varv som skruvas och 

samtidigt ha en konstruktion som minimerar 

risk för skador på myokardiet, menade Torbjörn 

Persson. 

Detta ledde till en diskussion bland åhörarna 

om att manualerna borde vara tydligare, 

eftersom det uppenbarligen finns vissa oklarheter 

kring antal varv som helix ska skruvas. 

Den sista programpunkten innan lunch 

stod Jonas Hörnsten från Karolinska Universitetssjukhuset 

för. Jonas Hörnsten har varit 

delaktig i att ta fram en så kallad virtual reality 

simulator till St. Jude Medicals anläggning 

i Bryssel. Ny kirurgisk teknik, exempelvis 

MIS, har givit upphov till ett behov av nya 

inlärningsredskap. Fördelar med inlärning 

via virtual reality är möjligheten till riskfri och 

upprepad träning, reproducerbara mått på 

kompetens och möjlighet att ”repetera” specifika 

patientfall. 

– Traditionellt sett talar vi om learning by 

doing. Virtual reality möjliggör learning before 

doing, förklarade Jonas Hörnsten. 

Vidare fick åhörarna möjlighet att besöka 

St. Jude Medical Advanced Learning Center, 

via en direkt videolänk till Bryssel. 

– Vi på St. Jude Medical har identifierat 

ett ökat utbildningsbehov, varför vi satsat 

Jonas Hörnsten

enormt på utvecklingen av ett utbildningscenter 

i Bryssel, avslutade Anneli Wiklund, 

marknadschef på St. Jude Medical. 

Under lunchen gavs möjlighet till praktiska 

övningar, där deltagarna kunde prova på att 

skruva i vävnad samt att själv tillverka en 

elektrod. 

Ökning av ICD-implantationer 

Fredrik Gadler från Karolinska Universitetssjukhuset 

stod för nästa programpunkt 

som handlade om förändringar i Pacemaker- 

och ICD-registret. Fredrik Gadler konstaterade 

att antalet ICD-implantationer har 

ökat under 2009, då man hittills under året 

har gjort 860 implantationer jämfört med 

600 implantationer under hela 2008. Sammantaget 

räknar man med en 20-procentig 

ökning under 2009. Liksom tidigare år kan 

man konstatera att det finns skillnader mellan 

könen, där män är kraftigt överrepresenterade 

som ICD-patienter och där män får 

primärprevention i större utsträckning än 

kvinnor. Generellt sett är det just primärprevention 

som representerar den största ökningen 

av implantationer de senaste åren. 

Torbjörn Persson tog därefter åter till orda, 

den här gången inom ämnet korrekt förmakssensing, 

som är viktigt för att uppnå 

rätt A-V timing och adekvat mode switch. 

– Problematiken ligger i far-field sensing, 

förklarade Torbjörn Persson. 

Åhörarna diskuterade en mängd alternativ 

för att undvika detta problem och kom 

fram till att en stor fördel naturligtvis är att 

använda en elektrod designad för att undvika 

far-field sensing. Genom detta uppnår 

man till exempel en bra p-vågsamplitud och 

sensing kan programmeras till 0,3 mV utan 

problem. 

Nya kopplingar förenklar implantation 

Efter denna programpunkt var det dags för 

Piotr Szamlewski från Universitetssjukhuset 

i Linköping att berätta om nya kopplingar 

mellan ICD-elektrod och ICD, modell SJ4. 

Szamlewski är själv den första personen i 

Sverige med klinisk erfarenhet av SJ4, som 

nu introduceras på fler kliniker. Den minskade 

storleken med endast en skruv och ett 

mindre connectorhuvud på dosan gör att 

implantationsprocessen förbättras och förkortas, 

vilket ger bättre komfort för patienten. 

Dessutom minskar risken för elektrodskada 

i dosfickan. 

– Samtidigt finns vissa farhågor på grund 

av bristen på kliniska studier, den komplexa 

designen och osäkerheten kring isoleringen 

mellan de olika ringarna. Dessutom kan två 

parallella connectorsystem skapa förvirring 

inom vården, menade Szamlewski. 

– Det finns inget generellt övergångsdatum 

till den nya tekniken inom industrin. Vi kommer 

att lansera SJ4 i januari 2010 och kom- 

mer att arbeta med två parallella system för 

att täcka behov vid exempelvis dosbyten, svarade 

Anneli Wiklund från St. Jude Medical. 

Hon förtydligade även att den nya teknologin 

har tagit 10 år för industrin att arbeta fram, 

vilket innebär att man redan haft en omfattande 

testperiod av de nya kopplingarna.* 

Utveckling av elektrodteknik 

Nästa programpunkt, om elektrodteknik 

idag och imorgon, stod Olof Stegfeldt från 

St. Jude Medical för. Han berättade att det 

som ligger närmast i framtida utveckling 

innefattar multipolära elektroder, sensorer i 

elektroden, MRI-säker teknologi med 7FR 

elektroddiameter. Dessutom satsar man vidare 

på Optim, som är det första isolationsmaterialet 

framtaget specifikt för pacemakerelektroder. 

Dagen avslutades med genomgångar av 

patientfall som erbjudit tekniska utmaningar 

eller lett till komplikationer, presenterade av 

Bozena Ostrowska från Akademiska Sjukhuset, 

Fredrik Gadler från Karolinska Universitetssjukhuset 

samt slutligen Folke Rönn 

från Norrlands Universitetssjukhus. Diskussionen 

blev livlig och åhörarna engagerade 

sig i problematiken med frågor och förslag 

på behandlingsmöjligheter. 

– Vi tackar för en mycket intressant och lärorik 

dag, med exempel både på framgångsrika 

och mindre lyckade ingrepp. Det är sådant 

vi lär oss av och gör att vi kan utvecklas 

vidare i framtiden, avslutade Johan Brandt. 

Text: Caroline Westergren 

* Den 18 Januari 2010 godkändes IS-4/DF-4 

standarden enhälligt av International Organization 

for Standardization (ISO). Standarden kommer 

formellt att publiceras inom några månader. 

Christer Hjort, Niklas Aldergård och Owe Carlström 

Bozena Ostrowska 

Johan Brandt 


11


12 

PATIENTFALL: 

Anna blev tryggare med Accent pacemaker 

Olivia kan känna sig trygg att mamma Anna inte längre ska behöva svimma. 

I Tomelilla i Skåne bor Anna och Martin 

med deras nyfödda dotter Oliva, fem 

veckor. Under Annas graviditet upptäcktes 

bradykardi med asystoliepisoder och 

hon behövde en pacemaker. Hon var en 

av de första som fick en Accent pacemaker 

med trådlös kommunikation, som gör 

det möjligt med automatiska kontroller på 

distans. 

Anna Karlsson är 25 år och har så länge 

hon kan minnas haft problem med svimningsattacker. 

När hon var riktligt liten fick 

hennes föräldrar förklaringen att hög feber 

kunde utlösa svimning. I tonåren var svaret 

att det berodde på blodtrycksfall, vilket var 

vanligt som tjej och att hon dessutom var 

lång och smal. Vid något tillfälle misstänkte 

man att hon hade Epilepsi. 

– Jag kommer särskilt ihåg en gång jag 

vaknade på natten och var kissnödig. Toaletten 

låg nära mina föräldrarnas sovrum och 

det var nog tur det. Jag svimmade från toalettstolen 

och ramlade med huvudet före ut 

genom dörren. Det gjorde att mina föräldrar 

vaknade och kunde hjälpa mig. 

Inte vid någon kontroll på sjukhuset kunde 

man se att det hade med Annas hjärta att 

göra. Hon fortsatte att svimma, flera gånger 

varje år. 

