Venös tromboembolism

Venös tromboembolism:
Hur stort är problemet?
Epidemiologi
Morbiditet/Mortalitet
Sjukdomsmanifestationer
Behandling

Venös trombos:
koagelbildning i kärllumen
1.
Långsamt turbulent flöde i
venerna ger stas och
initierar koagulation
2. Fibrin polymerisation
3. Koaglet tillväxer
stabiliserar koaglet

Venös tromboembolism:
ett vanligt tillstånd
I västeuropeiska länder är incidensen cirka 0,1% per år
(1/1000 inv / år)
Venös tromboembolism ger 300 000 – 600 000 inläggn. i
USA per år
I Sverige 11 000 slutenvårdstillfällen och 40 000
öppenvårdsbesök
8000 venös trombos
4000 lungemboli
varav minst 1000 dödsfall
Stein PD, et al. Chest 1999; 116:909–913. Silverstein MD, et al. Arch. Int. Med. 1998; 158:585-593.
NIH Consensus Statements 1986; 6:1–8.

Venös tromboembolism:
Samband trombos och lungemboli
Vanliga ursprung till embolier (70%):
Proximal trombos nedre extremitet
Distal trombos nedre extremitet
Bäckenvenstrombos
Trombos i vena cava
Central venkateter
Högerkammartrombos
Perrier A, et al. Arch. Int. Med. 1996; 156:531–536. Partsch H, et al. J. Vasc. Surg. 1996; 24:774–782.
Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386–1389. Stein PD, et al. Chest 1999: 116:909–913. Rosendaal FR. Lancet 1999; 353:1167–1173.

Venös tromboembolism:
en åldersberoende sjukdom
Annual incidence of PE in a tertiary care general hospital
0.5
Incidence of PE
(% hospital admissions)
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89
Age (years)
Stein PD, et al. Chest 1999; 116:909–913. Silverstein MD, et al. Arch. Int. Med. 1998; 158:585-593.
NIH Consensus Statements 1986; 6:1–8.

Venös tromboembolism:
en potentiellt livshotande sjukdom
Kumulativ mortalitet efter akut LE*
Mortalitet (%; exklusive LE
först diagnosticerad vid obduktion)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Tid från diagnos (dagar)
11% mortalitet inom två veckor †
17% mortalitet inom tre
månader †
Recidiv LE
Hos 8% av patienterna, LE
recidiv inom tre månader
34% mortalitet inom två
veckor
47% mortalitet inom tre
månader
Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386–1389.

Venös tromboembolism
en förrädisk sjukdom
I de många fall ger VTE inga eller beskedliga symtom och antalet
odiagnosticerade fall är sannolikt mycket stort.

SBU rapporten
Lungemboli börjar i nio fall av tio med en
blodpropp i benet,
främsta syftet med all behandling av DVT är att
eliminera risken för lungemboli.
”En längre tids behandling med LMWH efter
sjukhusvistelsen minskar ytterligare risken
för djup ventrombos och lungembolism.”
Ref: SBU, sammanfattningar och slutsatser, Blodpropp – förebyggande, diagnostik och behandling av venös tromboembolism, november 2002.

Posttrombotiskt syndrom
På längre sikt drabbas många patienter av
bensvullnad, åderbråck och svårläkta bensår 1
• ~50 000 patienter har
posttrombotiskt bensår idag 2
• ~50% av de med symtomatisk
djup ventrombos drabbas 1
stort lidande för patienten
höga samhällskostnader
© Carita Hansson, Sårcentrum, Göteborg
”…utomordentligt stor vikt att förebygga
djup ventrombos…” 1
Ref: 1. SBU, sammanfattningar och slutsatser, Blodpropp – förebyggande, diagnostik och behandling av venös
tromboembolism, november 2002. 2. David Bergqvist, Temadag 5/12 2002 om ”Trombosprofylax vid operation”
anordnat av Hemostasgruppen i Sthlm/U-a och LÄKSAK.

Venös tromboembolism
recidiv och komplikationer
Långtidsuppföljning efter en första episod av DVT
Recidiv DVT
Kumulativ incidens
PTS
Överlevnad
2 år
17%
25%
80%
5 år
24%
30%
74%
8 år
30%
50%
69%
Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423–428.

Tillgängliga antitrombotiska medel :
multipel aktivitet i koagulationskaskaden
Interna systemet
Externa systemet
XII
XIIa
XI
XIa
Cellulärt
thromboplastin
PC
TM
II
PS
PCa
Xa
Va
Ca 2+
PL
IX
Xa
IIa
IXa
VIIIa
Ca 2+
PL
X
TFPI
VIIa
Ca 2+
VII
Hepariner
Vitamin K
antagonister
Direkta trombin
hämmare
XIIIa
Fibrinogen Lösligt fibrin Fibrin (clot)
Boneu B, et al. Sang Thrombose Vaisseaux 1998; 10:291–313.

Jämförelse mellan olika antitrombotiska medel
Pentasackarid
Vitamin K
antagonister
UFH
Hepariner
LMWH
Direkta
thrombin
hämmare
Administration
Sc
Oral sc/iv sc/iv Oral och sc/iv
Dos vid VTE profylax
1/dag
1/ dag 2–3/ dag 1–2/ dag
2/ dag
Monitorering
Nej
PK-INR aPTT (aFXa)
Nej
Inter/intra patient
variabilitet
+
+++++ +++ ++ ++
Vid leverinsufficiens
Korsreaktivitet
med HIT sera och
bindning till PF4
Ja
Nej
Komplicerat Ja Ja Ja
Nej Ja Ja Nej

Venös tromboembolism:
Sammanfattning
Vanlig sjukdom i många populationer
Inte sällan symtomfri men kan vara
livshotande (LE)
Bekymmersamma och frekventa konsekvenser
under lång tid (PTS och/eller recidiv) dvs en
“kronisk sjukdom”
Trots idag tillgängliga behandlingar är kortoch
långtidskomplikationerna omfattande
Ekonomiskt en betydelsefull sjukdomsgrupp