タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

目 次
第 24 回 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 ・ 学 術 集 会 の 開 催 にあたって……………………………… 3
開 催 概 要 ……………………………………………………………………………………… 4
会 場 への 交 通 案 内 図 ………………………………………………………………………… 5
施 設 配 置 図 …………………………………………………………………………………… 6
参 加 者 へのお 知 らせとお 願 い……………………………………………………………… 8
発 表 者 へのお 願 い…………………………………………………………………………… 10
司 会 ・ 座 長 へのお 願 い……………………………………………………………………… 14
日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 高 度 技 能 専 門 医 制 度 クレジットについて………………………… 15
会 議 ・ 委 員 会 等 のご 案 内 …………………………………………………………………… 16
タイムテーブル( 日 程 表 )… ………………………………………………………………… 18
ポスターセッション タイムテーブル… …………………………………………………… 24
プログラム
International…Session…Keynote…Lecture… ……………………………………………… 27
理 事 長 講 演 ………………………………………………………………………………… 28
会 長 講 演 …………………………………………………………………………………… 28
プレナリーセッション…………………………………………………………………… 28
教 育 セミナー……………………………………………………………………………… 28
特 別 企 画 1-1
「 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 の 実 際 ~ 肝 ~」…………………………………………… 29
特 別 企 画 1-2
「 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 の 実 際 ~ 胆 ~」…………………………………………… 30
特 別 企 画 1-3
「 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 の 実 際 ~ 膵 ~」…………………………………………… 30
特 別 企 画 2
「 …International…Collaboration…Project…Meeting…
~Joint…with…Korea…as…our…first…step…of…JHBPS~」………………………………… 30
特 別 企 画 3
「 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー」…………………………………………………… 31
国 際 ビデオシンポジウム………………………………………………………………… 34
シンポジウム……………………………………………………………………………… 36
パネルディスカッション………………………………………………………………… 38
ワークショップ…………………………………………………………………………… 42
ビデオワークショップ…………………………………………………………………… 44
リサーチワークショップ………………………………………………………………… 46
クリニカルワークショップ……………………………………………………………… 46
ミニシンポジウム………………………………………………………………………… 47
第 3 回 高 度 技 能 専 門 医 修 練 者 ビデオクリニック……………………………………… 54
ミニビデオワークショップ……………………………………………………………… 54
ポスターセッション……………………………………………………………………… 61
ランチョンセミナー…………………………………………………………………… 122
抄 録 集
海 外 招 聘 者 ……………………………………………………………………………… 125
理 事 長 講 演 ……………………………………………………………………………… 137
会 長 講 演 ………………………………………………………………………………… 141
プレナリーセッション………………………………………………………………… 145
教 育 セミナー…………………………………………………………………………… 149
特 別 企 画 1-1
「 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 の 実 際 ~ 肝 ~」………………………………………… 155
特 別 企 画 1-2
「 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 の 実 際 ~ 胆 ~」………………………………………… 158
特 別 企 画 1-3
「 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 の 実 際 ~ 膵 ~」………………………………………… 159
特 別 企 画 2
「 …International…Collaboration…Project…Meeting…
~Joint…with…Korea…as…our…first…step…of…JHBPS~」……………………………… 161
特 別 企 画 3
「 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー」………………………………………………… 165
International…Session…Keynote…Lecture… …………………………………………… 177
国 際 ビデオシンポジウム……………………………………………………………… 185
シンポジウム…………………………………………………………………………… 193
パネルディスカッション……………………………………………………………… 203
ワークショップ………………………………………………………………………… 217
ビデオワークショップ………………………………………………………………… 227
リサーチワークショップ……………………………………………………………… 237
クリニカルワークショップ…………………………………………………………… 241
ミニシンポジウム……………………………………………………………………… 247
第 3 回 高 度 技 能 専 門 医 修 練 者 ビデオクリニック…………………………………… 277
ミニビデオワークショップ…………………………………………………………… 281
ポスターセッション…………………………………………………………………… 307
索 引
司 会 ・ 座 長 ・ 特 別 発 言 ・ディスカッサント 索 引 ………………………………… 546
筆 頭 演 者 索 引 ………………………………………………………………………… 549
協 賛 一 覧 …………………………………………………………………………………… 558

第 24 回 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 ・ 学 術 集 会 の 開 催 にあたって
第 24 回 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 ・ 学 術 集 会
会 長 藤 元 治 朗
( 兵 庫 医 科 大 学 外 科 学 講 座 教 授 )
この 度 、 第 24 回 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 ・ 学 術 集 会 ( 平 成 24 年 5 月 30 日 ~ 6 月 1 日 、 於 大 阪 国 際 会 議 場 ・リー
ガロイヤルホテル)の 会 長 を 拝 命 し、その 重 責 に 身 が 引 き 締 まる 思 いであります。この 名 誉 と 伝 統 ある 学 術
集 会 を 開 催 することは 兵 庫 医 科 大 学 外 科 学 講 座 にとりこの 上 なく 光 栄 で 名 誉 なことであり、 高 田 忠 敬 理 事 長
はじめ 本 学 会 の 諸 先 輩 方 に 心 より 感 謝 いたす 次 第 であります。
肝 胆 膵 外 科 領 域 は 一 般 消 化 器 外 科 の 範 疇 の 中 でも 最 も 高 度 な 技 術 ・ 経 験 ・ 知 識 が 要 求 される 専 門 性 の 非 常
に 高 い 外 科 領 域 であります。 今 回 の 学 会 のテーマは「 肝 胆 膵 外 科 あるべき 姿 をもとめて」とさせていただ
きました。 私 たちは 日 常 の 多 忙 な 診 療 の 中 でついいろんなことと 妥 協 しがちではありますが、せめて 学 術 集
会 の 学 問 の 場 では 妥 協 せず、 折 り 合 いをつけず、 肝 胆 膵 外 科 のあるべき 姿 を 求 めて 真 摯 な 学 術 的 な 議 論 を 交
わしたいと 考 えております。
今 回 は 昨 年 度 に 本 学 会 の 高 度 技 能 専 門 医 が 誕 生 してから 初 めての 学 会 となります。 本 学 会 によるその 手 術
書 の 刊 行 の 内 容 を 特 別 企 画 にとりあげました。また、 今 回 のプログラムの 特 徴 といたしましては 会 場 は 基 本
的 に 4 会 場 に 限 り、それぞれ 肝 ・ 胆 ・ 膵 ・ 統 合 領 域 ( 内 視 鏡 外 科 )の 縦 4 列 で 進 行 としております。また、
たとえばシンポの 時 間 帯 はどの 会 場 でもシンポ、ビデオもパネルも 横 一 列 のプログラムを 企 画 いたしました。
分 散 せずに 十 分 に 討 論 し、しっかりと 勉 強 をしたいと 考 えております。
またビデオシンポジウムは 海 外 の 演 者 を 含 んだ 国 際 シンポとし、 発 表 ・ 討 論 すべて 英 語 といたしました。
これからの 若 い 人 たちにはどんどんと 英 語 で 発 表 ・ 執 筆 していただきたいと 思 うからであります。また 今 後
の 国 際 的 な 共 同 企 画 ・プロジェクト 発 展 を 考 え、まずは 隣 国 であります 韓 国 および 台 湾 との 日 韓 共 同 セミ
ナー・ 日 台 協 同 会 議 も 組 み 入 れさせていただきました。さらに 肝 胆 膵 外 科 領 域 には 内 視 鏡 外 科 が 必 須 であり、
今 後 もさらに 発 展 していく 領 域 でありますので、 肝 臓 内 視 鏡 外 科 研 究 会 ・ 膵 臓 内 視 鏡 外 科 研 究 会 のご 協 力 を
いただき、 最 終 日 の 午 後 は 肝 胆 膵 の 内 視 鏡 外 科 に 特 化 したプログラムとさせていただきました。
おかげさまをもちまして、1,375 演 題 と 過 去 最 高 の 演 題 登 録 をいただきました。
プログラムの 運 営 方 法 、いくつかの 新 たな 企 画 など、 新 しい 試 みによる 学 術 集 会 で 不 安 な 点 もありますが、
すべては「あるべき 姿 を 求 めて」のコンセプトのもとに 教 室 員 一 同 万 全 の 準 備 をしてお 待 ちしたく 存 じてお
ります。 新 緑 の 候 、 大 阪 の 地 で 皆 様 にお 会 いできることを 楽 しみにいたしております。…
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開 催 概 要
テ ー マ 肝 胆 膵 外 科 あるべき 姿 を 求 めて…
会 期 2012 年 5 月 30 日 ( 水 )~ 6 月 1 日 ( 金 )…
会 場 大 阪 国 際 会 議 場
〒530-0005 大 阪 市 北 区 中 之 島 5 丁 目 3 番 51 号
TEL…:06-4803-5555
FAX…:06-4803-5620
会 長 藤 元 治 朗 ( 兵 庫 医 科 大 学 外 科 学 講 座 教 授 )…
事 務 局 〒663-8501 西 宮 市 武 庫 川 町 1-1
兵 庫 医 科 大 学 外 科 学 講 座 内
TEL:0798-45-6582 FAX:0798-45-6581
E-mail:surg-1@hyo-med.ac.jp
運 営 事 務 局 〒541-0047 大 阪 市 中 央 区 淡 路 町 3-6-13
株 式 会 社 コングレ 内
TEL:06-6229-2555 FAX:06-6229-2556
E-mail:jshbps@congre.co.jp
ホームページ http://www.congre.co.jp/jshbps24/
第 24 回 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 ・ 学 術 集 会 市 民 公 開 講 座
◆ 1 . 膵 臓 がん
PanCAN パープルリボンキャラバン2012 in 大 阪 「 膵 臓 がんに 光 をあてる」
日 時 :2012 年 5 月 26 日 ( 土 ) 開 演 13:00( 開 場 12:30)
共 催 :Pan…CAN…Japan
会 場 : 大 阪 国 際 会 議 場 グランキューブ 10 階 会 議 室 1004~7
◆ 2 . 肝 臓 がん
日 時 :2012 年 6 月 1 日 ( 金 ) 開 演 14:30
会 場 : 大 阪 国 際 会 議 場 グランキューブ 12 階 会 議 室 1202( 第 5 会 場 )
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会 場 への 交 通 案 内 図
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施 設 配 置 図
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参 加 者 へのお 知 らせとお 願 い
1. 参 加 受 付
参 加 費 として15,000 円 を 参 加 受 付 で 納 め、 参 加 証 と 教 育 プログラム 受 講 証 明 書 をお 受 け 取 りください。
*… 研 修 医 ( 平 成 22 年 3 月 卒 業 以 降 )の 参 加 費 は、5,000 円 となります。 参 加 受 付 にて「 研 修 医 参 加 申 込 書 」
をご 記 入 のうえ、ご 提 出 ください。
*… 期 間 中 は、 下 記 の 参 加 受 付 にてお 手 続 きをお 願 いいたします。また、 紛 失 した 場 合 でも 参 加 証 の 再 発 行
はいたしませんのでご 了 承 ください。
日 程 受 付 時 間 受 付 場 所
5 月 30 日 ( 水 ) 10:00~18:00
5 月 31 日 ( 木 ) 6:45~18:00 大 阪 国 際 会 議 場 5 階 メインホワイエ
6 月 1 日 ( 金 ) 7:00~16:00
*… 参 加 費 のお 支 払 いは 現 金 のみとさせていただきます。クレジットカードはご 利 用 できません。
*… 演 者 ならびに 共 同 演 者 は 本 学 会 員 に 限 ります。 未 入 会 の 方 は、 入 会 手 続 きをお 取 りください。お 申 し 込
みは 下 記 の 学 会 事 務 局 にてお 申 込 みください。
なお、 会 期 中 は 総 合 受 付 ( 5 階 メインホワイエ)に「 新 入 会 ・ 年 会 費 受 付 」を 設 置 いたします。
【 学 会 事 務 局 】
一 般 社 団 法 人 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会
〒162-0065 新 宿 区 住 吉 町 1-15 四 ツ 谷 TTビル 3 階
( 都 営 新 宿 線 曙 橋 駅 徒 歩 1 分 )
TEL:03-6380-4341 FAX:03-3356-4381
E-mail:info@jshbps.jp
学 会 ホームページ:http://www.jshbps.jp/
2.ランチョンセミナー
5 月 31 日 ( 木 )および 6 月 1 日 ( 金 ) 開 催 のランチョンセミナーは 事 前 チケット 制 といたします。
配 布 場 所 、 配 布 時 間 は 下 記 の 通 りです。
配 布 場 所 : 大 阪 国 際 会 議 場
5 階 メインホワイエ
配 布 時 間 : 5 月 31 日 ( 木 )6:45~11:50( 当 日 開 催 分 のみ 受 付 、 予 定 数 に 達 し 次 第 終 了 )
6 月 1 日 ( 金 )7:00~12:15
*…セミナーチケットは 当 該 セミナー 開 始 時 より 無 効 となります。
セミナー 開 始 後 は 先 着 順 でのご 入 場 となりますので、あらかじめご 了 承 ください。
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3. 休 憩 コーナー
5 階 機 器 展 示 会 場 付 近 に 休 憩 コーナーを 設 けております。
お 手 持 ちのPCでインターネットをご 利 用 いただけます。
4.クローク
5 階 メインホワイエに 設 けております。ご 利 用 可 能 時 間 は 以 下 のとおりです。
5 月 30 日 ( 水 ) 10:00~20:00
5 月 31 日 ( 木 ) 6:45~19:30
6 月 1 日 ( 金 ) 7:00~16:30
※ 貴 重 品 はお 預 かりできませんので 予 めご 了 承 ください。
5.その 他 のご 注 意
… 会 期 中 は 原 則 として、 電 話 のお 取 次 ぎ、 会 場 内 でのお 呼 び 出 し 放 送 は 行 いません。お 呼 び 出 しをご 希 望 の
場 合 は 5 階 の 総 合 受 付 にお 申 し 出 ください。メッセージボードに 掲 示 いたします。
… 会 場 内 では、マナーモードなどを 使 用 して 携 帯 電 話 のお 呼 び 出 し 音 を 出 さないようにご 注 意 願 います。
6. 会 期 中 のお 問 合 せ 先
第 24 回 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 ・ 学 術 集 会 運 営 本 部
5 階 会 議 室 502
TEL:06(4803)5555( 左 記 代 表 より「 第 24 回 肝 胆 膵 外 科 学 会 ・ 学 術 集 会 学 会 本 部 」 呼 び 出 し)
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発 表 者 へのお 願 い
1. 講 演 発 表
1 ) 発 表 形 式 について
◦すべての 講 演 発 表 (ビデオでの 発 表 含 む)はPCプレゼンテーションのみとなります。
…スライドおよびVHS/S-VHSビデオテープ 用 ビデオデッキは 使 用 できませんのでご 注 意 ください。
◦…PCプレゼンテーションでは、PC 本 体 持 込 またはメディア(USBフラッシュメモリー、CD-R) 持 込
による 発 表 が 可 能 です。
…トラブル 回 避 のため、 必 ずバックアップメディアをご 用 意 ください。なおMO,…FD,…ZIP、DVDな
ど 他 のメディアでは 受 付 できません。
…CD-R 書 き 込 みはISO9660フォーマットをご 持 参 ください。パケットライトなど 特 殊 な 機 能 は 読 め
ない 原 因 になることがありますのでご 注 意 ください。
◦… 発 表 データのファイル 名 は「 発 表 日 _ 演 題 番 号 _ 氏 名 ( 漢 字 )」としてください。
例 )0530_シンポジウム1-1_ 兵 庫 太 郎
◦ 演 題 発 表 は 演 題 上 のマウスを 使 用 し、 演 者 ご 自 身 で 操 作 していただきます。
【ビデオ 発 表 での 注 意 点 】
本 学 術 集 会 でのビデオ 発 表 については、PCの 動 画 ( 音 声 出 力 可 能 )を 用 いての 発 表 に 限 定 させ
ていただきます。
会 場 内 ではビデオテープおよびDVDの 再 生 機 材 は 用 意 しておりませんのでご 注 意 ください。
なお、PCの 動 画 を 用 いてのご 発 表 に 関 しては、「 4 )PC 本 体 持 込 の 注 意 点 」および「 5 )メディ
ア 持 込 の 注 意 点 」をご 参 照 ください。
2 )PCデータ 受 付 について
◦…5 階 メインホワイエにPCデータ 受 付 を 設 置 いたします。
◦…PCデータ 受 付 にて 発 表 30 分 前 までに 受 付 を 済 ませ、データのチェック、 登 録 を 行 ってください。
PC 本 体 持 込 の 場 合 は 出 力 確 認 をお 願 いいたします。
◦…メディア(USBフラッシュメモリー、CD-R)を 持 込 みの 場 合 、オペレーターがデータを 受 け 取 り、サー
バーへコピーいたします。データは 会 期 終 了 後 、 主 催 者 側 で 責 任 を 持 って 消 去 いたします。
◦… 朝 早 いセッションのご 発 表 データは、できるだけ 前 日 までに 受 付 をお 済 ませください。
3 )PC 発 表 について
◦… 発 表 データは、PCまたはメディア(USBフラッシュメモリー、CD-R)にてお 持 ちください。
MacintoshはPC 本 体 持 込 のみとなりますのでご 注 意 ください。ご 発 表 データに 動 画 ファイルを 添 付
されている 場 合 はPC 本 体 持 込 を 推 奨 いたします。 使 用 するアプリケーションはPowerPointのみと
させていただきます。
◦… 発 表 時 間 を 厳 守 してください。
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◦… 各 セッションにより 進 行 が 異 なりますので、 司 会 ・ 座 長 の 指 示 に 従 ってください。
◦…スクリーンは 1 画 映 写 となります。
◦… 発 表 用 液 晶 プロジェクターの 解 像 度 は1024×768(XGA)まで 対 応 可 能 です。
4 )PC 本 体 持 込 の 注 意 点
◦… 当 日 発 表 されるデータ( 完 成 版 )は、デスクトップ 画 面 上 に 保 存 してください。 使 用 するアプリケー
ションはPowerPointのみとさせていただきます。
◦…あらかじめPC 本 体 のパスワード、スクリーンセイバー、 省 電 力 設 定 の 解 除 をしておいてください。
◦… 出 力 コネクターとの 接 続 は「MiniD-sub15ピン」を 用 意 しております。それ 以 外 のコネクター 形 状
をお 持 ちの 方 は、 変 換 コード」をご 用 意 ください。また、PCのACアダプターは 必 ずご 持 参 ください。
◦…PC 本 体 持 込 の 場 合 にもメディアでのバックアップ 用 データをご 用 意 ください。
◦…PCデータ 受 付 での 試 写 後 、 発 表 会 場 左 手 前 方 のPCオペレーター 席 までPC 本 体 をご 持 参 ください。
◦… 発 表 終 了 後 、PCの 引 き 取 りは、 同 PCオペレーター 席 にてお 願 いします。
5 )メディア 持 込 の 注 意 点
◦… 当 日 設 置 される 機 材 のOSは、Windows 7 です。MacintoshはPC 本 体 持 込 のみとなりますのでご 注
意 ください。
◦…アプリケーションソフトはWindows…PowerPoint2003/2007/2010に 限 定 させていただきます。 持
ち 込 まれるメディアには 当 日 発 表 されるデータ( 完 全 版 ) 以 外 のデータを 入 れないようにしてくだ
さい。
◦…フォントは 文 字 化 けを 防 ぐため 下 記 のフォントに 限 定 して 使 用 してください。
MSゴシック、MSPゴシック、MS 明 朝 、MSP 明 朝
Arial、Arial…Black、Arial…Narrow、Century、Century…Gothic、Times…New…Roman
◦… 動 画 データは、Windows…Media…Player11の 初 期 状 態 に 含 まれるコーデックで 再 生 可 能 のものに 限
定 させていただきます。
◦… 事 前 に 発 表 データを 作 成 されたPC 以 外 の 機 体 で 動 作 確 認 をおこなってください。
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6 ) 発 表 ・ 討 論 時 間 について
セッション 名
略 号
発 表 討 論
時 間 時 間
備 考
基 調 講 演 ( 国 際 ビデオシンポジウムの 招 聘 者 ) KL 20 分 5 分
理 事 長 講 演 - 30 分 -
会 長 講 演 - 30 分 -
プレナリーセッション PS 8 分 8 分
特 別 企 画 1( 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 の 実 際 肝 ・ 胆 ・ 膵 ) SL1 15 分 3 分
特 別 企 画 3 - 1( 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 1 ) SL3-1 10 分 5 分
特 別 企 画 3 - 2( 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 2 ) SL3-2 10 分 5 分
特 別 企 画 3 - 3( 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 3 ) SL3-3 7 分 0 分 総 合 討 論 あり
特 別 企 画 3 - 4( 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 4 ) SL3-4 7 分 0 分 総 合 討 論 あり
特 別 企 画 3 - 5( 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 5 ) SL3-5 10 分 5 分
特 別 企 画 3 - 6( 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 6 ) SL3-6 7 分 3 分
特 別 企 画 3 - 7( 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 7 ) SL3-7 5 分 3 分
特 別 企 画 3 - 8( 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 8 ) SL3-8 7 分 3 分
国 際 ビデオシンポジウム 1( 肝 ) VS1 7 分 3 分 指 定 演 者 、 一 般 演 者 共 通
国 際 ビデオシンポジウム 2( 胆 ) VS2 10 分 5 分 指 定 演 者 、 一 般 演 者 共 通
国 際 ビデオシンポジウム 3( 膵 )
VS3
10 分 5 分 指 定 演 者
7 分 3 分 一 般 演 者
国 際 ビデオシンポジウム 4( 内 視 鏡 外 科 )
VS4
10 分 5 分 指 定 演 者
6 分 2 分 一 般 演 者
シンポジウム 1( 肝 ) SY1 6 分 0 分 総 合 討 論 あり
シンポジウム 2( 胆 ) SY2 10 分 4 分
シンポジウム 3( 膵 ) SY3 8 分 5 分
シンポジウム 4( 内 視 鏡 外 科 ) SY4 7 分 3 分
パネルディスカッション 1( 肝 ) PD1 6 分 2 分
パネルディスカッション 2( 胆 ) PD2 7 分 2 分 総 合 討 論 あり
パネルディスカッション 3( 膵 ) PD3 6 分 1 分 総 合 討 論 あり
パネルディスカッション 4( 総 合 ) PD4 8 分 4 分
パネルディスカッション 5(この 症 例 をどうするか 肝 ) PD5 12 分 18 分
パネルディスカッション 6(この 症 例 をどうするか 胆 ) PD6 6 分 14 分
パネルディスカッション 7(この 症 例 をどうするか 膵 ) PD7 6 分 14 分
パネルディスカッション 8(この 症 例 をどうするか 内 視 鏡 外 科 ) PD8 8 分 12 分
ワークショップ 1( 肝 ) WS1 6 分 0 分 総 合 討 論 あり
ワークショップ 2( 胆 ) WS2 6 分 3 分
ワークショップ 3( 膵 ) WS3 5 分 2 分
ワークショップ 4( 内 視 鏡 外 科 ) WS4 6 分 3 分
ビデオワークショップ 1( 肝 ) VW1 5 分 2 分
ビデオワークショップ 2( 胆 ) VW2 5 分 2 分
ビデオワークショップ 3( 膵 ) VW3 6 分 2 分
ビデオワークショップ 4(その 他 ) VW4 5 分 3 分
リサーチワークショップ RW 4 分 2 分
クリニカルワークショップ CW 4 分 2 分
ミニシンポジウム MSY 4 分 2 分
第 3 回 高 度 技 能 医 修 練 者 ビデオクリニック VC 10 分 10 分
ミニビデオワークショップ MVW 4 分 2 分
ポスターセッション P 3 分 2 分
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7 ) 次 演 者 席
◦… 各 会 場 内 左 手 前 方 (PCオペレーター 席 付 近 )が 次 演 者 席 になります。ご 自 身 の 発 表 開 始 15 分 前 ま
でに 次 演 者 席 にお 着 きください。
◦… 演 者 は 発 表 終 了 後 も、できるだけセッション 終 了 まで 会 場 内 にて 待 機 ください。
2.ポスター 発 表
1 )ポスター 貼 付 ・ 撤 去 について
…ポスター 受 付 は 設 置 いたしません。ポスター 貼 付 用 ピンと 演 者 リボンは 各 ポスターパネルに 設 置 して
おりますので、ご 自 身 の 演 題 番 号 の 掲 示 場 所 までお 進 みください。
…ポスター 貼 付 ・ 撤 去 については、 所 定 の 時 間 内 に 行 っていただきますようお 願 いいたします。
… 撤 去 時 間 を 過 ぎても 掲 示 してあるポスターは 事 務 局 にて 処 分 いたします。
日 程 貼 付 発 表 撤 去
5 月 30 日 ( 水 ) 10:00~11:30 14:15~15:00 17:30~18:30
5 月 31 日 ( 木 ) 7:00~ 9:30 13:10~13:55 17:30~18:30
6 月 1 日 ( 金 ) 7:00~ 9:30 11:40~12:40 16:00~17:00
2 ) 発 表 形 式 ・ 時 間
口 頭 発 表 と 討 論 は、 座 長 の 指 示 のもと、ご 自 身 のポスターの 前 で 行 います。
…プログラムでセッション 開 始 時 刻 をご 確 認 のうえ、15 分 前 までにはご 自 身 のパネル 前 にお 越 しくださ
い。 演 者 リボンは 発 表 時 、 目 につきやすい 場 所 につけてください。
発 表 時 間 3 分 ・ 討 論 時 間 2 分
3 )ポスター 作 成 要 領
… 演 題 番 号 は 運 営 事 務 局 にて 用 意 いたします。 右 図 のパ
ネルの 規 格 に 従 って、 演 題 タイトル、 所 属 名 、 発 表 内
容 のポスターをご 用 意 ください。
4 ) 優 秀 ポスターの 表 彰 について
… 毎 日 のセッション 終 了 後 、 優 秀 ポスターを 選 考 し、 表
▲ ▲
◀
◀
90cm
70cm
20cm P1-1 演 題 タイトル・ 所 属 名
▼
▲
▶
▶
彰 いたします。パネルに 受 賞 リボンの 付 いた 演 者 の 先
生 は、 必 ずご 出 席 願 います。
◦5/30( 水 )・5/31( 木 )の 表 彰 式 …… 社 員 総 会 で 表 彰
【5/31( 木 )17:05~19:05
大 阪 国 際 会 議 場 5F メインホール( 第 1 会 場 )】
◦6/1( 金 )の 表 彰 式 …… 閉 会 式 にて 表 彰
210cm
190cm
発 表 内 容
ポスター 貼 面 有 効 サイズ
横 90cm× 縦 190cm
【6/1( 金 )16:50~ 第 1 会 場 】
▼
▼
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司 会 ・ 座 長 へのお 願 い
1. 講 演 発 表
◦…セッション 開 始 15 分 前 までに 会 場 内 右 手 前 方 の 次 座 長 席 にお 越 しください。
◦… 発 表 ・ 討 論 については 前 出 の 一 覧 表 をご 参 照 ください。
2.ポスター 発 表
…セッション 開 始 15 分 前 までに 各 ポスター 会 場 の 座 長 受 付 にお 越 しください。 座 長 リボンなどをお 渡 しい
たします。セッション 開 始 5 分 前 には、 発 表 順 が 1 番 目 のポスター 前 に 待 機 してください。
○ 所 属 の 記 載 について
… 大 学 院 重 点 化 、 独 立 行 政 法 人 化 などに 伴 い、ご 所 属 機 関 名 の 記 載 に 混 乱 が 見 られ、 同 一 施 設 の 演 者 間 でも
統 一 されてない 例 が 多 くございます。 本 プログラム・ 抄 録 集 はご 登 録 いただいたデータをそのまま 使 用 し
ておりますため、 記 載 形 式 の 不 統 一 など、 見 苦 しい 点 があるかと 存 じますが、ご 了 承 くださいますようお
願 いいたします。
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日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 クレジットについて
… 本 学 術 集 会 では 下 記 の 要 領 により 肝 胆 膵 外 科 高 度 技 能 専 門 医 と 高 度 技 能 指 導 医 の 認 定 ・ 更 新 時 、および
評 議 員 認 定 ・ 更 新 時 に 必 要 なクレジットが 取 得 できます。 評 議 員 新 規 申 請 は 平 成 26 年 度 、 評 議 員 更 新 申 請
は 平 成 28 年 度 からクレジットが 必 要 になります。
※ 学 術 集 会 出 席 : 1 点 ( 学 術 集 会 参 加 証 により 付 与 )
※ 教 育 プログラム 受 講 : 1 講 座 受 講 につき 3 点 ( 受 講 証 明 書 により 付 与 )
1. 学 術 集 会 出 席 クレジット
学 術 集 会 出 席 クレジットは 学 術 集 会 参 加 証 により 付 与 されます。
参 加 証 の 再 発 行 はいたしませんので 大 切 に 保 管 してください。
2. 教 育 プログラム 受 講 クレジット
◦… 受 付 時 に「 教 育 プログラム 受 講 証 明 書 」を 3 セミナー 分 として 3 枚 をお 渡 しします。
◦… 教 育 プログラム 受 講 後 に 必 要 事 項 を 記 入 の 上 、 会 場 出 口 にて「 教 育 プログラム 受 講 証 明 書 」に 受 講 印
の 押 印 を 受 けてください。 受 講 証 は 再 発 行 いたしませんので、ご 自 身 で 大 切 に 保 管 してください。
…また、 受 講 印 がない 場 合 は 受 講 を 認 めません。
◦… 教 育 プログラム 開 始 15 分 を 過 ぎての 入 場 はクレジットの 取 得 は 認 めません。
◦… 教 育 プログラムを 途 中 退 席 された 場 合 、いかなる 理 由 であってもクレジットの 取 得 は 認 めません。
【 教 育 プログラムー 覧 】
セミナー 名 日 程 時 間 会 場
教 育 セミナー 1
「 医 の 倫 理 」・「 肝 胆 膵 癌 の 手 術 を 取 り 巻 く 集 学 的 治 療 」 5 月 30 日 ( 水 ) 12:30~14:00 第 1 会 場
教 育 セミナー 2
「 肝 切 除 をめぐって」
5 月 31 日 ( 木 ) 7 :15~ 8 :45 第 1 会 場
教 育 セミナー 3
「 胆 膵 領 域 の 発 生 からみた 局 所 解 剖 ・ 合 理 的 手 術 」
6 月 1 日 ( 金 ) 7 :30~ 9 :00 第 1 会 場
※… 本 学 術 集 会 においては、 学 術 集 会 参 加 ( 1 点 )、 教 育 プログラム 受 講 ( 計 9 点 )で 最 大 10 点 のクレジットを 取 得 で
きます。
○ 教 育 プログラム 受 講 証 明 書 について
「 教 育 プログラム 受 講 証 明 書 」にはお 名 前 の 記 入 が 必 要 となります。
必 ず 押 印 を 受 ける 前 にご 記 名 いただきますようお 願 いいたします。
-15-

会 議 ・ 委 員 会 等 のご 案 内
【 理 事 会 】
2012 年 5 月 30 日 ( 水 ) 8 :30~11:00
大 阪 国 際 会 議 場 7 階 会 議 室 701
【 高 度 技 能 専 門 医 認 証 式 / 社 員 総 会 】
2012 年 5 月 31 日 ( 木 )17:05~19:05
大 阪 国 際 会 議 場 5 階 メインホール〈 第 1 会 場 〉
【 各 種 委 員 会 】
2012 年 5 月 29 日 ( 火 )
委 員 会 名 時 間 会 場
高 度 技 能 専 門 医 制 度 委 員 会 … 11:00-12:00 会 議 室 803
倫 理 委 員 会 11:00-12:00 会 議 室 805
保 険 診 療 委 員 会 12:00-13:00 会 議 室 803
利 益 相 反 委 員 会 12:00-13:00 会 議 室 805
Editorial…Board…Meeting 13:00-15:00 会 議 室 1202
評 議 員 選 考 委 員 会 15:00-16:00 会 議 室 803
胆 道 癌 取 扱 い 規 約 委 員 会 16:00-17:00 会 議 室 801
教 育 プログラム 立 案 小 委 員 会 16:00-17:00 会 議 室 804
肝 臓 プロジェクトワーキンググループ 17:00-18:00 会 議 室 803
胆 道 プロジェクトワーキンググループ 17:00-18:00 会 議 室 805
膵 臓 プロジェクトワーキンググループ 18:00-19:00 会 議 室 803
内 視 鏡 外 科 関 連 委 員 会 18:00-19:00 会 議 室 804
データベース 委 員 会 18:00-19:00 会 議 室 805
2012 年 5 月 30 日 ( 水 )
委 員 会 名 時 間 会 場
Scientific…Committee…Meeting 7:00-8:30 会 議 室 803
【The…First…Japan-Taiwan…International…Collaboration…Project…Meeting】
(Sponsored…by…SHIONOGI…&…CO.,…LTD.)
共 催 : 塩 野 義 製 薬 株 式 会 社
2012 年 5 月 31 日 ( 木 )11:20~12:10
大 阪 国 際 会 議 場 12 階 会 議 室 1201
-16-

【 市 民 公 開 講 座 】
◆ 1 . 膵 臓 がん
PanCAN…パープルリボンキャラバン2012…in… 大 阪 「 膵 臓 がんに 光 をあてる」
日 時 :2012 年 5 月 26 日 ( 土 ) 開 演 13:00( 開 場 12:30)
会 場 : 大 阪 国 際 会 議 場 グランキューブ 10 階 会 議 室 1004~7
共 催 :Pan…CAN…Japan
◆ 2 . 肝 臓 がん
日 時 :2012 年 6 月 1 日 ( 金 ) 開 演 14:30
会 場 : 大 阪 国 際 会 議 場 グランキューブ 12 階 会 議 室 1202( 第 5 会 場 )
【 全 員 懇 親 会 】
2012 年 5 月 31 日 ( 木 )19:30~21:30
リーガロイヤルホテル 本 館 2 階 山 楽 の 間
【 閉 会 式 】※ 3 日 目 の 優 秀 ポスター 表 彰 式 を 実 施
2012 年 6 月 1 日 ( 金 )16:50~17:00
大 阪 国 際 会 議 場 5 階 メインホール〈 第 1 会 場 〉
-17-

タイムテーブル 第 1 日 目 5 月 30 日 ( 水 )
7:3 0
第 1 会 場 第 2 会 場 第 3 会 場 第 4 会 場 第 5 会 場 第 6 会 場
5F
10F
10F
12F
12F
10F
メインホール
会 議 室 1001+1002
会 議 室 1003
特 別 会 議 場
会 議 室 1202
会 議 室 1008
8:0 0
9:0 0
10:0 0
11:0 0
12:0 0
13:0 0
14:0 0
12:25~12:30 開 会 式
12:30~14:00
教 育 セミナー1
「 医 の 倫 理 」・「 」、「 肝 胆 膵 癌 の
癌 の 手 術 を 取 り 巻 く く
集 学 的 治 療 」
司 会 : 青 木 達 哉
跡 見
裕
11:30~12:20
ランチョンセミナー1
大 腸 癌 肝 転 移 の 外 科 治 療
~ 化 学 ・ 分 子 標 的 治 療 の 光 と 影 ~
司 会 : 渡 邊 昌 彦
演 者 : 別 府 透
共 催 :㈱ヤクルト 本 社
11:30~12:20
11:30~12:20
ランチョンセミナー2
新 しい 肝 門 部 胆 管 癌 規 約 の 提 唱
司 会 : 高 田 忠 敬
司 会 : 跡 見
演 者 : 梛 野 正 人
共 催 : 大 鵬 薬 品 工 業 ㈱
ランチョンセミナー3
膵 ・ 胆 道 癌 の 集 学 的 治 療 の 最 新 の 知 見
裕
演 者 : 上 坂 克 彦
共 催 : 日 本 イーライリリー㈱
15:0 0
16:0 0
17:0 0
18:0 0
15:00~16:00
ビデオワークショップ1 肝
HangingManeuver 適 応 とその 応 用
司 会 : 内 山 和 久
古 川 博 之
特 別 発 言 : 後 藤 満 一
16:00~17:00
ワークショップ1 肝
転 移 性 肝 癌 に 対 する 化 学 療 法 後 肝 切 除 の 安 全 性
司 会 : 別 府 透
中 島 祥 介
総 括 : 山 本 順 司
17:00~18:20
17:00~18:20
特 別 企 画 1-1
「 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術
の 実 際 ~ 肝 ~」
司 会 : 幕 内 雅 敏
島 田 光 生
15:00~16:00
ビデオワークショップ2 胆
解 剖 学 的 変 異 や 特 殊 な 症 例 の 胆 管 癌 に 対 する 手 術
司 会 : 宮 崎 耕 治
藤 井 秀 樹
特 別 発 言 : 竜 崇 正
16:00~17:00
ワークショップ2 胆
PVEの 適 応 と 限 界
司 会 : 窪 田 敬 一
武 冨 紹 信
総 括 : 山 本 雄 造
特 別 企 画 1-2
「 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術
の 実 際 ~ 胆 ~」
司 会 : 門 田 守 人
宮 川 秀 一
15:00~16:00
ビデオワークショップ3 膵
膵 空 腸 吻 合 法
司 会 : 杉 山 政 則
鈴 木 康 之
特 別 発 言 : 細 谷 亮
16:00~17:00
16:00~17:00
ワークショップ3 膵 ワークショップ4
膵 尾 側 切 除 における 膵 切 離 法 とその 成 績
司 会 : 中 郡 聡 夫
竹 山 宜 典
総 括 : 永 井 秀 雄
17:00~18:20
特 別 企 画 1-3
「 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術
の 実 際 ~ 膵 ~」
司 会 : 今 泉 俊 秀
木 下 壽 文
15:00~16:00
ビデオワークショップ4
生 体 肝 移 植 における 手 術 手 技 の 工 夫
司 会 : 高 田 泰 次
菅 原 寧 彦
特 別 発 言 : 猪 股 裕 紀 洋
内 視 鏡 外 科
Lap-cにおける 術 中 胆 道 損 傷 ( 術 中 の 対 処 と 術 後 の 対 処 も 含 めて)
司 会 : 山 下 裕 一
徳 村 弘 実
総 括 : 木 村 泰 三
15:00~16:00 【Eng】
ミニビデオワークショップ1
肝 1
HepatobiliarySurgery
司 会 :Miin-FuChen
木 内 哲 也
16:00~17:00
ミニシンポジウム1
膵 1
膵 癌 1
司 会 : 里 井 壯 平
島 村 弘 宗
15:00~16:00 【Eng】
ミニビデオワークショップ2
膵 1
PancreaticSurgery
司 会 :DongWookChoi
江 川 新 一
16:00~17:00
ミニシンポジウム2
肝 1
肝 癌
司 会 : 大 河 内 信 弘
大 段 秀 樹
19:0 0
18:20~19:40 【Eng】
特 別 企 画 2
International
CollaborationProject
Meeting
司 会 : 高 田 忠 敬
DongWookChoi
共 催 : 大 鵬 薬 品 工 業 株 式 会 社
20:0 0
【Eng】…… 英 語 セッション
-18-

第 7 会 場 第 8 会 場 第 9 会 場 ポスター 会 場 1 ポスター 会 場 2 ポスター 会 場 3
11F
8F
8F
5F
10F
12F
会 議 室 1101+2
会 議 室 801
会 議 室 802
小 ホール
会 議 室 1004~7+1009
ホワイエ
10:00~11:30
ポスター 貼 付
14:15~15:00
ポスターセッション
P1~P14
14:15~15:00
ポスターセッション
P15~P32
14:15~15:00
ポスターセッション
P33~P37
15:00~16:00
ミニビデオワークショップ3
膵 2
膵 空 腸 吻 合
司 会 : 萱 原 正 都
竹 田 伸
16:00~17:00
ミニシンポジウム3
胆 1
肝 門 部 胆 管 癌
司 会 : 斎 浦 明 夫
力 山 敏 樹
15:00~16:00
15:00~16:00
ミニビデオワークショップ4
胆 1
解 剖 学 的 変 異 症 例
司 会 : 田 端 正 己
七 島 篤 志
16:00~17:00
ミニシンポジウム4
鏡 視 下 1
鏡 視 下 手 術
司 会 : 杉 岡 篤
三 澤 健 之
ミニビデオワークショップ5
肝 2
HangingManeuver
司 会 : 谷 合 信 彦
山 田 晃 正
16:00~17:00
ミニシンポジウム5
胆 2
胆 嚢 癌 ・ 術 中 損 傷
司 会 : 新 井 田 達 雄
土 田 明 彦
17:30~18:30
ポスター 撤 去
-19-

タイムテーブル 第 2 日 目 5 月 31 日 ( 木 )
7:3 0
8:0 0
第 1 会 場 第 2 会 場 第 3 会 場 第 4 会 場 第 5 会 場 第 6 会 場
5F
メインホール
7:15~ 8:45
教 育 セミナー2
「 肝 切 除 をめぐって」
司 会 : 矢 永 勝 彦
兼 松 隆 之
10F
会 議 室 1001+1002
10F
会 議 室 1003
12F
特 別 会 議 場
12F
会 議 室 1202
10F
会 議 室 1008
9:0 0
10:0 0
8:50~10:20
シンポジウム1
肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除
術 : 系 統 的 切 除 か
部 分 切 除 か
司 会 : 具 英 成
川 崎 誠 治
特 別 発 言 : 嶋 田 紘
8:50~10:20
シンポジウム2
肝 門 部 胆 管 癌 の 切 除 方
法 : 脈 管 合 併 切 除 と
アプローチ
司 会 : 塚 田 一 博
海 野 倫 明
特 別 発 言 : 二 村 雄 次
8:50~10:20
シンポジウム3
“Borderlineresectable”
膵 癌 をどうするか
(neoadjuvant,adjuvant,
one-stepsurgery)
司 会 : 伊 佐 地 秀 司
太 田 哲 生
特 別 発 言 : 永 川 宅 和
8:50~10:20
シンポジウム4
内 視 鏡 外 科 の 進 展 ・
ロボット 手 術
司 会 : 金 子 弘 真
橋 爪 誠
特 別 発 言 : 加 納 宣 康
11:0 0
12:0 0
10:20~11:10
プレナリーセッション
司 会 : 窪 田 敬 一
山 上 裕 機
ディスカッサント: 田 中 真 二
北 川 裕 久
大 東 弘 明
11:10~12:10
ミニシンポジウム6
この 症 例 をどうするか1
肝 ・ 胆
司 会 : 林 道 廣
松 田 政 徳
11:10~12:10
ミニシンポジウム7
この 症 例 をどうするか2
胆 ・ 膵
司 会 : 大 塚 将 之
谷 眞 至
11:10~12:10
ミニシンポジウム8
膵 2
膵 尾 側 切 除
司 会 : 小 山 勇
武 田 和 憲
11:10~12:10
ミニシンポジウム9
肝 2
転 移 性 肝 癌
司 会 : 田 中 邦 哉
山 口 真 彦
11:10~12:10
クリニカル
ワークショップ
司 会 : 花 崎 和 弘
宮 澤 光 男
11:10~12:10
リサーチ
ワークショップ
司 会 : 嶋 田 裕
藤 原 俊 義
13:0 0
12:20~13:10
12:20~13:10
ランチョンセミナー4
肝 切 除 支 援 ナビゲーションの 最 先 端
司 会 : 幕 内 雅 敏
演 者 : 高 本 健 史 、 花 岡 潤
共 催 : 富 士 フイルムメディカル㈱
ランチョンセミナー5
肝 切 除 手 技 の 工 夫 と 安 全 性 の 追 求
司 会 : 門 田 守 人
演 者 : 武 冨 紹 信
共 催 :CSLベーリング㈱
12:20~13:10
ランチョンセミナー6
膵 液 瘻 、 胆 汁 瘻 と 真 正 面 から 向 き 合 って
いく ~ 術 中 pits&fallsと 周 術 期 管 理 ~
司 会 : 千 々 岩 一 男
演 者 : 元 井 冬 彦 、 久 保 正 二
共 催 :ジョンソン・エンド・ジョンソン㈱
12:20~13:10
特 別 企 画 ランチョンセミナー7
新 しく 改 訂 された 急 性 胆 管 炎 ・ 胆 嚢 炎
の 診 療 ガイドライン2013について
司 会 : 炭 山 嘉 伸
演 者 : 高 田 忠 敬
共 催 : 塩 野 義 製 薬 ㈱
12:20~13:10
12:20~13:10
ランチョンセミナー8
再 発 を 見 据 えた 長 期 戦 略 にもとづく 肝 切 除
司 会 : 高 山 忠 利
演 者 : 長 谷 川 潔
共 催 : 科 研 製 薬 ㈱
ランチョンセミナー9
肝 移 植 の 周 術 期 管 理 の 重 要 性
司 会 : 上 本 伸 二
演 者 : 吉 田 龍 一 、 田 邉 稔
共 催 : 大 塚 製 薬 ㈱
14:0 0
15:0 0
14:00~15:40
国 際 ビデオシンポジウム1
各 領 域 高 難 度 手 術 の
StateoftheArt 「 肝 」
司 会 : 上 本 伸 二
國 土 典 宏
基 調 講 演 1:
JacquesBelghiti
【Eng】 14:00~15:40
国 際 ビデオシンポジウム2
各 領 域 高 難 度 手 術 の
StateoftheArt 「 胆 」
司 会 : 宮 崎 勝
梛 野 正 人
基 調 講 演 2:
Sung-GyuLee
【Eng】 14:00~15:40
国 際 ビデオシンポジウム3
各 領 域 高 難 度 手 術 の
StateoftheArt 「 膵 」
司 会 : 田 中 雅 夫
川 原 田 嘉 文
基 調 講 演 3:
L.WilliamTraverso
基 調 講 演 4:
Sun-WheKim
【Eng】 14:00~15:40
【Eng】
国 際 ビデオシンポジウム4
各 領 域 高 難 度 手 術 の
StateoftheArt
「 内 視 鏡 外 科 」
司 会 : 浅 野 武 秀
若 林 剛
基 調 講 演 5:
DanielCherqui
基 調 講 演 6:
JiahongDong
16:0 0
17:0 0
16:05~16:35
会 長 講 演
司 会 : 岡 本 英 三
16:35~17:05
理 事 長 講 演
司 会 : 齋 藤 洋 一
17:05~19:05
15:50~16:05 名 誉 会 員 授 与 式
18:0 0
高 度 技 能 専 門 医 認 定 式
社 員 総 会
19:0 0
20:0 0
【Eng】…… 英 語 セッション
-20-

第 7 会 場 第 8 会 場 第 9 会 場 ポスター 会 場 1 ポスター 会 場 2 ポスター 会 場 3
11F
8F
8F
5F
10F
12F
会 議 室 1101+2
会 議 室 801
会 議 室 802
小 ホール
会 議 室 1004~7+1009
ホワイエ
7:0 0 ~ 9:3 0
ポスター 貼 付
11:10~12:10
ミニシンポジウム10
肝 3
肝 予 備 能
司 会 : 海 道 利 実
田 中 真 二
11:10~12:10
ミニシンポジウム11
胆 3
PVE
司 会 : 江 口 晋
神 山 俊 哉
11:10~12:10
ミニシンポジウム12
膵 3
膵 嚢 胞 腫 瘍
司 会 : 内 田 英 二
平 井 一 郎
13:10~13:55
ポスターセッション
P38~P51
13:10~13:55
ポスターセッション
P52~P69
13:10~13:55
ポスターセッション
P70~P75
17:30~18:30
ポスター 撤 去
-21-

タイムテーブル 第 3 日 目 6 月 1 日 ( 金 )
7:3 0
8:0 0
第 1 会 場 第 2 会 場 第 3 会 場 第 4 会 場 第 5 会 場 第 6 会 場
5F
メインホール
7:30~ 9:00
教 育 セミナー3
「 胆 膵 領 域 の 発 生 からみ
た 局 所 解 剖 ・ 合 理 的 手 術 」
司 会 : 安 藤 久 實
平 田 公 一
10F
会 議 室 1001+1002
10F
会 議 室 1003
12F
特 別 会 議 場
12F
会 議 室 1202
10F
会 議 室 1008
9:0 0
10:0 0
11:0 0
9:05~10:35
パネルディスカッション1
肝
肝 切 除 における 残 肝 体 積
と 予 備 能 のコンセンサス
再 考
司 会 : 有 井 滋 樹
權 雅 憲
特 別 発 言 : 高 崎 健
10:35~11:35
パネルディスカッション5
この 症 例 をどうするか 「 肝 」
司 会 : 佐 々 木 洋
佐 野 圭 二
ディスカッサント: 永 野 浩 昭
神 山 俊 哉
9:05~10:35
パネルディスカッション2
胆
症 例 からみた 胆 嚢 癌 術 式
選 択
司 会 : 島 津 元 秀
千 々 岩 一 男
特 別 発 言 : 中 山 和 道
10:35~11:35
パネルディスカッション6
この 症 例 をどうするか 「 胆 」
司 会 : 堀 口 明 彦
袴 田 健 一
ディスカッサント: 寺 嶋 宏 明
味 木 徹 夫
9:05~10:35
パネルディスカッション3
膵
膵 嚢 胞 性 腫 瘍 の 治 療 戦 略
司 会 : 木 村 理
山 口 幸 二
特 別 発 言 : 岡 正 朗
10:35~11:35
パネルディスカッション7
この 症 例 をどうするか 「 膵 」
司 会 : 村 上 義 昭
土 井 隆 一 郎
ディスカッサント: 江 川 新 一
松 井 淳 一
9:05~10:35
パネルディスカッション4
術 中 の 想 定 外 の 血 管 ・ 胆
管 損 傷 にどう 対 処 するか
司 会 : 野 浪 敏 明
久 保 正 二
特 別 発 言 : 山 中 若 樹
10:35~11:35
第 3 回 高 度 技 能 専 門 医 修 練 者 ビデオクリニック
司 会 : 宮 川 眞 一
大 東 弘 明
ディスカッサント: 佐 藤 好 信
島 田 和 明
田 邉 稔
10:35~11:35
パネルディスカッション8
この 症 例 をどうするか 「 内 視 鏡 外 科 」
司 会 : 中 村 雅 史
針 原 康
ディスカッサント: 本 田 五 郎
新 田 浩 幸
12:0 0
13:0 0
14:0 0
15:0 0
16:0 0
17:0 0
12:45~13:35
ランチョンセミナー10
外 科 の 視 点 からの 膵 癌 化 学 療 法
~GS 療 法 に 焦 点 を 当 てて~
司 会 : 田 中 雅 夫
演 者 : 柳 本 泰 明
共 催 : 大 鵬 薬 品 工 業 ㈱
13:45~14:25
ミニビデオワークショップ6
膵 3 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
司 会 : 伊 藤 壽 記 、 山 崎 将 人
14:25~15:35
特 別 企 画 3
肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科
重 点 セミナー1
「 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を 学 ぶ」
司 会 : 大 坪 毅 人
金 子 弘 真
13:45~14:25
ミニビデオワークショップ7
肝 3 肝 切 除 1
司 会 : 調 憲 、 波 多 野 悦 朗
14:25~15:10
特 別 企 画 3
肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー3
「 膵 切 除 debate 開 腹 vs 腹 腔 鏡 」
司 会 : 高 尾 尊 身 、 佐 田 尚 宏
15:40~16:50
15:40~16:25
特 別 企 画 3
特 別 企 画 3
肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科
肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー4
「 肝 切 除 debate 開 腹 vs 腹 腔 鏡 」
重 点 セミナー2 司 会 : 針 原 康 、 猪 飼 伊 和 夫
「 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 を 学 ぶ」
司 会 : 浅 野 武 秀
吉 田 寛
16:50~17:00 閉 会 式
12:45~13:35
ランチョンセミナー11
肝 胆 膵 癌 治 療 の 新 しい 展 開
司 会 : 伊 佐 地 秀 司
演 者 : 海 野 倫 明
共 催 : 中 外 製 薬 ㈱
12:45~13:35
ランチョンセミナー12
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 ~ 安 全 な 普 及 を 目 指 して~
司 会 : 矢 永 勝 彦
演 者 : 若 林 剛 、 金 子 真 弘
共 催 :ジョンソン・エンド・ジョンソン㈱
13:45~14:25
ミニビデオワークショップ8
肝 4 腹 腔 鏡 下 肝 切 除
司 会 : 串 畑 史 樹 、 高 原 武 志
14:25~16:50
特 別 企 画 3
肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科
重 点 セミナー5
「 肝 膵 内 視 鏡
外 科 手 術 のコツ」
司 会 : 若 林 剛
高 折 恭 一
12:45~13:35
ランチョンセミナー13
肝 切 除 術 の 工 夫
司 会 : 宮 崎 勝
演 者 : 山 本 雅 一 、 國 土 典 宏
共 催 :コヴィディエン ジャパン㈱
13:45~14:25
ミニビデオワークショップ9
膵 4 膵 切 除
司 会 : 初 瀬 一 夫 、 三 浦 文 彦
14:25~15:05
特 別 企 画 3
肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー6
「 胆 嚢 と 総 胆 管 の 内 視 鏡 外 科 1」
司 会 : 徳 村 弘 実 、 野 家 環
15:05~15:55
特 別 企 画 3
肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー7
「 胆 嚢 と 総 胆 管 の 内 視 鏡 外 科 2」
司 会 : 大 橋 秀 一 、 片 山 寛 次
15:55~16:50
特 別 企 画 3
肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー8
「 胆 嚢 と 総 胆 管 の 内 視 鏡 外 科 3」
司 会 : 谷 口 英 治 、 森 俊 幸
12:45~13:35
12:45~13:35
ランチョンセミナー14
大 腸 癌 肝 転 移 治 療 におけるパラダイムシフト
司 会 : 前 原 喜 彦
演 者 : 齋 浦 明 夫
共 催 :メルクセローノ㈱/ブリストル・マイヤーズ㈱
13:45~14:25
ミニビデオワークショップ10
肝 5 肝 移 植
司 会 : 江 川 裕 人 、 安 田 是 和
14:30~16:20
市 民 公 開 講 座
肝 臓 がん
ランチョンセミナー15
NewLeader 達 はこう 考 える~ 安 全 ・ 標
準 化 を 目 指 した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ~
司 会 : 太 田 哲 生
演 者 : 中 村 慶 春 、 倉 田 昌 直
共 催 :ジョンソン・エンド・ジョンソン㈱
13:45~14:25
ミニビデオワークショップ11
肝 6 肝 切 除 2
司 会 : 近 藤 千 博 、 八 木 孝 仁
18:0 0
19:0 0
20:0 0
-22-

第 7 会 場 第 8 会 場 第 9 会 場 ポスター 会 場 1 ポスター 会 場 2 ポスター 会 場 3
11F
8F
8F
5F
10F
12F
会 議 室 1101+2
会 議 室 801
会 議 室 802
小 ホール
会 議 室 1004~7+1009
ホワイエ
7:0 0 ~ 9:3 0
ポスター 貼 付
11:40~12:40
ポスターセッション
P76~P90
11:40~12:40
ポスターセッション
P91~P108
13:45~14:25
ミニビデオワークショップ12
総 合 1 肝 胆 膵 手 術
司 会 : 太 田 岳 洋 、 海 堀 昌 樹
13:45~14:25
13:45~14:25
ミニビデオワークショップ13
胆 2 胆 石 ・ 胆 嚢 炎 1
司 会 : 上 田 順 彦 、 高 畑 俊 一
ミニビデオワークショップ14
胆 3 胆 石 ・ 胆 嚢 炎 2
司 会 : 塚 本 忠 司 、 吉 田 雅 博
16:00~17:00
ポスター 撤 去
-23-

ポスターセッション
タイムテーブル
第 1 日 目
5 月 30 日 ( 水 ) 発 表 14:15-15:00
会 場 NO セッション 名 座 長
ポ
ス
タ
ー
会
場
1
(
5
F
)
ポ
ス
タ
ー
会
場
2
(
10F
)
P1 肝 臓 肝 癌 切 除 1 木 戸 正 浩 神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
P2 肝 臓 肝 癌 症 例 1 遠 山 洋 一 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 柏 病 院 外 科
P3 肝 臓 肝 癌 肝 外 転 移 飯 田 洋 也 明 和 病 院 外 科
P4 肝 臓 肝 予 備 能 落 合 登 志 哉 京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科
P5 肝 臓 術 後 合 併 症 1 今 村 宏 順 天 堂 大 学 医 学 部 肝 胆 膵 外 科
P6 肝 臓 術 後 合 併 症 2 田 浦 康 二 朗 京 都 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科
P7 肝 臓 鏡 視 下 肝 切 除 1 高 済 峯 奈 良 県 立 奈 良 病 院 外 科
P8 肝 臓 鏡 視 下 肝 切 除 2 守 瀬 善 一 藤 田 保 健 衛 生 大 学 坂 文 種 報 徳 会 病 院 外 科
P9 肝 臓 転 移 性 肝 癌 補 助 療 法 森 本 芳 和 大 阪 厚 生 年 金 病 院 外 科
P10 肝 臓 その 他 の 肝 腫 瘍 1 山 田 靖 哉 大 阪 市 立 大 学 大 学 院 腫 瘍 外 科
P11 肝 臓 その 他 の 肝 腫 瘍 2 富 永 正 寛 兵 庫 県 立 がんセンター 消 化 器 外 科
P12 肝 臓 外 傷 ・ 門 脈 来 見 良 誠 滋 賀 医 科 大 学 総 合 外 科 学
P13 胆 道 癌 補 助 療 法 柳 澤 暁 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 柏 病 院 外 科
P14 胆 道 胆 嚢 癌 1 櫻 井 直 樹 山 形 県 立 中 央 病 院 外 科
P15 胆 道 胆 嚢 癌 2 田 中 宏 医 療 法 人 橘 会 … 東 住 吉 森 本 病 院 外 科
P16 胆 道 乳 頭 部 癌 ・NET 澤 田 鉄 二 大 阪 掖 済 会 病 院 消 化 器 外 科
P17 胆 道 胆 管 良 性 山 内 靖 福 岡 大 学 消 化 器 外 科 学
P18 胆 道 良 性 板 倉 淳 山 梨 大 学 附 属 病 院 消 化 器 外 科
P19 膵 臓 膵 癌 補 助 療 法 1 高 森 啓 史 社 会 福 祉 法 人 … 恩 賜 財 団 … 済 生 会 熊 本 病 院
P20 膵 臓 膵 癌 補 助 療 法 2 種 村 匡 弘 国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センター・ 中 国 がんセンター 外 科
P21 膵 臓 膵 癌 補 助 療 法 3 江 口 英 利 大 阪 大 学 消 化 器 外 科
P22 膵 臓 手 術 と 膵 機 能 金 光 敬 一 郎 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 … 熊 本 南 病 院
P23 膵 臓 膵 手 術 再 建 1 松 本 逸 平 神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
P24 膵 臓 膵 手 術 再 建 2 蓮 池 康 徳 西 宮 渡 辺 病 院 外 科
P25 膵 臓 膵 手 術 合 併 症 1 髙 橋 秀 典 大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科
P26 膵 臓 膵 手 術 合 併 症 2 永 川 裕 一 東 京 医 科 大 学 外 科 学 第 三 講 座
P27 膵 臓 嚢 胞 性 腫 瘍 1 鳥 正 幸 大 阪 警 察 病 院 外 科
P28 膵 臓 嚢 胞 性 腫 瘍 2 粕 谷 和 彦 東 京 医 科 大 学 病 院 消 化 器 外 科
P29 膵 臓 その 他 の 腫 瘍 小 澤 文 明 埼 玉 医 科 大 学 総 合 医 療 センター
P30 膵 臓 合 併 症 と 膵 手 術 1 下 田 貢 獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科
P31 膵 臓 合 併 症 と 膵 手 術 2 隈 元 雄 介 北 里 大 学 医 学 部 外 科
P32 膵 臓 高 齢 者 に 対 する 膵 手 術 廣 野 誠 子 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科
ポ
ス P33 膵 臓 膵 炎 1 安 田 武 生 近 畿 大 学 医 学 部 外 科
タ
ー P34 膵 ・ 十 二 指 腸 症 例 藤 本 康 二 医 療 法 人 社 団 … 神 鋼 会 … 神 鋼 病 院
会
場 P35 脾 ・ 血 管 症 例 川 中 博 文 福 岡 市 民 病 院
3
(
P36 鏡 視 下 手 術 胆 道 合 併 症 山 崎 将 人 帝 京 大 学 ちば 総 合 医 療 センター
12F
) P37 鏡 視 下 手 術 胆 嚢 炎 その 他 金 丸 太 一 セコム 医 療 システム 株 式 会 社
-24-

第 2 日 目
5 月 31 日 ( 木 ) 発 表 13:10-13:55
会 場 NO セッション 名 座 長
ポ
ス
タ
ー
会
場
1
(
5
F
)
ポ
ス
タ
ー
会
場
2
(
10F
)
P38 肝 臓 肝 癌 切 除 2 宇 都 宮 徹 徳 島 大 学 消 化 器 ・ 移 植 外 科 学
P39 肝 臓 肝 癌 診 断 堂 野 恵 三 市 立 豊 中 病 院
P40 肝 臓 肝 癌 症 例 2 堀 内 彦 之 久 留 米 大 学 医 学 部 外 科
P41 肝 臓 肝 癌 化 学 療 法 水 口 徹 札 幌 医 科 大 学 外 科 学 第 1 講 座
P42 肝 臓 肝 癌 周 術 期 管 理 高 村 博 之 金 沢 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 再 生 外 科
P43 肝 臓 肝 腫 瘍 脈 管 侵 襲 吉 留 博 之 千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科
P44 肝 臓 ICC 切 除 成 績 上 野 真 一 鹿 児 島 大 学 腫 瘍 制 御 学 ・ 消 化 器 外 科
P45 肝 臓 鏡 視 下 肝 切 除 3 金 沢 景 繁 大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科
P46 肝 臓 鏡 視 下 肝 切 除 4 春 日 井 尚 昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター
P47 肝 臓 転 移 性 肝 癌 1 伊 藤 博 深 谷 赤 十 字 病 院
P48 肝 臓 転 移 性 肝 癌 2 塩 見 尚 礼 滋 賀 医 科 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 一 般 外 科
P49 肝 臓 転 移 性 肝 癌 3 清 水 康 一 富 山 県 立 中 央 病 院
P50 肝 臓 その 他 の 肝 腫 瘍 3 貝 沼 修 千 葉 県 がんセンター 消 化 器 外 科
P51 肝 臓 その 他 の 肝 腫 瘍 4 新 田 隆 士 藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 脾 外 科
P52 肝 臓 その 他 1 石 原 慎 藤 田 保 健 衛 生 大 学 統 合 外 科
P53 肝 臓 その 他 2 髙 見 裕 子 九 州 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科
P54 肝 胆 膵 研 究 打 波 宇 秋 田 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科
P55 胆 道 胆 管 癌 1 岡 本 友 好 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 第 三 病 院 外 科
P56 胆 道 胆 管 癌 2 黒 崎 功 新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
P57 胆 道 胆 管 癌 3 塩 澤 俊 一 東 京 女 子 医 科 大 学 東 医 療 センター
P58 胆 道 胆 嚢 癌 3 ・ 胆 嚢 炎 山 本 為 義 市 立 堺 病 院 外 科
P59 胆 道 乳 頭 部 癌 北 順 二 獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科
P60 胆 道 粘 液 産 生 腫 瘍 1 近 藤 匡
筑 波 大 学 附 属 病 院 水 戸 地 域 医 療 教 育 センター・
水 戸 協 同 病 院 総 合 診 療 部 消 化 器 科
P61 胆 道 胆 嚢 良 性 山 﨑 純 也 宝 塚 市 立 病 院 外 科
P62 胆 道 炎 症 ・その 他 星 野 高 伸 メディカルコート 八 戸 西 病 院
P63 膵 臓 膵 手 術 DP-CAR 元 井 冬 彦 東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科
P64 膵 臓 嚢 胞 性 腫 瘍 3 小 西 大 国 立 がん 研 究 センター 東 病 院
P65 膵 臓 嚢 胞 性 腫 瘍 4 上 村 健 一 郎 広 島 大 学 病 態 制 御 外 科
P66 膵 臓 NET 1 小 山 田 尚 国 立 病 院 機 構 水 戸 医 療 センター 外 科
P67 膵 臓 NET 2 安 保 義 恭 手 稲 渓 仁 会 病 院 … 外 科
P68 膵 臓 鏡 視 下 手 術 橋 本 雅 司 虎 の 門 病 院 消 化 器 外 科
P69 膵 臓 膵 炎 2 松 本 譲 北 海 道 大 学 外 科 学 講 座 消 化 器 外 科 学 分 野 …II
ポ
ス P70 膵 臓 手 術 合 併 症 1 新 地 洋 之 鹿 児 島 大 学 保 健 学 科 外 科 分 野
12F P74 膵 臓 症 例 2 中 村 隆 司 東 北 厚 生 年 金 病 院 消 化 器 センター 外 科
)
P75 内 視 鏡 外 科 胆 嚢 ・ 総 胆 管 内 田 信 治 久 留 米 大 学 医 療 センター 外 科
ー
タ
P71 膵 臓 手 術 合 併 症 2 黒 木 保 外 科
長 崎 大 学 大 学 院 移 植 ・ 消 化 器
会
場
P72 膵 臓 手 術 合 併 症 3 岡 野 圭 一 香 川 大 学 消 化 器 外 科
3
( P73 膵 臓 症 例 1 浅 井 浩 司 東 邦 大 学 医 療 センター 大 橋 病 院 外 科
-25-

第 3 日 目
6 月 1 日 ( 金 ) 発 表 11:40-12:40
会 場 NO セッション 名 座 長
ポ
ス
タ
ー
会
場
1
(
5
F
)
ポ
ス
タ
ー
会
場
2
(
10F
)
P76 肝 臓 肝 癌 予 後 因 子 上 西 崇 弘 石 切 生 喜 病 院 外 科 / 消 化 器 外 科
P77 肝 臓 肝 癌 高 齢 ・ 若 年 相 原 司 明 和 病 院 外 科
P78 肝 臓 肝 良 性 腫 瘍 中 居 卓 也 近 畿 大 学 肝 胆 膵 外 科
P79 肝 臓 肝 癌 再 発 治 療 有 泉 俊 一 東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
P80 肝 臓 巨 大 肝 癌 ・ 破 裂 山 崎 修 十 三 市 民 病 院 外 科
P81 肝 臓 ICC 症 例 佐 藤 四 三 姫 路 赤 十 字 病 院 外 科
P82 肝 臓 転 移 性 肝 癌 4 藪 下 和 久 高 岡 市 民 病 院 外 科
P83 肝 臓 転 移 性 肝 癌 5 松 井 陽 一 関 西 医 科 大 学 附 属 枚 方 病 院 … 消 化 器 外 科
P84 肝 臓 転 移 性 肝 癌 ・その 他 岡 本 好 司 北 九 州 市 立 八 幡 病 院 消 化 器 ・ 肝 臓 病 センター 外 科
P85 肝 臓 移 植 1 貝 原 聡 神 戸 市 立 医 療 センター 中 央 市 民 病 院
P86 肝 臓 移 植 2 田 代 裕 尊 広 島 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科
P87 胆 道 胆 嚢 癌 4 妙 中 直 之 住 友 病 院 外 科
P88 胆 道 粘 液 産 生 腫 瘍 2 池 松 禎 人 浜 松 医 療 センター 外 科
P89 胆 道 胆 管 炎 ・その 他 滝 吉 郎 関 西 電 力 病 院 外 科
P90 胆 道 診 断 その 他 森 本 修 邦 市 立 池 田 病 院 外 科
P91 胆 道 手 術 合 併 症 ・その 他 高 槻 光 寿 長 崎 大 学 移 植 ・ 消 化 器 外 科
P92 膵 臓 膵 癌 術 前 治 療 庄 雅 之 奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科
P93 膵 臓 膵 癌 早 期 膵 癌 その 他 北 川 透 医 療 法 人 協 和 会 協 立 病 院
P94 膵 臓 膵 癌 診 断 飛 田 浩 輔 東 海 大 学 八 王 子 病 院 外 科
P95 膵 臓 特 殊 な 膵 癌 川 口 義 弥 京 都 大 学 iPS 細 胞 研 究 所 臨 床 応 用 研 究 部 門
P96 膵 臓 膵 癌 全 般 石 川 原 近 畿 大 学 医 学 部 付 属 病 院 外 科
P97 膵 臓 NET 3 相 本 隆 幸 日 本 医 科 大 学 外 科
P98 膵 臓 低 侵 襲 手 術 武 田 裕 関 西 労 災 病 院 外 科
P99 膵 臓 外 傷 前 川 博 順 天 堂 大 学 静 岡 病 院
P100 膵 臓 手 術 術 後 出 血 和 田 慶 太 帝 京 大 学 外 科
P101 膵 臓 手 術 尾 側 膵 切 除 長 田 真 二 岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科
P102 膵 臓 手 術 ・ 管 理 ・パス 柳 本 泰 明 関 西 医 科 大 学 附 属 枚 方 病 院 外 科
P103 膵 臓 手 術 ・ 症 例 木 村 康 利 札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科
P104 膵 臓 症 例 3 小 野 山 裕 彦 音 羽 病 院 肝 胆 膵 外 科
P105 肝 胆 膵 教 育 ・ 安 全 藤 川 貴 久 小 倉 記 念 病 院 外 科
P106 内 視 鏡 外 科 胆 嚢 ・ 単 孔 式 飯 田 敦 福 井 大 学 第 一 外 科
P107 内 視 鏡 外 科 胆 嚢 ・ 総 胆 管 ・その 他 梅 澤 昭 子 四 谷 メディカルキューブ
P108 内 視 鏡 外 科 胆 嚢 その 他 豊 田 真 之 帝 京 大 学 外 科
-26-

プログラム
■Keynote Lecture
5 月 31 日 ( 木 )14:00~15:40 [ 第 1 会 場 ]
KL1 Liver Resection for Tumors
Jacques…Belghiti…(University…Denis…Diderot)
5 月 31 日 ( 木 )14:00~15:40 [ 第 2 会 場 ]
KL2 Left Hepatic Trisectionectomy with Simultaneous Resection of Portal vein and Hepatic Artery
for Advanced Perihilar Cholangiocarcinoma
Sung-Gyu…Lee…(Hepato-Biliary…Surgery…and…Liver…Transplantation,…Asan…Medical…Center,…Ulsan…University,…Seoul,…Korea)
5 月 31 日 ( 木 )14:00~15:40 [ 第 3 会 場 ]
KL3 Assessing the Quality of Pancreaticoduodenectomy with Global Metrics – An International
Consensus for Cooperative Commitment
KL4 Current Status of Pancreatic Surgery in Korea
L.…William…Traverso…(St…Luke’s…Center…for…Pancreatic…Disease,…Boise,…Idaho,…USA)
Sun-Whe…Kim…(Department…of…Surgery,…Seoul…National…University…College…of…Medicine,…Seoul,…Korea)
5 月 31 日 ( 木 )14:00~15:40[ 第 4 会 場 ]
KL5 Laparoscopic liver surgery
Daniel…Cherqui…(New…York…Presbyterian…Hospital-Weill…Cornell…Medical…Center,…USA)
KL6 Robotic radical resection for hilar cholangiocarcinoma
Jiahong…Dong…(Hospital…&…Institute…of…Hepatobiliary…Surgery,…Chinese…PLA…General…Hospital,…Beijing,…China)
-27-

■ 理 事 長 講 演
5 月 31 日 ( 木 )16:35~17:05[ 第 1 会 場 ]
理 事 長 講 演
司 会 : 齋 藤 洋 一 (… 大 阪 府 済 生 会 中 津 医 療 福 祉 センター)
PA-1
日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 の 歩 みと 将 来 像
帝 京 大 学 医 学 部 名 誉 教 授
高 田 忠 敬
■ 会 長 講 演
5 月 31 日 ( 木 )16:05~16:35[ 第 1 会 場 ]
会 長 講 演
司 会 : 岡 本 英 三 (… 尼 崎 中 央 病 院 )
PL-1
Liver Surgery Through Verification of Hypothesis
Department…of…Surgery,…Hyogo…College…of…Medicine
Jiro…Fujimoto
■プレナリーセッション
5 月 31 日 ( 木 )10:20~11:10[ 第 1 会 場 ]
プレナリーセッション
司 会 : 窪 田 敬 一 (… 獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科 )
山 上 裕 機 (… 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 二 外 科 )
ディスカッサント: 田 中 真 二 (… 東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 )
北 川 裕 久 (… 金 沢 大 学 消 化 器 外 科 )
大 東 弘 明 (… 大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科 )
PS-1 大 腸 癌 肝 転 移 における 治 療 戦 略 - 遺 伝 子 変 異 情 報 を 基 盤 とした 治 療 戦 略 構 築 の 可 能 性 -
岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 … 消 化 器 外 科
楳 田 祐 三 ほか
PS-2
膵 管 ロストステントの 体 内 動 態 についての 検 討
帝 京 大 学 外 科 門 脇 晋 ほか
PS-3
Full-dose Gemcitabine/Radiationによる 膵 癌 術 前 治 療 が 臨 床 経 過 に 及 ぼす 影 響
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 庄 雅 之 ほか
■ 教 育 セミナー
教 育 セミナー 1
5 月 30 日 ( 水 )12:30~14:00[ 第 1 会 場 ]
「 医 の 倫 理 」・「 肝 胆 膵 癌 の 手 術 を 取 り 巻 く 集 学 的 治 療 」
司 会 : 青 木 達 哉 (… 東 京 医 科 大 学 外 科 学 第 三 講 座 )
跡 見 裕 (… 杏 林 大 学 )
ES1-1-1
医 の 倫 理
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 金 沢 医 療 センター 外 科 萱 原 正 都
ES1-2-1
肝 ・ 胆 道 ・ 膵 癌 の 化 学 療 法 ・ 分 子 標 的 治 療
杏 林 大 学 腫 瘍 内 科 古 瀬 純 司
ES1-2-2
肝 癌 および 膵 癌 に 対 する 重 粒 子 線 の 現 状 と 展 望
放 射 線 医 学 総 合 研 究 序 重 粒 子 医 科 学 センター 病 院 山 田 滋 ほか
ES1-2-3
膵 臓 がんの 集 学 的 治 療
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院
小 菅 智 男
-28-

教 育 セミナー 2
5 月 31 日 ( 木 )7:15~8:45[ 第 1 会 場 ]
「 肝 切 除 をめぐって」
司 会 : 矢 永 勝 彦 (… 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 学 講 座 消 化 器 外 科 )
兼 松 隆 之 (… 長 崎 市 病 院 局 病 院 事 業 管 理 者 )
ES2-1
ES2-2
歴 史 と 術 式 の 開 拓 ・ 変 遷
硬 変 肝 の 切 除 と 肝 再 生
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 山 本 雅 一
兵 庫 医 科 大 学 外 科 ・ 肝 胆 膵 外 科 飯 室 勇 二
ES2-3 肝 門 板 の 局 所 解 剖 に 基 づく 肝 切 除
教 育 セミナー 3
6 月 1 日 ( 金 )7:30~9:00[ 第 1 会 場 ]
「 胆 膵 領 域 の 発 生 からみた 局 所 解 剖 ・ 合 理 的 手 術 」
司 会 : 安 藤 久 實 (… 名 古 屋 大 学 小 児 外 科 )
平 田 公 一 (… 札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科 )
信 州 大 学 外 科 宮 川 眞 一
ES3-1
発 生 学 に 基 づいた 膵 ・ 胆 道 癌 の 進 展 経 路
金 沢 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 再 生 外 科 太 田 哲 生
ES3-2 局 所 解 剖 ・ 進 展 様 式 からみた 合 理 的 手 術 ( 膵 )
山 形 大 学 医 学 部 外 科 学 第 一 講 座 ( 消 化 器 ・ 乳 腺 甲 状 腺 ・ 一 般 外 科 ) 木 村
理
ES3-3 局 所 解 剖 ・ 癌 進 展 様 式 からみた 合 理 的 手 術 ( 胆 道 )
名 古 屋 大 学 外 科 梛 野 正 人
■ 特 別 企 画
特 別 企 画 1 - 1
5 月 30 日 ( 水 )17:00~18:20 [ 第 1 会 場 ]
「 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 の 実 際 ~ 肝 ~」
~ 英 語 版 「 肝 胆 膵 高 難 度 外 科 手 術 」 執 筆 者 によるビデオ 解 説 ~
司 会 : 幕 内 雅 敏 (… 日 本 赤 十 字 社 医 療 センター)
島 田 光 生 (… 徳 島 大 学 消 化 器 ・ 移 植 外 科 )
SL1-1-1
SL1-1-2
前 方 アプローチによる 右 肝 切 除
肝 区 域 切 除 術
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 学 片 桐 聡 ほか
兵 庫 医 科 大 学 外 科 学 肝 胆 膵 外 科 山 中 潤 一 ほか
SL1-1-3
肝 中 央 2 区 域 切 除
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 消 化 器 外 科
矢 永 勝 彦
SL1-1-4
肝 尾 状 葉 切 除
日 本 大 学 消 化 器 外 科 高 山 忠 利
-29-

特 別 企 画 1 - 2
5 月 30 日 ( 水 )17:00~18:20 [ 第 2 会 場 ]
「 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 の 実 際 ~ 胆 ~」
~ 英 語 版 「 肝 胆 膵 高 難 度 外 科 手 術 」 執 筆 者 によるビデオ 解 説 ~
司 会 : 門 田 守 人 (…がん 研 有 明 病 院 )
宮 川 秀 一 (… 藤 田 保 健 衛 生 大 学 消 化 器 第 2 外 科 ( 胆 膵 外 科 ))
SL1-2-1
SL1-2-2
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 尾 状 葉 切 除 ・ 肝 外 胆 管 切 除 を 伴 う 左 側 肝 切 除
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学 遠 藤 格
Right-sided hepatectomy for perihilar cholangiocarcinoma
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科 上 坂 克 彦
SL1-2-3
胆 嚢 癌 に 対 する 肝 S4aS5 切 除
千 葉 大 学 大 学 院 臓 器 制 御 外 科 学
清 水 宏 明 ほか
SL1-2-4
特 別 企 画 1 - 3
胆 道 再 建
5 月 30 日 ( 水 )17:00~18:20 [ 第 3 会 場 ]
「 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 の 実 際 ~ 膵 ~」
~ 英 語 版 「 肝 胆 膵 高 難 度 外 科 手 術 」 執 筆 者 によるビデオ 解 説 ~
司 会 : 今 泉 俊 秀 (… 東 海 大 学 医 学 部 付 属 東 京 病 院 外 科 )
木 下 壽 文 (… 久 留 米 大 学 外 科 )
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 Ⅱ
田 中 栄 一
SL1-3-1
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 標 準 的 アプローチ 法
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 外 科 学 第 2 講 座
山 上 裕 機
SL1-3-2
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 時 の 消 化 管 再 建
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 羽 鳥 隆
SL1-3-3
血 管 浸 潤 例 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
帝 京 大 学 外 科
天 野 穂 高 ほか
SL1-3-4
特 別 企 画 2
膵 体 尾 部 切 除 術
5 月 30 日 ( 水 )18:20~19:40[ 第 3 会 場 ]
InternationalCollaborationProjectMeeting
~JointwithKoreaasourfirststepofJHBPS~
Chairpersons:…Tadahiro…Takada(…Japan…HBP…Surgery…Society)
…
Dong…Wook…Choi(…Korea…HBP…Surgery…Associasion(Samsung…Medical…Center))
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科
江 川 新 一 ほか
SL2-1
SL2-2
The current status and future direction of the research project by the Japanese Society
of HBP Surgery
Wakayama…Medical…University Hiroki…Yamaue
Hepatic surgery projects by the Japanese Society of HBP Surgery
Tokyo…Women’s…Medical…University Masakazu…Yamamoto
SL2-3
Biliary Surgery projects by the Japanese Society of HBP Surgery
Toyota…Regional…Medical…Center
Shuichi…Miyakawa
-30-

SL2-4
SL2-5
Pancreatic Surgery Project by the Japanese Society of HBP Surgery
Wakayama…Medical…University
RCT in Korea in HBP field
Department…of…Surgery…Seoul…National…University…College…of…Medicine
Hiroki…Yamaue
Sun-Whe…Kim
SL2-6
SL2-7
SL2-8
Research of IPMN in Korea
Department…of…Surgery…Division…of…Hepatobiliary…and…Pancreatic…Surgery…Seoul…National…University…Hospital…
Seoul…National…University…College…of…Medicine Jin-Young…Jang
Future perspective of the collaboration project of Japanese and Korean Society of HBP
Surgery
Wakayama…Medical…University Hiroki…Yamaue
Korea-Japan Collaboration Project of HBP Surgery Field (Opinion from Korea)
Department…of…Surgery,…Ajou…University…School…of…Medicine,…Suwon,…Korea Hee…Jung…Wang
Sponsored…by…TAIHO…PHARMACEUTICAL…CO.,…LTD.…
共 催 : 大 鵬 薬 品 工 業 株 式 会 社
特 別 企 画 3 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 1
6 月 1 日 ( 金 )14:25~15:35[ 第 1 会 場 ]
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を 学 ぶ
司 会 : 大 坪 毅 人 (… 聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 )
金 子 弘 真 (… 東 邦 大 学 一 般 消 化 器 外 科 )
SL3-1-1
肝 解 剖
千 葉 県 がんセンター 消 化 器 外 科 趙 明 浩 ほか
SL3-1-2 肝 エネルギーデバイス( 自 動 縫 合 器 の 使 用 法 も 含 む)
九 州 大 学
消 化 器 ・ 総 合 外 科 ( 第 二 外 科 ) 池 田 哲 夫 ほか
SL3-1-3
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 基 本 的 手 技 とトラブルシューティング
東 邦 大 学 外 科 大 塚 由 一 郎 ほか
SL3-1-4 肝 教 育 ( 術 式 の 定 型 化 を 含 む)
特 別 企 画 3 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 2
6 月 1 日 ( 金 )15:40~16:50[ 第 1 会 場 ]
腹 腔 鏡 下 膵 切 除 を 学 ぶ
司 会 : 浅 野 武 秀 (… 国 立 病 院 機 構 千 葉 東 病 院 )
吉 田 寛 (… 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 消 化 器 外 科 )
岩 手 医 科 大 学 外 科 佐 々 木 章 ほか
SL3-2-1
膵 解 剖
札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科 木 村 康 利 ほか
SL3-2-2 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 における 自 動 縫 合 器 の 使 用 法 (エネルギーデバイスも 含 む)
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 三 澤 健 之 ほか
SL3-2-3
腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 の 手 術 手 技 : 開 腹 術 と 同 様 に 安 心 して 行 える 手 技 を 目 指 して
日 本 医 科 大 学 外 科 ( 消 化 器 外 科 ) 中 村 慶 春 ほか
SL3-2-4 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 の 実 際 - 定 型 化 に 向 けて-
昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター 田 中 淳 一 ほか
-31-

特 別 企 画 3 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 3
6 月 1 日 ( 金 )14:25~15:10[ 第 2 会 場 ]
膵 切 除 debate: 開 腹 vs 腹 腔 鏡
司 会 : 高 尾 尊 身 (… 鹿 児 島 大 学 フロンティアサイエンス 研 究 推 進 センター 先 端 医 療 開 発 分 野 )
佐 田 尚 宏 (… 自 治 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 )
SL3-3-1
SL3-3-2
膵 切 除 における 腹 腔 鏡 下 手 術 と 開 腹 手 術 の 適 応
ロボット 支 援 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
国 立 病 院 機 構 大 阪 医 療 センター
藤 田 保 健 衛 生 大 学 胆 膵 外 科
中 森 正 二 ほか
堀 口 明 彦
SL3-3-3
開 腹 下 膵 切 除 の 現 状
名 古 屋 大 学 消 化 器 外 科 竹 田 伸 ほか
SL3-3-4 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 は 標 準 術 式 となるか
特 別 企 画 3 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 4
6 月 1 日 ( 金 )15:40~16:25[ 第 2 会 場 ]
肝 切 除 debate: 開 腹 vs 腹 腔 鏡
司 会 : 針 原 康 (…NTT 東 日 本 関 東 病 院 外 科 )
猪 飼 伊 和 夫 (… 国 立 病 院 機 構 京 都 医 療 センター 外 科 )
川 崎 医 科 大 学
中 村 雅 史 ほか
SL3-4-1
開 腹 肝 切 除 術 と 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 適 応 について
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 学 田 中 真 二 ほか
SL3-4-2
腹 腔 鏡 下 肝 切 除
藤 田 保 健 衛 生 大 学 坂 文 種 報 徳 會 病 院 一 般 消 化 器 外 科 学 講 座 守 瀬 善 一
SL3-4-3
開 腹 下 肝 切 除 の 立 場 から
東 京 大 学 肝 胆 膵 外 科
長 谷 川 潔 ほか
SL3-4-4 当 科 における 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除 の 手 術 成 績
特 別 企 画 3 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 5
6 月 1 日 ( 金 )14:25~16:50[ 第 3 会 場 ]
肝 膵 内 視 鏡 外 科 手 術 のコツ
司 会 : 若 林 剛 (… 岩 手 医 科 大 学 医 学 部 外 科 学 講 座 )
高 折 恭 一 (… 京 都 大 学 外 科 )
岩 手 医 科 大 学 外 科 新 田 浩 幸 ほか
SL3-5-1
Minimally Invasive Major Hepatectomy
New…York…Presbyterian…Hospital-Weill…Cornell…Medical…Center,…USA
Daniel…Cherqui
SL3-5-2
脾 臓 温 存 を 含 む 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 の 手 技
大 分 大 学 第 一 外 科 太 田 正 之 ほか
SL3-5-3
内 視 鏡 下 肝 切 除 「minor hepatectomy」の 手 術 手 技 とコツ
熊 本 大 学 消 化 器 癌 集 学 的 治 療 学 別 府 透 ほか
SL3-5-4
SL3-5-5
Minor pancreatectomy
lateral sectionectomy
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 松 本 逸 平
慶 應 義 塾 大 学 外 科 板 野 理 ほか
-32-

SL3-5-6
Lap-PD
千 葉 県 がんセンター 消 化 器 外 科 趙 明 浩 ほか
SL3-5-7
Robotic-assistant laparascopic precision liver resection
Hospital…&…Institute…of…Hepatobiliary…Surgery,…Chinese…PLA…General…Hospital
Jiahong…Dong ほか
SL3-5-8
da Vinci PDのコツと 有 用 性 について
特 別 企 画 3 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 6
6 月 1 日 ( 金 )14:25~15:05[ 第 4 会 場 ]
胆 嚢 と 総 胆 管 の 内 視 鏡 外 科 1
Lap-C:StateoftheArt 私 の 手 術 手 技 と 方 針
司 会 : 徳 村 弘 実 (… 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 東 北 労 災 病 院 外 科 )
野 家 環 (…NTT 東 日 本 関 東 病 院 外 科 )
藤 田 保 健 衛 生 大 学 消 化 器 外 科 伊 東 昌 広 ほか
SL3-6-1
SL3-6-2
単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 安 全 に 施 行 するための 手 術 手 技
東 邦 大 学 医 療 センター 大 橋 病 院 外 科 渡 邉 学 ほか
SL3-6-3
当 科 における 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 のう 摘 出 術 の 術 式 の 変 遷
KKR 斗 南 病 院 外 科 北 城 秀 司 ほか
SL3-6-4
単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 術 式 の 工 夫 と 適 応 拡 大
特 別 企 画 3 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 7
6 月 1 日 ( 金 )15:05~15:55[ 第 4 会 場 ]
胆 嚢 と 総 胆 管 の 内 視 鏡 外 科 2
Lap-Cのpitfallと 対 策
司 会 : 大 橋 秀 一 (… 大 阪 中 央 病 院 外 科 )
片 山 寛 次 (… 福 井 大 学 医 学 部 附 属 病 院 がん 診 療 推 進 センター)
長 野 市 民 病 院 外 科 林 賢
SL3-7-1
当 院 におけるLap-Cの 術 中 胆 道 損 傷 の 経 験 と 教 訓
川 崎 医 科 大 学 消 化 器 外 科 浦 上 淳 ほか
SL3-7-2
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 LCにおける 胆 道 損 傷 - 新 潟 内 視 鏡 外 科 研 究 会 による 多 施 設 実 態 調 査 成 績 と 単 施 設
追 跡 調 査 -
新 潟 市 民 病 院 消 化 器 外 科 横 山 直 行 ほか
SL3-7-3
SL3-7-4
SL3-7-5
Lap-Cにおける 術 中 胆 道 損 傷 症 例 の 検 討
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 時 の 胆 管 損 傷 の 検 討
Lap-C 胆 道 損 傷 に 対 する 二 期 的 胆 道 再 建 症 例 の 検 討
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 谷 澤 武 久 ほか
福 島 県 立 医 科 大 学 器 官 制 御 外 科 小 山 善 久 ほか
千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 学 高 屋 敷 吏 ほか
SL3-7-6
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 術 中 胆 道 損 傷 例 の 特 徴 とその 対 処 に 関 する 検 討
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 上 野 公 彦 ほか
最 新 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 -Needlescopic cholecystectomy & Single-incision laparoscopic
cholecystectomy-
獨 協 医 科 大 学 越 谷 病 院 第 1 外 科 多 賀 谷 信 美
-33-

特 別 企 画 3 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 8
6 月 1 日 ( 金 )15:55~16:50[ 第 4 会 場 ]
胆 嚢 と 総 胆 管 の 内 視 鏡 外 科 3
鏡 視 下 総 胆 管 手 術
司 会 : 谷 口 英 治 (… 健 保 連 大 阪 中 央 病 院 外 科 )
森 俊 幸 (… 杏 林 大 学 外 科 )
SL3-8-1
総 胆 管 結 石 の 鏡 視 下 手 術
市 立 函 館 病 院 消 化 器 病 センター 消 化 器 外 科 倉 内 宣 明 ほか
SL3-8-2
胆 嚢 総 胆 管 結 石 に 対 する 標 準 治 療 としての 腹 腔 鏡 下 総 胆 管 切 開 切 石 術 の 妥 当 性
健 保 連 大 阪 中 央 病 院 外 科 谷 口 英 治
SL3-8-3
SL3-8-4
Mirizzi 症 候 群 に 対 する 鏡 視 下 手 術 : 特 に 総 胆 管 の 対 処
先 天 性 胆 道 拡 張 症 に 対 する 鏡 視 下 手 術
京 都 大 学 大 学 院 消 化 管 外 科 川 田 洋 憲 ほか
日 本 医 科 大 学 外 科 水 口 義 昭 ほか
SL3-8-5
根 治 切 除 不 能 な 膵 頭 部 癌 ・ 十 二 指 腸 閉 塞 に 対 する 完 全 腹 腔 鏡 下 胆 管 空 腸 吻 合 術 ・ 胃 空 腸 吻 合 術
滋 賀 県 立 成 人 病 センター 外 科 山 本 道 宏 ほか
■ 国 際 ビデオシンポジウム
International Video Symposium 1
5 月 31 日 ( 木 )14:00~15:40[ 第 1 会 場 ]
Highlyadvancedsurgeryinthehepatobiliaryandpancreaticfield(LiverSection)
…Chairpersons:…Shinji…Uemoto(…Kyoto…University)
…
Norihiro…Kokudo(…Tokyo…University)
…
Jacques…Belghiti(…University…Denis…Diderot)
KL1
Liver Resection for Tumors
Jacques…Belghiti…(University…Denis…Diderot)
VS1-1
Hepatectomy applying modified liver hanging maneuver
Atsushi…Nanashima(Nagasaki…University)
VS1-2
VS1-3
VS1-4
VS1-5
VS1-6
Complete extrahepatic glissonean pedicle approach for isolated total caudate lobectomy
Atsushi…Sugioka(Fujita…Health…University)
Liver resection for advanced HCC with Vp4 PVTT using back flow perfusion (BFP)
technique
Takumi…Fukumoto(Kobe…University)
Conversion surgical therapy combined with hepatic arterial infusion chemotherapy for
initially unresectable advanced hepatocellular carcinoma with tumor thrombus in the
inferior vena cava
Etsuro…Hatano(Kyoto…University)
Hybrid procedure of laparoscopic-assisted open liver resection through short upper
midline laparotomy can be applied for all type of hepatectomy.
Susumu…Eguchi(Nagasaki…University)
Attempts to reduce incision length in living donor lateral segmentectomy and left
hepatectomy for living donor liver transplantation
Masahiro…Shinoda(Keio…University)
Overall Summary: Masatoshi…Makuuchi(Japanese…Red…Cross…Medical…Center)
-34-

International Video Symposium 2
5 月 31 日 ( 木 )14:00~15:40[ 第 2 会 場 ]
Highlyadvancedsurgeryinthehepatobiliaryandpancreaticfield(BiliarySection)
…Chairpersons:…Masaru…Miyazaki(…Chiba…University)
…
Masato…Nagino(…Nagoya…University)
…
Sung…Gyu…Lee(…Hepato-Biliary…Surgery…and…Liver…Transplantation,…Asan…Medical…Center,…Ulsan…University,…Seoul,…
Korea)
KL2
VS2-1
VS2-2
VS2-3
VS2-4
VS2-5
Left Hepatic Trisectionectomy with Simultaneous Resection of Portal vein and Hepatic
Artery for Advanced Perihilar Cholangiocarcinoma
Sung-Gyu…Lee…(Hepato-Biliary…Surgery…and…Liver…Transplantation,…Asan…Medical…Center,…Ulsan…University,…Seoul,…Korea)
Left hepatic trisectionectomy for hilar cholangiocarcinoma of the left-side predominance
Hiroaki…Shimizu(Chiba…University)
Left Trisectionectomy with Concomitant Vascular Resectionfor Perihilar
Cholangiocarcinoma
Tomoki…Ebata(Nagoya…University)
Operative procedures for hilar cholangiocarcinoma:notable techniques for complete and
safe resection
Yu…Katayose(Tohoku…University)
Hepatectomy with Arterial Resection and Reconstruction for Hilar Cholangiocarcinoma
Hiroaki…Nagano(Osaka…University)
No-touch and en bloc resection of hilar biliary malignancy in right-sided hepatectomy
with preemptive portal reconstruction
Joe…Matsumoto(Hokkaido…University)
Overall Summary:…Yuji…Nimura(Aichi…Cancer…Center)
International Video Symposium 3
5 月 31 日 ( 木 )14:00~15:40[ 第 3 会 場 ]
Highlyadvancedsurgeryinthehepatobiliaryandpancreaticfield(PancreasSection)
…Chairpersons:…Masao…Tanaka(…Kyushu…University)
…
Yoshifumi…Kawarada(…Sawayaka…Clinic)
…
L.…William…Traverso(…St.Luke’s…Center…for…Pancreatic…Disease,…Boise,…Idaho,…USA)
KL3
KL4
VS3-1
VS3-2
Assessing the Quality of Pancreaticoduodenectomy with Global Metrics – An
International Consensus for Cooperative Commitment
L.…William…Traverso…(St…Luke’s…Center…for…Pancreatic…Disease,…Boise,…Idaho,…USA)
Current Status of Pancreatic Surgery in Korea
Sun-Whe…Kim…(Department…of…Surgery,…Seoul…National…University…College…of…Medicine,…Seoul,…Korea)
Pancreaticogastrostomy: a pancreas-transfixing method with duct-to-mucosa
anastomisis
Kosei…Maemura(Kagoshima…University)
Complete total mesopancreatic excision including superior mesenteric artery and vein
for locally advanced pancreatic head carcinomas
Hirohisa…Kitagawa(Kanazawa…University)
-35-

VS3-3
VS3-4
Mesenteric approach in the isolated pancreatoduodenectomy
Akimasa…Nakao(Nagoya…Central…Hospital)
Distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection (DP-CAR) for locally advanced
pancreatic body cancer: Tips for achieving negative surgical margins
Satoshi…Hirano(Hokkaido…University)
Overall Summary:…Yoshifumi…Kawarada(Sawayaka…Clinic)
International Video Symposium 4
5 月 31 日 ( 木 )14:00~15:40[ 第 4 会 場 ]
Highlyadvancedsurgeryinthehepatobiliaryandpancreaticfield(EndoscopicSurgery)
…Chairpersons:…Takehide…Asano(…National…Hospital…Organization…Chiba-East-Hospital)
…
Go…Wakabayashi(…Iwate…Medical…University)
KL5
KL6
VS4-1
VS4-2
Laparoscopic liver surgery
Daniel…Cherqui…(New…York…Presbyterian…Hospital-Weill…Cornell…Medical…Center,…USA)
Robotic radical resection for hilar cholangiocarcinoma
Jiahong…Dong…(Hospital…&…Institute…of…Hepatobiliary…Surgery,…Chinese…PLA…General…Hospital,…Beijing,…China)
Totally laparoscopic anatomical hepatectomy
Goro…Honda(Tokyo…Metropolitan…Cancer…and…Infectious…diseases…Center…Komagome…Hospital)
Robotic liver resection using da Vinci Surgical System-Fujita experience with 18 cases
Yutaro…Kato(Fujita…health…University)
VS4-3
Laparoscopic major hepato-biliary-pancreatic surgery
Akihiro…Cho(Chiba…Cancer…Center)
VS4-4
VS4-5
Laparoscopic pancreatic resections: evolution of techniques for standardization
Yoshiharu…Nakamura(Nippon…Medical…School)
Surgical anatomy for advanced pancreatic resections by open, laparoscopic, and robotic
approaches.
Kyoichi…Takaori(Kyoto…University)
■シンポジウム
シンポジウム 1
5 月 31 日 ( 木 )8:50~10:20[ 第 1 会 場 ]
「 肝 胆 膵 領 域 の 外 科 治 療 :これまでの 到 達 点 、これからの 課 題 」
肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 術 : 系 統 的 切 除 か 部 分 切 除 か
司 会 : 具 英 成 (… 神 戸 大 学 大 学 院 肝 胆 膵 外 科 学 )
川 崎 誠 治 (… 順 天 堂 大 学 肝 胆 膵 外 科 )
特 別 発 言 : 嶋 田 紘 (… 労 働 者 健 康 福 祉 本 部 / 春 江 病 院 )
SY1-1
SY1-2
小 型 肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 肝 切 除 術 の 術 後 長 期 成 績 の 検 討
北 海 道 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 分 野 I 武 冨 紹 信 ほか
肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 切 除 vs 部 分 切 除 ― 再 発 部 位 からの 検 討 ―
宮 崎 大 学 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 近 藤 千 博 ほか
SY1-3
当 教 室 における 肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 肝 切 除 の 意 義
獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科 北 順 二 ほか
-36-

SY1-4
SY1-5
当 科 における5cm 以 下 単 発 肝 細 胞 癌 の 切 除 成 績
小 型 単 発 肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 肝 切 除 の 有 用 性
広 島 赤 十 字 ・ 原 爆 病 院 外 科 辻 田 英 司 ほか
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 和 田 浩 志 ほか
SY1-6
肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 術 : 系 統 切 除 か 部 分 切 除 か― 術 後 再 発 形 式 からみた 術 式 の 選 択
埼 玉 県 立 がんセンター 消 化 器 外 科 網 倉 克 己 ほか
SY1-7
シンポジウム 2
5cm 以 下 単 発 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 部 分 切 除 と 肝 亜 区 域 切 除
5 月 31 日 ( 木 )8:50~10:20 [ 第 2 会 場 ]
「 肝 胆 膵 領 域 の 外 科 治 療 :これまでの 到 達 点 、これからの 課 題 」
肝 門 部 胆 管 癌 の 切 除 方 法 : 脈 管 合 併 切 除 とアプローチ
司 会 : 塚 田 一 博 (… 富 山 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 ・ 総 合 外 科 )
海 野 倫 明 (… 東 北 大 学 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 学 )
特 別 発 言 : 二 村 雄 次 (… 愛 知 県 がんセンター 消 化 器 外 科 )
広 島 大 学 病 院 消 化 器 外 科 ・ 移 植 外 科 小 林 剛 ほか
SY2-1
SY2-2
SY2-3
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 肝 動 脈 合 併 切 除 ・ 再 建 術 の 術 式 と 成 績
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科 上 坂 克 彦 ほか
肝 門 部 胆 管 癌 症 例 に 対 する 血 管 合 併 切 除 の 意 義 と 手 術 治 療 成 績
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 吉 田 寛 ほか
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 血 管 合 併 切 除 の 意 義 と 限 界
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 外 科 江 崎 稔 ほか
SY2-4
SY2-5
肝 門 部 胆 管 癌 門 脈 合 併 切 除 例 の 検 討
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 脈 管 合 併 切 除 の 意 義
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 味 木 徹 夫 ほか
福 島 県 立 医 科 大 学 臓 器 再 生 外 科 土 屋 貴 男 ほか
SY2-6
シンポジウム 3
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 肝 左 三 区 域 切 除 における 右 門 脈 前 枝 の 処 理 : 肝 離 断 先 行 による 肝 内 アプローチの
有 用 性
名 古 屋 大 学 腫 瘍 外 科 江 畑 智 希 ほか
5 月 31 日 ( 木 )8:50~10:20[ 第 3 会 場 ]
「 肝 胆 膵 領 域 の 外 科 治 療 :これまでの 到 達 点 、これからの 課 題 」
“Borderlineresectable” 膵 癌 をどうするか(neoadjuvant,adjuvant,one-stepsurgery)
司 会 : 伊 佐 地 秀 司 (… 三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 )
太 田 哲 生 (… 金 沢 大 学 医 学 部 第 2 外 科 がん 局 所 制 御 学 分 野 )
特 別 発 言 : 永 川 宅 和 (… 小 池 病 院 )
SY3-1
動 脈 浸 潤 の 疑 われるBorderline resectable 膵 癌 の 治 療 成 績
東 海 大 学 消 化 器 外 科 中 郡 聡 夫 ほか
SY3-2
SY3-3
Borderline Resectable 膵 癌 に 対 する 新 たな 治 療 戦 略
名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 学 山 田 豪 ほか
Borderline resectable 膵 癌 に 対 する 治 療 戦 略 : 腫 瘍 マーカーの 正 常 化 を 指 標 とした 術 前 治 療 の 検 証
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 元 井 冬 彦 ほか
-37-

SY3-4
SY3-5
borderline resectable 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 療 法 の 試 み
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 羽 鳥 隆 ほか
局 所 進 行 膵 癌 に 対 する 化 学 放 射 線 療 法 先 行 による 治 療 戦 略 -NCCNガイドラインによるresectability
からの 検 討
三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 岸 和 田 昌 之 ほか
SY3-6
シンポジウム 4
”Borderline resectable”および”Resectable” 膵 癌 に 対 するgemcitabine 併 用 術 前 化 学 放 射 線 療 法
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科 高 橋 秀 典 ほか
5 月 31 日 ( 木 )8:50~10:20[ 第 4 会 場 ]
「 肝 胆 膵 領 域 の 外 科 治 療 :これまでの 到 達 点 、これからの 課 題 」
内 視 鏡 外 科 の 進 展 ・ロボット 手 術
司 会 : 金 子 弘 真 (… 東 邦 大 学 一 般 消 化 器 外 科 )
橋 爪 誠 (… 九 州 大 学 大 学 院 医 学 研 究 院 先 端 医 療 医 学 講 座 )
特 別 発 言 : 加 納 宣 康 (… 亀 田 総 合 病 院 外 科 )
SY4-1
SY4-2
SY4-3
SY4-4
肝 硬 変 を 背 景 として 繰 り 返 し 発 生 する 肝 細 胞 癌 患 者 の 長 期 生 存 を 目 指 す 治 療 体 系 の 中 の 完 全 腹 腔 鏡 下
肝 切 除 術
藤 田 保 健 衛 生 大 学 坂 文 種 報 徳 会 病 院 外 科 守 瀬 善 一 ほか
腹 腔 鏡 下 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 当 院 における 標 準 手 技
都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科 本 田 五 郎 ほか
単 孔 式 内 視 鏡 手 術 における 新 規 開 発 プラットフォームEZ Access 楕 円 型 と 多 自 由 度 鉗 子 Radiusの 有
用 性
産 業 医 科 大 学 第 1 外 科 柴 尾 和 徳 ほか
SY4-5
ロボット 支 援 による 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 の 現 況
藤 田 保 健 衛 生 大 学 胆 膵 外 科 堀 口 明 彦 ほか
SY4-6
SY4-7
蛍 光 ナビゲーションを 応 用 した 鏡 視 下 肝 胆 膵 手 術 の 開 発
東 京 大 学 肝 胆 膵 ・ 人 工 臓 器 移 植 外 科 石 沢 武 彰 ほか
手 術 ナビゲーションシステム 導 入 による 安 全 かつ 確 実 な 鏡 視 下 肝 ・ 膵 手 術
昭 和 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 青 木 武 士 ほか
■パネルディスカッション
パネルディスカッション 1 肝
6 月 1 日 ( 金 )9:05~10:35[ 第 1 会 場 ]
肝 切 除 における 残 肝 体 積 と 予 備 能 のコンセンサス 再 考
司 会 : 有 井 滋 樹 (… 東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 )
權 雅 憲 (… 関 西 医 科 大 学 外 科 )
特 別 発 言 : 高 崎 健 (… 牛 久 愛 和 総 合 病 院 )
PD1-1
PD1-2
ICGR 15 10% 以 上 に 対 する 右 肝 切 除
肝 切 除 の 適 応 拡 大 と 合 併 症 に 関 する 検 討
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 有 泉 俊 一 ほか
秋 田 大 学 消 化 器 外 科 渡 辺 剛 ほか
Da Vinci S Systemによる 肝 切 除 の 現 状 とこれからの 展 望 - 当 科 で 経 験 した 肝 切 除 18 例 より-
藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 ・ 脾 外 科 所 隆 昌 ほか
-38-

PD1-3
術 前 残 肝 予 備 能 評 価 における 残 肝 ICGKの 有 用 性 についての 検 討
名 古 屋 大 学 腫 瘍 外 科 横 山 幸 浩 ほか
PD1-4
肝 切 除 における 術 前 肝 機 能 評 価 と 肝 不 全 予 測 因 子 の 検 討
川 崎 市 立 井 田 病 院 外 科 千 葉 斉 一 ほか
PD1-5
Perfusion CTが 分 肝 機 能 の 評 価 を 可 能 にする ~ 門 脈 血 流 量 からみた 肝 機 能 評 価 ~
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科 青 木 修 一 ほか
PD1-6
教 室 における 肝 切 除 の 適 応 拡 大 とその 成 績
昭 和 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 榎 並 延 太 ほか
PD1-7
PD1-8
GSA-SPECTとICGクリアランスを 用 いた 術 前 残 肝 機 能 評 価 法 の 有 効 性 の 検 討
神 戸 市 立 医 療 センター 中 央 市 民 病 院 貝 原 聡 ほか
SPECT-CT fusion systemを 用 いた 機 能 的 肝 切 除 率 の 有 用 性
熊 本 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 岡 部 弘 尚 ほか
PD1-9
肝 切 除 術 における 術 前 アシアロ 推 定 残 存 肝 機 能 評 価 の 有 用 性
関 西 医 科 大 学 外 科 海 堀 昌 樹 ほか
PD1-10 肝 細 胞 癌 における 術 式 選 択 ; 幕 内 基 準 を 超 えて
パネルディスカッション 2 胆
6 月 1 日 ( 金 )9:05~10:35[ 第 2 会 場 ]
症 例 からみた 胆 嚢 癌 術 式 選 択
司 会 : 島 津 元 秀 (… 東 京 医 科 大 学 八 王 子 医 療 センター 消 化 器 外 科 ・ 移 植 外 科 )
千 々 岩 一 男 (… 宮 崎 大 学 医 学 部 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 学 )
特 別 発 言 : 中 山 和 道 (… 聖 マリア 学 院 大 学 )
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 福 本 巧 ほか
PD2-1
Stage3 以 上 の 進 行 胆 嚢 癌 に 対 する 手 術 術 式 の 検 討
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 林 洋 毅 ほか
PD2-2
pT3,pT4 胆 嚢 癌 の 治 療 戦 略 と 術 式 選 択
宮 崎 大 学 医 学 部 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 学 甲 斐 真 弘 ほか
PD2-3
5 年 生 存 例 からみた 進 行 胆 嚢 癌 に 対 する 至 適 手 術 とその 因 子
慶 應 義 塾 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 田 中 真 之 ほか
PD2-4
PD2-5
PD2-6
高 度 局 所 進 行 胆 嚢 癌 に 対 する 肝 膵 同 時 切 除 の 治 療 成 績
進 行 胆 嚢 癌 に 対 する 門 脈 合 併 切 除 の 意 義
高 度 局 所 進 行 胆 嚢 癌 の 治 療 戦 略
大 垣 市 民 病 院 外 科 奥 野 正 隆 ほか
名 古 屋 大 学 大 学 院 腫 瘍 外 科 伊 神 剛 ほか
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 樋 口 亮 太 ほか
PD2-7
T4 胆 嚢 癌 に 対 する 外 科 切 除 成 績 と 術 前 術 後 化 学 療 法 の 意 義
千 葉 大 学 大 学 院 臓 器 制 御 外 科 学 大 塚 将 之 ほか
-39-

パネルディスカッション 3 膵
6 月 1 日 ( 金 )9:05~10:35[ 第 3 会 場 ]
膵 嚢 胞 性 腫 瘍 の 治 療 戦 略
司 会 : 木 村 理 (… 山 形 大 学 医 学 部 外 科 学 第 一 講 座 ( 消 化 器 ・ 乳 腺 甲 状 腺 ・ 一 般 外 科 学 ))
山 口 幸 二 (… 産 業 医 科 大 学 第 一 外 科 )
特 別 発 言 : 岡 正 朗 (… 山 口 大 学 大 学 院 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学 )
PD3-1
IPMNの 治 療 戦 略 ― 分 枝 型 IPMNに 対 する 手 術 適 応 と 主 膵 管 型 IPMNに 対 する 膵 全 摘 の 要 否 についてー
愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科 清 水 泰 博 ほか
PD3-2
分 枝 型 IPMNの 縮 小 手 術 の 適 応 とその 治 療 成 績
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 II 高 橋 亮 ほか
PD3-3
PD3-4
PD3-5
PD3-6
混 合 型 IPMNの 位 置 付 けの 再 検 討 と 当 教 室 におけるIPMNの 治 療 方 針
名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 学 藤 井 努 ほか
膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)の 悪 性 予 測 因 子 解 析 に 基 づいた 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 の 適 応 と 手 術 手
技 の 実 際
九 州 大 学 臨 床 ・ 腫 瘍 外 科 大 塚 隆 生 ほか
IPMNの 予 後 因 子 および 悪 性 予 測 因 子 からみた 治 療 戦 略
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科 廣 野 誠 子 ほか
膵 頭 部 IPMNに 対 するPPPD 今 永 法 と 術 後 残 膵 の 内 視 鏡 追 跡 検 査
東 京 歯 科 大 学 市 川 総 合 病 院 外 科 松 井 淳 一 ほか
PD3-7
PD3-8
IPMNに 対 する 外 科 治 療 戦 略
IPMN 切 除 例 の 臨 床 病 理 学 的 検 討
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 羽 鳥 隆 ほか
久 留 米 大 学 外 科 久 下 亨 ほか
PD3-9 IPMNの 手 術 治 療 方 針 : 特 に 腫 瘍 本 体 の 性 状 ・ 膵 断 端 の 所 見 と 残 膵 局 所 再 発 との 関 連 について
東 北 大 学 病 院 肝 胆 膵 外 科 岡 田 恭 穂 ほか
パネルディスカッション 4
6 月 1 日 ( 金 )9:05~10:35[ 第 4 会 場 ]
術 中 の 想 定 外 の 血 管 ・ 胆 管 損 傷 にどう 対 処 するか
司 会 : 野 浪 敏 明 (… 愛 知 医 科 大 学 消 化 器 外 科 )
久 保 正 二 (… 大 阪 市 立 大 学 大 学 院 肝 胆 膵 外 科 )
特 別 発 言 : 山 中 若 樹 (… 明 和 病 院 )
PD4-1
再 発 肝 細 胞 癌 再 肝 切 除 における 術 中 胆 管 損 傷 の 修 復 と 術 後 胆 汁 漏 の 予 防
広 島 大 学
田 代 裕 尊 ほか
PD4-2
PD4-3
大 血 管 ( 中 、 左 肝 静 脈 )に 接 した 高 度 肝 障 害 を 有 する 肝 細 胞 癌 に 対 する 完 全 鏡 視 下 肝 切 除 術
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 外 科 宮 澤 光 男 ほか
肝 切 除 中 の 想 定 外 の 血 管 トラブル:なぜ 発 生 し、どう 対 処 する
名 古 屋 大 学 腫 瘍 外 科 関 崇 ほか
PD4-4
術 中 偶 発 的 に 発 生 した 肝 動 脈 損 傷 に 対 する 血 行 再 建 症 例 の 検 討
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター… 肝 胆 膵 外 科
木 原 康 宏 ほか
PD4-5
胆 道 癌 に 対 する 肝 動 脈 合 併 切 除 ・ 門 脈 部 分 動 脈 化 の 短 期 および 長 期 成 績 : 肝 動 脈 損 傷 時 における 応 用 可
能 性
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 II 山 吹 匠 ほか
-40-

PD4-6
動 脈 再 建 困 難 な 生 体 肝 移 植 における 非 解 剖 学 的 動 脈 再 建 の 有 用 性
九 州 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 森 田 和 豊 ほか
PD4-7 肝 胆 膵 外 科 領 域 における 体 外 循 環 、 門 脈 置 換 グラフトの 有 用 性
旭 川 医 科 大 学 第 二 外 科 谷 口 雅 彦 ほか
パネルディスカッション 5
6 月 1 日 ( 金 )10:35~11:35[ 第 1 会 場 ]
この 症 例 をどうするか 「 肝 」
司 会 : 佐 々 木 洋 (… 八 尾 市 立 病 院 )
佐 野 圭 二 (… 帝 京 大 学 医 学 部 外 科 学 講 座 )
ディスカッサント: 永 野 浩 昭 (… 大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 )
神 山 俊 哉 (… 北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 Ⅰ)
PD5-1
Vp4 進 行 肝 細 胞 癌 に 対 しsorafenib+CDDP 肝 動 注 療 法 施 行 後 、 肝 切 除 を 施 行 し 得 た1 症 例
関 西 医 科 大 学 外 科 石 崎 守 彦 ほか
PD5-2 大 腸 癌 同 時 性 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 のタイミングに 苦 慮 した1 例
公 益 財 団 法 人 田 附 興 風 会 医 学 研 究 所 北 野 病 院 消 化 器 センター 消 化 器 外 科
パネルディスカッション 6
6 月 1 日 ( 金 )10:35~11:35[ 第 2 会 場 ]
この 症 例 をどうするか 「 胆 」
司 会 : 堀 口 明 彦 (… 藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 胆 膵 外 科 )
袴 田 健 一 (… 弘 前 大 学 消 化 器 外 科 )
ディスカッサント: 寺 嶋 宏 明 (… 北 野 病 院 消 化 器 センター 外 科 )
味 木 徹 夫 (… 神 戸 大 学 大 学 院 肝 胆 膵 外 科 学 )
井 上 善 景 ほか
PD6-1
PD6-2
興 味 ある 病 態 および 治 療 経 過 を 示 した 高 ビリルビン 血 症 の1 例
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 童 仁 ほか
左 右 門 脈 分 岐 部 狭 窄 を 伴 う 肝 門 部 型 肝 内 胆 管 癌 の1 切 除 症 例
がん 研 有 明 病 院 消 化 器 外 科 小 野 嘉 大 ほか
PD6-3 腹 腔 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 を 伴 う 中 下 部 胆 管 癌 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
公 立 昭 和 病 院 外 科 ・ 消 化 器 外 科 秦 正 二 郎 ほか
パネルディスカッション 7
6 月 1 日 ( 金 )10:35~11:35[ 第 3 会 場 ]
この 症 例 をどうするか 「 膵 」
司 会 : 村 上 義 昭 (… 広 島 大 学 大 学 院 病 態 制 御 外 科 学 )
土 井 隆 一 郎 (… 大 津 赤 十 字 病 院 外 科 )
ディスカッサント: 江 川 新 一 (… 東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 )
松 井 淳 一 (… 東 京 歯 科 大 学 市 川 総 合 病 院 外 科 )
PD7-1
PD7-2
PD7-3
膵 切 除 術 後 動 脈 出 血 に 対 する 集 学 的 治 療 -IVR 動 脈 塞 栓 術 + 開 腹 血 行 再 建 術 により 救 命 しえた1 例
広 島 大 学 病 態 制 御 医 科 学 講 座 外 科 首 藤 毅 ほか
動 脈 硬 化 により 閉 塞 した 上 腸 間 膜 動 脈 を 脾 動 脈 にて 再 建 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 したIPMNの 一 例
松 山 赤 十 字 病 院 外 科 砂 川 秀 樹 ほか
腹 腔 鏡 補 助 下 膵 体 尾 部 切 除 術 後 に 広 範 な 上 腸 間 膜 血 栓 症 のため 緊 急 手 術 を 行 った1 例
名 古 屋 大 学 腫 瘍 外 科 安 藤 公 隆 ほか
-41-

パネルディスカッション 8
6 月 1 日 ( 金 )10:35~11:35[ 第 5 会 場 ]
この 症 例 をどうするか 「 内 視 鏡 外 科 」
司 会 : 中 村 雅 史 (… 川 崎 医 科 大 学 消 化 器 外 科 )
針 原 康 (…NTT 東 日 本 関 東 病 院 外 科 )
ディスカッサント: 本 田 五 郎 (… 都 立 駒 込 病 院 外 科 ( 肝 胆 膵 ))
新 田 浩 幸 (… 岩 手 医 科 大 学 医 学 部 外 科 学 講 座 )
PD8-1
巨 大 膵 粘 液 性 嚢 胞 性 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術
日 本 医 科 大 学 外 科 中 村 慶 春 ほか
PD8-2
破 裂 性 、 胆 汁 交 通 性 肝 嚢 胞 に 対 し 腹 腔 鏡 下 手 術 を 施 行 した1 例
独 立 行 政 法 人 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 香 川 労 災 病 院
國 土 泰 孝 ほか
PD8-3
肝 右 葉 前 区 背 側 域 および 後 区 域 の 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 : 半 腹 臥 位 完 全 鏡 視 下 肝 切 除 術 の 有 用 性 の 検 討
九 州 大 学 消 化 器 総 合 外 科 ( 第 二 外 科 ) 池 田 哲 夫 ほか
■ワークショップ
ワークショップ 1 肝
5 月 30 日 ( 水 )16:00~17:00[ 第 1 会 場 ]
転 移 性 肝 癌 に 対 する 化 学 療 法 後 肝 切 除 の 安 全 性
司 会 : 別 府 透 (… 熊 本 大 学 医 学 部 附 属 病 院 消 化 器 癌 集 学 的 治 療 学 )
中 島 祥 介 (… 奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 )
総 括 : 山 本 順 司 (… 防 衛 医 科 大 学 校 外 科 )
WS1-1
WS1-2
WS1-3
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 前 全 身 化 学 療 法 の 影 響
弘 前 大 学 消 化 器 外 科 工 藤 大 輔 ほか
WS1-4
WS1-5
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 分 子 標 的 薬 による 術 前 化 学 療 法 および 待 機 肝 切 除 による 外 科 治 療 成 績 向 上
関 西 医 科 大 学 外 科 海 堀 昌 樹 ほか
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 術 前 FOLFOX/XELOX 療 法 におけるBevacizumab 併 用 の 意 義
熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 今 井 克 憲 ほか
WS1-6 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 分 子 標 的 治 療 薬 を 用 いた 術 前 治 療 の 効 果 と 安 全 性 の 検 討
東 北 大 学 大 学 院 統 合 がん 治 療 外 科 片 寄 友 ほか
ワークショップ 2 胆
5 月 30 日 ( 水 )16:00~17:00[ 第 2 会 場 ]
PVEの 適 応 と 限 界
司 会 : 窪 田 敬 一 (… 獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科 )
武 冨 紹 信 (… 北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 消 化 器 外 科 学 分 野 I)
総 括 : 山 本 雄 造 (… 秋 田 大 学 医 学 研 究 系 研 究 科 消 化 器 外 科 )
WS2-1
門 脈 塞 栓 術 299 例 における 適 応 と 限 界 の 検 討
東 京 大 学 肝 胆 膵 ・ 人 工 臓 器 移 植 外 科 井 上 陽 介 ほか
WS2-2
当 科 における 門 脈 塞 栓 術 の 現 状 と 残 肝 容 積 率 増 大 因 子 の 検 討
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科
深 瀬 耕 二 ほか
大 腸 癌 肝 転 移 切 除 におけるこれまでの 術 前 治 療 の 意 義 -survival benefitの 観 点 から-
東 京 大 学 肝 胆 膵 外 科 ・ 人 工 臓 器 移 植 外 科 大 場 大 ほか
肝 因 子 による 切 除 不 能 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 化 学 療 法 後 肝 切 除 の 成 績 と 安 全 性
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科 水 野 隆 史 ほか
-42-

WS2-3
門 脈 塞 栓 術 後 短 期 成 績 の 評 価
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 外 科 岸 庸 二 ほか
WS2-4
胆 道 癌 に 対 する 無 水 エタノールを 用 いた 術 前 門 脈 枝 塞 栓 術 の 安 全 性 と 有 効 性
名 古 屋 大 学 大 学 院 腫 瘍 外 科 伊 神 剛 ほか
WS2-5
胆 道 癌 に 対 する 門 脈 枝 塞 栓 術 の 治 療 成 績
信 州 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 中 田 岳 成 ほか
WS2-6 胆 道 癌 肝 切 除 症 例 に 対 するPVEの 適 応 と 限 界 当 院 の 成 績
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 樋 口 亮 太 ほか
ワークショップ 3 膵
5 月 30 日 ( 水 )16:00~17:00[ 第 3 会 場 ]
膵 尾 側 切 除 における 膵 切 離 法 とその 成 績
司 会 : 中 郡 聡 夫 (… 東 海 大 学 消 化 器 外 科 )
竹 山 宜 典 (… 近 畿 大 学 医 学 部 外 科 )
総 括 : 永 井 秀 雄 (… 茨 城 県 立 中 央 病 院 )
WS3-1
膵 体 尾 部 切 除 術 における 膵 切 離 法 別 術 後 成 績 の 比 較 検 討
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 木 下 正 一 ほか
WS3-2
腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 における 自 動 縫 合 器 を 用 いた 膵 切 離 法
日 本 医 科 大 学 外 科 中 村 慶 春 ほか
WS3-3 自 動 縫 合 器 による 膵 切 離 その 適 応 と 限 界
九 州 大 学 …… 臨 床 腫 瘍 外 科
高 畑 俊 一 ほか
WS3-4
WS3-5
WS3-6
WS3-7 膵 切 離 法 と 切 離 部 位 からみた 尾 側 膵 切 除 の 手 術 成 績
ワークショップ 4 内 視 鏡 外 科
5 月 30 日 ( 水 )16:00~17:00[ 第 4 会 場 ]
Lap-cにおける 術 中 胆 道 損 傷 ( 術 中 の 対 処 と 術 後 の 対 処 も 含 めて)
司 会 : 山 下 裕 一 (… 福 岡 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 )
徳 村 弘 実 (… 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 東 北 労 災 病 院 外 科 )
総 括 : 木 村 泰 三 (… 富 士 宮 市 立 病 院 …)
東 京 女 子 医 科 大 学
大 島 奈 々 ほか
WS4-1
Lap-Cにおける 術 中 胆 道 造 影 の 有 用 性
東 京 都 立 多 摩 総 合 医 療 センター 外 科 松 本 潤 ほか
WS4-2
WS4-3
WS4-4
胆 管 ・ 胆 嚢 管 の 合 流 形 態 異 常 を 伴 う 症 例 に 対 する 術 前 ENBD 挿 入 は 術 中 胆 道 損 傷 の 危 険 性 を 減 少 させる
北 海 道 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 II 野 路 武 寛 ほか
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 胆 管 損 傷 の 回 避 と 対 策 ― 術 中 胆 道 精 査 の 意 義
虎 の 門 病 院 消 化 器 外 科 橋 本 雅 司 ほか
腹 腔 鏡 下 胆 のう 摘 出 術 胆 管 損 傷 症 例 におけるピットフォールと 対 策 。 特 に 総 胆 管 完 全 断 裂 例 について。
日 本 医 科 大 学 外 科 水 口 義 昭 ほか
当 院 における 血 行 , 組 織 損 傷 を 重 視 した 膵 断 端 処 理 法 = 膵 断 端 非 閉 鎖 法 =
四 国 がんセンター 消 化 器 外 科 大 田 耕 司 ほか
尾 側 膵 切 除 術 における 膵 液 瘻 予 防 - 膵 断 端 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 -
広 島 大 学 病 態 制 御 医 科 学 講 座 外 科 首 藤 毅 ほか
最 も 安 全 な 膵 切 断 方 法 の 検 討 - 完 全 鏡 視 下 膵 体 尾 部 切 除 症 例 と 動 物 実 験 から-
九 州 大 学 消 化 器 総 合 外 科 ( 第 二 外 科 ) 池 田 哲 夫 ほか
-43-

WS4-5
胆 管 損 傷 を 回 避 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 工 夫
福 井 県 済 生 会 病 院 外 科 寺 田 卓 郎 ほか
WS4-6
LapC 術 後 良 性 胆 管 狭 窄 に 対 する 治 療 戦 略
名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 腫 瘍 外 科 菅 原 元 ほか
■ビデオワークショップ
ビデオワークショップ 1 肝
5 月 30 日 ( 水 )15:00~16:00[ 第 1 会 場 ]
Hangingmaneuver 適 応 とその 応 用
司 会 : 内 山 和 久 (… 大 阪 医 科 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 )
古 川 博 之 (… 旭 川 医 科 大 学 第 二 外 科 )
特 別 発 言 : 後 藤 満 一 (… 福 島 県 立 医 科 大 学 臓 器 再 生 外 科 学 講 座 )
VW1-1
VW1-2
Liver hanging maneuverを 行 う 際 の 安 全 なテーピングの 工 夫
奈 良 県 立 三 室 病 院 外 科 池 田 直 也 ほか
Liver hanging maneuver (LHM)の 安 全 性 と 有 用 性
大 阪 医 科 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 廣 川 文 鋭 ほか
VW1-3
Hanging techniqueを 用 いた 腹 腔 鏡 補 助 ( 小 開 腹 ) 下 の 肝 切 除
岩 手 医 科 大 学 外 科 新 田 浩 幸 ほか
VW1-4
Hanging maneuverの 完 全 腹 腔 鏡 下 系 統 的 肝 切 除 への 応 用
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 金 沢 景 繁 ほか
VW1-5
Liver hanging maneuverと 中 肝 静 脈 肝 外 剥 離 を 併 用 した 肝 左 葉 切 除 術
杏 林 大 学
横 山 政 明 ほか
VW1-6
全 尾 状 葉 と 後 区 域 の 一 括 切 除 におけるHanging maneuverの 有 用 性
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 田 中 邦 哉 ほか
VW1-7 肝 門 部 胆 管 癌 におけるHanging Maneuverを 用 いた 肝 左 3 区 域 切 除 、 胆 管 切 除 術
千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 学 加 藤 厚 ほか
ビデオワークショップ 2 胆
5 月 30 日 ( 水 )15:00~16:00[ 第 2 会 場 ]
解 剖 学 的 変 異 や 特 殊 な 症 例 の 胆 管 癌 に 対 する 手 術
司 会 : 宮 崎 耕 治 (… 佐 賀 大 学 医 学 部 附 属 病 院 長 )
藤 井 秀 樹 (… 山 梨 大 学 医 学 部 第 一 外 科 )
特 別 発 言 : 竜 崇 正 (… 浦 安 ふじみクリニック)
VW2-1
肝 門 部 胆 管 癌 における 門 脈 分 岐 変 異 時 の 胆 管 形 態 と 術 式 選 択
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 力 山 敏 樹 ほか
VW2-2
正 中 弓 状 靱 帯 による 腹 腔 動 脈 起 始 部 圧 迫 症 候 群 を 伴 う 症 例 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 学 久 保 木 知 ほか
VW2-3
左 外 側 後 枝 (B2)が 上 部 胆 管 に 独 立 して 合 流 する 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 手 術
成 田 赤 十 字 病 院
清 水 善 明 ほか
VW2-4
BismuthIIIa 型 肝 門 部 胆 管 癌 にMDCTで 肝 門 部 胆 管 の 破 格 を 診 断 し 肝 右 傍 正 中 領 域 + 尾 状 葉 切 除 で 治 癒
切 除 した1 例
国 保 直 営 総 合 病 院 君 津 中 央 病 院 新 村 兼 康 ほか
VW2-5
門 脈 左 右 分 岐 部 欠 損 を 伴 う 肝 門 部 胆 管 癌 胆 管 癌 の1 例
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 太 田 岳 洋 ほか
-44-

VW2-6
右 側 肝 円 索 に 胆 道 系 変 異 を 伴 った 肝 尾 状 葉 原 発 胆 管 内 乳 頭 状 腺 癌 の1 切 除 例
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 黒 崎 功 ほか
VW2-7 右 側 門 脈 臍 部 症 例 における 肝 内 門 脈 枝 ・ 胆 管 枝 解 剖
ビデオワークショップ 3 膵
5 月 30 日 ( 水 )15:00~16:00[ 第 3 会 場 ]
膵 空 腸 吻 合 法
司 会 : 杉 山 政 則 (… 杏 林 大 学 外 科 学 教 室 )
鈴 木 康 之 (… 香 川 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 学 )
特 別 発 言 : 細 谷 亮 (… 神 戸 市 立 医 療 センター 中 央 市 民 病 院 外 科 )
大 垣 市 民 病 院 外 科 前 田 敦 行 ほか
VW3-1
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 安 全 ・ 確 実 な 膵 空 腸 吻 合 手 術 手 技
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 後 藤 直 大 ほか
VW3-2 安 全 確 実 な 膵 空 腸 吻 合 ―CUSAを 用 いた 膵 切 離 と 膵 空 腸 密 着 縫 合 ―
聖 隷 三 方 原 病 院 外 科 藤 田 博 文 ほか
VW3-3
VW3-4
VW3-5
no stent 法 による 膵 空 腸 吻 合 の 実 際
安 全 確 実 な 膵 空 腸 吻 合 の 工 夫 :ステント 留 置 の 功 罪
当 科 における 膵 液 漏 予 防 の 取 り 組 み
東 京 女 子 医 大 消 化 器 外 科 君 島 映 ほか
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 石 田 晶 玄 ほか
産 業 医 科 大 学 医 学 部 第 一 外 科 皆 川 紀 剛 ほか
VW3-6 膵 空 腸 吻 合 法 ― 膵 の 状 態 に 応 じた 手 技 の 工 夫
ビデオワークショップ 4
5 月 30 日 ( 水 )15:00~16:00[ 第 4 会 場 ]
生 体 肝 移 植 における 手 術 手 技 の 工 夫
司 会 : 高 田 泰 次 (… 愛 媛 大 学 医 学 部 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 )
菅 原 寧 彦 (… 東 京 大 学 医 学 部 人 工 臓 器 ・ 移 植 外 科 )
特 別 発 言 : 猪 股 裕 紀 洋 (… 熊 本 大 学 大 学 院 生 命 科 学 研 究 部 小 児 外 科 学 分 野 )
岩 手 県 立 中 央 病 院 消 化 器 外 科 望 月 泉 ほか
VW4-1
小 児 生 体 肝 移 植 若 年 ドナーに 対 する 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 外 側 区 域 切 除 術 の 検 討
自 治 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科 笹 沼 英 紀 ほか
VW4-2
腹 腔 鏡 補 助 下 肝 ドナー 手 術 の 工 夫 と 成 績
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 丸 橋 繁 ほか
VW4-3
生 体 肝 移 植 ドナーにおける 上 腹 部 正 中 切 開 によるHALSハイブリッド 手 術
長 崎
高 槻 光 寿 ほか
VW4-4
腹 腔 鏡 補 助 下 生 体 肝 ドナー 手 術
岩 手 医 科 大 学 外 科 高 橋 正 浩 ほか
VW4-5
Hilar plateを 温 存 した 生 体 部 分 肝 移 植 における 胆 道 再 建 法
東 京 大 学 肝 胆 膵 ・ 人 工 臓 器 移 植 外 科
金 子 順 一 ほか
VW4-6
高 度 の 脾 腎 シャントを 有 する 生 体 肝 移 植 におけるシャント 処 理 法 と 成 績
岡 山 大 学 … 消 化 器 外 科 貞 森 裕 ほか
-45-

■リサーチワークショップ
5 月 31 日 ( 木 )11:10~12:10 [ 第 6 会 場 ]
司 会 : 嶋 田 裕 (… 富 山 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 ・ 総 合 外 科 )
藤 原 俊 義 (… 岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 消 化 器 外 科 学 )
RW-1
3 次 元 脱 細 胞 化 スキャフォールドと 幹 細 胞 技 術 を 用 いた 肝 臓 微 細 構 造 の 再 生
慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 外 科
門 多 由 恵 ほか
RW-2
生 体 肝 移 植 において 術 前 脾 容 量 とグラフト 重 量 が 再 還 流 後 の 門 脈 圧 を 反 映 する。
三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 尭 天 一 亨 ほか
RW-3
RFAに 対 するHSPの 臓 器 、 細 胞 保 護 作 用 についての 検 討
久 留 米 大 学 外 科 学 講 座 川 嶋 裕 資 ほか
RW-4
Aquaporin-5の 発 現 は 胆 嚢 癌 細 胞 株 における 薬 剤 感 受 性 に 影 響 を 及 ぼす
富 山 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 ・ 総 合 外 科 関 根 慎 一 ほか
RW-5 胆 道 癌 に 対 する 自 家 蛍 光 観 察 - 病 理 組 織 像 との 比 較 -
久 留 米 大 学 外 科 野 北 英 史 ほか
RW-6
膵 癌 組 織 内 における 炎 症 性 サイトカインの 役 割 :マクロファージ 遊 走 阻 止 因 子 は 予 後 に 影 響 している
か
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 高 野 可 赴 ほか
RW-7
RW-8
インスリノーマは 果 たして 低 悪 性 度 腫 瘍 なのか
膵 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 のMalignant potential 評 価
川 崎 医 科 大 学 消 化 器 外 科 堤 宏 介 ほか
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 工 藤 篤 ほか
■クリニカルワークショップ
5 月 31 日 ( 木 )11:10~12:10 [ 第 5 会 場 ]
司 会 : 花 崎 和 弘 (… 高 知 大 学 医 学 部 第 一 外 科 )
宮 澤 光 男 (… 埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 外 科 )
CW-1
CW-2
CW-3
胃 内 容 排 出 遅 延 (Delayed Gastric Emptying:DGE)が 無 縁 になった2010 年 代 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
術
筑 波 大 学 消 化 器 外 科 小 田 竜 也 ほか
GEM+S1 併 用 療 法 に 不 応 となった 切 除 不 能 進 行 ・ 再 発 胆 道 癌 に 対 するGEM+CDDP 併 用 療 法 の 有 用 性
の 検 討
横 浜 市 立 大 学 医 学 部 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学 松 山 隆 生 ほか
肝 細 胞 癌 治 癒 切 除 後 5 年 以 上 無 再 発 生 存 のための 臨 床 病 理 学 的 因 子
国 立 病 院 機 構 … 長 崎 医 療 センター 外 科 藤 岡 ひかる ほか
CW-4
肝 細 胞 癌 治 癒 切 除 後 の 再 発 形 式 による 予 後 解 析 ―BTRの 臨 床 意 義
札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科
中 村 幸 雄 ほか
CW-5
血 小 板 減 少 症 を 伴 う 肝 細 胞 癌 治 療 における 脾 摘 の 有 用 性
国 立 病 院 機 構 長 崎 医 療 センター… 外 科 蒲 原 行 雄 ほか
CW-6
肝 右 葉 切 除 における 臍 静 脈 を 用 いた 術 中 門 脈 圧 測 定 の 有 用 性
明 和 病 院 外 科
飯 田 洋 也 ほか
CW-7
Real-time echo guide 下 肝 切 除 ( 簡 易 な 術 中 ナビゲーション)
東 京 都 立 多 摩 総 合 医 療 センター 外 科
森 田 泰 弘 ほか
-46-

CW-8
肝 外 側 区 域 の 肝 細 胞 癌 における 解 剖 学 的 切 除 vs 非 解 剖 学 的 切 除
虎 の 門 病 院 消 化 器 外 科 佐 々 木 一 成 ほか
CW-9
腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除 における 切 離 手 技 についての 検 討
神 戸 市 立 医 療 センター 西 市 民 病 院 外 科
仲 本 嘉 彦
■ミニシンポジウム
ミニシンポジウム 1
5 月 30 日 ( 水 )16:00~17:00[ 第 5 会 場 ]
膵 1
膵 癌
司 会 : 里 井 壯 平 (… 関 西 医 科 大 学 外 科 )
島 村 弘 宗 (… 国 立 病 院 機 構 仙 台 医 療 センター 外 科 )
MSY1-1
borderline resectable 膵 癌 への 治 療 戦 略
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科 長 田 真 二 ほか
MSY1-2
術 後 病 理 組 織 の 解 析 からみたBorderline resectable 膵 癌 の 治 療 戦 略
熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 高 森 啓 史 ほか
MSY1-3
Borderline resectable 膵 癌 切 除 例 の 検 討 と 今 後 の 展 望
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
田 中 正 樹 ほか
MSY1-4
局 所 進 行 Borderline resectable(LABR) 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 療 法 の 効 果
広 島 大 学 大 学 院 病 態 制 御 外 科
村 上 義 昭 ほか
MSY1-5
MSY1-6
MSY1-7
MSY1-8
Borderline resectable 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 治 療 後 切 除 術 の 治 療 効 果
関 西 医 科 大 学 外 科 里 井 壯 平 ほか
当 院 におけるBorderline resectableな 局 所 進 行 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 療 法 の 検 討
慶 應 義 塾 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 北 郷 実 ほか
膵 癌 Borderline resectable 症 例 に 対 するR0 切 除 を 企 図 した 術 前 化 学 放 射 線 療 法
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科 谷 眞 至 ほか
Borderline resectable 膵 癌 に 対 するTS-1 併 用 化 学 放 射 線 療 法 を 基 盤 とした 新 しい 治 療 戦 略
鹿 児 島 大 学 保 健 学 科 外 科 分 野 新 地 洋 之 ほか
MSY1-9
ミニシンポジウム 2
術 後 補 助 療 法 を 中 心 としたBorderline resectable 膵 癌 に 対 する 手 術 成 績 と 限 界
がん 研 有 明 病 院 消 化 器 外 科 古 賀 倫 太 郎 ほか
5 月 30 日 ( 水 )16:00~17:00[ 第 6 会 場 ]
肝 1
肝 癌
司 会 : 大 河 内 信 弘 (… 筑 波 大 学 消 化 器 外 科 )
大 段 秀 樹 (… 広 島 大 学 大 学 院 医 歯 薬 保 健 学 研 究 科 消 化 器 ・ 移 植 外 科 学 )
MSY2-1
C 型 肝 炎 関 連 肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 および 非 系 統 的 肝 切 除 の 検 討
関 西 医 科 大 学 外 科 海 堀 昌 樹 ほか
MSY2-2
肝 細 胞 癌 における 系 統 的 切 除 の 意 義 と 問 題 点
鹿 児 島 大 学 腫 瘍 制 御 学 ・ 消 化 器 外 科 上 野 真 一 ほか
MSY2-3
肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 肝 切 除 およびSurgical Marginの 意 義 と 術 中 造 影 超 音 波 検 査 の 有 効 性
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 田 中 真 二 ほか
-47-

MSY2-4
肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 ~ 系 統 的 切 除 と 部 分 切 除 の 治 療 成 績
長 崎
七 島 篤 志 ほか
MSY2-5
MSY2-6
系 統 的 肝 切 除 による 肝 細 胞 癌 治 療 成 績 の 検 討
初 発 肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 亜 区 域 切 除 の 意 義 と 限 界
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科 落 合 登 志 哉 ほか
信 州 大 学 消 化 器 外 科 古 澤 徳 彦 ほか
MSY2-7
肝 細 胞 癌 に 対 する 長 期 成 績 からみた 系 統 的 肝 切 除 の 意 義
九 州 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 調 憲 ほか
MSY2-8
肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 肝 切 除
山 口 大 学
爲 佐 卓 夫 ほか
MSY2-9
ミニシンポジウム 3
病 変 が3 個 以 内 かつ3cm 未 満 の 肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 肝 切 除 の 有 用 性 に 関 する 検 討
5 月 30 日 ( 水 )16:00~17:00[ 第 7 会 場 ]
胆 1
肝 門 部 胆 管 癌
司 会 : 斎 浦 明 夫 (…がん 研 有 明 病 院 消 化 器 外 科 )
力 山 敏 樹 (… 自 治 医 科 大 学 附 属 さいたま 医 療 センター 一 般 ・ 消 化 器 外 科 )
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
岡 村 行 泰 ほか
MSY3-1
当 科 における 肝 門 部 胆 管 癌 切 除 症 例 の 検 討
獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科 礒 幸 博 ほか
MSY3-2
MSY3-3
肝 門 部 胆 管 癌 の 手 技 の 定 型 化 と 成 績 : 右 側 アプローチによる 尾 状 葉 Spiegel 葉 切 除
がん 研 有 明 病 院 消 化 器 外 科 斎 浦 明 夫 ほか
臨 床 病 理 学 的 検 討 からみた 肝 門 部 胆 管 癌 における 脈 管 合 併 切 除 再 建 の 意 義
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 小 林 省 吾 ほか
MSY3-4
MSY3-5
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 血 管 合 併 切 除 の 意 義
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 血 行 再 建 術 の 意 義
三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 田 端 正 己 ほか
大 垣 市 民 病 院 外 科 金 岡 祐 次 ほか
MSY3-6
肝 門 部 胆 管 癌 手 術 における 肝 動 脈 ・ 門 脈 合 併 切 除 再 建 術 の 成 績
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学 松 山 隆 生 ほか
MSY3-7
広 義 の 肝 門 部 胆 管 がん 外 科 切 除 における 血 管 合 併 切 除 の 意 義
東 京 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 人 工 臓 器 移 植 外 科
阪 本 良 弘 ほか
MSY3-8
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 血 管 合 併 切 除 ‐その 意 義 と 限 界 -
信 州 大 学 消 化 器 外 科 小 林 聡 ほか
MSY3-9
肝 門 部 胆 管 癌 手 術 における 機 能 的 肝 容 積 からみた 門 脈 塞 栓 術 の 有 用 性 と 治 療 成 績
長 崎 大 学 腫 瘍 外 科 学 七 島 篤 志 ほか
-48-

ミニシンポジウム 4
5 月 30 日 ( 水 )16:00~17:00[ 第 8 会 場 ]
鏡 視 下 1
鏡 視 下 手 術
司 会 : 杉 岡 篤 (… 藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 ・ 脾 外 科 )
三 澤 健 之 (… 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 )
MSY4-1 通 常 型 膵 癌 への 腹 腔 鏡 下 手 術 の 適 応 拡 大 を 目 指 して- 手 術 手 技 、 術 後 成 績 を 中 心 に-
千 葉 県 がんセンター 消 化 器 外 科 朴 成 進 ほか
MSY4-2 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 難 易 度 に 影 響 を 及 ぼす 因 子 の 検 討 ~ 開 腹 術 との 比 較 ~
長 崎 大 学 大 学 院 移 植 ・ 消 化 器 外 科 足 立 智 彦 ほか
MSY4-3
オリジナルドライモデルとミニブタのアニマルモデルを 利 用 した 内 視 鏡 下 膵 胃 吻 合 手 術 訓 練 システム
と 技 術 開 発
鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 前 村 公 成 ほか
MSY4-4
Robotic assisted major hepatectomy
University…of…California…San…Diego,…Department…of…Surgery
合 川 公 康 ほか
MSY4-5
MSY4-6
次 世 代 へ 向 けた 内 視 鏡 外 科 の 新 たな 展 開 : 肝 切 除 、 膵 切 除 、 高 難 度 胆 摘 への 単 孔 のbreakthrough
平 塚 市 民 病 院 外 科 赤 津 知 孝 ほか
腹 腔 鏡 下 手 術 におけるEndoGrab, Flexible Port および 屈 曲 型 鉗 子 の 使 用 経 験
獨 協 医 科 大 学 越 谷 病 院 第 1 外 科 多 賀 谷 信 美 ほか
MSY4-7
ミニシンポジウム 5
マイクロ 波 手 術 デバイスによる 新 しい 内 視 鏡 外 科 手 術
5 月 30 日 ( 水 )16:00~17:00[ 第 9 会 場 ]
胆 2
胆 嚢 癌 ・ 術 中 損 傷
司 会 : 新 井 田 達 雄 (… 東 京 女 子 医 科 大 学 八 千 代 医 療 センター 消 化 器 外 科 )
土 田 明 彦 (… 東 京 医 科 大 学 第 三 外 科 )
滋 賀 医 科 大 学 外 科 仲 成 幸 ほか
MSY5-1
局 所 進 行 胆 嚢 癌 に 対 する 肝 門 ・ 肝 床 浸 潤 部 の 一 括 切 除 術 式
琉 球 大 学 医 学 部 … 第 一 外 科
白 石 祐 之 ほか
MSY5-2
当 科 における 高 度 局 所 進 行 胆 嚢 癌 に 対 する 手 術 成 績 と 治 療 戦 略
横 浜 市 立 大 学 医 学 部 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学 森 隆 太 郎 ほか
MSY5-3
高 度 進 行 胆 嚢 癌 の 集 学 的 治 療 戦 略
富 山 大 学 第 2 外 科
澤 田 成 朗 ほか
MSY5-4
T3,4 胆 嚢 癌 の 至 適 術 式 の 検 討
岩 手 医 科 大 学 外 科 長 谷 川 康 ほか
MSY5-5
肝 切 除 術 中 出 血 多 量 時 の 対 応 と 輸 血 判 断 におけるビジリオモニタリングの 有 用 性 の 検 証
札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科 目 黒 誠 ほか
MSY5-6
胆 道 癌 大 量 肝 切 除 時 の 動 脈 再 建 困 難 例 における 門 脈 部 分 動 脈 化
大 垣 市 民 病 院 外 科 前 田 敦 行 ほか
MSY5-7
肝 切 除 術 中 のIVC 損 傷 による 想 定 外 大 量 出 血 に 対 するタココンブの 有 用 性
日 本 医 科 大 学 外 科 谷 合 信 彦 ほか
-49-

MSY5-8
肝 切 除 術 中 の 想 定 外 の 静 脈 性 出 血 ・ 鬱 血 に 対 する 対 処 法 について
関 西 医 科 大 学 外 科 石 崎 守 彦 ほか
MSY5-9
ミニシンポジウム 6
術 中 の 膵 内 胆 管 損 傷 に 対 する 対 策
5 月 31 日 ( 木 )11:10~12:10[ 第 1 会 場 ]
この 症 例 をどうするか 1
肝 ・ 胆
司 会 : 林 道 廣 (… 大 阪 医 科 大 学 消 化 器 外 科 )
松 田 政 徳 (… 山 梨 大 学 第 一 外 科 )
久 留 米 大 学 医 療 センター 外 科 内 田 信 治 ほか
MSY6-1
転 移 性 肝 癌 と 鑑 別 困 難 であった 限 局 性 類 洞 拡 張 障 害 の 一 例
徳 島 大 学 外 科 荒 川 悠 佑 ほか
MSY6-2
高 度 静 脈 浸 襲 像 を 示 し 右 心 房 内 へ 伸 展 した 再 発 肝 細 胞 癌 下 大 静 脈 腫 瘍 栓 の 一 切 除 例
東 京 医 科 大 学 八 王 子 医 療 センター 消 化 器 外 科 ・ 移 植 外 科 高 野 公 徳 ほか
MSY6-3
治 療 に 難 渋 した 肝 切 除 術 後 離 断 型 胆 汁 漏 の1 症 例
関 西 医 科 大 学 外 科 中 竹 利 知 ほか
MSY6-4 長 期 にわたる 化 学 療 法 により 高 度 の 脂 肪 肝 をきたした 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 治 療 方 針 。
鹿 児 島 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 甲 状 腺 外 科 学 飯 野 聡 ほか
MSY6-5
肝 門 を 圧 排 する 進 行 肝 細 胞 癌 の2 例
岩 手 医 科 大 学 外 科 高 原 武 志 ほか
MSY6-6
MSY6-7
肝 内 胆 管 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 の1 手 術 例
山 田 赤 十 字 病 院 外 科 藤 井 幸 治 ほか
肺 転 移 ならびに 傍 大 動 脈 リンパ 節 転 移 が 疑 われた 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 の1 例
ベルランド 総 合 病 院 外 科 堀 井 勝 彦 ほか
MSY6-8
異 時 性 三 重 複 胆 道 癌 に 対 する 外 科 治 療
徳 島 大 学 外 科 淺 野 間 理 仁 ほか
MSY6-9
胆 嚢 管 高 位 合 流 を 伴 う 胆 嚢 癌 に 対 して 肝 中 央 2 区 域 ・ 尾 状 葉 切 除 術 を 行 った1 症 例
三 菱 京 都 病 院 消 化 器 外 科 尾 池 文 隆 ほか
MSY6-10
ミニシンポジウム 7
胆 嚢 癌 術 後 1 年 7ヶ 月 で 見 つかった 膵 頭 部 領 域 異 時 性 重 複 癌 の 一 例
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
5 月 31 日 ( 木 )11:10~12:10[ 第 2 会 場 ]
この 症 例 をどうするか 2
胆 ・ 膵
司 会 : 大 塚 将 之 (… 千 葉 大 学 大 学 院 臓 器 制 御 外 科 学 )
谷 眞 至 (… 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 二 外 科 )
梶 山 英 樹 ほか
MSY7-1
MSY7-2
MSY7-3
胆 嚢 腺 扁 平 上 皮 癌 再 発 に 対 する 治 療 : 抗 癌 剤 無 効 例 に 対 する 切 除 療 法 はどこまで 追 及 されるべきか
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 高 野 可 赴 ほか
膵 管 胆 管 合 流 異 常 を 伴 わない 胆 管 拡 張 症 に 併 発 した 胆 管 内 乳 頭 状 腺 癌 stageIVBの1 例
筑 波 大 学 消 化 器 外 科 大 和 田 洋 平 ほか
肝 門 部 胆 管 癌 術 後 Bacterial translocationを 合 併 し、 肝 不 全 に 至 り 死 亡 した1 例
福 山 市 民 病 院 外 科 日 置 勝 義 ほか
-50-

MSY7-4
CT 所 見 とERC/IDUS 所 見 の 乖 離 により 診 断 に 難 渋 した 進 行 胆 嚢 癌 疑 いの1 例
神 戸 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 外 科 学 講 座 肝 胆 膵 外 科 学 分 野
篠 崎 健 太 ほか
MSY7-5
十 二 指 腸 癌 の 網 嚢 内 穿 孔 による 腹 腔 内 膿 瘍 に 対 し 経 胃 的 ドレナージを 施 行 したのち 根 治 術 を 施 行 した
一 例
田 附 興 風 会 北 野 病 院 外 科 門 野 賢 太 郎 ほか
MSY7-6
診 断 、 治 療 方 針 に 苦 慮 した 膵 内 分 泌 腫 瘍 肝 転 移 の 症 例
神 戸 赤 十 字 病 院 外 科 門 脇 嘉 彦 ほか
MSY7-7
当 科 におけるSolid-pseudopapillary tumor 切 除 例 の 検 討
旭 川 医 科 大 学 外 科 学 講 座 消 化 器 病 態 外 科 学 分 野 永 生 高 広 ほか
MSY7-8
膵 体 尾 部 IPMNに 併 存 した 膵 体 部 癌 の1 例
愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科 部 二 宮 豪 ほか
MSY7-9
特 発 性 慢 性 膵 炎 膵 石 症 に 発 生 したIPMN 由 来 浸 潤 癌 と 浸 潤 性 膵 管 癌 に 対 し 膵 全 摘 を 施 行 した1 例
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 君 島 映 ほか
MSY7-10
ミニシンポジウム 8
膵 臓 移 植 時 における、 大 動 脈 - 膵 グラフト 動 脈 吻 合 時 の 注 意 点
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 川 本 弘 一 ほか
5 月 31 日 ( 木 )11:10~12:10[ 第 3 会 場 ]
膵 2
膵 尾 側 切 除
司 会 : 小 山 勇 (… 埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 外 科 )
中 森 正 二 (… 国 立 病 院 機 構 大 阪 医 療 センター)
MSY8-1
膵 体 尾 部 切 除 術 後 膵 液 瘻 における 危 険 因 子 の 検 討 と 対 策
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科 杉 本 元 一 ほか
MSY8-2
尾 側 膵 切 除 における 膵 液 漏 の 検 討
大 垣 市 民 病 院 外 科 東 垂 水 久 美 子 ほか
MSY8-3
MSY8-4
MSY8-5
当 センターにおける 尾 側 膵 切 除 術 後 合 併 症 についての 検 討
栃 木 県 立 がんセンター 外 科 白 川 博 文 ほか
膵 体 尾 部 切 除 術 後 膵 液 漏 の 重 篤 化 要 因 の 検 討
横 浜 市 立 大 学 附 属 市 民 総 合 医 療 センター 消 化 器 病 センター 上 田 倫 夫 ほか
尾 側 膵 切 除 における 断 端 処 理 法 別 の 膵 液 瘻 発 生 の 検 討
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科 橘 高 弘 忠 ほか
MSY8-6
当 院 における 尾 側 膵 切 除 術 からみた 最 適 なデバイス 選 択
北 海 道 消 化 器 科 病 院 外 科 岡 村 圭 祐 ほか
MSY8-7
自 動 縫 合 器 を 用 いた 当 科 での 膵 体 尾 部 切 除 術 における 検 討 と 手 術 手 技
北 里 大 学 医 学 部 外 科 田 島 弘 ほか
MSY8-8
尾 側 膵 切 除 術 における 膵 切 離 法 の 検 討
大 阪 市 立 大 学 大 学 院 腫 瘍 外 科 天 野 良 亮 ほか
MSY8-9
術 後 膵 液 瘻 発 生 率 から 見 た 自 動 縫 合 器 による 膵 断 端 処 理 法 の 検 討
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 三 澤 健 之 ほか
-51-

ミニシンポジウム 9
5 月 31 日 ( 木 )11:10~12:10[ 第 4 会 場 ]
肝 2
転 移 性 肝 癌
司 会 : 田 中 邦 哉 (… 横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 )
山 口 真 彦 (… 獨 協 医 科 大 学 越 谷 病 院 第 二 外 科 )
MSY9-1
MSY9-2
MSY9-3
MSY9-4
MSY9-5
MSY9-6
MSY9-7
MSY9-8
術 前 化 学 療 法 を 行 なった 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 の 治 療 成 績
愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科 大 澤 高 陽 ほか
大 腸 癌 同 時 性 肝 転 移 に 対 する 化 学 療 法 後 肝 切 除 例 の 検 討
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 小 寺 由 人 ほか
当 科 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 における 化 学 療 法 後 肝 切 除 の 成 績 と 安 全 性 の 検 討
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 柏 病 院 外 科 遠 山 洋 一 ほか
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 化 学 療 法 後 切 除 の 成 績 と 安 全 性
金 沢 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 再 生 外 科 田 島 秀 浩 ほか
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 するconversion therapyの 安 全 性 と 予 後 因 子 の 検 討
近 畿 大 学 外 科 中 居 卓 也 ほか
大 腸 癌 肝 転 移 のconversion、salvage 手 術 における 術 前 化 学 療 法 の 違 いによる 術 後 治 療 成 績 の 検 討
国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 和 田 幸 之 ほか
新 規 抗 癌 剤 と 分 子 標 的 薬 の 併 用 による 切 除 不 能 大 腸 癌 肝 転 移 例 に 対 するConversion therapyの 有 用
性 と 問 題 点
千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 吉 留 博 之 ほか
大 腸 癌 化 学 療 法 関 連 肝 障 害 : 脾 容 積 、AST/ 血 小 板 比 による 肝 切 時 chemotherapy-naive patientの 予
測
聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜 市 西 部 病 院 中 野 浩 ほか
MSY9-9
切 除 不 能 肝 転 移 に 対 する 計 画 的 二 期 的 切 除 術 の 妥 当 性
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 田 中 邦 哉 ほか
ミニシンポジウム10
5 月 31 日 ( 木 )11:10~12:10[ 第 7 会 場 ]
肝 3
肝 予 備 能
司 会 : 海 道 利 実 (… 京 都 大 学 肝 胆 膵 移 植 外 科 )
田 中 真 二 (… 東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 )
MSY10-1
低 肝 機 能 かつ 進 行 肝 細 胞 癌 に 対 する 治 療 戦 略
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 工 藤 篤 ほか
MSY10-2
MSY10-3
MSY10-4
MSY10-5
術 前 肝 予 備 能 評 価 におけるICG、ガラクトース 負 荷 試 験 と 残 肝 容 積 の 意 義
国 保 直 営 総 合 病 院 君 津 中 央 病 院 海 保 隆 ほか
限 界 肝 切 除 症 例 における 術 中 門 脈 圧 測 定 の 有 用 性
聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 小 泉 哲 ほか
アシアロシンチによる 肝 機 能 評 価 と 肝 切 除 範 囲 の 決 定
山 口 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 坂 本 和 彦 ほか
アシアロ 肝 シンチLHL15 値 を 加 えた 新 肝 切 除 選 択 基 準 の 妥 当 性
長 崎 大 学 大 学 院 移 植 ・ 消 化 器 外 科 曽 山 明 彦 ほか
-52-

MSY10-6
残 肝 ICG 消 失 率 による 胆 道 癌 術 前 肝 予 備 能 の 評 価
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 大 塚 英 郎 ほか
MSY10-7
肝 門 部 胆 管 癌 における 手 術 成 績 の 検 討 - 当 科 の 治 療 方 針 の 評 価 と 今 後 の 課 題 -
弘 前 大 学 消 化 器 外 科 木 村 憲 央 ほか
MSY10-8
EOB-MRIによるOne stop shopping 肝 予 備 能 検 査
徳 島 大 学 外 科
森 根 裕 二 ほか
MSY10-9
ミニシンポジウム11
術 前 ヒアルロン 酸 値 と 残 肝 体 積 割 合 を 用 いた 肝 細 胞 癌 に 対 するHr2 以 上 の 肝 切 除 術 後 合 併 症 予 測
5 月 31 日 ( 木 )11:10~12:10[ 第 8 会 場 ]
胆 3
PVE
司 会 : 江 口 晋 (… 長 崎 大 学 大 学 院 移 植 ・ 消 化 器 外 科 )
神 山 俊 哉 (… 北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 Ⅰ)
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 医 学 部 第 二 外 科 上 野 昌 樹 ほか
MSY11-1
MSY11-2
門 脈 塞 栓 術 の 効 果 判 定 における 肝 アシアロシンチを 用 いた 分 肝 機 能 測 定 の 有 用 性
長 崎 大 学 腫 瘍 外 科 阿 保 貴 章 ほか
当 科 における 大 量 肝 切 除 に 対 する 術 前 門 脈 塞 栓 術 の 適 応 と 限 界
日 本 医 科 大 学 附 属 病 院 外 科 川 野 陽 一 ほか
MSY11-3
当 科 における 門 脈 塞 栓 術 施 行 症 例 の 検 討
金 沢 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 再 生 外 科 林 泰 寛 ほか
MSY11-4
PTPEの 残 肝 体 積 増 大 率 予 測 に 有 用 なパラメータの 抽 出
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科 速 水 晋 也 ほか
MSY11-5
門 脈 塞 栓 術 併 用 肝 切 除 における 肝 再 生 の 検 討
熊 本 大 学 消 化 器 外 科 中 川 茂 樹 ほか
MSY11-6
MSY11-7
MSY11-8
肝 切 除 前 門 脈 塞 栓 の 意 義 ― 適 応 とその 限 界 、 当 科 の 症 例 を 顧 みて―
弘 前 大 学 消 化 器 外 科 豊 木 嘉 一 ほか
門 脈 枝 塞 栓 術 後 の 予 定 残 肝 機 能 評 価 と 拡 大 肝 切 除 後 の 肝 不 全 危 険 因 子 についての 検 討
宮 崎 大 学 医 学 部 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 学 藤 井 義 郎 ほか
無 水 エタノールを 用 いた 門 脈 塞 栓 における 背 景 肝 による 残 肝 増 大 率 の 検 討
久 留 米 大 学 外 科 緒 方 俊 郎 ほか
MSY11-9
術 前 門 脈 塞 栓 術 (PVE) 後 代 償 性 肝 再 生 に 関 与 する 臨 床 的 因 子 の 解 析 とPVE 適 応 の 再 検 討
福 島 県 立 医 科 大 学 臓 器 再 生 外 科 穴 澤 貴 行 ほか
ミニシンポジウム12
5 月 31 日 ( 木 )11:10~12:10[ 第 9 会 場 ]
膵 3
膵 嚢 胞 性 腫 瘍
司 会 : 内 田 英 二 (… 日 本 医 科 大 学 消 化 器 外 科 )
平 井 一 郎 (… 山 形 大 学 第 1 外 科 )
MSY12-1 IPMNの 治 療 戦 略 ~ 適 切 な 手 術 およびフォローアップの 方 法 は~
群 馬 大 学 大 学 院 病 態 総 合 外 科 佐 々 木 滋 ほか
MSY12-2
当 院 におけるIPMN 治 療 選 択 の 検 討
八 王 子 消 化 器 病 院 外 科
鈴 木 修 司 ほか
-53-

MSY12-3
IPMNの 治 療 戦 略 ‐ 手 術 適 応 および 術 式 選 択 と 至 適 郭 清 範 囲 について
杏 林 大 学 外 科 鈴 木 裕 ほか
MSY12-4
MSY12-5
切 除 例 の 解 析 からみたIPMNの 治 療 戦 略
当 院 におけるIPMNの 治 療 戦 略
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 外 山 博 近 ほか
慶 應 義 塾 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 北 郷 実 ほか
MSY12-6 分 枝 型 膵 IPMNの 外 科 治 療 戦 略 -FDG-PETを 応 用 した 手 術 適 応 決 定 は 妥 当 か -
国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センター・ 中 国 がんセンター
種 村 匡 弘 ほか
MSY12-7 分 枝 型 IPMNの 手 術 適 応 ” 分 子 生 物 学 的 指 標 による 評 価 ”
徳 島 大 学 外 科 学
杉 本 光 司 ほか
MSY12-8
MSY12-9
膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)における 非 浸 潤 型 から 浸 潤 癌 へ 移 行 する 因 子 について
大 阪 市 立 大 学 大 学 院 腫 瘍 外 科 木 村 健 二 郎 ほか
膵 IPMN( 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 )の 病 理 組 織 学 検 討 と 治 療 方 針 の 検 討
長 崎 大 学 腫 瘍 外 科 阿 保 貴 章 ほか
■ 第 3 回 高 度 技 能 専 門 医 修 練 者 ビデオクリニック
6 月 1 日 ( 金 )10:35~11:35 [ 第 4 会 場 ]
司 会 : 宮 川 眞 一 (… 信 州 大 学 外 科 学 )
大 東 弘 明 (… 大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科 )
ディスカッサント: 佐 藤 好 信 (… 新 潟 大 学 第 一 外 科 )
島 田 和 明 (… 国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 外 科 )
田 邉 稔 (… 慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 一 般 ・ 消 化 器 外 科 )
VC-1 肝 臓 の 高 難 度 手 術 ( 肝 右 葉 切 除 術 )
姫 路 赤 十 字 病 院
遠 藤 芳 克 ほか
VC-2
高 度 技 能 医 修 練 者 による 肝 門 部 胆 管 癌 手 術
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
水 野 隆 史 ほか
VC-3
当 教 室 での 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
弘 前 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 石 戸 圭 之 輔 ほか
■ミニビデオワークショップ
ミニビデオワークショップ 1
5 月 30 日 ( 水 )15:00~16:00[ 第 5 会 場 ]
肝 1
Hepato-biliarySurgery[EnlglishSession]
Chairpersons:…Miin-Fu…Chen(…Chang…Gung…Memorial…Hospital,…Chang…Gung…University,…Taiwan)
…
Sung…Gyu…Lee(…Hepato-Biliary…Surgery…and…Liver…Transplantation,…Asan…Medical…Center,…Ulsan…University,…Seoul,…
Korea)
…
Tetsuya…Kiuchi(…Nagoya…University)
MVW1-1
Surgical resection for HCC with IVC thrombosis
Department…of…Surgery,…Ajou…University…School…of…Medicine,…Suwon,…Korea
Hee…Jung…Wang
MVW1-2
The living donor hepatectomy procedures to prevent biliary complications
Kyushu…University Toru…Ikegami
-54-

MVW1-3
MVW1-4
MVW1-5
Living Donor Liver Transplantation with Portal Vein Thrombus; Portal Vein
Reconstruction Technique using Left Gastric Vein
Kobe…University Kaori…Kuramitsu
A simple noninvasive approach to the intra-thoracic inferior vena cava through the
abdominal cavity by cutting the diaphragm vertically for total hepatic vascular exclusion
Mie…University Shugo…Mizuno
Novel hepatic inflow control method enlarge indication of laparoscopic liver resseciton
Sapporo…Medical…University Toru…Mizuguchi
MVW1-6 Laparoendoscopic single-site (LESS) fenestration for liver cyst
University…of…Occupational…and…Environmental…Health Toshihisa…Tamura
ミニビデオワークショップ 2
5 月 30 日 ( 水 )15:00~16:00[ 第 6 会 場 ]
膵 1
PancreaticSurgery[EnlglishSession]
Chairpersons:…Dong…Wook…Choi(…Samsung…Medical…Center,…Sungkyunkwan…University…School…of…Medicine,…Korea)
…
Shinichi…Egawa(…Tohoku…University)
…
Sun-Whe…Kim(…Department…of…Surgery…Seoul…National…University…College…of…Medicine)
MVW2-1
Laparoscopic excision of choledochal cysts
Department…of…Surgery,…Seoul…National…University…College…of…Medicine,…Seoul,…Korea
Jin-Young…Jang
MVW2-2
Distal Pancreatectomy
Tohoku…University
Shinichi…Egawa
MVW2-3
MVW2-4
Modified DPPHR (Duodenum-Preserving Resection of the Head of the Pancreas) for the
benign or low grade malignant lesion in the pancreas head
Hokkaido…University Takahiro…Tsuchikawa
Safe and sure gastropancreatostomy with large invagination of the pancreatic stump as
educational approach to pancreaticoduodenectomy
Osaka…Police…Hospital Masayuki…Tori
MVW2-5
Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy
ミニビデオワークショップ 3
5 月 30 日 ( 水 )15:00~16:00[ 第 7 会 場 ]
膵 2
膵 空 腸 吻 合
司 会 : 萱 原 正 都 (… 金 沢 医 療 センター 外 科 )
竹 田 伸 (… 名 古 屋 大 学 消 化 器 外 科 )
Kobe…University
Ippei…Matsumoto
MVW3-1 当 院 での 膵 管 空 腸 吻 合 - 安 全 確 実 な 吻 合 法 を 目 指 して
北 九 州 市 立 医 療 センター 外 科 西 原 一 善 ほか
MVW3-2 PPPD 今 永 法 における 膵 空 腸 吻 合 ― 我 々の 工 夫 ―
栃 木 県 立 がんセンター 外 科 富 川 盛 啓 ほか
MVW3-3
MVW3-4
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 膵 空 腸 吻 合 における 工 夫
東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 一 般 ・ 消 化 器 外 科 前 田 徹 也 ほか
当 科 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 膵 空 腸 吻 合 の 工 夫 とその 成 績
日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科 横 山 正 ほか
-55-

MVW3-5
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 における 確 実 で 安 全 な 膵 管 空 腸 吻 合
獨 協 医 科 大 学 越 谷 病 院 外 科 名 取 健
MVW3-6
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 におけるno stent 膵 腸 粘 膜 吻 合 の 効 果
八 王 子 消 化 器 病 院 外 科
鈴 木 修 司 ほか
MVW3-7
MVW3-8
PDにおける 膵 管 no stentによる 膵 空 腸 連 続 吻 合 (invagination anastomosis)の 有 用 性
順 天 堂 大 学 練 馬 病 院 総 合 外 科 藤 澤 稔 ほか
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 膵 液 瘻 防 止 への 取 り 組 み~soft pancreas 症 例 への 陥 入 法 の 導 入 ~
愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科 千 田 嘉 毅 ほか
MVW3-9
当 科 における 膵 空 腸 吻 合 術 手 技 と 組 織 補 強 剤 使 用 の 効 果 について
ミニビデオワークショップ 4
5 月 30 日 ( 水 )15:00~16:00[ 第 8 会 場 ]
胆 1
解 剖 学 的 変 異 症 例
司 会 : 田 端 正 己 (… 三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 )
七 島 篤 志 (… 長 崎 大 学 腫 瘍 外 科 学 )
岡 山 済 生 会 総 合 病 院 外 科 児 島 亨 ほか
MVW4-1
尾 状 葉 欠 損 肝 に 発 生 した 肝 内 胆 管 癌 の 一 切 除 例
川 崎 医 科 大 学 消 化 器 外 科 中 島 洋 ほか
MVW4-2
MVW4-3
MVW4-4
MVW4-5
MVW4-6
右 肝 動 脈 閉 塞 を 伴 うS3 肝 内 胆 管 癌 に 対 し 左 肝 動 脈 塞 栓 後 に 肝 左 葉 切 除 術 を 施 行 した1 例
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 II 野 路 武 寛 ほか
術 前 にSMAより 分 岐 した 右 肝 動 脈 をコイリングし、 安 全 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 できた 下 部 胆 管 癌
の 一 例
済 生 会 熊 本 病 院 外 科 杉 山 眞 一 ほか
腹 腔 動 脈 起 始 部 狭 窄 を 伴 う 膵 頭 部 領 域 癌 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 工 夫
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科 後 藤 邦 仁 ほか
右 側 肝 円 索 を 伴 った 肝 内 胆 管 癌 に 対 する 肝 左 3 区 域 切 除
秋 田 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 打 波 宇 ほか
右 側 肝 円 索 からの 肝 内 門 脈 分 岐 異 常 を 伴 う 肝 門 部 胆 管 癌 の 一 切 除 例 : 盲 点 と 反 省 点 を 振 り 返 る
田 附 興 風 会 北 野 病 院 消 化 器 センター 外 科 寺 嶋 宏 明 ほか
MVW4-7
右 側 肝 円 索 を 伴 った 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 肝 切 除 術 2 例
名 古 屋 大 学 … 腫 瘍 外 科 高 橋 祐 ほか
MVW4-8
心 嚢 膜 部 の 横 隔 膜 浸 潤 をきたした 肝 門 部 胆 管 癌 切 除 後 残 肝 再 発 に 対 する 肝 切 除
奈 良 県 立 奈 良 病 院 外 科 高 済 峯 ほか
ミニビデオワークショップ 5
5 月 30 日 ( 水 )15:00~16:00[ 第 9 会 場 ]
肝 2
HangingManeuver
司 会 : 谷 合 信 彦 (… 日 本 医 科 大 学 消 化 器 外 科 )
山 田 晃 正 (… 東 大 阪 市 立 総 合 病 院 外 科 )
MVW5-1
Hanging maneuverを 安 全 に 行 うための 工 夫 とその 応 用
熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 近 本 亮 ほか
-56-

MVW5-2
安 全 なLiver Hanging Maneuverを 行 うための 当 科 での 工 夫
関 西 医 科 大 学 外 科 松 井 康 輔 ほか
MVW5-3
MVW5-4
Hanging maneuverを 用 いた 肝 切 除 の 適 応
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 福 山 医 療 センター 外 科 稲 垣 優 ほか
当 施 設 におけるmodified Hanging Maneuverを 用 いた 肝 葉 切 除 の 工 夫
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 木 戸 正 浩 ほか
MVW5-5
当 科 におけるHanging maneuverの 工 夫
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 皆 川 昌 広 ほか
MVW5-6
MVW5-7
MVW5-8
中 肝 静 脈 合 併 切 除 の 左 側 肝 切 除 におけるHanging maneuverの 有 用 性
東 京 都 立 墨 東 病 院 外 科 松 田 真 輝 ほか
肝 右 葉 切 除 におけるHanging maneuver:その 目 的 に 沿 った 適 応 と 変 法
東 住 吉 森 本 病 院 外 科 田 中 宏 ほか
Spiegel 部 の 大 型 腫 瘍 に 対 する Hanging maneuverを 応 用 した 左 側 尾 状 葉 切 除 の 工 夫
香 川 大 学 消 化 器 外 科 山 本 尚 樹 ほか
MVW5-9
Liver hanging maneuverをより 安 全 に 行 うための 当 院 の 工 夫
ミニビデオワークショップ 6
6 月 1 日 ( 金 )13:45~14:25[ 第 1 会 場 ]
膵 3
膵 頭 十 二 指 腸 切 除
司 会 : 伊 藤 壽 記 (… 大 阪 大 学 大 学 院 生 体 機 能 補 完 医 学 講 座 )
山 崎 将 人 (… 帝 京 大 学 ちば 総 合 医 療 センター 外 科 )
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 高 橋 豊 ほか
MVW6-1
MVW6-2
MVW6-3
MVW6-4
MVW6-5
動 脈 先 行 処 理 による 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD)における 出 血 量 の 軽 減
順 天 堂 大 学 医 学 部 肝 胆 膵 外 科 石 崎 陽 一 ほか
当 科 で 行 っている 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 のポイントー 教 育 的 見 地 よりー
鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 ・ 乳 腺 甲 状 腺 外 科 又 木 雄 弘 ほか
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 におけるSMA 神 経 叢 右 半 周 郭 清 : 右 側 アプローチによるSMA 根 部 の 先 行 郭 清 とテー
ピング
広 島 赤 十 字 ・ 原 爆 病 院 外 科 山 下 洋 市 ほか
The Mayo Clinic Approach for Total Laparoscopic Pancreatoduodenectomy
Division…of…Gastroenterologic…and…General…Surgery,…Mayo…Clinic 近 藤 成 ほか
MVW6-6
腹 腔 鏡 補 助 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 経 験
金 沢 大 学 心 肺 ・ 総 合 外 科 川 口 雅 彦
膵 鉤 部 周 囲 のSurgical margin 確 保 を 目 指 した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 -Modified mesenteric
approach-
東 京 医 科 大 学 病 院 松 土 尊 映 ほか
-57-

ミニビデオワークショップ 7
6 月 1 日 ( 金 )13:45~14:25[ 第 2 会 場 ]
肝 3
肝 切 除 1
司 会 : 調 憲 (… 九 州 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 )
波 多 野 悦 朗 (… 京 都 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 )
MVW7-1
肝 細 胞 癌 に 対 するグリソン 一 括 先 行 処 理 による 肝 S8 亜 区 域 切 除 術
藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 ・ 脾 外 科 所 隆 昌 ほか
MVW7-2
安 全 な 肝 亜 区 域 切 除 術 を 目 指 した 当 科 での 工 夫
関 西 医 科 大 学 外 科 石 崎 守 彦 ほか
MVW7-3
術 中 所 見 により 肝 S5+S6 切 除 術 からS5+S6+S7 切 除 術 に 術 式 変 更 した 一 例 : 手 術 手 技 のポイントと
工 夫
北 野 病 院 … 消 化 器 センター 外 科 飯 田 拓 ほか
MVW7-4
グリソン 一 括 先 行 処 理 による 尾 状 葉 単 独 全 切 除 術
藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 臓 脾 臓 外 科 香 川 幹 ほか
MVW7-5
術 前 門 脈 塞 栓 術 により 肝 右 三 区 域 切 除 術 を 施 行 し 得 た 肝 細 胞 癌 の1 例
小 田 原 市 立 病 院 外 科 西 野 仁 惠 ほか
MVW7-6
低 分 化 肝 細 胞 癌 に 対 する 下 大 静 脈 合 併 高 位 背 方 切 除
ミニビデオワークショップ 8
6 月 1 日 ( 金 )13:45~14:25[ 第 3 会 場 ]
肝 4
腹 腔 鏡 下 肝 切 除
司 会 : 串 畑 史 樹 (… 愛 媛 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 )
高 原 武 志 (… 岩 手 医 科 大 学 外 科 )
岡 山 済 生 会 総 合 病 院 外 科 仁 熊 健 文 ほか
MVW8-1
MVW8-2
腹 腔 鏡 下 肝 尾 状 葉 切 除 術
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 における 工 夫
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 塚 本 忠 司 ほか
関 西 労 災 病 院 外 科 武 田 裕 ほか
MVW8-3 完 全 鏡 視 下 における 肝 切 除 術 -その 安 全 性 と 治 療 適 応 -
久 留 米 大 学 外 科 安 永 昌 史 ほか
MVW8-4
MVW8-5
当 科 における 完 全 鏡 視 下 肝 切 除 術 の 検 討 - 低 電 圧 凝 固 システムの 止 血 操 作 に 対 する 有 用 性 を 中 心 に-
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 病 センター 外 科 岡 田 克 也 ほか
胆 嚢 癌 に 対 する 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 S4a+S5 切 除 術 の 有 用 性 についての 検 討
徳 島 大 学 外 科 学 山 田 眞 一 郎 ほか
MVW8-6
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 検 討
大 阪 医 科 大 学 医 学 部 一 般 消 化 器 外 科 米 田 浩 二 ほか
-58-

ミニビデオワークショップ 9
6 月 1 日 ( 金 )13:45~14:25[ 第 4 会 場 ]
膵 4
膵 切 除
司 会 : 初 瀬 一 夫 (… 防 衛 医 科 大 学 校 肝 ・ 胆 ・ 膵 外 科 )
三 浦 文 彦 (… 帝 京 大 学 外 科 )
MVW9-1
MVW9-2
膵 体 部 病 変 に 対 する 膵 中 央 切 除 ・ 尾 側 膵 再 建 術 ~ 手 術 手 技 と 治 療 成 績
静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科 金 本 秀 行 ほか
膵 中 央 切 除 術 における 自 動 縫 合 器 の 使 用 と 安 全 確 実 な 膵 胃 密 着 縫 合 法
鹿 児 島 大 学 保 健 学 科 外 科 分 野 新 地 洋 之 ほか
MVW9-3
腹 腔 鏡 下 膵 尾 側 切 除 術 の 手 術 手 技 について
日 本 医 科 大 学 付 属 病 院 外 科 吉 岡 正 人 ほか
MVW9-4
吸 収 性 組 織 補 強 材 と 自 動 縫 合 器 を 使 用 した 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術
信 州 大 学 消 化 器 外 科
横 山 隆 秀 ほか
MVW9-5
単 孔 式 脾 臓 温 存 腹 腔 鏡 下 膵 尾 部 切 除 術 の 経 験
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 三 澤 健 之 ほか
MVW9-6
脳 死 下 膵 腎 同 時 移 植 における 血 行 再 建 術
ミニビデオワークショップ10
6 月 1 日 ( 金 )13:45~14:25[ 第 5 会 場 ]
肝 5
肝 移 植
司 会 : 江 川 裕 人 (… 東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 )
安 田 是 和 (… 自 治 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 学 )
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 浅 利 貞 毅 ほか
MVW10-1
3D 画 像 解 析 システムを 活 用 した 肝 門 部 胆 管 血 流 、 肝 動 脈 交 通 枝 、 肝 尾 状 葉 動 脈 の 関 連 性 の 検 討
筑 波 大 学 消 化 器 外 科 ・ 移 植 外 科 学 分 野 大 城 幸 雄 ほか
MVW10-2
生 体 部 分 肝 移 植 における 手 術 手 技 の 工 夫 ― 門 脈 血 栓 摘 出 術
東 京 女 子 医 大 消 化 器 外 科
加 藤 孝 章 ほか
MVW10-3
生 体 肝 移 植 ドナー 手 術 における 非 吸 収 糸 による 胆 管 断 端 縫 合 閉 鎖 の 有 用 性
慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 外 科
河 地 茂 行 ほか
MVW10-4
生 体 肝 移 植 ドナーおよびレシピエント 手 術 手 技 の 工 夫
藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 脾 外 科 加 藤 悠 太 郎 ほか
MVW10-5
内 頚 静 脈 を 用 いた 生 体 肝 移 植 右 葉 グラフトの 中 肝 静 脈 分 枝 再 建
九 州 大 学 大 学 院 消 化 器 ・ 総 合 外 科
ミニビデオワークショップ11
6 月 1 日 ( 金 )13:45~14:25[ 第 6 会 場 ]
肝 6
肝 切 除 2
司 会 : 近 藤 千 博 (… 宮 崎 大 学 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 )
八 木 孝 仁 (… 岡 山 大 学 病 院 肝 ・ 胆 ・ 膵 外 科 )
宮 田 辰 徳 ほか
MVW11-1
Rex-Cantlie lineを 跨 いだ 肝 癌 に 対 する 切 除
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 学 片 桐 聡 ほか
-59-

MVW11-2
肝 細 胞 癌 に 対 する 尾 状 葉 全 摘 を 伴 う 中 央 二 区 域 切 除 術
京 都 府 立 与 謝 の 海 病 院 外 科 石 井 博 道 ほか
MVW11-3
Bismuth-CorletteIV 型 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 肝 右 葉 ・ 尾 状 葉 切 除 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 、 門 脈 切 除 再 建 術
小 田 原 市 立 病 院 外 科 亀 高 尚 ほか
MVW11-4
MVW11-5
拡 大 左 葉 切 除 後 中 肝 静 脈 の 再 建 を 行 った 肝 内 胆 管 癌 の 一 例
神 戸 市 立 医 療 センター 中 央 市 民 病 院 外 科
下 大 静 脈 合 併 肝 切 除 にて 切 除 したSpieghel 葉 全 体 を 占 める 大 腸 癌 肝 転 移 の1 例
防 衛 医 科 大 学 校 外 科
日 下 部 治 郎 ほか
木 村 暁 史 ほか
MVW11-6
多 発 肝 転 移 に 対 する 完 全 腹 腔 鏡 下 二 段 階 肝 切 除 術
ミニビデオワークショップ12
6 月 1 日 ( 金 )13:45~14:25[ 第 7 会 場 ]
総 合 1
肝 胆 膵 手 術
司 会 : 太 田 岳 洋 (… 東 京 都 保 健 医 療 公 社 荏 原 病 院 外 科 )
海 堀 昌 樹 (… 関 西 医 科 大 学 外 科 )
岐 阜 中 央 病 院 稲 垣 均
MVW12-1 当 院 における 術 中 ビデオ 撮 影 の 工 夫 ( 肝 胆 膵 高 度 技 能 専 門 医 申 請 対 策 )
聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 小 泉 哲 ほか
MVW12-2
MVW12-3
MVW12-4
MVW12-5
体 尾 部 膵 癌 に 対 するRadical antegrade distal pancreatectomy
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 皆 川 昌 広 ほか
HyperEye Medical Syste(HEMS)を 使 用 した 肝 腫 瘍 性 病 変 の 局 在 診 断 の 有 用 性 についての 検 討
国 際 医 療 福 祉 大 学 三 田 病 院 外 科 ・ 消 化 器 センター 小 島 正 之 ほか
右 心 房 内 腫 瘍 栓 を 有 する 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 (Vv3)に 対 する 人 工 心 肺 を 用 いた 肝 切 除 術
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 高 台 真 太 郎 ほか
局 所 進 行 肝 内 胆 管 癌 に 対 してR0をめざした 下 大 静 脈 合 併 切 除 グラフト 再 建
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 I 横 尾 英 樹 ほか
MVW12-6
腹 腔 鏡 下 ラジオ 波 焼 灼 術 におけるNon Trocar Techniqueの 有 用 性
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 土 田 忍 ほか
ミニビデオワークショップ13
6 月 1 日 ( 金 )13:45~14:25[ 第 8 会 場 ]
胆 2
胆 石 ・ 胆 嚢 炎 1
司 会 : 上 田 順 彦 (… 金 沢 医 科 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 )
高 畑 俊 一 (… 九 州 大 学 大 学 院 臨 床 ・ 腫 瘍 外 科 )
MVW13-1
胆 嚢 管 合 流 異 常 を 伴 う 胆 石 症 に 対 する 安 全 な 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
市 立 四 日 市 病 院 外 科 鹿 野 敏 雄 ほか
MVW13-2
MVW13-3
当 院 における 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 炎 手 術 の 治 療 成 績
当 院 における 急 性 胆 嚢 炎 手 術 の 現 状 と 課 題
市 立 池 田 病 院 外 科 森 本 修 邦 ほか
国 立 病 院 機 構 金 沢 医 療 センター 外 科 大 西 一 朗 ほか
MVW13-4
当 科 における 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
市 立 豊 中 病 院 外 科 野 田 剛 広 ほか
-60-

MVW13-5
急 性 胆 嚢 炎 に 対 する、 早 期 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 有 用 性
信 州 大 学 消 化 器 外 科 福 島 健 太 郎 ほか
MVW13-6
急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 - 補 助 器 具 を 用 いない 当 科 の 術 式 と 手 術 成 績 -
ミニビデオワークショップ14
6 月 1 日 ( 金 )13:45~14:25[ 第 9 会 場 ]
胆 3
胆 石 ・ 胆 嚢 炎 2
司 会 : 塚 本 忠 司 (… 大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 )
吉 田 雅 博 (… 化 学 療 法 研 究 所 附 属 病 院 人 工 透 析 ・ 一 般 外 科 )
キッコーマン 総 合 病 院 外 科 川 口 米 栄 ほか
MVW14-1
MVW14-2
MVW14-3
MVW14-4
単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 安 全 な 適 応 拡 大 - 慢 性 胆 嚢 炎 を 中 心 に-
長 野 市 民 病 院 外 科 林 賢 ほか
当 院 における 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 基 本 手 技 と 定 型 化
千 葉 市 立 青 葉 病 院 外 科 清 水 康 仁 ほか
胆 嚢 炎 症 例 における 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 適 応 と 限 界
群 馬 大 学 病 態 総 合 外 科 学 新 木 健 一 郎 ほか
V 字 鉤 を 用 いた 腹 壁 全 層 吊 り 上 げ 式 腹 腔 鏡 下 総 胆 管 切 石 術
市 立 函 館 病 院 消 化 器 病 センター 消 化 器 外 科 倉 内 宣 明 ほか
MVW14-5 胆 道 完 全 外 瘻 を 胃 へ 内 瘻 化 する 新 しい 方 法 ‐ 肝 分 割 による 瘻 管 転 位 術 ‐
函 館 五 稜 郭 病 院 外 科 菅 野 将 史 ほか
■ポスターセッション
ポスターセッションP 1
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 1]
肝 臓 肝 癌 切 除 1
座 長 : 木 戸 正 浩 (… 神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 )
P1-1 門 脈 灌 流 領 域 および 肝 静 脈 ドレナージ 領 域 の 詳 細 な 解 析 に 基 づく 合 理 的 な 拡 大 肝 前 区 域 切 除 術
徳 島 大 学 外 科 学 宇 都 宮 徹 ほか
P1-2 肝 門 部 前 後 区 境 界 領 域 に 存 在 する 肝 障 害 度 Bの 肝 細 胞 癌 症 例 に 対 する 非 系 統 的 肝 切 除 術
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 高 台 真 太 郎 ほか
P1-3 2 step hanging maneuverを 用 いた 肝 細 胞 癌 に 対 する 尾 状 葉 切 除 術
福 岡 市 民 病 院 外 科 内 山 秀 昭 ほか
P1-4 安 全 にこれでもできるHanging maneuver の 工 夫
P1-5 ステロイド 長 期 投 与 患 者 の 肝 切 除 術 の 検 討
札 幌 医 科 大 学 外 科 第 一 講 座 水 口 徹 ほか
獨 協 医 科 大 学 病 院 第 二 外 科 蜂 谷 裕 之 ほか
P1-6 当 科 における 小 児 症 例 に 対 する 肝 切 除 の 検 討
熊 本 大 学 附 属 病 院 小 児 外 科 ・ 移 植 外 科 武 市 卒 之 ほか
P1-7 肝 実 質 切 離 におけるLigasure Small Jawの 応 用
国 立 国 際 医 療 研 究 センター 病 院 外 科 枝 元 良 広 ほか
-61-

P1-8 肝 門 部 解 剖 破 格 を 術 前 MDCTより 把 握 し、 術 式 を 工 夫 することにより 治 癒 切 除 できた 肝 動 注 後 Vp3 肝 細
胞 癌 の 一 例
東 北 大 学 病 院 … 移 植 再 建 内 視 鏡 外 科 福 島 大 造 ほか
P1-9 脾 機 能 亢 進 と 肝 硬 変 を 伴 う 肝 細 胞 癌 に 対 して 用 手 補 助 腹 腔 鏡 下 (HALS) 脾 摘 後 一 期 的 に 右 肝 切 除 を 施 行
した1 例
社 会 保 険 大 宮 総 合 病 院 外 科 青 笹 季 文 ほか
ポスターセッションP 2
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 1]
肝 臓 肝 癌 症 例 1
座 長 : 遠 山 洋 一 (… 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 柏 病 院 外 科 )
P2-1 術 前 にヘパリン 起 因 性 血 小 板 減 少 症 (HIT)をきたした 肝 細 胞 癌 の1 切 除 例
帝 京 大 学 医 学 部 附 属 溝 口 病 院
細 川 勇 一 ほか
P2-2 S 状 結 腸 癌 術 後 、NASHに 合 併 した 多 発 HCCの1 例
静 岡 医 療 センター 外 科 宮 原 利 行 ほか
P2-3 Dubin-Johnson 症 候 群 合 併 肝 細 胞 癌 に 対 して 肝 切 除 術 を 施 行 し, 術 後 ビリルビン 吸 着 療 法 を 要 した1
例
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科 出 口 真 彰 ほか
P2-4 病 理 組 織 学 的 に2mmと 診 断 された 肝 細 胞 癌 の 一 切 除 例
日 本 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科
吉 川 大 太 郎 ほか
P2-5 進 行 胃 癌 の 術 後 経 過 観 察 中 に 発 症 、 切 除 した 肝 細 胞 癌 の2 例
国 立 病 院 機 構 水 戸 医 療 センター 外 科 小 山 田 尚 ほか
P2-6 早 期 胃 癌 に 対 する 腹 腔 鏡 下 幽 門 側 胃 切 除 後 早 期 に 発 症 したVp3 肝 細 胞 癌 の1 例
姫 路 聖 マリア 病 院
横 山 伸 二 ほか
P2-7 右 胃 大 網 動 脈 を 用 いた 冠 動 脈 バイパス 術 後 の 肝 細 胞 癌 症 例 に 対 する 肝 左 葉 切 除 術 の 経 験
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科 今 井 寿 ほか
P2-8 肝 切 除 後 早 期 に 胃 浸 潤 を 伴 い 肝 外 発 育 性 の 再 発 をきたした 肝 細 胞 癌 の 一 例
千 葉 労 災 病 院 外 科 飯 田 文 子 ほか
P2-9 当 院 で 経 験 した 細 胆 管 癌 の 臨 床 像
ポスターセッションP 3
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 1]
公 立 八 女 総 合 病 院 外 科 平 城 守 ほか
肝 臓
肝 癌 肝 外 転 移
座 長 : 飯 田 洋 也 (… 明 和 病 院 外 科 )
P3-1 回 盲 部 の 孤 立 性 播 種 巣 切 除 後 に 広 範 な 腹 膜 播 種 を 急 速 に 来 した 肝 細 胞 癌 の1 例
社 会 保 険 徳 山 中 央 病 院 外 科 久 保 秀 文
P3-2 肝 細 胞 癌 腹 膜 播 種 再 発 に 対 し3 度 の 切 除 術 を 施 行 した1 例
佐 々 木 研 究 所 附 属 杏 雲 堂 病 院 消 化 器 外 科 三 浦 世 樹 ほか
P3-3 初 回 手 術 時 に 同 時 性 リンパ 節 転 移 を 伴 った 肝 細 胞 癌 の1 例
P3-4 孤 立 性 縦 隔 リンパ 節 転 移 を 切 除 した 肝 細 胞 癌 の 一 例
横 浜 労 災 病 院 外 科 篠 藤 浩 一 ほか
福 井 赤 十 字 病 院 外 科 土 居 幸 司 ほか
-62-

P3-5 早 期 肝 細 胞 癌 にリンパ 節 転 移 を 伴 った1 切 除 例
P3-6 切 除 後 3 年 で 腹 直 筋 転 移 を 認 めた 肝 細 胞 癌 の1 例
久 留 米 大 学 外 科 四 方 田 隆 任 ほか
亀 岡 市 立 病 院 外 科 天 池 寿
P3-7 鎖 骨 骨 折 で 発 症 した 肝 細 胞 癌 の 一 例
船 橋 市 立 医 療 センター
山 本 悠 司 ほか
P3-8 神 経 内 分 泌 系 細 胞 への 分 化 を 伴 った 肝 細 胞 癌 が 小 腸 転 移 を 来 した1 切 除 例
久 留 米 大 学 外 科 室 屋 大 輔 ほか
P3-9 肝 細 胞 癌 人 工 肛 門 転 移 の1 例
ポスターセッションP 4
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 1]
大 同 病 院 外 科 宇 野 雄 祐 ほか
肝 臓
肝 予 備 能
座 長 : 落 合 登 志 哉 (… 京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科 )
P4-1 近 赤 外 線 イメージングを 用 いた 肝 予 備 能 評 価 法 の 開 発
北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 消 化 器 外 科 学 分 野 2 楢 崎 肇 ほか
P4-2 肝 切 除 前 後 でのKICGおよび 肝 アシアロシンチLHL15の 推 移 について
三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 大 澤 一 郎 ほか
P4-3 99mTc-GSAシンチグラフィとindocyanine green 負 荷 試 験 での 予 測 肝 機 能 における 乖 離 症 例 の 検 討
高 知 医 療 センター 消 化 器 外 科 石 川 忠 則 ほか
P4-4 肝 切 除 後 の 肝 体 積 ・ 機 能 の 変 化 と, 残 肝 予 備 能 から 見 た 再 肝 切 除 の 安 全 性 の 検 討
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科 蘆 田 良 ほか
P4-5 肝 切 除 術 における 基 準 逸 脱 例 と 残 肝 体 積 計 測 による 肝 再 生 能 の 評 価
札 幌 医 科 大 学 附 属 病 院
原 田 耕 平 ほか
P4-6 門 脈 塞 栓 術 の 新 たな 適 応 と 限 界 を 探 る
熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 林 洋 光 ほか
P4-7 生 体 肝 移 植 ドナーにおける 残 肝 内 鬱 血 領 域 の 肝 機 能 に 関 する 検 討
東 京 大 学 肝 胆 膵 外 科 ・ 人 工 臓 器 移 植 外 科 佐 藤 彰 一 ほか
ポスターセッションP 5
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 1]
肝 臓 術 後 合 併 症 1
座 長 : 今 村 宏 (… 順 天 堂 大 学 医 学 部 肝 胆 膵 外 科 )
P5-1 肝 細 胞 癌 切 除 例 における 術 後 合 併 症 の 危 険 因 子 に 関 する 検 討
信 州 大 学 消 化 器 外 科 清 水 明 ほか
P5-2 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 359 例 における 胆 汁 漏 およびorgan/space SSI 危 険 因 子 の 解 析
岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 消 化 器 外 科 杉 原 正 大 ほか
P5-3 肝 管 空 腸 吻 合 を 伴 う 肝 切 除 後 胆 汁 漏 、 腹 腔 内 膿 瘍 対 策 :ヂュープルドレーンvs. Blake ドレーン
日 本 医 科 大 学 外 科 谷 合 信 彦 ほか
P5-4 胆 汁 漏 予 防 を 目 的 とした 尾 状 葉 を 割 らない 肝 切 除 術 の 検 討 - 第 3 報
大 阪 労 災 病 院 外 科 清 水 潤 三 ほか
-63-

P5-5 肝 切 除 後 創 感 染 の 危 険 因 子 についての 検 討
P5-6 肝 実 質 切 離 deviceの 選 択 による 術 後 SSI 発 生 への 影 響
鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 迫 田 雅 彦 ほか
大 阪 警 察 病 院 外 科 上 島 成 幸 ほか
P5-7 肝 臓 外 科 領 域 におけるSSI 対 策 とサーベイランス 効 果
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科 檜 垣 栄 治 ほか
P5-8 Bacterail traslocationによる 敗 血 症 の 可 能 性 が 示 唆 された1 肝 切 除 例
福 山 医 療 センター
ポスターセッションP 6
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 1]
北 田 浩 二 ほか
肝 臓 術 後 合 併 症 2
座 長 : 田 浦 康 二 朗 (… 京 都 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 )
P6-1 肝 腫 瘍 に 対 する 肝 切 除 後 の 胆 汁 漏 の 評 価 について
愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科 佐 野 力 ほか
P6-2 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 患 者 における 肝 切 除 術 後 難 治 性 腹 水 発 症 の 検 討
福 岡 市 立 病 院 機 構 福 岡 市 民 病 院 外 科 伊 藤 心 二 ほか
P6-3 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 後 腹 水 発 症 の 危 険 因 子 の 検 討
広 島 赤 十 字 ・ 原 爆 病 院 外 科 武 石 一 樹 ほか
P6-4 肝 切 除 術 後 の 大 量 腹 水 の 予 測 因 子
順 天 堂 大 学 肝 胆 膵 外 科 須 郷 広 之 ほか
P6-5 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 切 除 後 の 難 治 性 肝 リンパ 漏 の 治 療 に 止 血 用 サージセルが 有 効 であった1 例
東 京 女 子 医 科 大 学 病 院 小 竹 将 ほか
P6-6 肝 切 除 および 結 腸 切 除 後 に 十 二 指 腸 穿 孔 をきたした 一 例
P6-7 肝 右 葉 切 除 術 後 に 胆 道 出 血 をきたした 一 例
東 邦 大 学 石 井 淳 ほか
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科 浅 井 竜 一 ほか
P6-8 肝 左 葉 切 除 後 良 性 胆 管 狭 窄 に 対 して 磁 石 圧 迫 法 を 施 行 した1 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 消 化 器 外 科 丸 口 塁 ほか
ポスターセッションP 7
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 1]
肝 臓 鏡 視 下 肝 切 除 1
座 長 : 高 済 峯 (… 奈 良 県 立 奈 良 病 院 外 科 )
P7-1 吊 り 上 げ 式 内 鏡 視 下 手 術 の 工 夫 と 器 具 開 発
埼 玉 医 科 大 学 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 ・ 児 外 科
石 田 隆 志 ほか
P7-2 S7 領 域 肝 細 胞 癌 に 対 する 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術
東 京 医 科 大 学 外 科 学 第 三 講 座 宮 原 光 興 ほか
P7-3 EnSeal®を 用 いたクリップレス 腹 腔 鏡 下 肝 切 除
P7-4 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 における 肝 実 質 切 離
東 邦 大 学
一 般 ・ 消 化 器 外 科 ( 大 森 ) 大 塚 由 一 郎 ほか
奈 良 県 立 奈 良 病 院 外 科 高 済 峯 ほか
-64-

P7-5 ハイリスク 症 例 への 低 侵 襲 かつ 安 全 な 手 技 を 目 指 した 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除
小 倉 記 念 病 院 外 科 藤 川 貴 久 ほか
P7-6 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 術
大 阪 赤 十 字 病 院 肝 胆 膵 外 科 有 本 明 ほか
P7-7 追 加 ニードル 無 の 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 検 討
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 外 科 宮 澤 光 男 ほか
P7-8 左 側 臥 位 肝 非 脱 転 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 後 区 域 切 除 術 の1 例 - 尾 側 アプローチ 肝 後 区 域 切 除 術 -
藤 田 保 健 衛 生 大 学 坂 文 種 報 徳 会 病 院 外 科 川 瀬 仁 ほか
P7-9 HCV 併 発 血 友 病 A 患 者 において 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を 施 行 した 肝 細 胞 癌 の1 例
ポスターセッションP 8
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 1]
肝 臓 鏡 視 下 肝 切 除 2
座 長 : 守 瀬 善 一 (… 藤 田 保 健 衛 生 大 学 坂 文 種 報 徳 会 病 院 外 科 )
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 向 井 亮 太 ほか
P8-1 3D-CTシミュレーションが 有 用 であった 完 全 腹 腔 鏡 下 系 統 的 S2 亜 区 域 切 除 の1 例
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 高 橋 豊 ほか
P8-2 同 時 腹 腔 鏡 肝 切 除 ・ 胃 切 除 術 後 にBacterial translocationを 発 症 し 重 症 化 したC 型 肝 細 胞 癌 の1 切 除 例
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 戸 田 孝 祐 ほか
P8-3 糖 原 病 に 合 併 した 肝 細 胞 癌 切 除 後 、 再 発 肝 細 胞 癌 と 下 行 結 腸 癌 に 対 し 肝 部 分 切 除 、 下 行 結 腸 切 除 を 施 行
した1 例
山 口 県 立 総 合 医 療 センター 日 高 匡 章 ほか
P8-4 EZアクセスポートを 用 いた 単 孔 式 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 部 分 切 除 術 の1 例
山 口 大 学 大 学 院 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科
徳 光 幸 生 ほか
P8-5 肝 癌 と 鑑 別 困 難 であった 肝 膿 瘍 に 対 し 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を 施 行 した1 例
関 西 医 科 大 学 外 科 中 竹 利 知 ほか
P8-6 肝 細 胞 癌 に 対 し 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 左 葉 切 除 を 施 行 した1 例
函 館 五 稜 郭 病 院 外 科 板 橋 英 教 ほか
P8-7 腹 腔 鏡 下 大 腸 肝 同 時 切 除 の 検 討
順 天 堂 大 学 付 属 浦 安 病 院 外 科
飯 田 義 人 ほか
P8-8 当 センターにおける 転 移 性 肝 腫 瘍 に 対 する 鏡 視 下 肝 切 除
昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター
ポスターセッションP 9
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 1]
出 口 義 雄 ほか
肝 臓
転 移 性 肝 癌 補 助 療 法
座 長 : 森 本 芳 和 (… 大 阪 厚 生 年 金 病 院 外 科 )
P9-1 転 移 性 肝 癌 におけるBevacizumabを 併 用 したFOLFOX/XELOX 後 肝 切 除 の 検 討
成 田 赤 十 字 病 院 外 科 伊 藤 勝 彦 ほか
P9-2 ベバシズマブ 併 用 化 学 療 法 に 肝 切 除 を 施 行 した 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 の 検 討
東 住 吉 森 本 病 院 外 科 木 下 正 彦 ほか
-65-

P9-3 XELOX+bevacizumab 療 法 でPD 後 ,FOLFIRI+PanitumumabでPRとなり 肝 切 除 を 施 行 し 得 た 直 腸
癌 多 発 肝 転 移 の1 例
高 崎 総 合 医 療 センター 外 科 清 水 尚 ほか
P9-4 初 回 切 除 不 能 S 状 結 腸 癌 同 時 性 多 発 肝 転 移 に 対 しFOLFOX+セツキシマブ 療 法 と 門 脈 塞 栓 術 を 併 用 し 治
療 した 一 例
都 立 広 尾 病 院 外 科 小 林 隆 ほか
P9-5 切 除 不 能 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 対 するPanitumumabの 使 用 経 験
岐 北 厚 生 病 院 外 科 徳 山 泰 治 ほか
P9-6 大 腸 癌 同 時 性 両 葉 多 発 肝 転 移 に 対 し 化 学 療 法 後 に 待 機 的 肝 切 除 を 施 行 した2 例 。
千 葉 市 立 海 浜 病 院 外 科 片 岡 雅 章 ほか
P9-7 肝 転 移 巣 切 除 後 の 補 助 化 学 療 法 としてのFOLFOX4 療 法 変 法
三 井 記 念 病 院 消 化 器 外 科 南 村 圭 亮 ほか
P9-8 同 時 性 H3 大 腸 癌 に 対 する 段 階 的 手 術 後 に 残 肝 再 発 を 繰 り 返 し 集 学 的 治 療 で 長 期 生 存 を 得 た1 例
石 巻 赤 十 字 病 院 外 科 内 山 哲 之 ほか
ポスターセッションP10
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 1]
肝 臓 その 他 の 肝 腫 瘍 1
座 長 : 山 田 靖 哉 (… 大 阪 市 立 大 学 大 学 院 腫 瘍 外 科 )
P10-1 肝 細 胞 癌 の 手 術 を 契 機 に 自 然 経 過 を 観 察 しえた 遺 残 肝 類 上 皮 血 管 内 皮 腫 の1 例
清 水 厚 生 病 院 外 科 成 島 道 樹 ほか
P10-2 術 後 10 年 目 に 肝 転 移 再 発 した 大 腿 部 平 滑 筋 肉 腫 の1 例
自 治 医 科 大 学 附 属 さいたま 医 療 センター 一 般 消 化 器 外 科 小 林 恵 子 ほか
P10-3 肝 原 発 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 一 例
福 山 市 民 病 院 外 科 野 島 洋 樹 ほか
P10-4 術 前 診 断 が 困 難 であった 原 発 性 肝 カルチノイドの1 症 例
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科
五 十 嵐 佑 子 ほか
P10-5 肝 原 発 NETの1 例
大 津 赤 十 字 病 院 外 科
鬼 頭 祥 悟 ほか
P10-6 肝 原 発 悪 性 リンパ 腫 の 一 例
国 立 病 院 機 構 災 害 医 療 センター 消 化 器 乳 腺 外 科 大 森 敬 太 ほか
P10-7 肝 切 除 により 診 断 した 肝 原 発 悪 性 リンパ 腫 の 一 例
川 口 市 立 医 療 センター 外 科 関 根 速 子 ほか
P10-8 門 脈 狭 窄 を 認 めた 小 児 肝 限 局 性 結 節 性 過 形 成 の1 切 除 例
ポスターセッションP11
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 1]
肝 臓 その 他 の 肝 腫 瘍 2
座 長 : 富 永 正 寛 (… 兵 庫 県 立 がんセンター 消 化 器 外 科 )
刈 谷 豊 田 総 合 病 院
田 中 守 嗣 ほか
P11-1 biliary cystic neoplasmとの 鑑 別 が 困 難 であったcomplicated liver cystの 一 例
社 会 福 祉 法 人 … 京 都 社 会 事 業 財 団 … 京 都 桂 病 院
西 躰 隆 太 ほか
-66-

P11-2 肝 原 発 mucosa-associated lymphoid tissueリンパ 腫 の1 切 除 例
飯 塚 病 院 外 科 永 田 茂 行 ほか
P11-3 下 大 静 脈 合 併 切 除 を 要 した 肝 炎 症 性 偽 腫 瘍 の 一 例
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 門 田 和 之 ほか
P11-4 転 移 性 肝 腫 瘍 との 鑑 別 が 困 難 であったIgG4 関 連 肝 炎 症 性 偽 腫 瘍 の1 例
関 西 医 科 大 学 外 科 松 島 英 之 ほか
P11-5 術 前 診 断 が 困 難 であった 高 齢 発 症 の 成 人 肝 未 分 化 肉 腫 の 一 例
伊 勢 崎 市 民 病 院 外 科 和 田 渉 ほか
P11-6 CT&99mTc-GSAシンチグラフィのフュージョン 像 を 用 いた 腫 瘍 周 囲 肝 実 質 機 能 変 化 の 検 討
高 知 県 ・ 高 知 市 病 院 企 業 団 立 高 知 医 療 センター 住 吉 辰 朗 ほか
P11-7 肝 細 胞 癌 と 鑑 別 が 困 難 であった 肝 内 脾 症 の1 例
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 長 崎 医 療 センター 外 科 釘 山 統 太 ほか
P11-8 大 腸 癌 肝 転 移 との 鑑 別 が 困 難 であった 肝 結 核 腫 の 一 例
ポスターセッションP12
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 1]
徳 島 市 民 病 院
金 村 普 史 ほか
肝 臓
外 傷 ・ 門 脈
座 長 : 来 見 良 誠 (… 滋 賀 医 科 大 学 総 合 外 科 学 )
P12-1 当 院 における 肝 外 傷 症 例 の 検 討
県 立 広 島 病 院 消 化 器 外 科
大 森 一 郎 ほか
P12-2 Damage Control Surgeryを 施 行 した 肝 損 傷 の3 例
社 会 保 険 栗 林 病 院 外 科 竹 内 聖 ほか
P12-3 Damage control surgery 後 ,Resectional debridementにより 救 命 しえたIIIb 型 肝 損 傷 の1 例
独 立 行 政 法 人 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 香 川 労 災 病 院 外 科 渡 辺 信 之 ほか
P12-4 IIIb 型 外 傷 性 肝 損 傷 における 難 治 性 胆 汁 漏 の 治 療 経 験 : 内 視 鏡 的 胆 道 ステント 留 置 術 の 有 用 性
福 島 県 立 医 科 大 学 臓 器 再 生 外 科 渡 邊 淳 一 郎 ほか
P12-5 腹 壁 静 脈 結 紮 による 臍 静 脈 シャント 閉 鎖 術 が 有 効 であった 肝 性 脳 症 の1 例
明 和 病 院 外 科 萩 原 清 貴 ほか
P12-6 プロテインS 欠 損 症 による 門 脈 血 栓 症 を 合 併 した 胆 石 性 胆 嚢 炎 の 一 切 除 例
市 立 豊 中 病 院 外 科 益 池 靖 典 ほか
P12-7 特 発 性 門 脈 圧 亢 進 症 に 対 する 脾 摘 の 効 果
P12-8 当 科 で 経 験 した 肝 内 門 脈 大 循 環 短 絡 の2 例
ポスターセッションP13
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 1]
久 留 米 大 学 外 科 平 川 雄 介 ほか
横 浜 掖 済 会 病 院 外 科 中 山 岳 龍 ほか
胆 道
癌 補 助 療 法
座 長 : 柳 澤 暁 (… 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 柏 病 院 外 科 )
P13-1 StageII 胆 管 癌 への 術 前 化 学 放 射 線 療 法 の 意 義
東 北 大 学 大 学 院 統 合 癌 治 療 外 科 ( 東 北 大 学 病 院 肝 胆 膵 外 科 ) 中 川 圭 ほか
-67-

P13-2 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 行 ったStage III/IV 中 下 部 胆 管 癌 における 補 助 化 学 療 法 の 意 義
P13-3 ヒト 由 来 胆 道 癌 細 胞 を 用 いたphotodynamic therapyと 抗 癌 剤 の 併 用 効 果 の 検 討
関 西 医 科 大 学 外 科 豊 川 秀 吉 ほか
長 崎 大 学 大 学 院 腫 瘍 外 科 野 中 良 和 ほか
P13-4 進 行 胆 管 癌 のhENT1 発 現 とgemcitabineを 用 いた 術 後 補 助 化 学 療 法 による 治 療 効 果 の 相 関 について
の 検 討
広 島 大 学 大 学 院 病 態 制 御 医 科 学 講 座 外 科 学 小 林 弘 典 ほか
P13-5 切 除 断 端 陽 性 胆 管 癌 に 対 する 術 後 放 射 線 治 療 の 有 用 性
聖 隷 三 方 原 病 院 外 科 松 田 武 ほか
P13-6 進 行 再 発 胆 道 癌 gemcitabine 治 療 症 例 におけるhENT1 発 現 の 検 討
大 阪 市 立 大 学 大 学 院 腫 瘍 外 科 村 田 哲 洋 ほか
ポスターセッションP14
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 1]
胆 道 胆 嚢 癌 1
座 長 : 櫻 井 直 樹 (… 山 形 県 立 中 央 病 院 外 科 )
P14-1 進 行 胆 嚢 癌 の 浸 潤 先 端 部 におけるチオレドキシン 核 発 現 と 予 後 の 検 討
宮 崎 大 学 医 学 部 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 学 永 野 元 章 ほか
P14-2 当 院 における 胆 嚢 癌 症 例 の 検 討
P14-3 再 発 形 式 からみた 胆 嚢 癌 至 適 切 除 術 式
P14-4 pT2 胆 嚢 癌 のリンパ 節 転 移 と 郭 清 に 関 する 考 察
公 立 置 賜 総 合 病 院 外 科 横 山 森 良 ほか
山 形 県 立 中 央 病 院 外 科 櫻 井 直 樹 ほか
熊 本 赤 十 字 病 院 外 科 横 溝 博 ほか
P14-5 当 科 における 胆 嚢 管 癌 の 臨 床 病 理 学 的 検 討
P14-6 原 発 性 胆 嚢 管 癌 の2 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 第 三 病 院 外 科
浦 添 総 合 病 院
恩 田 真 二 ほか
伊 志 嶺 朝 成 ほか
P14-7 転 移 性 胆 嚢 癌 切 除 例 の 検 討
ポスターセッションP15
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 2]
兵 庫 県 立 がんセンター 消 化 器 外 科 藤 野 泰 宏 ほか
胆 道 胆 嚢 癌 2
座 長 : 田 中 宏 (… 医 療 法 人 橘 会 … 東 住 吉 森 本 病 院 外 科 )
P15-1 巨 大 腫 瘤 を 形 成 し 広 範 な 脈 管 の 狭 小 化 を 呈 した 胆 嚢 充 実 腺 癌 の1 切 除 例
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 2 桑 谷 俊 彦 ほか
P15-2 急 速 な 進 行 を 認 めた 胆 嚢 腫 瘍 ・ 総 胆 管 腫 瘍 の1 例
健 康 保 険 諫 早 総 合 病 院 外 科 田 渕 聡 ほか
P15-3 膵 頭 部 IMPN 診 断 が 契 機 となりR0 手 術 を 成 し 得 た 進 行 胆 嚢 扁 平 上 皮 癌 の1 例
日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科 安 藤 文 彦 ほか
-68-

P15-4 胆 嚢 癌 と 胆 嚢 原 発 MALTリンパ 腫 の 衝 突 を 認 めた1 例
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科 酒 井 健 司 ほか
P15-5 胆 嚢 高 分 化 型 粘 液 癌 の1 例
P15-6 中 下 部 胆 管 癌 と 胆 嚢 癌 の 同 時 性 重 複 癌 の1 例
P15-7 胆 嚢 原 発 腺 内 分 泌 細 胞 癌 の1 例
福 井 県 済 生 会 病 院 外 科 河 野 史 穂 ほか
島 根 県 立 中 央 病 院 外 科 久 保 田 豊 成 ほか
市 立 堺 病 院 外 科 山 本 為 義 ほか
P15-8 膵 ・ 胆 管 合 流 異 常 症 に 合 併 した 胆 嚢 原 発 腺 内 分 泌 細 胞 癌 の1 例
福 井 県 済 生 会 病 院 外 科 佐 野 周 生 ほか
ポスターセッションP16
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 2]
胆 道
乳 頭 部 癌 ・NET
座 長 : 澤 田 鉄 二 (… 大 阪 掖 済 会 病 院 消 化 器 外 科 )
P16-1 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 に 対 して 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した24 例 の 臨 床 病 理 的 検 討
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 落 合 高 徳 ほか
P16-2 閉 塞 性 黄 疸 を 来 した 巨 大 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 の1 切 除 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 学 講 座 肝 胆 膵 外 科 鈴 木 文 武 ほか
P16-3 胆 石 を 契 機 に 診 断 し 得 た 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 の 一 例
P16-4 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 の1 例
産 業 医 科 大 学 第 一 外 科
山 形 県 立 中 央 病 院 外 科
厚 井 志 郎 ほか
山 本 久 仁 治 ほか
P16-5 内 視 鏡 的 乳 頭 切 除 術 による 完 全 切 除 後 に 局 所 再 発 を 来 した 十 二 指 腸 乳 頭 部 粘 膜 癌 の 一 例
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科 泉 谷 康 仁 ほか
P16-6 十 二 指 腸 乳 頭 部 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 補 助 下 乳 頭 切 除 術
P16-7 当 科 で 経 験 した 十 二 指 腸 乳 頭 部 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の3 例
滋 賀 医 科 大 学 外 科 塩 見 尚 礼 ほか
富 山 県 立 中 央 病 院 外 科 金 本 斐 子 ほか
P16-8 多 発 リンパ 節 転 移 を 伴 い 術 前 診 断 に 苦 慮 した 十 二 指 腸 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の1 例
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 古 川 健 太 ほか
P16-9 多 発 性 肝 転 移 を 有 するも 緩 徐 な 経 過 をたどった 十 二 指 腸 乳 頭 部 カルチノイドの 一 例
中 津 市 立 中 津 市 民 病 院 外 科 岸 原 文 明 ほか
ポスターセッションP17
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 2]
胆 道
胆 管 良 性
座 長 : 山 内 靖 (… 福 岡 大 学 消 化 器 外 科 学 )
P17-1 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 良 性 胆 道 狭 窄 に 対 する 治 療 と 転 帰
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院
大 黒 聖 二 ほか
P17-2 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 虚 血 性 胆 管 閉 塞 の1 例
岐 阜 大 学 高 度 先 進 外 科 村 瀬 勝 俊 ほか
-69-

P17-3 治 療 に 難 渋 した 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 後 の 胆 道 狭 窄 にともなう 総 胆 管 結 石 ・ 肝 内 結 石 症 の1 例
自 衛 隊 中 央 病 院 外 科 村 山 道 典 ほか
P17-4 治 療 に 難 渋 した 再 発 肝 内 胆 管 結 石 症 例
P17-5 80 年 間 無 症 状 で 経 過 した、 重 複 総 胆 管 ( 中 隔 形 成 型 )の 一 例
西 宮 市 立 中 央 病 院 外 科 林 伸 泰 ほか
田 岡 病 院 外 科 荒 川 悠 佑 ほか
P17-6 閉 塞 性 胆 管 炎 を 来 たしたCholedococeleの1 例
日 本 医 科 大 学 武 蔵 小 杉 病 院 … 消 化 器 病 センター 野 村 聡 ほか
P17-7 胆 管 嚢 胞 腺 癌 ・ 腺 腫 と 診 断 された7 例 の 再 検 討
弘 前 大 学 消 化 器 外 科 米 内 山 真 之 介 ほか
P17-8 胆 管 との 交 通 を 認 めた 胆 管 嚢 胞 腺 腫 の 一 例
P17-9 早 期 胃 癌 に 合 併 した 胆 管 腺 線 維 腫 の1 例
ポスターセッションP18
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 2]
国 家 公 務 員 共 済 組 合 連 合 会 立 川 病 院 外 科 谷 紀 幸 ほか
久 留 米 大 学 医 療 センター 外 科 高 橋 健 二 郎 ほか
胆 道
良 性
座 長 : 板 倉 淳 (… 山 梨 大 学 附 属 病 院 消 化 器 外 科 )
P18-1 膵 管 胆 管 合 流 異 常 症 について
P18-2 膵 胆 管 合 流 異 常 症 例 の 検 討
山 形 大 学 第 1 外 科 平 井 一 郎 ほか
板 橋 区 医 師 会 病 院 外 科 栗 藤 克 己 ほか
P18-3 胆 管 非 拡 張 型 膵 ・ 胆 管 合 流 異 常 の 治 療 戦 略
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
竹 下 信 啓 ほか
P18-4 胆 嚢 腺 筋 腫 症 における 胆 嚢 内 胆 汁 の 高 アミラーゼ 値 と 機 能 的 膵 胆 管 合 流 異 常 現 象 について
京 都 桂 病 院 消 化 器 センター 外 科 間 中 大 ほか
P18-5 当 科 での 膵 ・ 胆 管 合 流 異 常 症 の 術 後 長 期 予 後 の 検 討
東 京 医 科 大 学 病 院 外 科 学 第 三 講 座 許 文 聰 ほか
P18-6 先 天 性 胆 管 拡 張 症 への 分 流 手 術 後 に 発 症 した 胆 管 癌 の3 例
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 学 分 野 大 橋 拓 ほか
P18-7 小 児 期 に 嚢 腫 空 腸 吻 合 術 を 受 け、 肝 門 部 胆 管 癌 を 発 症 した 先 天 性 総 胆 管 拡 張 症 の40 代 の1 例
聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜 市 西 部 病 院 一 般 消 化 器 外 科 三 原 良 孝 ほか
P18-8 膵 管 胆 管 合 流 異 常 症 に 対 する 総 胆 管 空 腸 吻 合 術 後 の 胆 道 狭 窄 に 対 してPpPDを 施 行 した 一 例
さいたま 赤 十 字 病 院 外 科 横 山 元 昭 ほか
P18-9 当 科 で 治 療 を 行 った 胆 道 閉 鎖 症 例 に 関 する 検 討
福 島 県 立 医 科 大 学 臓 器 再 生 外 科 見 城 朗 ほか
-70-

ポスターセッションP19
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 2]
膵 臓 膵 癌 補 助 療 法 1
座 長 : 高 森 啓 史 (… 社 会 福 祉 法 人 … 恩 賜 財 団 … 済 生 会 熊 本 病 院 )
P19-1 膵 頭 部 癌 切 除 例 に 対 する 放 射 線 化 学 療 法
山 梨 大 学 医 学 部 第 一 外 科 細 村 直 弘 ほか
P19-2 術 後 補 助 化 学 療 法 の 用 量 強 度 から 進 行 膵 癌 の 治 療 法 選 択 を 再 考 する
札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科 木 村 康 利 ほか
P19-3 膵 癌 周 術 期 因 子 が 術 後 補 助 療 法 完 遂 に 及 ぼす 影 響 の 検 討
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 総 合 外 科 赤 堀 宇 広 ほか
P19-4 当 院 におけるS-1による 膵 癌 術 後 補 助 化 学 療 法 の 経 験
国 立 病 院 機 構 別 府 医 療 センター 内 田 博 喜 ほか
P19-5 【 演 題 取 下 】
P19-6 膵 癌 切 除 例 の 術 後 ・ 再 発 後 化 療 内 容 別 検 討
国 家 公 務 員 共 済 組 合 連 合 会 東 海 病 院 外 科 山 本 英 夫 ほか
P19-7 StageIV 膵 癌 長 期 生 存 例 と 塩 酸 ゲムシタビンの 効 果 についての 検 討
岩 手 医 科 大 学 外 科 伊 藤 直 子 ほか
ポスターセッションP20
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 2]
膵 臓 膵 癌 補 助 療 法 2
座 長 : 種 村 匡 弘 (… 国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センター・ 中 国 がんセンター 外 科 )
P20-1 膵 頭 部 浸 潤 性 膵 管 癌 の 外 科 的 治 療 成 績 と 予 後 因 子 の 検 討
東 海 大 学 消 化 器 外 科
矢 澤 直 樹 ほか
P20-2 切 除 可 能 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 療 法 の 意 義
日 本 医 科 大 学 外 科 相 本 隆 幸 ほか
P20-3 局 所 進 行 膵 癌 に 対 するGemcitabine+S-1を 用 いた 術 前 化 学 療 法
佐 賀 大 学 医 学 部 一 般 ・ 消 化 器 外 科 井 手 貴 雄 ほか
P20-4 化 学 ( 放 射 線 ) 療 法 後 切 除 可 能 となった 切 除 不 能 局 所 進 行 膵 癌 の 経 験
関 西 医 科 大 学 附 属 枚 方 病 院 外 科 柳 本 泰 明 ほか
P20-5 GS 療 法 による 術 前 化 学 療 法 施 行 後 、R0 手 術 を 施 行 したborderline resectable 膵 頭 部 癌 の1 例
日 本 医 科 大 学 外 科 松 下 晃 ほか
P20-6 化 学 療 法 施 行 後 根 治 切 除 しえた16 番 リンパ 節 転 移 陽 性 膵 癌 の 一 例
鹿 児 島 大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 腫 瘍 学 講 座 腫 瘍 制 御 学 出 先 亮 介 ほか
P20-7 化 学 療 法 および 化 学 放 射 線 療 法 によりダウンステージを 得 て 切 除 可 能 となった3 例
広 島 市 立 安 佐 市 民 病 院 外 科 佐 伯 修 二 ほか
P20-8 CPT11で 門 脈 系 浸 潤 が 縮 小 し 門 脈 系 合 併 切 除 pPPDを 行 い 得 た 膵 芽 腫 長 期 生 存 の1 例
八 尾 徳 洲 会 総 合 病 院 肝 臓 外 科 、 小 児 外 科 木 村 拓 也
-71-

ポスターセッションP21
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 2]
膵 臓 膵 癌 補 助 療 法 3
座 長 : 江 口 英 利 (… 大 阪 大 学 消 化 器 外 科 )
P21-1 Borderline resectable 膵 癌 症 例 に 対 するGemcitabine+S-1 術 前 化 学 放 射 線 療 法 の 治 療 成 績 と 傾 向
東 京 医 科 大 学 八 王 子 医 療 センター 消 化 器 外 科 ・ 移 植 外 科 阿 部 雄 太 ほか
P21-2 Borderline resectable 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 ( 放 射 線 ) 療 法 の 有 用 性
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学 谷 口 浩 一 ほか
P21-3 当 院 におけるBorderline resectable 症 例 の 検 討
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 清 水 貞 利 ほか
P21-4 広 範 膵 外 神 経 叢 浸 潤 で 切 除 不 能 と 診 断 した 局 所 進 行 膵 頭 部 癌 に 対 し 化 学 放 射 線 療 法 後 に 根 治 切 除 を 施
行 した1 例
北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 消 化 器 外 科 学 分 野 II 新 田 健 雄 ほか
P21-5 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して、 化 学 放 射 線 療 法 が 奏 功 し 切 除 しえた1 例
藤 田 保 健 衛 生 大 学 病 院 胆 膵 外 科 越 智 隆 之 ほか
P21-6 膵 臓 癌 、 腹 膜 播 種 の 診 断 で 手 術 、 化 学 療 法 後 、 長 期 生 存 がえられている1 症 例
健 康 保 険 人 吉 総 合 病 院
田 浦 尚 宏 ほか
P21-7 術 後 再 発 しながらも6 年 3ヶ 月 生 存 している 膵 体 尾 部 癌 の1 例
姫 路 聖 マリア 病 院 外 科 三 浦 奈 緒 子 ほか
P21-8 3 回 の 根 治 的 膵 切 除 が 可 能 であった 浸 潤 性 膵 管 癌 の1 例
ポスターセッションP22
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 2]
昭 和 伊 南 総 合 病 院 外 科
宮 川 雄 輔 ほか
膵 臓
手 術 と 膵 機 能
座 長 : 金 光 敬 一 郎 (… 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 … 熊 本 南 病 院 )
P22-1 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 膵 胃 吻 合 , 膵 空 腸 吻 合 の 術 後 長 期 栄 養 評 価
東 京 医 科 大 学 外 科 学 第 3 講 座
高 橋 恒 輔 ほか
P22-2 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 における 膵 胃 吻 合 後 の 栄 養 状 態 の 評 価
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科 生 駒 久 視 ほか
P22-3 PD 術 後 の 脂 肪 肝 発 生 についての 検 討
四 国 中 央 病 院 外 科 石 川 正 志 ほか
P22-4 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 脂 肪 肝 にエレンタール 投 与 が 効 果 的 であった1 例
遠 賀 中 間 医 師 会 おんが 病 院 皆 川 亮 介 ほか
P22-5 膵 癌 に 対 する 膵 全 摘 術 後 管 理
P22-6 膵 全 摘 後 ,NST 外 来 支 援 の 有 効 性
朝 日 大 学 村 上 記 念 病 院 外 科 森 章 ほか
秋 田 赤 十 字 病 院 総 合 診 療 科 古 屋 智 規 ほか
P22-7 本 学 で 施 行 した 自 家 膵 島 移 植 の3 例
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科
坂 田 直 昭 ほか
-72-

P22-8 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 膵 体 積 と 膵 機 能 の 検 討
宮 崎 大 学 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 学 講 座
矢 野 公 一 ほか
P22-9 緊 急 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した 膵 癌 の2 例
自 治 医 科 大 学 附 属 さいたま 医 療 センター 一 般 ・ 消 化 器 外 科 石 井 剛 弘 ほか
ポスターセッションP23
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 2]
膵 臓 膵 手 術 再 建 1
座 長 : 松 本 逸 平 (… 神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 )
P23-1 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 術 後 膵 液 瘻 の 危 険 因 子 についての 検 討
宮 崎 大 学 医 学 部 腫 瘍 機 能 制 御 外 科
旭 吉 雅 秀 ほか
P23-2 正 常 膵 における 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 膵 液 瘻 発 生 予 測 因 子 の 検 討
県 立 広 島 病 院 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 外 科 眞 次 康 弘 ほか
P23-3 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD) 時 の 膵 液 瘻 現 状 およびHigh risk 患 者 への 対 応 を 含 めた 膵 空 腸 吻 合 の 工 夫
聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 朝 倉 武 士 ほか
P23-4 主 膵 管 非 拡 張 症 例 における 胃 膵 吻 合 法 (IVB-2 Delcore 法 )の 有 用 性
聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜 市 西 部 病 院 一 般 消 化 器 外 科 戸 部 直 孝 ほか
P23-5 当 科 における 膵 切 離 ・ 吻 合 法 (PPPD-IIIa 再 建 )の 工 夫
P23-6 嵌 入 法 による 膵 空 腸 端 側 1 層 吻 合 法
P23-7 当 院 における 膵 腸 吻 合 の 工 夫 と 短 期 成 績
ポスターセッションP24
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 2]
山 口 大 学 消 化 器 腫 瘍 外 科 鈴 木 伸 明 ほか
札 幌 道 都 病 院 外 科 秦 史 壯 ほか
京 都 桂 病 院 外 科 西 躰 隆 太 ほか
膵 臓 膵 手 術 再 建 2
座 長 : 蓮 池 康 徳 (… 西 宮 渡 辺 病 院 外 科 )
P24-1 細 経 膵 管 に 対 するParachute techniqueを 用 いた 膵 空 腸 全 層 吻 合
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 外 科 岡 本 光 順 ほか
P24-2 当 センターおける 膵 腸 吻 合 手 技
P24-3 当 教 室 での 膵 空 腸 密 着 吻 合 法 の 変 遷 と 成 績
昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター 木 田 裕 之 ほか
筑 波 大 学 消 化 器 外 科 橋 本 真 治 ほか
P24-4 在 院 期 間 短 縮 を 目 指 した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 膵 空 腸 吻 合 の 手 技 の 工 夫
横 浜 市 立 大 学 附 属 市 民 総 合 医 療 センター 消 化 器 病 センター 外 科 杉 田 光 隆 ほか
P24-5 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 膵 空 腸 吻 合 の 工 夫
済 生 会 横 浜 市 東 部 病 院
伊 藤 康 博
P24-6 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 難 治 性 膵 液 瘻 に 対 しIVR 下 に 経 皮 経 腸 膵 管 ドレナージ 造 設 術 を 行 った1 例
愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科 川 合 亮 佑 ほか
P24-7 幽 門 輪 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 器 械 吻 合 による 消 化 管 再 建 の 検 討
産 業 医 科 大 学 医 学 部 第 一 外 科 矢 吹 慶 ほか
-73-

P24-8 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 , 輸 入 脚 の 悪 性 狭 窄 に 対 し 金 属 ステント 留 置 を 行 った1 例
ポスターセッションP25
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 2]
膵 臓 膵 手 術 合 併 症 1
座 長 : 髙 橋 秀 典 (… 大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科 )
坂 出 市 立 病 院 外 科 近 藤 昭 宏 ほか
P25-1 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 胃 排 出 能 遅 延 に 関 連 する 因 子 の 検 討
宮 崎 大 学 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 今 村 直 哉 ほか
P25-2 全 胃 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 胃 内 容 停 滞 における 膵 腸 吻 合 部 の 位 置 と 術 後 膵 炎 の 関 連 に 関
する 検 討
八 王 子 消 化 器 病 病 院 梶 理 史 ほか
P25-3 周 術 期 および 遠 隔 期 成 績 から 見 た 膵 胃 吻 合 法 の 評 価
P25-4 膵 胃 吻 合 における 吻 合 部 潰 瘍 の 検 討
鹿 児 島 大 学 保 健 学 科 外 科 分 野 新 地 洋 之 ほか
社 会 保 険 横 浜 中 央 病 院 外 科 吹 野 信 忠 ほか
P25-5 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 , 慢 性 期 における 十 二 指 腸 空 腸 吻 合 部 潰 瘍 の 検 討
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 仲 野 哲 矢 ほか
P25-6 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 晩 期 合 併 症 に 対 する 外 科 的 治 療
京 都 桂 病 院 外 科
坂 元 克 考 ほか
P25-7 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ・Child 変 法 再 建 後 の 挙 上 空 腸 に 潰 瘍 形 成 を 来 した2 例
一 宮 市 立 市 民 病 院 外 科 阪 井 満 ほか
ポスターセッションP26
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 2]
膵 臓 膵 手 術 合 併 症 2
座 長 : 永 川 裕 一 (… 東 京 医 科 大 学 外 科 学 第 三 講 座 )
P26-1 尾 側 膵 切 除 における 膵 断 端 処 理 の 工 夫 と 膵 液 瘻 低 減 に 関 する 検 討
徳 島 大 学 外 科 池 本 哲 也 ほか
P26-2 術 後 成 績 から 見 た 膵 断 端 閉 鎖 を 行 わない 尾 側 膵 切 除 の 評 価
新 潟 県 立 中 央 病 院 外 科 青 野 高 志 ほか
P26-3 Soft Pancreasに 対 する 自 動 縫 合 器 による 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 液 瘻 発 生 に 関 する 検 討 とドレナージの 工
夫 について
社 会 保 険 栗 林 病 院 外 科 森 誠 治 ほか
P26-4 尾 側 膵 切 除 後 膵 瘻 に 対 する 治 療 の 工 夫 ~ドレーン 留 置 固 定 と 内 視 鏡 的 膵 管 ステントの 有 効 性 ~
杏 林 大 学 外 科 ( 消 化 器 ・ 一 般 ) 中 里 徹 矢 ほか
P26-5 膵 体 尾 部 切 除 後 膵 液 漏 の 防 止 の 工 夫 ~ネオベール 被 覆 とFibrin-glue 塗 布 の 有 用 性
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 伴 大 輔 ほか
P26-6 膵 断 端 非 閉 鎖 法 とネオベールとボルヒールによる 断 端 被 覆 法 を 併 用 した 尾 側 膵 切 除 症 例 の 検 討
岐 阜 市 民 病 院 外 科 松 井 聡 ほか
P26-7 尾 側 膵 切 除 術 における 頭 側 膵 断 端 胃 密 着 縫 合
明 和 病 院 外 科
生 田 真 一 ほか
-74-

P26-8 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 断 端 空 腸 吻 合 術 の 経 験
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 二 外 科
岡 田 健 一 ほか
P26-9 膵 体 尾 部 切 除 術 における 膵 胃 吻 合 の 臨 床 的 効 果
ポスターセッションP27
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 2]
関 西 医 科 大 学 外 科 柳 本 泰 明 ほか
膵 臓 嚢 胞 性 腫 瘍 1
座 長 : 鳥 正 幸 (… 大 阪 警 察 病 院 外 科 )
P27-1 当 院 における 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN) 手 術 症 例 の 検 討
磐 田 市 立 総 合 病 院 消 化 器 外 科 神 藤 修 ほか
P27-2 膵 IPMN 切 除 例 における 膵 切 除 断 端 陽 性 の 臨 床 的 意 義 に 関 する 検 討
金 沢 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 再 生 外 科 牧 野 勇 ほか
P27-3 当 院 における 通 常 型 膵 癌 とIPMN 由 来 浸 潤 癌 の 検 討
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科 石 本 武 史 ほか
P27-4 当 科 におけるIPMN 手 術 症 例 の 検 討 と 膵 尾 部 末 端 IPMNの 手 術 適 応
山 梨 大 学 第 一 外 科
P27-5 IPMN 治 療 における 国 際 ガイドラインの 妥 当 性 とPET 検 査 の 有 用 性
九 州 がんセンター
川 井 田 博 充 ほか
前 原 伸 一 郎 ほか
P27-6 膵 IPMN( 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 )の 治 療 戦 略 としてのFDG-PETの 意 義
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 谷 田 司 ほか
P27-7 幽 門 輪 温 存 脾 温 存 膵 全 摘 術 (PPSPTP)を 施 行 したIPMN 症 例 の 検 討
富 山 大 学 消 化 器 腫 瘍 総 合 外 科 吉 岡 伊 作 ほか
P27-8 術 前 画 像 で 分 枝 膵 管 との 交 通 を 認 めた 膵 MCNの1 切 除 例
医 療 法 人 清 田 病 院 外 科 矢 野 智 之 ほか
P27-9 FDG-PET/CTで 術 前 にmucinous cystadenocarcinomaと 診 断 可 能 であった 一 切 除 例
埼 玉 医 科 大 学 徳 永 裕 貴 ほか
ポスターセッションP28
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 2]
膵 臓 嚢 胞 性 腫 瘍 2
座 長 : 粕 谷 和 彦 (… 東 京 医 科 大 学 病 院 消 化 器 外 科 )
P28-1 膵 体 部 癌 と 合 併 した 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 にて 膵 体 尾 部 切 除 後 , 異 時 性 多 発 膵 癌 を 認 めた1 例
製 鉄 記 念 室 蘭 病 院 外 科 高 橋 瑞 奈 ほか
P28-2 胆 管 および 膵 管 狭 窄 を 伴 った 膵 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 の1 例
富 山 市 民 病 院 外 科 天 谷 公 司 ほか
P28-3 症 状 発 現 の 原 因 が 特 異 的 であった 膵 Solid-pseudopapillary tumorの1 例
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科 八 幡 和 憲 ほか
P28-4 肝 転 移 を 認 めた 膵 Solid-Pseudopapillary tumorの1 切 除 例
静 岡 県 立 総 合 病 院 外 科 野 村 明 芳 ほか
-75-

P28-5 超 音 波 内 視 鏡 下 生 検 でのimplantationが 原 因 と 思 われる 膵 solid-pseudopapillary neoplasm 再 発 の
1 切 除 例
小 牧 市 民 病 院 … 外 科 高 見 秀 樹 ほか
P28-6 術 後 7 年 経 過 して 発 症 したSolid-pseudopapillary neoplasm 肝 転 移 の1 例
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科 坂 本 照 尚 ほか
P28-7 当 科 で 経 験 した 膵 soild-peudopapillary tumor (SPT) 切 除 症 例 の 検 討
市 立 札 幌 病 院 外 科 大 島 隆 宏 ほか
P28-8 高 齢 女 性 のSolid-Pseudopapillary neoplasmの1 例
JA 静 岡 厚 生 連 遠 州 病 院 外 科 田 畑 光 紀 ほか
P28-9 術 前 診 断 に 超 音 波 ガイド 下 生 検 を 要 した 膵 Solid Pseudopapillary Tumor(SPC)の1 例
横 浜 栄 共 済 病 院 渡 邊 透 ほか
ポスターセッションP29
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 2]
膵 臓
その 他 の 腫 瘍
座 長 : 小 澤 文 明 (… 埼 玉 医 科 大 学 総 合 医 療 センター)
P29-1 小 児 に 発 生 した 膵 腺 房 細 胞 癌 の1 切 除 例
福 井 大 学 第 一 外 科 森 川 充 洋 ほか
P29-2 進 行 胃 癌 と 進 行 膵 癌 の 重 複 癌 と 考 えられた2 切 除 例
春 日 井 市 民 病 院
宮 田 雅 弘 ほか
P29-3 肺 腺 扁 平 上 皮 癌 と 膵 頭 部 癌 の 同 時 性 重 複 癌 の1 例
P29-4 膵 癌 肺 転 移 の2 切 除 例
岐 阜 大 学 医 学 部 高 度 先 進 外 科 関 野 誠 史 郎 ほか
大 垣 市 民 病 院 外 科 米 川 佳 彦 ほか
P29-5 Pancreatic Groove Carcinoma(PGC)は 特 殊 な 膵 癌 か
日 立 総 合 病 院
上 田 和 光 ほか
P29-6 Groove pancreatitisとの 鑑 別 に 苦 慮 したVater 乳 頭 部 癌 の1 切 除 例
筑 波 大 学 消 化 器 外 科 黒 川 友 博 ほか
P29-7 膵 癌 根 治 手 術 時 に 乳 癌 腹 腔 内 リンパ 節 転 移 が 判 明 した1 例
福 岡 新 水 巻 病 院 外 科 上 野 陽 介 ほか
P29-8 腸 閉 塞 にて 発 症 し、 腸 管 減 圧 の 後 に 手 術 施 行 した 結 腸 浸 潤 膵 尾 部 癌 の 一 例
三 豊 総 合 病 院 外 科 遠 藤 出 ほか
P29-9 結 腸 浸 潤 による 閉 塞 性 イレウスで 発 見 され、 穿 孔 性 腹 膜 炎 ・ 敗 血 症 性 ショックを 呈 した 膵 尾 部 癌 の1 例
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科 北 村 謙 太 ほか
ポスターセッションP30
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 2]
膵 臓 合 併 症 と 膵 手 術 1
座 長 : 下 田 貢 (… 獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科 )
P30-1 IPMNに 対 し 大 動 脈 弁 置 換 術 を 先 行 させ 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した 慢 性 腎 不 全 血 液 透 析 患 者 の1 例
大 阪 厚 生 年 金 病 院 外 科 谷 口 嘉 毅 ほか
-76-

P30-2 高 度 の 低 アルブミン 血 症 を 伴 ったIPMCに 対 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 行 った1 例
関 西 医 科 大 学 外 科 良 田 大 典 ほか
P30-3 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 にビタミンA 欠 乏 による 夜 盲 症 の1 例
龍 ヶ 崎 済 生 会 病 院
松 尾 亮 太 ほか
P30-4 術 前 急 性 膵 炎 を 起 こし 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した1 例
がん 研 有 明 病 院 消 化 器 外 科 筒 井 信 浩 ほか
P30-5 食 道 癌 根 治 術 後 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した 一 例
市 立 豊 中 病 院
北 原 知 洋 ほか
P30-6 幽 門 側 胃 切 除 既 往 症 例 に 対 する 尾 側 膵 切 除 術 の 経 験
札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科 今 村 将 史 ほか
P30-7 食 道 癌 術 後 に 発 症 した 膵 頭 部 癌 に 対 して 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した1 例
P30-8 胃 癌 術 後 再 発 に 対 し 化 学 療 法 が 著 効 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した1 例
名 古 屋 大 学 消 化 器 外 科 2 猪 川 祥 邦 ほか
関 西 医 科 大 学 外 科 廣 岡 智 ほか
P30-9 生 活 習 慣 改 善 プログラムを 行 い 安 全 に 切 除 し 得 た 高 度 肥 満 を 伴 う 膵 頭 部 IPMNの1 例
ポスターセッションP31
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 2]
膵 臓 合 併 症 と 膵 手 術 2
座 長 : 隈 元 雄 介 (… 北 里 大 学 医 学 部 外 科 )
関 西 医 科 大 学 外 科 豊 川 秀 吉 ほか
P31-1 lipomatous pseudohypertrophy of the pancreas(LPP)を 伴 った 乳 頭 部 癌 にPpPDを 施 行 した1
例
島 根 大 学 医 学 部 附 属 病 院 消 化 器 ・ 総 合 外 科 高 井 清 江 ほか
P31-2 胃 癌 手 術 治 療 後 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の2 例 の 経 験
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 大 阪 南 医 療 センター 外 科 庄 野 嘉 治 ほか
P31-3 高 度 肝 機 能 障 害 を 有 する 肝 硬 変 合 併 症 例 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 経 験
袋 井 市 立 袋 井 市 民 病 院 外 科 京 兼 隆 典
P31-4 食 道 癌 切 除 ・ 胃 管 再 建 後 に 発 生 した 膵 管 内 乳 頭 状 粘 液 性 腫 瘍 に 対 する 胃 管 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 外 科 島 田 和 明 ほか
P31-5 直 腸 癌 異 時 性 膵 転 移 の1 切 除 例
P31-6 腎 癌 異 時 性 多 発 性 膵 転 移 に 対 し 膵 全 摘 を 施 行 した 二 例
倉 敷 中 央 病 院 外 科 河 合 隆 之 ほか
川 崎 社 会 保 険 病 院 外 科 土 屋 勝 ほか
P31-7 腎 細 胞 癌 膵 転 移 に 対 する 膵 切 除 の 治 療 成 績
P31-8 後 腹 膜 原 発 平 滑 筋 肉 腫 膵 転 移 の1 切 除 例
新 潟 大 学 … 消 化 器 ・ 一 般 外 科
福 島 県 立 医 科 大 学
森 本 悠 太 ほか
芳 賀 淳 一 郎 ほか
-77-

ポスターセッションP32
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 2]
膵 臓
高 齢 者 に 対 する 膵 手 術
座 長 : 廣 野 誠 子 (… 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科 )
P32-1 高 齢 者 における 膵 癌 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 検 討
九 州 大 学 臨 床 ・ 腫 瘍 外 科 上 田 純 二 ほか
P32-2 当 院 における80 歳 以 上 の 高 齢 者 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 検 討
済 生 会 熊 本 病 院 外 科 センター 井 上 耕 太 郎 ほか
P32-3 当 院 における 高 齢 者 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 成 績
町 田 市 民 病 院 外 科 薄 葉 輝 之 ほか
P32-4 残 膵 全 摘 術 を 施 行 した 術 後 再 発 膵 癌 の1 例
福 岡 大 学 医 学 部 外 科 学 講 座 消 化 器 外 科 新 屋 智 志 ほか
P32-5 膵 癌 術 後 5 年 目 に 出 現 した 超 高 齢 者 の 残 膵 癌 に 対 し、 粒 子 線 治 療 を 施 行 した 一 例
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 山 下 博 成 ほか
P32-6 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した 肝 硬 変 の2 症 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 …… 肝 胆 膵 外 科
二 川 康 郎 ほか
P32-7 膵 腫 瘍 との 鑑 別 が 困 難 であった 総 肝 動 脈 周 囲 神 経 叢 由 来 の 後 腹 膜 神 経 鞘 腫 の 一 例
厚 生 連 JA 広 島 総 合 病 院 外 科 佐 々 木 秀 ほか
P32-8 後 腹 膜 ganglioneuromaの1 切 除 例
ポスターセッションP33
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 3]
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 柴 浩 明 ほか
膵 臓 膵 炎 1
座 長 : 安 田 武 生 (… 近 畿 大 学 医 学 部 外 科 )
P33-1 経 口 内 視 鏡 を 使 用 し、 後 腹 膜 アプローチにてネクロセクトミーを 施 行 した 急 性 重 症 膵 炎 の1 例
名 古 屋 共 立 病 院 外 科 寺 下 幸 夫
P33-2 重 症 膵 炎 後 膵 頭 部 嚢 胞 内 出 血 を 来 たし 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した1 例
関 西 医 科 大 学 枚 方 病 院 外 科 津 田 匠 ほか
P33-3 特 異 な 画 像 所 見 を 呈 した 限 局 性 膵 炎 の 一 例
山 口 大 学
飯 田 通 久 ほか
P33-4 待 機 的 に 手 術 を 行 った 膵 仮 性 嚢 胞 の 一 例
P33-5 特 異 な 経 過 を 示 した 膵 体 尾 部 仮 性 嚢 胞 内 出 血 の1 例
鹿 児 島 市 医 師 会 病 院 外 科 川 村 秀 尚 ほか
関 西 医 科 大 学 外 科 由 井 倫 太 郎 ほか
P33-6 慢 性 膵 炎 、 脾 動 脈 瘤 、 膵 仮 性 嚢 胞 に 対 し 門 脈 バイパスを 併 用 した1 手 術 例
佐 久 総 合 病 院 外 科 大 久 保 浩 毅 ほか
P33-7 異 時 性 に 腹 腔 内 出 血 と 消 化 管 出 血 を 合 併 した 膵 仮 性 嚢 胞 の 一 例
せんぽ 東 京 高 輪 病 院 外 科 坂 田 宏 樹 ほか
P33-8 下 血 で 発 症 した 膵 仮 性 嚢 胞 内 出 血 によるhemosuccus pancreaticusの1 切 除 例
鹿 児 島 大 学 大 学 院 循 環 器 ・ 呼 吸 器 ・ 消 化 器 疾 患 制 御 学 吉 川 弘 太 ほか
-78-

ポスターセッションP34
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00[ポスター 会 場 3]
膵 ・ 十 二 指 腸 症 例
座 長 : 藤 本 康 二 (… 医 療 法 人 社 団 … 神 鋼 会 … 神 鋼 病 院 )
P34-1 膵 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 切 除 例 ー 慢 性 腎 不 全 下 の 集 学 的 治 療 ー
江 東 病 院 消 化 器 センター 外 科 加 藤 博 久 ほか
P34-2 動 脈 塞 栓 術 が 有 効 であった 膵 動 静 脈 奇 形 の 一 例
P34-3 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 を 繰 り 返 し 発 症 した 膵 頭 部 動 静 脈 奇 形 の1 例
順 天 堂 医 院 肝 胆 膵 外 科 佐 藤 剛 ほか
九 州 労 災 病 院 外 科 西 岡 泰 信 ほか
P34-4 十 二 指 腸 動 静 脈 奇 形 による 十 二 指 腸 出 血 に 対 し 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した1 例
新 潟 県 立 中 央 病 院 外 科 鈴 木 晋 ほか
P34-5 十 二 指 腸 GISTに 対 する 手 術 治 療 成 績 の 検 討
慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 外 科
藤 崎 洋 人 ほか
P34-6 大 腸 癌 十 二 指 腸 転 移 の 一 切 除 例
旭 川 医 科 大 学 … 外 科 学 講 座 … 消 化 器 病 態 外 科 学 分 野
今 井 浩 二 ほか
P34-7 十 二 指 腸 原 発 横 紋 筋 肉 腫 に 対 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 後 , 膵 胃 吻 合 部 再 発 に 対 し 追 加 切 除 を 施 行 した
1 例
虎 の 門 病 院 消 化 器 外 科 佐 藤 朝 日 ほか
P34-8 胆 膵 悪 性 腫 瘍 を 含 む 消 化 器 系 多 重 癌 :3-8 重 複 癌 を 切 除 しえた4 例
新 潟 大 学 消 化 器 一 般 外 科
島 田 哲 也 ほか
P34-9 十 二 指 腸 憇 室 出 血 に 対 しIVRにて 救 命 しえた1 例
ポスターセッションP35
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 3]
熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 有 馬 浩 太 ほか
脾 ・ 血 管 症 例
座 長 : 川 中 博 文 (… 福 岡 市 民 病 院 )
P35-1 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 右 葉 切 除 および 脾 摘 を 施 行 した 結 腸 癌 同 時 性 肝 転 移 および 脾 リンパ 管 腫 の1 例
永 寿 総 合 病 院 内 視 鏡 手 術 センター 大 島 剛 ほか
P35-2 肝 硬 変 、 巨 脾 に 伴 う 進 行 性 の 血 小 板 減 少 症 に 対 し 脾 摘 を 行 った1 例
大 津 赤 十 字 病 院 外 科 伊 藤 孝 ほか
P35-3 IVRにて 治 療 困 難 であり、 腹 腔 鏡 下 脾 臓 摘 出 術 を 施 行 した 脾 動 脈 瘤 の 一 例
関 西 医 科 大 学 外 科 山 木 壮 ほか
P35-4 手 術 治 療 を 余 儀 なくされた、 脾 動 脈 起 始 部 動 脈 瘤 の2 例
P35-5 脾 巨 大 動 脈 瘤 破 裂 に 対 し、 膵 体 尾 部 切 除 を 施 行 した1 例
米 沢 市 立 病 院 外 科 菊 池 智 宏 ほか
大 阪 警 察 病 院 外 科 新 野 直 樹 ほか
P35-6 動 脈 塞 栓 後 に 用 手 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 温 存 脾 臓 摘 出 を 施 行 した 脾 動 静 脈 瘻 の1 例
岐 阜 大 学 高 度 先 進 外 科
木 村 真 樹 ほか
-79-

P35-7 血 行 再 建 を 行 った 固 有 肝 動 脈 瘤 の1 例
静 岡 医 療 センター
佐 藤 琢 爾 ほか
P35-8 胆 管 メタリックステント 過 長 による 十 二 指 腸 潰 瘍 に 対 して 内 視 鏡 下 ステント 切 断 の1 例
国 立 病 院 機 構 東 京 病 院 趙 斌 ほか
P35-9 S 状 結 腸 軸 捻 転 症 と 肝 左 葉 形 成 不 全 との 関 連 性 についての 検 討
ポスターセッションP36
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 3]
亀 田 総 合 病 院 外 科 林 賢 ほか
鏡 視 下 手 術 胆 道 合 併 症
座 長 : 山 崎 将 人 (… 帝 京 大 学 ちば 総 合 医 療 センター)
P36-1 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 術 前 3D DIC-CT1485 例 の 検 討
労 働 者 健 康 福 祉 機 構 東 北 労 災 病 院 外 科 野 村 良 平 ほか
P36-2 当 院 における 内 視 鏡 的 胆 道 手 術 後 の 胆 道 系 合 併 症 に 関 する 検 討
富 士 宮 市 立 病 院 外 科 奥 村 拓 也 ほか
P36-3 当 院 におけるLap-C 術 中 胆 道 損 傷 症 例 の 検 討
広 島 市 立 広 島 市 民 病 院 外 科 香 川 哲 也 ほか
P36-4 安 全 にLap-Cを 行 うための 手 技 の 標 準 化 ならびに 困 難 症 例 に 対 する 対 処 法
都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科 倉 田 昌 直 ほか
P36-5 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (Lap-C)における 術 中 胆 管 損 傷 例 の 当 科 での 対 応
帝 京 大 学 ちば 総 合 医 療 センター
山 崎 将 人 ほか
P36-6 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 胆 管 損 傷 防 止 のメルクマール ‐ 肝 十 二 指 腸 間 膜 におけるUラインとSラ
イン
三 菱 京 都 病 院 消 化 器 外 科 尾 池 文 隆 ほか
P36-7 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 による 胆 管 損 傷 の 経 験 と 教 訓
ポスターセッションP37
5 月 30 日 ( 水 )14:15~15:00 [ポスター 会 場 3]
慶 應 義 塾 大 学 外 科 板 野 理 ほか
鏡 視 下 手 術 胆 嚢 炎 その 他
座 長 : 金 丸 太 一 (…セコム 医 療 システム 株 式 会 社 )
P37-1 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 緊 急 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
P37-2 当 院 での 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
獨 協 医 科 大 学 越 谷 病 院 第 1 外 科 多 賀 谷 信 美 ほか
岡 山 赤 十 字 病 院 外 科 山 野 寿 久 ほか
P37-3 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 早 期 腹 腔 鏡 手 術 症 例 の 検 討
昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター
高 柳 大 輔 ほか
P37-4 当 院 における 急 性 胆 嚢 炎 早 期 手 術 の 検 討
JA 広 島 総 合 病 院 外 科 垰 越 宏 幸 ほか
P37-5 急 性 胆 嚢 炎 ガイドラインの 検 証 ― 重 症 急 性 胆 嚢 炎 に 早 期 腹 腔 鏡 下 手 術 は 適 応 となるか―
東 邦 大 学 医 療 センター 大 橋 病 院 外 科 浅 井 浩 司 ほか
-80-

P37-6 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 安 全 性 向 上 を 目 指 した 術 中 ドップラー 血 流 計 による 血 管 同 定
鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 前 村 公 成 ほか
P37-7 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 術 前 臍 部 処 置 の 意 義
江 東 病 院 消 化 器 センター 外 科 清 水 喜 徳 ほか
P37-8 臍 部 ジグザグ 切 開 による 単 孔 式 胆 嚢 摘 出 術 の 試 み
独 立 行 政 法 人 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 長 崎 労 災 病 院 外 科 川 下 雄 丈 ほか
ポスターセッションP38
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 1]
肝 臓 肝 癌 切 除 2
座 長 : 宇 都 宮 徹 (… 徳 島 大 学 消 化 器 ・ 移 植 外 科 学 )
P38-1 術 前 3D-CTに 基 づいた 右 肝 静 脈 灌 流 域 切 除 の 安 全 性 と 有 用 性 の 検 討
九 州 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 増 田 稔 郎 ほか
P38-2 肝 静 脈 のドレナージ 領 域 を 指 標 とした 選 択 的 肝 区 域 切 除 (VDGH)~ 一 般 市 中 病 院 での 経 験
王 子 総 合 病 院 外 科 狭 間 一 明 ほか
P38-3 2 個 肝 癌 に 対 する 系 統 切 除 の 意 義
P38-4 肝 切 除 術 前 経 皮 経 肝 門 脈 塞 栓 術 (PTPE) 施 行 症 例 の 検 討
日 本 大 学 消 化 器 外 科 中 山 壽 之 ほか
鳥 取 大 学 医 学 部 … 第 一 外 科 遠 藤 財 範 ほか
P38-5 ソフト 凝 固 を 駆 使 したGlisson 一 括 処 理 による 系 統 的 肝 S7 亜 区 域 切 除
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 病 センター 外 科 岡 田 克 也 ほか
P38-6 当 科 での 安 全 丁 寧 な 拡 大 肝 切 除 術 を 目 指 した 工 夫
関 西 医 科 大 学 外 科 松 井 康 輔 ほか
P38-7 術 前 ・ 術 中 ナビゲーションを 用 いた 肝 葉 切 除 術
大 阪 医 科 大 学 附 属 病 院 一 般 ・ 消 化 器 外 科 井 上 善 博 ほか
P38-8 One-way 方 式 による 肝 中 央 2 区 域 切 除 術
P38-9 安 全 な 肝 中 央 二 区 域 切 除 をめざして
ポスターセッションP39
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 1]
藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 脾 外 科 棚 橋 義 直 ほか
鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 迫 田 雅 彦 ほか
肝 臓
肝 癌 診 断
座 長 : 堂 野 恵 三 (… 市 立 豊 中 病 院 )
P39-1 ICG 蛍 光 法 による 肝 細 胞 癌 同 定
浜 松 医 科 大 学 第 2 外 科 森 田 剛 文 ほか
P39-2 ICG 蛍 光 法 と 色 素 注 入 法 の 併 用 による 担 癌 門 脈 支 配 領 域 の 同 定 、 肝 部 分 切 除 術 の 工 夫
大 津 赤 十 字 病 院 外 科 余 語 覚 匡 ほか
P39-3 術 中 ICG 蛍 光 法 による 手 術 ナビゲーションが 有 用 であった 肝 内 胆 管 癌 の1 例
関 西 医 科 大 学 外 科 坂 口 達 馬 ほか
P39-4 ICG- 赤 外 観 察 カメラシステム(PDE)を 用 いた 肝 細 胞 癌 肝 外 病 変 の 同 定
浜 松 医 科 大 学 第 二 外 科 鈴 木 淳 司 ほか
-81-

P39-5 マルチモダリティ 画 像 のFusion Imaging 技 術 を 利 用 した 早 期 肝 癌 切 除 の 試 み
高 松 赤 十 字 病 院 消 化 器 外 科 山 岡 竜 也 ほか
P39-6 造 影 CT 検 査 と 磁 気 センサーを 用 いた 超 音 波 検 査 との 統 合 画 像 を 肝 切 除 における 術 中 超 音 波 検 査 に 応 用
した 経 験
日 本 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 加 茂 知 久 ほか
P39-7 低 管 電 圧 CTを 用 いた3D 画 像 シュミレーション(Synapse Vincent:SV)の 経 験
獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科 清 水 崇 行 ほか
P39-8 肝 細 胞 癌 肝 切 除 例 における 術 中 門 脈 圧 測 定 と 術 前 造 影 超 音 波 検 査 による 肝 静 脈 到 達 時 間 測 定 の 有 用 性
明 和 病 院 外 科 相 原 司 ほか
P39-9 術 中 造 影 超 音 波 検 査 が 同 定 ・ 切 除 に 有 用 であったC 型 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 の1 例
公 立 岩 瀬 病 院 外 科 佐 藤 佳 宏 ほか
ポスターセッションP40
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55 [ポスター 会 場 1]
肝 臓 肝 癌 症 例 2
座 長 : 堀 内 彦 之 (… 久 留 米 大 学 医 学 部 外 科 )
P40-1 左 側 胆 嚢 を 伴 ったC 型 肝 硬 変 、 肝 細 胞 癌 の1 切 除 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 柴 浩 明 ほか
P40-2 自 然 退 縮 を 示 した 肝 細 胞 癌 の1 切 除 例
宮 崎 大 学 医 学 部 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 学 濱 田 剛 臣 ほか
P40-3 完 全 内 臓 逆 位 症 を 伴 った 肝 細 胞 癌 に 対 する1 切 除 例
福 岡 市 民 病 院 外 科 東 貴 寛 ほか
P40-4 種 々の 解 剖 学 的 変 異 を 伴 った 完 全 内 臓 逆 位 を 伴 う 非 B 非 C 肝 細 胞 癌 切 除
山 梨 大 学 1 外 科 松 田 政 徳 ほか
P40-5 門 脈 分 岐 異 常 による 左 側 胆 嚢 症 例 に 対 して 肝 切 除 術 を 施 行 した1 例
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 大 森 亜 紀 子 ほか
P40-6 下 右 肝 静 脈 温 存 、 上 右 肝 静 脈 とそのドレナージ 領 域 を 含 む 合 理 的 拡 大 肝 S8 切 除 術 の1 例
徳 島 大 学 外 科 学 花 岡 潤 ほか
P40-7 肝 動 脈 化 学 塞 栓 療 法 施 行 後 に 肝 梗 塞 ・ 腫 瘍 崩 壊 症 候 群 となったが 救 命 し 右 3 区 域 切 除 し 得 た 巨 大 肝 細 胞
癌 の1 例
熊 本 大 学 消 化 器 外 科 新 田 英 利 ほか
P40-8 診 断 に 難 渋 した 肝 細 胞 腺 腫 の 腹 腔 鏡 を 用 いた 一 切 除 例
ポスターセッションP41
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55 [ポスター 会 場 1]
済 生 会 八 幡 総 合 病 院
柿 本 忠 俊 ほか
肝 臓
肝 癌 化 学 療 法
座 長 : 水 口 徹 (… 札 幌 医 科 大 学 外 科 学 第 1 講 座 )
P41-1 ソラフェニブ 使 用 経 験 からみたTACEとソラフェニブ 投 与 の 位 置 づけ
兵 庫 県 立 がんセンター
前 田 裕 巳 ほか
P41-2 肝 切 除 術 後 の 再 発 肝 細 胞 癌 に 対 するsorafenib 治 療 の 検 討
久 留 米 大 学 外 科 浦 江 憲 吾 ほか
-82-

P41-3 肝 静 脈 侵 襲 および 遠 隔 転 移 を 伴 う 肝 細 胞 癌 に 対 し、 放 射 線 照 射 とSorafenib 療 法 が 有 効 であった1 例
大 阪 市 立 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 肝 胆 膵 外 科 学 西 岡 孝 芳 ほか
P41-4 ソラフェニブを 含 む 各 種 治 療 が 著 効 した 切 除 不 能 進 行 肝 細 胞 癌 の1 例
慶 應 義 塾 大 学 外 科 永 滋 教 ほか
P41-5 術 後 急 速 に 再 発 進 行 したVv3 肉 腫 様 肝 細 胞 癌 にソラフェニブを 投 与 した 一 例
大 分 赤 十 字 病 院 外 科 實 藤 健 作 ほか
P41-6 肝 内 胆 管 癌 に 対 する 肝 切 除 術 とゲムシタビンによる 抗 がん 剤 治 療 の 成 績
日 本 医 科 大 学 外 科 谷 合 信 彦 ほか
P41-7 GEM+CDDP 療 法 が 奏 功 し 切 除 が 可 能 となった 局 所 進 行 肝 内 胆 管 癌 の1 例
福 井 県 済 生 会 病 院 外 科 石 田 誠 ほか
P41-8 GEM/TS-1を 先 行 した 肝 内 胆 管 癌 の1 切 除 例
ポスターセッションP42
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55 [ポスター 会 場 1]
中 国 労 災 病 院 外 科 太 田 浩 志 ほか
肝 臓
肝 癌 周 術 期 管 理
座 長 : 高 村 博 之 (… 金 沢 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 再 生 外 科 )
P42-1 一 週 間 で 帰 る 肝 切 除 パス-ERAS 概 念 の 導 入 とその 成 果 -
都 立 墨 東 病 院 肝 胆 膵 外 科 脊 山 泰 治 ほか
P42-2 教 室 における 肝 切 除 クリニカルパスの 現 状
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学
古 賀 睦 人 ほか
P42-3 当 院 での 肝 切 除 クリニカルパスの 検 討
鹿 児 島 市 医 師 会 病 院 外 科 門 野 潤 ほか
P42-4 肝 細 胞 癌 手 術 治 療 における 分 枝 鎖 アミノ 酸 補 充 療 法 の 有 用 性 の 検 討
弘 前 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 消 化 器 外 科 学
石 戸 圭 之 輔 ほか
P42-5 拡 大 肝 葉 切 除 における 免 疫 増 強 栄 養 剤 の 有 用 性
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科 門 田 一 晃 ほか
P42-6 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 術 のストレスの 少 ない 麻 酔 の 効 果 について
獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科 朴 景 華 ほか
P42-8 肝 臓 手 術 における 周 術 期 酸 化 ストレス 測 定 の 意 義
ポスターセッションP43
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 1]
長 崎 大 学 大 学 院 移 植 ・ 消 化 器 外 科 木 下 綾 華 ほか
肝 臓
肝 腫 瘍 脈 管 侵 襲
座 長 : 吉 留 博 之 (… 千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 )
P43-1 胆 管 侵 襲 を 伴 う 肝 細 胞 癌 の 臨 床 病 理 学 的 検 討
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 中 村 典 明 ほか
P43-2 胆 管 腫 瘍 栓 で 診 断 された 腫 瘍 本 体 の 局 在 が 不 明 な 肝 細 胞 癌 の1 例
高 松 市 民 病 院 外 科 小 笠 原 卓 ほか
P43-3 胆 管 内 腫 瘍 栓 にて 閉 塞 性 黄 疸 を 来 たした 肝 細 胞 癌 の1 切 除 例
社 会 保 険 船 橋 中 央 病 院 外 科 野 村 悟 ほか
-83-

P43-4 CABGの 既 往 があり 右 心 房 内 腫 瘍 栓 を 伴 う 肝 細 胞 癌 に 対 し 高 度 低 体 温 / 人 工 心 肺 下 に 拡 大 肝 左 葉 切 除 術
を 行 った1 例
仙 台 厚 生 病 院 消 化 器 外 科 中 村 啓 之 ほか
P43-5 肝 内 静 脈 シャントを 認 めた 中 肝 静 脈 浸 潤 を 伴 う 肝 内 胆 管 癌 の1 切 除 例
株 式 会 社 日 立 製 作 所 日 立 総 合 病 院 外 科 酒 向 晃 弘 ほか
P43-6 下 大 静 脈 合 併 切 除 にて 根 治 切 除 が 可 能 であった 肝 内 胆 管 癌 の1 例
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 分 野 II
溝 田 知 子 ほか
P43-7 下 大 静 脈 を 合 併 切 除 した 肝 内 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 例
P43-8 巨 大 副 腎 皮 質 癌 の1 切 除 例
茨 城 県 立 中 央 病 院 外 科 栗 原 知 多 流 ほか
JA 長 野 厚 生 連 北 信 総 合 病 院 外 科 藤 森 芳 郎 ほか
P43-9 VP4 肝 細 胞 癌 切 除 後 1 年 半 後 に 胃 癌 切 除 術 を 行 った 一 例
ポスターセッションP44
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55 [ポスター 会 場 1]
宇 部 興 産 中 央 病 院 外 科 平 木 桜 夫 ほか
肝 臓 ICC 切 除 成 績
座 長 : 上 野 真 一 (… 鹿 児 島 大 学 腫 瘍 制 御 学 ・ 消 化 器 外 科 )
P44-1 末 梢 型 および 肝 門 浸 潤 型 肝 内 胆 管 癌 の 特 徴 と 予 後 の 相 違
宮 崎 大 学 医 学 部 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 大 谷 和 広 ほか
P44-2 リンパ 節 転 移 陰 性 腫 瘤 形 成 型 肝 内 胆 管 癌 における 予 後 因 子 の 検 討
大 阪 市 立 大 学 大 学 院 肝 胆 膵 外 科 上 西 崇 弘 ほか
P44-3 腫 瘤 形 成 型 肝 内 胆 管 癌 に 対 する 切 除 成 績 の 検 討
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科 山 田 晃 正 ほか
P44-4 肝 内 胆 管 癌 の 切 除 成 績 と 所 属 リンパ 節 郭 清 意 義 についての 検 討
北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 消 化 器 外 科 学 分 野 II
村 上 慶 洋 ほか
P44-5 肝 内 胆 管 癌 切 除 例 の 予 後 因 子 の 検 討
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科 山 本 有 祐 ほか
P44-6 当 院 における 肝 内 胆 管 癌 の 治 療 成 績 および 予 後 因 子 の 検 討
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 肝 移 植 外 科 平 谷 清 吾 ほか
ポスターセッションP45
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 1]
肝 臓 鏡 視 下 肝 切 除 3
座 長 : 金 沢 景 繁 (… 大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 )
P45-1 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 工 夫 と 治 療 成 績
P45-2 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 治 療 成 績
三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 臼 井 正 信 ほか
近 畿 大 学 医 学 部 付 属 病 院 外 科 石 川 原 ほか
P45-3 これまで 経 験 した 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除 術 の 治 療 成 績 と 合 併 症
JA 広 島 総 合 病 院 肝 胆 膵 外 科 大 下 彰 彦 ほか
-84-

P45-4 当 院 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 導 入
福 井 県 立 病 院 … 外 科
前 田 一 也 ほか
P45-5 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 手 技 と 成 績
P45-6 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除
P45-7 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 現 況 と 工 夫
P45-8 当 科 における 鏡 視 下 肝 切 除 術 での 様 々な 工 夫
P45-9 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 の 導 入
ポスターセッションP46
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 1]
埼 玉 県 立 がんセンター 消 化 器 外 科 小 倉 俊 郎 ほか
群 馬 大 学 臓 器 病 態 外 科 須 納 瀬 豊 ほか
関 西 医 科 大 学 外 科 石 崎 守 彦 ほか
日 本 医 科 大 学 外 科 川 野 陽 一 ほか
大 阪 労 災 病 院 外 科 金 よう 国 ほか
肝 臓 鏡 視 下 肝 切 除 4
座 長 : 春 日 井
尚 (… 昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター)
P46-1 当 センターでの 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 現 況 と 課 題
昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター
春 日 井 尚 ほか
P46-2 市 中 病 院 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 導 入 ー 補 助 下 部 分 切 除 から 完 全 鏡 視 下 右 葉 切 除 まで
国 立 病 院 機 構 埼 玉 病 院 外 科 早 津 成 夫 ほか
P46-3 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 治 療 成 績 と 適 応 拡 大 への 取 り 組 み
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科
野 尻 和 典 ほか
P46-4 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 : 系 統 的 切 除 への 適 応 拡 大
東 京 医 科 大 学 八 王 子 医 療 センター
高 野 公 徳 ほか
P46-5 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 における 肝 切 離 の 工 夫 と 成 績
済 生 会 福 岡 総 合 病 院
副 島 雄 二 ほか
P46-6 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 技 術 的 困 難 症 例 への 対 応
P46-7 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 導 入 と 現 況
P46-8 肝 細 胞 癌 に 対 する 集 学 的 鏡 視 下 手 術
ポスターセッションP47
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 1]
函 館 五 稜 郭 病 院 外 科 舩 渡 治 ほか
岡 山 赤 十 字 病 院 外 科 平 井 隆 二 ほか
佐 賀 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 三 好 篤 ほか
肝 臓 転 移 性 肝 癌 1
座 長 : 伊 藤 博 (… 深 谷 赤 十 字 病 院 )
P47-1 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 初 回 肝 切 除 術 の 検 討
P47-2 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 例 の 検 討
大 阪 医 科 大 学 附 属 病 院 一 般 ・ 消 化 器 外 科 井 上 善 博 ほか
県 立 広 島 病 院 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 外 科 小 橋 俊 彦 ほか
-85-

P47-3 当 院 における 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 症 例 の 検 討
東 住 吉 森 本 病 院
清 田 誠 志 ほか
P47-4 大 腸 癌 両 葉 多 発 肝 転 移 に 対 するアシアロシンチGSA-Rmaxを 指 標 とした 門 脈 塞 栓 術 による 治 療 戦 略
関 西 医 科 大 学 外 科 海 堀 昌 樹 ほか
P47-5 大 腸 癌 異 時 性 肝 転 移 と 腹 膜 播 種 再 発 に 対 し 切 除 を 施 行 した2 例 の 検 討
自 治 医 大 さいたま 医 療 センター 外 科 加 藤 高 晴 ほか
P47-6 肝 外 病 変 のコントロールが 可 能 であったために 肝 切 除 を 実 施 した 進 行 大 腸 癌 肝 転 移 の3 例
帝 京 大 学 溝 口 病 院 外 科 杉 山 保 幸 ほか
P47-7 化 学 療 法 が 不 応 となった 大 腸 癌 多 発 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 北 東 大 督 ほか
P47-8 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 術 における 胆 汁 漏 の 予 測 因 子 に 関 する 検 討
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 消 化 器 外 科 春 木 孝 一 郎 ほか
P47-9 右 肝 円 索 を 伴 う 大 腸 癌 多 発 肝 転 移 に 対 して、 肝 切 除 術 を 施 行 した1 例
岐 阜 赤 十 字 病 院 外 科 栃 井 航 也 ほか
ポスターセッションP48
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 1]
肝 臓 転 移 性 肝 癌 2
座 長 : 塩 見 尚 礼 (… 滋 賀 医 科 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 一 般 外 科 )
P48-1 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 化 学 療 法 後 肝 切 除 の 成 績 と 安 全 性
鳥 取 市 立 病 院 外 科 瀬 下 賢 ほか
P48-2 転 移 性 肝 癌 に 対 する 多 剤 併 用 化 学 療 法 (FOLFOX,FOLFILI,XELOX, 分 子 標 的 薬 など)+ 肝 切 除 の 成 績 と
安 全 性
香 川 県 立 中 央 病 院 消 化 器 ・ 一 般 外 科 泉 貞 ほか
P48-3 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 対 する 新 規 化 学 療 法 後 肝 切 除 例 の 検 討
広 島 市 立 広 島 市 民 病 院 外 科 塩 崎 滋 弘 ほか
P48-4 新 規 化 学 療 法 導 入 以 降 における 化 学 療 法 後 に 肝 切 除 を 行 った 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 症 例 の 検 討
JA 広 島 総 合 病 院 外 科 中 村 浩 之 ほか
P48-5 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 対 する 肝 切 除 前 化 学 療 法
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科 生 駒 久 視 ほか
P48-6 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 における 肝 切 除 前 化 学 療 法 の 安 全 性 と 効 果
国 立 病 院 機 構 大 阪 医 療 センター 外 科 宮 本 敦 史 ほか
P48-7 大 腸 癌 の 転 移 性 肝 癌 に 対 する 化 学 療 法 および 肝 切 除 のタイミング
群 馬 大 学 病 態 総 合 外 科 学 鈴 木 秀 樹 ほか
P48-8 術 前 化 学 療 法 を 施 行 した 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 術 前 門 脈 塞 栓 術 は 安 全 に 施 行 可 能 か
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科 佐 々 木 義 之 ほか
P48-9 集 学 的 治 療 により 長 期 無 再 発 生 存 が 得 られた 胃 癌 多 発 肝 転 移 の 一 例
福 岡 東 医 療 センター 外 科 前 田 貴 司 ほか
-86-

ポスターセッションP49
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 1]
肝 臓 転 移 性 肝 癌 3
座 長 : 清 水 康 一 (… 富 山 県 立 中 央 病 院 )
P49-1 肝 切 除 前 化 学 療 法 が 非 癌 肝 組 織 と 術 後 経 過 に 与 える 影 響 に 関 する 検 討
防 衛 医 科 大 学 校 外 科 西 山 潔 ほか
P49-2 転 移 性 肝 癌 に 対 する 肝 葉 切 除 における 術 前 化 学 療 法 の 影 響
順 天 堂 大 学 肝 胆 膵 外 科 伊 古 田 正 憲 ほか
P49-3 根 治 切 除 不 能 大 腸 癌 に 対 して 全 身 化 学 療 法 後 に 肝 切 除 を 行 った 大 腸 癌 肝 転 移 の5 例
県 立 広 島 病 院 消 化 器 ・ 乳 腺 外 科 大 石 幸 一 ほか
P49-4 分 子 標 的 治 療 薬 併 用 化 学 療 法 を 行 い 切 除 可 能 となったGrade B, C 転 移 性 肝 癌 の5 例
大 分 赤 十 字 病 院 外 科 岩 城 堅 太 郎 ほか
P49-5 結 腸 GISTの 多 発 肝 転 移 に 対 し 肝 切 除 を 施 行 した1 例
P49-6 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 後 の 補 助 化 学 療 法 の 検 討
愛 媛 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 伊 藤 英 太 郎 ほか
北 九 州 市 立 医 療 センター 外 科 阿 部 祐 治 ほか
P49-7 肝 障 害 を 伴 い 急 速 進 展 した 大 腸 癌 同 時 性 肝 転 移 残 肝 再 発 例 に 対 しCetuximabが 奏 効 した1 例
東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 消 化 器 センター 外 科 久 保 田 喜 久 ほか
P49-8 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 不 能 例 における 外 科 的 治 療 戦 略
田 附 興 風 会 医 学 研 究 所 北 野 病 院 消 化 器 センター 外 科 川 本 浩 史 ほか
ポスターセッションP50
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 1]
肝 臓 その 他 の 肝 腫 瘍 3
座 長 : 貝 沼 修 (… 千 葉 県 がんセンター 消 化 器 外 科 )
P50-1 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 にて 診 断 しえた、 興 味 深 い 画 像 を 呈 したFNHの1 例
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センター
田 中 晴 祥 ほか
P50-2 肝 reactive lymphoid hyperplasiaの1 例
P50-3 肝 原 発 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 例
宇 部 興 産 中 央 病 院 外 科 河 岡 徹 ほか
東 京 医 科 大 学 外 科 学 第 四 講 座 竹 村 晃 ほか
P50-4 結 腸 浸 潤 を 伴 った 肝 原 発 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 例
国 立 国 際 医 療 研 究 センター 国 府 台 病 院 外 科 池 田 真 美 ほか
P50-5 肝 原 発 扁 平 上 皮 癌 の1 例
東 京 女 子 医 大 藤 田 泉 ほか
P50-6 術 前 診 断 し 得 なかった 巨 大 肝 腫 瘍 の1 切 除 例
東 京 都 保 健 医 療 公 社 多 摩 南 部 地 域 病 院 外 科 出 雲 渉 ほか
P50-7 術 前 診 断 が 困 難 であった 肝 原 発 MALTリンパ 腫 の1 切 除 例
聖 マリアンナ 医 科 大 学 東 横 病 院 消 化 器 病 センター 星 野 博 之 ほか
P50-8 術 前 HCCと 診 断 した 肝 原 発 MALTリンパ 腫 の1 切 除 例
鹿 児 島 大 学 大 学 院 消 化 器 ・ 乳 腺 甲 状 腺 外 科 橋 口 真 征 ほか
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ポスターセッションP51
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 1]
肝 臓 その 他 の 肝 腫 瘍 4
座 長 : 新 田 隆 士 (… 藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 脾 外 科 )
P51-1 成 人 発 症 肝 未 分 化 肉 腫 の 切 除 例
鹿 児 島 大 学 腫 瘍 制 御 学 消 化 器 ・ 乳 腺 甲 状 腺 外 科 学 南 幸 次 ほか
P51-2 右 肺 ・ 上 大 静 脈 ・ 横 隔 膜 浸 潤 を 来 した 肝 原 発 癌 肉 腫 の 一 切 除 例
P51-3 肉 腫 成 分 を 含 む 肝 内 胆 管 癌 および 混 合 型 肝 癌 の2 例
石 切 生 喜 病 院 外 科 山 本 隆 嗣 ほか
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 浦 出 剛 史 ほか
P51-4 肝 細 胞 癌 と 鑑 別 を 要 した 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 の 一 切 除 例
自 治 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科
田 口 昌 延 ほか
P51-5 造 影 超 音 波 検 査 が 診 断 に 有 用 であった 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 の 一 例
りんくう 総 合 医 療 センター… 外 科 藤 井 仁 ほか
P51-6 原 発 性 小 腸 癌 及 び 肝 転 移 に 併 発 した 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 の1 手 術 例
埼 玉 県 立 がんセンター 消 化 器 外 科 二 宮 理 貴 ほか
P51-7 肝 原 発 pseudolymphomaの 一 例
倉 敷 中 央 病 院
安 近 健 太 郎 ほか
P51-8 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 14 年 後 に 生 じた 肉 芽 腫 性 肝 膿 瘍 の1 例 : 長 期 follow-upにおける 盲 点
新 潟 大 学 … 消 化 器 ・ 一 般 外 科 森 本 悠 太 ほか
P51-9 直 腸 消 化 管 間 質 腫 瘍 術 後 に 合 併 し, 肝 転 移 との 鑑 別 に 苦 慮 した 肝 炎 症 性 偽 腫 瘍 の1 例
名 古 屋 市 立 大 学 消 化 器 外 科
ポスターセッションP52
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
松 尾 洋 一 ほか
肝 臓 その 他 1
座 長 : 石 原 慎 (… 藤 田 保 健 衛 生 大 学 統 合 外 科 )
P52-1 腹 腔 鏡 下 に 切 除 した 肝 副 葉 の 一 例
P52-2 肝 Mucinous cystic neoplasm(MCN)の1 例
P52-3 消 化 器 癌 術 後 の 原 発 性 肝 放 線 菌 症 の1 例
P52-4 腹 腔 鏡 補 助 下 に 切 除 した 肝 内 胆 管 嚢 胞 腺 腫 の1 例
P52-5 胆 道 疾 患 の 既 往 のない 若 年 性 肝 内 結 石 症 の1 切 除 例
三 田 市 民 病 院 外 科 松 本 拓 ほか
岡 山 済 生 会 総 合 病 院 外 科 安 井 和 也 ほか
岡 山 済 生 会 総 合 病 院 外 科 三 村 太 亮 ほか
岩 手 医 科 大 学 外 科 学 講 座 武 田 大 樹 ほか
横 浜 労 災 病 院 外 科 松 村 聡 ほか
P52-6 先 天 性 胆 道 拡 張 症 に 対 する 分 流 手 術 後 の 肝 内 結 石 に 対 し 肝 切 除 を 施 行 した3 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 付 属 柏 病 院 外 科
斉 藤 良 太 ほか
P52-7 魚 骨 穿 通 による 肝 膿 瘍 の1 例
鹿 児 島 厚 生 連 病 院 外 科 小 倉 芳 人 ほか
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P52-8 側 副 血 行 路 に 発 生 し 開 腹 手 術 により 治 療 し 得 た 肝 動 脈 瘤 の1 例
ポスターセッションP53
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55 [ポスター 会 場 2]
関 西 医 科 大 学 外 科 坂 口 達 馬 ほか
肝 臓 その 他 2
座 長 : 髙 見 裕 子 (… 九 州 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 )
P53-1 胆 管 と 交 通 を 有 した 単 純 性 肝 嚢 胞 に 対 し 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 肝 嚢 胞 天 蓋 切 除 術 にて 治 癒 し 得 た1 例
板 橋 中 央 総 合 病 院 松 本 浩 次 ほか
P53-2 φ3cm 大 の 小 さな 孤 立 性 肝 嚢 胞 により 進 行 性 の 肝 内 胆 管 拡 張 像 を 呈 した 一 例
医 療 法 人 明 和 病 院 岡 本 亮 ほか
P53-3 アメーバ 性 肝 膿 瘍 の 一 例
自 治 医 科 大 学 附 属 さいたま 医 療 センター
柿 澤 奈 緒 ほか
P53-4 術 前 診 断 に 苦 慮 した 肝 エキノコックス 症 の 一 例
日 本 医 科 大 学 外 科 保 田 智 彦 ほか
P53-5 右 肝 円 索 ( 右 側 門 脈 臍 部 )の 術 前 診 断 が 術 式 選 択 に 影 響 した 肝 内 結 石 合 併 肝 膿 瘍 の1 切 除 例
大 同 病 院 鈴 木 和 志 ほか
P53-6 Infliximab 投 与 下 Crohn 病 患 者 における 難 治 性 MRSA 肝 膿 瘍 に 対 する 肝 S8 切 除 の1 例
東 京 大 学 医 学 部 …… 肝 胆 膵 、 人 工 臓 器 移 植 外 科 冨 樫 順 一 ほか
P53-7 肝 細 胞 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 腺 内 分 泌 癌 の 一 切 除 例
市 立 函 館 病 院 外 科 田 原 宗 徳 ほか
P53-8 肝 原 発 神 経 内 分 泌 腫 瘍 が 示 唆 された1 例
福 岡 大 学 病 院 外 科 学 講 座 消 化 器 外 科
石 井 文 規 ほか
P53-9 胆 石 発 作 精 査 で 偶 然 認 められた 肝 嚢 胞 腺 癌 の1 切 除 例
ポスターセッションP54
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
済 生 会 八 幡 総 合 病 院 外 科 植 田 茂 ほか
肝 胆 膵 研 究
座 長 : 打 波 宇 (… 秋 田 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 )
P54-1 肝 細 胞 癌 症 例 における 血 清 抗 体 の 検 出
東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 消 化 器 センター 外 科
久 保 田 喜 久 ほか
P54-2 ラット 肝 虚 血 再 灌 流 障 害 モデルにおけるαリポ 酸 誘 導 体 の 効 果 とそのメカニズムについて
大 分 大 学 医 学 部 第 一 外 科 増 田 崇 ほか
P54-3 肝 温 虚 血 再 還 流 障 害 における 脾 臓 由 来 のIL-17Aは 肝 臓 への 好 中 球 遊 走 を 促 進 し、 臓 器 障 害 に 関 与 する。
山 梨 大 学 第 1 外 科 河 野 寛 ほか
P54-4 Gd-EOB MRIの 肝 細 胞 相 で 高 信 号 を 呈 し、OATP-1B 蛋 白 の 発 現 がみられた 肝 細 胞 癌 の1 切 除 例
明 和 病 院 外 科 友 松 宗 史 ほか
P54-5 肝 細 胞 癌 におけるEOB、ICGの 取 り 込 みメカニズム
浜 松 医 科 大 学 第 二 外 科 柴 崎 泰 ほか
P54-6 ヒト 膵 癌 におけるPCA-1/ALKBH3 発 現 の 意 義 と 新 規 治 療 への 展 望
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 山 戸 一 郎 ほか
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P54-7 ヒト 膵 癌 におけるSTAT5の 発 現 、 活 性 化 の 意 義
P54-8 膵 癌 に 対 する 分 子 標 的 治 療 の 現 状
日 本 医 科 大 学 外 科 松 下 晃 ほか
群 馬 大 学 大 学 院 病 態 総 合 外 科 学 久 保 憲 生 ほか
P54-9 膵 癌 の”invasion process”に 関 与 する 遺 伝 子 の 同 定 -MUC16とmesothelin
和 歌 山 医 大 第 二 外 科 清 水 敦 史 ほか
ポスターセッションP55
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
胆 道 胆 管 癌 1
座 長 : 岡 本 友 好 (… 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 第 三 病 院 外 科 )
P55-1 再 発 形 式 からみた 胆 管 癌 治 療 戦 略
北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 … 消 化 器 外 科 学 I 敦 賀 陽 介 ほか
P55-2 肝 門 部 胆 管 癌 と 肝 門 浸 潤 を 伴 う 肝 内 胆 管 癌 の 比 較
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 加 藤 祐 一 郎 ほか
P55-3 血 管 合 併 切 除 を 伴 う 肝 門 部 領 域 胆 道 系 癌 に 対 する 手 術 アプローチ
北 海 道 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
蒲 池 浩 文 ほか
P55-4 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 するグリソン 鞘 アプローチを 用 いた 門 脈 ・ 肝 動 脈 合 併 切 除 を 伴 う 肝 切 除 術
藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 脾 外 科 加 藤 悠 太 郎 ほか
P55-5 当 科 における 門 脈 塞 栓 術 症 例 の 検 討
山 口 大 学
前 田 祥 成 ほか
P55-6 当 科 における 中 下 部 胆 管 癌 の 治 療 成 績
国 立 病 院 機 構 仙 台 医 療 センター 外 科 島 村 弘 宗 ほか
P55-7 中 下 部 胆 管 癌 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 術 後 成 績 からみた 予 後 因 子 の 検 討
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科 木 内 亮 太 ほか
P55-8 肝 外 胆 管 癌 におけるリンパ 節 転 移 分 類 法 の 検 討
ポスターセッションP56
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 坂 田 純 ほか
胆 道 胆 管 癌 2
座 長 : 黒 崎 功 (… 新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 )
P56-1 膵 ・ 胆 管 合 流 異 常 を 伴 わない20 代 の 肝 門 部 胆 管 癌 の 一 切 除 例
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 村 上 冴 ほか
P56-2 良 性 胆 道 疾 患 に 対 する 分 流 手 術 後 の 遺 残 胆 管 癌 の3 例
弘 前 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 … 消 化 器 外 科 学 講 座
大 橋 大 成 ほか
P56-3 膵 胆 管 合 流 異 常 症 に 合 併 した 若 年 発 症 した 胆 管 癌 の1 例
自 治 医 科 大 学 附 属 さいたま 医 療 センター 一 般 消 化 器 外 科 武 藤 雄 太 ほか
P56-4 肝 門 部 胆 管 癌 における 南 回 りB3の1 例
千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 学 細 川 勇 ほか
P56-5 正 中 弓 状 靱 帯 による 腹 腔 動 脈 圧 迫 症 候 群 を 伴 った 下 部 胆 管 癌 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
大 分 大 学 消 化 器 外 科 矢 田 一 宏 ほか
-90-

P56-6 肝 腸 間 膜 動 脈 幹 起 源 の 総 肝 動 脈 が 膵 頭 部 を 貫 通 していた 中 下 部 胆 管 癌 に 対 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行
した1 例
久 留 米 大 学 外 科 酒 井 久 宗 ほか
P56-7 肝 腸 間 膜 動 脈 幹 由 来 の 総 肝 動 脈 が 膵 内 を 走 行 していた 胆 管 腺 内 分 泌 細 胞 癌 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行
した1 例
前 橋 赤 十 字 病 院 消 化 器 病 センター 荒 川 和 久 ほか
P56-8 門 脈 後 区 域 枝 独 立 分 岐 型 における 後 区 域 胆 管 の 走 行 部 位 と 臨 床 的 意 義 に 関 する 検 討
都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科 奥 田 雄 紀 浩 ほか
P56-9 上 腸 間 脈 脈 動 脈 から 分 岐 する 総 肝 動 脈 を 温 存 して 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した1 例
市 立 札 幌 病 院 外 科 三 澤 一 仁 ほか
ポスターセッションP57
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55 [ポスター 会 場 2]
胆 道 胆 管 癌 3
座 長 : 塩 澤 俊 一 (… 東 京 女 子 医 科 大 学 東 医 療 センター)
P57-1 胆 管 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 例
P57-2 胆 管 腺 扁 平 上 皮 癌 の 一 手 術 例
P57-3 術 後 急 速 な 転 帰 をたどった 胆 管 充 実 腺 癌 の 一 例
P57-4 長 期 無 再 発 後 10 年 目 に 肝 転 移 を 認 めた 胆 管 癌 の1 例
三 次 中 央 病 院 外 科 桑 田 亜 希 ほか
菊 名 記 念 病 院 外 科 太 田 篤 ほか
友 愛 会 豊 見 城 中 央 病 院 外 科 大 田 守 仁
北 里 大 学 外 科 河 野 蓉 子 ほか
P57-5 同 時 多 発 性 に 広 範 囲 胆 管 癌 および 胆 嚢 癌 を 合 併 した1 例
島 根 大 学 医 学 部 消 化 器 総 合 外 科 藤 井 雄 介 ほか
P57-6 胆 管 小 細 胞 癌 の1 例
P57-7 胆 管 原 発 非 機 能 性 神 経 内 分 泌 癌 ( 小 細 胞 癌 )の1 例
宇 都 宮 社 会 保 険 病 院 外 科 谷 口 理 丈 ほか
都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科 小 平 佳 典 ほか
P57-8 下 部 胆 管 原 発 小 細 胞 癌 の 一 例
国 立 病 院 機 構 福 山 医 療 センター 消 化 器 外 科 木 村 裕 司 ほか
P57-9 下 部 胆 管 癌 と 膵 管 内 粘 液 腺 癌 の 同 時 性 重 複 癌 に 対 する 一 切 除 例
ポスターセッションP58
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
大 分 県 立 病 院 … 外 科
梅 田 健 二 ほか
胆 道
胆 嚢 癌 3・ 胆 嚢 炎
座 長 : 山 本 為 義 (… 市 立 堺 病 院 外 科 )
P58-1 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 との 鑑 別 が 困 難 だった 胆 嚢 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 例
呉 共 済 病 院 外 科 長 谷 諭 ほか
P58-2 胆 嚢 癌 と 診 断 され 外 科 切 除 が 行 われた 胆 嚢 良 性 疾 患 13 例 の 臨 床 病 理 学 的 検 討
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 … 肝 胆 膵 外 科
堀 周 太 郎 ほか
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P58-3 胆 嚢 癌 を 否 定 しえなかった 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 の1 切 除 例
名 古 屋 第 一 赤 十 字 病 院 一 般 消 化 器 外 科 服 部 正 興 ほか
P58-4 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 膿 瘍 形 成 性 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 の1 例
聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜 市 西 部 病 院 一 般 消 化 器 外 科 諏 訪 敏 之 ほか
P58-5 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 の1 例
P58-6 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 慢 性 胆 嚢 炎 の 一 切 除 例
豊 橋 医 療 センター 外 科 野 村 尚 弘 ほか
製 鉄 記 念 八 幡 病 院 金 城 直 ほか
P58-7 胆 嚢 癌 と 鑑 別 が 困 難 であった 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 の5 例
東 京 医 科 歯 科 大 学 医 学 部 附 属 病 院 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 中 尾 圭 介 ほか
ポスターセッションP59
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
胆 道
乳 頭 部 癌
座 長 : 北 順 二 (… 獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科 )
P59-1 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 46 症 例 の 臨 床 病 理 学 的 検 討
P59-2 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 切 除 例 の 臨 床 病 理 学 的 検 討
北 九 州 市 立 医 療 センター 外 科
春 日 井 市 民 病 院 外 科
松 永 浩 明 ほか
馬 場 泰 輔 ほか
P59-3 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 切 除 例 の 予 後 予 測 因 子 の 検 討 と 治 療 方 針
名 古 屋 大 学 医 学 部 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 学 末 永 雅 也 ほか
P59-4 膵 頭 部 領 域 癌 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 長 期 成 績
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 外 科 秦 正 二 郎 ほか
P59-5 当 院 における 十 二 指 腸 乳 頭 部 腫 瘍 の 治 療 成 績
慶 應 義 塾 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 大 平 正 典 ほか
P59-6 十 二 腸 乳 頭 部 癌 の 再 発 因 子 および 再 発 形 式 についての 検 討
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科 金 森 淳 ほか
P59-7 当 センターにおける 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 に 対 する 外 科 切 除 の 長 期 成 績
栃 木 県 立 がんセンター 外 科 齋 藤 智 明 ほか
P59-8 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 の 術 後 再 発 危 険 因 子 を 考 慮 した 治 療 戦 略
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センター 中 国 がんセンター 伊 禮 俊 充 ほか
P59-9 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した 十 二 指 乳 頭 部 癌 、 十 二 指 腸 癌 40 例 の 検 討
仙 台 オープン 病 院 消 化 器 外 科 佐 藤 龍 一 郎 ほか
ポスターセッションP60
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
胆 道 粘 液 産 生 腫 瘍 1
座 長 : 近 藤 匡 (… 筑 波 大 学 附 属 病 院 水 戸 地 域 医 療 教 育 センター・ 水 戸 協 同 病 院 総 合 診 療 部 消 化 器 科 )
P60-1 Intraductal papillary neoplasm of the bile duct (IPNB) 切 除 例 の 検 討
山 口 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学 橋 本 憲 輝 ほか
P60-2 当 院 で 経 験 した 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 (IPNB)の2 切 除 例
香 川 大 学 消 化 器 外 科 大 島 稔 ほか
-92-

P60-3 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 の1 例
P60-4 粘 液 産 生 性 肝 内 胆 管 乳 頭 状 腺 腫 の 一 例
東 京 医 科 大 学 病 院 消 化 器 ・ 小 児 外 科 土 方 陽 介 ほか
京 都 第 二 赤 十 字 病 院 外 科 山 田 圭 吾 ほか
P60-5 出 血 性 肝 嚢 胞 と 鑑 別 を 要 した 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 (IPNB) の1 例
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 …I 柿 坂 達 彦 ほか
P60-6 7 年 間 経 過 を 追 えた 肝 内 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 (IPNB)の1 切 除 例
浜 松 医 科 大 学 第 2 外 科 平 出 貴 乗 ほか
P60-7 肺 転 移 をきたした 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 の1 例
尾 道 市 立 市 民 病 院 外 科 村 田 年 弘 ほか
P60-8 左 肝 管 に 発 生 したIntraductal papillary neoplasm of the bile duct (IPNB)の 一 切 除 例
田 附 興 風 会 医 学 研 究 所 北 野 病 院 消 化 器 センター 外 科 戸 田 怜 ほか
P60-9 胆 管 内 乳 頭 腫 瘍 (IPNB)の1 例
ポスターセッションP61
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55 [ポスター 会 場 2]
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科
土 屋 朗 之 ほか
胆 道
胆 嚢 良 性
座 長 : 山 﨑 純 也 (… 宝 塚 市 立 病 院 外 科 )
P61-1 診 断 に 苦 慮 した 胆 嚢 腫 瘍 の 1 例
NTT 西 日 本 大 阪 病 院 外 科 金 致 完 ほか
P61-2 胆 嚢 漿 膜 下 層 に 発 生 した 線 毛 性 前 腸 性 嚢 胞 の1 例
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科
宮 前 眞 人 ほか
P61-3 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 胆 嚢 線 維 性 ポリープの1 例
P61-4 20mm 大 の 胆 嚢 コレステロールポリープの1 例
鹿 児 島 市 立 病 院 外 科 槐 島 健 太 郎 ほか
芳 賀 赤 十 字 病 院 高 木 徹 ほか
P61-5 胆 嚢 動 静 脈 奇 形 の 一 切 除 例
P61-6 術 前 診 断 しえた 胆 嚢 動 脈 瘤 の1 例
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 前 田 栄 ほか
流 山 中 央 病 院 外 科 猪 瀬 悟 史 ほか
P61-7 胆 嚢 摘 出 後 のtraumatic neuromaの1 例
自 治 医 科 大 学 附 属 さいたま 医 療 センター 一 般 ・ 消 化 器 外 科 福 井 太 郎 ほか
P61-8 保 存 的 に 治 癒 した 腹 部 鈍 的 外 傷 による 胆 嚢 壁 内 血 腫 の1 例
東 京 北 社 会 保 険 病 院 消 化 器 センター 外 科 岡 村 淳 ほか
ポスターセッションP62
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
胆 道
炎 症 ・その 他
座 長 : 星 野 高 伸 (…メディカルコート 八 戸 西 病 院 )
P62-1 胆 道 再 々 建 術 施 行 例 の 背 景 疾 患 と 手 術 成 績 の 検 討
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 吉 田 優 子 ほか
-93-

P62-2 術 前 診 断 が 困 難 であった 肝 被 膜 下 腫 瘤 の 一 例
横 須 賀 共 済 病 院 外 科 三 宅 謙 太 郎 ほか
P62-3 胆 嚢 炎 による 胆 嚢 穿 孔 の 特 徴 と 予 後
飯 塚 病 院
播 本 憲 史 ほか
P62-4 非 穿 孔 性 胆 嚢 炎 により 発 症 した 漏 出 性 胆 汁 性 腹 膜 炎 の1 例
JA 岐 阜 揖 斐 厚 生 病 院 外 科 小 森 充 嗣 ほか
P62-5 胆 嚢 総 肝 管 瘻 、 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 を 同 時 に 伴 うMirizzi 症 候 群 の1 例
日 本 医 科 大 学 武 蔵 小 杉 病 院 消 化 器 病 センター 村 木 輝 ほか
P62-6 急 性 胆 嚢 炎 から 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 を 形 成 し 胆 石 性 イレウスを 発 症 した 一 例
福 島 県 立 医 科 大 学 器 官 制 御 外 科 学 講 座 千 田 峻 ほか
P62-7 当 院 における 後 期 高 齢 者 、 超 高 齢 者 に 対 する 急 性 胆 管 炎 治 療 の 現 状
イムス 富 士 見 総 合 病 院 外 科 福 田 千 文
P62-8 心 血 管 疾 患 合 併 患 者 の 胆 嚢 摘 出 術 例 の 検 討
ポスターセッションP63
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55 [ポスター 会 場 2]
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 大 坪 出 ほか
膵 臓
膵 手 術 DP-CAR
座 長 : 元 井 冬 彦 (… 東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 )
P63-1 静 岡 県 立 静 岡 がんセンターにおけるDP-CARの 手 術 成 績
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
杉 浦 禎 一 ほか
P63-2 当 科 における 腹 腔 動 脈 合 併 尾 側 膵 切 除 (DP-CAR)の 手 術 成 績
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 II 岡 村 国 茂 ほか
P63-3 当 院 における 浸 潤 性 膵 管 癌 に 対 するDP-CARの 治 療 成 績 と 合 併 症
大 分 赤 十 字 病 院 外 科 福 澤 謙 吾 ほか
P63-4 膵 頭 部 アーケードの 解 剖 学 的 バリエーションにより 術 後 虚 血 性 多 発 胃 潰 瘍 を 発 症 したDP-CARの1 例
市 立 函 館 病 院 消 化 器 病 センター 消 化 器 外 科 倉 内 宣 明 ほか
P63-5 DP-CAR 合 併 症 および 術 前 化 学 療 法 との 関 連 性 に 関 する 検 討
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 乙 供 茂 ほか
P63-6 術 前 GEM+S1 併 用 療 法 が 奏 功 し 腹 腔 動 脈 合 併 尾 側 膵 切 除 (DP-CAR)を 施 行 した1 例
帝 京 大 学 外 科 和 田 慶 太 ほか
P63-7 膵 体 部 癌 に 対 する 左 胃 動 脈 を 温 存 したDP-CAR 手 術 (modified DP-CAR)
がん 研 有 明 病 院 消 化 器 外 科 竹 村 信 行 ほか
P63-8 胆 膵 悪 性 腫 瘍 に 対 する 姑 息 的 バイパス 術 施 行 症 例 の 検 討
東 住 吉 森 本 病 院 外 科 酒 部 克 ほか
P63-9 切 除 不 能 膵 頭 部 癌 に 対 する 姑 息 的 手 術 症 例 の 検 討
熊 本 市 民 病 院 外 科
杉 田 裕 樹 ほか
-94-

ポスターセッションP64
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
膵 臓 嚢 胞 性 腫 瘍 3
座 長 : 小 西 大 (… 国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 )
P64-1 当 科 における 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)に 対 する 手 術 成 績 の 検 討
慶 応 義 塾 大 学 医 学 部 一 般 消 化 器 外 科 香 月 優 亮 ほか
P64-2 膵 頭 部 ・ 尾 部 の 同 時 性 多 発 腫 瘍 に 対 しMiddle-preserving pancreatectomyを 施 行 した4 例
新 潟 大 学 医 歯 学 総 合 病 院 消 化 器 ・ 一 般 外 科 佐 藤 大 輔 ほか
P64-3 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 破 裂 の1 例
済 生 会 富 山 病 院 外 科 坂 東 正 ほか
P64-4 爪 楊 枝 の 十 二 指 腸 穿 通 が 契 機 となって 発 見 された 膵 頭 部 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腺 腫 の1 切 除 例
滋 賀 医 科 大 学 外 科 学 講 座 赤 堀 浩 也 ほか
P64-5 IPMC, 胃 癌 , 大 腸 癌 の 同 時 性 早 期 3 重 複 癌 の1 例
西 美 濃 厚 生 病 院 外 科 水 谷 憲 威 ほか
P64-6 直 腸 癌 術 後 、IPMCに 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 、 早 期 胃 癌 に 対 して 幽 門 側 胃 切 除 を 行 った3 重 複
癌 の1 例
岐 阜 大 学 第 1 外 科 関 野 考 史 ほか
P64-7 間 質 の 硝 子 化 を 伴 ったIPMNの 一 切 除 例
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科 北 口 和 彦 ほか
P64-8 間 質 にinvasive high-grade spindle cell carcinomaを 呈 したIPMNの 一 例
相 模 原 協 同 病 院 外 科 篠 美 和 ほか
ポスターセッションP65
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
膵 臓 嚢 胞 性 腫 瘍 4
座 長 : 上 村 健 一 郎 (… 広 島 大 学 病 態 制 御 外 科 )
P65-1 当 院 における 膵 IPMN 手 術 症 例 の 検 討
愛 媛 県 立 中 央 病 院 一 般 消 化 器 外 科 西 正 暁 ほか
P65-2 当 院 で 経 験 したIPMN(Intraductal papillary mucinous neoplasm)の1 例
飯 塚 市 立 病 院 外 科 吉 田 純 ほか
P65-3 急 性 膵 炎 を 契 機 に 発 見 された、 非 浸 潤 性 膵 管 内 乳 頭 粘 液 腺 癌 の1 切 除 例
東 住 吉 森 本 病 院 外 科 岡 井 主 ほか
P65-4 高 齢 者 における 再 発 膵 管 内 乳 頭 状 粘 液 腺 癌 (IPMC): 残 膵 全 摘 の 適 応 をどう 判 断 するか
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 仲 野 哲 矢 ほか
P65-5 IPMC 術 後 残 膵 癌 に 対 し、 残 膵 全 摘 術 を 施 行 した2 例
財 団 法 人 仙 台 市 医 療 センター 仙 台 オープン 病 院 … 外 科
深 瀬 正 彦 ほか
P65-6 仮 性 膵 嚢 胞 と 鑑 別 を 要 した 巨 大 膵 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 の 一 切 除 例
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 長 谷 川 慎 一 郎 ほか
P65-7 10 年 間 のフォローアップ 後 に 切 除 した 膵 粘 液 性 嚢 胞 腺 腫 の1 例
釧 路 労 災 病 院 外 科
砂 原 正 男 ほか
-95-

P65-8 膵 管 内 管 状 腺 腫 の1 切 除 例
JA 長 野 厚 生 連 篠 ノ 井 総 合 病 院 外 科 坂 口 博 美 ほか
P65-9 膵 管 内 管 状 腺 腫 (intraductal tubular adenoma)の1 切 除 例
JA 北 海 道 厚 生 連 札 幌 厚 生 病 院 外 科 谷 岡 利 朗 ほか
ポスターセッションP66
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
膵 臓 NET 1
座 長 : 小 山 田 尚 (… 国 立 病 院 機 構 水 戸 医 療 センター 外 科 )
P66-1 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 におけるmTOR、IGF-1R 発 現 についての 臨 床 病 理 学 的 検 討
大 分 大 学 第 一 外 科
小 森 陽 子 ほか
P66-2 膵 消 化 管 内 分 泌 腫 瘍 (GEP-NETs)の 集 学 的 治 療 における 外 科 的 意 義
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 勝 田 絵 里 子 ほか
P66-3 外 科 的 治 療 を 施 行 した 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の4 例
P66-4 門 脈 内 腫 瘍 塞 栓 を 伴 った 非 機 能 性 膵 内 分 泌 癌 の1 例
別 府 医 療 センター 消 化 器 外 科 平 下 禎 二 郎 ほか
社 会 保 険 宮 崎 江 南 病 院 外 科 立 野 太 郎 ほか
P66-5 膵 Mixed ductal-endocrine carcinomaの1 切 除 例
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 病 センター 渡 邉 幸 博 ほか
P66-6 集 学 的 治 療 により 長 期 生 存 が 得 られている 同 時 性 多 発 肝 転 移 を 伴 う 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 一 例
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 中 村 広 太 ほか
P66-7 インスリノーマ 初 回 切 除 後 19 年 を 経 過 し 治 療 抵 抗 性 となった 症 例 に 対 してスニチニブが 奏 効 した1 例
東 北 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 学 吉 松 軍 平 ほか
P66-8 膵 ・ 十 二 指 腸 同 時 多 発 性 NET との 鑑 別 が 困 難 であった 遠 隔 転 移 を 伴 う 十 二 指 腸 NET の1 例
茨 城 県 立 中 央 病 院 ・ 地 域 がんセンター 外 科 北 條 大 輔 ほか
P66-9 肝 細 胞 癌 との 鑑 別 に 苦 慮 した 肝 転 移 ・リンパ 節 転 移 を 伴 った 十 二 指 腸 カルチノイドの 一 例
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 山 中 千 尋 ほか
ポスターセッションP67
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
膵 臓 NET 2
座 長 : 安 保 義 恭 (… 手 稲 渓 仁 会 病 院 … 外 科 )
P67-1 SASI testで 手 術 適 応 と 術 式 が 決 定 できた 非 インスリノーマ 膵 原 性 低 血 糖 症 の2 例
関 西 電 力 病 院 外 科 細 田 洋 平 ほか
P67-2 異 所 性 ガストリノーマの1 切 除 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 学 講 座
篠 原 万 里 枝 ほか
P67-3 胃 潰 瘍 治 療 経 過 中 に 発 見 され 腫 瘍 核 出 術 を 施 行 し 得 た 膵 鈎 部 ガストリノーマの1 例
山 陰 労 災 病 院 外 科 山 根 祥 晃 ほか
P67-4 膵 内 に 多 発 する 膵 ガストリノーマに 対 し 膵 全 摘 術 を 行 った 一 例
鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 ・ 乳 腺 甲 状 腺 外 科 又 木 雄 弘 ほか
P67-5 膵 尾 部 内 分 泌 腫 瘍 に 対 して 施 行 した 腹 腔 鏡 補 助 下 脾 温 存 膵 尾 側 切 除 術
群 馬 大 学 病 態 総 合 外 科 学 渡 辺 亮 ほか
-96-

P67-6 完 全 腹 腔 鏡 下 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 核 出 術 の 経 験
P67-7 巨 大 嚢 胞 を 伴 った 非 機 能 性 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の1 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 三 澤 健 之 ほか
大 分 大 学 第 一 外 科 江 口 英 利 ほか
P67-8 7cmの 膵 頭 部 嚢 胞 性 腫 瘍 に 対 して 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した1 例
中 頭 病 院 外 科 砂 川 宏 樹 ほか
P67-9 嚢 胞 変 性 した 膵 内 分 泌 腫 瘍 に 施 行 した 脾 摘 を 伴 う 完 全 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術
四 日 市 社 会 保 険 病 院
ポスターセッションP68
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
湯 澤 浩 之 ほか
膵 臓
鏡 視 下 手 術
座 長 : 橋 本 雅 司 (… 虎 の 門 病 院 消 化 器 外 科 )
P68-1 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 の 検 討
日 本 医 科 大 学 武 蔵 小 杉 病 院 消 化 器 病 センター 星 野 有 哉 ほか
P68-2 安 全 な 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 行 うための 膵 切 離 と 再 建 術 の 工 夫
日 本 医 科 大 学 外 科 清 水 哲 也 ほか
P68-3 膵 腫 瘍 に 対 する 鏡 視 下 尾 側 膵 切 除 術
P68-4 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 におけるpitfallについて
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 新 関 亮 ほか
虎 の 門 病 院 消 化 器 外 科 松 田 正 道 ほか
P68-5 鏡 視 下 膵 体 尾 部 切 除 術 における 視 野 展 開 , 郭 清 の 標 準 化 への 試 み
長 野 市 民 病 院
成 本 壮 一 ほか
P68-6 鏡 視 下 に 脾 温 存 膵 切 除 し 得 た2 例
社 会 医 療 法 人 共 愛 会 戸 畑 共 立 病 院 外 科 新 田 智 之 ほか
P68-7 膵 内 副 脾 に 発 生 した 膵 類 表 皮 嚢 胞 に 対 して、 腹 腔 鏡 下 膵 尾 部 切 除 ( 脾 温 存 )を 施 行 した1 例
九 州 大 学 病 院 別 府 病 院 柴 田 浩 平
P68-8 膵 Solid pseudopapillary neoplasmに 対 し 腹 腔 鏡 補 助 下 脾 温 存 膵 体 尾 部 部 切 除 術 を 施 行 した1 例
大 分 大 学 消 化 器 外 科 川 崎 貴 秀 ほか
P68-9 腹 腔 鏡 下 脾 動 静 脈 脾 温 存 尾 側 膵 切 除 術 の1 例
ポスターセッションP69
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 2]
福 井 県 立 病 院 外 科 西 田 洋 児 ほか
膵 臓 膵 炎 2
座 長 : 松 本
譲 (… 北 海 道 大 学 外 科 学 講 座 消 化 器 外 科 学 分 野 …II)
P69-1 慢 性 膵 炎 に 対 する 外 科 的 治 療 (Frey 手 術 / 膵 切 除 )
P69-2 当 科 における 慢 性 膵 炎 手 術 症 例 の 臨 床 的 検 討
社 会 医 療 法 人 千 代 田 病 院 外 科 緒 方 賢 司 ほか
飯 塚 病 院 外 科 梶 山 潔 ほか
P69-3 慢 性 膵 炎 に 対 する 膵 管 ドレナージ 手 術 の 治 療 成 績 と 術 後 膵 機 能 の 検 討
広 島 大 学 病 態 制 御 医 科 学 外 科
中 川 直 哉 ほか
-97-

P69-4 膵 石 症 に 併 発 した 仮 性 嚢 胞 が 後 腹 膜 腔 へ 穿 破 した1 例
石 切 生 喜 病 院 外 科 田 中 肖 吾 ほか
P69-5 膵 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 腫 瘤 形 成 性 膵 炎 の 一 例
田 附 興 風 会 北 野 病 院 消 化 器 外 科 吉 冨 摩 美 ほか
P69-6 早 期 膵 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 慢 性 膵 炎 の1 切 除 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科
岩 瀬 亮 太 ほか
P69-7 硬 化 性 胆 管 炎 を 合 併 したIgG4 関 連 自 己 免 疫 性 膵 炎 の 一 例
市 立 藤 井 寺 市 民 病 院 外 科 浦 田 順 久 ほか
P69-8 悪 性 疾 患 を 疑 い 外 科 的 切 除 を 施 行 した 自 己 免 疫 性 膵 炎 の2 例
鹿 児 島 市 医 師 会 病 院 外 科
ポスターセッションP70
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 3]
井 上 真 岐 ほか
膵 臓 手 術 合 併 症 1
座 長 : 新 地 洋 之 (… 鹿 児 島 大 学 保 健 学 科 外 科 分 野 )
P70-1 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 、Roux-en-Y 再 建 はDGEを 減 少 させるか
京 都 第 2 赤 十 字 病 院 外 科 森 村 玲 ほか
P70-2 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 における 膵 消 化 管 吻 合 部 狭 窄 の 臨 床 的 問 題 点
福 井 大 学 第 一 外 科 村 上 真 ほか
P70-3 術 後 逆 行 性 胆 管 炎 予 防 を 目 的 とした, 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 ・ 膵 胃 吻 合 後 の 消 化 管 再 建 の 工 夫
霧 島 市 立 医 師 会 医 療 センター 外 科 風 呂 井 彰 ほか
P70-4 膵 切 除 術 における 周 術 期 感 染 対 策
新 潟 県 立 がんセンター 新 潟 病 院 外 科 野 村 達 也 ほか
P70-5 膵 頭 切 除 例 での 予 防 的 抗 菌 薬 と 感 染 性 合 併 症 、 分 離 菌 との 関 係 ―FMOX 数 日 投 与 とCEZ1 日 投 与 の 比
較 ―
東 海 大 学 消 化 器 外 科 古 川 大 輔 ほか
P70-6 標 準 予 防 策 が 消 化 器 外 科 手 術 患 者 における 新 規 MRSA 検 出 率 に 与 える 効 果
新 潟 大 学 第 一 外 科 石 川 博 補 ほか
P70-7 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 時 の 真 皮 縫 合 による 創 閉 鎖 の 検 討
獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科 加 藤 正 人 ほか
P70-8 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 におけるSSI 発 生 に 関 する 検 討
国 立 病 院 機 構 大 阪 医 療 センター 外 科 武 岡 奉 均 ほか
ポスターセッションP71
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 3]
膵 臓 手 術 合 併 症 2
座 長 : 黒 木 保 (… 長 崎 大 学 大 学 院 移 植 ・ 消 化 器 外 科 )
P71-1 膵 線 維 化 の 定 量 指 標 としての 術 前 MRIの 有 用 性
P71-2 膵 空 腸 吻 合 ステントなしを 前 提 とした 術 後 膵 液 瘻 発 生 予 測
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科 田 中 香 織 ほか
秀 和 綜 合 病 院 外 科 馬 場 裕 之 ほか
-98-

P71-3 膵 液 瘻 ゼロを 目 指 して
がん 感 染 症 センター 都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科 小 林 信 ほか
P71-4 柿 田 式 密 着 吻 合 とロストステントを 用 いる 膵 空 腸 吻 合
上 尾 中 央 総 合 病 院 外 科 陳 孟 鳳 ほか
P71-5 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 膵 空 腸 吻 合 部 Internal stentは 膵 液 漏 を 減 らすか
山 形 大 学 医 学 部 第 一 外 科
森 谷 敏 幸 ほか
P71-6 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PpPD) 後 膵 管 空 腸 吻 合 部 ロストステントの 残 膵 内 迷 入 による 難 治 性 膵
炎 の1 例
板 橋 中 央 総 合 病 院 外 科 畑 中 正 行 ほか
P71-7 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 11 年 目 に 膵 管 チューブの 遺 残 と 陥 頓 膵 石 により 膵 炎 を 発 生 した1 例
豊 橋 市 民 病 院 一 般 外 科 平 松 和 洋 ほか
P71-8 PPPD 後 の 膵 液 漏 由 来 難 治 性 腹 腔 内 出 血 に 対 し 起 死 回 生 の 処 置 で 助 かった 症 例
盛 岡 赤 十 字 病 院 外 科 川 村 英 伸
P71-9 膵 空 腸 吻 合 における 新 たな 工 夫 (Polyethylene Glycolic Acid Feltの 有 用 性 の 検 討 )
健 康 保 険 八 代 総 合 病 院 外 科 倉 本 正 文 ほか
ポスターセッションP72
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55 [ポスター 会 場 3]
膵 臓 手 術 合 併 症 3
座 長 : 岡 野 圭 一 (… 香 川 大 学 消 化 器 外 科 )
P72-1 尾 側 膵 切 除 における 膵 液 漏 はゼロにできるのか
佐 賀 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 中 村 淳 ほか
P72-2 膵 尾 側 切 除 術 後 膵 液 瘻 の 臨 床 的 検 討
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 災 害 医 療 センター 消 化 器 ・ 乳 腺 外 科 真 崎 純 一 ほか
P72-3 尾 側 膵 切 除 術 における 膵 液 瘻 の 発 生 要 因 とその 対 策
鳥 取 大 学 病 態 制 御 外 科 学 奈 賀 卓 司 ほか
P72-4 尾 側 膵 切 除 における 合 併 症 と 膵 切 離 管 理 の 工 夫
八 王 子 消 化 器 病 院 外 科
鈴 木 修 司 ほか
P72-5 膵 尾 側 切 除 術 における 至 適 切 離 法 の 検 討 ~120 例 のretrospective study~
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 森 川 孝 則 ほか
P72-6 当 院 での 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 液 瘻 対 策
P72-7 当 院 における 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 液 瘻 に 関 する 検 討
P72-8 尾 側 膵 切 除 の 膵 切 離 法 とその 成 績 : 過 去 5 年 間
勤 医 協 中 央 病 院 外 科 吉 田 信 ほか
九 州 中 央 病 院 外 科 濱 津 隆 之 ほか
藤 田 保 健 衛 生 大 学 消 化 器 外 科 伊 東 昌 広 ほか
-99-

ポスターセッションP73
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 3]
膵 臓 症 例 1
座 長 : 浅 井 浩 司 (… 東 邦 大 学 医 療 センター 大 橋 病 院 外 科 )
P73-1 血 小 板 無 力 症 を 合 併 した 膵 嚢 胞 性 病 変 に 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した1 例
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 桂 宜 輝 ほか
P73-2 腹 腔 鏡 補 助 下 脾 合 併 膵 尾 部 切 除 術 を 施 行 した 膵 原 発 Lymphoepithelial cystの1 例
関 西 医 科 大 学 外 科 柳 本 泰 明 ほか
P73-3 膵 管 が 嚢 胞 様 拡 張 を 認 めIPMNと 術 前 診 断 したretention cystの1 例
聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科 天 神 和 美 ほか
P73-4 胃 癌 及 び 肝 門 部 胆 管 癌 術 後 に 発 生 した 膵 原 発 MPNSTの1 例
防 衛 医 科 大 学 校 外 科 前 島 理 ほか
P73-5 原 発 性 膵 腫 瘍 と 鑑 別 が 困 難 であった 脾 静 脈 腫 瘍 栓 を 伴 った 食 道 胃 接 合 部 癌 術 後 脾 門 部 リンパ 節 再 発 の
一 例
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科 越 智 史 明 ほか
P73-6 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 との 鑑 別 が 困 難 であった 膵 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 の1 例
東 京 歯 科 大 学 市 川 総 合 病 院 外 科 星 本 相 淳 ほか
P73-7 “ 超 ” 微 小 膵 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 の1 例
P73-8 主 膵 管 狭 窄 を 伴 った 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 の 一 例
P73-9 膵 全 摘 を 行 ったIPMNとSCNの 合 併 例
ポスターセッションP74
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55[ポスター 会 場 3]
愛 知 県 厚 生 連 豊 田 厚 生 病 院 外 科 高 木 健 司 ほか
愛 知 医 科 大 学 消 化 器 外 科 安 田 顕 ほか
木 沢 記 念 病 院 外 科 寺 澤 耕 祐 ほか
膵 臓 症 例 2
座 長 : 中 村 隆 司 (… 東 北 厚 生 年 金 病 院 消 化 器 センター 外 科 )
P74-1 膵 solid-pseudopapillary tumorの1 例
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科
中 島 慎 介 ほか
P74-2 自 然 経 過 で 腫 瘍 が 縮 小 し 臓 器 機 能 温 存 手 術 にて 切 除 しえた 膵 Solid-pseudopapillary neoplasmの1
例
岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 消 化 器 外 科 学 信 岡 大 輔 ほか
P74-3 膵 頭 部 巨 大 動 脈 瘤 の1 切 除 例
香 川 大 学 消 化 器 外 科 上 村 淳 ほか
P74-4 術 前 診 断 に 難 渋 し 治 療 方 法 の 選 択 に 苦 慮 した 膵 腫 瘍 ・ 多 発 肝 転 移 の 症 例
名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 学
奥 村 徳 夫 ほか
P74-5 腎 癌 術 後 膵 転 移 の3 切 除 例
P74-6 肺 癌 術 後 孤 立 性 膵 転 移 の1 切 除 例
順 天 堂 大 学 医 学 部 附 属 順 天 堂 医 院 肝 胆 膵 外 科 中 山 昇 ほか
天 理 よろづ 相 談 所 病 院 腹 部 一 般 外 科 藤 浩 明 ほか
-100-

P74-7 術 前 診 断 し 得 た 子 宮 原 発 平 滑 筋 肉 腫 膵 転 移 の1 切 除 例
北 里 研 究 所 病 院 外 科 鈴 木 慶 一 ほか
P74-8 腎 細 胞 癌 術 後 3 年 目 に 再 発 し 切 除 した 膵 転 移 の1 例
ポスターセッションP75
5 月 31 日 ( 木 )13:10~13:55 [ポスター 会 場 3]
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 柴 浩 明 ほか
内 視 鏡 外 科 胆 嚢 ・ 総 胆 管
座 長 : 内 田 信 治 (… 久 留 米 大 学 医 療 センター 外 科 )
P75-1 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (4ポ-トによる)と 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 比 較 ・ 検 討
産 業 医 科 大 学 第 一 外 科 秋 山 泰 樹 ほか
P75-3 急 性 期 病 院 における 単 項 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 適 応
医 誠 会 病 院 消 化 器 外 科 谷 川 隆 彦 ほか
P75-4 高 齢 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 検 討
岡 谷 市 民 病 院 … 外 科
荒 居 琢 磨 ほか
P75-5 80 才 以 上 の 高 齢 者 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 当 科 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 施 行 例 の 検 討
白 根 健 生 病 院 外 科 角 南 栄 二 ほか
P75-6 当 院 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 開 腹 移 行 症 例 の 検 討
国 立 水 戸 医 療 センター
小 崎 浩 一 ほか
P75-7 困 難 症 例 に 対 する 腹 壁 吊 り 上 げ 法 による 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 部 分 切 除 術
地 方 独 立 行 政 法 人 筑 後 市 立 病 院 外 科 吉 田 正 ほか
P75-8 吊 り 上 げ 式 腹 腔 鏡 下 胆 摘 における 経 胆 嚢 管 的 総 胆 管 結 石 除 去 の 有 用 性
茨 城 県 立 中 央 病 院 茨 城 県 地 域 がんセンター 工 藤 宏 樹 ほか
P75-9 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 中 に 行 った 胆 道 造 影 検 査 で 確 認 された 総 胆 管 結 石 に 対 する 治 療 法 の 検 討
箕 面 市 立 病 院 大 島 聡 ほか
ポスターセッションP76
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 1]
肝 臓
肝 癌 予 後 因 子
座 長 : 上 西 崇 弘 (… 石 切 生 喜 病 院 外 科 / 消 化 器 外 科 )
P76-1 肝 細 胞 癌 切 除 後 の 全 生 存 率 、 無 再 発 生 存 率 、2 年 以 内 再 発 率 の 危 険 因 子 は
鳥 取 市 立 病 院 外 科 大 石 正 博 ほか
P76-2 当 院 における 肝 細 胞 癌 手 術 症 例 の 検 討
住 友 別 子 病 院
小 林 一 泰
P76-3 肝 切 除 術 後 CRPピーク 値 による 肝 細 胞 癌 の 予 後 予 測
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 柴 浩 明 ほか
P76-4 肝 細 胞 癌 患 者 における 術 後 早 期 肝 不 全 と 再 発 に 関 する 検 討
京 都 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 井 口 公 太 ほか
P75-2 2 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (Double Incision Laparoscopic Cholecystectomy)-プラス1port の 有
用 性 について-
八 尾 市 立 病 院 外 科 橋 本 和 彦 ほか
-101-

P76-5 非 アルコール 性 脂 肪 性 肝 疾 患 における 肝 細 胞 癌 に 対 する 外 科 治 療 の 遠 隔 成 績
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 学 分 野
若 井 俊 文 ほか
P76-6 肝 細 胞 癌 再 発 は 系 統 切 除 によってどのくらい 防 げるか
都 立 墨 東 病 院
宮 田 陽 一 ほか
P76-7 系 統 的 肝 切 除 か 非 系 統 的 肝 切 除 かは 肝 細 胞 癌 の 生 命 予 後 に 寄 与 しない
金 沢 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 再 生 外 科 高 村 博 之 ほか
P76-8 肝 細 胞 癌 に 対 する 尾 状 葉 切 除 の 成 績
P76-9 破 裂 肝 細 胞 癌 切 除 後 の 長 期 予 後 の 検 討
P76-10 肝 細 胞 癌 術 後 の 長 期 無 再 発 症 例 の 検 討
ポスターセッションP77
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 1]
獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科 村 山 梓 ほか
大 阪 市 立 大 学 肝 胆 膵 外 科 学 野 沢 彰 紀 ほか
旭 中 央 病 院 外 科 三 瀬 祥 弘 ほか
肝 臓
肝 癌 高 齢 ・ 若 年
座 長 : 相 原 司 (… 明 和 病 院 外 科 )
P77-1 高 齢 者 肝 細 胞 癌 に 対 する 手 術 適 応 と 遠 隔 成 績
八 尾 徳 洲 会 総 合 病 院 肝 臓 センター 肝 臓 外 科 木 村 拓 也 ほか
P77-2 高 齢 者 肝 細 胞 癌 に 対 する 鏡 視 下 ラジオ 波 凝 固 療 法 の 治 療 効 果 と 安 全 性 の 解 析
熊 本 大 学 消 化 器 外 科
土 居 浩 一 ほか
P77-3 80 歳 以 上 の 高 齢 者 の 肝 癌 手 術 の 実 際
京 都 第 二 赤 十 字 病 院 外 科 藤 信 明 ほか
P77-4 ウイルス 肝 炎 治 療 中 に 発 生 した 若 年 者 ( 未 成 年 者 ) 肝 細 胞 癌 の1 切 除 例
国 立 病 院 機 構 仙 台 医 療 センター 外 科 成 島 陽 一 ほか
P77-5 術 前 診 断 に 難 渋 した 若 年 者 非 B 非 C 肝 細 胞 癌 の 一 例
北 里 大 学 東 病 院 外 科
鎌 田 弘 樹 ほか
P77-6 Budd-Chiari 症 候 群 を 背 景 に 若 年 発 症 した 多 血 性 肝 腫 瘍 の 一 例
愛 知 医 科 大 学 消 化 器 外 科
藤 崎 宏 之 ほか
P77-7 正 常 肝 に 生 じた 肝 細 胞 癌 切 除 症 例 の 検 討
兵 庫 県 立 がんセンター
千 堂 宏 義 ほか
P77-8 自 己 免 疫 性 肝 炎 、 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 overlap syndromeに 合 併 した 肝 細 胞 癌 の1 例
府 中 病 院 外 科 岩 内 武 彦 ほか
P77-9 自 己 免 疫 性 肝 炎 を 合 併 した 肝 細 胞 癌 切 除 後 8 年 目 に 再 発 し 急 速 な 増 大 を 示 した1 例
日 本 医 科 大 学 消 化 器 外 科 上 田 純 志 ほか
P77-10 自 己 免 疫 性 肝 炎 に 合 併 した 肝 細 胞 癌 に 対 して 肝 切 除 を 施 行 した3 例
大 阪 労 災 病 院 外 科 松 浦 雄 祐 ほか
P77-11 大 腸 癌 術 後 の 転 移 性 肝 癌 の 診 断 で 紹 介 された 非 B 非 C 型 肝 細 胞 癌 の2 例
国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 龍 知 記 ほか
-102-

ポスターセッションP78
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40 [ポスター 会 場 1]
肝 臓
肝 良 性 腫 瘍
座 長 : 中 居 卓 也 (… 近 畿 大 学 肝 胆 膵 外 科 )
P78-1 当 科 で 施 行 した 腹 腔 鏡 下 肝 嚢 胞 天 蓋 切 除 術 13 例 の 検 討
関 西 医 科 大 学 外 科 坂 口 達 馬 ほか
P78-2 当 科 における 巨 大 肝 嚢 胞 に 対 する 腹 腔 鏡 手 術
東 京 医 科 大 学
高 野 公 徳 ほか
P78-3 著 明 な 腹 部 膨 満 を 伴 う 多 発 性 肝 嚢 胞 症 例 をどう 扱 うか LigaSure を 用 いた 可 及 的 嚢 胞 開 窓 術 の 有 用
性 について
京 都 大 学 … 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 秦 浩 一 郎 ほか
P78-4 本 邦 における 多 発 肝 嚢 胞 症 に 対 する 外 科 的 治 療 の 実 態
筑 波 大 学 消 化 器 外 科 ・ 移 植 外 科
小 川 光 一 ほか
P78-5 胆 管 内 粘 液 貯 留 に 伴 う 肝 機 能 障 害 を 契 機 に 発 見 された 胆 管 交 通 性 肝 嚢 胞 の1 例
春 日 部 中 央 総 合 病 院 外 科 馬 場 健 ほか
P78-6 肝 嚢 胞 腺 癌 との 鑑 別 に 難 渋 した 血 管 腫 様 成 分 を 伴 った 巨 大 肝 嚢 胞 の1 例
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科 西 村 真 澄 ほか
P78-7 Kasabach-Merritt 症 候 群 への 移 行 が 危 惧 された 再 発 肝 巨 大 血 管 腫 の1 切 徐 例
鹿 児 島 大 学 大 学 院 循 環 器 ・ 呼 吸 器 ・ 消 化 器 制 御 学 基 俊 介 ほか
P78-8 嚢 胞 形 成 を 伴 う 肝 海 綿 状 血 管 腫 の1 切 除 例
P78-9 巨 大 肝 血 管 腫 に 対 する 肝 切 除
順 天 堂 大 学 医 学 部 附 属 練 馬 病 院 外 科 石 山 隼 ほか
日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科 平 方 敦 史 ほか
P78-10 増 大 傾 向 が 否 定 し 得 ず, 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 した 症 候 性 肝 血 管 腫 の1 例
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 東 京 医 療 センター 外 科
浦 上 秀 次 郎 ほか
P78-11 肝 巨 大 血 管 腫 の 手 術 経 験
ポスターセッションP79
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40 [ポスター 会 場 1]
土 浦 協 同 病 院 外 科 伊 東 浩 次 ほか
肝 臓
肝 癌 再 発 治 療
座 長 : 有 泉 俊 一 (… 東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 )
P79-1 肝 細 胞 癌 術 後 再 発 に 対 するCOX-2 阻 害 剤 Meloxicam 投 与 162 例 の 検 討
国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 龍 知 記 ほか
P79-2 再 発 肝 細 胞 癌 に 対 する 治 療 選 択 の 検 討
P79-3 肝 細 胞 癌 術 後 の 残 肝 再 発 に 対 する 治 療 成 績
富 山 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 ・ 総 合 外 科 松 井 恒 志 ほか
浜 松 医 科 大 学 第 2 外 科 稲 葉 圭 介 ほか
P79-4 肝 細 胞 癌 根 治 切 除 後 の 早 期 再 発 高 危 険 群 の 同 定 及 びTACEによる 治 療 効 果 の 検 証
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科
野 見 武 男 ほか
-103-

P79-5 肝 切 除 後 の 再 発 に 対 する 肝 動 脈 化 学 塞 栓 療 法 (TACE)の 予 後 予 測 因 子
慶 應 義 塾 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 筒 井 りな ほか
P79-6 再 発 肝 細 胞 癌 に 対 する 再 肝 切 除 術 の 治 療 成 績
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科
熊 本 宜 文 ほか
P79-7 RFA 施 行 後 の 肝 細 胞 癌 再 発 症 例 の 検 討
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科 山 口 俊 介 ほか
P79-8 HCV 関 連 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 におけるインターフェロン 治 療 の 意 義 とその 治 療 成 績 の 検 討
製 鉄 記 念 八 幡 病 院 外 科 杉 町 圭 史 ほか
P79-9 門 脈 腫 瘍 栓 を 伴 う 再 発 肝 細 胞 癌 に 対 して 肝 切 除 術 をおこなった2 例
愛 知 医 科 大 学 有 川 卓 ほか
P79-10 5 回 の 切 除 により 腫 瘍 制 御 中 のHCCの1 例
横 浜 労 災 病 院 外 科 田 崎 健 太 郎 ほか
P79-11 重 粒 子 線 治 療 後 の 肝 細 胞 癌 に 対 し 肝 切 除 を 施 行 した1 例
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 武 内 祥 子 ほか
ポスターセッションP80
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 1]
肝 臓
巨 大 肝 癌 ・ 破 裂
座 長 : 山 崎 修 (… 十 三 市 民 病 院 )
P80-1 当 科 における 巨 大 肝 細 胞 癌 に 対 する 治 療 成 績 と 術 前 TACEの 意 義
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 学 講 座 肝 胆 膵 外 科 脇 山 茂 樹 ほか
P80-2 当 科 における10cm 以 上 の 巨 大 肝 細 胞 癌 切 除 例 の 検 討
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 入 江 工 ほか
P80-3 巨 大 肝 腫 瘍 に 対 する 肝 切 除 の 工 夫
遠 賀 中 間 医 師 会 おんが 病 院 救 急 総 合 診 療 科 末 廣 剛 敏 ほか
P80-4 巨 大 肝 腫 瘍 に 対 する 肝 切 除 におけるhanging maneuverの 有 用 性 について
札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科 目 黒 誠 ほか
P80-5 長 径 15cm 大 のVp2 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 右 二 区 域 切 除 術
国 立 病 院 機 構 岡 山 医 療 センター 外 科 太 田 徹 哉 ほか
P80-6 巨 大 肝 腫 瘍 に 対 する 肝 右 三 区 域 切 除
千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 学 竹 内 男 ほか
P80-7 当 院 での 巨 大 肝 腫 瘍 3 切 除 例
川 口 市 立 医 療 センター 外 科
水 谷 貴 久 ほか
P80-8 IVCを 圧 排 する 巨 大 肝 細 胞 癌 に 対 し,TAEおよびTIPE 後 に 右 肝 切 除 した1 例
山 梨 大 学 第 一 外 科 雨 宮 秀 武 ほか
P80-9 エリスロポイエチン 産 生 による 多 血 症 を 伴 った 巨 大 肝 細 胞 癌 の1 切 除 経 験
福 島 県 立 医 科 大 学 臓 器 再 生 外 科 学 講 座 佐 藤 直 哉 ほか
P80-10 ゴルフの 練 習 を 契 機 に 広 範 な 被 膜 下 血 腫 をきたした 肝 細 胞 癌 破 裂 の1 例
磐 田 市 立 総 合 病 院 消 化 器 外 科 嘉 山 貴 文 ほか
P80-11 肝 内 破 裂 した 肝 細 胞 癌 の1 例
福 島 県 立 医 科 大 学 器 官 制 御 外 科 八 島 玲 ほか
-104-

ポスターセッションP81
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 1]
肝 臓 ICC 症 例
座 長 : 佐 藤 四 三 (… 姫 路 赤 十 字 病 院 外 科 )
P81-1 多 発 肝 膿 瘍 に 対 して 術 前 エンドトキシン 吸 着 療 法 を 施 行 した 肝 内 胆 管 癌 の1 切 除 例
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 皆 川 昌 広 ほか
P81-2 術 前 胆 汁 細 胞 診 で 扁 平 上 皮 癌 細 胞 が 検 出 された、 肝 内 胆 管 癌 ( 腺 扁 平 上 皮 癌 )の1 切 除 例
大 阪 府 済 生 会 吹 田 病 院 岩 崎 寿 光 ほか
P81-3 PSCの 経 過 中 に 肝 門 部 胆 管 癌 と 術 前 診 断 し 手 術 を 施 行 した1 例
香 川 労 災 病 院 外 科 桑 田 和 也 ほか
P81-4 肝 吸 虫 症 に 合 併 した 肝 内 胆 管 癌 の1 例
大 津 赤 十 字 病 院 外 科 松 林 潤 ほか
P81-5 病 理 組 織 学 的 に 肝 細 胞 癌 との 鑑 別 が 問 題 となった 肝 内 胆 管 癌 の1 例
名 古 屋 第 二 赤 十 字 病 院 外 科 永 井 英 雅 ほか
P81-6 転 移 性 肝 癌 と 鑑 別 が 困 難 であった 肝 内 胆 管 癌 の 一 例
済 生 会 唐 津 病 院 外 科
力 丸 竜 也 ほか
P81-7 肝 血 管 腫 との 鑑 別 が 困 難 でフォローされた、 肝 内 胆 管 癌 の2 症 例
P81-8 根 治 術 後 , 急 速 な 進 行 を 認 めたAFP 高 値 の 肝 内 胆 管 癌 の1 例
琉 球 大 学 第 一 外 科 赤 松 道 成 ほか
北 里 大 学 外 科 牛 久 秀 樹 ほか
P81-9 間 質 性 肺 炎 加 療 中 にみつかった 細 胆 管 細 胞 癌 の1 例
那 覇 市 立 病 院
友 利 寛 文 ほか
P81-10 胆 嚢 出 血 と 胆 管 炎 を 伴 う 胆 管 細 胞 癌 の 肝 切 除 後 に 生 検 部 胸 壁 再 発 を 切 除 し 得 えた 一 例
千 葉 市 立 海 浜 病 院 外 科
宮 澤 康 太 郎 ほか
P81-11 末 梢 胆 管 から 発 生 した 胆 管 内 発 育 型 肝 内 胆 管 癌 の1 切 除 例
ポスターセッションP82
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 1]
東 海 大 学 消 化 器 外 科 山 田 美 鈴 ほか
肝 臓 転 移 性 肝 癌 4
座 長 : 藪 下 和 久 (… 高 岡 市 民 病 院 外 科 )
P82-1 胆 管 内 腫 瘍 栓 を 伴 い 肝 内 胆 管 癌 との 鑑 別 を 要 した 異 時 性 大 腸 癌 肝 転 移 の1 切 除 例
徳 島 市 民 病 院 外 科 小 林 愛 貴 美 ほか
P82-2 総 肝 管 まで 伸 展 する 胆 管 内 腫 瘍 栓 を 伴 い 肝 両 葉 に 巨 大 転 移 巣 を 形 成 した 転 移 性 肝 癌 の1 切 除 例
稲 沢 市 民 病 院 外 科 久 納 孝 夫 ほか
P82-3 肝 内 胆 管 癌 と 術 前 診 断 した 胆 管 内 発 育 を 伴 う 大 腸 癌 転 移 性 肝 癌 の1 例
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科 加 藤 順 子 ほか
P82-4 肝 実 質 転 移 を 伴 わないS 状 結 腸 癌 肝 転 移 の 一 切 除 例
函 館 厚 生 院 函 館 中 央 病 院 外 科 三 井 潤 ほか
P82-5 大 腸 癌 術 後 肝 肺 転 移 再 発 にたいする 集 学 的 治 療 による 長 期 生 存 の1 例
福 島 労 災 病 院 外 科 宮 澤 正 紹 ほか
-105-

P82-6 門 脈 本 幹 腫 瘍 栓 を 合 併 した 大 腸 がん 肝 転 移 の1 例
P82-7 門 脈 腫 瘍 栓 を 伴 う 大 腸 癌 肝 転 移 の1 例
鎌 ケ 谷 総 合 病 院 外 科 山 本 穰 司
千 葉 県 がんセンター 消 化 器 外 科 石 毛 文 隆 ほか
P82-8 当 科 における 大 腸 癌 肝 転 移 再 発 に 対 する2 回 目 肝 切 除 の 成 績
P82-9 右 開 胸 開 腹 切 開 で3 回 再 肝 切 除 を 施 行 しえた 大 腸 癌 肝 転 移
P82-10 胃 癌 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除
ポスターセッションP83
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 1]
東 京 大 学 肝 胆 膵 外 科 高 橋 道 郎 ほか
西 宮 渡 辺 病 院 外 科 蓮 池 康 徳 ほか
横 浜 掖 済 会 病 院 外 科 森 岡 大 介 ほか
肝 臓 転 移 性 肝 癌 5
座 長 : 松 井 陽 一 (… 関 西 医 科 大 学 附 属 枚 方 病 院 … 消 化 器 外 科 )
P83-1 当 科 における 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 の 予 後 因 子 に 関 する 検 討
札 幌 医 科 大 学 第 1 外 科 川 本 雅 樹 ほか
P83-2 大 腸 癌 肝 転 移 術 後 再 発 危 険 因 子 の 同 定 とその 対 策
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 山 戸 一 郎 ほか
P83-3 3-D CT 画 像 による 術 前 肝 切 除 シュミレーションが 有 用 であった 転 移 性 肝 腫 瘍 の1 例
明 和 病 院 外 科 別 府 直 仁 ほか
P83-4 肝 薄 切 検 体 を 用 いた 大 腸 癌 肝 微 小 転 移 の 検 索 , 術 前 画 像 EOB-MRIとの 対 比
東 京 医 科 大 学 病 院 消 化 器 外 科
粕 谷 和 彦 ほか
P83-5 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 における 腫 瘍 周 囲 微 小 癌 病 変 の 局 在 に 関 する 検 討
長 崎 大 学 大 学 院 移 植 ・ 消 化 器 外 科 翁 傑 鋒 ほか
P83-6 大 腸 癌 異 時 性 肝 転 移 (H3・GradeC)に 対 し、 肝 中 央 2 区 域 切 除 ・ 肝 S2/3 部 分 切 除 術 施 行 後 3 年 無 再 発 生
存 を 得 た1 例
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科 海 藤 章 郎 ほか
P83-7 切 除 困 難 な 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 無 遺 残 を 目 指 した 肝 切 除 と 経 皮 的 ラジオ 波 焼 灼 療 法 (RFA)の 併 用 の
検 討
岐 阜 市 民 病 院 … 外 科 足 立 尊 仁 ほか
P83-8 腹 腔 鏡 下 ラジオ 波 焼 灼 術 を 施 行 した 大 腸 癌 肝 転 移 の1 例
市 立 吹 田 市 民 病 院 外 科 村 上 昌 裕
P83-9 子 宮 平 滑 筋 肉 腫 術 後 肝 転 移 に 対 するラジオ 波 ・ 化 学 療 法 後 の 局 所 再 発 例 にSalvage Surgeryを 行 った1
例
佐 々 木 研 究 所 附 属 杏 雲 堂 病 院 外 科 川 本 潤 ほか
ポスターセッションP84
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40 [ポスター 会 場 1]
肝 臓
転 移 性 肝 癌 ・その 他
座 長 : 岡 本 好 司 (… 北 九 州 市 立 八 幡 病 院 消 化 器 ・ 肝 臓 病 センター 外 科 )
P84-1 【 演 題 取 下 】
-106-

P84-2 機 能 性 膵 ガストリノーマと 多 発 肝 転 移 を 同 時 切 除 した1 例
昭 和 大 学 藤 が 丘 病 院 消 化 器 外 科 水 上 博 喜 ほか
P84-3 急 速 に 進 行 した 消 化 管 内 分 泌 細 胞 癌 肝 破 裂 の1 例
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 伊 藤 浩 光 ほか
P84-4 多 発 肝 転 移 をきたした 後 腹 膜 原 発 カルチノイド 腫 瘍 の 一 例
成 田 赤 十 字 病 院 外 科 代 市 拓 也 ほか
P84-5 腺 様 嚢 胞 癌 肝 転 移 に 対 して 肝 切 除 術 を 施 行 した2 例
佐 世 保 市 立 総 合 病 院
飛 永 修 一 ほか
P84-6 胆 道 癌 術 後 肝 転 移 再 発 症 例 に 対 する 外 科 切 除 と 予 後 因 子 の 検 討
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科 本 多 正 幸 ほか
P84-7 下 部 胆 管 癌 術 後 、 結 腸 転 移 術 後 、 肝 S6 転 移 に 対 し 腹 腔 鏡 下 肝 部 分 切 除 を 施 行 し 得 た1 例
函 館 五 稜 郭 病 院 外 科 板 橋 英 教 ほか
P84-8 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 7 年 後 に 再 発 した 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 肝 転 移 の 一 切 除 例
香 川 大 学 消 化 器 外 科 前 田 典 克 ほか
P84-9 中 咽 頭 癌 肝 転 移 の1 切 除 例
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科 山 田 敦 子 ほか
P84-10 根 治 手 術 後 早 期 に 骨 転 移 をきたした 肝 転 移 を 伴 う 小 腸 GIST 再 々 発 の 一 例
ポスターセッションP85
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40 [ポスター 会 場 1]
肝 臓 移 植 1
座 長 : 貝 原 聡 (… 神 戸 市 立 医 療 センター 中 央 市 民 病 院 )
住 友 重 機 械 健 康 保 険 組 合 … 浦 賀 病 院 外 科 前 田 慎 太 郎 ほか
P85-1 PBCに 対 する 生 体 部 分 肝 移 植 術 後 の 再 発 、 長 期 予 後 についての 検 討
岡 山 大 学 肝 胆 膵 外 科 内 海 方 嗣 ほか
P85-2 当 施 設 における 小 児 ABO 血 液 型 不 適 合 肝 移 植 の 成 績 とrituximab 投 与 法 の 変 遷
自 治 医 科 大 学 移 植 外 科 岡 田 憲 樹 ほか
P85-3 当 施 設 における 体 重 6kg 以 下 の 低 体 重 児 に 対 する 生 体 肝 移 植 の 検 討
自 治 医 科 大 学 移 植 外 科 山 田 直 也 ほか
P85-4 ドナー 年 齢 、レシピエントの 危 険 因 子 を 組 み 合 わせたD-MELDスコアが 生 体 肝 移 植 術 後 成 績 に 及 ぼす 影
響 について
三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 種 村 彰 洋 ほか
P85-5 Stroke volume variation (SVV)を 用 いた 肝 移 植 直 後 の 循 環 血 液 量 の 評 価 の 有 用 性
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 武 田 和 永 ほか
P85-6 当 科 における 生 体 肝 移 植 後 肝 静 脈 狭 窄 症 例 の 検 討
岡 山 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 講 座
吉 田 龍 一 ほか
P85-7 臓 器 移 植 法 改 正 後 、 脳 死 肝 移 植 医 療 はどう 変 わったか
京 都 大 学 肝 胆 膵 移 植 外 科 海 道 利 実 ほか
-107-

ポスターセッションP86
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 1]
肝 臓 移 植 2
座 長 : 田 代 裕 尊 (… 広 島 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 )
P86-1 肝 癌 治 療 における 肝 移 植 の 意 義
京 都 大 学 肝 胆 膵 移 植 外 科 海 道 利 実 ほか
P86-2 肝 移 植 の 動 脈 再 建 に 難 渋 した 動 脈 奇 形 合 併 成 人 アラジール 症 候 群 の1 例
京 都 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 八 木 真 太 郎 ほか
P86-3 レシピエント 肝 内 門 脈 、 臍 静 脈 による、 生 体 肝 移 植 右 葉 グラフトV5V8の 血 管 再 建 の 工 夫
京 都 大 学 肝 胆 膵 移 植 外 科 中 村 育 夫 ほか
P86-4 敗 血 症 を 呈 した 亜 急 性 型 劇 症 肝 炎 に 対 する 脳 死 肝 移 植 の 経 験
新 潟 大 学 大 学 院 消 化 器 ・ 一 般 外 科 三 浦 宏 平 ほか
P86-5 肝 細 胞 癌 における 肝 移 植 の 現 状 と 課 題 - 非 脳 死 移 植 施 設 の 苦 悩
弘 前 大 学 先 進 移 植 再 生 医 学 講 座 鳴 海 俊 治 ほか
P86-6 Hepatoblastomaに 対 する 治 療 戦 略 ー 肝 移 植 の 適 応 とタイミング
弘 前 大 学 小 児 外 科 梅 原 実 ほか
ポスターセッションP87
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 1]
胆 道 胆 嚢 癌 4
座 長 : 妙 中 直 之 (… 住 友 病 院 外 科 )
P87-1 発 熱 および 白 血 球 増 多 を 呈 した 胆 嚢 癌 の1 例
国 立 病 院 機 構 岩 国 医 療 センター 外 科 金 谷 信 彦 ほか
P87-2 左 胃 動 脈 を 用 いて 左 肝 動 脈 再 建 を 行 った 胆 嚢 癌 に 対 する 肝 膵 切 除 の1 例
滋 賀 県 立 成 人 病 センター 外 科 中 村 直 彦 ほか
P87-3 巨 大 リンパ 節 転 移 郭 清 のための 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 と 術 後 補 助 化 学 療 法 にて6 年 超 無 再 発 生 存 中 の 進 行 胆
嚢 癌 の1 例
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 外 科 立 石 昌 樹 ほか
P87-4 胆 嚢 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 切 除 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 消 化 器 外 科
北 村 博 顕 ほか
P87-5 急 速 な 進 行 を 来 した 胆 嚢 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 切 除 例
国 立 病 院 機 構 嬉 野 医 療 センター 外 科 柴 崎 信 一 ほか
P87-6 胆 嚢 扁 平 上 皮 癌 の1 切 除 例
P87-7 胆 嚢 多 型 癌 の1 切 除 例
P87-8 AFP 産 生 胆 道 癌 の1 剖 検 例
P87-9 胆 嚢 carciosarcomaの1 切 除 例
東 京 都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科 柳 嘉 典 ほか
富 山 県 済 生 会 高 岡 病 院 外 科 島 田 雅 也
佐 世 保 中 央 病 院 外 科 重 政 有 ほか
国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 和 田 幸 之 ほか
-108-

P87-10 術 前 診 断 が 困 難 であった 平 坦 浸 潤 型 胆 嚢 癌 の 一 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 白 井 祥 睦 ほか
P87-11 胆 嚢 原 発 扁 平 上 皮 癌 の1 例
ポスターセッションP88
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40 [ポスター 会 場 1]
国 保 直 営 総 合 病 院 君 津 中 央 病 院 外 科 小 林 壮 一 ほか
胆 道 粘 液 産 生 腫 瘍 2
座 長 : 池 松 禎 人 (… 浜 松 医 療 センター 外 科 )
P88-1 膵 粘 液 性 腫 瘍 のカウンターパートとしての 胆 管 嚢 胞 性 腫 瘍 の 検 討 :IPNBならびにMCN
鹿 児 島 大 学 消 化 器 ・ 甲 状 腺 外 科 学 安 藤 慶 ほか
P88-2 右 肝 管 内 粘 液 産 生 胆 管 癌 の1 切 除 例
P88-3 下 部 胆 管 癌 術 後 に 発 生 した 肝 粘 液 癌 の1 例
P88-4 粘 液 産 生 胆 管 癌 の1 切 除 例
P88-5 粘 液 産 生 胆 管 癌 術 後 腹 膜 播 腫 切 除 の1 例
福 島 県 立 医 科 大 学 … 器 官 制 御 外 科 岡 田 良 ほか
東 京 女 子 医 科 大 学 病 院 消 化 器 外 科 植 村 修 一 郎 ほか
東 京 女 子 医 科 大 学 東 医 療 センター 外 科 碓 井 健 文 ほか
道 東 勤 医 協 釧 路 協 立 病 院 外 科 原 隆 志
P88-6 IPNBの 術 前 診 断 にて 治 癒 切 除 された 胆 管 内 発 育 型 肝 内 胆 管 細 胞 癌 の1 例
鹿 児 島 大 学 腫 瘍 制 御 学 消 化 器 外 科 学
肥 後 直 倫 ほか
P88-7 胆 管 嚢 胞 腺 癌 の3 切 除 例
藤 沢 市 民 病 院 外 科 松 尾 憲 一 ほか
P88-8 粘 液 産 生 胆 管 腫 瘍 との 鑑 別 を 要 した 孤 立 性 肝 内 胆 管 拡 張 症 の1 例
岩 国 医 療 センター 外 科 青 木 秀 樹 ほか
P88-9 肝 門 部 胆 管 に 発 生 した 粘 液 産 生 性 隆 起 性 病 変 の1 手 術 例
P88-10 肝 膿 瘍 と 鑑 別 を 要 した 肝 粘 液 癌 の1 切 除 例
ポスターセッションP89
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 1]
京 都 第 二 赤 十 字 病 院 外 科 坂 木 桃 子 ほか
沖 縄 赤 十 字 病 院 外 科 豊 見 山 健 ほか
胆 道
胆 管 炎 ・その 他
座 長 : 滝 吉 郎 (… 関 西 電 力 病 院 外 科 )
P89-1 胆 嚢 摘 出 後 に 発 症 した 上 部 胆 管 癌 と 鑑 別 困 難 であった 良 性 胆 管 狭 窄 の1 例
岐 阜 市 民 病 院 外 科 田 島 ジェシー 雄 ほか
P89-2 自 己 免 疫 性 膵 炎 を 伴 わない 中 下 部 胆 管 潰 瘍 を 来 たしたIgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 炎 の1 例
兵 庫 県 立 尼 崎 病 院 … 外 科
吉 川 潤 一 ほか
P89-3 肝 内 胆 管 癌 の 術 前 診 断 にて 肝 切 除 術 を 施 行 したIgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 炎 の1 例
中 津 市 立 中 津 市 民 病 院 外 科 北 川 大 ほか
P89-4 術 前 診 断 に 難 渋 したIgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 炎 の1 例
日 本 医 科 大 学 武 蔵 小 杉 病 院 消 化 器 病 センター 水 谷 聡 ほか
-109-

P89-5 肝 門 部 胆 管 癌 と 鑑 別 が 困 難 であった 限 局 性 良 性 肝 門 部 胆 管 狭 窄 の1 例
国 民 健 康 保 険 坂 下 病 院 外 科 近 藤 眞 治 ほか
P89-6 肝 門 部 胆 管 癌 と 鑑 別 困 難 であったFollicular cholangitisの1 例
岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 疫 学 ・ 衛 生 学 分 野 井 筒 将 斗 ほか
P89-7 十 二 指 腸 下 行 脚 穿 孔 例 に 対 する 術 式 の 工 夫 -Lemmel 症 候 群 に 対 する 術 式 の 応 用 -
藤 崎 病 院 外 科 藤 崎 滋 ほか
P89-8 術 前 診 断 に 難 渋 した 巨 大 十 二 指 腸 Brunner 腺 腫 の1 例
国 立 病 院 機 構 福 山 医 療 センター 外 科 徳 永 尚 之 ほか
P89-9 乳 頭 形 成 術 の 検 討
P89-10 十 二 指 腸 副 乳 頭 カルチノイドの1 例
山 形 大 学 第 一 外 科 竹 下 明 子 ほか
豊 田 厚 生 病 院 外 科 深 見 保 之 ほか
P89-11 胃 全 摘 術 後 8 年 目 に 腹 腔 内 腫 瘤 を 契 機 に 診 断 された 憩 室 内 結 石 を 伴 う 十 二 指 腸 傍 乳 頭 憩 室 の1 例
日 本 赤 十 字 社 和 歌 山 医 療 センター 外 科 横 山 智 至 ほか
ポスターセッションP90
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 1]
胆 道
診 断 その 他
座 長 : 森 本 修 邦 (… 市 立 池 田 病 院 外 科 )
P90-1 MRCP 欠 損 像 の 偽 病 変 について: 特 に 総 胆 管 の 欠 損 像 を 中 心 に
社 会 保 険 桜 ヶ 丘 総 合 病 院 … 外 科
石 田 航 太 ほか
P90-2 術 中 蛍 光 胆 道 造 影 にて 副 肝 管 を 同 定 し 得 た、 胆 嚢 結 石 症 の1 例
新 潟 県 厚 生 連 糸 魚 川 総 合 病 院 外 科 田 澤 賢 一 ほか
P90-3 胆 管 空 腸 吻 合 術 後 の 胆 管 合 併 症 に 対 するダブルバルーン 内 視 鏡 の 有 用 性
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 松 永 浩 子 ほか
P90-4 肝 胆 道 シンチグラフィにより 描 出 しえた 胆 道 気 管 支 瘻 の1 例
自 治 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科 清 水 敦 ほか
P90-5 当 院 における 総 胆 管 結 石 症 に 合 併 した 急 性 胆 管 炎 症 例 に 対 するERCPの 検 討
福 岡 徳 洲 会 病 院 消 化 器 内 科 山 下 兼 史 ほか
P90-6 十 二 指 腸 憩 室 内 乳 頭 開 口 症 例 について
日 本 歯 科 大 学 外 科 富 田 凉 一 ほか
P90-7 生 体 吸 収 性 素 材 を 用 いた 胆 管 再 生 療 法
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター
合 川 公 康 ほか
P90-8 磁 石 圧 迫 吻 合 により 閉 塞 解 除 を 行 った 胆 管 空 腸 吻 合 術 後 吻 合 部 狭 窄 の1 例
久 留 米 大 学 外 科 丸 山 祐 一 郎 ほか
P90-9 術 後 胆 道 狭 窄 に 対 するステント 留 置 の 有 用 性 について
NTT 西 日 本 大 阪 病 院 外 科 東 野 健 ほか
P90-10 後 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 瘤 塞 栓 術 後 に 発 生 した 虚 血 性 胆 管 狭 窄 の 一 例
新 松 田 会 愛 宕 病 院 ( 高 知 ) 外 科 大 海 研 二 郎
P90-11 Lynch 症 候 群 (HNPCC)の 異 時 性 多 発 胆 管 癌 の1 例
国 立 病 院 機 構 岩 国 医 療 センター
森 廣 俊 昭 ほか
-110-

ポスターセッションP91
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40 [ポスター 会 場 2]
胆 道
手 術 合 併 症 ・その 他
座 長 : 高 槻 光 寿 (… 長 崎 大 学 移 植 ・ 消 化 器 外 科 )
P91-1 肝 切 除 後 の 難 治 性 胆 汁 漏 に 対 しエタノールによる biliary ablationが 有 効 であった 一 例
日 本 医 科 大 学 消 化 器 外 科 清 水 哲 也 ほか
P91-2 胆 道 手 術 後 のduodenogastric reflux(DGR)とDGRの 食 道 への 影 響
近 畿 大 学 医 学 部 外 科
橋 本 直 樹
P91-3 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 を 合 併 したMirizzi 症 候 群 の1 切 除 例
山 口 大 学 大 学 院 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学 新 藤 芳 太 郎 ほか
P91-4 胆 嚢 結 腸 瘻 を 併 発 した 胆 嚢 肝 管 の1 例
神 戸 労 災 病 院
椋 棒 英 世 ほか
P91-5 術 前 に 診 断 し 得 た 特 発 性 胆 嚢 穿 孔 による 胆 汁 性 腹 膜 炎 の1 例
足 利 赤 十 字 病 院 外 科 岸 田 憲 弘 ほか
P91-6 肝 門 部 郭 清 後 に 生 じた 胆 管 壊 死 に 対 し 二 期 的 再 建 術 を 施 行 した1 例
浜 松 医 科 大 学 第 2 外 科 福 本 和 彦 ほか
P91-7 胆 嚢 癌 術 後 の 良 性 門 脈 閉 塞 と 難 治 性 胆 道 感 染 に 対 して、IVR 及 び 手 術 にて 治 療 し 得 た1 症 例
東 京 女 子 医 科 大 学 八 千 代 医 療 センター…… 消 化 器 外 科 濱 野 美 枝 ほか
P91-8 胆 管 癌 に 対 するPpPD 術 後 4 年 目 に 膵 管 ロストステントが 胆 管 空 腸 吻 合 部 に 嵌 入 し 肝 膿 瘍 をきたした1
例
福 山 市 民 病 院 外 科 大 村 泰 之 ほか
ポスターセッションP92
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40 [ポスター 会 場 2]
膵 臓
膵 癌 術 前 治 療
座 長 : 庄 雅 之 (… 奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 )
P92-1 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 治 療 の 導 入 と 臨 床 および 組 織 学 的 効 果
国 立 病 院 機 構 災 害 医 療 センター 消 化 器 乳 腺 外 科 伊 藤 豊 ほか
P92-2 動 脈 浸 潤 Borderline resectable 膵 癌 に 対 する 術 前 治 療 と 手 術 時 期 に 関 する 検 討
千 葉 県 がんセンター 消 化 器 外 科 貝 沼 修 ほか
P92-3 Borderline Resectable 膵 癌 に 対 する 長 期 集 学 的 術 前 治 療 法 の 意 義 の 検 討
大 阪 大 学 消 化 器 外 科 江 口 英 利 ほか
P92-4 Borderline resectable 膵 癌 に 対 する 術 前 S-1 併 用 放 射 線 療 法 ・ 臨 床 試 験 における 課 題
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 肝 胆 膵 外 科 高 橋 進 一 郎 ほか
P92-5 当 科 における 切 除 不 能 局 所 進 行 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 治 療 の 検 討
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 木 下 正 一 ほか
P92-6 当 院 における 膵 頭 部 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 療 法 後 の 切 除 成 績
静 岡 県 立 総 合 病 院 外 科
京 田 有 介 ほか
P92-7 術 前 化 学 放 射 線 療 法 を 施 行 した 切 除 可 能 局 所 進 行 膵 体 尾 部 癌 の1 例
金 沢 医 科 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 上 田 順 彦 ほか
-111-

P92-8 切 除 不 能 の 局 所 進 行 膵 癌 に 対 して 化 学 放 射 線 療 法 を 行 い、ダウンステージと 診 断 され、 術 後 2 年 が 経 過 し
た1 例
大 阪 府 立 成 人 病 センター 検 診 部 消 化 器 検 診 科 井 岡 達 也 ほか
P92-9 膵 頭 部 領 域 癌 に 対 する 上 腸 間 膜 動 脈 周 囲 リンパ 節 郭 清 の 問 題 点
近 畿 大 学 医 学 部 外 科
橋 本 直 樹
P92-10 術 前 放 射 線 化 学 療 法 後 切 除 し 病 理 学 的 CRであった 膵 扁 平 上 皮 癌 の 一 例
東 京 医 科 歯 科 大 学 医 学 部 付 属 病 院 肝 胆 膵 総 合 外 科 三 浦 智 也 ほか
ポスターセッションP93
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 2]
膵 臓
膵 癌 早 期 膵 癌 その 他
座 長 : 北 川 透 (… 医 療 法 人 協 和 会 協 立 病 院 )
P93-1 病 理 学 的 ts1 膵 癌 20 例 の 検 討
静 岡 県 立 総 合 病 院 … 消 化 器 外 科
宮 川 亨 平 ほか
P93-2 Stage I 膵 癌 7 切 除 例 の 病 理 学 的 検 討
P93-3 Stage I 膵 癌 切 除 症 例 に 関 する 検 討
P93-4 Stage 0-II 膵 癌 切 除 例 の 臨 床 病 理 学 的 検 討
P93-5 1cm 以 下 小 膵 癌 の2 例
久 留 米 大 学 外 科 赤 須 玄 ほか
自 治 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 兼 田 裕 司 ほか
磐 田 市 立 総 合 病 院 消 化 器 外 科 落 合 秀 人 ほか
足 利 赤 十 字 病 院 外 科 瀧 川 穣 ほか
P93-6 膵 管 狭 窄 の7 年 にわたる 経 過 観 察 後 に 膵 癌 を 認 めpTisにて 切 除 しえた1 例
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科 佐 々 木 一 樹 ほか
P93-7 主 膵 管 、 分 枝 膵 管 にPanIN 病 変 を 伴 う 限 局 性 主 膵 管 狭 窄 の1 例
防 衛 医 科 大 学 校 外 科 西 川 誠 ほか
P93-8 膵 炎 後 に 発 症 した 局 所 進 行 膵 癌 の1 例
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 氷 室 佑 季 子 ほか
P93-9 肝 移 植 後 の 膵 癌 発 癌 例 の 検 討
ポスターセッションP94
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 2]
熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学
黒 木 秀 幸 ほか
膵 臓
膵 癌 診 断
座 長 : 飛 田 浩 輔 (… 東 海 大 学 八 王 子 病 院 外 科 )
P94-1 膵 癌 診 療 ガイドラインの 検 証
神 戸 市 医 療 センター 中 央 市 民 病 院 外 科 水 本 雅 己 ほか
P94-2 局 所 進 行 膵 癌 の 手 術 適 応 に 関 する 考 察 borderline respectable 切 除 非 切 除 を 誰 がどうやって 判 断 す
べきか
東 海 大 学 八 王 子 病 院 外 科 飛 田 浩 輔 ほか
P94-3 術 前 MDCTに 基 づいて 診 断 した“Borderline resectable” 膵 癌 の 検 討
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 奈 良 聡 ほか
-112-

P94-4 EOB-MRIの 膵 癌 術 前 診 断 における 有 用 性
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科 山 本 立 真 ほか
P94-5 術 前 のFDG-PET(SUV 値 )は 浸 潤 性 膵 管 癌 の 予 後 および 再 発 を 予 測 するマーカーとなり 得 る
久 留 米 大 学 医 学 部 外 科 北 里 雄 平 ほか
P94-6 膵 癌 患 者 における 末 梢 血 制 御 性 T 細 胞 の 予 後 因 子 としての 可 能 性 の 検 討
関 西 医 科 大 学 外 科 廣 岡 智 ほか
P94-7 切 除 可 能 膵 癌 における 腹 膜 洗 浄 細 胞 診 の 位 置 付 け
がん 研 有 明 病 院 消 化 器 外 科 吉 岡 龍 二 ほか
P94-8 腹 腔 鏡 検 査 におけるδ-ALAを 用 いた 光 線 力 学 的 検 索 併 用 - 微 小 腹 膜 播 種 検 出 における 有 用 性 -
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科 富 原 英 生 ほか
P94-9 膵 頭 部 癌 切 除 症 例 における 病 理 学 的 門 脈 浸 潤 陽 性 例 の 検 討
P94-10 再 発 形 式 から 見 た 膵 癌 神 経 廓 清 の 意 義
ポスターセッションP95
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 2]
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 II
島 根 県 立 中 央 病 院
寺 村 紘 一 ほか
増 井 俊 彦 ほか
膵 臓
特 殊 な 膵 癌
座 長 : 川 口 義 弥 (… 京 都 大 学 iPS 細 胞 研 究 所 臨 床 応 用 研 究 部 門 )
P95-1 肝 MCAおよび 膵 MCC 切 除 例 の 経 験 : 胎 生 期 原 始 生 殖 細 胞 の 移 動 ルートからみた 発 生 部 位 の 推 定
東 北 厚 生 年 金 病 院 消 化 器 センター 外 科 中 村 隆 司 ほか
P95-2 術 前 診 断 に 難 渋 した 退 形 成 性 膵 管 癌 の1 例
P95-3 急 激 な 転 帰 を 来 たした 退 形 成 性 膵 管 癌 の1 切 除 例
久 留 米 大 学 外 科 川 原 隆 一 ほか
長 岡 中 央 綜 合 病 院 外 科 北 見 智 恵
P95-4 GEM/S-1 併 用 療 法 が 奏 功 しPRとなりPPPDを 施 行 し 得 た 破 骨 細 胞 型 退 形 成 性 膵 管 癌 の1 例
弘 前 大 学 消 化 器 外 科 室 谷 隆 裕 ほか
P95-5 多 形 細 胞 型 退 形 成 性 膵 管 癌 の1 例
岩 手 県 立 磐 井 病 院 中 西 史
P95-6 退 形 成 性 膵 癌 の1 切 除 例
盛 岡 市 立 病 院 … 外 科
藤 田 倫 寛 ほか
P95-7 免 疫 組 織 染 色 にて 確 定 診 断 された 膵 腺 房 細 胞 癌 症 例 の 検 討
国 保 君 津 中 央 病 院 外 科 外 川 明 ほか
P95-8 多 彩 な 組 織 像 を 呈 した 膵 癌 の1 例
聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 吉 田 有 徳 ほか
P95-9 周 囲 臓 器 および 皮 下 組 織 に 浸 潤 した 膵 癌 に 対 し 根 治 切 除 が 可 能 であった1 例
関 西 電 力 病 院 外 科 江 嵜 秀 和 ほか
P95-10 自 己 免 疫 性 膵 炎 の 経 過 中 に 発 症 した 膵 頭 部 癌 の1 例
P95-11 sister mary Joseph’s noduleを 呈 した 進 行 膵 体 部 癌 の1 例
市 立 宇 和 島 病 院 外 科 岡 田 倫 明 ほか
久 留 米 大 学 外 科 赤 司 昌 謙 ほか
-113-

ポスターセッションP96
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40 [ポスター 会 場 2]
膵 臓
膵 癌 全 般
座 長 : 石 川 原 (… 近 畿 大 学 医 学 部 付 属 病 院 外 科 )
P96-1 膵 縮 小 手 術 についての 検 討
P96-2 SSPPDとPPPDの 比 較
P96-3 膵 癌 の 化 学 療 法 および 予 後 に 対 する 喫 煙 の 影 響
熊 本 大 学 消 化 器 外 科 生 田 義 明 ほか
熊 本 赤 十 字 病 院 外 科 木 村 有 ほか
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 川 口 千 尋 ほか
P96-4 切 除 不 能 膵 癌 に 対 するメシル 酸 ナファモスタット 併 用 塩 酸 ゲムシタビン 療 法 における 予 後 因 子 の 検 討
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 消 化 器 外 科 古 川 賢 英 ほか
P96-5 非 切 除 膵 癌 に 対 する 消 化 管 バイパス 術 の 検 討
島 根 大 学 医 学 部 消 化 器 ・ 総 合 外 科 西 健 ほか
P96-6 膵 体 尾 部 切 除 術 後 の 膵 内 再 発 に 対 し、 残 膵 全 摘 術 を 施 行 した1 例
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 大 久 保 恵 太 ほか
P96-7 残 膵 再 発 し 切 除 したmixed acinar-ductal carcinomaの1 例
JA 厚 生 連 旭 川 厚 生 病 院 外 科 庄 中 達 也 ほか
P96-8 腹 腔 内 を 移 動 する 腫 瘤 として 発 見 された 膵 粘 液 癌 の1 例
足 利 赤 十 字 病 院 外 科 松 田 圭 央 ほか
P96-9 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 閉 塞 性 膵 炎 に 対 して 再 手 術 を 施 行 した1 例
国 立 病 院 機 構 別 府 医 療 センター 外 科 松 本 敏 文 ほか
ポスターセッションP97
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 2]
膵 臓 NET 3
座 長 : 相 本 隆 幸 (… 日 本 医 科 大 学 外 科 )
P97-1 1 型 多 発 性 内 分 泌 腫 瘍 患 者 の 多 発 性 膵 内 分 泌 腫 瘍 に 対 する 手 術
沖 縄 県 立 中 部 病 院 外 科
村 上 隆 啓
P97-2 術 前 診 断 に 難 渋 した 膵 腫 瘍 を 伴 う 多 発 性 内 分 泌 腫 瘍 症 (MEN)1 型 の1 例
自 治 医 科 大 学 附 属 さいたま 医 療 センター 一 般 ・ 消 化 器 外 科 福 井 太 郎 ほか
P97-3 膵 頭 部 MCNと 診 断 したneuroendocrine tumorの 一 例
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 二 外 科 宮 本 篤 ほか
P97-4 IPMAと 非 機 能 性 膵 内 分 泌 癌 の 重 複 例
P97-5 結 腸 浸 潤 を 伴 う 十 二 指 腸 内 分 泌 細 胞 癌 の1 切 除 例
伊 南 行 政 組 合 昭 和 伊 南 総 合 病 院 外 科 唐 澤 幸 彦 ほか
八 尾 市 立 病 院 外 科 横 山 茂 和 ほか
P97-6 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 体 尾 部 切 除 を 施 行 した 径 6cmの 膵 内 分 泌 癌 の 一 例
高 島 平 中 央 総 合 病 院
江 下 恒 統
P97-7 主 膵 管 途 絶 を 来 したセロトニン 陽 性 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の1 切 除 例
浜 松 医 療 センター 外 科 田 村 浩 章 ほか
-114-