– Det var något jag fick lära mig att leva 

med och ibland kunde jag förutse när det 

skulle hända. Julhandeln är ett klassiskt exempel 

när man kommer inomhus med varma 

kläder och det är mycket folk i affärerna. 

Flera gånger har jag kommit hem tomhänt 

för att jag har fått vända tillbaka. 

Hjärtmonitorn upptäckte hjärtstopp 

Anna är hästtjej och hon minns en hopptävling 

hon var med på. Efteråt kände hon 

sig konstig och trodde det berodde på anspänningen 

som släppte. Även denna gång 

svimmade hon och ambulans tillkallades. 

En utredning startades med ett bandspelar- 

EKG som inte visade något. Istället fick hon 

en hjärtmonitor inopererad i mars 2008. 

Efter ett och ett halvt år hittade man vid en 

rutinkontroll av hjärtmonitorn att hon hade 

långsam puls, med efterföljande asystoli på 

upp till fem sekunder. 

– Jag var gravid i sjätte månaden och jag 

hade inte känt av några symtom när den 

hade registrerat ett hjärtstopp. Antagligen 

sov jag för det var på morgonen. 

Anna träffade sin läkare i Lund som sa att 

hon skulle få en pacemaker och hennes 

huvud fylldes av tankar. Framförallt var hon 

orolig för barnet med tanke på strålning och 

bedövning. Skulle jag kunna föda normalt? 

Skulle det bli kejsarsnitt först och pacemaker 

sedan? 

Pacemakern övervakas hemifrån 

I oktober fick hon sin pacemaker inopererad 

av Rasmus Borgquist vid Universitetssjukhuset 

i Lund. Hon var då gravid i 

åttonde månaden och magen skyddades 

för strålning under operationen. En månad 

senare föddes Olivia genom en normal förlossning 

och allt har gått jättebra. 

– Idag mår jag mycket bättre. Framförallt 

känner jag mig tryggare och kan lita på att 

pacemakern går in när det behövs, vilket jag 

känner att den gör ibland. Det är till och med 

andra i min ingivning som säger att jag inte 

verkar vara lika andfådd längre. 

Anna fick en Accent pacemaker med helautomatiska 

funktioner och trådlös kommunikation. 

Den kontrolleras kontinuerligt och 

en sändare i sovrummet skickar information 

till sjukhuset om något avviker. Nästa besök 

är planerat i Lund om två år. 

– Det känns synd att det har tagit så lång 

tid innan jag har fått reda på orsaken till 

mina problem och att jag hade kunnat få 

hjälp mycket tidigare. 

Rasmus Borgquist var läkaren som 

opererade in en pacemaker på Anna 

under hennes graviditet. Hon fick en 

Accent DR med trådlös kommunikation

Trådlös pacemaker skapar förutsättningar 

för övervakning och kontroller på distans 

Verksamhetschef Johan Brandt 

Den första trådlösa pacemakern Accent 

från St. Jude Medical implanterades i 

Lund. Nu ges möjlighet att distansövervaka 

och utföra kontroller även av pacemakerpatienter 

i patientens egna hemmiljö. 

– Med distansövervakning har vi en ny 

möjlighet att tidigt upptäcka förmaksflimmer 

och ge anti-trombotisk behandling 

som kan förebygga stroke i framtiden, säger 

verksamhetschef Johan Brandt. 

Vid Universitetssjukhuset i Lund sker över 

tusen implantationer årligen av pacemakers 

och ICD på patienter från hela Skåneregionen. 

Implantation av pacemakersystem står 

för cirka 80% av volymen. Patienterna följs i 

regel upp vid sitt hemortssjukhus och i Lund 

tar man emot drygt 3000 patienter varje år 

för pacemaker- eller ICD-kontroll. 

Sedan 2006 kontrolleras fler och fler ICDpatienter 

på distans i Skåneregionen, där 

information överförs via telefon till en produktspecifik 

internetsida. Sjuksköterskorna 

Barbara Jabur Juul-Möller och Maria Hesselstrand 

är huvudansvariga för distansuppföljningen 

i Lund och i dagsläget kan cirka 

260 patienter få gjort sin kontroll hemifrån. 

– Vi har successivt anpassat vår organisation 

efter det nya sättet att arbeta. Det är vi 

sjuksköterskor som läser av informationen 

och tar ställning till om det är ett problem 

som behöver åtgärdas. Våra läkare finns all- 

tid till hands för konsultation om det är några 

tveksamheter, berättar Barbara. 

– Varje vecka har vi avsatt tid på mottagningen 

för halvakuta besök för ICD-patienter, 

internt kallar vi det ”tillslags-mottaging”. 

På dessa tider kan vi ta emot patienter som 

till exempel haft ett tillslag eller där vi funnit 

något i distansvårdssystemet som kräver 

ett fysiskt besök, kanske för att göra en programmeringsändring. 

Ökad trygghet för patienten 

– Nyttan med distansvård är stor för ICDpatienter 

där det handlar om en ökad teknisk 

kontroll av systemet och en ökad trygghet för 

patienten, vilka oftare känner mer oro. Än 

så länge har vi inte lika stor erfarenhet av 

distansvård för pacemakerpatienter och 

där handlar det sällan om akuta problem. 

Däremot inte sagt att det inte har sin plats, 

tvärtom, säger Barbara. 

– För en pacemakerpatient är det en fördel 

att kunna läsa av pacemakerdiagnostiken 

om en ändring i programmeringen eller 

medicineringen får önskad effekt, utan att 

patienten behöver resa till kliniken. Många 

av våra yngre patienter ställer höga krav på 

sina inställningar och vill få dessa bekräftade 

genom en förnyad kontroll. Vi har patienter 

som bor långt bort från kliniken och givetvis 

är det även en fördel för äldre patienter som 

har svårt att förflytta sig. 

Förutsättningen för att distansuppföljningarna 

ska kunna ersättas av en kontroll vid 

kliniken är att samtliga tester i en pacemaker 

eller ICD utförs automatiskt och därmed 

Barbara Jabur Juul-Möller och Maria Hesselstrand 


spara in på antalet besök. 

– Den trådlösa tekniken gör att vi kontinuerligt 

kan övervaka patienter på distans med 

hänsyn till förekomst av förmaksflimmer. Det 

är en stor fördel för patienter där man har 

misstanke om eller verifierat förmaksflimmer, 

eftersom dessa löper en ökad risk för 

stroke. Det kan till exempel handla om äldre, 

patienter med sjuk sinusknuta eller de som 

tidigare drabbats av stroke, säger verksamhetschef 

Johan Brandt. 

Kan förebygga stroke 

Med distansövervakning har vi en ny möjlighet 

att tidigt upptäcka förmaksflimmer 

och ge anti-trombotisk behandling som kan 

förebygga stroke i framtiden, säger verksamhetschef 

Johan Brandt. 

– Inställningen till att göra distansuppföljningar 

är mycket positiv här i Lund, både 

bland patienter och personal. Det ger oss 

och patienterna en mycket större frihet. När 

en patient ringer till oss med en fråga underlättar 

det enormt om vi kan läsa av dosan 

direkt, för att se om det finns en relation till 

funderingen. Det kan spara in många mottagningsbesök, 

tillägger Barbara och Maria. 

Det finns olika attityder kring distansvård 

bland kollegor i landet och helt klart är att det 

ställer krav på nytänkande. För att hantera 

ökningen av patienter på våra mottagningar 

kommer det att kräva en effektivisering av 

vårt sätt att arbeta och för att lägga våra resurser 

på de patienter som behöver oss. Distansvård 

är en viktig del av lösningen. 

