Annas pacemaker övervakas hemifrån s12 - Magnus Jonsson

Kärl & hjärta 1/2010
6
Foto: Stefan Zimmerman
Utökat stöd för CRT vid lindrig
Professor Cecilia Linde
Varje år insjuknar cirka 25-30 000 patienter
i hjärtsvikt i Sverige. Omkring 200 000
svenskar lider av konstaterad hjärtsvikt. Prognosen
vid hjärtsvikt är sämre än för många
cancersjukdomar.
– Det är självklart väldigt angeläget att hitta
bra och effektiva behandlingsmetoder för
dessa patienter, säger överläkare Cecilia Linde
som är verksamhetschef för Hjärtkliniken
på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.
Internationell multicenterstudie
I september 2005 startade den första internationella
multicenterstudien (REVERSE) av
hjärtsviktspatienter som är symtomfria eller
har lindriga symtom (NYHA klass I eller klass
II). Cecilia Linde är huvudansvarig för den
svenskledda studien som har rönt stor uppmärksamhet.
Reversestudien har genomförts
på 73 center i Europa, USA och Kanada.
683 patienter har inkluderats i studien, varav
610 även deltog i den randomiserade fasen.
Inklusionskriterier var NYHA klass I eller II,
optimal läkemedelsbehandling och nedsatt
vänsterkammarfunktion. Patienten skulle
heller inte anses behöva pacemaker.
Trots att det innebär ett ingrepp att sätta
in en pacemaker och att detta var patienter
som inte behövde en sådan apparatur var
det väldigt få patienter som tackade nej till
att delta i studien. Med nuvarande guidelines
skulle de flesta patienterna som inkluderades
i Reverse-studien ha en indikation
för en primärprofylaktisk
ICD (implanterbar
defibrillator),
men så var inte fallet i
alla länder då studien
planerades, konstaterar
Cecilia Linde.
Fokus på symtomlindring
Samtliga patienter fick en CRT-device implanterad,
varav 85 procent av patienterna
i kombination med ICD. Sedan följdes patienterna
i 24 månader (12 månader i USA)
och valdes ut slumpvis att ha sin CRT på eller
frånslagen. Efter den randomiserade fasen
slogs CRT-funktionen på för alla patienter och
dessa ska sedan följas upp under ytterligare
tre år. Den primära endpointen var en sammansatt
klinisk utvärdering av symtomlindring.
Sekundära endpoints var vänsterkammarfunktion,
dödlighet, sjukhusinläggningar
och livskvalitet.
– Jag anser att det är dags att utöka indikationen
för sviktpacing till att även inkludera
vissa patienter i NYHA klass I och II. Reversestudiens
längsta uppföljningstid i randomiserad
fas på 24 månader och MADIT CRT på
2,4 år har däremot inte kunnat visa att mortaliteten
reduceras. Här behövs förmodligen
längre uppföljningstid, säger Cecilia Linde.
Förebygga sjukdomsförsämring
Karaktäristiskt symtom för hjärtsvikt är att
vänster kammare är utvidgad, vilket leder till
försämrad hjärtfunktion och sämre pumpförmåga.
CRT-behandlingen synkroniserar
kamrarnas sammandragningar, vilket kan
hjälpa hjärtat att arbeta effektivare. CRT är
idag ett viktigt behandlingstillskott för patienter
med måttlig till svår hjärtsvikt och
drygt 200 000 hjärtsviktspatienter över hela
Sviktpacing introducerades redan 1996 i Sverige
och professor Cecilia Linde var delaktig i den
första randomiserade studien av denna behandlingsmetod.
Då var det bara patienter som var
svårt sjuka i hjärtsvikt som erbjöds biventrikulär
pacemakerbehandling (Cardiac Resynchronization
Therapy, CRT). Nu har forskning visat att
även patienter med lindrigare hjärtsvikt uppnår
en förbättring vid CRT-behandling och att deras
behov av sjukhusvård minskar påtagligt.
världen har fått CRT-behandling. SBU skriver
i en rapport från 2007 att minskade symtom,
förbättrad livskvalitet och förbättring av
sjukdomens svårighetsgrad har uppmätts
då CRT jämförts med enbart läkemedelsbehandling.
Dessutom har resultat från CARE-
HF studien visat minskad mortalitet med tio
procent vid uppföljning efter 29 månader vid
behandling med CRT, jämfört med enbart
läkemedelsbehandling.
– REVERSE-studien visade inte på lika tydliga
förbättringar avseende livskvalitet, funktionsklass
samt gångtest som i studier med
patienter med svårare hjärtsvikt. Men det
hade vi inte heller förväntat oss. Vårt mål var
att kunna förebygga försämringar i sjukdomen
och det lyckades vi med. Vi kunde konstatera
att med CRT ökade tiden signifikant till första
sjukhusinläggning för hjärtsvikt. Ökningen
var 53 procent bland de patienter som hade
sin CRT påslagen, säger Cecilia Linde.
Viktiga forskningsprojekt
Cecilia Linde förklarar att de positiva effekterna
och den förlängda tiden till sjukhusinläggning
främst beror på den påtagliga förbättringen
av vänsterkammarfunktion som
uppnåddes vid CRT-behandling.
– Vi såg att behandlingen medförde att såväl
den systoliska som diastoliska volymen
minskade signifikant hos de patienter som
behandlades med CRT. Det ledde till mindre
sjuklighet och påtagligt mindre behov av
sjukhusvård, påpekar Cecilia Linde.
Cecilia Linde är involverad i flera forskningsprojekt
som syftar till att skapa bättre
behandlingsmöjligheter för personer med
hjärt- och kärlproblematik. Ett exempel på
en spännande studie som hon nämner är
Biopace-studien som också är en internationell,
randomiserad multicenterstudie där ef-