P97-8 主 膵 管 完 全 閉 塞 のためERCP 時 にガイドワイヤーが 膵 管 から 逸 脱 した 小 型 膵 頭 部 内 分 泌 腫 瘍 の1 切 除 例
京 都 第 二 赤 十 字 病 院 外 科 小 林 利 行 ほか
P97-9 約 4 年 の 経 過 で 緩 徐 に 主 膵 管 拡 張 を 来 たした 膵 頭 部 非 機 能 性 神 経 内 分 泌 癌 の1 例
新 潟 県 立 がんセンター 新 潟 病 院 外 科 小 海 秀 央 ほか
ポスターセッションP98
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 2]
膵 臓
低 侵 襲 手 術
座 長 : 武 田 裕 (… 関 西 労 災 病 院 外 科 )
P98-1 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 切 除 術 における 手 術 侵 襲 に 関 する 検 討
P98-2 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 の 手 技 とその 成 績
P98-3 仮 想 内 視 鏡 による 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除
大 阪 大 学 消 化 器 外 科 岸 本 朋 也 ほか
大 分 大 学 第 一 外 科 太 田 正 之 ほか
昭 和 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 藤 森 聰 ほか
P98-4 23cm 大 の 膵 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術
東 京 医 科 大 学 外 科 学 第 3 講 座 菊 池 哲 ほか
P98-5 30 代 女 性 の 膵 Solid Pseudopapillary Neoplasm(SPN)に 対 し 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した2
例
三 井 記 念 病 院 消 化 器 外 科 阿 部 勇 人 ほか
P98-6 腹 腔 鏡 下 膵 中 央 切 除 術 (Lap-CP)の 手 術 手 技 について
日 本 医 科 大 学 外 科 山 初 和 也 ほか
P98-7 若 年 女 性 に 発 生 した 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 に 対 して 腹 腔 鏡 下 膵 中 央 切 除 術 (Lap-CP)を 施 行 した1 例
日 本 医 科 大 学 外 科 高 和 英 ほか
P98-8 膵 腫 瘍 核 手 術 : 手 技 の 工 夫 と 術 後 膵 機 能
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 白 川 幸 代 ほか
P98-9 嚢 胞 性 膵 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 腫 瘍 核 出 術 の 有 用 性
ポスターセッションP99
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40 [ポスター 会 場 2]
昭 和 大 学
古 泉 友 丈 ほか
膵 臓
外 傷
座 長 : 前 川 博 (… 順 天 堂 大 学 静 岡 病 院 )
P99-1 外 傷 性 膵 損 傷 に 対 する 手 術 治 療 例 37 例 の 検 討 - 術 後 経 過 に 寄 与 する 因 子 の 考 察
旭 中 央 病 院 外 科 三 瀬 祥 弘 ほか
P99-2 単 施 設 における 外 傷 性 膵 損 傷 の 検 討
東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 一 般 ・ 消 化 器 外 科 鏡 哲 ほか
P99-3 当 院 における 外 傷 性 膵 損 傷 症 例 の 検 討
P99-4 当 院 における 外 傷 性 膵 損 傷 (3b 型 )4 例 の 検 討
都 立 広 尾 病 院 外 科 原 義 明 ほか
大 津 赤 十 字 病 院 外 科 中 村 直 人 ほか
-115-

P99-5 3b 型 鈍 的 膵 損 傷 の2 例
P99-6 当 科 で 経 験 した3b 型 膵 外 傷 の2 例
県 立 広 島 病 院 消 化 器 外 科 沖 本 将 ほか
公 立 置 賜 総 合 病 院 外 科 長 谷 川 繁 生 ほか
P99-7 術 中 膵 管 ステントおよび 腹 腔 ドレナージ 術 により 膵 切 除 を 回 避 し 得 た3b 型 外 傷 性 膵 損 傷 の1 例
健 康 保 険 人 吉 総 合 病 院 外 科 水 元 孝 郎 ほか
P99-8 若 年 性 外 傷 性 膵 損 傷 の2 例
磐 田 市 立 総 合 病 院 消 化 器 外 科 村 上 智 洋 ほか
P99-9 早 期 膵 胃 吻 合 術 により 膵 温 存 と 早 期 退 院 し 得 た 肝 挫 傷 合 併 膵 断 裂 の1 例
茨 城 西 南 医 療 センター 病 院 外 科 伊 藤 博 道
ポスターセッションP100
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 2]
膵 臓
手 術 術 後 出 血
座 長 : 和 田 慶 太 (… 帝 京 大 学 外 科 )
P100-1 当 院 における 膵 切 除 後 出 血 症 例 の 検 討
国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センター
長 谷 川 和 也 ほか
P100-2 膵 切 術 後 の 腹 腔 内 動 脈 出 血 の 検 討
名 古 屋 市 立 大 学 消 化 器 外 科 岡 田 祐 二 ほか
P100-3 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 に 下 血 を 主 訴 に 繰 り 返 し 発 症 した 仮 性 肝 動 脈 瘤 の1 例
関 西 医 科 大 学 外 科 山 本 智 久 ほか
P100-4 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 仮 性 動 脈 瘤 破 裂 の 検 討
中 国 労 災 病 院 外 科 福 田 三 郎 ほか
P100-5 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 肝 動 脈 仮 性 動 脈 瘤 に 対 する 血 管 内 治 療 :Stent-supported Coil
Embolizationの 有 用 性
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 仲 野 哲 矢 ほか
P100-6 尾 側 膵 切 除 後 の 腹 腔 内 出 血 に 対 する 診 断 と 治 療 法 ー 造 影 CTとIVR 治 療 の 有 用 性 についてー
三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 栗 山 直 久 ほか
P100-7 膵 切 除 後 動 脈 出 血 に 対 するIVRを 応 用 した 治 療 成 績
広 島 大 学 病 態 制 御 外 科 中 島 亨 ほか
P100-8 動 脈 血 行 再 建 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 術 後 出 血 に 対 しカバードステントで 止 血 し 救 命 できた1 例
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 古 山 貴 基 ほか
P100-9 血 管 内 ステント 留 置 が 有 効 であった 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 門 脈 血 流 低 下 を 伴 うGDA 出 血 の1 例
東 京 女 子 医 大 病 院 消 化 器 病 センター 外 科 小 貫 建 一 郎 ほか
P100-10 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 に 生 じた 仮 性 動 脈 瘤 に 対 しステント 留 置 にて 止 血 しえた1 例
国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センター・ 中 国 がんセンター 外 科 井 上 雅 史 ほか
-116-

ポスターセッションP101
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40 [ポスター 会 場 2]
膵 臓
手 術 尾 側 膵 切 除
座 長 : 長 田 真 二 (… 岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科 )
P101-1 当 科 における 膵 体 尾 側 切 除 術 の 成 績
P101-2 当 院 における 尾 側 膵 切 除 における 膵 液 瘻 症 例 に 関 する 検 討
獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科 下 田 貢 ほか
山 形 県 立 中 央 病 院 外 科 盛 直 生 ほか
P101-3 超 音 波 エラストグラフィを 用 いた 膵 硬 度 測 定 と 術 後 膵 液 瘻 との 関 連 性 の 検 討
愛 媛 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 羽 田 野 雅 英 ほか
P101-4 膵 臓 癌 切 除 症 例 における 術 後 膵 液 漏 予 測 因 子 のスコア 化
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科
藤 原 佑 樹 ほか
P101-5 尾 側 膵 切 除 における 当 院 のコンベンショナルな 膵 断 端 処 理 法 とその 成 績
高 知 医 療 センター 消 化 器 外 科 志 摩 泰 生 ほか
P101-6 教 室 における 鏡 視 下 尾 側 膵 切 除 術 の 膵 切 離 法 と 手 術 成 績 の 検 討
昭 和 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 学 教 室
小 池 礼 子 ほか
P101-7 尾 側 膵 切 除 術 における 自 動 縫 合 器 切 離 法 の 有 用 性
川 崎 市 立 川 崎 病 院 外 科 市 東 昌 也 ほか
P101-8 自 動 縫 合 器 を 用 いた 尾 側 膵 切 除 の 成 績 と 膵 液 瘻 発 生 要 因 の 検 討
香 川 大 学 消 化 器 外 科 岡 野 圭 一 ほか
P101-9 膵 の 厚 みに 応 じた 切 離 法 での 膵 液 漏 予 防 と 術 後 CT 所 見 による 膵 液 漏 予 測
聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 小 林 慎 二 郎 ほか
P101-10 吸 収 性 縫 合 補 強 材 と 自 動 縫 合 器 を 用 いた 膵 体 尾 部 切 除 における 膵 切 離 の 工 夫
岡 谷 市 民 病 院 外 科 三 輪 史 郎 ほか
P101-11 自 動 縫 合 器 による 膵 尾 側 切 除 術 における 膵 切 離 位 置 と 術 後 膵 液 漏 との 関 係 に 関 する 検 討
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 消 化 器 外 科 北 村 博 顕 ほか
ポスターセッションP102
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 2]
膵 臓
手 術 ・ 管 理 ・パス
座 長 : 柳 本 泰 明 (… 関 西 医 科 大 学 附 属 枚 方 病 院 外 科 )
P102-1 高 度 技 能 医 を 目 指 した 外 科 医 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 症 例 の 検 討
兵 庫 県 立 がんセンター
千 堂 宏 義 ほか
P102-2 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 教 育 のための 上 腸 間 膜 動 脈 周 囲 処 理 に 関 するテクニック
聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜 市 西 部 病 院
石 橋 一 慶 ほか
P102-3 門 脈 分 岐 形 態 からみた 膵 頭 部 領 域 の 安 全 な 静 脈 アプローチ 法
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科 宮 澤 基 樹 ほか
P102-4 当 院 における 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 ドレーン 管 理 の 検 討
松 下 記 念 病 院 外 科 伊 藤 忠 雄
P102-5 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 術 後 ドレーン 早 期 抜 去 基 準 の 検 討
広 島 大 学 病 態 制 御 外 科
上 村 健 一 郎 ほか
-117-

P102-6 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 クリニカルパスの 有 用 性
横 須 賀 共 済 病 院 外 科 南 裕 太 ほか
P102-9 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 周 術 期 管 理 の 変 遷 と 術 後 合 併 症
ポスターセッションP103
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40 [ポスター 会 場 2]
関 西 医 科 大 学 外 科 山 本 智 久 ほか
膵 臓
手 術 ・ 症 例
座 長 : 木 村 康 利 (… 札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科 )
P103-1 地 方 一 線 大 病 院 における 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 現 状 と 今 後 の 課 題
日 本 赤 十 字 社 和 歌 山 医 療 センター 外 科 横 山 智 至 ほか
P103-2 初 心 者 にも 容 易 な 膵 空 腸 吻 合 を 目 指 して
浜 松 医 科 大 学 第 2 外 科 坂 口 孝 宣 ほか
P103-3 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 における 膵 空 腸 貫 通 密 着 吻 合 法 - 手 技 の 定 型 化 を 加 えた 吻 合 難 易 度 軽 減 の 工 夫 ‐
広 島 市 立 広 島 市 民 病 院 外 科 松 川 啓 義 ほか
P103-4 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 連 続 縫 合 による 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 法
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 横 浜 医 療 センター 外 科 関 戸 仁 ほか
P103-5 Ductile Penetrating Methodにおけるディスポーザブル 型 吻 合 補 助 器 の 開 発
山 口 大 学 医 学 部 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 上 野 富 雄 ほか
P103-6 術 式 選 択 に 苦 慮 した 高 齢 者 の 一 例 ~ 尾 部 にIPMNを 合 併 した 近 位 膵 体 部 癌
兵 庫 県 立 西 宮 病 院 外 科 柏 崎 正 樹 ほか
P103-7 術 前 ENPD 挿 入 を 行 った 膵 体 尾 部 切 除 術 の2 例
名 古 屋 市 立 大 大 学 院 ・ 消 化 器 外 科 学 高 山 悟 ほか
P103-8 膵 管 癒 合 不 全 を 合 併 した 膵 尾 部 癌 に 対 する 尾 側 膵 切 除 後 膵 液 漏 に 対 し, 膵 管 ステント 留 置 が 有 用 であっ
た1 例
旭 川 厚 生 病 院 外 科 折 茂 達 也 ほか
P103-9 経 乳 頭 的 膵 管 ドレナージにて 早 期 に 治 癒 し 得 た 膵 体 尾 部 切 除 後 難 治 性 膵 液 瘻
淀 川 キリスト 教 病 院
ポスターセッションP104
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 2]
武 部 敦 志 ほか
膵 臓 症 例 3
座 長 : 小 野 山 裕 彦 (… 音 羽 病 院 肝 胆 膵 外 科 )
P104-1 診 断 に 苦 慮 した 膵 原 発 hamartomaの1 例
鹿 児 島 大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 腫 瘍 学 講 座 消 化 器 外 科 松 下 大 輔 ほか
P104-2 Beckwith-Wiedemann 症 候 群 、インスリノーマに 対 し 十 二 指 腸 温 存 膵 頭 切 除 、 体 尾 部 腫 瘍 核 出 術 を 施
行 した1 例
帝 京 大 学 ちば 総 合 医 療 センター 外 科 今 井 健 一 郎 ほか
P102-7 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 クリニカルパスの 導 入 後 のアウトカム 達 成 率 の 時 期 的 変 遷 - 過 去 7 年 間 の 経 験 -
関 西 医 科 大 学 山 木 壮 ほか
P102-8 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 術 前 減 黄 方 法 の 功 罪 - 術 後 合 併 症 の 観 点 から-
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 二 外 科 北 畑 裕 司 ほか
-118-

P104-3 膵 原 発 炎 症 性 筋 繊 維 芽 細 胞 性 腫 瘍 ( 炎 症 性 偽 腫 瘍 )の 一 例
岡 山 済 生 会 総 合 病 院
丸 山 昌 伸 ほか
P104-4 膵 頭 部 癌 に 合 併 した 膵 尾 部 炎 症 性 偽 腫 瘍 の1 切 除 例
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 中 島 隆 善 ほか
P104-5 MRI 拡 散 強 調 画 像 とFDG-PETで 悪 性 も 示 唆 された、リンパ 管 拡 張 を 伴 った 膵 の 限 局 性 炎 症 性 変 化 の1
例
名 古 屋 第 一 赤 十 字 病 院 三 宅 秀 夫 ほか
P104-6 急 性 腹 症 で 発 症 し 嚢 胞 性 膵 疾 患 との 鑑 別 が 必 要 であったが 腹 腔 鏡 下 手 術 が 奏 効 したlymphangiomaの
一 例
神 戸 赤 十 字 病 院 外 科 石 堂 展 宏 ほか
P104-7 膵 リンパ 上 皮 嚢 胞 の1 例
大 分 県 立 病 院 外 科 小 川 聡 ほか
P104-8 腹 腔 鏡 下 膵 尾 部 切 除 術 を 施 行 した 膵 内 副 脾 発 生 epithelial cystの 一 例
JA 尾 道 総 合 病 院 外 科 福 田 敏 勝 ほか
P104-9 術 前 診 断 可 能 であった 膵 内 副 脾 に 発 生 したepidermoid cystの1 例
山 梨 大 学 第 一 外 科 大 菊 正 人 ほか
P104-10 膵 腺 扁 平 上 皮 癌 症 例 の 経 験
ポスターセッションP105
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40 [ポスター 会 場 2]
大 津 赤 十 字 病 院 外 科 平 良 薫 ほか
肝 胆 膵 教 育 ・ 安 全
座 長 : 藤 川 貴 久 (… 小 倉 記 念 病 院 外 科 )
P105-1 高 度 技 能 専 門 医 制 度 下 における 高 度 技 能 医 修 練 施 設 と 外 科 修 練 者
九 州 がんセンター 消 化 器 外 科 池 田 泰 治 ほか
P105-2 肝 臓 外 科 における 肝 胆 膵 高 度 技 能 医 の 教 育 と 評 価 における 検 討
関 西 医 科 大 学 外 科 松 井 康 輔 ほか
P105-3 実 験 用 ミニブタを 用 いた 臓 器 移 植 技 術 トレーニング
P105-4 フィンランドの 肝 胆 膵 外 科 医 トレーニング
自 治 医 科 大 学 移 植 外 科 眞 田 幸 弘 ほか
熊 本 大 学 消 化 器 外 科 橋 本 大 輔 ほか
P105-5 新 規 開 発 した 手 術 用 マイクロ 波 凝 固 切 開 装 置 (MWCX)の 肝 胆 膵 外 科 領 域 への 応 用
滋 賀 医 科 大 学 外 科 塩 見 尚 礼 ほか
P105-6 肝 切 除 術 および 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 におけるハーモニックFOCUSの 有 用 性 について
尾 道 市 立 市 民 病 院 外 科 中 井 肇 ほか
P105-7 肝 胆 膵 領 域 悪 性 腫 瘍 術 後 の 静 脈 血 栓 塞 栓 症 予 防 に 対 する 低 分 子 ヘパリンの 安 全 性 に 関 する 検 討
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 岩 上 佳 史 ほか
P105-8 肝 胆 膵 手 術 周 術 期 における 中 心 静 脈 カテーテル 由 来 血 流 感 染 の 危 険 因 子
東 北 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 水 間 正 道 ほか
P105-9 肝 胆 膵 手 術 におけるプロカルシトニンの 有 用 性 の 検 討
山 形 大 学 消 化 器 一 般 外 科 福 元 剛 ほか
-119-

P105-10 地 域 連 携 を 活 用 し 術 中 迅 速 診 断 を 可 能 にした 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
新 潟 臨 港 病 院 外 科 渡 辺 隆 興 ほか
ポスターセッションP106
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 2]
内 視 鏡 外 科 胆 嚢 ・ 単 孔 式
座 長 : 飯 田 敦 (… 福 井 大 学 第 一 外 科 )
P106-1 当 科 の 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 成 績
P106-2 当 院 の 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 検 討
P106-3 パラレル 法 による 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 工 夫
立 川 綜 合 病 院 外 科 小 林 隆
横 須 賀 共 済 病 院 外 科 小 西 隆 行 ほか
日 本 バプテスト 病 院 外 科 多 田 正 晴 ほか
P106-4 低 コストで 導 入 可 能 な 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
佐 野 病 院 消 化 器 センター
生 本 太 郎 ほか
P106-5 従 来 法 からのスムースな 導 入 を 目 指 した、SILSポート®を 用 いた 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
米 沢 市 立 病 院 外 科 菅 野 博 隆 ほか
P106-6 Retro and normograde methodによる 低 コストで 安 全 な 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
三 菱 京 都 病 院 消 化 器 外 科 瀬 尾 智 ほか
P106-7 最 新 の 単 孔 式 腹 腔 鏡 デバイス SPIDER SURGICAL SYSTEM
東 邦 大 学 大 森 病 院 消 化 器 センター 外 科 片 桐 敏 雄 ほか
P106-8 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 単 孔 Lap-C)の 教 育 における 当 院 の 工 夫
亀 田 総 合 病 院 外 科 高 賢 樹 ほか
P106-9 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 後 の 急 性 炎 症 反 応 についての 検 討
国 家 公 務 員 共 済 組 合 連 合 会 虎 の 門 病 院 消 化 器 外 科 福 井 雄 大 ほか
P106-10 有 石 胆 嚢 合 併 総 胆 管 結 石 症 に 対 する 経 乳 頭 的 採 石 術 後 の「 単 孔 式 」 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 位 置 付 け
帝 京 大 学 ちば 総 合 医 療 センター 外 科 今 井 健 一 郎 ほか
P106-11 急 性 胆 嚢 炎 に 対 するPTGBD、PTGBA 後 の 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験
獨 協 医 科 大 学 越 谷 病 院 第 1 外 科 多 賀 谷 信 美 ほか
ポスターセッションP107
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 2]
内 視 鏡 外 科 胆 嚢 ・ 総 胆 管 ・その 他
座 長 : 梅 澤 昭 子 (… 四 谷 メディカルキューブ)
P107-1 脳 室 - 腹 腔 シャント 留 置 患 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験
産 業 医 科 大 学 第 一 外 科 荒 瀬 光 一 ほか
P107-2 DIC-CTにて 胆 嚢 管 の 合 流 異 常 を 同 定 できたLap-Cの2 例 ~ 開 腹 移 行 症 例 と 完 遂 症 例
仙 台 徳 洲 会 病 院 外 科 神 賀 貴 大 ほか
P107-3 胃 瘻 造 設 患 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 伊 藤 隆 介 ほか
P107-4 治 療 に 難 渋 した 胆 石 症 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 後 、 胆 汁 瘻 の1 例
社 会 保 険 横 浜 中 央 病 院 外 科 加 納 久 雄 ほか
-120-

P107-5 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 後 早 期 にクリップによる 良 性 胆 管 狭 窄 を 来 した 一 例
慈 恵 医 大 葛 飾 医 療 センター 外 科 飯 田 智 憲 ほか
P107-6 腹 腔 鏡 器 具 の 微 小 部 品 を 腹 腔 内 に 紛 失 し 腹 腔 鏡 下 で 摘 出 し 得 た 一 例
関 西 労 災 病 院 消 化 器 外 科 向 井 洋 介 ほか
P107-7 当 科 における 先 天 性 胆 道 拡 張 症 の 腹 腔 鏡 下 手 術
日 本 医 科 大 学 外 科 清 水 哲 也 ほか
P107-8 腹 腔 内 ドレーンルートより 誘 導 したカテーテルを 対 外 へ 誘 導 しPTCD 施 行 できた1 例
久 留 米 大 学 外 科 吉 富 宗 宏 ほか
P107-9 腹 部 CT/ 超 音 波 検 査 で 診 断 し 腹 腔 鏡 下 副 脾 摘 出 術 を 行 った 副 脾 茎 捻 転 による 急 性 腹 症 の 一 例
京 都 大 学 … 肝 胆 膵 移 植 外 科 内 田 洋 一 朗 ほか
ポスターセッションP108
6 月 1 日 ( 金 )11:40~12:40[ポスター 会 場 2]
内 視 鏡 外 科 胆 嚢 その 他
座 長 : 豊 田 真 之 (… 帝 京 大 学 外 科 )
P108-1 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 後 に 診 断 された 胆 嚢 癌 症 例 の 検 討
国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センター 外 科 木 下 満 ほか
P108-2 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 後 胆 嚢 癌 に 対 し 右 肝 動 脈 塞 栓 後 に 追 加 切 除 施 行 した 一 例
労 働 者 健 康 福 祉 機 構 千 葉 労 災 病 院 外 科 中 台 英 里 ほか
P108-3 ソフト 凝 固 を 用 いた 早 期 胆 嚢 癌 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 全 層 切 除 術
NTT 西 日 本 九 州 病 院 外 科 富 安 真 二 朗 ほか
P108-4 完 全 内 臓 逆 位 を 伴 った 胆 石 症 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験
東 住 吉 森 本 病 院
伊 藤 得 路 ほか
P108-5 腹 腔 鏡 で 初 めて 気 づいた 左 側 胆 嚢 に 対 し、 吊 り 上 げ 式 腹 腔 鏡 下 胆 摘 を 施 行 した1 例
茨 城 県 立 中 央 病 院 ・ 地 域 がんセンター 外 科 小 田 有 哉 ほか
P108-6 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した 重 複 胆 嚢 の1 例
岐 阜 県 総 合 医 療 センター 外 科 前 田 健 一 ほか
P108-7 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 施 行 中 に 偶 然 診 断 した 右 側 肝 円 索 ・ 左 側 胆 嚢 の1 例
大 分 大 学 医 学 部 第 1 外 科 川 野 雄 一 郎 ほか
P108-8 胆 嚢 捻 転 症 の1 例
関 西 労 災 病 院
浜 中 美 千 子 ほか
P108-9 Express LDステントの 一 期 的 挿 入 - 肝 胆 膵 外 科 医 による 経 皮 経 肝 胆 道 ステント 挿 入
埼 玉 医 大 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 赤 松 延 久 ほか
-121-

■ランチョンセミナー
ランチョンセミナー 1
5 月 30 日 ( 水 )11:30~12:20 [ 第 2 会 場 ]
司 会 : 渡 邊 昌 彦 (… 北 里 大 学 医 学 部 外 科 学 )
大 腸 癌 肝 転 移 の 外 科 治 療 ~ 化 学 ・ 分 子 標 的 治 療 の 光 と 影 ~
熊 本 大 学 医 学 部 附 属 病 院 消 化 器 癌 集 学 的 治 療 学 別 府 透
共 催 : 株 式 会 社 ヤクルト 本 社
ランチョンセミナー 2
5 月 30 日 ( 水 )11:30~12:20[ 第 3 会 場 ]
司 会 : 高 田 忠 敬 (… 帝 京 大 学 名 誉 教 授 )
新 しい 肝 門 部 胆 管 癌 規 約 の 提 唱
名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 腫 瘍 外 科 学 梛 野 正 人
共 催 : 大 鵬 薬 品 工 業 株 式 会 社
ランチョンセミナー 3
5 月 30 日 ( 水 )11:30~12:20[ 第 4 会 場 ]
司 会 : 跡 見 裕 (… 杏 林 大 学 )
膵 ・ 胆 道 癌 の 集 学 的 治 療 の 最 新 の 知 見
共 催 : 日 本 イーライリリー 株 式 会 社 オンコロジー 事 業 部
ランチョンセミナー 4
5 月 31 日 ( 木 )12:20~13:10[ 第 1 会 場 ]
司 会 : 幕 内 雅 敏 (… 日 本 赤 十 字 社 医 療 センター)
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター
上 坂 克 彦
肝 切 除 支 援 ナビゲーションの 最 先 端
日 本 赤 十 字 社 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 高 本 健 史
徳 島 市 民 病 院 外 科 花 岡 潤
共 催 : 富 士 フイルムメディカル 株 式 会 社
ランチョンセミナー 5
5 月 31 日 ( 木 )12:20~13:10[ 第 2 会 場 ]
司 会 : 門 田 守 人 (…がん 研 有 明 病 院 )
肝 切 除 手 技 の 工 夫 と 安 全 性 の 追 求
北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 外 科 学 講 座 消 化 器 外 科 学 分 野 Ⅰ 武 冨 紹 信
共 催 :CSLベーリング 株 式 会 社
-122-

ランチョンセミナー 6
5 月 31 日 ( 木 )12:20~13:10 [ 第 3 会 場 ]
司 会 : 千 々 岩 一 男 (… 宮 崎 大 学 医 学 部 附 属 病 院 )
膵 液 瘻 、 胆 汁 瘻 と 真 正 面 から 向 き 合 っていく ~ 術 中 pits&fallsと 周 術 期 管 理 ~
共 催 :ジョンソン・エンド・ジョンソン 株 式 会 社
特 別 企 画 ランチョンセミナー 7
5 月 31 日 ( 木 )12:20~13:10 [ 第 4 会 場 ]
司 会 : 炭 山 嘉 伸 (… 東 邦 大 学 理 事 長 )
新 しく 改 訂 された 急 性 胆 管 炎 ・ 胆 嚢 炎 の 診 療 ガイドライン2013について
共 催 : 塩 野 義 製 薬 株 式 会 社
ランチョンセミナー 8
5 月 31 日 ( 木 )12:20~13:10 [ 第 5 会 場 ]
司 会 : 高 山 忠 利 (… 日 本 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 )
東 北 大 学 医 学 部 附 属 病 院 元 井 冬 彦
大 阪 市 立 大 学 医 学 部 附 属 病 院 久 保 正 二
帝 京 大 学 名 誉 教 授 高 田 忠 敬
再 発 を 見 据 えた 長 期 戦 略 にもとづく 肝 切 除
東 京 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 肝 胆 膵 外 科 長 谷 川 潔
共 催 : 科 研 製 薬 株 式 会 社
ランチョンセミナー 9
5 月 31 日 ( 木 )12:20~13:10[ 第 6 会 場 ]
司 会 : 上 本 伸 二 (… 京 都 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 学 )
肝 移 植 の 周 術 期 管 理 の 重 要 性
共 催 : 大 塚 製 薬 株 式 会 社
岡 山 大 学 病 院 低 侵 襲 治 療 センター 吉 田 龍 一
慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 外 科 学 ( 一 般 ・ 消 化 器 外 科 ) 田 邉 稔
ランチョンセミナー10
6 月 1 日 ( 金 )12:45~13:35[ 第 1 会 場 ]
司 会 : 田 中 雅 夫 (… 九 州 大 学 大 学 院 臨 床 ・ 腫 瘍 外 科 )
外 科 の 視 点 からの 膵 癌 化 学 療 法 ~GS 療 法 に 焦 点 を 当 てて~
関 西 医 科 大 学 外 科 学 講 座 柳 本 泰 明
共 催 : 大 鵬 薬 品 工 業 株 式 会 社
ランチョンセミナー11
6 月 1 日 ( 金 )12:45~13:35[ 第 2 会 場 ]
司 会 : 伊 佐 地 秀 司 (… 三 重 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 学 )
肝 胆 膵 癌 治 療 の 新 しい 展 開
東 北 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 学 分 野 海 野 倫 明
共 催 : 中 外 製 薬 株 式 会 社
-123-

ランチョンセミナー12
6 月 1 日 ( 金 )12:45~13:35[ 第 3 会 場 ]
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 ~ 安 全 な 普 及 を 目 指 して~
司 会 : 矢 永 勝 彦 (… 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 医 学 部 医 学 科 外 科 学 講 座 ( 消 化 器 外 科 分 野 ))
誰 もが 安 全 に! ~ 外 側 区 域 切 除 を 定 型 化 する~
岩 手 医 科 大 学 医 学 部 外 科 学 講 座 若 林 剛
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 ~ 保 険 収 載 までの 道 程 と 今 後 の 課 題 ~
東 邦 大 学 医 学 部 外 科 学 講 座 一 般 消 化 器 外 科 金 子 真 弘
共 催 :ジョンソン・エンド・ジョンソン 株 式 会 社
ランチョンセミナー13
6 月 1 日 ( 金 )12:45~13:35[ 第 4 会 場 ]
司 会 : 宮 崎 勝 (… 千 葉 大 学 医 学 部 附 属 病 院 )
肝 切 除 術 の 工 夫
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 病 センター 消 化 器 外 科 山 本 雅 一
東 京 大 学 医 学 部 附 属 病 院 肝 胆 膵 外 科 ・ 人 工 臓 器 移 植 外 科 國 土 典 宏
共 催 :コヴィディエン…ジャパン 株 式 会 社
ランチョンセミナー14
6 月 1 日 ( 金 )12:45~13:35 [ 第 5 会 場 ]
司 会 : 前 原 喜 彦 (… 九 州 大 学 大 学 院 医 学 部 消 化 器 ・ 総 合 外 科 学 分 野 )
大 腸 癌 肝 転 移 治 療 におけるパラダイムシフト
がん 研 有 明 病 院 消 化 器 センター 消 化 器 外 科 齋 浦 明 夫
共 催 :メルクセローノ 株 式 会 社 /ブリストル・マイヤーズ 株 式 会 社
ランチョンセミナー15
6 月 1 日 ( 金 )12:45~13:35 [ 第 6 会 場 ]
司 会 : 太 田 哲 生 (… 金 沢 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 再 生 外 科 )
New Leader 達 はこう 考 える ~ 安 全 ・ 標 準 化 を 目 指 した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ~
日 本 医 科 大 学 第 一 外 科 中 村 慶 春
がん・ 感 染 症 センター 都 立 駒 込 病 院 外 科 倉 田 昌 直
共 催 :ジョンソン・エンド・ジョンソン 株 式 会 社
-124-

海 外 招 聘 者

Jacques Belghiti
Professor…and…Chairman
Department…of…HepatoBilioPancreatic…Surgery…and…Transplantation
University…Denis…Diderot…–…Paris…7
Beaujon…Hospital,…Clichy,…France
Jacques…Belghiti…studied…medicine…in…the…University…in…Paris.…He…became…chief…resident…in…1979…in…the…
hospital… Beaujon… in… Clichy… where… he… was… nominated… Professor… in… 1988.… He… became… Chief… of… the…
department…on…1994…and…is…currently…Chairman…of…the…Department…of…HepatoBilioPancreatic…Surgery…and…
Transplantation…–…University…Paris…7.
Professor…Belghiti…has…published…over…584…original…articles…(PUB-Med)…devoted…to…the…HPB…surgery…and…
liver…transplantation…and…several…chapters…in…textbooks…including…the…co-edition…of…the…4th…and…5th…Edition…
of…the…Blumgart.…
He…is…serving…as…an…Associate…Editor…or…Editorial…Board…Member…of…many…high…scientific…level…journals…
(Liver…Transplantation,…Journal…of…Clinical…Oncology,…Annals…of…Surgical…Oncology,…Surgery,…British…Journal…
of…Surgery,…and…Journal…of…HBP…Surgery).
He… is… a… recipient… of… multiple… national… and… international… honors… and… awards,… Chevalier… de… la… Légion…
d’Honneur…and…Officier…de…l’Ordre…du…Mérite.
He… is… often… invited… in… international… congresses… and… is… an… active… member… of… several… national… and…
international…societies.…Since…1998,…he…organized…with…Masatoshi…Makuuchi,…every…two…years…the…“HCC…
meeting…Eastern-Western”.…Past…president…of…the…International…Liver…Transplantation…Society…(ILTS)…and…
of…the…European…HepatoPancreatoBiliary…Association…(EHPBA);…he…was…organizer…of…the…International…
Congress…of…ILTS…in…Paris…(9-13…July…2008)…and…will…be…the…President…and…organizer…of…the…World…congress…
of…the…International…HepatoPancreatoBiliary…Association…(IHPBA)…in…Paris…on…July…1-5,…2012.
(プログラム)
◦ 国 際 ビデオシンポジウム 1 VS1 基 調 講 演 (KL1)
-127-

Sung-Gyu Lee
Professor,…Director…of…Organ…Transplantation,…Department…of…Surgery,…
Chief…of…Division…of…Hepato-Biliary…Surgery…and…Liver…Transplantation,…
Asan…Medical…Center,…Ulsan…University…Medical…School,…Seoul,…Korea
Education
3/1967~2/1969…
3/1969~2/1973…
3/1982~7/1986…
…Pre-medical… Course,… Seoul… National… University… College… of… Liberal… Arts… &Sciences,…
Seoul,…Korea
M.D.,…Seoul…National…University…School…of…Medicine,…Seoul,…Korea…………
Ph.D.,…Seoul…National…University…School…of…Medicine,…Seoul,…Korea………
Professional Appointments
5/1978~7/1983… Chief…Surgeon,…Shin…Young…Surgical…Hospital,…Seoul,…Korea
8/1983~2/1989… Instructor,…Assistant…Professor,…Associate…Professor,…Department…of…Surgery,…
… … Korea…University…Medical…School,…Seoul,…Korea
3/1989~5/1996… …Associate… Professor,… Professor,… Department… of… Surgery,… Chief… of… Division… of…
HepatoBiliary-Pancreatic… Surgery,… Asan… Medical… Center,… Ulsan… University… Medical…
School,…Seoul,…Korea
6/1996~8/2002… …Professor…and…Chairman,…Department…of…Surgery,…Chief…of…Division…of…Hepato-Biliary…
Surgery…and…Liver…Transplantation,……Asan…Medical…Center,Ulsan…University…Medical…
School,…Seoul,…Korea
9/2002~Present… …Professor,…Director…of…Organ…Transplantation,…Department…of…Surgery,…Chief…of…Division…
of… Hepato-Biliary… Surgery… and… Liver… Transplantation,… Asan… Medical… Center,… Ulsan…
University…Medical…School,…Seoul,…Korea
3/2011~Present… Director…of…Liver…Center,…Asan…Medical…Center
(プログラム)
◦ 国 際 ビデオシンポジウム 2 VS2 基 調 講 演 (KL2)
-128-

L. William Traverso
Director,…Center…for…Pancreatic…Disease
Pancreaticobiliary…Surgery
St.…Lukes…Boise…Regional…Medical…Center
Boise,…USA
EDUCATION
Sparks…High…School,…Sparks,…Nevada…
1960…-…1964
University…of…Nevada,…Reno,…Nevada
… B.S.,…Biology… 1964…-…1968
… Graduate…TA… 1968…-…1969
University…of…North…Dakota…School…of…Medicine
Grand…Forks,…North…Dakota
… B.S.,…Medicine… 1969…-…1971
UCLA…School…of…Medicine,…Los…Angeles,…CA
… M.D.… 1971…-…1973
HOSPITAL APPOINTMENTS
UCLA…Hospital,…Los…Angeles,…CA…
San…Bernardino…County…Hospital,…San…Bernardino,…CA…
Letterman…Army…Medical…Center,…San…Francisco,…CA…
Alameda…County…Highland…Hospital,…Oakland,…CA…
Swedish…Hospital,…Seattle,…WA…
Virginia…Mason…Hospital,…Seattle,…WA…
1978…-…1979
1979…-…1981
1979…-…1984
1982…-…1984
1991…-…1993
1984…-…2010
RESEARCH INTERESTS
Hepatobiliary…and…Pancreatic…Surgery
Acute…and…Chronic…Pancreatitis
Laparoscopic…Endosurgery
Cost…and…Outcome…Analysis
Global…Database…Registries
(プログラム)
◦ 国 際 ビデオシンポジウム 3 VS3 基 調 講 演 (KL3)
-129-

Sun-Whe Kim
Professor…and…Chairman
Department…of…Surgery
Seoul…National…University…College…of…Medicine
Seoul…National…University…Hospital,…Seoul,…KOREA
EDUCATION / TRAINING and EXPERIENCE
March…1972…-…Feb.…1978……… Seoul…National…University…College…of…Medicine
March…1978…-…Feb.…1983…………Intern…&…Resident…(Surgery)
…
Seoul…National…University…Hospital
March…1981…-…Feb.…1989……… Postgraduate…School,…Seoul…National…University
Feb.…26,…1989……………………………… Ph.D.…in…Surgery
June…1986…-…March…1989…………Instructor,…Department…of…Surgery
………………………………………………………………… Seoul…National…University…College…of…Medicine
Jan.…1989…-…Jan.…1991……………… Visiting…Scientist,…
…
The…University…of…Texas…Medical…Branch
……………………………………………………………… Galveston,…Texas,…U.S.A.
April…1989…-…March…1994………Assistant…Professor,…Department…of…Surgery
……………………………………………………………… Seoul…National…University…College…of…Medicine
April…1994…-…March…1999… Associate…Professor,…Department…of…Surgery
………………………………………………………………… Seoul…National…University…College…of…Medicine
April…1999…-……
Professor,…Department…of…Surgery
………………………………………………………… Seoul…National…University…College…of…Medicine
July…2006…–…
Professor…and…Chairman
…
Department…of…Surgery
…
…Seoul…National…University…College…of…Medicine
MEMBERSHIP and ACTIVITY IN ACADEMIC SOCIETY
President,…The…Korean…Association…of…Hepato-Biliary-Pancreatic…Surgery…(2009-2011)
President,…The…Korean…Society…of…Gastroenterology…(2009-2011)
Director…of…Education…Committee,…The…Korean…Surgical…Society…(2008-2010)
Director…of…Scientific…Committee,…The…Korean…Surgical…Society…(2010-2012)
Director…of…Planning,…The…Korean…Academy…of…Medical…Science…(2009-2012)
Editor-in…Chief…of…Korean…Journal…of…Hepato-Biliary-Pancreatic…Surgery…(2001-2007)
Past…President,…Korean…Pancreas…Surgery…Club…(2006…-2008)
(プログラム)
◦ 国 際 ビデオシンポジウム 3 VS3 基 調 講 演 (KL4)
◦International Collaboration Project Meeting ~Joint with Korea as our first step of JHBPS~ 演 者 (SL2-5)
-130-

Daniel Cherqui
Professor…of…Surgery
Chief…of…Hepatobiliary…Surgery…and…Liver…Transplantation
New…York…Presbyterian…Hospital…–…Weill…Cornell…Medical…Center,…USA
PREVIOUS POSITION
Professor…of…Surgery
Chief…of…Service
Gastrointestinal…Surgery,…Hepatobiliary…Surgery…and…Liver…Transplantation
Assistance…Publique…–…Hopitaux…de…Paris
Hôpital…Henri…Mondor-University…Paris…12,…Créteil,…France
MEDICAL EDUCATION AND SURGICAL TRAINING
-…Medical…school:…University…of…Paris…1974-1980
-…Residency…in…General…Surgery:…Assistance…Publique-Hôpitaux…de…Paris…1981-1986
-…French…Board…Certification…in…General…Surgery:…1988
-…ECFMG…certification,…1988…(USA)
-…Fellowships:…
1986-1987:…Hepatobiliary…Center,…Villejuif,…Prof.…Henri…Bismuth
1987-1988:…Liver…transplant…Unit,…University…of…Chicago,…Prof.…Christoph…Broelsh
AREAS OF EXPERTISE
Liver…transplantation,… Living…donor…liver…transplantation,… Open…and…laparoscopic…liver…resection,…Liver…
cancer,…Hepatocellular…carcinoma,…Colorectal…and…non-colorectal…liver…metastases,…Biliary…tract…cancer,…
Benign…liver…tumors,…Cirrhosis,…Portal…hypertension,
Pancreatic…surgery,…Complex…biliary…surgery
(プログラム)
◦ 国 際 ビデオシンポジウム 4 VS4 基 調 講 演 (KL5)
◦ 特 別 企 画 3 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 5 演 者 (SL3-5-1)
TITLES
Assistant…Professor…of…Surgery…–…University…of…Paris:…1988-1992
Associate…Professor…of…Surgery…–…University…of…Paris:…1992-1996
Professor…of…Surgery…–…University…of…Paris:…1996-2006
First…Class…Professor…of…Surgery…–…University…of…Paris:…2006-
Professor…of…Surgery…–…Weill…Cornell…Medical…College:…2010-
Adjunct…Professor…of…Surgery…–…Columbia…University:…2010-
-131-

Jiahong Dong
Head…&…Professor
Hospital…&…Institute…of…Hepatobiliary…Surgery
Chinese…PLA…General…Hospital
Chinese…PLA…Medical…postgraduate…School,…China
Education
1977-1982:…
1983-1985:…
1989-1992:…
Jiangsu…Medical…College,…Jiangsu…Province,…P.R.…China,…Degree:…B.M.
…Department… of… Surgery,… Third… Military… Medical… University,… Chongqing,… Degree:… M.D.…
Thesis:…Changes…levels…of…prostaglandin…Es…and…cyclic…nucleotides…in…tissue…under…low-flow…
state
…Department… of… Surgery,… Third… Military… Medical… University,… Chongqing,… Degree:… Ph.D.…
Thesis:… Hepatic… metabolic… response… and… the… altered… control… mechanism… following…
experimental…biliary…sepsis
Professional Experience
1982-1983:… Intern,…First…Teaching…Hospital,…Xuzhou…Medical…College,…Jiangsu…Province
1983-1987:… Resident,…Southwest…Hospital,…Third…Military…Medical…University,…Chongqing
1987-1988:… …Chief…Resident,…Hepatobiliary…Surgery…Center,…Southwest…Hospital,…Third…Military…Medical…
University,…Chongqing
1989-1993:… …Attending… Surgeon,… Hepatobiliary… Surgery… Center,… Southwest… Hospital,… Lecturer… of…
Surgery,…Third…Military…Medical…University,…Chongqing
1994-1995:… …Attending…Surgeon,…Hepatobiliary…Surgery…Center,…Southwest…Hospital,…Associate…Professor…
of…Surgery,…Third…Military…Medical…University,…Chongqing
1996-Present:……Surgeon-in-Chief,…Hepatobiliary…Surgery…Center,…Southwest…Hospital,…Professor…of…Surgery,…
Third…Military…Medical…University,…Chongqing
1999-2006:… …Head…&…Professor,…Southwest…Hospital…&…Institute…of…Hepatobiliary…Surgery,…Third…Military…
Medical…University,…Southwest…Hospital,…Chongqing
2006-Present:……Head…&…Professor,…Hospital…&…Institute…of…Hepatobiliary…Surgery,…Chinese…PLA…General…
Hospital,…Chinese…PLA…Medical…postgraduate…School
(プログラム)
◦ 国 際 ビデオシンポジウム 4 VS4 基 調 講 演 (KL6)
◦ 特 別 企 画 3 肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー 5 演 者 (SL3-5-7)
-132-

Dong Wook Choi
Professor…and…Chairman,…
Department…of…Surgery,
Samsung…Medical…Center,
Sungkyunkwan…University…School…of…Medicine,…Korea
EDUCATION
1974.3-1980.2…:……
1981.3-1982.2…:……
1983.3-1990.2…:……
MD…degree,…College…of…Medicine,…Seoul…National…University…
Master’s…degree,…College…of…Medicine,…Seoul…National…University…
Ph.D.…degree,…College…of…Medicine,…Seoul…National…University…
CAREER
1981.3-1985.2…:…… Residency…of…General…Surgery…at…SNUH
1985.5-1988.4…:…… Director…of…General…Surgery,…Yusung…Sun…Hospital…
1988.5-2005.4…:…… Chief…for…HBP…surgery…section,…Korea…Caner…Center…Hospital
1991.8-1992.2…:…… Visiting…fellow…at…Pittsburgh…University…
1995.10-1995.11…:……Visiting…fellow…at…Kyoto…University,…Kyoto,…Japan
2002.11-2008.11…:……Member…for…scientific…committee…of…Korean…Surgical…Society
2003.5-2009.3…:…… Member…for…board…of…the…Korean…Association…of…HBP…Surgery…
2005.5-:…… Professor…of…surgery,…Samsung…Medical…Center,…
…
Sungkyunkwan…University…School…of…Medicine
2005.9-:…… Director…for…pancreatobiliary…cancer…center…of…SMCCC
2007.5-2009.4:…… Chairman…of…scientific…committee,…
…
Korean…Association…of…HBP…Surgery…
2008.3-2010.3:…… President…for…Korean…Pancreas…Surgery…Club
2009.5-2010.3:…… Vice…president…for…Korean…Association…of…HBP…Surgery
2010.3-2011.4:…… President…Elect…for…Korean…Association…of…HBP…Surgery
2010.11-:…… Chairman…for…Training…Committee…of……Korean…Surgical…Society
2011.4-:…… President…for…Korean…Association…of…HBP…Surgery
(プログラム)
◦International Collaboration Project Meeting ~Joint with Korea as our first step of JHBPS~ 司 会 (SL2)
◦ミニビデオワークショップ 2 司 会 (MVW2)
-133-

Jin-Young Jang
Associate…Professor,
Department…of…Surgery,…
Seoul…National…University…College…of…Medicine
Current Position:
2008…–…present……
2009…–…present…
…
2010…–…present……
2009…–…present……
2009…–…2011…
2008,…Mar…–…2009,…Feb……
Education:
1987,…Mar.…–…1994,…Feb.…
1997,…Mar.…–…1999,…Feb.…
1999,…Mar.…–…2001,…Aug.…
…Associate…Professor,…Department…of…Surgery,…Seoul…National…University…College…
of…Medicine
Member…of…international…guideline…for…pancreas…cystic…neoplasm…
(International…Association…of…Pancreatology)
Secretary,…Scientific…Committee,…The…Korean…Surgical…Society…
Member,…Scientific…Committee,…The…Korean…Society…of…Gastroenterology
Secretary…General,…Korean…Association…of…Hepato-biliary-pancreas…Surgery…
…Visiting… Assistant… Professor,… M.D.… Anderson… Cancer… Center,… University… of…
Texas,
M.D.……Seoul…National…University…College…of…Medicine,…Seoul,…KOREA
M.S.…Seoul…National…University…College…of…Medicine,…Seoul,…KOREA
Ph.D.…Seoul…National…University…College…of…Medicine,…Seoul,…KOREA
Postdoctoral Training:
1994,…Mar.…–…1995,…Feb.… Internship…in…Seoul…National…University…Hospital,…Seoul,…KOREA
1995,…Mar.…–…1999,…Feb.… …Residency… in… General… Surgery,… Seoul… National… University… Hospital,… Seoul,…
KOREA
1999,…Mar.…–…2001,…Feb… …Fellowship… in… Biliary… tract… &… pancreas… Surgery,… Seoul… National… University…
Hospital,…Seoul,…KOREA
Research Training:
2000,…Mar.…–…2001,…April…… …Researcher…in…Cancer…Research…Institute,…Seoul…National…University…College…of…
Medicine,…Seoul,…KOREA
2001,…April…–…2002,…Mar… Guest…Researcher…and…Visiting…scientist
……
…Genetic…division,…National…Cancer…Center,…Tokyo,…Japan
(プログラム)
◦International Collaboration Project Meeting ~Joint with Korea as our first step of JHBPS~ 演 者 (SL2-6)
◦ミニビデオワークショップ 2 発 表 (MVW2-1)
-134-

Hee Jung Wang
Professor…and…Chair…
Department…of…Sugery…
Ajou…University…and…Hospital,…Suwon,…Korea
Professor…Wang…obtained…his…medical…degree…from…the…Yonsei…University…College…of…Medicine…in…1981.…He…
then…undertook…studies…at…Inje…University…Seoul…Paik…Hospital,…achieving…cerification…of…surgeon…specialist…
in…1986,…followed…by…a…Master’s…degree…at…Inje…University…in…1992…and…a…PhD…at…the…same…in…1999.…In…1995,…
he…won…the…Travel…Grant…from…Japanese…Surgical…Society…for…his…research…into…the…role…of…eicosanoids…for…
postreperfusion…injury…in…canine…orthotopic…liver…transplantation.…
On…the…other…hands,…he…experienced…a…training…of…liver…transplantation…at…Pittsburgh…Liver…transplantation…
center…in… 1993.… He… moved…to… Ajou…University…Hospital…in… 1994,… and… started…‘liver…surgery…and…liver…
tansplantation… program’… in… 1995.… He… has… annually… performed… 150… hepatectomy… and… 30-40… liver…
transplantation…at…the…same…hospital.…He…has…been…chair…of…Korean…Cancer…Biomarker…Consortium…since…
2009,…and…his…interesting…field…is…the…development…of…novel…prognostic…gene…signature…after…liver…surgery…
for…HCC.…He…has…more…than…145…scientific…papers,…including…36…SCI…papers,…and…12…book…chapters.
Professional Appointments
1.…Professor…and…Chair,…Department…of…Surgery,…Ajou…University…School…of…Medicine…
2.…President,…The…Korean…Liver…Cancer…Study…Group…(2010.…7.…–…2011.…6.)
3.…President-elect,…The…Association…of…Korean…Hepato-Biliary-Pancreatic…Surgery…(2011.…3.…–…2013.…2.)
4.…Chair,…The…Korean…Cancer…Biomarker…Consortium
(プログラム)
◦International Collaboration Project Meeting ~Joint with Korea as our first step of JHBPS~ 演 者 (SL2-8)
◦ミニビデオワークショップ1 発 表 (MVW1-1)
-135-

Miin-Fu Chen
Professor…and…Chairman,…
Chang…Gung…Memorial…Hospital,…
Chang…Gung…University,…
Taoyuan,…Taiwan
Professor… Miin-Fu… Chen… was… born… in… 1942,… in… Taichung… Taiwan.……Graduated… from… National… Taiwan…
University…Medical…School…Taipei,…Taiwan…in…1967.…Received…surgical…residency…training…in…Department…of…
Surgery,…National…Taiwan…University…Hospital…from…1968…to…1972.……Joined…the…Department…of…Surgery,…
Chang…Gung…Memorial…Hospital…at…Lin-kou…since…1977…till…now.……Served…as…the…chairman,…Department…of…
Surgery…from…1979…to…1993.…Now…is…the…Professor…of…Surgery,…Chang…Gung…University…Medical…College.…
Served…as…the…superintendent…and…director…of…Chang…Gung…Memorial…Hospital…at…Lin-kou…from…2003…to…
2009.…Now…is…the…superintendent…Emeritus…of…Chang…Gung…Memorial…Hospital…since…March…2009…and…the…
distinguished…professor…of…Chang…Gung…University…since…January…2012.…Had…postgraduated…training…in…
Montreal…General…Hospital,…McGill…University…in…1981.……Had…the…Fellow…of…American…College…of…Surgeon…in…
1983,…member…of…Society…for…Surgery…of…Alimentary…Tract…(U.S.A.)…in…1998…and…active…member…of…IHPBA…
in…2000.…Served…as…President…of…Taiwan…Surgical…Association…from…2004…to…2006.
Primary…interesting…and…subspeciality…is…hepoto-biliary…and…pancreatic…surgery.……Had…published…more…than…
400…scientific…papers…including…original…and…reviewed…articles.…Elected…as…an…honorary…member…of…Asian…
Surgical…association…in…2009…and…Japanese…Society…of…Hepato-Biliary-Pancreatic…Surgery…in…2010.
(プログラム)
◦The First Japan-Taiwan International Collaboration Project Meeting
◦ミニビデオワークショップ 1 司 会 (MVW1)
-136-

理 事 長 講 演

PA-1 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 の 歩 みと 将 来 像
帝 京 大 学 医 学 部 名 誉 教 授
○… 高 田 忠 敬
1989 年 日 本 肝 胆 膵 外 科 フォーラムとして 発 足 、1993 年 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 と 名 称 が 変 更 され, 2005
年 に 日 本 胆 道 外 科 研 究 会 と 合 併 し、2011 年 4 月 からは、 一 般 社 団 法 人 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 となった。
私 は、1989 年 以 来 、 創 設 から 学 会 運 営 を 一 貫 して 行 ってきました。ここに、 本 学 会 が 幹 として 行 っている
事 業 の 概 略 とともに、 将 来 に 向 けてのメッセージを 述 べたい。
基 本 的 理 念 は、 日 本 における 肝 臓 胆 道 膵 臓 外 科 を 世 界 に 冠 たるものにしたいということと、 魅 力 ある 学 会
にしたいということです。 以 下 の 事 業 が、 本 幹 です。
1 . 高 度 技 能 専 門 医 制 度 の 確 立 と 普 及 :2011 年 度 に 初 めての 高 度 技 能 専 門 医 が 誕 生 しました。
2 .…Official…Journal:…Journal…of…Hepato-Biliary-Pancreatic…Sciences……
(2011 年 Impact…Factor…1.963)の 出 版
3 . 肝 胆 膵 外 科 領 域 における 共 同 プロジェクト 研 究
4 . 日 本 ー 韓 国 共 同 プロジェクト 研 究 、 日 本 ー 台 湾 共 同 プロジェクト 研 究
5 . 肝 門 部 ( 領 域 ) 胆 管 癌 規 約 の 作 成 と 出 版
6 . 胆 道 癌 の 取 り 扱 い 規 約 の 改 訂 出 版
7 . 胆 道 癌 診 療 ガイドラインの 改 訂 出 版
8 . 胆 道 癌 登 録
9 .データベースの 取 り 組 み
10. 学 術 会 議 の 国 際 化 への 道
-139-

会 長 講 演

PL-1 Liver Surgery Through Verification of Hypothesis
Department of Surgery, Hyogo College of Medicine
○…Jiro…Fujimoto
Although…HBP…surgeon…are…very…busy…without…exception…and…daily…surgical…clinical…work…urged…us…to…
concentrate… to… operation… and… patients,… I… believe… we… have… to… evolve… a… new… theory,… a… new… treatment…
method,… a… new… concept… in… our… surgical… field.……To… achieve… evolution,… the… best… way… is… to… construct… a…
hypothesis…and…verify…the…hypothesis.……Hypothesis…comes…to…us…by…surveying…and…studying…published…
articles… throughout,… or… by… learning… from… experience… of… daily… clinic.… If… the… steps… of… verifying… of… the…
hypothesis…are…faithful…and…accurate,…we…can…make…a…milestone…though…it…might…be…tiny,…in…surgery…in…spite…
of…the…results…of…the…hypothesis.……I…will…present…a…couple…of…my…favorite…works…of…hypothesis…in…liver…
surgery…fields.……The…first…is,…“Liver…volume…can…be…calculated…based…on…portal…circulation…and…the…volume…
estimated…is…approximate…to…actual…resected…liver…volume.”……A…novel…3D…hepatectomy…simulation…software…
was…established…(Patent…No:…283191)…and…it…reliably…predicted…an…accurate…liver…resection…volume,…cancerfree…
margin,… and… drainage… volume… of… hepatic… branches.……This… information… has… changed… operative…
procedures…in…liver…surgery…(1).……Second,…we…hypothesized…“Liver…cirrhosis…is…not…the…irreversible…end…
result…of…chronic…liver…disease…but…can…be…reversible…by…adequate…strategies.”……In…a…rat…model…of…lethal…liver…
cirrhosis…produced…by…liver-toxin,…gene…delivery…of…hepatocyte…growth…factor…rescued…the…rats…and…liver…
fibrosis…was… completely… diminished…(2).……Moreover,… induction…of… collagenase…or… blockage… of… TGF-β…
signaling…also…treated…liver…fibrosis.…Thus,…liver…cirrhosis…is…not…an…irreversible…disease…and…can…be…treated…
by…novel…approaches.……The…third…is,…“Adhesion…formation…after…abdominal…surgery…is…depend…on…both…
inflammatory…and…blood…coagulation,…and…immunological…mechanism…plays…a…key…role…for…adhesion.”……We…
established…an…abdominal…adhesion…mice…model…and…analyzed…molecular…mechanisms.……As…results,…IFN-γ…
produced…from…NKT…cells…plays…a…pivotal…role…for…adhesion…formation…through…differential…regulation…of…
PAI-1…and…tPA…(3).……This…mechanism…is…also…proven…hepatic…resection…model,…thus…might…be…a…ubiquitous…
mechanism… of… adhesion… formation… after… surgery.……I… hope… we… can… diminish… liver… fibrosis,… we… can… do…
operation… without… adhesion… formation,… and… it… contributes…a… lot… to… liver… surgery… field.……I… do… continue…
construction…of…hypothesis…and…verification…of…the…hypothesis.
…
(1)……Saito… S,… Yamanaka… J,… Miura… K,… Nakao… N,… Nagao… T,… Sugimoto… T,… Hirano… T,… Kuroda… N,… Iimuro… Y,…
Fujimoto…J.……A…novel…3D…hepatectomy…simulation…based…on…liver…circulation:…Application…to…liver…
resection…and…Transplantation.…Hepatology…2005;6:…1297-1304
(2)……Ueki… T,… Kaneda… Y,… Tsutsui… H,… Nakanishi… K,… Sawa… Y,… Morishita… R,… Matsumoto… K,… Nakamura… T,…
Takahashi…H,…Okamoto…E,…Fujimoto…J.……Hepatocyte…growth…factor…gene…therapy…of…liver…cirrhosis…in…
rats.……Nature Med…1999;5:…226-230……
(3)……Kosaka… H,… Yoshimoto… T,… Yoshimoto… T,… Fujimoto… J,… Nakanishi… K.……Interferon-g… is… a… therapeutic…
molecule…for…prevention…of…postoperative…adhesion…formation.…Nature Med 2008;…14:…437-441
-143-

プレナリーセッション

PS-1
大 腸 癌 肝 転 移 における 治 療 戦 略 - 遺 伝 子 変 異 情 報 を 基 盤
とした 治 療 戦 略 構 築 の 可 能 性 -
岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 消 化 器 外 科
○… 楳 田 祐 三 , 永 坂 岳 司 , 貞 森 裕 , 母 里 淑 子 , 篠 浦 先 ,
吉 田 龍 一 , 佐 藤 太 祐 , 信 岡 大 輔 , 内 海 方 嗣 , 吉 田 一 博 ,
八 木 孝 仁 , 藤 原 俊 義
【 緒 言 】 近 年 ,… 大 腸 癌 は 遺 伝 子 変 異 情 報 に 基 づいて 予 後 が 選 別 されつ
つある. 大 腸 癌 肝 転 移 についても 治 療 成 績 の 向 上 にはPredictive/
Prognostic…Biomarkerの 確 立 や 術 前 ・ 術 後 化 学 療 法 の 適 応 選 別 といっ
た 治 療 法 の 個 別 化 が 課 題 であり,そのための 遺 伝 子 背 景 の 把 握 は 肝 要
と 思 われる.
【 目 的 】 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 標 本 の 遺 伝 子 解 析 を 行 い,… 遺 伝 子 変 異 情 報
を 基 盤 とした 大 腸 癌 肝 転 移 の 治 療 戦 略 構 築 の 可 能 性 を 検 討 する.
【 対 象 、 方 法 】 対 象 は 肝 転 移 切 除 126 例 ,… 切 除 病 巣 固 定 標 本 より 遺 伝 子
抽 出 ・ 解 析 可 能 であった100 例 ( 検 出 率 79%). 遺 伝 子 変 異 について
Microsatelite…instability(MSI)をMultiplex…PCR 法 ,KRAS/BRAF 変 異
をDirect…sequence 法 にて 解 析 した.
【 結 果 】 肝 転 移 全 例 がNon-MSIを 示 しMSI 癌 は 皆 無 、 両 野 生 型 70
例 ,KRAS 変 異 27 例 ,BRAF 変 異 3 例 であった. 年 齢 , 性 別 , 原 発 巣 進 行 度 , 治
療 法 に 遺 伝 子 背 景 による 有 意 差 なし、KRAS/BRAF 変 異 は 原 発 巣 右
側 癌 に 多 い 傾 向 を 認 めた. 術 前 に 根 治 切 除 困 難 と 判 断 された33 例 に 術
前 化 学 療 法 ,… 術 後 85 例 に 補 助 化 学 療 法 施 行 、 観 察 期 間 中 の 分 子 標 的 治
療 薬 使 用 は7 例 . 予 後 解 析 において,… 無 再 発 生 存 率 (1/3/5 年 )は 両 野 生 型
63/31/22%,…KRAS 変 異 53/37/37%,…BRAF 変 異 0/0/0%で,…BRAF 変 異
は 両 野 生 型 ・KRAS 変 異 に 比 して 予 後 不 良 であった.… 生 存 率 (1/3/5 年 )
は,… 両 野 生 型 94/77/65%,…KRAS 変 異 85/54/43%,…BRAF 変 異 33/0/0%で,…
BRAF/KRAS 変 異 は 両 野 生 型 に 比 して 有 意 に 予 後 不 良 であった.…【 考
察 】MSI 大 腸 癌 は 転 移 を 起 こしにくく,… 肝 転 移 はNon-MSI 癌 を 原 発 母
地 とする. 肝 転 移 において,…KRAS 変 異 は 野 生 型 に 比 し 予 後 不 良 であり,…
抗 EGFR 抗 体 使 用 の 制 約 があることを 加 味 すると,… 補 助 化 学 療 法 含 め
積 極 的 治 療 方 針 を 検 討 すべき 群 と 推 測 される.Non-MSI/BRAF 変 異 肝
転 移 は,… 少 数 ながら 予 後 不 良 であり,… 注 目 す べ きPoor…prognostic…
biomarkerとして 症 例 集 積 と 検 討 を 要 する. 従 来 の 臨 床 学 的 予 後 不 良 因
子 に 加 え,… 遺 伝 子 変 異 情 報 を 踏 まえた 治 療 戦 略 構 築 は,… 次 世 代 の 革 新
的 な 大 腸 癌 肝 転 移 治 療 法 確 立 への 可 能 性 を 秘 めている.
PS-2
膵 管 ロストステントの 体 内 動 態 についての 検 討
1
帝 京 大 学 外 科 、 2 富 岡 総 合 病 院 外 科
○… 門 脇 晋 1
, 三 浦 文 彦 1
, 天 野 穂 高 1
, 豊 田 真 之 1
, 和 田 慶 太 1
,
渋 谷 誠 1
, 前 野 佐 和 子 1
, 高 田 忠 敬 1 1
, 佐 野 圭 二
【 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 膵 空 腸 粘 膜 吻 合 部 にロストステ
ントを 留 置 した 症 例 をretrospectiveに 検 討 し、ロストステントの 体 内
動 態 と 続 発 症 について 検 討 したので、 報 告 する。【 対 象 と 方 法 】 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した637 例 中 、ロストステントを 留 置 し1 年 以 上
経 過 観 察 が 可 能 だった50 例 を 対 象 とした。ステントは5-0モノフィラ
メント 吸 収 糸 で 吻 合 部 に 固 定 した。ステントの 位 置 確 認 は、 単 純 レン
トゲン、CTで 行 った。ステントの 体 内 停 滞 の 危 険 因 子 、 続 発 症 につ
いて 検 討 した。【 結 果 】 最 終 確 認 の 時 点 で 体 外 排 出 が 確 認 されたのは
35 例 、 排 出 までの 期 間 は0.7~51.1か 月 で、 平 均 13.3±13.7か 月 だった。
術 後 1 年 以 内 に 体 外 排 出 を 確 認 できた 排 出 群 21 例 と、 術 後 1 年 の 時 点 で
体 内 に 滞 留 していた 滞 留 群 29 例 を 比 較 検 討 した。 滞 留 群 では、14 例 で
術 後 1 年 以 降 にステントが 体 外 に 排 出 されたが、 最 終 確 認 部 位 は 膵 管
が8 例 、 胆 管 が4 例 、 拳 上 空 腸 が3 例 だった。 膵 管 内 停 留 の2 例 に 膵 炎 が、
胆 管 内 迷 入 の 各 1 例 に 胆 管 炎 、 肝 膿 瘍 が 発 症 した。 単 変 量 解 析 では、
年 齢 75 歳 以 上 、 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 5 針 以 上 、ステント 径 5Fr 以 上 が 有
意 に 滞 留 群 に 多 かった。 性 別 、 糖 尿 病 の 有 無 、 開 腹 手 術 歴 の 有 無 、 幽
門 温 存 の 有 無 、 血 管 合 併 切 除 の 有 無 、 出 血 量 、 膵 実 質 空 腸 漿 膜 筋 層 縫
合 法 、 主 膵 管 径 、ステントの 種 類 ( 節 の 有 無 )、ステントの 長 さ、 膵 管
径 、ステント 径 / 膵 管 径 、GradeB 以 上 の 膵 液 漏 の 有 無 、 胆 管 ステント
の 有 無 、 術 後 在 院 日 数 、 術 後 の 排 便 回 数 は 両 群 に 差 がなかった。 多 変
量 解 析 では、ステント 径 5Fr 以 上 が 体 内 停 滞 の 唯 一 の 独 立 した 危 険 因
子 だった。【 結 論 】 膵 管 ロストステントは、 術 後 1 年 後 に 半 数 以 上 が 体
内 に 滞 留 していた。ステントの 滞 留 ・ 迷 入 により 膵 炎 、 胆 管 炎 、 肝 膿
瘍 を 発 症 した 症 例 を 認 めた。ステント 体 内 停 留 の 危 険 因 子 はステント
径 5Fr 以 上 だった。
PS-3
Full-doseGemcitabine/Radiationによる 膵 癌 術 前 治
療 が 臨 床 経 過 に 及 ぼす 影 響
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 庄 雅 之 , 赤 堀 宇 広 , 野 見 武 男 , 山 戸 一 郎 , 童 仁 ,
北 東 大 督 , 川 口 千 尋 , 安 田 里 司 , 木 下 正 一 ,
中 島 祥 介
【 目 的 】 膵 癌 予 後 向 上 に 向 けて 術 前 治 療 が 注 目 されている. 特 に 術 前
化 学 放 射 線 治 療 NACRTの 有 効 性 を 示 唆 する 報 告 が 散 見 されるが, 安
全 面 からの 検 証 は 十 分 ではない. 今 回 Full-dose…Gemcitabine(GEM)/
体 外 照 射 併 用 NACRTの 安 全 性 および 有 用 性 について, 栄 養 指 標 , 術
後 合 併 症 , 補 助 化 学 療 法 などから 多 角 的 に 検 証 した.
【 方 法 】2008 年 以 降 NACRT(GEM1000mg/m …2… +50Gy 照 射 )を 導 入 し,
膵 癌 61 例 ( 平 均 65.1 才 , 男 女 比 1.44:1)に 施 行 .NACRTの 有 害 事 象 ,
施 行 前 後 のPNI(Prognostic…nutritional…index)を 術 前 評 価 項 目 として
検 討 .さらに2004 年 以 降 のNACRT 非 施 行 73 例 を 対 照 として, 手 術 時 間 ,
出 血 量 , 術 後 合 併 症 等 について 周 術 期 評 価 を 行 うとともに, 組 織 学 的
抗 腫 瘍 効 果 を 検 証 した.また 術 後 6ヵ 月 PNI 値 , 術 後 補 助 化 学 療 法 実
施 状 況 を 術 後 評 価 項 目 とした.
【 結 果 】(1)NACRT 有 害 事 象 :NACRT 完 遂 率 は96.7%. 治 療 中
Grade3/4のWBC/Neu/Hb/Plt 低 下 を 各 々51/51/7/5%,ALT 上 昇 を
10%に 認 めたが, 重 篤 なものはなかった.PNIはNACRT 前 48.3, 施 行
後 43.0と 有 意 に 低 下 し た.(2) 周 術 期 への 影 響 : 手 術 時 間 (PD;
NACRT 群 376 分 , 対 照 群 374 分 ,DP;NACRT 群 280 分 , 対 照 群 232 分 ),
出 血 量 (PD;NACRT 群 1553ml, 対 照 群 1216ml,DP;NACRT 群 940ml,
対 照 群 647ml)には 統 計 学 的 有 意 差 を 認 めなかった. 術 後 合 併 症 は
NACRT 群 36%で, 対 照 群 51%に 比 し 低 い 傾 向 があり, 特 に 膵 液 漏 は
19.7%で 対 照 群 34.2%に 比 べ 有 意 に 低 かった. 術 後 在 院 日 数 は33.8 日 で,
対 照 群 44.9 日 に 比 し 有 意 に 短 かった.NACRT 群 で 在 院 死 を2 例 (3.6%)
認 めた.(3)NACRT 組 織 学 的 抗 腫 瘍 効 果 :リンパ 節 転 移 は21.3%で,
対 照 群 56.2%に 比 し 有 意 に 少 なく, 膵 外 神 経 叢 浸 潤 は9.8%のみで,R0
手 術 を90.2%に 達 成 し 得 た.(4) 術 後 経 過 への 影 響 : 術 後 補 助 化 学 療 法
開 始 までの 期 間 は52 日 で, 対 照 群 40 日 に 比 べて 有 意 に 長 かった. 術 後
6ヵ 月 PNI 値 37.4と 術 前 値 43.0に 比 べ 有 意 に 低 下 した. 対 照 群 でも 術 後
6ヵ 月 値 41.7( 術 前 値 47.6)と 低 下 していたが,NACRT 群 よりは 良 好 で
あった.
【 結 論 】Full-dose…GEM/ 照 射 併 用 NACRT 後 手 術 はほぼ 安 全 に 施 行 可
能 で, 高 い 局 所 制 御 効 果 が 得 られた. 一 方 , 稀 に 重 篤 化 する 可 能 性 が
あり, 補 助 化 学 療 法 の 実 施 には 課 題 が 認 められた.
-147-

教 育 セミナー

ES1-1-1
医 の 倫 理
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 金 沢 医 療 センター 外 科
○… 萱 原 正 都
最 近 の 医 療 界 では 生 殖 医 療 、 移 植 医 療 、 遺 伝 子 医 療 などに 関 して 多
様 性 のある 様 々な 倫 理 的 な 問 題 がみられる。 医 の 倫 理 は 生 命 倫 理 、 生
物 学 的 倫 理 と 関 連 しているが、 医 の 倫 理 は 医 療 行 為 の 本 質 的 な 構 成 要
素 である。 個 人 の 尊 重 、インフォームド・コンセント、 守 秘 義 務 など
の 倫 理 原 則 は 医 師 ・ 患 者 関 係 の 基 本 である。しかしながら、ある 状 況
のなかで 何 が 正 しい 方 法 かに 関 して、 医 師 、 患 者 、 患 者 家 族 、その 他
の 医 療 従 事 者 が 合 意 できないこともある。 治 療 を 第 一 義 とするとして
も、いかなる 治 療 を 選 ぶべきかについて、 判 断 を 要 する 状 況 が 増 えて
いる。 医 師 は 何 が 正 しい 行 動 かを 自 分 で 決 めなくてはならないし、 現
代 では 判 断 の 原 則 についての 公 開 性 が 求 められている。また、 医 療 と
相 性 の 悪 い 経 済 との 関 係 も 無 視 できない。 本 講 演 では 医 の 倫 理 に 関
する 総 論 について、1. 医 の 倫 理 の 特 徴 、2. 医 師 と 患 者 の 関 係 、3. 医 師
と 社 会 ・ 経 済 との 関 係 、4. 医 師 と 医 療 関 係 者 との 関 係 、5. 倫 理 と 医 学
的 研 究 などについて 述 べたい。 医 学 の 本 質 的 な 使 命 は 最 も 危 険 性 が 低
く、 最 小 の 対 価 で 患 者 と 社 会 に 最 大 の 恩 恵 をもたらすことであり、 患
者 にとって 大 きな 不 幸 は 無 知 な 医 師 によって 診 察 されることであるこ
とを 忘 れてはならない。
ES1-2-1
肝 ・ 胆 道 ・ 膵 癌 の 化 学 療 法 ・ 分 子 標 的 治 療
杏 林 大 学 腫 瘍 内 科
○… 古 瀬 純 司
肝 、 胆 道 、 膵 癌 の 治 療 戦 略 において、がん 化 学 療 法 の 役 割 が 益 々 大 き
くなってきている。 本 セミナーではこれらの 疾 患 に 対 する 化 学 療 法 に
ついて 分 子 標 的 治 療 を 含 めた 現 状 と 課 題 について 述 べる。 肝 癌 におい
ては、プラセボ 対 照 による 第 3 相 試 験 の 結 果 、ソラフェニブが 局 所 治
療 の 適 応 とならない 進 行 肝 細 胞 癌 に 対 する 標 準 治 療 として 広 く 用 いら
れている。 承 認 された 当 初 、 手 足 皮 膚 反 応 や 肝 障 害 などの 有 害 事 象 や
早 期 死 亡 など、 安 全 管 理 や 適 正 使 用 が 問 題 となったが、 早 期 の 副 作 用
対 策 やチーム 医 療 により 完 全 管 理 が 確 立 されてきている。さらに、
TACEや 切 除 などの 局 所 治 療 の 補 助 療 法 としての 適 応 拡 大 が 試 みられ
ている。 一 方 、 高 齢 者 やChild-Pugh…Bでの 適 応 など 課 題 も 依 然 多 い。
ソラフェニブに 続 く 多 くの 薬 剤 が 開 発 されているが、 未 だ 新 しい 薬 剤
は 出 てきていない。 胆 道 ・ 膵 癌 の 切 除 不 能 例 や 再 発 例 に 対 する 標 準 治
療 は 全 身 化 学 療 法 であり、 塩 酸 ゲムシタビン(GEM)がkey…drugとし
て 広 く 用 いられている。しかし、その 治 療 成 績 は 十 分 なものとはいえ
ず、 多 くの 新 しい 治 療 法 の 試 みが 行 われてきた。 膵 癌 では、GEM、
S-1、GEM+S-1(GS 療 法 )による 大 規 模 な 第 3 相 試 験 が 行 われ、GEMに
対 するS-1の 非 劣 性 が 証 明 されたが、GS 療 法 の 優 越 性 は 証 明 されな
かった。 分 子 標 的 薬 としてはGEM+エルロチニブが 承 認 されているが、
間 質 性 肺 炎 の 管 理 など 制 限 も 多 い。 新 しい 分 子 標 的 薬 として、 抗
IEGFR 抗 体 薬 などの 国 際 治 験 も 行 われており、 今 後 の 結 果 に 期 待 し
たい。 胆 道 癌 においては 大 規 模 な 第 3 相 試 験 の 結 果 、GEM+CDDP 併
用 療 法 (GC 療 法 )が 標 準 治 療 として 確 立 した。さらにS-1とGS 療 法 の 第
2 相 比 較 試 験 によりGSがより 有 望 と 報 告 され、 今 後 、GC 療 法 との 第 3
相 試 験 が 予 定 されている。 一 方 、 分 子 標 的 薬 の 開 発 は 海 外 でいくつか
行 われているが、 適 応 承 認 に 向 けた 臨 床 試 験 は 全 く 行 われていないと
いっても 過 言 ではない。 肝 ・ 胆 道 ・ 膵 癌 は 予 後 不 良 の 疾 患 であり、 従
来 の 化 学 療 法 では 限 界 がある。 新 しい 分 子 標 的 薬 の 開 発 ・ 導 入 による
予 後 の 改 善 が 期 待 される。
ES1-2-2
肝 癌 および 膵 癌 に 対 する 重 粒 子 線 の 現 状 と 展 望
放 射 線 医 学 総 合 研 究 序 重 粒 子 医 科 学 センター 病 院
○… 山 田 滋 , 篠 藤 誠 , 遠 藤 悟 史 , 安 田 茂 雄 , 今 田 浩 史 ,
鎌 田 正
重 粒 子 線 は 陽 子 線 のシャープな 線 量 分 布 と 中 性 子 線 の 強 力 な 殺 細 胞 効
果 を 有 する 放 射 線 である。 放 射 線 医 学 総 合 研 究 所 では1994 年 より 重 粒
子 線 を 用 いて 固 形 がんに 対 する 治 療 を 施 行 し、2012 年 1 月 までに 約
6500 例 の 治 療 を 実 施 してきた。その 治 療 結 果 から 従 来 放 射 線 抵 抗 性 で
あったがん( 腺 癌 系 や 肉 腫 系 )に 対 しても 極 めて 高 い 局 所 制 御 率 が 得 ら
れてきた。… 肝 細 胞 癌 に 対 する 重 粒 子 線 治 療 は1995 年 6 月 から 臨 床 試 験
が 開 始 され2011 年 2 月 までに403 例 が 治 療 された。15 回 →12 回 →8 回 →4
回 →2 回 の 順 で、これらの 分 割 法 の 安 全 性 と 有 用 性 が 確 かめられた。2
回 /2 日 照 射 法 で 治 療 し、6 月 以 上 経 過 した110 例 の 解 析 では、3 度 以 上
の 重 篤 な 急 性 期 障 害 は 認 められず、37GyEより 高 い 線 量 では3 年 局 所
制 御 率 88%と3 年 生 存 率 73%と 高 い 有 効 性 が 示 された。… 手 術 不 能 であ
る 局 所 進 行 膵 臓 癌 に 対 する 重 粒 子 線 の 臨 床 試 験 が2003 年 4 月 より 開 始
され、2012 年 2 月 まで38.4-52.8GyE/12… 回 /3 週 間 の 線 量 分 割 法 で47 例 に
治 療 が 行 われた。 本 試 験 から 正 常 組 織 障 害 は 極 めて 低 い 傾 向 であった。
局 所 制 御 率 は 高 い 効 果 が 示 されたが、 生 存 率 は 満 足 すべき 数 字 が 得 ら
れなかった。この 原 因 は、 肝 などへの 遠 隔 転 移 の 早 期 出 現 が 原 因 と 考
えられた。これよりGemcitabine(GEM)・ 重 粒 子 線 同 時 併 用 療 法 の 第
I/II 相 試 験 が2006 年 4 月 より 開 始 された。GEM1000mg/m2 併 用 群 でも
DLTの 発 生 率 は 低 く 順 調 に 線 量 増 加 が 行 われた。まだ 十 分 な 期 間 観
察 されていないが、GEM1000mg/m2+ 重 粒 子 線 45.6GyE 以 上 投 与 群 41
例 では2 年 生 存 率 が67%と 良 好 な 結 果 であった。 2003 年 4 月 より 開 始
された 膵 臓 癌 に 対 する 術 前 炭 素 イオン 線 治 療 臨 床 試 験 は8 回 /2 週 間 で
施 行 された。2009 年 8 月 までに25 例 に 対 し、30GyEから36.8GyEまで
線 量 増 加 をおこなった。 現 在 までのところ、 消 化 管 ・ 骨 髄 ・ 皮 膚 等 に
重 篤 な 副 作 用 を 認 めていない。 切 除 例 は20 例 (80%)で、 切 除 例 の5 年
生 存 率 は52%と 極 めて 良 好 な 結 果 が 得 られている。… 重 粒 子 線 は 肝 癌
および 膵 癌 において 患 者 に 過 大 な 負 担 をかけることなく 治 療 成 績 を 向
上 させることが 示 された。
ES1-2-3
膵 臓 がんの 集 学 的 治 療
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院
○… 小 菅 智 男
膵 臓 がんは 切 除 可 能 であっても 長 期 予 後 が 不 良 であったため、 切 除
手 術 と 補 助 療 法 を 組 み 合 わせた 集 学 的 治 療 の 試 みが 古 くからなされて
きた。しかし、そのほとんどは 少 数 例 の 経 験 や 医 師 の 個 人 的 な 期 待 に
基 づくものであった。 効 果 や 有 害 事 象 を 総 合 して 患 者 の 利 益 になるか
どうかについては 検 証 するためにはランダム 化 比 較 試 験 (RCT)を 行
う 必 要 がある。しかし、 膵 臓 がんについては 切 除 手 術 の 症 例 を 多 数 集
積 することが 困 難 であったため、 信 頼 できるエビデンスはなかなか 得
られなかった。
膵 臓 がんの 集 学 的 治 療 に 関 する 最 初 のRCTは 米 国 のGITSGが1985
年 に 発 表 した 術 後 補 助 化 学 放 射 線 療 法 に 関 するものであった。この 試
験 では、5FUを 用 いた 術 後 化 学 放 射 線 療 法 が 有 効 とされたが、 臨 床 試
験 の 質 には 問 題 があった。その 後 も 補 助 療 法 に 関 するRCTの 実 施 数
は 少 なく、その 結 果 はまちまちであったため、 膵 臓 がんの 補 助 療 法 は
長 年 に 渡 って 標 準 治 療 として 確 立 しなかった。
この 状 態 を 変 えたのはゲムシタビンである。 非 切 除 進 行 膵 がんに 対
する 治 療 薬 としてゲムシタビンが5FUに 取 って 代 わったことを 受 け、
ゲムシタビンを 用 いた 補 助 化 学 療 法 について 臨 床 試 験 が 行 われた。ド
イツとオーストリアで 行 われたCONCO-001 試 験 ではゲムシタビンの
有 用 性 を 示 す 結 果 が 報 告 された。 日 本 でもほぼ 同 時 期 にJSAP-02 試 験
が 行 われ、CONCO-001 試 験 と 類 似 した 結 果 が 得 られた。これにより、
ゲムシタビン 単 剤 による 術 後 補 助 化 学 療 法 が、 切 除 可 能 膵 がんに 対 す
る 標 準 治 療 として 確 立 した。 術 後 補 助 療 法 に 関 しては 多 剤 併 用 化 学 療
法 についてのRCTが 数 多 く 行 われるようになってきた。 本 邦 では、
S-1の 位 置 づけを 検 証 するための 臨 床 試 験 が 行 われている。
膵 臓 がんの 補 助 療 法 として 確 立 したのは 今 のところ 術 後 補 助 化 学 療
法 のみである。 最 近 、 術 前 補 助 療 法 の 試 みが 数 多 くなされるようになっ
てきた。しかし、その 有 用 性 については 十 分 なエビデンスが 得 られて
いない。 倫 理 的 な 問 題 を 起 こさないためにも、 大 規 模 なRCTによる
検 証 が 必 要 である。 化 学 療 法 のほかには 免 疫 療 法 についての 検 討 が 進
められつつあり、その 成 果 が 期 待 されている。
-151-

ES2-1
歴 史 と 術 式 の 開 拓 ・ 変 遷
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 山 本 雅 一
第 2 次 世 界 大 戦 後 に 近 代 肝 臓 外 科 の 大 きな 進 歩 がみられた。それまでは、
解 剖 学 的 な 肝 切 除 は 施 行 されず、 症 例 も 少 なく、 肝 切 除 技 術 も 未 熟 で
あった。1950 年 以 降 、 局 所 解 剖 の 理 解 、 画 像 診 断 の 進 歩 、 肝 機 能 評 価 、
周 術 期 管 理 の 進 歩 、 各 種 デバイスの 開 発 と 相 まって 肝 臓 外 科 は 大 きな
変 遷 を 遂 げた。 術 式 を 中 心 に 考 えると、 肝 臓 脈 管 へのアプローチ、 肝
離 断 方 法 、 血 行 遮 断 、 肝 移 植 、 鏡 視 下 肝 切 除 などが 注 目 される。 脈 管
ア プ ロ ー チ と し てcontrolled…method… があり、1952 年 フランスの
Lortat-Jacobらの 報 告 が 世 界 で 最 初 であるとされている。しかし、
Foster…とBermanは 著 書 Solid…liver…tumorsの 中 で、1949 年 日 本 の 本 庄
らが 初 めてのcontrolled…methodによる 右 肝 切 除 に 成 功 したと 紹 介 し
た。 台 湾 のLinら(1958)はfinger…fracture 法 にて 肝 実 質 を 離 断 後 の 肝
門 部 グリソン 系 脈 管 … 処 理 について 報 告 した。さらにCouinaud(1985),…
高 崎 (1984)が 肝 実 質 を 離 断 せずに 肝 門 部 グリソン 鞘 へのアプローチに
ついて 報 告 した。 高 崎 は、 肝 門 部 あるいは 肝 区 域 境 界 部 からからグリ
ソン 鞘 3 次 分 枝 へのアプローチ、 幕 内 ら(1985)は 術 中 超 音 波 下 に 肝 内
グリソン 鞘 を 穿 刺 し、 染 色 することで 切 除 範 囲 を 同 定 するsubsegmentectomyについて
報 告 し、 肝 臓 の 系 統 的 切 除 がほぼ 完 成 した。
離 断 の 方 法 として、クランプ 鉗 子 を 用 いた 離 断 が、 中 山 (1958)、
Longmire(1971)、Lin(1973)らから 報 告 されている。 肝 離 断 の 方 法 は、
finger…fracture 法 、ペアンクラッシュ 法 、さらにはマイクロ 波 による
pre-coagulation、CUSAと 変 遷 した。 肝 離 断 アプローチとして 香 港 の
ST…Fanら(1996)によるanterior…approachが 報 告 されているが、これ
についても1984 年 に 高 崎 らが 巨 大 肝 がんに 対 する 肝 切 除 の 方 法 として
すでに 報 告 していた。Belghiti… ら(2001)のhanging…maneuverも 肝 離
断 には 有 用 で、これらの 技 術 が 鏡 視 下 肝 切 除 でも 活 用 されている。 鏡
視 下 肝 切 除 の 発 展 に 伴 い、 各 種 エネルギーデバイスの 開 発 がなされ、
これらのデバイスは 開 腹 肝 切 除 にても 使 用 されるようになった。 今 後
は 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 、あるいはロボット 肝 切 除 も 視 野 に 入 っている。
ES2-2
硬 変 肝 の 切 除 と 肝 再 生
兵 庫 医 科 大 学 外 科 ・ 肝 胆 膵 外 科
○… 飯 室 勇 二
肝 悪 性 腫 瘍 の 外 科 切 除 においては、 腫 瘍 の 完 全 切 除 と 残 肝 機 能 の 温 存
との 両 立 が 最 低 条 件 である。 後 者 の 条 件 で 問 題 になるのが、 非 腫 瘍 部
背 景 肝 の 機 能 障 害 であり、ウイルス 性 肝 炎 の 遷 延 などによる 肝 硬 変 が
その 代 表 である。 肝 硬 変 を 伴 う 肝 細 胞 癌 の 治 療 として 肝 移 植 が 選 択 肢
としてあげられるが、ドナーの 確 保 が 必 ずしも 容 易 ではなく、また 移
植 可 能 な 人 工 肝 臓 の 確 立 に 至 っていない 現 在 、 硬 変 肝 に 対 する 外 科 切
除 の 必 要 性 は 依 然 残 されているものと 考 える。 過 去 30 年 以 上 、 肝 臓 外
科 医 を 中 心 に、 肝 予 備 能 の 評 価 に 基 づく 安 全 な 切 除 範 囲 の 検 討 がなさ
れ、 現 在 ある 一 定 の 見 解 が 得 られている。さらに、 近 年 3D 画 像 解 析
の 進 歩 とアシアロシンチグラフィーの 普 及 により、 両 者 の 統 合 画 像 か
ら、 個 々の 症 例 における 領 域 別 残 肝 機 能 評 価 が 可 能 となっており、 検
査 手 技 の 煩 雑 さはあるものの、 客 観 的 残 肝 機 能 評 価 として 有 用 である
と 考 える。 硬 変 肝 の 実 際 の 切 除 においては、 肝 線 維 化 の 進 行 に 伴 う 肝
実 質 の 硬 化 のため、 脈 管 (とくに 肝 静 脈 )と 肝 実 質 の 分 離 が 非 硬 変 肝 と
比 べ 難 しくなり、 結 果 として 術 中 出 血 量 が 増 加 する 傾 向 にある。また、
肝 臓 の 脱 転 操 作 に 伴 う 肝 周 囲 リンパ 組 織 の 切 離 により、 術 後 腹 水 およ
び 胸 水 の 貯 留 が 問 題 となることが 少 なくない。したがって、 硬 変 肝 の
切 除 においては、 切 除 範 囲 の 慎 重 な 検 討 に 加 え、 如 何 に 術 後 胸 腹 水 を
来 しにくい 切 除 戦 略 を 立 てるかが 重 要 である。 肝 外 科 切 除 の 前 提 は、
肝 臓 が 再 生 する 臓 器 であることにある。しかし、 肝 線 維 化 の 進 行 に 伴
い、 肝 再 生 能 が 低 下 することが 知 られている。 硬 変 肝 における 肝 細 胞
自 体 の 増 殖 能 は 低 下 していないという 報 告 もあり、 併 存 する 線 維 化 が
切 除 後 肝 再 生 の 抑 制 因 子 になっていることが 容 易 に 推 測 される。 高 度
線 維 化 の 治 療 は 現 時 点 では 困 難 であるが、C 型 慢 性 肝 炎 患 者 に 対 する
IFN 治 療 やB 型 慢 性 肝 炎 患 者 に 対 する 核 酸 アナログ 治 療 により、 肝 線
維 化 が 改 善 することが 報 告 されている。したがって、 肝 炎 ウイルスに
起 因 する 硬 変 肝 においては、 外 科 切 除 後 の 抗 ウイルス 治 療 も 重 要 な 課
題 である。 今 後 、 移 植 可 能 な 人 工 肝 臓 が 確 立 されるまでの 間 、 硬 変 肝
における 肝 切 除 の 検 討 は 引 き 続 き 重 要 な 課 題 と 考 える。
ES2-3
肝 門 板 の 局 所 解 剖 に 基 づく 肝 切 除
信 州 大 学 外 科
○… 宮 川 眞 一
Couinaudは 肝 臓 の 鋳 型 標 本 から 肝 実 質 を 取 り 除 いた 時 に、 肝 下 面 ( 肝
門 )に 残 こる4つの 厚 い 線 維 性 結 合 組 織 塊 をplate…system(gallbladder…
plate,…hilar…plate,…umbilical…plate,…Arantius…plate)と 名 付 け た。
Couinaudはこのplate…systemはWalaeus… が 記 載 した 肝 門 の 厚 い 結 合
組 織 、すなわちvasculobiliary…sheathが 主 体 であると 述 べているが、
近 年 、HayashiらはCouinaud…がvaginal…ductuliと 呼 んだ 胆 管 周 囲 腺 が
門 脈 臍 部 から 右 門 脈 前 後 区 域 枝 分 岐 部 まで 広 がっており、これが
plate…system… の 芯 となっている 可 能 性 を 指 摘 している。これらの
plateの 下 面 ( 内 部 )には 肝 動 脈 、 門 脈 、 胆 管 が 複 雑 に 走 行 しているが、
plateの 上 面 は 肝 実 質 とGlisson 鞘 (portal…pedicle)のみであり、plateの
上 面 ではGlisson 鞘 単 位 で 考 える 限 り 解 剖 学 的 な 扱 いが 簡 単 になる。
すなわち 肝 動 脈 、 門 脈 、 胆 管 はGlisson 鞘 に 包 まれてplateから 肝 内 に
向 かうので、 肝 切 除 を 行 う 際 に、 動 門 脈 胆 管 をそれぞれ 分 けて 処 理 を
しなくてもよい 場 合 、すなわち 肝 門 部 まで 癌 が 及 んでいない 肝 細 胞 癌
や 転 移 性 肝 癌 に 対 する 肝 切 除 では、hilar…plate( 肝 門 板 )より 上 面 で 処
理 を 行 う(グリソン 一 括 処 理 ) 肝 切 除 が 簡 便 な 方 法 である。hilar…plate
( 肝 門 板 )は 肝 門 を 覆 い、その 右 縁 は 門 脈 右 枝 本 幹 の 右 端 であり、 左 縁
は 横 走 部 の 左 端 であり、 後 側 には 尾 状 葉 に 向 かうcaudate…pedicleが 数
本 ある。 前 記 の 腫 瘍 に 対 する 左 肝 切 除 では、 肝 門 板 の 頭 側 には 肝 臓 内
に 向 かう 脈 管 は 何 もないので、 背 側 に 存 在 するcaudate…pedicleを 損 傷
しないように 肝 門 板 と 肝 臓 の 間 を 横 走 部 で 剥 離 すれば、ほとんど 出 血
させることなく 短 時 間 で 左 肝 に 向 かう 動 門 脈 胆 管 を 一 括 して 確 保 でき
る。 一 方 、 肝 門 板 の 右 側 は 短 いためこれを 確 保 するのは 難 しいので、
右 肝 に 向 かう 動 門 脈 胆 管 を 一 括 して 処 理 するには、 前 区 域 と 後 区 域 の
Glisson 鞘 を 個 別 に 確 保 する 必 要 がある。これに 対 し、 肝 門 部 胆 管 癌
や 生 体 肝 移 植 などでは、 肝 動 脈 、 門 脈 、 胆 管 をそれぞれ 分 けて 処 理 す
るため、 肝 門 板 の 下 面 で、それぞれの 脈 管 を 剥 離 、 同 定 する 必 要 があ
る。
ES3-1
発 生 学 に 基 づいた 膵 ・ 胆 道 癌 の 進 展 経 路
金 沢 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 再 生 外 科
○… 太 田 哲 生
… 膵 ・ 胆 道 癌 の 進 展 経 路 に 関 するいくつかの 事 実 誤 認 ( 常 識 の 嘘 )が 現
在 の 外 科 治 療 成 績 の 向 上 を 大 きく 阻 んでいると 思 われる。そこで、 本
セミナーでは 合 理 的 な 膵 ・ 胆 道 癌 根 治 手 術 (D2 郭 清 )を 施 行 する 際 に
必 要 な 発 生 学 に 基 づいた 癌 の 進 展 経 路 について、 我 々の 研 究 成 果 を 紹
介 する。1) 膵 臓 は、 発 生 学 的 に 腹 側 膵 と 背 側 膵 との 癒 合 から 成 り 立 つ。
特 に 膵 頭 部 においては、 門 脈 ・ 脾 静 脈 より 腹 側 に 位 置 する 背 側 膵 と、
逆 に 門 脈 ・ 脾 静 脈 より 背 中 側 に 位 置 する 腹 側 膵 に 大 別 できる。2) 市 中
病 院 で 手 術 の 適 応 となる 膵 頭 部 癌 は 主 膵 管 や 総 胆 管 の 拡 張 が 契 機 で 診
断 されているものが 大 部 分 で、 癌 の 主 たる 占 拠 部 位 は 腹 側 膵 領 域 であ
る。3) 腹 側 膵 領 域 癌 のリンパ 行 性 進 展 経 路 は、 基 本 的 には 膵 後 面 の 血
管 アーケイドに 沿 ってmesopancreas 内 をSMAの 背 側 から 左 側 方 向 の
小 腸 間 膜 内 に 進 展 していく。したがって、 腹 腔 動 脈 系 の5 番 、6 番 リン
パ 節 へ 転 移 することはないので 安 心 してPpPDが 施 行 できる。4) 背 側
膵 領 域 にある 癌 は、 総 肝 動 脈 系 の 神 経 叢 ( 前 肝 神 経 叢 )やリンパ 節 に 浸
潤 ・ 転 移 するのでSSPPDが 望 ましい。5) 胆 道 癌 のリンパ 行 性 進 展 経
路 には 右 側 経 路 と 左 側 経 路 があり、 左 側 経 路 は 腹 腔 動 脈 に 沿 うリンパ
節 群 であることが 知 られている。しかし、 右 側 経 路 に 関 して 伴 走 する
動 脈 の 明 確 な 記 述 がない。 我 々の 研 究 で、この 右 側 経 路 のリンパ 節 群
(12b2,12p2,…8p)は、 胎 生 期 のSMAからでる 右 肝 動 脈 ( 成 人 では、SMA
からでるreplaced…hepatic…artery)に 沿 うリンパ 節 群 であり、その 動
脈 周 囲 の 神 経 叢 は 後 肝 神 経 叢 ( 膵 頭 神 経 叢 第 一 部 を 含 む)であって、 総
肝 動 脈 周 囲 の 前 肝 神 経 叢 とは 発 生 学 的 に 区 別 されるべきものであるこ
とがわかった。したがって、 胆 嚢 癌 のみならず、 下 部 胆 管 癌 ・ 乳 頭 部
癌 や 腹 側 膵 由 来 の 膵 頭 部 癌 を 手 術 する 際 には、 左 側 経 路 よりも 右 側 経
路 の12b,…12p2,…8pリンパ 節 群 をSMA 根 部 に 向 かって 確 実 に 郭 清 する
ことが 重 要 となる。そして、この 右 側 経 路 を 通 ってSMA 根 部 周 囲 か
ら 腎 前 筋 膜 を 貫 いて 後 腹 膜 腔 内 の16b1 大 動 脈 周 囲 リンパ 節 へと 癌 が
リンパ 行 性 に 進 展 していくことを 是 非 理 解 していただきたい。
-152-

ES3-2 局 所 解 剖 ・ 進 展 様 式 からみた 合 理 的 手 術 ( 膵 )
山 形 大 学 医 学 部 外 科 学 第 一 講 座 ( 消 化 器 ・ 乳 腺 甲 状 腺 ・ 一 般 外 科 )
○… 木 村 理
… 膵 頭 部 後 面 のアーケイドを 形 成 する 動 脈 や 静 脈 などの 重 要 な 血 管 ,
膵 頭 神 経 叢 第 I 部 ・ 第 II 部 , 膵 後 方 組 織 , 上 腸 間 膜 動 脈 周 囲 神 経 叢 は
Treitz…の 癒 合 筋 膜 で 覆 われた 同 じ 空 間 に 存 在 する 構 造 物 である.…… 下
膵 十 二 指 腸 動 脈 (IPDA)は 上 腸 間 膜 動 脈 (SMA) 左 側 から 分 岐 し, 第 一
小 腸 動 脈 (J1)を 下 方 に 向 かって 分 岐 した 後 ,IPDAとなってSMAの 後
面 を 右 側 に 向 かって 走 行 し, 前 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 AIPDAと 後 下 膵
十 二 指 腸 動 脈 PIPDAに 分 岐 する.IPDAはAIPDとPIPDの 共 通 管 とな
る 動 脈 で 約 80%に 存 在 する.…… 膵 頭 神 経 叢 の 解 剖 は 癌 の 進 展 様 式 を 知
る 上 で 重 要 である.… 通 常 型 膵 癌 はTreitz…の 癒 合 筋 膜 腹 側 の 神 経 線 維
や 結 合 織 に 沿 って 上 腸 間 膜 動 脈 に 向 かう 横 方 向 の 進 展 をする.… 上 腸
間 膜 動 脈 背 面 近 傍 の 膵 頭 神 経 叢 をすべて 術 中 迅 速 病 理 組 織 診 に 供 し,
その 部 に 浸 潤 のみられた 症 例 はその 部 を 取 りきるR0の 手 術 をすれば,
膵 頭 神 経 叢 に 癌 浸 潤 のみられなかった 症 例 の 予 後 とほぼ 同 等 の 予 後 を
示 した.
ES3-3 局 所 解 剖 ・ 癌 進 展 様 式 からみた 合 理 的 手 術 ( 胆 道 )
名 古 屋 大 学 外 科
○… 梛 野 正 人
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 手 術 においては、まず、 肝 門 部 近 傍 の 複 雑
な 外 科 解 剖 を 十 分 理 解 する 必 要 がある。 胆 管 、 門 脈 、 肝 動 脈 といった
主 要 3 脈 管 の 分 岐 / 合 流 様 式 や 種 々のvariation…/…anomalyについての
知 識 の 蓄 積 に 加 え、MDCTや 直 接 胆 管 造 影 像 などから 得 られる 情 報
を 基 に、3 脈 管 の3 次 元 立 体 構 築 像 が 正 しく 描 けなければならない。 特
に、“ 基 本 骨 格 ”となる 門 脈 に 対 して、 胆 管 ・ 肝 動 脈 がどのように 走
行 しているのかを 十 分 理 解 しておく。この 解 剖 学 的 把 握 の 上 にたち、
癌 の 進 展 様 式 を 考 慮 して 合 理 的 な 術 式 を 立 案 する。 以 下 、 具 体 的 に 幾
つかの 注 意 点 を 述 べる。1) 右 側 優 位 の 癌 でB4 合 流 部 に 浸 潤 を 認 める
症 例 では、 門 脈 臍 部 の 左 側 で 胆 管 を 切 離 する“ 解 剖 学 的 ” 右 3 区 域 切
除 を 選 択 する。ただし、 肝 予 備 能 が 不 十 分 であれば、 断 端 陽 性 覚 悟 で
右 葉 切 除 とする。2) 左 側 優 位 の 癌 で 右 前 後 区 域 胆 管 枝 合 流 部 に 癌 の 浸
潤 を 認 める 症 例 では、 左 3 区 域 切 除 を 選 択 する。 左 葉 切 除 にくらべ 左 3
区 域 切 除 では 右 後 区 域 胆 管 枝 を 約 7mm 長 く 切 除 することができる。
ただし、 後 区 域 胆 管 がinfraportal…typeの 場 合 は 左 葉 切 除 でもよい。3)
肝 動 脈 右 後 区 域 枝 がsupraportal…typeの 症 例 に 左 側 肝 切 除 、 特 に 左 3 区
域 切 除 を 適 応 する 場 合 、この 動 脈 枝 への 浸 潤 の 有 無 を 慎 重 に 見 極 める
必 要 がある。4) 比 較 的 太 い 右 下 肝 静 脈 を 有 する 症 例 では、 右 肝 静 脈 を
切 除 する“ 拡 大 ” 左 3 区 域 切 除 が 可 能 となる。5) 局 所 進 行 癌 に 対 する
左 3 区 域 切 除 + 門 脈 肝 動 脈 同 時 切 除 再 建 を 行 う 場 合 、 肝 門 側 からの 流
入 血 の 処 理 が 出 来 ないことが 多 く、demarcation…lineを 得 ることが 難
しい。 術 前 に 左 3 区 域 門 脈 枝 塞 栓 術 を 行 っておくと、 動 脈 遮 断 のみで
これを 得 ることができ、 解 剖 学 的 に 正 しい 肝 離 断 が 可 能 となる。6) 門
脈 や 肝 動 脈 の 合 併 切 除 は 肉 眼 所 見 に 基 づいて 行 えばよい。Neuhausら
の 提 唱 するNo-touch…conceptには 科 学 的 根 拠 は 無 く、むやみに 行 うべ
きではない。
-153-

特 別 企 画 1
高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 の 実 際

SL1-1-1
前 方 アプローチによる 右 肝 切 除
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 学
○… 片 桐 聡 , 山 本 雅 一
前 方 アプローチは1984 年 に 右 葉 巨 大 腫 瘍 に 対 するnon…touch…
isolationの 肝 切 除 として 高 崎 らが 報 告 している。 通 常 の 右 肝 切 除 では
右 冠 状 間 膜 から 右 三 角 間 膜 、 肝 腎 間 膜 、 裸 領 域 の 剥 離 を 行 い、 右 葉 の
受 動 、 脱 転 から 右 肝 静 脈 の 処 理 を 背 側 肝 外 から 行 う。しかしながら 腫
瘍 が 大 きく 受 動 が 困 難 な 症 例 や、 無 理 な 脱 転 のため 腫 瘍 細 胞 の 揉 み 出
しを 起 こしかねない 悪 性 腫 瘍 の 場 合 に、これらを 回 避 する 目 的 で 受 動 、
脱 転 を 行 わずに 腹 側 から 肝 臓 に 切 り 込 んでいく。 現 在 では 右 肝 切 除 を
行 う 時 の 標 準 アプローチの 一 つとして 確 立 した。 肝 脱 転 を 行 い 左 手 で
切 除 肝 を 把 持 することは 肝 臓 外 科 において 重 要 な 手 技 の 一 つであるが、
それを 行 わずに 肝 切 除 を 行 うことは、Hanging…maneuverや 腹 腔 鏡 下
肝 切 除 術 に 応 用 されている。 肝 門 部 グリソン 鞘 一 括 処 理 による 右 肝
切 除 は、 二 次 分 枝 グリソン 鞘 で 前 区 域 枝 と 後 区 域 枝 を 別 々に 一 括 処 理
し、 中 肝 静 脈 を 温 存 し 切 離 面 に 露 出 させるよう 肝 離 断 を 行 う。 続 いて
尾 状 葉 突 起 部 と 右 葉 のdemarcation…lineから 切 り 込 み、 肝 下 縁 から 頭
側 に 向 かって 肝 実 質 離 断 を 行 う。グリソン 鞘 一 括 処 理 の 場 合 には 尾 状
葉 突 起 は 温 存 され、 右 一 次 分 枝 グリソン 鞘 の 線 維 組 織 の 背 側 には 肝 実
質 が 残 る。この 部 の 実 質 の 離 断 を 頭 側 に 向 かい4cmほど 進 めたところ
で 下 大 静 脈 の 右 縁 に 到 達 するのを 目 安 とし、その 後 に 下 大 静 脈 に 沿 っ
て 順 次 短 肝 静 脈 枝 を 切 離 して、 右 肝 静 脈 根 部 に 達 する。 前 方 アプロー
チによる 右 肝 切 除 では、 腹 側 前 面 から 見 た 下 大 静 脈 と 右 肝 静 脈 の 位 置
関 係 は 確 認 できるが、 右 肝 静 脈 の 背 側 の 情 報 が 少 なく 盲 点 になってい
る。 右 肝 静 脈 の 頭 側 で 肝 被 膜 を 剥 離 し、 頭 側 から 鈍 的 に 用 手 的 に 下 大
静 脈 右 縁 に 沿 って 尾 側 に 指 を 進 め 右 肝 静 脈 の 剥 離 を 行 う。 指 が 右 肝 静
脈 の 下 縁 に 出 たらテープを 通 し、これを 引 き 上 げながら 血 管 鉗 子 を 挿
入 後 に 離 断 する。 以 上 までの 操 作 で 右 肝 は 残 肝 と 下 大 静 脈 から 切 離 さ
れ、 右 冠 状 間 膜 、 右 三 角 間 膜 、 肝 腎 間 膜 のみで 後 腹 膜 と 横 隔 膜 に 付 着
した 状 態 となっている。この 間 膜 を 切 除 し、 一 気 に 肝 を 摘 出 する。
SL1-1-3
肝 中 央 2 区 域 切 除
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 矢 永 勝 彦
肝 中 央 二 区 域 切 除 は 肝 の 内 側 区 域 と 前 区 域 を 占 拠 する 腫 瘍 に 対 して
両 区 域 を 一 塊 として 摘 出 する 手 技 である。
両 肋 弓 下 切 開 とその 正 中 上 方 延 長 で 開 腹 し、 肝 円 索 を 結 紮 切 離 する。
胆 嚢 管 と 胆 嚢 動 脈 を 同 定 、 結 紮 切 離 し、 胆 嚢 を 摘 出 する。 肝 円 索 を 左
方 に 牽 引 し、まず 肝 外 で 内 側 区 域 に 向 かうグリッソン 枝 を 可 及 的 に 結
紮 切 離 する。
次 に 肝 鎌 状 間 膜 に 沿 って 肝 切 離 を 開 始 し、 肝 内 で 肝 円 索 から 内 側 区
域 に 向 かうグリッソン 枝 を 結 紮 切 離 する。 更 に 肝 鎌 状 間 膜 に 沿 って 頭
背 側 に 実 質 切 離 を 進 め、 肝 円 索 から 内 側 区 域 に 向 かうグリッソン 枝 を
結 紮 切 離 し、 肝 内 側 区 域 と 外 側 区 域 の 間 を 中 肝 静 脈 と 左 肝 静 脈 の 合 流
部 に 向 かって 切 離 を 進 める。
肝 門 部 で 右 肝 動 脈 ならびに 門 脈 右 枝 を 肝 門 部 で 剥 離 し、その 上 で 前
区 域 ならびに 後 区 域 の 動 脈 枝 ・ 門 脈 枝 をグリッソン 鞘 ごと、あるいは
個 別 にテーピングする。
肝 前 区 域 を 阻 血 して 肝 右 葉 を 脱 転 し、 肝 右 葉 を 挙 上 して 前 区 域 と 後
区 域 の 間 で 右 肝 静 脈 の 腹 側 に 沿 って 肝 切 離 を 進 める。 左 側 の 肝 内 側 区
域 と 外 側 区 域 の 離 断 面 の 背 側 で 中 肝 静 脈 をテーピングする。 視 野 が 良
好 であれば、それに 続 いて 中 肝 静 脈 を 離 断 し 縫 合 閉 鎖 するが、 良 好 な
視 野 が 得 られない 場 合 、 無 理 をせず 肝 切 離 終 了 後 に 回 す。 前 区 域 のうっ
血 を 避 けるため、 中 肝 静 脈 の 根 部 処 理 は 前 区 域 の 流 入 血 行 遮 断 後 に 行
う
肝 の 左 側 、 右 側 の 実 質 切 離 をある 程 度 行 ったところで、 前 区 域 の 流
入 血 管 と 胆 管 の 処 理 を 行 う。 傷 害 肝 の 場 合 は、 術 後 のリンパ 漏 を 予 防
するために 肝 管 を 含 めてグリッソン 鞘 一 括 で 離 断 し、 断 端 を 連 続 縫 合
で 縫 合 閉 鎖 する。
切 除 する 中 央 二 区 域 の 実 質 離 断 が 背 側 に 進 んだ 時 点 で、 腫 瘍 径 が 大
きくない 場 合 、 中 央 二 区 域 を 右 肋 弓 をくぐって 右 横 隔 膜 側 へ 翻 転 させ
ると、 頭 側 の 実 質 切 離 が 容 易 となる。
肝 中 央 二 区 域 の 切 除 後 には、 肝 切 離 面 には 右 肝 静 脈 と 左 肝 静 脈 が 露
出 し、その 最 深 部 には 肝 部 下 大 静 脈 と 中 肝 静 脈 切 離 断 端 が 確 認 できる。
肝 切 離 断 端 の 止 血 を 確 認 し、 閉 鎖 式 ドレーンをWinslow 孔 経 由 で 下
大 静 脈 前 面 に 留 置 し、 閉 腹 する。
SL1-1-2
肝 区 域 切 除 術
1
兵 庫 医 科 大 学 外 科 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 医 療 法 人 社 団 山 中 医 院
1,2
○… 山 中 潤 一 , 飯 室 勇 二 1
, 黒 田 暢 一 1
, 平 野 公 通 1
,
岡 田 敏 弘 1
, 麻 野 泰 包 1
, 木 下 幸 治 1
, 鈴 村 和 大 1
,
中 村 育 夫 1
, 近 藤 祐 一 1
, 小 坂 久 1
, 裴 正 寛 1
, 宇 多 優 吾 1
,
末 岡 英 明 1
, 矢 田 章 人 1
, 大 橋 浩 一 郎 1
, 岡 本 共 弘 1
,
栗 本 亜 美 1 1
, 藤 元 治 朗
肝 は 脈 管 のバリエーションに 富 む 複 雑 な 局 所 解 剖 を 有 する。 肝 内 を 交
錯 するグリソン 系 脈 管 、 肝 静 脈 の 分 岐 やバリエーション、さらに 腫 瘍
との 立 体 関 係 に 関 する 詳 細 な 術 前 情 報 が、 安 全 な 術 式 の 選 択 と 施 行 に
重 要 と 考 えられる。 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 区 域 切 除 術 は、 根 治 性 と 安 全
性 を 両 立 させる 系 統 切 除 術 式 として、 幕 内 らにより 前 区 域 切 除 が 報 告
された(Surgery…1993;114:52-8)。 近 年 、 肝 切 除 シミュレーション
導 入 により、3D 統 合 画 像 を 用 いた 局 所 解 剖 と、 担 癌 門 脈 灌 流 域 に 基
づく 肝 切 除 容 積 算 出 、マージン 予 測 を 行 い、 治 癒 切 除 術 式 の 詳 細 な 術
前 計 画 が 可 能 となった(Hepatology…2005;41:1297-304)。 肝 区 域 切
除 における 手 術 手 技 上 の 特 徴 として、1. 肝 葉 切 除 術 よりも 末 梢 側 で 肝
門 部 脈 管 を 処 理 すること、2. 一 般 的 に 肝 静 脈 本 幹 は 温 存 すること、3. 前
区 域 切 除 および 内 側 区 域 切 除 では 肝 切 離 面 が2 面 となり 広 範 囲 に 及 ぶ
ことが 挙 げられる。 今 回 、 高 崎 らの 肝 門 部 グリソン 鞘 一 括 処 理 (Int…
Surg…1990;75:73-7)を 用 いた 区 域 切 除 の 基 本 手 技 について 概 説 する。
区 域 切 除 術 式 のポイントとして、(1) 術 前 肝 切 除 シミュレーション・ 術
中 エコーを 用 いた 適 切 な 術 式 の 選 択 、(2) 担 癌 グリソン 枝 遮 断 による
demarcation…line、 離 断 面 での 肝 静 脈 同 定 に 基 づく 肝 実 質 切 離 、(3) 腫
瘍 が 肝 門 部 に 近 接 し、グリソン 枝 離 断 時 に 断 端 に 十 分 な 余 裕 がとれな
い 場 合 、 肝 切 除 の 最 終 段 階 で 行 ってもよいこと、(4) 肝 静 脈 出 血 対 処 法
として、 術 者 の 左 手 による 肝 挙 上 と 肝 静 脈 遮 断 が 有 用 な 場 合 があるこ
と、(5)グリソン 枝 テーピングや 肝 門 部 肝 切 離 時 の 胆 管 損 傷 に 留 意 し、
術 中 胆 道 造 影 による 確 認 を 行 う。 肝 区 域 切 除 術 は 肝 実 質 温 存 による 安
全 性 と 系 統 的 切 除 による 根 治 性 の 両 面 を 兼 ね 備 えた 治 癒 切 除 術 式 とし
て 重 要 と 考 えられる。 術 前 シミュレーション、 術 中 エコーによる 画 像
支 援 は、 区 域 切 除 を 含 めた 高 難 度 肝 胆 膵 手 術 の 安 全 且 つ 確 実 な 施 行 の
ために 有 用 な 情 報 を 提 供 し 得 る。
SL1-1-4
肝 尾 状 葉 切 除
日 本 大 学 消 化 器 外 科
○… 高 山 忠 利
【 概 念 】 肝 尾 状 葉 単 独 全 切 除 術 式 である『 高 位 背 方 切 除 』を 解 説 す
る。 要 点 は、1. 尾 状 葉 の3 部 を 染 色 法 を 駆 使 して 正 確 に 同 定 し、2.
尾 側 から 開 始 した 肝 切 離 の 頭 側 端 は 三 肝 静 脈 根 部 までの『 高 位 』に 到
達 し、3. 左 右 肝 葉 を 一 切 合 併 切 除 せずに『 背 方 』からのアプローチ
で 尾 状 葉 を 単 独 で 全 摘 する、の3 点 である。
【 手 順 】1) 肝 全 体 を 生 理 的 固 定 および 下 大 静 脈 から 完 全 に 遊 離 し、
肝 門 部 脈 管 と 三 肝 静 脈 のみで 連 結 している 状 態 にする。 右 肝 静 脈 、 中 ・
左 肝 静 脈 をテーピングする。2) 尾 状 葉 の 右 縁 を 同 定 するために、 門 脈
右 後 枝 を 穿 刺 し 後 区 域 を 染 色 する(Counterstaining 法 )。 染 色 域 ( 後 区
域 )と 非 染 色 域 ( 尾 状 葉 )との 境 界 が 尾 状 葉 右 縁 に 相 当 する。 尾 状 葉 の
腹 側 縁 は、 経 肝 静 脈 的 穿 刺 により 右 肝 静 脈 および 中 肝 静 脈 背 側 の 肝 実
質 を 染 色 して 同 定 する。3) 尾 状 葉 右 縁 から 肝 離 断 を 開 始 し、 門 脈 右 枝
の 根 部 にいたり、 右 第 1 次 分 枝 から 分 岐 する 尾 状 葉 の 突 起 部 グリソン
を 結 紮 切 離 する。4) 門 脈 右 枝 の 直 下 で 頭 側 に 肝 離 断 を 進 め、 入 れ 墨 部
を 目 標 に 右 肝 静 脈 に 達 する。その 本 幹 背 面 を 露 出 しながら 頭 側 に 進 み、
テーピングしてあった 根 部 に 到 達 する。5) 肝 門 部 に 移 り、 肝 門 板 を 左
方 にめくり 起 こしながら、その 裏 面 から 分 岐 する 尾 状 葉 の 下 大 静 脈 部
グリソンさらにSpiegel 部 グリソンを 結 紮 切 離 する。6) 左 手 を 離 断 面
を 挿 入 しArantius 靭 帯 の 直 上 で 離 断 先 進 部 を 小 網 腔 に 穿 通 させ、この
靭 帯 の 頭 尾 側 の 付 着 部 を 切 離 する。7)この 穿 通 口 をArantius 靭 帯 に
沿 って 開 大 する。この 開 口 部 の1cmほどの 深 部 に 中 肝 静 脈 が 存 在 して
いるので、これを 損 傷 しないように 注 意 深 く 肝 離 断 を 行 なう。その 本
幹 背 面 を 露 出 しながら 頭 側 に 進 み、 予 めテーピングしてあった 中 ・ 左
肝 静 脈 根 部 に 到 達 する。 最 後 に、 残 った 肝 実 質 を 左 右 から 離 断 すれば、
尾 状 葉 が 単 独 で 全 摘 される。 肝 離 断 面 には 尾 状 葉 を 境 界 する 下 大 静 脈
腹 側 面 ・ 三 肝 静 脈 背 面 ・ 肝 門 板 裏 面 が 完 全 に 露 出 する。
【 結 語 】 高 位 背 方 切 除 は 尾 状 葉 肝 癌 に 対 する 安 全 かつ 系 統 的 な 術 式
である。
-157-

SL1-2-1
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 尾 状 葉 切 除 ・ 肝 外 胆 管 切 除 を 伴
う 左 側 肝 切 除
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学
○… 遠 藤 格
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 して 安 全 に 治 癒 切 除 を 行 なうには、 正 確 な 術 前 進
展 度 診 断 だけでなく、それを 如 何 に 術 中 に 反 映 させるかが 重 要 である。
同 時 に、 解 剖 学 的 立 体 構 築 の 把 握 を 如 何 に 行 うかがポイントとなる。
今 回 、 教 室 で 行 っている3DCTに 基 づいた 肝 門 部 胆 管 癌 手 術 をビデオ
で 提 示 するとともに 治 療 成 績 について 明 らかにする。 まず3D 画 像
による 胆 管 ・ 動 脈 ・ 門 脈 ・ 肝 静 脈 を 表 示 し 解 剖 学 的 変 異 を 把 握 する。
肝 門 板 は 表 示 できないが、UPポイント 外 側 10mmにその 外 縁 を 想 定
する。Multiplanar 画 像 をデスクトップ 上 に 同 時 に 表 示 して 腫 瘍 の 進
展 範 囲 をU、Pポイントを 規 準 として 診 断 する。 胆 管 切 離 部 位 および
合 併 切 除 する 血 管 を 決 定 する。 肝 切 離 ラインをvirtual…3D 画 像 上 で 作
成 し、 切 離 面 にあらわれるグリソン、 肝 静 脈 枝 を 同 定 する。さらに 胆
管 切 離 部 位 において 開 口 する 胆 管 の 本 数 と 所 属 を 同 定 する。 実 際 の
手 術 は、 術 前 シミュレーションどおりに 行 なう。 肝 実 質 切 離 では 適 宜
Hanging…manueverを 用 いて 肝 切 離 を 行 う。 肝 動 脈 ・ 門 脈 の 合 併 切 除
が 必 要 な 症 例 ではまず 肝 動 脈 再 建 を 行 い、 肝 血 流 を 確 保 しつつ 門 脈 再
建 を 行 なう。 胆 管 空 腸 吻 合 は5-0 吸 収 糸 、 結 節 縫 合 を 基 本 とする。 経
腸 的 にドレナージチューブを 引 き 出 して 体 外 にドレナージする。 3D
画 像 に 基 づく 術 式 立 案 は 治 癒 切 除 率 を 改 善 させるばかりでなく 出 血 量
減 少 、 術 後 合 併 症 減 少 、 在 院 期 間 短 縮 にも 寄 与 する。 実 際 の 手 技 につ
いて 供 覧 したい。
SL1-2-2
Right-sidedhepatectomyforperihilar
cholangiocarcinoma
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
○… 上 坂 克 彦
Purpose:… Although… right-sided… hepatectomy,… such… as… a… right…
hepatectomy…or…right…trisectionectomy…with…resection…of…the…caudate…
lobe… and… extrahepatic… bile… duct,… is… used… to… treat… perihilar…
cholangiocarcinoma… predominantly…involving…the…right…side…of…the…
hepatic…hilum,…it…is…associated…with…several…difficult…technical…points.…
The…important…points…during…right-sided…hepatectomy…are…reported.…
Techniques:… Because… there… may… be… anatomical… variations,… it… is…
indispensable… to… comprehend… the… individual… hilar… anatomy…
preoperatively.…Surgical…procedures…consist…of…lymph…node…clearance,…
dissection… of… the… distal… bile… duct,… skeletonization… resection… of… the…
hepatoduodenal… ligament,… dissection… of… the… hepatic… arteries… and…
portal…branches…for…the…right…liver…or…the…right…trisections,…dissection…
of…the…caudate…lobe…portal…branches,…mobilization…of…the…liver…and…
liver…resection,…dissection…of…the…intrahepatic…bile…ducts,…and…biliary…
reconstruction.…During…lymph…node…dissection…and…skeletonization…
resection…of…the…hepatoduodenal…ligament,…the…nerve…plexus…around…
the…hepatic…artery…is…dissected,…and…its…adventitia…is…exposed…with…
great…care…to…avoid…injuring…the…hepatic…artery.…Mobilization…of…the…
caudate…lobe…is…performed…only…from…the…right…side.…The…landmarks…
to… divide… the… intrahepatic… bile… ducts… are… the… right… border… of… the…
umbilical…portion…of…the…left…portal…vein…for…right…hepatectomy…and…
the…left…border…for…right…trisections.…When…dividing…them,…extreme…
caution…has…to…be…paid…not…to…injure…the…middle…hepatic…artery…for…
right…hepatectomy…and…left…hepatic…artery…for…right…trisectionectomy.…
Conclusions:… Although… right-sided… hepatectomy… has… been…
established… as… a… standardized… procedure… for… perihilar…
cholangiocarcinoma,…surgeons…should…perform…meticulous…techniques…
for…successful…surgery.
SL1-2-3
胆 嚢 癌 に 対 する 肝 S4aS5 切 除
千 葉 大 学 大 学 院 臓 器 制 御 外 科 学
○… 清 水 宏 明 , 木 村 文 夫 , 吉 留 博 之 , 大 塚 將 之 , 加 藤 厚 ,
吉 富 秀 幸 , 古 川 勝 規 , 竹 内 男 , 高 屋 敷 吏 , 久 保 木 知 ,
中 島 正 之 , 宮 崎 勝
胆 嚢 は 粘 膜 筋 板 を 欠 き 固 有 筋 層 も 薄 く、また 漿 膜 下 層 が 血 管 とリン
パ 管 に 富 むという 解 剖 学 的 特 徴 のため、 胆 嚢 癌 が 一 旦 筋 層 を 穿 破 し 漿
膜 下 に 浸 潤 すると 血 管 やリンパ 管 に 容 易 に 波 及 し、 転 移 ・ 浸 潤 を 来 す
という 特 徴 を 有 している。したがって、 胆 嚢 癌 はその 壁 深 達 度 および
その 進 展 度 に 見 合 った 切 除 術 式 を 選 択 することが 重 要 とされる。 画 像
診 断 にて 筋 層 (mp)までの 壁 深 達 度 (T1)と 判 断 される 症 例 では、 胆 嚢
全 層 切 除 を 行 い、 術 中 迅 速 組 織 診 を 施 行 する。その 一 方 、 肝 十 二 指 腸
間 膜 浸 潤 を 認 める、あるいは 肝 内 直 接 浸 潤 が 強 く、 右 グリソン 系 に 直
接 浸 潤 が 疑 われる 進 行 例 (T3,…T4)には、 拡 大 肝 右 葉 切 除 + 胆 管 切 除 が
選 択 される。また、その 中 間 であるT2 胆 嚢 癌 では 適 切 な 外 科 的 切 除
により、 予 後 の 向 上 が 期 待 できるとされるが、その 至 適 肝 切 除 範 囲
(S4a+S5 切 除 あるいは 胆 嚢 床 切 除 )、 肝 外 胆 管 切 除 の 必 要 性 などにつ
いて、いまだ 議 論 がなされており、コンセンサスは 得 られていな
い。 今 回 は、 胆 嚢 癌 に 対 する 肝 S4a+S5 切 除 、 肝 外 胆 管 切 除 、D2リ
ンパ 節 郭 清 の 手 術 手 技 のビデオで 概 説 する。この 術 式 はT2 胆 嚢 癌 が
もっとも 良 い 適 応 となるが、さらに、 画 像 診 断 にて 肝 十 二 指 腸 間 膜 浸
潤 陰 性 、および 肝 内 直 接 浸 潤 が 軽 度 で 右 グリソン 系 に 直 接 浸 潤 が 及 ば
ないと 判 断 されるT3、T4 症 例 にも 適 応 となる。 以 下 に 手 術 手 順 を 示
す。 1. Kocherの 授 動 、 膵 頭 後 部 のリンパ 節 の 郭 清 。2. 総 胆 管 を
膵 内 まで 剥 離 ・ 切 離 。3. 肝 動 脈 、 門 脈 をテーピング。 肝 十 二 指 腸 間
膜 内 のリンパ 節 郭 清 。 固 有 肝 動 脈 から 総 肝 動 脈 根 部 までのリンパ 節 郭
清 。4. 門 脈 臍 部 の 左 側 を 開 き、P4aの 切 離 。5. 門 脈 、 動 脈 の 後 区 域
枝 をclampし、 前 ・ 後 区 域 の 境 界 を 電 気 メスでマーキング。このライ
ンとS4aの 境 界 のラインを 横 に 延 ばしてその 範 囲 を 肝 切 離 ラインとす
る。5. 肝 切 離 を 進 め、 中 肝 静 脈 の 露 出 し、 切 離 。 前 区 域 グリソンか
らのS5のグリソンを 露 出 し、その 起 始 部 にて 切 離 。6. 胆 管 は 左 右 肝
管 合 流 部 で 切 離 。7. 胆 道 再 建 。 肝 S4a+S5 切 除 、 肝 外 胆 管 切 除 術
は 拡 大 、 縮 小 が 可 能 であり、また、 手 術 侵 襲 も 比 較 的 小 さく、 肝 切 除 ・
胆 道 再 建 などの 手 技 を 含 む 胆 道 外 科 基 本 手 術 の 一 つと 考 える。
SL1-2-4
胆 道 再 建
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 Ⅱ
○… 田 中 栄 一 , 平 野 聡 , 土 川 貴 裕 , 松 本 譲 , 加 藤 健 太 郎 ,
七 戸 俊 明
背 景 : 胆 管 空 腸 吻 合 は 胆 道 癌 手 術 において 胆 汁 流 出 路 の 再 建 をになう
手 術 後 半 の 中 心 的 手 技 であり、 胆 汁 瘻 ・ 胆 管 空 腸 縫 合 不 全 は 胆 道 癌 手
術 成 績 にかかわる 重 大 な 合 併 症 である。 対 象 と 方 法 : 胆 汁 漏 は 術 後 3
日 目 以 降 も 持 続 する 胆 汁 性 排 液 を 認 めた 場 合 、または 腹 腔 内 貯 留 液 の
穿 刺 ドレナージにて 胆 汁 の 排 出 を 認 めた 症 例 とし、 胆 管 空 腸 縫 合 不 全
は 胆 汁 漏 をみとめた 症 例 のうち、 造 影 検 査 にて 吻 合 部 が 造 影 されたも
のと 定 義 した.1998 年 9 月 ―2010 年 12 月 までに 当 科 で 行 った 胆 道 癌 肝 切
除 ・ 胆 管 再 建 例 220 例 を 検 討 した. 胆 管 空 腸 吻 合 の 際 には、1: 肝 円 索
の 牽 引 や、タオルなどを 用 いて 肝 臓 の 位 置 を 適 切 に 固 定 するなどで、
吻 合 術 野 をできるだけ 浅 くする 2:はじめに 胆 管 および 空 腸 壁 全 層
に3 時 および9 時 方 向 にかけた 縫 合 糸 を 牽 引 して(ropeway 法 ) 吻 合 ライ
ンをとらえやすくする 3:まず 後 壁 側 を 結 節 で 縫 合 していくが、 縫
合 した 糸 の 緊 張 を 適 度 に 保 つことと 絡 まらないよう 順 番 にまとめてお
くことが 重 要 で、 後 壁 の 縫 合 糸 をすべてかけ 終 えた 後 に 結 紮 してい
く 4: 後 壁 に1 針 固 定 用 の 吸 収 糸 をかけておいて、 再 建 胆 管 に 後 壁 の
縫 合 糸 結 紮 した 後 に 通 常 5Frのドレナージチューブを 挿 入 し、 先 の 固
定 糸 で 結 紮 固 定 する。この 操 作 は、 再 建 するすべての 胆 管 に 行 う。ド
レナージチューブは 経 腸 的 に 誘 導 し、 体 外 へ 出 す。5: 最 後 に 前 壁 の
縫 合 をおこない、 胆 管 空 腸 吻 合 を 完 了 する。 結 果 : 男 性 146 例 女 性 74 例 ・
年 齢 中 央 値 68 歳 ・ 胆 管 癌 140 例 ・ 胆 管 細 胞 癌 45 例 ・ 胆 嚢 癌 35 例 .… 術 式 は
右 葉 切 除 118 例 ・ 左 葉 切 除 72 例 ・ 右 3 区 域 切 除 10 例 ・ 左 3 区 域 切 除 11 例 ・
その 他 2 例 ・PD 同 時 施 行 例 は30 例 .… 手 術 時 間 中 央 値 646 分 ・ 出 血 量 中 央
値 1783グラム.… 胆 道 再 建 本 数 の 中 央 値 2 本 ・ 門 脈 切 除 再 建 例 118 例 ・ 動
脈 合 併 切 除 例 24 例 ・ 輸 血 施 行 84 例 であった. 胆 管 空 腸 縫 合 不 全 は13 例
(5.9%)に 認 められた. 胆 管 空 腸 縫 合 不 全 は 術 後 3 日 目 までの 血 小 板 数 10
万 以 下 が 危 険 因 子 として 挙 げられた. 血 小 板 10 万 以 下 の 症 例 は 手 術 時
間 600 分 以 上 、 出 血 量 1700グラム 以 上 、 輸 血 施 行 例 に 有 意 に 多 くみと
められた.… 結 語 : 決 まった 安 定 した 手 順 で 行 うことによって 胆 管 空 腸
吻 合 は 安 全 に 施 行 可 能 である。 胆 管 空 腸 縫 合 不 全 の 危 険 因 子 としてお
そらく 手 術 侵 襲 と 関 連 する 術 後 早 期 の 血 小 板 数 10 万 以 下 が 挙 げられ
た.
-158-

SL1-3-1
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 標 準 的 アプローチ 法
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 外 科 学 第 2 講 座
○… 山 上 裕 機
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 工 程 は、 切 除 ・ 郭 清 手 技 と 再 建 手 技 に 大 きく 分
けることができる。まず、 切 除 ・ 郭 清 手 技 については、 膵 頭 部 の 授 動
( 門 脈 トンネリング)およびリンパ 節 郭 清 を 経 て、 膵 切 離 を 行 う。 上 腸
間 膜 動 脈 周 囲 神 経 叢 郭 清 は 最 も 重 要 な 手 技 である。 膵 頭 部 を 中 心 とす
る 右 半 膵 臓 はTreitz 靱 帯 により 後 腹 膜 に 固 定 され、Kocher 十 二 指 腸
受 動 術 についで 門 脈 周 囲 の 剥 離 と 膵 頭 部 後 面 のトンネリングに 移 る。
Toldt 癒 合 筋 膜 の 延 長 線 上 で 横 行 結 腸 と 十 二 指 腸 を 剥 離 すると 上 腸 間
膜 静 脈 (SMV) 本 幹 が 容 易 に 同 定 できる。その 際 、 右 副 結 腸 静 脈 およ
び 前 上 膵 十 二 指 腸 静 脈 を 先 に 結 紮 しておくと 視 野 展 開 が 容 易 となり 出
血 なく 胃 結 腸 静 脈 幹 に 到 達 できる。SMV 腹 側 をトンネリングして 膵
切 離 にそなえる。まず、 胃 切 離 を 行 うが、われわれは 幽 門 輪 ぎりぎり
で 胃 を 切 離 するpylorus-resecting…PD…(PrPD)を 推 奨 している。ついで、
型 どおり 胆 嚢 摘 出 術 を 行 い 総 肝 管 の 高 さで 胆 管 を 切 離 するが、 右 肝 動
脈 を 同 定 しテーピングすることが 肝 要 で、この 操 作 なしに 先 に 総 肝 管
を 剥 離 すると 背 面 を 走 行 する 右 肝 動 脈 を 損 傷 する 危 険 性 がある。
#12a,b,pのリンパ 節 郭 清 を 行 い、#8a,pの 郭 清 領 域 につなげて 一 塊 と
してリンパ 節 を 切 除 する。 膵 切 離 では、 膵 頭 部 を 絹 糸 で 結 紮 し、 横 膵
動 脈 からの 出 血 をコントロールしながらハーモニックスカルペルで
ゆっくり 切 離 を 開 始 する。 膵 管 の 周 辺 は 尖 刃 刀 で 膵 を 鋭 的 に 切 離 し、
切 除 側 の 膵 管 断 端 を 術 中 迅 速 病 理 診 断 に 提 出 する。SMV 本 幹 と 門 脈
本 幹 の2カ 所 でテーピングし 左 側 へ 牽 引 しながらSMAの 直 上 の 神 経 叢
をケリー 鉗 子 でていねいに 剥 離 し、 膵 頭 神 経 叢 の 第 II 部 の 右 側 を 切 除
する。 原 則 的 に 左 側 は 温 存 している。 出 血 量 を 減 少 させるコツは、 可
及 的 すみやかに 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 (IPDA)を 根 部 で 結 紮 切 離 すること
である。SMA 右 側 の 膵 頭 神 経 叢 を 第 II 部 から 第 I 部 まで 郭 清 すると、
右 腹 腔 神 経 叢 が 郭 清 されSMAの 根 部 が 完 全 に 露 出 する。 以 上 、 標 準
的 な 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 手 技 についてビデオで 解 説 する。
SL1-3-2
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 時 の 消 化 管 再 建
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 羽 鳥 隆
【はじめに】 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 の 内 , 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)
では 膵 再 建 , 胆 道 再 建 , 十 二 指 腸 または 胃 と 空 腸 の 吻 合 などの 消 化 管
再 建 が 必 要 となる. 膵 再 建 では 膵 消 化 管 吻 合 により 膵 液 を 消 化 管 へド
レナージするが, 再 建 臓 器 として 空 腸 を 用 いる 膵 空 腸 吻 合 と 胃 を 用 い
る 膵 胃 吻 合 とがある.しかし, 正 常 膵 における 膵 再 建 では 旺 盛 な 膵 外
分 泌 機 能 のため, 縫 合 不 全 を 含 めた 膵 液 瘻 から 腹 腔 内 出 血 , 腹 腔 内 膿
瘍 などの 重 篤 な 術 後 早 期 合 併 症 を 惹 起 する 可 能 性 がある.そのため,
通 常 は 外 瘻 あるいは 内 瘻 による 膵 管 ステントチューブを 留 置 している
ことが 多 いが, 正 常 膵 においても 確 実 な 膵 消 化 管 吻 合 を 行 うことがで
きれば, 必 ずしもステントチューブは 必 要 ではないと 考 えられる.ま
た, 胆 道 再 建 では 主 に 総 肝 管 と 空 腸 を 吻 合 し 胆 汁 を 消 化 管 へドレナー
ジするが, 膵 再 建 同 様 , 確 実 な 肝 管 空 腸 吻 合 を 行 うことができれば,
必 ずしもステントチューブは 必 要 ではないと 考 えられる.そこで, 当
科 で 施 行 しているPD 後 の 膵 空 腸 吻 合 (no…stent 法 )を 中 心 にPD 時 の 消
化 管 再 建 について 解 説 する.【 手 術 手 技 】 通 常 , 幽 門 輪 温 存 PDを 行 い,
膵 - 胆 管 - 十 二 指 腸 ( 胃 ) 配 列 で 再 建 をしている. 膵 空 腸 吻 合 のポイン
トは 細 い 無 傷 針 のモノフィラメント 糸 を 用 いて 確 実 な 吻 合 を 行 い 吻 合
部 のpatentcyを 確 保 することである. 膵 切 離 はメスで 鋭 的 に 行 い, 止
血 のみ 行 うが,この 際 , 膵 断 端 を 保 護 する 目 的 で 過 度 に 遊 離 せず,ま
た, 吻 合 の 際 に 強 力 な 支 持 組 織 となる 膵 被 膜 を 剥 離 しすぎないように
注 意 する. 膵 空 腸 吻 合 は 膵 実 質 被 膜 と 空 腸 漿 膜 筋 層 , 膵 実 質 ・ 膵 管 と
空 腸 全 層 の2 層 縫 合 で 行 い, 確 実 な 吻 合 が 行 えればステントチューブ
は 必 要 ないが, 運 針 に 手 間 取 り 膵 管 損 傷 の 恐 れのある 場 合 にはステン
トチューブを 留 置 することもある. 肝 管 空 腸 吻 合 は 通 常 ,5-0 無 傷 針
吸 収 性 モノフィラメント 糸 を 用 いた1 層 の 結 節 縫 合 で 行 い,ステント
チューブは 留 置 していない. 十 二 指 腸 または 胃 と 空 腸 の 吻 合 は 前 結 腸
経 路 で 行 い, 吻 合 部 を 結 腸 より 足 側 に 置 き, 胃 ・ 十 二 指 腸 ・ 空 腸 がス
トレートになるようにすると 胃 内 容 排 出 遅 延 (DGE)はほとんど 発 生
しない.
SL1-3-3
血 管 浸 潤 例 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
帝 京 大 学 外 科
○… 天 野 穂 高 , 高 田 忠 敬 , 三 浦 文 彦 , 豊 田 真 之 , 和 田 慶 太 ,
渋 谷 誠 , 前 野 佐 和 子 , 佐 野 圭 二
【はじめに】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 門 脈 切 除 再 建 (PVR)は1970
年 代 後 半 頃 より 次 第 に 一 般 的 となり、 最 近 の 膵 癌 登 録 によると、 約
30%の 症 例 に 対 してPVRが 施 行 されている. 膵 癌 診 療 ガイドラインで
は「 門 脈 合 併 切 除 により 切 除 断 端 および 剥 離 面 における 癌 浸 潤 を 陰 性
にできる 症 例 に 限 り 適 応 となると 考 えられる」とされており、NCCN
ガイドラインでも、 進 行 度 によってはPVRの 意 義 を 認 めている.ま
た 高 度 技 能 専 門 医 を 目 指 す 人 たちにとってPVRは、 習 得 が 不 可 欠 な
手 技 であるといえる.…【ポイント】…(1)… 術 前 評 価 ・ 手 術 のプランを 十
分 に 行 う. 門 脈 切 除 の 部 位 、 長 さ、 分 岐 形 態 を 把 握 する. 基 本 的 には
端 々 吻 合 が 可 能 であるが、 切 除 長 が5cmを 超 える 場 合 や 吻 合 部 に 緊 張
が 認 められる 場 合 には、グラフトの 使 用 も 考 慮 する.…(2)… 血 管 外 科
の 基 本 を 理 解 する. 全 層 一 層 縫 合 で 内 膜 同 士 を 接 着 させ、 血 管 鉗 子 や
摂 子 による 内 膜 損 傷 を 最 小 限 にとどめる.…(3)… 適 切 な 機 器 や 材 料 を
準 備 する. 血 管 鉗 子 は 各 種 の 長 さや 曲 がりの 血 管 鉗 子 を 準 備 し、 状 況
に 応 じて 使 用 する.われわれは、…6-0の 両 端 針 (プロリン,…BV-1,…エチコ
ン 社 )、カストロビエホ 氏 持 針 器 を 用 いている.…(4) 過 緊 張 による 狭 窄 、
過 長 による 屈 曲 、ねじれに 留 意 する. 右 結 腸 の 授 動 により 吻 合 部 の 緊
張 が 緩 和 できる. 逆 にグラフト 使 用 時 には、 過 長 による 屈 曲 に 気 をつ
ける.ねじれ 防 止 には、 血 管 鉗 子 をかける 際 の 注 意 が 必 要 である. 吻
合 部 に 不 安 を 感 じる 場 合 は、 躊 躇 せず 再 吻 合 を 行 う.…(5) 脾 静 脈 や 左
胃 静 脈 が 切 離 された 場 合 は、 胃 や 脾 臓 に 鬱 血 をきたしている 可 能 性 が
あり、 注 意 が 必 要 である.【 現 状 および 展 望 】 最 近 のmeta…analysis
では、R0が 可 能 な 場 合 にはPVRの 有 無 による 予 後 の 差 はなかったと
の 報 告 がある.また 画 像 診 断 の 進 歩 、 手 術 技 術 の 進 歩 、adjuvant…and…
neo-adjuvant…therapyの 進 歩 などがあり、 血 管 合 併 切 除 をともなった
膵 切 除 は 再 評 価 されるべきと 考 えられる. 正 確 な 診 断 に 基 づいた 適 切
な 患 者 選 択 が 行 われ、 安 全 なR0 切 除 が 可 能 であれば、PVRの 適 応 が
あると 考 える.
SL1-3-4
膵 体 尾 部 切 除 術
1
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 北 大 学 統 合 癌 治 療 外 科 学
○… 江 川 新 一 1
, 乙 供 茂 1
, 岡 田 恭 穂 1
, 石 田 昌 玄 1
, 深 瀬 耕 二 1
,
水 間 正 道 1
, 坂 田 直 昭 1
, 大 塚 英 郎 1
, 森 川 孝 則 1
, 林 洋 毅 1
,
中 川 圭 2
, 吉 田 寛 2
, 小 野 川 徹 1
, 元 井 冬 彦 1
, 内 藤 剛 1
,
力 山 敏 樹 1
, 片 寄 友 2
, 海 野 倫 明
1
膵 体 尾 部 切 除 術 は、 左 上 腹 部 の 基 礎 的 手 技 であるとともに、 膵 体 尾 部
癌 をはじめとする 腫 瘍 性 病 変 に 対 する 根 治 術 式 として 腹 腔 動 脈 幹 ある
いは 副 腎 、 横 行 結 腸 など 隣 接 臓 器 の 合 併 切 除 を 伴 う 根 治 切 除 術 に 至 る
までのバリエーションの 多 い 術 式 である。 術 前 の 病 巣 進 展 度 の 評 価 と
隣 接 臓 器 との 解 剖 学 的 位 置 関 係 の 把 握 が 必 須 である。 脾 臓 温 存 膵 体 尾
部 切 除 術 は、 良 性 あるいは 低 悪 性 腫 瘍 に 適 応 となる。Warshaw 手 術
は 脾 動 静 脈 を 切 離 し、 短 胃 動 静 脈 での 血 流 による 脾 臓 温 存 を 行 う 術 式
で、Kimura 手 術 は 脾 動 静 脈 を 温 存 する 術 式 である。 腹 腔 鏡 下 あるい
は 開 腹 で、 膵 切 離 後 に 脾 門 部 にむかって 膵 実 質 から 丁 寧 に 脾 動 静 脈 を
剥 離 していくと、 脾 臓 を 脱 転 せずに 脾 動 静 脈 温 存 が 可 能 である。ビデ
オでは、 開 腹 で 脾 動 静 脈 を 最 初 に 切 離 し、 続 いて 膵 を 切 離 したのち、
内 側 から 脾 門 部 にむかって 切 離 する 標 準 的 な 膵 体 尾 部 切 除 術 を 供 覧 す
る。 脾 臓 摘 出 を 伴 う 通 常 の 膵 体 尾 部 切 除 の 場 合 に、 脾 動 静 脈 を 最 初 に
切 離 し、つぎに 膵 を 切 離 し、 右 から 左 にむかって 膵 体 尾 部 および 脾 臓
を 切 除 すると 出 血 量 を 減 少 させることができる。 術 中 の 合 併 症 を 少 な
くするには 脾 臓 被 膜 の 損 傷 を 避 けること、 脾 動 脈 と 総 肝 動 脈 を 丁 寧 に
同 定 すること、 脾 静 脈 の 断 端 を 確 実 に 縫 合 閉 鎖 すること、 短 胃 動 静 脈
も 早 めに 結 紮 切 離 しておくことである。 当 科 では5-0 吸 収 糸 を 用 いて
主 膵 管 断 端 を 結 紮 あるいは 縫 合 閉 鎖 し、5-0 非 吸 収 糸 を 用 いて 断 端 を
fish…mouthに 縫 合 閉 鎖 している。 欧 米 多 施 設 共 同 (DISPACT…trial)で
術 後 の 膵 断 端 からの 膵 液 瘻 (Grade…B/C)はの 手 縫 いと 機 械 縫 合 の 前 向
き 無 作 為 比 較 試 験 において9.1-13.6%であったと 報 告 されている。この
研 究 の 結 果 、 膵 体 尾 部 切 除 術 における 断 端 閉 鎖 方 法 は、 術 者 が 手 縫 い
(fish…mouth 法 )あるいは 機 械 吻 合 のいずれを 選 んでもよいこととされ
た。 肝 胆 膵 高 度 技 能 専 門 医 は、この 臨 床 試 験 が 術 式 の 標 準 化 、 安 全 性
の 向 上 に 果 たした 意 義 をよく 理 解 し、 完 全 には 解 決 されていない 膵 液
瘻 の 予 防 につながる 新 たな 進 歩 を 目 指 すことが 求 められる。
-159-

特 別 企 画 2
International Collaboration Project Meeting
~Joint with Korea as our first step of JHBPS~

SL2-1
Thecurrentstatusandfuturedirectionofthe
researchprojectbytheJapaneseSocietyof
HBPSurgery
Wakayama Medical University
○…Hiroki…Yamaue
The… Japanese… Society… of… HBP… Surgery… has… been… conducting… the…
research…projects…for…liver,…biliary,…and…pancreatic…surgery.…In…each…
group,…several…projects…have…been…finished…including…Liver…surgery…
project…(Liver…01…study:…Impact…of…nodal…involvement…on…surgical…
outcomes…of…intrahepatic…cholangiocarcinoma;…JHBPS…2011;18:
443,…Liver…02…study:…A…nomogram…predicting…disease-free…survival…
in…patients…with…colorectal…liver…metastases;…JHBPS…2011;19:72),…
and…Pancreatic…surgery…project…(Pancreas…02…study:…Predictive…risk…
factors… after… pancreatoduodenectomy;… JHBPS… 2011;18:601).…
Other… projects… have… been… collecting… the… clinical… data… and… also…
preparing… the… manuscripts.… The… future… direction… of… the… project…
should…direct…to…the…prospective-fashioned…research,…and…one…should…
consider… a… multi-center,… prospective,… randomized,… controlled… trial…
hopefully…in…the…near…future.
Next…issue…we…are…thinking… is;…development… to…the…international…
collaborative…studies.…As…a…first…step…for…international…collaborative…
studies,…the…Japanese…Society…of…Hepato-Biliary-Pancreatic…Surgery…
and… the…Korean… Association… of…Hepato-Biliary-Pancreatic… Surgery…
work… together… to… promote… project… studies.… Both… societies… have…
discussed…together…several…times…by… closed…meeting,…and… Project…
seminars…of…the…first…international…collaborative…study…are…to…be…held…
in…this…symposium.……Moreover,…Japanese…Society…will…collaborate…the…
Taiwan…Society…to…work…together…the…HBP…Surgery.…
…Thus,…the…international…collaborative…studies…with…Japan,…Korea…and…
Taiwan…are…now…proceeding…and…bring…a…fruitful…outcomes…by…the…
this…attempt.
SL2-2
HepaticsurgeryprojectsbytheJapanese
SocietyofHBPSurgery
Tokyo Women’s Medical University
○…Masakazu…Yamamoto
The… two… projects… for… hepatic… surgery… were… conducted… and… the…
results…were…published…in…JHBPS.…
01-… Liver… project… is… to… clarify… the… prognostic… factors… of…
intrahepatic…cholangiocarcinoma…(ICC)…following…hepatectomy…and…
to…examine…the…impact…of…lymph…node…metastasis…on…survival.…Three…
hundred…and… forty-one…patients…who…underwent…hepatectomy…for…
ICC… between… 1995… and… 2004… at… the… 9… institutions… of… the… Medical…
University…Hospitals…were…analyzed…retrospectively.…This…study…was…
published…on…JHBPS…2011;18:443-52.
02-Liver…project…is…to…predict…the…disease-free…survival…of…patients…
with… colorectal… liver… metastases… treated… with… hepatic… resection.…
Perioperative…factors…were…assessed…in…727…hepatectomized…patients…
with…colorectal…liver…metastases…between…2000…and…2004…at…the…11…
institutions.… A… nomogram… was… developed… as… a… graphical…
representation… of…a…stepwise…Cox…proportional…hazards…regression…
model.…
This…study…was…published…on…JHBPS…2012;…19:71-84
SL2-3
BiliarySurgeryprojectsbytheJapanese
SocietyofHBPSurgery
1
Toyota Regional Medical Center、 2 Dept. of Biliarypancreatic
Surgery, Fujita Health University
○…Shuichi…Miyakawa 1 ,Akihiko…Horiguchi 2 ,Shin…Ishihara 2
In…Japan,…biliary…tract…cancer…registration…was…started…in…1987.…Case…
registration… is… performed… in… every… year.… Follow-up… survey… is…
performed… in… alternate… years.… The… 12,767… cases… which… were…
registered… on… current… Japanese… biliary… tract… cancer… classification…
(fifth… edition… of… 2003)… are… available… for… the… retrospective… study…
according…to…the…conversion…of…the…data…before…2002…in…conformity…
with…the…fifth…edition.
Now… three… retrospective… studies… based… on… registered… cases… are…
ongoing…as…the…Biliary…Surgery…projects.…
The…first…Biliary…Surgery…project…study…(BS-01)…is…“The…number…of…
lymph… node… metastases… in… extra… hepatic… bile… duct… cancer… as… a…
prognostic… factor”.… This… is… a… study… of… the… investigation… of… the…
Japanese… classification… and… also… the… UICC… classification.… This… is…
important…role…of…the…biliary…cancer…registration.…For…this…study,…we…
started…the…accumulation…of…the…number…of…the…retrieved…regional…
lymph… node… from… 2008’s… registration.… The… 2,543… cases… were…
accumulated… in… three… years.… About… 4,000… cases… are… going… to… be…
accumulated…until…the…follow-up…survey…in…2014.…
The… second… study…(BS-02)… is…“Gallbladder… bed… resection… or…
hepatectomy…of…segment…4a…+…5…for…pT2pN0…gallbladder…carcinoma”.…
The…analysis…was…performed…to…the…pT2pN0…gallbladder…85…cancers,…
gallbladder…bed… resection…55… cases,… S4a+5…hepatectomy…30… cases,…
registered…from… 1998… to… 2004,… and… then… the… follow… up… study… was…
performed…until…2011.…This…study…finished…analysis,…and…we…make…a…
thesis…now.…
The…third…study…(BS-03)…is…“Investigation…of…bile…duct…resection…for…
T2… gallbladder… carcinoma”.……We… are… analyzing… the… pT2,… pN0…
gallbladder…cancers…registered…from…1998…to…2077…for…this…study.…
We… are… considering… two… new… biliary… surgery… projects.… One… is…
“Verification…of…a…case…to…achieve…radical…resection…with…the…use…of…
bile…duct…resection…alone…in…extra…hepatic…bile…duct…cancer”.…The…
other…is…“Application…of…local…resection…in…T1…ampullary…cancer”.
As…to…the…biliary…surgery…projects,…our…stance,…in…present…situation,…is…
to…perform…retrospective…study…of…a…thesis…subjects,…which…are…raised…
by… the… project… working… group,… using… the… large… quantities… of… the…
registered…biliary…tract…cancers…at…first,…and…then,…if…necessary,…to…
plan…prospective…study…on…the…basis…of…the…results.
SL2-4
PancreaticSurgeryProjectbytheJapanese
SocietyofHBPSurgery
Wakayama Medical University
○…Hiroki…Yamaue
The… Japanese… Society… of… HBP… Surgery… has… been… conducting… the…
research… projects… for… liver,… biliary,… and… pancreatic… surgery.… In…
pancreatic… surgery… group,… three… major… projects… have… been…
proceeding…as…follows;…
Pancreas…01…study;…Clinical…impact…of…adjuvant…surgery…for…patients…
with…initially…unresectable…pancreatic…cancer.…A…total…of…58…patients…
with… adjuvant… surgery… after… adequate… chemotherapy… of…
chemoradiation… were… enrolled… in… this… project,… and… compared… the…
clinical…data…to…case-matched…controlled…patients…without…surgery.…
The…median…survival…time…(MST)…in…the…surgery…group…was…39.5…
months,…showing…that…the…superior…survival…compared…to…the…control…
group.
Pancreas… 02… study;… Predictive… risk… factors… for… clinically… relevant…
pancreatic… fistula… analyzed… in… 1,239… patients… with…
pancreaticoduodenectomy:…multicenter…data…collection…as…a…project…
of… pancreatic…surgery…by…the…Japanese… Society…of… Hepato-Biliary-
Pancreatic… Surgery.… This… project… has… been… published… in… J…
Hepatobiliary…Pancreat…Sci…2011…Jul;18(4):601-8.
Pancreas… 03study;… Resection… rate… in… preoperative… treatment… for…
resectable… pancreatic… cancer… and… its… impact… on… perioperative/
postoperative…outcomes
Purposes…of…this…project…are;…to…elucidate…the…impact…of…preoperative…
treatment…for…resectable…pancreatic…cancer…on…the…resection…rate…and…
prepoperative…treatment…outcomes…and…to…conduct…a…questionnaire…
survey…for…training…facilities…accredited…by…the…system…of…physicians…
with…advanced…technique.…
…Thus,…pancreatic…surgery…group…has…already…published…the…results…
of…the…project…to…JHBPS,…and…continuing…the…two…projects.…In…the…
near… future,… the… project… should… be… proceeded… as… a… randomized…
controlled…fashion.
-163-

SL2-5
RCTinKoreainHBPfield
Department of Surgery Seoul National University
College of Medicine
○…Sun-Whe…Kim
Only…a…few…RCTs…in…the…HBP…surgical…area…have…been…carried…out…in…
Korea.… Considering… the… incidence… of… HBP… disease… and… number… of…
surgery… cases,… RCT… is… very… difficult… to… carry… out… without…
collaboration…between…centers.…Except…a…few…single…center…base…RCT…
performed…at…big…hospitals,…most…RCTs…have…been…being…tried…by…
multicenter…based…trials.…According…to…the…survey…through…the…site,…’
Clinicaltrial.gov…(NIH)’,… among… a… total… of… 3415… Korean… trials,… 236…
trials… are… related… to… HBP… field… and… there… are… 14… surgery… related…
RCTs.…Recently…performed…or…ongoing…RCTs…in…HBP…surgery…field…
will…be…introduced…during…my…presentation.
SL2-6
ResearchofIPMNinKorea
SL2-8
Korea-JapanCollaborationProjectofHBP
SurgeryField(OpinionfromKorea)
Department of Surgery, Ajou University School of
Medicine, Suwon, Korea
○…Hee…Jung…Wang
Better…late…than…never;…it…is…fortunate…to…make…researchers…from…
Korea…and…Japan…to…start…discussion… about… collaboration… projects.…
The… global… collaboration… projects… include… collateral… validation… of…
basic…researches,…consensus…in…definition…and…staging…of…the…disease,…
treatment… guideline,… debates… on… feasibility… of… various… surgical…
modalities…(eg.…minimally…invasive…surgery)…and…adjuvant…treatment…
after…radical…surgery.
They…can…be…achieved…by…task…reports…and/or…by…assigning…principal…
researchers…of…both…nations.…The…prospective…randomized…controlled…
trials,… however,… may… face… difficulties,… because… they… are… timeconsuming…and…take…much…expense.…It…may…be…also…overcome…by…a…
research… funds… in… forms… of… investigator… initiative… trial… from…
governments… and… global… instrument… companies… or… global…
pharmaceutical…companies.…If…these…research…collaborations…settle…
down,… sponsor… initiative… trials… of… adjuvant… therapy…(antitumor…
agents,…especially…molecular…targeted…agents)…seem…to…be…attempted…
under… the… supervision… of… Associations… of… HBP… Surgery… of… both…
countries.…
Based… on… such… agenda,… the… collaborative… approach… may… firstly…
improve…understandings…and…cross-fertilize…our…knowledge,…starting…
with…discussions…on…common…subjects.…We…should…take…our…time…and…
open… each… academic… meeting… for… researchers… to… exchange… one…
another’s…experiences.…And…we…expand…it…to…long-term…task…reports…
and…to…prospective…randomized…controlled…trials…and…collaborative…
researches… in… phase… II/III… clinical… trials… of… the… newly… developed…
agents…and…technologies.
Department of Surgery Division of Hepatobiliary and
Pancreatic Surgery Seoul National University Hospital
Seoul National University College of Medicine
○…Jin-Young…Jang
Since… the… first… report… on… mucin… producing… pancreatic… cancer…
(IPMN)…by…Dr.…Ohhashi…in…1982,…sporadic…cases…of…IPMN…had…been…
reported… exclusively… in… Japan.… After… that,… its… concept… was…
propagated… into… western… countries,… the… first… western… case… was…
reported… by… Dr.… Warshaw… in… 1990.… In… Korea,… the… first… report… on…
IPMN… was… released… in… 1991.… According… to… PubMed… searching…
between…1991…and…2012,…Japan…has…released…the…largest…publications…
on…IPMN…followed…by…USA,…France,…Korea…and…Italy.…Considering…
population,… Korea… has… reported… the… second… largest… number… of…
publication…on…IPMN…after…Japan.…
Due… to… the… rarity… of… IPMN… in… early… period,… we… collected… and…
analyzed…national…cases…in…2003.…Overall,…48…hepatobiliary…pancreatic…
surgeons… from… 28… representative… institutions… participated… in… that…
study.…We…collected…data…from…223…IPMN…patients…who…underwent…
surgical… treatments,… and… reported… results… at… 2005.… We… concluded…
that… significant… proportion…(38.5 %)… of… IPMNs… was… malignant,…
although… the… overall… prognosis… of… IPMN… was… superior… to… that… of…
ordinary…pancreatic…cancer.…Radical…surgery…must…be…recommended…
for…IPMN…with…the…predictors…of…malignancy:…mural…nodule,…tumor…
size…(>30…mm),…and…dilated…duct.…
Despite…the…accumulation…of…national…data…on…IPMN,…there…were…still…
many… problems… to… be… solved… in… terms… of… the… diagnosis… and…
management…of…IPMN.…After…the…national…multicenter…study,…many…
centers…in…Korea…reported…the…articles…touching…the…important…issues…
of… IPMN… like… as… classification,… minimal… invasive… IPMN,…
histopathology…as…well…as…treatment…method…including…laparoscopic…
or…robotic…surgery.…In…spite…of…new…Consensus…Guideline…of…IPMN,…
we… need… more… studies… to… clarify… the… unknown… characteristics… of…
IPMN.…
In…this…lecture,…I…will…summary…our…national…endeavor…to…elucidate…
many…obscure…points…on…IPMN,…and…want…to…propose…some…multinational…&…multi-center…study…on…IPMN.……
-164-

特 別 企 画 3
肝 胆 膵 内 視 鏡 外 科 重 点 セミナー

SL3-1-1
肝 解 剖
千 葉 県 がんセンター 消 化 器 外 科
○… 趙 明 浩 , 山 本 宏 , 貝 沼 修
今 日 ,… 肝 臓 内 視 鏡 手 術 はその 適 応 および 術 式 を 拡 大 させながら 爆 発 的
に 普 及 してきており,… 近 い 将 来 ,… 開 腹 手 術 を 凌 駕 する 手 術 が 展 開 して
くることすら 予 想 される.…しかし 内 視 鏡 手 術 の 欠 点 はいうまでもなく
触 診 ができないことであり,…また 術 中 超 音 波 検 査 も 開 腹 手 術 ほどの 自
由 度 はない.…したがって 術 前 に 腫 瘍 の 局 在 や 周 囲 のグリソンや 肝 静 脈
を 含 めた 局 所 解 剖 を 十 分 に 把 握 しておくことが 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を 安 全
に 試 行 する 必 須 条 件 である.…Couinaudに 代 表 される 肝 区 域 分 類 は 従 来
屍 体 肝 で 検 討 されてきた.… しかし 今 日 ,…MDCTやMRIなどの 目 覚 まし
い 進 歩 により 生 体 肝 をあらゆる 角 度 から3 次 元 で 検 討 することが 可 能
となった.… 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 での 肝 下 面 を 拳 上 (あるいは 胆 嚢 と 円 靭 帯
を 頭 側 に 牽 引 )して 肝 門 を 展 開 したScopeからの 視 野 を 想 定 した 場 合 ,…
やはり 尾 側 からの3 次 元 画 像 を 検 討 することが 有 用 と 考 えられる.… 尾
側 からの 門 脈 3 次 元 画 像 は 左 右 対 称 をなしており, 胎 生 期 の 肝 の 左 右
対 称 を 生 後 も 保 持 していることが 垣 間 見 える.…つまり 門 脈 本 幹 が 左 右
門 脈 に 分 岐 し, 左 門 脈 が 外 側 に 走 るG2と 腹 側 に 立 ち 上 がるUPに 分 岐
する.… 右 門 脈 も 外 側 の 後 区 域 枝 と 腹 側 の 前 区 域 枝 に 分 岐 する.…UPから
左 右 門 脈 ,… 前 区 域 枝 が 弓 型 (ventral…arch)を 形 成 している. 肝 門 部 胆
管 はこの 門 脈 のventral…archの 腹 側 を 走 行 し,… 稀 に 南 廻 りの 例 外 はあ
るが,… 基 本 的 にはB2,…B4,…および 後 区 域 枝 ,… 前 区 の 背 側 枝 はUPおよび 前
区 域 の 頭 側 を 乗 り 越 えて 走 行 する.… 胆 管 の 合 流 形 態 には 多 くの 変 異 が
あるが, これらの 変 異 はグリソン 鞘 内 で 起 こっている.… 肝 静 脈 も3 本
の 主 肝 静 脈 ( 左 中 右 肝 静 脈 )が 基 本 で,… その 間 をumbilical…fissure…vein
とanterior…fissure…vein…(V8)が 走 行 ,… 外 側 をsuperficial…veinが 走 行 す
る.… そして 門 脈 分 岐 と 肝 静 脈 合 流 が 鋳 型 のように 噛 み 合 っている.… こ
れらの 基 本 形 と 個 々の 症 例 の 形 態 を 把 握 し,… さらにiPadに 代 表 される
タブレットの 術 野 への 持 ち 込 み 等 により 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 への
navigation…surgeryが 期 待 される.
SL3-1-2 肝 エネルギーデバイス( 自 動 縫 合 器 の 使 用 法 も 含 む)
九 州 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 ( 第 二 外 科 )
○… 池 田 哲 夫 , 真 野 洋 平 , 戸 島 剛 男 , 森 田 和 豊 , 橋 本 直 隆 ,
増 田 稔 郎 , 池 上 徹 , 吉 住 朋 晴 , 調 憲 , 前 原 喜 彦
【 背 景 】 腹 腔 鏡 下 の 肝 や 膵 臓 切 除 術 は 低 侵 襲 な 手 術 手 技 として 世 界 的
に 急 速 に 普 及 している。しかし 実 質 臓 器 の 切 離 に 用 いているEnergy…
Device 及 び 切 断 縫 合 器 は 本 来 、 血 管 や 消 化 管 などの 管 腔 臓 器 の 閉 鎖
と 切 断 を 目 的 に 開 発 された 器 具 である。【 目 的 】 現 在 、 使 用 可 能 な 主
なEnergy…Device 及 び 縫 合 切 離 器 の 特 徴 を 実 験 的 に 明 らかにし、 適 切
な 選 択 と 使 用 方 法 を 検 討 することによって、 肝 や 膵 臓 など 実 質 臓 器 の
切 離 に 適 した 器 具 の 開 発 に 役 立 てること。【 使 用 器 具 】 食 用 ブタの 肝
および 膵 切 離 を 現 在 使 用 している、1.… 従 来 からのMonopolarと 電 圧 を
制 御 可 能 にした 高 周 波 電 気 装 置 。2.…Bipolarと 把 持 組 織 の 温 度 制 御 機
能 を 有 した 高 周 波 電 気 装 置 。3. 超 音 波 凝 固 装 置 。4.…Linear 型 機 械 吻 合
器 を 用 いておこない、 出 血 制 御 能 、 凝 固 時 の 中 心 及 び 周 囲 の 温 度 と 拡
散 の 程 度 、 胆 管 および 膵 管 の 切 離 部 の 耐 圧 能 、 周 囲 組 織 への 影 響 およ
び 組 織 学 的 な 検 討 した。【ブタ 肝 切 離 の 方 法 】30Kg 程 度 の 食 用 ブタを
用 いて 腹 腔 鏡 下 に4つの 肝 葉 の 抹 消 1/3 程 度 の 部 分 を 単 一 の 器 具 を 用 い
て 切 除 を 施 行 。【 単 一 器 具 での 肝 切 離 の 結 果 】いずれのEnergy…
Deviceでも 主 に 肝 静 脈 周 囲 での 出 血 の 制 御 が 不 可 能 であり 切 除 を 完
遂 できなかった。 制 御 できない 原 因 として、 組 織 との 粘 着 と 炭 化 、そ
して 出 血 が 起 こると 更 に 熱 せられた 血 液 が 器 具 に 粘 着 し 本 来 の 機 能 を
発 揮 できなくなり、 大 量 の 出 血 につながったと 考 えられた。【 出 血 時
の 対 処 法 】 術 中 に 肝 切 離 に 用 いる 肝 実 質 凝 固 器 具 としてはa.… 肝 実 質 に
突 き 刺 して 使 用 する 針 型 のRadiofrequencyな 器 具 。b.… 生 理 食 塩 水 を
滴 下 するMonopolar 高 周 波 装 置 。があるが 出 血 時 の 制 御 には 血 液 を 可
能 な 限 り 吸 引 し 圧 迫 止 血 しながら、bの 生 理 食 塩 水 を 滴 下 しながら 周
囲 組 織 を 凝 固 し 最 終 的 に 血 管 を 封 印 する 方 法 が 有 効 であった。【まと
め】 肝 切 離 は 病 変 の 部 位 と 大 きさによって 切 離 面 積 が 異 なり、 切 離 器
具 には 凝 固 ( 封 印 ) 能 、 切 離 速 度 と 周 囲 の 組 織 の 損 傷 程 度 の3つの 因 子
が 重 要 と 考 えられ、 理 想 的 な 器 具 の 開 発 が 望 まれる。
SL3-1-3
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 基 本 的 手 技 とトラブルシュー
ティング
東 邦 大 学 外 科
○… 大 塚 由 一 郎 , 金 子 弘 真
肝 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 (LH)は、 根 治 性 と 低 侵 襲 性 を 提 供
しうる 新 たな 外 科 的 治 療 の 選 択 肢 として 今 後 ますますの 普 及 が 見 込 ま
れる。LHを 安 全 に 行 うためには 外 側 区 域 切 除 や 境 界 明 瞭 な 病 変 に 対
する 肝 下 領 域 での 部 分 切 除 など、 好 ましい 適 応 症 例 ・ 術 式 における 基
本 技 術 の 習 得 が 必 須 である。 最 近 では 肝 頭 背 側 領 域 での 切 除 や 外 側 区
域 切 除 以 外 の 系 統 切 除 などへも 適 応 拡 大 が 試 みられているが、 好 適 応
でのLHに 比 し 術 野 確 保 や 視 野 展 開 、スタッフ 間 での 協 調 動 作 、 手 術
器 具 の 選 択 と 出 血 制 御 など、 全 てに 至 りより 高 い 精 度 が 求 められる。
一 方 で 術 中 トラブルに 遭 遇 することも 増 え、それらを 克 服 していくた
めの 的 確 なシューティングも 欠 かせない。LHで 起 こりうる 主 なトラ
ブルは 脈 管 損 傷 である。それらの 回 避 あるいは 対 処 についてのポイン
トを 挙 げる。1.… 手 術 をより 具 体 的 にプランニングし、 使 用 物 品 は 万 全
に 準 備 する。2.… 手 術 器 具 にAll…in…oneなものはないが、“ 術 者 の 手 ”と
しての 器 具 の 特 徴 を 十 分 理 解 し、 同 時 にそれらを 過 信 しない。3.… 硬 変
肝 では、Pre-coagulationも 用 い、 出 血 を 未 然 に 防 ぐ 努 力 をはらう。4.…
肝 離 断 面 の 両 側 を 直 視 できるよう 術 野 を 展 開 し、 必 要 であればトラ
カール 追 加 や、カメラ 用 トラカールの 位 置 変 更 を 考 慮 する。5.… 肝 内 外
でのグリソン 脈 管 や 肝 静 脈 の 分 枝 ・ 根 部 の 処 理 では、 鉗 子 やテーピン
グなどで 必 ず 脈 管 の“ 裏 をとる”。6.… 出 血 時 は 止 血 綿 やガーゼなどで
まず“ 圧 迫 ”し、 背 側 から 鉗 子 などで 肝 を 拳 上 し 出 血 量 をコントロー
ルしたうえで 凝 固 ・クリップ・ 縫 合 などの 判 断 をする。7.… 同 時 に 複 数
の 出 血 を 生 まないよう 注 意 する、などである。これらは 開 腹 術 となん
ら 変 わりはないが、 術 者 ・ 助 手 間 での 協 調 作 業 の 多 い 鏡 視 下 手 術 では、
より 認 識 を 共 通 していく 必 要 がある。さらに8.… 止 血 、 術 野 展 開 、
Surgical…margin 確 保 のためのHand…assistやHybrid 手 技 によるバック
アップも 有 効 なリカバリー 策 であるが、 時 を 逸 せず 導 入 する 判 断 が 大
切 である。 症 例 の 蓄 積 とともに、トラブルを 未 然 に 防 ぐ 努 力 と 生 じた
場 合 の 多 くの“ 引 き 出 し”が 安 全 なLHの 完 遂 ・さらなる 質 の 向 上 ・
適 応 拡 大 へと 導 くと 考 える。
SL3-1-4 肝 教 育 ( 術 式 の 定 型 化 を 含 む)
岩 手 医 科 大 学 外 科
○… 佐 々 木 章 , 新 田 浩 幸 , 高 原 武 志 , 伊 藤 直 子 , 長 谷 川 康 ,
藤 田 倫 寛 , 若 林 剛
1991 年 に 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 が 報 告 されたが、 安 全 性 、 侵 襲 性 などの 点
から 普 及 するには 至 らず、 限 定 された 施 設 で 実 施 されていた。1996 年
にAzagraらが、 肝 良 性 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 術 を 報
告 して 以 来 、 肝 臓 外 科 と 内 視 鏡 外 科 に 熟 練 した 施 設 で、 腹 腔 鏡 下 肝 切
除 術 が 報 告 されるようになった。われわれは、1997 年 に 転 移 性 肝 癌 に
対 して 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 術 を 開 始 、その 後 に 手 技 を 定 型 化 し、
2012 年 2 月 までに 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 143 例 、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 切 除 術
136 例 を 施 行 した。2008 年 に 開 催 された 国 際 コンセンサス 会 議
「Louisville…Statement…2008」の 開 催 を 契 機 に 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 が 注
目 され、 世 界 で 急 速 に 普 及 するようになった。そして、わが 国 では、
2010 年 に 肝 部 分 切 除 術 、 外 側 区 域 切 除 術 が 保 険 収 載 され、その 適 応 は
拡 大 されている。 特 に 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は、 従 来 の 開 腹 手 術 と 比
較 して 体 壁 破 壊 を 最 小 にできる 点 、 繰 り 返 す 治 療 の 可 能 性 がある 肝 癌
に 対 して 患 者 への 負 担 が 少 ない 点 から 低 侵 襲 な 手 術 法 であり、 今 後 の
さらなる 普 及 が 期 待 される。 当 教 室 では、 術 式 別 に 使 用 器 具 ・ 機 器 の
統 一 、 手 術 手 技 において 術 者 ・ 助 手 の 役 割 を 定 型 化 し、 若 手 外 科 医 を
教 育 している。 今 後 は、 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 普 及 にともない、 若 手 外
科 医 が 開 腹 下 に 肝 切 除 術 を 修 練 する 機 会 も 減 少 することが 予 測 される。
本 講 演 では、 定 型 化 された 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 ( 亜 区 域 切 除 術 、 外
側 区 域 切 除 術 、 葉 切 除 術 )、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 切 除 術 の 手 技 を 含 め、 若
手 外 科 医 に 対 する 教 育 を 述 べる。
-167-

SL3-2-1
膵 解 剖
1
札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科 、 2 札 幌 刑 務 所 医 務 部
○… 木 村 康 利 1
, 高 室 雅 2 1
, 平 田 公 一
【はじめに】 腹 腔 鏡 に 関 連 した 膵 切 除 術 を 習 得 する 上 で、 重 要 と 思 わ
れる 解 剖 学 的 知 識 について 概 説 する。【 膵 臓 の 局 所 解 剖 】 膵 臓 は 胃 の
背 側 、 第 1-2 腰 椎 レベルの 後 腹 膜 腔 に 位 置 し、 十 二 指 腸 係 蹄 内 側 縁 か
ら 脾 門 部 にかけて 長 さ15-20cmにわたって 存 在 する。 膵 は 三 区 域 から
なるが、 手 術 と 外 科 解 剖 の 観 点 から、 便 宜 上 、ここでは 頭 部 と 体 尾 部
に 区 別 することとする。【 癒 合 筋 膜 と 膜 の 解 剖 】 膵 周 囲 の 膜 構 造 を 理
解 する 上 で 重 要 なアイテムは、 癒 合 筋 膜 (fusion…fascia)としての
Treitz 筋 膜 、Toldt 筋 膜 と、 腎 前 筋 ( 膜 後 腹 膜 下 筋 膜 前 葉 )である。 膵
頭 部 や 体 尾 部 の 授 動 、 膵 トンネリング、 膵 周 囲 血 管 の 剥 離 ・ 確 保 に 際
しては、これらの 膜 構 造 と 剥 離 層 の 見 極 めが 重 要 となる。【 動 脈 系 の
解 剖 】 膵 は 固 有 の 基 幹 動 脈 を 有 さず、 隣 接 する 他 臓 器 の 基 幹 動 脈 から
の 分 枝 により 血 流 を 受 け、それぞれが 膵 内 で 密 接 な 吻 合 を 形 成 する。
膵 頭 部 領 域 の 動 脈 解 剖 で 時 折 問 題 となるバリエーションは、PPPDに
おける 幽 門 輪 血 流 保 持 と 幽 門 下 動 脈 の 走 行 、 膵 頭 部 動 脈 アーケードと
くにIPDAの 分 岐 形 態 、SMAからのreplaced-RHAの 存 在 、などである。
一 方 、 体 尾 部 においては、 外 科 解 剖 の 視 点 から 脾 動 脈 と 背 側 膵 動 脈 の
分 岐 がケアされるべきである。 膵 切 離 や 剥 離 に 伴 い、 時 折 、 大 膵 動 脈 、
横 行 膵 動 脈 からの 予 期 せぬ 出 血 をみることがあり 注 意 を 要 する。【 静
脈 系 の 解 剖 】 手 術 に 際 してコントロールに 難 渋 する 出 血 は 得 てして 静
脈 系 であることが 多 い。とくに、 膵 の 還 流 静 脈 は 門 脈 系 であり、これ
らの 処 置 には 最 大 の 配 慮 を 要 する。 膵 頭 部 では、 前 面 の 胃 結 腸 静 脈 幹
と 後 面 の 後 上 ・ 下 膵 十 二 指 腸 静 脈 はバリエーションが 豊 かである。 体
尾 部 では、IMVの 還 流 様 式 と 膵 実 質 から 脾 静 脈 へ 直 接 流 入 する 細 い
静 脈 枝 へのケアを 要 する。【 膵 管 系 とその 変 異 】 膵 管 の 分 枝 形 態 把 握 は、
膵 局 所 切 除 を 行 う 上 で 重 要 である。 温 存 膵 実 質 の 主 たる 導 管 が「 泣 き
別 れ」のごとく 分 断 されてはいけない。 主 ・ 副 膵 管 の 走 行 変 異 は 比 較
的 多 く、 切 離 する 部 位 によっては 下 頭 枝 、 上 ・ 下 体 枝 が 問 題 となる 可
能 性 がある。【まとめ】 腹 腔 鏡 関 連 膵 切 除 術 では、 基 本 的 局 所 解 剖 を
より 多 面 的 に 理 解 するよう 心 がけたい。
SL3-2-2
腹 腔 鏡 下 膵 切 除 における 自 動 縫 合 器 の 使 用 法 (エネル
ギーデバイスも 含 む)
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科
○… 三 澤 健 之 , 古 川 賢 英 , 北 村 博 顕 , 筒 井 信 浩 , 伊 藤 隆 介 ,
柴 浩 明 , 二 川 康 郎 , 脇 山 茂 樹 , 石 田 祐 一 , 矢 永 勝 彦
腹 腔 鏡 下 膵 尾 側 切 除 術 (LDP)は、 近 い 将 来 の 保 険 収 載 とそれに 伴 う 急
速 な 広 がりが 期 待 される 術 式 である。LDPにおける 重 要 なポイントは
膵 実 質 の 切 離 法 にあり、 最 も 一 般 的 な 方 法 は 自 動 縫 合 器 を 用 いた 離 断
および 断 端 閉 鎖 である。 現 時 点 で 自 動 縫 合 器 の 使 用 がマニュアル 法 ( 主
膵 管 結 紮 …+…fish…mouth 型 縫 合 閉 鎖 など)に 比 較 し、 高 いエビデンスレ
ベルをもって 安 全 であるという 報 告 はないが、LDPに 関 する 最 近 の 報
告 例 を 検 討 すると、 術 後 の 膵 液 瘻 発 生 率 は8-27.5%、またmortality…
rateは0-3%と、その 安 全 性 は 高 い。 当 科 における 検 討 においても、
LDP( 全 例 自 動 縫 合 器 使 用 )の 術 後 膵 液 瘻 発 生 率 (ISGPF…grade…B 以 上 )
は3%と 低 率 で、マニュアル 法 に 比 較 して 有 意 に 低 く(p=0.0039)、ま
たmortality…rateは0%と 良 好 な 成 績 が 得 られた。LDPで 使 用 される 自
動 縫 合 器 は 種 々あるが、 当 科 では 主 膵 管 のみならず 分 枝 膵 管 の 確 実 な
閉 鎖 を 目 的 として、 主 に 片 側 6 列 のENDO…SGIA…60(4.8mm)を 多 用 し、
良 好 な 成 績 を 得 ている。いずれの 自 動 縫 合 器 も、その 共 通 する 使 用 法
のコツは 時 間 をかけた 閉 鎖 とfiringにあり、これによりステイプルラ
イン 近 傍 の 膵 裂 傷 を 防 ぐことができると 考 えている。 当 科 におけるス
テイプリングは、 鉗 子 による 膵 実 質 のクランプ→5 分 以 上 かけた 自 動
縫 合 器 の 閉 鎖 →firing 後 3 分 間 のホールド、を 基 本 としている。 一 方 、
LDPにおいて 使 用 されるエネルギーデバイスには 通 常 の 電 気 メスに
加 えて、 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 あるいはvessel…sealing…system(VSS)が
あるが、 特 にVSSは 径 7mmまでの 脈 管 処 理 が 可 能 であり、 脾 合 併 切
除 例 における 脾 周 囲 間 膜 切 離 や 脾 温 存 例 における 脾 静 脈 枝 の 処 理 に 有
用 である。LDPにおける 自 動 縫 合 器 による 膵 断 端 処 理 法 およびエネル
ギーデバイス 使 用 法 の 実 際 を 当 科 の 臨 床 成 績 とともに 提 示 する。
SL3-2-3
腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 の 手 術 手 技 : 開 腹 術 と 同 様 に 安 心 し
て 行 える 手 技 を 目 指 して
日 本 医 科 大 学 外 科 ( 消 化 器 外 科 )
○… 中 村 慶 春 , 松 本 智 司 , 吉 岡 正 人 , 松 下 晃 , 川 野 陽 一 ,
水 口 義 昭 , 清 水 哲 也 , 山 初 和 也 , 相 本 隆 幸 , 谷 合 信 彦 ,
真 々 田 裕 宏 , 田 尻 孝 , 内 田 英 二
【 緒 言 】 教 室 では 現 在 までに 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (Lap-PD)、
膵 体 尾 部 切 除 術 (Lap-DP)、 膵 中 央 切 除 術 (Lap-CP)、 腫 瘍 核 出 術 (Lap-
EN)を 合 わせて96 例 に 施 行 し、その 有 用 性 について 報 告 してきた。 今
回 、 開 腹 術 と 同 様 に 安 心 感 を 持 って 行 える 事 を 目 指 した 腹 腔 鏡 下 膵 切
除 術 の 手 術 手 技 を 中 心 に、 理 論 的 な 背 景 を 含 めてビデオで 解 説 する。
【 手 術 手 技 】(1)Lap-PDは 術 中 出 血 量 を 軽 減 し 早 期 離 床 を 実 現 し 得 る
術 式 である。ただし 本 術 式 の 標 準 化 には 膵 液 瘻 に 直 結 する 膵 消 化 管 吻
合 に 対 する 工 夫 が 必 要 である。 我 々は 切 除 と 肝 管 空 腸 吻 合 を 鏡 視 下 で
行 い、 膵 消 化 管 吻 合 は 切 除 臓 器 を 取 り 出 す4-5cmの 小 切 開 創 を 膵 切 離
部 の 直 上 に 作 製 し、 開 腹 術 と 同 様 の 吻 合 を 直 視 下 で 行 っている。 膵 切
離 部 となる 膵 頸 部 ・ 膵 体 部 右 側 は 脊 椎 を 騎 乗 し 前 方 に 位 置 するため、
小 切 開 創 からでも 比 較 的 容 易 にアプローチできる 事 を 利 用 した 吻 合 法
である。 膵 頭 神 経 叢 の 切 離 ・ 郭 清 は 上 腸 間 膜 動 脈 の 左 側 からのアプロー
チを 基 本 としている。また 手 術 時 間 の 延 長 に 伴 う 膵 液 の 腹 腔 内 飛 散 に
よる 腫 瘍 細 胞 seedingの 可 能 性 を 憂 慮 し、その 予 防 の 為 に 膵 切 離 には
自 動 縫 合 器 を 使 用 し 膵 切 離 断 端 を 閉 鎖 している。(2)Lap-DPとLap-EN
は、 有 意 に 術 中 出 血 量 を 軽 減 し 術 後 在 院 日 数 を 短 縮 する 事 ができる。
煩 雑 な 再 建 術 は 不 要 で、しかも 症 例 に 若 年 の 女 性 が 多 く 含 まれる 事 か
ら、strategyの 中 で 整 容 面 の 比 重 を 上 げて 完 全 鏡 視 下 で 行 う 事 を 基 本
としている。(3)Lap-CPはLap-ENと 共 に、 低 侵 襲 性 のみならず 膵 機 能
温 存 効 果 を 併 せ 持 つ 鏡 視 下 手 術 である。 膵 頸 部 を 切 離 し、 右 側 から 膵
実 質 と 脾 動 静 脈 をenergy…deviceで 剥 離 していく。 膵 消 化 管 吻 合 は
Lap-PDに 準 じ、 膵 切 離 部 直 上 の 小 切 開 創 から 開 腹 術 と 同 様 の 吻 合 を
施 行 している。【 結 語 】Lap-DPが 保 険 適 応 となる 見 通 しがつき、 次 に
期 待 されるのは 施 設 基 準 などの 縛 りのない 全 ての 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 式
の 早 期 保 険 収 載 である。その 為 には、 本 術 式 の 低 侵 襲 術 式 としての 有
益 性 を 損 なう 事 のないfeasibleな 手 術 手 技 を 構 築 し、 幅 広 く 腹 腔 鏡 下
膵 切 除 術 が 普 及 していく 事 が 重 要 であると 思 われる。
SL3-2-4 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 の 実 際 - 定 型 化 に 向 けて-
昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター
○… 田 中 淳 一 , 春 日 井 尚 , 出 口 義 雄 , 木 田 祐 之 , 向 井 俊 平 ,
工 藤 進 英
現 在 国 内 で 行 われている 主 な 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 は 膵 体 尾 部 切 除 術
(DP)、 脾 温 存 脾 動 静 脈 温 存 膵 体 尾 部 切 除 術 (SPDP)、および 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 術 (PD)である。それぞれの 手 技 を 供 覧 する
適 応 ; 良 性 または 低 悪 性 度 腫 瘍
DPでの 体 位 、 右 半 側 臥 位 でマジックベッドや 側 方 支 持 板 などを 用 い
て 固 定 。 脾 周 囲 の 操 作 時 は 右 側 臥 位 、 脾 動 静 脈 周 囲 ・ 膵 切 離 時 は 仰 臥
位 。ポート 位 置 ; 臍 下 部 12mm、 臍 高 左 側 12mm、 上 腹 部 正 中 と 左 肋
骨 弓 下 鎖 骨 中 線 にそれぞれ5mmの 計 4 本 。 手 技 の 手 順 ; 大 網 ・ 脾 結 腸
間 膜 を 切 離 し、 結 腸 脾 彎 曲 部 を 剥 離 受 動 、 膵 体 尾 部 を 露 出 。 術 中 超 音
波 検 査 で 腫 瘍 の 位 置 を 確 認 し、 膵 の 切 離 予 定 ラインを 決 定 。 膵 体 部 下
縁 で 漿 膜 を 切 開 、 膵 の 背 面 を 剥 離 受 動 。 膵 の 上 縁 まで 十 分 に 剥 離 を 進
め 脾 動 脈 、 脾 静 脈 を 同 定 。 次 いで 膵 上 縁 で 漿 膜 を 切 開 、 脾 動 脈 を 露 出 。
脾 動 脈 は 糸 で 結 紮 後 クリップを 掛 けて 切 離 。 脾 静 脈 は 丁 寧 に 剥 離 し 結
紮 後 クリップを 掛 け 切 離 。 膵 の 切 離 はEchelonあるいはEndoGIA(Tristapler)でクリップを
引 っ 掛 けないように 注 意 しながら5 分 ほど 時 間
をかけてゆっくりと 挫 滅 し 膵 被 膜 を 損 傷 しないようにさらに5 分 で
ファイヤーし 離 断 。 膵 を 圧 排 挙 上 し、 腎 前 筋 膜 から 遊 離 さらに 脾 周 囲
間 膜 切 離 し 脾 を 剥 離 受 動 。 標 本 は 回 収 袋 に 収 納 し、 標 本 の 大 きさに 合
わせて 創 を 拡 大 して 摘 出 する。 腹 腔 内 を 洗 浄 、 出 血 ・ 異 物 の 無 いこと
を 確 認 し、インフォメーションドレーンを 左 横 隔 膜 下 に 留 置 。
SPDPではDPと 同 様 の 体 位 、ポートで 手 技 を 進 めるが、 脾 臓 及 び 脾 動
静 脈 を 温 存 して 膵 を 離 断 。 脾 動 静 脈 の 小 血 管 をLCS、Liga…Sureで 処 理 。
標 本 は 回 収 袋 で 体 外 に 摘 出 。
PDでは 水 平 開 脚 位 。 臍 下 部 12mm、 右 上 腹 部 5mmポート2 個 、 左 上 腹
部 5mmと12mmのポート。 手 順 としては 総 肝 管 の 切 離 を 最 後 にする 以
外 、 開 腹 と 同 様 で 良 いが、 内 側 アプローチでIPDA 結 紮 を 先 行 させ、
出 血 を 最 小 限 にする。 止 血 にはBiClamp、ソフト 凝 固 が 有 用 。 再 建 は
小 開 腹 創 から 行 うが 胆 管 空 腸 吻 合 は 腹 腔 鏡 下 に 行 える。
-168-

SL3-3-1
膵 切 除 における 腹 腔 鏡 下 手 術 と 開 腹 手 術 の 適 応
国 立 病 院 機 構 大 阪 医 療 センター
○… 中 森 正 二 , 宮 本 敦 史 , 浅 岡 忠 史
2012 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 において、これまで 特 定 の 施 設 で 先 進 医 療
として 行 われていた 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 が 新 規 収 載 され 保 険 診 療 として
行 うことが 可 能 となった。 前 回 2 年 前 の 改 正 で 保 険 収 載 された 腹 腔 鏡
下 肝 切 除 術 と 同 様 に 施 設 基 準 によって 施 設 は 制 限 されると 思 われるが、
今 後 、 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 は 多 くの 施 設 で 広 く 行 われるようになると 考
えられる。また、その 適 応 も 他 の 臓 器 に 対 する 腹 腔 鏡 下 切 除 術 の 場 合
と 同 様 に 拡 大 されていく 可 能 性 がある。 現 在 、 膵 体 尾 部 切 除 や 腫 瘍 核
出 術 が 必 要 な 良 性 腫 瘍 や 低 悪 性 度 の 膵 島 腫 瘍 (PNET)や 嚢 胞 性 膵 腫 瘍
が 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 の 適 応 としている 施 設 がほとんどであると 思 われ
るが、PNETにおいて 術 前 の 良 悪 性 の 診 断 は 不 確 実 でG1と 診 断 されて
も 脈 管 侵 襲 やリンパ 節 転 移 を 認 めることも 少 なくなく、リンパ 節 郭 清
の 範 囲 の 決 定 に 関 して 未 だ 一 定 していないと 考 えられる。 同 様 のこと
が 嚢 胞 性 腫 瘍 の 診 断 についても 言 われており、さらに 残 膵 における 多
発 病 変 の 検 索 も 問 題 となる 可 能 性 がある。このような 状 況 の 下 、われ
われは、 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 の 適 応 をかなり 厳 しくしており、 多 くの 場
合 はリンパ 切 郭 清 が 確 実 に 施 行 でき、 術 中 の 残 膵 精 査 も 容 易 な 開 腹 手
術 を 施 行 している。また、 再 建 を 伴 う 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 や 膵 中 央 切
除 に 関 して、 技 術 的 に 可 能 とあるとは 思 われるが 整 容 性 以 外 に 開 腹 手
術 を 凌 駕 するような 鏡 視 下 手 術 の 利 点 が 見 いだされないために 今 のと
ころ 適 応 としていない。いずれにせよ、 保 険 収 載 はされたが、 内 視 鏡
下 膵 切 除 術 の 対 象 が 良 性 腫 瘍 も 含 まれてくることもあり、その 適 応 や
意 義 に 関 して、 今 後 、 他 臓 器 の 腹 腔 鏡 手 術 以 上 に 検 証 していく 必 要 が
あると 思 われる。
SL3-3-2
ロボット 支 援 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
藤 田 保 健 衛 生 大 学 胆 膵 外 科
○… 堀 口 明 彦
【 目 的 】daVinci…Surgical…Systemを 用 いて 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (da…
Vinci…PD)を 行 い、 従 来 の 腹 腔 鏡 下 PD(LAP-PD)、 開 腹 PDと 比 較 検
討 し、da…Vinci…PDの 有 用 性 につき 検 討 した。【 対 象 、 方 法 】da…Vinci…
PD…7 例 、 従 来 のLAP-PD…5 例 、と 同 時 期 におこなわれた 通 常 の 開 腹
PD…10 例 の 手 術 時 間 、 膵 空 腸 吻 合 時 間 、 出 血 量 、 歩 行 開 始 時 期 、 経 口
摂 取 開 始 時 期 、 入 院 期 間 、 膵 液 瘻 について 検 討 した。 膵 空 腸 吻 合 は、
膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 法 で 完 全 腹 腔 鏡 下 に 行 った。 胆 管 空 腸 吻 合 は 連 続 あ
るいは 結 節 縫 合 で 腹 腔 鏡 下 に 行 った。【 結 果 】 手 術 時 間 :da…Vinci…PD…
784±145min、LAP-PD…606±53min、 開 腹 PD…470±91minであった。
膵 空 腸 吻 合 時 間 :85±46min、82±35min、26±6minであった。 出 血 量 :
333±298ml、268±88ml、639±92mlであった。 歩 行 開 始 は1.0±0、1.6
±0.29、2.4±0.52( 病 日 )、 経 口 摂 取 開 始 は2.57±0.78、2.8±0.84、4.0±
0.57( 病 日 )であった。 入 院 期 間 :29±15 日 、42±37 日 、41±14 日 であっ
た。 膵 液 瘻 :da…Vinci…PDは 膵 液 漏 gradeA,Bを1 例 づつ 認 めたが 保 存
的 に 軽 快 した。LAP-PDは 膵 液 漏 gradeA,B,Cを1 例 づつ 認 めたが 保 存
的 に 軽 快 した。 開 腹 PDは 膵 液 漏 gradeA,Bを1 例 づつ 認 めたが 保 存 的
に 軽 快 した。【 結 語 ・ 考 察 】da…Vinci…PDとLAP-PDは 開 腹 PDに 比 し
て 膵 空 腸 吻 合 時 間 を 含 め 手 術 時 間 が 有 意 に 長 かった。 腹 腔 鏡 下 PDは
開 腹 PDに 比 して 出 血 量 が 有 意 に 少 なく、da…Vinci…PDは 入 院 期 間 が 有
意 に 短 かった。 術 後 膵 液 瘻 発 生 率 は 差 を 認 めなかった。da…Vinci…PD
は 従 来 の 開 腹 手 術 、 腹 腔 鏡 手 術 には 成 しえない 利 点 がある。すなわち、
3Dハイビジョン 画 像 であり、7 度 の 自 由 度 を 有 する 関 節 機 能 、 震 えを
取 るfiltering 機 能 、scaling 機 能 、 拡 大 視 効 果 ( 最 大 倍 率 約 15 倍 )により
高 度 な 吻 合 が 可 能 である。ロボット 支 援 手 術 は 腹 腔 鏡 下 PDの 術 者 の
ストレスを 軽 減 させ、 繊 細 かつ 安 全 なリンパ 節 郭 清 、 膵 腸 吻 合 、 胆 管
空 腸 吻 合 には 極 めて 有 用 であり、 開 腹 PDと 比 べると 低 侵 襲 であった。
現 時 点 ではda…Vinci…PDは 手 術 時 間 とくに、 膵 空 腸 吻 合 に 時 間 を 要 し、
また、 入 院 期 間 が 著 明 に 短 縮 されていないが、ラーニンングカーブに
基 づき、 経 験 と 工 夫 が 必 要 と 考 える。
SL3-3-3
開 腹 下 膵 切 除 の 現 状
1
名 古 屋 大 学 消 化 器 外 科 、 2 名 古 屋 セントラル 病 院
○… 竹 田 伸 1
, 末 永 雅 也 1
, 奥 村 徳 夫 1
, 野 本 周 嗣 1
, 杉 本 博 行 1
,
藤 井 努 1
, 山 田 豪 1
, 中 尾 昭 公 2 1
, 小 寺 泰 弘
胃 がん・ 大 腸 がんにおいて、 腹 腔 鏡 手 術 は 盛 んに 行 われ 目 覚 ましく 進
歩 しているが、 膵 手 術 は 非 常 に 遅 れている。 膵 手 術 の 場 合 、 開 腹 下 で
も 非 常 に 難 しく 高 難 度 手 術 に 分 類 される。 膵 がんは 発 見 された 時 には
進 行 していることが 多 いこともあり、 特 に 日 本 では 拡 大 郭 清 を 行 って
きた 歴 史 がある。また 開 腹 下 においても 膵 液 婁 などの 合 併 症 を 克 服 で
きていない 現 状 がある。 現 在 、 腹 腔 鏡 膵 切 除 の 適 応 は、 良 性 腫 瘍 ・ 低
悪 性 度 の 腫 瘍 であり、 随 伴 性 膵 炎 などの 高 度 癒 着 がないこと、 主 要 な
血 管 浸 潤 がないことと 報 告 されている。そのために、 技 術 的 に 比 較 的
やさしい 膵 体 尾 部 切 除 術 が 盛 んにおこなわれるようになったが 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 は 一 部 の 施 設 ( 術 者 )のみ 行 われている。 膵 頭 部 癌 に 対
する 標 準 手 術 はD2 郭 清 とR0にすることであるため、 現 状 では 進 行 し
た 癌 に 対 する 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 は 標 準 ではない。 当 科 で2002
年 から2011 年 末 までに 切 除 300 例 中 224 例 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 行 い、
随 伴 性 膵 炎 によるhard…pancreasは144 例 (64%)、soft…pancreasでも 半
分 は 門 脈 切 除 を 要 した。 結 論 として 良 性 腫 瘍 や 低 悪 性 度 の 腫 瘍 や 随 伴
性 膵 炎 を 比 較 的 起 こしにくい 早 期 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 や 早 期 下 部 胆 管 癌
にはD2 郭 清 が 不 要 ならば 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 は 可 能 かもしれ
ないが、 進 行 膵 癌 には 時 期 早 尚 と 考 えている。 膵 体 部 癌 の 切 除 におい
てもD2 郭 清 は 標 準 であり、 腹 腔 鏡 下 に 確 実 にD2 郭 清 ができるか 検 討
を 要 する。しかし、 世 界 情 勢 から 見 ても、 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 は 手 術 手
技 の 安 全 性 は 担 保 された 上 で、 適 応 を 厳 選 すれば 普 及 してゆくものと
思 われる。
SL3-3-4
腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 は 標 準 術 式 となるか
1
川 崎 医 科 大 学 、 2 九 州 大 学 臨 床 ・ 腫 瘍 外 科
○… 中 村 雅 史 1
, 田 中 雅 夫
2
【はじめに】 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 の 成 績 を 提 示 しその 安 全 性 につ
いて 言 及 する。【 良 性 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 】 九 州 大
学 臨 床 ・ 腫 瘍 外 科 で 膵 体 尾 部 切 除 術 を 受 けた156 例 の 開 腹 群 ・ 腹 腔
鏡 下 群 の 比 較 検 討 では、 腹 腔 鏡 下 群 で 有 意 な 出 血 量 の 減 少 (606ml…vs…
363ml、P=0.001)と 入 院 期 間 の 短 縮 (22…vs…27 日 、P=0.009)を 認 めた
(M.Y.F.Aly…et…al,…J…Laparoendosc…Adv…Surg…Tech…A.…20:435…2010)。
生 化 学 検 査 値 も 腹 腔 鏡 下 症 例 で 早 期 に 正 常 化 していた。 比 較 した 期 間
の 膵 断 端 処 理 は、 開 腹 手 術 では 魚 口 型 縫 合 閉 鎖 、 腹 腔 鏡 手 術 では 自 動
縫 合 器 による 切 離 を 行 っていたが、 両 グループの 合 併 症 率 に 差 を 認 め
なかった。その 後 、 膵 液 瘻 防 止 策 として 自 動 縫 合 器 での 膵 離 断 に 際 し
ての 膵 圧 縮 を 重 視 したPeri-firing…compression…(PFC) 法 を 行 うことで
膵 液 瘻 の 発 症 を 有 意 に 低 下 さ せ る こ と に 成 功 し(P=0.017、M.
Nakamura…et…al,…Surg…Endosc.…25:867…2011)、 現 在 は 開 腹 手 術 でも
自 動 縫 合 器 での 切 離 が 標 準 となっている。【 脾 温 存 手 術 】 脾 摘 後 感 染
症 の 予 防 のために、 可 能 であれば 脾 は 温 存 すべきであり、 脾 血 管 温 存
術 が 最 も 推 奨 される。しかしながら、 腹 腔 鏡 下 での 脾 血 管 温 存 術 は 困
難 も 伴 う。この 問 題 も、 膵 の 腹 腔 鏡 下 手 術 における 解 剖 学 的 知 見 に 基
づいた 外 側 アプローチでほぼ 解 決 しており、 脾 血 管 温 存 例 が 増 加 して
いる(M.Nakamura…et…al,…Surgery…150:326…2011)。【 浸 潤 性 膵 管 癌 に
対 する 腹 腔 鏡 下 手 術 】 先 進 医 療 では 適 応 がなかったために 国 内 での 経
験 はあまり 蓄 積 していない。しかしながら、 術 式 としては 良 性 腫 瘍 に
対 する 手 術 と 大 きな 違 いがなく、 有 効 であることが 期 待 される。 現 在 、
国 外 の 施 設 より 癌 遺 残 度 や 予 後 に 関 する 報 告 が 散 見 されるが、 開 腹 術
と 同 等 であるとされている 報 告 が 多 い。【 結 語 】 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切
除 術 の 安 全 性 がほぼ 確 立 されてきたことを 提 示 した。 今 後 の 適 応 拡 大
が 期 待 される。
-169-

SL3-4-1
開 腹 肝 切 除 術 と 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 適 応 について
1
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 学 、 2 東 京 医 科 歯 科 大 学 低
侵 襲 医 学 研 究 センター
○… 田 中 真 二 1 1,2
, 伴 大 輔 , 藍 原 有 弘 1
, 落 合 高 徳 1
, 入 江 工 1
,
工 藤 篤 1
, 中 村 典 明 1 1
, 有 井 滋 樹
2000 年 ~2011 年 10 月 までに 当 科 で 施 行 された 肝 切 除 978 例 中 、 開 腹 肝
切 除 は917 例 (93.8%)であった。 肝 細 胞 癌 vp0-1 症 例 に 対 する 我 々の 検
討 では、 治 癒 肝 切 除 後 の 無 再 発 生 存 に 寄 与 する 因 子 としてChild-
Pugh=A、AFP≦100mAU/ml、 単 数 腫 瘍 、 系 統 的 切 除 、Surgical…
Margin…R0の5つが 有 意 であった。 多 変 量 解 析 の 結 果 、Child-Pugh…A…
(HR=0.5149,…p=0.0023)、 系 統 的 切 除 (HR=0.6575,…p=0.0448)の2つが
独 立 因 子 として 認 められ、 系 統 的 肝 切 除 の 有 効 性 が 示 唆 された…
(Tanaka…et…al.…J…Am…Coll…Surg…2009)。 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 手 術
は 系 統 的 切 除 を 原 則 としており、 安 全 かつ 確 実 に 系 統 的 切 除 が 可 能 で
ある 外 側 区 域 切 除 では 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を 第 一 の 適 応 としているが、そ
れ 以 外 は 現 時 点 では 開 腹 手 術 が 適 切 である。 当 科 における 腹 腔 鏡 下
肝 切 除 の 適 応 は、 腫 瘍 径 3cm 以 下 、 占 居 部 位 がS2,…3,…4,…5,…6、 肝 離 断 ラ
インに 大 血 管 がない 単 純 結 節 型 としており、Surgical…Marginを 確 保
することに 努 めている。
SL3-4-2
腹 腔 鏡 下 肝 切 除
藤 田 保 健 衛 生 大 学 坂 文 種 報 徳 會 病 院 一 般 消 化 器 外 科 学 講 座
○… 守 瀬 善 一
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 導 入 に 当 り 完 全 腹 腔 鏡 下 で 適 切 な 治 療 が 可 能 な 症 例 を
選 択 した。 肝 表 面 部 分 切 除 から 肝 外 側 区 域 切 除 →S3-6の 亜 区 域 以 下 系
統 切 除 → 後 区 域 ・ 右 葉 など 区 域 以 上 系 統 切 除 と 対 象 拡 大 し、43 例 の 完
全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 ( 系 統 切 除 14 例 )を 施 行 した。その 後 、 適 応 外 として
いた 肝 静 脈 根 部 付 近 腫 瘍 浸 潤 例 や 胆 道 癌 例 に 適 応 拡 大 する 為 、 小 開 腹
併 用 hybrid…procedureを 導 入 した。これにより 切 除 されたのは6 例 ( 肝
門 部 胆 管 癌 、 胆 嚢 癌 各 1 例 、 肝 静 脈 根 部 肝 転 移 例 3 例 )である。 一 方 、
8c 背 側 領 域 4cm 大 単 純 結 節 型 HCCで 右 肝 静 脈 根 部 付 近 を 背 側 から 広 く
圧 排 した 肝 機 能 不 良 例 では、 完 全 腹 腔 鏡 下 に 右 肝 静 脈 を 腫 瘍 被 膜 から
分 離 露 出 しつつ 切 除 するなどした。これらより 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 特
性 は、1.… 開 腹 による 視 野 ・ 操 作 が 腹 側 → 背 側 方 向 へとなるのに 対 し、
ポート→ 奥 ( 通 常 尾 頭 側 ) 方 向 となり、 尾 側 背 側 の 視 野 ・ 操 作 が 良 好 で
ある。2.… 肝 背 側 IVC 周 囲 、 横 隔 膜 下 、 癒 着 剥 離 後 スペースなど 狭 いス
ペースでの 視 野 確 保 ・ 操 作 が 可 能 であり、 腹 壁 破 壊 と 同 時 に、 癒 着 剥
離 、 肝 アタッチメントの 切 離 も 最 小 限 に 出 来 る。3.… 開 腹 ではスペース
を 確 保 しての 授 動 脱 転 ・ 圧 排 挙 上 操 作 を 出 血 コントロールに 利 用 する
が、スペースの 確 保 が 困 難 で 拡 大 視 による 細 かな 操 作 、 止 血 デバイス
の 利 用 、 気 腹 圧 ・ 静 脈 圧 のコントロールなどを 利 用 する。 出 血 コント
ロール 能 力 は 開 腹 と 同 等 になりつつある。4.… 圧 排 ・ 触 知 ・ 全 体 の 視 野
には 腹 腔 鏡 の 弱 点 があり、リトラクター、USの 多 用 でその 点 を 補 助
する 一 方 、 体 位 変 換 による 重 力 を 利 用 した 視 野 確 保 ・ 剥 離 操 作 が 容 易
で、 術 後 癒 着 が 少 ない。などであり、 以 下 の 特 長 を 生 かし 腹 腔 鏡 の 適
応 を 拡 大 する 可 能 性 がある。1.… 高 度 肝 障 害 例 に 対 し、 開 腹 剥 離 操 作 に
よる 側 副 血 行 路 ・リンパ 行 路 の 破 壊 、 授 動 圧 排 操 作 による 肝 実 質 障 害
が 回 避 されて 腹 水 貯 留 を 抑 制 し、 術 後 肝 不 全 の 契 機 の 合 併 症 を 抑 制 す
る。2.… 癒 着 が 少 なく、 癒 着 剥 離 後 の 狭 いスペースでの 視 野 確 保 ・ 操 作
が 可 能 であり、 手 術 負 荷 が 少 いことより 繰 り 返 し 治 療 が 容 易 である。3.…
尾 状 葉 のIVCよりの 剥 離 ・ 脱 転 、 横 隔 膜 - 後 腹 膜 付 着 部 付 近 での 切 除
では、 背 側 ・ 狭 いスペースでの 視 野 確 保 ・ 操 作 が 容 易 である。
SL3-4-3
開 腹 下 肝 切 除 の 立 場 から
東 京 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 長 谷 川 潔 , 金 子 順 一 , 井 上 陽 介 , 石 沢 武 彰 , 山 下 俊 ,
原 田 庸 寛 , 青 木 琢 , 阪 本 良 弘 , 菅 原 寧 彦 , 國 土 典 宏
腹 腔 鏡 下 (あるいは 腹 腔 鏡 補 助 下 ) 肝 切 除 は2010 年 4 月 より 一 部 保 険 適
応 となり、 今 後 ますます 普 及 すると 考 えられる。 当 科 でも2008 年 5 月
より 導 入 し、 全 体 に 占 める 割 合 はまだ 小 さいものの、 整 容 性 のよさの
みならず、 術 後 の 回 復 の 早 さなど 実 感 しており、 優 れた 術 式 であるこ
とは 十 分 理 解 している。 一 方 で、 開 腹 下 と 腹 腔 鏡 下 の 両 方 で 肝 切 除 を
行 うようになってはじめて、 両 者 の 長 短 所 を 再 認 識 した 面 もある。 今
回 は「 双 方 の 術 式 には 一 長 一 短 があって、 症 例 の 条 件 に 応 じて 使 い 分
けるべき」、という 当 たり 前 の 結 論 はおいておき、より 経 験 の 豊 富 な
開 腹 術 の 立 場 より、その 長 所 を 強 く 主 張 する 形 で 議 論 に 参 加 したい。
当 科 で 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 適 応 を 決 める 際 、 安 全 性 に 加 え「 開 腹 下 で 想
定 される 術 式 と 腹 腔 鏡 下 の 予 定 術 式 が 同 じであること」を 重 視 してい
る。たとえば、 肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 切 除 の 有 効 性 が 示 唆 されてい
る 以 上 、 開 腹 で 可 能 な 系 統 的 切 除 が 腹 腔 鏡 下 では 不 十 分 になってしま
う 事 態 は 避 けるべきであり、 転 移 性 肝 癌 に 対 し、 開 腹 下 で 可 能 な 部 分
切 除 が 腹 腔 鏡 下 では 半 肝 切 除 のような、より 大 きな 切 除 術 式 になって
はならない。また、 腹 腔 鏡 下 を 選 択 したがために 腫 瘍 の 医 原 性 破 裂 や
断 端 陽 性 がおこるようでは 低 侵 襲 性 の 利 点 が 帳 消 しであろう。これら
の 原 則 をふまえ、 当 科 が 具 体 的 に 開 腹 下 のほうが 有 利 と 考 えるのは 以
下 の 点 である。1) 術 中 の 病 変 の 同 定 : 開 腹 下 では 術 中 超 音 波 検 査 で 死
角 がないため、 見 落 としが 少 ない。 腹 腔 鏡 ではソナゾイド 造 影 法 やエ
ラストグラフィーを 使 える 環 境 が 現 時 点 では 得 られにくいため、 新 規
病 変 の 発 見 率 で 劣 る。さらに 開 腹 下 では 触 覚 による 情 報 が 加 わる 点 で
有 利 である。2) 再 発 に 対 する 対 応 : 金 属 クリップは 画 像 検 査 のアーチ
ファクトから 再 発 巣 の 早 期 発 見 を 妨 げる 可 能 性 がある。3) 腹 腔 鏡 では
手 が 入 らない 分 、 大 出 血 などの 緊 急 事 態 への 対 応 が 遅 れる 可 能 性 があ
る。 太 いグリソンや 肝 静 脈 近 傍 での 操 作 は 開 腹 下 の 方 がより 安 全 確 実
である。 以 上 、 現 時 点 で 長 期 成 績 まで 含 めた 安 全 性 や 確 実 性 を 考 慮 す
ると、 開 腹 下 切 除 が 担 うべき 範 囲 はまだまだ 大 きい。
SL3-4-4
当 科 における 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除 の 手 術 成 績
岩 手 医 科 大 学 外 科
○… 新 田 浩 幸 , 佐 々 木 章 , 藤 田 倫 寛 , 眞 壁 健 二 , 石 橋 正 久 ,
武 田 大 樹 , 片 桐 弘 勝 , 板 橋 英 教 , 長 谷 川 康 , 伊 藤 直 子 ,
高 原 武 志 , 高 橋 正 浩 , 若 林 剛
当 科 では1997 年 より2011 年 12 月 までに 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除 を273 例
( 完 全 腹 腔 鏡 下 139 例 、 腹 腔 鏡 補 助 下 134 例 ) 行 った。 適 応 疾 患 は 肝 癌 ま
たは 良 性 疾 患 とし、1997 年 から 完 全 腹 腔 鏡 下 で 外 側 区 域 やS6 辺 縁 に
位 置 するものは 腫 瘍 径 5cm 以 下 、 肝 表 層 は3cm 以 下 の 部 分 切 除 と 外 側
区 域 切 除 を、2002 年 からは 腹 腔 鏡 補 助 下 で 腫 瘍 径 10cm 以 下 、 胆 管 切
除 やリンパ 節 郭 清 を 伴 わない 症 例 に 対 する 区 域 切 除 または 葉 切 除 を
行 った。その 後 、 手 術 手 技 の 習 熟 に 伴 い 適 応 を 拡 大 し、2007 年 からは
ドナー 肝 切 除 を 腹 腔 鏡 補 助 下 で、2009 年 からは 葉 切 除 などを 完 全 腹 腔
鏡 下 で、2011 年 からは 胆 道 癌 手 術 を 腹 腔 鏡 補 助 下 で 行 っている。 手 術
成 績 は 腫 瘍 の 局 在 、 術 式 、 施 行 時 期 によって 異 なるものの、 完 全 腹 腔
鏡 下 での 部 分 切 除 と 外 側 区 域 切 除 の 平 均 手 術 時 間 は193 分 (70-430)、
出 血 量 は205ml(1-1887)、 術 後 在 院 日 数 は9 日 (3-131)で、 腹 腔 鏡 補 助
下 での 葉 切 除 など 大 きな 肝 切 除 の 平 均 手 術 時 間 は317 分 (192-542)、 出
血 量 は631ml(68-2785)、 術 後 在 院 日 数 は13 日 (6-154)であった。いず
れの 術 式 も 後 期 での 手 術 成 績 は 向 上 にしている。 肝 細 胞 癌 における 長
期 成 績 は、3 年 生 存 率 が87.9%、5 年 生 存 率 が70.7%、 大 腸 癌 肝 転 移 にお
ける5 年 生 存 率 が62%で、 開 腹 手 術 と 比 較 し 差 はなかった。ポート 部
再 発 など 腹 腔 鏡 に 関 連 する 再 発 形 式 はなかったが、 転 移 性 肝 癌 症 例 の
2 例 に 切 除 近 傍 再 発 を 認 めた。 本 会 では、 我 々の 行 っている 手 術 手 技
を 供 覧 し、 適 応 、 手 術 成 績 について 述 べたい。
-170-

SL3-5-1
MinimallyInvasiveMajorHepatectomy
New York Presbyterian Hospital-Weill Cornell Medical
Center, USA
○…Daniel…Cherqui…
Minimally…invasive…major…hepatectomy…(resection…of…3…or…more…liver…
segments)… remains… a… relatively… rare… operation… because… this… is… a…
difficult…and…technically…demanding…procedure,…and…a…standard,…safe,…
reproducible… technique… has… not… been… widely… adopted.……Several…
approaches… have… been… used,… including… totally… laparoscopic,… hand…
assisted…and…hybrid…operation.…In…a…literature…review…by…Nguyen…et…
al.… including… more… than… 2800… laparoscopic… liver… resections,… major…
hepatectomy…accounted…for…14.5 %…of…all…procedures…including…left…
hepatectomy…18 %…and…right…hepatectomy…11 %…(1).…In…a…collective…
case…series…by…Dagher…et…al.…including…210…major…laparoscopi…liver…
resections…from…Europe,…USA…and…Australia,…there…were…43%…totally…
laparoscopic…procedures,…57%…hand…assisted…procedures…and…a…12%…
conversion…rate…(2).…Wakabayashi’s…group…from…Japan…favored…a…
hybrid…approach…with…a…hanging…maneuver…and…reported…43…cases…
with… excellent… outcomes…( 3 ).… In… our… experience,… the… minimally…
invasive… approach……accounted… for… only… 14.5 %… all… major… liver…
resections,…including…18 %…of…all…left…hepatectomies…and…11 %…of…all…
right… hepatectomies…( 4 ).……In… 2009,… we… investigated… our… learning…
curve… for… laparoscopic… liver… resection.……We… found… a… significant…
increase…in…the…number…of…major…hepatectomies…performed…over…a…
12-year… period,… with… concurrent… reductions… in… the… use… of… handassistance,…
pedicle… clamping,… median… clamping… time,… median…
operative…time,…blood…loss…and…morbidity…(5).……This…learning…curve…
was…confirmed… by…the…above…mentioned…studies.…In…the…literature…
and…our…own…experience,…mortality,…morbidity,…blood…loss,…margins…
and…oncologic…outcomes…have…been…equivalent…or…better…than…those…
observed…with…open…surgery.…But…it…should…be…emphasized…that…this…
was… obtained… in… highly… selected… patients… and… that… there… are… no…
published… prospective… comparative… studies.… Both… hospital… and…
surgeon…volume…have…been…shown…to…affect…outcomes,…and…defining…a…
tangible…number…of…repetitions…before…the…learning…curve…plateau…is…
not…clear…for…laparoscopic…major…hepatectomy.……In…conclusion,… we…
strongly…recommend…that…before…embarking…on…minimally…invasive…
major…liver…resection,…laparoscopic…competencies…must…be…developed…
upon…a…solid…foundation…of…open…liver…surgery…and…after…competency…
with… less… technically… complex… laparoscopic… resections… has… been…
clearly…achieved.…
Selected…references
1-Nguyen…KT,…Gamblin…TC,…Geller…DA.…World…review…of…laparoscopic…
liver…resection-2,804…patients.…Ann…Surg.…2009;250(5):831-41.…
2-… Dagher… I,… O’Rourke… N,… Geller… DA,… et… al.… Laparoscopic… major…
hepatectomy:…an…evolution…in…standard…of…care.…Ann…Surg.…2009;
250(5):856-60.
3-…Nitta…H,…Sasaki…A,…Fujita…T,…et…al.……Laparoscopy-assisted…major…
liver… resections… employing… a… hanging… technique.……The… original…
procedure.……Ann…Surg.…2010;251:…450-453.
4-… Bryant…R,… Laurent…A,… Tayar… C,… Cherqui…D.… Laparoscopic…liver…
resection-understanding… its… role… in… current… practice:… the… Henri…
Mondor…Hospital…experience.…Ann…Surg.…2009…Jul;250(1):103-11
5-… Vigano… L,… Laurent… A,… Tayar… C,… et… al.… The… learning… curve… in…
laparoscopic… liver… resection:… improved… feasibility… and…
reproducibility.……Ann…Surg.…2009;250(5):772-82.
SL3-5-2
脾 臓 温 存 を 含 む 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 の 手 技
1
大 分 大 学 第 一 外 科 、 2 大 分 大 学
○… 太 田 正 之 1
, 矢 田 一 宏 1
, 江 口 英 利 1
, 岩 下 幸 雄 1
,
2
北 野 正 剛
【はじめに】 当 科 では1994 年 から 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 を 開 始 し、
2006 年 から 先 進 医 療 として 施 行 してきた。その 適 応 は 膵 の 良 性 病 変 あ
るいは 低 悪 性 度 の 腫 瘍 性 病 変 としている。 今 回 、 当 科 の 脾 臓 温 存 を 含
む 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 の 手 技 を 供 覧 し、その 成 績 について 示 す。【 方
法 】1994 年 6 月 より2012 年 2 月 までに 当 科 で31 例 に 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除
術 を 施 行 した。 平 均 年 齢 61 歳 、 男 性 13 例 、 女 性 18 例 で 平 均 腫 瘍 径 は
3.4cmであった。 病 変 の 術 前 診 断 は 嚢 胞 性 腫 瘍 19 例 、 神 経 内 分 泌 腫 瘍
11 例 、その 他 1 例 であった。 体 位 は 膵 体 部 の 場 合 は 仰 臥 位 、 膵 尾 部 の
場 合 は 右 半 側 臥 位 とし、 臍 下 部 ないしは 臍 左 上 からカメラポートを 挿
入 し4~5ポートで 手 術 を 施 行 した。 膵 体 尾 部 を 後 腹 膜 より 十 分 に 剥 離
後 、 脾 動 脈 を 結 紮 切 離 し、 膵 実 質 を 自 動 縫 合 器 により 切 離 、 脾 臓 を 温
存 しない 場 合 には、 最 後 に 脾 臓 の 剥 離 を 行 った。 脾 臓 の 温 存 は5 例 に
行 い、インスリノーマの3 例 には 脾 動 静 脈 を 温 存 し、その 他 の2 例 には
Warshaw 手 術 を 施 行 した。【 結 果 】 初 期 の1 例 (3%)で 癒 着 などのため
開 腹 手 術 に 移 行 した。また 他 の2 例 (6 例 )に 用 手 補 助 を 必 要 とした。 平
均 手 術 時 間 276 分 、 出 血 量 185mlであった。 術 後 合 併 症 としてGrade…B
の 膵 液 瘻 を4 例 (13%)に 認 めたが、いずれも 保 存 的 に 治 癒 可 能 であった。
また 脾 臓 温 存 症 例 5 例 の 術 後 の 脾 臓 の 血 流 は 維 持 されていた。 術 後 平
均 在 院 日 数 は16 日 であった。【 結 語 】 膵 の 良 性 病 変 あるいは 低 悪 性 度
の 腫 瘍 性 病 変 に 対 する 脾 臓 温 存 を 含 む 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 は 安 全 に
施 行 可 能 と 考 えられた。
SL3-5-3
内 視 鏡 下 肝 切 除 「minorhepatectomy」の 手 術 手 技
とコツ
1
熊 本 大 学 消 化 器 癌 集 学 的 治 療 学 、 2 熊 本 大 学 消 化 器 外 科 学
1,2
○… 別 府 透 , 近 本 亮 2 2
, 馬 場 秀 夫
【 目 的 】 内 視 鏡 下 肝 切 除 は2010 年 の 肝 部 分 切 除 、 肝 外 側 区 域 切 除 の 保
険 収 載 後 、 施 行 例 が 急 増 している。われわれが 行 っている 内 視 鏡 下 肝
部 分 切 除 の 手 術 手 技 を 供 覧 する。【 対 象 】1999 年 以 降 の 肝 切 除 1079 例 中 、
腹 腔 鏡 や 胸 腔 鏡 による 内 視 鏡 下 肝 切 除 128 例 ( 肝 細 胞 癌 103 例 、 肝 転 移
14 例 、その 他 11 例 )を 対 象 とした。アプローチの 内 訳 は 完 全 内 視 鏡 下
20 例 、ハンドアシスト34 例 、 内 視 鏡 補 助 下 …(hybrid)…74 例 、 術 式 の 内
訳 は 肝 部 分 切 除 98 例 、 外 側 区 域 切 除 24 例 、その 他 の 切 除 6 例 であった。。
【 適 応 】 適 応 は 主 に5cm 以 下 ・ 単 発 あるいは3cm・3… 個 以 下 で 太 いグ
リソンや 肝 静 脈 を 切 離 線 に 認 めない 症 例 を 対 象 とした。 肝 機 能 は 開 腹
手 術 に 準 じた。【 手 術 手 技 とわれわれの 工 夫 点 】1. 完 全 鏡 視 下 に 加 え
て、ハンドアシストやhybrid 手 術 を 積 極 的 に 導 入 する。2.…Hybrid 手
術 では 肝 授 動 を 完 全 に 行 う。3.…Soft…coagulation…system…(VIO)やcooltip
針 によるラジオ 波 を 用 いたpre-coagulationを 活 用 し、CUSAあるい
はWater…drip 法 を 併 用 したEnsealTMにより 肝 実 質 切 離 を 行 う。4.… 太
いグリソン 鞘 や 肝 静 脈 の 切 離 には 片 側 3 列 の 自 動 縫 合 器 を 用 いる。【 結
果 】 出 血 量 中 央 値 150g、 手 術 時 間 中 央 値 310 分 、MAP 輸 血 率 3%、
FFP 投 与 率 4%、 合 併 症 率 4.7%、 手 術 関 連 死 亡 は 皆 無 であった。【まと
め】 肝 細 胞 癌 では、 内 視 鏡 下 肝 切 除 は 内 視 鏡 下 凝 固 療 法 と 比 較 して 系
統 的 治 療 が 可 能 で 根 治 性 が 極 めて 高 く、 合 併 症 が 少 ない 利 点 がある。…
開 腹 肝 切 除 と 比 較 しても 低 侵 襲 で 同 等 の 長 期 予 後 を 有 する。 今 後 の 更
なる 一 般 化 にむけて 重 要 と 考 える 小 範 囲 内 視 鏡 下 肝 切 除 におけるアプ
ローチの 使 い 分 けと 手 技 上 のポイントについて 解 説 する。
SL3-5-4
Minorpancreatectomy
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 松 本 逸 平
我 々 は 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 導 入 期 に は、Hand-assisted…laparoscopic…
surgeryによる 尾 側 膵 切 除 術 (HALS-DP)を 中 心 に 行 い、 安 全 性 の 担 保
との 技 術 向 上 を 図 った。 現 在 は 完 全 鏡 視 下 DP(Lap-DP)を 標 準 術 式 と
している。 腫 瘍 核 出 術 はリンパ 節 転 移 がなく 膵 外 性 発 育 を 示 す 腫 瘍 に
適 応 は 限 定 される。 本 セミナーではHALS-DP、Lap-DPの 手 技 上 の 要
点 を 提 示 する。HALSは1. 術 野 展 開 や 的 確 なカウンタートラクション
が 容 易 、2. 組 織 の 触 覚 による 認 識 が 可 能 、3. 出 血 への 対 応 が 容 易 、4.Hand…
portから 直 視 下 操 作 も 可 能 などの 利 点 がある。 従 って 経 験 の 少 ない 外
科 医 にも 安 全 に 施 行 可 能 で、 手 技 の 習 熟 や 腹 腔 鏡 手 術 の 導 入 期 に 適 し
ている。またLap-DPにおける 癒 着 剥 離 困 難 例 や 出 血 コントロール 不
良 例 等 に 対 しHALS-DPへの 移 行 により 低 侵 襲 性 を 貫 徹 しうるなど、
習 得 しておきたい 手 技 である。Lap-DPでは 膵 体 尾 部 脾 の 完 全 脱 転 に
先 立 ち 膵 切 離 を 行 う 内 側 アプローチを 標 準 手 技 としている。エネル
ギーデバイスは 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 を 主 に 使 用 する。 体 位 は 開 脚 仰 臥
位 、 臍 部 にカメラポート、 上 腹 部 に 操 作 用 のポートを3~4 箇 所 留 置 す
る。 大 網 を 十 分 左 右 へ 切 開 する。 膵 下 縁 被 膜 を 切 開 して 膵 体 尾 部 を 後
腹 膜 より 剥 離 する。 剥 離 は 膵 頭 部 側 より 開 始 し 膵 尾 部 側 ・ 背 側 へと 進
めておく。 胃 脾 間 膜 を 切 離 し、 膵 尾 上 縁 で 脾 動 脈 をクリップして 血 行
遮 断 しておく。この 操 作 で 出 血 量 の 低 減 化 、 脾 臓 の 縮 小 化 、 脾 動 脈 根
部 切 離 前 にも 脾 静 脈 切 離 が 可 能 などの 利 点 がある。 膵 体 部 を 十 分 に 受
動 後 、 術 中 エコーで 膵 切 離 予 定 線 を 決 定 する。 脾 静 脈 、 脾 動 脈 を 十 分
に 剥 離 して 切 離 する。 脾 静 脈 の 剥 離 はSMVへの 合 流 部 付 近 が 容 易 で
あるが、 膵 からの 小 分 枝 の 損 傷 に 注 意 する。また 膵 上 縁 で 左 胃 静 脈 を
切 離 しておくと、 後 の 操 作 が 容 易 で 出 血 への 対 応 もしやすい。 脾 動 脈
根 部 は 膵 の 背 側 からの 剥 離 、 切 離 が 容 易 であるが、 総 肝 動 脈 や 腹 腔 動
脈 の 誤 認 には 十 分 注 意 する。 膵 切 離 は 自 動 縫 合 器 (End…GIA)で 行 う。
膵 切 離 時 に 脾 動 静 脈 へかけたクリップの 巻 き 込 みには 十 分 注 意 する。
膵 体 尾 部 を 挙 上 しつつ、 最 後 に 脾 臓 を 後 腹 膜 より 切 離 する。プラスチッ
クバックへ 標 本 を 収 納 し、 臍 部 より 摘 出 、 閉 鎖 式 ドレーンを1 本 留 置
する。
-171-

SL3-5-5
lateralsectionectomy
慶 應 義 塾 大 学 外 科
○… 板 野 理 , 田 邉 稔 , 河 地 茂 行 , 篠 田 昌 宏 , 北 郷 実 ,
八 木 洋 , 北 川 雄 光
【はじめに】lateral…sectionectomy…は 既 に 保 険 診 療 に 収 載 された 標 準
手 術 であり, 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 でも 最 も 定 型 化 された 術 式 と 言 える.し
かし, 腹 腔 鏡 下 手 術 のために 考 えられた 手 順 は 従 来 の 開 腹 によるもの
と 大 きく 異 なり, 拡 大 視 効 果 や 回 り 込 み 視 野 , 気 腹 による 止 血 効 果 な
ど 腹 腔 鏡 手 術 の 利 点 を 生 かしたものとなり,またグリソンと 静 脈 の 自
動 縫 合 器 による 一 括 遮 断 などは 開 腹 術 にフィードバックできる 手 技 と
なっている.【 体 位 とトロッカー 挿 入 位 置 】 左 右 上 肢 を90 度 外 転 し,
開 脚 仰 臥 位 にてマジックベットで 体 を 固 定 する. 通 常 5 本 のトロッカー
( 臍 部 , 左 右 側 腹 部 , 左 右 季 肋 下 )を 使 用 するが, 牽 引 糸 や 針 状 鉗 子 の
使 用 により 数 を 減 らすことは 可 能 である. 気 腹 圧 は8-10mmHgにて 手
術 を 行 う.…【 肝 外 側 区 域 の 授 動 ,「 内 側 から 外 側 へ」】 超 音 波 凝 固 切 開
装 置 を 用 いて 肝 円 索 を 切 断 し、 頭 側 に 向 かって 肝 鎌 状 間 膜 , 冠 状 間 膜
の 切 離 を 行 って 下 大 静 脈 および 左 肝 静 脈 を 十 分 に 露 出 し、その 位 置 を
確 認 する。さらに 左 三 角 間 膜 の 切 離 を「 内 側 から 外 側 へ」,つまり 右
方 に 進 めていく. 左 縁 までの 中 間 で 通 常 裏 側 と 交 通 する. 左 縁 までの
切 離 を 行 う 際 にデバイスが 胃 壁 にあたり 損 傷 する 恐 れがある 場 合 は,
ガーゼを 間 に 置 くとよい. 左 三 角 間 膜 左 縁 までの 切 離 が 終 了 したら 肝
圧 排 子 で 外 側 葉 を 跳 ね 上 げ, 裏 側 から 左 肝 静 脈 の 根 部 を 確 認 しながら
周 囲 の 剥 離 を 行 い, 外 側 葉 の 授 動 を 完 成 させる【 肝 切 離 】 超 音 波 検 査
を 行 い, 腫 瘍 と 主 要 脈 管 の 位 置 関 係 を 確 認 し 切 離 予 定 線 をマーキング
する. 肝 切 離 は 肝 円 索 を 右 足 側 に 牽 引 し,S3,S2グリソンと 左 肝 静 脈
を 厚 さ1.5cm, 幅 1cmの 直 線 状 の 実 質 の 中 に 残 すイメージで 腹 側 より
行 う. 切 離 手 技 は 各 施 設 で 開 腹 手 術 にて 慣 れた 方 法 で 行 うのがよいと
思 われるが, 組 み 合 わせにより,トロッカーの 追 加 が 必 要 となる.グ
リソンと 左 静 脈 の 処 理 は60mmの 自 動 縫 合 器 2 回 にて 行 う.カートリッ
ジの 選 択 は 同 時 に 圧 挫 する 肝 実 質 の 厚 さと 硬 さから 判 断 するが, 通 常
グリソンはグリーンからブルーカートリッジ, 静 脈 はブルーかホワイ
トカートリッジを 用 いる. 切 除 肝 はバックに 入 れて, 臍 部 創 を 延 長 す
るか 下 腹 部 に 小 横 切 開 を 置 いて 回 収 する.
SL3-5-6
Lap-PD
千 葉 県 がんセンター 消 化 器 外 科
○… 趙 明 浩 , 山 本 宏 , 貝 沼 修 , 朴 成 進 , 有 光 秀 仁
【 背 景 】 今 日 ,… 内 視 鏡 手 術 はその 適 応 を 拡 大 しながら 爆 発 的 に 普 及 し
てきており,… 近 い 将 来 ,… 開 腹 手 術 を 凌 駕 する 手 術 が 展 開 してくること
さえ 予 見 される. 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 も 肝 細 胞 癌 や 転 移 性 肝 癌 などの 悪
性 疾 患 に 対 して 右 肝 切 除 をはじめ 多 くの 系 統 的 肝 切 除 が 可 能 となり,…
驚 異 的 な 進 化 を 遂 げながら 普 及 している.… 一 方 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 は 良 性
疾 患 や 低 悪 性 度 疾 患 には 大 変 良 い 適 応 と 考 えられ,… 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部
切 除 が 徐 々に 普 及 しつつあるが,… 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 普 及 に
は 懐 疑 的 な 意 見 が 多 い.【 目 的 】 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (Lap-PD)
の 手 術 手 技 をビデオにて 供 覧 し,… 当 院 での60 例 の 経 験 からLap-PDが 安
定 して 安 全 に 行 え,… 普 及 していくかどうかについて 考 察 する.【 手 術 手
技 】1.…トンネリングからオープン・ザ・ウィンドウ: 網 嚢 腔 を 開 放
し 胃 (あるいは 十 二 指 腸 )を 離 断 し,…GDAを 切 離 する.… 膵 頸 部 下 縁 を 左
右 に 広 く 剥 離 し,…SMVからSpVを 広 範 に 露 出 し 窓 口 を 大 きく 展 開 して
から 膵 頸 部 をテーピングする.2.… 内 側 アプローチ: トライツ 靭 帯 を
左 から 右 に 内 側 から 右 外 側 に 剥 離 し,… 大 動 脈 ,… 下 大 静 脈 前 面 と 十 二 指
腸 および 膵 頭 部 と 十 分 に 剥 離 しておく.…3.… 膵 頭 神 経 叢 の 剥 離 :… 空 腸 を
離 断 し 腸 間 膜 を 切 離 してSMA…and…Vの 右 側 に 引 き 抜 く.… 上 腸 間 膜 動 静
脈 茎 をリトラクターで 左 に 牽 引 し, 上 腸 間 膜 動 静 脈 の 接 線 方 向 に 尾
側 から 頭 側 に 剥 離 していく.4.… 肝 十 二 指 腸 間 膜 の 郭 清 :… 胆 管 を 右 腹 側
に 牽 引 して,… 尾 側 から 肝 門 に 向 かって 肝 動 脈 や 門 脈 を 剥 離 してい
き, 最 後 に 胆 管 を 切 離 する.… 膵 は 病 態 によって 早 い 段 階 で 離 断 するこ
ともあれば 最 後 に 離 断 することもある.5.… 吻 合 :… 胆 管 空 腸 吻 合 は 原 則
ステントは 挿 入 せず 連 続 縫 合 で 行 う。 膵 空 腸 吻 合 は 膵 管 拡 張 例 は 膵 管
粘 膜 吻 合 と 柿 田 式 密 着 法 ,… 非 拡 張 例 は 水 平 マットレスによる 陥 入 法 と
している.【 考 察 】 手 術 時 間 や 出 血 量 もlearning…curveを 超 えれば 減 少
し,… 最 近 の10 例 では 手 術 時 間 は5~6 時 間 程 度 ,… 出 血 量 は 少 量 であり,…
Grade…B 以 上 の 膵 液 漏 も 認 められなくなり 在 院 日 数 が 短 縮 した.… 手 技
の 標 準 化 により,… 症 例 を 厳 選 すればLap-PDは 必 ず 普 及 すると 考 えられ
た.…
SL3-5-7
Robotic-assistantlaparascopicprecisionliver
resection
Hospital & Institute of Hepatobiliary Surgery, Chinese
PLA General Hospital
○…Jiahong…Dong,Hongguang…Wang,Wenbin…Ji
Objective:… To… assess… the… feasibility… and… safety… of… Da… Vinci…
hepatectomy.…
Summary Background Data:… The… development… of… minimally…
invasive…surgery…has…led…to…an…increase…in…laparoscopic…hepatectomy.…
However…laparoscopic…hepatectomy…remains…technically…challenging…
and… not… widely… developed.… Robotic… surgery… represents… a… recent…
evolution… in… minimally… invasive… surgery… and… is… being… used…
increasingly… in… minimally… invasive… complex… surgical… procedures.…
Herein…we…report…our…initial…experience…in…Da…Vinci…hepatectomy…in…
28…consecutive…patients.…
Patients and Methods:… Between… April… 2009… and… April… 2012,… 28…
patients… underwent… Da… Vinci… hepatectomies… for… benign… and…
malignant…hepatic…diseases.…Major…hepatectomies…were…performed…in…
17…patients…(60.7%)…and…minor…hepatectomies…in…11…patients…(39.3%).…
The…procedures…were…performed…anatomically…with…hilum…dissection…
in… 26… patients.… Prior… to… starting… the… parenchymal… transection,…
vascular… control… of… the… portal… vessels… was… carried… out… whenever…
possible.… Results:……27… Da… Vinci… hepatectomies… were… performed…
successfully…in…a…manner…of…pure…laparoscopic…resection.…Only…one…
conversion…to…laparotomy…occurred…due…to…optimal…radical…resection.…
The…mean…operative…time…was…368…minutes…(90-720…minutes).…The…
mean…blood…loss…was…457…ml…(30-1800…ml).…Three…patients…required…
blood… transfusions.… The… complication… rate… was… 14.3 % .… And… all…
complications…focus…on…the…patients…with…hilar…cholangiocarcinoma…
including…2……transient…bile…leakage,…1…portal…vein…thrombosis…and…1…
hepatic…artery…aneurysms.…Both…patients…received…the…thrombosis…
and…aneurysm…resection…with…vascular…reconstruction…respectively.…
No…mortality.…The…mean…postoperative…stay…was…9…days…(2-58…days).…
Conclusions:… By… combining… the… efficacy… of… open… surgery… with… a…
minimally… invasive… approach,… the… da… Vinci… robotic… system… could…
broaden… the… indications… for… liver… resections,… especially… for… major…
hepatectomies.… It… enable… the… surgeon… to… perform… precise… liver…
resection… including… extreme… accuracy,… fine… dissection,… endoscopic…
suturing… and… microanastomosis.… However,… the… procedures… and…
surgical…techniques…should…be…refined…for…hilar…cholangiocarcinoma…
due… to… its… higher… complication… rate.… And… long-term… results… and…
further…research…on…the…cost-effectiveness…are…still…required.
SL3-5-8
daVinciPDのコツと 有 用 性 について
藤 田 保 健 衛 生 大 学 消 化 器 外 科
○… 伊 東 昌 広 , 堀 口 明 彦 , 宇 山 一 朗 , 宮 川 秀 一
【 目 的 】 今 回 我 々は、 現 在 までに6 例 のda…Vinci…Sによる 完 全 腹 腔 鏡
下 PD(da…Vinci…PD)と5 例 の 完 全 腹 腔 鏡 下 PD…(Lap…PD)とを 経 験 した
ためこれらと 同 時 期 に 施 行 した 開 腹 10 例 …(Open…PD)と 比 較 し、その
コツと 手 技 上 および 安 全 性 への 工 夫 について 討 論 した。【 対 象 および
方 法 】2007 年 4 月 ~2012 年 4 月 までに 当 科 で 施 行 した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
術 20 例 を 対 象 とした。 膵 頭 部 癌 の 門 脈 浸 潤 例 、 神 経 叢 浸 潤 例 は 現 在
LAP-PDの 適 応 としていないため 対 象 から 除 外 した。 疾 患 の 内 訳 は、
da…Vinci…PD… 膵 癌 3 例 、 乳 頭 部 癌 2 例 、 膵 内 分 泌 腫 瘍 1 例 、Lap…PD:5
例 乳 頭 部 癌 3 例 、 下 部 胆 管 癌 1 例 、 膵 頭 部 IPMN1 例 Open-PD:…10 例 ( 乳
頭 部 癌 4 例 、 中 下 部 胆 管 癌 3 例 、IPMN2 例 、 慢 性 膵 炎 1 例 )であった。
膵 空 腸 吻 合 はLAP-PD…、Open-PDともに 膵 実 質 貫 通 法 ( 柿 田 式 変 法 )、
膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 法 でおこない、 外 瘻 stentを 留 置 した。 胆 管 空 腸 吻
合 はともに 後 壁 内 翻 縫 合 、 前 壁 外 翻 縫 合 でおこなった。【 結 果 】 全 例
問 題 なく 手 術 が 施 行 でき 開 腹 移 行 例 はなかった。 出 血 量 は、 優 位 (p…
0.05)にda…Vinci…PD…とLAP-PDが 開 腹 と 比 べ 少 なかった。 膵 空 腸 吻 合
時 間 は、 開 腹 では29±7min、da…Vinci…PDは72±45min… またLAP-PD
が82±35minで 有 意 (p…0.05)に 開 腹 に 比 べ 時 間 を 要 した。しかし 有 意
差 はないがda…Vinci…PDにおいて 若 干 の 時 間 短 縮 を 認 めた。 合 併 症 に
ついては、da…Vinci…で1 例 膵 液 瘻 Grade…A…またLAP-PDにおいて 膵 液
瘻 Grade…Bを 認 めた。 開 腹 でも1 例 同 様 に 膵 液 瘻 Grade…Aを 認 めた。【 考
察 】da…Vinci…PDは、 低 侵 襲 手 術 として 有 用 で、また 特 に 膵 空 腸 吻 合
において 今 後 吻 合 時 間 短 縮 に 有 用 であると 示 唆 されたが 今 後 より 一 般
化 するためには 症 例 の 積 み 重 ねや 工 夫 が 必 要 であると 考 えられた。
-172-

SL3-6-1
単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 安 全 に 施 行 するための
手 術 手 技
東 邦 大 学 医 療 センター 大 橋 病 院 外 科
○… 渡 邉 学 , 浅 井 浩 司 , 松 清 大 , 齋 藤 智 明 , 児 玉 肇 ,
斉 田 芳 久 , 長 尾 二 郎 , 草 地 信 也
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (LC)は 胆 嚢 良 性 疾 患 の 標 準 術 式 となっているが、
現 在 ではより 整 容 性 に 優 れた 術 式 が 求 められている。そこで、 単 孔 式
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (TANKO-LC)や、 細 径 鉗 子 を 用 いたNeedlescopic…
SurgeryによるReduced…Port…Surgeryが、その 高 い 整 容 性 により 脚 光
を 浴 び 急 速 に 普 及 している。 教 室 では2009 年 5 月 よりTANKO-LCを 導
入 しているが、 機 器 の 開 発 や 手 技 の 習 熟 により 短 期 間 のうちに 創 部 ア
プローチ 法 や 手 術 手 技 も 変 化 している。そこで、TANKO-LCを 安 全
に 施 行 するための 手 術 手 技 の 変 遷 と 工 夫 につきビデオで 供 覧 する。【 手
術 手 技 】TANKO-LCにおいて 唯 一 の 創 部 である 臍 部 へのアプローチは、
鉗 子 操 作 性 を 左 右 することから 最 も 重 要 である。 当 初 はスリーポート
法 を 用 いていたが、 鉗 子 同 士 の 干 渉 による 手 技 の 制 限 などにより 術 者
に 過 大 なストレスがかかっていた。そのため、SILSポート
(COVIDIEN)を 用 い 改 善 されたが、 現 在 では 創 部 保 護 ・ 操 作 性 ・コ
ストの 面 で 有 用 であるEZアクセス( 八 光 )を 使 用 している。 臍 部 切 開
も 当 初 は 縦 切 開 のみであったが、 現 在 では 臍 部 の 形 状 分 類 を 行 いそれ
に 合 わせた 切 開 法 を 選 択 している。また、 通 常 LCと 同 様 の 視 野 展 開
を 確 保 するため、Plus…one…punctureとして 針 状 細 径 鉗 子 を 適 宜 使 用
している。 最 近 では、シャフトが 約 2mm、 先 端 把 持 部 が5mm 幅 で 操
作 性 と 整 容 性 を 両 立 させたEndo…Relief(ホープ 電 子 )を 使 用 している。
術 者 の 鉗 子 は、 当 初 先 端 屈 曲 鉗 子 を2 本 クロスに 用 いて 使 用 していたが、
現 在 は 先 端 屈 曲 鉗 子 と 通 常 の 直 線 鉗 子 を1 本 ずつ、もしくは 直 線 鉗 子
のみで 行 っている。 手 技 としては、 単 孔 式 特 有 の 操 作 鉗 子 のベクトル
から 胆 嚢 後 面 の 視 野 展 開 を 確 実 に 行 い、そこでの 剥 離 操 作 を 可 能 な 限
り 進 め、TANKO-LCでは 視 野 展 開 が 不 良 になりがちな 前 面 からの 剥
離 を 少 なくすることが 最 も 重 要 である。TANKO-LCは、 様 々なデバ
イスの 使 用 と 手 技 の 習 熟 により、 従 来 の 四 孔 式 LCと 同 様 の 手 術 操 作
が 可 能 であった。 今 後 は 従 来 のLCに 代 わる 有 用 な 治 療 法 になると 考
えられた。しかし、 現 時 点 ではTANKO-LCは、 整 容 性 を 重 視 した 従
来 のLCの 特 殊 な 手 技 であることを 念 頭 に 置 き、 安 全 確 実 な 手 術 手 技
を 選 択 しなければならない。
SL3-6-2
最 新 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 -Needlescopic
cholecystectomy&Single-incision
laparoscopiccholecystectomy-
獨 協 医 科 大 学 越 谷 病 院 第 1 外 科
○… 多 賀 谷 信 美
「はじめに」さらなる 低 侵 襲 化 を 目 指 したReduced…port…surgery
(RPS)と し て のSingle-incision…laparoscopic…surgeryやNeedlescopic…
surgeryが 注 目 されている。 今 回 、 我 々は 胆 嚢 疾 患 に 対 し、Singleincision…laparoscopic…cholecystectomy…(SILC)を55
例 …、Needlescopic…
cholecystectomy…(NC)を160 例 に 施 行 したので、その 手 術 手 技 および
成 績 を 報 告 する。「 方 法 」SILCでは、 臍 部 に 約 2cmの 縦 切 開 を 置 き、
そこへ 手 袋 かEZ…accessを 装 着 し、3 本 の5mmポート、このうち1 本 は
屈 曲 型 鉗 子 を 挿 入 するためのFlexible…port…(MIT…portTM)を 留 置 す
る。まずポートおよび 鉗 子 が 不 用 の 腹 腔 内 臓 器 牽 引 装 置 であるEndo-
GrabTMを 使 用 し、 胆 嚢 を 腹 膜 に 挙 上 固 定 する。3 本 のポートより、
5mm 腹 腔 鏡 、Prebending 型 把 持 鉗 子 、エネルギーデバイスを 挿 入 し
胆 嚢 摘 出 を 行 った。NCでは、1) 臍 部 に12mmのポートを 挿 入 し、
3mmポートを 心 窩 部 、 右 肋 骨 弓 下 に 計 3 本 刺 入 し、3.3mmの 細 径 内 視
鏡 観 察 下 に 手 術 を 行 うか、2)SILC 法 に 準 じた 配 置 に、さらに 右 上 腹
部 に3.3mmの 細 径 内 視 鏡 を 挿 入 するポートを 追 加 し、 同 様 の 手 術 を
行 った。また、 新 たな 試 みとしてICG 蛍 光 胆 道 検 索 を 併 用 したRPSを
行 い 術 中 navigationとして 活 用 している。「 結 果 」 開 腹 手 術 への 移 行
は 認 めなかったが、NC 中 8 例 (5.0%)、SILC 中 1 例 (1.8%)が 通 常 の 腹 腔
鏡 下 手 術 へ 移 行 した。 手 術 時 間 はNC:…79 分 、SILC:…85 分 で、 術 中 出
血 量 は 少 量 、 合 併 症 はなく、 術 後 在 院 期 間 の 中 央 値 は3 日 であった。
ICG 蛍 光 胆 道 検 索 により、 解 剖 学 的 な 胆 道 走 行 を 確 認 しながらの 手 術
が 可 能 になった。Endo-Grab、MIT…port、Prebending 鉗 子 は 術 中 の
鉗 子 同 士 のClashing、 術 者 のストレスの 軽 減 につながった。「 結 語 」
RPSは 安 全 に 施 行 可 能 であり、 整 容 性 が 高 く、NOTESに 匹 敵 する
Scar…less…surgeryとして 習 得 すべき 手 技 である。
SL3-6-3
当 科 における 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 のう 摘 出 術 の 術 式 の
変 遷
KKR 斗 南 病 院 外 科
○… 北 城 秀 司 , 奥 芝 俊 一 , 川 原 田 陽 , 鈴 木 善 法 , 小 野 田 貴 信 ,
川 田 将 也 , 大 久 保 哲 之 , 加 藤 紘 之
単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は、 本 邦 では2008 年 から 急 速 に 導 入 が 進 ん
だ。 当 初 単 孔 式 手 術 の 専 用 道 具 が 少 なかったため 様 々な 工 夫 をして 施
行 されていた。 以 降 手 技 の 改 善 と 道 具 の 開 発 により 現 在 は 安 全 に 施 行
されている。 今 回 は 我 々の 施 設 での 工 夫 と 手 技 の 変 遷 を 紹 介 する。 当
施 設 では、 臍 部 単 創 から 直 接 腹 壁 をトロッカーを 穿 刺 するMultiple…
trocar 法 で 施 行 している。 導 入 当 初 の 手 技 は、 臍 部 を 縦 方 向 に2.5cm
切 開 し 腹 直 筋 前 鞘 前 面 を 十 分 に 剥 離 した 後 に、 臍 最 深 部 筋 膜 の 欠 損 部
に5mm 径 15cmのトロッカーを 挿 入 する。このトロッカーの6 時 方 向
5mmの 位 置 に5mmバブコック 鉗 子 を 直 接 挿 入 する。さらに9 時 1 時 方
向 の1.5cmの 位 置 に5mmトロッカーを 挿 入 する。 術 者 用 トロッカーの
鉗 子 間 距 離 は4cm 得 られる。バブコックで 胆 嚢 を 拳 上 し 視 野 を 確 保 す
る。この 術 式 は、 鉗 子 間 距 離 を 広 く 取 れることより 従 来 の 手 技 で 施 行
可 能 であることより 導 入 に 有 利 である。また 単 孔 式 手 術 特 有 の 技 術 を
習 得 することにより 鉗 子 間 距 離 をより 狭 くすることで 切 開 創 のさらな
る 短 縮 を 図 ることが 可 能 となった。また、 穿 刺 する9 時 トロッカーを
フレキシブルタイプにすることでPrebend 鉗 子 の 挿 入 が 可 能 となり 十
分 なトライアンギュレーションが 得 られ、さらに 安 全 な 手 技 となる。
胆 嚢 の 拳 上 に 関 しては、 腹 腔 内 脱 着 のクリップを 用 いることでバブ
コック 挿 入 が 不 要 となった。 臍 部 創 から 挿 入 するデバイスが 減 ったこ
とよりさらに 臍 部 皮 膚 切 開 の 短 縮 可 能 となった。 腹 壁 の 切 開 創 は 胆 嚢
と 結 石 の 大 きさで 決 定 する。ほとんどの 症 例 は1.5cm 程 度 の 腹 壁 切 開
で 摘 出 可 能 である。 専 用 のプラットフォームを 使 用 すると 腹 壁 の 切 開
は2.5cmを 必 要 とすることからより 本 法 はより 低 侵 襲 な 手 技 と 思 われ
る。 現 在 の 皮 切 は、1.2~1.5cmとなった。 閉 創 直 前 に、 腹 直 筋 鞘 後 鞘
前 面 に 局 所 麻 酔 薬 を 浸 潤 する。これにより 硬 膜 外 麻 酔 等 無 くても 術 後
鎮 痛 が 可 能 となった。 様 々なデバイスの 開 発 と 手 技 の 工 夫 により 整 容
性 と 低 侵 襲 性 を 追 求 した 手 技 を 紹 介 する。
SL3-6-4
単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 術 式 の 工 夫 と 適 応 拡 大
長 野 市 民 病 院 外 科
○… 林 賢
【 緒 言 】 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 適 応 は 初 期 から 拡 大 の 方
向 にある。 安 全 な 適 応 拡 大 の 方 法 を 探 ると 共 に 術 式 の 工 夫 につき 解 説
する。【 対 象 】 最 近 2 年 8ヶ 月 間 に 行 った 単 孔 式 胆 嚢 摘 出 術 症 例 は51 例
であった。この 中 で 上 腹 部 手 術 既 往 症 例 5 例 、 急 性 慢 性 胆 嚢 炎 症 例 5 例 、
胆 嚢 腫 瘍 疑 い( 早 期 癌 =2, 腺 腫 =1, 腺 筋 症 =2)5 例 、BMI≧30% 以 上 の 肥
満 症 例 4 例 、 肝 硬 変 , 低 肺 機 能 各 々1 例 など 単 孔 式 導 入 期 では 適 応 外 と
されていた 疾 患 が 含 まれていた。 今 回 は 従 来 の 適 応 症 例 (A 群 )30 例 と
適 応 拡 大 症 例 (B 群 )の21 例 を 比 較 検 討 した。【 方 法 】Glove 法 、および
EZアクセスを 用 いる 機 会 が 多 かった。 初 期 にはMini-loop…Retractor
を 使 用 し、 可 変 式 屈 曲 鉗 子 をルーチンに 用 いていたが、その 後 直 鉗 子
またはPrevending 鉗 子 による 臍 部 4 本 法 を 行 った。また6 例 目 からは
胆 道 造 影 を 全 例 に 行 う 方 針 とし, 胆 嚢 腫 瘍 疑 い 症 例 以 外 では 可 能 で
あった。 上 腹 部 手 術 既 往 は5 例 などに 対 しては, 術 前 癒 着 の 診 断 は 動
態 下 超 音 波 検 査 により 癒 着 マップを 作 成 し、 上 腹 部 の 非 癒 着 部 存 在 症
例 を 適 応 とした。また 右 鎖 骨 中 線 ラインからの 右 側 アプローチにて
行 った。【 結 果 】 年 齢 はA 群 53.6 歳 に 対 し、B 群 69.8 歳 と 後 者 が 高 齢 であっ
た。Assist…Portの 追 加 はA 群 4 例 (12%)に 対 し、B 群 11 例 (55%)と 多 く、
特 に 急 性 、 慢 性 胆 嚢 炎 症 例 や 早 期 癌 症 例 では+1となっていた。 術 前
のPTGBD 症 例 は3 例 でいずれも 術 中 造 影 により 胆 嚢 管 位 置 が 明 確 化
された。 手 術 時 間 はA 群 81.0±20.4 分 、B 群 102.5±36.7 分 と 後 者 では 長 く、
出 血 量 もA 群 10.5±8.6gに 対 しB 群 40.0±11.8gと 後 者 で 多 い 傾 向 であっ
た。B 群 では 特 に 出 血 , 臓 器 損 傷 に 配 慮 する 必 要 があった. 入 院 日 数
はA 群 3.6 日 に 対 し、B 群 4.3 日 と 長 い 傾 向 であったが 有 為 差 は 無 かった。
【 結 語 】 適 応 拡 大 症 例 は 安 全 に 行 うための 明 確 な 傾 向 と 対 策 が 必 要 で
ある. 癒 着 や 壁 肥 厚 などによる 剥 離 の 難 易 度 の 高 い 症 例 が 多 く 手 術 時
間 、 出 血 量 なども 増 える 傾 向 がある。 安 全 な 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出
術 の 適 応 拡 大 につき 詳 述 する。
-173-

SL3-7-1
当 院 におけるLap-Cの 術 中 胆 道 損 傷 の 経 験 と 教 訓
川 崎 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 浦 上 淳 , 甲 斐 田 祐 子 , 堤 宏 介 , 平 林 葉 子 , 中 島 洋 ,
松 本 英 男 , 平 井 敏 弘 , 中 村 雅 史
【 背 景 】 術 中 胆 道 損 傷 は 高 度 の 胆 嚢 炎 による 癒 着 の 剥 離 操 作 や, 術 者
の 不 注 意 や 誤 認 に 起 因 して 発 生 することが 多 い.また,なるべく 損 傷
の 早 期 に 発 見 し, 適 切 な 処 置 を 行 うことが 重 要 である. 当 科 でも 過 去
に 胆 道 損 傷 を 経 験 しているので,なるべく 起 こさないよう 注 意 してい
る. 当 科 での 手 術 困 難 例 におけるLap-Cのポイントは,(1) 胆 嚢 が 緊 満
している 場 合 は 内 容 を 穿 刺 ・ 吸 引 する,(2) 剥 離 はRouviere 溝 腹 側 また
は 胆 嚢 底 部 付 近 から 始 める,(3) 肝 床 部 からの 胆 嚢 の 剥 離 にはLCSを 使
用 し 止 血 につとめる,(4) 胆 嚢 床 や 剥 離 面 からの 出 血 にはアルゴンレー
ザーで 止 血 する,(5) 必 ずcritical…viewが 得 られてから 胆 嚢 管 を 切 離 す
る,(6) 胆 嚢 頸 部 の 炎 症 が 高 度 な 場 合 は,それ 以 外 の 剥 離 をすすめ, 最
後 に 胆 嚢 管 を 切 離 する. 特 に(5)(6)が 重 要 と 考 えている.【 目 的 】 当
科 で 経 験 したLap-Cにおける 胆 道 損 傷 症 例 の 発 生 原 因 , 対 処 法 につい
て 検 討 した.【 対 象 】2000 年 以 降 2011 年 までの12 年 間 に 当 科 で 経 験 し
た 胆 嚢 摘 出 術 721 例 のうち7 例 (0.97%)に 術 中 胆 道 損 傷 が 発 生 した.【 結
果 】 損 傷 部 位 は, 総 肝 管 5 例 , 右 後 区 域 枝 1 例 , 胆 嚢 管 1 例 であった。
総 肝 管 の 損 傷 形 式 は 部 分 的 損 傷 4 例 , 完 全 離 断 1 例 であった。 損 傷 の 原
因 は 高 度 の 癒 着 6 例 , 誤 認 が1 例 であった. 損 傷 に 対 する 治 療 が 行 われ
た 時 期 は 術 中 が5 例 , 翌 日 1 例 ,18 日 目 が1 例 であった. 損 傷 に 対 する
治 療 方 法 は,7 例 中 5 例 は 開 腹 手 術 ,2 例 が 腹 腔 鏡 下 手 術 .その 内 訳 は
胆 管 空 腸 吻 合 1 例 ,T-tube…2 例 , 右 後 区 域 枝 結 紮 1 例 , 腹 腔 鏡 下 縫 合 閉
鎖 +C-tube…1 例 , 胆 嚢 管 clipping…1 例 , 縫 合 閉 鎖 …1 例 であった.【まとめ】
Lap-Cにおける 胆 道 損 傷 の 原 因 は 高 度 の 癒 着 や 誤 認 が 原 因 であった.
胆 道 損 傷 が 判 明 した 場 合 は 個 々の 症 例 に 応 じて 対 応 している.Lap-C
における 胆 道 損 傷 は,ある 一 定 の 割 合 で 発 生 しているが,できるだけ
予 防 する 努 力 が 必 要 と 考 えている. 以 上 , 胆 道 損 傷 症 例 をビデオで 供
覧 し, 発 生 原 因 と 対 処 法 について 検 討 する.
SL3-7-2 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 LCにおける 胆 道 損 傷 - 新 潟 内 視
鏡 外 科 研 究 会 による 多 施 設 実 態 調 査 成 績 と 単 施 設 追
跡 調 査 -
1
新 潟 市 民 病 院 消 化 器 外 科 、 2 長 岡 中 央 綜 合 病 院 外 科 、 3 新 潟
大 学 医 学 部 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 横 山 直 行 1
, 大 谷 哲 也 1
, 池 野 嘉 信 1
, 北 見 智 恵 2
,
皆 川 昌 広 3 3
, 黒 崎 功
我 々は2003 年 、LC 時 胆 道 損 傷 の 実 態 解 明 を 目 的 に、39 施 設 を 対 象 と
したアンケート 調 査 を 行 ない、29 施 設 (76%)から60 例 の 胆 道 損 傷 が 報
告 された。 同 損 傷 時 のLC 執 刀 経 験 数 は、50 例 前 後 に 最 も 多 く 集 中 し、
胆 嚢 炎 は 軽 度 21 例 、 中 等 度 7 例 、 高 度 32 例 であった。 術 中 胆 道 造 影 は
22 例 で 施 行 され、 損 傷 判 明 は 術 中 32 例 、 術 後 28 例 であった。45 例 に 外
科 的 手 術 、15 例 に 内 視 鏡 的 処 置 が 行 われ、 手 術 は 胆 道 再 建 、Tチュー
ブドレナージ、 一 期 的 縫 合 などが 選 択 されていたが、 各 々の16~40%
に 二 次 合 併 症 を 生 じ、その 多 くは 胆 管 狭 窄 であった。 今 回 、 上 記 の 追
跡 調 査 として、2006 年 からの5 年 間 に 新 潟 市 民 病 院 消 化 器 外 科 で 施 行
されたLC601 例 を 対 象 とした 再 検 討 を 行 った。 術 者 は、 執 刀 経 験 200
例 以 上 の 指 導 医 2 名 、 修 練 医 8 名 であった。 手 術 は、 気 腹 下 ・3ポート
法 を 原 則 とし、 結 石 例 では 経 胆 嚢 管 的 に 胆 道 造 影 を 施 行 した。 胆 道 損
傷 は、6 例 (1%)にみられ、うち2 例 は 開 腹 移 行 を 必 要 とした。2 例 はい
ずれも 執 刀 経 験 20 例 前 後 でおきた 合 併 症 で、 胆 嚢 炎 は 比 較 的 軽 度 で
あったが、 胆 道 造 影 時 に 総 胆 管 を 胆 嚢 管 と 誤 認 して 鋭 的 切 開 した 病 態
であった。 誤 認 の 原 因 として 胆 嚢 の 過 牽 引 、Rouviere 溝 背 側 での 剥 離
操 作 、Critical…viewの 不 完 全 な 露 出 、が 考 えられた。 処 置 として、 誤
切 開 部 胆 管 を 縫 合 ・チューブドレナージを 行 い、 術 後 早 期 ・ 晩 期 合 併
症 なく 経 過 した。 他 方 、 腹 腔 鏡 下 に 処 置 が 可 能 であった4 例 は、いず
れも 指 導 医 執 刀 例 で、 胆 嚢 炎 が 中 等 ~ 高 度 の 症 例 であった。うち、3
例 は 胆 嚢 床 部 表 在 胆 管 損 傷 または 肝 側 Lucshka 管 からの 胆 汁 滲 出 が 原
因 で、クリッピングまたは 超 音 波 切 開 凝 固 装 置 での 焼 灼 変 性 凝 固 で 修
復 した。もう1 例 は、 炎 症 性 に 肥 厚 した 胆 嚢 管 を、 剥 離 中 鈍 的 損 傷 し
たもので、 同 損 傷 部 から 胆 道 造 影 を 施 行 し 副 損 傷 のないことを 確 認 後 、
自 動 縫 合 器 を 用 いて 損 傷 部 閉 鎖 ・ 離 断 した。 同 4 例 とも 術 後 胆 汁 漏 な
く 経 過 した。LC 時 胆 管 損 傷 は、 執 刀 経 験 50 例 未 満 で 起 こしやすく、
LCのlearning…programは50 例 以 上 とすることが 望 ましい。 術 中 胆 道
造 影 は、 胆 管 損 傷 の 予 防 には 無 効 であるが、その 病 態 把 握 には 有 効 で
ある。 的 確 な 診 断 と 術 中 処 置 により、 胆 道 損 傷 後 の 二 次 合 併 症 は 回 避
可 能 である。
SL3-7-3
Lap-Cにおける 術 中 胆 道 損 傷 症 例 の 検 討
1
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 2 東 京 都 保 健 医 療 公 社 荏 原 病
院 外 科 、 3 東 京 女 子 医 科 大 学 八 千 代 医 療 センター 消 化 器 外 科
○… 谷 澤 武 久 1
, 太 田 岳 洋 1
, 樋 口 亮 太 1
, 梶 山 英 樹 1
,
小 貫 建 一 郎 1
, 植 村 修 一 郎 1
, 竹 下 信 啓 2
, 濱 野 美 枝 3
,
新 井 田 達 雄 3 1
, 山 本 雅 一
【 目 的 】 当 科 で 経 験 したLap-Cにおける 術 中 胆 道 損 傷 の 現 状 と 治 療 法
について 検 討 。【 対 象 と 方 法 】1990 年 から2010 年 にかけて、 当 科 で 経
験 したLap-Cにおける 術 中 胆 道 損 傷 21 例 を 対 象 。 患 者 背 景 、 損 傷 施 設 、
損 傷 原 因 ・ 程 度 、 修 復 内 容 、 短 期 成 績 、 長 期 予 後 に 関 して 検 討 した。
なお 胆 道 損 傷 の 分 類 に 関 してはStrasberg 分 類 を 用 いた。【 結 果 】 年 齢
52.0±14.1 歳 (27-77 歳 )。 男 女 比 は12:9。 原 因 疾 患 は 全 て 胆 嚢 結 石 であっ
た。 損 傷 施 設 としては、 自 施 設 損 傷 が4 例 、 他 施 設 損 傷 が17 例 。 損 傷
部 位 をStrasberg 分 類 別 にみると、B…3 例 、C…1 例 、E1…8 例 、E2…4 例 、
E4…3 例 、 不 明 2 例 。 損 傷 程 度 は 切 断 9 例 、 結 紮 5 例 、 部 分 損 傷 5 例 、 不 明
2 例 、 右 肝 動 脈 損 傷 も5 例 (23.8%)に 認 めた。 損 傷 原 因 は 高 度 炎 症 ・ 癒
着 に 伴 うものが10 例 (47.6%)、 胆 管 特 殊 分 岐 形 態 に 伴 うものが1 例
(4.8%)、 原 因 不 明 6 例 (28.6%)。4 例 (19.0%)は 特 に 要 因 がなく、 不 用 意
な 術 中 操 作 によるものと 考 えられた。 選 択 された 修 復 内 容 を 損 傷 施 設
別 にみると、 自 施 設 損 傷 例 では(n=4)、 胆 管 胆 管 吻 合 1 例 、 損 傷 部 縫
合 閉 鎖 1 例 、IVR1 例 であり、IVRの1 例 を 除 き 全 てgolden…timeでの 修 復 。
他 施 設 損 傷 例 (n=17)では、 他 施 設 で 初 回 修 復 し、 当 科 で 再 修 復 した
もの(n=9)、 他 施 設 で 損 傷 し、 当 科 で 初 回 修 復 したもの(n=8)に 分 かれ、
前 者 では 胆 管 空 腸 吻 合 3 例 、 胆 管 胆 管 吻 合 3 例 、 他 損 傷 部 閉 鎖 、 胆 嚢 管
結 紮 、 非 手 術 が 各 々1 例 。これらは 当 科 で 胆 管 空 腸 7 例 ( 右 葉 切 除 1 例 含
む)、 胆 管 胆 管 吻 合 1 例 、IVR1 例 での 再 修 復 を 受 けていた。 後 者 では、
胆 管 空 腸 5 例 、 胆 管 胆 管 吻 合 1 例 、 空 腸 間 置 1 例 、Tチューブドレナー
ジ1 例 が 当 科 で 初 回 修 復 として 施 行 。 平 均 観 察 期 間 1396.5 日 (28-6209 日 )、
平 均 術 後 在 院 日 数 13.8±4.4 日 、 術 後 合 併 症 は 皮 下 膿 瘍 を3 例 に 認 めた。
長 期 予 後 としては 胆 管 炎 に 対 して 経 皮 的 拡 張 を 要 した1 例 を 除 き、 全
例 予 後 良 好 。【 結 語 】Lap-Cにおける 術 中 胆 道 損 傷 は 頚 部 の 剥 離 操 作
に 起 因 するものが 多 く、critical…viewの 確 保 が 重 要 。また 損 傷 を 来 た
した 場 合 、golden…timeに 適 切 な 修 復 を 行 えば 予 後 は 良 好 であるが、
術 後 胆 道 狭 窄 を 来 たした 場 合 は、 熟 練 した 胆 道 外 科 医 による 修 復 が 望
ましい。
SL3-7-4
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 時 の 胆 管 損 傷 の 検 討
福 島 県 立 医 科 大 学 器 官 制 御 外 科
○… 小 山 善 久 , 八 島 玲 , 千 田 峻 , 石 亀 輝 英 , 岡 田 良 ,
竹 之 下 誠 一
胆 管 損 傷 は 患 者 様 に 重 篤 かつ 長 期 的 な 負 担 を 強 いる 場 合 が 多 い。 当 科
で 加 療 した 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 以 下 Lap-C)による 胆 管 損 傷 症 例 を 検
討 した。【 症 例 】 症 例 :8 例 で 男 性 3 例 、 女 性 5 例 。 年 齢 は 29-74 歳 ま
でで 平 均 50.7… 歳 。 原 因 疾 患 : 胆 嚢 結 石 症 8 例 うち 急 性 胆 嚢 炎 併 発 6 例 。
初 回 手 術 施 設 : 当 科 1 例 、 関 連 施 設 7 例 。 胆 管 損 傷 部 位 : 総 肝 管 3 例 、
総 胆 管 4 例 、 副 肝 管 1 例 。 胆 管 損 傷 程 度 : 完 全 離 断 5 例 ( 総 胆 管 4 例 、 総
肝 管 0 例 、 副 肝 管 1 例 )、 部 分 損 傷 3 例 ( 総 肝 管 3 例 )。 損 傷 理 由 : 解 剖 の
誤 認 5 例 ( 胆 管 変 異 での 誤 認 5 例 ) 炎 症 による 無 理 な 剥 離 2 例 、 止 血 の
クリッピング1 例 。 修 復 手 術 術 式 : 完 全 離 断 5 例 では 胆 管 空 腸 吻 合 4 例 、
胆 管 端 々 吻 合 1 例 。 部 分 損 傷 3 例 ではT-…tube…drainage…3 例 修 復 手 術 時
期 : 初 回 手 術 時 6 例 、3 日 後 1 例 、1 週 後 1 例 経 過 : 胆 汁 性 腹 膜 炎 3 例 ( 胆
管 空 腸 吻 合 1 例 、T-…tube…drainage…2 例 )、 胆 管 狭 窄 …4 例 ( 胆 管 空 腸 吻 合
後 3 例 、 胆 管 端 々 吻 合 1 例 )。 経 過 良 好 1 例 再 治 療 ならびにその 後 の 経
過 : 胆 汁 性 腹 膜 炎 3 例 には 胆 管 空 腸 吻 合 2 例 (1 例 は 後 区 域 胆 管 空 腸 吻 合 )、
胆 道 ドレナージ1 例 施 行 したが、1 例 は 吻 合 部 狭 窄 で 再 治 療 。 胆 管 狭
窄 …4 例 に 対 して 胆 管 空 腸 吻 合 1 例 、 胆 管 空 腸 再 吻 合 2 例 、ステント1 例
施 行 したが、2 例 に 再 狭 窄 を 生 じ 再 治 療 を 行 った。 最 終 治 療 後 の 経 過
観 察 期 間 は4-17 年 であり、 経 過 は 良 好 である。【 考 察 】Lap-Cにおける
胆 道 損 傷 の 要 因 として 医 師 の 技 量 などの 医 療 側 の 因 子 と 肝 外 胆 管 走 行
異 常 や 急 性 胆 嚢 炎 併 発 による 胆 管 の 変 異 などが 患 者 側 の 因 子 としてあ
げられる。 胆 管 損 傷 の 予 防 措 置 として 術 前 術 中 の 胆 道 走 行 の 確 認 やデ
バイスの 使 用 法 が 重 要 と 考 えられる。またこのような 症 例 には 可 能 で
あれば 術 中 造 影 を 併 用 する。 胆 管 損 傷 時 には 胆 道 造 影 を 併 用 し 胆 管 損
傷 部 位 を 確 認 後 、 適 切 な 修 復 術 を 行 い、 胆 道 ステントの 長 期 間 の 留 置
が 必 要 であり、その 後 の 長 期 間 の 経 過 観 察 が 肝 要 である。
-174-

SL3-7-5
Lap-C 胆 道 損 傷 に 対 する 二 期 的 胆 道 再 建 症 例 の 検 討
千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 学
○… 高 屋 敷 吏 , 清 水 宏 明 , 吉 留 博 之 , 大 塚 将 之 , 加 藤 厚 ,
吉 富 秀 幸 , 古 川 勝 規 , 竹 内 男 , 久 保 木 知 , 鈴 木 大 亮 ,
中 島 正 之 , 木 村 文 夫 , 宮 崎 勝
【 目 的 】Lap-Cによる 胆 道 損 傷 に 対 する 二 期 的 胆 道 再 建 術 施 行 症 例 の
臨 床 的 特 徴 と 治 療 成 績 を 明 らかにし, 適 切 な 治 療 方 針 を 検 討 する.【 対
象 】 当 教 室 で 経 験 したLap-C 胆 道 損 傷 に 対 する 二 期 的 胆 道 再 建 あるい
はIVR 治 療 症 例 10 例 【 成 績 】 平 均 年 齢 は63 歳 , 男 女 比 は6:4. 全 例 初
回 手 術 時 診 断 は 胆 嚢 結 石 , 胆 嚢 炎 であり,Lap-C 困 難 な 高 度 炎 症 症 例
は2 例 のみであった. 胆 道 損 傷 原 因 としては 総 胆 管 損 傷 7 例 , 胆 嚢 管 誤
認 による 離 断 2 例 , 胆 管 後 区 域 独 立 分 枝 損 傷 1 例 であり, 右 肝 動 脈 損 傷
は4 例 に 認 めた.Lap-C 術 中 に 胆 管 損 傷 を 認 識 し 開 腹 移 行 した 症 例 は6
例 で, 胆 管 空 腸 吻 合 が3 例 , 胆 管 直 接 閉 鎖 が2 例 , 胆 管 胆 管 吻 合 が1 例
に 施 行 されていた. 一 方 ,Lap-C 術 中 には 胆 管 損 傷 が 認 識 されず, 術
後 1から3 日 にかけて 胆 汁 漏 で 発 見 された 症 例 は4 例 であり,3 例 はドレ
ナージにより 保 存 的 治 療 を 行 い,1 例 はLap-C 後 6 日 目 に 胆 管 空 腸 吻 合
術 を 施 行 されていた. 二 期 的 治 療 としては7 例 に 胆 管 空 腸 吻 合 術 を 施
行 し,3 例 に 対 してはPTBD,ERBDの6ヶ 月 以 上 の 長 期 留 置 を 施 行 した.
肝 門 部 胆 管 空 腸 吻 合 となった 症 例 ではanterior…transhepatic…approach
も 併 施 した. 二 期 的 治 療 後 観 察 期 間 中 央 値 は1160 日 (101-2641 日 )であ
り,1 例 に 再 々 狭 窄 を 認 めIVR 治 療 を 要 したが,その 他 の 症 例 では 再
狭 窄 は 認 めていない.【 結 論 】Lap-C 胆 道 損 傷 は 高 度 炎 症 症 例 や 胆 管
分 岐 異 常 症 例 などの 頻 度 が 必 ずしも 高 くはなく, 通 常 のLap-Cであっ
ても 十 分 発 生 しうる 合 併 症 であることを 再 認 識 するべきである.
Lap-C 胆 道 損 傷 に 対 する 二 期 的 治 療 は 胆 汁 漏 や 損 傷 などによる 炎 症 に
より 周 囲 臓 器 や 脈 管 と 強 固 に 癒 着 していることから 難 渋 することも 多
く,anterior…transhepatic…approachなどの 工 夫 も 行 い, 健 常 胆 管 を 十
分 に 露 出 し 胆 管 空 腸 吻 合 を 行 うことが 重 要 と 考 える.
SL3-7-6
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 術 中 胆 道 損 傷 例 の 特 徴
とその 対 処 に 関 する 検 討
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 上 野 公 彦 , 味 木 徹 夫 , 沢 秀 博 , 大 坪 出 , 吉 田 優 子 ,
村 上 冴 , 篠 崎 健 太 , 後 藤 直 大 , 浅 利 貞 毅 , 外 山 博 近 ,
新 関 亮 , 木 戸 正 浩 , 松 本 逸 平 , 福 本 巧 , 具 英 成
【はじめに】 近 年 、 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 以 下 Lap-C)は 標 準 術 式 となっ
ており、 合 併 症 も 減 少 しているが、 術 中 胆 管 損 傷 は 全 国 統 計 でも0.6
~0.7% 程 度 報 告 されており、その 術 後 は 深 刻 な 問 題 となる。 今 回
Lap-Cの 際 の 術 中 胆 管 損 傷 例 を、 自 験 例 と 他 院 からの 紹 介 例 を 併 せて
検 討 し、 今 後 の 術 中 胆 管 損 傷 の 予 防 と 損 傷 例 に 対 する 術 中 術 後 の 対 処
法 を 考 察 した。【 対 象 と 方 法 】1998~2011 年 の 間 に 当 科 で 経 験 した
Lap-C…424 例 中 、 術 中 胆 管 損 傷 を 発 症 した3 例 (A 群 )、および 他 院 から
紹 介 されたLap-Cの 際 の 胆 管 損 傷 例 3 例 (B 群 )を 対 象 とし、A 群 の 胆 管
損 傷 率 、 術 中 の 胆 管 損 傷 認 知 の 有 無 、 術 中 胆 道 造 影 施 行 の 有 無 、Aお
よびB 群 の 炎 症 の 程 度 、 損 傷 部 位 、 損 傷 の 原 因 、 損 傷 部 に 対 する 術 式
および 処 置 等 を 検 討 した。【 結 果 】6 例 全 例 が 高 度 炎 症 例 であった。A
群 における 胆 管 損 傷 率 は3/424(0.7%)であった。 術 中 損 傷 を 認 知 した
のは2 例 (67%)でいずれも 術 中 胆 道 造 影 で 判 明 した。1 例 は 術 後 10 日 目
の 晩 期 発 症 であった。B 群 は 全 て 術 後 の 判 明 であった。 損 傷 部 位 は、
A 群 で 総 胆 管 2 例 、 後 区 域 枝 1 例 、B 群 では 総 肝 管 2 例 、 後 区 域 枝 1 例 であっ
た。 後 区 域 枝 の2 例 はいずれも 独 立 分 岐 型 であった。 損 傷 の 原 因 は 高
度 炎 症 4 例 、 胆 管 走 行 異 常 2 例 であった。 損 傷 部 に 対 する 処 置 は、A 群
で 胆 道 ドレナージ2 例 (T-tube…1,…ENBD…1)、 胆 道 再 建 1 例 で 術 中 に 施
行 したものが2 例 であった。B 群 では 胆 道 ドレナージ1 例 (PTBD)、 胆
道 再 建 2 例 であった。B 群 の 胆 道 再 建 は 難 渋 したが、 両 群 いずれも 術
後 の 重 篤 な 合 併 症 は 認 めていない。【 考 察 】 術 中 胆 管 損 傷 を 発 症 する
症 例 は、 解 剖 学 的 な 異 常 や 高 度 炎 症 等 の 問 題 が 潜 在 しているケースが
多 い。 胆 管 損 傷 を 予 防 する 対 策 として、 術 前 画 像 診 断 における 独 立 分
岐 型 の 後 区 域 枝 の 存 在 の 有 無 を 含 めた 胆 管 走 行 の 十 分 な 把 握 と、 高 度
炎 症 例 に 対 する 至 適 タイミングでの 開 腹 手 術 への 移 行 が 重 要 であると
考 えられた。また 術 中 に 胆 管 損 傷 を 認 知 することにより 再 手 術 や 術 後
の 重 篤 な 合 併 症 を 回 避 出 来 ることから、 術 中 胆 道 造 影 の 重 要 性 が 示 唆
された。
SL3-8-1
総 胆 管 結 石 の 鏡 視 下 手 術
市 立 函 館 病 院 消 化 器 病 センター 消 化 器 外 科
○… 倉 内 宣 明 , 砂 原 正 男 , 田 原 宗 徳 , 加 藤 雅 志 , 江 本 慎 ,
山 名 大 輔 , 笠 島 浩 行 , 原 豊 , 鈴 木 伸 作 , 遠 山 茂 ,
木 村 純
【はじめに】 鏡 視 下 総 胆 管 切 石 術 (LCBDE)は 施 行 症 例 数 が 低 迷 して
いるが, 内 視 鏡 治 療 に 較 べて 結 石 再 発 率 が 低 く, 在 院 日 数 が 短 く, 医
療 費 が 安 いので, 患 者 が 望 むべき, 胆 道 外 科 医 として 推 進 するべき 治
療 法 である.【LCBDEの 適 応 】 全 身 麻 酔 が 可 能 な 胆 嚢 総 胆 管 結 石 症 例
は 一 期 的 に 胆 嚢 と 胆 管 の 治 療 が 可 能 で 絶 対 的 適 応 である.【 術 前 準 備 】
胆 道 鏡 一 式 , 胆 嚢 管 拡 張 用 の 径 8mmのバルンダイレータ, 胆 石 摘 出
用 バルンカテーテル, 胆 石 捕 捉 用 バスケットカテーテル, 持 針 器 ,C
チューブと 弾 性 糸 を 用 意 する.【 手 術 手 順 】 原 則 5ポートで 行 うが 適 宜
Reduced…portにする.Calot 三 角 部 を 展 開 後 胆 嚢 管 は 胆 嚢 側 を 長 い 糸
で 体 外 結 紮 し, 糸 を 胆 嚢 管 が 直 線 化 する 方 向 の 体 外 へ 誘 導 し 牽 引 する.
経 胆 嚢 管 的 またはENBDから 胆 管 造 影 を 行 い, 胆 石 の 位 置 , 数 , 大 き
さ, 胆 嚢 管 の 合 流 形 態 を 最 終 確 認 する. 胆 管 径 8mm 以 下 , 胆 石 3 個 以
下 が 経 胆 嚢 管 法 の 基 本 的 選 択 だが, 胆 嚢 管 が 特 に 細 い,あるいは 胆 管
の 左 側 や 低 位 で 合 流 するものは 胆 管 切 開 法 を 選 択 する. 胆 管 も 細 く 切
開 縫 合 がためらわれる 症 例 では 胆 嚢 管 経 由 か 胆 管 穿 刺 部 からカテーテ
ル 乳 頭 拡 張 を 行 い 十 二 指 腸 に 排 石 させることもある. 胆 管 アプローチ
の 前 にWinslow 孔 と 肝 左 葉 下 面 にガーゼを 敷 く. 経 胆 嚢 管 法 では 鎖 骨
中 線 ポートからの 操 作 で 胆 嚢 管 を 拡 張 し, 胆 道 鏡 下 に 胆 石 を 捕 捉 ・ 摘
出 して, 胆 嚢 管 を 結 紮 切 離 する. 胆 管 切 開 法 では 心 窩 部 ポートからの
操 作 で 胆 管 を 縦 切 開 し, 肝 側 に 胆 石 がある 場 合 は 鉗 子 で 胆 管 をはさむ
ようにして 胆 石 をしぼり 出 すか, 胆 道 鏡 下 に 摘 出 しておき, 下 部 胆 管
の 切 石 に 生 食 フラッシュや 胆 道 鏡 下 に 摘 出 を 行 う. 胆 管 切 開 部 の 縫 合
には5-0モノフィラメント 吸 収 糸 を 用 い, 針 を 弱 彎 に 伸 ばし, 持 針 器
と 胆 管 の 角 度 に 留 意 して 針 を 鈍 角 に 把 持 して 連 続 縫 合 を 行 う. 始 点 終
点 の 結 紮 は 様 々でPre-loop…knotによる 始 点 結 紮 ,Aberdeen…knotによ
る 終 点 結 紮 もある. 確 認 の 胆 道 造 影 は 切 石 中 にCチューブ 留 置 の 適 否
を 決 め, 終 点 の 結 紮 前 にCチューブまたは 縫 合 部 に 挿 入 したチューブ
から 造 影 する. 胆 摘 を 行 い,ドレンを 留 置 する.【まとめ】 総 胆 管 結
石 手 術 の 要 点 を 記 した. 当 日 は 手 技 のオプションやコツをあわせて 述
べる.
SL3-8-2
胆 嚢 総 胆 管 結 石 に 対 する 標 準 治 療 としての 腹 腔 鏡 下
総 胆 管 切 開 切 石 術 の 妥 当 性
健 保 連 大 阪 中 央 病 院 外 科
○… 谷 口 英 治
【はじめに】 当 院 では 胆 嚢 総 胆 管 結 石 症 に 対 して、 総 胆 管 径 や 結 石 個
数 によらず 一 期 的 に 腹 腔 鏡 下 総 胆 管 切 開 切 石 術 + 胆 摘 術 ( 以 下 本 法 )を
原 則 としている。その 成 績 から 本 法 の 妥 当 性 を 検 討 した。【 症 例 と 成 績 】
過 去 約 10 年 間 に 経 験 した 胆 嚢 総 胆 管 結 石 症 のうち、 急 性 胆 管 炎 を 併 発
して 内 視 鏡 的 ドレナージと 経 乳 頭 的 切 石 を 先 行 させた 症 例 を 除 く85 例
を 対 象 とした。このうち、 癌 疑 診 例 、 右 心 不 全 例 各 1 例 を 除 く83 例 に
本 法 を 施 行 。 開 腹 移 行 4 例 を 除 く 腹 腔 鏡 下 手 術 完 遂 79 例 のうち、24 例
は 総 胆 管 径 7mm 以 下 と 拡 張 を 認 めなかった。また、 術 前 には 胆 管 の
結 石 の 存 在 は 分 かっておらず、 術 中 胆 道 造 影 ではじめて 胆 管 結 石 の 存
在 が 明 らかになった 症 例 が17 例 含 まれていた。 胆 管 は 縦 切 開 とし 切 石
後 は4-0 吸 収 糸 連 続 縫 合 にて 閉 鎖 した。2 例 を 除 き 全 例 C-チューブを 留
置 した。 摘 出 胆 管 結 石 個 数 は 平 均 2.8 個 ( 最 大 20 個 )であった。 手 術 時
間 は182±51 分 で、 術 後 入 院 日 数 は15.1±5.6 日 であった。 術 後 合 併 症 は、
初 期 に 胆 汁 漏 で 再 手 術 ( 腹 腔 鏡 下 )を 要 したものが2 例 、 結 石 遺 残 で 術
後 ERCPを 行 った 症 例 が1 例 あった。 遠 隔 期 の 胆 管 結 石 再 発 例 を2 例 認
めた。 術 後 造 影 で 胆 管 狭 窄 を 来 した 症 例 はなく、また 確 認 しえた 範 囲
内 では 遠 隔 期 の 胆 管 狭 窄 も 経 験 していない。【 考 察 】 胆 管 径 や 結 石 個
数 ・ 大 きさを 制 限 することなく 本 法 を 施 行 してきたが、 精 緻 な 縫 合 操
作 を 行 うことで 胆 管 狭 窄 は 発 生 せず、ほぼ 完 全 切 石 が 可 能 であった。
具 体 的 には、 胆 管 切 開 部 の 鏡 視 下 縫 合 閉 鎖 時 の 運 針 が 重 要 と 考 えてお
り、 縫 い 代 1mm 以 下 、 歩 み1~1.5mmを 心 がけることにより、 理 論 上
胆 管 の 直 径 は0.64mm 減 少 するのみであり、 通 常 の 成 人 の 胆 管 であれ
ば 狭 窄 は 起 こらないのではないかとの 仮 説 に 基 づいて 実 施 している。
治 療 方 針 ならびに 手 技 が 定 型 化 されことにより 修 練 医 の 執 刀 が 可 能 と
なり、さらには 縫 合 結 紮 トレーニングへの 意 識 向 上 にもつながってい
るものと 考 えている。 本 法 は 標 準 治 療 となりうる 可 能 性 があると 思 わ
れた。
-175-

SL3-8-3
Mirizzi 症 候 群 に 対 する 鏡 視 下 手 術 : 特 に 総 胆 管 の 対 処
1
京 都 大 学 大 学 院 消 化 管 外 科 、 2 姫 路 医 療 センター 消 化 器 内 科 、
3
姫 路 医 療 センター 外 科
○… 川 田 洋 憲 1
, 和 泉 才 伸 2
, 小 原 和 弘 3
, 五 味 隆 3
, 和 田 康 雄 3
,
3
大 歳 雅 洋
【 目 的 】
Mirizzi 症 候 群 は 胆 嚢 結 石 による 炎 症 が 長 期 間 に 渡 って 遷 延 した 結 果
生 じた、 比 較 的 まれな 状 態 である。 通 常 、 高 度 の 癒 着 を 伴 っているた
め 鏡 視 下 手 術 を 行 うには 大 きな 困 難 が 伴 い、 特 に 胆 嚢 胆 管 瘻 を 伴 う
McSherry…type…2 症 例 では、 適 用 外 とされることが 多 い。また、 細 心
の 注 意 を 払 って 癒 着 を 剥 離 し、 結 石 を 除 去 し 得 ても、 総 胆 管 壁 が 炎 症
や 術 中 操 作 によってぼろぼろになってしまい、Tチューブ 留 置 を 必 要
とされることがしばしばであるが、これは、 長 期 の 入 院 を 必 要 とし、
患 者 のQOLを 著 しく 害 する。これらの 困 難 を 克 服 するため、 我 々が
行 っているERBDチューブを 用 いた 鏡 視 下 総 胆 管 一 次 縫 合 を 紹 介 する。
【 方 法 】
McSherry…type…2 症 例 は、 胆 嚢 が 萎 縮 し 所 謂 Mirizzi 胆 嚢 となっている
胆 嚢 萎 縮 消 失 型 と、 胆 嚢 胆 管 瘻 および 胆 嚢 が 確 認 できる 胆 嚢 遺 残 型 の
2つの 亜 型 に 分 けられる。 胆 嚢 萎 縮 消 失 型 では、 結 石 嵌 頓 部 で 胆 管 を
切 開 し 結 石 を 摘 出 するが、 胆 嚢 遺 残 型 では、Calot’s…triangle 周 辺 は
高 度 の 癒 着 を 伴 い、 剥 離 困 難 なことが 多 いので、 胆 嚢 頚 部 を 縦 切 開 し、
胆 嚢 の 内 側 から 胆 嚢 胆 管 瘻 を 確 認 し、 結 石 を 摘 出 した 後 に 瘻 孔 を 切 断
し、 胆 嚢 摘 出 を 行 う。その 後 、 胆 管 切 開 部 あるいは 瘻 孔 切 断 部 を 一 期
的 に 縫 合 閉 鎖 した 後 、 術 後 の 胆 管 狭 窄 を 防 止 するため、Tチューブの
代 わりにERBDチューブを 術 前 あるいは 術 後 に 内 視 鏡 的 に 留 置 する。
【 結 果 】
2 例 の 患 者 にこの 術 式 を 施 行 した。 一 例 は、 胆 嚢 萎 縮 消 失 型 、もう 一
例 は、 胆 嚢 遺 残 型 の 症 例 であった。いずれの 症 例 においても 総 胆 管 切
開 部 を 一 次 縫 合 閉 鎖 し、 術 後 にERBDチューブを 留 置 した。 経 過 は 良
好 で、ともに 約 一 週 間 で 退 院 した。 術 後 3ヶ 月 後 に 胆 管 狭 窄 の 無 いこ
とを 確 認 し、ERBDチューブを 抜 去 、 現 在 術 後 4 年 で、2 例 とも 特 に 合
併 症 は 認 めていない。
【 結 語 】
Mirizzi 症 候 群 に 対 するERBDチューブを 用 いた 鏡 視 下 総 胆 管 一 次 縫 合
術 は 有 効 な 低 侵 襲 治 療 法 といえる。
SL3-8-4
先 天 性 胆 道 拡 張 症 に 対 する 鏡 視 下 手 術
日 本 医 科 大 学 外 科
○… 水 口 義 昭 , 中 村 慶 春 , 清 水 哲 也 , 真 々 田 裕 宏 ,
内 田 英 二
【はじめに】 先 天 性 胆 道 拡 張 症 は 発 癌 の 一 要 因 と 考 えられ、 拡 張 胆 管
の 外 科 的 切 除 が 必 要 である。 当 科 では、 整 容 面 のみならず、Less…
Invasive…Surgeryの 観 点 からも 同 疾 患 に 対 する 鏡 視 下 手 術 を2004 年 5
月 から 開 始 し 現 在 まで16 例 経 験 してきた。ここでは 術 式 の 手 順 を 中 心
に 供 覧 する。【 術 式 】 体 位 は 仰 臥 位 で、トロッカーは 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘
出 術 とほぼ 同 様 の 切 開 創 で4 本 使 用 する。この 内 臍 部 の 創 は 約 3cmとし、
グローブ 法 としている。 胆 管 切 除 :1) 胆 嚢 漿 膜 を 胆 嚢 管 、 胆 嚢 動 脈 を
同 定 しつつ 前 後 壁 切 開 する。2) 総 肝 管 、 固 有 肝 動 脈 、 門 脈 を 同 定 しつ
つ 肝 十 二 指 腸 間 膜 の 切 開 をすすめ、 肝 門 より 十 二 指 腸 上 縁 までの 拡 張
胆 管 を 全 周 性 に 周 囲 組 織 より 剥 離 する。3) 膵 内 胆 管 は 胆 管 をテーピン
グし、 牽 引 しつつ 主 にフック 型 の 電 気 メスで 全 周 性 に 膵 組 織 から 剥 離
する。さらに、 膵 管 合 流 部 近 傍 のnarrow…segmentで 膵 内 胆 管 をクリッ
プ 後 切 離 する。4) 胆 嚢 を 肝 床 部 より 遊 離 し、 総 肝 管 を 切 離 する。 再 建 :
肝 管 空 腸 吻 合 はRoux…en-Yで 腹 腔 鏡 下 に 行 っている。 本 術 式 では
mirror…imageとなるY 脚 の 作 製 は、 臍 部 の 創 を 利 用 して 直 視 下 に 施 行
している。また 胆 管 減 圧 チューブ(RTBDチューブ)も 同 創 を 利 用 すれ
ば 比 較 的 容 易 に 留 置 する 事 ができる。 空 腸 を 腹 腔 内 へ 戻 し、 気 腹 を 再
開 し 結 腸 後 経 路 で 肝 管 空 腸 吻 合 を 施 行 する。 腹 腔 鏡 下 肝 管 空 腸 吻 合 は、
胆 管 の 前 壁 中 央 に 支 持 糸 を 一 針 置 き、 手 前 に 牽 引 しながら、 後 壁 の 左
側 より 連 続 縫 合 にて 施 行 する。【 成 績 】 手 術 時 間 は 平 均 360 分 、 出 血 量
は 平 均 186mlで 輸 血 施 行 例 はなかった。 全 患 者 で 経 口 摂 取 は 術 後 5 日
( 平 均 2 日 ) 以 内 に 開 始 可 能 であった。 肝 管 空 腸 吻 合 縫 合 不 全 を1 例 に 認
めたが 保 存 的 に 軽 快 した。 術 後 在 院 日 数 の 中 央 値 は11 日 であった。【 結
語 】 本 術 式 は、 出 血 量 や 術 後 在 院 日 数 において 比 較 的 良 好 な 成 績 であ
ると 考 えられ、また 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 とほぼ 同 様 の 切 開 創 で 施 行 す
ることができることから、 整 容 上 の 観 点 においても 有 用 であると 思 わ
れた。
SL3-8-5
根 治 切 除 不 能 な 膵 頭 部 癌 ・ 十 二 指 腸 閉 塞 に 対 する 完 全
腹 腔 鏡 下 胆 管 空 腸 吻 合 術 ・ 胃 空 腸 吻 合 術
滋 賀 県 立 成 人 病 センター 外 科
○… 山 本 道 宏 , 財 間 正 純 , 四 元 文 明 , 山 本 秀 和 , 原 田 英 樹 ,
川 村 純 一 郎 , 矢 澤 武 史 , 木 曾 末 厘 乃 , 中 川 淳
多 発 性 肝 転 移 、 閉 塞 生 黄 疸 、 十 二 指 腸 閉 塞 を 伴 う 根 治 切 除 不 能 な 膵 頭
部 癌 に 対 し 完 全 腹 腔 鏡 下 に 胃 - 空 腸 バイパス 術 およびRoux-Y 胆 管 空 腸
吻 合 術 を 施 行 した。
【 症 例 】50 歳 代 男 性 。 多 発 性 肝 転 移 を 伴 う 膵 頭 部 癌 に 対 しジェムザー
ルによる 化 学 療 法 を 施 行 していた。 経 過 中 、 腫 瘍 増 大 による 閉 塞 生 黄
疸 を 来 たし(T-Bil…6mg/dl 程 度 )、さらに 十 二 指 腸 閉 塞 による 経 口 摂 取
不 能 の 状 態 に 陥 り、 姑 息 手 術 目 的 に 紹 介 となった。
【 手 術 手 技 】6ポートで 開 始 。 胃 体 部 大 弯 から 大 網 を 遊 離 し、Treitz
から20cm 肛 側 の 空 腸 と 胃 大 弯 とをLiner…staplerにて 側 々 吻 合 した。
Linear…staplerの 挿 入 孔 は 鏡 視 下 に 手 縫 いで 閉 鎖 した。 胃 空 腸 吻 合 部
から 約 15cm 肛 側 で 空 腸 を 離 断 。さらにここから 肛 側 15cm 程 度 を 犠 牲
腸 管 として 切 除 し 胆 道 再 建 用 のRoux 脚 を 作 成 した。 拡 張 した 総 胆 管
前 面 を 露 出 し 小 孔 作 成 。こことRoux 脚 先 端 部 とを 完 全 腹 腔 鏡 下 に 手
縫 いで 側 々 吻 合 した。 次 にY 脚 をLinear…staplerにて 側 々 吻 合 した。 最
後 に 腸 間 膜 間 隙 を 腹 腔 鏡 下 に 縫 合 閉 鎖 し 手 術 終 了 とした。 手 術 時 間 は
150 分 、 出 血 量 はわずか3mlであった。
【 術 後 経 過 】 創 痛 はごく 軽 度 で 術 翌 日 より 離 床 可 能 であった。 黄 疸 は
急 速 に 消 失 し 食 事 摂 取 も 可 能 な 状 態 となった。 術 後 3ヶ 月 後 に 原 病 死
されたが、 経 過 中 、 食 事 通 過 障 害 や 胆 管 炎 、 閉 塞 性 黄 疸 再 燃 の 所 見 は
認 めなかった。
【 結 語 】 膵 頭 部 癌 に 対 する 姑 息 的 Roux-Y 胆 道 再 建 は 完 全 腹 腔 鏡 下 に
施 行 可 能 であり、 術 後 の 患 者 QOL 改 善 に 貢 献 できる 可 能 性 が 示 唆 さ
れた。また 胆 管 空 腸 吻 合 では、 腹 腔 鏡 の 拡 大 視 効 果 により 精 緻 な 運 針
が 可 能 であり、 今 後 の 技 術 の 進 歩 に 伴 い 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後
の 再 建 にも 有 用 と 考 えられた。
完 全 腹 腔 鏡 下 胆 道 再 建 の 手 術 手 技 を 中 心 に 動 画 で 報 告 する。
-176-

International Session
Keynote Lecture

KL1 Liver Resection for Tumors
University Denis Diderot
○Jacques…Belghiti
Analysis…of…large…experience…of…liver…resection…for…tumors…showed…two…important…informations:…(a)…the…
rate…of…resection…for…benign…liver…tumors…is…decreasing…and…(b)…both…primary…and…metastatic…tumors…are…
often…associated…with…underlying…diseased…liver…parenchyma.…The…goal…of…liver…resection…for…malignant…
tumor…is…to…reduce…the…patient’s…risk…with…maximum…tolerance…of…resection…procedure.…It…is…difficult…to…
achieve…a…low…risk…procedure…in…more…and…more…aged…patients…with…significant…severe…co-morbidities.…
Resection…of…malignant…tumors…should…follow…some…oncologic…rules…which…include…wide…excision…of…the…
tumor…and…a…regional…lymphadenectomy.…There…are…evidences…that…an…anatomic…resection…in…HCC…and…
hilar… cholangiocarcinoma… improves… survival.… For… non-anatomic… resections… the… optimal… width… of… the…
resection…margin…varies…with…the…pathological…type…of…tumor.…Anterior…approach…to…major…hepatectomy…is…
a…“no-touch”…technique…that…minimizes…manipulation…of…the…tumor-bearing…liver.…Recommendations…for…the…
extent… of… hepatectomy… vary… with… the… pathological… type… of… the… tumor… identified… by… its… radiologic…
characteristics…and…occasionally…by…percutaneous…liver…biopsy.…The…extent…of…hepatectomy…is…modified…by…
the… functional… reserve… of… the… liver… remnant.… Postoperative… morbidity… is… an… independent… predictor… of…
survival.…Postoperative…hepatic…dysfunction…can…be…minimized…by…preoperative…liver…volume…modulation…
with…portal…vein…embolization,…avoidance…of…parenchymal…ischemia,…preservation…of…venous…drainage…of…the…
liver…remnant,…and…minimizing…blood…loss.…Laparoscopic…liver…resection…which…is…increasingly…performed…
for…malignant…tumors…should…incorporate…the…principles…of…oncologic…resection.
Keynote
Lecture
-179-

KL2 Left Hepatic Trisectionectomy with Simultaneous Resection of Portal
vein and Hepatic Artery for Advanced Perihilar Cholangiocarcinoma
Hepato-Biliary Surgery and Liver Transplantation, Asan Medical Center, Ulsan University, Seoul,
Korea
○Sung-Gyu…Lee…
Perihilar…cholangiocarcinoma…still…remains…the…most…difficult…challenge…for…the…hepato-biliary…surgeons.…
Vascular…invasion…has…been…the…major…cause…of…irresectability…of…perihilar…cholangiocarcinoma.…However,…
the… advancement… of… surgical… techniques… during… the… recent… large… experiences… of… live-donor… liver…
transplantation…has…made…it…possible…to…resect…and…reconstruct…the…involved…portal…vein…and…hepatic…artery…
with…low…morbidity…and…mortality.…Left…hepatic…trisectionectomy…(LTS)…is…the…most…extended…hepatic…
resection.…Liver…insufficiency…is…still…the…dangerous…problem…in…extended…resections.…Recent…studies…have…
clearly…shown…that…it…is…the…size…of…the…remnant…liver…that…correlates…with…perioperative…morbidity…and…
mortality.…Japanese…groups…have…addressed…the…use…of…preoperative…portal…vein…embolization…(PVE)…to…
increase… both… volume… and… function… of… the… future… remnant… liver.… Because… morbidity… and… mortality… is…
highest…when…LTS…is…combined…with…the…associated…procedures…(morbidity…of…66 %…versus…33 %…in…LTS…
alone),…the…broad…application…of…PVE,…ie,…if…the…functional…liver…volume…is…

KL3 Assessing the Quality of Pancreaticoduodenectomy with Global Metrics
– An International Consensus for Cooperative Commitment
St Luke’s Center for Pancreatic Disease, Boise, Idaho, USA
○L.…William…Traverso…
First…one…must…believe…the…Deming…principle…-…in…order…to…improve…one…must…measure…what…we…do.…In…
order… to…improve…one…must…compare.…Three…criteria…must…be…acquired…in…order…to…compare…outcome…
measurements…between…hospitals…or…surgeons…that…perform…complex…operations…–…chose…the…outcomes…that…
best…reflect…the…quality…of…the…operation,…reach…a…consensus…definition…for…each…outcome,…and…finally…create…
a…simple…yet…standardized…calculator…that…is…web-based.…Outcomes…can…then…be…compared…after…being…
easily…calculated.…The…outcomes…to…measure…for…the…Whipple…operation…include…three…severity…grading…
scales…for…surgical…complications…–…1)…clinically…relevant…postoperative…pancreatic…fistula…or…leak…(POPF),…
2)…clinically…relevant…delayed…gastric…emptying…(DGE),…and…3)…the…Accordion…Severity…Grading…System…
(ASGS),… a… modified… Clavien… grading… scale… of… postoperative… complications.… The… POPF… and… DGE…
measurements…are…defined…with…international…consensus…and…can…be…calculated…with…a…13…question…tool…on…
the…Pancreas…Club…website…(http://pancreasclub.com/calculator/).…For…more…details…look…at…Surgery…
2010;147:…503-515…as…to…how…the…tool…calculates…clinically…relevant…POPF…and…DGE…and…their…definitions.…
Historical…values…for…the…outcome…measurements…of…500…Whipple…operations…are…in…Table…IV…of…that…article.…
The…ASGS…is…calculated…using…a…simple…table…(Grade…0-6,…see…table…below).…The…latter…measurement…
significantly… correlates… with… length… of… hospital… stay…(LOS)… so… LOS… does… not… have… to… be… measured.…
Historical…values…for…the…Whipple…operation…are…listed…in… Low…DE,…et… al.…Comparing…complications…of…
esophagectomy…and…pancreaticoduodenectomy…and…potential…impact…on…hospital…systems…utilizing…the…
Accordion…Severity…Grading…System.…J…Gastrointest…Surg…2010;…14:1646-1652.
Web-based… measurements… using… consensus… definitions… allows… for… international… comparison… and…
improvement…of…this…complex…operation…–…an…international…commitment.
Keynote
Lecture
-181-

KL4 Current Status of Pancreatic Surgery in Korea
Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
○Sun-Whe…Kim…
Malignant… lesions… of… the… pancreatic… and… periampullary… area… and… cystic… neoplasms… of… the… pancreas…
requiring…pancreatic…surgery…have…been…increasing…during…the…last…couple…of…decades…in…Korea,.…Since…the…
first…series…of…pancreatoduodenectomy(PD)…was…reported…in…1961,…different…extents…or…types…of…surgery…
have…been…introduced…thereafter,…extended/regional…pancreatectomy…in…1984…and…pylorus-preserving…PD…
in…1990,…partial…or…total…duodenal…preserving…pancreatectomy…in…1995,…laparoscopic…distal…pancreatectomy…
in…early…2000s,…laparoscopic…PD…in…2004…and…robotic…assisted…PD…in…2009.……(1)…For…pancreatic…head…cancer,…
most…surgeons…prefer…less…extensive…surgery…to…the…one…with…dissection…of…para-aortic…lymph…nodeS…and…
nerve…plexus…around…superior…mesenteric…artery…according…to…the…recent…Korean…RCT.…vascular…resection…
is… becoming… more… popular… for… portal… vein/superior… mesenteric… vein… involvement,… even… by… using…
autologous…or…bovine…patch…graft,…but…most…are…reluctant…to…arterial…resection.……(2)…For…cancer…of…the…distal…
pancreas,…RAMPS…are…tried…in…different…surgeons,…and…they…are…reporting…encouraging…early…results.…We…
are…now…discussing… about…RCT…on…this…type…of…surgery.…A…few…reports…about…Appleby…operation…are…
available,…mainly…from…large…volume…centers.…(3)…For…cystic…neoplasm,…not…a…few…gastroenterologists…are…
challenging… by… EUS… guided… intervention… for… some… cystic… lesions,… most… surgeons… do… not… agree… their…
strategic…approach.…Laparoscopic…approach…for…the…lesion…of…the…distal…pancreas…is…becoming…a…standard…
procedure,…either…spleen…preserving…or…not,…and…recently…cyst…enucleation…is…being…tried…more…often…in…
many…centers…than…before.…(4)…As…for…the…minimal…invasive…surgery,…laparoscopic…distal…pancreatectomy…
has…become…a…standard…procedure…for…benign…and…low-grade…malignancy…and…recently…a…few…large…volume…
centers…are…trying…the…laparoscopic…surgery…for…pancreatic…cancer.…Laparoscopic…PD…has…been…cautiously…
tried…by…surgeons…in…high…volume…centers,…one…of…which…has…more…than…200…cases…of…laparoscopic…PD.…
Robotic…surgery…also…has…been…tried…for…pancreatectomy…in…a…few…centers,…however,…the…benefit…of…the…
procedure…has…not…been…accepted…yet.…In…conclusion,…not…only…newly…introduced…above…surgeries…in…terms…
of… different… extents,… types… and… approaches,… but… also… different… ways… of… reconstruction… and… stump…
management… for… better… early… and… late… outcome… have… been… being… tried… in… Korea.… To… advance… our…
techniques…on…the…basis…of…high…level…of…evidences,…we…need…to…get…together,…standardize…the…techniques…
and…plan…to…do…RCTs…if…possible.
-182-

KL5 Laparoscopic liver surgery
New York Presbyterian Hospital-Weill Cornell Medical Center, USA
○Daniel…Cherqui
Liver…resection…remains…one… of…the… last…areas…of… resistance…to…laparoscopic…surgery.…Despite…close…to…
twenty…years…of…development…and…nearly…3,000…reported…cases…internationally,…this…remains…an…emerging…
field…that…should…be…approached…with…caution…by…surgeons…experienced…in…the…perioperative…care…and…
planning… of… both… liver… and… laparoscopic… surgery.… Six… centers… have… reported… series… greater… than… 100…
patients…and…most…centers…perform…less…than…half…of…their…total…cases…laparoscopically.…We…have…performed…
over… 200… laparoscopic… partial… hepatectomies… over… the… past… 10… years… which… represents… 23 %… of… our…
hepatectomy…volume.
The…lessons…learned…from…this…experience…and…that…of…others…is…that…laparoscopic…liver…resection…is…feasible…
and…safe…in…selected…patients…and…this…technique…deserves…a…place…in…the…armamentarium… of…the…liver…
surgeon.…It…is…less…invasive…than…open…operation…and…preserves…the…abdominal…wall,…but…its…advantages…may…
not… be… limited… to… these… aspects.… Laparoscopy… is… associated… with… quicker… recovery,… earlier… access… to…
chemotherapy…if…needed,…it…may…be…a…better…technique…owing…to…optical…magnification…and…it…may…facilitate…
repeat…operation.…However,…certain…conditions…may…preclude…its…use.…For…laparoscopic…liver…resection…to…be…
effective,…specific…training…and…access…to…adequate…technology…are…required.…Patient…selection…must…be…
accurate,… and… the… availability… of… laparoscopy… should… not… widen… the… indications… for… resection… of…
asymptomatic…benign…lesions.…The…rules…of…oncologic…surgery…must…be…followed…for…minimally…invasive…
operations,…just…as…in…their…open…counterparts.…At…present,…good…candidates…for…laparoscopic…liver…resection…
are…patients…with…peripheral…lesions…requiring…limited…hepatectomy.…Further…prospective…evaluation…is…
required…to…assess…the…results…of…laparoscopy…in…the…treatment…of…liver…cancer,…and…its…place…in…major…liver…
resection…and…living…donor…hepatectomy.
Keynote
Lecture
-183-

KL6 Robotic radical resection for hilar cholangiocarcinoma
Hospital & Institute of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing, China
○Jiahong…Dong,Wenbin…Ji,Hongguang…Wang
BACKGROUND:…Laparoscopic…hepatectomy…has…been…reported…extensively…in…the…literature.…However…
hilar…cholangiocarcinoma…still…remains…contraindication…for…laparoscopic…technique…due…to…difficult…radical…
resection…and…hepaticojejunostomy.…At…present,…the…robotic…technique…made…the…difference,…allowing…the…
performance…of…procedure…with…complex…manipulative…maneuvers…otherwise…not…feasible…in…minimally…
invasive… surgery.… Herein…this… video… shows…the…robotic…radical… resection… for… hilar… cholangiocarcinoma.…
METHODS:…A…53-year-old…woman…with…obstructive…jaundice…was…referred…for…surgical…treatment.…The…
MRCP… and… MDCT… indicated… type… Bismuth… 3A… hilar… cholangiocarcinoma… without… infiltration… of… hilar…
vessels.…Previous…bilateral…PTBD…was…performed.…The…surgical…planning…included…right…hepatectomy…and…
caudate…segmentectomy…(ratio…of…future…remnant…liver…to…standard…liver…volume…was…40 %),…regional…
lymphadenectomy…and…Roux-en-y…hepaticojejunostomy.…We…performed…the…laparoscopic…radical…resection…
for…hilar…cholangiocarcinoma…with…Da…Vinci…surgical…system.……RESULTS:…The…operative…time…was…10…
hours,… and… the… blood… loss… was… 400… ml,… with… no… blood… transfusion.… The… histopathologic… diagnosis… was…
moderately…differentiated…hilar…cholangiocarcinoma.…And…a…R0…resection…was…obtained.…The…postoperative…
recovery…was…uneventful,…with…discharge…on…postoperative…day…9.…CONCLUSIONS:…For…the…patients…with…
hilar…cholangiocarcinoma,…the…robotic…surgical…system…could…broaden…the…indications…for…minimally…invasive…
surgery… and… enabled… the… surgeon… to… perform… precise… laparoscopic… radical… resection… with… major…
hepatectomy… for… hilar… cholangiocarcinoma.… However,… it… should… be… performed… only… by… surgeons… with…
expertise…in…laparoscopy…and…hepatobiliary…surgery.…Long-term…results…are…still…required.
-184-

国 際 ビデオシンポジウム

VS1-1
Hepatectomyapplyingmodifiedliverhanging
maneuver
Nagasaki University
○…ATSUSHI…NANASHIMA,Takafumi…Abo,Terumitsu…Sawai,
Takeshi…Nagayasu
In…the…highly…advanced…hepatectomy,…to…devise…surgical…procedure…is…
necessary.…Liver…hanging…maneuver…(LHM)…by…Belghiti…et…al.…allows…
to…accomplish…anterior…approach…hepatectomy…easily.…Modification…of…
LHM… for… various… anatomical… hepatectomy… is… accomplished… by…
replacingtechnique…of…hanging…NG…tube…between…hepatic…veins…or…
Gllisonian…pedicles.…We…applied…LHM…in…69…hepatectomies,…including…
rt…trisectionectomy…in…2…patients,…left…trisectionectomy…in…2,…right…
hepatectomy…in…22,…left…hepatectomy…in…18,…right…or…left…hepatectomy…
with…combined…resection…of…bile…duct…in…9,…central…bisegmentectomy…
in…5,…anterior…segmentectomy… in…5,…posterior…segmentectomy… in…5…
and… subsegmentectomy… with… hepatic… vein… resection… in… 3.In…
comparison…with…non-LHM…group,…blood…loss…and…hepatic…transection…
time…were…significantly…decreased…in…LHM…group,…particulary…in…left…
hepatectomy…with…or…without…conbined…resection…of…bile…duct…and…
posterior… segmentectomy.… Adequate… transection… plane… could… be…
obtained… in… case… of… a… large… intrahepatic…tumor… or… hilar… bile… duct…
carcinomas.…LHM…is…feasible…for…various…anatomical…hepatectomies.
VS1-2
Completeextrahepaticglissoneanpedicle
approachforisolatedtotalcaudatelobectomy
Fujita Health University
○…ATSUSHI…SUGIOKA,Yutaro…Kato,Takamasa…Tokoro,
Yoshinao…Tanahashi,Junichi…Yoshida,Tadashi…Kagawa,
Chinatsu…Takeura
INTRODUCTION:… The… caudate… lobe… lies… deep… in… the… liver… and…
surrounded… by… complex… vascular… structures.… Therefore,… isolated…
total… caudate… lobectomy… is… the… challenging… operative… procedure.…
Although… several… techniques… had… been… reported,… we… apply…
extrahepatic…glissonean…pedicle…approach…for…this…procedure.…Herein…
we… report… the… details… of… the… technique.… OPERATIVE…
PROCEDURES:… At… first,… the… gallbaldder… concomitant… with… the…
cystic…plate…was…removed.……Then…the…right…anterior…and…posterior…
glissonean…pedicles…were…easily…isolated.…The…Aranthian…plate…and…
the…left…main…glissonean…pedicle…were…also…isolated.……Afterwards,…all…
the…glissonean…pedicles…of…the…caudate…lobe…including…the…Spiegel…
lobe…branch,…the…paracaval…branch,…and…the…caudate…process…branch,…
could…be…isolated…using…the…subtraction… method…and…divided.…The…
IVC…was…completely…exposed…and…the…common…trunk…of…the…middle…
and…left…hepatic…veins…as…well…as…the…confluence…of…the…right…hepatic…
vein… were… isolated.… Liver… transection… was… carried… out… along… the…
discolored… area… from… the… left… to… right… side… exposing… the… dorsal…
surface…of…the…middle…and…right…hepatic…veins.…Finally…the…Spiegel…
lobe…was…drawn…out…to…the…right…side…and…the…isolated…total…caudate…
lobectomy… was… completed.… At… present,… we… have… performed… this…
procedure…for…3cases…of…hepatocellular…carcinoma…with…liver…cirrhosis…
without… any… complication.… CONCLUSION:… The… complete…
extraheaptic…glissonean…pedicle…approach…would…contribute…to…the…
safe…and…feasible…procedure…for……isolated…total…caudate…lobectomy.
VS1-3
LiverresectionforadvancedHCCwithVp4
PVTTusingbackflowperfusion(BFP)
technique
Kobe University
○…TAKUMI…FUKUMOTO,Masahiro…Kido,Shinobu…Tsuchida,
Motofumi…Tanaka,Kaori…Kuramitsu,Ippei…Matsumoto,
Tetsuo…Ajiki,Eisei…Gu
(Background)… We… have… already… reported… the… efficacy… of… dual…
treatment… with… reductive… surgery… and… PIHP… for… advanced… HCC,…
which…previously…deem…to…be…unresectable.…However,…advanced…HCC…
are… frequently… complicated… with… portal… vein… tumor… thrombus…
(PVTT),…and…the…conventional…en…bloc…resection…is…not…feasible…for…
the…PVTT…sitting…deeply…in…the…contralateral…portal…branch.…In…this…
situation,…we…developed…a…unique…thromboendvenectomy…technique…
in…combination…with…the…back…flow…perfusion…(BFP)…technique.…With…
the… aid… of… this… combination,… the… floating… PVTT… originating… from…
either…hemiliver…could…be…safely…removed…when…it…remained…within…
the…contralateral…second…portal…branch.…We…herein…present…the…detail…
of…liver…resection…for…advanced…HCC…with…Vp4…PVTT…using…BFP…
technique.(BFP…technique)…Regardless…of…the…tumor…thrombectomy…
procedures,…the…management…of…PVTT…was…basically…attempted…first…
at… the… hepatic… hilum… prior… to… the… mobilization… and… parenchymal…
transection…of…the…liver…and…dissection…of…the…IVC…and…the…hepatic…
veins.… This… was… to… prevent… PVTT… dislodgement… to… the… future…
remnant…liver…during…mobilization…of…the…liver.…When…applied…to…a…
right…hemihepatectomy…for…HCC…with…Vp4…PVTT,…which…reached…to…
the…contralateral…left…second…portal…branch,…the…right…portal…branch…
was…opened…with…a…transverse…venotomy…at…an…appropriate…site…near…
the… bifurcation…and… tumor… thrombus…was… extracted…by… means… of…
thrombendvenectomy… using… forceps… and… scissors… with… suction…
devices.… Of… particular… note,… the… vascular… clamp… at… the… left… portal…
branch…should…be…avoided…for…Vp4…PVTT…which…extends…distal…to…
the…contralateral…second…portal…branch.…Vascular…Clamping…on…the…
PVTT…containing…vessel…may…split…PVTT…and…enhance…portal…vein…
embolization… with… fragmented… tumor… thrombus.… Instead,… we…
recommend…to…maintain…a…BFP…pressure…in…the…left…portal…system…
during… thrombendvenectomy.…The… BFP… technique… minimizes… the…
potential… risk… of… migration… of… the… floating… PVTT… into… the… future…
remnant… liver,…and…allows…effective… extraction… of…both…micro-… and…
macroscopic… cancer… nests… liberated… to… the… blood… stream… during…
procedures.…(Results)… Until… end… of… 2010,… we… have… successfully…
removed…PVTT…in…21…HCC…patients…with…Vp4…except…for…one…using…
BFP… method.…(Conclusion)… BFP… is… an… easy… and… safety… tumor…
thrombectomy…technique…for…deeply…sitting…PVTT.
VS1-4
Conversionsurgicaltherapycombinedwith
hepaticarterialinfusionchemotherapyfor
initiallyunresectableadvancedhepatocellular
carcinomawithtumorthrombusintheinferior
venacava
Kyoto University
○…ETSURO…HATANO,Takamichi…Ishii,Kojiro…Taura,
Shinji…Uemoto
The…prognosis…of…the…patients…with…hepatocellular…carcinoma…(HCC)…
with… tumor… thrombus… in… the… inferior… vena… cava…(IVCTT),…
occasionally…in…the…right…atrium,…remains…extremely…poor,…because…of…
acute…liver…failure,…ascites,…lung…metastasis,…and…pulmonary…tumor…
emboli.…There…is… extremely…large…surgical… stress… by… total…hepatic…
vascular…exclusion,…thoracotomy,…open-heart…surgery…and/or…extra…
corporeal… circulation,… even… though… curative… hepatectomy… and…
extirpation… of… tumor… thrombus… can… be… performed.… We… have…
introduced… multidisciplinary… treatment… with… hepatectomy… and…
extirpation…of…tumor…thrombus…and…hepatic…arterial…infusion…(HAI)…
chemotherapy.…METHODS:…We…performed…hepatic…resection…in…20…
consecutive…patients…with…HCC…and…IVCTT…between…2000…and…2008.…
Among… 20… pts,… 2… had… lymph… node… metastases,… 2… had… distant…
metastases,…and…2…had…intrahepatic…metastasis…in…the…remnant…lobe.…
In… 4… initially… unresectable… pts,… curative… resection… was… performed…
after… HAI… chemotherapy.… Postoperative… chemotherapy… was…
performed…in…10…pts…for…prevention…of…early…recurrence.…The…initial…
course…of…chemotherapy…mainly…consisted…of…the…arterial…infusion…of…
CDDP…(10…mg)…and…5FU…(250…mg)…via…a…subcutaneously…implanted…
injection…port…on…day…1-5,…8-12,…and…15-19.…RESULTS:…Thoracotomy…
was…required…in…7…pts.…Furthermore,…4…pts…needed…extra…corporeal…
circulation.…The…1-,…3-,…and…5-year…survival…rates…after…resection…in…all…
20…patients…were…69%,…30%,…and…30%,…respectively.…Median…survival…
time…was…26…months.…In…14…pts…with…curative…resection,…the…1-,…3-,…and…
5-year…survival…rates…after…resection…were…100 % ,…38%,…and…38%,…
respectively.…Median…survival…time…was…32…months.…Median…survival…
time…of…pts…required…for…extra…corporeal…circulation…was…16…months.…
Three…survived…for…more…than…6…years,…even…though…2…pts…of…those…
had… lung… metastasis.… Postoperative… survival… time… of… 4… initially…
unresectable… pts… was… 33,… 17,… 55,… and… 37… months,… respectively.…
CONCLUSION:… Patients… with… curative… resection… can… expect… for…
relatively…longer…survival…time.…If…conversion…surgical…therapy…can…
be…achieved…by…HAI…in…initially…unresectable…pts,…long…survival…can…
be…expected.…Furthermore,…postoperative…adjuvant…chemotherapy…
with…sorafenib…has…been…introduced…for…inhibition…of…lung…metastasis.
-187-

VS1-5
Hybridprocedureoflaparoscopic-assistedopen
liverresectionthroughshortuppermidline
laparotomycanbeappliedforalltypeof
hepatectomy.
Nagasaki University
○…SUSUMU…EGUCHI,Mitsuhisa…Takatsuki,Akihiko…Soyama,
Idumi…Muraoka,Takanobu…Hara,Izumi…Yamaguchi,
Takayuki…Tanaka,Fumihiko…Fujita,Shinichiro…Ono,
Tomohiko…Adachi,Tamotsu…Kuroki
Background:…Although…hepatectomy…procedure…should…ensure…both…
curability…and…safety,…minimal…invasiveness…should…be…also…pursued.…
We… analyzed… the… data… of… our… method… of… minimally… invasive…
laparoscopy-assisted… open… resections…(hybrid… method)… through…
short…upper…midline…incision…for…various…types…of…both…anatomical…
and… non-anatomical… resection.… Patients… and… methods:… Of… 147…
hepatectomies… between… 2008… and… 2011,… 47… hybrid… method… were…
performed…in…Nagasaki…University…Hospital.…Primary…diseases…were…
hepatocellular… carcinoma… 15,… metastatic… liver… cancer… in… 6,… living…
donor… in… 20… and… 6… others.Results:… Hybrid… method… could… be…
applicable…for…right…hemihepatectomy…in…16,…left…hemihepatectomy…in…
14,…right…posterior…sectionectomy…in…4,…left…lateral…segmentectomy…in…
2,…and…subsegmentectomy…(S6,…7)…in…2…and…minor…liver…resection…in…9…
(combined…5 ).…Operative…duration…median…389…(165-709)…minutes,…
laparoscopic…duration…38…minutes…(20-77),…blood…loss…500g…(530-2800).…
Post… operative… complication… was… portal… venous… thrombus… in… 1,…
wound… infection… in… 2,… postoperative… hyperbilirubinemia… in… 1.
Conclusion:… Our… method… of… hybrid… hepatectomy… through… short…
upper…midline…incision…involves…no…abdominal…muscle…disruption…and…
safe…management…of…hepatic…vein…and…parenchymal…resetion…for…even…
bilabar…diseases.
VS1-6
Attemptstoreduceincisionlengthinliving
donorlateralsegmentectomyandleft
hepatectomyforlivingdonorliver
transplantation
1
Keio University、 2 Department of Pediatric Surgery,
Keio University School of Medicine, Tokyo, Japan
○…MASAHIRO…SHINODA 1 ,Minoru…Tanabe 1 ,
Shigeyuki…Kawachi 1 ,Osamu…Itano 1 ,Hideaki…Obara 1 ,
Minoru…Kiatago 1 ,Hiroshi…Yagi 1 ,Kentaro…Matsubara 1 ,
Naoki…Shimojima 2 ,Yasushi…Fuchimoto 2 ,Ken…Hoshino 2 ,
Tatsuo…Kuroda 2 ,Yuko…Kitagawa 1
BACKGROUND:…There…have…been…several…attempts…to…reduce…the…
length…of…abdominal…incisions…in…living…donor…surgery…(Kurosaki…et…
al,…Surgery…2006.…Lee…et…al.…Liver…Transplant…2011).…We…present…our…
attempt…for…reducing…the…length…of…incision…in…living…donor…lateral…
segmentectomy… and… left… hepatectomy… using… video-assisting… and…
wound… retracting… with… neither… abdominal-wall-lifting… nor… CO2…
pneumoperitoneum.PATIENTS… AND… SURGICAL… PROCEDURS:…
Since… February… 2009,… we… introduced… video-assisted… living… donor…
hepatectomy… through… an… upper… midline… incision… for… liver…
transplantation.…In…this…operation,…we…made…an…about…10…cm…upper…
midline… incision… and… applied… a… wound… retractor…(ALEXIS… wound…
retractor,…Applied…Medical,…CA)…to…the…incision.…Using…a…Thompson…
retractor…(Thompson… Surgical… Instruments,… MI),… we… moved… the…
wound…toward…the…area…in…which…we…performed…surgical…procedures.…
Because… the… view… from… the… operator… and… assistant… surgeons… was…
limited… through… the… small… incision,… we… placed… a… 5… mm… flexible…
laparoscopic…fiber…scope…(Olympus,…Tokyo,…Japan)…at…the…margin…of…
the… wound… with… neither… abdominal-wall-lifting… nor… CO2…
pneumoperitoneum.… The… assistant… surgeons… mainly… watched… the…
view…obtained…through…the…fiber…scope.…We…employed…this…procedure…
for…13…living…donors…(5…males…and…8…females.…Average…35.3…years…old)…
and… compared… the… outcomes… of… the… 13… donors… to… those… to… the…
previous…donors…who…underwent…the…same…hepatectomy…between…
October…2006…and…January…2009.RESULTS:…The…operations…included…
8… lateral… segmentectomy… and… 5… left… hepatectomy.… The… average…
weight…of…graft…was…235g…and…369g…in…lateral…segmentectomy…and…
left…hepatectomy,…respectively.…The…length…of…incision…was…8…to…16…
cm…(mean… 11.1… cm)… and… 10… to… 16… cm…(mean… 12.4… cm)… and… intraoperative…blood…loss…was…175g…and…225g…in…lateral…segmentectomy…
and… left… hepatectomy,… respectively.… The… donors… were… discharged…
10.5… days… and… 10.0… days… after… lateral… segmentectomy… and… left…
hepatectomy,… respectively.… No… donors… presented… with… major…
complications.… There… were… no… significant… differences… of… outcomes…
above…between…the…donors…above…and…previous…donors.…There…were…
tendency…that…the…hospital…stay…was…shorter…in…the…presented…donors…
than…the…previous…donors.…CONCLUSION:…Reducing…the…length…of…
incision…seems…feasible…in…living…donor…lateral…segmentectomy…and…
left…hepatectomy…using…video-assisting…and…wound…retracting.
VS2-1
Lefthepatictrisectionectomyforhilar
cholangiocarcinomaoftheleft-side
predominance
Chiba University
○…HIROAKI…SHIMIZU,Fumio…Kimura,Hiroyuki…Yoshidome,
Masayuki…Ohtsuka,Atsushi…Kato,Hideyuki…Yoshitomi,
Katsunori…Furukawa,Dan…Takeuchi,Tsukasa…Takayashiki,
Satoshi…Kuboki,Masayuki…Nakajima,Masaru…Miyazaki
… Hilar… cholangiocarcinoma…(HC)… is… still… a… significant… therapeuic…
challenge…for…biliary…surgeons;…Histologically…negative…margin…(R0)…
resection…is…the…most…important…factor…for…the…long-term…survival.…
However,…despite…improved…imaging…technique,…R0…resection…rates…
are… still… not… satisfactory.… Left… hemihepatectomy…(LH)… with…
extrahepatic…bile…duct…resection…has…been…recognized…as…a…standard…
surgical… procedure… for… B-C… type… IIIb… tumor,… but… we… previously…
reported…(Ann… Surg… 2009)…that… the… stump… of… the… right… posterior…
sectional…bile…duct…(RPSBD)…was…frequently…margin…positive…after…
LH.…These…findings…may…be…attributed…to…the…vasculo-biliary…anatomy…
of…the…right…liver;…As…RPSBD…generally…runs…cranially…around…the…
right…portal…vein…(R-PV)…(supraportal…course)…and…joins…with…the…
distal… bile… duct… at… its… cranial… side,… RPSBD… division… line… may… be…
limited… to… the… cranio-dorsal… to… the… R-PV.… Meanwhile,… in… left…
trisectionectomy…(LTH),…as…right…anterior…PV…is…divided,… RPSBD…
could…be…cut…more…peripheral,…9.8+1.4mm…(evaluated…with…MD-CT)…
longer,… when… compared… to… LH.… This… may… be… very… important… for…
obtaining…negative…ductal…margin…of…B-C…type…IIIb…tumor.…From…this…
point…of…view,…we…have…applied…LTH…more…often…in…patients…with…B-C…
type…IIIb…tumor…extending…close…to…the…bifurcation…of…right…anterior…
sectional… bile… duct…(RASBD)… and… RPSBD… over… the… last… 5… years.…
Although… LTH… is… technically… demanding,… risk… of… postoperative…
hepatic…failure…should…be…low,…because…remnant…liver…volume…(RLV)…
is…approximately…more…than…40%…of…total…liver…volume…(TLV)…after…
PV…embolization…in…most…LTH…cases.…Therefore,…LTH…is…not…likely…to…
be… an… excessive… liver… resection,… such… as… right… hepatic…
trisectionectomy.…This… is… a… very… important… point… when… selecting…
operative…procedure.………So…far,…our…this…strategy…in…patients…with…B-C…
type… IIIb… tumor… have… improved… ductal… margin… status… with… zero…
mortality… for… the… last… 5… years.……In… this… presentation,… surgical…
procedure…for…hepatic…LTH…extended…caudate…lobe…with…extrahepatic…
bile…duct…resection…is…demonstrated…in…detail…with…video.
VS2-2
LeftTrisectionectomywithConcomitant
VascularResectionforPerihilar
Cholangiocarcinoma
Nagoya University
○…TOMOKI…EBATA,Yukihiro…Yokoyama,Gen…Sugawara,
Tsuyoshi…Igami,Yu…Takahashi,Toshio…Kokuryo,
Keisuke…Uehara,Keita…Itatsu,Yuichirou…Yoshioka,
Masato…Nagino
Background:…Bismuth…type…IV…perihilar…cholangiocarcinoma…with…a…
left-sided…predominance…often…invades…the…right…hepatic…artery…and/
or… the… portal… bifurcation;… subsequently… requires… left…
trisectionectomy… with… vascular… resection… for… curatively… intended…
surgery.… In… the… technical… aspect,… it… is… noteworthy… that… preceding…
vascular…division…as…a…part…of…controll…method…is…frequently…difficult…
owing… to… cancer… infiltration… at… the… hepatic… hilus.……Specific…
techniques:…1)…The…right…portal…fissure,…an…imaginary…intrahepatic…
plane… between… the…right…anterior… and…posterior… sector,… cannot… be…
realized…macroscopically.…With…left…trisegment…PVE,…a…demarcation…
between…the…right…anterior…and…posterior…sector…appears…on…the…liver…
surface…just…after…temporary…clamping…of…the…proper…hepatic…artery.…
This… is… simple… and… useful… in… case… of… locally… advanced… perihilar…
cholangiocarcinoma…requiring…combined…hepatic…artery…and…portal…
vein…resection,…in…which…hilar…dissection…cannot…be…completed…before…
liver… resection.… Therefore,… we… recommend… use… of… left… trisegment…
PVE… before… this… complicated… surgery.2)… The… right… anterior…
vasculatures… cannot…be…identified… before…liver…transection.… In…this…
situation,…tansection…is…initiated…along…the…ischemic…demarcation…in…
the… direction… toward… the… Rouvieres… sulcus.… When… the… liver…
transection…reaches…the…root…of…the…right…anterior…pedicle,…the…right…
anterior…hepatic…artery…or…portal…vein…can…be…identified…and…divided…
from…in…a…good…working…space.…This…transparenchymal…approach…is…
safe…and…useful…in…this…complicated…hepatectomy.Results:…Between…
2001…and…2011,…a…total…of…66…patients…underwent…left…trisectionectomy…
with… combined… vascular… resection…(portal… vein,… n=14;… hepatic…
artery,… n=13;… and… both,… n=39)… for… advanced… perihilar…
cholangiocarcinoma.…Median…operative…time…and…blood…loss…was…686…
min… and… 2154… mL,… respectively.… Two… patients… died… of… surgical…
complications,…giving…a…mortality…rate…of…3.0%.…Overall…survival…rate…
was… 73 %… at… 1-year,… 41 %… at… 3-years,… and… 38 %… at… 5-years,… with… a…
median…survival…time…of…23…months.…Six…patients…survived…more…than…
5… years.… Conclusion:… Left… trisectionectomy… with… concomitant…
vascular…resection…is…technically…demanding…but…can…be…performed…
within…an…acceptable…mortality.…This…surgery…can…offer…the…chance…of…
long-term… survival… in… patients… with… advanced… perihilar…
cholangiocarcinoma.
-188-

VS2-3
Operativeproceduresforhilar
cholangiocarcinoma:notabletechniquesfor
completeandsaferesection
1
Tohoku University、 2 Hepato-Biliary Pancreatic Surgery,
Tohoku University
○…YU…KATAYOSE 1,2 ,Toshiki…Rikiyama 2 ,Hiroshi…Yoshida 2 ,
Hiroki…Hayashi 1,2 ,Kei…Nakagawa 2 ,Fuyuhiko…Motoi 2 ,
Takeshi…Naitoh 2 ,Shinichi…Egawa 2 ,Michiaki…Unno 2
Extended… operation… for… perihilar… cholangiocarcinoma… has…become…
possible… because… of… improvements… in… preoperative… simulation,…
perioperative…time…management…and…innovative…operative…devices.…
This…operation…is…now…considered…to…be…established…procedure…and…
does…not…differ…greatly…among…institutions…in…Japan.…Furthermore,…
the…treatment…results…have…improved…with…adjuvant…therapy,…and…
the…standardization…of…treatment…is…progressing.…In…order…to…improve…
the…treatment…results,…we…tried…neoadjuvant…chemoradiation…therapy…
for… cholangiocarcinoma,… followed… by… conventional… resection…
(Hepatogastroenterology… 2011,58).… Even… after… chemoradiation…
therapy,…the…operative…procedures…were…performed…as…usual.…The…
principle…of…surgical…resection…is…complete…resection…without…residual…
tumor.… However,… operative… complications… are… relatively… frequent…
compared… to… other… gastro-intestinal… operations… because… this…
operation… represents… advanced… surgery… in… the… hepatobiliary… and…
pancreatic… field…(J… Hepatobiliary… Pancreat… Sci… 2012)… Here,… we…
showed…several…import…techniques…for…complete…and…safe…resection.…1.…
Reconstruction… of… vessels…(Fig)2.… Reconstruction… of… bile… duct3.…
Dissection…of…lymph…nodes4.…Division…of…liver…
VS2-4
HepatectomywithArterialResectionand
ReconstructionforHilarCholangiocarcinoma
DOsaka University
○…HIROAKI…NAGANO,Shogo…Kobayashi,Hiroshi…Wada,
Shigeru…Marubashi,Hidetoshi…Eguchi,Kouichi…Kawamoto,
Masahiro…Tanemura,Yuichiro…Doki,Masaki…Mori
Recent…advances…in…surgical…techniques…and…knowledge…in…the…era…of…
liver… transplantation… have… facilitated… the… performance… of… hepatic…
artery…reconstruction.…We…expect…that…hepatic…artery…resection…and…
reconstruction…may…be…indicated…in…locally…advanced…cancer,…which…
often…involves…the…hepatic…artery.In…this…symposium,…we…show…the…
successfully… curative… resectable… case… with… right… hepatic… arterial…
resection… and… reconstruction… for… hilar… cholangiocarcinoma.… In…
addition,…we…report…the…outcome…of…this…procedure…and…discuss…about…
the…indication…and…possibility.
VS2-5
No-touchandenblocresectionofhilarbiliary
malignancyinright-sidedhepatectomywith
preemptiveportalreconstruction
Hokkaido University
○…JOE…MATSUMOTO,Satoshi…Hirano,Eiichi…Tanaka,
Toshiaki…Shichinohe,Takahiro…Tsuchikawa,Kentaro…Kato,
Yuma…Ebihara,Yoshihiro…Murakami,Takehiro…Noji,
Ryo…Takahashi,Takumi…Yamabuki
Background/Purpose:… Local… recurrence… after… resection… of… hilar…
biliary… malignancies… could… be… caused… by… the… microscopic…
dissemination… of…cancer… cells… during… dissection… of…the…portal… vein…
from…the…involved…bile…duct(s)…at…the…hilar…region.…We…demonstrate…
the…operative…technique…and…the…feasibility…and…safety…of…a…procedure…
including…portal…vein…reconstruction…prior…to…hepatic…dissection…in…
right… hepatectomy… and… caudate… lobectomy… plus… biliary…
reconstruction… which… enables… no-touch… resection… for… hilar…
malignancies.…This…procedure…was…indicated…when…the…preoperative…
image… findings… showed… a… tumor… abutting… the… portal… bifurcation.
Operative…technique:…Portal…reconstruction…was…performed…before…
hepatic… dissection… because… the… portal… system… connected… to… the…
tumor… could… hinder… the… division… of… the… left… hepatic… duct… at… its…
separating… limit… from… the… vasculature.… After… isolation… of… the… left…
hepatic…artery…and…skeletonization…of…the…hepatoduodenal…ligament,…
small…portal…branches…to…the…caudate…lobe…and…the…Arantius…canal…
were…divided,…allowing…full…mobilization…of…the…left…portal…branch…up…
to…the…base…of…the…umbilical…portion.…After…clamping…the…portal…trunk…
and…left…portal…branch…as…far…from…the…portal…bifurcation…as…possible,…
the… portal… vein… was… resected… to… obtain… clear… surgical… margins.…
Reconstruction…was…performed…in…an…end-to-end…fashion,…taking…care…
to… avoid… torsion… of… the… anastomosis.… After… hepatic… parenchymal…
dissection,…Roux-en-Y…hepaticojejunostomy…was…carried…out.…At…the…
end…of…the…operation,…portal…flow…was…confirmed…by…color…Doppler…
ultrasonography.Patients:…From…1999…to…2011,…of…123…patients…who…
underwent…right-sided…hepatectomy…for…hilar…cholangiocarcinoma…or…
gallbladder…cancer,…the…portal…bifurcation…was…preemptively…resected…
by… the… above-mentioned… procedure… in… 67… patients…(54 %).…
Perioperative…outcomes…of…the…procedure…were…compared…with…those…
in…patients…who…underwent…conventional…portal…reconstruction…(n…=…
18,…15%)…and…with…those…in…patients…without…portal…reconstruction…(n…
=… 38,… 31 %).Results:… Perioperative… data… from… patients… with…
preemptive… portal… reconstruction… were… similar… to… those… in… the…
patients…with…conventional…portal…reconstruction…and…those…in…the…
patients… without… portal… reconstruction.… There… was… one… case… with…
postoperative…complication…directly…related…to…portal…reconstruction.
Conclusions:… No-touch… and… en… bloc… resection… of… hilar…
cholangiocarcinoma… in… right-sided… hepatetomy… with… preemptive…
portal… reconstruction… was… acceptable… in… terms… of… feasibility… and…
safety.…
VS3-1
Pancreaticogastrostomy:apancreastransfixingmethodwithduct-to-mucosa
anastomisis
1
Kagoshima University、 2 Graduate School of Health
Sciences, Kagoshima University, Kagoshima, Japan、
3
Frontier Science Research Center, Kagoshima
University, Kagoshima, Japan
○…KOSEI…MAEMURA 1 ,Hiroyuki…Shinchi 2 ,Yuko…Mataki 1 ,
Hiroshi…Kurahara 1 ,Taisaku…Kuwahata 1 ,Kohki…Maeda 1 ,
Satoshi…Iino 1 ,Masahiko…Sakoda 1 ,Shinichi…Ueno 1 ,
Shoji…Natsugoe 1 ,Sonshin…Takao 3
Introduction…The…pancreaticogastrostomy…is…not…only…safe…but…also…
good… function… as… well… as… pancreaticojejunostomy.… We… have… used…
pancreaticogastrostomy… without… gastrotomy… using… a… pancreatic…
duct-to-gastric…mucosa…anastomosis…for…310…patients…since…1987…as…a…
reconstruction… method… following… pancreaticoduodenectomy.… We…
introduce… our… devised… pancreaticogastrostomy…using… a… pancreastransfixing…
method… which… is… simple… procedure… and… is… safer…
particulary… for… a… normal… soft… pancreas.Methods… Procedures… of…
pancreaticogastrostomy…are…described…as…follows:…1)…The…pancreas…
is…transected…at…the…level…of…the…portal…vein…using…an…ultrasonically…
activated…scalpel.…2)…A…2-cm-long…seromuscular…incision…is…made…in…
the…posterior…wall…of…the…stomach.…3)…Pancreas-transfixing…suture…as…
outer… layer;… the… 2-0… silk… placed… by… a… curved… 35-mm-long… needle…
from…the…posterior…inferior…wall…to…the…superior…wall…of…the…stomach,…
then… passing… from… the… anterior… to… the… posterior… surface… of… the…
pancreas.… 4)… The… pancreatic… duct… is… anastomosed… to… the… gastric…
mucosa…with…absorbable…4-0…interrupted…sutures…using…four…to…eight…
sutures…as…inner…layer.…5)…Ligation…of…outer…and…inner…layer…of…suture.…
6)…A…pancreatic…tube…of…approximately…3cm…in…length…is…cut…for…use…
as…an…internal…stent.…A…total…of…205…consecutive…patients…underwent…
pancreaticogastrostomy…were…analyzed…perioperative…clinical…factors.
ResultsThey…were…128…males…and…77…females,…with…a…mean…age…of…66…
years.… 67 %… patients…(n=137)… had… a… soft… pancreas.… Operative…
mortality…was…zero…and…morbidity…was…19%…(n=38).…Pancreatic…leak…
(Grade… B/C)… occurred… in… 4… patients…(2 %);… all… resolved…
nonoperatively… with… the… continuation… of… closed… drainage.
ConclusionThis…novel…pancreaticogastrostomy… technique…is…simple…
and…an…effective…reconstructive…procedure…with…reducing…the…risk…of…
pancreatic…leakage,…especially…for…patients…with…a…soft,…nonfibrotic…
pancreas.
-189-

VS3-2
Completetotalmesopancreaticexcision
includingsuperiormesentericarteryandvein
forlocallyadvancedpancreatichead
carcinomas
1
Kanazawa University、 2 Kanazawa National Hospital、
3
Department of cardiovascular surgery, Kanazawa
University, Kanazawa, Japan
○…HIROHISA…KITAGAWA 1 ,Hidehiro…Tajima 1,2 ,
Hisatoshi…Nakagawara 1 ,Yasuhiro…Hayashi 1 ,Isamu…Makino 1 ,
Hiroyuki…Takamura 1 ,Hideto…Fujita 1 ,Itasu…Ninomiya 1 ,
Sachio…Fushida 1 ,Takashi…Tani 1 ,Ichiro…Ohnishi 2 ,
Masato…Kayahara 2 ,Tetsuo…Ohta 1 ,Hiroshi…Ohtake 3
Curative… resection… has… been… shown… to… be… one… of… the… key… factors…
affecting…the…survival…of…patients…with…carcinomas…of…the…head…of…the…
pancreas.…However…local…recurrence…is…very…common…and…Esposito…
and… his… colleagues… stated… that…“Most… pancreatic… head… cancer…
resections… are… R1… resections… and… the… medial… and… the… posterior…
margins… are… most… commonly… involved”.… Especially… the… medial…
margin… has… a… great… influence… on… survival… because… it… is… the…
lymphovascular…transection…margin…from…SMA.…The…medial…margin…
means… the… division… forming… margin… in… mesopancreas… which… lies…
between…uncinate…process…and…SMA,…and…contains…lymphovascular…
flow…concomitant…with…pancreas…head.…In…2002,…we…developed…a…new…
method… for… en… bloc… resection… of… the… pancreas… head… and…
mesopancreas…including…the…superior…mesenteric…artery…(SMA)…and…
vein…(SMV)…for…pancreatic…head…carcinoma…with…portomesenteric…
invasion,… called…“augmented… regional… pancreatoduodenectomy…
(ARPD).… The… technical… and… general… eligibility… criteria… for… ARPD…
are:…1)…presumed…achievement…of…R0…status;…2)…tumor…infiltration…
proximal… to… the… SMV… and… SMA;… and… 3)… tumor… respecting… the…
hepatic…artery,…splenic…artery…and…celiac…trunk…and…neither…hepatic…
nor…paraaortic…nodal…metastasis.…Between…2002…and…2011,…19…patients…
underwent…ARPD…in…our…institute.…The…postoperative…death…occured…
in…two…patients.…One…death…occured…after…full-dose…radiotherapy…and…
the…other…after…rupture…of…an…aortic…aneurysm.…The…surgical…margins…
were…histologically…negative…(R0)…in…16…patients…(84%).…The…overall…
5-year… survival… probabilities… were… 25 %… in… R0.… Three… patients…
survived…more…than…5…years.…The…ARPD…procedure…has…advantages…
in…obtaining…sufficient…margins…at…the…uncinate…and…posterior…site…in…
patients…with…pancreatic…head…carcinoma.
VS3-3
Mesentericapproachintheisolated
pancreatoduodenectomy
1
Nagoya Central Hospital、 2 Department of
Gastroenterological Surgery, Nagoya University
Graduate School of Medicine, Nagoya, Japan
○…AKIMASA…NAKAO 1 ,Kenji…Oshima 1 ,Yasunori…Kimura 1 ,
Shin…Takeda 2 ,Shuji…Nomoto 2 ,Hiroyuki…Sugimoto 2 ,
Tsutomu…Fujii 2 ,Suguru…Yamada 2 ,Yasuhiro…Kodera 2
The… basic… surgical… procedure… for… pancreatic… head… cancer… is…
pancreatoduodenectomy…(PD)… using… the… no-touch… isolation…
technique.… We… named… this… operation… isolated… PD.… Before…
manipulation… of… the… pancreatic… head,… all… arteries… that… supply… the…
pancreatic… head… region… are… ligated… and… divided,… including… the…
inferior… pancreatoduodenal… artery… by… mesenteric… approach… and…
gastroduodenal…artery.…All…veins…draining…the…pancreatic…head…region…
are… also… ligated… and… divided.Isolated… PD… starts… via… a… mesenteric…
approach.…Kocher’s…maneuver…is…not…performed.…The…mesentery…of…
the…ligament…of…the…Treitz…is…incised…horizontally…to…the…lower…border…
of…the…second…portion…of…the…duodenum.…All…tissues…other…than…the…
mesenteric…veins…and…arteries…are…excised…towards…the…mesenteric…
root.…The…mesenteric…root…lymph…nodes…and…the…right…semicircular…
nerve… plexus… around… the… superior…mesenteric…artery…(SMA)… are…
included…in…the…excision.…Histological…diagnosis…of…cancer…invasion…to…
the…connective…tissue…around…the…SMA…is…done…using…frozen…section.…
The… most… important… surgical… margin… around… the… SMA… will… be…
decided… and… obtained.… The… jejunal… artery… and… inferior…
pancreatoduodenal… artery…(IPDA)… are… exposed,… and… the…IPDA… is…
ligated… and…divided.…After…the…mesenteric… approach… is…completed,…
lymph…node…dissection…is…undertaken…from…the…hepatic…hilar…region…
to… the… proper… hepatic… artery… and… common… hepatic… artery.… The…
gastroduodenal…artery…is…ligated…and…divided.…If…the…portal…vein…is…
invaded…by…cancer,…portal…vein…resection…is…undertaken…with…catheter…
bypass… of… the… portal… vein.… Isolated… PD… can… thus… be… completed.…
Mesenteric…approach…means…resection…from…the…non-cancerous…side,…
can… obtain… cancer-free… surgical… margin… first,… can… decide…
respectability,… and… makes…the…IPDA…first…ligation… possible.… These…
mesenteric… approach… procedures… are… the… most… important… part… of…
isolated… PD.During… recent… 10… years,… 215… isolated…
pancreatoduodenectomies…and…24…total…pancreatectomies…were…done…
by… mesenteric… approach… for… pancreatic… head… cancer… with… no…
mortality.…Combined…resection…of…the…portal…vein…was…done…in…161…
patients.Isolated…pancreatoduodenectomy…using…mesenteric…approach…
is… ideal… surgical… operation… for… pancreatic… head… cancer.… These…
operative…procedures…are…presented…in…this…video.
VS3-4
Distalpancreatectomywithenblocceliacaxis
resection(DP-CAR)forlocallyadvanced
pancreaticbodycancer:Tipsforachieving
negativesurgicalmargins
Hokkaido University
○…SATOSHI…HIRANO,Eiichi…Tanaka,Takahiro…Tuchikawa,
Joe…Matsumoto,Kentaro…Kato,Yuma…Ebihara,
Toshiaki…Shichinohe
INTRODUCTION:… Advanced… pancreatic… body… cancer… often…
involves… the… plexus… of… the… arteries… surrounding… the… pancreas,…
including…the…common…hepatic…(CHA),…splenic…arteries…(SPA)…and…
the… celiac… axis…(CA)… even… when… their… walls… are… not… infiltrated…
pathologically…by…the…tumor.…Meanwhile…the…plexus…of…the…superior…
mesenteric… artery…(SMA)… is… usually… involved… directly… from… its…
ventral… side.… In… resecting… such… advanced… tumor,… extended…
retroperitoneally… or…proximally… beyond…the…portal…vein…should… be…
cautiously…treated…as…well…as…the…plexus…infiltration.……OBJECTIVE:…
To…establish…the…surgical…technique…of…distal…pancreatectomy…with…
en… bloc… celiac… axis… resection…(DP-CAR)… to… achieve… R0… resection.
PATIENTS… and… METHODS:… DP-CAR… was… adopted… to… patients…
with… pancreatic… body… cancer… which… did… not… invade… the…
gastroduodenal…artery…(GDA)… but…abutted…to…CHA,…SPA,…or… CA.…
Patients…with…the…SMA…plexus…invasion…of…the…tumor…limited…in…hemicircumference…in…preoperative…imaging…study…was…permitted…to…be…
candidates.…The…procedures…routinely…included…en…bloc…resection…of…
the… CA… and… CHA,… the… celiac… plexus… and… ganglions,… the…
circumferential…nerve…plexus…around…SMA,…and…the…retroperitoneal…
fat…tissues…including…the…left…adrenal…gland.…The…dissection…of…the…
roots…of…CA…and…SMA…was…accompanied…by…exposure…of…the…aortic…
adventitia…following…Kocher’s…maneuver.…The…incision…of…the…SMA…
plexus…was…made…in…the…dorsal…side…far…enough…from…the…tumor…and…
removed…completely…from…SMA.…In…dissecting…the…caudal…side…of…the…
tumor,…inferior…mesenteric…vein…and…mesocolon…are…concomitantly…
resected… with… distal… pancreas.… For… proximally… extended… tumors,…
GDA… was… mobilized… laterally… so… as… to… transect… the… pancreatic…
parenchyma… obliquely… toward… the…ventral… side… of…the…portal… vein…
which…is…concomitantly…resected…with…the…tumor.…RESULTS:…Since…
1998,…among…56…patients…who…underwent…DP-CAR,…52…patients…(93%)…
received… R0… resection.… Patients… resulted… in… R1… resection… were…
consisted…of…positive…pancreatic…cut…margin…in…2…and…positive…margin…
in…dissected…SMA…plexus…in…2.CONCLUSION:…To…achieve…negative…
surgical… margin… in… resecting… highly… advanced… pancreatic… body…
cancer,…adequate…techniques…should…be…utilized…in…accordance…with…
the…mode…of…extension…of…each…tumor.
VS4-1
Totallylaparoscopicanatomicalhepatectomy
Tokyo Metropolitan Cancer and Infectious diseases
Center Komagome Hospital
○…GORO…HONDA,Masanao…Kurata,Shin…Kobayashi,
Yukihiro…Okuda,Kouji…Tsuruta
Background:…The…anatomical…hepatectomy…(AH)…with…Glissonean…
pedicles… transection… method…(GPTM)… is… ideal… hepatectomy… for…
curative…treatment…of…hepatocellular…carcinomas.…And…particularly…in…
laparoscopic…surgery,…the…hepatectomy…with…aggressive…exposure…of…
the… vessels,… which… is… compatible… with… AH… with… GPTM,… is… often…
useful… to… secure… the… surgical… margin… for… also… the… other… tumors,…
because…the…surgeon…cannot…explore…the…tumor…by…palpation.…During…
open…hepatectomy,…we…usually…divide…the…liver…parenchyma…without…
precoagulation…of…cutting…plane,…exposing…the…vessels…aggressively…
by… using… CUSA.… During… laparoscopic… hepatectomy,… by… the… same…
manner…as…open…hepatectomy,…we…divide…the…liver…parenchyma…and…
expose… GBs… and… the… hepatic… veins… clearly… by… using… CUSA.… Our…
standardized…procedure…has…made…the…quality…of…the…laparoscopic…
hepatectomy…the…same…level…as…open…hepatectomy.Methods:…For…30…
months… until… Oct.… 2011,… we… have… performed… totally… laparoscopic…
hepatectomy… in… 58… cases.… And… we… have… performed… AH… or… the…
hepatectomy…with…aggressive…exposure…of…the…vessels…in…29…out…of…58…
cases.… We… have… performed… right… hepatectomy… in… 1,… left…
hepatectomies…in…3,…lateral…sectorectomies…in…4,…medial…sectorectomy…
in… 1,… anterior… sectorectomy… in… 1,… posterior… sectorectomies… in… 2,…
segmentectomies…in…14…and…others…in…3.Results:…The…median…time…of…
the…operation…time…was…390…minutes,…and…the…median…of…blood…loss…
was… 355ml.… The… median… length… of… hospital… stay… was… 6… days.…
Perioperative… complications… were… abscess… formation… beside… the…
cutting…edge…in…1…case,…port…site…infection…in…2…cases…and…massive…
ascites… in… 2…cases.… Mortality… was… zero.Conclusions:… Laparoscopic…
AH…can…be…performed…feasible…and…safety,…and…provide…beneficial…for…
the…patients.
-190-

VS4-2
RoboticliverresectionusingdaVinciSurgical
System-Fujitaexperiencewith18cases
Fujita health University
○…YUTARO…KATO,Takamasa…Tokoro,Yoshinao…Tanahashi,
Jun-ichi…Yoshida,Shinpei…Furuta,Tadashi…Kagawa,
Chinatsu…Takeura,Atsushi…Sugioka,Ichiro…Uyama
[Introduction]…Robotic…surgery…has…increasingly…been…accepted…as…
a… competent… operation-assisting… modality… in… abdominal… surgery.…
Liver… resection… using… da… Vinci… Surgical… System…(da… Vinci)… may…
have…a…potential…to…overcome…limitations…of…conventional…laparoscopic…
hepatectomy.……da… Vinci… consists… of… three… parts:… patient… cart,…
surgeon… console… and… vision… cart.……The… main… operator… sits… in… the…
surgeon…console…and…manipulates…the…master…controller…to…control…
remotely…three…robot…arms…(Endowrists)…on…the…patient,…viewing…the…
three-dimensional…high…definition…images…served…on…the…view…port.…
Endowrists… allow… multi-articulated… forceps… with… 7-degrees… of…
freedom,…and…enable…smooth…and…accurate…operations…with…the…aid…of…
their… scaling… and… filtering… functions.……We… hitherto… performed… da…
Vinci…liver…resections…for…malignant…tumors…on…18…patients…between…
December…2009…and…December…2011.……Herein…we…report…summary…of…
the… surgical… results… in… this… group… of… patients.……[Patients… and…
Procedures]…We…conducted…da…Vinci…liver…resections…for…colorectal…
metastases… in… 6… patients,… HCC… in… 11,… and… hepatic… primary…
lymphoproliferative… granulomatosis… in… 1.……A… total… of… 21… tumors…
located… at… the… relatively… peripheral… areas… in… various… parts… of… the…
liver,…including…S1…to…S8,…were…resected.……The…mean…tumor…size…was…
2.8cm,…ranging…from…0.8…to…13.0…cm.……The…resection…types…were…nonanatomical…
partial… resections… in… 10… patients,… left… lateral…
sectionectomies…in…2,…anatomical…posterior…sectionectomies…in…2,…and…
S8… segmentectomy… in… 1.……We… mainly… applied… LCS… and/or… clamp…
crushing… methods… for… liver… parenchymal… dissection,… using… clips,…
tying…and…sutures,…when…necessary.……In…left…lateral…sectionectomies,…
the…S2…and…S3…Glissonian…pedicles…were…isolated…individually,…which…
were…transected…by…ligation…and…stapling.……In…anatomical…posterior…
sectionectomies,…cholecystectomy…with…gall…bladder…plate…dissection…
allowed… easy… isolation… of… the… Glissonian… pedicle… to… the… posterior…
section,…which…was…divided.……In…S8…segmentectomy,…G8…was…isolated…
from… the… hilum… and… divided… before… parenchymal… dissection.…
[Results]… All… patients… were… discharged… without… perioperative…
morbidities… and… mortalities.……Robotic… procedures… were… useful…
particularly…in…hilar…dissection,…tying…and…suturing.……[Conclusion]…
Robotic… liver… resection… using… da… Vinci… was… safe… and… feasible… in…
selected… patients… and… tumor… locations.……This… procedure… may…
overcome… technical… limitations… of… conventional… laparoscopic… liver…
resection… and… potentially… offers… less… invasiveness… and… safety… by…
improving…surgical…quality.…
VS4-3
Laparoscopicmajorhepato-biliary-pancreatic
surgery
Chiba Cancer Center
○…AKIHIRO…CHO,Hiroshi…Yamamoto,Osamu…Kainuma,
Takumi…Ota,Seongjin…Park,Hidehito…Arimitsu,
Atsush…Ikeda,Hiroaki…Souda,Yoshihiro…Nabeya,
Nobuhiro…Takiguchi,Matsuo…Nagata
Minimally… invasive… surgery… has… become… widely… accepted… as… a…
superior… alternative… to… conventional… open… surgery… in… many…
gastrointestinal… fields,… even… for… malignant… disease… including…
colorectal… cancer… and… gastric… cancer.… In… addition,… recent… rapid…
developments… in… technological… innovations,… improved… surgical…
techniques… and… the… accumulation… of… extensive… experience… by…
surgeons…have…improved…the…feasibility…and…safety…of…laparoscopic…
liver… or… pancreatic… resection… for… properly… selected… patients.…
However,… the… surgical… management… of… hepato-biliary-pancreatic…
malignancies,… especially… cholangiocarcinoma… or… invasive… ductal…
pancreatic… cancer,… has… traditionally… involved… open… surgery.…
Laparoscopic… approach… for… these… biliary… or… pancreatic… malignant…
disease…is…still…not…universally…accepted…as…an…alternative…approach…
for… open… surgery… because… of… technical… difficulties… and… a… lack… of…
consensus…regarding…the…adequacy…of…this…approach…for…malignancy.…
Twelve…patients…with…invasive…ductal…pancreatic…cancer…underwent…
laparoscopic… pancreaticoduodenectomy…(PD)… or… distal…
pancreatectomy…(DP),…including…distal…pancreatectomy…with…en…bloc…
celiac… axis… resection…(DP-CAR),… and… twenty… patients… with… lower,…
middle,…or…hilar…cholangiocarcinoma…underwent…laparoscopic…PD…or…
hepato-… pancreaticoduodenectomy…(HPD).… We… describe… our…
experience…and…short-term…outcomes…with…these…laparoscopic…major…
hepato-biliary-pancreatic… surgery.… Although… our… experience… is…
limited…and…randomized…study…to…elucidate…appropriate…indications…
and…effects…of…the…present…procedure…is…necessary,…we…believe…that…
laparoscopic…major…hepato-biliary-pancreatic…major…surgery…can…be…
feasible,…safe,…and…effective…in…highly…selected…patients,…and…will…be…
one…of…therapeutic…standard…options…for…carefully…selected…patients…
with…hepato-biliary-pancreatic…disease.…However,…the…benefit…of…this…
procedure… is… yet… to… be… proven.… Obviously,… not… only… adequate…
experience…in…hepato-biliary-pancreatic…surgery…but…also…expertise…in…
laparoscopy… is… mandatory… and… careful… selection… of… patients… is…
essential…for…successful…application…of…these…procedures.
VS4-4
Laparoscopicpancreaticresections:evolution
oftechniquesforstandardization
Nippon Medical School
○…YOSHIHARU…NAKAMURA,Satoshi…Matsumoto,
Takashi…Tajiri,Eiji…Uchida
Introduction:We… have… reported… on… usefulness… and… particularly…
short-term…results…of…laparoscopic…pancreatectomies;…pancreaticoduodenectomy…(Lap-PD),…distal…pancreatectomy…(Lap-DP),…central…
pancreatectomy…(Lap-CP),… and… tumor… enucleation…(Lap-EN).… We…
would…like…to…demonstrate…those…techniques…with…long-term…results.
Patients:Laparoscopic…pancreatectomies…have…performed…in…total…of…
87…(59…females)…patients.…The…all…patients…classified…into…groups…with…
61…benign…disease…(35… cystic…diseases,…24…islet…cell…tumors,…and… 2…
others)… or… 26… malignant… tumors.… Results:No… peri-operative…
mortality…was…seen.…Pancreatic…fistulas…were…observed…in…9.2 %…of…
more…than…Grade…B.…The…mean…period…of…observation…in…the…benign…
is…34.7…months…(range,…2-94…months).…Diabetes…and…incisional…hernia…
appeared… in… each… two… cases.… No… other… morbidity… was… seen.… The…
mean…period…of…observation…in…the…malignant…is…31.3…months…(range,…
1-76…months).…Six…out…of…10…pancreatic…duct…cancer…cases…died…of…the…
tumor…recurrence…(in…3-33…months),…but…the…other…four…survive…with…
no… recurrence… during… 2-32… months.… All… of… 5… biliary… cancers… have…
been… still… alive…(in… 18-48).… The… other… 11… patients… also… survive… as…
outpatients.… Techniques:In… the… Lap-PD,… in… order… to… remove… the…
resected…tissue…from…the…body,…we…made…a…small…incision…(4-5…cm)…
directly…above…the…line…of…transection…of…the…distal…pancreas…(the…cut…
stump).…This…procedure…requires…complex…reconstructive…surgery,…
which… we… performed… through… that… same… small… incision.… All…
reconstructive… surgery… except… for… hepaticojejunostomy… was…
performed… under… direct… visualization;… hepaticojejunostomy… was…
done…laparoscopically.…Although…the…pancreas…is…a…retroperitoneal…
organ,…the…neck…and…body…of…the…pancreas…lie…in…front…of…the…spinal…
column.…They…are…thus…displaced…considerably…forward,…quite…close…
to… the… abdominal… wall.… As… a… result,… suturing… and… ligature… for…
pancreaticojejunostomy…including…anastomosis…between…pancreatic…
duct…and…jejunal…mucosa…can…be…performed…under…direct…visualization…
through…that…small…incision.…We…also…use…an…endoscopic…linear…stapler…
for… Lap-PD… pancreatic… transection,… in… order… to… reduce… pancreatic…
fluid…extravasation…into…the…abdominal…cavity…during…the…resection…of…
tumors…involving…the…pancreatic…ducts,…such…as…IPMN.…And…we…apply…
these…techniques…to…Lap-CP.…Both…Lap-DP…and…Lap-EN…have…been…
performed… by… pure… laparoscopic… procedure.Conclusions:Our…
procedures…are…so…feasible…that…laparoscopic…pancreatectomy…can…be…
performed… as… a… standardized… operation… for… pancreatico-biliary…
diseases.
VS4-5
Surgicalanatomyforadvancedpancreatic
resectionsbyopen,laparoscopic,androbotic
approaches.
Kyoto University
○…KYOICHI…TAKAORI
Understanding… of… surgical… anatomy… is… requisite… to… carry… out…
advanced…pancreatic…resections…precisely…and…safely.…By…laparoscopic…
approach,… surgical… anatomy… can… be… visualized… with… video…
magnification… from… various… angles… such… as… a… caudo-cranial… angle.…
With…experiences…of…laparoscopic…distal…pancreatectomy…and…even…
with… those… of… laparoscopic… pancreaticoduodenectomy,… current…
pancreatic… surgeons… gained… new… insights… into… surgical… anatomy.…
Recently,… robotic… surgery… utilizing… daVinci… S… Surgical… System…
became…practicable…in…the…field…of…hepato-biliary-pancreatic…surgery.…
Robotic…surgery…provides…surgeons…with…3-D…vision…without…tremor…
and…operative…maneuvers…with…more…precision.…The…splenic…artery…
can…be…easily…identified…from…the…dorsal…side…of…the…pancreatic…body…
by…the…robotic…approach…as…well…as…by…the…laparoscopic…approach…
(Figure).… Such… an… unique… maneuver… by… meticulous… dissection…
toward… dorsal… side… of… the… pancreas… has… led… surgeons… to… better…
understanding…of…surgical…anatomy…of…anatomical…………………fascias…behind…
the…pancreas;…i.e.,…posterior…pancreatic…fascia,…Toldt …,… s…fusion…fascia,…
Gerota …,… s… fascia,… etc.… With… the… knowledge… of… surgical… anatomy… by…
laparoscopic… and… robotic… approaches,… open… surgery… is… evolved… as…
well.…We…now…use…more…posterior…dissection…from…the…medial…side…
and… routinely… practice… dissection… of… the… duodenum… and… upper…
jejunum…around…the…ligament…of…Treitz…before…Kocher…maneuver.…In…
the…setting…of…cancer…surgery,…it…may…be…a…significant…advantage…that…
the…medial…approach…in…open…pancreaticoduodenectomy…and…open…
distal… pancreatectomy… enable… oncologic… resections.… Thus,… open…
pancreatic…resections…and…laparo-robotic…ones…can…affect…each…other…
and…surgeons…can…take…advantages…of…feedbacks…from…all…of…open,…
laparoscopic,… and…robotic… approaches.… In…conclusion,… regardless… of…
the… approaches,… advanced… pancreatic… resections… should… be…
performed…on…the…basis…of…oncologic…principles…and…understanding…of…
state-of-the-art…surgical…anatomy.
-191-