13


14 

I teknikens framkant 

Alla ICD-patienter utrustas med sändare 

Rigshospitalet i Köpenhamn har flest patienter 

med pacemaker och ICD anslutna 

till system för distansvård i Europa. Sedan 

2007 har användningen ökat lavinartat 

och idag ser vi inga andra alternativ. 

- Vi har inte utrymme eller resurser på 

kliniken för att ta hand om den ökade 

patientgruppen om alla skulle komma till 

oss för kontroller, säger Regitze Videbæk. 

Det senaste året nyimplanterades 324 

ICD’er och 176 pacemakrar vid Rigshospitalet, 

där en tredjedel är CRT-system av dessa. 

Framförallt ökar antalet patienter med ICD. 

Sammanlagt har vi ansvar för kontroller av 

cirka 2000 ICD-patienter och 1700 pacemakerpatienter. 

Det mindre antalet pacemakerpatienter 

beror på att vi remitterar 

pacemakerimplantationer till ett antal andra 

sjukhus. 

Vilka möjligheter ger distansvård dig och dina patienter? 

Distansövervakning minskar 

risker genom att tidigt upptäcka 

teknik- eller sjukdomsrelaterade 

avvikelser. Förutsättningen är en 

trådlös pacemaker eller ICD. 

Schemalagda distansuppföljningar 

kan ersätta rutinuppföljningar 

vid kliniken genom 

automatiska och kompletta 

sändningar från patientens hem. 

Sändningen sker med trådlös 

teknologi, helt utan patientens 

interaktion. 

Patientinitierade 

distansuppföljningar är till för 

patienten som känner symtom 

och vill diskutera detta med 

sjukvårdspersonal genom att 

själv initiera en sändning. Detta 

för att få en snabb bedömning 

ifall åtgärd krävs. 

Över 800 patienter på distans 

Ea Lorentzen är biomedicinsk analytiker 

och är ansvarig för distanskontrollerna. Hon 

berättar att alla ICD-patienter utrustas med 

sändare för distanskontroll. 

- I dagsläget har vi 800 patienter anslutna 

till något av systemen från St. Jude Medical, 

Medtronic, Boston Scientific och Biotronik. 

Vi har valt att boka ”virituella mottagningar” 

på olika dagar i veckan baserat på fabrikat, 

utöver larm som ses över dagligen. 

Rutinmässigt ställer vi in ICD-patienter för 

sändning var tredje månad och för en pacemakerpatient 

var sjätte månad. Däremellan 

sker automatiska sändningar vid larm eller 

manuella sändningar av patienter. Vi upplever 

inte att det är ett problem att patienter 

sänder i onödan. 

Patienterna slipper resa till kliniken 

Under vår intervju avbryts vi av ett telefonsamtal 

från en patient. Med van hand kontrollerar 

Ea en sändning från patientens ICD 

och konstaterar att en omprogrammering 

krävs. Patienten får komma in samma eftermiddag 

för åtgärd. 

- Vi har inte plats att ta emot alla patienter 

på mottagningen för rutinkontroller. Patienterna 

uppskattar att inte behöva komma till 

kliniken. Om vi skulle ta emot alla skulle vi 

behöva dubbelt så stora lokaler och vara 

dubbelt så många, avslutar Regitze Videbæk.

En mer positiv inställning hos den svenska hälso- och sjukvården 

till ICD som behandlingsmetod för patienter med hjärtarytmier, 

har lett till en ökad implantationsbenägenhet i Sverige under senare 

år. Med detta följer naturligt att antalet årliga patientuppföljningar 

ökar och sjukvården pressas till sin maximala kapacitet. 

Tidigare utländska studier har visat att distansmonitorering av ICDpatienter 

skulle kunna vara ett sätt att kostnadseffektivisera uppföljningarna 

av denna grupp. Det råder skilda meningar om detta gäller 

även vid svenska förhållanden. Syftet med studien var att identifiera 

de samhällsekonomiska effekter som uppkommer då ICD-patienternas 

uppföljningar på sjukhus till viss del ersätts av distansmonitorering. 

Studien avgränsas till att innefatta samtliga nyimplantationer i 

Sverige under år 2009, vilka har antagits vara 866 stycken. Tidsperioden 

är 15 år. 

Timmar 

450 

400 

350 

300 

250 

200 

150 

100 

50 

0 

2009 

2010 

2011 

2012 

2013 

Tidsåtgång vid uppföljningar av ICD-patienter 

2014 

2015 

2016 

År 

2017 

Uppföljningar på sjukhus 

Uppföljningar på distans 

Diagrammet visar vilka tidsbesparingar man skulle kunna erhålla 

om distansuppföljningar tillämpas enligt vårt scenario. Graferna 

dalar nedåt då patientgruppen minskar varje år pga dödsfall. 

2018 

2019 

2020 

2021 

2022 

2023 

2024 


Ekonomisk utvärdering av 

distansuppföljningar 

Micaela Karström och Therese Sandås har under och 

efter sin utbildning vid Södertörns högskola gjort ekonomiska 

utvärderingar av distansvård. 

Minskade kostnader för sjukvården 

Beräkningarna är baserade på att alla patienter vanligtvis följs upp 

på sjukhus två gånger per år. Detta jämförs med scenariot att 50% 

av patienterna följs upp på distans en gång per år och på sjukhus 

en gång per år, samt att 50% av patienterna följs upp på distans två 

gånger per år. Kostnaderna som använts i beräkningarna har delats 

upp i direkta och indirekta kostnader, där de direkta kostnaderna utgörs 

av kostnaden för sjukhusåterbesök och för distansmonitorering, 

samt inköp av tjänsten distansmonitorering. Förenklat kan dessa 

kostnader kallas ”klinikens kostnader”. De indirekta kostnaderna utgörs 

av resekostnader och produktionsbortfall för patienten. 

Studiens resultat indikerar att stora kostnadsbesparingar kan erhållas 

vid tillämpning av distansmonitorering. Samhället kan spara 31 

791 kr/patient på 15 år med detta scenario (totala kostnader), vilket 

motsvarar en kostnadsbesparing på nästan 57%. Sjukvården, eller 

kliniken, kan spara 21 873 kr/patient under tidsperioden, vilket motsvarar 

en kostnadsbesparing på ca 39% (direkta kostnader). 

Stora tidsbesparingar för kliniken och patienten 

Sammanfattningsvis pekar studiens resultat på att ju fler sjukhusbesök 

som ersätts med distansmonitoreringar, desto större kostnadsbesparingar 

kan erhållas. Detta gäller både sjukvårdens direkta kostnader 

samt samhällets totala kostnader. Studiens resultat talar för att 

distansmonitorering är en kostnadseffektiv metod som kan användas 

som komplement och till viss del som ersättning för konventionella 

sjukhusåterbesök. Detta då kostnadsbesparingar erhålls redan efter 

ett år samt att hela investeringskostnaden återfås inom 3-4 år. 

De stora besparingarna under tidsperioden innebär att en mängd 

resurser kommer att frigöras. Dessa resurser skulle istället kunna 

användas för att höja kvaliteten på de besök som görs på sjukhus, 

samt att erbjuda ännu bättre behandling för sjukare patienter som 

måste följas upp oftare. Distansmonitorering innebär också stora 

tidsbesparingar för klinikerna, en tillämpning av vår studies scenario 

skulle innebära en tidsbesparing på hela 55%. Detta är baserat på 

antagandet att ett sjukhusbesök tar 30 minuter och en uppföljning 

på distans tar 8 minuter. 