シンポジウム

SY1-1
小 型 肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 肝 切 除 術 の 術 後 長 期 成 績
の 検 討
北 海 道 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 分 野 I
○… 武 冨 紹 信 , 神 山 俊 哉 , 中 西 一 彰 , 蒲 池 浩 文 , 横 尾 英 樹 ,
柿 坂 達 彦 , 敦 賀 陽 介
【 背 景 および 目 的 】 肝 細 胞 癌 (HCC)は 経 門 脈 的 転 移 をすることが 知
られており、 肝 癌 診 療 ガイドラインでも 門 脈 血 行 動 態 に 従 った 系 統 的
肝 切 除 が 推 奨 されている。 一 方 、2cm 以 下 のHCCに 対 してはRFAを
はじめとする 低 侵 襲 な 局 所 療 法 が 選 択 されることも 多 く、 侵 襲 の 過 大
な 手 術 を 推 奨 していく 上 ではそのメリットを 明 らかにする 必 要 がある。
今 回 、2cm 以 下 のHCCに 対 する 肝 切 除 術 において 系 統 的 肝 切 除 の 予 後
に 与 える 影 響 を 検 討 した。【 対 象 および 方 法 】 切 除 5 年 以 上 経 過 した 当
科 で 肝 切 除 した 径 2cm 以 下 のHCC63 例 を 対 象 とした。 系 統 的 切 除 の 有
無 による 累 積 生 存 率 ・ 無 再 発 生 存 率 の 比 較 、 再 発 に 有 意 な 因 子 に 関 し
て 単 変 量 および 多 変 量 解 析 を 行 った。なお、 担 癌 領 域 のグリソン 鞘 を
処 理 し 阻 血 領 域 の 肝 切 除 を 行 った 亜 区 域 切 除 以 上 の 肝 切 除 を 系 統 的 切
除 とした。【 結 果 】 系 統 的 切 除 24 例 、 非 系 統 的 切 除 39 例 。 臨 床 病 理 学
的 因 子 の 比 較 では 系 統 的 切 除 群 で、 年 齢 が 若 く、 術 前 血 小 板 数 ・ 総 ビ
リルビン 値 ・ICG15 分 値 が 有 意 に 良 好 であった。また 腫 瘍 分 化 度 は 高
分 化 型 が 少 なかった。 全 63 例 の 肉 眼 分 類 は 単 純 結 節 型 40 例 (63.5%)、
単 純 結 節 周 囲 増 殖 型 12 例 (19.0%)、 多 結 節 融 合 型 4 例 (6.3%)、 境 界 不
明 瞭 型 7 例 (11.1%)。 組 織 学 的 門 脈 侵 襲 を6 例 (9.5%)、 組 織 学 的 肝 内 転
移 を7 例 (11.1%)に 認 め た。 全 63 例 の 累 積 生 存 率 は1 年 89.3%、3 年
89.1%、5 年 61.9%、 無 再 発 生 存 率 は1 年 83.6%、3 年 40.6%、5 年 32.8%。
系 統 的 切 除 群 と 非 系 統 的 切 除 群 の2 群 間 で 累 積 生 存 率 に 有 意 差 は 認 め
ないものの、 系 統 的 切 除 群 の 無 再 発 生 存 率 は 非 系 統 的 切 除 群 に 比 較 し
有 意 に 良 好 であった(p=0.01)。 年 齢 、 血 小 板 数 、 総 ビリルビン 値 、
ICG15 分 値 、AFP 値 、 最 大 腫 瘍 径 、 肉 眼 型 、 組 織 学 的 分 化 度 、 組 織 学
的 門 脈 侵 襲 の 有 無 、 肝 内 転 移 の 有 無 、 系 統 的 切 除 の 有 無 の 各 因 子 を 用
い 再 発 に 関 する 予 後 因 子 を 検 討 したところ、 単 変 量 解 析 では 血 小 板 数
(12 万 /mm… …3… 以 下 )、 非 系 統 的 切 除 、 門 脈 侵 襲 陽 性 が、Cox 比 例 ハザー
ドモデルを 用 いた 多 変 量 解 析 では 非 系 統 的 切 除 、 門 脈 侵 襲 陽 性 が 再 発
因 子 として 抽 出 された。【 結 語 】 径 2cm 以 下 の 小 型 HCCであっても 組
織 学 的 には 多 彩 な 像 を 呈 するため、 可 能 な 限 り 系 統 的 切 除 を 施 行 すべ
きである。
SY1-2
肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 切 除 vs 部 分 切 除 ― 再 発 部 位 か
らの 検 討 ―
宮 崎 大 学 腫 瘍 機 能 制 御 外 科
○… 近 藤 千 博 , 甲 斐 真 弘 , 藤 井 義 郎 , 大 谷 和 広 , 大 内 田 次 郎 ,
旭 吉 雅 秀 , 永 野 元 章 , 矢 野 公 一 , 千 々 岩 一 男
【 目 的 】 肝 細 胞 癌 (HCC)に 対 する 手 術 として 系 統 的 切 除 がよいか 非
系 統 的 切 除 ( 部 分 切 除 )でよいかは 結 論 が 出 ていない。HCCの 術 後 肝
内 再 発 部 位 からこれを 検 討 した。【 方 法 】1990-2011 年 まで 単 発 HCCで
初 回 根 治 的 切 除 を 受 けた264 例 でretrospectiveに 検 討 。 肝 機 能 上 可 能
と 判 断 されれば 系 統 的 切 除 を 行 う 方 針 であった。 症 例 を 系 統 的 切 除 群
(A 群 、n=190、 年 齢 65.3±9.7、M/F=139/51、 亜 区 域 / 区 域 / 葉 切 除
=69/69/52)と 部 分 切 除 群 (B 群 、n=74、 年 齢 65.3±10.0、M/F=53/21)
に 分 けた。 術 後 肝 内 再 発 形 式 の 定 義 は、 多 中 心 性 発 癌 (multicentric):
3 年 目 以 降 再 発 または 再 発 病 変 が 高 分 化 型 、 断 端 再 発 :2 年 以 内 断 端 部
再 発 、 両 方 の 定 義 に 合 致 しないものを 肝 内 転 移 (im)とした。 各 群 の
背 景 、 再 発 形 式 、 再 発 部 位 を 比 較 検 討 した。【 成 績 】A 群 はB 群 と 比 較
し、 有 意 (p

SY1-5
小 型 単 発 肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 肝 切 除 の 有 用 性
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 大 阪 大 学 大 学 院 周 手 術 期 管
理 学
○… 和 田 浩 志 1
, 丸 橋 繁 1
, 小 林 省 吾 1
, 富 丸 慶 人 1
, 川 本 弘 一 1
,
江 口 英 利 1
, 種 村 匡 弘 1
, 梅 下 浩 司 2
, 土 岐 祐 一 郎 1
,
森 正 樹 1 1
, 永 野 浩 昭
【はじめに】 系 統 的 肝 切 除 は, 肝 細 胞 癌 ( 以 下 HCC)が 経 門 脈 的 に 肝
内 転 移 をきたすという 概 念 に 基 づいて, 肝 切 除 後 の 再 発 予 防 に 有 用 で
あるとされている。 一 方 で, 犠 牲 となる 非 癌 部 肝 組 織 の 容 積 が 大 きく
なり, 術 後 の 肝 機 能 を 低 下 させる 可 能 性 もあり,その 優 劣 については
一 定 の 結 論 に 達 していない。 今 回 , 我 々は,3cm 以 下 の 単 発 HCCに 対
する 系 統 的 肝 切 除 の 有 用 性 について 検 討 した。【 対 象 ・ 方 法 】1991 年
から2008 年 に 教 室 にて 根 治 肝 切 除 を 施 行 した3cm 以 下 単 発 HCC 症 例 の
うち, 肝 機 能 が 良 好 (ICG…15 分 値 70%,アルブミン>3.5g/
dl)であった92 例 を 対 象 とした。 対 象 症 例 のうち,30 例 に 系 統 的 肝 切
除 術 (Anatomical…Resection 群 , 以 下 AR 群 ; 葉 切 除 2 例 , 区 域 切 除 14 例 ,
亜 区 域 切 除 14 例 )を,62 例 に 非 系 統 的 切 除 群 を 施 行 した(Non-
Anatomical…Resection 群 ,… 以 下 NAR 群 )。AR 群 とNAR 群 における 臨
床 病 理 学 的 因 子 , 術 後 長 期 成 績 を 比 較 検 討 した。【 結 果 】 背 景 因 子 ・
腫 瘍 因 子 では,2 群 間 に 有 意 差 を 認 めなかった。 肝 硬 変 合 併 は,AR 群 :
12 例 (40%),NAR 群 :30 例 (48%)と 同 等 であった。 手 術 因 子 では,
NAR 群 で 切 除 肝 重 量 が57±36gとAR 群 の155±81gと 比 較 して 有 意 に
少 なく(p

SY2-2
肝 門 部 胆 管 癌 症 例 に 対 する 血 管 合 併 切 除 の 意 義 と 手 術
治 療 成 績
1
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 北 大 学 大 学 院 統 合 癌 治 療 外 科
○… 吉 田 寛 1
, 力 山 敏 樹 1
, 内 藤 剛 1
, 元 井 冬 彦 1
, 小 野 川 徹 1
,
岡 田 恭 穂 1
, 森 川 孝 則 1 1,2
, 中 川 圭 , 林 洋 毅 1
, 大 塚 英 郎 1
,
乙 供 茂 1
, 坂 田 直 昭 1
, 水 間 正 道 1
, 深 瀬 耕 二 1
, 石 田 晶 玄 1
,
1,2
片 寄 友 , 江 川 新 一 1 1,2
, 海 野 倫 明
【 目 的 】 当 科 ではSynbioticsや 周 術 期 抗 酸 化 物 質 強 化 栄 養 療 法 により
肝 門 部 胆 管 癌 手 術 の 安 全 性 向 上 を 図 り,その 上 で 血 管 合 併 切 除 再 建 ( 以
下 , 合 切 )を 含 めた 積 極 的 方 針 で 治 癒 切 除 を 目 指 している。 現 在 の 周
術 期 管 理 に 基 づいた 合 切 の 安 全 性 を 検 討 し,かつMDCTおよび 合 切
導 入 以 降 の 手 術 治 療 成 績 を 解 析 する。【 方 法 】 現 在 の 周 術 期 管 理 を 導
入 した2006 年 9 月 以 降 の 肝 門 部 胆 管 癌 切 除 106 症 例 について, 合 切 の 有
無 と 術 後 在 院 期 間 ・ 在 院 死 亡 率 を 検 討 した。 次 いで, 当 科 でMDCT
と 合 切 を 導 入 した1998 年 以 降 の185 例 を 対 象 にKaplan-Meier 法 による
生 存 解 析 とCox 比 例 ハザードモデルで 予 後 規 定 因 子 を 解 析 した。【 結
果 】2006 年 9 月 以 降 の106 例 では 合 切 を44 例 (41.5%)( 門 脈 39 例 , 肝 動 脈
6 例 )に 併 施 した。 術 後 在 院 期 間 中 央 値 は 合 切 群 34 日 (14-222 日 ), 非 合
切 群 29 日 (16-182 日 ), 在 院 死 は 合 切 群 2 例 (4.6%), 非 合 切 群 3 例 (4.8%)
でともに 差 を 認 めなかった。 次 いで,1998 年 以 降 185 例 の 術 式 は, 右
三 区 域 9 例 , 左 三 区 域 7 例 , 右 葉 83 例 , 左 葉 62 例 , 右 葉 PD9 例 , 左 葉
PD8 例 , 縮 小 手 術 7 例 で, 門 脈 再 建 を56 例 30.2%に, 肝 動 脈 再 建 を7 例 3.8%
に 併 施 していた。 全 症 例 の5 年 生 存 率 と 中 央 値 は45.2%,41.2ヵ 月 で,
合 切 の 有 無 では 合 切 :32.8%,38.2ヵ 月 , 非 合 切 :51.4%,106.9ヵ 月 と
非 合 切 群 で 良 好 な 傾 向 にあったが 有 意 差 は 認 めなかった(p=0.08)。
Kaplan-Meier 法 に よ る 生 存 解 析 で は,pN 有 無 ,
pHM0/1,2,pEM0/1,2,pCurA/BCの4 項 目 で 生 存 率 に 有 意 差 を 認 めたが,
門 脈 や 肝 動 脈 合 併 切 除 の 有 無 では 差 を 認 めなかった。pCurを 除 いた
多 変 量 解 析 では,pN 有 (p=0.047,リスク 比 1.651,[1.006,…2.730])のみが
予 後 不 良 因 子 だった。また,pCurC 症 例 を 除 いた 無 再 発 生 存 解 析 では,
pPV 有 とpCurBが 再 発 因 子 だった。【 結 論 】 多 変 量 解 析 ではリンパ 節
転 移 のみが 予 後 規 定 因 子 であったが, 単 変 量 解 析 からは 治 療 因 子 であ
るHMやEMを 改 善 することで 治 療 成 績 の 向 上 が 期 待 できる 結 果 だっ
た。 血 行 再 建 を 要 する 肝 門 部 胆 管 癌 では 他 因 子 の 進 行 度 も 高 いが, 血
管 因 子 のみで 根 治 度 が 変 わる 症 例 が 少 なからず 存 在 する。 血 管 合 併 切
除 の 安 全 性 は 向 上 しており, 合 切 は 切 除 可 能 性 や 根 治 性 を 高 め 治 療 成
績 向 上 に 貢 献 すると 考 えられた。
SY2-3
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 血 管 合 併 切 除 の 意 義 と 限 界
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 江 崎 稔 , 島 田 和 明 , 大 黒 聖 二 , 岸 庸 二 , 奈 良 聡 ,
小 菅 智 男
[ 背 景 / 目 的 ] 肝 門 部 胆 管 癌 は 解 剖 学 的 特 性 から 近 傍 の 血 管 にしばし
ば 浸 潤 する。 血 管 合 併 切 除 を 伴 う 肝 門 部 胆 管 癌 手 術 の 根 治 性 から 見 た
意 義 と 限 界 、 技 術 的 な 安 全 性 はいまだ 不 明 確 である。コンセンサスが
ない。[ 対 象 / 方 法 ]2000 年 1 月 から2011 年 10 月 までに 当 院 で 切 除 され
た 広 義 の 肝 門 部 胆 管 癌 215 例 のうち 門 脈 合 併 切 除 、 動 脈 合 併 切 除 再 建
を 行 った 例 を 検 討 した。[ 結 果 ]… 術 式 の 内 訳 は 右 葉 (+ 尾 状 葉 + 肝 外 胆
管 ) 切 除 94 例 、 左 葉 切 除 91 例 、 左 三 区 域 切 除 23 例 、 右 三 区 域 切 除 5 例 、
中 央 二 区 域 切 除 2 例 であった。 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 併 施 は12 例 で 行 わ
れた。 門 脈 合 併 切 除 再 建 は40 例 ( 環 状 切 除 再 建 23( 間 置 移 植 1)、 楔 状 切
除 縫 合 閉 鎖 17)に 行 い、 術 後 門 脈 血 栓 症 を2 例 に 認 めたが、いずれも 重
篤 な 合 併 症 には 至 らなかった。 肝 動 脈 合 併 切 除 再 建 は16 例 ( 門 脈 との
同 時 切 除 は6 例 、 再 建 法 は 端 々 吻 合 9 例 、 他 の 動 脈 との 吻 合 7 例 )に 行 わ
れ、 術 中 再 縫 合 を1 例 認 めたが、 術 後 の 血 流 不 全 例 はなかった。 血 管
合 併 切 除 を 行 わなかった 例 ( 通 常 群 )、 門 脈 合 併 切 除 再 建 を 行 い 動 脈 切
除 は 行 わなかった 例 ( 門 切 群 )、 動 脈 合 併 切 除 再 建 を 行 った 例 ( 動 切 群 )
の 合 併 症 / 手 術 関 連 死 亡 はそれぞれ92 例 (56%)/5 例 (3.0%)、20 例 (59%)
/0 例 、11 例 (69%)/0 例 で 動 切 群 に 合 併 症 が 多 い 傾 向 であったが 有 意 差
はなかった。1/3/5 年 生 存 率 は 通 常 群 87.8/58.7/48.1%、 血 管 合 併 切 除
群 80.8/33.4/24.3% と 有 意 に 予 後 不 良 (P=0.02)で、 中 で も 門 切 群 は
79.2/37.8/26.4%、 動 切 群 は78.8/21.0/21.0%と 動 切 例 により 予 後 不 良 な
傾 向 を 認 めた。 全 例 の 多 変 量 解 析 における 独 立 した 予 後 因 子 は 外 科 切
離 断 端 とリンパ 節 転 移 のみであり、 血 管 合 併 切 除 再 建 の 有 無 との 相 関
は 認 めなかった。 外 科 切 離 断 端 陽 性 例 だけで 解 析 すると 動 切 群 が 通 常
群 や 門 切 群 と 比 べ 有 意 に 予 後 不 良 で、 非 切 除 化 学 療 法 例 の 予 後 に 近 似
していた。[ 結 語 ] 肝 門 部 胆 管 癌 手 術 における 門 脈 合 併 切 除 再 建 、 動
脈 合 併 切 除 再 建 は 安 全 に 施 行 できる。 門 切 群 より 動 切 群 において 切 離
断 端 陽 性 になるような 手 術 は 治 療 効 果 が 低 く、 適 応 は 限 定 的 で 慎 重 に
決 めるべきである。
SY2-4
肝 門 部 胆 管 癌 門 脈 合 併 切 除 例 の 検 討
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 味 木 徹 夫 , 上 野 公 彦 , 沢 秀 博 , 大 坪 出 , 吉 田 優 子 ,
村 上 冴 , 篠 崎 健 太 , 松 本 逸 平 , 新 関 亮 , 外 山 博 近 ,
木 戸 正 浩 , 福 本 巧 , 具 英 成
【 目 的 】 肝 門 部 胆 管 癌 の 切 除 率 向 上 のために、 血 管 浸 潤 例 に 対 する 合
併 切 除 再 建 が 必 要 となる 場 合 がある。 今 回 、 当 科 での 肝 門 部 胆 管 癌 切
除 例 の 成 績 から 血 管 合 併 切 除 の 意 義 を 検 討 した。【 方 法 】1996-2011 年
に 切 除 した 肝 門 部 胆 管 癌 52 例 (M/F=32/20、 平 均 年 齢 65.1 歳 )を 対 象 と
し、 手 術 成 績 をretrospectiveに 検 討 した。【 成 績 】 切 除 術 式 は 肝 切 除
48 例 ( 左 葉 側 切 除 30 例 、 右 葉 側 切 除 18 例 )、 胆 管 切 除 4 例 で、 門 脈 合 併
切 除 再 建 術 を11 例 に 施 行 した。 術 前 門 脈 塞 栓 術 は2 例 のみに 施 行 した。
動 脈 合 併 切 除 再 建 例 は 無 い。R0/1/2=29/12/11 例 で、 単 変 量 解 析 では
R0、HM-、EM-が、 多 変 量 解 析 ではR0が 予 後 規 定 因 子 であった。
門 脈 合 併 切 除 11 例 の 内 訳 は、 左 葉 側 切 除 6 例 、 右 葉 側 切 除 5 例 、R0が8 例 、
R1,…2が3 例 であり、 術 後 補 助 化 学 療 法 (GEM) 施 行 は4 例 であった。 病
理 結 果 はpPV0/PV1/PV2/PV3=1/6/3/1 例 で あ り、 結 果 的 に91%…
(10/11)に 組 織 学 的 浸 潤 を 認 めた。R0 例 全 体 の1/3/5 生 率 は85/51/43%
で、R0 例 の 中 で 門 脈 合 併 切 除 例 と 非 合 併 切 除 例 との 間 に 生 存 率 の 差
は 無 かった(p=0.75)。また、R2 例 の 中 で 動 脈 浸 潤 の 関 与 は7 例 であっ
たが、いずれもHM,…EM,…Pなど 他 因 子 も+であった。【 結 論 】 肝 門 部
胆 管 癌 ではR0 手 術 の 施 行 が 最 も 重 要 であるが、 門 脈 合 併 切 除 再 建 併
施 によりR0が 達 成 されうる 症 例 が 多 く、 積 極 的 な 門 脈 合 併 切 除 の 意
義 が 確 認 された。また、 動 脈 浸 潤 例 は 複 合 的 因 子 での 高 度 進 展 例 が 多
いため、 動 脈 合 併 切 除 再 建 には 慎 重 な 適 応 決 定 が 必 要 と 考 えられた。
SY2-5
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 脈 管 合 併 切 除 の 意 義
1
福 島 県 立 医 科 大 学 臓 器 再 生 外 科 、 2 福 島 県 立 会 津 総 合 病 院 外
科 、 3 総 合 南 東 北 病 院 外 科
○… 土 屋 貴 男 1
, 見 城 明 1
, 穴 澤 貴 行 1
, 芳 賀 淳 一 郎 1
, 佐 藤 哲 1
,
佐 藤 直 哉 1
, 木 村 隆 1
, 高 間 朗 1
, 斎 藤 拓 朗 2
, 阿 部 幹 3
,
後 藤 満 一
1
【 目 的 】 肝 門 部 胆 管 癌 は 治 癒 切 除 が 唯 一 長 期 生 存 を 期 待 できる 治 療 法
であり、 治 癒 切 除 のためには、 肝 切 除 に 加 えて 門 脈 あるいは 肝 動 脈 の
合 併 切 除 が 必 要 とされることが 少 なくない。 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 門
脈 合 併 切 除 の 安 全 性 と 術 後 長 期 成 績 に 与 える 意 義 はほぼ 確 立 されつつ
あるものの、 肝 動 脈 合 併 切 除 の 意 義 は 明 らかではない。 今 回 当 科 にお
ける 肝 門 部 肝 管 癌 に 対 する 血 管 合 併 切 除 の 治 療 成 績 と 問 題 点 について
検 討 した。【 対 象 】 当 科 で 経 験 した 肝 門 部 胆 管 癌 切 除 症 例 91 例 を 対 象
とした。【 結 果 】 全 症 例 の5 年 生 存 率 は42.9%であり、 術 式 は 拡 大 肝 切
除 65 例 、HPD14 例 、その 他 12 例 であり、 術 前 門 脈 塞 栓 は17 例 に 施 行
した。 血 管 合 併 切 除 は19 例 (20.9%)に 施 行 し、5 年 生 存 率 は28.5%であっ
た。これらの 術 式 は 肝 切 除 15 例 、HPD4 例 で、 切 除 血 管 は 門 脈 合 併 切
除 12 例 、 肝 動 脈 ・ 門 脈 合 併 切 除 5 例 、 肝 動 脈 切 除 2 例 であった。 再 建 形
式 では、 門 脈 は17 例 全 て 端 々 吻 合 で 行 ない、 肝 動 脈 は1 例 に 門 脈 動 脈
化 を 行 ったが6 例 は 拡 大 鏡 あるいは 顕 微 鏡 下 に 端 々 吻 合 にて 再 建 した。
全 症 例 における 根 治 度 A/B 症 例 の5 年 生 存 率 は58.1%であり、 根 治 度 C
の20.5%に 比 して 有 意 に 良 好 であった(p

SY2-6
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 肝 左 三 区 域 切 除 における 右 門 脈
前 枝 の 処 理 : 肝 離 断 先 行 による 肝 内 アプローチの 有 用 性
名 古 屋 大 学 腫 瘍 外 科
○… 江 畑 智 希 , 横 山 幸 浩 , 伊 神 剛 , 菅 原 元 , 高 橋 祐 ,
上 原 圭 介 , 板 津 慶 太 , 吉 岡 裕 一 郎 , 梛 野 正 人
【 序 言 】 肝 切 除 術 において 肝 切 除 前 に 切 除 側 脈 管 を 切 離 することが 一
般 的 である。しかし 肝 門 部 胆 管 癌 はしばしばこのアプローチが 困 難 な
ことがある。 特 に 肝 左 三 区 域 切 除 においては 右 門 脈 前 枝 が 切 離 可 能 か
どうかは 手 術 操 作 のキモであるが、 肝 門 からのアプローチの 限 界 をし
ばしば 経 験 する。【 対 象 と 方 法 】2001 年 から2010 年 までに 切 除 した 肝
門 部 胆 管 癌 のうち94 例 に 肝 左 三 区 域 切 除 を 施 行 した。 情 報 が 得 られた
た92 例 ( 門 切 は43 例 )を 対 象 とし、 右 門 脈 前 枝 へのアプローチ 法 および
再 建 法 を 検 討 した。【 結 果 】1) 非 門 切 例 (n=49):…36 例 は 肝 切 除 の 前 に
右 門 脈 前 枝 の 切 離 が 可 能 であった( 肝 門 アプローチ)。 残 る13 例 は 肝 門
からの 視 野 では 右 門 脈 前 枝 の 剥 離 が 困 難 であった。このため、 肝 離 断
をルビエール 溝 の 腹 側 まで 進 め 右 門 脈 前 枝 の 分 岐 部 を 外 側 から 同 定 ・
剥 離 した 後 に 切 離 した( 肝 内 アプローチ 法 )。2) 門 切 例 (n=43): 肝 側 再
建 部 位 が 右 門 脈 であった21 例 のうち6 例 は 肝 切 除 前 に 右 門 脈 前 枝 を 切
離 でき、 残 り15 例 は 肝 離 断 途 中 (n=13)または 終 了 後 (n=2)に 切 離 した。
この15 例 は 肝 門 アプローチでは 右 門 脈 前 枝 根 部 での 癌 浸 潤 所 見 が 肉 眼
的 に 評 価 できなかった。しかし、 肝 離 断 先 行 法 により 直 視 下 に 右 門 脈
前 ・ 後 分 岐 部 に 癌 浸 潤 がないことを 確 認 でき、より 安 全 な 右 門 脈 での
門 脈 再 建 が 可 能 となった。 右 門 脈 後 枝 での 再 建 例 (n=22)では2 例 で 肝
切 除 前 に 切 除 再 建 を 施 行 したが、これらは 右 門 脈 後 枝 が 独 立 先 行 分 岐
する 分 岐 様 式 であった。 残 り20 例 は 肝 離 断 を 終 了 した 段 階 で 右 門 脈 前
枝 のへ 浸 潤 を 確 認 したため 右 門 脈 後 枝 で 切 除 再 建 した。3) 結 果 のまと
め: 肝 離 断 先 行 法 を 施 行 した48 例 のうち28 例 は 右 門 脈 前 枝 への 浸 潤 が
ないことが 直 視 下 に 確 認 できたため 右 門 脈 枝 を 切 離 できた。【 結 語 】
門 脈 切 除 再 建 の 有 無 にかかわらず 肝 門 アプローチによる 右 門 脈 前 枝 の
剥 離 ・ 切 離 はしばしば 困 難 である。この 方 法 の 限 界 を 補 う 方 法 として
肝 離 断 先 行 による 肝 内 アプローチ 法 が 重 要 である。 本 法 により 右 門 脈
前 ・ 後 枝 の 分 岐 部 に 外 側 から( 肝 内 )から 到 達 でき、 直 視 下 に 右 門 脈 前
枝 浸 潤 の 評 価 が 可 能 となる。 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 左 三 区 域 切 除 を 安
全 に 遂 行 する 必 須 手 技 である。
SY3-1
動 脈 浸 潤 の 疑 われるBorderlineresectable 膵 癌 の 治
療 成 績
東 海 大 学 消 化 器 外 科
○… 中 郡 聡 夫 , 矢 澤 直 樹 , 古 川 大 輔 , 加 藤 賢 一 郎 ,
村 上 健 太 郎 , 小 澤 壯 治 , 貞 廣 荘 太 郎 , 安 田 聖 栄 ,
生 越 喬 二
【 目 的 】NCCNガイドラインのBorderline…resectable 膵 癌 の 定 義 では
門 脈 浸 潤 だけが 疑 われる 症 例 も 含 まれるため、Borderline…resectable
膵 癌 には 多 くの 切 除 可 能 膵 癌 が 含 まれる 問 題 がある。そこで、 上 腸 間
膜 動 脈 ・ 腹 腔 動 脈 ・ 総 肝 動 脈 と 接 して 動 脈 浸 潤 が 疑 われるBorderline…
resectable 膵 癌 の 治 療 成 績 について 検 討 したので 報 告 する。【 対 象 と
方 法 】2005 年 1 月 から2011 年 12 月 までの 間 に 当 科 で 切 除 目 的 で 開 腹 し
た 膵 癌 の 中 で、 上 腸 間 膜 動 脈 ・ 腹 腔 動 脈 ・ 総 肝 動 脈 と180 度 以 下 接 し
て 動 脈 浸 潤 が 疑 われたBorderline…resectable 膵 癌 は50 例 であった。 門
脈 だけに 浸 潤 が 疑 われた 症 例 は 除 外 した。 同 期 間 に 当 科 で 切 除 された
膵 癌 は216 例 であった。【 結 果 】 主 要 動 脈 浸 潤 が 疑 われたBorderline…
resectable 膵 癌 50 例 中 、 実 際 に 切 除 可 能 であったのは15 例 (30%)で
あった。 切 除 可 能 であった15 例 中 、R0 切 除 となったのは8 例 で、この
中 2 例 は 総 肝 動 脈 切 除 、1 例 は 腹 腔 動 脈 合 併 切 除 施 行 例 であった。また
R0の8 例 中 2 例 は、 術 前 にGemcitabine+S-1による 補 助 化 学 療 法 施 行 例
であった。 一 方 、 切 除 不 能 となった 原 因 は、 主 要 動 脈 浸 潤 による 局 所
進 行 が26 例 、 腹 膜 転 移 が8 例 、 肝 転 移 が1 例 であった。 切 除 可 能 であっ
たBorderline…resectable 膵 癌 の1,2,5 年 生 存 率 は、54%,43%,22%で、 生
存 期 間 中 央 値 は13ヵ 月 であった。 切 除 不 能 であったBorderline…
resectable 膵 癌 の1,2,5 年 生 存 率 は、40%,27%,0%で、 生 存 期 間 中 央 値
は10ヵ 月 であった。 両 群 間 の 生 存 率 には 有 意 差 を 認 めなかった。【 結
論 と 考 察 】 上 腸 間 膜 動 脈 ・ 腹 腔 動 脈 ・ 総 肝 動 脈 と180 度 以 下 接 した
Borderline…resectable 膵 癌 の 切 除 率 は30%と 低 く、しかも 切 除 例 の 約
半 数 はR1 切 除 で 終 わっていた。 切 除 可 能 であっても 予 後 は 不 良 であり、
主 要 動 脈 浸 潤 の 疑 われるBorderline…resectable 膵 癌 に 対 しては 新 たな
治 療 戦 略 が 必 要 と 思 われた。 戦 略 の 一 つは、 術 前 補 助 化 学 ( 放 射 線 ) 療
法 であり、 現 在 当 科 でもBorderline…resectable 膵 癌 を 含 めた 切 除 可 能
膵 癌 に 対 するgemcitabine+S-1による 術 前 補 助 化 学 療 法 の 第 2 相 臨 床 試
験 を 開 始 している。
SY3-2
BorderlineResectable 膵 癌 に 対 する 新 たな 治 療 戦 略
1
名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 学 、 2 名 古 屋 セント
ラル 病 院
○… 山 田 豪 1
, 藤 井 努 1
, 山 村 和 生 1
, 杉 本 博 行 1
, 野 本 周 嗣 1
,
竹 田 伸 1
, 小 寺 泰 弘 1 2
, 中 尾 昭 公
【 背 景 】 …NCCNはBorderline…Resectable…(BR)… 膵 癌 を 提 唱 し、 安 全
な 切 除 と 再 建 が 可 能 な 門 脈 浸 潤 (PV(+))、 肝 動 脈 浸 潤 (CHA(+))、
180 度 以 下 のSMA 浸 潤 (SMA(+))の3 因 子 を 掲 げている。しかし、 本
邦 ではこの 定 義 に 関 する 議 論 も 多 く、BR 膵 癌 に 対 する 明 確 な 治 療 方
針 は 決 められていない。【 対 象 】 2001 年 1 月 から2011 年 3 月 までに、 当
教 室 での 膵 癌 390 例 ( 切 除 例 :291 例 / 非 切 除 例 :99 例 )を 対 象 とした。
術 前 MDCTによりBR 膵 癌 をNCCN 分 類 に 基 づいて 分 類 し、 門 脈 浸 潤
に 関 しては、Type…A: 浸 潤 なし、Type…B: 片 側 、Type…C: 両 側 、
Type…D: 側 副 血 行 路 を 伴 う 完 全 閉 塞 と 分 類 した。【 結 果 】1.…NCCN 分
類 を す る と、Resectable(R):145 例 、PV(+):93 例 、CHA(+):23 例 、
SMA(+):30 例 であった。MSTは、R:24.4ヶ 月 、PV(+):14.9ヶ 月 、
CHA(+):14.3ヶ 月 、SMA(+):12.8ヶ 月 であり、R/PV(+)…(P=0.0038)、
PV(+)/SMA(+)…(P=0.041)、CHA(+)/Unresectble(UR)…(P=0.028)
間 にそれぞれ 有 意 差 を 認 めた。2.… 門 脈 浸 潤 分 類 によるMSTは、Type…
A:26.0ヶ 月 、Type…B:26.0ヶ 月 、Type…C:11.8ヵ 月 、Type…D:
16.1ヶ 月 であり、Type…B/C…(P=0.013)、Type…B/D…(P=0.030) 間 に 有
意 差 を 認 めた。3.… 術 後 補 助 化 学 療 法 ( 以 下 、chemo)として
gemcitabineまたはS-1を 投 与 し、MSTはそれぞれ、Type…A;chemo(-):
16.9 ヶ 月 、chemo(+):30.3 ヶ 月 …(P=0.022)、Type…B;chemo(-):
13.4ヶ 月 、chemo(+):26.0ヶ 月 …(P=0.24)、Type…C;chemo(-):8.6ヶ 月 、
chemo(+):27.1 ヶ 月 …(P

SY3-4
borderlineresectable 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線
療 法 の 試 み
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 羽 鳥 隆 , 君 島 映 , 大 島 奈 々, 山 本 雅 一
【はじめに】borderline…resectable 膵 癌 は 局 所 高 度 進 展 例 ではあるも
のの 血 管 合 併 切 除 や 神 経 叢 切 除 により 切 除 はできる 膵 癌 である.しか
し,R0 切 除 が 確 保 できないことも 少 なくなく, 一 次 治 療 として 外 科 切 除
を 行 うべきか 否 か 判 断 に 迷 う 進 展 度 である. 教 室 ではborderline…
resectable 膵 癌 の 切 除 成 績 から 一 次 治 療 としての 外 科 切 除 には 限 界 が
あると 判 断 し, 最 近 ではまず 化 学 放 射 線 療 法 を 行 い 再 評 価 してから 外
科 切 除 を 行 う 方 針 としている.そこで,borderline…resectable 膵 癌 の 治 療
成 績 について 検 討 した.【 方 法 】2000-2010 年 の 肝 転 移 , 腹 膜 播 種 のない
borderline…resectable 膵 癌 治 療 例 56 例 を 対 象 と し た.NCCN…2010の
borderline…resectable 膵 癌 の 定 義 の 内 ,PV/SMVの 閉 塞 を 認 めるが 再 建
可 能 , 肝 動 脈 に 及 ぶが 腹 腔 動 脈 に 及 ばない,SMAに180° 以 下 で 接 する 例
をborderline…resectable 膵 癌 とした.これ 以 外 のPV/SMVの 片 側 性 狭 窄
やSMAと 接 していない 例 などをresectable 膵 癌 (125 例 )として 検 討 し
た.なお,borderline…resectable 膵 癌 では 非 切 除 15 例 も 検 討 に 加 えた( 計
56 例 ).【 結 果 】 膵 頭 部 癌 33 例 , 膵 体 部 癌 23 例 であった. 術 前 治 療 せずに
切 除 したのが36 例 (Surgery 群 ), 一 次 治 療 として 化 学 放 射 線 療 法 (GEM
(400mg/m2/day,day…1,8,15/28 日 )またはS-1(80mg/m2/day, 照 射 日 ) 併
用 ,50.4Gy(1.8Gy×28…fractions, 維 持 化 学 療 法 S-1…80mg/m2/day,2 週 投
与 1 週 休 薬 )を 行 ったのが20 例 (CRT 群 )であった.Surgery 群 のR0 率 は
53%, 術 後 補 助 療 法 ( 化 学 療 法 または 免 疫 療 法 )は89%に 施 行 され
た.MSTは20.6ヵ 月 ,1 生 率 79.2%,3 生 率 25.6%,5 生 率 19.0%で,R0かR1ある
いは 術 後 補 助 療 法 の 有 無 による 差 はなかった.CRT 群 の 治 療 後 1ヵ 月 以
内 の 再 評 価 では,PR…6 例 (30%),SD…13 例 (65%),PD…1 例 (5%)であった.こ
の 内 PRの6 例 とSDの2 例 に 対 し 開 腹 (CRT 終 了 2-12ヵ 月 後 )し,3 例 で 腹
膜 播 種 を 認 め 切 除 できなかったが, 切 除 した5 例 (PR…4,SD…1)のR0 率 は
100%で, 全 例 生 存 中 (6-35ヵ 月 )であった. 切 除 しなかった15 例 のMSTは
15.6ヵ 月 ,1 生 率 60.9%,2 生 率 40.6% で あ っ た.【 結 語 】borderline…
resectable 膵 癌 に 対 しては 一 次 治 療 としてCRTを 行 い,PRやSDでは 切
除 を 検 討 すべきである.その 際 , 腹 膜 播 種 などの 遠 隔 転 移 診 断 を 術 前 に
確 実 に 行 うことが 課 題 である.
SY3-5
局 所 進 行 膵 癌 に 対 する 化 学 放 射 線 療 法 先 行 による 治 療
戦 略 -NCCNガイドラインによるresectabilityからの
検 討
三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科
○… 岸 和 田 昌 之 , 小 林 基 之 , 栗 山 直 久 , 大 澤 一 郎 , 濱 田 賢 司 ,
水 野 修 吾 , 臼 井 正 信 , 櫻 井 洋 至 , 田 端 正 巳 ,
伊 佐 地 秀 司
【 目 的 】 米 国 NCCNの 膵 癌 ガイドライン(2011)では、 動 脈 系 ( 上 腸 間
膜 動 脈 、 腹 腔 動 脈 、 総 肝 動 脈 )と 門 脈 系 ( 上 腸 間 膜 静 脈 ・ 門 脈 )への 浸
潤 程 度 に よ りresectable(R)、borderline…resectable(BR)、
unresectable(UR)に 分 類 し 治 療 指 針 を 示 している。 当 科 では2005 年 2
月 以 降 、 局 所 進 行 膵 癌 (UICC-T3,T4 症 例 )に 対 してまず 化 学 放 射 線 療
法 (CRT)を 施 行 し、 再 評 価 後 に 切 除 可 能 と 判 断 した 症 例 に 手 術 を 行 っ
ているが、これらをR,BR,UR 群 に 分 類 して 治 療 成 績 を 比 較 し、BR 膵
癌 に 対 する 術 前 CRTの 意 義 を 検 討 した。【 対 象 症 例 】2005 年 2 月 ~
2011 年 11 月 に 細 胞 診 ・ 組 織 診 にて 腺 癌 と 診 断 された 局 所 進 行 膵 癌 124
例 (UICC-T3:65,T4:59)を 対 象 。CRTプ ロ ト コ ー ル は、GEM…
800mg/m2(day1,8,22,29)+3 次 元 原 体 照 射 (45Gy/5 週 )を 併 用 。4~6 週
後 に 手 術 適 応 の 再 評 価 を 行 い、 前 方 到 達 法 による 根 治 手 術 を 施 行 。 術
後 補 助 化 学 療 法 (GEM…800mg/m2/2 週 もしくはS-1を60mg/m2)は 半
年 以 上 施 行 【 結 果 】R15 例 、BR55 例 、UR54 例 に 再 分 類 でき、 因 子 別
にみると 門 脈 系 のみの 因 子 はBR51%(28/55)に 認 めたが、URでは 門
脈 系 のみの 因 子 はなく 全 例 が 動 脈 因 子 を 含 む 複 合 因 子 を 認 めた。CRT
完 遂 率 は97.6%であり、 再 評 価 時 の 遠 隔 転 移 発 現 率 はR、BR、UR 群
で13.3、10.9、20.4%であり、いずれの 群 でもCRT 先 行 は 手 術 適 応 の 厳
格 化 の 役 割 を 果 たした。CRT 後 に 再 評 価 拒 否 が6 例 あり、 拒 否 例 を 除
く 切 除 率 はR、BR、UR 群 で、75.0、75.5、41.5%。R0 切 除 率 はR、BR、
UR 群 で100、75.0、40.9%であった。 手 術 拒 否 を 除 く 全 症 例 (n=118)
の1,3 年 生 率 は60.9、24.7%でありMSTは14.8カ 月 であった。R,…BR,…UR
群 別 の1,3 年 生 存 率 では、R 群 (73.3,…66.2%)、BR 群 (67.7,…32.0%)、UR
群 (43.8,…0%)であり、3 群 間 に 予 後 の 差 (P=0.078)を 認 め、 切 除 症 例
(n=71)のみでみるとR 群 (100,…88.9%)、BR 群 (74.9,…40.9%)、UR 群 (69.6,…
4.5%)であった(p=0.071)。【 結 語 】 局 所 進 行 膵 癌 に 対 してはCRTを 先
行 させることで、 手 術 適 応 の 厳 格 化 ができ、 特 にBR 膵 癌 ではR0 達 成
率 を 向 上 させて 予 後 の 改 善 に 貢 献 すると 考 えられた。なお、UR 膵 癌
でもCRTを 先 行 させることでadjuvant…surgeryが 適 応 となる 症 例 があ
り、 予 後 の 改 善 が 期 待 出 来 ることが 示 唆 された。
SY3-6
”Borderlineresectable”および”Resectable” 膵 癌 に
対 するgemcitabine 併 用 術 前 化 学 放 射 線 療 法
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科
○… 高 橋 秀 典 , 大 東 弘 明 , 佐 々 木 一 樹 , 五 十 嵐 佑 子 ,
富 原 英 生 , 橘 高 弘 忠 , 後 藤 邦 仁 , 山 田 晃 正 , 矢 野 雅 彦 ,
石 川 治
【 緒 言 】“Borderline…resectable(BR)” 膵 癌 の 画 像 上 の 定 義 は 腫 瘍 の
動 脈 系 への 進 展 を 基 準 にして“ 腹 腔 動 脈 ・ 上 腸 間 膜 動 脈 ・ 総 肝 動 脈 周
囲 への 腫 瘍 進 展 を 認 めるが, 外 周 180° 以 下 のもので, 再 建 可 能 であれ
ば 門 脈 系 への 浸 潤 の 有 無 は 問 わない”とされることが 多 く,T4 膵 癌 ( 膵
癌 取 扱 い 規 約 )に 含 まれる. 近 年 , 切 除 単 独 では 癌 遺 残 の 可 能 性 の 高
いBR 例 に 対 する 集 学 的 治 療 が 試 みられている.【 目 的 】 当 センターで
は 主 要 動 脈 周 囲 への 進 展 が 比 較 的 軽 度 のBR 症 例 を 含 む, 切 除 可 能 T4
膵 癌 に 対 してgemcitabine 併 用 術 前 化 学 放 射 線 療 法 (CRT)を 施 行 して
おり, 本 研 究 の 目 的 はその 治 療 成 績 を 評 価 することとした.【 方 法 】
2002 年 から2011 年 までに 術 前 CRTを 施 行 した 切 除 可 能 T4 膵 癌 (n=173)
のうち,BR 例 は54 例 ,それ 以 外 の“Resectable”T4 膵 癌 (R) 例 は119
例 であり,これらの 治 療 成 績 を 比 較 検 討 した. 術 前 CRTとしては
50Gy/5 週 の 放 射 線 治 療 に 加 え,1000mg/m …2… のgemcitabineを3 回 投 与
/4 週 x3クール 施 行 した. 照 射 野 には 主 腫 瘍 に 加 えて 局 所 再 発 の 好 発
部 位 である 主 要 動 脈 周 囲 ・ 後 腹 膜 を 広 く 含 めた. 術 前 治 療 終 了 後 の 再
評 価 で 切 除 可 能 と 判 断 された 症 例 で 切 除 術 を 施 行 した.【 結 果 】BR 例
のうち40 例 ,R 例 のうち101 例 で 切 除 術 が 施 行 され 切 除 率 に 有 意 差 は
なかった( 切 除 率 :74%…vs.…85%,p=0.14).BR・R 例 のR0 切 除 率 はそ
れぞれ98%,100%であった(p=0.28). 切 除 術 を 施 行 されたBR・R 例
の5 年 生 存 率 はそれぞれ30%,59%であり,R 例 で 良 好 な 傾 向 を 認 めた
が 有 意 差 はなかった(p=0.051). 膵 頭 部 のBR 例 ,R 例 はそれぞれ27 例 ,
62 例 であった.5 年 生 存 率 はそれぞれ45%,52%であり, 両 群 間 の 治
療 成 績 に 有 意 差 を 認 めなかった(p=0.26). 一 方 , 膵 体 尾 部 のBR 例 ,R
例 はそれぞれ13 例 ,R:39 例 であり,5 年 生 存 率 は0%,61%で,BR 例
で 有 意 に 治 療 成 績 が 不 良 であった(p=0.048).【 結 論 】 主 要 動 脈 周 囲 へ
の 進 展 が 軽 度 (60°≧)のBR 例 に 対 する 術 前 CRTは 切 除 率 ・R0 切 除 率 ・
治 療 成 績 それぞれでR 例 よりやや 劣 る 傾 向 にあるが 比 較 的 良 好 であり,
有 力 な 治 療 選 択 肢 であると 考 えられる.しかし, 体 尾 部 BR 例 につい
ては 長 期 生 存 例 がなく 治 療 成 績 は 不 良 であり, 治 療 方 針 について 更 な
る 検 討 を 要 する.
SY4-1
肝 硬 変 を 背 景 として 繰 り 返 し 発 生 する 肝 細 胞 癌 患 者 の
長 期 生 存 を 目 指 す 治 療 体 系 の 中 の 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除
術
藤 田 保 健 衛 生 大 学 坂 文 種 報 徳 会 病 院 外 科
○… 守 瀬 善 一 , 川 辺 則 彦 , 梅 本 俊 治 , 冨 重 博 一 , 永 田 英 俊 ,
大 島 久 徳 , 川 瀬 仁 , 荒 川 敏 , 吉 田 梨 恵
肝 硬 変 を 背 景 として 生 じる 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 術 には、1. 小 範
囲 切 除 であっても 時 に 術 後 肝 不 全 を 併 発 する。…2. 異 時 性 多 中 心 性 発
癌 に 対 する 対 応 が 必 要 になる。などの 問 題 点 が 存 在 する。われわれの
経 験 した 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 症 例 に 対 する 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 につ
き、これらの 点 から 検 討 し、 肝 細 胞 癌 の 治 療 戦 略 の 中 に 完 全 腹 腔 鏡 下
肝 切 除 術 を 組 み 込 みうるかどうかにつき 考 案 した。… われわれは、こ
れまでに 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 症 例 に 対 する 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を23
例 に 施 行 した。 内 、ICG15 分 値 40% 超 、 肝 障 害 度 B/C 高 度 肝 硬 変 肝 細
胞 癌 症 例 を6 例 経 験 した。 高 度 肝 硬 変 症 例 に 対 する 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切
除 術 の 特 長 は、 開 腹 操 作 や 剥 離 操 作 による 側 副 血 行 路 やリンパ 行 路 の
破 壊 、 肝 の 授 動 圧 排 操 作 による 肝 実 質 障 害 などが 回 避 されることで 腹
水 貯 留 を 抑 制 し、 術 後 重 症 肝 不 全 の 契 機 となる 合 併 症 を 抑 制 する 点 に
ある。また、 肝 硬 変 を 背 景 とした 異 時 性 多 中 心 性 発 癌 に 対 しても、 癒
着 が 少 なく 手 術 負 荷 が 少 ない 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 繰 り 返 し 治 療 の
可 能 性 を 拡 大 する 可 能 性 がある。 高 度 肝 障 害 例 は 腫 瘍 個 数 1-2 個 、 径
13-44mmで、S6、4/2-3、8、6、5、2-3 表 面 の 部 分 切 除 が 施 行 された。
4-5 個 のポートを 挿 入 、 肝 授 動 脱 転 操 作 は 行 わず、 術 中 超 音 波 の 後
LCSで 浅 く 切 開 を 置 き、CUSA、bipolarなどを 用 いて 切 除 を 行 った。
手 術 時 間 中 央 値 232 分 、 出 血 量 83ml、 周 術 期 経 過 は 中 軽 度 肝 障 害 例 と
同 等 で 有 意 差 を 認 めなかった。また、 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 後 の 腹 腔 内
の 癒 着 は 比 較 的 軽 度 であり、 異 時 性 多 中 心 性 発 癌 に 対 して 深 部 病 変 に
対 しての 術 中 焼 灼 療 法 と 組 み 合 わせた 繰 り 返 し 治 療 も 可 能 であった。
肝 表 面 で、RFAの 適 応 が 難 しい、 数 回 の 治 療 後 に 局 所 再 発 が 認 めら
れたなどの 高 度 肝 障 害 例 において、また、 異 時 性 多 中 心 性 発 癌 に 対 す
る 繰 り 返 し 治 療 として、 手 術 負 荷 が 少 ない 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 はよ
い 選 択 肢 となると 思 われた。
-199-

SY4-2
腹 腔 鏡 下 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 当 院 における
標 準 手 技
都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 本 田 五 郎 , 倉 田 昌 直 , 小 林 信 , 奥 田 雄 紀 浩 ,
鶴 田 耕 二
当 院 では 開 腹 手 術 下 での 膵 空 腸 吻 合 手 技 の 標 準 化 とドレーン 早 期 抜 去
による 膵 液 瘻 発 生 率 の 満 足 な 改 善 (GradeB…5%)を 待 って、2011 年 8 月
から 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (Lap-PPPD)を 導
入 し2011 年 12 月 までに 脾 温 存 膵 全 摘 術 1 例 を 含 めた9 例 を 経 験 した。 疾
患 の 内 訳 はIPMN6 例 、 乳 頭 部 癌 2 例 、 膵 内 分 泌 腫 瘍 1 例 であった。【 手 技 】
2 例 で 再 建 術 を 開 腹 後 直 視 下 に 行 ったが、その 他 は 十 二 指 腸 空 腸 吻 合
以 外 をすべて 鏡 視 下 に 行 った。 当 院 で 既 に 標 準 化 した 特 徴 的 な 手 技 を
2 点 あげる。SMV/SMA 右 側 での 膵 遊 離 に 際 し 腹 腔 鏡 独 特 の 背 尾 側 か
らの 視 野 を 活 用 し、 胆 管 と 膵 頸 部 にtapingし 空 腸 断 端 を 右 側 へ 引 き 抜
いた 後 に 十 二 指 腸 と 膵 頸 部 のtapeを 腹 側 に 持 ち 上 げて、 膵 頭 背 側 から
順 に 膵 後 方 組 織 、 膵 頭 神 経 叢 、SMV 右 側 への 流 入 静 脈 の 順 に
LigaSureを 用 いて 一 気 に 頭 側 へ 向 かって 離 断 している。これにより
SMV/SMA 右 側 からの 膵 切 離 が 出 血 なく 短 時 間 で 終 了 する。 次 に 膵
空 腸 吻 合 に 際 し、 柿 田 式 密 着 縫 合 用 の4 本 の 針 糸 を 腹 腔 内 で 整 頓 する
ために 予 め10cm 長 のネラトン 管 にはえ 縄 状 に 装 着 してから 腹 腔 内 に
挿 入 している。 更 にこれらの 運 針 は 空 腸 に 掛 けた 後 に 膵 断 端 背 側 から
腹 側 に 向 けて 行 い、 膵 尾 部 上 に 置 いたスポンジに 順 番 に 縫 い 通 して 留
置 している。これにより 安 全 な 膵 貫 通 運 針 が 容 易 になり、また 結 紮 時
の 糸 の 縺 れが 解 消 され 大 幅 な 時 間 短 縮 が 得 られている。【 成 績 】 手 技
を 標 準 化 した3 例 目 以 降 の 手 術 時 間 は 平 均 7 時 間 10 分 ( 最 短 5 時 間 49 分 )
で、 出 血 量 は 平 均 120(10-400)g、 術 後 合 併 症 は 胃 潰 瘍 1 例 、 胆 管 炎 1 例
のみでいずれも 保 存 的 に 軽 快 し、 膵 液 瘻 を 含 めた 縫 合 不 全 は1 例 もな
かった。【まとめ】Lap-PPPDは 手 技 の 標 準 化 により 開 腹 手 術 と 同 等
のqualityで 施 行 可 能 であり、 患 者 の 術 後 経 過 も 良 好 である。 今 後 さ
らなる 手 技 の 標 準 化 を 進 め、 手 術 時 間 の 短 縮 と 適 応 の 拡 大 を 進 める 方
針 である。
SY4-3
単 孔 式 内 視 鏡 手 術 における 新 規 開 発 プラットフォーム
EZAccess 楕 円 型 と 多 自 由 度 鉗 子 Radiusの 有 用 性
産 業 医 科 大 学 第 1 外 科
○… 柴 尾 和 徳 , 日 暮 愛 一 郎 , 山 口 幸 二
当 科 では、これまでに170 例 のTANKOによる 胆 嚢 摘 出 術 の 他 、 総 胆
管 切 石 術 、 胆 管 空 腸 吻 合 術 など300 症 例 のTANKOを 経 験 した。
TANKOは 整 容 性 の 利 点 がある 一 方 、 狭 い 鉗 子 間 距 離 による
triangular…formationの 狭 小 化 や 器 機 の 干 渉 、in-line…viewingなどの 改
善 点 がある。 安 全 なTANKOのためには、 臍 部 小 切 開 でよりトロッカー
間 隔 が 広 く 確 保 できるプラットフォームの 登 場 が 望 まれる。SILSポー
トをはじめ、 現 在 世 界 中 で 発 売 されているデバイスは 全 て 正 円 型 であ
るが、より 広 いトロッカー 間 隔 を 確 保 するためには 楕 円 型 プラット
フォームが 有 用 である 可 能 性 がある。そこで 当 科 ではEZ…Access 楕 円
型 …( 八 光 )を 開 発 し、 胆 嚢 摘 出 術 5 例 において 従 来 の 正 円 型 プラット
フォームと 比 較 、 検 討 した。EZ…Access 楕 円 型 は、 標 準 的 なプラット
フォームに 比 べ2.3 倍 (3.5…cm)のトロッカー 間 隔 を 確 保 でき、 従 来 の
ストレート 鉗 子 のみのパラレル 法 で 胆 嚢 摘 出 術 を 容 易 に 施 行 可 能 で
あった。 現 存 するプラットフォーム 中 、 最 大 のトロッカー 間 隔 を 確 保
できるEZ…Access 楕 円 型 は、TANKOをより 安 全 に 施 行 できる 優 れた
プラットフォームである。また、TANKOにおける 体 内 縫 合 、 結 紮 は
triangulatior…formationの 狭 小 化 により 困 難 であるため、TANKOに
よる 胆 道 手 術 の 報 告 は 未 だなされていない。triangular…formation 狭
小 化 を 克 服 するためには、 先 端 が 屈 曲 する 鉗 子 が 有 用 である。 当 科 で
は、アムコの 多 自 由 度 内 視 鏡 手 術 鉗 子 Radius…Surgical…System…
(Radius)をいち 早 く 導 入 し、 現 在 270 症 例 と 世 界 最 多 の 臨 床 経 験 を 有
しており、13 例 の 単 孔 式 総 胆 管 切 石 術 に 導 入 している。TANKOでも
通 常 の 腹 腔 鏡 下 手 術 と 同 様 に 術 中 超 音 波 検 査 、 総 胆 管 切 開 、 採 石 、
c-tube 挿 入 、 術 中 胆 道 鏡 検 査 などを 施 行 している。Radiusは、 鉗 子 の
角 度 制 限 を 克 服 できるため、 総 胆 管 切 開 部 の 縫 合 、 体 内 結 紮 に 有 用 で
あった。【 結 語 】EZ…Access 楕 円 型 とRadiusは、TANKOをより 安 全 、
容 易 に 行 うために 有 用 であると 考 えられた。
SY4-4
1
藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 ・ 脾 外 科 、 2 藤 田 保 健 衛 生 大 学 上 部 消 化
管 外 科
○… 所 隆 昌 1
, 加 藤 悠 太 郎 1
, 棚 橋 義 直 1
, 吉 田 淳 一 1
, 香 川 幹 1
,
竹 浦 千 夏 1
, 杉 岡 篤 1 2
, 宇 山 一 朗
【 緒 言 】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は、 従 来 の 開 腹 肝 切 除 術 と 比 較 して 低 侵 襲
とされその 適 応 は 拡 大 しつつある。 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 よい 適 応 は 肝 外 側
区 域 切 除 とS3,…S4a,…S5,…S6などの 尾 側 の 肝 部 分 切 除 である。2010 年 4 月
の 保 険 収 載 適 応 も 外 側 区 域 切 除 と 肝 部 分 切 除 に 限 られている。 更 なる
適 応 拡 大 と 普 及 のためには 何 かしらの 技 術 革 新 が 必 要 である。われわ
れは2010 年 12 月 よりda…Vinci…Surgical…System( 以 下 ダビンチ)の 肝 切
除 への 臨 床 応 用 を 開 始 し2011 年 11 月 までに18 例 、20 結 節 の 肝 切 除 術 を
行 ったので 報 告 する。【 症 例 】 症 例 は2009.12~2011.11までの 間 にダビ
ンチにより 手 術 を 施 行 した18 例 で、 内 訳 は 大 腸 癌 肝 転 移 6 例 、6 結 節
(S3:1、S5:2、S7:2、S8:1)、 肝 細 胞 癌 11 例 、13 結 節 (S1c:1、
S2:1、S3:3、S5:1、S6:1、S7:2S8:2)、 肝 原 発 悪 性 リンパ 腫 1 例 、
1 結 節 であった。 肝 細 胞 癌 症 例 はHBV4 例 、HCV5 例 、NBNC2 例 です
べてChild…Aであった。 手 術 術 式 は 部 分 切 除 術 14 例 、 外 側 区 域 切 除 術 2
例 、 後 区 域 切 除 術 2 例 であった。さらに1 例 にはHassab 手 術 を 併 施 した。
開 腹 移 行 例 はなく 全 症 例 ダビンチで 手 術 を 施 行 した。【 結 語 】 通 常 の
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 では 技 術 的 に 難 しいとされるS1,…S2,…S7,…S8の 部 分 切
除 、 後 区 域 切 除 を 安 全 に 施 行 することができた。ダビンチの 特 徴 であ
る 立 体 視 できるコックピットと7 自 由 度 を 有 するエンドリストにより、
精 細 な 操 作 が 可 能 となったことが 大 きいが、 今 後 、さらに 安 全 な 肝 切
除 を 行 うためには 触 覚 センサーの 搭 載 や、 肝 切 除 に 適 した 形 状 ・ 大 き
さの 鉗 子 類 の 開 発 、LCS、バイポーラー 以 外 の 止 血 デバイスの 開 発 が
期 待 される。
SY4-5
ロボット 支 援 による 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 の 現 況
1
藤 田 保 健 衛 生 大 学 胆 膵 外 科 、 2 藤 田 保 健 衛 生 大 学 上 部 消 化 管
外 科
○… 堀 口 明 彦 1
, 宇 山 一 朗 2
, 伊 東 昌 広 1
, 石 原 慎 1
, 浅 野 之 夫 1
,
1
宮 川 秀 一
【 目 的 】 近 年 、 手 技 の 向 上 およびデバイス 発 達 により、 腹 腔 鏡 下 膵 切
除 術 が 安 全 に 行 えるようになった。 一 方 、 国 内 のdaVinci…Surgical…
System 導 入 が 泌 尿 器 領 域 を 中 心 に 増 えてきたが、 膵 切 除 に 関 しては
経 験 施 設 が 少 ないのが 現 状 である。 今 回 、…daVinci…Surgical…Systemを
用 いた 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 10 例 を 経 験 したので、 現 時 点 での 有 用 性 と 問
題 点 について 報 告 する。【 対 象 、 方 法 】 症 例 はPD…7 例 ( 膵 頭 部 癌 2 例 、
十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 4 例 、NET1 例 )、DP…3 例 ( 膵 尾 部 癌 1 例 、SCT1 例 、
NET1 例 )。 手 術 時 間 、 出 血 量 、 入 院 期 間 、 術 後 合 併 症 について 検 討
した。PDの 再 建 は 膵 空 腸 吻 合 、 胆 管 空 腸 吻 合 、 胃 空 腸 吻 合 の 順 に 施
行 した。 膵 空 腸 吻 合 は、 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 法 で 行 った。 胆 管 空 腸 吻 合
は 連 続 あるいは 結 節 縫 合 で 行 った。 後 半 3 例 はマイクロ 持 針 器 を 用 い、
6-0 吸 収 糸 で 行 った。 胃 空 腸 吻 合 は 自 動 吻 合 器 でおこなった。DPの 膵
切 離 は 自 動 縫 合 器 を 用 いた。 悪 性 疾 患 に 対 してはD2 郭 清 をおこなった。
【 結 果 】すべて 術 中 トラブルを 認 めず、 開 腹 へのコンバートなしで、
再 建 を 含 め、 完 全 腹 腔 鏡 下 に 膵 切 除 が 施 行 できた。 手 術 時 間 :da…
Vinci…PD…784±145min…( 膵 空 腸 吻 合 時 間 :85±46min)、da…Vinci…DP…
303±34minであった。 出 血 量 はPD、DPそれぞれ:333±298ml、38
±33mlであった。 入 院 期 間 はPD、DPそれぞれ29±15 日 、11±2.5 日
であった。 術 後 合 併 症 はPDは 膵 液 漏 gradeA、Bを1 例 ずつ 認 めたが、
保 存 的 に 軽 快 した。DPは 膵 液 漏 は 認 めなかった。【 考 察 ・ 結 語 】da…
Vinciは 従 来 の 開 腹 手 術 、 腹 腔 鏡 手 術 には 成 しえない 利 点 がある。す
なわち、3D 画 像 であり、7 度 の 自 由 度 を 有 する 関 節 機 能 、 震 えを 取 る
filtering 機 能 、scaling 機 能 、 拡 大 視 効 果 により 高 度 な 吻 合 が 可 能 である。
da…Vinciを 用 いたロボット 支 援 手 術 は 繊 細 かつ 安 全 なリンパ 節 郭 清 、
膵 腸 吻 合 、 胆 管 空 腸 吻 合 には 極 めて 有 用 であり、とくにマイクロ 持 針
器 による 吻 合 は 正 確 、 確 実 な 操 作 が 可 能 である。 現 時 点 ではda…Vinci…
PDは 手 術 時 間 とくに、 膵 空 腸 吻 合 に 時 間 を 要 し、また、 入 院 期 間 が
著 明 に 短 縮 されていないが、ラーニングカーブに 基 づき、 経 験 と 工 夫
が 必 要 と 考 える。
DaVinciSSystemによる 肝 切 除 の 現 状 とこれから
の 展 望 - 当 科 で 経 験 した 肝 切 除 18 例 より-
-200-

SY4-6
蛍 光 ナビゲーションを 応 用 した 鏡 視 下 肝 胆 膵 手 術 の 開
発
1
東 京 大 学 肝 胆 膵 ・ 人 工 臓 器 移 植 外 科 、 2 Department of
Digestive Disease, Institut Mutualiste Montsouris
(Paris)、 3 東 京 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 医 用 生 体 工 学 講
座 生 体 情 報 学
○… 石 沢 武 彰 1
,Gayet…Brice 2 , 河 野 義 春 1
, 宮 田 陽 一 1
,
河 口 義 邦 1
, 山 下 俊 1
, 増 田 晃 一 1
, 佐 藤 彰 一 1
, 井 上 陽 介 1
,
田 村 純 人 1
, 金 子 順 一 1
, 青 木 琢 1
, 阪 本 良 弘 1
, 菅 原 寧 彦 1
,
1,3 1,3 1
長 谷 川 潔 , 浦 野 泰 照 , 國 土 典 宏
【 背 景 】 近 年 、indocyanine…green…(ICG)を 用 いた 蛍 光 イメージング
(ICG 蛍 光 法 )が 肝 癌 の 手 術 診 断 や 術 中 胆 道 造 影 などに 利 用 されつつあ
る。 今 回 、ICG 蛍 光 法 を 鏡 視 下 肝 胆 膵 手 術 に 応 用 した 臨 床 例 と 新 規 蛍
光 物 質 開 発 の 現 状 を 報 告 し、 蛍 光 ナビゲーション 手 術 の 発 展 性 につい
て 考 察 する。【 方 法 ・ 結 果 】1)… 蛍 光 胆 道 造 影 および 胆 汁 漏 の 同 定 :
ICG…2.5mgを 静 注 、 赤 外 観 察 用 の 硬 性 鏡 システムで 撮 影 した。 腹 腔 鏡
下 胆 摘 術 95 例 の 検 討 では、 蛍 光 胆 道 造 影 は 術 中 DIC 撮 影 を 上 回 る 胆 管
描 出 能 を 有 すことが 示 唆 された。 国 外 では 蛍 光 胆 道 造 影 と 直 接 胆 道 造
影 との 比 較 試 験 も 計 画 されている。また 本 法 を 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 に 用 い
ることで、 片 肝 切 除 に 際 して 左 右 肝 管 を 同 定 し、また 切 除 後 肝 離 断 面
からの 胆 汁 漏 を 描 出 することができた。2)… 肝 癌 の 手 術 診 断 : 術 前 肝
機 能 検 査 のために 静 注 されたICG…(0.5…mg/kg)を 蛍 光 剤 として 利 用 し
た。 本 法 により 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 中 に 肝 癌 の 位 置 を 確 認 することができ
たほか、 肝 細 胞 腺 腫 の 術 中 診 断 にも 役 立 った。3)… 肝 区 域 染 色 :… 腹 腔
鏡 下 に 超 音 波 を 用 いて 肝 内 門 脈 枝 を 穿 刺 、ICG…0.25mgを 注 入 すると、
対 象 となる 肝 区 域 (S4)が 蛍 光 を 呈 した。また、 肝 S3のグリソンを 根
部 でクランプし、ICG…2.5mgを 静 脈 内 注 射 することにより、 肝 S3を 非
蛍 光 領 域 として 同 定 することができた。4)リンパ 節 の 同 定 :… 術 中 内
視 鏡 を 用 いて 直 腸 癌 周 囲 の 粘 膜 下 層 にICG… 計 2.5mgを 注 入 し、 手 術 中
にリンパ 経 路 とリンパ 節 を 探 索 できた。5)… 新 規 蛍 光 剤 を 用 いた 肝 癌
の 同 定 :… 既 知 の 構 造 で あ るhydroxy-methyl-rhodamine…greenに γ
-glutamyltransferaseを 結 合 させて 作 成 した 蛍 光 プローブを 切 除 標 本
に 散 布 することにより、 転 移 性 肝 癌 の 癌 組 織 を 描 出 することができた。
6)… 新 規 蛍 光 剤 を 用 いた 膵 液 の 標 識 :…chymotrypsinを 特 異 的 に 標 識 す
る 蛍 光 剤 を 作 成 、これを 膵 切 除 断 端 を 転 写 したろ 紙 に 噴 霧 することで、
膵 液 の 漏 出 部 位 を 推 定 することができた。【 結 論 】 癌 および 脈 管 の 蛍
光 イメージングは、もとよりモニター 下 に 操 作 を 行 う 鏡 視 下 手 術 に 最
適 な 方 法 であり、 視 触 診 の 制 限 を 補 い 手 術 の 正 確 性 向 上 に 寄 与 する 技
術 として 発 展 することが 期 待 される。
SY4-7
手 術 ナビゲーションシステム 導 入 による 安 全 かつ 確 実
な 鏡 視 下 肝 ・ 膵 手 術
昭 和 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 青 木 武 士 , 村 上 雅 彦 , 榎 並 延 太 , 小 池 礼 子 , 藤 森 聡 ,
古 泉 友 丈 , 草 野 智 一 , 松 田 和 弘 , 山 下 剛 史 , 渡 辺 誠 ,
大 塚 耕 司 , 加 藤 貴 史
【 目 的 】 完 全 内 視 鏡 下 手 術 は 近 接 視 ・ 拡 大 視 効 果 により、 繊 細 な 手 術
が 可 能 である 反 面 、 腹 腔 鏡 が 撮 影 可 能 な 範 囲 は 限 られており、 術 者 は
視 覚 的 にも 手 技 的 にも 制 限 された 状 態 で 操 作 を 行 うため、 術 前 画 像 情
報 を 術 中 に 正 確 に 対 応 することが 困 難 である。 内 視 鏡 下 肝 胆 膵 手 術 に
おいて 開 腹 手 術 と 同 等 以 上 の 手 術 を 行 うためには、 内 視 鏡 下 手 術 の 利
点 を 生 かしつつ、 欠 点 を 補 う 手 法 が 必 要 不 可 欠 である。 今 回 計 画 通 り
の 手 術 を 正 確 で 安 全 に 行 うために、 視 野 環 境 を 補 助 し、 術 者 を 目 標 へ
導 く 新 たな 手 術 ナビゲーションシステムを 構 築 した。【 方 法 】 肝 腫 瘍
性 病 変 24 例 ( 胸 腔 鏡 下 、 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 )、 膵 体 尾 部 腫 瘍 6 例 ( 腹 腔 鏡 下
膵 切 除 )に 対 し、 術 前 造 影 CTを 撮 像 し、 同 データをSynapse…Vincent( 富
士 フィルムメディカル)を 用 い3D 解 析 ・virtual…endoscopyを 施 行 し
load…mappingを 施 行 した。また 術 中 ランドマークの 座 標 をアシスト
す る た め、volume…navigation(GE…health…care)を 用 い、virtual…
endoscopyとvolume…navigationをモニター 上 でdual 表 示 し、 術 野 のリ
ファレンス 情 報 として 活 用 しながら 鏡 視 下 肝 ・ 膵 手 術 を 支 援 した。【 成
績 】 切 離 に 伴 う 周 辺 脈 管 の 処 理 を 内 視 鏡 の 視 野 で 術 前 ・ 術 中 にリファ
レンス 画 像 として 閲 覧 可 能 であり、さらにランドマークの 座 標 をUS
上 に 描 出 し、virtual…endoscopyとdual 表 示 することで、 詳 細 な 局 所 解
剖 や 腫 瘍 の 位 置 情 報 を 術 野 へフィードバックすることが 可 能 となり、
的 確 な 脈 管 処 理 が 可 能 となった。 術 前 ランドマークとした 脈 管 の 同 定
率 は100%であった。 術 前 ・ 術 中 に 肝 離 断 面 に 露 出 される 主 要 脈 管 を
内 視 鏡 挿 入 の 視 点 で 確 認 し 得 た(21/24 例 :88%)。【 結 論 】 体 腔 内 内 視
鏡 の 視 点 にたったvirtual…navigationとvolume…navigationのdual 表 示
モニターシステムにより、 内 視 鏡 下 手 術 に 特 化 した 局 所 解 剖 を 術 中 に
確 認 することができ、 安 全 かつ 確 実 な 鏡 視 下 肝 ・ 膵 手 術 が 施 行 可 能 で
あった。
-201-

パネルディスカッション

PD1-1
ICGR1510% 以 上 に 対 する 右 肝 切 除
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 有 泉 俊 一 , 小 寺 由 人 , 高 橋 豊 , 大 森 亜 紀 子 , 加 藤 孝 章 ,
米 田 五 大 , 片 桐 聡 , 江 川 裕 人 , 山 本 雅 一
【 目 的 】 肝 細 胞 癌 患 者 でICGR… …15…10% 以 上 に 対 する 右 肝 切 除 の 術 後 合
併 症 、 肝 不 全 について 検 討 した。【 方 法 】1995 年 から2004 年 の 肝 細 胞
癌 初 回 肝 切 除 例 872 例 のうち、98 例 はICGR…15…が10% 以 上 だが 右 肝 切 除
または 三 区 域 切 除 を 予 定 した( 巨 大 肝 細 胞 癌 、 多 発 肝 細 胞 癌 、 門 脈 静
脈 腫 瘍 栓 合 併 のため)。CTから 予 定 肝 切 除 量 を 測 定 した。 許 容 肝 切 除
量 は 個 々のICGR…15…から 決 定 した( 高 崎 基 準 )。 予 定 肝 切 除 量 が 許 容 肝
切 除 量 以 内 である 低 リスク 群 (54 例 )と 許 容 肝 切 除 量 以 上 である 高 リス
ク 群 (44 例 )とした。2 群 間 の 合 併 症 、 肝 不 全 、 術 死 について 検 討 した。【 成
績 】2 群 間 の 性 別 , 年 齢 、Child 分 類 、 平 均 腫 瘍 径 、 門 脈 腫 瘍 栓 合 併 例 、
術 式 、 出 血 量 に 差 はなかった。2 群 間 の 平 均 ICGR…15…( 低 リスク 群 14%、
高 リスク 群 21%)、 食 道 静 脈 瘤 例 ( 低 リスク 群 11 例 、 高 リスク 群 17 例 )、
肝 硬 変 例 ( 低 リスク 群 12 例 、 高 リスク 群 19 例 )、 平 均 残 肝 体 積 ( 低 リス
ク 群 52%、 高 リスク 群 38%)は 有 意 差 を 認 めた。98 例 の 合 併 症 31 例
(32%)、 肝 不 全 11 例 (11%)、 術 死 5 例 (5%)であった。 低 リスク 群 の 合
併 症 (8 例 )、 肝 不 全 (1 例 )は、 高 リスク 群 の 合 併 症 (23 例 :p

PD1-5
PerfusionCTが 分 肝 機 能 の 評 価 を 可 能 にする~ 門 脈
血 流 量 からみた 肝 機 能 評 価 ~
1
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科 、 2 静 岡 県 立 静 岡 がんセ
ンター 画 像 診 断 科
○… 青 木 修 一 1
, 上 坂 克 彦 1
, 金 本 秀 行 1
, 杉 浦 禎 一 1
,
水 野 隆 史 1
, 岡 村 行 泰 1
, 山 本 立 真 1
, 木 内 亮 太 1
, 蘆 田 良 1
,
木 原 康 弘 1 2
, 森 口 理 久
目 的 :perfusion…CTは 通 常 のCT 機 能 に 加 え, 肝 に 還 流 する 動 脈 流 量 や
門 脈 流 量 の 定 量 化 を 可 能 にした. 門 脈 塞 栓 術 (PVE) 後 の 単 位 肝 あたり
の 門 脈 流 量 (portal…flow:PF:ml/min/ 肝 100ml)を 測 定 し, 非 塞 栓 肝 の
機 能 との 関 係 を 検 討 した. 対 象 ;2010.6から17か 月 間 ,PVEを 行 い2 週 間
後 にperfusion…CTおよびアシアロシンチを 施 行 した15 例 と
perfusionCTの み を 施 行 し た35 例 の 計 50 例 . 年 齢 中 央 値 69 歳 , 男 ; 女
=40:10, 肝 門 部 胆 管 癌 21 例 , 肝 細 胞 癌 9 例 , 肝 内 胆 管 癌 4 例 , 胆 嚢 癌 6 例 , 転
移 性 肝 癌 10 例 . 方 法 ;10mmスライス 毎 に 肝 実 質 にROIを 設 定 し( 中 央
値 51 個 / 肝 ),ROI 内 の 単 位 肝 あたりの 門 脈 流 量 (PF)を 測 定 し, 非 塞 栓 肝
(remnant) 内 のROIの 平 均 をrem-PF,… 塞 栓 肝 (embolized) 内 のROIの 平
均 をemb-PFとした.またCT…volumetryから 非 塞 栓 肝 体 積 (rem-V), 塞
栓 肝 体 積 (emb-V)を 測 定 した. 以 上 から,… 領 域 肝 の 門 脈 総 流 量 (portal…
volume:PV)= 単 位 肝 あたりの 門 脈 流 量 (PF)×その 門 脈 が 支 配 して
いる 肝 体 積 とし, 非 塞 栓 肝 の 門 脈 総 流 量 (rem-PV=rem-PF×rem-V), 塞
栓 肝 の 門 脈 総 流 量 (emb-PV=emb-PF×emb-V), 全 肝 の 門 脈 総 流 量
(total-PV=rem-PV+emb-PV)を 算 出 した.1)アシアロシンチを 行 った
15 例 において 非 塞 栓 肝 の 門 脈 総 流 量 の 割 合 (rem-PV…ratio=rem-PV/
total-PV)とアシアロシンチでの 非 塞 栓 肝 機 能 の 割 合 (function…ratio)
を 比 較 した2)Perfusio…CTを 行 った50 例 において,… それらのrem-PV…
ratioから1)の 結 果 で 得 られた 回 帰 式 を 基 にfunction…ratio( 予 測 値 )を
算 出 した.そこから 求 めた 残 肝 ICGK(f-remK) 値 と 肝 体 積 比 から 求 めた
残 肝 ICGK(v-remK) 値 を 比 較 し た. 結 果 :1)rem-PV…ratioはfunction…
ratioと 相 関 し(p=0.001,r=0.79), 回 帰 式 ;function…ratio=0.1089+0.6875
×rem-PV…ratioが 得 られた.2) 全 50 例 のf-remKの 中 央 値 は0.062,v-remK
の 中 央 値 は0.057であり,f-remKが 有 意 に 良 好 であった(p=0.01). 結 論 :
Perfusion…CTで 得 られる 領 域 肝 の 門 脈 総 流 量 割 合 がアシアロシンチで
得 られるその 領 域 の 分 肝 機 能 と 有 意 に 相 関 した.これによって 算 出 さ
れるPVE 後 の 予 定 残 肝 ICGK(f-remK) 値 はv-remK 値 より 有 意 に 良 好
で, 今 後 肝 切 除 の 基 準 としてさらに 検 討 する 必 要 がある.
PD1-6
教 室 における 肝 切 除 の 適 応 拡 大 とその 成 績
昭 和 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 榎 並 延 太 , 村 上 雅 彦 , 青 木 武 士 , 山 下 剛 史 , 大 中 徹 ,
古 泉 友 丈 , 藤 森 聡 , 小 池 礼 子 , 渡 辺 誠 , 加 藤 貴 史
【はじめに】 肝 切 除 症 例 に 対 する 術 前 評 価 として 幕 内 基 準 を 遵 守 して
いるが、 少 なからず 基 準 外 の 症 例 も 存 在 する。 教 室 ではICG15 分 値 逸
脱 症 例 においてもGSA/LHL15 分 値 >0.850を 区 域 切 除 以 上 の 適 応 とし
ているが、 幕 内 基 準 外 で 肝 切 除 を 施 行 した 症 例 について 検 討 したので
報 告 する。【 対 象 】2006 年 から2010 年 の5 年 間 に 施 行 した 肝 切 除 は196 例 。
そのうち 幕 内 基 準 外 は23 例 であった。 術 後 合 併 症 の 有 (A 群 :3 例 )、
無 (B 群 :20 例 )で 検 討 した。【 結 果 】 術 前 臨 床 検 査 値 では 両 群 間 に 有
意 差 は 認 められなかった。 残 肝 予 備 能 評 価 としてのICG15 分 値 (%)、
GSAによるLHL15 分 値 、GSA 機 能 的 残 肝 体 積 率 (%)では、13.3:26.8、
0.915:0.887、77.6:70.9とA 群 で 良 好 な 傾 向 であった。 術 中 侵 襲 因 子
の 検 討 では、 手 術 時 間 (OT)( 分 )…483:314、 出 血 量 (BL)(g)…1915:
555、 術 中 FFP 量 (ml)…583:20、 術 中 RCC 量 (ml)…628:84で、A 群 で
有 意 差 をもって 高 値 を 示 した。【まとめ】 基 準 外 症 例 においては、OT
>510 分 、BL>600ml、 術 中 FFP>240ml、 術 中 RCC>280mlが 合 併 症
発 生 の 危 険 因 子 であった。 高 度 肝 機 能 障 害 例 に 対 しては、 術 前 準 備 と
してCOACH2(DHDヘルスケア) 等 による 入 念 な 呼 吸 訓 練 を 行 い、 術
中 は、Pringle 時 間 ・ 手 術 時 間 の 短 縮 、 出 血 量 の 制 御 に 努 め、 術 後 は
早 期 離 床 ・ 経 口 摂 取 の 開 始 と 大 建 中 湯 等 による 門 脈 血 流 改 善 を 意 識 し
た 周 術 期 管 理 を 行 う 事 で、 安 全 な 肝 切 除 が 施 行 可 能 であった。【 結 語 】
幕 内 基 準 外 の 症 例 (GSA/LHL15 分 値 >0.850)でも、 手 術 侵 襲 因 子 の 影
響 を 最 小 限 に 保 持 し、 徹 底 した 周 術 期 管 理 を 行 うことで、 術 後 合 併 症
を 回 避 した 安 全 な 肝 切 除 が 可 能 と 思 われた。
PD1-7
GSA-SPECTとICGクリアランスを 用 いた 術 前 残 肝
機 能 評 価 法 の 有 効 性 の 検 討
神 戸 市 立 医 療 センター 中 央 市 民 病 院
○… 貝 原 聡 , 瓜 生 原 健 嗣 , 細 谷 亮
【 目 的 】 肝 切 除 術 前 に 切 除 後 残 肝 の 機 能 評 価 を 行 うことは、 安 全 に 肝
切 除 を 行 う 上 で 非 常 に 重 要 である。 我 々は 術 前 に99mTc-GSA-SPECT
(GSA-SPECT)とICGクリアランス(K-ICG)によって 切 除 後 残 肝 機 能
を 術 前 に 予 測 している。そして、それらの 結 果 を 元 に 切 除 範 囲 を 決 定
しており、この 発 表 では 我 々の 用 いている 評 価 法 の 有 効 性 につき 報 告
する。【 対 象 】2006 年 1 月 から2011 年 4 月 までに 肝 細 胞 癌 に 対 し 肝 切 除
を 行 った101 例 のうち、42 例 でGSA-SPECTとKICGによる 術 前 肝 機 能
評 価 を 行 った。GSAではLHL15を 肝 機 能 評 価 として 用 いた。また
SPECTとCTを 組 み 合 わせることにより 肝 切 除 後 残 肝 の 機 能 的 残 肝 率
を 予 測 した。その 他 の 術 前 ・ 術 後 の 肝 機 能 評 価 パラメーターとして、
総 ビリルビン(Bil)、アルブミン(Alb)、プロトロンビン 値 (PT-INR)、
コリンエステラーゼ(Ch-E)、 血 小 板 数 (Plt)、を 用 いた。【 結 果 】
LHL15とKICGは、Bilを 除 く 全 ての 術 前 パラメーター(Alb、PT-INR、
Ch-E、Plt)と 有 意 の 相 関 を 示 し(P

PD1-9
肝 切 除 術 における 術 前 アシアロ 推 定 残 存 肝 機 能 評 価 の
有 用 性
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 海 堀 昌 樹 , 石 崎 守 彦 , 松 井 康 輔 , 松 島 英 之 , 坂 口 達 馬 ,
中 竹 利 知 , 權 雅 憲
【 目 的 】 我 々は1993 年 より 現 在 まで 肝 アシアロシンチを 術 前 検 査 とし
て 肝 切 除 症 例 ほぼ 全 例 に 行 ってきた。 当 科 における 肝 葉 切 除 に 対 する
術 前 アシアロ 推 定 残 存 肝 機 能 評 価 による 術 式 決 定 を 供 覧 。【 対 象 と 方
法 】2010 年 までに620 例 の 原 発 性 肝 癌 肝 切 除 を 行 い 拡 大 肝 葉 切 除 、 葉
切 除 、 中 央 2 区 域 切 除 施 行 は 総 数 96 例 であった。 大 腸 癌 転 移 性 肝 癌 は
179 例 に 行 い 肝 葉 切 除 以 上 術 式 は51 例 。 検 討 項 目 は(1) 術 前 ICGR15と
GSA-Rmax( 最 大 受 容 体 結 合 量 )との 乖 離 例 の 検 討 、(2) 術 後 肝 不 全 回 避
のための 安 全 推 定 残 肝 GSA-Rmax 算 出 、(3) 葉 切 除 以 上 での 術 後 合 併 症
( 難 治 性 胸 腹 水 など) 回 避 のための 残 肝 GSA-Rmax 算 出 、(4) 最 近 で
は …99m… Tc-GSA 肝 シンチグラムとMDCTの 脈 管 構 築 を 加 えたfusion 画 像
を 用 いた 推 定 残 存 肝 機 能 の 術 前 予 測 をを 可 能 とした。 造 影 CTより 構
築 した 脈 管 および 肝 実 質 3D 画 像 と …99m… Tc-GSA…SPECT 画 像 の3D-fusion
画 像 において 切 除 予 定 線 を 引 き、 系 統 的 な 肝 切 除 面 を 作 成 、 切 除 予 定
肝 ・ 残 存 肝 の 区 域 別 推 定 残 存 肝 容 積 および 肝 機 能 GSA-Rmax 算 定 。【 結
果 】(1)… 術 前 ICGR15が20% 未 満 ではICGR15およびGSA-Rmaxは 他 肝 機
能 因 子 (AST,Bil,Plt,Alb,PTなど)と 有 意 な 相 関 を 示 したが、ICGR15が
20% 以 上 ではGSA-Rmaxは 他 因 子 と 相 関 良 好 であったが、ICGR15は
T.Bilとのみ 相 関 。ICGR15が20% 以 上 症 例 においてはGSA-Rmaxとの
乖 離 例 が 多 数 存 在 。(2) 肝 区 域 別 のGSA 残 肝 機 能 とCT 残 肝 容 積 とは、
非 腫 瘍 部 が 正 常 肝 ・ 慢 性 肝 炎 ・ 肝 硬 変 において、それぞれ 相 関 係 数 0.767
およびP 値

PD2-3
5 年 生 存 例 からみた 進 行 胆 嚢 癌 に 対 する 至 適 手 術 とそ
の 因 子
慶 應 義 塾 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科
○… 田 中 真 之 , 板 野 理 , 田 辺 稔 , 河 地 茂 行 , 篠 田 昌 宏 ,
北 郷 実 , 三 原 規 奨 , 西 山 亮 , 藤 崎 洋 人 , 藤 村 知 賢 ,
門 多 由 恵 , 大 平 正 典 , 永 滋 教 , 香 月 優 亮 , 北 川 雄 光
[ 背 景 ]pT2 以 上 の 進 行 胆 嚢 癌 切 除 例 の 臨 床 病 理 学 的 解 析 を 行 い、 長
期 生 存 群 と5 年 以 内 死 亡 群 を 比 較 し 進 行 胆 嚢 癌 に 対 する 至 適 手 術 とそ
の 因 子 を 検 討 した.[ 方 法 ] 当 施 設 において1990 年 以 降 でR0 切 除 が 得
られたpT2 以 上 の63 例 を 対 象 。Stage2:3:4a:4b=28:8:13:14、
術 後 観 察 期 間 42[2-200]ヶ 月 。36 例 (57%)で 周 辺 臓 器 を 合 併 切 除 ( 肝
外 胆 管 切 除 16 例 、 肝 S4a+S5 切 除 13 例 、 拡 大 肝 葉 切 除 10 例 、 肝 膵 同 時
切 除 (HPD)10 例 )。 全 例 でD2 以 上 のリンパ 節 郭 清 を 併 施 した。[ 結 果 ]
5 年 生 存 率 59%、 無 再 発 生 存 期 間 中 央 値 35ヶ 月 。 単 変 量 解 析 における
有 意 な 予 後 不 良 因 子 (P

PD2-7
T4 胆 嚢 癌 に 対 する 外 科 切 除 成 績 と 術 前 術 後 化 学 療 法 の
意 義
千 葉 大 学 大 学 院 臓 器 制 御 外 科 学
○… 大 塚 将 之 , 木 村 文 夫 , 清 水 宏 明 , 吉 留 博 之 , 加 藤 厚 ,
吉 富 秀 幸 , 古 川 勝 規 , 竹 内 男 , 高 屋 敷 吏 , 久 保 木 知 ,
鈴 木 大 亮 , 中 島 正 之 , 宮 崎 勝
胆 嚢 癌 は 進 行 癌 として 発 見 されることが 多 く、 特 に 肝 および 肝 十 二 指
腸 間 膜 へは 容 易 に 浸 潤 し、その 治 療 には 血 管 合 併 切 除 など 拡 大 切 除 が
必 要 とされる 症 例 も 少 なくない。また、 切 除 困 難 な 局 所 進 行 胆 嚢 癌 も
経 験 される。 今 回 、 高 度 局 所 進 行 (pT4) 胆 嚢 癌 の 外 科 切 除 成 績 を 解 析
するとともに 近 年 導 入 された 術 前 術 後 化 学 療 法 の 意 義 について 検 討 し
た。【 対 象 】 胆 嚢 癌 切 除 症 例 180 例 中 pT4は84 例 で、 肝 床 型 が30 例 、 肝
門 型 が22 例 、 肝 床 肝 門 型 が29 例 、その 他 3 例 であった。 切 除 術 式 は 肝
葉 切 除 以 上 が43 例 で、19 例 に 血 管 合 併 切 除 ( 門 脈 15 例 、 右 肝 動 脈 5 例 )、
13 例 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 併 施 した。【 結 果 】 累 積 生 存 率 :1、3 年 生
存 率 は38、13%で、 進 展 様 式 の 差 異 で 差 は 認 められなかった。 予 後 規
定 因 子 : 年 齢 、 性 別 、 治 癒 度 、 肝 浸 潤 、 肝 十 二 指 腸 間 膜 浸 潤 、 門 脈 /
動 脈 浸 潤 、 消 化 管 浸 潤 、 神 経 周 囲 浸 潤 、 肝 転 移 では 有 意 な 差 は 認 めら
れず、N3 症 例 が 有 意 に 予 後 不 良 であった。 血 管 合 併 切 除 : 血 管 合 併
切 除 により11 例 で 治 癒 切 除 が 得 られた。その 成 績 は 非 合 併 切 除 例 と 統
計 学 的 な 有 意 差 は 認 められないものの、2 年 以 上 生 存 例 は 認 めていない。
術 後 補 助 化 学 療 法 :Gemcitabineの 導 入 後 11 例 に 補 助 化 学 療 法 を 施 行
し、 生 存 率 の 有 意 な 延 長 効 果 (1、3 年 生 存 率 :62、31%)を 認 めている。
術 前 化 学 療 法 併 用 外 科 切 除 :7 例 の 切 除 困 難 と 考 えられる 局 所 進 行 T4
胆 嚢 癌 に 対 し、Gemcitaineによる 化 学 療 法 を 施 行 した 後 4 例 を 切 除 し、
そのうち1 例 は 術 後 37ヶ 月 、 診 断 後 42ヶ 月 現 在 無 再 発 生 存 中 である。【 結
論 】pT4 胆 嚢 癌 ではN3 症 例 の 切 除 適 応 は 慎 重 であるべきだが、その
他 の 症 例 は 積 極 的 外 科 切 除 を 目 指 すべきで、Gemcitabineを 中 心 とし
た 術 後 補 助 化 学 療 法 を 加 えることにより 予 後 改 善 が 期 待 される。 血 管
合 併 切 除 例 は 治 癒 切 除 率 向 上 には 寄 与 するものの 現 状 では 予 後 改 善 に
結 びついておらず、 術 前 あるいは 術 後 補 助 化 学 療 法 が 必 須 と 考 える。
切 除 困 難 例 でも 化 学 療 法 で 根 治 切 除 可 能 となる 症 例 があり、 今 後 新 た
な 治 療 戦 略 として 考 慮 すべきと 考 えられた。
PD3-1
IPMNの 治 療 戦 略 ― 分 枝 型 IPMNに 対 する 手 術 適 応 と
主 膵 管 型 IPMNに 対 する 膵 全 摘 の 要 否 についてー
愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科
○… 清 水 泰 博 , 佐 野 力 , 千 田 嘉 毅 , 小 森 康 司 , 大 澤 高 陽 ,
二 宮 豪 , 二 村 雄 次
【 背 景 】 当 科 では2008 年 までのIPMN 切 除 例 の 検 討 で 汎 用 性 の 高 い4
因 子 ( 性 、 病 型 、 結 節 径 、 膵 液 細 胞 診 )を 用 いた 癌 予 測 ノモグラムを 作
成 し、 癌 予 測 能 がROC… 曲 線 下 面 積 …(AUC)=0.903と 非 常 に 良 好 なこと
を 報 告 してきた(World…J…Surg…2010)。また 主 膵 管 型 IPMN( 以 下 、 主
膵 管 型 )の 手 術 では、 膵 切 除 断 端 の 迅 速 病 理 検 査 をおこない、 中 等 度
異 型 までは 原 則 放 置 、 高 度 異 型 は 可 及 的 に 追 加 切 除 するが 膵 全 摘 ( 以 下 、
TP)は 回 避 、 上 皮 内 癌 以 上 であればTPすることを 基 本 方 針 としてきた。
【 目 的 】IPMNの 治 療 方 針 決 定 の 際 に 特 に 問 題 となる 分 枝 型 IPMN( 以
下 、 分 枝 型 )の 手 術 適 応 と 主 膵 管 型 に 対 するTPの 要 否 を 再 検 討 する。
【 対 象 と 方 法 】1.…2009 年 以 降 に 切 除 した 分 枝 型 19 例 ( 癌 11 例 、 腺 腫 8 例 )
でノモグラムの 癌 診 断 予 測 能 を 検 討 した。2.…2011 年 までに 切 除 した
IPMN…130 例 中 、 主 膵 管 型 40 例 の 治 療 成 績 を 検 討 し、 当 科 方 針 の 妥 当
性 について 検 討 した。【 結 果 】1.ノモグラムの 癌 予 測 能 はAUC=0.818
に 相 当 し、 癌 の 予 測 確 率 …5%をカットオフ 値 とすると 感 度 82%、 特 異
度 50%、 正 診 率 68%であった。 国 際 診 療 ガイドライン 手 術 適 応 …( 主 膵
管 径 10mm 以 上 …or… 嚢 胞 径 30mm 以 上 …or 壁 在 結 節 あり)… のAUC=0.517
より 良 好 であった。2.… 男 性 25 例 、 女 性 15 例 で 手 術 時 の 平 均 年 齢 は67 歳
であった。 術 式 はPD…26 例 、DP…11 例 、MP…1 例 、TP…2 例 で、 病 理 所
見 は 腺 腫 15 例 、 上 皮 内 癌 12 例 、 微 小 浸 潤 癌 5 例 、 浸 潤 癌 8 例 で、 術 後 観
察 期 間 は5~152ヵ 月 ( 平 均 60ヵ 月 )であった。 浸 潤 癌 以 外 の32 例 は 他 病
死 1 例 を 除 いて 生 存 中 で、 浸 潤 癌 8 例 は4 例 が 再 発 したが 残 膵 再 発 はなく、
原 病 死 4 例 、 他 病 死 1 例 であった。 初 回 術 後 に 残 膵 再 発 した6 例 では 二
期 的 TPを 行 った。6 例 の 初 回 手 術 時 の 膵 断 端 病 理 診 断 は 軽 度 異 型 腺 腫
2 例 、 正 常 4 例 で、 初 回 手 術 から 残 膵 全 摘 までは24~99ヵ 月 ( 平 均 51ヵ 月 )
であった。 残 膵 全 摘 時 の 病 理 所 見 は 腺 腫 …1 例 、 上 皮 内 癌 2 例 、 微 小 浸
潤 癌 2 例 、 浸 潤 癌 1 例 で、 再 手 術 後 5~87ヵ 月 ( 平 均 39ヵ 月 ) 無 再 発 生 存
中 である。【まとめ】1.ノモグラムは 最 近 の 切 除 例 においても 良 好 な
癌 診 断 予 測 能 を 示 し、 分 枝 型 の 治 療 方 針 決 定 に 有 用 である。2. 主 膵 管
型 の 膵 切 除 範 囲 に 関 する 当 科 の 治 療 方 針 は 妥 当 であった。
PD3-2
分 枝 型 IPMNの 縮 小 手 術 の 適 応 とその 治 療 成 績
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 II
○… 高 橋 亮 , 平 野 聡 , 山 吹 匠 , 野 路 武 寛 , 海 老 原 裕 磨 ,
村 上 慶 洋 , 加 藤 健 太 郎 , 松 本 譲 , 土 川 貴 裕 , 七 戸 俊 明 ,
田 中 栄 一
( 背 景 ) 当 科 では 従 来 より 浸 潤 癌 を 除 くIPMN 症 例 に 対 し, 周 囲 臓 器 を 温
存 し 膵 実 質 のみを 切 除 する 術 式 (Parenchymal…Pancreatectomy:PP)
を 積 極 的 に 適 応 し, 術 前 浸 潤 癌 と 診 断 した 症 例 には 通 常 の 癌 に 準 じた
切 除 を 行 ってきた。 今 回 , 当 科 の 手 術 成 績 からIPMNの 外 科 手 術 適 応 と
術 式 選 択 の 妥 当 性 について 検 討 を 行 った。( 対 象 )1983 年 ~2011 年 に 切
除 したIPMN…93 症 例 ( 男 性 59 例 , 女 性 34 例 ), 年 齢 は29-82 歳 ( 平 均 66 歳 )。
主 膵 管 型 16 例 , 分 枝 型 77 例 。( 方 法 ) 嚢 胞 径 40mm 以 上 , 主 膵 管 径 10mm 以
上 , 有 結 節 , 細 胞 診 陽 性 , 有 症 状 の 症 例 を 手 術 適 応 とした。 嚢 胞 径 および
主 膵 管 径 の 計 測 はCT,US,EUSを 用 い, 壁 在 結 節 の 診 断 は 主 にUS,EUSで
行 った。 境 界 病 変 を 良 性 に 含 めて 検 討 した。( 結 果 ) 病 理 組 織 学 的 に 腺
腫 および 境 界 病 変 (A)59 例 , 非 浸 潤 癌 および 微 小 浸 潤 癌 (NC)18 例 , 浸 潤
癌 (C)16 例 に 分 類 すると 主 膵 管 型 はA/NC/C=7/6/3, 分 枝 型 は52/12/13
であり 主 膵 管 型 の56%, 分 枝 型 の32%が 悪 性 であった。 分 枝 型 の 嚢 胞
径 30mm 以 上 を 悪 性 とすると39 例 中 18 例 が 悪 性 であり,… 悪 性 度 診 断 の
感 度 75%, 特 異 度 60%であった。 主 膵 管 径 6mm 以 上 を 悪 性 とすると38
例 中 20 例 が 悪 性 であり,… 感 度 80%, 特 異 度 65%であった。 有 結 節 症 例 は
45 例 中 25 例 が 悪 性 であり, 感 度 100%, 特 異 度 62%であった。 分 枝 型 の33
例 (A/NC/C=26/7/0)に 縮 小 手 術 を 施 行 した。27 例 にPPを 施 行 した。
2000 年 以 降 の7 例 では 膵 液 瘻 や 再 発 を 認 めていない。PPを 含 む 縮 小 手
術 の5 年 生 存 率 は94%,10 年 生 存 率 は90%, 標 準 手 術 は 分 枝 型 の44 例 (A/
NC/C=26/5/13)に 施 行 し,5 年 生 存 率 70%,10 年 生 存 率 57%であった。 標
準 手 術 を 施 行 したA,NCのみでは5 年 生 存 率 77%,10 年 生 存 率 64%であり,
縮 小 手 術 と 比 べ 低 い 傾 向 にあったが、 有 意 差 は 認 めなかった…
(P=0.055)。…( 結 語 ) 分 枝 型 IPMNのうち 周 囲 への 浸 潤 を 認 めないもの
にはPPを 適 応 可 能 であるが, 術 前 画 像 で 浸 潤 の 有 無 を 正 確 に 診 断 する
ことは 困 難 であるため,その 選 択 は 慎 重 に 行 うべきである。
PD3-3
混 合 型 IPMNの 位 置 付 けの 再 検 討 と 当 教 室 における
IPMNの 治 療 方 針
1
名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 学 、 2 名 古 屋 セン
トラル 病 院 外 科
○… 藤 井 努 1
, 山 田 豪 1
, 林 真 路 1
, 奥 村 徳 夫 1
, 末 永 雅 也 1
,
田 中 千 恵 1
, 大 橋 紀 文 1
, 中 山 吾 郎 1
, 杉 本 博 行 1
,
小 池 聖 彦 1
, 野 本 周 嗣 1
, 藤 原 道 隆 1
, 竹 田 伸 1
, 中 尾 昭 公 2
,
1
小 寺 泰 弘
【 背 景 ・ 目 的 】IPMNの 診 断 ・ 治 療 指 針 には 未 だ 多 くの 検 討 課 題 がある。
以 前 、 混 合 型 IPMNは 主 膵 管 型 に 含 めて 検 討 されていたが、 近 年 では
分 枝 型 ・ 主 膵 管 型 それぞれに 区 別 して 検 討 される 傾 向 にある。 今 回 、
われわれは 混 合 型 IPMNを 再 分 類 し、 当 教 室 の 治 療 方 針 について 再 検
討 した。【 対 象 】1996 年 から2011 年 9 月 までの 手 術 159 例 。 混 合 型 にお
いては、 主 膵 管 拡 張 が 主 要 所 見 で、3cm 以 下 の 分 枝 型 が1~ 複 数 個 認
めるものを 主 膵 管 型 由 来 混 合 型 、3cm 以 上 の 分 枝 型 ( 多 くの 場 合 単 独 )
が 主 要 所 見 で、さらに 主 膵 管 拡 張 を 認 めるものを 分 枝 型 由 来 混 合 型 と
定 義 した。【 結 果 】 症 例 全 体 の 検 討 では、 腺 腫 が78 例 、 非 浸 潤 癌 が29 例 、
微 少 浸 潤 癌 が17 例 、 浸 潤 癌 が35 例 であった。 浸 潤 癌 の5 年 生 存 率 は
33.9%、 生 存 期 間 中 央 値 は14.4ヶ 月 で、 他 群 に 比 して 有 意 に 予 後 不 良
であった。 非 浸 潤 癌 、 微 少 浸 潤 癌 でリンパ 節 転 移 は 認 められなかった。
術 前 画 像 所 見 からの 分 類 では 分 枝 型 86 例 , 主 膵 管 型 38 例 、 混 合 型 35 例 で、
混 合 型 では 主 膵 管 型 由 来 が10 例 、 分 枝 型 由 来 が25 例 。 病 理 結 果 が 悪 性
であったものは 分 枝 型 / 主 膵 管 型 / 主 膵 管 型 由 来 混 合 型 / 分 枝 型 由 来 混
合 型 の38%/74%/60%/56%、 浸 潤 癌 は13%/37%/30%/28%であった。
微 少 浸 潤 癌 以 上 の 生 存 期 間 中 央 値 は15.4ヶ 月 /27.0ヶ 月 /8.1ヶ 月 /25.0ヶ
月 であった。【 考 察 】 当 教 室 では 術 前 診 断 で 浸 潤 癌 が 疑 われるものは
通 常 型 膵 癌 と 同 様 の 手 術 を、 浸 潤 所 見 は 認 められないが 悪 性 が 疑 われ
るものには1 群 もしくは 近 傍 リンパ 節 郭 清 を 伴 う 術 式 を 行 っている。
分 枝 型 から 主 膵 管 拡 張 をきたした 混 合 型 は、 主 膵 管 型 と 同 様 の 頻 度 で
悪 性 であり、 手 術 の 適 応 と 考 えられた。 症 例 数 が 少 ないものの、 主 膵
管 型 から 混 合 型 に 移 行 したものは 有 意 に 予 後 不 良 であり、より 積 極 的
な 補 助 化 学 療 法 の 適 応 と 考 えられた。
-209-

PD3-4
膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)の 悪 性 予 測 因 子 解 析 に 基
づいた 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 の 適 応 と 手 術 手 技 の 実
際
九 州 大 学 臨 床 ・ 腫 瘍 外 科
○… 大 塚 隆 生 , 高 畑 俊 一 , 森 泰 寿 , 河 野 博 , 永 吉 洋 介 ,
井 手 野 昇 , 上 田 純 二 , 清 水 周 次 , 田 中 雅 夫
膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)の 悪 性 予 測 因 子 は 国 際 コンセンサスガ
イドラインに 提 示 されているが、 個 々の 悪 性 予 測 因 子 の 感 度 は 高 くは
ない。 我 々は 最 終 病 理 診 断 が 得 られたIPMN…161 切 除 例 の 術 前 因 子 解
析 から、 分 枝 型 IPMNでは4つの 悪 性 予 測 因 子 ( 嚢 胞 径 30mm 以 上 、 膵
炎 の 既 往 あり、 壁 在 結 節 あり、 膵 液 細 胞 診 陽 性 )の 数 が 増 加 するほど
悪 性 予 測 感 度 が 高 くなり、 予 測 因 子 が1 個 以 下 では 浸 潤 癌 を 認 めない
ことを 報 告 した(Surgery…2011)。またリンパ 節 転 移 は 分 枝 型 、 主 膵 管
型 を 問 わず 術 前 画 像 診 断 で10mm 以 上 の 壁 在 結 節 を 指 摘 された 症 例 の
みに 認 めることも 報 告 した(Pancreatology…2011)。これらの 結 果 を 基
に、 膵 体 尾 部 に 存 在 する 分 枝 型 IPMNのうち 術 前 評 価 で 浸 潤 癌 の 可 能
性 が 極 めて 低 いと 考 えられる 悪 性 予 測 因 子 1 個 以 下 のものを 腹 腔 鏡 下
膵 体 尾 部 切 除 術 の 適 応 としている。また 膵 体 尾 部 に 限 局 し 壁 在 結 節 を
認 めない 主 膵 管 型 あるいは 混 合 型 IPMNで、 無 症 状 かつ 膵 液 細 胞 診 陰
性 例 も 拡 大 適 応 とし、2010 年 1 月 から2011 年 9 月 までのIPMN 切 除 例 35
例 中 6 例 に 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 を 行 った( 分 枝 型 3 例 、 混 合 型 2 例 、
主 膵 管 型 1 例 )。 手 術 では 悪 性 腫 瘍 の 可 能 性 も 考 慮 して1 群 リンパ 節 郭
清 を 行 い、 切 除 断 端 の 迅 速 組 織 診 が 陰 性 であることを 確 認 した。 手 術
手 技 については 膵 切 離 から#8,…#11リンパ 節 郭 清 、 脾 動 脈 切 離 を 中 心
に 動 画 を 供 覧 する。 特 にリンパ 節 郭 清 は 郭 清 範 囲 のランドマークを 決
めて 確 実 に#8,#11を 郭 清 する 手 技 について 述 べる。6 例 の 最 終 病 理 診
断 は 腺 腫 5 例 、 非 浸 潤 癌 1 例 ( 分 枝 型 )で、 腺 腫 の1 例 にIPMNとは 別 の
部 位 に 微 小 な 通 常 型 非 浸 潤 性 膵 管 癌 の 併 存 を 認 めた。 全 例 にリンパ 節
転 移 を 認 めず、 切 除 断 端 も 陰 性 であり、 当 科 でのIPMNに 対 する 腹 腔
鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 の 適 応 は 妥 当 であると 思 われた。 今 後 の 課 題 とし
てはIPMNの 術 前 悪 性 度 診 断 の 精 度 をより 高 めていくことと、 悪 性 腫
瘍 の 可 能 性 を 考 慮 した 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 の 切 除 範 囲 と 手 術 手 技
の 標 準 化 などが 挙 げられる。
PD3-5
IPMNの 予 後 因 子 および 悪 性 予 測 因 子 からみた 治 療 戦
略
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科
○… 廣 野 誠 子 , 谷 眞 至 , 川 井 学 , 岡 田 健 一 , 宮 澤 基 樹 ,
清 水 敦 史 , 北 畑 裕 司 , 上 野 昌 樹 , 速 水 晋 也 ,
山 上 裕 機
【 目 的 】IPMNはadenoma-carcinoma…sequenceを 特 徴 とし、 通 常 型
膵 癌 と 比 べるとslow…growingであるといわれている。そのため 良 性
症 例 は 経 過 観 察 、 悪 性 症 例 は 切 除 となるが、 術 前 の 良 悪 性 鑑 別 は 困 難
であるのが 現 状 である。 今 回 われわれはIPMN 切 除 症 例 の 予 後 因 子 お
よび 悪 性 予 測 因 子 からIPMNの 治 療 方 針 を 導 いた。【 方 法 】1999 年 か
ら2011 年 に 切 除 したIPMN184 例 を 対 象 に、 臨 床 病 理 学 的 に
retrospectiveに 検 討 した。なお 病 理 診 断 は 独 立 した2 人 の 病 理 医 によ
り 診 断 された。【 結 果 】IPMN184 例 の 内 訳 は、 腺 腫 79 例 , 上 皮 内 癌 60 例 ,
浸 潤 癌 45 例 であった。 手 術 術 式 はTP…17 例 ,PD…129 例 (うちPpPD…53
例 ,PrPD…56 例 ),DP…21 例 ,CP…17 例 であった。IPMN 由 来 浸 潤 癌 は25 例
(56%)に 再 発 を 認 め、Disease-specific…survivalのMSTは39ヶ 月 で、 腺
腫 ・ 上 皮 内 癌 症 例 よりも 不 良 であった(P5mm(P
30ng/ml(P5mmお よ び 膵 液 CEA>30ng/mlのpositive…predictive…
valueは100%で、negative…predictive…valueは97%と 良 好 な 成 績 を 認 め
た。【 結 論 】IPMN 由 来 浸 潤 癌 は 高 率 に 再 発 を 認 め、 上 皮 内 癌 の 時 点
での 切 除 がもっとも 重 要 である。 分 枝 型 IPMNの 癌 化 予 測 に 壁 在 結 節
径 および 膵 液 CEAの 測 定 が 有 効 であった。
PD3-6
膵 頭 部 IPMNに 対 するPPPD 今 永 法 と 術 後 残 膵 の 内 視
鏡 追 跡 検 査
1
東 京 歯 科 大 学 市 川 総 合 病 院 外 科 、 2 慶 應 義 塾 大 学 外 科 学 教 室 、
3
大 田 原 赤 十 字 病 院 外 科
○… 松 井 淳 一 1
, 星 本 相 淳 1
, 北 郷 実 2 3
, 城 戸 啓
膵 IPMNでは、 良 悪 性 や 手 術 適 応 の 診 断 にERP、 膵 液 細 胞 診 / 生 検 / 遺
伝 子 検 索 などの 内 視 鏡 的 approachが 必 須 であり、 膵 内 同 時 / 異 時 性 多
発 、 通 常 型 膵 癌 発 生 、 他 臓 器 癌 特 に 胃 癌 の 併 存 などに 注 意 が 必 要 であ
る。これらは 術 後 残 膵 に 対 しても 考 慮 すべきであり、IPMNに 対 する
縮 小 手 術 後 再 発 が 約 40%と 高 率 (Sauvanet…A,…et…al:…Surgery…2002;…
132:…836-843.)なことに 注 意 が 必 要 である。【 対 象 と 方 法 】 膵 IPMN 手
術 25 例 (46-78 歳 、 男 19/ 女 6)。25 例 中 IPMCは5 例 、 手 術 時 に 胃 癌 6(32%)
の 既 往 ・ 併 存 あり。 術 式 はPPPD7、PD3、DP7(うち 脾 温 存 2)、 分 節
切 除 (MP)3、 鉤 部 切 除 (UR)3、 十 二 指 腸 温 存 膵 頭 切 除 (DpPHR)2で
PPPD/PD、DPではD≧1 郭 清 を 行 い、 膵 再 建 はPPPD/PDでは 今 永 法
再 建 、MP/DpPHRでは 尾 側 膵 ・ 空 腸 RY 再 建 4、 膵 胃 吻 合 1を 行 った。
術 後 観 察 期 間 最 長 13 年 でCT、MRCP、 上 部 内 視 鏡 検 査 、ERP、 膵 液
細 胞 診 を 半 -2 年 間 毎 に 施 行 した。【 成 績 】 膵 液 瘻 をMP1、DP2 例 認 め
たがPPPD/PDでは 無 かった。PPPD/PD、MP 術 後 にはCT 上 膵 管 内
ガス 像 が 認 められMRCP 上 膵 管 描 出 は 不 良 であった。PPPD/PD 今 永
法 術 後 10 例 全 例 で 側 視 型 ファイバーで 膵 管 口 を 観 察 、ERP、 膵 液 採 取
が 可 能 で、 術 後 6 年 残 膵 IPMC 再 発 し 追 加 切 除 (TP) 施 行 1 例 、 術 後 4 年
膵 液 細 胞 診 異 型 陽 性 1 例 、PD 後 残 胃 癌 発 生 1 例 を 経 験 したが、 局 所 ・
リンパ 節 ・ 他 臓 器 転 移 再 発 は 無 かった。DPとUR 術 後 には 十 二 指 腸 乳
頭 からERP、 膵 液 細 胞 診 が 可 能 だが、 膵 胃 吻 合 後 には 膵 管 口 発 見 困 難 、
空 腸 RY 再 建 後 には 内 視 鏡 挿 入 困 難 のためERP 不 能 であった。DP 術 後
膵 頭 部 癌 死 亡 2 例 を 経 験 したが 膵 IPMN 再 発 の 可 能 性 も 考 えられた。
MPでは 術 中 迅 速 病 理 で 尾 側 膵 断 端 陰 性 とされたが 術 後 永 久 標 本 病 理
で 陽 性 とされ 再 手 術 、 尾 側 膵 追 加 切 除 を 施 行 した1 例 、および 術 後 肺
癌 死 亡 1 例 を 経 験 した。【 結 語 】 膵 IPMNでは 術 後 残 膵 再 発 に 注 意 し 追
跡 すべきだが 膵 再 建 術 後 にはCT、MRCPなどの 膵 管 診 断 能 に 限 界 が
ある。 術 後 にも 術 前 同 様 に 内 視 鏡 的 approachの 意 義 は 大 きく、 膵 頭
部 IPMNに 対 してはPPPD/PDの 根 治 性 に 加 えて 術 後 内 視 鏡 的 検 査 可
能 な 今 永 法 再 建 が 有 用 であった。 発 表 では 膵 頭 部 IPMNに 対 する
PPPD/PD 今 永 法 の 成 績 と 術 後 残 膵 の 内 視 鏡 /ERP 所 見 について 報 告
する。
PD3-7
IPMNに 対 する 外 科 治 療 戦 略
1
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 2 東 京 女 子 医 科 大 学 統 合 医 科
学 研 究 所
○… 羽 鳥 隆 1
, 君 島 映 1
, 大 島 奈 々 1 , 古 川 徹 2 1
, 山 本 雅 一
【はじめに】 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)…は 腫 瘍 の 発 育 が 緩 徐 であ
り, 仮 に 癌 であっても 外 科 的 切 除 により 長 期 予 後 が 期 待 できるため, 外
科 治 療 をどのように 行 うかは 極 めて 重 要 である.そこで,IPMN 切 除 か
らみた 外 科 治 療 戦 略 を 明 らかにする 目 的 で 検 討 した.【 対 象 と 方 法 】
1981-2010 年 のIPMN 切 除 例 386 例 を 対 象 に, 手 術 適 応 , 術 式 選 択 , 残 膵
follow-upについて 検 討 した.【 結 果 】1) 腺 腫 138 例 , 境 界 領 域 44 例 , 非 浸
潤 癌 94 例 , 由 来 浸 潤 癌 110 例 で53%が 悪 性 であった.…2) 主 膵 管 型 72 例 , 混
合 型 135 例 , 分 枝 型 179 例 で, 悪 性 の 頻 度 は 各 60%,76%,32%と 主 膵 管 型 , 混
合 型 で 高 かった.3) 分 枝 型 において 壁 在 結 節 は64%に 認 め, 非 浸 潤 癌
27%, 由 来 浸 潤 癌 19%で, 非 癌 例 の 平 均 壁 在 結 節 高 3.3mmに 対 し 癌 例 では
7.0mmと 高 かった. 壁 在 結 節 なし(36%)では 由 来 浸 潤 癌 はなく 非 浸 潤 癌
が8%で 多 くは 腺 腫 であった. 平 均 病 変 径 は 壁 在 結 節 ありでは 腺 腫 から
非 浸 潤 癌 まで30 数 mmで 差 がないが, 壁 在 結 節 なしでは 腺 腫 27.8mm, 境
界 病 変 36.7mm, 非 浸 潤 癌 38.8mmと 徐 々に 大 きくなる 傾 向 があった.4)
リンパ 節 転 移 は 由 来 浸 潤 癌 の42%( 微 小 浸 潤 を 除 くと51%), 膵 外 浸 潤 は
58%( 同 71%)に 認 めた.5) 郭 清 を 伴 わない 縮 小 手 術 は 画 像 診 断 で 浸 潤 所
見 のない 場 合 に 適 応 とし,92 例 (24%)に 施 行 されたが,9 例 (8%)に 膵 内 に
留 まるものの 浸 潤 所 見 を 認 めた.90% 以 上 で 膵 機 能 は 保 持 されてい
た.6) 膵 全 体 に 病 変 が 及 ぶIPMNに 対 する 一 期 的 膵 全 摘 は34 例 に 施 行 さ
れ, 悪 性 の 頻 度 は 主 膵 管 型 88%, 混 合 型 100%であったが, 多 発 分 枝 型 では
22%に 留 まっていた.6) 非 浸 潤 性 IPMNの 予 後 は 良 好 であったが, 由 来 浸
潤 癌 の5 生 率 は61%であった.7) 残 膵 治 療 例 は18 例 (5%)に 認 めたが, 初 回
病 変 が 主 膵 管 型 9 例 , 混 合 型 6 例 , 分 枝 型 3 例 と 主 膵 管 拡 張 例 に 多 く, 腺 腫 …8
例 , 非 浸 潤 癌 …4 例 , 由 来 浸 潤 癌 6 例 と 非 浸 潤 性 病 変 が 多 かった.【 結 語 】 主
膵 管 型 , 混 合 型 , 壁 在 結 節 を 伴 うまたは 病 変 径 40mm 以 上 の 分 枝 型 を 手
術 適 応 とし, 浸 潤 所 見 が 疑 われる 場 合 には 郭 清 手 術 を 施 行 すべきであ
る. 浸 潤 所 見 のない 場 合 には 縮 小 手 術 が 選 択 可 能 であるが, 浸 潤 例 も 含
まれる 可 能 性 があることを 念 頭 に 置 くべきである. 膵 全 体 に 及 ぶ 主 膵
管 型 , 混 合 型 は 膵 全 摘 の 適 応 と 考 えられる.
-210-

PD3-8
IPMN 切 除 例 の 臨 床 病 理 学 的 検 討
1
久 留 米 大 学 外 科 、 2 久 留 米 大 学 医 療 センター 外 科
○… 久 下 亨 1
, 堀 内 彦 之 1
, 石 川 博 人 1
, 内 田 信 治 2
, 川 原 隆 一 1
,
川 嶋 祐 資 1
, 安 永 昌 史 1
, 緒 方 俊 郎 1
, 御 鍵 和 弘 1
,
吉 冨 宗 宏 1
, 野 北 英 史 1
, 赤 司 昌 謙 1
, 木 下 壽 文 1
,
1
白 水 和 雄
【 目 的 】IPMN 切 除 例 の 臨 床 病 理 学 組 織 学 的 検 討 を 行 った.【 方 法 】
1995~2011 年 に 手 術 を 施 行 した56 例 を 対 象 とし,… それらの 永 久 標 本 を
用 いて 組 織 形 態 による 分 類 と 免 疫 染 色 を 行 った.【 成 績 】 組 織 型 は
IPMA27 例 (48%),…IPMC5 例 (9%),… 由 来 浸 潤 癌 24 例 (43%)で あ っ た.…
IPMAのうち,… 分 枝 型 74%, 主 膵 型 20%,… 混 合 型 6%,…IPMCでは,… 分 枝 型
40%, 主 膵 型 40%,… 混 合 型 20%,… 由 来 浸 潤 癌 では,… 分 枝 型 4%, 主 膵 型 88%,…
混 合 型 8%であった.…IPMAとIPMCにおいて,… 通 常 型 膵 癌 並 存 例 3 例 以
外 での 死 亡 例 はなく,… 由 来 浸 潤 癌 の5 年 生 存 率 は56%であった.…IPMCと
由 来 浸 潤 癌 におけるsubtype 分 類 では,…gastr…ic…typeは1 例 が 癌 (5%),…
intestinal…typeは16 例 が 癌 (67%)で,… そのうち9 例 が 由 来 浸 潤 癌 (38%),…
pancreatobiliary…typeとoncocytic…type…は 全 例 浸 潤 癌 (100%)であった.…
リンパ 節 転 移 は 由 来 浸 潤 癌 で 認 められたが, intestinal…typeと
pancreatobiliary…typeが 各 々2 例 で,……n1を 越 える 症 例 は 認 めなかった.…
局 所 進 行 例 は8 例 に 認 められ,…intestinal…typeとpancreatobiliary…type
が 各 々4 例 ,… 腫 瘍 先 進 部 の 組 織 型 は 管 状 型 6 例 ,… 粘 液 型 2 例 であった.… 術
後 の 経 過 観 察 中 に 再 発 した7 症 例 中 ,… 局 所 再 発 あるいは 腹 膜 播 種 で 死
亡 された 症 例 は5 例 で,…intestinal…typeは2 例 ,…pancreatobiliary…type…3
例 .…… 残 膵 再 発 し 切 除 した2 例 は 共 にintestinal…typeであった.…【 結 語 】 主
膵 管 型 IPMNは 悪 性 度 が 高 く,… 切 除 +D2。 分 枝 型 については,… 大 部 分 が
良 性 ~ 上 皮 内 癌 であるが,…わずかながら 進 行 例 もあり 注 意 が 必 要 であ
る.…また,… 亜 型 分 類 はtypeにより 悪 性 度 や 進 行 度 が 異 なっており,… 術 前
に 判 断 できるような 手 法 が 確 立 できれば,… 治 療 方 針 の 決 定 に 寄 与 する
可 能 性 が 考 えられる.
PD3-9
IPMNの 手 術 治 療 方 針 : 特 に 腫 瘍 本 体 の 性 状 ・ 膵 断 端 の
所 見 と 残 膵 局 所 再 発 との 関 連 について
1
東 北 大 学 病 院 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 北 大 学 統 合 癌 治 療 外 科 学
○… 岡 田 恭 穂 1
, 江 川 新 一 1
, 乙 供 茂 1
, 元 井 冬 彦 1
, 林 洋 毅 1
,
中 川 圭 2
, 水 間 正 道 1
, 石 田 晶 玄 1
, 深 瀬 耕 二 1
, 坂 田 直 昭 1
,
大 塚 英 郎 1
, 森 川 孝 則 1
, 小 野 川 徹 1
, 吉 田 寛 1
, 内 藤 剛 1
,
力 山 敏 樹 1
, 片 寄 友 2 1
, 海 野 倫 明
【 目 的 】IPMNの 診 断 と 治 療 は 国 際 診 療 ガイドラインにて 一 定 の 方 向
性 が 示 されたが、 悪 性 度 スペクトラムが 広 いため 拡 大 手 術 から 膵 温 存
を 目 指 す 縮 小 手 術 まで 行 われる。しかし 膵 全 摘 を 除 く 術 式 を 選 択 した
場 合 、 必 ず 残 膵 局 所 再 発 の 問 題 に 直 面 する。 今 回 、 当 科 で 施 行 された
IPMN 根 治 切 除 例 について、 特 に 腫 瘍 本 体 の 性 状 ・ 膵 断 端 所 見 と 局 所
再 発 との 関 連 に 焦 点 を 当 て 検 討 した。【 対 象 と 方 法 】 当 科 の 手 術 方 針
は(1) 膵 断 端 迅 速 組 織 診 でsevere…dysplasia 以 上 を 認 めれば 全 摘 を 含 め
た 追 加 切 除 を 行 う(2) 全 長 にわたる 主 膵 管 型 病 変 では 膵 全 摘 を 施 行 (3)
残 膵 に 嚢 胞 ・ 拡 張 が 存 在 しても 結 節 性 病 変 がなければ 膵 全 摘 は 避 ける
(4) 術 後 は6-12ヶ 月 毎 に 画 像 で 残 膵 所 見 を 追 跡 する、である。1988 年 1
月 から2011 年 10 月 まで 当 科 でIPMN( 由 来 膵 癌 を 含 む)と 診 断 され 切 除
術 施 行 した148 例 ( 男 性 102 例 、 女 性 46 例 、 手 術 時 平 均 年 齢 65.4 歳 、 主
膵 管 型 : 混 合 型 : 分 枝 型 =25:21:108)を 対 象 とした。 肉 眼 型 、 断 端
所 見 と 残 膵 局 所 再 発 との 関 連 をFisher’s…exact…testにて 解 析 した。 更
には 個 々の 再 発 例 の 特 徴 と 発 見 時 の 進 行 度 、 治 療 について 検 討 を 加 え
た。【 結 果 】 初 回 膵 全 摘 例 を 除 く136 例 の 解 析 で、 術 後 1 年 以 降 で13 例
(9.6%)に 残 膵 局 所 再 発 が 疑 われ、 初 回 手 術 から 再 発 までの 期 間 は17-
168( 中 央 値 48)ヶ 月 と 大 きなばらつきが 見 られた。 外 科 的 膵 切 除 施 行
例 は7 例 で、うち2 例 は 遠 隔 転 移 で 死 亡 した。6 例 は 発 見 時 に 遠 隔 転 移
も 進 行 しており 非 切 除 であった。1 例 は 嚢 胞 径 拡 大 にて 追 加 切 除 を 行 っ
たが 病 理 では 腺 腫 相 当 の 診 断 であった。Subtypeでは 主 膵 管 型 の 残 膵
再 発 率 が 有 意 に 高 かったが(p=0.005)、IPMN 本 体 の 悪 性 度 (p=0.87)、
最 終 膵 断 端 (PCM)の 異 型 度 (p=0.39)では 有 意 差 は 生 じなかった。た
だし、 術 前 所 見 で 多 発 発 生 と 診 断 され、 主 病 変 切 除 かつ 膵 温 存 を 選 択
した 症 例 でも 残 膵 にIPMNが 遺 残 した 例 は 残 膵 再 発 が 高 率 であった
(p=0.02)。【 結 論 】 残 膵 局 所 再 発 は 初 回 手 術 後 発 生 時 期 が 長 期 に 渡 り、
再 手 術 そのものも 困 難 であり、 発 見 時 非 切 除 の 症 例 も 多 い。 病 理 組 織
型 に 関 わらず、 多 発 発 生 例 は 主 病 変 を 切 除 しても 再 発 率 が 高 くより 狭
い 間 隔 での 経 過 観 察 を 要 するし、 状 況 により 膵 全 摘 も 検 討 の 余 地 があ
る。
PD4-1
再 発 肝 細 胞 癌 再 肝 切 除 における 術 中 胆 管 損 傷 の 修 復 と
術 後 胆 汁 漏 の 予 防
広 島 大 学
○… 田 代 裕 尊 , 天 野 尋 暢 , 小 林 剛 , 尾 上 隆 司 , 石 山 宏 平 ,
井 手 健 太 郎 , 黒 田 慎 太 郎 , 田 澤 宏 文 , 御 厨 美 洋 ,
安 部 智 之 , 大 下 彰 彦 , 大 段 秀 樹
【 背 景 ・ 目 的 】 肝 切 除 時 の 胆 管 損 傷 は 術 後 の 胆 汁 漏 を 招 き、 術 後 感 染
症 や 肝 不 全 の 原 因 となりしばしば 治 療 に 難 渋 することがある。 術 中 胆
管 損 傷 の 対 策 ・ 治 療 として、 損 傷 部 の 縫 合 閉 鎖 、 止 血 剤 などの 貼 付 、
また 胆 道 内 圧 の 減 圧 を 図 り 胆 嚢 管 断 端 よりC-チューブを 挿 入 するなど
の 方 法 が 報 告 されている。この 内 C-チューブの 挿 入 法 は、 初 回 肝 切 除
時 では 胆 摘 後 に 胆 嚢 管 より 挿 入 できるが、 再 肝 切 除 症 例 においてはす
でに 胆 嚢 摘 出 され 残 存 胆 嚢 管 よりのC-チューブ 挿 入 がしばしば 困 難 で
ある。そこで、 今 回 区 域 以 上 の 再 肝 切 除 症 例 における 術 中 胆 管 損 傷 に
対 して、 肝 門 部 グリソン 鞘 切 断 端 の 胆 管 断 端 よりC-チューブ 挿 入 し、
術 後 胆 汁 漏 予 防 効 果 について 検 討 した。【 方 法 ・ 結 果 】2006 年 より
2011 年 6 月 までに 当 科 で 施 行 した 再 発 肝 細 胞 癌 に 対 する 再 肝 切 除 101 例
を 対 象 とした。 胆 管 損 傷 に 対 しては、6-0PDSで 縫 合 閉 鎖 し、タココ
ンブを 貼 付 した。2009 年 以 降 では、 損 傷 部 を 閉 鎖 後 さらに 区 域 切 除 以
上 の 再 肝 切 除 において 切 除 断 端 のグリソン 鞘 よりC-チューブの 挿 入 を
行 った。 計 6 例 にグリソン 断 端 の 胆 管 切 断 端 よりC-チューブ 挿 入 を 施
行 した。その6 症 例 の 内 訳 は、 後 区 域 切 除 後 の 残 肝 右 葉 切 除 、 中 央 2 区
域 切 除 後 の 後 区 域 切 除 、S8 亜 区 域 切 除 、 内 側 区 域 切 除 後 の 肝 左 葉 切
除 ( 尾 状 葉 含 む、3 回 目 )、 高 位 背 側 尾 状 葉 切 除 後 内 側 区 域 ・S8 亜 区 域
切 除 、 後 区 域 切 除 後 肝 左 葉 切 除 、S8、5 部 分 切 除 後 肝 後 区 域 切 除 術 で
あった。この 方 法 を 用 いた2009 年 以 降 の51 例 において 術 後 胆 汁 漏 は1
例 (2%)であり、この 症 例 においてはC-チューブを 挿 入 できなかった
症 例 である。C-チューブは 術 後 1ヶ 月 で 抜 去 し、 術 後 経 過 は 良 好 であっ
た。【 考 察 】 再 肝 切 除 においては、 癒 着 や 肝 切 除 後 の 解 剖 学 的 変 化 な
どにより 術 後 の 合 併 症 の 頻 度 が 高 くなるが、 損 傷 胆 管 の 修 復 とC-
チューブ 挿 入 法 による 胆 道 減 圧 法 は 再 肝 切 除 における 術 後 胆 汁 漏 予 防
法 として 有 効 な 方 法 であると 考 えられた。
PD4-2
大 血 管 ( 中 、 左 肝 静 脈 )に 接 した 高 度 肝 障 害 を 有 する 肝 細
胞 癌 に 対 する 完 全 鏡 視 下 肝 切 除 術
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 外 科
○… 宮 澤 光 男 , 合 川 公 康 , 岡 田 克 也 , 利 光 靖 子 , 岡 本 光 順 ,
山 口 茂 樹 , 小 山 勇
完 全 鏡 視 下 肝 切 除 術 における 術 中 合 併 症 中 で 最 も 頻 度 が 多 く、 処 置 に
難 渋 するのは 静 脈 性 出 血 である。 特 に、 大 静 脈 よりの 出 血 は 死 に 直 結
する 可 能 性 があり、 制 御 法 の 確 立 が 必 要 である。 我 々は、 可 能 な 限 り
術 中 出 血 量 を 減 少 させるため、モノポーラ 型 のソフト 凝 固 を 止 血 のた
め 多 用 し、 小 血 管 、 索 状 物 は 十 分 にバイポーラ 型 のソフト 凝 固 でシー
リングしてから 切 断 し、 肝 離 断 を 進 行 させている。 今 回 、 当 院 で 経 験
した 中 肝 静 脈 、 左 肝 静 脈 に 接 した 高 度 肝 障 害 を 有 する 肝 細 胞 癌 の 完 全
鏡 視 下 肝 部 分 切 除 症 例 より、 大 血 管 に 接 した 肝 細 胞 癌 切 除 をどのよう
に 施 行 しているか 我 々の 手 技 を 供 覧 する。2008 年 1 月 から2011 年 11 月
までに 埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 外 科 で 施 行 した 完 全 鏡 視
下 肝 切 除 は50 例 であり、 平 均 出 血 量 は54.1±11.2(0-300)mlであり、 開
腹 に 移 行 した 症 例 はなかった。 特 に 大 血 管 に 接 した 肝 細 胞 癌 の 手 術 手
技 で 留 意 している 点 は、1) 術 前 に 腫 瘍 と 大 血 管 との 位 置 関 係 を 十 分 に
把 握 する。2) 術 中 に 腫 瘍 と 大 血 管 との 位 置 関 係 を 術 中 エコーで 十 分 に
把 握 する。3) 大 血 管 に 接 した 部 分 以 外 ののサージカルマージンは 十 分
にとり、ワーキングスペースを 取 るようにする。4) 少 量 の 出 血 でも 止
血 を 十 分 に 行 ってから 次 の 切 除 に 移 る。5) 小 血 管 であっても 十 分 に
シーリングしてから 切 断 する。6) 大 血 管 周 囲 においては、 大 血 管 から
の 枝 が 抜 けた 部 分 はモノポーラ 型 のソフト 凝 固 ( 水 を 滴 下 しながら)で
その 孔 を 確 認 し、なでるように 閉 鎖 する。 本 学 会 においては、ビデオ
にて 大 血 管 ( 中 、 左 肝 静 脈 )に 接 した 高 度 肝 障 害 を 有 する 肝 細 胞 癌 に 対
する 完 全 鏡 視 下 肝 切 除 術 において、どのように 出 血 制 御 を 行 うか 我 々
の 手 技 を 述 べたい。
-211-

PD4-3
肝 切 除 中 の 想 定 外 の 血 管 トラブル:なぜ 発 生 し、どう 対
処 する
名 古 屋 大 学 腫 瘍 外 科
○… 関 崇 , 江 畑 智 希 , 横 山 幸 浩 , 國 料 俊 男 , 角 田 伸 行 ,
伊 神 剛 , 菅 原 元 , 深 谷 昌 秀 , 高 橋 祐 , 上 原 圭 介 ,
板 津 慶 太 , 吉 岡 裕 一 郎 , 梛 野 正 人
【 背 景 】 画 像 診 断 の 発 達 により 外 科 解 剖 の 把 握 は 容 易 となったが、そ
れでも 肝 切 除 における 想 定 外 の 血 管 損 傷 は 発 生 しうる。 特 に 残 肝 側 の
血 管 損 傷 はCriticalで、その 発 生 原 因 および 対 処 法 を 施 設 だけの 経 験
にとどめず 共 有 することは 重 要 である。【 対 象 】2000 年 1 月 から2011 年
9 月 までに681 例 の 肝 切 除 術 を 経 験 し、そのうち6 例 (0.9%)に 残 肝 側 の
血 管 損 傷 が 発 生 した。 疾 患 は 肝 門 部 胆 管 癌 4 例 、 膵 頭 部 癌 ( 術 前 診 断 は
広 範 囲 胆 管 癌 )1 例 、 巨 大 肝 嚢 胞 1 例 。 肝 切 除 術 式 は 左 三 区 域 切 除 2 例 (う
ち 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 併 施 1 例 )、 右 三 区 域 切 除 2 例 、 右 葉 切 除 + 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 1 例 、 左 葉 切 除 1 例 。【 結 果 】1) 損 傷 部 位 : 残 肝 の 肝 動 脈 5
例 : 左 三 区 域 切 除 におけるsupraportal…typeの 右 後 上 肝 動 脈 (A7)、 同
右 後 区 域 肝 動 脈 、 右 三 区 域 切 除 における 固 有 肝 動 脈 、 右 葉 切 除 におけ
る 左 肝 動 脈 、 左 葉 切 除 における 右 肝 動 脈 が 各 1 例 。 残 肝 の 肝 静 脈 1 例 :
右 三 区 域 切 除 における 左 肝 静 脈 (LHV)。2) 損 傷 原 因 : 剥 離 操 作 に 伴
う 損 傷 が4 例 、 誤 認 による 切 離 が2 例 。3) 術 中 対 応 : 動 脈 損 傷 例 のうち
3 例 は 動 脈 損 傷 部 位 切 除 ・ 端 々 吻 合 による 再 建 が 可 能 であった。1 例 は
そのまま 結 紮 切 離 (A7 損 傷 例 )、1 例 は 門 脈 動 脈 化 を 選 択 した。 動 脈 再
建 は 形 成 外 科 医 が 施 行 した。 一 方 、LHV 損 傷 例 は 右 外 腸 骨 静 脈 グラ
フトを 用 いて 再 建 した。4) 術 中 経 過 : 術 中 心 停 止 と 凝 固 障 害 を 各 1 例
に 認 めたが 全 例 無 事 耐 術 した。 出 血 量 1330-5764ml、 手 術 時 間 は11.5-
21… 時 間 。5) 術 後 経 過 :A7 結 紮 切 離 例 では 右 下 横 隔 動 脈 からの 側 副 血
行 を 認 め、 肝 不 全 には 至 らなかった。 他 5 例 の 再 建 血 管 は 開 存 していた。
術 後 在 院 18-99 日 で 軽 快 退 院 した。【 考 察 】 血 管 損 傷 の 主 原 因 は 粗 暴 な
動 脈 剥 離 操 作 と 思 いこみによる 誤 認 であった。このリスクを 減 少 させ
るためには、 前 者 は 基 本 技 術 の 徹 底 を 後 者 ではシュミレーションソフ
トによるバーチャル 手 術 の 利 用 が 考 えられる。 一 方 、 発 生 してしまっ
た 血 管 損 傷 に 対 する 対 応 策 も 重 要 であり、 肝 動 脈 端 々 吻 合 の 代 替 手 法
である 門 脈 動 脈 化 と 側 副 血 行 による 肝 血 流 の 維 持 に 関 しては 知 ってお
くべきである。
PD4-4
術 中 偶 発 的 に 発 生 した 肝 動 脈 損 傷 に 対 する 血 行 再 建 症
例 の 検 討
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
○… 木 原 康 宏 , 杉 浦 禎 一 , 岡 村 行 泰 , 水 野 隆 史 , 金 本 秀 行 ,
上 坂 克 彦
【 背 景 と 目 的 】 肝 胆 膵 領 域 の 進 行 癌 手 術 において 多 様 な 血 管 亜 型 と 肝
動 脈 周 囲 郭 清 を 伴 う 手 術 操 作 により, 偶 発 的 に 肝 動 脈 を 損 傷 し 血 行 再
建 を 要 する 症 例 を 時 に 経 験 する. 今 回 我 々は 肝 胆 膵 領 域 手 術 における
術 中 肝 動 脈 損 傷 症 例 を 提 示 し,その 原 因 , 対 処 法 について 検 討 した.【 対
象 及 び 方 法 】2002 年 11 月 ~2011 年 11 月 に 当 院 施 行 の 膵 , 胆 道 癌 の 根 治
術 のうち, 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD) 又 は 肝 切 除 を 施 行 した553 症 例 中 , 術
中 偶 発 的 に 生 じた 肝 動 脈 損 傷 9 例 (1.6%)に 対 し, 血 行 再 建 を 行 った8 例
と 非 再 建 の1 例 の 手 術 の 詳 細 と 周 術 期 合 併 症 につき 検 討 した.…【 結 果 】
術 式 の 概 要 は 肝 切 除 +PD(HPD)が4 例 ( 広 範 囲 胆 管 癌 :2, 肝 門 部 胆 管
癌 :1, 胆 嚢 癌 :1),PDが3 例 ( 下 部 胆 管 癌 :1, 膵 頭 部 癌 :1, 十 二 指 腸 癌 :1),
肝 葉 切 除 + 肝 外 胆 管 切 除 再 建 が2 例 ( 肝 門 部 胆 管 癌 :1, 胆 嚢 癌 :1). 損 傷
した 肝 動 脈 の 概 要 は, 再 建 例 は 上 腸 間 膜 動 脈 由 来 の 右 肝 動 脈 が3 例 , 肝 動
脈 後 区 域 枝 が3 例 , 通 常 分 岐 の 左 右 肝 動 脈 が1 例 ずつであった. 非 再 建 の1
例 はPDでの 肝 動 脈 前 区 域 枝 損 傷 であった. 損 傷 の 原 因 は, 血 管 誤 認 が4
例 , 肝 動 脈 周 囲 郭 清 時 の 損 傷 が4 例 , 右 肝 動 脈 結 紮 時 に 血 栓 が 生 じ 左 肝 動
脈 閉 塞 を 来 した1 例 であった. 血 行 再 建 は 形 成 外 科 医 が 顕 微 鏡 下 で 行 い,
損 傷 部 を 切 除 後 に 端 々 吻 合 が5 例 , 端 々 吻 合 が 困 難 で 血 管 移 行 による 再
建 が3 例 ( 左 肝 動 脈 2 例 , 右 胃 大 網 動 脈 1 例 )であった. 再 建 終 了 後 に 血 栓 形
成 が 疑 われ,fogaty…catheterで 血 栓 除 去 を 行 い 再 疎 通 を 得 たのは2 例 で
あった. 非 再 建 の1 例 はPDの 際 Calot 三 角 の 剥 離 中 に 肝 動 脈 前 区 域 枝 を
損 傷 し, 修 復 は 困 難 であり, 切 離 末 梢 側 から 弱 いながらback…flowとドプ
ラー 超 音 波 で 肝 前 区 域 に 動 脈 波 形 を 認 めたため 非 再 建 とした. 再 建 し
た8 例 は 周 術 期 に 肝 臓 に 虚 血 性 合 併 症 を 認 めなかったが, 非 再 建 の1 例
は 肝 前 区 域 の 一 部 が 肝 梗 塞 ( 第 3 病 日 )から 肝 膿 瘍 ( 第 22 病 日 )を 形 成 し
た.【 考 察 】 血 管 誤 認 による 肝 動 脈 損 傷 の 回 避 には, 局 所 解 剖 の 十 分 な
把 握 だけでなく 動 脈 切 除 前 のテストクランプや 術 中 ドプラー 超 音 波 の
併 用 等 ,より 慎 重 な 手 術 操 作 が 求 められる.また 肝 動 脈 周 囲 郭 清 を 伴 う
場 合 動 脈 損 傷 の 危 険 性 は 皆 無 ではなく, 血 管 損 傷 時 に 迅 速 に 再 建 , 修 復
を 行 える 技 術 ,あるいは 形 成 外 科 医 のバックアップが 非 常 に 重 要 であ
る.
PD4-5
胆 道 癌 に 対 する 肝 動 脈 合 併 切 除 ・ 門 脈 部 分 動 脈 化 の 短 期
および 長 期 成 績 : 肝 動 脈 損 傷 時 における 応 用 可 能 性
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 II
○… 山 吹 匠 , 平 野 聡 , 高 橋 亮 , 野 路 武 寛 , 村 上 慶 洋 ,
海 老 原 裕 磨 , 加 藤 健 太 郎 , 土 川 貴 裕 , 七 戸 俊 明 ,
田 中 栄 一
【 目 的 】 術 中 の 肝 動 脈 の 偶 発 的 損 傷 ではmicro…surgeryを 用 いた 再 建
を 要 する 場 合 もあると 考 えられるが、その 準 備 がされていない 場 合 や
micro…surgeryでも 吻 合 が 困 難 な 症 例 では 門 脈 部 分 動 脈 化 (Arterio-
Portal…Shunting…:…APS)を 応 用 できる 可 能 性 がある。 教 室 では 胆 道 癌
の 根 治 手 術 において 腫 瘍 の 動 脈 ( 周 囲 神 経 叢 ) 浸 潤 例 に 動 脈 合 併 切 除 後
APSを 行 ってきた 経 験 から、その 短 期 および 長 期 成 績 をもとに 動 脈 損
傷 例 に 対 するAPSの 応 用 可 能 性 について 検 討 した。【 対 象 】2000 年 か
ら2007 年 までにAPSを 施 行 した 胆 道 癌 21 症 例 ( 胆 管 癌 14 例 、 胆 嚢 癌 7
例 )。 年 齢 は 中 央 値 で72 歳 (45~81 歳 )であった。 原 発 巣 の 切 除 術 式 は
肝 外 胆 管 切 除 が13 例 (3 例 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 併 施 )、 肝 切 除 が8 例 ( 肝
左 葉 尾 状 葉 切 除 7 例 、 肝 左 3 区 域 尾 状 葉 切 除 …1 例 )であった。21 例 中 、
20 例 は 広 範 な 肝 動 脈 ( 周 囲 神 経 叢 ) 浸 潤 症 例 に 肝 動 脈 と 原 発 巣 のen…
bloc 切 除 後 に 適 応 し、1 例 では 腫 瘍 に 浸 潤 された 右 肝 動 脈 の 偶 発 的 損
傷 時 にmicro…surgeryでも 再 建 が 不 可 能 であったため、 緊 急 処 置 とし
て 施 行 した。【 方 法 】シャントは 総 肝 動 脈 (または 胃 十 二 指 腸 動 脈 )を
門 脈 腹 側 にルーペを 用 いて 端 側 吻 合 した。 術 後 約 1ヶ 月 に 血 管 造 影 を
行 い 側 副 血 行 路 の 発 達 を 確 認 後 、APSをコイルにて 塞 栓 した。【 結 果 】
手 術 時 間 は 中 央 値 761 分 (268~946 分 )、 術 中 出 血 量 は 中 央 値 1730ml…
(515~4195ml)、7 例 で 輸 血 を 必 要 とした。 合 併 症 は 胆 汁 漏 が3 例 、 肝
膿 瘍 が3 例 (すべて 肝 左 葉 尾 状 葉 切 除 症 例 )、 敗 血 症 が2 例 、 肝 機 能 障 害
が1 例 、APS 再 開 通 による 門 脈 圧 亢 進 症 が1 例 にみられたが 肝 不 全 、 手
術 関 連 死 亡 は 認 めず、 術 後 在 院 日 数 は 中 央 値 で58 日 (29~340 日 )であっ
た。 術 後 生 存 期 間 の 中 央 値 はOSで21ヶ 月 であり、 最 長 8 年 1ヶ 月 の 生
存 例 も 認 めた。【 結 論 】APSは 肝 動 脈 損 傷 時 のmicro…surgeryによる 動
脈 再 建 の 代 替 手 段 として 有 用 である 可 能 性 が 示 唆 された。
PD4-6
動 脈 再 建 困 難 な 生 体 肝 移 植 における 非 解 剖 学 的 動 脈 再
建 の 有 用 性
九 州 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 森 田 和 豊 , 調 憲 , 内 山 秀 昭 , 吉 屋 匠 平 , 武 藤 純 ,
的 野 る 美 , 間 野 洋 平 , 戸 島 剛 男 , 橋 本 直 隆 , 萱 島 寛 人 ,
増 田 稔 郎 , 池 上 徹 , 吉 住 朋 晴 , 池 田 哲 夫 , 前 原 喜 彦
【 背 景 】 生 体 肝 移 植 の 動 脈 再 建 において、 通 常 と 違 ってレシピエント
の 肝 動 脈 が 吻 合 に 利 用 できない 症 例 では、レシピエントの 肝 動 脈 以 外
の 動 脈 が 再 建 に 利 用 される。 肝 動 脈 再 建 はグラフト 生 存 や 胆 管 狭 窄 を
左 右 する 重 要 な 因 子 である。【 目 的 】 生 体 肝 移 植 における 非 解 剖 学 的
動 脈 再 建 の 成 績 とその 意 義 を 明 らかにする。【 方 法 】(1)…1996 年 から
2011 年 までの 生 体 肝 移 植 症 例 411 例 …( 初 回 移 植 403 例 、 再 移 植 8 例 )、お
よび 肝 移 植 後 肝 動 脈 合 併 症 のために 再 再 建 を 要 した6 例 の 計 417 例 を 対
象 として、 非 解 剖 学 的 再 建 の 症 例 数 やその 際 に 利 用 した 動 脈 を 調 べた。
(2)… 初 回 移 植 403 例 について、 解 剖 学 的 再 建 群 375 例 と 非 解 剖 学 的 再 建
群 28 例 との 間 で、グラフト 生 存 率 、 無 胆 管 狭 窄 生 存 率 を 比 較 した。【 結
果 】(1)… 非 解 剖 学 的 動 脈 再 建 は 初 回 移 植 403 例 中 28 例 (7%),… 再 移 植 8 例
中 4 例 (50%),… 再 再 建 6 例 中 5 例 (83%)の 計 37 例 において 行 われた。 非 解
剖 学 的 再 建 に 利 用 された 動 脈 は 右 胃 大 網 動 脈 16 例 、 右 胃 動 脈 6 例 、 胃
十 二 指 腸 動 脈 6 例 、 胆 嚢 動 脈 3 例 、 左 胃 動 脈 2 例 、 脾 動 脈 2 例 、 前 上 膵
十 二 指 腸 動 脈 1 例 、 間 置 動 脈 4 例 であった。(2)… 初 回 移 植 403 例 において、
5 年 グラフト 生 存 率 は 解 剖 学 的 再 建 群 …81%、 非 解 剖 学 的 再 建 群 …88%で
有 意 差 を 認 めなかった。5 年 無 胆 管 狭 窄 生 存 率 は 解 剖 学 的 再 建 群 …81%、
非 解 剖 学 的 再 建 群 …65%であった…(P

PD4-7
肝 胆 膵 外 科 領 域 における 体 外 循 環 、 門 脈 置 換 グラフトの
有 用 性
旭 川 医 科 大 学 第 二 外 科
○… 谷 口 雅 彦 , 渡 邊 賢 二 , 永 生 高 広 , 今 井 浩 二 , 唐 崎 秀 則 ,
古 川 博 之
< 背 景 > 肝 胆 膵 外 科 領 域 の 手 術 においては、 門 脈 周 囲 、 下 大 静 脈 周 囲
の 剥 離 操 作 、あるいは 門 脈 圧 亢 進 症 による 門 脈 系 の 側 副 血 行 路 の 発 達
に 伴 い 大 量 の 出 血 を 認 めることがある。これまで 我 々は 生 体 肝 移 植 術
において、 門 脈 圧 亢 進 症 、あるいは 下 大 静 脈 周 囲 の 高 度 癒 着 によって
出 血 が 予 想 される 症 例 に 対 して 体 外 循 環 を 用 いた 出 血 のコントロール
を 行 ってきた。さらに 狭 小 化 をきたした 門 脈 に 対 しては 外 腸 骨 静 脈 グ
ラフトを 用 いた 置 換 グラフトによる 再 建 を 行 ってきた。< 目 的 > 門 脈
系 からの 予 期 せぬ 出 血 に 対 し 体 外 循 環 + 置 換 グラフトによる 門 脈 再 建
が 有 用 であった 症 例 を 通 して 肝 胆 膵 外 科 手 術 における 対 外 循 環 、 血 管
グラフトの 有 用 性 を 検 討 する。< 症 例 >70 代 、 男 性 。 嚢 胞 感 染 を 伴 う
膵 頭 部 IPMNに 対 し 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 + 門 脈 合 併 切 除 を 施
行 した。 炎 症 により 門 脈 周 囲 の 癒 着 が 強 固 で、 門 脈 周 囲 の 剥 離 操 作 中
に 門 脈 ・ 脾 静 脈 損 傷 によって 出 血 コントロール 不 能 となった。そこで
急 遽 ヘパリンコーティングチューブを 用 いた 上 腸 管 静 脈 - 左 大 腿 静 脈
バイパス 下 に 門 脈 を 切 離 し、 腫 瘍 摘 出 をした 後 に 外 腸 骨 静 脈 グラフト
を 用 いて 門 脈 再 建 を 行 った。 体 外 循 環 によって 循 環 動 態 が 安 定 し、 安
全 に 手 術 を 進 めることが 可 能 となり、 術 後 21 日 で 退 院 となった。< 考
察 > 肝 胆 膵 外 科 手 術 における 門 脈 系 の 出 血 に 対 して 生 体 肝 移 植 の 技 術
を 応 用 した 体 外 循 環 、 門 脈 置 換 グラフトは 有 用 あった。
PD5-1
Vp4 進 行 肝 細 胞 癌 に 対 しsorafenib+CDDP 肝 動 注 療
法 施 行 後 、 肝 切 除 を 施 行 し 得 た1 症 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 石 崎 守 彦 , 海 堀 昌 樹 , 松 井 康 輔 , 中 竹 利 知 , 松 島 英 之 ,
坂 口 達 馬 , 權 雅 憲
【 目 的 】 切 除 不 能 進 行 肝 細 胞 癌 (Vp4) 症 例 に 対 し、sorafenibおよび
CDDP 肝 動 注 療 法 により 切 除 可 能 となった 症 例 を 経 験 したので 報 告 す
る。【 症 例 】 糖 尿 病 にて 近 医 通 院 中 、 心 窩 部 痛 およびPIVKA-IIの 上 昇
を 認 めたため 当 院 紹 介 受 診 となった。 肝 炎 ウィルスマーカー 陰 性 、 腫
瘍 マーカーはAFP:22640…ng/ml,、PIVKA-II:35140…mAU/mlと 著
明 に 上 昇 、 腹 部 造 影 CTにて 肝 右 葉 からS4 領 域 にかけてびまん 性 に 早
期 濃 染 を 伴 う7cm 大 の 腫 瘍 および 門 脈 本 幹 ・ 左 枝 に 至 る 腫 瘍 塞 栓 を 認
めた。その 他 遠 隔 転 移 は 認 めなかった。 同 意 のうえSorafenib+CDDP
分 割 肝 動 注 併 用 療 法 (UMIN000004107)を 行 った。 肝 動 注 リザーバー
を 右 大 腿 動 脈 から 先 端 は 総 肝 動 脈 に 留 置 し、Sorafenib:400mg/day
(day1-28) 内 服 +CDDP:30mg/m2(day1,8,15) 肝 動 注 を 外 来 にて 施 行
した。 有 害 事 象 としては1コース 目 にgrade2の 血 小 板 低 下 、2コース
目 にgrade2の 高 血 圧 を 認 めたが、grade3 以 上 の 有 害 事 象 はなく 治 療
継 続 可 能 であった。3コース 施 行 後 、 腫 瘍 マーカーはAFP:16283…
ng/ml,、PIVKA-II:2924…mAU/mlへと 低 下 し、… 腹 部 造 影 CTにて 腫 瘍
径 は2cmへと 縮 小 が 認 められ(PR)、 門 脈 本 管 および 左 枝 の 腫 瘍 塞 栓
は 消 失 しており 右 枝 にのみ 認 められた(Vp3)。 切 除 可 能 と 判 断 し、1
カ 月 の 休 薬 期 間 の 後 、 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 した。 術 中 超 音 波 検 査 にて
門 脈 本 幹 に 腫 瘍 塞 栓 の 遺 残 が 疑 われたため、 門 脈 を 切 開 し 腫 瘍 塞 栓 を
可 及 的 に 摘 出 したが、 病 理 組 織 学 的 には 腫 瘍 壊 死 像 を 呈 しており
viableなHCCは 認 められなかった。 術 後 血 小 板 低 下 が1カ 月 間 継 続 し
たが 徐 々に 改 善 し、また 難 治 性 胸 腹 水 を 認 め 長 期 間 ドレナージを 要 し
たが、 術 後 70 日 目 に 軽 快 退 院 された。 術 後 4ヶ 月 目 の 現 在 、 再 発 兆 候
を 認 めていない。【 結 語 】Vp4の 進 行 肝 細 胞 癌 に 対 する 治 療 方 針 は 未
だに 確 立 されていないのが 現 状 である。 近 年 、 切 除 不 能 進 行 肝 細 胞 癌
に 対 する 集 学 的 治 療 により 切 除 可 能 へとconversionする 症 例 が 散 見 さ
れているが、 我 々の 行 っているSorafenib+CDDP 分 割 肝 動 注 併 用 療 法
は 有 効 的 な 治 療 法 の1つと 考 えられた。
PD5-2
大 腸 癌 同 時 性 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 のタイミングに 苦
慮 した1 例
公 益 財 団 法 人 田 附 興 風 会 医 学 研 究 所 北 野 病 院 消 化 器 センター 消 化
器 外 科
○… 井 上 善 景 , 門 野 賢 太 郎 , 寺 嶋 宏 明 , 川 本 浩 史 , 戸 田 怜 ,
吉 冨 摩 美 , 飯 田 拓 , 尾 崎 信 弘
切 除 不 能 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 対 しては、FOLFOXやFOLFIRIの 標 準
的 レジメンに 分 子 標 的 薬 を 追 加 する 化 学 療 法 によって 切 除 可 能 となる
症 例 が 増 加 しているが、 一 方 で 化 学 療 法 が 奏 効 している 場 合 の 肝 切 除
を 行 う 適 切 なタイミングについては 検 討 課 題 として 残 っている。 今 回
肝 切 除 のタイミングに 苦 慮 した1 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は
60 代 男 性 。 前 医 で 上 行 結 腸 癌 と 切 除 不 能 同 時 性 肝 転 移 ( 右 葉 に 最 大 径
10cmを 含 む3 個 の 腫 瘍 、 下 大 静 脈 浸 潤 陽 性 )と 診 断 され、 腹 腔 鏡 補 助
下 右 結 腸 切 除 (pSE…pN1…cM0…cH2…GradeB)を 先 行 、 術 後 に
mFOLFOX6+Cetuximabを12kurr、LV5FU2+Cetuximabを2kurr 施
行 し、 肝 転 移 巣 の 著 明 な 縮 小 が 得 られた。その 後 当 科 紹 介 され、 肝 切
除 を 考 慮 したが、 肝 予 備 能 の 低 下 (ICGR15:20.9%、KICG:0.12)、%
残 肝 容 量 の 低 値 (CT…volumetry:45%)、 骨 髄 抑 制 による 血 小 板 減 少
(Plt:3 万 /μL) 認 めていたために、 門 脈 塞 栓 ( 経 回 腸 静 脈 的 アプロー
チ:TIPE)を 施 行 した。TIPE4 週 間 後 に% 残 肝 容 量 は 増 加 (45%→53%)
したものの、KICGの 低 下 (0.12→0.103) 認 めたために、さらに 観 察 期
間 をおいた。TIPE6 週 間 後 に% 残 肝 容 量 はさらに 増 加 (53%→60%)し、
KICGも 回 復 (0.103→0.119)、 血 小 板 減 少 は 持 続 (Plt:6.1 万 μL)してい
たものの、 最 終 化 学 療 法 施 行 後 10 週 経 過 し、CEAの 上 昇 (11.2→24.0)
が 認 められたために、 拡 大 右 葉 切 除 術 + 下 大 静 脈 合 併 切 除 を 施 行 した。
出 血 は710gで 手 術 時 間 は13 時 間 25 分 で あ り、 術 後 肝 断 端 fluid…
collectionへ 感 染 症 状 認 めたものの、 抗 菌 治 療 で 軽 快 し、 術 後 第 26 病
日 に 退 院 となった。 化 学 療 法 が 奏 効 している 場 合 、 漫 然 と 継 続 するこ
とで 肝 障 害 や 骨 髄 抑 制 が 出 現 し、 肝 切 除 のタイミングを 逸 する 可 能 性
がある。どのタイミングで 手 術 を 行 い、どのように 手 術 に 必 要 な 肝 機
能 を 維 持 し、 化 学 療 法 による 合 併 症 を 管 理 するかを 念 頭 においた 長 期
的 治 療 計 画 の 立 案 が 重 要 であると 考 えられる。
PD6-1
興 味 ある 病 態 および 治 療 経 過 を 示 した 高 ビリルビン 血
症 の1 例
1
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 、 2 奈 良 県 立 医 科 大 学 消
化 器 内 科 、 3 奈 良 県 立 医 科 大 学 放 射 線 科
○… 童 仁 1
, 庄 雅 之 1
, 野 見 武 男 1
, 赤 堀 宇 広 1
, 山 戸 一 郎 1
,
北 東 大 督 1
, 川 口 千 尋 1
, 安 田 里 司 1
, 木 下 正 一 1
,
金 廣 裕 道 1
, 美 登 路 昭
1,2
, 末 吉 智 3
, 穴 井 洋 3
, 西 尾 福 英 之 3
,
中 島 祥 介
1
【 症 例 】72 歳 男 性 .2005 年 に 胃 癌 に 対 して 胃 全 摘 ,R-Y 再 建 術 を 施 行 .
2010 年 11 月 にフォローの 腹 部 造 影 CT 検 査 を 施 行 したところ, 胆 嚢 癌
および 総 胆 管 浸 潤 を 指 摘 され, 手 術 予 定 となった. 黄 疸 は 軽 度 であっ
たが,AST:708,ALT:624と, 高 度 の 肝 機 能 障 害 を 認 めたため, 緊
急 入 院 とし,PTCDを 施 行 した. 一 旦 肝 機 能 は 改 善 したが,4 日 後 に
自 然 抜 去 となった.その 後 急 激 なビリルビンの 上 昇 を 来 し, 抜 去 後 3
日 目 にはT-Bil:46.7と, 異 常 高 値 を 認 めた. 緊 急 胆 道 ドレナージを 必
要 としたが, 肝 内 胆 管 の 拡 張 は 認 めず, 再 度 PTCDを 試 みたが 挿 入 不
可 能 であった.また, 挿 入 手 技 の 際 に 肝 動 脈 からの 出 血 により, 大 き
な 被 膜 下 血 腫 を 来 し,IVR 下 での 塞 栓 術 ,および 多 量 の 輸 血 を 要 した.
その 後 もさらに 黄 疸 は 増 悪 し,T-Bil:54.1まで 上 昇 した.ダブルバルー
ン 内 視 鏡 による 経 乳 頭 的 ドレナージも 試 みたが, 不 成 功 に 終 わった.
ビリルビン 吸 着 療 法 も 行 ったが, 減 黄 効 果 は 軽 度 であり,また 一 時 的
であった. 全 身 状 態 不 良 であったが, 救 命 のためには 減 黄 ドレナージ
が 必 須 であると 判 断 し, 開 腹 下 に 十 二 指 腸 を 切 開 し, 透 視 下 に 経 乳 頭
的 ドレナージを 行 った. 原 発 巣 はすでに 肝 十 二 指 腸 間 膜 への 浸 潤 を 認
め, 切 除 不 能 と 判 断 した. 術 後 , 速 やかに 黄 疸 は 消 失 した. 全 身 状 態
の 安 定 を 待 ち, 経 乳 頭 的 チューブ 造 影 下 にPTCD 挿 入 し, 胆 管 ステン
トを 留 置 した. 現 在 術 後 1 年 , 外 来 通 院 にて 化 学 療 法 継 続 中 である.【 考
察 】PTCD 自 然 抜 去 後 , 短 期 間 での 血 清 総 ビリルビン 値 の 異 常 な 上 昇 …
を 認 めたが, 肝 内 胆 管 の 拡 張 認 めないことから,PTCD 穿 刺 によるシャ
ントが 形 成 され, 胆 汁 の 体 循 環 への 直 接 流 入 を 疑 った. 解 剖 学 的 には,
同 一 グリソン 内 の 胆 管 ‐ 門 脈 シャントが 最 も 考 えられた. 胆 管 門 脈
瘻 では, 胆 道 出 血 を 来 すことが 多 いとされるが, 本 症 例 では, 胆 管 閉
塞 による 胆 管 内 圧 の 上 昇 が, 門 脈 圧 を 上 回 ったと 推 察 される. 本 症 例
における 高 ビリルビン 血 症 は,PTCDチューブ 自 然 抜 去 後 の 極 めて 稀
ではあるが, 興 味 ある 病 態 であると 思 われた.また, 治 療 にかなり 難
渋 したが, 開 腹 下 胆 道 ドレナージにより 劇 的 に 改 善 し, 救 命 し 得 た 一
例 であった.
-213-

PD6-2
左 右 門 脈 分 岐 部 狭 窄 を 伴 う 肝 門 部 型 肝 内 胆 管 癌 の1 切
除 症 例
がん 研 有 明 病 院 消 化 器 外 科
○… 小 野 嘉 大 , 斎 浦 明 夫 , 古 賀 倫 太 郎 , 有 田 淳 一 , 竹 村 信 行 ,
吉 岡 龍 二
症 例 は48 歳 女 性 。 検 診 で 肝 機 能 異 常 を 指 摘 、 精 査 にて 肝 内 胆 管 癌 疑 い
で 当 科 紹 介 となった。 当 院 MDCTにて、 腫 瘍 は4.7cm 大 、 前 区 域 から
内 側 区 域 にまたがり 肝 門 板 に 広 く 接 し、 前 区 域 門 脈 は 途 絶 、 後 区 域 門
脈 狭 小 化 、 門 脈 左 枝 も 造 影 はされるがかなり 狭 小 化 しており、 途 絶 し
かかっていた。また、 黄 疸 を 認 めないも 肝 胆 道 系 酵 素 は、γGTP…
545IU/L、ALP…1059IU/Lと 上 昇 、 右 肝 内 胆 管 はそれぞれ 末 梢 で 泣 き
別 れて 拡 張 、 左 肝 管 は 軽 度 拡 張 を 認 めていた。 腫 瘍 マーカーは、
CEA…3.6ng/ml、CA19-9…1535U/mlとCA19-9の 上 昇 を 認 めた。 腫 瘍 の
局 在 から、S1、S4aを 切 除 する 拡 大 右 肝 切 除 術 が 必 要 と 考 えられた。
肝 機 能 はICG…R15…13.5%、K 値 …0.133であり、 肝 容 量 は、 全 肝 (TLV)…
1271ml、 標 準 肝 容 積 (SLV)…1132mlであり、 拡 大 右 肝 切 除 を 施 行 した
際 の 残 肝 (RLV)は352ml、RLV/TLV:27.7%、RLV/SLV:31.1%であっ
た。 本 来 ならば 術 前 門 脈 塞 栓 術 を 施 行 し、 左 肝 の 肥 大 を 促 した 後 に 手
術 を 施 行 したいところであるが、 門 脈 左 枝 が 狭 小 化 していたために 門
脈 塞 栓 術 を 断 念 、 早 期 手 術 が 必 要 と 考 え、 初 診 から1 週 間 で 手 術 にふ
みきった。 術 式 は 拡 大 右 肝 切 除 、 門 脈 合 併 切 除 再 建 、 肝 外 胆 管 切 除 術 、
手 術 時 間 は528 分 、 出 血 量 は500mlであった。 術 後 胆 管 炎 に 起 因 する
と 思 われる 発 熱 のため 抗 菌 薬 投 与 を 要 したが、 第 30 病 日 に 退 院 となっ
た。 病 理 組 織 学 的 所 見 は、 肝 内 胆 管 癌 、im(-)、eg、s0、n0、vp4、
vv0、va0、b1、p0、sm(-)、f0、T3N0M0…StageIIIであった。2007 年
の 胆 道 癌 診 療 ガイドラインでは、「 肝 右 葉 切 除 以 上 ,あるいは 切 除 率
50~60% 以 上 の 肝 切 除 を 予 定 する 症 例 ,とくに 黄 疸 肝 症 例 には 術 前 門
脈 塞 栓 術 を 考 慮 してよい。 術 後 合 併 症 や 手 術 関 連 死 亡 を 減 少 させる 可
能 性 がある( 推 奨 度 C1)」と 記 載 されており、 当 科 においても 残 肝 容
量 が30% 以 下 となる 症 例 では、 術 前 門 脈 塞 栓 術 を 施 行 している。しか
し、 過 去 の 文 献 では、 残 肝 容 量 が20%を 超 えていれば 切 除 可 能 とする
報 告 もあり、 本 症 例 の 手 術 適 応 については 議 論 のあるところである。
今 回 我 々は、 患 者 の 年 齢 を 含 めた 全 身 状 態 を 考 え、 手 術 可 能 と 判 断 し
た。
PD6-3
腹 腔 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 を 伴 う 中 下 部 胆 管 癌 に 対 する 膵
頭 十 二 指 腸 切 除
1
公 立 昭 和 病 院 外 科 ・ 消 化 器 外 科 、 2 公 立 昭 和 病 院 循 環 器 内 科 、
3
公 立 昭 和 病 院 病 理 診 断 科
○… 秦 正 二 郎 1
, 三 木 健 司 1
, 國 土 貴 嗣 1
, 照 屋 正 則 1
,
田 中 茂 博 2 3
, 清 水 誠 一 郎
【 症 例 】61 歳 男 性 。 全 身 掻 痒 感 ・ 白 色 便 ・ 黄 疸 で 発 症 。 消 化 器 内 科 受
診 時 の 総 ビリルビン 値 …12.4…mg/dl、 直 接 ビリルビン 値 …9.7…mg/dl。 炎
症 所 見 なし。CTで 肝 内 胆 管 から 上 部 胆 管 の 著 明 な 拡 張 と 中 部 から 下
部 胆 管 にかけての 急 激 な 狭 窄 、 狭 窄 部 分 の 壁 肥 厚 と 造 影 効 果 を 認 め、
中 下 部 胆 管 癌 と 診 断 した。 明 らかなリンパ 節 転 移 ・ 遠 隔 転 移 は 認 めず、
切 除 適 応 と 判 断 。 減 黄 のためステントを 留 置 した。 造 影 CTでは 膵 頭
部 付 近 の 動 脈 が 発 達 しており、 腹 腔 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 を 疑 ったので、
血 管 造 影 を 行 った。 血 管 造 影 では 固 有 肝 動 脈 ・ 脾 動 脈 が 上 腸 間 膜 動 脈
からの 造 影 で 膵 のアーケードを 中 心 とした 経 路 により 描 出 された。 既
往 歴 : 心 筋 梗 塞 ・ 高 血 圧 。【 治 療 】このまま 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 行 えば、
膵 のアーケード 切 除 することになり、 肝 臓 ・ 脾 臓 ・ 胃 の 動 脈 血 流 が 保
てない 可 能 性 があるため、 術 前 に 腹 腔 動 脈 の 狭 窄 部 にステントを 挿 入
した。 腹 腔 動 脈 からの 造 影 で 固 有 肝 動 脈 ・ 胃 十 二 指 腸 動 脈 ・ 脾 動 脈 が
描 出 されるのを 確 認 。 抗 血 小 板 薬 を2 週 間 使 用 し、1 週 間 休 薬 した 後 に、
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 行 った。 術 後 は、ISGPF…Grade…Bの 膵 液 漏 を 認 め
たが、それ 以 外 はおおむね 経 過 は 良 好 であった。【 考 察 】 腹 腔 動 脈 に
狭 窄 を 認 める 症 例 では、 膵 頭 部 のアーケードなどの 側 副 血 行 路 を 介 し
て 肝 臓 などが 動 脈 血 流 を 受 ける 場 合 が 多 く、そのまま 通 常 の 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 を 行 うと、 肝 臓 ・ 脾 臓 などの 動 脈 血 流 が 保 てず、 重 篤 な 合 併
症 につながる 危 険 性 がある。CTでは 見 落 とす 可 能 性 があるが、 動 脈
相 で 膵 頭 部 周 囲 の 動 脈 が 強 く 造 影 されているような 場 合 は、 腹 腔 動 脈
の 狭 窄 を 疑 わなければならない。 狭 窄 を 認 めた 場 合 は、 狭 窄 の 解 除 (ス
テント 留 置 など)、アーケードの 温 存 、 血 行 再 建 などの 選 択 肢 が 考 え
られる。 狭 窄 の 原 因 、 腫 瘍 の 局 在 、 進 行 度 、 郭 清 範 囲 などを 考 慮 して
治 療 を 選 択 する 必 要 がある。【 結 語 】 腹 腔 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 を 伴 う 胆
管 癌 に 対 して、 術 前 にステントを 挿 入 して 腹 腔 動 脈 の 血 流 を 確 保 して
から、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 安 全 に 施 行 できた 症 例 を 経 験 したので、 報
告 した。
PD7-1
膵 切 除 術 後 動 脈 出 血 に 対 する 集 学 的 治 療 -IVR 動 脈 塞
栓 術 + 開 腹 血 行 再 建 術 により 救 命 しえた1 例
広 島 大 学 病 態 制 御 医 科 学 講 座 外 科
○… 首 藤 毅 , 村 上 義 昭 , 上 村 健 一 郎 , 橋 本 泰 司 , 中 島 亨 ,
中 川 直 哉 , 大 毛 宏 喜 , 末 田 泰 二 郎
【 目 的 】 膵 切 除 術 後 の 膵 液 瘻 や 腹 腔 内 膿 瘍 に 伴 う 動 脈 出 血 は 死 亡 率 の
高 い 重 篤 な 合 併 症 であり、その 治 療 成 績 が 膵 切 除 術 のmortalityを 左
右 するといえる。 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 に 膵 液 瘻 を 合 併 し、 総 肝 動 脈
(CHA) 出 血 に 対 してIVR 動 脈 塞 栓 術 、その 後 上 腸 間 膜 動 脈 (SMA) 出
血 に 対 してIVR 動 脈 塞 栓 術 の 直 後 に 開 腹 血 行 再 建 術 を 施 行 して 救 命 し
得 た 症 例 を 提 示 する。【 症 例 】65 歳 男 性 、SMA 神 経 叢 1/2 周 浸 潤 を 有
するborderline 膵 頭 部 浸 潤 性 膵 管 癌 に 対 し、 術 前 化 学 放 射 線 治 療
(Gemcitabine/S1+RT50.4Gy) 後 に 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 ・ 門
脈 合 併 切 除 再 建 ・SMA 神 経 叢 3/4 周 郭 清 ( 膵 胃 吻 合 )を 施 行 した( 手 術
時 間 434 分 、 出 血 量 490ml)。 術 後 膵 液 瘻 を 合 併 しドレナージを 継 続 した。
術 後 42 日 目 、ドレーンから 血 性 排 液 あり 緊 急 MD-CTでCHA 壁 不 整 あ
るも 仮 性 動 脈 瘤 や 造 影 剤 血 管 外 漏 出 なく、 門 脈 閉 塞 を 認 めた。 術 後 45
日 目 、 吐 血 ショックとなり 緊 急 IVR 施 行 、CHA 出 血 ありカバードス
テント 留 置 を 試 みるも 循 環 動 態 不 安 定 のためヒストアクリル 塞 栓 術 施
行 したが、 翌 日 再 吐 血 ショックとなり、 再 度 IVRにてCHA 再 開 通 を
認 めたためCHAコイル 塞 栓 術 施 行 した。CHA 塞 栓 後 多 発 肝 膿 瘍 を 形
成 しエコー 下 ドレナージを 行 った。 術 後 64 日 目 、 再 び 吐 血 ショックと
なり 緊 急 IVRにてSMA 根 部 付 近 からの 出 血 あり、 循 環 動 態 不 安 定 の
ためSMAコイル 塞 栓 術 施 行 した。SMA 塞 栓 後 直 ちに 手 術 室 に 搬 送 し
緊 急 開 腹 手 術 施 行 、 大 伏 在 静 脈 にて 右 総 腸 骨 動 脈 - 回 腸 腸 間 膜 動 脈 バ
イパス 術 を 行 った( 手 術 時 間 199 分 、 出 血 量 4500ml)。 門 脈 閉 塞 、CHA
とSMA 塞 栓 により 腹 腔 内 臓 器 はバイパス 血 流 のみで 維 持 され、 肝 膿
瘍 の 悪 化 を 認 めたが 肝 不 全 には 至 らず( 最 高 T-Bil…8.9…mg/dl)、 術 後
122 日 目 に 軽 快 退 院 した。【 結 語 】 膵 切 除 術 後 動 脈 出 血 において 血 行 動
態 不 安 定 な 場 合 は、まずIVR 動 脈 塞 栓 術 による 完 全 止 血 を 優 先 し、そ
の 後 速 やかに 虚 血 臓 器 に 対 する 血 行 再 建 術 を 行 うことが 肝 要 である。
【 考 察 】 本 症 例 は 膵 切 除 術 後 動 脈 出 血 に 対 する 緊 急 対 応 (MD-CT…or…
IVR)、 門 脈 閉 塞 例 のCHA 出 血 に 対 するIVR( 塞 栓 or…stenting)、SMA
出 血 に 対 する 治 療 (stenting…or… 塞 栓 + 血 行 再 建 )など 多 くの 臨 床 的 問
題 点 や 論 点 を 有 していると 考 えられる。
PD7-2
動 脈 硬 化 により 閉 塞 した 上 腸 間 膜 動 脈 を 脾 動 脈 にて 再
建 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 したIPMNの 一 例
松 山 赤 十 字 病 院 外 科
○… 砂 川 秀 樹 , 西 崎 隆 , 島 袋 林 春 , 丸 山 晴 司 , 黒 田 陽 介 ,
姉 川 剛
症 例 は73 歳 男 性 。 当 院 血 管 外 科 にて 両 下 肢 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 に 対 し 大
動 脈 - 両 大 腿 動 脈 バイパス 術 後 であり、フォロー 中 に 施 行 した 造 影
CTにて 膵 頭 部 腫 瘤 を 指 摘 される。 精 査 の 結 果 、 膵 頭 部 IPMNと 診 断
され 手 術 目 的 で 当 科 紹 介 となった。 術 前 CTにて 上 腸 間 膜 動 脈 (SMA)
および 下 腸 間 膜 動 脈 の 閉 塞 を 確 認 。 同 部 の 血 流 は 胃 十 二 指 腸 動 脈
(GDA)から 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 (IPDA)を 介 して 供 給 されていた。 術 後
SMA 領 域 の 血 流 を 確 保 するために、1. 十 二 指 腸 温 存 膵 頭 切 除 、2.GDA
及 びIPDAの 温 存 手 術 、3. 脾 動 脈 を 用 いたSMA 再 建 を 伴 う 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 術 を 想 定 術 式 とし 術 中 所 見 にて 最 終 決 定 する 事 とした。 開 腹 所
見 では、 明 らかな 腹 水 ・ 腹 膜 播 種 ・ 肝 転 移 の 所 見 は 認 めなかった。 病
変 は 膵 頭 部 に 約 4.0cmの 弾 性 軟 の 腫 瘤 として 触 知 し 周 囲 組 織 との 強 固
な 癒 着 を 認 めた。 肝 十 二 指 腸 靱 帯 の 各 脈 管 と 脾 動 脈 を 剥 離 しテーピン
グ 後 、GDAを 末 梢 側 へ 追 求 し 膵 頭 部 の 露 出 を 試 みるも 癒 着 により 困
難 であった。1. 十 二 指 腸 温 存 膵 頭 切 除 、2.GDA 及 びIPDA 温 存 手 術 は
不 可 能 と 判 断 。 膵 臓 側 総 胆 管 を 結 紮 切 離 後 網 嚢 を 開 放 し、 右 胃 大 網 動
静 脈 を 結 紮 切 離 。Kocherの 授 動 を 施 行 し、 十 二 指 腸 および 空 腸 を 切 離 。
SMAを 同 定 後 テーピングし 後 の 吻 合 に 備 えた。 脾 動 脈 -SMA 吻 合 後 に
GDAを 切 離 し、 腸 管 虚 血 時 間 を 最 短 にする 予 定 とした。しかし、
IPMN 周 囲 、 膵 と 後 腹 膜 、 下 大 静 脈 との 炎 症 性 癒 着 が 強 く 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 時 の 操 作 によりSMA 吻 合 部 を 破 綻 させる 危 険 性 があったため
先 にGDAを 切 離 し 標 本 を 摘 出 。 残 膵 は 後 の 膵 胃 吻 合 に 備 えて 背 側 を
剥 離 した。 脾 動 脈 を 根 部 から 約 5.0cm 露 出 し、 結 紮 切 離 した。 離 断 し
た 脾 動 脈 は 脾 静 脈 の 背 側 を 通 し、5-0Prolene 連 続 縫 合 にて 脾 動 脈
-SMA 端 側 血 管 吻 合 を 行 った。この 直 後 より、 小 腸 の 蠕 動 亢 進 を 認 め
良 好 な 血 流 確 保 が 確 認 された。 膵 胃 吻 合 ・ 胆 管 空 腸 吻 合 ・ 胃 空 腸 吻 合
を 施 行 し 手 術 を 終 了 した。GDA 切 離 後 から 脾 動 脈 -SMA 吻 合 までの 時
間 は 約 30 分 であった。 術 後 1 週 間 目 のCTにてSMA 吻 合 部 の 血 流 及 び
左 胃 動 脈 を 介 した 脾 血 流 は 良 好 であった。PD 後 のSMA 再 建 に 脾 動 脈
を 用 いれば、 吻 合 を1カ 所 で 行 う 事 が 出 来 有 用 と 考 えられる。
-214-

PD7-3
腹 腔 鏡 補 助 下 膵 体 尾 部 切 除 術 後 に 広 範 な 上 腸 間 膜 血 栓
症 のため 緊 急 手 術 を 行 った1 例
名 古 屋 大 学 腫 瘍 外 科
○… 安 藤 公 隆 , 横 山 幸 浩 , 江 畑 智 希 , 伊 神 剛 , 菅 原 元 ,
高 橋 祐 , 國 料 俊 男 , 角 田 伸 行 , 深 谷 昌 秀 , 上 原 圭 介 ,
板 津 慶 太 , 吉 岡 裕 一 郎 , 梛 野 正 人
症 例 は48 歳 ,… 女 性 .…2011 年 7 月 ,… 膵 体 部 の1…cm 大 の 内 分 泌 腫 瘍 の 診 断
で 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 体 尾 部 切 除 ,… 脾 摘 術 を 施 行 した.… 手 術 時 間 289 分 ,… 出
血 量 101…ml.… 膵 切 離 は 門 脈 直 上 で 行 い,… 膵 断 端 と 左 横 隔 膜 下 に10…mm
フラットドレーンを 留 置 し 持 続 吸 引 した.… 術 後 ,…ISGPF 分 類 …Grade…Bの
膵 液 瘻 でドレナージ 中 であったが,… 患 者 希 望 により 術 後 9 日 目 に 退 院
した.…また,… 術 後 より 徐 々に 血 小 板 数 が 増 加 し13 日 目 には126.5 万 /μlに
達 したため,… 抗 凝 固 療 法 を 開 始 した.… 術 後 14 日 目 より 上 腹 部 痛 を 自 覚
しており,…17 日 目 には 嘔 吐 を 伴 う 激 痛 となったため 救 急 外 来 を 受 診 し
た.… 腹 部 には 筋 性 防 御 を 認 め 血 液 ガス 分 析 では 塩 基 過 剰 -16.8…mEq/L,…
造 影 CTでは 膵 断 端 に 留 置 したドレナージチューブが 上 腸 間 膜 静 脈 に
接 し,…これより 上 流 は 末 梢 から 本 幹 におよぶ 広 い 範 囲 で 造 影 効 果 を 認
めず,… 血 栓 と 考 えられた.… また 一 部 の 小 腸 壁 は 浮 腫 状 に 肥 厚 し 虚 血 が
疑 われた.… 門 脈 本 幹 及 び 肝 左 葉 と 前 区 域 の 肝 内 門 脈 血 流 は 保 たれてい
たが,… 後 区 域 枝 は 血 栓 により 造 影 されなかった.… 以 上 の 所 見 より,… 上 腸
間 膜 静 脈 血 栓 症 に 伴 う 小 腸 壊 死 の 術 前 診 断 で 緊 急 開 腹 術 を 施 行 した.…
腹 腔 内 には 血 性 腹 水 が 貯 留 し 腸 間 膜 は 浮 腫 で 肥 厚 しており,…Treitz 靱
帯 より60…cm 肛 門 側 から40…cmにわたり 区 域 性 に 空 腸 のうっ 血 が 著 明
で 漿 膜 面 の 色 調 は 不 良 であった.… 他 部 位 の 小 腸 もうっ 血 気 味 であった
が,… 壊 死 には 陥 っていないと 判 断 し,… 色 調 不 良 領 域 の 空 腸 部 分 切 除 を
施 行 した.… 一 期 的 吻 合 は 行 わず 口 側 と 肛 門 側 の 空 腸 断 端 で 双 孔 式 人 工
肛 門 とした.… 上 腸 間 膜 静 脈 の 血 栓 除 去 は 行 わず,… 術 後 にヘパリン 持 続
注 →ワーファリン 内 服 の 抗 凝 固 療 法 を 施 行 した.… 再 手 術 後 34 日 目 の 造
影 CTでは 上 腸 間 膜 静 脈 は 依 然 閉 塞 していたが 血 栓 は 縮 小 傾 向 にあり,…
膵 液 瘻 も 改 善 していたため 術 後 39 日 目 ( 初 回 手 術 後 56 日 目 )に 人 工 肛 門
閉 鎖 術 を 施 行 した.…その 後 も 外 来 で 抗 凝 固 療 法 を 継 続 中 である. 本 症
例 では 以 下 のような 問 題 点 が 挙 げられる.…1)… 血 栓 形 成 は 鏡 視 下 手 術 と
因 果 関 係 があるのか…2)… 脾 摘 後 血 小 板 増 多 症 ではどれくらいから 抗
凝 固 療 法 を 開 始 するべきか…3)… 広 範 囲 に 上 腸 間 膜 血 栓 を 認 める 場 合
の 手 術 術 式 はどうするべきか
PD8-1
巨 大 膵 粘 液 性 嚢 胞 性 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切
除 術
日 本 医 科 大 学 外 科
○… 中 村 慶 春 , 松 本 智 司 , 松 下 晃 , 吉 岡 正 人 , 清 水 哲 也 ,
山 初 和 也 , 田 尻 孝 , 内 田 英 二
【 目 的 】 腫 瘍 径 が 大 きい 症 例 の 場 合 、 腹 腔 鏡 下 切 除 術 では 十 分 な
working…spaceを 確 保 することが 難 しい。 今 回 若 年 女 性 に 発 症 した 巨
大 な 膵 粘 液 性 嚢 胞 性 腫 瘍 (MCT)に 対 し、 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術
(Lap-DP)を 無 理 なく 安 全 に 施 行 するために 我 々の 行 った 工 夫 につい
てご 討 論 をお 願 いいたします。【 症 例 】 症 例 は37 歳 ・ 独 身 女 性 で、 身
長 170cm、 体 重 62kg、BMI21.4であった。 既 往 歴 ・ 家 族 歴 に 問 題 なく、
飲 酒 ・タバコ 歴 ・ 妊 娠 歴 もなかった。 当 院 を 受 診 する 半 年 前 から 健 康
診 断 で 腹 腔 内 腫 瘍 を 指 摘 され、 他 の 病 院 で 開 腹 術 による 切 除 を 勧 めら
れていたが 開 腹 による 大 きな 術 創 を 憂 い 拒 否 していた。そのため 腹 腔
鏡 下 手 術 による 切 除 を 希 望 して 当 院 に 紹 介 されてきた。 画 像 所 見 では、
ほぼ 膵 体 尾 部 全 域 を 占 拠 する 長 径 17cm 大 に 及 ぶ 内 部 に 結 節 のない 嚢
胞 性 病 変 が 認 められ、 脾 臓 も 腫 大 していた。MCTの 診 断 で 腹 腔 鏡 下
膵 体 尾 部 切 除 術 を 予 定 した。【 術 中 所 見 】 体 位 は 仰 臥 位 でTrocarは4
本 使 用 した。 膵 頸 部 、 脾 動 静 脈 を 切 離 し、 右 側 から 膵 体 尾 部 の 遊 離 を
始 めたが、 腫 瘍 の 体 積 で 剥 離 するスペースが 得 られなかった。 安 全 に
内 容 物 を 除 去 する 必 要 があると 判 断 し、 腫 瘍 直 上 の 左 肋 弓 下 を4cm 切
開 し 創 縁 保 護 用 のwound…protectorを 装 着 した。 直 下 に 腫 瘍 が 露 出 し、
腫 瘍 壁 を 前 後 のバルーンで 挟 みこめるdouble…balloon…catheterで
1000mlの 腫 瘍 内 容 を 直 視 下 に 吸 引 した。 減 圧 されると 腫 瘍 壁 は 体 外
に 突 出 してくるため 刺 し 口 を2 重 に 結 紮 し 体 内 に 戻 した。 経 過 中 内 容
物 は 一 滴 も 刺 し 口 から 漏 れ 出 ることはなかった。その 後 完 全 鏡 視 下 で
膵 臓 ・ 脾 臓 を 遊 離 し 同 切 開 創 から 体 外 に 取 り 出 した。 手 術 時 間 は400
分 で 出 血 量 は280mlであった。【 術 後 経 過 】 摘 出 標 本 の 病 理 結 果 は 膵
粘 液 性 嚢 胞 腺 腫 であった。Grade…Aの 膵 液 瘻 が 発 生 したが 保 存 的 に 軽
快 し、 術 後 14 日 目 に 退 院 した。 現 在 術 後 40カ 月 目 であり 合 併 症 なく 経
過 している。【 結 語 】 腫 瘍 径 、 腫 瘍 の 悪 性 度 、 患 者 ごとの 整 容 性 の 比
重 などによる 術 式 の 選 択 方 法 と、 悪 性 の 可 能 性 がある 膵 嚢 胞 性 疾 患 に
対 し 術 中 に 内 容 物 を 穿 刺 吸 引 することの 是 非 、またその 手 技 の 完 成 度
などが 焦 点 になるものと 思 われる。
PD8-2
破 裂 性 、 胆 汁 交 通 性 肝 嚢 胞 に 対 し 腹 腔 鏡 下 手 術 を 施 行 し
た1 例
独 立 行 政 法 人 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 香 川 労 災 病 院
○… 國 土 泰 孝 , 桑 田 和 也 , 渡 辺 信 之 , 村 岡 篤
【 患 者 】83 歳 、 男 性 。 主 訴 : 腹 痛 。【 既 往 歴 】 肺 結 核 、 前 立 腺 肥 大 、
虫 垂 炎 手 術 。【 現 病 歴 】 平 成 22 年 11 月 臍 部 周 囲 に 痛 みとみとめ、 近 医
受 診 し 腹 部 超 音 波 検 査 、 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を 行 い、 約 15cm 大 の
肝 嚢 胞 を 指 摘 されていた。3 日 後 突 然 の 下 腹 部 痛 を 認 め 近 医 受 診 。 腹
部 超 音 波 検 査 で 腹 部 全 体 に 腹 水 貯 留 と 肝 嚢 胞 を 認 めた。 肝 嚢 胞 は 約
15cm 大 であったが 虚 脱 傾 向 を 認 め 肝 嚢 胞 破 裂 による 腹 膜 炎 と 診 断 さ
れ 当 院 へ 紹 介 となった。【 現 症 】 血 圧 178/88mmHg、 体 温 37.9℃、 腹
部 全 体 に 圧 痛 を 認 めた。 腸 雑 音 は 減 弱 。【 血 液 検 査 】AST…109…U/l、
ALT…187…U/l、ALP…765…U/l、 総 ビリルビン…1.5…mg/dl、γ-GTP…164…
U/l、CRP 定 量 … 8.2… mg/dl、WBC… 75… *10^2/ul、CEA2.7… ng/ml、
CA19-9…20…U/mlと 肝 機 能 障 害 とCRP 上 昇 を 認 めた。【 腹 部 CT 検 査 】
肝 内 には 小 嚢 胞 が 多 発 し、S5から 胆 嚢 をとり 囲 む 様 に 嚢 胞 を 認 めた。
嚢 胞 は 虚 脱 し、 肝 周 囲 に 液 体 貯 留 を 認 めたため 肝 嚢 胞 の 破 裂 と 判 断 し
た。【DIC-CT】 左 右 肝 管 分 岐 部 から 前 後 区 域 分 岐 し、 後 区 域 の 胆 管 は
嚢 胞 壁 に 沿 って 走 行 していたが、 嚢 胞 内 への 造 影 剤 の 漏 出 は 認 めな
かった。【 経 過 】 破 裂 性 肝 嚢 胞 による 腹 膜 炎 と 診 断 し 緊 急 手 術 を 行 った。
臍 , 心 窩 部 に12mm、 右 側 腹 部 に5mmポート2 本 を 挿 入 し 手 術 開 始 。 腹
腔 内 には 血 性 腹 水 を 認 めた。 嚢 胞 壁 に 約 2.5cmの 破 裂 孔 を 認 め、 内 部
には 茶 褐 色 の 凝 血 塊 様 の 物 質 を 認 めた。 胆 嚢 動 脈 、 胆 嚢 管 を 切 離 後 、
嚢 胞 内 腔 を 洗 浄 したところB6の 嚢 胞 壁 に 沿 った 分 枝 から 出 血 、 胆 汁
の 漏 出 を 認 めた。 嚢 胞 の 天 蓋 部 分 を 切 離 した 後 、 胆 汁 漏 出 部 の 中 枢 側
末 梢 側 、 背 側 をMLクリップで 処 理 した。 胆 汁 流 出 、 出 血 が 止 まった
ことを 確 認 し、 生 食 9000mlで 腹 腔 内 を 十 分 に 洗 浄 。 左 横 隔 膜 下 、ダ
グラス 窩 にも 暗 赤 褐 色 の 腹 水 を 認 めため 十 分 洗 浄 した。ドレーンをダ
グラス 窩 、 左 右 横 隔 膜 下 、 嚢 胞 内 にそれぞれ 留 置 し、 閉 腹 した。 術 中
所 見 より 破 裂 性 、 胆 汁 交 通 性 肝 嚢 胞 と 診 断 した。 経 過 は 良 好 で 術 後 12
日 退 院 。【まとめ】 破 裂 性 肝 嚢 胞 はきわめてまれな 疾 患 で、 胆 管 と 交
通 を 認 める 肝 嚢 胞 もきわめてまれである。 今 回 腹 腔 鏡 下 天 蓋 切 除 術 を
施 行 した1 例 を 経 験 したので 報 告 する。
PD8-3
肝 右 葉 前 区 背 側 域 および 後 区 域 の 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除
術 : 半 腹 臥 位 完 全 鏡 視 下 肝 切 除 術 の 有 用 性 の 検 討
九 州 大 学 消 化 器 総 合 外 科 ( 第 二 外 科 )
○… 池 田 哲 夫 , 森 田 和 豊 , 橋 本 直 隆 , 萱 島 寛 人 , 増 田 稔 郎 ,
池 上 徹 , 吉 住 朋 晴 , 調 憲 , 前 原 喜 彦
【… 背 景 】 肝 臓 は 胸 壁 に 囲 まれており、 特 に 肝 右 葉 後 区 域 および 前 区
域 の 背 側 域 での 肝 切 除 には 大 きな 開 腹 あるいは 開 胸 が 必 要 となる。 完
全 腹 腔 鏡 下 に 行 えは、 手 術 侵 襲 の 軽 減 は 著 しいが、 腹 腔 鏡 下 では 肝 授
動 、 実 質 切 離 に 出 血 等 の 危 険 が 高 く 困 難 な 部 位 とされている。…[ 目 的 ]
半 腹 臥 位 での 肝 右 葉 前 区 背 側 域 、 後 区 域 での 肝 切 除 の 安 全 性 と 有 用 性
を 検 討 する。【 対 象 】1994 年 11 月 ~2011 年 11 月 までに2 施 設 で 行 った 腹
腔 鏡 下 肝 切 除 は125 例 であった、その 内 、 腫 瘍 が 右 葉 前 区 背 側 域 、 後
区 域 切 除 と 肝 右 葉 切 除 を 行 った46 例 を 対 象 とした。46 例 の 初 期 の18 例
は 臥 位 ~ 半 側 臥 位 (G1)、 最 近 の28 例 は 左 半 腹 臥 位 (G2)で 行 い2 群 の 臨
床 Dataを 比 較 検 討 した。【 半 腹 臥 位 】 左 半 腹 臥 位 は 水 泳 のクロールで
息 継 ぎをしている 時 の 体 位 に 近 く、 臍 は 見 えない。【 半 腹 臥 位 での 術
式 の 工 夫 】1.…Pringle…maneuverなしにRouviere’s…Sulcusから 肝 実 質
切 離 を 先 行 し、グリソン 鞘 を 剥 離 し 選 択 的 血 行 遮 断 を 行 う。…2.… 肝 実
質 切 離 はEnSealと 水 滴 機 能 を 付 けたBipolor 鉗 子 で 行 う。3.… 第 2 次 分 枝
以 降 のGlisson 鞘 はHem-o-lokにて 閉 鎖 後 切 断 する。【 結 果 】 表 1~2に
示 す 通 り、G2では 葉 切 除 以 外 の 系 統 的 肝 切 除 が 可 能 となり 適 応 が 拡
大 したと 伴 に、 出 血 量 、 術 後 在 院 日 数 の 減 少 を 認 めた。【まとめ】 半
腹 臥 位 での 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 は 安 全 で 有 用 な 方 法 である。
-215-

ワークショップ

WS1-1
東 京 大 学 肝 胆 膵 外 科 ・ 人 工 臓 器 移 植 外 科
○… 大 場 大 , 長 谷 川 潔 , 高 橋 道 郎 , 井 上 陽 介 , 佐 藤 彰 一 ,
石 沢 武 彰 , 田 村 純 人 , 金 子 順 一 , 青 木 琢 , 阪 本 良 弘 ,
菅 原 寧 彦 , 國 土 典 宏
【 目 的 】 大 腸 癌 肝 転 移 患 者 において、 長 期 生 存 と 治 癒 の 期 待 できる 治
療 法 は 外 科 的 切 除 であり、その 治 療 成 績 をさらに 向 上 させるためには
化 学 療 法 の 介 入 が 必 要 と 考 える。 当 科 におけるこれまでの 治 療 成 績 を
示 し、 今 後 の 術 前 化 学 療 法 の 意 義 について 提 言 したい。
【 方 法 】1993 年 10 月 から2011 年 3 月 までに 当 科 で 初 回 肝 切 除 を 施 行 し
た 大 腸 癌 肝 転 移 418 症 例 を 対 象 とし、 術 前 治 療 歴 有 無 のコホートにつ
いて 患 者 背 景 、 臨 床 病 理 学 的 因 子 、 無 病 生 存 期 間 (DFS)、 全 生 存 期 間
(OS)、 周 術 期 合 併 症 発 生 率 を 後 方 的 に 比 較 検 討 した。
【 成 績 】 肝 転 移 に 対 しての 術 前 治 療 施 行 あり;Pre-op(+)… 群 は81 例 、
施 行 なし;Pre-op(-)… 群 は337 例 で、3yr-OS、5yr-OSはそれぞれ57.2%…
vs…72.7%、45.7%…vs…58.0%であった(p=0.0102)。Pre-op(+)… 群 のうち、
2…line 以 上 の 治 療 歴 を 有 す 症 例 が37.0%、 肝 切 除 時 にbaselineと 比 較 し
てRECIST…PD 症 例 が55.6% で、 全 身 化 学 療 法 以 外 にHAI、RFAや
TACEなどの 治 療 も 含 まれていた。 治 療 line 数 …(1…vs… ≧2)、RECIST
奏 功 …(PR…vs…SD…vs…PD)…によってOSに 有 意 な 差 はみられなかったが、
H1 症 例 で2…line 以 上 の 治 療 またはbaseline 時 と 比 較 してRECIST…PD 症
例 でOSが 悪 くなる 傾 向 を 示 した。H2/H3では、1…lineかつPR 症 例 で
OSの 改 善 がみられる 傾 向 を 示 した。 周 術 期 合 併 症 の 発 生 率 に 関 しては、
両 コホート 間 で 有 意 な 差 はみられず、 治 療 関 連 死 は 認 めなかった。
【 結 語 】 当 科 における 肝 切 除 症 例 の 多 くは、 術 前 治 療 不 応 を 経 た 救 済
的 肝 切 除 が 多 いにもかかわらず、 安 全 かつ 良 好 な 治 療 成 績 を 示 した。
術 前 化 学 療 法 による 肝 切 除 成 績 のさらなる 向 上 のためには、コンセプ
トの 確 立 、optimalなレジメン 選 択 と 切 除 タイミングが 重 要 と 考 える。
WS1-2
肝 因 子 による 切 除 不 能 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 化 学 療 法
後 肝 切 除 の 成 績 と 安 全 性
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
○… 水 野 隆 史 , 金 本 秀 行 , 杉 浦 禎 一 , 岡 村 行 泰 , 木 内 亮 太 ,
山 本 立 真 , 青 木 修 一 , 上 坂 克 彦
【 背 景 】 当 院 では 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 し,… 切 除 不 能 肝 外 転 移 がなく 画 像
上 切 除 可 能 であれば 腫 瘍 個 数 ・ 腫 瘍 径 に 係 わらず 肝 切 除 術 を 考 慮 して
いる.…しかし 肝 外 転 移 併 存 同 時 性 肝 転 移 例 ,… 解 剖 学 的 / 機 能 的 肝 切 除 不
能 例 ,… 転 移 病 変 の 急 速 増 悪 又 は 肝 切 除 後 早 期 再 発 例 では,… 全 身 化 学 療
法 を 導 入 しconvertibleとなれば 手 術 を 施 行 している.… この 内 ,… 肝 因 子
が 非 切 除 因 子 である 場 合 はconvertibleとなっても,…しばしば 大 量 肝 切
除 が 必 要 となるため,… 術 前 肝 予 備 能 評 価 や 術 式 検 討 は 手 術 安 全 性 を 高
める 上 で 重 要 である.…【 目 的 】 肝 因 子 で 切 除 不 能 であった 化 学 療 法 後 肝
切 除 症 例 の 成 績 を 検 討 する.【 対 象 】2002 年 から2011 年 の 期 間 の 大 腸
癌 肝 転 移 切 除 297 例 354 手 術 中 , 化 学 療 法 後 肝 切 除 を67 例 74 手 術 に 施 行
した.…その 内 肝 因 子 が 切 除 不 能 因 子 であった31 例 32 手 術 を 対 象 とし 成
績 と 予 後 を 検 討 した. 術 前 残 肝 予 備 能 評 価 はICGremK(=CT…
volumetryによる 予 測 残 肝 容 積 率 ×ICG 消 失 率 (KICG))≧0.05を 耐 術
基 準 とした.…【 結 果 】 男 / 女 :25/6 例 ,… 年 齢 61.6 歳 (33-78 歳 ). 術 前 化 学 療
法 cycle 数 12(4-45). 予 測 肝 切 除 率 :42.5%(10.5-71.7).…ICGremK:…0.077
(0.025-0.133).…8 手 術 に 術 前 門 脈 枝 塞 栓 (PTPE)を 併 施 .5 手 術 は 想 定 術
式 の 残 肝 予 備 能 不 足 が 懸 念 され,うち3 手 術 はより 肝 実 質 を 温 存 する 術
式 に,…2 手 術 … は2-stage…hepatectomyに 変 更 した.…12 手 術 に 術 直 前 画 像
で 指 摘 されない 腫 瘍 を 術 中 に 認 め,うち2 手 術 で 腫 瘍 の 完 全 切 除 が 達 成
されなかった.… 平 均 出 血 量 :1366ml(457-5143).… 平 均 手 術 時 間 351 分
(186-813).… 術 後 合 併 症 率 (Clavien-Dindo 分 類 IIIa 以 上 ):12.5%(4/32 手
術 ). 在 院 死 亡 なし.……30/32 手 術 (93.8%)にR0 切 除 を 達 成 .… 術 後 全 生 存 :3
年 ;46.6%,5 年 ;31.1%(MST:…31か 月 ).…【 結 語 】 肝 因 子 で 切 除 不 能 の
Conversion 症 例 では,…しばしば 大 量 肝 切 除 が 必 要 であるため, 術 前 肝 予
備 能 評 価 に 基 づいた 術 式 決 定 が 有 用 であり, 術 前 PTPEの 併 施 や2-stage…
hepatectomyなどの 工 夫 で 安 全 性 ,… 根 治 性 を 高 められる.…その 結 果 切 除
後 の5 年 全 生 存 は31.1%と 比 較 的 満 足 できる 成 績 であった.
WS1-3
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 前 全 身 化 学 療 法 の 影 響
弘 前 大 学 消 化 器 外 科
○… 工 藤 大 輔 , 豊 木 嘉 一 , 石 戸 圭 之 輔 , 木 村 憲 央 , 大 橋 大 成 ,
袴 田 健 一
【 緒 言 】 肝 切 除 は 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 根 治 性 を 提 供 し 得 る 唯 一 の 治 療
法 である。 近 年 の 化 学 療 法 の 進 歩 は 肝 切 除 の 機 会 を 増 加 させる 一 方 で、
背 景 肝 の 肝 障 害 が 問 題 となっている。【 方 法 】2006 年 から2011 年 まで
に 当 科 で 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 して 肝 切 除 が 行 われ、 転 移 巣 と 背 景 肝 の 病
理 組 織 学 的 な 評 価 が 可 能 であった109 例 を 対 象 とした。 類 洞 拡 張 と 脂
肪 肝 炎 について 検 討 を 行 った。 統 計 学 的 検 定 はPASW…statics…Ver.…18
を 用 い、p

WS1-5
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 術 前 FOLFOX/XELOX 療 法 に
おけるBevacizumab 併 用 の 意 義
1
熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 、 2 熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 癌 集 学
的 治 療 学
○… 今 井 克 憲 1 1,2
, 別 府 透 , 近 本 亮 1
, 岡 部 弘 尚 1
, 林 洋 光 1
,
新 田 英 利 1
, 土 居 浩 一 1
, 石 河 隆 敏 1
, 高 森 啓 史 1
,
1,2
坂 本 快 郎 , 宮 本 裕 士 1 1
, 馬 場 秀 夫
【 目 的 】 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 術 前 FOLFOX/XELOX 療 法 における
Bevacizumab 投 与 が 周 術 期 に 与 える 影 響 を 検 討 した。【 対 象 】
FOLFOX/XELOXを 導 入 した2005 年 から2011 年 に、 大 腸 癌 肝 転 移 に
対 し 肝 切 除 を 行 った90 例 。 内 訳 は 術 前 FOLFOX/XELOX 非 施 行 群 ( 非
化 療 群 :37 例 )、 術 前 FOLFOX/XELOX 治 療 群 (OX 群 :33 例 )、 術 前
FOLFOX/XELOX…+…Bevacizumab 治 療 群 (OX…+…Bev 群 :20 例 )であっ
た。 各 群 における 肝 切 除 術 前 の 肝 機 能 を 含 む 術 前 因 子 、 手 術 因 子 、 肝
切 除 周 術 期 における 合 併 症 および 背 景 肝 の 病 理 組 織 学 的 因 子 について
検 討 した。【 結 果 】1)… 各 群 間 において、 年 齢 、 性 別 、 原 発 巣 の 局 在 、
腫 瘍 径 、 腫 瘍 個 数 、 術 前 の 背 景 肝 障 害 度 に 有 意 差 を 認 めなかった。2)…
術 前 の 肝 機 能 は、 非 化 療 群 /OX 群 /OX+Bev 群 で、Alb…(g/dl):…
4.14/3.87/4.04、Plt…(/μl):… 21.3/17.0/19.8、ICG15 分 値 …( % ):
9.5/12.8/11.7と、 非 化 療 群 に 比 べOX 群 では 有 意 に 肝 機 能 の 増 悪 を 認
めたが、Bevを 加 えることにより 改 善 傾 向 を 認 めた。また、ChE 値 は
194.1/196.5/284.4とOX+Bev 群 が 他 群 に 比 べ 有 意 に 良 好 な 結 果 であっ
た。3)… 手 術 および 周 術 期 の 因 子 に 関 しては、 手 術 時 間 ( 分 ):…
445/421/384、 出 血 量 (g):…331/400/338、 輸 血 率 (%):…8.3/5.9/0、 合 併
症 発 生 率 (%):22.2/20.6/25.0、 術 後 在 院 日 数 ( 日 ):…18/19/13と、3 群 間
で 有 意 差 を 認 めなかった。OX+Bev 群 に 特 有 の 合 併 症 は 認 めなかった。
4)… 背 景 肝 の 病 理 組 織 学 的 検 討 にて、Rubbia-Brandt 分 類 Grade…2 以 上
のSinusoidal…dilatationは0%/42.1%/18.8%と、OX+Bev 群 はOX 群 に 比
べて 有 意 に 低 率 であった。【まとめ】 肝 切 除 前 のOxaliplatinを 含 む 化
学 療 法 により 背 景 肝 に 類 洞 拡 張 を 来 すが、Bevを 加 えることにより 軽
減 され、 化 学 療 法 による 肝 障 害 や 肝 切 除 術 後 合 併 症 の 軽 減 が 期 待 され
るものと 考 えられた。
WS1-6
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 分 子 標 的 治 療 薬 を 用 いた 術 前 治
療 の 効 果 と 安 全 性 の 検 討
1
東 北 大 学 大 学 院 統 合 がん 治 療 外 科 、 2 東 北 大 学 病 院 肝 胆 膵 外
科 、 3 宮 城 肝 胆 膵 癌 化 学 療 法 研 究 会 (Miyagi HBPCOG)、 4 東 北
大 学 病 院 胃 腸 外 科
1,2
○… 片 寄 友 , 山 内 淳 一 郎 3
, 及 川 昌 也 3
, 島 村 弘 宗 3
,
山 本 久 仁 治 3
, 高 橋 賢 一 2
, 内 山 哲 之 2
, 遠 藤 公 人 2
,
1,2
中 川 圭 , 三 浦 康 4
, 吉 田 寛 2
, 小 野 川 徹 2
, 元 井 冬 彦 2
,
2,4
内 藤 剛 , 力 山 敏 樹 2
, 江 川 新 一 2 2
, 海 野 倫 明
【はじめに】 切 除 可 能 肝 転 移 の 術 前 化 学 療 法 の 標 的 は 潜 在 性 の 微 小 転
移 であり、 術 前 および 術 後 のFOLFOXが 術 後 の 再 発 率 低 下 に 効 果 を
上 げており(EORTC…Intergroup…trial…40983)、 術 前 術 後 の 化 学 療 法 が
勧 められている。しかし、 分 子 標 的 治 療 薬 を 用 いた 術 前 化 学 療 法 によ
る 術 前 術 後 の 安 全 性 については 未 だ 不 明 である。そこで、われわれは
Miyagi-HBPCOGを 母 体 としてベバシツマブ+mFOLFOX6を 用 いた
ネオアジュバントの 多 施 設 共 同 研 究 (Before…study,… 第 2… 相 臨 床 試 験
Trials…Registry:UMIN000001568)を 施 行 しているので、この 結 果 を
中 心 に 報 告 する。【 対 象 および 方 法 】Before…studyの 対 象 は、 切 除 可
能 同 時 性 肝 転 移 を 有 する 大 腸 癌 で、 原 発 巣 を 根 治 切 除 後 登 録 し、プロ
トコールはmFOLFOX6+ベバシズマブ 療 法 ( 初 回 および 最 終 コースは
mFOLFOX6のみ)を8コース 施 行 後 、 肝 切 除 をとした。この 研 究 では、
転 移 個 数 10 個 以 下 などを 切 除 可 能 とし、 主 要 評 価 項 目 は 奏 効 率 とし 症
例 の 集 積 が 終 了 した。【 結 果 】47 例 が 登 録 され、3 例 が 一 度 も 治 療 薬 を
投 与 しておらず 奏 効 率 の 検 討 から 除 外 した。35 例 で 化 学 療 法 が 完 遂
(79.5%、35/44)し、 奏 効 率 はRECIST 評 価 に てCR2 例 、 PR30 例 、
SD11 例 、PD2 例 であり、 奏 効 率 (CR+PR)は72.7%であった。 切 除 は
40 例 ( 切 除 率 90.9%、40/44)に 施 行 され、R0 率 は95.0%(38/40)であった。
主 な 有 害 事 象 は、イレオストミーからの 下 痢 による 脱 水 が 原 因 で
Grade…4 急 性 腎 不 全 1 例 を 認 めた 以 外 、 生 命 を 脅 かす 有 害 事 象 は 無 く、
治 療 が 安 全 に 施 行 できた。 術 後 在 院 日 数 の 平 均 は 約 15 日 であり、 約
85%は 合 併 症 無 く 退 院 し、 重 篤 な 有 害 事 象 は 認 めなかった。また 約
65%にアジュバントが 施 行 された。 一 方 、 抗 EGFR 抗 体 を 用 いた 化 学
療 法 後 に 切 除 しconversionできた2 例 を 経 験 したが、 術 前 化 学 療 法 に
よるざ 瘡 などの 副 作 用 が 強 く、 両 者 とも 患 者 の 希 望 によりアジュバン
トが 施 行 できなかった 症 例 を 経 験 した。【 結 論 】ベバシツマブを 含 む
術 前 治 療 は、 奏 効 率 およびR0 率 が 高 く、また 安 全 であると 考 えられ、
導 入 化 学 療 法 として 適 していると 考 える。 術 後 化 学 療 法 継 続 のために
も、 術 前 治 療 は 患 者 にとってストレスの 少 ないレジメンの 選 択 は 重 要
である。
WS2-1
門 脈 塞 栓 術 299 例 における 適 応 と 限 界 の 検 討
東 京 大 学 肝 胆 膵 ・ 人 工 臓 器 移 植 外 科
○… 井 上 陽 介 , 阪 本 良 弘 , 大 道 清 彦 , 山 下 俊 , 金 子 順 一 ,
青 木 琢 , 菅 原 寧 彦 , 長 谷 川 潔 , 國 土 典 宏
【 背 景 ・ 目 的 】 門 脈 塞 栓 術 (PVE)は 残 肝 volumeを 肥 大 させ、 大 量 肝
切 除 の 安 全 性 を 高 める 反 面 、 切 除 までのintervalのために、 切 除 困 難
となる 症 例 も 少 なくない。 当 科 の299 例 のPVEを 検 討 し、 切 除 の 安 全
性 と 切 除 率 が 両 立 する 条 件 を 検 討 する。【 方 法 】 当 科 では、ICG-R15
値 が 正 常 範 囲 、または 慢 性 肝 疾 患 のない 胆 道 癌 であれば 予 定 残 肝 40%
以 下 の 場 合 、ICGR-15 値 が10~20%の 場 合 は 残 肝 50% 以 下 の 場 合 に
PVEの 適 応 としている。PVE 後 14 日 の 時 点 で 再 度 volume 評 価 を 行 い、
上 記 基 準 に 達 すれば 切 除 、 達 しない 場 合 は1W 以 上 おいてvolumeを
再 々 評 価 して 検 討 する。1995 年 1 月 ~2010 年 12 月 までに、のべ299 例 の
悪 性 疾 患 に 術 前 PVEを 施 行 した。うち、 胆 道 癌 (BC)が125 例 、 転 移 性
肝 癌 (MC)が74 例 、 原 発 性 肝 癌 (HC)101 例 であった。 切 除 達 成 群 と 非
切 除 群 の 違 いを 検 討 する。【 結 果 ( 値 は 中 央 値 )】BC:MC:HC 群 にお
いて、 慢 性 肝 疾 患 を2:1:76 例 に 認 め、 血 清 Bil 値 2 以 下 の 症 例 に 限 定
すると、PVE 前 のICG-R15 値 は、9.0:7.3:9.7(%)であり、HC 群 が 優
位 に 他 の2 群 より 高 値 であった。PVE 前 の 予 測 残 肝 %は、35.5:37.0:
39.1(%)で、HC 群 で 有 意 に 高 い 傾 向 が 見 られた。PVE 後 2 週 での、 予
測 残 肝 %は、43.9:43.7:48.5(%)であった。 非 手 術 症 例 は、6:6:8
例 に 認 められ、 癌 の 進 行 によるものが10 例 、 肝 予 備 能 の 悪 化 ・ 肥 大 不
十 分 によるものが5 例 、その 他 5 例 であった。 開 腹 後 非 切 除 症 例 は23:
9:5 例 に 認 められ、 全 て 切 除 不 能 / 適 応 外 によるものであった。HC
群 非 切 除 で 肝 予 備 能 による 例 が3 例 (23%)とBC(1 例 、4%…),MC(0 例 )
に 比 べて 高 率 であった。PVEと 手 術 のintervalは 切 除 群 23.5 日 と 非 切
除 群 24.5 日 で 差 はなく、 疾 患 ごとでも23:25.5:24( 日 )で 差 はなかった。
切 除 後 の 肝 不 全 、 術 関 連 死 は 見 られなかった。【 結 論 】 当 科 のPVE 基
準 は 通 常 より 厳 し 目 に 設 定 されており、 本 基 準 でのPVE 後 肝 切 除 で
肝 不 全 は 経 験 していない。 切 除 に 至 らなかった57 例 の 内 訳 は、 原 病 進
行 によるものがほとんどであった。 診 断 からPVEまでを 迅 速 化 する
こと、およびPVE 後 の 至 適 intervalの 検 討 が 今 後 の 課 題 である。
WS2-2
当 科 における 門 脈 塞 栓 術 の 現 状 と 残 肝 容 積 率 増 大 因 子
の 検 討
1
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 北 大 学 統 合 がん 治 療 外 科
○… 深 瀬 耕 二 1
, 石 田 晶 玄 1
, 水 間 正 道 1
, 坂 田 直 昭 1
, 乙 供 茂 1
,
大 塚 英 郎 1
, 岡 田 恭 穂 1
, 中 川 圭
1,2
, 森 川 孝 則 1
, 林 洋 毅 1
,
吉 田 寛 1
, 小 野 川 徹 1
, 元 井 冬 彦 1
, 力 山 敏 樹 1
, 片 寄 友
1,2
,
江 川 新 一 1
, 海 野 倫 明
1
【はじめに】 肝 胆 道 悪 性 疾 患 は 根 治 手 術 として 病 変 を 含 めた 大 量 肝 切
除 を 必 要 とすることが 多 く, 術 後 の 肝 不 全 は 最 も 重 篤 な 合 併 症 の 一 つ
である. 術 後 肝 不 全 予 防 として 門 脈 塞 栓 術 (PVE)は 広 く 普 及 している.
当 科 では1997 年 より 導 入 し, 現 在 拡 大 右 葉 切 除 , 左 右 三 区 域 切 除 およ
び 予 測 残 肝 機 能 低 下 例 に 対 しPVEを 施 行 している. 黄 疸 症 例 は 総 ビ
リルビン 値 (T.Bil)5mg/dl 以 下 を 目 標 に 必 要 時 は 切 除 側 への 胆 道 ドレ
ナージを 追 加 している. 残 肝 ICG 消 失 率 (K)(K…x… 残 肝 容 積 率 )0.05 以
上 を 手 術 適 応 としている. 当 科 におけるPVE 成 績 と 残 肝 容 積 率 変 化
に 影 響 を 与 える 因 子 につき 検 討 した.【 対 象 】2007 年 1 月 から2011 年 10
月 まで 当 科 でPVE 施 行 した101 例 のうち 門 脈 血 流 低 下 例 , 巨 大 腫 瘍 ,
慢 性 肝 疾 患 症 例 を 除 外 した66 例 .【 結 果 】 平 均 年 齢 63.8 歳 . 胆 管 癌 45 例 ,
胆 嚢 癌 6 例 , 肝 内 胆 管 癌 3 例 , 転 移 性 肝 癌 7 例 ,その 他 5 例 . 術 式 は 拡 大
右 葉 切 除 44 例 , 右 三 区 域 切 除 3 例 , 左 三 区 域 切 除 5 例 , 右 葉 切 除 6 例 ,
肝 切 除 なし8 例 . 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 併 置 13 例 .CT…volumetryまでの 期
間 中 央 値 20 日 , 手 術 までの 期 間 中 央 値 27 日 . 残 肝 容 積 率 増 加 は 平 均 8.6%.
塞 栓 葉 胆 管 ドレナージ, 自 己 血 貯 血 ,エリスロポイエチン 製 剤 ,ウル
ソデオキシコール 酸 , 大 建 中 湯 , 術 前 化 学 療 法 , 術 前 放 射 線 療 法 の 有
無 で 残 肝 容 積 率 増 加 に 有 意 差 なし. 鉄 剤 非 投 与 群 で 有 意 に 残 肝 容 積 率
増 加 を 認 めた(P=0.02). 残 肝 容 積 率 増 加 とCT…volumetryまでの 期 間
に 有 意 な 相 関 を 認 めたが, 年 齢 やPVE 時 T.bilに 相 関 を 認 めなかった.
PVE 合 併 症 として 胆 道 ドレナージを 必 要 とする 胆 管 穿 刺 を3 例 に 認 め
た. 肝 不 全 発 症 は5 例 (7.6%), 血 漿 交 換 を3 例 に 施 行 した. 肝 不 全 に
よる 在 院 死 は1 例 のみであった.【 結 語 】PVE 後 の 大 量 肝 切 除 術 後 肝
不 全 発 症 は 低 率 であった. 鉄 剤 投 与 が 残 肝 容 積 率 変 化 に 影 響 を 与 える
可 能 性 があり 自 己 血 貯 血 時 には 注 意 が 必 要 と 考 えられた. 術 前 化 学 療
法 , 放 射 線 療 法 は 残 肝 容 積 率 変 化 に 影 響 を 与 えず,PVE 待 機 時 間 の
病 巣 進 行 制 御 に 有 益 な 可 能 性 があり 現 在 症 例 集 積 中 である.
-220-

WS2-3
門 脈 塞 栓 術 後 短 期 成 績 の 評 価
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 岸 庸 二 , 島 田 和 明 , 大 黒 聖 二 , 奈 良 聡 , 江 崎 稔 ,
小 菅 智 男
【 背 景 】 当 科 では 許 容 肝 切 除 量 を、 高 崎 の 式 を 参 考 に 決 定 し、 門 脈 塞
栓 術 (PVE)の 適 応 を 判 断 している。
【 方 法 】 対 象 は、2001 年 1 月 ~2011 年 7 月 にPVEを 施 行 した233 例 。 年
齢 中 央 値 65 歳 ( 範 囲 33-88);… 性 別 ,… 男 158 名 (68%),… 女 …75 名 (32%)。 術 前
診 断 は、 肝 門 部 胆 管 癌 ,…71 例 ;… 胆 嚢 癌 ,…44 例 ;… 肝 細 胞 癌 (HCC),…40 例 ;…
肝 内 胆 管 癌 ,…39 例 ;… 転 移 性 肝 癌 ,…39 例 。 ア プ ロ ー チ は、TIPE66 例 ,…
PTPE167 例 。 塞 栓 の 効 果 と 安 全 性 について 評 価 した。
【 結 果 】 予 想 残 肝 容 積 比 (%/ 全 肝 容 積 ) 中 央 値 は、PVE 前 35%( 範 囲 21-
59)、 中 央 値 17 日 の 間 隔 で47%( 範 囲 30-76)に 増 大 した。 合 併 症 は、 肥
大 不 十 分 4 例 (うち3 例 で 再 塞 栓 ないし、TACE 追 加 );… 胆 道 出 血 ,…2 例 ;…
門 脈 本 幹 への 塞 栓 物 質 流 出 ,…1 例 ;… 対 側 門 脈 血 栓 ,…1 例 ;… 肝 膿 瘍 ,…1 例 ;…
仮 性 動 脈 瘤 ,…1 例 ; 中 毒 疹 ,…1 例 に 認 めたが、 肥 大 不 十 分 の1 例 を 除 き、
予 定 通 りの 肝 切 除 が 施 行 できた。 予 定 通 りの 肝 切 除 を 施 行 したのは
206 例 (88%)。その 他 27 例 の 内 訳 は、 腫 瘍 伸 展 により 非 切 除 ,…18 例 ;… 肝
機 能 不 良 で 縮 小 肝 切 除 ,…5 例 ;… 全 身 状 態 不 良 で 非 手 術 ,…2 例 ;… 残 肝 肥 大
不 良 で 非 手 術 ,…1 例 ;… 手 術 診 断 胆 嚢 炎 で 胆 摘 ,…1 例 。 残 肝 肥 大 不 十 分 (6 例 )
は、HCC 症 例 に 多 く(HCC…vs.…non-HCC;…10%…vs.…1%;…P7mg/dl)は 肝 切 除 施 行 した206 例 中
8 例 に 認 め、うち1 例 が 死 亡 した。PVE 後 のICG-R15 値 悪 化 が 肝 不 全 の
予 測 因 子 となり、 残 肝 肥 大 率 、 術 中 出 血 量 との 有 意 な 相 関 は 認 めなかっ
た。
【 結 論 】 高 崎 の 式 に 基 づく 大 量 肝 切 除 の 適 応 決 定 は 安 全 である。PVE
の 不 適 応 症 例 をPVE 前 にICG 等 から 予 想 することは 困 難 であるが、
HCC 症 例 で 肥 大 不 十 分 となる 可 能 性 、 胆 嚢 癌 症 例 では 腫 瘍 伸 展 によ
る 非 切 除 となる 可 能 性 が 高 まる。また、PVE 後 のICG 増 悪 例 では 術 後
肝 不 全 の 危 険 が 高 く、 注 意 が 必 要 である。
WS2-4
胆 道 癌 に 対 する 無 水 エタノールを 用 いた 術 前 門 脈 枝 塞
栓 術 の 安 全 性 と 有 効 性
名 古 屋 大 学 大 学 院 腫 瘍 外 科
○… 伊 神 剛 , 江 畑 智 希 , 横 山 幸 浩 , 國 料 俊 男 , 菅 原 元 ,
高 橋 祐 , 深 谷 昌 秀 , 上 原 圭 介 , 板 津 慶 太 , 吉 岡 裕 一 郎 ,
梛 野 正 人
【 目 的 】 我 々は 以 前 、 胆 道 癌 に 対 するフィブリン 糊 を 用 いた 術 前 門 脈
枝 塞 栓 術 (PVE)の 安 全 性 と 有 効 性 について 報 告 した。 以 来 、 肝 右 葉
切 除 術 、 肝 右 三 区 域 切 除 術 、 左 三 区 域 切 除 術 を 予 定 した 胆 道 癌 症 例 は
原 則 としてPVEの 適 応 とし、 積 極 的 に 施 行 してきた。しかし、 現 在
ではフィブリン 糊 の 保 険 上 の 使 用 制 限 のため、 無 水 エタノール(EOH)
と 金 属 コイルを 併 用 しPVEを 施 行 している。 今 回 の 報 告 では、 胆 道
癌 に 対 するEOHを 用 いたPVEの 安 全 性 と 有 効 性 について 検 討 した。
【 対 象 と 方 法 】2003 年 から2010 年 までに、 胆 道 癌 に 対 しEOHを 用 い
たPVEを249 例 に 施 行 した。このうち、 右 門 脈 枝 塞 栓 術 を 施 行 した
154 例 を 対 象 としてretrospectiveに 検 討 した。…【 結 果 】(1)EOH 使 用 量 :
平 均 使 用 量 は11.9±5.7mL、 体 重 あたりの 平 均 使 用 量 は0.23±0.12…mL/
kgであった。(2)PVE 後 肝 障 害 :ALTはPVE 後 2 日 目 に、ASTはPVE
後 当 日 にピーク 値 となったが、1 週 間 以 内 にPVE 前 の 状 態 に 復 してい
た。PVE 後 のALT 最 高 値 ( 平 均 247±273…IU/L)とAST 最 高 値 ( 平 均 245
±300…IU/L)はEOH 使 用 量 と 統 計 学 的 に 相 関 していた。(3)PVE 後 肝 体
積 変 化 :CT-VolumetryはPVE 後 平 均 19±8 日 で 計 算 し た。PVE 後
14-21 日 でCT-Volumetryを 計 算 した96 例 の 肝 体 積 変 化 は、 塞 栓 葉 が
695±167…cm3…から552±149…cm3に 減 少 し(p

WS3-1
膵 体 尾 部 切 除 術 における 膵 切 離 法 別 術 後 成 績 の 比 較 検
討
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 木 下 正 一 , 庄 雅 之 , 野 見 武 男 , 赤 堀 宇 広 , 山 戸 一 郎 ,
童 仁 , 北 東 大 督 , 川 口 千 尋 , 安 田 里 司 , 金 廣 裕 道 ,
中 島 祥 介
【 目 的 】 膵 体 尾 部 切 除 術 における 膵 切 離 法 による 術 後 成 績 への 影 響 を
検 討 し,… 切 離 法 の 妥 当 性 を 検 討 した.【 対 象 】1999 年 1 月 から2011 年 10
月 までに 当 科 で 施 行 した,… 膵 体 尾 部 切 除 例 107 例 を 対 象 とした.【 結
果 】(1) 膵 切 離 法 ( 主 膵 管 結 紮 ,… 切 離 断 面 止 血 縫 合 のみ:cut 群 / 主 膵 管 結
紮 ,… 切 離 断 端 マットレス 埋 没 縫 合 :sewn 群 / 自 動 縫 合 器 による 切 離 :
stapler 群 )において,…i) 手 術 件 数 ,…ii) 年 齢 ,…iii) 性 差 ,…iv) 疾 患 ,…v) 手 術 時 間 ,…
vi) 出 血 量 ,…vii) 膵 液 瘻 B/Cの 割 合 ,…viii) 在 院 日 数 は(cut 群 /sewn 群 /
stapler 群 ) 各 々…i)…42/38/27( 件 ),…ii)…62/65/63( 歳 ),…iii)…
23/19,23/15,12/15( 男 / 女 ),…iv)…26/7/9,21/5/12,11/6/10( 膵 癌 /IPMN/
その 他 ),…v)…237/226/262( 分 ),…vi)…736/689/392(ml),…vii)…41/32/11
( % ),…viii)…39/32/19( 日 )で,…stapler 群 はcut 群 /sewn 群 に 比 し 有 意 に 入
院 期 間 が 短 く(P

WS3-5
尾 側 膵 切 除 術 における 膵 液 瘻 予 防 - 膵 断 端 膵 管 胃 粘 膜
吻 合 -
広 島 大 学 病 態 制 御 医 科 学 講 座 外 科
○… 首 藤 毅 , 村 上 義 昭 , 上 村 健 一 郎 , 橋 本 泰 司 , 中 島 亨 ,
中 川 直 哉 , 大 毛 宏 喜 , 末 田 泰 二 郎
【 目 的 】 尾 側 膵 切 除 術 における 術 後 膵 液 瘻 は10~30%と 報 告 され、こ
れまでに 様 々な 膵 切 離 法 や 膵 断 端 処 理 法 が 報 告 されているが、 未 だ 克
服 できない 重 要 な 問 題 である。 当 科 での 尾 側 膵 切 除 術 における 膵 液 瘻
予 防 目 的 の 膵 断 端 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 の 手 技 と 成 績 を 報 告 する。【 対 象 と
方 法 】2008 年 4 月 からの 尾 側 膵 切 除 術 51 例 を 対 象 とし、 膵 断 端 膵 管 胃
粘 膜 吻 合 の 適 応 外 である 胃 切 除 術 後 5 例 、 胃 合 併 切 除 3 例 、 腹 腔 動 脈 合
併 切 除 3 例 、 主 膵 管 径 2mm 未 満 6 例 、 膵 尾 部 末 端 切 除 4 例 を 除 く30 例 に
膵 断 端 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 を 行 い、その 短 期 成 績 をprospectiveに 検 討 した。
( 手 術 手 技 ) 膵 実 質 切 離 はハーモニックスカルペルで 行 い 主 膵 管 はメス
で 切 離 、 胃 前 庭 部 後 壁 を 漿 膜 筋 層 切 開 して 粘 膜 ポケットを 作 製 し、 外
層 は 膵 実 質 胃 漿 膜 筋 層 縫 合 (4-0Prolene)2 列 縫 合 、 内 層 は 膵 管 胃 粘 膜
縫 合 (5-0PDS-II…8-10 針 )の2 層 縫 合 で 行 い、4Fr 膵 管 ロストステントを
留 置 。 術 後 5 日 目 まで 毎 日 ドレーンAMY 値 測 定 し、5 日 目 に330IU/L
以 下 でドレーン 抜 去 。 膵 液 瘻 はISGPF 基 準 (Surgery…2005)、 胃 内 容 排
泄 遅 延 (DGE)はISGPS 基 準 (Surgery…2007)で 評 価 した。【 結 果 】 膵 癌
11 例 、IPMN…7 例 、 膵 内 分 泌 腫 瘍 4 例 、 慢 性 膵 炎 4 例 、SPN…2 例 、MCN…
1 例 、 感 染 性 膵 嚢 胞 1 例 。 脾 ( 動 静 脈 ) 温 存 3 例 、 腹 腔 鏡 補 助 下 2 例 、 門 脈
合 併 切 除 1 例 、 結 腸 合 併 切 除 2 例 。 手 術 時 間 中 央 値 237 分 (161-359 分 )、
出 血 量 中 央 値 260ml(50-1570ml)、 無 輸 血 率 97%。Mortality…0%、 術 後
合 併 症 Clavien-Dindo…3 以 上 2 例 (7%)。 膵 液 瘻 はGrade…A…10 例 (33%)、
Grade…B…1 例 (3%)、Grade…C…0 例 、DGEはGrade…A…1 例 (3%)、Grade…
B…1 例 (3%)、Grade…C…0 例 、 術 後 入 院 期 間 中 央 値 19 日 (9-37 日 )であった。
【 結 論 】 尾 側 膵 切 除 術 における 膵 断 端 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 は 安 全 に 施 行 可
能 で 膵 液 瘻 発 症 率 、DGE 発 症 率 ともに 低 率 であった。 膵 断 端 膵 管 胃
粘 膜 吻 合 は 適 応 症 例 に 対 して 習 熟 した 手 技 で 行 えば 尾 側 膵 切 除 後 の 膵
液 瘻 予 防 に 有 効 である。
WS3-6
九 州 大 学 消 化 器 総 合 外 科 ( 第 二 外 科 )
○… 池 田 哲 夫 , 森 田 和 豊 , 橋 本 直 隆 , 萱 島 寛 人 , 増 田 稔 郎 ,
池 上 徹 , 吉 住 朋 晴 , 調 憲 , 前 原 喜 彦
【 背 景 】 膵 臓 の 切 断 方 法 として 器 械 吻 合 器 による 切 断 が 広 く 行 われる
ようになった。しかし 昨 年 、 無 作 為 化 多 施 設 試 験 の 結 果 、 器 械 吻 合 器
による 切 断 は 術 後 膵 液 瘻 を 減 少 させないという 結 果 が 発 表 された。【 目
的 】 膵 切 離 後 の 膵 液 瘻 を 予 防 する 最 良 の 方 法 を 検 討 するため、 当 院 で
行 った 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 での 膵 液 瘻 の 発 生 を 検 討 し、 動 物 実 験 によっ
て 膵 液 瘻 の 原 因 と 最 良 の 切 断 方 法 を 検 討 する。【 検 討 項 目 1】 完 全 腹 腔
鏡 下 膵 切 除 術 の 合 併 症 の 検 討 。《 対 象 》06 年 6 月 ~11 年 10 月 に 完 全 腹 腔
鏡 下 膵 切 除 を 行 なった8 例 ( 脾 温 存 膵 体 尾 部 切 除 3 例 、 膵 体 尾 部 切 除 3 例 、
部 分 切 除 2 例 )。《 結 果 》 術 後 合 併 症 は 膵 液 漏 (2 例 ; 膵 体 尾 部 切 除 1 例 、
部 分 切 除 1 例 )であった。 部 分 切 除 はいずれも 術 前 に 膵 管 ステントを 留
置 、 膵 切 断 面 を 縫 合 閉 鎖 した 症 例 では 膵 液 漏 は 認 めなかった。【 検 討
項 目 2】 動 物 実 験 《 方 法 》ブタの 膵 前 葉 と 後 葉 を 各 々Linear…Stapler(ナ
イフ 付 きおよびナイフなし)および 腸 管 クランプ 等 による 長 時 間 圧 迫
後 切 断 、Vessel…Sealer、 水 滴 機 能 を 付 加 したBipolar 鉗 子 を 用 いて 切
断 した。 切 断 後 、 十 二 指 腸 と 膵 を 一 塊 として 摘 出 し 十 二 指 腸 … 乳 頭 よ
り 膵 管 にカニュレーションし、 圧 をモニタリングしながら 送 気 、 水 中
でのair…leak…testを 行 い 膵 切 断 方 法 の 耐 圧 限 界 値 とleak 発 生 部 位 を 観
察 した。 切 断 端 の 組 織 学 的 検 討 も 行 った。《 結 果 》 最 も 高 い 耐 圧 能 は
水 滴 機 能 を 付 加 したBipolar 鉗 子 を 用 いて 膵 実 質 を1cmの 幅 で 凝 固 さ
せ 尾 側 をメスにて 切 断 し 更 に 断 端 を 凝 固 させた 切 断 方 法 で、 切 断 部 以
外 の 部 分 からair…leakが 認 められるようになる100mmHg 以 上 の 耐 圧 能
があった。Staplerでの 切 断 は 何 れの 方 法 でも60mmHg 程 度 の 高 い 耐
圧 能 を 認 める 場 合 も 有 ったが、20mmHg 以 下 でStapler…lineおよび
Staplerの 圧 迫 中 枢 端 からのleakが 認 められた。 同 様 に 腸 管 クリップ
等 も 圧 迫 中 枢 端 からのleakが 認 められた。【まとめ】 膵 は 脆 弱 な 組 織
であり、 強 い 圧 迫 で 微 細 な 膵 管 は 損 傷 する。 膵 は 機 械 的 な 閉 鎖 よりも
低 温 での 凝 固 閉 鎖 の 方 が 完 全 閉 鎖 の 可 能 性 が 高 い。 低 温 凝 固 された 膵
組 織 が 生 体 に 及 ぼす 影 響 に 関 しての 検 討 が 今 後 必 要 と 考 えられた。
WS3-7
膵 切 離 法 と 切 離 部 位 からみた 尾 側 膵 切 除 の 手 術 成 績
東 京 女 子 医 科 大 学
○… 大 島 奈 々, 羽 鳥 隆 , 君 島 映 , 山 本 雅 一
【はじめに】 尾 側 膵 切 除 では 膵 切 離 部 位 に 応 じた 様 々な 膵 切 離 法 が 選
択 されるが, 術 後 膵 液 瘻 を 完 全 に 防 止 することは 未 だに 困 難 である.そ
こで, 膵 切 離 法 と 切 離 部 位 からみた 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 液 瘻 の 発 生 頻 度
から 尾 側 膵 切 除 の 課 題 について 検 討 した.【 対 象 と 方 法 】2007~2010
年 の 最 近 施 行 した 尾 側 膵 切 除 100 例 を 対 象 とした. 疾 患 の 内 訳 は 浸 潤 性
膵 管 癌 47 例 , 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)21 例 ,… 膵 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍
(MCN)18 例 ,…Solid-pseudopapillary…neoplasm(SPN)…6 例 , 膵 神 経 内 分 泌
腫 瘍 (P-NET)5 例 , 膵 漿 液 性 嚢 胞 腫 瘍 (SCN)3 例 で, 脾 摘 を 伴 う 尾 側 膵 切
除 (DP)92 例 , 脾 温 存 DP(SPDP)8 例 で あ っ た. 全 例 , 膵 切 離 部 はnormal…
soft…pancreasであった.【 結 果 】1) 膵 切 離 法 :メスで 切 離 したものが
67 例 , 自 動 縫 合 器 (Echelon)で 切 離 したものが33 例 で,メスで 切 離 した 場
合 , 全 例 で 主 膵 管 を 縫 合 または 結 紮 により 閉 鎖 し, 断 端 処 理 は 止 血 のみ
が15 例 (22%), 連 続 縫 合 追 加 が52 例 (78%)であった.2) 膵 切 離 部 位 : 胃
十 二 指 腸 動 脈 (GDA) 背 側 が16 例 , 門 脈 (PV) 右 縁 が22 例 ,PV 直 上 が8
例 ,PV 左 縁 が20 例 ,PV 左 縁 か ら2cmが24 例 ,PV 左 縁 か ら4cmが10 例 で
あった.…3) 膵 切 離 法 と 部 位 :GDA 背 側 ではメス100%,PV 右 縁 でメス
68%, 自 動 縫 合 器 32%,PV 直 上 で 各 50%,50%,PV 左 縁 で 各 75%,25%,PV 左
縁 2cmで 各 54%,46%,PV 左 縁 4cmで 各 40%,60%と,PV 直 上 より 尾 側 では
自 動 縫 合 器 が 多 かった.4) 術 後 膵 液 瘻 : 臨 床 上 問 題 となるISGPF 分 類
のGrade…Bの 膵 液 瘻 は14 例 (14%)に 認 め(GradeC…0%),GDA 背 側 で
25%,PV 右 縁 で27%(メス40%, 自 動 縫 合 器 0%),PV 直 上 で0%,PV 左 縁 で
5%(メス7%, 自 動 縫 合 器 0%),PV 左 縁 2cmで13%(メス8%, 自 動 縫 合 器
18%),PV 左 縁 4cmで0%と,メスでの 切 離 になり 膵 切 離 断 面 が 広 くなる
GDA 背 側 やPV 右 縁 で 膵 液 瘻 が 多 かった.PV 直 上 より 尾 側 ではメスと
自 動 縫 合 器 による 差 はなかった.また,メスで 切 離 した 場 合 , 断 端 処 理 法
( 止 血 のみ27%, 連 続 縫 合 追 加 16%)による 差 はなかった.【 結 語 】 尾 側 膵
切 除 では 膵 断 面 が 広 くなるPV 右 縁 より 膵 頭 側 での 切 離 例 で 膵 液 瘻 が
多 く 工 夫 が 必 要 と 考 えられた. 膵 切 離 がPV 直 上 から 膵 尾 側 ではメスと
自 動 縫 合 器 で 膵 液 瘻 に 差 はなく, 手 技 が 簡 便 な 自 動 縫 合 器 が 推 奨 され
ると 考 えられた.
WS4-1
Lap-Cにおける 術 中 胆 道 造 影 の 有 用 性
東 京 都 立 多 摩 総 合 医 療 センター 外 科
○… 松 本 潤 , 高 西 喜 重 郎 , 森 田 泰 弘
【 目 的 】 当 院 では1992 年 よりLap-Cを 開 始 し 現 在 までに 約 1300 例 施 行
した。 当 初 よりMRCPを 必 須 の 検 査 とし、 胆 道 の 走 行 や 分 枝 状 況 を 確
認 した。 胆 嚢 管 短 縮 例 や 高 位 合 流 例 が 合 併 症 誘 発 因 子 と 思 われた。こ
れらに 注 意 し、 適 応 や 術 者 を 徐 々に 拡 げていった2000 年 前 後 に 胆 道 損
傷 が 複 数 回 生 じたため 術 中 胆 道 造 影 を 基 本 的 にルーチン 化 した。その
後 の 胆 道 損 傷 の 発 生 状 況 について 検 討 したので 報 告 する。【 方 法 】 当
院 のLap-Cは3ポートを 基 本 とし 症 例 によりポートを 追 加 することに
している。 術 中 胆 道 造 影 の 実 施 は 癌 の 疑 いのある 症 例 では 禁 忌 とし、
術 者 ( 指 導 医 )が 最 終 的 に 判 断 した。 造 影 はカロー3 角 を 十 分 に 露 出 後
の 胆 嚢 管 処 理 直 前 に 行 うこととした。 腹 壁 に14G 血 管 留 置 針 を 刺 入 し
4Fアトムチューブを 腹 腔 内 に 挿 入 する。 胆 嚢 管 の 胆 嚢 側 を2-0 絹 糸 で
結 紮 しそのすぐ 総 胆 管 側 に 小 切 開 をあける。ここよりアトムチューブ
を 通 常 は 特 に 加 工 することなく5cm 挿 入 し2-0 吸 収 糸 で1 重 に 仮 結 紮 す
る。60%ウログラフィンを 生 理 食 塩 水 で4 倍 希 釈 し20mlをゆっくり 注
入 し 造 影 する。 肝 内 胆 管 と 十 二 指 腸 が 造 影 されること、 総 胆 管 に 結 石
や 狭 窄 がないことを 確 認 する。【 成 績 】 術 中 造 影 をルーチン 化 した
2001 年 以 降 に 単 孔 式 手 術 32 例 を 含 め850 例 でLap-Cを 施 行 した。 術 中
造 影 施 行 率 は78%で 術 者 により 施 行 率 に 差 があった。 癌 疑 い 以 外 に 施
行 しなかった 理 由 として、チューブ 挿 入 困 難 と 術 者 の 判 断 が 多 かった。
この 間 に 造 影 時 の 小 切 開 が 総 胆 管 切 開 となった 症 例 を7 例 認 めた。 当
初 の3 例 は 開 腹 で 修 復 したが、その 後 の4 例 は 腹 腔 鏡 下 に 縫 合 した。 総
胆 管 切 開 例 で 胆 管 空 腸 吻 合 術 など 胆 道 再 建 を 要 したものはなかった。
術 後 狭 窄 や 再 手 術 を 要 した 症 例 もなかった。 当 院 のLap-Cの 平 均 手 術
時 間 は 約 125 分 であり、 術 中 造 影 に 要 する 時 間 は 症 例 によりばらつき
はあるがおよそ20 分 であった。【 結 論 】 術 中 造 影 を 施 行 すると 総 胆 管
切 開 は 起 こりうるが 総 胆 管 離 断 は 防 げる。 当 科 の 方 法 では 特 別 の 道 具
を 使 用 しないので 安 価 であり 手 術 時 間 の 延 長 は 約 20 分 である。Lap-C
では 術 中 胆 道 造 影 は 有 用 であり、ルーチン 化 したほうが 良 い 手 技 と 考
える。
最 も 安 全 な 膵 切 断 方 法 の 検 討 - 完 全 鏡 視 下 膵 体 尾 部 切 除
症 例 と 動 物 実 験 から-
-223-

WS4-2
胆 管 ・ 胆 嚢 管 の 合 流 形 態 異 常 を 伴 う 症 例 に 対 する 術 前
ENBD 挿 入 は 術 中 胆 道 損 傷 の 危 険 性 を 減 少 させる
1
北 海 道 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 II、 2 手 稲 渓 仁 会 病 院 外 科
1,2
○… 野 路 武 寛 , 中 村 文 隆 2
, 中 村 透 2
, 高 田 実 2
, 安 保 義 恭 2
,
樫 村 暢 一 2 1
, 平 野 聡
【 背 景 】 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 以 下 LC)での 胆 管 損 傷 は 副 肝 管 ・ 胆 嚢
管 の 合 流 形 態 の 異 常 ・ルシカ 管 の 存 在 などにおいて 危 険 性 が 増 すこと
が 知 られている。 我 々は、LCを 予 定 した 症 例 には 胆 道 形 態 の 確 認 を
MRCP 等 で 行 っている。 手 術 の 支 障 となる 破 格 症 例 には、LC 施 行 前
日 に 直 接 胆 道 造 影 を 行 った 後 にENBDを 挿 入 し、 術 中 にこれらの
チューブを 用 いて 胆 管 ・ 胆 嚢 管 位 置 を 確 認 するENBD 補 助 下 LCを 標
準 術 式 としている。【 目 的 】LCを 予 定 した 患 者 を 対 象 に、a) 副 肝 管 ・
胆 嚢 管 の 合 流 形 態 の 異 常 ・ルシカ 管 の 存 在 頻 度 を 明 らかにすると 共 に、
b)ENBD 補 助 下 LCの 有 用 性 について 明 らかにする。【 対 象 】2000 年 1
月 から2010 年 1 月 までに 手 稲 渓 仁 会 病 院 外 科 で 施 行 した1835 例 のLC 症
例 を 対 象 とした。 男 / 女 は803/1023、 年 齢 の 中 央 値 は57 歳 であった。
副 肝 管 ・ 胆 嚢 管 の 合 流 形 態 の 分 類 は2006 年 に 提 唱 されたWakayama…
classificationを 用 いた。LCは4ポートを 基 本 とした。【 結 果 】 胆 道 の 破
格 は 術 前 に42 例 (2.3%)に 指 摘 可 能 であり、 術 後 判 明 例 を 加 えると48 例
(2.6%)に 指 摘 できた。 胆 嚢 管 の 合 流 形 態 の 異 常 は 右 肝 管 (Br)に 直 接
胆 嚢 管 が 合 流 する 形 態 (type…D)が3 例 、 左 右 肝 管 合 流 部 に 胆 嚢 管 が 合
流 する(type…E)が5 例 、ルシカ 管 が2 例 ( 術 後 に 判 明 )、その 他 分 類 不 能
が1 例 であった。 副 肝 管 は、 後 区 域 枝 (Bp)が 上 部 胆 管 (Bs)に 流 入 する
TypeIは13 例 (うち 術 後 判 明 例 2 例 )、Bpが 中 部 胆 管 (Bm) 付 近 で 胆 嚢
管 と 共 に 合 流 するTypeIIが7 例 、Bmに 合 流 するBpを 胆 嚢 管 が“またぐ”
Type…III…が8 例 (うち 術 後 判 明 例 2 例 )、Bmに 流 入 するBpに 胆 嚢 管 が 合
流 するTypeIVが9 例 であった。 手 術 成 績 :ENBD 補 助 下 LCを 合 計 38
例 に 施 行 した。 胆 道 損 傷 例 は 胆 道 の 破 格 例 に 有 意 に 多 く 認 められたが
(12.5%…vs…0.84%…:…p

WS4-6
LapC 術 後 良 性 胆 管 狭 窄 に 対 する 治 療 戦 略
名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 腫 瘍 外 科
○… 菅 原 元 , 江 畑 智 希 , 横 山 幸 浩 , 伊 神 剛 , 高 橋 祐 ,
國 料 俊 男 , 上 原 圭 介 , 板 津 慶 太 , 吉 岡 裕 一 郎 ,
梛 野 正 人
われわれは, 治 療 に 難 渋 することが 多 い 良 性 胆 管 狭 窄 症 例 に 対 して,
経 皮 経 肝 ルートによる 内 瘻 化 術 を 第 一 選 択 とし, 内 瘻 化 困 難 例 あるい
は 難 治 例 に 対 し 外 科 的 治 療 を 選 択 している.この 治 療 方 針 にもとづい
た, 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 以 下 LapC) 後 の 良 性 胆 管 狭 窄 の 治 療 成 績 を
報 告 する.【 対 象 】…1993 年 1 月 から2011 年 11 月 までに 悪 性 腫 瘍 を 合 併 し
ないLapC 術 後 良 性 胆 管 狭 窄 を13 例 経 験 した( 初 回 LapCは 他 院 施 行 12
例 ). 対 象 の 平 均 年 齢 は54.6 歳 (…31~81 歳 …)で, 男 女 比 は8:5, 当 科 で
の 治 療 開 始 後 の 平 均 観 察 期 間 は80ヶ 月 (…3~178ヶ 月 …)であった.【 結
果 】…LapCの 対 象 となった 疾 患 は, 胆 石 症 11 例 , 胆 嚢 ポリープ2 例 と 全
例 が 良 性 疾 患 であった. 初 回 手 術 はLapCを 完 遂 したものが7 例 , 術 中
胆 管 損 傷 に 気 付 き 開 腹 して 胆 管 空 腸 吻 合 術 を 施 行 したものが6 例 で,
狭 窄 部 位 は 胆 管 が7 例 , 胆 管 空 腸 吻 合 部 狭 窄 が6 例 であった. 狭 窄 原 因
は,クリップによる 狭 窄 2 例 , 断 端 神 経 腫 …1 例 , 胆 管 損 傷 4 例 , 胆 管 空
腸 吻 合 部 狭 窄 6 例 (6 例 とも 術 中 に 胆 管 損 傷 している)であった.なお 胆
管 空 腸 吻 合 部 狭 窄 の 原 因 として 縫 合 不 全 を2 例 に 認 めた. 他 の4 例 も 術
後 比 較 的 早 期 から 発 熱 , 胆 管 炎 , 黄 疸 など 狭 窄 症 状 を 呈 していた. 治
療 は 手 術 治 療 7 例 , 経 皮 経 肝 アプローチによる 保 存 的 治 療 6 例 であった.
手 術 術 式 は4 例 に 胆 管 狭 窄 部 を 切 除 し 肝 管 空 腸 吻 合 を 施 行 ,2 例 に 肝 右
葉 切 除 + 肝 外 胆 管 切 除 を 施 行 ,1 例 に 肝 後 区 域 切 除 を 施 行 した. 肝 右
葉 切 除 + 肝 外 胆 管 切 除 を 要 した2 例 は 肝 動 脈 および 門 脈 にもクリップ
がかかり, 血 管 損 傷 も 併 発 していた. 外 科 手 術 後 の7 例 はいずれも 狭
窄 の 再 発 なく 生 存 中 である. 保 存 的 治 療 を 施 行 した6 例 はPTBD 留 置 後 ,
平 均 15カ 月 (2~50カ 月 )でtubeを 抜 去 し,5 例 は 狭 窄 の 再 発 なく 生 存 中
である.1 例 はPTBD 留 置 後 4カ 月 で… 抜 去 したのちに 再 狭 窄 したので,
再 度 PTBDを 挿 入 し 現 在 も 留 置 中 である.【 結 語 】LapC 後 の 良 性 胆 管
狭 窄 に 対 する 当 科 の 治 療 方 針 は, 合 併 症 も 比 較 的 少 なく, 妥 当 なもの
と 思 われた.
-225-

ビデオワークショップ

VW1-1
Liverhangingmaneuverを 行 う 際 の 安 全 なテーピン
グの 工 夫
1
奈 良 県 立 三 室 病 院 外 科 、 2 奈 良 県 立 三 室 病 院 放 射 線 科
○… 池 田 直 也 1
, 上 野 正 闘 1
, 金 村 哲 宏 1
, 児 島 祐 1
,
佐 々 木 義 之 1
, 阪 口 浩 2
, 日 高 晶 子 2
, 越 智 朋 子
2
Liver…Hanging…maneuver(LHM)はBelghitiらによって 報 告 された 手
術 手 技 で 肝 と 下 大 静 脈 の 間 の 無 血 管 野 に 盲 目 的 に 鉗 子 を 通 しテーピン
グすることによって 肝 を 授 動 することなく 安 全 に 前 方 アプローチに
よって 肝 右 葉 切 除 術 を 行 う 方 法 である。 最 近 では 多 くの 肝 葉 切 除 例 で
盲 目 的 に 鉗 子 を 通 すことが 可 能 と 報 告 されているが、 中 には 無 血 管 野
とされている 剥 離 層 に 太 い 短 肝 静 脈 が 流 入 する 例 があり、 盲 目 的 操 作
によってこれらの 血 管 を 損 傷 すると 大 量 出 血 を 招 く 恐 れがある。また
無 血 管 野 とされる 部 位 も 所 々にしっかりとした 索 状 の 結 合 組 織 が 存 在
し 鉗 子 を 無 理 に 通 せば 肝 被 膜 を 損 傷 し 出 血 する。 大 量 の 出 血 にはなら
なくとも 直 視 しえない 部 位 からの 不 要 な 出 血 は 避 けたいと 考 える。 当
施 設 のような 一 般 病 院 では 症 例 数 の 少 ない 肝 右 葉 切 除 術 は 不 慣 れとな
りがちとなるが、その 一 方 で 手 際 が 悪 いと 大 量 出 血 を 来 す 難 易 度 の 高
い 手 術 である。 安 全 に 肝 右 葉 切 除 を 行 うための 工 夫 として 当 施 設 では
LHMを 行 っている。 我 々はこれまでLHMにおける 盲 目 的 操 作 場 面 で
腹 腔 鏡 用 可 変 式 スコープを 応 用 してモニターで 視 認 しながら 安 全 に 鉗
子 を 通 す 方 法 を 報 告 してきた。この 方 法 を 行 う 動 機 となった 症 例 は、
盲 目 的 剥 離 予 定 層 に 太 い 短 肝 静 脈 を 術 前 確 認 した 肝 内 胆 管 癌 症 例 で 盲
目 的 鉗 子 挿 入 操 作 で 短 肝 静 脈 をまともに 損 傷 することが 予 想 されたた
め、 可 変 式 スコープを 剥 離 層 に 挿 入 しモニターで 視 認 することによっ
て 血 管 損 傷 を 回 避 し 安 全 にテーピングしえた。 以 後 、 左 葉 切 除 術 の2
例 においても 同 様 の 操 作 で 肝 下 部 下 大 静 脈 前 面 から 頭 側 へアプローチ
して 右 肝 静 脈 (RHV)と 中 肝 静 脈 (MHV)の 間 にテープを 通 せることを
確 認 した。しかしながら、 腹 腔 鏡 用 可 変 式 スコープでは 頭 側 の 剥 離 に
限 界 を 感 じ、 今 回 転 移 性 肝 癌 に 対 する 右 葉 切 除 において 胆 道 スコープ
を 応 用 した。その 結 果 肝 下 部 下 大 静 脈 周 辺 操 作 では 腹 腔 鏡 用 可 変 式 ス
コープが 有 用 であったがRHV、MHVの 間 に 鉗 子 を 誘 導 するあたりで
は 胆 道 スコープが 有 効 であることが 判 明 した。 本 手 技 では 心 穏 やかに
テーピングを 行 うことが 可 能 であり 無 輸 血 にて 手 術 を 終 えた。LHM
を 行 う 際 のテーピング 操 作 にビデオスコープを 応 用 する 有 用 性 と 安 全
性 について 報 告 する。
VW1-2
Liverhangingmaneuver(LHM)の 安 全 性 と 有 用 性
大 阪 医 科 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科
○… 廣 川 文 鋭 , 林 道 廣 , 宮 本 好 晴 , 朝 隈 光 弘 , 米 田 浩 二 ,
井 上 善 博 , 内 山 和 久
LNMは,1999 年 にBelghitiらにより 下 大 静 脈 前 面 と 肝 臓 の 間 にテー
プを 通 すことで, 巨 大 肝 腫 瘍 や 硬 変 肝 でも 脱 転 せず 安 全 に 前 方 切 除 が
行 えると 提 唱 された 手 技 であり, 現 在 本 邦 では, 様 々な 術 式 に 応 用 さ
れている。【 目 的 】 今 回 LHM 施 行 症 例 のビデオをもとにその 有 用 性 お
よび 注 意 点 と 成 績 について 検 討 した。【 方 法 】LNMの 利 点 は, 単 純 に
切 離 方 向 の 明 確 化 でありそれ 以 外 の 何 ものでもないが, 最 大 のポイン
トは,レネック 被 膜 を 意 識 することである。 当 初 我 々は, 尾 側 からア
プローチすることが 多 く, 右 肝 静 脈 左 側 縁 (11 時 半 から12 時 方 向 )を 目
標 に 鉗 子 を 挿 入 していたところ,しばし, 肝 上 部 で 剥 離 層 がズレるこ
とを 経 験 した。その 原 因 は, 下 大 静 脈 前 面 と 肝 臓 の 間 に 存 在 するレネッ
ク 被 膜 が 尾 側 に 行 くに 従 い 薄 くなっているため, 尾 側 での 剥 離 の 際 レ
ネック 被 膜 を 破 っているためであった。それゆえに, 理 論 的 には, 肝
上 部 からレネック 被 膜 を 破 らずにアプローチすることが 短 肝 静 脈 の 損
傷 も 回 避 でき,より 安 全 に 施 行 できると 考 えられる。ただ,IVC 近 傍
の 巨 大 肝 癌 症 例 や 術 前 TACE・ 門 脈 塞 栓 施 行 例 では, 時 に 下 大 静 脈 と
肝 被 膜 が 強 固 に 癒 着 している 場 合 もあり, 最 終 的 には 無 理 をしないこ
とにつきる。またLHMを 行 い, 切 離 終 了 間 際 に 腹 側 に 引 っ 張 りすぎて,
短 肝 静 脈 を 引 き 抜 く 場 合 もあり 注 意 が 必 要 である。【 成 績 】 当 科 での
LHM 施 行 症 例 は, 右 葉 系 19 例 , 左 葉 系 7 例 の 計 26 例 であった。そこで,
2007 年 以 降 当 科 で 施 行 した 右 葉 切 除 35 例 のうち,LHMを 施 行 した19
例 と 施 行 しなかった16 例 を 比 較 検 討 したところ, 術 前 背 景 は 両 群 に 差
を 認 めなかったが, 出 血 量 はLHM 施 行 群 450mlとLHM 非 施 行 群
1528mlに 比 べ 有 意 に 少 なかった(p=0.0047)。さらに. 腫 瘍 径 5cm 以 下
と5vm 超 により 層 別 解 析 を 行 ったところ,5cm 以 下 群 では 出 血 量 ・ 手
術 時 間 とも 差 を 認 めなかったが,5cm 超 群 では, 出 血 量 380ml…vs…
2350ml(p=0.0142), 手 術 時 間 405 分 vs…505 分 (p=0.0142)といずれも,
LHM 施 行 群 で 有 意 に 低 かった。【 結 論 】LHMは, 解 剖 学 的 理 解 と 無
理 をしないことにより 安 全 に 施 行 でき, 特 に 腫 瘍 径 が 大 きい 場 合 は 出
血 量 ・ 手 術 時 間 を 軽 減 できるため 非 常 に 有 用 であると 考 えられた。
VW1-3
Hangingtechniqueを 用 いた 腹 腔 鏡 補 助 ( 小 開 腹 ) 下
の 肝 切 除
岩 手 医 科 大 学 外 科
○… 新 田 浩 幸 , 佐 々 木 章 , 藤 田 倫 寛 , 眞 壁 健 二 , 石 橋 正 久 ,
武 田 大 樹 , 片 桐 弘 勝 , 板 橋 英 教 , 長 谷 川 康 , 伊 藤 直 子 ,
高 原 武 志 , 高 橋 正 浩 , 若 林 剛
我 々は、 葉 切 除 や 区 域 切 除 において、 下 大 静 脈 ( 以 下 IVC) 前 面 への 浸
潤 が 疑 われる 転 移 性 肝 癌 を 除 いた 全 例 にhanging…maneuverを 用 いて
いる。IVCに 接 する 巨 大 肝 細 胞 癌 での 肝 離 断 前 のテーピング 困 難 例 ( 鉗
子 の 長 さが 不 足 )においては、 肝 離 断 をすすめた 後 に 行 っている。 特 に、
用 手 的 操 作 が 困 難 な 腹 腔 鏡 補 助 下 や 小 開 腹 下 の 肝 切 除 において 有 用 で
あり、ほぼ 必 須 の 手 技 と 考 えている。 小 開 腹 創 からのIVC 前 面 へのテー
ピングはほぼ 直 角 の 操 作 となるため、 既 存 の 鉗 子 では 困 難 となること
も 多 く、 新 たに 作 製 した 新 田 式 強 弯 剥 離 鉗 子 を 用 いて 尾 側 から 行 って
いる。これまで、 腹 腔 鏡 補 助 下 111 例 、 開 腹 ( 小 開 腹 含 む) 下 94 例 の205
例 に 施 行 、 肝 離 断 後 に 確 認 できる 細 かな 短 肝 静 脈 の 損 傷 はあったもの
の、 大 きな 合 併 症 は 認 めていない。 先 端 が 鈍 な 鉗 子 を 用 い、 抵 抗 を 感
じたら 鉗 子 を 絶 対 にすすめない、 鉗 子 の 先 端 をやや 肝 側 に 向 けること
が 大 きな 脈 管 損 傷 を 回 避 するコツと 考 えている。また、 先 端 の 方 向 性
も 重 要 であり、IVCに 対 して 体 を 並 行 にし、 右 と 中 肝 静 脈 の 間 におい
た 指 先 に 向 かって 鉗 子 先 をすすめている。 右 葉 切 除 においては、
hanging…maneuverを 用 いて 肝 実 質 離 断 が 終 了 したのちにIVC 右 側 に
新 たなテープを 留 置 し、IVC 右 側 脈 管 の 処 理 を 行 っている。 左 葉 切 除
や 肝 門 部 胆 管 癌 での 右 葉 尾 状 葉 切 除 においてはIVC 前 面 と 外 側 区 域 背
側 の2 箇 所 にテープを 留 置 している。 前 区 域 切 除 などの 肝 実 質 離 断 が
IVC 前 面 に 達 しない 術 式 は、 肝 離 断 途 中 で 実 質 のみにテープをスイッ
チしている。Hanging…maneuverは 安 全 に 施 行 可 能 であり、 様 々な
hanging…techniqueを 併 用 することで、 腹 腔 鏡 補 助 ( 小 開 腹 ) 下 での 肝
切 除 も 容 易 なものとなる。 我 々の 行 っている 様 々なhanging…
techniqueを 用 いた 腹 腔 鏡 補 助 ( 小 開 腹 ) 下 での 肝 切 除 をビデオで 供 覧
し、その 有 用 性 について 述 べたい。
VW1-4
Hangingmaneuverの 完 全 腹 腔 鏡 下 系 統 的 肝 切 除 へ
の 応 用
1
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 、 2 大 阪 市 立 総 合 医 療 セ
ンター 消 化 器 外 科
○… 金 沢 景 繁 1
, 塚 本 忠 司 1
, 清 水 貞 利 1
, 高 台 真 太 郎 1
,
山 添 定 明 1
, 大 平 豪 1 1
, 中 島 隆 善
【はじめに】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 は, 手 術 機 器 の 進 歩 と 手 術 術 式 の 定 型 化
により, 部 分 切 除 から 系 統 切 除 へと 適 応 拡 大 しつつあるが, 根 治 性 を
そこなう 事 なく 完 全 腹 腔 鏡 下 に 施 行 するためには, 開 腹 肝 切 除 とは 異
なった 様 々な 工 夫 を 要 する.…Belghitiに よ り 報 告 さ れ たHanging…
maneuverは,…Nittaらにより 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 葉 切 除 にも 応 用 され,そ
の 有 用 性 が 報 告 されている. 今 回 我 々の 完 全 腹 腔 鏡 下 系 統 的 肝 切 除 へ
のHanging…maneuverの 応 用 について 供 覧 する.【 手 術 手 技 】 当 院 で
の 完 全 腹 腔 鏡 下 系 統 的 肝 切 除 は,Pringle 法 による 血 行 遮 断 下 に 術 者
がCUSAと 肝 臓 展 開 用 鉗 子 , 第 一 助 手 が 止 血 デバイスと 吸 引 器 を 用 い
た 合 計 5ポートを 基 本 とし,Hanging…maneuverの 手 技 を 応 用 しながら,
開 腹 下 肝 切 除 と 同 様 の 手 技 で 術 式 を 定 型 化 している.グリソンや 肝 静
脈 を 露 出 する 層 で 肝 離 断 をすすめ, 主 要 グリソン 枝 や 肝 静 脈 枝 の 処 理
は, 原 則 自 動 縫 合 器 による 切 離 を 行 っているが, 背 側 にペンローズド
レーンを 留 置 し,Hanging…techniqueを 応 用 することで, 自 動 縫 合 器
の 誘 導 が 容 易 になるだけでなく,ミスファイヤー 時 の 安 全 性 が 担 保 さ
れる.また 肝 葉 切 除 の 際 など, 頭 背 面 の 視 野 展 開 不 良 な 部 位 にも,ペ
ンローズドレーンによるHanging…maneuverを 併 用 することで, 切 離
線 のメルクマールになるだけでなく, 切 離 面 に 緊 張 がかかる 事 で, 腹
腔 鏡 下 での 肝 離 断 の 補 助 となる.…【 手 術 成 績 】 当 院 でこれまでに 鏡 視
下 肝 切 除 を 行 った189 例 中 , 完 全 腹 腔 鏡 下 に 系 統 切 除 を 行 ったのは45
例 (24%)で, 内 訳 は, 亜 区 域 切 除 10 例 , 外 側 区 域 切 除 14 例 ,その 他 の
区 域 切 除 13 例 , 葉 切 除 以 上 が8 例 である. 完 全 腹 腔 鏡 から 補 助 下 また
はHALSへの 移 行 率 は, 術 式 定 型 化 前 の53%(15 例 中 8 例 )が 定 型 化 後
は5%(40 例 中 2 例 )と 有 意 (p

VW1-5
Liverhangingmaneuverと 中 肝 静 脈 肝 外 剥 離 を 併 用
した 肝 左 葉 切 除 術
杏 林 大 学
○… 横 山 政 明 , 中 里 徹 矢 , 鈴 木 裕 , 杉 山 政 則
【 背 景 】 左 肝 静 脈 と 中 肝 静 脈 は 共 通 幹 を 形 成 して 下 大 静 脈 に 流 入 し、
従 来 は 左 および 中 肝 静 脈 を 肝 外 で 単 独 にテーピングすることは 困 難 と
されてきた。 教 室 では 左 葉 系 肝 切 除 の 際 にMajnoらの 方 法 に 則 って、
Arantius 管 を 切 離 ・ 牽 引 することにより 左 および 中 肝 静 脈 を 肝 外 で
テーピングしている。これは、(1)Arantius 管 は 門 脈 左 枝 から 起 始 し
左 ・ 中 肝 静 脈 合 流 部 または 左 肝 静 脈 根 部 の 背 側 面 に 停 止 する、(2) 左 ・
中 肝 静 脈 合 流 部 は 肝 外 に 存 在 する、という 解 剖 学 的 知 見 に 基 づいてい
る。Liver…hanging…maneuverは 主 に 肝 右 葉 切 除 術 の 際 に 用 いられ、
左 葉 切 除 術 にはあまり 応 用 されていない。 教 室 では 中 肝 静 脈 肝 外 剥 離
法 を 併 用 することにより、hanging…tapeの 上 端 を 右 ・ 中 肝 静 脈 間 から
中 ・ 左 肝 静 脈 間 に 移 動 させて、 左 葉 切 除 術 ( 中 肝 静 脈 温 存 )を 行 ってい
る(Sugiyama,…JHBPS…2009)。【 手 技 】 超 音 波 誘 導 下 に 肝 部 下 大 静 脈 の
前 面 を 鈍 的 に 剥 離 し、 右 ・ 中 肝 静 脈 の 間 にhanging…tapeを 通 す。 左 冠
状 ・ 三 角 間 膜 を 切 離 後 、 左 ・ 中 肝 静 脈 共 通 幹 の 腹 側 面 を 露 出 し、さら
に 左 ・ 中 肝 静 脈 合 流 部 まで 可 及 的 に 剥 離 する。 小 網 を 切 開 し、
Arantius 管 を 上 中 1/3の 部 位 で 結 紮 切 離 する。Arantius 管 の 頭 側 切 離
端 を 把 持 し、 左 ・ 中 肝 静 脈 合 流 部 の 方 向 へ 剥 離 する。Arantius 管 は 広
がりながら 合 流 部 または 左 肝 静 脈 に 停 止 するが、この 部 分 は 剥 離 しな
い。ここで 肝 外 側 区 域 を 前 方 へ 脱 転 しArantius 管 切 離 端 を 頭 側 左 側 へ
強 く 牽 引 する。 左 ・ 中 肝 静 脈 の 股 の 部 分 の 線 維 性 間 隙 の 背 側 面 が 明 瞭
となり、ケリー 鉗 子 を 背 側 から 腹 側 へ 通 し、 左 肝 静 脈 をテーピングす
る。さらに 共 通 幹 をテーピングし、 残 りの 中 肝 静 脈 もテーピングする。
中 肝 静 脈 テーピングを 利 用 しhanging…tapeの 上 端 を 中 ・ 左 肝 静 脈 の 間
に 移 動 させる。【 結 論 】 本 法 は 安 全 に 施 行 可 能 であり、 中 肝 静 脈 温 存
左 葉 切 除 術 ( 特 に 尾 状 葉 合 併 切 除 )に 有 用 である。また 拡 大 右 葉 切 除 術
にも 応 用 できる。
VW1-6
全 尾 状 葉 と 後 区 域 の 一 括 切 除 におけるHanging
maneuverの 有 用 性
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科
○… 田 中 邦 哉 , 熊 本 宜 文 , 野 尻 和 典 , 谷 口 浩 一 , 上 田 倫 夫 ,
武 田 和 永 , 杉 田 光 隆 , 大 田 貢 由 , 遠 藤 格
【 背 景 】 尾 状 葉 に 局 在 する 腫 瘍 あるいは 後 区 域 と 尾 状 葉 の 境 界 に 局 在
する 腫 瘍 に 対 して、 後 区 域 ・ 全 尾 状 葉 の 一 括 切 除 が 選 択 されることが
あるが、 切 離 面 が 比 較 的 広 範 囲 となり、 単 純 な 葉 切 除 に 比 較 し 切 離 方
向 の 決 定 が 困 難 な 場 合 がある。【 目 的 】 後 区 域 ・ 全 尾 状 葉 の 一 括 切 除
におけるHanging…maneuver 応 用 の 有 用 性 を 検 討 する。【 手 技 】1)… 右
肝 静 脈 を 温 存 した 後 区 域 ・ 全 尾 状 葉 切 除 では、Hanging 用 のペンロー
ズドレーンを、 肝 外 でtapingした 右 肝 静 脈 の 尾 側 より 左 中 肝 静 脈 共 通
幹 の 尾 側 を 通 過 させ、 左 尾 状 葉 と 外 側 区 域 の 間 である 静 脈 管 索 裂 (ア
ランチスウス 管 走 行 部 )を 通 過 するよう 挿 入 する。ドレーンをさらに、
肝 門 部 でglisson 一 括 tapingした 左 glisson 一 次 分 枝 の 背 側 から 腹 側 に 通
過 させ、 前 区 域 および 後 区 域 glissonも 一 括 tapingしたのち、ドレーン
先 端 を 前 後 区 域 gissonの 間 に 引 き 抜 く。この 状 態 でドレーンを
Hangingしながら 肝 切 離 を 施 行 する。2)… 右 肝 静 脈 も 合 併 切 除 する 拡
大 後 区 域 ・ 全 尾 状 葉 切 除 では、Hanging 用 のペンローズドレーンを、
右 肝 静 脈 と 左 中 肝 静 脈 共 通 幹 の 間 の 下 大 静 脈 前 面 より 挿 入 し、 左 中 肝
静 脈 共 通 幹 の 尾 側 を 通 過 させ、 以 降 は 同 様 の 方 法 で 行 う。【 成 績 】 転
移 性 肝 癌 および 原 発 性 肝 癌 切 除 例 のうち( 拡 大 ) 後 区 域 ・ 全 尾 状 葉 切 除
を 施 行 した 症 例 は12 例 であった( 転 移 性 6 例 、 原 発 性 6 例 )。このうち8
例 はHanging…maneuver 非 施 行 で、4 例 にHanging…maneuverを 応 用 し
た。 切 離 断 端 陽 性 頻 度 は 非 施 行 群 ・ 施 行 群 ともに25%と 差 はなかった
が、 手 術 時 間 ( 中 央 値 )は 非 施 行 群 が521 分 で、 施 行 群 が417 分 であり
Hanging…maneuver…により 短 縮 可 能 であった(P=0.04)。 出 血 量 、 輸 血
頻 度 は 非 施 行 群 がそれぞれ1350mL,62.5%、 施 行 群 が360mL,0%であり、
施 行 群 で 低 率 であった(P=0.01,P=0.04)。【 結 語 】 後 区 域 ・ 全 尾 状 葉 の
一 括 切 除 においてHanging…maneuverの 応 用 により、 手 術 時 間 の 短 縮
および 出 血 量 の 軽 減 が 可 能 であり、 安 全 に 寄 与 すると 考 えられた。
VW1-7
肝 門 部 胆 管 癌 におけるHangingManeuverを 用 いた
肝 左 3 区 域 切 除 、 胆 管 切 除 術
千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 学
○… 加 藤 厚 , 清 水 宏 明 , 吉 留 博 之 , 大 塚 将 之 , 吉 富 秀 幸 ,
古 川 勝 規 , 竹 内 男 , 高 屋 敷 吏 , 久 保 木 知 , 鈴 木 大 亮 ,
中 島 正 之 , 木 村 文 夫 , 宮 崎 勝
Hanging…maneuverは 巨 大 な 肝 腫 瘍 に 対 する 術 式 の 工 夫 として 肝 を 脱
転 せずに 肝 部 下 大 静 脈 と 肝 実 質 との 間 に 通 したテープを 挙 上 すること
により 肝 切 離 面 からの 出 血 を 制 御 するとともに、 肝 の 授 動 を 先 行 する
ことなくanterior…approachによる 肝 切 離 を 行 う 方 法 として 報 告 され
た が、… 我 々は、 肝 門 部 胆 管 癌 の 肝 葉 切 除 に 際 してもhanging…
maneuverを 応 用 した 肝 切 離 を 施 行 しており、 今 回 、 肝 左 3 区 域 切 除 、
胆 管 切 除 症 例 をビデオにて 供 覧 し、 肝 門 部 胆 管 癌 切 除 術 における
hanging…maneuverの 要 点 と 工 夫 を 概 説 する。… 症 例 は62 才 女 性 。 主 訴
は 黄 疸 。MDCTにより 左 肝 管 を 主 座 とする 約 3cmの 腫 瘤 を 認 め、 前 区
域 胆 管 への 浸 潤 のため 左 3 区 域 切 除 、 胆 管 切 除 術 が 必 要 と 考 えられた。
ENBDによる 肝 前 区 域 枝 のドレナージを 施 行 したが、 左 3 区 域 切 除 術
を 施 行 する 目 的 で、 後 区 域 胆 管 枝 のドレナージのためB3からB6に
PTBDを 追 加 挿 入 した。 左 および 前 区 域 の 門 脈 塞 栓 術 を 施 行 した。ま
ず 肝 門 部 右 側 で 肝 前 後 区 域 の 脈 管 を 露 出 して 後 区 域 の 肝 動 脈 、 門 脈 を
テーピングして 手 術 の 可 否 を 判 断 する。その 後 、 肝 十 二 指 腸 間 膜 の
skeletonizationをリンパ 節 郭 清 とともに 行 い、 左 ・ 中 肝 動 脈 、 門 脈 左 枝 、
前 区 域 枝 を 処 理 する。 右 前 後 区 域 間 のdemarcation…lineに 沿 って 肝 切
離 を 行 うが、その 前 に 下 大 静 脈 前 面 の 無 血 管 領 域 を 通 して、 頭 側 は 右
肝 静 脈 と 中 肝 静 脈 の 間 へ、 尾 側 は 右 肝 動 脈 ・ 右 門 脈 と 右 肝 管 の 間 にペ
ンローズドレーンを 挿 入 し、 右 尾 状 突 起 右 側 のRouviere 溝 にペンロー
ズドレーンをあてながらhanging…maneuverを 行 うことで、 確 実 な 切
離 線 の 確 保 と 出 血 量 の 軽 減 が 可 能 である。 肝 門 部 胆 管 癌 では 術 前 の 画
像 診 断 、 肝 予 備 能 、 残 肝 容 積 などを 指 標 に 過 不 足 のない 術 式 選 択 を 行
うことが 重 要 であり、 我 々は、 肝 門 部 胆 管 癌 における 左 側 肝 切 除 術 が、
根 治 性 や 生 存 率 の 面 から 右 側 肝 切 除 と 遜 色 ないことを 報 告 してきた。
その 中 で 肝 左 3 区 域 切 除 術 は 術 式 の 一 つとしてきわめて 有 用 であり、
こうした 肝 切 除 の 際 にhanging…maneuverを 応 用 することで、 肝 切 離
方 向 の 同 定 が 容 易 となるとともに、 出 血 のコントロールや 温 存 胆 管 の
副 損 傷 の 防 止 が 可 能 となり、 極 めて 有 用 な 方 法 である。
VW2-1
肝 門 部 胆 管 癌 における 門 脈 分 岐 変 異 時 の 胆 管 形 態 と 術
式 選 択
1
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 北 大 学 大 学 院 統 合 癌 治 療 外 科
○… 力 山 敏 樹 1
, 吉 田 寛 1
, 小 野 川 徹 1
, 林 洋 毅 1
, 岡 田 恭 穂 1
,
森 川 孝 則 1
, 中 川 圭
1,2
, 大 塚 英 郎 1
, 乙 供 茂 1
, 坂 田 直 昭 1
,
水 間 正 道 1
, 深 瀬 耕 二 1
, 石 田 晶 玄 1
, 元 井 冬 彦 1
, 内 藤 剛 1
,
片 寄 友
1,2
, 江 川 新 一 1
, 海 野 倫 明
1,2
【はじめに】 我 々は、 肝 門 部 胆 管 癌 の 水 平 ・ 垂 直 診 断 に 対 する
MDCTの 有 用 性 や、 肝 門 部 胆 管 形 態 の 局 所 立 体 解 剖 理 解 に 対 する
MDCT…cholangiographyの 有 用 性 、これらを 用 いた 門 脈 分 岐 変 異 と 肝
門 部 胆 管 形 態 との 関 連 性 を 報 告 してきた。【 対 象 と 方 法 】1995 年 から
2009 年 12 月 までの、 門 脈 分 岐 形 態 と 胆 管 形 態 の 画 像 解 析 が 可 能 であっ
た 肝 門 部 胆 管 癌 切 除 185 例 を 対 象 に 右 葉 ・ 肝 門 部 の 胆 管 形 態 、 門 脈 分
岐 変 異 、 両 者 の 関 連 、ならびに 胆 管 形 態 ごとの 手 術 術 式 を 検 討 した。【 結
果 】 門 脈 分 岐 変 異 は、 後 区 域 枝 が 独 立 分 岐 するL+Aパターン16 例 8.6%、
P6 先 行 分 岐 5 例 2.7%、 右 側 肝 円 索 1 例 0.5%であった。これらの 門 脈 分
岐 変 異 群 ( 変 異 群 :22 例 11.9%)と、 正 常 または3 分 岐 群 ( 正 常 群 :163
例 88.1%)とを 比 較 すると、 胆 管 後 区 域 枝 が 北 回 りで 前 区 域 枝 へ 合 流
するいわゆる< 古 典 的 パターン( 胆 管 合 流 部 位 不 明 例 含 む)>: 変 異 群
59.1%…vs.… 正 常 群 92.6%、 後 区 域 枝 が 北 回 りで 左 肝 管 へ 合 流 : 変 異 群
9.1%…vs.… 正 常 群 0.6%、 後 区 域 枝 が 南 回 りで 前 区 域 枝 へ 合 流 : 変 異 群
18.2%…vs.… 正 常 群 4.3%、といずれも 有 意 差 を 認 めた。その 他 のタイプ
を 含 め、 合 流 パターンを< 右 肝 管 の 有 …/… 無 >で 分 類 すると、 変 異 群
86.4%…/…13.6%…vs.… 正 常 群 98.8%…/…1.2%、 走 行 パターンを< 後 区 域 胆
管 の 門 脈 に 対 する 走 行 が 北 回 り…/… 南 回 り>で 分 類 すると、 変 異 群
68.2%…/…22.7%…vs. 正 常 群 93.3%…/…4.9%と 有 意 に 異 なる 胆 管 形 態 で
あった。 術 式 の 内 訳 は 右 葉 系 93 例 (50.3%)、 左 葉 系 77 例 (41.6%)で、 正
常 群 ( 右 葉 系 49.7%…vs.… 左 葉 系 41.7%)、 変 異 群 (54.5%…vs.…40.9%)と 両 群
間 に 差 を 認 めなかった。【 結 語 】 門 脈 分 岐 変 異 症 例 では、 胆 管 形 態 タ
イプが 古 典 的 パターンと 異 なる 頻 度 は 高 率 であり、 術 式 選 択 や 根 治 性
に 大 きな 影 響 を 与 える。 後 区 域 枝 左 肝 管 合 流 では 腫 瘍 占 拠 部 位 が 左 優
位 でも 後 区 域 枝 への 水 平 進 展 に 注 意 する 必 要 があり、 後 区 域 枝 南 回 り
では 左 葉 系 切 除 でも 十 分 末 梢 まで 切 離 可 能 な 事 が 多 い。このような 門
脈 変 異 症 例 における 古 典 的 パターン、 後 区 域 枝 北 回 りで 左 肝 管 合 流 、
南 回 りで 前 区 域 枝 合 流 、 等 、 代 表 的 な 胆 管 形 態 の 局 所 解 剖 とMDCT
画 像 診 断 、 術 式 選 択 を、 動 画 や 手 術 ビデオを 交 え 提 示 する。
-230-

VW2-2
正 中 弓 状 靱 帯 による 腹 腔 動 脈 起 始 部 圧 迫 症 候 群 を 伴 う
症 例 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 学
○… 久 保 木 知 , 野 島 広 之 , 清 水 宏 明 , 吉 留 博 之 , 大 塚 将 之 ,
加 藤 厚 , 吉 富 秀 幸 , 古 川 勝 規 , 竹 内 男 , 高 屋 敷 吏 ,
鈴 木 大 亮 , 中 島 正 之 , 木 村 文 夫 , 宮 崎 勝
腹 腔 動 脈 起 始 部 圧 迫 症 候 群 (CACS)では 正 中 弓 状 靱 帯 による 腹 腔 動 脈
起 始 部 の 狭 窄 に 伴 い 腹 腔 動 脈 から 総 肝 動 脈 への 血 流 は 低 下 しており、
主 に 上 腸 間 膜 動 脈 から 膵 頭 部 アーケードを 介 して 肝 血 流 が 供 給 されて
いる。 従 って 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD) 施 行 時 は 胃 十 二 指 腸 動 脈
(GDA)を 切 離 する 前 に 膵 頭 部 アーケード 遮 断 後 の 腹 腔 動 脈 から 総 肝
動 脈 を 介 した 肝 血 流 量 を 確 認 し、 保 持 する 事 が 重 要 であり、 血 流 が 低
下 する 場 合 は 肝 血 流 保 持 の 為 の 追 加 処 置 が 必 要 となる。 今 回 、 正 中 弓
状 靭 帯 によるCACSを 伴 う 症 例 に 対 して、 正 中 弓 状 靭 帯 切 離 術 を 追 加
することにより 肝 血 流 量 を 低 下 させることなくPDを 施 行 し 得 た 症 例
のビデオを 供 覧 する。67 歳 、 男 性 。 癌 に 伴 う 下 部 胆 管 閉 塞 の 診 断 にて
入 院 。 術 前 の3DCT-Angiographyにて 腹 腔 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 及 び 膵
アーケードの 発 達 を 認 めた。 術 中 、 電 磁 血 流 計 を 用 いて 総 肝 動 脈 、 固
有 肝 動 脈 、GDAの 血 流 を 測 定 すると、 総 肝 動 脈 は 遠 肝 性 、GDA 及 び
固 有 肝 動 脈 は 求 肝 性 であり、 固 有 肝 動 脈 血 流 は220…ml/minであった。
GDAクランプ 後 の 固 有 肝 動 脈 血 流 は30…ml/minと 著 名 に 減 少 し、 脾 動
脈 クランプを 加 えても70…ml/minにとどまった。よって 固 有 肝 動 脈 の
血 流 を 増 加 させるための 追 加 処 置 がPDに 伴 うGDA 切 離 に 際 して 必 要
と 判 断 し、 正 中 弓 状 靱 帯 切 離 術 を 追 加 した。 正 中 弓 状 靱 帯 切 離 後 の 総
肝 動 脈 血 流 は 求 肝 性 となり、GDAクランプ 後 の 固 有 肝 動 脈 血 流 も
220ml/minと 保 持 された 為 、GDAを 切 離 し、 門 脈 合 併 切 除 を 伴 うPD
を 施 行 した。 手 術 時 間 9 時 間 2 分 、 出 血 量 385gであった。 術 後 、 肝 機
能 異 常 を 認 めず、 第 7 病 日 の 造 影 CTにて 肝 血 流 が 保 持 されていること
が 確 認 された。 術 後 経 過 は 概 ね 良 好 で 第 34 病 日 に 退 院 した。 以 前 、
CACSを 伴 う 症 例 に 対 して 正 中 弓 状 靭 帯 切 離 術 を 弊 施 することなく
PDを 施 行 した 際 、 肝 血 流 不 全 に 伴 う 高 度 肝 障 害 、 肝 膿 瘍 形 成 、 胆 管
空 腸 吻 合 部 の 縫 合 不 全 等 を 認 め、 術 後 管 理 に 難 渋 した 経 験 もあり、 術
前 の3DCT-Angiographyにて 腹 腔 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 及 び 膵 アーケード
の 発 達 を 認 める 症 例 ではCACSの 存 在 を 念 頭 に 置 き、 術 中 に 固 有 肝 動
脈 の 血 流 を 測 定 しながら 手 術 を 進 めることが、 肝 血 流 不 全 に 伴 う 合 併
症 を 回 避 し、 安 全 にPDを 遂 行 する 上 で 重 要 である。
VW2-3
左 外 側 後 枝 (B2)が 上 部 胆 管 に 独 立 して 合 流 する 肝 門
部 胆 管 癌 に 対 する 手 術
成 田 赤 十 字 病 院
○… 清 水 善 明 , 西 谷 慶 , 伊 藤 勝 彦 , 代 市 拓 也
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 手 術 においては、 肝 門 部 解 剖 の 詳 細 な 検 討 や 癌
の 進 達 ・ 進 展 度 診 断 が 極 めて 重 要 である。 胆 管 は 門 脈 と 比 較 して 解 剖
学 的 変 異 の 頻 度 が 高 く、 術 前 に 解 剖 を 十 分 に 把 握 することは、 予 定 術
式 における 胆 管 分 離 限 界 点 の 設 定 、 再 建 すべき 胆 管 の 同 定 のために 極
めて 重 要 なことである。 右 後 区 域 胆 管 枝 が 門 脈 右 枝 の 頭 側 を 走 行 せず、
尾 側 を 走 行 して 右 胆 管 や 総 胆 管 に 合 流 する、いわゆる‘ 南 回 り’では
門 脈 右 枝 の 制 約 がなくなり、 右 後 区 域 胆 管 枝 の 切 除 線 をより 肝 側 へ 追
及 することが 可 能 になることは 広 く 知 られているが、 今 回 我 々は、 左
外 側 後 枝 (B2)が 左 門 脈 の 尾 側 を 走 行 し 肝 門 部 に 独 立 して 合 流 するB2
胆 管 枝 の‘ 南 回 り’とも 言 うべき 変 異 を 伴 う 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 して、
術 前 のMDCTにて 解 剖 学 的 変 異 を 同 定 し、 安 全 に 肝 右 葉 切 除 + 尾 状
葉 切 除 + 胆 管 切 除 にて 癌 切 除 し 得 た 症 例 を 経 験 したので 提 示 する。 症
例 は75 歳 、 男 性 。 肝 機 能 障 害 精 査 にて 肝 内 胆 管 の 拡 張 を 指 摘 され、 精
査 の 結 果 、B2 胆 管 枝 が 癌 の 存 在 する 上 部 胆 管 に 独 立 して 合 流 する 変
異 を 認 め、 右 肝 動 脈 浸 潤 が 疑 われる、 左 右 胆 管 に 浸 潤 した 肝 門 部 胆 管
癌 と 診 断 された。 内 視 鏡 的 に 左 右 胆 管 をそれぞれドレナージし、 右 門
脈 塞 栓 の3 週 後 に 手 術 施 行 した。 手 術 は 膵 上 縁 で 総 胆 管 を 切 離 し、 右
肝 動 脈 を 結 紮 切 離 。 門 脈 本 幹 を 右 門 脈 合 流 部 で 開 放 し 血 栓 が 門 脈 本 幹
方 向 への 進 展 ないこと 確 認 後 に 連 続 縫 合 閉 鎖 して 右 門 脈 を 処 理 。 中 肝
静 脈 の 背 側 のparacaval…portionを 含 めて、 肝 右 葉 切 除 + 尾 状 葉 切 除 施
行 した。 最 後 に、いわゆる‘ 南 回 り’であるため 余 裕 のあるB2 胆 管
枝 を 十 分 に 肝 側 にて 切 離 し、 左 門 脈 及 び 左 肝 動 脈 を 十 分 に 肝 側 方 向 に
剥 離 して 左 胆 管 を 胆 管 分 離 限 界 点 にて 切 離 (B3、B4の2 穴 )した。B2、
B3、B4それぞれの 胆 管 枝 にRTBD2.5Frを1 本 ずつ 挿 入 し、B3とB4を1
穴 に 形 成 し、B2と2 本 の 胆 管 空 腸 吻 合 をRoux-en…Yにて 施 行 した。 術
後 2 年 を 経 過 した 現 在 、 無 再 発 生 存 中 である。< 結 語 > 胆 管 の 直 接 造
影 のみならず、MDCTにて 術 前 に 癌 の 進 達 ・ 進 展 度 診 断 を 十 分 行 い、
肝 門 部 の 解 剖 学 的 変 異 の 有 無 など 詳 細 な 検 討 を 行 うことにより、 癌 の
進 行 度 に 対 して 過 不 足 のない、かつ 安 全 な 手 術 が 施 行 できる。
VW2-4
BismuthIIIa 型 肝 門 部 胆 管 癌 にMDCTで 肝 門 部 胆 管 の
破 格 を 診 断 し 肝 右 傍 正 中 領 域 + 尾 状 葉 切 除 で 治 癒 切 除
した1 例
国 保 直 営 総 合 病 院 君 津 中 央 病 院
○… 新 村 兼 康 , 海 保 隆 , 外 川 明 , 小 林 壮 一
【 諸 言 】 肝 門 部 胆 管 癌 はその 解 剖 学 的 特 殊 性 から 標 準 術 式 はなく, 患
者 個 々の 外 科 解 剖 の 把 握 と 進 展 度 診 断 が 重 要 である. 根 治 性 の 高 い 術
式 を 選 択 すべきことはいうまでもないが、 安 全 性 も 両 立 しなければな
らない.MDCTは 肝 臓 手 術 の 術 式 選 択 やシミュレーションとして 有
用 だが, 肝 門 部 胆 管 癌 でも 術 式 決 定 に 必 須 のモダリティーとなってい
る. 今 回 MDCTにより 肝 門 部 胆 管 癌 の 進 展 度 と、 胆 管 の 解 剖 学 的 変
異 を 把 握 でき、 肝 右 傍 正 中 領 域 切 除 + 尾 状 葉 切 除 で 治 癒 切 除 できた 症
例 を 経 験 した.【 症 例 】70 歳 男 性 . 腫 瘍 は 上 部 胆 管 から 右 肝 門 部 胆 管
に 主 座 を 置 く 約 4…cmの 乳 頭 型 + 平 坦 浸 潤 型 で, 右 前 区 域 2 次 分 枝 へ 進
展 し, 左 肝 管 にとどまるBismuth 分 類 IIIa 型 の 肝 門 部 胆 管 癌 と 考 えら
れたが,MDCTにより, 右 後 区 域 胆 管 が 左 肝 管 に 合 流 している 解 剖
学 的 変 異 が 明 瞭 に 描 出 された.また 腫 瘍 は 早 期 相 中 心 の 濃 染 を 伴 う 壁
肥 厚 像 や 拡 張 胆 管 の 壁 濃 染 像 としてとらえられ, 水 平 方 向 進 展 は 左 肝
管 へは11mm 進 展 し 胆 管 分 離 限 界 点 まで14mm、 左 肝 管 から 分 岐 する
後 区 域 胆 管 へは12mm 進 展 し 分 離 限 界 点 へ14mmと 診 断 した. 垂 直 方
向 進 展 は 乏 しく 肝 門 部 動 門 脈 は 浸 潤 を 受 けていなかった. 根 治 性 から
は 肝 右 葉 切 除 + 尾 状 葉 切 除 か 肝 左 三 区 域 葉 切 除 + 尾 状 葉 切 除 を 選 択 す
べきであったが,ICG-R15は14.3%で 門 脈 枝 塞 栓 術 後 に 肝 機 能 の 面 か
ら 必 ずしも 耐 術 可 能 となるとはいえず、 肝 右 傍 正 中 領 域 切 除 + 尾 状 葉
切 除 を 選 択 した. 左 は 右 葉 切 除 + 尾 状 葉 切 除 の 切 離 面 , 右 は 左 三 区 域 切
除 + 尾 状 葉 切 除 の 切 離 面 でそれぞれの 胆 管 分 離 限 界 点 で 切 離 した( 左
右 ともorifice…2 本 となった). 手 術 時 間 は688 分 , 出 血 量 1,949…mlで,
組 織 学 的 に 治 癒 切 除 を 得 た.【 考 察 】 肝 門 部 胆 管 癌 では 水 平 方 向 進 展
の 評 価 が 最 も 重 要 になるが, 今 回 肝 内 胆 管 の 拡 張 によりMDCTで 軽
微 な 胆 管 濃 染 像 も 診 断 でき, 病 理 組 織 での 水 平 方 向 進 展 も 概 ね 合 致 し
たことからも、 減 黄 前 にMDCTを 行 うことは 必 要 不 可 欠 といえる.
また、 右 後 区 域 胆 管 枝 が 左 肝 管 に 合 流 するものやいわゆる“ 南 回 り”
の 症 例 では, 本 来 なら 肝 右 葉 切 除 + 尾 状 葉 切 除 か 左 三 区 域 切 除 + 尾 状
葉 切 除 を 考 慮 するBismuthIIIa 型 の 腫 瘍 であっても, 術 前 肝 機 能 が 十
分 でない 場 合 は 本 術 式 が 成 立 すると 考 えた.
VW2-5
門 脈 左 右 分 岐 部 欠 損 を 伴 う 肝 門 部 胆 管 癌 胆 管 癌 の1 例
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 太 田 岳 洋 , 樋 口 亮 太 , 谷 澤 武 久 , 梶 山 英 樹 , 小 貫 建 一 郎 ,
植 村 修 一 郎 , 有 泉 俊 一 , 山 本 雅 一
肝 門 部 での 門 脈 分 岐 形 態 にはいくつかのvariationがあることが 知 られ
ている。 今 回 我 々は 極 めて 稀 とされる 門 脈 左 右 分 岐 部 の 欠 損 を 伴 った
肝 門 部 胆 管 癌 の 症 例 を 経 験 したので、その 手 術 手 技 をビデオで 供 覧 す
る。 症 例 は80 歳 女 性 、 肝 機 能 障 害 にて 近 医 受 診 し 肝 門 部 胆 管 の 閉 塞 を
認 め、 肝 門 部 胆 管 癌 の 診 断 にて 当 科 紹 介 となった。CT 像 では 門 脈 の
分 岐 形 態 が 通 常 と 異 なり、 門 脈 本 管 がそのまま 右 枝 に 移 行 し、 後 区 域
枝 を 分 岐 した 先 の 通 常 は 前 区 域 枝 の 部 分 から 左 枝 が 分 岐 する 形 態 を 示
していた。3DCTの 血 管 像 は 病 態 の 把 握 に 有 用 であった。 肝 動 脈 は 左
肝 動 脈 が 左 胃 動 脈 から 分 岐 していたが、 胆 管 の 分 岐 には 目 立 った 異 常
は 認 めなかった。 癌 の 進 展 範 囲 から 術 式 は 左 葉 ・ 尾 状 葉 、 肝 外 胆 道 切
除 を 予 定 した。 門 脈 左 枝 の 処 理 は 通 常 と 異 なり、 門 脈 本 管 を 肝 側 に 剥
離 し、 通 常 の 左 右 分 岐 の 位 置 で 尾 状 葉 枝 を 処 理 した 後 、 後 区 域 枝 の 分
岐 を 確 認 して 温 存 し 前 区 域 枝 との 共 通 管 を 奥 に 追 及 して 左 門 脈 の 分 岐
部 に 達 することができた。あらかじめ、 肝 実 質 切 離 をCantlie 線 に 沿 っ
て 行 っておくことで 門 脈 処 理 を 安 全 に 施 行 し 得 たが、 前 区 枝 と 左 枝 の
分 岐 はあくまで 肝 外 グリソン 内 に 位 置 しており、 門 脈 枝 だけが 単 独 で
肝 内 を 走 行 してはいないことを 確 認 した。 手 術 は 予 定 術 式 で 終 了 し 手
術 時 間 7 時 間 33 分 、 出 血 量 529g、 輸 血 量 0ml、 腫 瘍 は 結 節 浸 潤 型 、
tub2、pT4…(pHinf1b,…pA0,pPV1)、pN1、fStageIVa、pHM0、pDM0、
pEM1、curBであった。 術 後 経 過 は 良 好 で27PODで 退 院 となった。 本
症 例 は 術 前 画 像 より 門 脈 分 岐 形 態 の 異 常 を 確 認 し、 安 全 に 手 術 を 施 行
し 得 た。 肝 切 除 を 行 う 際 には 常 に 術 前 画 像 で 肝 門 部 の 脈 管 の 分 岐 形 態 、
位 置 関 係 に 注 意 を 払 う 必 要 がある。
-231-

VW2-6
右 側 肝 円 索 に 胆 道 系 変 異 を 伴 った 肝 尾 状 葉 原 発 胆 管 内
乳 頭 状 腺 癌 の1 切 除 例
1
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 、 2 新 潟 臨 港 総 合 病 院
○… 黒 崎 功 1
, 皆 川 昌 広 1
, 高 野 可 赴 1
, 滝 沢 一 泰 1
, 森 本 悠 太 1
,
渡 辺 隆 興
1
【はじめに】 右 側 肝 円 索 の 発 生 は 左 臍 静 脈 が 消 失 し 右 臍 静 脈 が 残 存 し
たためとされる. 稀 である 上 に 肝 門 部 に 手 術 操 作 が 及 ぶ 術 式 では 注 意
が 必 要 である. 我 々は 右 肝 円 索 , 左 側 胆 嚢 , 胆 管 の 変 異 を 伴 った 肝 尾 状 葉
原 発 の 胆 管 内 乳 頭 状 腺 癌 (IPNB)に 対 して, 肝 S1+ 後 区 域 切 除 , 変 則 的 な
胆 管 切 除 / 再 建 を 施 行 した. 経 験 しがたい 病 態 と 手 術 であり, 手 技 をビ
デオにて 供 覧 する.【 症 例 】59 歳 女 性 で 心 窩 部 痛 の 精 査 にて 肝 S1の
IPNBが 指 摘 された. 腹 部 CTでは 門 脈 右 枝 背 側 に 径 3cm 大 , 内 部 に 充 実
部 分 を 伴 う 嚢 胞 性 病 変 が 存 在 した( 以 下 , 模 式 図 参 照 ). 門 脈 前 区 域 枝
(AS)の 末 梢 に 右 側 肝 円 索 (*)が 形 成 されている. 胆 管 は 肝 門 部 で 左 右 に
分 かれるが, 前 区 域 胆 管 枝 をA,Bと 出 した 後 , 門 脈 の 背 側 で 後 区 域 胆 管
枝 (#)が 分 岐 した. 粘 稠 な 粘 液 で 嚢 胞 内 造 影 はできなかったが,ERCP
にて 右 肝 管 ( 概 ねA-B 間 )と 嚢 胞 との 交 通 が 認 められた. 低 悪 性 度 腫 瘍 で
あり,S1 単 独 切 除 では 肝 門 部 の 解 剖 が 分 かりにくいと 判 断 し, 後 区 域 +
S1 切 除 とした. 胆 管 は 右 肝 管 (C)で 離 断 し,A,Bを 切 離 して 病 変 を 摘 出 し
た.… 断 端 Aは 門 脈 右 枝 (RPV)の 背 側 ,… 同 Bは 腹 側 に 位 置 したため,… 空 腸
はRPVを 跨 ぐようにループを 描 いてA,Bに 吻 合 された. 手 術 時 間 630 分 ,
出 血 量 1050grであった. 病 変 は 微 小 な 浸 潤 を 有 するIPNBであった. 術 後
少 量 の 胆 汁 瘻 を 認 めたが 約 1 週 間 で 自 然 消 失 し 退 院 した.【まとめ】 脈 管 ,
胆 管 系 に 著 明 な 変 異 を 伴 う 症 例 の 肝 切 除 では, 解 剖 学 的 病 態 を 十 分 に
把 握 することが 肝 要 である.
VW2-7
右 側 門 脈 臍 部 症 例 における 肝 内 門 脈 枝 ・ 胆 管 枝 解 剖
大 垣 市 民 病 院 外 科
○… 前 田 敦 行 , 磯 谷 正 敏 , 金 岡 祐 次 , 高 山 祐 一 , 砂 川 真 輝 ,
奥 野 正 隆 , 川 勝 章 司
【 目 的 】 右 側 門 脈 臍 部 (right…umbilical…portion:…RUP)を 伴 う 症 例 の
肝 内 門 脈 枝 ・ 胆 管 枝 の 形 態 を 検 討 するとともに, 肝 膵 同 時 切 除 (HPD)
を 行 った 中 部 胆 管 癌 の1 例 を 供 覧 する.【 方 法 】1996 年 1 月 から2011 年
10 月 までに 当 院 で 肝 胆 膵 手 術 を 施 行 したRUP…8 例 ( 肝 切 除 5 例 ,HPD…2
例 ,PPPD…1 例 )を 対 象 とし, 肝 内 門 脈 枝 ・ 胆 管 枝 の 解 剖 形 態 を 検 討 し
た.また3 例 では 不 完 全 ながらも 左 側 門 脈 臍 部 (left…umbilical…portion:…
LUP)を 形 成 していた.なおRUPから 左 方 へ 門 脈 枝 の 直 接 分 岐 する 領 域
とLUPから 右 方 へ 直 接 分 岐 する 領 域 を 左 内 側 区 域 と 定 義 した.【 成 績 】…
年 齢 中 央 値 は72 歳 (53~82 歳 ),8 例 中 4 例 で 右 門 脈 後 区 域 枝 が 独 立 先 行
分 岐 し,1 例 で 後 下 区 域 門 脈 枝 が 独 立 分 岐 していた. 他 の3 例 でRUP・ 前
区 域 枝 ・ 左 枝 の3 分 岐 を 認 めた. 胆 管 枝 について5 例 (62.5%)でRUPに 対
してinfraportal…type,3 例 でsupraportal…typeであり, 内 側 区 域 枝 の 評 価
できた6 例 全 例 で 左 右 両 胆 管 への 合 流 を 認 めた. 手 術 提 示 症 例 は73 歳 , 女
性 .…CTで 三 管 合 流 部 を 中 心 に 早 期 濃 染 を 伴 う1.5cmの 腫 瘤 と 肝 側 胆 管
の 拡 張 を 認 め,RUPを 伴 っていた. 胆 道 造 影 では 中 部 胆 管 の 閉 塞 を 認
め,IDUSでは 閉 塞 部 から 左 右 肝 管 合 流 部 直 下 までの 不 正 な 壁 肥 厚 を 認
めた. 生 検 結 果 で 肥 厚 部 から 腺 癌 が 得 られ 中 上 部 胆 管 癌 と 診 断 した. 胆
道 造 影 上 , 右 肝 管 が 左 肝 管 よりも 長 く 腫 瘍 からの 距 離 も 確 保 でき, 尾 状
葉 枝 も 右 肝 管 に 合 流 していた.CT…volumetryで 右 葉 556mL(68%), 左 葉
267mL(30%), 尾 状 葉 19mL(2%)であることから 肝 左 葉 切 除 ,PPPD( 手
術 時 間 426 分 , 出 血 780g)を 施 行 した. 合 併 症 なく 術 後 24 日 目 に 退 院 し
た. 組 織 学 的 にはBms,…3.0cm,…tub2,…pT2N0M0…Stage…IIであった.[【 結
論 】RUPを 伴 う 症 例 ではinfraportal…typeの 右 門 脈 枝 を62.5%に 認 め, 内
側 胆 管 枝 の 左 右 両 肝 管 への 合 流 を 全 例 に 認 めた. 術 前 画 像 評 価 時 には
このような 高 頻 度 の 変 異 に 認 識 し 胆 道 手 術 を 計 画 する 必 要 がある.
VW3-1
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 安 全 ・ 確 実 な 膵 空 腸 吻 合
手 術 手 技
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 後 藤 直 大 , 松 本 逸 平 , 新 関 亮 , 外 山 博 近 , 浅 利 貞 毅 ,
白 川 幸 代 , 山 下 博 成 , 田 中 正 樹 , 沢 秀 博 , 高 橋 応 典 ,
上 野 公 彦 , 土 田 忍 , 木 戸 正 浩 , 楠 信 也 , 福 本 巧 ,
味 木 徹 夫 , 具 英 成
目 的 : 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)における 膵 消 化 管 吻 合 術 による 術 後
膵 液 瘻 (PF) 発 生 率 は 未 だ 高 く、 在 院 日 数 の 延 長 のみならず 時 に 腹 腔
内 膿 瘍 、 出 血 など 重 篤 な 合 併 症 を 併 発 する。 再 建 はIIA-1 法 を 行 って
いるが、 合 併 症 を 低 減 すべく 安 全 、 確 実 な 膵 空 腸 吻 合 術 を 心 掛 けてい
る。 手 技 のポイントとしては1. 吻 合 手 順 の 定 型 化 、2.マイクロ 用 機 器
による 確 実 な 膵 管 空 腸 吻 合 、3. 膵 貫 通 密 着 縫 合 による 外 列 縫 合 である。
今 回 、 同 手 技 をビデオで 提 示 し、 術 後 短 期 成 績 につき 報 告 する。 膵 空
腸 吻 合 手 技 : 膵 切 離 はメスで 行 う。 膵 断 端 は 前 壁 に 多 く 斜 めに 切 離 さ
れがちで 後 の 吻 合 操 作 がしにくくなるため、 断 面 が 主 膵 管 に 垂 直 とな
るよう 意 識 して 切 離 する。 膵 断 端 からの 出 血 に 対 しては 水 摘 下 式 バイ
ポーラや 縫 合 止 血 で 止 血 する。3-0プロリンで 膵 断 端 から5mmの 部 位
より 膵 を 貫 通 し、 挙 上 した 空 腸 の 漿 膜 筋 層 縫 合 を 幅 広 く 行 う( 計 3-4 針 )。
この 際 、 主 膵 管 に 針 糸 をかけないように 細 心 の 注 意 を 払 う。 膵 管 空 腸
吻 合 は 細 径 膵 管 でも6-0PDS 結 節 縫 合 にて8 針 以 上 行 う。 空 腸 に 小 孔 を
開 け、 両 端 、 前 壁 中 央 ( 支 持 糸 として 使 用 する)の3 点 に 確 実 に 糸 針 を
かける。 細 径 膵 管 例 では 小 孔 はできるだけ 小 さくする。また、マイク
ロ 用 手 術 器 機 の 使 用 と 空 腸 及 び 膵 管 の 前 壁 中 央 に 支 持 糸 をおくことに
より 良 好 な 視 野 のもと 確 実 な 運 針 がストレスなく 可 能 となる。 膵 管 前
壁 中 央 に 支 持 糸 をかけ 主 膵 管 、 空 腸 へと 運 針 し 後 壁 縫 合 する。 後 壁 両
端 は 前 壁 縫 合 を 行 いやすくするため 結 紮 せず、 残 りの 後 壁 縫 合 糸 を 結
紮 する。5Fr 節 なし 膵 管 チューブを 不 完 全 外 瘻 とし 留 置 する。 引 き 続
き 前 壁 縫 合 を 行 う。 膵 管 空 腸 吻 合 では 主 膵 管 と 膵 実 質 、 空 腸 前 層 に 針
糸 をかける。 膵 管 空 腸 吻 合 終 了 後 、 先 にかけた 密 着 縫 合 糸 を 結 紮 し 吻
合 を 終 了 する。 密 着 吻 合 の 結 紮 では 空 腸 漿 膜 筋 層 が 膵 断 端 を 覆 うよう、
また 虚 血 や 膵 の 挫 滅 をきたさないよう 細 心 の 注 意 を 払 い 行 う。ドレー
ンは 胆 管 空 腸 吻 合 部 後 面 と 膵 空 腸 吻 合 部 後 面 に 閉 鎖 式 低 圧 持 続 吸 引 を
留 置 している。 成 績 :PF 発 生 率 (n=101)…はgrade…A;…43%,…B;…16%,…
C…1%であった。 結 語 : 本 法 はPDの 膵 液 瘻 を 低 減 する 優 れた 方 法 である。
VW3-2 安 全 確 実 な 膵 空 腸 吻 合 ―CUSAを 用 いた 膵 切 離 と 膵
空 腸 密 着 縫 合 ―
聖 隷 三 方 原 病 院 外 科
○… 藤 田 博 文 , 松 田 武 , 水 本 拓 也 , 山 川 純 一 , 前 田 暁 行 ,
林 友 美 , 北 岡 寛 教 , 浅 野 栄 介 , 木 村 泰 生 , 邦 本 幸 洋 ,
荻 野 和 功
【 背 景 】2000 年 より 当 科 にて 行 った 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 は156 例 であり、
この11 年 間 で 合 併 症 軽 減 のために 様 々な 改 良 が 加 えられた。2008 年 4
月 以 降 はCUSAを 用 いた 膵 切 離 と 膵 空 腸 密 着 縫 合 の 併 用 で 良 好 な 成 績
を 得 ており 報 告 する。【 方 法 】Pointは、1)CUSAを 用 いた 膵 切 離 を 行 い、
確 認 できるすべての 分 枝 膵 管 および 脈 管 を 結 紮 ・ 切 離 する。2) 膵 管 吻
合 予 定 部 の 空 腸 において 吻 合 口 の 形 成 を 行 う。3) 膵 実 質 を 極 力 含 めず
に 膵 管 壁 のみを 拾 い 膵 管 吻 合 を 行 う。4) 膵 空 腸 密 着 縫 合 を 行 う。 最 も
重 要 なPointは 膵 実 質 にかける 糸 針 を 極 力 少 なくすること、すなわち
膵 空 腸 吻 合 における 全 過 程 を 通 じて 膵 実 質 にかける 糸 針 は 密 着 縫 合 の
糸 針 ( 計 4…or…5 針 )のみとする 点 である。【 結 果 】2008 年 4 月 以 降 の55 例
に 対 し 上 述 の 方 法 を 行 い、Grade…Aの 膵 液 瘻 は10 例 (18.2%)、Grade…
Bの 膵 液 瘻 は4 例 (7.3%)のみに 認 め、またGrade…Cの 膵 液 瘻 は 認 めな
かった(0%)。 膵 管 Tubeの 抜 去 日 中 央 値 は14PODで 術 後 在 院 日 数 中 央
値 は22 日 であった。【 考 察 】CUSAを 用 いた 膵 断 端 処 理 に 膵 実 質 空 腸
密 着 縫 合 を 付 加 することで、 膵 液 瘻 の 合 併 症 は 減 り、 結 果 として 膵 管
Tube 抜 去 までの 日 数 および 術 後 在 院 日 数 を 短 縮 することが 出 来 た。
膵 消 化 管 吻 合 の 破 綻 の 主 な 原 因 は、 残 膵 から 分 泌 される 膵 液 の 漏 出 と
膵 実 質 縫 合 に 伴 う 膵 実 質 の 損 傷 、 虚 血 障 害 によると 考 えられる。
CUSAを 用 いた 膵 断 端 処 理 と 膵 空 腸 密 着 縫 合 は、 膵 断 端 の 浸 出 液 をブ
ロックし、 膵 断 端 の 血 流 の 維 持 を 目 的 とする 点 で 同 一 の 視 点 に 立 って
おり、これらの 手 技 を 共 に 行 うことでそれぞれの 長 所 が 最 大 限 に 引 き
伸 ばされるものと 考 えられた。【 結 語 】CUSAを 用 いた 膵 断 端 処 理 と
膵 空 腸 密 着 縫 合 の 併 用 は、 安 全 性 が 高 く、 推 奨 できる 一 つの 方 法 と 考
えられた。
-232-

VW3-3
nostent 法 による 膵 空 腸 吻 合 の 実 際
東 京 女 子 医 大 消 化 器 外 科
○… 君 島 映 , 羽 鳥 隆 , 大 島 奈 々, 太 田 岳 洋 , 山 本 雅 一
【はじめに】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 や 膵 中 央 切 除 後 では 膵 再 建 が 必 要 にな
るが,その 方 法 は 様 々であり 絶 対 確 実 な 方 法 はない. 我 々は 通 常 膵 空 腸
吻 合 を 採 用 し, 確 実 な 吻 合 により 吻 合 部 のpatencyが 確 保 できる 場 合 に
は 膵 管 チューブを 留 置 しないno…stent 法 を 行 ってきた.そこで, 本 法 の
手 技 をビデオで 供 覧 し, 治 療 成 績 について 報 告 する.【 手 術 手 技 】 必 要
以 上 に 膵 を 操 作 せず 愛 護 的 に 扱 う 事 が 基 本 である. 膵 切 離 はメスで 鋭
的 に 行 い, 膵 断 端 の 動 脈 性 出 血 点 は 縫 合 止 血 する.この 際 , 主 膵 管 のみを
露 出 することはしない.また, 膵 断 端 を 過 度 に 遊 離 しないで 膵 再 建 時 に
強 力 な 支 持 組 織 となる 膵 被 膜 を 温 存 する. 膵 空 腸 吻 合 は 外 層 の 膵 実 質
被 膜 と 空 腸 漿 膜 筋 層 , 内 層 の 膵 実 質 ・ 膵 管 と 空 腸 全 層 の2 層 縫 合 で 行
う.まず, 外 層 後 列 の 膵 実 質 と 空 腸 漿 膜 筋 層 を4-0または5-0モノフィラメ
ント 非 吸 収 糸 による 結 節 縫 合 で 行 う. 次 に 膵 管 径 に 合 わせ 空 腸 に 小 孔
を 形 成 し, 内 層 の 膵 実 質 ・ 膵 管 と 空 腸 全 層 を5-0または6-0モノフィラメ
ント 吸 収 糸 を 用 いて1~1.5mmピッチで 結 節 縫 合 する.この 際 に 主 膵 管
前 壁 中 点 に 支 持 糸 を1 針 かけ 挙 上 することで 膵 管 内 腔 が 展 開 され 見 易
くなる. 両 端 針 を 用 いることで 内 外 , 外 内 からの 運 針 が 可 能 になる. 最 後
に 外 層 前 列 の 膵 実 質 被 膜 と 空 腸 漿 膜 筋 層 を4-0または5-0モノフィラメ
ント 非 吸 収 糸 で 締 めつけ 過 ぎないように 連 続 縫 合 する. 内 層 の 縫 合 の
際 に 運 針 に 手 間 取 り 膵 実 質 ・ 膵 管 の 損 傷 の 可 能 性 がある 場 合 には,no…
stent 法 に 拘 らず 膵 管 外 瘻 チューブを 留 置 する.【 対 象 】2000-2010 年 ま
での 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 600 例 と 膵 中 央 切 除 49 例 の 計 649 例 を 対 象 とし
た. 残 膵 の 性 状 が 正 常 なsoft…pancreasは…420 例 , 硬 化 し て い たhard…
pancreasは229 例 でそれぞれについて 本 法 を 施 行 したno…stent 群 383 例
と 術 者 の 判 断 により 膵 管 ステントを 留 置 したstent 群 266 例 に 分 けて 術
後 膵 液 瘻 について 検 討 した.【 結 果 】ISGPF 基 準 に 準 じたGrade…B 以 上
の 膵 液 瘻 の 発 生 頻 度 はsoft…pancreasではno…stent 群 3.7%(9/243),stent
群 5.6%(10/177),hard…pancreasでは 各 ,0%(0/140),1.1%(1/89)であり,no…
stent 群 とstent 群 で 差 はなかった.【 結 語 】no…stent 法 による 膵 空 腸 吻
合 は, 確 実 な 吻 合 を 行 えれば 選 択 可 能 な 膵 再 建 法 の 一 つと 考 えられた.
VW3-4
安 全 確 実 な 膵 空 腸 吻 合 の 工 夫 :ステント 留 置 の 功 罪
1
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 北 大 学 統 合 癌 治 療 外 科
○… 石 田 晶 玄 1
, 元 井 冬 彦 1
, 深 瀬 耕 二 1
, 水 間 正 道 1
, 乙 供 茂 1
,
大 塚 英 郎 1
, 坂 田 直 昭 1
, 森 川 孝 則 1
, 林 洋 毅 1 1,2
, 中 川 圭 ,
岡 田 恭 穂 1
, 小 野 川 徹 1
, 吉 田 寛 1
, 力 山 敏 樹 1 1,2
, 片 寄 友 ,
江 川 新 一 1 1
, 海 野 倫 明
【はじめに】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ( 以 下 PD)は、 術 後 合 併 症 の 頻 度 が
高 い 術 式 であり、 特 に 膵 液 瘻 によって 引 き 起 こされる 術 後 出 血 や 腹 腔
内 膿 瘍 は、 致 命 的 な 合 併 症 となることがある。 膵 液 瘻 の 発 生 には、 膵
消 化 管 吻 合 の 手 技 が 大 きく 関 与 していると 思 われ、 確 実 で 安 全 な 膵 消
化 管 吻 合 のために、 多 くの 施 設 で 様 々な 工 夫 がなされている。 我 々は、
PDの 膵 空 腸 吻 合 において、 不 完 全 外 瘻 ステント 留 置 の 意 義 を 無 作 為
比 較 試 験 で 検 証 した。その 結 果 として、 細 径 膵 管 ではステント 留 置 が
膵 瘻 抑 制 に 有 効 であることを 明 らかにした。
当 科 における 膵 空 腸 吻 合 法 をビデオで 供 覧 し、 臨 床 試 験 での 成 績 とと
もに 膵 空 腸 吻 合 手 技 の 工 夫 を 報 告 する。
【 膵 空 腸 吻 合 の 手 技 】 後 壁 の 膵 実 質 - 空 腸 漿 膜 筋 層 、 後 壁 の 膵 管 粘 膜
吻 合 、 前 壁 の 膵 管 粘 膜 吻 合 、 前 壁 の 膵 実 質 - 空 腸 漿 膜 筋 層 の 順 で 吻 合
する。 縫 合 はモノフィラメント 糸 の 結 節 縫 合 で 行 い、 膵 実 質 - 空 腸 漿
膜 筋 層 は5-0 非 吸 収 糸 、 膵 管 粘 膜 吻 合 は6-0 吸 収 糸 を 用 いる。
【 無 作 為 比 較 試 験 】2007 年 12 月 から2010 年 4 月 までのPD 症 例 93 例 を、
膵 管 径 (3mm 以 下 と4mm 以 上 )で 層 別 化 した 後 、ステント 留 置 群 とス
テント 無 し 群 に 無 作 為 割 り 付 けした。 全 93 例 中 、ISGPF 基 準 のGrade…
BCの 膵 液 瘻 は、13 例 (14%)であった。ステント 留 置 群 は3 例 (6.4%)、
ステント 無 し 群 は10 例 (21.7%)であり、ステント 留 置 群 での 発 生 が 少
なかった。さらに、 膵 管 径 が 細 い 症 例 では、 拡 張 例 に 比 較 してGrade…
BCの 膵 液 瘻 の 発 生 率 が24%と 高 く、ステント 無 し 群 に 多 く 認 めた。
膵 管 径 の 太 い 症 例 では、ステントの 有 無 と 膵 液 瘻 との 関 連 は 認 めな
かった。
【 結 語 】PDの 膵 空 腸 吻 合 において、 細 径 膵 管 に 対 しては 不 完 全 外 瘻
ステント 留 置 が 膵 液 瘻 予 防 に 有 効 であると 思 われる。 臨 床 試 験 の 結 果
とともに 吻 合 手 技 を 供 覧 する。
VW3-5
当 科 における 膵 液 漏 予 防 の 取 り 組 み
産 業 医 科 大 学 医 学 部 第 一 外 科
○… 皆 川 紀 剛 , 田 村 利 尚 , 柴 尾 和 徳 , 日 暮 愛 一 郎 ,
山 口 幸 二
【はじめに】 術 後 の 膵 液 漏 は 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 深 刻 な 術 後 合 併 症
の 一 つである。 当 科 では、 膵 液 漏 を 予 防 するため、 以 下 の2つの 取 り
組 みを 行 っている。1. 膵 消 化 管 吻 合 には 膵 空 腸 吻 合 を 用 い、 柿 田 式
変 法 ( 膵 密 着 吻 合 +vertical…mattress…sutureによる 膵 管 粘 膜 吻 合 …)を 施
行 。2. 術 後 に 膵 管 チューブの 間 歇 的 陰 圧 吸 引 の 施 行 。 今 回 我 々は、
当 科 における 柿 田 式 変 法 膵 空 腸 吻 合 ( 膵 密 着 吻 合 +vertical…mattress…
sutureによる 膵 管 粘 膜 吻 合 …)をビデオで 提 示 する。また、 術 後 に 膵 管
チューブを 間 歇 的 陰 圧 吸 引 する 効 果 について 報 告 する。【 対 象 と 方 法 】
2008 年 5 月 から2011 年 11 月 までに 当 科 で 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 行 った
43 例 を 対 象 とした。 膵 消 化 管 吻 合 の 再 建 は 膵 管 粘 膜 吻 合 を 行 い、 全 例
に 膵 管 チューブを 挿 入 した。 膵 管 チューブを 間 欠 的 に 陰 圧 ドレナージ
する 群 19 例 ( 以 下 A 群 )と、 膵 管 チューブを 自 然 にドレナージする 群 24
例 ( 以 下 B 群 )に 分 け、 様 々な 事 項 について 比 較 検 討 を 行 った。【 結 果 】
対 象 疾 患 と 平 均 年 齢 は 両 群 に 差 はなかった。 男 女 比 はA 群 で10:9、B
群 で20:4とB 群 で 有 意 に 男 性 が 多 かった(p=0.029)。また、BMIはA
群 で22.5、B 群 で22.3と 両 群 に 差 はなかった。 血 液 検 査 所 見 はHb・ 血
小 板 数 ・Alb・T-bil・AST・ALT・AMY・FBS・ 腫 瘍 マーカーにつ
いて 検 討 したが 有 意 差 はなかった。 主 膵 管 経 平 均 値 (mm)はA 群 で3.3、
B 群 で3.8と 両 群 に 差 はなかった。 手 術 時 間 (min)と 術 中 出 血 量 に 両 群
で 差 はなかった。 術 後 1 日 目 のドレーン 排 液 中 アミラーゼ 値 も 両 群 で
差 はなかった。 膵 液 漏 (ISGPFのグレードB 以 上 )の 発 生 率 はA 群 で
10.5%、B 群 で41.7%とA 群 で 有 意 に 少 なく(p=0.024)、 腹 腔 内 膿 瘍 はA
群 で2 例 、B 群 で10 例 に 認 めA 群 で 有 意 に 少 なかった(p=0.023)。 腹 腔
内 出 血 はいずれの 群 にも 認 めなかった。その 他 の 術 後 合 併 症 はA 群 で
3 例 、B 群 で7 例 に 認 めたが 有 意 差 はなかった。 術 後 在 院 日 数 の 平 均 は
A 群 で31.9、B 群 で40.4とA 群 で 有 意 に 短 かった(p=0.024)。また 両 群
共 に 入 院 中 の 死 亡 はなかった。【 結 語 】vertical…mattress…sutureによ
る 膵 管 粘 膜 吻 合 を 用 いた 柿 田 式 変 法 膵 空 腸 吻 合 と 膵 管 チューブの 間 欠
的 陰 圧 ドレナージは、 術 後 膵 液 漏 の 予 防 に 有 効 であると 考 えられた。
VW3-6
膵 空 腸 吻 合 法 ― 膵 の 状 態 に 応 じた 手 技 の 工 夫
岩 手 県 立 中 央 病 院 消 化 器 外 科
○… 望 月 泉 , 臼 田 昌 広 , 井 上 宰 , 鈴 木 洋 , 村 上 和 重 ,
瑞 慶 覧 努 , 星 田 徹 , 清 水 健 司 , 立 川 翔 子 , 水 井 崇 浩
【はじめに】 膵 管 に 少 しでも 拡 張 があれば 膵 管 粘 膜 空 腸 全 層 吻 合 を 行
うが、 正 常 膵 は 無 理 して 粘 膜 吻 合 はせずに 膵 管 チューブを 挿 入 、 完 全
外 瘻 とする 膵 管 挿 入 法 を 原 則 としている。【 対 象 】 過 去 5 年 間 に 経 験 し
た 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 は176 例 である。 硬 化 膵 77 例 は 膵 管 空 腸 粘 膜 吻
合 を73 例 に 施 行 、 正 常 膵 は99 例 経 験 し、 膵 管 挿 入 法 73 例 、26 例 に 膵 管
空 腸 粘 膜 吻 合 法 を 施 行 した。【 手 術 術 式 】 膵 切 離 時 は 電 気 メスで 始 め、
膵 管 周 囲 はスピッツメスを 用 い 丁 寧 に 膵 管 を 露 出 、 正 常 膵 管 であれば
膵 管 チューブを 膵 管 に 挿 入 し、バイクリルラピッド5-0にて2 重 に 結 紮
する。PPPD-2-Aを 基 本 とし、 挿 入 した 膵 管 チューブを、 空 腸 に 小 孔
を 開 ける 膵 管 挿 入 法 にて 後 列 5~6 針 、 同 様 に 前 列 を 吸 収 糸 にて 縫 合 す
る。 次 いで 胆 管 空 腸 吻 合 を 行 い、さらに40cm 離 して 結 腸 前 に 十 二 指
腸 を 空 腸 に 層 々 吻 合 し、 胃 が 縦 に 下 方 に 向 くように 工 夫 している。 膵
管 チューブは 小 腸 盲 端 部 より 体 外 に 誘 導 、 完 全 外 瘻 とし、 閉 鎖 式 ドレー
ンを 留 置 し、1 週 間 で 抜 去 する。 膵 管 チューブの 抜 去 は 術 後 2 週 間 とし
ている。【 早 期 合 併 症 】ISGPF 膵 液 漏 は、 正 常 膵 では 膵 管 挿 入 法 は73
例 中 GradeA…10 例 14%、GradeB…4 例 5.5%、GradeCは 認 めなかった。
膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 法 は26 例 中 GradeA…3 例 11%、GradeB…1 例 3.8%、
GradeCは 認 めなかった。 硬 化 膵 は77 例 中 3 例 にGradeAを 認 めたのみ
であった。GradeB 症 例 は 大 事 に 至 らず 全 例 保 存 的 に 比 較 的 短 期 間 に
治 癒 した。176 例 全 例 において 腹 腔 内 出 血 0 例 、 手 術 関 連 死 は2 例 で 術
後 肺 炎 1 例 、 肝 心 症 候 群 1 例 であった。 平 均 術 後 在 院 日 数 は19 日 であっ
た。【 後 期 合 併 症 】 経 過 観 察 中 CTにて 主 膵 管 の 拡 張 を 認 めたのは 膵 管
挿 入 法 125 例 中 4 例 のみで、4 例 ともに 耐 糖 能 は 保 たれていた。1 例 に 膵
管 挿 入 法 後 …1 年 6ヶ 月 で 再 手 術 ( 膵 管 空 腸 側 々 吻 合 )を 要 した。【まとめ】
空 腸 に 小 孔 をあけ、 主 膵 管 ごと 結 紮 した 膵 管 チューブを 腸 内 に 誘 導 す
る 膵 管 挿 入 法 は、 膵 管 粘 膜 と 空 腸 粘 膜 が 密 に 接 することにより、 比 較
的 短 時 間 に 粘 膜 吻 合 が 完 成 し、 膵 管 チューブ 抜 去 後 も 膵 管 の 開 存 性 が
保 たれる。たとえ 膵 液 瘻 、 腹 腔 内 膿 瘍 が 生 じても 完 全 外 瘻 となってい
るため、 大 事 に 至 らず 保 存 的 に 比 較 的 短 期 間 に 治 癒 すると 考 えられる。
-233-

VW4-1
小 児 生 体 肝 移 植 若 年 ドナーに 対 する 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 外
側 区 域 切 除 術 の 検 討
自 治 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科
○… 笹 沼 英 紀 , 俵 藤 正 信 , 藤 原 岳 人 , 佐 久 間 康 成 , 清 水 敦 ,
安 田 是 和
生 体 肝 移 植 のドナー 手 術 では、ドナーの 安 全 性 とグラフとのViability
を 同 時 に 求 められ、 全 ての 局 面 で 確 実 な 手 術 操 作 が 必 要 である。 当 院
では2001 年 から 小 児 生 体 肝 移 植 を 開 始 し、 現 在 まで210 症 例 に 施 行 し
てきた。 小 児 生 体 肝 移 植 ドナーとなるのは 圧 倒 的 に 患 児 の 両 親 で20~
40 代 の 若 年 層 であり、 創 の 問 題 は 懸 念 の 一 つである。 創 縮 小 のため 肝
外 側 区 域 グラフトには50 例 目 から 上 腹 部 正 中 切 開 のみとし、177 例 目
から 腹 腔 鏡 補 助 下 手 術 を 導 入 し、これまでに13 例 の 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 外
側 区 域 切 除 を 行 った。 当 院 の 腹 腔 鏡 補 助 下 の 肝 切 除 は、 肝 左 葉 外 側 区
域 を 取 り 囲 む 靱 帯 を 剥 離 し 授 動 する 前 半 部 と、 肝 を 取 り 出 すための 最
小 の 創 から 直 視 下 に 肝 門 の 処 理 ならびに 肝 離 断 を 行 う 後 半 部 に 分 かれ
る。 腹 腔 鏡 導 入 直 前 の 開 腹 肝 外 側 区 域 切 除 術 13 例 と 比 較 し 手 術 時 間 、
出 血 量 、 合 併 症 などに 関 して 比 較 検 討 を 行 なった。 手 術 は、 上 腹 部 正
中 に8cmの 皮 切 で 開 腹 しウンドリトラクターを 装 着 する。 臍 下 部 の
10mmポートは、 正 中 創 から 目 視 して 挿 入 する。ウンドリトラクター
に 手 術 用 手 袋 を 被 せ 密 閉 し 気 腹 を 開 始 する。 左 右 の 季 肋 下 に 各 々
5mmのポートを 挿 入 し 鏡 視 下 に 鎌 状 間 膜 、 左 冠 状 間 膜 、 左 三 角 間 膜
を 剥 離 する。 胆 嚢 を 底 部 から 頚 部 に 向 かって 剥 離 したところで 前 半 部
の 鏡 視 下 操 作 を 終 了 する。 次 に 正 中 創 から 直 視 下 に 胆 嚢 管 に 造 影
チューブを 挿 入 し 術 中 胆 道 造 影 を 行 う。 左 肝 動 脈 、 門 脈 左 枝 を 露 出 し、
肝 離 断 を 開 始 する。 左 肝 管 は 肝 門 板 ごとテストクランプし 術 中 胆 道 造
影 後 に 離 断 する。 左 肝 動 脈 、 門 脈 左 枝 、 左 肝 静 脈 の 順 に 離 断 しグラフ
トを 摘 出 する。 最 後 に 術 中 胆 道 造 影 を 行 い 右 肝 管 の 開 存 、 胆 汁 漏 を 確
認 する。 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 外 側 区 域 切 除 術 と 開 腹 肝 外 側 区 域 切 除 を 行 っ
た 各 々13 例 の 年 齢 は33/37 歳 (p=0.123)、BMI:21.6/22.5(p=0.282)、
手 術 時 間 :339/316min(p=0.225)、 出 血 量 :724/831ml(p=0.445)、ドレー
ン 挿 入 期 間 :6.5/7.8 日 (p=0.399)、 術 後 在 院 日 数 :10.5/11.8 日 (p=0.409)、
胆 汁 漏 :2/2(p=0.558)、 創 感 染 :0/1(p=0.327)と 両 術 式 間 で 有 意 差 は
認 めなかった。 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 外 側 区 域 切 除 術 は 従 来 の 開 腹 手 術 と 遜
色 なく 安 全 に 施 行 可 能 である。
VW4-2
腹 腔 鏡 補 助 下 肝 ドナー 手 術 の 工 夫 と 成 績
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 大 阪 大 学 大 学 院 周 手 術 期 外
科 学
○… 丸 橋 繁 1
, 和 田 浩 志 1
, 小 林 省 吾 1
, 川 本 弘 一 1
, 江 口 英 利 1
,
種 村 匡 弘 1
, 梅 下 浩 司 2
, 土 岐 祐 一 郎 1
, 森 正 樹 1
,
1
永 野 浩 昭
肝 部 分 提 供 手 術 ( 肝 グラフト 採 取 術 )における 最 優 先 事 項 は、 提 供 者 の
安 全 性 であり、さらに、 可 能 であれば、ドナーの 身 体 的 ・ 精 神 的 負 担
を 軽 減 するための 低 侵 襲 性 が 望 まれる。 小 切 開 で 行 う 腹 腔 鏡 補 助 下 肝
部 分 提 供 手 術 (LAD)は、ドナーの 負 担 が 軽 減 される 一 方 で、その 安
全 性 の 確 保 が 課 題 である。 当 科 では、 倫 理 委 員 会 承 認 のもと、2009 年
4 月 よりLADを 導 入 した。 方 法 本 手 術 施 行 にあたり、 従 来 の 開 腹 肝 ド
ナー 手 術 と 同 様 にa) 金 属 クリップを 使 用 しない、b) 血 行 遮 断 を 行 わ
ない、c) 最 小 限 の 肝 門 剥 離 、d) 術 前 DIC-CTの 施 行 と 術 中 リアルタイ
ム 胆 道 造 影 による 胆 管 切 離 の 位 置 決 定 、e) 動 脈 、 門 脈 、 胆 管 断 端 の 処
理 法 、などの 工 夫 を 踏 襲 した。 皮 膚 切 開 は 上 腹 部 正 中 創 で 行 い、 腹 腔
鏡 ( 補 助 ) 下 に 肝 左 葉 脱 転 を、 左 葉 ( 尾 状 葉 )グラフトではさらに 右 葉 の
脱 転 を 加 え、 肝 門 処 理 、 肝 切 離 、グラフト 摘 出 は 正 中 創 より 直 視 下 に
行 った。
患 者
2011 年 9 月 までにLAD22 例 が 施 行 され、 外 側 区 域 グラフト13 例 (S2グ
ラフト1 例 を 含 む)、 左 葉 ( 尾 状 葉 )グラフト9 例 であった。 前 者 をLAD-
LL 群 (n=13)、 左 葉 ( 尾 状 葉 )グラフト 症 例 をLAD-Left 群 (n=9)とし、
当 科 でこれまでに 行 った 開 腹 外 側 区 域 グラフト(n=32)と 開 腹 左 葉 ( 尾
状 葉 )グラフト(n=47)とそれぞれ 比 較 検 討 した。
結 果
正 中 創 長 はLAD-LL 群 7.4±0.7cm、LAD-Left 群 10.8±1.7cmであった。
手 術 時 間 は、LAD-LL 群 378±72min、LAD-Left 群 525±97minで、 開
腹 症 例 に 比 べ 左 葉 ( 尾 状 葉 )グラフトにおいて 手 術 時 間 が 長 かった(P

VW4-5
Hilarplateを 温 存 した 生 体 部 分 肝 移 植 における 胆 道 再
建 法
東 京 大 学 肝 胆 膵 ・ 人 工 臓 器 移 植 外 科
○… 金 子 順 一 , 菅 原 寧 彦 , 青 木 琢 , 阪 本 良 弘 , 長 谷 川 潔 ,
田 村 純 人 , 國 土 典 宏
【 目 的 】 生 体 肝 移 植 では、グラフト 肝 に 胆 管 口 が 複 数 あることが 少 な
くない。 一 方 、 複 数 胆 管 口 の 胆 道 再 建 法 は 胆 管 空 腸 が 選 択 されること
もあり 確 立 していない。 複 数 胆 管 口 において 胆 管 胆 管 吻 合 を 行 うため
にレシピエントHilar…plateを 温 存 した 胆 道 再 建 法 の 工 夫 を 示 す。【 方
法 と 対 象 】2011 年 11 月 までに 当 科 で 行 われた 成 人 生 体 肝 移 植 402 例 の
中 で 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 、 胆 道 閉 鎖 症 を 除 いて、 胆 管 胆 管 吻 合 を 行 っ
た306 例 を 対 象 とした。 全 肝 摘 出 時 にレシピエントのHilar…plateは 温
存 し、その 右 ないし 左 の 胆 管 口 をグラフト 胆 管 との 吻 合 に 使 用 した。
また、 直 径 1…mmから3…mmのpolyvinyl…chloride 製 のチューブを 内 ス
テントとして 適 宜 留 置 し、Hilar…plate 吻 合 胆 管 口 の 反 対 側 の 胆 管 口 よ
り 体 外 に 誘 導 して 留 置 した。 吻 合 糸 には4-0…Vicrylや5-0…
polydioxanone…sutureを 使 用 した。【 結 果 】306 例 のグラフト 肝 のうち、
胆 管 口 1 穴 が167 例 (55%)で、2 穴 は110 例 (36%)、3 穴 は29 例 (9%)であっ
た。 全 例 で 胆 管 胆 管 吻 合 が 行 われ、90 例 (29%)に 胆 管 狭 窄 を 認 めた。
胆 管 狭 窄 の 発 症 に 関 係 する 因 子 について 解 析 を 行 ったところ、 複 数 胆
管 口 は 有 意 な 因 子 ではなかった。 胆 管 狭 窄 症 を 発 症 しなかった 群 と 発
症 した 群 を 比 較 したところ、5 年 生 存 率 はそれぞれ83%と85%であり
有 意 差 を 認 めなかった…(p=0.59)。【 結 語 】レシピエントのHilar…plate
を 温 存 する 胆 道 再 建 法 を 採 用 することにより、 複 数 胆 管 口 をもつグラ
フトにおいて 全 例 胆 管 胆 管 吻 合 が 可 能 であった。
VW4-6
高 度 の 脾 腎 シャントを 有 する 生 体 肝 移 植 におけるシャ
ント 処 理 法 と 成 績
岡 山 大 学 消 化 器 外 科
○… 貞 森 裕 , 八 木 孝 仁 , 篠 浦 先 , 楳 田 祐 三 , 吉 田 龍 一 ,
佐 藤 太 祐 , 信 岡 大 輔 , 内 海 方 嗣 , 杉 原 正 大 , 吉 田 一 博 ,
浦 野 真 一 , 藤 原 俊 義
[ 目 的 ]… 高 度 の 脾 腎 シャントを 有 する 生 体 肝 移 植 症 例 では、 再 灌 流 直
後 や 移 植 後 早 期 に 門 脈 血 流 が 脾 腎 シャントに 盗 血 される 場 合 があり、
移 植 肝 不 全 の 要 因 と 成 り 得 る。 高 度 の 脾 腎 シャントに 対 するシャント
処 理 法 ( 特 にSMV/SPV 分 流 手 術 )を 供 覧 し、その 適 応 と 成 績 を 報 告 す
る。[ 対 象 ]…2011 年 までに 施 行 した 生 体 肝 移 植 280 症 例 のうち、 発 達 し
た 脾 腎 シャント(シャント 径 ≧10mm 以 上 かつシャント 血 流 ≧400ml/
min)を 合 併 した 症 例 は25 例 (8.9…%)であった。 移 植 前 の 門 脈 本 幹 の 血
行 動 態 は、 遠 肝 性 …7 例 、 求 肝 性 …18 例 であり、SMV 血 流 の 脾 静 脈 への
逆 流 状 況 は 完 全 逆 流 …7 例 、 部 分 的 逆 流 …8 例 、 逆 流 なし…10 例 であった。
[シャント 処 理 法 (SMV/SPV 分 流 手 術 )の 適 応 と 手 術 手 技 ]…1.…SMV 血
流 の 脾 静 脈 への 完 全 逆 流 7 症 例 のうち5 例 に 脾 静 脈 根 部 での 結 紮 による
SMVと 脾 静 脈 血 流 の 分 流 を 施 行 した。 初 期 の2 症 例 に 対 しては、シャ
ント 処 理 なし…1 例 、 脾 腎 シャントの 左 腎 静 脈 流 入 部 での 結 紮 …1 例 で
あった。2.…SMV 血 流 の 脾 静 脈 への 部 分 的 逆 流 8 症 例 : 脾 腎 シャントの
左 腎 静 脈 流 入 部 での 結 紮 を 施 行 。[ 症 例 ]C 型 肝 硬 変 ・SMV 血 流 の 脾
静 脈 への 完 全 逆 流 症 例 。 硬 変 肝 を 摘 出 後 に、 門 脈 を 左 右 分 岐 部 で 切 開
しクランプを 解 除 した 所 、 十 分 な 門 脈 血 流 の 流 出 を 認 めなかった。 門
脈 本 幹 内 腔 に 鉗 子 を 挿 入 しconfluenceまで 拡 げると 良 好 な 門 脈 血 流 の
流 出 が 得 られたが、グラフト 再 灌 流 後 の 門 脈 血 流 は13ml/secであり、
脾 腎 シャントによるグラフト 門 脈 血 流 の 著 明 な 盗 血 を 認 めた。 脾 静 脈
根 部 での 結 紮 によるSMVと 脾 静 脈 血 流 の 分 流 を 施 行 した 結 果 、 門 脈
血 流 は40ml/minに 回 復 した。[ 成 績 ]SMV 血 流 の 脾 静 脈 への 完 全 逆
流 7 症 例 :SMV/SPV 分 流 手 術 を 施 行 していない 初 期 の2 症 例 は、 拒 絶
反 応 および 門 脈 血 栓 症 によって 移 植 肝 門 脈 血 流 の 脾 腎 シャントへの 著
明 な 盗 血 をきたし 死 亡 したが、SMV/SPV 分 流 手 術 を 施 行 した5 症 例
の 移 植 後 成 績 は 良 好 であった。[ 考 察 ]…SMV 血 流 が 脾 静 脈 を 完 全 逆 流
し、 脾 腎 シャントに 流 入 している 症 例 では、SMV/SPV 分 流 手 術 が 成
績 向 上 に 有 用 と 思 われる。
-235-

リサーチワークショップ

RW-1
3 次 元 脱 細 胞 化 スキャフォールドと 幹 細 胞 技 術 を 用 いた
肝 臓 微 細 構 造 の 再 生
1
慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 外 科 、 2 Department of Surgery,
University of Pittsburgh、 3 慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 生 理 学
○… 門 多 由 恵 1
, 八 木 洋 1
,Alejandro…Soto-Gutierrez 2 , 馬 渕 洋 3
,
北 郷 実 1
, 篠 田 昌 宏 1
, 尾 原 秀 明 1
, 板 野 理 1
, 河 地 茂 行 1
,
田 邉 稔 1
, 松 崎 有 未 3
, 北 川 雄 光
1
【 目 的 】 我 々は 新 しい 肝 再 生 療 法 実 現 化 のために、 脱 細 胞 化 技 術 を 用
いた 肝 臓 の 再 構 築 を 試 みてきた。 本 研 究 はこの 技 術 に 間 葉 系 幹 細 胞
(MSC)を 応 用 することで、 微 細 構 造 特 に 類 同 構 造 の 再 生 を 可 能 とす
る 技 術 基 盤 を 確 立 することを 目 的 とする。【 方 法 】ラット 脱 細 胞 化 肝
臓 内 に 経 門 脈 的 に 肝 細 胞 、 血 管 内 皮 細 胞 及 びMSCを 循 環 培 養 し、 細
胞 の 生 着 、 相 互 作 用 及 びマトリックスとの 関 係 を 経 時 的 に 評 価 した。
またMSCの 類 洞 構 成 細 胞 への 分 化 の 指 標 として、スカベンジャー 機
能 や 細 胞 骨 格 蛋 白 の 発 現 及 び 成 長 因 子 について 解 析 した。【 結 果 】 脱
細 胞 化 肝 臓 内 で 肝 細 胞 とMSCを 共 培 養 することで、 肝 細 胞 の 索 状 配
列 間 に 性 状 の 異 なる 細 胞 を 認 め、 組 織 学 的 、 形 態 学 的 及 び 機 能 評 価 か
らこれらが 類 洞 構 成 細 胞 の 性 質 を 持 つ 可 能 性 が 示 唆 された。また 脱 細
胞 化 肝 臓 内 に 残 存 する 種 々の 成 長 因 子 がMSCの 分 化 に 影 響 を 与 えて
いることが 示 唆 された。この 結 果 、 肝 細 胞 又 は 内 皮 細 胞 単 独 と 比 較 し、
より 高 い 肝 細 胞 機 能 を 有 する 安 定 した 再 生 肝 臓 を 構 築 し 得 た。【 考 察 】
ラット 脱 細 胞 化 肝 臓 に 一 定 の 特 徴 的 配 列 で 生 着 した 肝 細 胞 とMSCの
相 互 作 用 が、 類 洞 構 造 の 再 生 に 寄 与 する 可 能 性 が 示 唆 された。 肝 再 生
療 法 の 実 現 化 のために、 臓 器 の 脱 細 胞 化 技 術 にMSCを 始 めとした 多
分 化 能 を 有 する 細 胞 を 応 用 することが、 微 細 構 造 から 大 血 管 構 造 まで
連 続 する 生 体 により 近 い 立 体 肝 構 造 再 構 築 への 新 しい 技 術 基 盤 となり
得 ると 考 えられた。
RW-2
生 体 肝 移 植 において 術 前 脾 容 量 とグラフト 重 量 が 再 還
流 後 の 門 脈 圧 を 反 映 する。
三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科
○… 尭 天 一 亨 , 水 野 修 吾 , 信 岡 祐 , 村 田 泰 洋 , 栗 山 直 久 ,
大 澤 一 郎 , 岸 和 田 昌 之 , 濱 田 賢 司 , 臼 井 正 信 , 櫻 井 洋 至 ,
田 端 正 己 , 伊 佐 地 秀 司
< 背 景 > 生 体 肝 移 植 では、 過 小 グラフト 症 例 に 対 して 脾 摘 による 門 脈
圧 調 節 が 行 われているが、GRWR(graft…recipient…weight…ratio)が0.8
以 上 の 非 過 小 グラフト 症 例 においても 再 還 流 後 に 門 脈 圧 高 値 症 例 も 経
験 するため、 再 還 流 後 の 門 脈 圧 に 関 与 する 因 子 を 検 討 した。
< 対 象 と 方 法 >2002 年 から2011 年 までの 成 人 生 体 肝 移 植 70 例 のうちA
群 (n=16):GRWR0.8と し、 門 脈 圧 と
GRWRの 関 係 、 門 脈 圧 に 関 与 する 因 子 を 解 析 した。 尚 、GRWRにか
かわらず 再 還 流 後 の 門 脈 圧 高 値 例 (20mmHg 以 上 ) 全 例 に、 脾 摘 によ
る 門 脈 圧 調 節 を 施 行 した。
< 結 果 > 再 還 流 後 の 門 脈 圧 高 値 例 はA 群 :7 例 (43.7%)、B 群 :11 例
(20.4%)であったが、 脾 摘 により 門 脈 圧 は 有 意 に 減 少 し、 過 小 グラフ
ト 症 候 群 発 生 頻 度 はA 群 :2 例 (12.5%)、B 群 :5 例 (9.3%)と 差 を 認 めな
かった。 再 還 流 後 の 門 脈 圧 はGRWRと 相 関 を 認 めなかったが、 術 前
脾 容 量 と 正 の 相 関 、グラフト 重 量 と 負 の 相 関 を 認 め(R=0.4628、
R=0.469、 図 参 照 )、 多 変 量 解 析 にても 有 意 な 因 子 であった(p=0.041、
p=0.044)。また、 再 還 流 後 の 門 脈 圧 が20mmHg 以 上 となるグラフト 重
量 / 脾 容 積 (G/S) 比 のカットオフ 値 は1.6であった。
< 結 語 >GRWRに 関 係 なく、 術 前 脾 容 量 とグラフト 重 量 が 再 還 流 後
の 門 脈 圧 に 反 映 されることが 明 らかされた。 術 前 にG/S 比 が1.6 以 下 の
場 合 はGRWRが0.8 以 上 でも 脾 摘 を 考 慮 すべきである。
RW-3
RFAに 対 するHSPの 臓 器 、 細 胞 保 護 作 用 についての
検 討
久 留 米 大 学 外 科 学 講 座
○… 川 嶋 裕 資 , 赤 司 昌 謙 , 野 北 英 史 , 石 川 博 人 , 久 下 亨 ,
内 田 信 治 , 堀 内 彦 之 , 木 下 壽 文 , 白 水 和 雄
… わが 国 の 肝 細 胞 癌 ( 以 下 HCC)の 切 除 適 応 例 は 限 られており、 根 治 的
切 除 ができたとしても、 肝 内 転 移 や 多 中 心 性 発 癌 などによる 再 発 が 多
く、5 年 以 内 に80%の 症 例 で 再 発 がみられる。HCCの 治 療 において、
肝 予 備 能 の 温 存 や 手 術 侵 襲 の 軽 減 は、 術 後 の 合 併 症 を 軽 減 する 上 で 重
要 である。ラジオ 波 熱 凝 固 療 法 ( 以 下 RFA)…をはじめとする 局 所 治 療
の 役 割 は 大 きい。Heat…shock…protein( 以 下 HSP)は 熱 や 種 々のストレ
スに 反 応 して 細 胞 内 に 素 早 く 合 成 される 蛋 白 質 で、ストレスに 対 して
強 力 な 抵 抗 力 を 誘 導 する。 非 環 状 イソプレノイド 化 合 物 である
Geranylgeranylacetone…( 以 下 GGA)… は、 日 本 でもよく 服 用 されてい
る 胃 粘 膜 保 護 剤 であるが、 強 力 な 細 胞 保 護 作 用 を 誘 導 するHsp70を 選
択 的 に 誘 導 することが 報 告 されている。 目 的 :ラット 肝 RFA 侵 襲 下
におけるHSP70の 機 能 について 検 討 を 行 う。
方 法 :Male…Wister…ratを 使 用 し、GGA(200mg/kg)は 術 前 24、4 時 間
の 計 2 回 経 口 投 与 する。RFAは 開 腹 し、 左 葉 1 箇 所 、 中 葉 右 側 1 箇 所 焼
灼 を 行 う。( 肝 全 体 の 約 15~20%の 焼 灼 )。 術 前 、 術 後 6、12、24、48 時
間 に 採 血 し、 血 液 生 化 学 検 査 と 炎 症 性 サイトカインの 測 定 する。コン
トロール 群 (NG-)GGA 投 与 群 (NG+) GGA+Quercetin 投 与 群 (GQ)の
3 群 に 分 ける。(N=6) HSP70 合 成 阻 害 剤 であるQuercetin(100mg/kg)
を 術 前 4 時 間 前 に 経 口 投 与 する。 肝 におけるHSP70、HSF-1の 発 現 を
western…blotを 用 いて 測 定 する。 肝 臓 RFA 周 囲 の 病 理 組 織 学 的 検 討 を
おこなう。
結 果 :GGA 単 独 投 与 群 は、HSP70、HSF-1の 高 発 現 を 認 めた。GGA
単 独 投 与 群 は、 肝 障 害 の 程 度 が 有 意 に 抑 制 された。Quercetin 投 与 に
より、HSP70、HSF-1の 発 現 の 抑 制 を 認 め、さらに 肝 障 害 が 増 悪 した
ことから、HSP70の 発 現 が 肝 障 害 軽 減 に 大 きく 関 与 することが 示 唆 さ
れた。GGAは 炎 症 性 サイトカインの 減 少 も 抑 制 した。GGA 投 与 によ
るHSP70の 強 発 現 は、 肝 障 害 を 軽 減 し、 炎 症 性 サイトカインの 発 現 も
抑 制 した。 病 理 組 織 学 的 検 討 としては、 焼 灼 周 囲 の 肝 細 胞 のアポトー
シスを 抑 制 することがわかった。 以 上 より、HSPの 誘 導 はRFA 術 後
の 合 併 症 の 回 避 に 有 用 である 可 能 性 が 示 唆 された。
RW-4
Aquaporin-5の 発 現 は 胆 嚢 癌 細 胞 株 における 薬 剤 感 受
性 に 影 響 を 及 ぼす
富 山 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 ・ 総 合 外 科
○… 関 根 慎 一 , 嶋 田 裕 , 大 澤 宗 士 , 吉 岡 伊 作 , 松 井 恒 志 ,
澤 田 成 明 , 長 田 拓 哉 , 塚 田 一 博
【 背 景 】 抗 癌 剤 による 化 学 療 法 は 現 在 の 癌 治 療 において 重 要 な 役 割 を
担 っているが、 薬 剤 抵 抗 性 の 存 在 が 問 題 となる。 近 年 、microRNAの
発 現 と 癌 の 薬 剤 耐 性 との 関 連 について 示 唆 する 報 告 が 出 されており、
胆 管 癌 細 胞 では、miR-21,-200b… を 抑 制 するとGemcitabine(GEM)に
対 する 感 受 性 が 亢 進 することをが 報 告 されている。 一 方 、Aquaporin
( 以 下 AQP)は、 細 胞 膜 を 介 した 水 移 動 を 担 う…water…channel…protein
であり、AQP0~AQP12の13 種 類 が 確 認 されている。 我 々は、これら
のうち、AQP5が 胆 道 癌 において 高 率 に 発 現 し、AQP5 高 発 現 群 は 低
発 現 群 に 比 較 して 予 後 良 好 であることを、 組 織 マイクロアレイおよび
胆 嚢 癌 細 胞 株 にて 確 認 し、これまでに 報 告 してきた。 今 回 、AQP5 発
現 と 薬 剤 耐 性 の 関 連 について、 胆 嚢 癌 細 胞 株 を 用 いて 遺 伝 子 解 析 を
行 った。
【 方 法 】AQP5 発 現 胆 嚢 癌 細 胞 株 (NOZ)に 対 し、AQP5…siRNA 導 入 細
胞 (AQP5 抑 制 細 胞 )とネガティブコントロールsiRNA 導 入 細 胞 ( 対 照
細 胞 )での 薬 剤 感 受 性 (5-FUおよびGEM)を 比 較 した。 薬 剤 感 受 性
(IC50)は、WST-1…assay 法 にて 測 定 した。… 次 に、AQP5 抑 制 細 胞 と 対
照 細 胞 を、DNAチップ(3D-Gene)にてmicroRNA 発 現 解 析 を 行 った。
発 現 の 高 かったmicro…RNAに 対 し、 予 測 されるターゲット 遺 伝 子 に
よる 定 量 PCRを 施 行 し、 薬 剤 感 受 性 に 関 連 する 遺 伝 子 の 発 現 を 検 討 し
た。
【 結 果 】AQP5 発 現 を 認 める 胆 嚢 癌 細 胞 株 (NOZ)において、AQP5 抑
制 細 胞 ではGEM 耐 性 を 示 した。5-FUに 対 する 感 受 性 に 変 化 はなかっ
た。micro-RNA 解 析 では、 対 照 細 胞 に 比 較 してAQP5 抑 制 細 胞 では、
miR-29b,miR-200a,miR-21の 順 に 発 現 が 増 加 していた。 定 量 PCR 解 析
において、AQP5 抑 制 細 胞 ではさらに、miR-21のターゲット 遺 伝 子 の
1つである 癌 抑 制 遺 伝 子 PTEN…を 抑 制 していることが 確 認 された。
【 考 察 】AQP5 抑 制 細 胞 ではGEMに 対 する 抵 抗 性 が 高 くなっていた。
AQP5 抑 制 細 胞 ではコントロール 細 胞 と 比 較 して 高 レベルのmiR-21を
有 し、PTENの 発 現 が 減 少 していた。AQP5 抑 制 とmiRNA-21の 過 剰
発 現 がPTENの 減 少 を 引 き 起 こし、GEMへの 抵 抗 性 をもたらした 可
能 性 が 示 唆 された。
-239-

RW-5 胆 道 癌 に 対 する 自 家 蛍 光 観 察 - 病 理 組 織 像 との 比 較 -
久 留 米 大 学 外 科
○… 野 北 英 史 , 久 下 亨 , 赤 司 昌 謙 , 川 嶋 裕 資 , 川 原 隆 一 ,
石 川 博 人 , 緒 方 敏 郎 , 安 永 昌 史 , 堀 内 彦 之 , 木 下 壽 文 ,
白 水 和 雄
近 年 、 肺 癌 や 消 化 管 領 域 において 内 視 鏡 による 自 家 蛍 光 観 察
autofluorescence…imaging(AFI)の 有 効 性 が 報 告 さている。【 目 的 】 術
中 摘 出 臓 器 を 自 家 蛍 光 観 察 し、 胆 管 癌 断 端 の 腫 瘍 深 部 の 領 域 性 を 視 認
できるかを 腫 瘍 組 織 割 断 端 の 観 察 を 行 い、1: 癌 部 の 領 域 性 2:AFIと
病 理 組 織 像 との 整 合 性 を 比 較 検 討 した。【 対 象 および 方 法 】: 胆 管 癌 11
症 例 ( 胆 管 切 離 断 端 16 病 変 )( 肉 眼 型 は 乳 頭 型 が4 例 、 結 節 型 が3 例 、 平
坦 型 が4 例 )を 対 象 に 実 体 顕 微 鏡 オリンパス 社 製 MVX10を 使 用 して 胆
管 割 断 面 の 癌 部 、 非 癌 部 の 癌 組 織 の 自 家 蛍 光 の 強 度 差 を 利 用 して 腫 瘍
の 領 域 性 を 視 認 できるか 検 討 した。【 結 果 】1: 腫 瘍 領 域 は 乳 頭 型 と 結
節 型 では 癌 部 と 非 癌 部 とのコントラストがつき 境 界 が 明 瞭 に 判 別 でき
た。 平 坦 浸 潤 型 に 関 しては 不 明 瞭 であった。 乳 頭 型 、 結 節 型 に 関 して
は 病 理 組 織 学 的 に 表 層 進 展 していく 傾 向 であり、 肉 眼 所 見 では 腫 瘍 部
を 視 認 できない 症 例 もAFIでは 視 認 できた。また、 病 理 学 的 に 胆 管 断
端 陽 性 症 例 においてもAFIにて 視 認 は 可 能 であった。 一 方 、 平 坦 型 に
関 しては 病 理 組 織 学 的 に 壁 内 進 展 していていく 傾 向 であり、 肉 眼 所 見
でも 癌 部 と 非 癌 部 の 境 界 は 不 明 瞭 であり、AFIにおいても 不 明 瞭 で
あったが、AFIでは 胆 管 壁 を 観 察 することで 癌 病 変 の 水 平 方 向 への 壁
内 進 展 を 視 認 でき、また 病 理 学 的 に 胆 管 断 端 陽 性 症 例 においてもAFI
では 視 認 は 可 能 な 症 例 もあった。2: 胆 管 癌 断 端 に 関 しては4 症 例 (6 病
変 )が 病 理 組 織 学 的 に 断 端 陽 性 ( 乳 頭 型 2 例 、 平 坦 型 2 例 )であり、AFI
で 胆 管 断 端 陽 性 と 視 認 できたのは 乳 頭 型 が2 例 (3 病 変 )、 平 坦 型 は1 例 (2
病 変 )であった。また、 病 理 組 織 学 的 に 断 端 陰 性 症 例 7 例 (10 病 変 )すべ
てがAFIでは 胆 管 断 端 陰 性 と 視 認 できた。
【 結 語 】 現 時 点 において、AFIによる 描 出 画 像 は 多 少 粗 いことや、 反
射 光 の 散 乱 像 が 画 像 に 反 映 されるなどの 課 題 もある。しかしながら、
術 中 迅 速 病 理 診 断 の 一 助 を 担 う 検 査 法 となる 可 能 性 もあり 今 後 も 症 例
数 を 重 ねて 十 分 に 検 討 していく 必 要 がある。
RW-6
膵 癌 組 織 内 における 炎 症 性 サイトカインの 役 割 :マクロ
ファージ 遊 走 阻 止 因 子 は 予 後 に 影 響 しているか
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 高 野 可 赴 , 黒 崎 功 , 滝 沢 一 泰 , 皆 川 昌 広
【 背 景 ・ 目 的 】
マクロファージ 遊 走 阻 止 因 子 ( 以 下 MIF)は 活 性 化 T 細 胞 由 来 の 炎 症 性
サイトカインであり,マクロファージを 局 所 に 誘 導 する.しかしその
過 剰 発 現 は 過 度 の 炎 症 を 励 起 する. 一 方 , 血 管 新 生 や 癌 細 胞 の 転 移 ・
遊 走 およびp53 不 活 化 などにMIFが 影 響 している 可 能 性 も 指 摘 されて
いる. 膵 癌 では 血 清 CRP 値 と 予 後 との 関 連 性 を 指 摘 している 報 告 が 散
見 されるが, 膵 癌 組 織 内 の 局 所 的 炎 症 と 予 後 の 関 連 性 は 明 らかにされ
てはいない. 本 研 究 では 膵 癌 切 除 例 における 腫 瘍 内 MIFの 発 現 態 度 と
臨 床 病 理 学 的 因 子 および 予 後 との 関 連 性 について 検 討 した.
【 対 象 と 方 法 】 過 去 10 年 間 に 切 除 された 膵 癌 85 例 を 対 象 とした。 腫 瘍
最 大 割 面 に 対 してMIF 陽 性 範 囲 が50% 未 満 を 低 発 現 群 (Lo 群 ),50% 以
上 を 高 発 現 群 (Hi 群 )に 分 類 した.
【 結 果 】85 例 全 例 の 染 色 性 はLo 群 21 例 …(25%),Hi 群 64 例 …(75%)であり,
生 存 期 間 中 央 値 はLo 群 で59.8か 月 ,Hi 群 で18.9か 月 とHi 群 で 有 意 に 不
良 であった(p…=…0.002). 両 群 の 背 景 因 子 では,リンパ 節 転 移 (Lo 群 ,
14 例 …67%;Hi 群 ,48 例 …75%),stageIVb 比 率 ( 以 下 同 様 に,19%;
32.8%),…R1 比 率 (4 例 19%;21 例 32.8%), 補 助 化 学 療 法 施 行 率 (20 例
95%;51 例 82%)などの 予 後 因 子 の 何 れにも 統 計 学 的 な 有 意 差 を 認 め
なかった.しかしStageIVbとR1 比 率 はHi 群 で 高 値 であったため, 以
下 に 亜 群 分 析 を 行 った.II-IVa 亜 群 の5 年 生 存 率 はLo 群 で55.8%,Hi 群
で0%…(p…=…0.015), およびR0 亜 群 の5 年 生 存 率 はLo 群 で54.7%,Hi 群
で0%…(p…=…0.015)と 何 れの 亜 群 分 類 でもMIF-Hi 群 の 予 後 が 不 良 で
あった.なお,MIF 発 現 が 完 全 に 陰 性 であった8 例 中 4 例 (50%)は5 年
以 上 生 存 している。また,MIFの 発 現 性 と 抗 癌 剤 治 療 との 関 連 性 は 認
められなかった.
【 結 語 】MIFによって 誘 導 された 局 所 的 炎 症 が 癌 の 再 発 ・ 転 移 に 関 連
しているのか,あるいはMIFが 腫 瘍 の 悪 性 度 を 反 映 しているかはさら
に 検 討 が 必 要 である.しかし, 本 研 究 からMIFの 発 現 態 度 が 膵 癌 術 後
における 新 たな 予 後 因 子 になる 可 能 性 が 示 唆 された.…
RW-7
インスリノーマは 果 たして 低 悪 性 度 腫 瘍 なのか
1
川 崎 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 2 九 州 大 学 大 学 院 医 学 研 究 院 臨
床 ・ 腫 瘍 外 科
○… 堤 宏 介 1
, 中 村 雅 史 1
, 大 塚 隆 生 2
, 中 島 洋 1
, 高 畑 俊 一 2
,
2
田 中 雅 夫
【 背 景 と 目 的 】 一 般 的 に 膵 内 分 泌 腫 瘍 の 中 でインスリノーマの 悪 性 例
は10% 以 下 とされ、 一 方 、それ 以 外 の 内 分 泌 腫 瘍 は50% 以 上 が 悪 性 で
あるとされている。しかし、インスリノーマは 比 較 的 腫 瘍 が 小 さなう
ちから 症 状 が 出 るため、 症 状 に 乏 しい 非 機 能 性 腫 瘍 などと 比 較 すると
切 除 時 の 腫 瘍 径 が 小 さい 場 合 が 多 い。 近 年 、 画 像 診 断 の 向 上 とともに
発 見 される 頻 度 が 増 えた 小 さな 非 機 能 性 腫 瘍 の 多 くが 良 性 であること
から、インスリノーマの 悪 性 度 が 低 いわけではなく、 腫 瘍 径 が 膵 内 分
泌 腫 瘍 の 悪 性 度 を 反 映 している 可 能 性 がある。 今 回 、 腫 瘍 径 とインス
リノーマの 悪 性 度 の 関 係 を 調 べた。
【 対 象 と 方 法 】1993 年 1 月 から2011 年 3 月 までに 九 州 大 学 臨 床 ・ 腫 瘍 外
科 で 切 除 されたインスリノーマ23 例 を 対 象 とし、 非 機 能 性 腫 瘍 38 例 と
比 較 した。 組 織 学 的 にリンパ 節 などへの 転 移 があるものを 悪 性 例 と 判
定 し、その 頻 度 について 両 者 間 で 検 討 を 行 った。また、 腫 瘍 径 15mm
を 基 準 としてそれぞれを2 群 に 分 類 し、 腫 瘍 径 に 応 じた 悪 性 の 頻 度 を
調 べた。
【 結 果 】インスリノーマの 平 均 腫 瘍 径 は13mm(8-60mm)で、 非 機 能
性 腫 瘍 の18mm(8-80mm)と 比 べ、 有 意 に 小 さかった(p…=…0.0394)。 初
回 切 除 時 の 転 移 の 頻 度 はインスリノーマで8.7%(2 例 )であったが、 非
機 能 性 腫 瘍 では15.8%(6 例 )と 約 2 倍 であった。 次 に 腫 瘍 径 で 比 較 した
ところ 腫 瘍 径 15mm 未 満 のインスリノーマ(13 例 )および 非 機 能 性 腫 瘍
(11 例 )では、 転 移 を 有 した 例 はともに 認 めなかった。 一 方 、 腫 瘍 径
15mm 以 上 では、インスリノーマの10 例 中 2 例 (20%)に、また 非 機 能
性 腫 瘍 の27 例 中 6 例 (22.2%)にリンパ 節 転 移 を 認 め、ほぼ 同 等 の 発 現 頻
度 であった。
【 結 論 】インスリノーマはホルモン 過 剰 症 状 により 小 さいサイズで 切
除 されることが 多 いため、それらが 母 数 に 含 まれて 全 体 として 悪 性 頻
度 が 低 い 結 果 となっている 可 能 性 がある。 腫 瘍 径 が 大 きくなればイン
スリノーマもリンパ 節 転 移 が 認 められ、 非 機 能 性 腫 瘍 と 同 様 の 悪 性 度
を 有 する 可 能 性 があり、その 場 合 には 核 出 術 ではなくリンパ 節 郭 清 を
伴 う 膵 切 除 術 を 行 うことが 望 ましい。
RW-8
膵 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 のMalignantpotential 評 価
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 工 藤 篤 , 伴 大 輔 , 入 江 工 , 落 合 高 徳 , 中 村 典 明 ,
田 中 真 二 , 有 井 滋 樹
【 背 景 】2010… 年 WHO… 分 類 における 膵 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 (GEP-
NETs)…のMalignant…potential… 評 価 は、2000… 年 分 類 における 肝 転 移 や
局 所 浸 潤 の 程 度 といった 臨 床 所 見 よりも、Ki-67,… 核 分 裂 像 といった 病
理 学 的 因 子 が 重 視 されるようになった。しかしながら 原 発 が 不 明 、あ
るいは 切 除 不 能 のGEP-NETs… 症 例 (IMP… 群 )…では、 原 発 巣 の 病 理 組 織
を 採 取 できないために 同 分 類 は 適 応 できない。 本 研 究 はIMP… 群 の 特
徴 と 全 生 存 率 に 与 える 影 響 を 検 討 した。
【 対 象 と 方 法 】2000… 年 4… 月 から2011… 年 10… 月 に 当 科 における 初 治 療
GEPNETs75… 例 ( 男 性 43… 例 )を 対 象 としてIMP…と 非 IMP…の 背 景 因 子 、
無 再 発 生 存 率 (DFS),… 全 生 存 率 (OS)を 統 計 学 的 に 検 討 し
た。IMP…の 内 訳 は 原 発 不 明 が8… 例 、 原 発 生 検 不 能 が5 例 、 原 発 のホッ
トバイオプシが6 例 であった。
【 結 果 】
対 象 の 平 均 年 齢 は60.1… ±…13.3SD(26~84) 歳 ,… 機 能 性 16… 例 であった。
原 発 の 内 訳 は、 膵 十 二 指 腸 38… 例 、 食 道 10… 例 、 胃 15… 例 、 回 腸 1… 例 、 大
腸 3 例 、 胆 管 1… 例 、 不 明 7… 例 。 原 発 不 明 例 を 除 く 症 例 の 腫 瘍 径 は32.9…
±…30.1(5~150)SD…mmであった。IMP… 群 は19… 例 、 非 IMP… 群 は56… 例 で
原 病 死 はそれぞれ8… 例 、5… 例 であった。 原 発 巣 の 根 治 手 術 は56… 例 に 施
行 された。 肝 切 除 は11 例 に 施 行 された。 非 IMP… 群 に 比 べて、IMP…は
原 発 不 明 、 肝 転 移 が 明 らかに 多 く(p=0.0025)、 原 発 切 除 あるいは 原 発
切 除 + 肝 切 除 が 有 意 に 少 なかった(p