Resultaten från en liknande studie angående distansuppföljning av 

pacemakerpatienter kommer att presenteras på Remote Care Forum 

den 26 mars 2010, arrangerat av St. Jude Medical. 

15

1. 

2. 


16 

Uppskattat arytmimöte i Oslo 

För femte året i rad arrangerade St. Jude 

Medical ett arytmimöte för kardiologer 

och elektrofysiologer i Norge med aktuella 

ämnen inom ablation, pacemaker- och 

ICD-behandling. Mötesledare var Gaute 

Vollan, kardiolog vid Haukelands Universitetssjukhus 

i Bergen, som inledde mötet 

med en retorisk fråga. 

– Kanske blir 2010 det år då distansvård 

och implantationsfrekevenser slår igenom? 

I förra numret av Kärl & Hjärta presenterades 

resultat från STAR-AF studien av elektrofysiologen 

Jian Chen från Haukelands universitetssjukhus. 

Studien syftar till att jämföra 

olika ablationsmetoder i syfte att behandla 

förmaksflimmer. Jian Chen menade att så 

kallad CFE mapping i samband med lungvensisolering 

har en bättre effekt som kombinationsbehandling, 

allra helst vid persisterande 

flimmer. Från samma sjukhus berättade 

kollegan Per Ivar Hoff om deras erfarenheter 

av behandling av patienter med ischemiska 

ventrikel takykardier (VT). En ökande behandlingsmetod 

som kan vara ganska komplicerad, 

allra helst vid långsamma VT. 

En av gästföreläsarna var Christopher Piorkowski 

från Leipzig i Tyskland. Trots sina 

unga år har han stor erfarenhet av ablationsbehandling. 

Han berättade inlevelsefullt hur 

han ser på de olika stegen i en behandlingsprocedur. 

Det börjar med hur man presenterar 

och tolkar den tredimensionella bilden, 

därefter kommer vikten av stabilitet av katetrar 

i hjärtat, vidare hur energi överförs och 

abladerar i vävnaden och slutligen hur man 

undviker komplikationer. Han berättade om 

sina erfarenheter med så kallad contact som 

är en kommande och mycket lovande teknologi 

för att säkerställa ablation i vävnaden. 

Det finns ett stort utbildningsbehov för att 

få fler elektrofysiologer till den ökande ablationsverksamheten 

i hela Europa. En som 

deltagit vid St. Jude Medicals utbildningsprogram 

”Interventional EP Curriculum” är 

Knut Sevre från Oslo universitetssjukhus, 

Ullevål. Han berättade om SVT modulen 

som han nyligen avslutat och som han var 

mycket nöjd med. 

Riktlinjer för körkort för ICD-bärare 

Nästa mötesdag var temat pacemaker- och 

ICD-behandling och inleddes med intressanta 

patientfall presenterade av Knut Tore 

Lappegård, Ulf Köpp och Gunvald Eivindsson. 

En av de vanligaste och kanske den mest 

besvärliga fråga man får av patienter med 

ICD är: ”När kan jag köra bil igen?” Torkel 

Steen arbetar som kardiolog vid Oslo Universistetssjukhus, 

Ullevål, representerade även 

Hälsodirektoratet. Utifrån nya guidelines 

från EHRA har Hälsodirektoratet tagit fram 

förenklade norska riktlinjer för denna ömma 

fråga, vilket uppskattades av deltagarna. 

Patienttransporter för två miljarder 

Distansvård eller telekardiologi är en teknik 

som är utvecklad för patienter med pacemaker 

eller ICD och som välkomnas av professionen. 

I Norge kostar patienttransporter 

till sjukhus två miljarder varje år, berättade 

Gaute Vollan. Pål Tande från universitetssjukhuset 

i Nord-Norge menade att det är 

enkelt, säkert, effektivt, kostnadsbesparande 

och patienterna är tillfredsställda. Dessutom 

har jag tillgång till information när och 

var jag behöver den, tillade han. 

Steen Pehrson från Rigshospitalet i Köpenhamn 

var den andra gästföreläsaren 

och han berättade om deras positiva erfarenheter, 

som en av Europas största kliniker 

med distansvård. Hans huvudsakliga inlägg 

var inledningen på eftermiddagens tema om 

guidelines för ICD. Se hans artikel här intill. 

Låga implantationsfrekvenser 

Nationell strategi för implementering av 

guidelines, en utopi? Detta var rubriken på 

den avslutade paneldebatten. Eivind Platou 

från Oslo univeristetssjukhus, Ullevål menade 

att implantationsfrekvensen även för pacemakerimplantationer 

är för låg och att fler 

större centra och fler utbildade kardiologer 

behövs. Han uppmuntrade till IBHRE/EHRA 

examen som är ett bevis på kompetens inom 

pacemaker- och ICD-behandling. Sven Færestrand 

från Haukelands universitetssjukhus 

i Bergen menade att vi följer guidelines, 

men det är budgeten som stoppar oss. Jämför 

behandlingen hos patienter med huvudstamsstenos 

så är ICD-behandling lika befogad. 

Vi tror på att patienter själva kan vara 

ambassadörer för behandlingen och media 

kan vara en stark påtryckning. 

1. Einar Bygge, Jian Chen och Pål Tande. 2. Torkel Steen, Steen Pehrson och Knut 

Tore Lappegård 3. Christopher Piorkowski 4. Gaute Vollan 

3. 

4.

Implementering av nya guidelines för ICD i Danmark 

Varför så stor skillnad mellan de skandinaviska länderna? 

Artikeln skriven av överläkare Steen Pehrson vid Hjärtcentrum 

på Rigshospitalet i Köpenhamn 

De senaste internationella guidelines gällande 

indikationer för ICD publicerades 

2008 (ACC/AHA/HRS) och 2006 (ESC). Indikationerna 

för sekundär profylaktisk ICD är 

generellt accepterade och berör i huvudsak 

patienter med som överlevt hjärtstopp efter 

ventrikelflimmer eller hemodynamisk instabil 

ventrikulär takykardi (VT), där komplett 

reversibel orsak är uteslutet, samt patienter 

med strukturella hjärtsjukdomar och sustained 

VT. Indikation för primärprofylaktisk ICD 

är mera omdiskuterat; guidelines berör behandling 

av patienter med ischemisk (IHD) 

eller icke-ischemisk (non-IHD) hjärtsjukdom, 

nedsatt vänsterkammarfunktion (LVEF 

< 35%) och hjärtsvikt NYHA klass II eller III. 

De praktiska konsekvenserna av dessa riktlinjer 

har visat stora skillnader gällande implantationsfrekvens 

i USA och Europa, även 

inbördes mellan de europeiska länderna. 

Stora skillnader i implantationsfrekvens 

I USA har man implantationsfrekvenser på 

omkring 600 per miljon invånare, i Tyskland 

264 och genomsnittet i Europa är 120 per 

miljon invånare (Eucomed 2008). I Norden 

varierar implantationsfrekvensen för ICD 

en hel del. I Danmark implanterades 180 

ICD’er per miljon invånare medan det i Finland, 

Norge och Sverige enbart implanterats 

75-91per miljon invånare. 

I Danmark är indikationerna för primärprofylaktisk 

ICD enligt guidelines accepterade 

sedan 2006 och blir implementerade 

för patienter med ischemisk hjärtsjukdom, 

medan man för patienter 

med icke 

ischemisk hjärtsjukdom 

har man menat 

att bevisnivån är för 

låg. Under 2008 var 

40 procent av de 

implanterade ICDenheternaprimärprofylaktiska. 

För att närmare 

undersöka nyttan 

med primärpreventiv 

ICD hos patienter 

med icke ischemisk 

hjärtsjukdom genomförs 

en nationell 

multicenterstudie, 

DANISH. Patienter 

med symtomatisk 

hjärtsvikt i NYHA 

klass II, III (och IV), 

LVEF < 35% och förhöjt 

NT-proBNP > 200 pg/ml randomiseras 

till ICD eller kontrollgrupp. Om patienten har 

indikation för resynkroniseringsterapi (CRT) 

randomiseras de till CRT-P (kontroll) eller 

CRT-D. I slutet av 2009 var 400 av de 1000 

planerade patienterna inkluderade. Studien 

stöds ekonomiskt av den danska Hjärtföreningen, 

St. Jude Medical och Medtronic Inc. 

Den danska Sundhedsstyrelsen har visat intresse 

för studien och knyter ett MTV-projekt 

(Medicinsk Teknologi Vurdering) om profylaktisk 

ICD till undersökningen. 

Tänkbara orsaker till skillnaderna 

Det kan vara en rad orsaker till skillnader 

i implantationsbeteende i de skandinaviska 

och europeiska länderna: 

■ Prevalens av ischemisk hjärtsjukdom 

(skillnaderna i de skandinaviska länderna 

är dock så små att det inte kan ha 

betydelse). 

•■ Om det utförs screening av patienter 

med hjärtsvikt med avseende på ICD. 

•■ Skillnader i attityder till ICD-indikationerna, 

både bland remitterande läkare, 

kardiologer och elektrofysiologer. 

•■ Avstånd till implanterande center 

•■ Tillgänglighet av kardiologer och 

elektrofysiologer 

•■ Ekonomi 

•■ Ersättning 

•■ Lobbyism 


Det finns förvisso stora åsiktsskillnader till 

effekten av primärprofylaktisk ICD, både 

bland remitterande kardiologer och bland 

läkare som arbetar med ICD-behandling. 

Det är intressant att konstatera att effekten 

på överlevnad i två stora ICD-studier, MADIT 

II och SCD-HeFT är betydande och ligger 

i närheten av mortalitetsvinsten av betablockerare 

eller ACE-hämmare vid hjärtsvikt. 

Ett annat exempel är den övergående mortalitetsreducerende 

effekten av primär PCI 

för akut STEMI i jämförelse med trombolys. I 

båda fallen är dessa behandlingar i allmänhet 

betraktade som värdefulla. 

I Sverige har Socialstyrelsen givit rekommendationer 

för ett antal behandlingar. Rekommendationer 

rankas från 1 till 10, där 

”1” anger att behandlingen har en mycket 

stark rekommendation. Primärprofylaktisk 

ICD har fått prioritet ”4” och under de 

kommande åren kommer det visas vilken 

praktisk konsekvens det får. Man kan i det 

svenska ICD- och Pacemakerregistret se att 

35% av de implanterade ICD-produkter hos 

vuxna patienter implanterats med primärprofylaktisk 

indikation. 

I Finland väntar man på nationella rekommendationer, 

vilket kommer inom en snar 

framtid. Hittills har europeiska guidelines 

använts för individuell indikation. Vid Helsingfors 

universitetssjukhus var 30% av de 

implanterade ICD-enheterna under 2008 

primärprofylaktiska. 

Danska registret redogör adekvat terapi 

Det är viktigt att få en uppfattning om nyttan 

av primärprofylaktisk ICD när behandling 

tillämpas i den kliniska praktiken. Därför 

har det danska Pacemaker- och ICD-registret 

under det senaste året genomgått flera 

förändringar. Registret är nu även ett uppföljningsregister 

som framgent kan redogöra 

för omfattningen av adekvat och inadekvat 

terapi hos patienter med olika ICD-indikationer. 

ICD-registret kommer också att kunna 

upptäcka lokala geografiska skillnader i implantationsfrekvenser 

baserat på patientens 

bostadsort. 

Sammantaget läggs dubbelt så många 

ICD per miljon invånare i Danmark jämfört 

med andra länder i Skandinavien och man 

kan spekulera i vad det beror på. Enligt min 

mening har det varit viktigt med ett tidigt 

fastställande av nationella riktlinjer från den 

danska kardiologföreningen. För det andra 

är mitt intryck att det finns en allmänt positiv 

inställning bland danska elektrofysiologer, 

kring primärprofylaktisk ICD-behandling hos 

patienter med ischemisk hjärtsjukdom. 

17


18 

FAME STUDY TWO-YEAR RESULTS 

The FAME two-year results, presented at TCT 2009, affirm the advantages of using FFR to guide 

multivessel intervention. FFR-guided PCI significantly improves patient outcomes and results in 

reduced procedural and healthcare costs, without prolonging the cath lab procedure, compared 

to angiography alone. 

FAME studien ger fortsatt stöd efter två år 

Fördelar med användning av FFR vid intervention av flerkärlssjukdom 

Outcomes 

FAME-studien är den första randomiserade multicenterstudien som tydligt visar värdet av att 

mäta reduced FFR mortality (Fractional and Flow myocardial Reserve) infarction jämfört med at two att visuellt years by bedömma 34% angiografin hos flerkärlssjuka 

reduced patienter MI at som two years genomgår by 37% PCI. FFR innebär att man utför en tryckmätning i hjärtats kranskärl 

cost-saving och beräknar and does flödet not i kranskärlet. prolong procedure På de patienter time där man använde FFR hade man signifikant 

bättre decreased resultat amount till en of lägre contrast procedur- agent och used sjukvårdskostnad, utan att förlänga behandlingstiden. 

Tryckmätningarna utfördes med PressureWire från St. Jude Medical. 

-YEAR RESULTS Improved Outcomes at Lower Costs 

Bättre resultat till lägre kostnad 

esented at TCT 2009, affirm the advantages of using FFR to guide 

uided PCI significantly improves patient outcomes and results in 

Angio better 

Angio 

cheaper 

hcare costs, without prolonging the cath lab procedure, compared 

rdial infarction at two years by 34% 

7% 

long procedure time 

t agent used 

s 

wer Costs 

better 

QALY 

uided strategy was 

1,000 scenarios. 

FFR 

cheaper 

Bootstrap Denna bootstrap-simulering simulation indicated visar that the att FFR-guided den FFR-guidade strategy gruppen was 

cost-saving var kostnadsbesparande in 99.8% and cost-effective i 99,8 procent in all av 1,000 fallen scenarios. och att i alla 

1000 fallen var den mer kostnadseffektiv. 

Procedural Characteristics 

Survival Free from Death and MI 

1.00 

ANGIO-Group 

N=496 

Two-year Survival Free of Death/MI 

FFR-Group 

N=509 

P-Value 

DES 0.95 per Patient, No. FFR-Guided 

2.7 ± 1.2 1.9 ± 1.3 < 0.001 

Procedure 0.90 Time, Min. Angio-Guided 

70 ± 44 71 ± 43 0.51 

360 Days 

Contrast 0.85 

720 Days 

Agent Used, ML 3.8% 

302 ± 127 272 ± 133 < 0.001 

4.3% 

0.80 

Materials Used at Procedure, Mean USD 6007 ± 2819 5332 ± 3261 < 0.001 

0.75 

0.70 

Length of Hospital Stay, Days 3.7 ± 3.5 3.4 ± 3.3 0.05 

One-year Results 

USD 

FFR better 

Incremental Health Costs, USD2 ANGIO-Group 

FFR-Group 

ANGIO-Group 

FFR-Group 

Procedurtyper 

N=496 

N=509 

Angio-Group 

P-Value 

N=496 

FFR-Group N=496 

N=509 

14357 

P-Value 

N=509 

12291 

2.7 DES ± per 1.2patient, antal 1.9 ± 1.3 2.7 ± 1.2 < 0.001 1.9 ± 1.3

Nya guidlines för PCI 

styrker betydelsen av FFR för behandling av kranskärlssjuka 

Bevisnivån för FFR har uppgraderats till ”A” efter de senaste resultaten 

från FAME-studien, som visade att FFR-styrda behandlingar 

förbättrar kliniska resultat. 