クリニカルワークショップ

CW-1
胃 内 容 排 出 遅 延 (DelayedGastricEmptying:DGE)
が 無 縁 になった2010 年 代 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
筑 波 大 学 消 化 器 外 科
○… 小 田 竜 也 , 橋 本 慎 治 , 宮 本 良 一 , 小 林 昭 彦 , 高 橋 遍 ,
福 永 潔 , 佐 々 木 亮 孝 , 大 河 内 信 弘
【 背 景 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD) 後 の 胃 内 容 排 出 遅 延 (Delayed…
Gastric…Emptying:DGE)は 患 者 の 在 院 日 数 を 延 長 させてしまう(1990
年 代 においては 約 50 日 と 長 期 化 する 報 告 が 散 見 された)やっかいな 合
併 症 であった。2006 年 に 和 歌 山 医 大 の 谷 、 山 上 らはPpPDにおいても
結 腸 前 で 吻 合 すれば 結 腸 後 に 比 べてDGEが50%から5%に 減 少 し、 経
鼻 胃 管 の 留 置 期 間 も18.9 日 から4.2 日 に 短 縮 、さらに、 術 後 在 院 日 数 が
47.7 日 から28.7 日 に 短 縮 される 事 を 報 告 した。 我 々は2002 年 から 幽 門
輪 を 温 存 せず(Pyrorus-resected…PD:…PrPD)、さらに、 残 胃 を 後 結 腸
ルートで 体 の 左 側 で 垂 直 に 再 建 する…PrPD-retrocolica… を 基 本 術 式 と
して 行 ってきた。 今 回 我 々のPrPD-retrocolica…のDGEの 発 生 頻 度 、 術
後 在 院 日 数 を 最 近 発 表 されたPD 術 後 再 建 の 報 告 論 文 と 比 較 し、2010
年 代 のDGEについて 総 括 する。【 方 法 】 当 院 消 化 器 外 科 において2002
年 12 月 から 膵 癌 に 対 して…SSpPD…を 施 行 した47 例 を 対 象 とした。DGE
を 第 10 病 日 までに 経 鼻 胃 管 を 抜 去 できない 状 態 または 嘔 吐 を 認 め 経 鼻
胃 管 の 再 挿 入 を 必 要 とした 状 態 と 定 義 し、DGEの 発 生 頻 度 、 点 滴 抜
去 時 期 、 飲 水 開 始 時 期 、 経 口 摂 取 開 始 時 期 、 術 後 在 院 日 数 の 平 均 値 及
び 中 央 値 を 算 出 した。【 結 果 】DGEの 発 生 頻 度 は2/47 例 (4.2%)であり、
飲 水 開 始 時 期 の 中 央 値 ( 日 )は2(1-13)、 経 口 摂 取 開 始 時 期 の 中 央 値 は4
(3-22)、 点 滴 抜 去 時 期 の 中 央 値 は13.5(5-44)、 術 後 在 院 日 数 の 中 央 値
は18(8-65)であった。【 考 察 】 術 後 在 院 日 数 18.0 日 という 我 々の 成 績 は、
日 本 のhigh…volumeセンターの 報 告 の 中 でも 最 も 良 好 な 成 績 の 一 つで
ある。PpPDがDGEの 発 生 に 対 して 影 響 がないという 報 告 もあるが、
我 々は 幽 門 輪 を 切 除 する 事 と、 残 胃 が 横 行 結 腸 間 膜 の 左 側 を 垂 直 に 配
置 するretrocolica 再 建 が、 安 定 したDGE 予 防 、ひいては 在 院 日 数 の 短
縮 につながると 考 える。
CW-2
GEM+S1 併 用 療 法 に 不 応 となった 切 除 不 能 進 行 ・ 再 発
胆 道 癌 に 対 するGEM+CDDP 併 用 療 法 の 有 用 性 の 検 討
1
横 浜 市 立 大 学 医 学 部 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学 、 2 横 浜 市 立 大 学 医 学
部 臨 床 腫 瘍 学
○… 松 山 隆 生 1
, 谷 口 浩 一 1
, 大 田 洋 平 1
, 本 間 祐 樹 1
,
野 尻 和 典 1
, 熊 本 宜 文 1
, 森 隆 太 郎 1
, 武 田 和 永 1
,
田 中 邦 哉 1
, 嶌 村 健 2
, 市 川 靖 史 2 1
, 遠 藤 格
【 背 景 ・ 目 的 】 胆 道 癌 に 対 してはGemcitabine(GEM)を 中 心 とした 併
用 療 法 が 行 われるようになりつつあり 本 邦 ではS1との 併 用 が1つの 選
択 肢 となっている。 本 レジメンの 無 増 悪 期 間 中 央 値 は5.9ヶ 月 と 報 告
されており2 次 治 療 に 対 する 期 待 が 高 まっている。 当 院 では2008 年 か
ら 院 内 先 進 医 療 の1つとしてGEM+CDDP 併 用 療 法 (GC 療 法 )を2 次 治
療 として 行 ってきた。 今 回 当 院 の 治 療 成 績 を 検 討 する。【 対 象 ・ 方 法 】
対 象 は2008 年 9 月 から2011 年 6 月 までに1 次 治 療 のGEM+S1 併 用 療 法
(GS 療 法 )が 不 応 となり、2 次 治 療 としてGC 療 法 を 施 行 された 切 除 不
能 進 行 ・ 再 発 胆 道 癌 の27 例 。GS 療 法 は3 週 間 を1コースとしS1:
60mg/m2を2 週 連 日 投 与 しGEM:1000mg/m2をday8,15に 投 与 。GC
療 法 は3 週 間 を1コ ー ス と しGEM:1000mg/m2をday1,8、CDDP:
20mg/m2をday1,8に 各 々 投 与 。 不 応 性 はRECISTに 準 じCT、PETで
標 的 病 変 がPDまたは 新 規 病 変 の 出 現 とした。【 結 果 】 対 象 疾 患 は 肝 内
胆 管 癌 :3 例 、 肝 門 部 胆 管 癌 :11 例 、 胆 嚢 癌 :6 例 、 中 下 部 胆 管 癌 :6 例 、
乳 頭 部 癌 :1 例 。1 次 治 療 のGEM+S1 投 与 コース 中 央 値 は3コース(2-21)。
2 次 治 療 のGEM+CDDP 投 与 コース 中 央 値 は3コース(1-15)。GC 療 法 に
お け るGrade3 以 上 の 血 液 毒 性 は 貧 血 5 例 (18.5%)、 白 血 球 減 少 2 例
(7.4%)、 好 中 球 減 少 2 例 (7.4%)、 血 小 板 減 少 3 例 (11.1%)でGrade2 以 上
の 非 血 液 毒 性 は 食 欲 不 振 2 例 (7.4%)、 皮 疹 1 例 (3.7%)、クレアチニン 増
加 1 例 (3.7%)であった。GC 療 法 における 評 価 可 能 病 変 23 例 中 、PR:1 例 、
SD:17 例 、PD:5 例 で 奏 功 率 は4.3%で 病 勢 制 御 率 は78.2%であった。
2 次 治 療 開 始 からの 無 増 悪 期 間 中 央 値 は3.3ヶ 月 、 生 存 期 間 中 央 値 は
5.9ヶ 月 であった。2 次 治 療 開 始 時 に 腹 膜 播 種 を 認 めた6 例 の 生 存 期 間
中 央 値 は3.7ヶ 月 で、 腹 膜 播 種 を 認 めなかった21 例 の6.5ヶ 月 に 比 べて
有 意 差 は 認 めないものの 不 良 であった(P=0.178)。GS 療 法 開 始 からの
生 存 期 間 中 央 値 は12.5ヶ 月 であり、GC 療 法 開 始 時 に 腹 膜 播 種 の 無 い
症 例 では17.2ヶ 月 であった。【 結 語 】 切 除 不 能 進 行 ・ 再 発 胆 道 癌 の2 次
治 療 としてのGC 療 法 は 重 篤 な 有 害 事 象 もなく 無 増 悪 期 間 の 延 長 効 果
を 認 めた。 今 後 、GS 療 法 とGC 療 法 の 比 較 試 験 による1 次 治 療 レジメ
ンの 選 別 や、より 効 果 的 な3 次 治 療 レジメンの 確 立 が 急 務 である。
CW-3
肝 細 胞 癌 治 癒 切 除 後 5 年 以 上 無 再 発 生 存 のための 臨 床 病
理 学 的 因 子
国 立 病 院 機 構 長 崎 医 療 センター 外 科
○… 藤 岡 ひかる, 蒲 原 行 雄 , 渡 邊 健 人
< 背 景 >
肝 細 胞 癌 (HCC)…は 治 癒 治 療 でも5 年 以 内 に70% 以 上 が 再 発 し、 長 期 無
再 発 生 存 が 困 難 な 病 態 である。 我 々は 非 癌 部 肝 組 織 中 のprostaglandin
合 成 酵 素 である…microsomal…prostaglandin…synthase-1(mPGES-1) 高
発 現 は 治 癒 切 除 後 再 発 危 険 因 子 であることを 報 告 してきた(World…J…
Gastroenterol,…2010.)。 今 回 、5 年 以 上 無 再 発 生 存 のための 臨 床 病 理 学
的 因 子 …(mPGES-1 発 現 を 含 む)を 検 討 した。
< 対 象 と 方 法 >
2003 年 以 後 に 当 センターで 治 癒 切 除 されmPGES-1 発 現 を 検 討 した
HCC 症 例 のうち、5 年 以 上 無 再 発 例 をA 群 …(n=21)、5 年 未 満 再 発 例 を
B 群 …(n=41)とし 両 群 の 臨 床 病 理 学 的 因 子 を 比 較 検 討 した。
< 結 果 >
観 察 期 間 の 中 央 値 は71.5ヶ 月 。 全 62 例 の5 年 全 生 存 率 、 無 再 発 生 存 率
はそれぞれ70.5%、33.9%であった。5 年 未 満 再 発 例 の5 年 全 生 存 率 は
56.8%であった。< 宿 主 因 子 >…A 群 はB 群 に 比 しGOT/GPT 値 が 低 く、
Alb・PT 値 が 高 値 。 肝 硬 変 率 も 低 率 。mPGES-1 発 現 は 有 意 に 低 発 現
例 が 多 かった。< 腫 瘍 因 子 >…A 群 は、 脈 管 浸 潤 陰 性 で 腫 瘍 径 が 小 さく、
単 発 例 が 多 い。< 手 術 因 子 >…A 群 は 手 術 時 間 が 短 く、 出 血 量 も 少 な
い 傾 向 であった。 切 除 法 および 切 除 範 囲 には 差 を 認 めなかった。 単 変
量 解 析 で、PT90% 以 上 、Alb>4.2g/dl、 最 大 腫 瘍 径 32mm 以 下 、 単 発
腫 瘍 、 組 織 学 的 脈 管 浸 潤 陰 性 、mPGES-1 低 発 現 が5 年 以 上 無 再 発 生 存
の 条 件 。 多 変 量 解 析 ではmPGES- 低 発 現 ・Alb>4.2g./dlのみが5 年 無 再
発 生 存 のための 独 立 した 有 意 な 因 子 。これら2 因 子 をそれぞれ1ポイン
トとし、Score0…(n=23),Score1…(n=28),Score2…(n=11)の3 群 に 分 け 検
討 したところ、5 年 無 再 発 生 存 率 はScore2…72.3%、Score1…42.9%、
Score0…4.3%(Log…rank…testで 其 々 有 意 差 あり)。また、5 年 全 生 存 率 は
Score2…90.9%、Score1…75.0%、Score0…52.2%であった。
< 結 語 >mPGES-1 低 発 現 およびAlb 高 値 (>4.2g./dl)は、HCC 治 癒 切 除
症 例 における5 年 以 上 無 再 発 生 存 のための 有 意 な 因 子 である。これら
の 因 子 をポイント 化 することで 無 再 発 生 存 率 のポイント 別 層 別 化 が 可
能 である。
CW-4
肝 細 胞 癌 治 癒 切 除 後 の 再 発 形 式 による 予 後 解 析 ―BTR
の 臨 床 意 義
札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科
○… 中 村 幸 雄 , 水 口 徹 , 川 本 雅 樹 , 目 黒 誠 , 今 村 将 史 ,
信 岡 隆 幸 , 木 村 康 利 , 古 畑 智 久 , 平 田 公 一
【 目 的 】 肝 細 胞 癌 は 治 癒 切 除 後 の 再 発 に 対 する 対 策 と 治 療 が 重 要 であ
るが、 再 発 形 式 ( 多 発 性 ・ 孤 立 性 )による 予 後 への 影 響 や 予 測 因 子 は 明
らかにされていない。 再 発 形 式 と 患 者 背 景 、 手 術 因 子 、 再 発 後 の 予 後
について 明 らかにすることを 目 的 とした。【 方 法 】2003-2010… 年 に 当
科 で 経 験 した 肝 細 胞 癌 初 回 治 癒 切 除 例 248 例 のうち、 再 発 をきたした
124 例 ( 孤 立 性 :60 例 、 多 発 性 :64 例 )について 検 討 した。 多 発 性 再 発
の 予 測 に 関 してはROC 曲 線 を 作 成 しAUCを 算 出 した。 無 再 発 生 存 期
間 および 全 生 存 期 間 はKaplan-Meier 法 を 用 いてLog-rank 検 定 を 施 行
した。Cox 比 例 ハザードモデルにより 多 変 量 解 析 を 行 い 予 後 規 定 因 子
の 抽 出 を 行 った。
【 結 果 】 単 変 量 解 析 では 腫 瘍 径 、AST、γ-GTP、BTRに 有 意 差 を 認
めた。これらの 因 子 のAUCは 腫 瘍 径 (AUC=0.583、p=…0.107)、AST…
(AUC=…0.614、p=…0.022)、 γ-GTP…(AUC=…0.610、p=…0.029)、BTR…
(AUC=…0.672、p=…0.003)であった。Cox 比 例 ハザードモデルによる 多
変 量 解 析 では 無 再 発 生 存 期 間 (p=0.037)および 全 生 存 期 間 (p=0.025)と
もにBTRは 独 立 した 予 後 規 定 因 子 であった。Kaplan-Meier 法 による
解 析 ではBTR 高 値 群 …(≧6.0:…N=31)、 低 値 群 …(

CW-5
血 小 板 減 少 症 を 伴 う 肝 細 胞 癌 治 療 における 脾 摘 の 有 用
性
国 立 病 院 機 構 長 崎 医 療 センター 外 科
○… 蒲 原 行 雄 , 釘 山 統 太 , 渡 邊 健 人 , 町 野 隆 介 , 朝 長 哲 生 ,
野 中 隆 , 徳 永 隆 幸 , 遠 山 啓 亮 , 前 田 茂 人 , 永 田 康 浩 ,
田 川 努 , 藤 岡 ひかる
背 景 ) 肝 細 胞 癌 の 治 療 は 腫 瘍 因 子 と 肝 予 備 能 を 勘 案 し 施 行 されるが、
血 小 板 減 少 症 合 併 肝 細 胞 癌 は 治 療 に 難 渋 することが 少 なくない。これ
は、 血 小 板 値 減 少 により 治 療 法 の 選 択 枝 が 狭 められることが 大 きな 要
因 である。 我 々はこのような 症 例 に 対 し、 積 極 的 に 摘 脾 を 行 い、 各 種
の 肝 細 胞 癌 治 療 を 施 行 してきた。 今 回 、 血 小 板 減 少 症 合 併 肝 細 胞 癌 症
例 に 対 する 脾 摘 の 有 用 性 につき 報 告 する。
対 象 と 方 法 )2005 年 より2010 年 までに 血 小 板 値 50x10 …3… /mm …3… 以 下 で 脾 摘
を 施 行 した… 肝 細 胞 癌 21 例 ( 男 性 13、 女 性 8、 年 齢 61±9 歳 )を 対 象 とした。
術 前 肝 予 備 能 、 手 術 因 子 ( 術 式 、 出 血 量 )、 脾 重 量 、 脾 摘 後 肝 予 備 能 、
血 小 板 値 の 推 移 、 合 併 症 、 肝 細 胞 癌 治 療 法 とその 結 果 につき 検 討 した。
結 果 ) 術 前 肝 予 備 能 はChild-Pugh…A7 例 、B14 例 であった。 脾 摘 術 式 は
腹 腔 鏡 用 手 補 助 下 16 例 、 開 腹 5 例 、 摘 出 脾 重 量 は616±403g、 出 血 量
は252±206gであった。 術 後 1か 月 で 肝 予 備 能 は 蛋 白 合 成 能 ( 血 清 アル
ブミン、プロトロンビン 活 性 )で 悪 化 を 認 めず、 血 小 板 値 は 術 前 に 比
べ 有 意 に 改 善 を 認 めた( 術 前 38±10、 術 後 193±61…x10 …3… /mm …3… ,…
p

CW-9
腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除 における 切 離 手 技 についての 検 討
神 戸 市 立 医 療 センター 西 市 民 病 院 外 科
○… 仲 本 嘉 彦
腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除 では 切 離 する 肝 臓 の 状 態 に 応 じて 適 切 な 手 術 手
技 が 求 められる。 今 回 われわれは2006 年 12 月 から2011 年 9 月 までに 当
科 で 実 施 した 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除 37 例 の 手 術 成 績 を 検 討 し、 肝 硬 変
の 有 無 や 切 離 部 位 に 応 じた 適 切 な 肝 切 離 手 技 について 考 察 を 行 った。
37 例 の 内 、 原 発 性 肝 癌 25 例 では、 術 前 ICG15 分 値 は 平 均 24.5%(6.2-
56.3%)、Child-Pugh…scoreはClass…A…13 例 、Class…B12 例 、 腫 瘍 径 は 平
均 2.5cm(1.0-3.5cm)であった。21 例 に 肝 部 分 切 除 (S2,3,4,5,6,7,8)、4 例
に 外 側 区 域 切 除 を 行 ったが、7 例 にHALS、6 例 に 補 助 下 手 術 を 併 用 した。
同 時 手 術 として 胆 嚢 摘 出 術 3 例 、 胃 部 分 切 除 術 1 例 、RFA4 例 を 行 った。
手 術 時 間 は 平 均 199 分 (40-345 分 )、 出 血 量 は 平 均 147ml(5-448ml)、
術 後 合 併 症 は1 例 に 肝 腎 症 候 群 が 発 生 し28 日 目 に 死 亡 した。 一 方 、 転
移 性 肝 癌 10 例 と 胆 嚢 癌 ( 腫 瘍 )2 例 では9 例 に 肝 部 分 切 除 (S2,3,4,6,7,8, 肝
床 部 )、2 例 に 外 側 区 域 切 除 、1 例 に 後 区 域 前 背 側 区 域 切 除 を 行 った。
同 時 手 術 として 直 腸 切 断 術 1 例 、S 状 結 腸 切 除 術 1 例 、 人 工 肛 門 閉 鎖 術
1 例 、 胆 嚢 摘 出 術 1 例 を 行 った。 手 術 時 間 は 平 均 176 分 (70-380 分 )、 出
血 量 は 平 均 49ml(5-340ml)、 術 後 合 併 症 はなかった。 肝 切 離 に 際 して、
硬 変 肝 では 切 離 線 近 くの 牽 引 用 の 糸 による 緊 張 や 助 手 の 器 具 との 協 調
で 切 離 面 を 展 開 することが 重 要 であった。 肝 臓 が 非 常 に 硬 く 切 離 面 の
展 開 が 困 難 な 場 合 や 後 区 域 またはS8の 切 離 ではHALSや 補 助 下 手 術 の
併 用 が 必 要 であった。 切 離 方 法 としては、VIO…systemのBiclampで
前 凝 固 しながら 破 砕 し、Vessel…sealing…systemで 切 離 する 方 法 が 有 効
かつ 安 全 であった。 肝 静 脈 からの 出 血 に 対 してもBiclampによる 止 血
が 有 効 であった。 正 常 肝 の 切 離 ではCUSAで 肝 実 質 を 破 砕 し、Vessel…
sealing…systemで 切 離 するが、 肝 実 質 が 薄 くなればstaplerを 用 いるこ
とも 有 効 であった。 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除 では 肝 臓 の 状 態 によって 適
切 な 切 離 手 技 を 選 ぶ 必 要 がある。
-245-

ミニシンポジウム

MSY1-1
borderlineresectable 膵 癌 への 治 療 戦 略
1
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科 、 2 岐 阜 市 民 病 院 外 科 、 3 岐 阜 県 総 合 医 療
センター 外 科
○… 長 田 真 二 1
, 今 井 寿 1
, 佐 々 木 義 之 1
, 足 立 尊 仁 2
,
種 田 靖 久 3
, 河 合 雅 彦 3 1
, 吉 田 和 弘
stage…IVA 膵 癌 に 対 して、TS-1を 用 いた 導 入 化 学 放 射 線 療 法 の 臨 床 第
2 相 試 験 を 計 画 し(PerSeUS:ペルセウス)、 治 療 効 果 向 上 を 目 指 す。【 概
要 】primary…endpointは1 年 生 存 率 、secondary…endpointは 無 増 悪 生
存 期 間 、 切 除 率 、 治 癒 切 除 率 、 導 入 化 学 放 射 線 療 法 における 奏 効 率 お
よび 安 全 性 。 対 象 は、1. 後 方 浸 潤 が 腫 瘍 と 連 続 的 に 軽 度 の 毛 羽 立 ちを
伴 っており、2. 門 脈 は 腫 瘍 と 接 触 範 囲 が1/4 未 満 だが 変 形 あり、ある
いは1/4 周 以 上 の 接 触 。3. 動 脈 は 腫 瘍 との 接 触 範 囲 が1/4 周 未 満 で 変 形
なし、を 適 応 。 一 方 、4. 後 方 浸 潤 が 下 大 静 ・ 動 脈 に 密 に 接 する、5.
門 脈 に 強 い 狭 窄 ・ 閉 塞 あるいは 同 定 が 困 難 で 側 副 血 行 路 を 伴 う、ある
いは6. 動 脈 と 腫 瘍 との 接 触 範 囲 が1/4 周 以 上 または 変 形 ありのいずれ
かがみられる 症 例 を 適 応 外 。 放 射 線 療 法 は、 週 5 回 (1.8Gy/ 回 )、 計 22
回 (39.6Gy)の 照 射 とし、TS-1は80mg/m …2… /dayを 照 射 日 に 内 服 。 終 了
後 4 週 以 降 10 週 以 内 に 根 治 手 術 を 計 画 し、 以 降 TS-1 内 服 を 維 持 しつつ
2カ 月 毎 に 画 像 評 価 。【 結 果 】 現 在 までに17 例 を 登 録 (65.3±8.8 歳 、 男
女 比 7:10)。1. 治 療 前 状 態 としては、 閉 塞 性 黄 疸 2 例 、 糖 尿 病 3 例 で、
9 例 に 胆 管 内 瘻 化 処 置 。2. 術 前 治 療 中 5 例 は 有 害 事 象 がなかった 一 方 、
grade1から2の 悪 心 ・ 嘔 吐 などを11 例 、 白 血 球 減 少 を5 例 、grade3の
胆 管 炎 を2 例 に 認 め 休 薬 期 間 を 要 したが 全 例 完 遂 ( 治 療 期 間 は70.6±7.7
日 )。3. 腫 瘍 径 (mm)は 治 療 前 25.6±10.6と 後 25.9±11.5に 差 はなく、
肝 転 移 発 現 など4 例 のPD 以 外 、PRの1 例 (5.8%)、SDの12 例 (70.6%)を
開 腹 し、 切 除 10 例 (76.9%)では 全 例 R0で 術 後 合 併 症 なし。4. 観 察 期
間 14.5±6.2(M)で、MSTは13.5±5.9(M)、1 年 生 存 率 は94.1%。5. 腫
瘍 径 は7 例 で 増 大 、8 例 で 縮 小 したが、 遠 隔 転 移 発 現 や 切 除 、 予 後 には
影 響 しなかった。【 結 語 】 未 だ 観 察 期 間 中 であるが、TS-1を 用 いた 導
入 化 学 放 射 線 療 法 は 有 効 であると 推 察 される。 新 規 登 録 症 例 に 関 する
病 理 学 的 評 価 、 文 献 的 考 察 を 含 め 報 告 する。
MSY1-2
術 後 病 理 組 織 の 解 析 からみたBorderline
resectable 膵 癌 の 治 療 戦 略
熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学
○… 高 森 啓 史 , 中 原 修 , 生 田 義 明 , 新 田 英 利 , 今 井 克 憲 ,
林 洋 光 , 近 本 亮 , 土 居 浩 一 , 石 河 隆 敏 , 別 府 透 ,
馬 場 秀 夫
Borderline…resectable 膵 癌 への 取 り 組 みが 重 要 である 根 拠 は、 癌 遺 残
無 き 切 除 (R0)が 強 力 な 予 後 因 子 である 事 に 因 る。NCCN…guidelines…
version1.…2012では、Borderline…resectable 膵 癌 は、 切 除 ・ 再 建 が 可 能
な 門 脈 系 浸 潤 および180 度 未 満 のSMAへの 隣 接 と 定 義 されている。 今
回 、 脾 静 脈 を 除 く 門 脈 系 浸 潤 (pv)および 腹 腔 動 脈 系 および 上 腸 間 膜
動 脈 への 隣 接 に 関 連 のある 膵 外 神 経 叢 浸 潤 (pl)の 生 存 成 績 、さらには
pv,…plとR0 切 除 の 相 関 の 解 析 を 基 にBorderline…resectable 膵 癌 の 治 療
戦 略 を 検 討 した。1984 年 5 月 から2006 年 11 月 までの 術 後 5 年 以 上 経 過 し
た 通 常 型 膵 管 癌 切 除 例 141 例 (stage1:…10 例 、stage2:…3 例 、stage3:…
30 例 、stage4a:…61 例 、stage4b:…37 例 )を 対 象 とした。 全 体 のActual…
5-years…survival…rate…(…5-y…survival…rate)は18.7%で、 生 存 期 間 中 央 値
(MST)は18.8ヶ 月 であった。R0 切 除 の5-y…survival…rate…32.7%,…MST…
32.5ヶ 月 で、R1-2 切 除 (5-y…survival…rate…10.2%,…MST…15.1ヶ 月 )より 有
意 に 予 後 良 好 であった(p=0.0001)。pv…(-)は5-y…survival…rate…14.1%,…
MST…18.5ヶ 月 で、pv…(+)(5-y…survival…rate…13.9%,…MST…17.2ヶ 月 )と
有 意 差 は 認 めなかった。 一 方 、pl…(-)は5-y…survival…rate…31.1%,…MST…
24.0ヶ 月 で、pl…(+)(5-y…survival…rate…4.5%,…MST…17.7ヶ 月 )より 有 意
に 予 後 良 好 であった(p=0.0008)。さらに、Spearmanの 順 位 相 関 係 数
を 用 いた 癌 遺 残 度 とpv…(+)およびpl(+)との 相 関 検 定 では、pvとの 相
関 は 認 めなかったが、plとは 有 意 な 相 関 を 認 めた。 以 上 より、 門 脈 浸
潤 例 では、 切 除 ・ 再 建 が 可 能 であればone…step…surgeryとし、 膵 外 神
経 叢 浸 潤 例 は、 非 浸 潤 例 に 比 し 有 意 に 予 後 不 良 で、しかも 癌 遺 残 と 相
関 を 認 める 事 から、neoadjuvant…chemotherapyを 優 先 するのが 妥 当
と 考 えられた。
MSY1-3
Borderlineresectable 膵 癌 切 除 例 の 検 討 と 今 後 の
展 望
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 田 中 正 樹 , 松 本 逸 平 , 新 関 亮 , 外 山 博 近 , 浅 利 貞 毅 ,
後 藤 直 大 , 白 川 幸 代 , 山 下 博 成 , 沢 秀 博 , 上 野 公 彦 ,
高 橋 応 典 , 土 田 忍 , 木 戸 正 浩 , 味 木 徹 夫 , 福 本 巧 ,
具 英 成
【 背 景 ・ 目 的 】 当 科 の 膵 癌 切 除 例 の 治 療 成 績 を 検 討 し、Borderline…
resectable…(BR) 膵 癌 に 対 する 治 療 上 の 問 題 点 を 明 らかにする。【 対
象 ・ 方 法 】 対 象 は2001 年 1 月 から2010 年 12 月 に 切 除 適 応 と 判 断 した 膵
癌 170 例 。 当 科 では 切 除 + 術 後 補 助 化 学 療 法 (Adj)を 標 準 治 療 として
行 っている。 当 科 におけるBR 膵 癌 の 定 義 は180° 以 下 のSMA 神 経 叢 浸
潤 、 再 建 可 能 なPV 浸 潤 、DP-CARによりR0が 可 能 なCA 浸 潤 である。【 結
果 】 切 除 140 例 ( 切 除 率 82%)、 試 験 開 腹 30 例 (18%)、 切 除 例 ではR0,1:
132 例 (94%)、R2:8 例 (6%)であった。R0,1 例 の 進 行 度 はStageI:7 例 (5%)、
II:6 例 (4 %)、stageIII:47 例 (36 %)、stageIVa:43 例 (33 %)、
stageIVb:29 例 (22%)であった。R0,R1 例 のMSTは32.9m、1 生 89%、3
生 43%、5 生 20% で あ り、 う ちIVa 期 で はMST…18.4m、1 生 79%、3 生
29%、5 生 11%であった。I-III 期 とIVa 期 のMSTを 比 較 するとIVa 期 は
有 意 に 不 良 であった(35.7m…vs…18.4m)。I,II,III 期 群 (Potentialy…
resectable( 以 下 PR 群 ))とIVa 期 群 ( 以 下 BR 群 )に 分 けてみてみると
AdjによりPR 群 では 有 意 に 生 存 期 間 の 延 長 がみられたがBR 群 では
Adj 施 行 群 と 非 施 行 群 間 で 生 存 期 間 に 有 意 差 は 認 めなかった。 術 後 合
併 症 発 生 率 には 両 群 間 に 差 は 無 かったが、Adjの 完 遂 率 はPR 群 72%:
BR 群 43%とBR 群 で 有 意 に 完 遂 率 が 低 かった。Adj 施 行 群 において 早
期 再 発 はPR 群 2 例 (4%):BR 群 10 例 (29%)であった。また 組 織 学 的 癌
遺 残 率 (R1)はPR 群 13%、BR 群 72%とBR 群 で 有 意 に 高 かった。さらに
fStage…IVa 期 と 診 断 されたもののうち28%は 術 前 cStage…III 期 であった。
【 結 語 】BR 膵 癌 では 術 後 補 助 化 学 療 法 の 完 遂 率 は 低 く、 組 織 学 的 癌
遺 残 率 、 術 後 早 期 再 発 も 高 率 であり、 現 在 の 標 準 治 療 では 限 界 がある
と 考 えられた。 治 療 成 績 向 上 のためには 少 なくとも 術 前 cStage…III 以
上 を 対 象 とした 新 規 集 学 的 治 療 の 開 発 が 必 要 である。
MSY1-4
局 所 進 行 Borderlineresectable(LABR) 膵 癌 に 対 す
る 術 前 化 学 療 法 の 効 果
広 島 大 学 大 学 院 病 態 制 御 外 科
○… 村 上 義 昭 , 上 村 健 一 郎 , 首 藤 毅 , 橋 本 泰 司 , 中 島 亨 ,
中 川 直 哉 , 小 林 弘 典 , 末 田 泰 二 郎
( 目 的 )GEST…studyでは 切 除 不 能 膵 癌 に 対 するgemcitabine+S-1(GS)
化 学 療 法 の 奏 効 率 は29.3%と 報 告 され、LABR 膵 癌 に 対 する 術 前 GS 療
法 の 導 入 が 期 待 される。 当 科 では、 最 近 、LABR 膵 癌 に 対 し 術 前 GS
化 学 療 法 を 施 行 してきたが、 今 回 は、その 成 績 と 問 題 点 について 検 討
を 行 ったので 報 告 する。( 対 象 および 方 法 ) 術 前 MDCTで 遠 隔 転 移 のな
い 切 除 再 建 可 能 な 上 腸 間 膜 動 脈 (SMA)、 腹 腔 動 脈 (CA)、 総 肝 動 脈
(CHA)に 接 する 膵 癌 をLABR 膵 癌 と 定 義 し( 門 脈 浸 潤 の 有 無 は 問 わな
い)、MDCT 導 入 後 外 科 的 切 除 を 施 行 した 膵 癌 152 例 を、 非 局 所 進 行
膵 癌 手 術 例 115 例 (NLA 群 )、LABR 膵 癌 手 術 先 行 例 18 例 (LABRSF 群 )、
LABR 膵 癌 術 前 化 学 療 法 後 手 術 例 19 例 (LABRNEO 群 )に 分 類 し、その
生 存 率 などについて 検 討 を 行 った。 手 術 は、NLA 群 に 対 してはSMA
周 囲 神 経 叢 を 全 周 温 存 し、LABR 群 に 対 しては 腫 瘍 の 浸 潤 度 に 応 じて
SMA 周 囲 神 経 叢 切 除 ・ 動 脈 合 併 切 除 を 含 む 膵 切 除 を 行 った。 術 前 化
学 療 法 は、3 週 1クールのGS 療 法 を、5クールを 目 標 に 施 行 し、 全 症 例
に 対 し 可 能 な 限 り 術 後 もGS 療 法 (2 週 1クール)を 施 行 した。( 結 果 )…
LABRSF 群 はNLA 群 に 比 べ 有 意 に(p

MSY1-5
Borderlineresectable 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射
線 治 療 後 切 除 術 の 治 療 効 果
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 里 井 壯 平 , 豊 川 秀 吉 , 柳 本 泰 明 , 山 本 智 久 , 廣 岡 智 ,
山 木 壮 , 由 井 倫 太 郎 , 松 井 陽 一 , 北 出 浩 章 , 井 上 健 太 郎 ,
道 浦 拓 , 權 雅 憲
【 目 的 】Borderline…resectable…(BR)… 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 治
療 後 の 外 科 的 短 期 治 療 成 績 を 対 照 群 と 比 較 すること。【 方 法 】BR 膵 癌
の 定 義 はNCCN…guidelineのBRに 準 じた。またunresectableであるも
ののdistal…pancreatectomy…with…celiac…axis…resectionで 切 除 可 能 な 患
者 も 含 めた。2008 年 ―2010 年 までに 画 像 上 BRで 組 織 もしくは 細 胞 診
で 膵 癌 と 診 断 された23 名 (NACRT 群 )に 対 してS-1…80mg/m2/ 日 と
1.8Gy/ 日 の3D 原 体 照 射 ( 予 防 照 射 なし)を 計 28 日 間 行 い、 再 評 価 の 上
切 除 を 行 った。2006 年 ―2008 年 の 切 除 17 名 を 対 照 群 として 両 群 間 の 治
療 成 績 を 比 較 した。【 結 果 】 両 群 間 の 背 景 因 子 に 有 意 な 差 は 無 く、 対
照 群 の80%、NACRT 群 の72%に 門 脈 合 併 切 除 が 行 われた。 対 照 群 の
摘 出 リンパ 数 30 個 (11-56)とNACRT 群 の41(6-65) 個 に 有 意 差 はなかっ
た。NACRT 群 のリンパ 節 転 移 率 個 数 は1 個 (0-25)で、 対 照 群 の2 個 (0-
19)に 対 して 有 意 に 少 なかった(p=0.022)。NACRT 群 のリンパ 節 転 移
陰 性 率 48%は、 対 照 群 の12%に 対 して 少 ない 傾 向 を 示 した(p=0.056)。
NACRT 群 のR0 率 91%は、 対 照 群 の41%と 比 較 して 有 意 に 高 率 であっ
た(p=0.003)。さらにR0で 腫 瘍 マーカーが 基 準 範 囲 内 に 低 下 した 率 (s
-CR)48%は 対 照 群 18%と 比 較 して 高 率 な 傾 向 であった。 術 後 1 年 の
初 回 再 発 部 位 の 比 較 では、 遠 隔 転 移 率 は 差 がないものの(23%…vs…
18%)、 対 照 群 の 局 所 再 発 率 35%に 対 して、NACRT 群 0%は 有 意 に 低
率 であった(p=0.022)。【 結 語 】S-1 併 用 放 射 線 化 学 療 法 は、リンパ
節 転 移 や 根 治 切 除 率 が 良 好 で、 短 期 の 局 所 制 御 に 優 れており、その 長
期 成 績 が 期 待 される。
MSY1-6
当 院 におけるBorderlineresectableな 局 所 進 行 膵
癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 療 法 の 検 討
1
慶 應 義 塾 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 、 2 川 崎 市 立 川 崎 病 院 外 科
○… 北 郷 実 1
, 相 浦 浩 一 2
, 田 邉 稔 1
, 河 地 茂 行 1
, 板 野 理 1
,
篠 田 昌 宏 1
, 八 木 洋 1
, 三 原 規 奨 1
, 藤 崎 洋 人 1
, 西 山 亮 1
,
藤 村 知 賢 1
, 門 多 由 恵 1
, 永 滋 教 1
, 大 平 正 典 1
, 香 月 優 亮 1
,
田 中 真 之 1
, 筒 井 りな 1 1
, 北 川 雄 光
[ 目 的 ] 当 教 室 ではUICC…T3/T4 膵 癌 に 対 し 切 除 可 能 症 例 (180)と し て き た. 今 回 ,NCCNガ イ ド ラ イ ン2011に て
Borderline…resectableに 分 類 された 膵 癌 …(BR)…に 対 する 当 教 室 の 治 療
成 績 を 報 告 し, 術 前 治 療 を 行 わなかった 膵 癌 切 除 例 …(CR)…と 比 較 検 討
した.[ 方 法 ・ 対 象 ]… 対 象 は2003 年 よりUICC…T3/T4に 対 し(N)CRT
を 行 った 膵 癌 41 例 とT3のCR…81 例 .プロトコールは 放 射 線 2Gy/day…
20 回 …or…1.8Gy/day…28 回 , 化 学 療 法 5-FU…300mg/body/day…or…TS-1…
60mg/m2/day (2010 ~)… day1-5/w,… x4w,… MMC… 4mg/body/day,…
day1,8,15,22,…and…CDDP…10mg/body/day,…day2,9,16,23.[ 結 果 ]CRT
を 行 った41 例 中 11 例 がresectable…(R),17 例 がBR,13 例 がunresectable…
(UR)であった.BR 全 例 が(N)CRT 前 に 切 除 可 能 症 例 とした 症 例 であ
り, 非 切 除 症 例 とした13 例 全 例 がURでCRT 後 に 化 学 療 法 が 継 続 され
た. 抗 癌 剤 は17 例 中 14 例 に5FU,3 例 にTS-1が 投 与 さ れ た.6 例 に
Grade3/4の 血 液 毒 性 を 認 めたが, 全 例 が 完 遂 し4 例 にPR(24%)を 認 め
た. 肝 転 移 が 判 明 した2 例 (12%)を 除 く15 例 に 手 術 が 行 われた. 術 中
所 見 にて2 例 が 癌 性 腹 膜 炎 ,1 例 がCHA 浸 潤 のため 非 切 除 となり, 残
り12 例 が 切 除 された…( 切 除 率 71%).R0 達 成 率 は10 例 (83%). 病 理 組
織 学 的 判 定 はGrade1a/1b/2/3がそれぞれ0/6/4/2で,pCRを2 例 経 験
し た.1/3/5 年 生 存 率 は,BR 切 除 症 例 で80/67/67%,BR 全 症 例 で
68/51/51%とR 切 除 症 例 90/70/53%,R 全 症 例 82/64/48%と 比 し 差 を 認
めなかった. 一 方 NCRTを 行 わなかったCR 症 例 では79/50/20%と 予
後 はNCRT 群 より 不 良 であった.[ 結 語 ]NCRTは 局 所 制 御 に 有 効 で
予 後 向 上 に 寄 与 すると 考 えられた.またNCRT 後 の 再 評 価 により12%
で 遠 隔 転 移 症 例 を 認 めることから 適 正 な 手 術 症 例 の 選 択 にも 寄 与 し,
NCRTはBR 症 例 に 最 も 適 していると 考 えられた.
MSY1-7
膵 癌 Borderlineresectable 症 例 に 対 するR0 切 除 を
企 図 した 術 前 化 学 放 射 線 療 法
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科
○… 谷 眞 至 , 川 井 学 , 廣 野 誠 子 , 岡 田 健 一 , 宮 澤 基 樹 ,
北 畑 裕 司 , 上 野 昌 樹 , 速 水 晋 也 , 山 口 俊 介 ,
山 上 裕 機
【はじめに】2008 年 以 前 の 切 除 した 膵 癌 症 例 223 例 のうち、R0 症 例 の
5 年 生 存 率 は23.1%であるのに 対 し、R1 症 例 では 予 後 不 良 であり(P<
0.05)、 膵 癌 の 術 後 成 績 向 上 にはR0 手 術 が 重 要 である。R1/2 手 術 の 可
能 性 が 高 いBorderline…resectable(BR) 膵 癌 症 例 に 対 して 術 前 化 学 放
射 線 療 法 を 施 行 した。【Borderline…resectableの 定 義 】 門 脈 系 浸 潤 例
は 切 除 可 能 とし、 動 脈 系 因 子 でR0を 得 ることができない 症 例 、すな
わち 胃 十 二 指 腸 動 脈 への 浸 潤 があるが、 総 肝 動 脈 ・ 固 有 肝 動 脈 への 短
い 浸 潤 または 圧 迫 を 認 める、 腹 腔 動 脈 幹 進 展 のある 膵 体 部 癌 、 上 腸 間
膜 動 脈 に180℃ 以 下 で 接 しているものをBR 膵 癌 とした。【 対 象 ・ 術 前
治 療 】BR 膵 癌 に 対 し、 審 査 腹 腔 鏡 で 遠 隔 転 移 ないことを 確 認 後 、 切
除 を 前 提 とした 化 学 放 射 線 療 法 (CRT)を 施 行 した。 術 前 CRTのスケ
ジュールはS-1…80mg/m …2… を4 日 / 週 /を6 週 、 放 射 線 治 療 は2Gy/ 日 を 週 5
日 5 週 にわたりBRとなった 部 位 を 中 心 に 照 射 し( 総 照 射 線 量 50Gy)、
効 果 判 定 後 に 術 前 CRT 終 了 後 3 週 間 で 手 術 をした。【 結 果 】23 例 のBR
膵 癌 症 例 のうち、 開 腹 既 往 の2 例 を 除 く21 例 に 審 査 腹 腔 鏡 を 行 った。1
例 に 肝 転 移 を 認 めた。 術 前 CRT 後 の 評 価 で2 例 は 病 変 の 進 行 ( 肝 転 移 1
例 、 局 所 進 行 1 例 )のため 切 除 不 能 であったが、20 例 (87%)はSDで 切
除 可 能 であった。 術 前 CRTの 有 害 事 象 は1 例 にG3の 白 血 球 減 少 を 認 め
たが 速 やかに 改 善 した。また、1 例 はG2の 食 思 不 審 にて1 段 階 減 量 を
行 った( 貫 遂 率 90%)。 切 除 例 では 術 前 CRT 前 後 で 全 例 PETのSUVmax
は 低 下 した。 術 式 は 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 9 例 、DP-CAR10 例 、 膵 全 摘
術 1 例 であった。 組 織 学 的 変 性 は2 例 のみがEF…grade…2であったが、
16 例 がR0 切 除 が 可 能 となり(80%)、R2 症 例 はなかった。 無 再 発 生 存
期 間 は307 日 で、 局 所 再 発 症 例 は 認 めなかった。【 結 語 】S-1 隔 日 投 与
と 放 射 線 による 術 前 CRTはコンプライアンスが 良 好 で、R0 切 除 率 が
低 いため 切 除 効 果 が 得 られにくいBR 症 例 においてもR0 手 術 が 可 能 と
なり、 局 所 進 行 膵 癌 の 予 後 を 改 善 できる 可 能 性 がある。
MSY1-8
Borderlineresectable 膵 癌 に 対 するTS-1 併 用 化 学
放 射 線 療 法 を 基 盤 とした 新 しい 治 療 戦 略
1
鹿 児 島 大 学 保 健 学 科 外 科 分 野 、 2 鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 、
3
鹿 児 島 大 学 フロンティアサイエンス 研 究 推 進 センター
○… 新 地 洋 之 1
, 高 尾 尊 身 3
, 前 村 公 成 2
, 又 木 雄 弘 2
, 蔵 原 弘 2
,
桑 畑 太 作 2
, 前 田 光 喜 2
, 飯 野 聡 2
, 迫 田 雅 彦 2
, 上 野 真 一 2
,
夏 越 祥 次
2
進 行 膵 癌 の 予 後 は 不 良 であり, 有 効 な 集 学 的 治 療 法 の 開 発 が 急 務 であ
る。 今 回 , 膵 癌 取 扱 い 規 約 第 6 版 にてcT4と 診 断 された 遠 隔 転 移 を 認
めないBorderline…resectableあるいはLocally…advanced…unresectable
膵 癌 症 例 を 対 象 として, 外 科 切 除 を 施 行 した52 例 とTS-1 併 用 化 学 放
射 線 療 法 (CRT) 施 行 例 50 例 の 生 存 成 績 を 検 討 した。CRTは 第 II 相 試 験
として,TS-1を 併 用 した 加 速 過 分 割 原 体 照 射 法 (50Gy/40 回 )を 施 行 後 ,
TS-1による 維 持 化 学 療 法 を 行 った。【 結 果 】1) 切 除 例 52 例 の 術 式 は 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 32 例 , 膵 体 尾 部 切 除 17 例 , 膵 全 摘 3 例 で,うち28 例 に
血 管 合 併 切 除 を 施 行 した。 局 所 癌 遺 残 度 R0…35 例 …(67%),R1/2…17 例 …
(33%)… で, 全 例 術 後 にゲムシタビンまたはTS-1による 補 助 化 学 療 法
を 施 行 した。 生 存 期 間 は, 生 存 期 間 中 央 値 …(MST)…14.8か 月 (2.8-159.6
か 月 ),1,3,5 年 生 存 率 は57%,12%,9%であった。2)CRTの 抗 腫 瘍 効
果 は,PR…30%,SD…46%,PD…24%…であった。2 例 に 著 明 な 腫 瘍 縮 小
を 認 め, 外 科 的 にR0 切 除 しえた。 生 存 期 間 は,MST…14.3か 月 (5.4-71.6
か 月 ),1,3,5 年 生 存 率 は62%,14%,6%であった。 切 除 例 と 比 較 した
ところ, 両 治 療 群 間 に 有 意 差 は 認 められなかった。 切 除 にて 局 所 癌 遺
残 度 がR1/2の 場 合 には,CRT 群 の 方 が 予 後 良 好 であった。3)CRT 施
行 50 例 中 47 例 に 再 燃 を 認 め,うち3 割 は 肝 転 移 で 全 例 CRT 後 6か 月 以
内 に 出 現 した。【 考 察 】TS-1 併 用 化 学 放 射 線 療 法 は,きわめて 有 効 な
治 療 法 であることが 示 唆 された。 今 後 の 治 療 戦 略 として,Borderline…
resectable 膵 癌 にはCRTを 先 行 し,6か 月 間 の 維 持 化 学 療 法 施 行 後 ,
遠 隔 転 移 出 現 の 有 無 を 確 認 後 切 除 するdelayed…resectionが 一 つの 選 択
肢 として 有 用 と 思 われ, 臨 床 試 験 を 進 行 中 である。
-250-

MSY1-9
術 後 補 助 療 法 を 中 心 としたBorderlineresectable
膵 癌 に 対 する 手 術 成 績 と 限 界
1
がん 研 有 明 病 院 消 化 器 外 科 、 2 防 衛 医 科 大 学 校 外 科
○… 古 賀 倫 太 郎 1
, 齋 浦 明 夫 1
, 有 田 淳 一 1
, 竹 村 信 行 1
,
吉 岡 龍 二 1
, 小 野 嘉 大 1
, 山 本 順 司 2 1
, 山 口 俊 晴
【 背 景 と 目 的 】 浸 潤 性 膵 管 癌 に 対 する 標 準 治 療 は 外 科 的 根 治 切 除 を 含
めた 集 学 的 治 療 である。ゲムシタビンの 登 場 以 降 、 術 後 補 助 化 学 療 法
を 併 用 した 外 科 的 根 治 切 除 が 膵 癌 の 標 準 治 療 とされてきたが、
Borderline…resectable 膵 癌 に 対 する 治 療 戦 略 は 未 だ 確 立 していない。
今 後 の 集 学 的 治 療 の 方 向 性 を 探 るため、これまでのBorderline…
resectable 膵 癌 の 治 療 成 績 を 検 討 した。【 対 象 と 方 法 】’05 年 から’09
年 までに 行 われた 膵 癌 肉 眼 的 根 治 切 除 症 例 143 例 。 米 国 NCCNガイド
ラ イ ン に 準 拠 し、 術 前 resectable(R 群 )と 診 断 さ れ た108 例 と
Borderline…resectable(BR 群 )と 診 断 された35 例 を 比 較 検 討 した。【 結
果 】BR 群 の 内 訳 はSMV/PV 高 度 狭 窄 変 形 21 例 、SMAもしくはCAへ
の1/2 周 以 下 の 隣 接 17 例 、 再 建 可 能 なCHA 浸 潤 2 例 ( 重 複 あり)。 全 症
例 のOverall…survival(OS)は1、3、5 年 で82.9、37.6、27.0%。 生 存 期
間 中 央 値 (MST)は24.1ヶ 月 。BR 群 のOSは5 年 14.9%(MST23.5ヶ 月 )で
R 群 の33.3%(27.4ヶ 月 )…に 比 し、 予 後 不 良 であったが、 有 意 差 はなかっ
た。 無 再 発 生 存 (DFS)は そ れ ぞ れ、5 年 で3.8%(MST10.7ヶ 月 )、
27.2%(13.3%)で 有 意 にBR 群 が 不 良 。 病 理 学 的 R0 率 は37.1%(13/35 例 )、
81.5%(88/108 例 )で 有 意 にBR 群 が 不 良 。 術 中 平 均 出 血 量 はBR 群 955ml、
R 群 627mlで 有 意 にBR 群 が 多 かったが、 術 後 合 併 症 (Clavien-Dindo>
GradeIII) 率 、 術 後 在 院 日 数 はBR 群 で8.6%(3/35 例 )、34 日 、R 群 で
10.2%(11/108 例 )、31 日 で 有 意 差 はなかった。 全 症 例 での 予 後 因 子 の
多 変 量 解 析 では、 術 後 補 助 GEM 療 法 、リンパ 節 転 移 (pN0…vs…pN1)、
術 前 CEA 値 (cut…off…5)、 根 治 度 (R0…vs…R1)が 選 択 された。【 結 語 】BR
群 に 対 する 治 療 戦 略 として、 肉 眼 的 根 治 切 除 + 術 後 補 助 GEM 療 法 は
OSからは 許 容 される 治 療 ではあるが、 術 後 再 発 率 、 病 理 学 的 R0 率 は
低 く、より 強 力 な 治 療 戦 略 の 確 立 が 必 要 である。
MSY2-1
C 型 肝 炎 関 連 肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 および 非 系 統
的 肝 切 除 の 検 討
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 海 堀 昌 樹 , 松 井 康 輔 , 石 崎 守 彦 , 坂 口 達 馬 , 松 島 英 之 ,
中 竹 利 知 , 權 雅 憲
【 目 的 】 我 々は 肝 機 能 不 良 なHCV 関 連 肝 細 胞 癌 に 対 して、 残 肝 容 積
を 可 及 的 に 温 存 する 非 系 統 的 な 部 分 切 除 を 中 心 に 行 ってきた。また 比
較 的 肝 機 能 が 保 たれている 症 例 に 対 しては 門 脈 支 配 域 を 考 慮 した 系 統
的 切 除 を 行 っている。 今 回 C 型 肝 炎 (HCV) 関 連 肝 癌 および 非 HCV 関
連 (B 型 および 非 BC 型 肝 炎 関 連 ) 肝 癌 における 系 統 的 および 非 系 統 的
肝 切 除 ( 部 分 切 除 )の 短 期 及 び 長 期 予 後 について 比 較 検 討 した。【 対 象 】
長 期 予 後 検 討 のため2006 年 までの469 例 原 発 性 肝 癌 根 治 切 除 例 を 対 象 。
HCV 関 連 肝 癌 326 例 、 非 HCV 関 連 肝 癌 143 例 (B 型 肝 癌 83 例 、 非 BC 型 肝
癌 60 例 )。【 結 果 】 非 HCV 肝 癌 143 例 中 系 統 切 除 40 例 (…Sectionectomy17、
Hemihepatectomy 以 上 23)、 部 分 切 除 術 103 例 施 行 。HCV 肝 癌 326 例 中
系 統 切 除 55 例 (… Segmentectomy4、Sectionectomy23、
Hemihepatectomy 以 上 28)、 部 分 切 除 術 271 例 。DFS・OSは 非 HCV 肝
癌 がHCV 肝 癌 に 比 べ 有 意 に 良 好 。 非 HCV 肝 癌 ではDFS・OSは 部 分 切
除 群 と 比 較 し、 系 統 切 除 群 が 良 好 な 生 存 率 を 示 した。 腫 瘍 径 5cm 以 上
もしくは 術 前 PIVKA-II 高 値 の 場 合 、DFS・OSは 有 意 に 系 統 切 除 群 が
良 好 。HCV 肝 癌 での 術 前 肝 機 能 は 部 分 切 除 群 が 有 意 に 不 良 、 術 後 1 年
までの 肝 機 能 (Alb、Che、PT)は 部 分 切 除 群 が 良 好 。 部 分 切 除 群 は 手
術 時 間 、 出 血 量 、 輸 血 例 が 有 意 に 少 なかった。 系 統 切 除 群 は 多 発 腫 瘍 、
脈 管 浸 潤 陽 性 、stage 進 行 例 が 多 く、 部 分 切 除 群 では 肝 線 維 化 が 高 度
であった。DFS・OSにおいて 両 群 で 有 意 差 を 認 めず。 両 術 式 におけ
る 生 存 率 比 較 を 肝 機 能 分 類 、 腫 瘍 因 子 分 類 にて 詳 細 に 検 討 したが 有 意
差 認 めず。 多 変 量 解 析 を 用 いた 独 立 予 後 因 子 はDFS・OSにおいて 低
Alb、 多 発 腫 瘍 であり 術 式 は 予 後 因 子 とはならず。 再 発 様 式 は 両 群 で
差 は 認 めず。【 考 察 】 背 景 肝 ウイルスによって 切 除 戦 略 を 変 える 必 要
があり、 非 BC 型 およびB 型 肝 癌 における 肝 予 備 能 は 良 好 であるため
癌 の 徹 底 的 な 根 治 を 目 指 し、 担 癌 門 脈 支 配 領 域 を 考 慮 した 系 統 的 切 除
が 推 奨 。HCV 肝 癌 は 肝 予 備 能 は 術 前 より 非 HCV 肝 癌 より 不 良 、 術 後
多 中 心 性 肝 癌 再 発 が 多 く、 再 発 時 の 治 療 も 視 野 に 入 れた 長 期 的 な 治 療
計 画 が 必 要 。 従 ってHCV 肝 癌 では 術 前 後 の 肝 予 備 能 低 下 を 考 慮 し 耐
術 的 に 系 統 的 切 除 が 不 可 能 な 症 例 に 対 して 肝 部 分 切 除 術 が 有 用 。
MSY2-2
肝 細 胞 癌 における 系 統 的 切 除 の 意 義 と 問 題 点
1
鹿 児 島 大 学 腫 瘍 制 御 学 ・ 消 化 器 外 科 、 2 鹿 児 島 大 学 医 学 部 保 健
学 科
○… 上 野 真 一 1
, 迫 田 雅 彦 1
, 飯 野 聡 1
, 南 幸 次 1
, 安 藤 慶 1
,
又 木 雄 弘 1
, 前 村 公 成 1
, 橋 口 真 征 1
, 蔵 原 弘 1
, 新 地 洋 之 2
,
1
夏 越 祥 次
【 目 的 】 肝 細 胞 癌 (HCC)における 系 統 的 肝 切 除 は、 出 血 量 やいわゆ
る 微 小 転 移 ( 同 一 担 癌 領 域 の 肝 内 転 移 、 門 脈 内 散 布 )の 制 御 からも 理 に
かなった 切 除 とされている。われわれは、 肝 機 能 が 許 せば 可 能 な 限 り
先 にグリソン 枝 を 処 理 する 区 域 以 上 の 切 除 を 行 ってきた。 本 報 告 にお
いては、1)…5cm 以 下 HCC…(sHCC)における 系 統 的 切 除 成 績 と 意 義 、2)…
肝 区 域 における 系 統 的 切 除 定 義 の 問 題 点 について 言 及 する。【 対 象 ・
方 法 】1990~2009 年 間 に 根 治 的 肝 切 除 が 行 われた 初 発 sHCC…227 例 を
対 象 .【 結 果 】1)a) 亜 区 域 切 除 以 上 の 系 統 的 肝 切 除 134 例 ( 拡 大 葉 切 :
12, 葉 切 :34, 区 域 :53, 亜 区 域 :35), 非 系 統 的 切 除 ( 部 切 / 核 出 )93
例 . 累 積 生 存 率 (OS), 無 再 発 生 存 率 (DFS)の 中 央 値 は, 系 統 的 :
106M,26M, 非 系 統 :68M,26Mで 系 統 的 切 除 が 良 好 .b)とくに 術 前
3cm・3 個 以 下 HCC 症 例 において、 亜 区 域 以 上 切 除 とそれ 以 下 を 比 較
したところ、Nonboundary…type…( 単 結 節 周 囲 増 殖 型 、 多 結 節 型 、 浸
潤 型 ;n=47)においては、 無 再 発 生 存 率 における 系 統 的 切 除 の 明 らか
な 有 用 性 が 認 められたが、Boundary…type( 単 結 節 などn=69)では 明 ら
かではなかった。c) 微 小 転 移 頻 度 は 明 らかにNonboundary…typeで 高 く、
さらに 両 type 間 で 主 腫 瘍 から 微 小 転 移 までの 距 離 に 差 がみられた。ま
たMIB-1…LIの 平 均 値 もBoundary…type…12.1±1.3… %、Nonboundary…
type…14.2±2.0… %で、 有 意 な 差 異 はみられないものの(P=0.2)、…
Nonboundary…typeが 高 値 。さらにDTについては、Boundary…type…
274.8±…36.2 日 、Nonboundary…type…103.9±13.4 日 であり、 明 らかに
Nonboundary…typeが 短 かった。2) 現 在 、 広 く 採 用 されている 肝 区 域
分 類 は、アメリカ 型 分 類 (lobe,…segment)にCouinaudのsegmentを 乗
せる 考 え 方 を 取 り、Couinaudのsegmentを 亜 区 域 としている。 本 来
のCouinaud 分 類 は 門 脈 の 分 岐 形 態 に 従 って 分 類 しており、
Subsegmentは 亜 区 域 内 の 小 区 画 になる。【 考 察 】 系 統 的 切 除 はとく
にNonboundary…typeの 制 御 に 有 用 であることが 示 唆 される。また 本
来 のCouinaud 分 類 による 亜 区 域 ( 小 区 画 ) 切 除 の 意 義 やいわゆる 解 剖
学 的 切 除 をどこからいうかなどの 問 題 点 は 残 されている。
MSY2-3
肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 肝 切 除 およびSurgical
Marginの 意 義 と 術 中 造 影 超 音 波 検 査 の 有 効 性
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科
○… 田 中 真 二 , 佐 藤 公 太 , 光 法 雄 介 , 藍 原 有 弘 , 伴 大 輔 ,
落 合 高 徳 , 入 江 工 , 工 藤 篤 , 中 村 典 明 , 有 井 滋 樹
【 目 的 】 肝 細 胞 癌 の 特 性 と 進 展 様 式 に 従 って、 系 統 的 肝 切 除 の 有 効 性
が 示 唆 されている。 一 方 、 癌 の 局 所 治 療 では、 再 発 を 予 防 するため…
Marginの 確 保 が 重 要 であるが、 肝 予 備 能 や 解 剖 上 … 十 分 な 確 保 に 困 難
な 場 合 が 多 く、 系 統 的 切 除 との 意 義 の 違 いは 明 らかとされていない。
本 研 究 では、vp0/1 肝 細 胞 癌 の 系 統 的 切 除 とSurgical…Marginの 意 義 を
解 析 し、さらに 術 中 造 影 超 音 波 検 査 の 有 用 性 を 検 討 した。【 方 法 】 当
科 において 肝 切 除 術 を 施 行 した 肝 細 胞 癌 初 発 症 例 のうち、 肉 眼 的 遺 残
がないことを 確 認 したvp0/1 症 例 232 例 について 臨 床 病 理 学 的 に 解
析 した。さらに、 術 中 にソナゾイド 造 影 超 音 波 による 腫 瘍 Marginの
明 瞭 な 描 出 、および 微 小 門 脈 浸 潤 、 微 小 肝 内 転 移 巣 の 検 出 に 努 めてお
り、その 有 用 性 について 検 討 した。【 成 績 】 肝 細 胞 癌 の 術 後 無 再 発 生
存 率 の 解 析 により、Child-Pugh…B/C…(p=0.0001)、AFP>100mAU/
ml…(p=0.0036)、 腫 瘍 複 数 …(p=0.0003)、 非 系 統 的 切 除 …(p=0.0179)、
Surgical…Margin…R1…(p=0.0046)が 有 意 な 再 発 危 険 因 子 として 同 定 さ
れた。Surgical…Marginの 距 離 には 明 らかな 有 意 差 を 認 めなかった。
多 変 量 解 析 の 結 果 、Child-Pugh…B/C…(HR=1.942,…95%CI…1.268-2.2873,…
p=0.0023)、 非 系 統 的 切 除 (HR=1.521,…95%CI…1.010-2.292,…p=0.0448)の
みが 独 立 危 険 因 子 として 認 められ、Surgical…Marginには 有 意 差 がな
かった。 術 中 造 影 超 音 波 検 査 によるKupffer…imageは…Bモード 超 音 波
検 査 に 比 べ、 腫 瘍 Margin、 微 小 門 脈 浸 潤 、 微 小 肝 内 転 移 の 描 出 に 優
れていた。Vascular…image…(micro…flow…imaging)による 腫 瘍 血 管 の
観 察 は 分 化 度 診 断 に 有 用 であった。【 結 論 】 肝 細 胞 癌 の 再 発 を 抑 制 す
るためには、 系 統 的 切 除 とSurgical…Marginの 確 保 はいずれも 必 要 で
あるが、 肝 予 備 能 が 低 下 している 場 合 は 系 統 的 切 除 がより 重 要 性 が 高
い 可 能 性 が 示 唆 された。 術 中 造 影 超 音 波 検 査 はSurgical…Margin 確 保
および 系 統 的 切 除 施 行 に 有 用 と 考 えられた。
-251-

MSY2-4
肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 ~ 系 統 的 切 除 と 部 分 切 除 の
治 療 成 績
長 崎
○… 七 島 篤 志 , 阿 保 貴 章 , 澤 井 照 光 , 永 安 武
【 目 的 】 肝 細 胞 癌 の 門 脈 経 路 の 肝 内 転 移 の 理 論 から 系 統 的 肝 切 除 が 望
ましいとされているが、 肝 辺 縁 の 小 病 変 や 肝 機 能 不 良 例 では 部 分 切 除
にとどまる 場 合 も 少 なくない。 当 科 におけるretrospectiveな 治 療 成 績
から 系 統 切 除 と 部 分 切 除 の 比 較 生 存 解 析 を 行 った。【 方 法 】2000 年 よ
り 肝 細 胞 癌 313 例 を 切 除 し、 腫 瘍 径 3cm 以 下 で 区 域 切 除 以 下 の 肝 切 除
を 行 ったのは85 例 であった。 系 統 的 切 除 を 行 ったA 群 (n=39)と 部 分
切 除 のNA 群 (n=46)にわけた。【 結 果 】 腫 瘍 個 数 はA 群 35 例 (76%)と
NA 群 26 例 (84%)、 組 織 学 的 脈 管 侵 襲 はA 群 6 例 (21%)とNA 群 3 例 (7%)、
単 結 節 型 の 頻 度 はA 群 17 例 (54%)とNA 群 19 例 (44%)と 両 群 に 有 意 差
はなかった。 腫 瘍 マーカーもAFP(190…vs.…548…ng/ml)およびPIVKA-
II(213…vs.…113…mAU/ml)と 差 はなかった。 一 方 、 肝 硬 変 ありはA 群 6
例 (21%)とNA 群 21 例 (58%)、 肝 障 害 度 BがA 群 1 例 (3%)とNA 群 17 例
(43%)、 前 治 療 (TAE、RFA)ありA 群 4 例 (13%)とNA 群 18 例 (39%)と
部 分 切 除 を 選 択 された 症 例 では 肝 機 能 不 良 で、 前 治 療 が 行 われていた
症 例 が 有 意 に 多 かった。 手 術 成 績 では 出 血 量 はA 群 213…、NA 群 345ml
と 有 意 差 はなかった。 術 後 合 併 症 でも、 高 ビリルビン 血 症 (>3mg/
dl)がA 群 0 例 とNA 群 6 例 (13%)、 遷 延 性 腹 水 A 群 4 例 (13%)とNA 群 8 例
(18%)と 有 意 差 はなかった。A 群 では 切 除 断 端 はいずれも 腫 瘍 露 出 は
なかった。NA 群 では 露 出 ありが5 例 認 められた。 術 後 再 発 率 はA 群 13
例 (59%)とNA 群 24 例 (63%)と 有 意 差 はなかった。 無 再 発 生 存 率 では3
年 生 存 率 がA 群 56%とNA 群 68%で 有 意 差 はなく、Overall 生 存 率 でも5
年 生 存 率 がA 群 52%とNA 群 58%で 有 意 差 はなかった。しかしOverall
生 存 率 において 腫 瘍 露 出 のあったNA 群 では3 年 生 存 率 0%と 有 意 に 他
のA 群 (82%)ならびに 露 出 のないNA 群 (76%)と 比 較 して 不 良 であっ
た(p

MSY2-8
肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 肝 切 除
山 口 大 学
○… 爲 佐 卓 夫 , 坂 本 和 彦 , 橋 本 憲 輝 , 徳 光 幸 生 , 新 藤 芳 太 郎 ,
飯 田 通 久 , 前 田 祥 成 , 鈴 木 伸 明 , 吉 村 清 , 上 野 富 雄 ,
岡 正 朗
【 目 的 】 肝 細 胞 癌 に 対 する 系 統 的 肝 切 除 について 検 討 する。
【 対 象 】1993 年 から2009 年 に 当 科 で 行 った 初 回 肝 切 除 532 例 中 、 腫 瘍
がHsに 存 在 する 治 癒 切 除 154 例 について 検 討 した。
【 検 討 項 目 】(1)154 例 の 背 景 (2)154 例 の 予 後 (3) 各 臨 床 病 学 的 因 子 にお
ける 単 変 量 解 析 (4) 術 式 別 の 予 後 (5) 再 発 、 生 存 に 対 するCox 比 例 ハ
ザードを 用 いた 多 変 量 解 析 。
【 結 果 】(1) 年 齢 (

MSY3-3
臨 床 病 理 学 的 検 討 からみた 肝 門 部 胆 管 癌 における 脈
管 合 併 切 除 再 建 の 意 義
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 大 阪 大 学 大 学 院 周 手 術 期 管
理 学
○… 小 林 省 吾 1
, 丸 橋 繁 1
, 和 田 浩 志 1
, 川 本 弘 一 1
, 江 口 英 利 1
,
種 村 匡 弘 1
, 梅 下 浩 司 2
, 土 岐 祐 一 郎 1
, 森 正 樹 1
,
1
永 野 浩 昭
【 背 景 】 現 在 までにわれわれは 胆 道 癌 切 除 術 における 根 治 切 除 の 重 要
性 ( J …Surg…Oncol…2011)、 術 前 の 動 脈 浸 潤 が 疑 われる 症 例 については、
剥 離 面 陽 性 になる 場 合 が 多 く、そのことが 予 後 因 子 となること(J…
Surg…Oncol…2010)について 報 告 してきた。この 血 管 合 併 切 除 という 点
については、 近 年 生 体 肝 移 植 などの 手 術 経 験 に 基 づく 吻 合 再 建 技 術 の
向 上 から、 胆 道 癌 に 対 する 脈 管 合 併 切 除 再 建 に 関 する 技 術 面 からみた
適 応 拡 大 の 可 能 性 は 十 分 にあると 考 えている。 教 室 では 以 上 のことを
ふまえて、 脈 管 合 併 切 除 再 建 によるR0を 目 指 した 手 術 積 極 的 に 施 行
している。 今 回 、 肝 門 部 胆 管 癌 における 脈 管 合 併 切 除 再 建 の 意 義 につ
いて 検 討 した。【 方 法 】2011 年 10 月 までの 胆 道 癌 切 除 例 309 例 のうち、
肝 門 部 胆 管 癌 切 除 97 例 を 対 象 とし、 特 に 脈 管 合 併 切 除 再 建 を 行 った 症
例 の 臨 床 病 理 学 的 特 徴 とその 有 用 性 について 検 討 した。【 結 果 】 肝 門
部 胆 管 癌 切 除 術 97 例 の 背 景 は 男 性 67 例 女 性 30 例 、 年 齢 66 歳 ( 中 央 値 、
以 下 同 )、 手 術 時 間 680 分 、 出 血 量 1600mLで、 約 67%が 胆 道 癌 取 扱 規
約 のStage…III/IVであった。 約 65%がR0 切 除 で、3 年 生 存 率 は55.0%で
あった。 脈 管 合 併 切 除 再 建 は23 例 ( 動 脈 合 併 切 除 再 建 10 例 、 門 脈 合 併
切 除 再 建 …18 例 、 重 複 含 む)であった。 臨 床 病 理 学 的 検 討 では、R0 切 除 、
脈 管 合 併 切 除 再 建 の 有 無 、 病 理 学 的 胆 管 周 囲 進 展 度 、 神 経 周 囲 浸 潤 の
程 度 、リンパ 節 転 移 の 有 無 が 単 変 量 解 析 での 予 後 因 子 であり、 多 変 量
解 析 では、 病 理 学 的 リンパ 節 転 移 の 有 無 が 独 立 した 予 後 因 子 であった。
脈 管 合 併 切 除 再 建 例 ( 男 性 15 例 女 性 8 例 、 年 齢 64 歳 )は 手 術 時 間 689 分 、
出 血 量 2000mLで、 動 脈 合 併 切 除 再 建 は 殆 どが 左 葉 系 の 切 除 であった
のに 対 し、 門 脈 合 併 切 除 再 建 は 約 67%が 右 葉 系 の 切 除 であった。 脈 管
合 併 切 除 再 建 例 の3 年 生 存 率 は29.7%で、R0 切 除 16 例 では31.8%であっ
た。【 結 語 】 病 理 学 的 リンパ 節 転 移 に 対 する 対 応 を 考 慮 する 必 要 はあ
るが、 症 例 を 限 れば、 脈 管 合 併 切 除 再 建 はR0を 目 指 す 手 術 として 有
用 であると 考 えられた。
MSY3-4
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 血 管 合 併 切 除 の 意 義
三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科
○… 田 端 正 己 , 村 田 泰 洋 , 栗 山 直 久 , 大 澤 一 郎 , 岸 和 田 昌 之 ,
濱 田 賢 司 , 水 野 修 吾 , 臼 井 正 信 , 櫻 井 洋 至 ,
伊 佐 地 秀 司
肝 門 部 胆 管 癌 はその 解 剖 学 的 特 性 から、 根 治 切 除 のためには 肝 動 脈 あ
るいは 門 脈 の 合 併 切 除 ・ 再 建 を 要 することが 少 なくない。こうした 血
管 合 切 再 建 は 広 範 肝 切 除 を 伴 う 肝 門 部 胆 管 癌 手 術 における 大 きなリス
クファクターであったが、 最 近 では 血 行 再 建 手 技 の 進 歩 によって 比 較
的 安 全 に 施 行 可 能 となってきた。そこで、 最 近 の 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 す
る 血 管 合 切 再 建 の 成 績 を 解 析 し、その 意 義 について 検 討 した。【 対 象 】
生 体 肝 移 植 の 血 行 再 建 手 技 を 導 入 した2004 年 以 降 の8 年 間 に 切 除 した
肝 門 部 胆 管 癌 は56 例 ( 中 枢 型 肝 内 胆 管 癌 を 含 む)で、このうち 門 脈 ・ 肝
動 脈 の 同 時 合 切 再 建 を 行 った6 例 および 門 脈 合 切 再 建 のみを 行 った16
例 の 計 22 例 (39.3%)を 対 象 とした。22 例 の 肝 切 除 術 式 は、 右 三 区 域 6 例 、
拡 大 右 葉 11 例 、 左 三 区 域 1 例 、 拡 大 左 葉 4 例 であった。【 血 行 再 建 】 門
脈 再 建 (22 例 ): 本 幹 - 左 ( 右 ) 枝 端 々18 例 、 自 家 静 脈 間 置 3 例 、 本 幹 - 再 疎
通 臍 静 脈 端 々1 例 。 動 脈 再 建 (6 例 ): 固 有 - 左 ( 右 ) 肝 動 脈 端 々5 例 、 翻 転
脾 動 脈 - 右 肝 動 脈 1 例 。【 成 績 】 根 治 度 :22 例 中 4 例 がcurC(pHM2…3 例 、
微 小 肝 転 移 1 例 )となったが、 残 りの18 例 (81.8%)では 治 癒 切 除
(curA,B)が 可 能 であった。 血 行 再 建 の 合 併 症 : 拡 大 右 葉 + 門 脈 端 々
吻 合 の1 例 が 術 後 吻 合 部 狭 窄 をきたし、IVR 下 にステントを 留 置 したが、
他 に 血 行 再 建 に 伴 う 合 併 症 は 無 かった。 転 帰 : 拡 大 右 葉 + 動 門 脈 同 時
合 切 再 建 および 拡 大 右 葉 + 門 脈 合 切 再 建 の2 例 が 術 後 肝 不 全 にて 死 亡
した。これらを 含 めた 遠 隔 成 績 は、 動 門 脈 同 時 合 切 再 建 (6 例 )では 累
積 3 生 、5 生 率 41.7%、 門 脈 合 切 再 建 (16 例 )では 各 々53.2%、21.8%であっ
た。 同 期 間 の 血 管 合 切 なし(34 例 )の 成 績 は 累 積 3 生 率 41.5%、5 生 率
32.9%であり、 動 門 脈 同 時 合 切 再 建 例 および 門 脈 合 切 再 建 例 と 有 意 差
はなかった。【まとめ】 生 体 肝 移 植 手 技 の 導 入 により 現 在 では 血 行 合
切 ・ 再 建 はほぼ 安 全 に 施 行 可 能 であり、 血 管 浸 潤 例 でも 積 極 的 に 行 う
意 義 はあるものと 考 えられた。 最 近 ではこうした 高 度 進 行 例 に 対 して
は 術 前 化 学 放 射 線 療 法 を 導 入 し、 更 なる 治 療 成 績 の 向 上 を 図 っている。
MSY3-5
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 血 行 再 建 術 の 意 義
大 垣 市 民 病 院 外 科
○… 金 岡 祐 次 , 磯 谷 正 敏 , 前 田 敦 行
進 行 した 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 して 動 脈 あるいは 門 脈 合 併 切 除 再 建 術 ,さ
らに 肝 膵 同 時 切 除 術 (HPD)を 積 極 的 に 施 行 してきた. 特 に 肝 十 二 指
腸 間 膜 一 括 切 除 術 (Hepatoligamentectomy;…HL)に 関 しては 高 度 進 行
癌 に 対 して 適 応 を 拡 大 して 施 行 してきたと 言 える. 当 科 の 術 式 別 の 手
術 成 績 を 報 告 する.【 方 法 】1996~2010 年 に 肝 切 除 術 を 行 った 広 義 の
肝 門 部 胆 管 癌 57 例 . 年 齢 は43~81 歳 ( 平 均 64.6 歳 ), 男 性 39 人 , 女 性 18 人 .
術 式 は, 血 行 再 建 なし(N…29 例 ), 門 脈 再 建 あり(PV…17 例 ), 動 脈 再 建
あり(HA…4 例 ), 門 脈 グラフト 再 建 + 動 脈 再 建 あり(HL…7 例 )の4 群 に
分 類 した.HLではグラフトは 全 例 右 外 腸 骨 静 脈 を 用 い, 動 脈 再 建 に
は 異 種 動 脈 を 用 いた( 直 接 端 々 吻 合 はない). 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD)
は18 例 (32%)に 併 施 した. 肝 切 除 術 式 は 右 葉 (R…23 例 ), 左 葉 (L…25 例 ),
右 3 区 域 (R3…2 例 ), 左 3 区 域 (L3…3 例 ), 区 域 切 除 (S…4 例 )であり, 尾 状
葉 は 全 例 で 切 除 している.【 結 果 】1) 肝 切 除 範 囲 :N(R…12;…L…12;…L3…
1;…S…4 ),…PV(R…10;…L…3;…R3…2;…L3…2 ),…HA(L…4 ),…HL(R…1;…L…6). 動
脈 再 建 は 左 葉 切 除 で 高 率 であるが, 逆 に 門 脈 再 建 のみであれば 右 葉 系
切 除 が 多 くを 占 めた.2)PD 併 施 :N…11;…PV…4;…HA…1;…HL…2.3) 平 均
手 術 時 間 ( 分 )/ 出 血 量 (ml):N(448/1190);…PV(462/1081);…HA
(424/898);…HL(612/1609).HLの 手 術 時 間 は 有 意 に 長 い.4)
Morbidity/Mortality( %):N(52/3);…PV(47/12);…HA(25/0);…HL
(57/14). 門 脈 合 併 切 除 では 入 院 死 亡 率 が 上 昇 するが 有 意 差 なし. 全
体 では4 例 (7%)の 入 院 死 亡 あり.5) 組 織 学 的 血 管 浸 潤 陽 性 率 :PV…
24%;…HA…75%;…HL… 門 脈 浸 潤 100%… 肝 動 脈 浸 潤 86%.HLで 血 管 浸 潤
を 高 率 に 認 めた.6)… 組 織 学 的 リンパ 節 転 移 陽 性 率 :N…45%;…PV…
47%;…HA…50%;…HL…57%. 有 意 差 なし.7) 予 後 (MST/5 年 生 存 率 ):N
(1142 日 /49.9 %);… PV(483 日 /32.3 %);… HA(489 日 /0 %);… HL(796 日
/35.7%). 有 意 差 なし.【 結 語 】 門 脈 / 肝 動 脈 再 建 術 のMorbidityは 非
再 建 例 と 変 わらないが, 門 脈 再 建 群 でMortality( 入 院 死 亡 率 )は 高 かっ
た. 組 織 学 的 にもHLは 進 行 癌 にもかかわらずPV,HAより 比 較 的 良 好
な 予 後 が 得 られたことから, 本 術 式 が 安 全 に 施 行 できる 施 設 において
適 応 は 拡 大 されるべきであろう.
MSY3-6
肝 門 部 胆 管 癌 手 術 における 肝 動 脈 ・ 門 脈 合 併 切 除 再 建
術 の 成 績
1
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学 、 2 横 浜 市 立 大 学 附 属 市 民 総
合 医 療 センター 消 化 器 病 センター
○… 松 山 隆 生 1
, 谷 口 浩 一 1
, 本 間 祐 樹 1
, 大 田 洋 平 1
,
森 隆 太 郎 1
, 野 尻 和 典 1
, 熊 本 宜 文 1
, 武 田 和 永 1
,
上 田 倫 夫 2
, 杉 田 光 隆 2
, 田 中 邦 哉 1 1
, 遠 藤 格
【 目 的 】 肝 門 部 胆 管 癌 手 術 における 肝 動 脈 ・ 門 脈 合 併 切 除 再 建 術 の 臨
床 的 意 義 を 明 らかにする。【 対 象 ・ 方 法 】1992 年 4 月 から2011 年 12 月 ま
でに 切 除 した 広 義 の 肝 門 部 胆 管 癌 121 例 。 肝 動 脈 ・ 門 脈 合 併 切 除 再 建
術 を 併 施 した61 例 (VR(+) 群 )と 併 施 しなかった60 例 (VR(-) 群 )の2 群
で 手 術 の 安 全 性 、 切 除 成 績 を 検 討 。さらにVirtual…3D…image… による
血 管 合 併 切 除 シュミレーションの 効 果 も 検 討 した。【 結 果 】48 例 に 門
脈 合 併 切 除 再 建 術 を、31 例 に 肝 動 脈 合 併 切 除 再 建 術 を 併 施 した。 手 術
時 間 はVR(+) 群 :888±148 分 とVR(-) 群 :738±128 分 に 比 較 し 長 時 間
であったが(P

MSY3-7
広 義 の 肝 門 部 胆 管 がん 外 科 切 除 における 血 管 合 併 切
除 の 意 義
東 京 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 人 工 臓 器 移 植 外 科
○… 阪 本 良 弘 , 青 木 琢 , 高 橋 道 郎 , 金 子 順 一 , 長 谷 川 潔 ,
菅 原 寧 彦 , 國 土 典 宏
【 目 的 】 当 科 における 肝 門 部 胆 管 がん 切 除 例 の 予 後 因 子 を 明 らかにし、
また、 血 管 合 併 切 除 の 意 義 を 検 討 する。【 対 象 と 方 法 】1994 年 -2010 年
に 当 科 で 切 除 した 広 義 の 肝 門 部 胆 管 がん 症 例 ( 肝 内 胆 管 がん 肝 門 浸 潤
32 例 を 含 む)122 例 を 対 象 とした。 拡 大 右 肝 切 除 の 術 前 には 門 脈 右 枝 塞
栓 術 を 併 用 し、 肝 外 胆 管 切 除 を 行 い、リンパ 節 郭 清 を 加 えた。122 例
の 臨 床 病 理 学 的 予 後 因 子 を 多 変 量 で 解 析 し、また、 血 管 合 併 切 除 症 例
の 背 景 、 手 術 、 予 後 を 比 較 した。【 結 果 】 左 系 肝 切 除 が57 例 、 右 系 肝
切 除 が64 例 、1 例 は 肝 門 部 肝 切 除 を 施 行 した。9 例 で 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
を 付 加 した。 血 管 合 併 切 除 は24 例 (19.7%)で 併 施 し、 門 脈 22 例 、 肝 動
脈 3 例 、 肝 静 脈 2 例 であった。 再 建 に 肝 静 脈 パッチを 使 用 したのが8 例 、
凍 結 ホモグラフトを 使 用 したのは5 例 であった。 在 院 死 亡 は 認 めず、
全 122 例 の5 生 率 は32.1%、 生 存 期 間 中 央 値 は3.3 年 だった。 狭 義 の 胆 管
がん90 例 と 肝 内 胆 管 がん32 例 で 生 存 率 は 同 等 であり、リンパ 節 転 移 (p

MSY4-2
腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 難 易 度 に 影 響 を 及 ぼ
す 因 子 の 検 討 ~ 開 腹 術 との 比 較 ~
長 崎 大 学 大 学 院 移 植 ・ 消 化 器 外 科
○… 足 立 智 彦 , 黒 木 保 , 大 野 慎 一 郎 , 田 中 貴 之 , 曽 山 明 彦 ,
山 之 内 孝 影 , 藤 田 文 彦 , 金 高 賢 悟 , 高 槻 光 寿 , 江 口 晋
【 背 景 ・ 目 的 】 膵 頭 部 手 術 は 解 剖 学 的 な 複 雑 さも 相 まって 難 易 度 が 高
い。 患 者 体 型 もその 一 つの 要 因 となり 得 るが、これまで 体 型 と 難 易 度
に 関 する 定 量 評 価 はなされていない。さらに 近 年 では 腹 腔 鏡 下 手 術 が
導 入 され 始 め、 術 前 難 易 度 評 価 は 腹 腔 鏡 下 手 術 においても 必 要 となる。
今 回 は、 膵 頭 部 切 除 において、 難 易 度 に 影 響 を 及 ぼす 因 子 を、 腹 腔 鏡
下 および 開 腹 下 手 術 それぞれにつき 検 討 した。【 方 法 】 対 象 は2005 年 4
月 ~2010 年 12 月 に 施 行 した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 83 例 を 腹 腔 鏡 下 ( 小 開 腹
再 建 ) 施 行 群 (n=27)、 開 腹 施 行 群 (n=56)に 群 別 、 患 者 体 型 や 血 液 検 査
などを 含 めた 術 前 把 握 可 能 な 各 因 子 と 手 術 難 易 度 の 関 連 性 を 検 討 した。
手 術 難 易 度 の 指 標 は 手 術 時 間 ・ 出 血 量 を 用 いた。【 結 果 】 手 術 時 間 中
央 値 は、 腹 腔 鏡 群 vs 開 腹 群 ( 以 下 同 様 )=733 分 vs…551 分 (P

MSY4-6
腹 腔 鏡 下 手 術 におけるEndoGrab,FlexiblePortお
よび 屈 曲 型 鉗 子 の 使 用 経 験
獨 協 医 科 大 学 越 谷 病 院 第 1 外 科
○… 多 賀 谷 信 美 , 大 矢 雅 敏
「 目 的 」 内 視 鏡 手 術 の 発 展 に 手 術 器 械 の 進 化 は 必 須 である。 今 回 、 腹
腔 鏡 下 手 術 での 腹 腔 内 においてポートや 鉗 子 が 不 用 の 臓 器 牽 引 装 置 で
あるEndoGrabおよび 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 鉗 子 間 の
clashing 軽 減 を 目 的 としたFlexible…Port…(MIT…PortTM)および 屈 曲 型
鉗 子 の 有 用 性 について 検 証 したので 報 告 する。「 方 法 」EndoGrabは
5mmのポートより 挿 入 し、ワイヤの 両 側 に 螺 旋 コイルがついた 爪 を
有 した 牽 引 装 置 で、 一 方 を 臓 器 の 把 持 に 他 方 を 腹 壁 に 固 定 することで、
鉗 子 やポートの 省 略 が 可 能 である。 胆 嚢 の 把 持 牽 引 、 子 宮 の 牽 引 、 胃
腸 管 の 把 持 展 開 に 使 用 した。MIT…PortTMおよび 屈 曲 型 鉗 子 は 胆 嚢
の 把 持 牽 引 に 使 用 した。「 結 果 」Endograbは 把 持 力 や 牽 引 力 に 支 障 は
なく、 臓 器 の 展 開 も 十 分 であった。 腸 管 の 直 接 把 持 は 避 け、 近 傍 の 脂
肪 組 織 を 把 持 する 必 要 があった。 多 臓 器 に 対 する 切 除 の 際 には、
EndoGrabを 利 用 することでポートを 追 加 することなく、 手 術 操 作 が
可 能 になった。ただ、 操 作 中 、 断 端 のフックにて 周 囲 臓 器 を 引 っ 掛 け
る 恐 れがあり 注 意 が 必 要 であった。 屈 曲 した 鉗 子 を 体 外 より 挿 入 でき
るMIT…Portは 鉗 子 のポートへの 挿 入 時 に 抵 抗 を 感 じるが、ポート 内
面 に 潤 滑 油 を 塗 布 しておくことで、スムーズな 出 し 入 れが 可 能 となっ
た。MIT…Portは 様 々な 形 状 の 屈 曲 鉗 子 の 挿 入 が 可 能 であった。 屈 曲
鉗 子 にて 胆 嚢 を 牽 引 することで、 鉗 子 同 士 のClashingが 緩 和 され、さ
らに 鉗 子 長 が63.5cmと 通 常 の 鉗 子 より 約 18cm 長 いことで、 手 元 操 作
の 操 作 性 が 向 上 した。「 結 語 」EndoGrab、MIT…PortTMおよび 屈 曲
型 鉗 子 の 導 入 は 腹 腔 鏡 下 手 術 、 特 に 単 孔 式 手 術 に 多 いに 貢 献 できるも
のと 思 われた。
MSY4-7
マイクロ 波 手 術 デバイスによる 新 しい 内 視 鏡 外 科 手
術
滋 賀 医 科 大 学 外 科
○… 仲 成 幸 , 谷 徹 , 村 山 浩 之 , 村 上 耕 一 郎 , 塩 見 尚 礼 ,
来 見 良 誠
【はじめに】 内 視 鏡 外 科 手 術 において、エネルギーデバイスを 用 い 出
血 をさせずに 組 織 を 切 開 および 切 離 することは 重 要 である。これまで
に 用 いられてきた 高 周 波 および 超 音 波 をエネルギー 源 としたデバイス
は、 剥 離 などの 操 作 や 処 理 する 組 織 や 脈 管 により 使 い 分 ける 必 要 があ
り、 手 術 デバイスのポートからの 抜 き 差 しなど 煩 雑 な 場 合 がある。 特
に、 近 年 導 入 が 進 むロボット 手 術 の 際 にはデバイスの 交 換 操 作 がその
メリットを 損 なうことになっている。 我 々は、 組 織 の 凝 固 作 用 を 有 す
るマイクロ 波 を 応 用 し、 臓 器 または 組 織 に 対 する 切 開 、 切 離 および 止
血 の 機 能 のみならず、 組 織 の 剥 離 操 作 などが 可 能 となるマイクロ 波 手
術 デバイスを 開 発 した。デバイスの 大 きさや 先 端 部 の 形 状 が 自 由 にデ
ザイン 可 能 なマイクロ 波 手 術 デバイスはあらゆる 内 視 鏡 外 科 手 術 に 応
用 可 能 である。 我 々の 独 創 的 なマイクロ 波 手 術 デバイス 開 発 の 経 過 と
内 視 鏡 外 科 への 応 用 について 論 じたい。【 方 法 】 内 視 鏡 外 科 用 マイク
ロ 波 手 術 デバイスは 全 長 約 30cmで、シャフト 部 の 直 径 は4mmであり、
先 端 部 に 剪 刀 を 有 しており、 組 織 の 剥 離 操 作 、 切 開 ・ 切 離 および 止 血
操 作 が 可 能 である。 剪 刀 の2 本 のブレードはそれぞれアンテナブレー
ドおよびアースブレードとなっており、マイクロ 波 が 照 射 される。ビー
グル 犬 を 用 い 肝 臓 、 胃 大 網 動 静 脈 、 脾 動 静 脈 、 腸 管 膜 動 静 間 脈 を 切 離
した 後 閉 腹 。1 週 間 後 に 再 開 腹 、 腹 腔 内 観 察 、 組 織 採 取 を 行 い 腹 部 手
術 操 作 の 効 果 および 安 全 性 を 確 認 した。また、マイクロ 波 手 術 デバイ
スによる 切 離 後 の 血 管 に 対 し、 対 側 断 端 より 生 理 食 塩 水 を 注 入 加 圧 、
切 離 断 端 が 破 綻 する 際 の 圧 力 をマノメーターにより 計 測 し、 血 管 シー
リング 能 の 評 価 を 行 った。【 結 果 】 各 種 臓 器 ・ 組 織 に 対 し、マイクロ
波 デバイスによる 剥 離 操 作 が 可 能 であり、さらに 切 開 、 切 離 および 止
血 の 効 果 が 十 分 であることを 確 認 した。また、マイクロ 波 凝 固 切 開 装
置 による 各 種 血 管 に 対 する 切 離 後 の 耐 圧 が 十 分 であることを 確 認 した。
【 結 論 】マイクロ 波 手 術 デバイスはあらゆる 内 視 鏡 外 科 手 術 に 安 全 に
用 いることが 可 能 であり、 内 視 鏡 鉗 子 を 交 換 することなく、 一 つのエ
ネルギーデバイスに 手 術 を 進 めることが 可 能 である。
MSY5-1
局 所 進 行 胆 嚢 癌 に 対 する 肝 門 ・ 肝 床 浸 潤 部 の 一 括 切 除
術 式
琉 球 大 学 医 学 部 第 一 外 科
○… 白 石 祐 之 , 赤 松 道 成 , 上 原 拓 明 , 金 城 達 也 , 西 巻 正
【 目 的 】 我 々は、 高 度 の 肝 門 ・ 肝 床 浸 潤 および 肝 十 二 指 腸 靭 帯 方 向 へ
の 浸 潤 を 伴 う 局 所 進 行 胆 嚢 癌 に 対 する 切 除 において、 肝 門 構 造 、 肝
十 二 指 腸 靱 帯 (さらには 膵 頭 十 二 指 腸 )を 被 膜 に 包 まれたままの 状 態
(No-touch)で 一 括 切 除 する 術 式 を 施 行 しており、その 術 式 と 成 績 につ
いて 報 告 する。 【 対 象 】 2008-11 年 に 本 術 式 を 施 行 した、 高 度 肝 門 、
肝 床 浸 潤 をともなう 進 行 胆 嚢 癌 症 例 6 例 。 肝 切 除 術 式 の 内 訳 は 拡 大 右
葉 切 除 2(うち 肝 膵 同 時 切 除 :HPD1)、 拡 大 左 葉 切 除 2(うちHPD1)、
中 央 二 区 域 + 尾 状 葉 全 切 除 2(うちHPD1)であった。 全 例 に 術 前 後 の
化 学 療 法 (ジェムザール)を 施 行 した。【 方 法 】 切 離 予 定 部 の 主 肝 管 を
全 周 性 に 剥 離 し、 同 レベルの 非 浸 潤 部 肝 動 脈 + 門 脈 を 胆 管 から 分 離 す
る。リフティング 用 ペンロースを 肝 動 脈 門 脈 頭 側 と 主 肝 管 尾 側 の 間 へ
誘 導 し、これを 頭 側 に 牽 引 。 門 脈 浸 潤 陽 性 例 では、 肝 門 構 造 の 背 側 に
て 先 行 再 建 し、その 後 胆 管 切 離 予 定 部 に 垂 直 に 向 かう 肝 実 質 切 離 を 完
遂 させる。 血 管 浸 潤 陰 性 例 では 門 脈 ・ 肝 動 脈 を 肝 十 二 指 腸 靱 帯 の 背 側
の 被 膜 外 にはずす。これにより 切 除 肝 を 肝 門 構 造 ・ 肝 十 二 指 腸 靱 帯 (+
膵 頭 十 二 指 腸 )とともに 一 括 切 除 する。【 成 績 】 右 からのみでなく、 中
央 二 区 域 や 左 からの 肝 切 除 術 式 にても、 肝 門 構 造 とともに 肝 門 浸 潤 部
および 肝 床 浸 潤 部 の 一 括 切 除 が 可 能 であり、 全 症 例 において 肝 門 浸 潤
部 の 肉 眼 的 R0 切 除 が 可 能 であった。 肝 膵 同 時 切 除 を 要 した 症 例 も 半
数 に 認 められたが、これらの 症 例 においても 一 括 切 除 術 式 が 可 能 で
あった。 本 術 式 施 行 後 の 手 術 合 併 症 は5/6 例 に 認 められ、 在 院 死 亡 (3
か 月 )を1/6 例 に 認 めた。 術 後 生 存 中 央 期 間 は14ヶ 月 と 予 後 不 良 である
も、 術 後 3 年 以 上 の 無 再 発 生 存 を1 例 に 認 めた。 【 結 語 】 高 度 の 肝 門
浸 潤 を 伴 うような 局 所 進 行 胆 嚢 癌 であっても、 肝 門 構 造 ・ 肝 十 二 指 腸
靱 帯 の 一 括 切 除 術 式 により 治 癒 切 除 および、これによる 予 後 改 善 を 期
待 できる 症 例 が 存 在 するものと 考 えられた。
MSY5-2
当 科 における 高 度 局 所 進 行 胆 嚢 癌 に 対 する 手 術 成 績
と 治 療 戦 略
横 浜 市 立 大 学 医 学 部 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学
○… 森 隆 太 郎 , 松 山 隆 生 , 谷 口 浩 一 , 大 田 洋 平 , 熊 本 宜 文 ,
野 尻 和 典 , 武 田 和 永 , 上 田 倫 夫 , 杉 田 光 隆 , 田 中 邦 哉 ,
遠 藤 格
【 目 的 】 当 科 における 高 度 局 所 進 行 胆 嚢 癌 に 対 する 治 療 戦 略 を 明 らか
とする。【 対 象 と 方 法 】1991 年 1 月 から2010 年 12 月 までに 当 科 で 切 除 し
た 胆 嚢 癌 89 例 ( 術 死 3 例 を 除 く)のうちT3/4の31 例 。1. 胆 嚢 床 切 除 群
(n=7)と 肝 切 除 群 (n=21)の 生 存 期 間 、 再 発 形 式 を 肝 内 微 小 転 移 の 有 無
により 比 較 、2. 血 管 合 併 切 除 と 剥 離 面 断 端 (pEW)、3. 肉 眼 的 リンパ 節
転 移 陰 性 症 例 における 胆 管 切 除 群 と 温 存 群 の 再 発 形 式 の 比 較 、4. 膵 頭
部 リンパ 節 転 移 陽 性 例 における 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD) 併 施 の 意 義 、
5.#16リンパ 節 転 移 陰 性 例 に 対 する 予 防 的 #16リンパ 節 郭 清 の 意 義 、
6. 術 後 補 助 化 学 療 法 、7. 術 前 化 学 療 法 の 成 績 について 検 討 した。【 結 果 】
全 例 の5 年 生 存 率 は10.7%。1. 残 肝 再 発 は 胆 嚢 床 切 除 群 で42.3%、 肝 切
除 術 群 で45.8%であり 生 存 期 間 中 央 値 (MST)はそれぞれ15.2ヵ 月 、
17.2ヵ 月 で 有 意 差 なし(p=0.725)。 肝 微 小 転 移 陽 性 6 例 と 陰 性 21 例 の
MSTは9.2ヵ 月 、17.7ヵ 月 で 肝 微 小 転 移 陽 性 例 は 肝 切 除 術 式 によらず
予 後 不 良 だった…(p=0.0058)。2.pEW2のMSTは10.8ヵ 月 と 陰 性 例
18.2ヵ 月 に 比 べ 有 意 に 不 良 だった(p=0.003)。 血 管 合 併 切 除 は7 例 ( 肝
動 脈 4 例 、 門 脈 1 例 、 動 門 脈 2 例 で 全 例 胆 管 切 除 )に 施 行 し、3 例 で 剥 離
面 断 端 陰 性 だった。3.リンパ 節 転 移 は24 例 (77.4%)に 陽 性 で、うち#16
リンパ 節 転 移 を7 例 に 認 めた。pN(-)で 胆 管 温 存 リンパ 節 郭 清 を 施 行
した1 例 は 腹 膜 播 種 再 発 したが、リンパ 節 再 発 はなく、 胆 管 温 存 例 の
うちpN(+)の2 例 はいずれも 局 所 再 発 した。4. 膵 頭 リンパ 節 転 移 陽 性 8
例 のMSTは17.7ヵ 月 でPDを 併 施 した1 例 は 早 期 に 再 発 死 亡 した( 生 存
期 間 ;9ヵ 月 )。5.リンパ 節 転 移 陽 性 症 例 のうち#16リンパ 節 転 移 陰 性
症 例 でD2 郭 清 群 (n=12)とD2+#16 郭 清 群 (n=10)のMSTは19.1ヵ 月 、
17.2ヵ 月 で 有 意 差 なし(p=0.962)。6. 術 後 補 助 化 学 療 法 は14 例 に 施 行 し、
非 施 行 群 のMST…10.8ヵ 月 に 比 べ、20.8ヵ 月 と 有 意 に 生 存 期 間 を 延 長 し
た(p=0.0436)。7. 術 前 化 学 療 法 は2 例 に 施 行 し、1 例 で61ヵ 月 の 長 期 生
存 を 得 ている。【 結 語 】T3/4 胆 嚢 癌 において 肝 ・リンパ 節 転 移 の 予 防
的 切 除 の 延 命 効 果 は 乏 しい。 今 後 の 方 策 として 術 前 ・ 術 後 補 助 化 学 療
法 による 治 癒 切 除 率 の 向 上 と 生 存 期 間 の 延 長 が 期 待 される。
-257-

MSY5-3
高 度 進 行 胆 嚢 癌 の 集 学 的 治 療 戦 略
富 山 大 学 第 2 外 科
○… 澤 田 成 朗 , 関 根 慎 一 , 吉 岡 伊 作 , 松 井 恒 志 , 長 田 拓 哉 ,
嶋 田 裕 , 塚 田 一 博
【はじめに】 胆 嚢 癌 の 多 くは 進 行 癌 で 発 見 されその 予 後 は 不 良 である。…
当 科 の 胆 嚢 癌 手 術 症 例 の 約 半 数 がfStageIVbであり、その 予 後 延 長 を
目 的 としてpalliative 手 術 も 含 めた 外 科 的 治 療 を 組 み 合 わせ 集 学 的 治
療 を 行 ってきた。すなわち 局 所 進 展 を 認 める 症 例 に 対 しては 他 臓 器 合
併 切 除 も 含 めた 胆 嚢 摘 出 術 を 行 い、 遠 隔 転 移 ( 腹 膜 播 種 、 肝 転 移 、 大
動 脈 周 囲 リンパ 節 転 移 ) 併 存 例 に 対 してはBinfが 軽 度 の 場 合 胆 嚢 摘 出
術 を 行 い 術 後 化 学 療 法 を 行 ってきた。… このような 方 針 の 元 、 今 回
fStageIVb 症 例 を 対 象 に 解 析 を 行 い 高 度 進 行 胆 嚢 癌 に 対 する 治 療 戦 略
を 検 討 したので 報 告 する。【 対 象 】1997 年 10 月 から2011 年 12 月 まで 当
科 で 施 行 した 胆 嚢 癌 手 術 症 例 62 例 のうちfStageIVb 症 例 30 例 48%を 対
象 とした。… 平 均 年 齢 は67.5 才 、 男 性 8 例 女 性 22 例 であった。 原 発 巣 に
対 する 外 科 的 治 療 の 内 訳 は 高 度 Binfにて 非 切 除 となった 症 例 (N 群 )が
7 例 、… 切 除 症 例 のうち 胆 嚢 摘 出 術 例 (P 群 )が16 例 、 根 治 切 除 を 目 指 した
手 術 を 施 行 した 症 例 (O 群 )が7 例 ( 胆 嚢 摘 出 術 + 右 半 結 腸 切 除 術 症 例 が
2 例 、 肝 S4a+5 切 除 術 が2 例 、… 肝 S4a+5 切 除 +PpPDが1 例 、 肝 拡 大 右 葉
切 除 術 + 肝 外 胆 管 切 除 術 が2 例 )であった。… 化 学 療 法 は 時 代 により
CDDP+5FU(CF 群 ,… n=8)、S-1(n=4)、Gem+S-1(GS 群 ,… n=4)、
CDDP+S-1(CS 群 ,…n=4)を 施 行 してきた。【 結 果 】… 遠 隔 転 移 併 存 例 が15
例 、 局 所 進 行 例 が15 例 で、 遠 隔 転 移 併 存 例 と 局 所 進 行 例 のMSTはそ
れぞれ174 日 、178 日 であり 予 後 に 差 は 認 めなかった。 外 科 的 治 療 :N
群 は 治 療 開 始 日 を 起 点 としてMSTは133 日 であり1 年 以 上 生 存 した 症
例 は 認 めなかった。 原 発 巣 切 除 症 例 のうちP 群 のMSTは211 日 、1 年 生
存 率 は31.2%で、O 群 は275 日 、42.9%であった。 術 後 化 学 療 法 :S-1 群
やCF 群 は 化 学 療 法 未 施 行 群 (n=10)とほぼ 同 等 な 生 存 曲 線 であったが、
CS 群 ではその 他 の 治 療 に 比 べ 有 意 (p=0.032)に 予 後 が 良 好 であった。
長 期 生 存 例 :fStageIVb 中 2 年 以 上 生 存 している2 症 例 ありいずれもO
群 で 術 後 CS 療 法 をおこなった 症 例 であった。【 考 察 】StageIVb 胆 嚢 癌
であってもBinfが 軽 度 の 場 合 には 胆 嚢 摘 出 術 のみならず 根 治 を 目 指 し
た 外 科 的 切 除 を 試 み、 術 後 CS 療 法 を 行 うことが 予 後 に 寄 与 すると 考
えられた。
MSY5-4
T3,4 胆 嚢 癌 の 至 適 術 式 の 検 討
岩 手 医 科 大 学 外 科
○… 長 谷 川 康 , 新 田 浩 幸 , 高 原 武 志 , 高 橋 正 浩 , 伊 藤 直 子 ,
片 桐 弘 勝 , 武 田 大 樹 , 若 林 剛
【 目 的 】 進 行 胆 嚢 癌 は 癌 の 遺 残 をなくすために, 肝 切 除 ・ 胆 管 切 除 ・
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 ・ 結 腸 合 併 切 除 などの 拡 大 手 術 が 必 要 となるケース
が 少 なからず 存 在 する.pT3,4 胆 嚢 癌 の 手 術 成 績 を 解 析 し, 治 療 方 針
(とくに 術 式 選 択 )が 妥 当 であったかを 検 討 する. 【 方 法 】1984 年 か
ら2011 年 に 当 院 で 胆 嚢 癌 に 対 して 根 治 術 を 施 行 した71 例 のうち,pT3
も し く はpT4と 診 断 さ れ た38 例 に つ い てretrospectiveに 検 討 し
た. 【 結 果 】pT3,4 胆 嚢 癌 の5 年 生 存 率 は36.7%であった. 手 術 術 式 の
内 訳 は, 葉 切 除 以 上 の 肝 切 除 7 例 ,S4aS5 切 除 14 例 , 肝 床 切 除 13 例 ,
胆 嚢 摘 出 4 例 であった.このうち, 胆 管 切 除 を14 例 ,PD(PPPD)を13 例 ,
多 臓 器 合 併 切 除 を7 例 に 施 行 した.pT3(22 例 )の5 生 存 率 は39.8%,
pT4(16 例 )の5 年 生 存 率 は38.6%と 差 を 認 めなかった.リンパ 節 転 移 陽
性 例 は19 例 (50%)であり,5 年 生 存 率 は 転 移 陰 性 例 が50.5%, 転 移 陽 性
例 が26.9%と 転 移 陰 性 例 がよい 傾 向 であった. 術 式 別 の5 年 生 存 率 は,
肝 切 除 範 囲 ・ 胆 管 切 除 の 有 無 ・ 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 有 無 でいずれも 差
がなかった. 多 臓 器 合 併 切 除 を 施 行 した7 例 の5 年 生 存 率 は55.6%と 比
較 的 良 好 であった.pEM0,pEM1,pEM2の5 年 生 存 率 は,48.6%,…20.8%,…
0%と 有 意 差 を 認 めた.また, 根 治 度 別 の5 年 生 存 率 は,Cur…A…52.8%,…
Cur…B…35.6%,Cur…C…0%と 有 意 差 を 認 めた. 【 総 括 】pT3,4 胆 嚢 癌 に
おいて, 肝 切 除 範 囲 , 胆 管 切 除 , 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 は 胆 管 断 端 および
剥 離 面 の 癌 陰 性 が 確 保 できれば 十 分 であると 考 えられた. 多 臓 器 浸 潤
症 例 は, 合 併 切 除 による 長 期 生 存 を 得 ることができるため, 積 極 的 に
施 行 すべきと 考 えられた.
MSY5-5
肝 切 除 術 中 出 血 多 量 時 の 対 応 と 輸 血 判 断 におけるビ
ジリオモニタリングの 有 用 性 の 検 証
札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科
○… 目 黒 誠 , 水 口 徹 , 川 本 雅 樹 , 今 村 将 史 , 中 村 幸 雄 ,
太 田 盛 道 , 西 舘 敏 彦 , 木 村 康 利 , 古 畑 智 久 ,
平 田 公 一
【 背 景 と 目 的 】 拡 大 肝 切 除 での 術 中 想 定 外 の 出 血 時 には 輸 血 を 施 行 す
るか 否 かの 判 断 に 迷 うことが 少 なくない。 巨 大 肝 腫 瘍 がIVCに 近 接 し
ている 症 例 、 肝 門 板 を 圧 排 する 腫 瘍 などでは 剥 離 操 作 中 に 腫 瘍 血 管 の
増 生 から 思 わぬ 出 血 を 来 すことがある。 最 近 、 全 身 の 酸 素 需 給 の 観 点
からリアルタイムに 低 侵 襲 で 簡 便 に 全 身 モニタリングが 可 能 なビジリ
オモニタリングシステムが 注 目 されている。【 対 象 と 方 法 】2007 年 12
月 から2010 年 8 月 までに 術 中 ビジリオモニタリングを 施 行 して 肝 切 除
を 施 行 した 症 例 は93 例 でそのうち 出 血 量 が1,000ml 以 上 であった 症 例
は11 例 ( 輸 血 群 vs 非 輸 血 群 =1,710±554…vs…1,278±200)であった。 術 中
Hb 値 や 乳 酸 値 、バイタル 変 化 などの 術 中 判 断 で 輸 血 を 施 行 した 症 例
は5 例 であった。 輸 血 群 (n=5)と 非 輸 血 群 (n=6)の 術 式 はHr0:1:2:
3( 輸 血 群 vs 非 輸 血 群 )=0:1:3:1…vs…3:1:2:0であり 輸 血 群 で 拡
大 肝 切 除 が 多 かった。 両 群 間 で 以 下 の 項 目 について 比 較 検 討 した【 検
討 項 目 】 術 中 全 体 の 上 大 静 脈 血 酸 素 飽 和 度 (ScvO…2…)/stroke…volume…
variation(SVV)/cardiac…output(CO) 平 均 値 、 術 中 乳 酸 値 変 動 ( 最 高
値 / 最 低 値 )、 輸 血 前 後 でのScvO…2… 値 トレンド 変 動 について 比 較 検 討 し
た。【 結 果 】 輸 血 前 (72.21±5.43)と 比 べ 輸 血 後 (83.34±4.34)のScvO2
値 (%)トレンドが 有 意 に 上 昇 (p

MSY5-7
肝 切 除 術 中 のIVC 損 傷 による 想 定 外 大 量 出 血 に 対 す
るタココンブの 有 用 性
1
日 本 医 科 大 学 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科
○… 谷 合 信 彦 1
, 吉 田 寛 2
, 吉 岡 正 人 1
, 川 野 陽 一 1
, 清 水 哲 也 1
,
上 田 純 志 1 1
, 内 田 英 二
【はじめに】 肝 切 除 術 は 肝 内 血 管 が 豊 富 であり 肝 離 断 時 に 出 血 を 伴 う。
しかし、 止 血 に 難 渋 するのはワーキングスペースがとれない 肝 摘 出 前
である。また、 動 脈 ・ 門 脈 系 は 想 定 外 の 出 血 を 認 めることは 少 ないが、
静 脈 系 はそれが 細 い 血 管 であっても 大 量 出 血 を 来 すことがしばしばあ
る。 特 に 短 肝 静 脈 処 理 の 際 にIVCからは 想 定 外 の 大 量 出 血 を 来 す。 今
回 、 教 室 での 経 験 を 報 告 する。【 方 法 】1X1cm 片 のタココンブで 出 血
点 を 押 さえ、その 上 からガーゼによるパッキングにより、 一 時 止 血 を
行 っている。2007~2011 年 の5 年 間 で 施 行 した 肝 切 除 術 289 例 を 対 象 と
してIVCからの 想 定 外 大 量 出 血 の 処 置 を 検 討 した。【 成 績 】 肝 摘 出 前
にIVCよりの 想 定 外 大 量 出 血 に 対 して、 縫 合 などで 対 応 できずに3 例
(1.0%)にこの 方 法 を 使 用 した。 全 例 完 全 な 一 時 止 血 を 得 られた。【 症 例 】
患 者 は82 歳 、 男 性 。 右 葉 全 体 を 占 める 巨 大 HCCである。 手 術 は
Hanging…manueverによる 前 方 アプローチで 行 った。 皮 切 はJ 字 切 開
で 開 腹 、 胆 摘 後 肝 十 二 指 腸 靭 帯 を 一 括 でテーピング 後 右 肝 動 脈 を 結 紮
切 離 し、 右 門 脈 はテーピングを 行 った。 肝 離 断 後 、 右 肝 静 脈 を 切 離 し
た。IVC 前 面 を 尾 側 より 短 肝 静 脈 を 処 理 し、 右 下 肝 静 脈 を 処 理 する 際
に 出 血 をきたした。 当 初 、4.0プローリンにて 連 続 縫 合 にて 閉 鎖 したが、
血 管 鉗 子 解 放 後 出 血 したため 再 度 血 管 鉗 子 をかけ 補 強 した。 再 度 解 放
後 出 血 をきたしたため3.0プローリンにて 縫 合 をおこなったが、 止 血
困 難 となりタココンブによるパッキング 法 を 用 いて 止 血 した。 肝 摘 出
後 、 出 血 点 を 確 認 すると 右 下 肝 静 脈 縫 合 部 およびその 近 傍 からの 出 血
と 判 明 したためプローリンにて 補 強 を 行 った。【 結 語 】タココンブよ
るIVC 損 傷 による 想 定 外 大 量 出 血 に 対 する 止 血 法 は 簡 便 で 止 血 効 果 も
高 く、ワーキングスペースがなく 縫 合 閉 鎖 困 難 な 場 合 は 緊 急 止 血 とし
て 有 用 な 方 法 である。 今 回 、その 実 際 をビデオにて 供 覧 する。
MSY5-8
肝 切 除 術 中 の 想 定 外 の 静 脈 性 出 血 ・ 鬱 血 に 対 する 対 処
法 について
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 石 崎 守 彦 , 海 堀 昌 樹 , 松 井 康 輔 , 中 竹 利 知 , 松 島 英 之 ,
坂 口 達 馬 , 權 雅 憲
【 目 的 】 術 中 止 血 に 難 渋 した 肝 静 脈 性 出 血 の2 例 、 肝 鬱 血 を 来 たし 術
後 肝 不 全 を 呈 した1 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】1)70 歳 男 性 、
以 前 の 切 迫 破 裂 による 肝 右 葉 全 域 を 占 拠 する 巨 大 被 膜 下 血 腫 を 伴 った
肝 細 胞 癌 の 症 例 。 血 腫 により 肝 右 葉 が 著 明 に 腫 大 しており、 横 隔 膜 と
の 癒 着 も 強 く 十 分 な 視 野 がとれないまま 脱 転 操 作 を 進 めた。 下 大 静 脈
靭 帯 と 思 われる 組 織 の 処 理 を 試 みたところ 右 肝 静 脈 から 突 如 出 血 を 認
めた。ガーゼ 圧 迫 を 行 ったが 出 血 コントロールがつかず、 血 圧 が60 台
へ 低 下 したため 肝 十 二 指 腸 靭 帯 および 肝 下 部 IVCを 用 手 的 に 約 10 分 間
圧 迫 した。その 後 出 血 のコントロールがつき 血 圧 も 改 善 したため、プ
リングルおよび 肝 下 部 IVCテーピングを 行 い 肝 切 離 を 進 め、 無 事 手 術
を 終 えた。2)87 歳 女 性 、 右 葉 に8cm、S3に2cmの 転 移 性 肝 癌 症 例 。 右
葉 脱 転 困 難 であり、まずHanging…manueverを 行 った。 前 回 の 経 験 も
あったため 初 めから 肝 下 部 IVCに 全 周 テープをかけてクランプができ
るように 備 えた。 肝 切 離 面 の 奥 から 肝 静 脈 性 の 出 血 を 認 め、 止 血 デバ
イスや 縫 合 止 血 を 試 みたが 出 血 部 位 の 同 定 が 困 難 であり、まずガーゼ
で 圧 迫 を 行 いプリングルを 行 った。それでも 出 血 がおさまらず 肝 下 部
IVCをクランプした。その 後 、 出 血 は 下 火 となり 肝 切 離 を 進 めること
ができ、 無 事 手 術 を 終 えた。3)73 歳 男 性 、C 型 肝 硬 変 、 肝 S7/8の 肝 細
胞 癌 に 対 して 前 医 でRFAが 行 われたが、 再 発 を 繰 り 返 しRFAを2 回 、
PEITを2 回 、TACEを2 回 行 われていた。 今 回 同 部 位 再 発 を 認 めたた
め 肝 S7/8 部 分 切 除 術 を 施 行 した。 腫 瘍 近 傍 の 右 肝 静 脈 根 部 からの 分
枝 を2 本 結 紮 切 離 したところ、 肝 S6 領 域 に 鬱 血 腫 大 を 認 めた。 術 後 腹
水 量 4~5L/ 日 、 腎 機 能 障 害 、 重 症 感 染 症 、 肝 不 全 の 病 態 を 呈 したが、
術 後 127 日 目 に 軽 快 退 院 となった。【 結 語 】 右 葉 脱 転 困 難 例 においては
前 もって 肝 下 部 IVCクランプができるようテーピングをかけておくこ
とにより、 難 渋 する 静 脈 性 出 血 に 対 応 できるものと 考 えられた。 状 況
に 応 じて 開 胸 操 作 の 追 加 により 肝 上 部 IVCの 血 流 遮 断 および 視 野 展 開
にも 有 用 ではないかと 考 えられた。また 肝 静 脈 鬱 血 領 域 を 考 慮 した 術
前 シュミレーション 画 像 および 静 脈 再 建 なども 考 慮 した 術 式 の 工 夫 が
必 要 と 思 われた。
MSY5-9
術 中 の 膵 内 胆 管 損 傷 に 対 する 対 策
1
久 留 米 大 学 医 療 センター 外 科 、 2 久 留 米 大 学 外 科
○… 内 田 信 治 1
, 村 上 直 孝 1
, 高 橋 健 二 郎 1
, 岐 部 史 郎 1
,
田 中 克 明 1
, 石 橋 生 哉 1
, 緒 方 裕 1 2
, 白 水 和 雄
【はじめに】 総 胆 管 結 石 症 の 治 療 において 当 院 外 科 では1cm 以 上 で3
個 以 上 であれば 外 科 的 に 開 腹 下 あるいは 腹 腔 鏡 下 にて 対 応 している。
一 方 術 中 胆 道 ブジーによる 膵 内 の 胆 管 損 傷 は 胆 汁 と 膵 液 の 合 流 により
強 力 な 消 化 作 用 をもたらすことにより 悲 惨 な 術 後 を 来 たすことが 少 な
くない。 今 回 我 々は 術 中 の 想 定 外 の 膵 内 胆 管 損 傷 に 対 して 胆 管 空 腸 吻
合 術 、 膵 液 外 瘻 による 分 流 術 を 行 い 改 善 した 症 例 を 提 示 しつつその 対
策 を 検 討 した。【 対 象 と 症 例 】 平 成 20 年 4 月 より 平 成 23 年 3 月 までに 当
院 外 科 にて 開 腹 した 総 胆 管 結 石 症 例 12 例 を 対 象 とした。【 方 法 】 全 身
麻 酔 下 に 右 肋 骨 弓 下 切 開 にて 開 腹 し 胆 嚢 摘 出 術 後 三 管 合 流 部 付 近 にて
結 石 の 大 きさに 応 じた 総 胆 管 切 開 を 行 い 砕 石 、 症 例 に 応 じて 乳 頭 ブ
ジーを 行 い 胆 道 鏡 及 びCアームにての 胆 道 造 影 を 行 い 結 石 遺 残 の 有 無
を 確 認 後 Cチューブを 挿 入 し 閉 腹 した。【 結 果 】 全 12 症 例 のうち 乳 頭
ブジーをおこなった 症 例 は8 例 でありその1 例 に 膵 内 胆 管 損 傷 を 来 たし
た。その1 例 に 対 しCアームにて 術 中 胆 道 造 影 を 行 い 膵 内 胆 管 損 傷 の
あることを 確 認 した 後 肝 外 胆 管 切 除 。 十 二 指 腸 第 2 部 を 縦 切 開 し 乳 頭
部 を 確 認 し 膵 管 チューブを 挿 入 し 固 定 、 胃 体 前 面 より 体 外 へ 誘 導 。 胆
管 空 腸 吻 合 術 を 行 い 閉 腹 した。 術 後 86 日 目 で 退 院 した。【 考 察 】 膵 内
胆 管 損 傷 により 腹 腔 内 に 胆 汁 、 膵 液 が 漏 出 する 恐 れがある 場 合 は 思 い
切 って 胆 汁 、 膵 液 の 分 流 術 を 施 すことが 肝 要 である。
MSY6-1
転 移 性 肝 癌 と 鑑 別 困 難 であった 限 局 性 類 洞 拡 張 障 害
の 一 例
徳 島 大 学 外 科
○… 荒 川 悠 佑 , 島 田 光 生 , 居 村 暁 , 山 田 眞 一 郎 , 浅 野 間 理 仁 ,
斉 藤 裕 , 森 大 樹 , 花 岡 潤 , 池 本 哲 也 , 森 根 裕 二 ,
宇 都 宮 徹 , 三 宅 秀 則
【はじめに】 臨 床 経 過 及 び 画 像 所 見 から 転 移 性 肝 腫 瘍 との 診 断 が 極 め
て 困 難 であったオキサリプラチンによる 肝 内 類 洞 拡 張 (SOS:…
sinusoidal…obstruction…syndrome)の1 例 を 経 験 したので、 報 告 する。
【 症 例 】40 才 代 女 性 。2010 年 に 他 院 で 直 腸 癌 のため 低 位 前 方 切 除 を 施
行 。 術 後 病 理 診 断 :Rs,Type3,pSS,pN0,H0,P0,M0,H0,pStage2。 術 後 よ
りadjuvant…chemotherapyとしてXEROXを8クール 施 行 し 外 来 観 察 中
であった。2011 年 に 腹 部 CTで 肝 S5/6(3cm),S5(1.5cm),S8(1cm)に 計 3
個 のSOLを 認 めた。 腫 瘍 マーカーはCEA…1.8ng/ml,…CA19-9…13U/mlと
いずれも 正 常 範 囲 内 であった。 造 影 CTでは 腫 瘍 は 周 囲 の 正 常 肝 組 織
との 境 界 は 不 明 瞭 で、 早 期 相 ・ 門 脈 相 ・ 平 行 相 いずれにおいても 造 影
効 果 に 乏 しいSOLとして 描 出 された。EOBを 用 いたdynamic…MRIでは、
腫 瘍 はCTと 同 様 に 造 影 効 果 に 乏 しく、 肝 細 胞 相 ではdefectとして 認
められた。また、ソナゾイドエコーで3 個 の 腫 瘤 は、いずれもKupffer
細 胞 相 において 低 エコーとして 描 出 された。 術 前 肝 機 能 評 価 では
ICG15 分 値 8.8%、アシアロシンチLHL0.881であった。 転 移 性 肝 癌 の 診
断 で、 肝 右 葉 切 除 を 施 行 した。【 病 理 所 見 】 切 除 標 本 では 肝 外 からは
腫 瘤 は 触 知 できず、 割 面 では 暗 赤 色 の 鬱 血 病 変 として 腫 瘤 を 認 めた。
この 腫 瘍 部 位 では 顕 微 鏡 下 において 肝 細 胞 策 の 委 縮 、 類 洞 の 拡 張 及 び
血 液 の 貯 留 がみられpeliosisの 所 見 を 呈 し、オキサリプラチンによる
SOSと 診 断 された。【まとめ】オキサリプラチンは 進 行 ・ 再 発 大 腸 癌
症 例 における 化 学 療 法 のkey…drugとして 汎 用 されている。その 代 表
的 な 副 作 用 として 肝 内 のSOSがあげられ 多 くの 報 告 がみられるが、 結
節 性 病 変 としての 報 告 はない。 本 症 例 では 我 々は 転 移 性 肝 腫 瘍 と 診 断
し 肝 右 葉 切 除 を 選 択 したが、 術 前 診 断 の 可 能 性 を 含 め 多 くのご 意 見 を
伺 いたい。
-259-

MSY6-2
高 度 静 脈 浸 襲 像 を 示 し 右 心 房 内 へ 伸 展 した 再 発 肝 細
胞 癌 下 大 静 脈 腫 瘍 栓 の 一 切 除 例
東 京 医 科 大 学 八 王 子 医 療 センター 消 化 器 外 科 ・ 移 植 外 科
○… 高 野 公 徳 , 阿 部 雄 太 , 尾 野 大 気 , 横 山 卓 剛 , 木 原 優 ,
島 津 元 秀
【 症 例 の 経 過 】 症 例 は69 歳 男 性 、 非 B 非 C 肝 細 胞 癌 (HCC)でアルコー
ル 多 飲 歴 あり。7 年 前 から、3 回 のTAE、1 回 のRFAおよび 肝 左 葉 + 尾
状 葉 切 除 の 治 療 歴 がある。その 後 肝 部 下 大 静 脈 に 腫 瘍 栓 を 認 め、
RFA 治 療 後 のS8にも 局 所 再 発 を 疑 わせる 病 変 を 認 め、 切 除 を 含 めた
セカンド・オピニオン 目 的 で 当 院 紹 介 受 診 となった。IVC 腫 瘍 栓 の 切
除 をすすめたが、 患 者 が 躊 躇 し、その 後 外 来 受 診 されず、6ヵ 月 後 に
外 来 を 再 受 診 された。 肝 部 下 大 静 脈 の 腫 瘍 栓 は 右 心 房 内 へ 伸 展 し、 経
食 道 心 臓 超 音 波 検 査 で 観 察 された 右 心 房 内 の 結 節 は 最 大 43mmで、 肝
静 脈 根 部 付 近 にstalkを 認 め、 右 心 房 内 でfloatingしていた。また 下 大
静 脈 内 を 尾 側 にも 伸 展 し、 全 長 は 約 50mmと 考 えられた。 造 影 CT 上
は 右 肝 静 脈 への 伸 展 はなかったが、 中 肝 静 脈 およびIVCに 流 入 する 左
右 下 横 隔 膜 静 脈 等 にも 腫 瘍 栓 が 伸 展 していると 考 えられた。 治 癒 切 除
は 困 難 な 可 能 性 が 高 いが、 腫 瘍 によって 右 心 房 が 閉 塞 すれば 突 然 死 は
免 れないため、 患 者 と 協 議 の 結 果 、 手 術 の 適 応 と 判 断 した。【 手 術 】
右 開 胸 開 腹 にて 右 心 房 と 肝 下 部 下 大 静 脈 をcross…clampし、 腫 瘍 を 右
心 房 内 から 引 き 抜 いて、 下 大 静 脈 の 付 着 部 を 含 め 切 除 した。 中 肝 静 脈
や 左 右 下 横 隔 静 脈 へ 伸 展 する 腫 瘍 栓 を 可 及 的 に 切 除 したが、 迅 速 病 理
診 断 による 断 端 陰 性 は 確 保 できなかった。 下 大 静 脈 欠 損 部 については
ウマ 心 膜 によるパッチグラフトを 用 いて 再 建 した。S8の 境 界 病 変 に
ついては 治 療 を 行 わなかった。【 術 後 経 過 】 術 後 は 右 胸 水 貯 留 に 対 し
ドレナージを 施 行 したが、 重 篤 な 合 併 症 は 認 めなかった。 術 後 2 週 間
で 退 院 可 能 な 状 態 になったが、 既 往 の 帯 状 疱 疹 の 加 療 を 希 望 され、 術
後 46 日 目 に 退 院 された。 最 終 病 理 診 断 は 低 分 化 型 肝 細 胞 癌 の 所 見 であ
り、 横 隔 膜 静 脈 では 静 脈 内 を 満 たすように 腫 瘍 が 詰 まっていた。 最 終
病 理 診 断 においてもSM(+)であったため、sorafenibの 内 服 化 学 療 法
を 術 後 2ヶ 月 より、800mg/ 日 で 開 始 した。 手 足 症 候 群 の 症 状 が 強 く 出
現 したため、 開 始 4 週 間 で400mg/ 日 に 減 量 したが、 術 後 1 年 4ヶ 月 が 経
過 した 現 在 、AFPが400 台 、PIVKA-IIが80 台 で 高 値 ではあるものの 上
昇 なく、 画 像 上 はS8の 境 界 病 変 も 変 化 なく 経 過 され、 現 状 としては
明 らかな 再 発 所 見 を 認 めていない。
MSY6-3
治 療 に 難 渋 した 肝 切 除 術 後 離 断 型 胆 汁 漏 の1 症 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 中 竹 利 知 , 石 崎 守 彦 , 海 堀 昌 樹 , 松 井 康 輔 , 松 島 英 之 ,
坂 口 達 馬 , 權 雅 憲
【 目 的 】 肝 切 除 術 後 、 治 療 に 難 渋 した 非 交 通 型 胆 汁 漏 の1 症 例 を 経 験
したので 報 告 する。【 目 的 】72 歳 女 性 、HCV 慢 性 肝 炎 、 肝 S5 領 域 の 径
3.5cm 大 の 肝 細 胞 癌 に 対 して、 肝 部 分 切 除 術 を 施 行 した。 術 中 胆 汁 リー
クテストを 行 うも 明 らかな 胆 汁 漏 出 部 位 は 認 められず 手 術 を 終 了 した。
術 後 17 日 目 に 一 旦 軽 快 退 院 されたが、 術 後 75 日 目 に 発 熱 および 腹 部
CTにて 肝 切 離 断 面 に 胆 汁 性 膿 瘍 が 認 められ 再 入 院 となった。 経 皮 経
肝 的 膿 瘍 ドレナージを 行 い、 徐 々に 炎 症 反 応 改 善 し、 排 液 量 も 減 少 し
たため 術 後 95 日 目 にドレーン 抜 去 したが、 術 後 106 日 目 に 再 度 発 熱 、
CTにて 胆 汁 漏 の 再 燃 を 認 めたため、 再 度 経 皮 経 肝 膿 瘍 ドレナージを
行 った。その 後 約 2ヶ 月 間 ドレナージを 施 行 しても、 胆 汁 量 は 軽 減 せず、
術 後 130 日 目 に 精 査 目 的 にてERCP 施 行 するもmajor…leakは 描 出 されな
かった。 一 向 に 胆 汁 漏 の 改 善 がみとめられなかったため、 術 後 153 日
目 にDIC-CTを 施 行 したところ、 肝 切 除 断 端 へ 露 出 した 肝 S7 胆 管 断 端
と 思 われる 部 位 よりの 胆 汁 漏 を 認 め、この 露 出 胆 管 が 中 枢 側 の 胆 管 と
交 通 していないことが 判 明 した。 交 通 型 であればENBDなどの 内 科 治
療 での 改 善 が 期 待 されたが、この 症 初 回 手 術 後 より203 日 目 に 再 肝 切
除 を 行 った。 胆 汁 漏 を 示 す 露 出 胆 管 を 含 めた 肝 S7 部 分 切 除 術 を 施 行
した。 術 後 は 合 併 症 を 認 めず12 日 目 に 軽 快 退 院 となり、 現 在 も 胆 汁 漏
は 認 められていない。【 結 語 】 難 治 性 胆 汁 漏 が 生 じた 場 合 、 交 通 型 だ
けではなく 非 交 通 型 胆 汁 漏 を 念 頭 に 置 く 必 要 がある。 今 回 の 症 例 では
再 肝 切 除 を 行 ったが、その 他 治 療 法 として 選 択 的 肝 動 脈 塞 栓 術 、 門 脈
枝 塞 栓 術 、 胆 管 内 薬 物 注 入 療 法 なども 報 告 されている。この 症 例 のよ
うな 非 交 通 型 胆 汁 漏 に 対 する 治 療 法 に 関 してご 意 見 を 承 りたい。
MSY6-4
長 期 にわたる 化 学 療 法 により 高 度 の 脂 肪 肝 をきたし
た 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 治 療 方 針 。
1
鹿 児 島 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 甲 状 腺 外 科 学 、 2 鹿 児 島 大 学 医 学 部 保 健
学 科
○… 飯 野 聡 1
, 上 野 真 一 1
, 迫 田 雅 彦 1
, 南 幸 次 1
, 安 藤 慶 1
,
又 木 雄 弘 1
, 前 村 公 成 1
, 新 地 洋 之 2 1
, 夏 越 祥 次
【 背 景 】2008 年 6 月 紹 介 医 で 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を 施 行 され、3 型 の
全 周 性 直 腸 癌 を 認 めた。CTにて 多 発 肝 転 移 も 指 摘 された。7 月 低 位 前
方 切 除 術 を 施 行 された。8 月 より 肝 転 移 に 対 してFOLFIRI+Avastin…
を7クール 施 行 。12 月 chemo 後 評 価 でPDの 診 断 、FOLFOX4+Avastin
にレジメ 変 更 、 以 後 19クールを 施 行 された。2010 年 3 月 副 作 用 強 く
Xelodaへ 変 更 し9クール 施 行 するも、11 月 副 作 用 によりXelodaの 継 続
困 難 となった。このためK-ras 変 異 (-)を 確 認 のうえVectibixを 開 始 し
以 後 9クール 施 行 された。2011 年 4 月 chemo 後 評 価 でPDの 診 断 、しか
しながら 副 作 用 により 化 学 療 法 の 継 続 は 限 界 となっていた。5 月 以 後
の 加 療 方 針 につき 当 科 紹 介 。 評 価 対 象 病 変 が 肝 外 側 区 域 、 内 側 区 域 、
後 区 域 の 三 ヶ 所 のみに 存 在 していたが、 化 学 療 法 前 CTでは 認 めなかっ
た 著 明 な 脂 肪 肝 所 見 が 出 現 していた。【 治 療 計 画 ・ 経 過 】 肝 の 許 容 切
除 量 より 二 回 にわけて 肝 切 除 を 行 う 方 針 とした。6 月 手 術 目 的 に 当 科
入 院 、 腹 腔 鏡 下 S3 亜 区 域 切 除 +S4 部 分 切 除 術 実 施 。 術 後 5 日 目 に 発 熱 、
創 部 に 問 題 なくカテ 感 染 を 疑 いCVカテを 抜 去 し、 以 後 解 熱 。 血 液 培
養 で 血 中 よりMRSAが 検 出 された。 以 後 は 術 後 経 過 特 に 問 題 なく 退 院
となった。8 月 二 期 的 に 後 区 域 切 除 術 目 的 に 入 院 、 開 胸 開 腹 で 肝 後 区
域 切 除 術 を 施 行 。 術 後 創 部 発 赤 あり、 開 創 で 膿 汁 流 出 あり 培 養 で
MRSAを 検 出 するも 抗 生 剤 で 保 存 的 に 軽 快 し 退 院 となった。 術 後 3ヵ
月 の 時 点 で 転 移 再 発 なく、 経 過 観 察 中 である。【 問 題 提 起 】 大 腸 癌 に
対 する 化 学 療 法 の 進 歩 とともに、 今 後 長 期 に 化 学 療 法 を 施 行 され、 化
学 療 法 が 限 界 に 達 した 時 点 で 肝 切 除 を 施 行 せざるを 得 ない 症 例 が 増 加
するものと 考 えられる。そのような 症 例 に 対 する 肝 切 除 をどのように
組 み 立 てるかといった 観 点 から 本 症 例 を 提 示 した。
MSY6-5
肝 門 を 圧 排 する 進 行 肝 細 胞 癌 の2 例
岩 手 医 科 大 学 外 科
○… 高 原 武 志 , 新 田 浩 幸 , 長 谷 川 康 , 伊 藤 直 子 , 高 橋 正 浩 ,
木 村 祐 輔 , 大 塚 幸 喜 , 肥 田 圭 介 , 佐 々 木 章 , 若 林 剛
進 行 肝 細 胞 癌 で 肝 門 を 圧 排 し、 術 式 選 択 に 難 渋 した2 症 例 を 経 験 した。
それぞれの 症 例 で、 切 除 術 式 ( 開 腹 皮 切 のアプローチ 腹 腔 鏡 補 助
下 )・ 流 入 血 行 の 処 理 方 法 ・ 門 脈 腫 瘍 栓 の 処 理 方 法 ・Hanging…
manueverの 使 用 ・ 肝 離 断 方 法 等 の 当 教 室 の 治 療 方 針 ・ 手 術 手 技 につ
いて 御 討 論 お 願 いします。 症 例 1. nonB…nonC、…71 歳 女 性 。 他 院 にて
TACEの 治 療 歴 有 り。 肝 S4・5を 主 座 に10cmのHCC。Tumorは 門 脈
臍 部 ・ 横 走 部 ・ 前 区 域 門 脈 ・ 中 肝 静 脈 を 圧 排 し、 両 側 の 肝 内 胆 管 の 拡
張 を 認 める。ICG…R15は6%、Child-Pugh…A、Liver…damage…A。 症 例
2. HCV 陽 性 、53 歳 男 性 。 肝 S4・5・8を 主 座 に9cmのHCC。Tumor
は 門 脈 臍 部 に 腫 瘍 栓 を 形 成 し、 肝 門 を 圧 排 していた。ICG…R15は13%、
Child-Pugh…A、Liver…damage…A。 症 例 1. 上 腹 部 15cmの 正 中 切 開 。
肝 外 での 流 入 血 行 は 処 理 せず、Hanging…manuever・Pringle 法 を 利 用
しながら 前 方 アプローチによる 前 区 域 グリソンを 温 存 しながら 肝 離 断
先 行 。 最 後 に 肝 内 で 左 グリソンを 一 括 処 理 し、 肝 拡 大 左 葉 切 除 を 施 行 。
症 例 2. 腹 腔 鏡 下 に 肝 支 持 間 膜 を 処 理 し、 右 季 肋 下 に12cmの 小 切 開 。
肝 外 でP2を 温 存 し 門 脈 臍 部 を 結 紮 し、さらにG2を 温 存 してG3・4を 処
理 。Demarcationに 沿 っ てS3・4か ら 肝 離 断 し、 前 区 域 はHanging…
manuever・Pringle 法 を 利 用 しながら、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 S3・4・5( 腹 側 )・
8 切 除 を 施 行 。
-260-

MSY6-6
肝 内 胆 管 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 原 発 性 硬 化 性 胆
管 炎 の1 手 術 例
山 田 赤 十 字 病 院 外 科
○… 藤 井 幸 治 , 宮 原 成 樹 , 高 橋 幸 二 , 奥 田 善 大
【 症 例 】60 代 、 男 性 。【 現 病 歴 】H22 年 夏 、 熱 中 症 にて 近 医 受 診 し、
血 液 検 査 で 軽 度 の 肝 機 能 異 常 を 指 摘 された。 腹 部 超 音 波 検 査 で 肝 B2
およびB6の 胆 管 拡 張 を 指 摘 された。 腹 部 CT 検 査 でB2、B6 肝 内 胆 管 拡
張 とともに 肝 十 二 指 腸 間 膜 内 リンパ 節 (No.12) 腫 大 も 指 摘 され、 精 査
のため 当 院 消 化 器 科 へ 紹 介 受 診 となった。 血 液 検 査 でT-Bil…0.4…mg/dl、
CEA…1.2…ng/ml、CA19-9…12.1…U/mlと 上 昇 なく、IgG4…59…( 正 常 4-108)…
mg/dlと 正 常 で、IgG、IgA、IgM、 抗 核 抗 体 も 全 て 異 常 を 認 めなかっ
た。MRIでB2、B6 肝 内 胆 管 拡 張 を 認 めるが 狭 窄 部 に 腫 瘤 は 指 摘 できず、
硬 化 性 胆 管 炎 の 可 能 性 が 考 えられた。 内 視 鏡 的 逆 行 性 膵 胆 道 造 影
(ERCP)で、B2、B6 根 部 に 胆 管 狭 窄 およびそれぞれの 末 梢 胆 管 拡 張
を 認 めた。ブラッシング 細 胞 診 および 胆 汁 細 胞 診 を 施 行 したが、とも
に 悪 性 所 見 を 認 めなかった。 胆 管 内 超 音 波 検 査 (IDUS)を 試 みたが 胆
管 が 屈 曲 しており 困 難 であり、 狭 窄 部 生 検 も 施 行 できなかった。
PET-CTでは 肝 S2にSUVmax…5.58→delay…5.74のFDG 集 積 を 認 めた。
また 肝 十 二 指 腸 間 膜 リンパ 節 に2 個 のFDG 集 積 (SUVmax…3.25→delay…
3.06、SUVmax…2.50→delay…2.25)を 認 めたが、B6には 集 積 を 認 めなかっ
た。 左 肝 内 胆 管 原 発 の 胆 管 癌 を 強 く 疑 われ、 近 医 初 診 より 約 3カ 月 後
に 当 科 紹 介 となった。3 次 元 立 体 CT 検 査 (3D-CT)で、B2 狭 窄 部 に 不
規 則 な 低 吸 収 領 域 を 認 め、No.12リンパ 節 は 前 回 CTより 軽 度 増 大 を 認
めた。 以 上 より 左 肝 内 胆 管 原 発 の 胆 管 癌 を 強 く 疑 い 手 術 を 施 行 した。
【 手 術 】 術 中 USで、B2およびB6に 拡 張 を 認 めるものの 腫 瘤 は 確 認 で
きなかった。 腫 大 したNo.12リンパ 節 を 術 中 迅 速 病 理 診 断 に 提 出 したが、
悪 性 所 見 は 認 めなかった。 肝 左 葉 切 除 、リンパ 節 郭 清 を 施 行 した。【 術
後 経 過 】 一 過 性 の 胃 排 泄 遅 延 を 認 めたが 保 存 的 治 療 で 軽 快 、 以 後 順 調
に 経 過 し 術 後 1カ 月 で 退 院 した。【 病 理 組 織 学 的 所 見 】 胆 管 周 囲 に 高 度
のリンパ 球 ・ 形 質 細 胞 浸 潤 がみられ、 好 酸 球 浸 潤 ・リンパ 濾 胞 形 成 を
伴 い、これにより 胆 管 狭 窄 を 来 たしていた。IgG4 染 色 は 陰 性 であった。
以 上 より 最 終 診 断 は 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 とした。
MSY6-7
肺 転 移 ならびに 傍 大 動 脈 リンパ 節 転 移 が 疑 われた 胆
管 内 乳 頭 状 腫 瘍 の1 例
1
ベルランド 総 合 病 院 外 科 、 2 ベルランド 総 合 病 院 病 理 診 断 科
○… 堀 井 勝 彦 1
, 小 川 雅 生 1
, 豊 田 翔 1
, 山 本 昌 明 1
, 水 村 直 人 1
,
和 田 範 子 1
, 今 川 敦 夫 1
, 植 木 智 之 1
, 市 川 剛 1
, 山 崎 圭 一 1
,
園 尾 広 志 1
, 出 村 公 一 1
, 大 場 一 輝 1
, 川 崎 誠 康 1
,
亀 山 雅 男 1
, 吉 村 道 子 2 2
, 川 野 潔
40 歳 台 、 女 性 。 冷 汗 を 伴 う 腹 痛 が 出 現 し 救 急 搬 送 された。 腹 部 CT 像 上 、
肝 内 SOLを 指 摘 され、 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 と 貧 血 もみられ 同 日 緊 急 入
院 。 腹 部 dynamic…CTでは 肝 左 葉 に 不 均 一 な 低 濃 度 を 示 す 腫 瘤 像 がみ
られ、 動 脈 相 から 辺 縁 優 位 に 淡 く 濃 染 する 領 域 を 認 めた。 門 脈 左 枝 は
描 出 されず、 肝 内 胆 管 から 総 胆 管 は 拡 張 し、 胃 小 彎 や 傍 大 動 脈 リンパ
節 の 腫 大 (No.16b1lat)がみられた。 胸 部 CTでは 石 灰 化 結 節 のほかに
左 S9、 右 S10に 肺 転 移 を 疑 う 結 節 影 が 認 められた。 腹 部 エコー 検 査 で
は 肝 左 葉 を 占 拠 する13.5×9.2×10.6cmの 境 界 明 瞭 な 腫 瘤 像 を 認 め、 内
部 には 辺 縁 から 内 腔 に 隆 起 する 高 エコーの 結 節 像 がみられた。MRIで
は 肝 腫 瘍 の 内 部 は 不 均 一 で、 傍 大 動 脈 リンパ 節 は 拡 散 強 調 像 で 高 信 号
を 呈 した。ERCPでは 十 二 指 腸 乳 頭 は 開 大 し 粘 液 の 排 出 を 認 め、 造 影
では 胆 管 内 に 充 満 した 粘 液 のため 肝 内 胆 管 の 描 出 は 不 良 であった( 胆
汁 細 胞 診 class2)。 胆 道 鏡 では 左 右 肝 管 分 岐 部 での 明 らかな 浸 潤 所 見
はみられなかった。 経 過 中 黄 疸 が 出 現 したが、 自 然 軽 快 した。 腫 瘍 マー
カーの 上 昇 はみられず。 以 上 より 肝 左 葉 原 発 の 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 と 診
断 された。 傍 大 動 脈 リンパ 節 転 移 や 肺 転 移 が 疑 われたため、リンパ 節
に 対 しEUS 下 FNAを 施 行 したが 悪 性 所 見 はみられなかった。PETで
も 肝 腫 瘍 と 甲 状 腺 に 集 積 を 認 めたが 傍 大 動 脈 リンパ 節 や 肺 には 集 積 は
なく、 手 術 を 施 行 した。No.16b1latの 迅 速 病 理 検 査 で 転 移 はなく、 拡
大 肝 左 葉 切 除 術 ( 中 肝 静 脈 、Spiegel…lobe 合 併 切 除 )+ 胆 摘 術 、D2を 施
行 した。 左 肝 管 断 端 に 浸 潤 所 見 なく 胆 管 切 除 を 要 しなかった。 手 術 時
間 7 時 間 46 分 、 切 除 肝 重 量 930g。 腫 瘍 は 嚢 胞 状 で 内 部 に 粘 液 を 貯 留 し
灰 白 色 の 充 実 部 分 がみられた。 胆 管 内 発 育 型 ,…St-LMA,…H3,…11cm,…Eg,…
Fc+,…Fc-Inf-,…Sf-,…S0,…Vp2,…Vv2,…Va1,…B2,…P0,…SM-,…NL,…T3N0M0…Stage…
III。 病 理 像 では 拡 張 した 胆 管 内 に 著 明 な 粘 液 産 生 を 有 する 異 型 上 皮
が 乳 頭 状 に 増 殖 し、intraductal…papillary…neoplasm…with…an…
associated…invasive…carcinoma,n0と 診 断 された。ovarian-like…stroma
はみられなかった。
MSY6-8
異 時 性 三 重 複 胆 道 癌 に 対 する 外 科 治 療
徳 島 大 学 外 科
○… 淺 野 間 理 仁 , 島 田 光 生 , 宇 都 宮 徹 , 居 村 暁 , 森 根 裕 二 ,
池 本 哲 也 , 森 大 樹 , 花 岡 潤 , 金 本 真 美 , 杉 本 光 司 ,
齋 藤 裕 , 山 田 眞 一 郎
【はじめに】 三 重 複 胆 道 癌 の 報 告 は 同 時 性 1 例 のみで 異 時 性 の 報 告 は
ない。また 再 発 に 関 してではあるが、 胆 道 癌 の 再 切 除 率 は1 割 程 度 と
低 く 予 後 は 不 良 で、さらに、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 に 二 度 以 上 の 肝 切
除 を 施 行 された 症 例 は2 例 しか 報 告 されていない。 今 回 我 々は、 異 時
性 三 重 複 胆 道 癌 に 対 し、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 と、 二 度 にわたる 肝 切 除
術 を 行 い、 根 治 を 得 られた 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】60
歳 男 性 、1994 年 に 十 二 指 腸 潰 瘍 穿 孔 に 対 し 幽 門 側 胃 切 除 術 の 既 往 が
あった。1997 年 に 中 部 胆 管 癌 に 対 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 他 院 で 施 行
された(StageIII、 組 織 型 はpapillary…adenocarcinomaであった)。そ
の 後 フォローアップされていたが、2005 年 に 肝 S6に 約 4cm 大 の 腫 瘤 を
認 め、 転 移 を 疑 い 同 年 5 月 に 肝 S6 部 分 切 除 を 行 った( 手 術 時 間 6 時 間 7 分 、
出 血 量 140ml)。 病 理 診 断 で はcholangiocellular…carcinoma(poorly…
differentiated)であり、 異 時 性 重 複 癌 と 考 えられた。さらに2011 年 に
は 胆 管 炎 を 繰 り 返 すようになり、 画 像 上 で 左 右 肝 管 分 岐 部 近 傍 に 胆 管
途 絶 を 認 めた。 肝 門 部 胆 管 癌 の 診 断 で 同 年 3 月 に 肝 右 葉 切 除 、2 度 目 と
なる 肝 管 空 腸 吻 合 術 を 施 行 した。( 手 術 時 間 8 時 間 16 分 、 出 血 量 380ml)。
病 理 診 断 はcholangiocellular…carcinoma(well…differentiated)であり、
異 時 性 の 三 重 複 癌 であった。 術 後 経 過 は 良 好 で 特 記 すべき 合 併 症 は 認
めなかった。 現 在 、 再 々 切 除 後 8か 月 無 再 発 生 存 中 ( 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
後 14 年 10カ 月 )である。【まとめ】 異 時 性 三 重 複 胆 道 癌 に 対 して、 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 や 右 葉 切 除 を 含 む 三 度 にわたる 切 除 を 行 い 根 治 を 得 られ
る 症 例 もあり、 積 極 的 外 科 切 除 は 有 力 な 治 療 オプションとなり 得 る。
MSY6-9 胆 嚢 管 高 位 合 流 を 伴 う 胆 嚢 癌 に 対 して 肝 中 央 2 区 域 ・
尾 状 葉 切 除 術 を 行 った1 症 例
三 菱 京 都 病 院 消 化 器 外 科
○… 尾 池 文 隆 , 濱 口 雄 平 , 有 光 竜 樹 , 瀬 尾 智 , 岡 田 憲 幸
進 行 胆 嚢 癌 手 術 における 予 防 的 胆 管 切 除 の 意 義 については 議 論 が 多
い。 胆 管 切 除 の 有 無 にかかわらず 生 存 率 に 差 がないことより 否 定 的 な
意 見 もある 一 方 、 組 織 学 的 な 神 経 周 囲 浸 潤 があった 場 合 、 胆 管 温 存 手
術 症 例 では 長 期 生 存 はないのに 対 し、 胆 管 切 除 手 術 症 例 の5 年 生 存 率
は46%であったとする 報 告 もある。 胆 管 切 除 の 適 応 については、 胆 管
直 接 浸 潤 ばかりでなく、リンパ 節 郭 清 の 精 度 、さらに 神 経 周 囲 浸 潤 な
ど 間 質 浸 潤 も 問 題 としなければならないが、これらを 考 慮 して 根 治 的
な 切 除 を 行 ううえで 最 も 重 要 な 部 位 は、 胆 嚢 管 の 胆 管 合 流 部 であるこ
とについては 言 を 待 たない。 一 方 、 胆 嚢 管 走 行 および 合 流 部 の 形 態 に
は、 豊 富 なバリエーションが 存 在 するにもかかわらず、 胆 嚢 管 合 流 形
態 が 根 治 術 式 に 与 える 要 因 についてディスカッションされたことは 少
ない。 今 回 我 々は、 前 区 域 、 後 区 域 、 左 肝 管 が 合 流 するtrifurcation
部 に、 胆 嚢 管 が 合 流 (いわばtetrafurcation)しているという 高 位 合 流
形 態 をもつcHinf3 進 行 胆 嚢 癌 症 例 を 経 験 した。MRCPで 左 右 肝 管 ・ 胆
嚢 管 合 流 部 に 軽 度 狭 窄 が 疑 われ、CTで 壁 肥 厚 がみられることから 浸
潤 が 否 定 できない 所 見 であったため、 肝 門 部 胆 管 癌 に 準 じ 尾 状 葉 グリ
ソンを 含 めた 肝 門 板 の 切 除 が 必 要 と 判 断 した。 右 葉 切 除 には 残 肝 容 量
が 小 さく 腫 瘍 増 大 速 度 も 早 かったため、 肝 中 央 2 区 域 ・ 尾 状 葉 切 除 、
肝 外 胆 管 切 除 術 を 選 択 した。 胆 道 癌 取 扱 い 規 約 による 分 類 では、pSS,…
pHinf2,…pN0,…H0,…pBinf0,…pPV0,…pA0,…M( - ), …fStageIVa。 結 果 的 には、
リンパ 節 転 移 、 胆 管 浸 潤 、 肝 十 二 指 腸 間 膜 浸 潤 を 認 めなかった。 実
質 切 離 面 積 が 広 いため 手 術 時 間 (10 時 間 12 分 )・ 出 血 量 (1085g)がかさ
み、 左 右 とも 残 肝 を 残 す 状 況 で 下 大 静 脈 から 完 全 に 授 動 する 必 要 があ
るのでやや 煩 雑 な 手 技 ではあるが、 残 肝 阻 血 ・うっ 血 ・ 胆 汁 うっ 滞 の
無 い 系 統 的 切 除 で 術 後 出 血 や 胆 汁 漏 の 心 配 がなく、 再 建 も 後 区 域 肝 管
と 左 肝 管 の2 穴 を 空 腸 に 吻 合 するsimpleなものである。 十 分 な 残 肝 容
量 もあり 術 後 は 順 調 に 回 復 、 現 在 術 後 3ヶ 月 を 経 過 し 補 助 化 学 療 法 施
行 中 である。
-261-

MSY6-10
胆 嚢 癌 術 後 1 年 7ヶ 月 で 見 つかった 膵 頭 部 領 域 異 時
性 重 複 癌 の 一 例
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 梶 山 英 樹 , 太 田 岳 洋 , 樋 口 亮 太 , 谷 澤 武 久 , 小 貫 建 一 郎 ,
植 村 修 一 郎 , 山 本 雅 一
(はじめに) 胆 嚢 癌 、 胆 道 癌 は 生 命 予 後 の 悪 さから 重 複 癌 に 関 する 報 告
は 少 ない。 今 回 我 々は 胆 嚢 癌 術 後 1 年 7ヶ 月 で 見 つかった 膵 頭 部 領 域 癌
並 びに 腹 腔 動 脈 周 囲 リンパ 節 転 移 の 一 例 を 経 験 したので 報 告 する( 症
例 )75 歳 男 性 。 糖 尿 病 で 近 医 受 診 し 採 血 で 黄 疸 指 摘 。CT、ERCPで 精
査 の 上 、 胆 嚢 頚 部 にφ3cm 大 のSOLと 胆 汁 細 胞 診 class…5、 胆 嚢 癌 の 診
断 の 基 当 院 当 科 紹 介 受 診 。 入 院 時 T/D-bil:1.8/1.4,ALP:718,γ
-GTP:354と 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 あり、CEA:5.7,CA19-9:365と 上 昇 。
平 成 22 年 2 月 肝 右 葉 切 除 肝 外 胆 道 切 除 再 建 施 行 。 病 理 所 見
patGn,35x20x20mm,tub2,INFβ,int,ly2,v2,pn2,pHinf1a,pBinf2,pPV0,pA
0,pN2(#8a,#12b2),pBM0,pHM0,pEM0,pT4,pStage…4b, 胆 石 ・ 合 流 異 常
な し、D2,Cur…B、 免 疫 染 色 :CEA(+),CA19-9(+),CK7(+),CK19
(+),CK20(+),MUC1(+),MUC2(+),MUC5AC(+),MUC695(+)。 術 後 、
免 疫 療 法 ( 温 熱 療 法 、 樹 状 細 胞 ワクチン 療 法 、 活 性 化 自 己 リンパ 球 療 法 )
施 行 。 以 後 明 らかな 再 発 所 見 なし。 平 成 23 年 7 月 、CTでφ1cm 大 の#9
リンパ 節 指 摘 。CEA 正 常 、CA19-9:62と 軽 度 上 昇 。8 月 繰 り 返 す 嘔 吐
で 緊 急 入 院 。その 際 にCTで#9が3cm 大 に 増 大 。リンパ 節 再 発 を 疑 い9
月 PET-CT 施 行 。#9には 全 く 集 積 せず、 膵 頭 部 にφ13mm 大 の 高 集 積
を 認 めた。 精 査 の 上 、 下 部 胆 管 癌 ・#9リンパ 節 転 移 疑 いで 手 術 目 的
に10 月 再 入 院 。( 手 術 )SSPPDおよび#9リンパ 節 郭 清 。 病 理 所 見
patBi,15mm,tub2,INFβ,int,ly2,v2,pn3,pPanc1b,pPV0,pA0,pN3
(#9,#13a),pEM0,pT3,pStage…4b,D2+#9、 免 疫 染 色 :CEA(+),CA19-9
(+),CK7( ± ),CK19(+),CK20( ± ),MUC1(+),MUC2( ± ),MUC5AC
(+),MUC695(+)、#9リ ン パ 節 免 疫 染 色 CEA(+),CA19-9(+),CK7
(+),CK19(+),CK20( ± ),MUC1(+),MUC2( ± )、MUC5AC(+)、
MUC695(+)であり#9リンパ 節 は 今 回 の 標 本 に 類 似 していたが 由 来 を
断 定 することは 困 難 。( 結 語 ) 今 回 、 膵 ・ 胆 管 合 流 異 常 を 伴 わない 胆 嚢
癌 と 胆 管 癌 の 異 時 性 重 複 癌 を 経 験 した。また、いずれの 癌 由 来 でも3
群 リンパ 節 転 移 であり、これを 郭 清 した。 胆 道 癌 の3 群 リンパ 節 陽 性
例 の 予 後 は 極 めて 悪 く、 議 論 を 要 すところである。 抄 録 提 出 時 におい
ては 術 後 2ヶ 月 で 無 再 発 だが、 今 後 の 転 帰 と、 手 術 適 応 を 始 め 若 干 の
文 献 的 考 察 をもとに 報 告 したい。
MSY7-1
胆 嚢 腺 扁 平 上 皮 癌 再 発 に 対 する 治 療 : 抗 癌 剤 無 効 例 に
対 する 切 除 療 法 はどこまで 追 及 されるべきか
1
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 、 2 亀 田 第 一 病 院 外 科
○… 高 野 可 赴 1
, 黒 崎 功 1
, 皆 川 昌 広 1
, 滝 沢 一 泰 1
, 森 本 悠 太 1
,
仲 野 哲 也 1 2
, 中 平 啓 子
【はじめに】 胆 嚢 癌 の 肝 転 移 は 同 時 性 ・ 異 時 性 を 問 わず, 予 後 不 良 を
示 す 強 い 臨 床 病 理 学 的 因 子 である. 近 年 はゲムシタビンを 含 んだ 多 剤
併 用 療 法 の 有 効 性 が 指 摘 されているが, 奏 功 率 は15-20% 程 度 , 再 発
後 MSTは6-10か 月 程 度 であり, 多 くの 高 度 進 行 胆 嚢 癌 および 再 発 例 に
おける 予 後 は 改 善 されていない. 本 例 は 急 性 胆 嚢 炎 としての 単 純 胆 摘
後 , 根 治 的 再 手 術 ,No.14vリンパ 節 転 移 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 ,
肝 転 移 に 対 して3 回 の 肝 切 除 および 肺 転 移 に 対 し 肺 部 分 切 除 を 施 行 し
た. 各 手 術 の 間 にはGEM+CDDP,…GEM+TS1,…GEMOX 療 法 を 施 行 し
たが 何 れも 無 効 であり, 判 断 に 苦 慮 しながら 外 科 切 除 を 選 択 し, 初 回
手 術 から2 年 が 経 過 した. 抄 録 記 載 時 点 ではcancer-freeである. 本 例
の 詳 細 を 報 告 し, 再 発 に 対 する 外 科 治 療 とそのdecision…makingにつ
いて 考 察 を 加 えた.【 症 例 】54 歳 女 性 で, 右 季 肋 部 痛 で 発 症 した. 急
性 胆 嚢 炎 の 診 断 にて 前 医 で 単 純 胆 摘 が 施 行 された. 病 理 診 断 は 胆 嚢 の
腺 扁 平 上 皮 癌 (se,…Nx,…Mx)であった. 術 後 のPET-CTで 右 側 横 行 結 腸
の 腹 側 に 一 か 所 のFDG 集 積 が 指 摘 された. 手 術 時 に 胆 汁 漏 出 を 認 め
たことなどから 再 手 術 について 前 医 では 消 極 的 であった.しかし 比 較
的 分 化 度 の 高 い 扁 平 上 皮 癌 成 分 であり,PSが 良 好 であることから 根
治 切 除 の 方 針 とした. 術 中 所 見 で 癌 遺 残 は 大 網 と 右 側 横 行 結 腸 の 腹 側
に 認 められ 拡 大 胆 摘 術 + 結 腸 部 分 切 除 を 施 行 した.その 後 3か 月 で
No.14v 転 移 が 明 らかとなり, 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 .その 後 の 計 3
回 の 多 発 肝 転 移 では,その 切 除 に 対 して 主 治 医 間 で 判 断 が 分 かれたが,
結 局 , 肝 右 葉 切 除 , 肝 内 側 区 域 切 除 , 外 側 区 域 部 分 切 除 を8か 月 間 に
施 行 した.さらに 最 終 肝 切 除 から2か 月 後 に 右 肺 下 葉 の 肺 転 移 を 指 摘
され 肺 部 分 切 除 が 施 行 された.その 後 5か 月 cancer-freeの 状 態 が 継 続
している.【まとめ】 腺 扁 平 上 皮 癌 や 再 発 例 の 予 後 は 極 めて 不 良 であ
るが, 病 理 学 的 特 徴 や 再 発 様 式 によっては 外 科 的 治 療 が 可 能 である 場
合 がある. 腹 膜 播 種 を 認 めず,あまり 浸 潤 性 発 育 ではなかったことが
多 数 回 の 切 除 を 可 能 にした 要 因 の 一 つと 考 えられた.それぞれの 再 発
の 特 徴 を 十 分 に 把 握 して 治 療 法 を 選 択 すべきであると 思 われた.
MSY7-2
膵 管 胆 管 合 流 異 常 を 伴 わない 胆 管 拡 張 症 に 併 発 した
胆 管 内 乳 頭 状 腺 癌 stageIVBの1 例
筑 波 大 学 消 化 器 外 科
○… 大 和 田 洋 平 , 小 林 昭 彦 , 黒 川 友 博 , 高 橋 遍 , 福 永 潔 ,
小 田 竜 也 , 佐 々 木 亮 孝 , 大 河 内 信 弘
症 例 は68 歳 女 性 。2004 年 、 生 体 腎 移 植 ドナー 術 前 検 査 で 胆 管 拡 張 を 指
摘 された。ERCP、IDUSにて 精 査 を 行 うも 悪 性 腫 瘍 を 示 唆 する 所 見
は 認 められず、また、 膵 管 胆 管 合 流 異 常 症 は 否 定 的 であり 経 過 観 察 の
方 針 とした。2005 年 7 月 のMRIで 総 胆 管 拡 張 の 増 強 を 認 めたため 再 度
ERCP、IDUS 施 行 したが 悪 性 腫 瘍 を 示 唆 する 所 見 は 認 められなかった。
以 後 半 年 毎 にMRIを 施 行 し 経 過 観 察 していたが、 総 胆 管 拡 張 の 程 度 は
著 変 なかった。2011 年 4 月 のCTで 肝 外 側 区 域 から 肝 外 に 突 出 する 嚢 胞
性 腫 瘤 が 認 められた。MRIにおいても 肝 内 胆 管 、 肝 外 胆 管 のびまん 性
拡 張 を 認 めた。また、 血 液 検 査 でこれまで 正 常 範 囲 で 経 過 していた 腫
瘍 マーカーの 上 昇 を 認 めた。EUSでは 肝 左 葉 の 腫 瘤 は 境 界 不 明 瞭 、 内
部 粗 造 な 構 造 であり、 腫 瘤 内 部 の 血 流 は 乏 しく 積 極 的 に 悪 性 を 疑 う 所
見 は 認 められなかった。ERCPでは 総 胆 管 、 肝 内 胆 管 の 著 明 な 拡 張 を
認 め、 胆 管 内 にはカテーテルの 接 触 により 容 易 に 変 形 する 陰 影 欠 損 像
を 認 めた。 胆 汁 細 胞 診 では 悪 性 所 見 は 認 められなかった。 外 来 での 経
過 観 察 を 継 続 したが、2011 年 8 月 のCTで 肝 外 側 区 域 の 嚢 胞 性 腫 瘤 は 更
に 増 大 傾 向 を 認 めた。 同 病 変 はMRIにおいて、T2 強 調 画 像 で 乳 頭 状
の 低 信 号 を 伴 い、dynamic…MRIでは 遅 延 相 にかけて 徐 々に 造 影 効 果
を 認 めた。 以 上 よりintraductal…papillary…neoplasm…of…bile…ductが 強
く 疑 われ、また、 経 時 的 に 腫 瘍 マーカーの 上 昇 を 認 めたため、 手 術 を
行 う 方 針 となった。2011 年 9 月 、 拡 大 肝 左 葉 切 除 術 、 肝 外 胆 管 切 除 術
を 施 行 した。 肉 眼 的 には 肝 S3 領 域 に75×40×30mmの 嚢 胞 性 病 変 を 認
め、 内 部 に 黄 色 ゼリー 状 の 物 質 が 貯 留 し、やや 硬 い 白 色 領 域 が 混 在 し
ていた。 組 織 学 的 には 胆 管 内 腔 に 乳 頭 状 に 増 殖 する 高 度 な 異 型 を 伴 う
腫 瘍 細 胞 が み ら れ、Intraductal…papillary…neoplasm…with…an…
associated…invasive…carcinomaと 診 断 された。 肝 十 二 指 腸 間 膜 内 リン
パ 節 ( 門 脈 に 沿 う)に 転 移 を 認 めstageIVBであった。 膵 管 胆 管 合 流 異
常 を 伴 わない 胆 管 拡 張 症 に 併 発 した 胆 管 内 乳 頭 状 腺 癌 stageIVBの 稀
な1 例 を 経 験 したので 報 告 する。
MSY7-3 肝 門 部 胆 管 癌 術 後 Bacterialtranslocationを 合 併 し、
肝 不 全 に 至 り 死 亡 した1 例
福 山 市 民 病 院 外 科
○… 日 置 勝 義 , 野 島 洋 樹 , 大 村 泰 之 , 佐 々 木 寛 , 井 谷 史 嗣 ,
金 仁 洙 , 高 倉 範 尚
経 皮 経 肝 門 脈 塞 栓 術 (PTPE) 後 に 肝 拡 大 右 葉 切 除 術 を 施 行 し、 術 後
Bacterial…translocation(BT)を 合 併 し、 肝 不 全 に 至 り 死 亡 した 症 例 を
経 験 した。PTPEを 含 めた 手 術 適 応 、BTを 主 とした 合 併 症 に 対 する
周 術 期 管 理 等 についてご 批 判 頂 きたい。【 症 例 】77 歳 男 性 。 身 長
159cm、 体 重 67kg。 肝 胆 道 系 酵 素 上 昇 を 認 め、 当 院 紹 介 。 来 院 時 …
T-Bil…1.2mg/dl、Alb…4.6g/dl、PT…113%、ICGR15…18.2%、k-ICG…0.141、
Plt…18.9 万 /μ。 画 像 検 査 で 左 は 左 肝 管 から 分 岐 する 後 区 域 枝 分 岐 部 、
右 は 左 右 分 岐 部 、 十 二 指 腸 側 は 上 部 胆 管 にかかる 胆 管 壁 肥 厚 を 認 め、
左 肝 管 から 擦 過 細 胞 診 でclassIV。 肝 門 部 胆 管 癌 …Blcsr…circ… 結 節 浸 潤
型 …1.5cm…S1…Hinf0…H0…Ginf0…Panc0…Du0…Pv0…A0…P0…N0…M0…StageIIと
診 断 し、 肝 拡 大 右 葉 切 除 を 想 定 。CT…volumetry(CTv)で 全 肝 1171cc、
切 除 予 定 肝 805cc(68.7%)。99mTc-GSA…ScintigraphyでHH15…0.550、
LHL15…0.918、K-GSA…0.153。 兵 庫 医 大 予 後 得 点 76.7、 高 崎 の 式 による
切 除 許 容 量 59.3%、 残 肝 予 想 k-ICG=0.044でPTPEを 先 行 した。PTPE
はIpsi-lateralに 右 門 脈 塞 栓 。 門 脈 圧 (cmH…2…O)は 塞 栓 前 : 本 幹 18/17、
左 枝 19/17、 塞 栓 後 : 本 幹 27/24、 左 枝 28/22。PTPE 後 約 3 週 で 肝 を 再
評 価 し、T-Bil…0.7mg/dl、Alb…3.6g/dl、PT…104%、ICGR15…14.9%、
k-ICG…0.152、Plt…23.1 万 /μ。CTvで 全 肝 1026cc、 切 除 予 定 肝 575cc
(56.0%)。HH15…0.685、LHL15…0.886、K-GSA…0.129。 予 後 得 点 61.2、
切 除 許 容 量 63.6%、 残 肝 予 想 k-ICG=0.067。【 手 術 所 見 】PTPE 後 30 日
目 に 肝 拡 大 右 葉 切 除 … 胆 管 切 除 …D2…DM0…HM0…EM0…CurAを 施 行 。 手
術 時 間 8:37… 出 血 量 1060ml【 術 後 経 過 】T-Bilは 翌 日 3.1…mg/dl、5 日 目
に1.5…mg/dlに 減 少 したが、 同 日 に 嘔 吐 と 発 熱 出 現 し、 麻 痺 性 腸 閉 塞
でイレウス 管 挿 入 。 血 液 培 養 でKl…pneumoniaeを 検 出 。 抗 生 剤 治 療 も、
10 日 目 に 呼 吸 不 全 となり、ICU 入 室 。2 日 間 の 人 工 呼 吸 管 理 を 要 し、
T-Bilは5.7…mg/dlに 上 昇 。 後 、 小 康 状 態 となり、16 日 目 にT-Bilも2.9…
mg/dlまで 低 下 してICU 退 室 。20 日 目 に 敗 血 症 性 ショックとなり、
ICU 再 入 室 し、CHDF 導 入 。 経 過 中 、 肝 を 含 め 腹 腔 内 に 膿 瘍 等 の
Focusは 認 めなかったが、BTを 繰 り 返 した。CHDFからは 離 脱 したが、
肝 不 全 進 行 し、52 日 目 に 死 亡 。
-262-

MSY7-4
CT 所 見 とERC/IDUS 所 見 の 乖 離 により 診 断 に 難 渋
した 進 行 胆 嚢 癌 疑 いの1 例
1
神 戸 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 外 科 学 講 座 肝 胆 膵 外 科 学 分 野 、 2 神 戸
大 学 医 学 部 付 属 病 院 病 理 診 断 学 科
○… 篠 崎 健 太 1
, 味 木 徹 夫 1
, 上 野 公 彦 1
, 沢 秀 博 1
, 大 坪 出 1
,
村 上 冴 1
, 吉 田 優 子 1
, 新 関 亮 1
, 外 山 博 近 1
, 浅 利 貞 毅 1
,
後 藤 直 大 1
, 木 戸 正 浩 1
, 松 本 逸 平 1
, 福 本 巧 1
, 原 重 雄 2
,
伊 藤 智 雄 2 1
, 具 英 成
症 例 は42 歳 の 男 性 で、 嘔 吐 を 主 訴 に 前 医 を 受 診 した。 胃 十 二 指 腸 潰 瘍
を 認 めたが 保 存 的 に 軽 快 し 経 過 観 察 されていた。3か 月 後 に 再 度 嘔 吐
があり 前 医 を 再 受 診 したところ、 胆 嚢 腫 瘍 による 胆 管 狭 窄 、 十 二 指 腸
狭 窄 を 疑 われ 当 科 に 紹 介 となった。CTで 肝 内 胆 管 の 拡 張 と 肝 門 部 か
ら 胆 嚢 に 連 続 する 造 影 効 果 のある 腫 瘤 影 を 認 めた。 十 二 指 腸 下 行 脚 お
よび 肝 門 部 門 脈 の 閉 塞 を 認 め、 腫 瘍 の 浸 潤 が 疑 われた。 一 方 、 内 視 鏡
的 逆 行 性 胆 管 造 影 (ERC)では 上 部 胆 管 の 不 正 な 狭 小 化 を 認 めたが、 造
影 により 胆 管 は 容 易 に 拡 張 し、 門 脈 閉 塞 に 伴 い 側 副 血 行 路 として 胆 管
周 囲 静 脈 叢 が 瘤 化 し 壁 外 性 の 圧 迫 を 来 したものと 考 えられた。IDUS
も 胆 管 外 に 嚢 胞 状 構 造 を 認 め、 静 脈 瘤 による 壁 外 性 の 圧 迫 を 支 持 する
所 見 であった。PET-CTでは 胆 嚢 および 十 二 指 腸 下 行 脚 に 集 積 を 認 め
た。 門 脈 塞 栓 の 原 因 としては、 先 天 性 凝 固 異 常 疾 患 、 自 己 免 疫 疾 患 は
否 定 的 であったため、 胆 道 癌 あるいは 慢 性 胆 嚢 炎 の 波 及 を 疑 った。 胆
汁 細 胞 診 を4 回 施 行 したが、いずれも 悪 性 所 見 は 得 られなかった。 腫
瘍 マーカーはCEA、CA19-9とも 施 設 基 準 値 以 下 であった。 以 上 のこ
とから(1) 広 範 囲 浸 潤 を 伴 う 肝 門 部 胆 管 癌 、(2) 門 脈 閉 塞 に 伴 う 胆 管 周
囲 静 脈 瘤 が 考 えられたが、 良 性 の 可 能 性 も 十 分 に 考 えられ 厳 重 に 経 過
観 察 する 方 針 とした。1か 月 後 に 再 度 黄 疸 、 嘔 吐 を 認 め 再 入 院 した 際
には、CTで 腹 膜 転 移 を 疑 う 結 節 を 認 め、CA19-9が869U/mlまで 上 昇
していた。PTBDで 減 黄 および 胆 管 炎 のコントロールを 行 った 後 、
十 二 指 腸 狭 窄 の 解 除 および 診 断 のため 開 腹 手 術 を 施 行 した。 腹 腔 内 に
は 広 範 に 腹 膜 転 移 を 認 め、 術 中 迅 速 病 理 診 断 で 腺 癌 と 診 断 された。 胃
空 腸 吻 合 、Braun 吻 合 を 行 った。 現 在 ゲムシタビン、シスプラチン 併
用 化 学 療 法 を 施 行 中 である。 本 症 例 では、 非 典 型 的 な 画 像 所 見 を 呈 し、
CT 所 見 とERC/IDUS 所 見 に 乖 離 が 生 じたため 診 断 に 難 渋 した。 最 終
診 断 として 胆 嚢 癌 が 第 一 に 考 えられたが、 胆 管 癌 、 原 発 不 明 癌 等 との
鑑 別 についてさらに 病 理 組 織 学 的 に 検 討 中 である。 示 唆 に 富 む 症 例 で
あり、 若 干 の 考 察 を 加 え 報 告 する。
MSY7-5
十 二 指 腸 癌 の 網 嚢 内 穿 孔 による 腹 腔 内 膿 瘍 に 対 し 経
胃 的 ドレナージを 施 行 したのち 根 治 術 を 施 行 した 一
例
田 附 興 風 会 北 野 病 院 外 科
○… 門 野 賢 太 郎 , 寺 嶋 宏 明 , 川 本 浩 史 , 戸 田 怜 , 井 上 善 景 ,
吉 冨 摩 美 , 飯 田 拓 , 尾 崎 信 弘
症 例 は61 歳 男 性 。 腹 痛 にて 受 診 し、CTにて 網 嚢 腔 に 脂 肪 組 織 の 濃 度
上 昇 と 液 体 貯 留 などの 炎 症 所 見 を 認 めた。 入 院 後 絶 食 、 抗 生 剤 投 与 に
よる 保 存 的 加 療 を 開 始 した。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 にて 十 二 指 腸 下 行 脚 に
潰 瘍 限 局 型 の 腫 瘍 病 変 を 認 め、 生 検 にて 腺 癌 が 検 出 され、 十 二 指 腸 癌
穿 孔 による 腹 腔 内 膿 瘍 と 診 断 した。 後 日 、 超 音 波 内 視 鏡 下 による 経 胃
的 アプローチで、 内 瘻 tube、および 経 鼻 的 外 瘻 tubeにて、ドレナージ
を 開 始 、 炎 症 反 応 の 改 善 を 認 めた。 後 は、ドレナージ 留 置 孔 より 内 視
鏡 的 膿 瘍 内 腔 debridementも 施 行 した。さらに 膿 瘍 深 部 に 外 瘻 tubeを
1 本 追 加 した。その 後 外 瘻 tubeからの 洗 浄 を 繰 り 返 した。また 洗 浄 液
を 細 胞 診 に 提 出 するも、 悪 性 所 見 は 認 められなかった。 徐 々に 炎 症 所
見 は 改 善 し、 外 瘻 tubeを 抜 去 し、 食 事 開 始 後 も 増 悪 がないことを、 確
認 し、 治 療 開 始 から 約 2ヶ 月 にて 一 度 退 院 となった。 根 治 には 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 が 必 要 と 考 えたが、 穿 孔 による 腹 膜 播 種 の 出 現 の 可 能
性 が 高 く、また 手 術 自 体 も 腹 腔 内 感 染 の 影 響 で 難 渋 すると 思 われたた
め、5ヵ 月 間 外 来 にてフォローアップを 行 ったが、 徐 々に 膿 瘍 は 縮 小 し、
また 播 種 を 疑 う 病 変 の 出 現 もなかったため、 切 除 を 行 う 方 針 となった。
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ( 手 術 時 間 11 時 間 56 分 、 出 血 1459ml)を 施 行 した。
術 中 所 見 では 明 らかな 腹 膜 播 種 を 認 めず、 洗 浄 細 胞 診 も 陰 性 であった。
横 行 結 腸 間 膜 前 面 の 中 結 腸 動 脈 根 部 から 膵 頭 部 前 面 にかけ 約 15mm 程
度 の 退 縮 した 膿 瘍 を 認 め、 膿 瘍 内 に 内 瘻 tubeの 先 端 を 認 めた。また 中
結 腸 動 脈 根 部 は 仮 性 動 脈 瘤 化 しており、 流 入 流 出 路 を 処 理 し、 開 窓 し
た。 術 後 は 創 感 染 を 認 めたが、その 他 縫 合 不 全 など 明 らかな 合 併 症 は
認 めず、 術 後 第 30 病 日 に 退 院 となる。 病 理 所 見 では 十 二 指 腸 固 有 筋 層
を 越 え、 膵 実 質 に 浸 潤 する 低 分 化 腺 癌 を 認 めた。 本 例 では、 手 術 を 行
うタイミングに 苦 慮 し、 結 果 的 には 安 全 にかつ 根 治 的 切 除 が 可 能 で
あった。 稀 な 術 前 治 療 を 経 験 したため、 報 告 するとともに 検 討 を 行 い
たい。
MSY7-6
診 断 、 治 療 方 針 に 苦 慮 した 膵 内 分 泌 腫 瘍 肝 転 移 の 症 例
神 戸 赤 十 字 病 院 外 科
○… 門 脇 嘉 彦 , 大 鶴 徹 , 西 村 健 , 湯 淺 壮 司 , 田 村 竜 二 ,
岡 本 貴 大 , 石 堂 展 宏 , 森 隆
昨 今 、 膵 内 分 泌 腫 瘍 の 治 療 に 関 して 話 題 に 上 がることが 多 い。 大 きく
は 機 能 性 腫 瘍 と 無 機 能 性 腫 瘍 に 分 けられるが 悪 性 度 もさまざまである
ため、 診 断 および 治 療 方 針 に 苦 慮 する 場 合 も 少 なくない。 今 回 我 々は、
同 時 性 多 発 肝 転 移 を 有 する 膵 頭 部 内 分 泌 腫 瘍 の 治 療 方 針 について 何 度
もカンファレンスを 繰 り 返 しながら 治 療 継 続 している 症 例 を 提 示 し、
経 験 豊 富 な 先 生 方 に 再 検 討 していただきたいと 思 っている。 症 例 は45
歳 、 男 性 。 糖 尿 病 および 高 血 圧 にて 近 医 でフォローされていたが、
2009.12の 検 診 にて 肝 機 能 異 常 を 指 摘 されたが、そのまま 経 過 観 察 さ
れてたが 改 善 なく 黄 疸 も 認 めたため、2010.2に 当 院 消 化 器 内 科 に 紹 介
となった。CT,…US,…MRCPなどで 膵 頭 部 癌 の 肝 転 移 を 指 摘 されたもの
の、 造 影 CTにて 腫 瘍 が 造 影 され 通 常 型 膵 管 上 皮 癌 としては 非 典 型 と
思 われ、2010.3…PET 検 査 を 追 加 されたが、islet…cell…tumorかgroove…
pancreatitisの 鑑 別 には 至 らず、 開 腹 下 の 肝 腫 瘍 生 検 を 行 い 迅 速 にて
内 分 泌 腫 瘍 の 結 果 を 得 たため、 胆 嚢 摘 出 だけ 行 った。その 後 S1 内 服
にて 肝 転 移 は 縮 小 したものの、ERBDの 閉 塞 と 胆 管 炎 を4 回 も 繰 り 返
したため、 肝 転 移 の 存 在 や 膵 体 尾 部 の 極 度 の 委 縮 があるものの2010.7
に 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 現 在 、インシュリン 投
与 なく、 胆 管 炎 無 再 発 で、サンドスタチンも 含 めた 化 学 療 法 を 続 けら
れており、、 病 状 の 悪 化 なく 治 療 中 である。 同 時 性 肝 転 移 のある 膵 頭
部 内 分 泌 腫 瘍 に 対 して、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 したことが 妥 当 で
あったのかどうかを 含 め、ご 意 見 を 請 いたい。
MSY7-7
当 科 におけるSolid-pseudopapillarytumor 切 除 例
の 検 討
1
旭 川 医 科 大 学 外 科 学 講 座 消 化 器 病 態 外 科 学 分 野 、 2 旭 川 医 科
大 学 病 院 病 理 部
○… 永 生 高 広 1
, 唐 崎 秀 則 1
, 渡 邉 賢 二 1
, 今 井 浩 二 1
,
谷 口 雅 彦 1
, 三 代 川 斉 之 2 1
, 古 川 博 之
【はじめに】Solid-pseudopapillary…tumor( 以 下 SPT)は 若 年 女 性 に 好
発 する 稀 な 膵 腫 瘍 でほとんどの 症 例 が 良 性 の 経 過 をたどるが 肝 転 移 や
リンパ 節 転 移 を 伴 う 症 例 もありlow…grade…malignancyと 位 置 づけられ
る。 治 療 方 針 としては 切 除 が 推 奨 され、 膵 頭 部 病 変 に 対 しては 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 が、 膵 体 尾 部 の 病 変 に 対 しては 膵 体 尾 部 切 除 が 標 準 手 術
となるが、 生 物 学 的 な 性 質 として 悪 性 度 が 低 いことを 考 慮 すれば、 多
くの 症 例 では 腫 瘍 核 出 術 のみでも 再 発 のリスクはそれほど 高 くないと
考 えられる。 今 回 、 自 験 例 の 検 討 からSPTに 対 する 至 適 術 式 について
考 察 した。【 対 象 と 方 法 】1994 年 1 月 から2011 年 11 月 までの 間 に 当 科 で
切 除 したSPT 切 除 例 6 例 。に 対 して(1) 術 前 診 断 と 術 後 診 断 の 対 比 (2)
画 像 所 見 の 特 徴 (3) 術 式 (4) 病 理 組 織 所 見 (5) 予 後 に 関 して 検 討 を 実 施 。
【 結 果 】 対 象 症 例 は6 例 で 全 例 女 性 。 年 齢 は26 歳 から45 歳 まで 平 均 36 歳 。
病 変 の 存 在 部 位 は 膵 頭 部 2 例 、 膵 体 部 1 例 、 膵 尾 部 3 例 で 腫 瘍 径 は6.7mm
から76.0mm(30.9±30.30mm)。6 例 中 5 例 は 膵 外 に 突 出 するように 発 育 。
被 膜 形 成 と 石 灰 化 を4 例 に 認 め、 嚢 胞 成 分 と 充 実 成 分 は 全 例 に 認 めら
れた。 腫 瘍 と 膵 実 質 との 境 界 は6 例 中 4 例 で 不 明 瞭 。 主 膵 管 は1 例 で 途 絶 、
3 例 で 圧 排 、1 例 で 狭 窄 所 見 を 認 めた。 手 術 は 膵 頭 部 病 変 の 一 例 に 対 し
核 出 術 を 施 行 した 以 外 は 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 もしくは 膵 体
尾 部 切 除 が 施 行 された。 組 織 上 は 全 例 腫 瘍 と 膵 実 質 との 間 には 被 膜 形
成 を6 例 中 5 例 認 め、 被 膜 を 超 えた 膵 実 質 への 微 小 浸 潤 所 見 が 認 められ
た。 画 像 上 被 膜 形 成 を 認 めなかった2 例 中 1 例 に 約 7mm 膵 実 質 への 浸
潤 を 認 めた。 膵 外 突 出 部 分 では 被 膜 形 成 は 明 瞭 であったが、 腫 瘍 の 被
膜 最 外 層 近 傍 までの 浸 潤 を 認 めた。また1 例 で 脾 動 脈 への 浸 潤 を、3 例
で 神 経 周 囲 浸 潤 を 認 めた。リンパ 節 転 移 は 全 例 で 認 めなかった。 術 後
観 察 期 間 の 中 央 値 は79か 月 (4~188か 月 )で 全 例 が 無 再 発 生 存 中 である。
【 結 語 】SPTは 被 膜 形 成 があっても 被 膜 浸 潤 、 膵 実 質 への 浸 潤 を 高 率
に 伴 う。 遠 隔 転 移 が 乏 しいことが 良 好 な 予 後 の 原 因 と 思 われるが、 明
らかな 被 膜 外 増 殖 傾 向 を 有 する 腫 瘍 であり、 縮 小 手 術 を 施 行 する 際 に
は 十 分 な 切 除 断 端 を 確 保 することが 重 要 であると 考 えられた。
-263-

MSY7-8
膵 体 尾 部 IPMNに 併 存 した 膵 体 部 癌 の1 例
愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科 部
○… 二 宮 豪 , 清 水 泰 博 , 佐 野 力 , 千 田 嘉 毅 , 小 森 康 司 ,
川 合 亮 佑 , 大 澤 高 陽 , 二 村 雄 次
【 症 例 】 症 例 は77 歳 の 男 性 。…2011 年 3 月 糖 尿 病 にて 他 院 通 院 中 に、 膵
体 部 の 多 房 性 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 され、 精 査 目 的 に 当 院 紹 介 となった。
来 院 時 に 急 性 膵 炎 を 発 症 しており、 入 院 加 療 となった。【 画 像 診 断 】
膵 炎 の 炎 症 反 応 消 退 後 精 査 した。CT,EUSでは 門 脈 左 縁 より 少 し 左 側
に 直 径 12mmの 腫 瘍 が 存 在 し、EUS-FNAでadenocarcinomaと 診 断 さ
れた。 腫 瘍 より 尾 側 の 主 膵 管 は10mmと 拡 張 しており、 分 枝 膵 管 の 拡
張 による 多 房 性 嚢 胞 性 病 変 が 存 在 した。 膵 体 部 腫 瘍 の 右 縁 は 門 脈 左 縁
におよび、 胃 十 二 指 腸 動 脈 と 近 接 しており、 上 腸 間 膜 静 脈 から 脾 静 脈
合 流 部 に 一 部 浸 潤 が 疑 われた。 以 上 より、 膵 体 尾 部 IPMNに 併 存 した
膵 癌 またはIPMNに 由 来 する 膵 癌 と 診 断 した。【 予 定 術 式 】 切 除 術 式
について、1: 膵 全 摘 術 、2: 膵 尾 部 を 温 存 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 、3:
膵 体 尾 部 亜 全 摘 術 について 検 討 した。1:QOLの 低 下 が 危 惧 された2:
膵 尾 部 IPMNが 遺 残 し、 術 中 迅 速 診 断 の 結 果 では、 膵 全 摘 となる 可 能
性 があった。3: 膵 頭 部 周 囲 リンパ 節 の 郭 清 が 不 十 分 になる。 以 上 の
問 題 があった。【 手 術 】 尾 側 膵 亜 全 摘 ・ 脾 切 除 を 選 択 した。 膵 体 部 癌
と 近 接 する 胃 十 二 指 腸 動 脈 は 結 紮 切 離 し, 総 胆 管 は 膵 上 縁 でテーピン
グした。 膵 切 離 は 前 上 膵 十 二 指 腸 動 脈 右 側 で 総 胆 管 左 側 に 沿 って 行 っ
た。 主 膵 管 は 同 定 し、 結 紮 した。 膵 管 断 端 は 術 中 迅 速 診 断 で 陰 性 であっ
た。 術 後 Grade…Bの 膵 液 瘻 を 認 めたが、 血 糖 コントロールは 安 定 して
いた。【 病 理 所 見 】Pbh,…TS2(2.5×2.3cm),…CH(-),…DU(-),S(+),…RP
(+),PV(-),…A( - ), …P L( - ), …O O( - …PCM(-),…BCM(-),…DPM(-),…T3,…N0,…
M0,…StageIII 第 6 版 膵 癌 取 扱 い 規 約 )であった。… 膵 体 尾 部 では、 主 膵 管
から 分 枝 膵 管 にIPMNが 存 在 し、 所 々で 上 皮 内 癌 の 所 見 を 認 めた。
MSY7-9
特 発 性 慢 性 膵 炎 膵 石 症 に 発 生 したIPMN 由 来 浸 潤 癌
と 浸 潤 性 膵 管 癌 に 対 し 膵 全 摘 を 施 行 した1 例
1
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 2 東 京 女 子 医 科 大 学 統 合 医 科
学 研 究 所
○… 君 島 映 1
, 羽 鳥 隆 1
, 大 島 奈 々 1 , 古 川 徹 2 1
, 山 本 雅 一
【はじめに】 特 発 性 慢 性 膵 炎 ではアルコール 性 慢 性 膵 炎 に 比 較 すると
膵 癌 発 症 の 頻 度 が 高 く,その 経 過 観 察 においては 厳 重 な 注 意 が 必 要 で
あるが, 今 回 , 我 々は 特 発 性 慢 性 膵 炎 膵 石 症 の 経 過 観 察 中 に 膵 管 内 乳 頭
粘 液 性 腫 瘍 (IPMN) 由 来 浸 潤 癌 と 通 常 型 の 浸 潤 性 膵 管 癌 を 認 めた 症 例
に 対 し 幽 門 輪 温 存 膵 全 摘 を 施 行 した1 例 を 経 験 したので 報 告 する.【 症
例 】50 歳 代 の 女 性 , 飲 酒 歴 は 機 会 飲 酒 であった.15 歳 時 に 急 性 膵 炎 発 作
を 認 め 保 存 的 に 改 善 した 既 往 歴 があった.40 歳 代 の 時 に 全 身 倦 怠 感 を
主 訴 に 精 査 施 行 したところ 特 発 性 慢 性 膵 炎 , 膵 石 症 , 糖 尿 病 と 診 断 され,
以 後 , 症 状 はなかったが, 定 期 的 に 検 査 を 行 っていたところ, 経 過 観 察 か
ら11 年 後 にCEAの 上 昇 と 急 性 膵 炎 発 作 を 認 めるようになった. 精 査 で
は 膵 頭 部 主 膵 管 内 に 充 満 する 膵 石 を 認 め, 膵 体 尾 部 主 膵 管 は10mm 程 度
に 拡 張 し 分 枝 膵 管 は 多 房 性 嚢 胞 状 に 拡 張 しており, 慢 性 膵 炎 に 伴 う 拡
張 だけでなくIPMNの 可 能 性 も 示 唆 された. 膵 液 細 胞 診 で 悪 性 所 見 は 認
められなかったが, 若 年 発 症 の 特 発 性 慢 性 膵 炎 膵 石 症 で 混 合 型 IPMNを
疑 う 尾 側 膵 管 の 嚢 胞 状 拡 張 を 認 めたことから, 癌 併 存 の 可 能 性 を 考 慮
し, 十 分 なinformed…consentを 行 った 後 , 幽 門 輪 温 存 膵 全 摘 を 施 行 し
た. 病 理 検 査 では 膵 頭 部 にIPMN 由 来 浸 潤 癌 を 認 め,また, 膵 体 部 には 通
常 の 浸 潤 性 膵 管 癌 を 認 めた. 共 にTS1,T2,…N0,Stage2であり,R0 切 除 で
あった.【まとめ】 特 発 性 慢 性 膵 炎 膵 石 症 では, 膵 癌 発 症 の 危 険 性 を 常
に 念 頭 においた 対 応 が 必 要 であり, 症 状 出 現 時 や 形 態 的 変 化 が 認 めら
れるようになった 場 合 には, 積 極 的 外 科 切 除 を 提 示 することが 必 要 で
あり, 特 発 性 慢 性 膵 炎 膵 石 症 の 診 療 において 示 唆 に 富 む 症 例 と 考 えら
れた.
MSY7-10
膵 臓 移 植 時 における、 大 動 脈 - 膵 グラフト 動 脈 吻 合 時
の 注 意 点
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 大 阪 大 学 大 学 院 周 手 術 期 管
理 学 、 3 大 阪 大 学 大 学 院 生 体 機 能 補 完 医 学
○… 川 本 弘 一 1
, 種 村 匡 弘 1
, 江 口 英 利 1
, 和 田 浩 志 1
,
小 林 省 吾 1
, 丸 橋 繁 1
, 梅 下 浩 司 2
, 森 正 樹 1
, 土 岐 祐 一 郎 1
,
伊 藤 壽 記 3 1
, 永 野 浩 昭
膵 臓 移 植 は1 型 糖 尿 病 に 対 する 根 治 療 法 として 本 邦 でも 症 例 が 蓄 積 し
ており、 脳 死 下 臓 器 移 植 法 施 行 後 の 膵 臓 移 植 症 例 数 は100 例 を 超 える。
通 常 、 膵 グラフトの 動 脈 ( 腹 腔 動 脈 および 上 腸 間 膜 動 脈 )は、レシピエ
ントの 右 外 腸 骨 動 脈 ないしは 総 腸 骨 動 脈 に 吻 合 するが、 高 度 石 灰 化 、
閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 、 腎 移 植 後 のため 同 部 への 膵 臓 移 植 が 不 可 能 である
場 合 、 左 腸 骨 動 脈 ないしは 腹 部 大 動 脈 での 吻 合 を 考 慮 する。 現 在 まで
に、 当 院 で 膵 臓 移 植 を 受 けた24 例 中 、2 例 において 腸 骨 動 脈 の 高 度 石
灰 化 等 が 理 由 で 大 動 脈 吻 合 を 施 行 した。 大 動 脈 吻 合 時 の 注 意 点 につい
て 報 告 する。< 症 例 1>1 型 糖 尿 病 および 糖 尿 病 性 腎 症 による 慢 性 腎 不
全 にて 透 析 状 態 の 症 例 に 対 し、2010 年 12 月 に 脳 死 下 膵 腎 同 時 移 植 を 施
行 した。 両 側 腸 骨 動 脈 の 高 度 石 灰 化 のため、 大 動 脈 吻 合 の 方 針 となっ
た。 膵 グラフト 吻 合 時 に、 大 動 脈 クランプによる 腸 骨 動 脈 血 流 低 下 の
恐 れがあるため、 膵 移 植 を 先 行 した。< 症 例 2>1 型 糖 尿 病 および 糖 尿
病 性 腎 症 による 慢 性 腎 不 全 にて 透 析 状 態 であったが、 生 体 腎 移 植 を 受
けて 透 析 を 離 脱 している 症 例 に 対 し、2011 年 、9 月 に 脳 死 下 腎 移 植 後
膵 臓 移 植 を 施 行 した。 右 腸 骨 動 脈 は 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 に 対 する 右 外 腸
骨 - 大 腿 動 脈 、 大 腿 動 脈 - 膝 窩 動 脈 バイパス 術 後 のため、 左 腸 骨 窩 には
腎 グラフトが 存 在 するため、 大 動 脈 吻 合 の 方 針 となった。 中 下 腹 部 正
中 切 開 にて 開 腹 、 腎 下 部 で 腹 部 大 動 脈 をテーピングした。 腹 部 大 動 脈
クランプ 時 の 腎 グラフト 血 流 を 維 持 するため、 術 中 、 一 過 性 に 左 腋 窩
- 左 大 腿 動 脈 バイバスをおいて、 腹 部 大 動 脈 をクランプの 上 、 動 脈 吻
合 を 施 行 した。 術 後 、 腎 機 能 悪 化 を 認 めず、 問 題 なく 退 院 した。 膵 移 植 における 大 動 脈 吻 合 については、(1) 膵 腎 同 時 移 植 の 場 合
は 膵 移 植 を 先 行 すること、(2) 腎 移 植 後 膵 臓 移 植 の 場 合 は、 術 中 腋 窩 -
大 腿 動 脈 バイパスを 用 いて、グラフト 腎 の 温 阻 血 を 回 避 する 方 法 が 有
効 であった。
MSY8-1
膵 体 尾 部 切 除 術 後 膵 液 瘻 における 危 険 因 子 の 検 討 と
対 策
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科
○… 杉 本 元 一 , 後 藤 田 直 人 , 加 藤 祐 一 郎 , 高 橋 進 一 郎 ,
木 下 敬 弘 , 小 西 大 , 木 下 平
【はじめに】 膵 体 尾 部 切 除 術 (DP)では 術 後 膵 液 瘻 (PF)の 発 生 頻 度 は
高 く、 未 だ 克 服 されていない。【 目 的 】DP-PFの 危 険 因 子 を 検 討 し 対
策 について 考 察 する。【 方 法 】2006 年 11 月 より2011 年 12 月 の 間 に 当 院
でDPを 施 行 した119 例 ( 全 例 閉 鎖 ドレーン 留 置 )において、ISGPF 基 準
におけるGradeB/CをPF 群 、それ 以 外 をNon-PF 群 とし、 臨 床 病 理 学
的 特 徴 および 膵 液 瘻 のリスク 因 子 について 後 方 視 的 に 検 討 した。【 結
果 】PF 群 60 例 (GradeC 症 例 なし)、Non-PF 群 59 例 で、 年 齢 、 性 別 、
対 象 疾 患 など 背 景 因 子 や 手 術 因 子 には 有 意 差 を 認 めず、 胃 癌 に 対 する
膵 脾 合 併 切 除 29 例 を 含 め 消 化 管 合 併 切 除 例 においてもPF 発 生 に 有 意
な 増 加 は 見 られなかったが、PF 群 では 術 後 入 院 日 数 が 有 意 に 延 長 し
ていた(PF:Non-PF;…31.6 日 :12.5 日 ,…p

MSY8-2
尾 側 膵 切 除 における 膵 液 漏 の 検 討
大 垣 市 民 病 院 外 科
○… 東 垂 水 久 美 子 , 磯 谷 正 敏 , 原 田 徹 , 金 岡 祐 次 ,
亀 井 桂 太 郎 , 前 田 敦 行 , 高 山 祐 一
【 目 的 】 尾 側 膵 切 除 の 術 後 死 亡 率 は 低 いが 術 後 合 併 症 の 発 生 率 は22~
47%と 高 く, 膵 液 漏 に 限 っては5~30%との 報 告 もある. 当 院 におけ
る 手 術 成 績 を 検 討 する.【 対 象 と 方 法 】 対 象 は2001 年 ~2011 年 10 月 に
おいて 当 院 で 施 行 した 尾 側 膵 切 除 を 施 行 した74 例 . 膵 液 漏 の 診 断 には
International…Study…Group…on…Pancreatic…Fistula(ISGPF)を 用 い,
GradeB 以 上 を 膵 液 漏 群 (PF 群 )とし 非 PF 群 と 比 較 した.【 結 果 】 当 院
における 膵 切 離 方 法 はメスを 用 いて 鋭 的 に 行 い, 主 膵 管 の 処 理 は
4-0proleneで 周 囲 の 膵 組 織 と 主 膵 管 をU 字 にかけ 縫 合 , 膵 断 端 はfish…
mouthで 縫 合 閉 鎖 を 原 則 とする. 例 外 として 膵 切 離 には 電 気 メス4 例
(5.4%), 自 動 縫 合 器 による 膵 切 離 2 例 (2.7%)を 含 み, 膵 断 端 の 処 理 に
は2 例 (2.7%)で 組 織 接 着 用 シートを 用 い, 閉 鎖 しなかったものは2 例
であった.74 例 のうち 術 後 合 併 症 があった 症 例 は36 例 (48.6%).PF 群
は12 例 (19.0%), 非 PF 群 62 例 (83.8%). 男 女 比 はPF 群 で5 対 7, 非 PF
群 は33 対 29, 平 均 年 齢 はPF 群 61.9 歳 , 非 PF 群 64.5 歳 であった. 疾 患 は
PF 群 で 浸 潤 性 膵 管 癌 …3 例 (25.0%),MCN…4 例 (33.3%),IPMN1 例
(8.3%)に 対 し, 非 PF 群 は 浸 潤 性 膵 管 癌 35 例 (55.6%),IPMN…9 例
(14.3%),SCN…3 例 (4.8%),MCN…1 例 (1.6%)であり 膵 癌 が 有 意 に 高
率 (p

MSY8-6
当 院 における 尾 側 膵 切 除 術 からみた 最 適 なデバイス
選 択
北 海 道 消 化 器 科 病 院 外 科
○… 岡 村 圭 祐 , 森 田 高 行 , 藤 田 美 芳 , 市 村 龍 之 助 ,
中 山 智 英
【はじめに】 手 術 機 器 の 進 歩 は, 尾 側 膵 切 除 術 (DP)におけるデバイ
ス 選 択 の 幅 を 広 げている.【 目 的 】 当 院 におけるDP 症 例 からより 安 全
な 切 離 方 法 を 検 討 した.【 対 象 】2004 年 11 月 から2011 年 11 月 までの8 年
間 に 膵 疾 患 に 対 しDPを 行 った44 例 . 開 腹 手 術 37 例 , 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下
手 術 7 例 . 男 : 女 =22:22. 平 均 年 齢 67.1 歳 (39-83 歳 ). 疾 患 の 内 訳 は,
膵 癌 27 例 ,IPMN8 例 ,MCN4 例 ,その 他 5 例 .【 切 離 方 法 】メスによ
る 切 離 :5 例 , 組 織 補 強 材 を 巻 いた 後 に2 列 自 動 縫 合 器 使 用 :5 例 ,
Echelon:10 例 (ゴールド:8 例 ,グリーン:2 例 ),エンドGIA:20 例 (ブ
ルー2 例 ,グリーン17 例 ,ブラック1 例 ),エンドGIA… デュエット
TRS:4 例 . 腹 腔 鏡 補 助 下 手 術 では 上 腹 部 に 置 いた 小 開 腹 創 より 膵 臓
を 切 離 した.【 方 法 】 術 後 膵 液 漏 (POPF)は 術 後 4 日 目 のドレーン 排 液
アミラーゼを 測 定 しISGPFの 基 準 によって 判 定 することを 基 本 とした.
その 後 もドレーンが 留 置 されていれば, 適 宜 測 定 し, 統 計 学 的 検 討 を
行 った.【 結 果 】POPFを 認 めなかったのは14 例 ,grade…A…17 例 ,
grade…B…11 例 ,grade…C…2 例 であった. 臨 床 的 に 問 題 となるgrade…B+…
Cは13 例 (29.5%)で あ っ た.2 列 自 動 縫 合 器 を 用 い た5 例 中 ,4 例 に
grade…B+Cを 認 めた. 閉 鎖 前 のステープル 足 長 の 十 分 あるゴールド,
ブルー,ブラックカートリッジを 用 いた32 例 について,Echelon:…10 例 ,
エンドGIA:18 例 ,エンドGIA…デュエットTRS:4 例 で 比 較 検 討 すると,
‘POPFなし/POPFあり’は3/7,4/14,3/1であり,エンドGIA…デュエッ
トTRSはエンドGIAと 比 較 して 有 意 にPOPFの 発 生 が 低 かった
(p=0.04).この 二 群 間 では 膵 臓 の 厚 さに 差 はなかった.エンドGIA…
デュエットTRS:4 例 の 内 ,POPFの1 例 はgrade…Aであった.【まとめ】
エンドGIAを 用 いたDPでは, 組 織 補 強 材 を 持 つデュエットTRSの 方 が,
POPFを 減 らす 可 能 性 が 示 唆 された.
MSY8-7
自 動 縫 合 器 を 用 いた 当 科 での 膵 体 尾 部 切 除 術 におけ
る 検 討 と 手 術 手 技
北 里 大 学 医 学 部 外 科
○… 田 島 弘 , 隈 元 雄 介 , 藁 谷 美 奈 , 中 村 和 徳 , 河 又 寛 ,
鎌 田 弘 樹 , 片 桐 寛 之 , 石 井 健 一 郎 , 渡 邊 昌 彦
【 目 的 】 膵 体 尾 部 切 除 術 (DP) 後 の 膵 液 瘻 は 未 だ 高 率 で、 安 全 で 確 実
な 膵 断 端 の 閉 鎖 は 重 要 課 題 である。 現 在 さまざまな 工 夫 をしているが、
一 定 の 見 解 はない。 当 科 では、2006 年 4 月 より 開 腹 ・ 腹 腔 鏡 いずれの
アプローチにおいても 膵 切 離 に 自 動 縫 合 器 を 使 用 し、 切 離 を 行 ってい
る。【 方 法 】2006 年 4 月 から2011 年 12 月 までの 連 続 した 膵 体 尾 部 切 除 症
例 に 対 して、 自 動 縫 合 器 による 膵 切 離 を 施 行 した38 例 で、 膵 液 瘻 発 生
に 影 響 を 与 える 因 子 として、 切 離 部 の 膵 の 厚 さ、 術 前 PFD 値 、 切 離
部 位 を 検 討 した。【 手 術 手 技 】 自 動 縫 合 器 はEchelon60TMを 用 い、10
分 かけ、 緩 徐 に 圧 迫 ・ 菲 薄 化 させた 後 に 緩 やかに 切 離 を 施 行 した。【 結
果 】ISGPF 分 類 での 膵 液 瘻 は、 膵 液 瘻 (-)11 例 (28.9%)、GradeA20 例
(52.6%)、GradeB7 例 (18.4%)、GradeC0 例 (0%)であった。 当 院 での
主 膵 管 結 紮 などの 従 来 法 と 比 べ 有 意 差 は 認 めなかった。 膵 液 瘻 に 影 響
を 与 える 因 子 として、 術 前 PFD 値 や、 切 離 部 位 (SMVレベルでの 切 除
群 とそれより 尾 側 での 切 除 群 )では 有 意 差 は 認 めなかった。 術 前 CTに
より 計 測 した 切 離 部 の 膵 の 厚 さは、 膵 液 漏 (+)の 膵 の 厚 さは21mmで
膵 液 漏 (-)より 有 意 に 高 値 であった。 現 在 当 院 では、ステープルサイ
ズの 高 い、エンドGIATMトライステープルTM60ブラックを 用 い 緩
徐 圧 迫 による 膵 切 除 を 行 っている。 現 在 5 例 の 症 例 で 施 行 し、 膵 液 瘻
ISGPF 分 類 のgradeB+Cは 認 めていない。【 結 語 】 自 動 縫 合 器 での 膵
切 離 では、 膵 の 厚 みが 膵 液 瘻 に 影 響 を 与 えている。 膵 の 厚 さがあるも
のに 対 しての 手 術 手 技 の 検 討 が 必 要 であり、 今 後 も 症 例 を 重 ね 検 討 が
必 要 である。
MSY8-8
尾 側 膵 切 除 術 における 膵 切 離 法 の 検 討
大 阪 市 立 大 学 大 学 院 腫 瘍 外 科
○… 天 野 良 亮 , 山 田 靖 哉 , 木 村 健 二 郎 , 村 田 哲 洋 , 永 原 央 ,
大 平 雅 一 , 石 川 哲 郎 , 平 川 弘 聖
【 目 的 】 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 液 漏 出 は 頻 度 が 高 く 管 理 が 困 難 な 合 併 症 で
ある。 一 方 肝 胆 膵 領 域 において 鏡 視 下 手 術 の 導 入 が 拡 大 していくと 考
えられ、 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 の 導 入 にあたっては 安 全 な 膵 切 離 法 が
key…pointになると 思 われる。 当 科 では2010 年 1 月 より 膵 切 離 のデバイ
スとしてデュエットTRS …TM… を 用 いている。 今 回 その 治 療 成 績 ・ 安 全
性 を 検 討 し、その 手 技 を 提 示 する。【 対 象 ・ 方 法 】2006 年 1 月 ~2011 年
10 月 までに 当 科 で 施 行 した 尾 側 膵 切 除 症 例 66 例 を 対 象 とした。 膵 切 離
法 によってコントロール(C) 群 (メスor 電 気 メス 切 除 :36 例 )、デュエッ
ト(D) 群 (30 例 )とし、 術 後 膵 液 瘻 について 比 較 検 討 した。【 結 果 】 術
後 5 日 目 ドレーンアミラーゼ 値 ( 中 央 値 )はC 群 :413.5IU/L、D 群 :
195.5…IU/L(p=0.122)であった。ドレーン 留 置 期 間 中 央 値 はC 群 :13 日 、
D 群 :6 日 (P=0.007)、ISGPF 分 類 による 膵 液 瘻 の 発 生 はC 群 ではA:8
例 B:12 例 C:0 例 、D 群 ではGrade…A:3 例 B:5 例 C:0 例 であっ
た。Grade…Bの 因 子 は、D 群 の1 例 が 遅 発 性 膵 液 瘻 であり、 他 の 全 例 が
長 期 ドレーン 留 置 期 間 であった。Grade…Bの 発 生 率 はC 群 33.3%、D 群
16.7%であり(p=0.051)、D 群 がC 群 と 比 較 して 膵 液 瘻 の 発 生 率 が 低 い
傾 向 があり、ドレーン 留 置 期 間 が 有 意 に 短 かった。 膵 硬 化 度 別 膵 液 瘻
発 生 率 (Grade…A/B)を 検 討 したところ、 正 常 膵 症 例 (48 例 )でD 群 が 有
意 に 低 率 で あ っ た(C 群 :15/25 例 、60 %…vs…D 群 :6/23 例 、
26.1% p=0.018)。【 考 察 】デュエットTRS …TM… での 膵 切 離 は 合 成 吸 収
性 補 強 フィルムであるバイオシンTMシートにより 膵 切 離 断 端 を 全 周
性 に 被 覆 し 補 強 可 能 である。 同 時 に 面 で 膵 を 圧 縮 できることから 他 の
自 動 縫 合 器 よりも 膵 挫 滅 ・ 損 傷 が 少 なく 主 膵 管 を 確 実 に 閉 鎖 できる 可
能 性 が 高 いため 膵 液 瘻 の 発 生 が 低 くなると 考 えられた。【 結 語 】 腹 腔
鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 普 及 においては 膵 切 離 法 が 重 要 な 課 題 である。デュ
エットTRS …TM… による 尾 側 膵 切 除 は 安 全 で 有 効 な 手 技 になりえること
が 示 唆 された。
MSY8-9
術 後 膵 液 瘻 発 生 率 から 見 た 自 動 縫 合 器 による 膵 断 端
処 理 法 の 検 討
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科
○… 三 澤 健 之 , 北 村 博 顕 , 古 川 賢 英 , 伊 藤 隆 介 , 柴 浩 明 ,
二 川 康 郎 , 脇 山 茂 樹 , 石 田 祐 一 , 矢 永 勝 彦
【 目 的 】 当 科 では 膵 液 瘻 発 生 を 最 小 限 にするために、 尾 側 膵 切 除 にお
ける 膵 断 端 処 理 に 自 動 縫 合 器 を 多 用 しているので、その 臨 床 成 績 を 報
告 する。【 対 象 ・ 方 法 】2004 年 以 降 、 当 科 で 施 行 した 尾 側 膵 切 除 術 は
81 例 ( 年 齢 57±17 歳 、 男 49、 女 32)で、 対 象 疾 患 は 浸 潤 性 膵 管 癌 25、 膵
管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 12、 内 分 泌 腫 瘍 9、 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 8、 漿 液 性 嚢 胞
腫 瘍 7、 脾 疾 患 6、 胃 悪 性 腫 瘍 の 膵 浸 潤 6、 単 純 性 膵 嚢 胞 2、Solid…and…
pseudopapillary…tumor…2、 転 移 性 膵 癌 2、その 他 2 例 。67 例 は 自 動 縫 合
器 で、 残 り14 例 はマニュアル( 主 膵 管 結 紮 + 膵 断 端 縫 合 閉 鎖 )で 膵 断 端
を 処 理 した。また、32 例 は 腹 腔 鏡 下 に、49 例 は 開 腹 下 に 手 術 を 施 行 し
た。 使 用 した 自 動 縫 合 器 はSGIA(4.8mm、 片 側 6 列 のステイプルライン)
43 例 、GIA(4.8mm、 片 側 3 列 )13 例 、デュエット(4.8mm、 片 側 3 列 )6 例 、
TA(4.8mm、 片 側 2 列 )5 例 …。【 結 果 】 臨 床 的 膵 液 瘻 (POPF)を 計 13 例
(16%)に 認 めた(grade…B:11、C:2)が、いずれも 適 切 な 治 療 により
治 癒 ・ 退 院 した。 他 に 膵 断 端 処 理 に 関 係 する 合 併 症 は 無 かった。 統 計
学 的 検 討 では 年 齢 、 性 別 、リンパ 節 郭 清 の 有 無 はPOPF 発 生 と 関 連 は
無 かったが、 鏡 視 下 手 術 (p=0.010)、 脾 温 存 (p=0.035)、 自 動 縫 合 器 使
用 (p=0.028)、 膵 頭 ・ 体 部 境 界 より 末 梢 側 での 切 除 例 (p=0.030)におい
て 膵 液 瘻 発 生 率 が 有 意 に 少 ないことが 判 明 した。 一 方 、 使 用 した 自 動
縫 合 器 の 種 類 ではSGIAのみがマニュアルに 比 較 して 有 意 に 膵 液 瘻 発
生 率 が 低 かった(p=0.049)【 結 語 】 自 動 縫 合 器 を 用 いた 膵 実 質 切 離 法 は
簡 便 かつ 安 全 性 が 高 く、 特 に 鏡 視 下 でのSGIAは 膵 液 瘻 の 発 生 率 が 低
いと 考 えられた。
-266-

MSY9-1
術 前 化 学 療 法 を 行 なった 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 肝 切
除 の 治 療 成 績
愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科
○… 大 澤 高 陽 , 清 水 泰 博 , 佐 野 力 , 千 田 嘉 毅 , 小 森 康 司 ,
二 宮 豪
【 目 的 】 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 治 療 は 肝 切 除 が 基 本 であるが、 化 学 療
法 を 併 用 する 事 で 切 除 率 や 生 存 率 のさらなる 向 上 が 期 待 されている。
当 院 で 行 なった 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 症 例 のうち、 術 前 に 化 学
療 法 を 施 行 した 症 例 について 肝 転 移 の 状 況 、 手 術 成 績 、 予 後 について
検 討 を 行 なう。【 対 象 】2006 年 ~2011 年 9 月 までの 間 に、 当 院 で 大 腸 癌
肝 転 移 に 対 し て 初 回 肝 切 除 を 行 な っ た134 例 の う ちOxaliplatin、
Irinotecanをベースとした 化 学 療 法 を 術 前 に 行 なった38 例 を 対 象 とし
た。【 方 法 】 肝 転 移 の 状 況 、 抗 癌 剤 投 与 の 期 間 や 手 術 までの 休 薬 期 間 、
手 術 成 績 、 予 後 について 検 討 を 行 なった。【 結 果 】 全 38 症 例 のうち 同
時 性 は28 例 、 異 時 性 は10 例 であった。 肝 転 移 の 状 況 ( 化 療 前 )に 関 して
は、 肝 転 移 個 数 は1-11 個 ( 平 均 値 4.0 個 )、 最 大 腫 瘍 径 は1-11cm( 平 均
値 4.5cm)であった。 化 学 療 法 は、Oxaliplatinが36 例 、Irinotecanが8 例
に 行 なわれていた( 重 複 あり)。Oxaliplatinの 投 与 回 数 は3-15 回 ( 平 均
値 8 回 )で、Irinotecanの 投 与 回 数 は1-19 回 ( 平 均 値 7 回 )であった。
Bevacizumabの 併 用 は21 例 で 投 与 回 数 は1-29 回 ( 平 均 値 8 回 )であっ
た。 手 術 までの 休 薬 期 間 は14-185 日 ( 平 均 値 46 日 )で 化 学 療 法 後 の 平
均 最 大 腫 瘍 径 は3.0cmと 治 療 前 の67%にまで 縮 小 していた。 肝 切 除 時
の 平 均 年 齢 は62.4 歳 、 術 式 は 葉 切 除 15 例 、 区 域 切 除 8 例 、 部 分 切 除 15
例 で 平 均 肝 切 除 量 245g、 平 均 手 術 時 間 246 分 、 平 均 出 血 量 425ccであっ
た。 術 後 の 平 均 在 院 日 数 は13 日 で 合 併 症 は7 例 に 認 められたが 重 篤 な
ものはなかった。 予 後 に 関 しては 残 肝 無 再 発 率 1 年 :62.0%、3 年 :
58.1%で1 年 生 存 率 は94.2%で3 年 生 存 率 は58.5%であった。【 結 論 】 化
学 療 法 後 の 肝 切 除 は 比 較 的 安 全 に 行 なう 事 が 可 能 であり、 大 腸 癌 肝 転
移 に 対 する 集 学 的 治 療 の 一 つとして 選 択 肢 になり 得 ると 考 えられた。
MSY9-2
大 腸 癌 同 時 性 肝 転 移 に 対 する 化 学 療 法 後 肝 切 除 例 の
検 討
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 小 寺 由 人 , 高 橋 豊 , 大 森 亜 紀 子 , 加 藤 孝 章 , 有 泉 俊 一 ,
片 桐 聡 , 山 本 雅 一
近 年 の 分 子 標 的 薬 を 併 用 した 新 規 化 学 療 法 の 導 入 に 伴 い、 肝 転 移 術 後
の 予 後 は 改 善 されている。また 術 前 化 学 療 法 の 有 用 性 の 報 告 もある 一
方 で、その 安 全 性 に 注 意 を 促 す 報 告 も 見 受 けられる。これら 化 学 療 法
後 の 肝 切 除 症 例 に 対 する 安 全 性 と 成 績 を 検 討 した。( 対 象 と 方 法 )2005
年 1 月 から2011 年 4 月 の 期 間 に、 教 室 で 根 治 的 肝 切 除 術 を 施 行 した 同 時
性 肝 転 移 27 例 を 対 象 とした。 化 学 療 法 施 行 後 に 肝 切 除 施 行 した 症 例 は
17 例 ( 化 療 群 ), 一 期 的 に 肝 切 除 を 施 行 した 症 例 は10 例 ( 切 除 群 )であっ
た。 術 前 化 学 療 法 はmFOLFOX6+/-BVを6 回 施 行 した。 対 象 症 例 に 対
し、 血 液 生 化 学 検 査 値 ( 肝 臓 因 子 )・ 在 院 日 数 ・ 手 術 時 間 ・ 出 血 量 ( 手
術 因 子 )などから 肝 切 除 に 対 する 安 全 性 を 検 討 した。また 術 前 化 学 療
法 の 有 効 性 の 有 無 を 検 討 する 目 的 で、 肝 切 除 後 の 無 再 発 生 存 期 間 を 検
討 した。( 結 果 ) 手 術 直 前 のAST/ALT 値 は2 群 間 で 差 は 認 めなかった。
Alb 値 は 化 療 群 3.8mg/dl, 切 除 群 3.9mg/dlと 差 はなく、PT% 値 は 化 療
群 90%、 切 除 群 96%、ICGR15 値 も 化 療 群 11%、 切 除 群 8%と 化 療 群 に
悪 い 傾 向 を 示 したが、 有 意 な 差 は 認 めなかった。 血 小 板 数 のみ 化 療 群
16 万 、 切 除 群 23 万 と 化 療 群 に 低 下 を 認 めた(p=0.03) 術 中 出 血 量 、 手 術
時 間 、 在 院 日 数 は、 化 療 群 826g、234min、32 日 であり、 切 除 群 では
1042g、257min、30 日 であった。これらは、2 群 間 に 有 意 差 を 認 めなかっ
た。 全 27 例 において 化 療 群 の 無 再 発 生 存 中 央 値 (MST)は486 日 、 切 除
群 は231 日 であった。(p=0.08) 術 式 別 に 検 討 すると、2 区 域 以 下 の 切
除 例 では 化 療 群 のMSTが348 日 、 切 除 群 が157 日 、2 区 域 以 上 の 切 除 例
のMSTが、 化 療 群 が536 日 、 切 除 群 が231 日 であった。 術 後 の 合 併 症
は 化 療 群 で、 難 治 性 の 胆 汁 漏 を2 例 認 めたのみであった。( 結 語 ) 化 学 療
法 後 であっても、 手 術 因 子 、 肝 臓 因 子 において、いずれも 有 意 な 差 を
認 めず、たとえ 葉 切 除 であっても、 安 全 に 施 行 できると 考 えられた。
術 前 化 療 の 効 果 は 有 意 な 差 は 認 めなかったが、MSTの 延 長 を 認 め、
今 後 症 例 の 蓄 積 につれ 再 度 検 討 する 必 要 があると 考 えられた
MSY9-3
当 科 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 における 化 学 療 法 後 肝 切 除 の
成 績 と 安 全 性 の 検 討
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 柏 病 院 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大
学 外 科 学 講 座
○… 遠 山 洋 一 1
, 吉 田 清 哉 1
, 田 辺 義 明 1
, 牛 込 琢 郎 1
,
渡 辺 一 裕 1
, 松 本 倫 1
, 奥 井 紀 光 1
, 高 野 裕 樹 1
, 北 村 博 顕 2
,
斉 藤 良 太 1
, 河 原 秀 次 郎 1
, 柳 澤 暁 1
, 小 林 進 1
,
2
矢 永 勝 彦
【 目 的 】 当 科 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 における 化 学 療 法 後 肝 切 除 の 成 績 と 安
全 性 を 検 討 。【 方 法 】2003 年 以 降 の 当 科 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 の 肝 切 除 36
例 { 同 時 性 16 例 ( 単 発 : 多 発 =4:12)、 異 時 性 20 例 ( 単 発 : 多 発 =12:
8)}につき 術 前 化 学 療 法 の 有 無 と 種 類 、 術 式 、 術 後 合 併 症 、 術 後 成 績
などを 検 討 した。【 成 績 】 術 前 化 学 療 法 (+)のA 群 は27 例 ( 同 時 性 : 異
時 性 =12:15)、(-)のB 群 が9 例 ( 同 時 性 : 異 時 性 =4:5)で、 化 学 療 法
の 各 例 数 は、PMC…1、UFT 及 びS1…15、FOLFOX…4、FOLFIRI…1、
XELOX… 1、FOLFOX+Bevacizumab… 2、SOX+Bevacizumab… 2、
SOX+Panitumumab…1であった。 肝 切 除 のタイミングは、 同 時 性 A 群
の 場 合 、CEAなどの 腫 瘍 マーカーの 減 少 低 値 と、 腹 部 CT 検 査 で
RECIST 基 準 のPR~SDが 約 3か 月 継 続 した 時 点 であり、また 同 時 性 B
群 の 場 合 は 新 たな 病 変 が 出 現 しない 約 半 年 後 の 時 点 で、 更 に 異 時 性 の
場 合 は 両 群 共 に 肝 転 移 巣 出 現 後 1~2ヶ 月 以 内 の 時 点 であった。 術 式 は、
単 部 分 切 除 8 例 、 区 域 切 除 4 例 、 葉 切 除 6 例 、 肝 拡 大 葉 切 除 6 例 、 多 部 分
切 除 ±マイクロ 波 凝 固 12 例 であり、 同 期 間 切 除 不 能 46 例 中 、 切 除 可 能
conversion 例 はA 群 同 時 性 のうち、 単 発 の2 例 と 多 発 の8 例 の 計 10 例 …
(21.7%)であった。 術 後 合 併 症 は、Clavien-Dindo 分 類 でGrade…I…(SSI)
とIIIa…( 経 皮 的 ドレナージ)が 各 3 例 (8.3%)、II…( 輸 血 、IVH)とV…( 在 院
死 )が 各 2 例 (5.6%)、IVa…( 腎 不 全 )が1 例 (2.8%)であった。 術 後 成 績 で
はA 群 とB 群 で、 初 回 原 発 巣 手 術 後 の 平 均 生 存 期 間 は47.1±35.4…vs.…
41.5±24.6…(M)、 癌 死 は 両 群 共 に44.4…%…(A:…12/27、B:…4/9)で、3 年
及 び5 年 生 存 率 は62.2…vs.…66.7と、44.6…vs.…33.3…(%)であり、A 群 で 生 存
期 間 の 延 長 や 生 存 率 向 上 の 傾 向 がみられるも、 両 群 間 に 統 計 学 的 有 意
差 は 認 められなかった。【 結 論 】 術 前 化 学 療 法 群 では 従 来 切 除 不 能 で
あった 肝 転 移 症 例 が 切 除 可 能 になり 得 る 一 方 、 非 施 行 群 と 比 べ 明 らか
な 生 存 期 間 の 延 長 は 認 められず、また 一 部 で 重 篤 な 術 後 合 併 症 も 併 発
しており、 適 切 な、 化 学 療 法 メニューや 手 術 適 応 、 肝 切 除 のタイミン
グと 術 式 の 検 討 を、 更 に 症 例 を 重 ねて 行 っていく 必 要 があると 考 えら
れた。
MSY9-4
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 化 学 療 法 後 切 除 の 成 績 と 安 全
性
金 沢 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 再 生 外 科
○… 田 島 秀 浩 , 藤 田 秀 人 , 中 村 慶 史 , 岡 本 浩 一 , 酒 井 清 祥 ,
木 下 淳 , 牧 野 勇 , 古 河 浩 之 , 林 泰 寛 , 尾 山 勝 信 ,
井 口 雅 史 , 中 川 原 寿 俊 , 高 村 博 之 , 二 宮 致 , 北 川 裕 久 ,
伏 田 幸 夫 , 藤 村 隆 , 太 田 哲 生
近 年 、 化 学 療 法 の 進 歩 により 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 治 療 成 績 の 向 上 が
期 待 されている。 当 科 の 方 針 として、 肝 切 除 によりR0 手 術 となる 症
例 においては 耐 術 可 能 であれば、 肝 切 除 を 先 行 し、 術 後 補 助 化 学 療 法
(mFOLFOX6)を12コース 行 い、 同 時 性 両 葉 多 発 あるいは 原 発 高 度 進
行 例 やR1 手 術 が 予 想 される 症 例 は 術 前 化 学 療 法 として
mFOLFOX+Bevacizumab…(BV)を6コース 行 い、 術 後 にmFOLFOX6
を6コース 施 行 している。 今 回 、 当 科 にて 術 前 化 学 療 法 を 施 行 した 大
腸 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 術 の 治 療 成 績 および 安 全 性 について 検 討 した。
対 象 は2005 年 から2010 年 に 初 回 肝 切 除 を 施 行 した 大 腸 癌 肝 転 移 35 例 中
術 前 化 学 療 法 を 施 行 した18 例 ( 平 均 年 齢 63 歳 、 同 時 性 12 例 、 異 時 性 6 例 )
である。 診 断 時 切 除 可 能 12 例 、 切 除 不 能 …(Conversion)…6 例 であった。
この18 症 例 と 術 前 化 学 療 法 を 施 行 しなかった17 例 との 治 療 成 績 を 比 較
検 討 した。 術 前 化 学 療 法 の 病 勢 制 御 率 は89%…(CR…5%,…PR…67%,…SD…
17%)…であったが、PDを11%に 認 め、 病 理 組 織 学 的 に 腫 瘍 が 消 失 した
症 例 (Grade…3)は 認 めなかった。 術 前 化 学 療 法 を 行 なった18 例 に 対 す
る 肝 切 除 術 式 は 葉 切 除 8 例 、 区 域 ・ 部 分 切 除 10 例 であった。 術 後 合 併
症 は5 例 (28%)で、 横 隔 膜 下 膿 瘍 4 例 、 腸 閉 塞 2 例 を 認 めたが 全 例 保 存
的 に 軽 快 した。 再 発 は10 例 (56%)に 生 じ、 残 肝 再 発 4 例 (3 例 は 再 肝 切
除 可 能 )、 肺 転 移 5 例 (1 例 に 切 除 可 能 )、 腹 膜 播 種 1 例 を 認 めた。 術 前 化
学 療 法 を 施 行 した18 例 の5 年 無 再 発 生 存 率 (DFS)は38%、5 年 生 存 率
(OS)は53%であった。 化 学 療 法 としてFOLFOX 療 法 を 導 入 した2005
年 以 降 の35 症 例 の5 年 OS…49%は2004 年 以 前 (35 症 例 )の5 年 OS…39%と 比
較 して 有 意 に 予 後 良 好 であった(P=0.025)。また、Conversion 症 例 の
5 年 DFSおよびOSは 術 前 化 学 療 法 の 有 無 で 有 意 差 を 認 めなかった。 切
除 不 能 例 におけるConversion 症 例 は 通 常 の 肝 切 除 と 同 等 の 成 績 が 得
られており、 安 全 かつ 有 効 な 治 療 であると 考 えられた。 一 方 、 切 除 可
能 症 例 においては 手 術 治 療 ( 肝 切 除 )が 標 準 治 療 であり、 術 前 化 学 療 法
で 病 理 学 的 に 腫 瘍 が 消 失 した 症 例 がなかったこととPD 症 例 のデメ
リットを 考 慮 すると 画 一 的 な 術 前 化 学 療 法 の 導 入 は 検 討 を 要 すると 思
われる。
-267-

MSY9-5
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 するconversiontherapyの 安 全
性 と 予 後 因 子 の 検 討
近 畿 大 学 外 科
○… 中 居 卓 也 , 中 多 靖 幸 , 山 崎 満 夫 , 石 川 原 , 安 田 武 生 ,
竹 山 宜 典
【 目 的 】 切 除 不 能 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 治 療 は 積 極 的 化 学 療 法 を 行
なった 後 、 腫 瘍 縮 小 とともに 外 科 切 除 行 なうconversion…therapyが 広
がりを 見 せてきた。われわれも 化 学 療 法 や 肝 動 注 後 、 肝 切 除 を 行 なっ
てきた。 今 回 、 当 施 設 で 現 在 まで 行 なったconversion…therapyの 安 全
性 と 予 後 因 子 を 検 討 し、 今 後 の 治 療 戦 略 を 考 案 する。…【 方 法 】2008 年
以 降 で 切 除 不 能 多 発 大 腸 癌 に 術 前 化 学 療 法 後 、 肝 切 除 を 行 なった34 例
を 対 象 とした。 切 除 不 能 とは 切 除 後 残 肝 体 積 が40% 以 下 となるものや
主 要 脈 管 3 本 (グリソン 枝 、 肝 静 脈 )ともに 転 移 巣 の 浸 潤 を 認 めるもの
である。 肝 切 除 にRFAを 併 用 した 場 合 もある。 肝 切 除 の 安 全 性 を 化
学 療 法 レジメン 別 にPT、Albmin、Plt、ICG15R、 手 術 時 間 、 出 血 量 、
合 併 症 や 入 院 期 間 で 検 討 した。 予 後 因 子 として 性 、 年 齢 、 組 織 型 、 原
発 部 位 、 壁 深 達 度 、リンパ 節 転 移 、 転 移 時 期 、 転 移 個 数 、 転 移 腫 瘍 径 、
治 療 前 CEA、CA19-9、 肝 外 転 移 、 化 療 レジメン、 化 療 期 間 、 腫 瘍 縮
小 率 、 原 発 同 時 切 除 、RFA 併 用 、 術 後 補 助 化 学 療 法 で 累 積 生 存 (OS)、
無 再 発 生 存 (DFS)を 検 討 した。【 結 果 】 化 学 療 法 後 ( 化 療 剤 単 独 群 、 化
療 剤 + 分 子 標 的 剤 群 、 肝 動 注 群 )の 術 前 肝 機 能 は 各 群 のPT、Alb、Plt
で 差 はないがICGはそれぞれ11.3%、11.2%、9.3%とHAI 群 で 良 好 であっ
た。 手 術 時 間 や 出 血 量 でも 差 はないが 合 併 症 は 化 療 剤 + 分 子 標 的 剤 群
でイレウス1 例 、 肝 動 注 群 で 肝 梗 塞 1 例 を 認 めた。 入 院 期 間 はそれぞれ
14.5 日 、18.7 日 、13.1 日 と 化 療 剤 + 分 子 標 的 剤 群 が 長 い 傾 向 にあった。
平 均 観 察 期 間 1.75 年 。DFSは1 年 36.6%、3 年 20.9%、OSは1 年 91.4%、3
年 78.2%であった。 予 後 改 善 因 子 としてDFSの 単 変 量 解 析 で 腫 瘍 縮 小
率 (P=0.02)、 術 後 補 助 化 学 療 法 (P=0.01)が 多 変 量 では 術 後 補 助 化 学 療
法 (P=0.02)が 示 された。OSでは 単 変 量 で 組 織 型 (P=0.05)と 原 発 同 時
切 除 (P=0.02)が 示 されが 多 変 量 で 有 意 差 はなかった。【 考 察 】 肝 切 除
の 安 全 性 は 高 く 術 後 合 併 症 も 少 なかったが、 術 前 治 療 が 多 剤 となれば
術 後 回 復 が 遅 れる 傾 向 にあった。 現 在 までのconversion…therapyにお
ける 予 後 因 子 を 検 討 したが 観 察 期 間 が 短 く 有 意 な 予 後 因 子 は 判 明 しな
かったが、 術 後 も 化 学 療 法 の 継 続 が 予 後 改 善 に 繋 がることが 示 唆 され
た。
MSY9-6
大 腸 癌 肝 転 移 のconversion、salvage 手 術 における
術 前 化 学 療 法 の 違 いによる 術 後 治 療 成 績 の 検 討
1
国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 、 2 国 立 病 院 機 構 九
州 医 療 センター 臨 床 研 究 センター
○… 和 田 幸 之 1
, 高 見 裕 子 1
, 立 石 昌 樹 1
, 龍 知 記 1 1,2
, 才 津 秀 樹
【はじめに】 分 子 標 的 治 療 薬 や 新 規 化 学 療 法 の 進 歩 により
conversion 手 術 となる 症 例 が 増 えているが、 以 前 の 肝 動 注 の 時 代 より
術 後 成 績 がどれだけ 良 好 になったか 検 討 した 報 告 は 殆 どない。 当 科 の
方 針 は、 肝 転 移 を 認 めた 時 点 で 積 極 的 に 手 術 を 行 っているが、 化 学 療
法 後 に 手 術 可 能 となったconversion 例 や 化 学 療 法 が 奏 効 せず 紹 介 され
手 術 となったsalvage 例 も 少 なからず 経 験 している。そこで、 今 回 わ
れわれは 化 学 療 法 後 に 手 術 となった 症 例 について 術 前 化 学 療 法 の 違 い
により 術 後 治 療 成 績 に 差 があるか 検 討 してみた。 【 対 象 と 方 法 】1)
1994 年 ~2010 年 末 までの 初 回 肝 転 移 手 術 243 例 のうち 術 前 化 学 療 法 あ
り(Y 群 42 例 ),… なし(N 群 201 例 )に 群 別 し、 治 療 成 績 を 検 討 した。2)Y
群 42 例 を 術 前 化 学 療 法 の 種 類 で 群 別 し( 肝 動 注 H 群 19 例 、 全 身 化 学 療
法 S 群 23 例 ) 検 討 した。【 結 果 】1)…Y 群 は、 個 数 が 多 く(6.6 個 vs3.6 個 )、
同 時 性 も 多 く、5 生 率 23.9%とN 群 の5 生 率 47.0%より 不 良 であった。 2)…
H 群 は 全 例 low…dose…FP 肝 動 注 、S 群 はL-OHP,…CPT-11を 含 む 新 規 化 学
療 法 18 例 、 分 子 標 的 治 療 薬 併 用 12 例 であった。H 群 、S 群 の 臨 床 背 景
は 各 々、 腫 瘍 最 大 径 は3.9cmと3.2cm、 個 数 は6.4 個 と6.8 個 と 差 はなく、
肝 機 能 、 術 式 等 も 同 様 の 背 景 であった。 治 療 成 績 は、 中 央 生 存 期 間 H
群 38ヶ 月 vs…S 群 29ヶ 月 で 差 はなし。 無 再 発 生 存 率 もH 群 (1 年 26.3%,2 年
10.5%)、S 群 (1 年 35.4%,2 年 7.1%)と 差 は 認 めず。しかし、 両 群 とも 殆
どが2 年 以 内 に 早 期 再 発 をしていた。 残 肝 無 再 発 生 存 率 は、H 群 は1 年
38.1%,2 年 38.1%,…S 群 … は1 年 35.4%,2 年 26.5%と 差 はなく、 肝 動 注 と 比 較
し 残 肝 再 発 抑 制 効 果 が 高 いわけでもなかった。さらに 分 子 標 的 薬 によ
る 治 療 上 乗 せ 効 果 も 検 討 したが、 術 後 生 存 、 無 再 発 生 存 とも 上 乗 せ 効
果 は 認 めなかった。 【 結 果 】conversion、salvage 手 術 では、 治 療 効
果 の 優 れた 分 子 標 的 を 含 む 新 規 化 学 療 法 だからといって、 肝 動 注 後 に
手 術 となった 症 例 を 凌 駕 する 良 好 な 術 後 成 績 が 得 られる 訳 ではないと
思 われた。 早 期 再 発 を 来 しやすく、 術 後 補 助 化 学 療 法 を 含 めた 集 学 的
治 療 が 必 要 である。
MSY9-7
新 規 抗 癌 剤 と 分 子 標 的 薬 の 併 用 による 切 除 不 能 大 腸
癌 肝 転 移 例 に 対 するConversiontherapyの 有 用 性
と 問 題 点
千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科
○… 吉 留 博 之 , 清 水 宏 明 , 大 塚 将 之 , 加 藤 厚 , 吉 富 秀 幸 ,
古 川 勝 規 , 竹 内 男 , 高 屋 敷 吏 , 木 村 文 夫 , 宮 崎 勝
【 目 的 】 切 除 不 能 大 腸 癌 肝 転 移 例 に 対 する 新 規 抗 癌 剤 ・ 分 子 標 的 薬 に
よるconversion…therapyは 確 立 してきた。その 条 件 として 腫 瘍 因 子 ( 腫
瘍 個 数 多 発 や 脈 管 浸 潤 など 占 拠 部 位 による 残 肝 容 積 不 足 ・ 肝 外 転 移 併
存 )と 薬 剤 側 因 子 ( 早 期 縮 小 効 果 ・ 高 い 奏 功 率 ・ 術 後 合 併 症 の 少 なさ)
を 考 慮 することが 重 要 であり、そこで 本 治 療 の 有 用 性 と 問 題 点 を 明 確
にすることを 目 的 とした。【 方 法 】 大 腸 癌 肝 転 移 465 例 を 対 象 。 初 回 肝
切 除 は361 例 に 行 い、 切 除 不 能 ・ 困 難 47 例 にconversion…therapyを 施
行 した。conversion…therapyの 功 罪 を 術 後 成 績 と 肝 障 害 ・ 肝 再 生 ・ 脾
腫 か ら 検 討 し た。【 結 果 と 考 察 】conversionと し てmFOLFOX6/
FOLFIRI/mIRIS…+…bevacizumab/cetuximabを 投 与 し、62%がPRで
DCRは89%であり、63%にconversion 可 能 となった。 肝 切 除 施 行 例 は
有 意 に 切 除 不 能 例 に 比 し 予 後 が 延 長 した(P=0.007)。SD 以 上 で 肝 切 除
可 能 例 の 術 後 の3 生 /5 生 率 は72/58%であった。conversion…therapy 後
8 週 時 点 のCTで20% 以 上 の 縮 小 率 を 認 め 肝 切 除 を 行 った 例 では 他 に 比
し 有 意 に 予 後 良 好 であった。Conversionが 可 能 となった 症 例 中 、first…
lineのみで 切 除 可 能 となったものは85%でありfirst…lineの 重 要 性 が 示
唆 され、また 早 期 縮 小 効 果 は 特 に 抗 EGFR 抗 体 薬 (cetuximab) 併 用 で
認 められた。12コース 以 上 投 与 した 症 例 中 にOX-basedの 化 学 療 法 施
行 例 で 脾 腫 を 認 め、 非 癌 部 全 肝 容 積 の 減 少 を 認 めた。 抗 癌 剤 非 投 与 肝
切 除 例 と 比 べて 投 与 後 肝 切 除 例 では 術 後 ALT,…T-BILの 上 昇 傾 向 を 認
めたが、 術 後 合 併 症 発 生 率 には2 群 間 で 有 意 差 を 認 めなかった。 術 後 7
日 目 の 肝 再 生 率 に 有 意 差 を 認 めなかったが、 右 肝 切 除 以 上 の 症 例 で 肝
再 生 が 遷 延 する 傾 向 を 認 めた。 転 移 巣 の 全 肝 占 拠 率 の 高 い 同 時 性 例 で
は、conversion…therapyを 先 行 したreverse…surgeryも 戦 略 として 有 用
であった。【 結 語 】 切 除 不 能 大 腸 癌 肝 転 移 例 においては、conversion…
therapyは 有 用 であり、Oxaliplatinの 投 与 は6ヶ 月 以 内 が 安 全 と 考 えら
れ、 特 にKRAS…wildの 症 例 では 抗 EGFR 抗 体 薬 併 用 が 早 期 縮 小 効 果 と
安 全 性 からは 有 用 である。 切 除 可 能 となれば、 積 極 的 に 肝 切 除 を 行 う
ことが 予 後 を 向 上 できると 考 えられた。
MSY9-8
大 腸 癌 化 学 療 法 関 連 肝 障 害 : 脾 容 積 、AST/ 血 小 板 比 に
よる 肝 切 時 chemotherapy-naivepatientの 予 測
1
聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜 市 西 部 病 院 、 2 聖 マリアンナ 医 科 大 学
消 化 器 一 般 外 科
○… 中 野 浩 1
, 三 浦 和 裕 2
, 三 原 良 孝 1
, 諏 訪 敏 之 1
, 戸 部 直 孝 1
,
石 橋 一 慶 1
, 四 万 村 司 1
, 田 中 圭 一 1 2
, 大 坪 毅 人
【 緒 言 】 化 学 療 法 の 進 歩 により 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 例 が 増 加 しているが、
肝 切 時 に 化 学 療 法 関 連 肝 障 害 という 問 題 点 がある。 術 前 の
chemotherapy-naïve 患 者 の 予 測 が、 化 療 後 のMajor 肝 切 後 重 症 合 併 症
予 防 に 重 要 と 考 えられる。 今 回 、 進 行 ・ 再 発 大 腸 癌 化 療 前 後 の 脾 容 積 、
AST/ 血 小 板 比 (APR)を 測 定 し、oxaliplatin-naive… 患 者 の 予 測 に 有 用
かどうかを 検 討 した。【 対 象 ・ 方 法 】PS…0-1で、H3 症 例 を 除 く、 進 行 ・
再 発 大 腸 癌 例 の う ち、first-lineと し てFOLFOX、FOLFOX…+…
Bevacizumab、XELOX…+…Bevacizumabを12 週 以 上 施 行 した101 例 を
対 象 とし、 化 学 療 法 施 行 前 、 化 療 12 週 後 に、CT…volumetryにて 脾 容
積 を 測 定 し、 化 療 前 後 の 脾 容 積 変 化 率 (SVI)を 算 出 した。 肝 線 維 化 指
標 とされるAST/ 血 小 板 比 の 化 療 前 後 の 増 加 比 率 (APRI)を 算 出 し、
関 連 肝 障 害 の 指 標 とした。また、 化 療 後 肝 切 除 例 において 病 理 組 織 学
的 肝 障 害 (SOS)を 検 討 した。【 結 果 】SVIは、FOLFOX 群 (n…=…40):
17 %、FOLFOX+Bev 群 (n…=…34):5.3 %、XELOX+Bev 群 (n…=…27):
20%で、FOLFOX+Bev 群 で 有 意 に 低 値 であった(p

MSY9-9
切 除 不 能 肝 転 移 に 対 する 計 画 的 二 期 的 切 除 術 の 妥 当
性
1
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 、 2 横 浜 市 立 大 学 臨 床 腫 瘍 科
○… 田 中 邦 哉 1
, 廣 島 幸 彦 1
, 熊 本 宜 文 1
, 野 尻 和 典 1
,
上 田 倫 夫 1
, 武 田 和 永 1
, 大 田 貢 由 1
, 秋 山 浩 利 1
,
市 川 靖 史 2 1
, 遠 藤 格
【 目 的 】 大 腸 癌 切 除 不 能 肝 転 移 に 対 する 計 画 的 二 期 的 切 除 の 妥 当 性 お
よび 化 学 療 法 ( 化 療 ) 併 用 下 での 切 除 の 至 適 タイミングを 検 討 する。【 対
象 と 方 法 】 肝 転 移 切 除 423 例 を 対 象 とした。 初 診 時 切 除 不 能 が71 例 で、
このうち41 例 に 計 画 的 2 期 的 切 除 を 施 行 した。【 結 果 】1)…2 期 的 切 除 41
例 中 、32 例 は 術 前 化 学 療 法 を 併 用 しており、9 例 は 化 学 療 法 非 施 行 で
あった。 現 在 2 回 目 待 機 中 の1 例 を 除 き40 例 中 36 例 は2 回 目 切 除 まで 完
遂 可 能 であった…( 完 遂 率 90%)。 完 遂 例 の 切 除 後 3 年 ,5 年 生 存 率 は
38.9%,…24.3%であった。2)… 二 期 的 切 除 に 伴 う 腫 瘍 増 殖 助 長 の 有 無 を 検
討 した。 初 回 切 除 前 後 での 残 肝 容 積 の 変 化 は、 化 療 併 用 例 が30.6%か
ら42.4%(P

MSY10-4
アシアロシンチによる 肝 機 能 評 価 と 肝 切 除 範 囲 の 決
定
山 口 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科
○… 坂 本 和 彦 , 爲 佐 卓 夫 , 徳 光 幸 生 , 橋 本 憲 輝 , 前 田 祥 成 ,
新 藤 芳 太 郎 , 飯 田 通 久 , 鈴 木 伸 明 , 吉 村 清 , 上 野 富 雄 ,
岡 正 朗
肝 切 除 範 囲 はICG15 分 値 ( 以 下 静 注 ICG)とCT 画 像 などによる 残 肝 容 積
(CT…volume: 以 下 CTV)をもとに 決 定 される。ただし 残 肝 容 積 の 評
価 は 実 際 の 残 肝 機 能 との 間 に 解 離 を 生 じている 可 能 性 がある。 今 回 、
我 々はアシアロシンチ( 以 下 シンチ)を 用 いた 術 前 肝 機 能 、 残 肝 機 能 を
測 定 、 両 者 に 基 づく 肝 切 除 範 囲 の 決 定 について 検 討 した。 対 象 ・ 方 法 :
対 象 は2005 年 11 月 から2011 年 10 月 までの 肝 切 除 症 例 のうち、シンチを
施 行 した148 例 。LHL15、HH15からICG15 分 値 を 換 算 し( 以 下 シンチ
ICG)、 予 定 残 肝 機 能 (Scinti…function: 以 下 SFN)を 測 定 。 静 注 ICG/
CTVによる 予 定 手 術 評 価 ( 以 下 アナログ 法 )とシンチICG/SFNによる
予 定 手 術 評 価 (シンチ 法 )について 比 較 、 検 討 した( 値 は 平 均 値 ± 標 準
誤 差 )。なお 予 定 手 術 とは、 初 診 時 の 患 者 の 肝 機 能 、 腫 瘍 の 進 行 度 ・
局 在 を 考 慮 した 上 で 想 定 される 最 大 の 術 式 とした。 結 果 : 静 注 ICG/
CTVとシンチICG/SFNの 平 均 はそれぞれ15.5±0.7%/64.2%±1.4%、
17.1±0.5%/66.0±1.3%であり 差 は 認 めなかった。アナログ 法 、シンチ
法 ともに 予 定 手 術 「 可 能 」 症 例 は96 例 (64.9%)であった。アナログ 法
で「 不 可 能 」、シンチ 法 で「 可 能 」 症 例 は20 例 (13.5%)であり、11 例 (55%)
は 主 要 脈 管 侵 襲 陽 性 、もしくは 門 脈 塞 栓 後 の 症 例 であった。 両 群 で 術
後 合 併 症 頻 度 に 差 はなく 全 例 耐 術 した。アナログ 法 で「 可 能 」、シン
チ 法 で「 不 可 能 」とした 症 例 は16 例 (10.8%)で11 例 は 手 術 縮 小 し、5 例
は 予 定 手 術 を 施 行 した。5 例 中 4 例 は 術 後 感 染 症 、 難 治 性 胸 腹 水 など 発
症 したが 全 例 耐 術 した。アナログ 法 、シンチ 法 ともに「 不 可 能 」 症 例
は16 例 (10.8%)で10 例 は 手 術 縮 小 し、6 例 は 予 定 手 術 を 施 行 した。 予 定
手 術 を 行 った6 例 中 、2 例 は 合 併 症 発 症 ( 敗 血 症 、MRSA 肺 炎 )したが 軽
快 退 院 し、3 例 は 死 亡 した(73 日 目 肝 不 全 、103 日 目 癌 死 、7か 月 後 肝 不
全 )。 結 語 :アナログ 法 から 決 定 される 肝 切 除 術 はほぼ 安 全 に 施 行 可
能 と 思 われる。しかし、アナログ 法 で 適 応 外 の 症 例 でもシンチ 法 で 評
価 する 事 で、より 正 確 な 術 式 決 定 が 可 能 であると 考 えられた。アナロ
グ 法 、シンチ 法 ともに 適 応 外 の 症 例 はほぼ 合 併 症 必 発 であり 慎 重 に 術
式 を 選 択 すべきである。
MSY10-5
アシアロ 肝 シンチLHL15 値 を 加 えた 新 肝 切 除 選 択
基 準 の 妥 当 性
長 崎 大 学 大 学 院 移 植 ・ 消 化 器 外 科
○… 曽 山 明 彦 , 高 槻 光 寿 , 日 高 匡 章 , 村 岡 いづみ, 山 口 泉 ,
田 中 貴 之 , 大 野 慎 一 郎 , 足 立 智 彦 , 藤 田 文 彦 , 金 高 賢 悟 ,
南 恵 樹 , 黒 木 保 , 江 口 晋
当 科 では 以 前 よりICG15 分 停 滞 率 (ICGR15)を 基 準 とした 術 式 選 択 を
行 なってきたが、1997 年 よりアシアロ 肝 シンチによる 肝 予 備 能 評 価 を
加 えた 術 式 選 択 の 意 義 を 模 索 してきた。 今 回 、2001 年 から 導 入 した
ICGR15とアシアロ 肝 シンチLDL15を 基 軸 とした 当 科 肝 切 除 術 式 選 択
基 準 ( 表 1)の 有 用 性 を 明 らかにする 目 的 で1.… 新 基 準 導 入 後 の 遵 守 率 、2.
新 基 準 導 入 前 後 の 手 術 関 連 事 象 の 発 生 率 の 変 化 を 検 討 した。( 対 象 ) 基
準 導 入 後 (2001-2010)の 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 154 例 ( 以 下 中 央 値 66.6
歳 、M/F…127/28,…ICG…15.7%)、 基 準 導 入 前 の 肝 切 除 119 例 (61.1 歳 、
M/F…97/22,…ICG…15.1%)と 比 較 した。( 結 果 ) 検 討 1: 新 基 準 遵 守 は
132/154 例 (85.2%)。ICGR15 別 での 新 基 準 遵 守 率 は15% 未 満 :96.2%、
15-24%:75.9%、25-29%:70.0%、30% 以 上 :62.5%。 基 準 を 導 入
したことにより、ICGR15が15-24%の 軽 度 低 下 7 例 が、25-30%でも2 例 が、
LHL15≧0.9を 満 たし2 区 域 以 上 切 除 を 問 題 なく 施 行 できた。 逆 に6 例
がICGR15≦15%にも 関 わらず、LHL150.08)、B 群 ( 同 :0.08-0.06)、C 群 ( 同 :

MSY10-8
EOB-MRIによるOnestopshopping 肝 予 備 能 検
査
徳 島 大 学 外 科
○… 森 根 裕 二 , 島 田 光 生 , 宇 都 宮 徹 , 居 村 暁 , 池 本 哲 也 ,
花 岡 潤 , 金 本 真 美 , 斎 藤 裕 , 山 田 眞 一 郎 , 浅 野 間 理 仁 ,
三 宅 秀 則
【はじめに】EOB-MRIの 肝 細 胞 相 (EOB)は、 肝 細 胞 癌 の 高 い 診 断 能
を 有 する 一 方 で、 新 たな 肝 機 能 の 評 価 法 としての 可 能 性 を 有 し、 我 々
は 普 遍 的 な 肝 予 備 能 評 価 法 である 肝 アシアロシンチグラフィーと
EOBの 相 関 を 検 証 し、 臨 床 応 用 への 可 能 性 を 検 討 してきた…(J…
Gastroenterol.…in…press)。 肝 予 備 能 検 査 及 び 肝 切 除 術 前 シミュレー
ションを 含 めた 肝 切 除 術 前 検 査 全 般 におけるEOBの 有 用 性 を 検 討 し
た。【 対 象 ・ 方 法 】1.…EOBによる 肝 予 備 能 評 価 : 肝 切 除 例 (n=5)を 対
象 とし、3D 脂 肪 抑 制 T1 強 調 画 像 (1.5…Tesla…MRI)であるLAVAをEOB
注 入 開 始 20 分 後 に 撮 像 。FLIRT(Oxford…Univ.…FSL)によりアシアロ
(SPECT)とRegistration…(13…slice,…Matrix…=…512…X…512=262144)し、
全 13sliceでpixel…by…pixelに 相 関 を 検 討 。さらに 肝 内 胆 管 非 拡 張 例 58
例 ( う ちT-Bil…2mg/dl 以 上 8 例 を 含 む )を 対 象 と し、EOBの 肝 実 質
Signal…Intensity:…SIを 起 立 脊 柱 筋 のSIで 標 準 化 後 、 各 種 肝 機 能 検 査
(ICG,…LHL)との 相 関 を 検 討 。2.…EOBを 用 いたvolumetry: 正 常 肝 機
能 症 例 におけるEOBをVINCENT(Fuji…Film)で 画 像 構 築 し、CTによ
る 肝 容 積 との 誤 差 を 検 討 。3.… 胆 管 拡 張 症 例 における 評 価 : 区 域 性 胆 管
拡 張 例 6 例 と 対 象 とし、 胆 管 拡 張 部 ・ 非 拡 張 部 における 標 準 化 肝 実 質
SIを 測 定 し 比 較 検 討 。【 結 果 】1.… アシアロの 集 積 (RI…activity)とSIの
相 関 係 数 の 平 均 は0.81と 相 関 を 認 め、 中 央 部 スライスでは 平 均 0.91と
よ り 強 い 相 関 を 認 め た。 ま た 標 準 化 SIはLHL15(r=0.64)、ICGR15
(r=0.72)(ICG=69.8-22.0xSI)と 強 い 相 関 を 認 めた。2.… 全 肝 ( 誤 差 …22ml,…
2.9%)、 左 葉 ( 誤 差 …19ml,…7.3%)、 右 葉 ( 誤 差 …3ml,…0.6%)、 外 側 区 域 ( 誤
差 …2ml,…1.4%)、 前 区 域 ( 誤 差 …6ml,…2.2%)と、EOB…volumetryでCT 同 様
のシミュレーションが 可 能 であった。3.… 全 例 拡 張 部 位 mean…SIは 非 拡
張 部 位 mean…SIよ り 低 く、 胆 管 拡 張 区 域 SIは2.4±0.4(ICG 換 算 :…
17.0%)、 非 拡 張 区 域 SIは3.1±1.0(ICG 換 算 :…1.6%)と 拡 張 区 域 のSIが
低 い 傾 向 を 認 めた(p=0.11)。【まとめ】EOBと 肝 予 備 能 評 価 とともに
術 前 volumetryによりone…stop…shoppingに 術 前 検 査 が 可 能 となる。さ
らに 胆 管 拡 張 例 などにおける 分 肝 予 備 能 評 価 にも 有 用 であると 思 われ
る。
MSY10-9
術 前 ヒアルロン 酸 値 と 残 肝 体 積 割 合 を 用 いた 肝 細 胞
癌 に 対 するHr2 以 上 の 肝 切 除 術 後 合 併 症 予 測
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 医 学 部 第 二 外 科
○… 上 野 昌 樹 , 谷 眞 至 , 川 井 学 , 速 水 晋 也 , 山 口 俊 介 ,
岡 田 健 一 , 廣 野 誠 子 , 宮 澤 基 樹 , 北 畑 裕 司 , 重 河 嘉 靖 ,
山 上 裕 機
【はじめに】 肝 細 胞 癌 (HCC)における 肝 2 区 域 以 上 切 除 (Hr2)は, 肝
予 備 能 が 維 持 された 症 例 に 適 応 される. 従 来 ,ICG 負 荷 試 験 の 結 果 に
基 づいてHr2の 適 応 を 決 めてきたが, 未 だHr2における 術 後 合 併 症 の
発 生 頻 度 は 多 い.これまで 我 々は, 術 前 ヒアルロン 酸 (HA) 値 と 残 肝
体 積 割 合 (%Vol)から 術 後 合 併 症 予 測 の 回 帰 式 を 立 式 し,Logit=4.15
+0.03×(HA)-0.16×(%Vol)の 予 測 式 を 報 告 した(Dig…Surg.…2009;
26:392-399.). 今 回 ,その 後 の 症 例 に 対 するvalidation 解 析 を 行 い,
また,ICGR15 値 不 良 症 例 における 判 別 能 力 を 検 証 する.【 対 象 】2001
年 ~2008 年 4 月 まで 判 別 式 作 成 に 用 いたHr2 以 上 のHCC 肝 切 除 症 例
(n=52) 及 び,2008 年 5 月 以 降 の 判 別 式 導 入 後 のHr2 以 上 のHCC 肝 切 除
症 例 (n=32).【 方 法 】 留 置 ドレナージを 要 した 難 治 性 胸 水 / 腹 水 ・ 遷
延 性 黄 疸 ・ 肝 不 全 を 肝 切 除 後 関 連 の 合 併 症 と 定 義 し, 判 別 式 導 入 前 後
における 合 併 症 発 生 頻 度 を 比 較 した.また,ICGR15(%)>20の 肝 障
害 度 症 例 を 母 集 団 とした 判 別 式 の 判 別 能 力 も 検 証 した.【 結 果 】
ICGR15(%)の 平 均 値 ( 最 低 値 ,… 最 大 値 )は, 判 別 式 導 入 前 が12.3(3.9,…
34), 導 入 後 は14.5(5,…35)であり, 差 を 認 めなかった. 術 後 合 併 症 発
生 頻 度 は, 判 別 式 導 入 前 が17 例 (32.7%)であったのに 対 し, 導 入 後 は
2 例 (6.2%)と 著 減 した.Receiver…operating…characteristic 曲 線 におけ
る 曲 面 下 面 積 (95% 信 頼 区 間 ) 値 は0.88(0.79-0.97)を 維 持 していた.
ICGR15(%)>20の 症 例 を14 例 ( 右 葉 切 除 12 例 ・ 左 葉 切 除 1 例 ・ 中 央 2 区
域 切 除 1 例 ; 判 別 式 導 入 前 7 例 ・ 導 入 後 7 例 )に 認 めたが, 判 別 式 導 入 前
の2 例 に 合 併 症 を 認 め, い ず れ もLogit 値 >0で あ っ た
(specificity,sensitivityともに100%).【まとめ】HAと 残 肝 体 積 割 合 を
判 別 変 数 に 含 んだLogit 値 を 参 照 する 事 が,HCCにおけるHr2 以 上 の
手 術 を 適 応 する 際 に 妥 当 であることが 示 された.
MSY11-1
門 脈 塞 栓 術 の 効 果 判 定 における 肝 アシアロシンチを
用 いた 分 肝 機 能 測 定 の 有 用 性
長 崎 大 学 腫 瘍 外 科
○… 阿 保 貴 章 , 七 島 篤 志 , 若 田 幸 樹 , 濱 崎 景 子 , 富 永 哲 郎 ,
永 安 武
【 緒 言 】 門 脈 塞 栓 術 は、 広 範 囲 肝 切 除 術 の 安 全 性 を 向 上 させる 方 法 と
して 用 いられ、これまで 困 難 であった 肝 門 部 腫 瘍 等 の 切 除 に 貢 献 して
いる。しかしながら、 肝 切 除 症 例 の 背 景 肝 の 多 くが 慢 性 肝 障 害 や 腫 瘍
占 拠 による 血 行 障 害 、 胆 汁 鬱 滞 などの 影 響 を 受 けており、 門 脈 塞 栓 術
の 評 価 には 正 確 な 肝 容 積 測 定 に 加 えて、 多 角 的 な 機 能 評 価 が 要 される。
今 回 我 々は3DCTを 用 いた 形 態 的 容 積 測 定 に 加 えて 肝 アシアロシンチ
を 用 いた 分 肝 機 能 測 定 を 行 い、 門 脈 塞 栓 術 の 評 価 を 行 っているので 報
告 する。【 対 象 】2001 年 1 月 より 当 科 にて 門 脈 塞 栓 術 を 施 行 し、 肝 アシ
アロシンチを 用 いて 施 行 前 後 の 分 肝 機 能 評 価 を 行 った 症 例 32 症 例 を 対
象 とした。【 方 法 】ICG-R15 値 を 用 いて 高 崎 の 式 から 切 除 許 容 量 を 算
出 し、CT…volumetryによる 形 態 的 容 積 (MLV)、および 肝 アシアロシ
ンチを 用 いた 機 能 的 容 積 (FLV) 測 定 の 結 果 より、 門 脈 塞 栓 術 の 要 否
を 決 定 した。 門 脈 塞 栓 施 行 後 2-3 週 目 に 腫 瘍 を 除 いた 塞 栓 領 域 、 非 塞
栓 領 域 のMLVおよびFLVを 測 定 し 評 価 を 行 った。【 結 果 】 症 例 は 平 均
年 齢 66.7 歳 (41-84)、 右 門 脈 塞 栓 術 を30 症 例 、 右 3 区 域 塞 栓 術 を2 例 に 対
して 施 行 した。 術 前 ICGR15は 平 均 14.1%、LHL15は0.92であった。( 門
脈 塞 栓 施 行 前 )MLVでは 塞 栓 領 域 : 非 塞 栓 領 域 は63.6%…(709ml):
37.2%…(397ml)、FLVは61.2%:39.1%であり 差 を 認 めなかった(p=0.23)。
( 門 脈 塞 栓 施 行 後 ) 非 塞 栓 領 域 のMLVは 平 均 110ml 増 加 した。MLVは
塞 栓 領 域 : 非 塞 栓 領 域 は55.1%…:44.6%、FLVは47.3%:53.2%であり 各 々
施 行 前 と 比 して 有 意 に 非 塞 栓 領 域 の 増 加 を 認 め(p

MSY11-3
当 科 における 門 脈 塞 栓 術 施 行 症 例 の 検 討
金 沢 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 再 生 外 科
○… 林 泰 寛 , 高 村 博 之 , 山 口 紫 , 酒 井 清 祥 , 牧 野 勇 ,
中 川 原 寿 俊 , 田 島 秀 浩 , 北 川 裕 久 , 太 田 哲 生
【はじめに】 大 量 肝 切 除 術 後 予 備 能 低 下 が 危 惧 される 場 合 , 術 前 門 脈
塞 栓 術 を 行 うことの 有 用 性 が 報 告 されている. 一 方 で, 塞 栓 術 後 の 待
機 期 間 における 腫 瘍 の 進 展 や 予 定 残 肝 予 備 能 の 改 善 不 足 から 予 定 手 術
を 施 行 し 得 ない 場 合 も 経 験 される. 当 科 における 同 手 技 の 適 応 とその
結 果 を 検 証 する.【 対 象 と 方 法 】2006 年 4 月 から2011 年 3 月 までに 当 科
における2 区 域 以 上 肝 切 除 予 定 症 例 を 対 象 とした. 適 応 はCT…
volumetryにおいて 切 除 率 が65% 以 上 ,あるいは 当 科 において 機 能 的
残 肝 量 の 目 安 として 用 いているTc-99m-GSA…SPECTによる 予 定 残 肝
クリアランス150ml/min 以 下 を 目 安 とした. 門 脈 塞 栓 術 は 全 例 , 放 射
線 科 医 によって 超 音 波 ガイド 下 経 皮 経 肝 的 に 施 行 された.【 結 果 】 全
32 例 に 本 手 技 が 適 応 された. 原 疾 患 はHCCが6 例 ,ICCが6 例 , 転 移 性
肝 癌 8 例 , 肝 門 部 胆 管 癌 8 例 , 胆 嚢 癌 3 例 及 び 血 管 腫 1 例 であった.また,
背 景 肝 は 慢 性 肝 障 害 を 有 するもの8 例 , 閉 塞 性 黄 疸 を 有 するもの9 例 ,
化 学 療 法 後 7 例 及 び 正 常 肝 8 例 であった. 門 脈 塞 栓 術 から 手 術 までの 待
機 期 間 は 平 均 27 日 間 であった. 当 初 予 定 した 術 式 を 施 行 しえたものは
26 例 であった. 予 定 の 術 式 を 施 行 しえなかった6 例 の 理 由 の 内 訳 は 予
備 能 の 改 善 が 得 られていないと 判 断 したもの2 例 , 腫 瘍 の 進 行 による
もの4 例 であった.Tc-99m-GSA…SPECTによる 予 定 残 肝 クリアランス
は 比 較 検 討 可 能 な22 例 中 15 例 で 増 加 していた. 一 方 で 予 定 術 式 施 行 26
症 例 中 2 例 に 血 液 疾 患 または 術 前 血 管 内 治 療 との 関 連 性 が 示 唆 される
在 院 死 亡 を 認 めた.【 考 察 】 術 前 門 脈 塞 栓 術 によって 多 くの 症 例 がCT
上 の 予 定 残 肝 容 量 のみならず, 機 能 的 な 改 善 も 認 めていることが 確 認
された.しかし, 当 然 のことながら, 肝 予 備 能 の 十 分 な 改 善 が 得 られ
ない 症 例 もあり, 門 脈 塞 栓 術 による 肝 予 備 能 改 善 効 果 を 予 測 すること
は 難 しいと 考 えられた. 門 脈 塞 栓 術 は 肝 切 除 の 安 全 性 を 向 上 させるこ
とが 主 たる 目 的 である 場 合 が 多 いと 考 えられる. 一 方 で, 肝 切 除 適 応
拡 大 の 観 点 から, 肝 予 備 能 改 善 効 果 を 予 測 することは 重 要 であると 考
えられ, 自 験 例 からその 実 際 と 限 界 を 検 討 報 告 したい.
MSY11-4
PTPEの 残 肝 体 積 増 大 率 予 測 に 有 用 なパラメータの
抽 出
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科
○… 速 水 晋 也 , 上 野 昌 樹 , 山 口 俊 介 , 谷 眞 至 , 川 井 学 ,
廣 野 誠 子 , 岡 田 健 一 , 宮 澤 基 樹 , 北 畑 裕 司 ,
山 上 裕 機
【はじめに】 巨 大 肝 細 胞 癌 、 肝 門 部 胆 管 癌 、 肝 門 部 浸 潤 を 伴 う 胆 嚢 癌
等 に 対 する 肝 切 除 を 安 全 に 施 行 するには、 術 後 肝 不 全 を 起 こさない 術
前 管 理 を 行 い、 残 肝 を 多 く 残 すことが 望 まれる。 残 肝 増 大 には 経 皮 経
肝 門 脈 塞 栓 術 ( 以 下 PTPE)が 有 用 だが、 当 科 で 施 行 したPTPEの 臨 床
データを 基 に 残 肝 体 積 増 大 率 に 寄 与 する 因 子 を 解 析 した。【 対 象 と 方
法 】2000 年 から 残 肝 率 が30%を 切 る 症 例 、および 当 科 における 肝 不 全
予 測 システム(Wakayama…index)で 術 後 肝 不 全 の 発 症 が 予 測 された29
例 にPTPEを 行 った( 症 例 : 肝 細 胞 癌 18 例 、 肝 門 部 胆 管 癌 5 例 、 胆 嚢 癌
3 例 、 転 移 性 肝 癌 2 例 、 肝 内 胆 管 癌 1 例 。 術 式 : 右 葉 切 除 10 例 、 拡 大 右
葉 切 除 8 例 、 右 三 区 域 切 除 7 例 、 左 三 区 域 切 除 1 例 、 肝 膵 頭 十 二 指 腸 切
除 1 例 、 手 術 不 能 2 例 )。 患 者 因 子 ・ 各 種 肝 線 維 化 マーカー(ヒアルロン
酸 ・APRI・FIB-4)を 含 めた 背 景 肝 因 子 ・ 腫 瘍 因 子 を 変 数 として 残 肝
体 積 増 大 率 との 相 関 解 析 を 行 った。【 結 果 】 平 均 残 肝 体 積 はPTPE 前
438.3±151.0ml、 後 536.5±151.0ml、 平 均 残 肝 体 積 増 大 率 25.7%であった。
また 残 肝 率 はPTPE 前 34.3±8.94%、 後 43.3±7.42%、 残 肝 率 の 平 均 増
大 率 26.0%であった。 残 肝 体 積 増 大 率 はFIB-4…indexとの 間 のみ 相 関 を
認 め…(r…=…-0.453,…p…=…0.033)、 単 回 帰 関 数 検 定 を 行 うと、( 残 肝 体 積 増
大 率 :%)=145.899-4.765x(FIB-4)が 得 られた(p…=…0.034)。【 考 察 】
FIB-4…indexは 主 にHCV 関 連 肝 疾 患 において 肝 線 維 化 を 予 測 するindex
である。 肝 線 維 化 の 強 い 症 例 では 術 前 PTPEを 施 行 しても 十 分 な 増 大
が 得 られない 可 能 性 を 示 唆 している。FIB-4…indexを 用 いた 単 回 帰 関
数 は 術 前 PTPEにおける 残 肝 体 積 増 大 率 の 予 測 に 有 用 である。
MSY11-5
門 脈 塞 栓 術 併 用 肝 切 除 における 肝 再 生 の 検 討
1
熊 本 大 学 消 化 器 外 科 、 2 熊 本 大 学 消 化 器 癌 集 中 治 療 学 講 座
○… 中 川 茂 樹 1
, 岡 部 弘 尚 1 1,2
, 別 府 透 , 黒 木 秀 幸 1
, 美 馬 浩 介 1
,
林 洋 光 1
, 新 田 英 利 1
, 今 井 克 憲 1
, 生 田 義 明 1
, 中 原 修 1
,
近 本 亮 1
, 土 居 浩 一 1
, 石 河 隆 敏 1
, 高 森 啓 史 1
,
1
馬 場 秀 夫
【 背 景 ・ 目 的 】 我 々は、 大 量 肝 切 除 が 必 要 な 肝 癌 症 例 ( 原 発 性 ・ 転 移 性 )
に 対 して 術 前 に 門 脈 塞 栓 術 (PVE)を 行 うことで 残 肝 体 積 を 増 加 させ、
肝 切 除 の 適 応 拡 大 を 図 ってきた。しかし、PVE 前 後 及 びその 後 の 肝
切 除 前 後 における 肝 再 生 の 程 度 は 明 らかでない。PVEから 手 術 に 至
るまでの 肝 体 積 を 継 時 的 に 測 定 し、PVE 併 用 肝 切 除 症 例 における 肝
再 生 の 推 移 を 検 討 した。【 方 法 】2007 年 から2011 年 にPVE 併 用 肝 切 除
を 施 行 した30 症 例 に 対 して 検 討 を 行 った。CT…volummetryを 用 いて、
PVE 前 予 測 残 肝 体 積 (Future…remnant…liver…volume…:…FRLVprePVE)、
肝 切 除 前 PVE 後 予 測 残 肝 体 積 (FRLVpreOPE)、 肝 切 除 術 後 1 週 間 後 の
術 後 残 肝 体 積 (Remnant…liver…volume…:…RLV)、PVE 前 の 非 癌 部 切 除
率 を 測 定 し、PVE 前 後 の 残 肝 体 積 の 変 化 (δFRLVpve=…
FRLVpreOPE-FRLVprePVE)、 肝 切 除 前 後 の 残 肝 体 積 の 変 化 (δ
FRLVope=RLV-FRLVpreOPE)の 関 連 性 について 検 討 した。また、
PVE 前 肝 切 除 率 とδFRLVpve、δFRLVope、 全 体 の 残 肝 体 積 (δ
FRLVtotal)の 変 化 に つ い て 検 討 し た。【 結 果 】 δFRLVpve、 δ
FRLVopeの 平 均 値 はそれぞれ11.47%、19.05%であり、2 段 階 の 肝 再 生
を 認 めた。δFRLVpveとδFRLVopeの 間 には 相 関 関 係 を 認 めなかっ
た(R=0.0203)。PVE 切 除 率 と 体 積 変 化 の 関 係 は、 δFRLVpveで
R=0.1152、δFRLVope…でR=0.2115と 相 関 関 係 を 認 めなかったが、 全
体 の 体 積 増 加 量 (δFRLVtotal)と 強 い 相 関 関 係 を 認 めた(R=0.3749、
P=0.0004)。【まとめ】PVE 併 用 肝 切 除 において、PVE 前 後 及 び 肝 切
除 前 後 で2 段 階 に 肝 再 生 が 得 られ、 非 癌 部 肝 切 除 率 は 肝 再 生 の 程 度 に
強 く 関 連 する 因 子 の 一 つである。
MSY11-6
肝 切 除 前 門 脈 塞 栓 の 意 義 ― 適 応 とその 限 界 、 当 科 の
症 例 を 顧 みて―
弘 前 大 学 消 化 器 外 科
○… 豊 木 嘉 一 , 石 戸 圭 之 輔 , 工 藤 大 輔 , 木 村 憲 央 , 大 橋 大 成 ,
鳴 海 俊 治 , 袴 田 健 一
「 目 的 」 肝 ・ 胆 道 悪 性 腫 瘍 に 対 して 根 治 性 を 求 める 結 果 として 大 量 肝
切 除 が 必 要 となる 症 例 もあり、 残 肝 の 機 能 的 容 量 不 足 に 悩 まされる。
1986 年 に 術 前 門 脈 塞 栓 (PVE)が 報 告 されて 以 来 、 広 くこの 手 技 が 用
いられるようになった。しかしながら、その 適 応 については 明 確 にさ
れていない。そこで、 当 科 でPVEを 行 った 症 例 をretrospectiveに 分 析
し、 意 義 ( 適 応 と 限 界 )について 検 討 した。「 対 象 」2002 年 からPVEを
導 入 し、2011 年 までの58 例 を 対 象 とした。 基 本 的 に 肝 障 害 のない 群 ( 肝
門 部 胆 管 癌 29 例 、 胆 嚢 癌 6 例 、 肝 内 胆 管 細 胞 癌 2 例 )と 肝 障 害 のある 群 ( 大
腸 癌 肝 転 移 17 例 、 肝 細 胞 癌 4 例 )に 分 けて 検 討 した。「 結 果 」PVEに 起
因 した 合 併 症 は3 例 (5.2%、 全 例 軽 微 な 胆 道 出 血 )であった。 肝 障 害 の
ない 群 (NL 群 )で 切 除 を 断 念 したのは5 例 (13.5%、4 例 が 病 勢 、1 例 が 門
脈 の 側 副 血 行 路 のため 肥 大 なし)、 肝 障 害 にある 群 (DL 群 )で 切 除 を 断
念 したのは5 例 (23.8%、3 例 が 肥 大 なし、2 例 が 高 度 の 脂 肪 肝 炎 )であっ
た。 肝 細 胞 癌 症 例 の4 例 中 2 例 にTAEを 併 施 されていた。 肝 の 肥 大 の
割 合 ( 塞 栓 後 残 肝 容 量 / 標 準 肝 容 量 ― 塞 栓 前 残 肝 容 量 / 標 準 肝 容 量 ,… %)
はNL 群 で9.63%(0.82-20.97%)、DL 群 で10.67%(1.33-22.3%)で 同 様 で
あった。 切 除 肝 容 量 はNL 群 でDL 群 に 比 較 して 多 かった。 術 後 の
T-Bil. 値 の 最 大 値 はNL 群 で4.92mg/dl(0.9-4.3mg/dl)、DL 群 で1.99mg/
dl(1.5-10.4mg/dl)であった。 肝 門 部 胆 管 癌 に 限 ってみると、PVE 導 入
前 後 で 切 除 率 とR0 率 がPVE 導 入 後 有 意 に 上 がった。「 考 察 」PVE 後 、
NL 群 の 切 除 断 念 例 をみると4 例 が 病 勢 のためであった。 塞 栓 期 間 中 に
病 勢 が 進 行 した 症 例 というより、 手 術 適 応 の 問 題 と 思 われた。 一 方 、
DL 群 では、 切 除 を 断 念 した 症 例 は 全 例 、 背 景 の 肝 障 害 のためと 思 わ
れた。NL 群 とDL 群 では、 塞 栓 後 の 肥 大 率 に 差 は 無 く、Fargesらの 報
告 と 違 った 結 果 となった。 我 々の 結 果 から、 肝 門 部 胆 管 癌 ではPVE
導 入 により 長 期 予 後 が 期 待 でき、 意 義 があると 思 われたが、 術 前 の 診
断 のqualityをあげる 必 要 がある。DL 群 、 特 に 大 腸 癌 肝 転 移 では、
PVE 後 、 約 30%に 肥 大 が 無 かったり、 強 い 肝 障 害 のため 切 除 不 能 とな
る 症 例 を 認 め、その 見 極 めが 重 要 と 思 われた。
-272-

MSY11-7
門 脈 枝 塞 栓 術 後 の 予 定 残 肝 機 能 評 価 と 拡 大 肝 切 除 後
の 肝 不 全 危 険 因 子 についての 検 討
宮 崎 大 学 医 学 部 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 学
○… 藤 井 義 郎 , 矢 野 公 一 , 今 村 直 哉 , 旭 吉 雅 秀 , 永 野 元 章 ,
大 内 田 次 郎 , 大 谷 和 広 , 甲 斐 真 弘 , 近 藤 千 博 ,
千 々 岩 一 男
【 目 的 】 門 脈 枝 塞 栓 術 (PE) 後 の 予 定 残 肝 機 能 評 価 と 拡 大 肝 切 除 後 の
肝 不 全 危 険 因 子 とについて 検 討 した.【 方 法 】2002 年 より 肝 ( 拡 大 ) 右
葉 切 除 , 左 または 右 3 区 域 切 除 を 施 行 した64 例 …( 右 葉 38, 拡 大 右 葉 19,
右 3 区 域 4, 左 3 区 域 3)…を 対 象 とし, 術 後 高 ビリルビン 血 症 ( 高 ビ 血 症 :
T.Bil 値 5mg/dl 以 上 )の 危 険 因 子 を 解 析 した. 疾 患 の 内 訳 は, 原 発 性 肝
癌 30 例 , 転 移 性 肝 癌 12 例 , 胆 道 癌 18 例 ,…その 他 良 性 疾 患 4 例 で,64 例 の
うち 肝 切 除 率 60% 以 上 の27 例 で 術 前 PEを 施 行 した.PE 症 例 を 対 象 に
塞 栓 前 後 で 肝 機 能 評 価 を 比 較 検 討 した.【 結 果 】 術 後 高 ビ 血 症 は9 例
(14%)に 認 め,そのうち7 例 はPE 施 行 例 であった. 単 変 量 解 析 による
術 後 高 ビ 血 症 の 危 険 因 子 は, 肝 切 除 率 (PE 例 はPE 前 ),PE 併 施 , 肝 切
除 時 併 施 手 術 ( 胃 全 摘 やPPPD), 術 後 合 併 症 であった. 多 変 量 解 析 で
は 有 意 な 危 険 因 子 はなく,9 例 中 3 例 に 手 術 関 連 死 を 認 めた.PE 後 肝
切 除 率 ,ICGKrem, 残 肝 GSAmax…(99mTc-GSAシンチ)や 手 術 時 間 ,
出 血 量 などは 有 意 差 を 認 めなかった.PE 前 後 で, 肝 切 除 率 は62.2から
53.2%へ 有 意 に 低 下 したが,PE 後 の 肝 切 除 率 と99mTc-GSAシンチに
よる 機 能 的 肝 切 除 率 (54%)との 比 較 では 有 意 差 を 認 めなかった.【 結
論 】PE 後 の99mTc-GSAシンチによる 残 肝 の 機 能 的 評 価 は 体 積 変 化 と
有 意 差 を 認 めなかった. 肝 切 除 率 60% 以 上 に 対 する 術 前 PEは 肝 切 除
率 を 低 下 して 肝 不 全 の 予 防 に 貢 献 していたが,PEを 施 行 しても 併 施
手 術 や 術 後 合 併 症 など 肝 機 能 以 外 の 因 子 が 高 ビ 血 症 に 深 く 関 与 しPE
の 限 界 が 示 唆 された.
MSY11-8
無 水 エタノールを 用 いた 門 脈 塞 栓 における 背 景 肝 に
よる 残 肝 増 大 率 の 検 討
久 留 米 大 学 外 科
○… 緒 方 俊 郎 , 奥 田 康 司 , 酒 井 久 宗 , 御 鍵 和 弘 , 平 川 雄 介 ,
安 永 昌 史 , 石 川 博 人 , 堀 内 彦 之 , 木 下 壽 文 ,
白 水 和 雄
【 背 景 及 び 目 的 】 当 科 における 拡 大 肝 切 除 前 の 門 脈 塞 栓 (PVE)の 適
応 は 幕 内 基 準 に 準 じ,… 肝 硬 変 は 不 適 応 とし 肝 硬 変 を 疑 う 場 合 は 血 清 ヒ
アルロン 酸 (HA)10 万 ,… 門 脈 圧 ( 肝 静 脈 楔 入 圧 )<
20mmHgとしている。 背 景 肝 によるPVE 後 残 肝 増 大 率 をretrospective
に 検 討 しPVEの 適 応 を 再 考 する。【 対 象 及 び 方 法 】2002 年 -2011 年 ,… 無
水 エタノールによるPVEを 施 行 した113 例 中 ,… 予 定 術 式 を 完 遂 した102
例 。 対 象 疾 患 は 肝 細 胞 癌 67 例 ,… 転 移 性 肝 癌 12 例 ,… 肝 門 部 胆 管 癌 16 例 ,… 胆
嚢 癌 2 例 ,… 肝 内 胆 管 癌 5 例 。 平 均 年 齢 66 歳 ,… 肝 機 能 は 全 例 Child…A。 肝 容
量 は3D-CT…volumetryにて 算 出 した。 摘 出 肝 病 理 にて 背 景 肝 を 正 常 肝
(NL),… 慢 性 肝 炎 (CH),… 肝 硬 変 (LC),… 及 び 黄 疸 肝 (J)の4 群 に 分 類 し,… 年
齢 ,…ICG,,…HA,…PLT,… 残 肝 増 大 率 ,… 肝 切 除 率 ,… 門 脈 圧 ,… 術 後 合 併 症 を 評 価
し,… 残 肝 増 大 率 と 腫 瘍 ,… 宿 主 因 子 の 関 連 を 解 析 した。【 結 果 】PVE 後 残
肝 容 量 は 平 均 …444→561ml…(1.26 倍 )に 増 大 ,… 肝 切 除 率 は 平 均 58→48%に
低 下 した。LC 群 のHA,…ICGはCH 群 に 比 し 有 意 差 はないがPLT,… 術 前
門 脈 圧 は 高 値 であった。LC 群 の 肝 切 除 率 は…NL 群 と 比 し 低 いがCH 群
と 有 意 差 は 認 めず,…HAはJ 群 で 高 値 ,… 残 肝 増 大 率 はNL/…CH/…LC/…J 群 :…
1.4/…1.2/…1.3/…1.1 倍 で,…J 群 で 低 くLC 群 ではCH,…NL 群 と 比 し 有 意 差 は 認
めなかった。 残 肝 増 大 率 の 単 変 量 解 析 では 黄 疸 肝 ,… 病 理 学 的 血 管 浸 潤
陽 性 が 有 意 な 負 の 因 子 であった。 術 後 合 併 症 は 肝 不 全 4 例 ,…LC 群 では
重 篤 な 合 併 症 は 認 めなかった。【 結 語 】 無 水 エタノールを 用 いたPVE
では 残 肝 増 大 率 は 黄 疸 肝 で 不 良 であったが,…Child…A 肝 硬 変 では 非 肝
硬 変 と 同 様 に 残 肝 増 大 が 得 られPVEの 適 応 となりうると 考 えられ
た。
MSY11-9
術 前 門 脈 塞 栓 術 (PVE) 後 代 償 性 肝 再 生 に 関 与 する
臨 床 的 因 子 の 解 析 とPVE 適 応 の 再 検 討
福 島 県 立 医 科 大 学 臓 器 再 生 外 科
○… 穴 澤 貴 行 , 土 屋 貴 男 , 見 城 明 , 芳 賀 淳 一 郎 , 佐 藤 哲 ,
佐 藤 直 哉 , 斎 藤 拓 朗 , 後 藤 満 一
【 目 的 】PVEは 広 範 肝 切 除 の 安 全 性 を 高 める 方 策 として 定 着 してい
るが、 塞 栓 後 の 代 償 性 肝 再 生 を 予 測 しうる 肝 機 能 指 標 は 確 立 しておら
ず、PVE 後 の 肝 再 生 が 不 十 分 である 場 合 が 起 こりうる。また 再 生 を
待 つ 間 に 病 状 の 進 展 を 認 め 根 治 術 不 能 となる 場 合 もある。 広 範 肝 切 除
術 前 PVE 症 例 の 臨 床 的 検 査 項 目 について 検 討 しPVE 効 果 予 測 因 子 の
抽 出 を 試 み、さらにPVE 後 に 根 治 手 術 を 施 行 し 得 なかった 症 例 の 検
討 を 通 じて、PVE 適 応 の 再 評 価 を 行 うことを 目 的 とした。【 方 法 】
1994 年 9 月 から2011 年 1 月 までに 肝 胆 道 悪 性 疾 患 に 対 し 広 範 肝 切 除 術 前
PVEを 実 施 した51 例 を 対 象 とし、PVE 後 予 定 残 肝 体 積 増 加 率 と 臨 床
的 検 査 値 との 相 関 を 検 討 した。PVEの 適 応 は 予 測 残 肝 体 積 率 が 全 肝
の40% 未 満 である 場 合 とした。またPVE 後 の 治 療 経 過 を 検 証 し、 病
状 進 展 の 有 無 を 検 討 した。【 結 果 】PVE 前 の 予 定 残 肝 体 積 率 は32.6±
6.6%で、PVEにより39.8±7.0%へと 有 意 な 残 肝 体 積 率 の 増 加 が 得 られ
た(p

MSY12-2
当 院 におけるIPMN 治 療 選 択 の 検 討
八 王 子 消 化 器 病 院 外 科
○… 鈴 木 修 司 , 梶 理 史 , 小 池 伸 定 , 原 田 信 比 古 , 鈴 木 衛 ,
今 泉 俊 秀
【 目 的 】 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)の 手 術 適 応 は 国 際 ガイドライ
ンの 提 唱 にて 本 症 に 対 する 一 定 の 方 向 性 が 示 されているものの 未 だ 鑑
別 診 断 、 手 術 適 応 、 手 術 術 式 に 難 渋 する 場 合 も 認 める。このため、 当
院 で 経 験 したIPMN 症 例 に 対 する 外 科 的 治 療 選 択 とその 特 徴 につき 検
討 した。【 方 法 】これまで 当 院 で 経 験 したIPMN44 例 を 主 膵 管 型 、 混
合 型 、 分 枝 型 にわけ、 背 景 、 手 術 術 式 、 病 理 組 織 学 的 因 子 につき 検 討
した。。【 成 績 】44 例 は 男 性 25 例 、 女 性 19 例 で、 平 均 年 齢 は66 歳 、 平 均
観 察 期 間 は4.2 年 であった。 病 変 主 座 は 頭 部 24 例 、 体 部 7 例 、 尾 部 11 例 、
全 体 2 例 で あ っ た。 手 術 術 式 はPPPD18 例 、DP13 例 、MP4 例 、
DPPHR2 例 、SPDP3 例 、PD2 例 、 膵 全 摘 2 例 であった。 主 膵 管 型 は9 例 、
混 合 型 は2 例 、 分 枝 型 は33 例 で、 大 きさ、 結 節 の 高 さ、 血 清 AMY、
CA19-9では 有 意 差 は 認 めなかったが、 膵 管 径 では 主 膵 管 型 が 有 意 に
太 かった。 結 節 の 有 無 では 結 節 無 は 主 膵 管 型 33.3%、 混 合 型 50%、 分
枝 型 54.6%であった。 縮 小 手 術 は9 例 に 施 行 され、 全 例 分 枝 型 で 壁 在
結 節 無 5 例 (55.6%)に 見 られ、 全 例 adenomaであった。 病 理 学 的 には 主
膵 管 型 はadenocarcinoma(CA)5 例 (55.6 %)、adenoma(AD)2 例 、
borderline(BR)1 例 、PanIN1B2 例 であった。 混 合 型 はCA1 例 (50%)、
AD1 例 で、 分 枝 型 はCA…in…situ…1 例 (3%)、AD26 例 、PanIN2…2 例 、
PanIN1B1 例 、 過 形 成 3 例 であった。 断 端 にadenomaを 認 めた 症 例 は4
例 (9.1%)に 認 めたが、 経 過 観 察 では 問 題 は 認 めなかった。また4 例
(9.1%)にIPMNの 再 発 を 認 めた。 経 過 観 察 中 に 食 道 癌 2 例 、 大 腸 癌 1 例
を 合 併 した。【 結 論 】IPMNにおいて 主 膵 管 型 、 混 合 型 はCAが 多 く、
通 常 手 術 の 適 応 と 考 えられるが、 分 枝 型 で 壁 在 結 節 のない 症 例 は 縮 小
手 術 の 適 応 ができる 可 能 性 が 示 唆 された。
MSY12-3
IPMNの 治 療 戦 略 ‐ 手 術 適 応 および 術 式 選 択 と 至 適
郭 清 範 囲 について
杏 林 大 学 外 科
○… 鈴 木 裕 , 杉 山 政 則 , 中 里 徹 矢 , 横 山 政 明 , 阿 部 展 次 ,
正 木 忠 彦 , 森 俊 幸
[ 背 景 ] 一 般 的 にIPMNは 腺 癌 を 切 除 し 腺 腫 は 経 過 観 察 とされる 場 合
が 多 い.そのため、IPMNの 手 術 適 応 の 決 定 には 術 前 での 正 確 な 悪 性 度
診 断 を 要 する.また, 施 行 術 式 と 郭 清 範 囲 の 妥 当 性 の 決 定 には 各 術 式 の
成 績 を 解 析 する 必 要 がある.[ 目 的 ] 術 前 画 像 所 見 より 腺 癌 ・ 浸 潤 癌
の 危 険 因 子 を 抽 出 ,さらに, 術 後 の 病 理 所 見 、 短 期 ・ 長 期 成 績 より 妥 当
術 式 と 至 適 郭 清 範 囲 を 検 討 .[ 方 法 ] 対 象 は 病 理 組 織 学 的 にIPMNと 診
断 された68 例 . 術 前 画 像 所 見 から 腺 癌 ・ 浸 潤 癌 の 危 険 因 子 を 解 析 .さら
に,リンパ 節 転 移 例 , 再 発 例 , 原 病 死 例 の 臨 床 病 理 像 , 術 式 別 の 成 績 から 施
行 術 式 , 郭 清 範 囲 を 検 討 .[ 結 果 ] 腺 腫 41 例 , 悪 性 境 界 病 変 7 例 , 非 浸 潤 癌 6 例 ,
微 小 浸 潤 癌 6 例 , 浸 潤 癌 8 例 . 主 膵 管 型 ・ 複 合 型 29 例 ( 腺 癌 12 例 , 浸 潤 癌 4 例 ),
分 枝 膵 管 型 39 例 ( 腺 癌 8 例 , 浸 潤 癌 4 例 ). 腺 癌 の 危 険 因 子 は, 主 膵 管 型 ・ 複
合 型 で 嚢 胞 径 47mm 以 上 , 壁 在 結 節 径 10mm 以 上 , 分 枝 膵 管 型 で 壁 在 結 節
径 10mm 以 上 . 浸 潤 癌 の 危 険 因 子 は 主 膵 管 型 ・ 複 合 型 で 嚢 胞 径 50mm 以
上 , 壁 在 結 節 径 17mm 以 上 , 分 枝 膵 管 型 で 嚢 胞 径 50mm 以 上 , 壁 在 結 節 径
10mm 以 上 . 主 膵 管 径 はいずれも 危 険 因 子 とならず.リンパ 節 転 移 は4
例 . 全 て 浸 潤 癌 (50%)でいずれもn1. 浸 潤 癌 8 例 の 郭 清 範 囲 は1 群 5 例 ,2 群 3
例 で,これらは 他 病 死 1 例 を 除 き,…6 例 は 無 再 発 ,1 例 は 肝 肺 転 移 出 現 し 化
学 療 法 中 . 残 膵 再 発 は6 例 ( 微 小 浸 潤 癌 2 例 , 境 界 悪 性 病 変 1 例 , 腺 腫 3 例 . 再
発 期 間 中 央 値 14.5ヶ 月 .). 原 病 死 は2 例 . 縮 小 手 術 は12 例 (DPPHR5 例 , 脾 温
存 DP3 例 , 膵 部 分 切 除 術 3 例 ).11 例 は 腺 腫 で,1 例 は 浸 潤 癌 .いずれも 再 発
死 亡 例 は 認 めず.PCM(+)は8 例 で,7 例 が 腺 腫 ,1 例 が 術 中 迅 速 組 織 診 で 腫
瘍 陰 性 であったが 術 後 永 久 標 本 で 癌 陽 性 . 全 例 断 端 遺 残 部 の 増 悪 認 め
ず( 中 央 値 40か 月 ).[ 結 論 ] 主 膵 管 型 ・ 複 合 型 は 腺 癌 を 高 率 に 認 め, 原
則 切 除 を 推 奨 . 分 枝 膵 管 型 は 壁 在 結 節 10mm 以 上 であれば 切 除 を 推
奨 . 浸 潤 癌 は 高 率 にリンパ 節 転 移 を 認 め,R0のためにはD2を 推 奨 . 非 浸 潤
癌 と 微 小 浸 潤 癌 ではリンパ 節 転 移 例 なく,D1の 定 型 手 術 が 推 奨 . 腺 腫 は
縮 小 手 術 が 可 能 . 膵 断 端 は 腺 腫 であれば 追 加 切 除 せずとも 長 期 生 存 が
望 める.しかし, 腺 腫 でも 残 膵 再 発 の 危 険 があり, 定 期 的 な 画 像 による
フォローアップが 必 要 .
MSY12-4
切 除 例 の 解 析 からみたIPMNの 治 療 戦 略
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 外 山 博 近 , 白 川 幸 代 , 松 本 逸 平 , 新 関 亮 , 浅 利 貞 毅 ,
後 藤 直 大 , 山 下 博 成 , 田 中 正 樹 , 味 木 徹 夫 , 上 野 公 彦 ,
沢 秀 博 , 大 坪 出 , 村 上 冴 , 吉 田 優 子 , 木 戸 正 浩 ,
福 本 巧 , 具 英 成
【 目 的 】IPMNの 治 療 上 の 問 題 は(1)どこまで 経 過 観 察 が 許 容 される
か(2) 切 除 するならばどこまで 縮 小 手 術 が 許 容 されるかの2 点 に 集 約 さ
れる。 今 回 IPMN 切 除 例 の 解 析 から、 術 前 ・ 術 中 診 断 に 基 づいた 治 療
戦 略 を 考 察 した。【 対 象 】2007 年 1 月 から2011 年 8 月 に 当 科 で 切 除 した
IPMN63 例 ( 主 膵 管 型 24 例 (38%)、 分 枝 型 39 例 (62%))。【 結 果 】 最 終 病
理 診 断 はinvasive…IPMC14 例 (22.2%)、 微 小 浸 潤 ま で のIPMC17 例
(27.0%)、IPMA32 例 (50.8%)であった。これらの 術 前 診 断 を 見 ると、
invasive…IPMCの 術 前 診 断 ( 主 にMD-CTで 判 断 )は 感 度 93%、 特 異 度
93%であり、 主 膵 管 、 分 枝 型 に 関 わらず 高 い 精 度 であった。 一 方 、 術
前 に 微 小 浸 潤 までのIPMCと 診 断 されたものは65%がIPMAであり、
主 膵 管 型 、 分 枝 型 とも 同 様 の 傾 向 であった。 主 膵 管 型 は 癌 化 率 が 高 い
と 報 告 され、 病 変 の 主 膵 管 内 の 進 展 が 切 除 範 囲 に 直 結 することから、
診 断 時 に 全 例 切 除 適 応 とすることは 合 理 的 と 考 える。 従 って 分 枝 型 で
微 小 浸 潤 までのIPMNに 対 する 戦 略 に 問 題 は 集 約 される。 分 枝 型 の 微
小 浸 潤 までのIPMC(11 例 )とIPMA(21 例 )の 各 因 子 を 単 変 量 解 析 で 検
討 したところ、 嚢 胞 径 (43mm…vs.…34mm,…P=0.01)、 細 胞 診 での 悪 性 の
有 無 のみに 有 意 差 を 認 めた。ROC 曲 線 では 嚢 胞 径 35mmで 感 度 100%、
特 異 度 47%となった。 結 節 の 有 無 (EUSで 判 断 )は9/11…vs.…9/21、
P=0.034で 傾 向 としては 有 用 と 思 われた。しかし 結 節 の 大 きさ、FDG
集 積 、MRI-DWI 高 信 号 の 有 無 は 有 意 差 を 認 めず、 結 節 の 質 的 診 断 に
は 臨 床 的 意 義 が 乏 しいと 思 われた。56/62 例 に 膵 断 端 の 術 中 迅 速 病 理
診 断 を 行 い、8/56 例 (14.3%)が 陽 性 と 診 断 され 追 加 切 除 を 行 った。 最
終 病 理 診 断 との 比 較 では、 主 膵 管 型 で93%、 分 枝 型 では100% 一 致 し、
信 頼 性 は 高 かった。【まとめ】(1) 分 枝 型 で 画 像 上 invasiveな 所 見 がなく、
嚢 胞 径 35mm 以 下 のものは 経 過 観 察 が 許 容 される。(2) 結 節 の 存 在 診 断
は 比 較 的 有 用 であるが、 質 的 診 断 は 現 時 点 で 臨 床 的 意 義 は 低 い。(3) 主
膵 管 型 、 分 枝 型 に 関 わらずinvasive…IPMNの 術 前 診 断 (MD-CT)の 精
度 は 高 く、 術 前 にinvasiveと 診 断 されたもの 以 外 はリンパ 節 郭 清 は 不
要 と 考 えられ、 縮 小 手 術 を 検 討 すべきである。(4) 切 除 範 囲 の 決 定 は 術
中 迅 速 病 理 診 断 で 行 うべきである。
MSY12-5
当 院 におけるIPMNの 治 療 戦 略
1
慶 應 義 塾 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 、 2 国 家 公 務 員 共 済 組 合 連 合
会 立 川 病 院 外 科 、 3 川 崎 市 立 川 崎 病 院 外 科 、 4 慶 應 義 塾 大 学
医 学 部 病 理
1,2
○… 北 郷 実 , 相 浦 浩 一 3
, 田 邉 稔 1
, 河 地 茂 行 1
, 板 野 理 1
,
篠 田 昌 宏 1
, 八 木 洋 1
, 西 山 亮 1
, 藤 崎 洋 人 1
, 三 原 規 奨 1
,
藤 村 知 賢 1
, 門 多 由 恵 1
, 永 滋 教 1
, 大 平 正 典 1
, 香 月 優 亮 1
,
田 中 真 之 1
, 真 杉 洋 平 4
, 向 井 万 起 男 4
, 坂 元 亨 宇 4
,
1
北 川 雄 光
IPMNは 通 常 型 膵 癌 に 比 べて 予 後 良 好 であるものの 腺 腫 ・ 腺 癌 と 多 段
階 発 生 と 多 中 心 性 発 生 が 指 摘 されている。これに 対 し 我 々はK-ras 突
然 変 異 を 利 用 してIPMNの 病 変 を 構 成 している 細 胞 を 複 数 個 所 より 採
取 し 解 析 した。IPMN20 症 例 (IPMC…6 例 、IPMA…14 例 )の266 検 体 を 解
析 した 結 果 、IPMNの80%にK-ras 突 然 変 異 を 認 めた。 変 異 を 有 した 症
例 で 主 病 巣 内 に 複 数 の 異 なった 変 異 を43.8%に 認 めheterogeneityが 示
された。HomogeneityのIPMCはheterogeneityのIPMCより 進 行 が 速
く 予 後 不 良 であった。また、 主 病 巣 と 離 れた 部 位 にも 変 異 を62.5%で
認 め、40%は 主 病 巣 と 異 なった 変 異 を 示 したことより 多 中 心 性 発 生 が
示 唆 された。 一 方 、 我 々の 施 設 で 切 除 されたIPMN…46 症 例 の 検 討 で
IPMCは 主 膵 管 優 位 (M) 型 の72.2%、 分 枝 優 位 (B) 型 の37.9%で 認 めら
れた。リンパ 節 転 移 は 浸 潤 癌 でのみ 認 められ、 原 病 死 も 浸 潤 癌 の 症 例
のみであった。 同 時 性 もしくは 異 時 性 多 臓 器 癌 が9 例 (19.6%)に、 膵 癌
の 合 併 が4 例 (8.7%)に 認 められた。 術 式 に 関 しては 膵 全 摘 を 行 ったも
のは5 例 でM 型 が3 例 、B 型 が2 例 であった。M 型 の3 例 はすべて 微 小 浸
潤 癌 であり、B 型 は1 例 が 浸 潤 癌 で 体 尾 部 の 欠 損 症 例 、もう1 例 は 膵 癌
との 合 併 症 例 であった。5 例 とも 再 発 を 認 めず、 内 科 の 協 力 で 良 好 な
QOLを 維 持 している。 以 上 より 我 々はM 型 とB 型 の 結 節 7mm 以 上 , 主
膵 管 径 10mm 以 上 を 手 術 適 応 とし、 術 前 診 断 にてIPMAまでの 症 例 は
リンパ 節 郭 清 を 省 略 した 縮 小 手 術 も 考 慮 し、IPMC 以 上 はD1 郭 清 、 浸
潤 癌 ではD2 郭 清 を 伴 う 根 治 術 が 必 要 と 考 えている。また、 異 型 を 伴
う 病 変 が 切 除 断 端 に 残 る 可 能 性 がある 場 合 膵 全 摘 も 考 慮 している。 良
好 な 予 後 が 期 待 できるIPMNの 切 除 に 際 し 術 後 の 残 膵 機 能 温 存 のみ 考
慮 するのではなく、 多 段 階 発 生 と 多 中 心 性 発 生 の 特 徴 から 異 時 発 生 ・
増 殖 に 対 応 すべく 術 後 の 残 膵 検 索 が 可 能 である 再 建 術 式 も 検 討 する 必
要 があると 考 えている。
-274-

MSY12-6
分 枝 型 膵 IPMNの 外 科 治 療 戦 略 -FDG-PETを 応 用
した 手 術 適 応 決 定 は 妥 当 か -
1
国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センター・ 中 国 がんセンター、 2 大 阪 大 学 大
学 院 消 化 器 外 科 学
○… 種 村 匡 弘 1
, 江 口 英 利 2
, 谷 田 司 2
, 桂 宜 輝 2
, 岩 上 佳 史 2
,
和 田 浩 志 2
, 川 本 弘 一 2
, 小 林 省 吾 2
, 丸 橋 繁 2
, 吉 川 幸 伸 1
,
谷 山 清 己 1
, 上 池 渉 1
, 森 正 樹 2
, 土 岐 祐 一 郎 2
,
2
永 野 浩 昭
【 背 景 】IPMNに 対 する 理 想 的 治 療 は 腺 癌 を 的 確 に 診 断 し 手 術 適 応 と
することである。しかし 術 前 に 腺 癌 と 腺 腫 を 鑑 別 診 断 することは 困 難
である。【 目 的 】 術 後 病 理 診 断 を 検 証 しIPMNの 手 術 適 応 、 治 療 方 針
の 根 拠 を 解 析 した。また 術 前 FDG-PETを 施 行 したIPMN44 例 を 解 析
し 術 前 PETの 癌 鑑 別 、 手 術 適 応 決 定 における 有 用 性 を 検 討 した。【 方
法 】1992 年 3 月 から2010 年 12 月 末 までに 当 科 のIPMN 手 術 例 で、 病 理
診 断 が 確 定 した73 例 を 対 象 とした。 診 断 は 腺 腫 (Ad)44 例 , 上 皮 内 癌
(CIS)7 例 , 浸 潤 癌 …(IC)22 例 で、Ad 群 44 例 とCancer(Ca) 群 (CIS+IC)29
例 に 分 け 解 析 した。【 結 果 】 主 膵 管 型 ではCa 群 では 分 枝 型 が1 例 とAd
群 の15 例 に 比 し 有 意 に 少 なかった(p=0.002)。 壁 在 結 節 ではCa 群 で19
例 が 結 節 (+) 例 でAd 群 の9 例 に 比 し 有 意 に 多 く(p

第 3 回 高 度 技 能 専 門 医 修 練 者
ビデオクリニック

VC-1 肝 臓 の 高 難 度 手 術 ( 肝 右 葉 切 除 術 )
姫 路 赤 十 字 病 院
○… 遠 藤 芳 克 , 渡 邉 貴 紀 , 甲 斐 恭 平 , 佐 藤 四 三
肝 胆 膵 高 度 技 能 専 門 医 を 目 指 す 若 手 外 科 医 の 修 練 状 況 とその 手 術 ビ
デオ( 肝 右 葉 切 除 )を 供 覧 する。 当 施 設 は509 床 で 消 化 器 外 科 医 は 計 11
名 在 籍 、 内 2 名 ( 卒 後 35 年 目 、25 年 目 )が 高 度 技 能 指 導 医 であり、 高 度
技 能 専 門 医 を 目 指 す 修 練 者 は2 名 ( 卒 後 17 年 目 、15 年 目 )である。2011
年 の 肝 胆 膵 高 難 度 手 術 症 例 数 は96 例 であり、そのうち 約 64 例 が 肝 切 除
である。 今 回 供 覧 するHCCに 対 する 肝 右 葉 切 除 術 のビデオの 術 者 は
卒 後 15 年 目 であり、 第 一 助 手 は 卒 後 35 年 目 の 高 度 技 能 指 導 医 である。
本 症 例 以 前 にこれまでに 執 刀 した 肝 胆 膵 高 難 度 手 術 は19 例 、 肝 切 除 は
12 例 ( 左 葉 切 除 1 例 、 右 葉 切 除 2 例 、 区 域 切 除 5 例 、 亜 区 域 切 除 4 例 )であ
る。また、これらの 執 刀 以 前 には8 例 の 肝 門 処 理 後 の 肝 実 質 切 離 や 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 時 の 再 建 等 を 部 分 的 に 執 刀 してきた。 HCCに 対 す
る 肝 右 葉 切 除 における 当 科 の 基 本 方 針 としてLiver…Hanging…
maneuverを 用 いるanterior…approachによる 肝 切 離 を 行 うこととして
いるが、IVC 前 面 に 鉗 子 を 通 しにくい 場 合 はこれに 固 執 せず 脱 転 を 行
うケースもある。Pringle 法 による 阻 血 はルーチンにではなく、 出 血
量 に 応 じて 行 うこととしている。 肝 門 部 の 処 理 はGlisson 一 括 で 行 い、
肝 実 質 の 切 離 にはCUSA 及 び 滴 下 式 バイポーラを 用 いている。 今 回
の 手 術 ビデオの 供 覧 により、 肝 胆 膵 外 科 医 を 目 指 す 者 として 意 欲 と 手
術 技 能 の 向 上 へ 繋 げ、 自 己 検 証 に 加 えビデオクリニックでコメントを
頂 くことで 今 後 の 課 題 と 目 標 を 再 確 認 していきたい。
VC-2
高 度 技 能 医 修 練 者 による 肝 門 部 胆 管 癌 手 術
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
○… 水 野 隆 史 , 金 本 秀 行 , 杉 浦 禎 一 , 岡 村 行 泰 , 上 坂 克 彦 ,
青 木 修 一 , 山 本 立 真 , 木 内 亮 太
肝 門 部 胆 管 癌 の 手 術 を 安 全 に 施 行 するには 肝 臓 の 解 剖 、 特 に 肝 門 部 の
複 雑 な 外 科 解 剖 の 理 解 のみならず、 胆 管 、 門 脈 、 肝 動 脈 といった 重 要
脈 管 の 分 岐 ・ 合 流 形 式 や 種 々のvariation/anomalyについての 知 識 が
必 要 不 可 欠 である。さらに 技 術 的 には、 確 実 な 肝 十 二 指 腸 間 膜 の 郭 清
/ 胆 管 空 腸 吻 合 が 行 えること、 適 切 な 肝 切 離 が 行 えることが 手 術 を 安
全 に 遂 行 する 上 で 重 要 である。つまり、 肝 門 部 胆 管 癌 の 手 術 を 安 全 に
施 行 するためには 高 度 技 能 手 術 である 肝 葉 切 除 で 必 要 な 肝 切 離 技 術 と
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 で 必 要 となるリンパ 節 郭 清 技 術 を 併 せて 習 熟 するこ
とが 必 要 である。 当 院 では2011 年 1 年 間 に 亜 区 域 切 除 以 上 の 肝 切 除 103
例 ( 内 胆 道 癌 肝 切 除 19 例 、 肝 膵 十 二 指 腸 切 除 12 例 )、 膵 切 除 98 例 の 症 例
経 験 があり、 肝 胆 膵 外 科 高 度 技 能 専 門 医 を 目 指 す 上 で 恵 まれた 環 境 が
与 えられている。 【プロフィール】 術 者 : 卒 後 14 年 目 。 現 在 まで 高
度 技 能 手 術 は 膵 切 除 39 例 、 肝 切 除 20 例 を 経 験 し、 肝 門 部 胆 管 癌 の 手 術
は4 例 施 行 している。【 指 導 助 手 】 指 導 助 手 は 卒 後 30 年 目 の 主 任 部 長 で
あり 高 度 技 能 指 導 医 である。【 手 術 手 順 】1. 逆 L 字 切 開 で 開 腹 、Kocher
授 動 後 、No16b1リンパ 節 をsamplingする。2. 十 二 指 腸 上 縁 で 肝 十 二
指 腸 間 膜 郭 清 を 開 始 。 総 肝 動 脈 / 固 有 肝 動 脈 を 剥 離 、taping 後 、 門 脈
および 総 胆 管 をtapingする。3. 総 胆 管 を 切 離 、 断 端 を 迅 速 組 織 診 に 提
出 し、 胆 管 断 端 を 頭 腹 側 へ 挙 上 しつつ、 肝 門 方 向 への 郭 清 をすすめ、
切 除 側 肝 動 脈 と 門 脈 をそれぞれ 切 離 する。4. 温 存 側 の 肝 動 脈 と 門 脈 を
できる 限 り 剥 離 し、 肝 門 処 理 を 終 了 する。5. 肝 を 授 動 し、 短 肝 静 脈 を
処 理 し、 尾 状 葉 をIVCより 授 動 する。6. 肝 切 離 を 開 始 。 尾 状 葉 を 切 離 後 、
7. 胆 管 のみで 標 本 がつながる 状 態 となった 後 、 予 定 切 離 線 で 胆 管 を 切
離 、 胆 管 切 離 断 端 を 迅 速 組 織 診 に 提 出 する。8. 胆 管 を 形 成 後 、 後 結 腸
後 胃 経 路 で 空 腸 を 挙 上 し、 胆 管 空 腸 吻 合 を5-0PDSで 行 う。 空 腸 空 腸
吻 合 を 施 行 、ドレーンを 挿 入 し 手 術 を 終 了 する。…【 結 語 】 肝 門 部 胆 管
癌 手 術 は、 肝 胆 膵 領 域 の 広 範 な 知 識 ・ 技 量 の 習 得 が 必 要 であり、 高 度
技 能 医 を 目 指 す 肝 胆 膵 外 科 医 にとっての 大 きな 到 達 目 標 である。
VC-3
当 教 室 での 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
弘 前 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科
○… 石 戸 圭 之 輔 , 豊 木 嘉 一 , 工 藤 大 輔 , 木 村 憲 央 , 鳴 海 俊 治 ,
袴 田 健 一
当 教 室 では 年 間 約 35 例 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 行 っている。 同 手 術 の
術 者 は 卒 後 10 年 以 上 の 医 師 が 担 当 し、 高 度 技 能 医 資 格 取 得 を 考 慮 して
おおよその 年 間 執 刀 症 例 数 を 決 めて 行 うようにしている。 今 回 、 当 科
で 高 度 技 能 医 をめざす 医 師 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 をビデオで 供 覧 する。
発 表 者 は 医 師 免 許 取 得 後 14 年 目 で、 消 化 器 外 科 専 門 医 取 得 後 6 年 目 の
外 科 医 師 である。 肝 胆 膵 外 科 領 域 を 専 門 としてから4 年 目 で、これま
での 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 執 刀 症 例 は20 例 である。 供 覧 する 手 術 ビデオ
は 下 部 胆 管 癌 に 対 する 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 である。 手 術 は
Kocherの 授 動 から 開 始 する。 左 腎 静 脈 を 十 分 に 確 認 できるまで 授 動
を 行 い、16b1リンパ 節 をサンプリングする。 網 嚢 を 開 放 し、 胃 結 腸
間 膜 と 横 行 結 腸 間 膜 との 剥 離 を 行 い、 膵 下 縁 に 到 達 し、 同 部 位 で 上 腸
間 膜 静 脈 を 剥 離 同 定 する。 総 肝 動 脈 周 囲 リンパ 節 の 郭 清 から 肝 十 二 指
腸 間 膜 内 リンパ 節 の 郭 清 へ 連 続 させ、 同 部 位 のリンパ 節 が 膵 頭 部 と 一
塊 となるように 郭 清 する。 膵 切 離 はメスで 行 い、 膵 管 の 確 認 を 行 う。
門 脈 をテーピングし 左 腹 側 に 引 き 上 げ、 上 腸 間 膜 動 脈 を 確 認 しながら
膵 頭 神 経 叢 の 切 離 を 第 II 部 から 第 I 部 に 連 続 させるように 行 う。 総 肝
管 を 最 後 に 切 離 し、 標 本 を 摘 出 する。 再 建 はTraverso 法 で 行 っている。
膵 空 腸 吻 合 は 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 を 行 い、ロストステントを 留 置 してい
る。 胆 管 空 腸 吻 合 は 全 層 一 層 結 節 吻 合 にて 行 っている。 消 化 管 再 建 終
了 後 、 膵 空 腸 吻 合 部 全 面 、および 胆 管 空 腸 吻 合 部 背 側 にドレーンを 留
置 したのち 手 術 を 終 了 している。
-279-

ミニビデオワークショップ

MVW1-1
SurgicalresectionforHCCwithIVC
thrombosis
Department of Surgery, Ajou University School of
Medicine, Suwon, Korea
○…HEE…JUNG…WANG
Involvement… of… hepatocellular… carcinoma…(HCC)…into… the… inferior…
vena…cava…(IVC)…and…right…atrium…(RA)…has…been…considered…as…
unresectable… tumor… invasion… because… of…high… operative… risks… and…
poor… prognosis.… Recent… advance… in… operative… technique… and…
perioperative…management…could…allow…removal…of…extensive…tumor…
thrombi…in…IVC…and…/or…RA.…Although…survival…benefit…has…not…been…
guaranteed,…such…procedure…could…provide…somewhat…improvement…
of…survival…time.…We…herein…report…one…case…of…hepatic…resection…and…
tumor…thrombectomy…of…HCC…with…tumor…thrombus…extending…into…
right… atrium,… using… cardiopulmonary… bypass… and… total… vascular…
exclusion.…A…47-year-old…man…had…huge…HCC…in…left…lobe…of…the…liver,…
and… tumor… thrombus… extending… into… IVC… and… RA.… Left…
hemihepatectomy… was… performed… and… tumor… thrombus… was…
completely…removed…with…cardiopulmonary…bypass.…The…operation…
took… 560… minutes… and… the… patient… had… uneventful… postoperative…
course.…Although…the…prognosis…of…advanced…HCC…with…IVC…and…RA…
tumor…thrombi…is…poor,…surgical…resection…might…somewhat…improve…
the…survival…time…in…selective…patients.
MVW1-2
Thelivingdonorhepatectomyproceduresto
preventbiliarycomplications
Kyushu University
○…TORU…IKEGAMI,Ken……Shirabe,Tomoharu……Yoshizumi,
Toshiro…Masuda,hiroto…Kayashima,Kazutoyo…Morita,
Naotaka…Hashimoto,Takeo…Toshima,Yohei…Mano,
jun…Muto,Shohei…Yoshiya,Yoshihiko…Maehara
(Backgrounds)……Although…donor…safety…is…the…critical…issue…in…living…
donor…liver…transplantation,…biliary…complications…still…occur…with…the…
rate… around… 5%.……(Methods)……The… living… donor… hepatectomies…
performed…at…Kyushu…University…(n=414)…was…included.……Since…2005…
(n=214),… we… performed… minimal… hilar… dissection… only… at… the… 1st…
Glissonian…branch…and…real-time…cholecystcholangiography…for…the…
purpose.……(Surgical… procedures)……Cholecystectomy… is… performed…
first,…followed…by…the…insertion…of…cholangiogram…tube…located…in…the…
neck…of…the…gall…bladder.……The…left…and…right…Glissonean…branches…are…
controlled…by…blunt…dissection…of…the…hilar…hepatic…parenchyma…using…
a…scissor.……Special…care…must…be…taken…not…to…injure…minor…branches…
of…the…hilar…plate.……The…hilar…dissection…is…performed…only…at…the…level…
of… the… controlled… 1st… Glissonean… branch.……Such… meticulous…
procedures,… not… to… dissect… the… peribiliary… arterial… plexus,… are…
important.……The…common…bile…duct…should…not…be…isolated…nor…taped.…
After… the… mobilization… of… the… liver,… parenchymal… division… is…
performed… using… CUSA… and… TissueLink… under… the… hanging…
maneuver.……After…the…parenchymal…division,…clips…were…applied…on…
the… 1st… Glissonean… sheath… and… real-time… cholangiogram… was…
performed…for…determining…the…cutting…line.……The…hepatic…duct…is…
sharply…cut…with…a…scissor…under…the…hilar…clamping.……The…proximal…
side… of… the… bile… duct… stump… is… closed… using… 6-0… PDS… continuous…
sutures,… caring… not… to… make… biliary… stenosis.……After… the…leak…test…
using… ICG,… real-time… cholangiogram… is… performed… to… confirm… the…
patency…of…the…biliary…tract.(Results)……Fourteen…cases…had…biliary…
complications…including…bile…leak…(n=8),…stenosis…(n=5)…and…injury…
(n=1).……Although… 11… cases… were… treated… conservatively… or…
interventional… procedures,… 2… cases… underwent… re-laparotomy… for…
fixing…the…complications.……The…mean…hospital…stay…in…the…patient…with…
biliary…complications…(n=14)…was…significantly…longer…than…that…of…
those…without…(n=400,…33…days…vs.…13…days).……Since…2005,…the…biliary…
complication…rate…was…significantly…suppressed…than…before…(1.1%…vs.…
6.4 %).…(Summary)……Minimal… hilar… dissection… technique… to… keep…
biliary…vascular…plexus…and…real-time…cholecystcholangiogram…are…
the…important…techniques…to…prevent…biliary…complications…in…living…
donor…liver…hepatectomies.
MVW1-3
LivingDonorLiverTransplantationwithPortal
VeinThrombus;PortalVeinReconstruction
TechniqueusingLeftGastricVein
Kobe University
○…KAORI…KURAMITSU,Takumi…Fukumoto,Sinobu…Tuchida,
Masahiro…Kido,Masanori…Takahashi,Motofumi…Tanaka,
Kenji…Fukusima,Takeshi…Urade,Tetsuo…Ajiki,
Ippei…Matusmoto,Kimihiko…Ueno,Makoto…Sinzeki,
Hirotika…Toyama,Yonson…Ku
For… the… reconstruction… of… portal… vein… with… portal… vein… thrombus…
(PVT)… in… living… donor… liver… transplantation…(LDLT),… several…
techniques,…such…as…thrombectomy,…anastomosis…with…recipient…distal…
superior… mesenteric… vein…(SMV)… and… donor… PV… using… an…
interposition…iliac…vein…graft…from…the…donor,…or…direct…anastomisis…to…
an…available…branch,…have…been…employed…based…on…the…extent…of…
thrombosis… accessed… intraoperatively.…We… have… experienced… two…
cases… of… PV… reconstruction… to… the… left… gastric… vein… using… an…
interposition…iliac…vein…graft…from…the…recipients.…Case1;…A…55-year…
old…female…was…performed…LDLT…for…liver…cirrhosis…with…HCV…using…
right…lobe…graft…from…her…son.…The…top…level…of…PVT…reached…inside…
the… original… liver,… and… bottom… level… reached… to… the… confluence… of…
SMV…and…splenic…vein.…First…we…tried…to…perform…thrombectomy;…
however…organized…thrombus…was…reached…to…the…further…level…from…
superior…border…of…pancreas,…we…searched…for…another…anastomosis…
site.… As… left… gastric… vein… was… dilated… due… to… severe… portal…
hypertension…and…vessel…wall…was…thick…enough…for…anastomosis,…we…
reconstructed…donor…PV…with…left…gastric…vein…using…an…interposition…
iliac…vein…graft…from…the…recipient…after…the…confirmation…of…sufficient…
front…flow.…Operation…time…was…14…hours…and…47…minutes,…and…blood…
loss… was… 4610ml.… Post-operative… course… was… uneventful… with… no…
complications… for… two… years.… Case… 2;… A… 55-year… old… male… was…
performed…LDLT…for…liver…cirrhosis…with…NASH…using…left…lobe…graft…
from…his…son.…Preoperative…study…revealed…extensive…thrombosis…to…
SMV,…PV…trunk,…and…splenic…vein.…Although…we…first…tried…to…perform…
thrombectomy,…as…extended…thrombus…reached…to…the…further…level…
below…inferior…border…of…pancreas,…we…reconstructed…donor…PV…with…
left… gastric… vein… using… an… interposition… iliac… vein… graft… from… the…
recipient.…Operation…time…was…16…hours…and…55…minutes,…and…blood…
loss…was…5050ml.…From…our…experience,…it…was…suggested…that…for…
liver…transplantation…with…extensive…PVT,…left…gastric…vein…could…be…
utilized…for…reconstruction…site…of…PV.…However…for…LDLT…cases,…as…
we… need… to… secure… vessel… graft… form… the… recipient,… which… is… not…
necessary…for…deceased…donor…cases,…surgical…procedure…should…be…
discussed…in…detail…before…deciding…the…indication…of…transplantation.
MVW1-4
A simplenoninvasiveapproachtotheintrathoracicinferiorvenacavathroughthe
abdominalcavitybycuttingthediaphragm
verticallyfortotalhepaticvascularexclusion
Mie University
○…SHUGO…MIZUNO,Shuji…Isaji,Naohisa…Kuriyama,
Yoshinori…Azumi,Ichiro…Ohsawa,Masashi…Kishiwada,
Takashi…Hamada,Masanobu…Usui,Hiroyuki…Sakurai,
Masami…Tabata
Backgroud:… For… resection… of… advanced… liver… tumors… with… tumor…
thrombus/invasion…extending…into…the…intra-thoracic…inferior…vena…
cava…(IVC)…above…the…diaphragm,…isolation…of…the…intra-thoracic…IVC…
through… sternotomy… or… thoracotomy… is… usually… required… for… the…
preparation… of… total… hepatic… vascular… exclusion…(THVE).… We…
previously…reported…that…the…intra-thoracic…IVC…could…be…exposed…
easily…after…detachment…of…the…line…of…the…fusion…of…pericaridium…to…
diaphragm…(LFPD)…(Mizuno…et…al.…JHBPS…2010).…We…herein…present…
this… novel… surgical… method,… an… approach… to… intra-thoracic… IVC…
through… the… abdominal… cavity.… Method:… The… liver… is… totally…
mobilized…and…a…xiphoid…process…is…removed.…The…LFPD…is…bluntly…
dissected… usually… by… using… fingers,… and… the… pericardium… and…
diaphragm…are……separated…without…injury…of…the…pericardium.……From…
just… below… the… xiphoid… process… to… the… IVC,… the… diaphragm… is…
vertically… dissected… without… doing… median… sternotomy.… Then… the…
intra-thoracic…IVC…is…exposed…easily…and…encircled…with…an…umbilical…
tape…to…prepare…for…THVE…and…to…prevent…any…emboli…forming…from…
the… tumor… thrombi.… After… transection… of… the… liver… parenchyma,…
THVE…is…achieved…and…then…the…intracaval…tumor…thrombus…and…the…
liver… parenchyma… are… removed… en… bloc.……This… procedure… can… be…
performed… without… the… need… for… sternotomy,… thoracotomy,… and…
cutting… the… pericardium.Results:… This… technique… was… applied… in…
three… patients…(HCC:… n=2,… cholangiocellular… carcinoma:… n=1).…
Patients…age… was… 66,… 81,… and… 68… year… old,… respectively…and… all… of…
them…were…male.…The…operation…time…was…409,…572,…and…392…minutes,…
respectively.…The…postoperative…courses…of…them…were…uneventful.
Conclusion:…This…novel…approach…to…intra-thoracic…IVC…through…the…
abdominal… cavity… is… very… beneficial… and… helpful… for… many… liver…
surgeons.…
-283-

MVW1-5
Novelhepaticinflowcontrolmethodenlarge
indicationoflaparoscopicliverresseciton
Sapporo Medical University
○…TORU…MIZUGUCHI,Masaki…Kawamoto,Yukio…Nakamura,
Makoto…Meguro,Masafumi…Imamura,Yasutoshi…Kimura,
Toshihiko…Nishidate,Takayuki…Nobuoka,
Tomohisa…Furuhata,Koichi…Hirata
Background:…Indication…of…laparoscopic…liver…resection…is…limited…to…
small…tumors…where…located…at…peripheral…of…the…liver…edge…and…liver…
surface.……Unlike…open…liver…resection,…it…is…difficult…to…control…bleeding…
in…pure…laparoscopic…liver…resection…(pure…Lap).……The…obstacle…to…
conduct… pure… Lap… is… bleeding… from… Glisson… pedicle.……We… have…
developed…a…new…technique…for…the…Pringle…maneuver…by…clamping…
outside…the… abdominal…wall.……Our… technique…successfully…controls…
bleeding…and…enables…pure…Lap…to…be…completed…without…any…events…
even…for…a…large…tumor.……Methods:…A…prospective…study…of…pure…Lap…
was…initiated…in…January…2008.……In…2009,…we…have…developed…a…new…
Pringle… method… outside… the… abdominal… wall.……We… compared… the…
patients…who…received…pure…Lap…with…(n=11)…and…without…(n=7)…
this… Pringle…maneuver.……We… used… six… trocars…which… two… was… for…
operator,…two…is…for…assistant,…one…is…for…the…camera,…and…one…is…for…
Pringle…maneuver.……An…intermittent…Pringle…maneuver…was…applied…
from…outside…the…abdominal…wall…with…10…min…warm…ischemia…and…5…
min…reperfusion…when…bleeding…was…seen…at…the…dissecting…plane.
Results:…There…was…no…difference…between…the…groups…regarding…
clinical…demographics.……Although…tumor…size…in…the…Pringle…group…
was…significantly…larger…than…in…the…no-…Pringle…group…(3.35…+…1.64…
vs.…1.11…+…0.29…cm,…respectively),…intraoperative…bleeding…was…not…
significantly… different…(165.5… +… 188.5… vs.… 177.9… +… 364.4… ml,…
respectively).……On… the… other… hand,… operation… time… in… the… Pringle…
group…was…significantly…longer…than…in…the…no-Pringle…group…(343.1…+…
99.5…vs.…199.6…+…63.2…min,…respectively).Conclusions:…We…developed…
a…new…Pringle…maneuver…outside…the…abdominal…wall…for…pure…Lap.…
Pure…Lap…for…large…tumors…is…feasible…when…employing…this…method.…
MVW1-6
Laparoendoscopicsingle-site(LESS)
fenestrationforlivercyst
University of Occupational and Environmental Health
○…TOSHIHISA…TAMURA,Noritaka…Minagawa,
Kazunori…Shibao,Aiichirou…Higure,Koji…Yamaguchi
Few… have…reported…about…LESS… surgery…for… liver… cyst.…We… have…
performed… LESS… fenestration… of… liver… cyst… until… December… 2011.…
They…were…two…men…and…three…women…with…the…median…age…of…69.4…
years…(56-87).…The…mean…body…mass…index…was…21.1… ±…1.0…kg/m2.…
The…mean…greatest…diameter…of…the…liver…cysts…was…11.4…±…3.4…mm…
(6-15).…Three…had…liver…cysts…in…the…right…lobe…and…the…other…two…in…
the… bilateral… lobes.… They… had… all… multiple… liver… cysts.… The… Mean…
operation…time…was…105.8…±…21.8…min…and…the…mean…blood…loss…was…5…
±…0…ml.…The…mean…postoperative…hospital…stay…was…5.8…±…1.5…days.…
LESS… fenestration… was… successfully… performed… without… any…
difficulties.…They…had…an…uneventful…postoperative…course.…The…LESS…
surgery…has…been…successfully…applied…to…liver…cyst…fenestration…as…
an…available…alternative…to…conventional…laparoscopic…fenestration.…
This…method…is…technically…feasible…and…results…in…superior…cosmesis.
MVW2-1
Laparoscopicexcisionofcholedochalcysts
Department of Surgery, Seoul National University
College of Medicine, Seoul, Korea
○…JIN-YOUNG…JANG
Introduction:…In…spite…of…benign…disease,…choledochal…cyst…must…be…
removed…with…the…gallbladder…(GB)…due…to…the…cancer…risk…in…the…
biliary…tract.…The…most…of…patients…are…young…female…or…children,…
who…have…strong…interest…in…cosmetic…results…in…addition…to…complete…
resolution… of… medical… problems.… Here… we… introduce… laparoscopic…
management…of…choledochal…cyst.
Methods:… Between… 2003… and… 2012,… we… performed… laparoscopic…
choledochal…cyst…excision…in…92…patients…using…4…hole…method.…There…
were… 3… open… conversion… cases.… There… was… one… case… of… robotic…
surgery…and…one…case…of…combined…laparoscopic…liver…resection…due…
to…liver…involvement…of…cyst.…Excision…of…cyst…and…anastomosis…were…
performed…laparoscopically.…We…will…present…our…method…showing…
video.
Results:……The…mean…operation…time…was…220…minutes.…The…estimated…
blood…loss…was…190ml.…The…average…length…of…hospital…stay…was…8.3…
days.…The…most…common…complication…was…minor…bile…leakage…(6.5%)…
and…fluid…collection…(2.5%),…which…was…managed…conservatively.……
Conclusions:…The…laparoscopic…management…can…be…a…treatment…of…
choice…for…the…most…of…choledochal…cyst…considering…good…cosmetic…
result…as…well…as…operative…safety.
MVW2-2
DistalPancreatectomy
1
Tohoku University、 2 Division of Integrated Surgery and
Oncology, Tohoku University, Sendai, Japan
○…SHINICHI…EGAWA 1 ,Shigeru…Ottomo 1 ,Takaho…Okada 1 ,
Masaharu…Ishida 1 ,Koji…Fukase 1 ,Masamichi…Mizuma 1 ,
Naoaki…Sakata 1,2 ,Hideo…Ohtsuka 1 ,Takanori…Morikawa 1 ,
Hiroki…Hayashi 1 ,Kei…Nakagawa 2 ,Hiroshi…Yoshida 1 ,
Tohru…Onogawa 1 ,Fuyuhiko…Motoi 1 ,Takeshi…Naitoh 1 ,
Toshiki…Rikiyama 1 ,Yu…Katayose 2 ,Michiaki…Unno 2
Distal…pancreatectomy…is…indicated…for…the…lesions…in…pancreatic…body…
and…tail.…It…is…both…fundamental…technique…of…left…upper…abdominal…
surgery… and… can… be… a… radical… final… approach… including… combined…
resection…of… celiac… axis… or… other… surrounding…organs… for… invasive…
cancer.… Preoperative… assessment… of… the… disease… extension… and…
understanding… of… anatomical… structure… of… pancreas… and… its…
surroundings… is… essential.… The… spleen… preserving… distal…
pancreatectomy…is…indicated…for…the…benign…or…low…malignant…lesions…
confined…in…the…pancreas.…Warshaw…procedure…that…conserve…spleen…
by…the…blood…flow…from…short…gastric…vessels…and…Kimura…procedure…
that… preserve… spleen… with… splenic… vessels… are… two… major… spleen…
preserving… procedures… reported.… Even… laparoscopically,… splenic…
vessels…can…be…preserved…by…dissecting…the…pancreas…from…median…
toward… the… splenic… hilum… without… mobilization… of… the… spleen.… In…
standard… distal… pancreatectomy,… dividing… splenic… artery… first… and…
dissecting…pancreas…from…right-to-left…make…it…possible…to…decrease…
bleeding… from… splenic… capsule… and… to… achieve… sufficient…
retroperitoneal… negative…margins.…Standard…distal…pancreatectomy…
by… medial… approach… is… video… presented.The… intraoperative…
complications… of… distal… pancreatectomy… can… be… minimized… by…
avoiding…splenic…capsule…injury,…by…secure…differentiation…of…splenic…
artery… from… common… hepatic… artery,… and… by… secure… closure… of…
splenic… vein… stump.… We… are… using… 5-0… monofilament… to… ligate… or…
suture…the…main…pancreatic…duct…at…the…cut…end,…then…unabsorbable…
5-0…monofilament…is…to…close…the…pancreatic…stump…in…a…fish…mouth…
method.… Postoperative… pancreatic… fistula…(Grade… B/C)… of… distal…
pancreatectomy… is… reported… to… be… 9.1-13.6 %… in… an… international…
randomized…trial…of…stapler…vs.…hand-sewn…closure…(DISPACT)…trial.…
Based…on…the…results,…the…closure…method…of…the…pancreatic…stump…
can…be…a…surgeon’s…choice.…Board…certified…HBP…surgeon,…however,…
should…understand…the…value…of…this…clinical…trial…that…accomplished…
standardization…of… surgical…intervention…with… feasibility…and… high…
validity…to…seek…the…next…step…to…improve…this…serious…complication.
-284-

MVW2-3
ModifiedDPPHR(Duodenum-Preserving
ResectionoftheHeadofthePancreas)for
thebenignorlowgrademalignantlesionin
thepancreashead
Hokkaido University
○…TAKAHIRO…TSUCHIKAWA,Satoshi…Hirano,Eiichi…Tanaka,
Joe…Matsumoto,Kentaro…Kato,Takehiro…Noji,
Toshiaki…Shichinohe
(Backgroud)We…have…been…conducting…DPPHR…for…the…benign…or…
low… grade… malignant… lesion… located… in… the… pancreatic… head.… This…
duodenum… preserving… surgery… could… maintain… post… operational…
nutrition…and…pancreatic…function…better…than…the…pylorus…preserving…
pancreatoduodenectomy.… However… higher… postoperative…
complications…such…as…pancreatic…fistula…or…ischemic…change…of…the…
common…bile…duct…are…concerned.…(Surgical…indications…and…operative…
procedures)To…avoid…these…complications…we…have…recently…modified…
DPPHR,… resecting… total… parenchyma… of… the… pancreatic… head…
including…groove…area.…In…this…procedure…we…can…save…the…common…
bile… duct… by… preserving… epicholedocal… plexus.… Residual… distal…
pancreas… was… anastomosed… with… stomach… for… the… convenience… to…
check…up…the…disease…recurrence…postoperatively.…In…terms…for…the…
operative…indication,…the…DPPHR…can…be…applied…only…for…the…lesion…
that… meets… following… 3… criteria.… Firstly,… benign… or… low… grade…
malignant… disease… limited… to… the… pancreas… head.… Secondly,… intraluminal…disease…extent…does…not…reach…the…confluence…between…the…
pancreatic…duct…and…the…common…bile…duct.…Lastly,…the…tumor…does…
not…locate…adjacent…to…the…common…bile…duct.…(Results)Since…1994,…33…
patients… underwent… DPPHR… for… the14… IPMNs,… 13… chronic…
pancreatitis,…2…endocrine…tumors,…2…SCNs…and…others.…The…median…
age…was…60…(29-79)…years.…For…the…neoplastic…lesions,…surgical…margin…
was…negative…and…we…have…not…encountered…local…recurrence…in…all…
the… cases… so… far.… The… rate… of… postoperative… pancreatic… fistula…
decreased… after… technical… modification… compared… with… that… of…
previous…period.…(Conclusion)For…the…benign…or…low…grade…malignant…
lesion,…DPPHR…may…provide…clinical…benefits…of…significant…radicality…,…
postoperative…satisfactory…nutritional…status…and…less…invasiveness…at…
the…same…time.
MVW2-4
Safeandsuregastropancreatostomywith
largeinvaginationofthepancreaticstumpas
educationalapproachto
pancreaticoduodenectomy
Osaka Police Hospital
○…MASAYUKI…TORI,Hiroki…Akamatsu,Toshirou…Nishida
We…prefer…gastropancreatostomy…(GP)…to…pancreaticojejunostomy…
(PJ)…after…pancreaticoduodenectomy…(PD),…because…even…residents…
or… beginner… surgeons… can… perform… with… their… immature… skills,… if…
provided…with…simple…and…safe…procedures…in…GP.…To…increase…the…
residency-applicants…who…choose…hepatopancreatobiliary…surgery…as…
their…life…work,…proper…educational…system…for…learning…PD…should…be…
necessary,…and…therefore…such…easy…and…safe…method…as…ours…is…most…
significant.…For…that…purpose,…we…standardized…sophisticated…GP…with…
large…invagination…of…the…pancreatic…stump…by…incising…the…anterior…
&… posterior… gastric… walls,… which… is… completely… free… from…
postoperative…complications.…The…special…features…of…our…method…are…
as…follows.…1.…Incison…of…both…of…the…anterior…and…posterior…gastric…
walls:…By…adding…incision…of…the…anterior…wall…to…posterior…wall,…wide…
view…of…anastomosis…can…be…easily…acquired.…With…the…site,…the…length…
of…the…invaginated…pancreatic…stump…is…over…4cm…which…would…be…
free… from… major… anastomotic… leakage.… 2… Suture… technique:…
horizontal… mattress… sutures… are… made… at… both… of… the… ends… and…
interrupted… sutures… are… done… between… the… ends… with… 3-0… vicryl.…
Mucosa-pancreas…sutures…are…added…at…the…ends…with…3-0…PDS-II.…3.…
Leak…test:…warm…saline…with…pigment…is…poured…into…the…stomach…
after…anastomosis…is…done.…Outside…of…the…anastomosis,…leakage…can…
be…certified…if…pigmentation…is…found.…Result:…We…performed…this…
technique…for…the…last…6…years…(n=70,…group…A ),…while…conventional…
GP…with…anterior… wall…incision…had…been…done…for…5…years…by…the…
time…we…adopted…the…new…method…(n=38,…group…B ).…There…were…no…
leakage…and…pancreatic…fistula…(grade…B,C)…in…group…A,…though…5…
fistula… or… leakage… in… group… B.… In… group… A,… 16… cases… were… chiefly…
performed…by…residents…and…54…by…attendants.…These…results…suggest…
that… our… new…procedures… for…reconstruction… in… PD… should… be…the…
standard…method…in…terms…of…educational…surgical…program.………
MVW2-5
Pylorus-preserving
pancreaticoduodenectomy
Kobe University
○…IPPEI…MATSUMOTO,Makoto…Shinzeki,Hirochika…Toyama,
Sadaki…Asari,Tadahiro…Goto,Sachiyo…Shirakawa,
Masaki…Tanaka,Hironori…Yamashita,Hidehiro…Sawa,
Kimihiko…Ueno,Tadanori…Takahashi,Shinobu…Tuchida,
Masahiro…Kido,Nobuya…Kusunoki,Takumi…Fukumoto,
Tetsuo…Ajiki,Yonson…Ku
We… present… our… surgical… techniques… of… pylorus-preserving…
pancreaticoduodenectomy.The… reconstruction… is… performed… by…
modified… Child… method.… There… are… three… important… points… of… our…
procedure.…Firstly,…we…decide…a…clear…distinction…between…the…role…of…
first… and… second… assistants.… The… first… assistant… spreads… operative…
field… out… and… the… second… assistant… dedicates… blood… suction… and…
ligation.…Secondly,…ultrasonic…coagulating…shears…and…water…dripping…
bipolar…cautery…were…used…to…reduce…intraoperative…blood…loss…and…
minimize… operative… time.… Thirdly,… we… use… instruments… of…
microsurgery…for…anastomosis…of…pancreaticojejunostomy…with…small…
pancreatic… ducts… to… achieve… safe… and… reliable… anastomosis.… Case…
presentation:…The…patient…was…75-year-old…female…with…a…branch…
duct…type…IPMN.…The…tumor…located…in…the…head…of…the…pancreas…
with…a…35…mm…in…diameter.…Surgical…procedure:…Anterior…surface…of…
the… pancreas… head… was… exposed… and… SMV… was… dissected… after…
Kocher… maneuver.… After… the… gallbladder… was… dissected… from… its…
fossa,…the…distal…common…hepatic…duct…was…divided.…After…the…right,…
proper… and… common… hepatic… arteries… were… dissected,… the…
gastroduodenal… artery… was… doubly… ligated… and… divided.… The…
duodenum…was…divided…3…cm…distal…to…the…pylorus.…After…dissecting…
between…the…pancreatic…neck…and…anterior…surface…of…SMV…and…PV,…
the… pancreatic… neck… was… divided… using… a… scalpel.… Small… bleeding…
from…the…pancreatic…stumps…were…coagulated…by…the…water…dripping…
bipolar… cautery.… A… proximal… jejunum… was… divided… and… delivered…
dorsal…to…the…SMV…from…left…to…right.…The…head…and…uncinate…process…
was…dissected…free…from…of…the…PV,…SMV…and…SMA.…Reconstruction…
began… with… the… hepaticojejunstomy,… followed… by… the…
pancreaticojejunostomy…and…the…duodenojejunostomy.…End-to-side…
pancreaticojejunostomy…was…performed…in…two…layers:…the…outer…
layer…in…accordance…with…Kakita…method…and…the…inner…layer…with…
duct-to…mucosa…anasomosis…using…the…instruments…of…microsurgery.…
The…pancreatic…remnant…was…soft…and…the…diameter…of…the…pancreatic…
duct…was…2…mm.…First,…the…outer…layer…was…sutured…using…interrupted…
4/0…PDS.…Then…a…tiny…hole…was…made…in…the…jejunal…mucosa…opposite…
the…pancreatic…duct.…The…duct-to…mucosa…anastomosis…was…performed…
with…interrupted…6/0…PDS…sutures.…A…5-Fr…external…pancreatic…stent…
was… placed.… The… operating… time… was… 6… hrs.… 43… min.… and…
intraoperative…blood…loss…was…193…ml.Conclusion:…Standardization…of…
the… procedure… including… the… role… of… assistants,… device,… surgical…
technique…makes…this…operation…safe…and…reliable.
MVW3-1 当 院 での 膵 管 空 腸 吻 合 - 安 全 確 実 な 吻 合 法 を 目 指
して
北 九 州 市 立 医 療 センター 外 科
○… 西 原 一 善 , 松 永 浩 明 , 阿 部 祐 治 , 千 々 岩 芳 朗 , 林 晃 史 ,
中 野 徹 , 光 山 昌 珠
膵 腸 吻 合 は 破 綻 すれば 重 篤 となるため 様 々な 工 夫 がなされている。 当
院 の 膵 腸 吻 合 の 術 式 と 術 後 経 過 を 検 討 した。 対 象 2006 年 から2011 年 ま
で77 例 。 平 均 年 齢 68.9 歳 、 男 39、 女 38、PD…45、PPPD…32、 膵 管 癌 35、
胆 管 癌 13、 乳 頭 部 癌 …13、IPMN…13、その 他 3。 吻 合 方 法 : 膵 腸 吻 合 に
は 膵 断 端 血 流 、 膵 腸 の 固 定 、 膵 断 端 被 覆 、 膵 液 ドレナージ、 膵 管 腸 管
粘 膜 下 の 連 続 性 が 重 要 と 考 え 以 下 の 柿 田 式 変 法 にて 施 行 している。 膵
管 空 腸 吻 合 は 粘 膜 下 の 連 続 性 を 保 つようにvertical…mattress…suture…
(VMS… 法 )で 縫 合 、その 後 柿 田 式 密 着 縫 合 を 併 施 している。 結 果 :ド
レーンアミラーゼ 値 は44 例 で 測 定 22 例 (52.3%)がISGPF 定 義 で 膵 液 漏
なし。ドレーン 留 置 期 間 は4-110 日 ( 中 央 値 …22 日 )、 術 後 在 院 期 間 は17-
139 日 ( 中 央 値 39 日 )であった。 術 後 合 併 症 は33 例 (42.8%)で 胆 汁 漏 1、
DGE…5、 腹 腔 内 膿 瘍 8、 創 感 染 19、 腹 腔 内 出 血 1、 胆 管 炎 2、 肝 膿 瘍 1、
肺 炎 2、MRSA 腸 炎 1、 腹 水 1であった。 膵 腸 吻 合 の 合 併 症 は26 例 (33.7%)
で、 術 死 、 在 院 死 亡 はなかった。 術 後 3 日 目 アミラーゼ 値 が 血 漿 値 3 倍
(500) 以 下 22 例 には 合 併 症 はなかったが、500-1000では10 例 中 5 例 が
Grade…B,1000-5000でも10 例 中 5 例 がGrade…B,5000 以 上 では2 例 中 1 例 で
Grade…B,1 例 でGrade…Cの 合 併 症 が 見 られた。ドレナージ 留 置 10 日 以
下 では 合 併 症 は 見 られなかったが、11-15 日 で7.1%、16 日 以 上 では
10% 以 上 に 合 併 症 が 発 生 した。ドレーン 留 置 と 術 後 在 院 日 数 は 経 時 的
短 縮 傾 向 が 見 られた(2006 年 :…2011 年 、32.9 日 :11.4 日 (P=0.000273)、
50 日 :28 日 (P=0.00735)。まとめ:VMS 併 用 柿 田 変 法 は 腸 管 膵 管 粘 膜
下 の 連 続 性 、 膵 断 端 被 覆 などを 備 えた 吻 合 法 である。 術 後 3 日 目 アミ
ラーゼ 値 血 漿 3 倍 のISGPF 基 準 は 合 併 症 の 予 測 因 子 となる。ドレーン
早 期 抜 去 は 感 染 減 少 と 早 期 退 院 に 寄 与 する。
-285-

MVW3-2
PPPD 今 永 法 における 膵 空 腸 吻 合 ― 我 々の 工 夫 ―
MVW3-3
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 膵 空 腸 吻 合 における 工 夫
東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 一 般 ・ 消 化 器 外 科
○… 前 田 徹 也 , 大 塚 由 一 郎 , 土 屋 勝 , 石 井 淳 , 久 保 田 喜 久 ,
片 桐 敏 雄 , 田 村 晃 , 金 子 弘 真
【はじめに】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD) 後 膵 空 腸 吻 合 は、その 縫 合 不 全
が 時 に 重 篤 な 合 併 症 を 引 き 起 こす 可 能 性 がある。 当 科 では、 膵 管 不 完
全 外 瘻 のうえで、2005 年 までは 膵 管 空 腸 粘 膜 の4 針 縫 合 と 膵 実 質 と 空
腸 壁 の 前 後 壁 縫 合 で 行 っていたが(A 群 )、2005 年 以 降 は 拡 大 鏡 を 用 い
て、 膵 空 腸 吻 合 を 膵 管 空 腸 粘 膜 縫 合 および 膵 実 質 貫 通 縫 合 での 密 着 縫
合 に 変 更 した(B 群 )。それら 手 技 の 工 夫 により 術 後 良 好 な 結 果 を 得 て
おり、その 手 技 を 供 覧 する。【 手 術 手 技 】 膵 切 離 はメスを 用 い、 挫 滅
に 配 慮 し 残 膵 のクランプは 行 わない。 膵 実 質 貫 通 縫 合 は、3-0バイク
リル 弱 湾 曲 針 を 用 い、 膵 断 端 より1cmの 距 離 をおき 前 壁 から 後 壁 へ 膵
実 質 を 貫 通 後 、 空 腸 壁 の 漿 膜 筋 層 を 背 側 より 腹 側 へかけ、 計 4~6 針 か
ける。 膵 管 空 腸 後 壁 側 は、 膵 管 後 壁 と 空 腸 側 後 壁 の 中 心 から 運 針 し、
頭 側 および 尾 側 に 各 2~3 針 の 運 針 を 行 い、 計 5~7 針 をかける。いずれ
も5-0PDS 両 端 針 で 膵 管 内 腔 や 空 腸 粘 膜 から 運 針 し、これらをsuture…
guideにかけ 整 理 する。 膵 管 チューブを 挿 入 後 、 後 壁 中 心 の 糸 で 固 定
し 不 完 全 外 瘻 とし、 後 壁 側 糸 を 全 て 結 紮 する。 前 壁 も 同 様 に3~5 針 運
針 後 に 結 紮 する。 以 上 のように、 拡 大 鏡 を 用 いて 細 かい 縫 合 を 行 い、
膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 全 体 で8~12 針 を 運 針 する。 最 後 に 密 着 吻 合 の 糸 を
結 紮 して 膵 空 腸 吻 合 を 終 了 とする。さらに、2010 年 8 月 より、 肉 眼 的
に 確 認 困 難 な 細 い 膵 管 のシーリングを 目 的 に、 膵 実 質 切 離 を 主 に 超 音
波 凝 固 切 開 装 置 (LCS)で 行 い、 術 前 画 像 診 断 から 膵 管 の 存 在 が 予 想 さ
れる 部 位 のみをメスで 切 離 している。【 結 果 】A 群 19 例 と、2005 年 以
降 のPD90 例 中 本 術 式 を 行 ったB 群 87 例 について、 術 後 成 績 を 比 較 検
討 した。 手 術 時 間 や 術 後 在 院 日 数 、 膵 液 瘻 発 症 率 (A 群 9 例 47.4%、B 群
39 例 44.8%)では 統 計 学 的 有 意 差 を 認 めなかったものの、 膵 液 瘻 に 関 し
てはISGPF 診 断 基 準 (A/B/C)でA 群 (11.1%/66.7%/22.2%)に 対 しB 群
(58.6%/28.2%/5.1%)であり、 膵 液 瘻 は 軽 症 である 傾 向 がみられた。【ま
とめ】 密 着 縫 合 は、 合 併 症 を 軽 減 しより 安 全 なPD 後 再 建 となる 可 能
性 が 示 唆 された。さらに、LCSを 主 に 使 用 した 膵 切 離 については、 症
例 の 蓄 積 とともに 短 長 期 成 績 を 検 討 中 である。
MVW3-4
当 科 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 膵 空 腸 吻 合 の 工
夫 とその 成 績
1
日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 横 山 正 1
, 吉 田 寛 1
, 平 方 敦 史 1 1,2 2
, 松 下 晃 , 内 田 英 二
【はじめに】 当 科 では、2006 年 から 現 在 まで 膵 疾 患 の 全 症 例 に 演 者 が
術 者 および 指 導 的 立 場 で 携 わっている。 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 は、 基 本
的 に 統 一 術 式 としてSSPPD-IIAを 選 択 、 膵 の 再 建 については…(A)… 前
後 2 列 の 膵 実 質 空 腸 密 着 吻 合 による 再 建 …(B)… 膵 管 空 腸 吻 合 …(D)… 経 肝
的 ルートによる 膵 管 不 完 全 外 瘻 、を 採 り 入 れている。 具 体 的 な 方 法 を
提 示 する。【 膵 切 離 】 切 除 側 ( 頭 側 )に1-0 糸 での 刺 入 結 紮 、 尾 側 に 上 下
端 の 横 行 膵 動 脈 からの 出 血 防 止 と 牽 引 の 目 的 で3-0 支 持 糸 を 掛 けた 後 、
メスで 鋭 的 に 切 離 。 断 端 からの 出 血 に 対 しては、 噴 出 性 のみ4-0モノ
フィラメント 糸 を 掛 け 対 処 している。【 膵 再 建 】 空 腸 を 後 結 腸 性 に 挙
上 した 後 、 膵 管 との 吻 合 予 定 位 置 ( 断 端 から2cm 程 度 )に 電 気 メスで
マーキング、 次 いで 胆 管 との 吻 合 予 定 位 置 に 小 孔 を 開 け、 先 のマーキ
ングからこの 部 へ 膵 管 チューブ( 節 付 き5Fr 以 上 のもの)を 逆 行 性 に 引
き 出 しておく。 膵 管 視 野 確 保 の 目 的 で5-0 糸 を 一 針 12 時 方 向 前 壁 に 掛 け、
針 をつけたままにしておく。(A)… 膵 実 質 空 腸 吻 合 後 壁 :4-0モノフィラ
メント 糸 を 用 いて、 膵 → 空 腸 の 順 に5mm 間 隔 程 度 計 5 針 掛 ける。これ
を 整 理 しやすいよう 順 序 良 くモスキートペアンで 把 持 しておく (B)…
膵 管 空 腸 吻 合 :5-0モノフィラメントを 用 いるが、(1)… 拡 張 例 : 後 壁 か
らの 二 点 支 持 の 連 続 縫 合 、(2)… 非 拡 張 例 :3,…6,…9 時 方 向 に3 針 の 結 節 縫
合 とし、これを 別 色 分 けしたモスキートペアンで 把 持 、(A-1)→(B)の
順 に 結 紮 …(C): 膵 管 チューブを 挿 入 、 膵 管 に 掛 けた5-0 糸 1 針 で 固 定 、
(D)… 先 の 視 野 展 開 用 の12 時 の5-0 針 糸 で 前 壁 の 膵 管 空 腸 吻 合 …(E)… 膵
実 質 空 腸 吻 合 前 壁 :4-0モノフィラメント 糸 を 用 いて、 後 壁 同 様 に 膵
→ 空 腸 の 順 に5mm 間 隔 程 度 計 5 針 掛 け、 順 序 良 く 結 紮 していく。 実 質
と 管 腔 をしっかり 密 着 吻 合 することが 肝 要 と 考 えている。【 成 績 】 全
60 例 ( 胆 管 癌 :28、 膵 頭 部 癌 :17、 乳 頭 部 癌 :8、 膵 IPMN:4、 頭 部
膵 炎 :2、 平 均 年 令 :69.06…(35-92)、 男 / 女 :31/29、 膵 管 拡 張 / 非 拡 張 :
24/36) 中 、ISGPF-GradeB 以 上 の 膵 液 瘻 は3.3%(2/60)、2008 年 以 降 は
一 例 もGradeB 以 上 が 無 く 良 好 な 成 績 を 挙 げられており、 有 用 な 方 法
と 考 えている。
MVW3-5
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 における 確 実 で 安 全 な 膵 管 空 腸 吻
合
獨 協 医 科 大 学 越 谷 病 院 外 科
○… 名 取 健
【 背 景 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 において 膵 液 漏 が 最 も 注 意 すべき 合 併 症 で
あり、 膵 切 離 、 膵 管 空 腸 吻 合 が 術 式 の 正 否 を 決 めるといっても 過 言 で
ない。【 対 象 】 平 成 21 年 5 月 から 平 成 23 年 8 月 までに 連 続 して 行 った 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 66 例 のうち 肝 膵 同 時 切 除 11 例 を 除 いた55 例 。【 方 法 】
膵 切 離 は 圧 挫 結 紮 法 で 行 った。 正 常 膵 の 細 い 主 膵 管 であっても 容 易 に
主 膵 管 を 同 定 することが 可 能 であり、 膵 切 離 面 からの 出 血 や 膵 液 の 漏
出 を 防 ぐことができる。 膵 管 空 腸 吻 合 は 膵 実 質 貫 通 空 腸 漿 膜 筋 層 密 着
縫 合 を 併 施 した 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 を 行 った。 膵 実 質 貫 通 空 腸 漿 膜 筋 層
密 着 縫 合 は3-0…PROLENEを 用 い4 針 で 結 節 縫 合 を 行 った。 膵 管 空 腸 吻
合 では 血 管 縫 合 用 マイクロ 持 針 器 、 鑷 子 を 使 用 して、6-0…PDS…IIを 用
い8 針 で 結 節 縫 合 を 行 った。 膵 管 チューブを 留 置 し、 不 完 全 外 瘻 とした。
【 結 果 】 年 齢 は 平 均 68 歳 (31-82 歳 )、 男 性 27 例 、 女 性 28 例 であった。
疾 患 の 内 訳 は 膵 癌 27 例 、 膵 嚢 胞 性 腫 瘍 5 例 、 膵 内 分 泌 腫 瘍 2 例 、 胆 管 癌
10 例 、 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 10 例 、 交 通 外 傷 1 例 であった。 術 後 3 日 目 にお
けるドレーン 排 液 のアミラーゼ 濃 度 は 平 均 336…IU/L(11-11730…IU/L)
で あ り、ISGPFの 定 義 に 従 う と、 膵 液 漏 はGrade…A23 例 (41.8%)、
Grade…B0 例 (0%)Grade…C0 例 (0%)が 認 められた。ドレーン 留 置 期 間
は 中 央 値 4 日 (2-20 日 )、 術 後 在 院 日 数 は 中 央 値 19 日 (9-95 日 )であった。
その 他 の 合 併 症 は 胃 内 容 排 泄 遅 延 2 例 (3.6%)、 手 術 部 位 感 染 4 例 (7.3%)、
胆 汁 漏 1 例 (1.8%)、 急 性 腎 不 全 1 例 (1.8%)、 深 在 性 真 菌 症 1 例 (1.8%)、
誤 嚥 性 肺 炎 1 例 (1.8%)に 認 められた。【 結 語 】 確 実 で 安 全 な 膵 切 離 、 膵
管 空 腸 吻 合 を 行 い、 良 好 な 成 績 を 得 ているので、その 手 技 を 供 覧 する。
栃 木 県 立 がんセンター 外 科
○… 富 川 盛 啓 , 菱 沼 正 一 , 白 川 博 文 , 尾 澤 巖 , 尾 形 佳 郎
我 々は 膵 頭 部 領 域 疾 患 に 対 し、 術 後 の 消 化 機 能 温 存 を 目 的 として
PPPD 今 永 法 を 第 一 選 択 としている.… 膵 空 腸 吻 合 は 動 物 実 験 の 結 果 や
臨 床 経 験 に 基 づき, 膵 管 径 や 残 膵 の 硬 度 に 拘 らず 全 ての 術 者 が 同 様 の
手 技 で 行 っている.【 膵 の 切 断 】 膵 はメスを 用 いて 鋭 的 に 切 断 する.
それにより 断 端 の 各 構 造 は 正 常 に 保 たれ, 主 膵 管 の 同 定 も 容 易 である.
【 空 腸 漿 膜 の 剥 離 】 膵 空 腸 間 の 創 傷 治 癒 を 促 進 させる 目 的 で, 膵 を 吻
合 する 予 定 部 位 の 空 腸 漿 膜 を,メスで 楕 円 形 に 削 ぐ.【 膵 管 - 空 腸 粘 膜
吻 合 】 主 膵 管 全 周 に 糸 を5~8 針 かけた 後 , 後 壁 から 空 腸 粘 膜 と 吻 合 す
る. 後 壁 の 吻 合 終 了 後 , 節 付 きチューブを 主 膵 管 へ 挿 入 して 結 紮 固 定
し, 前 壁 側 の 吻 合 を 行 う( 空 腸 内 ロストチューブ, 不 完 全 ドレナージ).
【 膵 実 質 - 空 腸 漿 筋 層 吻 合 】 前 壁 の 膵 実 質 と 空 腸 漿 膜 筋 層 に 糸 をかけ
てから 接 合 面 にフィブリン 糊 を 散 布 し, 各 糸 を 結 紮 する.その 後 挙 上
空 腸 を 左 側 に 脱 転 して 良 好 な 視 野 を 確 保 後 , 後 壁 の 吻 合 を 同 様 に 行 う.
【 吻 合 部 の 補 強 】2007 年 11 月 から, 膵 空 腸 吻 合 部 全 周 をPGA 補 強 材 (ネ
オベール®)で 被 覆 し,その 上 からフィブリン 糊 を 散 布 している.…【 成
績 】1986 年 9 月 ~2011 年 11 月 までの 間 に 当 センターで 施 行 したPPPD・
PD…230 例 のうち,…189 例 に 対 してPPPD 今 永 法 を 施 行 してきた( 膵
癌 79 例 , 胆 管 癌 45 例 , 乳 頭 部 癌 28 例 他 ). 上 記 方 法 とした
2007 年 11 月 以 降 の48 例 中 , 膵 液 瘻 (ISGPF)を8 例 (Gr.A/B/C…4/3/1)に
認 めた.この48 例 および 以 前 の141 例 において 術 死 , 腹 腔 内 出 血 , 膵
腸 吻 合 部 縫 合 不 全 はそれぞれ1 例 (2.1%)/7 例 (5.0%),3 例 (6.3%)/9 例
(6.4%),5 例 (10.4%)/7 例 (5.0%)に 認 められた.【 考 察 】この 膵 空 腸 吻
合 法 は 良 好 な 視 野 で 行 え, 特 別 な 器 具 も 不 要 である.また, 今 永 法 を
行 うことにより 吻 合 部 の 開 存 状 態 を 内 視 鏡 的 に 観 察 でき、 吻 合 部 狭 窄
にも 対 処 可 能 である. 術 後 合 併 症 も 概 ね 許 容 範 囲 内 であると 考 えられ
るが, 今 永 法 では 吻 合 部 を 食 物 が 通 過 するため, 縫 合 不 全 が 発 生 した
場 合 には 禁 食 処 置 を 余 儀 なくされることから, 今 後 もドレーンの 種 類
や 位 置 , 吻 合 部 の 補 強 方 法 などを 含 めさらに 工 夫 を 重 ねていくことが
重 要 であると 考 える.
-286-

MVW3-6
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 におけるnostent 膵 腸 粘 膜 吻 合 の
効 果
八 王 子 消 化 器 病 院 外 科
○… 鈴 木 修 司 , 梶 理 史 , 小 池 伸 定 , 原 田 信 比 古 , 鈴 木 衛 ,
今 泉 俊 秀
【 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 における 膵 腸 吻 合 は 膵 液 瘻 や 膵 炎 などの 合
併 症 により 重 篤 な 合 併 症 を 来 すこともある。 当 院 ではno…stentによる
膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 の 工 夫 によりその 発 生 の 軽 減 に 効 果 を 認 めた。 今 回 、
我 々は 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 におけるno…stentによる 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 の
効 果 につき 検 討 し、ビデオで 供 覧 する。【 方 法 】 対 象 は2011 年 9 月 まで
に 当 院 でno…stentによる 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 を 施 行 した 膵 頭 十 二 指 腸 切
除 症 例 153 例 である。 当 院 の 吻 合 の 工 夫 は 膵 断 端 阻 血 の 注 意 …( 断 端 止
血 と 静 脈 、 動 脈 処 理 の 注 意 )と 確 実 な 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 にある。 膵 切
離 は 断 端 血 流 に 留 意 し、 尾 側 膵 の 圧 挫 なしで、メスで 行 った。 硬 化 膵
(A 群 )80 例 と 正 常 膵 (B 群 )73 例 に 分 けて、 合 併 症 を 比 較 検 討 した。【 成
績 】 対 象 全 体 では 男 性 82 例 、 女 性 71 例 で、 平 均 年 齢 は67.0 歳 、 膵 癌 59 例 、
胆 管 癌 35 例 、IPMN21 例 、 乳 頭 部 癌 14 例 、 慢 性 膵 炎 13 例 、その 他 11 例
であった。 術 式 はPPPD140 例 、PD9 例 、SSPPD4 例 で 門 脈 切 除 症 例 は
21 例 (13.7%)であった。Mortalityは0%で、Morbidityは33 例 (21.6%)で
あった。 膵 液 瘻 7 例 (4.6%)、 腹 腔 内 膿 瘍 8 例 (5.2%)、 消 化 管 うっ 滞 5 例
(3.3%)、 肝 障 害 3 例 (2.0%)、 腹 水 3 例 (2.0%)、 胆 汁 瘻 / 胆 管 炎 各 2 例 (1.3%)、
吻 合 部 潰 瘍 / 胃 腸 吻 合 狭 窄 / 胆 腸 吻 合 狭 窄 / 門 脈 血 栓 / 腹 腔 内 出 血 / 膵 断
端 壊 死 各 1 例 (0.7%)であった。 背 景 因 子 ではA/B 群 は 平 均 年 齢
67.8/66.2 歳 、 手 術 時 間 263.03±6.25/259.59±7.85 分 、 出 血 量 812.88±
50.90/720.34±46.58ml、 在 院 日 数 21.16±1.20/25.63±1.77 日 で、 在 院 日
数 で 有 意 差 を 認 めた。また 合 併 症 ではA/B 群 ではMortalityは 各 0%で、
Morbidityは10 例 (12.5%)/26 例 (35.6%)で 有 意 差 を 認 めた。 合 併 症 の 内
容 ではA/B 群 は 膵 液 瘻 0/7 例 、 腹 腔 内 膿 瘍 1/7 例 と 有 意 差 を 認 めた。 消
化 管 うっ 滞 、 腹 水 、 肝 障 害 、 胆 管 炎 、その 他 の 合 併 症 では 差 は 認 めな
かった。【 結 論 】… 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 におけるno…stent 膵 腸 粘 膜 吻 合 は 硬
化 膵 においては 合 併 症 も 非 常 に 少 なく、 標 準 術 式 と 考 えられた。 正 常
膵 においてはno…stent 膵 腸 粘 膜 吻 合 によっても 膵 液 瘻 は7 例 (9.6%)も
認 め、 在 院 期 間 の 延 長 もあり、 慎 重 な 管 理 が 必 要 と 考 えられた。
MVW3-7
PDにおける 膵 管 nostentによる 膵 空 腸 連 続 吻 合
(invaginationanastomosis)の 有 用 性
順 天 堂 大 学 練 馬 病 院 総 合 外 科
○… 藤 澤 稔 , 町 田 理 夫 , 北 畠 俊 顕 , 児 島 邦 明
【 目 的 】 当 科 で 施 行 した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ( 以 下 、PD)41 例 において、
膵 管 no…stentによる 膵 空 腸 連 続 吻 合 (invagination…anastomosis)を36 例
に 施 行 。 従 来 の 膵 管 粘 膜 縫 合 (+stent 留 置 )と 比 較 して、 簡 便 な 吻 合
法 であるinvagination…anastomosisの 有 用 性 を 検 討 。【 方 法 】 膵 空 腸 連
続 吻 合 は、4-0モノフィラメント 吸 収 糸 による 膵 実 質 ― 空 腸 全 層 連 続
吻 合 、4-0 非 吸 収 糸 による 膵 ― 空 腸 奨 膜 筋 層 縫 合 の2 層 縫 合 を 端 側 吻 合
(invagination…anastomosis)で 施 行 。 膵 管 粘 膜 吻 合 と 不 完 全 外 瘻 によ
るstent 留 置 5 例 とno…stentによるinvagination…anastomosis36 例 で、 膵
液 漏 の 合 併 率 、 術 後 在 院 日 数 などについて 検 討 。【 対 象 】 術 式 は
PpPD27 例 、PD13 例 、SSpPD1 例 。 男 性 22 例 、 女 性 19 例 で 平 均 年 齢 は
67.5 歳 。 原 疾 患 は 胆 管 癌 13 例 、 膵 癌 11 例 、 乳 頭 部 癌 5 例 、IPMN4 例 、
十 二 指 腸 癌 2 例 、 膵 内 分 泌 腫 瘍 2 例 、GIST2 例 、その 他 2 例 。【 結 果 】
stent 留 置 例 (n=5)では 膵 液 漏 なし:1 例 、GradeB:4 例 。no…stent 例
(n=36)では 膵 液 漏 なし:15 例 、GradeA:18 例 、GradeB:3 例 でどち
らもGradeC 症 例 は 認 めず。no…stent 例 で 臨 床 上 問 題 となるGradeB… 以
上 の 膵 液 漏 は3/36 例 (8.3%)のみと 良 好 な 結 果 が 得 られた。DGE
(delayed…gastric…empty)はno…stentの2 例 (4.9%)のみ。 術 後 在 院 日 数
はstent 例 :44.4 日 、no…stent 例 :30.3 日 とno…stent 例 で 有 意 に 短 かくなっ
た。no…stent 例 (n=36)で 比 較 検 討 すると、hard…pancreas6 例 で 膵 液 漏
を 認 めず。また 術 後 3 日 目 のドレーンAmy 値 を 比 較 すると、 膵 液 漏 な
し:392±563、Grade…A:4277±5183、Grade…B:10618±8330と そ
れぞれ 有 意 差 を 認 め、 膵 液 漏 を 予 測 する 上 で 有 用 であると 判 断 した。
ドレーンに 関 しては、チャネルドレーンの 持 続 吸 引 が 有 効 で、 腹 腔 内
膿 瘍 や 腹 腔 内 出 血 を 合 併 した 症 例 はなし。【 結 語 】 膵 管 no…stentによ
る 膵 空 腸 連 続 吻 合 は、 膵 液 瘻 の 合 併 率 を 低 下 させうる 吻 合 法 であると
考 えられた。またこの 吻 合 法 は 熟 練 を 要 する 粘 膜 吻 合 を 行 わないため、
卒 後 4 年 目 の 後 期 研 修 医 でも 施 行 可 能 であった。よって、 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 術 は 後 期 研 修 医 などの 若 手 外 科 医 にも 指 導 可 能 な 手 術 であると
考 えている。
MVW3-8
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 膵 液 瘻 防 止 への 取 り 組 み~
softpancreas 症 例 への 陥 入 法 の 導 入 ~
愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科
○… 千 田 嘉 毅 , 清 水 泰 博 , 佐 野 力 , 小 森 康 司 , 安 藤 公 隆 ,
川 合 亮 佑 , 大 澤 高 陽 , 二 宮 豪 , 二 村 雄 次
【 背 景 ・ 目 的 】 当 科 では 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 膵 腸 吻 合 法 とし
て 膵 管 - 空 腸 全 層 吻 合 を 基 本 術 式 としてきたが、 膵 液 瘻 の 成 績 は 満 足
できるものでは 無 かった。 膵 液 瘻 防 止 の 試 みとして2011 年 より 症 例 に
応 じて 陥 入 法 を 導 入 してきたので、その 成 績 について 報 告 し、 手 術 手
技 をビデオにて 供 覧 する。【 対 象 】2011 年 1 月 から10 月 までに 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 を 施 行 した24 例 のうち14 例 に 対 し 陥 入 法 を 行 った。【 方 法 】
尾 側 膵 断 端 は 空 腸 内 に 陥 入 させるため 断 端 から1.5cmほど 授 動 する。
再 建 はChild 法 で 胆 腸 、 膵 腸 、 胃 腸 の 順 で 吻 合 をおこなう。 挙 上 空 腸
断 端 は 閉 鎖 して 膵 腸 吻 合 は 端 側 でおこなう。 挙 上 空 腸 の 腸 間 膜 対 側 漿
筋 層 と 膵 断 端 後 壁 を4-0PDSで 結 節 縫 合 (3-4 針 )を 行 う。この 際 、 膵 を
十 分 陥 入 させるため 膵 断 端 から5mmほど 離 れた 位 置 で 縫 合 する。 後
壁 の 漿 筋 層 縫 合 の 後 、 膵 断 端 の 大 きさに 合 わせて 空 腸 全 層 を 切 開 する。
次 に4-0PDS 両 端 針 で 膵 断 端 のedgeと 空 腸 全 層 を 連 続 縫 合 する。 後 壁
縫 合 が 終 了 したら 挙 上 空 腸 の 盲 端 付 近 から 膵 管 チューブを 挿 入 し、 主
膵 管 内 に 留 置 する。 膵 管 チューブは 膵 断 端 に5-0PDSで 固 定 し、 不 完
全 外 瘻 とする。 前 壁 も 同 様 に2 層 ( 内 層 は 連 続 、 外 層 は 結 節 )で 縫 合 する。
【 結 果 】 陥 入 法 14 例 の 内 訳 は、 膵 癌 4 例 (29%)、 乳 頭 部 癌 ・ 腫 瘍 5 例 (36%)、
胆 管 癌 ・ 胆 道 拡 張 症 3 例 (21%)、IPMN1 例 (7%)、 膵 島 腫 瘍 1 例 (7%)で、
soft…pancreas…13 例 (93%)、 主 膵 管 非 拡 張 11 例 (79%)であった。 陥 入
法 導 入 前 の2004 年 から20010 年 までの 粘 膜 吻 合 (216 例 )の 成 績 は、 膵 液
瘻 なし:104 例 (48%)、Grade…A:42 例 (19%)、Grade…B:60 例 (28%)、
Grade…C:10 例 (5%)であったのに 対 し、2011 年 の 陥 入 法 群 (14 例 )の
成 績 は、 膵 液 瘻 なし:10 例 (72%)、Grade…A:2 例 (14%)、Grade…B:
2 例 (14%)、Grade…C:0 例 と 良 好 であった。また、2011 年 では 粘 膜 吻
合 10 例 ( 膵 癌 5 例 、IPMN3 例 、 乳 頭 部 癌 2 例 )でも、 膵 液 瘻 なし:5 例 (72%)、
Grade…A:1 例 (14%)、Grade…B:1 例 (14%)、Grade…C:0 例 と 従 来 よ
り 良 好 であった。【 結 語 】soft…pancreas、 主 膵 管 非 拡 張 例 に 対 し 陥 入
法 を 行 ったところ 良 好 な 成 績 であった。また、 再 建 困 難 例 に 陥 入 法 を
行 うことで 同 時 に 粘 膜 吻 合 群 の 成 績 も 向 上 した。
MVW3-9
当 科 における 膵 空 腸 吻 合 術 手 技 と 組 織 補 強 剤 使 用 の
効 果 について
岡 山 済 生 会 総 合 病 院 外 科
○… 児 島 亨 , 仁 熊 健 文 , 丸 山 昌 伸 , 須 井 健 太 , 安 原 功 ,
安 井 和 也 , 三 村 哲 重
【 背 景 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)における 膵 空 腸 吻 合 においては、
さまざまな 手 技 や 工 夫 が 報 告 されているが、いまだにある 一 定 の 比 率
で 致 死 的 な 転 帰 をとる 膵 液 漏 の 発 生 が 見 られる. 当 科 では2006 年 9 月
より 膵 管 空 腸 全 層 吻 合 + 柿 田 式 密 着 法 を 標 準 術 式 としている.また
2011 年 5 月 からは 吸 収 性 組 織 補 強 剤 (ポリグルコール 酸 フェルト、ネオ
ベール)とフィブリン 糊 製 剤 (ボルヒール)を 吻 合 部 の 補 強 として 使 用
している.その 手 技 をビデオにて 供 覧 し、 手 術 成 績 を 示 す.【 手 技 】
膵 はメスで 切 離 し、 主 膵 管 にはステントチューブを 挿 入 し、 不 完 全 外
瘻 とする. 膵 管 空 腸 全 層 縫 合 は 主 膵 管 径 の 大 きさに 関 わらず5-0…モノ
フィラメント 吸 収 糸 8 針 による 結 節 吻 合 を 行 う. 次 いで 膵 実 質 ・ 空 腸
漿 膜 筋 層 縫 合 を 密 着 縫 合 にて 行 う. 通 常 主 膵 管 の 頭 尾 側 に3 針 ずつ4-0…
ポリプロピレン 糸 を 使 用 して 吻 合 している. 吻 合 部 の 背 側 には 大 網 を
敷 き 詰 めておく. 補 強 剤 を 使 用 した 症 例 においては、 吻 合 終 了 後 ネオ
ベールを 吻 合 部 に 全 周 性 に 貼 り 付 け、そのうえからボルヒールを 塗 布
し10 分 間 静 置 する.【 結 果 】2006 年 9 月 から2011 年 11 月 までの135 例 に
膵 空 腸 吻 合 を 行 った. 補 強 剤 を 使 用 した 群 (A 群 )が19 例 、 使 用 しなかっ
た 群 (B 群 )が116 例 であった. 肝 葉 切 除 以 上 の 肝 切 除 を 併 施 した 症 例
は 除 外 した. 膵 の 性 状 について 分 類 するとA 群 ではhard…pancreas…7 例 、
soft…pancreas…12 例 で あ り、B 群 で はhard…pancreas…53 例 、soft…
pancreas…60 例 で あ っ た.hard…pancreas 症 例 に お け るISGPF…
gradeB+C 膵 液 瘻 はA 群 0 例 (0%)、B 群 3 例 (5.7%)であった.soft…
pancreas 症 例 においてはA 群 5 例 (42%)、B 群 26 例 (43%)であった.
soft…pancreas 症 例 における 術 後 1 日 目 のドレーンアミラーゼ 値 はA
群 5261、B 群 7606(IU/l)であった. 全 症 例 を 通 して 膵 液 瘻 に 関 連
した 合 併 症 による 死 亡 例 は1 例 であった.【 結 語 】 組 織 補 強 剤 の 使 用 は、
術 後 のドレーンアミラーゼ 値 を 低 下 させる 傾 向 があるものの、 膵 液 瘻
の 発 生 を 抑 制 する 効 果 は 認 められなかった.
-287-

MVW4-1
尾 状 葉 欠 損 肝 に 発 生 した 肝 内 胆 管 癌 の 一 切 除 例
川 崎 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 中 島 洋 , 堤 宏 介 , 平 林 葉 子 , 浦 上 淳 , 平 井 敏 広 ,
中 村 雅 史
[はじめに] 肝 葉 形 成 不 全 症 はまれな 肝 の 形 態 異 常 で、 中 でも 尾 状 葉
単 独 欠 損 肝 はほとんど 報 告 がない。 今 回 我 々は、 尾 状 葉 欠 損 肝 に 発 生
した 肝 内 胆 管 癌 に 対 し、 肝 左 葉 切 除 術 を 施 行 したので 報 告 する。[ 症 例 ]
79 才 、 男 性 。 腸 骨 動 脈 瘤 の 経 過 観 察 のため 撮 影 された 腹 部 CTで 肝 腫
瘍 を 指 摘 された。 自 覚 症 状 なし。 術 前 のCT,…MRI,… 腹 部 超 音 波 検 査 では、
肝 S2/3に4cm 大 の 腫 瘤 を 認 め 肝 内 胆 管 癌 の 所 見 であった。 画 像 上 肝 臓
に 尾 状 葉 を 含 む 背 側 肝 は 存 在 しなかった。 肝 腫 瘍 発 症 前 の2 年 前 のCT
でも 尾 状 葉 を 含 む 背 側 肝 は 認 められず、 腫 瘍 による 萎 縮 よりも 先 天 的
な 形 成 不 全 が 考 えられた。[ 手 術 所 見 ] 腹 膜 播 種 を 認 めなかったが、1)
肝 左 葉 に 多 発 性 肝 内 転 移 を、2) 腫 瘍 の 小 網 への 直 接 浸 潤 を、3) 所 属 リ
ンパ 節 転 移 を、 認 め、sStage…IVbであった。しかしCur…Bの 手 術 は 可
能 であると 判 断 し、 肝 左 葉 切 除 術 を 施 行 した。 尾 状 葉 は 存 在 せず、 肝
門 部 と 肝 静 脈 根 部 には 膜 様 構 造 物 を 認 めるのみであった。 内 側 区 域 ・
後 区 域 に 直 接 流 入 する 短 肝 静 脈 を 数 本 認 めたが、 門 脈 や 胆 管 の 尾 状 葉
枝 は 認 めなかった。 内 側 区 域 は 低 形 成 であり、この 影 響 か、 肝 静 脈 は
中 肝 静 脈 が 細 く、 左 右 肝 静 脈 が 太 いパターンであった。 胆 管 は 前 区 域
枝 が 左 1 次 分 枝 より 分 岐 しており、 門 脈 は 同 時 3 分 岐 パターンであった。
動 脈 は 中 肝 動 脈 を 認 めなかった。 実 際 の 手 術 に 際 しては、 尾 状 葉 が 存
在 しないために、 左 ・ 中 肝 静 脈 根 部 と 肝 門 板 ~ 門 脈 1 次 分 枝 が 尾 状 葉
に 相 当 する 膜 状 構 造 物 を 挟 んで 癒 着 していること、アランチウス 管 の
内 側 が 即 座 に 下 大 静 脈 前 面 であること、また、 左 枝 より 分 枝 する 胆 管
前 区 域 枝 が 肝 の 最 背 側 である 下 大 静 脈 前 面 を 通 っていることに 留 意 す
る 必 要 があった。…[ 考 察 ] 尾 状 葉 単 独 欠 損 肝 はまれであり、 文 献 検 索
上 、 臨 床 報 告 例 を 認 めなかった。しかし 発 生 学 的 に、 尾 状 葉 を 含 む 背
側 肝 は 下 大 静 脈 と 共 に、 主 要 4 区 域 とは 無 関 係 に 発 生 するとされてい
るため、 本 症 例 のような 解 剖 異 常 は 発 生 しうると 考 えられる。 尾 状 葉
は 肝 門 板 システムと 下 大 静 脈 ・ 肝 静 脈 系 を 隔 てており、この 欠 損 は 肝
切 除 への 影 響 が 多 大 であった。 本 症 例 の 画 像 所 見 、 術 中 所 見 を、ビデ
オで 供 覧 する。
MVW4-2
右 肝 動 脈 閉 塞 を 伴 うS3 肝 内 胆 管 癌 に 対 し 左 肝 動 脈
塞 栓 後 に 肝 左 葉 切 除 術 を 施 行 した1 例
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 II
○… 野 路 武 寛 , 山 吹 匠 , 高 橋 亮 , 海 老 原 裕 摩 , 村 上 慶 洋 ,
松 本 譲 , 加 藤 健 太 郎 , 土 川 貴 裕 , 七 戸 俊 明 , 田 中 栄 一 ,
平 野 聡
残 存 側 の 肝 動 脈 閉 塞 を 伴 う 症 例 に 対 し 肝 葉 切 除 を 行 う 場 合 、 術 後 , 残
肝 の 動 脈 血 流 量 低 下 に 伴 う 肝 膿 瘍 などの 発 生 が 危 惧 され、 対 策 が 必 要
となる。 今 回 我 々は 右 肝 動 脈 閉 塞 を 伴 うS3 肝 腫 瘍 症 例 に 対 し、 術 前
に 左 肝 動 脈 塞 栓 (TAE)を 施 行 することで, 肝 左 葉 切 除 術 を 安 全 に 施
行 し 得 た 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は60 歳 代 女 性 。50 歳 代 時
にS 状 結 腸 癌 を 切 除 し、2 年 後 には 肝 転 移 巣 を 指 摘 されて 肝 後 区 域 切
除 術 を 他 院 にて 施 行 されていた。 定 期 検 査 にて 肝 切 除 術 の11 年 後 に 肝
外 側 区 の 胆 管 拡 張 とS3の 腫 瘤 を 指 摘 され、 精 査 加 療 目 的 に 当 科 を 紹
介 される。CTでは 肝 外 側 区 の 胆 管 拡 張 とS3から 肝 門 にせり 出 す 不 整
型 の 境 界 不 明 瞭 な 腫 瘤 を 認 め, 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 した。 遠 隔 転 移 をみ
とめず、 肝 左 葉 切 除 にて 根 治 切 除 が 可 能 であると 考 えられた.CTで
は 固 有 肝 動 脈 および 左 肝 動 脈 の 走 行 は 同 定 可 能 であったが、 右 肝 動 脈
の 走 行 が 不 明 瞭 であったため 血 管 造 影 検 査 を 施 行 した.その 結 果 , 右
肝 動 脈 は 閉 塞 しており、 肝 右 葉 の 動 脈 血 流 はepicholedocal…plexusを
介 した 血 流 と 左 肝 動 脈 より 肝 門 板 を 介 した 血 流 の 二 つと 判 明 した。そ
こで,epicholedocal…plexusの 血 流 および 肝 周 囲 組 織 よりの 側 副 血 行
路 の 発 育 を 促 すため 術 前 に 左 肝 動 脈 に 対 しTAEを 行 った 後 , 手 術 を
施 行 した。 血 流 温 存 のために 肝 十 二 指 腸 間 膜 内 リンパ 節 の 郭 清 ・ 胆 管
切 除 を 施 行 せず、 腫 大 した 総 肝 動 脈 周 囲 リンパ 節 (8a)のみを 切 除 生 検
し、 肝 左 葉 切 除 を 施 行 した。 術 後 経 過 は 問 題 なく、 術 後 20 日 で 自 宅 退
院 した。CT 検 査 ではepicholedocal…plexusの 血 流 および 右 肝 内 の 動 脈
血 流 を 確 認 しえた。 病 理 組 織 学 的 診 断 では 肝 腫 瘍 とともに8aリンパ 節
も 大 腸 癌 の 転 移 を 認 めたが、 術 後 4 年 を 経 過 した 現 在 , 無 再 発 生 存 中
である。Epicholedocal…plexusなどの 側 副 血 行 路 の 発 達 を 目 的 とした
術 前 TAEは 残 肝 の 動 脈 血 流 保 持 手 段 として 有 用 と 考 えられた。
MVW4-3
術 前 にSMAより 分 岐 した 右 肝 動 脈 をコイリングし、
安 全 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 できた 下 部 胆 管 癌 の
一 例
1
済 生 会 熊 本 病 院 外 科 、 2 熊 本 大 学 消 化 器 外 科
○… 杉 山 眞 一 1
, 東 孝 暁 1
, 小 川 克 大 1
, 山 村 謙 介 1
, 井 上 光 弘 1
,
田 中 秀 幸 1
, 山 本 謙 一 郎 1
, 井 上 耕 太 郎 1
, 松 本 孝 嗣 1
,
箕 田 誠 司 1
, 金 光 敬 一 郎 1 2
, 馬 場 秀 夫
【 症 例 】78 歳 、 男 性 。 黄 疸 を 主 訴 に 精 査 施 行 。 下 部 胆 管 癌 の 診 断 で、
手 術 目 的 に 入 院 となった。【 術 前 CT 所 見 】 下 部 胆 管 に 造 影 効 果 を 伴 っ
た 腫 瘍 を 認 める。SMAより 分 岐 する 右 肝 動 脈 が 腫 瘍 に 接 しながら 上
行 し、 右 肝 動 脈 浸 潤 を 否 定 できない 所 見 であった。 左 および 中 肝 動 脈
は 変 異 なく、 固 有 肝 動 脈 より 分 岐 していた。 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 、 右 肝 動 脈 合 併 切 除 の 方 針 となった。ただ 左 葉 からの 血 流 を 確 実
にするために、 術 前 血 管 造 影 下 に 右 肝 動 脈 をコイリングする 方 針 とし
た。【 血 管 造 影 所 見 】 術 中 操 作 の 妨 げにならないように、 右 肝 動 脈 が
SMAから 分 岐 する2cmほど 末 梢 でコイリングした。またコイルが 肝
門 部 に 飛 ばないように 慎 重 に 操 作 を 行 った。コイリング 後 の 血 管 造 影
では、 胆 管 周 囲 動 脈 叢 および 肝 門 板 を 通 じて 右 肝 動 脈 が 描 出 されてい
た。その 後 のCTにても 同 様 の 所 見 であった。 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 、 右 肝 動 脈 合 併 切 除 、D2 郭 清 、Child 変 法 再 建 の 予 定 で 手 術 に
臨 んだ。【 術 中 所 見 】 胆 管 周 囲 動 脈 叢 は 通 常 より 拡 張 、 発 達 しており、
術 中 エコーで 肝 右 葉 内 の 動 脈 血 流 を 確 認 しながら 手 術 操 作 を 行 った。
肝 門 部 への 炎 症 の 波 及 は 軽 度 であったが、コイリングのためかSMA
周 囲 神 経 叢 は 固 く、こまめに 結 紮 切 離 を 繰 り 返 した。 右 肝 動 脈 、 下 膵
十 二 指 腸 動 脈 の 同 定 、 処 理 は 問 題 なく 行 えた。 肝 十 二 指 腸 間 膜 内 のリ
ンパ 節 郭 清 も 通 常 通 り 行 った。【 術 後 経 過 】ISGPF…grade…Bの 膵 液 漏
は 認 めたものの、 胆 管 炎 や 肝 膿 瘍 の 併 発 なく 経 過 された。 術 後 病 理 診
断 は 中 分 化 管 状 腺 癌 ,ss,pGinf0,pDu0,pA0,pN0,pHM0,pEM0…pT2N0M0…
fstage…IIであった。【 術 後 CT 所 見 】 術 後 3ヶ 月 目 のCTにおいて 右 葉 内
の 動 脈 血 流 は 左 および 中 肝 動 脈 から 肝 門 板 を 介 し 確 保 されていた。 現
在 もトラブルなく、 無 再 発 生 存 中 である。【まとめ】 本 症 例 は 術 中 ・
術 後 の 安 全 性 を 担 保 するために、 術 前 に 右 肝 動 脈 をコイリングし、そ
の 後 は 予 想 通 り 問 題 なく 経 過 した。しかし、このようなケースでは 術
前 コイリングなしに 手 術 に 臨 み、 肝 門 板 からの 血 流 を 期 待 する、 右 肝
動 脈 切 除 ・ 再 建 を 行 うなど、 施 設 によって 様 々な 対 応 をとられると 思
われる。 本 手 技 の 是 非 も 含 めて、 各 施 設 とのディスカッションをお 願
いしたい。
MVW4-4
腹 腔 動 脈 起 始 部 狭 窄 を 伴 う 膵 頭 部 領 域 癌 に 対 する 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 工 夫
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科
○… 後 藤 邦 仁 , 大 東 弘 明 , 高 橋 秀 典 , 佐 々 木 一 樹 ,
五 十 嵐 佑 子 , 富 原 英 生 , 橘 高 弘 忠 , 山 田 晃 正 , 矢 野 雅 彦 ,
石 川 治
【はじめに】 腹 腔 動 脈 起 始 部 狭 窄 症 例 では, 上 腸 間 膜 動 脈 からの 膵
十 二 指 腸 動 脈 アーケードを 介 した 側 副 血 行 路 が 発 達 し, 胃 十 二 指 腸 動
脈 や 総 肝 動 脈 の 血 流 は 逆 行 性 であることが 多 い. 肝 や 胃 の 血 流 はこれ
ら 側 副 血 行 路 により 保 持 されているため,このような 症 例 に 対 して 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)を 行 う 際 には 肝 臓 , 残 胃 , 残 膵 への 動 脈 血 流 維 持
が 問 題 となる. 当 院 では(1) 術 前 に 腹 部 血 管 造 影 検 査 による 血 流 評 価 を
おこない,(2) 術 中 に 側 副 血 行 路 をテストクランプした 状 態 で,ICG…
angiography(HyperEye…Medical…System…(HEMS): 瑞 穂 医 科 工 業 )あ
るいは 超 音 波 ドップラー 検 査 を 用 いた 血 流 評 価 を 施 行 .さらに(3) 術 中
リアルタイムにICG-R 値 を 測 定 できる 機 器 (DDGアナライザー: 日 本
光 電 )を 併 用 し, 肝 機 能 を 評 価 した 上 で 血 行 再 建 が 必 要 かどうか 判 断 し
ている. 今 回 , 腹 腔 動 脈 起 始 部 狭 窄 を 伴 う 下 部 胆 管 癌 に 対 してPDを 施 行
した 症 例 を 中 心 に 実 際 の 手 技 をビデオにて 供 覧 する.【 症 例 】70 歳 代
男 性 . 近 医 にて 下 部 胆 管 癌 および 胃 前 庭 部 の 早 期 胃 癌 を 指 摘 され 手 術
を 予 定 されていたが, 精 査 中 に 腹 部 MDCTにて 腹 腔 動 脈 起 始 部 狭 窄 お
よび 腹 腔 動 脈 動 脈 瘤 を 認 めたため, 精 査 加 療 目 的 に 当 院 紹 介 となっ
た. 腹 部 血 管 造 影 検 査 では 腹 腔 動 脈 (CA)に 著 しい 狭 窄 を 認 め, 肝 内 動 脈
枝 は 全 てCA 由 来 の 固 有 肝 動 脈 (PHA)より 分 枝 していた. 上 腸 間 膜 動 脈
造 影 では 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 (IPDA)から 胃 十 二 指 腸 動 脈 (GDA)に 至 る
膵 十 二 指 腸 動 脈 アーケードが 著 しく 拡 張 していた.GDAの 血 流 は 逆 行
性 で,GDAから 遠 肝 性 に 総 肝 動 脈 (CHA)および 脾 動 脈 が 描 出 された. 手
術 に 際 しては, 胃 癌 が 早 期 であることから, 左 胃 動 脈 を 温 存 . 膵 頭 部 切 除
直 前 にGDA,IPDAをテストクランプした 状 態 で 術 中 ICG…angiography
および 超 音 波 ドップラー 検 査 を 施 行 .CHAおよびPHAの 血 流 が 求 肝 性
であることを 確 認 した.しかし 肝 内 の 動 脈 血 流 が 微 弱 であったため, 膵
頭 部 切 除 後 にGDAとIPDAを 端 々 吻 合 した. 術 後 経 過 は 順 調 で, 合 併 症
なく 軽 快 退 院 した.【 結 語 】 腹 腔 動 脈 起 始 部 狭 窄 症 例 に 対 してPDを 行
う 際 には 術 前 , 術 中 に 血 流 評 価 を 行 い, 血 行 再 建 の 必 要 性 を 考 慮 するこ
とが 肝 要 である.
-288-

MVW4-5
右 側 肝 円 索 を 伴 った 肝 内 胆 管 癌 に 対 する 肝 左 3 区 域
切 除
秋 田 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科
○… 打 波 宇 , 阿 部 ゆき, 渡 辺 剛 , 吉 岡 政 人 , 山 本 雄 造
近 年 の 画 像 診 断 の 進 歩 により、 右 側 肝 円 索 における 術 前 診 断 が 可 能 と
なった。 特 に 門 脈 走 行 については 詳 細 な 検 討 がなされ、2 分 岐 型 と3 分
岐 型 が 存 在 する 事 が 明 らかとなった。しかし、 胆 管 の 走 行 については
種 々の 報 告 があり、その 分 岐 形 態 に 一 定 の 法 則 は 報 告 されていない。
そこで2003 年 以 降 当 科 で 経 験 した3 例 の 右 側 肝 円 索 症 例 の 胆 管 走 行 の
検 討 を 行 った。さらにそのうちの 肝 内 胆 管 癌 症 例 に 対 して 行 った 肝 左
3 区 域 切 除 における 血 管 ・ 胆 管 処 理 の 手 技 を 提 示 する。49 歳 男 性 、 胆
嚢 底 部 は 肝 円 索 より 若 干 右 側 に 付 着 していたが、 門 脈 走 行 は 典 型 的 な
右 側 肝 円 索 の3 分 岐 型 であった。 胆 管 は 左 右 の 肝 管 に 分 岐 、 左 は 腫 瘍
によって2 次 分 枝 以 降 は 不 明 であったが、 右 肝 管 は 肝 動 脈 前 区 域 枝 に
沿 って 肝 門 部 から 門 脈 臍 部 右 側 を 頭 側 に 走 行 した 後 、 前 区 域 枝 はさら
に 頭 側 に 向 かい、 後 区 域 枝 は 前 区 域 動 脈 を 乗 り 越 え 背 側 に 回 り 込 むよ
うに 走 行 していた。まず、 肝 門 部 にてRouviere 溝 腹 側 から 肝 十 二 指 腸
間 膜 左 縁 に 向 けてグリソン 一 括 の 要 領 で 左 3 区 域 の 支 配 脈 管 を 結 合 組
織 とともにテーピング、 血 流 遮 断 を 行 ったところDemarcation…lineが
出 現 し、 後 区 域 との 境 界 が 明 らかになった。この 手 技 によりテープの
中 に 温 存 すべき 後 区 域 動 門 脈 が 含 まれていないことが 確 認 できたため、
安 心 して 切 除 側 の 動 門 脈 を 処 理 することができた。 左 、 中 、 前 区 域 動
脈 および 左 門 脈 枝 を 切 断 し 郭 清 手 技 を 終 了 したときには、テープの 中
に 残 存 するのは 総 肝 管 のみであった。 左 肝 管 は 処 理 できたものの、 前
後 区 域 の 分 岐 部 はさらに 頭 側 に 位 置 しており、 分 岐 部 の 同 定 は 肝 外 か
らでは 不 可 能 と 判 断 、 肝 実 質 切 離 を 先 行 させた。 肝 門 板 を 露 出 し、 胆
管 の 走 行 している 方 向 を 随 時 確 認 しながら 前 区 域 、 尾 状 葉 枝 をそれぞ
れ 結 紮 切 離 、 胆 嚢 管 からの 術 中 胆 道 造 影 で、 胆 管 損 傷 の 無 いことを 確
認 した。 右 側 肝 円 索 においては 血 管 走 行 のみならず、 胆 管 走 行 も 変 異
に 富 んでいるため、 術 前 に 把 握 すること、さらには 肝 門 部 での 処 理 に
こだわらず 肝 実 質 切 離 を 先 行 させた 方 が 確 実 であると 思 われる。
MVW4-6
右 側 肝 円 索 からの 肝 内 門 脈 分 岐 異 常 を 伴 う 肝 門 部 胆
管 癌 の 一 切 除 例 : 盲 点 と 反 省 点 を 振 り 返 る
田 附 興 風 会 北 野 病 院 消 化 器 センター 外 科
○… 寺 嶋 宏 明 , 飯 田 拓 , 川 本 浩 史 , 戸 田 怜 , 井 上 善 景 ,
門 野 賢 太 郎 , 吉 冨 摩 美 , 尾 崎 信 弘
右 側 肝 円 索 は 肝 内 門 脈 分 岐 異 常 を 伴 うことが 多 く、 肝 切 除 施 行 時 には
画 像 診 断 による 脈 管 解 剖 の 詳 細 な 評 価 と 的 確 な 術 式 の 立 案 が 必 要 であ
る。 今 回 、 右 側 肝 円 索 を 伴 う 肝 門 部 胆 管 癌 の 一 切 除 例 を 経 験 したので
ビデオを 供 覧 する。【 症 例 】50 歳 代 の 男 性 。CTにて 上 中 部 胆 管 の 腫 瘍
性 病 変 と 壁 濃 染 像 、 肝 門 部 リンパ 節 腫 大 を 認 め、ERCP・ENBD 造 影 ・
MRCPの 所 見 も 含 め、 上 中 部 胆 管 からBpostとBantの 根 部 に 進 展 する
胆 管 癌 (Bmscr,…N1,…Arh2,…PVr1,…T4N1M(-),…sStageIVa)と 診 断 した。
門 脈 臍 部 は 通 常 の 位 置 に 存 在 せず、Ppostが 肝 外 で 先 に 分 枝 し、その
後 肝 内 でP2とP3を 出 し 門 脈 臍 部 を 形 成 して…Pantが 分 岐 する 走 行 異 常
を 認 め、またS4の 同 定 は 困 難 であった。なお 胆 管 はBpost/Bant/
B2+3の3 分 枝 タイプであった。PantとPpostへの 経 回 腸 静 脈 的 門 脈 塞
栓 後 に 右 肝 切 除 ( 拡 大 右 葉 切 除 )+ 胆 道 再 建 を 施 行 した。【 手 術 操 作 】(1)
肝 門 部 リンパ 節 廓 清 をen…blocに 行 い、LHA( 実 際 はA2) 分 岐 後 のRHA
(Apost+Aant+A3)を 肉 眼 的 浸 潤 陽 性 部 位 の 中 枢 側 で 処 理 。(2)PV 本
幹 ・Ppost・PV 左 枝 (P2/P3/Pantの 合 流 枝 )のtapingとPV 左 枝 からの
尾 状 葉 枝 処 理 後 にPpostを 離 断 。(3)PV 水 平 部 は 存 在 せず、PVは 背 側
肝 内 深 部 へ 向 かうため、Pantの 剥 離 や 根 部 の 同 定 は 困 難 。(4) 右 葉 脱
転 とIVCからの 尾 状 葉 遊 離 後 、 下 右 肝 静 脈 と 右 肝 静 脈 本 幹 を 離 断 。(5)
demarcation 沿 いに 鎌 状 間 膜 付 着 部 右 側 で 肝 実 質 離 断 、 前 区 域 への 脈
管 は 肝 内 Glissonで 処 理 しつつ 肝 門 部 に 至 り、 胆 管 をtaping。(6) 胆 管 切
離 を 先 行 、 結 果 BantとB2+3の2… 穴 と 判 明 (この 際 A3からのback…flow
は 確 認 )。(7) 中 肝 静 脈 の 離 断 後 、 肝 切 離 線 をArantius 管 腹 側 へ 向 け、
右 肝 と 全 尾 状 葉 を 一 塊 に 切 除 。(8) 胆 管 断 端 浸 潤 陰 性 であったが、Bant
の 遺 残 部 ( 約 3mm 長 )は 追 加 切 除 した。(9) 組 織 診 断 は 腺 内 分 泌 細 胞 癌
で、Pat-BmsCcr,…ss,…ly0,…v1,…pn1,…pPV0,…pA0,…pN1(No.12b),…pHM0,…
pDM0,…pEM1であったが、 肝 門 部 近 傍 の 肝 実 質 内 に 微 少 転 移 巣 を 認 め
た。GEMとS-1による 補 助 化 学 療 法 を 施 行 、 術 後 1 年 10ヶ 月 現 在 無 再
発 生 存 中 である。【まとめ】 右 側 肝 円 索 を 伴 う 肝 門 部 胆 管 癌 では、 通
常 とは 異 なる 解 剖 学 的 術 野 での 肝 門 部 操 作 が 要 求 され、 何 らかの 工 夫
が 必 要 である。
MVW4-7
右 側 肝 円 索 を 伴 った 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 肝 切 除 術
2 例
名 古 屋 大 学 腫 瘍 外 科
○… 高 橋 祐 , 江 畑 智 希 , 横 山 幸 浩 , 伊 神 剛 , 菅 原 元 ,
國 料 俊 男 , 角 田 伸 行 , 深 谷 昌 秀 , 上 原 圭 介 , 板 津 慶 太 ,
吉 岡 裕 一 郎 , 梛 野 正 人
右 側 肝 円 索 は 胎 生 初 期 の 右 臍 静 脈 遺 残 に 起 因 すると 考 えられる 脈 管 変
異 である。ほとんどの 症 例 で 右 門 脈 臍 部 を 形 成 する 門 脈 分 岐 異 常 を 伴
うことは 有 名 であるが、 胆 管 の 合 流 形 態 も 通 常 と 異 なるという 報 告 も
ある。 肝 門 部 胆 管 癌 の 手 術 には 肝 門 部 の 外 科 解 剖 の 理 解 が 必 須 である
が、 右 門 脈 臍 部 を 伴 う 症 例 はさらに 複 雑 になり 胆 管 、 動 脈 、 門 脈 の 立
体 的 相 互 位 置 関 係 の 把 握 が 非 常 に 難 しくなる。 今 回 われわれは 右 肝 円
索 、 右 門 脈 臍 部 を 伴 う 肝 門 部 胆 管 癌 切 除 症 例 を2 例 経 験 したので 報 告
する。【 症 例 1】77 歳 、 男 性 。 検 診 で 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 指 摘 され 精 査 、
肝 門 部 胆 管 癌 の 診 断 で 当 科 紹 介 となる。MDCT、 胆 管 造 影 上 、 左 肝
管 が 主 座 の 結 節 型 腫 瘍 で、 狭 窄 部 にB5bcが 合 流 していた。 右 系 は
B5bc 以 外 の 右 前 枝 、 右 後 枝 が 合 流 し 右 肝 管 を 形 成 、その 後 胆 嚢 管 、
次 いで 左 肝 管 と 合 流 し 総 胆 管 を 形 成 していた。B1は 右 肝 管 に 合 流 し
ていた。 門 脈 はTrifurcation…typeでP6を 先 行 分 岐 後 、P2+3を 分 岐 し
右 門 脈 臍 部 を 形 成 していた。P2+3は 腫 瘍 により 狭 小 化 していた。 肝
左 葉 切 除 ( 尾 状 葉 温 存 )、S5bc 切 除 、 肝 外 胆 管 切 除 を 施 行 した。 手 術
時 間 10 時 間 11 分 、 出 血 量 1326ml。 術 後 胆 汁 瘻 を 認 めたが 保 存 的 に 改
善 し、 術 後 70 日 目 に 退 院 となった。【 症 例 2】52 歳 、 男 性 。 閉 塞 性 黄 疸
で 発 症 し 肝 門 部 胆 管 癌 と 診 断 され 当 科 紹 介 となった。MDCT、 胆 管
像 より 左 肝 管 を 占 拠 する 乳 頭 状 腫 瘍 で、B2+3、B4、 北 回 りの 右 後 枝
が 合 流 し 左 肝 管 を 形 成 していた。その 後 右 前 枝 が 合 流 し 総 胆 管 を 形 成
していた。B1は 右 後 枝 に 合 流 していた。 門 脈 はTrifurcation…typeで、
右 後 枝 を 先 行 分 岐 後 、P2+3を 分 岐 し 右 門 脈 臍 部 を 形 成 していた。 肝
左 葉 切 除 ( 尾 状 葉 温 存 )、 肝 外 胆 管 切 除 を 施 行 した。 手 術 時 間 8 時 間 51 分 、
出 血 量 594ml。 術 後 創 感 染 、MRSA 腸 炎 を 認 めたが 保 存 的 に 改 善 し、
術 後 59 日 目 に 退 院 となった。 症 例 1はスライドを 中 心 に、 症 例 2は 動 画
中 心 に 術 前 画 像 、 手 術 所 見 を 供 覧 する。
MVW4-8
心 嚢 膜 部 の 横 隔 膜 浸 潤 をきたした 肝 門 部 胆 管 癌 切 除
後 残 肝 再 発 に 対 する 肝 切 除
奈 良 県 立 奈 良 病 院 外 科
○… 高 済 峯 , 吉 川 高 宏 , 石 岡 興 平 , 西 和 田 敏 , 向 川 智 英 ,
石 川 博 文 , 渡 辺 明 彦
左 側 優 位 の 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 左 肝 切 除 + 肝 外 胆 管 切 除 胆 道 再 建 後
に、 心 嚢 膜 部 の 横 隔 膜 と 中 肝 静 脈 の 下 大 静 脈 流 入 部 への 直 接 浸 潤 を 伴
う 孤 立 性 の 肝 転 移 をきたして 紹 介 された 若 年 患 者 に 対 し、 心 嚢 膜 部 の
横 隔 膜 の 合 併 切 除 を 伴 う 肝 切 除 を 行 った。 心 嚢 から 肝 上 部 下 大 静 脈 へ
の 解 剖 学 的 位 置 関 係 について 示 唆 に 富 む 手 術 であったので 供 覧 する。
【 腫 瘍 の 状 況 】 腫 瘍 は3.5cm 大 で、S8の 最 頭 側 の 肝 切 断 端 付 近 に 肝 上
部 下 大 静 脈 の 腹 側 に 乗 るように 存 在 、 中 肝 静 脈 の 下 大 静 脈 流 入 部 に 直
接 浸 潤 あり。また 肝 上 部 下 大 静 脈 の 頭 側 から 連 続 する 心 嚢 膜 部 の 横 隔
膜 が 直 接 浸 潤 により 腫 瘍 に 引 き 込 まれて、 肝 上 部 下 大 静 脈 の 腹 側 に 覆
い 被 さる 状 態 。【 手 術 手 技 】まず 肝 を 授 動 し、 肝 上 部 下 大 静 脈 の 背 側
を 左 右 から 剥 離 して、 肝 上 部 下 大 静 脈 を、その 腹 側 に 覆 いかぶさる 腫
瘍 浸 潤 部 の 横 隔 膜 ごとencircleして 確 保 。 肝 下 部 下 大 静 脈 も 確 保 して
出 血 時 にはTHVEによる 制 御 を 行 える 状 態 とした。 腫 瘍 浸 潤 部 の 心 嚢
膜 部 の 横 隔 膜 に 腹 側 よりマージンを 取 って 電 気 メスで 切 り 込 み、 背 側
の 肝 上 部 下 大 静 脈 前 面 に 向 かって 切 除 を 開 始 した。 心 臓 側 の 壁 側 心 嚢
膜 の 薄 膜 1 枚 を 残 す 層 で 剥 離 可 能 であり、 径 約 5cmにわたって 心 嚢 膜
部 の 横 隔 膜 を 切 除 して、 心 臓 を 露 出 することなくそのままの 剥 離 層 で
肝 上 部 下 大 静 脈 前 面 に 到 達 できた。この 操 作 で 腫 瘍 の 頭 側 の 視 野 が 開
放 された。 続 いて 肝 実 質 切 除 を 行 い、 最 後 に 浸 潤 がみられた 中 肝 静 脈
流 入 部 の 下 大 静 脈 を 血 管 鉗 子 を 深 くかけて 合 併 切 除 して 肝 を 浸 潤 部 ご
と 摘 出 した。【 結 語 】 肝 門 部 胆 管 癌 の 切 除 後 再 発 が 外 科 治 療 の 対 象 と
なることは 少 ないが、 心 嚢 膜 部 の 横 隔 膜 を 合 併 切 除 することにより 治
癒 切 除 を 行 い 得 た。 一 般 に、 肝 上 部 下 大 静 脈 に 浸 潤 する 肝 腫 瘍 の 切 除
の 際 は、THVEを 行 うために 開 胸 または 経 横 隔 膜 的 に 心 嚢 を 切 開 して
心 嚢 内 で 頭 側 の 下 大 静 脈 を 確 保 することが 多 いが、 今 回 、 心 臓 側 の 壁
側 心 嚢 膜 の 薄 膜 を 残 す 層 で 横 隔 膜 を 切 除 して 剥 離 を 進 めれば、そのま
まの 層 で 壁 側 心 嚢 膜 に 連 続 する 肝 上 部 下 大 静 脈 の 表 面 に 到 達 できるこ
とが 示 され、THVEを 伴 う 肝 切 除 の 際 の 下 大 静 脈 の 頭 側 遮 断 部 の 確 保
において 応 用 できる 有 用 な 手 術 展 開 法 と 思 われ 供 覧 する。
-289-

MVW5-1
Hangingmaneuverを 安 全 に 行 うための 工 夫 とそ
の 応 用
熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学
○… 近 本 亮 , 別 府 透 , 中 川 茂 樹 , 黒 木 秀 幸 , 新 田 英 利 ,
林 洋 光 , 今 井 克 憲 , 中 原 修 , 生 田 義 明 , 土 居 浩 一 ,
石 河 隆 敏 , 高 森 啓 史 , 馬 場 秀 夫
2005 年 以 降 、 当 科 では 術 中 出 血 量 低 減 のためHanging…maneuver…
(HM)とpre-coagulation…technique…(PC)… を 導 入 している。 当 科 での
HMの 要 点 、 適 応 、 応 用 を 示 し、 導 入 前 後 での 手 術 時 間 、 出 血 量 の 変
化 を 検 討 する。 原 則 として 肝 門 部 のグリソン 一 括 テーピング 後 にHM
を 行 っている。【 要 点 】1.… 決 して 急 がず、 無 理 して 鉗 子 を 通 さない。2.…
下 大 静 脈 (IVC) 前 面 中 央 の 剥 離 ラインを 維 持 する。3.…ヘッドライトで
肝 背 側 の 剥 離 間 隙 を 照 らし、 短 肝 静 脈 や 左 尾 状 葉 静 脈 を 可 能 な 限 り 直
視 下 に 確 認 して、 血 管 を 損 傷 しないようによけながら 剥 離 を 行 う。4.…
右 門 脈 塞 栓 後 の 症 例 ではIVC 前 面 の 無 血 管 野 が 右 側 にずれているため、
IVC 中 央 のやや 右 側 (11 時 方 向 )を 剥 離 する。【 適 応 】 右 肝 切 除 、 拡
大 後 区 域 切 除 は 最 もよい 適 応 であり、HM 施 行 後 に 肝 門 部 グリソンの
腹 側 にテープを 通 し 直 すことで、テープに 向 かって 一 直 線 に 肝 切 離 を
行 うことが 可 能 となる。IVC 浸 潤 が 疑 われる 肝 内 胆 管 癌 、 転 移 性 肝 癌
は 慎 重 に 適 応 を 判 断 する( 肝 細 胞 癌 では 剥 離 可 能 なことが 多 い)。 巨 大
腫 瘍 で 肝 静 脈 根 部 、 肝 下 部 IVC 前 面 の 視 野 が 不 十 分 な 場 合 は 実 質 切 離
を 先 行 させ、 視 野 と 操 作 スペースを 確 保 後 にHMを 行 う。【 応 用 】1.…
中 央 二 区 域 切 除 ではテープを2 本 使 用 することで 効 率 よく 肝 切 離 が 施
行 できる。2.… 中 - 左 肝 静 脈 間 にテープを 通 すことが 可 能 であれば、 左
肝 切 除 、 外 側 区 域 切 除 、 拡 大 右 肝 切 除 に 有 用 である。3.… 腹 腔 鏡 補 助 下
肝 切 除 では 皮 膚 切 開 が 小 さいため、HMの 有 用 性 がより 高 まる。4.…S7
切 除 やS8 切 除 では、 横 隔 膜 側 の 切 離 線 に「 溝 」を 作 り、そこにテー
プをかけ 牽 引 することで、 切 離 面 を 意 識 しやすくなり、 切 離 の 助 けと
なる。【 結 果 】 直 径 5cm 以 上 肝 細 胞 癌 切 除 例 のretrospectiveな 解 析 では、
HM,…PC 導 入 前 …(n=41)、 導 入 後 …(n=121)の 手 術 時 間 、 出 血 量 はそれ
ぞ れ531 分 …vs.…438 分 …(p 肝 臓 の 脱 転 が 困 難 な 場 合 、 肝 門 部 にて
胆 嚢 摘 出 後 、グリソン 一 括 で 右 葉 系 か 左 葉 系 にテーピングを 行 い、 肝
十 二 指 腸 間 膜 の 背 側 にて 尾 状 葉 を 露 出 し、Spiegel 葉 と 尾 状 突 起 の 峡
部 を 切 離 し、 下 大 静 脈 前 面 に 至 り、 短 肝 静 脈 を 数 本 処 理 し、 下 大 静 脈
前 面 を 頭 側 へある 程 度 剥 離 する。その 後 、 肝 上 部 にて 右 肝 静 脈 と 左 右
肝 静 脈 共 通 幹 の 間 を 尾 側 へと 剥 離 し、 下 大 静 脈 尾 側 より 弱 弯 のケリー
鉗 子 を 下 大 静 脈 前 面 に 沿 わすように 頭 側 へと 挿 入 し、 肝 上 部 下 大 静 脈
の 右 肝 静 脈 と 左 右 肝 静 脈 共 通 幹 の 間 に 至 り、Hanging…maneuver 用 の
テーピングを 行 う。その 後 、Hanging…maneuverを 用 い な が ら、
anterior…approachにて 肝 切 離 を 開 始 し、 下 大 静 脈 前 面 に 至 り、 肝 切
離 を 終 了 する。その 後 、 肝 臓 の 脱 転 を 行 い、 腫 瘍 を 摘 出 する。< 結 果
>2003 年 よりHanging…maneuverを 導 入 し、27 例 に 使 用 。 適 応 の 内 訳 は、
通 常 の 葉 切 除 9 例 ( 右 葉 8 例 、 左 葉 1 例 )、 尾 状 葉 合 併 切 除 11 例 ( 右 葉 系 2 例 、
左 葉 系 9 例 )で、 絶 対 的 適 応 のあったものが7 例 であり、 巨 大 腫 瘍 によ
るものが5 例 で、 下 大 静 脈 への 腫 瘍 栓 1 例 、 横 隔 膜 浸 潤 1 例 で 全 例
anterior…approachに よ る 肝 切 離 を 行 っ た。 < 結 語 >Hanging…
maneuverは 葉 切 除 や 尾 状 葉 合 併 切 除 時 に 有 用 であり、 特 に 巨 大 腫 瘍
で 肝 臓 の 脱 転 が 困 難 な 症 例 や、 下 大 静 脈 腫 瘍 栓 により、 脱 転 が 危 険 を
伴 う 症 例 に 対 し、anterior…approachを 行 うときに 有 効 な 手 段 となる
と 考 えられた。
MVW5-4
当 施 設 におけるmodifiedHangingManeuverを 用
いた 肝 葉 切 除 の 工 夫
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 木 戸 正 浩 , 福 本 巧 , 土 田 忍 , 田 中 基 文 , 蔵 満 薫 ,
浦 出 剛 史 , 味 木 徹 夫 , 松 本 逸 平 , 新 関 亮 , 外 山 博 近 ,
上 野 公 彦 , 具 英 成
( 背 景 )Liver…Hanging…Maneuverとは、 肝 右 葉 を 脱 転 することなく
Rex-Cantlie 線 で 切 離 するというAnterior…Approachにおいて、 出 血 と
切 離 方 向 の 誤 認 を 防 ぐために 考 案 された 手 技 である。しかし、 肝 静 脈
前 面 にはいくつもの 短 肝 静 脈 が 存 在 するのみならず、 巨 大 腫 瘍 になる
とIVCを 高 度 圧 排 していることもしばしばあり、 盲 目 的 な 鉗 子 の 挿 入 、
テーピングは 大 量 出 血 を 招 く 恐 れがある。そこで 当 施 設 では 葉 の 左 右
に 関 わらず、いかなる 巨 大 腫 瘍 例 でも 原 則 的 に 開 胸 を 伴 わない 開 腹 後 、
肝 門 部 処 理 を 先 行 させ、 肝 脱 転 を 行 った 後 にテーピングするmodified…
Hanging…Maneuverを 実 践 してきた。またテープにはPenrose…drainを
用 いている。Penrose…drainは 切 離 時 の 牽 引 ・ガイドのみならず、 切
離 最 終 局 面 でのIVC 前 面 の 保 護 という 役 割 も 兼 ね 備 えている。 当 施 設
で 行 った 右 葉 切 除 と 拡 大 左 葉 切 除 のそれぞれ1 例 ずつをビデオで 供 覧
し、modified…Hanging…Maneuverの 要 点 を 述 べる。( 症 例 1)45 歳 女 性 、
HBV(+)、 最 大 径 15cmの 腫 瘍 が 両 葉 多 発 、Vp3、ICG…R15:…16.4%、
IVCおよび 肝 静 脈 高 度 圧 排 認 めたため、 切 除 困 難 と 判 断 し、 経 皮 的 肝
灌 流 化 学 療 法 (PIHP)を 先 行 させ 腫 瘍 を 縮 小 させた 後 に 切 除 。 逆 L 字 切
開 で 開 腹 、 肝 門 部 処 理 を 先 行 させた 後 、 肝 脱 転 を 行 いテーピング、
modified…Hanging…maneuverで 右 葉 切 除 及 び 肝 部 分 切 除 3カ 所 。 手 術
時 間 10 時 間 16 分 、 出 血 量 630ml。 術 後 腹 水 、 下 腿 浮 腫 など 軽 度 合 併 症
認 めたが 利 尿 剤 で 制 御 可 能 であった。( 症 例 2)…63 歳 女 性 、NBNC、 最
大 径 9.5cmの 腫 瘍 が 両 葉 多 発 、 腫 瘍 破 裂 後 、Vp4、ICG…R15:…5.3%。
逆 T 字 切 開 で 開 腹 、 肝 門 部 操 作 が 困 難 と 判 断 し、S3 尾 側 に 肝 外 突 出 し
ている 腫 瘍 をまず 可 及 的 に 切 除 。その 後 肝 門 部 操 作 、 門 脈 腫 瘍 栓 摘 出
を 先 行 させ、 尾 状 葉 を 含 めた 肝 脱 転 操 作 を 行 いテーピング、modified…
Hanging…maneuverで 拡 大 左 葉 切 除 及 び 部 分 切 除 。 手 術 時 間 11 時 間 41
分 、 出 血 量 891ml。 術 後 合 併 症 なく 軽 快 退 院 。
-290-

MVW5-5
当 科 におけるHangingmaneuverの 工 夫
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 皆 川 昌 広 , 黒 崎 功 , 佐 藤 大 輔 , 高 野 可 赴 , 森 本 悠 太 ,
仲 野 哲 矢
【 背 景 】 我 々のグループでは2002 年 4 月 から 肝 葉 切 除 において
Hanging…maneuver…(HM)を 導 入 後 、 脱 転 前 先 行 処 理 できたものがす
でに150 症 例 を 超 えるようになった。 近 年 の 当 グループの 方 針 として、
肝 葉 切 除 の 場 合 、HMのためのテーピングを 原 則 的 に 行 うようにして
いる。その 経 験 から 得 られた 当 グループにおけるHMのポイントや 注
意 点 をビデオ 供 覧 しながら 紹 介 したい。【 手 技 】 手 術 器 具 は 可 能 な 限
りの 普 遍 化 を 考 え、ほとんどの 施 設 に 常 備 のあるケリー 鉗 子 と 剥 離 鉗
子 を 使 用 するようにしている。 手 順 は、 三 角 間 膜 から 剥 離 をすすめ、
肝 静 脈 根 部 を 露 出 し、 右 肝 静 脈 および 中 肝 静 脈 (または 中 左 共 通 幹 )の
間 にある 左 右 静 脈 間 (Cellular…space)にて 下 大 静 脈 (IVC) 前 面 を 尾 側
に 向 かって 十 分 に 剥 離 する( 約 2 ‐ 3cm)。 次 に 視 野 を 尾 側 に 移 し、 尾
状 葉 からでる 短 肝 静 脈 を 同 定 、その 内 側 からケリー 鉗 子 をつかって
IVC 前 面 に 挿 入 し、 先 に 行 ったCellular…spaceにめがけて 真 っ 直 ぐに
挿 入 をすすめていく。 挿 入 を 進 めていく 際 、 肝 のCantlie 線 部 分 を 手
でしっかりと 把 持 して 真 上 に 挙 上 させること、 鉗 子 を 左 右 上 下 に 振 ら
ずCellular…spaceへ 真 っ 直 ぐ 進 めることがポイントであると 我 々は 考
えている。ただし、 鉗 子 を 進 める 際 に 抵 抗 を 何 度 も 感 じる 場 合 や
TAE 治 療 後 ・ 線 維 化 の 強 い 肝 臓 におけるIVC 前 面 の 炎 症 がある 症 例
には 脱 転 先 行 するようにしている。また、 局 在 として 尾 状 葉 からIVC
に 浸 潤 が 疑 われている 症 例 も 先 行 テーピングを 行 なっていない。こう
した 方 法 ・ 適 応 にて、いまのところ 大 きな 血 管 損 傷 を 我 々は 経 験 して
いない。【まとめ】HMは、 大 きな 肝 腫 瘍 で 脱 転 処 理 が 難 しい 場 合 や、
肝 移 植 ドナー 肝 など 小 さな 創 での 肝 切 離 、に 非 常 に 有 用 であったほか、
通 常 の 肝 切 離 の 際 にも 大 きな 指 標 となる 極 めて 有 用 な 手 技 であると 思
われた。 平 面 的 な 切 離 面 となる 肝 切 除 の 際 には、このテクニックが 標
準 手 技 の 一 つとして 位 置 づけられるようになってきていると 考 えられ
た。
MVW5-6
中 肝 静 脈 合 併 切 除 の 左 側 肝 切 除 におけるHanging
maneuverの 有 用 性
東 京 都 立 墨 東 病 院 外 科
○… 松 田 真 輝 , 脊 山 泰 治 , 宮 田 陽 一 , 梅 北 信 孝
【 緒 言 】Hanging…maneuver…(HM)は 右 側 肝 切 除 において 有 用 性 の 報
告 が 多 数 されているが、 左 肝 切 除 については 少 ない。 今 回 我 々は 左 側
切 除 におけるHMの 手 技 を 動 画 で 供 覧 し、 有 用 性 を 検 討 する。【 対 象 】
当 院 でHMを 導 入 後 、 尾 状 葉 付 き 左 肝 切 除 以 上 を 行 った6 症 例 のうち
HMを 利 用 した4 症 例 で 適 応 、 有 用 性 を 検 討 した。4 例 とも 女 性 、 年 齢
は59~73 歳 ( 平 均 64.8 歳 )、 原 疾 患 は 大 腸 癌 肝 転 移 が2 例 、 子 宮 肉 腫 再
発 肝 転 移 が1 例 、 肝 門 部 胆 管 癌 が1 例 であった。 術 式 は 拡 大 左 肝 切 除 3 例 、
左 三 区 域 切 除 1 例 、 肝 外 胆 管 切 除 、 胆 道 再 建 は2 例 に 行 った。 適 応 基 準
は 腫 瘍 が 中 左 肝 静 脈 根 部 に 存 在 し、 中 肝 静 脈 合 併 切 除 が 必 要 な 症 例 と
した。1 例 は 外 側 区 域 切 除 後 であり、 内 側 区 域 の 大 きな 腫 瘍 で 中 肝 静
脈 を 長 距 離 に 渡 り 圧 排 していた。【 方 法 】 尾 状 葉 を 合 併 切 除 する 左 側
半 肝 以 上 の 肝 切 除 においてHMを 利 用 して 肝 切 除 を 施 行 する。 手 術 手
技 は、1. 左 肝 の 授 動 に 続 き、 短 肝 静 脈 を 処 理 し、 尾 状 葉 を 完 全 に 受
動 する、2. 左 下 横 隔 静 脈 も 処 理 し、 中 左 肝 静 脈 根 部 の 距 離 を 取 りテー
ピング、 別 にHMのための 綿 テープを 通 しておく、3. 肝 離 断 の 際 に
綿 テープを 挙 上 し、ガイドに 使 用 する、4. 肝 門 処 理 後 は 綿 テープを
頭 側 にスイッチし 尾 状 葉 肝 肝 離 断 を 完 了 する、5. 最 後 に 中 左 肝 静 脈
根 部 を 血 管 鉗 子 で 把 持 後 、 切 離 し 標 本 摘 出 (もしくは 自 動 吻 合 機 で 切
離 )、を 基 本 として 施 行 した。【 結 果 】4 例 ともHMを 利 用 し 肝 門 処 理
→ 尾 状 葉 肝 離 断 → 肝 静 脈 根 部 切 離 で 標 本 摘 出 という 手 順 で 安 全 に 施 行
できた。 外 側 区 域 切 除 後 の 残 拡 大 左 肝 切 除 症 例 では、 下 大 静 脈 周 囲 の
癒 着 が 強 く、 尾 状 葉 授 動 は 困 難 でHMによる 肝 実 質 離 断 を 先 行 する 必
要 があった。 手 術 時 間 は 平 均 572 分 (493~740 分 )、 出 血 量 は 平 均 698g…
(499~1002g)、 切 除 断 端 はいずれも 陰 性 であった。 術 後 経 過 は 全 例
良 好 であり、 術 後 在 院 日 数 は6~11 日 ( 平 均 9 日 )であった。【 結 語 】 左
側 肝 切 除 においても 中 肝 静 脈 合 併 切 除 が 必 要 な 症 例 ではHMが 有 用 と
考 えられる。
MVW5-7
肝 右 葉 切 除 におけるHangingmaneuver:その 目 的
に 沿 った 適 応 と 変 法
東 住 吉 森 本 病 院 外 科
○… 田 中 宏 , 清 田 誠 志 , 金 沢 源 一 , 酒 部 克 , 吉 田 佳 世 ,
木 下 正 彦 , 馬 場 由 香 里 , 伊 藤 得 路 , 森 本 義 彦
【はじめに】Hanging…maneuver…( 以 下 HM)は、 肝 右 葉 切 除 における
便 法 として2001 年 にBelghitiらにより 報 告 された。 我 々は、 様 々な 肝
切 除 術 式 にHMを 応 用 しtape-guiding…techniqueとして 報 告 してきた
が、 今 回 は 右 葉 切 除 に 限 定 し、その 目 的 に 沿 った 適 応 と 変 法 について
検 討 した。【 患 者 と 方 法 】2007 年 4 月 から2011 年 12 月 までに 施 行 された
肝 切 除 102 例 中 、 右 葉 ( 拡 大 含 む) 切 除 は18 例 で、 年 齢 は51-80( 中 央 値
66) 才 、 男 12 例 、 女 6 例 。 原 疾 患 は 肝 細 胞 癌 7 例 、 転 移 性 肝 癌 9 例 、 胆 道
癌 2 例 で、 再 切 除 、 再 々 切 除 がそれぞれ2 例 ずつあった。これらのうち
13 例 では 授 動 や 短 肝 静 脈 の 処 理 に 先 行 して 肝 実 質 離 断 を 行 った(いわ
ゆる 前 方 アプローチ)が、ICV 前 面 のtapingを 先 行 した( 狭 義 のHM)の
は9 例 で、 肝 門 部 の 処 理 終 了 後 の 背 側 肝 実 質 切 離 時 にtapingを 行 った
(partial…HM)のが3 例 であった。【 結 果 】 手 術 時 間 は6:54-13:47( 中
央 値 7:34)で、 出 血 量 は393-9010( 中 央 値 986)gであった。 前 方 アプロー
チ 施 行 13 例 のうち 狭 義 のHMを 行 わなかった4 例 は、 巨 大 肝 癌 や 門 脈
腫 瘍 塞 栓 を 伴 っていた 症 例 であった。【 考 察 】 前 方 アプローチの 利 点
としては、manipulationを 軽 減 し 腫 瘍 散 布 や 肝 機 能 保 持 が 図 られるこ
とや、 術 者 の 両 手 が 自 由 に 使 用 できることで 第 1 助 手 が 修 練 医 であっ
ても 手 術 をコントロールしやすい 利 点 がある。また、 肝 授 動 を 先 行 す
る 場 合 では 短 肝 静 脈 の 処 理 が 術 者 一 人 の 視 野 となってしまうが、 肝 離
断 後 に 前 方 から 行 うことで、 修 練 医 に 術 者 を 任 せる 場 合 でも 安 心 であ
る。 一 方 、 前 方 アプローチに 加 えて 肝 切 離 前 にIVC 前 面 へtapingを
行 うHMの 利 点 としては、 肝 切 離 時 の 方 向 が 判 りやすいことや、 背 側
肝 実 質 切 離 時 の 止 血 が 比 較 的 容 易 であることがあげられるが、 後 者 は
partial…HMでも 充 分 目 的 を 果 たすことができた。 従 って、 巨 大 腫 瘍 や
無 理 なアプローチで 腫 瘍 播 種 が 危 惧 されるような 症 例 にはtaping 先 行
をこだわる 必 要 はないと 思 われる。【まとめ】 自 験 例 をもとに、 肝 右
葉 切 除 におけるHMの 目 的 に 沿 った 適 応 と 変 法 について 報 告 した。 肝
右 葉 切 除 といっても 腫 瘍 の 位 置 や 進 展 度 によって 一 様 ではなく、 術 者
の 経 験 や 個 々の 症 例 の 特 徴 に 合 わせた 適 切 な 手 術 手 順 の 選 択 が 重 要 で
ある。
MVW5-8
Spiegel 部 の 大 型 腫 瘍 に 対 するHanging
maneuverを 応 用 した 左 側 尾 状 葉 切 除 の 工 夫
香 川 大 学 消 化 器 外 科
○… 山 本 尚 樹 , 岡 野 圭 一 , 上 村 淳 , 野 毛 誠 示 , 前 田 典 克 ,
大 島 稔 , 柏 木 裕 貴 , 赤 本 伸 太 郎 , 藤 原 理 朗 , 高 間 雄 大 ,
萩 池 昌 信 , 臼 杵 尚 志 , 鈴 木 康 之
Liver…Hanging…Maneuver(LHM)は2001 年 にBelghitiらにより 報 告 さ
れ、 肝 切 除 における 出 血 量 の 軽 減 と 安 全 性 、 確 実 性 の 向 上 に 有 用 な 手
技 として 広 く 普 及 してきている。 当 科 ではSpiegel 部 の 大 型 腫 瘍 や 下
大 静 脈 (IVC) 近 傍 の 腫 瘍 に 対 する 左 側 尾 状 葉 切 除 においてhanging…
tapeを 利 用 した 肝 切 除 を 行 っている。 従 来 の 左 側 アプローチによる
Spiegel 部 の 脱 転 は 同 部 を 主 座 とした 大 型 の 腫 瘍 において、 左 下 大 静
脈 靱 帯 付 近 の 視 野 展 開 に 難 渋 することが 多 く、 出 血 や 手 術 時 間 の 延 長
がみられた。この 点 を 改 善 し 安 全 性 を 高 めるために、LHMを 応 用 し
た 手 技 を 行 っている。LHMにより 右 肝 静 脈 (RHM)と 中 、 左 肝 静 脈 共
通 幹 ( 共 通 幹 )の 間 とIVC 腹 側 に 通 したtapeを 共 通 幹 左 側 に 置 換 するこ
とで、tapeは 尾 状 葉 とIVC 間 に 存 在 し、Spiegel 部 と 下 大 静 脈 部 の 境 界
肝 実 質 のみが 挙 上 できるようになり、tapeに 沿 った 肝 切 離 が 可 能 とな
る。 手 技 のポイントとして…1.IVC 近 傍 でArantius 管 を 結 紮 処 理 し、 先
に 通 したtapeをメルクマールにして 左 側 より 共 通 幹 とIVC 間 の 剥 離 を
慎 重 に 進 め、RHVと 共 通 幹 との 間 のtapeを 共 通 幹 左 側 に 置 換 する。2. 肝
切 離 後 Spiegel 部 からIVCに 流 入 する 短 肝 静 脈 に 注 意 し、 確 実 に 処 理
する。この2 点 が 出 血 を 回 避 し、 安 全 に 施 行 する 重 要 なポイントと 考
える。 上 記 のポイントを 中 心 に 左 側 尾 状 葉 切 除 症 例 をビデオ 供 覧 する。
症 例 は61 歳 男 性 。 検 診 で 肝 腫 瘤 を 指 摘 され 当 科 紹 介 となる。 肝 S1
(spiegel 部 )に 約 30mmの 腫 瘤 を 認 め、 精 査 の 結 果 肝 細 胞 癌 と 診 断 。
ICG15 分 値 28.3%、 肝 障 害 度 Aであった。 開 腹 、 腹 腔 内 の 検 索 、 術 中
エコーを 行 い 他 病 変 は 認 めず、 予 定 通 り 左 側 尾 状 葉 切 除 を 行 うことと
した。 上 記 手 技 を 行 った 後 、CUSA、 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 、ソフト 凝
固 を 用 いて 肝 切 離 を 施 行 した。 出 血 量 は249g、 手 術 時 間 230 分 であった。
術 後 10 日 目 に 退 院 し、 現 在 再 発 なく 通 院 中 。
-291-

MVW5-9
Liverhangingmaneuverをより 安 全 に 行 うための
当 院 の 工 夫
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 高 橋 豊 , 片 桐 聡 , 有 泉 俊 一 , 小 寺 由 人 , 大 森 亜 紀 子 ,
加 藤 孝 章 , 米 田 五 大 , 江 川 裕 人 , 山 本 雅 一
Liver…hanging…maneuver(LHM)は, フ ラ ン ス 外 科 医 のJacques…
Belghitiにより 紹 介 され, 現 在 ではその 有 用 性 が 広 く 認 識 された 手 技
である。LHMを 行 うことで 肝 実 質 切 離 の 方 向 が 分 かりやすく 切 離 面
が 平 坦 になる。また 下 大 静 脈 (IVC)の 前 面 が 保 護 され、 視 野 が 良 好 と
なることで 止 血 操 作 が 容 易 になり 出 血 量 の 減 少 し、 手 術 時 間 の 短 縮 に
つながると 考 えられる。このことから 肝 切 除 を 安 全 に 行 う 手 技 の 一 つ
として 本 邦 でも 普 及 しており、 巨 大 な 腫 瘍 で 右 葉 の 脱 転 ができないと
き、 肝 切 除 の 初 期 教 育 の 場 面 や 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 においても 取 り 入 れら
れている。しかしながらテープを 通 すために 下 大 静 IVC 前 面 は 盲 目 的
な 剥 離 が 必 要 であり、 不 慮 の 出 血 が 危 惧 される。またテープが 尾 状 葉
突 起 部 分 で 安 定 が 悪 くなることがあり、 切 離 する 方 向 が 分 かりやすい
というメリットを 損 なうことがある。【 目 的 】 当 院 では 上 記 のデメリッ
トを 解 消 するためにLHMを 施 行 する 場 合 にいくつかの 工 夫 をしてい
る。 当 院 で 行 ったLHMを 用 いた 右 葉 切 除 のビデオを 供 覧 しその 手 技
の 工 夫 を 説 明 する。【 手 技 】 肝 右 葉 切 除 を 行 う 場 合 の 当 院 における
LHMの 工 夫 を 示 す。1: 前 ・ 後 区 域 枝 のグリソン 鞘 処 理 ( 切 離 )を 先 攻
し 視 野 を 十 分 に 展 開 する。2: 尾 状 葉 突 起 の 切 離 を 行 い、できる 限 り
直 視 下 にIVC 前 面 の 剥 離 を 行 うことでトンネリングの 距 離 を 短 縮 する。
3: 尾 状 葉 突 起 の 切 離 を 行 うことでテープを 挙 上 する 時 に 溝 にはまり、
テープ 位 置 を 安 定 させる。4: 上 下 方 向 から 鈍 的 剥 離 を 十 分 に 行 い“ツ
ルリン 鉗 子 ”( 先 端 が 鈍 の 軽 い 彎 曲 の 鉗 子 )を 使 用 してIVC 前 面 を 剥 離
しテープを 通 す。5:テープの 挙 上 は 肝 実 質 切 離 が 半 分 程 度 終 了 して
から 行 う 法 が 効 果 的 である。【まとめ】 肝 切 除 におけるLHMは 肝 切 除
をより 安 全 に 確 実 に 行 うために 有 用 な 手 技 であり、 様 々な 形 で 応 用 さ
れている。LHMを 施 行 する 基 本 的 手 技 において、 我 々が 行 っている
工 夫 をすることでより 安 全 に 正 確 に 肝 切 除 を 行 うことができLHMの
有 用 性 をより 向 上 することができると 考 えられる。
MVW6-1
動 脈 先 行 処 理 による 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD)における
出 血 量 の 軽 減
順 天 堂 大 学 医 学 部 肝 胆 膵 外 科
○… 石 崎 陽 一 , 森 岡 研 介 , 吉 本 次 郎 , 須 郷 広 之 , 今 村 宏 ,
川 崎 誠 治
術 中 出 血 量 、 周 術 期 輸 血 はPD 術 後 合 併 症 の 発 生 要 因 のひとつとされ
ている。 術 中 出 血 量 を 減 らす 工 夫 の 一 つとして 動 脈 処 理 を 先 行 させる
手 技 がある。 通 常 のPDでは 膵 切 離 後 、 膵 頭 部 を 右 側 へ 引 き 出 し 膵 頭
部 から 門 脈 に 流 入 するドレナージ 静 脈 を 順 次 結 紮 切 離 することになる。
静 脈 切 離 後 に 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 (Inferior…pancreatoduodenal…artery;…
IPDA)から 膵 頭 部 へ 血 液 が 流 入 し 続 けるため 十 二 指 腸 や 膵 頭 部 が 鬱
血 をきたし 出 血 量 が 増 加 する。これを 防 ぐために、Ohigashiら 提 唱 し
ているIPDAの 先 行 処 理 をビデオで 供 覧 する。 手 術 手 技 (1)IPDAの 分
岐 形 態 をあらかじめMDCTにより 検 討 しておく。(2) 膵 の 上 縁 および
下 縁 で 門 脈 、 上 腸 間 膜 静 脈 を 露 出 し、トンネリングを 行 い 膵 を 切 離 す
る。(3) 脾 静 脈 の 頭 側 で 門 脈 、 尾 側 で 上 腸 間 膜 静 脈 をテーピングする。
(4)このテープを 左 側 に 牽 引 すると 背 側 に 上 腸 間 膜 動 脈 の 右 縁 が 露 出
するのでこの 部 位 の 結 合 織 を 電 気 メスで 慎 重 に 剥 離 する。IPDAの 根
部 が 明 らかとなったらこれを 結 紮 切 離 する。この 際 、 上 膵 十 二 指 腸 静
脈 、 下 膵 十 二 指 腸 静 脈 を 可 及 的 に 温 存 して 膵 頭 部 が 鬱 血 を 来 さないよ
うに 注 意 をはらう。 結 果 :2002 年 10 月 から2011 年 11 月 までに 施 行 した
PD231 例 、 膵 全 摘 4 例 計 235 例 を 対 象 。リンパ 節 廓 清 はD2、 出 血 量 中
央 値 320mL(35-4,200mL)、 濃 厚 赤 血 球 輸 血 例 5 例 (2%)。 結 語 : 動 脈 先
行 処 理 をしたPDでは 出 血 量 は 少 なく、 輸 血 はほとんど 要 しなかった。
MVW6-2
当 科 で 行 っている 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 のポイントー
教 育 的 見 地 よりー
1
鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 ・ 乳 腺 甲 状 腺 外 科 、 2 鹿 児 島 大 学 医 学
部 保 健 学 科 、 3 鹿 児 島 大 学 フロンティアサイエンス 研 究 推 進 セ
ンター
○… 又 木 雄 弘 1
, 新 地 洋 之 2
, 前 村 公 成 1
, 蔵 原 弘 1
, 桑 畑 太 作 1
,
上 野 真 一 1
, 迫 田 雅 彦 1
, 飯 野 聡 1
, 高 尾 尊 身 3
,
1
夏 越 祥 次
近 年 、 研 修 医 の 外 科 離 れが 加 速 している。 外 科 の 楽 しさ・ 面 白 さを 伝
える 一 方 、 真 の 技 術 を 持 った 若 手 外 科 医 の 育 成 は 重 要 かつ 急 務 を 要 す
る。そこで、 若 手 外 科 医 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)を 指 導 する 際 の
注 意 点 ・ポイントを 動 画 にて 解 説 する。1.Kocher 授 動 :16b1inter…
samplingをルーチンに 行 っているが、リンパ 管 の 結 紮 切 離 、リンパ
瘻 防 止 2.Henleの 係 蹄 の 処 理 : 右 胃 大 網 静 脈 、 右 副 結 腸 静 脈 結 紮 切 離 し、
上 腸 間 膜 静 脈 (SMV) 本 幹 を 同 定 。 門 脈 前 面 をトンネリング: 丁 寧 か
つ 愛 護 的 な 剥 離 、 膵 炎 後 は 特 に 剥 離 困 難 、 易 出 血 性 である。 出 血 部 位
を 無 理 に 追 いかけず、 圧 迫 止 血 有 用 。 出 血 量 がある 程 度 おさまってか
ら、 出 血 部 位 を 同 定 。ピンポイントで 出 血 点 を 確 認 止 血 操 作 を 行 う。3.
肝 十 二 指 腸 間 膜 におけるskeletonization:リンパ 節 郭 清 を 意 識 し、 総
肝 動 脈 、 固 有 肝 動 脈 、 左 右 肝 動 脈 、 胃 十 二 指 腸 動 脈 をそれぞれテーピ
ング。 適 宜 vessel…sealing…systemやlaparoscopic…coagulating…system
を 使 用 。 動 脈 損 傷 特 に 外 膜 損 傷 に 注 意 し、 愛 護 的 操 作 を 心 掛 ける。4. 胃 、
胆 管 、 胃 十 二 指 腸 動 脈 、 膵 切 離 時 の 基 本 手 技 : 術 中 胆 汁 を 漏 らさない
工 夫 や 膵 管 同 定 。 膵 切 離 時 のモダリティの 工 夫 。5.SMV-PVへの 流 入
血 管 の 切 離 、 愛 護 的 な 処 理 。6. 膵 頭 神 経 叢 や 上 腸 管 動 脈 神 経 叢 郭 清
および 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 同 定 の 工 夫 とその 処 理 。7. 再 建 : 膵 胃 吻 合 、
柿 田 式 で 行 っているが、 膵 実 質 損 傷 しないように 外 列 として 膵 実 質 を
大 きくかけ、 胃 漿 膜 筋 層 で 膵 切 離 面 全 体 を 覆 うように 心 がける。 内 列
はduct-to-mucosaの 吻 合 をしっかりと 行 う。 胆 管 空 腸 吻 合 、 胃 空 腸 吻
合 は 結 節 縫 合 を 手 縫 いで 行 っている。 膵 管 チューブおよびRTBD
チューブはロストステントとし、 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 ・ 胆 管 空 腸 吻 合 は 当
科 で 開 発 したオリジナル 深 部 持 針 器 を 使 用 することで、ストレス 軽 減
となっている。(まとめ)1. 基 本 的 な 動 作 であるが、 鉗 子 の 使 い 方 、テー
プの 通 し 方 、メスやエネルギーデバイスを 使 用 しての 切 離 の 仕 方 も 随
時 注 意 するよう 心 掛 けている。2.その 一 つ 一 つの 操 作 を 術 者 および
助 手 、 手 術 スタッフ 全 員 が 心 掛 けることにより、より 安 全 な 操 作 とな
り、 術 中 ・ 術 後 合 併 症 予 防 につながると 思 われる。
MVW6-3
膵 鉤 部 周 囲 のSurgicalmargin 確 保 を 目 指 した 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 -Modifiedmesentericapproach
-
東 京 医 科 大 学 病 院
○… 松 土 尊 映 , 永 川 裕 一 , 土 方 陽 介 , 高 橋 恒 輔 , 宮 原 光 興 ,
菊 池 哲 , 許 文 聰 , 鈴 木 芳 明 , 粕 谷 和 彦 , 土 田 明 彦
膵 頭 部 癌 におけるR0 手 術 を 行 う 上 で 膵 鉤 部 周 囲 のSurgical…margin 確
保 は 重 要 である. 我 々は 結 腸 間 膜 の 前 方 後 方 の 両 アプローチにて 横 行
結 腸 間 膜 に 包 み 込 むよう 膵 鉤 部 周 囲 をen…blocに 郭 清 しておりその 手
技 を 供 覧 する.【 手 術 手 技 】1) 後 方 アプローチ:まず 右 からアプロー
チしKocher 授 動 術 に 続 いて 上 行 結 腸 を 授 動 後 , 膵 背 面 のMargin 確 保
のため16a2b1を 膵 背 側 に 付 着 させながらAorta 右 縁 まで 郭 清 . 次 に
Treitz 靭 帯 左 側 の 後 腹 膜 も 切 開 しAorta 前 面 を 露 出 , 右 からのアプロー
チしたラインとつなげ 膵 後 面 を 十 分 に 授 動 する.2)SMA 背 面 の 郭 清 :
空 腸 を 切 離 し, 切 離 端 を 左 側 に 牽 引 し 第 一 空 腸 動 脈 に 沿 って 小 腸 間 膜
を 切 離 していきSMA 背 側 でIPDA 根 部 を 同 定 , 結 紮 切 離 する.SMA
の 左 背 側 からSMA 神 経 叢 を 切 離 し 小 腸 間 膜 からPLphIIを 包 み 込 むよ
う にSMA 根 部 ま でSMA 背 面 の 郭 清 剥 を 進 め る.3)Mesenteric…
approach: 十 二 指 腸 下 行 脚 下 端 で 横 行 結 腸 間 膜 を 開 放 し 十 二 指 腸 下
行 脚 を 結 腸 間 膜 の 前 面 から 右 側 に 牽 引 ,また 次 に 空 腸 切 離 端 を 右 側 に
牽 引 し 十 二 指 腸 下 行 脚 下 縁 に 沿 って 結 腸 間 膜 の 右 から 切 離 を 進 め
SMVをテーピングする.さらに 切 離 を 進 めSMAを 露 出 後 中 結 腸 動 脈
右 枝 を 切 離 し 膵 鉤 部 に 付 着 する 部 分 の 横 行 結 腸 間 膜 をくり 抜 き 膵 鉤 部
を 包 み 込 むようにPLphIIおよび 後 半 周 SMA 神 経 叢 ごとSMAから 切 離
する.【 結 果 】2010 年 7 月 より 当 方 法 で 行 われたPD23 例 の 手 術 時 間 は
440±66…min,… 術 中 出 血 量 は787±459ml… で,19 例 (82.6%)においてR0
手 術 を 遂 行 できた【まとめ】 本 方 法 を 用 いる 事 で 過 不 足 ないen…bloc
な 郭 清 ができる.この 手 技 をビデオで 供 覧 する.
-292-

MVW6-4 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 におけるSMA 神 経 叢 右 半 周 郭 清 :
右 側 アプローチによるSMA 根 部 の 先 行 郭 清 とテーピ
ング
広 島 赤 十 字 ・ 原 爆 病 院 外 科
○… 山 下 洋 市 , 辻 田 英 司 , 武 石 一 樹
【はじめに】 我 々は、 特 に 膵 癌 に 対 するPDでは、SMA 周 囲 神 経 叢 右
半 周 郭 清 を 徹 底 している。SMA 周 囲 神 経 叢 の 郭 清 は、 切 除 する 膵 頭
十 二 指 腸 を 左 手 に 収 めて、 門 脈 との 剥 離 をすすめた 後 の 切 除 最 終 段 階
で 施 行 するのが 一 般 的 だが、SMA 根 部 の 郭 清 が 甘 くなる 感 は 否 めない。
そこで 我 々は、 系 統 的 にSMA 周 囲 神 経 叢 右 半 周 郭 清 を 行 うために、
右 側 アプローチによるSMA 根 部 の 先 行 郭 清 とテーピングを 行 って、
最 終 的 な 郭 清 のメルクマールにしているのでその 手 術 ビデオを 供 覧 す
る。【 手 術 ビデオ: 膵 癌 症 例 に 対 するSSPPD】 術 前 CTにてSMAの 血
管 構 築 を 行 い、RHAやIPAの 分 岐 部 が 根 部 にないかを 予 め 確 認 する。
上 中 腹 部 正 中 切 開 にて 開 腹 。まずKocherの 受 動 を 広 範 に 行 い、 左 腎
静 脈 をテーピングする。#16b1/a2のサンプリングを 行 いながら、
SMA 根 部 を 同 定 してテーピングを 行 う。この 段 階 で、SMA 根 部 の 神
経 叢 右 半 周 郭 清 を 長 径 3…cm 程 度 先 行 して 行 う。 切 除 最 終 段 階 で、
PV・SMVにテーピングをかけて 充 分 左 側 に 牽 引 し、SMAをその 直 下
で 同 定 して 神 経 叢 右 半 周 郭 清 を 開 始 する。SMA 根 部 のテーピングを
右 側 に 牽 引 してそれをメルクマールとし、SMA 根 部 まで 神 経 叢 右 半
周 郭 清 をつなげるようにしている。【 結 果 】これまで7 例 の 膵 癌 PD 症
例 に 施 行 。DP-CARを 施 行 した2 例 と 併 せて 計 9 例 に 右 側 アプローチに
よるSMA 根 部 の 先 行 郭 清 とテーピングを 施 行 したが、 術 中 偶 発 症 なく、
8 例 (89%)でR0 手 術 が 施 行 できた。 術 後 の 難 治 性 乳 糜 や 難 治 性 下 痢 な
ども 経 験 していない。
MVW6-5
TheMayoClinicApproachforTotal
LaparoscopicPancreatoduodenectomy
Division of Gastroenterologic and General Surgery,
Mayo Clinic
○… 近 藤 成 ,Michael…L…Kendrick
【Purpose】To…describe…the…technical…details…of…TLPD…at…the…Mayo…
Clinic…including…the…surgeon…position…and…trocar…assignment…during…
the… procedure.【Patient… Selection】All… patients… requiring…
pancreatoduodenectomy… are… potential… candidates… for… TLPD.…
Although…possible…malignant…involvement…of…the…portal…vein…(PV)…or…
superior… mesenteric… vein…(SMV)… was… initially… considered… a…
contraindication… for… TLPD,… laparoscopic… major… venous… resection…
during… TLPD… has… been… performed… in… selected… patients… after…
acquisition…of…considerable…experience.……All…TLPD…procedures…have…
been…performed…by…one…of…the…authors…(M.L.K.).【Trocar…Location】
A…total…of…6…(12mm)…trocars…are…commonly…used…for…TLPD,…placed…
in… a… semicircle…in… the… lower… and… lateral… aspects… of… the… abdomen.
【Procedure】The…process…of…TLPD…is…as…follows;…Step…1:…Trocar…
insertion,… Step… 2:… Division… of… the… gastrocolic… ligament… and…
mobilization… of… the… hepatic… flexure… of… colon,… Step… 3:… Division… of…
gastroduodenal… artery,… tunneling… under… the… neck… of… pancreas,…
transection…of…the…duodenum…and…mobilization…of…ligament…of…Treitz.…
Step… 4:… Full… Kocherization,… dissection… of… the… hepatoduodenal…
ligament… and… cholecystectomy,… Step… 5:… Transection… of… the…
pancreatic… neck,… Step…6:… Dissection… of… the…pancreatic… head…from…
PV/SMV…and…dissection…of…the…superior…mesenteric…artery…plexus.…
Step…7:…Reconstruction…and…closure.……The…surgeon…position…and…the…
trocar… assignment… change… according… to… each… step.【Conclusion】
Typical…benefits…of…laparoscopic…approaches…are…observed…in…TLPD…
including… excellent… exposure… and… magnification.… Optimization… of…
surgeon…position…and…trocar…assignment…during…TLPD…is…critical…to…
facilitate…the…technical…complexity…and…successful…outcomes…of…this…
approach.
MVW6-6
腹 腔 鏡 補 助 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 経 験
金 沢 大 学 心 肺 ・ 総 合 外 科
○… 川 口 雅 彦
【 目 的 】 鏡 視 下 手 術 はデバイス、 技 術 の 発 達 とともに 広 く 施 行 される
ようになった。しかし、 肝 胆 膵 領 域 とくに 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 では 未
だ 難 易 度 が 高 く、 導 入 するにはハードルが 高 いと 考 えられる。 今 回 我 々
が 行 った 腹 腔 鏡 補 助 下 十 二 指 腸 切 除 術 の 取 り 組 みを 供 覧 する。【 方 法 】
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 腹 腔 鏡 手 術 で 行 うには、 胃 切 除 の 術 式 を 応 用 す
る 形 で 行 えると 考 えられる。まず、 胃 切 除 における 膵 下 縁 、 肝 動 脈 周
囲 、 肝 十 二 指 腸 間 膜 周 囲 の 操 作 を 膵 切 除 に 準 じて 検 討 した。また、 学
会 や 研 究 会 で 腹 腔 鏡 下 手 術 および 開 腹 手 術 の 手 順 を 検 討 し、さらにロ
ボットを 用 いた 腹 腔 鏡 下 手 術 で 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 行 っているイリノ
イ 州 立 大 学 の 見 学 を 行 った。 安 全 対 策 として、 本 術 式 のリスクは 切 除
時 の 出 血 および 縫 合 不 全 であると 考 え、 今 回 の 主 目 標 を 腹 腔 鏡 での 剥
離 までとし、 膵 切 除 および 吻 合 は 小 開 腹 創 で 行 うこととした。 具 体 的
には 手 術 手 順 を 細 分 化 し、 切 離 までに12 段 階 の 手 順 書 を 作 成 し 各 段 階
での 主 目 標 、リスクを 細 かく 分 析 した。 続 いて 小 開 腹 創 からの 吻 合 手
順 も 設 定 した。 以 上 をもとにコンピュータソフトを 用 いた 解 剖 イメー
ジで 手 術 チームに 手 順 およびリスクの 概 略 を 説 明 、 共 有 し、 大 量 出 血
や 他 臓 器 損 傷 などの 際 の 開 腹 基 準 を 設 定 した。【 成 績 】 患 者 は70 歳 代
男 性 で 膵 頭 部 IPMN 症 例 である。 術 前 検 査 として 薄 層 CTを 撮 像 し 膵
門 部 十 二 指 腸 の 血 管 走 行 を 確 認 した。 本 症 例 はBMI25で 腹 腔 内 には 大
量 の 内 臓 脂 肪 があり 手 術 は 困 難 であったが、 手 順 にしたがい 段 階 的 に
手 術 を 施 行 した。 手 術 時 間 は14 時 間 、 出 血 量 は720ml、 無 輸 血 であった。
【 結 論 】 段 階 式 の 手 順 作 成 と 詳 細 なCT 画 像 をもとにして 難 易 度 の 高
い 術 式 である 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 安 全 に 施 行 することが
できた。 今 後 はさらに 手 順 を 洗 練 させ 定 形 化 を 進 めるとともに、 再 建
術 式 においても 腹 腔 鏡 手 術 を 行 うべく 努 力 していきたいと 考 えている。
MVW7-1
肝 細 胞 癌 に 対 するグリソン 一 括 先 行 処 理 による 肝
S8 亜 区 域 切 除 術
藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 ・ 脾 外 科
○… 所 隆 昌 , 加 藤 悠 太 郎 , 棚 橋 義 直 , 吉 田 淳 一 , 香 川 幹 ,
竹 浦 千 夏 , 杉 岡 篤
【 緒 言 】 肝 細 胞 癌 の 手 術 ではグリソン 一 括 処 理 により 担 癌 領 域 の 血 行
を 先 行 遮 断 することが 手 術 の 根 治 性 を 高 めるために 重 要 である。 当 科
では 肝 固 有 の 被 膜 であるレネック 被 膜 に 注 目 し 手 術 を 行 っている。 系
統 的 亜 区 域 切 除 では 肝 門 でグリソン 一 括 先 行 処 理 を 行 い、 虚 血 域 を 確
認 している。また 肝 切 離 は 肝 静 脈 を 頭 側 から 尾 側 へとレネック 被 膜 を
温 存 する 層 で 剥 離 露 出 しながら 左 側 から 右 側 へとOne…wayで 行 って
いる。これらの 手 技 はレネック 被 膜 を 意 識 して 行 うことで 安 全 に 施 行
できる。 今 回 はS8 亜 区 域 切 除 の 実 際 の 手 技 をビデオで 供 覧 する。【 手
術 の 要 点 】 胆 嚢 板 胆 摘 により 肝 門 板 を 露 出 し、 胆 嚢 板 から 続 くグリソ
ンの 層 とレネック 被 膜 の 間 に 入 ることで 前 区 域 グリソンを 確 保 する。
前 区 域 グリソンにかけた 血 管 テープを 牽 引 しながらS5グリソンさら
にS8 亜 区 域 グリソンを 確 保 する。 確 保 したS8グリソンをクランプし
て 虚 血 領 域 を 確 認 し、 腫 瘍 が 虚 血 領 域 内 に 入 っていることを 確 認 する。
肝 切 離 では 頭 側 より 中 肝 静 脈 根 部 を 露 出 しながら 開 始 する。 中 肝 静 脈
を 露 出 する 際 にはレネック 被 膜 を 肝 静 脈 側 に 付 着 させて 行 うことによ
り 大 出 血 することなく 末 梢 まで 安 全 に 剥 離 することができる。 肝 切 離
を 左 頭 側 から 右 尾 側 へと 進 め、S8グリソン 根 部 に 到 達 したらS8グリ
ソンにかけたテープを 肝 門 側 より 切 離 面 側 へ 引 き 出 しS8グリソンを
切 離 する。 右 肝 静 脈 も 中 肝 静 脈 と 同 様 に 頭 側 から 露 出 しながら 次 第 に
右 側 へと 肝 切 離 を 一 方 向 性 にすすめ 切 除 を 完 了 する。【 結 語 】レネッ
ク 被 膜 に 基 づいた 手 術 操 作 により 安 全 にグリソンの 確 保 、 肝 静 脈 露 出
を 行 うことができ、 頭 側 から 一 方 向 性 に 肝 切 することで 術 者 、 助 手 と
もに 良 好 な 視 野 を 確 保 しながら 肝 S8 亜 区 域 切 除 を 完 了 することがで
きる。
-293-

MVW7-2
安 全 な 肝 亜 区 域 切 除 術 を 目 指 した 当 科 での 工 夫
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 石 崎 守 彦 , 海 堀 昌 樹 , 松 井 康 輔 , 中 竹 利 知 , 松 島 英 之 ,
坂 口 達 馬 , 權 雅 憲
【 目 的 】 当 科 での 肝 亜 区 域 切 除 における 手 術 手 技 を 供 覧 する。【 対 象
および 方 法 】2010 年 までに620 例 の 原 発 性 肝 癌 肝 切 除 を 行 い、 最 近 行 っ
た 肝 亜 区 域 切 除 例 を 提 示 する。 術 前 シミュレーションとして、 造 影
CTより 構 築 した 脈 管 および 肝 実 質 の3D 画 像 と99mTc-GSA…SPECT 画
像 との3D-fusion 画 像 を 作 成 している。 肝 静 脈 の 走 行 に 沿 って 肝 切 除
予 定 線 を 引 いて 肝 亜 区 域 切 除 面 を 作 成 し、 切 離 面 に 露 出 するグリソン
枝 を 数 本 同 定 しておき、 実 際 の 手 術 の 際 に 備 えている。また 切 除 肝 ・
残 存 肝 容 積 および 肝 機 能 GSA-Rmax 算 定 を 同 一 画 像 にて 算 出 し、 耐 術
能 評 価 も 行 っている。【 手 術 手 技 】 肝 亜 区 域 の 同 定 は、まず 肝 門 部 ア
プローチにて2 次 分 枝 グリソンを 同 定 し、3 次 分 枝 が 同 定 できれば 先 行
処 理 し、 虚 血 ラインをマーキングする。3 次 分 枝 が 肝 門 部 から 同 定 で
きなければ、 術 前 画 像 および 術 中 エコーにて 亜 区 域 枝 を 確 認 後 、2 次
分 枝 クランプによる 虚 血 ラインに 沿 って 肝 切 離 を 先 行 し、 切 離 面 から
亜 区 域 枝 を 同 定 して 処 理 する。…S8など 肝 門 部 からのグリソンアプロー
チが 困 難 な 場 合 には、 赤 外 線 カメラシステム(PDE)によるICG 蛍 光 法
を 用 いている。 方 法 としてはまず 固 有 肝 動 脈 をクランプし、エコーガ
イド 下 にICG 試 薬 希 釈 液 を 腫 瘍 へ 流 入 する 主 要 門 脈 内 へ 注 入 してから、
PDEにて 肝 表 面 を 撮 影 し、 蛍 光 染 色 部 位 を 確 認 してマーキングを 行 っ
ている。 亜 区 域 枝 が 数 本 ある 場 合 にはそれぞれ 同 様 にエコーガイド 下
にICG 試 薬 希 釈 液 を 注 入 してICG 蛍 光 法 にてマーキングを 追 加 してい
る。 肝 実 質 切 離 にはCUSAおよび 水 流 落 下 式 バイポーラを 使 用 してい
る。 最 近 ではAquamantysTM…Bipolarを 使 用 しており、パイロット
試 験 では 従 来 の 水 流 滴 下 式 バイポーラと 比 較 し、 有 意 に 切 離 スピー
ド・ 切 離 時 間 が 短 く、および 切 離 時 出 血 量 ・ 結 紮 回 数 が 少 なかった。
胆 汁 漏 の 検 索 においても、PDEを 用 いたリークテストを 行 っている。
【 考 察 】 術 前 シミュレーション 画 像 およびPDEを 用 いた 支 配 門 脈 ICG
蛍 光 法 により、 比 較 的 明 瞭 に 肝 亜 区 域 が 同 定 可 能 であり、バリエーショ
ンに 富 んだ 個 々の 症 例 に 対 しても 安 全 な 亜 区 域 切 除 が 可 能 である。
MVW7-3
術 中 所 見 により 肝 S5+S6 切 除 術 からS5+S6+S7
切 除 術 に 術 式 変 更 した 一 例 : 手 術 手 技 のポイントと
工 夫
北 野 病 院 消 化 器 センター 外 科
○… 飯 田 拓 , 寺 嶋 宏 明 , 門 野 賢 太 郎 , 川 本 浩 史 , 戸 田 怜 ,
井 上 善 景 , 吉 冨 摩 美 , 尾 崎 信 弘
【 緒 言 】 系 統 的 肝 切 除 は 流 入 する 門 脈 枝 支 配 領 域 を 遮 断 し、その 肝 区
域 を 過 不 足 なく 切 除 する 術 式 である。 流 入 血 管 の 処 理 方 法 はグリソン
一 括 処 理 もしくは 脈 管 の 個 別 処 理 に 大 別 され、 状 況 によって 両 法 を 使
い 分 ける 必 要 がある。 今 回 、 肝 S5+S6 切 除 術 を 予 定 し、 術 中 S6グリソ
ン 断 端 に 腫 瘍 浸 潤 を 認 めたためS5+S6+S7 切 除 術 に 術 式 変 更 した 症 例
の 手 技 のポイントを 提 示 する。【 症 例 】81 歳 女 性 、 膀 胱 癌 にて 膀 胱 全
摘 術 ・ 術 後 化 学 療 法 施 行 の 既 往 あり。 腹 部 CTで 肝 S6に 末 梢 肝 内 胆 管
拡 張 を 伴 う 約 3cm 大 の 腫 瘍 を 認 め、またS5にも1cm 大 の 腫 瘍 が 存 在 、
両 腫 瘍 に 連 続 性 はなかった。 鑑 別 診 断 のため 肝 生 検 を 施 行 し
adenocarcinomaが 疑 われ、 肝 内 胆 管 癌 ・ 肝 内 転 移 の 術 前 診 断 で 肝
S5+S6 切 除 術 +リンパ 節 郭 清 を 予 定 術 式 とした。【 手 術 手 技 の 要 旨 】(1)
胆 嚢 摘 出 後 、 肝 門 部 で 右 グリソン 鞘 を 一 括 で 確 保 。(2) 前 区 域 グリソン
の 確 保 を 試 みるも、 前 後 区 域 グリソンの 間 隙 が 非 常 に 狭 く、 肝 外 での
グリソン 確 保 は 困 難 であった。(3) 右 グリソンをテストクランプして
S5 左 側 の 切 離 ラインを 決 定 。 肝 離 断 を 開 始 し、 前 区 域 グリソンを 露
出 しtapingした。(4) 前 区 域 グリソンよりS5グリソンを 同 定 し、 結 紮 ・
切 離 した 後 S5 頭 側 の 肝 離 断 を 右 側 に 進 めた。(5) 右 および 前 区 域 グリ
ソンの 引 き 算 の 要 領 で 後 区 域 グリソンを 確 保 し、 肝 側 に 剥 離 しS6グ
リソンを 同 定 ・ 確 保 した。…(6)…S6グリソンを 結 紮 ・ 切 離 し、 断 端 を
迅 速 組 織 診 に 提 出 し 異 型 細 胞 が 検 出 された。 断 端 の 癌 陰 性 を 得 るため、
後 区 域 グリソン 根 部 での 処 理 を 行 う 事 とした。(7) 後 区 域 グリソン 根 部
でのsurgical…marginの 確 保 と 確 実 な 処 理 を 行 うため 個 別 処 理 に 変 更
し、 後 区 域 グリソン 鞘 から 肝 動 脈 ・ 門 脈 を 剥 離 ・ 処 理 し、 最 終 的 に 後
区 域 胆 管 枝 を 含 むグリソン 鞘 の 断 端 陰 性 を 確 認 した。 個 別 処 理 にて 前
区 域 グリソンの 損 傷 なく 安 全 な 後 区 域 の 根 部 処 理 が 可 能 であった。(8)
肝 後 区 域 のDemarcation…lineに 沿 って、 頭 側 に 肝 切 離 を 進 め 標 本 ( 肝
S5+S6+S7)を 摘 出 した。 手 術 時 間 6 時 間 25 分 、 出 血 量 …102g、 合 併 症 な
く 術 後 14 病 日 退 院 した。 病 理 学 的 には 膀 胱 癌 肝 転 移 であった。
MVW7-4
グリソン 一 括 先 行 処 理 による 尾 状 葉 単 独 全 切 除 術
藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 臓 脾 臓 外 科
○… 香 川 幹 , 加 藤 悠 太 郎 , 竹 浦 千 夏 , 吉 田 淳 一 , 棚 橋 義 直 ,
所 隆 昌 , 杉 岡 篤
当 科 では1. 解 剖 学 的 切 除 、2. 肝 外 グリソン 先 行 処 理 、3.プリング
ルなし、4. 頭 尾 方 向 切 除 による 肝 静 脈 アプローチ、5.One-way 方 式 、
を 肝 切 除 の 基 本 指 針 としており、 尾 状 葉 切 除 の 場 合 もこれに 沿 った 手
技 を 用 いている。 右 側 の 肝 門 アプローチはまず「 胆 嚢 板 胆 摘 」を 起 点
として、 胆 嚢 板 とレネック 被 膜 との 間 を 剥 離 する。 胆 嚢 板 ごと 胆 嚢 を
下 方 向 に 牽 引 しながら、 肝 門 に 剥 離 を 進 めることによって 前 区 域 グリ
ソンが 確 保 できる。さらにこの 層 に 沿 って 鈍 的 に 剥 離 を 広 げることに
より 後 区 域 、S1c、 右 枝 のグリソンが 確 保 でき、 右 枝 全 体 からこれら
のグリソンを 引 き 算 するサブトラクション 法 により、S1rを 確 保 する
ことができる。 左 側 の 肝 門 アプローチは「アランチウス 板 」を 起 点 と
しUP 起 始 部 、 左 尾 状 葉 、 左 枝 が 確 保 でき、 左 枝 からのサブトラクショ
ン 法 によりS1lを 確 保 することができる。これらの 尾 状 葉 グリソンを
処 理 することにより 虚 血 域 が 出 現 し、 肝 切 除 は 左 、 中 肝 静 脈 共 通 管 根
部 からレネック 被 膜 を 肝 静 脈 に 残 す 層 で、 肝 静 脈 背 面 を 露 出 しながら、
末 梢 側 に 向 かって 肝 実 質 を 切 離 していく。 切 除 は 左 上 から 右 下 に 向 か
う 一 方 向 で 行 い、 右 肝 静 脈 も 中 枢 側 から 末 梢 側 に 向 かって 背 面 を 露 出
しながら 進 む。 最 後 は 尾 状 葉 を 左 から 右 に 引 き 出 し 後 区 域 との 間 を 切
離 し 尾 状 葉 単 独 全 切 除 を 完 了 する。 グリソン 一 括 先 行 処 理 による 尾
状 葉 単 独 全 切 除 術 は、 肝 門 側 からは 全 てのグリソンに、 肝 静 脈 側 から
は 三 主 幹 静 脈 にアプローチすることで、 理 論 的 かつ 過 不 足 のない 手 術
となる。
MVW7-5
術 前 門 脈 塞 栓 術 により 肝 右 三 区 域 切 除 術 を 施 行 し 得
た 肝 細 胞 癌 の1 例
小 田 原 市 立 病 院 外 科
○… 西 野 仁 惠 , 牧 野 裕 庸 , 亀 高 尚 , 鈴 木 崇 之 , 高 橋 誠 ,
高 木 諭 隆
【はじめに】 進 行 肝 細 胞 癌 に 対 しては,ガイドラインに 示 される 通 り,
外 科 的 切 除 が 唯 一 完 全 治 癒 を 期 待 できる 治 療 法 である. 経 門 脈 的 肝 内
転 移 を 念 頭 においた 系 統 的 肝 切 除 を 選 択 する 場 合 や 腫 瘍 局 在 によって
は, 拡 大 肝 切 除 を 必 要 とする 症 例 も 少 なくない.しかし, 安 全 な 肝 切
除 を 行 う 上 で 背 景 肝 の 肝 予 備 能 低 下 がしばしば 問 題 となる. 十 分 な 残
肝 予 備 能 を 確 保 したいが 残 肝 容 量 不 足 が 予 測 される 症 例 に, 術 前 門 脈
塞 栓 術 を 施 行 するのも 一 つの 戦 略 である. 今 回 我 々は, 術 前 門 脈 塞 栓
術 を 併 施 し, 安 全 に 肝 右 三 区 域 切 除 術 を 行 えた 肝 細 胞 癌 の1 例 を 経 験
したので 報 告 する.【 症 例 】79 歳 男 性 .C 型 肝 硬 変 にて 経 過 観 察 中 ,
肝 細 胞 癌 に 対 して 肝 動 脈 化 学 塞 栓 療 法 (TACE)の 治 療 歴 を 有 する. 今
回 , 肝 S4aに 径 30mm, 肝 S6に 径 12mmの 肝 細 胞 癌 が 新 たに 出 現 し,
CT 上 ,S4aの 腫 瘍 は 肝 門 部 に 突 出 し 門 脈 左 枝 に 接 していた. 肝 右 三 区
域 切 除 術 を 計 画 したが, 残 肝 率 41%,ICG15 分 値 39%にて 残 肝 予 備 能
不 足 と 判 断 し, 術 前 に 経 回 結 腸 静 脈 門 脈 塞 栓 術 (TIPE)を 施 行 .TIPE
施 行 5 週 後 , 残 肝 率 は52%まで 増 加 し, 予 定 通 り 手 術 を 施 行 した.【 手
術 】 肝 右 葉 を 脱 転 し, 右 肝 静 脈 を 確 保 . 肝 門 部 脈 管 は 解 剖 学 的 破 格 な
く, 右 肝 動 脈 , 中 肝 動 脈 , 右 肝 管 , 門 脈 右 枝 の 順 にskeltonizationし
切 離 . 肝 S4aの 腫 瘍 と 門 脈 左 枝 の 間 は 剥 離 可 能 であった. 門 脈 臍 部 右
縁 にてS4のグリソンを 切 離 するとdemarcation…lineが 出 現 . 術 中 胆 道
造 影 にて 胆 管 の 走 行 を 確 認 した 後 ,CUSAを 用 いて 肝 実 質 離 断 を 開 始 ,
血 流 遮 断 は 行 わず 定 型 的 肝 切 除 を 終 えた.【 結 果 】 手 術 時 間 6 時 間 35 分 ,
出 血 量 1140ml. 術 後 胆 汁 瘻 を 発 症 するも 保 存 的 に 軽 快 し, 術 後 在 院
日 数 は32 日 であった. 病 理 組 織 学 的 診 断 は, 肝 細 胞 癌 , 単 純 結 節 型 ,
pT3,pN0,…pM0,…fStageIII, 治 癒 度 Bであった. 術 後 4か 月 経 過 し 無 再 発
生 存 中 である.【まとめ】 本 症 例 では, 肝 細 胞 癌 が 肝 門 部 脈 管 に 近 い
腫 瘍 局 在 であったため, 肝 右 三 区 域 切 除 術 を 選 択 した. 術 前 門 脈 塞 栓
術 を 併 施 することで,より 安 全 性 の 高 い 肝 切 除 が 施 行 し 得 たと 考 えら
れた.
-294-

MVW7-6
低 分 化 肝 細 胞 癌 に 対 する 下 大 静 脈 合 併 高 位 背 方 切 除
岡 山 済 生 会 総 合 病 院 外 科
○… 仁 熊 健 文 , 三 村 哲 重 , 児 島 亨
肝 の 尾 状 葉 は 左 右 肝 葉 の 背 部 に 存 在 し、 下 大 静 脈 、 主 三 肝 静 脈 、 肝 門
板 で 境 界 される 深 部 の 特 殊 な 領 域 である。そのため、 尾 状 葉 の 切 除 に
は 外 科 解 剖 と 定 型 的 な 肝 切 除 に 習 熟 しておく 必 要 がある。 今 回 、 尾 状
葉 の 低 分 化 なHCCで 下 大 静 脈 に 強 く 癒 着 しており、 高 位 背 方 切 除 に
加 え 下 大 静 脈 を 部 分 的 に 合 併 切 除 した 症 例 を 経 験 したのでビデオにて
供 覧 する。 症 例 は78 歳 女 性 、C 型 慢 性 肝 炎 で 経 過 観 察 中 に 画 像 検 査 を
行 われた。 下 大 静 脈 に 接 して 尾 状 葉 に28×18mm 大 のやや 境 界 不 明 瞭
で い び つ なSOLを 認 め、 肝 細 胞 癌 と 診 断 し た。Child-pugh…A、
ICGR15 分 値 9.5%。 手 術 は 上 腹 部 J 切 開 とした。 術 中 USで 下 大 静 脈 に
接 して 境 界 不 明 瞭 な 腫 傷 をみとめた。まず、 外 側 区 域 を 授 動 し、 左 下
大 静 脈 靭 帯 を 切 離 してSpiegeI 葉 を 左 に 牽 引 し 脱 転 、しかし、 腫 瘍 と
下 大 静 脈 は 剥 離 困 難 であった。 次 に 右 側 から 肝 右 葉 を 脱 転 し、 右 肝 静
脈 をテーピング、 尾 状 葉 の 頭 側 は 下 大 静 脈 から 剥 離 できた。 中 一 左 肝
静 脈 もテーピングした。 肝 門 部 にもどり 左 側 からSpiegel 部 Glisson、
下 大 静 脈 部 Glissonを 順 次 結 紫 切 雛 した。 次 に、 右 葉 の 脱 転 位 に 戻 り、
USにて 右 肝 静 脈 の 走 行 を 確 認 、このラインを 尾 状 葉 右 縁 として 肝 切
離 を 開 始 した。 右 グリソン 本 幹 を 露 出 し、 後 区 域 枝 から 分 岐 する
Glissonを 結 紫 切 離 、 左 からの 肝 門 部 剥 離 面 につづけ 肝 門 板 と 尾 状 葉
を 剥 離 。 右 肝 静 脈 を 確 認 し 根 部 に 向 けて 肝 切 離 をすすめた。 中 肝 静 脈
は 肝 門 よりの 末 梢 側 で 確 認 し、 根 部 に 向 けて 肝 切 離 をすすめ、あらか
じめテーピングしてある 中 一 左 肝 静 脈 背 側 に 達 し、 完 全 に 尾 状 葉 を 切
離 した。 最 後 に 下 大 静 脈 の 剥 離 困 難 部 をクーリー 鉗 子 で 把 持 して 下 大
静 脈 を 部 分 切 除 、 断 端 は1 期 的 に 連 続 縫 合 で 閉 鎖 した。 高 位 背 方 切 除
では 右 葉 脱 転 位 で 肝 切 離 をすすめるため、 通 常 より 肝 切 離 の 方 向 を 失
いやすく、 主 肝 静 脈 をランドマークとして 肝 切 離 を 進 める 必 要 がある。
しかし、 視 野 が 制 限 され 主 肝 静 脈 の 発 見 は 容 易 ではなく、 損 傷 を 起 こ
すと 大 出 血 につながる 可 能 性 がある。 主 肝 静 脈 のテーピングと、 操 作
の 邪 魔 にならないコスグローブ 遮 断 鉗 子 を 使 用 したplingle 阻 血 下 の,
clamp…crushing 法 での 肝 切 離 が 高 位 背 方 切 除 には 適 していると 考 えて
いる。
MVW8-1
腹 腔 鏡 下 肝 尾 状 葉 切 除 術
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科
○… 塚 本 忠 司 , 金 沢 景 繁 , 清 水 貞 利 , 高 台 真 太 郎 , 山 添 定 明 ,
大 平 豪 , 中 島 隆 善
鏡 視 下 肝 切 除 術 の 開 腹 肝 切 除 術 に 比 べた 患 者 にとっての 利 点 は、 術 創
が 小 さく 術 後 疼 痛 が 軽 減 し、 術 後 回 復 が 早 期 であることである。 一 方 、
術 者 のみならず 手 術 介 助 者 にとっての 利 点 は、その 拡 大 視 効 果 と 開 腹
では 得 られない 視 野 が 確 保 できることである。 肝 尾 状 葉 切 除 術 におい
てもこの 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 利 点 が 発 揮 される。 今 回 、 当 院 で 行 われ
た 腹 腔 鏡 下 尾 状 葉 切 除 術 を 提 示 し、その 成 績 を 報 告 する。2000 年 4 月
より2011 年 11 月 までに 行 われた 鏡 視 下 肝 切 除 術 は183 例 で、うち 完 全
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 が137 例 、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 切 除 術 が39 例 で、7 例 は 胸
腔 鏡 ( 補 助 ) 下 に 行 われた。 術 式 の 内 訳 は 葉 切 除 以 上 が22 例 、 区 域 切 除
35 例 、 亜 区 域 切 除 15 例 、 部 分 切 除 111 例 である。 最 近 では 手 術 機 器 の
充 実 とともに 手 術 術 式 の 定 型 化 が 図 られ、 系 統 的 肝 切 除 も 完 全 腹 腔 鏡
下 に 行 っている。これらのうち 尾 状 葉 切 除 は 部 分 切 除 が5 例 、 尾 状 葉
全 切 除 が1 例 行 われ、6 例 とも 完 全 鏡 視 下 に 行 われた。6 例 中 5 例 は 肝 細
胞 癌 、1 例 は 転 移 性 肝 癌 で、 転 移 性 肝 癌 および2 例 の 肝 細 胞 癌 は 尾 状 葉
の 単 発 病 変 で 尾 状 葉 切 除 のみが 行 われたが、3 例 の 肝 細 胞 癌 では 病 変
が 複 数 あり、うち2 例 はその 他 の 部 位 の 肝 部 分 切 除 術 が、1 例 は 肝 S8
亜 区 域 切 除 術 が 併 せて 行 われた。 尾 状 葉 部 分 切 除 のみが 行 われた3 例
では、 手 術 時 間 146~210 分 、 出 血 量 5~50gであったのに 対 し、 他 の3
例 では 手 術 時 間 613~664 分 、 出 血 量 500~1500gと 時 間 を 要 し、 出 血
量 も 多 くみられたが、 併 施 された 他 の 肝 切 除 術 によるところが 大 きい
ものと 考 えられる。 全 例 術 後 合 併 症 なく、 術 後 9.8 日 (5-15 日 )で 退 院 し
ている。 ビデオでは、 尾 状 葉 突 起 に15mm、Spiegel 葉 に16mm,…S6
に27mmの 肝 細 胞 癌 を 有 する78 才 の 男 性 に 対 して、 腹 腔 鏡 下 に 肝 尾 状
葉 全 切 除 およびS6 部 分 切 除 術 を 施 行 した 症 例 を 供 覧 する。 開 腹 によ
る 胆 嚢 摘 出 術 の 既 往 があり、 腹 腔 内 の 癒 着 がみられた。 尾 状 葉 の 病 変
は、 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 ,…trabecular…typeおよび 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 ,…
psudoglandular…type、S6 病 変 は 低 分 化 型 肝 細 胞 癌 ,…scirrhous…typeで、
非 癌 部 はf4の 肝 硬 変 を 呈 していた。 手 術 時 間 613 分 、 出 血 量 1000gであっ
たが、 輸 血 は 要 しなかった。 術 後 合 併 症 なく、 術 9 日 で 退 院 した。
MVW8-2
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 における 工 夫
関 西 労 災 病 院 外 科
○… 武 田 裕 , 中 平 伸 , 竹 野 淳 , 鈴 木 玲 , 沖 代 格 次 ,
内 山 千 恵 子 , 中 田 健 , 柄 川 千 代 美 , 三 木 宏 文 , 加 藤 健 志 ,
田 村 茂 行
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 は、 低 侵 襲 性 と 整 容 性 に 優 れ 肝 切 除 術 に 大 きな 変 革 を
もたらした。 当 院 では 平 成 22 年 6 月 に 施 設 基 準 の 認 可 を 受 け 腹 腔 鏡 下
肝 切 除 術 を 施 行 しており、 手 技 の 工 夫 と 留 意 点 を、 前 区 域 切 除 を 供 覧
して 説 明 する。「 方 法 と 成 績 」2010 年 6 月 から2011 年 11 月 までに60 症 例
71 結 節 ( 肝 細 胞 癌 49 例 、 大 腸 癌 肝 転 移 9 例 、その 他 2 例 )の 腹 腔 鏡 下 肝 切
除 術 ( 完 全 腹 腔 鏡 下 44 例 、 用 手 補 助 下 2 例 、 腹 腔 鏡 補 助 下 14 例 )を 施 行
した。 完 全 腹 腔 鏡 下 では 部 分 切 除 33 例 、 外 側 区 域 切 除 6 例 、 後 区 域 切
除 1 例 、 前 区 域 切 除 2 例 、 左 葉 切 除 2 例 を、 腹 腔 鏡 補 助 下 では、 部 分 切
除 8 例 、 後 区 域 切 除 1 例 、 右 葉 切 除 5 例 を 施 行 した。 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の
ポイントは、 視 野 展 開 と 出 血 のコントロールである。1) 体 位 は、 左 葉
系 では 仰 臥 位 とするが、 右 葉 系 では 左 側 臥 位 とする 事 で、 良 好 な 視 野
が 得 られるとともに 右 葉 の 脱 転 が 最 小 限 で 済 む。 特 に 完 全 腹 腔 鏡 下 切
除 が 不 得 意 とするS7の 切 除 が 容 易 になる。また 肝 十 二 指 腸 間 膜 にテー
ピングも 容 易 になる。2) 系 統 的 肝 切 除 を 行 う 事 で、 肝 切 除 線 の 認 識 が
容 易 となり、 適 切 な 癌 手 術 を 行 えると 共 に 合 併 症 を 最 小 限 に 出 来 る。3)
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 では、 開 腹 手 術 と 異 なり 吸 引 による 視 野 確 保 が 困 難 な
ため、 出 血 コントロールが 肝 要 である。 術 中 肝 遮 断 の 有 無 によらず、
肝 十 二 指 腸 間 膜 にテーピングを 行 い、 出 血 時 に 遮 断 が 出 来 る 準 備 を 施
行 する。 肝 静 脈 からの 出 血 は、 気 腹 圧 を 高 めに 設 定 し、 水 だしモノポー
ラー 電 極 等 にて 止 血 する。ガーゼ 圧 迫 、コラーゲンフリース、
Endovascular…Clipも 有 用 である。 完 全 腹 腔 鏡 下 、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 切
除 では 開 腹 移 行 例 は 無 かった。 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 部 分 切 除 、 外 側 区 域 切
除 の 出 血 量 は 各 々10ml( 少 量 -2000)、40ml( 少 量 -150)であった。 一 方
2000ml 以 上 の 出 血 原 因 は 肝 葉 切 除 、 再 肝 切 除 、 複 数 個 所 切 除 であった。
胆 汁 漏 は 術 後 7-23 日 目 に 発 症 し、60 例 中 3 例 (5%)であった。「 考 案 お
よび 結 語 」 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 では 視 野 展 開 と 出 血 コントロールが 肝 要 で
あり、 丁 寧 な 手 技 により 出 血 させない 事 が 基 本 であるが、 体 位 、 系 統
的 切 除 、Pringle 法 の 準 備 と 肝 静 脈 からの 出 血 の 対 処 法 を 理 解 すれば
安 全 に 施 行 する 事 が 出 来 ると 考 えられた。
MVW8-3 完 全 鏡 視 下 における 肝 切 除 術 -その 安 全 性 と 治 療
適 応 -
久 留 米 大 学 外 科
○… 安 永 昌 史 , 奥 田 康 司 , 御 鍵 和 弘 , 吉 富 宗 宏 , 丸 山 祐 一 郎 ,
酒 井 久 宗 , 緒 方 俊 郎 , 石 川 博 人 , 久 下 亨 , 堀 内 彦 之 ,
木 下 壽 文 , 白 水 和 雄
【 目 的 】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 保 健 収 載 承 認 以 降 、その 症 例 数 は 国 内 に
おいて 確 実 に 増 加 しつつあるが、 肝 臓 器 特 異 性 ゆえに 鏡 視 下 アプロー
チの 方 法 は 小 切 開 併 用 (Hybrid 法 )やHALS 法 など 様 々である。 今 回 、
当 科 で 施 行 した 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 症 例 について 検 討 し、 完 全 鏡 視 下 に
向 けた 肝 切 除 術 の 適 応 と 安 全 性 について 報 告 する。【 対 象 と 方 法 】
2002 年 4 月 から2011 年 11 月 の 間 に、 肝 細 胞 癌 に 対 し 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術
( 右 葉 切 除 3 例 、 左 葉 切 除 11 例 、 後 区 域 切 除 4 例 、 亜 区 域 切 除 4 例 、 外 側
区 域 切 除 16 例 、 肝 部 分 切 除 20 例 、 計 58 例 中 完 全 鏡 視 下 23 例 )を 施 行 した。
葉 切 除 では 鏡 視 下 に 右 ・ 左 葉 を 授 動 後 、 上 腹 部 に 小 切 開 を 加 え 肝 門 処
理 には 自 動 吻 合 器 を 用 いてグリソンを 一 括 処 理 した。その 後 hanging…
maneuver 下 で 直 視 下 にSonoSurge(brade…type)を 用 いて 肝 離 断 行 っ
た。 外 側 区 域 切 除 では 主 要 グリソンや 左 肝 静 脈 は 同 様 に 一 括 処 理 、 肝
部 分 切 除 においては 切 離 線 にRFAやTissuLinkを 用 いて 前 凝 固 施 行 。
【 結 果 】 平 均 腫 瘍 径 φ25.4±12.8mm、 出 血 量 …324.2±432.4g、 手 術 時
間 …346.1±387.6…min、 術 後 在 院 日 数 …12.8±4.14 日 、1 年 無 再 発 生 存 率
67.6%、3 年 無 再 発 生 存 率 31.4%、3 年 生 存 率 94.5%、5 年 生 存 率 81.0%、
合 併 症 は 胸 水 貯 留 2 例 、 肝 うっ 血 による 肝 機 能 障 害 を1 例 経 験 し、 肝 硬
変 症 例 で2 例 のみ 輸 血 を 行 った。【 考 察 】RFAやTissuLinkによるPrecoagulation、Prignle
法 あるいはSonoSurge(brade…type)を 用 いる 事
でより 出 血 の 少 ない 肝 離 断 が 可 能 となり、またEnSealやLigaSureを
用 いた 脈 管 処 理 、さらにStaplerによるグリソン 一 括 処 理 等 によりス
トレスなく 手 術 時 間 の 短 縮 が 期 待 でき、 種 々のデバイスを 効 果 的 に 用
いることが、 安 全 かつ 確 実 な 完 全 鏡 視 下 肝 切 除 術 において 有 用 と 考 え
られた。
-295-

MVW8-4
当 科 における 完 全 鏡 視 下 肝 切 除 術 の 検 討 - 低 電 圧 凝
固 システムの 止 血 操 作 に 対 する 有 用 性 を 中 心 に-
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 病 センター 外 科
○… 岡 田 克 也 , 宮 澤 光 男 , 合 川 公 康 , 利 光 靖 子 , 岡 本 光 順 ,
小 山 勇
当 科 では2008 年 1 月 より 完 全 鏡 視 下 肝 切 除 術 (TEH)を 取 り 入 れ、 保 険
収 載 された2010 年 4 月 以 降 は 単 項 式 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 にも 積 極 的 に 取
り 組 んでいる。また 高 度 肝 障 害 を 有 する 肝 癌 症 例 に 対 しても 鏡 視 下 手
術 を 導 入 し、 良 好 な 成 績 を 得 ている。 鏡 視 下 肝 切 除 術 においては 止 血
操 作 が 最 も 重 要 な 手 技 の 一 つと 考 えられるが、 我 々は 止 血 操 作 として
主 にモノポーラー 低 電 圧 凝 固 装 置 を 用 いている。 今 回 、 当 科 において
これまで 施 行 したTEHの 成 績 を 報 告 し、 特 に 低 電 圧 凝 固 システムの
止 血 操 作 に 関 連 した 手 技 、 工 夫 を 供 覧 する。【 方 法 】 対 象 は2008 年 1 月
より2011 年 12 月 まで、 当 科 で 施 行 したTHEは54 例 。 症 例 の 内 訳 は、
男 性 35 例 、 女 性 19 例 、 平 均 年 齢 69 歳 (52-90)、うち 肝 障 害 度 B;13 例 、C;
1 例 と 高 度 肝 予 備 能 低 下 症 例 が14 例 であった。 疾 患 の 内 訳 は、 肝 細 胞
癌 35 例 、 転 移 性 肝 癌 14 例 、 肝 内 胆 管 癌 2 例 、 血 管 腫 2 例 、 血 管 筋 脂 肪 腫
1 例 。 腫 瘍 径 は 平 均 1.7cm(0.8-2.8)、 局 在 はS1;1 例 、S2;7 例 、S3;8 例 、
S4;5 例 、S5;11 例 、S6;12 例 、S7;3 例 、S8;10 例 (2か 所 の 病 変 3 例
を 含 む)であった。 腹 腔 内 へのアプローチは、3ポートの 完 全 腹 腔 鏡 下
手 術 41 例 、 胸 腔 鏡 下 3 例 、 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 手 術 10 例 であった。 肝 実 質
切 離 は 低 電 圧 バイポーラー 鉗 子 により 肝 実 質 をクラッシュしながら 脈
管 を 同 定 し、バイクランプにより 脈 管 をシーリング、 切 離 した。 断 面
からの 出 血 には 主 にモノポーラー 低 電 圧 凝 固 装 置 を 用 い、 止 血 の 際 に
は 吸 引 洗 浄 嘴 管 で 十 分 な 注 水 を 行 った。【 結 果 】 手 術 時 間 は 平 均 214 分
(93-468)、 出 血 量 は 平 均 54ml(0-300)であった。 術 後 在 院 日 数 は7.5
日 (3-21)、 手 術 関 連 合 併 症 は 肝 膿 瘍 、 創 感 染 、 無 気 肺 を 各 1 例 ずつ 認
めたが、 全 て 保 存 的 に 軽 快 した。 開 腹 移 行 例 は 認 めなかった。 術 後
ASTのピーク 値 は342.2…IU/L(57-1964)。 術 後 胆 汁 漏 や 肝 不 全 傾 向 を
示 した 症 例 は 認 めなかった。【 結 語 と 考 察 】 当 科 におけるTHEはソフ
ト 凝 固 システムを 駆 使 しており、 低 出 血 量 で、かつ 安 全 鏡 下 で 現 在 ま
で 施 行 可 能 であった。 術 後 ASTがやや 高 値 となるものの、 術 後 重 篤
な 肝 障 害 を 併 発 した 症 例 は 無 く、 特 にモノポラー 低 電 圧 凝 固 装 置 によ
る 止 血 はLapHにおいて 有 用 な 手 技 であると 考 えられた。
MVW8-5
胆 嚢 癌 に 対 する 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 S4a+S5 切 除 術 の 有
用 性 についての 検 討
1
徳 島 大 学 外 科 学 、 2 徳 島 市 民 病 院
○… 山 田 眞 一 郎 1
, 島 田 光 生 1
, 宇 都 宮 徹 1
, 居 村 暁 1
,
森 根 裕 二 1
, 池 本 哲 也 1
, 花 岡 潤 1
, 杉 本 光 司 1
, 齋 藤 裕 1
,
浅 野 間 理 仁 1 2
, 三 宅 秀 則
【 目 的 】 通 常 、 早 期 胆 嚢 癌 は 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 後 の 病 理 診 断 で 最 終
的 に 診 断 されることが 多 い。 一 方 、 術 前 画 像 診 断 で 胆 嚢 癌 が 疑 われる
際 の 鏡 視 下 手 術 の 適 応 はcontroversialであり、 鏡 視 下 に 肝 S4a+S5 切
除 を 行 ったという 報 告 はない。 今 回 、 術 前 に 胆 嚢 癌 と 診 断 した 例 にお
いて、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 S4a+S5 切 除 術 の 有 用 性 について 検 討 した。【 対
象 ・ 方 法 】 術 前 画 像 診 断 より 胆 嚢 癌 と 診 断 し、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝
S4a+S5 切 除 およびリンパ 節 郭 清 を 施 行 した6 例 。 適 応 は 深 達 度 ss 以 深
疑 診 例 で、 小 開 腹 創 からの 手 技 が 困 難 な 例 は 除 外 し、 胆 管 浸 潤 やリン
パ 節 転 移 のない 症 例 を 選 択 した。 全 症 例 で 術 前 診 断 はT2(ss)、N0、
M0、stage2であった。 手 術 の 方 法 は、 腹 腔 鏡 下 に 肝 周 囲 の 間 膜 を 切 離 、
肝 右 葉 の 授 動 を 行 い、 肝 臓 が 腹 壁 付 近 までmovingすることを 確 認 し
た 後 、 上 腹 部 正 中 + 肋 弓 下 に 小 切 開 (10-12cm)を 置 き、 続 いて 肝 門 部
操 作 、リンパ 節 郭 清 、 肝 離 断 を 行 う。 全 例 、 肝 外 胆 管 切 除 は 施 行 しな
かった。 術 後 観 察 期 間 は 中 央 値 9ヶ 月 (6-21)。【 結 果 】 手 術 時 間 は 平 均
260 分 (251-273 分 )、 術 中 出 血 量 は149ml(90-186ml)、リンパ 節 郭 清 個
数 は 平 均 4 個 であった。 術 後 在 院 日 数 は 平 均 18 日 (13-29 日 )であった。
同 時 期 に 行 った 開 腹 下 肝 S4a+S5 切 除 術 と 比 較 して、 出 血 量 は 少 ない
傾 向 であり(p=0.16)、 術 後 在 院 日 数 は 短 縮 した(p=0.05)。 術 後 早 期 の
手 術 関 連 死 亡 や 重 篤 な 合 併 症 は 認 めず、6カ 月 以 内 の 再 発 も 認 めてい
ない。【まとめ】 胆 嚢 癌 に 対 する 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 S4a+S5 切 除 術 は、 適
切 な 症 例 選 択 により 有 用 な 治 療 選 択 肢 となる 可 能 性 がある。
MVW8-6
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 検 討
大 阪 医 科 大 学 医 学 部 一 般 消 化 器 外 科
○… 米 田 浩 二 , 林 道 廣 , 宮 本 好 晴 , 廣 川 文 鋭 , 朝 隈 光 弘 ,
清 水 徹 之 介 , 井 上 善 博 , 山 名 秀 典 , 内 山 和 久
【 背 景 】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 が 保 険 収 載 され、 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 の 手 術
適 応 症 例 も 増 加 してきた。 当 院 でこれまで 転 移 性 肝 癌 に 対 し 施 行 した
腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 時 切 除 について、その 適 応 と 有 用 性 の 検 討 を 行 った。
【 対 象 】2006 年 10 月 から2011 年 10 月 まで 腹 腔 鏡 肝 切 除 を70 例 に 施 行 し
た。 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 しては、40 例 ( 完 全 腹 腔 鏡 下 (pure…laparo):23 例 ,…
補 助 下 (hybrid):15 例 ,…hand-assisted…laparoscopic…surgery(HALS):
2 例 )に 施 行 した。 開 始 当 初 は、 肝 下 区 域 で、 肝 表 面 に 位 置 した 最 大 径
を5cmまでの 単 発 としていたが、 保 険 収 載 後 よりpure…laparoに 関 し
ては、 個 数 は2 個 まで、S7,S8の 部 位 も 適 応 とした。pure…laparoの 実 質
切 離 時 は、 着 脱 式 鉗 子 を 用 いてPringle 法 を 行 っている。 肝 実 質 浅 層
の 切 離 はharmonic…scarpel(LCS)を 利 用 し、 深 部 の 実 質 切 離 はLCS・
CUSAおよびソフト 凝 固 を 用 い、 比 較 的 太 い 脈 管 はclipで 切 離 している。
【 結 果 】 手 術 時 間 は 平 均 255 分 (60から455 分 )で、 出 血 量 は 平 均 237ml
(10から1230ml)であった。 平 均 腫 瘍 径 は2.5(0.5から6.5)cm、 平 均 腫 瘍
個 数 1.5 個 (1から6 個 )であった。 小 切 開 創 は 平 均 7.8cm(7から14cm)で
あった。Surgical…marginは、 全 例 陰 性 であった。 術 後 の 合 併 症 は、
出 血 は 認 めず、 胆 汁 瘻 1 例 ・ 大 腸 癌 同 時 手 術 症 例 で 吻 合 部 と 肝 切 離 面
の 近 接 した 症 例 がドレナージを 要 する 膿 瘍 形 成 を1 症 例 に 来 した。 術
後 在 院 日 数 平 均 11.6 日 (4から38 日 )であった。12 例 に 術 後 再 発 をきた
したが、 切 除 断 端 再 発 は 認 めていない。【 結 語 】 着 脱 式 鉗 子 を 用 いた
Pringle 法 は、 比 較 的 容 易 に 行 うことが 出 来 、pure…laparoにとって 非
常 に 有 用 なdeviseと 考 えられた。また、 症 例 数 の 増 加 とともに、 複 数
の 転 移 、 比 較 的 困 難 と 考 えられたS7,S8の 部 位 に 対 しても、pure…
laparoが 安 全 に 施 行 可 能 であった。
MVW9-1
膵 体 部 病 変 に 対 する 膵 中 央 切 除 ・ 尾 側 膵 再 建 術 ~ 手
術 手 技 と 治 療 成 績
静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
○… 金 本 秀 行 , 上 坂 克 彦 , 杉 浦 禎 一 , 水 野 隆 史 , 岡 村 行 泰 ,
山 本 立 真 , 青 木 修 一 , 木 内 亮 太 , 蘆 田 良 , 木 原 康 宏
【 目 的 】 膵 体 部 の 低 悪 性 度 病 変 に 対 する 縮 小 手 術 として、 膵 中 央 ( 分 節 )
切 除 ・ 尾 側 膵 - 空 腸 吻 合 の 手 術 手 技 を 供 覧 し、 術 後 膵 液 瘻 と 長 期 的 な
糖 尿 病 の 発 生 について 検 討 した。【 供 覧 症 例 】52 歳 女 性 。 検 診 腹 部 超
音 波 検 査 で 膵 体 部 に3cm 大 の 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 された。 精 査 で 粘 液 性
嚢 胞 腺 腫 を 疑 い、 膵 中 央 切 除 を 施 行 した。 実 際 の 手 術 手 技 のポイント
として、(1)まず 門 脈 上 で 膵 をトンネリングした 後 に、 膵 切 離 はPean
鉗 子 による 破 砕 で 行 い、 主 膵 管 も 含 めて 露 出 される 索 状 物 は 丹 念 に 結
紮 切 離 する。(2) 切 離 した 尾 側 膵 を 挙 上 し、 尾 側 の 予 定 膵 切 離 線 まで 脾
動 静 脈 を 剥 離 し 膵 への 分 枝 を 丹 念 に 結 紮 切 離 する。(3)… 尾 側 の 膵 切 離
もPean 鉗 子 による 破 砕 で 行 い、 主 膵 管 は 鋭 的 に 切 離 する。(4) 尾 側 膵
の 再 建 はRoux-Yで 空 腸 を 挙 上 し、3-0proleneによる 膵 実 質 - 空 調 漿 膜
筋 層 密 着 吻 合 を4 針 、 膵 管 - 空 腸 吻 合 を10 針 おき、 膵 管 チューブは
lost…stentとして 留 置 する。(5)ドレーンは 膵 断 端 と 膵 腸 吻 合 部 に2 本 留
置 し、 脾 動 脈 保 護 のため 吻 合 部 背 側 から 大 網 をflapに 敷 く。 手 術 時 間 3:
46, 出 血 279mlであった。 第 3 病 日 のドレーンAmyは1075U/Lで1 回 のド
レーン 交 換 を 施 行 したが、 第 8 病 日 にドレーンを 抜 去 し(ISPGF…
gradeA)、 第 12 病 日 に 退 院 した。 術 後 2 年 経 過 した 現 在 、 腫 瘍 の 再 発
もなく、HbA1c5.3%と 糖 尿 病 の 発 症 もみられない。【 成 績 】 本 術 式 を
施 行 した10 例 の 成 績 としては、medianで 出 血 量 201ml(90-507)、 術 後
在 院 14 日 (9-28)で、 膵 液 瘻 はISGPF 基 準 で な し3 例 、gradeA6 例 、
gradeB1 例 であった。 術 後 経 過 中 のHbA1c 最 悪 値 は、1 例 で8.2%と 経
口 糖 尿 病 薬 治 療 を 要 した 以 外 に 他 9 症 例 では 正 常 で 糖 尿 病 を 発 症 して
いない。【 結 語 】 膵 中 央 切 除 は 安 全 で、 長 期 的 な 膵 機 能 温 存 にすぐれ
た 術 式 である。
-296-

MVW9-2
膵 中 央 切 除 術 における 自 動 縫 合 器 の 使 用 と 安 全 確 実
な 膵 胃 密 着 縫 合 法
1
鹿 児 島 大 学 保 健 学 科 外 科 分 野 、 2 鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 、
3
鹿 児 島 大 学 フロンティアサイエンス 研 究 推 進 センター
○… 新 地 洋 之 1
, 高 尾 尊 身 3
, 前 村 公 成 2
, 又 木 雄 弘 2
, 蔵 原 弘 2
,
桑 畑 太 作 2
, 前 田 光 喜 2
, 飯 野 聡 2
, 迫 田 雅 彦 2
, 上 野 真 一 2
,
2
夏 越 祥 次
膵 中 央 切 除 術 は, 膵 体 部 に 限 局 する 良 性 または 低 悪 性 病 変 に 対 して 行
われる 膵 機 能 温 存 術 式 であるが, 膵 切 離 面 が2か 所 存 在 するため, 術
後 膵 液 瘻 の 発 生 頻 度 が 増 すことが 懸 念 される。 今 回 ,われわれが 行 っ
ている 膵 中 央 切 除 術 について,ビデオにて 手 技 上 のコツおよびテク
ニックを 紹 介 する。【 手 術 手 技 】 門 脈 前 面 にて 膵 トンネリングを 行 い,
自 動 縫 合 器 ( 主 にEchelon…60,blue…or…gold)を 用 いて 頭 側 膵 切 離 を 行 う。
尾 側 膵 を 剥 離 して 行 き, 病 変 より1cm 以 上 のマージンをとりハーモ
ニックにて 尾 側 膵 切 離 を 行 う。 尾 側 残 存 膵 再 建 は 膵 胃 吻 合 にて 行 う。
膵 胃 吻 合 は,われわれが 開 発 し, 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 膵 再 建 におい
て 良 好 な 成 績 を 収 めている 膵 貫 通 密 着 縫 合 法 を 行 っている。 膵 貫 通 密
着 縫 合 法 の 手 技 の 要 点 は,ハーモニックによる 膵 切 離 , 膵 貫 通 外 列 一
列 縫 合 , 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 , 膵 胃 吻 合 部 内 瘻 ステントの4 点 である。【 結
果 】 男 性 6 例 , 女 性 8 例 。 平 均 年 齢 55.4 歳 。 疾 患 の 内 訳 はIPMN…7 例 ,
内 分 泌 腫 瘍 …2 例 ,SPT…2 例 ,SCN…1 例 ,dermoid…cyst…1 例 , 限 局 性 良
性 膵 管 狭 窄 1 例 。ISGPF…Grade…B 以 上 の 頭 側 膵 切 離 部 からの 膵 液 瘻 を1
例 に 認 めた。 膵 胃 吻 合 部 の 膵 液 瘻 はゼロであった。【 考 察 】 頭 側 膵 切
離 に 対 する 自 動 縫 合 器 使 用 は, 手 技 が 簡 便 で 有 用 であった。 尾 側 膵 再
建 における 膵 胃 吻 合 は, 空 腸 操 作 などの 手 間 がなく 簡 便 である。また,
膵 胃 密 着 縫 合 法 は, 膵 液 瘻 をほとんど 認 めない 安 全 確 実 な 膵 再 建 法 で
あり, 推 奨 できる 手 術 術 式 である。
MVW9-3
腹 腔 鏡 下 膵 尾 側 切 除 術 の 手 術 手 技 について
日 本 医 科 大 学 付 属 病 院 外 科
○… 吉 岡 正 人 , 中 村 慶 春 , 松 本 智 司 , 田 尻 孝 , 内 田 英 二
【 緒 言 】 教 室 では 現 在 まで 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 を、 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 術 と 膵 尾 側 切 除 術 (Lap-DP)を 中 心 に87 例 に 施 行 し、その 有 用
性 について 報 告 してきた。 今 回 Lap-DPについて 手 技 上 のポイントを
中 心 にビデオで 供 覧 する。【 症 例 の 内 訳 】 平 均 年 齢 は56.5(14-91) 歳 で、
男 性 18 例 、 女 性 47 例 、BMIは 平 均 23.2kg/m2であった。 腫 瘍 径 は 平 均 4.6
(1-17)cmであった。 疾 患 の 内 訳 は 嚢 胞 性 疾 患 34 例 、 膵 島 腫 瘍 17 例 (う
ちインスリノーマ7 例 )、 浸 潤 性 膵 管 癌 8 例 、その 他 6 例 であった。 脾 臓 ・
脾 動 静 脈 温 存 術 式 は17 例 に 施 行 した。【 手 技 のポイント】 本 術 式 の 腹
腔 鏡 下 における 目 線 および 鉗 子 の 方 向 性 は、 必 然 的 に 足 側 からのもの
であるため、それらになるべく 逆 らわぬように 手 術 を 遂 行 することが
大 事 である。 特 に、 膵 上 縁 の 操 作 は、 膵 実 質 そのものや 腫 瘍 の 存 在 で
膵 臓 の 前 方 からの 視 野 および 前 方 からの 鉗 子 の 操 作 性 が 悪 くなること
を 理 解 しておく 必 要 がある。 総 肝 動 脈 と 共 に 脾 動 脈 起 始 部 は、 膵 臓 を
足 側 に 圧 排 しながら 前 方 から 露 出 していく 事 ができる。しかし 上 記 1.
の 理 由 から 確 認 する 事 が 難 しい 場 合 は、 膵 体 部 と 腎 前 筋 膜 との 剥 離 を
先 行 し、 前 方 に 膵 体 部 を 挙 上 しながら 膵 臓 の 背 側 から 立 ち 上 がる 脾 動
脈 を 露 出 していく。 脾 動 静 脈 ・ 膵 臓 を 切 離 した 後 には、 鉗 子 の 方 向 性
を 考 え、 右 側 から 脾 門 部 に 向 かって 膵 体 尾 部 を 横 行 結 腸 間 膜 ・ 腎 前 筋
膜 から 遊 離 していく。 脾 臓 ・ 脾 動 静 脈 温 存 術 式 においても、 先 に 膵 臓
を 切 離 し 膵 断 端 を 前 方 に 挙 上 しながら 右 側 から 膵 体 尾 部 を 脾 動 静 脈 か
ら 遊 離 していくアプローチを 基 本 としている。 膵 切 離 に 使 用 される 自
動 縫 合 器 に 関 しては、カートリッジの 規 格 を 熟 慮 して、 膵 実 質 が 裂 け
ないように 縫 合 する。ただし 分 厚 い 硬 化 膵 では 縫 合 器 が 破 損 すること
があるため、energy…deviceを 使 用 するか 小 開 腹 下 に 膵 臓 を 切 離 する。
膵 臓 の 周 囲 には、 胃 ・ 総 肝 動 脈 ・ 胃 十 二 指 腸 動 脈 ・ 門 脈 、 脾 静 脈 の 分
枝 血 管 が 近 接 しているため、ファイヤー 時 にカートリッジ 内 に 巻 き 込
まないように、 自 動 縫 合 器 を 安 全 に 誘 導 する 工 夫 が 必 要 である。
MVW9-4
吸 収 性 組 織 補 強 材 と 自 動 縫 合 器 を 使 用 した 腹 腔 鏡 下
膵 体 尾 部 切 除 術
信 州 大 学 消 化 器 外 科
○… 横 山 隆 秀 , 福 島 健 太 郎 , 北 川 敬 之 , 北 原 弘 恵 , 古 澤 徳 彦 ,
本 山 博 章 , 清 水 明 , 中 田 岳 成 , 小 林 聡 , 宮 川 眞 一
【 目 的 】 我 々は2010 年 4 月 に 先 進 医 療 として 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術
の 認 可 を 取 得 した。 吸 収 性 組 織 補 強 材 と 自 動 縫 合 器 を 使 用 した 膵 切 離
法 を 行 っており、その 手 技 を 供 覧 し、 注 意 点 、 成 績 を 述 べる。【 方 法 】
右 半 側 臥 位 、 頭 高 位 、5ポートで 手 術 を 施 行 。まず、 網 嚢 を 解 放 して、
膵 下 縁 にて 後 腹 膜 から 膵 体 尾 部 を 授 動 した 後 に 脾 動 脈 を 確 保 し、ク
リッピングする。 脾 臓 を 尾 側 から 頭 側 へと 無 理 しない 程 度 に 授 動 する。
左 胃 大 網 動 静 脈 を 切 離 後 を 進 め、さらに 頭 側 から 尾 側 へと 脾 臓 を 後 腹
膜 から 授 動 し、 脾 臓 と 膵 尾 部 を 完 全 に 授 動 する。 後 胃 動 静 脈 を 切 離 し
て 膵 体 部 を 後 腹 膜 から 授 動 する。 膵 体 部 を 脱 転 し、 背 側 から 脾 動 脈 根
部 を 露 出 し、 切 離 した 後 、 脾 静 脈 を 切 離 する。 膵 臓 の 離 断 は 臍 部 ポー
トまたは 左 季 肋 部 のポートからチューブタイプの 吸 収 性 ポリグリコー
ル 酸 フェルト(PGA)を 装 着 した 自 動 縫 合 器 で 行 う。このとき、
10/12mmポートから 挿 入 するが、PGAおよび 自 動 縫 合 器 に 十 分 ゼリー
を 付 けてくことでトロッカー 内 を 容 易 に 通 過 出 来 る。 膵 離 断 に 際 して
は 膵 実 質 を 自 動 縫 合 器 で 約 10 分 かけてゆっくり 圧 座 し、 途 中 で 緩 める
事 なく、そのままファイヤーする。 膵 離 断 後 、 縫 合 器 のレバーを 緩 め
る 事 なく、 仮 縫 い 糸 を 引 き 抜 いて 伸 縮 性 ニットを 外 している。【 成 績 】
腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 の 膵 離 断 にPGA+ 自 動 縫 合 器 を12 例 で 使 用
した。あらかじめPGAがセットされているDuet…TRSで1 例 、 膵 離 断
中 に 膵 実 質 が 裂 けて 出 血 を 生 じ、 鏡 視 下 に 縫 合 止 血 を 行 った。 他 の11
例 はチューブタイプのPGA+echelon60…greenで 行 った。チューブタ
イプのPGAを 使 用 した1 例 で 伸 縮 性 ニットを 外 すための 仮 縫 い 糸 を 引
き 抜 く 前 に 縫 合 器 のレバーを 緩 めたため、 伸 縮 性 ニットを 外 す 時 に 膵
実 質 を 一 部 損 傷 し、 鏡 視 下 に 縫 合 を 行 った。 膵 液 瘻 を12 例 中 7 例 に 認 め、
ISGPF…Grade…A……6 例 、Grade…B…1 例 であった。【 結 論 】PGA+ 自 動 縫
合 器 による 膵 離 断 では 器 具 の 扱 いになれる 必 要 があるが、 重 篤 な
Grade…Cの 膵 液 瘻 は 認 められなかった。しかし、 膵 液 瘻 の 発 生 を 防 止
することは 難 しく、さらなる 症 例 の 蓄 積 が 必 要 と 思 われた。
MVW9-5
単 孔 式 脾 臓 温 存 腹 腔 鏡 下 膵 尾 部 切 除 術 の 経 験
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科
○… 三 澤 健 之 , 北 村 博 顕 , 伊 藤 隆 介 , 柴 浩 明 , 二 川 康 郎 ,
脇 山 茂 樹 , 石 田 祐 一 , 古 川 賢 英 , 矢 永 勝 彦
【はじめに】 当 科 では 先 進 医 療 認 定 ( 先 085- 第 180 号 )を 受 け、これま
で 良 性 または 良 悪 性 境 界 病 変 に 対 して 腹 腔 鏡 下 膵 尾 側 切 除 術 を34 例 に
施 行 し、 良 好 な 成 績 を 報 告 してきた。 今 回 、 膵 尾 部 に 発 生 した 粘 液 性
嚢 胞 腫 瘍 (MCN)に 対 して 単 孔 式 で 脾 臓 温 存 膵 尾 部 切 除 術 を 行 った 症
例 を 経 験 したので 提 示 する。【 症 例 】40 歳 、 女 性 。 既 往 歴 なし。 他 院
で 偶 然 、 膵 の 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 された。 精 査 の 結 果 、 膵 尾 部 に 径
35mmの 嚢 胞 性 病 変 を 認 め、 嚢 胞 内 部 に 隔 壁 様 構 造 とcysts…in…cyst 様
の 所 見 を 伴 っていることからMCNの 診 断 を 得 た。また、 腫 瘍 内 部 に
結 節 性 病 変 や 周 囲 への 浸 潤 像 などの 悪 性 所 見 を 認 めなかった。 術 前 腫
瘍 マーカー、 血 液 生 化 学 所 見 に 異 常 を 認 めなかった。【 手 術 】 臍 内 に
約 2.5cmの 小 開 腹 創 をおき、SILS…Portを 留 置 した。5mmフレキシブ
ルスコープ、 通 常 のストレート 鉗 子 類 ( 術 者 右 手 )、 彎 曲 鉗 子 ( 術 者 左 手 )
を 用 いて 手 術 を 行 った。 胃 大 彎 側 の2 点 を 吊 り 糸 で 牽 引 し、 胃 結 腸 間
膜 を 切 開 することにより、 胃 の 背 面 に 膵 体 尾 部 および 腫 瘍 を 良 好 に 展
開 した。 膵 体 尾 部 を 後 腹 膜 から 授 動 し、 同 時 に 膵 実 質 と 脾 動 静 脈 を 遊
離 した。 動 静 脈 の 小 枝 はリガシュアで 処 理 した。 膵 尾 部 を 彎 曲 鉗 子 で
外 側 に 牽 引 しながら、 腫 瘍 の 内 側 で 膵 実 質 をENDO…GIA(60,… グリー
ン)で 切 離 した。 腫 瘍 は 回 収 用 バッグ 内 に 収 納 して 臍 から 摘 出 した。
左 横 隔 膜 下 にドレーンを1 本 留 置 し、 手 術 を 終 了 した。【 結 果 】 手 術 時
間 240 分 、 出 血 量 少 量 ( 測 定 不 能 )、 術 後 3 日 目 に 食 事 を 開 始 、 術 後 5 日
目 にドレーンを 抜 去 、 患 者 は 合 併 症 なく 術 後 8 日 目 に 退 院 した。 術 後 1
カ 月 目 の 臍 部 の 創 は 整 容 性 に 優 れており、 患 者 の 満 足 度 は 高 かった。
病 理 診 断 ではadenoma/carcinoma 境 界 病 変 ( 非 浸 潤 性 )であった。 術
後 観 察 期 間 21カ 月 で 再 発 および 合 併 症 なし。【 結 語 】 脾 臓 温 存 膵 尾 部
切 除 術 などの 難 手 術 に 対 しても、 一 定 の 工 夫 によって、 単 孔 式 が 安 全
に 導 入 可 能 である。
-297-

MVW9-6
脳 死 下 膵 腎 同 時 移 植 における 血 行 再 建 術
1
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 大 阪 大 学 消 化 器 外 科
○… 浅 利 貞 毅 1
, 松 本 逸 平 1
, 新 関 亮 1
, 外 山 博 近 1
, 後 藤 直 大 1
,
白 川 幸 代 1
, 田 中 正 樹 1
, 山 下 博 成 1
, 沢 秀 博 1
, 上 野 公 彦 1
,
味 木 徹 夫 1
, 高 橋 応 典 1
, 土 田 忍 1
, 木 戸 正 浩 1
, 福 本 巧 1
,
種 村 匡 弘 2 1
, 具 英 成
【 背 景 と 目 的 】 臓 器 移 植 法 案 改 正 以 後 、 重 症 1 型 糖 尿 病 に 対 する 脳 死
膵 臓 移 植 数 は 増 加 している。 膵 臓 移 植 における 早 期 グラフトロスの 最
大 要 因 はグラフト 血 栓 症 であり、 移 植 時 の 血 行 再 建 術 は 移 植 の 成 否 を
左 右 する 重 要 な 手 技 である。 今 回 、 脳 死 下 膵 腎 同 時 移 植 術 における 膵
血 行 再 建 手 術 手 技 をビデオで 供 覧 しその 要 点 について 考 察 する。【 手
術 手 技 】(1)…Bench…Surgery:… 膵 グラフト 動 脈 は 胃 十 二 指 腸 動 脈 根 部 、
総 肝 動 脈 根 部 で 切 離 され、 腹 腔 動 脈 ・ 上 腸 間 膜 動 脈 根 部 を 含 むCarrel…
patchで、 門 脈 は 膵 上 縁 レベルで 切 離 されていることが 多 い。マージ
ナルドナーの 多 い 本 邦 では 膵 頭 部 と 十 二 指 腸 の 血 流 を 維 持 するため、
総 肝 動 脈 と 胃 十 二 指 腸 動 脈 を、ドナー 腸 骨 動 脈 を 利 用 したI…graftで 置
換 するのが 標 準 的 である。 門 脈 は 必 要 に 応 じドナー 腸 骨 静 脈 で 延 長 す
る。 操 作 を 短 時 間 で 終 了 し、 全 体 の 虚 血 時 間 をできるだけ 短 縮 するこ
とが 肝 要 である。(2)… 膵 移 植 血 行 再 建 :… 膵 グラフトは 右 腸 骨 窩 の 腹 腔
内 に 移 植 する。 動 門 脈 は 原 則 、 右 外 腸 骨 動 静 脈 へ 端 側 吻 合 を 行 う。 糖
尿 病 ・ 維 持 透 析 による 動 脈 硬 化 の 著 しい 例 が 多 く、 最 終 的 に 術 前 CT
検 査 と 術 中 所 見 で 動 脈 吻 合 部 を 決 定 する。 門 脈 の 延 長 は 最 小 限 とする。
腸 管 吻 合 あるいは 膀 胱 吻 合 に 伴 うねじれも 想 定 し、 動 門 脈 にねじれや
たるみが 無 いよう 血 管 吻 合 を 行 うことが 重 要 である。 門 脈 ・ 腸 骨 静 脈
吻 合 を6-0…prolene 糸 で2 点 支 持 のintraluminal…running…sutureを 行 う。
引 き 続 きCarrel…patch・ 腸 骨 動 脈 の 吻 合 を 同 様 に 行 う。【 結 語 】 膵 移
植 血 行 再 建 術 では 的 確 な 血 管 吻 合 部 位 の 決 定 と、グラフト 血 管 にねじ
れやたるみのない 確 実 な 縫 合 操 作 が 極 めて 重 要 である。
MVW10-1 3D 画 像 解 析 システムを 活 用 した 肝 門 部 胆 管 血 流 、
肝 動 脈 交 通 枝 、 肝 尾 状 葉 動 脈 の 関 連 性 の 検 討
1
筑 波 大 学 消 化 器 外 科 ・ 移 植 外 科 学 分 野 、 2 三 井 記 念 病 院
○… 大 城 幸 雄 1
, 佐 々 木 亮 孝 1
, 竹 口 隆 也 1
, 衣 袋 健 司 1
,
竜 崇 正 1 1
, 大 河 内 信 弘
【 背 景 】 生 体 肝 移 植 ドナー 手 術 において、 肝 門 板 、 肝 動 脈 交 通 枝
(communicating…artery:…CA)、 胆 管 血 流 を 意 識 した 手 術 手 技 が、 虚
血 による 胆 管 狭 窄 、 縫 合 不 全 などの 術 後 合 併 症 を 減 少 させるといわれ
ている。また 尾 状 葉 動 脈 とそれらとの 密 接 な 関 連 の 報 告 も 散 見 される。
従 来 、 尾 状 葉 動 脈 はCTや 血 管 造 影 での 同 定 が 困 難 であった。しかし
3D 画 像 解 析 システムの 導 入 により 微 細 な 尾 状 葉 動 脈 の 描 出 が 容 易 と
なり、 動 脈 と 肝 門 部 胆 管 など 諸 臓 器 との 立 体 的 位 置 関 係 の 把 握 が 可 能
となった。【 目 的 】 詳 細 な 外 科 解 剖 の 把 握 のため、3D 画 像 解 析 システ
ムを 活 用 し 未 だ 殆 ど 解 明 されていない 肝 門 部 胆 管 血 流 、CA、 尾 状 葉
動 脈 の 関 連 性 を 検 討 した。【 方 法 】 診 断 治 療 目 的 に 行 った 血 管 造 影 下
CT…50 例 を、SYNAPSE…VINCENT( 富 士 フィルムメディカル)を 用 い
て 解 析 した。 左 右 尾 状 葉 動 脈 を 各 々left 枝 (lt 枝 )、right 枝 (rt 枝 )に 分
類 し、CAは 左 右 または 区 域 肝 動 脈 間 を 連 絡 する 動 脈 とした。 検 討 項
目 は1.… 尾 状 葉 動 脈 の 分 岐 パターン…2.…CAの 交 通 パターンと 本 数 …3.… 肝
門 部 胆 管 血 流 とCAと 尾 状 葉 動 脈 との 関 連 である。【 結 果 】1.… 尾 状 葉 動
脈 が 肝 動 脈 から 分 岐 するパターンは、 直 接 分 岐 する 単 独 分 岐 が15 例 …
(30%)、lt 枝 とrt 枝 が 共 通 幹 を 形 成 するものが6 例 …(12%)、CAから 分
岐 するものが17 例 (34%)、 単 独 + 共 通 幹 が4 例 …(8%)、 単 独 +CAが…8
例 …(16%)…であった。2.…CAは50 例 中 25 例 に 認 められ 本 数 は26 本 であっ
た。CAは 全 例 において 肝 門 板 に 存 在 し 門 脈 臍 部 の 頭 側 を 走 行 していた。
CAの 交 通 パターンと 本 数 は、 左 右 肝 動 脈 の 交 通 が8 本 …(31%)…、 右 肝
動 脈 後 枝 と 右 肝 動 脈 と 左 肝 動 脈 の 交 通 が3 本 (12%)、 右 肝 動 脈 後 枝 と
左 肝 動 脈 の 交 通 が3 本 …(12%)…、その 他 の 交 通 が12 本 …(46%)…であった。
5.…50 例 中 40 例 において 肝 門 部 胆 管 血 流 を 確 認 でき、 本 数 は64 本 であっ
た。64 本 中 24 本 …(38%)…はCAまたは 尾 状 葉 動 脈 からの 分 布 であった。
【 結 語 】 肝 門 部 胆 管 血 流 とCAと 尾 状 葉 動 脈 は、 肝 門 板 において 密 接
に 関 連 していることが3D 画 像 解 析 システムによる 解 析 で 明 らかと
なった。 生 体 肝 移 植 ドナー 手 術 において、 肝 門 板 に 存 在 する3 者 が 形
成 する 動 脈 叢 を 極 力 温 存 することが、 胆 管 合 併 症 の 減 少 に 大 きく 貢 献
する 可 能 性 を 確 認 できた。
MVW10-2
生 体 部 分 肝 移 植 における 手 術 手 技 の 工 夫 ― 門 脈 血
栓 摘 出 術
東 京 女 子 医 大 消 化 器 外 科
○… 加 藤 孝 章 , 江 川 裕 人 , 小 寺 由 人 , 大 森 亜 紀 子 , 山 本 伸 ,
米 田 五 大 , 高 橋 豊 , 有 泉 俊 一 , 片 桐 聡 , 山 本 雅 一
(はじめに) 肝 移 植 において 術 前 門 脈 血 栓 症 は 術 後 合 併 症 や 術 死 の 危 険
因 子 である。 脳 死 肝 移 植 においてはジャンプグラフトを 用 いて 安 全 性
を 確 立 した。しかし、 生 体 部 分 肝 移 植 ではジャンプグラフトを 用 いる
際 には 頚 静 脈 や 外 腸 骨 静 脈 を 採 取 する 必 要 があり、そのような 侵 襲 を
回 避 するために 既 存 の 門 脈 を 温 存 する 門 脈 血 栓 摘 出 は 重 要 である。 今
回 、われわれは 門 脈 血 栓 を 合 併 した 生 体 部 分 肝 移 植 におけるeversion…
techniqueを 用 いた 門 脈 血 栓 摘 出 術 をビデオにて 供 覧 する。( 症 例 )56 歳 、
女 性 。 自 己 免 疫 性 肝 炎 を 伴 うB 型 肝 炎 による 非 代 償 性 肝 硬 変 でMELD
スコアは24。 術 前 CTでは 大 量 の 腹 水 、および 門 脈 本 幹 の70%を 閉 塞 し、
spleno-portal…junction(SPJ)まで 及 ぶ 血 栓 を 認 めた。GRWRは0.60。
開 腹 後 、 腹 水 を13L 排 出 し、 全 肝 を 摘 出 後 、 門 脈 血 栓 摘 出 術 を 施 行 した。
門 脈 を 左 右 分 岐 部 直 下 で 離 断 。 離 断 時 には 門 脈 は 血 栓 で 完 全 に 閉 塞 さ
れていた。 門 脈 背 側 のリンパ 節 を 含 む 結 合 組 織 をリガシュアと 縫 合 結
紮 を 併 用 して 後 方 正 中 で 観 音 開 きにしてSPJの 背 側 まで 門 脈 を 剥 離 し
た。その 後 、 血 栓 の 末 梢 端 を 含 むようにサテンスキータイプの 血 管 鉗
子 を 用 いてSPJ 部 にて 門 脈 の 血 流 を 遮 断 した。 第 二 助 手 が 膵 頭 部 を 足
側 に 圧 迫 し、 第 一 助 手 が 両 手 に 鑷 子 を 持 ち、 門 脈 壁 を 外 翻 させるよう
にしながら、 鋭 的 に 血 栓 を 摘 出 した。 大 方 摘 出 し 終 えたところで 門 脈
を 引 っぱりながら、さらに 足 側 にサテンスキータイプの 血 管 鉗 子 をか
けなおし、 残 る 血 栓 を 可 及 的 に 摘 出 した。 肝 静 脈 と 門 脈 再 建 した。 術
中 、 術 後 の 血 流 は 良 好 であった。 術 後 CTではSPJに 薄 い 壁 在 血 栓 の
残 存 を 認 めたが、 血 栓 はその 後 、 発 達 せず、 経 過 良 好 で 退 院 した。
MVW10-3
生 体 肝 移 植 ドナー 手 術 における 非 吸 収 糸 による 胆
管 断 端 縫 合 閉 鎖 の 有 用 性
慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 外 科
○… 河 地 茂 行 , 田 邉 稔 , 板 野 理 , 尾 原 秀 明 , 篠 田 昌 宏 ,
北 郷 実 , 松 原 健 太 郎 , 北 川 雄 光
【 背 景 】 胆 道 合 併 症 は 生 体 肝 移 植 ドナー 手 術 の 最 も 憂 慮 する 合 併 症 で
ある。 我 々は 肝 切 離 終 了 後 にグリソン 鞘 内 で 胆 管 切 離 を 行 い、 胆 管 断
端 はグリソンごと2 本 のmonofilament 吸 収 糸 を 用 いて 連 続 縫 合 閉 鎖 を
施 行 してきた。この 方 法 で 遅 発 性 に 起 こる 胆 汁 漏 を 数 例 経 験 したため、
2008 年 12 月 より 胆 管 断 端 の 縫 合 法 を 変 更 し、monofilament 非 吸 収 糸
による 二 重 閉 鎖 法 ( 胆 管 結 紮 + 連 続 縫 合 閉 鎖 )を 施 行 するようになった。
【 目 的 】 非 吸 収 糸 による 胆 管 断 端 二 重 閉 鎖 法 の 有 用 性 を 検 証 する。【 対
象 】 当 院 で 施 行 された 生 体 肝 移 植 ドナー 手 術 のうち、 手 技 や 周 術 期 管
理 が 標 準 化 されたクリニカルパス 導 入 後 に 吸 収 糸 による 従 来 の 胆 管 断
端 縫 合 法 を 行 った88 例 (A 群 )と、2008 年 12 月 以 降 、 非 吸 収 糸 による 二
重 閉 鎖 法 を 施 行 した36 例 (NA 群 )。【 成 績 】 観 察 期 間 はA 群 で73.1ヶ 月 、
NA 群 で17.4ヶ 月 であった(p

MVW10-4
生 体 肝 移 植 ドナーおよびレシピエント 手 術 手 技 の
工 夫
藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 脾 外 科
○… 加 藤 悠 太 郎 , 所 隆 昌 , 棚 橋 義 直 , 吉 田 淳 一 , 古 田 晋 平 ,
香 川 幹 , 竹 浦 千 夏 , 杉 岡 篤
【 緒 言 】 生 体 肝 移 植 の 手 術 手 技 は 定 型 化 した 感 があるが、さらなる 安
全 性 の 追 求 とバラエティへの 対 応 が 必 要 である。われわれはドナー 手
術 において 肝 門 グリソン 一 括 処 理 を 応 用 し、またレシピエント 手 術 に
おいては、 自 己 肝 から 肝 静 脈 あるいは 門 脈 をautograftとして 採 取 し、
各 種 肝 静 脈 再 建 に 利 用 している。【 手 術 手 技 】1) 外 側
区 域 および 左 葉 グラフト 採 取 。 胆 摘 に 続 いて 左 枝 グリソンとアランチ
ウス 板 を 確 保 して 両 者 を 腹 側 に 牽 引 することで 両 者 の 間 をほぼ 垂 直 背
側 方 向 に 走 行 する 左 尾 状 葉 グリソンを 確 保 する。 左 尾 状 葉 グリソンを
一 括 で 処 理 することで 左 枝 グリソンは 肝 左 葉 への 唯 一 の 流 入 血 行 路 と
なり、またアランチウス 板 を 含 めた 肝 切 離 が 可 能 であり、 尾 状 葉 胆 管
枝 関 連 の 胆 管 損 傷 の 危 険 が 回 避 できる。2) 肝 門 でのグリソン 一 括 確 保 。
肝 門 において、 胆 摘 に 続 いて 左 あるいは 右 グリソンを 先 行 確 保 し、そ
の 中 で 門 脈 、 肝 動 脈 を 分 離 したのち、 引 き 算 方 式 で 胆 管 と 周 囲 結 合 織
を 確 保 する。 胆 管 と 周 囲 結 合 織 を 一 括 確 保 するため、 胆 管 血 流 障 害 が
低 減 でき、また 胆 管 先 行 処 理 を 行 う 場 合 には 胆 管 周 囲 の 盲 目 的 な 剥 離
による 胆 管 損 傷 が 回 避 できる。 右 葉 グラ
フトにおけるV5,…V8 再 建 および 右 肝 静 脈 吻 合 での 前 壁 パッチを 行 う
ため、 自 己 肝 から 門 脈 右 ~UPおよび 肝 静 脈 を 必 要 な 長 さ、 分 岐 形 態
に 応 じてautograftとして 採 取 する。 採 取 は 自 己 肝 摘 出 後 にex…situで、
また 摘 出 前 にin…situで 行 うことも 可 能 である。Ex…situ 採 取 では 最 終
的 なleakageの 確 認 は 生 食 の 注 入 で 行 うが、 一 方 in…situ 採 取 では 肝 静
脈 採 取 の 際 、 出 血 の 有 無 によりleakageの 確 認 が 容 易 である。いずれ
の 方 法 でも、 肝 静 脈 採 取 においては 肝 固 有 被 膜 であるLaennec 被 膜 を
肝 静 脈 壁 に 付 着 させる 層 で 採 取 することがleakageや 静 脈 壁 損 傷 の 予
防 に 重 要 である。ドナーからの 血 管 採 取 はできるだけ 行 わず、donor…
safetyにも 有 用 である。【 結 語 】これらの 工 夫 は、donor…safetyおよび
血 管 再 建 の 各 種 バラエティに 対 応 しうる 有 用 な 方 法 である。
MVW10-5
内 頚 静 脈 を 用 いた 生 体 肝 移 植 右 葉 グラフトの 中 肝
静 脈 分 枝 再 建
九 州 大 学 大 学 院 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 宮 田 辰 徳 , 調 憲 , 池 上 徹 , 吉 屋 匠 平 , 武 藤 純 ,
間 野 洋 平 , 戸 島 剛 男 , 増 田 稔 郎 , 橋 本 直 隆 , 森 田 和 豊 ,
萱 島 寛 人 , 吉 住 朋 晴 , 前 原 喜 彦
【はじめに】 右 葉 グラフトを 用 いた 生 体 肝 移 植 では、 中 肝 静 脈 分 枝 の
再 建 がしばしば 必 要 であるが、 再 建 に 用 いる 血 管 グラフトの 選 択 には
議 論 があるところである。われわれは 再 建 グラフトとしては 摘 出 肝 門
脈 を 用 いてきたが、(1)… 門 脈 血 栓 や 肝 門 部 付 近 の 肝 癌 が 存 在 する 場 合
使 用 し 難 い 症 例 が 存 在 すること、(2)… グラフト 採 取 が 比 較 的 容 易 で、
分 枝 の 少 ないストレートなグラフト 採 取 が 可 能 であること、(3)… 肝 硬
変 の 門 脈 に 比 べ、 伸 展 性 に 富 み、 良 好 な 開 存 が 望 めること、(3) 門 脈 グ
ラフトでは 肝 全 摘 後 に 門 脈 採 取 を 行 うため、 無 肝 期 が 延 長 すること、
などから2008 年 9 月 以 降 現 在 はレシピエント 内 頚 静 脈 グラフトを 第 一
選 択 としている。そこで、 内 頚 静 脈 グラフトの 優 位 性 について 検 証 し
た。【 対 象 】 中 肝 静 脈 分 枝 の 再 建 を 伴 う 右 葉 グラフトを 用 いた 生 体 肝
移 植 患 者 45 名 のうち、 内 頚 静 脈 で 再 建 を 行 った14 例 (IJ 群 、internal…
jugular)と 摘 出 肝 門 脈 で 再 建 を 行 った31 例 (EPV 群 、explanted…portal…
vein)を 対 象 とした。【 手 術 】まず 頚 部 に 斜 切 開 をおき、 約 7cmの 片 側
内 頚 静 脈 を 採 取 ・ 保 存 する。ドナーより 右 葉 グラフトを 摘 出 、 早 速 保
存 していた 内 頚 静 脈 の 片 側 をグラフトV5に 端 々 吻 合 し、 対 側 端 はグ
ラフト 右 肝 静 脈 と 側 々に 吻 合 する。 十 分 な 吻 合 口 を 確 保 するためパッ
チグラフトを 静 脈 吻 合 口 周 囲 に 追 加 する 場 合 や、 右 下 肝 静 脈 との 間 に
パッチグラフトをおく 場 合 もある。 肝 全 摘 は 下 大 静 脈 クランプ 下 に 行
い、 肝 静 脈 吻 合 はバックテーブルで 一 体 化 したグラフト 静 脈 と 下 大 静
脈 の 間 で 行 う。 門 脈 吻 合 を 行 った 後 、 再 還 流 を 行 う。これらパッチ 再
建 には 摘 出 肝 門 脈 を 用 いることが 多 い。【 結 果 】EPV 群 に 比 し、IJ 群
で 無 肝 期 …(223 分 vs…143 分 、p

MVW11-3
Bismuth-CorletteIV 型 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 肝 右
葉 ・ 尾 状 葉 切 除 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 、 門 脈 切 除 再 建 術
1
小 田 原 市 立 病 院 外 科 、 2 千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 学
○… 亀 高 尚 1
, 牧 野 裕 庸 1
, 西 野 仁 惠 1
, 内 玲 往 那 2
,
1
鈴 木 崇 之
【はじめに】 肝 門 部 胆 管 癌 は 多 彩 な 進 展 様 式 を 示 し, 治 癒 切 除 のため
には 拡 大 肝 切 除 に 加 え, 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD)を 要 することがあ
る. 肝 膵 同 時 切 除 (HPD)は 高 度 侵 襲 ・ 高 難 度 手 術 であるため,その 適
応 と 切 除 の 正 当 性 は 厳 格 に 判 断 されるべきである. 実 際 , 臨 床 の 現 場
では 当 院 のような 地 域 癌 拠 点 病 院 の 肝 胆 道 外 科 医 が,HPDが 必 要 な 症
例 に 遭 遇 することがある. 当 院 では2008 年 以 降 ,6 例 の 胆 道 系 悪 性 腫 瘍
にHPDを 適 応 してきたが, 現 在 までmortalityは 経 験 していない. 今 回 ,
Bismuth-CorletteIV 型 の 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 肝 右 葉 ・ 尾 状 葉 にPD
と 門 脈 合 併 切 除 再 建 を 施 行 したので 供 覧 したい.【 症 例 】71 歳 ・ 女 性 . 閉
塞 性 黄 疸 にて 入 院 .PTCDによる 減 黄 を 行 った.PTC 所 見 において 肝 内
右 側 は 前 後 分 岐 部 より 末 梢 までの 狭 窄 を, 左 側 はB4の 分 枝 の 直 前 ま
での 壁 不 整 を, 十 二 指 腸 側 は 膵 内 胆 管 までの 狭 窄 を 認 めたため,
Bismuth-CorletteIV 型 と 診 断 した. 術 前 門 脈 塞 栓 術 を 経 回 結 腸 静 脈 に 行
い(TIPE), 予 定 残 肝 率 を36%に 増 大 させた.【 手 術 】 肝 十 二 指 腸 間 膜
のskeltonizationののち 肝 切 除 を 先 行 させた. 型 通 りに 尾 状 葉 全 切 除
を 行 い, 門 脈 臍 部 の 右 縁 にて 胆 管 切 除 , 胆 管 断 端 はB3とB2+4が 分 離
する 形 態 であった. 門 脈 は 術 中 所 見 において 癌 浸 潤 が 疑 われたため
sleeveに 切 除 , 再 建 を 行 った. 下 部 胆 管 は 膵 内 まで 明 らかに 癌 浸 潤 あり,
PDを 付 加 し, 再 建 はChild 変 法 に 準 じた.【 結 果 】 手 術 時 間 8 時 間 19 分 ,
出 血 量 1700ml, 無 輸 血 にて 終 了 した. 病 理 組 織 学 的 には 門 脈 浸 潤 は
認 めず,tub2,pT3,pN1(#12b,#13a),fStageIIIであった. 術 後 合 併 症 は
認 めず, 化 学 療 法 (weekly-GEM)を 開 始 し, 第 35 病 日 退 院 した.【ま
とめ】HPDは 高 難 度 手 術 であり, 高 リスクであることを 認 識 したう
えで, 本 症 例 では 肝 側 , 十 二 指 腸 側 の 癌 浸 潤 を 根 拠 に 術 式 選 択 した.
TIPEは 肝 不 全 のリスクを 下 げるのに 有 用 であった. 胆 管 癌 に 対 する
門 脈 合 併 切 除 はコンセンサスが 得 られており, 今 回 は 治 癒 切 除 を 目 指
すため, 術 中 所 見 より 必 要 と 判 断 し 併 施 した. 術 式 に 対 する 正 当 性 は,
肝 側 , 十 二 指 腸 側 , 血 管 浸 潤 とひとつひとつ 厳 格 に 検 討 ・ 判 断 される
べきであると 考 えられた.
MVW11-4
拡 大 左 葉 切 除 後 中 肝 静 脈 の 再 建 を 行 った 肝 内 胆 管
癌 の 一 例
神 戸 市 立 医 療 センター 中 央 市 民 病 院 外 科
○… 日 下 部 治 郎 , 瓜 生 原 健 嗣 , 貝 原 聡 , 細 谷 亮
症 例 はB 型 慢 性 肝 炎 の54 歳 男 性 。 既 往 歴 として、1993 年 (36 歳 時 )に
HCCに 対 し 肝 後 区 域 切 除 を 受 けている。2011 年 8 月 、 他 院 での 定 期 的
な 画 像 検 査 にて 肝 腫 瘍 を 指 摘 され 当 院 紹 介 。CTでは 肝 S4に 辺 縁 が 造
影 される 径 45mmの 腫 瘍 を 認 め、 中 肝 静 脈 を 圧 排 しており 浸 潤 が 疑 わ
れた。IVCにも 一 部 接 しているが 浸 潤 は 否 定 的 であった。その 他 にS2
に 径 16mmの 同 様 の 性 質 を 持 つ 腫 瘍 を 認 めた。EOB-MRIでは、 腫 瘍
は 動 脈 相 にて 辺 縁 のみが 造 影 され、 肝 細 胞 相 ではdefectを 呈 し、 形 状
は 凹 凸 不 正 であった。 以 上 より 肝 内 胆 管 癌 (StageIV)と 診 断 した。 肝
予 備 能 はLiver…damage…Aと 良 好 であり、 中 肝 静 脈 合 併 切 除 の 拡 大 左
葉 切 除 にて 切 除 可 能 と 判 断 した。しかし、 以 前 受 けた 後 区 域 切 除 によ
り 右 肝 静 脈 が 著 明 に 狭 小 化 しており、また 太 い 短 肝 静 脈 も 認 めないこ
とより 中 肝 静 脈 の 再 建 が 必 要 で、 自 己 グラフトを 用 いた 中 肝 静 脈 再 建
をあわせて 行 うこととした。 手 術 は 腫 瘍 に 接 する 中 肝 静 脈 を 合 併 切 除
して 肝 左 葉 を 摘 出 、あわせて 肝 門 部 リンパ 節 +#1,…3リンパ 節 郭 清 を
行 った。 中 肝 静 脈 の 再 建 には 右 外 腸 骨 静 脈 自 己 グラフトを 用 いた。 静
脈 グラフトのProximalは 中 肝 静 脈 の 肝 臓 側 断 端 と、distalは 中 肝 静 脈
ICV 側 断 端 とを5-0…proleneにて 端 々 吻 合 を 行 った。 手 術 時 間 は7 時 間
40 分 、 出 血 量 783gであった。 術 後 経 過 は 良 好 で、 肝 機 能 は 順 調 に 回
復 した。 経 過 中 、 中 肝 静 脈 の 血 流 は 一 貫 して 良 好 で、 術 後 15 日 目 に 行 っ
たドップラーUSにても 中 肝 静 脈 の 血 流 は 良 好 に 保 たれていた。 以 上
の 症 例 の 手 術 ビデオを 供 覧 する。
MVW11-5
下 大 静 脈 合 併 肝 切 除 にて 切 除 したSpieghel 葉 全 体
を 占 める 大 腸 癌 肝 転 移 の1 例
防 衛 医 科 大 学 校 外 科
○… 木 村 暁 史 , 山 本 順 司 , 初 瀬 一 夫 , 竹 下 卓 志 , 西 川 誠 ,
西 山 潔 , 前 島 理 , 川 原 林 伸 昭 , 長 谷 和 生
【 症 例 】80 歳 男 性 。2010 年 9 月 、 貧 血 精 査 の 大 腸 内 視 鏡 検 査 で 上 行 結
腸 癌 を 指 摘 され、 当 院 紹 介 。 結 腸 切 除 前 精 査 のCTで、 肝 に 腫 瘤 を 指
摘 された。S1( 径 6.2cm)とS6( 径 4.4cm)の2 箇 所 に 肝 転 移 あり、S1 腫 瘍
はSpieghel 葉 全 体 を 占 拠 し、 頭 側 は 左 ・ 中 肝 静 脈 の 下 大 静 脈 合 流 部 を
尾 側 から 圧 排 し、 右 肝 静 脈 合 流 部 やや 左 から 下 大 静 脈 を 圧 排 しつつ 取
り 囲 むように 背 側 6 時 の 位 置 まで 存 在 した。 結 腸 癌
(SSN0H2M0,stageIV) 術 後 の 化 学 療 法 前 精 査 にて、 肺 の 非 定 形 抗 酸 菌
症 と 判 明 し、 化 学 療 法 が 不 能 であることから、 肝 切 除 の 方 針 となった。
【 手 術 】 拡 大 左 肝 、 尾 状 葉 切 除 + 下 大 静 脈 合 併 楔 状 切 除 、 右 外 腸 骨 静
脈 による 下 大 静 脈 パッチ 再 建 、S6 部 分 切 除 術 施 行 。 逆 L 字 切 開 にて 開 腹 。
S1 腫 瘍 は 術 前 画 像 評 価 と 同 様 に、 頭 側 で 下 大 静 脈 に 巻 きつくように
Spieghel… 葉 を 占 拠 しており、 下 大 静 脈 の 合 併 切 除 が 必 要 と 判 断 した。
肝 門 部 で 左 肝 動 脈 ・ 中 肝 動 脈 ・ 門 脈 左 枝 をそれぞれ 結 紮 切 離 。 左 冠 状
間 膜 、 三 角 間 膜 を 切 離 後 、 右 から 肝 授 動 を 行 い、 右 肝 静 脈 ・ 肝 上 部 お
よび 肝 下 部 下 大 静 脈 をそれぞれテーピングした。 左 から 肝 を 授 動 した
後 、 右 外 腸 骨 静 脈 をグラフトとして 採 取 した。 全 肝 阻 血 下 にペアンク
ラッシュ 法 にて、 中 肝 静 脈 を 切 離 側 につける 面 で 腫 瘍 の 辺 縁 を 確 認 し
ながら、 肝 切 離 を 施 行 。 下 大 静 脈 右 前 面 に 達 した 後 、 腫 瘍 の 浸 潤 部 を
確 認 しつつ、 約 半 周 性 に 左 中 肝 静 脈 合 流 部 を 含 めて 約 6cm 長 の 下 大 静
脈 壁 を 合 併 切 除 し、 外 腸 骨 静 脈 グラフトにてパッチ 再 建 した。S6の
部 分 切 除 を 施 行 し、 手 術 を 終 了 した。 手 術 時 間 515 分 。 出 血 量 1108g。【 術
後 経 過 】13POD 軽 快 退 院 。 外 来 での 経 過 観 察 中 にCEAおよびCA19-9
の 上 昇 を 認 め、 胸 部 CTで 肺 S8に 結 節 影 を 認 め、VATSによるS8 部 分
切 除 を 施 行 された。 以 降 、 化 学 療 法 を 施 行 せず、 再 発 を 疑 う 所 見 はな
い。【 結 語 】Spieghel… 葉 を 占 拠 し 下 大 静 脈 浸 潤 を 伴 う 肝 転 移 症 例 に 対 し、
右 外 腸 骨 静 脈 パッチグラフトを 用 いた 下 大 静 脈 合 併 切 除 再 建 を 伴 う 肝
切 除 例 を 経 験 した。
MVW11-6
多 発 肝 転 移 に 対 する 完 全 腹 腔 鏡 下 二 段 階 肝 切 除 術
岐 阜 中 央 病 院
○… 稲 垣 均
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 治 療 法 は、 全 身 化 学 療 法 の 進 歩 に 伴 い、 生 存
率 の 延 長 が 期 待 できるようになっている。 化 学 療 法 が 奏 功 または、 増
大 抑 制 の 見 られた 場 合 、 肝 切 除 により、 前 生 存 期 間 の 延 長 が 報 告 され
ている。 多 発 肝 転 移 に 対 しては、 肝 切 除 の 適 応 外 とされてきたが、 門
脈 塞 栓 療 法 を 併 用 した 二 段 階 肝 切 除 術 による 治 療 法 により、 適 応 も 拡
大 されてきている。 我 々は、 適 応 のある 症 例 には 積 極 的 に 腹 腔 鏡 手 術
を 導 入 しており、 残 肝 容 積 の 小 さい 症 例 に 対 して、 腹 腔 鏡 下 門 脈 枝 結
紮 術 を 導 入 し、 大 量 肝 切 除 術 に 対 応 してきた。 今 回 、 切 除 不 能 の 同 時
性 多 発 肝 転 移 を 有 した 症 例 に 対 し、 原 発 巣 術 後 、 化 学 療 法 を 行 い、 完
全 腹 腔 鏡 下 二 段 階 肝 切 除 術 を 経 験 した。その 有 用 性 および 治 療 戦 略 導
入 への 可 能 性 を 実 感 した。 症 例 は、83 歳 男 性 で、 腹 腔 鏡 下 低 位 前 方 直
腸 切 除 後 に、XELOX+セツキシマブの 化 学 療 法 を 行 った。 腫 瘍 の 縮
小 効 果 を 認 め、 肝 切 除 の 適 応 と 判 断 した。 腹 腔 鏡 下 左 葉 肝 部 分 切 除 術
(3カ 所 )とともに 肝 右 葉 門 脈 後 区 域 枝 を 結 紮 した。その 後 、 完 全 腹 腔
鏡 下 拡 大 肝 後 区 域 切 除 術 を 行 った。 肝 十 二 指 腸 靱 帯 周 囲 の 癒 着 は、 軽
度 で、 肝 門 操 作 は 容 易 であった。 術 後 胸 水 貯 留 を 認 めたが、 保 存 的 に
軽 快 している。 全 身 化 学 療 法 後 の 肝 切 除 術 の 合 併 症 発 症 率 が 通 常 より
高 率 であり、 安 全 性 の 向 上 のために、 残 肝 容 積 の 肥 大 は 有 用 である。
さらに 二 段 階 肝 切 除 術 を 腹 壁 破 戒 の 少 ない 完 全 腹 腔 鏡 手 術 で 行 うこと
は、 他 発 肝 転 移 に 対 する 集 学 的 治 療 の 中 で、 有 用 な 治 療 戦 略 のひとつ
と 考 えられる。
-300-

MVW12-1
当 院 における 術 中 ビデオ 撮 影 の 工 夫 ( 肝 胆 膵 高 度 技
能 専 門 医 申 請 対 策 )
聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 小 泉 哲 , 小 林 慎 二 郎 , 三 浦 和 裕 , 上 原 悠 也 , 片 山 真 史 ,
朝 倉 武 士 , 大 坪 毅 人
【 目 的 】 肝 胆 膵 手 術 は 術 野 が 深 く 解 剖 学 的 にも 複 雑 であるため, 術 中
ビデオ 撮 影 を 行 うに 際 して 機 材 設 営 が 大 掛 かりになりやすい 上 , 細 か
な 手 技 の 連 続 撮 影 が 困 難 であったり, 撮 影 を 優 先 するがために 術 者 が
手 技 そのものを 行 いづらくなるという 問 題 点 を 抱 えていた。 今 回 我 々
は 肝 胆 膵 手 術 において, 術 者 の 手 技 の 妨 げとならず,より 簡 便 に 良 好
な 映 像 を 連 続 録 画 するための 工 夫 を 行 った。【 方 法 と 実 際 】ビー・ブ
ラウンエースクラップ 株 式 会 社 製 ユニトラックレトラクションシステ
ム(Unitrac)をレールアダプターを 用 いて 手 術 台 に 取 り 付 けアームと
して 用 い, 高 砂 医 科 工 業 株 式 会 社 と 共 同 開 発 したアダプターを 用 いて
パナソニック 株 式 会 社 製 コンパクトカメラヘッドPOVCAMをアーム
先 端 に 取 り 付 ける。カメラヘッドからUnitracの 根 元 部 分 までをディ
スポーザブル 滅 菌 カバーで 覆 い 清 潔 を 保 つ。 術 野 外 にメモリーカード
ポータブルレコーダーとディスプレイモニターを 設 置 する。 清 潔 操 作
下 にカメラヘッドの 位 置 を 術 者 および 第 一 助 手 の 肩 よりやや 高 い 位 置
で 固 定 し 撮 影 することで 術 者 および 第 一 助 手 と 同 等 の 視 野 で 録 画 が 可
能 となる。また,Unitracは 手 術 室 に 供 給 されている 窒 素 ガスを 駆 動
源 として 手 元 ボタンによりアームを 自 由 に 可 動 し 固 定 することが 可 能
な 製 品 であるため, 術 中 にカメラヘッドの 位 置 を 微 調 整 できるためよ
り 詳 細 な 撮 影 が 可 能 となる。 実 際 の 術 中 ビデオ 撮 影 の 様 子 を 供 覧 する。
【 結 論 】 当 院 における 工 夫 により, 術 者 の 手 術 手 技 の 妨 げになること
なく,より 詳 細 な 手 術 ビデオ 撮 影 が 可 能 になった。
MVW12-2
体 尾 部 膵 癌 に 対 するRadicalantegradedistal
pancreatectomy
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 皆 川 昌 広 , 黒 崎 功 , 高 野 可 赴 , 滝 沢 一 泰 , 森 本 悠 太 ,
仲 野 哲 矢
【 背 景 】 膵 癌 に 対 する 膵 体 尾 部 切 除 は 従 来 、 尾 側 膵 脾 を 脱 転 して 行 わ
れることが 多 かった.しかしながら 脈 管 や 周 辺 他 臓 器 に 浸 潤 する 進 行
癌 や 随 伴 性 膵 炎 の 強 い 例 では 尾 側 膵 の 可 動 性 は 乏 しく, 必 ずしも 脱 転
操 作 は 容 易 ではない.Radical…antegrade…distal…pancreatectomyでは,
腹 腔 動 脈 (CA)や 上 腸 間 膜 動 脈 (SMA)に 最 初 にアプローチすることに
より, 脱 転 操 作 を 回 避 し, 手 術 の 根 治 性 も 手 術 の 早 い 段 階 で 推 定 する
ことができる. 我 々のグループでは 過 去 10 年 間 に18 例 の 膵 体 尾 部 癌 に
対 してRADPを 行 ってきた. 本 報 告 にて、その 手 技 をビデオにて 供 覧
する。【 手 技 】まず 後 腹 膜 を 切 開 してNo16 番 リンパ 節 採 取 後 ,SMA
起 始 部 を 求 め,その 左 壁 から 前 壁 にかけて 神 経 叢 を 含 めて 郭 清 を 行 う.
続 いて 膵 上 縁 にて 総 肝 動 脈 から 脾 動 脈 分 岐 を 確 認 し, 膵 下 縁 では 上 腸
間 膜 静 脈 腹 側 を 郭 清 して 膵 にテーピングを 行 う. 腫 瘍 から3cmの 距 離
を 膵 切 離 の 目 安 にしているが 膵 頭 部 に 近 い 場 合 には 胃 十 二 指 腸 動 脈 を
遊 離 して 胆 管 の 左 側 で 切 離 している. 膵 切 離 後 は 脾 動 脈 , 脾 静 脈 の 順
に 切 離 してNo.12p2,…8pおよびPhIIを 郭 清 .さらにSMA,CA 起 始 部 の
郭 清 に 連 続 して 左 腹 腔 神 経 節 切 除 から 膵 尾 部 切 除 に 至 る.【 提 示 症 例 】
提 示 する 症 例 は76 歳 男 性 で, 直 腸 癌 術 後 経 過 観 察 中 に 発 見 された 体 部
膵 癌 . 肝 潅 流 化 学 療 法 (5FU 肝 動 注 ・ 門 注 )のためのcannulationを 行 っ
た. 手 術 時 間 8 時 間 27 分 、 出 血 量 390mlであった。【 結 果 】18 例 中 2 例
に 門 脈 合 併 切 除 ,1 例 に 腹 腔 動 脈 切 除 を 併 施 した.18 例 中 16 例 が 術 後
gemcitabineを 中 心 とした 補 助 化 学 療 法 を 受 けている.…18 例 の2,4 年 生
存 率 は63(n=7),45%(4)で, 生 存 期 間 は41ヶ 月 ( 中 央 値 )であった. 残 膵
周 囲 に 再 発 を 認 めたのは2 例 であった.【まとめ】Resectabilityの 重 要
なポイントであるCA,SMA 郭 清 を 先 行 するRADPは 手 技 的 に 有 用 であ
り, 治 療 成 績 も 妥 当 であると 思 われた.
MVW12-3
HyperEyeMedicalSyste(HEMS)を 使 用 した 肝
腫 瘍 性 病 変 の 局 在 診 断 の 有 用 性 についての 検 討
1
国 際 医 療 福 祉 大 学 三 田 病 院 外 科 ・ 消 化 器 センター、 2 国 際 医 療
福 祉 大 学 三 田 病 院 がん 治 療 研 究 センター
○… 小 島 正 之 1
, 首 村 智 久 1
, 杉 浦 芳 章 1
, 別 宮 好 文 1
,
2
北 島 政 樹
【 背 景 】Indocyanine…green(ICG)を 静 注 し、ICGの 蛍 光 を 画 像 化 する
ことで、 術 中 肝 腫 瘍 ・ 胆 汁 の 同 定 を 行 うことが 可 能 であることが 昨 今
話 題 となっている。 今 回 、 近 赤 外 蛍 光 カラーシステム(HyperEye…
Medical…Syste 以 下 HEMS)を 使 用 し 肝 腫 瘍 の 局 在 について 検 討 した。
【 対 象 】2011 年 3 月 より2011 年 11 月 まで 当 院 で 施 行 した 肝 切 除 12 例 23
結 節 に 対 して 検 討 した。 対 象 症 例 の 平 均 年 齢 70±9 歳 、 男 性 9 例 ・ 女 性
3 例 、 病 変 の 術 後 診 断 はHCCが4 例 8 結 節 、CCCが1 例 1 結 節 、 転 移 性 肝
癌 が7 例 ( 大 腸 癌 6 例 、 直 腸 癌 1 例 )14 結 節 であった。【 方 法 】 肝 腫 瘍 性 病
変 に 対 してICG15 試 験 として 手 術 4-7 日 前 にICGを0.5mg/kg 静 脈 注 射
し、 開 腹 後 HEMSを 用 いて 手 術 室 内 を 消 灯 することなく 術 野 で 蛍 光 を
確 認 し、 腫 瘍 を 観 察 した。【 結 果 】 肝 表 面 から10mmまでの 肝 腫 瘍 は
分 布 ・ 蛍 光 の 強 度 の 違 いは 認 めるものの、すべて 描 出 可 能 であった。
特 に、HCC 症 例 の1 例 において 術 前 画 像 では 同 定 困 難 であった3mm 大
の 肝 表 面 の 腫 瘍 が 認 識 可 能 であった。しかし、 肝 表 面 から10mmを 越
す 肝 実 質 内 部 に 存 在 する 腫 瘍 の 検 出 は 困 難 であった。 蛍 光 の 形 態 とし
て、HCCは 腫 瘍 内 にICGの 停 滞 と 考 えられる 全 体 型 、 転 移 性 肝 癌 は 周
囲 胆 汁 うっ 滞 を 反 映 した 蛍 光 を 認 め、CCCも 腫 瘍 周 辺 の 胆 汁 うっ 滞
と 思 われる 蛍 光 を 示 した。 特 に 転 移 性 肝 癌 は、 胆 汁 うっ 滞 の 程 度 によ
り、 腫 瘍 範 囲 以 上 に 蛍 光 を 認 める 傾 向 があった。【 結 語 】HEMSは 肝
腫 瘍 性 病 変 の 手 術 における 腫 瘍 の 局 在 診 断 において、リアルタイムに
使 用 可 能 で 有 用 な 診 断 方 法 の 一 つであると 思 われた。しかし、 未 だ 質
的 診 断 や 肝 表 面 より10mmを 越 す 肝 実 質 内 部 の 腫 瘍 の 描 出 、 癒 着 等 に
伴 う 非 腫 瘍 部 の 胆 汁 うっ 滞 の 蛍 光 等 、HEMS 単 一 の 診 断 器 具 としては
確 立 に 至 っていない。このため、 今 後 のさらなる 症 例 の 蓄 積 や 他 の 診
断 器 具 との 併 用 による 検 討 が 必 要 であると 考 えられた。
MVW12-4
右 心 房 内 腫 瘍 栓 を 有 する 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 (Vv3)
に 対 する 人 工 心 肺 を 用 いた 肝 切 除 術
1
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 、 2 大 阪 市 立 総 合 医 療 セ
ンター 消 化 器 外 科
○… 高 台 真 太 郎 1
, 金 沢 景 繁 1
, 清 水 貞 利 1
, 山 添 定 明 2
,
森 本 純 也 2
, 大 平 豪 2
, 中 島 隆 善 2
, 石 川 彰 2
, 森 至 弘 2
,
池 谷 哲 郎 2
, 小 松 久 晃 2 1
, 塚 本 忠 司
【はじめに】 肝 細 胞 癌 の 右 心 房 内 腫 瘍 進 展 例 は 従 来 , 腫 瘍 栓 による 肺
塞 栓 や 心 不 全 による 突 然 死 を 回 避 するため 腫 瘍 栓 摘 除 術 が 行 われるが、
その 予 後 は 不 良 である。 予 後 の 改 善 には 集 学 的 治 療 が 必 要 で、その 治
療 手 段 として 原 発 巣 を 含 めた 腫 瘍 栓 切 除 が 行 われる。 一 方 、 人 工 心 肺
を 用 いた 開 心 術 において、 肝 硬 変 合 併 は 術 後 合 併 症 発 現 のリスクとな
る。 今 回 、 右 心 房 まで 腫 瘍 栓 が 進 展 した 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 に 対 し、
右 房 内 腫 瘍 栓 および 肝 原 発 巣 の 同 時 切 除 を 人 工 心 肺 を 用 いた 心 拍 動 下
に 行 った1 例 を 経 験 した。【 症 例 】65… 歳 の 男 性 。CTにて 肝 S8に 肝 細 胞
癌 再 発 および 中 肝 静 脈 から 右 房 内 に 至 る 腫 瘍 栓 が 認 められた。 腫 瘍 は
右 房 内 では 乳 頭 状 に 発 育 しており、 先 進 部 を 下 大 静 脈 内 に 引 き 抜 くこ
とは 困 難 と 判 断 した。 肝 門 部 処 理 後 に 肝 実 質 を 切 離 し, 摘 出 肝 が 中 肝
静 脈 のみとでIVCと 連 続 した 状 態 で、 人 工 心 肺 を 稼 動 させた。SVCか
らの 血 流 をコントロールすることで 右 房 内 への 静 脈 還 流 を 減 少 させ、
心 拍 動 下 に 右 房 を 右 心 耳 近 傍 からIVC、 中 肝 静 脈 合 流 部 にかけて 切 開
した。 中 肝 静 脈 のIVC 合 流 部 は 十 分 に 辺 縁 を 確 保 して 切 除 し、 腫 瘍 栓
および 腫 瘍 を 一 塊 として 摘 出 した。 中 肝 静 脈 合 流 部 のIVC 壁 欠 損 孔 は
自 己 心 膜 パッチにて 閉 鎖 した。 術 11 病 日 に 心 タンポナーデに 対 する 心
嚢 ドレナージ、 術 33 日 目 に 縦 隔 炎 に 対 する 胸 骨 debridmentを 行 った。
縦 隔 炎 および 創 感 染 にて 経 過 は 長 くなるも 術 151… 病 日 に 軽 快 転 院 した.
経 過 中 のCTでは 残 肝 再 発 や 肺 転 移 は 認 めていない。【まとめ】 右 房 腫
瘍 栓 を 伴 った 硬 変 合 併 肝 癌 において、 人 工 心 肺 を 用 いた 開 心 術 を 心 拍
動 下 に 行 うことで 安 全 に 行 いえた。
-301-

MVW12-5
局 所 進 行 肝 内 胆 管 癌 に 対 してR0をめざした 下 大 静
脈 合 併 切 除 グラフト 再 建
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 I
○… 横 尾 英 樹 , 神 山 俊 哉 , 中 西 一 彰 , 柿 坂 達 彦 , 敦 賀 陽 介 ,
蒲 池 浩 文 , 武 冨 紹 信
【 背 景 】 肝 内 胆 管 癌 のリンパ 節 転 移 率 は40~50%であり 予 後 不 良 であ
る。また、 腫 瘍 遺 残 が 予 後 不 良 因 子 としてあげられる。 当 科 ではリン
パ 流 の 流 れを 考 慮 した 積 極 的 なリンパ 節 郭 清 ( 右 葉 型 ではNo.7,8a,…12,…
13+16…b1、 左 葉 型 ではさらにNo.…1,…3,…5を 付 加 )と 肉 眼 的 に 可 能 な 限 り
腫 瘍 遺 残 のない 手 術 を 施 行 している。【 目 的 】 当 科 での 局 所 進 行 肝 内
胆 管 癌 に 対 して 下 大 静 脈 合 併 切 除 、グラフト 再 建 を 行 った 症 例 の 治 療
成 績 を 明 らかにし、その 手 術 手 技 を 供 覧 する。【 症 例 】1984 年 4 月 から
2010 年 12 月 までの 当 科 での 肝 内 胆 管 癌 切 除 例 69 例 中 、3 例 に 対 して 下
大 静 脈 合 併 切 除 グラフト 再 建 を 行 った。1)67 歳 、 男 性 。 肺 結 核 を 合 併
していたが 治 療 により 喀 痰 PCR(-)の 状 態 で 入 院 。 内 側 区 から 尾 状 葉
をしめる 最 大 9.5cm 大 の 下 大 静 脈 浸 潤 を 伴 う 腫 瘤 形 成 型 の 胆 管 細 胞 癌
に 対 して 拡 大 左 葉 切 除 、 下 大 静 脈 合 併 切 除 、 人 工 血 管 再 建 、リンパ 節
郭 清 を 行 った。 病 理 診 断 ではb2であったものの 断 端 陰 性 、リンパ 節
転 移 はなくT4N0M0,…Stage…IVAであった。その 後 残 肝 再 発 をきたし
たが1 年 3ヶ 月 の 生 存 期 間 を 得 た。2)56 歳 、 女 性 。 肝 右 葉 全 体 をしめる
最 大 11cm 大 の 下 大 静 脈 浸 潤 を 伴 う 腫 瘤 形 成 型 の 胆 管 細 胞 癌 に 対 し、
肝 右 3 区 域 切 除 、 下 大 静 脈 合 併 切 除 グラフト 再 建 、 肝 外 胆 管 切 除 、リ
ンパ 節 郭 清 を 施 行 した。 病 理 診 断 はvp2,…vv2,…va2,…b1であったが 断 端
陰 性 、リンパ 節 転 移 もなくT3N0M0,…Stage…IIIであった。 術 後 補 助 化
学 療 法 としてPMC 療 法 を2 年 間 行 い、6 年 6ヶ 月 の 無 再 発 期 間 を 得 たが
腹 膜 再 発 をきたし、 術 後 7 年 目 に 死 亡 した。3)62 歳 、 男 性 。 尾 状 葉 に
5cm 大 の 下 大 静 脈 浸 潤 を 伴 う 腫 瘤 形 成 型 の 胆 管 細 胞 癌 に 対 し 尾 状 葉 切
除 、 下 大 静 脈 合 併 切 除 グラフト 再 建 、リンパ 節 郭 清 を 施 行 した。 病 理
診 断 はvp1、 断 端 陰 性 、リンパ 節 転 移 陰 性 でT3N0M0,…Stage…IIIであっ
た。 術 後 補 助 化 学 療 法 としてGEMを 投 与 。 術 後 4ヶ 月 目 に 残 肝 再 発 を
きたしたがRFA 治 療 にてコントロール。 再 発 治 療 を 繰 り 返 すも 術 後 3
年 生 存 中 である。【 結 語 】 血 管 侵 襲 を 伴 うような 局 所 進 行 例 でも 多 発
例 でなければR0をめざす 手 術 を 目 指 すことにより 良 好 な 予 後 が 期 待
できる。
MVW12-6
腹 腔 鏡 下 ラジオ 波 焼 灼 術 におけるNonTrocar
Techniqueの 有 用 性
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 土 田 忍 , 福 本 巧 , 味 木 徹 夫 , 楠 信 也 , 松 本 逸 平 ,
木 戸 正 浩 , 新 関 亮 , 外 山 博 近 , 上 野 公 彦 , 高 橋 応 典 ,
浅 利 貞 毅 , 田 中 基 文 , 沢 秀 博 , 後 藤 直 大 , 蔵 満 薫 ,
田 中 正 樹 , 福 島 健 司 , 浦 出 剛 史 , 具 英 成
【 目 的 】 経 皮 的 ラジオ 波 焼 灼 治 療 が 困 難 な 小 肝 細 胞 癌 に 対 する 腹 腔 鏡
下 アプローチは、 開 腹 手 術 と 比 較 し 手 術 侵 襲 が 少 なく 整 容 性 にも 優 れ
ている。しかしTrocarにエコープローベを 挿 入 すると 穿 刺 用 孔 や 溝
を 利 用 した 穿 刺 が 困 難 となる。われわれは 簡 便 かつ 安 全 にニードルを
刺 入 する 方 法 を 考 案 したので 報 告 する。【 対 象 と 方 法 】2011 年 3 月 より
経 皮 的 アプローチ 適 応 外 の3cm 以 下 の 肝 腫 瘍 を 対 象 とし、7 例 7 個 の 肝
腫 瘍 に 対 し 腹 腔 鏡 下 ラジオ 波 焼 灼 術 を 施 行 した。 症 例 は 男 性 4 例 、 女
性 3 例 で 全 例 原 発 性 肝 細 胞 癌 であった。 年 齢 は32 才 ~83 才 …( 平 均 67.9
才 )、 腫 瘍 最 大 径 は1.2cm~4.5cm( 平 均 2.1cm)、 局 在 はS2からS8であっ
た。USにはTOSHIBA 社 Nemioの 鏡 視 下 手 術 用 プローベPVM-787LA、
ラジオ 波 には 単 極 型 Cool-tipを 使 用 した。 当 初 の5 例 までは 通 常 通 り 径
15mmのOLYMPUS 社 製 Trocarを 通 してプローベを 挿 入 し 手 技 を 遂 行
した(Trocar 群 )。2011 年 9 月 からの2 例 はまず 径 12mmのTrocarを 挿 入
し、 抜 去 した 腹 壁 の 小 孔 より 直 接 エコープローベを 挿 入 し 穿 刺 を 行 っ
た( 非 Trocar 群 )。【 結 果 と 成 績 】 非 Trocar 群 においても 気 腹 用 炭 酸 ガ
スの 漏 出 はなく、 良 好 な 視 野 が 得 られた。またプローベ 操 作 に 支 障 は
なかった。Trocar 群 では 穿 刺 溝 が 鏡 視 下 モニタ- 上 に 視 認 可 能 な 範
囲 内 でのUS 操 作 となるため、 描 出 が 比 較 的 困 難 で1 例 開 腹 移 行 を 要 し
た。 穿 刺 に 関 してはTrocar 群 がニードルをTrocar 外 の 穿 刺 ルートか
ら 腹 腔 内 エコープローベの 溝 に 誘 導 する 必 要 があり 技 術 的 難 易 度 が 高
かったのに 比 べ、 非 Trocar 群 では 創 外 から 針 を 直 接 プローベの 穿 刺
溝 に 沿 わせることが 可 能 で 手 技 的 に 極 めて 簡 便 で 安 全 であった。 手 術
時 間 はTrocar 群 が 平 均 200.6 分 であったのに 対 し 非 Trocar 群 では160.0
分 であった。【 結 語 】 腹 腔 鏡 下 ラジオ 波 焼 灼 術 におけるTrocarを 使 用
しない 穿 刺 法 (Non…Trocar…Technique)は 簡 便 かつ 安 全 で 有 用 な 方 法
と 考 えられた。
MVW13-1
胆 嚢 管 合 流 異 常 を 伴 う 胆 石 症 に 対 する 安 全 な 腹 腔
鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
市 立 四 日 市 病 院 外 科
○… 鹿 野 敏 雄 , 倉 田 信 彦 , 筒 山 将 之 , 梅 田 晋 一 , 鎗 田 哲 暢 ,
服 部 圭 祐 , 木 下 敬 史 , 蜂 須 賀 丈 博 , 森 敏 宏 , 篠 原 正 彦 ,
宮 内 正 之
【 緒 言 】 胆 嚢 管 を 含 めた 胆 道 系 には 解 剖 学 的 変 異 も 多 く、その 手 術 に
際 しては 細 心 の 注 意 を 要 する。 低 侵 襲 手 術 である 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
においても、ひとたび 胆 道 損 傷 を 来 すと 長 期 の 入 院 や 再 手 術 を 要 する
ことも 稀 ではなく、 胆 道 損 傷 を 未 然 に 回 避 するためにも 事 前 に 胆 嚢 管
合 流 形 態 を 十 分 に 把 握 し 手 術 に 望 むことが 肝 要 である。 今 回 、 術 前
DIC-CTで 胆 嚢 管 合 流 異 常 と 診 断 された 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 症 例 につ
いて 検 討 した。【 対 象 】2009 年 4 月 から2011 年 9 月 までの30ヶ 月 間 に 施
行 した 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 および 腹 腔 鏡 下 胆 管 切 開 結 石 摘 出 術 312 例
中 、 胆 嚢 管 合 流 異 常 を 認 めた10 例 を 対 象 とした。【 結 果 】 重 度 の 炎 症
や 癒 着 を 伴 う 症 例 はなかった。 胆 嚢 管 合 流 異 常 形 態 としては 右 肝 管 か
ら3 例 、 後 区 域 枝 分 岐 前 の 肝 管 から3 例 、 前 区 域 枝 から1 例 、 後 区 域 枝
から2 例 、B5から1 例 、 胆 嚢 管 が 合 流 していた。 全 例 、 術 前 のENBD
留 置 などを 行 うことなく 定 型 的 に 術 中 胆 道 造 影 を 施 行 しつつ 腹 腔 鏡 下
胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 平 均 手 術 時 間 106 分 、 胆 嚢 管 損 傷 や 胆 汁 漏 、
腹 腔 内 膿 瘍 などを 併 発 した 症 例 は 認 めず、 全 例 クリニカルパス 通 り 術
後 第 3 病 日 に 退 院 となった。【 結 語 】 胆 嚢 管 合 流 異 常 症 例 に 対 しては 胆
管 の 走 行 を 十 分 に 確 認 しつつ、 頸 部 から 胆 嚢 管 にかけての 剥 離 操 作 を
慎 重 に 行 うことが 肝 要 と 考 えられた。 胆 嚢 頸 部 から 胆 嚢 管 移 行 部 を 十
分 に 露 出 することで 通 常 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 が 可 能 であった。 当 科
での 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は 術 中 胆 道 造 影 を 行 うことを 基 本 術 式 として
おり、 術 中 胆 道 損 傷 が 懸 念 される 胆 嚢 管 合 流 異 常 症 例 でも 安 心 して 手
術 を 終 了 できる。 実 際 の 手 技 を 供 覧 する。
MVW13-2
当 院 における 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 炎 手 術 の 治 療 成 績
市 立 池 田 病 院 外 科
○… 森 本 修 邦 , 柴 田 邦 隆
【はじめに】 急 性 胆 嚢 炎 の 診 療 ガイドラインでは 発 症 後 72 時 間 以 内 の
腹 腔 鏡 手 術 が 推 奨 されているが、 臨 床 の 現 場 では、 外 科 医 の 人 数 、 術
者 の 技 量 、 麻 酔 科 医 の 問 題 などを 含 め、まだまだ 緊 急 腹 腔 鏡 手 術 にお
いては 解 決 しなければいけない 問 題 が 山 積 みされている。 当 院 におい
ても 急 性 胆 嚢 炎 症 例 は、できる 限 り 腹 腔 鏡 手 術 を 施 行 してきたが、 重
症 例 や 開 腹 の 既 往 のある 症 例 に 関 しては、 開 腹 手 術 を 余 儀 なくされて
いた。しかし、 麻 酔 科 医 の 協 力 、 外 科 医 スタッフの 充 実 、スキルアッ
プに 伴 い、 最 近 では 休 日 、 時 間 外 にも、 緊 急 腹 腔 鏡 手 術 を 導 入 してき
たので、その 治 療 成 績 について 報 告 する。【 対 象 と 方 法 】2005 年 1 月 よ
り2010 年 10 月 まで 当 院 にて 急 性 胆 嚢 炎 にて 手 術 を 施 行 し、 病 理 診 断 に
て 確 定 した89 例 を 対 象 とし、 開 腹 症 例 と 腹 腔 鏡 症 例 の 臨 床 的 因 子 につ
いて 比 較 検 討 した。【 結 果 】 年 齢 は27 歳 から91 歳 ( 平 均 65 歳 )、 男 女 比
は57:32。 開 腹 の 既 往 は 開 腹 6 例 (38%)、 腹 腔 鏡 19 例 (26%)。 胆 石 発
作 から 手 術 までの 時 間 として72 時 間 以 内 が 開 腹 5 例 (31%)、 腹 腔 鏡 38
例 (52%)。 最 初 から 開 腹 でアプローチしたのは16 例 (18%)、 腹 腔 鏡 は
73 例 (82%)。そのうち 開 腹 手 術 に 移 行 したのは12 例 (16.4%)であった。
開 腹 移 行 例 は 発 症 から72 時 間 以 上 経 過 した 症 例 が8 例 (67%)と 腹 腔 鏡
で 完 遂 できた 症 例 27 例 (44%)に 比 べ、 多 かったが 統 計 学 的 な 有 意 差 は
認 めなかった(p=0.2106)。 平 均 手 術 時 間 は 開 腹 137.5 分 、 腹 腔 鏡 134.3 分 。
平 均 出 血 量 は 開 腹 171g、 腹 腔 鏡 40gと 有 意 に 腹 腔 鏡 が 少 なかった
(p=0.003)。 術 後 合 併 症 は、 開 腹 6 例 (21%)、 腹 腔 鏡 3 例 (4.9%)で 有 意
に 腹 腔 鏡 手 術 が 少 なかった(p=0.025)。また 両 群 において 胆 管 損 傷 は1
例 も 認 めなかった。 平 均 術 後 入 院 期 間 は 開 腹 18 日 、 腹 腔 鏡 8 日 と 有 意
に 腹 腔 鏡 が 短 かった(p

MVW13-3
当 院 における 急 性 胆 嚢 炎 手 術 の 現 状 と 課 題
1
国 立 病 院 機 構 金 沢 医 療 センター 外 科 、 2 同 臨 床 検 査 科
○… 大 西 一 朗 1
, 萱 原 正 都 1
, 森 田 晃 彦 1
, 松 村 昭 宏 1
,
黒 阪 慶 幸 1
, 竹 川 茂 1
, 笠 島 里 美 2 2
, 川 島 篤 弘
【はじめに】 急 性 胆 管 炎 ・ 胆 嚢 炎 診 療 ガイドラインでは、 急 性 胆 嚢 炎
に 対 する 早 期 手 術 が 推 奨 されている。 今 回 、 当 院 の 胆 嚢 炎 手 術 ビデオ
を 供 覧 し、 短 期 成 績 とこれからの 課 題 について 検 討 し 報 告 する。【 対 象 】
2010 年 10 月 から2011 年 8 月 までの74 症 例 。 重 症 度 は 軽 症 57 例 (77%)、
中 等 症 14 例 (19%)、 重 症 3 例 (4%)で、40 例 (54%)が 心 ・ 脳 血 管 系 の 基
礎 疾 患 を 有 しており、16 例 (21.6%)に 抗 凝 固 療 法 が 施 行 されていた。
【 手 術 手 技 】 臍 部 縦 切 開 ・ 開 腹 法 にてトロッカー 挿 入 。4トロッカー(12,…
5,…5,…3.5mm)で 手 術 を 開 始 。 大 網 等 の 癒 着 は 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 やフッ
ク 型 電 気 メスを 用 いて 丁 寧 に 剥 離 、 胆 嚢 底 部 を 露 出 する。 胆 嚢 が 緊 満
し、 底 部 の 把 持 が 困 難 な 場 合 は 同 部 位 を 切 開 し 内 容 を 吸 引 、スペース
を 確 保 して 胆 嚢 頚 部 から 胆 嚢 管 方 向 に 剥 離 を 進 める。 全 例 に 胆 道 造 影
を 行 い、 遺 残 結 石 や 胆 道 損 傷 の 無 いことを 確 認 。 胆 嚢 管 はクリップま
たは 体 外 結 紮 にて 閉 鎖 するが、 遺 残 結 石 や 乳 頭 機 能 異 常 が 疑 わしい 場
合 はアトムチューブを 胆 嚢 管 に 留 置 、 対 外 に 誘 導 し 外 瘻 としている。
頚 部 の 剥 離 が 終 わり 肝 門 部 から 離 れたら、 任 意 の 方 向 から 胆 嚢 床 の 剥
離 を 行 い、 胆 嚢 を 摘 出 する。 生 食 にて 腹 腔 内 を 洗 浄 後 、 右 外 側 のポー
ト 刺 入 部 よりペンローズドレーンを 留 置 し、 閉 腹 ・ 閉 創 する。【 手 術
成 績 】67 例 (90%)に 腹 腔 鏡 手 術 が 施 行 されており、 手 術 時 間 は 平 均
132 分 で、 発 症 から 手 術 までの 期 間 は 平 均 47.4 日 と 長 かった。ドレー
ン 挿 入 率 は48.6%と 高 かったが、 留 置 期 間 は 平 均 3.5 日 と 短 く、 外 科 入
院 期 間 は 平 均 15 日 間 であった。 合 併 症 は 胆 管 損 傷 1 例 (1.4%)、 胆 汁 漏
出 2 例 (2.7%)、 遺 残 結 石 1 例 (1.4%)、 胆 嚢 がん1 例 (1.4%)で、 重 篤 な
ものは 認 められなかった。【まとめ】 当 院 ではガイドラインの 導 入 に
より、 急 性 胆 嚢 炎 診 療 において 腹 腔 鏡 手 術 の 割 合 が 高 く、 術 後 経 過 は
良 好 であった。わずかながら 合 併 症 が 認 めらたが、いずれも 軽 快 し、
重 篤 なものは 認 められなかった。しかしながら 外 科 紹 介 までの 時 間 と
手 術 待 ちの 時 間 長 く、ゴールデンタイムを 逸 している 可 能 性 があるた
め、 内 科 医 との 連 携 強 化 ・ 緊 急 手 術 枠 の 確 保 が 急 務 である。
MVW13-4
当 科 における 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘
出 術
1
市 立 豊 中 病 院 外 科 、 2 大 阪 労 災 病 院 外 科
○… 野 田 剛 広 1
, 堂 野 恵 三 1
, 清 水 潤 三 2
, 大 島 一 輝 1
,
永 井 健 一 1
, 三 宅 正 和 1
, 畑 泰 司 1
, 川 西 賢 秀 1
, 森 田 俊 治 1
,
藤 田 淳 也 1
, 岩 澤 卓 1
, 赤 木 謙 三 1 1
, 北 田 昌 之
【はじめに】2005 年 に 急 性 胆 管 炎 ・ 胆 嚢 炎 診 療 ガイドラインが 発 行 さ
れて 以 降 、 急 性 胆 嚢 炎 に 対 しては 早 期 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 が 推 奨 さ
れている。 当 科 では2005 年 より2010 年 まで144 例 の 急 性 胆 嚢 炎 に 対 し
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 してきた。 当 院 における 緊 急 手 術 の 適 応 は、
全 身 状 態 の 良 好 な 総 胆 管 結 石 の 合 併 のない 急 性 胆 嚢 炎 としている。 急
性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 手 術 手 技 を 下 記 症 例 にて 供 覧
する。【 症 例 】70 歳 、 男 性 。2011 年 11 月 に 上 腹 部 痛 自 覚 し、 翌 日 当 院
内 科 受 診 となる。 既 往 歴 : 肥 大 型 心 筋 症 、 糖 尿 病 。 血 液 検 査 結 果 :
WBC… 12400/ul,… T-Bill… 2.43mg/dl,… D-Bill… 0.23mg/dl,… AMY… 58IU/L,…
CRP…0.95…mg/dl。 腹 部 CTにて、 胆 嚢 管 に 石 灰 化 結 石 を 認 めた。 胆 嚢
は 腫 大 し 全 周 性 に 壁 肥 厚 を 認 め、 周 囲 の 脂 肪 濃 度 も 上 昇 していた。 総
胆 管 内 に 明 らかな 結 石 は 認 めなかった。 中 等 症 の 急 性 胆 嚢 炎 と 診 断 し、
同 日 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 術 後 経 過 良 好 にて、 術 後 4 日 目
に 退 院 となった。【 手 術 手 技 の 要 点 】 急 性 期 では、 周 囲 組 織 との 癒 着
は 比 較 的 容 易 に 剥 離 可 能 である。 胆 嚢 は 緊 満 し 把 持 困 難 であることが
多 いため、 胆 嚢 内 容 を 吸 引 することにより、 把 持 が 可 能 となる。 急 性
胆 嚢 炎 手 術 は 炎 症 のため 出 血 しやすい 手 術 であるが、 超 音 波 凝 固 切 開
装 置 (LCS)を 用 いることにより、 剥 離 時 の 出 血 が 抑 えられる。 胆 嚢 頚
部 を 肝 床 部 より 剥 離 することにより、Clitical…Viewを 確 認 し、 胆 管 の
誤 認 がないことを 確 認 する。 胆 嚢 壁 や 胆 嚢 管 は 浮 腫 状 に 肥 厚 している
ため、 少 しずつ 剥 離 を 進 める。 胆 嚢 管 は 合 成 吸 収 糸 で、 体 内 結 紮 法 に
て 結 紮 する。【 結 果 】144 例 の 内 訳 は、 軽 症 41 例 、 中 等 症 62 例 、 重 症 41
例 であった。 開 腹 移 行 は4 例 (2.7%)に 認 め、 平 均 手 術 時 間 は73 分 (33~
147 分 )であった。 術 後 合 併 症 は、10 例 (6.9%)に 認 め、 創 感 染 4 例 、 腹
腔 内 膿 瘍 2 例 等 であった。 術 後 在 院 日 数 は5.5 日 であった。【 結 語 】 急
性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は、 適 切 な 症 例 選 択 と 手 術 手 技
の 工 夫 により 安 全 に 施 行 可 能 な 術 式 と 考 えられた。
MVW13-5
急 性 胆 嚢 炎 に 対 する、 早 期 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 有
用 性
信 州 大 学 消 化 器 外 科
○… 福 島 健 太 郎 , 横 山 隆 秀 , 代 田 智 樹 , 北 川 敬 之 , 北 原 弘 恵 ,
古 澤 徳 彦 , 窪 田 晃 治 , 本 山 博 章 , 清 水 明 , 中 田 岳 成 ,
小 林 聡 , 宮 川 眞 一
【 背 景 】 急 性 胆 管 炎 ・ 胆 嚢 炎 診 療 ガイドラインにおいては、 急 性 胆 嚢
炎 治 療 に 際 し、 炎 症 に 続 発 する 癒 着 が 手 術 難 易 度 を 上 昇 せしめるとい
う 見 地 より、 発 症 から72 時 間 以 内 の 早 期 手 術 を 推 奨 している。 今 回 、
急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 早 期 腹 腔 鏡 下 手 術 の 有 用 性 について 検 討 を 行 った。
【 方 法 】2007 年 4 月 から2011 年 12 月 に 施 行 した 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹
腔 鏡 下 手 術 症 例 例 を, 発 症 から72 時 間 を 境 に 急 性 期 手 術 群 …(n=19)…
と 亜 急 性 期 手 術 群 …(n=5)… に 分 類 した。これら 症 例 群 の 手 術 成 績 ( 手
術 時 間 ・ 出 血 量 ・ 合 併 症 発 生 率 )を、 同 期 間 に 施 行 した 通 常 の 腹 腔 鏡
下 胆 嚢 摘 出 術 施 行 例 69 例 を 対 照 群 として 設 定 し、3 群 を 比 較 検 討 した。
【 結 果 】 手 術 時 間 は 対 照 群 でMedian103 分 …(Range;60-264 分 )、 急 性
期 群 で125 分 …(75-265 分 )、 亜 急 性 期 群 で139 分 …(89-217 分 )であり、 対
照 群 と 亜 急 性 期 群 間 でのみ 有 意 差 を 認 めた。 他 方 、 術 中 出 血 量 は 対 照
群 でMedian;0ml…(Range;0-150ml)、 急 性 期 群 で0ml…(0-300ml)、 亜
急 性 期 群 で50ml…(0-350ml)であり、3 群 間 にそれぞれ 有 意 差 を 認 めた。
いずれの 群 においても、 術 後 合 併 症 の 発 生 は 認 められなかった。
【 結 語 】 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹 腔 鏡 下 手 術 は、 急 性 期 ・ 亜 急 性 期 いず
れにおいても 安 全 に 施 行 しうると 考 えられたが、 発 症 からの 経 過 時 間
により 手 術 時 間 の 延 長 、 出 血 量 の 増 加 が 認 められ、その 手 術 難 易 度 は
発 症 からの 時 間 経 過 とともに 上 昇 する 可 能 性 が 示 唆 された。 急 性 期 、
亜 急 性 期 の 手 術 症 例 を 提 示 し、 手 技 的 留 意 点 を 考 察 する。
MVW13-6
急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
- 補 助 器 具 を 用 いない 当 科 の 術 式 と 手 術 成 績 -
キッコーマン 総 合 病 院 外 科
○… 川 口 米 栄 , 田 中 潤 一 郎 , 久 保 田 芳 郎
当 科 では2010 年 1 月 より 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 導 入 し、 腹 腔
鏡 手 術 を 行 う 胆 石 症 のうち、 胆 管 切 開 等 を 行 う 症 例 以 外 は 急 性 胆 嚢 炎
も 含 めてすべて 単 孔 式 手 術 を 施 行 している。2011 年 12 月 までに62 例 の
単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 摘 術 を 行 い、 急 性 胆 嚢 炎 合 併 例 は10 例 であった。 急
性 胆 嚢 炎 症 例 の 平 均 手 術 時 間 は87.1 分 、 平 均 出 血 量 は31g、 術 後 平 均
入 院 期 間 は4.1 日 であった。これに 対 して、 急 性 胆 嚢 炎 を 合 併 しない
52 例 の 平 均 はそれぞれ68.9 分 、16.3g、4.1 日 であり、 統 計 的 有 意 差 は
ないものの 手 術 時 間 は 長 かった。また、 急 性 胆 嚢 炎 に 対 して 単 孔 式 手
術 を 開 始 する 前 の1 年 間 に 経 験 した 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 通 常 の 腹 腔 鏡
下 手 術 5 例 の 平 均 はそれぞれ66.5 分 、33.3g、4.3 日 であった。なお 単 孔
式 手 術 に 伴 う 合 併 症 は 経 験 していない。 単 孔 式 の 手 術 操 作 にある 程 度
習 熟 すれば、 急 性 胆 嚢 炎 合 併 例 に 対 しても 安 全 に 手 術 ができると 考 え
られる。 当 科 の 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 摘 術 の 手 技 を 概 説 する。 患 者 体 位
は 開 脚 位 で 術 者 が 脚 間 に 立 ち 鉗 子 操 作 を 行 い、 助 手 は 患 者 の 左 側 に
立 って 両 手 で 腹 腔 鏡 と 鉗 子 操 作 を 行 っている。 臍 部 のポートのみで 手
術 を 行 い、ループリトラクター 等 の 補 助 器 具 は 用 いない「 純 粋 な 単 孔
式 手 術 」である。 使 用 する 鉗 子 類 も 通 常 の 腹 腔 鏡 手 術 で 用 いる 物 が 主
体 で 特 殊 な 鉗 子 は 用 いておらず、 腹 腔 鏡 も10mm 径 を 用 いている。 胆
嚢 管 の 剥 離 の 際 、 胆 嚢 管 に 糸 をかけて 術 者 用 のトロッカーから 糸 を 体
外 に 出 して 牽 引 する。 助 手 用 の 鉗 子 と 牽 引 糸 の2 点 で 胆 嚢 の 位 置 が 安
定 し、 胆 嚢 と 肝 臓 の 間 の 視 野 が 開 くため、その 後 の 胆 嚢 床 の 剥 離 がし
やすくなる。 糸 をかけた 組 織 が 確 実 に 胆 嚢 管 であることが 確 認 できて
から、 糸 で 結 紮 しさらにクリップもかけて 切 離 する。 単 孔 式 手 術 では
視 野 に 対 して 接 線 方 向 にクリップがかかるが、 結 紮 した 糸 を 牽 引 する
ことでクリップの 先 端 の 位 置 も 確 認 しやすい。また、クリップだけで
なく 結 紮 もするため、 胆 嚢 炎 で 組 織 が 肥 厚 している 場 合 でも 胆 嚢 管 が
確 実 に 閉 鎖 され、 胆 汁 漏 のリスクも 低 減 される。これら 当 科 で 行 って
いる 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 手 技 上 の 工 夫 についてビデオで 供 覧
する。
-303-

MVW14-1
単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 安 全 な 適 応 拡
大 - 慢 性 胆 嚢 炎 を 中 心 に-
長 野 市 民 病 院 外 科
○… 林 賢 , 宗 像 康 博 , 関 仁 誌 , 高 田 学 , 沖 田 浩 一 ,
田 上 創 一 , 成 本 壮 一 , 竹 本 香 織 , 村 中 太 , 松 村 美 保 ,
吉 澤 一 貴
【 緒 言 】 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 適 応 は 初 期 から 拡 大 の 方
向 にある。 適 応 拡 大 症 例 を 比 較 した。【 対 象 】 最 近 2 年 4ヶ 月 間 に 行 っ
た 単 孔 式 胆 嚢 摘 出 術 症 例 は44 例 であった。この 中 で 急 性 慢 性 胆 嚢 炎 症
例 9 例 ( 上 腹 部 手 術 既 往 症 例 5 例 を 含 む)、BMI>28% 以 上 の 肥 満 症 例 4 例 、
胆 嚢 腫 瘍 ( 早 期 癌 , 腺 腫 )3 例 、 肝 硬 変 、 低 肺 機 能 各 々1 例 などの 初 期 で
は 適 応 外 とされていた 疾 患 が 含 まれていた。 今 回 は 従 来 の 適 応 症 例 (A
群 )26 例 と 適 応 拡 大 症 例 (B 群 )の18 例 を 比 較 検 討 した。【 方 法 】 初 期 は
Glove 法 、 後 期 は 主 にEZアクセスを 用 いる 機 会 が 多 かった。 初 期 には
Mini-loop…retractorを 使 用 し、 可 変 式 屈 曲 鉗 子 をルーチンに 用 いてい
たが、その 後 臍 部 のみの 直 の 鉗 子 4 本 法 を 主 にまたPrevending 鉗 子 を
用 いた。また6 例 目 からは 胆 道 造 影 を 全 例 に 行 う 方 針 とし、 胆 嚢 腫 瘍
症 例 以 外 ではルーチンとした。 上 腹 部 手 術 既 往 は5 例 であるが, 術 前
癒 着 の 診 断 は 動 態 下 超 音 波 検 査 により 癒 着 マップを 作 成 し、 非 癒 着 部
存 在 症 例 を 適 応 とした。また 癒 着 の 無 い 右 鎖 骨 中 線 ライン 臍 高 をポー
ト 位 置 とする 右 側 アプローチにて 行 った。【 結 果 】 年 齢 はA 群 53.6 歳 に
対 し、B 群 69.8 歳 と 後 者 が 高 齢 であった。Assist…Portの 追 加 はA 群 4 例
(15%)に 対 し、B 群 11 例 (61%)と 多 く、 特 に 急 性 、 慢 性 胆 嚢 炎 症 例 や
早 期 癌 症 例 では+1となっていた。 手 術 時 間 はA 群 85.8 分 、B 群 105.3 分
と 後 者 が 長 く、 出 血 量 もA 群 10.5gに 対 しB 群 37.9gと 後 者 で 多 い 傾 向 で
あった。 合 併 症 は 肥 満 症 例 の1 例 で 胆 嚢 動 脈 からの 出 血 に 対 しAssist…
portを 必 要 とし、 胆 道 損 傷 症 例 は+2としてrepairおよびC-tube 挿 入
を 行 った. 上 腹 部 手 術 既 往 症 例 の1 例 で 術 後 腹 腔 内 膿 瘍 を 形 成 したが
ドレナージにて 軽 快 した。 入 院 日 数 はA 群 3.4 日 に 対 し、B 群 4.5 日 と 長
い 傾 向 であった。【 結 語 】 適 応 拡 大 症 例 は 安 全 に 行 うための 傾 向 と 対
策 が 必 要 である. 難 易 度 の 高 い 症 例 が 多 く 高 度 癒 着 症 例 では+1とな
る 症 例 が 増 加 した。 手 術 時 間 、 出 血 量 なども 増 える 傾 向 があり、 慎 重
に 適 応 拡 大 を 考 慮 する 必 要 がある。 慢 性 胆 嚢 炎 症 例 の 実 際 の 手 技 を 中
心 に 供 覧 する。
MVW14-2
当 院 における 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 基 本 手
技 と 定 型 化
1
千 葉 市 立 青 葉 病 院 外 科 、 2 千 葉 大 学 医 学 部 臓 器 制 御 外 科
○… 清 水 康 仁 1
, 安 藤 克 彦 1
, 小 田 健 司 1
, 塩 原 正 之 1
,
新 井 周 華 1
, 土 岐 朋 子 1 1
, 宮 崎 勝
2009 年 6 月 より 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 手 術 を 導 入 し, 胆 嚢 摘 出 術 は92 例 を 経
験 した. 今 回 , 我 々の 施 行 している 基 本 手 技 および 定 型 化 にむけた 工
夫 をビデオにて 紹 介 する.【 基 本 手 技 】 腹 腔 鏡 は5mmの 軟 性 鏡 を 主 に
使 用 する. 約 2.5-3.0cmの 臍 縦 切 開 を 行 い 小 開 腹 し, 専 用 ポートを 挿 入
する. 必 要 に 応 じてNeedlescopic…deviceで 胆 嚢 底 部 を 挙 上 する. 片
手 は 先 端 の 屈 曲 する 鉗 子 を 用 い 臓 器 の 展 開 ・ 把 持 用 とし,もう 片 方 は
従 来 の 鉗 子 類 を 用 いて 臓 器 の 剥 離 ・ 切 離 等 を 行 う,いわゆる
combined 法 を 基 本 テクニックとし, 胆 嚢 動 脈 はそのまま 切 離 , 胆 嚢
管 は 吸 収 性 クリップにて 処 理 している. 術 中 胆 道 造 影 は 必 要 に 応 じて
行 っている.【 結 果 】2009 年 6 月 から2011 年 11 月 までに92 例 ( 男 性 46 例 ,
女 性 46 例 ) 経 験 した. 平 均 年 齢 58 歳 (31~82 歳 ), 平 均 手 術 時 間 127 分 (53
~246 分 ). 単 孔 式 での 完 遂 率 は85.9%,ポート 追 加 は13 例 (1ポート 追
加 ;8 例 ,2ポート 追 加 ;5 例 )で, 開 腹 移 行 は1 例 も 経 験 していない.ポー
ト 追 加 の 理 由 は, 炎 症 が 高 度 , 剥 離 操 作 中 に 胆 嚢 壁 が 破 れる 等 .ドレー
ン 留 置 は11 例 (いずれも 胆 嚢 が 破 れた 症 例 )に 行 っている. 術 後 合 併 症
は 手 術 創 の 皮 下 感 染 後 に 腹 壁 瘢 痕 ヘルニアを 生 じた1 例 のみだった.
【まとめ】 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は 整 容 性 に 優 れ, 患 者 の 満 足 度
の 高 い 術 式 である.いわゆるぶら 胆 は, 従 来 法 と 比 較 して 遜 色 なく 単
孔 式 で 遂 行 可 能 である. 一 方 , 高 度 炎 症 例 では 単 孔 式 では 難 渋 し, 追
加 ポートが 必 要 となる 症 例 がある. 今 後 さらなる 工 夫 が 必 要 と 考 えら
れた.
MVW14-3
胆 嚢 炎 症 例 における 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の
適 応 と 限 界
群 馬 大 学 病 態 総 合 外 科 学
○… 新 木 健 一 郎 , 鈴 木 秀 樹 , 渡 辺 亮 , 久 保 憲 生 , 小 林 力 ,
和 田 渉 , 佐 々 木 滋 , 志 村 龍 男 , 浅 尾 高 行 , 桑 野 博 行
【はじめに】 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 以 下 、 単 孔 LC)は 近 年 急 速
に 普 及 しつつあり、 胆 嚢 炎 症 例 にも 適 応 されてきている。 当 科 ではミ
ニループリトラクターや 単 孔 アクセスポートの 開 発 により、 手 技 の 安
定 化 、デバイスの 適 応 拡 大 を 模 索 してきた。 単 孔 LCでは、 比 較 的 高
度 な 胆 嚢 炎 症 例 ではPORT 追 加 を 余 儀 なくする 場 合 がある。 胆 嚢 炎 症
例 における 手 技 に 難 渋 する 点 についてビデオ 供 覧 するとともに、 手 術
成 績 を 検 討 した。
【 対 象 と 方 法 】2009 年 9 月 ~2011 年 11 月 までに31 例 に 単 孔 LCを 施 行 し
た。 単 孔 ポートはエコープローブカバー、wound…retractor…XSサイズ、
リユースタイプの 改 良 Yeloportを 用 いてアクセスポートを 作 成 した。
単 孔 式 の 手 術 手 技 は、 腹 腔 鏡 に5mmフレキシブルタイプを 使 用 し、
ROTICULATOR…ENDO…DISSECT 鉗 子 を 用 いてcross 法 により 視 野 と
ワーキングスペースを 十 分 に 確 保 している。 胆 嚢 牽 引 には 当 科 で 開 発
したミニループリトラクターIIを 用 いて 胆 嚢 把 持 の 補 助 としている。
胆 石 症 、 胆 嚢 炎 症 例 全 例 が 発 症 3 日 を 経 過 しており、 急 性 胆 嚢 炎 ガイ
ドラインの 定 める72 時 間 以 内 の 手 術 症 例 は 存 在 しなかった。
【 結 果 】 単 孔 LC(n=31)の 手 術 成 績 は 平 均 手 術 時 間 :132 分 、 平 均 出
血 量 :7.2g、 術 後 在 院 日 数 :3.3 日 であり、 従 来 法 と 比 べて 遜 色 のない
結 果 であった。 比 較 的 高 度 な 胆 嚢 炎 症 例 においても 安 全 に 施 行 可 能 で
あった。ポートの 追 加 を 要 した 症 例 は4 例 (12.9%)であった。また、
Yeloportの 口 径 を 大 きくすることにより、 高 度 炎 症 症 例 に 対 する
ENDO-GIAによる 胆 嚢 管 処 理 が 可 能 となった。 本 術 式 は 従 来 法 と 比
べて 経 済 的 であったPORT 追 加 を 要 する 要 因 として 考 えられたのは、
鉗 子 の 角 度 を 大 幅 に 変 える 必 要 性 があるとき、 高 度 炎 症 により 手 技 が
停 滞 するときであった。
【 考 察 】 胆 嚢 炎 症 例 においても 単 孔 LCは 適 応 可 能 と 思 われたが、 一
方 で 剥 離 操 作 が 滞 る 場 合 や 安 全 性 が 確 保 できない 場 合 での2 孔 式 、4 孔
式 への 移 行 を 常 に 考 慮 することが 肝 要 であると 考 えられた。 今 後 は、
単 孔 LCの 低 侵 襲 性 についても 検 討 していきたい。
MVW14-4
V 字 鉤 を 用 いた 腹 壁 全 層 吊 り 上 げ 式 腹 腔 鏡 下 総 胆 管
切 石 術
市 立 函 館 病 院 消 化 器 病 センター 消 化 器 外 科
○… 倉 内 宣 明 , 田 原 宗 徳 , 加 藤 雅 志 , 江 本 慎 , 山 名 大 輔 ,
笠 島 浩 行 , 原 豊 , 鈴 木 伸 作 , 木 村 純
【 背 景 】 腹 腔 鏡 下 総 胆 管 切 石 術 は 一 期 的 に 胆 嚢 と 胆 管 の 治 療 が 完 了 し
切 石 後 膵 炎 がないなど 経 乳 頭 的 内 視 鏡 治 療 より 優 れている.しかし 難
度 が 高 い 手 術 として 外 科 医 が 敬 遠 するため, 経 乳 頭 的 内 視 鏡 切 石 術 が
全 盛 である. 我 々は 気 腹 不 要 の 条 件 を 堅 持 し 他 の 吊 り 上 げ 法 の 弱 点 を
克 服 して, 無 制 限 に 可 能 な 吸 引 のもと 胆 管 内 生 食 フラッシュによる 胆
石 流 出 , 開 腹 で 用 いる 胆 道 匙 ならびに 胆 石 把 持 鉗 子 の 頻 用 , 開 腹 手 術
に 近 い 胆 管 縫 合 閉 鎖 などで 可 及 的 に 難 度 を 下 げる 工 夫 をしてきた.【 目
的 】 我 々の 手 術 方 法 を 提 示 して 検 討 する.【 手 術 手 技 】 臍 窩 を 小 開 腹
し 創 縁 保 護 具 を 装 着 してV 字 鉤 2 本 を 挿 入 し,それぞれ 右 肋 弓 と 肝 円
索 ・ 正 中 腹 壁 を 吊 り 上 げる. 肝 円 索 を 吊 り 上 げると 肝 門 部 が 展 開 され
る.2 本 のV 字 鉤 の 体 表 部 分 は 臍 を 中 心 とするV 字 となって 体 表 を 這 う
ため, 右 肋 弓 下 鎖 骨 中 線 上 , 前 腋 窩 線 上 のポートはもとより 心 窩 部 ポー
トの 鉗 子 操 作 もV 字 鉤 との 干 渉 はない. 心 窩 部 ポートは 約 2cm 径 とし
ており 示 指 やHegar 深 部 持 針 器 の 挿 入 が 可 能 である.Calot 三 角 部 を
展 開 し 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 で 胆 嚢 動 脈 を 切 離 , 胆 嚢 管 を 結 紮 する. 症
例 に 応 じて 胆 管 縦 切 開 あるいは 胆 嚢 管 の 縦 切 開 後 , 吸 引 嘴 管 を 制 限 な
く 働 かせながら 生 食 潅 流 にて 胆 管 結 石 を 可 及 的 に 流 し 出 し, 胆 道 鏡 を
行 う. 残 る 胆 石 は 胆 道 匙 および 胆 石 把 持 鉗 子 で 摘 出 する. 切 開 部 を 吸
収 糸 で 連 続 縫 合 する. 始 点 , 終 点 共 にKnot…pusherか 示 指 を 用 いる 体
外 結 紮 である. 胆 道 造 影 は 連 続 縫 合 のすきまにカテーテルを 挿 入 する
か 胆 嚢 管 にCチューブを 留 置 して 行 う. 結 紮 で 胆 嚢 管 を 処 理 する.メ
タルクリップレスが 術 後 MRCP 検 査 を 可 能 にする. 胆 摘 を 行 い 終 了 す
る.【 考 察 とまとめ】 胆 道 匙 や 胆 石 把 持 鉗 子 を 用 いるとバスケットカ
テーテルやバルーン 切 石 時 に 膿 苔 にからむ 小 胆 石 が 除 去 できないジレ
ンマがなくなった. 一 方 胆 石 を 崩 しやすい 弱 点 があり, 生 食 フラッシュ
で 胆 石 を 肝 内 に 迷 入 させた 経 験 から 肝 側 胆 管 に 小 さいガーゼを 入 れ,
高 圧 洗 浄 を 行 う 改 良 も 加 えてきた. 本 法 は 経 験 の 少 ない 外 科 医 でも 完
遂 可 能 な 術 式 であり 実 際 に 執 刀 医 を 増 やしてきた.
-304-

MVW14-5
胆 道 完 全 外 瘻 を 胃 へ 内 瘻 化 する 新 しい 方 法 ‐ 肝 分
割 による 瘻 管 転 位 術 ‐
函 館 五 稜 郭 病 院 外 科
○… 菅 野 将 史 , 小 林 慎 , 板 橋 英 教 , 中 嶋 潤 , 舩 渡 治 ,
小 川 雅 彰 , 早 川 善 郎 , 高 金 明 典
術 後 難 治 性 良 性 胆 道 狭 窄 は 術 中 胆 管 損 傷 や 肝 動 脈 損 傷 などにより 引 き
起 こされ、 胆 汁 うっ 滞 から 胆 管 炎 を 繰 り 返 し 患 者 のQOLを 著 しく 損
ねる 要 因 となる。その 治 療 はバルーン 拡 張 術 、 胆 道 ステント 留 置 術 、
磁 石 圧 迫 吻 合 などの 内 科 的 アプローチが 先 行 され、 奏 功 しない 場 合 に
胆 管 空 腸 吻 合 などの 胆 道 再 建 術 が 適 応 になる。しかし、 本 来 炎 症 性 瘢
痕 組 織 による 狭 窄 であり、 周 囲 臓 器 にも 同 様 の 炎 症 性 変 化 が 波 及 して
いることが 多 く、 肝 門 部 を 再 操 作 する 必 要 がある 胆 道 再 建 は 侵 襲 が 大
きくなることが 多 い。 今 回 我 々は 術 後 難 治 性 良 性 胆 道 狭 窄 に 対 し、 肝
分 割 により 胆 道 完 全 外 瘻 を 胃 へ 内 瘻 化 を 行 った。 症 例 は73 歳 女 性 、 総
胆 管 損 傷 に 対 し 胆 管 空 腸 吻 合 による 胆 道 再 建 術 を 施 行 。 退 院 後 吻 合 部
の 完 全 狭 窄 を 認 め、PTBD 施 行 。その 後 内 科 的 アプローチによる 治 療
を 行 ったが 奏 功 せず、 初 回 手 術 より9か 月 半 後 、 肝 分 割 による 瘻 管 転
位 術 を 施 行 した。 肝 外 側 区 から 体 外 へ 誘 導 された 完 全 外 瘻 の 瘻 管 を 内
瘻 化 するために、 肝 をあえてスプリットし 瘻 管 を 肝 下 面 へ 移 動 させる
ことで、 胃 壁 全 面 と 密 着 する 位 置 へ 転 移 させた。これにより、 瘻 管 と
胃 とは 自 然 の 位 置 で 縫 合 することが 可 能 となり、 短 時 間 で 安 全 に 消 化
管 への 内 瘻 化 を 完 了 出 来 た。 術 後 経 過 は 良 好 で15 病 日 に 退 院 となった。
今 回 我 々が 行 った 方 法 は、 従 来 までの 胆 道 再 建 術 に 比 べ 肝 門 部 の 操 作
を 必 要 とせず 侵 襲 を 抑 えることができる。 術 中 ビデオを 供 覧 する。
-305-

ポスター

P1-1 門 脈 灌 流 領 域 および 肝 静 脈 ドレナージ 領 域 の 詳 細 な 解 析
に 基 づく 合 理 的 な 拡 大 肝 前 区 域 切 除 術
徳 島 大 学 外 科 学
○… 宇 都 宮 徹 , 島 田 光 生 , 斉 藤 裕 , 山 田 眞 一 郎 , 浅 野 間 理 仁 ,
花 岡 潤 , 森 大 樹 , 池 本 哲 也 , 森 根 裕 二 , 居 村 暁
【 背 景 】 上 右 肝 静 脈 (SRHV)が 門 脈 前 区 域 枝 灌 流 領 域 に 包 含 される 症
例 に 対 する 拡 大 前 区 域 切 除 術 の 合 理 性 につき 報 告 する。【 方 法 】1.
SRHV 中 枢 側 が 門 脈 前 区 域 枝 灌 流 領 域 に1cm 以 上 包 含 される(SRHV 包
含 ) 症 例 の 検 討 :66 例 のSYNAPSE…VINCENTによる3D 画 像 構 築 を 行
い、SRHV 包 含 と 下 右 肝 静 脈 (IRHV>5mm)の 頻 度 とのその 関 連 を 検
討 。2. 合 理 的 な 拡 大 前 区 域 切 除 術 :IRHVが 存 在 する 肝 細 胞 癌 (S8/7)
の2 例 に 本 術 式 を 適 用 。【 結 果 】1.66 例 中 、SRHV 包 含 は17 例 (26%)、
IRHVは16 例 (24%) 存 在 ( 図 1)。SRHV 包 含 17 例 中 8 例 (47%)にIRHVが
存 在 し、SRHV 非 包 含 49 例 では8 例 (16%)と、SRHV 包 含 例 で 有 意 に
IRHVを 高 頻 度 に 認 めた。2. 術 前 シミュレーション:(1)SYNAPSE…
VINCENTによる3D 画 像 構 築 。(2) 門 脈 前 区 域 灌 流 領 域 、SRHVドレ
ナージ 領 域 抽 出 。(3) 残 肝 容 積 と 予 定 切 離 線 確 認 ( 図 2)。 手 術 術 式 :…(1)
前 区 域 グリソン、SRHVテーピング。(2) 前 区 域 枝 遮 断 による 還 流 領 域
確 認 。(3)SRHV 遮 断 によるドレナージ 領 域 確 認 。2 例 の 予 測 残 肝 容 積
は780ml、590mlであり、 術 前 シミュレーションどおりの 肝 切 除 術 が
可 能 で、 術 後 1 週 目 のCTで 阻 血 やうっ 血 領 域 を 認 めず。【まとめ】
SRHV 中 枢 側 が 門 脈 前 区 域 枝 灌 流 領 域 に 完 全 に 包 含 される 症 例 の 約 半
数 でIRHVの 存 在 を 認 めた。したがって 残 肝 機 能 温 存 への 配 慮 が 必 要
なS8/7 領 域 の 肝 癌 に 対 しては、 門 脈 灌 流 領 域 及 び 肝 静 脈 ドレナージ
領 域 を 考 慮 した 拡 大 前 区 域 切 除 術 が 系 統 的 切 除 として 合 理 的 である。
P1-2 肝 門 部 前 後 区 境 界 領 域 に 存 在 する 肝 障 害 度 Bの 肝 細 胞 癌
症 例 に 対 する 非 系 統 的 肝 切 除 術
1
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 、 2 大 阪 市 立 総 合 医 療 セ
ンター 消 化 器 外 科
○… 高 台 真 太 郎 1
, 金 沢 景 繁 1
, 清 水 貞 利 1
, 山 添 定 明 2
,
森 本 純 也 2
, 大 平 豪 2
, 中 島 隆 善 2
, 石 川 彰 2
, 森 至 弘 2
,
池 谷 哲 郎 2
, 小 松 久 晃 1 1
, 塚 本 忠 司
【はじめに】 肝 予 備 能 が 低 下 した 症 例 では,major…resectionにより 肝
不 全 を 来 す 症 例 があり, 根 治 性 を 損 なう 事 なく 慎 重 に 術 式 を 選 択 しな
くてはならない.【 症 例 】78 歳 女 性 . 慢 性 C 型 肝 炎 に 対 し 肝 庇 護 療 法 が
行 われていた.2010 年 9 月 AFP 値 の 上 昇 が 認 められ, 腹 部 超 音 波 検 査 にて
肝 S5/6に 径 24…mmの 占 拠 性 病 変 が 認 められた.27 歳 時 に 虫 垂 炎 ,34 歳 時
に 子 宮 外 妊 娠 に 対 する 開 腹 術 の 既 往 があった. 入 院 時 の 現 症 に 特 記 す
べきことはなく,ADLは 保 たれていた. 予 備 能 はChild-Pugh…7 点 B(Alb…
3.3…g/dl,…T-bil…0.7…mg/dl,…PT%…93.3%,… 腹 水 少 量 ,… 脳 症 なし), 肝 障 害 度 B
(ICG15R…33%).AST…77…IU/l,…ALT…83…IU/lと 上 昇 が 認 められ,HBc 抗 体
陽 性 ,HCV 抗 体 陽 性 ,4 型 コラーゲン7S…7.0…ng/mlであった.CTにて 腫 瘍
は 動 脈 相 で 増 強 , 後 期 相 でwash…outされる 肝 細 胞 と 考 えられた. 腫 瘍 は
径 2.7…cm 単 発 であったが, 肝 門 部 の 前 後 区 境 界 領 域 に 存 在 し, 根 治 切 除
には 拡 大 後 区 域 もしくは 拡 大 前 区 域 切 除 が 必 要 と 考 えられた. 予 備 能
からは 経 皮 的 局 所 療 法 もしくは 経 カテーテル 治 療 が 考 えられたが,よ
り 高 い 根 治 性 を 目 指 し 十 分 なインフォームドコンセントを 行 った 上
で,2011 年 1 月 肝 部 分 切 除 を 行 うこととした. 手 術 は 前 後 区 域 境 界 の 肝 実
質 を 切 開 し, 境 界 に 存 在 する 腫 瘍 のみを 摘 出 した. 手 術 時 間 4 時 間 48 分 ,
出 血 量 は60…mlであった. 病 理 診 断 はM/d…HCC,…sm(-),…f4であった. 術 後
胆 汁 瘻 に 難 渋 したが, 内 瘻 化 により 軽 快 し 術 169 日 内 瘻 化 tubeを 抜 去 し,
術 195 日 退 院 となった. 術 8ヶ 月 後 , 腹 痛 および 発 熱 が 認 められ, 緊 急 入
院 .MRIにて 肝 右 葉 切 除 腔 に 被 包 化 された 液 貯 留 が 認 められた. 初 回 入
院 時 より 切 離 腔 からの 漿 液 性 排 液 が 多 く 今 回 もseromaが 本 態 と 考 え,、
ERBDを 施 行 し, 前 後 枝 分 岐 部 胆 管 から 穿 破 し 液 体 貯 留 腔 に 先 端 を 誘 導
し, 膿 瘍 ~ 総 胆 管 ~ 十 二 指 腸 にERBD…tubeを 留 置 し, 消 化 管 へ 排 液 を 誘
導 した. 排 液 は 漿 液 性 であり, 留 置 により 腔 は 著 減 し, 経 皮 的 な 穿 刺 ドレ
ナージを 行 うことなく 退 院 できた.【まとめ】 今 回 , 肝 予 備 能 が 低 下 し
た 症 例 に 対 し, 切 除 の 工 夫 により 重 篤 な 肝 不 全 徴 候 を 来 すことなく 肝
切 除 が 行 い 得 た.また, 難 治 性 漿 液 腫 に 対 し 経 乳 頭 的 にドレナージし 治
療 を 行 えた1 例 を 経 験 した.
P1-3 2 stephangingmaneuverを 用 いた 肝 細 胞 癌 に 対 する
尾 状 葉 切 除 術
福 岡 市 民 病 院 外 科
○… 内 山 秀 昭 , 伊 藤 心 二 , 竹 中 賢 治
【 背 景 】Hanging…maneuverは 当 院 においても 主 に 左 または 右 肝 切 除 、
あるいは 外 側 区 域 切 除 時 を 中 心 に 多 用 されている。 例 えば 右 肝 切 除 時
には、コットンテープを 右 肝 静 脈 と 中 肝 静 脈 の 間 → 肝 後 面 → 尾 状 葉 下
端 に 作 られたnotch→ 左 右 グリソンの 又 と 肝 実 質 の 間 に 順 次 通 し、 牽
引 して 肝 切 離 を 行 う。 今 回 これらの 手 技 を 応 用 した2…step…hanging…
maneuverが 尾 状 葉 切 除 に 有 用 であったのでビデオ 呈 示 する。【 症 例 】
症 例 は59 歳 男 性 で 慢 性 B 型 肝 炎 の 経 過 観 察 中 に 尾 状 葉 左 側 に 下 大 静 脈
左 側 を 取 り 囲 むように 存 在 するHCCを 指 摘 された。 右 側 から 短 肝 静
脈 を 切 離 し 肝 後 面 、およびHCCを 下 大 静 脈 より 遊 離 した。HCCが 尾
状 葉 内 側 まで 進 展 しているため 左 側 からの 尾 状 葉 切 除 では 断 端 陽 性 と
なる 危 険 があるため2…step…hanging…maneuverを 用 いて 尾 状 葉 切 除 を
行 った。まずコットンテープを 中 肝 静 脈 と 左 肝 静 脈 の 間 → 肝 後 面 → 尾
状 葉 下 端 に 作 られたnotch→ 左 右 グリソンの 又 と 肝 実 質 の 間 に 順 次 通
しこれを 牽 引 して 肝 を 左 右 に 切 離 した。 次 にテープを 左 肝 静 脈 後 面 →
静 脈 管 索 裂 → 左 グリソンの 後 面 に 順 次 通 しこれを 肝 切 離 面 側 に 牽 引 し
て 左 側 尾 状 葉 の 切 離 を 行 った。 手 術 時 間 は7 時 間 15 分 、 術 中 出 血 量 は
1320gで 輸 血 は 行 わなかった。 合 併 症 なく 術 後 15 日 目 に 自 宅 退 院 と
なった。【 結 語 】Hanging…maneuverを 組 み 合 わせることで 肝 臓 の 深
部 に 存 在 する 尾 状 葉 の 切 除 を 安 全 に 施 行 することが 可 能 であった。
P1-4 安 全 にこれでもできるHangingmaneuverの 工 夫
札 幌 医 科 大 学 外 科 第 一 講 座
○… 水 口 徹 , 川 本 雅 樹 , 中 村 幸 雄 , 目 黒 誠 , 今 村 将 史 ,
木 村 康 利 , 西 舘 敏 彦 , 古 畑 智 久 , 信 岡 隆 幸 ,
平 田 公 一
【 緒 言 】Liver…hanging…maneuver 法 は 下 大 静 脈 近 傍 における 実 質 切
離 時 の 出 血 量 軽 減 に 加 えて、 前 方 アプローチ 法 を 安 全 に 施 行 しうる 有
用 な 手 技 として 標 準 化 されてきたと 考 えられる。 当 初 は 短 肝 静 脈 の 損
傷 が 危 惧 されており、 術 中 エコー 法 や 専 用 鉗 子 などが 開 発 されてきた。
今 回 、 我 々は 水 圧 を 利 用 して 下 大 静 脈 前 面 の 組 織 間 隙 を 剥 離 させるこ
とで 容 易 に 誰 にでもできる 方 法 を 考 案 したのでその 実 際 を 報 告 したい。
【 方 法 】 下 大 静 脈 前 面 の 漿 膜 に 切 開 を 加 えた 後 、 尾 状 葉 の 短 肝 静 脈 枝
はできる 範 囲 で 結 紮 切 離 する。 右 肝 静 脈 基 部 と 中 肝 静 脈 基 部 の 間 を 出
来 る 範 囲 で 剥 離 する。 内 瘻 化 ステントカテーテルを 漿 膜 切 開 部 より 生
理 食 塩 水 を 注 入 しながら、ゆっくり 挿 入 する。 利 点 :Hanging…
manuver 法 を 安 全 に 施 行 できるばかりでなく、 下 大 静 脈 腹 側 面 に 生 理
食 塩 水 が 浸 されており、 下 大 静 脈 前 面 が 解 放 された 後 の 短 肝 静 脈 処 理
も 安 全 に 施 行 出 来 る。【 症 例 】70 歳 女 性 でNBNC 症 例 。 右 葉 後 区 域 を
中 心 に 最 大 径 16cmの 腫 瘍 に 対 して 右 葉 切 除 術 を 施 行 した。 巨 大 な 腫
瘍 であり、 後 区 域 グリソン 基 部 に 近 接 しており、 肝 十 二 指 腸 間 膜 を 切
開 して 前 区 域 ・ 後 区 域 の 動 脈 ・ 門 脈 を 結 紮 してから、 本 法 を 施 行 し 肝
離 断 を 行 った。 出 血 量 300mlで 手 術 時 間 は353 分 であった。 術 後 12 日
目 で 退 院 された。【 結 語 】 本 方 法 は 下 大 静 脈 と 肝 実 質 の 間 における 組
織 間 隙 を 安 全 に 剥 離 しうる 方 法 で、Hanging 用 のテープをかけるばか
りでなく、 短 肝 静 脈 処 理 も 容 易 に 施 行 しうる 方 法 として 有 用 と 考 えら
れた。……
-309-

P1-5 ステロイド 長 期 投 与 患 者 の 肝 切 除 術 の 検 討
獨 協 医 科 大 学 病 院 第 二 外 科
○… 蜂 谷 裕 之 , 北 順 二 , 下 田 貢 , 澤 田 登 起 彦 , 窪 田 敬 一
【 背 景 】 副 腎 皮 質 ステロイドはRA( 関 節 リウマチ)やSLEなどの 膠 原
病 のみならず、 多 くの 自 己 免 疫 疾 患 の 治 療 薬 として 使 用 されている。
こうした 疾 患 に 対 する 顕 著 な 有 効 性 のために 長 期 間 にわたって 使 用 さ
れている 患 者 が 増 えている。しかし、 手 術 に 際 しては 創 傷 治 癒 障 害 や
易 感 染 性 などの 重 篤 な 合 併 症 が 知 られており、 適 切 な 周 術 期 管 理 が 必
要 になってくる。 今 回 は 当 科 においてステロイド 長 期 投 与 肝 切 除 症 例
16 例 につき 検 討 したので 報 告 する。
【 方 法 】2000 年 4 月 から2011 年 6 月 までの 期 間 、 当 科 にて1065 例 に 対 し
肝 切 除 を 実 施 した。このうち 基 礎 疾 患 に 対 し 術 前 よりステロイドを 常
用 していた 症 例 は16 例 (…1.5%)であり、 内 訳 は 自 己 免 疫 性 肝 炎 4 例 、
RA3 例 、SLE1 例 、ベーチェット 病 1 例 、その 他 7 例 。 平 均 年 齢 は66 歳 、
男 8 例 、 女 8 例 。 肝 炎 ウイルスはB 型 5 例 、B 型 C 型 混 合 感 染 2 例 、 未 感
染 9 例 であった。 疾 患 は、HCC6 例 、 胆 管 細 胞 癌 1 例 、 転 移 性 肝 腫 瘍 5 例 、
胆 嚢 癌 2 例 、 胆 管 癌 1 例 、 粘 液 産 生 胆 管 腫 瘍 1 例 であった。 術 前 のICG
平 均 値 は8…±…5%で、 手 術 適 応 は 幕 内 基 準 に 準 じ、 切 除 容 積 ・ 術 式 の
決 定 に 際 し、ステロイド 内 服 の 有 無 を 考 慮 しなかった。
【 結 果 】ステロイド 内 服 はプレドニン 換 算 で 平 均 9.7±5.4mg/ 日 、 術
前 内 服 積 算 量 の 平 均 は20.0±…25.7gであった。 手 術 術 式 は、 右 葉 切 除 2 例 、
左 葉 切 除 2 例 、 区 域 切 除 1 例 、 亜 区 域 切 除 6 例 、 部 分 切 除 2 例 、 尾 状 葉 切
除 1 例 、 拡 大 胆 摘 2 例 であった。 平 均 手 術 時 間 は318 分 、 平 均 出 血 量 は
629…mlであった。 原 則 、ステロイドカバーとして 術 中 にステロイドを
静 注 している。 術 後 合 併 症 は10 例 に 認 め、 内 訳 ( 重 複 あり)は 難 治 性 腹
水 ・ 胸 水 を8 例 、 肺 炎 2 例 、 敗 血 症 3 例 、 肝 膿 瘍 1 例 、 精 神 障 害 4 例 であっ
た。 術 後 全 例 でH2…blockerもしくはPPIを 投 与 しており 消 化 管 潰 瘍 の
発 生 を 認 めなかった。 術 後 平 均 在 院 日 数 は18… ±…10 日 。1 症 例 を 敗 血
症 で 第 4 病 日 に 失 った。
【 結 論 】 術 前 ステロイド 内 服 症 例 は 肝 切 除 において 重 篤 な 術 後 合 併 症
を 併 発 することがあり、 確 実 な 手 術 操 作 で 手 術 に 伴 う 合 併 症 を 回 避 し、
適 切 な 周 術 期 管 理 が 必 要 である。
P1-6 当 科 における 小 児 症 例 に 対 する 肝 切 除 の 検 討
熊 本 大 学 附 属 病 院 小 児 外 科 ・ 移 植 外 科
○… 武 市 卒 之 , 猪 股 裕 紀 洋
( 背 景 ) 近 年 、 肝 臓 外 科 では、deviceの 進 歩 、 術 前 肝 予 備 、 画 像 評 価 の
向 上 、 術 後 管 理 の 発 達 などにより 肝 切 除 がより 安 全 にできるようにな
り、 小 児 外 科 領 域 でも 切 除 症 例 が 増 加 している。( 目 的 ) 当 院 における
小 児 に 対 する 肝 切 除 症 例 を 検 討 し、その 適 応 、 術 後 合 併 症 、 予 後 につ
き 考 察 した。( 方 法 )2002 年 から2010 年 まで 当 科 で 施 行 した 小 児 肝 切 除
症 例 を 対 象 とした。( 結 果 )9 症 例 に 対 して11 回 の 肝 切 除 を 行 った。 疾 患
の 内 訳 は、 肝 芽 腫 3 例 ( 再 発 2 例 )、 肝 未 分 化 肉 腫 2 例 ( 再 発 2 例 )、 肝 間 葉
性 過 誤 腫 1 例 、 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 1 例 であった。このうち 生 体 肝 移 植 後 の
再 発 例 ( 肝 芽 腫 、 未 分 化 肉 腫 )2 例 が 含 まれていた。 切 除 術 式 は、 拡 大
葉 切 除 2 例 、 葉 切 除 1 例 、 区 域 切 除 3 例 、 部 分 切 除 5 例 であった。 肝 切 除
は、2006 年 まではCUSAおよびバイポーラで、それ 以 降 はCUSAおよ
びVIOソフト 凝 固 システムを 用 いて 行 った。 生 体 肝 移 植 後 の 移 植 肝 に
対 して 部 分 切 除 を2 症 例 に 対 して3 回 行 っていた。 手 術 時 間 、 出 血 量 は
中 央 値 でそれぞれ、295(210-590) 分 、240(50-3000)mlであった。
術 後 合 併 症 では、1 例 が 術 後 イレウスにてイレウス 解 除 術 を 施 行 した。
術 後 の 胆 汁 漏 は 認 めなかった。9 症 例 中 、 肝 芽 腫 にて 生 体 肝 移 植 後 再
発 した1 例 が 移 植 後 3 年 目 に 死 亡 していた。( 考 察 ) 小 児 肝 切 除 の 特 徴 と
しては、ほとんどの 症 例 で 術 前 または 術 後 に 化 学 療 法 が 行 われている
こと、 背 景 肝 が 正 常 肝 であり、 肝 予 備 が 良 好 であることがあげられる。
当 科 での 症 例 でも、 肝 切 除 後 の 再 発 症 例 や、 肝 移 植 後 の 再 発 症 例 に 対
して 積 極 的 に 腫 瘍 切 除 を 行 っていた。また、 区 域 切 除 以 上 が6 例 あり、
腫 瘍 からのmarginをしっかり 確 保 できていた。(まとめ) 小 児 例 に 対 す
る 肝 切 除 は、 安 全 に 施 行 でき、 積 極 的 に 切 除 を 行 うことにより 長 期 予
後 が 得 られると 考 えられる。
P1-7 肝 実 質 切 離 におけるLigasureSmallJawの 応 用
国 立 国 際 医 療 研 究 センター 病 院 外 科
○… 枝 元 良 広 , 熊 澤 慶 吾 , 三 原 史 規 , 徳 原 真
はじめに) 肝 切 離 は、ペアンクラッシング 法 、CUSAなどにより 実 質
切 離 を 行 い、 電 気 メス、 水 流 滴 下 式 バイポーラー、 結 紮 、 金 属 クリッ
プなどにより 止 血 を 行 うのが 一 般 的 である。また 切 離 前 凝 固 にラジオ
波 焼 灼 システムや、マイクロターゼ 凝 固 を 利 用 する 場 合 もある。… 今
回 ベッセルシーリング 器 具 のハンドピースであるSmall…Jawを 応 用 し
た 肝 切 離 についてビデオを 供 覧 し、 報 告 する。… 対 象 )2007 年 以 降 非 開
胸 、 非 門 脈 塞 栓 術 、 非 胆 道 再 建 術 症 例 の 右 葉 切 除 17 例 検 討 項 目 : 手 術
時 間 、 術 中 出 血 量 、 術 後 合 併 症 、 術 後 在 院 日 数 。 解 析 :retrospective…
study。 統 計 :χ2 検 定 、t 検 定 、Mann-Whitney 検 定 。 方 法 ) 肝 右 葉 切 除 :
逆 L 字 切 開 にて 開 腹 。 肝 右 葉 の 受 動 ( 副 腎 の 手 前 まで)。Hanging…
maneuver 用 のテープをIVC 前 に 通 す。Glisson 一 括 処 理 用 テーピング。
胆 摘 術 。Glisson 右 枝 をテストクランプし、demarcation…lineを 確 認 。
Glisson 前 、 後 区 域 枝 別 にクランプし 血 流 遮 断 。Ligasure…Small…Jawで
肝 実 質 切 離 を 開 始 。Glisson 前 、 後 区 域 枝 を 露 出 し、staplerにて 切 離 。
肝 実 質 切 離 終 了 後 、 短 肝 静 脈 を 処 理 。 右 肝 静 脈 をstaplerにて 切 離 。 右
肝 から 副 腎 を 剥 離 し、 右 葉 摘 出 。 結 果 ) 表 参 照 考 察 ) 有 意 差 はでてい
ないもののLigasure…Small…Jawを 用 いた 肝 切 離 は、 手 術 時 間 、 出 血 量
の 低 減 に 有 用 である。
P1-8 肝 門 部 解 剖 破 格 を 術 前 MDCTより 把 握 し、 術 式 を 工 夫 す
ることにより 治 癒 切 除 できた 肝 動 注 後 Vp3 肝 細 胞 癌 の 一
例
東 北 大 学 病 院 移 植 再 建 内 視 鏡 外 科
○… 福 島 大 造 , 里 見 進
… 症 例 は65 歳 男 性 。18 年 前 にC 型 肝 炎 のインターフェロン 治 療 を 行 い、
ウイルス 陰 性 化 。 健 診 で 門 脈 腫 瘍 栓 を 指 摘 され 当 院 紹 介 。CT 上 S4の
中 肝 静 脈 近 傍 に10mmの 肝 腫 瘍 とP4 門 脈 枝 より 門 脈 前 区 域 枝 までの
PVTTを 認 め、Vp3のHCCの 診 断 。 以 後 のべ13 週 間 の 肝 動 脈 注 入 化 学
療 法 (HAIC)を 行 ったが、 肝 内 転 移 は 発 生 せず、PVTTも 門 脈 左 枝 ま
で 退 縮 した。しかしながら 総 肝 動 脈 の 解 離 が 発 生 し、 化 学 療 法 の 継 続
困 難 のため、 手 術 の 方 針 となった。 術 前 MDCT 上 、 患 者 の 門 脈 は3 分
岐 型 であり、 肝 動 脈 は 固 有 肝 動 脈 から 分 岐 した 右 肝 動 脈 が 総 胆 管 の 背
側 でA8,A5, 後 区 域 枝 に 分 岐 し、A8とA5は 門 脈 前 区 域 枝 をそれぞれ 背
側 と 腹 側 からはさみこむように 走 行 する 動 脈 枝 の 走 行 異 常 も 認 められ
た。これにより 肝 門 部 門 脈 の 各 分 岐 の 安 全 な 確 保 は 困 難 である 上 、 操
作 中 のPVTTの 残 肝 への 播 種 が 懸 念 された。……… 手 術 は 胆 摘 ののち 左 肝
動 脈 を 処 理 、 総 肝 動 脈 、 総 胆 管 、 門 脈 本 幹 をテーピングののち、 中 肝
静 脈 、spiegel 葉 を 含 む 拡 大 左 肝 切 除 のラインでの 肝 切 離 をおこなった。
切 離 が 肝 門 部 に 到 達 した 所 で 右 グリソンを 一 括 処 理 の 要 領 でテーピン
グし、 門 脈 本 幹 、 総 肝 動 脈 のクランプ 下 に 門 脈 左 枝 のPVTTの 摘 出 を
おこなった。 残 肝 からの 出 血 コントロールが 必 要 であったが、PVTT
の 門 脈 内 播 種 を 回 避 するため、 腫 瘍 栓 摘 出 後 に 右 グリソンの 一 時 的 な
ク ラ ン プ を お こ な っ た(Contralateral…glissonian…pedicle…occlusion…
technic)。これにより 良 好 な 出 血 コントロール 下 に 門 脈 左 枝 断 端 を 縫
合 閉 鎖 できた。 術 中 エコー 上 残 肝 への 門 脈 内 播 種 も 認 められなかった。
摘 出 標 本 上 、PVTTは 化 学 療 法 により 炎 症 性 に 硬 化 していた。 永 久 病
理 標 本 上 、S4にviableな 腫 瘍 細 胞 を 含 んだ 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 及 び 肝 内
転 移 が 確 認 できたが、 術 後 12カ 月 以 上 経 過 した 現 在 、 画 像 上 再 発 病 変
は 指 摘 できない。HAICの 使 用 及 び 門 脈 内 播 種 の 回 避 に 重 点 をおき、
解 剖 破 格 を 術 前 画 像 より 正 確 に 把 握 した 術 式 によりVp3 肝 癌 の 治 療 成
績 は 向 上 できると 考 えられた。
-310-

P1-9 脾 機 能 亢 進 と 肝 硬 変 を 伴 う 肝 細 胞 癌 に 対 して 用 手 補 助 腹
腔 鏡 下 (HALS) 脾 摘 後 一 期 的 に 右 肝 切 除 を 施 行 した1 例
社 会 保 険 大 宮 総 合 病 院 外 科
○… 青 笹 季 文 , 森 田 大 作 , 帖 地 憲 太 郎
症 例 は72 歳 男 性 。 前 立 腺 癌 にてホルモン 療 法 施 行 中 、 肝 S8に 直 径 約
40mm 大 の 肝 細 胞 癌 を 指 摘 された。アルコール 性 肝 硬 変 および 脾 腫 を
認 め、WBC…2200/μl、Plt…3.4 万 /μlと 脾 機 能 亢 進 を 認 めた。 肝 機 能 は
腹 水 なし、T-Bil…0.5mg/dl、Alb…4.1g/dl、PT(%)…90%、ICGR15…14%
と 肝 障 害 度 Aであったが、 画 像 上 肝 硬 変 であり 右 葉 は 萎 縮 、 左 葉 は 代
償 性 に 腫 大 していた。 腫 瘍 マーカーはAFP…7.3ng/mlと 正 常 値 であっ
たがPIVKA-II…176mAU/mlと 高 値 を 示 した。 血 小 板 が 低 値 のため 血
小 板 輸 血 を 行 いつつ 一 期 的 に 脾 摘 および 右 肝 切 除 を 行 う 方 針 とした。
麻 酔 導 入 直 後 、 血 小 板 10Uの 輸 血 を 行 った 時 点 でPlt…7.5 万 /μl、 臍 窩
縦 切 開 にて 腹 腔 鏡 を 挿 入 、 上 腹 部 に 約 7cmの 皮 切 を 加 え 小 開 腹 して 左
手 を 挿 入 、 左 側 腹 部 に3 本 のポートを 挿 入 して 用 手 補 助 腹 腔 鏡 下
(HALS) 脾 摘 を 施 行 した。 脾 摘 所 要 時 間 は1 時 間 26 分 、 出 血 量 は25ml
であった。 脾 摘 終 了 時 、Plt…11.3 万 /μlと 上 昇 していた。その 後 左 手 を
挿 入 した 創 を 利 用 して 逆 L 字 切 開 にて 開 腹 し、 右 肝 切 除 を 施 行 した。
肝 門 部 処 理 、 右 肝 静 脈 処 理 が 終 了 し 肝 離 断 を 行 う 直 前 に 再 度 血 小 板
10Uの 輸 血 を 行 ってから 肝 離 断 を 施 行 、 手 術 所 要 時 間 は6 時 間 18 分 、
出 血 量 は600mlであった。 手 術 終 了 直 前 、Plt…10.0 万 /μlであった。 術 後 、
Pltは10 万 /μl 前 後 で 推 移 し 特 に 合 併 症 なく 退 院 となった。 脾 機 能 亢 進
と 肝 硬 変 を 伴 う 肝 細 胞 癌 に 対 して 用 手 補 助 腹 腔 鏡 下 脾 摘 を 施 行 してか
ら 肝 切 除 を 施 行 することによって 通 常 の 開 腹 肝 切 除 とほとんど 変 わら
ない 創 の 大 きさで、かつ 血 小 板 が 上 昇 したことによって 出 血 傾 向 を 感
じることなく 安 全 に 手 術 を 施 行 することができ、 若 干 の 文 献 的 考 察 を
加 えて 報 告 する。
P2-1 術 前 にヘパリン 起 因 性 血 小 板 減 少 症 (HIT)をきたした 肝
細 胞 癌 の1 切 除 例
帝 京 大 学 医 学 部 附 属 溝 口 病 院
○… 細 川 勇 一 , 杉 山 保 幸
【はじめに】ヘパリン 起 因 性 血 小 板 減 少 症 (HIT)はヘパリンによる 重
大 な 副 作 用 である。HITはtype1とtype2に 分 類 されるが、type2はヘ
パリン 投 与 により 血 小 板 減 少 だけではなく 動 静 脈 血 栓 症 をきたすこと
が 特 徴 であり、 重 篤 な 合 併 症 を 来 たすことも 稀 ではない。 今 回 我 々は
術 前 にHIT…type2をきたした 肝 細 胞 癌 の1 切 除 例 を 経 験 したので、 若
干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。【 症 例 】 症 例 は72 歳 男 性 。2011.8 月 、
脳 梗 塞 の 診 断 にて 当 院 神 経 内 科 入 院 。 入 院 後 精 査 にて 肝 細 胞 癌 (non-B、
non-C)を 指 摘 され 外 科 受 診 となった。CTでは 肝 後 区 域 を 主 座 とする
15cm 大 の 肝 細 胞 癌 を 認 め、 右 肝 静 脈 浸 潤 および 横 隔 膜 浸 潤 が 疑 われた。
ICG…15min…5%。childAであった。 右 季 肋 部 痛 を 訴 えており 腫 瘍 破 裂
のリスクを 考 え、 早 期 の 手 術 方 針 となった。 脳 梗 塞 に 対 しクロピドグ
レルを 内 服 しており、 術 前 は 同 薬 剤 を 中 止 しヘパリン 持 続 投 与 の 方 針
となった。ヘパリン 投 与 12 日 目 に 血 小 板 数 が9.6 万 から3.6 万 と 低 下 し、
HIT…type2を 疑 いヘパリンを 中 止 した。 血 小 板 数 は19 日 目 には10.3 万
と 改 善 傾 向 を 認 めたが、FDP、D-ダイマーなどの 凝 固 分 子 が 上 昇 傾
向 を 認 めたため 手 術 は 延 期 し、アルガトロバンの 投 与 を 開 始 した。 定
期 的 に 凝 固 分 子 を 測 定 し、plateauとなった 時 点 で 手 術 を 施 行 した。
拡 大 肝 後 区 域 切 除 、 右 肝 静 脈 合 併 切 除 術 を 施 行 ( 手 術 時 間 520 分 、 出 血
量 2400ml)した。 術 後 3 日 目 よりアルガトロバンの 投 与 を 開 始 した。
術 後 経 過 良 好 であったが、 術 後 10 日 目 のCTにて 肺 動 脈 血 栓 を 指 摘 さ
れたためワルファリン 内 服 下 に 術 後 24 日 目 、 退 院 となった。【 結 語 】
今 回 我 々は 術 前 にHIT…type2をきたした 肝 細 胞 癌 の1 切 除 例 を 経 験 し
た。HIT…type2はヘパリン 投 与 症 例 の0.5~5%に 発 症 すると 言 われる。
発 症 時 には 血 小 板 減 少 とともに 全 身 状 態 が 血 栓 傾 向 に 傾 くため、 外 科
的 処 置 や 手 術 の 時 期 決 定 が 困 難 である。 今 回 我 々はHITに 対 する 早 期
診 断 および 早 期 治 療 を 行 い、FDP、D-ダイマーなどの 凝 固 分 子 や 凝
固 因 子 を 定 期 的 に 測 定 することで、 比 較 的 安 全 に 肝 切 除 の 周 術 期 管 理
が 可 能 であった 症 例 を 経 験 した。 周 術 期 におけるHIT 発 症 時 は、 適 切
な 診 断 および 治 療 に 基 づく 外 科 的 治 療 の 時 期 決 定 が 重 要 であると 考 え
られた。
P2-2 S 状 結 腸 癌 術 後 、NASHに 合 併 した 多 発 HCCの1 例
静 岡 医 療 センター 外 科
○… 宮 原 利 行 , 角 泰 廣 , 佐 藤 琢 爾 , 中 嶋 慎 治 , 野 中 勇 志
症 例 :68 歳 男 性 。 主 訴 :CT 上 の 異 常 。 既 往 歴 : 糖 尿 病 、 高 血 圧 、 腹
部 大 動 脈 瘤 破 裂 で 人 工 血 管 置 換 術 。 現 病 歴 :2007 年 12 月 にS 状 結 腸 癌
(SM 癌 )に 対 し、S 状 結 腸 切 除 術 を 施 行 され、 外 来 経 過 観 察 されていた。
同 時 期 に 肝 S8に 腫 瘤 を 指 摘 されたが、 精 査 で 限 局 性 脂 肪 沈 着 を 疑 わ
れ 経 過 観 察 となった。 以 後 、 肝 S8 腫 瘤 は 増 大 無 く、 限 局 性 脂 肪 沈 着
として 経 過 観 察 された。2011 年 のCTで、 既 知 の 肝 腫 瘍 が 軽 度 増 大 し、
EOB-MRIで 既 知 のS8 腫 瘤 に 加 え、 肝 S8に 新 たに2 個 の 腫 瘤 を 認 めた。
さらに3か 月 後 のMRIでS8 腫 瘤 の1 個 が 急 速 に 増 大 したため、 精 査 加
療 目 的 で 入 院 となった。 入 院 時 血 液 検 査 は、 肝 炎 ウイルスは 陰 性 で
AST52,ALT100,γ-GTP194,ANA(-),AMA(-),HbA1c8.4から 脂 肪 性 肝
炎 が 疑 われた。AFP,PIVKA-IIは 正 常 であった。EOB-MRIでは、 既 知
の 腫 瘍 は、2cm 大 でT1 高 信 号 、T2 低 信 号 で 造 影 効 果 なく、 肝 細 胞 相
で 内 部 高 信 号 、 辺 縁 リング 状 の 低 信 号 を 示 した。 近 傍 、 内 側 結 節 は
2.4cm 大 に 増 大 し、T2 高 信 号 で 内 部 に 軽 度 造 影 効 果 を 認 め、 肝 細 胞 相
で 低 信 号 であった。 近 傍 、 腹 側 結 節 は1.5cm 大 、 造 影 効 果 なくT1 高 信
号 で、 肝 細 胞 相 では 低 信 号 で 腹 側 一 部 高 信 号 であった。また、 既 知 の
腫 瘍 は、CTAで 造 影 効 果 なく、CTAPでも 欠 損 はなかった。 内 側 結
節 は 右 肝 静 脈 に 接 し、CTA 後 期 相 で 造 影 効 果 ありCTAPで 欠 損 、 腹
側 結 節 は、 造 影 効 果 なくCTAPでも 欠 損 はなかった。 以 上 の 画 像 診 断
から、 内 側 結 節 はHCCあるいは 肝 転 移 を、 既 知 の 腫 瘍 は 胆 汁 成 分 の
多 いHCCを、 腹 側 結 節 は 高 分 化 HCCを 疑 われ、 内 側 結 節 が 右 肝 静 脈
に 接 していたことから、 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 した。 組 織 学 的 には、 背
景 肝 組 織 は、 多 くの 脂 肪 成 分 と 肝 細 胞 の 膨 化 、マロリー 小 体 のある
NASHであった。 腫 瘍 3 結 節 は、すべて 高 分 化 HCCで、 内 側 結 節 は 脂
肪 化 とペリオーシスを 多 く 含 んでいた。さらに 近 傍 S5には、 画 像 上
指 摘 し 得 なかった10mm 大 HCCと 高 度 異 型 結 節 も 認 めた。 結 語 :…S 状
結 腸 癌 術 後 、NASHに 合 併 した 多 発 HCCの1 例 を 経 験 した。
P2-3 Dubin-Johnson 症 候 群 合 併 肝 細 胞 癌 に 対 して 肝 切 除 術
を 施 行 し, 術 後 ビリルビン 吸 着 療 法 を 要 した1 例
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科
○… 出 口 真 彰 , 上 野 昌 樹 , 谷 眞 至 , 山 口 俊 介 , 川 井 学 ,
速 水 晋 也 , 重 河 嘉 靖 , 廣 野 誠 子 , 岡 田 健 一 , 宮 澤 基 樹 ,
北 畑 裕 司 , 山 上 裕 機
【 緒 言 】 体 質 性 黄 疸 は 一 般 に 予 後 良 好 で 特 に 治 療 を 要 しない.…… 今 回
我 々はDubin-Johnson 型 体 質 性 黄 疸 を 伴 う 肝 細 胞 癌 に 対 して 肝 切 除 を
施 行 し,… 術 後 ビリルビン 吸 着 療 法 を 要 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 す
る.……【 症 例 】 患 者 は81 歳 の 女 性 ,… 幼 少 時 よりDubin-Johnson 症 候 群 指 摘
され,…60 歳 より 慢 性 C 型 肝 炎 を 指 摘 され,… 近 医 に 通 院 していた.…… 近 医 よ
りAFP 高 値 を 指 摘 され,…CTにてS5に18mm 大 のHCC 認 め,… 当 科 に 手 術
目 的 で 紹 介 となった.…… 術 前 のT-Bil…(T.B)6.1mg/dl,…D-Bil…(D.B)3.2mg/
dlと 上 昇 し,…ICG15 分 値 は17%で,…K 値 は0.130であった.……【 手 術 】S5の 病
変 に 前 区 域 切 除 術 を 施 行 した.…… 出 血 量 は370mlで,… 摘 出 肝 重 量 は185g
であった.… 病 理 所 見 はfc(+),…fc-inf(-),…sf(-),…S0,…vp0,…vv0,…va0,…B0,…P0,…
SM(-),…LC(F4),…im(-)であった.……【 術 後 経 過 】 術 後 全 身 状 態 は 良 好 で
あったが,… ビリルビン 値 の 上 昇 認 め,… 術 後 6 日 目 にT.B…13.4mg/dl,…D.B…
10.4mg/dlまで 上 昇 し,…ビリルビン 吸 着 療 法 を 開 始 した.… 術 後 12 日 目 に…
T.B…20.2mg/dl,…D.B…15.3mg/dlまでビリルビン 値 の 上 昇 を 認 めたのち,…
ビリルビン 値 は 減 少 に 転 じた.……ビリルビン 吸 着 は 合 計 7 回 行 い,… 術 後 28
日 目 に 退 院 した.…… 現 在 T.B…6.4mg/dl,…D.B…3.5mg/dlまで 改 善 し,… 外 来 通
院 中 である.……【まとめ】Dubin-Johnson 症 候 群 は,… 予 後 良 好 な 疾 患 であ
るが,… 肝 切 除 を 行 い,… 術 後 に 遷 延 性 黄 疸 を 引 き 起 こす 症 例 がある.…… 本 邦
での 報 告 例 においてDubin-Johnson 症 候 群 を 基 礎 疾 患 に 持 ち 肝 切 除 が
施 行 された 症 例 は,… 本 症 例 を 含 んで10 例 しかなく,… ビリルビン 吸 着 療
法 を 要 した 症 例 は 本 症 例 を 除 いて1 例 しかなかった.…… 肝 不 全 に 至 った
症 例 はないが,… ビリルビン 値 の 回 復 に5カ 月 間 要 した 症 例 もあった.…
Dubin-Johnson 症 候 群 を 併 発 した 肝 細 胞 癌 の 肝 切 除 は,… 術 後 長 期 に 黄
疸 が 遷 延 する 症 例 も 存 在 し,… 慎 重 な 周 術 期 管 理 が 必 要 であると 考 える.
-311-

P2-4 病 理 組 織 学 的 に2mmと 診 断 された 肝 細 胞 癌 の 一 切 除 例
日 本 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科
○… 吉 川 大 太 郎 , 梶 原 崇 弘 , 吉 田 直 樹 , 九 穂 明 子 , 三 塚 祐 介 ,
岩 間 敦 子 , 青 木 優 , 山 崎 慎 太 郎 , 荒 牧 修 , 森 口 正 倫 ,
緑 川 泰 , 檜 垣 時 夫 , 大 久 保 貴 生 , 中 山 壽 之 ,
高 山 忠 利
16mmの 肝 細 胞 癌 と 診 断 され 切 除 した 結 果 、 組 織 学 的 に2mmと 診 断 さ
れた 肝 細 胞 癌 の 一 切 除 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】79 歳 、 男 性 。
アルコール 性 肝 障 害 ・ 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 疑 いにて 当 院 内 科 で 経 過 観
察 中 、 腹 部 超 音 波 検 査 にて 肝 S1に 高 エコー 腫 瘤 を 認 めたため 精 査 を
施 行 した。CTでは 単 純 で 低 濃 度 、 動 脈 相 で 高 濃 度 、 門 脈 ・ 平 衡 相 で
低 濃 度 となる16mmの 腫 瘍 で、 腹 部 血 管 造 影 では 早 期 濃 染 を 認 めた。
以 上 より 肝 S1…16mmの 肝 細 胞 癌 の 診 断 となった。【 肝 予 備 能 】 血 清 総
ビ リ ル ビ ン0.52mg/dl、 ア ル ブ ミ ン…4.3g/dl、PT %…100%、ICGR15…
26%で、 肝 障 害 度 Aであった。【 手 術 】 肝 S8・S1 切 除 術 を 施 行 した。
腫 瘍 はS8グリソン 背 側 枝 の 背 側 に 位 置 し、 右 肝 静 脈 枝 の 左 側 に 接 し
ていた。S8 背 側 枝 領 域 とS1 下 大 静 脈 部 を 切 除 した。 摘 出 標 本 では、
S8グリソンに 接 して11x6mmの 境 界 不 明 瞭 な 腫 瘍 を 認 めた。【 病 理 組
織 検 査 】 肉 眼 的 に 腫 瘍 として 認 められた 部 分 のほとんどは 肉 芽 組 織 で、
中 央 部 に2mmの 高 分 化 型 肝 細 胞 癌 を 認 めた。 肝 細 胞 癌 はまれに 自 然
退 縮 を 認 めることが 報 告 されている。 本 症 例 においては、 腫 瘍 周 囲 の
肉 芽 組 織 が 肝 細 胞 癌 の 変 性 によるものかは 不 明 であった。さらなる 病
理 組 織 学 的 検 討 を 行 い 報 告 する。
P2-5 進 行 胃 癌 の 術 後 経 過 観 察 中 に 発 症 、 切 除 した 肝 細 胞 癌 の2
例
1
国 立 病 院 機 構 水 戸 医 療 センター 外 科 、 2 岩 手 県 立 大 船 渡 病
院 外 科
○… 小 山 田 尚 1
, 中 野 達 也 2
, 村 上 雅 彦 2 1
, 小 泉 雅 典
進 行 胃 癌 の 術 後 に 肝 腫 瘍 が 出 現 、 経 過 観 察 の 後 に 切 除 し、 肝 細 胞 癌 と
判 明 した2 例 を 経 験 した。 症 例 1)75 歳 男 性 。 平 成 19 年 に 胃 癌 (T4,N1)
にて 幽 門 側 胃 切 除 を 施 行 。 術 後 補 助 化 学 療 法 にTS-1を 投 与 されてい
たが、 血 小 板 減 少 が 顕 著 となり 中 止 していた。2 年 目 のフォローアッ
プCTにて、 肝 右 葉 のに3cm 大 の 腫 瘍 を 指 摘 された。 経 過 観 察 を 行 っ
ていたが、 腫 瘍 は 少 しずつ 腫 大 し、 血 小 板 減 少 により 化 学 療 法 の 継 続
も 難 しいことから 肝 右 葉 切 除 を 施 行 した。 腫 瘍 は 病 理 診 断 で 肝 細 胞 癌
と 判 明 した。 術 後 1 年 で 残 肝 に 再 発 しRFA 施 行 したが、 術 後 2 年 目 ま
再 々 発 なく 生 存 中 である。 症 例 2)71 歳 男 性 。 平 成 14 年 に 胃 癌 (T3,N1)
により 幽 門 側 胃 切 除 。 総 肝 動 脈 周 囲 のリンパ 節 に 遺 残 があるとのこと
で 長 期 にTS-1を 投 与 されていた。4 年 半 後 に 残 胃 に 腫 瘍 が 見 つかり、
残 胃 全 摘 術 を 施 行 した。 術 中 所 見 で 総 肝 動 脈 周 囲 には 腫 瘍 がないこと
を 確 認 し、 残 胃 の 腫 瘍 はT1,N0であったため、 術 後 にTS-1を 中 止 した。
さらに1 年 半 後 、 膵 体 部 に 腫 瘍 が 出 現 し、 膵 部 分 切 除 、 総 肝 動 脈 、 脾
動 脈 周 囲 リンパ 節 切 除 をしたところ、 胃 癌 のリンパ 節 転 移 の 診 断 で
あった。この 後 もTS-1の 内 服 を 再 開 していたが、この2 年 半 後 のCTに
て1.5cm 大 の 肝 腫 瘍 が 出 現 、 経 過 観 察 するも 腫 大 するため、 肝 S6+S7
部 分 切 除 を 行 った。 病 理 診 断 にて 肝 細 胞 癌 と 判 明 した。 術 後 6か 月 に
て 無 再 発 生 存 中 である。 いずれの2 例 も、 術 前 には 肝 細 胞 癌 の 診 断
ができなかったが、 単 発 であること、 経 過 観 察 で 腫 大 を 認 めること、
化 学 療 法 の 治 療 が 困 難 もしくは 効 果 がなかったため 肝 切 除 を 行 った 症
例 である。ともに、B 型 C 型 の 肝 炎 ウイルス 陰 性 、 糖 尿 病 などの 代 謝
異 常 もなかった。TS-1との 関 連 は2 例 のみであり 不 明 である。 進 行
胃 癌 のフォロー 中 に 肝 腫 瘍 を 認 めることは 時 に 経 験 する。 胃 癌 肝 転 移
に 対 する 手 術 適 応 は 極 めて 限 られると 考 えるが、 安 易 に 胃 癌 の 転 移 と
診 断 することなく、 原 発 性 肝 癌 などの 他 疾 患 の 鑑 別 を 考 慮 すべきと 考
える。 我 々は 同 様 に、 進 行 胃 癌 術 後 の 肝 内 胆 管 細 胞 癌 も1 例 経 験 して
いる。また、 非 B 非 C 肝 癌 発 生 のリスクファクターとして、 糖 尿 病 な
どの 代 謝 異 常 は 知 られているが、 化 学 療 法 剤 投 与 によるリスクは 検 討
の 余 地 があると 考 える。
P2-6 早 期 胃 癌 に 対 する 腹 腔 鏡 下 幽 門 側 胃 切 除 後 早 期 に 発 症 し
たVp3 肝 細 胞 癌 の1 例
姫 路 聖 マリア 病 院
○… 横 山 伸 二 , 三 浦 奈 緒 子
胃 癌 に 伴 い 同 時 性 異 時 性 に 他 臓 器 の 重 複 癌 を 発 症 することは 稀 ではな
いが、ウィルス 性 肝 炎 を 背 景 とする 肝 細 胞 癌 を 合 併 することは 比 較 的
まれである。 今 回 、 我 々は 早 期 胃 癌 に 対 し 腹 腔 鏡 下 幽 門 側 切 除 を 施 行 、
経 過 中 早 期 に 発 症 し 急 速 に 発 育 した 肝 細 胞 癌 症 例 を 経 験 したので 文 献
的 考 察 を 加 え 報 告 する。 症 例 は61 歳 男 性 。 貧 血 を 主 訴 に 精 査 にて 胃 内
視 鏡 検 査 が 施 行 され 幽 門 前 庭 部 後 壁 の0-2c+2aを 指 摘 された。 術 前
cT1b(SM)…cN0……cM0……cStage1Aと 診 断 、 平 成 19 年 9 月 に 腹 腔 鏡 下 幽 門
側 切 除 術 を 施 行 、 再 建 は 体 腔 内 機 能 的 端 々 吻 合 を 施 行 した。 術 中 、 肝
臓 はやや 高 度 を 増 していたため 術 前 の 血 液 検 査 でC 型 肝 炎 抗 体 が 陽 性
であったことと 合 わせ 慢 性 肝 炎 と 診 断 した。 病 理 組 織 学 的 には
R0 深 達 度 pm…pn0…pStage1A…… 経 過 良 好 、 再 発 もなく 外 来 にて 経 過 観
察 していた。 特 に 訴 えはなかったが、 胃 癌 術 後 1 年 3か 月 の 平 成 20 年 12
月 定 期 のCTにて 後 区 域 を 中 心 とした 多 結 節 癒 合 型 の 肝 細 胞 癌 が 指 摘
された。すでにVp3であったため、 同 年 12 月 TACEをこころみたが、
右 葉 はAP…shuntが 大 きいため、 十 分 な 塞 栓 ができないと 判 断 、 塞 栓
療 法 を 断 念 した。 肝 障 害 度 A、ICG15…14%であったため 平 成 21 年 2 月
右 葉 切 除 を 施 行 した。 病 理 組 織 学 的 にはmoderately…diffentiated…
hepatocellular… carcinoma,trabecular… type.eg.fc(-),fc-inf
(-),Sf,S0,Vp3,Vv0,Va0,b0,p0,SM(-),CH,F2,T3,Stage3 根 治 度 Cとなっ
た。 現 在 、 無 再 発 生 存 中 である。 早 期 胃 癌 術 後 であっても、 絶 えず
細 かい 注 意 を 払 いながら 重 複 癌 の 併 発 に 注 意 しなければならない。と
くに 肝 炎 ウィルスの 陽 性 肝 疾 患 症 例 においては 急 速 に 発 症 、 発 育 する
肝 細 胞 癌 もあることに 念 頭 におかなければならない。このような 症 例
について 文 献 的 検 討 も 加 え 報 告 する。
P2-7 右 胃 大 網 動 脈 を 用 いた 冠 動 脈 バイパス 術 後 の 肝 細 胞 癌 症
例 に 対 する 肝 左 葉 切 除 術 の 経 験
1
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科 、 2 岐 阜 大 学 高 度 先 進 外 科
○… 今 井 寿 1
, 長 田 真 二 1
, 棚 橋 利 行 1
, 佐 々 木 義 之 1
,
竹 村 博 文 2
, 吉 田 和 弘
1
【はじめに】 冠 動 脈 バイパス 術 には 右 胃 大 網 動 脈 グラフトが 選 択 肢 の
ひとつとなるが, 後 に 胃 切 除 術 などの 開 腹 手 術 が 必 要 になった 場 合 に
は, 大 きな 障 害 となる。 今 回 , 右 胃 大 網 動 脈 を 用 いた 冠 動 脈 バイパス
術 後 症 例 に 発 生 した 肝 細 胞 癌 に 対 し, 肝 左 葉 ・ 尾 状 葉 切 除 術 を 施 行 し
たため 供 覧 する.【 症 例 】64 歳 , 男 性 .50 歳 時 に 冠 動 脈 疾 患 に 対 して3
本 の 冠 動 脈 バイパス 術 が 施 行 され,うち1 本 には 右 胃 大 網 動 脈 グラフ
トが 使 用 された.55 歳 時 にB 型 肝 炎 を 指 摘 され,59 歳 時 と62 歳 時 に 診
断 された 肝 細 胞 癌 に 対 しては,ラジオ 波 凝 固 療 法 と 肝 動 脈 塞 栓 術 にて
加 療 されたが, 外 側 区 域 の 直 径 5cmの 腫 瘍 制 御 が 困 難 と 判 断 され, 外
科 切 除 を 目 的 として 紹 介 となった. 画 像 所 見 上 , 腫 瘍 はS2/4に 存 在 し,
頭 側 は 中 肝 静 脈 と 左 肝 静 脈 を 圧 排 し, 腹 側 から 尾 状 葉 を 圧 排 する 肝 細
胞 癌 であった. 冠 動 脈 造 影 検 査 では, 右 冠 動 脈 は 完 全 に 閉 塞 し, 外 側
区 域 腹 側 を 走 行 する 右 胃 大 網 動 脈 からの 血 流 に 完 全 に 依 存 していた.
ICG15Rは2.5%, 肝 障 害 度 A,Child-Pugh…grade…Aで, 肝 左 葉 ・ 尾 状 葉
切 除 術 を 予 定 した.【 手 術 】 手 術 に 先 立 ち, 体 外 式 ペースメーカーと
経 食 道 超 音 波 を 留 置 し, 右 大 腿 動 脈 からの 緊 急 処 置 を 念 頭 に, 同 部 に
も 術 野 を 確 保 した.ドップラー 超 音 波 検 査 にて, 右 胃 大 網 動 脈 の 位 置
を 確 認 しつつ, 逆 T 時 切 開 で 開 腹 . 肝 外 側 区 域 に 埋 没 して 走 行 する 右
胃 大 網 動 脈 を 確 認 し, 肝 臓 との 癒 着 を 慎 重 に 剥 離 した. 心 嚢 流 入 部 ま
で 完 全 に 剥 離 した 後 , 外 側 区 域 を 脱 転 し, 右 胃 大 網 動 脈 を 左 側 腹 部 に
愛 護 的 に 圧 排 した 上 で, 肝 左 葉 , 尾 状 葉 切 除 術 を 開 始 した. 中 肝 静 脈
を 広 範 囲 で 圧 排 する 腫 瘍 を 左 肝 静 脈 合 流 部 まで 追 求 するように 肝 切 離
を 進 め, 左 肝 静 脈 を 根 部 で 切 離 した. 手 術 時 間 は6 時 間 16 分 , 出 血 量
は1200mL. 腫 瘍 は, 被 膜 を 有 する5.0×4.4cmの 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 で,
一 部 , 肝 動 脈 塞 栓 術 の 影 響 で 壊 死 がみられた. 術 後 経 過 は 良 好 で, 術
後 15 病 日 に 退 院 となった.【 結 語 】 右 胃 大 網 動 脈 を 用 いた 冠 動 脈 バイ
パスグラフト 症 例 に 対 する 肝 切 除 術 は, 麻 酔 科 ・ 心 臓 血 管 外 科 のバッ
クアップを 受 け, 安 全 に 施 行 可 能 であった.
-312-

P2-8 肝 切 除 後 早 期 に 胃 浸 潤 を 伴 い 肝 外 発 育 性 の 再 発 をきたし
た 肝 細 胞 癌 の 一 例
P2-9 当 院 で 経 験 した 細 胆 管 癌 の 臨 床 像
1
公 立 八 女 総 合 病 院 外 科 、 2 公 立 八 女 総 合 病 院 病 理 、 3 久 留 米
大 学 外 科
○… 平 城 守 1
, 小 野 博 典 1
, 尾 崎 邦 博 1
, 丸 山 寛 1
,
木 村 祐 介 ノーマン 1 , 永 野 剛 志 1
, 中 西 香 織 1
, 高 木 克 明 1
,
横 山 新 太 郎 1
, 渡 辺 次 郎 2 3
, 白 水 和 雄
肝 臓 に 原 発 する 悪 性 腫 瘍 の 細 胆 管 細 胞 癌 ( 細 胆 管 癌 )は 頻 度 も 少 なくそ
の 臨 床 像 は 不 明 の 点 が 多 い。 我 々は 最 近 9 年 間 に 細 胆 管 癌 7 例 を 経 験 し
た。 当 院 で 経 験 した 細 胆 管 癌 の 臨 床 像 を 提 示 し、 今 後 の 治 療 の 参 考 に
したい。2003 年 1 月 から2011 年 12 月 までに 当 院 にて7 例 が 病 理 学 的 に 細
胆 管 癌 と 診 断 された。 性 別 は 男 性 4 例 、 女 性 3 例 で 年 齢 は48 歳 から81 歳 、
平 均 65.9 歳 であった。HCV 陽 性 は4 名 、うち1 名 はHBs 抗 体 陽 性 で、ど
ちらも 陰 性 は3 名 であった。6 名 に 手 術 を 実 施 し、 現 在 入 院 中 の1 名 を
除 いた5 例 の 経 過 は4 例 に 再 発 を 認 め、3 例 が 肝 転 移 を 認 め、それぞれ
術 後 8,10,17か 月 で 再 発 を 確 認 した。1 例 は15か 月 で 腫 瘍 マーカーの 上
昇 を 認 め、44か 月 で 画 像 にて 腹 膜 転 移 と 診 断 した。 再 発 を 認 めた4 例
中 2 例 は 集 学 的 治 療 を 実 施 し、それぞれ5 年 2か 月 、6 年 11か 月 生 存 中 で
ある。 手 術 不 能 であった1 例 は 診 断 後 10か 月 で 死 亡 した。 術 後 無 再 発
生 存 中 の1 例 は1 年 6か 月 経 過 している。 考 察 : 再 発 形 式 は 肝 転 移 が 比
較 的 多 い。 治 療 法 は 頻 度 が 少 ない 疾 患 であり 症 例 に 応 じて 選 択 するこ
とや 化 学 療 法 の 継 続 が 重 要 と 思 われる。 再 手 術 や 放 射 線 照 射 など、 集
学 的 な 治 療 が 重 要 である。
P3-1 回 盲 部 の 孤 立 性 播 種 巣 切 除 後 に 広 範 な 腹 膜 播 種 を 急 速 に
来 した 肝 細 胞 癌 の1 例
社 会 保 険 徳 山 中 央 病 院 外 科
○… 久 保 秀 文
肝 細 胞 癌 の 再 発 形 式 で 腹 膜 播 種 の 頻 度 は7.1%と 稀 である. 症 例 は57 歳
の 男 性 で2001 年 3 月 より 肝 S2,S6の 肝 細 胞 癌 に 対 して2009 年 までに 数 回
のRFAとTACE 治 療 歴 あり.2010 年 1 月 肝 S6の 肝 細 胞 癌 が 再 度 出 現 して
きたためこれに 対 し 肝 S6 部 分 切 除 を 施 行 した(T2,Eg,Fc+, 中 分 化 型 肝
細 胞 癌 であった).2010 年 12 月 右 下 腹 部 腫 瘤 を 主 訴 に 受 診 , 腹 部 CTにて
回 盲 部 に 直 径 10cm 大 の 腫 瘤 を 認 めた.PIVKA-2の 上 昇 を 伴 っており 腹
腔 内 転 移 を 疑 い 回 盲 部 切 除 および 腫 瘤 摘 出 術 を 施 行 した. 腫 瘍 は 回 盲
部 後 壁 に 癒 着 して 発 育 していたが, 虫 垂 および 盲 腸 の 壁 内 には 異 常 所
見 は 認 められず 後 腹 膜 への 播 種 性 転 移 と 診 断 した.その 後 ラミブジン/
アデホビルの 抗 ウィルス 剤 のみで 経 過 観 察 していたがその4ヶ 月 後 に
腹 痛 ・ 腹 満 などの 腸 閉 塞 症 状 が 出 現 し,CTで 下 行 結 腸 の 外 側 に 径 7.5cm
大 の 腫 瘍 病 変 を 認 めた.その 他 にも 腹 腔 内 に 造 影 剤 にて 早 期 濃 染 する
結 節 が 散 在 しており 腹 腔 内 全 体 への 腹 膜 播 種 の 増 悪 が 疑 われた. 現 在 ,
疼 痛 コントロールを 併 用 投 与 しながらソラフェニブを 内 服 投 与 して 経
過 観 察 中 である. 本 症 例 での 回 盲 部 への 初 回 播 種 病 変 は 孤 立 性 病 変 で
はあったが 腫 瘤 の 境 界 は 完 全 に 明 瞭 ではなく 一 部 には 不 整 な 境 界 を 有
していた. 肝 細 胞 癌 の 腹 膜 播 種 巣 の 切 除 においてはたとえ 孤 立 性 で
あっても 一 部 に 浸 潤 性 境 界 を 有 する 場 合 は 切 除 を 契 機 に 急 速 に 播 種 を
広 める 危 険 があり,その 切 除 の 適 応 には 慎 重 であるべきと 考 えられ
た. 肝 細 胞 癌 の 腹 膜 播 種 に 対 する 治 療 法 として 手 術 療 法 以 外 に 分 子 標
的 治 療 薬 であるソラフェニブが 注 目 されているが 手 術 療 法 と 比 較 した
まとまった 結 果 はなくその 効 果 は 未 知 数 であるため 本 症 例 でも 慎 重 に
その 経 過 を 追 っていく 必 要 がある. 今 回 ,われわれは 回 盲 部 の 限 局 した
腹 膜 播 種 巣 を 切 除 した 後 に 急 速 な 腹 腔 内 播 種 を 来 したまれな 肝 細 胞 癌
の1 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する.
P3-2 肝 細 胞 癌 腹 膜 播 種 再 発 に 対 し3 度 の 切 除 術 を 施 行 した1
例
1
佐 々 木 研 究 所 附 属 杏 雲 堂 病 院 消 化 器 外 科 、 2 佐 々 木 研 究 所 附 属
杏 雲 堂 病 院 消 肝 内 科
○… 三 浦 世 樹 1
, 川 本 潤 1
, 深 田 忠 臣 1 2
, 小 尾 俊 太 郎
肝 細 胞 癌 腹 膜 播 種 再 発 に 対 し3 度 の 切 除 術 を 施 行 した1 例 を 経 験 したの
で 報 告 する。 症 例 は68 歳 女 性 。32 歳 時 に 心 室 中 隔 欠 損 症 に 対 する 手 術
時 に 輸 血 を 施 行 。C 型 肝 硬 変 経 で 過 観 察 中 、 平 成 13 年 に 肝 左 葉 2.5cm
大 の 単 発 肝 細 胞 癌 に 対 し、ラジオ 波 焼 灼 術 を 施 行 。 平 成 16 年 にHCV2 型 、
高 ウイルス 量 に 対 しPEG-IFNを 導 入 するもHCV-RNA(+)。 同 年 肝 S4
の2cmの 肝 細 胞 癌 に 対 し 再 度 ラジオ 波 焼 灼 術 施 行 。 平 成 17 年 イントロ
ン、レベトール 併 用 療 法 を 開 始 しHCV-RNA(-)となる。 平 成 18 年 12 月
肝 細 胞 癌 腹 膜 播 種 と 診 断 され 可 及 的 切 除 術 を 施 行 。 平 成 19 年 にTSU-
68を12コース 投 与 。 平 成 20 年 TS-1を120mg/ 日 投 与 。 平 成 21 年 より
systemic… fluorouracil… arterial… infusion… and… interferon… therapy…
(systemic…FAIT)…を 開 始 し2クール 施 行 。 平 成 22 年 AFPが2515と 上 昇
したため 当 科 紹 介 受 診 。 腹 部 造 影 CTで 胃 前 庭 部 腹 側 に3cm 大 の 播 種
病 変 を 認 め 手 術 を 施 行 。 大 網 内 の40mm 大 と30mm 大 の 播 種 巣 を 可 及
的 に 切 除 した。 術 後 systemic…FAITを2クール 施 行 したが、 平 成 23 年 、
AFPが 再 度 上 昇 、CT 上 最 大 4cm 大 の 腹 膜 播 種 病 変 を 計 4 個 認 め 手 術 を
施 行 した。 大 網 全 摘 術 及 び 小 網 内 の2cm 大 播 種 病 変 に 対 して 摘 出 術 を
施 行 した。 病 理 所 見 はいずれも 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 であった。 現 在 全 身
状 態 は 良 好 で、ソラフェニブを 投 与 開 始 し 経 過 観 察 中 である。 肝 細 胞
癌 腹 膜 播 種 症 例 中 にも、 化 学 療 法 、 分 子 標 的 治 療 による 原 発 巣 のコン
トロールと 手 術 による 腹 膜 播 種 切 除 を 組 み 合 わせた 集 学 的 治 療 により、
良 好 なQOLを 保 ちつつ 長 期 生 存 し 得 る 症 例 も 存 在 する 可 能 性 が 示 唆
された。
千 葉 労 災 病 院 外 科
○… 飯 田 文 子 , 草 塩 公 彦 , 宇 田 川 郁 夫 , 松 本 正 成 , 鈴 木 大 ,
深 尾 立
肝 細 胞 癌 は 一 般 的 には 発 育 が 緩 除 な 腫 瘍 と 考 えられており、 短 期 間 に
急 速 増 大 をきたすことは 極 めて 稀 である。 肝 外 発 育 型 の 肝 細 胞 癌 も 比
較 的 稀 であるが、 今 回 我 々は 初 回 肝 切 除 後 5ヶ 月 でAFPの 急 激 な 上 昇
とともに 肝 外 突 出 型 の 再 発 をきたし 急 速 な 腫 瘍 の 増 大 と 胃 浸 潤 を 認 め
た 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。( 症 例 )78 歳 女 性 。 軽 度 の 肝 障 害 と 血
小 板 減 少 があり 腹 部 エコーにて 肝 腫 瘍 を 指 摘 された。HBs 抗 原 、HCV
抗 体 は 陰 性 で、 内 科 での 精 査 で 肝 S4の 肝 細 胞 癌 の 診 断 となり 当 科 紹 介 。
肝 S4b+S8 切 除 術 を 施 行 し、 術 前 はAFP…5782ng/ml、PIVKA-II…
62mAU/mlとAFP-L3が 著 明 に 上 昇 していたが 術 後 は 正 常 化 した。 切
除 標 本 組 織 所 見 は、 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 、St-AM…(3cm),…eg,…fc(+),…fcinf(+),…sf(+),…s0,…vp0,…vv1,…va0,…b0,…sm…(-)(5mm),…lc…
で、T2N0…
StageIIIであった。 術 後 5ヶ 月 のCTにて 肝 S2に 単 発 の 再 発 を 認 め 再 手
術 の 方 針 となったが、 術 前 にAFPは171ng/mlから6116ng/mlと 急 激
に 上 昇 していた。 手 術 所 見 では 肝 S2より 肝 外 に 突 出 した 約 5cm 大 の 腫
瘍 を 認 め、 胃 小 弯 前 壁 に 浸 潤 が 疑 われたため 肝 S2 部 分 切 除 + 胃 部 分
切 除 を 施 行 した。 切 除 標 本 病 理 所 見 にて 胃 漿 膜 への 浸 潤 あり、 中 分 化
型 肝 細 胞 癌 、St-L(4.5cm),…fc(+),…fc-inf(+),…s2(stomach),…vp0,…vv1,…
va0,…b0,…sm(-)であった。 再 手 術 後 AFPは99.3ng/mlまで 下 降 したが 再
手 術 後 7ヶ 月 で3647ng/mlまで 再 上 昇 、CTにて 臍 周 囲 の 腹 壁 に 再 発 を
認 め、 他 の 再 発 所 見 ないため 腹 壁 腫 瘍 摘 出 術 を 行 った。 現 在 初 回 再 発
時 より10ヶ 月 無 再 発 経 過 中 である。( 考 察 ) 肝 外 発 育 型 肝 細 胞 癌 の 中 に
は 周 辺 臓 器 に 浸 潤 し 合 併 切 除 を 余 儀 なくされる 症 例 があるが、 切 除 可
能 であっても 必 ずしも 予 後 良 好 ではないとの 報 告 が 多 く、 高 い 悪 性 度
を 有 するものと 推 察 される。 本 症 例 でも 術 後 短 期 間 にAFPの 急 激 な
上 昇 や 胃 浸 潤 を 認 めており 例 外 ではないが、 外 科 的 切 除 を 繰 り 返 し
行 っていくことで 病 勢 がある 程 度 コントロールされている 可 能 性 があ
り、 本 症 例 のように 慎 重 な 経 過 観 察 とともに 再 発 時 の 速 やかな 対 応 が
必 要 であることが 示 唆 された。
-313-

P3-3 初 回 手 術 時 に 同 時 性 リンパ 節 転 移 を 伴 った 肝 細 胞 癌 の1
例
横 浜 労 災 病 院 外 科
○… 篠 藤 浩 一 , 大 島 郁 也 , 松 村 聡 , 尾 崎 正 彦
( 症 例 )73 歳 、 男 性 .( 主 訴 ) 上 腹 部 痛 .( 既 往 歴 ) 糖 尿 病 で 内 服 加 療 中 .( 現
病 歴 ) 平 成 22 年 年 8 月 上 旬 に 突 然 の 上 腹 部 痛 が 出 現 し 当 院 消 化 器 科 受 診
しCT 検 査 で 肝 腫 瘍 よりの 出 血 が 疑 われ 精 査 加 療 目 的 で 入 院 となった.
( 来 院 時 血 液 生 化 学 検 査 )WBC…9900/μl、Hb…12.8g/dl、PLT…20.3×
104/μl…、GOT…48…IU/l、GPT…47…IU/l、ALP…285…IU/l、LDH…368…IU/
l、T-Bil…1.24mg/dl、D-Bil…0.65mg/dl、TP…7.3…g/dl、ALB…4.1g/dl、
BUN…11.2…mg/dl、CRE…0.73mg/dl、CRP…4.21mg/dlと 炎 症 反 応 の 上 昇
を 認 めた.また, 腫 瘍 マーカーは,…AFP…462.1ng/ml,PIVKA764mAU/
mllと 上 昇 していた. 肝 炎 ウイルスマーカーは、HBs…Ag(-)、HBsAb(-)、
HCVAb(-)でいずれも 陰 性 であった. 腹 部 超 音 波 検 査 では、 肝 外 側 区
域 S3に 肝 外 に 突 出 するように 最 大 径 85mm 蜂 巣 様 腫 瘤 を 認 めた. 腹 部
CT 検 査 では、 肝 外 側 区 域 S3に 肝 外 に 突 出 する 内 部 不 均 一 に 造 影 され
る 腫 瘤 が 存 在 し, 単 純 CT…で 内 部 が 高 吸 収 域 に 描 出 される 出 血 を 思 わ
せる 所 見 を 認 めた.また 腹 腔 動 脈 沿 いにリンパ 節 腫 脹 を 思 わせる 低 吸
収 域 が 存 在 し 少 量 の 腹 水 も 認 めた. 以 上 より 肝 細 胞 癌 の 破 裂 が 破 裂 が
疑 われ 血 管 造 影 検 査 を 行 った. 明 らかなextravasationは 認 めなかっ
たがA3をfeederとする 腫 瘍 濃 染 および 血 腫 様 変 化 を 認 め 同 部 位 に 対
してTAEを 行 った.その 後 全 身 状 態 の 改 善 を 待 ち8 月 中 旬 に 手 術 を
行 った.( 手 術 所 見 ) 腹 腔 内 に 中 等 量 の 陳 旧 性 出 血 を 認 め 肝 外 に 突 出 す
る 腫 瘍 は 十 二 指 腸 および 横 行 結 腸 間 膜 に 強 固 に 癒 着 しておりさらに 腹
腔 動 脈 周 囲 に15mm 大 の 白 色 調 の 弾 性 軟 なリンパ 節 を 数 個 認 めた.
よって 癒 着 部 位 の 合 併 切 除 および 腹 腔 動 脈 周 囲 のリンパ 節 に 対 する
sampling 郭 清 を 併 施 した 肝 S3 部 分 切 除 術 を 施 行 した.( 切 除 標 本 病 理
組 織 学 的 所 見 ) 腫 瘍 は、 被 膜 を 有 し 結 節 中 心 部 に 破 裂 を 伴 った 出 血 を
有 した 単 結 節 周 囲 増 殖 型 の 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 であった.eg,fc(+),sf
(+),s0,vp0,vv0,va0,b0,im0,sm(-),,LC,T4,N1,M0…StageIVで あ っ た.( 術
後 経 過 ) 合 併 症 なく 経 過 し 術 後 第 9 病 日 で 軽 快 退 院 となり 現 在 まで 明 ら
かな 再 発 なく 外 来 観 察 中 である. 今 回 、われわれは 初 回 手 術 時 に 同 時
性 リンパ 節 転 移 を 伴 った 肝 細 胞 癌 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する.…
P3-4 孤 立 性 縦 隔 リンパ 節 転 移 を 切 除 した 肝 細 胞 癌 の 一 例
福 井 赤 十 字 病 院 外 科
○… 土 居 幸 司 , 白 井 久 也 , 広 瀬 由 紀
肝 細 胞 癌 の 孤 立 性 縦 隔 リンパ 節 転 移 は 比 較 的 稀 であり, 治 療 法 も 確 立
していない.… 今 回 , 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 後 に 出 現 した 孤 立 性 縦
隔 リンパ 節 転 移 を 切 除 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 する.… 症 例 は65
歳 男 性 .2009 年 7 月 ,S 状 結 腸 癌 と 肝 腫 瘍 で 当 院 紹 介 . 精 査 の 結 果 , 肝
腫 瘍 は 肝 細 胞 癌 と 診 断 . 肝 腫 瘍 は 約 7cmで 右 肝 静 脈 に 接 しており, 肝
は 右 肝 円 索 と 思 われる 門 脈 分 岐 異 常 を 伴 っていた. 同 時 切 除 は 困 難 と
判 断 し, 同 月 ,S 状 結 腸 癌 に 対 して 腹 腔 鏡 下 切 除 を 行 い,8 月 , 肝 腫
瘍 に 対 してTACEを 行 った.その 後 PIVKA-IIの 漸 増 を 認 め,2010 年 3 月 ,
肝 前 区 域 切 除 を 施 行 . 病 理 診 断 はwell…differentiated…hepatocellular…
carcinomaであった.しかしその 後 PIVKA-IIの 再 上 昇 を 認 め,2010 年
10 月 , 縦 隔 リンパ 節 に 約 3cmの 孤 立 性 転 移 を 認 めた. 周 囲 組 織 への 明
らかな 浸 潤 所 見 がなく,PETなどの 検 査 で 他 に 再 発 病 巣 を 認 めない
ため,2010 年 12 月 , 開 胸 してリンパ 節 切 除 を 行 った.その 後 は
PIVKA-II 正 常 化 し, 術 後 1 年 の 現 在 まで 再 発 兆 候 を 認 めていない. 肝
細 胞 癌 のリンパ 節 転 移 に 対 する 治 療 は 外 科 的 切 除 , 化 学 療 法 , 放 射 線
療 法 などの 報 告 があるが, 外 科 的 治 療 以 外 での 完 全 消 失 は 望 み 難 く,
また 縦 隔 リンパ 節 転 移 は 破 裂 による 血 胸 や 食 道 穿 破 などの 報 告 もある.
肝 細 胞 癌 は 転 移 巣 も 被 膜 を 有 する 膨 張 性 発 育 を 示 す 事 が 多 いため, 病
巣 が 完 全 に 切 除 できること, 肝 内 病 変 がコントロールされていること,
3ヶ 月 の 経 過 観 察 で 急 速 な 増 悪 がないことなどの 条 件 があえば 外 科 的
切 除 は 考 慮 すべき 治 療 法 と 思 われた.
P3-5 早 期 肝 細 胞 癌 にリンパ 節 転 移 を 伴 った1 切 除 例
久 留 米 大 学 外 科
○… 四 方 田 隆 任 , 安 永 昌 史 , 川 嶋 裕 資 , 後 藤 祐 一 , 吉 富 宗 宏 ,
御 鍵 和 弘 , 丸 山 祐 一 郎 , 酒 井 久 宗 , 緒 方 俊 郎 , 石 川 博 人 ,
久 下 亨 , 堀 内 彦 之 , 奥 田 康 司 , 木 下 壽 文 , 白 水 和 雄
【はじめに】 肝 細 胞 癌 (HCC)の 転 移 形 式 で、リンパ 節 転 移 は 肝 再 発
や 血 行 性 転 移 と 比 べると 少 なく、 傍 大 動 脈 リンパ 節 転 移 はリンパ 節 転
移 の 中 で 約 9.2%と 報 告 されている。 今 回 、 小 肝 細 胞 癌 の 同 時 性 大 動 脈
周 囲 孤 立 性 リンパ 節 転 移 症 例 に 対 し、 肝 切 除 +リンパ 節 摘 出 を 行 った
症 例 を 経 験 したので、 当 院 での 肝 細 胞 癌 リンパ 節 転 移 症 例 における 検
討 を 含 め 報 告 する。【 症 例 】75 歳 男 性 C 型 肝 炎 経 過 観 察 中 に、 肝 外
側 区 域 に17mm 大 のHCCを 認 め、 更 に 腹 部 大 動 脈 左 側 に 約 3cmの 孤 立
性 の 腫 瘤 を 認 めた。 腫 瘍 マーカーPIVKA2の 上 昇 を 認 め、PET 検 査 で
は 腹 部 大 動 脈 左 側 の 腫 瘤 のみ 陽 性 所 見 を 認 めた。 既 往 歴 で 糖 尿 病 、
2008 年 早 期 胃 癌 にて 幽 門 側 胃 切 除 されている。 小 肝 細 胞 癌 の 同 時 性 大
動 脈 周 囲 孤 立 性 リンパ 節 転 移 を 疑 い、 肝 機 能 、 全 身 状 態 を 検 討 の 上 、
2011 年 9 月 肝 外 側 区 域 切 除 + 大 動 脈 周 囲 孤 立 性 リンパ 節 摘 出 を 行 っ
た。 術 後 病 理 結 果 は 中 ~ 低 分 化 の 脈 管 浸 潤 を 伴 ったHCCで 大 動 脈 周
囲 腫 瘍 もHCCのリンパ 節 転 移 であった。 術 後 経 過 は 良 好 で、 上 昇 し
ていた 腫 瘍 マーカーも 正 常 化 した。 術 後 補 助 療 法 としてソラフェニブ
を 検 討 している。【 考 察 】HCCは 早 期 にリンパ 節 転 移 を 来 す 頻 度 は 少
ない。なお 肝 切 除 時 にリンパ 節 を 伴 う 頻 度 はさらに 低 く、 本 症 例 の 様
に 小 HCCがリンパ 節 を 伴 うことは 稀 である。 本 症 例 は、 小 HCCであっ
たが、 中 ~ 低 分 化 で 脈 管 浸 潤 をともなっており、 更 に 背 景 肝 は 慢 性 肝
炎 で、 既 往 歴 の 胃 癌 術 後 であることから、 系 統 的 近 位 所 属 リンパ 節 転
移 ではなく、skip…metastasisを 来 したと 考 えられた。しかも 孤 立 性 の
リンパ 節 転 移 であれば、 切 除 することにより 予 後 良 好 との 報 告 もある。
本 症 例 は、HCC、 孤 立 性 リンパ 節 転 移 部 位 摘 出 後 腫 瘍 マーカーが 正
常 化 していることこからも、 術 後 補 助 療 法 が 必 要 と 考 えられ、 患 者 へ
のICの 上 、ソラフェニブを 検 討 している。なお 外 来 での 定 期 的 なCT、
腫 瘍 マーカー、PETにて 厳 重 な 経 過 観 察 が 必 要 と 考 えられる。 当 科
でのHCCリンパ 節 転 移 症 例 を 検 討 し、 文 献 的 考 察 を 踏 まえ 報 告 する。
P3-6 切 除 後 3 年 で 腹 直 筋 転 移 を 認 めた 肝 細 胞 癌 の1 例
亀 岡 市 立 病 院 外 科
○… 天 池 寿
【 症 例 】67 歳 男 性 . 糖 尿 病 の 加 療 中 平 成 17 年 1 月 に 肝 腫 瘍 を 指 摘 さ
れ 精 査 目 的 で 当 院 紹 介 .HCC…(S4)… の 診 断 でRFA 治 療 が 行 われた.
平 成 19 年 になりPIVKA-IIの 上 昇 を 認 め、 画 像 上 局 所 再 発 を 認 め 左
Glisson 鞘 の 損 傷 も 合 併 したためH19 年 8 月 拡 大 左 葉 切 除 を 施 行 した.
この 際 左 肝 管 は 右 肝 管 合 流 部 までRFAによる 変 成 を 受 け 縫 合 不 可 能
であったためTチューブドレナージとした.Tチューブは20PODに 抜
去 し、22POD 退 院 となった。しかし 術 後 胆 汁 瘻 を 認 め、10 月 下 旬 再
入 院 となりドレナージによる 治 療 を 行 った. 尚 胆 汁 瘻 の 部 位 は 尾 状 葉
枝 と 思 われた. 術 後 経 過 観 察 中 H23 年 1 月 よりPIVKA-IIの 不 安 定 な 変
動 を 認 めるようになり、8 月 には 腹 壁 ( 右 腹 直 筋 )に 腫 瘍 の 存 在 が 明 ら
かとなった.PETにて 単 独 再 発 と 考 えられたが 急 速 に 増 大 するため、
8 月 下 旬 にまず 栄 養 血 管 と 思 われた 内 胸 動 脈 終 末 の 上 腹 壁 動 脈 の 結 紮
術 を 施 行 した. 各 種 画 像 診 断 上 腹 腔 内 への 交 通 は 無 いと 判 断 された
ため9 月 初 めに 切 除 した. 体 表 上 腫 瘍 の 中 心 にTチューブ 貫 通 部 の 瘢
痕 が 存 在 していたため 同 部 を 含 めて 切 除 したが、 腫 瘍 は 腹 直 筋 内 に 限
局 しており 開 腹 にはならなかった. 再 発 形 式 よりTチューブを 通 じ
て 腹 直 筋 内 に 播 種 転 移 したものと 判 断 した.【 結 語 】 肝 細 胞 癌 (HCC)
の 診 断 ・ 治 療 目 的 で 経 皮 的 穿 刺 を 行 った 後 腹 壁 転 移 を 来 す 場 合 があ
ることは 広 く 知 られている. 今 回 経 験 した1 例 は 肝 切 除 時 胆 管 断 端 処
理 困 難 のためTチューブ 処 置 としたが、その 結 果 チューブ 貫 通 部 位 で
あった 右 腹 直 筋 内 に 転 移 を 来 したと 思 われる. 比 較 的 まれな 転 移 再 発
形 式 であり, 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する.
-314-

P3-7 鎖 骨 骨 折 で 発 症 した 肝 細 胞 癌 の 一 例
船 橋 市 立 医 療 センター
○… 山 本 悠 司 , 丸 山 尚 嗣 , 田 中 元 , 松 崎 弘 志 , 齋 藤 洋 茂 ,
宮 崎 彰 成 , 佐 藤 やよい, 豊 住 武 司 , 宮 川 赳 平 ,
松 本 泰 典
症 例 は72 歳 男 性 。2009 年 3 月 左 鎖 骨 骨 折 を 発 症 し 保 存 的 に 加 療 された。
同 年 4 月 頃 より 右 季 肋 部 痛 が 出 現 し、 腹 部 超 音 波 検 査 で 肝 腫 瘍 を 指 摘
され 当 院 紹 介 となった。 各 種 検 査 で 肝 右 葉 を 占 める15×12×15cm 大
の 肝 細 胞 癌 と 診 断 。HBVおよびHCV 抗 体 は 陰 性 でアルコール 多 飲 歴
があった。Child-pugh…A、Liver…Damage…AでICG(15)は10.8%であっ
た。2009 年 7 月 、 拡 大 右 葉 切 除 術 施 行 。 術 後 経 過 は 良 好 で 術 後 14 日 目
に 退 院 となった。 病 理 結 果 は 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 でT3N0M0…fStage3で
あった。 術 後 4カ 月 の 外 来 で 鎖 骨 骨 折 部 の 治 癒 遷 延 の 訴 えあり、 整 形
外 科 にコンサルトし 肝 細 胞 癌 骨 転 移 と 診 断 。2009 年 11 月 より 局 所 に
30Gy/10 回 の 放 射 線 療 法 を 行 った。その 後 、 全 身 化 学 療 法 を 行 うも 腫
瘍 の 増 大 を 認 めたため、2010 年 10 月 、 癌 センターにて 鎖 骨 転 移 巣 に 対
し、 選 択 的 にTACEを 計 5コース 行 った。 評 価 はPRであった。2011 年
9 月 に 左 鎖 骨 広 範 囲 切 除 術 施 行 。 病 理 診 断 は 肝 細 胞 癌 の 鎖 骨 転 移 であり、
切 除 標 本 には 壊 死 組 織 を 認 めるのみで、viableな 腫 瘍 細 胞 は 認 めな
かった。 初 回 手 術 から30カ 月 経 過 した 現 在 、 無 再 発 生 存 中 である。 骨
転 移 で 発 症 する 肝 細 胞 癌 は 稀 であり、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 す
る。
P3-8 神 経 内 分 泌 系 細 胞 への 分 化 を 伴 った 肝 細 胞 癌 が 小 腸 転 移
を 来 した1 切 除 例
久 留 米 大 学 外 科
○… 室 屋 大 輔 , 安 永 昌 史 , 三 原 勇 太 郎 , 後 藤 祐 一 , 吉 富 宗 宏 ,
御 鍵 和 弘 , 丸 山 祐 一 郎 , 酒 井 久 宗 , 緒 方 俊 郎 , 石 川 博 人 ,
久 下 亨 , 堀 内 彦 之 , 奥 田 康 司 , 木 下 壽 文 , 白 水 和 雄
【 症 例 】59 歳 男 性 。2010 年 8 月 精 査 で 肝 S8に 肝 細 胞 癌 が 認 められ、 当
科 で 肝 中 央 二 区 域 切 除 術 施 行 された。 外 来 にてフォローされていたが、
軽 度 の 遷 延 する 貧 血 を 認 めていた。2011 年 1 月 、FDP-PET/CTで 小 腸
に 異 常 集 積 を 認 め、 小 腸 腫 瘍 ( 悪 性 リンパ 腫 ) 疑 いで 当 科 入 院 となった。
【 画 像 検 査 】 腹 部 CT: 左 側 腹 部 空 腸 の 全 周 性 壁 肥 厚 、 周 囲 リンパ 節
腫 脹 を 認 める。 小 腸 内 視 鏡 検 査 :Treitz 靭 帯 より30cm 肛 門 側 に 狭 窄
がみられ、 同 部 位 に 活 動 性 出 血 を 呈 する 全 周 性 隆 起 性 病 変 を 認 めた。
【 手 術 所 見 】Treitz 靭 帯 から30cm 肛 門 側 空 腸 に 全 周 性 の 固 い 腫 瘤 を
触 知 した。 隣 接 隣 接 する 肛 門 側 空 腸 と 癒 着 しており、 腫 瘍 浸 潤 が 示 唆
された。 腫 瘍 より 口 側 5cmから 隣 接 空 腸 の 浸 潤 部 位 より5cm 肛 門 側 ま
で 約 70cmの 空 腸 切 除 を 施 行 した。 切 除 した 空 腸 狭 窄 部 を 観 察 すると、
小 腸 壁 は 白 色 調 に 肥 厚 し、 隣 接 空 腸 に 浸 潤 を 呈 していた。【 病 理 診 断 】
切 除 小 腸 組 織 に、 異 型 上 皮 細 胞 のシート 状 増 殖 を 認 める。 免 疫 染 色 で
はHp1(+)、CK8(+)、クロモグラニン(focal+)、シナプトフィジン(+)、
CK7(-)、CK19(+)であり、 前 回 切 除 の 肝 病 理 組 織 で 認 められた 神 経
内 分 泌 系 成 分 と 同 様 の 分 化 傾 向 を 認 める、 肝 細 胞 癌 の 小 腸 転 移 と 診 断
した。【 考 察 】 肝 細 胞 癌 の 小 腸 転 移 の 報 告 例 は7 例 と 極 めて 希 有 であり、
文 献 的 考 察 を 含 め 報 告 する。
P3-9 肝 細 胞 癌 人 工 肛 門 転 移 の1 例
大 同 病 院 外 科
○… 宇 野 雄 祐 , 小 谷 勝 , 山 崎 由 紀 子 , 鈴 木 和 志 ,
河 原 健 夫
症 例 は81 歳 , 男 性 .63 歳 時 に, 直 腸 癌 に 対 し 直 腸 切 断 術 を 施 行 .この
ときにC 型 慢 性 肝 炎 を 指 摘 された.74 歳 時 に, 肝 S4の 肝 細 胞 癌 に 対 し
肝 部 分 切 除 術 を 施 行 .76 歳 時 に, 肝 S4とS7に 残 肝 再 発 をきたし,S4
腫 瘍 に 対 し 肝 動 脈 化 学 塞 栓 療 法 ,S7 腫 瘍 に 対 し 経 皮 的 エタノール 注
入 療 法 を 施 行 した.しかし,78 歳 時 にS4 腫 瘍 の 増 大 が 確 認 され, 局
所 再 発 と 診 断 . 再 度 , 肝 部 分 切 除 術 を 施 行 した.80 歳 時 に 腫 瘍 マーカー
が 上 昇 し(AFP;703.2ng/ml,…PIVKA-2;2535mAU/ml), 精 査 を 行 っ
たところ, 門 脈 腫 瘍 塞 栓 を 伴 うS4 再 々 発 と 診 断 された. 他 部 位 に 再
発 所 見 なく, 門 脈 腫 瘍 栓 摘 出 を 伴 う 肝 左 葉 切 除 術 を 施 行 した. 病 理 組
織 検 査 結 果 は,Hepatocellular…carcinoma,…ig,…fc(-),…fc-inf(-),…sf(-),…s0,…
n0,…vp(3),…vv(2),…va(1),…b( 0 ),…im(1),…p( 0 ),…sm(-)であった. 術 後 9か
月 目 に, 人 工 肛 門 からの 出 血 を 認 めたため 受 診 した. 人 工 肛 門 粘 膜 に
硬 結 を 伴 う 小 豆 大 の 血 腫 があり, 用 手 圧 迫 すると, 血 腫 は 破 れ 固 形 物
がしぼり 出 された.これを 病 理 組 織 検 査 に 供 したところ, 肝 細 胞 癌 人
工 肛 門 転 移 と 診 断 された. 大 腸 内 視 鏡 検 査 で 他 部 位 粘 膜 に 同 様 の 所 見
はなかった.また, 全 身 検 索 にても, 残 肝 再 発 , 遠 隔 転 移 再 発 所 見 は
なかったため, 腫 瘍 部 を 含 めた 人 工 肛 門 環 状 切 除 術 を 施 行 した. 病 理
組 織 検 査 では, 人 工 肛 門 粘 膜 , 粘 膜 下 層 ,および 筋 層 の 血 管 内 に 中 分
化 型 の 肝 細 胞 癌 の 転 移 巣 がみられた. 剖 検 例 における 肝 細 胞 癌 遠 隔 転
移 の 頻 度 は 高 率 であり, 診 断 技 術 の 進 歩 に 伴 い 臨 症 例 における 遠 隔 転
移 診 断 率 もあがっている.しかし,その 多 くは 骨 転 移 や 肺 転 移 であり,
大 腸 転 移 の 報 告 例 は 少 ない. 今 回 , 人 工 肛 門 に 転 移 した 肝 細 胞 癌 の1
例 を 経 験 したので, 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する.
P4-1 近 赤 外 線 イメージングを 用 いた 肝 予 備 能 評 価 法 の 開 発
北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 消 化 器 外 科 学 分 野 2
○… 楢 崎 肇 , 田 中 栄 一 , 松 本 譲 , 加 藤 健 太 郎 , 土 川 貴 裕 ,
七 戸 俊 明 , 平 野 聡
大 量 肝 切 除 を 伴 う 肝 胆 道 悪 性 腫 瘍 手 術 において 術 後 肝 不 全 は 重 篤 な 合
併 症 である。 幕 内 基 準 をはじめ 施 設 毎 に 切 除 基 準 が 設 けられ、 周 術 期
管 理 も 含 め 様 々な 工 夫 がなされているが、 今 なおその 発 症 予 防 は 重 要
な 課 題 である。 近 年 、ICGを 用 いた 近 赤 外 線 イメージングが 外 科 手 術
領 域 でもセンチネルリンパ 節 や 肝 腫 瘍 の 描 出 などに 応 用 されつつある。
蛍 光 色 素 であるICGは 肝 機 能 検 査 にも 用 いられ、 経 静 脈 的 に 投 与 され
た 場 合 、 肝 に 取 り 込 まれ100% 胆 道 排 泄 される 性 質 を 持 つ。この 性 質
を 利 用 し、 術 中 ・ 肝 切 離 前 にICGを 経 静 脈 投 与 し 肝 表 面 の 蛍 光 強 度 の
変 化 を 観 察 することにより、 肝 予 備 能 を 評 価 するシステムを 構 築 する
目 的 で 以 下 の 臨 床 研 究 を 行 っている。 対 象 は、2011 年 3 月 から11 月 に
北 海 道 大 学 病 院 第 二 外 科 で 肝 胆 膵 領 域 の 手 術 を 受 け、 部 分 的 な 黄 疸 肝
や 肝 血 流 不 均 衡 のない 患 者 のうち 文 書 にて 同 意 の 得 られた 症 例 12 例 。
蛍 光 色 素 はICG、 近 赤 外 線 イメージングシステムはmini-FLARE(Beth…
Israel…Deaconess…Medical…Center)を 用 いた。 全 身 麻 酔 を 導 入 し 開 腹
した 後 に、 肝 容 積 1Lあたり2.5mgのICGを 経 静 脈 投 与 。 断 続 的 に15 分 間 、
肝 表 面 の 蛍 光 強 度 を 測 定 し、 同 時 に5、10、15 分 で 採 血 を 施 行 しICGK
値 を 測 定 。 術 中 の 肝 表 面 の 蛍 光 強 度 変 化 とICGK 値 の 相 関 を 統 計 学 的
に 検 討 した。 蛍 光 強 度 はICG 投 与 後 数 分 は 高 い 増 加 率 を 示 すが 徐 々に
その 増 加 率 は 減 少 し、15 分 後 にはほぼplateuとなった。ここでt 分 後
の 蛍 光 強 度 をf(t)とし、f(t)をある 関 数 に 代 入 したときの 値 をL(t)と
する。tをx 軸 、L(t)をy 軸 としグラフを 作 成 すると 直 線 グラフとなり
一 時 関 数 が 得 られる。この 症 例 毎 に 得 られる 一 時 関 数 の 傾 きと 症 例 毎
のICGK 値 をプロットし 散 布 図 を 作 成 。その 相 関 を 調 べると、
Y=0.06531-0.8084Xといった 回 帰 直 線 が 得 られ、 相 関 係 数 r…=…-0.4747
であった。 今 後 症 例 数 を 重 ねることにより、 新 たな 肝 予 備 能 評 価 法 と
して 実 用 化 の 可 能 性 があると 考 えられた。
-315-

P4-2 肝 切 除 前 後 でのKICGおよび 肝 アシアロシンチLHL15の
推 移 について
三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科
○… 大 澤 一 郎 , 大 倉 康 生 , 村 田 泰 洋 , 熊 本 幸 司 , 栗 山 直 久 ,
岸 和 田 昌 之 , 濱 田 賢 司 , 水 野 修 吾 , 臼 井 正 信 , 櫻 井 洋 至 ,
田 端 正 己 , 伊 佐 地 秀 司
【 背 景 】… 肝 予 備 能 の 評 価 としてICGあるいはアシアロシンチが 広 く 用
いられているが, 両 者 間 での 優 位 性 や 位 置 づけはまだ 定 まっていない。
これらの 両 指 標 の 差 異 について 検 討 するため, 肝 切 除 症 例 の 術 前 後 で
の 推 移 を 測 定 した。【 対 象 と 方 法 】… 当 科 で 行 われた2 区 域 以 上 の 肝 切 除
6 例 で,うち 肝 細 胞 癌 3 例 (HCC 群 ), 胆 道 系 腫 瘍 3 例 (CCC 群 )…。HCC
群 3 例 の 背 景 はB 型 肝 炎 ,C 型 肝 炎 , 特 発 性 でいずれもChild…Aであった。
CCC 群 3 例 は 肝 門 部 胆 管 癌 2 例 と 胆 管 細 胞 癌 1 例 であるが,うち1 例 に
術 前 化 学 療 法 が,1 例 に 術 前 放 射 線 化 学 療 法 およびPTPEが 行 われて
いる。これら6 例 に 対 し 術 前 および 術 後 約 1 週 間 にそれぞれCT・
ICG・アシアロシンチを 施 行 。CT 画 像 より, 術 前 にはCTより 予 定 残
肝 容 積 および 術 前 残 肝 率 ( 予 定 残 肝 容 積 /( 全 肝 容 積 - 腫 瘍 容 積 ))[%],
残 肝 KICG 値 (Krem), 術 後 には 再 生 率 ( 術 後 肝 容 積 / 術 前 残 肝 容 積 )[%]
を 算 出 した。【 結 果 】… 術 前 ICGK 値 はHCC 群 …0.109±0.005%,CCC 群 …
0.105±0.003% で あ っ た。 術 前 残 肝 率 はHCC 群 …45.2±2.0%,CCC 群 …
63.6±15.0%,KremはHCC 群 …0.049±0.004%,CCC 群 …0.067±0.017%で
あった( 有 意 差 なし)。 再 生 率 ( 術 後 肝 容 積 / 術 前 残 肝 容 積 )[%]はHCC
群 …144.0±6.8%,CCC 群 …143.6±18.8% で あ っ た。LHL15 値 は 術 前 で
HCC 群 が0.932±0.028,CCC 群 が0.927±0.025, 術 後 ではHCC 群 が0.875
±0.020,CCC 群 が0.895±0.019で,6 例 すべてが 肝 切 除 に 伴 い 数 値 の 低
下 を 示 した。これに 対 し, 術 後 ICGK 値 はHCC 群 で0.065±0.008,CCC
群 で0.110±0.069であったが,CCC 群 の3 例 中 2 例 で 術 前 に 比 し 上 昇 を
認 めた。【 結 語 】… 術 後 1 週 間 目 の 測 定 において,LHL15 値 は 肝 切 除 に 伴
い 数 値 が 低 下 したが,KICG 値 は 低 下 するとは 限 らない。Kremでの
補 正 が 有 用 と 見 込 まれるが,さらなる 症 例 の 解 析 が 必 要 である。
P4-3 99mTc-GSAシンチグラフィとindocyaninegreen 負
荷 試 験 での 予 測 肝 機 能 における 乖 離 症 例 の 検 討
高 知 医 療 センター 消 化 器 外 科
○… 石 川 忠 則 , 志 摩 泰 生 , 斎 坂 雄 一 , 住 吉 辰 朗 , 上 月 章 史 ,
田 中 公 章
【 目 的 】 肝 切 除 を 行 うに 当 たって、 術 前 肝 機 能 評 価 は 重 要 であり、 従
来 Indocyanine…green(ICG) 負 荷 試 験 が 使 用 されて 来 た。しかし、ICG
負 荷 試 験 は、 高 ビリルビン 血 症 や 門 脈 体 循 環 シャントがあると 実 際 の
肝 機 能 に 相 当 する 検 査 値 よりも 高 い 値 が 得 られるという 問 題 点 もある。
99mTc-GSAシンチグラフィ(アシアロシンチ)は 黄 疸 やシャントの 影
響 を 受 けにくい 肝 機 能 検 査 とされている。 今 回 、 我 々はどの 様 な 症 例
で 乖 離 が 生 じるのか 検 討 を 行 ったので 報 告 する。【 対 象 と 方 法 】 対 象
は2005 年 3 月 から2010 年 12 月 までに 当 院 でアシアロシンチ、ICG 負 荷
試 験 、 各 種 肝 機 能 検 査 を 行 った 肝 細 胞 癌 患 者 肝 切 除 症 例 154 例 である。
平 均 年 齢 は70.2 歳 (44 歳 ~88 歳 )であった。【 結 果 】 各 値 の 平 均 は、そ
れぞれ、ICGR15が16.7(1.5~42.5),…HH15が0.649(0.449~1.264),…LHL15
が0.876(0.654~0.964)であった。ICGR15 及 びLHL15 値 は、T-Bil,…Alb,…
PT,…GOTと 有 意 な 関 連 が 認 められた。ICGR15の 予 測 式 を 回 帰 直 線 式
で 求 めると、 有 意 にLHL15がHH15より 相 関 があり、その 回 帰 直 線 式 は、
ICGR15 換 算 値 =102-98X…LHL15で、 相 関 係 数 は0.605であった。 散 布
図 を 描 くと 直 線 からかけ 離 れたものも 見 られ、ICGR15-ICGR15 換 算
値 が10 以 上 ある 症 例 は14 例 あり、-10 以 下 が3 例 、±10 未 満 が137 例 で
あった。 差 が10 以 上 ある 症 例 と±10 未 満 の 症 例 を 比 較 すると、liver…
damage 及 びT-Bilで 有 意 差 を 認 めたが、T-Bilの 平 均 値 は0.904と0.731
であり、ほぼ 正 常 値 を 比 較 しており、 参 考 にはならないと 考 えられた。
Liver…damage…Aは131 例 、Bは20 例 あり、それぞれで 回 帰 直 線 式 を 求
めたが、 相 関 係 数 に 上 昇 は 認 めなかった。ICGR15-ICGR15 換 算 値 が
10 以 上 ある 症 例 は、ICGR15が 全 て20 以 上 あり、 肝 右 葉 切 除 から 部 分
切 除 まで 種 々の 術 式 がとられたが、 術 死 例 は 認 めなかた。【 考 察 】ア
シアロシンチに 基 づく 術 前 肝 機 能 評 価 は、ICGR15と 換 算 式 を 用 いて
近 似 させることができ、 乖 離 のある 症 例 は 肝 障 害 のより 高 度 な 症 例 で
あり、 術 式 決 定 はICGR15 換 算 値 を 参 考 にし 得 る 可 能 性 が 示 唆 された。
P4-4 肝 切 除 後 の 肝 体 積 ・ 機 能 の 変 化 と, 残 肝 予 備 能 から 見 た 再
肝 切 除 の 安 全 性 の 検 討
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
○… 蘆 田 良 , 水 野 隆 史 , 金 本 秀 行 , 杉 浦 禎 一 , 岡 村 行 泰 ,
山 本 立 真 , 青 木 修 一 , 木 内 亮 太 , 上 坂 克 彦
目 的 :1. 再 肝 切 除 時 における 肝 体 積 ・ 機 能 の 変 化 ,2. 再 肝 切 除 症 例
において, 初 回 肝 切 除 と 同 様 の 残 肝 予 備 能 評 価 基 準 が 外 挿 可 能 かどう
か,を 検 討 . 対 象 と 方 法 :2002 年 9 月 から9 年 間 に, 当 院 で 肝 細 胞 癌 ま
たは 転 移 性 肝 癌 に 対 し 肝 切 除 を 施 行 した852 例 中 , 再 肝 切 除 は93 例 .
このうち 初 回 肝 切 除 時 に2 亜 区 域 以 上 の 肝 切 除 が 施 行 され, 再 肝 切 除
が 亜 区 域 切 除 以 上 であった15 例 を 対 象 . 初 回 肝 切 除 前 と 再 肝 切 除 前 の
CT…volumetryで 求 めた 全 肝 体 積 ( 以 下 TLV), 残 肝 体 積 ( 以 下 RLV),
血 中 ICG 消 失 率 ( 以 下 KICG)をもとに,RLVの 増 加 率 ( 再 肝 切 除 時 全 肝
体 積 ( 以 下 rTLV)/ 初 回 肝 切 除 時 残 肝 体 積 ( 以 下 iRLV)),RLVの 回 復 率
(rTLV/iTLV),KICG 増 加 率 (rKICG/iICGremK(iKICG×iRLV/
iTLV)),KICG 回 復 率 (rKICG/iKICG),rICGremK(rKICG×rRLV/
rTLV)を 評 価 した. 再 肝 切 除 前 の 残 肝 予 備 能 評 価 はrICGremK≧0.05
を 基 準 とした. 結 果 : 平 均 年 齢 63 歳 , 男 女 比 10:5, 初 回 肝 切 除 術 式 :
2 亜 区 域 に 及 ぶ 肝 切 除 2 例 , 区 域 切 除 10 例 , 葉 切 除 3 例 であった. 初 回
肝 切 除 術 前 に 門 脈 枝 塞 栓 術 ( 以 下 PVE)を2 例 に 行 った. 再 肝 切 除 術 式
は 解 剖 学 的 亜 区 域 切 除 4 例 , 区 域 切 除 9 例 , 葉 切 除 2 例 であった. 再 肝
切 除 術 前 にPVEを2 例 に 行 った. 転 移 性 肝 癌 に 対 する 化 学 療 法 後 再 肝
切 除 を5 例 に 行 った. 初 回 肝 切 除 から 再 肝 切 除 までの 期 間 中 央 値 :
16.8ヶ 月 (7.9-81.3ヶ 月 )であった.( 以 下 の 数 値 は 中 央 値 )RLV 増 加 率 は
121.8%(89.2-302.9%),RLV 回 復 率 は82.5%(68.3-104.4%),KICG 増 加 率
161.0%(102.5-296.7%),KICG 回 復 率 93.6%(70.9-118.2%)であった. 再
肝 切 除 時 の 肝 切 除 量 は331.8cm3(90-747.9cm3), 肝 切 除 率 は31.9%(9.8
-61.7%),rRLVは616.3cm3(383-1143.3…cm3), 残 肝 亜 区 域 数 は4 亜 区
域 (2-5),rKICG:0.143(0.102-0.193),rICGremK:0.092(0.061-0.161)
であった. 術 後 血 清 総 ビリルビン 頂 値 は1.7mg/dL(0.9-2.7)であった.
術 後 肝 不 全 は1 例 (5.9%)にISGLS…GradeAの 肝 不 全 を 認 めたのみで,
在 院 死 亡 例 は 認 めなかった. 結 論 : 肝 切 除 後 の 残 肝 機 能 の 回 復 は, 体
積 の 回 復 を 上 回 る 傾 向 が 見 られた.また, 当 院 の 残 肝 予 備 能 評 価 法 に
よる 基 準 は 再 肝 切 除 時 にも 外 挿 可 能 であった.
P4-5 肝 切 除 術 における 基 準 逸 脱 例 と 残 肝 体 積 計 測 による 肝 再
生 能 の 評 価
札 幌 医 科 大 学 附 属 病 院
○… 原 田 耕 平 , 水 口 徹 , 目 黒 誠 , 川 本 雅 樹 , 中 村 幸 雄 ,
太 田 盛 道 , 今 村 将 史 , 木 村 康 利 , 古 畑 智 久 ,
平 田 公 一
【 諸 言 】
肝 悪 性 腫 瘍 における 肝 切 除 術 は 進 化 の 一 途 を 遂 げ,すでに 鏡 視 下 手 術
へ 移 行 している 術 式 も 少 なくない. 高 難 度 の 術 式 を 選 択 するほど 術 前
のストラテジーが 重 要 となり, 脈 管 ・ 胆 管 の 走 行 や 切 除 ラインを 事 前
に 把 握 することが 安 全 に 手 術 を 行 う 上 で 必 要 となる. 一 方 で, 切 除 範
囲 の 決 定 には 肝 予 備 能 による 評 価 は 欠 かせないが, 当 院 における 肝 切
除 適 応 基 準 を 逸 脱 する 例 も 少 なくない. 我 々は, 基 準 逸 脱 例 と 残 肝 体
積 をもとに 手 術 成 績 について 検 討 を 行 った.
【 対 象 , 方 法 】
2011 年 8 月 までに 開 腹 ,または 腹 腔 鏡 補 助 及 び 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を 施
行 した88 例 ( 肝 細 胞 癌 …57 例 , 転 移 性 肝 癌 26 例 , 胆 管 細 胞 癌 5 例 )を 対 象
とした. 術 前 ・ 術 後 肝 体 積 計 測 は64 列 MDCTとワークステーション
を 用 いて 行 った. 術 前 における 腫 瘍 を 除 外 した 肝 の 体 積 を 有 効 肝 体 積
とし, 術 後 7 日 における 残 肝 体 積 計 測 と 比 較 することで 肝 再 生 能 を 評
価 した.
【 結 果 ・ 結 語 】
当 科 においては…(ICG…R15,AT3,HH15,LHL15)などによって 肝 切 除 適
応 を 決 定 している. 上 記 4 因 子 を 逸 脱 した 症 例 は24 例 , 逸 脱 因 子 は1 因
子 :13 例 ,2 因 子 :4 例 ,3 因 子 :6 例 ,4 因 子 :1 例 であった.88 例 中 3
例 (3.4%)に 術 後 肝 不 全 を 認 めた. 内 訳 は 基 準 逸 脱 例 0 個 (1 例 ),1 個 (1 例 ),
3 個 (1 例 )であった.また,18 例 (20.4%)においては 予 定 残 肝 体 積 に 満
たない 結 果 となった.これは 離 断 面 周 囲 における 焼 灼 領 域 の 拡 大 が 関
与 していると 考 える.とくに 鏡 視 下 手 術 ではその 領 域 が 大 きくなる 傾
向 にある. 術 前 シミュレーションを 行 う 際 , 焼 灼 領 域 も 考 慮 した 予 定
残 肝 を 予 測 することが 必 要 と 考 えられた.
-316-

P4-6 門 脈 塞 栓 術 の 新 たな 適 応 と 限 界 を 探 る
熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学
○… 林 洋 光 , 別 府 透 , 岡 部 弘 尚 , 土 居 浩 一 , 近 本 亮 ,
今 井 克 憲 , 新 田 英 利 , 中 村 健 一 , 大 内 繭 子 , 高 森 啓 史 ,
馬 場 秀 夫
肝 切 除 術 は 肝 がんに 対 する 根 治 術 であるが、その 適 応 は 主 に 肝 機 能 と
残 肝 体 積 率 が 広 く 基 準 として 用 いられる。ゆえに、 残 肝 予 備 能 が 不 十
分 な 症 例 では 門 脈 塞 栓 術 (portal…vein…embolization:… 以 下 PVE)により
切 除 肝 体 積 の 低 減 と 残 肝 体 積 を 増 加 させることで 根 治 術 である 肝 切 除
を 目 指 す。しかし、 中 にはPVEを 行 ったものの 期 待 した 残 肝 体 積 の
増 加 が 得 られない 症 例 も 存 在 する。PVEの 効 果 に 関 するエビデンス
はまだ 乏 しく、 適 応 についても 施 設 間 でコンセンサスは 確 立 されてい
ない。われわれの 施 設 では、PVEを 拡 大 肝 切 除 の 術 前 処 置 としてだ
けでなく、Vp3 症 例 で 対 側 肝 への 経 門 脈 的 肝 内 転 移 の 予 防 効 果 を 期 待
してPVEを 積 極 的 に 行 っている。これまでに、PVEの 効 果 と 予 測 因
子 に 関 して、1.… 右 PVE 後 4 週 で 非 塞 栓 肝 体 積 は133%と 増 加 し、 塞 栓 肝
体 積 は76%へ 減 少 し、それに 伴 い 予 定 残 肝 体 積 率 も36.6%から58.0%へ
増 加 すること(J…Gastroenterol,…2010)、2.…SPECT/CT…fusionによる 機
能 的 肝 体 積 の 評 価 では 非 塞 栓 葉 における 機 能 的 肝 体 積 / 肝 体 積 比 、 右
PVE 前 は 相 関 係 数 1.005であったものが、 右 PVE 後 には 相 関 係 数 1.192
と 肝 体 積 と 機 能 的 肝 体 積 の 乖 離 を 認 め 肝 体 積 に 比 べて 機 能 的 肝 体 積 は
増 加 すること…(J…Gastroenterol,…2010)、3.… 右 PVE 約 4 週 後 の 非 塞 栓 肝
における 肝 体 積 増 加 率 は 右 PVE 後 3 日 目 の 血 清 総 胆 汁 酸 濃 度 と 強 い 正
の 相 関 関 係 を 示 すこと(World…J…Surg,…2009)、4.… 右 肝 切 除 を 行 った 症
例 において、 術 前 PVEを 行 った 群 は 術 前 PVEを 要 しなかった 群 と 比
べて 累 積 無 再 発 生 存 率 の 改 善 を 認 めること(Journal…of…Surgical…
Oncology,…2011)、などを 報 告 してきた。これまでの 経 験 から 得 られ
たPVEに 関 する 知 見 を 紹 介 するとともに、 機 能 的 肝 体 積 の 概 念 や 効
果 予 測 バイオマーカー 導 入 による 肝 がんに 対 するPVEを 併 用 した 新
戦 略 について 検 討 する。
P4-7 生 体 肝 移 植 ドナーにおける 残 肝 内 鬱 血 領 域 の 肝 機 能 に 関
する 検 討
東 京 大 学 肝 胆 膵 外 科 ・ 人 工 臓 器 移 植 外 科
○… 佐 藤 彰 一 , 青 木 琢 , 河 口 義 邦 , 進 藤 潤 一 , 三 瀬 祥 弘 ,
金 子 順 一 , 阪 本 良 弘 , 長 谷 川 潔 , 菅 原 寧 彦 ,
國 土 典 宏
【 背 景 】 肝 静 脈 を 切 離 することにより 生 じる 鬱 血 領 域 においては 肝 機
能 が 低 下 することが 示 されてきたが,その 定 量 的 な 評 価 についての 報
告 は 未 だ 少 ない.
【 目 的 】 鬱 血 領 域 と 非 鬱 血 領 域 の 肝 機 能 の 相 違 を 検 討 する.
【 方 法 】2004 年 2 月 より2010 年 6 月 までの 期 間 において, 中 肝 静 脈 付 き
グラフトを 採 取 した 生 体 肝 移 植 ドナー96 例 ( 左 肝 グラフト69 例 , 右 肝
グラフト27 例 )を 対 象 とした. 術 前 Dynamic…CTのデータを 基 に3 次 元
シミュレーションソフト(OVA, 日 立 メディコ)を 用 いて 全 肝 容 積
(TLV), 残 肝 の 鬱 血 容 積 (CV)および 非 鬱 血 容 積 (NCV)を 評 価 した.
術 後 1,2,3,5,7 日 目 における 総 ビリルビン(T.bil),とPT-INR 値 の 最 高 値
を 規 定 する 因 子 を, 全 肝 容 積 に 対 する 鬱 血 容 積 ・ 非 鬱 血 容 積 の 比 (CV/
TLV,NCV/TLV),ドナーの 年 齢 , 性 別 ,Pringle 時 間 ( 分 )からステッ
プワイズ 法 により 抽 出 し, 近 似 式 を 作 成 した.
【 結 果 】T.bil,PT-INRの 近 似 式 はそれぞれ 以 下 のようになった.
T.bil(mg/dl)…=…3.6… -…(2.5… ×…NCV/TLV)… -…(0.02… ×… 年 齢 )…
(R …2… =0.20,…P

P5-3 肝 管 空 腸 吻 合 を 伴 う 肝 切 除 後 胆 汁 漏 、 腹 腔 内 膿 瘍 対 策 :
ヂュープルドレーンvs.Blakeドレーン
1
日 本 医 科 大 学 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科
○… 谷 合 信 彦 1
, 吉 田 寛 2
, 吉 岡 正 人 1
, 川 野 陽 一 1
, 清 水 哲 也 1
,
上 田 純 志 1
, 水 口 義 昭 1
, 真 々 田 裕 宏 1 1
, 内 田 英 二
【 目 的 】 肝 管 空 腸 吻 合 を 伴 う 肝 切 除 術 は 単 純 肝 切 除 術 に 比 較 し、 腹 腔
内 膿 瘍 などの 原 因 となる 胆 汁 漏 を 高 率 に 合 併 する。そこで 教 室 では 肝
門 部 胆 管 癌 などに 対 する 肝 管 吻 合 に 対 して、2005 年 からBLAKE…
Silicon…Drain 留 置 によるClosed…Drainage 法 を 行 っている。この 手 術
手 技 の 有 用 性 を 検 討 する。【 対 象 と 方 法 】2001 年 ~2010 年 の10 年 間 に
当 科 で 施 行 した 肝 管 空 腸 吻 合 を 伴 う 肝 切 除 術 は61 例 である。 肝 管 空 腸
吻 合 のドレナージに 前 期 2001~2004 年 の19 例 (A 群 )にはデュープルド
レーンを 用 いたOpen…drainageを 後 期 2005~2010 年 の42 例 (B 群 )には
19Fr…BLAKE…Silicon…DrainよるClosed…Drainageを 行 った。それぞれ
の 群 における 胆 汁 漏 、 腹 腔 内 膿 瘍 例 を 検 索 し、 胆 汁 漏 症 例 のドレーン
培 養 を 検 討 した。【 成 績 】それぞれの 群 の 内 訳 は 平 均 年 齢 、565.5 歳 、
64.9 歳 。 男 女 比 8:11、26:16。 疾 患 は 肝 門 部 胆 管 癌 : 胆 嚢 癌 : 肝 内
胆 管 癌 : 総 胆 管 癌 : 肝 細 胞 癌 がそれぞれ6:…4:…7:…2:…0、17:…12:…7:…
5:…1であった。 術 後 胆 汁 漏 はそれぞれ10 例 (52.6%)、16 例 (38.1%)に
認 めた。そのうち 腹 腔 内 膿 瘍 より 穿 刺 やドレーン 交 換 等 が 必 要 となっ
て 症 例 は4 例 (21.0%)、1 例 (2.4%)と、B 群 が 有 意 にA 群 に 比 して 少 なかっ
た。それぞれ2 例 が 長 期 に 胆 管 炎 を 繰 り 返 している。 胆 汁 漏 例 26 例 の
培 養 結 果 はEnterococcus…faecalis21 例 …,…Pseudomonase…aerugionsa…13
例 ,… Enterobacter… cloacae… 9 例 ,… klebsilla… pneumonia… 3 例 ,… candia…
albicans…3 例 ,…MRSA…2 例 であった。【 結 語 】BLAKE…Silicon…Drainは
major…leakageを 減 らし 腹 腔 内 膿 瘍 を 予 防 可 能 であり、 肝 管 空 腸 吻 合
を 伴 う 肝 切 除 後 胆 汁 漏 対 策 に 有 用 な 手 術 手 技 である。 胆 汁 漏 の 際 は 緑
膿 菌 を 主 にターゲトとして、カルバペネムを 中 心 に 短 期 間 使 用 するこ
とともにドレナージを 良 好 にし、 腹 腔 内 膿 瘍 を 形 成 させないことが 肝
要 である。
P5-4 胆 汁 漏 予 防 を 目 的 とした 尾 状 葉 を 割 らない 肝 切 除 術 の 検
討 - 第 3 報
1
大 阪 労 災 病 院 外 科 、 2 市 立 豊 中 病 院 外 科
○… 清 水 潤 三 1
, 金 よう 国 1
, 野 田 剛 広 2
, 堂 野 恵 三 2
,
長 谷 川 順 一 1 1
, 根 津 理 一 郎
尾 状 葉 は 単 独 で 切 離 が 可 能 で 独 立 した 部 分 である(Takayama…T,…
Makuuchi…M.…Hepatogastroenterology.…1998…45:20-23.)が 葉 切 除 、 区
域 切 除 において 尾 状 葉 を 温 存 するような 記 載 は 手 術 書 を 見 る 限 りなく、
多 くの 葉 切 除 では 尾 状 葉 を 半 切 している。 胆 汁 漏 を 予 防 する 目 的 で 葉
切 除 、 区 域 切 除 において 尾 状 葉 を 全 温 存 するか 全 切 除 するかとし、 胆
管 走 行 が 手 術 時 にはっきりしていない 尾 状 葉 に 切 り 込 まない 肝 切 除 を
導 入 してきたので 手 術 成 績 について 報 告 する。 方 法 : 尾 状 葉 に 切 り 込
まない 肝 切 除 術 は2004 年 11 月 から 導 入 した。 区 域 切 除 、 葉 切 除 では 中
及 び 右 静 脈 より 下 大 静 脈 側 の 肝 (= 尾 状 葉 )に 切 り 込 まない。 腫 瘍 の 部
位 から 尾 状 葉 に 切 り 込 む 必 要 がある 場 合 には 尾 状 葉 を 全 摘 する。なお
部 分 切 除 は 除 外 して 検 討 を 行 なった。 結 果 :2011 年 8 月 までに 葉 切 除
47 例 ( 胆 道 再 建 例 12 例 含 む)、 区 域 切 除 102 例 を 経 験 した。この149 例 中
1 例 (0.7%)に 胆 汁 漏 を 認 めたが、 前 区 域 グリッソン 断 端 からの 胆 汁 漏
でドレナージにて 約 1か 月 で 軽 快 した。 離 断 型 の 胆 汁 漏 は 認 めなかった。
ドレーン 省 略 症 例 は 全 体 で94 例 (63.1%)、 葉 切 除 では23 例 (48.9%)、 区
域 切 除 では71 例 (69.6%)であった。この 結 果 からドレーンを 省 略 する
率 は 徐 々に 増 加 している。 考 察 : 我 々のデータから 尾 状 葉 が 温 存 可 能
な 場 合 は 温 存 する、 切 除 が 必 要 な 場 合 には 尾 状 葉 を 全 切 除 するという
strategyにより 術 後 胆 汁 漏 をゼロに 近 づける 可 能 性 があると 思 われ、
さらなる 症 例 の 集 積 が 必 要 と 考 えられた。
P5-5 肝 切 除 後 創 感 染 の 危 険 因 子 についての 検 討
鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科
○… 迫 田 雅 彦 , 上 野 真 一 , 飯 野 聡 , 南 幸 次 , 安 藤 慶 ,
川 崎 洋 太 , 蔵 原 弘 , 又 木 雄 弘 , 前 村 公 成 , 新 地 洋 之 ,
夏 越 祥 次
【 背 景 ・ 目 的 】 肝 切 除 術 症 例 は 慢 性 肝 疾 患 や 糖 尿 病 などの 併 存 疾 患 を
有 することが 多 く、 手 術 侵 襲 や 皮 膚 切 開 創 が 大 きいことから、SSI 発
生 頻 度 が 比 較 的 高 率 で 予 防 対 策 が 重 要 であると 思 われる。 当 科 では
CDCガイドラインを 参 考 に 周 術 期 感 染 対 策 を 順 次 行 ってきた。 主 な
対 策 としては、 閉 鎖 式 ドレーン 導 入 (2002 年 ~)、 創 処 置 時 のイソジン
中 止 、 創 部 のドレッシング 材 による 被 覆 (2004 年 ~)、 麻 酔 導 入 時 及 び
術 中 の 予 防 的 抗 菌 薬 投 与 、 術 前 1ヶ 月 以 上 の 禁 煙 ・DMコントロール
の 徹 底 (2006 年 ~)、 全 症 例 における 皮 下 埋 没 縫 合 での 創 閉 鎖 (2010 年
~) 等 である。 今 回 、 肝 切 除 後 のSSI 発 生 に 関 与 する 因 子 について 検 討
したので 報 告 する。【 対 象 ・ 方 法 】2000 年 1 月 から2011 年 9 月 の 間 に 当
科 で 施 行 された 肝 切 除 術 症 例 のうち、 胆 道 再 建 例 や 他 臓 器 合 併 切 除 例
を 除 外 した334 例 を 対 象 とし、SSI 発 生 に 関 与 する 因 子 をretrospective
に 解 析 した。【 結 果 】SSIは39 例 (11.7%)に 認 め、 表 層 ・ 深 層 19 例 (5.7%)、
臓 器 体 腔 20 例 (6.0%)であった。SSI 発 生 患 者 の 術 後 平 均 在 院 日 数 は39
日 、 非 発 生 患 者 は17 日 であり、 有 意 に 発 生 患 者 の 在 院 日 数 が 長 かった。
SSI 発 生 に 関 与 すると 考 えられた 臨 床 的 因 子 につき 単 変 量 解 析 を 行 っ
たところ、 手 術 時 間 、 術 中 出 血 量 、 術 中 輸 血 量 、 創 部 皮 下 埋 没 縫 合 の
有 無 、 術 後 胆 汁 漏 が 有 意 な 因 子 であった。 多 変 量 解 析 では 創 部 皮 下 埋
没 縫 合 の 有 無 と 術 後 胆 汁 漏 が 独 立 した 危 険 因 子 であった。 腹 腔 鏡 手 術
(43 例 )ではSSI 発 生 は1 例 で、 開 腹 術 よりSSI 発 生 が 少 ない 傾 向 であっ
た。BMI、 糖 尿 病 、 肝 障 害 度 、 肝 切 除 量 とSSI 発 生 との 間 に 関 連 は 認
めなかった。【 結 語 】 肝 切 除 術 後 のSSI 対 策 として、 皮 下 埋 没 縫 合 は 創
感 染 を 減 少 させる 有 効 な 創 閉 鎖 法 と 考 えられる。また、 術 後 胆 汁 漏 16
例 中 7 例 においてSSI 発 生 がみられており、 独 立 した 危 険 因 子 であるた
め 胆 汁 漏 防 止 策 が 重 要 であると 思 われる。
P5-6 肝 実 質 切 離 deviceの 選 択 による 術 後 SSI 発 生 への 影 響
大 阪 警 察 病 院 外 科
○… 上 島 成 幸 , 鳥 正 幸 , 赤 松 大 樹 , 西 田 俊 朗
肝 切 除 術 における 肝 実 質 離 断 には、 超 音 波 外 科 吸 引 装 置 (CUSA)を 用
いる 方 法 とペアンなどを 用 いるclamp…and…crash… 法 などが 知 られてい
るが、 実 際 には 止 血 のために 様 々なenergy…deviceが 組 み 合 わされて
用 いられている。これらの 肝 実 質 離 断 の 方 法 の 違 いによって、 術 後 合
併 症 の 発 生 が 影 響 を 受 けるかどうかを 検 討 した。2009 年 1 月 1 日 から
2011 年 10 月 31 日 までに 当 科 にて 肝 切 除 を 受 けた100 例 ( 胆 嚢 、 横 隔 膜 以
外 の 他 臓 器 同 時 切 除 を 行 った 症 例 は 除 く)を 対 象 とした。 平 均 年 齢 は
66.35 歳 で 男 66 例 、 女 34 例 。このうち 腹 腔 鏡 手 術 は10 例 であった。 肝
実 質 切 離 に 主 にペアンを 用 いた 症 例 は0 例 、CUSAを 用 いたのが77 例 、
超 音 波 凝 固 切 開 装 置 (LCS)が22 例 、リガシュアやバイクランプといっ
たSealing…deviceを 用 いたのが9 例 、TissueLinkが20 例 、 生 食 滴 下 ボー
ル 電 極 が57 例 、 生 食 滴 下 バイポーラーが12 例 ( 以 上 、 重 複 有 り)であっ
た。 術 後 SSIをみると 表 層 深 層 SSIが8 例 (8%)、 臓 器 SSI15 例 (15%)で
あった。 臓 器 SSIのうち、CUSAを 用 いたのが12 例 、LCS3 例 、Sealing…
device1 例 、TissueLink4 例 、 生 食 滴 下 ボール 電 極 10 例 、 生 食 滴 下 バイ
ポーラー0 例 であった。 臓 器 SSI 症 例 のうち、 術 後 に 造 影 CT 検 査 を 行 っ
た 症 例 のうち、 生 食 滴 下 ボール 電 極 を 使 用 した 症 例 に 肝 切 断 面 に 沿 っ
て 造 影 されない 血 流 不 良 域 が 見 られたことから、 同 電 極 による 熱 変 性
が 深 部 にまで 及 んだものと 考 えた。またLCSに 生 食 滴 下 を 併 用 した 場
合 は、LCS 切 離 中 に 生 理 食 塩 水 が 流 れ 込 むことで 切 離 速 度 が 低 下 する
場 面 が 見 られた。 以 上 から、 肝 切 離 に 用 いる 器 具 は、その 特 徴 を 理 解
した 使 用 方 法 を 行 うことが 術 後 臓 器 SSIの 低 下 に 繋 がる。
-318-