ACC/AHA/SCAI guidelines klassar nu FFR som Klass IIa med bevisnivå 

A. Guidelines för PCI har uppdaterats gällande användandet 

av Fractional Flow Reserve (FFR), en fysiologisk mätning av coronarstenoser, 

för att avgöra behandling. American College of Cardiology 

(ACC) och American Heart Association (AHA) har uppgraderat 

bevisnivån för FFR, från B till A tack vare sammanställning av ny 

forskning som bevisar dess effektivitet. FAME-studien (Fractional 

flow reserve vs. Angiography in Multivessel Evaluation) visade bättre 

resultat, 34% minskad risk för kombinerad död eller hjärtinfarkt, för 

patienter med flerkärlssjuka vars behandling avgjordes med hjälp av 


St. Jude Medicals FFR-mätningar visuell bedömning av med vanlig 

angiografi. 

Resultaten visar att en fysiologisk utvärdering innan placering av 

koronarstent hjälper läkarna att bättre avgöra vilken eller vilka specifika 

stenoser som orsakar ischemi. Rekommendationerna har bevisnivå 

A vilket stödjer att FFR är värdefullt vid bedömningen om 

behandling av stenos(er) i ett kranskärl är nödvändig. Detta är ett 

alternativ till icke-invasiva tester och underlättar bedömningen av intermediära 

stenoser hos patienter med anginasymtom. 

Enkel och trådlös tryckmätning 

Radi Medical Systems, som nu är en del av St. Jude Medical, 

var pionjärer och utvecklade FFR-tekniken. Detta har resulterat i 

den marknadsledande tryckledaren PressureWire. 

För att göra tryckmätningen ännu enklare har en trådlös Pressure- 

Wire Aeris lanserats. En mjukvaruuppgradering av det hemodynamiska 

systemet gör att man får FFR-beräkningen på befintlig övervakningsskärm. 

PressureWire (1) skickar signalen trådlöst 

till mottagaren (2) som via kabel skickar det vidare till det hemodynamiska 

systemet där FFR-beräkningen sker och visualiserar detta 

på skärmen (3). 

Bevisnivå ”A” är den högsta tillgängliga nivån, som också kräver 

mest klinisk bevisning. Denna nivå tilldelas endast då data 

finns från mutipla populationer och randomiserade kliniska studier 

eller meta-analyser. 

2. 

1. 

3. 

PressureWire Aeris 

Trådlöst system för FFR-mätningar 

1. PressureWire Aeris 

2. PressureWire Receiver 

3. Skärm för visualisering av FFR 

19


20 

En säljares tack efter trettio år i branschen 

Monica Fleetwood är välkänd bland läkare, sjuksköterskor inom 

kardiologi och kollegor inom den medicintekniska branschen. 

Nu har Monica tagit beslut om att gå i pension varför Kärl & 

Hjärta har bett henne beskriva sin resa som första anställd vid 

RadiPlast till divisionschef på St. Jude Medical. 

Som nyfärdig röntgensköterska i början på sjuttiotalet hamnade 

jag på neuroröntgen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Min chef, 

överläkare Kjell Bergström var inte bara radiolog utan även innovatör. 

Han var mycket intresserad av att utveckla material till alla typer av 

angiografier, vilket ledde till att han grundade företaget RadiPlast. 

Jag fick lära mig allt om hur en perfekt ”carotiskateter” skulle se ut 

och hur den skulle användas. Kjell Bergström värderade strålskydd 

och utvecklade blyglasögon för både patienter och personal. Resan 

började 1980 då jag fick erbjudande om att arbeta som säljare på 

RadiPlast, vilket jag med glädje tackade ja till. 

När Radi 1982 fick agenturen för ACS (Advanced Cardiovascular 

System) öppnades en helt ny värld. Det var naturligtvis mycket spännande 

att sälja ett helt nytt koncept, där man med en ballongförsedd 

kateter gick in i hjärtats kranskärl för att dilatera förträngningar. Vid 

tidpunkten var det endast universitetssjukhusen som utförde kranskärlsröntgen. 

Dåvarande överläkare Gunnar Helmius på thoraxröntgen på Akademiska 

sjukhuset var först i Sverige att vidga ett kranskärl med hjälp 

av ACS-ballongen. Tillsammans med Thomas 

Engström, VD på Radi fick jag extra 

undervisning på kvällstid av Gunnar Helmius. 

Han försökte lära oss allt om hjärtats 

anatomi och hur man tyder kranskärlsröntgen. 

Det gick åt många filmrullar innan vi 

fick ett hum om vad det gick ut på. 

En ”cowboy” vid St. Lukes Hospital 

Professor Geoffrey Hartzler vid St Lukes 

Hospital i Kansas City, USA var även han en 

pionjär inom området och ansågs ha stor 

erfarenhet av PTCA. Han startade årliga 

kurser för sina kollegor världen över. Under 

de första åren inleddes dessa utbildningar 

med frågan om hur många PTCA procedurer 

deltagarna hade utfört? Några enstaka 

deltagare hade dilaterat över hundra patienter, 

vilket ansågs vara ett ansenligt antal 

och ingav stor respekt. Professor Hartzler 

själv upplevdes av många som en ”cowboy” 

som totalt saknade rädsla inför sina 

djärva ingrepp. 

Vid varje kurs deltog ett tiotal doktorer från 

Sverige och entusiasmen var mycket stor. Monica Fleetwood 

Vi blev alltid en sammansvetsad skara som 

återvände hem med nya erfarenheter både 

inom PTCA och av den amerikanska kulturen. Även om dagarna 

med föreläsningar var långa, så hann vi även med lite shopping. På 

önskelistan stod ofta en ny golfutrustning. Problemet var bara att 

leva upp till tullens krav på tillåten införsel av dylika dyrgripar. Allt 

skulle se begagnat ut och eftersom vi aldrig var i närheten av någon 

golfbana, så löstes problemet med att svinga klubborna i rabatten vid 

hotellet till den livréklädda piccolons stora förtret. 

Vartefter metoderna utvecklades och nyttjades i högre grad fanns 

ett behov av utbildning i Europa. 1990 startades en kurs av Prof. Jean 

Marco, Prof. Jean Fajadet och 

Prof. Bernard Meier, Complex 

Coronary Angioplasty Course, i 

Toulouse. Nu hade man infört 

”live cases” på agendan och 

timmarna blev ibland långa 

innan proceduren kunde avslutas. 

Detta var starten på 

dagens PCR-möten. 

Vid ”Toulouse-mötet” 1994 

var fortfarande deltagarantalet 

inte fler än att namnen rymdes 

på en T-shirt som erhölls vid 

registreringen. Sverige var väl 

representerat vid dessa möten 

och på min tröja står namnen; 

Peter Eriksson, Lars Hagström, 

Barbro Hinders, Sten R 

Johansson, Christian Landou, 

Hans Olsson, Iwar Sjögren, Björn Thorvinger och Johan Thuren. 