P5-7 肝 臓 外 科 領 域 におけるSSI 対 策 とサーベイランス 効 果
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科
○… 檜 垣 栄 治 , 後 藤 田 直 人 , 加 藤 祐 一 郎 , 木 下 敬 弘 ,
高 橋 進 一 郎 , 小 西 大 , 木 下 平
【 背 景 】2002-06 年 に 当 院 で 施 行 した 肝 切 除 症 例 のサーベイランスか
ら 手 術 部 位 感 染 (SSI) 対 策 として1.stoma 有 …2. 術 中 出 血 量 2000ml 以 上 …
3.65 歳 以 上 のうち2 因 子 以 上 有 する 症 例 には 術 前 ・ 術 中 投 与 のみとし
ていた 抗 菌 剤 (CEZ)を 術 後 も 追 加 投 与 する 方 針 としてきた。【 目 的 】
上 記 SSI 対 策 の 効 果 と 新 たな 対 策 の 必 要 性 について 検 討 する。【 対 象 お
よび 方 法 】 胆 道 再 建 、 消 化 管 吻 合 併 施 例 を 除 く 肝 切 除 例 を 対 象 とし 対
策 前 の 前 期 群 (2002 年 11 月 ~2006 年 12 月 ):405 例 と 対 策 後 の 後 期 群
(2007 年 11 月 ~2011 年 7 月 ):384 例 とを 比 較 、さらに 後 期 群 でのSSI 危
険 因 子 を 再 検 討 した。【 結 果 】 全 体 のSSI 発 生 率 は 後 期 群 5.1%で、 前 期
群 5.8%と 比 較 し 差 を 認 めなかったが、 危 険 因 子 2 因 子 以 上 のSSI 発 生 率
は 前 期 群 36.3%、 後 期 群 13.8%と 大 きく 改 善 されていた。さらに 後 期 群
における 追 加 投 与 していない 症 例 群 のみでの 検 討 を 行 うと 正 中 切 開 +
αの 皮 膚 切 開 例 、stoma 有 例 が 多 変 量 解 析 で 有 意 にSSIの 危 険 因 子 で
あった。【 考 察 】 今 回 検 討 によって 上 記 2 因 子 以 上 のSSI 発 生 率 は 後 期
群 で 改 善 を 認 め 抗 菌 剤 追 加 投 与 は 効 果 があったと 思 われた。しかしな
がら 全 体 のSSI 発 生 率 は 変 わらず、 新 たな 後 期 群 の 検 討 からは1.65 歳
以 上 かつ 術 中 出 血 量 2000ml…2. 正 中 切 開 +αの 皮 膚 切 開 例 …3.stomaを 有
する 症 例 が 抗 菌 剤 追 加 投 与 基 準 と 思 われた。さらに 今 回 、SSIの 細 菌
培 養 結 果 からみてstomaを 有 する 症 例 に 対 しては 抗 菌 剤 をPIPCに 変 更
する 必 要 もあると 考 えられた。【 結 論 】 胆 道 再 建 のない 肝 切 除 例 に 対
するSSI 対 策 として 術 前 術 中 抗 菌 剤 投 与 は1.65 歳 以 上 かつ 術 中 出 血 量
2000ml…2. 正 中 切 開 +αの 皮 膚 切 開 例 に 対 してはCEZの 追 加 投 与 、3.
stomaを 有 する 症 例 に 対 しては 術 前 よりPIPCを 投 与 し 術 後 も 追 加 投 与
することがSSI 減 少 にむけては 重 要 と 考 えられた。
P5-8 Bacterailtraslocationによる 敗 血 症 の 可 能 性 が 示 唆 さ
れた1 肝 切 除 例
福 山 医 療 センター
○… 北 田 浩 二 , 稲 垣 優 , 木 村 裕 司 , 徳 永 尚 之 , 西 江 学 ,
濱 野 亮 輔 , 宮 宗 秀 明 , 常 光 洋 輔 , 大 塚 眞 哉 , 岩 川 和 秀 ,
岩 垣 博 巳
症 例 は69 歳 男 性 . 高 血 圧 , 糖 尿 病 , 単 クローン 性 γグロブリン 血 症 (IgMκ
型 )の 既 往 症 を 定 期 的 に 経 過 観 察 されていた.HBV 既 感 染 者 (s 抗 体 陽
性 ,c 抗 体 陽 性 ,e 抗 原 / 抗 体 陰 性 )であり,γ-GTP 上 昇 (135IU/l)を 契 機 に
腹 部 超 音 波 検 査 を 行 ったところ, 肝 腫 瘍 を 指 摘 され 当 院 を 紹 介 となっ
た. 肝 S7に 存 在 する7cm 大 の 肝 細 胞 癌 で,2011 年 8 月 , 肝 右 葉 切 除 術 を 施
行 . 出 血 量 は810ml, 手 術 時 間 は6 時 間 4 分 (pT2N0M0,pStage2)で あ っ
た. 術 直 後 の 経 過 は 良 好 だったが, 術 後 4 日 目 の 夕 方 , 大 量 の 黒 色 の 嘔 吐
を 来 たしたため, 内 視 鏡 検 査 を 行 ったが 食 道 胃 接 合 部 付 近 のびらんを
認 めたのみで, 制 酸 薬 , 絶 食 で 改 善 した. 術 後 6 日 目 , 突 然 39.7 度 まで 発 熱
し, 血 液 培 養 でKlebsiella…oxytocaを 指 摘 された. 同 日 , 緊 急 CTを 施 行 し,
右 胸 水 , 肝 離 断 面 の 貯 留 した 液 体 の 穿 刺 ドレナージを 行 ったが,いずれ
も 培 養 陰 性 であった.ドレーン 抜 去 部 , 創 部 , 尿 に 感 染 兆 候 はなく, 中 心 静
脈 ルートは 抜 去 済 みであった. 術 後 7,8 日 目 は 発 熱 を 認 めず, 内 視 鏡 再 検
査 でも 有 意 な 所 見 を 認 めなかったが, 術 後 9 日 目 , 再 び41 度 まで 発 熱 , 収
縮 期 血 圧 が 一 時 50mmHgまで 低 下 したため, 敗 血 症 性 ショックとして
昇 圧 薬 の 使 用 を 開 始 し,エンドトキシン 吸 着 療 法 を 施 行 した. 便 培 養 で
はClostridium…difficile 迅 速 検 査 陰 性 , 培 養 検 査 ではCandida…glabrataを
指 摘 されたのみであったが, 上 記 検 索 結 果 から, 腸 管 細 菌 由 来 の 敗 血 症
としか 考 えられず, 内 視 鏡 的 に 経 腸 栄 養 チューブを 十 二 指 腸 に 留 置 し,
グルタミン, 食 物 線 維 ,オリゴ 糖 , 乳 酸 菌 を 注 入 しつつ, 偽 膜 性 腸 炎 偽 陰 性
の 可 能 性 も 考 えて,バンコマイシンを 投 与 した.その 後 , 循 環 動 態 は 徐 々
に 安 定 し,52100×103/μまで 上 昇 した 白 血 球 も 徐 々に 正 常 化 したた
め, 術 後 24 日 目 に 退 院 した. 動 物 実 験 において,Bacterial…translocationの
確 診 は 腸 管 細 菌 が 腸 間 膜 リンパ 節 などへ 移 行 することでなされるが,
ヒトで 上 記 証 拠 を 得 ることは 困 難 である.また, 消 化 器 領 域 の 手 術 では
術 後 感 染 の 起 炎 菌 は 腸 内 細 菌 が 多 く,Bacterial…translocationの 臨 床 的
意 義 に 関 しては 意 見 が 分 かれている. 本 症 例 は 肝 切 除 術 後 , 明 らかな 感
染 巣 , 感 染 兆 候 がないにも 関 わらず 敗 血 症 に 至 った. 病 因 として
Bacterial…translocationの 可 能 性 が 示 唆 された.
P6-1 肝 腫 瘍 に 対 する 肝 切 除 後 の 胆 汁 漏 の 評 価 について
愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科
○… 佐 野 力 , 清 水 泰 博 , 千 田 嘉 毅 , 小 森 康 司 , 二 村 雄 次
【 目 的 】 肝 切 除 後 の 合 併 症 として 胆 汁 漏 が 知 られているが,… 施 設 によ
りその 定 義 あるいは 程 度 は 定 まっていない.… 近 年 International…Study…
Group…of…Liver…Surgery…(ISGLS)から 胆 汁 漏 の 定 義 が 提 唱 された;…
grade…A:ドレーン 排 液 T-Bilが 血 清 値 の3 倍 以 上 ,…grade…C: 再 開 腹 を
要 する,…grade…B;… 何 らかの 処 置 が 必 要 またはドレーン 抜 去 が 術 後 7 日
を 超 える.…ISGLS 分 類 の 妥 当 性 を 検 討 する.…【 対 象 】2007 年 5 月 から2011
年 7 月 に 肝 腫 瘍 の 術 前 診 断 で 肝 切 除 を 行 った209 例 中 ,… 術 後 ドレーン 排
液 のT-Bil 値 を 測 定 した171 例 ( 大 腸 癌 肝 転 移 86,… 肝 細 胞 癌 86,…その 他 22).…
年 齢 64 歳 (33-87),… 男 118,… 女 53 例 .…ICGR15…8.2%(1.4-25.6),…BMI…22.7
(16.4-34.2)… 術 前 化 療 癧 あり74 例 (43%),… 経 皮 経 肝 門 脈 塞 栓 施 行 27 例
(16%).… 胆 汁 リークテスト 施 行 59 例 (35%)【 結 果 】 切 除 箇 所 は1カ 所 130
例 (76%).… 術 式 は 解 剖 学 的 系 統 切 除 86,… 系 統 切 除 + 部 分 切 除 27,… 部 分 切
除 58 例 .… 複 数 回 肝 切 除 34 例 (20%).… 肝 実 質 切 離 は,…CUSA…100(58%),…
Pean…fracture…71 例 (42%).…Pringle 施 行 例 157 例 (92%)…(60 分 :6-182),…
手 術 時 間 230 分 (70-676),… 出 血 量 410g(10-5500),… 赤 血 球 輸 血 9 例 (5%),…
FFP 輸 血 14 例 (8%).… 術 死 ・ 在 院 死 亡 は 認 めなかった.…Clavien-Dindo 分
類 Grade…III 以 上 の 術 後 合 併 症 を18 例 (911%)に 認 め,… 術 後 在 院 期 間 は11
日 (6-43)であった.… 胆 汁 漏 の 発 生 率 はgrade…A;…48 例 (28%),…B;…14 例
(8%),…C;なしであった.… 合 併 症 としてGrade…A 胆 汁 漏 のみの44 例 と 全
く 合 併 症 を 認 めなかった80 例 を 比 較 すると 平 均 在 院 期 間 は11.3+-2.4,…
10.9+-2.5 日 …(p=0.243),… ドレーン 抜 去 までの 期 間 は5.2+-1.1,…4.8+-1.0 日 …
(p=0.082)で 差 を 認 めなかった.… 我 々の 胆 汁 漏 の 基 準 はドレーン 排 液 の
T-Bil 値 が5mg/dlを 超 えるものであり,…15 例 (9%)であった.【 結 語 】
ISGLS…grade…Aは 臨 床 経 過 に 影 響 を 及 ぼさず 定 義 合 致 していた.…Grade…
B 以 上 の 胆 汁 漏 が 問 題 となり,… 我 々が 用 いてきた 胆 汁 漏 の 定 義 に 相 当
する 結 果 であった.… 胆 汁 漏 を 評 価 する 統 一 基 準 としてISGLS 分 類 は 有
用 と 考 えられる.…
P6-2 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 患 者 における 肝 切 除 術 後 難 治 性 腹 水
発 症 の 検 討
福 岡 市 立 病 院 機 構 福 岡 市 民 病 院 外 科
○… 伊 藤 心 二 , 内 山 秀 昭 , 東 貴 寛 , 竹 中 賢 治
【 目 的 】 肝 細 胞 癌 において 肝 硬 変 を 併 存 していることが 多 く、 肝 切 除
術 後 に 特 殊 な 合 併 症 をしばしば 経 験 する。 術 後 腹 水 貯 留 は 肝 切 除 術 後
の 代 表 的 な 合 併 症 の 一 つであり、 難 治 性 となる 場 合 もある。 今 回 、 肝
硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 術 後 の 腹 水 貯 留 に 関 して 検 討 を 行 っ
た。【 対 象 】 当 院 にて1989 年 5 月 から2011 年 7 月 までに 施 行 した 肝 細 胞
癌 初 回 切 除 症 例 410 症 例 中 、 肝 硬 変 を 有 する194 症 例 を 対 象 とした。 難
治 性 腹 水 (Clavien…Grade…3 以 上 )およびその 危 険 因 子 を 検 討 した。【 結
果 】 平 均 年 齢 63.3 歳 、 男 性 143 例 、 女 性 51 例 。HBsAg 陽 性 39 例 、HCV
抗 体 陽 性 133 例 。Child-Pugh 分 類 ;Grade…A…163 例 、Grade…B…31 例 、
肝 障 害 度 ;Grade…A…87 例 、Grade…B…107 例 。13 例 (6.7%)に 難 治 性 腹 水
を 認 めた。 発 症 の 危 険 因 子 として 術 前 因 子 ではBMI20 以 下 、PT80%
未 満 、ALT80IU/l 以 上 、 手 術 因 子 では 区 域 以 上 の 肝 切 除 、 手 術 時 間
300 分 以 上 、 出 血 量 1000cc 以 上 が 挙 げられた。 多 変 量 解 析 では 区 域 以
上 の 肝 切 除 のみが 有 意 な 危 険 因 子 として 挙 げられた。【 結 論 】 肝 硬 変
合 併 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 においては 術 後 難 治 性 腹 水 を 回 避 するた
めに 切 除 後 残 肝 容 積 を 確 保 する 術 式 の 工 夫 が 重 要 であると 考 えられた。
-319-

P6-3 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 後 腹 水 発 症 の 危 険 因 子
の 検 討
広 島 赤 十 字 ・ 原 爆 病 院 外 科
○… 武 石 一 樹 , 山 下 洋 市 , 辻 田 英 司
【 背 景 】 術 後 腹 水 は 解 決 されていない 肝 切 除 後 合 併 症 の1つであり、
術 後 腹 水 への 対 策 は 肝 切 除 成 績 向 上 には 必 須 である。
【 目 的 】 肝 切 除 後 腹 水 の 危 険 因 子 を 同 定 すること。
【 対 象 ・ 方 法 】2008 年 1 月 から2011 年 11 月 の 初 発 HCC 切 除 143 例 を 対
象 とした。 術 後 2 日 目 以 降 に 体 重 1kg 当 たり10ml 以 上 の 腹 水 流 出 を 認
めた 腹 水 群 (17 例 …12%)とそれ 以 外 の 非 腹 水 群 (126 例 88%)の2 群 に 分 け、
患 者 背 景 因 子 および 手 術 関 連 因 子 を 比 較 した。 原 則 術 後 1 日 目 よりフ
ロセミド20mg、スピロノラクトン100mgを 開 始 し、 体 重 、Cr 値 を 参
考 に 適 宜 増 減 した。アルブミン 製 剤 は 術 後 全 例 に 使 用 し、 血 清 Alb 値
>3.0mg/dlを 維 持 した。FFPは 原 則 使 用 していない。
【 結 果 】1) 背 景 因 子 ( 非 腹 水 群 / 腹 水 群 )…ICGR15 分 値 (%)19/25…(p<
0.05)、アルブミン 値 (g/dl)4.0/3.7…(p

P6-7 肝 右 葉 切 除 術 後 に 胆 道 出 血 をきたした 一 例
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科
○… 浅 井 竜 一 , 長 田 真 二 , 今 井 寿 , 佐 々 木 義 之 , 山 田 敦 子 ,
加 藤 順 子 , 八 幡 和 憲 , 棚 橋 利 行 , 吉 田 和 弘
胆 道 出 血 は、 一 般 的 には 経 皮 経 肝 的 胆 道 ドレナージ 術 や 肝 生 検 に 伴 っ
て 起 こることが 多 いとされている。 今 回 、 肝 切 除 後 に 胆 道 出 血 をきた
した 症 例 を 経 験 したため、その 概 要 につき 報 告 する。【 症 例 】73 歳 、
女 性 。HB 抗 原 /HCV 抗 体 ともに 陰 性 。2011 年 4 月 、 前 医 にて 膵 嚢 胞 性
病 変 経 過 観 察 中 にAFP122…ng/ml、DUPAN-II410…U/mlと 高 値 であり、
腹 部 造 影 CT 検 査 にて 確 認 したところ、 肝 S1/S8に 肝 腫 瘤 を 認 め 精 査
加 療 目 的 にて 同 年 8 月 に 当 科 へ 紹 介 。 当 科 での 血 液 検 査 でも、
AFP5744…ng/ml、DUPAN-II300…U/mlと 高 値 であった。また 造 影
MRIを 施 行 したところ、 肝 S1/S8に27x25mm 大 の 腫 瘤 を 認 め、 肝 動 脈
優 位 相 で 強 い 濃 染 と、 経 時 的 に 明 瞭 な 抜 け 像 、 肝 細 胞 相 で 低 信 号 を 示
しており、 肝 細 胞 癌 が 強 く 疑 われた。9 月 に 外 科 治 療 を 計 画 し、 腫 瘍
が 前 区 域 グリソン 分 岐 部 内 側 に 位 置 していたことから 肝 右 葉 切 除 術 を
選 択 (グリソン 一 括 処 理 )。 術 後 、 血 中 T-BILは 翌 日 4.4…mg/dlをピーク
に 低 下 傾 向 であったが、4 日 目 より 再 度 上 昇 して 以 降 は4~6…mg/dlを 推
移 ( 腹 水 中 は 正 常 )。6 日 目 に 少 量 の 黒 色 便 あったがバイタルサイン 等
に 変 化 なし。T-BILが 高 値 を 持 続 していたため 腹 部 CTにて 確 認 した
ところ、 肝 内 胆 管 から 十 二 指 腸 乳 頭 部 まで 連 続 した 高 吸 収 域 を 認 め 胆
道 内 血 腫 と 判 明 。 胆 管 内 には 胆 汁 を 反 映 した 低 吸 収 域 を 伴 っているこ
とから 完 全 閉 塞 は 免 れている 状 態 であり、Hb10.1…g/dlと 貧 血 の 兆 候
を 認 めなかったため 経 過 観 察 とした。9 日 目 に 多 量 の 黒 色 便 が 出 現 し、
Hbの 低 下 (8.0…g/dl)を 伴 っていたため、 再 度 造 影 CT 検 査 にて 確 認 し
たところ、 右 肝 動 脈 断 端 に 仮 性 動 脈 瘤 がみられ、さらに 胆 道 出 血 が 継
続 しているものと 判 断 し 同 日 緊 急 血 管 造 影 を 行 った。 肝 動 脈 造 影 にて
門 脈 間 とのシャントとともに13…mm 大 の 動 脈 瘤 がみられ、IDCコイル
によるコイル 塞 栓 術 を 施 行 した。 以 降 黒 色 便 も 消 失 し 貧 血 の 進 行 もみ
られず、 血 中 T-BIL 値 も 正 常 化 し、 術 後 41 日 目 に 退 院 となった。【 考 察 】
グリソン 一 括 処 理 による 肝 切 除 術 は 汎 用 される 手 術 手 技 ではあるが、
処 理 断 端 近 傍 における 脈 管 系 の 状 況 に 関 しては 観 察 しえないという 不
安 感 もぬぐえない。 手 術 手 技 内 容 も 含 め、 今 回 の 症 例 の 経 緯 につき 議
論 するべく 症 例 を 提 示 する。
P6-8 肝 左 葉 切 除 後 良 性 胆 管 狭 窄 に 対 して 磁 石 圧 迫 法 を 施 行 し
た1 例
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 2 聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜
市 西 部 病 院 放 射 線 科
○… 丸 口 塁 1
, 脇 山 茂 樹 1
, 山 内 栄 五 郎 2
, 古 川 賢 英 1
,
北 村 博 顕 1
, 伊 藤 隆 介 1
, 後 町 武 志 1
, 柴 浩 明 1
, 二 川 康 郎 1
,
石 田 祐 一 1
, 三 澤 健 之 1 1
, 矢 永 勝 彦
症 例 は62 歳 男 性 。 約 15 年 前 よりC 型 およびアルコール 性 慢 性 肝 炎 の 既
往 あり。2 年 前 に 当 科 にてS8 肝 細 胞 癌 に 対 するS8 肝 亜 区 域 切 除 術 を 施
行 され、 以 後 外 来 にてフォローされていた。 今 回 、 門 脈 臍 部 および 門
脈 左 一 次 分 枝 から 門 脈 右 一 次 分 枝 への 門 脈 腫 瘍 栓 を 伴 う 肝 左 葉 全 体 を
占 拠 する 肝 細 胞 癌 の 再 発 を 認 め 手 術 目 的 で 当 科 入 院 。 術 前 検 査 後 、 肝
左 葉 切 除 術 、 門 脈 腫 瘍 栓 除 去 術 、および 門 脈 再 建 術 を 施 行 ( 手 術 時
間 871 分 、 出 血 量 3000ml)。 術 後 12 日 目 に 発 熱 および 炎 症 反 応 の
上 昇 を 認 め、 腹 部 CT 検 査 にて 肝 切 離 面 の 液 体 貯 留 を 認 めた。CTガイ
ド 下 ドレナージ 術 を 施 行 し、 胆 汁 漏 を 認 めた。その 後 ドレーン 排 液 量
は 減 少 したが、 血 清 ビリルビン 値 の 上 昇 を 認 めた。MRCPおよび
ERCP 検 査 を 施 行 したところ、 後 区 域 胆 管 分 岐 部 の 狭 窄 およびその 末
梢 肝 内 胆 管 の 拡 張 を 認 めた。 内 視 鏡 的 胆 管 ステント 留 置 術 を 試 みたが
不 可 であった。 術 後 43 日 目 にPTCDを 施 行 し 造 影 したところ、 総 胆 管
は 造 影 されず。 再 度 、PTCDルートからの 胆 管 拡 張 および 内 視 鏡 下 胆
管 ステント 術 を 試 みたが 屈 曲 強 く 不 可 であった。 術 後 105 日 目 に 良 性
胆 管 狭 窄 に 対 し 磁 石 圧 迫 吻 合 術 を 施 行 した。 磁 石 圧 迫 吻 合 術 施 行 後 40
日 目 に 肝 後 区 域 胆 管 と 総 胆 管 の 再 交 通 を 確 認 した。その 後 経 過 良 好 に
て、 肝 切 除 術 後 159 日 目 に 軽 快 退 院 となった。 肝 左 葉 切 除 後 の 難 治 性
良 性 胆 管 狭 窄 に 対 して 磁 石 圧 迫 吻 合 術 が 有 用 であった1 例 を 経 験 した
ので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P7-1 吊 り 上 げ 式 内 鏡 視 下 手 術 の 工 夫 と 器 具 開 発
埼 玉 医 科 大 学 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 ・ 児 外 科
○… 石 田 隆 志 , 橋 本 大 定 , 駒 込 昌 彦 , 赤 松 延 久 ,
小 澤 文 明
低 侵 襲 鏡 視 下 手 術 は、 百 余 年 にわたり 先 達 が 確 立 してきた 大 開 腹 手 術
の 安 全 性 をいささかも 揺 るがすことは 許 されるものではない。 吊 り 上
げ 式 内 視 鏡 下 手 術 では 高 圧 に 起 因 する 合 併 症 は 皆 無 であるにもかかわ
らず、 気 腹 式 内 視 下 手 術 が 主 流 となっている。 我 々は、「 全 ての 内 鏡
視 下 手 術 は 吊 り 上 げ 法 でこそ 遂 行 すべきである」との 信 念 のもと、 過
去 20 年 間 開 発 改 良 を 重 ねてきた。 最 初 に 考 案 した、 手 術 目 的 臓 器 直
上 の 領 域 を2 本 の 皮 下 鋼 線 で 囲 み 面 として 挙 上 する 方 法 (ハンガーリフ
ティング:1991 年 )は、より 広 い 天 井 を 作 成 すべく、 多 孔 性 のプレー
トの 活 用 した 垂 直 挙 上 法 (プレートリフティング:1993 年 )へと 改 良 さ
れたが、 高 度 肥 満 例 や、 皮 膚 の 弛 みの 強 い 高 齢 者 では、 必 ずしも 十 分
な 視 野 を 得 るのが 難 しいケースも 存 在 した。これらの 問 題 は、 多 孔 性
プレートと 一 体 化 した 腹 腔 内 に 挿 入 されるコの 字 型 鉤 、 多 孔 性 アーチ
と、 高 さも 調 節 可 能 なL 字 バーの 考 案 (ベーブのリトラクター:2005 年 )
により、 腹 壁 全 層 のみならず 胸 郭 をも 自 在 に 牽 引 挙 上 して、 気 腹 法 以
上 の 視 野 の 作 成 が 容 易 に 得 られるようになった。さらに 我 々は、“ 間
接 視 下 の 遠 隔 操 作 ”に 起 因 する 特 異 な 合 併 症 の 発 生 も 防 止 すべく「 器
械 器 具 開 発 」「 術 式 の 工 夫 」にも 取 り 組 んできた。 肝 円 索 の 挙 上 によ
るlateral…retractionやpartial…liver…lifting、 鉗 子 のシャフト 部 の 屈 曲 を
自 由 に 変 えられるTwist 鉗 子 、 先 端 部 が 自 在 に90 度 まで 屈 曲 する2の
字 型 オジギ 電 気 メス、SILSにおけるSingle…Incisionの 糸 による 仕 分 け、
重 力 を 利 用 した 胆 嚢 把 持 挙 上 法 など 一 連 の 術 式 の 工 夫 により 肝 切 除 す
らも 安 全 確 実 に 遂 行 できる 結 果 となったので、その 方 法 を 紹 介 する。
P7-2 S7 領 域 肝 細 胞 癌 に 対 する 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術
東 京 医 科 大 学 外 科 学 第 三 講 座
○… 宮 原 光 興 , 永 川 裕 一 , 土 方 陽 介 , 高 橋 恒 輔 , 松 土 尊 映 ,
菊 池 哲 , 許 文 層 , 鈴 木 芳 明 , 粕 谷 和 彦 , 土 田 明 彦
近 年 , 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 各 施 設 で 広 まりつつあるが,S7 領 域 を 適
応 とする 施 設 は 少 ない. 今 回 我 々はS7 領 域 に 対 する 肝 細 胞 癌 に 対 し
完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 をおこない 手 術 手 技 を 供 覧 する。【 手 術 手 技 】
症 例 は76 歳 , 男 性 .S7に 径 5cm 大 の 肝 細 胞 癌 を 認 めた. 体 位 は 左 側 臥
位 とし, 臍 上 にカメラポート, 上 腹 部 正 中 から 右 肋 弓 下 に 沿 って4ポー
ト 挿 入 し, 気 腹 圧 は10mmHgとした. 肝 円 索 切 離 に 続 いてソフトワ
ンドリトラクターを 用 いて 肝 右 葉 圧 排 し 下 大 静 脈 , 右 肝 静 脈 まで 十 分
に 脱 転 した. 超 音 波 検 査 にて 腫 瘍 の 存 在 部 位 ,S7のグリソン 鞘 , 右
肝 静 脈 の 走 行 を 確 認 。 肝 切 離 予 定 線 を 電 気 メスでマーキング, 肝 切 離
は 肝 右 背 側 より 開 始 し,Pringleによる 血 行 遮 断 下 に 肝 表 層 は 超 音 波
凝 固 切 開 装 置 (LCS)にて 行 い, 深 層 はCUSAを 用 い 行 った. 視 野 展 開 は,
切 離 線 よりS6 側 とS8 側 の 残 肝 側 に 支 持 糸 をおき, 助 手 はその 支 持 糸
を 鉗 子 で 内 側 に 牽 引 し, 術 者 は 鉗 子 にて 切 離 部 近 傍 の 肝 実 質 を 背 外 側
に 圧 排 し 行 った.また 切 離 面 からの 止 血 はCUSA 先 端 に 接 続 したソフ
ト 凝 固 にて 行 い, 太 いグリソン 鞘 や 肝 静 脈 はヘモロックにてクリップ
した. 切 除 した 肝 臓 は 臍 部 より 摘 出 , 手 術 時 間 は380 分 , 出 血 量 は
140mlであった.【 結 論 】S7 領 域 においても 安 全 に 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術
が 遂 行 できると 思 われた.
-321-

P7-3 EnSeal®を 用 いたクリップレス 腹 腔 鏡 下 肝 切 除
東 邦 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 ( 大 森 )
○… 大 塚 由 一 郎 , 石 井 淳 , 前 田 徹 也 , 片 桐 敏 雄 , 久 保 田 喜 久 ,
鏡 哲 , 田 村 晃 , 土 屋 勝 , 島 田 英 明 , 渡 邉 正 志 ,
金 子 弘 真
【 目 的 】 安 全 な 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 (LH)において 手 術 器 具 の 開 発 や 応 用
は 欠 くことのできない 要 素 である。 一 方 、LHにおけるクリップレス
の 意 義 としては 体 内 に 異 物 を 残 さないことのほか、 自 動 縫 合 器 使 用 の
際 に 残 存 クリップを 噛 んでしまうことによるミスファイヤーや 切 離 線
上 のクリップ 除 去 による 出 血 リスクの 回 避 、 術 後 画 像 診 断 における 画
質 の 維 持 などがあげられる。EnSeal®(Ethicon…Endo-Surgery,…LLC.,…
Cincinnati,…OH,…USA)は 組 織 の 凝 固 シーリングを 行 い 内 蔵 ブレードに
より 切 離 するバイポーラー 手 術 器 具 である。これまで 主 に 管 腔 臓 器 で
の 鏡 視 下 手 術 において 使 用 されていたが、 当 科 ではLHに 応 用 してお
り 有 用 性 を 報 告 する。…【 対 象 ・ 方 法 】LH…15 例 での25 結 節 に 対 する22
肝 切 除 において 用 いた。EnSeal® 先 端 はマイナス 電 極 の 上 部 ジョーと、
プラス/マイナス 両 電 極 のそれのみでバイポーラー 出 力 が 可 能 な 下 部
ジョーよりなるが、これを 利 用 し 肝 実 質 切 離 では 下 部 ジョーのみをま
ず 肝 実 質 にゆっくりと 凝 固 刺 入 させハンドルをゆっくり 握 り 込 んだ。
上 部 ジョー 閉 鎖 により 組 織 を 把 持 後 、 通 電 シーリングし、さらに 握 る
ことでブレード 走 行 による 組 織 切 離 までを 一 連 の 操 作 で 行 った。… 比
較 的 太 い 脈 管 はクランプクラッシングにより 見 出 した 後 にクリップも
しくはEnSeal®にて 切 離 を 行 ったが、 原 則 として 径 4mm 以 下 の 静 脈 、
径 2mm 以 下 のグリソン 枝 はEnSeal® 処 理 のみとした。【 結 果 】LH…15
例 の 平 均 はぞれぞれ 年 齢 62.6 歳 、 術 前 ICGR15…9.4%、 手 術 時 間 371.7 分 、
出 血 量 291.5ccであった。22 肝 切 除 のうち 完 全 腹 腔 鏡 下 手 技 は16( 系 統
切 除 :2、 外 側 区 域 切 除 :4、 部 分 切 除 10)、 用 手 補 助 下 手 技 は4( 部 分
切 除 :4)、 腹 腔 鏡 補 助 下 手 技 は2( 部 分 切 除 :2)であった。クリップ 使
用 回 数 は 平 均 2.0 回 であり 系 統 切 除 や 大 きな 部 分 切 除 でのグリソン・
肝 静 脈 処 理 、 外 側 区 域 切 除 での 左 下 横 隔 静 脈 処 理 などに 要 したもので
あり、14 切 除 ( 外 側 区 域 切 除 3、 部 分 切 除 11)(63.6%)ではクリップを
使 用 なかった。 術 後 平 均 7.2 日 で 退 院 し、15 症 例 いずれにも 合 併 症 は
なかった。【 結 語 】EnSeal®はクリップの 使 用 削 減 に 貢 献 でき、 安 全
で 効 率 的 なLHに 有 用 と 考 える。
P7-4 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 における 肝 実 質 切 離
奈 良 県 立 奈 良 病 院 外 科
○… 高 済 峯 , 吉 川 高 宏 , 石 岡 興 平 , 西 和 田 敏 , 向 川 智 英 ,
石 川 博 文 , 渡 辺 明 彦
さまざまなデバイスの 進 歩 によって 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 が 可 能 となり、 肝
癌 治 療 において 一 定 の 役 割 を 果 たすようになりつつある。 肝 受 動 操 作
については、 開 腹 手 術 を 凌 駕 する 精 緻 な 視 野 が 得 られ、 鏡 視 下 手 術 の
メリットは 大 きい。しかし、 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 においては、 肝 実 質
切 離 のqualityはについては 必 ずしも 開 腹 手 術 を 超 えるとは 言 い 難 く
出 血 時 の 対 応 が 問 題 となる。 出 血 させずに 手 術 を 完 遂 することが 重 要
であり、 当 科 における 手 術 手 技 と 成 績 について 供 覧 する。【 手 術 手 技 】
完 全 腹 腔 鏡 下 手 術 を 原 則 とする。 肝 受 動 は 主 として 超 音 波 凝 固 切 開 装
置 で 行 う。 肝 実 質 切 離 では、Pringle 操 作 やPrecoagulationは 原 則 とし
て 行 わず、 肝 表 層 を 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 で 切 離 したのち、 肝 実 質 を
VIO…systemのBiclampでcrushしつつ 凝 固 止 血 しながら 超 音 波 凝 固 切
開 装 置 で 切 離 する。Biclampの 鉗 子 操 作 で 太 い 脈 管 を 剥 離 同 定 し 止 血
クリップまたはHemolockで 処 理 する。【 周 術 期 成 績 】2011 年 12 月 まで
に 当 院 において 行 われた 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 29 症 例 のうち、HALSや 腹 腔
鏡 補 助 下 手 術 症 例 を 除 いた21 例 の 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 症 例 について 検
討 した。 肝 切 除 範 囲 は 部 分 切 除 が16 例 、 左 外 側 区 域 切 除 が3 例 、 左 肝
切 除 1 例 ならびに 右 肝 切 除 が1 例 であった。 平 均 手 術 時 間 は237±92 分 、
平 均 出 血 量 は274±434…gであった。21 例 中 9 例 においては 出 血 量 は50g
以 下 で、ほぼ 無 血 野 に 肝 切 除 を 完 遂 し 得 た。 術 後 合 併 症 は 不 整 脈 が1
例 でみられたが 薬 物 療 法 にて 軽 快 した。 平 均 術 後 在 院 日 数 は9.2±3.4
日 であった。【 結 語 】 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 低 侵 襲 性 は 大 きな 魅 力 で
あり、 新 たな 肝 癌 治 療 の 選 択 肢 であると 思 われた。 肝 実 質 切 離 の
qualityを 保 つことが 重 要 であり、 当 科 における 肝 実 質 切 離 法 で 比 較
的 安 定 した 手 術 が 可 能 であった。
P7-5 ハイリスク 症 例 への 低 侵 襲 かつ 安 全 な 手 技 を 目 指 した 腹
腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除
小 倉 記 念 病 院 外 科
○… 藤 川 貴 久 , 下 池 典 広 , 多 田 誠 一 郎 , 前 川 久 継 , 田 中 明
【 緒 言 】 基 礎 疾 患 を 有 するハイリスク 症 例 では 腹 腔 鏡 手 術 の 適 応 は 慎
重 であるべきであるが、いっぽうでこうした 症 例 にこそ 低 侵 襲 性 を 生
かした 手 術 の 恩 恵 を 最 大 限 活 かしたいのも 事 実 である。 当 院 では 腹 腔
鏡 下 肝 切 除 術 (LAHR)を 導 入 するにあたり、ハイリスク 症 例 において
も 行 い 得 る 低 侵 襲 かつ 安 全 なLAHRの 導 入 を 試 行 錯 誤 してきた。 当 院
におけるLAHRの 手 術 手 技 及 び 導 入 後 の 成 績 につき 報 告 する。【 対 象 】
2010 年 4 月 の 導 入 後 2011 年 11 月 までの 期 間 に 当 院 で 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を
施 行 した20 例 ( 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 部 分 切 除 術 16 例 、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 外 側
区 域 切 除 術 3 例 、 両 方 の 同 時 施 行 例 1 例 )を 対 象 とした。【 適 応 】 肝 辺 縁
もしくは 肝 外 側 区 域 に 存 在 する4cm 程 度 までの 肝 細 胞 癌 または 転 移 性
肝 癌 例 ( 偽 診 例 含 む)。【 手 術 手 技 】 腹 腔 鏡 下 に 肝 の 受 動 を 十 分 に 行 い
病 変 部 を 同 定 後 、 小 開 腹 創 を 至 適 な 位 置 におき 牽 引 鉤 によるWindow
の ず ら し(Moving…Window 法 ) 及 びTrocarよ り 挿 入 し たBalloon…
Retractorによる 肝 受 動 (Trocar 受 動 法 )により 肝 切 離 部 を 常 に 直 視 下
におきつつ 肝 切 離 を 行 った。【 結 果 】 全 20 症 例 中 ASA3 度 以 上 のハイ
リスク 症 例 が12 例 (60%)を 占 め、うち 冠 動 脈 治 療 歴 を 有 する 症 例 を8
例 (40%)に 認 めた。20 例 中 単 発 腫 瘍 例 16 例 、 多 発 例 4 例 、 腫 瘍 径 は
5-65mmであった。 平 均 手 術 時 間 190 分 、 平 均 出 血 量 115g、 小 開 腹 創
の 平 均 長 は8.8cmであった。 長 期 の 維 持 透 析 及 び 複 数 回 の 冠 動 脈 病 変
への 治 療 歴 を 有 するハイリスク 症 例 で、 退 院 直 前 の 術 後 11 日 目 に 原 因
不 明 の 心 肺 停 止 を 来 し 在 院 死 にいたった 症 例 を1 例 経 験 した。その 他 2
例 で 創 感 染 を 認 めたが 後 出 血 や 胆 汁 瘻 は 認 めず、 術 後 平 均 在 院 日 数 は
13.2 日 であった。【 考 察 】 在 院 死 を1 例 経 験 したことは 真 摯 に 受 け 止 め
る 必 要 があるが、 手 術 時 間 や 出 血 量 は 満 足 できる 範 囲 であった。 本 法
により 複 数 病 変 の 場 合 にも 同 一 の 小 開 腹 創 からアプローチが 可 能 であ
り、また 継 続 的 に 肝 受 動 を 微 調 整 し 肝 切 離 部 を 常 に 直 視 下 におくこと
で 開 腹 下 の 肝 切 除 と 同 じ 使 い 慣 れた 手 術 器 具 を 使 用 可 能 であった。 本
approachはハイリスク 症 例 においても 安 全 性 と 低 侵 襲 性 を 両 立 させ
得 ると 考 えられた。
P7-6 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 術
大 阪 赤 十 字 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 有 本 明 , 中 島 研 朗
(はじめに) 当 院 では2008 年 より 外 側 区 域 切 除 は 完 全 鏡 視 下 を 標 準 手 術
とし、20 例 に 行 ってきた。その 中 で、4ポート(13 例 )→2010 年 より3ポー
ト(4 例 )→2011 年 より 単 孔 式 (3 例 )と 徐 々にポート 数 を 減 らしてきた。
今 回 、 単 孔 で 行 った3 例 を 供 覧 する。
( 症 例 ) 平 均 年 齢 67 歳 。アルコール 性 慢 性 肝 炎 、C 型 肝 線 維 症 、B 型 肝
硬 変 を 各 々 背 景 に 持 つStage2のHCC。 平 均 2.4cm 径 。
( 手 術 手 技 ) 臍 部 に5cmのzigzag 切 開 を 置 き、PlatformはGelport 又 は
OCTOを 用 いた。 周 辺 間 膜 はフック 鉗 子 で 切 離 、 肝 上 面 より 左 肝 静 脈
周 囲 を 十 分 剥 離 しておく。 肝 切 離 ラインが 臍 を 向 くようにStaySuture
をかけて 切 除 側 肝 を 牽 引 する。 肝 実 質 切 離 はBiclamp+LCS、 又 は 肝
硬 変 がない 場 合 はEnSealを 用 いる。 出 血 にはMonopolarソフト 凝 固 で
対 応 する。 先 にグリソン 裏 の 肝 実 質 を 切 離 しグリソンを 露 出 、
StaplerでS2,S3を 一 括 切 離 する。 左 肝 静 脈 の 切 離 は 体 格 の 大 きな 人 で
はStaplerが 臍 から 届 きにくくこの 術 式 の 難 点 であるが、 周 囲 の 肝 実
質 を 出 来 るだけ 薄 くしておき、Staplerを 反 時 計 方 向 にねじりながら
屈 曲 をかけることで 背 側 のBlade 先 端 を 目 視 する 様 にする。
( 結 果 ) 平 均 手 術 時 間 195 分 、 出 血 量 少 量 、 術 後 合 併 症 なく、3ポートで
行 った4 例 と 比 較 して 同 等 の 結 果 であった。
( 考 察 ) 外 側 区 域 切 除 では 切 除 肝 を 取 り 出 すのにいずれ5cm 程 の 皮 切 が
必 要 である。 単 孔 でも5cm 切 れば 格 段 に 操 作 性 が 向 上 し、Qualityを
落 とす 事 無 く 安 定 した 術 式 として 施 行 可 能 であり、 標 準 術 式 とし 得 る
と 考 えられた。
-322-

P7-7 追 加 ニードル 無 の 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 検 討
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 外 科
○… 宮 澤 光 男 , 合 川 公 康 , 岡 田 克 也 , 利 光 靖 子 , 岡 本 光 順 ,
上 野 陽 介 , 山 口 茂 樹 , 小 山 勇
【 目 的 】Reduced…port…surgery,… 低 侵 襲 性 、 整 容 性 の 向 上 を 目 指 し、
単 孔 式 手 術 が 施 行 されるようになってきているが、 近 未 来 の 方 向 性 は
NOTESのような 体 表 に 傷 が 無 く、かつ 低 侵 襲 な 手 術 と 考 える。この
ような 概 念 から 我 々は、 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 Single-port…
laparoscopic…hepatectomy(SLH)においても 追 加 ニードル 無 しの 手 術
を 行 っている。 今 回 は、 我 々の 施 行 した 追 加 ニードルを 用 いないSLH
における 手 技 の 工 夫 と 術 後 経 過 を 提 示 し、その 安 全 性 と 有 用 性 を 検 討
した。【 方 法 】 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 (SLH)を 施 行 した9 例 を 対 象 と
した。 疾 患 の 内 訳 は、 肝 細 胞 6 例 、 転 移 性 肝 癌 1 例 、 肝 内 分 泌 腫 瘍 1 例 、
肝 血 管 腫 1 例 であった。Child-Pugh…score…A;6 例 、B;2 例 、C;1 例 で
あった。SLH 選 択 の 適 応 として、 腫 瘍 が 肝 の 尾 側 に 存 在 し、 表 面 に 突
出 、 長 径 が3cm 以 下 、 単 発 、と 設 定 した。 手 術 は、 臍 部 よりSILS…
Portを 挿 入 し、3カニューラアプローチにより 行 った。【 結 果 】 全 症 例 、
術 中 トラブル、ポート 追 加 、 開 腹 移 行 はなかった。 手 術 時 間 は148 分
(141-235)、 出 血 量 は2ml(0-10)であった。 術 後 疼 痛 管 理 は 第 3 病 日 で
終 了 し、その 後 、 除 痛 薬 投 与 の 必 要 はなかった。 術 後 在 院 日 数 は6.2
日 (3-11)、 手 術 関 連 合 併 症 は 認 められなかった。すべての 腫 瘍 にお
いて 切 除 マージンは 陰 性 であった。 術 後 2 週 目 におけるフォローアッ
プにおいて、 創 部 痛 、 腹 水 貯 留 、 肝 機 能 悪 化 はいずれの 症 例 も 認 めら
れなかった。【 結 語 と 考 察 】 追 加 ニードル 無 しSLHは、 高 度 肝 障 害 症
例 に 対 しても、 症 例 を 選 択 することによって 安 全 に 肝 切 除 を 施 行 でき
る。 本 学 会 においては、 我 々の 手 技 と 成 績 をビデオを 含 め 供 覧 したい。
P7-8 左 側 臥 位 肝 非 脱 転 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 後 区 域 切 除 術 の1 例
- 尾 側 アプローチ 肝 後 区 域 切 除 術 -
藤 田 保 健 衛 生 大 学 坂 文 種 報 徳 会 病 院 外 科
○… 川 瀬 仁 , 守 瀬 善 一 , 川 辺 則 彦 , 梅 本 俊 治 , 冨 重 博 一 ,
永 田 英 俊 , 大 島 久 徳 , 荒 川 敏 , 吉 田 梨 恵
肝 後 区 域 切 除 術 の 際 に 切 離 面 となる 前 後 区 域 境 界 面 は、 仰 臥 位 の 状 態
では 水 平 面 として 存 在 している。 完 全 腹 腔 鏡 下 に 肝 後 区 域 切 除 術 を 行
う 際 には、この 切 離 面 を 腹 腔 内 の 狭 い 空 間 の 中 でいかに 視 野 展 開 する
かが 手 術 の 成 否 に 関 わる 大 きな 要 因 となる。われわれは、これまでの
完 全 腹 腔 鏡 下 肝 後 区 域 切 除 術 の 経 験 から、 腹 腔 鏡 特 有 の 尾 側 からの 視
野 を 生 かした 尾 側 アプローチによる 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 後 区 域 切 除 術 を 考
案 した。 患 者 を 左 側 臥 位 として 肝 の 授 動 脱 転 操 作 をせずに 後 区 域 を 後
腹 膜 に 固 定 したまま 肝 離 断 を 先 行 する。 肝 離 断 を 右 肝 静 脈 と 背 側 の 下
大 静 脈 前 面 を 露 出 しながら 尾 側 から 頭 側 に 一 方 向 性 に 進 め、 垂 直 方 向
になった 肝 切 離 面 が 重 力 によって 観 音 開 きになることで 視 野 展 開 が 容
易 になる。 手 技 をビデオで 供 覧 する。 症 例 は63 歳 女 性 。 横 行 結 腸 癌 に
対 して 開 腹 左 半 結 腸 切 除 術 後 外 来 経 過 観 察 中 であったが、 術 後 2 年 目
の 腹 部 造 影 CT 検 査 上 、 右 肝 静 脈 に 近 接 する 肝 S6に1.5cm 大 の 肝 転 移
が 検 出 された。 背 景 肝 疾 患 は 有 していないが、 術 後 補 助 化 学 療 法 がお
こなわれており 脂 肪 肝 が 高 度 であったため 肝 切 除 範 囲 は 葉 切 除 でなく
後 区 域 切 除 を 選 択 した。 腫 瘍 の 位 置 は 右 肝 静 脈 に 比 較 的 近 く、 切 除 断
端 での 腫 瘍 の 露 出 を 回 避 するためには 右 肝 静 脈 を 露 出 する 形 での 切 除
が 必 要 と 考 えられた。 従 来 、われわれは、 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 後 区 域 切 除
に 際 しては 肝 門 での 操 作 を 重 視 し、 左 半 側 臥 位 で 体 位 を 変 換 しながら
行 い、また、 肝 後 区 域 の 授 動 操 作 も 肝 実 質 離 断 に 先 行 させて 行 ってい
た。しかし、この 症 例 では、 右 肝 静 脈 を 長 く 露 出 するために 肝 離 断 面
での 視 野 確 保 を 最 優 先 とし、 上 記 した 尾 側 アプローチによる 完 全 腹 腔
鏡 下 肝 後 区 域 切 除 術 を 施 行 した。 前 回 開 腹 手 術 後 の 癒 着 を 剥 離 し、 胆
嚢 を 摘 出 した 後 、 後 区 域 グリソンを 確 保 ・クランプした。 阻 血 域 に 基
づいて 切 離 ラインを 設 定 した 後 、 下 大 静 脈 前 面 の 露 出 、 肝 離 断 による
右 肝 静 脈 の 露 出 を 頭 側 に 向 かって 行 い、 肝 離 断 をすべて 終 了 した 後 に
後 腹 膜 よりの 剥 離 を 行 って 後 区 域 を 摘 出 した。 手 術 時 間 6 時 間 41 分 、
術 中 出 血 量 1356mlであった。1 病 日 より 経 口 摂 取 を 開 始 し、 合 併 症 な
く18 病 日 に 退 院 。 術 後 3 月 無 再 発 健 在 である。
P7-9 HCV 併 発 血 友 病 A 患 者 において 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を 施
行 した 肝 細 胞 癌 の1 例
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 大 阪 大 学 大 学 院 周 手 術 期 管
理 学 、 3 大 阪 市 立 大 学 診 断 病 理 学
○… 向 井 亮 太 1
, 小 林 省 吾 1
, 和 田 浩 志 1
, 川 本 弘 一 1
, 丸 橋 繁 1
,
江 口 英 利 1
, 種 村 匡 弘 1
, 梅 下 浩 司 2
, 若 狭 研 一 3
,
土 岐 祐 一 郎 1
, 森 正 樹 1 1
, 永 野 浩 昭
【はじめに】 血 友 病 Aは 血 液 凝 固 第 8 因 子 の 先 天 的 欠 乏 により 出 血 傾
向 を 呈 する 稀 な 疾 患 である。ウイルス 不 活 化 処 理 されていない 凝 固 因
子 濃 縮 製 剤 の 使 用 により、これまでに 多 くの 血 友 病 患 者 がC 型 肝 炎 に
罹 患 し、 併 存 症 としてHCV 肝 炎 や 肝 細 胞 癌 がある。しかし、 血 友 病 A
は 第 8 因 子 の 補 充 により 健 常 人 と 同 等 の 止 血 管 理 が 可 能 であることが
報 告 されている 一 方 で、 肝 切 除 術 に 関 しては 開 腹 例 の 報 告 が 散 見 され
るのみである。 今 回 われわれは 血 友 病 A 患 者 に 対 して 周 術 期 に 第 8 因
子 の 補 充 を 行 い、 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を 安 全 に 施 行 しえた 一 例 を 経 験 し
たので 報 告 する。【 症 例 】63 歳 代 男 性 。 約 20 年 前 に 血 友 病 Aと 診 断 さ
れたとのことであるが 詳 細 は 不 明 。 約 15 年 前 に 肝 機 能 異 常 を 認 め、 後
にC 型 肝 炎 を 指 摘 された。 以 降 AST・ALT…40~60IU/l、 血 小 板 数 …11
~13 万 /μlで 推 移 しており、 近 医 にてフォローされていたが、インター
フェロン 治 療 導 入 を 機 にCT 精 査 にてS3 下 縁 に 径 約 1cmの 早 期 濃 染 、
washoutを 示 す 結 節 を 認 め、HCCと 診 断 され、 平 成 23 年 8 月 当 科 紹 介
された。 単 発 ・ 初 発 であることより、 血 液 内 科 コンサルトのうえ 周 術
期 管 理 を 行 い、 手 術 を 行 う 方 針 とした。 第 8 因 子 は2.1%でありAPTT
は60~70 秒 と 延 長 を 認 めていたが、 術 前 に 第 8 因 子 製 剤 試 験 投 与 し、
APTTが30~40 秒 と 正 常 化 することを 確 認 した。 周 術 期 管 理 としては、
第 8 因 子 製 剤 を 術 当 日 は12000 単 位 、 術 翌 日 から6000 単 位 を 投 与 し、 術
後 11 日 目 まで 漸 減 しながら 継 続 することとした。 同 年 9 月 腹 腔 鏡 下 肝
S3/4 部 分 切 除 術 を 施 行 した。CUSAとバイクランプを 用 いて 肝 切 離 を
行 い、 十 分 な 止 血 を 確 認 後 、 切 離 面 に 対 してポリグリコール 酸 フェル
トを 貼 付 後 、フィブリン 糊 を 塗 布 した。 出 血 量 は5mL、 手 術 時 間 は2
時 間 25 分 であった。 術 後 の 第 8 因 子 とAPTTを 確 認 したところ、それ
ぞれ87.6%と36 秒 であった。 第 8 因 子 は 術 後 3 日 目 で100%を 維 持 し、
APTTは31 秒 であり、その 間 ドレンからの 術 後 出 血 は 認 めず、 同 日 に
抜 去 した。 術 後 7 日 目 までAPTTは30 秒 台 を 保 っており、その 後 も 明
らかな 出 血 を 認 めず、 術 後 16 日 目 に 退 院 となった。
P8-1 3D-CTシミュレーションが 有 用 であった 完 全 腹 腔 鏡 下
系 統 的 S2 亜 区 域 切 除 の1 例
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 高 橋 豊 , 片 桐 聡 , 有 泉 俊 一 , 小 寺 由 人 , 江 川 裕 人 ,
山 本 雅 一
【はじめに】2010 年 4 月 より 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 一 部 保 険 収 載 され、
症 例 数 、 施 行 施 設 ともに 増 加 している。 当 院 では 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を
2005 年 10 月 に 導 入 し、 現 在 まで56 例 経 験 している。なかでも 外 側 区 域
切 除 は15 例 を 経 験 しており 手 技 が 定 型 化 され 安 全 に 手 術 が 行 えるよう
になった。 今 回 、 我 々は 肝 細 胞 癌 に 対 し3D-CTシミュレーションを 用
いて 完 全 腹 腔 鏡 下 系 統 的 S2 亜 区 域 切 除 を 施 行 したので 報 告 する。【 症
例 】76 歳 男 性 。アルコール 性 肝 硬 変 、Child-Pugh…A(6 点 )、ICG…24%。
S2グリソン 鞘 根 部 近 傍 にφ2.2cmの 単 純 結 節 型 の 肝 細 胞 癌 を 認 め 手 術
目 的 に 入 院 となった。 高 度 肝 硬 変 により 右 葉 の 萎 縮 しており、 術 前
3D-CTシミュレーションで 外 側 区 域 の 体 積 が27.7%であった。そのた
め 腹 腔 鏡 下 S2 亜 区 域 切 除 ( 予 測 切 除 率 12.9%、 予 測 切 除 体 積 100ml) 施
行 を 予 定 した。 手 術 は5ポートで 施 行 。 術 前 に3D-CTシミュレーショ
ンでS2 亜 区 域 の 切 除 ラインを 作 成 し、 術 中 エコーで 肝 静 脈 、 門 脈 の
位 置 関 係 を 確 認 して 切 除 線 をマーキングした。 肝 実 質 切 離 はLCS、バ
イポーラ、CUSAを 使 用 して 行 った。S2/3の 境 界 を 切 離 後 、S2グリソ
ン 鞘 根 部 に 達 し 周 囲 を 剥 離 しグリソン 鞘 一 括 処 理 で 吸 収 クリップを 使
用 して 切 離 した。 左 肝 静 脈 の 左 枝 をリニアステープラーで 切 離 し、 臍
部 のポート 孔 から 標 本 を 摘 出 した。 手 術 時 間 250 分 、 出 血 量 22ml、 切
除 標 本 重 量 は95gで 術 前 3D-CTシミュレーションでの 予 測 切 除 体 積 と
ほぼ 一 致 した。 経 過 良 好 で 術 後 10 日 で 退 院 した。【まとめ】 今 回 、 我 々
は3D-CTシミュレーションを 用 いて 完 全 腹 腔 鏡 下 系 統 的 S2 亜 区 域 切
除 を 施 行 した。 本 症 例 は 高 度 肝 硬 変 により 左 葉 が 肥 大 し 脱 転 が 困 難 で
あり、 切 除 前 にS2グリソン 鞘 へのアプローチが 困 難 であった。その
ため3D-CTシミュレーションと 術 中 エコーを 用 いて 切 離 線 を 決 定 し 系
統 的 切 除 を 施 行 することが 可 能 であった。3D-CTシミュレーションは
腹 腔 鏡 下 に 系 統 的 肝 切 除 術 を 行 うために 切 離 線 決 定 に 有 用 であると 考
えられた。
-323-

P8-2 同 時 腹 腔 鏡 肝 切 除 ・ 胃 切 除 術 後 にBacterial
translocationを 発 症 し 重 症 化 したC 型 肝 細 胞 癌 の1 切
除 例
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院
○… 戸 田 孝 祐 , 後 藤 田 直 人 , 加 藤 祐 一 郎 , 木 下 敬 弘 ,
高 橋 進 一 郎 , 小 西 大 , 木 下 平
【 症 例 】70 代 女 性 。【 現 病 歴 】C 型 肝 炎 の 経 過 観 察 中 に 発 見 された 早
期 胃 癌 に 対 し、 他 院 でESDが 施 行 され 追 加 切 除 目 的 に 当 院 紹 介 となっ
た。【 検 査 所 見 】Child-Pugh…A、Liver…damage…A、ICG15 分 値 23.5%。
【 画 像 所 見 】 上 部 内 視 鏡 所 見 では 胃 体 下 部 大 弯 にESD 後 のscarを 認 め
た。 腹 部 造 影 CT 検 査 では 明 らかなリンパ 節 転 移 は 認 めず、 肝 S6に 径
8mm 大 の 肝 細 胞 癌 と 診 断 された。【 治 療 】 肝 機 能 障 害 を 認 めたが、 耐
術 性 は 問 題 ないと 判 断 し 腹 腔 鏡 下 肝 S6 部 分 切 除 術 および 腹 腔 鏡 下 幽
門 側 胃 切 除 術 を 同 時 に 行 った。 術 中 所 見 では 肝 表 の 凹 凸 は 著 名 であり
肝 硬 変 の 所 見 であった。【 術 後 経 過 】 術 後 2 病 日 目 に40 度 以 上 の 発 熱 と
水 様 性 下 痢 を 認 め、 血 液 培 養 、 腹 水 から 同 じ 腸 内 細 菌 が 検 出 された。
さらに 術 後 6 病 日 目 には 肝 離 断 面 に 膿 瘍 形 成 が 確 認 されたため、 経 皮
的 ドレナージを 施 行 した。 膿 瘍 の 培 養 結 果 も 腸 内 細 菌 であった。その
後 、 保 存 的 治 療 にて 軽 快 、 術 後 36 病 日 目 に 退 院 となった。【 考 察 】 肝
硬 変 を 背 景 に 手 術 侵 襲 に 伴 いBacterial…translocation( 以 下 BT)が 起
こったと 考 えられ、 腹 水 中 に 漏 出 した 腸 内 細 菌 が 肝 離 断 面 に 感 染 した
と 考 えられた。【まとめ】 高 度 肝 障 害 を 有 する 患 者 における 腹 腔 鏡 下
肝 切 除 術 の 報 告 が 散 見 される 中 で、 治 療 に 難 渋 したBTを 経 験 したの
で 報 告 する。
P8-3 糖 原 病 に 合 併 した 肝 細 胞 癌 切 除 後 、 再 発 肝 細 胞 癌 と 下 行
結 腸 癌 に 対 し 肝 部 分 切 除 、 下 行 結 腸 切 除 を 施 行 した1 例
山 口 県 立 総 合 医 療 センター
○… 日 高 匡 章 , 須 藤 隆 一 郎 , 松 尾 光 敏 , 宮 崎 健 介 , 野 島 真 治 ,
善 甫 宣 哉
【はじめに】 糖 原 病 はグルコース 代 謝 異 常 によりグリコーゲンが 組 織
に 蓄 積 し、 様 々な 症 状 を 引 き 起 こす 疾 患 で、 多 発 肝 細 胞 腺 腫 を 伴 うこ
とが 知 られている。 今 回 、 糖 原 病 I 型 に 合 併 した 肝 細 胞 癌 術 後 症 例 で
残 肝 再 発 と 下 行 結 腸 癌 を 併 発 し、 肝 部 分 切 除 、 下 行 結 腸 切 除 術 を 施 行
した 症 例 を 報 告 する。
【 症 例 】64 才 男 性 、52 才 時 、 糖 原 病 を 背 景 肝 に 肝 細 胞 癌 を 認 め、 他 院
にて 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 された。 肝 切 除 術 後 7 年 目 S2に 径 1cm 大 の 肝
細 胞 癌 再 発 を 認 めTACE 施 行 、その 後 も 局 所 再 発 を 認 め、TACE2 回 、
PEIT2 回 施 行 された。 今 回 、 再 度 局 所 再 発 を 認 め、TACE 予 定 であっ
たが、 貧 血 の 悪 化 を 認 め 入 院 となった。 精 査 にて 脾 弯 曲 部 付 近 の 下 行
結 腸 にほぼ 全 周 性 の2 型 結 腸 癌 を 認 めた。 肝 予 備 能 はICG…R15…11.7%、
Child…A,…Liver…damage…A、 腫 瘍 マーカーはCEA…13.8…ng/ml、AFP…
649.6…ng/ml、PIVKA-II…37…AU/mlであった。 下 行 結 腸 切 除 、 肝 部 分
切 除 術 を 施 行 したが、 肝 臓 が 硬 変 肝 であったため 術 中 出 血 量 が 多 くな
り、 術 後 ICUでの 血 圧 、 血 糖 管 理 、アシドーシスのコントロールに 対
する 集 中 治 療 を 要 した。 集 中 治 療 にて 徐 々に 循 環 動 態 が 安 定 、 腹 水 量
も 減 少 し、 術 後 4 日 目 抜 管 、 術 後 5 日 目 ICU 退 室 となった。その 後 、 胸 水 、
腹 水 コントロール、 補 食 による 血 糖 管 理 を 行 い、 術 後 30 日 で 内 科 へ 転
科 した。 現 在 、 術 後 9か 月 経 過 しているが、 再 発 は 認 めていない。
【 結 語 】 糖 原 病 は 肝 細 胞 腺 腫 を 伴 うことが 多 いが、 肝 細 胞 癌 も 合 併 す
ることもある。 糖 原 病 症 例 の 治 療 が 改 善 し 長 期 生 存 例 が 増 加 している
ため、 肝 細 胞 癌 治 癒 切 除 後 、 再 発 の 早 期 発 見 と 積 極 的 な 治 療 が 予 後 を
改 善 させる 可 能 性 がある。
P8-4 EZアクセスポートを 用 いた 単 孔 式 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 部 分
切 除 術 の1 例
山 口 大 学 大 学 院 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科
○… 徳 光 幸 生 , 坂 本 和 彦 , 橋 本 憲 輝 , 新 藤 芳 太 郎 , 前 田 祥 成 ,
飯 田 通 久 , 鈴 木 伸 明 , 吉 村 清 , 為 佐 卓 夫 , 上 野 富 雄 ,
岡 正 朗
肝 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 ( 補 助 下 )の 肝 切 除 術 は 標 準 的 治 療 となりつつあ
る。 近 年 、 胆 嚢 摘 出 術 をはじめ、 虫 垂 切 除 、ヘルニア 手 術 、 結 腸 ・ 小
腸 切 除 などに 単 孔 式 内 視 鏡 外 科 手 術 ( 以 下 …TANKO)が 整 容 的 な 面 か
ら 開 始 され、 当 科 でも 導 入 している。 今 回 、 肝 外 側 区 域 末 梢 の 肝 癌 に
対 してEZアクセスポート( 八 光 )を 用 いた 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を
施 行 した1 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】74 歳 、 男 性 。 肝 S3、 表
面 に 位 置 する1.8cm 大 の 肝 細 胞 癌 に 対 しTANKO 手 術 を 施 行 した。【 手
術 】まず 臍 にZ 型 切 開 を 加 え 創 を3cmに 展 開 後 、ラッププロテクター
を 装 着 した。 次 に 準 備 したEZアクセスに5mmのトロッカーを2 本 、
10mmトロッカーを1 本 をあらかじめ 穿 刺 しておき、これをプロテク
ターに 装 着 した。カメラは5mmのフレキシブルタイプを 使 用 し、
10mmトロッカーより 腹 腔 鏡 用 超 音 波 プローベを 挿 入 して 腫 瘍 の 位 置
を 確 認 し、 肝 切 離 ラインを 決 定 した。 切 離 ライン 延 長 線 上 の 三 角 間 膜
を 切 開 し、 同 部 位 に 肝 牽 引 用 のテープをあらかじめ 通 しておいた。 引
き 続 き 肝 切 離 ラインをマイクロ 波 で 前 凝 固 した 後 、 超 音 波 凝 固 切 開 装
置 ( 以 下 LCS)で 肝 実 質 浅 部 の 切 離 を 行 った。 前 凝 固 が 及 んでいない 実
質 深 部 はバイクランプ(VIO…system)で 組 織 を 破 砕 ・シールした 後 に、
シール 組 織 をLCSで 切 離 した。 先 に 通 しておいたテープを 肝 切 離 面 に
かけこれを 体 外 に 誘 導 、 牽 引 することでTANKO 手 術 でも 良 好 な 視 野
が 展 開 された。 実 質 切 離 をすすめていくと、 頭 側 で 比 較 的 太 い 表 在 静
脈 が 確 認 され、 自 動 縫 合 器 で 残 る 肝 実 質 と 静 脈 を 同 時 処 理 し、 実 質 離
断 を 終 了 した。 最 後 に 残 る 三 角 間 膜 を 切 離 し、 標 本 を 遊 離 した 後 に 臍
の 創 部 より 標 本 を 摘 出 した。【 考 察 】マルチチャンネルポート 法 での
TANKOの 場 合 、トロッカー 間 の 距 離 が 制 限 となり 手 元 の 干 渉 を 防 ぐ
ためにクロステクニックを 用 いたり、ロティキュレーター 鉗 子 が 必 要
となる 場 合 がある。 今 回 供 覧 するEZアクセスは 両 手 元 の 干 渉 が 少 な
くほぼパラレルテクニックで 施 行 可 能 であり、なおかつ 安 価 で 経 済 的
である。さらに 肝 牽 引 用 のテープを 用 いることで、 実 質 切 離 を 安 全 か
つ 良 好 な 視 野 で 行 うことが 可 能 であった。
P8-5 肝 癌 と 鑑 別 困 難 であった 肝 膿 瘍 に 対 し 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術
を 施 行 した1 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 中 竹 利 知 , 石 崎 守 彦 , 海 堀 昌 樹 , 松 井 康 輔 , 松 島 英 之 ,
坂 口 達 馬 , 權 雅 憲
【 目 的 】 肝 癌 と 鑑 別 困 難 であった 肝 膿 瘍 に 対 し 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を 施
行 した1 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】59 歳 女 性 。 逆 流 性 食 道 炎
にて 近 医 通 院 中 、 健 診 の 腹 部 超 音 波 検 査 にて 肝 腫 瘍 を 指 摘 され、 平 成
22 年 9 月 13 日 当 院 紹 介 受 診 となった。 腹 部 造 影 CTにて 肝 S6にリング 状
に 造 影 される2cm 大 の 腫 瘍 を 認 め、FDG-PETにて 同 部 にSUVmax4.8
の 集 積 異 常 を 認 めた。 腫 瘍 マーカー、 肝 炎 ウイルスマーカーは 正 常 で
あった。 既 往 歴 として、 平 成 7 年 に 胃 癌 に 対 し 幽 門 側 胃 切 除 術 (stageIa)、
平 成 22 年 5 月 に 胆 石 症 に 対 し 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 受 けていた。PET
検 査 で 陽 性 であり、またCT 画 像 診 断 上 、 転 移 性 肝 癌 や 肝 細 胞 癌 など
の 悪 性 腫 瘍 の 可 能 性 も 否 定 できず、 肝 表 面 であり 生 検 も 困 難 であった
事 もあり、11 月 9 日 に 腹 腔 鏡 下 肝 S6 部 分 切 除 術 を 施 行 した。 腹 壁 から
肝 表 面 にかけて 高 度 な 癒 着 を 認 め、 剥 離 を 進 めると 肝 S6 背 側 に2cm 大
の 突 出 した 白 色 結 節 を 認 めた。 後 腹 膜 との 強 固 な 癒 着 を 剥 離 した 際 に
内 部 から 白 色 の 膿 と 結 石 が 数 個 排 出 された。 術 中 エコーで 確 認 すると
肝 S6に 結 節 を 認 め、 肝 癌 の 可 能 性 も 否 定 できず 播 種 の 危 険 性 も 考 え
られたため、 補 助 下 に 膿 瘍 部 を 含 めて 肝 切 離 を 行 った。 病 理 検 査 の 結
果 、 肝 S6 表 面 に20mm 大 の 壊 死 物 を 容 れた 嚢 胞 性 病 変 を1か 所 認 め、
好 中 球 浸 潤 を 伴 った 炎 症 性 の 肉 芽 組 織 であり 悪 性 所 見 は 認 められず、
慢 性 膿 瘍 の 診 断 となった。6カ 月 前 に 施 行 した 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 時 に
落 下 した 胆 石 が 原 因 と 考 えられた。 合 併 症 なく 術 後 9 日 目 に 軽 快 退 院
された。【 結 語 】 近 年 症 例 の 集 積 とともに 鏡 視 下 手 術 特 有 の 合 併 症 も
報 告 されるようになり、 落 下 胆 石 による 膿 瘍 形 成 例 も 散 見 される。 今
回 画 像 上 、 転 移 性 肝 癌 や 肝 細 胞 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 落 下 結 石 に
よる 肝 膿 瘍 に 対 し、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 部 分 切 除 を 施 行 した1 例 を 経 験 し
たので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
-324-

P8-6 肝 細 胞 癌 に 対 し 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 左 葉 切 除 を 施 行 した1 例
1
函 館 五 稜 郭 病 院 外 科 、 2 岩 手 医 科 大 学 外 科
○… 板 橋 英 教 1
, 舩 渡 治 1
, 菅 野 将 史 1
, 中 嶋 潤 1
, 小 川 雅 彰 1
,
早 川 善 郎 1
, 小 林 慎 1
, 高 金 明 典 1 2
, 若 林 剛
【はじめに】 現 在 、 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 は 完 全 鏡 視 下 あるいは 腹 腔 鏡 補 助
下 肝 切 除 として 各 施 設 で 広 がりをみせている。 今 回 我 々は、 肝 S4の
肝 細 胞 癌 に 対 し、 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 左 葉 切 除 を 施 行 した 一 例 を 経 験 した
ので 報 告 する。【 症 例 】66 歳 男 性 【 現 病 歴 】B 型 慢 性 肝 炎 … にて 当 院
消 化 器 内 科 follow 中 、H23.11 月 のMRIにて 肝 S4に 径 1.5cmの 単 発 の 腫
瘍 を 認 め 精 査 。 肝 細 胞 癌 の 診 断 で 手 術 目 的 に 当 科 紹 介 ・ 転 科 となる。【 画
像 所 見 】CTでは 早 期 濃 染 され、wash…outされる 径 1.5cmの 腫 瘍 を 認
めた。 左 肝 静 脈 に 乗 るように 存 在 し、 左 肝 静 脈 浸 潤 が 考 えられた。
EOB-MRIでも 同 部 位 に 腫 瘍 を 認 めた。【 血 液 検 査 所 見 】 腫 瘍 マーカー
はAFP…17.5…ng/ml…PIVKA-2…18…mAU/mlで 正 常 範 囲 であった。 肝 予
備 能 はICG-R15…10.6%…、ICG-K…0.176%、 肝 障 害 度 A、Child-Pugh…A( 5
点 )。 肝 細 胞 癌 …(S4)の 診 断 で 腹 腔 鏡 下 肝 左 葉 切 除 術 の 方 針 とした。【 手
術 所 見 】5portで 手 術 開 始 。 腹 腔 内 は 腹 水 (-)、 肝 臓 はLCであった。 胆
摘 を 施 行 し 左 冠 状 間 膜 、 三 角 靱 帯 をLCSにて 切 離 し 肝 左 葉 を 脱 転 。 外
側 区 域 を 挙 上 し、 小 網 付 着 部 を 切 離 。アランチウス 管 をclipping 後 切
離 した。 肝 門 部 操 作 に 移 り、LHA、MHAをclipping 後 切 離 しP1を 温
存 するように 門 脈 左 枝 をclipし、demarcation…lineを 確 認 した。lineに
沿 ってCUSA/Tissue…Link/BiClampを 使 用 し、 後 に 中 肝 静 脈 を 温 存 す
るように 肝 離 断 を 進 めた。 左 肝 静 脈 、 門 脈 左 枝 ・ 左 肝 管 は 自 動 縫 合 器
にて 切 離 し、 恥 骨 上 で7cmの 小 開 腹 にて 切 除 肝 を 摘 出 した。 手 術 時 間
は279min、 出 血 量 は465ml。 術 後 は 合 併 症 なく 経 過 し、 術 後 1 病 日 に
経 口 摂 取 開 始 、 第 7… 病 日 に 退 院 となった。【 結 語 】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 が
広 がる 中 、 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 左 葉 切 除 を 施 行 した 一 例 を 経 験 したので 報
告 した。
P8-7 腹 腔 鏡 下 大 腸 肝 同 時 切 除 の 検 討
順 天 堂 大 学 付 属 浦 安 病 院 外 科
○… 飯 田 義 人 , 福 永 正 氣
背 景 、 目 的 大 腸 癌 に 対 し 腹 腔 鏡 下 手 術 が 一 般 化 されつつあるが、 大
腸 、 肝 同 時 切 除 の 報 告 はほとんどない。 我 々は 術 前 または 術 中 に 肝 転
移 が 疑 われる 症 例 に 対 して 適 応 を 限 定 し、 腹 腔 鏡 下 にて 大 腸 、 肝 の 同
時 切 除 を 行 ってきた。その 安 全 性 、 短 期 手 術 成 績 を 検 討 した。 対 象 、
方 法 2000 年 から 当 科 で 経 験 した20 例 。 適 応 は、 肝 転 移 巣 が 遺 残 なく
低 リスクで 切 除 可 能 、 原 発 巣 がリンパ 節 転 移 を 含 め 遺 残 なく 切 除 可 能 、
肝 外 転 移 がないか 制 御 可 能 、 全 身 状 態 肝 機 能 が 耐 術 可 能 、とした。 手
術 は 原 発 巣 切 除 D3 郭 清 を 行 い、 術 中 超 音 波 で 肝 転 移 巣 を 確 認 し 切 除
可 能 かを 判 断 し、LCS 等 を 用 い 肝 切 除 を 行 った。 結 果 原 発 巣 は 盲 腸
1 例 、 上 行 結 腸 4 例 、 横 行 結 腸 2 例 、S 状 結 腸 4 例 、 直 腸 9 例 であった。 肝
切 除 は 部 分 切 除 が18 例 、 外 側 区 域 切 除 2 例 であった。 完 全 腹 腔 鏡 下 切
除 は16 例 で、4 例 で 開 腹 または 腹 腔 鏡 補 助 下 手 術 に 移 行 した。 原 発 巣 、
肝 切 除 を 含 め 平 均 手 術 時 間 は 平 均 251.8 分 、 平 均 出 血 量 は253.3mlであっ
た。 病 理 所 見 では 肝 転 移 16 例 、HCC…1 例 、 良 性 結 節 3 例 であった。 肝
切 除 断 端 は 全 例 癌 露 出 を 認 めなかった。 合 併 症 は 創 感 染 、 腸 管 縫 合 不
全 を1 例 ずつ 認 めたが、 胆 汁 漏 、CO2 塞 栓 、 肝 切 離 部 感 染 などは 認 め
られなかった。 考 察 腹 腔 鏡 下 大 腸 、 肝 同 時 切 除 にたいし 短 期 成 績 、
安 全 性 では 当 科 の 適 応 は 妥 当 なものと 思 われた。 同 時 切 除 のメリット
として、 確 実 な 病 理 所 見 が 得 られることにより 不 要 な 化 学 療 法 が 避 け
られる 事 、 肝 脱 転 操 作 を 腹 腔 鏡 下 で 行 うことで 小 開 腹 下 の 肝 切 除 が 可
能 となる 事 などが 考 えられた。また、 腸 管 縫 合 不 全 による 肝 切 離 部 の
汚 染 は 懸 念 されたが、ドレナージを 充 分 に 行 うことで 対 処 可 能 と 思 わ
れた。 以 上 より 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 治 療 オプションの 一 つになり 得
ると 思 われた。
P8-8 当 センターにおける 転 移 性 肝 腫 瘍 に 対 する 鏡 視 下 肝 切 除
昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター
○… 出 口 義 雄 , 木 田 裕 之 , 春 日 井 尚 , 田 中 淳 一
【はじめに】 当 センターにおいて,2011 年 9 月 までに 施 行 した 転 移 性
肝 腫 瘍 に 対 する 鏡 視 下 肝 切 除 の 短 期 成 績 について 検 討 した.【 対 象 と
方 法 】 当 センターでは2009 年 4 月 に 院 内 の 倫 理 委 員 会 の 承 認 の 後 , 鏡
視 下 肝 切 除 を 行 ってきた.そのうち 転 移 性 肝 腫 瘍 に 対 する 鏡 視 下 肝 切
除 症 例 32 例 を 対 象 とし, 術 式 , 安 全 性 , 合 理 性 , 合 併 症 を 検 討 した.【 結
果 】 手 術 方 法 は 完 全 鏡 視 下 腹 腔 鏡 手 術 が19 例 , 補 助 下 が5 例 ,HALS
が7 例 , 胸 腔 鏡 下 アプローチが1 例 であった. 切 除 術 式 は 外 側 区 域 切 除
3 例 で 部 分 切 除 が25 例 であった.また3 例 が 同 時 切 除 を 施 行 した. 先 行
手 術 が 開 腹 手 術 の 症 例 でも, 鏡 視 下 手 術 から 開 腹 手 術 に 移 行 した 症 例
はなかった. 胸 腔 鏡 アプローチはすでに3 回 肝 切 除 ししている 症 例 で,
右 横 隔 膜 下 のS8に 単 発 の 再 発 を 来 したため, 胸 腔 鏡 下 アプローチを
行 った. 手 術 時 間 345 分 , 出 血 量 少 量 で, 癒 着 の 影 響 はなく, 鏡 視 下
に 完 遂 することができた. 同 時 切 除 3 症 例 の 平 均 手 術 時 間 は640 分 , 平
均 出 血 量 220ml, 術 後 平 均 在 院 日 数 は15 日 で 胆 汁 漏 , 術 後 同 種 血 輸 血
が 必 要 な 症 例 はみられなかった.【 結 語 】 転 移 性 肝 腫 瘍 に 対 する 鏡 視
下 肝 切 除 は 開 腹 手 術 後 症 例 でも 可 能 であり, 術 後 の 経 過 も 良 好 であっ
た.さらに 複 数 回 肝 切 除 後 のドーム 直 下 の 病 変 に 対 する 胸 腔 鏡 下 アプ
ローチや 同 時 切 除 も 可 能 であった. 今 後 も 症 例 を 蓄 積 しその 安 全 性 と
合 理 性 を 検 討 していきたい.
P9-1 転 移 性 肝 癌 におけるBevacizumabを 併 用 した
FOLFOX/XELOX 後 肝 切 除 の 検 討
成 田 赤 十 字 病 院 外 科
○… 伊 藤 勝 彦 , 清 水 善 明 , 西 谷 慶 , 代 市 拓 也 , 東 原 琢
【 背 景 】 大 腸 癌 肝 転 移 におけるOxaliplatinに 関 連 した 肝 障 害 として
sinusoidal…obstruction…syndrome(SOS)が 挙 げられ、 肝 切 除 合 併 症 と
の 関 連 が 報 告 されている。 一 方 、 抗 VEGF 抗 体 であるBevacizmab
(Bev)はSOS 発 症 を 減 少 させるとの 報 告 がある。【 目 的 】 大 腸 癌 肝 転
移 に 対 して 肝 切 除 前 に 施 行 したFOLFOX/XELOX+Bev 治 療 6 例 を 対
象 として、 肝 切 除 に 対 する 影 響 を 検 討 した。【 結 果 】 平 均 年 齢 55(43~
76) 歳 、 男 4 例 、 女 2 例 、 同 時 性 転 移 5 例 、 異 時 性 転 移 1 例 であり、 同 時
性 転 移 の 肝 切 除 は 全 例 2 期 的 に 行 った。 平 均 肝 転 移 個 数 は4.2(1~10)
個 であった。 術 前 化 学 療 法 はFOLFOX+Bev 治 療 4 例 、XELOX+Bev
治 療 2 例 であり、 平 均 5.2(4~7)クール 施 行 し、 化 学 療 法 終 了 ~ 手 術 ま
での 期 間 は 平 均 33.2(21~42) 日 、 術 前 効 果 判 定 はPR5 例 、SD1 例 であり、
平 均 縮 小 率 38(6~85)%であった。 術 前 門 脈 右 枝 塞 栓 術 を3 例 に 施 行
(Bev 開 始 前 1 例 、 終 了 後 2 例 )し、 肝 切 除 直 前 ICG15%は 平 均 10(6~17)
であった。 術 式 は 右 3 区 域 切 除 1 例 ( 門 脈 右 枝 塞 栓 術 後 )、 拡 大 右 葉 切 除
3 例 (+ 核 出 術 1 例 を 含 む、2 例 は 門 脈 右 枝 塞 栓 術 後 )、 拡 大 左 葉 切 除 1 例 、
後 区 域 切 除 + 核 出 術 1 例 であった。 平 均 出 血 量 2237(523~5600)ml、
術 中 輸 血 は2 例 に 施 行 し、 平 均 手 術 時 間 は328(160~450) 分 であった。
術 後 合 併 症 は 胆 汁 漏 1 例 、 胸 水 2 例 を 認 め、 術 後 平 均 入 院 期 間 は21(15
~50) 日 であった。 病 理 組 織 学 的 検 査 所 見 において、 化 学 療 法 著 効 例
では 腫 瘍 部 分 に 壊 死 像 や 線 維 化 などの 化 学 療 法 によると 考 えられる 変
化 を 認 めた。また、Oxaliplatinに 関 連 する 肝 障 害 として 報 告 されてい
るSOSに 関 しては、2 例 に 軽 度 の 類 洞 拡 張 を 認 めたのみであり、 著 名
な 肝 障 害 は 認 められなかった。【まとめ】Bevを 併 用 したFOLFOX/
XELOX 療 法 後 の 肝 切 除 は、6 例 全 例 において 重 篤 な 術 後 合 併 症 を 併
発 することなく、 安 全 に 施 行 することが 可 能 であった。
-325-

P9-2 ベバシズマブ 併 用 化 学 療 法 に 肝 切 除 を 施 行 した 大 腸 癌 肝
転 移 症 例 の 検 討
1
東 住 吉 森 本 病 院 外 科 、 2 東 住 吉 森 本 病 院 病 理 診 断 科
○… 木 下 正 彦 1
, 清 田 誠 志 1
, 金 沢 源 一 1
, 酒 部 克 1
, 吉 田 佳 世 1
,
馬 場 由 香 里 1
, 伊 藤 得 路 1
, 小 林 晏 2 1
, 田 中 宏
【はじめに】 血 管 新 生 阻 害 薬 であるベバシズマブ( 以 下 Bv)は、 種 々
の 抗 癌 剤 と 併 用 することで 上 乗 せ 効 果 が 期 待 できるとともに、オキサ
リプラチンによる 肝 障 害 を 抑 制 する 可 能 性 も 報 告 されている。 今 回 、
我 々は、 当 院 にてBv 併 用 化 学 療 法 施 行 後 に 肝 切 除 された 大 腸 癌 肝 転
移 症 例 の 臨 床 像 について 検 討 した。【 患 者 と 方 法 】2007 年 6 月 から2011
年 11 月 に、 当 院 にて 肝 切 除 が 施 行 された 大 腸 癌 肝 転 移 41 例 中 、 術 前 に
Bv 併 用 化 学 療 法 が 施 行 された8 例 について 検 討 した。 年 齢 は55-74( 中
央 値 65) 才 、 男 4 例 、 女 4 例 。 原 発 巣 診 断 と 同 時 に 肝 転 移 診 断 されたの
が4 例 、 異 時 性 が4 例 で、 内 1 例 は 肝 切 除 後 の 再 発 であった。Bvに 併 用
された 化 学 療 法 はFOLFOX…6 例 、FOLFILI…1 例 、XEROX…1 例 で、 投
薬 回 数 は2~17( 中 央 値 7)コースであった。Bv 最 終 投 与 から 肝 切 除 ま
での 間 隔 は31-57( 中 央 値 48) 日 で、 併 用 抗 がん 剤 最 終 投 与 からは26-57
( 中 央 値 38) 日 であった。 肝 切 除 術 式 は 部 分 切 除 から 葉 切 除 まで 様 々で、
切 除 肝 重 量 は20-745( 中 央 値 253)gであった。【 結 果 】 術 前 画 像 による
効 果 判 定 はPR…6 例 、SD2 例 で、 切 除 不 能 例 からのconversion 例 はなかっ
た。 手 術 時 間 は159~627( 中 央 値 367) 分 、 術 中 出 血 量 は50~2362( 中 央
値 458)gで、 再 切 除 の1 例 のみに 輸 血 を 要 した。 切 除 された 結 節 数 は1
~10( 中 央 値 5) 個 、 結 節 の 最 大 径 8~48( 中 央 値 36)mmで、 病 理 組 織 像
上 ほとんどの 結 節 がviableな 腫 瘍 組 織 であったが、 壊 死 に 陥 った 結 節
も 散 見 された。 非 腫 瘍 部 は、5 例 に 軽 度 の 脂 肪 性 変 化 や 線 維 化 を 認 め、
1 例 に 類 洞 拡 張 所 見 を 認 めた。 術 後 は 麻 痺 性 イレウス…1 例 、 肝 切 離 面
膿 瘍 1 例 、 難 治 性 腹 水 1 例 に 合 併 したが、 術 10-29( 中 央 値 18) 日 後 に 軽
快 退 院 した。【まとめ】Bv 併 用 化 学 療 法 後 に 肝 切 除 が 施 行 された8 例
の 臨 床 像 を 検 討 したところ、 周 術 期 経 過 は 概 ね 良 好 であった。 今 後 は、
症 例 を 重 ねつつ、 肝 切 除 前 化 学 療 法 の 是 非 はもとより、Bvに 関 して
も 至 適 投 与 回 数 や 限 界 を 検 討 する 必 要 がある。
P9-3 XELOX+bevacizumab 療 法 でPD 後 ,FOLFIRI+
PanitumumabでPRとなり 肝 切 除 を 施 行 し 得 た 直 腸 癌
多 発 肝 転 移 の1 例
1
高 崎 総 合 医 療 センター 外 科 、 2 高 崎 総 合 医 療 センター 病 理 診
断 部 、 3 群 馬 大 学 大 学 院 臓 器 病 態 外 科 学
○… 清 水 尚 1
, 小 松 恵 1
, 山 崎 穂 高 1
, 佐 藤 弘 晃 1
, 坂 元 一 郎 1
,
饗 場 正 明 1
, 小 川 晃 2 3
, 竹 吉 泉
症 例 は59 歳 , 男 性 .2010 年 5 月 , 直 腸 癌 多 発 肝 転 移 (S2…3 個 ,S4…6 個 ,
S6…3 個 )の 診 断 で 当 科 に 紹 介 となった. 一 期 的 切 除 は 困 難 と 判 断 し,
まず 原 発 巣 切 除 の 方 針 とし, 低 位 前 方 切 除 ,D3 郭 清 術 を 施 行 した.
病 理 診 断 はRa,…Type2,…pSE,…tub2,…ly2,…v2,…pN2,…H2,…P0,…M0,…pStageIV,…
Kras…wild…typeで あ っ た.2010 年 6 月 よ り, 一 次 治 療 と し て
XELOX+Bevacizumab(Bmab) 療 法 を 開 始 した.8コース 終 了 後 のCT
でPDとなったため,2010 年 12 月 より, 二 次 治 療 として
FOLFIRI+Panitumumab(Pmab)に 変 更 した. 計 12コース 施 行 後 の
CTおよびMRIでPRを 継 続 していたため, 切 除 可 能 と 判 断 し,4 週 間
休 薬 の 後 ,2011 年 7 月 , 肝 左 葉 切 除 (S2…3 個 ,S4…6 個 ), 肝 右 葉 部 分 切
除 術 (S5…1 個 ,S6…5 個 ,S7…1 個 )を 施 行 した. 術 中 USでS7 深 部 に 小 転
移 巣 を 認 めたため… ラジオ 波 焼 灼 術 を 施 行 した. 病 理 診 断 は 直 腸 癌 肝
転 移 で, 計 16 個 の 腫 瘍 を 認 めた. 治 療 効 果 判 定 はGrade1bであった.
術 後 経 過 は 良 好 で,14 病 日 に 軽 快 退 院 した.2011 年 8 月 より
FOLFIRI+Pmabを 再 開 し,2012 年 1 月 現 在 ,10コースを 施 行 した. 現
在 のところ 再 発 を 認 めておらず, 化 療 継 続 中 であるが,12コース 施 行
後 , 画 像 評 価 を 行 い, 再 発 がなければ 化 療 を 一 時 中 止 する 予 定 である.
P9-4 初 回 切 除 不 能 S 状 結 腸 癌 同 時 性 多 発 肝 転 移 に 対 し
FOLFOX+セツキシマブ 療 法 と 門 脈 塞 栓 術 を 併 用 し 治 療
した 一 例
1
都 立 広 尾 病 院 外 科 、 2 公 立 昭 和 病 院 外 科 ・ 消 化 器 外 科 、 3 公 立 昭
和 病 院 病 理 科
○… 小 林 隆 1
, 照 屋 正 則 2
, 出 嶋 仁 2
, 國 土 貴 嗣 2
, 茂 内 康 友 2
,
松 井 郁 一 2
, 森 田 恒 治 2 3
, 清 水 誠 一 郎
症 例 は57 歳 の 女 性 。 初 回 切 除 不 能 両 葉 多 発 肝 転 移 を 伴 うS 状 結 腸 癌 に
対 しS 状 結 腸 切 除 術 を 施 行 した。 術 後 全 身 化 学 療 法 により 肝 転 移 巣 が
縮 小 すれば 肝 転 移 巣 の 完 全 切 除 が 期 待 できると 判 断 し、S 状 結 腸 癌 術
後 からmFOLFOX6+cetuximab 療 法 を4コース 施 行 した。その 結 果 、
肝 転 移 巣 の 縮 小 化 がはかられたものの、 肝 転 移 巣 の 完 全 切 除 を 行 うた
めには 肝 右 葉 切 除 と 肝 S2 切 除 が 必 要 と 考 えられたが、ICG15 分 値 が
21.3%と 中 等 度 肝 障 害 を 認 めたため、まず 肝 S2 亜 区 域 切 除 と 門 脈 塞 栓
術 を 同 時 に 施 行 し 予 定 残 肝 の 代 償 性 肥 大 を 図 ることとした。 肝 S2 亜
区 域 切 除 術 後 5 週 間 目 のCT 検 査 の 結 果 、 新 出 病 変 がないことと、ICG…
15 分 値 が10.1%とほぼ 正 常 値 に 回 復 したことと、 肝 右 葉 切 除 を 施 行 し
た 場 合 の 予 定 残 肝 の 代 償 性 肥 大 ( 約 6.5%の 肥 大 率 )が 得 られたことから、
肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 しすべての 肝 転 移 巣 をに 切 除 しえた。 新 規 分 子 標
的 薬 の 登 場 による 大 腸 癌 化 学 療 法 の 目 覚 ましい 進 歩 に 伴 い、 今 後 は 本
症 例 のように 初 回 切 除 不 能 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 であっても 肝 切 除 を 期 待
した 化 学 療 法 と 門 脈 塞 栓 術 を 組 み 合 わせた 集 学 的 治 療 の 対 象 となる 患
者 が 増 えることが 予 想 される。 本 論 文 では、 全 身 化 学 療 法 による 肝 障
害 の 推 移 と 門 脈 塞 栓 術 の 効 果 を 中 心 に 提 示 する。
P9-5 切 除 不 能 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 対 するPanitumumabの 使
用 経 験
岐 北 厚 生 病 院 外 科
○… 徳 山 泰 治 , 伊 藤 元 博 , 石 原 和 浩 , 高 橋 治 海 , 山 本 悟
【 目 的 】2010 年 に 改 許 された 大 腸 がん 治 療 ガイドラインにおいて 抗
EGFR 阻 害 剤 は1 次 、2 次 、3 次 治 療 のいずれにも 位 置 付 けられ、 飛 躍
的 に 治 療 選 択 肢 が 増 えた。そのため 患 者 個 々の 病 態 に 応 じた 治 療 選 択
が 益 々 重 要 となった。 当 院 での 切 除 不 能 な 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 対 する
panitumumabの 使 用 状 況 と 短 期 成 績 ・ 副 作 用 につき 検 討 した。【 対 象 ・
期 間 】2010 年 10 月 以 降 、 当 院 で 切 除 不 能 ・ 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 対 し
panitumumabを 継 続 使 用 した4 症 例 を 対 象 とした。 全 例 K-ras…wild…
typeであることを 確 認 し、 皮 疹 対 策 として 開 始 時 から 保 湿 剤 やミノマ
イシンを 処 方 し、 皮 疹 が 出 現 したらに 早 期 にステロイド 外 用 薬 を 処 方
し 副 作 用 の 軽 減 を 図 っている。【 結 果 】 年 齢 は58-78 歳 ( 平 均 68.3 歳 )す
べて 男 性 であり、 結 腸 癌 3 例 、 直 腸 癌 1 例 で1 次 治 療 での 使 用 は2 例 、3
次 治 療 が2 例 であった。 施 行 コース 数 は4-16( 平 均 9.7)コースで、 併 用
治 療 は1 次 治 療 の2 例 がFOLFOXとの 併 用 、3 次 治 療 の2 例 が 単 剤 での
使 用 であった。 副 作 用 はざ 瘡 様 皮 疹 がGrade2が1 例 、Grade3が1 例 で
あり、 出 現 時 期 は3-7コース 目 であった。またGrade2の 爪 囲 炎 を2 例 認
めた。Infusion…reactionを 起 こした 症 例 はなかった。 最 良 総 合 効 果 は
PR2 例 (いずれも1 次 治 療 )、SD1 例 、PD1 例 であった。 使 用 を 中 止 した
症 例 はすべてPDにより 中 止 となっていた。 特 に1 次 治 療 で 選 択 した2
症 例 はいずれも4コース 後 の 初 回 の 効 果 判 定 で30% 以 上 、8コース 後 の
2 回 目 の 効 果 判 定 で50% 以 上 の 縮 小 率 を 認 め、 著 効 を 示 した。また、3
次 治 療 のSD 症 例 も、 最 大 23.1%の 縮 小 効 果 を 認 めた。【 結 語 】
Panitumumabの 短 期 成 績 について 検 討 した。 特 に1 次 治 療 でFOLFOX
との 併 用 で 期 待 どおりの 速 やかでかつ 大 きな 治 療 効 果 を 認 めた。また、
ざ 瘡 様 皮 疹 の 頻 度 が 高 く 副 作 用 対 策 として 重 要 であると 思 われた。
-326-

P9-6 大 腸 癌 同 時 性 両 葉 多 発 肝 転 移 に 対 し 化 学 療 法 後 に 待 機 的
肝 切 除 を 施 行 した2 例 。
千 葉 市 立 海 浜 病 院 外 科
○… 片 岡 雅 章 , 吉 岡 茂 , 若 月 一 雄 , 外 岡 亨 , 宮 澤 康 太 郎 ,
橋 場 隆 裕 , 太 枝 良 夫
大 腸 癌 同 時 性 肝 転 移 は 異 時 性 肝 転 移 に 比 べて 予 後 不 良 で、 手 術 のタイ
ミングや 化 学 療 法 の 工 夫 が 行 われている。 当 院 では 切 除 可 能 な 大 腸 癌
同 時 性 肝 転 移 症 例 に 対 しては、 肝 転 移 が 単 発 であれば 原 発 巣 と 同 時 切
除 を 行 い、 複 数 であれば 原 発 巣 切 除 後 に 待 機 的 肝 切 除 を 行 っている。
最 近 では 両 葉 におよぶ 多 発 肝 転 移 症 例 やグリソン、 肝 静 脈 に 近 接 する
症 例 においては、 原 発 巣 切 除 後 の 待 機 期 間 中 に 術 前 化 学 療 法 を 行 う 方
針 としている。 当 院 で 最 近 経 験 した 大 腸 癌 の 同 時 性 両 葉 多 発 肝 転 移 症
例 で、 術 前 化 学 療 法 が 有 用 であった 症 例 と 有 用 でなかった 症 例 を 報 告
する。 症 例 1は70 歳 、 男 性 。 肛 門 痛 と 排 便 障 害 を 主 訴 に 来 院 。 精 査 の
結 果 、 直 腸 癌 (Ra)と 両 葉 多 発 肝 転 移 の 診 断 となった。 肝 転 移 巣 が 一
部 肝 静 脈 根 部 と 下 大 静 脈 に 接 しており、 原 発 巣 切 除 後 にmFOLFOX6
を5クール 施 行 し、 転 移 巣 縮 小 後 に 右 肝 切 除 +S2,S3 部 分 切 除 術 を 施 行
した。 肝 切 除 術 後 10ヶ 月 、 無 再 発 生 存 中 である。 症 例 2は79 歳 、 男 性 。
排 便 障 害 を 主 訴 に 来 院 。 精 査 の 結 果 、S 状 結 腸 癌 と 両 葉 多 発 肝 転 移 の
診 断 となった。 肝 転 移 巣 は 切 除 可 能 であったが、 両 葉 多 発 であったた
め 原 発 巣 切 除 後 に、modified…IRISを1クール 施 行 したところ、 副 作 用
のため 以 後 長 期 間 治 療 継 続 が 困 難 となった。この 間 に 肝 転 移 巣 の 急 速
な 増 大 を 認 めたが、 新 たな 転 移 巣 は 出 現 せず、 肝 中 央 2 区 域 切 除 +S3
部 分 切 除 術 で 切 除 が 可 能 であった。 肝 切 除 術 後 、1 年 10ヶ 月 で 残 肝 再
発 と 肺 転 移 で 死 亡 した。 大 腸 癌 の 同 時 性 両 葉 多 発 肝 転 移 症 例 に 対 する
待 機 的 肝 切 除 では、 腫 瘍 の 大 きさや 部 位 により 待 機 期 間 中 に 主 要 脈 管
やグリソンへの 浸 潤 が 危 惧 される 場 合 は 化 学 療 法 の 併 用 が 有 用 と 考 え
られるが、そうでない 場 合 は 化 学 療 法 を 行 わずに 待 機 するという 選 択
も 考 慮 してよいと 思 われた。
P9-7 肝 転 移 巣 切 除 後 の 補 助 化 学 療 法 としてのFOLFOX4 療 法
変 法
三 井 記 念 病 院 消 化 器 外 科
○… 南 村 圭 亮 , 阿 部 勇 人 , 真 船 健 一
(はじめに) 大 腸 癌 の 肝 転 移 は 積 極 的 な 外 科 切 除 の 有 用 性 が 報 告 されて
いる。 欧 米 ではstageIII 大 腸 癌 術 後 のFOLFOX4による 術 後 補 助 化 学
療 法 の 有 用 性 が 報 告 されているが、 一 方 、 同 時 性 および 異 時 性 肝 転 移
巣 切 除 後 の 補 助 化 学 療 法 としてのFOLFOX4 療 法 の 効 果 は 明 らかでな
い。( 症 例 および 方 法 )2006 年 4 月 から2011 年 7 月 までに 同 時 性
(stageIV)および 異 時 性 肝 転 移 をきたしR0 手 術 を 行 うことができた 症
例 に 対 し、FOLFOX4 変 法 (L-OHP100mg/body,…6サイクル)を 基 本 と
した 術 後 補 助 化 学 療 法 を 施 行 した8 症 例 の 臨 床 経 過 を 追 跡 し、 安 全 性
および 効 果 の 検 討 を 行 った。 症 例 は 男 性 4 例 、 女 性 4 例 、 平 均 年 齢 67.6(53
~84) 歳 , 結 腸 癌 7 例 , 直 腸 癌 1 例 であった. 同 時 性 5 例 、 異 時 性 3 例 で
あり、 異 時 性 では 原 発 巣 切 除 から 肝 切 除 までの 期 間 は(8,9,…22ヶ 月 )で
あ っ た。Grade…A.4 例 ,…B.4 例 で あ っ た。FOLFOX4は、6 例 (75%)が
L-OHP100mg/body,…2 例 (25%)が75~80…mg/bodyで 開 始 し、 平 均 5.8
サイクルを 行 った。( 結 果 )Grade…3 以 上 の 有 害 事 象 は 好 中 球 減 少 1 例
(12.5%)のみで 容 量 減 量 を 行 った. 末 梢 神 経 障 害 は 認 められなかった。
再 発 をきたした4 例 (50%)の 無 病 再 発 期 間 は 平 均 19.3ヶ 月 (12~30)であ
り、 再 発 部 位 は 残 肝 1, 肺 1, 原 発 巣 局 所 1,リンパ 節 転 移 1 例 であった。
再 発 死 亡 例 は 異 時 性 肝 転 移 の1 例 のみで 術 後 51ヶ 月 であった。1 年 無 病
生 存 率 は66.7%であり、2 年 無 病 生 存 率 は44%であった。4 年 全 生 存 率
は100%であった。また、Grade…Aの 無 病 再 発 率 は100%でGrade…Bで
は25%であった。…( 結 論 ) 肝 転 移 巣 切 除 後 のFOLFOX4 療 法 変 法 による
補 助 化 学 療 法 はL-OHP(100mg/body)6サイクルで 再 発 予 防 効 果 が 得
られ、 安 全 性 に 問 題 はなかった。 今 後 、さらなる 症 例 の 蓄 積 に 検 討 が
必 要 と 考 えられた。…
P9-8 同 時 性 H3 大 腸 癌 に 対 する 段 階 的 手 術 後 に 残 肝 再 発 を 繰
り 返 し 集 学 的 治 療 で 長 期 生 存 を 得 た1 例
1
石 巻 赤 十 字 病 院 外 科 、 2 石 巻 市 立 病 院 外 科 、 3 東 北 大 学 大 学
院 医 学 系 研 究 科 外 科 病 態 学 消 化 器 外 科 分 野 東 北 大 学 病 院 肝 胆 膵
外 科
1,2 1,2 1,2
○… 内 山 哲 之 , 兒 玉 英 謙 , 村 田 幸 生 , 伊 勢 秀 雄 2
,
力 山 敏 樹 3
, 吉 田 寛 3
, 海 野 倫 明 3 1
, 金 田 巖
症 例 は33 才 女 性 で 腹 痛 を 主 訴 に 石 巻 市 立 病 院 を 受 診 し、 精 査 にて 下 行
結 腸 癌 と 肝 両 葉 に 存 在 する 肝 転 移 (H3)の 診 断 となった。まずは 原 発
巣 に 対 して2007 年 7 月 に 左 半 結 腸 切 除 術 を 施 行 した。【D,…circ,…type2,…
pSS,…pN1,…cH3(GradeC),…sP0,…cM0,…pPM0,…pDM0,…pRM0,…fStageIV】
肝 転 移 巣 は 両 葉 最 大 径 6cmで 計 9 個 に 及 んでいたが、 初 回 手 術 後 に
FOLFOX-4 療 法 を6サイクル 行 った。 肝 病 巣 はPRが 得 られ、 新 たな 他
臓 器 転 移 などはなく 肝 切 除 を 施 行 することとした。 転 移 は 肝 各 区 域 に
多 発 性 に 認 められていたので 段 階 的 切 除 を 計 画 し、2007 年 11 月 に 肝 右
3 区 域 切 除 術 を 施 行 し、その 後 同 年 12 月 にS2,S3の 転 移 巣 に 対 して 肝 部
分 切 除 術 を 行 いR0とした。その 後 まもなく 異 時 性 の 肺 転 移 が 出 現 し
たため、FOLFOX 療 法 を 再 び11サイクル 施 行 し 経 過 をみたが、SDが
維 持 されたので、2008 年 9 月 に 右 肺 上 葉 切 除 を 施 行 した。その 後 補 助
化 学 療 法 として5-FU+LV 療 法 を 施 行 したが、2009 年 3 月 残 肝 再 発 を 認
め、これを 再 度 切 除 した。 可 及 的 完 全 切 除 を 試 みたが、 切 除 後 の 病 理
組 織 検 索 でグリソン 枝 断 端 陽 性 と 診 断 され 完 全 切 除 とは 言 い 難 く、 病
理 学 的 には 癌 遺 残 の 可 能 性 が 高 いと 考 えられた。そこで 手 術 後 十 分 な
説 明 を 経 た 上 で、 治 療 的 化 学 療 法 としてBmab+FOLFOX 治 療 を 行 い
厳 重 経 過 観 察 としたが、SDが 維 持 できた。2010 年 7 月 に17,18サイクル
目 でアレルギー 反 応 が 出 現 したため、 治 療 計 画 の 再 立 案 目 的 に 施 行 し
た 同 年 8 月 のEOB-MRIで 局 所 再 発 顕 在 化 を 確 認 した。 同 年 9 月 に4 度 目
の 肝 切 除 を 施 行 しR0を 得 た。 同 年 10 月 より 補 助 療 法 としてFOLFIRI
療 法 を 開 始 したが、5サイクル 目 施 行 時 に 震 災 被 災 で 続 行 不 能 となり、
東 北 大 学 病 院 肝 胆 膵 外 科 に 引 き 継 いだ。2011 年 7 月 に 残 肝 再 発 し 別 施
設 でCmab+CPT-11での 化 学 療 法 を 開 始 したが、アレルギー 反 応 が 出
現 し、 本 人 の 希 望 で 現 在 は 被 災 後 担 当 医 の 異 動 先 である 当 院 で 経 過 観
察 を 施 行 している。 全 身 状 態 とリスクを 考 慮 しつつ 集 学 的 治 療 を 行 い、
状 況 に 応 じて 可 能 な 限 り 根 治 的 切 除 を 目 指 したことで、 初 回 手 術 から
4 年 半 ほどの 長 期 生 存 が 得 られた。
P10-1 肝 細 胞 癌 の 手 術 を 契 機 に 自 然 経 過 を 観 察 しえた 遺 残 肝
類 上 皮 血 管 内 皮 腫 の1 例
清 水 厚 生 病 院 外 科
○… 成 島 道 樹 , 岡 上 能 斗 竜
症 例 は82 歳 、 男 性 。2002 年 に 肝 類 上 皮 血 管 内 皮 腫 (ETE)に 対 して 肝
右 葉 切 除 術 を 施 行 された 既 往 がある。 肝 左 葉 にはこのときの 主 病 変 以
外 に 小 結 節 3 個 が 認 められており、ETEの 遺 残 の 可 能 性 があったため
外 来 で 経 過 観 察 中 であった。
今 回 術 後 9 年 目 に 腹 部 USで 肝 腫 瘍 を 指 摘 されたため 精 査 するとHCC
( 肝 S2,…3cm)と 診 断 された。このHCCに 対 して 肝 部 分 切 除 を 施 行 する
際 に、 遺 残 小 結 節 も2 個 含 める 形 で 切 除 した。 病 理 検 査 の 結 果 、この
遺 残 小 結 節 はEHEと 診 断 された。
肝 類 上 皮 血 管 内 皮 腫 は 比 較 的 まれな 疾 患 であり、 今 回 自 然 経 過 を 観 察
しえた 遺 残 病 変 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
-327-

P10-2 術 後 10 年 目 に 肝 転 移 再 発 した 大 腿 部 平 滑 筋 肉 腫 の1 例
自 治 医 科 大 学 附 属 さいたま 医 療 センター 一 般 消 化 器 外 科
○… 小 林 恵 子 , 野 田 弘 志 , 渡 辺 文 昭 , 遠 山 信 幸 ,
小 西 文 雄
【はじめに】 四 肢 原 発 平 滑 筋 肉 腫 は 肺 転 移 が 多 く、 後 腹 膜 発 生 例 では
肺 のほかに 肝 臓 への 転 移 が 多 いといわれ、また、 平 滑 筋 肉 腫 は 晩 期 再
発 例 も 散 見 される。 今 回 、 原 発 巣 切 術 後 10 年 目 に 肝 転 移 再 発 した 大 腿
部 平 滑 筋 肉 腫 の1 例 を 報 告 する。【 症 例 】70 歳 代 、 女 性 。 約 2カ 月 前 か
らの 食 後 の 上 腹 部 違 和 感 を 主 訴 に 前 医 受 診 。 肝 腫 瘍 を 指 摘 され 当 院 に
紹 介 受 診 。10 年 前 に 左 大 腿 部 平 滑 筋 肉 腫 の 根 治 的 切 除 の 既 往 があった。
またB 型 肝 炎 、C 型 肝 炎 の 既 往 はなかった。 血 液 検 査 所 見 では 胆 道 系
酵 素 の 軽 度 上 昇 を 認 めるも 腫 瘍 マーカー(CEA、CA19-9、AFP、
PIVKA2)は 正 常 範 囲 であった。 画 像 検 査 所 見 では 腹 部 CT 検 査 で 肝 外
側 区 域 に 大 きさ14cmの 造 造 影 効 果 を 持 つ 実 質 部 分 と 出 血 壊 死 が 混 在
する 腫 瘤 を 認 めた。また 肝 S8…にも1.7cm 大 で 造 影 効 果 を 持 つ 腫 瘤 を 認
めた。EOB…MRI 検 査 では 腹 部 CT 検 査 と 同 様 に、 腫 瘤 は 辺 縁 は 造 影 さ
れるものの 内 部 はhigh、low 入 り 混 じった 像 を 呈 し、また、S8の 腫 瘤
は 弱 い 造 影 効 果 を 伴 っていた。CTA/CTAP 検 査 では、 両 腫 瘤 は 早 期
動 脈 相 で 腫 瘍 実 質 内 の 辺 縁 部 を 中 心 に 網 目 状 の 濃 染 を 示 しその 後 漸 増
性 の 遅 延 濃 染 を 認 め、3 分 後 の 撮 影 でも 造 影 効 果 は 持 続 していた。
FDG-PET…CT 検 査 では 両 腫 瘤 に 有 意 な 集 積 を 認 めた。 以 上 から 術 前
鑑 別 診 断 として 血 管 腫 、 血 管 肉 腫 等 を 疑 い、 増 大 傾 向 を 示 し 悪 性 の 可
能 性 が 高 いこと、 有 症 状 であることから 手 術 の 方 針 とし、 肝 外 側 区 域
切 除 および 肝 部 分 切 除 を 施 行 した。 術 後 胆 汁 瘻 を 認 めたが 軽 快 し、 術
後 25 日 目 に 退 院 となった。 病 理 組 織 検 査 結 果 は 紡 錘 形 、 卵 円 形 細 胞 が
束 状 に 錯 綜 し、 平 滑 筋 肉 腫 と 診 断 された。10 年 前 に 切 除 された 大 腿 部
腫 瘤 標 本 を 再 度 検 索 したところ、 平 滑 筋 肉 腫 に 矛 盾 なく、 類 似 形 態 を
示 した。 以 上 から 切 除 後 10 年 経 過 した 平 滑 筋 肉 腫 の 肝 転 移 再 発 と 診 断
した。【 結 語 】 四 肢 原 発 平 滑 筋 肉 腫 の 肝 臓 転 移 、 再 発 の 報 告 は 極 めて
頻 度 が 低 い。 今 回 稀 な 症 例 を 経 験 したため 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報
告 する。
P10-3 肝 原 発 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 一 例
福 山 市 民 病 院 外 科
○… 野 島 洋 樹 , 大 村 泰 之 , 日 置 勝 義 , 佐 々 木 寛 , 井 谷 史 嗣 ,
金 仁 洙 , 高 倉 範 尚
【はじめに】 肝 原 発 神 経 内 分 泌 腫 瘍 は 比 較 的 稀 な 疾 患 であり、 大 きく
多 発 していることが 多 いものの 切 除 予 後 が 比 較 的 良 いことが 特 徴 であ
る。 今 回 我 々は 肝 原 発 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 一 例 を 経 験 したので 報 告 する。
【 症 例 ・ 現 病 歴 】 症 例 は80 歳 台 男 性 、DMを 併 存 しており、2 年 前 に
髄 膜 腫 にて 開 頭 手 術 と 胃 悪 性 リンパ 腫 にて 胃 全 摘 手 術 の 既 往 があった。
特 に 症 状 はなかったが、 定 期 フォローのCTにて 肝 腫 瘍 を 指 摘 された。
【 術 前 検 査 】CT,MRIにて 肝 前 区 域 に 被 膜 形 成 を 伴 って 内 部 モザイク
状 の5cm 径 の 膨 張 性 腫 瘍 が 認 められ、すべての 相 で 周 囲 の 肝 実 質 に 比
べて 造 影 効 果 は 少 なかった。 肝 炎 の 既 往 感 染 はなく、 上 下 部 内 視 鏡 に
て 悪 性 所 見 なし、 腫 瘍 マーカーの 上 昇 もなし、FDG-PETでは 肝 腫 瘤
にのみ 集 積 をみとめた。 悪 性 リンパ 腫 の 肝 浸 潤 や 原 発 性 肝 細 胞 癌 、 転
移 性 肝 癌 などを 鑑 別 疾 患 として 考 え、 肝 生 検 を 行 ったが、 確 定 診 断 に
至 らなかった。がいずれにしても 悪 性 腫 瘍 が 疑 われたため、 手 術 にて
切 除 の 方 針 とした。【 手 術 】 肝 前 区 域 切 除 を 施 行 、 遺 残 ない 腫 瘍 の 切
除 が 可 能 であった。【 術 後 経 過 】 術 後 は 比 較 的 順 調 に 経 過 し 退 院 したが、
2ヶ 月 を 経 過 した 際 に 頭 痛 と 食 思 不 振 から 自 宅 で 低 血 糖 による 意 識 障
害 を 発 症 、その 後 も 意 識 障 害 が 遷 延 し 永 眠 される 経 過 となった。【 病 理 】
腫 瘍 は 黄 色 充 実 性 であり、 細 胞 形 態 と 免 染 でCD56 陽 性 であったこと
から 神 経 内 分 泌 腫 瘍 と 診 断 した。また、MIB-1index…12.6%であった
ことからG2の 腫 瘍 であった。【 考 察 】 今 回 経 験 した 症 例 では、 大 きな
腫 瘍 ではあるが 単 発 であり 組 織 学 的 悪 性 度 も 中 等 度 であったことから
比 較 的 良 好 な 予 後 が 見 込 まれる。また、PETを 含 めた 術 前 検 査 で 肝
以 外 に 原 発 巣 と 思 われる 病 変 もみとめなかったため、 肝 原 発 と 判 断 し
た。 免 疫 染 色 ではChromoglaninAなどで 陰 性 であり、 典 型 的 な 像 を
示 していたとは 言 えない 症 例 であった。【 結 論 】 比 較 的 稀 な 肝 原 発 神
経 内 分 泌 腫 瘍 の 症 例 を 経 験 した。
P10-4 術 前 診 断 が 困 難 であった 原 発 性 肝 カルチノイドの1 症
例
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科
○… 五 十 嵐 佑 子 , 山 田 晃 正 , 橘 高 弘 忠 , 後 藤 邦 仁 , 高 橋 秀 典 ,
大 東 弘 明 , 石 川 治
【 症 例 】50 代 / 女 性 .【 主 訴 】なし.【 現 病 歴 】 検 診 時 の 腹 部 超 音 波 検
査 にて 肝 後 区 域 に 境 界 不 明 瞭 な 高 エコー 結 節 を 指 摘 されたが 放 置 . 約
1 年 後 に 増 大 傾 向 を 認 めたため 近 医 受 診 . 精 査 の 結 果 , 胆 管 嚢 胞 腺 癌
疑 いと 診 断 され, 当 院 紹 介 受 診 .【 既 往 / 家 族 歴 】 特 記 事 項 なし.【 現 症 】
血 圧 :107/59, 脈 拍 :70.【 血 液 検 査 所 見 】HBsAg(-),HBcAb(-),
HCV-Ab(-), 肝 障 害 度 A,CEA:1.3ng/ml,AFP(L3):6ng/ml(

P10-6 肝 原 発 悪 性 リンパ 腫 の 一 例
国 立 病 院 機 構 災 害 医 療 センター 消 化 器 乳 腺 外 科
○… 大 森 敬 太 , 伊 藤 豊 , 石 黒 深 幸 , 真 崎 純 一 , 北 條 暁 久 ,
石 橋 雄 次 , 渡 邊 慶 史 , 若 林 和 彦
症 例 は58 歳 、 女 性 。 心 窩 部 不 快 感 を 主 訴 に 近 医 受 診 。 精 査 にて 肝 内 胆
管 癌 と 診 断 され 当 科 外 来 紹 介 受 診 。 腹 部 造 影 CT 施 行 。 肝 S4からドー
ム 下 に 突 出 する86×57×95mmの 造 影 効 果 の 乏 しい 腫 瘤 性 病 変 を 認 め、
傍 大 動 脈 周 囲 リンパ 節 の 腫 大 を 散 在 性 に 認 めた。 肝 内 胆 管 癌 、 術 前 病
期 StageIVBと 診 断 し 肝 左 葉 切 除 術 施 行 。 術 中 迅 速 病 理 診 断 にて 傍 大
動 脈 リンパ 節 は 陰 性 であった。 病 理 組 織 学 的 所 見 はCD20(+)、
CD45RO(+)の 小 リンパ 球 浸 潤 を 背 景 に、 大 型 で 単 個 ないし 数 個 の 核
小 体 が 目 立 つ 異 型 細 胞 の 増 殖 ・ 浸 潤 を 認 め、Diffuse…large…B-Cell…
lymphomaと 診 断 。 術 後 第 9 病 日 に 退 院 し 当 院 血 液 内 科 外 来 受 診 。
PET-CTにて 縦 隔 、 傍 大 動 脈 領 域 、 右 外 腸 骨 領 域 に 集 積 亢 進 認 めるも
骨 髄 浸 潤 は 認 めず、CSIII/IV、Hihg-intermediated…risk…groupと 診 断 。
術 後 第 30 病 日 にR-CHOP 療 法 施 行 し、 現 在 までR-CHOP5コース 施 行 。
再 発 認 めず 外 来 にて 経 過 観 察 中 。 比 較 的 まれな 肝 原 発 悪 性 リンパ 腫 の
一 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P10-7 肝 切 除 により 診 断 した 肝 原 発 悪 性 リンパ 腫 の 一 例
川 口 市 立 医 療 センター 外 科
○… 関 根 速 子 , 中 林 幸 夫 , 成 廣 哲 史 , 水 谷 貴 久 , 平 松 友 雅 ,
渡 部 通 章 , 大 塚 正 彦
【 症 例 】30 代 、 男 性 。 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 前 医 受 診 し、 肝 膿 瘍 の 疑 いに
て 精 査 加 療 目 的 に 当 院 紹 介 受 診 。 血 液 検 査 所 見 では 軽 度 の 肝 障 害 のみ
で、AFP,CEA,DUPAN-2の 上 昇 は 認 めず、HBV・HCV 陰 性 ,アルコー
ル 多 飲 もなかった。【 画 像 所 見 】 腹 部 CTにて 肝 左 葉 S3に 早 期 相 及 び 遅
延 相 で 漸 増 性 に 造 影 される 径 7cmの 内 部 不 均 一 な 腫 瘍 と、 肝 十 二 指 腸
靭 帯 ・ 左 胃 動 脈 周 囲 のリンパ 節 腫 大 を 認 めた。 超 音 波 検 査 では、 同 部
位 は 内 部 不 均 一 、 境 界 比 較 的 明 瞭 な 低 エコー 腫 瘤 であった。MRIでは、
出 血 を 伴 う 腫 瘍 性 病 変 と 判 断 した。ERCPにて 胆 管 は 全 体 的 に 軽 度 狭
小 化 していたが、その 他 特 記 すべき 所 見 はなく、 擦 過 細 胞 診 にて
classIIであった。また、 上 部 ・ 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 にて 異 常 は 認 め
なかった。【 診 断 ・ 治 療 】 半 年 前 、 検 診 にて 施 行 した 腹 部 CTで 同 部 位
に 直 径 1cmのLDAを 認 めていたが、 今 回 の 腫 瘍 はこれと 比 較 して 急
激 に 増 大 していたため 肝 内 胆 管 癌 、 転 移 性 肝 腫 瘍 を 否 定 できないと 判
断 。 肝 左 葉 ・ 尾 状 葉 切 除 術 、リンパ 節 郭 清 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 学
診 断 は、Malignant…lymphoma,…diffuse…large…B…cell…lymphomaであっ
た。 術 後 に 施 行 したガリウムシンチグラフィにて 肝 臓 以 外 に 有 意 な 病
的 集 積 を 認 めず 肝 原 発 性 悪 性 リンパ 腫 と 診 断 。 骨 髄 浸 潤 は 認 めなかっ
た。CD20 陽 性 でありR-CHOP 療 法 開 始 し 現 在 も 継 続 中 である。【 考 察 】
肝 原 発 性 悪 性 リンパ 腫 は、 肝 原 発 悪 性 腫 瘍 の0.07%、 非 ホジキンリン
パ 腫 の0.016%と 非 常 に 稀 な 疾 患 である。 画 像 診 断 所 見 で 特 異 的 なも
のはなく 確 定 診 断 には 組 織 学 的 検 査 が 必 要 となる。 今 回 、 肝 腫 瘍 を 認
め 切 除 により 病 理 組 織 学 的 に 肝 原 発 悪 性 リンパ 腫 と 診 断 した1 例 を 経
験 したので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P10-8 門 脈 狭 窄 を 認 めた 小 児 肝 限 局 性 結 節 性 過 形 成 の1 切 除
例
刈 谷 豊 田 総 合 病 院
○… 田 中 守 嗣 , 早 川 哲 史 , 山 本 稔 , 森 本 守
小 児 肝 限 局 性 結 節 性 過 形 成 (focal…nodular…hyperplasia. 以 下 FNH)は、
若 年 女 性 に 好 発 する 肝 良 性 腫 瘍 性 病 変 であるが、 小 児 での 発 生 頻 度 は、
肝 腫 瘍 性 病 変 の 約 10%と 比 較 的 まれである。 今 回 我 々は、 門 脈 狭 窄 を
認 めた 小 児 のFNHの1 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報
告 する。 症 例 は9 才 、 男 児 。 上 腹 部 に 腫 瘤 を 自 覚 し、 当 院 を 受 診 した。
既 往 歴 、 家 族 歴 には 特 記 事 項 は 認 めなかった。 血 液 生 化 学 検 査 ではγ
GTPの 軽 度 上 昇 を 認 める 以 外 は 正 常 で、ウイルス 肝 炎 マーカー、 腫
瘍 マーカーは 正 常 であった。 腹 部 CTで、 肝 左 葉 の 大 部 分 を 占 める8×
6cmの 境 界 明 瞭 な 腫 瘤 を 認 めた。 早 期 相 にて 均 一 濃 染 し、 腫 瘍 内 部 に
はいわゆる 中 心 瘢 痕 と 思 われる 低 吸 収 域 を 認 めた。また、 中 心 瘢 痕 か
ら 放 射 状 に 連 続 する 血 管 構 造 を 認 めた。 門 脈 相 では 正 常 肝 とほぼ 同 様
の 吸 収 値 を 呈 し、 平 行 相 では 正 常 肝 よりやや 低 吸 収 値 を 呈 した。 腹 部
MRIでは、 肝 左 葉 の 大 部 分 を 占 める8×6cmの 境 界 明 瞭 な 腫 瘤 を 認 めた。
T1 強 調 像 で 等 信 号 を 呈 し、 中 心 部 に 中 心 性 瘢 痕 と 思 われる 低 信 号 域
を 認 めた。 辺 縁 は 低 信 号 を 呈 した。T2 強 調 像 で 右 葉 より 軽 度 高 信 号
を 呈 し、FNHと 診 断 した。… 造 影 3DーCTでは、 門 脈 が 腫 瘤 により 圧
排 され、 周 囲 に 側 副 血 行 路 が 形 成 されつつあった。FNHは 良 性 であ
るが、 悪 性 腫 瘍 との 鑑 別 が 難 しい 場 合 や、 腫 瘤 による 圧 排 症 状 等 があ
る 場 合 には 手 術 が 必 要 となる。 自 験 例 は、 画 像 的 にFNHの 典 型 的 な
所 見 を 備 えており、 術 前 診 断 が 可 能 であったが、 腫 瘍 は 大 きく、 門 脈
の 狭 窄 も 認 めたため、 肝 左 葉 切 除 を 行 った。 手 術 時 間 は4 時 間 25 分 、
出 血 量 250mlで、 摘 出 組 織 の 病 理 組 織 検 査 結 果 もFNHであった。 術 後
経 過 は 良 好 で、 術 後 8 日 目 … に 退 院 した。 術 後 11 週 の 造 影 3DーCTでは
門 脈 は 正 常 であった。 現 在 外 来 にてフォローアップ 中 である。
P11-1 biliarycysticneoplasmとの 鑑 別 が 困 難 であった
complicatedlivercystの 一 例
社 会 福 祉 法 人 京 都 社 会 事 業 財 団 京 都 桂 病 院
○… 西 躰 隆 太 , 間 中 大 , 濱 洲 晋 哉 , 小 西 小 百 合 ,
坂 元 克 考
症 例 は73 歳 女 性 。 既 往 歴 に 喘 息 、 高 血 圧 、B 型 慢 性 肝 炎 がある。 家 族
歴 に 特 記 すべきこと 無 し。2008 年 に 検 診 で 肝 S4の 嚢 胞 性 腫 瘍 を 発 見
された。 直 径 2…cmで、エコー、MRIでは 内 部 に 不 均 一 な 充 実 性 成 分
を 認 め、CTや 造 影 エコーで 造 影 効 果 を 認 めなかった。 経 過 観 察 を 受
けていたが、2011 年 1 月 に 心 窩 部 痛 を 訴 えて 救 急 外 来 を 受 診 した。 胆
嚢 結 石 症 および 落 下 結 石 の 診 断 で、 内 視 鏡 下 乳 頭 切 開 切 石 術 を 受 け 症
状 軽 快 した。その 際 のエコーで、S4の 腫 瘍 は4…cmに 増 大 しており、
腫 瘍 内 に 薄 い 隔 壁 様 構 造 と 乳 頭 状 腫 瘤 を 伴 っていた。CTでは 全 体 と
してlow…density…tumorで、 充 実 性 成 分 は 描 出 されなかった。MRIで
は 内 部 乳 頭 状 腫 瘤 はT1で 一 部 high…intensity,…T2はlowであった。CT,…
MRIともに 造 影 効 果 を 認 めなかったが、 造 影 エコーでは 充 実 性 成 分 が
非 常 に 遅 く 淡 く 造 影 された。 腫 瘍 マーカーは 全 て 陰 性 であった。 経 過
中 複 数 回 行 ったERCPで 腫 瘍 と 胆 管 との 交 通 を 認 めなかった。 以 上 の
所 見 より、biliary…cystadenomaもしくはcystadenocarcinomaと 術 前
診 断 し、 尾 状 葉 温 存 肝 左 葉 切 除 を 施 行 した。 腫 瘍 は 左 肝 管 に 接 して
S4 実 質 内 に 存 在 し、 多 房 性 の 嚢 胞 に 半 透 明 な 乳 頭 状 腫 瘍 を 多 数 含 ん
でいた。 背 景 肝 は 慢 性 肝 炎 であった。 病 理 学 的 検 討 では、 嚢 胞 は 立 方
上 皮 ないし 円 柱 上 皮 に 覆 われており、 被 覆 上 皮 には 粘 液 を 含 んだ 上 皮
も 混 在 しているが、 異 型 性 を 認 めなかった。 嚢 胞 内 に 主 として 粘 液 様
物 質 からなる 固 形 物 が 複 数 含 まれているが、 上 皮 細 胞 の 増 殖 像 を 認 め
なかった。 所 々で 被 覆 上 皮 が 剥 離 し、 壁 に 活 動 性 炎 症 や 出 血 を 伴 った
肉 芽 の 形 成 が 見 られ、 炎 症 が 周 囲 の 肝 実 質 に 及 んでいる 部 位 も 認 めら
れた。 以 上 より、solitary…cystと 最 終 診 断 された。 肝 嚢 胞 は、 嚢 胞 内
出 血 や 感 染 などにより、 時 に 胆 管 嚢 胞 性 腫 瘍 との 鑑 別 が 大 変 困 難 にな
る 場 合 があるため、 嚢 胞 性 腫 瘤 の 手 術 適 応 決 定 には 慎 重 な 検 討 が 必 要
である。
-329-

P11-2 肝 原 発 mucosa-associatedlymphoidtissueリンパ
腫 の1 切 除 例
1
飯 塚 病 院 外 科 、 2 久 留 米 大 学 医 学 部 病 理 学 教 室
○… 永 田 茂 行 1
, 梶 山 潔 1
, 平 山 佳 愛 1
, 吉 丸 耕 一 朗 1
,
由 茅 隆 文 1
, 播 本 憲 史 1
, 大 島 孝 一 2 1
, 長 家 尚
背 景 :Mucosa-associated…lymphoid…tissue(MALT)リンパ 腫 は1983 年
に 報 告 された 低 悪 性 度 のリンパ 腫 であるが、 肝 原 発 MALTリンパ 腫
はまれである。 我 々は 術 前 に 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 して 手 術 を 施 行 し、 術
後 病 理 検 査 にて 肝 原 発 MALTリンパ 腫 と 診 断 された1 例 を 経 験 したの
で 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。 症 例 :74… 歳 の 男 性 。 主 訴 :なし。
既 往 歴 : 高 血 圧 にて 近 医 通 院 加 療 中 。 現 病 歴 :2011 年 4 月 、 血 液 検 査
で 肝 酵 素 の 上 昇 を 認 め、 精 査 目 的 で 当 院 肝 臓 内 科 へ 紹 介 となった。 腹
部 超 音 波 検 査 では, 肝 内 胆 管 後 区 域 枝 の 拡 張 を 認 めた。 腹 部 CT 検 査
では, 肝 後 区 域 枝 の 閉 塞 と 周 囲 の2-3cmの 範 囲 に 不 均 一 な 早 期 相 濃 染 、
遅 延 相 低 吸 収 域 を 認 めた。またEOB-MRI 検 査 でも 後 区 域 枝 に 限 局 し
た 肝 内 胆 管 拡 張 と 中 枢 部 に2cm 程 度 の 境 界 不 明 瞭 な 早 期 相 濃 染 域 を 認
めた。 遠 隔 転 移 を 認 めず, 肝 内 胆 管 癌 が 強 く 疑 われたため、2011 年 6
月 に 肝 門 部 リンパ 節 郭 清 を 伴 う 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 した。 切 除 標 本 の
肉 眼 所 見 では 門 脈 域 に 白 色 の 結 節 様 病 変 を 認 めた。 病 理 組 織 学 的 には、
門 脈 領 域 の 一 部 に 密 なリンパ 球 浸 潤 を 認 めた。 異 型 は 明 らかではない
が 小 型 ~ 中 型 のリンパ 球 が 一 部 毛 細 胆 管 上 皮 にlymphoepithelial…
lesion(LEL) 様 に 浸 潤 していた。 免 疫 組 織 学 的 にはCD20 陽 性 、CD79a
陽 性 であり、MALTリンパ 腫 と 診 断 された。 術 後 、ヘリコバクター
ピロリ 陽 性 であったため 除 菌 療 法 を 施 行 した。 現 在 術 後 6ヶ 月 経 過 し
たが、 再 発 なく 生 存 中 である。 結 語 : 肝 原 発 …MALT…リンパ 腫 はまれ
な 疾 患 であり 診 断 が 困 難 である。 現 在 まで、 治 療 法 として 手 術 と
RFAなどが 報 告 されているが、 症 例 の 集 積 とともに、 診 断 及 び 治 療
ストラテジーの 構 築 が 今 後 の 課 題 である。
P11-3 下 大 静 脈 合 併 切 除 を 要 した 肝 炎 症 性 偽 腫 瘍 の 一 例
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 、 2 大 阪 市 立 大 学 大 学 院 医 学 研 究
科 診 断 病 理 学
○… 門 田 和 之 1
, 丸 橋 繁 1
, 和 田 浩 志 1
, 川 本 弘 一 1
, 小 林 省 吾 1
,
江 口 英 利 1
, 種 村 匡 弘 1
, 若 狭 研 一 2
, 土 岐 祐 一 郎 1
,
森 正 樹 1 1
, 永 野 浩 昭
肝 炎 症 性 偽 腫 瘍 (inflamatory…psudotumor、IPT)は、 炎 症 細 胞 浸 潤 と
線 維 化 を 主 体 とする 炎 症 性 腫 瘍 類 似 病 変 である。 比 較 的 まれな 疾 患 で、
自 然 消 退 の 報 告 もあり、 外 科 的 切 除 の 絶 対 的 適 応 とはならないと 考 え
られている。しかし、 画 像 検 査 上 特 徴 的 な 所 見 に 乏 しく、 胆 管 細 胞 癌
や 転 移 性 肝 癌 との 鑑 別 に 難 渋 する 事 が 多 く、 臨 床 の 実 際 においては、
手 術 後 に 診 断 がなされることも 少 なくない。 今 回 、 我 々は 下 大 静 脈 に
接 する 肝 腫 瘍 に 対 し、 下 大 静 脈 合 併 切 除 を 要 する 拡 大 左 葉 切 除 を 施 行
したが、 術 後 の 病 理 組 織 学 的 検 索 にて 炎 症 性 偽 腫 瘍 と 診 断 された 症 例
を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
症 例 は71 歳 の 男 性 で、13 年 前 に 胃 癌 (stageII)にて 幽 門 側 胃 切 除 術 を
施 行 されている。 骨 髄 異 形 成 症 候 群 、 高 血 圧 、 糖 尿 病 にて 内 科 にて 経
過 観 察 されていた。 血 液 検 査 にてCA19-9 値 上 昇 を 認 め、 原 因 精 査 の
腹 部 CTにて 肝 S1に 径 30mm 大 の 肝 腫 瘍 を 指 摘 され、 手 術 目 的 にて 当
院 紹 介 となった。 初 診 時 には 熱 発 や 心 窩 部 痛 などの 症 状 はなく、 肝 機
能 検 査 値 に 異 常 認 めず、 肝 炎 ウイルスは 陰 性 であった。 腹 部 造 影 CT
にて 肝 S1に30mm 大 の 腫 瘤 を 認 め、 平 衡 相 でのリング 状 の 造 影 効 果 を
呈 していた。また、 腫 瘍 は 下 大 静 脈 左 側 ・ 左 肝 静 脈 ・ 中 肝 静 脈 起 始 部
に 広 範 囲 に 接 しており、 浸 潤 が 疑 われた。PET-CTにて 腫 瘍 にはFDG
の 高 集 積 (SUVmax:5.3)を 認 め、 悪 性 腫 瘍 が 疑 われた。 術 前 精 査 に
て 肝 転 移 や 炎 症 性 腫 瘍 も 完 全 には 否 定 できないが、 胆 管 細 胞 癌 のIVC
浸 潤 (cT3N0M0,stageIII)と 診 断 し、 拡 大 左 葉 切 除 、 肝 門 部 リンパ 節
郭 清 、IVC 合 併 切 除 人 工 血 管 再 建 、 胆 管 空 腸 吻 合 を 施 行 した。 術 後 の
病 理 組 織 学 的 検 索 にて 炎 症 性 偽 腫 瘍 と 診 断 された。
P11-4 転 移 性 肝 腫 瘍 との 鑑 別 が 困 難 であったIgG4 関 連 肝 炎 症
性 偽 腫 瘍 の1 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 松 島 英 之 , 石 崎 守 彦 , 松 井 康 輔 , 海 堀 昌 樹 , 權 雅 憲
【 症 例 】77 歳 女 性 【 主 訴 】 発 熱 ・ 倦 怠 感 【 現 病 歴 】 平 成 23 年 5 月 頃 よ
り 発 熱 持 続 あり、 前 医 で 内 服 加 療 中 、 血 液 検 査 で 貧 血 を 指 摘 され、 精
査 加 療 目 的 に 当 院 紹 介 。 大 腸 内 視 鏡 検 査 で 盲 腸 1/2 修 正 に 境 界 明 瞭 な
周 堤 を 伴 う2 型 の 大 腸 癌 を 認 め、 生 検 結 果 でAdenocarcinoma、tub2
あり、CTで 肝 S7に 腫 瘤 性 病 変 を 認 め、MRIで 同 部 位 にT1WIで 低 信 号 、
T2WIで 高 信 号 を 呈 し、SPIOで 取 り 込 み 低 下 を 認 めるmassを 認 め、
大 腸 癌 肝 転 移 と 診 断 した。 血 液 検 査 はHb:10.2の 貧 血 とCA19-9:49.4
の 上 昇 を 認 めた。ICG-15R:4.6であり、 肝 障 害 度 A、Child-Pugh:A、
正 常 肝 機 能 であった。【 臨 床 経 過 】 手 術 は 肝 右 葉 切 除 、 右 半 結 腸 切 除 、
D3 郭 清 を 行 った。 手 術 時 所 見 として、 肝 は 表 面 平 滑 、 辺 縁 鋭 で 正 常
肝 の 所 見 であった。 術 後 経 過 は 良 好 であり 術 後 12 日 後 に 退 院 した。 摘
出 標 本 の 病 理 組 織 結 果 では、 大 腸 はAdenocarcinoma、Tub1>pap、
pSSpN0、ly1、v1の 結 果 であった。 切 除 肝 は 明 らかな 結 節 性 病 変 を 認
めず、 術 前 より 疑 われた 部 位 には 正 常 肝 と 色 調 の 違 う 部 分 があり、 組
織 学 的 に 肝 細 胞 の 脱 落 とリンパ 球 ・ 形 質 細 胞 などの 炎 症 細 胞 浸 潤 を 認
め、 慢 性 肝 膿 瘍 の 所 見 であった。 免 疫 組 織 学 的 にIgG4 陽 性 細 胞 の 比
率 が 高 く、 強 拡 大 で1 視 野 30 個 であった。 最 終 診 断 は 進 行 大 腸 癌 、
IgG4 関 連 肝 炎 症 性 偽 腫 瘍 と 診 断 された。 以 後 、 現 在 に 至 るまで 再 発
所 見 ・ 腫 瘍 マーカーの 上 昇 を 認 めていない。【 考 察 】 肝 の 炎 症 性 偽 腫
瘍 は 時 に 悪 性 腫 瘍 や 肝 膿 瘍 などと 鑑 別 が 困 難 な 場 面 に 遭 遇 することが
ある。 比 較 的 まれな 疾 患 であり、 特 異 的 な 画 像 所 見 に 乏 しく、また 治
療 に 関 する 一 定 の 見 解 を 得 られていない。ステロイド 著 効 例 や 自 然 消
退 例 の 報 告 も 見 られる。 今 回 、 我 々は 術 前 に 大 腸 癌 肝 転 移 と 診 断 され
たIgG4 関 連 肝 炎 症 性 偽 腫 瘍 の1 例 を 経 験 したため、 若 干 の 文 献 的 考 察
を 加 えて 報 告 する。
P11-5 術 前 診 断 が 困 難 であった 高 齢 発 症 の 成 人 肝 未 分 化 肉 腫
の 一 例
1
伊 勢 崎 市 民 病 院 外 科 、 2 群 馬 大 学 大 学 院 病 態 総 合 外 科 学
○… 和 田 渉 1
, 鈴 木 秀 樹 2
, 桑 野 博 行
2
【 背 景 】 肝 未 分 化 肉 腫 は、 主 に 小 児 に 認 められる 悪 性 間 葉 系 腫 瘍 で、
成 人 発 症 例 は 極 めてまれであり、 生 命 予 後 は 極 めて 不 良 であると 言 わ
れている。【 目 的 】 今 回 我 々は73 歳 で 発 症 し、 術 前 診 断 が 困 難 であっ
た 成 人 肝 未 分 化 肉 腫 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】73 歳 男 性 。 主
訴 は 腹 痛 、 食 欲 不 振 。【 既 往 】 心 房 細 動 、 心 筋 梗 塞 、 緑 内 障 【 内 服 薬 】
ワーファリン、バイアスピリン、パナルジン。L/D:…T-Bil…0.45,…
AST/ALT…26/25,…LDH…186,…ALP…487,…γ-GTP…73,Alb…3.4,…WBC…7500,…
RBC…402,…Hb…11.9,…Hct…37.8,…Plt…21.9,…CRP…1.63,…PT 活 性 36,…APTT…33.9…
,…HbA1c…5.4…,…AFP…4,…PIVKAII…8238,…CEA…3.6,…CA19-9…4.2,…CA125…
124.3。 感 染 症 は 陰 性 。US/…CT/…MRCP:… 肝 右 葉 に 早 期 に 造 影 され、
被 膜 を 有 する18cm 大 の 腫 瘍 を 認 めた。 内 部 構 造 は 多 房 性 、 充 実 成 分
も 混 在 し 一 部 壊 死 部 分 も 認 められた。PET-CT:…MaxSUV…4.60。 肝 嚢
胞 腺 癌 の 疑 いにて 手 術 予 定 とした。【 手 術 】 肝 右 葉 切 除 術 、 横 隔 膜 合
併 切 除 術 施 行 。【 標 本 所 見 】 長 径 18cm、 重 量 4180g。 比 較 的 境 界 明 瞭
で 内 部 は 隔 壁 で 区 画 され 多 結 節 性 、 黄 色 調 の 半 透 明 な 粘 液 様 の 概 観 を
呈 していた。【 病 理 所 見 】 繊 維 性 被 膜 を 有 し、 内 部 に 出 血 、 壊 死 を 認
めた。 高 度 異 形 を 示 す 紡 錘 形 、 星 形 の 腫 瘍 細 胞 が 認 められ、PAS 陽 性 、
クロマチンの 増 量 、 核 分 裂 像 が 散 見 された。 背 景 は 粘 液 腫 様 で、 束 状
に 錯 綜 する 線 維 肉 腫 様 像 を 示 す 領 域 も 認 められた。また、 間 質 に 好 酸
性 硝 子 滴 沈 着 が 認 められた。【 免 疫 染 色 】a1-antitrypsin,…CD34,…CD10,…
vimentin: 陽 性 。aSMA: 一 部 陽 性 。c-kit,…keratin,…desmin,…CK19,…
p53: 陰 性 。Ki-67…labelling…index:…30% 以 上 であった。【 術 後 経 過 】
術 後 一 年 再 発 は 認 めていない。【 結 語 】 高 齢 発 症 は 極 めてまれな 成 人
肝 未 分 化 肉 腫 の 一 例 を 経 験 したので 報 告 する
-330-

P11-6 CT&99mTc-GSAシンチグラフィのフュージョン 像
を 用 いた 腫 瘍 周 囲 肝 実 質 機 能 変 化 の 検 討
高 知 県 ・ 高 知 市 病 院 企 業 団 立 高 知 医 療 センター
○… 住 吉 辰 朗 , 志 摩 泰 生 , 上 月 章 史 , 石 川 忠 則 , 田 中 公 章 ,
齋 坂 雄 一
緒 言 : 肝 腫 瘤 の 圧 排 による 周 囲 肝 実 質 機 能 が 低 下 する 可 能 性 について
の 報 告 はあるが、これに 関 する 正 確 な 検 討 をいまだ 認 めない。 当 科 で
は2008 年 12 月 より 全 肝 切 除 症 例 に 対 し、 術 前 に 肝 臓 CTと99mTc-GSA
シンチグラフィをフュージョンさせ 形 態 的 、 機 能 的 評 価 を 行 ってきた。
症 例 の 蓄 積 とともに 腫 瘍 が 存 在 する 切 除 側 の 肝 機 能 が 低 下 している 症
例 が 散 見 された。 腫 瘍 の 肝 実 質 圧 排 による 肝 機 能 の 変 化 について 検 討
した。 対 象 :2008 年 12 月 から2011 年 12 月 の 間 に 肝 葉 切 除 を 施 行 した 症
例 を 対 象 とした。 門 脈 塞 栓 術 後 、 胆 嚢 癌 、 肝 門 部 胆 管 癌 、 良 性 疾 患 、
腫 瘤 形 成 型 以 外 の 肝 内 胆 管 癌 症 例 は 除 外 した。 右 葉 切 除 13 例 、 左 葉 切
除 13 例 。 疾 患 は 肝 細 胞 癌 18 例 、 腫 瘤 形 成 型 の 肝 内 胆 管 癌 4 例 、 転 移 性
肝 癌 4 例 。 方 法 :Fusion…imageで 切 除 葉 の 形 態 的 切 除 率 と 機 能 的 切 除
率 を 測 定 し、 機 能 的 切 除 率 / 形 態 的 切 除 率 = 切 除 側 肝 機 能 変 化 率 を 測
定 した。 切 除 側 肝 機 能 変 化 率 と 術 式 、 腫 瘍 最 大 径 、 切 除 率 、ICG…R15
分 値 ・K 値 、HH15、LHL15との 相 関 を 検 討 した。 肝 細 胞 癌 症 例 では
門 脈 侵 襲 、 肝 線 維 化 の 程 度 との 相 関 も 検 討 した。 結 果 : 左 葉 切 除 例 で
は 全 例 切 除 側 肝 機 能 変 化 率 が1 未 満 で0.5~0.83…( 中 央 値 0.74)であった。
右 葉 切 除 例 では11 例 が 切 除 側 肝 機 能 変 化 率

P12-2 DamageControlSurgeryを 施 行 した 肝 損 傷 の3 例
社 会 保 険 栗 林 病 院 外 科
○… 竹 内 聖 , 前 場 隆 志 , 森 誠 治 , 藤 田 尚 久 , 堀 志 郎
【 症 例 1】47 歳 男 性 。C 型 +アルコール 性 肝 硬 変 で 近 医 通 院 中 。 交 通
事 故 による 腹 部 打 撲 で 当 院 を 受 診 した。II 型 肝 損 傷 、 胆 嚢 破 裂 による
出 血 性 ショックで 緊 急 手 術 を 施 行 したが、 肝 硬 変 のため 止 血 できず、
Damage…Control…Surgery(DCS)を 施 行 した。 術 後 第 4 病 日 に 二 期 手 術
を 施 行 し、 術 後 第 10 病 日 に 人 工 呼 吸 器 を 離 脱 できた。ガーゼ 培 養 は 陰
性 だった。【 症 例 2】67 歳 男 性 。 駐 車 中 に4mの 高 さから 転 落 し 当 院 を
受 診 した。IIIb 型 肝 損 傷 、II 型 脾 損 傷 による 出 血 性 ショックで 緊 急 手
術 を 施 行 した。 血 小 板 減 少 による 出 血 傾 向 を 認 め、DCSを 行 い、 術 後
第 3 病 日 に 二 期 手 術 を 施 行 した。ガーゼ 培 養 は 陰 性 だった。Frail…
chestを 合 併 していたため 呼 吸 不 全 が 遷 延 したが 気 管 切 開 施 行 し、 術
後 第 29 病 日 に 人 工 呼 吸 器 を 離 脱 できた。【 症 例 3】89 歳 女 性 。 高 度 の 胆
嚢 炎 で 他 医 より 紹 介 入 院 。 全 身 状 態 が 悪 く、 緊 急 手 術 には 耐 術 できな
いと 判 断 しPTGBD 施 行 後 に 開 腹 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 したが、 肝 被 膜 損
傷 と 肝 床 部 からの 出 血 が 止 血 できずDCSを 施 行 した。 術 後 第 3 病 日 に
二 期 手 術 を 施 行 した。ガーゼ 培 養 は 陽 性 だった。 止 血 剤 に 感 染 し、1
か 月 半 の 抗 生 剤 治 療 を 要 した。 気 管 切 開 施 行 し、 術 後 第 77 病 日 に 人 工
呼 吸 器 を 離 脱 できた。【 考 察 】 初 回 開 腹 時 に 十 分 な 洗 浄 を 行 う 余 裕 が
ないことが 多 いため 感 染 合 併 の 危 険 が 大 きく、 二 期 手 術 はdeadly…
triadからの 回 復 を 待 ち、24 時 間 ~48 時 間 以 内 のできるだけ 早 期 に 行
われることが 多 い。しかし、 実 際 には48 時 間 以 内 に 血 液 凝 固 能 が 回 復
することは 少 なく、 自 験 例 では3 例 とも3 日 目 に 回 復 傾 向 を 示 した。 消
化 管 穿 孔 等 の 汚 染 を 合 併 していない 症 例 ではパッキングガーゼに 感 染
を 起 こす 危 険 性 が 低 いため、 血 液 凝 固 能 の 回 復 を 待 って 二 期 手 術 を 行
うことも 一 つの 方 法 と 考 えられた。
P12-3 Damagecontrolsurgery 後 ,Resectional
debridementにより 救 命 しえたIIIb 型 肝 損 傷 の1 例
独 立 行 政 法 人 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 香 川 労 災 病 院 外 科
○… 渡 辺 信 之 , 國 土 泰 孝 , 貴 志 美 紀 , 谷 口 文 崇 , 桑 田 和 也 ,
小 林 正 彦 , 木 村 圭 吾 , 村 岡 篤 , 立 本 昭 彦 , 津 村 眞
【はじめに】 肝 損 傷 は, 鈍 的 腹 部 外 傷 の 中 でも 最 も 多 い 損 傷 であり,
日 本 外 傷 学 会 分 類 2008におけるIIIb 型 肝 損 傷 では 大 量 出 血 により 循 環
不 全 を 合 併 する 場 合 が 多 く,また 他 臓 器 損 傷 の 可 能 性 もあるためその
治 療 方 針 の 決 定 には 難 渋 する.…【 症 例 】40 歳 女 性 . 大 型 トラックの 後
方 で 荷 物 の 積 み 下 ろし 作 業 をしていた 時 に,トラックが 後 方 に 動 き 出
し,コンクリート 壁 との 間 に 挟 まれ 受 傷 し 当 院 救 急 搬 送 された. 既 往
歴 に 特 記 事 項 なし. 来 院 時 バイタルサインに 異 常 を 認 めず, 血 液 検 査
上 貧 血 は 認 めなかったが, 徐 々に 意 識 レベル 低 下 , 血 圧 低 下 などショッ
クバイタルとなり,かつ 急 速 輸 液 , 輸 血 に 反 応 を 示 さなくなった.
CT 検 査 では 門 脈 右 枝 からの 著 明 な 血 管 外 漏 出 像 , 大 量 の 腹 腔 内 出 血 ,
右 腸 骨 骨 折 が 認 められ, 経 カテーテル 的 動 脈 塞 栓 術 による 出 血 のコン
トロールは 困 難 と 判 断 し, 緊 急 開 腹 術 となった. 開 腹 所 見 では, 肝 後
区 域 の 断 裂 による 多 量 の 出 血 が 認 められ, 術 中 バイタル 不 安 定 であっ
たことからDamage…control…surgeryとしてperi-hepatic…packing, 縫
合 止 血 術 を 施 行 した.ICU 帰 室 後 , 一 時 的 にバイタルサインの 安 定 が
認 められていたが, 再 出 血 により 全 身 状 態 は 徐 々に 悪 化 . 急 速 輸 液 ,
輸 血 ,カテコラミンなどによる 治 療 に 反 応 認 めず, 保 存 的 治 療 は 限 界
と 考 えられ 再 手 術 を 行 った. 再 手 術 時 には 大 量 輸 液 , 輸 血 にて 状 態 は
比 較 的 安 定 しており,Resectional…debridementおよび 胆 嚢 摘 出 術 に
より 止 血 を 行 った. 術 後 , 下 部 食 道 出 血 により 内 視 鏡 的 止 血 術 ,およ
び 右 大 量 胸 水 による 呼 吸 器 合 併 症 により 胸 腔 ドレナージを 要 したが,
術 後 39 日 目 に 軽 快 退 院 となった.【 結 語 】 今 回 ,CT 検 査 で 門 脈 , 肝 静
脈 損 傷 による 腹 腔 内 出 血 と 診 断 し,Damage…control…surgery 後 ,
Resectional…debridementにより 救 命 しえたIIIb 型 肝 損 傷 の1 例 を 経 験
したため, 文 献 的 考 察 を 踏 まえ 報 告 する.
P12-4 IIIb 型 外 傷 性 肝 損 傷 における 難 治 性 胆 汁 漏 の 治 療 経 験 :
内 視 鏡 的 胆 道 ステント 留 置 術 の 有 用 性
福 島 県 立 医 科 大 学 臓 器 再 生 外 科
○… 渡 邊 淳 一 郎 , 土 屋 貴 男 , 見 城 明 , 穴 澤 貴 行 , 芳 賀 淳 一 郎 ,
佐 藤 哲 , 佐 藤 直 哉 , 後 藤 満 一
【はじめに】 外 傷 性 肝 損 傷 に 伴 う 胆 汁 漏 は、その 発 症 時 期 、 損 傷 の 部
位 と 数 、 漏 出 に 伴 う 合 併 症 の 程 度 および 患 者 背 景 などを 考 慮 して、そ
れぞれの 症 例 に 応 じた 適 切 な 治 療 選 択 が 求 められる。 今 回 我 々は、 胆
道 損 傷 を 伴 うIIIb 型 外 傷 性 肝 損 傷 に 対 し、 肝 縫 合 術 による 止 血 の 後 に
難 治 性 の 胆 汁 漏 を 認 めたものの、 複 数 回 の 内 視 鏡 的 胆 道 ステント 留 置
術 により 保 存 的 に 治 癒 し 得 た 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】
72 歳 、 男 性 。 自 家 用 車 運 転 中 に 衝 突 事 故 を 起 こし、 当 院 救 急 センター
へ 搬 送 された。IIIb 型 ( 複 雑 深 在 性 損 傷 ) 外 傷 性 肝 損 傷 による 腹 腔 内 出
血 を 認 めたが、 大 量 輸 液 により 血 圧 が 安 定 し、まず 緊 急 血 管 造 影 下 動
脈 塞 栓 術 を 施 行 した。しかしその 後 も 腹 腔 内 血 腫 の 増 大 が 続 き、 腹 部
コンパートメント 症 候 群 をきたしたため、 受 傷 3 日 目 に 緊 急 開 腹 術 を
施 行 した。 開 腹 所 見 では、 肝 内 側 区 域 を 中 心 にIIIb 型 の 肝 損 傷 を 認 め、
その 部 位 より 出 血 及 び 胆 汁 漏 を 認 めた。 肝 縫 合 術 により 止 血 は 得 られ
たが、 胆 汁 漏 の 責 任 部 位 の 修 復 は 困 難 で、 全 身 状 態 も 考 慮 しC-チュー
ブドレナージのみ 施 行 し 終 了 した。 術 後 1ヶ 月 にわたり 胆 汁 漏 が 持 続
するため、 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 道 造 影 および 内 視 鏡 的 胆 道 ステント 留 置
術 を 施 行 。 複 数 回 のアプローチにて、 前 区 域 枝 、 後 区 域 枝 、 内 側 区 域
枝 それぞれからの 胆 汁 漏 所 見 を 確 認 し、 最 終 的 に3 本 のチューブステ
ントを 留 置 した。 留 置 後 約 2ヶ 月 で 胆 汁 漏 を 認 めなくなり 軽 快 退 院 した。
その4ヶ 月 後 、および6ヶ 月 後 にそれぞれ 胆 汁 漏 を 再 発 したが、それら
の 際 は 内 視 鏡 的 胆 道 ステント 留 置 術 により 比 較 的 短 期 間 で 軽 快 した。
受 傷 後 10ヶ 月 後 以 降 は 胆 汁 漏 を 認 めず、 現 在 良 好 な 経 過 が 得 られてい
る。【 結 語 】 外 傷 性 肝 損 傷 に 伴 う 胆 汁 漏 に 対 する 内 視 鏡 的 胆 道 ステン
ト 留 置 術 は、 胆 道 造 影 により 損 傷 部 位 を 確 認 でき、 適 切 な 場 所 に 複 数
回 にわたり 対 処 が 可 能 な 比 較 的 低 侵 襲 な 治 療 法 であり、 治 療 の 一 選 択
肢 として 有 用 であると 考 えられた。
P12-5 腹 壁 静 脈 結 紮 による 臍 静 脈 シャント 閉 鎖 術 が 有 効 で
あった 肝 性 脳 症 の1 例
1
明 和 病 院 外 科 、 2 明 和 病 院 病 理 科
○… 萩 原 清 貴 1
, 飯 田 洋 也 1
, 前 田 晃 宏 1
, 友 松 宗 史 1
,
別 府 直 仁 1
, 岡 本 亮 1
, 吉 江 秀 範 1
, 生 田 真 一 1
, 岸 本 昌 浩 1
,
木 村 文 彦 1
, 相 原 司 1
, 柳 秀 憲 1
, 光 信 正 夫 1
, 覚 野 綾 子 2
,
山 中 若 樹
1
症 例 は79 歳 、 女 性 。NASHを 基 礎 疾 患 に 持 ち6 年 前 より 肝 細 胞 癌 の 再
発 を 繰 り 返 し、これまでに 経 皮 的 ラジオ 焼 灼 術 を3 回 、TAEを2 回 施 行 。
2011 年 4 月 から、 高 アンモニア 血 症 で 見 当 識 障 害 、 意 識 レベルの 低 下
を 起 こし、アミノレバン 静 脈 注 射 などの 治 療 で 一 時 的 な 改 善 を 認 めて
いたが、 入 退 院 を 繰 り 返 すようになり 日 常 生 活 が 困 難 となった。 腹
部 造 影 CTで 門 脈 から 臍 静 脈 を 通 り 腹 壁 静 脈 に 至 る 拡 張 した 側 副 血 行
路 を 認 め、 腹 壁 静 脈 から 大 腿 静 脈 へ 環 流 していた。 腹 腔 内 の 脾 静 脈 か
ら 左 腎 静 脈 に 至 る 側 副 血 行 路 は 明 らかではなかった。 高 齢 であること
と 全 身 状 態 が 不 良 であったことから 局 所 麻 酔 下 に 腹 壁 静 脈 の 結 紮 を 行
うこととした。 術 前 のAST37U/l、ALT33U/l、 総 ビリルビン1.5mg/
dl、アンモニア162μg/dlであった。 腹 部 USで 頭 側 に2 本 、 尾 側 に2 本
の 腹 壁 静 脈 瘤 を 確 認 し、 頭 側 の2 本 は 臍 静 脈 からの 分 枝 直 後 で、 尾 側
の2 本 は 分 枝 直 後 と 大 腿 静 脈 流 入 部 直 前 で 計 6 箇 所 を 結 紮 した。 術 中 に
1 本 の 腹 壁 静 脈 から 門 脈 圧 を 測 定 しながら1 本 ずつ 結 紮 した。 術 中 門 脈
圧 は29cmから30cmと1cmの 増 加 を 認 めた。アンモニアは 術 後 1 日 目
144μg/dl、 術 後 2 日 目 は76μg/dl、 術 後 7 日 目 は70μg/dlと 著 明 な 低
下 を 認 め、 腹 部 造 影 CT 検 査 で 腹 壁 静 脈 は 閉 塞 し、 大 腿 静 脈 への 環 流
が 消 退 していることを 確 認 した。 腹 水 の 増 量 を 認 めたが、 脾 静 脈 から
左 腎 静 脈 に 至 る 側 副 血 行 路 の 増 悪 や 肝 機 能 の 悪 化 は 認 めず、 現 在 まで
肝 性 脳 症 の 症 状 認 めず 経 過 している。 臍 静 脈 から 腹 壁 静 脈 を 通 り 大 腿
静 脈 に 環 流 する 側 副 血 行 路 を 閉 鎖 することにより 肝 性 脳 症 が 改 善 した
1 例 を 経 験 した。 本 症 例 は 全 身 状 態 を 考 慮 し、 局 所 麻 酔 下 に 簡 便 に 行
える 方 法 を 選 択 し 良 好 な 経 過 を 得 た。 本 邦 で 肝 性 脳 症 に 対 し 腹 壁 静 脈
で 側 副 血 行 路 閉 鎖 を 行 った 報 告 は 少 なく、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて
報 告 する。
-332-

P12-6 プロテインS 欠 損 症 による 門 脈 血 栓 症 を 合 併 した 胆 石
性 胆 嚢 炎 の 一 切 除 例
市 立 豊 中 病 院 外 科
○… 益 池 靖 典 , 野 田 剛 広 , 大 原 信 福 , 岡 本 光 平 , 波 多 豪 ,
藤 野 志 季 , 北 原 知 洋 , 柳 川 雄 大 , 大 島 一 輝 , 永 井 健 一 ,
三 宅 正 和 , 畑 泰 司 , 森 田 俊 治 , 川 西 賢 秀 , 藤 田 淳 也 ,
岩 澤 卓 , 赤 木 謙 三 , 堂 野 恵 三 , 北 田 昌 之
【はじめに】 門 脈 血 栓 症 の 原 因 としては 肝 硬 変 や 摘 脾 術 後 が 多 く、 膵
癌 や 肝 細 胞 癌 などの 腫 瘍 に 伴 うものや 先 天 性 アンチトロンビン3 欠 乏
症 やプロテインS 欠 損 症 などの 凝 固 異 常 により 生 じることが 挙 げられ
る。 今 回 我 々はプロテインS 欠 損 症 による 門 脈 血 栓 症 を 合 併 した 胆 石
性 胆 嚢 炎 の 一 切 除 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 す
る。
【 症 例 】78 歳 女 性 。 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 し、 総 胆 管 結 石 ・ 胆
嚢 炎 と 診 断 され、 加 療 目 的 に 当 院 内 科 に 転 院 となった。 来 院 時 の 造 影
CTで 胆 嚢 内 に20mm 大 の 結 石 および 浮 腫 性 壁 肥 厚 を 認 め、また 下 部
胆 管 に 小 結 石 を 認 めた。さらに 臍 静 脈 索 から 門 脈 左 枝 分 岐 部 に 及 ぶ 造
影 欠 損 がみられた。 以 上 より 急 性 胆 石 性 胆 嚢 炎 ・ 総 胆 管 結 石 ・ 門 脈 血
栓 症 と 診 断 した。 肝 左 葉 は 早 期 相 で 濃 染 され、 門 脈 左 枝 閉 塞 により 代
償 性 に 動 脈 優 位 の 血 流 分 布 になっているものと 思 われた。 胆 嚢 炎 に 対
しては 抗 生 剤 による 保 存 的 治 療 を 開 始 し、 軽 快 した。 第 7 病 日 に 総 胆
管 結 石 に 対 してERCP・ESTを 施 行 し、 除 石 を 行 った。 門 脈 血 栓 症 に
ついては 第 13 病 日 にワルファリンを2mgより 投 与 開 始 し、 処 方 を 継 続
して 退 院 とした。 外 来 で 経 過 観 察 し、 治 療 開 始 後 40 日 目 の 造 影 CTで
門 脈 血 栓 の 消 失 を 認 めた。 血 液 検 査 結 果 ではAT3、プロテインC 活 性
は 正 常 であり、ループスアンチコアグラントおよび 抗 カルジオリピン
抗 体 陰 性 であったが、プロテインS 活 性 が43%( 正 常 60~127%)と 軽 度
低 下 を 認 めた。 以 上 よりプロテインS 欠 損 症 による 門 脈 血 栓 症 と 診 断
し、 手 術 1 週 間 前 よりワルファリン 休 薬 ・ヘパリン15000 単 位 / 日 投 与
を 行 い、 手 術 6 時 間 前 にヘパリン 投 与 を 中 止 して 残 存 する 胆 嚢 結 石 に
対 して 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 術 後 経 過 問 題 なく、 術 後 4 日
目 に 退 院 となった。 術 後 2 日 目 よりワルファリンを 継 続 して 内 服 し、
術 後 3ヶ 月 の 時 点 でCT 上 、 門 脈 血 栓 症 の 再 発 なく 経 過 している。
【 結 語 】プロテインS 欠 損 症 による 門 脈 血 栓 症 を 合 併 した 胆 石 性 胆 嚢
炎 の 一 切 除 例 を 経 験 したので 報 告 した。 術 前 に 認 めた 門 脈 血 栓 症 に 対
して 抗 凝 固 療 法 を 行 う 事 で 血 栓 を 消 失 させ、 安 全 に 手 術 を 施 行 する 事
ができた。
P12-7 特 発 性 門 脈 圧 亢 進 症 に 対 する 脾 摘 の 効 果
1
久 留 米 大 学 外 科 、 2 久 留 米 大 学 病 院 病 理 部
○… 平 川 雄 介 1
, 緒 方 俊 郎 1
, 野 村 頼 子 1
, 奥 田 康 司 1
,
酒 井 久 宗 1
, 安 永 昌 史 1
, 堀 内 彦 之 1
, 木 下 壽 文 1
,
白 水 和 雄 1 2
, 鹿 毛 政 義
【 背 景 及 び 目 的 】 特 発 性 門 脈 圧 亢 進 症 (IPH)は 比 較 的 稀 な 疾 患 で,… そ
の 病 態 は 未 だに 不 明 である。 診 断 は 容 易 でなく 確 定 診 断 は 肝 生 検 とさ
れている。 当 科 にて 肝 生 検 にてIPHと 診 断 された 症 例 の 臨 床 背 景 及 び
IPHに 対 する 脾 摘 の 効 果 をretrospectiveに 検 討 する。【 対 象 及 び 方 法 】
1999-2011 年 に 当 科 にて 門 脈 圧 亢 進 症 に 対 して 脾 摘 を 施 行 した193 例 中 ,…
肝 生 検 にてIPHと 診 断 された4 例 。 平 均 年 齢 40 歳 ,… 男 性 / 女 性 :…2/2 例 ,…
平 均 WBC…2602…/μl,…Hb…10.2…g/dl,… 血 小 板 数 Plt:…5.5/μl,…Child 分 類 …
(A/B/C:…3/1/0),… 全 例 胃 食 道 静 脈 瘤 合 併 ,… 脾 摘 の 適 応 は,… 難 治 性 胃 食
道 静 脈 瘤 :1 例 ,… 汎 血 球 減 少 :2 例 ,… 門 脈 圧 亢 進 症 :1 例 。 脾 摘 前 後 の 門
脈 圧 亢 進 症 の 変 化 をCT 画 像 による 側 腹 血 行 路 ,… 及 び 上 部 消 化 管 内 視 鏡
検 査 による 胃 食 道 静 脈 瘤 の 変 化 で 評 価 し,… 脾 摘 後 の 血 液 生 化 学 検 査 の
変 化 を 検 討 した。 平 均 観 察 期 間 659 日 。【 結 果 】 脾 重 量 …1057±390g,… 胃
食 道 静 脈 瘤 は 術 後 F 因 子 改 善 1 例 ,…RC…sign 陰 性 化 …1 例 , 術 後 胃 食 道 静 脈
瘤 の 再 発 は 認 めなかった。 側 腹 血 行 路 は 左 胃 静 脈 シャント:2 例 、 脾
腎 シャント:…2 例 で,…1 例 は 脾 摘 時 にシャント 結 紮 ,…その 他 の3 例 はシャ
ント 径 が 縮 小 し,… 術 前 高 アンモニア 血 症 を 認 めた 症 例 は 改 善 した。 脾
摘 後 血 液 検 査 (Pre/… 術 後 1M/…1Y)は 血 小 板 数 :5.6→23.8→14.2 万 、
WBC:… 2350→3525→4666/ul,… Hb:… 9.9→11.0→11.0… g/dl,… TBil:…
1.3→0.6→0.9mg/dl,… Alb:… 3.5→3.5→3.4g/dl,… PT:… 59→62→70 %、
WBC,…PLT,…TBil,…PTは 術 後 1 年 ま で 改 善 し た。 術 後 PA-IgG… は
584→160ng/107に 著 名 に 低 下 した。 術 前 に 見 られた 易 感 染 性 ( 腸 炎 ,…
真 菌 感 染 ),… 易 出 血 ,… 貧 血 は 脾 摘 後 改 善 した。1 例 は 術 後 2 年 以 降 ,… 肝 機
能 低 下 を 認 めた。【 結 語 】IPHに 対 する 脾 摘 は 胃 食 道 静 脈 瘤 ,… 汎 血 球 減
少 などの 門 脈 圧 亢 進 症 状 を 改 善 した。 肝 機 能 は 術 後 短 期 間 は 改 善 した
が 長 期 間 は 持 続 しなかった。
P12-8 当 科 で 経 験 した 肝 内 門 脈 大 循 環 短 絡 の2 例
横 浜 掖 済 会 病 院 外 科
○… 中 山 岳 龍 , 森 岡 大 介 , 高 倉 秀 樹 , 三 浦 靖 彦 ,
渡 會 伸 治
( 背 景 ) 先 天 性 門 脈 大 循 環 短 絡 は 非 常 に 稀 で 近 年 画 像 診 断 の 発 達 によっ
て 診 断 頻 度 は 増 加 傾 向 にある。しかしながら 稀 であるためその 治 療 方
針 のgeneral…consensusはまだ 確 立 されていない。( 目 的 ) 当 科 で 経 験 し
た 肝 内 門 脈 大 循 環 短 絡 の2 例 を 報 告 する。( 症 例 報 告 ) 症 例 1…68 歳 女 性 。
特 記 すべき 既 往 歴 はない。 数 か 月 前 からの 全 身 倦 怠 感 及 び 健 康 診 断 で
のCEA 上 昇 から 当 科 に 紹 介 受 診 された。 全 身 精 査 の 結 果 悪 性 疾 患 は
診 断 されなかったが、 腹 部 造 影 CTで 左 門 脈 ( 主 にP3)から 左 肝 静 脈 へ
交 通 する 径 1cmを 超 える 門 脈 大 循 環 短 絡 を 認 めた。 空 腹 時 血 清 NH3の
上 昇 及 びグルタミン 負 荷 試 験 での 血 清 NH3の 異 常 上 昇 を 認 めたため、
外 科 的 短 絡 路 閉 鎖 を 勧 めたがご 本 人 が 希 望 されず 経 過 観 察 となった。
症 例 2…86 歳 女 性 。 近 医 で 糖 尿 病 、 高 血 圧 で 通 院 中 に 貧 血 の 精 査 から 胃
癌 と 診 断 され 当 院 に 紹 介 された。 腹 部 造 影 CTでP4 及 びP5から 中 肝 静
脈 に 交 通 する 血 管 腫 様 の 門 脈 大 循 環 短 絡 を 認 めた。 空 腹 時 及 びグルタ
ミン 負 荷 試 験 でもNH3の 上 昇 を 認 めなかったため 胃 癌 の 手 術 を 行 い
門 脈 大 循 環 短 絡 は 放 置 した。( 結 果 ) 症 例 1は 度 々 肝 性 脳 症 と 思 われる 症
状 を 認 めるが、 症 例 2では 特 に 症 状 を 認 めていない( 考 察 )グルタミン
負 荷 試 験 で 血 清 NH3の 異 常 上 昇 を 認 める 門 脈 大 循 環 短 絡 は 閉 鎖 する
必 要 がある 可 能 性 が 示 唆 された。( 結 語 ) 当 科 で 経 験 した 肝 内 門 脈 大 循
環 短 絡 の2 例 を 報 告 した。 症 例 1に 関 しては 短 絡 路 閉 鎖 を 考 慮 しながら
経 過 観 察 していく 方 針 である。
P13-1 StageII 胆 管 癌 への 術 前 化 学 放 射 線 療 法 の 意 義
1
東 北 大 学 大 学 院 統 合 癌 治 療 外 科 ( 東 北 大 学 病 院 肝 胆 膵 外
科 )、 2 東 北 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 ( 東 北 大 学 病 院 肝 胆 膵 外
科 )
○… 中 川 圭 1
, 片 寄 友 1
, 伊 関 雅 裕 2
, 土 師 陽 一 2
, 嶋 健 太 郎 2
,
石 田 晶 玄 2
, 深 瀬 耕 二 2
, 大 塚 英 郎 2
, 乙 供 茂 2
, 坂 田 直 昭 2
,
水 間 正 道 2
, 岡 田 岡 田 2
, 林 洋 毅 2
, 森 川 孝 則 2
, 小 野 川 徹 2
,
吉 田 寛 2
, 元 井 冬 彦 2
, 力 山 敏 樹 2
, 江 川 江 川 2
,
2
海 野 倫 明
【 目 的 】 当 科 では 現 在 、 術 前 診 断 がStage…III・IVの 症 例 を 対 象 に、 胆
管 癌 の 局 所 進 行 制 御 を 目 的 としてGemcitabineを 用 いた 術 前 化 学 放 射
学 療 法 の 臨 床 試 験 を 施 行 している。これまでの 術 前 化 学 放 射 線 療 法 の
経 験 と 当 科 における 胆 管 癌 切 除 例 から、sStage…II 胆 管 癌 の 術 前 療 法 の
意 義 と 可 能 性 について 検 討 した。
【 方 法 ・ 結 果 】2000 年 から2010 年 までに 当 科 で 切 除 を 施 行 し 予 後 を 確
認 し 得 た 胆 管 癌 は280 例 であるが、そのうち 手 術 時 肉 眼 所 見 による 手
術 的 進 行 度 がsStage…IIであったものは43 例 であった。これらは 病 理 診
断 でpStage…I…4 例 (9%),…II…21 例 (49%),…III…13 例 (30%),…IVa…5 例 (12%)で
あった。T 因 子 としてpHinf1b…7 例 ,…pHinf2…1 例 ,…pPanc2…2 例 ,…pPanc1b…
8 例 …と 進 行 例 が 含 まれており、sStageII 症 例 の4 割 は 局 所 進 展 の 評 価 が
困 難 であった。さらに、 手 術 因 子 ではHM 陽 性 (HM1,2)…4 例 DU 陽 性 …4
例 に 対 し、EM 陽 性 は11 例 と 剥 離 面 の 癌 陰 性 化 を 得 られなかった 症 例
が 多 く、sStage…II 症 例 の 組 織 学 的 根 治 度 Aは25 例 (83%)に 留 まってい
る。これに 対 し、 同 時 期 に 術 前 にcStage…IIと 診 断 され、Pilot…studyや
臨 床 試 験 で 術 前 化 学 放 射 線 療 法 を 施 行 した5 例 はいずれもHM0,…DM0,…
EM0,… 組 織 学 的 根 治 度 Aを 得 ている。 術 前 の 化 学 放 射 線 療 法 により、
癌 先 進 部 が 制 御 されることは 病 理 組 織 でも 把 握 しており、こうした 効
果 が 手 術 因 子 に 反 映 されたものと 判 断 する。
【 考 察 】 胆 管 癌 の 術 前 診 断 は 減 黄 前 の 精 査 が 困 難 な 例 をはじめ、
MDCT(Multi… Detector-row… Computed… Tomography) やPOCS
(peroreal…cholangioscopy)を 駆 使 しても 腫 瘍 の 局 在 ・ 進 展 を 正 確 に 診
断 する 事 は 困 難 である。 根 治 度 Aを 期 待 できるcStage…IIの 胆 管 癌 にお
いて、 我 々が 局 所 制 御 を 目 的 に 進 めている 術 前 化 学 放 射 線 療 法 が 有 益
である 事 が 示 唆 される。
-333-

P13-2 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 行 ったStageIII/IV 中 下 部 胆 管 癌
における 補 助 化 学 療 法 の 意 義
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 豊 川 秀 吉 , 里 井 壮 平 , 柳 本 泰 明 , 山 本 智 久 , 廣 岡 智 ,
山 木 壮 , 由 井 倫 太 郎 , 松 井 陽 一 , 權 雅 憲
【 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)を 施 行 したStage…III/IV 中 下 部 胆 管
癌 切 除 症 例 における 術 後 補 助 化 学 療 法 の 意 義 について 検 討 すること。
【 対 象 と 方 法 】1993-2010 年 11 月 まで 当 科 でPDを 施 行 したStage…III/
IV( 日 本 癌 取 り 扱 い 規 約 ) 中 下 部 胆 管 癌 切 除 症 例 40 名 ( 年 齢 64.5 歳 (46-
80)、 男 : 女 26:14、f…Stage…III:IVa:IVb…19:17:4)を 対 象 とし 術
後 補 助 化 学 療 法 の 効 果 を 検 討 した。 補 助 化 学 療 法 の 適 応 は 原 則 として、
膵 浸 潤 を 伴 う 症 例 もしくはリンパ 節 転 移 を 有 する 症 例 とした。【 結 果 】
全 合 併 症 率 は70%であり 在 院 死 は 認 めずCur…A:B:C… はそれぞれ
50:10:40%であった。 術 後 在 院 日 数 中 央 値 は27.5(10-109) 日 であった。
補 助 化 学 療 法 未 施 行 例 (26 例 、fStage…III:IVa:IVb…13:12:1)では
術 後 補 助 化 学 療 法 施 行 例 (n=14、fStage…III:IVa:IVb…6:5:3)に 比
べて 基 礎 疾 患 を 有 する 割 合 が 高 かったが(p20mm,…em(+)であり、 多 変 量 解
析 では 補 助 化 学 療 法 無 と 腫 瘍 径 >20mmが 有 意 な 因 子 であった(p<
0.05)。【 結 語 】Stage…III/IV 中 下 部 胆 管 癌 に 対 する 術 後 補 助 化 学 療 法
は 有 用 であると 示 唆 された。
P13-3 ヒト 由 来 胆 道 癌 細 胞 を 用 いたphotodynamictherapy
と 抗 癌 剤 の 併 用 効 果 の 検 討
長 崎 大 学 大 学 院 腫 瘍 外 科
○… 野 中 良 和 , 七 島 篤 志 , 阿 保 貴 章 , 野 中 隆 , 富 永 哲 郎 ,
若 田 幸 樹 , 濱 崎 景 子 , 澤 井 照 光 , 永 安 武
【 背 景 】 進 行 胆 管 癌 に 対 する 化 学 療 法 は 新 規 抗 癌 剤 の 登 場 によりその
有 用 性 が 報 告 されており、 放 射 線 療 法 などの 局 所 治 療 を 組 み 合 わせた
集 学 的 治 療 戦 略 が 望 まれている。また、 手 術 症 例 においても 断 端 陽 性
症 例 においては 再 発 の 危 険 性 が 極 めて 高 い 部 位 が 明 らかなことより、
局 所 に 対 する 再 発 防 止 の 治 療 方 法 が 望 まれる。 我 々はphotodynamic…
therapy(PDT)を、 切 除 不 能 胆 道 癌 または 術 後 遺 残 症 例 に 対 する 局 所
制 御 に 有 望 な 治 療 法 と 考 えており、さらには 抗 癌 剤 との 併 用 効 果 につ
いても 期 待 している。 我 々は 新 規 光 感 受 性 薬 剤 Talaporfin…Na(レザ
フィリン)に 着 目 し、 胆 管 癌 局 所 治 療 におけるPDTの 臨 床 応 用 へ 向 け
た 基 礎 的 研 究 を 行 ってきた。 今 回 我 々は 胆 管 癌 細 胞 株 を 用 いて、レザ
フィリン-PDTと 各 種 抗 癌 剤 との 併 用 効 果 の 検 討 をin…vitro 及 びin…vivo
にて 行 った。【 方 法 】モデル1(in…vitro):ヒト 由 来 胆 道 癌 細 胞 (NOZ)
を 培 養 し、 胆 道 癌 に 用 い ら れ る 各 種 抗 癌 剤
(gemcitabine,CDDP,oxaliplatin,5-FU)を24 時 間 接 触 さ せ た 後 、 レ ザ
フ ィ リ ン-PDTを 施 行 し た。PDT 後 24 時 間 の 細 胞 viavilityをMTS…
assayにて 解 析 した。モデル2(In…vivo):ヒト 由 来 胆 道 癌 細 胞 (NOZ)を
ヌードマウス(BALB,c,nu/nu,4W,male)の 背 部 に 皮 下 移 植 し,… 腫 瘍 径 が
7mm 大 の 胆 道 癌 皮 下 移 植 モデルを 作 成 した。 抗 癌 剤 を 腹 腔 内 投 与 し
た 後 レザフィリン-PDTを 施 行 し、72 時 間 後 にマウスをsacrificeし、
腫 瘍 組 織 標 本 の 解 析 をHE 染 色 及 び 各 種 免 疫 染 色 にて 行 った。【 結 果 】
in…vitroにおいては、PDT 単 独 モデルに 比 べ、 各 種 抗 癌 剤 ともにPDT
との 相 乗 効 果 を 認 めたが、 抗 癌 剤 2 剤 併 用 下 ではgemcitabine+
oxaliplatinとの 組 み 合 わせが、 他 の 併 用 と 比 較 し 有 意 に 高 い 殺 細 胞 効
果 における 相 乗 効 果 を 認 めた。in…vivoに お い て は、PDTと
gemcitabine+oxaliplatin 併 用 群 で、 高 いapoptosis 誘 導 効 果 と 増 殖 抑
制 効 果 、 周 囲 血 管 障 害 効 果 が 得 られた。【 結 語 】 胆 道 癌 に 対 する 局 所
治 療 において、レザフィリン-PDTとgemcitabine+oxaliplatinとの 併
用 療 法 は 有 効 なmodalityであり、 今 後 の 臨 床 への 応 用 に 有 用 と 思 われ
た。
P13-4 進 行 胆 管 癌 のhENT1 発 現 とgemcitabineを 用 いた 術
後 補 助 化 学 療 法 による 治 療 効 果 の 相 関 についての 検 討
広 島 大 学 大 学 院 病 態 制 御 医 科 学 講 座 外 科 学
○… 小 林 弘 典 , 村 上 義 昭 , 上 村 健 一 郎 , 首 藤 毅 , 橋 本 泰 司 ,
中 島 亨 , 近 藤 成 , 坂 部 龍 太 郎 , 中 川 直 哉
【 目 的 】 進 行 胆 管 癌 におけるhuman…equilibrative…nucleoside…
transporter…1(hENT1) 発 現 によりgemcitabine(GEM)を 用 いた 術 後
補 助 化 学 療 法 の 抗 腫 瘍 効 果 が 予 測 可 能 かどうかを 後 ろ 向 きに 検 討 した。
【 対 象 】1989 年 から2010 年 まで 当 科 において 手 術 を 施 行 したUICC…
StageII 以 上 の 肝 内 および 肝 外 進 行 胆 管 癌 症 例 105 例 を 対 象 とした。 術
後 補 助 化 学 療 法 としてGEMとS-1の 併 用 療 法 を 施 行 した 症 例 は51 例
で、GEMを700mg/m …2… でday1に 投 与 、S-1を50mg/m …2… でday1-7に 連
続 投 与 しday8-14は 休 薬 で1サイクルとし10サイクル 行 った。 術 後 補
助 化 学 療 法 非 施 行 例 は54 例 であった。【 方 法 】 術 後 パラフィン 切 片 を
用 いhENT1の 免 疫 組 織 染 色 を 行 い 癌 組 織 での 発 現 をGrade0,1,2,3の4
段 階 に 分 けGrade2,3の 癌 細 胞 が50% 以 上 でhENT1 高 発 現 とし、50%
未 満 を 低 発 現 とした。hENT1 発 現 と 臨 床 病 理 学 的 因 子 との 関 係 を 検
討 し、 生 存 率 をKaplan-Meier 法 を 用 いLogrank 検 定 を 行 った。【 結 果 】
hENT1 高 発 現 は74 例 (70%)で 低 発 現 は31 例 (30%)であった。 高 発 現
群 と 低 発 現 群 の 間 に 臨 床 病 理 学 的 因 子 の 差 は 認 めなかった。GEM 投
与 51 例 のうちhENT1 高 発 現 群 は 低 発 現 群 に 比 べ 有 意 に 生 存 率 が 良 好
であった(p=0.008)がGEM 非 投 与 54 例 では 生 存 率 に 差 を 認 めなかっ
た(p=0.894)。【 結 語 】 進 行 胆 管 癌 における 腫 瘍 内 hENT1 発 現 はGEM
を 用 いた 術 後 補 助 化 学 療 法 の 予 後 予 測 に 有 用 である 可 能 性 があると 考
えられた。
P13-5 切 除 断 端 陽 性 胆 管 癌 に 対 する 術 後 放 射 線 治 療 の 有 用 性
聖 隷 三 方 原 病 院 外 科
○… 松 田 武 , 藤 田 博 文 , 木 村 泰 生 , 浅 野 栄 介 , 荻 野 和 功
【 目 的 】 胆 管 癌 手 術 において 切 除 断 端 陽 性 は 重 要 な 予 後 因 子 であるこ
とが 知 られているが、 切 除 断 端 陽 性 例 に 対 する 放 射 線 治 療 の 有 用 性 に
ついては 未 だ 一 定 の 見 解 はない。 当 院 では1990 年 代 より 肝 外 胆 管 癌 に
おける 切 除 断 端 陽 性 例 に 対 して 積 極 的 に 放 射 線 治 療 を 行 ってきた。 今
回 それらの 成 績 について 報 告 する。【 対 象 ・ 方 法 】2000 年 1 月 から2010
年 3 月 までに 当 院 で 施 行 した 肝 外 胆 管 癌 手 術 症 例 56 例 のうち、 切 除 断
端 陽 性 で 術 後 放 射 線 療 法 を 施 行 した11 例 ( 照 射 群 )と、 切 除 断 端 陰 性 で
術 後 放 射 線 治 療 を 施 行 しなかった28 例 ( 非 照 射 群 )の 長 期 成 績 を 比 較 し
た。 切 除 断 端 陽 性 であったが 放 射 線 治 療 を 施 行 しなかった4 例 、 切 除
断 端 陰 性 であったが 放 射 線 治 療 を 施 行 した2 例 、 在 院 死 3 例 は 今 回 の 検
討 から 除 外 した。【 結 果 】 患 者 背 景 の 比 較 では、 年 齢 、 性 別 、 腫 瘍 占
拠 部 位 、 術 式 、 化 学 療 法 の 有 無 等 においては、 両 群 間 で 有 意 な 差 は 認
めなかった。しかし、 病 期 (Stage)は 照 射 群 において 有 意 に 進 行 して
いた。また、 非 照 射 群 では28 例 中 CurA…14 例 、CurB…14 例 、CurC…0 例
であったのに 対 し、 照 射 群 では 全 例 CurCであった。しかし、 生 存 期
間 中 央 値 は 照 射 群 で3.6 年 、 非 照 射 群 で3.2 年 と 全 生 存 率 に 有 意 差 を 認
めなかった(P…=…0.783)。 無 再 発 生 存 期 間 中 央 値 は 照 射 群 で1.2 年 、 非
照 射 群 で5.9 年 であり、 両 群 間 に 有 意 差 を 認 めなかった(P…=…0.400)。
再 発 は 照 射 群 では11 例 中 7 例 (63.6%)、 非 照 射 群 では28 例 中 18 例 (64.3%)
に 認 めたが、そのうち 局 所 再 発 は 照 射 群 で2 例 、 非 照 射 群 で3 例 のみで
あった。 放 射 線 治 療 の 副 作 用 としては、1 例 にGrade…2の 十 二 指 腸 潰 瘍 、
3 例 にGrade…2の 悪 心 を 認 めたのみであった。【 結 論 】 切 除 断 端 陽 性 胆
管 癌 に 対 する 術 後 放 射 線 治 療 は 良 好 な 局 所 制 御 により 予 後 を 改 善 する
可 能 性 が 示 唆 された。
-334-

P13-6 進 行 再 発 胆 道 癌 gemcitabine 治 療 症 例 における
hENT1 発 現 の 検 討
大 阪 市 立 大 学 大 学 院 腫 瘍 外 科
○… 村 田 哲 洋 , 天 野 良 亮 , 木 村 健 二 郎 , 山 田 靖 哉 , 永 原 央 ,
大 平 雅 一 , 石 川 哲 郎 , 平 川 弘 聖
【 背 景 】 胆 道 癌 は 外 科 的 切 除 が 唯 一 の 根 治 的 治 療 とされているが、 切
除 不 能 進 行 癌 や 切 除 後 の 再 発 例 に 対 しては 化 学 療 法 が 中 心 となり、 胆
道 癌 診 療 ガイドラインでは、 切 除 不 能 進 行 癌 に 対 する 化 学 療 法 として
gemcitabine(GEM)またはTS-1が 推 奨 されている。しかし、その 治 療
成 績 は 未 だ 満 足 できるものではなく、 抗 癌 剤 治 療 の 有 効 性 を 探 ること
が 重 要 課 題 の 一 つであると 考 える。GEMの 効 果 予 測 因 子 については
膵 臓 癌 を 含 めた 他 癌 腫 においていくつかの 報 告 がみられる。 今 回 我 々
はGEMの 細 胞 内 輸 送 蛋 白 であるhuman…equilibrative…nucleoside…
transporter…1…(hENT1)に 着 目 し、 胆 道 癌 におけるhENT1の 発 現 と
GEMの 効 果 との 関 係 について 検 討 を 行 った。【 対 象 と 方 法 】1996 年 5
月 から2011 年 1 月 まで 当 科 にて 加 療 した 進 行 再 発 胆 道 癌 112 例 のうち、
GEM 治 療 を 行 い 永 久 組 織 標 本 がある28 例 を 対 象 とした。 組 織 におけ
るhENT1 発 現 と 予 後 との 関 連 をretrospectiveに 免 疫 組 織 学 的 検 討 を
行 った。【 結 果 】GEM 治 療 を 行 った 進 行 再 発 胆 道 癌 28 例 ( 肝 外 胆 管 癌
18 例 、 胆 嚢 癌 7 例 、 乳 頭 部 癌 3 例 )の 平 均 年 齢 は66.8 歳 、 男 性 17 例 、 女
性 11 例 であった。28 例 中 、hENT1 陽 性 群 は18 例 (64.3%)であった。 生
存 期 間 ではhENT1 陽 性 群 のMSTは11.4ヵ 月 で、 陰 性 群 の4.2ヶ 月 に 比
べ 有 意 に 延 長 していた(p=0.0029)。また、hENT1 陽 性 群 の 無 増 悪 進
行 生 存 期 間 の 中 央 値 は7.7カ 月 で、 陰 性 群 の2.5ヶ 月 に 比 べ 有 意 に 延 長
していた(p=0.0001)。2 群 間 において 臨 床 病 理 学 的 背 景 因 子 に 有 意 差
は 無 く、 生 存 期 間 の 単 変 量 解 析 ではhENT1 発 現 のみが 有 意 差 を 示 し
た 予 後 規 定 因 子 であった。【 結 語 】 進 行 再 発 胆 道 癌 症 例 における
hENT1 高 発 現 は、GEM 治 療 の 効 果 予 測 因 子 として 有 用 であることが
示 唆 された。
P14-1 進 行 胆 嚢 癌 の 浸 潤 先 端 部 におけるチオレドキシン 核 発
現 と 予 後 の 検 討
宮 崎 大 学 医 学 部 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 学
○… 永 野 元 章 , 甲 斐 真 弘 , 矢 野 公 一 , 今 村 直 哉 , 旭 吉 雅 秀 ,
大 内 田 次 郎 , 大 谷 和 広 , 藤 井 義 郎 , 近 藤 千 博 ,
千 々 岩 一 男
【 目 的 】チオレドキシン…(TRX)…はチオレドキシン 還 元 酵 素 …(TRX-R)…
で 還 元 され, 生 体 内 のレドックス 制 御 を 行 う 蛋 白 質 である.アポトー
シス 抑 制 , 転 写 因 子 の 活 性 化 制 御 や 発 癌 との 関 連 性 も 示 唆 されている.
今 回 , 胆 嚢 癌 におけるTRX 発 現 を 免 疫 組 織 化 学 的 に 検 索 し,その 予
後 因 子 としての 意 義 を 検 討 した.【 対 象 と 方 法 】 当 科 において1990 年
から2006 年 5 月 までに 経 験 した 深 達 度 ss 以 上 の 切 除 進 行 胆 嚢 癌 38 症 例
を 対 象 にTRXとTRX-Rを 免 疫 組 織 化 学 的 に 検 索 し,その 発 現 形 式 や
臨 床 病 理 学 的 因 子 と2011 年 3 月 時 点 での 予 後 について 検 討 した.【 結 果 】
切 除 進 行 胆 嚢 癌 38 例 の 病 理 学 的 因 子 は,1) 胆 嚢 周 囲 進 展 度 (T):T2;
17 例 ,T3;3 例 ,T4;18 例 ,2) 組 織 型 :pap;8 例 ,tub1;7 例 ,
tub2;14 例 ,tub3;6 例 ,その 他 3 例 ,3)stage:II;11 例 ,III;7 例 ,
IVa;8 例 ,IVb;12 例 であった. 全 症 例 において 腫 瘍 細 胞 の 細 胞 質 に
TRXは 発 現 し, 内 29 例 (76%)で 核 にも 発 現 を 認 めた。 核 にTRX 発 現
を 認 めた29 例 のうち13 例 では 腫 瘍 の 浸 潤 先 端 部 においても 核 発 現 を 認
めた.TRX-Rは36 例 で 細 胞 質 のみに 発 現 し 腫 瘍 細 胞 の 核 発 現 は 認 め
なかった。 浸 潤 先 端 部 の 細 胞 質 にTRX-Rの 発 現 を28 例 に 認 めた.TRX
核 発 現 群 において, 浸 潤 先 端 部 での 発 現 群 はそれ 以 外 の 群 と 比 較 して
有 意 に 予 後 不 良 であった(ppN 群 で 予 後 が 良 好 にみえるが, 転 移 陽 性 例 で
は 郭 清 度 合 いに 差 はなかった. 再 発 は19 例 にみられた. 初 回 再 発 部 位
は, 重 複 含 めて, 腹 膜 が7 例 , 肝 臓 が6 例 ,リンパ 節 が5 例 , 局 所 4 例 ,
骨 2 例 であった. 肝 再 発 および 局 所 再 発 は 肝 内 直 接 浸 潤 の 程 度 (pHinf)
とは 相 関 しておらず, 肝 再 発 もすべて 両 葉 多 発 再 発 であった.リンパ
節 再 発 例 もリンパ 節 転 移 がひどい 症 例 ばかりではなかった. 多 変 量 解
析 では, 根 治 度 とpnのみが 独 立 した 予 後 規 定 因 子 であった.pnは 術 前 ,
術 中 にはわからないため, 結 局 根 治 度 A,Bを 目 指 した 手 術 を 行 うこと
のみが 予 後 の 改 善 につながると 思 われた.
-335-

P14-4 pT2 胆 嚢 癌 のリンパ 節 転 移 と 郭 清 に 関 する 考 察
熊 本 赤 十 字 病 院 外 科
○… 横 溝 博 , 山 永 成 美 , 木 村 有
【 目 的 と 方 法 】 当 院 にて 根 治 手 術 を 行 ったpT2 胆 嚢 癌 118 例 のリンパ
節 転 移 とその 臨 床 的 意 義 について 考 察 し, 胆 嚢 癌 根 治 手 術 におけるリ
ンパ 節 郭 清 の 効 果 を 検 証 する.【 結 果 】(1)pT2 胆 嚢 癌 118 例 全 体 の5 年
生 存 率 は78%,pN0は86 例 で5 年 生 存 率 は85%,pN1は11 例 で5 年 生 存
率 は71%,pN2は16 例 で5 年 生 存 率 は42%であった.(2)pT2 胆 嚢 癌 にお
いて,5 年 生 存 率 に 最 も 差 の 出 るリンパ 節 転 移 個 数 のカットオフ 値 は2
個 であった.すなわち,リンパ 節 転 移 が 無 いか,あっても2 個 までの
サブグループは107 例 で5 年 生 存 率 は83%でああるのに 対 し,3 個 以 上
のリンパ 節 転 移 を 有 するサブグループは10 例 で5 年 生 存 率 は30%と 不
良 だった(P=0.00000066). (3) 郭 清 されたリンパ 節 の 個 数 は,D0/
D1では 中 央 値 が2 個 であるのに 対 し,D2では 中 央 値 が8 個 であった.
pT2 胆 嚢 癌 において 郭 清 リンパ 節 の 個 数 はカットオフ 値 をいくつに 設
定 しても 生 存 率 の 有 意 差 は 出 なかった.(4)pT1からpT4のいずれにお
いてもリンパ 節 郭 清 度 の 違 い(D0/D1…vs…D2)により 生 存 率 の 有 意 差 は
見 いだせなかったが,pT2ではD2 群 において 生 存 率 が 高 い 傾 向 が 見
られた( 症 例 数 /5 生 率 ;…D2:…91/81%,D0/D1:…27/65%,P=0.054).(5)
さらにpT2において 症 例 をリンパ 節 転 移 の 有 無 により 層 別 化 すると,
pN0のサブグループにおいてD2 群 の 生 存 率 が 有 意 に 高 かった( 症 例 数
/5 生 率 ;…D2:…68/89%,D0/D1:…18/69%,P=0.031).【 考 察 】pT2 胆
嚢 癌 においてリンパ 節 転 移 の 有 無 は 最 大 の 予 後 因 子 である.しかし 上
述 のようにpN1の 生 存 率 はpN2よりもむしろpN0に 近 く,リンパ 節 転
移 個 数 でいえば2 個 までのリンパ 節 転 移 症 例 の 予 後 はやはりpN0に 近
い.これは 初 期 の 軽 微 なリンパ 節 転 移 はD2 郭 清 により 治 癒 に 導 ける
可 能 性 があることを 示 している.またpT2pN0の 症 例 においてD2 郭 清
群 の 予 後 が 有 意 に 良 かったことは,pN0とされた 症 例 の 中 に 通 常 の 顕
微 鏡 レベルでは 検 出 できないmicrometastasisの 症 例 が 含 まれている
ことを 示 唆 しているものと 推 測 される.【 結 論 】pN1あるいは2 個 まで
のリンパ 節 転 移 を 有 するpT2 胆 嚢 癌 は,D2 郭 清 による 根 治 手 術 の 恩
恵 を 最 も 享 受 できるサブグループである.
P14-5 当 科 における 胆 嚢 管 癌 の 臨 床 病 理 学 的 検 討
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 第 三 病 院 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外
科 学 講 座
○… 恩 田 真 二 1
, 兼 平 卓 1
, 藤 岡 秀 一 1
, 岡 本 友 好 1
,
2
矢 永 勝 彦
【はじめに】 近 年 , 胆 嚢 管 癌 はFarrarの 診 断 基 準 を 満 たすもののほか
広 義 の 診 断 基 準 の 普 及 により 報 告 例 が 増 えている. 今 回 , 当 科 で 経 験
した 胆 嚢 管 癌 の 臨 床 病 理 学 的 検 討 を 行 ったので 報 告 する.【 対 象 と 方
法 】2001 年 1 月 から2011 年 10 月 までに 当 院 で 手 術 された 胆 嚢 管 癌 6 例 を
対 象 とし, 臨 床 所 見 , 画 像 診 断 , 治 療 法 , 病 理 学 的 検 索 , 治 療 成 績 を
検 討 した.【 結 果 】 臨 床 所 見 は, 男 女 比 4:2, 平 均 年 齢 76.2(70-83) 歳 ,
初 発 症 状 は, 腹 痛 3 例 , 黄 疸 3 例 であった. 胆 石 は6 例 中 3 例 (50%)に 認
め, 胆 嚢 炎 で 発 症 したのは1 例 であり, 黄 疸 , 胆 管 炎 などで 胆 道 ドレナー
ジを 要 したのは6 例 中 5 例 (83%)であった. 画 像 診 断 にて 胆 嚢 管 癌 と 術
前 診 断 し 得 たのは3 例 (50%)であり, 他 の3 例 は 胆 嚢 癌 または 胆 管 癌 と
診 断 された. 術 式 は, 胆 摘 + 肝 外 胆 管 切 除 が3 例 , 肝 右 葉 切 除 + 肝 外
胆 管 切 除 が1 例 , 肝 左 葉 切 除 + 肝 外 胆 管 切 除 が1 例 , 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
が1 例 で あ っ た. 病 理 組 織 像 は,5 例 がadenocarcinoma,1 例 が
adenosquamous…carcinomaであり,リンパ 節 転 移 は3 例 に 認 めた. 神
経 周 囲 浸 潤 は 全 例 陽 性 (pn3:4 例 ,pn2:2 例 )であった.Binf3が4 例 ,
Binf1が1 例 であった. 病 期 はFarrarの 診 断 基 準 を 満 たした1 例 がStage…
IIIで, 他 5 例 がStage…IVaで あ っ た.6 例 中 5 例 がfCurC(BM2が4 例 ,
HM2が2 例 ,EM2が2 例 )で,1 例 がfCurBであった. 術 後 補 助 化 学 療 法
は4 例 に 施 行 された. 予 後 は 他 病 死 の2 例 を 除 くと,1 年 生 存 率 50.0%,
3 年 生 存 率 0%と 予 後 不 良 であり, 死 因 は 肝 転 移 または 癌 性 腹 膜 炎 で
あった.【 結 論 】 胆 嚢 管 癌 は 術 前 黄 疸 を 伴 う 進 行 癌 で 発 見 されること
が 多 く, 切 除 例 でもその 解 剖 学 的 特 徴 から 切 除 断 端 陽 性 が 多 かった.
成 績 向 上 のためには 早 期 診 断 , 切 除 断 端 陰 性 手 術 , 術 後 の 補 助 化 学 療
法 が 肝 要 と 考 えられた.
P14-6 原 発 性 胆 嚢 管 癌 の2 例
浦 添 総 合 病 院
○… 伊 志 嶺 朝 成 , 亀 山 眞 一 郎 , 小 網 博 之 , 松 村 敏 信 , 伊 佐 勉
… 我 々は、 比 較 的 稀 な 原 発 性 胆 嚢 管 癌 の2 例 を 経 験 したので 報 告 します.…
症 例 1)75 歳 、 女 性 .2006 年 7 月 、 横 行 結 腸 癌 にて 右 結 腸 切 除 術 施 行 . 中 分
化 腺 癌 pSS,sci,ly1,v0,n1(+),stageIIIa,…2009 年 7 月 転 移 性 肝 癌 に 対 し、 肝
部 分 切 除 、ラジオ 波 焼 灼 術 を 施 行 した。2010 年 2 月 MDCT、MRIにて
総 胆 管 に 腫 瘍 を 疑 い、2010 年 3 月 ERCP 施 行 . 総 胆 管 結 石 を 認 め 結 石 を
除 去 した. 中 部 胆 管 に 腫 留 陰 影 を 認 め、 生 検 にてfibrous…tissue, 正 常 胆
管 上 皮 の 診 断 . 胆 管 ブラシにてclassIIの 診 断 であった. 胆 管 癌 を 疑 い
2010 年 3 月 転 移 性 肝 癌 に 対 し 肝 部 分 切 除 術 、 胆 嚢 管 腫 瘍 に 対 し 胆 嚢 摘 出 、
胆 管 切 除 、 リ ン パ 郭 清 (D1+12hap)を 施 行 し た. 病 理 )bile…duct:
adenocarcinoma… of… the… bile… duct,tubular… adenocarcinoma… ,welldifferentiated…
med,INFα,ly0,v0,pn0,m,s(-),Hinf0,Binf0,PV0,A0,H0,…
pEM0,stageI、liver:metastatic…liver…tumor,adenocarcinima、 術 後 経
過 良 好 にて 術 後 13 日 目 に 退 院 となった.2010 年 10 月 転 移 性 肝 癌 の 診 断
に 肝 部 分 切 除 術 を 施 行 した. 現 在 、 他 院 にて 治 療 中 です. 症 例 2)72 歳 、
女 性 .2011 年 6 月 、 腹 痛 にて 近 医 受 診 、 腹 部 エコー、 造 影 MDCTにて 胆
嚢 管 に8mmの 腫 瘍 を 認 めた.2011 年 6 月 ERCPにて 胆 嚢 管 合 流 部 付 近 に
小 隆 起 あり、 胆 嚢 管 ・ 胆 嚢 は 造 影 されなかった.ENBDチューブ 留 置
し 胆 汁 細 胞 診 提 出 するも 陰 性 であった.8 月 ERCP、 胆 道 内 視 鏡 にて 胆
嚢 管 ・ 胆 管 合 流 部 に 結 石 はなく、なだらかに 隆 起 する 微 細 乳 頭 状 粘 膜
を 認 めた. 胆 汁 細 胞 診 にてclass3、 生 検 でchronic…inflammatory…change
の 診 断 であった. 胆 嚢 管 腫 瘍 、 胆 嚢 管 癌 疑 いにて2011 年 10 月 胆 嚢 摘 出 術 、
胆 管 切 除 、リンパ 郭 清 (D1+12hap+13a)を 施 行 した. 病 理 )bile…duct…
cancer:adenocarcinoma…of…the…cystic…duct,5x5x15mm,tub1>tub2,ss,
int,INFb,ly0,v0,pn1,pHinf0,pGinf0,pN0,stageII. 術 後 経 過 は 特 に 問 題 な
く 術 後 28 日 目 に 退 院 となった. 現 在 、 外 来 にて 経 過 観 察 中 です. 若 干
の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 します.
P14-7 転 移 性 胆 嚢 癌 切 除 例 の 検 討
兵 庫 県 立 がんセンター 消 化 器 外 科
○… 藤 野 泰 宏 , 千 堂 宏 義 , 仁 和 浩 貴 , 前 田 裕 巳 , 押 切 太 郎 ,
富 永 正 寛
【 背 景 】 転 移 性 胆 嚢 癌 はがんの 終 末 像 として 剖 検 例 では 散 見 されるも
のの、 外 科 的 に 切 除 された 例 は 稀 である。 今 回 2 例 の 転 移 性 胆 嚢 癌 切
除 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】1、…30 代 女 性 で 左 乳 癌 に 対 して
乳 房 切 除 術 施 行 1 年 後 に、CTで 多 発 肝 転 移 を 指 摘 された。 全 身 化 学 療
法 を 施 行 予 定 であったが、 胆 石 発 作 を 認 め、 化 学 療 法 施 行 のために 腹
腔 鏡 下 胆 摘 術 施 行 された。 術 前 CT 等 では 胆 嚢 壁 肥 厚 と 胆 嚢 内 結 石 を
認 めた。 術 後 病 理 検 査 では 粘 膜 面 はintactで、 胆 嚢 壁 及 び 周 囲 リンパ
節 に 原 発 巣 類 似 の 腺 癌 を 認 め、 転 移 性 胆 嚢 癌 と 診 断 された。その 後 化
学 療 法 施 行 も1 年 後 にBCSとなった。2、60 代 男 性 で 胸 部 食 道 癌 に 対 し
て 胸 部 食 道 亜 全 摘 術 施 行 。 術 後 2 年 目 に 胆 嚢 腫 瘤 認 め、 胆 嚢 癌 との 診
断 にて 開 腹 術 施 行 された。 腫 瘤 は 横 行 結 腸 及 び 十 二 指 腸 球 部 に 浸 潤 し、
胆 摘 とともにそれらの 部 分 切 除 を 行 った。 腫 瘤 は 壁 外 性 に 発 育 し、 病
理 組 織 学 的 検 査 では 原 発 巣 と 類 似 した 扁 平 上 皮 癌 であり、 転 移 性 胆 嚢
癌 と 診 断 された。その 後 18ヶ 月 目 にBCSとなった。【 結 論 】2 例 の 転 移
性 胆 嚢 癌 切 除 例 を 経 験 した。 予 後 は 極 めて 不 良 であった。
-336-

P15-1 巨 大 腫 瘤 を 形 成 し 広 範 な 脈 管 の 狭 小 化 を 呈 した 胆 嚢 充
実 腺 癌 の1 切 除 例
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 2
○… 桑 谷 俊 彦 , 平 野 聡 , 松 本 譲 , 和 田 秀 之 , 岡 村 国 茂 ,
楢 崎 肇 , 寺 村 紘 一 , 那 須 裕 也 , 山 吹 匠 , 村 上 慶 洋 ,
海 老 原 裕 磨 , 高 橋 亮 , 野 路 武 寛 , 加 藤 健 太 郎 , 土 川 貴 裕 ,
七 戸 俊 明 , 田 中 栄 一
【はじめに】 巨 大 な 腫 瘤 を 形 成 する 胆 嚢 癌 は 他 臓 器 浸 潤 の 有 無 の 診 断
が 困 難 なことがあり, 手 術 適 応 決 定 に 苦 慮 することが 多 い。 今 回 我 々
は 下 大 静 脈 ・ 門 脈 に 広 範 な 狭 窄 像 を 認 め, 浸 潤 が 疑 われた 胆 嚢 充 実 腺
癌 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】57 歳 女 性 。 黄 疸 を 主 訴 に 近
医 を 受 診 し, 下 大 静 脈 ・ 門 脈 ・ 胆 管 浸 潤 を 伴 う 肝 門 浸 潤 型 の 胆 嚢 癌 で
切 除 不 能 と 診 断 された。 化 学 療 法 を 予 定 されていたが,セカンドオピ
ニオン 目 的 に 当 院 を 受 診 した。CTで 胆 嚢 頚 部 に 約 12cmの 辺 縁 部 が 濃
染 し, 内 部 が 軽 度 造 影 される 腫 瘍 を 認 めた。 前 医 で 浸 潤 と 判 断 された
下 大 静 脈 , 門 脈 は 長 い 距 離 のスムースな 狭 小 化 像 を 呈 しており, 共 に
腫 瘍 の 膨 張 性 発 育 による 圧 排 像 と 考 えられた。 腫 瘍 はERCPで 胆 管 内
に 進 展 し, 腫 瘍 栓 の 形 態 で 閉 塞 像 を 呈 していた。 遠 隔 転 移 を 認 めず,
腫 瘍 は 大 型 ではあるが 膨 張 性 発 育 を 示 し, 周 囲 組 織 への 浸 潤 は 乏 しい
ことから 根 治 切 除 可 能 と 判 断 した。 門 脈 塞 栓 術 後 に 肝 右 葉 ・ 尾 状 葉 ・
胆 管 切 除 および 門 脈 合 併 切 除 ・ 再 建 術 を 施 行 した。 肉 眼 的 に 腫 瘍 は 胆
嚢 内 腔 を 充 満 するように 発 育 し, 一 部 で 総 胆 管 に 突 出 していたが, 周
囲 への 浸 潤 は 認 めなかった。 病 理 組 織 学 的 に 胆 嚢 充 実 腺 癌 の 診 断 で,
med,INFα,ly0,v0,pn0,s(-),Hinf0,Binf0,PV0,A0,N0,T1,StageIで 切 離
断 端 癌 陰 性 であった。 術 後 1 年 を 経 過 し, 無 再 発 生 存 中 である。【 考 察 ・
結 語 】 胆 嚢 充 実 腺 癌 は 胆 道 癌 取 扱 規 約 の 第 4 版 から 導 入 された 稀 な 組
織 型 で, 従 来 , 管 状 腺 癌 低 分 化 型 と 分 類 されていた。その 臨 床 的 特 徴
についての 報 告 は 少 ないが, 本 症 例 同 様 , 膨 張 型 の 形 態 で 浸 潤 傾 向 は
乏 しいとされる。 巨 大 腫 瘤 を 呈 する 胆 嚢 癌 では, 画 像 診 断 上 , 脈 管 の
高 度 な 狭 小 化 像 を 呈 していても, 圧 排 進 展 像 であることがあり, 慎 重
に 根 治 切 除 の 可 能 性 を 追 求 すべきである。
P15-2 急 速 な 進 行 を 認 めた 胆 嚢 腫 瘍 ・ 総 胆 管 腫 瘍 の1 例
1
健 康 保 険 諫 早 総 合 病 院 外 科 、 2 長 崎 大 学 大 学 院 ・ 腫 瘍 ・ 診 断 病
理 学
○… 田 渕 聡 1
, 山 口 広 之 1 2
, 中 島 正 洋
胆 道 系 腫 瘍 は 初 期 では 自 覚 症 状 に 乏 しく、 症 状 が 出 現 した 際 にはリン
パ 管 や 神 経 に 沿 って 転 移 を 起 こし、さらに 増 大 した 癌 が 胆 管 を 閉 塞 す
ると 黄 疸 や 胆 管 炎 を 起 こした 状 態 で 発 見 されることが 多 い。 今 回 、 診
断 に 難 渋 し、 発 見 時 から 画 像 上 急 速 に 進 行 し、 病 理 解 剖 まで 施 行 した
胆 道 系 腫 瘍 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は73 歳 男 性 。 主 訴 は
嘔 吐 ・ 腹 痛 。2011 年 …7 月 、 近 医 の 血 液 検 査 にてAST・ALTの 上 昇 を
認 め、 精 査 目 的 に 当 院 消 化 器 科 入 院 。その 後 の 精 査 で 胆 嚢 内 に 結 石 を
認 め、 胆 嚢 は 軽 度 腫 大 し、 体 部 ~ 底 部 に 壁 肥 厚 を 認 めた。 胆 嚢 腺 筋 症 、
胆 嚢 結 石 、 総 胆 管 結 石 と 診 断 され、EST 施 行 し、 退 院 となった。その
一 ヵ 月 後 、 上 記 主 訴 出 現 し、… 消 化 器 科 受 診 、 黄 疸 ・ 肝 胆 道 系 酵 素 上 昇
を 認 め、 精 査 ・ 加 療 目 的 に 入 院 。 入 院 後 、CTにて 胆 嚢 内 、 胆 管 内 に
炎 症 性 産 物 の 充 満 を 疑 われる 一 方 で 下 部 胆 管 に 腫 瘍 性 病 変 も 疑 われた
ため、 経 乳 頭 的 に 組 織 診 、 細 胞 診 を 繰 り 返 し 行 なったが 悪 性 所 見 は 認
められなかった。その 後 も 化 膿 性 胆 嚢 炎 、 胆 管 炎 様 の 症 状 が 改 善 せず、
腹 部 CTにて 胆 嚢 壁 から 肝 床 にかけて 急 速 に 腫 瘤 性 病 変 が 出 現 し、 肝
膿 瘍 の 合 併 と 考 え、US 下 にPTGBD 施 行 。その 際 の 採 取 した 胆 汁 細 胞
診 でclassII。その 後 も 黄 疸 改 善 せず、 腫 瘤 の 増 大 も 進 行 した。3 回 目
の 胆 汁 細 胞 診 でクラスV。 胆 嚢 腫 瘍 疑 い、 胆 嚢 ・ 総 胆 管 結 石 に 対 する
手 術 目 的 に 外 科 転 科 。 手 術 を 施 行 したところ、 術 中 所 見 としては 腫 瘍
は 肝 右 葉 の 大 半 を 占 めており、 左 葉 、 肝 門 部 にも 浸 潤 を 示 すほどの 巨
大 なもので 切 除 不 能 と 判 断 、 周 囲 のリンパ 節 腫 脹 も 著 明 であり、 総 胆
管 切 開 ・ 採 石 術 施 行 後 、RTBDチューブ 挿 入 し 手 術 終 了 した。 術 後 経
過 として 全 身 状 態 は 徐 々に 増 悪 していき、 術 後 30 日 目 に 永 眠 された。
家 族 の 同 意 を 得 た 上 で 病 理 解 剖 を 行 った。 最 終 的 な 結 果 は 未 だ 出 てい
ないが、 腹 腔 内 は 多 量 の 腹 水 ( 約 5L)を 認 め、 肉 眼 的 には 広 範 囲 な 播
種 病 変 ( 胃 十 二 指 腸 小 腸 ・ 大 腸 腹 壁 、 副 腎 )を 認 め、 腫 瘍 は 胆 嚢 腫
瘍 、 乳 頭 部 腫 瘍 の 重 複 癌 が 疑 われた。 今 回 急 速 な 進 展 を 示 し、 死 後 病
理 解 剖 まで 行 なった 症 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 含 め 報
告 する。
P15-3 膵 頭 部 IMPN 診 断 が 契 機 となりR0 手 術 を 成 し 得 た 進 行
胆 嚢 扁 平 上 皮 癌 の1 例
1
日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 消 化 器 外 科
1,2
○… 安 藤 文 彦 , 吉 田 寛 1
, 横 山 正 1
, 平 方 敦 史 1
, 高 尾 嘉 宗 1
,
牧 野 浩 司 1
, 丸 山 弘 1
, 住 吉 宏 樹 1
, 馬 越 通 信 1
, 堀 田 正 啓 1
,
関 奈 紀 1
, 早 川 朋 宏 1 1,2 2
, 松 下 晃 , 内 田 英 二
【はじめに】 今 回 、 我 々は、 手 術 適 応 のある 膵 IPMNの 診 断 が 契 機 と
なり、 術 中 に 確 定 診 断 およびR0 手 術 が 実 施 できた 進 行 胆 嚢 扁 平 上 皮
癌 の1 例 を 経 験 した。 本 症 例 の 病 態 が 非 常 に 稀 であると 考 えられるため、
若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。【 症 例 】77 歳 、 女 性 。2011 年 10 月 、
腹 部 腫 瘤 を 自 覚 し 近 医 受 診 。4cm 大 の 膵 IPMNと 診 断 され、 当 院 に 精
査 加 療 目 的 で 紹 介 となった。CTでは、 膵 頭 部 に 辺 縁 の 造 影 効 果 を 伴
う4.8×3.2cmの 腫 瘤 および 著 明 な 主 膵 管 拡 張 とERCPで 主 乳 頭 開 大 と
粘 液 産 出 がみられたため、 典 型 的 な 主 膵 管 型 の 膵 IPMNと 診 断 した。
また、CTでの 上 記 以 外 の 所 見 として、 境 界 不 明 瞭 な 壁 肥 厚 を 伴 う 胆
嚢 腫 大 と 総 胆 管 拡 張 、MRCPで 肝 門 部 胆 管 の 狭 窄 所 見 がみられたため、
胆 道 系 悪 性 腫 瘍 の 合 併 が 考 慮 されたが、 血 清 の 肝 胆 道 系 酵 素 や
CEA・CA19-9が 正 常 値 であったことなどから、 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎
に 代 表 される 炎 症 性 の 胆 嚢 腫 大 、 膵 IPMNに 伴 う 随 伴 性 の 胆 道 拡 張 所
見 、と 診 断 した。 手 術 適 応 のある 病 態 と 判 断 し、 同 年 11 月 、 亜 全 胃 温
存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (SSPPD)を 実 施 計 画 した。しかし、 術 中 所 見
で 胆 嚢 の 著 明 な 壁 硬 化 と 肝 床 部 および 十 二 指 腸 球 部 への 浸 潤 がみとめ
られ、 迅 速 病 理 診 断 で 扁 平 上 皮 癌 と 診 断 されたため、SSPPDに 肝 床
部 合 併 切 除 を 加 えたHPD+D2 郭 清 の 施 行 となった。 術 直 後 の 血 清
SCC:2.0ng/mlと 高 値 を 示 していた。 最 終 病 理 組 織 診 断 では、 膵 腫 瘍
がAdenoma(IPMA)、 胆 嚢 腫 瘍 はsquamous…cell…carcinoma,…S3,…Hinf2,…
H0,…Binf0,…PV0,…A0,…P0,…N0,…fstageIVa,…surgical…margin(-)、の 結 果 で
あり、R0 手 術 実 施 を 成 し 得 た。 術 後 は、 肝 切 離 面 からの 一 過 性 の 胆
汁 漏 をみたものの 速 やかに 改 善 し、 他 の 合 併 症 なく28 病 日 に 軽 快 退 院
した。 血 清 SCC:0.6ng/mlと 低 下 、 良 好 な 経 過 を 辿 っている。 現 在 、
S-1による 補 助 化 学 療 法 を 実 施 計 画 中 である。
P15-4 胆 嚢 癌 と 胆 嚢 原 発 MALTリンパ 腫 の 衝 突 を 認 めた1 例
1
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科 、 2 国 立 がん 研 究 セン
ター 東 病 院 臨 床 腫 瘍 病 理 部
○… 酒 井 健 司 1
, 後 藤 田 直 人 1
, 加 藤 祐 一 郎 1
, 木 下 敬 弘 1
,
高 橋 進 一 郎 1
, 小 西 大 1
, 木 下 平 1 2
, 小 嶋 基 寛
【 症 例 】80 歳 代 女 性 【 既 往 歴 】3 年 前 に 胃 癌 に 対 して 当 院 で 幽 門 側 胃
切 除 施 行 。【 現 病 歴 】 胃 癌 術 後 、 半 年 毎 に 採 血 、 腹 部 USで 外 来 フォロー
されていた。 腹 部 USで 肝 床 側 の 胆 嚢 体 部 に10mmの 低 エコー 領 域 を
指 摘 され、3か 月 後 の 腹 部 USでも 壁 肥 厚 の 増 大 傾 向 を 認 めたため、 精
査 加 療 目 的 に 入 院 。【 検 査 所 見 】( 血 液 生 化 学 検 査 ) 腫 瘍 マーカーを 含 め
特 記 すべき 異 常 値 はなし。( 腹 部 造 影 CT) 胆 嚢 体 部 から 底 部 にかけての
腹 側 に 限 局 して40mm 大 の 三 日 月 状 の 壁 肥 厚 を 認 め、 動 脈 相 で 淡 く 均
一 に 造 影 され 静 脈 相 にかけて 造 影 効 果 の 減 弱 を 認 めた。【 治 療 方 針 】
黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 が 第 一 に 考 えられたが、 胆 嚢 癌 を 否 定 することは
困 難 であり、 手 術 の 治 療 方 針 とした。【 手 術 】 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 。【 病
理 組 織 学 所 見 】 肉 眼 的 に 病 変 は、 胆 嚢 体 部 …( 病 変 1)と、 胆 嚢 底 部 ( 病
変 2)に2か 所 認 めた。 割 面 は 病 変 1は 黄 白 色 弾 性 軟 の 均 一 な 充 実 成 分 、
病 変 2は 灰 白 色 で 弾 性 硬 、 内 部 に 黄 色 領 域 や 出 血 性 変 化 を 含 む 不 均 一
な 充 実 性 分 を 認 めた。 病 理 組 織 学 的 に 病 変 1は 組 織 学 的 に、
monocytoidな 中 型 の 腫 瘍 細 胞 が 僅 かに 濾 胞 様 構 造 を 残 存 しながら 増
殖 を 認 めた。 腫 瘍 は 胆 嚢 上 皮 内 に 浸 潤 しlymphoepithelial…lesionを 形
成 していた。 免 疫 組 織 染 色 で 腫 瘍 細 胞 はCD20(+)、CD79a(+)、bcl2(+)、
CD10(-)、CyclinD1(-)、bcl1(-)、CD3(-)、CD5(-)であった。 以 上 より、
extranodal…marginal…zone…lymphoma…(MALT…lymphoma)と 診 断 。
また 病 変 2は、 高 分 化 管 状 腺 癌 を 認 め、 腫 瘍 は 漿 膜 下 層 まで 浸 潤 を 認
めた。この2 病 変 が、 標 本 上 において 接 する 所 見 を 認 め、 胆 嚢 癌 と 胆
嚢 原 発 MALTリンパ 腫 の 衝 突 と 診 断 した。【 考 察 】 胆 嚢 原 発 MALTリ
ンパ 腫 は 非 常 に 稀 であるが、 本 症 例 のように 胆 嚢 癌 との 衝 突 している
所 見 を 認 める 報 告 例 はなく、 今 回 極 めて 稀 な 症 例 を 経 験 したので 報 告
する。
-337-

P15-5 胆 嚢 高 分 化 型 粘 液 癌 の1 例
1
福 井 県 済 生 会 病 院 外 科 、 2 福 井 県 済 生 会 病 院 放 射 線 科
○… 河 野 史 穂 1
, 寺 田 卓 郎 1
, 三 井 毅 1
, 佐 野 周 生 1
, 藤 本 大 裕 1
,
石 田 誠 1
, 宗 本 義 則 1
, 三 浦 將 司 1 2
, 宮 山 士 朗
症 例 は86 歳 女 性 . 高 血 圧 , 慢 性 腎 不 全 , 脳 血 管 性 パーキンソニズムな
どで 当 院 通 院 中 であった.2011 年 6 月 , 一 過 性 の 意 識 障 害 で 当 院 に 救
急 搬 送 された 際 , 原 因 検 索 のCTで 胆 嚢 腫 瘍 を 指 摘 された. 血 液 検 査
では、 貧 血 を 認 めたが 肝 胆 道 系 酵 素 や 腫 瘍 マーカー(CEA、CA19-9、
AFP)は 正 常 範 囲 内 であった. 腹 部 超 音 波 では, 胆 嚢 底 部 から 体 部 に
約 5cm 大 の 内 部 エコー 不 均 一 な 乳 頭 状 腫 瘍 を 認 めた. 胆 嚢 底 部 では 胆
嚢 床 に 接 して1.8cm 程 度 の 周 囲 肝 よりも 高 エコー 部 分 を 認 め、 肝 浸 潤
を 疑 う 所 見 であった.また 胆 嚢 内 には 最 大 2.0cmの 結 石 を 多 数 認 めた.
軽 度 腎 機 能 障 害 のため 単 純 CTのみの 検 索 で 胆 嚢 は 軽 度 腫 大 し, 胆 嚢
体 部 から 底 部 にかけて 内 腔 に 発 育 する 直 径 約 5cmの 不 均 一 な 高 吸 収 を
呈 する 腫 瘍 を 認 めた. 肝 内 胆 管 の 拡 張 はなく,リンパ 節 転 移 や 遠 隔 転
移 を 疑 う 所 見 は 認 めなかった.MRIでは,T1で 低 信 号 ,T2で 内 部 不
均 一 な 高 信 号 を 呈 する 腫 瘍 を 認 め, 拡 散 強 調 画 像 では 拡 散 制 限 を 認 め
た.また, 肝 浸 潤 を 疑 う 肝 実 質 にも 拡 散 制 限 を 認 めた. 胆 嚢 頚 部 には
結 石 が 充 満 していた.MRCPでは 膵 胆 管 合 流 異 常 は 認 めなかった.
FDG-PETでは, 胆 嚢 の 腫 瘍 にSUVmax 早 期 相 13.4, 後 期 相 19.4の 強 い
異 常 集 積 を 認 めた.その 他 の 部 位 に 異 常 集 積 は 認 めなかった. 以 上 ,
肝 浸 潤 を 伴 う 胆 嚢 癌 (cT4N0M0…stage4a)と 診 断 し, 年 齢 なども 考 慮
し 胆 嚢 床 切 除 術 を 施 行 した. 術 中 所 見 では 胆 嚢 底 部 に 肝 浸 潤 を 認 め,
同 部 を 含 めた2cmの 胆 嚢 床 切 除 を 行 った. 腫 瘍 は 肉 眼 的 に 大 きさ5×
5cm, 胆 嚢 底 部 に 充 満 する 柔 らかな 乳 頭 型 の 腫 瘍 で, 胆 嚢 床 に 浸 潤 し
ていた(pHinf2). 病 理 組 織 学 的 には 腫 瘍 は 高 分 化 型 粘 液 癌 が 主 体 で、
一 部 に 高 分 化 型 管 状 腺 癌 , 乳 頭 腺 癌 が 混 在 していた.12cリンパ 節 に
転 移 は 認 めず, 肝 床 側 断 端 に 癌 浸 潤 は 認 めなかった. 胆 嚢 高 分 化 型 粘
液 癌 は, 本 邦 では 胆 嚢 癌 全 体 の0~4%とされ 報 告 例 は 稀 である. 文 献
的 考 察 を 加 えて 報 告 する.
P15-6 中 下 部 胆 管 癌 と 胆 嚢 癌 の 同 時 性 重 複 癌 の1 例
島 根 県 立 中 央 病 院 外 科
○… 久 保 田 豊 成 , 増 井 俊 彦 , 長 田 絢 子 , 戸 矢 崎 利 也 , 福 垣 篤 ,
青 木 恵 子 , 中 西 保 貴 , 杉 本 真 一 , 高 村 通 生 , 武 田 啓 志 ,
徳 家 敦 夫
症 例 は78 歳 、 女 性 。 尿 の 黄 染 と 皮 膚 のかゆみを 自 覚 し 近 医 受 診 。 黄 疸
を 指 摘 され 当 院 紹 介 。 腹 部 造 影 CT 検 査 で 上 部 総 胆 管 から 肝 内 胆 管 が
著 明 に 拡 張 し、 中 部 総 胆 管 に 造 影 される 壁 肥 厚 を 認 めた。また#13リ
ンパ 節 に 転 移 を 疑 う 所 見 を 認 めた。 胆 嚢 壁 の 肥 厚 も 認 めた。 内 視 鏡 的
逆 行 性 胆 管 膵 管 造 影 で 中 部 総 胆 管 に 途 絶 を 認 め、 同 部 位 のブラッシン
グ 細 胞 診 でadenocarcinomaの 診 断 であった。 胆 嚢 壁 の 肥 厚 に 関 して
は 悪 性 の 可 能 性 も 疑 われたが、 術 前 諸 検 査 での 確 定 診 断 は 困 難 であっ
た。 以 上 から 中 下 部 胆 管 癌 、リンパ 節 転 移 、 胆 嚢 癌 の 疑 いの 診 断 で 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 予 定 した。 開 腹 時 に 胆 嚢 癌 を 強 く 疑 う 所 見 であり、
胆 嚢 摘 出 し、 迅 速 病 理 検 査 に 提 出 したところ、 胆 嚢 癌 の 診 断 であり、
拡 大 胆 嚢 摘 出 術 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 結 果 で 胆
嚢 底 部 と 中 下 部 胆 管 に 腫 瘍 形 成 を 認 め、どちらもadenocarcinomaの
診 断 。 組 織 学 的 に 両 者 に 連 続 性 を 認 めなかったため、 中 下 部 胆 管 癌 と
胆 嚢 癌 の 同 時 性 重 複 癌 と 診 断 された。 胆 道 系 の 重 複 癌 の 報 告 例 は 少 な
く、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P15-7 胆 嚢 原 発 腺 内 分 泌 細 胞 癌 の1 例
市 立 堺 病 院 外 科
○… 山 本 為 義 , 梶 原 淳 , 古 川 陽 菜 , 大 里 浩 樹
胆 嚢 腺 内 分 泌 癌 は 腺 癌 成 分 と 内 分 泌 細 胞 癌 が 混 在 する 稀 な 腫 瘍 である。
今 回 、 腹 部 エコーで 胆 嚢 ポリープを 指 摘 され、 根 治 切 除 後 15カ 月 後 に
癌 死 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は84 歳 女 性 。 近 医 で 胆 嚢
結 石 、 胆 嚢 ポリープの 診 断 で 経 過 観 察 されていたところ、 腹 部 エコー
でポリープの 増 大 傾 向 を 認 めたため、 平 成 18 年 10 月 当 院 紹 介 受 診 した。
腹 部 エコー 検 査 では、 胆 嚢 体 部 に 約 12…x…11…mm 大 の 低 エコーな 広 基
性 結 節 病 変 と5mm 前 後 の 胆 石 を 数 個 認 めた。 腹 部 造 影 CTでは、 胆 嚢
の 結 節 は 全 体 に 造 影 効 果 のある、 約 20mm 大 の 広 基 性 の 低 い 隆 起 性 病
変 として 描 出 され、 表 面 は 微 細 分 葉 状 で 肝 との 境 界 は 一 部 不 明 瞭 であ
るが、 明 らかな 肝 への 浸 潤 所 見 は 認 めなかった。 胆 嚢 癌 を 疑 い、 平 成
19 年 1 月 、 拡 大 胆 嚢 摘 出 術 ( 肝 外 胆 管 切 除 …+… 胆 嚢 床 肝 切 除 )+…リンパ 節
郭 清 術 を 施 行 した。 術 後 病 理 標 本 は 胆 嚢 体 部 から 頚 部 にかけて 肝 側 に
41…x…22mm 大 の 乳 頭 型 の 腫 瘍 があり、 主 に 粘 膜 内 およびRokitansky-
Ashoff 洞 上 皮 へ 進 展 する 高 分 化 な 管 状 腺 癌 を 認 めたが、 一 部 に 腺 腔 形
成 の 明 らかでない 小 型 細 胞 よりなる 低 分 化 な 腫 瘍 成 分 の、 筋 層 を 超 え
る 浸 潤 を 認 めた。 低 分 化 な 腫 瘍 成 分 は 脈 管 侵 襲 およびリンパ 管 侵 襲 を
認 め、CD56(+),…synaptophysin…(+),…chromogranin-A…(+)であり、
MIB-1およびp53の 陽 性 率 はそれぞれ34%,…50%であった。 以 上 から、
胆 嚢 腺 内 分 泌 癌 、ss,…int,…INFβ,…ly2,…v1,…pn0,…pHinf1a,…pBinf0,…pN0,…
pBM1,…pHM0,…pEM0,…fStage…IIと 診 断 した。 術 後 は 高 齢 のため 補 助 化
学 療 法 を 行 わず 経 過 観 察 していたところ、 術 後 10カ 月 後 に 黄 疸 が 出 現
した。 肝 S4の 約 4cm 大 の 肝 転 移 により 左 右 胆 管 が 泣 き 別 れ 状 態 になっ
ていた。 胆 道 メタリックステントを2 回 挿 入 留 置 し 減 黄 を 行 うも、そ
の 後 多 発 肝 転 移 、リンパ 節 再 発 を 来 たし 術 後 15カ 月 後 に 死 亡 した。 再
発 後 急 速 に 進 行 した 胆 嚢 原 発 腺 内 分 泌 腫 瘍 を 経 験 した。 予 後 不 良 な 組
織 型 と 考 えられ、 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P15-8 膵 ・ 胆 管 合 流 異 常 症 に 合 併 した 胆 嚢 原 発 腺 内 分 泌 細 胞 癌
の1 例
福 井 県 済 生 会 病 院 外 科
○… 佐 野 周 生 , 寺 田 卓 郎 , 三 井 毅 , 河 野 史 穂 , 藤 本 大 裕 ,
石 田 誠 , 宗 本 義 則
症 例 は77 歳 、 女 性 。2009 年 8 月 頃 より 上 腹 部 の 違 和 感 が 持 続 するため
2010 年 1 月 に 近 医 を 受 診 。 腹 部 超 音 波 検 査 で 胆 嚢 の 隆 起 性 病 変 を 指 摘
され 当 院 へ 紹 介 、 精 査 加 療 目 的 に 入 院 となった。 既 往 歴 に 特 記 すべき
事 はなし。 当 院 初 診 時 の 血 液 検 査 で 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 は 認 めず、
CEA,…CA19-9は 正 常 範 囲 内 であった。 腹 部 超 音 波 検 査 では 胆 嚢 底 部 に
44×33mmの 隆 起 性 病 変 を 認 め、 肝 内 胆 管 および 総 胆 管 は 軽 度 拡 張 し
ていた。 腹 部 造 影 CT 検 査 では 胆 嚢 内 腔 を 充 満 する 不 整 な 隆 起 性 病 変
で 造 影 効 果 を 伴 い 胆 嚢 癌 を 疑 った。 明 らかな 壁 外 浸 潤 やリンパ 節 転
移 ・ 遠 隔 転 移 は 認 めなかった。MRI・ERCPにて 総 胆 管 の 閉 塞 機 転 は
認 めず。 主 膵 菅 は 屈 曲 した 下 部 胆 管 と 合 流 し 胆 管 との 長 い 共 通 管 を 形
成 していた。 以 上 より 膵 ・ 胆 管 合 流 異 常 ( 非 拡 張 型 )に 伴 う 胆 嚢 癌 を 疑
い2010 年 3 月 に 開 腹 手 術 を 施 行 した。 胆 嚢 は 腫 大 、やや 緊 満 するが 腫
瘍 の 壁 外 への 露 出 はなく、また 有 意 なリンパ 節 腫 大 や 肉 眼 的 に 遠 隔 転
移 や 腹 膜 播 腫 は 認 めなかった。No.12cリンパ 節 郭 清 を 含 む 胆 嚢 床 切 除
を 施 行 した。 腫 瘍 は56×46×20mmの 乳 頭 膨 張 型 の 腫 瘍 で 術 中 迅 速 診
断 で 固 有 筋 層 以 深 に 浸 潤 した 高 分 化 型 腺 癌 と 診 断 、 断 端 は 陰 性 であっ
た。またNo.12cリンパ 節 に 転 移 は 認 めなかった。 胆 嚢 内 容 物 は 血 性 混
濁 した 胆 汁 で 細 胞 診 はclass1、 胆 汁 内 のアミラーゼ 値 は1654IU/l、リ
パーゼは5560IU/lと 高 値 であった。 病 理 組 織 学 的 には 胆 嚢 腫 瘍 の 大 部
分 は 高 ~ 中 分 化 型 の 腺 癌 であったが、 一 部 で 異 型 細 胞 の 胞 巣 状 、 充 実
性 に 増 殖 する 部 分 を 認 め、 免 疫 染 色 でNSE、synaptophysinが 陽 性 で
病 理 診 断 は 胆 嚢 腺 内 分 泌 細 胞 癌 (ss,pN0,…Stage2)であった。 術 後 経 過
は 良 好 で 退 院 後 、 術 後 6 週 より 補 助 化 学 療 法 としてGEM(1200mg/
body,…biweekly)を 開 始 、 計 11コース 施 行 した。 現 在 、 腫 瘍 マーカー
の 再 上 昇 やCT 検 査 で 再 発 所 見 は 認 めておらず 外 来 でフォローアップ
中 である。 胆 嚢 腺 内 分 泌 細 胞 癌 は 比 較 的 稀 な 疾 患 で 早 期 よりリンパ 節 、
肝 に 転 移 をきたし 予 後 は 不 良 とされている。 今 回 我 々は 膵 ・ 胆 管 合 流
異 常 症 に 合 併 した 胆 嚢 腺 内 分 泌 細 胞 癌 の 比 較 的 稀 な1 例 を 経 験 したの
で 若 干 の 考 察 を 加 え 報 告 する。
-338-

P16-1 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 に 対 して 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行
した24 例 の 臨 床 病 理 的 検 討
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 落 合 高 徳 , 藍 原 有 弘 , 伴 大 輔 , 入 江 工 , 工 藤 篤 ,
中 村 典 明 , 田 中 真 二 , 有 井 滋 樹
【 目 的 】 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 は 肝 胆 膵 領 域 の 悪 性 疾 患 のなかでは 比 較 的
まれな 疾 患 で、いまだ 十 分 な 解 析 がなされていない。
【 対 象 】2000~2011 年 の11 年 間 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD)、 亜 全 胃 温
存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (SSPPD)または 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
(PPPD)を 施 行 した 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 24 例 について 検 討 した。
【 結 果 】 全 症 例 の 性 別 は 男 : 女 =17:7、 年 齢 は66±9 歳 、 術 式 はPD8 例 、
PPPD3 例 、SSPPD2 例 で、1,…3,…5 年 生 存 率 は100%,…81.0%,…63.8%、 無 再
発 生 存 率 は 各 々78.6… %,…58.2%,…58.2%だった。 総 合 的 進 行 度 別 で
は,fStage…I,…II,…III,…IVは 各 々6:3:11:4 例 、 組 織 型 は 乳 頭 腺 癌 8 例 、
高 分 化 型 管 状 腺 癌 8 例 、 中 分 化 型 管 状 腺 癌 6 例 、 低 分 化 型 管 状 腺 癌 2 例
だ っ た。 組 織 学 的 膵 臓 浸 潤 (pPanc)はpPanc0:54.2%、pPanc1a:
12.5%…、pPanc1b:20.8%、…pPanc2:12.5%、pPanc3:0%、 組 織 学 的
十 二 指 腸 浸 潤 (pDu)はpDu0:25%、pDu1:12.5%…、pDu2:45.8%、…
pDu3:16.7%、 組 織 学 的 乳 頭 周 囲 進 展 度 (pT)はpT1:25%、pT2:
12.5%、pT3:54.2%、pT4:4.2%だった。リンパ 節 転 移 はpN1:25%、
pN2:0%、pN3:4.2%で、 遠 隔 転 移 を 認 めた 症 例 は 存 在 しなかった。
総 合 的 進 行 度 、pT,N…pPanc…pDu……リンパ 管 浸 潤 … 静 脈 浸 潤 … 神 経 周 囲 浸
潤 … 組 織 型 と 予 後 との 関 連 性 を 検 討 したが、 総 合 的 進 行 度 においての
み 統 計 学 的 有 意 差 を 認 めた。
【 結 論 】 我 々の 検 討 においては、 癌 取 り 扱 い 規 約 に 基 づいた 総 合 的 進
行 度 が 予 後 を 反 映 していた。
P16-2 閉 塞 性 黄 疸 を 来 した 巨 大 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 の1 切 除 例
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 学 講 座 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科
大 学 外 科 学 講 座 消 化 器 外 科
○… 鈴 木 文 武 1
, 柴 浩 明 1
, 北 村 博 顕 1
, 伊 藤 隆 介 1
, 後 町 武 志 1
,
二 川 康 郎 1
, 脇 山 茂 樹 1
, 三 澤 健 之 1
, 石 田 裕 一 1
,
2
矢 永 勝 彦
症 例 は63 歳 女 性 。 卵 巣 腫 瘍 で 当 院 産 婦 人 科 かかりつけであったが、
2011 年 10 月 に 経 口 摂 取 不 良 と 下 肢 の 浮 腫 を 主 訴 に 産 婦 人 科 外 来 受 診 し
た。 腹 部 CT 検 査 にて、 十 二 指 腸 下 行 脚 内 部 に 乳 頭 状 構 造 を 伴 う 直 径
12cm 大 の 巨 大 な 腫 瘍 性 病 変 を 認 め、 肝 内 胆 管 の 拡 張 も 認 めていたた
め 当 科 紹 介 受 診 となった。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 にて、 十 二 指 腸 球 部
から 下 行 脚 にかけて 多 量 の 粘 液 が 貯 留 しており、 下 行 脚 に 腸 管 内 腔 を
ほぼ 占 拠 する 広 基 性 の 巨 大 な 腫 瘍 性 病 変 を 認 めた。 腫 瘍 が 大 きく
ERBDは 施 行 困 難 であった。この 時 に 生 検 された 組 織 からは 悪 性 所 見
は 認 めなかったが、 腫 瘍 が 大 きく 食 物 の 通 過 障 害 と 閉 塞 性 黄 疸 も 来 し
ていたため、 悪 性 を 強 く 疑 い 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 術 後 病
理 組 織 診 断 は、 腫 瘍 は 十 二 指 腸 乳 頭 部 より 発 生 した 高 度 の 粘 液 産 生 を
示 す 高 分 化 型 腺 癌 であった。 術 後 経 過 良 好 であり、 術 後 13 日 目 に 退 院
となった。 今 回 我 々は、 閉 塞 性 黄 疸 を 来 した 粘 液 産 生 を 示 す 巨 大 十 二
指 腸 乳 頭 部 癌 の1 切 除 例 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P16-3 胆 石 を 契 機 に 診 断 し 得 た 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 の 一 例
産 業 医 科 大 学 第 一 外 科
○… 厚 井 志 郎 , 荒 瀬 光 一 , 田 村 利 尚 , 皆 川 紀 剛 , 柴 尾 和 徳 ,
日 暮 愛 一 郎 , 山 口 幸 二
症 例 は67 歳 女 性 、 元 来 健 康 であったが、 定 期 健 診 で 胆 石 を 指 摘 され 当
科 を 受 診 した。 血 液 検 査 で 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 ・ 腫 瘍 マーカー(CEA・
CA19-9)の 上 昇 を 認 めた。 腹 部 エコーでは、 胆 嚢 内 に 微 小 結 石 と 胆 泥
の 貯 留 を 認 め、また 総 胆 管 ・ 肝 内 胆 管 の 拡 張 を 指 摘 された。 腹 部 CT
では、 総 胆 管 ・ 肝 内 胆 管 ・ 主 膵 管 の 拡 張 と 胆 嚢 結 石 を 指 摘 されたが、
Vater 乳 頭 部 の 明 らかな 腫 瘍 は 認 めなかった。MRCPにおいても、 総
胆 管 ・ 主 膵 管 の 拡 張 を 認 めたが、 明 らかな 閉 塞 起 点 は 指 摘 されなかっ
た。 胆 管 ・ 膵 管 拡 張 の 原 因 がはっきりしないため、 上 部 消 化 管 内 視 鏡
検 査 を 施 行 したところ、Vater 乳 頭 部 は 表 面 不 整 ・ 粘 膜 発 赤 し、 腫 瘤
状 に 腫 大 し、 生 検 でAdenocarcinomaの 診 断 を 得 た。EUSでVater 乳
頭 直 上 に6.6mm 大 のlow…echoic…lesionを 認 めた。 以 上 より 十 二 指 腸 乳
頭 部 癌 の 診 断 で、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 術 後 病 理 診 断 は
(pT1N0M0stageI)であった。 胆 管 拡 張 、 膵 管 拡 張 を 認 める 症 例 では、
画 像 上 明 らかな 閉 塞 起 点 を 認 めない 場 合 においても 積 極 的 に 上 部 消 化
管 内 視 鏡 検 査 を 施 行 し、 乳 頭 部 の 観 察 が 重 要 である。 無 症 候 性 胆 管 ・
膵 管 拡 張 を 呈 した 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 を 診 断 し、 手 術 し 得 た 一 例 を 経 験
したので 報 告 する。
P16-4 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 の1 例
1
山 形 県 立 中 央 病 院 外 科 、 2 山 形 県 立 中 央 病 院 病 理 科
○… 山 本 久 仁 治 1
, 櫻 井 直 樹 1
, 飯 澤 肇 1
, 緒 形 真 也 2
,
田 村 元
2
【 症 例 】 症 例 は61 歳 , 男 性 . 右 季 肋 部 ・ 背 部 痛 と 高 熱 を 主 訴 に 近 医 を
受 診 し, 急 性 胆 嚢 炎 の 診 断 で 当 院 消 化 器 内 科 に 紹 介 され 入 院 となった.
入 院 後 , 急 性 膵 炎 を 合 併 したが 保 存 的 に 軽 快 し, 精 査 にて 十 二 指 腸 乳
頭 部 癌 ( 上 部 内 視 鏡 下 生 検 にて 低 分 化 型 腺 癌 )の 診 断 となった. 画 像 上 ,
明 らかな 非 切 除 因 子 を 認 めず, 手 術 適 応 として 外 科 紹 介 となった. 腫
瘍 からのoozingで 吐 血 したため, 絶 食 のまま 外 科 に 転 科 となり, 亜 全
胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 +D2 郭 清 を 施 行 した. 胃 排 泄 遅 延 等 を 認
めたが 術 後 38 日 目 に 退 院 した. 最 終 病 理 結 果 は, 浸 潤 部 は 主 に 紡 錘 形
あるいはrhabdoid-featureを 示 す 類 円 形 細 胞 が 主 体 をなし, 一 見 肉 腫
様 に 見 えるが, 上 皮 内 にtub2 相 当 の 腺 癌 が 残 っており,ここからの 移
行 像 も 見 られ, 特 殊 免 疫 染 色 にて 肉 腫 様 部 分 にcytokeratinを 発 現 し
ていることから,いわゆる 癌 肉 腫 の 診 断 となった(APhD… 露 出 腫 瘤 型 …
35×22mm…med…INFα…ly0…v0…pn0…pPanc2…pDu2…P0…pT4…pN1…H0…M
(-)…fStageIVa…D2…pEM0…fCurA). 退 院 後 11 日 目 に 四 肢 冷 感 , 食 欲 不
振 を 主 訴 に 外 来 受 診 し,Hb7.2の 高 度 貧 血 を 認 めた. 緊 急 CTで 多 発 肝
転 移 , 多 発 残 膵 転 移 , 多 発 リンパ 節 転 移 または 播 種 病 変 を 認 め, 転 移
巣 からの 出 血 による 多 量 の 液 体 貯 留 が 腹 腔 内 に 出 現 していた. 責 任 血
管 が 同 定 できないためIVRによる 止 血 は 断 念 し, 輸 血 等 を 行 ったが 術
後 63 日 目 に 死 亡 された.【 結 語 】 癌 肉 腫 とは, 同 一 の 腫 瘍 内 に 癌 成 分
と 肉 腫 成 分 が 認 められる 腫 瘍 であるが, 十 二 指 腸 乳 頭 部 原 発 は 極 めて
稀 である. 今 回 , 我 々は 術 後 早 期 に 再 発 死 亡 した 症 例 を 経 験 したので,
若 干 の 文 献 的 考 察 を 含 めて 報 告 する.
-339-

P16-5 内 視 鏡 的 乳 頭 切 除 術 による 完 全 切 除 後 に 局 所 再 発 を 来
した 十 二 指 腸 乳 頭 部 粘 膜 癌 の 一 例
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 泉 谷 康 仁 , 山 本 有 祐 , 森 村 玲 , 村 山 康 利 , 塩 崎 敦 ,
栗 生 宜 明 , 生 駒 久 視 , 落 合 登 志 哉 , 大 辻 英 吾
【はじめに】 内 視 鏡 的 乳 頭 切 除 術 は、 診 断 と 治 療 を 目 的 に 乳 頭 部 の 腺
腫 や 粘 膜 癌 に 対 して 病 変 部 の 一 括 切 除 を 行 う。ただし、 癌 に 対 する 適
応 は 十 分 なコンセンサスが 得 られていない。 今 回 我 々は 内 視 鏡 的 乳 頭
切 除 術 の 結 果 、 完 全 切 除 を 得 られたにもかかわらず、 後 に 局 所 再 発 を
来 した 十 二 指 腸 乳 頭 部 粘 膜 癌 の 一 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】
58 歳 女 性 . 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 と 診 断 され, 当 院 消 化 器 内 科 で 内 視 鏡 的
乳 頭 切 除 術 を 施 行 された. 病 理 組 織 学 的 所 見 はAdenocarcinoma…
tubulare,…very…well…differentiated,…tub1,…type…0-Isp,…depth…m,…9mm,…
ly0,…v0,…pHM(-),…pVM(-)であった.…2 年 後 に 施 行 した 内 視 鏡 検 査 で 乳
頭 部 に 腫 瘍 性 病 変 を 指 摘 され, 生 検 で 高 分 化 型 腺 癌 を 認 めた. 腫 瘍 マー
カーはCEA…1.8ng/mL…CA19-9…9.3U/mL、 画 像 所 見 上 は 十 二 指 腸 壁 へ
の 進 展 が 疑 われたが、 明 らかな 膵 浸 潤 、リンパ 節 腫 大 、 遠 隔 転 移 を 疑
う 所 見 を 認 めなかった. 当 科 に 手 術 目 的 に 紹 介 され、 亜 全 胃 温 存 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 ,D2リンパ 節 郭 清 を 施 行 した. 術 後 経 過 は 良 好 で 術
後 第 26 病 日 に 退 院 した. 病 理 組 織 学 的 所 見 はAdenocarcinoma,…very…
well…differentiated,with…tubular…adenoma,patAcbd,…depth…m,…ly0,…v0,…
n0,…panc0,…DU0,…EM0,…N0であり、 乳 頭 部 内 胆 管 への 進 展 を 認 めた。
内 視 鏡 的 切 除 に 得 られた 組 織 像 と 類 似 していたため, 局 所 再 発 病 変 と
診 断 された.【 考 察 】 近 年 、 胆 膵 管 内 進 展 を 伴 わない 粘 膜 癌 への 内 視
鏡 的 乳 頭 切 除 術 の 拡 大 適 応 の 報 告 が 散 見 される。しかし、 内 視 鏡 的 乳
頭 切 除 術 で 完 全 切 除 を 達 成 した 十 二 指 腸 乳 頭 部 粘 膜 癌 の 症 例 の 中 にも
本 症 例 のように 局 所 再 発 を 来 す 症 例 が 存 在 するため、 経 過 観 察 には 十
分 な 注 意 が 必 要 であると 考 える。
P16-6 十 二 指 腸 乳 頭 部 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 補 助 下 乳 頭 切 除 術
1
滋 賀 医 科 大 学 外 科 、 2 滋 賀 医 科 大 学 総 合 外 科 学 講 座
○… 塩 見 尚 礼 1
, 仲 成 幸 1
, 赤 堀 浩 也 1
, 来 見 良 誠 2 1
, 谷 徹
【はじめに】 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 はかつて 進 行 癌 が 多 く、 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 術 で 切 除 される 症 例 が 多 かったが、 近 年 内 視 鏡 的 に 切 除 する 症 例
が 増 加 している。しかし 適 応 に 一 定 したものはなく、 致 死 的 な 偶 発 症
の 可 能 性 などの 問 題 がある。 当 科 では 粘 膜 癌 までの 乳 頭 部 腫 瘍 症 例 で
内 視 鏡 的 乳 頭 切 除 を 希 望 しない 患 者 に 対 し、 腹 腔 鏡 補 助 下 十 二 指 腸 乳
頭 切 除 術 を 施 行 しているので 報 告 する。【 術 式 】 臍 より12mmカメラ
ポートを 挿 入 し、 腹 腔 鏡 下 胃 切 除 術 に 準 じて4~5 本 の5mmポートを
挿 入 した。 気 腹 下 にKocherの 受 動 術 を 行 い、 上 腹 部 に7cmの 正 中 切
開 をおいて 十 二 指 腸 下 行 脚 を 創 外 に 出 した。 乳 頭 部 切 除 の 場 合 、 先 に
胆 嚢 摘 出 術 を 行 った 後 、 術 中 胆 道 造 影 用 チューブを 胆 嚢 管 から 挿 入 し
ておいた。このチューブを 手 がかりに 十 二 指 腸 を 長 軸 方 向 に 切 開 し、
乳 頭 部 を 露 出 させた。 約 5mmのマージンをとって 十 二 指 腸 壁 を 全 層
に 切 開 し、 胆 管 、 膵 管 を 露 出 した。 十 分 な 距 離 をとって 切 離 し、それ
ぞれの 断 端 を 術 中 病 理 診 断 に 提 出 した。 断 端 陰 性 を 確 認 した 後 、 十 二
指 腸 粘 膜 と 膵 管 、 胆 管 を 結 節 縫 合 し、それぞれロストチューブを 留 置
した。 十 二 指 腸 壁 を 短 軸 方 向 に 閉 鎖 し、ドレーンを 留 置 して 手 術 を 終
了 した。【 結 果 】これまで 本 術 式 を2 症 例 に 行 った。1 例 は 前 医 で 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 を 薦 められたが 癌 の 確 定 診 断 がつかなかったため 拒 否
され、 当 院 紹 介 となった。もう1 例 は 冠 動 脈 バイパス 後 で 心 機 能 低 下
の 為 、 本 術 式 が 選 択 された。 病 理 診 断 ではいずれも 断 端 陰 性 で、 深 達
度 はmであった。2 症 例 とも 術 後 3 日 目 より 経 口 摂 取 開 始 し、 術 後 10 日
頃 に 退 院 可 能 であった。【 考 察 】 早 期 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 に 対 しては、
十 分 なインフォームドコンセントののちに 手 術 術 式 を 選 択 する 必 要 が
ある。 内 視 鏡 的 乳 頭 切 除 術 を 希 望 されないときの 低 侵 襲 手 術 として、
腹 腔 鏡 補 助 下 乳 頭 切 除 術 は 選 択 肢 として 有 用 であると 考 えられる。
P16-7 当 科 で 経 験 した 十 二 指 腸 乳 頭 部 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の3 例
富 山 県 立 中 央 病 院 外 科
○… 金 本 斐 子 , 清 水 康 一
2005 年 ~2011 年 までに 当 科 にて 経 験 した 十 二 指 腸 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の3
例 を 報 告 する。 症 例 1は81 歳 女 性 、 卵 巣 癌 術 後 のfollow…upのCTにて
十 二 指 腸 乳 頭 部 の10mm 大 の 腫 瘤 性 病 変 を 認 めた。 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌
の 診 断 にて 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PPPD) 施 行 。 病 理 診 断 では、
粘 膜 固 有 層 に 浸 潤 するカルチノイド 腫 瘍 で、#17bにリンパ 節 転 移 を
認 めた。 術 後 は 追 加 治 療 なしで 経 過 観 察 中 であるが3 年 11ヵ 月 無 再 発
生 存 中 である。 症 例 2は54 歳 男 性 、 検 診 の 胃 透 視 にて 前 庭 部 の 不 整 像
を 指 摘 された。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 にて 十 二 指 腸 乳 頭 の 腫 大 を 指 摘 、 生
検 にてカルチノイド 腫 瘍 と 診 断 され、PPPD 施 行 。 病 理 診 断 では、 粘
膜 下 層 に 浸 潤 する12×10×8mm 大 の 腫 瘤 で、リンパ 節 転 移 は 認 めな
かった。 術 後 1 年 4ヵ 月 無 再 発 生 存 中 である。 症 例 3は77 歳 女 性 、 急 激
な 貧 血 進 行 を 認 め、 上 部 消 化 管 内 視 鏡 を 施 行 、 十 二 指 腸 乳 頭 の 腫 大 認
めた。 生 検 にて 神 経 内 分 泌 腫 瘍 (NET)と 診 断 され、PPPD 施 行 。 病 理
診 断 では、NET…G3、 固 有 筋 層 に 浸 潤 する41×37×30…mm… 大 の 腫 瘍 で、
リンパ 節 転 移 は 認 めなかった。pT2pN0pM0…pStage2Aにて 経 過 観 察
中 であるが、 術 後 2ヵ 月 無 再 発 生 存 中 である。 神 経 内 分 泌 腫 瘍 は、 従
来 までは 悪 性 度 により 分 類 され、 各 臓 器 毎 に 基 準 が 異 なっていたが、
2010 年 に 改 定 されたWHO 分 類 では、 消 化 器 系 で 統 一 され、 核 分 裂 度
とKi-67 指 数 により 病 理 組 織 学 的 に 分 類 された。 症 例 1と2は、2010 年
以 前 の 症 例 であるため、2010 年 の 分 類 に 従 い 再 度 検 討 し 直 し 報 告 する。
本 邦 における 全 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 有 病 率 は0.003%とされる。そ
のうち 十 二 指 腸 神 経 内 分 泌 腫 瘍 は 全 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の13.8%とされ、
十 二 指 腸 での 発 生 部 位 のうち 乳 頭 部 は25%との 報 告 があり 比 較 的 まれ
な 疾 患 である。 当 院 での 経 験 を 踏 まえ、 本 邦 における 症 例 をもとに 文
献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P16-8 多 発 リンパ 節 転 移 を 伴 い 術 前 診 断 に 苦 慮 した 十 二 指 腸
神 経 内 分 泌 腫 瘍 の1 例
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 、 2 大 阪 市 立 大 学 附 属 病 院 病 理 部
○… 古 川 健 太 1
, 江 口 英 利 1
, 丸 橋 繁 1
, 小 林 省 吾 1
, 川 本 弘 一 1
,
和 田 浩 志 1
, 種 村 匡 弘 1
, 若 狭 研 一 2
, 森 正 樹 1
,
土 岐 祐 一 郎 1
, 永 野 浩 昭
1
【 症 例 】53 歳 、 男 性 【 主 訴 】 上 腹 部 痛 【 現 病 歴 】2010 年 2 月 に 上 腹 部
痛 を 主 訴 として 近 医 に 救 急 搬 送 された。 腹 痛 は 自 然 軽 快 したが、 画 像
検 査 にて 後 腹 膜 腫 瘤 を 指 摘 され、2 月 24 日 に 開 腹 手 術 を 施 行 された。
開 腹 所 見 では、 腫 瘤 が 上 腸 間 膜 動 静 脈 ( 以 下 SMA/SMV)と 十 二 指 腸
水 平 脚 の 間 に 存 在 し、 脈 管 に 強 固 に 癒 着 していたため 摘 出 不 能 で、 生
検 のみ 施 行 された。 生 検 結 果 はparagangliomaの 疑 いであった。 根 治
的 切 除 には 動 静 脈 の 再 建 を 要 するとの 判 断 に、 当 院 に 紹 介 となった。
【 画 像 所 見 】 腹 部 CTではSMA/SMV 背 側 に 接 して28mmの 多 血 性 の
腫 瘤 と、 十 二 指 腸 下 行 脚 周 囲 に8mm~15mmの 結 節 を 数 個 認 め、 前 医
での 病 理 所 見 と 併 せてparagangiiomaおよびその 転 移 と 考 えられた。
さらに 十 二 指 腸 下 行 脚 前 壁 に13mmの 濃 染 部 位 を 認 めたが、 前 述 の 腫
瘤 との 関 係 は 不 明 であった。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 では、 十 二 指 腸 下
行 脚 に 粘 膜 の 発 赤 を 認 めたのみであった。【 手 術 所 見 】2011 年 2 月 に 開
腹 術 を 施 行 した。SMA/SMV 背 側 および 十 二 指 腸 下 行 脚 周 囲 に 数 個
の 腫 瘤 を 認 め、SMV 合 併 切 除 再 建 を 伴 う 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した。
SMAからの 剥 離 は 可 能 で、 切 除 は 不 要 であった。 切 除 標 本 の 肉 眼 所
見 では、 十 二 指 腸 には 下 行 脚 に 粘 膜 の 発 赤 と 小 隆 起 を 認 めるのみで
あった。【 病 理 所 見 】 十 二 指 腸 下 行 脚 の 粘 膜 下 に 扁 平 な 腫 瘤 を 認 め、
神 経 内 分 泌 腫 瘍 (Neuroendocrine…tumor; 以 下 NET)であった。その
他 の 腫 瘤 も 同 様 の 病 理 所 見 で、 十 二 指 腸 下 行 脚 を 原 発 巣 として、 周 囲
に 多 数 のリンパ 節 転 移 を 伴 ったものと 診 断 した。【 術 後 経 過 】 術 後 46
日 目 に 軽 快 退 院 し、 現 在 無 再 発 生 存 中 である。【 考 察 】 本 症 例 では
十 二 指 腸 近 傍 に 多 数 の 結 節 を 認 めていたが、 内 視 鏡 検 査 では 明 らかな
腫 瘤 を 認 めず、 前 医 での 病 理 診 断 から 多 発 リンパ 節 転 移 を 伴 う
paragangliomaとの 術 前 診 断 に 手 術 を 行 った。 切 除 標 本 の 検 索 では、
比 較 的 小 さな 十 二 指 腸 NETを 原 発 巣 として 周 囲 に 大 きなリンパ 節 転
移 を 多 数 伴 ったものであった。NETは2cmまでのものは 悪 性 度 が 低
く 転 移 や 周 囲 への 浸 潤 も 少 ないとされているが、 主 病 巣 が 小 さい 場 合
でも、 比 較 的 大 きく 多 数 の 転 移 巣 を 伴 う 症 例 が 存 在 することも 念 頭 に
おく 必 要 があると 考 えられた。
-340-

P16-9 多 発 性 肝 転 移 を 有 するも 緩 徐 な 経 過 をたどった 十 二 指
腸 乳 頭 部 カルチノイドの 一 例
中 津 市 立 中 津 市 民 病 院 外 科
○… 岸 原 文 明 , 北 川 大 , 佐 々 木 理 人 , 池 田 正 仁
【はじめに】 十 二 指 腸 乳 頭 部 カルチノイドは 神 経 内 分 泌 細 胞 由 来 の 比
較 的 稀 な 腫 瘍 であり、 発 育 が 緩 徐 な 低 悪 性 度 の 腫 瘍 と 考 えられていた
が、 周 囲 臓 器 への 浸 潤 やリンパ 節 転 移 、 肝 への 転 移 を 有 する 悪 性 度 の
高 いものも 報 告 されており、 厳 密 な 悪 性 度 判 断 は 難 しい。 今 回 我 々は、
興 味 深 い 経 過 をたどった 十 二 指 腸 乳 頭 部 カルチノイドの 切 除 例 を 経 験
したので 報 告 する。【 症 例 】33 歳 男 性 。 幼 少 時 よりvon…
Recklinghausen 病 と 診 断 されていた。2005 年 3 月 に 検 診 で 肝 障 害 を 指
摘 され 前 医 を 受 診 。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 にて 十 二 指 腸 乳 頭 部 に
2.5cm 大 の 不 整 形 の 隆 起 性 病 変 を 認 め、 生 検 にてカルチノイドと 診 断
されたため、 治 療 目 的 で 当 科 紹 介 となった。 腹 部 CTでは 十 二 指 腸 乳
頭 部 に1.5cm 大 の 腫 瘍 を 認 め、 肝 内 胆 管 より 総 胆 管 の 拡 張 と 主 膵 管 の
拡 張 がみられたが、 明 らかな 他 臓 器 転 移 は 認 めなかった。 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 術 を 予 定 し 手 術 を 行 ったが、 開 腹 時 に 肝 両 葉 表 面 に 数 mm 大 の
白 色 調 の 小 結 節 を 多 数 認 め、 迅 速 病 理 検 査 の 結 果 、カルチノイドの 肝
転 移 と 診 断 された。 治 癒 切 除 不 能 なため 胆 嚢 摘 出 ( 胆 石 あり)のみ 行 っ
た。 術 後 黄 疸 が 出 現 したため、 術 後 24 日 目 に 内 視 鏡 的 胆 道 ステント 挿
入 術 (EMS)を 行 った。 退 院 後 はUFT 内 服 にて 経 過 観 察 を 行 ったが、
明 らかな 腫 瘍 の 増 大 は 無 かった。2006 年 2 月 以 降 はUFT 内 服 も 自 己 中
断 されていた。 以 後 は 不 定 期 に 当 科 を 受 診 されたが、 腹 部 CT・ 超 音
波 検 査 上 明 らかな 肝 転 移 所 見 は 認 めなかった。2010 年 8 月 に 発 熱 ・ 倦
怠 感 のため 受 診 。 胆 管 ステント 内 腔 への 腫 瘍 のin-growthによる 閉 塞
がみられたためチューブステントを 挿 入 した。CT 上 原 発 巣 は4cmと
増 大 し 周 囲 リンパ 節 腫 大 みられたが、 肝 転 移 明 らかではないため、 同
年 11 月 に 手 術 を 行 った。 開 腹 所 見 では 前 回 の 手 術 時 同 様 に 肝 表 面 に 多
数 の 小 結 節 があり、 迅 速 病 理 では 肝 転 移 と 診 断 されたが、 肝 転 移 の 様
相 が 前 回 手 術 時 と 変 化 無 かったため、リンパ 節 郭 清 をともなう 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 を 行 った。 術 後 経 過 良 好 で 術 後 21 日 目 に 自 宅 退 院 と
なった。 腫 瘍 は 膵 実 質 に 浸 潤 しており、リンパ 節 転 移 (12/21)も 認 めた。
以 後 、 外 来 経 過 観 察 を 行 なっているが、 術 後 1 年 の 現 在 まで 画 像 上 、
肝 転 移 所 見 は 確 認 されない。
P17-1 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 良 性 胆 道 狭 窄 に 対 する 治 療 と 転
帰
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院
○… 大 黒 聖 二 , 江 崎 稔 , 岸 庸 二 , 奈 良 聡 , 島 田 和 明 ,
小 菅 智 男
【 背 景 と 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)の 短 期 合 併 症 である 膵 液 瘻
や 胃 排 泄 遅 延 については 多 くの 報 告 がなされているが、 晩 期 合 併 症 で
ある 良 性 胆 道 狭 窄 は 稀 であり 治 療 についてのまとまった 報 告 は 少 ない。
PD 術 後 の 良 性 胆 道 狭 窄 の 治 療 について 検 討 する。【 対 象 と 方 法 】
2001-2010 年 の 間 に 当 科 で 行 われたPD( 幽 門 輪 温 存 、 亜 全 胃 温 存 を 含
む)…635 例 中 、 退 院 後 に 発 症 した 胆 管 炎 あるいは 閉 塞 性 黄 疸 に 対 して
胆 道 ドレナージを 必 要 とし、 胆 道 造 影 所 見 と 臨 床 経 過 から 良 性 胆 道 狭
窄 と 診 断 した12 例 (1.9%)を 対 象 とした。 治 療 法 は 経 皮 経 肝 胆 道 ドレ
ナージ(PTBD)から 挙 上 空 腸 への 内 瘻 化 を 第 一 選 択 とした。【 結 果 】
年 齢 は66 歳 (43-80 歳 )、 男 7・ 女 5 例 、 観 察 期 間 は 術 後 42か 月 (13-100か 月 )、
疾 患 内 訳 は 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 5 例 、 膵 癌 3 例 、 十 二 指 腸 癌 2 例 、
十 二 指 腸 GIST…1 例 、 内 分 泌 腫 瘍 1 例 であった。 全 例 において 術 後 胆 汁
漏 は 認 めず、また、 画 像 上 胆 管 の 血 流 障 害 を 示 唆 する 所 見 は 認 められ
ず、 胆 道 狭 窄 の 原 因 は 不 明 であった。PD 施 行 からPTBD 施 行 までの
期 間 は10か 月 (1-44か 月 )であった。12 例 中 11 例 においてPTBD 後 にプ
ラスティックチューブによる 内 瘻 化 が 可 能 であった。うち2 例 は 胆 道
結 石 を 認 め、 砕 石 することで 治 癒 した。4 例 は 内 瘻 化 チューブ(8-14Fr)
を 継 続 留 置 (1-16ヶ 月 )することで 胆 管 狭 窄 が 軽 快 してチューブを 抜
去 し、その 後 再 狭 窄 を 認 めていない(チューブ 抜 去 後 12-89か 月 経 過 )。
4 例 は 現 在 も 内 瘻 化 チューブを 留 置 中 (10-30ヶ 月 )である。1 例 は 治 療
期 間 中 に 他 癌 を 発 症 したため 金 属 ステントに 交 換 した。… 内 瘻 化 でき
なかった1 例 には 肝 管 空 腸 再 吻 合 を 行 い、その 後 は 再 狭 窄 を 認 めなかっ
た。【 結 論 】PD 後 の 良 性 胆 道 狭 窄 は 経 皮 経 肝 的 に 内 瘻 化 できれば、プ
ラスティックチューブを 長 期 留 置 することで 多 くの 場 合 治 癒 する。…
P17-2 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 虚 血 性 胆 管 閉 塞 の1 例
岐 阜 大 学 高 度 先 進 外 科
○… 村 瀬 勝 俊 , 関 野 考 史 , 木 村 真 樹 , 名 知 祥 , 井 原 頌 ,
関 野 誠 史 郎 , 竹 村 博 文
胆 管 空 腸 吻 合 術 後 の 良 性 胆 道 狭 窄 に 対 して、 近 年 はバルーン 拡 張 や
チューブステント 留 置 など 保 存 的 治 療 が 優 先 されることが 多 く、 手 術
による 再 吻 合 がされることは 比 較 的 まれである。 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
の3 年 後 に 胆 管 虚 血 によると 思 われる 胆 管 空 腸 吻 合 部 閉 塞 を 来 たし 手
術 を 要 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 63 歳 、 男 性 。3 年 前
無 黄 疸 で 発 見 された 十 二 指 腸 乳 頭 部 腫 瘍 ( 術 後 に 異 所 性 膵 と 判 明 )に 対
し、 前 医 で 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 、Child 変 法 再 建 術 を 施 行
された。 術 後 経 過 は 良 好 で 術 後 胆 管 炎 などの 合 併 症 はなかった。 術 後
3 年 目 に 感 冒 様 症 状 で 近 医 を 受 診 した 際 、 黄 疸 と 肝 機 能 障 害 を 指 摘 さ
れた。 黄 疸 (T.Bil…7.7g/dl)、CTで 肝 内 胆 管 の 拡 張 を 認 め、MRCPで 胆
管 空 腸 吻 合 部 の 狭 搾 を 認 めた。 胆 管 空 腸 吻 合 部 狭 搾 に 伴 う 閉 塞 性 黄 疸
の 診 断 で 前 医 に 入 院 となった。 内 視 鏡 で 経 空 腸 的 胆 管 ドレナージを 試
みられるも 空 腸 から 胆 管 へのカニュレーションが 不 可 能 であり 当 院 に
紹 介 となった。 転 院 後 、 消 化 器 内 科 でPTCDが 行 われたが、ドレナー
ジチューブが 逸 脱 し、 胆 汁 性 胸 水 、 胆 汁 性 腹 膜 炎 となった。これらに
対 するドレナージ 後 に 再 度 PTCDを 施 行 し、 内 瘻 化 を 試 みるも 吻 合 部
へのガイドワイヤー 通 過 は 不 可 能 であった。PTCSで 吻 合 部 に 白 色 隆
起 を 認 め 完 全 閉 塞 の 状 態 であった。 内 視 鏡 的 治 療 の 限 界 と 判 断 され、
発 症 から78 日 目 に 手 術 を 行 った。 胆 嚢 床 には 挙 上 空 腸 が 強 く 癒 着 して
いた。 肝 門 部 で 胆 管 空 腸 吻 合 部 周 囲 の 癒 着 を 剥 離 した。 胆 管 空 腸 吻 合
部 は 左 右 肝 管 合 流 部 のやや 尾 側 であり 吻 合 部 は3mm 幅 の 索 状 物 と
なっていた。 明 らかな 腫 瘤 は 認 めなかった。 吻 合 部 を 切 除 し、 左 肝 管
を 切 開 し 吻 合 孔 を 延 長 した 後 に 胆 管 空 腸 再 吻 合 を 行 った。 病 理 組 織 学
的 所 見 で 切 除 した 吻 合 部 には 腫 瘍 性 変 化 、 悪 性 所 見 はなく、 瘢 痕 様 の
高 度 の 線 維 増 生 および 毛 細 血 管 増 生 を 主 体 とした 組 織 であった。 胆 管
虚 血 の 形 態 変 化 に 一 致 しており、 術 後 胆 管 虚 血 に 伴 う 遅 発 性 の 胆 管 閉
塞 と 診 断 した。 術 後 経 過 は 良 好 で 第 14 病 日 に 退 院 した。 術 後 3か 月 現
在 再 発 は 認 めていない。
P17-3 治 療 に 難 渋 した 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 後 の 胆 道 狭 窄 にとも
なう 総 胆 管 結 石 ・ 肝 内 結 石 症 の1 例
自 衛 隊 中 央 病 院 外 科
○… 村 山 道 典 , 瀧 端 康 博 , 潟 手 祐 子 , 阿 尾 理 一 , 相 澤 亮 ,
菅 澤 英 一 , 小 川 均 , 小 川 敏 也 , 宇 都 宮 勝 之 , 冨 松 聡 一 ,
井 上 公 俊 , 小 林 秀 紀
症 例 は66 歳 男 性 。 主 訴 は 発 熱 ・ 黄 疸 。60 歳 時 、 胆 嚢 結 石 症 のため 腹
腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 されたが、 胆 管 損 傷 のため 開 腹 移 行 となった。
術 後 胆 管 狭 窄 を 合 併 したため、2ヶ 月 後 に 胆 管 空 腸 側 々 吻 合 術 が 行 わ
れた。 以 後 4 年 半 の 間 に6 回 、 総 胆 管 結 石 ・ 胆 管 炎 を 繰 り 返 したため、
総 胆 管 結 石 を 截 石 後 胆 管 狭 窄 部 に 金 属 ステントが 留 置 された。しかし
ながら、9ヶ 月 後 発 熱 ・ 黄 疸 が 再 燃 し、 総 胆 管 結 石 および 左 右 肝 管 に
多 数 の 結 石 が 認 められ、 内 視 鏡 的 経 鼻 胆 道 ドレナージを 留 置 後 、 当 院
当 科 への 紹 介 となった。 経 皮 経 肝 胆 管 ドレナージを 留 置 して 造 影 する
と、 総 胆 管 結 石 とBismuth…II 型 の 胆 管 狭 窄 を 認 め、 挙 上 空 腸 への 造 影
剤 の 流 出 を 認 めた。 内 視 鏡 的 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 後 、 経 皮 経 肝 胆 道 鏡 を
用 いて 十 二 指 腸 内 に 結 石 を 排 出 させ 完 全 に 截 石 を 行 った。 経 皮 経 肝 胆
道 造 影 で 十 二 指 腸 への 造 影 剤 の 流 出 は 良 好 となった。 2 年 後 に 発 熱 ・
黄 疸 が 再 燃 し、 肝 内 結 石 の 再 発 を 認 めた。 総 胆 管 内 の 結 石 は 経 乳 頭 的
に 截 石 できたが、 金 属 ステントより 肝 側 にある 肝 内 結 石 を 除 去 できな
かった。また、 肝 右 葉 の 萎 縮 が 認 められたため、 保 存 的 治 療 の 限 界 と
考 え、 肝 外 胆 管 切 除 ・ 肝 内 結 石 截 石 ・ 肝 管 空 腸 吻 合 術 を 施 行 した。 結
腸 前 で 挙 上 されていた 胆 管 空 腸 吻 合 部 を 切 離 、 肝 外 胆 管 を 膵 上 縁 で 切
離 し、 胆 道 鏡 で 十 二 指 腸 側 に 結 石 のないことを 確 認 して 閉 鎖 した。 肝
外 胆 管 を 狭 窄 部 より 肝 側 まで 遊 離 し、 金 属 ステントとともに 切 除 した。
肝 内 結 石 を 胆 道 鏡 で 截 石 した 後 、 胆 管 断 端 を 形 成 し、 挙 上 空 腸 を 結 腸
後 ルートに 変 更 して 吻 合 した。 術 後 3 年 経 過 した 現 在 、 結 石 の 再 発 を
認 めていない。 本 例 は 胆 道 損 傷 後 早 期 の 良 性 胆 管 狭 窄 に 対 して 胆 管
空 腸 吻 合 が 施 行 されていたが、 総 胆 管 結 石 ・ 胆 管 炎 を 繰 り 返 した。そ
の 後 胆 管 狭 窄 部 に 金 属 ステントが 留 置 され 狭 窄 は 解 除 されていたにも
かかわらず、 総 胆 管 結 石 ・ 胆 管 炎 が 再 燃 した。 早 期 に 結 石 形 成 が 認 め
られた 原 因 として、 異 物 のある 胆 管 内 に 胆 管 空 腸 吻 合 部 から 腸 内 細 菌
が 容 易 に 入 り 込 むことが 関 与 していたのではないかと 推 察 した。
-341-

P17-4 治 療 に 難 渋 した 再 発 肝 内 胆 管 結 石 症 例
西 宮 市 立 中 央 病 院 外 科
○… 林 伸 泰 , 相 馬 逸 郎 , 中 野 克 俊 , 桧 垣 直 純 , 村 上 雅 一 ,
林 田 博 人 , 市 原 隆 夫 , 岡 義 雄 , 左 近 賢 人
背 景 : 肝 内 結 石 症 はまれな 疾 患 であるが, 治 療 に 難 渋 することもある。
今 回 我 々は 肝 内 結 石 再 発 症 例 に 対 して 外 科 的 に 経 皮 経 肝 的 にルートを
作 成 した 後 に, 胆 道 鏡 下 に 総 胆 管 の 結 石 を 破 砕 し 摘 出 をなしえた 症 例
を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は70 歳 女 性 。16 年 前 に 多 発 肝 内 結 石 に
対 して 肝 左 葉 切 除 、 胆 管 空 腸 吻 合 を 他 院 で 施 行 されていた。 平 成 22 年
5 月 初 旬 より 発 熱 と 黄 疸 を 主 訴 とし 近 医 受 診 。 同 6 月 精 査 目 的 で 紹 介 と
なった。 来 院 時 の 画 像 所 見 では、 肝 内 胆 管 前 後 区 域 枝 に 結 石 の 充 満 像
と 抹 消 胆 管 の 拡 張 を 認 めた。 多 発 性 の 肝 内 結 石 再 発 による 閉 塞 性 黄 疸
と 診 断 した。 長 期 間 に 及 ぶ 閉 塞 性 黄 疸 のため 胆 汁 性 肝 硬 変 を 合 併 して
いると 思 われた。Child-Pugh 分 類 Bと 肝 機 能 の 低 下 を 認 めた。 軽 度 の
発 熱 、WBCの 上 昇 があり 感 染 徴 候 も 認 めた。B5よりPTCDチューブ
を 挿 入 し 減 黄 を 行 った。 感 染 と 黄 疸 の 軽 快 後 、 挿 入 したPTCDチュー
ブ 径 の 拡 張 を 行 い、 経 皮 的 な 結 石 砕 石 、 除 去 を 行 ったが 充 満 結 石 が 多
く 鉗 子 操 作 スペースの 低 下 から 除 去 には 至 らなかった。 次 に、 体 外 衝
撃 波 (ESWL)による 繰 り 返 しの 砕 石 術 を 行 ったが、 数 個 のみの 砕 石 に
とどまり 充 満 する 多 発 結 石 の 除 去 は 不 可 能 であった。 同 9 月 に 肝 部 分
切 除 術 、 結 石 除 去 、 胆 管 内 チューブ 挿 入 を 施 行 した。 肝 機 能 低 下 から
肝 切 除 は 肝 内 胆 管 の 露 出 できる 最 小 限 の 切 除 とし 可 及 的 な 結 石 除 去 術
とB6より 中 枢 側 に10Frのディープルドレーンを 挿 入 した。 挿 入 後 、
外 瘻 形 成 を 待 って 経 皮 経 肝 内 視 鏡 によるinterventional…radiology
(IVR)を 行 った。 内 視 鏡 は 経 口 胃 カメラを 瘻 孔 より 挿 入 することで、
操 作 性 の 優 れた 鉗 子 を 挿 入 し、 直 視 下 に 破 砕 、 除 去 を 繰 り 返 すことが
できた。その 結 果 、 全 ての 結 石 を 除 去 することが 可 能 となり、 同 11 月
に 退 院 となった。 結 語 : 治 療 に 難 渋 する 肝 内 胆 管 結 石 症 例 に 対 してそ
れぞれの 病 態 に 応 じて 治 療 法 を 組 み 合 せ, 集 約 的 に 治 療 をすすめてい
くことが 重 要 であると 考 える.
P17-5 80 年 間 無 症 状 で 経 過 した、 重 複 総 胆 管 ( 中 隔 形 成 型 )の
一 例
田 岡 病 院 外 科
○… 荒 川 悠 佑 , 加 茂 仁 美 , 山 口 剛 , 角 瀬 裕 子 , 沖 津 奈 津 ,
中 井 義 弘 , 田 代 征 記 , 吉 岡 一 夫
胆 道 系 奇 形 の 中 でも 重 複 胆 管 症 は 極 めて 稀 な 症 例 であり、またその 病
態 は 症 例 により 多 様 であり 複 雑 である。 今 回 の 我 々の 症 例 を 加 えこれ
まで 本 邦 において60 例 の 文 献 的 報 告 があり、これらによる 考 察 を 加 味
して 報 告 する。 症 例 は80 歳 女 性 、これまでに 特 記 すべき 既 往 歴 なし、
上 腹 部 痛 を 主 訴 に 受 診 し、 血 液 検 査 にてALT…104…IU/l,…T-Bil…3.1…mg/
dl,…ALP…460…U/l,… γGTP…188…IU/lと 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 認 め、 腹 部
CTで 複 数 の1cm 大 超 の 総 胆 管 結 石 及 び 胆 嚢 内 の 結 石 を 指 摘 された。
開 腹 下 に 総 胆 管 切 開 及 び 切 石 術 ならびに 胆 嚢 摘 出 術 を 行 った。 直 視 下
に 総 胆 管 上 部 前 壁 を 切 開 したところ、 重 複 した 胆 管 腔 と 中 隔 を 認 めた。
胆 道 ファイバーにて 確 認 すると、 各 々の 内 腔 は 胆 管 粘 膜 に 覆 われ 十 二
指 腸 乳 頭 の 頭 側 で 合 流 している 所 見 であった。 切 石 後 にRTBDを 留 置
し、 総 胆 管 は 一 期 的 に 閉 鎖 し 手 術 を 終 了 した。 術 後 、RTBDからの 造
影 検 査 でも、 重 複 総 胆 管 (1 型 )が 確 認 された。 本 邦 では 本 症 例 を 含 め
て60 例 の 文 献 的 報 告 があり、 斉 藤 らにより1 型 から4 型 に 分 類 されてお
り、この 症 例 は1 型 ( 中 隔 形 成 型 )に 合 致 した。 報 告 では1 型 :6 例 、2 型
( 分 枝 型 ):11 例 、3 型 ( 分 離 型 ):33 例 (3a 型 :6 例 、3b 型 :27 例 )4 型 ( 混
合 型 ):5 例 、 不 明 :4 例 であった。 胆 管 結 石 の 合 併 は18 例 に 認 められた。
併 存 疾 患 との 関 係 はで、14 例 は 悪 性 腫 瘍 を 伴 い( 胆 嚢 癌 9 例 、 乳 頭 部 癌
1 例 、 胃 癌 3 例 、 膵 頭 部 癌 1 例 )、 胆 嚢 癌 症 例 は 全 例 膵 胆 管 合 流 異 常 を 合
併 し、 胃 癌 症 例 は 全 例 重 複 胆 管 が 胃 に 開 口 しており 胆 汁 ・ 膵 液 による
慢 性 刺 激 による 発 癌 が 示 唆 された。1 型 症 例 では6 例 中 1 例 に 膵 胆 管 合
流 異 常 を 合 併 していたが、 発 癌 を 認 めた 症 例 はなかった。また、 本 症
例 を 含 めて3 例 に 胆 管 結 石 を 合 併 していた。
P17-6 閉 塞 性 胆 管 炎 を 来 たしたCholedococeleの1 例
1
日 本 医 科 大 学 武 蔵 小 杉 病 院 消 化 器 病 センター、 2 日 本 医 科 大 学
外 科
○… 野 村 聡 1
, 水 谷 聡 1
, 鈴 木 英 之 1
, 村 木 輝 1
, 豊 田 哲 鎬 1
,
前 島 顕 太 郎 1
, 小 峯 修 1
, 吉 野 雅 則 1
, 渡 辺 昌 則 1
,
2
内 田 英 二
Choledococeleは 十 二 指 腸 壁 内 で 胆 管 が 嚢 状 に 拡 張 する 疾 患 である。
先 天 性 、 後 天 性 何 れも 存 在 し、 特 に 先 天 性 においては 戸 谷 やAlonso-
Leiが 先 天 性 胆 道 拡 張 症 の3 型 に 分 類 している。 本 症 例 は78 歳 女 性 、 発
熱 、 腹 痛 、 黄 疸 を 主 訴 に 当 院 を 受 診 した。 右 肋 骨 弓 下 に 強 い 圧 痛 があ
り、 血 液 検 査 ではWBC10370、CRP11.26、T-bil12.40、AST115。 腹 部
CT 検 査 ではVater 乳 頭 部 に 嚢 状 の 胆 管 拡 張 と 嚢 内 に 結 石 を 認 めた。 総
胆 管 結 石 による 閉 塞 性 胆 管 炎 の 診 断 で 緊 急 EBDを 施 行 した。 内 視 鏡
所 見 ではVater 乳 頭 粘 膜 下 に 弾 性 軟 の 腫 瘤 性 病 変 を 認 めた。ERC 造 影
によりCholedococeleと 診 断 した。 嚢 内 に 陥 頓 した 結 石 を 認 めた。 膵
胆 管 合 流 異 常 も 見 られた。 肝 内 管 内 での 胆 汁 AMYは2290と 上 昇 して
いた。ENBD 留 置 後 7 日 目 にESTを 施 行 予 定 した。ENBD 造 影 におい
て 嚢 は 消 失 し、 内 視 鏡 ではVater 乳 頭 開 口 部 はチューブによる 物 理 的
壊 死 により 開 大 され 結 石 は 落 下 していた。 二 次 治 療 を 要 せず 改 善 した。
Choledococeleは 胆 石 症 や 膵 炎 を 合 併 しやすく 腹 痛 を 呈 する 例 が 多 い。
本 疾 患 は 膵 胆 管 合 流 異 常 の 合 併 が 稀 であり、 癌 合 併 の 報 告 は 少 ないが、
本 症 例 のように 共 通 管 を 有 する 例 では, 膵 液 の 逆 流 のため 胆 道 癌 の 発
生 に 注 意 が 必 要 である。 有 症 状 症 例 では 胆 汁 ドレナージを 目 的 とした
ESTが 行 われているが、 合 流 異 常 を 有 する 症 例 は 術 後 の 長 期 経 過 観 察
が 必 要 と 考 えられる。
P17-7 胆 管 嚢 胞 腺 癌 ・ 腺 腫 と 診 断 された7 例 の 再 検 討
弘 前 大 学 消 化 器 外 科
○… 米 内 山 真 之 介 , 豊 木 嘉 一 , 石 戸 圭 之 輔 , 工 藤 大 輔 ,
木 村 憲 央 , 大 橋 大 成 , 鳴 海 俊 治 , 袴 田 健 一
【 背 景 】 嚢 胞 性 膵 腫 瘍 については、1982 年 の 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 …
(IPMN)…についての 発 表 以 来 、 種 々の 報 告 がなされてきた。2006 年 に
はIPMN/MCN 国 際 診 療 ガイドラインが 公 表 され、その 病 態 も 明 らか
にされつつある。 一 方 、 胆 管 にも 乳 頭 状 増 殖 や 粘 液 産 生 を 特 徴 とする
腫 瘍 がIPNBとして 報 告 されているが、 報 告 例 が 少 なく、 未 だ 本 疾 患
の 臨 床 学 的 特 徴 や 病 理 学 的 特 徴 に 関 しては 明 らかになっていない。【 目
的 】 胆 管 嚢 胞 腺 癌 ・ 腺 腫 と 診 断 され 切 除 に 至 った7 例 について、 病 理
学 的 に 再 検 討 を 行 った。さらにこれらに 対 し 免 疫 組 織 化 学 染 色 を 行 い、
病 理 学 的 特 徴 を 再 検 討 した。【 対 象 】 当 教 室 で2000 年 から2010 年 に 手
術 を 施 行 した 胆 管 嚢 胞 腺 癌 ・ 腺 腫 の7 例 を 対 象 とした。 男 性 1 例 、 女 性
6 例 で、 平 均 年 齢 は62 歳 であった。 術 式 の 内 訳 は、 左 三 区 域 切 除 術 1 例 、
拡 大 右 葉 切 除 術 1 例 、 拡 大 左 葉 切 除 術 2 例 、 右 葉 切 除 術 3 例 であった。【 結
果 】 術 後 診 断 は 胆 管 嚢 胞 腺 癌 が4 例 、 胆 管 嚢 胞 腺 腫 が2 例 、 肝 内 胆 管 嚢
胞 が1 例 であった。 再 検 討 の 結 果 、 胆 管 嚢 胞 腺 癌 と 診 断 された1 例 が
IPNBであると 考 えられた。これらの 症 例 に 対 し、 上 皮 成 分 の 細 胞 形
質 を 確 認 するために 免 疫 組 織 化 学 的 に 粘 液 形 質 を 検 討 した。その 結 果 、
MUCシリーズの 染 色 パターンは 一 定 ではなかった。 膵 IPMNと 比 べ
ると、 粘 液 形 質 による 亜 型 分 類 は 困 難 な 傾 向 であると 考 えられた。
-342-

P17-8 胆 管 との 交 通 を 認 めた 胆 管 嚢 胞 腺 腫 の 一 例
1
国 家 公 務 員 共 済 組 合 連 合 会 立 川 病 院 外 科 、 2 慶 應 義 塾 大 学 病
院 一 般 ・ 消 化 器 外 科
○… 谷 紀 幸 1
, 北 郷 実 2
, 山 田 暢 1
, 服 部 裕 昭 1
, 秋 山 芳 伸 1
,
1
鈴 木 文 雄
症 例 は58 歳 , 女 性 . 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 救 急 外 来 を 受 診 し 腹 部 超 音 波 検
査 ,CT 検 査 にて 肝 左 葉 に6cm 大 の 多 房 性 嚢 胞 性 腫 瘍 と 胆 管 左 枝 の 拡
張 を 認 めた. 経 皮 嚢 胞 ドレナージを 施 行 し 疼 痛 改 善 した. 嚢 胞 内 容 は
当 初 漿 液 性 であったが 徐 々に 胆 汁 様 に 変 化 した. 後 日 ERCPを 施 行 し
嚢 胞 とB4 胆 管 との 交 通 を 認 めた. 経 皮 嚢 胞 ドレナージ 内 容 と 胆 汁 細
胞 診 , 胆 管 ブラッシング 細 胞 診 はいずれもCLASS…IIであった. 胆 管
嚢 胞 腺 腫 と 診 断 するも, 胆 管 嚢 胞 腺 癌 , 肝 内 胆 管 癌 と 悪 性 の 鑑 別 が 困
難 であること. 経 皮 嚢 胞 ドレナージのクランプにより 腹 痛 を 認 めたこ
とより 肝 左 葉 切 除 を 施 行 した. 摘 出 標 本 では5cmまでの 多 房 性 嚢 胞 で
構 成 され 胆 汁 色 素 の 沈 着 する 嚢 胞 と 沈 着 していない 嚢 胞 が 認 められた.
病 理 組 織 学 的 所 見 では 円 柱 上 皮 からなり 上 皮 直 下 に 卵 巣 様 間 質 を 認 め
胆 管 嚢 胞 腺 腫 と 診 断 した.また, 胆 汁 色 素 の 沈 着 した 嚢 胞 壁 では 肉 芽
腫 反 応 や 出 血 ・ 石 灰 化 の 沈 着 を 認 め, 周 囲 の 肝 実 質 の 萎 縮 ・ 出 血 ・ 好
中 球 浸 潤 を 伴 っており, 嚢 胞 壁 の 破 綻 とそれに 伴 う 炎 症 反 応 が 起 こっ
たと 推 察 された. 術 前 診 断 が 困 難 で 胆 管 交 通 を 伴 う 稀 な 胆 管 嚢 胞 腺 腫
を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する.
P17-9 早 期 胃 癌 に 合 併 した 胆 管 腺 線 維 腫 の1 例
1
久 留 米 大 学 医 療 センター 外 科 、 2 久 留 米 大 学 外 科
○… 高 橋 健 二 郎 1
, 内 田 信 治 1
, 岐 部 史 郎 1
, 田 中 克 明 1
,
村 上 直 孝 1
, 石 橋 生 哉 1
, 白 水 和 雄 2 1
, 緒 方 裕
胆 管 腺 線 維 腫 は、 本 邦 での 報 告 が 少 なく、きわめて 稀 な 疾 患 である。
今 回 われわれは 早 期 胃 癌 の 術 前 CTで 肝 内 SOLを 認 め、 肝 部 分 切 除 後
の 病 理 で 胆 管 腺 線 維 腫 と 診 断 した 一 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例
は67 歳 男 性 。 早 期 胃 癌 術 後 経 過 観 察 中 に 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 で 早 期
胃 癌 を 指 摘 され、 精 査 加 療 目 的 で 当 科 紹 介 入 院 。 術 前 精 査 で2cm 大 の
肝 内 SOLを 認 めた。 既 往 は 特 記 事 項 認 めない。 血 液 生 化 学 検 査 では 貧
血 や 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 認 めず、 腫 瘍 マーカーの 上 昇 も 認 めなかっ
た。 腹 部 CTで 肝 S5に2cm 大 のdynamicCTで 徐 々に 淡 く 濃 染 される 腫
瘤 性 病 変 を 認 めた。 以 上 より、 早 期 胃 癌 、 肝 内 腫 瘤 の 診 断 で、 腹 腔 鏡
下 胃 全 摘 術 + 肝 S5 部 分 切 除 術 を 施 行 した。 術 後 病 理 で 早 期 胃 癌 psm1…
H0P0M0…pStage…IA…+… 胆 管 腺 線 維 腫 と 診 断 した。 術 後 6POD 肺 動 脈
塞 栓 症 を 発 症 され、 永 眠 された。
P18-1 膵 管 胆 管 合 流 異 常 症 について
山 形 大 学 第 1 外 科
○… 平 井 一 郎 , 木 村 理 , 渡 邊 利 広 , 森 谷 敏 幸 , 手 塚 康 二 ,
藤 本 博 人 , 福 元 剛 , 竹 下 明 子
目 的 : 膵 管 胆 管 合 流 異 常 症 は 良 性 疾 患 で 分 流 手 術 を 行 うことが 多 いが,
術 後 の 胆 管 炎 や 肝 内 結 石 の 合 併 症 が 問 題 である. 本 疾 患 について 検 討
する. 対 象 : 当 科 で 経 験 した14 例 である. 癌 合 併 の 症 例 は 除 外 した.
年 齢 は22~64 歳 . 戸 谷 分 類 では1a,…3 例 ;1c,…4 例 ;IVa,…5 例 ; 非 拡 張 型 ,…
1 例 ; 不 明 ,1 例 であった. 術 式 は1a,…1c,…IVaには 胆 管 切 除 + 胆 道 再 建
を 行 ったが,IVaの1 例 と 胆 管 非 拡 張 症 例 の1 例 は 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
のみとなった. 結 果 : 胆 管 内 胆 汁 のアミラーゼ 値 は169-128525…IU/l,…
リパーゼ6400-337300…IU/l,…CEA1.0-182.5…ng/ml,…CA19-9…5.3-12000…IU/
l. 胆 嚢 内 胆 汁 のアミラーゼ 値 は4600-…438970…IU/l,… リパーゼ9665-…
389000…IU/l,…CEA3.8-99.2…ng/ml,…CA19-9…2-12000…IU/lであった. 組 織
学 的 には 慢 性 胆 嚢 炎 であった. 術 後 早 期 合 併 症 は1a 型 の1 例 に 膵 液 漏
認 めたがドレナージで 軽 快 した.1c 型 の1 例 は 十 二 指 腸 の 通 過 障 害 で
経 口 摂 取 が 遅 れた. 術 後 晩 期 合 併 症 は1a 型 の1 例 は 術 後 4 年 で 肝 内 結 石
出 現 し, 経 皮 的 胆 管 ドレナージルートから 砕 石 した.IV 型 では 大 き
な 口 径 で 吻 合 できた 症 例 には 肝 内 結 石 はないが,3 例 に 肝 内 結 石 が2,…3,…
6 年 で 出 現 した.3 例 とも 小 腸 内 視 鏡 を 行 った. 同 3 例 中 1 例 は 術 前 から
肝 嚢 胞 があり, 胆 管 空 腸 吻 合 後 に 肝 膿 瘍 となり, 後 区 域 切 除 が 必 要 と
なった. 別 の1 例 は 両 葉 の 肝 内 胆 管 の 拡 張 があり, 胆 管 形 成 を 行 うこ
とができなかった.また 他 院 にて 膵 管 胆 管 合 流 異 常 症 に 対 し 胆 管 空 腸
吻 合 術 8 年 後 に 肝 内 結 石 が 発 症 し, 左 葉 切 除 した.その20 年 後 に 肝 内
結 石 が 出 現 した. 本 症 例 に 対 しては 全 身 麻 酔 下 に 胆 管 空 腸 吻 合 の 挙 上
空 腸 より 術 中 内 視 鏡 で 砕 石 し, 腹 壁 に 固 定 してTチューブを 留 置 した.
最 近 では 術 後 に 胆 管 炎 , 肝 内 結 石 の 予 防 にウルソや 茵 陳 蒿 湯 を 投 与 し
ている. 結 語 :IV 型 では 術 後 肝 内 結 石 の 発 生 が 多 く, 肝 門 部 の 胆 管
形 成 を 行 って 胆 道 再 建 する. 肝 嚢 胞 を 有 する 症 例 では 術 後 肝 膿 瘍 に 注
意 する.( 肝 切 除 または 嚢 胞 空 腸 吻 合 という 報 告 がある). 両 葉 の 拡 張
症 例 では 将 来 肝 内 結 石 で 肝 切 除 が 必 要 になる 可 能 性 がある. 肝 内 結 石
の 砕 石 ルートには 経 皮 経 肝 的 , 小 腸 内 視 鏡 , 胆 管 空 腸 吻 合 の 挙 上 空 腸
がある.
P18-2 膵 胆 管 合 流 異 常 症 例 の 検 討
1
板 橋 区 医 師 会 病 院 外 科 、 2 日 本 大 学 消 化 器 外 科
○… 栗 藤 克 己 1
, 山 崎 洋 子 1
, 万 本 潤 1
, 柏 尾 光 彦 1
, 西 田 茂 1
,
高 山 忠 利
2
10 例 の 膵 胆 管 合 流 異 常 症 例 について 臨 床 病 理 学 的 に 検 討 する。 年 齢 は
48 歳 から79… 歳 、 平 均 64.3 歳 。 男 性 6 例 、 女 性 4 例 。 膵 胆 管 合 流 異 常 を 疑 っ
た 原 疾 患 は、 胆 嚢 結 石 3 例 、 胆 嚢 胆 管 結 石 2 例 、 総 胆 管 結 石 3 例 、 胆 嚢
癌 1 例 、 胆 管 拡 張 症 1 例 だった。 術 前 ERCPは7 例 に 施 行 し、 胆 管 拡 張
を 認 めた 症 例 7 例 、 非 拡 張 症 例 3 例 。 胆 管 膵 管 の 合 流 型 式 は 全 例 胆 管 合
流 型 だった。 術 前 、 術 中 胆 汁 中 アミラーゼ 値 は、508ー209330…IU/l…、
平 均 62106…IU/l…だった。 手 術 は8 例 に 分 流 手 術 を 施 行 した。 病 理 学 的
に 胆 嚢 、 胆 管 に 異 型 を 認 めたのは 胆 嚢 癌 , 拡 張 症 以 外 には 認 めず、1 例
は 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 だった。 先 天 性 胆 管 拡 張 症 例 は、 成 人 、 腹 痛 を
主 訴 として 受 診 、 病 理 学 的 に 早 期 胆 嚢 癌 を 合 併 していた。 膵 胆 管 合 流
異 常 症 は 胆 道 系 悪 性 腫 瘍 との 関 連 において 注 目 されている。 一 方 、 嚢
腫 、 拡 張 胆 管 切 除 後 の 胆 管 癌 の 発 生 例 の 報 告 もあり、 留 意 すべきであ
る。 膵 胆 管 合 流 異 常 に 関 しては、 診 断 基 準 についても 今 なお 検 討 課 題
とされているが、 胆 汁 中 アミラーゼの 値 が 補 助 診 断 の 上 で 重 要 である。
今 回 、さまざまな 疾 患 を 合 併 した 合 流 異 常 症 を 経 験 したので、 文 献 的
考 察 を 加 えて 報 告 する。
-343-

P18-3 胆 管 非 拡 張 型 膵 ・ 胆 管 合 流 異 常 の 治 療 戦 略
1
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 2 東 京 女 子 医 科 大 学 八 千 代 医 療 セ
ンター 肝 胆 膵 外 科
○… 竹 下 信 啓 1
, 太 田 岳 洋 1
, 濱 野 美 枝 2
, 樋 口 亮 太 1
,
谷 澤 武 久 1
, 梶 山 英 樹 1
, 小 貫 建 一 郎 1 1,2
, 植 村 修 一 郎 ,
新 井 田 達 雄 2 1
, 山 本 雅 一
胆 道 癌 のハイリスク 病 変 である 膵 胆 管 合 流 異 常 における 非 拡 張 型 に 対
する 外 科 治 療 として 胆 管 切 除 すべきか 否 かについて 議 論 がなされてい
るものの 未 だ 統 一 見 解 が 得 られていない。 当 教 室 においては 胆 管 炎 や
膵 炎 を 伴 わない 限 りは 胆 嚢 摘 出 術 を 第 一 選 択 としてきたが、その 根 拠
について 臨 床 学 的 特 徴 と 術 後 治 療 成 績 に 基 づいて 報 告 する。 ( 対 象 )
1968 年 ~2011 年 までに 当 教 室 で 外 科 治 療 を 受 けた 膵 胆 管 合 流 異 常 373
例 中 、 胆 管 最 大 径 10mm 以 下 の78 例 を 胆 管 非 拡 張 型 とした。そのうち
癌 非 併 存 の35 例 を 対 象 とした。( 結 果 ) 臨 床 学 的 特 徴 : 臨 床 症 状 として
腹 痛 を 呈 したものが 最 も 多 く27 例 に 認 め、その 原 因 として 胆 石 ・ 胆 管
炎 、 膵 炎 や 胆 嚢 収 縮 に 伴 う 胆 汁 の 膵 管 内 逆 流 によるものなどが 考 えら
れた。 無 症 状 のものは9 例 であった。 胆 嚢 結 石 を8 例 に、 膵 石 を3 例 に
認 めた。 形 態 分 類 ならびに 術 式 : 胆 嚢 摘 出 術 が27 例 ( 腹 腔 鏡 下 9 例 を 含
む)に 肝 外 胆 道 切 除 、 胆 道 再 建 術 が8 例 (PPPD1 例 を 含 む)に 施 行 された。
このうち、ERCPあるいはMRCPで 胆 管 形 態 について 確 認 できた20 例
を 検 討 したところ、 典 型 的 な 非 拡 張 型 を 呈 した10 例 中 9 例 に 胆 嚢 摘 出 術 、
1 例 に 肝 外 胆 道 切 除 ・ 胆 道 再 建 術 が 施 行 された。また、 軽 度 円 柱 状 な
いしは 紡 錘 状 を 呈 した10 例 中 7 例 に 胆 嚢 摘 出 術 、3 例 に 肝 外 胆 道 切 除 ・
胆 道 再 建 術 が 施 行 された。 合 流 形 態 に 関 しては、 胆 管 に 膵 管 が 合 流 す
るものが17 例 であった。 術 後 経 過 : 平 均 観 察 期 間 は、130.1ヶ 月 (1-
311ヶ 月 )であった。 膵 炎 や 胆 管 炎 に 起 因 しない 腹 痛 を 有 した 症 例 では
胆 嚢 摘 出 術 後 に 症 状 が 消 失 した。 胆 嚢 摘 出 術 のみを 受 けた 症 例 のうち
6 例 に 胆 道 シンチグラフィーを 施 行 した。 胆 管 から 十 二 指 腸 へのRIの
移 行 は 速 やかであり 胆 汁 のうっ 滞 所 見 は 認 められなかった。いずれの
術 式 においても 術 後 に 胆 管 癌 の 発 生 ならびに 胆 管 炎 などの 合 併 症 は 認
めていない。( 結 語 ) 胆 管 非 拡 張 型 では 高 率 に 胆 嚢 癌 の 合 併 が 認 められ
るが、 胆 管 癌 の 合 併 は 稀 である。 当 教 室 でも 胆 管 癌 を 発 生 した 症 例 は
経 験 しておらず、 手 術 侵 襲 や 術 後 合 併 症 の 発 生 リスクを 考 慮 すると 胆
管 非 拡 張 型 における 術 式 として 膵 炎 や 胆 管 炎 などを 合 併 しない 限 り 胆
嚢 摘 出 術 が 第 一 選 択 になりうると 考 えている。
P18-4 胆 嚢 腺 筋 腫 症 における 胆 嚢 内 胆 汁 の 高 アミラーゼ 値 と
機 能 的 膵 胆 管 合 流 異 常 現 象 について
京 都 桂 病 院 消 化 器 センター 外 科
○… 間 中 大 , 西 躰 隆 太 , 小 西 小 百 合 , 坂 元 克 考 ,
濱 洲 晋 哉
胆 嚢 腺 筋 腫 症 ( 以 下 ADM)は 胆 嚢 壁 の 増 殖 性 疾 患 であるが、その 原 因
は 未 だ 明 確 ではない。 胆 嚢 癌 合 併 症 例 の 報 告 も 多 く、 増 殖 性 変 化 と 発
癌 の 問 題 が 注 目 されている。 一 方 で、 総 胆 管 非 拡 張 型 膵 胆 管 合 流 異 常
症 は 胆 嚢 癌 の 発 生 が 高 く、 膵 液 の 胆 嚢 内 流 入 による 慢 性 刺 激 が 癌 発 生
に 関 係 していると 考 えられている。 今 回 、ADM 手 術 症 例 で、 術 前 検
査 では 画 像 上 、 形 態 的 な 膵 胆 管 合 流 異 常 を 認 めなかったが、 摘 出 胆 嚢
内 胆 汁 中 のアミラーゼが65000IU/Lと 異 常 高 値 を 示 す 症 例 を 経 験 した。
病 理 組 織 検 査 では、dysplasiaや 癌 組 織 は 認 めなかったが、 高 度 の 壁
肥 厚 を 伴 うADMの 所 見 であった。 形 態 学 的 異 常 を 認 めない 機 能 的 膵
胆 管 合 流 異 常 による 膵 液 流 入 の 慢 性 刺 激 がADMの 発 生 原 因 になって
いる 可 能 性 を 検 討 するため、ADMおよび 胆 石 症 手 術 症 例 80 例 の 胆 嚢
内 胆 汁 を 測 定 し、 組 織 学 的 所 見 とあわせて 報 告 する。
P18-5 当 科 での 膵 ・ 胆 管 合 流 異 常 症 の 術 後 長 期 予 後 の 検 討
東 京 医 科 大 学 病 院 外 科 学 第 三 講 座
○… 許 文 聰 , 土 田 明 彦 , 永 川 祐 一 , 粕 谷 和 彦 , 鈴 木 芳 明 ,
松 土 尊 映 , 菊 池 哲 , 高 橋 恒 輔 , 宮 原 光 興 , 土 方 陽 介 ,
青 木 達 也
【 背 景 】 膵 胆 管 合 流 異 常 症 は、 胆 道 癌 や 胆 嚢 癌 の 高 危 険 因 子 である。
当 科 での 経 験 症 例 からの 長 期 予 後 の 検 討 を 行 った。【 対 象 と 方 法 】
1974 年 ~20011 年 12 月 までに 教 室 で 経 験 した 膵 胆 管 合 流 異 常 症 112 例 を
対 象 とし、 術 式 および 長 期 合 併 症 について 検 討 した。 術 前 にすべての
症 例 でERCPあるいはMRCPを 行 い、 総 胆 管 と 主 膵 管 が 十 二 指 腸 筋 層
の 外 で 合 流 するものを 合 流 異 常 と 診 断 した。 肝 外 胆 管 の 拡 張 の 境 界 は,
肝 外 胆 管 の 最 大 径 が 成 人 10mm 以 下 、 小 児 6mm 以 下 を 非 拡 張 と 定 義 し
た。 基 本 的 術 式 は、 癌 を 合 併 しない 症 例 の 拡 張 型 では、 胆 嚢 + 肝 外 胆
管 切 除 、 非 拡 張 では 胆 嚢 摘 出 術 を 行 った。 胆 道 再 建 は、 肝 管 空 腸 吻 合
もしくは 肝 管 十 二 指 腸 吻 合 を 任 意 に 選 択 した。 癌 を 合 併 した 症 例 では、
進 行 度 に 応 じた 術 式 を 選 択 した。【 成 績 】 症 例 の 年 齢 は2 歳 ~79 歳 であっ
た。 男 女 の 症 例 数 は 男 性 27 例 、 女 性 85 例 であった。 総 胆 管 拡 張 症 例 は
86 例 であり、そのうち 癌 を 合 併 した 症 例 は20 例 であった。それぞれ 進
行 度 に 応 じた 手 術 を 行 った。 癌 を 合 併 しない 総 胆 管 拡 張 症 例 66 例 中 64
例 で 胆 嚢 と 肝 外 胆 管 切 除 を 行 った。この 際 、 胆 道 再 建 方 法 は 肝 管 空 腸
吻 合 47 例 、 肝 管 十 二 指 腸 吻 合 17 例 であった。 肝 管 空 腸 吻 合 の 合 併 症 は、
胆 管 炎 7 例 、 吻 合 部 狭 窄 3 例 、 肝 内 結 石 3 例 、 肝 膿 瘍 1 例 、 膵 炎 ・ 膵 石 3 例 、
術 後 胆 管 癌 1 例 であった。 肝 管 十 二 指 腸 吻 合 では、 胆 管 炎 2 例 、 膵 炎 ・
膵 石 1 例 を 合 併 した。 総 胆 管 非 拡 張 症 例 は26 例 であり 癌 を 合 併 した 症
例 は9 例 であった。 癌 を 合 併 しない16 例 で 胆 嚢 摘 出 のみを 行 ったが、
術 後 1 年 ~37 年 3ヶ 月 の 観 察 期 間 中 、 肝 機 能 障 害 、 胆 管 炎 を 来 たした 症
例 はなく、 胆 管 癌 を 発 症 した 症 例 は1 例 もない。【 結 語 】 肝 管 空 腸 吻 合
に 比 べ 肝 管 十 二 指 腸 吻 合 では 重 篤 な 合 併 症 は 生 じなかった。 術 後 の 遺
残 胆 管 発 癌 の 有 無 は 定 期 的 に 精 査 すべきである。 当 科 では 総 胆 管 非 拡
張 症 例 では 胆 嚢 摘 出 術 のみで 良 好 な 経 過 が 得 られた。
P18-6 先 天 性 胆 管 拡 張 症 への 分 流 手 術 後 に 発 症 した 胆 管 癌 の
3 例
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 学 分 野
○… 大 橋 拓 , 若 井 俊 文 , 坂 田 純 , 石 川 博 輔 , 白 井 良 夫
先 天 性 胆 管 拡 張 症 は 高 率 に 胆 道 癌 を 合 併 するため, 拡 張 胆 管 切 除 と 胆
道 再 建 とによる 分 流 手 術 が 標 準 治 療 とされている.しかし, 近 年 , 分
流 手 術 後 の 遺 残 胆 管 に 発 癌 を 認 めた 症 例 の 報 告 が 増 加 している. 当 科
で 経 験 した, 分 流 手 術 後 に 発 症 した 胆 管 癌 3 例 を 報 告 する. 症 例 1.27 歳 ,
女 性 .14 歳 時 に, 当 科 でIV-A 型 先 天 性 胆 管 拡 張 症 に 対 し, 分 流 手 術
を 施 行 した. 強 い 癒 着 のため 膵 内 胆 管 の 拡 張 部 は 一 部 遺 残 した.26 歳
時 に 上 腹 部 不 快 感 と 食 後 の 嘔 気 とを 自 覚 し, 精 査 にて 膵 内 遺 残 胆 管 癌
と 診 断 した. 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 行 い, 病 理 組 織 診 断 で 十 二 指 腸 浸 潤
を 伴 う 下 部 胆 管 癌 と 診 断 された.リンパ 節 転 移 は 認 めなかった. 合 併
症 なく 術 後 43 日 目 に 退 院 した. 術 後 12か 月 で 再 発 死 亡 した. 症 例 2.44 歳 ,
男 性 . 当 科 でIV-A 型 先 天 性 胆 管 拡 張 症 に 対 し,4 歳 時 に 胆 嚢 十 二 指 腸
吻 合 を 行 い,9 歳 時 に 分 流 手 術 を 行 った.44 歳 時 に 上 腹 部 不 快 感 と 発
熱 を 自 覚 し, 精 査 で 肝 内 側 区 域 の 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 された. 肝 左 3 区
域 切 除 , 門 脈 ・ 右 肝 動 脈 合 併 切 除 を 行 い, 病 理 組 織 診 断 で 門 脈 と 右 肝
動 脈 への 浸 潤 を 伴 う 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 された.リンパ 節 転 移 は 認 めな
かった. 門 脈 切 除 断 端 で 癌 組 織 陽 性 であった. 術 後 , 肝 管 空 腸 吻 合 の
縫 合 不 全 と 肝 切 離 面 からの 胆 汁 漏 とを 認 めたが, 保 存 的 治 療 で 軽 快 し,
術 後 60 日 目 に 退 院 した. 補 助 化 学 療 法 を 行 ったが, 術 後 12か 月 から 腹
壁 , 腹 膜 などに 再 発 を 認 めた. 術 後 35か 月 で 再 発 死 亡 した. 症 例 3.65 歳 ,
男 性 .50 歳 時 に 前 医 で 先 天 性 胆 管 拡 張 症 に 分 流 手 術 が 施 行 された.64
歳 時 から 胆 管 炎 を 繰 り 返 し, 精 査 目 的 に 当 院 紹 介 となった. 精 査 で 左
肝 管 原 発 の 肝 門 部 胆 管 癌 と 診 断 した. 術 前 の 造 影 検 査 で, 膵 ・ 胆 管 合
流 異 常 を 認 めたが, 膵 内 ・ 肝 内 の 胆 管 拡 張 は 認 めなかった. 肝 左 3 区
域 切 除 を 行 い, 病 理 組 織 診 断 で 傍 大 動 脈 リンパ 節 転 移 を 伴 う 左 肝 管 原
発 の 胆 管 癌 と 診 断 された. 右 肝 管 も 含 め 組 織 学 的 に 癌 遺 残 を 認 めな
かった. 術 後 , 右 肝 管 空 腸 吻 合 部 の 縫 合 不 全 と 胆 管 炎 を 認 めたが 保 存
的 治 療 で 軽 快 し, 術 後 32 日 目 に 退 院 した. 補 助 化 学 療 法 を 行 ったが,
術 後 6か 月 で 右 肝 管 空 腸 吻 合 部 と 腹 腔 内 リンパ 節 に 再 発 を 認 めた. 術
後 9か 月 で 再 発 死 亡 した.
-344-

P18-7 小 児 期 に 嚢 腫 空 腸 吻 合 術 を 受 け、 肝 門 部 胆 管 癌 を 発 症 し
た 先 天 性 総 胆 管 拡 張 症 の40 代 の1 例
1
聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜 市 西 部 病 院 一 般 消 化 器 外 科 、 2 聖 マ
リアンナ 医 科 大 学 横 浜 市 西 部 病 院 病 院 病 理 部 、 3 聖 マリアンナ
医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 三 原 良 孝 1
, 中 野 浩 1
, 諏 訪 敏 之 1
, 亀 井 奈 津 子 1
,
石 井 将 光 1
, 戸 部 直 孝 1
, 住 吉 賢 1
, 西 川 徹 1
, 四 万 村 司 1
,
田 中 圭 一 1
, 相 田 芳 夫 2 3
, 大 坪 毅 人
先 天 性 胆 道 拡 張 症 では、そのほとんどが 膵 管 合 流 異 常 を 合 併 し、 膵 液
の 胆 道 内 逆 流 により 高 率 に 胆 道 癌 を 合 併 する。 拡 張 胆 道 切 除 、 胆 管 空
腸 吻 合 による 分 流 手 術 が 標 準 治 療 とされている。 現 在 では、 嚢 腫 空 腸
吻 合 はまれである。 今 回 、 先 天 性 総 胆 管 拡 張 症 に 対 して 嚢 腫 空 腸 吻 合
され 術 後 35 年 後 に 肝 門 部 胆 管 癌 を 発 症 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 す
る。 症 例 は、48 歳 の 女 性 。 先 天 性 総 胆 管 拡 張 症 に 対 して、13 歳 時 に 先
天 性 胆 道 拡 張 症 の 手 術 が 施 行 され 詳 細 不 明 であった。 術 後 、 特 に 問 題
なく 経 過 していたが、 近 年 になり、 胆 管 炎 を 繰 り 返 し、 近 医 に 入 退 院
を 繰 り 返 していた。 精 査 したところ、 胆 道 狭 窄 を 認 め 加 療 目 的 に 当 院
紹 介 となった。 血 液 検 査 では、 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 とCA19-9の 上 昇
を 認 めた。CT 検 査 では 肝 内 胆 管 の 拡 張 、 造 影 効 果 をともなった 総 肝
管 の 壁 肥 厚 と 狭 窄 、 総 胆 管 の 拡 張 を 認 めた。この 際 に、 嚢 腫 空 腸 吻 合
されていることが 確 認 された。MRCPでは、 膵 管 は 描 写 されず 膵 管 合
流 異 常 は 確 認 できなかった。 術 前 に、 肝 内 胆 管 の 拡 張 を 認 めるために、
PTCD 施 行 した。PTCDからの 造 影 では、 総 胆 管 の 拡 張 を 認 めるが 空
腸 は 造 影 されなかった。また、 胆 汁 細 胞 診 にてClassVを 認 めた。 以
上 より、 肝 門 部 胆 管 癌 と 診 断 し、 肝 左 葉 、 尾 状 葉 切 除 、 肝 外 胆 管 切 除
術 を 方 針 とした。 手 術 は、 肝 左 葉 、 尾 状 葉 、 肝 外 胆 管 、 嚢 腫 空 腸 吻 合
部 を 空 腸 とともに 合 併 切 除 した。 嚢 腫 空 腸 吻 合 部 はR-Y 再 建 されてお
り、そのまま 挙 上 空 腸 に 胆 管 空 腸 吻 合 した。 膵 臓 周 囲 は 炎 症 の 為 か 強
固 に 癒 着 していた。 術 後 、 胆 管 空 腸 吻 合 部 の 縫 合 不 全 、 膵 液 瘻 を 認
めたが、 保 存 的 治 療 にて 改 善 した。 膵 液 瘻 はチューブを 留 置 したまま、
術 後 、 第 36 日 目 に 退 院 となった。その 後 、 膵 液 瘻 も 改 善 しチューブを
抜 去 し、 現 在 外 来 にて 経 過 観 察 中 である。 現 在 でも、 嚢 腫 空 腸 吻 合 術
後 に 胆 道 系 悪 性 腫 瘍 を 発 症 する 症 例 がおり、 術 後 に 胆 管 炎 を 繰 り 返 す
場 合 には、 胆 道 系 の 悪 性 腫 瘍 の 可 能 性 を 考 慮 すべきである。35 年 前 に
嚢 腫 空 腸 吻 合 されており、 注 意 が 必 要 である。
P18-8 膵 管 胆 管 合 流 異 常 症 に 対 する 総 胆 管 空 腸 吻 合 術 後 の 胆
道 狭 窄 に 対 してPpPDを 施 行 した 一 例
1
さいたま 赤 十 字 病 院 外 科 、 2 千 葉 大 学 大 学 院 臓 器 制 御 外 科 学
○… 横 山 元 昭 1
, 中 川 宏 治 1
, 藤 田 昌 久 1
, 登 内 昭 彦 1
,
米 浦 直 子 1 2
, 宮 崎 勝
【 症 例 】72 歳 女 性 。【 既 往 歴 】40 年 前 に 先 天 性 胆 道 拡 張 症 に 対 して 総
胆 管 空 腸 吻 合 術 を、20 年 前 に 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 されている。【 現 病 歴 】
悪 心 、 発 熱 、 腹 痛 、 食 欲 不 振 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 し、 内 服 薬 を 処 方 さ
れるも 症 状 が 改 善 せず、CA19-9の 高 値 を 認 めたため、 当 科 紹 介 、 入
院 となった。 来 院 時 CTにて 肝 内 胆 管 拡 張 、 総 胆 管 結 石 、 腹 腔 内 膿 瘍
を 認 め、 腹 腔 内 膿 瘍 に 対 して 穿 刺 を 施 行 、 抗 生 剤 で 加 療 するも 胆 管 炎
所 見 の 改 善 を 認 めないため 経 皮 経 肝 胆 道 ドレナージ(PTBD)を 施 行 し
た。 胆 汁 細 胞 診 はClass…II,… 胆 汁 アミラーゼ 値 は39,835…IU/Lと 高 値 だっ
た。PTBDチューブ 造 影 上 、A 型 膵 管 胆 管 合 流 異 常 症 に 対 する 総 胆 管
空 腸 吻 合 術 後 の 吻 合 部 及 び 肝 門 部 胆 管 狭 窄 ・ 総 胆 管 結 石 症 ・ 肝 内 結 石
症 と 診 断 し、 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 術 後 は 軽 度
の 胃 排 出 遅 延 を 認 めた 以 外 には 特 記 すべき 合 併 症 は 認 めなかった。【 考
察 】 胆 管 拡 張 を 伴 う 膵 管 胆 管 合 流 異 常 症 に 対 しては、 古 くは 嚢 腫 十 二
指 腸 吻 合 などのバイパス 術 が 行 われていたが、 繰 り 返 す 胆 管 炎 や 遺 残
胆 管 からの 癌 発 生 を 鑑 み、 現 在 は 肝 外 胆 管 切 除 と 胆 道 再 建 を 行 う 分 流
手 術 が 標 準 術 式 である。 一 方 、 分 流 手 術 施 行 後 も 肝 内 結 石 症 や 膵 液 排
出 障 害 からの 急 性 膵 炎 などの 晩 期 合 併 症 が 報 告 されている。 本 症 例 は
バイパス 術 後 の 反 復 する 胆 管 炎 から 吻 合 部 ならびに 肝 門 部 の 胆 管 狭 窄
が 生 じ、 結 石 生 成 に 至 ったと 推 察 された。 腹 腔 内 に 高 度 の 癒 着 を 認 め、
肝 外 胆 管 を 全 長 にわたり 剥 離 同 定 することが 困 難 であり、 狭 窄 部 の 切
除 と 胆 汁 ・ 膵 液 の 分 流 を 完 遂 するためには 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 が 必 要 と
判 断 した。
P18-9 当 科 で 治 療 を 行 った 胆 道 閉 鎖 症 例 に 関 する 検 討
1
福 島 県 立 医 科 大 学 臓 器 再 生 外 科 、 2 総 合 南 東 北 病 院 外 科
○… 見 城 朗 1
, 土 屋 貴 男 1
, 木 村 隆 1
, 穴 沢 貴 行 1
, 佐 藤 哲 1
,
芳 賀 淳 一 郎 1
, 佐 藤 直 哉 1
, 齋 藤 拓 朗 1
, 阿 部 幹 2
,
1
後 藤 満 一
【 背 景 】 胆 道 閉 鎖 症 (BA)に 対 する 葛 西 手 術 (Kasai)は 標 準 的 治 療 であ
る。 一 方 、 術 後 6か 月 で 約 60%にT.Bil 正 常 化 が 得 られ、 青 年 期 まで
QOLを 維 持 できる 者 は50% 未 満 と 報 告 されている。また、Kasai 術 後
の 肝 不 全 に 対 する 肝 移 植 は10 年 生 存 率 で85%を 超 え、 治 療 法 として 定
着 している。【 目 的 】 当 科 で 経 験 した 胆 道 閉 鎖 症 症 例 の 治 療 成 績 およ
びKasai 術 後 肝 移 植 例 について 検 討 する 事 。【 症 例 および 方 法 】1985 年
~2010 年 に 当 科 で 治 療 を 行 ったBA37 症 例 中 、 追 跡 が 可 能 であった25
症 例 を 対 象 とした。 葛 西 手 術 後 native…liver 生 存 例 (native…liver 群 )、
Kasai 術 後 移 植 施 行 例 ( 移 植 群 )、 死 亡 例 ( 死 亡 群 )にわけて 検 討 した。【 結
果 】 症 例 数 25 例 …( 男 、 女 =5:20)。Native…liver 群 : 移 植 群 : 死 亡 群
=12:9:4であり、Kasai 手 術 施 行 時 の 日 齢 はそれぞれ66:52:66.5 日
( 中 央 値 )で 差 を 認 めなかった。Kasai 手 術 後 2 年 以 上 肝 移 植 なしに 生 存
可 能 症 例 は16 例 (64%:native…liver 群 12 例 、 移 植 群 4 例 )であり、15 例
(15/16)でKasai 術 後 3カ 月 のT.Bil

P19-2 術 後 補 助 化 学 療 法 の 用 量 強 度 から 進 行 膵 癌 の 治 療 法 選
択 を 再 考 する
札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科
○… 木 村 康 利 , 今 村 将 史 , 目 黒 誠 , 中 野 正 一 郎 , 中 村 幸 雄 ,
川 本 雅 樹 , 水 口 徹 , 平 田 公 一
【 目 的 】 術 後 補 助 化 学 療 法 の 用 量 強 度 とoncological…outcomeを 検 討 し、
根 治 術 と 化 学 療 法 の 在 り 方 を 再 考 する。【 対 象 】2004 年 1 月 から2010 年
12 月 に 当 科 で 切 除 したstage…III 以 上 の 通 常 型 膵 癌 は93 例 中 、
Gemcitabine( 以 下 、GEM)による 補 助 化 学 療 法 を 自 施 設 にて 施 行 し 用
量 強 度 を 解 析 可 能 であった75 例 。【 検 討 項 目 】1.… 術 後 再 発 もしくは 無
再 発 確 認 時 までのGEM 用 量 強 度 として、GEM 総 投 与 量 の 推 奨 投 与 量
に 対 する 割 合 ;…GEM-dose…intensity(GDI)=GEM 総 投 与 量 /[ 体 表 面
積 ×3000mg/m2× 月 ]を 算 出 した。2.…GDIと 術 後 無 再 発 ・ 全 生 存 期 間 、
多 変 量 解 析 による 術 後 再 発 の 危 険 因 子 を 抽 出 した。3.… 病 期 別 にGDIの
与 える 影 響 を 検 討 し、 治 療 方 針 を 再 考 した。【 結 果 】1.… 平 均 年 齢 67.8 歳 、
男 / 女 性 …38/37 例 、 手 術 術 式 はPPPD/SSPPD/DP…21/33/16 例 、 病 期 は
StageIII/IVa/IVb…23/27/25 例 、R0は89.3%(67/75 症 例 )であった。 観
察 期 間 (months;… 中 央 値 )20mで 全 75 例 中 の 無 再 発 は19 例 、 無 再 発 生
存 期 間 (DFS)は10m、 全 生 存 期 間 (OS)は22mであった。GEMは75 例
中 61 例 で 投 与 され、( 以 下 、 平 均 値 )POD45で 開 始 、12.5m 施 行 され、
総 投 与 量 は17gであった。 再 発 / 無 再 発 症 例 の 平 均 GDIは0.35±0.13/…
0.38±0.29(n.s.)あった。2.…GEM 用 量 強 度 を50% 以 上 に 保 つことが 出 来
た 症 例 (GDI≧0.5,n=15)ではそれ 未 満 (GDI

P19-6 膵 癌 切 除 例 の 術 後 ・ 再 発 後 化 療 内 容 別 検 討
国 家 公 務 員 共 済 組 合 連 合 会 東 海 病 院 外 科
○… 山 本 英 夫 , 早 川 直 和 , 山 本 竜 義 , 籾 山 正 人
日 本 膵 臓 学 会 膵 癌 登 録 報 告 2007では、2001-2004 年 の 膵 臓 癌 の3 年 生 存
率 は23.2%と 以 前 より 延 長 しているが、5 年 生 存 率 では 改 善 傾 向 がみ
られない。 膵 癌 ガイドラインで、 術 後 化 療 はGEMが 推 奨 され、その
他 TS-1やGEM+TS-1の 有 用 性 も 検 討 されている。 今 回 膵 癌 切 除 後 の
抗 癌 剤 治 療 ついて 検 討 したので 報 告 する。 対 象 と 方 法 ; 当 院 で1995 年
から2011 年 までに 切 除 された 膵 癌 42 例 ( 同 時 性 肝 転 移 例 ・ 在 院 死 亡 例
は 除 く)を 対 象 とし、 術 後 補 助 化 療 の 有 無 、 無 再 発 生 存 期 間 、 再 発 有 無 、
再 発 後 化 療 の 有 無 、 再 発 後 生 存 期 間 について 検 討 した。 結 果 ; 頭 部 32
例 、 体 尾 部 10 例 。Stage…III…17 例 、Stage…IVa…16 例 、Stage…IVb…5 例 。
術 後 16 例 にGEMによる 補 助 化 学 療 法 が 行 われ、うち3 例 にTS-1が 併 用
された。 術 後 補 助 化 学 療 法 施 行 例 ・ 非 施 行 例 の1 年 /…3 年 無 再 発 生 存 率
はそれぞれ、20.5%/…20.5%、28.3%/…18.8%で 有 意 差 はなかった。 再 発
後 の 治 療 はGEM…6 例 、GEM+S-1…6 例 、5FUの 肝 動 注 7 例 、 無 治 療 12 例
であった。それぞれの 治 療 群 別 の 再 発 後 1 年 /…3 年 生 存 期 間 ・ 生 存 期 間
中 央 値 は、50.0%/…25.0%・40ヶ 月 、62.5%/…-… %・13ヶ 月 、14.3%/…
0%・5ヶ 月 、8.3%/…8.3%・4ヶ 月 で、GEMあるいはGEM+S-1 治 療 群 の
生 存 期 間 が 長 かった。また 術 後 ・ 再 発 後 も 化 療 が 行 われなかった 無 治
療 群 …(n=10)の 再 発 後 1 年 /…3 年 生 存 率 ・ 生 存 期 間 中 央 値 は10%…/…
10%・2ヶ 月 であったのに 対 し、 術 後 無 化 療 ・ 再 発 後 化 療 群 …(n=12)…
では33.3… %/…22.2%・8ヶ 月 、 術 後 化 療 ・ 再 発 後 化 療 群 …(n=9)では
40.0%/…-%・11ヶ 月 であった。 結 語 ; 膵 癌 術 後 はGEMなどの 補 助 化 療
が 推 奨 され、 再 発 後 可 能 であればGEMないしはGEM+S-1による 化 療
で 生 存 期 間 の 延 長 が 得 られると 思 われる。
P19-7 StageIV 膵 癌 長 期 生 存 例 と 塩 酸 ゲムシタビンの 効 果 に
ついての 検 討
岩 手 医 科 大 学 外 科
○… 伊 藤 直 子 , 新 田 浩 幸 , 高 橋 正 浩 , 高 原 武 志 , 長 谷 川 康 ,
藤 田 倫 寛 , 武 田 大 樹 , 眞 壁 健 二 , 板 橋 英 教 , 若 林 剛
【はじめに】 塩 酸 ゲムシタビン( 以 下 GEM)を 中 心 とした 化 学 療 法 に
より、StageIV 膵 癌 の 予 後 は 以 前 と 比 較 し 改 善 傾 向 を 認 めるが、いま
だに 予 後 不 良 である。GEMを 含 めた 集 学 的 治 療 により 長 期 生 存 がえ
られた 症 例 を 提 示 する。【 症 例 1】48 歳 女 性 。 膵 体 尾 部 腫 瘍 、 肝 転 移 、
両 肺 全 域 の 多 発 肺 転 移 、 横 行 結 腸 肝 彎 曲 部 浸 潤 の 診 断 で、 大 腸 バイパ
ス 術 、 肝 転 移 巣 の 針 生 検 施 行 し 中 分 化 型 腺 癌 の 診 断 であった。 約 1ヶ
月 後 …Th12に 骨 転 移 指 摘 。 免 疫 染 色 、 腫 瘍 マーカーから 膵 癌 と 診 断 し
GEM 療 法 施 行 。8コース 終 了 後 、 総 合 効 果 判 定 PDとなり、S-1 療 法 と
Oxaliplatin/S-1(SOX) 併 用 療 法 に 変 更 。5コース 施 行 後 PDの 診 断 とな
り 膵 癌 指 摘 後 21ヶ 月 で 永 眠 された。【 症 例 2】72 歳 男 性 。 膵 体 部 癌 、 肝
転 移 (S5)、 脾 動 静 脈 浸 潤 の 診 断 てGEM+…S-1 併 用 療 法 ( 以 下 GS 併 用 療
法 )を 施 行 し 原 発 巣 縮 小 、 肝 転 移 巣 消 失 し、17コース 施 行 後 に 脾 合 併
膵 体 尾 部 切 除 術 、 肝 部 分 切 除 術 施 行 。GS 療 法 再 開 7コース 投 与 後 の
CTで 多 発 肝 転 移 を 認 め… 肝 外 側 区 域 切 除 術 、 肝 S4S8 部 分 切 除 術 施 行 。
術 後 肝 動 注 療 法 開 始 。 再 手 術 2ヶ 月 後 左 大 腿 骨 頭 転 移 指 摘 、その3ヶ 月
後 肝 門 部 にリンパ 節 転 移 出 現 、GS 療 法 を 再 開 したが、 膵 癌 指 摘 後
40ヶ 月 …で 永 眠 された。【 症 例 3】33 歳 男 性 。… 膵 癌 、 多 発 肝 転 移 の 診 断
でGS 療 法 を15コース 施 行 。 縮 小 率 25.1%、 総 合 効 果 SD。 初 回 治 療 後
12ヶ 月 で 肝 拡 大 右 葉 切 除 術 、 肝 外 側 区 域 部 分 切 除 術 、 脾 合 併 膵 体 尾 部
切 除 術 を 施 行 。 感 受 性 試 験 でGEMに 感 受 性 を 認 めたため、GEM 単 独
療 法 を 継 続 し、 初 回 治 療 から32ヶ 月 現 在 画 像 上 明 らかな 再 発 を 認 めて
いない。またGEMの 細 胞 内 輸 送 蛋 白 であるHuman…equilibrative…
nucleoside…transporter-1( 以 下 hENT-1)の 発 現 を 免 疫 組 織 学 的 に 調 べ
たところ、 陽 性 であった。【 結 語 】 長 期 生 存 がえられた 症 例 を 報 告 した。
当 科 での 他 StageIV 症 例 と 病 理 組 織 学 的 所 見 、hENT-1 発 現 、 再 発 形
式 等 について 比 較 検 討 する。
P20-1 膵 頭 部 浸 潤 性 膵 管 癌 の 外 科 的 治 療 成 績 と 予 後 因 子 の 検
討
1
東 海 大 学 消 化 器 外 科 、 2 東 海 大 学 東 京 病 院 外 科 、 3 弘 前 大 学 病 理
生 命 科 学 講 座 、 4 東 海 大 学 八 王 子 病 院 外 科 、 5 東 海 大 学 病 理 診 断 学
○… 矢 澤 直 樹 1
, 中 郡 聡 夫 1
, 今 泉 俊 秀 2
, 鬼 島 宏 3
, 飛 田 浩 輔 4
,
加 藤 賢 一 郎 1
, 松 山 正 浩 1
, 古 川 大 輔 1
, 村 上 健 太 郎 1
,
平 林 健 一 5
, 小 澤 壯 治 1
, 貞 廣 莊 太 郎 1
, 安 田 聖 栄 1
,
生 越 喬 二 1 1
, 猪 口 貞 樹
【 背 景 】 日 本 膵 臓 学 会 膵 癌 登 録 によると、 通 常 型 膵 頭 部 癌 切 除 例 の
MSTは12.3ヵ 月 、5 年 生 存 率 は13.0%ときわめて 不 良 であり、 予 後 因 子
の 同 定 と 高 悪 性 度 の 病 態 解 明 が 期 待 されている。【 目 的 】 膵 頭 部 浸 潤
性 膵 管 癌 の 手 術 成 績 と 予 後 因 子 を 明 らかにする。【 対 象 】2003 年 5 月 か
ら2009 年 3 月 までに 切 除 された 膵 頭 部 浸 潤 性 膵 管 癌 103 例 。 腺 扁 平 上 皮
癌 8 例 、 退 形 成 癌 2 例 は、 今 回 の 検 討 から 除 外 した。【 方 法 】D2リンパ
節 ・ 後 腹 膜 神 経 叢 郭 清 …(SMA 神 経 叢 は 右 半 周 )…を 伴 う 膵 頭 十 二 指 腸 切
除 術 を 基 本 術 式 とした。 門 脈 系 静 脈 合 併 切 除 を55 例 …(53.4%)… に 施 行
した。 臨 床 病 理 学 的 因 子 と 予 後 との 関 係 をCox 比 例 ハザードモデルを
用 いて 検 討 した。【 結 果 】 年 齢 中 央 値 は66 歳 …(43-85 歳 )、 男 女 比 は
63:40であった。 平 均 腫 瘍 径 は3.3±1.2…cm。R0 切 除 率 70.9%、リンパ
節 転 移 率 69.9%であった。 全 症 例 のMST、2 年 生 存 率 、5 年 生 存 率 は、
それぞれ、20ヵ 月 、47.1%、14.8%であった。JPS…Stageは、StageI:4
例 …(3.9 %)、StageIII:28 例 …(27.2 %)、StageIVa:49 例 …(47.6 %)、
StageIVb:22 例 …(21.4%)。Stage 別 5 年 生 存 率 は、それぞれ、66.7%、
27.5%、10.4%、4.8%であった。 単 変 量 解 析 では 腫 瘍 最 大 径 …(≦3.0cm…
vs.… >3.0cm)、 組 織 学 的 分 化 度 …(well,…mod…vs.…por)、 浸 潤 増 殖 様 式 …
(INFα,…βvs.…INFγ)、リンパ 管 侵 襲 …(ly0,…1…vs.…ly2,…3)、 静 脈 侵 襲 …(v0,…
1…vs.…v2,…3)、 膵 内 神 経 浸 潤 …(ne0,…1…vs.…ne2,…3)、 十 二 指 腸 浸 潤 …( 陰 性 …
vs.… 陽 性 )、リンパ 節 転 移 …( 陰 性 …vs.… 陽 性 )…が 有 意 な 予 後 因 子 であった。
多 変 量 解 析 では 腫 瘍 最 大 径 …(ハザード 比 1.878、p=0.014)、 組 織 学 的 分
化 度 …(ハザード 比 2.365、p=0.005)、 静 脈 侵 襲 …(ハザード 比 1.833、
p=0.019)、リンパ 節 転 移 …(ハザード 比 1.914、p=0.034)… が 独 立 した 予
後 因 子 として 選 択 された。【 結 論 】 膵 頭 部 浸 潤 性 膵 管 癌 において、 腫
瘍 最 大 径 、 組 織 学 的 分 化 度 、 静 脈 侵 襲 の 程 度 、リンパ 節 転 移 の 有 無 は
重 要 な 予 後 因 子 であった。 中 でも、 組 織 学 的 分 化 度 は 最 も 重 要 な 予 後
因 子 であった。
P20-2 切 除 可 能 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 療 法 の 意 義
1
日 本 医 科 大 学 外 科 、 2 小 林 病 院
○… 相 本 隆 幸 1
, 内 田 英 二 1
, 中 村 慶 春 1
, 松 下 晃 1
, 勝 野 暁 1
,
張 一 光 1
, 川 本 聖 郎 1
, 山 初 和 也 1
, 小 林 匡
2
( 背 景 と 目 的 ) 切 除 可 能 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 療 法 については 支 持 する
報 告 が 増 加 しているものの、 術 後 補 助 化 学 療 法 に 比 べ 十 分 な 知 見 は 蓄
積 されていない。 今 回 、 当 科 にてgemcitabineによる 術 前 化 学 療 法
(NAC)の 後 、 切 除 術 を 施 行 し、さらに 術 後 補 助 化 学 療 法 を 併 施 した
膵 癌 症 例 の 治 療 成 績 を 検 討 したので 報 告 する。( 対 象 と 方 法 ) 対 象 は
2009 年 10 月 から2010 年 10 月 までにNACを 施 行 した 切 除 症 例 8 例 。 術 前
にgemcitabine…1000mg/m3で1クール 施 行 、 終 了 2 週 間 後 に 切 除 術 。
術 後 1カ 月 目 より 補 助 化 学 療 法 を 開 始 。 腫 瘍 マーカー・ 画 像 所 見 の 推 移 、
切 除 標 本 の 病 理 組 織 学 的 所 見 、 再 発 と 転 帰 、 生 存 期 間 につき 検 討 した。
( 結 果 )NAC 群 は、 年 齢 が48 歳 から78 歳 で、 男 性 4 例 、 女 性 4 例 。 膵 頭
部 癌 7 例 、 膵 体 尾 部 癌 1 例 で、 浸 潤 性 膵 管 癌 7 例 、IPMN 由 来 浸 潤 癌 1 例 。
NAC 施 行 後 、CA19-9 値 は1 例 を 除 く 全 例 で 低 下 し 術 後 さらに 低 下 。
NAC 前 後 で 画 像 所 見 は 全 例 不 変 。 全 例 切 除 可 能 で、 術 式 はSSPPD…7 例 、
DP…1 例 。4 例 にSMV 合 併 切 除 再 建 を 施 行 。 術 後 合 併 症 はみられず、 全
例 で 術 後 補 助 療 法 の 導 入 が 可 能 。 組 織 学 的 にR1を1 例 に 認 めたが、そ
の 他 の 症 例 はR0であった。1 年 生 存 率 は87%だが、3 例 が 術 後 6カ 月 よ
りCA19-9 値 の 上 昇 を 認 め、その 後 、 肝 転 移 や 局 所 再 発 が 確 認 された
ためGemcitabine・S-1(80mg/m3) 併 用 療 法 へ 変 更 。( 結 論 ) 切 除 可 能 膵
癌 に 対 するgemcitabineを 用 いた 術 前 化 学 療 法 は、 術 後 合 併 症 の 頻 度
に 影 響 せず 安 全 性 が 高 いが、 術 後 早 期 からの 再 発 症 例 が 見 られること
から 患 者 選 択 や 長 期 遠 隔 成 績 やレジメンそのものの 検 討 がさらに 必 要
である。
-347-

P20-3 局 所 進 行 膵 癌 に 対 するGemcitabine+S-1を 用 いた 術
前 化 学 療 法
佐 賀 大 学 医 学 部 一 般 ・ 消 化 器 外 科
○… 井 手 貴 雄 , 中 村 淳 , 三 好 篤 , 北 原 賢 二 , 能 城 浩 和
【 背 景 と 目 的 】 切 除 可 能 浸 潤 性 膵 管 癌 に 対 する 標 準 的 治 療 は 根 治 切 除
を 含 めた 集 学 的 治 療 であるが、いまだ 満 足 できる 治 療 成 績 は 得 られて
いない。これまでの 手 術 先 行 治 療 は 早 期 再 発 例 や 術 後 補 助 化 学 療 法 施
行 不 能 例 などの 問 題 があり、 近 年 術 前 治 療 の 有 用 性 を 示 唆 する 報 告 が
散 見 される。 今 回 局 所 進 行 膵 癌 に 対 するGemcitabine(GEM)+S-1を 用
いた 術 前 化 学 療 法 の 安 全 性 、 治 療 成 績 について 検 討 した。【 対 象 と 方 法 】
2010 年 12 月 から2011 年 11 月 までの 切 除 可 能 もしくは 切 除 境 界 膵 癌 15 例 。
術 前 化 学 療 法 (NAC)としてGEM+S-1 療 法 を2コース 施 行 (21 日 1コー
ス)、GEM…1000mg/m2をDay1,…8に 投 与 、S-1…60-100mg/dayを2 週 投
与 1 週 休 薬 とした。S-1 最 終 内 服 日 より2~6 週 で 根 治 切 除 を 施 行 した。
【 結 果 】NAC 施 行 例 は9 例 で、 男 性 3 例 、 女 性 6 例 で、 平 均 65.6 歳 (47-81)、
膵 頭 部 癌 6 例 、 体 尾 部 癌 3 例 であり、cStage…III…2 例 、cStage…IVa…7 例 。
有 害 事 象 としてGrade…2の 好 中 球 減 少 2 例 、Grade…2の 口 内 炎 を1 例 に
認 めた。2 例 は 病 変 進 行 (PD)のため 切 除 不 能 であったが、7 例 (PR…1 例 、
SD…6 例 )は 切 除 可 能 であった( 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 5 例 、 膵 体
尾 部 切 除 2 例 、 門 脈 合 併 切 除 2 例 、 肝 動 脈 切 除 再 建 1 例 )。 術 後 合 併 症 は
ISGPF…Grade…Aの 膵 液 漏 を1 例 認 めたのみであった。 胃 癌 取 り 扱 い 規
約 に 準 じた 組 織 学 的 効 果 判 定 はGrade…1a…6 例 、Grade…2…1 例 であった。
切 除 例 は 全 7 例 無 再 発 生 存 中 であるが、 切 除 不 能 となった2 例 は 何 れも
NAC 開 始 後 7ヶ 月 以 内 に 癌 死 している。【 結 語 】GEM+S-1 術 前 化 学 療
法 は 安 全 に 施 行 可 能 である。 局 所 進 行 膵 癌 に 対 するNACは、 根 治 性
の 向 上 及 びdown…stagingによる 切 除 適 応 の 拡 大 、 手 術 適 格 症 例 の 厳
密 化 に 寄 与 すると 思 われる。
P20-4 化 学 ( 放 射 線 ) 療 法 後 切 除 可 能 となった 切 除 不 能 局 所 進
行 膵 癌 の 経 験
関 西 医 科 大 学 附 属 枚 方 病 院 外 科
○… 柳 本 泰 明 , 里 井 壯 平 , 豊 川 秀 吉 , 山 本 智 久 , 廣 岡 智 ,
山 木 壮 , 由 井 倫 太 郎 , 道 浦 拓 , 井 上 健 太 郎 , 權 雅 憲
切 除 不 能 膵 癌 において、 局 所 進 行 膵 癌 は 転 移 性 膵 癌 に 比 べ 比 較 的 治 療
成 績 が 良 いとする 報 告 があるもののいまだ 満 足 のいく 成 績 ではなく、
また 切 除 可 能 となった 症 例 の 報 告 は 極 めて 少 ない。 今 回 切 除 不 能 局 所
進 行 膵 癌 に 対 して 化 学 ( 放 射 線 ) 療 法 後 切 除 可 能 となった7 例 を 経 験 し
たので 報 告 する。 患 者 は 男 性 、 女 性 がそれぞれ2、5 例 、 年 齢 は51-78
歳 であった。 切 除 不 能 の 理 由 としては、 膵 頭 部 症 例 (3 例 )においては
総 肝 動 脈 浸 潤 を 全 例 に 認 め、 内 2 例 に 胃 十 二 指 腸 動 脈 浸 潤 を 認 めた。
膵 体 尾 部 症 例 (4 例 )においては 腹 腔 動 脈 または 上 腸 間 膜 動 脈 浸 潤 を 認
めた。 手 術 までの 化 学 ( 放 射 線 ) 療 法 施 行 期 間 は5-12ヶ 月 であった。 化
学 ( 放 射 線 ) 療 法 後 全 例 で 腫 瘍 マーカーは 低 下 した。 術 式 は、 膵 全 摘 3
例 ( 総 肝 動 脈 および 門 脈 合 併 切 除 )/ 膵 体 尾 部 切 除 ( 総 肝 動 脈 合 併 切 除 1
例 、 結 腸 合 併 切 除 1 例 )/ 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 2 例 ( 門 脈 合 併 切 除 1 例 )であっ
た。 手 術 時 間 は312-621 分 、 出 血 量 355-2692mlで2 例 に 輸 血 を 施 行 した。
リンパ 節 転 移 を1 例 に 認 め、fStageI/III/IVa/IVb:3/1/2/1であった。
組 織 学 的 治 療 効 果 としてEvans 分 類 では、grade…IIIが2 例 、IIbが2 例 、
IIaが2 例 、Ibが1 例 であった。 胃 内 容 排 泄 遅 延 を1 例 に 認 め、 術 後 在 院
日 数 46 日 と 長 期 となったが、その 他 膵 液 漏 を 含 めた 合 併 症 は 認 めず、
在 院 死 なく 再 入 院 は 無 かった。もともと 非 切 除 症 例 であったため 合 併
切 除 が 必 要 となる 症 例 が 多 かったが、 安 全 に 施 行 でき 重 篤 な 合 併 症 は
認 めなかった。 腫 瘍 縮 小 の 結 果 切 除 可 能 となる 症 例 は 稀 であり 長 期 成
績 についてはエビデンスに 乏 しく 安 易 に 手 術 を 勧 めるものではないと
思 われるが、 今 回 3 例 がfStageIであったことは 注 目 すべき 結 果 である
と 思 われた。 根 治 切 除 が 可 能 であり、かつ 全 身 状 態 が 良 好 な 患 者 にお
いては 十 分 な 説 明 の 上 、 手 術 も 選 択 肢 の 一 つになりうる。
P20-5 GS 療 法 による 術 前 化 学 療 法 施 行 後 、R0 手 術 を 施 行 した
borderlineresectable 膵 頭 部 癌 の1 例
1
日 本 医 科 大 学 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科
○… 松 下 晃 1
, 山 初 和 也 1
, 清 水 哲 也 1
, 川 野 陽 一 1
, 吉 岡 正 人 1
,
中 村 慶 春 1
, 相 本 隆 幸 1
, 平 方 敦 史 2
, 横 山 正 2
, 吉 田 寛 2
,
1
内 田 英 二
膵 癌 は 最 も 予 後 不 良 な 悪 性 腫 瘍 の1つであり、 根 治 切 除 後 であっても
高 率 に 再 発 を 来 す。 術 後 補 助 化 学 療 法 が 行 われているが、 満 足 な 結 果
は 得 られていない。 近 年 、 術 前 の 化 学 療 法 、 化 学 放 射 線 療 法 の 治 療 効
果 が 期 待 されている。 当 科 ではGS 療 法 による 術 前 化 学 療 法 を 行 って
いる。 今 回 術 前 化 学 療 法 施 行 後 、R0 手 術 を 施 行 したborderline…
resectable 膵 頭 部 癌 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】78 歳 、 女 性 。
平 成 23 年 5 月 食 欲 不 振 が 出 現 し 当 院 消 化 器 科 を 受 診 、 膵 頭 部 癌 の 診 断
にて 当 院 紹 介 となった。 血 液 生 化 学 検 査 では 肝 機 能 異 常 、 胆 道 系 酵 素
上 昇 と、T-Bil…1.9mg/dlと 軽 度 の 黄 疸 を 認 め、CA19-9…が440.5U/mlと
高 値 であった。 腹 部 CT、MRCP 検 査 では 膵 鉤 部 に3cm 大 の 腫 瘍 と、
尾 側 主 膵 管 、 総 胆 管 の 拡 張 を 認 め、 上 腸 間 膜 静 脈 への 浸 潤 が 疑 われた。
上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 では 十 二 指 腸 2nd…portionに 腫 瘍 浸 潤 による 潰
瘍 性 病 変 を 認 め、 生 検 にてgroup…Vであった。Borderline…resectable…
膵 癌 と 判 断 しERBD 施 行 後 、GEM、S1による 化 学 療 法 (2 投 1 休 )を4コー
ス 施 行 した。CA19-9は50.5…U/mlと 低 下 し、 治 療 開 始 2ヶ 月 後 のCT 検
査 では 腫 瘍 径 は2…cmに 縮 小 した。 化 学 療 法 終 了 1ヶ 月 後 に 手 術 を 施 行
した。 術 中 所 見 では 膵 頭 部 の 腫 瘍 は 上 腸 間 膜 静 脈 に 浸 潤 しており、
亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 、 上 腸 間 膜 静 脈 合 併 切 除 術 を 施 行 し、 再
建 はChild 変 法 にて 行 った。 病 理 組 織 診 断 はtub2+por,…ly1,…v0,…ne1,…
pCHX,…pDU(+),…pN0,…pPCM(-),…pBCM(-)で 病 期 はstage…IIIであった。
術 後 は 順 調 に 軽 快 し、 第 39 病 日 に 退 院 となった。 術 後 3ヶ 月 を 経 過 し
た 現 在 CA19-9は 正 常 化 し、 外 来 通 院 中 である。
P20-6 化 学 療 法 施 行 後 根 治 切 除 しえた16 番 リンパ 節 転 移 陽 性
膵 癌 の 一 例
1
鹿 児 島 大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 腫 瘍 学 講 座 腫 瘍 制 御
学 、 2 鹿 児 島 大 学 フロンティアサイエンス 研 究 推 進 センター
○… 出 先 亮 介 1
, 新 地 洋 之 1
, 前 村 公 成 1
, 又 木 雄 弘 1
, 蔵 原 弘 1
,
桑 畑 太 作 1
, 上 野 真 一 1
, 迫 田 雅 彦 1
, 飯 野 聡 1
, 高 尾 尊 身 2
,
夏 越 祥 次
1
【はじめに】 膵 癌 に 対 しては 切 除 術 が 唯 一 の 根 治 療 法 であるが、 画 像
診 断 が 進 歩 した 現 在 でも 早 期 発 見 される 頻 度 は 依 然 低 く、 診 断 時 に 局
所 進 行 、 遠 隔 転 移 などの 理 由 で 切 除 不 能 となる 症 例 が 多 い。 今 回 、16
番 リンパ 節 転 移 陽 性 膵 癌 に 対 してゲムタシビン+S-1(GS 療 法 )を 施 行
し、 根 治 切 除 しえた 膵 癌 の 一 例 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 含 め 報 告
する。【 症 例 】65 歳 女 性 。 主 訴 は 特 になし。2010 年 3 月 に 近 医 で 腹 部
エコー 施 行 され 主 膵 管 の 拡 張 を 指 摘 され 当 院 紹 介 された。 精 査 にて 膵
頭 部 に15x15mm… 大 の 腫 瘤 を 認 め、 膵 頭 部 癌 T3N0M0…cStageIIIの 診
断 にて、 同 年 6 月 に 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (SSPPD)の 予 定 で
開 腹 術 を 施 行 した。 術 中 に 径 5mm 大 の16b1intリンパ 節 をサンプリン
グし、 迅 速 病 理 組 織 診 にてadenocarcinoma… の 診 断 であったため、
T4N3(16b1)M1(LYM)…sStageIVbの 診 断 となり、 手 術 適 応 なしと 判
断 し, 化 学 療 法 を 行 う 方 針 となった。 同 年 7 月 よりTS-1(100mg/
body)(2 投 2 休 )+GEM(800mg)の 化 学 療 法 を 開 始 した。 明 らかな 副 作
用 の 出 現 を 認 めず、 化 学 療 法 を12コース 施 行 終 了 時 、 新 たな 遠 隔 転 移
の 出 現 はなく、T3N0M0…StageIIIとダウンステージングを 認 めたため、
2011 年 9 月 にSSPPDを 施 行 し た。 最 終 病 理 組 織 診 断 でpPh,…pTS1
(15x15x10mm),… pT1,(… pCH(-),… pDU(-),… pS(-),… pRP(-),… pPV(-))…
pN0M0…pStageI… であった。 術 後 合 併 症 なく 経 過 し、 術 後 補 助 化 学 療
法 としてゲムシタビンを 投 与 中 であり、 術 後 3カ 月 経 過 した 現 在 無 再
発 生 存 中 である。【まとめ】16b1interリンパ 節 に 転 移 を 認 め 切 除 不 能
となったが、GS 療 法 が 著 効 しダウンステージングを 認 め、 根 治 切 除
できた 貴 重 な1 例 を 経 験 した。 遠 隔 転 移 を 有 する 膵 癌 においても、 化
学 療 法 によってダウンステージングが 得 られ、 根 治 可 能 となりうる 症
例 が 存 在 することも 念 頭 においた 綿 密 なフォローアップが 重 要 である。
-348-

P20-7 化 学 療 法 および 化 学 放 射 線 療 法 によりダウンステージ
を 得 て 切 除 可 能 となった3 例
広 島 市 立 安 佐 市 民 病 院 外 科
○… 佐 伯 修 二 , 矢 野 琢 也
膵 癌 は 根 治 切 除 が 長 期 生 存 を 期 待 できる 治 療 である。1999 年 より 初 診
時 に 切 除 不 能 膵 癌 と 診 断 した21 例 に 対 し 化 学 療 法 または 化 学 放 射 線 療
法 を 行 い、ダウンステージが 得 られ 切 除 を 施 行 し 得 た3 例 を 経 験 した。…
[ 症 例 1] 初 診 時 に 膵 体 部 癌 、 多 発 肝 転 移 と 診 断 しS-1/Gemcitabine 併
用 療 法 を7コース 施 行 後 肝 転 移 は 消 失 し 初 診 時 から8か 月 後 に 膵 体 尾 部
切 除 施 行 。 術 後 2 年 後 に 胸 膜 転 移 を 認 め、3 年 6か 月 後 に 癌 死 。[ 症 例 2]
上 腸 間 膜 動 静 脈 浸 潤 を 伴 うStageIVa 局 所 進 行 膵 癌 に 対 し 化 学 療 法
(S-1/Gemcitabine) 及 びGemcitabineを 用 いた 放 射 線 化 学 療 法 を 施 行 後
腫 瘍 は 縮 小 し 明 らかな 血 管 浸 潤 は 消 失 し 剥 離 可 能 と 判 断 しR0の 根 治
切 除 が 施 行 できた。 現 在 GEMを 用 いた 補 助 化 学 療 法 を 継 続 中 。[ 症 例
3] 上 腸 間 膜 動 脈 浸 潤 を 伴 うStageIVa 局 所 進 行 膵 体 部 癌 に 対 し
Gemcitabineを 用 いた 放 射 線 化 学 療 法 を 施 行 後 、Gemcitabine 単 独 療
法 にて 原 発 巣 はCT 画 像 上 、 縮 小 し 瘢 痕 様 となったため 切 除 を 行 った。
術 後 は 化 学 療 法 を 拒 否 され 経 過 観 察 していたが、 術 後 1.5 年 のCT 検 査
で 肝 転 移 、 骨 転 移 を 認 め、 術 後 約 2 年 で 癌 死 。これらの 症 例 を 提 示 し、
切 除 を 試 みる 時 期 など 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 治 療 strategyを 提 示 する。
P20-8 CPT11で 門 脈 系 浸 潤 が 縮 小 し 門 脈 系 合 併 切 除 pPPDを
行 い 得 た 膵 芽 腫 長 期 生 存 の1 例
八 尾 徳 洲 会 総 合 病 院 肝 臓 外 科 、 小 児 外 科
○… 木 村 拓 也
膵 芽 腫 はまれな 腫 瘍 で10 才 以 下 の 男 児 に 好 発 する。 完 全 摘 出 できれば
予 後 は 良 好 であるが、 不 完 全 摘 出 例 、 転 移 例 では 予 後 不 良 とされてお
り、 外 科 的 治 療 を 中 心 とした 集 学 的 療 法 が 重 要 となる。 門 脈 浸 潤 を 合
併 した 膵 頭 部 原 発 の 膵 芽 腫 に 対 し、CPT11 投 与 で 門 脈 浸 潤 が 縮 小 し
門 脈 系 合 併 切 除 を 伴 う 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 で 長 期 生 存 が 得 ら
れている1 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は8 才 の 男 児 で 道 路 で 転 倒
し 腹 部 を 打 撲 し 右 上 腹 部 痛 にて 近 医 を 受 診 した。 腹 部 CTにて 膵 頭 部
に 腫 瘍 を 認 め 当 院 紹 介 となった。 造 影 CTでは 膵 頭 部 に 径 7.5cmの 腫 瘍
を 認 め、 腫 瘍 は 尾 側 へ 連 続 性 に 浸 潤 し、 門 脈 から 上 腸 間 膜 静 脈 周 囲 お
よび 血 管 内 浸 潤 を 認 め 完 全 に 閉 塞 していた。また 肝 門 部 にはリンパ 節
腫 大 を 認 め 転 移 を 疑 った。AFPは0.9ng/mlと 上 昇 を 認 めず、その 他
の 腫 瘍 マーカーの 上 昇 も 認 めなかった。 膵 頭 部 腫 瘍 T4N1M0の 診 断 に
て、 開 腹 腫 瘍 生 検 術 を 施 行 し、 病 理 にて 膵 芽 腫 と 診 断 された。 神 経 芽
腫 98A1プロトコールによる 化 学 療 法 を2クール、3クール 目 はA3プロ
トコールによる 化 学 療 法 を 行 ったが 腫 瘍 サイズの 縮 小 は 認 めなかった。
4クール 目 はIFO/VP-16で 末 梢 血 幹 細 胞 採 取 を 行 った。これにより 腫
瘍 は や や 縮 小 し た た め5ク ー ル 目 はIRO/VP16に 加 え、CBDCA、
THP-ADRを 加 えたITECプロトコールを 行 った。 腫 瘍 は75%ほどに
縮 小 したが 門 脈 系 腫 瘍 浸 潤 に 変 化 は 認 めなかった。そこで
CPT1120mg/m2×5 日 間 、VCR1.0mg/m2を2 週 間 投 与 、1 週 間 休 薬 す
るプロトコールによる 化 学 療 法 を 行 った。1クール 後 腫 瘍 サイズは2/3
となったため、さらに3クール 行 った。この 時 点 で 門 脈 系 腫 瘍 浸 潤 は
縮 小 し、SMVの 開 通 を 認 め、 手 術 適 応 とした。 手 術 所 見 では 後 膵 静
脈 内 の 腫 瘍 塞 栓 が 門 脈 系 へ 浸 潤 しており、 門 脈 系 の 合 併 切 除 ( 前 壁 切
除 ) 連 続 縫 合 閉 鎖 で 血 行 再 建 を 行 った。 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
術 を 施 行 し、 胃 膵 吻 合 、 胆 管 空 腸 、 幽 門 空 腸 吻 合 を 行 った。 術 後 経 過
は 良 好 で、CPT11を 用 いた 化 学 療 法 を2クール 施 行 後 、 大 量 化 学 療 法
施 行 し、 現 在 3 年 を 経 過 するが 再 発 は 認 めていない。
P21-1 Borderlineresectable 膵 癌 症 例 に 対 する
Gemcitabine+S-1 術 前 化 学 放 射 線 療 法 の 治 療 成 績 と
傾 向
東 京 医 科 大 学 八 王 子 医 療 センター 消 化 器 外 科 ・ 移 植 外 科
○… 阿 部 雄 太 , 高 野 公 徳 , 木 原 優 , 横 山 卓 剛 , 尾 野 大 気 ,
島 津 元 秀
【 背 景 ・ 目 的 】 当 科 で は 動 脈 encasementを 認 め るBorderline…
resectable…(BR) 膵 癌 に 対 して 術 前 化 学 放 射 線 療 法 (NCRT)による 成
績 向 上 を 目 指 している.… 今 回 はこのNCRTの 意 義 を 検 討 する【 対 象 ・
方 法 】2010 年 6 月 から1 年 間 に 診 断 された 上 腸 間 膜 動 脈 または 腹 腔 動 脈
に 明 らかに 接 する(1/3~1/2 周 )BR 膵 癌 6 例 .…NCRTはGEM…400mg/m2
(D1,8,22,29)+S-1…40mg/m2…(D1-14,22-35)+ 通 常 分 割 照 射 …50Gy
(2Gy/5w)で 癌 遺 残 の 可 能 性 が 高 い 主 要 動 脈 周 囲 神 経 叢 に 照 射 野 を
絞 った.…6 週 後 の 再 評 価 で(1)PDでない(2) 有 害 事 象 (AE)を 認 めない 場
合 ,… 再 評 価 後 2~3 週 で 手 術 とした.…【 結 果 】 全 例 NCRTを 完 遂 した.… 再 評
価 ではPR(2 例 ),…SD(2 例 ),…PD(2 例 ).…SD2 例 が 予 定 通 り 手 術 となった.…
PR2 例 は1 例 が 照 射 野 の 広 範 囲 胆 管 高 度 不 正 と 高 度 脂 肪 肝 ,…1 例 が 肝 機
能 障 害 で 予 定 の 手 術 は 行 わずGEM 単 独 投 与 を 継 続 ,… その 後 AE 消 失 に
て 手 術 となった(NCRT 後 14 週 ,…12 週 ). PD…2 例 は 一 旦 手 術 を 断 念 しそ
の 後 GEM 単 独 投 与 (1,000mg/m2)を 継 続 したところ,…1 例 は 主 腫 瘍 PR
と 腫 瘍 マーカー(TM) 陰 性 化 にて 手 術 (NCRT 後 32 週 )となり,… 結 果 5 例
が 手 術 となった.…1 例 は 開 腹 直 後 腹 膜 播 種 結 節 を 認 め 閉 腹 ,…3 例 に 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 ,…1 例 に 膵 全 摘 を 施 行 (4 例 全 例 R0)した.… 治 療 効 果 判 定 は
Grade…3(1 例 ),…Grade…2(2 例 ),…Grade…1-a(1 例 ).… 手 術 データ( 中 央 値 )は
手 術 時 間 668-1170…(919) 分 ,… 出 血 量 1183-3880…(2363)mL,… 術 後 入 院 期 間
36-79…(54) 日 .… 術 後 は 全 例 にGrade…1-2の 白 血 球 減 少 を 認 めるが,…GEM
単 独 補 助 化 学 療 法 (biweekly)を 継 続 した.…1 例 は 術 後 5カ 月 目 に 仮 性 動
脈 瘤 破 裂 で 死 亡 ,…1 例 は 肝 転 移 にて 治 療 開 始 後 13カ 月 で 癌 死 ,…2 例 は 無
再 発 生 存 でNCRT 開 始 より 中 央 値 465 日 である.…【 考 察 】 主 腫 瘍 縮 小 ,…
TM 低 下 患 者 で 病 理 学 的 治 療 効 果 を 認 めた.… 神 経 叢 浸 潤 (PL)は 全 患 者
で 手 術 直 前 の 画 像 上 SDだが,… 主 腫 瘍 縮 小 例 では 神 経 叢 浸 潤 部 位 にも 明
らかな 病 理 学 的 治 療 効 果 を 認 めた.…1 年 以 上 無 再 発 患 者 はともに 主 腫
瘍 縮 小 ,… 腫 瘍 マーカー 陰 性 化 症 例 であったことからこの2つの 要 素 が
続 く 根 治 手 術 の 適 応 患 者 選 別 に 有 用 な 可 能 性 がある.
P21-2 Borderlineresectable 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 ( 放 射
線 ) 療 法 の 有 用 性
1
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学 、 2 横 浜 市 立 大 学 市 民 総 合 医
療 センター 消 化 器 病 センター 外 科
○… 谷 口 浩 一 1
, 田 中 邦 哉 1
, 松 山 隆 生 1
, 森 隆 太 郎 1
,
武 田 和 永 1
, 熊 本 宜 文 1
, 野 尻 和 典 1
, 杉 田 光 隆 1
,
上 田 倫 夫 2
, 本 間 祐 樹 1
, 大 田 洋 平 1
, 秋 山 浩 利 1
,
1
遠 藤 格
【 背 景 】NCCNガイドラインで 示 されているBorderline…resectable
(BR) 膵 癌 に 対 する 治 療 方 針 は 施 設 間 で 異 なり、 一 定 の 見 解 はない。【 目
的 】BR 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 ( 放 射 線 ) 療 法 併 用 切 除 の 治 療 成 績 を
retrospectiveに 検 討 する。【 対 象 と 方 法 】2001 年 1 月 から2011 年 10 月 ま
での、 切 除 を 企 図 した 浸 潤 性 膵 管 癌 114 例 を 対 象 とした。BRは61 例
(54%)であり、 術 前 化 学 ( 放 射 線 ) 療 法 (NAC)を43 例 に 施 行 した(NAC
群 )。NAC 群 の 内 、NAC 後 遠 隔 転 移 により 非 切 除 となった14 例 ( 開 腹
時 非 切 除 3 例 を 含 む)を 除 いた 切 除 29 例 をNACS 群 、 術 前 治 療 非 施 行 18
例 をSt 群 とし 長 期 成 績 を 比 較 した。また、NACS 群 とSt 群 で 血 管 合 併
切 除 率 、 組 織 学 的 所 見 、R0 切 除 率 、 手 術 成 績 、 術 後 補 助 化 学 療 法 施
行 率 を 比 較 した。【 結 果 】3 年 生 存 率 (NAC 群 33%:St 群 14%)であり
NAC 群 で 良 好 な 傾 向 にあった(P=0.077)。NAC 後 の 非 切 除 例 を 除 い
たNACS 群 ではさらに 長 期 成 績 の 改 善 を 認 め(NACS 群 55%:St 群 14%,…
P=0.001)、NACによるpatient…selectionがその 要 因 と 考 えられた。 一 方 、
NAC 後 非 切 除 となった14 例 のMSTは9ヶ 月 であった。 血 管 合 併 切 除 は
NAC 群 100%( 門 脈 24 例 、 上 腸 間 膜 動 脈 2 例 、 肝 動 脈 2 例 、 腹 腔 動 脈 幹 5 例 )
に 施 行 されており、St 群 61%に 比 較 し 高 率 であった(P=0.001)。 組 織
学 的 所 見 を 比 較 すると、 門 脈 浸 潤 (NAC 群 14%:St 群 50%,…P=0.017)は
NAC 群 で 低 率 であり、R0 切 除 率 はNAC 群 で 高 かった(NAC 群 86%:
St 群 28%,…P

P21-3 当 院 におけるBorderlineresectable 症 例 の 検 討
1
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 、 2 大 阪 市 立 総 合 医 療 セ
ンター 消 化 器 外 科
○… 清 水 貞 利 1
, 塚 本 忠 司 1
, 金 沢 景 繁 1
, 高 台 真 太 郎 1
,
山 添 定 明 1
, 大 平 豪 1
, 中 島 隆 善 1 2
, 西 口 幸 雄
NCCN 膵 癌 ガイドライン2011におけるBorderline…resectableのうち 動
脈 因 子 の 症 例 について 検 討 した. 当 院 ではBorderline…resectable 症 例
に 対 して,2011 年 7 月 以 降 は 術 前 化 学 療 法 を 導 入 しているが,それ 以
前 は 術 前 治 療 をおこなわずに 手 術 を 施 行 してきた. 対 象 は2008 年 4 月
以 降 の 膵 臓 癌 切 除 症 例 45 例 .そのうち 術 前 画 像 診 診 断 において 動 脈 因
子 によるBorderline…resectableと 考 えられた 症 例 は8 例 で, 術 前 化 学
療 法 を 施 行 した1 例 を 除 く7 例 で 検 討 した. 浸 潤 が 疑 われた 動 脈 は, 総
肝 動 脈 1 例 , 上 腸 間 膜 動 脈 6 例 であった. 施 行 した 術 式 はPD4 例 ,DP3
例 で, 癌 遺 残 度 はR0:2 例 ,R1:2 例 ,R2:3 例 であった.R2…3 例 の
うち2 例 はSMA 浸 潤 例 であった.1 年 および2 年 のDFSは,いずれも
57.1%で,Resectableと 考 えられた 症 例 の48.3%と 比 較 し 有 意 差 は 認 め
なかった. 生 存 率 についても1 年 ,2 年 ともに57.1%で,Resectableの
78.3%,50.8%と 比 較 し, 有 意 に 予 後 不 良 というわけではなかった.た
だし,R2に 限 ってみると, 術 後 平 均 生 存 期 間 は6カ 月 と 予 後 は 極 端 に
不 良 であった.R0の2 例 は 術 後 2 年 以 上 生 存 しており,R1は2 症 例 とも
Stage…IVbで,いずれも 局 所 再 発 を 認 めているが, 化 学 療 法 を 施 行 し,
術 後 1 年 生 存 中 である. 膵 臓 癌 は 手 術 のタイミングを 失 えば 長 期 生 存
が 望 めないことから, 術 前 画 像 診 断 においてUnresectableに 近 い 状 態
でなければ, 手 術 を 先 行 してもよいのではないかと 考 えられた. 膵 臓
癌 術 後 早 期 再 発 例 について 検 討 したところ, 術 後 3カ 月 以 内 の 早 期 再
発 症 例 は 膵 臓 癌 切 除 症 例 45 例 中 9 例 であった.そのうちBorderline…
resectableには 含 まれない 小 腸 間 膜 リンパ 節 転 移 症 例 を2 例 認 め,そ
の 予 後 はBorderline…resectable… のR2と 同 様 不 良 であった. 術 前 画 像
診 断 において, 小 腸 間 膜 リンパ 節 転 移 が 疑 われる 症 例 は 切 除 可 能 と 判
断 しても, 術 前 化 学 療 法 の 適 応 ではないかと 考 えられた.
P21-4 広 範 膵 外 神 経 叢 浸 潤 で 切 除 不 能 と 診 断 した 局 所 進 行 膵
頭 部 癌 に 対 し 化 学 放 射 線 療 法 後 に 根 治 切 除 を 施 行 した
1 例
北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 消 化 器 外 科 学 分 野 II
○… 新 田 健 雄 , 松 本 譲 , 加 藤 健 太 郎 , 土 川 貴 裕 , 田 中 栄 一 ,
七 戸 俊 明 , 平 野 聡
【はじめに】 膵 外 神 経 叢 浸 潤 が 広 範 におよぶ 局 所 進 行 膵 癌 で 手 術 不 能
と 判 断 した 場 合 , 非 手 術 療 法 のみで 治 療 を 完 結 することが 一 般 的 であ
る. 今 回 我 々は, 膵 外 神 経 叢 浸 潤 が 右 肝 動 脈 周 囲 にまで 及 ぶため 切 除
非 適 応 と 診 断 した 局 所 進 行 膵 頭 部 癌 に 対 し, 化 学 放 射 線 療 法 後 に 根 治
切 除 を 施 行 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 する. 【 症 例 提 示 】 症 例 は
60 歳 代 の 女 性 .2010 年 3 月 ,CTにて 膵 頭 部 腫 瘤 とともに 総 肝 動 脈
(CHA)から 固 有 肝 動 脈 (PHA), 右 肝 動 脈 (RHA)に 至 るまで 血 管 周 囲
の 軟 部 組 織 濃 度 上 昇 を 認 め, 広 範 な 膵 外 神 経 叢 浸 潤 をともなう 膵 頭 部
癌 で 切 除 非 適 応 と 診 断 した. 同 年 4 月 から 化 学 療 法 (Gemcitabine…
1500mg/body,…S-1…80mg/body)を 施 行 し,2コース 終 了 後 のCTにて 膵
外 神 経 叢 浸 潤 は 残 存 するものの 原 発 巣 の 著 明 な 縮 小 を 認 めた.6ヶ 月
間 の 非 手 術 治 療 期 間 を 行 い, 非 切 除 因 子 の 出 現 がなければ 根 治 手 術 を
行 う 方 針 とし, 放 射 線 治 療 (45G/25Fr)を 併 用 したCRTが 施 行 された.
化 学 療 法 は 当 初 S-1…(80mg/body)の 単 剤 を 投 与 していたが, 肝 機 能 障
害 を 認 めたため,Gemcitabine…(1400mg/body)の 単 剤 投 与 に 変 更 した.
9 月 のCTでは 腫 瘍 の 更 なる 縮 小 を 認 め,CHA 周 囲 の 軟 部 組 織 上 昇 は
若 干 残 存 するものの 明 らかな 遠 隔 転 移 を 認 めなかった. 根 治 切 除 可 能
と 判 断 し, 肝 機 能 障 害 の 軽 快 を 待 って2010 年 12 月 に 亜 全 胃 温 存 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 + 門 脈 合 併 切 除 +CHA・PHA・RHA 合 併 切 除 および
挙 上 したRoux-en-Y 脚 の 空 腸 動 脈 とRHAをマイクロ 下 で 吻 合 し 再 建 し
た. 病 理 組 織 学 的 所 見 では, 主 病 変 部 ではわずかなadenocarcinoma
を 散 在 性 に 認 めるも, 腫 瘍 細 胞 変 性 壊 死 を51-90%で 認 め, 化 学 放 射
線 療 法 の 効 果 はGradeIIb…(Evans 分 類 )と 判 定 した.PL(-)であり,
すべての 切 除 断 端 は 陰 性 であった. 術 後 は 特 に 大 きな 合 併 症 なく 経 過
し 退 院 した. 術 後 8か 月 現 在 無 再 発 生 存 中 である.【 結 語 】 広 範 な 膵 外
神 経 叢 浸 潤 のため 診 断 時 に 手 術 適 応 外 の 膵 癌 であっても,CRTなど
の 非 手 術 療 法 が 一 定 期 間 奏 効 した 場 合 には 根 治 切 除 の 可 否 を 検 討 すべ
きと 考 える.
P21-5 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して、 化 学 放 射 線 療 法 が 奏 功
し 切 除 しえた1 例
1
藤 田 保 健 衛 生 大 学 病 院 胆 膵 外 科 、 2 藤 田 保 健 衛 生 大 学 病 院 放
射 線 科
○… 越 智 隆 之 1
, 堀 口 明 彦 1
, 石 原 慎 1
, 伊 東 昌 広 1
, 浅 野 之 夫 1
,
古 澤 浩 一 1
, 津 田 一 樹 1
, 伊 藤 良 太 郎 1
, 志 村 正 博 1
,
清 水 謙 太 郎 1
, 林 千 紘 1
, 加 藤 良 一 2
, 花 岡 良 太 2
,
赤 松 北 斗 2 1
, 宮 川 秀 一
症 例 は71 歳 、 男 性 。 既 往 歴 として、 前 立 腺 肥 大 、 高 脂 血 症 にて 内 服 加
療 中 、また、 糖 尿 病 にてインスリン 自 己 注 射 をしています。 現 病 歴 と
して、2 年 前 に 腹 痛 にて 当 院 受 診 。その 際 に 施 行 された 画 像 所 見 にて、
IPMNを 指 摘 され、その 後 外 来 にて 定 期 的 に 経 過 観 察 されていた。1
年 後 のFollow…USにて 主 膵 管 の 拡 張 を 認 めたため、 精 査 目 的 にて 入 院
となった。CTでは、 主 膵 管 の 拡 張 を 認 め、 膵 鉤 部 に 径 1.9×1.3×1.4cm
の 乏 血 性 腫 瘍 を 認 めた。また 同 腫 瘍 からSMA 背 側 にまで 連 続 し、
SMAを 約 2/3 周 取 り 囲 むように 軟 部 陰 影 を 認 めた。ERCPでは、 膵 頭
部 主 膵 管 での 不 整 狭 窄 像 と 上 流 側 膵 管 の 拡 張 を 認 めた。また 近 接 する
下 部 胆 管 にも 不 整 狭 窄 を 認 めた。 膵 管 狭 窄 部 でのブラッシング 細 胞 診
では 擬 陽 性 であった。これにより 膵 頭 部 癌 、 局 所 高 度 浸 潤 と 判 断 し、
放 射 線 併 用 化 学 療 法 を 施 行 した。 総 放 射 線 量 は60Gy(2Gy/ 回 x30
回 ,day1-5,6W)、 塩 酸 ゲムシタビン600mg/m2(3 投 1 休 )とした。 途 中
塩 酸 ゲムシタビンに 伴 う 間 質 性 肺 障 害 を 来 たし、40Gy 終 了 後 より
TS-1(60mg/m2)に 変 更 。 化 学 放 射 線 療 法 終 了 後 には 腫 瘍 マーカーは
正 常 化 し、FollowCTでも 腫 瘍 は 縮 小 傾 向 を 認 めた。その 後 、TS-1で
の 継 続 化 学 療 法 を4コース 施 行 したあとのFollow…CTにて 腫 瘍 径 は1.2
×1.0×1.0cmと 縮 小 を 認 めた。またSMAを 取 り 囲 んでいた 主 腫 瘍 か
ら 連 続 した 軟 部 陰 影 も1/5 周 程 度 まで 縮 小 傾 向 を 認 めたため、 根 治 術
可 能 と 判 断 し、 手 術 施 行 しました。 術 中 所 見 では、 明 らかな 腹 膜 播 種
転 移 、 肝 転 移 を 認 めませんでした。 放 射 線 を 照 射 したSMA 周 囲 は 弾
性 硬 の 所 見 であったが 剥 離 可 能 であり、 門 脈 合 併 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
術 にて 根 治 術 施 行 した。 今 回 化 学 療 法 が 奏 功 し。 根 治 手 術 しえた 膵 頭
部 癌 、 局 所 高 度 浸 潤 の1 例 を 経 験 したので 報 告 します。
P21-6 膵 臓 癌 、 腹 膜 播 種 の 診 断 で 手 術 、 化 学 療 法 後 、 長 期 生 存 が
えられている1 症 例
健 康 保 険 人 吉 総 合 病 院
○… 田 浦 尚 宏 , 木 村 正 美 , 水 元 孝 郎
膵 臓 癌 、 腹 膜 播 種 の 診 断 で 手 術 、 化 学 療 法 後 、 長 期 生 存 がえられてい
る1 症 例 を 報 告 する。 症 例 は76 歳 女 性 。 主 訴 は 定 期 的 検 査 異 常 。 現 病
歴 は、 高 血 圧 などで 近 医 通 院 中 、 定 期 的 検 査 目 的 の 腹 部 超 音 波 検 査 で
肝 表 ドーム 直 下 に 腫 瘤 を 認 め、CT 検 査 で 腹 膜 播 種 と 膵 体 尾 部 癌 が 疑
われ 当 院 紹 介 となった。 血 液 検 査 では、CEA 高 値 を 認 めた。 腹 部 超
音 波 検 査 では、 肝 表 に 呼 吸 性 に 肝 臓 と 部 位 が 変 化 する 腫 瘤 を 認 めた。
CT 検 査 では、 肝 表 ドーム 直 下 に 不 整 形 腫 瘤 を 散 在 して 認 めた。 腫 瘤
は 早 期 から 不 整 な 濃 染 像 を 認 め、 腹 膜 から 肝 を 圧 排 していた。また、
膵 体 尾 部 に42×25mm 大 の 腫 瘤 を 認 め、Dynamic…studyではいずれの
相 も 低 吸 収 であった。その 他 、 腹 水 を 認 めた。PET 検 査 では 膵 臓 腫
瘤 と 肝 表 腫 瘤 に 集 積 を 認 めた。 肝 表 腫 瘤 の 組 織 診 を 行 い、 膵 臓 癌 、 腹
膜 播 種 と 診 断 し、 化 学 療 法 (ゲムシタビン)を 行 った。 化 学 療 法 6サイ
クル 施 行 後 の 検 査 で、 腫 瘍 は 膵 体 尾 部 と 肝 表 に 限 局 しているため、 手
術 を 行 った。 手 術 では 膵 体 尾 部 切 除 、 播 種 巣 切 除 を 行 った。 術 後 化 学
療 法 (ゲムシタビン)を5サイクル 施 行 し、 術 後 1 年 経 過 するが 再 発 病 変
は 認 めない。 腹 膜 播 種 を 認 めた 膵 臓 癌 に 対 し 集 学 的 治 療 により 長 期 生
存 をえられており、 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
-350-