Det första stentet man talar om 

Ett annat mycket spännande möte bevistade jag tillsammans med 

Istvan Herzfeld och Christian Landou i Lausanne 1986. Arrangör 

var professor Ulrich Sigwart och även där 

visades PTCA direkt från lab. Det sista fallet 

under första dagen tycktes bli helt misslyckat 

och patienten blev påverkad. Auditoriet 

blev mycket upprörda över Sigwarts sätt att 

behandla patienten. Han behöll dock fattningen 

och bad att få återkomma. Dagen 

efter öppnades mötet med att patienten förklarade 

att hon mådde ”lovely” och vi fick 

en förklaring. Hon hade fått en av världens 

första stent inopererad. Det var en så kallad 

Wallstent och en ny era hade startat. 

Extra intressant blev det när Sigwart berättade 

att en svensk vid namn Hans Wallsten 

låg bakom denna uppfinning. Wallsten 

Medical (ägt av Bonnier) hade nämligen sitt 

säte i Lausanne och Sigwart tillsammans 

med Wallsten samarbetade för att utveckla 

detta stent, vilket senare såldes till Pfizer. 

Professor Sigwart låg även bakom idén till 

FemoStop. Han skissade sin prototyp på en 

servett under en middag tillsammans med 

Thomas Engström. FemoStop blev en succé 

vilket bidrog till att Radi kunde investera 

i nya projekt. 

Tidigt insåg man behovet av att få en korrekt 

diagnos före en eventuell behandling 

av kranskärlsstenoser. Ett samarbete mellan Uppsala universitet och 

Radi startade. Doktorand Lars Tenerz forskade kring nya sensorer 

och första tryckledaren producerades 1987. Nu mättes trycket proximalt 

och distalt om stenosen och tryckgradienten fick avgöra om 

stenosen var signifikant eller ej. 

Doktorerna på PTCA-lab på Sahlgrenska sjukhuset anammade 

metoden tidigt och blev i Sverige pionjärer inom tryckmätning. Det 

blev många resor till Göteborg för att se hur vår PressureGuide hanterades 

av Håkan Emanuelsson, Lars Ekström, Per Albertsson och

Carl Lamm. De spred sina kunskaper och erfarenheter på ett flertal 

möten runt om i landet. 

Uppfinningen med FFR 

Radi påbörjade ett givande 

samarbete 1992 

med professor Nico Pijls 

från Eindhoven, Holland 

och professor Bernard De 

Bruyne från Aalst, Belgien. 

Professorerna förstod att 

det var flödet i kärlet som 

var avgörande för en mer 

korrekt diagnos och stude- 

Mats Keding 

rade därför fysiologin bakom 

stenoserna. Radi vidareutvecklade 

fiberoptiken som nu ersattes med ett elektroniskt chip. 

Den första kliniska studien med Fractional Flow Reserve presenteras 

1996 med positiva resultat. Detta var starten på FFR-kurserna i Nice 

(2000) och Bryssel (2003). Nu fanns intresse av att diskutera ämnet 

i flera dagar. I dag finns det över 300 studier med FFR. Stort tack till 

kollega Mona Tirén som alltid haft full kontroll på dessa studier, så att 

både doktorer och säljare erhållit viktig information i rätt tid. 

Antal PTCA-sjukhus ökade och Falun startade upp 1991 som första 

sjukhus utan kirurgisk uppbackning. En vecka per månad skulle 

patienter behandlas och min kära kollega Mats Keding packade en 

väska full med allt tänkbart material, för att på bästa sätt bistå Iwar 

Sjögren och Christian Landou inför procedurerna. 

Även i Sverige fanns ett behov av att träffas för att utbyta erfarenheter, 

dels för doktorer, men även för sköterskor som från början intog 

en central roll i hela verksamheten. 1986 arrangerade Radi det första 

årliga mötet för PTCA-operatörer och sköterskor i Sverige. Det var 

ett två-dagarsmöte som innehöll presentationer och fallbeskrivningar 

från respektive sjukhus. Detta var under många år det enda forum i 

Sverige för att diskutera medicinska och organisatoriska frågor inom 

PTCA-världen. 

Radis möten en höjdpunkt 

Vid ett tillfälle avslutades gästföredragen med en professor i hälsoekonomi. 

Diskussionerna blev intensiva innan det avslöjades att 

denna ”professor” i själva verket var en skådespelare som inte hade 

en aning om ämnet. Det ledde naturligtvis till många skratt, men 

öppnade även vägen för ännu mer diskussioner. Dans var ju obligatoriskt 

på den tiden och många kontakter knöts säkert också när 

alla shejkade loss på dansgolvet till tonerna från Eurythimics och 

Elton John. Mötet hade sitt 10-årsjubileum 1996 och det blev en 

succé, ”PTCA-Sverige” var nu väl etablerat. I elva år fick vi äran att 

arrangera dessa möten och vi tyckte alla på Radi att detta var årets 

höjdpunkt. 

Stort tack till alla fantastiska medarbetare och kunder som gjort 

denna resa möjlig. 

Monica Fleetwood 

Monica Fleetwood efterträds av David Fällman som chef för 

divisionen Cardiology. 

Om Monica Fleetwood 

Ett av det första svenska PTCA-mötet som arrangerades 

av Radi Medical i slutet av åttiotalet. 


”Monica har haft förmånen att se, delta och aktivt medverka 

i utvecklingen av PCI/PTCA verksamheten i Sverige, under 

mer än 25 år. Ett av de viktigare initiativen från Monica under 

de tidiga åren var att starta de årliga utbildningsdagarna 

för läkare och sjuksköterskor verksamma i kateteriseringslabbet.” 

Mats Keding 

före detta kollega på Radi Medical Systems 

”Monica är den mest professionella säljaren jag någonsin träffat 

på. Hon har mycket hög kunskap om produkterna och hon 

har en fantastisk förmåga att kunna bemöta alla människor. 

Hon är dessutom väldigt serviceinriktad. Jag minns särskilt en 

rolig episod under en utbildningsresa till Lousanne 1986, då 

allas pengar tog slut. Några betalkort fanns ju inte, så Monica 

ringde hem och fixade så att pengar budades ner till oss. Hon 

hittar alltid lösningar på ett problem.” 

Istvan Hertzfeld 

läkare vid PCI-lab, Södersjukhuset 

”Monica är världens mest engagerade säljare, både på labbet 

och på krogen.” 

Per Albertsson 

läkare vid PCI-labbet 

Sahlgrenska Universitetssjukhuset 

21


22 

Marknadens bredaste hemostasportfölj 

St. Jude Medical har genom uppköpet av Radi Medical Systems 

det bredaste sortimentet av hemostasprodukter på marknaden. 

Det sträcker sig från extern kompression av radialis och femoralis 

till kärlsförslutningsprodukter för femoralis. Vi har över 15 

års erfarenhet av hemostasprodukter och utvecklingen av nya 

produkter sker kontinuerligt. 

Angio-Seal VIP 

AngioSeal tätar snabbt en arteriell femoral punktion genom en mekanisk 

tätning mellan det inre ankaret och ett yttre kollagen. Detta gör 

att patienten kan mobiliseras tidigare. Den finns som 6F och 8F. 

FemoSeal 

Detta är ett förslutningssystem som helt bygger på mekanisk tätning. 

Tätningen av kärlväggen sker genom att en polymerdisk läggs på 

kärlets insida och ytterligare en disk appliceras på kärlets utsida. 

Dessa hålls på plats genom en friktionslåsning. Allting är helt resorberbart. 

Den är godkänd för 6-7F. 

Angio-Seal Evolution 

Den senaste generationen av AngioSeal har en automatisk komprimering 

av kollagenet. Detta gör att man får en jämnare kompression 

av kollagenet men i övrigt är förslutningsprincipen är densamma som 

för AngioSeal VIP. Den finns som 6F eller 8F. 