P21-7 術 後 再 発 しながらも6 年 3ヶ 月 生 存 している 膵 体 尾 部 癌
の1 例
姫 路 聖 マリア 病 院 外 科
○… 三 浦 奈 緒 子 , 横 山 伸 二
【はじめに】 浸 潤 性 膵 管 癌 は 消 化 器 癌 のなかでも 極 めて 予 後 不 良 とさ
れ、 切 除 率 は 約 40%、 切 除 例 ですら5 年 生 存 率 が 約 10%、 生 存 期 間 中
央 値 は8.6ヶ 月 ともいわれている。 今 回 我 々は 膵 体 尾 部 癌 術 後 、 遅 発
性 に 再 発 を 認 めるも、 化 学 療 法 を 施 行 し6 年 3ヶ 月 の 長 期 生 存 を 得 てい
る1 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。【 症 例 】
66 歳 男 性 。 膵 体 尾 部 癌 にて 平 成 17 年 9 月 膵 体 尾 部 切 除 術 (D1+α)、 脾
臓 摘 出 術 を 施 行 し た。 術 後 病 理 結 果 よ りtubular…
adenocarcinoma,moderately… differentiated.intermediate,INF
β,ly0,v0,ne1,mpd(-),pPCM(-),pDPM(-),pS(-),pRP(-),pPV(-),pA(-),…
Stage1(pT1,N0),R0と 診 断 。 以 後 外 来 にて 経 過 観 察 を 継 続 し、 画 像 上
再 発 所 見 なく 経 過 したが、 平 成 23 年 1 月 の 腹 部 CTにて 腹 腔 動 脈 根 部 周
囲 の 局 所 再 発 を 疑 われた。CA19-9の 上 昇 傾 向 も 認 めたため、PET-CT
を 施 行 したところ、 同 部 に 取 り 込 みを 認 め、 膵 癌 腹 膜 播 種 による 後 腹
膜 再 発 と 診 断 した。 平 成 23 年 2 月 よりジェムザール 単 剤 による 化 学 療
法 を 開 始 、 貧 血 のために 薬 剤 減 量 も 余 儀 なくされたが、 平 成 23 年 12 月
までに 計 10クール 終 了 した。 平 成 23 年 12 月 上 旬 、 突 然 の 右 腹 痛 が 出 現
し 救 急 外 来 受 診 。 腹 膜 播 種 による 閉 塞 性 イレウスを 疑 い 保 存 的 加 療 を
開 始 するも 軽 快 せず、 入 院 10 日 目 に 緊 急 手 術 を 施 行 した。 癒 着 が 原 因
で 生 じた 索 状 物 による 絞 扼 性 イレウスと 診 断 し 小 腸 部 分 切 除 術 を 施 行 。
トライツ 靭 帯 付 近 に 局 所 再 発 巣 を 認 め、 癌 性 腹 膜 炎 と 診 断 、 今 後 狭 窄
症 状 の 出 現 が 予 想 されたため、 胃 空 腸 バイパス 術 も 追 加 した。 術 後 経
過 良 好 にて 術 後 15 日 目 に 退 院 となり、 今 後 外 来 にて 化 学 療 法 継 続 予 定
である。【まとめ】 今 回 我 々は 膵 体 尾 部 癌 術 後 5 年 3ヶ 月 目 と 遅 発 性 に
再 発 をきたすも、 化 学 療 法 を 中 心 とした 集 学 的 治 療 により6 年 3ヶ 月 の
長 期 生 存 を 得 ている1 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて
報 告 する。
P21-8 3 回 の 根 治 的 膵 切 除 が 可 能 であった 浸 潤 性 膵 管 癌 の1 例
昭 和 伊 南 総 合 病 院 外 科
○… 宮 川 雄 輔 , 唐 澤 幸 彦 , 織 井 崇
【 背 景 】 浸 潤 性 膵 管 癌 は 消 化 器 悪 性 腫 瘍 の 中 でも 予 後 不 良 な 癌 である。
切 除 率 は 低 く、たとえ 切 除 出 来 た 場 合 でも 再 発 率 は 高 く、 再 発 後 の 治
療 は 困 難 である。 今 回 我 々は、3 回 の 根 治 的 膵 切 除 が 可 能 であった 浸
潤 性 膵 管 癌 の 一 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】…54 歳 女 性 。2008
年 7 月 、 膵 鉤 部 原 発 の 膵 癌 に 対 し、 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
(PpPD)を 施 行 された。 術 後 はジェムシタビンを 用 いた 補 助 化 学 療 法
を 施 行 された。2010 年 3 月 のCTで 残 膵 尾 部 に 直 径 9mmの 低 吸 収 域 を
指 摘 された。MRIでは 同 部 位 はT1 強 調 画 像 でlow…intensity、T2 強 調
画 像 でiso…intensityな 腫 瘤 影 として 描 出 された。 画 像 検 査 では 周 囲 臓
器 浸 潤 やリンパ 節 転 移 を 疑 う 所 見 は 認 めず、 同 年 4 月 膵 尾 部 切 除 ( 膵 体
部 、 胃 温 存 )を 施 行 した。 術 後 経 過 は 良 好 で、 患 者 本 人 の 希 望 により
補 助 化 学 療 法 を 行 わずに 経 過 を 観 察 していた。2011 年 2 月 の 腹 部 造 影
CTで 残 膵 体 部 に 嚢 状 構 造 を 伴 う 直 径 25mmの 腫 瘤 影 を 認 めた。FDG…
PETでは 膵 頭 部 に 強 い 集 積 を 認 めたが、 他 臓 器 転 移 、リンパ 節 転 移
は 認 めなかった。 手 術 適 応 と 判 断 し、 同 4 月 に 残 膵 全 摘 術 を 施 行 した。
術 後 経 過 良 好 で39 病 日 退 院 。 現 在 、ジェムシタビンによる 補 助 化 学 療
法 を 行 いながら 術 後 9カ 月 無 再 発 生 存 中 である。 病 理 組 織 学 検 索 では、
初 回 手 術 時 標 本 、3 回 目 手 術 時 標 本 の 組 織 型 は 破 骨 細 胞 様 巨 細 胞 を 伴
う 未 分 化 癌 、2 回 目 手 術 時 標 本 の 組 織 型 は 高 分 化 型 の 管 状 腺 癌 であった。
いずれの 病 変 も 他 臓 器 浸 潤 やリンパ 節 転 移 は 認 めず、 切 除 断 端 は 陰 性
(R0 切 除 )であった。2 回 目 手 術 時 ( 膵 尾 部 切 除 )の 病 変 は、 膵 断 端 と 病
変 の 距 離 が 離 れていること、 膵 内 に 連 続 した 病 変 を 認 めないこと、 組
織 型 が 異 なることより 新 規 発 癌 であると 考 えられる。3 回 目 手 術 時 ( 膵
全 摘 )の 病 変 は 初 回 手 術 時 病 変 と 組 織 型 が 類 似 しており、 膵 内 転 移 も
しくは 膵 管 内 播 種 の 可 能 性 が 高 いと 考 えている。【 結 論 】 浸 潤 性 膵 管
癌 の 再 発 に 対 しても、 術 前 診 断 でR0 切 除 が 可 能 な 症 例 に 対 しては 積
極 的 な 手 術 を 行 う 意 義 はあるものと 考 えられる。……
P22-1 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 膵 胃 吻 合 , 膵 空 腸 吻 合 の 術
後 長 期 栄 養 評 価
東 京 医 科 大 学 外 科 学 第 3 講 座
○… 高 橋 恒 輔 , 永 川 裕 一 , 粕 谷 和 彦 , 鈴 木 芳 明 , 菊 池 哲 ,
許 文 聰 , 松 土 尊 映 , 土 方 陽 介 , 土 田 明 彦
【 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 膵 胃 吻 合 、 膵 空 腸 吻 合 の 遠 隔 時
栄 養 状 態 を 比 較 検 討 した.【 対 象 と 方 法 】 当 院 における 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 術 症 例 81 例 を 対 象 とした. 当 科 では 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 施 行 例 にお
いて,2006 年 までは 嵌 入 法 による 膵 胃 吻 合 を 行 い( 膵 胃 吻 合 群 :34 例 ),
2007 年 からは 膵 管 空 腸 全 層 吻 合 + 膵 貫 通 密 着 縫 合 を 行 っている( 膵 管
空 腸 吻 合 群 :47 例 ). 遠 隔 時 の 栄 養 評 価 として 術 後 半 年 後 の 体 重 減 少 率 ,
血 中 TP,Alb,T-cho,TG 値 , 糖 尿 病 発 症 および 膵 管 拡 張 の 有 無 について
検 討 した.なお 術 後 半 年 後 の 膵 管 径 が 術 前 CTと 比 較 し1.3 倍 以 上 と
なったものを 膵 管 拡 張 例 とした.【 結 果 】 疾 患 の 内 訳 は 膵 胃 吻 合 群 :( 浸
潤 性 膵 癌 19 例 ,IPMN2 例 , 胆 管 癌 3 例 , 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 9 例 ,SPT1 例 )
膵 管 空 腸 吻 合 群 ( 浸 潤 性 膵 癌 20 例 ,IPMN8 例 , 胆 管 癌 8 例 , 十 二 指 腸
乳 頭 部 癌 7 例 , 膵 内 分 泌 腫 瘍 1 例 ,その 他 3 例 )であった. 術 後 半 年 後 の
体 重 減 少 率 は, 膵 胃 吻 合 群 :12.6±6.9%, 膵 管 空 腸 吻 合 群 :13.9±8.2%
と 明 らかな 差 はなく, 血 中 TPは 膵 胃 吻 合 群 :7.1±0.5,… 膵 管 空 腸 吻 合
群 :6.6±0.8, 血 中 Albは 膵 胃 吻 合 群 :3.9±0.9, 膵 管 空 腸 吻 合 群 :3.4
±0.6,… 血 中 T-choは 膵 胃 吻 合 群 :163.2±29.7,… 膵 管 空 腸 吻 合 群 :128.5±
32.7, 血 中 TG 値 は 膵 胃 吻 合 群 :98.2±28.4, 膵 管 空 腸 吻 合 群 :84.5±
28.3と 有 意 な 差 はなかった.しかし 血 糖 値 は 膵 胃 吻 合 群 :134.5±59.3,
膵 管 空 腸 吻 合 群 :114.7±31.3で,HbA1cは 膵 胃 吻 合 群 :6.8±2.1, 膵
管 空 腸 吻 合 群 :5.9±0.5であり, 糖 尿 病 発 症 率 は 膵 胃 吻 合 群 (16.7%)と,
膵 管 空 腸 吻 合 群 (2.5%)と 比 較 し 膵 胃 吻 合 郡 でやや 高 率 であった.ま
た 主 膵 管 拡 張 率 も 膵 胃 吻 合 :45.4%と 膵 管 空 腸 吻 合 群 :14.2%と 比 較 し
高 率 であった.【 結 語 】 遠 隔 時 栄 養 状 態 の 評 価 から, 嵌 入 法 による 膵
胃 吻 合 は 膵 空 腸 吻 合 と 比 較 し, 膵 機 能 をやや 低 下 させることが 示 唆 さ
れた.
P22-2 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 における 膵 胃 吻 合 後 の 栄 養 状 態 の 評
価
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 生 駒 久 視 , 山 本 有 祐 , 森 村 玲 , 村 山 康 利 , 塩 崎 敦 ,
栗 生 宜 明 , 落 合 登 志 哉 , 大 辻 英 吾
【はじめに】2008 年 より 膵 消 化 管 吻 合 を 膵 胃 吻 合 で 行 い、 以 前 の 膵 腸
吻 合 と 比 較 し 有 意 に 膵 液 瘻 の 発 生 を 減 少 させたことを 報 告 してきた。
しかし、 膵 胃 吻 合 は 中 長 期 的 に 膵 機 能 の 低 下 が 懸 念 されている。そこ
で、 膵 胃 吻 合 再 建 症 例 の 中 期 的 栄 養 状 態 の 評 価 を 行 った。【 方 法 と 対 象 】
2008 年 4 月 から2010 年 12 月 までに 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 膵 胃 吻 合 再 建 を
30 例 に 施 行 した。 原 疾 患 の 再 発 の 有 無 が 栄 養 状 態 に 関 与 すると 考 えら
れるため、そのうちの 原 疾 患 無 再 発 症 例 である18 例 を 対 象 とした。 手
術 成 績 及 び 手 術 施 行 6ヶ 月 後 と 一 年 後 の 栄 養 状 態 、 体 重 減 少 、 脂 肪 肝
の 有 無 、 糖 尿 病 の 有 無 を 含 めた 中 期 的 栄 養 状 態 の 評 価 を 行 った。 単 純
CTにおけるL/S 比 (CT 値 の 肝 臓 / 脾 臓 比 率 )1.1 未 満 を 脂 肪 肝 とした。
【 結 果 】18 例 の 内 訳 は 男 / 女 比 12/6、 平 均 年 齢 68.5(60-81) 歳 、 原 疾 患
は 中 下 部 胆 管 癌 5 例 、 乳 頭 部 癌 4 例 、IPMN4 例 、 膵 癌 3 例 、インスリノー
マ1 例 、SCN1 例 であり、 術 中 所 見 で 正 常 膵 と 評 価 した 症 例 は13 例 (72%)
であった。ISGPF…Grade…B…or…Cの 膵 液 瘻 は2 例 (11%)で 認 めた。 術 後
/ 術 前 体 重 比 の 平 均 は0.92で、 術 後 に 脂 肪 肝 を 発 症 したのは3 例 (17%)
であった。 術 前 非 糖 尿 病 症 例 14 例 は 全 例 術 後 糖 尿 病 発 症 を 認 めなかっ
た。 術 前 糖 尿 病 合 併 症 例 4 例 中 2 例 でインスリン 使 用 量 の 増 加 を 認 めた。
術 後 6ヶ 月 後 と 術 後 1 年 目 の 間 に 体 重 減 少 が 進 んだ 症 例 、 脂 肪 肝 進 行 症
例 、 糖 尿 病 悪 化 症 例 はいずれも 存 在 しなかった。【 考 察 】 膵 胃 吻 合 再
建 後 の 膵 液 瘻 の 発 生 率 は 低 く、 周 術 期 成 績 は 安 定 していた。 一 方 、 膵
胃 吻 合 再 建 後 に 劇 的 な 糖 尿 病 悪 化 や 栄 養 状 態 悪 化 を 来 した 症 例 は 存 在
しなかった。 中 期 的 栄 養 評 価 からも 膵 胃 吻 合 再 建 は 許 容 される 方 法 で
あると 考 えられた。
-351-

P22-3 PD 術 後 の 脂 肪 肝 発 生 についての 検 討
四 国 中 央 病 院 外 科
○… 石 川 正 志 , 松 山 和 男 , 豊 田 剛 , 三 浦 連 人 , 森 本 忠 興
( 目 的 ) 近 年 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD) 後 の 脂 肪 肝 の 発 生 が 問 題 となっ
ている。 長 期 的 にみれば 膵 腸 吻 合 を 行 った 症 例 の30~50%に 脂 肪 肝 が
発 生 することが 指 摘 されている。 我 々は 手 技 の 簡 便 さや 術 後 経 過 が 良
好 なことから 膵 胃 吻 合 を 行 っているが、 膵 胃 吻 合 後 の 脂 肪 肝 発 生 につ
いての 報 告 は 少 ない。そこでこれまで 経 験 したPD 術 後 膵 胃 吻 合 を 行 っ
た 症 例 における 術 後 脂 肪 肝 発 生 の 要 因 について 検 討 を 行 った。( 手 技 )
膵 胃 吻 合 では 胃 体 下 部 の 前 壁 に6cmの 縦 切 開 、 後 壁 に2cmの 横 切 開 を
おき、 後 壁 から 残 膵 を 胃 に 陥 入 し、 胃 の 前 壁 から 直 視 下 に 胃 の 全 層 と
膵 に 約 20 針 程 度 の 結 節 縫 合 を 行 う。 早 期 に 膵 の 断 端 が 胃 の 粘 膜 により
覆 われることを 避 けるために、3cmのlost…tubeを 膵 管 に 挿 入 している。
その 後 Billroth1 法 で 胃 空 腸 吻 合 を 器 械 にて 追 加 し、 約 15cm 肛 門 側 に
胆 管 空 腸 吻 合 を 置 く。( 対 象 と 成 績 ) 過 去 9 年 間 に71 例 ( 男 42 例 、 女 性 29 例 、
67±10 歳 )の 膵 胃 吻 合 によるPDを 行 った。 疾 患 の 内 訳 は 膵 癌 25 例 、 胆
管 癌 22 例 、 乳 頭 部 癌 8 例 、 良 性 疾 患 16 例 であった。 画 像 上 術 前 の 脂 肪
肝 のある 症 例 はみられなかった。 術 後 膵 液 漏 は6 例 (9%)みられたが、
いずれもgrade…Aであり、 最 近 3 年 間 の 術 後 平 均 在 院 日 数 は18 日 であっ
た。 術 後 1 年 以 上 経 過 している62 例 の 栄 養 状 態 (Alb,T-cho,Che,Hb)は
術 前 後 で 有 意 差 はみられなかった。 体 重 で 約 3kgの 有 意 な 減 少 が 見 ら
れたが、 膵 炎 の 発 症 や 頑 固 な 下 痢 などもまったくみられず、ほぼ 全 症
例 で 術 前 の 生 活 レベルが 維 持 されていた。 術 後 脂 肪 肝 の 発 生 は6 例
(10%)であった。 脂 肪 肝 の 発 生 の 有 無 について 背 景 要 因 、 各 種 血 液 検
査 成 績 、 膵 管 拡 張 や 膵 の 萎 縮 などの 画 像 検 査 を 比 較 検 討 し、 単 変 量 お
よび 多 変 量 解 析 を 行 ったが、いずれも 有 意 なものはみられなかった。
( 結 論 ) 当 科 で 行 っている 膵 胃 吻 合 後 の 脂 肪 肝 の 発 生 頻 度 は 他 の 報 告 に
比 べ 少 なかったが、 発 生 に 関 するrisk…factorは 明 らかなものはみられ
なかった。 当 科 でのPD 症 例 は 長 期 的 にも 良 好 な 栄 養 状 態 が 維 持 され
ており、それが 脂 肪 肝 の 発 生 が 少 ない 理 由 であると 思 われた。
P22-4 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 脂 肪 肝 にエレンタール 投 与 が
効 果 的 であった1 例
遠 賀 中 間 医 師 会 おんが 病 院
○… 皆 川 亮 介 , 末 廣 剛 敏
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 脂 肪 肝 は30%~40%に 発 生 するとされており、
近 年 その 危 険 因 子 等 に 関 する 報 告 が 散 見 される。 今 回 我 々は 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 術 後 の 低 栄 養 状 態 、 脂 肪 肝 に 対 しエレンタールによる 栄 養 療
法 が 効 果 的 であった 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は80 歳 の 男 性 、
糖 尿 病 、 高 脂 血 症 のため 近 医 にかかりつけであったが、3ヶ 月 前 より
血 糖 コントロール 不 良 、 体 重 減 少 を 認 めるようになったため 精 査 を
行 ったところ 膵 頭 部 癌 を 認 めた。 加 療 目 的 に 当 科 紹 介 、 門 脈 再 建 を 伴
う 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した(SMA 神 経 叢 郭 清 あり)。 術 後 病 理
診 断 はWell…differentiated…tubular…adenocarcinoma,…T3,…N0,…M0,…
Stage3であった。 術 後 は 特 に 合 併 症 なく 経 過 し28 日 目 に 自 宅 退 院 と
なった。 退 院 後 は 月 に1 回 外 来 でfollowしていたが、 術 後 4ヶ 月 目 に 低
栄 養 状 態 から 全 身 の 衰 弱 が 進 行 したため、 栄 養 状 態 の 改 善 目 的 に 再 入
院 となった。 再 入 院 時 の 血 液 検 査 データはAlb…2.3g/dl、T-chol…80、
TG…69、ALP…576IU/l、γ-GTP…93IU/l、GOT…33IU/l、GPT…21IU/l、
HbA1c…7.1で、 画 像 検 査 では 肝 臓 のCT 値 が6.4HU、HU 値 の 脾 / 肝 が6.9
と 著 明 な 脂 肪 肝 を 認 めた。 全 身 の 浮 腫 が 著 明 であったためアルブミン
製 剤 を3 日 間 投 与 し、エレンタール、リーバクトの 処 方 を 開 始 したと
ころ、4 週 間 後 にはAlb…3.4g/dl(アルブミン 製 剤 投 与 後 )、T-chol…140、
TG…140、ALP…394IU/l、γ-GTP…39IU/l、GOT…20IU/l、GPT…11IU/l
と 血 液 検 査 データは 改 善 し、 倦 怠 感 の 消 失 、 食 欲 の 著 明 な 改 善 を 認 め
た。 全 身 状 態 が 良 好 となり 退 院 、 以 降 も 外 来 でエレンタールの 投 与 を
継 続 している。 再 退 院 から2ヶ 月 が 経 過 したが 体 重 は3kg 増 加 、 肝 臓
のCT 値 は48.0HU、HU 値 の 脾 / 肝 が0.9と 脂 肪 肝 は 改 善 、 血 液 検 査 デー
タもAlb…3.8g/dl、T-chol…144、TG…132、ALP…387IU/l、γ-GTP…35IU/
l、GOT…30IU/l、GPT…20IU/l、HbA1c…7.1であり、 食 欲 、 全 身 状 態 も
良 好 な 状 態 が 保 たれている。 重 篤 な 低 栄 養 状 態 、 脂 肪 肝 に 消 化 態 栄 養
剤 のエレンタール 投 与 が 効 果 的 であったので 報 告 する。
P22-5 膵 癌 に 対 する 膵 全 摘 術 後 管 理
朝 日 大 学 村 上 記 念 病 院 外 科
○… 森 章 , 川 部 篤 , 中 嶋 早 苗 , 上 田 大 輔 , 久 米 真
背 景 : 膵 管 癌 に 対 する 膵 全 摘 術 は 膵 内 分 泌 外 分 泌 機 能 を 全 廃 させ、 術
後 のQOLを 低 下 させるため、その 適 応 を 慎 重 に 判 断 し、 術 後 管 理 を
厳 密 に 行 う 必 要 がある。 当 科 で 経 験 した 膵 管 癌 に 対 する 膵 全 摘 術 3 例
を 報 告 す る。 症 例 1:65 歳 男 性 BMI…23.0。 膵 頭 部 癌 (pT4,…pPVsp+,…
pN0,…M0,…stage…IVa)と 膵 尾 部 仮 性 嚢 胞 に 対 し 膵 全 摘 、 門 脈 合 併 切 除 、
横 行 結 腸 合 併 切 除 術 施 行 。 術 後 も 食 欲 良 好 で 下 痢 軽 度 、 消 化 剤 を 投 与 。
BMIは 術 後 1ヶ 月 (POM…1)に19.7まで 低 下 、POM…18に22.7まで 回 復 。
肝 CT 値 は60HU 以 上 で 維 持 。 術 後 補 助 化 学 療 法 は 本 人 が 拒 否 、POM…
26 無 再 発 生 存 中 。 症 例 2:46 歳 女 性 BMI…27.9。 膵 頭 体 部 癌 、 総 肝 動 脈 、
門 脈 、 脾 動 静 脈 浸 潤 に 対 して、 術 前 化 学 療 法 GEM+S1を6クール 後 、
腫 瘍 縮 小 効 果 あり、 膵 全 摘 術 施 行 (pT2,…pN0,…M0,…Stage…II)。 術 前 耐
糖 能 異 常 は 認 めず、 術 後 インスリン18 単 位 / 日 を 投 与 。 消 化 剤 止 痢 剤
を 用 い、POM…1から 補 助 化 学 療 法 GEMを 開 始 。POM…3にBMI…18.5ま
で 低 下 、 肝 CT 値 は-12HUに 著 明 低 下 。 食 思 不 振 、 下 痢 が 悪 化 し、プ
レアルブミンは3.6mg/dlに 低 下 、POM…5で 化 学 療 法 中 止 、IVHおよび
経 管 栄 養 を 行 い、 消 化 剤 止 痢 剤 増 量 。POM…7には 食 思 回 復 し、プレ
アルブミン13.5mg/dlに 改 善 。 肝 CT 値 はPOM…10に48HU、POM…16に
60HU、BMIも20.2に 改 善 。POM…19 無 再 発 生 存 中 。 症 例 3:67 歳 男 性
BMI…19.2。 膵 体 頭 部 癌 に 膵 全 摘 施 行 (pT3,…pN1,…M0,…Stage…III)。 血 糖
管 理 摂 食 良 好 でPOM…1から 補 助 化 学 療 法 GEMを 開 始 。 肝 CT 値 は
POM…3に18HUまで 低 下 し 肝 機 能 障 害 出 現 、BMI…14.2,… プレアルブミ
ン8.9mg/dlに 低 下 、 化 学 療 法 を 休 止 、 消 化 剤 止 痢 剤 増 量 し、POM…4
無 再 発 生 存 中 。 結 論 : 膵 管 癌 に 対 する 膵 全 摘 術 後 は、 血 糖 管 理 ととも
に 個 々の 症 例 に 応 じた 栄 養 管 理 が 必 要 であり、 補 助 化 学 療 法 の 施 行 は
慎 重 に 判 断 すべきである。 特 に、 術 後 早 期 に 急 速 に 進 行 する 脂 肪 肝 は、
厳 重 な 栄 養 管 理 で 回 避 できる 可 能 性 がある。
P22-6 膵 全 摘 後 ,NST 外 来 支 援 の 有 効 性
1
秋 田 赤 十 字 病 院 総 合 診 療 科 、 2 秋 田 赤 十 字 病 院 消 化 器 外 科 、
3
秋 田 赤 十 字 病 院 腫 瘍 内 科
○… 古 屋 智 規 1
, 小 棚 木 均 2
, 大 内 慎 一 郎 2
, 吉 川 雅 輝 2
,
澤 田 俊 哉 2
, 最 上 希 一 郎 2
, 岩 崎 渉 2
, 吉 楽 拓 哉 2
,
佐 藤 公 彦 2
, 小 棚 木 圭 2
, 武 藤 理
2,3
膵 全 摘 後 の 代 謝 栄 養 管 理 は 困 難 で 多 領 域 における 専 門 的 かつ 長 期 的 な
支 援 が 必 要 である。 一 方 , 急 性 期 病 院 において 在 院 日 数 の 短 縮 は 必 須
であり, 膵 全 摘 後 であっても 手 術 成 績 の 向 上 に 伴 い 長 期 入 院 は 許 容 さ
れない。 今 回 , 退 院 後 の 代 謝 栄 養 管 理 支 援 を, 管 理 栄 養 士 をはじめと
した 栄 養 サポートチーム(NST)の 多 職 種 メンバーが 連 携 して 対 応 す
ることにより, 良 好 な 経 過 を 得 ることが 出 来 たので 報 告 する。【 症 例 】
50 代 後 半 女 性 。 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 癌 で 膵 全 摘 術 を 行 った。 入 院 中 , 周
術 期 よりNSTが 栄 養 管 理 の 支 援 を 行 い, 経 過 は 順 調 で 術 後 20 日 で 退
院 した。 退 院 後 は 消 化 器 外 科 および 代 謝 科 外 来 受 診 時 に 合 わせて,
NST 担 当 管 理 栄 養 士 , 医 師 ( 肝 胆 膵 外 科 医 ), 検 査 技 師 等 の 多 職 種 連
携 による 外 来 を 開 始 した。その 内 容 と 目 的 は 栄 養 状 態 の 把 握 ・ 管 理 ,
主 治 医 へ 提 案 などであり, 手 法 は, 入 院 時 のNST 回 診 と 同 様 , 患 者
の 栄 養 状 態 評 価 とアセスメント( 主 観 的 包 括 的 評 価 項 目 , 特 に 体 重 増
減 や 消 化 器 症 状 , 脂 肪 便 の 有 無 等 の 疾 患 特 異 的 な 症 状 の 聞 き 取 り, 検
査 値 等 からみた 客 観 的 な 評 価 , 摂 取 熱 量 とその 栄 養 組 成 の 聞 き 取 りと
評 価 , 次 いで, 血 糖 管 理 や 消 化 酵 素 剤 投 与 に 合 わせた 必 要 熱 量 , 栄 養
組 成 の 患 者 , 家 族 および 外 来 診 療 担 当 医 への 助 言 )を 行 い,これを 継
続 して 実 施 した。 術 後 8カ 月 を 経 過 した 時 点 で, 計 8 回 の 外 来 支 援 を 施
行 。 最 終 的 には 高 力 価 の 耐 酸 性 腸 溶 性 膵 酵 素 製 剤 の 発 売 に 合 わせ,そ
の 処 方 助 言 を 行 い, 地 元 への 紹 介 されるにあたり, 紹 介 先 病 院 外 来 担
当 医 への 助 言 も 行 って 同 支 援 を 終 了 した。 膵 全 摘 施 行 患 者 の 退 院 後 に,
外 来 で 中 長 期 的 に 代 謝 栄 養 管 理 を 支 援 , 継 続 することで, 患 者 の 栄 養
状 態 把 握 , 治 療 への 負 担 軽 減 、 予 後 改 善 が 得 られたと 考 えられた。【 研
究 協 力 者 】 秋 田 赤 十 字 病 院 NST
-352-

P22-7 本 学 で 施 行 した 自 家 膵 島 移 植 の3 例
1
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 北 大 学 未 来 科 学 技 術 共 同 研 究 センター、
3
東 北 大 学 移 植 再 建 内 視 鏡 外 科 、 4 東 北 大 学 統 合 がん 治 療 外 科 学 講
座
○… 坂 田 直 昭 1 2,3
, 後 藤 昌 史 , 元 井 冬 彦 1
, 林 洋 毅 1 1,4
, 中 川 圭 ,
水 間 正 道 1
, 吉 松 軍 平 1
, 石 田 晶 玄 1
, 深 瀬 耕 二 1
, 乙 供 茂 1
,
大 塚 英 郎 1
, 森 川 孝 則 1
, 岡 田 恭 穂 1
, 吉 田 寛 1
, 小 野 川 徹 1
,
力 山 敏 樹 1
, 内 藤 剛 1 1,4
, 片 寄 友 , 江 川 新 一 1
, 里 見 進 3
,
1
海 野 倫 明
自 家 膵 島 移 植 は、 慢 性 膵 炎 など、 良 性 の 膵 疾 患 でありながら 膵 全 摘 術
を 行 った 患 者 に 対 し、 自 己 の 膵 島 を 体 内 に 戻 すことにより、 不 安 定 な
膵 性 糖 尿 病 を 回 避 することができる 治 療 法 である。 膵 動 静 脈 奇 形 は、
膵 炎 との 相 関 が 示 唆 される 稀 な 疾 患 であり、 異 常 血 管 の 破 綻 により、
消 化 管 出 血 、 膵 実 質 への 出 血 と 強 い 腹 痛 を 呈 する。 膵 全 体 に 病 変 が 及
ぶ、あるいは 多 発 病 変 では 膵 全 摘 術 を 選 択 せざるを 得 ない 場 合 がある
が、 腫 瘍 性 病 変 ではなく、 自 家 膵 島 移 植 の 良 い 適 応 疾 患 であると 考 え
られる。 当 科 および 本 学 移 植 再 建 内 視 鏡 外 科 、 糖 尿 病 代 謝 科 、 消 化 器
内 科 、TRセンターの 協 力 の 下 、 東 北 大 学 倫 理 委 員 会 の 承 認 を 得 た 後 、
膵 動 静 脈 奇 形 患 者 3 例 に 対 して 膵 全 摘 術 と 自 家 膵 島 移 植 を 行 った( 以 後 、
移 植 時 期 より 症 例 1-3と 示 す)。 年 齢 は39-59 歳 。 性 別 はいずれも 男 性 。
全 症 例 に 仮 性 嚢 胞 の 形 成 が 認 められ、いずれも 嚢 胞 内 出 血 が 認 められ
た。 移 植 膵 島 数 は23 万 ―36 万 膵 島 (islet…equivalents)で、 移 植 膵 島 容
積 は0.6-8mLであった。8mLを 移 植 した 症 例 2に 門 脈 塞 栓 、 門 脈 圧 亢 進
症 といった 重 篤 な 合 併 症 が 見 られ、 塞 栓 除 去 術 が 施 行 された。 他 の2
例 については 移 植 中 の 門 脈 圧 上 昇 は 軽 度 で 術 後 の 重 篤 な 合 併 症 は 見 ら
れなかった。 症 例 1は 移 植 後 1 年 が 経 過 し、 耐 糖 能 は 良 好 で、 血 糖 値 の
コントロールは 良 好 である。 症 例 3は 移 植 後 2か 月 で 血 清 、 尿 中 ともに
Cペプチドが 検 出 されている。 血 糖 コントロールも 少 量 のインスリン
投 与 で 良 好 である。 症 例 1、3ともに 低 血 糖 発 作 は 見 られていない。 膵
動 静 脈 奇 形 患 者 に 対 する 膵 全 摘 術 および 自 家 膵 島 移 植 は、 考 慮 すべき
有 効 な 治 療 選 択 枝 であるが、 低 率 ながら 血 栓 性 門 脈 合 併 症 の 報 告 もあ
り、より 安 全 な 手 法 の 確 立 と、 移 植 成 績 向 上 への 工 夫 が 必 要 である。
P22-8 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 膵 体 積 と 膵 機 能 の 検 討
宮 崎 大 学 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 学 講 座
○… 矢 野 公 一 , 千 々 岩 一 男 , 近 藤 千 博 , 甲 斐 真 弘 , 藤 井 義 郎 ,
大 谷 和 広 , 大 内 田 次 郎 , 旭 吉 雅 秀 , 永 野 元 章 ,
今 村 直 哉
【 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 残 膵 体 積 と 膵 内 外 分 泌 機 能 の 変 化 を
術 中 所 見 から 正 常 膵 と 硬 化 膵 の2 群 に 分 類 し 比 較 した.…【 方 法 】 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 後 1 年 間 再 発 無 く,CTと 膵 内 外 分 泌 機 能 検 査 による 経
過 観 察 を 行 うことができた79 例 (PD6 例 ,SSPPD4 例 ,PPPD69 例 )を
対 象 とした. 疾 患 の 内 訳 は 胆 管 癌 23 例 , 膵 癌 20 例 , 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌
13 例 ,IPMN10 例 , 十 二 指 腸 癌 4 例 , 慢 性 膵 炎 4 例 ,その 他 5 例 であった.
正 常 膵 (n=43)と 硬 化 膵 (n=36)は 術 中 肉 眼 所 見 と 触 診 から 判 断 した.
膵 体 積 はCT 画 像 からFujifilm 社 のSYNAPSE…VINCENTを 使 用 して 術
前 , 術 後 1ヶ 月 ,6ヶ 月 ,1 年 の4 点 を 測 定 した.… 同 時 期 にPFD,75g…
OGTTによるinsulinogenic…index(I.I.)とHbA1c… を 測 定 し 比 較 した.…
更 に 膵 体 積 は 術 前 体 積 を100%とした 術 後 1ヶ 月 の 膵 体 積 を35% 以 上 ,
以 下 の2 群 (Large 群 ≧35%,Small 群

P23-2 正 常 膵 における 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 膵 液 瘻 発 生 予 測
因 子 の 検 討
県 立 広 島 病 院 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 外 科
○… 眞 次 康 弘 , 小 橋 俊 彦 , 大 石 幸 一 , 大 森 一 郎 , 中 原 英 樹 ,
漆 原 貴 , 板 本 敏 行
正 常 膵 症 例 における 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 膵 液 瘻 発 生 予 測 因 子 につ
いて 検 討 した.【 対 象 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 例 :56 例 (2007.6-2011.10)の
内 soft…pancreas:33 例 .… 術 式 は 全 例 PD-II-A1で 行 なった.…【 方 法 】 膵 液
瘻 …(ISGPF…B+C)… 発 生 有 無 別 に 以 下 の 項 目 について 比 較 した. 検 討 項
目 : 術 前 BMI,… 手 術 時 間 ,… 出 血 量 ,…POD1,3,7のWBC,CRP, 血 清 AMY,D-
AMY,…POD1の 血 清 トリプシン,リパーゼ.【 結 果 】 膵 液 瘻 発 生 率 :
gradeA(n=11:33.3 %),gradeB(n=12:36.4 %),gradeC(n=2:6.1 %).…
単 変 量 解 析 で 以 下 の 項 目 に 有 意 差 を 認 めた; 中 央 値 ( 膵 液 瘻 ありvsな
し)で 示 す.… 術 前 BMI:24.2vs19.8(p

P23-6 嵌 入 法 による 膵 空 腸 端 側 1 層 吻 合 法
1
札 幌 道 都 病 院 外 科 、 2 JR 札 幌 病 院 外 科 、 3 新 札 幌 恵 愛 会 病
院 外 科 、 4 札 幌 東 徳 洲 会 病 院 外 科
○… 秦 史 壯 1
, 西 森 英 史 1
, 池 田 慎 一 郎 1
, 竹 谷 園 生 1
,
平 間 知 美 1
, 矢 嶋 知 己 1
, 鶴 間 哲 弘 2
, 八 十 島 孝 博 3
,
4
北 川 真 吾
はじめに 我 々は 最 近 , 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 再 建 をChild 変 法 により,
膵 管 ドレナージチューブを 併 用 した 嵌 入 法 による 膵 空 腸 1 層 吻 合 を
行 っている. 本 法 では 膵 断 端 から 微 量 膵 液 は 吻 合 空 腸 内 へドレナージ
されることはもとより, 膵 管 チューブで 体 外 へドレナージされるべき
主 膵 管 膵 液 のチューブ 脇 漏 れも 確 実 に 空 腸 内 へドレナージされる. 腹
腔 内 への 膵 液 漏 出 を 最 大 限 に 防 ぐことを 意 図 した 術 式 である. 今 回 ,
その 吻 合 法 の 詳 細 をビデオで 供 覧 する. 対 象 2010 年 3 月 から2011 年 12
月 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した12 例 に, 膵 管 径 によらず 嵌 入 法 に
よる 膵 管 空 腸 吻 合 術 を 行 った. 男 女 比 6:6,55 歳 ~88 歳 , 平 均 72 歳 .
手 術 手 技 膵 切 離 は 止 血 を 兼 ねて 電 気 メスで 切 離 するが, 止 血 不 可 能 な
血 管 は4-0…PDSで 縫 合 止 血 する. 膵 断 端 は 魚 口 形 成 や 縫 合 閉 鎖 は 行 わ
ない. 膵 実 質 剥 離 は3cm 以 上 行 う. 空 腸 脚 の 空 腸 壁 を 膵 断 端 と 同 様 な
大 きさに 縦 切 開 する. 膵 管 チューブは 膵 管 に 強 固 に 固 定 , 空 腸 脚 断 端
近 傍 から 貫 通 させる 外 瘻 とし, 残 膵 嵌 入 時 の 牽 引 に 利 用 する. 膵 空 腸
吻 合 は、まず 両 側 の 端 側 膵 空 腸 吻 合 の 糸 かける. 空 腸 全 層 - 膵 頭 部 側
側 面 - 膵 尾 部 側 側 面 の 順 に 針 を 進 める.とり 幅 は10-15…mm. 次 に 後 壁
から 空 腸 全 層 - 膵 尾 部 側 後 面 - 膵 頭 部 側 後 面 の 順 に, 前 壁 は 空 腸 漿 膜 筋
層 - 膵 頭 部 側 前 壁 - 膵 尾 部 側 前 壁 の 順 に 運 針 する. 膵 断 面 に 針 はかけな
い. 最 後 に 吻 合 が 確 実 に 行 われているかを 確 認 する. 特 に 後 壁 は 注 意
して 観 察 する.この 後 壁 の 吻 合 を 確 実 なものにするために, 膵 実 質 の
十 分 な 剥 離 は 不 可 欠 である. 膵 実 質 の 空 腸 内 嵌 入 が 不 完 全 と 判 断 され
たら, 空 腸 漿 膜 筋 層 - 膵 実 質 縫 合 を 追 加 する. 成 績 術 後 3 日 目 以 降 に 膵
空 腸 吻 合 部 近 傍 に 留 置 したドレーン 排 液 のアミラーゼ 値 が, 血 清 値 の
3 倍 以 上 となる 症 例 は1 例 のみであった.しかし, 臨 床 症 状 なく 膵 液 瘻
分 類 のGrade…Aであった. 他 の11 例 の 排 液 は 肉 眼 的 にも 漿 液 性 で 黄 白
色 等 に 濁 る 例 はなかった. 結 語 嵌 入 法 による 膵 空 腸 端 側 1 層 吻 合 は,
膵 断 端 や 膵 管 チューブ 脇 漏 れ 膵 液 も 確 実 に 空 腸 内 へドレナージされ,
腹 腔 内 への 膵 液 漏 出 を 最 大 限 に 予 防 することができると 考 える.
P23-7 当 院 における 膵 腸 吻 合 の 工 夫 と 短 期 成 績
京 都 桂 病 院 外 科
○… 西 躰 隆 太 , 間 中 大 , 濱 洲 晋 哉 , 小 西 小 百 合 ,
坂 元 克 考
当 院 では 膵 頭 部 癌 に 対 しては 膵 島 十 二 指 腸 切 除 を、 下 部 胆 管 ~ 乳 頭 部
癌 に 対 しては 幽 門 輪 温 存 膵 島 十 二 指 腸 切 除 を 標 準 術 式 としてきたが、
2009 年 より 亜 全 胃 温 存 膵 島 十 二 指 腸 切 除 に 統 一 している。また、 再 建
については 膵 空 腸 吻 合 、 胆 管 空 腸 全 層 一 層 吻 合 、 結 腸 前 胃 空 腸 吻 合
(IIA)を 標 準 術 式 としている。 当 院 で 膵 頭 部 領 域 の 癌 に 対 する 標 準 手
術 を 受 けた 全 39 症 例 の 膵 空 腸 吻 合 について、 膵 管 径 、 膵 管 ステントの
有 無 、 縫 合 数 とISGPF(International…Study…Group…on…Pancreatic…
Fistula)-Grade…B 以 上 の 膵 液 瘻 との 関 連 を 検 討 した。 前 期 (2009 年 ま
で)の 膵 空 腸 吻 合 は、 膵 管 径 によらず、 膵 管 - 空 腸 粘 膜 を4 針 縫 合 し、
膵 管 不 完 全 外 瘻 ステントを 留 置 した。この 期 間 中 、 主 膵 管 径 が3…mm
以 上 に 拡 張 していた 症 例 は15 例 あり、 術 後 に 膵 液 瘻 を 発 症 した 症 例 は、
膵 管 ステント 逸 脱 が 直 接 の 原 因 となった1 例 と、 門 脈 損 傷 の 関 連 した1
例 の 合 計 2 例 のみであった。 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 の 縫 合 を 密 にすれば、
膵 管 ステントが 省 略 でき、ステントトラブルによる 膵 液 瘻 が 予 防 出 来
ると 考 え、 後 期 (2010 年 以 降 )は 膵 管 - 空 腸 粘 膜 は8 針 に 変 更 しステン
ト 留 置 を 中 止 した。 以 後 の9 例 には 膵 液 瘻 の 発 生 を 認 めなかった。 一 方 、
膵 管 径 が3…mm 未 満 の 場 合 、 前 期 の11 例 中 6 例 と 高 率 に 膵 液 瘻 が 発 生
した。1 例 は 膵 管 ステントの 早 期 逸 脱 が 関 与 したと 考 えられたが、 膵
管 - 空 腸 粘 膜 縫 合 が4 針 では 不 足 している 可 能 性 があると 思 われた。
ステント 留 置 を 中 止 し 膵 管 - 空 腸 粘 膜 縫 合 を8 針 に 変 更 した 後 期 の 成
績 は、4 例 中 1 例 に 膵 液 瘻 を 認 めたのみであった。 現 在 の 膵 管 空 腸 吻 合
の 実 際 の 手 技 について、ビデオを 供 覧 する。 空 腸 の 漿 膜 切 開 を 膵 管 径
に 合 わせて 小 さくすることに 留 意 しており、これにより 膵 管 - 空 腸 粘
膜 縫 合 のadaptationが 良 好 となる。 膵 管 - 空 腸 吻 合 は、 空 腸 全 層 でな
く 粘 膜 のみと 縫 合 している。 膵 腸 吻 合 完 成 時 に、 膵 管 へ 余 分 な 力 が 加
わらず、より 愛 護 的 になると 考 えている。 最 後 に 膵 断 端 が 空 腸 壁 に 陥
入 するように 膵 実 質 - 空 腸 漿 筋 層 縫 合 を 全 周 行 う。 温 存 した 空 腸 漿 膜
面 が 膵 断 端 に 広 く 密 着 し、 膵 液 漏 防 止 に 有 効 に 働 くと 考 えられる。
P24-1 細 経 膵 管 に 対 するParachutetechniqueを 用 いた 膵
空 腸 全 層 吻 合
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 外 科
○… 岡 本 光 順 , 小 山 勇 , 利 光 靖 子 , 岡 田 克 也 , 合 川 公 康 ,
上 野 陽 介 , 徳 永 裕 貴 , 渡 辺 幸 博 , 宮 澤 光 男
【 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 膵 管 空 腸 吻 合 の 成 否 は 手 術 成 績 、
特 に 術 後 膵 液 漏 発 生 に 直 接 関 与 すると 考 えられる。 特 に 主 膵 管 が 細 経
である 場 合 には 手 技 の 困 難 な 事 が 多 い。 我 々は 細 経 膵 管 に 対 する 膵 管
空 腸 吻 合 はParashute…techniqueを 用 いた 連 続 縫 合 で 実 施 しているが、
今 回 その 成 績 について 検 討 することを 目 的 とした。
【 対 象 と 方 法 】2007 年 4 月 から2009 年 12 月 まで 施 行 していた 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 術 における 膵 管 空 腸 吻 合 を 行 わず 完 全 ドレナージによる 膵 空
腸 密 着 縫 合 を 施 行 した13 例 ( 前 期 群 )と、2010 年 1 月 より2011 年 11 月 ま
でに 実 施 した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 に 細 経 膵 管 に 対 してParschute…
techniqueを 用 いた 膵 管 空 腸 全 層 吻 合 を 実 施 した23 例 ( 後 期 群 )の 成 績
を 比 較 検 討 した。 検 討 項 目 は 手 術 時 間 、 術 中 出 血 量 、 術 後 在 院 日 数 、
膵 液 漏 (ISGPF) 発 生 頻 度 とした。
【Parachute…techniqueによる 膵 管 空 腸 吻 合 手 技 】 櫛 付 き 膵 管 チュー
ブを 空 腸 に 挿 入 した 後 、 膵 管 と 空 腸 へ5-0プロリンによる2 点 支 持 を 置
く。その 後 、 膵 管 と 空 腸 全 層 に 一 定 の 距 離 を 確 保 して 支 持 糸 の 一 方 よ
り 後 壁 に3…-5 針 の5-0プロリンをParachute 様 に 連 続 的 にかけた 後 に 左
右 の 糸 をゆっくりと 牽 引 することで 後 壁 縫 合 を 完 成 させる。 次 に 櫛 付
き 膵 管 チューブを 膵 管 内 に 挿 入 し 膵 管 空 腸 の 前 壁 縫 合 を 連 続 縫 合 で 行
う。 最 後 に 膵 管 は 切 断 し 最 終 的 にはロストステントが 留 置 された 不 完
全 ドレナージによる 全 周 8 針 以 上 の 膵 管 空 腸 全 層 吻 合 が 完 成 する。
【 成 績 】 手 術 時 間 中 央 値 ( 前 期 群 251 分 、 後 期 群 255 分 )、 術 中 出 血 量 中
央 値 ( 前 期 群 915cc、 後 期 群 370cc)、 術 後 在 院 日 数 中 央 値 ( 前 期 群 23 日 、
後 期 群 15 日 )、 膵 液 漏 Grade…A( 前 期 群 2 例 :15.4%、 後 期 群 3 例 :13%)、
Grade…B/C( 前 期 群 4 例 :30.8%、 後 期 群 0 例 )であり、 手 術 時 間 に 差 は
認 めなかったが、 術 中 出 血 量 (P=0.0135)、 術 後 在 院 日 数 (P=0.0220)、
膵 液 漏 Grade…B/C 発 生 頻 度 (P=0.00478)に 有 意 な 改 善 を 認 めた。
【 結 論 】 細 経 膵 管 に 対 するParachute…techniqueを 用 いた 膵 管 空 腸 全
層 吻 合 は 膵 液 漏 発 生 予 防 に 貢 献 し、 術 後 在 院 日 数 短 縮 にも 役 立 つ 有 用
な 手 技 であると 考 えられた。
P24-2 当 センターおける 膵 腸 吻 合 手 技
昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター
○… 木 田 裕 之 , 出 口 義 雄 , 高 柳 大 輔 , 中 原 健 太 , 和 田 陽 子 ,
春 日 井 尚 , 田 中 淳 一
はじめに 当 センターでは 年 間 に15-20 例 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 行 っ
ている。High…volume…centerではないが、 僅 かずつ 手 術 数 は 増 加 して
おり、 手 技 を 見 直 す 意 味 で 我 々の 手 術 成 績 と 留 意 している 点 について
検 討 を 行 った。 対 象 2001 年 に 開 院 後 、2008 年 に 初 めて 年 間 の 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 症 例 が10 例 を 越 えたため、2008 年 1 月 から2011 年 11 月 までを
対 象 期 間 とした。この 間 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 症 例 は59 例 あり、うち 膵
腸 吻 合 症 例 は39 例 であった。 疾 患 は 膵 癌 が16 例 、 胆 管 癌 が11 例 、 十 二
指 腸 乳 頭 部 癌 5 例 、IPMNが3 例 、 慢 性 膵 炎 3 例 であった。 方 法 我 々が
実 際 に 手 術 中 に 特 に 留 意 している 点 は 以 下 のとおりである。・ 膵 臓 の
脱 転 は 最 低 限 にとどめ、 膵 切 離 後 は 授 動 操 作 を 行 なわない。・ 膵 断 面
からの 動 脈 性 出 血 は5-0…PRONOVAを 用 いて 縫 合 止 血 し、そののち 膵
断 面 をソフト 凝 固 でsealingする。・ 膵 管 の 背 側 にある 膵 実 質 が 薄 いと
きはその 部 位 に 外 列 後 列 の 糸 をかけない。・ 膵 管 は8 針 縫 合 する。 膵 管
径 の 太 さで 変 えていない。・ 膵 管 チューブは 不 完 全 ドレナージ 外 瘻 と
して、 固 定 は 空 腸 粘 膜 にのみ1 針 置 く。・ 吻 合 完 了 後 、 大 網 の 巻 き 付 け
などは 行 わない。 結 果 ISGPF 分 類 で 膵 液 瘻 の 無 かったものが25 例 、
grade…Aが5 例 、grade…Bが5 例 、grade…Cが4 例 であった。 臨 床 上 問 題
となるgrade…B+Cは9 例 であり、 発 生 率 は23.1%であった。 特 に 上 記 手
技 を 意 識 し 吻 合 を 行 うようになった2010 年 9 月 からの、17 例 では、
grade…Cは 認 めなかった。17 例 の 平 均 手 術 時 間 は430 分 、 平 均 出 血 量
は591mlであった。また、 術 前 のCTで 判 定 した 膵 管 径 では2mm 未 満
が11 例 、3mm 未 満 が5 例 、3mm 以 上 が1 例 であった。このうち2mm 未
満 の 症 例 でgrade…B…3 例 、2mm 以 上 の 症 例 ではgrade…B 症 例 は 認 めな
かった。まとめ 開 院 以 来 10 年 の 経 過 とともに 手 技 の 変 化 を 経 て 本 手 技
に 至 ったが、 最 近 になりその 成 績 も 安 定 してきた。もっとも 大 切 にし
ていることはすべての 縫 合 ・ 結 紮 を 正 確 に 行 うことであり、そのため
に 必 要 な 工 夫 を 積 み 重 ねている。 今 後 も 症 例 を 蓄 積 し 検 討 を 続 けたい。
-355-

P24-3 当 教 室 での 膵 空 腸 密 着 吻 合 法 の 変 遷 と 成 績
筑 波 大 学 消 化 器 外 科
○… 橋 本 真 治 , 小 田 竜 也 , 宮 本 良 一 , 高 橋 遍 , 小 林 昭 彦 ,
福 永 潔 , 佐 々 木 亮 孝 , 大 河 内 信 弘
【はじめに】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 膵 液 瘻 は、 各 施 設 で 様 々な 対 策 を
講 じることで、その 発 生 率 は 減 少 してきているが、 未 だに、 多 くの 患
者 や 多 くの 外 科 医 を 悩 ませている。 今 回 、 膵 液 瘻 制 御 のために 当 教 室
で 施 行 されてきた3 種 類 の 膵 空 腸 密 着 吻 合 法 のそれぞれの 膵 液 瘻 発 生
率 について 検 討 した。【 対 象 】2007 年 1 月 から2011 年 10 月 までに 施 行 さ
れた 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 104 例 。( 方 法 )2010 年 4 月 まで 主 流 であった 柿 田
式 密 着 吻 合 (n=45)と 膵 空 腸 前 後 壁 吻 合 (n=31)、それ 以 降 から 現 在 ま
で 施 行 されているBlumgart 変 法 (n=28)の3 種 の 吻 合 法 につき、hard…
pancreas 症 例 (H)とsoft…pancreas… 症 例 (S)に 分 けて、 膵 液 瘻 発 生 頻 度
(Grade…A/B/C:…ISGPF)、ドレーン 留 置 日 数 、 術 後 在 院 日 数 を
retrospectiveに 評 価 をした。【 結 果 】 柿 田 式 (H:20 例 、S:25 例 )/ 前
後 壁 吻 合 (H:5 例 、S:26 例 )/Blumgart 法 (H:13 例 、S:15 例 )の 膵
液 瘻 発 生 率 は 全 体 (Grade…A+B+C)で51% /64% /35% で あ り、
Grade…B+Cの 発 生 率 は38%/35%/14%であった。それぞれのhard…
pancreas 症 例 での 膵 液 瘻 発 生 率 は20%/40%/0%であり、Grade…
B+C 発 生 率 も20%/40%/0%であった。soft…pancreas 症 例 では 膵 液
瘻 発 生 率 は76%/69%/66%であり、Grade…B+C 発 生 率 は、52%/
34%/14%であった。ドレーン 留 置 日 数 ・ 術 後 在 院 日 数 の 中 央 値 は 柿
田 式 / 前 後 壁 /Blumgart 法 で、17/16/5 日 ・23/23/15 日 であった。
【 考 察 】 現 在 、 当 教 室 で 施 行 されているBlumgart 法 の 膵 液 瘻 発 生 頻
度 は、 従 来 の 方 法 の 約 半 数 に 減 少 させることができ、 術 後 在 院 日 数 も
大 幅 に 縮 小 することができた。hard…pancreas 症 例 の 膵 液 瘻 制 御 に 成
功 したが、soft…pancreas 症 例 では、Grade…B+C 発 生 率 は 減 少 してい
るものの、 全 体 の 膵 液 瘻 発 生 率 は 依 然 高 値 であり、 今 後 早 急 に 対 応 し
なければならない 課 題 である。
P24-4 在 院 期 間 短 縮 を 目 指 した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 膵 空 腸
吻 合 の 手 技 の 工 夫
1
横 浜 市 立 大 学 附 属 市 民 総 合 医 療 センター 消 化 器 病 センター 外
科 、 2 横 浜 市 立 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学
○… 杉 田 光 隆 1
, 上 田 倫 夫 1
, 谷 口 浩 一 2
, 松 山 隆 生 2
,
森 隆 太 郎 2
, 野 尻 和 典 2
, 熊 本 宜 文 2
, 武 田 和 永 2
,
田 中 邦 哉 2
, 國 崎 主 税 1 2
, 遠 藤 格
【 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ( 以 下 PD) 後 の 膵 液 瘻 は、 術 後 在 院 期 間
を 延 長 させ、 術 後 出 血 等 の 重 篤 な 合 併 症 を 引 き 起 こす 誘 引 となる。 今
回 、 当 科 におけるPD 後 の 膵 空 腸 吻 合 の 手 技 の 工 夫 を 提 示 し、これら
が 膵 液 瘻 の 発 生 率 の 低 下 および 術 後 在 院 期 間 の 短 縮 に 寄 与 したかを 検
討 する。【 対 象 および 方 法 】2006 年 1 月 ~2011 年 11 月 にPDを 施 行 した
74 例 を 対 象 とした。 当 科 では、PD 時 の 膵 空 腸 吻 合 を 膵 管 空 腸 粘 膜 吻
合 + 貫 通 法 で 行 っている。 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 は5-0モノフィラメント
吸 収 糸 による 外 翻 結 節 縫 合 とし、 正 常 膵 または 主 膵 管 非 拡 張 例 では
5Fr 膵 管 チューブを 約 3cm 長 にしたlost…stentを 留 置 、 硬 化 膵 かつ 主 膵
管 拡 張 例 ではステントを 留 置 していない。2008 年 11 月 まで( 前 期 群 、
n=28)は、 膵 切 離 はメスで 行 い 切 離 面 の 焼 灼 は 行 わず、 閉 鎖 式 持 続 吸
引 式 ドレーンを 膵 空 腸 吻 合 部 前 面 と 胆 管 空 腸 吻 合 部 後 面 に2 本 留 置 し
ていた。2008 年 12 月 以 降 ( 後 期 群 、n=46)は、 膵 切 離 を 電 気 メスある
いはハーモニックで 行 い、 主 膵 管 周 囲 を 除 く 切 離 面 の 凝 固 処 理 を 行 い、
ドレーンは 膵 空 腸 吻 合 部 より 胆 管 空 腸 吻 合 部 後 面 に 通 した1 本 のみと
している。 両 群 とも、ドレーンアミラーゼ 濃 度 を 測 定 し、 原 則 として
術 後 5 日 目 にドレーンを 抜 去 している。これら2 群 における 背 景 因 子 ( 年
齢 、 性 別 、BMI、PNI、 糖 尿 病 合 併 率 、 術 前 減 黄 の 有 無 、 正 常 膵 の 比 率 )、
術 中 因 子 ( 手 術 時 間 、 出 血 量 、 膵 管 ステント 留 置 割 合 )、 術 後 合 併 症 、
膵 液 瘻 の 発 生 頻 度 ( 膵 液 瘻 の 定 義 はISGPFの 定 義 に 従 う)、および 術 後
平 均 在 院 日 数 を 比 較 し、 後 期 群 で 追 加 した2つの 工 夫 の 有 用 性 を 検 討
した。【 結 果 】 背 景 因 子 には 両 群 間 に 差 を 認 めず、 術 中 因 子 では 膵 管
ステント 留 置 率 が 前 期 群 に 高 い 傾 向 を 認 めたが、 有 意 差 を 認 めなかっ
た。 術 後 膵 液 瘻 発 生 率 は、 全 gradeでは 前 期 群 vs. 後 期 群 で46.4%…vs.…
28.9%、gradeB 以 上 では21.4%…vs.…10.5%と 後 期 群 で 発 生 率 が 低 下 し、
術 後 在 院 期 間 では22.5 日 vs.…15.1 日 と 後 期 群 で 有 意 に 短 縮 された。【 結
語 】 後 期 群 で 行 った2つの 工 夫 は、 膵 液 瘻 の 発 生 率 の 低 減 および 術 後
在 院 期 間 の 短 縮 に 有 用 であった。
P24-5 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 膵 空 腸 吻 合 の 工 夫
済 生 会 横 浜 市 東 部 病 院
○… 伊 藤 康 博
( 背 景 ) 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)は、 他 疾 患 の 手 術 に 比 べ 死 亡 率 、 合
併 症 の 発 生 率 は 高 く 一 度 合 併 症 が 発 生 すると 重 篤 な 経 過 をたどる 可 能
性 がある。なかでも 膵 液 瘻 の 発 生 は 重 篤 な 経 過 を 来 すことがありPD
における 周 術 期 管 理 は 非 常 に 重 要 であり 慎 重 に 行 われている。PDに
おいて 膵 空 腸 吻 合 術 は 重 要 な 位 置 を 占 めており 当 施 設 における 膵 空 腸
吻 合 術 の 工 夫 を 成 績 と 共 に 示 す。( 手 術 手 技 ) 術 式 はPD-IIA-1(D2)を 基
本 とし、 膵 空 腸 吻 合 術 は 全 例 柿 田 式 密 着 吻 合 を 行 っている。 主 膵 管 へ
のステント 留 置 は、 全 例 で 行 い 不 完 全 ドレナージとしている。 日 本 肝
胆 膵 外 科 学 会 高 度 技 能 指 導 医 を 中 心 とした 手 術 、 手 技 の 定 形 化 を 行 っ
ている。まず、アトムチューブを 膵 管 内 に 通 しておき、 密 着 吻 合 用 の
3-0…Proleneを 膵 断 端 から 約 5mm 程 度 離 れた 部 位 で 膵 後 面 から 前 面 へ
貫 通 させる。それに 続 き 空 腸 漿 膜 筋 層 レベルで 膵 断 端 が 完 全 に 覆 われ
る 幅 とする。さらに、その 頭 ・ 尾 側 に 数 針 加 えておく。 一 旦 膵 管 内 の
チューブを 抜 き、5-0…PDSにて 主 膵 管 前 壁 …(12 時 部 位 )に 支 持 糸 をかけ
る、 続 いて9 時 、3 時 とかけ、その 間 に1 針 ずつ 加 え 主 膵 管 を 拡 張 させる。
膵 管 空 腸 吻 合 は、 後 壁 から 始 める。6 時 、7 時 半 、4 時 半 に3 針 と 空 腸 全
層 にかけ 結 紮 後 、 膵 管 チューブを 膵 管 内 に 挿 入 し、 後 壁 の1 糸 にて 結
紮 固 定 する。 先 程 の 前 壁 側 の 糸 をそれぞれ 空 腸 にかけ 順 次 結 紮 し、 膵
管 空 腸 吻 合 を 終 える。 続 いて 密 着 吻 合 用 の3-0…Proleneを 順 次 結 紮 し、
膵 管 空 腸 吻 合 を 終 了 する。 膵 管 ドレナージ 法 についても 着 目 し、 以 前
は 内 瘻 ・ 外 瘻 ともに 術 者 の 裁 量 にて 決 定 していたが 膵 液 瘻 の 来 しやす
い 正 常 膵 においては 外 瘻 を 選 択 している。( 成 績 )2009 年 11 月 から2011
年 11 月 までの 間 に 経 験 したPD40 例 では、ISGPF 分 類 による 膵 液 瘻 は5
例 (12.5%)(grade…A/B/C:3/2/0 例 )であった。 膵 液 瘻 を 来 した 症 例
は 全 例 正 常 膵 かつ 主 膵 管 非 拡 張 例 であった。( 結 語 ) 膵 空 腸 吻 合 法 にお
いて、 手 術 手 技 の 定 形 化 、ドレナージ 法 を 検 討 することで 良 好 な 成 績
が 得 られた。 当 施 設 における 膵 空 腸 吻 合 の 工 夫 をビデオとともに 成 績
についても 示 す。
P24-6 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 難 治 性 膵 液 瘻 に 対 しIVR 下 に 経
皮 経 腸 膵 管 ドレナージ 造 設 術 を 行 った1 例
愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科
○… 川 合 亮 佑 , 清 水 泰 博 , 佐 野 力 , 千 田 嘉 毅 , 小 森 康 司 ,
二 宮 豪 , 大 澤 高 陽 , 二 村 雄 次
症 例 は62 歳 , 男 性 .…MEN1で 副 甲 状 腺 腫 瘍 摘 出 術 の 既 往 がある.GIF
にて 十 二 指 腸 下 行 脚 に3~9mm 大 の 多 発 する 粘 膜 下 腫 瘍 を 認 め, 生 検
でカルチノイドと 診 断 した. 全 身 検 索 でその 他 に 腫 瘍 を 認 めず,2002
年 1 月 8 日 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 行 った. 今 永 法 で 再 建 し, 膵 - 空 腸
吻 合 は 膵 管 粘 膜 吻 合 で, 膵 管 チューブはlost…stentとした. 術 中 に 総
肝 動 脈 に 直 径 1cmの 動 脈 瘤 を 認 め. 肝 円 索 を 動 脈 瘤 周 囲 に 縫 着 した.
術 後 膵 液 瘻 を 認 め, 術 後 18 日 目 にドレーンより 出 血 したため 同 日 緊 急
血 管 造 影 検 査 を 施 行 した. 総 肝 動 脈 瘤 からの 出 血 と 診 断 し,コイルで
塞 栓 し 止 血 した.さらに 術 後 24 日 目 には 膵 - 空 腸 吻 合 部 から 肝 下 面 に
膿 瘍 を 形 成 し, 経 皮 ドレナージを 要 した.その 後 も 発 熱 とドレーンか
らの 多 量 の 膿 性 排 液 が 続 き,CTとドレーン 造 影 では 膵 腸 吻 合 部 が 離
開 するMajor…leakageと 思 われた.すでに 膵 管 ステントは 逸 脱 しており,
改 善 傾 向 が 見 られないため, 術 後 69 日 目 にIVR 下 に 膵 液 の 外 瘻 化 を 試
みた. 膵 - 空 腸 吻 合 部 ドレーンより 空 腸 内 にバルーンカテーテルを 挿
入 し, 手 前 側 を 造 影 して 主 膵 管 を 描 出 した. 次 に 造 影 された 主 膵 管 を
CTガイド 下 に 左 側 腹 部 背 側 より 穿 刺 し, 主 膵 管 から 膿 瘍 部 を 経 由 し
て 空 腸 内 にガイドワイヤーを 留 置 した.さらに 腹 壁 直 下 の 空 腸 を 右 肋
弓 下 より 穿 刺 し, 主 膵 管 からのガイドワイヤーを 体 外 へ 誘 導 して 経 皮
経 腸 的 に 主 膵 管 内 にカテーテルを 留 置 し 得 た.その 後 膵 液 瘻 は 著 明 に
改 善 し, 術 後 78 日 目 にドレーン 抜 去 が 可 能 となった. 術 後 9 年 7ヶ 月 の
現 在 まで 胆 膵 系 の 合 併 症 を 認 めず. 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 膵 液 瘻 は 時
に 難 治 性 となり, 胆 汁 を 含 む 消 化 液 により 活 性 化 された 膵 液 が 治 癒 を
妨 げる 大 きな 原 因 と 考 えられる.そのため, 膵 液 を 外 瘻 化 させること
が 重 要 であり, 膵 腸 吻 合 部 ドレーン 瘻 孔 を 利 用 できない 場 合 には 膵 管
穿 刺 ドレナージも 考 慮 すべき 方 法 である.
-356-

P24-7 幽 門 輪 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 器 械 吻 合 による 消 化 管 再
建 の 検 討
産 業 医 科 大 学 医 学 部 第 一 外 科
○… 矢 吹 慶 , 皆 川 紀 剛 , 田 嶋 健 秀 , 秋 山 泰 樹 , 厚 井 志 郎 ,
山 内 潤 身 , 荒 瀬 光 一 , 田 村 利 尚 , 井 上 譲 , 金 光 秀 一 ,
鳥 越 貴 行 , 柴 尾 和 徳 , 日 暮 愛 一 郎 , 山 口 幸 二
【はじめに】 近 年 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 においては 自 動 吻 合 器 、 自 動 縫
合 器 の 使 用 が 認 可 されている。 今 回 我 々は 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切
除 術 (PD,SSPPDは 除 く)の 消 化 管 再 建 において 器 械 吻 合 を 導 入 したた
め、 従 来 の 手 縫 い 吻 合 との 比 較 を 含 めた 成 績 について 報 告 する。【 対
象 と 方 法 】 対 象 は2009 年 1 月 から2011 年 10 月 までに 当 科 で 施 行 した 幽
門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 30 例 のうち、 手 縫 い 吻 合 群 (A 群 )は19 例 、
器 械 吻 合 群 (B 群 )は11 例 であった。 再 建 方 式 は 全 例 Child 変 法 で、A 群
では 結 腸 前 で 十 二 指 腸 空 腸 吻 合 を 施 行 し、 空 腸 空 腸 吻 合 も 全 例 施 行 し
た。B 群 では 結 腸 前 で 自 動 吻 合 器 を 用 いて 残 胃 空 腸 吻 合 を、 自 動 縫 合
器 を 用 いて 空 腸 空 腸 吻 合 を 施 行 した。 両 群 において、 再 建 から 手 術 終
了 までの 時 間 、 出 血 量 、 胃 管 抜 去 時 期 、 食 事 開 始 時 期 、 早 期 胃 内 容 排
泄 遅 延 、 術 後 合 併 症 について 検 討 した。【 結 果 】A 群 B 群 で 年 齢 、 性 別 、
糖 尿 病 の 有 無 、 術 前 血 清 アルブミン 値 を 比 較 したところ、 術 前 血 清 ア
ルブミン 値 はA 群 3.74±0.44、B 群 4.07±0.36と 有 意 差 を 認 めた(p=0.04)
が、それ 以 外 では 患 者 背 景 には 有 意 差 を 認 めなかった。 再 建 開 始 から
手 術 終 了 までの 時 間 はA 群 219.7±50 分 、B 群 188.5±33.0 分 であった
(p=0.05)。 出 血 量 はA 群 647.1±482.1g、B 群 441.8±236.3g(p=0.13)、
胃 管 抜 去 時 期 はA 群 … 術 後 1.3±0.58 日 目 、B 群 … 術 後 1.18±0.60 日 目
(P=0.56)で 共 に 有 意 差 は 認 めなかった。 食 事 開 始 時 期 はA 群 … 術 後 17.7
±11.2 日 目 、B 群 … 術 後 11.1±3.45 日 目 とB 群 で 有 意 に 短 かった(p=0.025)。
胃 内 容 排 泄 遅 延 はA 群 3 例 、B 群 1 例 で 有 意 差 を 認 めなかった(P=0.97)。
術 後 合 併 症 は、A 群 は13 例 ( 膵 液 瘻 6 例 、 腹 腔 内 膿 瘍 6 例 、 出 血 1 例 )、B
群 は3 例 ( 膵 液 瘻 2 例 、 腹 腔 内 膿 瘍 1 例 )であった。【 結 語 】 幽 門 輪 温 存 術
後 の 消 化 管 再 建 においては、 器 械 吻 合 は 手 縫 い 吻 合 よりも 手 術 時 間 が
短 く、 食 事 再 開 時 期 も 早 く、 今 後 も 推 奨 される 術 式 の1つであると 考
えられた。
P24-8 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 , 輸 入 脚 の 悪 性 狭 窄 に 対 し 金 属 ス
テント 留 置 を 行 った1 例
坂 出 市 立 病 院 外 科
○… 近 藤 昭 宏 , 岡 田 節 雄
大 腸 癌 などによる 消 化 管 悪 性 狭 窄 に 対 して 金 属 ステントの 有 用 性 が
報 告 されているが, 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 などの 比 較 的 複 雑 な 再 建 腸
管 の 悪 性 狭 窄 における 金 属 ステントの 使 用 経 験 については 報 告 が 少 な
い. 今 回 われわれは 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 、 輸 入 脚 の 悪 性 狭 窄 に 対 し
金 属 ステント 留 置 を 行 った1 例 を 経 験 したので 報 告 する. 症 例 は64
歳 の 女 性 で2010 年 の7 月 中 旬 に 膵 頭 部 癌 のため 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 術 ( 再 建 術 式 はPD-IIA 型 )が 施 行 された. 進 行 度 はT4,N2,M0で
StageIVbであった. 補 助 化 学 療 法 として 塩 酸 ゲムシタビンが 投 与 さ
れていた.2011 年 1 月 中 旬 に 嘔 吐 , 腹 痛 , 黄 疸 を 認 め 緊 急 入 院 となった.
入 院 後 の 精 査 で 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 , 輸 入 脚 の 悪 性 狭 窄 による 閉 塞
性 黄 疸 が 疑 われた. 減 黄 目 的 に 第 20 病 日 にPTCDを 施 行 した. 第 30 病
日 目 に 内 視 鏡 下 に 狭 窄 部 が 再 建 腸 管 の 輸 入 脚 である 確 認 と 狭 窄 の 程 度 ,
距 離 を 評 価 した.それに 基 づき 第 44 病 日 にDouble…balloon…endoscope
(DBE)を 狭 窄 部 直 前 まで 挿 入 し, 狭 窄 部 にガイドワイヤーを 先 行 さ
せnoncoveredの 十 二 指 腸 ステント(22mm×60mm)を 留 置 した. 後 日 ,
PTCDのクランプテストで 黄 疸 の 再 燃 がないことを 確 認 後 PTCDを 抜
去 し 第 76 病 日 に 退 院 となった. 退 院 後 は 黄 疸 もなく 外 来 通 院 で 化 学 療
法 を 継 続 することが 可 能 であった.その 後 ,8 月 末 に 膵 頭 部 癌 の 再 発
により 癌 死 した. 本 症 例 ではDBEを 用 いて 輸 入 脚 の 狭 窄 部 位 に 金
属 ステントを 留 置 することで 症 状 が 著 明 に 改 善 し, 患 者 のQOL 向 上
が 得 られ,さらに 化 学 療 法 の 継 続 が 可 能 となった. 比 較 的 複 雑 な 術 後
再 建 腸 管 の 悪 性 狭 窄 においてもDBEを 用 いて 安 全 に 金 属 ステントが
留 置 でき, 症 状 緩 和 が 可 能 になるものと 考 えられた.
P25-1 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 胃 排 出 能 遅 延 に 関
連 する 因 子 の 検 討
宮 崎 大 学 腫 瘍 機 能 制 御 外 科
○… 今 村 直 哉 , 千 々 岩 一 男 , 大 内 田 次 郎 , 矢 野 公 一 ,
旭 吉 雅 秀 , 永 野 元 章 , 大 谷 和 広 , 藤 井 義 郎 , 甲 斐 真 弘 ,
近 藤 千 博
【 背 景 と 目 的 】 胃 排 出 能 遅 延 …(DGE)…は, 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切
除 術 …(PPPD)… 後 に 発 生 する 合 併 症 の1つで,PPPD… 後 に10-40%の 頻
度 で 認 められ, 患 者 の…QOL… の 低 下 や 入 院 期 間 の 長 期 化 を 招 く.
PPPD… 後 の…DGE… 発 生 に 関 連 する 因 子 を 明 らかにするため 今 回 の 検 討
を 行 った.【 対 象 】2005 年 から2010 年 まで 当 教 室 で 施 行 した 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 症 例 139 例 のうち, 胃 切 除 を 伴 う 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 など…
PPPD… 以 外 の 術 式 を 行 った 症 例 や 脳 梗 塞 後 遺 症 などで…performance…
status…が 不 良 の 症 例 を 除 外 した102 例 を 対 象 とした.【 方 法 】 十 二 指 腸
は 幽 門 輪 より 通 常 4cmで 切 離 し, 右 胃 動 脈 は 根 部 で 結 紮 切 離 ,2 群 リ
ンパ 節 郭 清 と 上 腸 間 膜 動 脈 周 囲 神 経 叢 右 半 周 郭 清 を 行 い, 再 建 は…
Child… 変 法 で 行 った. 十 二 指 腸 空 腸 吻 合 は 前 結 腸 経 路 か 胃 を 横 行 結 腸
間 膜 左 側 から 直 線 的 に 配 置 した 垂 直 後 結 腸 経 路 のいずれかで 再 建 した.
DGE…の 定 義 は…ISGPS…の 分 類 を 適 用 した.…DGE… 発 生 に 関 連 する 術 前 ・
術 中 ・ 術 後 の 因 子 について 単 変 量 解 析 , 多 変 量 解 析 の 統 計 学 的 検 討 を
行 った.【 結 果 】PPPD…102 例 の 年 齢 中 央 値 は70 歳 , 男 性 61 例 , 悪 性 疾
患 86 例 であった. 全 合 併 症 の 発 生 率 は51%であった.ISGPS… の 定 義
に 基 づく…DGE… 発 生 例 は18 例 …(17.6%)…で,Grade…A/B/C…はそれぞれ…
10/1/7… 例 であった. 臨 床 的 に 問 題 になる…Grade…B・C…は8 例 …(7.8%)…
に 認 められた.DGE… 症 例 では…DGE… のなかった 症 例 と 比 較 し, 有 意
に 静 脈 栄 養 期 間 が 長 く…(13 日 vs.23 日 ,p

P25-3 周 術 期 および 遠 隔 期 成 績 から 見 た 膵 胃 吻 合 法 の 評 価
1
鹿 児 島 大 学 保 健 学 科 外 科 分 野 、 2 鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 、
3
鹿 児 島 大 学 フロンティアサイエンス 研 究 推 進 センター
○… 新 地 洋 之 1
, 高 尾 尊 身 3
, 前 村 公 成 2
, 又 木 雄 弘 2
, 蔵 原 弘 2
,
桑 畑 太 作 2
, 前 田 光 喜 2
, 飯 野 聡 2
, 迫 田 雅 彦 2
, 上 野 真 一 2
,
2
夏 越 祥 次
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD) 後 周 術 期 における 最 も 重 篤 な 合 併 症 は 膵 液 瘻
であり, 遠 隔 期 における 重 要 な 合 併 症 は 膵 管 閉 塞 ・ 狭 窄 ,および 残 存
膵 内 外 分 泌 機 能 障 害 である。 当 科 ではPD 後 の 膵 再 建 法 として, 胃 切
開 をせずに 膵 管 と 胃 粘 膜 とを 吻 合 する 膵 胃 吻 合 法 を 基 本 再 建 法 として
採 用 し, 現 在 までに326 例 に 行 ってきた。 今 までに 膵 液 瘻 低 減 を 目 指
して 様 々な 工 夫 ・ 改 良 を 加 えた 結 果 ,ハーモニックによる 膵 切 離 , 膵
貫 通 外 列 吻 合 法 , 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 , 内 瘻 ステントによる 膵 胃 吻 合 法 で
良 好 な 成 績 を 得 ている。 今 回 , 膵 胃 吻 合 法 の 周 術 期 および 遠 隔 期 成 績
について,1997 年 より2010 年 までの211 症 例 の 膵 胃 吻 合 症 例 を 解 析 した。
【 成 績 】1) 正 常 膵 142 例 (67%), 硬 化 膵 69 例 (33%)に 対 して 本 法 が 施
行 された。2) 周 術 期 成 績 : 合 併 症 発 症 率 は18%であった。 膵 液 瘻 発 生
率 は,ISGPF…grade…A:26.0%,grade…B:2.0%,grade…C:0%, 胃
排 出 遅 延 (DGE)はISGPS…grade…B&C…7%であった。3) 遠 隔 期 成 績 :
術 後 3 年 以 上 の 長 期 観 察 例 80 例 を 対 象 とした。 遠 隔 期 合 併 症 発 症 率 は
11%であった。とくに 重 篤 な 合 併 症 は 認 めなかった。 残 存 膵 外 分 泌 機
能 評 価 法 として,MRCPにより 術 後 膵 管 径 の 推 移 を 検 討 した 結 果 , 膵
胃 吻 合 部 の 開 存 率 は91%であった。また, 新 たな 糖 尿 病 発 症 率 は5%(4
例 )であった。【 考 察 】 我 々の 行 ってきた 膵 胃 吻 合 では, 周 術 期 の 合 併
症 発 症 は 低 率 で,とくに 重 篤 な 膵 液 瘻 grade…Bがわずか2%と 良 好 な 成
績 であった。 本 法 は, 簡 便 で,とくに 膵 液 瘻 を 起 こしやすい 薄 く 脆 弱
な 正 常 膵 に 対 して, 安 全 確 実 な 膵 再 建 法 である。 一 方 , 遠 隔 期 合 併 症
として 懸 念 が 指 摘 されている 膵 管 狭 窄 に 関 して, 今 回 の 検 討 からは 長
期 にわたり 良 好 な 膵 管 開 存 および 残 膵 機 能 を 維 持 しており, 遠 隔 期 に
おいても 生 理 機 能 上 問 題 のない 優 れた 吻 合 法 であることが 示 唆 された。
P25-4 膵 胃 吻 合 における 吻 合 部 潰 瘍 の 検 討
社 会 保 険 横 浜 中 央 病 院 外 科
○… 吹 野 信 忠 , 大 井 田 尚 継 , 加 納 久 雄 , 三 松 謙 司
【 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 (PD) 術 後 の 吻 合 部 潰 瘍 は6~25%に 生 じる 合 併
症 の1つである。 当 院 ではPD 施 行 後 の 再 建 方 法 として 膵 胃 吻 合 を 施 行
しており、 術 後 の 吻 合 部 潰 瘍 の 発 生 について 当 院 の 症 例 にて 検 討 を
行 った。【 方 法 】1999 年 12 月 ~2010 年 4 月 までに 当 院 にてPDを 施 行 し
た58 症 例 について 後 ろ 向 き 研 究 を 行 った。 術 後 、 上 部 消 化 管 内 視 鏡 に
て 膵 胃 吻 合 部 の 観 察 を 行 い、 開 口 している 群 (A 群 )としていない 群 (B
群 )の2 群 に 分 け 比 較 検 討 した。【 成 績 】 患 者 背 景 において2 群 間 に 差 を
認 めなかった。 術 後 、H.pylori 感 染 していたのはA 群 では3 例 (10.3%)、
B 群 では4 例 (13.8%)であった。 吻 合 部 潰 瘍 が 発 症 したのはB 群 の1 例
(1.7%)のみであったが、H.pylori 感 染 はなかった。 術 後 吻 合 部 潰 瘍 に
おいて2 群 間 に 有 意 な 差 は 認 められなかった。【 結 論 】 膵 胃 吻 合 による
膵 液 の 胃 内 への 分 泌 は、 術 後 吻 合 部 潰 瘍 を 予 防 する 重 要 な 因 子 の1つ
であると 考 えられた。 術 後 吻 合 部 潰 瘍 の 発 生 を 抑 制 する 目 的 のため、
膵 胃 吻 合 部 の 狭 窄 を 防 止 する 重 要 性 が 示 唆 された。
P25-5 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 , 慢 性 期 における 十 二 指
腸 空 腸 吻 合 部 潰 瘍 の 検 討
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 仲 野 哲 矢 , 黒 崎 功 , 皆 川 昌 広 , 高 野 可 赴 , 渡 辺 隆 興
はじめに: 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PPPD)は 体 重 減 少 , 胃 切 除
後 小 胃 症 状 などを 改 善 し, 手 術 侵 襲 を 軽 減 するとして 急 速 に 普 及 し
た.しかし 胃 を 全 温 存 するため 胃 酸 過 多 による 十 二 指 腸 空 腸 吻 合 部 潰
瘍 (SU)が 問 題 となり, 時 に 重 症 な 合 併 症 を 励 起 することがある. 今
回 我 々は, 退 院 後 に 発 生 し 輸 血 以 上 の 治 療 を 要 したPPPD 後 SUの4 例 を
提 示 し, 背 景 因 子 について 検 討 を 加 えた. 手 術 術 式 では 全 例 Traverso
変 法 (PPPD-II-A1)で 再 建 した. 十 二 指 腸 空 腸 吻 合 (DJ)は 端 側 で 吸 収
糸 による 連 続 縫 合 を 行 っている. 胃 は 左 側 腹 部 結 腸 前 に 配 置 , 膵 癌 で
は 神 経 叢 郭 清 を 行 った. 症 例 1-3はH2-blockerを 術 後 継 続 して 服 用 し
ていた. 症 例 1: 早 期 の 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 に 対 し 腹 腔 鏡 補 助 下 のPPPD
を 施 行 した. 元 来 リウマチ(RA)のためNSAID,steroidを 服 用 していた
が, 術 後 経 過 良 好 であった.しかし 病 理 で 複 数 個 のリンパ 節 転 移 を 指
摘 されgemcitabine+TS1(GS) 投 与 を 開 始 したところ 貧 血 が 進 行 し,
上 部 消 化 管 内 視 鏡 にて 深 い 吻 合 部 潰 瘍 が 認 められた.SUは 保 存 的 治 療
で 改 善 したが, 吻 合 部 に 高 度 狭 窄 をきたし 再 手 術 を 施 行 した. 症 例 2:
膵 頭 部 癌 切 除 の1 年 半 後 に 肝 転 移 を 認 め 化 学 療 法 (GS)を 施 行 するも,
complianceが 悪 く 本 人 の 希 望 あり 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 した.しかし 数
病 日 目 に 腹 膜 炎 を 呈 し, 緊 急 開 腹 にてDJ 部 の 穿 孔 が 確 認 された. 慢
性 化 した 吻 合 部 潰 瘍 の 穿 孔 と 考 えられた. 症 例 3: 膵 頭 部 癌 で 肝 潅 流
化 学 療 法 (5FU) 後 に 外 来 でgemcitabine 投 与 が 行 われていたが, 退 院
後 8ヶ 月 後 に 血 性 吐 物 , 下 血 にてSUが 診 断 された. 以 前 にも 内 視 鏡 検
査 が 行 われており, 観 察 しにくい 位 置 のSUの 存 在 が 考 えられた. 症
例 4:Alcohol 性 慢 性 膵 炎 に 対 してPPPDを 行 ったが, 約 1 年 後 にDJよ
りやや 肛 門 側 の 穿 孔 にて 腹 膜 炎 となり, 緊 急 手 術 が 施 行 された.
Alcohol 多 飲 とそれによる 栄 養 障 害 が 背 景 因 子 と 考 えられた. 考 察 :
SUの 成 因 として 空 腸 のBrunner 腺 欠 落 によるpH 調 節 機 能 の 低 下 など
が 推 定 され, 術 後 の 胃 酸 管 理 の 重 要 性 が 指 摘 されている.しかし 抗 潰
瘍 剤 の 投 与 のみで 完 全 に 予 防 することは 困 難 であり, 患 者 個 々の 病 態
を 把 握 し 注 意 深 い 観 察 が 必 要 である. 特 に 抗 癌 剤 使 用 の 有 無 や 栄 養 状
態 などに 注 意 する 必 要 があると 思 われた.
P25-6 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 晩 期 合 併 症 に 対 する 外 科 的 治 療
京 都 桂 病 院 外 科
○… 坂 元 克 考 , 間 中 大 , 西 躰 隆 太 , 横 山 大 受 , 神 頭 聡 ,
吉 野 健 史 , 小 西 小 百 合 , 濱 洲 晋 哉
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 晩 期 合 併 症 として 糖 尿 病 、 栄 養 障 害 などがあ
げられ、 頻 度 は 少 ないものの 慢 性 膵 炎 や 胆 管 炎 などを 繰 り 返 すことに
しばしば 認 められる。 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 や 良 性 腫 瘍 などの 予 後 良 好 な
疾 患 に 加 え、 手 術 治 療 / 周 術 期 管 理 成 績 の 向 上 によって 長 期 生 存 の 得
られる 症 例 は 今 後 増 加 すると 思 われる。 今 回 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 長
期 間 経 過 している 症 例 で 繰 り 返 す 膵 炎 発 作 と 胆 管 炎 に 対 し、 外 科 的 治
療 を 行 い 良 好 な 結 果 を 得 たため、 報 告 する。 症 例 1:60 代 、 男 性 。
十 二 指 腸 癌 に 対 し、 今 永 法 再 建 による 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 5 年 。 最
近 2 年 で8 回 の 膵 炎 発 作 による 腹 痛 、 発 熱 で 入 院 を 認 めた。 膵 空 腸 吻 合
部 より 尾 側 の 主 膵 管 に 原 因 不 明 の 狭 窄 を 認 め、 膵 管 空 腸 側 側 吻 合 術 を
施 行 。 術 後 経 過 良 好 で 再 発 は 一 度 も 認 めていない。 症 例 2:80 代 、 女 性 。
十 二 指 腸 癌 に 対 し、 今 永 法 再 建 ( 胃 膵 吻 合 )による 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 術 後 7 年 。 最 近 3か 月 で 食 事 摂 取 によってすぐに 再 発 する 胆 管
炎 を 繰 り 返 した。 精 査 にて 胆 管 空 腸 吻 合 部 より 肛 門 側 での 食 物 の 停 滞
と 経 口 造 影 剤 の 胆 管 への 逆 流 を 認 め、 逆 行 性 胆 管 炎 を 繰 り 返 す 状 態 と
考 え、 消 化 管 経 路 再 建 術 として 十 二 指 腸 空 腸 吻 合 部 より 肛 門 側 を 離 断
し、II 型 再 建 へ 変 更 した。 術 後 経 過 は 良 好 で 胆 管 炎 の 再 燃 は 認 めてい
ない。 悪 性 疾 患 の 存 在 、 再 発 を 否 定 したうえで、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
後 晩 期 合 併 症 に 対 して 外 科 的 治 療 が 有 用 となる 可 能 性 を 考 慮 する 必 要
がある。
-358-

P25-7 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ・Child 変 法 再 建 後 の 挙
上 空 腸 に 潰 瘍 形 成 を 来 した2 例
一 宮 市 立 市 民 病 院 外 科
○… 阪 井 満 , 橋 本 昌 司
症 例 1:57 歳 、 女 性 。 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 に 対 して 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 術 (SSPPD)・Child 変 法 再 建 を 施 行 した。 術 後 、grade…Aの 膵
液 瘻 を 発 症 したが、ドレナージにて 速 やかに 改 善 した。 膵 液 瘻 軽 快 後
の 第 20… 病 日 に 食 事 を 開 始 したところ、 急 激 な 腹 痛 と 嘔 吐 を 来 した。
上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を 施 行 したところ、 挙 上 空 腸 に 多 発 潰 瘍 を 認 め
た。 潰 瘍 は、 胃 空 腸 吻 合 部 の 空 腸 側 からBraun 吻 合 までの 範 囲 に 多 発 し、
広 範 な 粘 膜 の 脱 落 が 認 められたが、その 範 囲 は 胃 空 腸 吻 合 部 から
Braun 吻 合 までの 間 に 限 局 していた。PPI 経 静 脈 投 与 と1 週 間 の 絶 食 に
て 治 療 したところ、 速 やかに 軽 快 した。 現 在 、 術 後 10ヶ 月 経 過 。PPI
内 服 を 継 続 しつつ 外 来 通 院 中 である。 症 例 2:61 歳 、 男 性 。 他 院 にて、
膵 頭 部 癌 に 対 して 門 脈 合 併 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ・Child 変
法 再 建 ・ 術 中 照 射 施 行 。その 後 、 転 院 となり 当 科 にて 術 後 補 助 化 学 療
法 を 施 行 していたが、 術 後 5ヶ 月 目 に 突 然 の 腹 痛 にて 救 急 搬 送 された。
消 化 管 穿 孔 の 診 断 のもと、 緊 急 手 術 を 施 行 したところ、 胃 空 腸 吻 合 部
のやや 空 腸 側 に4.5cmにわたる 潰 瘍 穿 孔 を 認 めた。 潰 瘍 を 含 めた 挙 上
空 腸 を 切 除 し、Roux…Y 法 にて 再 建 した。 術 後 は 良 好 に 経 過 したが、
初 回 手 術 より13ヶ 月 後 に 癌 死 した。 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 空 腸
潰 瘍 の 頻 度 は 多 くないが、 出 血 や 穿 孔 を 来 す 報 告 もあり、 注 意 が 必 要
である。 当 科 における2 症 例 では、いずれも 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 術 ・Child 法 再 建 にBraun 吻 合 を 併 施 したことで、 膵 液 や 胆 汁 に
よって 中 和 されない 胃 液 が 挙 上 空 腸 に 流 入 したことが、 潰 瘍 形 成 の 成
因 と 考 えられた。 空 腸 潰 瘍 の 発 生 を 予 防 するためには、 再 建 術 式 の 選
択 や 術 後 の 胃 酸 調 整 に 配 慮 する 必 要 があると 考 えられた。
P26-1 尾 側 膵 切 除 における 膵 断 端 処 理 の 工 夫 と 膵 液 瘻 低 減 に
関 する 検 討
徳 島 大 学 外 科
○… 池 本 哲 也 , 島 田 光 生 , 宇 都 宮 徹 , 居 村 暁 , 森 根 裕 二 ,
森 大 樹 , 花 岡 潤 , 金 本 真 美 , 杉 本 光 司 , 斎 藤 裕 ,
山 田 眞 一 郎 , 浅 野 間 理 仁 , 三 宅 秀 則
【はじめに】 膵 液 瘻 は 未 だ 致 死 的 な 経 過 をたどることのある 重 大 な 合
併 症 であり、 難 治 化 すると 術 後 在 院 日 数 を 延 長 し、 絶 食 、IVH 管 理 を
要 するなど、 術 後 の 患 者 のQoLを 著 しく 低 下 させる。そこで、 膵 液 瘻
の 防 止 を 目 指 した 当 科 における 尾 側 膵 切 除 の 工 夫 を 手 術 成 績 と 共 に 比
較 検 討 し た。【 対 象 ・ 方 法 】2009 年 ~2011 年 の 当 科 に お け るdistal…
pancreatectomy 施 行 症 例 (n=18)。 膵 断 端 の 処 理 方 法 により、 膵 実 質
をメスで 鋭 的 に 切 離 し 主 膵 管 を 刺 通 結 紮 した 群 ( 結 紮 群 :n=5)、メス
で 鋭 的 に 切 離 し 主 膵 管 を5-0PDSで 連 続 縫 合 閉 鎖 したのち 断 端 に
omentum…patchを 行 った 群 (omentum…patch 群 :n=7)、 自 動 縫 合 器 に
て5 分 以 上 かけて 切 離 した 群 ( 器 械 群 :n=6)の3 群 に 分 け、 手 術 成 績 、
合 併 症 、 膵 液 瘻 の 程 度 ・ 頻 度 、 術 後 在 院 日 数 等 をretrospectiveに 比 較
検 討 した。【 結 果 】 全 例 において 再 開 腹 例 、 周 術 期 死 亡 は 認 めなかった。
器 械 群 では 他 群 に 比 し 年 齢 が 有 意 に 若 く( 器 械 群 :omentum…patch 群 :
結 紮 群 =52.3 歳 :…63.4 歳 :68.4 歳 )、 全 例 でsoft…pancreasかつ 良 性 腫 瘍
であったが、 手 術 時 間 、 出 血 量 に3 群 間 で 有 意 差 はなかった。Grade…2
以 上 の 膵 液 瘻 発 症 率 はomentum…patch 群 で 有 意 に 低 く(14.3%、p

P26-4 尾 側 膵 切 除 後 膵 瘻 に 対 する 治 療 の 工 夫 ~ドレーン 留 置
固 定 と 内 視 鏡 的 膵 管 ステントの 有 効 性 ~
杏 林 大 学 外 科 ( 消 化 器 ・ 一 般 )
○… 中 里 徹 矢 , 鈴 木 裕 , 横 山 政 明 , 阿 部 展 次 , 柳 田 修 ,
正 木 忠 彦 , 森 俊 幸 , 杉 山 政 則
【 背 景 】 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 瘻 は 完 全 に 防 止 できない. 我 々は 膵 瘻 に 対
する 工 夫 として、 適 切 な 腹 腔 内 ドレナージのため 縫 合 糸 によりドレー
ン 先 端 を 固 定 しドレーン 逸 脱 を 防 止 し、また、 膵 瘻 発 生 後 の 治 療 とし
て 内 視 鏡 的 膵 管 ステント 留 置 を 行 っている.それぞれの 有 用 性 につい
て 検 討 した.【 対 象 と 方 法 】ドレーン 固 定 の 検 討 は、 尾 側 膵 切 除 術 施
行 84 例 . 膵 断 端 近 傍 ドレーン 固 定 群 (31 例 )と 非 固 定 群 (53 例 )に 分 け 術
後 合 併 症 を 比 較 した. 膵 管 ステント 留 置 の 検 討 は、 尾 側 膵 切 除 後 の 膵
瘻 発 生 例 のうち 内 視 鏡 的 膵 管 ステントを 留 置 した9 例 .ステントは 内
視 鏡 的 経 鼻 膵 管 ドレナージ(ENPD,5Fr)もしくは 膵 管 ステント
(EPD,7Fr)とした. 術 後 ステント 留 置 までの 期 間 、ステント 留 置 期 間 、
治 癒 までの 期 間 、 治 療 効 果 などについてretrospectiveに 検 討 した.【 結
果 】ドレーン 先 端 を 固 定 すると 術 後 の 逸 脱 はなく、 抜 去 時 も 支 障 はな
かった. 術 後 合 併 症 、 膵 瘻 (ISGPF,gradeB/C)は 固 定 群 (7 例 /4 例 )と
非 固 定 群 (16 例 /11 例 )の 間 で 有 意 差 はなかった. 膵 瘻 のため 追 加 ドレ
ナージを 行 った 症 例 は 固 定 群 (0 例 )で 非 固 定 群 (7 例 ; 経 皮 的 5 例 、 手 術
2 例 ;いずれもドレーン 逸 脱 )より 有 意 に 少 なかった. 膵 瘻 治 癒 までの
期 間 は 固 定 群 (20±8 日 )では 非 固 定 群 (31 日 ±22 日 )より 短 い 傾 向 がみ
られた. 留 置 した 膵 管 ステントはENBD4 例 、EPD5 例 . 術 後 からステ
ント 留 置 までの 期 間 は2-57 日 ( 平 均 20 日 ).ステント 留 置 期 間 は7-27 日
( 平 均 15 日 ). 複 数 回 のステント 留 置 が 必 要 であったものは4 例 あった.
腹 腔 ドレーン 抜 去 までの 期 間 は13-128 日 ( 平 均 62 日 )、 術 後 入 院 期 間 は
28-177 日 ( 平 均 72 日 )であった. 膵 管 ステンティングが 有 効 と 考 えられ
た 症 例 は5 例 であった. 無 効 であった4 例 はステント 挿 入 後 も 長 期 にわ
たり 腹 腔 ドレーンが 必 要 であった.【 結 論 】 膵 断 端 近 傍 ドレーンの 先
端 固 定 は 尾 側 膵 切 除 後 のドレナージ 法 として 単 純 であるが 有 用 な 方 法
である. 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 瘻 に 対 する 内 視 鏡 的 ステンティングは 治 療
選 択 肢 の 一 つとして 有 効 である 可 能 性 があると 考 えられた.
P26-5 膵 体 尾 部 切 除 後 膵 液 漏 の 防 止 の 工 夫 ~ネオベール 被 覆
とFibrin-glue 塗 布 の 有 用 性
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 伴 大 輔 , 藍 原 有 弘 , 落 合 高 徳 , 入 江 工 , 工 藤 篤 ,
中 村 典 明 , 田 中 真 二 , 有 井 滋 樹
【 目 的 】 膵 体 尾 部 切 除 後 の 膵 液 瘻 は 未 だに 解 決 できない 問 題 である。
膵 断 端 の 閉 鎖 方 法 に 関 してこれまで 様 々な 手 術 手 技 的 工 夫 が 報 告 され
てきたが、 我 々は 膵 液 漏 を 減 らすための 工 夫 として 膵 断 端 にネオベー
ルとFibrin-glueを 塗 布 して 膵 断 端 の 被 覆 を 行 ってきた。その 成 績 と 膵
液 漏 のリスク 因 子 を 検 討 する。
【 方 法 】2006 年 1 月 ~2011 年 10 月 に 行 われた 開 腹 膵 体 尾 部 切 除 55 症 例
( 男 / 女 =28/27、 原 疾 患 : 膵 管 癌 28 例 /IPMN9 例 / 内 分 泌 腫 瘍 8 例
/その 他 10 例 、 術 式 :DP/SPDP/Appleby=37/6/1)を 検 討 した。
全 例 、 膵 離 断 はメスで 鋭 的 に 切 離 し、 主 膵 管 を 閉 鎖 、 膵 断 端 をFishmouse
様 に 手 縫 いで 縫 合 閉 鎖 するという 古 典 的 な 方 法 で 行 った。 上 記
膵 断 端 の 処 理 を 行 った 後 に 断 端 にFibrin-glueを 塗 布 してネオベールを
貼 付 した(Neo 群 ,…n=17) 症 例 と、 特 に 処 置 を 行 わなかった 症 例 ( 非 Neo
群 ,…n=38)を 比 較 検 討 した。 膵 液 漏 はISGPF 分 類 に 従 って 評 価 した。
【 結 果 】 非 Neo 群 の 膵 液 漏 はGrade…A…/…B…/…C…が5/…14…/…1 例 、Neo 群
は5…/…2…/…0 例 であった。Grade…BCを 臨 床 的 膵 液 漏 とすると 非 Neo 群 の
膵 液 漏 率 は39.5%、Neo 群 は11.8%であり(p=0.04)、 術 後 在 院 日 数 の 中
央 値 は 非 Neo 群 18.5 日 、Neo 群 は14.0 日 (p=0.024)でNeo 群 は 有 意 に 良
好 な 成 績 を 示 した。 全 症 例 で 年 齢 、 性 別 、 原 疾 患 、BMI(≧22)、 術 式 、
手 術 時 間 (≧5 時 間 )、 出 血 量 (≧1000ml)、 輸 血 、 主 膵 管 閉 鎖 方 法 ( 縫
合 / 結 紮 )、 断 端 ネオベール 処 置 の 項 目 で 臨 床 的 膵 液 瘻 に 対 するリスク
因 子 解 析 を 行 うと、 断 端 ネオベール 処 置 (OR…0.204,…95%C.I.…0.041~
1.026)が 有 意 であった。
【 結 論 】 膵 体 尾 部 切 除 後 の 断 端 閉 鎖 にネオベール 貼 付 とFibrin-glueを
塗 布 することは 膵 液 漏 の 防 止 に 有 用 であると 思 われる。
P26-6 膵 断 端 非 閉 鎖 法 とネオベールとボルヒールによる 断 端
被 覆 法 を 併 用 した 尾 側 膵 切 除 症 例 の 検 討
岐 阜 市 民 病 院 外 科
○… 松 井 聡 , 足 立 尊 仁 , 田 島 ジェシー 雄
【 目 的 】 当 院 では2007 年 以 降 、 尾 側 膵 切 除 の 際 の 膵 液 漏 発 生 率 の 低 下
を 目 指 し、その 確 実 性 と 簡 便 さから、 膵 切 離 はメスで 鋭 的 に 行 い、 主
膵 管 を 結 紮 後 、 断 端 は 非 閉 鎖 とし( 膵 断 端 非 閉 鎖 法 )、ネオベール(ポ
リグリコール 酸 フェルト)とボルヒール(フィブリン 糊 )で 被 覆 する 方
法 を 試 みている。 今 回 その 成 績 について 検 討 した。【 方 法 】 対 象 は
2007 年 から2011 年 に、 膵 断 端 非 閉 鎖 にてネオベールとボルヒールによ
る 残 膵 断 端 被 覆 を 施 行 されている 尾 側 膵 切 除 症 例 21 例 で、 全 例 ブレイ
クタイプのドレーンを 膵 断 端 と 左 横 隔 膜 下 に 留 置 して 低 圧 持 続 吸 引
バックに 接 続 している。これらの 術 前 診 断 、 術 式 、 手 術 成 績 、 膵 液 漏
の 有 無 について 検 討 した。【 結 果 】 尾 側 膵 切 除 を 行 われた21 症 例 の 年
齢 は 中 央 値 70 歳 (28-81 歳 )、 男 女 比 は 男 性 9 例 、 女 性 12 例 で、 膵 体 部 病
変 が15 例 、 膵 尾 部 病 変 が14 例 ( 重 腹 あり)で、 病 変 は1-2 個 、 大 きさは
中 央 値 2.9cm(1.0-11.7cm)、 術 前 診 断 は 原 発 性 膵 癌 が13 例 、IPMN…3 例 、
MCN…2 例 、 内 分 泌 腫 瘍 …2 例 、 脾 臓 動 脈 瘤 1 例 であった。 術 式 は 膵 体 尾 部 ・
脾 切 除 が19 例 、 脾 温 存 の 膵 体 尾 部 切 除 が2 例 、DP-CARが1 例 で、 他 臓
器 合 併 切 除 を6 例 に 施 行 した。 手 術 時 間 中 央 値 299 分 (105-754 分 )、 出
血 量 は 中 央 値 405ml(143-6158ml)であった。 術 後 のドレーンアミラー
ゼ 最 高 値 は 中 央 値 4364IU/l…(217-159111…IU/l)で 最 高 値 計 測 時 点 が
術 後 2 日 目 以 内 が19 例 で、3 日 目 以 降 の 症 例 は2 例 であった。ISGPF 基
準 で 膵 液 漏 なしに 該 当 する 症 例 は8 例 (38.1%)、Grade…A 症 例 は6 例
(28.6%)は、Grade…B 症 例 が7 例 (33.3%)で、Grade…Cは 認 めなかった
(0%)。 術 後 在 院 日 数 は 中 央 値 19 日 (11-146 日 )で 術 死 ・ 在 院 死 は 認 め
なかった。【 結 語 】21 例 中 14 例 (66.6%)は、ISGPF 基 準 で 膵 液 漏 なし、
あるいはGrade…Aに 該 当 し、 膵 液 漏 に 伴 う 有 害 事 象 を 認 めなかった。
鋭 的 な 膵 切 離 による 主 膵 管 の 確 実 な 同 定 と 結 紮 、 膵 断 端 非 閉 鎖 法 によ
る 膵 断 端 の 血 流 障 害 の 回 避 、 非 閉 鎖 膵 断 端 に 対 するネオベールとボル
ヒールによる 断 端 被 覆 が 尾 側 膵 切 除 の 膵 液 漏 予 防 に 有 効 である 可 能 性
が 示 唆 された。
P26-7 尾 側 膵 切 除 術 における 頭 側 膵 断 端 胃 密 着 縫 合
明 和 病 院 外 科
○… 生 田 真 一 , 相 原 司 , 飯 田 洋 也 , 吉 江 秀 範 , 岡 本 亮 ,
別 府 直 仁 , 柳 秀 憲 , 山 中 若 樹
【 目 的 】 一 般 に 尾 側 膵 切 除 は 膵 頭 切 除 に 比 し 膵 液 瘻 (PF)の 頻 度 が 高
いが、 前 者 は 膵 消 化 管 吻 合 を 要 しない 点 で 後 者 と 異 なる。 今 回 、 尾 側
膵 切 除 におけるPF 予 防 策 としての 頭 側 膵 断 端 胃 密 着 縫 合 の 手 技 と 成
績 について 報 告 する。【 方 法 】 膵 は 原 則 メスにて 鋭 的 に 切 離 し、 極 力
新 鮮 で 平 面 的 な 断 面 を 残 す。 節 付 き 膵 管 チューブを 膵 管 内 に 挿 入 固 定
し、チューブ 対 側 を 胃 後 壁 より 貫 通 させたのち 膵 切 離 面 と 胃 後 壁 漿 膜
筋 層 を4-0モノフィラメント 非 吸 収 糸 で2 層 ( 断 端 の 厚 さによっては1
層 )に 結 節 縫 合 し 密 着 させる。 膵 管 チューブはLost…stentとする。【 成
績 】2005 年 9 月 からの 尾 側 膵 切 除 32 例 中 8 例 ( 膵 癌 4 例 、 粘 液 性 腫 瘍 4 例 )
に 本 法 を 行 った。PFはGrade…Bを1 例 (13%)に 認 めたのみであり、 本
法 を 行 わなかった24 例 (Grade…B…8 例 ,…C…2 例 ;…42%)に 比 べ 低 率 であっ
た。【 結 論 】 本 法 は 手 技 的 にも 簡 便 であり、 膵 管 ドレナージに 加 え 膵
断 面 を 胃 後 壁 で 被 覆 し 死 腔 を 残 さず 密 着 させることでPF 発 生 率 を 低
減 させる 可 能 性 がある。
-360-

P26-8 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 断 端 空 腸 吻 合 術 の 経 験
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 二 外 科
○… 岡 田 健 一 , 谷 眞 至 , 川 井 学 , 廣 野 誠 子 , 宮 澤 基 樹 ,
清 水 敦 史 , 北 畑 裕 司 , 上 野 昌 樹 , 速 水 晋 也 , 重 河 嘉 靖 ,
山 口 俊 介 , 山 上 裕 機
【 背 景 】 我 々は 尾 側 膵 切 除 術 後 における3つの 膵 切 離 法 と 膵 液 瘻 発 生
率 を 比 較 検 討 したが、 膵 液 瘻 を 減 少 させる 有 用 な 方 法 は 認 められな
かった(Fish…mouth 法 44%、バイポーラシザーズ37.7%、 自 動 縫 合 器
35.5%)。 腹 腔 動 脈 合 併 尾 側 膵 切 除 では 膵 液 瘻 から 腹 腔 内 出 血 が 発 生 す
るとIVRによる 止 血 が 困 難 である。このため 尾 側 膵 切 除 における 膵 液
瘻 を 減 少 させる 術 式 の 開 発 は 急 務 である。【 目 的 】 尾 側 膵 切 除 後 の 膵
断 端 空 腸 吻 合 ( 膵 管 粘 膜 空 腸 全 層 縫 合 )による 膵 液 瘻 発 生 率 の 減 少 。【 対
象 ・ 方 法 】 対 象 は6 例 の 尾 側 膵 切 除 術 施 行 例 で、 通 常 型 膵 管 癌 4 例 、 膵
腺 房 細 胞 癌 1 例 、IPMN1 例 であった。 術 式 は 全 例 に 頭 側 膵 空 腸 吻 合 ( 膵
管 粘 膜 全 層 縫 合 、no…stent、 後 結 腸 経 路 Roux-Y 再 建 )を 併 施 した(Ann…
Surg…2007,…J…Gastrointest…Surg…2007)。3 例 に 門 脈 合 併 切 除 を 施 行 し、
4 例 は 腹 腔 動 脈 合 併 切 除 症 例 であった。 本 術 式 の 有 用 性 及 び 安 全 性 を
検 討 した。【 結 果 】 本 術 式 を 施 行 した6 例 中 4 例 はsoft…pancreasで 平 均
主 膵 臓 管 径 は2.1mmであった。 術 後 ドレーン 腹 水 平 均 アミラーゼ 値 は
POD1:711.8(IU/L)POD3:200.5(IU/L)POD4:206.7(IU/L)であった。
術 後 合 併 症 は 膵 液 瘻 0 例 (ISGPF 基 準 )、 胃 内 容 排 泄 遅 延 0 例 であった。
消 化 管 操 作 に 伴 う 術 後 イレウスなどの 早 期 合 併 症 は 認 めなかった。 頭
側 膵 空 腸 吻 合 とRoux-Y 再 建 、 腸 間 膜 閉 鎖 に 要 した 平 均 時 間 は62 分 で
あった。 全 例 術 後 6カ 月 以 上 経 過 観 察 され、イレウスなどの 晩 期 合 併
症 は 認 めていない。【 考 察 ・ 結 語 】 膵 管 空 腸 粘 膜 全 層 縫 合 による 頭 側
膵 空 腸 吻 合 は 通 常 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 膵 空 腸 吻 合 のテクニックで 安
全 に 施 行 でき、CT 上 も 膵 空 腸 吻 合 部 周 辺 にfluid…collectionをほとんど
認 めず 膵 液 瘻 発 生 率 を 減 少 させる 可 能 性 がある。この 結 果 をうけて、
「 膵 体 尾 部 切 除 術 後 膵 空 腸 吻 合 に 関 する 多 施 設 共 同 無 作 為 化 臨 床 試
験 」(ClinicalTrials.gov…NCT01384617)に 参 加 している。
P26-9 膵 体 尾 部 切 除 術 における 膵 胃 吻 合 の 臨 床 的 効 果
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 柳 本 泰 明 , 里 井 壯 平 , 豊 川 秀 吉 , 山 本 智 久 , 廣 岡 智 ,
山 木 壮 , 由 井 倫 太 郎 , 道 浦 拓 , 井 上 健 太 郎 , 權 雅 憲
【 目 的 】 膵 体 尾 部 切 除 術 (DP)において、 膵 液 漏 を 含 む 術 後 合 併 症 を
軽 減 すべく、2006 年 6 月 より 膵 切 離 は 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 を 用 いて 行 っ
ている。その 結 果 膵 液 漏 、 全 合 併 症 は 減 少 する 傾 向 にあるものの、さ
らに 合 併 症 を 軽 減 すべく 膵 胃 吻 合 (PG)を 行 い 良 好 な 結 果 が 得 られて
いるので、その 手 技 をビデオで 供 覧 し、さらに 成 績 について 報 告 する。
【 方 法 】 膵 切 離 は 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 を 使 用 し、PGは 柿 田 法 変 法 で
膵 管 胃 全 層 縫 合 (no…stent 法 )を 行 い、 胃 漿 膜 筋 層 にポケットを 作 成 し、
PG 部 を 被 覆 した。2010 年 6 月 以 降 DPを 施 行 したDPCAR4 名 を 除 く34
名 の 内 、 文 書 での 同 意 が 得 られた17 名 に 対 してPGを 施 行 した。 膵 液
漏 関 連 合 併 症 ( 膵 液 漏 :POPF、 胃 内 容 排 泄 遅 延 :DGE、 膵 断 端 fluid…
collection)の 発 生 率 を 検 討 した。 膵 断 端 fluid…collectionは 術 後 3ヶ 月 ま
での 画 像 で 評 価 した。【 結 果 】PGに 要 した 時 間 は35 分 (20-55)であった。
手 術 時 間 中 央 値 は263 分 (197-409)であった。POPFおよび 膵 液 漏 関 連
合 併 症 はともに4/17に 認 め、POPF……Grade…B-Cを1/17に 認 めた。【 結
語 】DPにPGを 付 加 することにより、 膵 液 漏 関 連 合 併 症 は 低 下 する 可
能 性 がある。
P27-1 当 院 における 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN) 手 術 症 例
の 検 討
磐 田 市 立 総 合 病 院 消 化 器 外 科
○… 神 藤 修 , 落 合 秀 人 , 嘉 山 貴 文 , 村 上 智 洋 , 片 橋 一 人 ,
鈴 木 昌 八
【 目 的 】 当 院 における 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN) 手 術 症 例 の 治 療
成 績 を 検 討 した。【 対 象 と 方 法 】 当 院 で2008 年 以 降 に 経 験 したIPMN
手 術 症 例 12 例 ( 男 女 比 8:4、 平 均 年 齢 65.7 歳 )。 主 膵 管 型 、 混 合 型 とも
に6 例 ずつであった。 病 変 の 主 たる 局 在 は 膵 頭 部 から 膵 鈎 部 が5 例 、 膵
体 部 から 膵 尾 部 が7 例 であった。 術 前 診 断 として 腺 癌 (IPMC)と 考 え
たのが9 例 、 腺 腫 (IPMA)と 考 えたものが3 例 であった。 膵 頭 部 から 膵
鈎 部 主 体 の3 例 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)を 行 った。 膵 頭 部 の 巨 大 腫
瘍 が 尾 部 まで 表 層 進 展 していると 考 えられた 症 例 と 膵 頭 部 / 尾 部 に 複
数 病 変 をみた 症 例 に 膵 全 摘 術 (TP)を 施 行 した。 膵 体 尾 部 主 体 の 病 変
を 有 した7 例 には 膵 体 尾 部 切 除 術 (DP)を 施 行 した。DP7 例 の 膵 切 離 線
は 門 脈 右 縁 4 例 、 門 脈 正 中 1 例 、 門 脈 左 縁 2 例 であった。DP…の2 例 に 合
併 した 膵 頭 部 の 分 枝 型 IPMN 病 変 は、 年 齢 等 を 考 慮 し、 経 過 観 察 とした。
【 成 績 】 術 後 在 院 日 数 中 央 値 は19 日 (10-60)で、 術 後 合 併 症 は 再 手 術
を 要 した 創 離 解 が1 例 、 保 存 的 に 軽 快 した 胆 汁 婁 と 胃 排 泄 遅 延 が1 例 ず
つで 術 死 はなかった。 病 理 組 織 学 的 には 膵 管 上 皮 の 高 度 異 型 1 例 、 腺
腫 1 例 、 非 浸 潤 癌 5 例 、 微 小 浸 潤 癌 4 例 、 浸 潤 癌 1 例 であった。 主 膵 管 断
端 に 過 形 成 変 化 を 認 めた1 例 以 外 は、 切 離 断 端 に 腫 瘍 性 変 化 はなかった。
リンパ 節 転 移 はTPの1 例 を 除 いて 認 められなかった。 他 病 死 1 例 を 除
き 全 例 生 存 中 ( 観 察 期 間 中 央 値 12 月 )であるが、 非 浸 潤 癌 の1 例 に 術 後 2
年 で 肝 転 移 再 発 を 認 めた。【 結 語 】IPMNの 手 術 においては 病 変 の 広
がりを 適 確 に 診 断 し、 適 切 な 切 離 範 囲 を 決 定 することが 重 要 である。
P27-2 膵 IPMN 切 除 例 における 膵 切 除 断 端 陽 性 の 臨 床 的 意 義
に 関 する 検 討
金 沢 大 学 消 化 器 ・ 乳 腺 ・ 移 植 再 生 外 科
○… 牧 野 勇 , 北 川 裕 久 , 中 川 原 寿 俊 , 田 島 秀 浩 , 岡 本 浩 一 ,
酒 井 清 祥 , 古 河 浩 之 , 木 下 淳 , 中 村 慶 史 , 林 泰 寛 ,
尾 山 勝 信 , 井 口 雅 史 , 藤 田 秀 人 , 高 村 博 之 , 二 宮 致 ,
伏 田 幸 夫 , 宮 本 正 俊 , 藤 村 隆 , 太 田 哲 生
【 目 的 】 膵 IPMNの 治 療 に 関 しては, 国 際 診 療 ガイドラインが 普 及 し,
コンセンサスが 得 られつつあるが,ガイドラインの 中 にも 十 分 なエビ
デンスに 基 づいているとはいいがたく, 検 証 が 必 要 な 記 述 が 存 在 する.
今 回 ,その 中 でも, 膵 切 除 時 の 切 除 断 端 における 腫 瘍 残 存 の 臨 床 的 意
義 に 着 目 した.ガイドラインによれば,“ 断 端 に 腺 腫 の 遺 残 が 疑 われ
た 場 合 には 原 則 として 追 加 切 除 は 不 要 だが, 境 界 病 変 以 上 の 異 型 を 有
する 病 変 の 遺 残 が 疑 われる 場 合 には 追 加 切 除 が 推 奨 される”という 内
容 が 記 載 されている. 今 回 , 当 科 の 膵 IPMN 切 除 症 例 のうち 膵 切 除 断
端 に 病 変 の 遺 残 が 疑 われた 症 例 に 関 する 検 討 を 行 い,このガイドライ
ン 項 目 の 是 非 を 検 証 した.【 対 象 と 方 法 】 対 象 は 当 科 で 手 術 が 施 行 さ
れた 膵 IPMN 症 例 35 例 で,そのうちの12 例 において 術 後 の 病 理 診 断 で
膵 切 除 断 端 陽 性 と 診 断 された.これらの12 例 を 用 いて 臨 床 病 理 学 的 検
討 を 行 った.【 結 果 】35 例 の 内 訳 は, 腺 腫 17 例 , 境 界 病 変 2 例 , 上 皮 内
癌 6 例 , 微 小 浸 潤 癌 4 例 , 由 来 浸 潤 癌 6 例 で, 分 枝 型 16 例 , 混 合 型 13 例 ,
主 膵 管 型 4 例 , 断 端 再 発 2 例 であった. 断 端 陽 性 12 例 の 内 訳 は, 腺 腫 6 例 ,
境 界 病 変 1 例 , 上 皮 内 癌 2 例 , 由 来 浸 潤 癌 3 例 で, 断 端 の 病 理 診 断 状 況 は,
腺 腫 10 例 , 上 皮 内 癌 2 例 であった. 行 われていた 術 式 はPD5 例 ,DP6 例 ,
膵 分 節 切 除 1 例 で,いずれの 症 例 も 病 理 診 断 後 の 追 加 切 除 は 行 われな
かった. 断 端 に 腺 腫 成 分 を 認 めた10 例 のうち2 例 に 断 端 再 発 を 認 め,
再 切 除 を 要 した.1 例 目 は 初 回 切 除 4 年 後 に 再 切 除 を 行 い, 由 来 浸 潤 癌
と 診 断 され,2 例 目 は 初 回 切 除 2 年 後 に 再 切 除 を 行 い, 上 皮 内 癌 と 診 断
された.2 例 とも 再 切 除 後 は 無 再 発 生 存 中 である.【 結 語 】 膵 切 除 断 端
に 腺 腫 が 残 存 していた10 症 例 中 , 断 端 再 発 をきたした 症 例 は2 例 であり,
ガイドラインの“ 切 除 断 端 に 腺 腫 がみられた 場 合 の 追 加 切 除 は 不 要 ”
という 内 容 は 許 容 可 能 と 考 えられた.しかし, 両 症 例 も 初 回 切 除 時 に
断 端 に 遺 残 した 病 変 が 腺 腫 であったにもかかわらず, 再 切 除 時 には 癌
化 していたことから, 膵 切 除 断 端 陽 性 症 例 に 対 しては, 厳 重 な 経 過 観
察 が 必 要 であり, 断 端 再 発 が 疑 われた 場 合 には 機 を 逸 することなく 切
除 を 行 う 必 要 があると 考 えられた.
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P27-3 当 院 における 通 常 型 膵 癌 とIPMN 由 来 浸 潤 癌 の 検 討
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 石 本 武 史 , 生 駒 久 視 , 山 本 有 祐 , 森 村 玲 , 村 山 康 利 ,
小 松 周 平 , 塩 崎 敦 , 栗 生 宜 明 , 中 西 正 芳 , 藤 原 斉 ,
岡 本 和 真 , 落 合 登 志 哉 , 國 場 幸 均 , 大 辻 英 吾
【はじめに】IPMN 由 来 膵 癌 では、 非 浸 潤 癌 の 予 後 は 良 好 であるが 浸
潤 癌 の 予 後 は 不 良 であると 言 われている。しかし 通 常 型 膵 癌 とIPMN
由 来 浸 潤 癌 の 予 後 の 比 較 に 関 してはまだ 一 定 の 見 解 が 得 られていない。
今 回 我 々は 当 科 切 除 例 におけるIPMN 由 来 浸 潤 癌 と 通 常 型 膵 癌 との 臨
床 病 理 学 的 因 子 と 予 後 について 比 較 検 討 を 行 った。【 対 象 と 方 法 】 当
院 で2004 年 から2010 年 に 切 除 し 肉 眼 的 治 癒 切 除 の 得 られた 通 常 型 膵 癌
56 例 とIPMN 由 来 浸 潤 癌 15 例 を 対 象 とし 両 者 の 合 併 例 は 除 外 した。 全
生 存 率 の 算 出 はKaplan-Meier 法 、 比 較 はlog…rank…testを 使 用 した。 臨
床 病 理 学 的 因 子 の 比 較 はχ 二 乗 検 定 を 用 いた。【 結 果 】46 例 に 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 、20 例 に 膵 体 尾 部 切 除 術 、5 例 に 膵 全 摘 術 が 行 われた。
年 齢 ・ 占 拠 部 位 ・ 性 別 ・ 腫 瘍 径 ・リンパ 節 転 移 ・ 再 発 率 ・ 脈 管 侵 襲 ・
局 所 進 展 度 は 両 群 間 で 有 意 差 を 認 めなかった。IPMN 由 来 浸 潤 癌 では
stageI/II/III/IV( 膵 癌 取 扱 い 規 約 第 6 版 に 準 拠 )がそれぞれ1/4/6/4 人
であり、StageIII,IVの 症 例 が 通 常 型 膵 癌 と 比 較 し 有 意 に 少 なかった
(p=0.02)。5 年 生 存 率 は 通 常 型 膵 癌 が19.0%、IPMN 由 来 浸 潤 癌 が
35.5%で 両 群 間 に 有 意 差 を 認 めなかった(p=0.23)。【 考 察 】IPMN 由 来
浸 潤 癌 は 通 常 型 膵 癌 と 比 較 しStageI,II 症 例 が 有 意 に 多 かったが、 両 群
間 では 予 後 に 有 意 差 を 認 めなかった。IPMNの 経 過 観 察 症 例 では 定 期
的 に 適 切 な 画 像 診 断 を 行 い 浸 潤 のタイミングを 見 逃 さず 手 術 を 行 うこ
とが 重 要 である。 今 後 症 例 を 重 ねさらなる 検 討 が 必 要 であると 考 えら
れる。
P27-4 当 科 におけるIPMN 手 術 症 例 の 検 討 と 膵 尾 部 末 端 IPMN
の 手 術 適 応
山 梨 大 学 第 一 外 科
○… 川 井 田 博 充 , 板 倉 淳 , 細 村 直 弘 , 雨 宮 秀 武 , 河 野 寛 ,
松 田 正 徳 , 藤 井 秀 樹
当 院 では2000 年 よりIPMN… の 手 術 適 応 を 主 膵 管 拡 張 7mm 以 上 、 壁 在
結 節 6mm 以 上 、 腫 瘍 径 3cmとしており、2009 年 4 月 から 壁 在 結 節 を 重
視 している。2000 年 より2011 年 3 月 までに36 例 の 手 術 を 施 行 しており、
これらの 症 例 について 検 討 した。【 結 果 】 主 膵 管 型 4 例 を 除 く32 例 に 対
し 主 膵 管 径 、 腫 瘍 径 、 壁 在 結 節 、 腫 瘍 マーカー(CA19-9)の4 項 目 につ
いて 検 討 した。 主 膵 管 径 は 腺 腫 5.4±0.7mm、 非 浸 潤 癌 6.9±1.1mm、
浸 潤 癌 7.3±1.0mmと 癌 で 拡 張 傾 向 を 認 めるものの、 有 意 差 は 認 めな
かった。 腫 瘍 径 は 腺 腫 3.6±0.5cm、 非 浸 潤 癌 で5.7±2.5cm、 浸 潤 癌 で3.1
±0.3cmと 有 意 差 は 認 めなかった。 壁 在 結 節 は 腺 腫 3.5±1.0mm、 非 浸
潤 癌 9.8±3.0mm、 浸 潤 癌 で12.2±1.7mmと 有 意 差 をもって 浸 潤 癌 が 大
きかった。 腫 瘍 マーカーはCA19-9のみ 有 意 差 を 認 め、 腺 腫 21.5±5.2U/
ml、 非 浸 潤 癌 103.7±46.8U/ml、 浸 潤 癌 217.7±60.5U/mlと 癌 の 進 行 と
ともに 有 意 に 高 値 を 示 した。【 結 語 1】 腺 腫 と 非 浸 潤 癌 、 浸 潤 癌 での3
群 間 比 較 では、 壁 在 結 節 とCA19-9において 有 意 差 を 認 め、 腫 瘍 径 や
主 膵 管 径 のみでの 悪 性 度 の 判 断 は 困 難 と 思 われた。しかし 壁 在 結 節 や
CA19-9のみでの 癌 の 診 断 は 不 十 分 であり、 腫 瘍 径 や 主 膵 管 径 の 増 大
するものでは 詳 細 な 検 討 を 要 すると 思 われた。 膵 尾 部 末 端 発 生 は32 例
中 4 例 に 認 められた。これらの 症 例 のうち 腺 腫 2 例 、 腺 癌 2 例 ( 非 浸 潤 癌 )
であった。 腺 癌 2 例 のうちの1 例 に 主 膵 管 拡 張 を 認 め、2 例 とも 腫 瘍 径
は3cm 以 上 であった。 壁 在 結 節 は2 例 とも 認 めず、CA19-9の 上 昇 を1
例 に 認 め 当 科 の 手 術 適 応 とは 合 致 しなかった。【 結 語 2】 膵 尾 部 末 端 の
IPMNの 手 術 適 応 は 膵 頭 部 、 体 部 IPMNと 異 なる 可 能 性 があり 症 例 の
集 積 が 必 要 であると 思 われた。
P27-5 IPMN 治 療 における 国 際 ガイドラインの 妥 当 性 とPET
検 査 の 有 用 性
九 州 がんセンター
○… 前 原 伸 一 郎 , 池 田 泰 治
【 背 景 】 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)は 腺 腫 から 浸 潤 癌 まで 組 織 学
的 多 様 性 に 富 むが、 術 前 の 悪 性 度 診 断 は 困 難 である。IPMN/MCN 国
際 診 療 ガイドラインでは 手 術 適 応 は 主 膵 管 型 、 嚢 胞 径 30mm 以 上 、 壁
在 結 節 ありとされているが、 術 式 によっては 患 者 への 負 担 も 小 さくは
ない。このため、 患 者 の 年 齢 やQOLまで 考 慮 した 外 科 的 治 療 戦 略 が
必 要 と 考 えられる。【 目 的 】IPMN 症 例 における 治 療 戦 略 について 検
討 する。【 対 象 と 方 法 】2007 年 1 月 から2011 年 8 月 までに 当 センターに
てIPMNに 対 して 手 術 が 施 行 された15 例 を 対 象 とし、これらの 臨 床 病
理 学 的 特 徴 について 検 討 を 行 った。 手 術 適 応 はガイドラインに 沿 った
手 術 適 応 症 例 および 膵 炎 を 繰 り 返 す 症 例 とした。【 結 果 】15 例 中 病 理
検 査 結 果 に てcarcinoma(IPMC)は2 例 で あ り、13 例 はadenoma
(IPMA)であった。 経 過 観 察 中 に 腫 瘍 の 増 大 が 見 られ 手 術 に 踏 み 切 っ
た2 症 例 は2 例 ともIPMAであった。 術 式 は 膵 全 摘 が3 例 、 体 尾 部 切 除
(DP)が4 例 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD)が8 例 であった。このうちIPMC
の2 例 はDPが1 例 、PDが1 例 であった。FDG-PET(PET)は 術 前 に12 例
に 施 行 され、6 例 で 膵 への 高 度 集 積 を 認 めた。このうち 一 例 は 併 存 す
る 胆 管 癌 への 集 積 であった。IPMCの2 例 はともに 集 積 を 認 めていた。
また、15 例 中 7 例 で 通 常 型 膵 癌 もしくは 他 臓 器 癌 の 合 併 が 認 められた。
【 考 察 】ガイドラインに 準 じて 手 術 適 応 を 決 定 したがIPMCは13%で
あった。 術 前 検 査 としてPETは 感 受 性 が 高 くIPMC2 例 とも 集 積 を 認
めていた。このため、PET 陰 性 症 例 については、IPMAの 可 能 性 が 高
く 患 者 背 景 などによっては 経 過 観 察 も 一 選 択 であったと 考 えられた。
また、 高 率 に 合 併 する 他 臓 器 癌 の 検 索 も 含 めPETは 有 用 と 考 えられた。
さらに 経 過 観 察 していた 症 例 を 手 術 に 踏 み 切 る 適 応 についても 今 後 さ
らに 症 例 を 重 ね 検 討 する 必 要 がある。【 結 語 】 国 際 ガイドラインに 加 え、
PET 検 査 を 導 入 することはIPMNの 治 療 戦 略 を 立 てる 上 で 有 用 となる
ことが 示 唆 された。
P27-6 膵 IPMN( 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 )の 治 療 戦 略 としての
FDG-PETの 意 義
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学
○… 谷 田 司 , 江 口 英 利 , 和 田 浩 志 , 川 本 弘 一 , 小 林 省 吾 ,
丸 橋 繁 , 種 村 匡 弘 , 森 正 樹 , 土 岐 祐 一 郎 , 永 野 浩 昭
【 背 景 ・ 目 的 】 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)の 中 には 経 過 観 察 可 能
な 症 例 が 少 なからず 存 在 するが、 悪 性 化 potentialを 強 く 持 っている
IPMNも 存 在 するため、それらを 鑑 別 し、 外 科 治 療 の 適 応 を 決 定 する
必 要 がある。 近 年 、 腫 瘍 病 変 の 悪 性 度 診 断 においてFDG-PETは 重 要
な 検 査 となりつつあるが、IPMNにおける 有 用 性 に 関 する 報 告 は 少 な
い。 今 回 われわれは、IPMNの 良 悪 性 鑑 別 におけるFDG-PETの 意 義
を 検 討 することとした。【 対 象 ・ 方 法 】2005 年 8 月 から2010 年 12 月 まで
にFDG-PET 検 査 を 施 行 したIPMN 症 例 のうち、 手 術 または 生 検 にて
組 織 学 的 に 良 悪 性 の 確 定 診 断 が 得 られたIPMN44 例 を 対 象 とし、 術 前
FDG-PETの 良 悪 性 の 鑑 別 における 有 用 性 について 検 討 した。【 結 果 】
IPMN 症 例 の 内 訳 は 主 膵 管 型 7 例 、 分 枝 型 17 例 、 混 合 型 20 例 で、 病 理
診 断 の 内 訳 は、 良 性 ( 腺 腫 、 境 界 病 変 )22 例 、 悪 性 ( 上 皮 内 癌 、 浸 潤 癌 )
22 例 であった。 診 断 方 法 は 手 術 41 例 、 開 腹 生 検 3 例 であった。 良 悪 性
の2 群 において、 症 状 の 有 無 、 膵 管 型 、 主 膵 管 径 は 有 意 差 を 認 めなかっ
たが、 悪 性 例 におけるSUV…maxは 良 性 例 に 比 べ 有 意 に 高 値 を 示 して
いた(4.1±2.8…vs…1.6±0.9、p=0.0002)。また 悪 性 例 では 壁 在 結 節 のあ
る 症 例 が 良 性 例 と 比 較 して 有 意 に 多 く(p

P27-7 幽 門 輪 温 存 脾 温 存 膵 全 摘 術 (PPSPTP)を 施 行 した
IPMN 症 例 の 検 討
富 山 大 学 消 化 器 腫 瘍 総 合 外 科
○… 吉 岡 伊 作 , 澤 田 成 朗 , 松 井 恒 志 , 関 根 慎 一 , 橋 本 伊 佐 也 ,
渡 辺 智 子 , 北 條 荘 三 , 堀 亮 太 , 奥 村 知 之 , 吉 田 徹 ,
長 田 拓 哉 , 島 田 裕 , 塚 田 一 博
膵 全 摘 術 は 膵 内 外 分 泌 機 能 が 著 しく 低 下 することからその 適 応 は 慎 重
に 判 断 すべきと 考 えられるが 多 発 性 の 分 枝 型 IPMNや 主 膵 管 型 IPMN
では 膵 全 摘 術 が 余 儀 なくされる 症 例 が 存 在 する。これまでに 当 科 で 幽
門 輪 温 存 脾 温 存 膵 全 摘 術 (PPSPTP)を 施 行 したIPMN 症 例 3 例 を 経 験
した。< 症 例 1>75 歳 、 女 性 。 直 腸 癌 術 後 の 経 過 観 察 中 に 多 房 性 に 膵
嚢 胞 性 病 変 が 出 現 、IPMNとして 経 過 観 察 していたが 増 大 傾 向 を 示 し
膵 全 体 に 嚢 胞 性 病 変 が 多 発 。 分 枝 型 IPMNの 診 断 で 手 術 施 行 。 主 病 変
切 除 のために 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 するも 断 端 陰 性 が 得
られずPPSPTPを 施 行 。 病 理 では 主 膵 管 型 のIPMAの 診 断 。 術 後 経 過
は 合 併 症 なく 経 過 し46 病 日 退 院 。 退 院 時 の 投 与 インスリンは 速 効 型 イ
ンスリンを 毎 食 前 に5-5-5 単 位 、 持 効 型 インスリン7 単 位 でコントロー
ル。 術 後 2 年 10カ 月 経 過 し 外 来 通 院 中 。< 症 例 2>83 歳 、 男 性 。 下 腹 部
痛 に 対 し 各 種 検 査 中 にCTで 膵 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 。 精 査 にて 多 発 性 の
分 枝 型 IPMNの 診 断 で 手 術 施 行 、 主 病 変 切 除 のために 幽 門 輪 温 存 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 施 行 するも 断 端 陰 性 が 得 られずPPSPTP 施 行 。 病 理 では
多 発 性 の 分 枝 型 IPMC、invasive。 術 後 合 併 症 なく 経 過 し60 病 日 退 院 。
退 院 時 の 投 与 インスリンは 速 効 型 インスリンを 毎 食 前 に6-6-6 単 位 、 持
効 型 インスリン8 単 位 でコントロール。 術 後 3カ 月 経 過 し 外 来 通 院 中 。
< 症 例 3>75 歳 、 男 性 。 糖 尿 病 で 他 院 通 院 中 に 血 糖 コントロール 不 良
となりCTで 膵 腫 瘍 を 指 摘 され 当 科 紹 介 。 膵 頭 部 に3cm 大 結 節 を 伴 う
主 膵 管 型 IPMNの 診 断 でPSPTP 施 行 。 病 理 では 膵 頭 部 に 浸 潤 性 膵 管 癌
を 伴 う 混 合 型 IPMNの 診 断 。 術 後 経 過 は 大 きな 合 併 症 なく 経 過 し45 病
日 退 院 。 退 院 時 の 投 与 インスリンは 速 効 型 インスリンを 毎 食 前 に8-6-6
単 位 、 持 効 型 インスリン6 単 位 でコントロール。< 結 語 > 当 科 で 経 験
したPPSPTP 症 例 は 全 例 胃 排 泄 遅 延 なく 経 口 摂 取 良 好 、 食 事 量 が 安 定
するため 血 糖 コントロールは 概 ね 良 好 であり、 低 血 糖 発 作 も 非 常 に 少
ない。また 膵 外 分 泌 能 低 下 に 対 しても 消 化 剤 内 服 により 栄 養 状 態 は 良
好 に 保 たれた。PPSPTPは 有 用 な 術 式 と 考 えられた。
P27-8 術 前 画 像 で 分 枝 膵 管 との 交 通 を 認 めた 膵 MCNの1 切 除
例
1
医 療 法 人 清 田 病 院 外 科 、 2 琴 似 ロイヤル 病 院 外 科 、 3 北 海 道
大 学 消 化 器 外 科 II、 4 手 稲 渓 仁 会 病 院 外 科 、 5 手 稲 渓 仁 会 病
院 病 理
○… 矢 野 智 之 1
, 山 田 秀 久 1
, 鈴 木 温 2
, 宮 本 正 樹 3
, 安 保 義 恭 4
,
5
篠 原 敏 也
膵 mucinous…cystic…neoplasm…( 以 降 MCN)は 欧 米 では 膵 管 との 交 通 が
みられないとされ, 本 邦 でも 術 前 に 膵 管 との 交 通 が 明 らかになる 症 例
は 少 ない. 今 回 , 術 前 に 分 枝 膵 管 との 交 通 が 明 らかになった 膵 MCN
に 対 して 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 を 施 行 した1 症 例 を 経 験 したので 報 告
する. 症 例 は26 歳 , 女 性 .1 年 以 上 前 から 時 々 腹 痛 を 訴 えていた.
2011.…10 月 に 上 腹 部 痛 を 主 訴 に 当 院 受 診 し 精 査 目 的 に 入 院 . 血 液 , 生
化 学 的 所 見 では 異 常 を 認 めず.CTでは 膵 体 尾 部 に 約 3cm 大 の 嚢 胞 性
病 変 を 認 め, 被 膜 を 有 し, 内 腔 に 一 部 隔 壁 を 認 めた. 脾 静 脈 と 接 して
いたが 他 臓 器 への 浸 潤 は 認 めなかった.…MRCPでは 嚢 胞 は 隔 壁 を 有
したが 主 膵 管 との 交 通 は 指 摘 できなかった.ERPでは 主 膵 管 の 拡 張 は
なく, 分 枝 膵 管 との 交 通 を 有 する 嚢 胞 性 病 変 が 造 影 された. 乳 頭 の 開
大 は 認 めなかった.EUSでは 膵 体 尾 部 に 被 膜 を 有 し, 境 界 は 比 較 的 明
瞭 で 内 部 にやや 厚 い 隔 壁 を 有 する 多 房 性 の 嚢 胞 性 病 変 を 認 めcyst…in…
cystで 内 腔 に 向 かって 凸 な 病 変 でありMCNの 術 前 診 断 で 腹 腔 鏡 補 助
下 脾 合 併 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した. 腹 水 , 播 種 はなく, 腫 瘍 は 球 形
で 被 膜 を 有 していた. 脾 静 脈 を 圧 排 していたが 浸 潤 を 認 めなかった.
術 中 超 音 波 検 査 では 腫 瘍 は 多 房 性 で 比 較 的 厚 めの 隔 壁 を 有 していた.
標 本 造 影 では 主 膵 管 の 分 枝 の 一 部 から 嚢 胞 が 低 圧 でも 容 易 に 造 影 され
た. 術 後 経 過 は 良 好 で 第 10 病 日 に 退 院 した. 病 理 組 織 学 的 検 討 では,
膵 体 尾 部 には 厚 い 線 維 性 被 膜 を 有 する 球 形 の 多 房 性 病 変 を 認 め, 組 織
学 的 には 被 覆 上 皮 は 軽 度 異 型 , 一 部 中 等 度 異 型 を 示 す 粘 液 性 高 円 柱 上
皮 でER(+),PgR(+), αSMA(+)の 卵 巣 様 間 質 を 有 しP53 陰 性 ,
Ki67……labeling…indexは 低 値 でmucinous…cystadenoma…with…mild…to…
moderate…atypiaの 診 断 であった.
P27-9 FDG-PET/CTで 術 前 にmucinous
cystadenocarcinomaと 診 断 可 能 であった 一 切 除 例
埼 玉 医 科 大 学
○… 徳 永 裕 貴 , 上 野 陽 介 , 渡 邊 幸 博 , 岡 田 克 也 , 合 川 公 康 ,
利 光 靖 子 , 岡 本 光 順 , 宮 澤 光 男 , 小 山 勇
症 例 は59 歳 女 性 。 初 診 約 10 年 前 から 人 間 ドックで 膵 異 常 を 指 摘 されて
いたが、 症 状 がないため 放 置 していた。 初 診 2カ 月 前 から 腹 部 腫 瘤 を
触 知 、 自 覚 するようになり 近 医 を 受 診 した。 腹 腔 内 腫 瘍 疑 い 当 院 紹 介
受 診 となった。 初 診 時 、 左 上 腹 部 に 弾 性 軟 の 腫 瘤 を 触 知 したが、 自 発
痛 や 圧 痛 はなかった。 腹 部 CTで 膵 体 部 から 左 側 腹 壁 にかけて 約 9cm
大 の 嚢 胞 性 腫 瘍 病 変 を 認 めた。 腫 瘍 の 内 部 は 大 部 分 が 低 吸 収 で 造 影 効
果 がなく、 腫 瘍 背 側 に 動 脈 相 で 濃 染 する 辺 縁 不 正 な 部 位 があり、 被 膜
と 隔 壁 に 石 灰 化 を 認 めた。MRCPでは 主 膵 管 は 抹 消 まで 保 たれており、
腫 瘤 との 連 続 性 は 認 めなかった。FDG-PET/CTでは 腫 瘍 後 壁 にFDG
高 集 積 を 示 す 部 分 が あ っ た(SUVmax4.7)。 以 上 よ りmucinous…
cystadenocarcinomaの 可 能 性 が 高 いと 判 断 し、 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施
行 した。 摘 出 標 本 で 肉 眼 的 に12cm 大 の 単 房 性 嚢 胞 状 病 変 の 内 腔 に
3cm 大 の 乳 頭 状 の 壁 在 結 節 がみられた。 病 理 組 織 学 的 には 嚢 胞 内 は
様 々の 異 型 度 を 示 す 粘 液 性 円 柱 上 皮 に 覆 われ、 核 の 腫 大 や 細 胞 極 性 の
乱 れが 高 度 であった。 壁 在 結 節 の 部 位 では 高 度 異 型 上 皮 が 複 雑 に 分 岐
する 乳 頭 状 増 殖 を 示 していた。 病 変 の 尾 側 よりで 嚢 胞 壁 間 質 に 卵 巣 間
質 様 の 紡 錘 形 細 胞 (ER+PgR-)の 増 生 が 認 められ、 以 上 の 所 見 より、
mucinous… cystadenocarcinomaと 診 断 さ れ た。mucinous…
cystadenocarcinomaは 比 較 的 稀 な 疾 患 であり、 文 献 的 考 察 を 含 めて
報 告 する。
P28-1 膵 体 部 癌 と 合 併 した 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 にて 膵 体 尾 部 切 除
後 , 異 時 性 多 発 膵 癌 を 認 めた1 例
1
製 鉄 記 念 室 蘭 病 院 外 科 、 2 製 鉄 記 念 室 蘭 病 院 臨 床 病 理 検 査 室
○… 高 橋 瑞 奈 1
, 川 瀬 寛 1
, 本 間 直 健 1
, 早 馬 聡 1
, 長 靖 1
,
仙 丸 直 人 1
, 藤 田 美 莉
2
症 例 は68 歳 の 女 性 .2006 年 7 月 より 膵 尾 部 の 嚢 胞 性 病 変 を 認 め, 経 過
観 察 中 であった.2008 年 4 月 のCTで 膵 体 部 癌 の 出 現 が 疑 われ,
3PhaseCTを 施 行 したところ, 膵 体 部 に 動 脈 相 で 低 吸 収 域 を 呈 する 径
13×9.8mmの 腫 瘤 と,その 尾 側 主 膵 管 の 拡 張 を 認 めた.また,ERCP
で 膵 尾 部 の 嚢 胞 と 主 膵 管 の 交 通 が 確 認 され、 膵 体 部 癌 を 合 併 した 膵 管
内 乳 頭 粘 液 腫 の 診 断 にて2008 年 8 月 に 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した. 病
理 診 断 は, 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 および 膵 癌 (Pb,…TS1,…T1,…N0,…M0,…StageI,…
ly0,…v0,…ne0,…mpd(-))であった.2011 年 1 月 より 体 重 が 減 少 ,6 月 に 耐
糖 能 異 常 増 悪 と 腫 瘍 マーカー 上 昇 (CA19-9…228U/ml,…SPAN-1…63U/
ml)を 認 めた. 造 影 CTで 膵 頭 部 に 約 10mmの 低 吸 収 域 の 腫 瘤 と,その
尾 側 主 膵 管 の 拡 張 ,#8aリンパ 節 腫 大 を 認 めた.…MRCPおよびERCP
で 主 膵 管 の 狭 窄 と 尾 側 膵 管 の 拡 張 、 下 部 総 胆 管 の 先 細 り 狭 窄 を 認 め,
超 音 波 内 視 鏡 では28mmの 低 エコー 腫 瘤 が 描 出 された. 組 織 診 断 は 得
られなかったが、 残 膵 癌 (T3,…N2,…M0,…StageIVa)を 強 く 疑 い,7 月 に
残 膵 全 摘 を 施 行 した. 病 理 診 断 は, 約 4cmの 腫 瘤 を 形 成 する 慢 性 膵 炎
の 中 央 に12×1mmの 膵 癌 を 認 め,TS1,T1,…CH-,…DU-,…S-,…RP-,…A-,…PL-,…
OO-,…N0,…M0,…StageI,INFβ,…ly0,…v0,…ne0,…mpd(-)…であった. 初 回 の 膵
癌 術 後 から2 年 10か 月 が 経 過 しており, 前 回 手 術 がR0 切 除 であること
から, 再 発 ではなく 異 時 性 多 発 膵 癌 と 思 われた. 術 後 経 過 は 良 好 であ
り, 術 後 18 日 目 に 退 院 となった. 現 在 , 無 再 発 生 存 中 である. 漿 液 性
嚢 胞 腺 腫 と 膵 癌 の 合 併 は 現 在 まで 自 験 例 を 含 め7 例 のみの 報 告 であり,
本 邦 報 告 例 は2 例 であった.また, 浸 潤 性 膵 管 癌 術 後 の5 年 生 存 率 は 不
良 であり, 初 発 膵 癌 術 後 の 残 膵 に 異 時 性 多 発 膵 癌 を 認 め, 根 治 術 が 施
行 されることは 稀 とされている. 本 症 例 は, 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 に 合 併 し
た 膵 癌 術 後 2 年 10カ 月 に, 残 膵 に 異 時 性 多 発 膵 癌 を 認 め 根 治 術 を 施 行
しえた 極 めて 稀 な 症 例 と 思 われた.
-363-

P28-2 胆 管 および 膵 管 狭 窄 を 伴 った 膵 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 の1 例
1
富 山 市 民 病 院 外 科 、 2 富 山 市 民 病 院 病 理 診 断 科
○… 天 谷 公 司 1
, 吉 川 朱 実 1
, 福 島 亘 1
, 石 川 聡 子 1
, 山 口 貴 久 1
,
寺 井 志 郎 1
, 野 島 直 巳 1
, 廣 澤 久 史 1
, 泉 良 平 1
,
2
斎 藤 勝 彦
症 例 は75 歳 男 性 。 高 血 圧 にて 近 医 通 院 中 に 肝 機 能 障 害 を 指 摘 された。
当 院 内 科 に 紹 介 受 診 予 定 であったが、 前 日 に 腹 痛 と 嘔 吐 を 認 めたため
救 急 外 来 を 受 診 。 血 液 検 査 にて 肝 胆 道 系 酵 素 とアミラーゼの 上 昇 を 認
め、 精 査 加 療 目 的 に 入 院 となった。 腹 部 CT、MRIでは 膵 頭 部 に 全
体 として7cm 大 、 小 嚢 胞 が 集 簇 した 形 態 の 腫 瘤 を 認 め、 総 胆 管 の 圧 排
狭 窄 と 総 胆 管 から 肝 内 胆 管 の 拡 張 、 主 膵 管 のびまん 性 拡 張 を 認 めた。
嚢 胞 内 に 充 実 性 成 分 の 混 在 が 疑 われたが 明 らかな 結 節 状 隆 起 は 認 めな
かった。ERCPでは 主 乳 頭 口 の 開 大 や 膵 管 と 腫 瘍 の 交 通 は 認 めず、 血
液 検 査 で 腫 瘍 マーカーは 正 常 であった。 膵 頭 部 の 混 合 型 膵 管 内 乳 頭
状 粘 液 性 腫 瘍 ( 以 下 IPMN)または 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 ( 以 下 SCA)の 診 断 で
幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 検 査 にて、 腫 瘍
は 肉 眼 的 には 漿 液 を 容 れたスポンジ 様 の 微 小 な 嚢 胞 の 集 簇 よりなり 充
実 部 は 見 られず、 組 織 学 的 には 淡 明 な 立 方 状 細 胞 で 構 成 され 悪 性 を 疑
う 所 見 は 認 めなかった。また、 膵 管 や 胆 管 への 浸 潤 や 交 通 も 認 められ
なかった。 以 上 よりSCAと 診 断 された。 膵 漿 液 性 嚢 胞 腫 瘍 は 比 較
的 まれな 疾 患 であるが、 典 型 的 な 所 見 で 本 疾 患 と 診 断 されれば、ほと
んどが 良 性 であるため 経 過 観 察 される。しかし 近 年 、 多 彩 な 形 態 や 臨
床 像 を 呈 し 診 断 が 困 難 な 例 も 報 告 されている。また、 腫 瘍 径 が 大 きい、
症 状 を 有 する、 悪 性 が 疑 われるような 症 例 では 手 術 を 行 うべきと 考 え
られる。 本 症 例 は、 術 前 検 査 で 悪 性 を 疑 う 所 見 や 膵 管 との 交 通 は 認 め
られなかったものの、 腫 瘍 径 が 大 きく 胆 管 膵 管 の 圧 排 狭 窄 所 見 があっ
たこと、 混 合 型 IPMNが 否 定 できなかったことから 切 除 を 行 なった。
医 中 誌 で 検 索 したところ、 膵 管 狭 窄 を 伴 うSCAは15 例 、 胆 管 狭 窄 を
伴 うSCAは9 例 、 胆 管 と 膵 管 の 狭 窄 を 伴 うSCAは3 例 が 報 告 されてい
るのみであった。 本 症 例 はまれな 病 態 を 呈 したSCAであると 考 えら
れたため 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P28-3 症 状 発 現 の 原 因 が 特 異 的 であった 膵 Solidpseudopapillarytumorの1
例
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科
○… 八 幡 和 憲 , 長 田 真 二 , 山 田 敦 子 , 加 藤 順 子 , 棚 橋 利 行 ,
今 井 寿 , 佐 々 木 義 之 , 斎 藤 史 朗 , 田 中 善 宏 , 野 中 健 一 ,
高 橋 孝 夫 , 山 口 和 也 , 吉 田 和 弘
【 症 例 】11 歳 、 女 児 。2011 年 4 月 、 腹 痛 にて 前 医 受 診 し、 血 清 AMYの
上 昇 (447IU/L)と 腹 部 CTにて 膵 尾 部 に 腫 瘤 性 病 変 と 軽 度 の 膵 腫 大 を
認 め、 急 性 膵 炎 の 疑 いにて 当 院 小 児 科 に 紹 介 され 精 査 加 療 目 的 にて 同
日 入 院 した。CT 所 見 としては 膵 尾 部 に3.5cm 大 の 球 形 腫 瘤 を 認 め、 辺
縁 に 高 吸 収 域 を 伴 う 低 吸 収 腫 瘤 であり 明 らかな 造 影 効 果 は 認 めなかっ
た。MRIではT1WIにて 中 心 部 低 信 号 で 辺 縁 部 はメトヘモグロビンに
よると 思 われる 高 信 号 部 とヘモジデリンによると 思 われる 低 信 号 帯 を
認 めることから、 新 旧 の 血 液 が 混 在 しているものと 推 察 され、さらに
T2WIにおいても 腫 瘍 中 心 部 は 淡 い 高 信 号 を 呈 し 出 血 に 矛 盾 しない 所
見 であった。FDG-PETでは 膵 尾 部 の 腫 瘤 の 辺 縁 部 に 一 致 して 淡 い
FDGの 集 積 (SUVmax:3.30→3.78)を 認 めたが、 転 移 や 悪 性 を 疑 う 所
見 は 認 め な か っ た。 以 上 よ り 出 血 を 伴 っ たsolid-pseudopapillary…
tumor(SPT)が 疑 われ 当 科 紹 介 となったが、 血 腫 の 衰 退 を 含 めた 短 期
的 経 過 を 観 察 する 方 針 とした。 保 存 的 治 療 により 症 状 は 軽 快 し1ヶ 月
後 に 一 旦 退 院 。 約 4ヶ 月 の 経 過 観 察 にて 腫 瘍 は 明 らかに 縮 小 し 約 1.8cm
大 の 腫 瘍 のみが 遺 残 する 状 況 となった。 腹 痛 症 状 はSPTからの 出 血 に
より 見 かけ 上 腫 瘍 径 が 一 時 的 に 増 大 したためと 判 断 し、 根 治 的 治 療 を
目 的 に9 月 に 温 存 膵 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 切 除 標 本 上 、 腫 瘤 は 黄 色
調 の 充 実 性 部 分 を 主 体 として 内 部 に 出 血 性 壊 死 を 含 み、 一 部 に 被 膜 を
有 していた。 病 理 組 織 学 的 検 査 では 卵 円 形 核 と 淡 好 酸 性 胞 体 を 有 する
腫 瘍 細 胞 の 胞 巣 状 ・ 索 状 増 殖 を 認 め、 核 分 裂 像 はほとんど 見 られなかっ
た。 免 疫 組 織 学 的 検 査 ではβ-catnin、Cytokeratin、CD56が 陽 性 、
Synaptophysin、Chromograninが 弱 陽 性 であり、SPTと 診 断 された。
術 後 経 過 は 良 好 であり、 第 11 日 目 に 退 院 した。 術 後 3ヶ 月 の 現 在 、 明
らかな 再 発 傾 向 を 認 めていない。【 考 察 】SPTは 若 年 女 性 に 好 発 する
まれな 腫 瘍 であり、 予 後 は 比 較 的 良 好 とされる。 特 に 小 児 に 発 症 した
場 合 、 機 能 温 存 のため 縮 小 手 術 を 考 慮 する 必 要 があるが、10 年 以 上 経
過 後 に 再 発 を 認 める 症 例 もあり、 長 期 の 経 過 観 察 が 必 要 と 思 われた。
P28-4 肝 転 移 を 認 めた 膵 Solid-Pseudopapillarytumorの1
切 除 例
静 岡 県 立 総 合 病 院 外 科
○… 野 村 明 芳 , 大 場 範 行 , 西 岡 裕 次 郎 , 渡 邊 貴 洋 , 京 田 有 介 ,
高 木 正 和 , 伊 関 丈 治
症 例 は40 歳 女 性 で、 心 窩 部 不 快 感 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 し、 膵 頭 部 に
40mm 大 の 石 灰 化 を 伴 う 嚢 胞 性 腫 瘤 を 指 摘 された。 膵 Solidpseudopapillary…Tumor(SPT)
疑 いとして 精 査 目 的 に 当 院 へ 紹 介 と
なった。 腹 部 造 影 CTでは 遅 延 相 で 淡 く 造 影 され、 境 界 明 瞭 で 辺 縁 部
優 位 に 粗 大 な 石 灰 化 があり、 内 部 は 不 均 一 で 一 部 出 血 を 認 めた。また
肝 S4、7、8に 計 4 個 の 低 吸 収 の 腫 瘤 を 認 めた。MRIでは 膵 頭 部 に 嚢 胞
性 腫 瘤 を 認 め、 内 部 はT1 強 調 画 像 で 高 信 号 、T2 強 調 画 像 で 低 信 号 で
ある 部 分 を 認 めることより 腫 瘍 内 出 血 が 示 唆 された。 肝 内 はCTと 同
部 位 に 充 実 性 成 分 を 含 んだ 嚢 胞 性 腫 瘤 を 認 めた。FDG-PETでは 膵 頭
部 にSUVmax14のFDG 集 積 を 認 めた。 術 前 診 断 は 膵 SPT、 多 発 肝 転
移 とし、 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 、 肝 4/5 部 分 切 除 術 、S8 亜
区 域 切 除 術 を 施 行 した。 切 除 検 体 の 病 理 組 織 は 出 血 壊 死 を 伴 う 嚢 胞 状
腫 瘍 で 小 型 から 中 型 の 類 円 形 の 核 と 好 酸 性 胞 体 を 持 ち、 充 実 性 、 偽 乳
頭 状 に 増 殖 する 所 見 を 認 めた。 肝 S4/5、8も 膵 と 同 様 の 組 織 像 であ
ることから、 肝 転 移 を 有 した 膵 SPTと 診 断 した。 術 後 経 過 は 良 好 で 第
20 病 日 に 退 院 した。 膵 SPTのWHO 膵 外 分 泌 腫 瘍 における 悪 性 度 とし
ては、borderlineのカテゴリーに 分 類 されている。 臨 床 的 には 低 悪 性
度 であることが 多 く、 肝 転 移 などの 遠 隔 転 移 をきたす 悪 性 度 の 高 いも
のは 比 較 的 頻 度 が 低 い。 今 回 肝 転 移 を 認 めた1 切 除 例 を 経 験 したため、
文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P28-5 超 音 波 内 視 鏡 下 生 検 でのimplantationが 原 因 と 思 われ
る 膵 solid-pseudopapillaryneoplasm 再 発 の1 切 除
例
小 牧 市 民 病 院 外 科
○… 高 見 秀 樹 , 谷 口 健 次
症 例 は36 歳 女 性 。12 歳 時 に 膵 腫 瘍 に 対 して 腫 瘍 核 出 術 を 施 行 され、 病
理 検 査 でsolid-pseudopapillary……neoplasm( 以 下 、SPN)と 診 断 されて
いる。29 歳 時 、 腹 痛 の 精 査 で 膵 頭 部 の 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 された。 経 過
観 察 されていたが、 充 実 性 部 分 の 出 現 と 増 大 傾 向 を 認 めたため、 超 音
波 内 視 鏡 ( 以 下 、EUS) 下 生 検 が 施 行 された。 生 検 の 結 果 、SPN 再 発 と
診 断 、31 歳 時 に 切 除 術 を 行 うことになった。この 女 性 は 画 像 上 膵 体 尾
部 欠 損 症 の 状 態 であり、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 により 膵 臓 が 温 存 できな
い 事 情 があったため、 膵 腫 瘍 の 核 出 術 を 目 指 すこととした。 幸 い 正 常
膵 臓 との 境 界 は 明 瞭 であり、 総 胆 管 は 腫 瘍 に 巻 き 込 まれていたため 合
併 切 除 を 要 したが、 膵 頭 部 は 温 存 する 形 で 径 5cm 大 の 腫 瘍 を 摘 出 しえ
た。 病 理 組 織 検 査 で20 年 前 の 膵 腫 瘍 と 同 一 の 所 見 と 考 えられ、SPNの
再 発 と 診 断 した。 以 後 外 来 で 経 過 観 察 していたが、36 歳 時 に 上 部 内 視
鏡 検 査 で 十 二 指 腸 球 後 部 に 潰 瘍 を 伴 う 粘 膜 下 腫 瘍 様 の 病 変 を 認 め、 生
検 でSPNの 再 発 と 診 断 された。EUSでは 径 16mm 大 、 頂 部 にびらん・
陥 凹 を 認 める 内 部 均 一 な 低 エコーの 腫 瘍 であり、CT、MRIでは 腫 瘍
は 十 二 指 腸 壁 に 位 置 しているものの、 膵 頭 部 との 境 界 は 同 定 可 能 で
あった。SPN 再 再 発 として、 腫 瘍 と 膵 臓 との 剥 離 が 可 能 であれば 十 二
指 腸 部 分 切 除 術 、 剥 離 不 能 であれば 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 予 定 術 式 と
して 手 術 を 行 った。 術 中 所 見 で 腫 瘍 は 十 二 指 腸 壁 に 存 在 し、 近 接 する
膵 臓 とは 境 界 明 瞭 で 剥 離 可 能 であった。 胃 十 二 指 腸 部 分 切 除 術 を 施 行
し、 胃 空 腸 吻 合 術 で 再 建 した。 病 理 検 査 で、SPNは 十 二 指 腸 壁 内 に 限
局 しており、 脈 管 浸 潤 は 認 めなかった。 腫 瘍 の 局 在 から、 前 回 手 術 の
前 に 行 われたEUS 下 生 検 の 際 に、 十 二 指 腸 壁 内 にimplantationをおこ
し、 再 発 を 来 したものと 考 えられた。 術 後 経 過 は 良 好 で、 術 後 5か 月
時 点 では 再 発 所 見 は 認 めていないが、 今 後 長 期 にわたる 経 過 観 察 が 必
要 と 考 えている。 今 回 SPNに 対 するEUS 下 生 検 が 原 因 と 思 われる 再 発
に 対 し、 胃 十 二 指 腸 部 分 切 除 術 で 切 除 しえた 症 例 を 経 験 したので、 文
献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
-364-

P28-6 術 後 7 年 経 過 して 発 症 したSolid-pseudopapillary
neoplasm 肝 転 移 の1 例
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科
○… 坂 本 照 尚 , 加 藤 祐 一 郎 , 後 藤 田 直 人 , 高 橋 進 一 郎 ,
小 西 大 , 木 下 平
SPN(solid-papillary…neoplasm)は 稀 な 膵 上 皮 性 腫 瘍 に 異 論 はなく、 膵
外 分 泌 腫 瘍 のおよそ1-2%を 占 めるとされる。ほとんどの 場 合 で 切 除
によって 治 癒 が 得 られるも、 再 発 をきたす 症 例 が 散 見 される。 今 回 我 々
は、SPNに 対 し 膵 体 尾 部 切 除 施 行 後 7 年 経 過 したのちに 出 現 した 肝 転
移 症 例 を 経 験 したので、 当 院 で 経 験 したSPNの 臨 床 病 理 学 的 検 討 を 含
めて 報 告 する。【 症 例 】60 歳 女 性 【 現 病 歴 】2004 年 膵 体 部 に 発 生 した
5cm 超 の 膵 腫 瘍 に 対 し 膵 体 尾 部 切 除 術 が 施 行 された。 病 理 組 織 学 所 見
は 石 灰 化 を 伴 う 赤 褐 色 から 灰 白 調 を 呈 する 充 実 性 腫 瘍 で 異 型 核 と 好 酸
性 胞 体 を 有 する 腫 瘍 細 胞 が 充 実 胞 巣 や 乳 頭 状 に 増 殖 を 示 しSPNと 病 理
診 断 された。2011 年 経 過 CTにて 肝 S7に 腫 瘍 性 病 変 を 指 摘 され、 精 査
加 療 目 的 に 当 科 入 院 となった。【 画 像 】 造 影 Dynamic…CTでは 肝 S7に
多 発 する 最 大 40mmの 動 脈 相 から 平 衡 相 にかけて 内 部 不 均 一 に 淡 く 造
影 される 類 円 形 腫 瘍 が 認 められた。MRIでも 同 様 の 所 見 を 呈 しEOB
の 取 り 込 みは 認 めなかった。USでは 境 界 明 瞭 な 内 部 不 均 一 な 高 エコー
腫 瘤 として 描 出 された。【 経 過 】 臨 床 経 過 よりSPNの 肝 転 移 に 矛 盾 し
ないと 判 断 し、 肝 後 区 域 切 除 術 が 施 行 された。 術 後 18 日 目 に 軽 快 退 院
した。【 病 理 】 暗 赤 色 調 を 主 体 とする38mm 大 の 充 実 性 腫 瘍 で 好 酸 性
胞 体 に 富 む 多 稜 形 細 胞 が 偽 乳 頭 状 配 列 をなして 増 殖 する 形 態 をとり、
SPNの 肝 転 移 と 最 終 診 断 された。【 考 察 】 当 院 開 院 から2011 年 11 月 ま
での 膵 切 除 526 例 中 SPNと 診 断 されのは16 例 ( 約 3%)であった。 平 均 腫
瘍 径 は41.2mmで、16 例 中 7 例 に 組 織 学 的 に 浸 潤 所 見 を 認 めた。いずれ
の 症 例 もリンパ 節 転 移 は 認 めなかった。 全 例 生 存 しているが、 本 症 例
を 含 め2 例 (12.5%)に 再 発 を 認 めた。 本 症 例 以 外 の 再 発 例 は 縮 小 手 術 と
して 核 出 術 が 選 択 され、8 年 後 に 局 所 再 発 している。いずれの 症 例 も
再 切 除 後 の 再 々 発 を 認 めずに 良 好 に 経 過 している。SPNは10 年 以 上 経
ても 再 発 を 認 める 報 告 が 見 られることと、 当 院 の 再 発 した2 症 例 の 経
過 から 長 期 followが 望 ましく、また 良 好 な 成 績 が 期 待 できるため、 再
発 例 に 対 して 積 極 的 に 再 切 除 を 選 択 すべきと 考 えられた。
P28-7 当 科 で 経 験 した 膵 soild-peudopapillarytumor(SPT)
切 除 症 例 の 検 討
市 立 札 幌 病 院 外 科
○… 大 島 隆 宏 , 三 澤 一 仁 , 奥 田 耕 司
膵 soild-peudopapillary…tumor…( 以 下 ,SPT)は, 若 年 女 性 に 発 症 す
る 比 較 的 予 後 良 好 な 疾 患 とされてきたが, 近 年 , 他 臓 器 転 移 や 局 所 再
発 などの 悪 性 の 経 過 を 示 す 報 告 例 が 増 加 しており, 厳 重 な 経 過 観 察 が
必 要 である. 当 院 で 切 除 したSPT 症 例 5 例 について 検 討 した. 症 例 は,
いずれも 女 性 で 年 齢 は21-49 歳 ( 平 均 41 歳 )であった. 発 生 部 位 は 膵 鈎
部 / 膵 頭 部 が2 例 , 膵 体 部 が2 例 , 膵 尾 部 が1 例 であった. 自 覚 症 状 があっ
たのは2 例 で, 黄 疸 1 例 と 背 部 痛 1 例 であった.…2 例 は 自 覚 症 状 なく 検
診 等 で 発 見 された.1 例 は 症 状 の 有 無 が 不 明 であった. 術 前 診 断 し
得 たのは1 例 で, 画 像 所 見 とFNAによるものであった.2 例 では 術 前
に 膵 癌 を 強 く 疑 った.1 例 は 術 中 迅 速 病 理 で 確 定 診 断 し, 縮 小 手 術 が
可 能 となった.1 例 は 大 網 転 移 摘 出 が 先 行 され, 大 網 転 移 の 病 理 組 織
所 見 と 画 像 所 見 から 臨 床 的 に 診 断 された. 術 式 は 各 症 例 で 異 なり,
核 出 術 ,PD,PpPD,DP, 膵 横 断 切 除 であった. 大 網 転 移 を 起 こした
症 例 以 外 の4 例 で 転 移 再 発 はない. 観 察 期 間 は9~130ヶ 月 , 平 均 70ヶ
月 で, 全 例 無 再 発 生 存 中 である. 膵 SPTに 対 しては, 確 実 な 切 除 が
要 求 される 一 方 で, 症 例 に 応 じた 低 侵 襲 な 術 式 が 望 まれる.また, 厳
重 な 術 後 経 過 観 察 が 必 要 である.
P28-8 高 齢 女 性 のSolid-Pseudopapillaryneoplasmの1 例
JA 静 岡 厚 生 連 遠 州 病 院 外 科
○… 田 畑 光 紀 , 鈴 木 正 彦 , 鷲 津 潤 爾 , 浅 羽 雄 太 郎 , 宇 治 誠 人 ,
鳥 居 翔 , 水 上 泰 延
症 例 は74 歳 女 性 。2 型 糖 尿 病 と 慢 性 腎 不 全 療 のため 当 院 内 科 に 通 院 中 、
腹 部 腫 瘤 を 触 知 、 軽 度 圧 痛 を 認 めた。 腹 部 エコーにて 辺 縁 明 瞭 内 部 不
均 一 な10cm 大 の 腫 瘍 を 認 めた。 腹 部 造 影 CTにて 上 腸 間 膜 動 脈 左 腹 側
に113×90×104mmの 造 影 効 果 が 弱 い 腫 瘍 を 認 め、 内 部 は 大 部 分 が 壊
死 様 、 一 部 に 出 血 壊 死 様 の 高 吸 収 域 であった。 内 部 隔 壁 と 充 実 性 部 分
も 認 めた。 周 囲 臓 器 を 圧 排 性 に 増 殖 、 膵 体 部 との 境 界 も 明 瞭 であった。
腹 部 MRIではT1で 高 信 号 の 出 血 壊 死 様 部 分 とT2で 軽 度 高 信 号 の 充 実
性 領 域 を 認 めた。 主 膵 管 の 拡 張 は 認 めなかった。 腹 部 血 管 撮 影 では 腹
腔 動 脈 から 腫 瘤 辺 縁 に 軽 度 の 造 影 を 認 めた。 非 機 能 性 膵 内 分 泌 腫 瘍 、
Solid-Pseudopapillary…neoplasm(SPN)、またGISTや 血 管 肉 腫 などの
後 腹 膜 腫 瘍 を 考 え、 開 腹 切 除 術 を 施 行 した。 術 中 所 見 で 腫 瘍 は 膵 体 部
と 連 続 しており、 膵 体 尾 部 脾 臓 合 併 切 除 術 を 施 行 した。 腫 瘍 内 部 は 大
部 分 が 血 液 成 分 で 腫 瘍 辺 縁 に 充 実 部 分 を 認 めた。 病 理 組 織 学 的 に 充 実
性 部 分 では 不 整 のある 類 円 形 の 核 をもつ 低 円 柱 上 細 胞 からなり、 血 管
を 芯 とした 偽 乳 頭 状 配 列 を 示 しておりSPNと 診 断 した。 術 後 経 過 良 好
で2 年 間 再 発 無 く 経 過 している。SPNは 若 年 女 性 に 好 発 する 充 実 性 病
変 に 嚢 胞 状 変 化 をきたす 膵 腫 瘍 として 一 般 的 に 認 知 されているが 男 性
例 や 充 実 成 分 のみ 報 告 例 も 散 見 される。 本 症 例 は 高 齢 女 性 であり 術 前
診 断 に 難 渋 した。 吉 田 らの302 例 の 報 告 では70 歳 以 上 の 女 性 のSPTは7
例 (2.3%)と 比 較 的 まれである。 高 齢 であっても 嚢 胞 性 変 化 を 伴 う 腹
部 腫 瘍 ではSPTも 鑑 別 診 断 として 重 要 である。
P28-9 術 前 診 断 に 超 音 波 ガイド 下 生 検 を 要 した 膵 Solid
PseudopapillaryTumor(SPC)の1 例
横 浜 栄 共 済 病 院
○… 渡 邊 透 , 内 田 恒 之 , 澤 田 幸 一 郎 , 平 沼 知 加 氏 , 加 藤 秀 明 ,
細 川 治
膵 Solid…Pseudopappilary…Tumor( 以 下 SPT)は 比 較 的 まれで 若 年 女 性
に 多 い、 膵 腫 瘍 で 低 悪 性 度 な 腫 瘍 と 考 えられている。 術 前 に 画 像 診 断
で 難 渋 し、 超 音 波 下 生 検 で 診 断 した 膵 頭 部 SPT 症 例 を 報 告 する。 症 例
は20 歳 代 , 女 性 . 既 往 にてんかん,パニック 障 害 あり 内 服 中 .2011 年
6 月 中 旬 より 食 欲 不 振 を 認 めた、 嘔 吐 なし, 体 重 減 少 なし. 前 医 受 診
時 し 腹 部 超 音 波 検 査 で 膵 に 腫 瘤 性 病 変 を 認 め, 精 査 加 療 目 的 に 当 院 紹
介 となった. 来 院 時 の 身 体 所 見 では 右 季 肋 部 中 心 に 手 拳 大 の 腫 瘤 を 触
知 した、 圧 痛 なし. 表 在 リンパ 節 の 腫 脹 触 知 はなかった。 血 液 検 査 デー
タでは、 貧 血 なく 肝 腎 機 能 等 の 異 常 はなく、 各 腫 瘍 マーカーみ 正 常 範
囲 内 であった。 腹 部 造 影 CT 検 査 所 見 : 膵 頭 部 に 境 界 明 瞭 な 径 76mm
大 の 充 実 性 腫 瘤 を 認 めた、 造 影 効 果 は 均 一 でなく、 周 囲 への 浸 潤 傾 向
はなかった. 肝 肺 などへの 転 移 や 周 囲 リンパ 節 の 腫 大 の 所 見 はなかっ
た。 腹 部 MRIではT1 脂 肪 抑 制 像 では 境 界 明 瞭 なやや 分 葉 状 の 低 信 号
腫 瘤 がみられ 内 部 は 比 較 的 均 一 であった。T2では 比 較 的 均 一 高 信 号
な 腫 瘤 であった。MRCPでは 膵 管 、 胆 管 の 圧 迫 所 見 がみられた。Ga
シンチでは 著 明 な 集 積 像 を 示 した。 悪 性 リンパ 腫 との 鑑 別 が 問 題 とな
り、 超 音 波 ガイド 下 腫 瘍 生 検 を 行 い、SPTと 診 断 した。 手 術 は 腫 瘍 は
大 きく、 膵 実 質 と 強 固 に 癒 合 し 核 出 術 はできず. 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 術 を 施 行 した. 病 理 組 織 学 的 には 小 型 立 方 状 の 均 一 な 腫 瘍 細
胞 が 充 実 性 , 偽 乳 頭 状 増 殖 を 示 し, 腫 瘍 は 膵 実 質 への 浸 潤 傾 向 を 認 め
た. 免 疫 染 色 の 結 果 とあわせSPT… の 診 断 であった. 術 後 は 順 調 に 経
過 し、 第 29 病 日 に 退 院 となった.… 本 症 例 では 術 前 画 像 所 見 がSPTと
しては 典 型 的 でなく、 腫 瘍 占 拠 部 位 も 膵 頭 部 のため 術 前 診 断 をより 正
確 に 行 うために 生 検 が 有 効 であった。
-365-

P29-1 小 児 に 発 生 した 膵 腺 房 細 胞 癌 の1 切 除 例
福 井 大 学 第 一 外 科
○… 森 川 充 洋 , 小 練 研 司 , 村 上 真 , 飯 田 敦 , 片 山 寛 次 ,
山 口 明 夫
今 回 , 小 児 に 発 症 した 膵 腺 房 細 胞 癌 の1 切 除 例 を 経 験 した. 非 常 に 稀
な 疾 患 と 考 えられ 若 干 の 文 献 的 考 察 を 含 め 報 告 する. 症 例 は12 歳 女 性 .
運 動 時 に 上 腹 部 痛 が 出 現 し 紹 介 医 を 受 診 した.CTにて17cm 大 の 巨 大
な 腫 瘤 を 腹 腔 内 に 認 め 精 査 加 療 目 的 に 当 科 紹 介 となった.CT,MRI 上 ,
膵 頭 部 後 面 あるいは 右 腎 前 傍 腔 を 中 心 に 肝 下 面 から 右 腹 腔 内 を 占 拠 す
る17x17x12cmの 境 界 明 瞭 , 辺 縁 整 な 腫 瘍 性 病 変 を 認 めた. 内 部 は
heterogeneousでcystic…potionを 伴 い,solid…lesionは 造 影 で 不 均 一 に
造 影 された. 胆 管 , 膵 管 の 拡 張 なく, 十 二 指 腸 は 外 側 に 圧 排 されてい
たが 閉 塞 症 状 は 認 められなかった. 大 腸 , 小 腸 は 腫 瘍 の 圧 排 により 左
側 に 大 きく 変 位 しており, 右 尿 管 の 拡 張 は 認 めなかった. 他 臓 器 の 転
移 はCT 上 確 認 されず,PETでも 認 められなかった. 以 上 より, 膵 頭
部 後 面 , 右 腎 前 傍 腔 を 首 座 とする 後 腹 膜 腫 瘍 ( 未 熟 奇 形 腫 等 )を 疑 い,
膵 頭 部 腫 瘍 (solid-pseudopapillary…tumor 等 )を 鑑 別 診 断 とし, 手 術 を
施 行 した. 術 中 所 見 では, 他 の 臓 器 に 浸 潤 を 認 めず, 腫 瘍 は 膵 頭 部 と
の 剥 離 が 不 能 であり, 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した. 術
後 は 合 併 症 なく32 病 日 退 院 した. 病 理 の 結 果 , 膵 頭 部 から 発 生 した
Acinar…cell…carcinomaと 診 断 され, 膵 癌 取 り 扱 い 規 約 に 準 じて,Ph,TS4
(19cm),nodular… type,T3,CH(-),DU(-),S(-),RP(-),A(-),PL(-),OO
(-),N0,M0,stageIIIと 最 終 診 断 した. 現 在 , 術 後 4ヶ 月 無 再 発 生 存 中 で
ある. 膵 腺 房 細 胞 癌 は 膵 癌 の 中 でも 約 0.5%と 発 症 頻 度 は 低 く,さら
に 小 児 での 報 告 は 海 外 報 告 例 を 含 めて 非 常 に 稀 である. 医 中 誌 での 本
邦 での 小 児 の 報 告 例 はなく,PubMedで 検 索 し 得 る 本 邦 からの 報 告 も
2 例 のみである.
P29-2 進 行 胃 癌 と 進 行 膵 癌 の 重 複 癌 と 考 えられた2 切 除 例
春 日 井 市 民 病 院
○… 宮 田 雅 弘 , 山 口 竜 三 , 渡 邊 真 哉 , 會 津 恵 司 , 栗 田 賢 二 ,
馬 場 泰 輔
【はじめに】 胃 と 膵 に 同 時 に 進 行 癌 を 認 めた 場 合 、 重 複 癌 か、 転 移 か
を 鑑 別 することは 化 学 療 法 の 選 択 など、 臨 床 上 、 重 要 である。 鑑 別 の
補 助 診 断 として 免 疫 組 織 化 学 染 色 ( 以 下 、 免 疫 染 色 )を 行 い、 進 行 胃 癌
と 膵 癌 の 同 時 性 重 複 癌 と 考 えた2 切 除 例 を 報 告 する。【 症 例 】 症 例 1:
79 歳 、 男 性 。 主 訴 は 上 腹 部 痛 。 内 視 鏡 検 査 で 胃 体 下 部 後 壁 に2 型 進 行
胃 癌 を 認 めた。 造 影 CTでは、 胃 腫 瘍 と 連 続 のない 膵 体 部 の12mm 大
の 造 影 効 果 に 乏 しい 腫 瘤 性 病 変 認 め、 総 肝 動 脈 、 左 胃 動 脈 、 脾 動 脈 に
浸 潤 を 認 めた。MRCPでは 膵 尾 部 の 膵 管 拡 張 を 認 めた。 以 上 より 胃 癌 、
膵 癌 の 重 複 癌 を 疑 い、 胃 全 摘 術 +DP-CARを 施 行 した。 術 後 肺 炎 を 併
発 したが23POD 退 院 した。 病 理 組 織 学 的 所 見 は 胃 病 変 は 高 分 化 型 腺 癌 、
MP、N0、StageIB、 膵 病 変 は 管 状 腺 癌 中 分 化 型 、T4、N0、StageIVa。
術 後 4カ 月 で 再 発 死 した。 症 例 2:73 歳 、 女 性 。 主 訴 は 食 事 のつかえ 感 。
内 視 鏡 検 査 で 胃 噴 門 部 に2 型 進 行 胃 癌 を 認 めた。 造 影 CTでは、 胃 周 囲
にリンパ 節 腫 大 を 認 めた 他 、 胃 腫 瘍 との 連 続 なく 膵 体 部 に12mm 大 の
造 影 効 果 に 乏 しい 腫 瘤 性 病 変 認 め、 尾 側 の 主 膵 管 の 拡 張 を 伴 っていた。
ERCPでは、 膵 体 部 で 主 膵 管 の 途 絶 を 認 めた。 術 前 は、 重 複 癌 、 膵 転
移 の 鑑 別 はつかなかったが、 胃 全 摘 、 膵 体 尾 部 、 脾 切 除 術 を 施 行 した。
経 過 良 く12POD 退 院 。 病 理 組 織 学 的 所 見 は 胃 病 変 は 高 分 化 型 腺 癌 、
T4a(SE)、N3a、StageIIIC、 膵 病 変 は 管 状 腺 癌 高 分 化 型 、T1( 径
18mm)、N0、StageIであった。S1 内 服 をしたが、 副 作 用 のため 中 止 し、
術 後 7カ 月 の 現 在 、 経 過 観 察 中 である。 症 例 1、2とも 組 織 学 的 所 見 に
加 え、CK7,CK20,villin,CA19-9に 対 する 免 疫 染 色 パターンの 相 違 を 補
助 に 重 複 癌 と 診 断 した。【 結 語 】 進 行 胃 癌 と 進 行 膵 癌 の 重 複 癌 の 切 除
例 の 報 告 は 少 ない。 診 断 の 一 助 に 免 疫 染 色 を 用 い、 重 複 癌 と 診 断 した
2 例 を 経 験 した。
P29-3 肺 腺 扁 平 上 皮 癌 と 膵 頭 部 癌 の 同 時 性 重 複 癌 の1 例
岐 阜 大 学 医 学 部 高 度 先 進 外 科
○… 関 野 誠 史 郎 , 木 村 真 樹 , 村 瀬 勝 俊 , 関 野 考 史
症 例 は74 歳 男 性 。 胸 部 不 快 感 を 主 訴 に 受 診 し、 血 液 検 査 で 胆 道 系 酵 素
の 上 昇 を 認 めたため、 腹 部 CTを 施 行 したところ、 肝 内 胆 管 ・ 総 胆 管
にかけて 拡 張 を 認 め、 胆 管 壁 の 不 整 な 壁 肥 厚 と 造 影 効 果 を 認 めた。ま
た 主 膵 管 の 軽 度 拡 張 を 認 め 膵 頭 部 周 囲 の 脂 肪 織 の 軽 度 濃 度 上 昇 を 認 め
た。ERCPでは 乳 頭 から16mmの 下 部 胆 管 に6mmの 狭 窄 があり、その
上 流 の 胆 管 拡 張 を 認 めた。EUSにて 膵 頭 部 に18.6x13.4mmの 不 整 な 低
エコー 領 域 を 認 め、FNAを 施 行 したところadenocarcinomaと 診 断 さ
れた。また 胸 部 CT 検 査 では 左 肺 尖 部 に18x12mmの 胸 膜 陥 入 像 をとも
なった 不 整 結 節 を 認 め、TBLBではadenosquamous…cell…carcinomaと
診 断 された。 下 部 胆 管 癌 + 左 上 葉 原 発 性 肺 癌 の 診 断 で 亜 全 胃 温 存 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 + 胸 腔 鏡 下 肺 部 分 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 所 見 では 膵
頭 部 を 首 座 に 下 部 胆 管 まで 及 ぶ 異 型 腺 管 の 浸 潤 増 殖 を 認 め、 胆 管 の 一
部 のみに 腫 瘍 が 露 出 するが、 膵 管 内 に 病 変 が 広 範 に 及 ぶため 浸 潤 性 膵
管 癌 と 診 断 さ れ た。Tubular…adenocarcinoma,moderately…
differentiated… type,pT3,int,INFγ,ly1,v1,ne2,mpd(+),pCH(+),pDU
(-),pS(+),pRP(+),pPV(-),pA(-),pPL(-),pOO(-),pPCM(-),pBCM
(-),pDPM( ‐ ),pN0,stage…IIIであった。 肺 病 変 はTTF-1 陽 性 で 肺 原 発
のadenosquamous…cell…carinomaと 診 断 された。 術 後 合 併 症 はみられ
ず 術 後 37 日 目 に 退 院 した。 現 在 術 後 1 年 経 過 し、 腰 椎 再 発 をきたして
いるが、 外 来 で 経 過 観 察 中 である。 肺 癌 と 膵 癌 の 同 時 性 重 複 例 は 稀
であり、その 治 療 法 に 確 立 したものはないが、 今 回 われわれは 本 症 例
に 対 し、 肺 病 変 と 膵 病 変 の1 期 的 切 除 を 施 行 し、 文 献 的 考 察 を 含 め 報
告 する。
P29-4 膵 癌 肺 転 移 の2 切 除 例
大 垣 市 民 病 院 外 科
○… 米 川 佳 彦 , 磯 谷 正 敏 , 金 岡 祐 次 , 亀 井 桂 太 郎 , 前 田 敦 行 ,
高 山 祐 一 , 奥 野 正 隆 , 砂 川 真 輝 , 大 内 晶
【はじめに】 膵 癌 肺 転 移 の2 切 除 例 を 経 験 したので 報 告 する.【 症 例 1】
52 歳 , 男 性 .2006 年 1 月 に 膵 癌 に 対 して 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
術 を 施 行 した. 病 理 所 見 はtub1,…pT3N1M0…Stage…IIB…(UICC)で 術 後
補 助 化 学 療 法 は 行 なわなかった.54ヶ 月 後 の 胸 部 CTで 右 肺 S2,S6に 最
大 径 22mmの 結 節 影 を2 箇 所 認 めた. 生 検 の 結 果 は 腺 癌 で 膵 癌 の 肺 転
移 と 原 発 性 肺 癌 の 鑑 別 が 困 難 であり, 右 上 葉 切 除 術 および 右 S6 区 域
切 除 術 を 施 行 した. 組 織 学 的 にはTTF-1は 陰 性 で 膵 癌 の 肺 転 移 と 診 断
した. 術 後 補 助 化 学 療 法 としてゲムシタビン(1000mg/m …2… )を6コース
投 与 したが10ヶ 月 で 脳 転 移 を 認 め, 肺 切 除 後 12ヶ 月 ( 膵 切 除 後 68ヶ 月 )
に 原 病 死 した.【 症 例 2】79 歳 , 女 性 .2009 年 4 月 に 膵 癌 に 対 して 膵 体
尾 部 脾 切 除 術 , 左 副 腎 合 併 切 除 を 施 行 した. 病 理 所 見 は
por1,pT3N1M0…Stage…IIB(UICC)で 術 後 補 助 化 学 療 法 としてゲムシタ
ビ ン(1000mg/m …2… )を6コース 投 与 した.20ヶ 月 後 の 胸 部 CTで 右 肺
S2,S3,S8に 最 大 径 14mmの 結 節 影 を4 箇 所 認 めた. 膵 癌 の 肺 転 移 と 原 発
性 肺 癌 の 鑑 別 は 困 難 であり 胸 腔 鏡 下 右 肺 部 分 切 除 術 を 施 行 した. 組 織
学 的 には 膵 癌 の 肺 転 移 として 合 致 する 組 織 像 と 判 断 した. 肺 切 除 後 の
補 助 化 学 療 法 は 本 人 の 希 望 もあり 行 なっていない. 肺 切 除 後 6ヶ 月 ( 膵
切 除 後 31ヶ 月 )の 現 在 , 無 再 発 生 存 中 である.【まとめ】 膵 癌 の 肺 転 移
と 診 断 された 場 合 , 通 常 手 術 適 応 はないと 考 えられるが 原 発 性 肺 癌 と
の 鑑 別 が 困 難 で 腹 腔 内 病 変 を 認 めなかったため 手 術 適 応 とした. 肺 転
移 合 併 でも6~10ヶ 月 の 無 再 発 生 存 期 間 が 得 られており 積 極 的 切 除 も
一 選 択 肢 である.
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P29-5 PancreaticGrooveCarcinoma(PGC)は 特 殊 な 膵 癌
か
日 立 総 合 病 院
○… 上 田 和 光 , 酒 向 晃 弘 , 丸 山 常 彦
Groove 領 域 に 浸 潤 するPGCはGabataらが2003 年 に 報 告 した 比 較 的 新
しい 概 念 の 膵 癌 である。 主 な 症 状 は 十 二 指 腸 狭 窄 や 胆 管 狭 窄 であり、
通 常 型 膵 管 癌 にみられる 主 膵 管 の 拡 張 はみられないことが 多 く、その
ため 術 前 診 断 で 十 二 指 腸 癌 や 下 部 胆 管 癌 、Groove…pancreatitisとの 鑑
別 が 困 難 な 場 合 がある。しかし 副 膵 管 やdorsal…pancreasから 発 生 し
た 膵 癌 との 明 確 な 区 別 がなされていないこともあり、その 臨 床 像 と 治
療 法 ( 術 式 )、 病 理 所 見 、 再 発 形 式 などを 検 討 した 報 告 は 少 ない。 今 回
自 験 例 3 例 を 含 む38 例 の 文 献 的 考 察 を 行 った。 平 均 年 齢 62 歳 、 男 性 / 女
性 17/21 例 、 基 礎 疾 患 (DM、 嚢 胞 、 膵 炎 )との 関 連 性 は 低 い。 胆 管 拡
張 27 例 (71%)、 十 二 指 腸 狭 窄 32 例 (84%)、 主 膵 管 非 拡 張 20 例 (53%)。
CTでは22 例 (58%)に 腫 瘤 像 として 指 摘 され18 例 にenhance 効 果 がみ
られた。 術 前 PGCと 診 断 されたのは11 例 (29%)、 十 二 指 腸 癌 13 例 、 下
部 胆 管 癌 4 例 であった。 治 療 は(PpPD、SSpPD 含 む)PDが33 例 に 施 行
された。 病 理 所 見 はT3/4:…16/6 例 ( 膵 頭 神 経 叢 浸 潤 …5 例 )。N0/1/2:…
6/7/4 例 、 組 織 型 tub1/2:… 13/12 例 、Stage… I/II/III/IV(a/b):…
1/2/14/11…(5/6) 例 、 不 明 10 例 であった。 記 載 がある 再 発 形 式 は11 例
中 5 例 ( 肝 2 例 、PALN1 例 、 肺 1 例 、 不 明 1 例 )。 以 上 よりPGCは 発 生 部
位 に 特 殊 性 がある 他 には 通 常 型 の 浸 潤 性 膵 管 癌 と 明 らかな 差 異 はみら
れなかった。しかし 術 前 診 断 で 十 二 指 腸 癌 や 胆 管 癌 のもとにPDを 行
うと 膵 頭 神 経 叢 の 廓 清 が 不 十 分 となる 可 能 性 がある。そのためPGCを
鑑 別 診 断 に 上 げることや、 術 中 ( 切 除 標 本 ) 所 見 でPGCを 疑 った 場 合 は
神 経 叢 郭 清 を 追 加 することが 重 要 と 考 える。
P29-6 Groovepancreatitisとの 鑑 別 に 苦 慮 したVater 乳 頭
部 癌 の1 切 除 例
筑 波 大 学 消 化 器 外 科
○… 黒 川 友 博 , 小 林 昭 彦 , 大 和 田 洋 平 , 高 橋 遍 , 福 永 潔 ,
小 田 竜 也 , 佐 々 木 亮 孝 , 大 河 内 信 弘
黄 疸 を 主 訴 に 受 診 した66 歳 男 性 . 腹 部 CTで 胆 管 及 び 膵 管 の 拡 張 を 認 め,
膵 頭 部 腫 瘍 が 疑 われたため,PTCD 留 置 後 当 院 を 紹 介 された. 上 部 消 化
管 内 視 鏡 検 査 では, 十 二 指 腸 乳 頭 部 が 腫 大 し, 粘 膜 が 顆 粒 状 の 変 化 を 呈
し, 腫 瘍 性 の 変 化 と 考 えられたため 肉 眼 的 にVater 乳 頭 部 癌 が 疑 われ
た.しかし, 他 院 と 合 わせて3 回 行 った 生 検 では, 悪 性 所 見 は 認 められず,
胆 汁 細 胞 診 も3 回 とも 陰 性 であったことから 膵 炎 を 否 定 できず, 鑑 別 の
ため 乳 頭 部 生 検 検 体 のIgG4 染 色 も 行 ったが 陰 性 であった. 当 院 でも 造
影 CTによる 精 査 を 再 度 施 行 したところ,pancreas…grooveに 大 きさ
23x27mmの 単 純 相 で 膵 と 等 信 号 からやや 低 信 号 を 示 し, 動 脈 相 では 膵
よりも 造 影 効 果 が 弱 く, 門 脈 相 から 遅 延 相 で 漸 増 性 に 造 影 される 部 位
を 認 めたため, 線 維 化 のある 病 変 を 疑 った.またこの 造 影 部 位 の 内 部 に
主 膵 管 と 考 えられる 管 状 の 構 造 が 認 められ, 末 梢 の 主 膵 管 は8mmと 拡
張 し, 分 枝 膵 管 にも 拡 張 が 認 められた.これらの 漸 増 性 の 造 影 パターン
や 内 部 に 管 腔 構 造 があること,grooveに 位 置 していることから,groove…
pancreatitisを 疑 った.さらに,EUSにおいてもpancreas…grooveに, 高 輝
度 と 低 輝 度 の 混 在 したecho…patternを 呈 する 領 域 が 描 出 されたが, 明 ら
かな 腫 瘍 は 指 摘 出 来 ず, 炎 症 性 変 化 を 疑 った. 以 上 より 膵 頭 部 癌 を 否 定
できないgroove…pancreatitisと 診 断 し, 患 者 と 相 談 の 上 , 膵 炎 の 保 存 的
治 療 を 膵 酵 素 阻 害 剤 ,ステロイドなどで 行 った.しかし2 週 間 経 過 後 も,
軽 快 傾 向 がなかった 為 , 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した. 切 除 検 体 割 面
においても 明 らかな 腫 瘤 は 指 摘 できなかったが, 病 理 組 織 学 的 診 断 で
はVater 乳 頭 部 および 膵 頭 部 に 高 度 に 浸 潤 し 十 二 指 腸 粘 膜 表 面 から 漿
膜 下 組 織 までに 達 する 高 分 化 ~ 中 分 化 管 状 腺 癌 であり,StageIVaの 膵
頭 部 癌 あるいはstageIVbのVater 乳 頭 部 癌 と 診 断 された. 診 断 に 非 常 に
難 渋 した 症 例 であったため 報 告 する.
P29-7 膵 癌 根 治 手 術 時 に 乳 癌 腹 腔 内 リンパ 節 転 移 が 判 明 した
1 例
1
福 岡 新 水 巻 病 院 外 科 、 2 埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器
外 科
1,2
○… 上 野 陽 介 , 岡 本 光 順 2
, 渡 邉 幸 博 2
, 岡 田 克 也 2
,
利 光 靖 子 2
, 合 川 公 康 2
, 宮 澤 光 男 2 2
, 小 山 勇
症 例 は63 歳 、 女 性 。 乳 癌 を 近 医 で 指 摘 され、 手 術 加 療 目 的 に 当 院 乳 腺
科 を 紹 介 され 受 診 した。
乳 癌 は 左 乳 房 C 領 域 に 存 在 し、5cm 大 であった。 生 検 結 果 では
Invasive…ductal…carcinoma、 免 疫 染 色 ではER 陽 性 、PgR 陰 性 、HER2
陰 性 であった。 乳 癌 根 治 手 術 を 予 定 されたが、 手 術 前 のCT 検 査 で 偶
然 膵 体 部 腫 瘍 を 指 摘 され、 当 科 紹 介 となった。 造 影 CT、MRCPより、
膵 体 部 に 存 在 する35mm 大 の 腫 瘤 を 認 め、 腫 瘤 より 尾 側 膵 は 膵 実 質 の
委 縮 と 膵 管 の 拡 張 が 認 められた。 乳 癌 の 膵 転 移 は 完 全 には 否 定 できな
いものの、 画 像 所 見 上 は 原 発 性 膵 癌 が 最 も 考 えられた。 切 除 可 能 と 考
え、 乳 癌 手 術 に 先 行 して 膵 癌 根 治 手 術 を 行 うこととなった。 手 術 所 見
では、 腹 腔 内 の 明 らかな 播 種 所 見 や 腹 腔 内 他 臓 器 への 転 移 は 認 められ
なかった。 膵 腫 瘍 は 膵 被 膜 への 浸 潤 、 後 方 組 織 浸 潤 、 脾 静 脈 浸 潤 が 疑
われた。 型 通 り 膵 体 尾 部 脾 合 併 切 除 を 施 行 した。 術 後 経 過 に 問 題 なく、
第 10 病 日 に 軽 快 退 院 となった。
病 理 結 果 では 膵 癌 の 診 断 が 得 ることができ11 番 リンパ 節 に 癌 細 胞 を 認
めることからStage…III(Pb,…TS2,…T3,…S( + ),…RP(+),…PV(+),…A( - ), …PL
(+),…OO(-),…PCM(-),…DPM(-),…N1,…M0)とまず 判 断 した。ところが 転
移 陽 性 のリンパ 節 の 組 織 像 は 本 体 の 腫 瘍 組 織 像 とは 異 なっており、 膵
癌 からのリンパ 節 転 移 は 否 定 的 であった。そのため 乳 癌 の 生 検 組 織 像
と 比 較 したところ、 乳 癌 組 織 に 類 似 しており、また 免 疫 染 色 ではER
(+)が 得 られたことより、 乳 癌 からの 腹 腔 内 リンパ 節 転 移 と 最 終 判 断
した。
乳 癌 からの 腹 腔 内 リンパ 節 転 移 に 関 しての 報 告 は 散 見 されるものの、
膵 癌 手 術 で 転 移 が 判 明 した 症 例 の 報 告 はなく、 本 症 例 は 非 常 にまれで
あるものと 考 えられる。
文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P29-8 腸 閉 塞 にて 発 症 し、 腸 管 減 圧 の 後 に 手 術 施 行 した 結 腸 浸
潤 膵 尾 部 癌 の 一 例
三 豊 総 合 病 院 外 科
○… 遠 藤 出 , 宇 高 徹 総 , 田 中 真 , 三 好 雄 一 郎 , 伊 藤 麻 衣 子 ,
大 谷 弘 樹 , 久 保 雅 俊 , 水 田 稔 , 白 川 和 豊
症 例 は60 歳 女 性 。 便 秘 、 腹 痛 を 主 訴 に 近 医 受 診 。 緩 下 剤 等 で 加 療 され
るも 改 善 せず、 腹 部 単 純 X 線 所 見 上 Niveau 形 成 も 認 めたため、 腸 閉 塞
疑 いとして 当 院 紹 介 となった。 来 院 時 の 単 純 CT 所 見 上 、 脾 彎 曲 付 近
の 下 行 結 腸 で 狭 窄 所 見 を 認 めたため、 同 日 下 部 消 化 管 内 視 鏡 下 に 経 肛
門 的 イレウスチューブ 挿 入 し、 腸 管 減 圧 を 図 った。これにより 自 覚 症
状 は 改 善 。この 際 の 内 視 鏡 所 見 では 粘 膜 面 に 異 常 所 見 認 めず、 壁 外 病
変 による 狭 窄 が 示 唆 された。 後 日 施 行 の 造 影 CTにて、 膵 尾 部 に 造 影
効 果 の 乏 しい 腫 瘤 陰 影 を 認 め、この 病 変 による 結 腸 への 狭 窄 が 疑 われ
た。 画 像 所 見 上 、 膵 尾 部 癌 が 強 く 疑 われたが、 遠 隔 転 移 示 唆 する 所 見
認 めなかったため、 手 術 の 方 針 とした。 手 術 は 膵 体 尾 部 切 除 術 施 行 。
術 前 より 判 明 していた 結 腸 浸 潤 のほか、 胃 穹 隆 部 にも 一 部 浸 潤 認 め、
胃 及 び 結 腸 の 部 分 切 除 を 併 施 した。 術 後 経 過 は 良 好 で、15 病 日 に 退 院
となった。 腸 閉 塞 を 初 発 症 状 とした 膵 尾 部 癌 の 報 告 は 比 較 的 稀 であ
る。また、 腸 閉 塞 で 発 症 した 場 合 でも、 人 工 肛 門 造 設 の 後 に 待 機 的 手
術 を 行 ったとする 報 告 は 認 めるものの、 経 肛 門 的 イレウスチューブに
よる 腸 管 減 圧 の 後 に 一 期 的 に 手 術 を 施 行 したとの 報 告 は、 検 索 した 限
りでは 認 めなかった。 このたび 我 々は、 腸 閉 塞 を 初 発 症 状 に 発 症 し
た 膵 尾 部 癌 に 対 して、 経 肛 門 的 イレウスチューブによる 腸 管 減 圧 後 に
一 期 的 に 手 術 を 施 行 しえたため、 若 干 の 文 献 検 索 を 含 め、これを 報 告
する。
-367-

P29-9 結 腸 浸 潤 による 閉 塞 性 イレウスで 発 見 され、 穿 孔 性 腹 膜
炎 ・ 敗 血 症 性 ショックを 呈 した 膵 尾 部 癌 の1 例
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
○… 北 村 謙 太 , 金 本 秀 行 , 木 内 亮 太 , 青 木 修 一 , 山 本 立 真 ,
岡 村 行 泰 , 水 野 隆 史 , 杉 浦 禎 一 , 上 坂 克 彦
症 例 は57 歳 、 男 性 。 嘔 気 ・ 嘔 吐 を 主 訴 に 近 医 入 院 。 精 査 で 膵 尾 部 癌 横
行 結 腸 浸 潤 によるイレウスと 診 断 された。 人 工 肛 門 造 設 によるイレウ
ス 解 除 が 予 定 されたが、 手 術 待 機 中 に 突 然 の 腹 痛 ・ 発 熱 を 認 め、 閉 塞
部 口 側 の 大 腸 穿 孔 による 汎 発 性 腹 膜 炎 を 呈 した。そのまま 前 医 で 緊 急
開 腹 ドレナージ 術 ・ 穿 孔 部 結 腸 切 除 術 ・ 回 腸 人 工 肛 門 造 設 術 が 施 行 さ
れた。 術 後 敗 血 症 性 ショックを 呈 し 人 工 呼 吸 器 管 理 、エンドトキシン
吸 着 をはじめとする 長 期 のICU 管 理 が 必 要 とされた。また 術 後 腹 腔 内
膿 瘍 、カテーテルMRSA 感 染 、 薬 剤 性 無 顆 粒 球 症 、 胸 水 貯 留 に 対 する
胸 腔 ドレーン 留 置 、 低 栄 養 、 胃 静 脈 瘤 出 血 による 貧 血 を 合 併 した。 初
回 術 後 2ヶ 月 目 に 当 院 での 治 療 を 希 望 され 転 院 となった。 腹 部 CTでは
大 きさ35mmの 膵 尾 部 癌 の 結 腸 浸 潤 を 認 めた。 当 院 転 院 時 、Alb1.9、
Hb5.9と 低 栄 養 ・ 貧 血 を 認 めた。カテーテル 感 染 による 高 熱 ・ 経 口 摂
取 不 良 に 対 してはカテーテル 抜 去 ・VCM 投 与 で 改 善 が 見 られた。ま
た 脾 静 脈 閉 塞 に 伴 う 胃 静 脈 瘤 からの 出 血 は 難 治 性 で、 間 欠 的 に 出 血 性
ショックを 呈 し、 輸 血 治 療 では 限 界 が 見 られた。 以 上 より 腫 瘍 を 切 除
しなければ 胃 静 脈 瘤 からの 再 出 血 のコントロールは 困 難 であり、 非 切
除 因 子 を 認 めないことから 根 治 手 術 を 行 う 方 針 とした。 開 腹 所 見 で 腹
膜 播 種 ・ 肝 転 移 無 く 膵 体 尾 部 切 除 、 横 行 結 腸 部 分 切 除 術 を 行 った。 脾
門 部 胃 壁 は 静 脈 瘤 により 脆 弱 な 部 分 を 認 め 胃 部 分 切 除 を 併 施 した。 手
術 時 間 4 時 間 13 分 。 出 血 量 2075ml。 術 後 病 理 診 断 はpT4(S+,RP+,PV+
(PVsp),A+(Asp),PL+,OO+( 横 行 結 腸 ))pN1sM0…fStage4aであった。
術 後 経 過 は 良 好 で 術 後 11 日 目 に 退 院 した。 退 院 後 ジェムザールによる
術 後 補 助 化 学 療 法 を 行 うも、 根 治 術 後 15か 月 目 から 腫 瘍 マーカーが 上
昇 。 腹 部 CT・MRIで 腹 膜 播 種 を 認 め、 現 在 術 後 19ヶ 月 目 で 化 学 療 法
中 である。 膵 癌 の 結 腸 浸 潤 による 閉 塞 性 イレウスの 報 告 は 散 見 される
が、 穿 孔 性 腹 膜 炎 を 呈 した 膵 体 尾 部 癌 は 極 めて 稀 であり、 若 干 の 文 献
的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P30-1 IPMNに 対 し 大 動 脈 弁 置 換 術 を 先 行 させ 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 術 を 施 行 した 慢 性 腎 不 全 血 液 透 析 患 者 の1 例
1
大 阪 厚 生 年 金 病 院 外 科 、 2 大 阪 厚 生 年 金 病 院 心 臓 血 管 外 科
○… 谷 口 嘉 毅 1
, 森 本 芳 和 1
, 弓 場 健 義 1
, 藤 井 眞 1
, 赤 丸 祐 介 1
,
安 政 啓 吾 1
, 河 野 恵 美 子 1
, 小 西 珠 貴 1
, 田 中 裕 美 子 1
,
笠 島 裕 明 1
, 河 合 賢 二 1
, 大 久 保 悠 祐 1
, 松 浦 玲 1
,
藤 井 弘 通 2
, 笹 子 佳 門 2 1
, 山 崎 芳 郎
【はじめに】 近 年 、 血 液 透 析 療 法 の 進 歩 に 伴 い 慢 性 腎 不 全 患 者 は 増 加
傾 向 にある。 透 析 患 者 は、 細 胞 性 免 疫 能 の 低 下 により 悪 性 腫 瘍 の 高 い
有 病 率 を 示 し、また 凝 固 止 血 異 常 、 創 傷 治 癒 遅 延 、 組 織 脆 弱 性 などの
特 殊 な 病 態 下 にあるため、 術 後 合 併 症 が 生 じる 危 険 性 が 極 めて 高 い。
今 回 我 々は、 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)と 診 断 した 透 析 歴 17 年 の
慢 性 腎 不 全 患 者 において、 大 動 脈 弁 狭 窄 症 (AS)に 対 し 大 動 脈 弁 置 換
術 (AVR)を 先 行 させ、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した 一 例 を 経 験 した。
【 症 例 】65 歳 、 男 性 。17 年 前 より 嚢 胞 腎 による 慢 性 腎 不 全 のため 血 液
透 析 (HD)を 導 入 。2006 年 より 腹 部 エコーにて 膵 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 さ
れた。2010 年 10 月 に 膵 の 嚢 胞 径 増 大 と、 嚢 胞 内 に 充 実 性 成 分 を 認 めた。
ERCPによる 細 胞 診 はclassIIIであり、 分 枝 型 IPMNと 診 断 した。 膵 切
除 術 を 予 定 したが、 圧 較 差 63mmHgのASが 併 存 しており、AVRを 先
行 させた。 開 心 術 10 週 後 、 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (SSPPD-IIA)
を 施 行 した。 手 術 所 見 は、Ph,…TS2(32mm),… 嚢 胞 型 ,…Tis,…CH(-),…DU(-),…
S( - …RP(-),…PV(-),…A( - …PL(-),…OO(-),…N0,…M0,…Stage0であった。 手
術 時 間 398 分 、 出 血 量 300mlで、 術 中 輸 血 は 施 行 せず。 病 理 組 織 学 的
診 断 では 非 浸 潤 性 IPMNであった。 術 後 は 循 環 ・ 呼 吸 動 態 に 著 変 なく、
術 2 病 日 よりHDを 再 開 した。 出 血 、 感 染 、 膵 液 漏 などの 合 併 症 なく、
術 後 37 日 目 に 軽 快 退 院 した。SSPPDを 施 行 したIPMNを 伴 う 血 液 透 析
患 者 の 一 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P30-2 高 度 の 低 アルブミン 血 症 を 伴 ったIPMCに 対 し 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 術 を 行 った1 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 良 田 大 典 , 里 井 壯 平 , 豊 川 秀 吉 , 柳 本 泰 明 , 山 本 智 久 ,
廣 岡 智 , 山 木 壮 , 由 井 倫 太 郎 , 道 浦 拓 , 井 上 健 太 郎 ,
松 井 陽 一 , 權 雅 憲
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ( 以 下 :PD)は 高 難 易 度 手 術 とされ、 術 後 合 併 症
の 発 生 頻 度 も 依 然 として 高 率 である。 様 々な 要 因 が 術 後 合 併 症 に 与 え
る 影 響 が 報 告 される 中 、 低 Alb 血 症 の 周 術 期 への 影 響 として 術 後 SSI
の 発 生 リスクを 増 加 させることや 在 院 日 数 の 増 加 などが 報 告 されてい
る。 今 回 われわれは、 高 度 の 低 Alb 血 症 を 伴 ったIPMCに 対 し 術 前 に
消 化 酵 素 剤 を 投 与 し、 栄 養 状 態 が 改 善 され、PDを 安 全 に 施 行 し 得 た1
例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は57 歳 、 男 性 。アルコール 性 肝 硬 変 、
低 Alb 血 症 にて 近 医 通 院 中 、 画 像 検 査 にて 膵 頭 部 に 嚢 胞 性 病 変 および
主 膵 管 の 拡 張 が 指 摘 。 精 査 加 療 目 的 にて 当 院 紹 介 となった。CEA…
11.4ng/ml…,CA19-9…11.4U/ml,…Alb…1.6g/dl。CT,MRIに て 膵 頭 部 に
40mm 大 の 嚢 胞 性 病 変 を 認 め、 尾 側 膵 管 の 著 明 な 拡 張 を 認 めた。
ERCPを 行 った 際 に、 十 二 指 腸 乳 頭 部 からの 粘 液 の 流 出 が 認 められ、
EUSでは 嚢 胞 壁 の 肥 厚 が 認 められた。 膵 液 細 胞 診 でAdenocarcinoma…
suspected.…の 診 断 であった。 混 合 型 IPMCと 診 断 し、 手 術 予 定 とした。
低 アルブミン 血 症 の 原 因 検 索 をおこなったが、 肝 アシアロシンチグラ
フィーでは 全 肝 受 容 体 量 (Rmax)…0.446mg/minで 活 動 性 慢 性 肝 炎 また
は 軽 度 肝 硬 変 の 診 断 であった。タンパク 漏 出 シンチグラフィーでは 特
に 異 常 所 見 は 認 められなかった。 術 前 に 消 化 酵 素 剤 の 内 服 を 開 始 し、
Alb…2.3g/dlまで 回 復 した 時 点 で 手 術 を 行 った。 術 後 は 特 に 問 題 なく
経 過 し、 術 後 12 日 目 に 退 院 となった。 術 後 もAlb 値 はさらに 改 善 し、
外 来 では3.2g/dlまで 改 善 していた。 本 症 例 は 粘 液 産 生 により 主 膵 管
閉 塞 を 伴 い、 膵 外 分 泌 機 能 低 下 を 介 して 消 化 吸 収 能 力 が 低 下 し 高 度 の
低 Alb 血 症 を 来 たしたと 考 えられた。 手 術 を 行 うことにより、 主 膵 管
閉 塞 が 解 除 され、 膵 外 分 泌 機 能 が 改 善 し、それに 伴 いアルブミン 値 も
改 善 した 可 能 性 がある。 膵 頭 部 病 変 により 主 膵 管 途 絶 を 伴 う 場 合 は、
術 前 に 消 化 酵 素 剤 内 服 を 行 うことにより、 術 前 栄 養 状 態 を 改 善 し、よ
り 安 全 に 手 術 を 行 える 可 能 性 があると 考 えられた。
P30-3 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 にビタミンA 欠 乏 によ
る 夜 盲 症 の1 例
1
龍 ヶ 崎 済 生 会 病 院 、 2 筑 波 大 学 附 属 病 院 消 化 器 外 科 ・ 臓 器 移 植 外
科
○… 松 尾 亮 太 1
, 中 山 健 1 2
, 大 河 内 信 弘
胆 汁 および 膵 液 は 脂 溶 性 ビタミンであるビタミンAの 吸 収 に 非 常 に 重
要 な 役 割 を 果 たす. 吸 収 されたビタミンAは 肝 臓 の 伊 東 細 胞 に 貯 蔵 さ
れる.したがって 肝 胆 膵 機 能 に 影 響 を 及 ぼす 腹 部 手 術 , 特 に 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 術 などではビタミンAの 吸 収 と 貯 蔵 に 影 響 を 及 ぼすと 思 われ
るが, 実 際 に 腹 部 手 術 後 のビタミンA 欠 乏 症 の 報 告 は 非 常 に 稀 である.
今 回 , 我 々は 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (SSPPD) 術 後 に 胆 管 空 腸
吻 合 部 狭 窄 による 肝 内 胆 管 結 石 , 閉 塞 性 黄 疸 および 慢 性 胆 管 炎 を 併 発
し,ビタミンA 欠 乏 による 夜 盲 を 発 症 した1 例 を 経 験 したので 文 献 的
考 察 を 加 え 報 告 する. 症 例 は,73 歳 , 女 性 .3 年 前 に 膵 管 内 乳 頭 粘 液
性 腫 瘍 (IPMN)に 対 して, 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (SSPPD)を
施 行 された.2 年 前 より, 多 発 肝 内 胆 管 結 石 , 閉 塞 性 黄 疸 および 慢 性
胆 管 炎 を 繰 り 返 していたが, 今 回 , 胆 管 炎 の 急 性 増 悪 のため 入 院 となっ
た. 入 院 時 , 胆 管 炎 による 症 状 のほか, 夜 間 視 力 の 著 しい 低 下 を 認 め
た. 血 清 ビタミンA 値 は 低 値 でありビタミンA 欠 乏 による 夜 盲 症 と 診
断 した. 閉 塞 性 黄 疸 と 胆 管 炎 に 対 して 経 皮 経 肝 胆 道 ドレナージ
(PTCD)を 施 行 したところ, 胆 管 空 腸 吻 合 部 は 高 度 の 狭 窄 を 来 たして
おり, 肝 内 胆 管 に 多 数 の 結 石 を 認 めた. 腹 部 CT 検 査 では 吻 合 部 に 再
発 を 認 めず 術 後 良 性 狭 窄 と 診 断 した.PTCDルートを 拡 張 し 経 皮 経 管
胆 道 鏡 を 施 行 し 管 内 結 石 の 切 石 (PTCSL)を 行 った.さらに, 胆 管 空
腸 吻 合 部 はバルーンによる 拡 張 術 を 施 行 し, 胆 管 炎 および 閉 塞 性 黄 疸
は 改 善 した. 夜 盲 に 関 してはビタミンA5 万 単 位 / 回 を 筋 注 投 与 した 結
果 , 速 やかに 夜 間 視 力 は 正 常 にまで 改 善 した.SSPPD 術 後 胆 管 空 腸
吻 合 部 狭 窄 による 胆 汁 流 出 障 害 による 吸 収 障 害 と, 閉 塞 性 黄 疸 や 慢 性
胆 管 炎 に 伴 う 肝 機 能 低 下 による 貯 蔵 能 の 低 下 が,ビタミンA 欠 乏 の 原
因 として 考 えられた.
-368-

P30-4 術 前 急 性 膵 炎 を 起 こし 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した
1 例
がん 研 有 明 病 院 消 化 器 外 科
○… 筒 井 信 浩 , 斎 浦 明 夫 , 小 野 嘉 大 , 吉 岡 龍 二 , 竹 村 信 行 ,
有 田 淳 一 , 古 賀 倫 太 郎
【はじめに】 術 前 急 性 膵 炎 を 起 こし 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した1
例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】60 代 女 性 。【 現 病 歴 】 全 身 倦 怠 感 、
肝 機 能 異 常 で 経 過 観 察 されていたが、USで 肝 内 胆 管 拡 張 を 認 め 前 医
紹 介 。 精 査 にて 中 部 胆 管 癌 と 診 断 され、このときに 施 行 したERCPに
より 重 症 急 性 膵 炎 ( 重 症 度 1、stage2、CT…grade4、APACHE2…score…7)
を 発 症 したが 保 存 的 加 療 にて 軽 快 し、 当 院 紹 介 となった。 当 院 紹 介 時
のCTでは 膵 周 囲 に 炎 症 像 が 認 められたため、1ヶ 月 間 のインターバル
を 置 いてから 再 度 CT 施 行 。CT 上 炎 症 像 の 変 化 は 認 められなかったが、
これ 以 上 の 延 期 は 困 難 と 考 え 手 術 施 行 した。【 手 術 所 見 】 癒 着 が 高 度
で 炎 症 の 波 及 を 認 め 膵 周 囲 の 動 脈 の 同 定 、 郭 清 は 困 難 であった。また
門 脈 上 の 膵 は 白 色 であり、 高 度 炎 症 後 の 所 見 であった。 膵 下 の 周 囲 組
織 は 鹸 化 し、 粥 状 となっていた。またトライツ 靭 帯 周 囲 も 炎 症 後 のた
め、 高 度 の 癒 着 を 認 めた。 全 体 的 に 癒 着 が 高 度 であったが、 慎 重 に 剥
離 を 行 い 予 定 通 りSSPPD 施 行 し 再 建 はPD-2で 行 った。【 術 後 経 過 】 術
後 は 良 好 であり、 術 後 24 日 目 に 退 院 となった。【 考 察 】 術 前 検 査 での
ERCPは 急 性 膵 炎 の 危 険 性 はあるが、 診 断 上 重 要 な 検 査 であり、まれ
に 重 症 化 することがある。 本 症 例 は 重 症 急 性 膵 炎 の 保 存 的 加 療 後 3ヶ
月 で 手 術 を 施 行 し、 手 術 に 難 渋 したが 特 に 大 きな 合 併 症 なく 退 院 と
なった。ERCP 後 膵 炎 の 発 症 、また 急 性 膵 炎 後 の 手 術 のタイミングに
ついて 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P30-5 食 道 癌 根 治 術 後 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した 一 例
市 立 豊 中 病 院
○… 北 原 知 洋 , 堂 野 恵 三 , 藤 野 志 季 , 野 田 剛 広
【はじめに】 食 道 癌 手 術 の 場 合 、 再 建 に 胃 管 を 用 いるのが 一 般 的 であ
るが、 術 後 の 胃 管 血 行 は 手 術 時 に 胃 上 部 の 血 行 が 全 て 処 理 されるため
右 胃 大 網 動 脈 に 依 存 している。 今 回 我 々は 食 道 癌 術 後 に 発 症 した 膵 頭
部 癌 に 対 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 す
る。【 症 例 】71 歳 男 性 。1997 年 に 他 院 で 食 道 癌 に 対 し 手 術 施 行 され、
後 縦 隔 経 路 で 胃 管 再 建 をされている。2011 年 8 月 上 旬 39 度 の 発 熱 があり、
近 医 を 受 診 した。 内 服 処 方 され 経 過 をみていたが、 食 事 摂 取 不 良 とな
り、8 月 中 旬 前 医 を 再 診 した。 腹 部 CTにて 膵 頭 部 に 腫 瘤 、 総 胆 管 下 部
に 狭 窄 認 め、 血 液 検 査 にて 黄 疸 を 認 めた。… 加 療 目 的 で 当 院 内 科 に 転
院 となり、PTCDを 施 行 し、 減 黄 した。PTCDから 提 出 された 細 胞 診
ではClassIVであった。 膵 頭 部 癌 が 疑 われ 手 術 目 的 に 当 科 紹 介 となった。
食 道 癌 術 後 であり、 胃 管 再 建 をおこなっていることから、 胃 管 の 血 行
を 考 慮 し、 胃 十 二 指 腸 動 脈 、 胃 大 網 動 静 脈 は 温 存 し、 幽 門 輪 温 存 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 結 果 はIPMCであった。 術 後 経 過 は
良 好 で、 合 併 症 なく 術 後 25 日 目 に 退 院 となった。… 食 道 癌 術 後 症 例 に
対 し 胃 管 血 行 を 温 存 し、 安 全 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 しえた 一 例
を 経 験 した。 社 会 の 高 齢 化 にともない 今 後 このような 症 例 が 増 加 する
と 考 えられる。 以 上 の 症 例 を 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P30-6 幽 門 側 胃 切 除 既 往 症 例 に 対 する 尾 側 膵 切 除 術 の 経 験
札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科
○… 今 村 将 史 , 木 村 康 利 , 目 黒 誠 , 中 野 正 一 郎 , 三 浦 亮 ,
中 村 幸 雄 , 川 本 雅 樹 , 信 岡 隆 幸 , 水 口 徹 , 古 畑 智 久 ,
平 田 公 一
【はじめに】 通 常 幽 門 側 胃 切 除 時 には 右 胃 動 脈 ・ 右 胃 大 網 動 脈 ・ 左 胃
動 脈 が 切 離 され、 尾 側 膵 切 除 時 には 脾 動 脈 ・ 左 胃 大 網 動 脈 ・ 短 胃 動 脈
が 切 離 される。これらを 同 時 に 施 行 する 際 は 残 胃 血 流 の 問 題 から 胃 全
摘 となる 場 合 が 考 えられる。 今 回 我 々は、 幽 門 側 胃 切 除 術 の 既 往 のあ
る 膵 体 尾 部 癌 症 例 に 対 し、 尾 側 膵 切 除 術 を 施 行 した3 症 例 を 経 験 した
ので、 術 後 経 過 を 含 めて 報 告 する。【 症 例 】1.77 歳 女 性 。20 年 前 に 胃
潰 瘍 にて 幽 門 側 胃 切 除 +B1 再 建 の 既 往 。IPMNにてフォロー 中 、CT
にて 主 膵 管 拡 張 を 認 めたため 精 査 を 施 行 。 膵 尾 部 に20mm 大 の 腫 瘤 を
認 め、FNAにて 膵 癌 と 診 断 。2.70 歳 男 性 。10 年 前 に 胃 癌 にて 幽 門 側 胃
切 除 +B1 再 建 の 既 往 。 心 窩 部 痛 ・ 嘔 気 を 主 訴 に 前 医 を 受 診 。CTにて
膵 尾 部 に18mm 大 の 腫 瘤 を 認 め、FNAにて 膵 癌 と 診 断 。3.65 歳 女 性 。
8 年 前 に 胃 癌 にて 幽 門 側 胃 切 除 +B1 再 建 の 既 往 。フォローCTにて 膵
体 部 に20mmの 腫 瘤 と 尾 側 膵 管 拡 張 を 認 め、 膵 癌 が 強 く 疑 われた。【 術
前 CT】 全 例 幽 門 側 胃 切 除 後 のため、 右 胃 動 脈 ・ 右 胃 大 網 動 脈 ・ 左 胃
動 脈 は 存 在 しなかった。【 手 術 】 開 腹 にて2 群 リンパ 節 郭 清 を 伴 う 尾 側
膵 切 除 を 施 行 した。 脾 動 脈 は 根 部 で 切 離 し、 短 胃 動 脈 は 胃 壁 側 で 処 理
した。 膵 切 離 は 自 動 縫 合 器 にPGAフェルトを 併 用 して 施 行 した。 尾
側 膵 切 除 後 も 胃 壁 の 色 調 に 変 化 を 認 めず、 胃 血 流 は 保 たれていると 判
断 し 手 術 を 終 了 した。 平 均 手 術 時 間 288 分 、 平 均 出 血 量 283ml。【 術 後
経 過 】 全 例 術 後 1 日 目 より 水 分 開 始 し、3 日 目 より 食 事 開 始 した。 上 腹
部 に 特 異 的 な 症 状 や 他 の 術 後 合 併 症 を 認 めず、 平 均 術 後 19 日 目 に 自 宅
退 院 となった。【まとめ】 検 索 し 得 た 範 囲 では、 幽 門 側 胃 切 既 往 の 症
例 に 対 して 尾 側 膵 切 除 術 を 施 行 した 際 の 安 全 性 や 合 併 症 などを 報 告 し
た 例 は 存 在 しなかった。 我 々の 症 例 は 幽 門 側 胃 切 後 少 なくとも8 年 経
過 していた。 幽 門 側 胃 切 除 後 長 期 経 過 例 に 対 しては、 胃 を 温 存 したう
えでの 尾 側 膵 切 除 は 安 全 に 施 行 可 能 と 考 えられた。
P30-7 食 道 癌 術 後 に 発 症 した 膵 頭 部 癌 に 対 して 幽 門 輪 温 存 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した1 例
名 古 屋 大 学 消 化 器 外 科 2
○… 猪 川 祥 邦 , 野 本 周 嗣 , 末 永 雅 也 , 堀 田 佳 宏 , 奥 村 徳 夫 ,
菱 田 光 洋 , 山 村 和 生 , 林 真 路 , 山 田 豪 , 藤 井 努 ,
杉 本 博 行 , 竹 田 伸 , 小 寺 泰 弘
症 例 は72 歳 男 性 。1996 年 、 他 院 にて 食 道 癌 に 対 して 食 道 亜 全 摘 、 後 縦
隔 経 路 胃 管 再 建 を 施 行 された。 今 回 、 黄 疸 のため 近 医 受 診 、 精 査 で 膵
頭 部 癌 と 診 断 され 手 術 依 頼 にて 当 科 紹 介 受 診 となった。 食 道 外 科 、 形
成 外 科 のバックアップ 体 制 の 上 、2011 年 9 月 、 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 術 、D1 郭 清 、Child 変 法 再 建 を 施 行 した。 動 脈 については 胃
十 二 指 腸 動 脈 および 右 胃 大 網 動 脈 を、 静 脈 については 右 胃 大 網 静 脈 お
よび 胃 結 腸 静 脈 幹 を 温 存 しえた。 術 前 画 像 および 術 中 所 見 では 明 らか
なリンパ 節 転 移 を 認 めておらず、また 血 管 損 傷 のおそれも 考 慮 し#6、
#8および#12のリンパ 節 郭 清 を 省 略 してD1 郭 清 とした。 病 理 組 織 学
的 所 見 にはinvasive…ductal…carcinoma,…tub2,…int,…INFβ,…ly1,…v1,…ne1,…
mpd(-),…pT3,…CH(+),…DU(+),…S( + ),…RP(-),…PV(-),…A( - …PL(-),…OO
(-),…pN0,…pPCM(-),…pBCM(-),…pDPM(+),…fT3N0M(-),…fStageIII,…R1と
診 断 した。 術 後 Grade…Bの 膵 液 瘻 を 認 めたが 保 存 的 に 軽 快 した。 術 後
43 日 目 より 補 助 化 学 療 法 としてTS-1 内 服 を 開 始 、 術 後 45 日 目 に 退 院
され、 現 在 外 来 通 院 中 である。 胃 管 再 建 による 食 道 癌 術 後 患 者 にPD
を 行 う 際 には、1. 胃 管 血 流 を 温 存 してのPD、2. 胃 管 を 栄 養 する 血
管 再 建 を 伴 うPD、3. 胃 管 も 切 除 し 結 腸 もしくは 小 腸 を 用 いての 再 建
を 伴 うPDの3つの 選 択 肢 が 提 唱 されている。 医 学 中 央 雑 誌 および
PubMedを 用 いて 検 索 しえた 限 り、これまで 食 道 癌 術 後 にPDを 施 行
した 症 例 は18 例 を 認 めるが、 未 だに 上 述 2.および3.の 術 式 は 実 際 に
行 われていない。 本 症 例 においては、 右 胃 大 網 静 脈 周 囲 での 前 方 浸 潤
によると 思 われるpDPM(+)の 所 見 を 認 めたため、 結 果 的 には 上 述 2.
も 選 択 肢 となり 得 た 可 能 性 がある。しかし 今 回 術 野 で 剥 離 断 端 陽 性 と
明 らかには 言 えず、 血 管 再 建 に 伴 うリスクを 考 慮 し 血 管 温 存 を 選 択 し
た。 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
-369-

P30-8 胃 癌 術 後 再 発 に 対 し 化 学 療 法 が 著 効 し 膵 頭 十 二 指 腸 切
除 術 を 施 行 した1 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 廣 岡 智 , 里 井 壯 平 , 豊 川 秀 吉 , 柳 本 泰 明 , 山 本 智 久 ,
山 木 壮 , 由 井 倫 太 郎 , 井 上 健 太 郎 , 道 浦 拓 , 權 雅 憲
【 症 例 】57 歳 男 性 。2003 年 2 月 他 院 にて 胃 角 部 小 彎 2 型 胃 癌 に 対 し 幽 門
側 胃 切 除 術 (D2 廓 清 、Billoth…I 法 再 建 ) 施 行 。 病 理 結 果 はpoorly…
differentiated…adenocarcinomaでf-stage…IIIbであった。 同 年 3 月 より
TS-1 内 服 開 始 されるも2004 年 10 月 に 肝 十 二 指 腸 間 膜 リンパ 節 転 移 再
発 にて 胆 管 ステント 留 置 し、2004 年 12 月 よりTS-1+CDDP 投 与 開 始 。
2005 年 3 月 よりCPT-11+CDDP 投 与 に 変 更 。2006 年 3 月 まで 化 学 療 法
継 続 されていた。その 後 、ステント 閉 塞 等 あり、2011 年 1 月 当 院 当 科
紹 介 受 診 。 当 院 消 化 器 内 科 にてERCP 行 い、 精 査 するもステント 閉 塞
は 肉 芽 形 成 による 良 性 閉 塞 と 診 断 。しかし 癌 遺 残 の 可 能 性 も 考 えられ
たため2011 年 3 月 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 術 後 経 過 は 良 好 で
現 在 のところ 再 発 も 認 めていない。
【 手 術 所 見 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 child 変 法 (PDIIA1)、D2 廓 清 および
門 脈 合 併 切 除 術 施 行 。 手 術 時 間 :558…min、 術 中 出 血 :1420cc、 肝 門 部 ・
肝 十 二 指 腸 間 膜 ・ 胃 十 二 指 腸 吻 合 部 周 囲 にかけて 強 固 な 線 維 性 肥 厚 あ
り。 膵 上 縁 にて 門 脈 本 幹 も 強 固 な 癒 着 にて 剥 離 困 難 であり 門 脈 切 除
(1cm)を 要 した。
【 病 理 所 見 】No…residual…adenocarcinoma:…bile…duct…and…pancreas,…
resection.…No…metastasis:…lymph…node,…resection.… 組 織 学 的 効 果 判 定
Grade3.
【 考 察 】 本 邦 での 胃 癌 に 対 する 術 後 化 学 療 法 はTS-1をはじめとした
複 数 の 抗 癌 剤 の 導 入 によりめざましい 発 展 を 遂 げてきている。 本 症 例
のように 再 発 症 例 が 術 後 数 年 を 経 てCRとなり 根 治 手 術 の 対 象 となる
ものが 今 後 さらに 多 く 見 受 けられるようになるのではないかと 思 われ
る。
【 結 語 】 今 回 我 々は 胃 癌 術 後 肝 十 二 指 腸 間 膜 リンパ 節 再 発 に 対 し 化 学
療 法 が 著 効 し、CRとなり 根 治 手 術 が 行 いえた 稀 な 症 例 を 経 験 した。
術 後 再 発 症 例 に 対 する 化 学 療 法 著 効 症 例 に 対 する 外 科 的 治 療 法 の 適 応
に 関 し 更 なる 検 討 が 必 要 と 考 えられた。
P30-9 生 活 習 慣 改 善 プログラムを 行 い 安 全 に 切 除 し 得 た 高 度
肥 満 を 伴 う 膵 頭 部 IPMNの1 例
1
関 西 医 科 大 学 外 科 、 2 関 西 医 科 大 学 健 康 科 学 センター
○… 豊 川 秀 吉 1
, 里 井 壮 平 1
, 木 村 穣 2
, 柳 本 泰 明 1
, 山 本 智 久 1
,
廣 岡 智 1
, 山 木 壮 1
, 由 井 倫 太 郎 1
, 松 井 陽 一 1
,
1
權 雅 憲
【 症 例 】62 歳 の 男 性 、 高 血 圧 ( 収 縮 期 血 圧 150mmHg 台 、 降 圧 剤 内 服 )、
糖 尿 病 (HbA1c…6.9 %、 経 口 血 糖 降 下 剤 内 服 )の 加 療 中 に 腹 部 エコー
で 膵 頭 部 の 嚢 胞 性 病 変 (42mm)を 指 摘 された。MRCP、EUSにて 結 節
性 病 変 を 伴 わない 分 枝 型 IPMNと 診 断 された。BMI:34.6%と 高 度 肥
満 を 伴 い、 手 術 のリスクを 説 明 すると 経 過 観 察 を 希 望 された。【 臨 床
経 過 】 経 過 観 察 に 伴 い、 医 師 、 管 理 栄 養 士 、 健 康 運 動 指 導 士 、 臨 床 心
理 士 による 集 中 的 な 生 活 習 慣 改 善 プログラム( 運 動 療 法 ・ 栄 養 指 導 ・
認 知 行 動 療 法 )を 行 ない、 減 量 治 療 を 行 った。 約 24ヵ 月 の 経 過 観 察 中
に 腫 瘍 径 は48mm 大 に 増 大 した。この 時 点 で 患 者 はBMI:30.4%にま
で 減 量 に 成 功 し、 血 圧 、 血 糖 コントロールも 良 好 となり( 収 縮 期 血 圧
150mmHg 台 、HbA1c…5.8%)、 高 圧 剤 、 経 口 血 糖 降 下 剤 内 服 を 減 量 で
きた。 腫 瘍 径 増 大 に 伴 い、 手 術 を 希 望 されたために 平 成 23 年 7 月 5 日 に
主 膵 管 を 温 存 が 困 難 であったために 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。
術 後 経 過 は3 日 目 にGrade…A 膵 液 漏 (ISGPF)を 認 めたが、ドレーンを
抜 去 。4 日 目 に 経 口 摂 取 開 始 し、10 日 目 に 退 院 となり、 術 後 は 糖 尿 病
の 悪 化 を 認 めなかった。 最 終 病 理 診 断 は 分 子 型 IPMNで 悪 性 所 見 は 無
かった。【 考 察 】 肥 満 は 術 後 合 併 症 の 危 険 因 子 であり、また 近 年 BMI
高 値 (>25)は 膵 液 漏 の 危 険 因 子 との 報 告 もある。 高 度 肥 満 症 例 に 対 し
て 生 活 習 慣 改 善 プログラムにより 減 量 に 成 功 し、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
後 の 合 併 症 のリスクを 低 減 させ、 安 全 に 施 行 できたと 考 えられた。
P31-1 lipomatouspseudohypertrophyofthe
pancreas(LPP)を 伴 った 乳 頭 部 癌 にPpPDを 施 行 した
1 例
島 根 大 学 医 学 部 附 属 病 院 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 高 井 清 江 , 川 畑 康 成 , 西 健 , 木 谷 昭 彦 , 比 良 英 司 ,
矢 野 誠 司 , 田 島 義 証
症 例 は70 代 女 性 。 既 往 歴 は 高 血 圧 、 糖 尿 病 にて 内 服 加 療 中 。 健 診 での
胸 部 異 常 陰 影 を 契 機 に、 胆 道 拡 張 および 胆 道 気 腫 を 指 摘 され 精 査 が 行
われた。GISにて 十 二 指 腸 乳 頭 部 に 露 出 腫 瘤 型 の 腫 瘍 を 認 め、 生 検 で
中 ~ 高 分 化 腺 癌 の 診 断 であった。EUSでは 腫 瘍 は 膵 実 質 への 浸 潤 なく、
一 部 十 二 指 腸 筋 層 への 浸 潤 が 疑 われた。 腹 部 造 影 CTでリンパ 節 転 移
および 遠 隔 転 移 無 し。MRI/MRCPにて 膵 頭 部 主 膵 管 は 軽 度 拡 張 して
いたがSMA 左 側 で 途 絶 し、 尾 側 膵 管 は 同 定 困 難 であった。 膵 実 質 も
膵 頭 部 のみ 確 認 可 能 で、 膵 体 尾 部 は 脂 肪 置 換 され 肥 大 していた。 以 上
より 膵 体 尾 部 LPPを 伴 った 乳 頭 部 癌 cT3…N0…H0…P0…M(-)…Stage…IIIの
診 断 で、 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PPPD-IV-B-2)を 施 行 した。
体 尾 部 膵 実 質 は 肥 大 していたが 視 触 診 およびUSにても 正 常 膵 実 質 と
同 様 であった。 膵 切 離 はSMV 左 側 で 行 ったが 残 膵 側 の 膵 管 は 確 認 で
きず、 切 離 断 端 の 術 中 迅 速 病 理 診 では 微 小 な 膵 管 および 膵 実 質 を 認 め
るも 大 部 分 が 脂 肪 組 織 に 置 換 されていた。しかし 残 膵 には 膵 管 および
膵 実 質 が 残 存 する 可 能 性 を 考 慮 し、 膵 液 の 完 全 ドレナージを 目 的 に 胃
膵 吻 合 を 行 った。 乳 頭 部 癌 の 病 理 組 織 学 的 診 断 はpT1…N0…H0…P0…M(-)…
stage…Iであった。 一 方 、 膵 切 離 断 端 では 腺 房 細 胞 がほとんど 消 失 し
て 正 常 の 脂 肪 組 織 に 置 換 されていたが、 散 在 性 に 正 常 膵 組 織 の 混 在 を
認 め、diffuse…type…LPPと 診 断 した。 術 後 経 過 は 良 好 で、 術 前 より 認
めていた2 型 糖 尿 病 がやや 増 悪 したもののインスリン 投 与 により 良 好
なコントロールが 可 能 であった。 LPPは 非 常 に 稀 な 疾 患 であり、 検
索 し 得 た 限 りその 報 告 は50 例 に 満 たない。 病 因 は 解 明 されておらず、
経 過 や 予 後 についても 不 明 な 点 が 多 い。 本 疾 患 は 膵 外 分 泌 機 能 低 下 を
認 める 症 例 もあるが、 内 分 泌 機 能 は 比 較 的 保 たれていることが 多 い。
よって 自 験 例 のように 膵 頭 部 切 除 を 要 する 際 には 主 膵 管 の 狭 小 化 や 欠
損 を 診 断 し、 病 態 に 応 じた 切 除 ・ 再 建 法 を 考 慮 する 必 要 があると 考 え
られた。また、 体 尾 部 を 可 及 的 に 残 すことで 糖 尿 病 管 理 が 容 易 になる
ことが 示 唆 された。
P31-2 胃 癌 手 術 治 療 後 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の2 例 の 経 験
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 大 阪 南 医 療 センター 外 科
○… 庄 野 嘉 治 , 玉 川 孝 治 , 谷 島 裕 之 , 坂 口 聡 , 石 田 興 一 郎 ,
冨 永 敏 治 , 辻 本 武 宏 , 木 村 正 道 , 辰 林 太 一 , 田 伏 克 惇 ,
堀 内 哲 也
【はじめに】 本 邦 において 胃 癌 に 対 する 手 術 治 療 後 の 長 期 生 存 症 例 は
多 く 認 められ、 術 後 に 膵 頭 部 腫 瘍 の 診 断 にて 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 必
要 とする 症 例 があり、そのリンパ 節 郭 清 や 再 建 方 法 に 慎 重 に 対 応 する
必 要 がある。 今 回 、 我 々は 胃 癌 にて 幽 門 側 胃 切 除 , 胃 全 摘 、R-Y 再 建
を 施 行 し、その 後 に 膵 頭 部 腫 瘍 に 対 して 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)を
施 行 し、 術 後 良 好 な 経 過 であった2 例 について 報 告 する。【 症 例 1】70
歳 … 男 性 .…2002 年 胃 癌 のため 胃 全 摘 術 を 施 行 (StagII)。2010 年 閉 塞 性 黄
疸 のため 精 査 し、 膵 頭 部 癌 の 診 断 にてPDを 施 行 した(pT3N1M0)。
R-Y 再 建 されており、トライツ 靱 帯 から 空 腸 空 腸 吻 合 までのY 脚 は
20cm 程 度 であった。 空 腸 空 腸 吻 合 部 を 切 離 し 断 端 閉 鎖 、PDを 施 行 した。
再 建 は 食 道 吻 合 部 より 肛 門 側 の 空 腸 ループを 用 いて 膵 腸 , 胆 管 空 腸 吻
合 を 行 い、ブラウン 吻 合 を 追 加 した。 術 後 5 日 目 より 食 事 を 開 始 した。
【 症 例 2】70 歳 … 男 性 .…2007 年 胃 癌 のため 幽 門 側 胃 切 除 術 を 施 行
(StageIIIb)。 術 後 補 助 化 学 療 法 を 施 行 した。2010 年 胆 道 系 酵 素 上 昇
のため 精 査 施 行 し、 膵 頭 部 癌 の 診 断 にてPDを 施 行 した(pT3N1M0)。
症 例 1と 同 様 に 空 腸 ループ、ブラウン 吻 合 にて 再 建 を 行 った。 術 後 4 日
目 より 食 事 開 始 した。【 結 語 】 胃 癌 手 術 ,R-Y 再 建 後 の 症 例 において、
PD 並 びに 再 建 について 症 例 に 応 じて 安 全 な 再 建 方 法 を 考 慮 する 必 要
がある。
-370-

P31-3 高 度 肝 機 能 障 害 を 有 する 肝 硬 変 合 併 症 例 に 対 する 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 の 経 験
袋 井 市 立 袋 井 市 民 病 院 外 科
○… 京 兼 隆 典
実 臨 床 において、 肝 硬 変 を 有 する 患 者 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 が 適 応 と
なる 腫 瘍 が 発 生 することはまれではない。その 際 、 耐 術 可 能 かどうか
の 判 断 が 重 要 となるが、 過 去 に 報 告 も 少 なく、その 判 断 基 準 は 明 らか
ではない。 今 回 、 高 度 肝 機 能 障 害 を 有 する 肝 硬 変 合 併 症 例 に 発 生 した
膵 頭 部 神 経 内 分 泌 腫 瘍 に 対 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した 症 例 を 経
験 したので、 術 後 の 長 期 経 過 を 含 め 報 告 する。 症 例 は74 歳 男 性 。 平 成
5 年 より 近 医 でC 型 慢 性 肝 炎 のため 経 過 観 察 されていた。 膵 頭 部 に 腫
瘤 が 指 摘 され 当 院 紹 介 となった。 腹 部 造 影 CTでは、 膵 頭 部 に 動 脈 相
で 高 度 に 造 影 される40×30mm 大 の 腫 瘍 を 認 め、 近 傍 に 門 脈 に 直 接 流
入 する 径 12mmの 太 いdrainage…veinが 存 在 した。 画 像 所 見 、 血 液 検 査
所 見 より 非 機 能 性 膵 頭 部 内 分 泌 腫 瘍 と 診 断 した。 術 前 検 査 では、Alb…
2.7g/dl、T.Bil…1.4mg/dl、PT…50.4%、ICG15 分 値 40.5%、K 値 0.069で、
肝 障 害 度 C、Child-Pugh 分 類 B(8 点 )であった。また、LsF3CbRC(+)
の 食 道 静 脈 瘤 を 認 めた。 腫 瘍 の 最 大 径 が40mmと 大 きいことより 根 治
的 切 除 が 望 ましいが、 手 術 のリスクも 高 いことを 患 者 と 家 族 に 十 分 説
明 した。EVL 施 行 後 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 術 中 大 出 血
はなかったが、リンパ 液 の 漏 出 は 著 しく、 結 紮 を 頻 回 に 行 う 必 要 があっ
た。 術 後 は 約 1 週 間 挿 管 管 理 とした。5PODまで1 日 1,000ml 以 上 のドレー
ン 排 液 が 続 いた。 抜 管 後 は 大 きな 合 併 症 なく 経 過 し、24POD 退 院 と
なった。 術 後 2ヶ 月 目 に 意 識 レベルの 低 下 で 外 来 受 診 。 血 中 アンモニ
アが214μg/dlと 上 昇 していたため 経 口 分 枝 鎖 アミノ 酸 製 剤 の 内 服 を
開 始 した。その 後 意 識 レベルは 改 善 し、 良 好 なPSのもと、 仲 間 と 趣
味 のグラウンドゴルフを 楽 しむ 日 々が 続 いた。 良 好 な 状 態 は 術 後 17ヶ
月 目 まで 続 いたが、この 間 に 施 行 した 検 査 で、ICG15 分 値 56%、K 値 0.034
であった。 術 後 17ヶ 月 を 過 ぎた 頃 より 全 身 倦 怠 感 を 主 訴 に 外 来 を 頻 回
に 受 診 するようになり、 入 退 院 を 繰 り 返 した。18ヶ 月 目 よりT.Bil 値
が2.0mg/dlを 超 え、19ヶ 月 目 より 意 識 レベルの 低 下 、20ヶ 月 目 よりコ
ントロール 困 難 な 腹 水 が 認 められるようになり、22ヶ 月 目 の 外 来 受 診
時 にT.Bil 値 が4.7mg/dlと 上 昇 したため 入 院 としたが、 肝 不 全 が 進 行
し7 日 目 に 死 亡 した。
P31-4 食 道 癌 切 除 ・ 胃 管 再 建 後 に 発 生 した 膵 管 内 乳 頭 状 粘 液 性
腫 瘍 に 対 する 胃 管 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 島 田 和 明 , 大 黒 聖 二 , 岸 庸 二 , 奈 良 聡 , 江 崎 稔 ,
小 菅 智 男
【はじめに】 食 道 癌 術 後 ・ 胃 管 再 建 後 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 が 必 要 な 場
合 は、 胃 管 の 血 流 を 維 持 するために 右 胃 動 脈 や 右 胃 大 網 動 脈 の 温 存 あ
るいは 再 建 が 必 要 となる。 今 回 、 食 道 癌 術 後 経 過 観 察 中 に 発 見 された
膵 管 内 乳 頭 状 粘 液 腫 瘍 に 対 する 胃 管 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 手 術 手 技
をビデオで 供 覧 する。【 症 例 】65 歳 男 性 、2007 年 4 月 食 道 癌 に 対 しサル
ベージ 手 術 として、 右 開 胸 開 腹 食 道 亜 全 摘 、 胸 骨 後 頸 部 食 道 胃 管 吻 合 、
二 領 域 リンパ 節 郭 清 が 行 われた。2011 年 6 月 術 後 経 過 観 察 中 の 画 像 診
断 で 膵 頭 部 嚢 胞 性 病 変 が 増 大 し、10mm 大 の 嚢 胞 内 乳 頭 状 隆 起 を 伴 う
42mm 大 の 多 房 性 嚢 胞 性 病 変 が 認 められた。 浸 潤 癌 の 所 見 なく、 胃 管
温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 行 うこととなった。【 手 術 手 技 】 前 回 手 術 創
に 沿 って 上 腹 部 正 中 切 開 で 開 腹 した。 術 中 超 音 波 で 嚢 胞 外 に 浸 潤 する
所 見 は 認 められなかった。Kocher 授 動 後 、 十 二 指 腸 水 平 脚 を 横 行 結
腸 間 膜 から 剥 離 、トライツ 靱 帯 を 開 放 した。 膵 頭 部 下 端 で 上 腸 間 膜 静
脈 の 確 認 し、 胃 結 腸 共 通 幹 を 形 成 する 前 右 結 腸 静 脈 、 右 胃 大 網 静 脈 を
温 存 し、 前 上 膵 十 二 指 腸 静 脈 を 結 紮 切 離 した。 左 胃 大 網 動 脈 から 胃
十 二 指 腸 動 脈 を 温 存 し、 前 上 十 二 指 腸 動 脈 を 切 離 し 腹 腔 動 脈 分 岐 まで
遊 離 した。 門 脈 上 縁 で 膵 切 離 、 膵 断 端 の 腫 瘍 の 陰 性 を 迅 速 診 で 確 認 し
た。 幽 門 輪 から20mmで 十 二 指 腸 を 切 離 した 後 、 肝 十 二 指 腸 間 膜 左 縁
より 分 岐 する 右 胃 動 静 脈 を 温 存 し、 胆 管 左 縁 に 沿 って 肝 十 二 指 腸 靱 帯
から 肝 外 胆 管 を 切 離 した。 後 上 膵 十 二 指 腸 静 脈 を 切 離 し 膵 頭 部 から 門
脈 系 を 遊 離 した。 膵 頭 神 経 叢 を 切 離 、 上 腸 間 膜 動 脈 神 経 叢 を 温 存 し、
最 後 に 空 腸 を 切 離 した。 肉 眼 的 に 胃 管 の 色 調 は 問 題 なかった。Child
変 法 で 再 建 、 膵 管 径 は6mmと 拡 張 し 膵 管 空 腸 吻 合 を 行 った。 手 術 時
間 は6 時 間 54 分 、 出 血 量 は550mlであった。 合 併 症 なく 術 後 10 日 目 に
退 院 した。【 病 理 所 見 】Intraductal…papillary-mucinous…adenoma…with…
moderate…atypiaであった。【まとめ】 食 道 癌 術 後 の 低 悪 性 度 膵 頭 部 腫
瘍 に 対 し、 胃 管 の 血 流 を 温 存 することにより、 虚 血 や 鬱 血 なく 胃 管 温
存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 行 えた。
P31-5 直 腸 癌 異 時 性 膵 転 移 の1 切 除 例
倉 敷 中 央 病 院 外 科
○… 河 合 隆 之 , 安 近 健 太 郎 , 河 本 和 幸
【はじめに】 大 腸 癌 の 膵 転 移 は 稀 であり、 異 時 性 膵 転 移 の 切 除 症 例 は
さらに 少 ない。 今 回 我 々は 直 腸 癌 術 後 4 年 目 に 異 時 性 膵 転 移 を 来 し、
膵 体 尾 部 切 除 術 にて 切 除 可 能 であった 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。
【 症 例 】45 歳 、 男 性 。2007 年 7 月 に 直 腸 癌 (Rb)に 対 して 腹 会 陰 式 直 腸
切 断 術 を 施 行 、 病 理 組 織 学 的 にはtub2,pA,ly1,v1,pN1,p0,H0,M0,pStage
IIIaであった。 術 後 テガフール・ウラシル、ホリナート 内 服 による 補
助 化 学 療 法 を 半 年 間 施 行 した。その 後 2008 年 7 月 に 右 肺 S3に 肺 転 移 を
指 摘 、 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 学 的 に 直 腸 癌 肺 転 移 と 診 断 され、
術 後 mFOLFOX6による 化 学 療 法 を 半 年 間 施 行 した。 以 後 無 再 発 にて
経 過 観 察 を 続 けていたが、2011 年 5 月 、 腹 部 CTにて 膵 体 部 に45mm 大
の 腫 瘤 影 を 指 摘 され、 血 液 検 査 においてCEA:9.7ng/ml、
DUPAN-2:670U/mlと 腫 瘍 マ ー カ ー の 上 昇 を 認 め た。PET-CT、
MRCPによる 画 像 検 査 を 行 い、 原 発 性 膵 体 部 癌 cT3,N0,M0,StageIIIと
診 断 され、6 月 に 膵 体 尾 部 切 除 術 D2 郭 清 を 施 行 した。 病 理 組 織 学 的 検
査 において、 最 大 径 45mm 大 の 膵 病 巣 は 既 往 の 直 腸 癌 と 肺 転 移 巣 に 類
似 した 中 分 化 型 管 状 腺 癌 の 像 であったが、リンパ 節 に 悪 性 所 見 は 認 め
なかった。 免 疫 染 色 においてCK7 陰 性 、CD20 陽 性 、cdx2 陽 性 であり、
直 腸 癌 異 時 性 膵 転 移 と 診 断 された。 術 後 XELOXによる 化 学 療 法 を 導
入 し、 外 来 にて 無 再 発 経 過 観 察 中 である。【まとめ】 大 腸 癌 の 異 時 性
膵 転 移 は 稀 な 病 態 で、 転 移 性 と 原 発 性 膵 癌 の 術 前 鑑 別 診 断 は 一 般 に 困
難 とされる。 大 腸 癌 膵 転 移 の 切 除 症 例 を 集 計 すると、 大 半 の 症 例 にお
いて 切 除 後 1 年 以 上 の 生 存 が 得 られている。 長 期 生 存 のためにも、 膵
転 移 に 対 する 切 除 術 は 選 択 されるべき 治 療 方 針 であると 考 える。
P31-6 腎 癌 異 時 性 多 発 性 膵 転 移 に 対 し 膵 全 摘 を 施 行 した 二 例
1
川 崎 社 会 保 険 病 院 外 科 、 2 川 崎 社 会 保 険 病 院 内 科 、 3 川 崎 社
会 保 険 病 院 病 理 、 4 東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 消 化 器 外
科
○… 土 屋 勝 1
, 新 井 賢 一 郎 1
, 吉 田 公 彦 1
, 岡 野 直 樹 2
,
藤 塚 宜 功 2
, 土 方 一 範 2
, 若 山 恵 3
, 密 田 亜 希 3
, 前 田 徹 也 4
,
石 井 淳 4
, 大 塚 由 一 郎 4 4
, 金 子 弘 真
【はじめに】 腎 癌 は、 肺 、 肝 、 骨 などへの 転 移 の 頻 度 が 高 く 膵 臓 への
転 移 は 比 較 的 まれとされているが、 画 像 診 断 の 向 上 により 膵 転 移 巣 に
対 する 切 除 症 例 も 散 見 される。しかし 治 療 法 に 関 してはQOL… を 考 慮
した 膵 部 分 切 除 にすべきか 根 治 性 を 求 めた 膵 全 摘 にすべきか 定 まった
見 解 はない。 今 回 、 異 時 性 多 発 性 転 移 巣 病 変 に 対 して 膵 全 摘 を 行 った
2 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 1】73 才 、 女 性 。16 年 前 に 腎 癌 に
対 し 右 腎 摘 出 術 を 施 行 した。12 年 前 に 両 側 肺 転 移 で 肺 部 分 切 除 、6 年
前 に 膵 体 尾 部 転 移 で 膵 体 尾 部 、 脾 臓 合 併 切 除 を 施 行 した。1 年 前 に 膵
転 移 再 発 確 認 したが 肺 にも 転 移 病 変 が 再 発 していたことより、 膵 全 摘
による 腫 瘍 切 除 は 過 大 侵 襲 となると 考 え、IL-2 製 剤 投 与 による 経 過 観
察 とした。しかし 下 血 、 貧 血 が 出 現 し 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を 施 行 し
たところ、 転 移 性 膵 腫 瘍 の 十 二 指 腸 浸 潤 による 上 部 消 化 管 出 血 と 診 断
した。 内 視 鏡 下 止 血 のみでは 再 出 血 の 可 能 性 が 高 いと 判 断 し 膵 全 摘 術
による 残 膵 腫 瘍 切 除 を 施 行 した。 術 後 経 過 は 良 好 であったが、 脳 転 移
を 来 し 膵 全 摘 術 後 15か 月 目 に 永 眠 された。【 症 例 2】71 歳 女 性 。7 年 前
に 腎 細 胞 癌 で 左 腎 摘 出 術 を 施 行 している。 経 過 中 に 腹 部 CTで 膵 頭 部
から 膵 尾 部 にかけ 多 発 性 のhypervascularな 腫 瘤 を 認 め 画 像 診 断 にて
膵 転 移 と 診 断 した。 手 術 は 膵 全 摘 、 脾 臓 合 併 切 除 を 施 行 した。 病 理 組
織 学 的 所 見 では 淡 明 細 胞 型 と 診 断 され 腎 細 胞 癌 膵 転 移 と 診 断 した。 膵
切 除 後 再 発 兆 候 は 認 めていない。【 考 察 】 腎 癌 多 発 性 膵 転 移 症 例 の 術
式 選 択 では, 患 者 背 景 などを 十 分 考 慮 することが 必 要 で, 膵 全 摘 術 の
適 応 については 慎 重 でなければならないと 考 える。 症 例 1では 十 二 指
腸 浸 潤 による 消 化 管 出 血 のために 膵 全 摘 手 術 を 施 行 せざるを 得 なかっ
た。また 症 例 2においても 多 発 性 膵 転 移 により 微 小 多 発 転 移 巣 の 存 在
が 考 えられ, 部 分 切 除 では 根 治 切 除 と 成 りえない 可 能 性 があり 得 るた
め 膵 全 摘 を 選 択 したが、いずれも 術 後 重 篤 な 合 併 症 なく 社 会 復 帰 可 能
であった。…【まとめ】 腎 癌 多 発 膵 転 移 の 診 断 が 得 られた 際 には, 積 極
的 に 再 切 除 することにより 長 期 予 後 が 期 待 される 可 能 性 があり、 膵 全
摘 術 も 選 択 肢 の 一 つと 考 えられた。
-371-

P31-7 腎 細 胞 癌 膵 転 移 に 対 する 膵 切 除 の 治 療 成 績
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 森 本 悠 太 , 黒 崎 功 , 中 野 哲 矢 , 滝 澤 一 泰 , 高 野 可 赴 ,
皆 川 昌 広
【はじめに】 転 移 性 膵 腫 瘍 は 膵 悪 性 腫 瘍 の 約 2%を 占 めるが、 多 くは
腎 細 胞 癌 (RCC) 原 発 である.2011 年 までの20 年 間 に 当 科 で 行 われた
転 移 性 膵 腫 瘍 に 対 する 膵 切 除 は8 件 中 7 例 がRCCからの 転 移 であった。
本 研 究 ではこの7 例 に 対 して 臨 床 病 理 学 的 検 討 を 行 い, 手 術 の 適 応 な
どについて 考 察 を 加 えた.【 症 例 】7 例 は 男 性 6 例 、 女 性 1 例 で 再 手 術 時
の 平 均 年 齢 は67 歳 (70 歳 以 上 5 名 )であった。 原 発 は 右 腎 4 例 、 左 腎 3 例
であり、すべて 根 治 的 腎 摘 術 が 施 行 されていた。【 結 果 】RCCの 初 再
発 が 膵 臓 であったものが5 例 、 肺 は2 例 であった。 腎 摘 から 膵 再 発 まで
の 期 間 は 平 均 12.3 年 (3 月 ~22 年 、10 年 以 上 5 例 )で、 単 発 が5 例 、 多 発 (2
か 所 )が2 例 であった。 画 像 上 , 嚢 胞 変 性 を1 例 に 認 め, 膵 嚢 胞 性 疾 患
との 鑑 別 を 要 した. 転 移 部 位 は 体 尾 部 が6 例 で, 膵 頭 部 は1 例 であり,
手 術 は 尾 側 膵 切 除 が6 例 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 1 例 であった. 尾 側 膵 切
除 の1 例 に 腹 腔 鏡 下 手 術 を 行 ったが, 左 腎 摘 後 の 場 合 は 腎 摘 後 の 間 隙
に 尾 側 膵 や 脾 が 落 ち 込 み, 腹 腔 鏡 下 手 術 を 回 避 した. 手 術 時 間 は 平 均
354 分 、 出 血 量 は 平 均 705gr… であった。 膵 と 肺 に 転 移 を 認 めた2 例 中 1
例 は 同 時 期 に 肺 切 除 が 施 行 されたが,1 例 は 膵 転 移 だけが 切 除 された.
これはIFNなどの 治 療 でも 膵 転 移 のみが 増 大 したことによる. 全 例 R1
以 上 のリンパ 節 郭 清 を 施 行 したが,リンパ 節 転 移 を 認 めた 症 例 はな
かった. 術 後 合 併 症 として 仮 性 動 脈 瘤 破 裂 (IVRで 止 血 ), 腹 腔 内 膿 瘍
(ドレナージ 術 施 行 )を 各 1 例 に 認 めた. 膵 液 瘻 はGrade…Bを3 例 , 同 C
を2 例 に 認 めた(ISGPF). 現 在 全 例 生 存 中 であるが, 肺 転 移 非 切 除 の1
例 は, 膵 切 除 前 にはIFNで 肺 病 巣 の 縮 小 を 認 めたものの, 術 後 は 再 増
大 を 認 めたためさらに 抗 癌 剤 治 療 中 である. 他 の 症 例 では 再 発 を 認 め
ていない.【まとめ】GradeB 以 上 の 膵 液 瘻 を 認 めたものの,RCC 膵 転
移 に 対 する 膵 切 除 は 妥 当 である. 術 式 ではリンパ 節 転 移 を 認 めにくい
ことから 腹 腔 鏡 下 手 術 のよい 適 応 であり,さらに 転 移 部 位 によっては
脾 温 存 を 考 慮 すべきと 考 えられた.また 嚢 胞 変 性 をきたす 場 合 があり,
膵 嚢 胞 との 鑑 別 に 注 意 を 要 する.
P31-8 後 腹 膜 原 発 平 滑 筋 肉 腫 膵 転 移 の1 切 除 例
福 島 県 立 医 科 大 学
○… 芳 賀 淳 一 郎 , 佐 藤 直 哉 , 佐 藤 哲 , 穴 澤 貴 行 , 見 城 明 ,
土 屋 貴 男 , 後 藤 満 一
【はじめに】 転 移 性 膵 腫 瘍 は 比 較 的 まれな 疾 患 であり、さらに 平 滑 筋
肉 腫 の 膵 転 移 報 告 例 はほとんど 見 られていない。 今 回 われわれは 後 腹
膜 原 発 平 滑 筋 肉 腫 による 膵 転 移 症 例 に 対 し、 外 科 的 切 除 を 施 行 した1
例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】79 歳 、 女 性 。2006 年 に 右 腎 下 極
から 尾 側 、 上 行 結 腸 背 側 に 存 在 した 後 腹 膜 腫 瘍 に 対 し 腫 瘍 摘 出 術 を 施
行 され、 平 滑 筋 肉 腫 と 診 断 された。2008 年 5 月 に 肝 転 移 に 対 し 肝 右 葉
切 除 術 、 同 年 7 月 に 肺 転 移 に 対 し 左 舌 区 、 下 葉 部 分 切 除 術 を 施 行 された。
2011 年 3 月 に 側 腹 部 皮 下 腫 瘍 を 認 め、 摘 出 術 にて 平 滑 筋 肉 腫 皮 下 転 移
と 診 断 された。 同 年 6 月 の 腹 部 CTでは 膵 尾 部 にリング 状 に 造 影 効 果 を
有 する 径 2.3cm 大 の 腫 瘤 を 指 摘 され、 同 部 にFDG-PETの 集 積
(SUVmax:6.4)も 認 められた。 平 滑 筋 肉 腫 膵 転 移 と 診 断 して、2011
年 8 月 に 膵 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 学 的 所 見 では、 好 酸 性 細
胞 質 を 有 する 紡 錘 形 細 胞 の 不 規 則 な 交 錯 像 を 認 め、 平 滑 筋 肉 腫 膵 転 移
と 診 断 された。 術 後 経 過 良 好 で 第 9 病 日 に 軽 快 退 院 した。【 考 察 】 転 移
性 膵 腫 瘍 の 頻 度 は 膵 腫 瘍 全 体 の2~3%との 報 告 があり、 通 常 悪 性 腫 瘍
の 全 身 転 移 による 部 分 症 として 出 現 するため 切 除 の 対 象 となることは
少 ない。 平 滑 筋 肉 腫 による 膵 転 移 は 報 告 が 非 常 に 少 なく、 本 邦 で13 例 、
海 外 でも10 例 の 報 告 が 見 られるに 過 ぎず、さらに 後 腹 膜 原 発 平 滑 筋 肉
腫 の 膵 転 移 の 報 告 は1 例 のみであった。また、 転 移 性 膵 腫 瘍 切 除 例 の5
生 率 は25~35%との 報 告 もあるが、その 予 後 は 原 疾 患 によりかなり 差
異 が 見 られ、 多 臓 器 転 移 症 例 でも 転 移 巣 切 除 により 長 期 生 存 となった
報 告 も 散 見 された。 本 症 例 は、 平 滑 筋 肉 腫 の 摘 出 術 から5 年 経 過 の 後
に 膵 転 移 が 認 められ、その 間 に 肝 、 肺 、 皮 下 転 移 巣 切 除 を 施 行 してい
る。 局 所 再 発 は 認 めず、いずれの 転 移 巣 も 根 治 切 除 されていたため、
膵 転 移 巣 も 積 極 的 に 切 除 を 行 い 良 好 な 経 過 が 得 られている。【 結 語 】
転 移 性 膵 腫 瘍 においては、 原 疾 患 と、その 局 所 制 御 を 考 慮 したうえで、
治 療 法 の 選 択 肢 として 外 科 的 切 除 も 検 討 すべきである。
P32-1 高 齢 者 における 膵 癌 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 検
討
九 州 大 学 臨 床 ・ 腫 瘍 外 科
○… 上 田 純 二 , 大 塚 隆 生 , 高 畑 俊 一 , 田 中 雅 夫
【 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 も、High-volume…centerにおいては 安 全
に 施 行 されるようになっているが、 高 齢 者 への 適 応 や 周 術 期 の 問 題 点
などは 不 明 な 点 が 多 い。 今 回 、 我 々は75 歳 以 上 の 高 齢 者 膵 癌 に 対 する
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 治 療 成 績 について 検 討 し、 臨 床 的 意 義 について
考 察 した。【 対 象 と 方 法 】2010 年 1 月 から2011 年 10 月 までに、 膵 癌 に 対
して 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した57 例 について 検 討 した。75 歳 以 上
の 高 齢 者 は11 例 であった。75 歳 未 満 の 患 者 46 例 ( 非 高 齢 者 群 )と、 手 術
成 績 について 比 較 検 討 した。【 結 果 】 年 齢 は、 高 齢 者 群 は78.6±2.9 歳
(75-85 歳 )、 非 高 齢 者 群 は60.8±10.7 歳 (25-74 歳 )であった。 男 女 比 は 高
齢 者 群 で…3/8、 非 高 齢 者 群 で28/18であった。 術 前 の 心 血 管 合 併 症 は
高 齢 者 群 で73%、 非 高 齢 者 群 では26%と 高 齢 者 群 で 有 意 に 高 率 で(p…
=…0.004)、 術 前 のアルブミン 値 (3.5±0.5…vs…3.8±0.4…p=0.03)Hb 値 (11.5
±1.6…vs…12.8±1.5…p=…0.01)は 高 齢 者 群 で 有 意 に 低 かった。 手 術 時 間 は
高 齢 者 群 で496±146 分 、 非 高 齢 者 群 で507±140 分 と 有 意 な 差 を 認 めず
(p=0.818)、 出 血 量 も 有 意 差 を 認 めなかった(1075±759gvs…1032±
601g…p=0.844)。 手 術 関 連 死 亡 は 両 群 において 認 めず、 術 後 の 膵 液 瘻
(GradeBおよびGradeC)は 高 齢 者 群 においては 認 めず、 非 高 齢 者 群 で
は2 例 認 めただけで、 両 群 間 に 有 意 差 は 認 めなかった(p=0.481)。【 考 察 】
膵 癌 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 は、 心 血 管 系 疾 患 の 併 存 が 多 い75 歳
以 上 の 高 齢 者 においても 安 全 に 施 行 できる。
P32-2 当 院 における80 歳 以 上 の 高 齢 者 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 術 の 検 討
済 生 会 熊 本 病 院 外 科 センター
○… 井 上 耕 太 郎 , 杉 山 眞 一 , 金 光 敬 一 郎
【 背 景 】 高 齢 化 社 会 と 同 様 、 手 術 症 例 の 高 齢 化 も 進 んでいる。 肝 胆 膵
領 域 悪 性 疾 患 に 対 する 手 術 は 侵 襲 が 大 きく、 特 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
(PD,…SSPPD,…PPPD,… 以 下 PD)は、 術 後 合 併 症 の 頻 度 も 高 いため、そ
の 適 応 の 判 断 に 苦 慮 することが 多 々ある。【 目 的 】 当 院 における80 歳
以 上 の 高 齢 者 に 対 するPDを 検 討 し、その 適 応 について 考 察 すること
を 目 的 とした。【 方 法 、 結 果 】2009 年 1 月 から2011 年 12 月 までに 施 行 し
た 悪 性 疾 患 に 対 する 肝 胆 膵 領 域 手 術 218 例 、 特 にPD58 例 を 検 討 した。
80 歳 以 上 の 高 齢 者 に 対 する 手 術 はそれぞれ25 例 (8.72%)、6 例 (10.3%)
であり、 年 々 増 加 傾 向 であった。2011 年 のPD20 例 の 内 80 歳 以 上 の 高
齢 者 に 対 するものは5 例 (25%)であり 特 に 多 かった。 術 後 の 経 過 を 検
討 したところ、 術 後 平 均 在 院 日 数 38.8 日 、 術 後 ISGPF…GradeBの 膵 液
瘻 が2 例 、 胃 内 容 排 出 遅 延 が1 例 で、 高 齢 者 以 外 に 対 するものに 比 較 し
て 遜 色 なかった。 全 症 例 軽 快 し 転 院 あるいは 退 院 した。【 考 察 】 当 院
の80 歳 以 上 の 高 齢 者 に 対 するPDの 適 応 は、1.PS0であること、2. 根
治 が 望 める 手 術 であること、3. 効 果 が 十 分 期 待 できること、4. 本 人
の 意 志 が 明 確 であること、5. 重 要 臓 器 障 害 がないことを 満 たすこと
を 基 本 としている。その 適 応 には 大 きな 問 題 がないと 考 えられた。 今
後 の 手 術 適 応 の 在 り 方 について 考 察 する。
-372-

P32-3 当 院 における 高 齢 者 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 成
績
町 田 市 民 病 院 外 科
○… 薄 葉 輝 之 , 及 川 祥 代 , 橋 爪 良 輔 , 村 上 慶 四 郎 ,
田 中 雄 二 朗 , 大 橋 伸 介 , 篠 原 寿 彦 , 朝 倉 潤 , 飯 野 年 男 ,
水 野 良 児 , 羽 生 信 義
【はじめに】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)は 侵 襲 の 大 きい 手 術 であり、
また 術 後 合 併 症 も 多 い。よって 高 齢 者 に 対 するPDの 適 応 は 慎 重 に 検
討 する 必 要 がある。【 目 的 】 当 院 における80 歳 以 上 の 高 齢 者 に 対 する
PDの 成 績 を 検 討 する。【 対 象 】2004 年 ~2012 年 までに 当 院 でPD(PPPD
も 含 む)を 施 行 した56 例 を 対 象 に80 歳 以 上 の 高 齢 者 9 例 ( 膵 頭 部 癌 5 例 、
下 部 胆 管 癌 3 例 、 乳 頭 部 癌 1 例 )、80 歳 未 満 の 非 高 齢 者 47 例 にわけ、 手
術 時 間 、 出 血 量 、 術 後 合 併 症 、 術 後 在 院 日 数 に 関 して 比 較 検 討 した。【 結
果 】( 高 齢 者 vs 非 高 齢 者 ) 手 術 時 間 ( 分 ):366±68…vs…409±67、 出 血 量
(ml):1909±1782…vs…1972±2283、 膵 液 瘻 (A/B/C):(0/3/0)…vs…
(8/9/3)、 腹 腔 内 出 血 :0…vs…3、 再 手 術 :0…vs…2、 手 術 関 連 死 :0…vs…2、
術 後 在 院 日 数 :26.3±15.9…vs…26.4±21.9。【 結 語 】80 歳 以 上 の 高 齢 者 に
対 するPDの 成 績 は 非 高 齢 者 に 劣 らなかった。
P32-4 残 膵 全 摘 術 を 施 行 した 術 後 再 発 膵 癌 の1 例
1
福 岡 大 学 医 学 部 外 科 学 講 座 消 化 器 外 科 、 2 福 岡 大 学 医 学
部 病 理 学 教 室
○… 新 屋 智 志 1
, 眞 栄 城 兼 清 1
, 佐 々 木 隆 光 1
, 加 藤 大 祐 1
,
濱 田 義 浩 1 1
, 山 下 裕 一
症 例 は65 歳 、 女 性 。2005 年 6… 月 急 性 膵 炎 症 状 を 契 機 に 発 症 、 精 査 目 的
に 当 科 入 院 となった。 腹 部 CTでは 膵 内 に 明 らかな 腫 瘤 像 を 認 めなかっ
たが、 体 部 主 膵 管 に 高 度 拡 張 がみられ、MRCP 像 も 主 膵 管 狭 窄 と 尾 側
主 膵 管 の 拡 張 を 示 した。ERCPにおいて 主 乳 頭 口 に 開 大 を 認 めず、 主
膵 管 像 は 体 部 近 くで 内 腔 の 半 円 形 腫 瘤 像 により 途 絶 していた。EUSで
は 膵 体 部 に 境 界 不 鮮 明 ・ 不 整 型 な10mm 大 低 エコー 充 実 性 腫 瘤 像 とし
て 描 出 された。 以 上 の 所 見 から 比 較 的 早 期 の 通 常 型 もしくは、 特 殊 型
膵 癌 を 疑 い 同 年 8 月 脾 合 併 切 除 + 尾 側 膵 切 除 術 (D1 郭 清 )を 施 行 した。
病 理 診 断 はIntraductal…papillary-mucinous…carcinoma…with…munite…
stromal…invasion,…Pb,…INFα,…ly0,…v0,…pn0,…S( - …RP(-),…PV(-),…A(-);…
pT1,…pN0,…pStage1,…pCM(-),…pDM(-)であった。 術 後 観 察 中 の2008 年 2
月 腫 瘍 マーカーの 上 昇 、US/CTで 残 膵 に 膵 管 拡 張 を 伴 う30mm 径 腫 瘤
像 を 認 めた。EUSでは 残 膵 に 低 エコー 充 実 性 腫 瘤 と 拡 張 した 膵 管 内 の
乳 頭 状 隆 起 が 散 在 性 に 認 められた。ERCPを 行 うと 主 乳 頭 口 の 開 大 と
粘 液 排 出 が 見 られ、 膵 管 像 は 副 膵 管 分 岐 部 近 傍 の 主 膵 管 内 に 乳 頭 状 隆
起 を 示 した。 同 時 に 行 った 膵 液 細 胞 診 の 結 果 はClass5であったため、
残 膵 の 癌 再 発 と 診 断 し 同 年 4 月 残 膵 全 摘 術 (D2 郭 清 ) 兼 胆 管 切 除 、 胆 道
消 化 管 再 建 術 を 行 った。 再 手 術 標 本 の 病 理 診 断 はInvasive…carcinoma…
derived…from…intraductal…papillary-mucinous…carcinoma,…Ph,…INFβ,…
ly1,…v0,…ne0,…CH(-),…DU(-),…S( - …RP(-),…pOO(-),…pBCM(-),…pDPM(-);…
pT1,…pN0,…pStage1であった。2 回 目 手 術 より3 年 8か 月 ( 初 回 より6 年 6
か 月 ) 経 過 した 現 在 、 再 発 なく 外 来 観 察 中 である。 本 例 は、 特 異 な 画 像 ・
病 理 所 見 を 示 していたが、 膵 癌 術 後 の 経 過 観 察 の 在 り 方 および 残 膵 再
発 に 対 する 再 切 除 の 適 応 について 示 唆 に 富 む 症 例 と 考 えられたため、
若 干 の 文 献 的 考 察 を 含 め 報 告 する。
P32-5 膵 癌 術 後 5 年 目 に 出 現 した 超 高 齢 者 の 残 膵 癌 に 対 し、 粒
子 線 治 療 を 施 行 した 一 例
1
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 兵 庫 県 立 粒 子 線 医 療 センター 放 射 線
科
○… 山 下 博 成 1
, 松 本 逸 平 1
, 寺 嶋 千 貴 2
, 新 関 亮 1
, 外 山 博 近 1
,
浅 利 貞 毅 1
, 後 藤 直 大 1
, 田 中 正 樹 1
, 白 川 幸 代 1
, 沢 秀 博 1
,
上 野 公 彦 1
, 高 橋 応 典 1
, 土 田 忍 1
, 木 戸 正 浩 1
, 福 本 巧 1
,
味 木 徹 夫 1
, 村 上 昌 雄 2 1
, 具 英 成
粒 子 線 は 優 れた 線 量 分 布 を 有 し、 消 化 管 毒 性 を 軽 減 しつつ 標 的 病 変 へ
の 高 線 量 照 射 が 可 能 で 膵 癌 治 療 への 応 用 が 期 待 されている。 今 回 、 超
高 齢 者 残 膵 癌 に 対 し、 粒 子 線 治 療 を 施 行 した 一 例 を 経 験 したので 報 告
し、 治 療 選 択 につき 意 見 を 賜 りたい。
症 例 は86 歳 男 性 、ECOG…Performance…Status( 以 下 、PS)…1の 患 者 。
2005 年 12 月 膵 頭 部 癌 にて 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 (pT3…
pN1…M0…fStage…III)。ジェムザール( 以 下 、GEM)…1000mg/m …2… による
術 後 補 助 療 法 を8ヶ 月 間 行 った。
2010 年 6 月 にCA19-9…109U/mLと 上 昇 を 認 めたが、MDCT、FDG-PET
で 明 らかな 異 常 は 認 めなかった。 同 年 12 月 のMDCTで 残 膵 断 端 部 に
φ1.5cmの 腫 瘤 を 指 摘 。 同 部 はFDG-PET… で 高 い 集 積 を 示 し、EUS-
FNAでadenocarcinomaとの 診 断 を 得 た。 初 回 手 術 より5 年 経 過 し、 初
回 手 術 時 に 切 除 断 端 陰 性 であったことより 残 膵 に 新 規 発 生 した 膵 癌 と
診 断 した。その 後 の 精 査 でも 遠 隔 転 移 を 認 めず 切 除 適 応 と 考 えたが、
根 治 には 残 膵 全 摘 が 必 要 であり、インスリン 療 法 によるQOL 低 下 に
加 え、 高 齢 のため 手 術 侵 襲 によるADL 低 下 が 懸 念 された。 患 者 に 十
分 なインフォームドコンセントを 行 い、 兵 庫 県 立 粒 子 線 医 療 センター
で 粒 子 線 治 療 ( 炭 素 イオン 線 照 射 …67.5GyE/25Fr)を 施 行 した。 照 射 後
64 日 目 よりGEM…1000mg/m …2… を1 週 投 与 1 週 休 薬 で 導 入 した。 治 療 開 始
9ヶ 月 後 のCTによる 評 価 はSDであるが、FDG-PETでは 集 積 の 消 失 を
認 め、 治 療 開 始 3,…6,…9ヶ 月 後 のCA19-9はそれぞれ、51,…22,…14U/mLと
経 時 的 に 低 下 した。 照 射 後 6ヶ 月 目 にGrade…3の 貧 血 を 認 め、 計 4 単 位
の 濃 厚 赤 血 球 輸 血 を 要 したが、 現 在 は 貧 血 進 行 を 認 めず 照 射 後 9ヶ 月
の 現 在 、 外 来 で 化 学 療 法 を 継 続 中 である。
本 例 における 治 療 選 択 肢 として、(1) 切 除 、(2) 化 学 療 法 、(3) 化 学 放 射 線
療 法 、(4)BSCが 挙 げられるが、86 歳 と 超 高 齢 でありその 判 断 は 容 易 で
はない。 我 々は、 膵 全 摘 術 は 非 適 応 と 判 断 し、 高 い 局 所 制 御 効 果 が 期
待 できる 粒 子 線 治 療 をまず 選 択 した。 総 線 量 67.5GyEと 高 線 量 である
が、 予 定 通 り 照 射 プロトコールを 完 遂 し、 照 射 後 も 化 学 療 法 を 継 続 し
ている。 現 時 点 で 局 所 制 御 は 良 好 であり、 有 害 事 象 は 許 容 範 囲 内 であ
る。 本 療 法 の 効 果 については、 長 期 の 評 価 と 症 例 集 積 が 必 要 である。
P32-6 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した 肝 硬 変 の2 症 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 二 川 康 郎 , 三 澤 健 之 , 柴 浩 明 , 後 町 武 志 , 鈴 木 文 武 ,
北 村 博 顕 , 伊 藤 隆 介 , 脇 山 茂 樹 , 宇 和 川 匡 , 石 田 祐 一 ,
矢 永 勝 彦
(はじめに) 肝 硬 変 合 併 症 例 は 外 科 領 域 においてハイリスク 群 として 考
慮 される. 特 に 侵 襲 の 大 きい 胆 膵 領 域 手 術 においてはその 適 応 に 関 し
ては 慎 重 にならざるを 得 ない. 今 回 我 々は 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行
した 肝 硬 変 症 例 2 例 を 経 験 したので 報 告 する.( 症 例 1)74 歳 男 性 . 閉 塞
性 黄 疸 を 契 機 に 診 断 された 下 部 胆 管 癌 症 例 .HBsAg(+)であり63 歳
時 にHCCに 対 して 肝 S5 部 分 切 除 ,65 歳 時 ,72 歳 時 にS8のHCCに 対 し
てRFAの 既 往 あり.Child-Pugh…6 点 (Grade…A)(PT…89%,…Alb…3.4…g/
dl,…T.Bil…1.6…mg/dl,… 脳 症 .… 腹 水 認 めず),…Plt…9.4 万 /ul,…ICG…31%,… 肝 アシ
アロ 受 容 体 シンチLHL15…0.839…であった.… 郭 清 最 小 限 の 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 術 が 施 行 された.… 術 中 出 血 は2,410mlで あ っ た.… 病 理 診 断 は
pT4N0M0stageIVa…で 結 果 的 に 根 治 術 を 施 行 し 得 た.… 膵 液 漏 ,… 胆 汁 漏 は
認 めなかった.… 術 後 8 日 目 に 白 血 球 増 多 (12,200/ul)のため 施 行 したCT
にて 上 腸 間 膜 静 脈 内 に 血 栓 を 認 め, ATIIIが40%と 低 値 であったため
にヘパリンとともにATIIIを 投 与 し 抗 凝 固 療 法 を 施 行 した.… 術 後 21 日
目 に 血 栓 の 大 部 分 の 溶 解 を 確 認 した.… 術 後 28 日 目 に 退 院 となった.…( 症
例 2)77 歳 女 性 .… 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 にて 偶 然 診 断 されたファーター
乳 頭 部 癌 症 例 .…41 歳 時 に 出 産 時 に 輸 血 歴 あり.…HCV 抗 体 38.6.…Child-
Pugh…5 点 (Grade…A)(PT…83%,…Alb…3.6…g/dl,…T.Bil…1.1mg/dl,… 脳 症 .… 腹
水 認 めず),…Plt…5.0 万 /ul,… 肝 アシアロ 受 容 体 シンチLHL15…0.872…であっ
た.… 約 2cm 大 の 腫 瘤 潰 瘍 型 であった.… 郭 清 最 小 限 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
術 ,… 脾 臓 摘 出 術 が 施 行 された.… 術 中 出 血 は1,770mlであった. 病 理 診 断 は
pT2N1M0stageIII…であった.… 膵 液 漏 ,… 胆 汁 漏 は 認 めなかった.… 術 後 腹 水
貯 留 ,… 低 ナトリウム 血 症 ,… 高 アンモニア 血 症 ,… 摂 食 障 害 をきたし,… 一 旦
術 後 28 日 目 に 退 院 となったが 退 院 後 4 日 目 に 再 入 院 を 要 し,… 全 身 管 理
に 難 渋 した.… 再 入 院 後 57 日 目 に 退 院 となった.( 結 語 ) 肝 硬 変 を 合 併 症 と
して 有 する 症 例 に 対 し… 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 する 場 合 , 術 中 出
血 増 加 ,… 門 脈 血 栓 , 肝 硬 変 の 非 代 償 化 など 致 命 的 な 合 併 症 が 生 じる 可
能 性 がある.…そのため 手 術 適 応 とリンパ 節 郭 清 はなお 慎 重 な 判 断 を,
また 注 意 深 い 術 後 経 過 観 察 を 要 すると 考 えられた.…
-373-

P32-7 膵 腫 瘍 との 鑑 別 が 困 難 であった 総 肝 動 脈 周 囲 神 経 叢 由
来 の 後 腹 膜 神 経 鞘 腫 の 一 例
厚 生 連 JA 広 島 総 合 病 院 外 科
○… 佐 々 木 秀 , 中 光 篤 志 , 今 村 祐 司 , 香 山 茂 平 , 大 下 彰 彦 ,
加 納 幹 浩 , 中 村 浩 之 , 藤 解 邦 生 , 垰 越 宏 幸 , 山 口 拓 朗 ,
福 田 康 彦
【はじめに】 神 経 鞘 腫 は 末 梢 神 経 のSchwann 細 胞 由 来 の 腫 瘍 であり、
頭 頚 部 および 四 肢 を 好 発 部 位 とし 後 腹 膜 に 発 生 するものは 稀 である。
今 回 、 膵 頭 部 背 側 から 発 生 し 膵 内 に 嵌 入 するように 存 在 したため 術 前
診 断 に 苦 慮 した 後 腹 膜 原 発 神 経 鞘 腫 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。
【 症 例 】45 歳 男 性 。 検 診 の 胸 部 X 線 写 真 で 異 常 陰 影 を 指 摘 され 当 院 呼
吸 器 科 を 受 診 。CTを 撮 影 したところ 胸 部 には 異 常 を 認 めなかったが、
膵 頭 部 に 周 囲 との 境 界 が 比 較 的 明 瞭 で 緩 徐 に 造 影 される 充 実 性 腫 瘤 を
指 摘 された。MRIではT1WIで 低 信 号 、T2WIでやや 高 信 号 を 呈 して
いた。MRCPでは 胆 管 ・ 主 膵 管 に 異 常 所 見 を 認 めなかった。 形 態 から
通 常 型 膵 癌 は 否 定 的 でありSolid…and…pseudopapillary…tumorや
endocrine…cell…tumorも 考 慮 したが、EUS-FNABにて 間 葉 系 腫 瘍 の 疑
いと 診 断 された。 膵 腫 瘍 と 後 腹 膜 腫 瘍 の 鑑 別 が 困 難 であり 手 術 を 施 行
した。【 手 術 所 見 】 腫 瘍 は 線 維 性 被 膜 に 覆 われ 周 囲 臓 器 への 浸 潤 傾 向
は 認 めなかった。 総 肝 動 脈 、 胃 十 二 指 腸 動 脈 、 膵 上 縁 の 間 隙 に 嵌 り 込
むように 存 在 しており 被 膜 は 膵 と 強 く 癒 着 していたが 術 中 US 上 も 膵
組 織 との 連 続 性 は 認 められなかったため 核 出 術 を 施 行 し 迅 速 組 織 診 に
て 神 経 鞘 腫 の 診 断 を 得 た。 肉 眼 的 に 総 肝 動 脈 周 囲 組 織 と 腫 瘍 被 膜 が 連
続 していたことから 総 肝 動 脈 周 囲 神 経 叢 に 由 来 するものと 推 察 された。
【 組 織 学 的 所 見 】 免 疫 染 色 に てS100(+)、NSE(-)、GFAP(-)、
chromograninA(-)、c-kit(-)、HMB45(-)で、 低 悪 性 度 神 経 鞘 腫 と 診
断 された。【 考 察 】 後 腹 膜 神 経 鞘 腫 は 稀 な 疾 患 であるが、 膵 周 囲 に 発
生 した 場 合 は 膵 腫 瘍 との 鑑 別 がしばしば 困 難 であり 膵 腫 瘍 の 鑑 別 診 断
の 一 つとして 考 慮 すべき 疾 患 と 考 えられた。
P32-8 後 腹 膜 ganglioneuromaの1 切 除 例
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科
学 講 座
○… 柴 浩 明 1
, 三 澤 健 之 1
, 二 川 康 郎 1
, 後 町 武 志 1
, 伊 藤 隆 介 1
,
鈴 木 文 武 1
, 北 村 博 顕 1
, 古 川 賢 英 1
, 脇 山 茂 樹 1
,
石 田 祐 一 1 2
, 矢 永 勝 彦
症 例 は38 歳 、 女 性 。2011 年 4 月 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 当 院 受 診 。 腹 部 超 音
波 では 膵 体 部 背 側 、 上 腸 間 膜 動 脈 右 側 に 接 して30mm 大 、 境 界 明 瞭 で
不 整 形 のhypoechoic…massを 認 めた。 腹 部 MRIではT1WIで 低 信 号 、
T2WIで 一 部 淡 い 高 信 号 を 示 し、 腹 部 造 影 CT… では 境 界 明 瞭 、 内 部 濃
度 均 一 で 軽 度 の 遅 延 濃 染 を 認 めた。MIBGシンチグラフィでは 集 積 を
認 めなかった。 上 部 、 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 では 異 常 を 認 めず、 胆 嚢
内 結 石 、 総 胆 管 結 石 も 認 めなかった。 以 上 より 後 腹 膜 腫 瘍 、
ganglioneuroma 疑 いで 腫 瘍 摘 出 術 を 施 行 した。 手 術 は 腹 腔 鏡 下 手 術
で 開 始 したが 上 腸 間 膜 動 脈 との 剥 離 が 困 難 であり、 開 腹 手 術 に 切 り 替
えた。 摘 出 標 本 は35x20mm 大 の 境 界 明 瞭 な 腫 瘍 であった。 病 理 診 断 は、
紡 錘 形 細 胞 の 増 生 が 主 体 で 散 在 性 に 神 経 節 細 胞 が 存 在 しており、
ganglioneuromaの 診 断 であった。 明 らかな 悪 性 所 見 は 認 めなかった。
術 後 半 年 で 心 窩 部 痛 の 再 燃 は 認 めていない。Ganglioneuromaは 交 感
神 経 節 由 来 の 腫 瘍 で、 比 較 的 稀 な 疾 患 であるため 文 献 的 考 察 を 加 えて
報 告 する。
P33-1 経 口 内 視 鏡 を 使 用 し、 後 腹 膜 アプローチにてネクロセク
トミーを 施 行 した 急 性 重 症 膵 炎 の1 例
名 古 屋 共 立 病 院 外 科
○… 寺 下 幸 夫
症 例 は64 歳 、 男 性 。30 年 前 に 胃 潰 瘍 にて 胃 切 除 の 既 往 があった。 喫 煙
は30 本 / 日 x40 年 、アルコールは 毎 日 多 量 に 飲 んでいた。 平 成 23 年 8 月 、
腹 痛 出 現 し、 近 医 より 紹 介 受 診 となった。 血 清 膵 酵 素 上 昇 および、
US,CTにて 膵 周 囲 の 炎 症 所 見 、 腹 水 を 認 め、 急 性 膵 炎 と 診 断 、 入 院 、
加 療 となった。 圧 痛 を 伴 う 上 腹 部 痛 、38℃の 発 熱 を 認 め、WBC=
13800、CRP=27.0、LDH=708、Ca=6.9で、 予 後 因 子 は4 点 、 腹 部 CT
では、 膵 は 腫 大 し、 膵 周 囲 の 脂 肪 濃 度 上 昇 は 結 腸 間 膜 根 から 両 前 腎 傍
腔 に 広 がり、 腎 下 極 の 尾 側 におよび、CTgrade2と 診 断 した。 画 像 上 、
膵 実 質 の 造 影 不 良 域 は 指 摘 しえず、 重 症 急 性 膵 炎 として、 保 存 的 治 療
を 施 行 した。 蛋 白 分 解 酵 素 阻 害 剤 、 抗 菌 剤 を 使 用 し、 第 14 病 日 より 経
口 摂 取 を 開 始 した。 動 注 療 法 、 血 液 浄 化 療 法 は 施 行 しなかった。 全 身
状 態 の 悪 化 は 認 めなかったが、 炎 症 所 見 は 遷 延 し、 第 69 病 日 、 経 皮 的
ドレナージを 施 行 した。 頻 回 に 細 菌 検 査 を 施 行 するも、 培 養 結 果 は 陰
性 で、 感 染 性 膵 壊 死 の 診 断 に 至 らず、 保 存 的 治 療 を 継 続 した。その 後
も 症 状 の 改 善 を 認 めなかったため、 第 102 病 日 、 硬 膜 外 麻 酔 下 に、 経
口 内 視 鏡 を 用 い、 後 腹 膜 アプローチによるネクロセクトミーを 施 行 し
た。 術 後 、 局 所 洗 浄 を 継 続 し、 徐 々に 臨 床 症 状 、 炎 症 所 見 は 改 善 した。
急 性 膵 炎 診 療 ガイドラインでは、 非 感 染 性 膵 壊 死 では 保 存 的 治 療 が 原
則 とされる。 本 症 例 では 頻 回 の 培 養 検 査 で 細 菌 を 検 出 できず、3カ 月
に 及 ぶ 保 存 的 治 療 を 施 行 した。が、 臨 床 症 状 の 改 善 が 認 められず、 外
科 的 治 療 に 踏 み 切 った。 全 身 状 態 が 比 較 的 落 ち 着 いていたこと、 保 存
的 治 療 期 間 が 長 く 病 巣 が 限 局 していたことから、 市 中 病 院 でも、 低 侵
襲 な 治 療 がでも 可 能 であった。 光 学 機 器 の 進 歩 もあり、 腹 腔 鏡 、 経 口
内 視 鏡 を 使 った 手 技 も 普 及 しており、 急 性 膵 炎 の 治 療 に 関 しても 内 視
鏡 を 用 いた 手 技 は 有 用 と 考 えられた。
P33-2 重 症 膵 炎 後 膵 頭 部 嚢 胞 内 出 血 を 来 たし 膵 頭 十 二 指 腸 切
除 を 施 行 した1 例
関 西 医 科 大 学 枚 方 病 院 外 科
○… 津 田 匠 , 里 井 壯 平 , 柳 本 泰 明 , 豊 川 秀 吉 , 山 本 智 久 ,
良 田 大 典 , 山 木 壮 , 由 井 倫 太 郎 , 廣 岡 智 , 松 井 洋 一 ,
道 浦 拓 , 井 上 健 太 郎 , 權 雅 憲
症 例 は62 歳 男 性 。 急 性 膵 炎 の 診 断 で 近 医 入 院 加 療 中 であった。 経 過 に
て 膵 頭 部 付 近 に 仮 性 嚢 胞 を 形 成 し、 嚢 胞 内 出 血 を 来 した。 当 初 、 増 悪
傾 向 はなく 保 存 加 療 されたが、 経 過 にて 炎 症 、 膵 酵 素 の 増 悪 を 認 め、
さらに 腹 部 造 影 CTにて 仮 性 嚢 胞 動 脈 瘤 の 形 成 及 び 嚢 胞 内 出 血 も 認 め
たために 血 管 塞 栓 術 を 目 的 に 当 院 に 救 急 搬 送 された。 当 院 にて 血 管 造
影 施 行 したところ、 前 上 膵 十 二 指 腸 動 脈 本 館 の 仮 性 動 脈 瘤 を 認 めた。
これに 対 して、コイル 塞 栓 術 施 行 し、 以 後 問 題 なく 経 過 した。さらに
膵 炎 の 原 因 検 索 を 進 めたところ、 主 膵 管 結 石 を 認 め、 今 回 の 膵 炎 の 原
因 と 考 えられた。 今 後 、 再 出 血 や 膵 炎 再 燃 の 可 能 性 もあり、 外 科 転 科
のうえ 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した。 術 後 経 過 は 問 題 なく、 術 後 17 日
目 にリハビリ 目 的 で 転 院 となった。 現 在 、 術 後 半 年 を 経 過 するが、 再
発 なく 外 来 通 院 されている。 仮 性 嚢 胞 は 急 性 膵 炎 ・ 慢 性 膵 炎 の10~
15%に 合 併 すると 報 告 され、 嚢 胞 内 への 出 血 はそのうち2~10%と 比
較 的 稀 な 病 態 である。 治 療 法 としては 手 術 もしくはIVRがある。 近 年
はIVRでの 治 療 報 告 が 散 見 されるが、 単 独 での 治 療 では 根 治 的 には 不
十 分 との 報 告 もある。 今 回 、 我 々はIVR 及 び 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 併 用
し、 良 好 な 結 果 を 得 られたので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
-374-

P33-3 特 異 な 画 像 所 見 を 呈 した 限 局 性 膵 炎 の 一 例
山 口 大 学
○… 飯 田 通 久 , 上 野 富 雄 , 新 藤 芳 太 郎 , 橋 本 憲 輝 , 前 田 祥 成 ,
坂 本 和 彦 , 鈴 木 伸 明 , 吉 村 清 , 為 佐 卓 夫 , 岡 正 朗
症 例 71 歳 女 性 。 糖 尿 病 のフォロー 中 に 検 診 目 的 でCT 施 行 したところ、
膵 頭 体 移 行 部 に 多 房 性 の 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 された。 分 枝 型 IPMN 疑 わ
れたが、12mmで 壁 在 結 節 を 認 めず、 経 過 観 察 となった。3ヵ 月 後 のフォ
ローCTで 病 変 の 増 大 と 充 実 性 成 分 の 出 現 を 認 めたため、 精 査 目 的 で
当 院 紹 介 となった。 病 変 はCTの 動 脈 相 で 造 影 効 果 に 乏 しい24mm 大
の 充 実 性 腫 瘤 で 内 部 に 単 房 性 嚢 胞 を 有 していた。ERCPでは 主 膵 管 に
腫 瘤 による 圧 排 像 をみとめるものの、 明 らかな 狭 細 像 を 認 めず、 嚢 胞
部 分 と 主 膵 管 の 交 通 は 認 められなかった。 血 液 検 査 上 、アミラーゼの
軽 度 上 昇 を 認 めるものの、 腫 瘍 マーカー、IgG4はすべて 正 常 範 囲 で
あった。PET 検 査 で 腫 瘍 部 に 一 致 してSUV…5.1と 高 集 積 部 を 認 めた。
急 激 に 増 大 していること、PETで 集 積 を 認 めることからIPMC、もし
くは 膵 管 癌 を 疑 い、 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 切 除 標
本 では 腫 瘤 内 は 著 明 な 線 維 化 を 認 めたが、 内 部 に 小 葉 構 造 の 残 存 を 認
め、 腫 瘤 形 成 性 膵 炎 が 疑 われた。 病 理 所 見 では 膵 臓 の 間 質 に 線 維 化 と
著 明 なリンパ 球 浸 潤 を 認 めlymphoplasmacytic…sclerosing…pancreatitis
(LPSP) 様 であったが、IgG4 陽 性 細 胞 は 少 数 に 認 めるのみであった。
病 理 学 的 には 自 己 免 疫 性 膵 炎 (AIP)である 可 能 性 が 示 唆 されたが、 膵
管 狭 細 像 を 認 めず、 診 断 基 準 ではAIPに 該 当 しなかった。 考 察 腫 瘤
形 成 性 膵 炎 は 慢 性 膵 炎 によるものと、 慢 性 膵 炎 を 伴 わず 限 局 性 の 炎 症
を 来 たすものがある。 後 者 の 多 くはAIPと 考 えられているが、AIP 以
外 の 限 局 性 膵 炎 も 報 告 されている。 本 症 例 は 病 理 所 見 でLPSP 様 であっ
たものの、 先 行 する 嚢 胞 性 病 変 から 発 生 していること、 主 膵 管 の 狭 細
像 を 認 めなかったことから 典 型 的 なAIPではなく、AIPの 亜 系 の 可 能
性 が 疑 われた。
P33-4 待 機 的 に 手 術 を 行 った 膵 仮 性 嚢 胞 の 一 例
鹿 児 島 市 医 師 会 病 院 外 科
○… 川 村 秀 尚 , 門 野 潤 , 石 崎 直 樹 , 井 上 真 岐 , 川 井 田 啓 介 ,
中 薗 俊 博 , 渡 邉 照 彦 , 大 迫 政 彦 , 田 畑 峰 雄
膵 仮 性 嚢 胞 破 裂 は 出 血 を 伴 い、 緊 急 の 処 置 、 手 術 を 要 することが 報 告
されている。 今 回 、 膵 仮 性 嚢 胞 破 裂 に 対 し 待 機 的 に 手 術 を 行 った 症 例
を 経 験 し 報 告 する。 症 例 は62 歳 、 男 性 、 主 訴 は 左 下 肢 腫 脹 、 紹 介 医 の
CTで 膵 尾 部 に 嚢 胞 性 病 変 、 腹 水 貯 留 を 認 め、IPMNの 破 裂 を 疑 われた。
血 清 アミラーゼ、リパーゼも 高 値 で 急 性 膵 炎 も 否 できなかった。 当 院
入 院 後 、ERPで 膵 尾 部 に 膵 管 と 交 通 する21mm 大 の 嚢 胞 性 病 変 と、 造
影 剤 の 膵 外 への 流 出 を 認 めた。 膵 管 外 瘻 チューブを 留 置 した。 腹 水 ア
ミラーゼは32647IU/lで、 腹 水 は 嚢 胞 破 裂 が 原 因 と 考 えられた。 外 瘻
チューブからの 造 影 剤 注 入 後 のCTでも 膵 外 への 造 影 剤 の 漏 出 を 認 め
た。 外 瘻 後 、 腹 水 は 減 少 したが、 炎 症 が 完 全 に 沈 静 しなかったこと、
IPMNが 完 全 に 否 定 出 来 なかったため 手 術 を 行 った。 膵 液 瘻 は 閉 鎖 し
ていたが 膵 体 尾 部 脾 合 併 切 除 術 を 行 った。 病 理 所 見 で 腫 瘍 性 病 変 は 認
めず、 膵 仮 性 嚢 胞 と 診 断 された。 膵 仮 性 嚢 胞 は 出 血 を 伴 うことが 多 く、
緊 急 TAE、 手 術 を 要 することが 多 い。 出 血 が 無 く、 腹 膜 炎 が 軽 度 で
あれば、 本 症 例 の 如 く 膵 管 外 瘻 を 行 い、 待 機 的 に 手 術 することも 可 能
である。
P33-5 特 異 な 経 過 を 示 した 膵 体 尾 部 仮 性 嚢 胞 内 出 血 の1 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 由 井 倫 太 郎 , 里 井 壯 平 , 豊 川 秀 吉 , 柳 本 泰 明 , 山 本 智 久 ,
廣 岡 智 , 山 木 壮 , 松 井 陽 一 , 權 雅 憲
患 者 は43 歳 、 男 性 で、2011 年 3 月 22 日 に 腹 痛 あり 前 医 を 受 診 。 急 性 膵
炎 の 診 断 にて 緊 急 入 院 、 保 存 的 加 療 を 施 行 されていたが 軽 快 傾 向 なく
3 月 23 日 に 当 院 救 命 救 急 センターへ 紹 介 となった。 既 往 歴 は 喘 息 、ア
ルコール 歴 はワイン0.5 杯 / 日 。 入 院 時 所 見 は、 体 温 37.6℃、 心 拍 数 90
回 / 分 、 血 圧 150/93、 呼 吸 回 数 20 回 / 分 、SpO2:95%(room…air)、
心 窩 部 から 臍 部 にかけて 圧 痛 を 認 めた。 重 傷 度 判 定 は 予 後 因 子 3 点 、
CTgradeは2 点 、 画 像 上 からは 明 らかな 原 因 を 認 めず 特 発 性 重 症 膵 炎
と 診 断 した。 第 2 病 日 にCT 上 膵 炎 所 見 増 悪 した 為 、 動 注 療 法 を5 日 間
施 行 し、その 後 は 徐 々に 状 態 改 善 していたが、 第 21 病 日 にショック 状
態 に 陥 りCT 施 行 すると 腹 腔 内 に 造 影 剤 流 出 を 伴 う 巨 大 血 腫 と 大 量 の
復 水 を 認 めた。 直 ちに 血 管 造 影 施 行 したところ 左 胃 動 脈 下 極 枝 の 分 枝
血 管 からの 造 影 剤 の 血 管 外 漏 出 を 認 め、 左 胃 動 脈 塞 栓 術 施 行 し 止 血 を
得 た。その 後 再 出 血 を 認 めることなく 経 過 していたが 第 44 病 日 に 行 っ
たフォローCTで 血 腫 の 急 激 な 縮 小 を 認 めた 為 、 上 部 消 化 管 内 視 鏡 施
行 したところ 胃 体 上 部 大 彎 後 壁 と 血 腫 との 間 に 交 通 を 認 めた。 保 存 的
加 療 施 行 していたが 第 48 病 日 に 大 量 吐 血 ありショック 状 態 に 陥 り 血 管
造 影 施 行 するも 出 血 点 は 不 明 で 自 然 止 血 していた。この 時 点 で、 保 存
的 加 療 は 困 難 と 判 断 し 外 科 紹 介 となり 第 56 病 日 に 膵 体 尾 部 切 除 、 胃 瘻
孔 部 閉 鎖 術 を 施 行 した。 嚢 胞 内 に 開 存 している 動 脈 を 確 認 し 結 紮 、 胃
体 上 部 大 彎 後 壁 には 約 4cmの 穿 通 部 を 認 めた。 術 後 膵 液 漏 をみとめる
ものの 経 過 は 良 好 であったが 術 後 70 病 日 に 再 度 吐 血 した。 上 部 消 化 管
内 視 鏡 からは 瘻 孔 閉 鎖 部 からの 出 血 を 思 わせる 所 見 、CTからは 脾 動
脈 断 端 の 動 脈 瘤 を 認 め 血 管 造 影 施 行 。 脾 動 脈 断 端 部 仮 性 動 脈 瘤 からの
胃 穿 破 であり 塞 栓 術 にて 止 血 を 得 た。その 後 は 問 題 なく 経 過 し 第 93 病
日 に 前 医 へと 転 院 となった。 現 在 術 後 6カ 月 であるが 特 に 問 題 なく 経
過 している。 急 性 膵 炎 の 炎 症 波 及 による 血 管 破 綻 による 膵 仮 性 嚢 胞 内
出 血 後 に 嚢 胞 胃 瘻 孔 を 形 成 し、 再 出 血 に 対 して 根 治 切 除 術 を 施 行 した
1 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P33-6 慢 性 膵 炎 、 脾 動 脈 瘤 、 膵 仮 性 嚢 胞 に 対 し 門 脈 バイパスを
併 用 した1 手 術 例
佐 久 総 合 病 院 外 科
○… 大 久 保 浩 毅 , 結 城 敬 , 松 浦 正 徒 , 長 谷 川 健
慢 性 膵 炎 およびアルコ-ル 性 膵 炎 急 性 増 悪 を 繰 り 返 す 患 者 に 対 し 門 脈
系 バイパスを 併 用 した1 手 術 例 を 報 告 する。
【 症 例 】50 歳 代 、 男 性 。 繰 り 返 すアルコ-ル 性 膵 炎 増 悪 、 膵 仮 性 嚢 胞
に 嚢 胞 内 出 血 および 脾 動 脈 瘤 の 合 併 を 認 めたため、 両 者 を 考 慮 し 外 科
的 治 療 ( 膵 体 尾 部 切 除 術 )を 選 択 した。 開 腹 所 見 にて、 腹 腔 内 は 胃 の 浮
腫 性 変 化 が 強 く、 膵 炎 のため 脾 静 脈 閉 塞 により 胃 大 網 静 脈 を 主 体 に 側
副 血 行 路 が 非 常 に 発 達 していた。 更 に 膵 周 囲 、 特 に 膵 体 部 から 尾 部 側
の 組 織 は 非 常 に 硬 く、 脾 動 脈 の 容 易 な 先 行 処 理 は 困 難 であった。また
視 野 展 開 のために 胃 大 網 静 脈 をはじめとする 側 副 血 行 路 を 先 行 切 離 し
てかざるおえなかった。よって、 静 脈 系 の 先 行 処 理 に 伴 う、うっ 血 を
軽 減 する 目 的 で、 右 胃 大 網 静 脈 系 と 左 大 伏 在 静 脈 とをアンスロンカテ
-テルを 使 用 しバイパスした。 術 中 、 前 方 より 静 脈 系 の 処 理 に 際 し 左
上 腹 部 側 のうっ 血 もカテ-テルに 軽 減 され、うっ 血 により 剥 離 面 等 か
らの 持 続 的 な 出 血 は 認 めなかった。 脾 静 脈 を 根 部 で 処 理 、 膵 切 離 を 先
行 させた。 脾 動 脈 の 根 部 の 処 理 は 周 囲 組 織 が 非 常 に 硬 く、 通 常 の 剥 離
では 困 難 であったためCusaを 使 用 した。 脾 動 脈 周 囲 を 露 出 し、 動 脈
根 部 で 結 紮 切 離 した。 術 中 出 血 量 は700mlであった。
【 結 語 】 慢 性 炎 症 により 脾 動 脈 の 先 行 処 理 ができない 場 合 あるいは 膵
体 部 背 側 に 容 易 にアプロ-チできない 場 合 、 前 方 より 静 脈 先 行 処 理 せ
ざるおえない。この 場 合 、 動 脈 の 流 入 血 により、うっ 血 による 出 血 量
の 増 加 、 胃 の 浮 腫 性 変 化 の 増 悪 が 懸 念 される。 術 中 門 脈 系 バイパスを
併 用 することで、 前 方 からの 静 脈 先 行 処 理 がうっ 血 のリスクなく 安 心
してできる 利 点 があるものと 思 われた。
-375-

P33-7 異 時 性 に 腹 腔 内 出 血 と 消 化 管 出 血 を 合 併 した 膵 仮 性 嚢
胞 の 一 例
せんぽ 東 京 高 輪 病 院 外 科
○… 坂 田 宏 樹 , 中 沢 祥 子 , 高 橋 里 奈 , 白 木 孝 之 , 豊 田 宏 之 ,
小 山 広 人
仮 性 膵 嚢 胞 に 合 併 した 出 血 ( 消 化 管 出 血 、 腹 腔 内 出 血 、 嚢 胞 内 出 血 )は
頻 度 こそ 少 ないものの、 重 篤 な 経 過 をたどることも 多 い。 今 回 、 仮 性
膵 嚢 胞 による 腹 腔 内 出 血 に 対 して 膵 体 尾 部 ・ 脾 切 除 を 施 行 し、その 約
2 年 後 にVater 乳 頭 口 を 介 した 膵 体 部 動 脈 瘤 からの 消 化 管 出 血 を 来 た
した 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は39 歳 男 性 でアルコール 性 慢
性 膵 炎 の 既 往 を 持 ち、2 年 前 に 仮 性 嚢 胞 に 関 連 した 腹 腔 内 出 血 により
緊 急 膵 体 尾 ・ 脾 切 除 が 施 行 されている。 突 然 の 上 腹 部 痛 と 吐 血 を 主 訴
に 当 院 受 診 し、 上 部 内 視 鏡 でVater 乳 頭 開 口 部 からの 出 血 を 認 めた。
腹 部 造 影 CTでは 再 発 膵 仮 性 嚢 胞 と 隣 接 する 膵 体 部 の 小 動 脈 瘤 が 主 膵
管 に 穿 破 した 事 による 出 血 が 疑 われ、 緊 急 動 脈 塞 栓 術 により 止 血 を 得
ている。その 後 、 待 機 的 に 膵 体 部 の 追 加 切 除 を 行 い、 以 降 は 仮 性 嚢 胞
の 再 発 や 出 血 は 認 めていない。
P33-8 下 血 で 発 症 した 膵 仮 性 嚢 胞 内 出 血 によるhemosuccus
pancreaticusの1 切 除 例
1
鹿 児 島 大 学 大 学 院 循 環 器 ・ 呼 吸 器 ・ 消 化 器 疾 患 制 御 学 、 2 鹿 児
島 大 学 大 学 院 人 体 がん 病 理 学
○… 吉 川 弘 太 1
, 菰 方 輝 夫 1
, 島 元 裕 一 1
, 北 薗 巌 1
, 基 俊 介 1
,
東 美 智 代 2 1
, 井 本 浩
【はじめに】Hemosuccus…pancreaticusは 膵 管 を 経 由 し 十 二 指 腸 乳 頭
からの 消 化 管 出 血 を 呈 する 比 較 的 稀 な 病 態 であり, 膵 炎 の 重 篤 な 合 併
症 の 一 つである. 今 回 , 下 血 の 精 査 で 膵 仮 性 嚢 胞 内 出 血 による
hemosuccus…pancreaticusが 判 明 し, 緊 急 IVR(interventional…
radiology)により 止 血 を 得 た 後 に 待 機 的 に 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切
除 を 施 行 した1 例 を 経 験 したので 報 告 する.【 症 例 】 大 酒 家 の55 歳 , 男
性 . 約 6 年 前 に 慢 性 膵 炎 と 診 断 された. 約 1カ 月 前 より 腹 痛 ・ 背 部 痛 の
再 燃 及 び 下 血 が 出 現 し 近 医 受 診 した. 血 液 検 査 でHb…3.8g/dlと 高 度 貧
血 を 認 め, 上 ・ 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 で 明 らかな 出 血 源 は 同 定 されな
かった.CTで 胃 十 二 指 腸 動 脈 の 仮 性 動 脈 瘤 が 疑 われ, 精 査 加 療 目 的
で 当 科 紹 介 入 院 となった. 入 院 時 CTでは 膵 仮 性 嚢 胞 内 出 血 が 示 唆 さ
れる 造 影 剤 の 血 管 外 漏 出 像 (extravasasion)を 認 めた. 出 血 部 位 の 同
定 及 び 出 血 コントロール 目 的 で 緊 急 IVRを 施 行 した. 前 上 膵 十 二 指 腸
動 脈 からの 出 血 が 判 明 し,コイル 塞 栓 にて 止 血 を 得 た. 膵 仮 性 嚢 胞 内
出 血 によるhemosuccus…pancreaticus, 慢 性 膵 炎 に 伴 う 下 部 胆 管 及 び
膵 頭 部 主 膵 管 の 高 度 狭 窄 と 診 断 し, 待 機 的 に 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 を 施 行 した. 膵 は 炎 症 性 変 化 のため 周 囲 組 織 と 高 度 に 癒 着 してお
り, 特 に 門 脈 からは 剥 離 困 難 であった. 膵 鉤 部 に 一 部 切 り 込 むかたち
で 膵 切 除 し, 門 脈 は 温 存 した. 再 建 はmodified…child 法 とした. 残 膵
に 膵 石 が 多 数 残 存 することより 膵 管 ドレナージも 充 分 行 う 必 要 がある
と 判 断 して, 拡 張 主 膵 管 を 長 軸 方 向 に 切 開 し 残 膵 主 膵 管 空 腸 側 々 吻 合
とした. 術 後 経 過 は 良 好 で 第 22 病 日 に 軽 快 退 院 し, 術 後 5カ 月 現 在 除
痛 が 得 られ 膵 内 外 分 泌 機 能 も 保 持 されている.【まとめ】 膵 仮 性 嚢 胞
内 出 血 は 慢 性 膵 炎 の 重 篤 な 合 併 症 の 一 つであるが, 緊 急 IVRによる 止
血 後 , 待 機 的 に 外 科 治 療 を 行 うことで 良 好 な 経 過 を 得 られたと 考 えた.…
P34-1 膵 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 切 除 例 ー 慢 性 腎 不 全 下 の 集 学 的 治
療 ー
1
江 東 病 院 消 化 器 センター 外 科 、 2 昭 和 大 学 医 学 部 消 化 器
一 般 外 科
○… 加 藤 博 久 1
, 仁 科 晴 弘 1
, 清 水 喜 徳 1
, 村 井 紀 元 1
,
大 橋 直 樹 1
, 松 井 伸 朗 1
, 佐 藤 篤 1 2
, 村 上 雅 彦
( 緒 言 ) 初 診 時 Cr5.7の 慢 性 腎 不 全 患 者 に 対 し、 手 術 / 放 射 線 照 射 / 化 学
療 法 を 施 行 し、 比 較 的 良 好 な 経 過 を 得 ている 膵 腺 扁 平 上 皮 癌 を 経 験 し
たので 報 告 する。( 症 例 )60 歳 代 、 女 性 。 肝 機 能 障 害 を 主 訴 に 当 院 消 化
器 内 科 受 診 、 膵 頭 部 癌 の 診 断 で 当 科 転 科 。( 既 往 歴 ) 糖 尿 病 / 糖 尿 病 性 腎
症 / 高 血 圧 ( 検 査 所 見 )WBC4790,…Hb9.1,…HbA1c6.2,…T-Bil0.9,…AST206,…
ALT230,…ALP3130,…γGTP756,…BUN52.5,…Cr5.7,…K3.6,…CEA2.9,…CA19-9…
1.0,…DUPAN2>1600.…Plain…CT/MRIにて 総 胆 管 ・ 膵 管 の 拡 張 を 認 め 膵
頭 部 に3cm 大 の 腫 瘤 が 疑 われた。 明 らかなリンパ 節 腫 大 や 遠 隔 転 移 は
見 られなかった。ERCPでは 膵 頭 部 に 不 整 な 膵 管 / 胆 管 狭 窄 像 を 認 め
たが、EST 後 の 乳 頭 生 検 ではGroup2だった。ERBD/ERPD 挿 入 。( 手
術 経 過 ) 以 上 より、 膵 頭 部 癌 と 診 断 。 術 後 透 析 導 入 を 考 慮 する 方 針 で、
2010 年 12 月 SSPPD-II 施 行 。 術 後 軽 度 膵 液 漏 みられたが 保 存 的 に 軽 快 。
全 身 浮 腫 著 明 で 尿 毒 症 症 状 ( 嘔 気 ) 認 めたため 経 腸 栄 養 とするも、 頻 回
の 下 痢 にてIVH 管 理 併 用 し 徐 々に 軽 快 。 偽 膜 性 腸 炎 も 発 症 したが、
VCMにて 加 療 。 結 果 的 に 周 術 期 透 析 は 回 避 され、 術 後 51 病 日 に 独 歩
退 院 となった。( 病 理 診 断 ) 膵 頭 部 に4x3.5x3cmの 結 節 型 腫 瘤 を 認 め、
小 腺 管 を 形 成 する 中 分 化 なtubular…adenocarcinomaと 伴 に50% 以 上 が
角 化 を 伴 う 核 異 型 の 目 立 つSCC 及 び 一 部 粘 表 皮 癌 が 混 在 する
adenosquamous…carcinomaと 診 断 。 郭 清 リンパ 節 に 転 移 はないものの、
標 本 膵 周 囲 リンパ 節 に 転 移 を 認 めた(3/16)。ly2,v2,ne2,RP-。( 術 後 経
過 ) 慢 性 腎 不 全 のため 化 学 療 法 は 困 難 と 判 断 し、 病 理 結 果 から 局 所 再
発 抑 制 目 的 で2011.2より 放 射 線 照 射 (50Gy) 施 行 。2011.6…MRIにて 多 発
肝 転 移 を 認 めたため、 十 分 なICの 上 、 低 用 量 化 学 療 法 を 開 始
(GEM400mg+CDDP10mg/3W、TS-1…20mg/day…2W 投 与 1W 休 )した。
2011.10…MRIで 肝 転 移 巣 の 縮 小 を 認 めるも 腹 水 / 浮 腫 増 強 したため 透 析
導 入 。レジメをGEM600mg+CDDP40mg/3Wに 変 更 したが、 自 尿
1L/dayみられるため、 腎 保 護 目 的 にてCDDP→CPT11に 変 更 し 治 療
を 継 続 している。( 結 語 ) 比 較 的 稀 な 腺 扁 平 上 皮 膵 癌 に 対 し、 慢 性 腎 不
全 を 考 慮 しつつ 集 学 的 治 療 を 施 行 しえた1 例 を 経 験 した。
P34-2 動 脈 塞 栓 術 が 有 効 であった 膵 動 静 脈 奇 形 の 一 例
1
順 天 堂 医 院 肝 胆 膵 外 科 、 2 順 天 堂 医 院 放 射 線 科
○… 佐 藤 剛 1
, 石 崎 陽 一 1
, 内 藤 滋 俊 1
, 市 田 洋 文 1
, 塚 田 暁 1
,
徳 川 友 彦 1
, 森 岡 研 介 1
, 藤 原 典 子 1
, 吉 本 次 郎 1
,
須 郷 広 之 1
, 今 村 宏 1
, 桑 鶴 良 平 2
, 川 崎 誠 治
1
膵 動 静 脈 奇 形 (AVM)は 国 内 外 で70 数 例 の 報 告 しかない 稀 な 疾 患 であ
る。 治 療 には 外 科 的 切 除 と 非 観 血 的 な 経 カテーテル 的 動 脈 塞 栓 術
(TAE)があるが、 一 定 の 見 解 は 得 られていない。 今 回 我 々はTAEが
有 効 であった 膵 動 静 脈 奇 形 の 一 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は64
歳 男 性 。2006 年 に 十 二 指 腸 潰 瘍 の 既 往 がある。2009 年 11 月 、2011 年 9
月 に 下 血 、 貧 血 のため 近 医 に 入 院 。Vater 乳 頭 部 近 傍 に 隆 起 があり、
その 粘 膜 からoozingを 認 め、 焼 灼 止 血 を 行 い 軽 快 退 院 した。2011 年 10
月 に 再 び 下 血 を 認 め、 近 医 に 緊 急 入 院 。 同 日 施 行 したGIFでVater 乳
頭 部 近 傍 の 隆 起 した 粘 膜 よりoozingを 認 めた。 腹 部 ダイナミックCTで、
膵 頭 部 に 早 期 相 で 動 脈 と 同 程 度 に 濃 染 される 病 変 を 認 め、 膵 動 脈 瘤 が
疑 われ 当 科 を 紹 介 受 診 。 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 も 検 討 されたが、 侵 襲 が
過 大 になることを 考 慮 しTAEを 行 う 方 針 となり、11 月 上 旬 に 入 院 と
なった。 腹 部 血 管 造 影 では、 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 (IPDA)、 前 上 膵 十 二
指 腸 動 脈 (ASPDA)の 領 域 に 濃 染 像 を 認 め、 早 期 の 門 脈 への 還 流 が 認
められたため 膵 動 静 脈 奇 形 (AVM)が 疑 われた。ASPDAからAIPDA、
PIPDAにコイリングを 行 った。4 日 後 に 施 行 したGIFで 焼 灼 部 位 に
oozingが 見 られたため、 追 加 でTAEを 行 う 方 針 とした。2 回 目 の 血 管
造 影 で、ASPDA、PIPDAに 追 加 のコイリングを 施 行 した。 翌 日 の 採
血 でHb6.1と 貧 血 を 認 め、 再 度 、 緊 急 でGIFを 施 行 した。AVMからの
出 血 は 認 められなかったが、 十 二 指 腸 に3か 所 のびらん、 潰 瘍 があり
出 血 源 と 思 われた。 同 日 深 夜 に 下 血 があり 血 圧 が80 台 まで 低 下 したが、
AVMからの 出 血 ではなく、TAEの 影 響 で 虚 血 に 陥 った 十 二 指 腸 粘 膜
のびらん, 潰 瘍 からの 出 血 が 原 因 と 考 えられたため、 保 存 的 治 療 を 選
択 した。その 後 、 下 血 や 貧 血 の 進 行 はなく 二 回 目 のTAEから8 日 後 に
GIFを 施 行 。 粘 膜 からの 出 血 はなく、また 十 二 指 腸 のびらん、 潰 瘍 は
軽 快 していた。 経 口 摂 取 開 始 後 も、 出 血 の 徴 候 を 認 めず 退 院 となった。
現 在 , 当 科 外 来 通 院 中 であるが、TAEを 行 っても 出 血 を 繰 り 返 した
という 報 告 もあり、 今 後 も 厳 重 な 経 過 観 察 が 必 要 と 考 えられた。 結 語 :…
TAEにより 軽 快 した 難 治 性 の 出 血 を 繰 り 返 した 膵 AVMの1 例 を 経 験
した。
-376-

P34-3 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 を 繰 り 返 し 発 症 した 膵 頭 部 動 静 脈 奇 形
の1 例
九 州 労 災 病 院 外 科
○… 西 岡 泰 信 , 中 島 洋 , 福 山 時 彦 , 佐 伯 潔 , 森 田 圭 介 ,
鬼 塚 幸 治 , 北 原 光 太 郎 , 中 村 賢 二 , 八 谷 泰 孝 , 平 野 豊
症 例 は42 歳 男 性 で、 主 訴 は 心 窩 部 痛 。 特 記 すべき 既 往 はなく、 飲 酒 歴
は 機 会 飲 酒 。2~3 年 前 に 心 窩 部 痛 があり 近 医 を 受 診 し 多 発 性 の 胃 十 二
指 腸 潰 瘍 の 診 断 で、 抗 潰 瘍 薬 の 投 与 を 受 けたが 改 善 がなく、 以 後 当 院
の 救 急 外 来 を 受 診 し 消 化 性 潰 瘍 の 診 断 で 投 薬 を 受 けていたが 改 善 がな
かった。 平 成 22 年 12 月 に 当 院 内 科 で 精 査 を 受 け、CTスキャンで 右 胃
大 網 動 脈 や 前 ・ 後 上 膵 十 二 指 腸 動 脈 から 上 腸 間 膜 静 脈 へ 流 入 する 拡 張
蛇 行 した 脈 管 がみられ 膵 頭 部 AVMの 診 断 で、このために 仮 性 嚢 胞 を
合 併 した 膵 炎 により 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 を 繰 り 返 していたものと 考 えられ
た。 退 院 後 も 心 窩 部 痛 が 増 強 し 緊 急 入 院 し、 膵 頭 部 の 仮 性 嚢 胞 の 増 大
があり、 疼 痛 コントロールに 難 渋 したため 炎 症 の 軽 減 を 待 って 手 術 を
施 行 した。 手 術 は 十 二 指 腸 球 部 ・ 膵 頭 部 周 囲 は 炎 症 性 変 化 と 拡 張 した
脈 管 のため、 剥 離 と 止 血 に 難 渋 するも 門 脈 は 温 存 して 亜 全 胃 温 存 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 しえた。 膵 AVMは 血 管 塞 栓 術 や 結 紮 術 などの
膵 を 温 存 する 治 療 法 も 報 告 されているが、 切 除 術 が 根 治 的 で 有 効 とさ
れ 今 回 は 切 除 術 を 選 択 した。 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 を 繰 り 返 し 発 症 した 膵 頭
部 動 静 脈 奇 形 (AVM)の1 例 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告
する。
P34-4 十 二 指 腸 動 静 脈 奇 形 による 十 二 指 腸 出 血 に 対 し 亜 全 胃
温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した1 例
新 潟 県 立 中 央 病 院 外 科
○… 鈴 木 晋 , 青 野 高 志 , 金 子 和 弘 , 丸 山 智 宏
消 化 管 動 静 脈 奇 形 は 消 化 管 出 血 の 原 因 として 欧 米 では 多 数 の 報 告 が
みられるが 本 邦 ではその 例 は 少 なく、なかでも、 十 二 指 腸 動 静 脈 奇 形
は 極 めてまれである。 今 回 我 々は、 十 二 指 腸 出 血 を 引 き 起 こし、 緊 急
手 術 で 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した 十 二 指 腸 動 静 脈 奇 形 の
1 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は50 歳 、 女 性 。2010 年 10 月 に 検
診 で 鉄 欠 乏 性 貧 血 を 指 摘 され 精 査 施 行 。CTで、 胃 十 二 指 腸 動 脈 瘤 、
十 二 指 腸 動 静 脈 奇 形 指 摘 されたが、 無 症 状 のため 経 過 観 察 されていた。
2011 年 10 月 に 血 便 を 主 訴 に 当 院 内 科 入 院 。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 にて 十 二
指 腸 下 行 脚 に 出 血 を 伴 う 露 出 血 管 あり、 凝 固 止 血 した。 血 管 造 影 では
前 上 膵 十 二 指 腸 動 脈 および 分 枝 に 拡 張 あり、 十 二 指 腸 下 行 脚 が 濃 染 さ
れ、 早 期 から 門 脈 が 描 出 された。また、 胃 十 二 指 腸 動 脈 に 動 脈 瘤 認 め
られた。 治 療 として 前 上 膵 十 二 指 腸 動 脈 の 分 枝 をコイルで 塞 栓 した。
塞 栓 治 療 1 週 間 後 、 十 二 指 腸 下 行 脚 の 前 回 と 同 じ 部 位 から 再 出 血 あり、
止 血 不 能 にて 外 科 紹 介 。 緊 急 で 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 施 行 し
た。 手 術 所 見 では 十 二 指 腸 下 行 脚 付 近 の 後 腹 膜 に 血 腫 を 認 めたが、そ
の 他 異 常 所 見 認 めなかった。 手 術 時 間 310 分 、 出 血 量 500mlであった。
術 後 経 過 は 良 好 で 術 後 21 病 日 に 退 院 した。 病 理 所 見 では 十 二 指 腸 下 行
脚 を 中 心 に 動 静 脈 の 増 生 、 拡 張 が 認 められ、これらの 変 化 は 十 二 指 腸
出 血 部 まで 連 続 していた。 本 疾 患 では、 流 入 血 管 が 多 岐 におよび 側
副 血 行 路 が 発 達 していることから 動 脈 塞 栓 で 根 治 を 得 ることが 難 しく、
根 治 には 外 科 的 切 除 が 必 要 であると 考 えられた。
P34-5 十 二 指 腸 GISTに 対 する 手 術 治 療 成 績 の 検 討
1
慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 外 科 、 2 川 崎 市 立 川 崎 病 院 外 科
○… 藤 崎 洋 人 1
, 北 郷 実 1
, 相 浦 浩 一 2
, 田 邉 稔 1
, 河 地 茂 行 1
,
板 野 理 1
, 篠 田 昌 宏 1
, 八 木 洋 1 1
, 北 川 雄 光
【 目 的 】 十 二 指 腸 GISTは 比 較 的 稀 な 疾 患 であるため, 当 院 での 手 術
治 療 成 績 を 報 告 する.【 対 象 】2001 年 11 月 から2011 年 10 月 までに 当 院
で 切 除 した 十 二 指 腸 GISTの6 症 例 .【 結 果 】 年 齢 中 央 値 は60.0 歳 (50-77
歳 )で, 男 性 3 例 , 女 性 3 例 . 術 前 に 内 視 鏡 下 生 検 で 確 定 診 断 し 得 たの
は2 例 で, 術 式 は 十 二 指 腸 部 分 切 除 が4 例 , 幽 門 側 胃 切 除 が1 例 , 幽 門
輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PpPD)が1 例 であった.6 例 中 の1 例 は 同 時
性 肝 転 移 を 認 めた 症 例 であり, 十 二 指 腸 部 分 切 除 および 肝 部 分 切 除 を
施 行 した. 原 発 腫 瘍 は 下 十 二 指 腸 角 に3cm 大 であったが, 病 理 で 核 分
裂 像 数 が…15/50…HPFであり 高 リスクに 分 類 された. 術 後 にグリベッ
クを 開 始 したが, 術 後 17ヶ 月 で 肝 転 移 再 発 を 認 めた.その 後 もグリベッ
クを 継 続 し, 術 後 120ヶ 月 間 無 増 悪 生 存 中 である. 腫 瘍 径 が6cmで 高
リスクに 分 類 された1 例 は, 術 後 18ヶ 月 で 肝 転 移 再 発 を 認 めた. 再 発
が 確 認 された 時 点 でグリベックを 開 始 し, 腫 瘍 は 増 大 傾 向 にあるもの
の 術 後 31ヶ 月 生 存 中 である. 腫 瘍 径 が14cmで 高 リスクに 分 類 された1
例 は, 結 腸 間 膜 および 門 脈 に 浸 潤 しており, 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 (PpPD)および 結 腸 右 半 切 除 、 門 脈 楔 状 切 除 を 施 行 した. 本 症 例
は 病 理 で1 個 にリンパ 節 転 移 (No.13a)を 認 めた. 術 後 補 助 化 学 療 法 と
してグリベックを 内 服 し, 術 後 3ヶ 月 間 無 再 発 生 存 中 である.その 他
の3 例 は, 腫 瘍 径 が5cm 以 下 で 核 分 裂 像 数 も 少 なく 低 リスクに 分 類 され,
それぞれ79ヶ 月 ,73ヶ 月 ,60ヶ 月 と 無 再 発 生 存 中 である.【まとめ】6
症 例 中 3 例 が 病 理 で 高 リスクに 分 類 された.そのうち2 例 は 術 後 肝 転 移
再 発 を 認 め,1 例 はリンパ 節 転 移 を 認 めた. 高 リスクの 術 後 補 助 化 学
療 法 として2 例 に, 肝 転 移 再 発 に 対 して1 例 にグリベックが 投 与 され,
6 例 全 例 生 存 中 である.
P34-6 大 腸 癌 十 二 指 腸 転 移 の 一 切 除 例
旭 川 医 科 大 学 外 科 学 講 座 消 化 器 病 態 外 科 学 分 野
○… 今 井 浩 二 , 唐 崎 秀 則 , 渡 邉 賢 二 , 永 生 高 広 , 谷 口 雅 彦 ,
河 野 透 , 古 川 博 之
症 例 は70 代 男 性 。2007 年 4 月 に 当 科 で 上 行 結 腸 癌 と 早 期 胃 癌 に 対 し 右
半 結 腸 切 除 D3と 胃 部 分 切 除 を 施 行 。 病 理 は 上 行 結 腸 癌 がmod.…pSS…
ly1…v1…pN2(#211…4/8)…pStageIIIb、 胃 癌 がwell…T1(M)…ly0…v0…
pStageIAであった。 術 後 補 助 化 学 療 法 としてFOLFIRI…8コース 施 行
した 後 、 近 医 で 経 過 観 察 されていた。2009 年 より 徐 々にCEAが 上 昇 し、
全 身 検 索 を 行 ったが 明 らかな 転 移 再 発 を 認 めず、2010 年 になっても
CEAの 上 昇 は 続 いたため、 近 医 で7 月 よりS-1による 化 学 療 法 を 行 って
いた。2011 年 8 月 上 腹 部 痛 、 黒 色 便 を 認 め 近 医 受 診 、 上 部 消 化 管 内
視 鏡 検 査 にて 十 二 指 腸 下 行 脚 、 乳 頭 部 対 側 に2 型 腫 瘍 を 認 めたため、9
月 原 発 性 十 二 指 腸 癌 疑 いの 診 断 で 手 術 目 的 に 当 科 紹 介 となった。 術
前 のCT、MRIで 腫 瘍 は 肝 S6に 直 接 浸 潤 しており、 結 腸 癌 肝 転 移 の
十 二 指 腸 浸 潤 の 可 能 性 も 考 えられたが、 他 の 非 切 除 因 子 はなくR0 手
術 が 可 能 と 考 えられ、 手 術 適 応 とした。2011 年 10 月 幽 門 輪 温 存 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 (PPPD-IIA-1) 施 行 。 術 後 結 果 は 良 好 で、 合 併 症 無 く
術 後 第 12 日 に 退 院 した。 病 理 検 査 結 果 では 腫 瘍 は 中 分 化 型 腺 癌 で、 粘
膜 面 に 潰 瘍 を 形 成 しているが 潰 瘍 周 辺 は 正 常 十 二 指 腸 粘 膜 で 覆 われた
粘 膜 下 腫 瘍 の 形 態 をとっており、 既 往 の 大 腸 癌 と 腫 瘍 形 態 が 酷 似 して
いた。また、ケラチンプロファイルや 他 の 免 疫 染 色 の 結 果 も 既 往 の 大
腸 癌 と 同 一 で、 上 行 結 腸 癌 の 転 移 が 第 一 に 考 えられた。 転 移 経 路 とし
ては、 既 往 の 大 腸 癌 は 腫 瘍 自 体 の 進 達 度 はSSであったが、リンパ 節
#211に 転 移 を 認 め、リンパ 節 の 外 にまで 広 がって 腫 瘍 増 殖 、 結 節 形
成 がみられているため、 播 種 による 局 所 再 発 が 十 二 指 腸 と 肝 臓 に 接 し
て 結 節 を 形 成 して 浸 潤 したと 考 えられた。 大 腸 癌 の 転 移 臓 器 は 肝 、 肺 、
リンパ 節 等 が 多 く、 消 化 管 への 転 移 は 少 ない。なかでも 大 腸 癌 の 十 二
指 腸 転 移 の 報 告 はさらに 稀 であり 報 告 する。
-377-

P34-7 十 二 指 腸 原 発 横 紋 筋 肉 腫 に 対 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施
行 後 , 膵 胃 吻 合 部 再 発 に 対 し 追 加 切 除 を 施 行 した1 例
虎 の 門 病 院 消 化 器 外 科
○… 佐 藤 朝 日 , 橋 本 雅 司 , 佐 々 木 一 成 , 森 山 仁 , 松 田 正 道 ,
渡 邊 五 朗
症 例 はC 型 肝 炎 に 対 し10 年 前 にIFN 治 療 歴 のある63 歳 男 性 .… 下 血 のた
め 近 医 を 受 診 し,… 右 上 腹 部 に 腫 瘤 を 触 知 され 当 院 紹 介 受 診 .… 血 液 検 査
上 ,… 貧 血 と 炎 症 反 応 の 上 昇 を 認 めたが 腫 瘍 マーカー(CEA,…CA19-9)の
上 昇 は 認 めず.… 腹 部 超 音 波 検 査 で 右 季 肋 下 に65mm 大 の 充 実 性 腫 瘤 を
認 め,… 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 で 十 二 指 腸 球 部 に 巨 大 な 潰 瘍 を 伴 う 隆 起
性 病 変 を 認 めた.… 生 検 では 悪 性 所 見 は 認 めなかった.… 腹 部 造 影 CT 検 査
では 十 二 指 腸 壁 から 膵 頭 部 にかけ 浸 潤 する 造 影 効 果 不 均 一 の65mmの
不 整 形 腫 瘤 を 認 めた.… 遠 隔 転 移 は 認 めなかった. 進 行 十 二 指 腸 癌 を 疑
い 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ( 膵 - 胃 ,… 胆 管 - 空 腸 ,… 胃 - 空 腸 吻 合 )を 施
行 .…desmin(+),α-SMA(+),…MyoD1(+)と 電 子 顕 微 鏡 でのprimitiveな
Z-bandの 存 在 より 十 二 指 腸 原 発 多 形 性 横 紋 筋 肉 腫 と 診 断 された.…MIB-
1…indexは40% 程 度 ,…リンパ 節 転 移 は 認 めず,… 切 除 断 端 は 陰 性 であった.…
術 後 より 腸 球 菌 ,… 緑 膿 菌 などを 起 炎 菌 とする 肝 膿 瘍 による 弛 張 熱 を 繰
り 返 し,… 長 期 にわたる 抗 生 剤 投 与 とドレナージを 要 した.… 肝 膿 瘍 の
フォローのため 術 後 4ヶ 月 目 に 撮 影 した 腹 部 造 影 CTにて,… 膵 胃 吻 合 部
の 胃 内 腔 に 突 出 する29mm 大 の 境 界 明 瞭 ・ 造 影 効 果 不 均 一 な 腫 瘤 を 認
め,…10 日 間 で39mmまで 増 大 した. 膵 胃 追 加 切 除 を 施 行 .… 病 理 学 的 に
desmin(-),… α-SMA(+),…MyoD1(-),…MIB-1…indexは50% 程 度 となって
おり,… 前 回 切 除 した 腫 瘍 よりも 脱 分 化 が 進 んでいた.… 横 紋 筋 肉 腫 は 泌
尿 生 殖 器 ,… 頭 頸 部 などに 好 発 する 小 児 で 頻 度 の 高 い 軟 部 悪 性 腫 瘍 で,…
本 来 骨 格 筋 のない 部 位 からも 発 生 する.… 組 織 学 的 に 胎 児 型 ・ 胞 巣 型 ・
多 形 型 に 分 類 され,… 多 形 型 だけは40 歳 前 後 の 成 人 の 四 肢 に 比 較 的 多 く
発 生 することが 知 られる.… 本 例 のように 消 化 管 に 発 生 した 症 例 の 報 告
は 数 例 しかないが,… 再 発 時 に 悪 性 度 が 高 い 病 変 となる 可 能 性 を 考 慮 し
た 一 括 的 な 切 除 が 重 要 であると 考 えられた.…
P34-8 胆 膵 悪 性 腫 瘍 を 含 む 消 化 器 系 多 重 癌 :3-8 重 複 癌 を 切 除
しえた4 例
新 潟 大 学 消 化 器 一 般 外 科
○… 島 田 哲 也 , 黒 崎 功 , 高 野 可 赴 , 滝 沢 一 泰 , 森 本 悠 太 ,
皆 川 昌 広
【はじめに】 胆 膵 悪 性 腫 瘍 を 含 む3 重 複 以 上 の 異 時 性 多 重 癌 は 稀 であり,
特 に 複 数 の 消 化 器 手 術 既 往 がある 場 合 , 胆 膵 疾 患 に 対 する 切 除 ・ 再 建
術 式 , 郭 清 範 囲 を 慎 重 に 決 定 する 必 要 がある. 今 回 , 胆 道 癌 3 例 , 膵
癌 2 例 を 含 む 計 4 例 (3 重 複 癌 1 例 ,4 重 複 癌 2 例 ,8 重 複 癌 1 例 )の 多 重 癌 切
除 例 を 経 験 したので 報 告 する.【 症 例 】 男 性 2 例 , 女 性 2 例 で 最 終 手 術
時 の 平 均 年 齢 は72 歳 . 第 一 癌 から 最 終 癌 発 生 までの 期 間 は21 年 から42
年 で 平 均 32 年 . 個 々の 詳 細 をみると, 症 例 1( 異 時 性 3 重 複 癌 ): 胃 癌 ,
胆 嚢 癌 術 後 , 膵 体 部 癌 に 対 し 膵 体 尾 部 切 除 術 が 施 行 された. 症 例 2(4
重 複 癌 ): 胃 癌 , 多 発 結 腸 癌 術 後 , 多 発 性 早 期 十 二 指 腸 癌 に 対 し
pancreas-sparing…duodenectomy 施 行 し, 術 後 病 理 診 断 で 十 二 指 腸 癌
に 加 え 同 時 性 のSS 胆 嚢 癌 ,リンパ 節 転 移 陽 性 と 診 断 された. 症 例 3( 異
時 性 4 重 複 癌 ): 乳 癌 , 胃 癌 ( 膵 脾 合 併 胃 全 摘 ), 子 宮 頸 癌 術 後 , 膵 頭 部
癌 に 対 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 が 施 行 された. 症 例 4(Lynch 症 候 群 , 異
時 性 8 重 複 癌 ): 胃 癌 , 計 4 回 の 結 腸 ・ 直 腸 癌 , 胆 嚢 癌 術 後 , 十 二 指 腸
乳 頭 部 癌 , 同 時 性 の 早 期 食 道 癌 が 発 見 され 前 者 に 対 し 膵 頭 十 二 指 腸 切
除 術 , 後 者 に 対 し 内 視 鏡 的 切 除 術 が 施 行 された. 全 例 に 胃 癌 の 既 往 あ
り, 特 に 胃 全 摘 後 の2 例 は 周 術 期 の 栄 養 管 理 が 重 要 であった.3 例 に 胆
嚢 癌 が 含 まれており, 術 前 診 断 ができなかった1 例 を 除 きいずれも 肝
床 切 除 , 肝 外 胆 管 切 除 術 が 施 行 され 全 例 ss 癌 であった. 胆 膵 悪 性 腫 瘍
の 術 式 選 択 は 確 実 な 癌 のクリアランスを 念 頭 に 置 き, 今 までの 手 術 既
往 と 手 術 侵 襲 を 考 慮 した 郭 清 範 囲 の 決 定 ,かつ 既 存 の 再 建 臓 器 を 確 実
に 温 存 する 必 要 があった. 症 例 4を 除 く3 例 で 塩 酸 ゲムシタビンによる
術 後 補 助 化 学 療 法 が 施 行 された. 予 後 について, 症 例 1は 膵 切 除 1か 月
後 に 傍 大 動 脈 リンパ 節 再 発 をきたし 術 後 7か 月 後 に 再 発 死 したが, 他
は 症 例 2,3,4それぞれ 術 後 23か 月 ,1か 月 ,18…か 月 無 再 発 生 存 中 である.
【まとめ】 一 般 的 に3 重 複 癌 以 上 の 多 重 癌 は 予 後 不 良 であるが, 異 時
性 の 胆 道 癌 術 後 症 例 2 例 は23か 月 ,18か 月 無 再 発 生 存 中 であり, 慎 重
なfollow-upをもとに 異 時 性 重 複 癌 であっても 過 不 足 のない 手 術 が 重
要 と 思 われた.
P34-9 十 二 指 腸 憇 室 出 血 に 対 しIVRにて 救 命 しえた1 例
熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学
○… 有 馬 浩 太 , 生 田 義 明 , 高 森 啓 史 , 中 原 修 , 黒 木 秀 幸 ,
中 川 茂 樹 , 美 馬 浩 介 , 今 井 克 憲 , 新 田 英 利 , 近 本 亮 ,
土 居 浩 一 , 石 河 隆 敏 , 別 府 透 , 馬 場 秀 夫
【はじめに】 十 二 指 腸 憩 室 の 頻 度 は 多 いが、 臨 床 上 問 題 となることは
少 なく、 十 二 指 腸 憩 室 出 血 は 稀 である。 今 回 、 十 二 指 腸 水 平 脚 部 憩 室
からの 大 量 出 血 に 対 してCTおよび 血 管 造 影 にて 出 血 源 を 同 定 し、
IVR 下 のコイル 塞 栓 にて 救 命 しえた1 例 を 経 験 したので、 若 干 の 考 察
を 加 えて 報 告 する。【 症 例 】85 歳 、 女 性 。 平 成 23 年 9 月 26 日 早 朝 、 大 量
下 血 し、その 後 気 分 不 良 および 顔 面 蒼 白 を 認 め 近 医 に 救 急 搬 送 された。
腹 部 造 影 CTにて、 膵 頭 部 の 仮 性 動 脈 瘤 および 十 二 指 腸 への 造 影 剤 の
血 管 外 漏 出 が 疑 われ、 仮 性 動 脈 瘤 穿 破 に 伴 う 上 部 消 化 管 出 血 の 疑 いで
精 査 加 療 目 的 に 当 院 に 転 院 となった。 当 院 搬 送 時 、 出 血 性 ショック 状
態 であり、RCC…10 単 位 、FFP…10 単 位 の 輸 血 を 行 った。 造 影 CTにて
膵 十 二 指 腸 動 脈 の 末 梢 より 出 血 を 認 め、 同 部 位 での 仮 性 動 脈 瘤 形 成 が
疑 われた。 緊 急 血 管 造 影 を 施 行 したところ、 後 上 膵 十 二 指 腸 動 脈 より
造 影 剤 の 血 管 外 漏 出 像 と、 十 二 指 腸 内 への 造 影 剤 の 流 出 を 認 め、 同 部
位 をコイルにて 塞 栓 を 行 った。コイル 塞 栓 後 はICUにて 管 理 したが、
血 圧 も 安 定 し、コイル 塞 栓 後 3 日 目 にICU 退 室 した。コイル 塞 栓 後 8 日
目 に 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 施 行 したところ、 十 二 指 腸 水 平 脚 に 憩 室 を
認 めた。 内 視 鏡 施 行 時 には 明 らかな 出 血 は 認 めなかった。 血 管 造 影 の
所 見 とあわせて、 仮 性 動 脈 瘤 が 十 二 指 腸 憩 室 内 に 穿 破 し、そのために
十 二 指 腸 出 血 を 来 たしたと 考 えられた。コイル 塞 栓 後 17 日 目 に 軽 快 転
院 となった。【まとめ】 十 二 指 腸 憩 室 は 結 腸 憩 室 に 次 いで 多 い 消 化 管
憩 室 である。 十 二 指 腸 憩 室 は 十 二 指 腸 閉 塞 、 胆 石 症 、 胆 管 園 、 膵 炎 な
どを 合 併 することはあるが、 大 量 出 血 を 来 すことはまれである。 十 二
指 腸 憩 室 出 血 の 治 療 法 は 内 視 鏡 やIVRによる 止 血 法 が 報 告 されている。
いかなる 治 療 法 を 選 択 するかは 個 々の 症 例 の 状 況 により 異 なるが、 本
症 例 は 搬 送 時 の 循 環 動 態 も 悪 く、 超 高 齢 であったが、IVR 下 のコイル
塞 栓 による 止 血 が 可 能 で 救 命 することができた。
P35-1 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 右 葉 切 除 および 脾 摘 を 施 行 した 結 腸 癌
同 時 性 肝 転 移 および 脾 リンパ 管 腫 の1 例
1
永 寿 総 合 病 院 内 視 鏡 手 術 センター、 2 慶 應 義 塾 大 学 一 般 ・ 消 化
器 外 科
○… 大 島 剛 1 1,2 1
, 板 野 理 , 愛 甲 聡
症 例 は59 歳 女 性 。 下 部 消 化 管 内 視 鏡 でS 状 結 腸 癌 を 認 め、CTでは 造 影
効 果 がring…enhancementである 低 吸 収 、 多 発 肝 腫 瘤 と 多 発 脾 腫 瘤 を
認 めた。S 状 結 腸 癌 、 同 時 性 多 発 肝 転 移 および 多 発 脾 転 移 の 診 断 でS
状 結 腸 切 除 、 膀 胱 部 分 切 除 術 、 子 宮 ・ 両 側 卵 巣 切 除 、および 小 腸 部 分
切 除 が 施 行 された。 病 理 組 織 検 査 では、S 状 結 腸 癌 、Moderately…
differentiated…tubular…adenocarcinoma…(tub2…≧…tub1),…int,…INFb,…SE,…
ly1,…v1,… リンパ 節 転 移 陰 性 であった。 第 9 術 後 病 日 に 吻 合 部 - 左 総 腸 骨
静 脈 瘻 による 出 血 性 ショックを 認 め 緊 急 ハルトマン 術 を 施 行 された。
その 後 、FOLFILI…+…Bevacizumabを 計 8クール 施 行 された 後 に、 小 腸
穿 孔 、 膀 胱 穿 通 、 骨 盤 内 膿 瘍 を 認 め 小 腸 部 分 切 除 術 を 施 行 された。 穿
孔 部 には 局 所 再 発 は 認 めず、Bevacizumabの 副 作 用 による 小 腸 穿 孔 と
考 えられた。 以 後 、FOLFIRIが2クール 施 行 され、 多 発 肝 転 移 は、 多
発 脾 転 移 は、それぞれpartial…response、stable…diseaseであった。 今 回 、
多 発 肝 転 移 (S6に2ヶ 所 、S5に1ヶ 所 、S8に2ヶ 所 )、 多 発 脾 転 移 ( 計 7ヶ 所 )
の 術 前 診 断 で 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 右 葉 切 除 および 脾 摘 を 施 行 した。 中 下 腹
部 に 計 3 回 の 手 術 歴 があったが、 右 季 肋 下 に10cmの 小 切 開 を 先 行 して
直 視 下 および 腹 腔 鏡 下 にワーキングスペースを 確 保 し、 腹 腔 鏡 および
用 手 補 助 下 に 切 除 が 可 能 であった。 手 術 時 間 は320 分 、 出 血 量 は
1160mlで 輸 血 は 不 要 であった。 術 後 経 過 は 問 題 なく 退 院 した。 病 理
組 織 検 査 では 肝 腫 瘤 は 大 腸 癌 肝 転 移 として 矛 盾 はなかったが、 脾 腫 瘤
は、 好 酸 性 のproteinous…fluidや 泡 沫 細 胞 を 含 む 拡 張 が 顕 著 な 嚢 胞 状
の 腔 が 密 に 分 布 し、その 間 に 既 存 の 脾 臓 組 織 の 介 在 を 認 める 所 見 でリ
ンパ 管 腫 の 診 断 であった。 今 回 、polysurgery 症 例 に 対 し, 手 術 手 順
の 工 夫 によりMinimum…invasive…surgeryが 実 施 し 得 た 症 例 を 経 験 し
たので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
-378-

P35-2 肝 硬 変 、 巨 脾 に 伴 う 進 行 性 の 血 小 板 減 少 症 に 対 し 脾 摘 を
行 った1 例
大 津 赤 十 字 病 院 外 科
○… 伊 藤 孝 , 松 林 潤 , 光 吉 明 , 中 村 直 人 , 余 語 覚 匡 ,
鬼 頭 祥 悟 , 花 本 浩 一 , 中 山 雄 介 , 平 良 薫 ,
土 井 隆 一 郎
症 例 は55 歳 男 性 。 慢 性 肝 障 害 、 血 小 板 減 少 、 耐 糖 能 異 常 を 指 摘 されて
以 来 当 院 消 化 器 科 にて 定 期 的 にフォローアップされていた。 各 種 肝 炎
ウイルスは 陰 性 、アルコール 飲 酒 歴 もなく 自 己 抗 体 も 陰 性 で、ITPな
ど 血 液 疾 患 も 否 定 的 、 最 終 的 には 肝 生 検 の 結 果 、NASHとされていた
が、 当 初 より 脾 腫 も 認 めていた。 血 小 板 減 少 と 脾 腫 は 徐 々に 進 行 し、
血 小 板 は3-4 万 /mm³ 程 度 、 脾 腫 に 関 しても 触 診 で 左 肋 弓 下 に 大 きく
触 れるようになり、 出 血 傾 向 の 出 現 が 危 惧 されたため、 脾 機 能 亢 進 に
よる 血 小 板 減 少 に 対 し 開 腹 下 に 脾 臓 摘 出 術 を 行 った。 開 腹 所 見 として、
肝 臓 は 辺 縁 鈍 で 表 面 は 豆 板 状 で 凹 凸 著 明 、 肝 硬 変 の 所 見 であった。 最
大 20cm 以 上 の 巨 脾 であり 脱 転 困 難 であったので、 腹 側 脾 門 部 よりア
プローチしたが 周 囲 に 細 かな 側 副 血 行 路 が 発 達 しており、また 血 小 板
も 少 ない 状 況 で 大 量 の 術 中 出 血 (2900g)を 余 儀 なくされた。 摘 出 した
脾 臓 の 重 量 は2kgであった。 術 後 大 出 血 の 可 能 性 があったためしばら
くは 集 中 治 療 室 で 管 理 を 行 い、 一 時 的 な 膵 液 瘻 と 創 感 染 を 生 じたが 経
過 良 好 にて 退 院 となった。 術 後 の 血 小 板 は 順 調 に 増 加 し、 一 時 60 万 /
mm³まで 達 したが、その 後 は20-30 万 /mm³ 前 後 で 推 移 し、 安 定 した。
白 血 球 も 一 時 的 に 高 値 を 示 したが、 徐 々に 正 常 化 した。 今 回 我 々は、
2kgに 及 ぶ 巨 大 な 脾 腫 に 対 し、 血 小 板 3-4 万 /mm³という 状 況 で 脾 臓 摘
出 術 を 行 ったが、その 適 応 と 手 技 、 術 後 のデータ 推 移 について 若 干 の
文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P35-3 IVRにて 治 療 困 難 であり、 腹 腔 鏡 下 脾 臓 摘 出 術 を 施 行 し
た 脾 動 脈 瘤 の 一 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 山 木 壮 , 柳 本 泰 明 , 里 井 壯 平 , 豊 川 秀 吉 , 山 本 智 久 ,
廣 岡 智 , 由 井 倫 太 郎 , 松 井 陽 一 , 權 雅 憲
今 回 我 々は、IVRにて 治 療 困 難 であった 脾 動 脈 瘤 に 対 して、 腹 腔 鏡 下
脾 臓 摘 出 術 を 行 った 症 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 含 めて
報 告 する。[ 症 例 ]69 歳 女 性 [ 既 往 歴 ] 子 宮 筋 腫 摘 出 術 (30 歳 )[ 現
病 歴 ] 健 康 診 断 の 腹 部 X 線 検 査 にて 左 上 腹 部 石 灰 化 を 指 摘 された。 前
医 にて 腹 部 CT 検 査 を 施 行 したところ、 径 2.5cm 大 の 脾 動 脈 瘤 を 指 摘 さ
れ、 加 療 目 的 で 当 院 放 射 線 科 に 紹 介 受 診 された。 当 院 で 行 った 血 管 造
影 では、 脾 動 脈 はまず 下 極 枝 を 分 枝 したのちに、 上 ・ 中 枝 を 分 枝 する
という 形 態 であり、 瘤 は 脾 動 脈 の 下 極 枝 分 枝 後 、 上 ・ 中 枝 分 枝 までの
部 分 の 拡 張 した 嚢 状 瘤 であった。IVRでは 完 全 塞 栓 が 困 難 であること、
塞 栓 を 行 うと80-90%の 脾 梗 塞 を 生 じる 可 能 性 が 高 いことから、IVRは
断 念 され、 外 科 的 治 療 目 的 で 当 科 に 紹 介 となった。[ 治 療 経 過 ] 動 脈
瘤 は 脾 動 脈 上 極 枝 にあり、 瘤 切 除 ・ 血 行 再 建 は 困 難 と 判 断 し、 術 式 は
腹 腔 鏡 下 脾 臓 摘 出 術 とした。 手 術 は 仰 臥 位 ・ 開 脚 位 で 行 い、 臍 部 カメ
ラポートを 含 めて5ポートにて 行 った。 膵 尾 部 下 縁 で 膵 後 面 を 後 腹 膜
から 受 動 し 膵 上 縁 に 至 り、 膵 をテーピングした 後 、 膵 上 縁 で 脾 動 脈 を
同 定 した。 脾 動 脈 の 上 極 枝 、 下 極 枝 をそれぞれクリッピングし、 脾 静
脈 は 膵 尾 部 左 縁 で 自 動 縫 合 器 にて 切 離 した。 標 本 は 臍 部 創 を 約 3cmに
延 長 し、 摘 出 した。 術 後 経 過 は 特 に 合 併 症 なく、 術 後 4 日 目 に 退 院 さ
れた。 病 理 所 見 では、 内 膜 の 肥 厚 、 硝 子 化 ・ 石 灰 化 などによる 粥 腫 形
成 を 認 め、 動 脈 硬 化 性 の 動 脈 瘤 の 所 見 であった。
P35-4 手 術 治 療 を 余 儀 なくされた、 脾 動 脈 起 始 部 動 脈 瘤 の2 例
米 沢 市 立 病 院 外 科
○… 菊 池 智 宏 , 菅 野 博 隆 , 北 村 正 敏
脾 動 脈 瘤 は 腹 部 内 臓 動 脈 瘤 の 中 では 頻 度 が 高 く、 発 生 部 位 は 脾 動 脈 末
梢 が 多 く 起 始 部 は 少 ない。 治 療 法 は 血 管 内 治 療 が 選 択 されることが 多
いが、 今 回 手 術 治 療 を 施 行 した 脾 動 脈 起 始 部 動 脈 瘤 の2 例 を 経 験 した
ので 報 告 する。【 症 例 1】62 歳 、 女 性 。 主 訴 は 背 部 痛 。 高 血 圧 の 既 往 あ
り 妊 娠 歴 は3 妊 3 産 。 現 病 歴 は、 背 部 痛 にて 近 医 より 当 院 紹 介 。 精 査 に
て 脾 動 脈 根 部 に 存 在 する 径 25mmの 未 破 裂 動 脈 瘤 と 診 断 され、 治 療 適
応 と 思 われた。 治 療 法 としては 血 管 内 治 療 を 検 討 したが、 局 在 が 脾 動
脈 分 岐 起 始 部 にて 手 術 を 施 行 。 総 肝 動 脈 、 腹 腔 動 脈 、 脾 動 脈 を 剥 離 露
出 し、 各 動 脈 を 遮 断 すると 脾 動 脈 末 梢 の 血 流 は 触 診 および 血 流 計 で 減
弱 しており、 動 脈 瘤 結 紮 のみではなく、 動 脈 瘤 切 除 + 血 行 再 建 を 施 行
した。 経 過 良 好 で 術 後 9 日 に 退 院 。【 症 例 2】66 歳 男 性 。 糖 尿 病 の 既 往
あり。 腹 痛 を 認 め 当 院 救 急 外 来 を 受 診 。 来 院 時 血 圧 低 下 と 貧 血 あり 緊
急 CT 施 行 したところ、 腹 腔 内 出 血 および 脾 動 脈 起 始 部 から 遠 位 部 に
11.5…X…9.0cmの 動 脈 瘤 を 認 め、 巨 大 脾 動 脈 破 裂 と 診 断 された。ICU 入
室 後 血 圧 、 脈 拍 安 定 していたが、 再 出 血 の 危 険 ありコイルによる 動 脈
塞 栓 術 を 施 行 したものの、 腹 部 膨 満 による 呼 吸 状 態 低 下 あり、 翌 日 手
術 施 行 。 脾 動 脈 起 始 部 より 膵 尾 部 まで 長 径 11.5cmの 脾 動 脈 瘤 を 認 め、
遠 位 部 に 破 裂 あったが 活 動 性 出 血 は 認 めず。 膵 体 尾 部 と 動 脈 瘤 は 強 固
に 癒 着 し 剥 離 は 困 難 にて 脾 動 脈 瘤 および 膵 体 尾 部 切 除 、 脾 臓 摘 出 術 を
施 行 。 経 過 良 好 で 術 後 31 日 に 退 院 。【まとめ】 脾 動 脈 瘤 の 好 発 部 位 は
主 枝 ~ 脾 門 部 にかけて 多 く、 自 験 例 の 如 く 起 始 部 は5%と 稀 である。
治 療 適 応 は、 死 亡 率 の 高 い 破 裂 例 や 径 2cm 以 上 の 例 などである。 治 療
法 は 血 管 内 治 療 が 選 択 されることが 多 いが、 発 生 部 位 や 大 きさなどに
より 手 術 を 選 択 する 症 例 も 認 める。 術 式 では、 結 紮 術 や 切 除 再 建 、 脾
臓 摘 出 (+ 膵 切 除 ) 等 を 動 脈 瘤 の 状 況 にて 選 択 しているが、 症 例 1では
末 梢 脾 動 脈 の 血 流 測 定 により、 動 脈 瘤 切 除 + 血 行 再 建 を 選 択 し、 症 例
2では 部 位 や 膵 との 癒 着 などにより 膵 体 尾 部 切 除 、 脾 臓 摘 出 術 を 余 儀
なくされた。 自 験 例 の 如 き 局 在 が 脾 動 脈 起 始 部 で 血 管 内 治 療 が 困 難 も
しくは 無 効 例 の 動 脈 瘤 に 対 しては、 当 初 より 手 術 治 療 も 検 討 すべき 思
われた。
P35-5 脾 巨 大 動 脈 瘤 破 裂 に 対 し、 膵 体 尾 部 切 除 を 施 行 した1 例
大 阪 警 察 病 院 外 科
○… 新 野 直 樹 , 鳥 正 幸 , 上 島 成 幸 , 赤 松 大 樹 , 西 田 俊 朗
脾 動 脈 瘤 は、 画 像 診 断 技 術 の 向 上 に 伴 い、 偶 然 発 見 される 機 会 が 多 く
なった。しかし 一 方 では、 稀 な 疾 患 であり、 臨 床 症 状 に 乏 しく、 破 裂
によるショック 状 態 で 発 見 される 場 合 もある。 破 裂 した 際 には、 時 に
致 死 的 となる。 今 回 我 々は、 脾 巨 大 動 脈 瘤 破 裂 に 対 し、 緊 急 手 術 を 行
い 救 命 しえた 一 例 を 経 験 したので、 報 告 する。
症 例 は59 歳 、 女 性 。 下 垂 体 腺 腫 、 末 端 肥 大 症 に 対 し、 当 院 脳 神 経 外 科
入 院 中 。 起 床 後 突 然 の 血 圧 低 下 、 腹 痛 、 意 識 消 失 あり、CTにて 直 径
8cmの 巨 大 脾 動 脈 瘤 、 血 性 腹 水 の 貯 留 を 認 め、 脾 動 脈 瘤 破 裂 と 診 断 。
塞 栓 術 は 不 成 功 に 終 わり、 手 術 目 的 に 当 科 紹 介 となった。 同 日 緊 急 手
術 を 施 行 。 術 中 所 見 として、 動 脈 瘤 は 膵 体 尾 部 と 炎 症 性 に 固 着 し、 一
塊 となっていた。このため、 動 脈 瘤 ・ 膵 体 尾 部 合 併 切 除 術 となった。
術 後 経 過 は 概 ね 良 好 で、 膵 液 瘻 等 の 合 併 を 認 めず、 第 27 病 日 、 退 院 と
なった。
脾 動 脈 瘤 は、 腹 腔 内 臓 血 管 に 発 生 する 動 脈 瘤 としては 最 も 多 く、 剖 検
例 の0.01~0.2%に 発 見 される。 男 女 比 は1:3と 女 性 に 多 く、 平 均 年 齢
は48.8 歳 である。 破 裂 しない 限 りは 臨 床 症 状 に 乏 しく、 上 腹 部 不 定 愁
訴 を 訴 えるにとどまるが、2~10%の 確 率 で 破 裂 し、 破 裂 時 の 死 亡 率
は25~36%と 非 常 に 高 い。また、 近 年 ではIVRの 発 達 により、 非 侵 襲 的 、
迅 速 な 止 血 も 試 みられているが、 動 脈 血 流 遮 断 に 伴 う 脾 機 能 の 低 下 や
留 置 コイル 逸 脱 による 隣 接 主 動 脈 の 閉 塞 も 懸 念 されている。 本 症 例 の
ような 巨 大 動 脈 瘤 では、 脾 臓 もしくは 膵 体 尾 部 との 合 併 切 除 もやむを
得 ないと 考 えられる。
塞 栓 術 が 困 難 であった 脾 巨 大 動 脈 瘤 破 裂 に 対 し、 緊 急 手 術 を 行 い 救 命
しえた 一 例 を 経 験 したので 報 告 する。
-379-