RadiStop Compression Assist Device 

Den ger en bra kompression efter punktion av radialisartären utan att 

trycka på ulnarisartären. Basplattan ger stöd för handleden och kan 

med fördel appliceras på patienten innan punktionen utförs. Plattan 

gör att patienten inte flexar handleden och ger samtidigt värme och 

ett stabilt stöd. 

FemoStop II Plus Compression Assist Device 

FemoStop ger en precis och effektiv hemostas av femoralisartären 

(eller venen) efter en diagnostisk undersökning eller en PCI. Den 

uppblåsbara blåsan placeras enkelt på rätt plats och det önskade 

trycket regleras lätt med pumpen.

Stipendium till forskning om förenklad virusdiagnostik 

St. Jude Medicals forskningsstipendium 

för 2009 tilldelades Magnus P. Jonsson, 

doktorand vid avdelningen för Biologisk 

Fysik på Chalmers tekniska högskola. Han 

fick stipendiet på 50.000 kronor för forskningsprojektet 

”Nanoplasmonsensor för 

snabb och enkel medicinsk diagnostik”. 

Priset delades ut i höstas under Medicinteknikdagarna 

i Västerås. 

Den nu aktuella svininfluensan visar på 

vikten av att kunna identifiera och snabbt 

hindra spridning av smittsamma sjukdomar. 

Överanvändande av mediciner kan leda till 

både resistens mot virushämmande medicin 

och antibiotikaresistens. Därför är det 

viktigt att snabbt kunna diagnostisera tidigt 

vid en infektion. 

Dagens metoder kräver dock ofta flera 

dagars tester i laboratorium, vilket leder till 

att patienter måste behandlas innan slutlig 

Att leva med 

pacemaker 

Information till dig och dina anhöriga 

om pacemakerbehandling 

diagnos kan ges. Magnus Jonsson är doktorand 

på Chalmers tekniska högskola vid 

avdelningen för Biologisk Fysik, som leds av 

professor Fredrik Höök. Magnus forskning 

handlar om att utveckla en ny generation 

sensorer som inom loppet av bara några minuter 

ska kunna visa om till exempel ett visst 

virus finns i en patients blodprov. Metoden 

bygger på nanoplasmonik, det vill säga att 

nanostrukturerat guld har en distinkt färg, till 

skillnad från större guldstrukturer. 

Ändrar färg när virus angriper 

Fenomenet har varit känt sedan medeltiden 

och har bland annat använts för att 

färga glas. Men det var först för cirka tio år 

sedan man upptäckte att färgen hos nanostrukturerat 

guld ändras då till exempel virus 

eller protein fastnar på dess yta. 

Inbindning av biomolekyler kan därför 

undersökas genom att helt enkelt studera 

denna färgförändring. 

Enkelheten är en viktigt 

anledning till att nanoplasmonsensorer 

anses 

lovande för kommande 

användning inom medicinsk 

diagnostik. Med ett 

snabbt, billigt och robust 

diagnostiskt instrument i 

åtanke är nu planen att 

med hjälp av stipendiet 

från St. Jude Medical 

förenkla tekniken ytterligare 

genom att integrera 

avläsningen direkt på 

sensorchipen, istället för 

med en extern detektor. 

Ny broschyr om att leva med pacemaker 

Ny strömlinjeformad design ger 

Effektiv och säker anslutning 

Den nya SJ4 anslutningen syftar till att förenkla och snabba upp ICD-implantationer. Antalet 

fästskruvar minimeras och antalet kopplingar reduceras från tre till en. Denna design eliminerar 

spänningar och minimerar volymen. Detta gör hela systemet smidigare för patienten, speciellt för 

mindre personer och det kan minska risken för nötning mellan elektrod och ICD. 


Magnus P. Jonsson 

Välkommen att beställa den nya patientbroschyren ”Att leva med pacemaker”. Den har tagits 

fram i samarbete med pacemakersjuksköterskorna Karin Strindlöv och Maria Hesselstrand vid 

Universitetssjukhuset i Lund. 

Broschyren kan beställas av St. Jude Medical kundservice till en kostnad av tio kronor per 

styck. En krona av dessa doneras till Hjärtebarnsföreningen. 

Tel: 08 474 41 83 

Fax: 08 760 38 55 

kundservice@sjm.com 

Den 18 Januari 2010 godkändes IS-4/DF-4 standarden enhälligt av International Organization for Standardization (ISO). Standarden kommer formellt att publiceras inom några månader. 

23


Kongressagenda våren 2010 

JIM (Joint Interventional Meeting) 

Rom, Italien .............................................................11-13 februari 

www.jim-vascular.com 

ACC (American College of Cardiology) 

Atlanta, USA .................................................................14-16 mars 

http://acc10.acc.org 

New SASP 

Oslo, Norge ......................................................................8-10 april 

BNS (Joint Neuromodulation Meeting Benelux) 

Groningen, Holland ........................................................22-24 april 

AATS (Americal Association for thoracic surgery) 

Toronto, Kanada ..................................................................1-5 maj 

EuroPCR 

Paris, Frankrike ...............................................................25-28 maj 

www.europcr.com 

3rd International Congress On Neuropatic Pain 

Athen, Grekland ..............................................................27-30 maj 

Heart Rhythm 2010 (HRS) 

Denver, USA ...................................................................12-15 maj 

www.hrsonline.org 

Heart Failure 

Berlin, Tyskland ......................................................... 29 maj-1 juni 

www.escardio.org/congresses/HF2010/ 

ISMICS 

Berlin, Tyskland ..............................................................16-19 juni 

http://www.ismics.org/annualMeeting.html 

CSI 

Frankfurt, Tyskland ............................................................8-10 juli 

www.csi-congress.org 

Cardiostim 

Nice, Frankrike ...............................................................16-19 juni 

www.cardiostim.fr 

ESC 

Stockholm, Sverige ..................................... 28 augusti-1 september 

www.escardio.org/congresses/esc-2010 

IASP (17th World Congress On Pain) 

Montreal, Kanada ....................................... 29 augusti-2 september 


Tel: 08-474 40 00 • Fax: 08-760 38 55 

infosweden@sjm.com 

sjm.se 

Utbildningar våren 2010 

St. Jude Medical Sweden AB erbjuder våra användare ett brett och 

vetenskapligt baserat utbildningsprogram inom våra olika affärsområden, 

på nationell och internationell nivå. Vi är mycket flexibla och 

arrangerar även skräddarsydda utbildningar. 

Pace- och ICD-produktutbildning 

Accent och Anthem produktutbildning 

Järfälla, Stockholm ..................................................... 12 feb, 7 maj 

Remote Care Forum 

Järfälla, Stockholm .............................................................26 mars 

ICD Advanced 

Stockholm ......................................................................15-16 april 

Neuromodulation Workshops 

International Workshop för läkare Bas 

Leiden, Holland .................................................. 4-5 feb, 22-23 apr 

International Workshop för läkare Adv 

Leiden, Holland .............................................................. 18-19 mar 

Neuromodulation P-2-P för läkare 

Uppsala .....................................................................9 feb, 26 mar 

Kontakta din säljrepresentant för ytterligare information. 

Våra utbildningar hittar du även på www.sjm.se. 

Besök gärna www.sjm.professional! 

En online källa med de senaste 

nyheterna kring våra terapier och 

produkter. Här hittar du även 

utbildningsmaterial.

Annas pacemaker övervakas hemifrån s12 - Magnus Jonsson

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?