P35-6 動 脈 塞 栓 後 に 用 手 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 温 存 脾 臓 摘 出 を 施 行
した 脾 動 静 脈 瘻 の1 例
岐 阜 大 学 高 度 先 進 外 科
○… 木 村 真 樹 , 關 野 考 史 , 關 野 誠 史 郎 , 名 知 祥 , 村 瀬 勝 俊 ,
竹 村 博 文
症 例 は56 歳 女 性 で、 左 側 腹 部 痛 を 自 覚 し 近 医 を 受 診 した。 腹 痛 は 内 服
薬 で 改 善 したが1 週 間 後 に 増 悪 し 近 医 を 再 受 診 した。CTで20mmの 脾
動 脈 瘤 と 脾 梗 塞 を 指 摘 され、ヘパリン 投 与 が 開 始 された。1 週 間 後 に
腹 痛 が 増 悪 したのでCTを 再 検 すると 脾 動 脈 瘤 が35mmと 急 速 に 増 大
しており、 塞 栓 術 の 目 的 で 当 院 放 射 線 科 を 紹 介 された。1ヵ 月 前 に 齲
歯 の 治 療 歴 を 有 していたため 感 染 性 動 脈 瘤 も 否 定 できず 全 身 検 索 を 施
行 された。 心 エコーでは 僧 帽 弁 検 索 断 裂 があり 治 癒 過 程 の 感 染 性 心 内
膜 炎 の 合 併 が 疑 われた。 脳 MRIで 左 IC-PC 部 の 脳 動 脈 瘤 を 指 摘 された
が 感 染 性 動 脈 瘤 は 否 定 的 であった。 当 院 での 造 影 CTおよび 血 管 造 影
検 査 で 脾 動 静 脈 瘻 と 診 断 され、 同 部 位 の 感 染 の 可 能 性 は 否 定 できな
かったが 急 激 に 増 大 していたため 脾 動 脈 塞 栓 術 を 施 行 された。 脾 動 静
脈 瘻 の 血 流 が 消 失 したことが 確 認 されたが、3 日 後 に 腹 部 エコーで 血
流 の 出 現 が 確 認 された。 再 度 脾 動 脈 を 塞 栓 したが 膵 内 血 管 からの 血 流
が 確 認 され、 脾 臓 摘 出 が 必 要 と 判 断 されて 当 科 を 紹 介 された。 手 術 は
上 腹 部 正 中 に8cmの 切 開 をおいて 用 手 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 温 存 脾 臓 摘 出 術
(HALS… -… Splenectomy:Hand… Assisted… Laparoscope… Surgery… -…
Splenectomy)を 施 行 した。 手 術 時 間 は210 分 、 出 血 量 は150gであった。
術 後 経 過 は 良 好 で10 日 目 に 退 院 となった。 比 較 的 まれな 脾 動 静 脈 瘻 に
対 してHALSで 膵 温 存 脾 臓 摘 出 術 を 施 行 し 良 好 な 経 過 を 得 たので 報 告
する。
P35-7 血 行 再 建 を 行 った 固 有 肝 動 脈 瘤 の1 例
静 岡 医 療 センター
○… 佐 藤 琢 爾 , 野 中 勇 志 , 中 嶋 慎 治 , 宮 原 利 行 , 角 泰 廣
(はじめに) 肝 動 脈 瘤 は 破 裂 する 可 能 性 があり 外 科 的 治 療 か
Interventional…radiology( 以 下 IVR)が 行 われるのが 一 般 的 である。 外
科 的 治 療 では 肝 血 流 を 維 持 するために 動 脈 瘤 切 除 および 血 行 再 建 が 行
われる。 本 邦 で 血 行 再 建 において 小 腸 動 脈 を 用 いた 再 建 例 はこれまで
に 報 告 されていない。 今 回 我 々は、 固 有 肝 動 脈 瘤 に 対 して 小 腸 動 脈 を
用 いた 外 科 的 治 療 を 施 行 した1 例 を 経 験 したので 報 告 する。( 症 例 )70 歳
代 男 性 。2009 年 1 月 に 腹 痛 を 主 訴 に 来 院 した。 腹 部 CTで 腹 腔 動 脈 領 域
に 炎 症 性 変 化 を 認 めた。 精 査 で 結 節 性 多 発 動 脈 炎 と 診 断 、ステロイド
内 服 治 療 を 開 始 した。 同 年 2 月 の 腹 部 血 管 造 影 検 査 で 固 有 肝 動 脈 から
左 右 肝 動 脈 の 分 岐 にかけて15mm 大 の 嚢 状 の 動 脈 瘤 を 認 めた。 腹 部
CTでは 瘤 内 は 血 栓 化 されていたため 経 過 観 察 を 行 った。 約 2 年 後 の 腹
部 CTでは 瘤 内 の 血 流 が 増 加 していた。 腹 部 血 管 造 影 検 査 で 固 有 肝 動
脈 瘤 の 大 きさに 変 化 はなかったが、 瘤 内 の 血 流 増 加 を 認 めたため 破 裂
の 危 険 が 増 加 したと 考 えた。 動 脈 瘤 が 嚢 状 であり、IVRでのcoilingは
困 難 であると 判 断 し、 外 科 的 切 除 および 血 行 再 建 術 を 行 った。 固 有 肝
動 脈 瘤 は 総 肝 動 脈 と 強 い 癒 着 があり 剥 離 困 難 であったため、 左 右 肝 動
脈 および 総 肝 動 脈 、 胃 十 二 指 腸 動 脈 で 切 離 し、 動 脈 瘤 を 切 除 した。 血
行 再 建 には 小 腸 動 脈 の 分 岐 グラフトを 選 択 した。 総 肝 動 脈 と 胃 十 二 指
腸 動 脈 を 端 々 吻 合 し、 分 岐 グラフトを 新 たな 固 有 肝 動 脈 として 総 肝 動
脈 と 側 端 吻 合 し、 左 右 肝 動 脈 はそれぞれ 端 々 吻 合 再 建 した。 術 後 の 腹
部 CT…angioで 肝 動 脈 血 流 は 良 好 に 保 たれており 退 院 した。 全 経 過 を
通 じて 肝 障 害 は 認 めなかった。( 考 察 )1. 瘤 切 除 後 の 血 行 再 建 の 方 法 に
は 一 定 の 見 解 は 未 だない。 本 症 例 では 小 腸 動 脈 分 岐 グラフトを 採 取 使
用 し、その 結 果 は 良 好 である。2. 本 邦 のこれまでの 症 例 は 自 家 静 脈 グ
ラフトや 有 茎 の 胃 十 二 指 腸 動 脈 、 脾 動 脈 、 左 胃 動 脈 、 左 胃 大 網 動 脈 を
血 行 再 建 に 利 用 しているが、 小 腸 動 脈 を 利 用 した 報 告 はない。( 結 語 )
小 腸 動 脈 を 血 行 再 建 に 利 用 した 固 有 肝 動 脈 瘤 切 除 の1 例 を 経 験 したの
で 報 告 する。
P35-8 胆 管 メタリックステント 過 長 による 十 二 指 腸 潰 瘍 に 対
して 内 視 鏡 下 ステント 切 断 の1 例
国 立 病 院 機 構 東 京 病 院
○… 趙 斌 , 元 吉 誠 , 中 田 博 , 伊 藤 和 幸 , 高 井 彩 ,
後 藤 振 一 郎
78 歳 の 女 性 5か 月 前 に 背 部 痛 で 近 医 を 受 診 、 膵 癌 、 閉 塞 性 黄 疸 の
診 断 で 当 科 に 紹 介 。 精 査 で 膵 頭 部 から 体 部 にかけて 上 腸 間 膜 動 脈 浸 潤
している 膵 癌 を 認 めた。StageIVaで、 切 除 適 応 外 でゲムザールによ
る 化 学 療 法 を 開 始 。 黄 疸 に 対 してPTCDを 行 ったが、2か 月 後 に
PTCD 経 由 で 胆 管 メタリックステント(Noncovered…Wallstent)による
内 ろう 化 に 変 更 。しかし、Vater 乳 頭 よりの 露 出 が 長 いので、 十 二 指
腸 潰 瘍 を 起 こした。これに 対 して 上 部 消 化 管 内 視 鏡 下 でAPC…(Argon…
plasma…coagulation)によるステント 切 断 を 行 った。 流 量 は2.0l/Min, 出
力 は40W、V/O…300Dとの 設 定 で30 分 以 内 に 切 断 できた。 切 断 中 およ
び 切 断 後 には 合 併 症 がなかった。その 後 十 二 指 腸 潰 瘍 も 軽 快 。 胆 管
メタリックステント 挿 入 後 のトラブルシューテイングとしてAPCが
有 用 と 考 え、 文 献 を 考 察 しながら 報 告 する。
P35-9 S 状 結 腸 軸 捻 転 症 と 肝 左 葉 形 成 不 全 との 関 連 性 につい
ての 検 討
1
亀 田 総 合 病 院 外 科 、 2 牧 田 総 合 病 院 外 科
○… 林 賢 1
, 新 谷 隆 2
, 草 薙 洋 1
, 太 田 智 之 1
, 高 賢 樹 1
,
山 田 成 寿 1
, 加 納 宣 康
1
【 背 景 】 肝 左 葉 形 成 不 全 は 先 天 的 な 肝 葉 の 発 達 異 常 で, 時 に 胃 軸 捻 転
症 の 合 併 を 認 めるとの 報 告 がある. 一 方 で, 肝 左 葉 形 成 不 全 と 結 腸 軸
捻 転 症 との 関 連 についての 報 告 は 極 めて 稀 である。そこで 今 回 我 々は,
S 状 結 腸 軸 捻 転 症 と 肝 左 葉 形 成 不 全 との 関 連 性 について 検 討 した.【 方
法 】 対 象 は2000 年 1 月 から2011 年 12 月 までの11 年 間 にS 状 結 腸 軸 捻 転
症 に 対 し 手 術 を 施 行 した24 例 . 術 前 に 施 行 したCTを 用 い,
CTvolumetryにより 肝 左 葉 (S2,3) 容 積 ( 以 下 LSV), 全 肝 容 積 ( 以 下
TLV)を 測 定 し,LSVがTLVに 占 める 割 合 を 算 出 した 後 , 標 準 肝 容 積
( 以 下 SLV)と 比 較 ・ 検 討 した.SLVは2.223×BW(Kg)0.426×BH(cm)
0.682(Urata…K…et…al.…Hepatology,…1995;…21(5):…1317-21)より 算 出 した.
また,Leelaudomlipi…Sら(Liver…Transpl,…2002;…8(7):…612-4)による
と 生 体 肝 移 植 ドナーの 平 均 LSV/TLVは17±4%であったことから
LSV/TLV×100

P36-1 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 術 前 3DDIC-CT1485
例 の 検 討
労 働 者 健 康 福 祉 機 構 東 北 労 災 病 院 外 科
○… 野 村 良 平 , 澤 田 健 太 郎 , 柴 原 みい, 松 村 勝 , 安 本 明 浩 ,
武 藤 満 完 , 生 澤 史 江 , 松 村 直 樹 , 西 條 文 人 , 武 者 宏 明 ,
高 橋 賢 一 , 豊 島 隆 , 舟 山 裕 士 , 徳 村 弘 実
目 的 : 当 科 では 胆 嚢 結 石 症 (GBS)および 総 胆 管 結 石 症 (CBDS)に 対 し
術 前 検 査 として3D…DIC-CTで 総 胆 管 結 石 症 の 診 断 と 副 肝 管 の 有 無 を
検 討 している。また 腹 腔 鏡 下 手 術 時 にはルーチン 術 中 胆 道 造 影 (IOC)
を 行 っている。 今 回 、3D…DIC-CTの 有 用 性 をIOCと 比 較 し 検 討 した。
対 象 :2001 年 4 月 からの10 年 間 に 当 科 で3D……DIC-CTを 施 行 した1485 例
を 検 討 した。 術 中 に、IOCの 結 石 像 の 有 無 で 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 また
は 腹 腔 鏡 下 総 胆 管 切 石 術 を 追 加 した。 結 果 :1485 例 中 、3D…DIC-CT
で 副 肝 管 を37 例 (2.5%)に 認 めた。IOCでCBDSと 確 定 診 断 されたもの
は146 症 例 (9.8%)あった。3D-DIC…CTからみると、CDBS 像 (+)と 診
断 したのは140 例 で、うちIOCでCDBSのなかったものは15 例 (10.7%)
であった。 一 方 、3D-DIC…CTでCDBS 像 (-)としたのは1345 例 で、う
ちIOCでCBDSが 発 見 されたのは21 例 (1.6%)であった。したがって、
総 胆 管 結 石 症 の 術 前 検 査 として、3D…DIC-CTの 感 度 は85.6%(125/
146)、 特 異 度 は98.9%(1324/1339)であった。
P36-2 当 院 における 内 視 鏡 的 胆 道 手 術 後 の 胆 道 系 合 併 症 に 関
する 検 討
富 士 宮 市 立 病 院 外 科
○… 奥 村 拓 也 , 鈴 木 憲 次
【はじめに】 当 院 では 急 性 胆 嚢 炎 に 対 し 早 期 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 以
下 LSC)を 行 ってきた。 今 回 我 々は、 内 視 鏡 的 胆 道 手 術 術 後 の 胆 道 系
合 併 症 について 検 討 した。【 対 象 】2007 年 1 月 より 当 院 でLSCもしくは
腹 腔 鏡 下 胆 管 切 開 術 を 行 った450 例 のうち、 胆 道 系 合 併 症 を 来 した13 例 。
【 結 果 】 術 式 はLSC7 例 、 腹 腔 鏡 下 総 胆 管 切 石 術 6 例 (LSC 術 後 異 時 性
総 胆 管 結 石 1 例 含 む)であった。LSCでの 胆 汁 瘻 は、 漏 斗 部 に3 例 、 後
区 域 2 例 、 胆 嚢 床 部 小 胆 管 と 胆 嚢 管 移 行 部 にそれぞれ1 例 ずつ 認 め、い
ずれの 症 例 も 胆 嚢 頸 部 の 硬 化 を 認 めた。 術 中 に 胆 汁 瘻 が 発 覚 したもの
は、 後 区 域 2 例 、 移 行 部 と 漏 斗 部 1 例 ずつであり、 後 区 域 胆 管 の 修 復 は、
腹 腔 鏡 下 に 縫 合 閉 鎖 したものと 開 腹 しT-tubeを 挿 入 したものであっ
た。 移 行 部 胆 汁 瘻 にはC-tubeを 留 置 した。 胆 嚢 床 部 小 胆 管 と 漏 斗 部 は
持 続 吸 引 腹 腔 ドレナージのみとした。 術 後 胆 汁 瘻 が 持 続 した 後 区 域 1
例 と 漏 斗 部 2 例 に 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 管 造 影 ( 以 下 ERC)を 行 い、 漏 斗 部
2 例 に 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 管 ドレナージ( 以 下 ERBD)を 行 い、 数 日 で 胆
汁 瘻 消 失 した。 後 区 域 1 例 はカニュレーション 不 能 であった。この 症
例 は 後 日 胆 汁 瘻 消 失 したが、 後 区 域 が 萎 縮 していた。 胆 管 ドレナージ
を 必 要 としなかった2 例 は、 漏 斗 部 胆 汁 瘻 であった。 総 胆 管 結 石 例 の
胆 汁 瘻 部 は 縫 合 部 5 例 、 胆 嚢 床 1 例 に 認 めた。 縫 合 部 胆 汁 瘻 の 術 式 はい
ずれもprimary…closureであった。 自 然 消 失 したものは2 例 で、 膿 瘍 を
形 成 した2 例 と 胆 汁 瘻 持 続 する1 例 にERCを 行 い、 明 らかな 胆 汁 瘻 を
認 めた2 例 にERBDを 行 った。 胆 嚢 床 胆 汁 瘻 症 例 は、LSC 術 後 異 時 性
総 胆 管 結 石 で 開 腹 総 胆 管 切 開 +T-tube 挿 入 術 を 行 った 症 例 で、 胆 嚢 床
の 癒 着 剥 離 時 に 肝 実 質 損 傷 に 起 因 するものであった。【 考 察 】 今 回 の
検 討 では、いわゆるclassical…injuryはなかった。 胆 管 損 傷 した2 例 は
いずれも 後 区 域 であり、 胆 嚢 頚 部 硬 化 症 例 の 剥 離 時 には 後 区 域 胆 管 に
注 意 を 払 う 必 要 がある。 胆 汁 瘻 症 例 には 適 切 な 腹 腔 ドレナージが 必 要
で、 持 続 する 場 合 にはERBDが 有 効 である。
P36-3 当 院 におけるLap-C 術 中 胆 道 損 傷 症 例 の 検 討
広 島 市 立 広 島 市 民 病 院 外 科
○… 香 川 哲 也 , 塩 崎 滋 弘 , 松 川 啓 義 , 藤 原 康 宏
腹 腔 鏡 下 手 術 が 飛 躍 的 に 普 及 した 今 日 においても,Lap-Cでの 胆 道 損
傷 は 最 も 注 意 すべき 合 併 症 の1つである. 当 院 ではこれまでに,Lap-C
術 中 胆 道 損 傷 を6 例 経 験 した.これらの 臨 床 経 過 , 対 処 法 , 予 後 を 提
示 する.【 症 例 1】21 歳 女 性 , 胆 嚢 腺 筋 症 に 対 してLap-C 施 行 . 術 後 2
日 目 に 胆 汁 漏 生 じ 再 手 術 を 行 うと, 損 傷 部 位 は 総 胆 管 の 小 穿 孔 であっ
た. 単 純 縫 合 閉 鎖 で 治 癒 した.【 症 例 2】37 歳 女 性 , 胆 嚢 ポリープ. 術
後 3 日 目 にERCPにて 総 胆 管 完 全 離 断 と 診 断 . 胆 管 胆 管 端 々 吻 合 を 施
行 し 軽 快 したが, 後 に 胆 管 吻 合 部 狭 窄 を 生 じ 胆 管 空 腸 吻 合 を 施 行 した.
【 症 例 3】59 歳 女 性 , 胆 嚢 結 石 症 による 急 性 胆 嚢 炎 で 手 術 を 施 行 . 術
後 4 日 目 に 胆 汁 漏 にて 再 手 術 , 総 胆 管 に 穿 孔 を 認 めた. 単 純 縫 合 閉 鎖
にて 軽 快 した.【 症 例 4】42 歳 男 性 , 胆 嚢 ポリープ. 術 後 5 日 目 に 再 手 術 ,
肝 床 部 からの 胆 汁 漏 出 あり 単 純 縫 合 閉 鎖 にて 軽 快 .【 症 例 5】39 歳 女 性 ,
胆 嚢 結 石 症 による 急 性 胆 嚢 炎 で 手 術 施 行 . 術 中 に 総 胆 管 を 誤 認 し3/4
周 損 傷 した. 開 腹 移 行 し 胆 管 胆 管 端 々 吻 合 施 行 し 軽 快 した.【 症 例 6】
42 歳 女 性 , 胆 嚢 結 石 症 頸 部 嵌 頓 にて 高 度 炎 症 あり. 術 中 に 総 胆 管 を 誤
認 ,1/4 周 損 傷 , 開 腹 移 行 し1 次 縫 合 を 行 った. 良 好 な 経 過 であった.
P36-4 安 全 にLap-Cを 行 うための 手 技 の 標 準 化 ならびに 困 難
症 例 に 対 する 対 処 法
都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 倉 田 昌 直 , 本 田 五 郎 , 奥 田 雄 紀 浩 , 小 林 信 ,
鶴 田 耕 二
【 目 的 】 安 全 にLap-Cを 行 うための 手 技 の 標 準 化 について, 処 理 する
べき 構 造 物 を 的 確 に 認 識 するためのコツ, 注 意 点 を 示 すとともに, 特
に 術 中 胆 管 損 傷 を 起 こす 可 能 性 の 高 い 胆 管 走 向 異 常 例 , 高 度 炎 症 例 ,
胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 例 を 供 覧 する.【 胆 嚢 の 基 本 解 剖 と 剥 離 層 の 理 解 】 胆
嚢 壁 は 外 側 から 漿 膜 , 漿 膜 下 層 (ss), 固 有 筋 層 , 粘 膜 に 分 けられる.
更 に 当 院 ではssを 主 に 脂 肪 組 織 で 構 成 される 外 層 (ss-o)と 脈 管 と 線 維
組 織 により 構 成 される 内 層 (ss-i)とに 分 類 している.このss-oとss-iと
の 間 をss-oからss-iをはぎ 取 る 様 に 操 作 することでss-iより 外 側 の 構 造
物 である 胆 管 , 胆 嚢 動 脈 , 肝 実 質 を 損 傷 することがなくなり 安 全 に
Lap-Cを 行 うことができる.【 術 前 検 査 】Lap-Cで 損 傷 する 可 能 性 の 高
い 胆 管 はそのほとんどが 南 回 りの 右 後 区 域 胆 管 枝 ( 副 肝 管 )であること
から, 術 前 に 南 回 り 胆 管 を 拾 い 上 げることが 肝 要 である. 当 院 では 副
肝 管 が 胆 嚢 管 や 漏 斗 部 に 合 流 する 症 例 以 外 はすべてLap-Cの 適 応 とし
ている.【 標 準 手 技 】はじめに 胆 嚢 頚 部 右 側 でRouviere 溝 を 確 認 し,
総 胆 管 から 右 肝 管 , 後 区 域 胆 管 の 位 置 と 胆 嚢 管 との 位 置 関 係 をおおよ
そ 把 握 し,Rouviere 溝 よりやや 頭 側 の 漿 膜 を 切 開 して 頚 部 で 右 側 の
ss-iを 露 出 させる. 左 葉 側 ではCalot 三 角 を 展 開 し 同 様 にss-iを 露 出 させ,
右 葉 側 の 剥 離 層 と 連 続 させトンネリングさせる.この 後 に 胆 嚢 管 に 向
かって 剥 離 を 進 めて 胆 嚢 管 を 完 全 に 露 出 させる. 途 中 で 露 出 する 胆 嚢
動 脈 はss-iへ 流 入 するのを 確 認 できた 場 合 を 除 いて 切 離 しない.トン
ネリングさせた 層 を 胆 嚢 床 に 向 かって 剥 離 すると 完 全 にCalot 三 角 は
開 放 され,いわゆるCritical…view…of…safetyが 確 保 できる. 胆 嚢 管 , 胆
嚢 動 脈 の 切 離 はこの 状 態 にしてから 行 う. 高 度 炎 症 例 でもss-oを 肝 臓
側 に 残 すように 剥 離 することで 短 時 間 にかつ 安 全 に 胆 嚢 床 より 胆 嚢 を
剥 離 することが 可 能 である. 南 回 り 副 肝 管 を 有 する 症 例 であっても,
これに 遭 遇 することなく 安 全 にLap-Cが 施 行 しえるが, 胆 嚢 管 や 漏 斗
部 に 副 肝 管 が 合 流 する 症 例 では 胆 嚢 の 一 部 が 遺 残 しないよう 慎 重 に 適
応 を 判 断 している.
-381-

P36-5 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (Lap-C)における 術 中 胆 管 損 傷 例 の
当 科 での 対 応
帝 京 大 学 ちば 総 合 医 療 センター
○… 山 崎 将 人 , 幸 田 圭 史 , 鈴 木 正 人 , 手 塚 徹 , 小 杉 千 弘 ,
今 井 健 一 郎 , 村 田 聡 一 郎 , 平 野 敦 史 , 岡 野 美 々,
白 神 梨 沙 , 板 垣 亮 平 , 安 田 秀 喜
【 目 的 】 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (Lap-C)における 術 中 胆 管 損 傷 例 を 検 討
し 予 防 処 置 、 対 処 法 につき 考 察 した。【 対 象 】2004 年 7 月 から2011 年 6
月 までのLap-C…244 例 中 術 中 胆 管 損 傷 を 来 たした2 例 である。【 症 例 1】
50 歳 女 性 、 高 血 圧 、 糖 尿 病 等 にて 通 院 中 、 右 季 肋 部 痛 を 訴 え、 急 性 胆
嚢 炎 の 診 断 でPTGBD 施 行 した。DIC 併 発 し 保 存 的 治 療 にて 改 善 後 、
第 37 病 日 手 術 を 施 行 した。 胆 嚢 炎 による 炎 症 を 認 め 切 離 が 胆 嚢 頸 部 と
なったため 下 流 での 胆 嚢 管 切 離 が 試 みられたが 実 際 は 三 管 合 流 部 直 下
での 離 断 となった。 胆 嚢 摘 出 後 損 傷 に 気 づき 総 肝 管 ・ 総 胆 管 端 々 吻 合
を 行 った。… 術 後 糖 尿 病 の 管 理 、 指 導 、リハビリを 要 したが、 縫 合 不
全 等 の 合 併 症 なく 術 後 第 43 病 日 退 院 した。 術 後 6 年 経 過 良 好 である。【 症
例 2】78 歳 女 性 、 背 部 痛 を 主 訴 に 近 医 受 診 、 胆 嚢 総 胆 管 管 結 石 の 診 断
にて 紹 介 となった。 右 前 後 枝 は 胆 嚢 管 と 共 通 管 を 形 成 するanomalyを
認 め、 総 胆 管 結 石 採 石 ・ERBD 後 Lap-Cを 行 った。 胆 嚢 頸 部 背 側 剥 離
時 に 胆 汁 の 流 出 を 認 めた 為 Dome…downにて 胆 摘 後 、 前 枝 胆 管 の 壁 損
傷 を 確 認 した。 損 傷 が 軽 度 であったため 結 節 縫 合 後 ボルヒールを 散 布
し 修 復 した。 翌 日 のドレーン 排 液 T-Bilは5.2mg/dlと 高 値 を 示 したが
その 後 の 排 液 は 少 なくCTでも 溜 まり 無 く 第 4 病 日 ドレーンを 抜 去 し 第
8 病 日 退 院 した。 術 後 病 理 にて 平 坦 型 の 高 分 化 腺 癌 を 認 めたが 再 切 除
せず 経 過 観 察 となった。 術 1 年 後 、 右 肝 内 胆 管 は3.5mmと 僅 かに 拡 張
を 認 めるが 明 らかな 再 発 所 見 や 肝 酵 素 の 上 昇 、 胆 管 炎 症 状 は 認 めない。
【 予 防 処 置 ・ 対 処 法 】 症 例 1では 胆 嚢 管 剥 離 を 胆 嚢 側 から 行 う 事 が 望
ましく、 炎 症 で 隔 離 困 難 例 では、 亜 全 摘 し 胆 嚢 管 移 行 部 を 縫 合 閉 鎖 す
べきと 考 えられた。 症 例 2では 術 前 総 胆 管 結 石 に 注 意 がはらわれ 術 前
の 胆 嚢 壁 肥 厚 所 見 がおろそかとなってしまったが 振 り 返 ってみても 癌
の 診 断 は 困 難 と 思 われた。 胆 管 損 傷 の 予 防 としてはDome…downでの
胆 嚢 剥 離 を 初 めから 行 っていれば 防 げた 可 能 性 があった。 対 処 法 は 症
例 1,2 共 に 損 傷 に 見 合 った 修 復 が 行 われたと 考 える。【まとめ】 癌 合 併
や 胆 管 分 枝 形 態 などの 術 前 診 断 や 炎 症 症 例 への 注 意 が 必 要 である。 胆
管 損 傷 時 は 見 落 としなく 損 傷 形 態 を 診 断 しその 程 度 に 応 じた 対 策 が 重
要 である。
P36-6 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 胆 管 損 傷 防 止 のメルク
マール‐ 肝 十 二 指 腸 間 膜 におけるUラインとSライン
三 菱 京 都 病 院 消 化 器 外 科
○… 尾 池 文 隆 , 濱 口 雄 平 , 有 光 竜 樹 , 瀬 尾 智 , 岡 田 憲 幸
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 胆 管 損 傷 は0.5%~0.8%と 高 く、 導 入 か
ら20 年 以 上 経 過 した 現 在 も 減 少 していない。 日 本 内 視 鏡 外 科 のアン
ケートによると 最 も 頻 度 の 高 い 部 位 は 総 胆 管 損 傷 である。 当 院 でも、
総 胆 管 を 胆 嚢 管 と 誤 認 し、 右 肝 動 脈 を 胆 嚢 動 脈 と 誤 認 する 重 大 な 術 中
損 傷 事 例 が 起 こった。 総 胆 管 は 肝 門 部 肝 管 (4 穴 )まで 切 除 されており、
直 ちに 空 腸 吻 合 による 修 復 を 行 った。 右 肝 動 脈 も 再 建 ができないほど
の 距 離 が 切 除 されていたが、 肝 門 板 は 完 全 離 断 されておらず 左 肝 動 脈
からの 側 副 血 行 があり 肝 壊 死 には 至 らなかった。 再 発 防 止 のため 詳 細
な 検 討 を 行 い、 教 訓 を 得 たので 報 告 する。 Critical…View…Methodな
ど 多 くの 損 傷 防 止 手 技 が 報 告 されているが、いったん 総 胆 管 を 胆 嚢 管
と 誤 認 すれば、 途 中 で 誤 りに 気 づくことは 困 難 である。 本 症 例 でも 手
術 メンバーは 胆 嚢 床 からの 胆 汁 漏 と 考 えており、 応 援 医 師 に 指 摘 を 受
けるまで 総 胆 管 を 切 断 していることに 気 付 いていなかった。 腹 腔 内 に
入 った 最 初 の 段 階 で、 最 小 限 の 牽 引 ・ 剥 離 のうちに、 胆 嚢 管 、 総 胆 管
と 胆 嚢 動 脈 の 位 置 関 係 を 概 略 把 握 することが 重 要 であり、その 中 でも
総 胆 管 を 意 識 することが 不 可 欠 である。 肝 十 二 指 腸 間 膜 の 右 縁 はfree…
edgeとなっているが、 左 縁 は 境 界 無 く 小 網 に 連 続 するため、 総 胆 管
が 実 際 よりも 左 にあるように 錯 覚 する。よいメルクマールとなるのが、
胆 嚢 床 右 縁 、 内 側 区 域 実 質 の 下 縁 、 肝 円 索 左 縁 が 形 作 るUラインである。
このUの 底 が 左 右 肝 管 合 流 部 にあたり、 総 肝 管 ・ 総 胆 管 の 軸 を 知 るこ
とができる。 次 に、 胆 嚢 体 部 から 頸 部 のたるみ、 肝 十 二 指 腸 間 膜 右 縁
で 形 作 るSラインを 意 識 する。 胆 嚢 漏 斗 部 胆 嚢 管 移 行 部 を 示 すSライ
ンのくびれを 維 持 するように 胆 嚢 頸 部 を 手 前 に 引 きながら 左 右 に 牽 引
してCalot 三 角 の 剥 離 を 行 う。 胆 嚢 頸 部 を 頭 側 へ 押 し 付 ける 形 でSライ
ンを 引 き 伸 ばしてしまうと 胆 嚢 管 と 総 胆 管 が 一 直 線 になりその 境 界 は
わからなくなる。 炎 症 ・ 癒 着 、 牽 引 などの 手 術 操 作 自 体 により、 解 剖
誤 認 のリスクは 増 加 するが、Uライン、Sラインを 同 定 して 肝 門 部 全
体 のオリエンテーションに 立 ち 戻 ることで 胆 管 損 傷 を 避 けることがで
きる。
P36-7 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 による 胆 管 損 傷 の 経 験 と 教
訓
慶 應 義 塾 大 学 外 科
○… 板 野 理 , 田 邉 稔 , 河 地 茂 行 , 篠 田 昌 宏 , 北 郷 実 ,
藤 崎 洋 人 , 藤 村 知 賢 , 門 多 由 恵 , 永 滋 教 , 香 月 優 亮 ,
田 中 真 之 , 筒 井 りな, 大 平 正 典 , 北 川 雄 光
【 症 例 】 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 による 胆 管 損 傷 を 経 験 より, 注 意
すべき 症 例 および 術 中 の 注 意 点 について 報 告 する.【 症 例 】54 歳 , 女 性 .
胆 嚢 結 石 症 に 対 して, 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 行 った.SILS(TM)
ポート(Covidien)を 臍 部 創 に 挿 入 し,その 脇 より 挿 入 した 鉗 子 にて 胆
嚢 底 部 を 挙 上 し 視 野 を 確 保 した. 胆 嚢 に 炎 症 は 特 に 認 めなかった. 胆
嚢 管 周 囲 の 漿 膜 を 切 開 後 ,Calotの 三 角 部 を 背 側 より 剥 離 中 に 結 合 織
を 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 にて 切 離 する 際 ,その 先 端 にて 総 肝 管 を 損 傷 し
た. 開 腹 移 行 して 胆 嚢 摘 出 を 終 了 後 , 損 傷 部 位 を 一 次 縫 合 閉 鎖 し
RTBDチューブを 挿 入 して 手 術 を 終 了 した. 術 後 , 軽 度 の 胆 管 狭 窄 が
認 められたが,EBDチューブの 長 期 留 置 にて 保 存 的 に 軽 快 した.【 考
察 】 当 院 では 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 の 際 ,Calotの 三 角 の 展 開 は
主 に 背 側 から 行 うことにしているが, 当 症 例 は 胆 嚢 頸 部 が 総 胆 管 に 対
し 背 側 よりに 位 置 しており,なかなか 剥 離 が 進 まなかった. 通 常 の 腹
腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ではこのような 場 合 , 腹 側 からの 確 認 ,アプロ―チ
を 行 うのであるが, 単 孔 式 であるが 故 の 視 野 および 鉗 子 フォーメー
ションの 変 更 を 怠 ったのが 今 回 の 原 因 と 考 えられた.また 超 音 波 凝 固
切 開 装 置 も 臍 部 ポートからでは 操 作 部 に 対 し 直 角 にアプローチしがち
であり, 先 端 での 副 損 傷 には 注 意 が 必 要 と 思 いわれた.【 結 語 】 単 孔
式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 では, 通 常 法 以 上 に 多 方 向 からの 確 認 などの 基
本 に 忠 実 な 操 作 が 重 要 である.また, 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 の 使 用 法 に
は 注 意 が 必 要 と 思 われた.
P37-1 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 緊 急 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
獨 協 医 科 大 学 越 谷 病 院 第 1 外 科
○… 多 賀 谷 信 美 , 大 矢 雅 敏
急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 治 療 指 針 としてガイドラインでは、 緊 急 ・ 早 期 手
術 が 推 奨 されているが、 施 設 の 事 情 ( 初 期 治 療 医 の 判 断 )、 術 者 の 経 験 、
麻 酔 科 の 状 況 によっては、PTGBDの 有 無 を 伴 う 待 機 手 術 ( 慢 性 胆 嚢 炎
の 状 況 )を 余 儀 なくされるのが 現 状 である。 今 回 、 我 々は 急 性 胆 嚢 炎
と 診 断 され、24 時 間 以 内 に 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した 症 例 を 経 験
し、 良 好 な 経 過 を 得 たので、その 手 術 手 技 をVTRにて 報 告 する。 全
身 麻 酔 下 、 仰 向 位 ( 頭 高 位 、 右 高 位 )にて 手 術 を 開 始 し、 臍 部 に12mm、
心 窩 部 に5mm、 右 肋 骨 弓 下 に2 本 の5mmを 挿 入 した。 胆 嚢 を 挙 上 し、
胆 嚢 頸 部 を 把 持 、 展 開 した。まず、 胆 嚢 頸 部 の 背 側 に 剥 離 を 開 始 し、
それを 胆 嚢 管 移 行 部 へと 連 続 させ、 胆 嚢 ― 胆 嚢 管 移 行 部 を 浮 かせるよ
うに 剥 離 した。 胆 嚢 管 および 胆 嚢 動 脈 を 同 定 、 剥 離 し、Critical…view…
of…safetyを 得 た 後 に、 胆 嚢 動 脈 を 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 (LCS)にて 切 離
し、 胆 嚢 管 はクリッピング 後 に 切 離 した。 胆 嚢 を 肝 床 部 よりLCSにて
切 離 し、 臍 部 より 摘 出 した。 出 血 や 胆 汁 漏 出 のないことを 確 認 し、 臍
部 を2 層 に 縫 合 閉 鎖 した。 胆 嚢 展 開 時 に 胆 嚢 壁 は 脆 弱 で 易 出 血 性 であっ
たが、 手 術 時 間 の 延 長 はなく、 術 後 経 過 は 非 炎 症 性 症 例 と 差 がなく、
早 期 退 院 が 可 能 であった。 消 化 器 内 科 医 との 連 携 、 併 存 疾 患 のコント
ロール、 手 術 体 制 が 整 えば、 患 者 の 早 期 社 会 復 帰 につながるため、 急
性 胆 嚢 炎 に 対 し、 積 極 的 に 緊 急 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 すべきであ
る。
-382-

P37-2 当 院 での 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
岡 山 赤 十 字 病 院 外 科
○… 山 野 寿 久 , 平 井 隆 二
当 院 では、 以 前 から 急 性 胆 嚢 炎 に 対 して、 早 期 手 術 を 原 則 とし、また、
合 併 症 を 起 こさない 手 術 を 心 がけている。 当 院 では、2009 年 1 月 から
2011 年 8 月 までに、391 例 の 胆 嚢 摘 出 術 を 行 っているが、この 内 、 急 性
胆 嚢 炎 に 対 して 行 った 胆 嚢 摘 出 術 は、108 例 であった。この108 例 のう
ち92 例 (85.2%)に 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 行 っている。 男 性 64 例 、 女 性
28 例 、 年 齢 中 央 値 は69.5 才 。 発 症 後 日 数 中 央 値 3 日 、 手 術 時 間 中 央 値
153 分 、 開 腹 移 行 症 例 を16 例 (17.4%)に 認 めた。 術 後 合 併 症 を8 例 (8.7%)
に 認 めた。 内 容 は、 軽 微 な 胆 管 損 傷 1 例 、 術 後 胆 汁 漏 1 例 、 輸 血 を 要 し
た 出 血 1 例 、 呼 吸 器 合 併 症 3 例 、 腸 炎 2 例 であった。 術 後 在 院 日 数 中 央
値 5 日 であった。 当 院 で 通 常 行 っている 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹 腔 鏡 下
胆 嚢 摘 出 術 につき 報 告 する。
P37-3 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 早 期 腹 腔 鏡 手 術 症 例 の 検 討
昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター
○… 高 柳 大 輔 , 木 田 裕 之 , 出 口 義 雄 , 竹 原 雄 介 , 春 日 井 尚 ,
田 中 淳 一
【はじめに】2005 年 の「 急 性 胆 管 炎 ・ 胆 嚢 炎 に 対 するガイドライン、
第 一 版 」で 急 性 胆 嚢 炎 に 対 して 早 期 手 術 が 推 奨 され、 当 院 でも 可 能 な
限 り 早 期 手 術 を 行 ってきた。ガイドラインでは 早 期 手 術 を 発 症 から72
時 間 ~96 時 間 と 定 義 しているが、 実 際 の 臨 床 では 発 症 からの 経 過 が 不
明 な 症 例 などもあり、96 時 間 を 超 えて 手 術 を 行 う 症 例 も 多 い。 早 期 手
術 を 行 った 症 例 と 準 早 期 手 術 (96~168 時 間 )を 行 った 症 例 を 比 較 し、
準 早 期 手 術 の 妥 当 性 を 検 討 した。【 対 象 ・ 方 法 】2008 年 5 月 から2011 年
12 月 までに 手 術 を 施 行 した41 例 を 対 象 とし、 早 期 手 術 群 (n=33)、 準
早 期 手 術 群 (n=8)をretrospectiveに 検 討 した。 重 症 度 はガイドライン
の 定 義 に 従 い 身 体 所 見 、 採 血 、 画 像 所 見 から 判 定 した。【 結 果 】 性 別 ( 男
/ 女 )は 早 期 群 :21/12、 準 早 期 群 :4/4…p=0.478。 平 均 年 齢 は 早 期 :
62.3 歳 、 準 早 期 群 :61.1 歳 p=0.829。 重 症 度 早 期 群 : 軽 症 11 例 / 中 等
症 14 例 / 重 症 8 例 、 準 早 期 群 : 軽 症 2 例 / 中 等 症 5 例 / 重 症 1 例 …p=0.575。
開 腹 移 行 率 早 期 群 2 例 (6.06%、 中 等 症 2 例 )、 準 早 期 群 0 例 (0%)…
p=0.475。 手 術 時 間 早 期 群 :139 分 、 準 早 期 群 :139 分 …p=0.992。 出
血 量 早 期 群 :203ml、 準 早 期 群 :91.3ml…p=0.241。 術 中 胆 道 造 影 早
期 群 :26 例 (78.7%)、 準 早 期 群 :8 例 (100%)…p=0.152。 術 後 在 院 日 数 早
期 群 :5.86 日 、 準 早 期 群 :5.75 日 …p=0.973。 術 後 合 併 症 早 期 群 :2 例 ( 無
気 肺 、 胆 汁 漏 )、 準 早 期 群 :1 例 ( 胆 汁 瘻 ) p=0.530。 性 別 、 年 齢 、 重
症 度 、 開 腹 移 行 率 、 手 術 時 間 、 出 血 量 、 術 中 胆 道 造 影 、 術 後 在 院 日 数 、
術 後 合 併 症 において 準 早 期 手 術 は 早 期 手 術 と 比 べ 有 意 差 を 認 めなかっ
た。【 結 語 】 発 症 96 時 間 を 超 えた 急 性 胆 嚢 炎 も 患 者 の 状 態 や 施 設 の 体
制 が 整 えば、 早 期 手 術 と 同 様 に 手 術 を 行 う 事 は 可 能 であると 考 えられ
た。
P37-4 当 院 における 急 性 胆 嚢 炎 早 期 手 術 の 検 討
JA 広 島 総 合 病 院 外 科
○… 垰 越 宏 幸 , 中 光 篤 志 , 今 村 祐 司 , 佐 々 木 秀 , 香 山 茂 平 ,
加 納 幹 浩 , 中 村 浩 之 , 藤 解 邦 生 , 山 口 拓 朗 ,
福 田 康 彦
【 目 的 】 急 性 胆 管 炎 ・ 胆 嚢 炎 診 療 ガイドラインが 作 成 され、2008 年 よ
り 当 院 でも 急 性 胆 嚢 炎 に 対 して 積 極 的 に 早 期 手 術 を 行 う 方 針 としてい
る。2006 年 -2011 年 の 手 術 成 績 から、 当 院 における 急 性 胆 嚢 炎 早 期 手
術 を 評 価 し 改 善 点 を 検 討 した。【 方 法 】2006 年 6 月 -2011 年 5 月 の5 年 間
に 急 性 胆 嚢 炎 を 診 断 ・ 治 療 され 当 院 で 手 術 を 行 った275 例 について、
発 症 から 手 術 までの 期 間 、 手 術 時 間 、 出 血 量 、 開 腹 移 行 率 、 術 後 合 併
症 、 術 後 在 院 日 数 、を 比 較 検 討 した。【 結 果 】2006-2007 年 (101 症 例 )
および2008 年 -2011 年 (164 症 例 )、の2 群 に 分 類 したところ、それぞれ、
発 症 から 手 術 まで29.9 日 、28.9 日 、 平 均 手 術 時 間 142.9 分 、142.0 分 、 平
均 出 血 量 53.1ml、58.1ml、 開 腹 移 行 率 8.8%、5.4%、 術 後 合 併 症 発 症 率
12.6%、8.5%、 術 後 平 均 在 院 日 数 10.5 日 、7.8 日 、であった。また、 手
術 までの 期 間 により、3 日 (72 時 間 ) 以 内 (40 症 例 )、4 日 以 降 (235 症 例 )、
の2 群 に 分 類 したところ、 平 均 手 術 時 間 138.6 分 、143.0 分 、 平 均 出 血 量
73.0ml、53.2ml、 開 腹 移 行 率 8.6%、6.5%、 術 後 合 併 症 発 症 率 10.0%、
10.2%、 術 後 平 均 在 院 日 数 9.9 日 、8.7 日 、であった。【 考 察 】ガイドラ
イン 導 入 以 降 、 開 腹 移 行 率 、 術 後 合 併 症 発 症 率 、 術 後 在 院 日 数 が 低 下
しており、 手 術 時 期 の 適 正 化 が 図 られたと 考 えられる。しかし 手 術 ま
での 平 均 期 間 に 差 はなく、 早 期 手 術 の 適 応 を 拡 大 できる 可 能 性 がある。
発 症 から72 時 間 以 内 に 手 術 を 行 った 症 例 では、 出 血 量 や 開 腹 移 行 率 が
若 干 高 値 となっているが、 術 後 合 併 症 発 症 率 、 術 後 在 院 日 数 に 差 はな
く、 治 療 期 間 が 短 縮 されたものと 考 えられた。【 結 語 】 当 院 における
急 性 胆 嚢 炎 治 療 方 針 について 検 討 した。
P37-5 急 性 胆 嚢 炎 ガイドラインの 検 証 ― 重 症 急 性 胆 嚢 炎 に 早
期 腹 腔 鏡 下 手 術 は 適 応 となるか―
東 邦 大 学 医 療 センター 大 橋 病 院 外 科
○… 浅 井 浩 司 , 渡 邉 学 , 松 清 大 , 斉 藤 智 明 , 児 玉 肇 ,
萩 原 令 彦 , 草 地 信 也
【はじめに】 急 性 胆 嚢 炎 症 例 においてガイドライン 発 刊 前 後 の 臨 症 経
過 の 変 化 と 早 期 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (early…laparoscopic…
cholecystectomy: 以 下 、ELC)に 関 する 検 討 を 重 症 度 別 に 行 い、 特 に
重 症 急 性 胆 嚢 炎 に 対 するELCの 適 応 に 関 する 検 討 を 行 ったので 報 告 す
る。【 対 象 と 方 法 】 当 科 で 経 験 した 急 性 胆 嚢 炎 症 例 のうち 総 胆 管 結 石
合 併 例 を 除 いた202 例 において、ガイドライン 発 刊 前 後 ( 以 下 、 前 期 と
後 期 )の 因 子 解 析 を 行 い、ELCと 待 機 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (delayed…
laparoscopic…cholecystectomy: 以 下 、DLC)の 比 較 検 討 を 行 った。【 結
果 】 対 象 202 例 のガイドラインに 準 じた 重 症 度 の 内 訳 は、 軽 症 41 例
(20.3%)、 中 等 症 95 例 (47.0%)、 重 症 66 例 (32.7%)であった。ELC 施 行
率 は 前 期 で37.9%( 軽 症 47.4%、 中 等 症 37.7%、 重 症 32.3%)、 後 期 で
73.7%( 軽 症 86.4%、 中 等 症 61.9%、 重 症 80.0%)であり、 後 期 ではELCが
有 意 に 多 い 結 果 となった。ELCではいずれの 重 症 度 においても 術 前 待
機 期 間 ・ 総 入 院 期 間 が 有 意 に 短 い 結 果 となった。 開 腹 移 行 率 はELC 全
体 で16.9%( 軽 症 0%、 中 等 症 19.6%、 重 症 35.7%)とDLC 全 体 の9.8%( 軽
症 0%、 中 等 症 18.4%、 重 症 16.7%)と 比 較 し 高 率 であったが 両 群 間 に 有
意 差 は 認 めなかった。 術 後 合 併 症 はELC 全 体 で5.4%( 軽 症 0%、 中 等 症
6.5%、 重 症 7.9%)に 対 しDLCは 全 体 で9.8%( 軽 症 0%、 中 等 症 13.2%、 重
症 7.1%)であり、 両 群 間 に 有 意 差 は 認 められなかった。 重 症 例 に 対 す
るELCはDLCと 比 較 し 開 腹 移 行 率 は 高 率 であるものの、 術 中 総 胆 管
損 傷 は 認 めず、 術 後 合 併 症 は 同 等 で 術 後 胆 汁 漏 は 認 めなかった。【 結 語 】
ガイドライン 発 刊 後 では 有 意 にELCの 増 加 、 術 前 待 機 期 間 ・ 総 入 院 期
間 の 短 縮 を 認 めた。 重 症 急 性 胆 嚢 炎 に 対 するELCは、 術 中 ・ 術 後 合 併
症 からみて 安 全 に 施 行 可 能 であり 適 応 はあるものと 考 えられ、 積 極 的
に 施 行 すべきと 考 えられた。また、ELCにより 有 意 な 術 前 待 機 期 間 ・
総 入 院 期 間 の 短 縮 につながることが 明 らかとなった。
-383-

P37-6 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 安 全 性 向 上 を 目 指 した 術 中 ドッ
プラー 血 流 計 による 血 管 同 定
1
鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 、 2 鹿 児 島 大 学 保 健 学 科 、 3 鹿 児 島 大 学
フロンティアサイエンス 研 究 推 進 センター
○… 前 村 公 成 1
, 新 地 洋 之 2
, 又 木 雄 弘 1
, 蔵 原 弘 1
, 桑 畑 太 作 1
,
前 田 光 喜 1
, 飯 野 聡 1
, 迫 田 雅 彦 1
, 上 野 真 一 1
, 高 尾 尊 身 3
,
1
夏 越 祥 次
【 目 的 】 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は 最 も 一 般 的 に 行 われている 内 視 鏡 下 手
術 の 一 つである。ほぼ 定 型 化 された 術 式 だが、 特 にCalot 三 角 周 囲 の
血 管 ならびに 胆 嚢 管 を 切 離 前 に 明 確 にすることは、 本 術 式 における 重
要 なポイントである。 我 々は 胆 道 ・ 膵 の 開 腹 手 術 時 にドップラー 血 流
計 を 用 いて 血 管 の 術 中 リアルタイム 同 定 を 導 入 し、 安 全 な 手 法 につい
て 検 討 しているが、 今 回 その 手 技 を 応 用 して 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 時 にお
けるCalot 三 角 周 囲 の 術 中 血 管 同 定 を 試 みた3 例 について 報 告 する。【 症
例 と 方 法 】 症 例 1は61 歳 女 性 、 症 例 2は93 歳 女 性 、 症 例 3は61 歳 男 性 で
いずれも 胆 嚢 結 石 症 であり、 全 例 術 前 造 影 CTにて 肝 動 脈 系 および 胆
嚢 動 脈 の 同 定 を 行 い、 胆 道 系 の 走 行 はMRCPにて 確 認 した。 症 例 1お
よび2は4ポートのアメリカンスタイルで、 症 例 3は3ポートでそれぞれ
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 行 った。 胆 嚢 頚 部 からCalot 三 角 の 処 理 の 際 、
腹 腔 鏡 用 専 用 プローブを 上 腹 部 正 中 のポートより 挿 入 し、 接 続 した 血
流 計 を 用 いて 術 中 の 血 管 同 定 を 行 った。Critical…view…of…safetyの 確 認
とともに 胆 嚢 動 脈 、 胆 嚢 管 の 処 理 を 行 い、 胆 嚢 を 摘 出 した。【 結 果 】
術 前 CTでは3 例 とも 胆 嚢 周 囲 における 右 肝 動 脈 を 確 認 したが、 胆 嚢 動
脈 を 確 実 に 同 定 し 得 たのは1 例 のみであった。いずれも 腹 腔 内 に 高 度
な 癒 着 や 胆 嚢 の 慢 性 炎 症 所 見 等 はみられなかった。ドップラー 血 流 計
による 術 中 の 脈 管 検 索 では、 全 例 で 右 肝 動 脈 の 走 行 位 置 を 確 認 できた。
胆 嚢 動 脈 は 術 前 CTで 指 摘 し 得 た1 例 を 含 む2 例 で 同 定 が 可 能 であった。
胆 嚢 管 と 動 脈 は 明 瞭 に 判 別 することができた。 全 例 確 実 に 血 管 の 処 理
と 胆 嚢 管 の 処 理 が 行 え、 安 全 に 手 術 は 終 了 した。3 例 とも 術 後 5 日 以 内
に 退 院 となり、 術 後 合 併 症 は 認 めていない。【 結 論 】 腹 腔 鏡 用 専 用 の
細 径 プローブを 用 いたドップラー 血 流 計 によりCalot 三 角 周 囲 の 右 肝
動 脈 や 胆 嚢 動 脈 を 術 中 リアルタイムに 安 全 に 同 定 することが 可 能 で
あった。 本 手 技 は 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 術 中 の 胆 道 損 傷 や 予 期
せぬ 出 血 を 回 避 する 上 で 大 変 有 用 な 方 法 であると 思 われ、 今 後 さらに
症 例 を 重 ねて 精 度 を 高 めてゆく 価 値 があると 考 えられた。
P37-7 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 術 前 臍 部 処 置 の 意 義
江 東 病 院 消 化 器 センター 外 科
○… 清 水 喜 徳 , 加 藤 博 久 , 大 橋 直 樹 , 松 井 伸 朗 , 佐 藤 篤 ,
仁 科 晴 弘
はじめに】 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は 胆 石 症 手 術 のstandard…methodとし
て 広 く 認 知 ・ 施 行 されている 術 式 である。しかし、 小 切 開 創 で 施 行 さ
れる 手 術 手 技 であるにもかかわらず 臍 部 創 にSSIが 発 生 することが 稀
にあり、 創 傷 治 癒 の 過 程 で 瘢 痕 化 やケロイドなどへ 進 展 する 症 例 も 時
としてみうけられる。この 臍 部 創 にSSIが 発 生 する 原 因 としては 併 存
する 胆 嚢 炎 の 程 度 や 胆 嚢 の 摘 出 方 法 などにも 左 右 されるが、 臍 自 体 の
汚 れ( 汚 染 )もその 発 生 原 因 の 一 因 となる 可 能 性 がある。そこで、 今 回 、
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 症 例 の 臍 創 部 のSSI 発 生 について、 術 前 のイソジ
ンゲルによる 臍 部 処 置 が 臍 創 部 のSSI 発 生 防 止 に 有 用 であるか 否 かを
検 討 したので 報 告 する。【 対 象 と 方 法 】2011 年 5 月 から2011 年 10 月 まで
の6ヵ 月 間 に 当 科 で 施 行 された 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 症 例 37 例 を 対 象 と
した。 術 前 のイソジンゲルによる 臍 部 処 置 施 行 の 有 無 をrandomizeに
2 群 にふり 分 け、 処 置 を 行 った 群 を 処 置 群 (16 例 )、 処 置 を 行 わなかっ
た 群 を 非 処 置 群 (21 例 )とし、この2 郡 間 での 臍 創 部 のSSI 発 生 について
prospectiveに 検 討 した。 臍 処 置 は 手 術 の12 時 間 前 にイソジンゲルを
臍 部 に 塗 布 し 透 明 被 覆 材 (OPSITE…FLEXIFIX)でカバーして 臍 部 を
イソジンゲルで 浸 漬 し、 手 術 直 前 にこれを 除 去 した。【 結 果 】 両 群 間 ( 処
置 群 …vs… 非 処 置 群 )での 患 者 背 景 は、 年 齢 ( 歳 ):57.8±19.0…vs…63.2±
13.5、 性 別 比 ( 男 / 女 ):6/10…vs…8/13、 糖 尿 病 合 併 例 :2/16…vs…2/21、
BMI:24.0±5.8…vs…24.3±3.3といずれも 差 は 認 められなかった。 臍 創
部 のSSI 発 生 数 は 処 置 群 …vs… 非 処 置 群 :1/16…vs…0/21と 両 群 間 で 有 意 差
は 認 められなかった(p=0.868)。【 結 語 】 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 において
は、 臍 創 部 のSSI 発 生 防 止 を 目 的 とした 術 前 のイソジンゲルによる 臍
部 処 置 の 有 用 性 は 認 められなかった。したがって、 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出
術 施 行 予 定 症 例 では 術 前 の 臍 部 処 置 は 不 要 であると 考 えられた。
P37-8 臍 部 ジグザグ 切 開 による 単 孔 式 胆 嚢 摘 出 術 の 試 み
独 立 行 政 法 人 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 長 崎 労 災 病 院 外 科
○… 川 下 雄 丈 , 岩 田 亨 , 森 内 俊 紀 , 平 山 昂 仙
【はじめに】 単 孔 式 胆 嚢 摘 出 術 は 優 れた 整 容 性 から 注 目 を 集 めている。
しかし、 狭 い 操 作 領 域 のため 手 技 に 一 定 の 困 難 性 があり、さらに 施 設
毎 に 術 式 の 多 様 性 があるのが 現 状 と 思 われる。 我 々は 蜂 須 賀 らの 開 発
した 臍 部 ジグザグ 切 開 による 単 孔 式 手 術 を 胆 嚢 摘 出 術 に 導 入 するに
至 った。 本 法 は 臍 部 陥 凹 領 域 にZ 型 切 開 を 加 え、 広 い 術 野 空 間 を 確 保
する 術 式 である。 今 回 本 法 を 応 用 した 単 孔 式 胆 嚢 摘 出 術 を 経 験 し 良 好
な 結 果 を 得 たので、 手 術 手 技 を 供 覧 する。【 症 例 】 経 臍 的 腹 腔 鏡 手 術
を 施 行 した 最 近 の 胆 嚢 摘 出 術 5 例 。 臍 部 にジグザグ 切 開 を 施 し4cmの
筋 膜 切 開 の 後 にプラットフォームとしてEZアクセスないし
GelPOINTを 装 着 し3ポートを 留 置 。5mm 硬 性 鏡 にて 腹 腔 内 を 観 察 し
つつ 操 作 はパラレル 法 にて 施 行 。 特 に 屈 曲 鉗 子 も 必 要 としない。
GelPOINT 使 用 時 には1cm 筋 膜 切 開 を 延 長 すれば4ポート 法 によるほ
ぼ 従 来 型 の 手 術 操 作 が 可 能 であった。 術 中 造 影 施 行 例 を 含 め 手 術 時 間
は 平 均 95 分 であり、 創 痛 も 比 較 的 軽 微 でジグザグ 切 開 部 は 経 時 的 に 臍
中 心 に 嵌 入 していき 整 容 性 は 極 めて 良 好 であった。【 結 語 】 臍 部 ジグ
ザグ 切 開 を 応 用 した 経 臍 的 胆 嚢 摘 出 術 は、 最 小 の 皮 切 長 で 大 きな 開 創
力 および 術 野 空 間 が 得 られ、かつ 高 い 整 容 性 が 得 られる 有 用 なアプ
ローチと 考 えられた。
P38-1 術 前 3D-CTに 基 づいた 右 肝 静 脈 灌 流 域 切 除 の 安 全 性 と
有 用 性 の 検 討
九 州 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 増 田 稔 郎 , 調 憲 , 吉 屋 匠 平 , 武 藤 純 , 的 野 る 美 ,
間 野 洋 平 , 戸 島 剛 男 , 橋 本 直 隆 , 森 田 和 豊 , 萱 島 寛 人 ,
池 上 徹 , 吉 住 朋 晴 , 前 原 喜 彦
【はじめに】 右 肝 静 脈 を 圧 排 、または 浸 潤 した 肝 腫 瘍 に 対 する 術 式 と
して、 肝 静 脈 うっ 血 を 回 避 しつつ 根 治 性 を 得 るため、われわれは
3D-CTによる 術 前 計 画 に 基 づいた 右 肝 静 脈 灌 流 域 切 除 を 行 っている。
今 回 、3D-CTに 基 づいた 右 肝 静 脈 灌 流 域 切 除 の 安 全 性 と 有 用 性 を 検 討
した。【 対 象 】3D-CTによる 術 前 計 画 を 行 い、 右 肝 静 脈 潅 流 域 切 除 を
施 行 した 肝 癌 7 例 。【 方 法 】1. 術 前 計 画 における、 右 肝 静 脈 潅 流 域 切
除 の 残 肝 量 を 肝 右 葉 切 除 の 残 肝 量 と 比 較 した。2. 右 肝 静 脈 潅 流 域 切
除 後 の 術 後 短 期 成 績 を 検 討 した。【 結 果 】1) 平 均 年 齢 は59.6±15.4 歳 、
平 均 腫 瘍 径 は3.5±1.0…cmであった。2)3D-CTによる 右 肝 静 脈 潅 流 域 切
除 の 予 測 残 肝 量 は614±196g、 予 測 残 肝 率 は57.8±10.4%で、 右 葉 切 除
と 比 較 して 平 均 178…ml…(16.7%)… の 残 肝 量 が 増 加 した。3) 平 均 手 術 時
間 は387.4±88.7 分 、 平 均 出 血 量 は668±428…mlで、 輸 血 は 行 わなかった。
4)7 例 全 例 で 切 除 断 端 は 陰 性 であった。5) 術 前 予 測 の 平 均 切 除 肝 重 量
は446.3±158g、 実 際 の 平 均 切 除 肝 重 量 は502±157gで、 術 前 予 測 との
誤 差 率 は5.0±5.4%であった。6) 術 後 の 総 ビリルビンの 最 高 値 は1.8±0.7…
mg/dl…(0.8-3.1…mg/dl)、ASTは404±91.3…IU/L(247-495…IU/L)、ALT
は391±158.7…IU/L(96-579…IU/L)で、 術 後 平 均 在 院 日 数 は14±7 日 …
(8-25 日 )… であった。【まとめ】 術 前 3D-CTシミュレーションに 基 づい
た 右 肝 静 脈 灌 流 域 肝 切 除 は、 右 肝 静 脈 に 接 する 腫 瘍 に 対 して、 腫 瘍 根
治 性 と 肝 機 能 温 存 の 両 面 を 満 足 させうる 術 式 である。
-384-

P38-2 肝 静 脈 のドレナージ 領 域 を 指 標 とした 選 択 的 肝 区 域 切
除 (VDGH)~ 一 般 市 中 病 院 での 経 験
王 子 総 合 病 院 外 科
○… 狭 間 一 明 , 岩 井 和 浩 , 浅 野 賢 道 , 飯 村 泰 昭 , 佐 藤 暢 人 ,
京 極 典 憲
現 在 選 択 的 な 肝 区 域 切 除 では 切 除 予 定 部 を 支 配 する 肝 動 脈 と 門 脈 を 同
時 に 阻 血 することによって 出 現 する 肝 実 質 の 阻 血 域 を 指 標 として 肝 切
除 が 行 われることが 一 般 的 であり、 肝 静 脈 のドレナージ 領 域 を 指 標 と
した 選 択 的 肝 区 域 切 除 は 一 般 的 ではない。Venous…drainage…guided…
selective…hepatectomy( 以 下 VDGH)は 肝 静 脈 のドレナージ 領 域 を 視 覚
化 し、 肝 切 離 の 指 標 とする 肝 切 除 の 手 技 である。 肝 静 脈 のみを 阻 血 し
ても 門 脈 系 がドレナージシステムとして 機 能 するため 肝 表 面 にはうっ
血 領 域 は 現 れない。 肝 静 脈 と 肝 動 脈 とを 同 時 に 阻 血 することによって
はじめて 当 該 肝 静 脈 のドレナージ 領 域 の 視 覚 化 が 可 能 となる。 手 術 手
技 の 実 際 に 関 して、 肝 動 脈 、 門 脈 の 剥 離 と 阻 血 は 比 較 的 容 易 であるが
肝 静 脈 の 露 出 には 工 夫 が 必 要 である。 門 脈 枝 は 肝 静 脈 ドレナージ 領 域
の 間 を 走 行 するため、 通 常 の 肝 切 離 時 に 肝 静 脈 が 露 出 するのと 同 様 に
VDGHの 肝 切 離 面 においては、 門 脈 枝 が 露 出 することとなる。 肝 切 除
の 実 際 の 適 応 については 右 肝 静 脈 切 離 を 伴 う 拡 大 後 区 域 切 除 、 右 下 肝
静 脈 切 離 を 伴 うS6 切 除 、 中 肝 静 脈 切 離 を 伴 う 拡 大 左 葉 切 除 などに
適 応 可 能 と 考 えられる。 当 科 ではこれまでVDGHを5 例 施 行 、 術 式
の 内 訳 は 右 肝 静 脈 切 離 を 伴 う 拡 大 後 区 域 切 除 3 例 、 中 肝 静 脈 切 離 を 伴
う 拡 大 左 葉 切 除 2 例 であった。 男 性 4 例 、 女 性 1 例 。 年 齢 は64 歳 ~84 歳 。
転 移 性 肝 腫 瘍 3 例 、HCC2 例 。 手 術 時 間 は105 分 から182 分 ( 結 腸 同 時 切
除 症 例 を 含 む)。 出 血 量 は405mlから3030mlであった。 全 症 例 で 術 中
術 後 合 併 症 はみられずに 安 全 に 施 行 され、 当 科 の 肝 切 除 クリニカルパ
スで 管 理 された。 当 院 は 病 床 数 440 床 の 一 般 病 院 であるが、 当 科 で 施
行 されたVDGH 症 例 について 検 討 を 加 え、 手 技 の 要 点 について 概 説 す
る。
P38-3 2 個 肝 癌 に 対 する 系 統 切 除 の 意 義
日 本 大 学 消 化 器 外 科
○… 中 山 壽 之 , 高 山 忠 利 , 檜 垣 時 夫 , 緑 川 泰 , 荒 牧 修 ,
山 崎 慎 太 郎 , 梶 原 崇 弘 , 青 木 優
【 背 景 と 目 的 】 複 数 肝 癌 に 対 する 系 統 切 除 の 有 効 性 は 未 だ 明 確 ではな
い。 本 報 告 では2 個 の 肝 癌 に 対 する 系 統 切 除 の 意 義 を 検 討 する。【 方 法 】
1990 年 から2011 年 までに 初 回 肝 切 除 を 施 行 された 肝 細 胞 癌 802 例 中 、
腫 瘍 数 2 個 であった129 例 を 対 象 とした。 男 性 110、 女 性 19、 年 齢 中 央
値 67 歳 。2 個 腫 瘍 に 対 し、 全 て 系 統 切 除 群 ( 一 括 系 統 または 亜 区 域 ×2)
といずれか 部 分 切 除 群 ( 系 統 + 部 分 または 部 分 ×2)に 分 類 し 比 較 検 討
した。【 結 果 】 全 て 系 統 切 除 群 は17 例 、いずれか 部 分 切 除 群 は112 例 で
あった。 患 者 背 景 で 年 齢 、 性 別 、BMI、 喫 煙 歴 、 飲 酒 歴 、HBs 抗 原 、
HCV 抗 体 、 血 小 板 数 、 血 清 アルブミン 値 、プロトロンビン 値 、AFP 値 、
PIVKA-II 値 、ICG15 分 値 、 肝 障 害 度 に 有 意 な 差 を 認 めなかった。 手
術 因 子 で 手 術 時 間 、 出 血 量 、Pringle 血 流 遮 断 時 間 、 開 胸 、 輸 血 量 に
有 意 差 を 認 めなかった。 腫 瘍 因 子 で 腫 瘍 最 大 径 、 肝 硬 変 、 脈 管 侵 襲 に
有 意 差 を 認 めず。 術 後 合 併 症 に 有 意 差 を 認 めず。 全 て 系 統 切 除 群 と 部
分 切 除 群 の3 年 および5 年 累 積 生 存 は60.3%、63.%および36.4%、45.5%
で 有 意 な 差 を 認 めなかった(p=0.441)。【 結 語 】 今 回 の 検 討 では2 個 腫
瘍 に 対 する 系 統 切 除 は 予 後 に 有 意 な 影 響 を 与 えていなかった。 今 後 は
症 例 数 を 増 加 し 切 除 範 囲 、 無 再 発 生 存 に 関 する 影 響 を 検 討 する 予 定 で
ある。
P38-4 肝 切 除 術 前 経 皮 経 肝 門 脈 塞 栓 術 (PTPE) 施 行 症 例 の 検
討
鳥 取 大 学 医 学 部 第 一 外 科
○… 遠 藤 財 範 , 徳 安 成 郎 , 本 城 総 一 郎 , 吉 本 美 和 , 広 岡 保 明 ,
池 口 正 英
( 目 的 ) 肝 切 除 前 の 経 皮 経 肝 門 脈 塞 栓 術 (PTPE)の 適 応 と 有 効 性 につき
検 討 した。( 対 象 と 方 法 ) 対 象 は 当 科 にて2007 年 1 月 ~2011 年 10 月 の 期 間
に、 肝 切 除 前 にPTPEを 施 行 した16 症 例 。 対 象 年 齢 は41~80 歳 。この
うち 肝 細 胞 癌 症 例 13 例 、 肝 門 部 胆 管 癌 症 例 1 例 、 転 移 性 肝 癌 2 例 であっ
た。15 症 例 に 対 して 門 脈 右 枝 、1 症 例 に 対 して 門 脈 左 枝 をフィブリン
糊 あるいは 無 水 エタノールなどにて 塞 栓 術 が 施 行 された。PTPEの 施
行 前 と 約 3 週 間 後 に、 肝 機 能 評 価 とCTによる 検 索 をそれぞれに 行 った。
( 結 果 )いずれの 症 例 もPTPE 前 のChild-Pugh 分 類 はAであり、ICG-R
値 は7~30%、 肝 障 害 度 Aは10 例 、Bは6 例 であった。いずれの 症 例 も
PTPEに 伴 う 合 併 症 は 認 められず。PTPE 前 の 予 定 切 除 率 は45~76%
であり、PTPE 後 の 予 定 切 除 率 は26~81%であった。1 症 例 はPTPE 直
後 より 門 脈 血 流 再 還 流 により 予 定 切 除 率 が 目 標 に 到 達 しなかったため、
再 PTPEを 行 った。また、1 症 例 はPTPE 後 の 腫 瘍 進 展 等 の 理 由 にて、
肝 切 除 が 不 能 であった。(まとめ)PTPEは 安 全 に 行 える 手 技 で 有 効 性
は 示 唆 されたが、その 適 応 に 関 してはまだ 不 明 瞭 な 点 が 多 い。 今 回 の
我 々の 検 討 では、ICG-R 値 と 残 肝 予 定 量 との 関 連 は 認 められなかった。
更 に 安 全 にかつ 手 術 適 応 の 拡 大 に 向 け、 肝 予 備 能 や 繊 維 化 マーカー、
更 には 腫 瘍 因 子 を 含 めた 検 討 が 必 要 であると 考 えられた。
P38-5 ソフト 凝 固 を 駆 使 したGlisson 一 括 処 理 による 系 統 的
肝 S7 亜 区 域 切 除
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 病 センター 外 科
○… 岡 田 克 也 , 宮 澤 光 男 , 合 川 公 康 , 利 光 靖 子 , 岡 本 光 順 ,
小 山 勇
近 年 、 亜 区 域 切 除 は、ICG 蛍 光 法 や、 術 中 超 音 波 造 影 法 など 新 しい 亜
区 域 同 定 法 が 開 発 され 応 用 されている。しかし 操 作 にやや 難 渋 する 症
例 はあるものの、 肝 門 処 理 による 三 次 分 枝 の 同 定 は 可 能 であり、 当 院
では 系 統 的 亜 区 域 切 除 の 際 、Glisson 一 括 処 理 を 行 っている。 今 回 、
剥 離 や 肝 離 断 にVIO…systemソフト 凝 固 を 用 いた 肝 S7 亜 区 域 切 除 の 一
例 を 供 覧 する。【 症 例 】58 歳 男 性 、S7の 約 4cm 大 の 単 発 の 肝 細 胞 癌 。
背 景 肝 はアルコール 性 脂 肪 肝 でnonBnonC、 肝 障 害 度 Aである。【 方 法 】
逆 L 字 切 開 で 開 腹 、 胆 摘 施 行 し 肝 右 葉 を 受 動 。まず 肝 門 部 を 剥 離 し 右
肝 管 をテーピング。Glisson 周 囲 の 剥 離 は 鈍 的 に 行 うが 肝 実 質 からの
出 血 をみた 際 には、 胆 管 を 損 傷 せぬようソフト 凝 固 で 適 時 止 血 を 行 い
つつ 剥 離 を 進 める。 次 いで 前 区 域 枝 をテーピングした 後 、 後 区 域 枝 を
テーピング。Rouvier 溝 に 沿 うよに 剥 離 を 進 めS6 枝 をテーピングした
後 、 後 区 域 枝 から 尾 状 突 起 部 への 枝 を 認 めたため、これを 避 けるよう
に 後 区 域 枝 とS6 枝 テープの“ 引 き 算 ”で、 背 側 へ 向 かうS7 枝 をテー
ピングした。S7 枝 のテストクランプで 阻 血 域 を 同 定 、 腫 瘍 が 同 部 に
含 まれることを 確 認 した。 全 肝 阻 血 は 施 行 せず。 肝 離 断 は 主 にキュー
サーを 用 い、 中 等 度 以 下 の 太 さの 静 脈 やGlissonはソフト 凝 固 のバイ
クランプ、バイポーラーを 用 いsealingし 切 離 、 肝 実 質 や 静 脈 壁 から
の 止 血 にもソフト 凝 固 を 用 いた。 離 断 側 からS7 枝 のテープを 同 定 し
肝 離 断 側 へ 抜 き、S7 枝 を 根 部 で 結 紮 切 離 した。【 結 果 】 手 術 時 間 271 分 、
出 血 量 742ml、 輸 血 無 し。 術 後 経 過 良 好 で 第 12 病 日 軽 快 退 院 となった。
【 考 察 】S7Glisson 枝 はより 背 側 へ 走 行 するため 肝 門 からの 同 定 は 容
易 でないが、ソフト 凝 固 を 駆 使 することで 到 達 可 能 であった。また 硬
変 肝 においては 肝 門 からのS7Glisson 枝 への 到 達 が 困 難 な 場 合 が 多 い
と 考 えられるが、 一 定 の 肝 門 剥 離 の 後 に 肝 離 断 を 先 行 させるなどの 工
夫 が 必 要 となる。
-385-

P38-6 当 科 での 安 全 丁 寧 な 拡 大 肝 切 除 術 を 目 指 した 工 夫
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 松 井 康 輔 , 海 堀 昌 樹 , 石 崎 守 彦 , 坂 口 達 馬 , 松 島 英 之 ,
中 竹 利 知 , 權 雅 憲
【 目 的 】 肝 葉 切 除 ・ 拡 大 肝 切 除 における 手 術 手 技 を 供 覧 。【 対 象 】
2010 年 までに 原 発 性 肝 癌 肝 葉 切 除 以 上 術 式 96 例 、 転 移 性 肝 癌 肝 葉 切 除
以 上 51 例 に 行 った。 術 式 決 定 はアシアロ 推 定 安 全 残 肝 機 能 評 価 を 行 う。
残 存 肝 機 能 術 前 シミュレーションは、 造 影 CTより 構 築 した 脈 管 およ
び 肝 実 質 3D 画 像 と …99m… Tc-GSA…SPECT 画 像 の3D-fusion 画 像 において 切
除 予 定 線 を 引 き、 切 除 肝 ・ 残 存 肝 容 積 および 肝 機 能 GSA-Rmax 算 定 を
同 一 画 像 にて 算 出 可 能 とした。【 手 術 手 技 】1) 脱 転 操 作 : 右 副 腎 剥 離
において 副 腎 背 側 IVC 腹 側 に 短 肝 静 脈 処 理 後 に 血 管 テープを 通 し、 牽
引 を 行 いながら 電 気 凝 固 にて 一 気 に 切 離 、 切 離 後 の 副 腎 を 連 続 縫 合 閉
鎖 、もしくは 出 血 点 が 限 局 されている 場 合 はAquamantys …TM …Bipolar…
Sealerにて 凝 固 止 血 している。 片 葉 脱 転 不 可 能 な 巨 大 肝 癌 および 通 常
の 脱 転 可 能 症 例 に 対 してもLiver…hanging…maneuverをほぼ 全 例 行 う。
通 常 の 葉 切 除 では 脱 転 操 作 後 、 右 葉 切 除 では 右 肝 静 脈 をテーピング、
左 葉 切 除 以 上 では 左 側 よりのアプローチのみでアランチウス 管 切 離 後
肝 静 脈 IVC 間 より 左 中 肝 静 脈 共 通 幹 一 括 もしくは 左 中 別 々にテーピン
グ 行 う。2) 実 質 切 離 : 超 音 波 外 科 吸 引 装 置 (CUSA)および
Aquamantys …TM… Bipolarを 使 用 。Aquamantys …TM …Bipolarは 従 来 型 水 流
滴 下 式 バイポーラとのRCTを 行 った 結 果 、 有 意 に 切 離 スピード・ 時 間 ・
出 血 量 ・ 結 紮 回 数 が 少 なかった。3) 自 動 縫 合 器 使 用 : 大 腸 癌 と 転 移 性
肝 癌 同 時 切 除 の 場 合 には、 先 に 肝 切 除 を 行 うが、 葉 切 除 において 肝 門
部 グリソン 一 括 を、 右 葉 切 除 の 場 合 には2 次 分 枝 を 剥 離 確 認 し、エン
ドステープラーを 用 いて 行 う。 左 葉 切 除 の 場 合 には、 術 中 胆 管 造 影 後
に 右 肝 管 の 左 胆 管 への 流 入 ないことを 確 認 後 一 括 処 理 する。また 肝 静
脈 処 理 もエンドステープラーで 切 離 。4) 胆 汁 漏 の 検 索 には 赤 外 線 カメ
ラシステムを 用 いたリークテスト 施 行 。【 考 察 】CTとの 融 合 画 像 で 検
出 される 推 定 残 肝 GSA-Rmaxは、 特 に 拡 大 切 除 において 精 密 に 障 害 肝
の 術 前 耐 術 能 評 価 が 可 能 。 術 後 肝 不 全 を 発 生 させない 安 全 推 定 残 肝
GSA-Rmaxは0.150mg/min 以 上 必 要 。 肝 切 除 術 を 安 全 に 行 うためには
個 々の 症 例 によりバリエーションに 富 んでいるため 丁 寧 確 実 な 手 術 手
技 が 必 須 である。
P38-7 術 前 ・ 術 中 ナビゲーションを 用 いた 肝 葉 切 除 術
大 阪 医 科 大 学 附 属 病 院 一 般 ・ 消 化 器 外 科
○… 井 上 善 博 , 林 道 廣 , 米 田 浩 二 , 朝 隈 光 弘 , 廣 川 文 鋭 ,
宮 本 好 晴 , 内 山 和 久
肝 臓 外 科 では、 術 前 の 腫 瘍 の 局 在 と 進 展 範 囲 、 脈 管 との 位 置 関 係 の 立
体 的 把 握 、 術 中 の 肝 切 除 範 囲 の 可 視 化 は 高 難 度 手 術 達 成 に 必 要 な 情 報
である。 近 年 、 近 赤 外 光 を 利 用 した 可 視 化 法 としてIndocyanine…
green…(ICG)を 用 いた 蛍 光 法 が 普 及 しつつある。ICGを 投 与 し760-
780nmの 近 赤 外 光 を 照 射 すると、ICG 分 子 のエネルギー 状 態 が 高 くな
り、 照 射 した 近 赤 外 光 よりも 波 長 の 長 い800-850nmの 波 長 の 近 赤 外 域
蛍 光 を 放 出 する。このICGの 蛍 光 特 性 と 胆 汁 排 泄 性 を 利 用 することに
より、 術 中 胆 道 造 影 や 肝 癌 の 手 術 時 診 断 を 施 行 することが 可 能 で、さ
らに 肝 区 域 染 色 や 胆 汁 鬱 滞 領 域 の 描 出 に 応 用 することも 可 能 になった。
さらに、HyerEye…Medical…System…(HEMS)では、 近 赤 外 領 域 に 感 度
を 有 するCCDカメラを 搭 載 することにより、 近 赤 外 光 と 可 視 光 カラー
を 同 時 に 捉 えることが 出 来 る。これらの 手 技 はいずれも 簡 便 施 行 でき
て、 既 存 の 技 術 と 併 用 することで 肝 胆 道 手 術 の 術 中 ナビゲーション、
正 確 性 向 上 に 寄 与 すると 考 えられる。【 方 法 】 術 前 に 画 像 解 析 アナラ
イザー(Synapse…VincentTM)を 用 いた3D 構 築 し、 切 除 肝 容 量 、 腫 瘍
と 脈 管 との 位 置 関 係 を 把 握 して、 肝 切 離 線 をシミュレーションする。
術 中 、 肝 切 除 に 先 立 って 切 除 予 定 側 の 支 配 グリソン 系 脈 管 を 同 定 、 遮
断 し、ICG 溶 液 を 静 脈 内 注 射 する。HEMSを 用 いて 肝 表 面 をリアルタ
イムに 観 察 しながら、 蛍 光 染 色 部 位 を 温 存 領 域 としてマーキングし、
CUSA 等 を 用 いて 系 統 的 肝 切 除 を 行 った。【 結 果 】 術 前 に 画 像 構 築 す
ることにより 厳 密 な 肝 切 除 量 の 測 定 ができ、 術 中 には、HEMSの 利 用
により 従 来 の 方 法 に 比 してより 明 確 に 目 的 とする 領 域 を 描 出 可 能 であ
り、リアルタイムに 観 察 できることで 切 離 範 囲 の 同 定 も 容 易 であった。
【 結 語 】 術 前 に 画 像 解 析 アナライザー(Synapse…VincentTM)を 用 い
たシミュレーション、 術 中 にHyperEye…Medical…Systemを 用 いたICG
蛍 光 法 による 系 統 的 肝 切 除 は、 正 確 性 を 向 上 させる 方 法 として 有 用 で
あると 思 われる。
P38-8 One-way 方 式 による 肝 中 央 2 区 域 切 除 術
藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 脾 外 科
○… 棚 橋 義 直 , 加 藤 悠 太 郎 , 竹 浦 千 夏 , 香 川 幹 , 吉 田 淳 一 ,
所 隆 昌 , 杉 岡 篤
【 緒 言 】 当 科 における 定 型 的 肝 区 域 切 除 では,グリソンはすべて 肝 門
部 で 確 保 し 変 色 域 を 確 認 したうえで, 肝 切 離 は 肝 静 脈 を 頭 側 から 尾 側
に 向 かってレネック 被 膜 を 温 存 する 層 で 剥 離 露 出 しながら, 左 側 から
右 側 に 向 かう 一 方 向 (One-way)で 行 うこととしている.この 操 作 によ
り, 術 者 , 助 手 ともに 良 好 な 視 野 のもとで 平 坦 な 肝 切 離 面 を 得 ること
ができる. 今 回 は 中 央 2 区 域 切 除 の 術 式 をビデオで 供 覧 する.【 症 例 】
45 歳 、 男 性 。B 型 慢 性 肝 炎 にて 他 院 で 経 過 観 察 中 、 造 影 CT 検 査 にて
肝 S4/8に 最 大 径 8cmの 早 期 濃 染 像 を 認 めたため 当 科 紹 介 受 診 。 肝 細 胞
癌 の 診 断 で 手 術 予 定 となる。【 術 式 】 胆 嚢 板 胆 摘 後 に 前 区 域 グリソン,
後 区 域 グリソンを 確 保 する. 肝 円 索 頭 側 で 臍 静 脈 板 と 肝 実 質 の 間 を 剥
離 し,UPグリソン 起 始 部 右 縁 に 交 通 させることで 内 側 区 域 グリソン
を 確 保 する. 中 肝 静 脈 と 右 肝 静 脈 の 間 を 剥 離 したのちアランチウス 板
頭 側 端 において 中 ・ 左 肝 静 脈 共 通 幹 を 確 保 する. 前 区 域 および 内 側 区
域 グリソンを 遮 断 して 中 央 2 区 域 の 変 色 を 確 認 する。 肝 切 離 を 左 肝 静
脈 根 部 頭 側 より 開 始 し, 本 症 例 ではfissure…veinを 十 分 露 出 温 存 しな
がら 左 頭 側 から 右 尾 側 に 向 かって 一 方 向 に 肝 切 離 を 進 めた. 臍 静 脈 板
を 露 出 して 右 側 に 剥 離 を 進 め, 中 肝 静 脈 根 部 に 至 りこれを 切 離 する.
臍 静 脈 板 から 連 続 的 に 肝 門 板 を 露 出 して 前 区 域 グリソン 根 部 に 到 達 し,
これを 結 紮 切 離 する. 前 区 域 と 尾 状 葉 との 境 界 を 切 離 して 右 肝 静 脈 根
部 に 至 り, 末 梢 方 向 に 右 肝 静 脈 を 剥 離 ・ 露 出 する. 前 後 区 域 境 界 面 の
肝 切 離 を 右 尾 側 方 向 に 進 め, 中 央 2 区 域 切 除 が 完 了 する.【 結 語 】 本 術
式 により 良 好 な 視 野 のもとで, 各 種 の 定 型 的 肝 区 域 切 除 が 可 能 となる.
P38-9 安 全 な 肝 中 央 二 区 域 切 除 をめざして
鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科
○… 迫 田 雅 彦 , 上 野 真 一 , 飯 野 聡 , 南 幸 次 , 安 藤 慶 ,
川 崎 洋 太 , 蔵 原 弘 , 又 木 雄 弘 , 前 村 公 成 , 新 地 洋 之 ,
夏 越 祥 次
肝 中 央 二 区 域 切 除 は 内 側 区 域 と 前 区 域 を 系 統 的 に 切 除 する 術 式 である
が、 肝 門 部 の 脈 管 処 理 法 等 、 解 剖 学 的 な 煩 雑 さより 様 々な 問 題 点 に 遭
遇 する。 今 回 、 当 科 における 肝 中 央 二 区 域 切 除 術 を 紹 介 するとともに、
その 術 式 における 注 意 点 および 術 中 術 後 の 合 併 症 についても 供 覧 する。
【 手 術 手 技 】 逆 T 字 型 切 開 またはJ 字 型 切 開 による 開 腹 ( 開 胸 )を 行 い、
右 葉 はほぼ 完 全 脱 転 する。 基 本 的 に 腫 瘍 圧 排 による 影 響 または 解 剖 学
的 問 題 がなければ、 前 後 区 域 へのグリソンはそれぞれ 一 括 でテーピン
グを 行 い、 仮 結 紮 やクランプで 前 後 区 域 間 のデマルケーションを 確 認
するが、グリソン 前 区 域 枝 の 切 離 は 肝 実 質 切 離 中 に 行 っている。 実 質
切 離 は 左 側 から 開 始 し、 内 側 区 域 へのグリソン 処 理 は 実 質 切 離 面 で 行
い、 左 中 肝 静 脈 分 岐 部 付 近 まで 進 め 右 側 の 実 質 切 離 に 移 る。 右 側 の 実
質 切 離 は 右 肝 静 脈 を 露 出 させながら 進 め、グリソン 前 後 区 分 岐 部 を 確
認 後 、 前 区 域 グリソンを 切 離 する。 中 肝 静 脈 切 離 は 実 質 切 離 の 最 後 の
方 で 行 い 摘 出 を 終 了 する。【 結 果 】2000 年 以 降 、 肝 中 央 二 区 域 切 除 は
23 例 ( 肝 細 胞 癌 :16 例 、 転 移 性 肝 癌 :4 例 、 肝 内 胆 管 癌 :1 例 、 肝 嚢 胞
腺 癌 :1 例 、 肝 原 発 MALTリンパ 腫 :1 例 )。 平 均 手 術 時 間 は452(346
-787) 分 、 平 均 術 中 出 血 量 は2615(790-9505)ml、 平 均 術 後 在 院 日 数
は24(10-90) 日 であった。2 例 は、 尾 状 葉 全 摘 のための 併 施 であったが、
うち1 例 で 後 区 域 変 位 による 右 肝 静 脈 のout…flow…blockにより 出 血 量 増
加 あり。 術 後 胆 汁 漏 は4 例 に 認 め、うち1 例 は 難 治 性 で 数 ヶ 月 間 のドレ
ナージを 必 要 とした。【 結 語 】 肝 中 央 二 区 域 切 除 は、 肝 門 部 の 複 雑 な
処 理 を 必 要 とし、 肝 実 質 切 離 も 二 面 と 広 範 囲 に 及 ぶので、 侵 襲 を 伴 い
周 術 期 合 併 症 も 多 いとされている。 当 科 におけるこれまでの 経 験 より、
ポイントと 思 われる 点 を 供 覧 する。
-386-

P39-1 ICG 蛍 光 法 による 肝 細 胞 癌 同 定
1
浜 松 医 科 大 学 第 2 外 科 、 2 磐 田 市 立 病 院 外 科
○… 森 田 剛 文 1
, 坂 口 孝 宣 1
, 平 出 貴 乗 1
, 柴 崎 泰 1
, 鈴 木 淳 司 1
,
福 本 和 彦 1
, 稲 葉 圭 介 1
, 鈴 木 昌 八 2 1
, 今 野 弘 之
【 背 景 】Indocyanine…green(ICG)は 近 赤 外 光 を 照 射 することで 蛍 光
を 生 じ、センチネルリンパ 節 生 検 などに 応 用 されてきた。 近 年 、 術 前
肝 機 能 検 査 のために 投 与 されたICGが 手 術 時 の 肝 腫 瘍 同 定 に 有 用 であ
る、との 報 告 がなされつつある。【 目 的 】 肝 細 胞 癌 手 術 症 例 において、
ICG 蛍 光 法 による 術 野 観 察 、 切 除 標 本 観 察 の 有 用 性 と 注 意 点 を 明 らか
にする。【 方 法 】 対 象 は2008 年 4 月 以 降 に 当 院 で 手 術 を 施 行 された 肝 細
胞 癌 症 例 のうち、ICG 蛍 光 法 を 用 いた58 例 で、 術 前 に 同 定 された 病 変
は76 結 節 。 術 前 2-28 日 に 肝 機 能 検 査 としてICG…0.5mg/kgを 静 脈 内 投
与 した。 赤 外 観 察 カメラシステム(PDE,… 浜 松 ホトニクス)を 用 いて 術
野 、 切 除 標 本 の 観 察 を 行 った。 術 前 検 査 で 指 摘 されていなかった 部 位
に 発 光 領 域 を 認 めた 場 合 には、マーキングし 病 理 学 的 検 索 を 行 った。
【 結 果 】ICG 蛍 光 法 により、( 術 前 画 像 診 断 で 指 摘 されていた76 病 変 の
うち)73 病 変 が 同 定 された。 術 野 から 同 定 できたものは47 病 変 、 切 除
検 体 に 割 を 入 れてから 同 定 できたものは26 病 変 だった。ICG 蛍 光 法 に
より、 術 前 同 定 病 変 以 外 に35 個 の 蛍 光 領 域 を 認 めた。それら 蛍 光 領 域
の 病 理 組 織 学 的 検 討 を 行 ったところ、 肝 細 胞 癌 6 病 変 ( 最 小 で2mm、
異 形 性 結 節 2 病 変 を 認 めたが、 残 り27 病 変 に 関 しては 胆 汁 栓 や 嚢 胞 な
ど 非 腫 瘍 性 病 変 だった。【 考 察 】ICG 蛍 光 法 は 微 小 肝 細 胞 癌 の 同 定 に
有 用 だが、 肝 細 胞 癌 の 中 にはICG 蛍 光 法 で 同 定 できないものが 少 数 あ
り、また 蛍 光 領 域 は 必 ずしも 悪 性 の 病 変 とは 限 らない。
P39-2 ICG 蛍 光 法 と 色 素 注 入 法 の 併 用 による 担 癌 門 脈 支 配 領
域 の 同 定 、 肝 部 分 切 除 術 の 工 夫
大 津 赤 十 字 病 院 外 科
○… 余 語 覚 匡 , 中 山 雄 介 , 光 吉 明 , 伊 藤 孝 , 鬼 頭 祥 悟 ,
花 本 浩 一 , 平 良 薫 , 大 江 秀 明 , 土 井 隆 一 郎
【 諸 言 】 肝 亜 区 域 切 除 を 行 う 際 など、 術 中 超 音 波 ガイド 下 に 門 脈 を 穿
刺 ・ 色 素 注 入 によって 門 脈 支 配 領 域 を 同 定 する 場 合 がある。 我 々は 超
音 波 ガイド 下 、 門 脈 にインジゴカルミンとICGの 混 合 液 を 注 入 するこ
とによってインジコカルミン 単 独 の 場 合 よりもdemarcation…line 同 定
を 容 易 とし、 担 癌 領 域 支 配 門 脈 領 域 をより 明 瞭 化 した 肝 切 除 術 が 可 能
となるように 工 夫 しているので 報 告 する。【 症 例 】37 歳 男 性 、 直 腸 癌
多 発 肝 転 移 (Rs-Ra,tub2,pSS,pN1,cH2,cP0,cM0,fStage4)に 対 し、 腹 腔
鏡 下 低 位 前 方 切 除 術 施 行 後 にmFOLFOX6+BVを6コース 行 った。 画
像 評 価 上 、 化 学 療 法 の 前 後 でS4 結 節 は 径 約 10mmからほぼ 消 退 、S5 結
節 は 径 約 10mmから6mm、S7 結 節 は 径 約 10mmから6mm、S8 結 節 は
径 約 12mmから8mm、と 腫 瘍 縮 小 効 果 を 得 たためS4、S5、S7の 腫 瘍
に 対 し 肝 部 分 切 除 術 、S8の 腫 瘍 に 対 し 開 腹 下 RFA 術 を 行 った。 術 中
超 音 波 ガイド 下 にS5の 腫 瘍 領 域 を 支 配 する 門 脈 3 次 分 枝 に23G 針 によ
り 穿 刺 し、インジゴカルミンとICGの 混 合 液 ( 各 々4mg/ml,0.025mg/
ml)5mlを 緩 徐 に 注 入 した。 色 素 によるdemarcation…lineは 不 明 瞭 で
あったが、 近 赤 外 線 カメラ(PDE-neo)を 検 出 器 として 用 いることで 明
瞭 な 担 癌 門 脈 支 配 領 域 の 蛍 光 とdemarcation…lineを 確 認 し 同 定 するこ
とが 可 能 であった。これに 基 づき 肝 表 面 から 実 質 切 離 を 先 行 させたの
ちグリソン 鞘 を 露 出 、 肝 部 分 切 除 術 を 行 った。【 結 語 】 術 中 超 音 波 ガ
イド 下 門 脈 穿 刺 ・ 色 素 注 入 による 門 脈 支 配 領 域 同 定 の 際 、インジゴカ
ルミンとICGの 混 合 液 (インジゴカルミン:ICG=160:1の 溶 液 比 )を
同 時 に 注 入 することで 簡 便 かつ 非 侵 襲 的 にdemarcation…line 同 定 感 度
を 向 上 させ、 担 癌 門 脈 支 配 領 域 を 確 認 することができる。これは 区 域
切 除 や 亜 区 域 切 除 など、 腫 瘍 を 含 むグリソン 領 域 をより 正 確 に 系 統 的
切 除 するための 一 助 となる。
P39-3 術 中 ICG 蛍 光 法 による 手 術 ナビゲーションが 有 用 で
あった 肝 内 胆 管 癌 の1 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 坂 口 達 馬 , 海 堀 昌 樹 , 石 崎 守 彦 , 松 井 康 輔 , 松 島 英 之 ,
權 雅 憲
【はじめに】 近 年 、ICG 蛍 光 法 を 用 いた 手 術 ナビゲーションが 肝 癌 に
おいて 臨 床 応 用 されている。ICG 蛍 光 法 は 術 中 胆 道 造 影 の 他 、 小 さな
肝 癌 を 同 定 するのに 有 用 とされる。 今 回 、 視 触 診 および 術 中 USにお
いて 同 定 困 難 であった 肝 内 胆 管 細 胞 癌 を、ICG 蛍 光 法 にて 同 定 し 得 た
1 例 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。【 症 例 】 57 歳 、 女 性 。
既 往 歴 に 特 記 事 項 なく、 肝 機 能 異 常 を 認 めず、HBs 抗 原 陰 性 、HCV
抗 体 陰 性 で、AFP、CEA、CA19-9の 腫 瘍 マーカーは 基 準 値 以 下 であり、
術 前 ICG15 分 停 滞 率 は9.6%であった。 腹 痛 を 主 訴 に 近 医 受 診 し、US
にて 肝 左 葉 外 側 区 に 末 梢 胆 管 の 拡 張 を 認 めたため 当 科 紹 介 となった。
造 影 CTでは 末 梢 胆 管 の 拡 張 の 他 に 左 肝 管 分 岐 本 幹 に 約 2cmの 不 均 一
濃 染 部 が 認 められたものの、 造 影 US、MRIで 腫 瘤 像 は 指 摘 できなかっ
た。FDG-PETで 左 葉 外 側 区 域 に 腫 瘤 状 の 集 積 を 認 め(SUVmax…3.7)、
胆 管 細 胞 癌 を 疑 い 開 腹 手 術 を 施 行 した。 腫 瘍 は 視 認 、 触 知 できなかっ
た。 術 中 USでも 腫 瘤 像 は 指 摘 できず、 胆 管 の 拡 張 像 を 認 めた。 外 側
区 域 に 胆 管 周 囲 の 高 エコー 像 を 伴 う 所 見 あり、その 領 域 を 赤 外 観 察 カ
メラシステムPDEを 用 いて 観 察 したところ 蛍 光 の 白 色 発 色 が 確 認 さ
れた。 肝 左 葉 切 除 術 を 施 行 し、 切 除 標 本 内 に 腫 瘍 を 認 め、 病 理 検 査 か
ら 中 分 化 型 の 胆 管 細 胞 癌 と 診 断 された。【 考 察 】ICG 蛍 光 法 は 肝 細 胞
癌 や 転 移 性 肝 癌 での 有 用 性 が 報 告 されているが、 胆 管 細 胞 癌 における
報 告 は 少 ない。 肝 癌 が 描 出 される 機 序 としては 胆 汁 排 拙 障 害 を 画 像 化
していることが 挙 げられる。 肝 内 胆 管 癌 症 例 においても 同 様 の 機 序 に
よるICG 停 滞 が 考 えられ、 手 術 ナビゲーションとして 有 用 であると 思
われた。
P39-4 ICG- 赤 外 観 察 カメラシステム(PDE)を 用 いた 肝 細 胞
癌 肝 外 病 変 の 同 定
浜 松 医 科 大 学 第 二 外 科
○… 鈴 木 淳 司 , 坂 口 孝 宣 , 平 出 貴 乗 , 柴 崎 泰 , 森 田 剛 文 ,
福 本 和 彦 , 稲 葉 圭 介 , 今 野 弘 之
【 背 景 ・ 目 的 】Photodynamic…Eye(PDE、 浜 松 ホトニクス)は 発 光 ダ
イオードによるIndocyanine…green(ICG)の 蛍 光 励 起 と 観 察 が 一 体 化
した 装 置 である。ICGが 肝 細 胞 癌 (HCC)に 特 異 的 に 集 積 する 性 質 を 利
用 し、 近 年 、 肝 表 微 小 HCCの 術 中 同 定 に 同 技 術 が 応 用 されている。
今 回 、 肝 外 再 発 / 浸 潤 HCCの 根 治 切 除 に 同 技 術 が 寄 与 するか 調 査 した。
Preliminaryな 経 験 ではあるがその 結 果 を 報 告 する。【 方 法 】 対 象 は
2009 年 5 月 ~2011 年 3 月 に 施 行 した 肝 細 胞 癌 に 対 する 外 科 切 除 42 例 中 、
肝 外 再 発 / 肝 外 浸 潤 病 変 に 対 して 切 除 を 施 行 した2 例 。 術 前 (1~14 日
前 )にルーチンで 行 う 肝 機 能 検 査 (ICG 停 滞 率 ・ 消 失 率 )としてICG
(0.5mg/Kg 体 重 )を 経 静 脈 投 与 し、 術 中 、 肝 外 病 変 からのICG 蛍 光 を
PDEで 検 出 した。【 成 績 】 症 例 1は73 歳 、 男 性 。 肝 S7に 局 在 する 径 4cm
のHCCに 対 して 肝 右 葉 切 除 施 行 後 2 年 6カ 月 後 に、 右 肝 静 脈 右 側 に 径
1cmの 肝 外 再 発 を 認 めた。 術 中 、 高 度 な 癒 着 と 小 さい 腫 瘍 径 のために
肝 外 病 変 への 到 達 に 難 渋 したが、PDEで 認 識 したICG 蛍 光 をガイドに
肝 外 病 変 への 剥 離 、 露 出 が 可 能 となり、 完 全 切 除 が 完 遂 できた。 症 例
2は58 歳 、 男 性 。 肝 S6に 局 在 する 径 1cmのHCCに 加 え、 同 時 性 右 副 腎
転 移 から 連 続 する 下 大 静 脈 (IVC) 内 腫 瘍 栓 を 認 めた。 腫 瘍 栓 からの
ICG 蛍 光 はIVC 壁 外 から 副 腎 と 連 続 した 形 で 明 瞭 に 同 定 でき、ICG 蛍
光 をガイドにIVCにサイドクランプをかけることによって、 内 腔 を 開
放 することなく 腫 瘍 栓 の 完 全 切 除 、IVC 再 建 が 可 能 となった。【 結 論 】
肝 外 再 発 / 肝 外 浸 潤 HCCの 術 中 同 定 に、PDEを 用 いたICG 蛍 光 法 は 非
常 に 有 用 であった。 腫 瘍 の 大 きさや 浸 潤 範 囲 を 容 易 に 同 定 することが
でき、 蛍 光 陽 性 部 分 を 完 全 切 除 することで 根 治 切 除 が 可 能 となった。
高 度 進 行 HCC、 特 に 肝 外 病 変 への 外 科 的 切 除 の 意 義 はControversial
であるが、 完 全 切 除 による 長 期 生 存 例 の 報 告 もあり、ICG 法 を 用 いた
肝 外 病 変 の 外 科 的 切 除 の 意 義 を 検 討 するにあたり、 更 なる 症 例 の 蓄 積
が 必 要 である。
-387-

P39-5 マルチモダリティ 画 像 のFusionImaging 技 術 を 利 用
した 早 期 肝 癌 切 除 の 試 み
高 松 赤 十 字 病 院 消 化 器 外 科
○… 山 岡 竜 也 , 廣 瀬 哲 朗 , 福 山 啓 太 , 西 村 充 孝
EOBプリモビストMRI(EOB)により 早 期 肝 癌 や 類 似 小 病 変 が 数 多 く
発 見 され、 鋭 敏 なモダリティと 評 価 されるが、 鋭 敏 さゆえ 肝 癌 偽 陽 性
症 例 も 混 じる。 今 回 我 々はEOB 動 脈 相 では 等 信 号 、 遅 延 相 では 低 信
号 として 描 出 される 一 方 で、 肝 ダイナミックCT 及 びCTA/CTAPで
は 全 く 描 出 なく、ソナゾイド 造 影 超 音 波 検 査 でもvascular…phaseでや
や 低 エコーに 描 出 もKuppfer…phaseで 明 瞭 な 欠 損 像 を 呈 さないS8 横 隔
膜 ドーム 部 の 小 腫 瘍 を 経 験 した。 超 音 波 上 局 在 決 定 が 難 しく 生 検 はな
されず、 経 過 観 察 も 一 法 と 捉 えられたが 患 者 の 強 い 希 望 あり 手 術 にて
全 生 検 した。Volume…Navigation …TM… (VN)はGE…healthcare 社 のLOGIQ…
E9に 搭 載 された 超 音 波 画 像 とCT・MRIなどマルチモダリティの 画 像
とがFusion……Imagingにより 比 較 検 討 できる 装 置 である。 術 中 超 音 波
検 査 のみでは 局 在 決 定 に 無 理 が 予 想 され、 術 前 にVNを 用 いEOB 像 と
超 音 波 像 をfusionさせることで 局 在 確 定 ができる 確 認 をした。 手 術 中
腫 瘍 は 触 知 せず、ソナゾイド 造 影 超 音 波 検 査 にても 確 定 像 は 得 られず、
いくつかのやや 低 エコーを 示 す 候 補 のみ 描 出 された。そこに 術 中 VN
を 用 いることでEOB 像 に 局 在 一 致 した 超 音 波 像 を 確 定 ・マーキング
でき、 術 前 癌 の 確 定 診 断 なく、 以 前 にEOB 肝 癌 偽 陽 性 病 変 も 体 験 し
ていることから、 全 生 検 として 十 分 なmarginを 作 成 しての 肝 部 分 切
除 を 施 行 した。 病 理 結 果 では15mm 大 の 境 界 不 明 瞭 型 高 分 化 型 肝 癌 で
あった。 現 在 Open…MRIや 近 赤 外 蛍 光 ガイドは 別 として、 術 中 超 音 波
検 査 で 局 在 判 定 できぬ 小 病 変 に 対 する 手 術 navigationには 難 渋 する。
解 剖 指 標 を 利 用 して「あるはずの 部 位 」を 含 む 切 除 は 可 能 であるが、
癌 でない 場 合 や 残 肝 機 能 が 不 良 な 場 合 には 過 大 侵 襲 ともなりえる。
VNを 用 いれば、 術 中 に 他 モダリティ 画 像 をfusionさせることで 局 在
確 定 ・ 切 除 が 可 能 である。 現 在 肝 癌 の 標 準 術 式 は 求 肝 性 門 脈 流 低 下 に
よるIMが 理 論 的 背 景 となる 亜 区 域 切 除 であるが、 今 後 このような 早
期 肝 癌 の 切 除 が 増 加 すると 考 えられ、 至 適 術 式 にも 一 考 の 余 地 がある
かと 捉 える。
P39-6 造 影 CT 検 査 と 磁 気 センサーを 用 いた 超 音 波 検 査 との 統
合 画 像 を 肝 切 除 における 術 中 超 音 波 検 査 に 応 用 した 経
験
1
日 本 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 、 2 日 本 大 学 医 学 部 消 化 器 肝
臓 内 科
○… 加 茂 知 久 1
, 松 田 年 1
, 山 形 基 夫 1
, 宋 圭 男 1
, 林 成 興 1
,
高 杉 知 明 1
, 五 十 嵐 雅 仁 1
, 三 原 良 明 1
, 田 部 井 英 憲 1
,
森 田 祥 子 1
, 高 山 由 理 子 1
, 藤 井 雅 志 1
, 高 山 忠 利 1
,
2
小 川 眞 広
( 目 的 ) 肝 臓 外 科 領 域 では 術 前 の 術 式 シミュレーションや 残 肝 機 能 の 予
測 が 重 要 である。 仮 に 術 前 シミュレーションが 正 しく 行 われたとして
も 正 確 な 肝 離 断 面 を 術 中 に 維 持 、 修 正 する 技 術 は 容 易 ではない。 磁 気
センサー 対 応 超 音 波 装 置 によりCT 検 査 、MRI 検 査 と 同 断 面 で 比 較 検
討 が 可 能 になり、 術 中 超 音 波 検 査 時 にも 総 合 画 像 診 断 が 可 能 となった
ためその 使 用 経 験 を 報 告 する。( 対 象 ・ 方 法 ) 使 用 装 置 は、 超 音 波 診 断
装 置 :GEヘルスケア 社 製 LOGIQE9,S8、CT 検 査 : 東 芝 メディカルシ
ステムズ 社 製 Aquilion…64…CXである。CT 検 査 では、ザイオソフト 株
式 会 社 製 ziostation2を 用 いて 肝 実 質 や 門 脈 の 自 動 抽 出 、 区 域 分 割 を 行
い 新 たにCTのスライスデータ(16bit…DICOM…Data)として 保 存 しこの
dataを 超 音 波 検 査 に 用 いた.( 結 果 )CT 画 像 を 通 常 の 画 像 と 門 脈 枝 や 肝
区 域 のごとにソフトで 分 離 し 超 音 波 装 置 に 入 力 を 行 う。その 後 関 心 領
域 の 色 分 けを 行 い 重 ね 合 わせ 画 像 を 作 成 することでreferenceのCT 画
像 が 肝 区 域 分 類 を 行 った 画 像 として 表 示 可 能 となった。 本 画 像 を 使 用
することで 門 脈 が 描 出 されない 画 像 でも 常 に 門 脈 支 配 域 が 把 握 可 能 で
治 療 シミュレーションとして 非 常 に 有 用 であることが 有 用 であるこが
確 認 された。また、 腫 瘍 内 の 血 流 分 布 の 割 合 も 表 示 されることより 術
前 イメージとしても 重 要 であった。GPS 機 能 を 利 用 することで 術 中 エ
コー 時 の 腫 瘍 の 位 置 把 握 にも 反 映 されることが 確 認 された。( 考 察 ) 本
システムを 術 前 シミュレーションに 使 用 することで 肝 切 除 に 必 要 な 情
報 を 得 ることができ、 術 中 超 音 波 検 査 時 にも 腫 瘍 の 局 在 、 切 離 予 定 ・
温 存 予 定 の 脈 管 を 繰 り 返 し 確 認 することができた。 肝 切 除 術 の 安 全 性
の 向 上 に 寄 与 すると 思 われた。
P39-7 低 管 電 圧 CTを 用 いた3D 画 像 シュミレーション
(SynapseVincent:SV)の 経 験
獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科
○… 清 水 崇 行 , 下 田 貢 , 村 山 梓 , 小 菅 崇 之 , 加 藤 正 人 ,
窪 田 敬 一
【 目 的 】SVでは 一 般 的 に120kvpの 管 電 圧 CT…(120kvp…CT)を 使 用 し
ているが、 門 脈 細 分 枝 の 描 出 は 未 だ 不 十 分 である。 一 方 80kVpの 低 管
電 圧 CT(80kVp…CT)では 造 影 コントラストが 良 好 と 報 告 されている。
今 回 我 々は、 従 来 の120kvp…CTと80kvp…CTとを 比 較 し80kvp…CTの 有
用 性 を 検 討 した。【 方 法 】2011 年 10 月 から12 月 まで 当 科 で 施 行 した 肝
切 除 術 前 の 患 者 4 例 を 対 象 とし、 術 前 の120kvp…CTと80kvp…CTでSV
を 用 い3D 画 像 構 築 をおこなった。 評 価 は 門 脈 本 幹 からの 自 動 抽 出 で
何 分 枝 まで 可 能 であるかとした。【 結 果 】4 例 の 内 訳 は 全 例 男 性 で 診 断
はHCCであった。 平 均 年 齢 は68.2 歳 。ICGR15 値 は 中 央 値 12%、 全 例
Child-Pugh 分 類 Aであった。SVによる 画 像 比 較 では、120kvp…CTで
は 門 脈 本 幹 からの 自 動 抽 出 で 描 出 可 能 な 細 分 枝 は 平 均 3 分 枝 ( 図 1)まで
で、80kvp…CTでは 平 均 5 分 枝 まで 抽 出 可 能 であった( 図 2)。また 内 1 例
に 関 しては 低 管 電 圧 CTで7 分 枝 まで 描 出 が 可 能 であった。【 結 論 】 低
管 電 圧 CTで 門 脈 細 分 枝 の 自 動 描 出 可 能 となり、 術 前 の 正 確 な 血 管 構
築 と 構 築 時 間 の 短 縮 が 期 待 される。
P39-8 肝 細 胞 癌 肝 切 除 例 における 術 中 門 脈 圧 測 定 と 術 前 造 影
超 音 波 検 査 による 肝 静 脈 到 達 時 間 測 定 の 有 用 性
明 和 病 院 外 科
○… 相 原 司 , 飯 田 洋 也 , 生 田 真 一 , 柳 秀 憲 , 山 中 若 樹
【はじめに】 肝 硬 変 例 では 造 影 超 音 波 検 査 で 肝 静 脈 到 達 時 間 が 早 くな
ることが 報 告 されている。 今 回 我 々は 術 中 に 門 脈 圧 (PVP)を 測 定 した
肝 細 胞 癌 切 除 例 でその 短 期 成 績 をretrospectiveに 解 析 し、PVP 測 定 と
造 影 超 音 波 検 査 で 肝 静 脈 到 達 時 間 (HVAT) 測 定 の 意 義 を 検 討 した。
【 対 象 ・ 方 法 】2006 年 1 月 から2011 年 11 月 までにPVPを 測 定 し 胆 道 再
建 を 伴 わない 肝 細 胞 癌 手 術 症 例 193 例 を 対 象 とした。 検 討 1:…PVP…
20cm…H2O 以 上 (H 群 )69 例 と 未 満 (L 群 )123 例 の2 群 に 分 け、 術 式 、 手
術 時 間 、 出 血 量 、 在 院 日 数 、 術 後 合 併 症 ( 術 後 腹 水 300ml 以 上 / 日 ( 術
後 腹 水 )、 頂 値 2.0mg/dl 以 上 の 高 ビリルビン 血 症 (H-Bil)、 手 術 部 位 感
染 症 (SSI))の 頻 度 につき 検 討 した。 検 討 2: 術 前 ソナゾイド 造 影 超 音
波 検 査 を 施 行 した13 例 で、 肝 動 脈 、 門 脈 、HVATとPVPの 相 関 関 係
を 検 討 した。【 成 績 】 検 討 1: 平 均 年 齢 H66.1…vs…L68.1、 性 別 ( 男 性 / 女 性 )
H(45/24)vs…L(96/27)、 背 景 肝 (HBV…or…HCV 陽 性 /その 他 )H(57/12)
vs…L(91/32)、Child-Pugh(A/B 以 上 )…H(52/17)vs…L(114/9)、 術 式 は( 区
域 切 除 以 上 / 亜 区 域 切 除 以 下 )H(21/48)vs…L(74/49)であった。…H 群 と
L 群 の 間 に 手 術 時 間 、 出 血 量 、 在 院 日 数 、 術 後 合 併 症 に 有 意 差 を 認 め
なかったが、 外 側 区 切 除 と 部 分 切 除 を 除 いた 亜 区 域 切 除 以 上 144 例 で
は 出 血 量 ( 中 央 値 H 群 1320g…vs…L 群 680g、…p=0.0428)と 術 後 腹 水 (H 群
30/39…vs…L 群 25/105)がH 群 で 有 意 に 多 かった。 検 討 2:13 例 のPVPの
平 均 は19.4cmH…2…O(13.0か ら29.0)で、PVPとHVATと の 間 に 相 関
(r=0.585,…p=0.034)を 認 めた。HVATはH 群 30.4 秒 、L 群 35.0 秒 と 有 意
に(p=0.031)H 群 で 早 くH 群 はすべて32 秒 以 下 であった。【 結 語 】1. 術
中 PVP 測 定 は 肝 予 備 能 を 把 握 する 補 助 手 段 、 術 後 合 併 症 の 予 知 手 段 と
して 意 義 がある。2. 造 影 超 音 波 検 査 によるHVATの 計 測 は 低 侵 襲 で 術
前 PVP 値 の 予 測 に 有 用 と 考 えられる。
-388-

P39-9 術 中 造 影 超 音 波 検 査 が 同 定 ・ 切 除 に 有 用 であったC 型 肝
硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 の1 例
公 立 岩 瀬 病 院 外 科
○… 佐 藤 佳 宏 , 斎 藤 敬 弘 , 小 出 紀 正 , 遠 藤 久 仁 , 伊 東 藤 男 ,
三 浦 純 一
【はじめに】 肝 硬 変 症 例 では 性 質 の 異 なる 複 数 の 結 節 が 存 在 するため
術 中 超 音 波 検 査 で 肝 癌 の 同 定 が 困 難 な 症 例 がある。 今 回 我 々は 通 常 の
術 中 超 音 波 検 査 で 同 定 できず、ソナゾイド 造 影 を 行 うことにより 同 定
し 切 除 し 得 たC 型 肝 硬 変 合 併 肝 癌 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症
例 】72 歳 、 女 性 。C 型 肝 硬 変 ・ 食 道 静 脈 瘤 で 治 療 歴 あり。 肝 外 側 区 域
の 肝 外 発 育 型 肝 癌 に 対 しTAEの 既 往 あり。1 年 5カ 月 後 のCTでTAE 部
に 再 発 像 は 認 めなかったが、 肝 S7 表 面 近 くに 径 8mmの 早 期 で 造 影 さ
れ 晩 期 でwash…outする 腫 瘤 を 認 め 肝 癌 と 考 えられた。 体 表 からの 腹
部 超 音 波 検 査 で 同 定 できず 外 科 治 療 目 的 に 当 科 を 紹 介 された。 腹 水 少
量 あ り。TB1.0mg/dl,…AST56IU/L,…ALT51IU/L,…GGT34IU/L,…Plt9.2
万 /μl,…Alb2.8g/dl,…PT63.4%,ICGR15…46%,… 肝 障 害 度 C。AFP98ng/ml,…
PIVKA-2…16mAU/ml。 本 人 ・ 家 族 と 数 回 の 話 し 合 いの 結 果 肝 切 除 で
の 治 療 を 選 択 した。【 手 術 】 開 腹 後 の 超 音 波 検 査 では 肝 右 葉 内 に2 個 の
結 節 を 認 めたがCTに 一 致 するS7 結 節 は 同 定 できなかった。ソナゾイ
ド 投 与 後 のKupper 相 で 初 めて 肝 S7 表 面 近 くの 結 節 を 同 定 し、ソナゾ
イド 再 投 与 により 早 期 濃 染 とwash…outを 確 認 し 部 分 切 除 を 施 行 した。
さらにKupper 相 で 肝 外 側 区 域 辺 縁 のTAE 部 近 傍 に2カ 所 のdefectを 認
めたため 同 部 も 部 分 切 除 を 施 行 した。 他 の 肝 右 葉 の2 個 の 結 節 は
Kupper 相 で 欠 損 像 とはならず 再 生 結 節 と 判 断 した。【 病 理 】 肝 S7 腫 瘤
は 高 分 化 ( 一 部 中 分 化 型 ) 肝 細 胞 癌 であり、 外 側 区 域 TAE 部 辺 縁 には
中 分 化 型 肝 細 胞 癌 の 結 節 を 認 め、TAE 部 と 連 続 性 のない 高 分 化 型 肝
細 胞 癌 結 節 も 認 め、これらはKupper 相 での 欠 損 部 に 一 致 していた。【 経
過 】 経 過 は 良 好 で 術 後 18 日 に 退 院 となった。【 結 語 】 肝 硬 変 肝 癌 症 例
において 術 中 造 影 超 音 波 検 査 は 肝 癌 同 定 ・ 切 除 に 有 用 と 考 えられた。
P40-1 左 側 胆 嚢 を 伴 ったC 型 肝 硬 変 、 肝 細 胞 癌 の1 切 除 例
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 学 講
座
○… 柴 浩 明 1
, 二 川 康 郎 1
, 後 町 武 志 1
, 伊 藤 隆 介 1
, 鈴 木 文 武 1
,
北 村 博 顕 1
, 古 川 賢 英 1
, 脇 山 茂 樹 1
, 石 田 祐 一 1
,
三 澤 健 之 1 2
, 矢 永 勝 彦
症 例 は61 歳 男 性 。10 年 前 にC 型 慢 性 肝 炎 を 指 摘 され、 抗 ウイルス 治 療
を 施 行 、HCV-RNA 陰 性 化 。 経 過 観 察 中 に 肝 S4を 中 心 とする 直 径
35mmの 肝 細 胞 癌 を 指 摘 され、 肝 動 脈 塞 栓 化 学 療 法 を 施 行 後 に 肝 切 除
術 目 的 で 当 科 受 診 となった。 肝 動 脈 塞 栓 化 学 療 法 のCTでは、 左 中 肝
静 脈 分 岐 部 に 直 径 35mmの 肝 細 胞 癌 を 認 め、また 門 脈 左 枝 一 次 分 枝 ま
で 門 脈 腫 瘍 栓 を 認 めた。 中 肝 静 脈 は 腫 瘍 に 圧 排 されており 同 定 困 難 で
あった。 術 前 ICGR15は5%と 残 肝 予 備 能 は 良 好 だったため、 肝 拡 大 左
葉 切 除 術 を 施 行 した。 術 中 所 見 では 左 側 胆 嚢 であり、 胆 嚢 動 脈 は 中 肝
動 脈 より 分 岐 していた。また、 肝 管 よりB2、B3、B4が 独 立 分 枝 する
破 格 を 伴 っていた。 門 脈 腫 瘍 栓 は 門 脈 右 枝 まで 進 展 を 認 めたため、 腫
瘍 栓 を 除 去 してから 門 脈 を 縫 合 閉 鎖 した。 病 理 診 断 はpT4、StageIVa、
surgical…margin(-)であった。 術 後 、 胆 管 狭 窄 による 高 ビリルビン 血
症 となったため、 術 後 第 22 病 日 に 胆 管 狭 窄 部 解 除 、 形 成 を 施 行 した。
術 中 所 見 では 肝 左 葉 胆 管 枝 の 切 離 部 位 が 狭 窄 したと 考 えられた。その
後 全 身 状 態 改 善 し 初 回 手 術 術 後 第 46 病 日 に 退 院 となった。しかしなが
ら 切 除 3ヶ 月 後 に 残 肝 に 再 発 を 認 め、 術 6ヶ 月 後 に 癌 死 した。 今 回 、 比
較 的 稀 である 左 側 胆 嚢 を 伴 ったC 型 肝 硬 変 、 肝 細 胞 癌 、 門 脈 腫 瘍 栓 症
例 に 対 し 肝 拡 大 左 葉 切 除 術 を 施 行 したので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 す
る。
P40-2 自 然 退 縮 を 示 した 肝 細 胞 癌 の1 切 除 例
1
宮 崎 大 学 医 学 部 腫 瘍 機 能 制 御 外 科 学 、 2 宮 崎 大 学 腫 瘍 再 生 病
態 学 分 野
○… 濱 田 剛 臣 1
, 大 谷 和 広 1
, 南 史 朗 1
, 近 藤 千 博 1
, 春 山 幸 洋 2
,
田 中 弘 之 2 1
, 千 々 岩 一 男
[はじめに] 悪 性 腫 瘍 の 自 然 退 縮 はきわめて 稀 で 全 癌 患 者 の6-10 万 例
に1 例 といわれている. 肝 細 胞 癌 (HCC)における 報 告 例 も 散 見 される
が,その 機 序 は 不 明 である. 今 回 , 門 脈 血 流 障 害 を 伴 う 腫 瘍 消 退 が 起
こったと 考 えられたHCC 切 除 例 を 経 験 したので 報 告 する.[ 症 例 ]85
歳 男 性 .C 型 肝 炎 経 過 観 察 中 にUSで 肝 S8に3cm 大 のモザイク 状 腫 瘤 を
指 摘 され 受 診 した.AFP…3353…ng/ml,PIVKA-II…236…MAU/mlと 腫 瘍
マーカーの 上 昇 を 認 め,CTでは 肝 S8に 動 脈 相 で 濃 染 され, 門 脈 相 か
ら 平 衡 相 にかけてwash…outされる4cm 大 の 腫 瘤 を 認 めた.MRIでは
T2 強 調 画 像 で 高 信 号 , 拡 散 強 調 画 像 で 拡 散 低 下 ,EOB 造 影 では 動 脈
相 から 門 脈 相 にかけての 造 影 効 果 と 肝 細 胞 相 での 信 号 低 下 を 認 めた.
血 管 造 影 では 肝 動 脈 A8を 栄 養 血 管 とした 腫 瘍 濃 染 像 と 腫 瘍 から 中 肝
静 脈 へのAVシャントが 認 められ,CTAPでは 腫 瘍 部 および 周 辺 の 門
脈 血 流 低 下 を 認 めた. 以 上 の 所 見 からHCCと 診 断 し 肝 切 除 を 予 定 した.
術 直 前 に 腫 瘍 マーカーを 再 検 したところAFP…391.8…ng/ml,PIVKA-II…
31…MAU/mlと 低 下 しており,USでも 腫 瘍 径 が1.5cmに 縮 小 していた.
自 然 退 縮 の 可 能 性 も 考 慮 したが, 癌 細 胞 の 残 存 が 否 定 できないため 肝
前 区 域 切 除 術 を 施 行 した. 切 除 標 本 の 病 理 学 的 検 索 では, 腫 瘤 部 には
組 織 球 やリンパ 球 集 簇 を 含 む 慢 性 炎 症 細 胞 浸 潤 と 軽 度 の 線 維 化 が 認 め
られたが, 腫 瘍 細 胞 の 残 存 は 認 められなかった.また, 腫 瘤 部 内 外 に
は 門 脈 狭 窄 像 , 閉 塞 像 が 認 められ, 病 変 部 における 門 脈 閉 塞 の 関 与 が
示 唆 された. 現 在 , 術 後 2ヶ 月 経 過 しているが 再 発 の 徴 候 は 認 めてい
ない.[ 考 察 ] 本 例 では 切 除 組 織 中 に 明 らかな 腫 瘍 細 胞 は 認 められな
かったものの, 臨 床 経 過 , 腫 瘍 マーカー 高 値 , 画 像 所 見 からHCCの
自 然 退 縮 と 診 断 した. 組 織 学 的 に 腫 瘍 部 および 周 囲 肝 組 織 の 門 脈 閉 塞
像 が 認 められており, 門 脈 閉 塞 による 腫 瘍 血 流 低 下 が 自 然 退 縮 の 一 因
と 推 察 された. 本 邦 既 報 告 例 16 例 を 検 討 したところ, 右 葉 に 存 在 する
こと, 腫 瘍 径 3cm 以 上 , 腫 瘍 マーカーの 著 明 な 上 昇 , 脈 管 侵 襲 像 が 特
徴 的 に 認 められ, 本 例 も 類 似 した 所 見 を 有 していた.[ 結 語 ] 自 然 退
縮 したHCCの1 切 除 例 を 経 験 した. 門 脈 閉 塞 による 血 流 低 下 が 腫 瘍 退
縮 に 関 与 している 可 能 性 が 示 唆 された.
P40-3 完 全 内 臓 逆 位 症 を 伴 った 肝 細 胞 癌 に 対 する1 切 除 例
福 岡 市 民 病 院 外 科
○… 東 貴 寛 , 内 山 秀 昭 , 伊 藤 心 二 , 枝 川 愛 , 江 頭 明 典 ,
江 口 大 彦 , 川 中 博 文 , 奥 山 稔 朗 , 立 石 雅 宏 , 是 永 大 輔 ,
竹 中 賢 治
完 全 内 臓 逆 位 症 は 正 常 に 対 して 解 剖 が 鏡 面 像 的 関 係 にある 稀 な 先 天 性
奇 形 であり、 完 全 内 臓 逆 位 症 に 肝 細 胞 癌 が 合 併 した 報 告 は 稀 である。
術 中 手 技 に 関 しては 臓 器 の 位 置 関 係 が 左 右 逆 転 していることによる 誤
認 に 注 意 しなければならないが、 術 前 の 血 管 造 影 や 術 中 超 音 波 が 有 用
であり、 脈 管 系 の 十 分 な 把 握 により 通 常 通 りの 手 術 が 可 能 である。 症
例 は66 歳 、 女 性 で、S5 肝 門 部 を 圧 迫 する4cm 大 の 肝 細 胞 癌 、C 型 肝 硬
変 で 治 療 目 的 に 当 科 紹 介 となった。 初 診 時 、 黄 疸 を 認 めた。 胸 部 単 純
X 線 検 査 にて 右 胸 心 を 認 め、 腹 部 CTにて 腹 腔 内 臓 器 全 体 が 左 右 逆 に
存 在 しており、 完 全 内 臓 逆 位 症 と 診 断 した。 肝 障 害 度 B、Child-
PughBであり、 腫 瘍 マーカーはAFP47.2ng/ml、PIVKA-II25.0mAU/
mlであった。 閉 塞 性 黄 疸 を 来 たし、 腹 水 を 中 等 量 みとめたため、 肝
移 植 の 治 療 も 提 示 したが 切 除 を 強 く 希 望 したため、 腫 瘍 核 出 、 胆 嚢 摘
出 術 を 施 行 した。 左 肋 弓 下 切 開 に 上 腹 部 正 中 切 開 を 加 えたL 字 切 開 で
開 腹 した。 腹 水 が 中 等 量 存 在 し、 背 景 肝 は 肝 硬 変 を 呈 していた。 腫 瘍
はS5 肝 門 部 に 存 在 し 左 右 肝 管 を 圧 迫 、 末 梢 胆 管 が 拡 張 していた。ま
ず 胆 嚢 摘 出 を 行 い、Cantlie 線 に 沿 って 肝 を 切 離 し 腫 瘍 の 右 側 縁 に 到
達 した。 左 右 肝 管 をテーピングし 腫 瘍 を 肝 管 から 剥 離 した。S5の 上
方 から 肝 切 離 を 行 い、 腫 瘍 の 左 側 縁 に 到 達 し、S5の 一 部 をつけた 腫
瘍 核 出 術 を 行 った。 術 後 は 難 治 性 腹 水 に 苦 渋 したが 術 後 59 日 目 に 自 宅
退 院 となった。 今 回 我 々は、 完 全 内 臓 逆 位 症 に 合 併 した 肝 細 胞 癌 に 対
して 通 常 通 り 切 除 を 行 った1 例 を 経 験 したので、 術 中 のビデオ 映 像 と
あわせて 報 告 する。
-389-

P40-4 種 々の 解 剖 学 的 変 異 を 伴 った 完 全 内 臓 逆 位 を 伴 う 非 B
非 C 肝 細 胞 癌 切 除
山 梨 大 学 1 外 科
○… 松 田 政 徳 , 雨 宮 秀 武 , 細 村 直 弘 , 川 井 田 博 充 , 大 菊 正 人 ,
藤 井 秀 樹
症 例 は62 歳 、 男 性 。 腹 部 超 音 波 検 査 にて 肝 腫 瘤 を 指 摘 され 入 院 。 以 前
より 完 全 内 臓 逆 位 を 指 摘 されていた。 糖 尿 病 に 治 療 中 。 腹 部 手 術 歴 な
し、 輸 血 歴 なし。アルコール 多 飲 歴 あり。 貧 血 、 黄 疸 なく 胸 腹 部 所 見
に 内 臓 逆 位 に 伴 う 所 見 以 外 著 変 なし。HBsAg(-)…、HBcAb(+)、
HCVAb(-)、ICG-R15は12.5% で 肝 障 害 度 A。AFP2.8…(L3…0% )、
PIVKA-II…135mAU/ml。CTでは( 以 下 画 像 、 患 者 所 見 は 鏡 面 像 とし
て 記 述 )、 肝 の 外 側 区 域 は 腫 大 し、 内 側 区 域 は 委 縮 ( 低 形 成 )していた。
前 区 域 に 最 大 径 2.5cmの 肝 細 胞 癌 (HCC)と 思 われる 腫 瘤 が 存 在 した。
尾 状 葉 および 肝 部 下 大 静 脈 は 欠 損 し、 肝 静 脈 は 肝 上 部 の 下 大 静 脈 に 流
入 していた。 下 半 身 の 大 静 脈 は 後 腹 膜 部 を 上 行 し、 奇 静 脈 として 上 大
静 脈 に 流 入 していた。 膵 体 部 は 欠 損 し、 多 脾 症 を 認 めた。EOB-MRI
にて 前 区 域 のHCC 以 外 に、 肝 細 胞 相 で 外 側 区 域 S3に0.7cmの 低 信 号 像
を 認 めた。 血 管 造 影 下 CTでは 前 区 域 と 外 側 区 域 の 腫 瘤 はHCCとして
矛 盾 のない 所 見 を 呈 した。また、 右 肝 静 脈 は 前 区 域 と 後 区 域 の 境 界 を
走 行 せず 両 区 域 内 に 分 枝 が 存 在 した。 血 管 造 影 ではCHAはSMAから
分 岐 し、CHAはすぐPHAとGDAに 分 岐 し、PHAはRHAとLHAに 分
枝 し、RHAの 末 梢 に 腫 瘍 像 を 認 めた。また、 腹 腔 動 脈 からはLGAと
SAが 分 岐 し、LGAとLHAは 吻 合 を 形 成 していた。 手 術 は、 逆 T 字 切
開 で 開 腹 した。 肝 は 肝 硬 変 に 近 い 像 を 呈 し 内 側 区 域 は 委 縮 していた。
術 中 造 影 エコーにて 前 区 域 とS3の 腫 瘍 を 確 認 した。 右 冠 状 間 膜 を 切
離 すると 尾 状 葉 とIVCがないため 肝 の 背 側 に 手 が 挿 入 可 能 であった。
胆 嚢 摘 出 後 、 肝 門 部 で 全 ての 脈 管 をテーピングした。 右 肝 静 脈 が 前 後
区 域 の 境 界 にないため、 流 入 動 脈 を 遮 断 し、 前 区 門 脈 をインジゴで 染
色 し 切 除 範 囲 を 決 定 した。 術 者 は 患 者 の 左 側 に 立 ち、 左 手 での 右 肝 を
挙 上 し 全 肝 阻 血 下 に 切 除 を 行 った。 肝 静 脈 からの 出 血 等 、 通 常 の 肝 切
除 と 比 較 して 特 別 の 困 難 はなかった。さらにS3の 部 分 切 除 を 行 った。
手 術 時 間 は480 分 、 出 血 量 279mlであった。 詳 細 な 術 前 術 中 画 像 解 析
により 安 全 に 手 術 が 可 能 であった。 切 除 腫 瘍 は 双 方 とも 組 織 像 の 似 た
中 分 化 型 HCCで、 脈 管 浸 潤 は 明 らかではないが、S3 腫 瘍 は 肝 内 転 移
が 否 定 できなかった。 順 調 に 経 過 し 第 13 病 日 退 院 した。
P40-5 門 脈 分 岐 異 常 による 左 側 胆 嚢 症 例 に 対 して 肝 切 除 術 を
施 行 した1 例
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 大 森 亜 紀 子 , 小 寺 由 人 , 有 泉 俊 一 , 高 橋 豊 , 加 藤 孝 章 ,
米 田 五 大 , 片 桐 聡 , 山 本 雅 一
【 症 例 】72 歳 女 性 。 【 現 病 歴 】38 歳 時 に 輸 血 を 受 け、65 歳 時 に 初 め
て 慢 性 C 型 肝 炎 を 指 摘 された。 経 過 観 察 中 の 定 期 検 査 の 超 音 波 にて 肝
腫 瘍 を 指 摘 され 加 療 目 的 に 当 科 へ 紹 介 入 院 となった。 入 院 時 現 症 に 特
記 すべきものはなく、 採 血 データでは 軽 度 のトランスアミナーゼの 上
昇 以 外 に 腫 瘍 マーカーを 含 め 異 常 値 を 認 めなかった。【 経 過 】 画 像 診
断 では、 超 音 波 にてS2、S3の 境 界 領 域 に 直 径 25mmの 内 部 に 一 部 低 エ
コー 域 を 伴 う 高 エコーの 腫 瘍 を 認 め、 脂 肪 成 分 の 豊 富 な 高 分 化 型 の 肝
細 胞 癌 と 考 えられた。CT、3DCTにて 腫 瘍 は 外 側 区 域 にあり、 加 え
て 門 脈 分 岐 異 常 を 認 めた。 門 脈 の 分 岐 形 態 は、 門 脈 本 幹 より 後 区 域 枝
が 先 行 分 岐 し、 次 いで 前 区 域 枝 が 分 岐 していた。 門 脈 左 枝 はP4を 欠
いていた。また、 胆 嚢 は 肝 円 索 の 左 側 に 位 置 していた。 腫 瘍 生 検 を 施
行 し、 高 分 化 型 肝 細 胞 癌 の 診 断 を 得 た。 肝 細 胞 癌 に 対 して 手 術 を 施 行 。
開 腹 すると、 胆 嚢 は 肝 円 索 の 腹 側 に 位 置 していた。 胆 嚢 摘 出 後 、グリ
ソン 鞘 を 開 放 すると 門 脈 外 側 区 域 枝 を 認 めた。 腫 瘍 が 外 側 区 域 に 存 在
することを 確 認 したのち 外 側 区 域 切 除 術 を 施 行 した。( 本 症 例 は 内 側 区
域 を 欠 如 しているため 実 際 には 左 葉 切 除 と 同 等 である。) 術 後 経 過 は 良
好 であった。【 結 語 】 左 側 胆 嚢 はまれな 先 天 奇 形 である。しかしながら、
左 側 胆 嚢 の 範 疇 にはいるもののうち、 発 生 学 的 に 奇 形 を 生 じているも
ののほかに、 本 症 例 のように 門 脈 分 岐 異 常 に 伴 い 見 かけ 上 胆 嚢 が 左 側
に 位 置 している 症 例 がある。 自 験 例 及 び 諸 家 の 報 告 からも 門 脈 分 岐 異
常 とそれに 伴 う 左 側 胆 嚢 は 稀 な 異 常 ではない。そして、これらの 破 格
は 肝 切 除 の 際 に 重 要 な 所 見 である。そのため、 術 前 画 像 診 断 にて 左 側
胆 嚢 を 認 めた 際 には 門 脈 分 岐 異 常 が 存 在 する 可 能 性 も 考 え、 精 査 を 進
めることが 肝 要 と 思 われた。 今 回 、 門 脈 分 岐 異 常 による 左 側 胆 嚢 症 例
に 対 して 肝 切 除 術 を 施 行 した1 例 を 経 験 したため、 文 献 的 考 察 を 含 め
て 報 告 する。
P40-6 下 右 肝 静 脈 温 存 、 上 右 肝 静 脈 とそのドレナージ 領 域 を 含
む 合 理 的 拡 大 肝 S8 切 除 術 の1 例
徳 島 大 学 外 科 学
○… 花 岡 潤 , 島 田 光 生 , 宇 都 宮 徹 , 森 根 裕 二 , 居 村 暁 ,
池 本 哲 也 , 森 大 樹 , 杉 本 光 司 , 斉 藤 裕 , 山 田 眞 一 郎 ,
浅 野 間 理 仁
【 症 例 】77 歳 、 男 性 。 交 通 事 故 による 精 査 のCTで 肝 S7/8に3.5cmの
腫 瘍 を 認 めHCCの 診 断 にて 当 科 紹 介 となった。【CT】 肝 S7/8、 上 右
肝 静 脈 根 部 を 取 り 巻 くように3.5cmの 多 結 節 癒 合 型 でhigh-low-low…
patternを 示 す 腫 瘍 を 認 める。【 血 液 検 査 及 び 肝 アシアロシンチ】PT…
126.9%、HPT…99.4%、ICGR15…11.4%、HCV-Ab… 陽 性 、AFP…5ng/ml、
PIVKA-II…105mAU/ml、LHL15…0.931。【3D-volumetry】 全 肝 1172ml。
右 葉 切 除 では 残 肝 223ml…(19.1%)。S8 灌 流 領 域 は 上 右 肝 静 脈 を 包 含 、
従 来 の 解 剖 学 的 S7までせり 出 すように 存 在 し、 上 右 肝 静 脈 も 切 除 領
域 に 含 まれる。【 問 題 点 1】Volumetryにおける 門 脈 前 区 域 灌 流 領 域 決
定 の 是 非 について。 予 定 術 式 は【 術 式 選 択 】CTで5mmの 下 右 肝 静
脈 あり。 下 右 肝 静 脈 ドレナージ 領 域 温 存 、S8 灌 流 領 域 + 上 右 肝 静 脈
ドレナージ 領 域 切 除 で 残 肝 は777ml、66.3%の 残 肝 となり 本 術 式 を 施 行 。
【 術 後 CT 及 び 血 液 検 査 】 残 肝 に 鬱 血 領 域 を 認 めず。トランスアミナー
ゼ 異 常 の 遷 延 なし。【 問 題 点 2】 静 脈 ドレナージ 領 域 切 除 の 意 義 につい
て。【 結 語 】3D-volumetryを 用 いた 下 右 肝 静 脈 ドレナージ 領 域 温 存 、
上 右 肝 静 脈 とそのドレナージ 領 域 を 含 む 合 理 的 拡 大 肝 S8 切 除 術 を 施
行 しえた。
P40-7 肝 動 脈 化 学 塞 栓 療 法 施 行 後 に 肝 梗 塞 ・ 腫 瘍 崩 壊 症 候 群 と
なったが 救 命 し 右 3 区 域 切 除 し 得 た 巨 大 肝 細 胞 癌 の1
例
熊 本 大 学 消 化 器 外 科
○… 新 田 英 利 , 別 府 透 , 土 居 浩 一 , 中 川 茂 樹 , 美 馬 浩 介 ,
岡 部 弘 尚 , 今 井 克 憲 , 中 原 修 , 生 田 義 明 , 近 本 亮 ,
石 河 隆 敏 , 高 森 啓 史 , 馬 場 秀 夫
症 例 は54 歳 男 性 。 未 治 療 のC 型 慢 性 肝 炎 。 心 窩 部 痛 の 精 査 中 に 巨 大 肝
腫 瘍 を 認 めたためCT、MRIにて 右 肝 全 体 を 占 める 約 20cm 大 の 肝 細 胞
癌 (HCC)と 診 断 し、 右 門 脈 腫 瘍 栓 (Vp3)と 外 側 区 域 に 肝 内 転 移 と 思 わ
れる 結 節 が 散 見 された(T4N0M0…Stage…IVA)。 肝 右 3 区 域 切 除 を 予 定
していたが、ICGR15:15.2%、アシアロLHL15:0.908、 非 癌 部 肝 体
積 切 除 率 40.6%、アシアロSPECT-CT…fusionを 用 いた 機 能 的 肝 切 除 率
は40.6%であり 切 除 はハイリスクと 考 えられた。 門 脈 右 枝 は 腫 瘍 栓 に
より 完 全 に 閉 塞 されており、 経 過 中 に 左 肝 の 機 能 、 体 積 が 改 善 する 可
能 性 があったため、まず 肝 動 脈 化 学 塞 栓 療 法 (TACE)を 行 い 経 過 をみ
る 予 定 とした。 肝 動 脈 化 学 塞 栓 術 (TACE)を 左 右 肝 動 脈 からシスプラ
チン120mg、リピオドール、ジェルパート、およびゼラチンスポンジ
細 片 を 用 いて 施 行 した。 右 肝 に 対 しては 腫 瘍 中 心 にマイルドなTACE
予 定 であったが 過 度 の 塞 栓 となった。 翌 日 から 乏 尿 、 血 尿 となり、 採
血 データーでは 高 カリウム 血 症 、 高 LDH 血 症 、 血 清 クレアチニン 値
の 上 昇 、 代 謝 性 アシドーシスの 所 見 を 認 めた。 腫 瘍 崩 壊 症 候 群 と 診 断
し 血 液 透 析 を 開 始 した。 週 4 回 の 血 液 透 析 を 継 続 し、 徐 々に 腎 機 能 は
改 善 した。3ヶ 月 後 、アシアロLHL15:0.910、 非 癌 部 肝 体 積 切 除 率
35.6%、アシアロSPECT-CT…fusionを 用 いた 機 能 的 肝 切 除 率 は25.8%
であり 肝 右 3 区 域 切 除 可 能 と 判 断 し 施 行 した。 術 後 経 過 は 良 好 で 合 併
症 なく 退 院 した。 術 後 11ヶ 月 現 在 、 残 肝 の 肝 内 転 移 はTACEによりコ
ントロール 良 好 で 無 再 発 生 存 中 である。 固 形 癌 の 治 療 後 に 発 症 する 腫
瘍 崩 壊 症 候 群 は 非 常 にまれであり、またその 救 命 率 も 低 い。 特 に
HCCにおけるTACE 後 の 腫 瘍 崩 壊 症 候 群 の 報 告 例 は5 例 と 少 ない。し
かし 近 年 はソラフェニブによる 腫 瘍 崩 壊 症 候 群 の 報 告 も 増 えてきてお
り、 今 後 巨 大 HCCにおける 治 療 はこれらを 念 頭 におく 治 療 が 必 要 と
思 われる。
-390-

P40-8 診 断 に 難 渋 した 肝 細 胞 腺 腫 の 腹 腔 鏡 を 用 いた 一 切 除 例
済 生 会 八 幡 総 合 病 院
○… 柿 本 忠 俊 , 植 田 茂 , 野 本 健 一
【はじめに】 診 断 に 難 渋 した 肝 細 胞 腺 腫 の、 腹 腔 鏡 を 用 いた 一 切 除 例
を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】44 歳 女 性 。 右 下 腹 部 痛 を 主 訴 に 来 院 、
急 性 虫 垂 炎 と 診 断 されたが 同 時 期 の 腹 部 エコーにて 肝 S3から 尾 側 へ
突 出 する 径 40mm 大 の 腫 瘤 影 を 認 めた。 良 悪 性 の 判 断 が 困 難 であった
ため、さらにソナゾイド 造 影 エコー・ 腹 部 造 影 CTおよびプリモビス
ト 造 影 MRIを 追 加 した。ソナゾイド 造 影 CTでは、 血 管 相 では 肝 実 質
とほぼ 同 様 の 濃 染 を 認 めたが 後 血 管 相 では 明 らかな 欠 損 像 を 認 めな
かった。また 造 影 CTでは 境 界 明 瞭 な 充 実 性 腫 瘤 を、プリモビスト 造
影 MRIでは 平 衡 相 で 淡 い 取 り 込 みを 認 めた。さらに 血 液 検 査 上 も
AFP…2.0ng/ml……PIVKA219mAU/mlと 上 昇 を 認 めず 悪 性 の 可 能 性 は 低
いと 判 断 したが、 確 定 診 断 にはおよばなかったため 腹 腔 鏡 下 肝 部 分 切
除 術 を 施 行 し、 手 術 時 間 109 分 ・うち 肝 切 除 時 間 21 分 で 終 了 した。 術
後 病 理 結 果 からは 肝 細 胞 の 異 型 性 ・ 核 分 裂 像 はほとんど 認 めず、
L-FABP1 染 色 陰 性 で あ っ た た め、HNF1α…inactivated…type…
Adenomaと 診 断 した。【まとめ】 肝 細 胞 腺 腫 は 若 年 女 性 に 多 く、 欧 米
では 経 口 避 妊 薬 の 内 服 と 関 連 する 疾 患 として 知 られるまれな 疾 患 であ
る。 平 均 年 齢 は33.3 歳 と 若 く、 男 女 比 は2:3と 女 性 に 多 い。 腫 瘍 の 発
生 部 位 としては 右 葉 に 単 発 する 例 が 多 いが 多 発 例 も 認 められ、 大 きさ
も10cm 以 上 のものが 約 半 数 を 占 めるとされる。 欧 米 と 比 較 し 本 邦 で
は 男 性 例 が 比 較 的 多 く、 経 口 避 妊 薬 の 関 与 が 少 ないとされている。 治
療 面 で 最 も 重 要 なのは 高 分 化 型 肝 細 胞 癌 と 肝 細 胞 腺 腫 の 鑑 別 である。
以 前 のCT・エコーでは 困 難 であったが、 近 年 ソナゾイド 造 影 エコー
およびプリモビスト 造 影 MRIの 発 達 に 伴 い 悪 性 細 胞 の 有 無 を 判 断 しう
るまでになってきている。 治 療 は、 約 30%に 腫 瘍 内 出 血 を 認 めること、
また 約 5%に 悪 性 化 を 認 めることから 外 科 的 切 除 が 推 奨 されている。
本 症 例 では、ソナゾイド 造 影 エコーおよびプリモビスト 造 影 MRIにて
悪 性 所 見 は 認 めなかったものの 確 定 診 断 には 至 らず 手 術 施 行 となり、
術 後 病 理 所 見 から 確 定 診 断 を 得 ることができた。さらに、 腹 腔 鏡 下 で
行 うことで、 低 侵 襲 で 有 用 な 治 療 を 行 えたと 考 える。
P41-1 ソラフェニブ 使 用 経 験 からみたTACEとソラフェニブ
投 与 の 位 置 づけ
兵 庫 県 立 がんセンター
○… 前 田 裕 巳 , 富 永 正 寛 , 仁 和 浩 貴 , 押 切 太 郎 , 千 堂 宏 義 ,
藤 野 泰 宏
(はじめに)ソラフェニブは 現 在 、 局 所 療 法 の 適 応 のない 進 行 肝 細 胞 癌
症 例 に 対 し 用 いられているが,わが 国 ではほとんどの 場 合 TACEなど
局 所 療 法 を 繰 り 返 した 後 の 高 度 進 行 例 であり,ソラフェニブの 有 効 性
を 検 証 する 前 に 中 止 を 余 儀 なくされる 症 例 も 多 い. 我 々は 局 所 療 法 の
適 応 のない 進 行 肝 癌 症 例 の 中 でもTACEの 回 数 の 比 較 的 少 ない 症 例 に
対 してもTACE1 週 間 後 に 計 画 的 に 投 与 し 長 期 継 続 を 図 っている.( 対
象 と 方 法 )2011 年 11 月 30 日 までに 当 科 でソラフェニブを 開 始 した 患 者
38 例 ( 男 / 女 35 例 /3 例 , 平 均 年 齢 68.4 歳 ,…HB/HC/NBNC:11 例 /15 例 /12
例 )について 検 討 した.ソラフェニブ 開 始 理 由 としては, 肝 外 病 変 (E)12
例 , 門 脈 腫 瘍 栓 術 後 (P)3 例 , 肝 内 病 変 に 対 するTACE 不 応 23 例 (TACE3
回 以 上 (C):12 例 ,TACE2 回 まで(F)11 例 )であった.この 中 でTACE2 回
目 までにTACE 不 応 と 判 断 し, 計 画 的 にソラフェニブ 開 始 となった 症
例 に 着 目 し, 投 与 期 間 , 中 止 理 由 , 効 果 を 他 の3 群 とretrospectiveに 比 較
した.( 結 果 ) 投 与 期 間 は,E 群 148±203 日 ,P 群 161±67 日 ,C 群 157±94 日 ,F
群 160±98 日 で 有 意 差 はなかった. 投 与 中 止 例 は,E 群 9 例 ,C 群 7 例 F 群 4 例
で, 中 止 理 由 はE 群 では9 例 中 4 例 ,…C 群 では7 例 中 5 例 ,F 群 では4 例 中 3 例 が
原 病 悪 化 であった. 中 止 の 理 由 となった 有 害 事 象 としては, 肝 障 害 をE
群 ,C 群 で 各 2 例 ずつ, 消 化 管 出 血 をE 群 ,F 群 で 各 1 例 ずつ 認 めた. 有 効 性 に
ついては 全 体 でCR/PR/SD/PD/NE:2/2/13/17/5であった。SD 以 上
の 有 効 例 は,E 群 では12 例 中 3 例 (25%)であったが,C 群 では11 例 中 5 例
(45%),F 群 では13 例 中 9 例 (69%)で,C 群 F 群 で 有 効 例 を 多 く 認 めた.…C 群
/F 群 ではTACEの1 週 間 後 にソラフェニブを 計 画 的 に 開 始 した 症 例 を
4 例 /8 例 含 み,TACE 後 早 期 のソラフェニブ 併 用 が 有 効 と 考 えられ
た.(まとめ)ソラフェニブ 投 与 までの 前 治 療 歴 が 長 く,TACEを 繰 り 返
していたC 群 では12 例 中 3 例 が60 日 未 満 で 中 止 となり, 長 期 投 与 継 続 が
困 難 な 症 例 が 多 かった. 比 較 的 早 い 段 階 でTACE 不 応 を 判 断 し,TACE
後 短 期 間 のうちにソラフェニブを 併 用 することで, 長 期 コントロール
が 可 能 となり,ソラフェニブ 有 効 例 を 増 やせる 可 能 性 が 示 唆 された. 今
後 も 継 続 してF 群 の 有 効 性 を 検 証 してゆきたい。
P41-2 肝 切 除 術 後 の 再 発 肝 細 胞 癌 に 対 するsorafenib 治 療 の
検 討
久 留 米 大 学 外 科
○… 浦 江 憲 吾 , 堀 内 彦 之 , 木 下 壽 文 , 白 水 和 雄
日 本 肝 臓 学 会 によるコンセンサスに 基 づく 肝 細 胞 癌 治 療 アルゴリズム
の 中 にソラフェニブの 適 応 が 明 記 された. 今 回 , 我 々は, 外 科 切 除 術
後 の 再 発 肝 細 胞 癌 に 対 しソラフェニブを 投 与 した 症 例 の 検 討 を 行 った.
【 対 象 】 平 成 21 年 7 月 から 当 科 でソラフェニブを 投 与 した 肝 切 除 術 後
の 再 発 肝 細 胞 癌 で, 肝 機 能 や 全 身 状 態 が 良 好 で, 高 度 な 門 脈 浸 潤 や 遠
隔 転 移 のある 肝 細 胞 癌 や 局 所 療 法 の 適 応 のない 肝 細 胞 癌 を 適 応 とした.
用 法 ・ 容 量 は,ソラフェニブ…800…mg/ 日 で, 全 身 状 態 や 副 作 用 に 応
じて400~600…mg/ 日 に 減 量 した.【 結 果 】 年 齢 は,43 歳 から77 歳 ,
全 例 男 性 で, 背 景 肝 炎 因 子 は,HBV…2 例 ,HCV…3 例 で,Child-Puugh
分 類 は, 全 例 Aであった. 投 与 方 法 で, 副 作 用 のために 個 人 判 断 で 休
薬 期 間 が 長 くなる 患 者 さんには, 連 日 投 与 から5 日 / 週 ( 週 休 2 日 ) 内 服
に 変 更 し, 長 期 間 継 続 投 与 が 可 能 となった. 副 作 用 では, 手 足 皮 膚 反
応 が 全 例 に 認 められ,Grade…2が4 例 ,Grade…1が1 例 , 腹 部 症 状 が2 例 で,
それぞれGrade1と2, 肝 障 害 1 例 でGrade…1, 高 血 圧 2 例 でGrade…2であっ
た. 手 足 皮 膚 反 応 での 投 与 中 止 例 はなく, 継 続 できない 症 例 haGrade…
2の 腹 部 症 状 1 例 のみであった. 投 与 中 止 原 因 の 副 作 用 として 手 足 皮 膚
反 応 が 問 題 として 挙 げられるが, 皮 膚 の 角 化 肥 厚 や 皮 膚 硬 結 部 位 など
投 与 前 状 態 の 観 察 と 手 足 のケア( 角 質 除 去 や 保 湿 ・スキンケアなど)を
行 い, 物 理 的 な 刺 激 の 軽 減 に 努 めることで 対 応 した. 医 師 , 看 護 師 間
の 連 携 を 図 り, 面 談 , 問 診 や 生 活 指 導 を 密 に 取 り 入 れ, 行 った.2 年
以 上 投 与 生 存 の 症 例 を2 例 経 験 した.【まとめ】・ 外 科 切 除 後 の 再 発 肝
細 胞 癌 …5 例 にソラフェニブを 使 用 した.・SD(stable…disease)を 目 標 と
した 治 療 法 ではあるが, 薬 剤 の 減 量 , 休 薬 , 投 与 方 法 の 変 更 ・ 工 夫
や 副 作 用 対 策 をすることで,2 年 以 上 の 長 期 加 療 ができ, 薬 効 を 引
き 出 すコツとなると 考 えられた.・…『 副 作 用 対 策 の 成 功 』は『 治 療 の
成 功 』と 言 っても 過 言 ではないと 言 われるように 患 者 さん, 看 護 師 と
医 師 との 連 携 が 何 よりも 大 切 な 治 療 法 であると 考 えられた.
P41-3 肝 静 脈 侵 襲 および 遠 隔 転 移 を 伴 う 肝 細 胞 癌 に 対 し、 放 射
線 照 射 とSorafenib 療 法 が 有 効 であった1 例
大 阪 市 立 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 肝 胆 膵 外 科 学
○… 西 岡 孝 芳 , 竹 村 茂 一 , 坂 田 親 治 , 上 西 崇 弘 , 浦 田 順 久 ,
大 畑 和 則 , 金 田 和 久 , 栄 政 之 , 野 沢 彰 紀 , 久 保 正 二
【 症 例 】 症 例 は70 歳 、 男 性 。1992 年 にC 型 慢 性 肝 炎 を 指 摘 され、インター
フェロン 療 法 が 行 われたが、 無 効 であった。2007 年 4 月 に 肝 S8 肝 細 胞
癌 に 対 し、 肝 部 分 切 除 術 が 施 行 された。 病 理 検 査 の 結 果 、3.0…x…2.5cm、
中 分 化 型 肝 細 胞 癌 、vp0、im0、 肝 硬 変 であった。その 後 、 肝 内 再 発
に 対 し、4 回 の 肝 動 脈 塞 栓 術 (TACE)が 行 われた。2009 年 末 に 右 仙 腸
関 節 部 骨 転 移 がみられたため、 同 部 に 放 射 線 照 射 (36Gy)が 施 行 された。
さらに1 回 のTACEが 施 行 されたが、2010 年 7 月 のTACE(6 回 目 )の 際
には 肝 内 多 発 病 巣 と 中 肝 静 脈 腫 瘍 栓 がみられ、 特 に 肝 静 脈 腫 瘍 栓 への
治 療 効 果 は 乏 しかった。そこで、まず 中 肝 静 脈 腫 瘍 栓 に 対 し 放 射 線 照
射 (50Gy)を 施 行 後 、Sorafenib 療 法 を 開 始 した。 皮 膚 病 変 や 肝 機 能 障
害 がみられたため、400mg/ 日 の 間 歇 投 与 となったものの、2011 年 12
月 現 在 も 投 与 継 続 中 である。Sorafenib 療 法 開 始 直 後 、 肋 骨 転 移 や 肺
転 移 が 確 認 されたものの、その 後 、 中 肝 静 脈 腫 瘍 栓 は 著 明 に 縮 小 、 遠
隔 転 移 巣 も 縮 小 し、さらに 明 らかな 肝 内 濃 染 像 はみられなくなった。
2010 年 4 月 ( 肝 静 脈 腫 瘍 栓 に 対 する 放 射 線 照 射 とSorafenib 療 法 開 始 前 )
にはα-fetoprotein(AFP)が6844…ng/ml、PIVKA-IIが19352…AU/mlと
最 高 値 であったが、 徐 々に 低 下 し、 現 在 、AFPが115.7…ng/ml、
PIVKA-IIが175…AU/mlとなり、 肝 静 脈 腫 瘍 栓 、 遠 隔 転 移 および 肝 内
病 巣 が 制 御 された 状 態 となっている。【まとめ…】 肝 静 脈 腫 瘍 栓 、 遠 隔
転 移 、 肝 内 多 発 病 巣 がみられる 肝 細 胞 癌 症 例 に 対 し、 放 射 線 照 射 と
Sorafenib 療 法 が 有 効 であった1 例 を 経 験 した。
-391-

P41-4 ソラフェニブを 含 む 各 種 治 療 が 著 効 した 切 除 不 能 進 行
肝 細 胞 癌 の1 例
慶 應 義 塾 大 学 外 科
○… 永 滋 教 , 篠 田 昌 宏 , 田 邉 稔 , 河 地 茂 行 , 板 野 理 ,
北 郷 実 , 八 木 洋 , 西 山 亮 , 藤 崎 洋 人 , 三 原 規 奨 ,
門 多 由 恵 , 藤 村 知 賢 , 大 平 正 典 , 香 月 優 亮 , 田 中 真 之 ,
筒 井 りな, 北 川 雄 光
症 例 は83 歳 、 男 性 。2007 年 に 膵 体 部 癌 (T2N1M0,…stageIII)に 対 して 膵
体 尾 側 切 除 を 施 行 。2010 年 4 月 、 定 期 検 査 にて 肝 細 胞 癌 (Image…Mt(2)
-A(2)13mm,…23mm,…T3N0M0,…stageIII)を 指 摘 された。 生 検 において
低 分 化 型 肝 細 胞 癌 、 一 部 CK19 陽 性 であり、EtiologyはHBV(-),…HCV(-)
であった。 腫 瘍 の 局 在 から 根 治 切 除 には 拡 大 右 葉 切 除 が 必 要 であった
が、ICG21%であり、 年 齢 、 残 肝 容 積 から 切 除 不 能 と 判 断 した。 主 腫
瘍 は 右 主 グリソン 枝 腹 側 に 接 し、 造 影 MRI 上 グリソン 枝 側 に 腫 瘍 濃 染
を 認 めたが、 腹 側 領 域 に 濃 染 は 乏 しかった。そこでまず 濃 染 部 分 の 塞
栓 を 目 的 に 肝 動 脈 塞 栓 術 (TACE)を 施 行 の 上 、 引 き 続 き 非 塞 栓 部 分 に
経 皮 ラジオ 波 焼 灼 術 を 施 行 した。しかしviable…HCCの 出 現 は 防 げず、
その 後 肝 動 注 療 法 …(5FU…250mg/body…24h…5 日 間 , CDDP…10mg/body…
iv,… 計 2Kr)も 試 みたが 肺 転 移 出 現 、 門 脈 腫 瘍 栓 出 現 (PV3,…PV5)の 高 度
進 行 状 態 となった。また、 血 小 板 減 少 などの 副 作 用 が 強 いため 動 注 化
学 療 法 を 断 念 した。 肝 外 病 変 、Vp3のため2011 年 1 月 よりソラフェニ
ブ400…mg/ 日 、2011 年 2 月 より800…mg/ 日 を 開 始 したところ、 腫 瘍 マー
カーが 激 減 し(AFP…41,948…ng/ml→1…ng/ml)、 画 像 上 も 腫 瘍 性 病 変 を
指 摘 できなくなった。 軽 度 の 高 血 圧 や 下 痢 症 状 程 度 しか 目 立 った 副 作
用 は 出 現 しておらず、 降 圧 剤 投 与 や 内 服 量 減 量 などにて 対 処 可 能 で
あった。 現 在 もソラフェニブ 投 与 中 であり、 明 らかな 再 燃 所 見 を 認 め
ていない。 本 例 においては 進 行 肝 癌 に 各 種 の 治 療 を 行 ったことで 良 好
な 成 績 が 得 られた 可 能 性 がある。ソラフェニブの 効 果 は 一 般 にSD…
(disease…stabilization)と 認 識 されているが、 他 の 治 療 と 併 用 すること
でPR、CR 等 の 奏 功 例 が 得 られるか 今 後 検 討 する 必 要 がある。
P41-5 術 後 急 速 に 再 発 進 行 したVv3 肉 腫 様 肝 細 胞 癌 にソラ
フェニブを 投 与 した 一 例
大 分 赤 十 字 病 院 外 科
○… 實 藤 健 作 , 福 澤 謙 吾 , 岩 城 堅 太 郎 , 岡 本 正 博 ,
甲 斐 成 一 郎 , 若 杉 健 三
【はじめに】 肝 細 胞 癌 に 於 いて 肉 腫 様 変 化 は 従 来 稀 であると 考 えられ
ていたが、IVR 治 療 の 普 及 と 共 に 散 見 されるようになった。 肉 腫 様 変
化 をきたした 肝 細 胞 癌 は 血 行 性 転 移 ・リンパ 行 性 転 移 の 頻 度 が 高 く 急
速 に 浸 潤 性 に 増 大 する 特 徴 を 持 ち、 非 常 に 予 後 不 良 な 形 態 である。 今
回 我 々は 術 後 急 速 に 再 発 進 行 したVv3 肉 腫 様 肝 細 胞 癌 に 対 し、ソラ
フェニブを 投 与 した 一 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】80 歳 女 性 、
かかりつけ 医 にて 胆 道 系 酵 素 異 常 を 指 摘 され、USにて 肝 腫 瘤 を 認 め
精 査 目 的 に 紹 介 。 受 診 時 検 査 所 見 ではB 型 肝 炎 既 感 染 パターンで、
AFP/PIVKAII:16.46ng/dl/880mAU/mlと 上 昇 を 認 めた。 画 像 上 、
右 肝 静 脈 腫 瘍 栓 を 伴 うS4,S5,S8を 中 心 とした 最 大 径 11.2cmの 腫 瘍 と 右
肺 S10に13mmの 結 節 を 認 め、 原 発 性 肝 細 胞 癌 T4N0M1stageIVbと 診
断 した。 以 上 よりIAcall 水 溶 液 によるTAIを 施 行 したが、 主 腫 瘍 は 増
大 傾 向 にあった。 新 たな 遠 隔 転 移 を 認 めなかったため、 拡 大 肝 中 央 二
区 域 切 除 術 (S4,S5,S7,S8, 尾 状 葉 全 切 )+B6 胆 道 再 建 + 下 大 静 脈 腫 瘍 栓
除 去 術 施 行 した。 切 除 標 本 の 大 部 分 でspindle…cellを 認 め、 肉 腫 様 肝 細
胞 癌 と 診 断 した。 術 後 経 過 良 好 であったが、46POD 腹 腔 内 播 種 再 発 、
肝 内 多 発 転 移 、 下 大 静 脈 腫 瘍 栓 を 認 めた。ネクサバール400mg/body
の 投 与 を 開 始 したが、 腫 瘍 進 展 による 閉 塞 性 黄 疸 を 来 したためERBD
留 置 し 減 黄 後 、ソラフェニブの 投 与 再 開 。ソラフェニブ 投 与 にて 腫 瘍
マーカーは 低 下 したが、 主 腫 瘍 は+25%の 増 大 を 認 めPDの 評 価 であっ
た。 次 第 に 全 身 倦 怠 感 ・ 食 思 不 振 が 出 現 し、 術 後 99 日 目 に 原 疾 患 にて
死 亡 退 院 した。【 結 語 】 術 後 急 速 に 再 発 進 行 したVv3 肉 腫 様 肝 細 胞 癌
に 対 しソラフェニブを 投 与 した 一 例 を 経 験 した。 肉 腫 様 肝 細 胞 癌 に 対
するソラフェニブ 投 与 の 報 告 は 無 くここに 報 告 する。
P41-6 肝 内 胆 管 癌 に 対 する 肝 切 除 術 とゲムシタビンによる 抗
がん 剤 治 療 の 成 績
1
日 本 医 科 大 学 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科
○… 谷 合 信 彦 1
, 吉 田 寛 2
, 川 野 陽 一 1
, 水 口 義 昭 1
, 吉 岡 正 人 1
,
清 水 哲 也 1
, 上 田 純 志 1
, 真 々 田 裕 宏 1 1
, 内 田 英 二
【 目 的 】 肝 内 胆 管 癌 はその 乏 血 性 、リンパ 行 性 転 移 形 態 、さらに 胆 管
浸 潤 などから 肝 細 胞 癌 と 違 い、 手 術 療 法 が 唯 一 の 治 療 とされてきた。
しかし、 背 景 肝 が 障 害 肝 ではないにもかかわらず、 進 行 例 が 多 く 手 術
適 応 外 であることも 少 なくない。 今 回 、 当 院 における 肝 内 胆 管 癌 に 対
する 治 療 戦 略 を 検 討 した。【 方 法 】1997~2011 年 の15 年 間 における 当 院
で 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 された128 例 を 対 象 とした。その 内 訳 は 手 術 例 43 例 、
抗 癌 剤 治 療 (GEM)17 例 、 無 治 療 ( 胆 道 ドレナージなど 姑 息 的 治 療 のみ)
46 例 であった。それぞれの 生 存 率 を 比 較 するとともに、 術 後 再 発 後 抗
癌 剤 治 療 例 10 例 を 含 む 抗 癌 剤 治 療 例 27 例 の 治 療 効 果 を 検 討 した。【 成
績 】それぞれの 内 訳 は 平 均 年 齢 67 歳 、65 歳 、71 歳 。 男 女 比 は23:21、
10:7、36:29であった。 手 術 例 の3、5 生 存 率 はともに40.7%。 抗 癌 剤
治 療 例 、 無 治 療 例 は6ヵ 月 、1 年 生 存 率 がそれぞれ67.5%、67.5%、
30.5%、10.2%と 有 意 に 治 療 例 が 高 かった(P=0.0003)。 術 後 再 発 後 抗 癌
剤 治 療 例 と 初 回 抗 癌 剤 治 療 例 の1 年 、2 年 生 存 率 はそれぞれ70.0%、
46.7%、67.5%、45.0%と 差 はなかった。 手 術 例 の 内 訳 は、 腫 瘤 形 成 型
27 例 、 胆 管 浸 潤 型 13 例 、 胆 管 内 発 育 型 3 例 で、 術 式 は 右 葉 切 除 以 上 11 例 、
左 葉 切 除 以 上 19 例 、 左 3 区 域 切 除 3 例 、その 他 10 例 で、 肝 管 空 腸 吻 合 を
22 例 に 併 施 した。 年 齢 、 性 別 、Stage 分 類 、 肉 眼 分 類 、 肝 管 空 腸 吻 合
の 有 無 、 手 術 時 間 、 術 中 出 血 量 など 有 意 な 予 後 因 子 はなかった。【 結 論 】
肝 内 胆 管 癌 は 手 術 により 満 足 できる 生 存 率 を 得 れる。さらにゲムシタ
ビンによる 化 学 療 法 は 有 意 に 予 後 を 改 善 していた。 術 後 再 発 例 の 投 与
により 生 存 率 をより 改 善 可 能 と 考 える。
P41-7 GEM+CDDP 療 法 が 奏 功 し 切 除 が 可 能 となった 局 所 進
行 肝 内 胆 管 癌 の1 例
1
福 井 県 済 生 会 病 院 外 科 、 2 福 井 県 済 生 会 病 院 内 科 、 3 福 井 県
済 生 会 病 院 病 理 部
○… 石 田 誠 1
, 三 井 毅 1
, 寺 田 卓 郎 1
, 宗 本 義 則 1
, 藤 澤 克 憲 1
,
三 浦 将 司 1
, 渡 邊 弘 之 2 3
, 須 藤 嘉 子
【はじめに】 切 除 不 能 肝 内 胆 管 癌 に 対 し 欧 米 ではGEM+CDDP 併 用
療 法 が 標 準 治 療 となりつつある。 今 回 われわれはGEM+CDDP 併 用
療 法 が 著 効 し 切 除 が 可 能 となった 局 所 進 行 肝 内 胆 管 癌 の1 例 を 経 験 し
たため 報 告 する。【 症 例 】71 歳 、 女 性 。 会 社 の 検 診 にて 肝 機 能 異 常 を
指 摘 され 近 医 受 診 し 肝 腫 瘍 を 指 摘 され 当 院 紹 介 された。 血 液 検 査 では
胆 道 系 酵 素 の 異 常 高 値 と、 腫 瘍 マーカーの 異 常 高 値 (CA19-9;2667、
DUPAN2;12722)を 認 めた。 腹 部 CTにて 肝 左 葉 外 側 区 域 と 内 側 区 域 、
尾 状 葉 にまたがる 最 大 径 9.5cm 大 の 乏 血 性 の 腫 瘍 を 認 め、 末 梢 の 肝 内
胆 管 の 拡 張 を 認 めた。 下 大 静 脈 を 強 く 背 側 に 圧 排 し 浸 潤 が 疑 われ、 同
時 に 肝 十 二 指 腸 間 膜 内 リンパ 節 への 明 らかな 転 移 を 認 めたことから
StageIVBの 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 、 手 術 適 応 外 と 判 断 しGEM+CDDP 併
用 療 法 を 開 始 した。 治 療 開 始 5ヶ 月 後 、 腫 瘍 径 は5cm 大 まで 縮 小 しリ
ンパ 節 転 移 は 残 るものの 下 大 静 脈 への 圧 排 はほぼ 消 失 した。 腫 瘍 マー
カーもCA19-9;32、DUPAN2;238まで 低 下 し、 治 療 効 果 PRと 判 断
した。しかしながらその 後 腫 瘍 マーカー 値 は 徐 々に 上 昇 傾 向 を 示 し、
画 像 上 も 増 悪 傾 向 を 示 したため 外 科 的 切 除 を 行 った。 左 尾 状 葉 を 含 め
て 拡 大 肝 左 葉 切 除 、リンパ 節 郭 清 を 施 行 した。 術 中 、 腫 瘍 背 側 にて 一
部 下 大 静 脈 壁 への 浸 潤 を 認 めたため 楔 状 に 合 併 切 除 した。 病 理 学 的 検
索 にて 腫 瘤 形 成 型 の 肝 内 胆 管 癌 、 中 分 化 型 腺 癌 、リンパ 節 転 移 陽 性
(12p,…1/9)、T3N1M0、StageIVBと 診 断 した。 術 後 腫 瘍 マーカーは 正
常 域 に 下 降 したが、 難 治 性 の 胆 汁 漏 を 併 発 しドレナージ 治 療 中 である。
【 考 察 】 局 所 進 行 肝 内 胆 管 癌 に 対 してGEM+CDDP 併 用 療 法 は 忍 容
性 が 高 く、 外 科 切 除 の 介 入 によりさらなる 予 後 向 上 が 期 待 できると 考
えられた。
-392-

P41-8 GEM/TS-1を 先 行 した 肝 内 胆 管 癌 の1 切 除 例
中 国 労 災 病 院 外 科
○… 太 田 浩 志 , 福 田 三 郎 , 中 島 一 記
症 例 は67 歳 女 性 。2011 年 7 月 上 旬 、 腹 痛 を 主 訴 に 当 院 救 急 外 来 受 診 。
血 液 検 査 で、AST…217…IU/L,…ALT…280…IU/L,…ALP…2035…IU/L,…GTP…
1032…IU/L,T.BIL…4.4…mg/dlと 肝 機 能 異 常 と 黄 疸 を 認 めた。 腹 部 CTで、
肝 S4~5の 肝 門 部 に 辺 縁 がやや 濃 染 し、 内 部 の 染 まりが 乏 しい8×8cm
大 の 腫 瘍 を 認 めた。MRCPでは 腫 瘍 にによる 総 胆 管 の 圧 排 と 肝 内 胆 管
の 拡 張 を 認 めた。ERBDチューブを 留 置 し 減 黄 を 行 い、 腫 瘍 生 検 にて
cholangiocarcinoma…と 診 断 された。CTで 肝 門 部 および 大 動 脈 周 囲 に
10mm 大 のリンパ 節 腫 大 を 認 めており、リンパ 節 転 移 を 伴 う 肝 内 胆 管
癌 が 疑 われたので、GEM/TS-1…による 化 学 療 法 を 先 行 させた。2クー
ル 施 行 後 、CA19-9は5383.4U/mlから441.8…U/mlに 低 下 し、 画 像 上 も
腫 瘍 は5×4.5cm 大 に 著 明 に 縮 小 した。GEM/TS-1は 有 効 と 判 断 して、
9 月 中 旬 、 手 術 施 行 。 開 腹 にて 腫 瘍 への 大 網 の 巻 き 込 みを 認 めたが、
腹 膜 播 種 、 腹 水 は 認 めず。#16リンパ 節 のサンプリングで 転 移 を 認 めず。
また 腫 瘍 の 総 胆 管 への 直 接 浸 潤 もなかったため、 肝 S4a+S5 切 除 およ
び 胃 小 弯 周 囲 リンパ 節 および#12、#8a、#13aリンパ 節 の 郭 清 を 施 行
した。 病 理 の 結 果 、 腫 瘍 は 広 範 囲 の 壊 死 を 伴 う 低 分 化 型 腺 癌 よりなり、
癌 細 胞 周 囲 には 高 度 の 慢 性 炎 症 細 胞 の 浸 潤 を 伴 っていた。 脈 管 浸 潤 は
認 めず。リンパ 節 への 転 移 は 認 めなかった。 術 後 は 合 併 症 なく 経 過 は
良 好 で13 日 目 軽 快 退 院 。 退 院 後 、GEM/TS-1を 再 開 し、 現 在 、 腫 瘍 マー
カーは 正 常 化 している。
肝 内 胆 管 癌 は、 外 科 切 除 のみが 有 効 な 治 療 法 であるが、 術 前 にGEM/
TS-1を 短 期 投 与 が 著 効 し 縮 小 手 術 が 可 能 となった。 肝 内 胆 管 癌 の 治
療 戦 略 の1つとして 意 義 があるのではないかと 考 えられた。
P42-1 一 週 間 で 帰 る 肝 切 除 パス-ERAS 概 念 の 導 入 とその 成
果 -
都 立 墨 東 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 脊 山 泰 治 , 松 田 真 輝 , 宮 田 陽 一 , 梅 北 信 孝
【 目 的 】 術 後 早 期 回 復 プログラム(enhanced…recovery…after…
surgery;…ERAS)の 有 用 性 が 大 腸 癌 手 術 において 報 告 されている。 当
院 では、 周 術 期 の 肝 切 除 版 ERASを 考 案 し、その 概 念 に 基 づいた 肝 切
除 パスを 作 成 し 導 入 したので、その 成 果 について 検 討 した。【 方 法 】
肝 切 除 の 周 術 期 管 理 に、 術 前 カウンセリング、 早 期 胃 管 抜 去 、 画 像 ナ
ビゲーションの 活 用 、 腹 腔 鏡 を 利 用 した 創 縮 小 の 試 み、 真 皮 縫 合 によ
る 閉 創 、ドレーンの 早 期 抜 去 、 肝 切 除 パスの 導 入 、 経 口 補 水 の 活 用 、
早 期 離 床 の 促 進 、 退 院 基 準 、 外 来 ケアなどを 新 たに 追 加 もしくは 強 化
し、 肝 切 除 版 ERASとした。 肝 切 除 パスにはERASの 要 素 を 可 能 な 限
り 取 り 入 れた。 具 体 的 には 外 来 における 術 前 カウンセリング、 早 期 胃
管 抜 去 、 真 皮 縫 合 、ドレーン 早 期 抜 去 、 経 口 補 水 の 活 用 、 術 後 早 期 離
床 の 具 体 的 目 標 、1 週 間 退 院 の 目 標 設 定 である。【 対 象 】 当 院 で 施 行 し
た 胆 道 再 建 を 伴 わない 肝 切 除 症 例 で、2011 年 2 月 から8 月 にERASによ
る 周 術 期 管 理 をした26 例 (ERAS 群 )と、2009 年 1 月 から2010 年 8 月 まで
の 従 来 管 理 の36 例 ( 対 照 群 )の 成 績 を 比 較 検 討 した。80 歳 以 上 、ハイリ
スク 症 例 、 血 小 板 10 万 以 下 の 肝 硬 変 症 例 は 対 象 外 とした。【 成 績 】 二
群 間 の 患 者 背 景 、 原 疾 患 の 比 率 、 肝 障 害 度 、 手 術 成 績 に 差 はなかった。
術 後 在 院 日 数 は 対 照 群 で 平 均 10.6±3.6 日 、 中 央 値 10 日 (…5-21 日 )に 対 し、
ERAS 群 では 平 均 7.2±1.3 日 、 中 央 値 7 日 (…6-10 日 )と 有 意 に 短 縮 された。
合 併 症 率 は 対 照 群 の28%に 対 しERAS 群 では8%と 有 意 に 減 少 した。 術
後 7 日 以 内 の 退 院 は 対 照 群 の17%(6/36)に 対 し、ERAS 群 で は73%
(19/26)で 可 能 だった。 肝 切 除 パスは 肝 切 除 版 ERASを 遂 行 する 上 で、
医 師 、 医 療 スタッフ、 患 者 間 の 情 報 共 有 が 可 能 となり 有 用 であった。【 結
論 】ERASに 基 づいた 肝 切 除 パスは 有 用 であり、 術 後 7 日 退 院 が 標 準
化 できる 可 能 性 が 示 唆 された。
P42-2 教 室 における 肝 切 除 クリニカルパスの 現 状
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 大 阪 大 学 大 学 院 周 手 術 期 管 理 学 、
3
大 阪 大 学 付 属 病 院 看 護 部
○… 古 賀 睦 人 1
, 小 林 省 吾 1
, 和 田 浩 志 1
, 川 本 弘 一 1
, 丸 橋 繁 1
,
江 口 英 利 1
, 種 村 匡 弘 1 1,2
, 梅 下 浩 司 , 中 土 居 智 子 3
,
鹿 島 泰 子 3
, 土 岐 祐 一 郎 1
, 森 正 樹 1 1
, 永 野 浩 昭
【 背 景 】クリニカルパス( 以 下 パス)は 多 職 種 のかかわるチーム 医 療 に
おいて、 効 率 化 、 患 者 間 における 診 療 の 均 質 化 、 質 の 担 保 を 目 的 に 導
入 される。 教 室 では2002 年 7 月 より 肝 切 除 に 対 してパスを 導 入 し、5 回
の 改 訂 を 経 て、 現 在 では 原 則 として 胆 道 再 建 を 要 さない 肝 切 除 全 例 を
対 象 としている。パス 導 入 による 均 質 化 については 通 常 バリアンスの
評 価 で 検 討 が 可 能 だが、 臨 床 上 の 有 用 性 、すなわち 医 療 従 事 者 が 実 際
にパスに 求 めている 情 報 や 支 援 とは 異 なる 可 能 性 がある。 今 回 、パス
に 関 するアンケートを 行 い、その 有 用 性 に 関 して 検 討 した。【 方 法 】
肝 切 除 パスを 使 用 した 医 師 36 名 と 看 護 師 59 名 を 対 象 に、 患 者 説 明 、 周
術 期 管 理 、 教 育 などの10 項 目 の 有 用 性 に 関 するアンケートを 行 い、 医
療 従 事 者 間 で 比 較 検 討 した。【 結 果 】 全 体 の87%がパスの 全 般 的 な 有
用 性 を 認 めていた。 患 者 説 明 、 患 者 の 入 院 生 活 の 理 解 度 では 看 護 師 の
83-69%がその 有 用 性 を 評 価 していたのに 対 し、 医 師 では 約 半 数 であっ
た(p

P42-4 肝 細 胞 癌 手 術 治 療 における 分 枝 鎖 アミノ 酸 補 充 療 法 の
有 用 性 の 検 討
弘 前 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 消 化 器 外 科 学
○… 石 戸 圭 之 輔 , 豊 木 嘉 一 , 工 藤 大 輔 , 木 村 憲 央 , 大 橋 大 成 ,
鳴 海 俊 治 , 袴 田 健 一
【 目 的 】 肝 硬 変 治 療 において、 分 枝 鎖 アミノ 酸 補 充 療 法 の 有 用 性 が 報
告 されている。 今 回 、 肝 硬 変 を 有 する 肝 細 胞 癌 手 術 治 療 における 周 術
期 分 枝 鎖 アミノ 酸 補 充 療 法 の 有 用 性 を 検 討 した。【 方 法 】 肝 硬 変 を 有
する 肝 細 胞 癌 患 者 の 待 機 手 術 に 対 して、 術 前 7 日 前 から 術 後 3ヶ 月 まで
分 枝 鎖 アミノ 酸 として 肝 不 全 用 経 口 栄 養 剤 であるアミノレバンEN(1
包 :…210kcal)を1 日 2 包 、 午 前 中 と 就 寝 前 にlate…evening…snackとして1
包 ずつ 摂 取 させた。 同 栄 養 剤 を 投 与 していない 群 を 対 象 群 として、 同
療 法 の 有 用 性 をretrospectiveに 比 較 検 討 した。【 結 果 】アミノレバン
ENが 術 前 および 術 後 に 投 与 された 症 例 は10 症 例 であった。 内 訳 は 男
性 8 例 、 女 性 2 例 、 平 均 年 齢 は65.9±8.0 歳 であった。 肝 硬 変 の 成 因 はC
型 肝 硬 変 5 例 、B 型 肝 硬 変 2 例 、アルコール 性 肝 硬 変 1 例 、 不 明 が1 例 で
あった。Child-…Pugh 分 類 は 全 例 でA、ICG15 分 値 は 平 均 19.0%であった。
血 中 アルブミン 値 は 術 前 の 平 均 4.3g/dlであったものが、 術 後 7 日 目 に
平 均 3.3g/dlと 最 低 値 を 示 すものの、その 後 は 速 やかに 改 善 傾 向 をみせ、
術 後 1ヶ 月 で 平 均 4.2g/dlとほぼ 術 前 の 値 と 同 等 に 回 復 していた。 同 栄
養 剤 を 投 与 していないアミノレバン 非 投 与 群 では 術 後 2 週 間 、および
術 後 1ヶ 月 の 血 清 Alb 値 が 有 意 に 低 く、アミノレバン 投 与 群 に 比 べ 血
清 Alb 値 回 復 が 遅 れることが 明 らかなった( 術 後 2 週 間 :…3.36g/dl…vs…
3.83g:dl,…p=0.011,… 術 後 1ヶ 月 :…3.55g/dl…vs…4.17g/dl,…p=0.001)。また
合 併 症 発 生 率 はアミノレバン 投 与 群 で 有 意 に 低 かった(10.0%…vs…
48.3%,…p=0.032)。アミノレバン 非 投 与 群 の 主 な 合 併 症 としては 術 後 胸
腹 水 貯 留 と 肺 炎 、 創 感 染 等 の 感 染 性 合 併 症 であった。 術 後 在 院 日 数 の
比 較 ではアミノレバン 投 与 群 で 有 意 に 短 かった(10.8 日 …vs…15.9 日 ,…
p=0.048)。…【 結 論 】 肝 硬 変 を 有 する 肝 細 胞 癌 手 術 治 療 において 分 枝 鎖
アミノ 酸 補 充 療 法 は、 術 後 肝 機 能 、および 全 身 状 態 の 早 期 回 復 という
点 で 極 めて 有 用 なものと 考 えられた。
P42-5 拡 大 肝 葉 切 除 における 免 疫 増 強 栄 養 剤 の 有 用 性
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科
○… 門 田 一 晃 , 高 橋 進 一 郎 , 加 藤 祐 一 郎 , 後 藤 田 直 人 ,
木 下 敬 弘 , 小 西 大 , 木 下 平
【はじめに】 肝 門 部 胆 管 癌 などの 拡 大 肝 葉 切 除 術 は 比 較 的 安 全 に 行 わ
れるようになり 切 除 率 も 向 上 しているが、 現 在 でも 腹 部 手 術 のうち 最
も 大 きな 手 術 の1つであり、 他 の 消 化 器 手 術 に 比 べてリスクは 高 い。
今 回 、 我 々は 肝 門 部 胆 管 癌 などで 拡 大 肝 葉 切 除 術 を 施 行 する 患 者 に 術
前 に 免 疫 増 強 栄 養 剤 (インパクト)を 投 与 し、 拡 大 肝 葉 切 除 術 における
免 疫 増 強 栄 養 剤 の 有 用 性 を 検 討 した。【 対 象 と 方 法 】2009 年 12 月 から
2011 年 9 月 までの 拡 大 肝 葉 切 除 18 例 で、 術 前 インパクト 投 与 9 例 (I 群 )
と 同 時 期 の 非 投 与 9 例 (R 群 )の2 群 間 に 分 けて 比 較 検 討 した。インパク
ト 内 服 は 術 前 5 日 間 、1 日 750mlを 目 標 に 飲 用 しインパクト 投 与 コンプ
ライアンス、インパクト 投 与 前 後 の 血 液 データ(WBC、TP、Alb)、I
群 とR 群 における 術 後 合 併 症 発 生 頻 度 について 比 較 検 討 した。【 結 果 】
年 齢 、 性 別 、BMIの 患 者 背 景 に 有 意 差 は 認 めなかった。また 腫 瘍 進 行
度 、 手 術 時 間 、 出 血 量 でも 両 群 間 に 有 意 差 はなかった。I 群 のアンケー
ト 調 査 では 魚 油 臭 が 気 になるなど、 味 の 問 題 があったが9 例 中 8 例 は 目
標 量 の3750mlを 内 服 できた。 術 後 合 併 症 について、I 群 に1 例 ( 胆 管 炎 )、
R 群 に5 例 ( 肝 不 全 :1 例 、 縫 合 不 全 :1 例 、 肺 炎 :1 例 、 胆 管 炎 :2 例 )
認 めたが 有 意 差 はなかった。 術 後 の 血 液 データの 比 較 では、 白 血 球 数
が 術 後 3 日 目 (I 群 :6500±1078/R 群 :10344±4489)と 術 後 7 日 目 (I 群 :
7777±2677/R 群 :11171±3470)でI 群 に 有 意 に 少 なかった。ただし、
他 の 血 液 データでは 有 意 差 は 認 めなかった。【 考 察 ・ 結 語 】インパク
ト 投 与 コンプライアンスは 良 好 であった。これは 拡 大 肝 葉 切 除 を 受 け
るという 高 度 侵 襲 手 術 に 対 する 意 識 があるため 目 標 量 に 達 したことが
考 えられた。また、インパクト 内 服 により 過 剰 炎 症 を 抑 制 し、 有 意 差
はないものの 重 症 合 併 症 減 少 を 期 待 できると 考 えた。しかし 症 例 数 が
少 なく、 今 後 症 例 を 積 み 重 ね、さらなる 検 討 が 必 要 とおもわれる。
P42-6 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 術 のストレスの 少 ない 麻 酔 の
効 果 について
獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科
○… 朴 景 華 , 北 順 二 , 礒 幸 博 , 加 藤 正 人 , 下 田 貢 ,
澤 田 登 起 彦 , 窪 田 敬 一
合 成 麻 薬 レミフェンタニルは 短 時 間 作 用 性 の 利 点 から、 近 年 の 全 身 麻
酔 に 多 く 使 用 され、 術 中 の 血 圧 変 動 を 抑 制 することでストレスの 少 な
い 麻 酔 が 可 能 となっている。 目 的 と 方 法 レミフェンタニル 導 入 移 行 期
である2007 年 の 前 年 である2006 年 1 年 間 に 施 行 した 肝 細 胞 癌 に 対 する
肝 切 除 術 40 例 (レミフェンタニル 群 :R 群 )と2009 年 1 年 間 の52 例 (フェ
ンタニル 群 :F 群 )との 臨 床 成 績 を 比 較 し、 術 中 および 術 後 の 尿 量 と
平 均 血 糖 値 、インスリン 使 用 量 を 検 討 した。また、 術 中 バイタルの 安
定 群 33 例 と 非 安 定 群 59 例 とに 分 けて 両 群 間 を 比 較 検 討 した。 結 果 年 齢
(R 群 …vs.…F 群 =68…vs.70 歳 )、ICGR15(15…vs.13.5%)、 出 血 量 (570…
vs.552ml)、 血 清 Alb 値 (3.2…vs.3.2mg/dl)、 血 清 Cr. 値 (0.74…vs.0.7)、
HbA1c 値 (5.3…vs.5.2)に 有 意 差 は 見 られなかったが、 手 術 時 間 (254…
vs.332 分 :P

P43-1 胆 管 侵 襲 を 伴 う 肝 細 胞 癌 の 臨 床 病 理 学 的 検 討
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科
○… 中 村 典 明 , 入 江 工 , 伴 大 輔 , 落 合 高 徳 , 工 藤 篤 ,
田 中 真 二 , 有 井 滋 樹
【 目 的 】 肝 細 胞 癌 における 胆 管 侵 襲 は 比 較 的 まれであり、その 病 態 も
明 らかではない。 今 回 我 々は 当 科 で 施 行 した 肝 細 胞 癌 切 除 例 から 胆 管
侵 襲 陽 性 例 を 検 討 した。【 対 象 】2000 年 4 月 から2011 年 10 月 までに 施 行
した 初 回 肝 切 除 症 例 (503 例 )のうち、 病 理 学 的 に 胆 管 侵 襲 陽 性 であっ
た27 例 (5.4%)について 検 討 した。b1/b2/b3/b4は16/1/7/3でありb1 群
16 例 (59.2%)、b2 以 上 群 11 例 (40.8%)であった。【 結 果 】 男 女 比 ;24:
3。 平 均 年 齢 65.9 才 (49-85 才 )。HBV/HCV/アルコールが5/12/2であっ
た。4 例 に 黄 疸 を 認 め、 減 黄 処 置 を 必 要 とした。7 例 (25.9%)にTACE
やRF 等 術 前 治 療 が 行 われていた。 肝 障 害 度 はA/B/C17/8/2、Child-
PughはA/B/Cが22/4/1であった。b2 以 上 群 では 黄 疸 を 呈 する(4 例 ;
36.4%)ことがあり、 肝 予 備 能 の 評 価 には 注 意 を 要 する。 術 式 別 では
葉 切 除 以 上 を17 例 に 施 行 し、10 例 で 断 端 陽 性 。 病 理 学 的 には、igが11
例 (40.7%)と 多 く、また16 例 のeg 中 、11 例 (69%)にfc-infを 認 めた。24
例 (88.9%)ではvp 陽 性 (vp1/2/3/4…;…12/7/5/0)であった。 肉 眼 型 は、
多 結 節 融 合 型 と 塊 状 型 が 各 々12 例 5 例 であった。 分 化 度 では 高 分 化 / 中
分 化 / 低 分 化 が1/12/14と 低 分 化 が 多 い 傾 向 にあった。11 例 に 断 端 陽 性
を 認 めたが、8 例 において 切 離 面 において 陽 性 であり、 胆 管 断 端 陽 性
は1 例 のみであった。b2 以 上 群 の1 例 で 胆 管 への 直 接 浸 潤 を 認 めたが、
その 他 は 腫 瘍 栓 であり 胆 管 への 浸 潤 は 認 められなかった。b2 以 上 群
では、6 例 (54.5%)にvp2 以 上 を 認 めるのに 対 し、b1 群 では、6 例 (35.3%)
と、b2 以 上 群 でvp2 以 上 の 肉 眼 的 門 脈 侵 襲 を 多 く 伴 う 傾 向 があった。
観 察 期 間 中 14 例 が 死 亡 し、 全 例 に 病 理 学 的 vpを 認 めた。 一 方 5 年 以 上
長 期 生 存 しえた 症 例 は 現 時 点 では6 例 であり、b1/b2 以 上 は5 例 /1 例 で
あった。【 考 察 とまとめ】 胆 管 侵 襲 を 伴 う 肝 細 胞 癌 においては、ig 型
発 育 といった 被 膜 形 成 の 乏 しい 症 例 が 多 く、 葉 切 除 以 上 の 肝 切 除 を 施
行 したが、 多 くは 肝 切 離 面 で 断 端 陽 性 であった。また 胆 管 内 腫 瘍 栓 で
は 先 進 部 で 癌 の 浸 潤 なく 胆 管 温 存 可 能 と 考 えられたが、 胆 管 へ 直 接 浸
潤 した 症 例 や 肝 内 腫 瘍 巣 の 指 摘 できない 症 例 もあり、 切 除 範 囲 の 決 定
は 慎 重 に 行 うべきである。
P43-2 胆 管 腫 瘍 栓 で 診 断 された 腫 瘍 本 体 の 局 在 が 不 明 な 肝 細
胞 癌 の1 例
高 松 市 民 病 院 外 科
○… 小 笠 原 卓 , 福 田 洋 , 井 内 正 裕 , 黒 田 武 志 , 三 崎 伯 幸 ,
四 方 祐 子 , 和 田 大 助
68 歳 , 男 性 , 以 前 平 成 16 年 に 胃 全 摘 術 を 施 行 されていた. 今 回 , 平 成
23 年 3 月 8 日 に 発 熱 , 右 側 腹 部 痛 , 黄 疸 , 肝 機 能 障 害 を 認 めた. 画 像 所
見 より 胆 嚢 総 胆 管 結 石 , 肝 内 胆 管 拡 張 を 認 め, 胆 嚢 総 胆 管 結 石 による
閉 塞 性 黄 疸 , 急 性 胆 嚢 胆 管 炎 の 診 断 のもと, 平 成 23 年 3 月 9 日 に 胆 嚢 摘
出 術 , 総 胆 管 切 開 切 石 術 を 施 行 した. 術 中 胆 道 鏡 検 査 にて 右 肝 管 本 幹
内 に 腫 瘍 栓 を 認 めた. 腫 瘍 栓 の 生 検 結 果 より 肝 細 胞 癌 の 診 断 に 至 った.
一 旦 総 胆 管 から 後 区 域 胆 管 にRTBDチューブを 挿 入 して 外 婁 とし, 改
めて 画 像 診 断 を 行 い, 肝 細 胞 癌 の 加 療 を 行 う 方 針 とした. 術 後 の
RTBDチューブ 造 影 では 後 区 域 胆 管 は 描 出 されるものの, 前 区 域 胆 管
は 描 出 されなかった.またダイナミックCTでは 後 区 域 門 脈 枝 が 描 出
されず,さらに 肝 細 胞 癌 の 腫 瘍 本 体 は 腫 瘤 として 指 摘 できなかった.
腫 瘍 本 体 の 局 在 は 同 定 できなかったが, 右 肝 管 の 胆 管 腫 瘍 栓 を 来 し,
右 門 脈 腫 瘍 栓 が 疑 われたため, 肝 細 胞 癌 の 主 体 は 肝 右 葉 に 存 在 するも
のと 判 断 し, 平 成 23 年 4 月 19 日 に 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 した. 右 前 区 域
胆 管 は 末 梢 まで 腫 瘍 栓 を 認 め, 閉 塞 性 胆 管 炎 の 状 態 であった.また 門
脈 右 枝 には 腫 瘍 栓 は 認 めず, 胆 管 炎 の 波 及 または 胆 管 腫 瘍 栓 による 右
門 脈 枝 分 岐 部 で 狭 窄 の 様 相 を 呈 していた. 胆 管 内 の 腫 瘍 栓 は 認 めるも
のの, 切 除 標 本 の 切 片 においても, 腫 瘤 としての 肝 細 胞 癌 の 主 座 は 同
定 できなかった. 今 回 , 胆 管 内 腫 瘍 栓 で 診 断 に 至 ったが, 切 除 標 本 に
おいても 腫 瘍 本 体 が 局 在 不 明 であった 肝 細 胞 癌 の 比 較 的 稀 な 症 例 を 経
験 したので, 若 干 の 文 献 的 考 察 をふまえ 報 告 する.
P43-3 胆 管 内 腫 瘍 栓 にて 閉 塞 性 黄 疸 を 来 たした 肝 細 胞 癌 の1
切 除 例
1
社 会 保 険 船 橋 中 央 病 院 外 科 、 2 社 会 保 険 船 橋 中 央 病 院 消 化 器
内 科 、 3 帝 京 大 学 医 学 部 病 理 学 講 座
○… 野 村 悟 1
, 小 笠 原 猛 1
, 加 藤 佳 瑞 紀 2 3
, 近 藤 福 雄
肝 細 胞 癌 はしばしば 門 脈 および 肝 静 脈 に 浸 潤 して 腫 瘍 栓 を 形 成 するこ
とはよく 知 られているが、 胆 管 内 に 発 育 浸 潤 して 腫 瘍 栓 を 形 成 するこ
とも 稀 にあり、 胆 道 系 悪 性 腫 瘍 との 術 前 鑑 別 診 断 に 難 渋 することがあ
る。 今 回 、 我 々は 閉 塞 性 黄 疸 にて 発 症 した、 胆 管 内 腫 瘍 栓 を 伴 った 肝
細 胞 癌 の1 切 除 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
症 例 は68 歳 の 女 性 。1998 年 に 当 科 で 胆 石 症 に 対 して 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出
術 を 施 行 した 既 往 有 り。 高 血 圧 、 気 管 支 喘 息 などで 当 院 内 科 に 通 院 加
療 中 であったが、2010 年 9 月 に 心 窩 部 痛 および 肝 機 能 異 常 を 認 めたた
めに 腹 部 超 音 波 および 造 影 CTを 施 行 したところ、 総 胆 管 結 石 の 診 断
にてERCP 下 に 採 石 をした。 一 旦 は 症 状 の 改 善 を 認 めたものの、 再 び
2011 年 3 月 に 同 様 の 心 窩 部 痛 および 肝 機 能 異 常 を 認 めたために 腹 部 超
音 波 および 造 影 CTを 施 行 したところ、 肝 内 胆 管 拡 張 と 胆 管 内 腫 瘤 を、
更 には 肝 S7に 長 径 80mm 大 のwash-out…patternを 呈 する 腫 瘍 を 認 めた。
採 血 データ 上 は 肝 胆 道 系 酵 素 の 著 明 な 上 昇 と 総 ビリルビンが3.5mg/dl
と 黄 疸 を 認 めた。 腫 瘍 マーカーはPIVKA-IIが7410mAU/mlと 著 明 な
上 昇 を 認 め た が、AFP、CEA、CA19-9は 正 常 範 囲 内 で あ っ た。
ERCP 上 は 後 区 域 胆 管 に 狭 窄 所 見 を 認 め、 透 亮 像 を 呈 していたが 結 石
は 採 石 されなかった。 胆 汁 および 胆 管 ブラシ 細 胞 診 では 悪 性 所 見 を 認
めなかった。 肝 細 胞 癌 か 肝 内 胆 管 癌 か、もしくは 混 合 型 肝 癌 かの 確 定
診 断 が 困 難 であったために 狙 撃 的 肝 生 検 を 施 行 したところ、 中 分 化 型
肝 細 胞 癌 との 病 理 診 断 結 果 であった。 以 上 より 後 区 域 胆 管 腫 瘍 栓 を 伴
う 肝 細 胞 癌 の 診 断 にて2011 年 4 月 に 右 肝 切 除 術 を 施 行 した。 右 肝 管 根
部 にて 胆 管 切 離 し、 総 肝 管 より 末 梢 側 には 肉 眼 的 腫 瘍 遺 残 がないこと
を 確 認 して 断 端 閉 鎖 処 理 をした。 手 術 時 間 は5 時 間 21 分 、 出 血 量 は
750gであった。 術 後 は 胆 汁 瘻 を 合 併 するも 保 存 的 に 軽 快 して 第 35 病
日 に 退 院 となった。 摘 出 標 本 上 は 長 径 85mm 大 の 境 界 明 瞭 な 被 膜 を 有
する 腫 瘍 および 後 区 域 胆 管 内 に 腫 瘍 栓 を 認 めた。 病 理 組 織 学 的 所 見 は
中 分 化 型 肝 細 胞 癌 で、 胆 道 内 腫 瘍 栓 は 肝 細 胞 癌 からの 腫 瘍 栓 であった。
背 景 肝 は 正 常 であった。 術 後 約 8ヶ 月 が 経 過 した2011 年 12 月 末 現 在 ま
で 無 再 発 経 過 観 察 中 である。
P43-4 CABGの 既 往 があり 右 心 房 内 腫 瘍 栓 を 伴 う 肝 細 胞 癌 に
対 し 高 度 低 体 温 / 人 工 心 肺 下 に 拡 大 肝 左 葉 切 除 術 を 行 っ
た1 例
仙 台 厚 生 病 院 消 化 器 外 科
○… 中 村 啓 之 , 山 内 淳 一 郎 , 近 藤 典 子 , 安 食 隆 , 高 見 一 弘 ,
笠 井 明 大 , 池 田 知 也 , 桜 井 博 仁 , 石 山 秀 一
【はじめに】CABG 後 で 右 心 房 …(RA)…・ 総 胆 管 …(CBD)… 内 に 腫 瘍 栓 …
(TT)…を 有 する 肝 細 胞 癌 …(HCC)…に 対 し、 胸 骨 縦 切 開 せずに 人 工 心 肺
を 接 続 し、 循 環 停 止 中 高 度 低 体 温 にして 拡 大 肝 左 葉 切 除 、TT 摘 出 を
行 った1 例 を 報 告 する.【 症 例 】66 歳 男 性 .47 歳 時 CABG…(4 枝 病 変 )…
施 行 後 .…HBVキャリアで 肝 障 害 度 B、Child-Pugh 分 類 B…(8 点 ).CT
上 肝 左 葉 に 最 大 径 7cmの 腫 瘍 があり 下 大 静 脈 …(IVC)…からRA 内 および
左 肝 内 胆 管 からCBD 内 にもTTを 認 めた. 人 工 心 肺 を 用 いた 肝 切 除 が
必 要 と 考 えたが 胸 部 3D-CT 上 CABG 時 のグラフト1 本 が 胸 骨 直 下 を 走
行 しており、 胸 骨 縦 切 開 はグラフト 損 傷 の 危 険 があるため 人 工 心 肺 は
腋 窩 静 脈 …( 上 大 静 脈 )・ 大 腿 静 脈 …(IVC)…から 脱 血 し、 大 腿 動 脈 に 送 血
することとした. 手 術 は 左 肝 管 を 分 岐 部 で 切 開 し、TTを 摘 出 . 肝 門
部 で 中 肝 動 脈 ・ 左 肝 動 脈 を 切 離 し、 門 脈 左 枝 を 切 離 . 肝 の 支 持 間 膜 を
切 離 後 、 左 右 の 下 大 静 脈 靱 帯 を 切 離 し、 右 下 肝 静 脈 を 含 む 全 ての 短 肝
静 脈 を 切 離 . 正 中 で 横 隔 膜 を 自 動 縫 合 器 にて 切 離 、IVC・RAを 直 視
下 においた. 両 葉 阻 血 下 に 肝 切 離 施 行 . 中 肝 静 脈 …(MHV)…は 温 存 とし、
左 肝 管 にTT 認 めたためSpiegel 葉 は 切 除 とし、 背 側 肝 をIVC 腹 側 で 切
離 . 人 工 心 肺 接 続 後 、 直 腸 温 / 血 液 温

P43-5 肝 内 静 脈 シャントを 認 めた 中 肝 静 脈 浸 潤 を 伴 う 肝 内 胆
管 癌 の1 切 除 例
株 式 会 社 日 立 製 作 所 日 立 総 合 病 院 外 科
○… 酒 向 晃 弘 , 上 田 和 光 , 丸 山 常 彦
左 葉 に 発 生 した 肝 内 胆 管 癌 の 中 肝 静 脈 浸 潤 症 例 は、これを 切 除 すると
前 区 域 領 域 のうっ 血 を 来 すことがあり、 左 3 区 域 切 除 が 考 慮 される。
今 回 、 我 々は、 中 肝 静 脈 浸 潤 を 伴 う 肝 内 胆 管 癌 に 対 して、 中 肝 静 脈 と
右 肝 静 脈 のシャントを 肝 静 脈 造 影 により 確 認 でき、より 安 全 に 拡 大 肝
左 葉 切 除 を 施 行 できたので 報 告 する。 症 例 は、76 歳 の 男 性 で、 高 血 圧
で 通 院 中 に 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 指 摘 され、 肝 内 胆 管 癌 の 診 断 にて 当
院 外 科 に 紹 介 。CT, DIC-CTでは、 腫 瘍 は 左 葉 内 を 中 心 に 発 育 し、
左 横 隔 膜 浸 潤 を 伴 い、No12pの 腫 大 を 認 めた。 左 肝 管 は 完 全 閉 塞 し 右
肝 管 への 浸 潤 が 疑 われた。 左 肝 動 脈 は 腫 瘍 に 巻 き 込 まれ、 右 肝 動 脈 分
岐 部 まで 達 していた。 左 門 脈 は 完 全 閉 塞 するも 合 流 部 までは 達 してい
なかった。 左 肝 静 脈 はほぼ 閉 塞 し、 中 肝 静 脈 も 浸 潤 が 強 く 疑 われた。
また、 肝 左 葉 は、 左 門 脈 、 左 肝 管 閉 塞 により、 萎 縮 していた。 以 上 よ
り、 肝 内 胆 管 癌 、S3( 横 隔 膜 ),…Hinf3,…H0,…Ginf0,…Panc0,…Du0,…PV3,…A3,…
P0,…N2(No12p),Stage4aと 術 前 診 断 した。ICG15 分 値 は、11%であり、
T-Bil…1.8、Liver…Damage…A。 予 定 肝 切 除 量 は、 左 三 区 域 で58.9%、 拡
大 肝 左 葉 で24.2%であった。 右 肝 静 脈 造 影 では、シャントから 中 肝 静
脈 抹 消 が 明 瞭 に 描 出 された。 左 三 区 域 切 除 目 的 に、 前 区 域 門 脈 の 塞 栓
術 も 考 慮 したが、 肝 内 シャントが 明 らかであり、 拡 大 肝 左 葉 切 除 の 方
針 とした。 術 中 所 見 では、 左 側 横 隔 膜 への 浸 潤 があり、 合 併 切 除 した。
IVCへは 腫 瘍 が 近 接 しているものの 外 膜 を 温 存 する 層 で 容 易 に 剥 離 可
能 であったため、 左 中 肝 静 脈 のみの 切 離 とした。 胆 管 は 前 後 分 岐 で 切
離 した。 残 肝 は、 明 らかなうっ 血 所 見 なく、 胆 道 再 建 し 手 術 を 終 えた
( 手 術 時 間 :10 時 間 30 分 、 出 血 量 :1930g)。 術 後 は、 創 部 のSSIを 認
めたが、 大 きな 合 併 症 なく 第 22 病 日 に 退 院 した。 腫 瘍 浸 潤 による 肝 内
静 脈 シャントをきたした 稀 な 症 例 であり 若 干 の 文 献 的 考 察 とともに 報
告 する。
P43-6 下 大 静 脈 合 併 切 除 にて 根 治 切 除 が 可 能 であった 肝 内 胆
管 癌 の1 例
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 分 野 II
○… 溝 田 知 子 , 野 路 武 寛 , 山 吹 匠 , 高 橋 亮 , 村 上 慶 洋 ,
海 老 原 裕 摩 , 加 藤 健 太 郎 , 松 本 譲 , 土 川 貴 裕 , 七 戸 俊 明 ,
田 中 栄 一 , 平 野 聡
【 緒 言 】 大 型 の 肝 内 胆 管 癌 (CCC)ではしばしば 下 大 静 脈 (IVC) 浸 潤 を
伴 うが,その 切 除 に 際 しては 治 癒 切 除 の 可 能 性 を 含 めた 慎 重 な 症 例 選
択 とIVC 再 建 に 関 する 術 式 の 十 分 なプランニングが 必 須 である. 今 回
我 々は,IVC 合 併 切 除 再 建 を 併 施 して 根 治 切 除 が 可 能 であったCCCの
1 例 を 経 験 したので 報 告 する.【 症 例 】60 歳 代 女 性 . 健 診 の 超 音 波 検 査
にて 肝 に 腫 瘤 性 病 変 を 指 摘 された.CTでは, 八 つ 頭 状 を 呈 する 最 大
径 60mmの 腫 瘍 が 肝 右 尾 状 葉 から 右 葉 前 後 区 域 にかけて 存 在 し, 門 脈
右 枝 ・ 中 肝 静 脈 浸 潤 の 他 ,IVCに1/3~1/2 周 性 の 浸 潤 が 疑 われた.
US 上 , 腫 瘍 に 接 するIVC 壁 に 肥 厚 像 を 認 め, 腫 瘍 のIVC 浸 潤 を 強 く 疑 っ
た. 明 らかな 遠 隔 転 移 を 認 めず, 肝 拡 大 右 葉 ・ 尾 状 葉 切 除 , 中 肝 静 脈
合 併 切 除 , 胆 管 切 除 , 門 脈 ・IVC 合 併 切 除 にて 根 治 的 切 除 が 可 能 であ
ると 診 断 した.IVCの 合 併 切 除 は 最 大 でも1/2 周 であり, 左 腎 静 脈 グ
ラフトによるパッチ 再 建 が 可 能 と 判 断 した. 手 術 は 左 大 腿 静 脈 から 左
鎖 骨 下 静 脈 へのV-V…bypassを 準 備 し, 大 動 脈 周 囲 リンパ 節 に 転 移 の
ないことを 術 中 迅 速 診 断 で 確 認 後 , 切 除 に 臨 んだ. 膵 周 囲 , 肝 十 二 指
腸 間 膜 を 肝 外 胆 管 とともに 郭 清 後 , 肝 実 質 切 除 を 開 始 し, 中 肝 静 脈 合
併 切 除 しつつIVCに 至 ると 腫 瘍 はIVCの7~11 時 方 向 ( 約 1/3 周 性 )で 約
4cmにわたり 高 度 に 癒 着 し, 浸 潤 と 判 断 した.IVCを 浸 潤 部 の 前 後 で
完 全 遮 断 し, 約 1/3 周 性 に 切 除 した 後 , 左 腎 静 脈 グラフトを 用 いてパッ
チ 再 建 した.IVC 頭 側 の 遮 断 は 左 肝 静 脈 流 入 部 の 尾 側 で 行 えたことか
ら 血 行 動 態 の 不 安 定 化 はなく,V-V…bypassは 使 用 しなかった. 手 術
時 間 は13 時 間 37 分 , 出 血 量 は2490mlであった. 術 後 に 重 篤 な 合 併 症
はなく, 患 者 は 術 後 30 日 で 自 宅 退 院 した. 病 理 所 見 では…USでの 壁 肥
厚 部 に 一 致 してCCCがIVC 壁 に 浸 潤 し, 一 部 で 壁 を 貫 通 して 内 腔 に 達
する 像 が 認 められた. 患 者 は 術 後 9ヶ 月 を 経 過 した 現 在 , 無 再 発 生 存
中 である.【 結 語 】IVC 合 併 切 除 例 に 対 するパッチ 再 建 は 周 到 な 準 備
を 行 うことで 比 較 的 安 全 に 施 行 可 能 と 考 える.IVC 浸 潤 を 伴 う 高 度 進
行 CCCでも 切 除 後 の 長 期 生 存 例 を 経 験 しており, 非 切 除 因 子 がない
限 り 積 極 的 にIVC 合 併 切 除 を 伴 う 根 治 的 切 除 を 考 慮 すべきであると 考
えられた.
P43-7 下 大 静 脈 を 合 併 切 除 した 肝 内 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 例
1
茨 城 県 立 中 央 病 院 外 科 、 2 茨 城 県 立 中 央 病 院 心 臓 外 科 、 3 茨
城 県 立 中 央 病 院 病 理
○… 栗 原 知 多 流 1
, 阿 部 秀 樹 1
, 永 井 秀 雄 1
, 島 村 淳 一 1
,
秋 島 信 二 2
, 斉 藤 仁 昭 3
, 飯 島 達 夫 3 1
, 吉 見 富 洋
下 大 静 脈 を 合 併 切 除 した 肝 内 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 例 肝 内 胆 管 癌 の 腫 瘤 形
成 型 のうち 腺 扁 平 上 皮 癌 の 報 告 は 稀 である。 今 回 、 下 大 静 脈 を 合 併 切
除 し、 肉 眼 的 根 治 切 除 しえたので 報 告 する。 症 例 は37 歳 男 性 で、3ヶ
月 以 上 続 く、 乾 性 咳 嗽 および 体 重 減 少 (6kg/3ヶ 月 )を 主 訴 に 前 医 受 診
した。CTで 巨 大 な 肝 腫 瘍 を 認 め、 腫 瘍 マーカーも 上 昇 しており、 肝
癌 疑 いで 当 院 紹 介 受 診 となった。CTでは 肝 右 葉 後 区 域 を 主 体 として
130mm×80mm×180mmの 内 部 が 低 吸 収 で 辺 縁 を 主 体 として 増 強 さ
れる 腫 瘤 が 認 められた。 肝 部 下 大 静 脈 と 右 肝 静 脈 は 腫 瘍 によって 浸 潤
されていた。また 腫 瘍 から 離 れたS8に8mmの 肝 内 転 移 を 認 め、 肝
十 二 指 腸 間 膜 内 のリンパ 節 の 腫 大 を 認 めた。 右 副 腎 に 腫 瘍 の 直 接 浸 潤
を 認 めた。 術 前 評 価 としては、Child-Pugh…A…(6 点 )、ICG 試 験 … 補 正
R15…3%,…3%であり、 肝 機 能 は 良 好 で、 拡 大 右 肝 切 除 、 心 嚢 切 開 ・ 心
嚢 内 下 大 静 脈 クランプ、 肝 上 部 ・ 肝 部 下 静 脈 合 併 切 除 、 右 副 腎 切 除 施
行 した。POD8にCTで 総 腸 骨 静 脈 から 左 右 外 腸 骨 静 脈 に 下 肢 静 脈 血
栓 を 認 めたためワーファリンの 内 服 を 開 始 した。 術 後 補 助 化 学 療 法 と
してジェムザールを 投 与 した。 術 後 5ヶ 月 間 再 発 なく 経 過 している。
下 大 静 脈 合 併 切 除 の 再 建 は 術 後 速 やかに 化 学 療 法 を 導 入 することを 意
図 して、 行 わなかった。 腺 扁 平 上 皮 癌 の 予 後 は 腺 癌 に 比 べてより 不 良
であった。
P43-8 巨 大 副 腎 皮 質 癌 の1 切 除 例
1
JA 長 野 厚 生 連 北 信 総 合 病 院 外 科 、 2 諏 訪 赤 十 字 病 院 外 科
○… 藤 森 芳 郎 1
, 梶 川 昌 二
2
症 例 は65 歳 、 男 性 。2011 年 3 月 に 胃 腸 炎 にて 近 医 を 受 診 した 際 に 右 上
腹 部 に 小 児 頭 大 の 腫 瘤 を 指 摘 され、 当 院 紹 介 となった。 正 中 から 右 腹
部 に 巨 大 な 弾 性 硬 の 腫 瘤 を 触 知 した。 両 下 腿 は 浮 腫 が 著 明 であった.
血 液 検 査 では、 低 タンパク、 低 アルブミン 血 症 を 認 めたが、 腫 瘍 マー
カー(CA19-9,CEA,AFP,PIVKA-2)は 正 常 であった。 腹 部 超 音 波 検 査
では 多 胞 性 巨 大 肝 腫 瘤 を 認 めた。CT 検 査 では 肝 右 葉 全 体 を 占 める
20cm 以 上 の 腫 瘤 を 認 め、 不 均 一 な 造 影 効 果 を 認 めた。MRI 検 査 では
20×26cm 大 の 腫 瘤 で、 内 部 intensityは 不 均 一 で、 造 影 にて 不 均 一 に
造 影 された。 壊 死 性 変 化 や 出 血 が 疑 われた。 腹 部 血 管 造 影 検 査 では 腫
瘤 はhypervascularで、 門 脈 は 本 幹 で 閉 塞 を 認 めた。 側 副 路 を 介 して
門 脈 左 枝 が 描 出 された。 下 大 静 脈 は 圧 排 、 狭 小 化 を 認 めた。FDG-
PETでは 腫 瘤 に 一 致 して 糖 代 謝 の 亢 進 (SUV…Max:19.9)が 認 められた。
以 上 より 肝 細 胞 癌 や 肉 腫 系 悪 性 腫 瘍 が 疑 われた。 一 方 大 腸 内 視 鏡 検 査
にて 直 腸 RSに6×3cm 大 の1 型 、 高 分 化 管 状 腺 癌 の 合 併 を 認 めた。
5 月 に 開 腹 術 を 行 った。 腫 瘤 は 後 腹 膜 ・ 肝 後 区 域 に 存 在 し 大 腸 、 十 二
指 腸 を 腹 尾 側 に 圧 排 するように 存 在 した。 前 方 アプローチにて 肝 右 葉
切 除 術 を 行 った。 門 脈 、 下 大 静 脈 に 浸 潤 はなく 剥 離 温 存 可 能 であった。
術 中 出 血 量 7000g、 切 除 重 量 3.81kgであった。 術 後 経 過 は 順 調 で 第 11
病 日 退 院 となった。
病 理 診 断 では 副 腎 皮 質 癌 の 肝 臓 への 浸 潤 と 判 断 された。
なお 直 腸 癌 は2 期 的 に 腹 腔 鏡 補 助 下 高 位 前 方 切 除 術 が7 月 に 行 われた。
比 較 的 稀 な 巨 大 副 腎 皮 質 癌 の 切 除 例 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 加 え
て 報 告 する。
-396-

P43-9 VP4 肝 細 胞 癌 切 除 後 1 年 半 後 に 胃 癌 切 除 術 を 行 った 一
例
宇 部 興 産 中 央 病 院 外 科
○… 平 木 桜 夫 , 河 岡 徹 , 松 隈 聰 , 原 田 俊 夫 , 福 田 進 太 朗
症 例 は 現 在 77 歳 の 女 性 。15 年 前 よりHCV 陽 性 肝 炎 で 内 科 的 治 療 を 受
けていた。6 年 前 に 肝 S2…HCCに 対 するRFA 治 療 、その 後 2009 年 春 頃
より 血 中 PIVKA…II 値 の 漸 増 を 認 め、 内 科 的 治 療 を 継 続 されるも 徐 々
に 増 悪 し、2010 年 1 月 に 当 科 紹 介 初 診 となった。 紹 介 時 、 画 像 所 見 上
肝 外 側 区 域 を 中 心 に 不 整 形 腫 瘍 、 門 脈 臍 部 から 本 幹 及 び 右 枝 内 に 達 す
る 腫 瘍 塞 栓 を 認 めた。2009 年 11 月 、2010 年 1 月 と 化 学 塞 栓 治 療 (TACE)
が 行 われていた。 肝 機 能 は 良 好 で、かつ 肝 左 葉 は 萎 縮 傾 向 であった。
切 除 可 能 と 考 え2010 年 2 月 に 手 術 を 行 った。Benz 切 開 で 開 腹 し 肝 左 葉
切 除 術 を 行 った。 肝 十 二 指 腸 靭 帯 は 副 血 行 路 が 発 達 し 易 出 血 であった
ため 胆 嚢 剥 離 後 、 肝 実 質 離 断 、 肝 静 脈 離 断 を 先 行 し 最 後 に 左 グリソン
のみとした 状 態 で 門 脈 左 枝 を 露 出 し 切 開 後 、 門 脈 内 腫 瘍 を 可 及 的 に 摘
出 した。TACEの 影 響 か 腫 瘍 栓 の 除 去 は 困 難 で、 特 に 門 脈 右 枝 からの
逆 血 が 不 良 であったが 切 除 再 建 は 困 難 で 完 全 摘 出 は 断 念 した。 術 後 に
繰 り 返 し 行 ったCTでは 門 脈 右 枝 内 に 陰 影 欠 損 を 認 めるものの 増 大 傾
向 、 早 期 造 影 所 見 はなく、 残 肝 内 門 脈 血 流 は 良 好 であった。 術 後 経 過
中 PIVKA…II 値 は 基 準 値 内 であった。2011 年 6 月 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査
で 胃 角 小 湾 に0-IIc 型 胃 癌 が 発 見 された。 組 織 型 は 中 から 低 分 化 腺 癌 、
sm 浸 潤 が 疑 われ 内 視 鏡 的 治 療 は 困 難 との 再 紹 介 であった。この 時 点
で 肝 機 能 は 変 わらず 良 好 、 明 らかな 残 肝 再 発 病 変 は 認 めず、 肝 手 術 前
から 存 在 する 脾 腫 、 脾 機 能 亢 進 による 汎 血 球 減 少 、RCsign 陽 性 のF3
食 道 静 脈 瘤 が 存 在 した。 術 式 決 定 に 非 常 に 悩 んだが、 結 局 2011 年 8 月
にD1の 胃 全 摘 、 脾 臓 摘 出 術 を 行 った。 病 理 診 断 は 中 分 化 腺 癌 、 深 達
度 sm1、n0 治 癒 切 除 、 術 後 脾 静 脈 血 栓 を 認 めたものの 経 過 は 良 好 で 肝 、
胃 病 変 共 に 明 らかな 再 発 を 認 めず 経 過 観 察 中 である。HCCの 門 脈 内
腫 瘍 栓 の 完 全 摘 出 は 時 として 困 難 な 場 合 があり、 血 管 と 共 に 切 除 し 再
建 すべしとの 報 告 もみられるが、 現 実 的 には 難 しいことも 多 い。ただ
腫 瘍 栓 の 一 部 が 残 存 した 状 態 では 早 期 の 再 発 は 必 発 であり、かかる 状
態 での 胃 癌 治 療 法 の 選 択 は 万 人 の 一 致 するところではないのかもしれ
ない。 当 科 で 行 った 治 療 についてのご 批 判 を 仰 ぎたい。
P44-1 末 梢 型 および 肝 門 浸 潤 型 肝 内 胆 管 癌 の 特 徴 と 予 後 の 相
違
宮 崎 大 学 医 学 部 腫 瘍 機 能 制 御 外 科
○… 大 谷 和 広 , 千 々 岩 一 男 , 永 野 元 章 , 甲 斐 真 弘 , 矢 野 公 一 ,
大 内 田 次 郎 , 今 村 直 哉 , 旭 吉 雅 秀 , 藤 井 義 郎 ,
近 藤 千 博
【 目 的 】 末 梢 型 および 肝 門 浸 潤 型 肝 内 胆 管 癌 において, 両 者 の 特 徴 や
予 後 の 違 いを 明 らかにする.【 方 法 】 肝 内 胆 管 癌 切 除 34 例 を 末 梢 型 21
例 および 肝 門 浸 潤 型 13 例 に 分 類 し, 臨 床 病 理 学 的 因 子 および 治 療 成 績
を 比 較 した. 分 類 は 術 前 画 像 検 査 所 見 により 行 い, 末 梢 型 は 腫 瘍 が 肝
内 に 限 局 しているもの, 肝 門 浸 潤 型 は 腫 瘍 が 左 右 肝 管 を 含 む 肝 外 胆 管
へ 及 んでいるものと 定 義 した.【 結 果 】 末 梢 型 では 肝 炎 ウイルス 陽 性
例 …(33%…vs.…8%,…p=0.0686)が 多 い 傾 向 にあり, 背 景 肝 における 肝 硬 変
例 が 有 意 に 多 かった…(20%…vs.…0%,…p=0.0368). 肝 門 浸 潤 型 では 肝 内 結
石 合 併 例 …(0%…vs.…31%,…p=0.0034), 黄 疸 例 …(0%…vs.…15%,…p=0.0442)が
多 く, 術 前 のALP 値 …(281…IU/l…vs.…429…IU/l,…p=0.0361),CA19-9 値 …(35…
U/ml…vs.…687…U/ml,…p=0.0203)が 有 意 に 高 値 であった. 腫 瘍 の 肉 眼 分
類 は 末 梢 型 で 腫 瘤 形 成 型 が19 例 …(90%)と 大 部 分 を 占 めたのに 対 し,
肝 門 浸 潤 型 では 腫 瘤 形 成 型 + 胆 管 浸 潤 型 が7 例 …(54%)と 多 かった. 術
式 は, 末 梢 型 で, 区 域 以 下 切 除 …7 例 , 右 葉 切 除 …4 例 , 右 三 区 域 切 除 …1 例 ,
左 葉 切 除 …9 例 , 肝 門 浸 潤 型 では 区 域 以 下 切 除 …1 例 ( 外 側 区 域 切 除 後 の
内 側 区 域 切 除 ), 右 葉 切 除 …3 例 , 左 葉 切 除 …9 例 と,いずれも 葉 切 除 が
中 心 で, 系 統 的 リンパ 節 廓 清 は 肝 門 浸 潤 型 で 多 く 行 われていた…(57%…
vs.…85%,…p=0.0126). 治 癒 切 除 率 …(76%…vs.…67%,…p=0.2072)に 差 はな
かった. 切 除 例 全 体 の5 年 全 生 存 率 は41%で 末 梢 型 …(49%)と 肝 門 浸 潤
型 …(29%)の 間 に 差 はなかった…(p=0.6642). 多 変 量 解 析 による 独 立 予
後 因 子 は 切 除 例 全 体 でリンパ 節 転 移 , 肝 内 転 移 , 術 前 CEA 値 , 末 梢
型 ではリンパ 節 転 移 ,CEA 値 , 有 症 状 , 背 景 肝 の 肝 硬 変 , 肝 門 浸 潤
型 でCEA 値 ,CA19-9 値 であった.5 年 無 再 発 生 存 率 は 切 除 例 全 体 で
37%, 末 梢 型 56%, 肝 門 浸 潤 型 17%だが 有 意 差 はなかった…(p=0.0843).
再 発 部 位 は 末 梢 型 で 肝 内 転 移 が80%と 優 位 で 肝 門 浸 潤 型 ではリンパ 節
および 遠 隔 他 臓 器 …(45%)と 局 所 …(36%)が 優 位 であった.【 結 論 】 末 梢
型 と 肝 門 浸 潤 型 では 臨 床 病 理 学 的 特 徴 や 予 後 因 子 に 若 干 の 違 いがあっ
たが 生 存 率 には 差 はなかった. 両 者 間 で 再 発 形 式 が 異 なっており, 術
後 経 過 観 察 において 留 意 すべきと 考 えられた.
P44-2 リンパ 節 転 移 陰 性 腫 瘤 形 成 型 肝 内 胆 管 癌 における 予 後
因 子 の 検 討
1
大 阪 市 立 大 学 大 学 院 肝 胆 膵 外 科 、 2 石 切 生 喜 病 院 外 科
1,2
○… 上 西 崇 弘 , 竹 村 茂 一 1
, 坂 田 親 治 1
, 浦 田 順 久 1
,
大 畑 和 則 1
, 金 田 和 久 1
, 栄 政 之 1
, 野 沢 彰 紀 1
, 山 本 隆 嗣 2
,
1
久 保 正 二
【 背 景 】 腫 瘤 形 成 型 肝 内 胆 管 癌 (MF-ICC)はリンパ 節 転 移 が 認 められ
なければ,その 切 除 成 績 は 比 較 的 良 好 である.…【 方 法 】1990 年 以 降 に
根 治 切 除 が 施 行 されたMF-ICC…48 例 のうちリンパ 節 転 移 が 陰 性 であっ
た61 例 を 対 象 として, 無 再 発 生 存 率 および 累 積 生 存 率 に 関 与 する 因 子
を 検 討 した.【 成 績 】 肝 内 転 移 陽 性 13 例 の3 年 無 再 発 生 存 率 は17%であ
り, 陰 性 48 例 の47%と 比 較 して 有 意 に 不 良 であった。また, 腫 瘍 径
3cm 未 満 であった19 例 の3 年 無 再 発 生 存 率 は62%であり, 腫 瘍 径 3cm
以 上 であった42 例 の32%に 比 して 有 意 に 良 好 であった. 多 変 量 解 析 で
は 肝 内 転 移 陽 性 のみが 独 立 した 再 発 予 測 因 子 として 選 択 された.さら
に 肝 内 転 移 陽 性 13 例 の3 年 累 積 生 存 率 は37%であり,5 年 以 上 生 存 例 は
経 験 しておらず, 陰 性 48 例 の3 年 および5 年 累 積 生 存 率 の71%および
47%と 比 較 して 有 意 に 不 良 であった。 単 変 量 解 析 では 肝 内 転 移 陽 性 以
外 に 肝 漿 膜 浸 潤 陽 性 および 腫 瘍 径 3cm 以 上 の 症 例 で 有 意 に 累 積 生 存 率
が 低 率 であったが, 多 変 量 解 析 では 肝 内 転 移 のみが 早 期 死 亡 の 独 立 予
測 因 子 であった.【 結 語 】MF-ICCはリンパ 節 転 移 が 陰 性 であっても,
肝 内 転 移 が 認 められれば,その 切 除 成 績 は 極 めて 不 良 あった. 肝 内 転
移 陽 性 例 では 標 準 的 な 術 後 化 学 療 法 の 確 立 が 必 要 と 考 えられた.
P44-3 腫 瘤 形 成 型 肝 内 胆 管 癌 に 対 する 切 除 成 績 の 検 討
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科
○… 山 田 晃 正 , 後 藤 邦 仁 , 五 十 嵐 佑 子 , 富 原 英 生 , 橘 高 弘 忠 ,
高 橋 秀 典 , 大 東 弘 明 , 石 川 治
【 緒 言 / 目 的 】 腫 瘤 形 成 型 肝 内 胆 管 癌 (MF-ICC)に 対 する 治 療 は、 肝
切 除 +リンパ 節 郭 清 が 第 一 選 択 とされているが、 新 規 抗 癌 剤 の 導 入 で
保 存 的 治 療 成 績 も 向 上 しつつあり、 今 までの 治 療 戦 略 を 見 直 すべき 時
期 にさしかかっている。 今 回 は 切 除 例 の 治 療 成 績 から、 今 後 の 方 向 性
を 見 出 すことを 目 的 とした。【 対 象 / 方 法 】2011 年 末 までに 肝 切 除 が 施
行 され、 組 織 学 的 にMF-ICC( 混 合 型 / 細 胆 管 細 胞 癌 を 除 く)とconfirm
された100 例 ( 平 均 62.7 歳 , 男 / 女 =71/29, 根 治 切 除 / 姑 息 切 除 =81/19)を 対
象 とし、リンパ 節 転 移 (LN) 別 の 治 療 成 績 と、 術 後 補 助 療 法 の 効 果 に
ついて 検 討 を 行 った。【 結 果 / 考 察 】 根 治 切 除 例 の1/3/5 年 累 積 生 存 率
は84/51/43%であり、 姑 息 切 除 例 (47/11/0%)に 比 し 予 後 良 好 であった。
根 治 切 除 例 中 LN(-) 例 (N=64)の5 年 OS/DFSは56/57%で 比 較 的 良 好
あったが、LN(+) 例 (N=17)では 全 例 3 年 以 内 に 再 発 をきたし、 再 肝 切
除 を 行 い 得 た1 例 を 除 き 全 例 3 年 以 内 に 原 病 死 した。LN(-) 例 の 再 発 部
位 は62%(16/26)が 肝 内 のみであるのに 対 し、LN(+) 例 は88%(14/16)
が 肝 外 再 発 を 伴 っていた。LN(-) 例 に 対 する 術 後 補 助 療 法 別 には、 肝
動 注 例 (5Fu,N=12)と 全 身 化 学 療 法 例 (GEM,N=8)の3 年 DFSが 各 々
83/82%で、 切 除 単 独 例 (50%,N=44)に 比 し 有 意 に 良 好 であった。 一 方 、
LN(+) 例 ではリンパ 節 転 移 個 数 別 ( 単 発 / 複 数 )/ 転 移 部 位 別 ( 近 傍
[12+8 番 ]/ 遠 隔 [16 番 ])で 生 存 率 に 大 きな 差 を 認 めなかった。LN(+)
例 に 対 する 術 後 補 助 療 法 別 の1 年 DFSは 切 除 単 独 (N=10)/ 肝 動 注
(N=3)/ 全 身 化 学 療 法 (GEM,N=4)=33/33/25%でほぼ 同 等 であった。
一 方 、1 年 OSは60/33/75% で 全 身 化 学 療 法 に よ り 若 干 のsurvival…
benefitが 得 られる 可 能 性 は 示 唆 されるものの、 局 所 進 行 の 非 切 除 全
身 化 学 療 法 施 行 例 (N=23)の1 年 OS(51%)と 同 等 であった。【 結 語 】 新
規 抗 癌 剤 の 登 場 により、LN(-) 例 では 肝 動 注 / 全 身 化 学 療 法 による 再
発 予 防 の 可 能 性 が 示 唆 されたが、systemic…diseaseとして 扱 うべきLN
(+) 例 に 対 しては、 肝 切 除 の 意 義 は 極 めて 限 定 的 と 言 わざるを 得 ない。
MF-ICCの 治 療 戦 略 上 、リンパ 節 転 移 状 況 の 正 確 な 把 握 、 術 前 化 療 に
よる 切 除 適 応 症 例 の 選 別 、 更 に 強 力 な 全 身 化 療 の 開 発 等 が 今 後 の 課 題
と 思 われた。
-397-

P44-4 肝 内 胆 管 癌 の 切 除 成 績 と 所 属 リンパ 節 郭 清 意 義 につい
ての 検 討
北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 消 化 器 外 科 学 分 野 II
○… 村 上 慶 洋 , 平 野 聡 , 田 中 栄 一 , 七 戸 俊 明 , 土 川 貴 裕 ,
松 本 譲 , 加 藤 健 太 郎 , 野 路 武 寛 , 海 老 原 裕 麿 , 高 橋 亮 ,
山 吹 匠 , 寺 村 紘 一 , 那 須 裕 也 , 楢 崎 肇 , 岡 村 国 茂
【 緒 言 】 癌 取 扱 い 規 約 では 肝 内 胆 管 癌 における 所 属 リンパ 節 転 移 と 大
動 脈 周 囲 リンパ 節 ( 以 下 PAN) 転 移 はいずれも 遠 隔 転 移 とみなされて
いる。 当 科 では 所 属 リンパ 節 転 移 陽 性 例 でもPAN 陽 性 でなければ 郭
清 を 伴 う 切 除 の 意 義 があるものと 考 え、 肝 転 移 、 腹 膜 播 種 、PAN 陽
性 でないものを 根 治 手 術 の 適 応 としてきた。【 対 象 と 方 法 】1998 年 9 月
~2009 年 10 月 に 根 治 手 術 を 施 行 した 肝 内 胆 管 癌 48 例 を 対 象 とした。 術
中 16b1 領 域 の 徹 底 したサンプリングを 行 い、 迅 速 組 織 診 で 転 移 陰 性
を 確 認 した 後 、 根 治 切 除 を 行 った。これらの 症 例 の 患 者 因 子 、 手 術 /
治 療 因 子 、 腫 瘍 因 子 と 長 期 予 後 の 関 連 について 生 存 解 析 を 行 った。【 結
果 】 根 治 切 除 を 施 行 した48 例 の3 生 および5 生 存 率 はそれぞれ53%,
32%, 生 存 期 間 中 央 値 (MST)は38ヶ 月 であった。R0 切 除 を 目 的 とし
て 肝 動 脈 合 併 切 除 を5 例 (17%)、 肝 静 脈 合 併 切 除 を8 例 (17%)、 門 脈 合
併 切 除 を8 例 (17%)、 胆 管 切 除 を38 例 (79%)に 施 行 し、41 例 (85%)に
R0 手 術 を 施 行 した。 多 変 量 解 析 では 術 中 輸 血 の 有 無 が 独 立 した 予 後
規 定 因 子 として 抽 出 されたが、 所 属 リンパ 節 転 移 の 有 無 は 予 後 規 定 因
子 とはならなかった。【 結 語 】 肝 内 胆 管 癌 においてはPAN 陰 性 であれば、
所 属 リンパ 節 転 移 が 陽 性 であってもその 郭 清 を 含 めた 癌 遺 残 のない 積
極 的 な 切 除 を 行 う 意 義 があるものと 考 えられた。
P44-5 肝 内 胆 管 癌 切 除 例 の 予 後 因 子 の 検 討
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 山 本 有 祐 , 生 駒 久 視 , 森 村 玲 , 村 山 康 利 , 塩 崎 敦 ,
栗 生 宜 明 , 落 合 登 志 哉 , 大 辻 英 吾
【はじめに】 近 年 、 肝 内 胆 管 癌 に 対 する 手 術 成 績 は 向 上 しているもの
の、 必 ずしも 満 足 できる 成 績 ではない。 当 院 での 肝 内 胆 管 癌 切 除 例 に
対 する 予 後 因 子 を 解 析 し 治 療 戦 略 を 検 討 した。【 対 象 と 方 法 】1995 年
~2009 年 に 当 院 で 肝 内 胆 管 癌 に 対 し 手 術 を 施 行 し 肉 眼 的 治 癒 切 除 の 得
られた41 例 を 対 象 とした。 背 景 因 子 ( 年 齢 、 性 別 )、 術 前 因 子 ( 術 前 腫
瘍 マーカー 値 、 肝 炎 ウイルスマーカー)、 手 術 因 子 ( 肝 外 胆 管 切 除 の 有
無 、リンパ 節 郭 清 の 有 無 )、 病 理 学 的 因 子 ( 肉 眼 型 、 分 化 度 、 腫 瘍 径 、
発 育 様 式 、 漿 膜 浸 潤 、 血 管 侵 襲 、 胆 管 侵 襲 、 切 除 断 端 、リンパ 節 転 移 、
肝 内 転 移 、 肝 硬 変 の 有 無 )について 予 後 との 関 連 を 検 討 した。 全 生 存
率 の 算 出 はKaplan-Meier 法 、 比 較 はlog…rank…test、 多 変 量 解 析 はCox
比 例 ハザードモデルを 使 用 した。【 結 果 】 腫 瘤 形 成 (MF) 型 が26 例 、
腫 瘤 形 成 + 胆 管 周 囲 浸 潤 (MF+PI) 型 が13 例 、 胆 管 周 囲 浸 潤 (PI) 型 が1 例 、
胆 管 内 発 育 (IG) 型 が1 例 であった。13 例 でHCV 抗 体 陽 性 であり、6 例
は 硬 変 肝 であった。21 例 に 肝 外 胆 管 切 除 を 施 行 し、30 例 にリンパ 節 郭
清 を 併 施 した。5 年 生 存 率 は39.5%、 生 存 期 間 中 央 値 は51.2か 月 であった。
多 変 量 解 析 ではMF+PI 型 (p=0.001)、 腫 瘍 径 60mm 以 上 (p=0.021)、
HCV 抗 体 陽 性 (p=0.038)が 独 立 した 予 後 規 定 因 子 であった。【 考 察 】
MF+PI 型 、 腫 瘍 径 60mm 以 上 、HCV 抗 体 陽 性 例 は 切 除 だけでは 長 期
生 存 を 期 待 できない 可 能 性 が 示 唆 された。
P44-6 当 院 における 肝 内 胆 管 癌 の 治 療 成 績 および 予 後 因 子 の
検 討
1
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 肝 移 植 外 科 、 2 横 浜 市 大 附 属 市 民 総 合 医
療 センター 消 化 器 病 センター 外 科
○… 平 谷 清 吾 1
, 松 山 隆 生 1
, 谷 口 浩 一 1
, 森 隆 太 郎 1
,
野 尻 和 典 1
, 熊 本 宜 文 1
, 武 田 和 永 1
, 上 田 倫 夫 2
,
杉 田 光 隆 2
, 田 中 邦 也 1 1
, 遠 藤 格
【 背 景 ・ 目 的 】 肝 内 胆 管 癌 の 最 も 有 効 な 治 療 法 は 外 科 切 除 であるが,
発 見 時 には 進 行 例 が 多 く, 外 科 切 除 成 績 は 依 然 不 良 である. 当 院 で 経 験
した 肝 内 胆 管 癌 切 除 例 の 臨 床 病 理 学 的 因 子 を 検 討 し 治 療 方 針 を 検 討 す
る.【 対 象 と 方 法 】1992 年 4 月 から2011 年 12 月 までに 当 科 で 経 験 した 肝
内 胆 管 癌 129 例 中 , 切 除 75 例 ,そのうち 胆 管 内 発 育 型 …(IG)… 症 例 , 在 院 死 亡
症 例 , 腹 膜 播 種 症 例 , 遠 隔 転 移 症 例 を 除 いた60 例 を 対 象 とし, 臨 床 病 理 学
的 因 子 を 用 いて 単 変 量 , 多 変 量 解 析 による 予 後 因 子 解 析 を 行 った.【 結
果 】 対 象 の 肉 眼 型 分 類 は 腫 瘤 形 成 型 …(MF)…32 例 , 腫 瘤 形 成 型 + 胆 管 浸
潤 型 …(MF+PI)…22 例 , 胆 管 浸 潤 型 (PI)6 例 であった.リンパ 節 転 移 を24 例
(40%)に 認 めた. 全 症 例 の5 年 生 存 率 は39.6%で 生 存 期 間 中 央 値 ( 以 下
MST)は…36.5ヶ 月 であった. 肉 眼 型 別 の3 年 生 存 率 は 腫 瘤 形 成 型 (MF)
で64.8%, 腫 瘤 形 成 型 + 胆 管 浸 潤 型 (MF+PI)で38.6%, 胆 管 浸 潤 型 (PI)で
0%であった. 単 変 量 解 析 では, 肝 門 浸 潤 の 有 無 (5 生 率 : 肝 門 浸 潤 (+)
=8.4%, 肝 門 浸 潤 …( - )=51.4%,P=0.005), 癌 の 存 在 範 囲 (Hr)(5 生 率 :
Hr4=0%,Hr3 以 下 =43.7%,P

P45-2 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 治 療 成 績
近 畿 大 学 医 学 部 付 属 病 院 外 科
○… 石 川 原 , 中 多 靖 幸 , 山 崎 満 夫 , 安 田 武 生 , 中 居 卓 也 ,
竹 山 宜 典
腹 腔 鏡 下 手 術 は 低 侵 襲 手 術 とされ、 術 後 の 管 理 や 入 院 日 数 の 短 縮 など
開 腹 手 術 に 比 べ 優 位 な 点 は 多 い。 肝 臓 手 術 は 出 血 のコントロールなど
特 殊 性 が 高 い 手 術 であることから、 安 全 性 を 確 保 することは 他 臓 器 の
手 術 と 比 べて 重 要 な 要 素 であり、 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 通 常 の 手 術 と 言
えるに 至 っていない。また、 肝 臓 は 実 質 臓 器 であることから、 切 除 標
本 を 取 り 出 すときにそれ 相 応 の 切 開 を 加 える 必 要 がある。 肝 臓 の 腹 腔
鏡 手 術 には、ポート 操 作 のみで 行 うもの、 片 手 を 腹 腔 内 に 入 れて 補 助
するのも、 腹 腔 鏡 操 作 をした 後 に 開 腹 し 創 を 最 小 限 にするものなどが
含 まれている。 新 しいデバイスが 登 場 するようになり、ポート 操 作 の
みで 手 術 を 行 うことが 容 易 になってきた。しかし、 完 全 腹 腔 鏡 手 術 を
目 指 す 必 要 性 は 十 分 に 検 討 されていない。 完 全 腹 腔 鏡 手 術 の 優 位 性 を
中 心 に 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 について 検 討 する。 過 去 五 年 に 腹 腔 鏡 を 用 い
た 肝 切 除 は52 例 であった。その 内 手 術 中 に 肝 切 以 外 の 処 置 をしていな
い41 例 を 対 称 に 検 討 した。 完 全 腹 腔 鏡 手 術 11 例 ( 手 が 入 らない 手 術 創
部 は5cm 以 下 )、HALS 下 手 術 23 例 ( 片 手 のみを 入 れる 手 術 創 は7cm)、
腹 腔 鏡 補 助 下 手 術 8 例 (7cm 以 上 で 気 腹 をせずに 肝 切 したもの)に 分 け
て、その 手 術 成 績 を 比 較 検 討 した。それぞれの 選 択 は 術 者 にゆだねら
れ、 手 術 中 に 術 式 を 変 更 したものもある。 手 術 の 結 果 としての 検 討 項
目 は、 手 術 時 間 ・ 出 血 ・ 輸 血 の 有 無 ・ 第 1 病 日 CRP・ 術 後 在 院 日 数 ・
合 併 症 の 有 無 を 上 げた。 完 全 腹 腔 鏡 で 行 った 手 術 は 第 1 病 日 CRPが 低
い 傾 向 にあった。CRPは 手 術 侵 襲 の 評 価 項 目 として 報 告 されており、
完 全 腹 腔 鏡 で 行 うことが 侵 襲 を 軽 減 している 可 能 性 がある。しかし、
他 の 項 目 に 有 意 差 を 認 めないことから、 今 回 の 検 討 ではその 優 位 性 は
不 確 定 である。 今 後 、 更 に 症 例 を 積 み 重 ねた 上 でより 詳 細 な 検 討 が 必
要 と 思 われた。
P45-3 これまで 経 験 した 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除 術 の 治 療 成 績
と 合 併 症
JA 広 島 総 合 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 大 下 彰 彦 , 佐 々 木 秀 , 中 光 篤 志 , 山 口 拓 朗 , 垰 越 宏 幸 ,
藤 解 邦 生 , 中 村 浩 之 , 加 納 幹 浩 , 香 山 茂 平 , 今 村 祐 司 ,
福 田 康 彦
【はじめに】2010 年 4 月 より 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 一 部 保 険 収 載 され、
機 器 の 進 歩 や 手 技 の 工 夫 などにより 急 速 に 拡 大 傾 向 にある。これまで
に17 症 例 経 験 したので、その 治 療 成 績 と 合 併 症 について 報 告 する。【 対
象 と 方 法 】2007 年 3 月 から2011 年 12 月 までに 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 に 肝 切 除
を 施 行 した17 例 。 前 任 の 広 島 大 学 病 院 で15 例 、 当 院 で2 例 経 験 し、そ
の 術 式 、 手 術 時 間 、 出 血 量 、 在 院 日 数 、 合 併 症 などについて 検 討 した。
【 結 果 】 患 者 は 平 均 62.5 歳 、 男 性 8 例 、 女 性 9 例 。 原 疾 患 は、 肝 細 胞 癌
11 例 、 転 移 性 肝 腫 瘍 4 例 、 良 性 肝 腫 瘍 2 例 であった。 肝 切 除 術 式 は、 部
分 切 除 11 例 、 外 側 区 域 切 除 6 例 で、 部 分 切 除 の2 例 を 完 全 腹 腔 鏡 下 (1 例
はSingle-incision…laparoscopic…surgery)で 行 った。 腫 瘍 占 拠 部 位 はS2
からS8まで 様 々で、 従 来 腹 腔 鏡 下 手 術 が 困 難 と 思 われていたS7、S8、
S4aの 症 例 は4 例 であった。 術 前 の 肝 障 害 度 はAが13 例 、Bが4 例 で、
ICG-R15の 平 均 は11.1%であった。また、 中 下 腹 部 に 開 腹 の 既 往 があっ
たのは8 例 であった。 平 均 手 術 時 間 は276 分 、 出 血 量 は156ml、 術 後 在
院 日 数 は8.1 日 であった。 切 除 標 本 の 平 均 腫 瘍 径 は21.2mm、surgical…
margin…11.9mm、 肝 切 除 重 量 は105gであった。 術 後 合 併 症 を2 例 ( 難
治 性 腹 水 1 例 、 胆 汁 漏 1 例 )に 認 めた。 胆 汁 漏 合 併 症 例 は、 深 部 の
Glissonを 前 凝 固 の 後 LCSで 処 理 したことが 原 因 と 考 えられた。それ
以 降 の 症 例 では、 深 部 のGlissonに 対 して 開 腹 下 と 同 様 の 結 紮 もしく
はHem-o-lockで 処 理 することにより 胆 汁 漏 を 認 めていない。【 結 語 】
これまでの 経 験 より、 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除 術 は 安 全 に 施 行 可 能 と 考
えられた。 速 やかな 社 会 復 帰 などメリットも 多 く、 手 技 の 改 善 により
合 併 症 の 少 ない 有 用 な 術 式 と 考 える。
P45-4 当 院 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 導 入
福 井 県 立 病 院 外 科
○… 前 田 一 也 , 西 田 洋 児
(はじめに) 近 年 , 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を 施 行 する 施 設 が 徐 々に 増 えつつあ
る. 当 院 でも 肝 疾 患 に 対 する 低 侵 襲 治 療 として 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を 導 入
したので,その 適 応 , 手 技 に 関 して 報 告 する.( 適 応 ) 本 術 式 の 導 入 に
あたり, 安 全 性 を 最 優 先 とし 適 応 を 以 下 に 限 定 して 行 っている. 当 院
での 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 適 応 は 腫 瘍 径 が5cm 以 下 で, 腫 瘍 の 局 在 が 肝 の
辺 縁 , 肝 表 面 ,または 外 側 区 域 , 肝 予 備 能 良 好 例 としている.また 術
式 は, 左 葉 系 に 対 してはCUSA,バイポーラを 使 用 しながら 完 全 鏡 視
下 に 行 っている. 右 葉 系 に 対 しては 腹 腔 鏡 下 に 肝 授 動 を 行 い, 肝 切 除
は 小 開 腹 下 に 行 う 方 法 を 標 準 として 行 っている.( 成 績 )2010 年 12 月 か
ら 現 在 までに7 例 ( 完 全 腹 腔 鏡 下 4 例 , 腹 腔 鏡 補 助 下 3 例 )に 施 行 した.
症 例 内 訳 は, 男 性 3 例 , 女 性 4 例 で 平 均 年 齢 64 歳 であった. 腫 瘍 側 因 子
としては, 原 発 性 肝 癌 が3 例 , 転 移 性 肝 癌 が4 例 で, 部 位 はS2/3が4 例 ,
S4/8が2 例 ,S6が1 例 であった. 平 均 手 術 時 間 は205±50 分 , 平 均 出 血
量 は190±67mL, 術 後 平 均 在 院 日 数 は9±3.4 日 で, 現 在 まで 術 中 , 術
後 に 大 きな 合 併 症 はなく 安 全 に 施 行 できている.( 結 語 ) 当 院 では 現 在
のところ 適 応 を 限 定 した 範 囲 で 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を 施 行 している. 少 な
くとも 手 術 創 を 縮 小 して 侵 襲 を 小 さくするという 面 では 有 用 であった
と 考 えている.また 症 例 によっては, 従 来 の 開 腹 手 術 と 比 較 して, 鏡
視 下 , 気 腹 下 での 手 術 操 作 にメリットがあると 実 感 できている. 今 後
は 腹 腔 鏡 補 助 下 と 併 せて 完 全 鏡 視 下 の 肝 切 除 についても 適 応 を 拡 げて
いきたいと 考 えている.
P45-5 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 手 技 と 成 績
埼 玉 県 立 がんセンター 消 化 器 外 科
○… 小 倉 俊 郎 , 岸 真 也 , 網 倉 克 己 , 坂 本 裕 彦
【 背 景 】 近 年 、 内 視 鏡 技 術 の 進 歩 や 各 種 デバイスの 発 展 により、 肝 腫
瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 手 術 が 増 加 傾 向 にある。 当 院 においても2009 年 か
ら 本 格 的 に 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を 導 入 しており、その 基 本 術 式 と 成 績 に
ついて 述 べる。【 対 象 と 方 法 】2009 年 2 月 から2011 年 9 月 までに 経 験 し
た 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 12 例 について 検 討 した。【 手 術 手 技 】 肝 切 除 につい
ては 全 例 、 完 全 腹 腔 鏡 下 に 部 分 切 除 を 行 った。 腫 瘍 が 主 に 右 葉 に 位 置
する 場 合 は 左 半 側 臥 位 とし、 主 に 左 葉 に 位 置 する 場 合 は 仰 臥 位 とした。
3~5ポートを 用 いて 手 術 操 作 を 施 行 。 術 中 超 音 波 にて 病 変 を 確 認 し
マーキング、 授 動 は 必 要 に 応 じて 施 行 した。Pringle 法 は 行 わずに
Energy…device(EnsealまたはHarmonicなど)を 用 いて 肝 切 離 を 施 行 し
た。【 結 果 】 原 疾 患 は 肝 細 胞 癌 が6 例 、 原 発 を 大 腸 癌 とする 転 移 性 肝 腫
瘍 が6 例 であった。 転 移 性 肝 腫 瘍 のうち、 同 時 性 が3 例 、 異 時 性 が3 例
であり、 同 時 性 の 症 例 はすべて 一 期 的 切 除 を 行 い、 同 時 性 大 腸 病 変 に
対 しては1 例 を 腹 腔 鏡 下 、2 例 を 開 腹 で 施 行 。 平 均 年 齢 :61.9 歳 (30-77 歳 )、
男 女 比 …8:4、 平 均 腫 瘍 数 :1.2 個 (1-2 個 )、 平 均 腫 瘍 径 :1.9cm(0.5-4.4cm)、
平 均 手 術 時 間 :152 分 (60-355 分 )、surgical…marginは12 例 中 1 例 で 病 理
学 的 にpositive 疑 いで 他 はnegative、 平 均 出 血 量 :173ml(1-713ml)、
術 後 平 均 在 院 日 数 :10.8 日 (6-18 日 )であった。 術 後 合 併 症 は 全 症 例 に
おいて 認 めなかった。【 考 察 】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 により 手 術 侵 襲 の 軽 減
が 図 られ、 合 併 症 なく 在 院 日 数 の 短 縮 が 可 能 となった。 腹 腔 鏡 手 術 の
導 入 にあたってはまず、アプローチが 容 易 である 肝 表 の 小 病 変 を 対 象
とすることで 安 全 に 施 行 することが 可 能 であり、 以 後 の 適 応 拡 大 へと
つながると 考 えられる。
-399-

P45-6 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除
群 馬 大 学 臓 器 病 態 外 科
○… 須 納 瀬 豊 , 平 井 圭 太 郎 , 宮 前 洋 平 , 吉 成 大 介 , 戸 塚 統 ,
戸 谷 裕 之 , 小 川 博 臣 , 塚 越 浩 志 , 高 橋 憲 史 , 田 中 和 美 ,
竹 吉 泉
当 科 では 岩 手 医 科 大 学 の 方 法 にならい2010 年 より 腹 腔 鏡
下 肝 切 除 を 導 入 した。 限 られた 症 例 数 はであるが、 現 時 点 での 短 期 成
績 を 報 告 する。< 対 象 と 方 法 > 当 院 では 導 入 の 初 期 には 腹 腔 鏡 補 助 下
肝 切 除 を、10 例 以 降 は 症 例 により 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を 導 入 した。 適
応 は( 主 に 補 助 下 )10cm 以 下 で 複 雑 な 脈 管 の 再 建 および 広 汎 なリンパ
節 郭 清 を 必 要 としないものとした。 対 象 疾 患 は 肝 細 胞 癌 …9 例 、 胆 管 細
胞 癌 …2 例 、 転 移 性 肝 癌 5 例 、その 他 の 腫 瘍 4 例 であった。 術 式 は 肝 葉 切
除 + 胆 管 切 除 が2 例 、 肝 葉 切 除 が2 例 、 肝 区 域 ・ 亜 区 域 切 除 が8 例 、 肝
部 分 切 除 が8 例 であった。そのうち、 腹 腔 鏡 下 に 肝 臓 の 脱 転 ・ 受 動 を
行 い、 肝 切 除 は7~11cmの 小 切 開 創 から 行 う 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 切 除 が13
例 で、 腹 腔 鏡 下 に 肝 臓 の 脱 転 ・ 受 動 を 行 い、そのまま 肝 切 除 を 行 う 完
全 腹 腔 下 肝 切 除 が7 例 であった。 手 術 時 間 は 平 均 6 時 間 6 分 、 平 均 出 血
量 は678g、RCC 輸 血 は1 例 に 要 したが、おおむね 開 腹 手 術 と 変 わらな
いデーターであった。 術 後 合 併 症 は 胆 汁 ろうを1 例 、 遷 延 性 黄 疸 を1 例 、
誤 嚥 性 肺 炎 を1 例 に 認 めたが、 他 に 重 篤 な 合 併 症 はなかった。 点 滴 を
要 した 日 数 は 平 均 7 日 、 平 均 在 院 日 数 は 術 後 12 日 で、ともに 開 腹 手 術
より 短 い 傾 向 にあった。また、 原 則 的 に 硬 膜 外 カテーテルを 留 置 した
が、 追 加 投 与 したモルヒネの 量 もそれ 以 前 に 行 った 開 腹 手 術 症 例 より
少 ない 傾 向 であった。 手 術 手 技 としては、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 切 除 は 臍 部
カメラポートを 含 め4ポート、 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 は5ポートとし、 右
葉 系 の 切 除 は 左 半 側 臥 位 、 左 葉 系 の 切 除 は 仰 臥 位 とした。 肝 周 囲 間 膜
を 切 離 して、プリングルは 耐 圧 チューブをエンサークルしてポート 脇
から 体 外 に 導 出 ・ 牽 引 した。 原 則 ラジオ 波 前 凝 固 を 行 い、 肝 切 離 には
CUSAを、 凝 固 止 血 にはsoft 凝 固 モードでモノポーラー 止 血 装 置 を 用
いた。 脈 管 の 切 離 には 随 時 、 器 械 縫 合 器 を 用 いた。 標 本 の 摘 出 は、 腹
腔 鏡 補 助 下 手 術 では 正 中 もしくは 右 肋 弓 下 の 小 開 腹 創 を、 完 全 腹 腔 鏡
下 切 除 は 原 則 的 に 臍 部 の 創 を 延 長 して 摘 出 した。 腹 腔 鏡 下
肝 切 除 は、おおむね 許 容 される 手 技 と 考 えられた。しかし、 当 科 では
経 験 症 例 が 少 なく、 安 全 性 や 有 効 性 の 評 価 にはさらなる 検 討 が 必 要 と
思 われる。
P45-7 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 現 況 と 工 夫
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 石 崎 守 彦 , 海 堀 昌 樹 , 松 井 康 輔 , 中 竹 利 知 , 松 島 英 之 ,
坂 口 達 馬 , 權 雅 憲
【 目 的 】 当 院 で 施 行 した 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 例 の 現 況 、 特 に 肝 硬 変 症 例 、
他 臓 器 癌 同 時 切 除 症 例 、 再 肝 切 除 症 例 などへの 取 り 組 みについての 報
告 、ならびに 肝 硬 変 症 例 についての 開 腹 例 と 鏡 視 下 例 との 比 較 検 討 を
行 った。【 方 法 】2002 年 から2011 年 11 月 までに 施 行 した 腹 腔 鏡 下 肝 切
除 23 例 について 検 討 した。 高 度 肝 硬 変 合 併 症 例 、 大 腸 癌 同 時 切 除 症 例 、
再 肝 切 除 症 例 等 についてビデオ 供 覧 する。また 同 時 期 に 施 行 し 根 治 切
除 の 得 られたICG-R15 値 35% 以 上 の 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 肝 切 除 例 の 開
腹 と 鏡 視 下 手 術 との 臨 床 背 景 因 子 および 短 期 成 績 について 比 較 検 討 を
行 った。【 結 果 】 全 23 例 の 背 景 因 子 は 男 女 比 17:6、 平 均 年 齢 68.6±
16.3( 中 央 値 70.0) 歳 、ICG-R15は 平 均 値 22.8±13.9( 中 央 値 168、 最 大 値
51.8)と 比 較 的 高 値 、 対 象 は 転 移 性 肝 癌 が2 例 、 肝 細 胞 癌 が21 例 、うち
2 例 が 再 肝 切 除 例 であった。 平 均 腫 瘍 径 2.4±1.0(2.0)cm、 平 均 腫 瘍 数 1.1
±0.4(1.0) 個 、 術 式 は 部 分 切 除 が21 例 で 外 側 区 域 切 除 が2 例 、 平 均 手 術
時 間 257±95(260) 分 、 平 均 出 血 量 100±140(20)ml、 平 均 術 後 在 院 日
数 10.7±4.6(9.5) 日 、 合 併 症 は 全 例 認 めず、 無 再 発 生 存 期 間 中 央 値
35.5ヵ 月 、5 年 生 存 率 72.9%であった。 肝 硬 変 症 例 においても
VIOsystemやAquamantyTM…Bipolarを 用 いる 事 により 合 併 症 なく 施
行 し 得 た。また 大 腸 癌 同 時 切 除 例 においては 大 腸 外 科 医 と 連 携 しポー
ト 数 を 増 やす 事 なく 安 全 に 同 時 切 除 を 施 行 し 得 た。 再 肝 切 除 症 例 にお
いては 癒 着 剥 離 に 時 間 は 要 するものの 合 併 症 等 は 認 めず、 従 来 の 開 腹
再 肝 切 除 に 比 べ 早 期 退 院 可 能 であった。ICG-R15 値 35% 以 上 の 肝 硬 変
症 例 の 比 較 ( 開 腹 8 例 、 鏡 視 下 7 例 )においては、 背 景 因 子 において 両 群
間 で 有 意 差 は 認 められなかったが、 鏡 視 下 群 で 有 意 に 出 血 量 が 少 なく
術 後 在 院 日 数 も 短 かった。【 考 察 】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 開 腹 手 術 と 比
べ 根 治 性 ・ 安 全 性 においても 劣 っておらず、 特 にその 低 侵 襲 性 は 肝 硬
変 症 例 おいて 有 用 と 考 えられた。また 鏡 視 下 手 術 の 普 及 に 伴 い 他 臓 器
癌 同 時 切 除 例 や 再 肝 切 除 症 例 なども 今 後 増 加 するものと 思 われ、 症 例
を 集 積 し 検 討 する 予 定 である。
P45-8 当 科 における 鏡 視 下 肝 切 除 術 での 様 々な 工 夫
1
日 本 医 科 大 学 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科
○… 川 野 陽 一 1
, 谷 合 信 彦 1
, 吉 岡 正 人 1
, 中 村 慶 春 1
,
松 本 智 司 1
, 松 下 晃 1
, 水 口 義 昭 1
, 清 水 哲 也 1
, 上 田 純 志 1
,
真 々 田 裕 宏 1
, 吉 田 寛 2 1
, 内 田 英 二
( 緒 言 ) 鏡 視 下 肝 切 除 術 (Lap-H)は、 保 険 収 載 後 、わが 国 において 劇 的
な 普 及 を 認 めているが、 腫 瘍 局 在 部 位 や 患 者 背 景 により 手 技 の 難 易 度
が 変 化 することなど、 開 腹 術 に 比 し 多 様 性 を 持 った 手 術 手 技 となるた
め、 手 術 手 技 やデバイスなどにいまだ 多 くの 改 良 点 を 必 要 とする。 当
科 では、Lap-Hを 安 全 かつ 安 定 して 行 うため、さらには 適 応 を 拡 大 す
る 目 的 で、 使 用 デバイスなどに 対 し 様 々な 工 夫 を 行 っているのでビデ
オで 供 覧 する。( 症 例 と 手 技 )1999 年 1 月 ~2011 年 11 月 までに 計 52 例 に 対
してLap-Hを 施 行 している。2009 年 12 月 より 汎 用 性 鏡 視 下 手 術 用 スポ
ンジスペーサー(セクレア)、2010 年 9 月 よりグローブ 併 用 下 プリング
ル 法 、 同 年 12 月 よりVIO…systemを 使 用 している。 最 近 では、5mmポー
ト 創 を 利 用 したプリングル 法 、 肝 離 断 辺 縁 への 釣 り 糸 固 定 、CUSA、
BiClamp、…I/O 電 極 などによる 肝 離 断 、セクレアを 加 工 しての 使 用 な
どの 工 夫 、 右 葉 系 切 除 時 にはレビテーターを 利 用 した 体 位 固 定 なども
行 っている。( 結 果 )セクレアにより 周 囲 臓 器 や 肝 実 質 の 愛 護 的 かつ 効
果 的 な 圧 排 による 安 定 した 術 野 の 展 開 と 肝 離 断 時 の 容 易 な 圧 迫 止 血 が
可 能 となり、 肝 切 離 時 の 出 血 コントロールには、プリングル 法 による
流 入 血 遮 断 が 有 用 であった。さらに、 種 々 手 技 の 工 夫 により、 安 定 し
た 鏡 視 下 肝 切 除 術 が 可 能 となり、 今 後 の 適 応 拡 大 をスムーズに 行 える
と 考 えている。( 結 語 )Lap-Hは、その 低 侵 襲 性 と 手 技 の 安 定 化 の 達 成
などにより、 肝 切 除 術 の 一 般 的 手 技 として 普 及 していくものと 考 えら
れるが、さらなる 安 全 性 の 担 保 や 適 応 拡 大 のためには、 今 後 も 手 技 、
デバイスなどの 改 良 、 工 夫 を 要 すると 考 えられた。
P45-9 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 の 導 入
大 阪 労 災 病 院 外 科
○… 金 よう 国 , 清 水 潤 三 , 松 浦 雄 祐 , 長 谷 川 順 一 ,
根 津 理 一 郎
【はじめに】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 各 種 デバイス・ 鏡 視 下 手 術 手 技 の 進
歩 と 相 まって 急 速 に 普 及 しつつある。 当 科 では2008 年 6 月 にラジオ 波
焼 灼 術 (RFA) 非 適 応 症 例 に 対 して 腹 腔 鏡 下 マイクロ 波 焼 灼 術 (MCT)
を 導 入 した 後 に 上 腹 部 の 開 腹 歴 がなく、 腫 瘍 が 肝 辺 縁 の 肝 表 面 に 局 在
した 症 例 に 適 応 を 限 定 し 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 をこれまで24 例 に 施 行 してき
た。 今 回 我 々は、2011 年 7 月 以 降 に 導 入 した 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除
症 例 2 例 について 報 告 する。【 手 術 手 技 】での 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 時 の 手 術
体 位 は 開 脚 位 を 基 本 とし、 術 者 は 脚 間 に 立 ち、 臍 部 よりカメラポート
を 挿 入 , 計 4-5 本 のトロカールを 腫 瘍 部 位 に 応 じて 挿 入 し 施 行 している。
鏡 視 下 用 マイクロ 波 凝 固 装 置 を 使 用 し 肝 切 離 線 を 前 凝 固 した 後 、 肝 実
質 の 浅 層 は 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 (LCS)を 使 用 し 切 離 、グリソン 鞘 近 傍
の 肝 実 質 深 層 は 鏡 視 下 用 CUSAを 使 用 している。 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域
切 除 時 は、 肝 円 索 を 結 紮 切 離 し、これを 牽 引 することで 視 野 を 展 開 し、
肝 門 部 グリソン・ 左 肝 静 脈 は 自 動 縫 合 器 を 使 用 して 肝 実 質 と 伴 に 一 括
切 離 している。【 症 例 1】75 歳 … 男 性 。C 型 慢 性 肝 炎 で 経 過 観 察 中 に 発 症
した 肝 S2 単 発 ・ 径 30mmの 肝 細 胞 癌 症 例 。 身 長 :161cm… 体 重 :62Kg…
BMI:24.0………Child-Pugh…A(5 点 )… 肝 障 害 度 …A 手 術 時 間 :97 分 … 出 血 :
少 量 ………SSI(-)……… 術 後 在 院 日 数 :8 日 。【 症 例 2】65 歳 … 男 性 。C 型 慢 性 肝
炎 で 経 過 観 察 中 に 発 症 した 肝 S3 単 発 ・ 径 20mmの 肝 細 胞 癌 症 例 。 身 長 :
174cm… 体 重 :72Kg…BMI:23.8………Child-Pugh…A(5 点 )… 肝 障 害 度 …A…… 手
術 時 間 :75 分 …… 出 血 :40ml………SSI(-)……… 術 後 在 院 日 数 :8 日 。 【 結 語 】…
当 科 での 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 症 例 2 例 は、それまでに 当 科 で 経 験
した 腹 腔 鏡 下 肝 部 分 切 除 22 例 ( 平 均 手 術 時 間 :200.6 分 … 平 均 出 血 量 :
209.6…ml)と 比 較 して 手 術 時 間 も 短 く 出 血 も 少 量 で、 術 中 術 後 合 併 症
なく 安 全 に 施 行 できた。 当 科 では 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 をMCTから 始 め、
その 後 適 応 を 限 定 して 肝 部 分 切 除 を 導 入 した。 手 術 手 技 が 安 定 し、 術
式 の 定 型 化 に 努 め 後 に 肝 外 側 区 域 切 除 を 導 入 し 良 好 な 結 果 が 得 られた。
現 在 まで 区 域 切 除 以 上 の 術 式 に、 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を 導 入 していない
が、 今 後 はさらに 症 例 を 重 ねて 適 応 を 検 討 すべきと 考 えられた。
-400-

P46-1 当 センターでの 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 現 況 と 課 題
昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター
○… 春 日 井 尚 , 田 中 淳 一 , 高 柳 大 輔 , 木 田 裕 之 , 出 口 義 雄 ,
工 藤 進 英
【はじめに】 当 センターでこれまでに 施 行 した 鏡 視 下 肝 切 除 43 例 52 病
変 の 成 績 を 示 す。【 成 績 】 術 式 は 部 分 切 除 43 例 (HALS(H)5、 腹 腔 鏡 補
助 下 (A)15、 完 全 鏡 視 下 (P)23)、 外 側 区 域 切 除 6 例 (A1、P5)、 左 葉 切
除 1 例 (A)、 右 葉 切 除 2 例 (A1、P1)であった。2009 年 以 降 の 完 全 鏡 視
下 率 は63.9%(23/36)で、2 度 鏡 視 下 肝 切 除 を 行 った 症 例 も3 例 あった。
疾 患 の 内 訳 は 転 移 性 肝 腫 瘍 34、HCC16、 血 管 腫 、FNH、 肝 内 結 石 症
が 各 1であった。 部 分 切 除 の 平 均 腫 瘍 径 、 手 術 時 間 、 出 血 量 、 術 後 在
院 日 数 は2.2(0.4-5)cm、197(53-441) 分 、275.9(0-830)ml、9.8(4-34) 日
であり、S7,0%(0/6)、S8,28%(2/7)、S4,33%(2/6)で 完 全 鏡 視 下 率 が
低 かった。 外 側 区 域 切 除 、 左 葉 切 除 、 右 葉 切 除 では 各 々 手 術 時 間 ( 分 )
321(194-398)、393、765(670-859)、 出 血 量 (ml)344(65-673)、1251、
2395(1450-3341) 術 後 在 院 日 数 ( 日 )9.8(8-14)、30、10.5(10-11)であった。
部 分 切 除 、 左 葉 切 除 で 胆 汁 漏 を1 例 ずつ 認 めたが 保 存 的 に 改 善 した。【 手
技 】いずれの 手 術 も 肝 流 入 血 遮 断 は 行 わず、 肝 切 離 は 主 にTissueLink
やバイクランプで 凝 固 しながら 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 等 で 行 い、3mm
以 上 の 脈 管 に 対 しては 適 宜 clippingを 併 用 した。また 系 統 的 切 除 では
グリッソンおよび 肝 静 脈 根 部 の 切 離 にはlinear…stapler…(white…
cartridge)を 使 用 した。【 結 語 】 経 験 症 例 数 の 増 加 とともに 完 全 鏡 視 下 、
系 統 的 切 除 も 増 加 してきた。 肝 悪 性 腫 瘍 は 再 切 除 の 機 会 も 多 く、 鏡 視
下 肝 切 除 はpolysurgeryを 容 易 にする 手 段 として 重 要 性 が 増 すと 考 え
られた。 一 方 、 系 統 切 除 における 手 術 時 間 の 短 縮 、 部 分 切 除 の 系 統 化 、
S7-8での 完 全 鏡 視 下 率 の 向 上 が 今 後 の 課 題 と 考 えられた。
P46-2 市 中 病 院 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 導 入 ー 補 助 下 部 分
切 除 から 完 全 鏡 視 下 右 葉 切 除 まで
1
国 立 病 院 機 構 埼 玉 病 院 外 科 、 2 慶 応 義 塾 大 学 医 学 部 一 般 消 化 器 外
科
○… 早 津 成 夫 1
, 板 野 理 2
, 松 山 正 浩 1
, 重 信 敬 夫 1
, 増 岡 義 人 1
,
津 和 野 伸 一 1
, 柳 在 勲 1
, 吉 竹 公 子 1
, 石 塚 裕 人 1
,
1
原 彰 男
【はじめに】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 はこの 数 年 急 速 に 普 及 し、 当 初 、 多 くは
大 規 模 な 病 院 のみで 行 われていたものが、 徐 々に 市 中 病 院 でも 施 行 さ
れるようになった。 当 院 でも 平 成 23 年 度 より 本 格 的 に 腹 腔 鏡 下 肝 切 除
を 導 入 、 補 助 下 手 術 から 完 全 鏡 視 下 手 術 に 移 行 し、これまでに 右 葉 切
除 を 含 め7 例 を 経 験 した。 当 院 での 手 術 手 技 を 供 覧 し、 導 入 後 の 初 期
成 績 を 提 示 する。【 方 法 】 平 成 22 年 5 月 から 平 成 23 年 11 月 までに 当 院 で
行 った 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 7 例 を 検 討 した。 平 均 年 齢 は75.7 歳 、 男 女 比 は3:
4。 全 例 が 肝 細 胞 癌 。 背 景 肝 はHCVが4 例 。ウイルス 陰 性 が3 例 。 肝 障
害 度 はAが3 例 、Bが4 例 。 術 式 はS3、S6、S5/8の 部 分 切 除 が 各 1 例 、
外 側 区 域 切 除 が3 例 、 右 葉 切 除 が1 例 であった。 初 期 の2 例 (S6の 部 分
切 除 と、 外 側 区 域 切 除 の1 例 )を 腹 腔 鏡 補 助 下 手 術 で 行 ったが、 残 りの
5 例 はいずれも 完 全 鏡 視 下 手 術 で 行 った。 肝 離 断 は、BiClamp、IO 電 極 、
RITA 等 による 前 凝 固 の 後 …Sonosurg…X…、CUSA、 等 を 適 宜 使 い 分 け
て 行 った。【 結 果 】 平 均 手 術 時 間 228.4±60.6 分 、 出 血 量 194.1±288.9ml、
術 後 在 院 日 数 9.0±2.0 日 、 合 併 症 は 全 例 で 認 めなかった。【 考 察 】 市 中
病 院 でも、 慎 重 に 症 例 を 選 択 し 段 階 を 追 ってステップアップすること
で、 安 全 に 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を 導 入 できた。 今 後 も 安 全 を 担 保 しつつ、
症 例 を 蓄 積 させながら 適 応 を 拡 大 していきたいと 考 える。
P46-3 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 治 療 成 績 と 適 応 拡 大 への 取 り 組 み
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科
○… 野 尻 和 典 , 田 中 邦 哉 , 杉 田 光 隆 , 上 田 倫 夫 , 武 田 和 永 ,
松 山 隆 生 , 谷 口 浩 一 , 熊 本 宜 文 , 森 隆 太 郎 , 遠 藤 格
【 目 的 】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 手 技 を 供 覧 し 治 療 成 績 を 評 価 、 適 応 拡 大 の 可
能 性 を 考 察 する。【 適 応 】 完 全 腹 腔 鏡 下 切 除 は 外 側 区 域 の 病 変 、
S4a,S5,S6の 大 きさ3…cm 以 下 の 表 在 性 病 変 とし, 補 助 下 切 除 は 上 記 以
外 で 鏡 視 下 の 肝 授 動 , 小 開 腹 直 視 下 の 肝 実 質 切 離 が 可 能 な 病 変 とした。
【 症 例 1】59 歳 男 性 。S 状 結 腸 癌 同 時 性 両 葉 多 発 肝 転 移 (10 病 変 )。 完
全 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 を 施 行 。 肝 実 質 切 離 はCUSA,…Tissue…Link,…
BiClampを 使 用 。グリソン 鞘 、 左 肝 静 脈 は 自 動 縫 合 器 を 用 いて 切 離 。
手 術 時 間 399 分 、 出 血 量 50ml、 術 後 8 日 目 に 退 院 。【 症 例 2】76 歳 男 性 。
肝 細 胞 癌 (HCV),…Sg3 単 発 ,22mm。 背 景 肝 は 慢 性 肝 炎 。Pringle 法 によ
る 阻 血 下 にCUSA,…Tissue…Linkを 使 用 し 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 Sg3 切 除 術 施
行 。 手 術 時 間 274 分 ,… 出 血 量 179ml,… 術 後 5 日 目 に 退 院 。【 結 果 】2007 年 1
月 から2011 年 11 月 に 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を71 例 に 施 行 した。 肝 細 胞 癌 は38
例 、 転 移 性 肝 癌 21 例 、その 他 12 例 であり、 術 後 合 併 症 は4 例 (5.6%)、
在 院 日 数 中 央 値 は7 日 であった。… 術 式 別 では 部 分 ・ 外 側 区 域 切
除 がpure…24 例 、hybrid…26 例 、open…60 例 、 手 術 時 間 (245 分 …vs…314 分 …
vs…296 分 )、 合 併 症 発 生 率 (4%…vs…5%…vs…11.7%)は 差 がなく、 出 血 量
(50ml…vs…315ml…vs…466ml)、 在 院 日 数 (4 日 …vs…7 日 …vs…10 日 )はpure 群
がhybrid、openに 比 較 し 良 好 であった。 区 域 ・ 葉 切 除 はpure 症 例 が
なく、hybrid…10 例 、open…152 例 。 手 術 時 間 (394 分 …vs…374 分 )、 出 血 量
(617ml…vs…580ml)、 合 併 症 発 生 率 (10%…vs…21.7%)、 在 院 日 数 (7 日 …vs…
11 日 )いずれも 差 はなかった。… 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 のLap 群 と
Open 群 の 比 較 では 手 術 時 間 (305 分 …vs…405 分 ), 出 血 量 (400ml…vs…
800ml), 合 併 症 発 生 率 (0%…vs…33.3%), 在 院 日 数 (8 日 …vs…15 日 )のいず
れもLap 群 が 良 好 であった。… 両 葉 多 発 肝 転 移 のLap 群 とOpen 群
で 手 術 時 間 (325 分 …vs…395 分 ), 出 血 量 (147ml…vs…533ml), 合 併 症 発 生
率 ( 0 % …vs…20.6%), 在 院 日 数 (7 日 …vs…13 日 )のいずれもLap 群 が 良 好 で
あった。【 結 語 】Pureでの 外 側 区 域 切 除 、 部 分 切 除 はHybrid、 開 腹 と
比 較 し 安 全 に 施 行 可 能 。 肝 機 能 不 良 HCC、 両 葉 多 発 肝 転 移 に 対 して
も 適 応 拡 大 の 可 能 性 が 示 唆 された。
P46-4 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 : 系 統 的 切 除 への 適 応 拡
大
東 京 医 科 大 学 八 王 子 医 療 センター
○… 高 野 公 徳 , 阿 部 雄 太 , 尾 野 大 気 , 横 山 卓 剛 , 木 原 優 ,
島 津 元 秀
【はじめに】 先 進 医 療 で 行 われていた 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 (LH)は2010
年 4 月 の 保 険 収 載 に 伴 い、 国 内 での 症 例 数 が 急 増 している。 当 院 でも
2007 年 11 月 よりLHを 施 行 し2011 年 11 月 までに28 例 を 経 験 、 徐 々に 定
型 化 、 標 準 化 しつつある。 今 回 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 につい
て 報 告 する。【 適 応 と 方 法 】 当 院 でのLHの 適 応 は、 肝 臓 初 回 手 術 で、
腫 瘍 径 5cm 以 下 、 腫 瘍 個 数 3 個 以 下 、 切 除 術 式 ( 系 統 的 、 非 系 統 的 など)
の 決 定 は 従 来 の 術 式 選 択 基 準 と 同 じとし、 該 当 する 手 術 が 腹 腔 鏡 手 術
で 可 能 であると 判 断 した 症 例 としている。LH 開 始 当 初 は 肝 授 動 を 鏡
視 下 で 行 い、 肝 実 質 切 離 は 小 開 腹 切 開 をおいて 直 視 下 に 行 う 腹 腔 鏡 補
助 下 (LAH)で 導 入 したが、 症 例 数 を 重 ねるにつれ 全 ての 操 作 を 鏡 視
下 に 施 行 する 完 全 腹 腔 鏡 下 (PLH)、や 用 手 補 助 腹 腔 鏡 手 術 (HALS)に
移 行 しつつある。 術 式 も 部 分 切 除 から 区 域 切 除 などの 系 統 的 切 除 の 症
例 も 増 えてきている。【 結 果 】 全 肝 切 除 症 例 138 例 中 、28 例 (20%)に
LHを 施 行 した。 症 例 の 内 訳 は 肝 細 胞 癌 12 例 、 転 移 性 肝 癌 12 例 、その
他 4 例 であった。 術 式 別 ではPLH14 例 ( 部 分 12 例 、 外 側 区 域 2 例 )、
LAH8 例 ( 部 分 5 例 、 外 側 区 域 1 例 、 拡 大 後 区 域 1 例 、 左 葉 1 例 )、HALS6
例 ( 部 分 2 例 、 亜 区 域 切 除 2 例 、 外 側 区 域 1 例 、 後 区 域 1 例 )であった。
LH 症 例 の 手 術 時 間 は298±121 分 、 術 中 出 血 量 は271±455…g、 術 後 在
院 日 数 は12.1±7.5… 日 、 合 併 症 は3 例 ( 胆 汁 漏 2 例 、 後 出 血 1 例 )であった。
同 時 期 に 施 行 した 胆 道 再 建 を 伴 わないHr1 以 下 の 開 腹 肝 切 除 症 例 56 例
(Hr0:HrS:Hr1=34%:36%:30%)においてはそれぞれ392±145… 分 、
1058±1910…g、21±23.9… 日 、7 例 であり、 当 院 におけるLHの 成 績 は 開
腹 手 術 と 比 較 し、 低 侵 襲 手 術 という 点 では、 良 好 な 結 果 が 得 られた。【 結
語 】 肝 臓 手 術 においても、 開 腹 手 術 と 比 較 して、 内 視 鏡 外 科 手 術 は 低
侵 襲 であり、 今 後 も 安 全 性 と 根 治 性 を 担 保 しつつ、 適 応 を 拡 大 してい
ける 有 用 な 術 式 と 考 えられた。
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P46-5 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 における 肝 切 離 の 工 夫 と 成 績
済 生 会 福 岡 総 合 病 院
○… 副 島 雄 二 , 伊 地 知 秀 樹
【 目 的 】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 においては、 出 血 のコントロールが 困 難 なこ
と、 肝 切 離 面 の 角 度 の 確 保 が 難 しいことなどから、 通 常 の 開 腹 肝 切 除
と 異 なる 肝 切 離 法 (プレ 凝 固 、Pringleなし、 自 動 縫 合 器 による 肝 切 離
など)をとらざるを 得 ないことが 多 い。 我 々は、 完 全 腹 腔 鏡 下 におい
ても、 通 常 の 開 腹 肝 切 離 と 同 様 な 肝 切 離 を 目 指 してきた。 今 回 、 完 全
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 における 工 夫 とその 成 績 を 検 討 した。【 方 法 】2010 年 4
月 ~2012 年 1 月 までに12 例 の 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 ( 補 助 下 6 例 、 完 全 腹 腔 鏡
下 6 例 )を 行 った。 患 者 の 平 均 年 齢 67 才 、 男 / 女 6/6でHCC8 例 、 転 移
性 肝 癌 3 例 、 胆 管 内 乳 頭 腺 癌 1 例 であった。 腫 瘍 の 占 拠 部 位 はS2(n=3)、
S3(n=5)、S4(n=1)、S6(n=3)、であり 平 均 腫 瘍 径 は2.7cm(1.0-6.5cm)
で 腫 瘍 個 数 は 全 例 1 個 であった。 全 例 Child…A、 肝 障 害 度 Aであった。
肝 硬 変 を5 例 に 認 めた。 術 式 は 外 側 区 域 切 除 (n=4: 前 半 n=2、 後 半
n=2))、 部 分 切 除 (n=5: 前 半 n=1、 後 半 n=4)、 左 葉 切 除 (n=1: 前 半
n=1)、 拡 大 左 葉 切 除 (n=1: 後 半 n=1)で 前 半 5 例 は 腹 腔 鏡 補 助 下 で 肝
脱 転 後 、 小 開 腹 をおきCUSA、ソフト 凝 固 で 直 視 下 に 通 常 の 肝 切 離 を
行 った。 後 半 7 例 (1 例 で 腹 腔 鏡 補 助 下 拡 大 左 葉 切 除 )では 完 全 腹 腔 鏡 下
を 原 則 とし、CUSA、 腹 腔 鏡 用 ソフト 凝 固 、バイクランプを 基 本 デバ
イスとして 用 い 通 常 の 開 腹 肝 切 離 と 同 様 に 肝 切 離 を 行 った。 肝 円 索 は
エンドサージリトラクターで 牽 引 、 切 離 部 の 両 端 に3-0オペポリック
スをかけ 肝 切 離 面 を 展 開 し、 太 い 血 管 処 理 はHem-O-Lock、 血 管 クリッ
プ、 自 動 縫 合 器 を 用 いて 行 った。【 結 果 】 前 半 5 例 と 後 半 7 例 の 平 均 手
術 時 間 227 分 vs.…365 分 、 出 血 量 220ml…vs.…672mlで 後 半 2 例 に4 単 位 、2
単 位 の 輸 血 を 要 した。 肝 切 離 面 の 癌 浸 潤 は 全 例 陰 性 であった。 術 後 合
併 症 は 後 半 群 で 胆 汁 漏 を1 例 に 認 めた。【 結 論 】 未 だ 発 展 途 上 であるが
完 全 腹 腔 鏡 下 でも 通 常 の 肝 切 離 に 近 い 肝 切 離 が 可 能 である。 完 全 腹 腔
鏡 下 では 適 切 な 肝 切 離 面 の 展 開 とデバイスの 角 度 、こまめな 止 血 が 重
要 である。
P46-6 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 技 術 的 困 難 症 例 への 対 応
函 館 五 稜 郭 病 院 外 科
○… 舩 渡 治 , 菅 野 将 史 , 板 橋 英 教 , 中 嶋 潤 , 小 川 雅 彰 ,
早 川 善 郎 , 小 林 慎 , 高 金 明 典
【 目 的 】 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 が 保 険 収 載 され、 低 侵 襲 手 術 として 広 く 普 及
しはじめている。 今 後 は 安 全 性 を 考 慮 し 手 術 の 定 型 化 を 目 指 すべきと
考 える。 当 科 で 施 行 した 肝 病 変 に 対 する 腹 腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除 を 検 討
した。【 対 象 】 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 …(pure-LH)…29 例 (うちRFA 併 用 3 例 )、
腹 腔 鏡 補 助 下 肝 切 除 (Hybrid)5 例 の 計 34 例 を 検 討 した。【 適 応 】 肝 表
層 または 外 側 区 域 の 病 変 、 外 側 区 およびS6の 辺 縁 や 突 出 型 の 病 変 は
直 径 5cm 以 下 、 突 出 型 でない 肝 表 層 の 病 変 は3cm 以 下 。【 手 術 方 法 】
肝 切 離 はVIO…system(Biclamp)と 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 を 使 用 する。 腫
瘍 が 少 し 深 部 にある 場 合 はCUSAを 使 用 する。RFAによる
precoagulationを 行 い 出 血 防 止 を 行 う。 腫 瘍 深 部 を 凝 固 し、 再 発 防 止
に 努 めている。 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 導 入 当 初 は 全 例 …pure-LH…を 目 標 とし
て 開 始 した。 症 例 を 重 ねるにつれ、pure-LH… で 施 行 困 難 例 は 積 極 的
に 腹 腔 鏡 補 助 下 へと…convertした。【 結 果 】 手 術 時 間 中 央 値 はpure-LH…
154 分 、 補 助 下 263 分 、 出 血 量 中 央 値 はpure-LH…27…ml、 補 助 下 367…ml。
術 後 平 均 在 院 日 数 は10.4 日 (5-27)であった。 疾 患 は 肝 細 胞 癌 (HCC)19
例 、 転 移 性 肝 腫 瘍 13 例 ( 大 腸 癌 転 移 11 例 、 肺 癌 転 移 1 例 、 胆 管 癌 転 移 1 例 )、
他 良 性 腫 瘍 2 例 であった。 大 腸 癌 の 同 時 性 肝 転 移 3 例 に 対 し 腹 腔 鏡 補 助
下 大 腸 切 除 を 同 時 に 施 行 した。 切 離 困 難 な 症 例 は、S7の 背 側 付 近 腫
瘍 で 視 野 展 開 が 困 難 な 場 合 やS6の 深 部 位 置 の 切 離 ラインが 複 雑 とな
る 場 合 であり、 現 在 は 腹 腔 鏡 補 助 下 に 移 行 し 行 っている。【 結 語 】 腹
腔 境 下 肝 切 除 は 低 侵 襲 で、 安 全 性 が 確 保 できれば 患 者 のメリットが 大
きいと 術 式 と 思 われる。 視 野 展 開 が 困 難 な 場 合 や 切 離 ラインが 複 雑 と
なる 場 合 は 手 技 が 定 型 化 し 安 全 に 行 えるようになるまでは 積 極 的 に 腹
腔 鏡 補 助 下 に 移 行 するべきである。
P46-7 当 科 における 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 導 入 と 現 況
岡 山 赤 十 字 病 院 外 科
○… 平 井 隆 二 , 山 野 寿 久
当 院 では 平 成 22 年 6 月 より 腹 腔 鏡 下 ( 補 助 下 ) 肝 切 除 を 導 入 し、 平 成
23 年 11 月 までに14 例 を 施 行 したので 現 況 を 報 告 するとともに 最 近 施 行
した 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 右 葉 切 除 のビデオを 供 覧 する。 対 象 患 者 の 平 均 年
令 は67 歳 (45~81)で、 疾 患 はHCCが6 例 、 転 移 性 肝 癌 が7 例 、 肝 内 結
石 症 が1 例 であった。 腫 瘍 サイズは 平 均 2.9…cm(1.2~4.8)で、 腫 瘍 個 数
は1 個 が10 例 、2 個 が2 例 ,8 個 が1 例 であった。 完 全 内 視 鏡 下 を6 例 、 補
助 下 を8 例 に 施 行 した。 病 変 の 存 在 部 位 はS2:3 例 ,…S3…:3 例 、 外 側 区 域 :
2 例 、S4;1 例 、S5:1 例 、S6:1 例 、S7:2 例 、S8:1 例 で あ っ た。S8
の1 例 は 胸 腔 鏡 下 に 施 行 した。 術 式 は、 部 分 切 除 が5 例 ( 左 葉 切 除 との
同 時 例 を 含 む)、 外 側 区 域 切 除 が5 例 、 亜 区 域 切 除 (S6,…S3)が2 例 、 後
区 域 切 除 が1 例 、 左 葉 切 除 が1 例 、 右 葉 切 除 が1 例 であった。 平 均 手 術
時 間 は389 分 (144~602)であった。 平 均 出 血 量 は834ml(50~2000)であっ
た。 合 併 症 は3 例 にあり、 胆 汁 漏 を1 例 、 誤 嚥 性 肺 炎 が1 例 、 創 感 染 が1
例 であった。 胆 汁 漏 を 起 こした 症 例 はENBDを 挿 入 し 術 後 11 日 目 に 退
院 した。 術 後 在 院 日 数 は 平 均 14.0 日 (7~53)で12 例 は14 日 以 内 に 退 院 し
た。( 症 例 ビデオ)70 代 、 男 性 。 肝 S7に3cm 大 のHCCを2 個 指 摘 され、 紹
介 入 院 。ICGR15 分 値 は15%と 良 好 で、CTによる 体 積 計 算 にて 肝 右 葉
は39%と 比 較 的 小 さかったので、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 右 葉 切 除 を 施 行 した。
肝 の 授 動 は5ポートで 行 い、 右 肋 弓 下 に10cmの 皮 膚 切 開 を 置 いて、 直
視 下 にて 肝 門 処 理 を 行 い、グリソン 右 枝 を 結 紮 した。 肝 の 離 断 は
hanging…maneuver…を 用 いて、CUSAとLCS、その 他 のenergy…device
を 用 い、 腹 腔 鏡 補 助 下 及 び 直 視 下 に 行 った。グリソン 前 枝 と 後 枝 を 離
断 中 に 結 紮 切 離 し、 右 肝 静 脈 は 自 動 縫 合 器 にて 切 離 した。 手 術 時 間 7
時 間 38 分 、 出 血 量 800mlであった。 術 後 経 過 良 好 で7 日 目 に 退 院 した。
結 語 ; 腹 腔 鏡 下 ( 補 助 下 ) 肝 切 除 は 症 例 を 選 べば 術 後 経 過 は 良 好 で 低 侵
襲 であり 有 用 である。
P46-8 肝 細 胞 癌 に 対 する 集 学 的 鏡 視 下 手 術
佐 賀 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科
○… 三 好 篤 , 中 村 淳 , 井 手 貴 雄 , 北 原 賢 二 , 能 城 浩 和
我 々の 肝 細 胞 癌 に 対 する 治 療 方 針 は 肝 癌 診 療 マニュアルの 治 療 アルゴ
リズムに 従 っており、 肝 切 除 に 関 しては 肝 予 備 能 上 可 能 な 症 例 に 対 し
ては 系 統 的 肝 切 除 を 原 則 としているが、2009 年 より 集 学 的 治 療 として
様 々な 症 例 に 鏡 視 下 手 術 の 導 入 を 行 なっている。1.… 系 統 的 切 除 に 関 し
ては 外 側 区 域 切 除 に 関 しては 完 全 鏡 視 下 手 術 で 行 なうが、それ 以 外 の
系 統 的 切 除 に 関 しては 可 能 であれば 補 助 下 で 行 なう。2.… 肝 予 備 能 不 良
症 例 に 関 する 部 分 切 除 は 原 則 として 完 全 鏡 視 下 肝 部 分 切 除 手 術 を 行 な
う。3.… 多 発 症 例 や 腫 瘍 が 深 部 に 存 在 する 症 例 に 対 してはRFAを 併 用
するが、 経 皮 的 アプローチが 困 難 な 症 例 には 鏡 視 下 RFAを 行 なう。4.…
脾 機 能 亢 進 を 伴 う 症 例 に 対 しては 鏡 視 下 に 脾 臓 摘 出 を 施 行 し、 同 時 性
に 鏡 視 下 肝 部 分 切 除 を 行 なう。5.… 再 発 症 例 に 対 しても 前 回 手 術 の 対 側
葉 に 腫 瘍 が 存 在 するなど 癒 着 が 軽 度 であることが 予 想 される 場 合 は 鏡
視 下 で 行 なう。 鏡 視 下 手 術 の 適 応 は 原 則 として 腫 瘍 径 5cmとし、2009
年 4 月 から2011 年 11 月 まで34 例 の 肝 細 胞 癌 に 対 して 鏡 視 下 手 術 を 行
なっているが、 合 併 症 として 胆 汁 瘻 、 門 脈 血 栓 を1 例 ずつ 認 めたのみ
であり 比 較 的 安 全 に 施 行 可 能 と 考 えられた。これらの 肝 細 胞 癌 に 対 す
る 我 々の 鏡 視 下 での 様 々な 取 り 組 みをビデオで 供 覧 する。
-402-

P47-1 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 初 回 肝 切 除 術 の 検 討
大 阪 医 科 大 学 附 属 病 院 一 般 ・ 消 化 器 外 科
○… 井 上 善 博 , 林 道 廣 , 鱒 渕 真 介 , 山 本 誠 士 , 山 名 秀 典 ,
茅 野 新 , 米 田 浩 二 , 朝 隈 光 弘 , 廣 川 文 鋭 , 宮 本 好 晴 ,
内 山 和 久
【 背 景 】 大 腸 癌 の 転 移 形 式 としてはカスケード 理 論 で 提 唱 されている
ように 肝 臓 が 最 も 多 く、 次 に 肺 が 多 く、 局 所 、 脳 、 腹 膜 、リンパ 節 な
どと 続 く。 大 腸 癌 と 診 断 された 時 点 で 約 25%の 症 例 では 肝 転 移 を 伴 っ
ており、さらに 残 りの40-50%では 術 後 3 年 以 内 に 肝 転 移 を 発 生 する。
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 術 の 有 効 性 は 確 立 しているが、 肝 切 除 後
の50-80%の 症 例 では 術 後 再 発 を 認 め、 約 50%に 発 生 する 残 肝 再 発 は 生
命 予 後 に 大 きく 影 響 すると 考 えられている。そのため 多 くの 論 文 で 肝
切 除 術 に 関 して 議 論 されているが、 肝 切 除 範 囲 や 切 除 断 端 距 離 に 関 し
ての 報 告 は 少 なく、コンセンサスは 未 だ 得 られていない。【 目 的 】 大
腸 癌 肝 転 移 症 例 の 無 再 発 生 存 を 中 心 とした 予 後 や 残 肝 再 発 に 関 する 因
子 をretrospectiveに 解 析 し、 肝 切 除 範 囲 や 切 除 断 端 距 離 による 術 後 の
影 響 を 検 討 した。【 対 象 と 方 法 】 大 阪 医 科 大 学 附 属 病 院 、 一 般 ・ 消 化
器 外 科 教 室 において1995 年 から2009 年 までに 初 回 肝 切 除 術 を 施 行 した
大 腸 癌 肝 転 移 症 例 108 例 を 対 象 とし、 臨 床 病 理 学 的 因 子 および 手 術 に
おける 肝 切 除 範 囲 や 切 除 断 端 距 離 と、 無 再 発 生 存 期 間 や 生 存 期 間 との
関 連 を 検 討 した。また、それらの 術 式 による 再 発 形 式 への 関 連 も 検 討
した。【 結 果 】 肝 切 除 術 後 の 独 立 した 予 後 規 定 因 子 は 肝 切 除 術 後 の
CA19-9…(P…=…0.046)と 再 発 の 有 無 (P…=…0.0249)であり、 無 再 発 生 存 期
間 の 規 定 因 子 は 原 発 巣 の 深 達 度 (P…=…0.003)、 肝 切 除 術 後 のCA19-9…(P…
=…0.014)であった。 肝 切 除 範 囲 や 切 除 断 端 距 離 は 予 後 、 無 再 発 生 存 期
間 や 残 肝 再 発 と 関 連 を 認 めなかった。 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 の 残 肝 再 発 形
式 は 多 区 域 性 に 再 発 することが 多 く 断 端 再 発 は 少 なかった。 残 肝 再 発
を 来 たした 症 例 において、 再 肝 切 除 を 中 心 とした 治 療 群 は 無 治 療 より
有 意 に 予 後 は 改 善 された(P…

P47-5 大 腸 癌 異 時 性 肝 転 移 と 腹 膜 播 種 再 発 に 対 し 切 除 を 施 行
した2 例 の 検 討
1
自 治 医 大 さいたま 医 療 センター 外 科 、 2 秩 父 市 立 病 院 医 療 地 域
連 携 室
○… 加 藤 高 晴 1
, 野 田 弘 志 1
, 神 山 英 範 2
, 渡 部 文 昭 1
,
柿 澤 奈 緒 1
, 遠 山 信 幸 1 1
, 小 西 文 雄
【 背 景 】 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 治 療 の 第 一 は 外 科 的 切 除 であるが、 腹
膜 播 種 再 発 を 伴 った 場 合 、 肝 転 移 巣 及 び 腹 膜 播 種 巣 に 対 する 切 除 術 の
有 効 性 を 明 確 に 示 す 報 告 は 無 い。 大 腸 癌 においては 全 ての 癌 巣 の 摘 除
が 治 癒 への 唯 一 の 手 段 であり 限 局 した 播 種 巣 の 切 除 は 考 慮 されるべき
であるが、その 治 療 的 意 義 は 不 明 である。 今 回 、 腹 膜 播 種 再 発 を 伴 う
異 時 性 肝 転 移 再 発 を 来 たした 大 腸 癌 に 対 し 切 除 を 行 った 症 例 を 検 討 し
その 意 義 を 検 証 した。【 対 象 】2001 年 から2011 年 の 間 に 当 院 で 施 行 し
た 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 161 症 例 中 、 腹 膜 播 種 再 発 と 肝 転 移 再 発 を 同 時 に
認 め 切 除 した2 例 。【 症 例 1】50 歳 代 … 男 性 。2007 年 12 月 、S 状 結 腸 癌 に
対 して 腹 腔 鏡 補 助 下 S 状 結 腸 切 除 D3 郭 清 術 を 施 行 (tub1,…pSS,…pN0,…ly0,…
v3)。 術 後 5カ 月 で10 個 の 肝 転 移 を 認 め 切 除 。ゼローダ8コース 施 行 。
初 回 手 術 後 18カ 月 で 肝 、 肺 に 再 発 ありそれぞれ 切 除 。ゼローダ8コー
ス 施 行 。 初 回 手 術 後 29カ 月 で 肝 転 移 と 腹 膜 播 種 再 発 を 認 め、 肝 部 分 切
除 、 腹 膜 播 種 (P1) 切 除 を 施 行 。XELOX…8コース 施 行 。 初 回 手 術 後 43
カ 月 で 肝 転 移 、 腹 膜 播 種 (P3)を 認 め 切 除 不 能 と 診 断 。…XELOX+Bev
開 始 し 有 再 発 生 存 中 。【 症 例 2】70 歳 代 … 男 性 。2007 年 12 月 に 下 行 結 腸 、
S 状 結 腸 の 多 発 癌 に 対 して 結 腸 左 半 切 除 D2 郭 清 術 施 (1.tub2,…pSS…pN1…
ly2,…v1,…2.tub1,…pSM,…pN0,…ly0,…v0,…3.tub1,…pSM,…PN0,…ly1,…v0)。 補 助 化
学 療 法 は 未 施 行 。 初 回 手 術 後 30カ 月 で 肝 転 移 再 発 を 認 め、 肝 部 分 切 除
および 術 中 に 確 認 した 腹 膜 播 種 (P1) 切 除 を 施 行 。XELOX8コース 施 行 。
現 在 、 肝 および 播 種 巣 切 除 後 17か 月 ( 初 回 手 術 後 48か 月 )を 経 過 して 無
再 発 生 存 中 。【 考 察 】 大 腸 癌 術 後 の 腹 膜 播 種 再 発 症 例 の 予 後 は 不 良 だが、
今 回 の 症 例 では 腹 膜 播 種 再 発 の 診 断 後 、 症 例 1で19カ 月 の 有 再 発 生 存 を、
症 例 2で17カ 月 の 無 再 発 生 存 が 得 られており、 外 科 的 切 除 と 術 後 化 学
療 法 の 組 み 合 わせが 有 効 と 考 えられた。【 結 語 】 大 腸 癌 切 除 後 の 異 時
性 肝 転 移 および 腹 膜 播 種 再 発 を 同 時 に 切 除 した2 例 を 経 験 した。 腹 膜
播 種 再 発 を 伴 った 症 例 でも、 腹 膜 播 種 巣 が 限 局 していれば、 肝 切 除 お
よび 腹 膜 播 種 巣 の 外 科 的 切 除 を 行 い、さらに 化 学 療 法 を 行 うことで 生
存 期 間 の 延 長 を 期 待 できる 可 能 性 があることが 示 唆 された。
P47-6 肝 外 病 変 のコントロールが 可 能 であったために 肝 切 除
を 実 施 した 進 行 大 腸 癌 肝 転 移 の3 例
帝 京 大 学 溝 口 病 院 外 科
○… 杉 山 保 幸 , 細 川 勇 一
肝 外 病 変 のコントロールが 可 能 と 判 断 したために 肝 切 除 を 実 施 した 進
行 大 腸 癌 の3 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 1】70 歳 代 の 男 性 で、
肝 転 移 、 腹 膜 転 移 を 伴 うS 状 結 腸 癌 に 対 してmFOLFOX6 療 法 を8コー
ス 実 施 したところ、 肝 転 移 巣 の 腫 瘍 径 は 変 化 なかったが 腹 水 貯 留 が 消
失 したためS 状 結 腸 切 除 術 を 施 行 した。その 後 、mFOLFOX6+ベバ
シズマブ(Bev) 療 法 を4コース 実 施 してから 肝 左 葉 切 除 術 を 行 った。
術 中 の 肉 眼 所 見 では 腹 腔 内 に 播 種 性 結 節 の 残 存 が 散 見 され、 切 除 した
肝 転 移 巣 の 病 理 組 織 学 的 検 索 でもviableな 癌 細 胞 が 確 認 された。 術 後
にセツキシマブを8 回 投 与 後 、TS-1+PSKを 約 8か 月 間 投 与 し、その
後 無 治 療 で11か 月 が 経 過 するが、… 腹 膜 再 発 や 新 病 変 の 出 現 を 認 めてい
ない。【 症 例 2】60 歳 代 の 女 性 で、 子 宮 体 部 後 壁 へ 直 接 浸 潤 し、かつ 右
肺 に2 個 の 転 移 を 伴 う 直 腸 S 状 部 癌 と 診 断 されたため、FOLFOX4を3
コース 実 施 した。その 結 果 、 原 発 巣 と 子 宮 体 部 との 境 界 が 明 瞭 となり、
肺 転 移 巣 も 縮 小 したため、 子 宮 全 摘 ・ 両 側 附 属 器 合 併 切 除 を 伴 う 低 位
前 方 切 除 術 を 実 施 した。ところが、3か 月 後 に 肝 転 移 、 左 肺 転 移 、 骨
盤 腔 内 局 所 再 発 が 認 められたため、Bevを 併 用 したmFOLFOX6 療 法
を9コース 実 施 したところ、 左 肺 と 骨 盤 腔 内 の 病 変 は 消 失 した。 肝 転
移 巣 はPET-CTでFDGの 集 積 は 認 めなかったものの 腫 瘍 径 が 不 変 で
あったため、 肝 左 葉 切 除 と 肝 S6 部 分 切 除 を 行 った。 病 理 組 織 学 的 に
は 粘 液 性 基 質 を 残 すのみで、 癌 細 胞 は 認 められなかった。 術 後 9か 月
後 に 肺 転 移 に 対 して 胸 腔 鏡 下 肺 部 分 切 除 術 を 実 施 したが、その 後 17か
月 間 、 新 病 変 の 出 現 は 認 めていない。【 症 例 3】50 歳 代 の 女 性 で、S 状
結 腸 癌 および 同 時 性 肺 ・ 肝 ・ 腹 膜 転 移 に 対 してまずS 状 結 腸 切 除 、 腹
膜 播 種 切 除 、 肝 右 葉 切 除 を 実 施 し、その1か 月 後 に 胸 腔 鏡 下 肺 部 分 切
除 を 行 って 癌 の 遺 残 はなくなった(R0)。mFOLFOX6+Bev 療 法 を 開
始 したが、3か 月 後 に 残 肝 再 発 を 認 めた。 化 学 療 法 を 継 続 したところ、
他 の 部 位 にPET-CTでFDGの 集 積 はないもののCEAが 緩 徐 に 上 昇 す
るため 肝 尾 状 葉 切 除 、S4 部 分 切 除 を 実 施 した。 病 理 検 索 ではviableな
癌 細 胞 が 確 認 された。【 結 語 】 肝 以 外 の 複 数 臓 器 に 転 移 のある 進 行 大
腸 癌 症 例 の 肝 切 除 の 決 定 は 容 易 ではない。
P47-7 化 学 療 法 が 不 応 となった 大 腸 癌 多 発 肝 転 移 に 対 する 肝
切 除
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 北 東 大 督 , 庄 雅 之 , 野 見 武 男 , 赤 堀 宇 広 , 山 戸 一 郎 ,
童 仁 , 川 口 千 尋 , 安 田 里 司 , 木 下 正 一 , 金 廣 裕 道 ,
中 島 祥 介
【 緒 言 】 近 年 の 大 腸 癌 化 学 療 法 の 進 歩 は 目 覚 ましいが、 一 方 でhigh…
volume…centerでは 切 除 可 能 と 思 われる 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 が 一 般 病 院
で 化 学 療 法 を 導 入 され、 化 学 療 法 が 不 応 となってからhigh…volume…
centerに 紹 介 されるといった 現 象 を 生 み 出 している。 当 科 ではこれら
の 症 例 に 対 しても 積 極 的 に 切 除 を 行 ない、 残 肝 再 発 にも 積 極 的 に 再 肝
切 除 を 行 なっている。 症 例 及 び 手 術 のビデオを 供 覧 する。【 症 例 1】46
歳 、 女 性 。 直 腸 S 状 部 癌 術 後 8カ 月 目 の 異 時 性 肝 転 移 症 例 。5か 所 の 肝
転 移 あり、 他 院 でFOLFOX+bevacizumabを 導 入 。12クール 施 行 し
PDとなり 当 科 紹 介 となった。 肝 切 除 を 施 行 し、FOLFILI+
cetuximabの 術 後 補 助 療 法 を 施 行 した。5カ 月 目 に 残 肝 再 発 を2か 所 認
め、 再 肝 切 除 を 施 行 。その6カ 月 後 に10か 所 の 残 肝 再 発 を 認 め、 再 々
肝 切 除 を 施 行 した。【 症 例 2】58 歳 、 女 性 。 直 腸 S 状 部 癌 、 同 時 性 肝 転
移 症 例 。 右 葉 に5か 所 の 肝 転 移 あり、 他 院 で 原 発 巣 手 術 後 にFOLFOX
を8クール 施 行 。PRとなるもgrade3の 末 梢 神 経 症 状 が 出 現 し5FU/
LV、 次 いでUFT/Uzelに 変 更 したところ、PDとなり 当 科 紹 介 。15か
所 の 転 移 に 対 して 切 除 を 行 なった。その 後 はIRISによる 術 後 補 助 療 法
を 行 ったが 半 年 後 に4か 所 の 再 発 を 認 め 再 肝 切 除 を 施 行 した。【 症 例 3】
52 歳 、 女 性 。 直 腸 S 状 部 癌 、 同 時 性 両 葉 多 発 転 移 症 例 。 他 院 で 切 除 不
能 と 判 断 されFOLFOX+cetuximabを11クール 施 行 、いったんPRと
なる。その 後 、 原 発 巣 の 閉 塞 症 状 あり 原 発 巣 切 除 し、FOLFILI+
bevacizumabを 導 入 。しかしPDとなり 当 科 に 紹 介 。30か 所 の 多 発 肝
転 移 に 対 して 右 葉 切 除 +15か 所 の 肝 部 分 切 除 を 施 行 した。【まとめ】
切 除 可 能 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 対 し 化 学 療 法 を 行 ない、 不 応 となってか
ら 切 除 するのでは、 最 初 から 切 除 する 場 合 に 比 べて 再 発 後 の 治 療 の 選
択 肢 を 狭 める 上 に、 高 額 な 医 療 費 、 化 学 療 法 による 肝 障 害 など 問 題 が
多 い。 当 科 では 切 除 可 能 症 例 に 対 しては 基 本 的 に 術 前 化 学 療 法 は 施 行
せず 切 除 を 先 行 している。
P47-8 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 術 における 胆 汁 漏 の 予 測
因 子 に 関 する 検 討
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科
学 講 座
○… 春 木 孝 一 郎 1
, 柴 浩 明 1
, 石 田 祐 一 1
, 藤 原 佑 樹 1
,
古 川 賢 英 1
, 飯 田 智 憲 1
, 満 山 喜 宣 1
, 後 町 武 志 1
,
二 川 康 郎 1
, 脇 山 茂 樹 1
, 小 川 匡 市 1
, 三 澤 健 之 1
,
2
矢 永 勝 彦
( 目 的 ) 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 術 は 最 も 有 効 な 治 療 法 のひとつで
ある。… 肝 切 除 術 後 の 合 併 症 は 手 術 手 技 ・ 器 具 が 発 達 した 現 在 減 少 傾
向 にあるが、 胆 汁 漏 は 依 然 として 約 4-8%の 症 例 に 合 併 する。… 胆 汁 漏
は 入 院 期 間 を 延 長 するだけでなく、 感 染 を 伴 い、 時 として 重 症 化 する
こともあるため 原 因 の 解 明 とともに 発 症 の 予 測 と 早 期 対 策 が 重 要 と
なってくる。 今 回 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 例 における 胆 汁 漏 の 予
測 因 子 の 検 討 を 行 った。…( 対 象 ・ 方 法 )2000 年 1 月 から2010 年 12 月 に 当
科 で 施 行 した 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 初 回 肝 切 除 93 例 中 ,データ 解 析 が
可 能 であった84 例 を 対 象 とし, 年 齢 、 性 別 、 術 前 化 学 療 法 の 有 無 、 肝
転 移 時 期 、 最 大 径 、 転 移 個 数 、 転 移 分 布 、 術 式 、Couinaud 分 類 の
Segment1 及 び4の 切 除 の 有 無 、 手 術 時 間 、 出 血 量 、 術 中 輸 血 の 有 無 、
術 後 1 日 目 の 白 血 球 数 、 好 中 球 数 、リンパ 球 数 、 単 球 数 、 血 小 板 数 、
総 ビリルビン 値 に 関 し、 胆 汁 漏 発 生 をend-pointとして 単 変 量 及 び 多
変 量 解 析 を 行 った。 各 連 続 変 数 は 平 均 値 を 参 考 にクラス 分 けした。( 結
果 ) 胆 汁 漏 の 発 生 は7 例 (8%)の 症 例 に 認 めた。 単 変 量 解 析 では、65 歳
未 満 (p=0.0070)、 手 術 時 間 300 分 以 上 (p=0.0346)、 術 中 出 血 1,000g 以
上 (p=0.0204)、 系 統 切 除 (p=0.0195)、 術 中 輸 血 (p=0.0480)、 術 後 単 球
500/μl 未 満 (p=0.0246)が 有 意 な 胆 汁 漏 発 生 因 子 であった。 多 変 量 解
析 では、 術 後 単 球 500/μl 未 満 (p=0.0208)が 有 意 な 胆 汁 漏 発 生 因 子 で
あった。( 結 語 )… 術 後 単 球 数 は 術 後 胆 汁 漏 の 予 測 因 子 となりうる 可 能 性
がある。
-404-

P47-9 右 肝 円 索 を 伴 う 大 腸 癌 多 発 肝 転 移 に 対 して、 肝 切 除 術 を
施 行 した1 例
岐 阜 赤 十 字 病 院 外 科
○… 栃 井 航 也 , 林 昌 俊 , 飯 田 豊 , 小 久 保 健 太 郎 ,
井 本 盛 允
【 症 例 】74 歳 、 女 性 。 平 成 22 年 5 月 上 部 直 腸 癌 に 対 して、 腹 腔 鏡 下 高
位 前 方 切 除 術 を 施 行 した。 総 合 所 見 は、Ra,type2,40x35mm,pSS,tub2,l
y0,v0,pN0,H0,P0,M0,fStageII,CurAであった。 術 後 補 助 化 学 療 法 は 施
行 せず、 外 来 にて 経 過 観 察 していたが、 術 後 6か 月 のCT 検 査 で 多 発 肝
転 移 を 指 摘 された。EOB-MRI 検 査 で10~20mm 大 の 計 9 個 (S2/3;4 個 、
S4;1 個 、S5;1 個 、S6;2 個 、S8;1 個 )の 肝 転 移 を 認 めた。CTで、
門 脈 分 岐 異 常 を 認 めた。 門 脈 臍 部 が 欠 損 し、 門 脈 左 枝 からP2、P3が
分 岐 し、P4は 前 区 域 枝 から 分 岐 していた。 右 肝 円 索 、 左 側 胆 嚢 が 疑
われた。【 手 術 】 逆 L 字 切 開 にて 右 開 胸 、 開 腹 した。 右 肝 円 索 、 左 側
胆 嚢 を 認 めた。 術 中 超 音 波 検 査 (ソナゾイド 造 影 併 用 )にて 肝 転 移 巣 及
び 門 脈 の 走 行 を 確 認 した。 門 脈 左 枝 は 臍 部 を 形 成 せず、P2、P3に 分
岐 していた。 右 門 脈 臍 部 を 認 めた。 術 中 胆 道 造 影 では、B2、B3が 合
流 し、 左 肝 管 となっていた。 肝 S2+S3 切 除 、 肝 部 分 切 除 術 を 施 行 した。
手 術 時 間 ;414 分 、 出 血 ;235g【 病 理 組 織 学 的 検 査 】 中 分 化 腺 癌 を 認 め、
大 腸 癌 肝 転 移 の 所 見 であった。 肝 転 移 巣 9 個 、 最 大 径 2cm… →…H2
(GradeB)【 術 後 経 過 】 合 併 症 なく 術 後 経 過 良 好 で、 術 後 19 日 目 から 化
学 療 法 を 開 始 した。 現 在 、 術 後 1 年 経 過 し、 転 移 、 再 発 徴 候 は 認 めて
いない。【 結 語 】 右 肝 円 索 は 肝 内 門 脈 分 岐 異 常 を 伴 う 稀 な 解 剖 学 的 変
異 である。 肝 切 除 の 際 には、 術 前 及 び 術 中 に 肝 動 脈 、 門 脈 、 肝 静 脈 、
胆 管 の 解 剖 を 十 分 に 把 握 し、 残 肝 血 流 を 温 存 するように 術 式 選 択 する
ことが 必 要 である。 右 肝 円 索 、 門 脈 分 岐 異 常 を 伴 う 大 腸 癌 多 発 肝 転 移
に 対 して、 肝 切 除 術 を 施 行 した1 例 を 経 験 したので、 報 告 する。
P48-1 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 化 学 療 法 後 肝 切 除 の 成 績 と 安 全
性
鳥 取 市 立 病 院 外 科
○… 瀬 下 賢 , 大 石 正 博 , 水 野 憲 治
目 的 と 方 法 :1994 年 1 月 から2011 年 8 月 までに 当 科 で 肝 切 除 を 行 った 大
腸 癌 肝 転 移 症 例 63 例 (27-82 歳 、 男 性 42 例 、 女 性 21 例 )で 肝 切 除 成 績 と
その 予 後 因 子 を 検 討 した。FOLFOX/FOLFIRI 療 法 導 入 前 の 前 期 群
(1994-2003):…23… 例 、 導 入 後 の 後 期 群 (2004-2011):…40 例 の 肝 切 除 症 例
の 肝 切 除 成 績 を 比 較 した。さらに 後 期 群 のうち 化 学 療 法 後 肝 切 除 をお
こなったNAC 群 (n=12)とcontrol 群 (n=24)に 分 け、 術 前 化 学 療 法 の 効
果 判 定 、 安 全 性 、 術 後 成 績 を 解 析 した。 結 果 : 肝 切 除 術 後 の5 年 生 存
率 は51.7%。2004 年 以 降 の 後 期 群 の5 年 生 存 率 は63.8%であり 前 期 群 の
39.2%と 比 べ 有 意 に(P=0.018) 生 存 期 間 が 延 長 した。 術 後 化 学 療 法 は
79%の 症 例 に 施 行 。 肝 再 発 を40%に, 肝 外 再 発 を49%に 認 めた。 肝 切 除
術 後 の 生 存 に 寄 与 するPrognotic…factorは 単 変 量 解 析 ではH 分 類 、
Grade 分 類 、 残 肝 再 発 、 肝 外 再 発 、FOLFOX/FOLFIRI 療 法 であった。
多 変 量 解 析 での 独 立 した 予 後 因 子 は 残 肝 再 発 、 肝 外 再 発 、Grade 分 類
で あ っ た。 肝 切 除 前 化 学 療 法 12 例 の 内 訳 はmFOLFOX6:5 例 ,…
mFOLFOX6+BV:2 例 ,… XELOX+BV:… 1 例 ,… FOLFIRI:1
例 ,FOLFIRI+Cet:1 例 ,…5Fu 動 注 +CPT-11:1 例 ,…CDDP+5Fu 動 注 :1
例 であり 中 央 値 6.5コース(2-35) 施 行 した。 術 前 の 肝 機 能 ではNAC 群 /
control 群 AST:41.5IU/l…/25.1IU/l,…Plt16.2/25.8で 有 意 差 を、 肝 切 除 術
後 検 査 ではAST:676.3IU/l…/358.5IU/l,…Plt…12.1/18.6で 有 意 差 を 認 めた。
しかし 手 術 時 間 :276.2mim/241min…、 出 血 量 485.7ml/380.4ml 在 院
日 数 30.1 日 /25.1 日 と 有 意 差 は 認 めなかった。NAC 群 の 術 後 合 併 症 は
腹 腔 内 膿 瘍 3 例 、 胸 水 貯 留 3 例 、 敗 血 症 2 例 、 胆 道 再 建 後 の 胆 汁 漏 1 例 で
あった。RECIST 効 果 判 定 はCR/PR/SD/PD=1/5/5/1であった。 術 後
成 績 は 観 察 期 間 中 央 値 15.5ヶ 月 (6-78ヶ 月 )で 無 再 発 生 存 5 例
(6,8,8,13,78M), 死 亡 5 例 、 残 肝 再 発 5 例 、 肺 転 移 6 例 、リンパ 節 転 移 3 例
であった。 結 語 : 切 除 不 能 の 大 腸 癌 肝 転 移 や, 残 肝 再 発 や 肝 外 再 発 の
頻 度 が 高 い 多 発 肝 転 移 症 例 に 対 して 肝 切 除 術 前 化 学 療 法 は 必 要 と 考 え
られた。 手 術 時 間 、 出 血 量 、 在 院 日 数 などもcontrol 群 と 比 較 し 有 意
差 はなく 術 前 化 学 療 法 後 肝 切 除 術 は 安 全 に 施 行 可 能 と 思 われた。
FOLFOX+BV/Cetをおこない10クール 以 前 で 肝 切 除 をおこなうのが
妥 当 と 思 われた。
P48-2 転 移 性 肝 癌 に 対 する 多 剤 併 用 化 学 療 法
(FOLFOX,FOLFILI,XELOX, 分 子 標 的 薬 など)+ 肝 切 除
の 成 績 と 安 全 性
香 川 県 立 中 央 病 院 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 泉 貞 , 岡 智
【はじめに】 近 年 の 新 規 大 腸 がん 化 学 療 法 の 開 発 は 目 覚 ましく、 奏 効
率 ・ 生 存 率 とも 大 きな 改 善 を 認 めている。そのため 以 前 は 非 切 除 と 思
われた 転 移 性 肝 癌 が 切 除 可 能 となった 症 例 も 少 なからず 経 験 する。【 目
的 】 転 移 性 肝 癌 に 対 し、FOLFOX・FOLFILI・XELOX・ 分 子 標 的 薬
などを 使 用 することの 有 用 性 と 肝 切 除 に 影 響 を 及 ぼす 副 次 的 変 化 を 明
らかにすること。【 対 象 ・ 方 法 】 当 院 において、2008 年 から 肝 切 除 前
にFOLFOX・FOLFILI・XELOX・ 分 子 標 的 薬 など 新 規 化 学 療 法 を 施
行 した14 例 ( 手 術 数 は17 回 )を 対 象 とした。 評 価 項 目 は、 化 学 療 法 前 後
での 血 液 ・ 生 化 学 的 変 化 、CTでの 腫 瘍 縮 小 率 、CTでの 肝 臓 volume 比 ・
脾 臓 volume 比 、 手 術 時 間 、 出 血 量 、 術 後 合 併 症 、 化 学 療 法 効 果 判 定 、
背 景 肝 組 織 、 再 発 率 、 生 存 率 など。【 結 果 】 肝 切 除 前 に 施 行 された 主
な 化 学 療 法 は、FOLFOX6 例 、FOLFILI6 例 、XELOX2 例 、
sLV/5FU2 例 ( 重 複 例 もあり)であった。 肝 切 除 前 の 化 学 療 法 投 与 期 間
はおよそ3~6か 月 で、 術 前 約 1か 月 の 休 薬 期 間 をおいた。CTなどでは
50% 以 上 において 縮 小 効 果 を 認 めた。 手 術 に 際 し 問 題 となる 血 液 毒 性
はgrade1~2 程 度 で、 手 術 延 長 を 要 した 症 例 はなかった。 基 本 術 式 は
部 分 切 除 だが、2 区 域 切 除 が1 例 、1 区 域 切 除 が6 例 に 行 われていた。 効
果 判 定 としてgrade2~3を50% 以 上 に 認 めた。 背 景 肝 は、うっ 血 肝 を2 例 、
脂 肪 化 を3 例 、 肝 炎 所 見 を2 例 に 認 めた。 再 発 臓 器 は、 肝 臓 が 最 も 多 く、
再 肝 切 除 は2 例 において 施 行 した。 観 察 期 間 は 短 いものの、 現 時 点 で
は2 例 が 癌 死 した 以 外 、 無 再 発 生 存 中 である。【まとめ】… 新 規 抗 がん 剤
レジメは、 高 い 奏 効 率 と 腫 瘍 壊 死 効 果 を 呈 し、 転 移 性 肝 癌 においても
その 有 効 性 が 改 めて 示 された。 背 景 肝 においては、 比 較 的 高 い 割 合 で
肝 障 害 を 背 景 肝 に 認 めたが、 術 後 肝 機 能 障 害 の 遷 延 などもなく 安 全 性
が 示 された。 生 存 率 などについては 現 在 評 価 中 である。なお、 症 例 は
現 在 も 集 積 中 である。
P48-3 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 対 する 新 規 化 学 療 法 後 肝 切 除 例 の
検 討
広 島 市 立 広 島 市 民 病 院 外 科
○… 塩 崎 滋 弘 , 松 川 啓 義 , 藤 原 康 宏 , 丁 田 泰 宏 , 金 澤 卓 ,
原 野 雅 生 , 小 島 康 知 , 大 野 聡 , 二 宮 基 樹
【 目 的 】 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 して 最 近 FOLFOX、FOLFIRIなど 新 規 抗
癌 剤 や 分 子 標 的 薬 の 併 用 にて 切 除 率 および 生 存 率 の 向 上 が 報 告 される
ようになった。 化 学 療 法 によって 切 除 不 能 症 例 が 切 除 可 能 となるケー
スも 認 められる。 今 回 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 症 例 の 成 績 を 検 討 するととも
に、 化 学 療 法 施 行 後 に 肝 切 除 を 行 った 症 例 についてその 成 績 、 安 全 性
などについて 検 討 した。【 対 象 】 当 科 でmFOLFOX6が 開 始 された
2005 年 1 月 ~2011 年 10 月 までの 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 症 例 は60 例 で68 回 の 切
除 が 行 われていた。 原 発 、 転 移 巣 の 同 時 切 除 は19 例 、 異 時 切 除 は49 例
であった。60 例 のうち 化 学 療 法 を 先 行 して 肝 切 除 を 行 った 症 例 は11 例
であった。【 結 果 】60 例 の1、3、5 年 累 積 生 存 率 はそれぞれ97.7、83.6、
77.2%であり、それ 以 前 の 症 例 と 比 べ 有 意 に 良 好 であった(1985-2005
年 の1、3、5 年 累 積 生 存 率 はそれぞれ81.6、44.9、29.6%)。 化 学 療 法
を 先 行 した11 症 例 の 肝 転 移 GradeはAが6 例 、Bが2 例 、Cが3 例 であった。
Grade…Aには 初 回 治 療 時 肺 転 移 併 発 例 、 腹 膜 播 種 併 発 例 、 緊 急 手 術 例
が1 例 ずつ 認 められた。ほか3 例 のGrade…A 症 例 も 両 葉 多 発 例 であった。
施 行 さ れ た 化 学 療 法 は9 例 がFOLFOXで あ り、Cetuximab、
Panitumumabがそれぞれ1 例 ずつ 併 用 されていた。ほか
FOLFIRI+Cetuximab、UFT+LVがそれぞれ1 例 ずつ 施 行 されていた。
肝 切 除 はFOLFOX、FOLFIRIの6-8クール 後 に 行 われており、 最 終 化
学 療 法 時 から 肝 切 除 までの 期 間 は 平 均 44.2 日 であった。 肝 切 除 時 、 転
移 巣 が 消 失 し 転 移 個 数 が 減 少 した 症 例 は11 例 中 6 例 に 認 められた。 肝
切 除 による 合 併 症 は 胸 水 貯 留 が1 例 のみでほか 重 篤 な 合 併 症 は 認 めず、
術 後 14.4 日 で 退 院 していた。 観 察 期 間 は 短 いが 肺 再 発 、 肝 肺 再 発 例 2
例 を 含 め 全 例 生 存 している。【 結 語 】 新 規 化 学 療 法 を 併 用 することに
よって 肝 転 移 切 除 例 の 生 存 率 の 向 上 が 認 められた。 切 除 困 難 症 例 に 対
してもこれらの 積 極 的 な 化 学 療 法 を 加 えることによって 肝 切 除 可 能 と
なり、 予 後 が 改 善 されることが 期 待 される。
-405-

P48-4 新 規 化 学 療 法 導 入 以 降 における 化 学 療 法 後 に 肝 切 除 を
行 った 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 症 例 の 検 討
JA 広 島 総 合 病 院 外 科
○… 中 村 浩 之 , 中 光 篤 志 , 今 村 祐 司 , 佐 々 木 秀 , 香 山 茂 平 ,
大 下 彰 彦 , 加 納 幹 浩 , 藤 解 邦 生 , 垰 越 宏 幸 , 山 口 拓 朗 ,
福 田 康 彦
【 目 的 】 新 規 化 学 療 法 (FOLFOX,FOLFIRI) 導 入 以 降 , 化 学 療 法 後 に
肝 切 除 を 行 った 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 の 治 療 成 績 について 検 討 .【 対 象 と
方 法 】 肝 切 除 術 前 化 学 療 法 施 行 31 例 を 対 象 ( 平 均 年 齢 65 歳 , 男 女 比
20:11,ケモ 群 ). 同 時 期 の 術 前 化 学 療 法 非 施 行 14 例 を 対 照 群 ( 平 均 年
齢 71 歳 , 男 女 比 9:5,C 群 )として 比 較 検 討 . 単 変 量 (Log…rank…test)・
多 変 量 解 析 (Cox…proportional…hazard…model)で 予 後 因 子 を 検 討 .【 結
果 】(ケモ 群 ) 肝 転 移 度 H1/2/3…21/9/1 例 . 肝 転 移 Grade…A/B/C…15/13/3
例 . 肝 切 除 時 肝 外 転 移 10 例 (32%)で, 内 5 例 に 合 併 切 除 を 施 行 ( 肺 2 例 ,
横 隔 膜 ・ 後 腹 膜 リンパ 節 ・ 腹 膜 播 種 1 例 ). 肝 転 移 形 式 は 同 時 性 19 例 ,
異 時 性 12 例 . 肝 切 除 術 式 は 部 分 切 除 11 例 , 亜 区 域 切 除 以 上 20 例 . 肝 切
除 術 前 化 学 療 法 のレジメンはFOLFOX…and/or…FOLFIRI…22 例 , 内
bevacizumab 併 用 10 例 ,その 他 (sLV5FUなど)9 例 .Grade…3/4の 有 害
事 象 は8 例 (26%)で( 血 液 毒 性 7 例 , 末 梢 神 経 障 害 1 例 ), 薬 剤 の 減 量 や
休 薬 で 軽 快 . 術 後 合 併 症 5 例 (16%)で, 肝 不 全 など 重 篤 なものなし.
術 後 化 学 療 法 は28 例 (90%)に 施 行 . 肝 切 除 術 後 再 発 17 例 (55%)で, 残
肝 再 発 12 例 中 4 例 に 再 肝 切 除 を,2 例 にRFAを 施 行 .( 同 時 性 肝 転 移 症
例 ) 原 発 巣 との 同 時 切 除 1 例 , 異 時 切 除 18 例 . 異 時 切 除 の 適 応 は,
NAC…9 例 , 多 発 6 例 , 巨 大 2 例 ,その 他 1 例 . 術 前 化 学 療 法 コース 数 中
央 値 6コース(2-50), 原 発 巣 切 除 からの 待 機 期 間 中 央 値 23 週 間 (4-109).
画 像 上 CR…1 例 ,PR…9 例 ,SD…5 例 ,PD…4 例 で, 奏 功 率 52.6%. 病 理 学
的 CR…2 例 .(ケモ 群 とC 群 との 比 較 )ケモ 群 は 同 時 肝 切 除 が 有 意 に 少 な
く, 転 移 個 数 が 有 意 に 多 かった(P

P48-8 術 前 化 学 療 法 を 施 行 した 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 術 前 門
脈 塞 栓 術 は 安 全 に 施 行 可 能 か
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科
○… 佐 々 木 義 之 , 長 田 真 二 , 浅 井 竜 一 , 徳 丸 剛 久 , 棚 橋 利 行 ,
太 和 田 昌 宏 , 今 井 寿 , 斎 藤 史 朗 , 田 中 善 宏 , 野 中 健 一 ,
高 橋 孝 夫 , 山 口 和 也 , 吉 田 和 弘
【はじめに】 大 腸 がん 肝 転 移 に 対 しては 積 極 的 な 化 学 療 法 や 肝 切 除 が
施 行 されている。 大 腸 癌 肝 転 移 の 切 除 においても、 術 前 門 脈 塞 栓 術
(PVE)を 施 行 し、 残 肝 容 量 の 増 大 を 図 ることがある。 今 回 、 化 学 療
法 施 行 後 の 大 腸 がん 肝 転 移 においても 安 全 に 術 前 PVEが 可 能 である
かを 検 討 した。【 方 法 】 当 院 にて2005 年 4 月 以 降 選 択 された 術 前 PVE
症 例 18 例 ( 転 移 性 肝 癌 4、 肝 細 胞 癌 8、 胆 管 癌 4、その 他 2)を 対 象 。 肝 再
生 に 対 する 化 学 療 法 の 影 響 を 観 察 するため、2 区 域 以 上 切 除 症 例 の 外
側 区 域 増 大 率 を 算 出 。【 結 果 】1.PVE 後 肝 切 除 が 不 可 能 であったのは3 例 、
転 移 性 肝 癌 1 症 例 で 腹 水 の 出 現 、2 例 は 残 肝 容 積 不 足 にて 縮 小 切 除 を 選
択 。2.PVE 後 合 併 症 は、 腹 腔 内 出 血 、 創 離 解 が1 例 。3.PVE 後 34±10 日
目 に 手 術 。 化 学 療 法 は 最 終 投 与 後 63.5±59.2 日 にPVEを 施 行 。4. 残 肝
増 大 率 は6.7±4.7%で、 転 移 性 肝 癌 例 は8.9±6.4%と 高 い。5.PVE 施 行
直 前 の 血 糖 値 と 増 大 率 には 負 の 相 関 関 係 あり(P=0.025)。ICGR15と、
負 の 相 関 傾 向 (P=0.07)あり。6.PVE 後 の 転 移 性 肝 癌 増 大 率 は0.7±1.5%。
PVE 前 後 の 平 均 ICGR15 値 は、それぞれ13.1±6.2%、12.8%±8.6%。7. 肝
切 除 後 外 側 区 増 大 は、PVE 群 は1 週 間 目 でPVE 前 の1.52±0.16 倍 、 手 術
前 の1.31±0.14 倍 で、PVEなし 群 1.53±0.12 倍 に 比 べPVE 前 は 差 がなく
(P=0.46) 手 術 前 は 有 意 に 増 大 率 が 低 かった(P=0.014)。180 日 後 では、
平 均 2.23±0.35 倍 であった。またPVE 群 では、PVE 前 との 比 較 で 平 均
1.86±0.084 倍 であり、PVEなし 群 では 平 均 2.42±0.26 倍 でありPVE 群
の 方 が 有 意 に(P=0.005) 増 大 率 が 低 かった。また、 術 前 化 学 療 法 群 で
は 平 均 2.14±0.37 倍 であり、 化 学 療 法 非 施 行 群 では2.41±0.28であり 有
意 差 は 認 められず(p=0.16)。8. 残 肝 再 発 は、PVE 群 は3 例 全 例 、 他 は8
例 中 3 例 (37.5%)に 認 められた。 残 肝 再 発 までの 期 間 は、PVE 群 で236
±97.8 日 、PVEなし 群 で289±187 日 であり 有 意 差 なし(P=0.34)。 増 大
率 と 残 肝 再 発 の 関 連 は 認 められず。【 結 論 】 大 腸 がん 肝 転 移 に 対 して
化 学 療 法 を 施 行 された 後 の 術 前 PVEは、 安 全 に 施 行 可 能 であると 考
えられるが、 肝 切 除 後 の 残 肝 増 大 率 の 低 下 をきたし、 再 発 も 多 く 認 め
られたため、 症 例 を 厳 格 に 選 定 すべきである。
P48-9 集 学 的 治 療 により 長 期 無 再 発 生 存 が 得 られた 胃 癌 多 発
肝 転 移 の 一 例
福 岡 東 医 療 センター 外 科
○… 前 田 貴 司 , 河 野 麻 優 子 , 井 口 友 宏 , 根 東 順 子 , 野 添 忠 浩 ,
江 崎 卓 弘
【はじめに】 胃 癌 の 肝 転 移 例 に 対 する 肝 切 除 の 意 義 については、 大 腸
癌 と 異 なり、 切 除 率 が 低 く 残 肝 再 発 率 も 高 く 評 価 は 定 まっていない。
特 に 多 発 肝 転 移 例 での 長 期 生 存 例 は 皆 無 に 等 しいのが 現 状 である。 今
回 、 我 々は 胃 癌 の 同 時 性 両 葉 多 発 肝 転 移 に 対 して、 集 学 的 治 療 により
長 期 無 再 発 生 存 を 得 た 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。
【 症 例 】60 歳 、 男 性 。 膀 胱 腫 瘍 および 尿 管 結 石 の 精 査 中 に 多 発 肝 腫 瘍
を 指 摘 され、 当 科 紹 介 。CTで 肝 外 側 区 域 に 径 9cm,…S8/7に 径 7cm,…S8
に 径 2cmの 腫 瘍 を 認 めた。 傍 大 動 脈 および 肝 門 部 リンパ 節 の 腫 大 は 認
めなかった。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 にて、 胃 体 下 部 から 胃 角 部 小 彎 に
3 型 の 腫 瘍 を 認 め、 生 検 にてGroup…5、 高 分 化 腺 癌 であった。CEAは
96.7…ng/mlと 高 値 であった。 他 に 原 発 巣 を 認 めず、 同 時 性 多 発 肝 転 移
を 伴 う 胃 癌 の 診 断 で、 開 腹 下 に 幽 門 側 胃 切 除 、 肝 外 側 区 域 切 除 および
肝 S8 部 分 切 除 、 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 手 術 時 間 は440 分 、 術 中 出 血
量 は850mlであった。 病 理 検 査 では、 胃 の 原 発 巣 は 中 分 化 腺 癌 、s,…
INF-β,…int,…ly3,…v2,…pPM(-),…pDM(-)で、3 番 にリンパ 節 転 移 を 認 めた。
膀 胱 癌 の 手 術 を 施 行 した 後 、 術 後 3ヵ 月 後 よりTS-1…(120mg/day)を 開
始 し、4 週 投 与 、2 週 休 薬 で1 年 間 投 与 した。 副 作 用 は 特 に 認 めなかった。
術 後 約 4 年 の 現 在 まで 再 発 はなく、 腫 瘍 マーカーも 陰 性 のままで、 無
症 状 で 外 来 経 過 観 察 中 である。
【 考 察 】 胃 癌 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 の 予 後 因 子 としては、 原 発 巣 の 深
達 度 、 漿 膜 浸 潤 、リンパ 節 転 移 度 、 脈 管 侵 襲 、 肝 転 移 時 期 、 肝 転 移 個
数 、 転 移 巣 最 大 径 、 切 除 断 端 などが 挙 げられている。 長 期 生 存 例 の 報
告 は 単 発 肝 転 移 例 がほとんどであり、 本 症 例 のように 両 葉 に 多 発 する
巨 大 肝 転 移 の 切 除 例 の 長 期 無 再 発 生 存 例 はきわめて 稀 であると 思 われ
る。 今 後 は、 胃 癌 肝 転 移 例 における 肝 切 除 の 適 応 となる 症 例 の 選 択 と、
多 発 例 や 残 肝 再 発 例 における 局 所 治 療 や 肝 動 注 療 法 を 含 めた 化 学 療 法
などの 集 学 的 治 療 による 新 たな 治 療 戦 略 の 確 立 が 望 まれる。
P49-1 肝 切 除 前 化 学 療 法 が 非 癌 肝 組 織 と 術 後 経 過 に 与 える 影
響 に 関 する 検 討
防 衛 医 科 大 学 校 外 科
○… 西 山 潔 , 前 島 理 , 西 川 誠 , 木 村 暁 史 , 川 原 林 伸 昭 ,
初 瀬 一 夫 , 内 藤 善 久 , 神 藤 英 二 , 上 野 秀 樹 , 橋 口 陽 二 郎 ,
長 谷 和 生 , 山 本 順 司
【 背 景 】 化 学 療 法 の 進 歩 は 転 移 性 大 腸 癌 症 例 の 治 療 成 績 向 上 に 大 きく
寄 与 してきたが、 近 年 肝 切 除 例 においては、それによる 肝 障 害 が 指 摘
されており、 手 術 死 亡 や 合 併 症 に 影 響 を 与 えるとする 報 告 がみられる。
【 目 的 】 術 前 後 の 臨 床 情 報 と 切 除 肝 組 織 所 見 を 検 討 し、 肝 切 除 前 化 学
療 法 が 非 癌 部 と 術 後 経 過 に 与 える 影 響 について 検 討 する。【 対 象 と 方
法 】 当 院 での2008 年 以 降 の 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 症 例 のうち、 肝 切 除 前 に
OxaliplatinかIrinotecanを 含 む 化 学 療 法 を 施 行 さ れ た18 症 例
(FOLFOX:16 例 、FOLFIRI:3 例 、XELOX:1 例 、 重 複 あり。 平 均 7.7
±3.5サイクル 施 行 )について、 周 術 期 の 臨 床 病 理 学 的 因 子 、 術 後 のア
ウトカムと 切 除 肝 の 病 理 組 織 学 的 障 害 度 ( 非 アルコール 性 脂 肪 性 肝 障
害 :NAFLD、 類 洞 拡 張 を 検 討 した。【 結 果 】NAFLD 活 動 性 スコア:
NASは 平 均 2.29±1.40(0-2:10 例 、3:5 例 、5:2 例 )、 類 洞 拡 張 スコア:
SOSは2.18±0.81(1:4 例 、2:6 例 、3:7 例 )であった。 術 後 の 在 院 死
はなく、 合 併 症 は 胆 汁 瘻 1 例 ( 在 院 日 数 66 日 )、 胆 管 狭 窄 1 例 ( 同 29 日 )で、
それぞれNAS:0、SOS:2とNAS:2、SOS:3であった。 合 併 症 例
を 除 くと 平 均 在 院 日 数 は11.1 日 であった。NAS 低 値 群 (2 以 下 )とNAS
高 値 群 (3 以 上 )で 比 較 すると、 術 前 ICG15 分 値 はそれぞれ10.2±2.7… %、
14.2±4.2… %と 有 意 に 低 値 群 が 低 かった(p

P49-3 根 治 切 除 不 能 大 腸 癌 に 対 して 全 身 化 学 療 法 後 に 肝 切 除
を 行 った 大 腸 癌 肝 転 移 の5 例
県 立 広 島 病 院 消 化 器 ・ 乳 腺 外 科
○… 大 石 幸 一 , 大 森 一 郎 , 小 橋 俊 彦 , 眞 次 康 弘 , 中 原 英 樹 ,
板 本 敏 行
近 年 の 大 腸 癌 化 学 療 法 の 進 歩 により 切 除 不 能 大 腸 癌 の 予 後 は 向 上 し、
また 高 い 抗 腫 瘍 効 果 は 切 除 不 能 大 腸 癌 肝 転 移 においても 化 学 療 法 後 に
切 除 可 能 となる 症 例 が 散 見 されるようになった。2004 年 1 月 から2010
年 12 月 までに 当 院 臨 床 腫 瘍 科 で… 全 身 化 学 療 法 を 行 った 同 時 性 肝 転 移
をともなう 根 治 切 除 不 能 大 腸 癌 68 例 のうち、 全 身 化 学 療 法 後 に 肝 切 除
の 適 応 となった5 例 (7%)を 経 験 した。 平 均 年 齢 は52.6 歳 で 男 性 3 例 、 女
性 2 例 。 根 治 切 除 不 能 の 理 由 は、 多 発 肝 転 移 が2 例 で 腹 膜 播 種 が3 例 、
骨 転 移 が1 例 であった。 原 発 巣 切 除 は 先 行 切 除 が3 例 で、 化 学 療 法 後 の
肝 切 除 と 同 時 切 除 が2 例 であった。 化 学 療 法 のレジメンはオキサリプ
ラチンを 含 むFOLFOXまたはXELOXをファーストラインとして 使 用
し、3 例 にアバスチンを 併 用 した。その 内 2 例 はオキサリプラチンの 有
害 事 象 のためFOLFILIまたはsLV…5FU2… へ 変 更 した。 化 学 療 法 後 に
肝 切 除 の 適 応 となった 理 由 は 肝 転 移 以 外 の 転 移 巣 がないか 変 化 がない
症 例 あるいは 肝 転 移 の 腫 瘍 径 の 縮 小 と 個 数 の 減 少 により 肝 切 除 可 能 と
なった 症 例 に 肝 切 除 を 施 行 した。 全 身 化 学 療 法 により3 症 例 52 病 変 に
画 像 上 CRを 認 め、その 内 1 症 例 8 病 変 にpCRを 認 めた。 画 像 上 CR52 病
変 のうち 術 中 同 定 不 可 能 で 切 除 しなかった 病 変 ( 見 過 ごし 病 変 )は28 病
変 (54%)であった。 画 像 上 CR52 病 変 のうち 術 中 9 病 変 (17%)は 同 定 可
能 で 切 除 し、そのうちpCRは5 病 変 (56%)であった。 画 像 上 腫 瘍 遺 残
(viable)と 診 断 し 切 除 した22 病 変 のうち3 病 変 (14%)がpCRであった。
大 腸 癌 の 治 療 開 始 から 約 5 年 の 長 期 生 存 例 を2 例 に 認 めたが、 肝 切 除 後
1 年 以 上 の 経 過 観 察 ができた2 例 ともに 早 期 再 発 を 認 めた。 肝 転 移 を 伴
う 根 治 切 除 不 能 大 腸 癌 に 対 して 化 学 療 法 を 行 い、 奏 功 した 症 例 に 対 す
る 肝 切 除 の 意 義 については、 今 後 症 例 を 重 ねて 検 討 すべき 課 題 と 思 わ
れた。 特 に、 見 過 ごし 病 変 に 対 する 厳 重 な 経 過 観 察 が 必 要 で、 二 期 的
肝 切 除 も 視 野 に 入 れて 治 療 計 画 を 立 てる 必 要 があると 考 えている。
P49-4 分 子 標 的 治 療 薬 併 用 化 学 療 法 を 行 い 切 除 可 能 となった
GradeB,C 転 移 性 肝 癌 の5 例
大 分 赤 十 字 病 院 外 科
○… 岩 城 堅 太 郎 , 福 澤 謙 吾 , 實 藤 健 作 , 岡 本 正 博 ,
甲 斐 成 一 郎 , 若 杉 健 三
【はじめに】 近 年 、 我 が 国 では、 肝 転 移 症 例 の40~50%に 肝 切 除 が 行
われ、その 約 70%に 治 癒 切 除 が 施 行 されている。 大 腸 癌 治 療 ガイドラ
インによれば、 肝 転 移 症 例 のGrade 別 5 年 生 存 率 ( 肝 切 除 例 、 非 切 除 例 )
はそれぞれGrade…A…(52.9%,…14.3%),…Grade…B…(29.6%,…7.7%),…Grade…
C…(10.4%,…0.0%)で、いずれも 肝 切 除 による 予 後 の 改 善 が 期 待 できる。
我 々が 経 験 したGrade…B,…C 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 対 して 分 子 標 的 治 療 薬
併 用 化 学 療 法 を 行 い 肝 切 除 術 を 施 行 した5 症 例 を 報 告 する。【 症 例 】 平
均 年 齢 は60.8 歳 で、 同 時 性 肝 転 移 4 例 、 異 時 性 肝 転 移 1 例 。 肝 転 移
Gradeは、Grade…Bが2 例 (いずれもH2)、Grade…Cが3 例 (H2が1 例 、…H3
が2 例 )。 化 学 療 法 開 始 から 肝 切 除 まで、 平 均 11.6ヶ 月 で、 原 発 巣 との
同 時 切 除 は1 例 のみであった。… 施 行 した 化 学 療 法 は、FOLFOX+BV:…
2 例 、FOLFOX+BV,… FOLFIRI+BV,… CPT-11+C-mab:… 1 例 、
XELOX+BV:…1 例 、XELOX+BV,…FOLFIRI+P-mab:…1 例 であった。
肝 切 除 は、1 期 的 切 除 が4 例 (そのうち 術 前 門 脈 塞 栓 術 を2 例 に 施 行 )で、
2 期 的 肝 切 除 が1 例 であった。 切 除 標 本 による 組 織 学 的 効 果 判 定 では、
2/3 以 上 の 変 性 壊 死 を 認 めたGrade…2を4 切 除 に 認 めた。いずれの 症 例
においても 化 学 療 法 による 肝 障 害 として 有 意 な 変 化 は 認 められなかっ
た。 全 観 察 期 間 は 平 均 24.8ヶ 月 で、 初 回 肝 切 除 後 の 観 察 期 間 は 平 均
13.2ヶ 月 で、5 例 中 3 例 で 無 再 発 生 存 中 であった。【 考 察 】 今 回 の5 症 例
では 平 均 2 年 以 上 の 生 存 が 得 られており、 肝 切 除 により 予 後 の 延 長 が
期 待 できると 考 えられた。 全 症 例 にて 化 学 療 法 による 肝 障 害 は 認 めら
れず、 門 脈 塞 栓 術 や2 期 的 切 除 を 組 み 合 わせることにより 安 全 に 切 除
可 能 と 考 えられた。 長 期 無 再 発 症 例 では、 治 療 効 果 が 得 られている 比
較 的 早 期 の 段 階 で 肝 切 除 を 施 行 しており、この 段 階 での 肝 切 除 が 予 後
改 善 に 有 効 である 可 能 性 が 示 唆 された。【まとめ】 分 子 標 的 治 療 薬 併
用 化 学 療 法 を 行 い 切 除 可 能 となったGrade…B,…C 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 の5
例 を 経 験 した。 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 対 して、 根 治 的 肝 切 除 術 を 目 的 と
した 集 学 的 治 療 を 行 うことにより、 予 後 改 善 が 期 待 できると 考 えられ
た。
P49-5 結 腸 GISTの 多 発 肝 転 移 に 対 し 肝 切 除 を 施 行 した1 例
愛 媛 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科
○… 伊 藤 英 太 郎 , 藤 山 泰 二 , 米 永 吉 邦 , 渡 邊 常 太 , 串 畑 史 樹 ,
高 田 泰 次
今 回 、 結 腸 原 発 GISTの 多 発 肝 転 移 に 対 しイマチニブとスニチニブを
投 与 したのち 肝 切 除 を 施 行 した1 例 を 経 験 したので 報 告 する。
【 症 例 】36 歳 の 女 性 。 平 成 23 年 1 月 下 行 結 腸 GISTに 対 し、 前 医 で 切 除
術 を 施 行 された。 切 除 標 本 にて 病 変 の 大 きさは11.4×6.9cm、 核 分 裂
数 は7/50HPFs。 病 変 は 完 全 切 除 されたが 高 リスクに 分 類 された。 術
後 のCTで 肝 に 多 発 する 低 濃 度 の 陰 影 を 認 め、この 時 点 で 肝 転 移 を 疑 っ
た。イマチニブ400mg/ 日 を 開 始 したが、 副 作 用 で 好 中 球 減 少 がみら
れたため 適 宜 休 薬 しながら 投 与 を 行 っていた。 術 後 8か 月 のCTで、 尾
状 葉 を 占 める45mm 大 の 病 変 をはじめ 肝 両 葉 に7か 所 以 上 の 転 移 が 認
められた。イマチニブ 耐 性 と 判 断 し、スニチニブ20mg/ 日 へ 変 更 した。
その1ヶ 月 後 、 画 像 上 転 移 巣 は 変 化 を 認 めずSDであった。 根 治 を 目 指
した 肝 切 除 を 行 うべきと 判 断 し、 平 成 23 年 12 月 拡 大 左 葉 切 除 、 尾 状 葉
切 除 、 右 葉 部 分 切 除 術 を 施 行 した。
【 手 術 】 開 腹 時 、 腹 水 なく 腹 膜 播 種 は 認 めなかった。 転 移 病 巣 は 尾 状
葉 に45mm 大 1か 所 、S3とS4にそれぞれ20mm 大 1ケ 所 ずつ、 右 葉 に3
~10mmの 転 移 を 複 数 個 所 認 めた。 尾 状 葉 の 転 移 巣 は 下 大 静 脈 を 圧 排
するも 剥 離 可 能 であった。 右 葉 の 転 移 巣 はエコーとPDEカメラを 用
いて 検 索 し、それぞれ 部 分 切 除 を 行 い 確 認 しうる 転 移 は 全 て 切 除 した。
【 考 察 】GISTの 肝 転 移 はイマチニブなどの 分 子 標 的 薬 単 独 での 根 治
は 困 難 であり 外 科 的 切 除 が 第 一 選 択 となるが、 切 除 後 の 再 発 率 が 高 い
ため 手 術 と 分 子 標 的 治 療 を 組 み 合 わせた 集 学 的 治 療 が 必 要 とされてい
る。 分 子 標 的 治 療 の 術 前 療 法 としての 意 義 や 手 術 のタイミング、 多 発
肝 転 移 に 対 する 術 式 の 選 択 など 今 後 解 決 すべき 課 題 も 多 く、 文 献 的 考
察 を 加 え 本 症 例 を 報 告 する。
P49-6 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 後 の 補 助 化 学 療 法 の 検 討
北 九 州 市 立 医 療 センター 外 科
○… 阿 部 祐 治 , 松 永 浩 明 , 西 原 一 善 , 中 野 徹 , 光 山 昌 珠
【 目 的 】 大 腸 癌 治 療 ガイドラインでは 大 腸 癌 肝 転 移 根 治 術 後 の 補 助 化
学 療 法 は 確 立 されていないが、2005 年 に 新 規 抗 癌 剤 の 導 入 後 、 現 実 に
はこれら 薬 剤 も 補 助 化 学 療 法 として 使 用 されている。 当 科 における
2005 年 以 降 の 肝 切 除 症 例 に 対 する 化 学 療 法 の 効 果 を、2005 年 以 前 の 肝
動 注 化 学 療 法 施 行 例 と 対 比 して 検 討 した。【 方 法 】1992 年 ―2010 年 の
初 回 肝 切 除 は245 例 で、 肝 切 除 時 点 でCur…Bが 得 られ 周 術 期 に 化 学 療
法 が 施 行 された 症 例 のうち、2005 年 ―2010 年 の58 例 と2005 年 以 前 の 術
後 肝 動 注 化 学 療 法 (5-FU…10g 以 上 投 与 ) 施 行 42 例 を 対 象 とした。 周 術
期 に 新 規 抗 癌 剤 3サイクル 以 上 投 与 された(N 群 )26 例 、 経 口 抗 癌 剤 投
与 (O 群 )28 例 、 肝 動 注 化 学 療 法 (H 群 )46 例 である。 化 学 療 法 別 の 生 存
率 ・ 全 再 発 ・ 残 肝 再 発 ・ 肝 外 再 発 、および 再 発 後 の 化 学 療 法 の 効 果 に
ついて 検 討 した。 生 存 率 ・ 再 発 率 の 算 出 にはKaplan-Meier 法 (Wilcoxon
検 定 )を 用 い、P

P49-7 肝 障 害 を 伴 い 急 速 進 展 した 大 腸 癌 同 時 性 肝 転 移 残 肝 再
発 例 に 対 しCetuximabが 奏 効 した1 例
1
東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 消 化 器 センター 外 科 、 2 東 邦 大 学
医 療 センター 大 森 病 院 病 理 診 断 科
○… 久 保 田 喜 久 1
, 大 塚 由 一 郎 1
, 田 村 晃 1
, 石 井 淳 1
,
前 田 徹 也 1
, 片 桐 敏 雄 1
, 小 池 淳 一 1
, 赤 坂 喜 清 2
,
平 野 孝 幸 2
, 羽 鳥 努 2
, 大 久 保 陽 一 郎 2
, 渋 谷 和 俊 2
,
1
金 子 弘 真
【 症 例 】 症 例 は30 歳 台 の 男 性 。 直 腸 癌 (Ra,…tub2~por1)の 診 断 、CEA…
850.3で、 腹 部 CTでは 最 大 径 54mm、30 個 以 上 の 両 葉 に 散 在 するH3 肝
転 移 を 認 めた。 切 除 不 能 肝 転 移 に 対 しmFOLOFOX6、
FOLFIRI+bevacizumabを 先 行 し、 肝 転 移 は 著 明 に 縮 小 、CR 病 変 も
認 め、CEAは7.1まで 低 下 した。 原 発 巣 切 除 を 先 行 したのちに2 期 的 に
肝 切 除 を 施 行 した。 術 式 は 外 側 区 域 切 除 + 後 区 域 切 除 + 部 分 切 除 とし、
術 中 造 影 超 音 波 で 確 認 できないCR 病 変 は 切 除 しなかった。 術 後 補 助
療 法 としてUFT+oral…LVを 開 始 した。 肝 切 除 2ヶ 月 後 に 上 腹 痛 、 全
身 倦 怠 感 を 訴 え 受 診 、 血 液 検 査 で はPlt9 万 、AST148、ALT98、
LDH5766、T-bil1.6、D-bil0.5、CEA71.5であり、 腹 部 CT 検 査 にて 多
発 性 残 肝 再 発 を 認 めた。また 食 道 静 脈 瘤 も 認 め、 肝 腫 瘍 の 急 速 進 展 に
伴 う 肝 障 害 と 判 断 した。KRAS 野 生 型 で、 肝 機 能 障 害 も 認 めたことか
らcetuximab 単 剤 を 開 始 、 血 液 所 見 の 著 明 な 改 善 を 認 めたためCPT-11
を 追 加 し、CEAは7.1まで 低 下 したが、11 回 施 行 しPDとなった。この
間 の 有 害 事 象 はgrade2のざ 瘡 様 皮 疹 のみであった。その 後 食 道 静 脈
瘤 出 血 を 繰 り 返 し、 化 学 療 法 は 継 続 できず 残 肝 再 発 から8ヶ 月 、 初 診
時 から29ヶ 月 で 死 亡 した。【 考 察 】 近 年 、 新 規 抗 癌 剤 や 分 子 標 的 薬 の
導 入 に 伴 い、 集 学 的 治 療 も 変 化 しつつあり 予 後 の 向 上 が 図 られている。
特 に 切 除 不 能 、 再 発 例 における 予 後 の 改 善 は 著 しく、 中 でも 分 子 標 的
薬 の 役 割 は 大 きいと 考 えられる。 大 腸 癌 転 移 性 腫 瘍 に 対 する
cetuximabの 有 用 性 は 多 数 報 告 されており、 中 でも 本 症 例 のごとく 臓
器 障 害 を 伴 った 転 移 性 腫 瘍 に 対 してのcetuximabの 有 効 性 や 安 全 性 の
報 告 は 散 見 される。【 結 語 】 肝 障 害 を 伴 い、 急 速 、 多 発 性 といった 予
後 不 良 と 考 えられる 残 肝 再 発 例 に 対 しcetuximabが 奏 功 し、かつ 安 全
に 施 行 できた 症 例 を 経 験 した。
P49-8 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 不 能 例 における 外 科 的 治 療 戦 略
田 附 興 風 会 医 学 研 究 所 北 野 病 院 消 化 器 センター 外 科
○… 川 本 浩 史 , 寺 嶋 宏 明 , 戸 田 怜 , 井 上 善 景 , 門 野 賢 太 郎 ,
吉 冨 摩 美 , 飯 田 拓 , 尾 崎 信 弘
【はじめに】 近 年 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 不 能 例 に 対 しconversion…therapy
と 呼 ばれる 治 療 戦 略 が 浸 透 しつつあるが、 今 回 術 前 化 学 療 法 および 門
脈 塞 栓 術 を 用 いることにより 原 発 巣 、 肝 転 移 巣 ともに 肉 眼 的 治 癒 切 除
に 持 ち 込 めた4 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】(1)…32 歳 ・ 男 性 。
直 腸 S 状 部 癌 ・ 同 時 性 肝 転 移 (H2N2,… 肝 転 移 GradeC)。mFOLFOX6を
8コース 施 行 。 術 前 門 脈 塞 栓 を 行 うも 残 肝 volumeの 増 大 が 不 十 分 で
あったため、 原 発 巣 切 除 時 にTIPE( 経 回 腸 静 脈 的 門 脈 塞 栓 術 )による
門 脈 塞 栓 を 施 行 し、4 週 後 に 肝 拡 大 右 葉 切 除 術 に 持 ち 込 めた。 術 後 化
学 療 法 (UFT/Uzel)を1 年 間 施 行 し、 肝 切 除 後 3 年 間 無 再 発 生 存 中 であ
る。(2)…63 歳 ・ 男 性 。 上 行 結 腸 癌 ・ 同 時 性 肝 転 移 (H1N1,… 肝 転 移
GradeA)。 原 発 巣 切 除 後 、mFOLFOX6+Cmabを12コ ー ス、
LV/5FU+Cmabを2コース 施 行 。TIPE7 週 後 に 肝 拡 大 右 葉 切 除 術 に 持
ち 込 めた。 術 前 化 学 療 法 による 骨 髄 抑 制 が 遷 延 し、 術 後 化 学 療 法 は 導
入 せず。 肝 切 除 4ヶ 月 後 に 両 側 の 肺 転 移 認 め、 各 々 外 科 的 切 除 を 施 行
し た。(3)…60 歳 ・ 男 性 。 直 腸 癌 (Ra)・ 同 時 性 肝 転 移 (H2N2,… 肝 転 移
GradeC)。mFOLFOX6+Cmabを6コース 後 、 一 期 的 に 腹 腔 鏡 補 助 下
直 腸 低 位 前 方 切 除 術 + 肝 部 分 切 除 術 (7ヶ 所 )+ 術 中 RFA 施 行 。
mFOLFOX6+Cmabによる 術 後 補 助 化 学 療 法 を 施 行 し、 肝 切 除 後 4ヶ
月 無 再 発 生 存 中 である。(4)…61 歳 ・ 男 性 。S 状 結 腸 癌 ・ 同 時 性 肝 転 移
(H3N2,… 肝 転 移 GradeC)。 両 葉 多 発 肝 転 移 のためtwo-stage…operation
の 適 応 と 考 え、mFOLFOX6+Cmab…6コース 施 行 した 後 、 腹 腔 鏡 補 助
下 直 腸 高 位 前 方 切 除 術 、 外 側 区 域 (2ヶ 所 のうちの1ヶ 所 )および 左 尾 状
葉 (1ヶ 所 )の 転 移 巣 に 対 してのRFA、およびTIPEを1st…operationとし
て 行 い、4 週 後 に 肝 右 葉 切 除 術 + 尾 状 葉 部 分 切 除 術 を 施 行 した。 外 側
区 域 のRFA 未 施 行 部 位 についてはviable…lesionの 残 存 も 疑 われたが、
S2-S3グリソン 根 部 に 位 置 することから、エタノール 注 入 のみにとど
めた。
P50-1 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 にて 診 断 しえた、 興 味 深 い 画 像
を 呈 したFNHの1 例
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センター
○… 田 中 晴 祥 , 初 野 剛 , 木 下 満 , 長 谷 川 和 也 , 石 原 博 雅 ,
高 野 奈 緒 , 下 山 理 史 , 中 山 裕 史 , 片 岡 政 人 , 近 藤 建
【 症 例 】41 歳 男 性 【 既 往 歴 】 起 立 性 蛋 白 尿 ・A 型 肝 炎 【 生 活 歴 】 海 外
渡 航 歴 あり、 輸 血 歴 あり、 飲 酒 なし、ヘテロセクシャル【 現 病 歴 】
2010 年 秋 頃 より 咳 嗽 出 現 し、 改 善 なく 経 過 、2011 年 2 月 下 旬 に 帯 状 疱
疹 に 罹 患 している。3 月 上 旬 に 咳 嗽 悪 化 し、 労 作 時 呼 吸 困 難 が 出 現 した。
カリニ 肺 炎 と 診 断 され、 治 療 を 開 始 されたが、その 際 にHIV 感 染 症 が
発 覚 した。 入 院 時 に 施 行 されたCTで 肝 左 葉 に 腫 瘍 が 認 められ、HIV
感 染 症 の 治 療 及 び、 肝 腫 瘍 の 精 査 目 的 で 当 院 に 紹 介 受 診 となった。【 経
過 】CTでは 肝 外 側 区 域 に5cm 大 の 比 較 的 境 界 が 明 瞭 な 低 吸 収 領 域 が
認 められており、 動 脈 層 で 結 節 状 に 濃 染 し、 静 脈 層 では 周 囲 肝 実 質 と
同 程 度 の 造 影 効 果 となり、リング 状 の 造 影 効 果 が 認 められた。 単 純
MRIでは 不 均 一 な 低 信 号 、T2では 淡 い 高 信 号 、 動 脈 層 ではつよく 造
影 され、 平 衡 層 では 一 部 wash…out、 肝 細 胞 層 でも 低 信 号 と 高 信 号 が
混 在 していた。 造 影 エコーでは 早 期 層 で 造 影 効 果 をつよく 認 め、クッ
パー 層 でも 造 影 効 果 が 認 められていた。 腹 部 血 管 造 影 では 血 流 豊 富 の
腫 瘍 として 確 認 された。いわゆる 車 輻 様 血 管 造 影 は 確 認 できなかった。
鑑 別 として、FNH、fibrolamellar…hepatocellular…carcinoma、カポジ
肉 腫 、 悪 性 リンパ 腫 などが 鑑 別 に 挙 げられたこと、また 徐 々に 心 窩 部
の 鈍 痛 を 訴 えるため、 診 断 / 治 療 目 的 に 腹 腔 鏡 下 外 側 区 域 切 除 述 を 施
行 したところ、FNHと 診 断 された。【 考 察 】 興 味 深 い 画 像 を 呈 した、
非 典 型 的 なFNHの 一 例 を 経 験 した。 術 前 診 断 に 苦 慮 したが、 腹 腔 鏡
下 切 除 により 診 断 と 治 療 を 兼 ねることができたことは 意 義 深 いと 考 え
る。
P50-2 肝 reactivelymphoidhyperplasiaの1 例
宇 部 興 産 中 央 病 院 外 科
○… 河 岡 徹 , 平 木 桜 夫 , 福 田 進 太 郎
肝 reactive…lymphoid…hyperplasia( 以 下 、RLH)は 非 常 に 稀 な 疾 患 であ
る。 今 回 、われわれは 術 後 病 理 組 織 診 断 で 肝 RLHと 診 断 した1 例 を 経
験 したのでこれを 報 告 する。 症 例 は70 歳 女 性 。 主 訴 は 特 にない。 高 血
圧 ・ 糖 尿 病 の 既 往 があるが、 膠 原 病 を 含 めた 慢 性 炎 症 性 疾 患 は 認 めず。
HBV(-)・HCV(-)。 平 成 22 年 9 月 に、たまたま 行 った 腹 部 超 音 波 検 査
で 肝 S6-7に10x14mm 大 の 腫 瘤 を 指 摘 され、 当 院 を 紹 介 受 診 した。
EOB・プリモビストMRIで 腫 瘤 は 早 期 にring 状 にわずかに 造 影 され、
肝 細 胞 造 影 相 では 造 影 されなかった。PET-CTでSUVは5.49と 集 積 を
認 めたが、それ 以 外 に 病 変 を 指 摘 しなかった。 各 種 腫 瘍 マーカーは 基
準 値 内 であった。 上 下 部 内 視 鏡 検 査 でも 異 常 を 認 めなかった。 経 皮 経
肝 針 生 検 を 行 ったが、 一 部 にリンパ 球 が 集 簇 しており、T 細 胞 ・B 細
胞 が 混 在 しているものの、 悪 性 リンパ 腫 や 肝 細 胞 癌 ・ 胆 管 癌 などを 示
唆 する 所 見 は 認 めず、 確 定 診 断 には 至 らなかった。 腫 瘍 が1か 月 後 に
22mm 大 に 増 大 したため、 診 断 的 治 療 を 行 うべく、 手 術 ( 肝 後 区 域 切
除 術 )を 施 行 した。 病 理 組 織 学 的 検 索 ではリンパ 濾 胞 の 増 生 を 認 める
のみで 個 々のリンパ 球 の 異 型 は 少 なく、bclの 過 剰 発 現 もなく、
polyclonalな 増 殖 であったため、 肝 RLHと 確 定 診 断 した。 現 在 、 術 後
1 年 経 過 しているが 再 発 を 認 めていない。RLHは 眼 窩 ・ 消 化 管 ・ 皮 膚 ・
甲 状 腺 などの 全 身 の 各 種 臓 器 からの 報 告 例 があるが、 肝 臓 では 稀 であ
り、 本 邦 でも 今 まで20 数 例 の 報 告 があるのみである。 疾 患 自 体 が 確 定
していないため、pseudolymphomaやnodular…lymphoid…lesionなどの
名 称 で 報 告 される 例 も 多 い。 中 年 以 降 の 女 性 によく 認 められ、 実 際 は
20mm 以 下 の 小 腫 瘤 で 発 見 されることが 多 く、 術 前 確 定 診 断 を 行 うこ
とは 困 難 である。 予 後 は 良 好 であり、これまでに 再 発 例 の 報 告 はない。
珍 しい 疾 患 ではあるが、 本 疾 患 の 存 在 を 認 識 することにより、 針 生 検
などで 経 過 観 察 を 含 めた 適 切 な 対 処 を 選 択 できる 可 能 性 もある。
-409-

P50-3 肝 原 発 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 例
東 京 医 科 大 学 外 科 学 第 四 講 座
○… 竹 村 晃 , 後 藤 悦 久 , 中 地 健 , 佐 谷 徹 郎 , 片 野 素 信 ,
田 渕 崇 文
症 例 は80 歳 女 性 。 近 医 にて 胆 石 症 、 高 血 圧 、 高 脂 血 症 を 加 療 中 に 定 期
の 血 液 検 査 で 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 が 認 められた。そのため 前 医 で 腹 部
超 音 波 検 査 を 施 行 したところ 肝 内 胆 管 拡 張 と 肝 腫 瘤 を 指 摘 され 当 院 を
紹 介 受 診 した。 腹 部 造 影 CT 検 査 で 肝 S5~8に 辺 縁 に 造 影 効 果 を 持 つ 径
5cm 大 の 不 整 な 低 吸 収 域 が 認 められ、その 末 梢 側 の 肝 内 胆 管 は 拡 張 し
ていた。 腫 瘍 マーカーはAFP、PIVKA-2は 正 常 範 囲 内 であったが、
CEA:9.2、CA19-9:481.1と 上 昇 が 認 められた。 消 化 管 精 査 では 異 常
を 認 めず、 肝 内 胆 管 癌 の 診 断 で 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 した。 摘 出 病 変 の
病 理 組 織 診 断 にて 腺 扁 平 上 皮 癌 、pT3N0M0…stage3と 診 断 された。 術
後 胆 汁 漏 が 発 症 したが 経 皮 的 ドレナージのみで 軽 快 し 退 院 となった。
術 後 、 一 旦 腫 瘍 マーカーは 正 常 範 囲 まで 低 下 したものの、 約 4カ 月 後
に 腫 瘍 マーカーの 再 上 昇 が 認 められCT 所 見 で 腸 間 膜 根 部 リンパ 節 へ
の 転 移 が 認 められた。その 時 点 で 化 学 療 法 の 導 入 を 予 定 したが、ご 本
人 とご 家 族 ともに 了 承 を 得 られなかったため 現 在 も 経 過 観 察 中 である。
肝 内 胆 管 癌 の 一 亜 型 である 肝 原 発 腺 扁 平 上 皮 癌 はまれな 疾 患 である。
今 回 、われわれは 肝 原 発 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 切 除 例 を 経 験 したので 若 干
の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P50-4 結 腸 浸 潤 を 伴 った 肝 原 発 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 例
1
国 立 国 際 医 療 研 究 センター 国 府 台 病 院 外 科 、 2 国 立 国 際 医 療
研 究 センター 国 府 台 病 院 消 化 器 科 、 3 国 立 国 際 医 療 研 究 セン
ター 国 府 台 病 院 中 央 検 査 部
○… 池 田 真 美 1
, 小 林 正 典 2
, 今 村 雅 俊 2
, 石 田 剛 3
,
1
青 柳 信 嘉
【 緒 言 】 結 腸 浸 潤 による 下 血 で 発 見 された 右 上 腹 部 腫 瘤 で、 術 前 画 像
診 断 がつかなかった 症 例 を 経 験 した。
【 症 例 】 生 来 健 康 な69 歳 女 性 。 約 半 年 前 頃 から 周 囲 より 体 重 減 少 を 指
摘 されていたが 自 覚 症 状 なし。 数 日 前 からの 下 血 を 認 めて 受 診 された。
CTにて 直 径 約 12cmの 単 発 腫 瘍 を 指 摘 された。 境 界 明 瞭 だが 横 行 結 腸
に 接 しておりこれが 下 血 の 原 因 と 考 えられた。 肝 は 内 側 区 から 前 区 域
で 接 しており 胆 嚢 は 萎 縮 していた。 血 流 豊 富 でHCCや 転 移 の 造 影 パ
ターンは 呈 さず。ガドリニウム 造 影 MRIにてT1 強 調 で 間 よりも 低 信 号 、
T2で 肝 より 高 信 号 を 認 めた。 血 管 造 影 では 腹 腔 動 脈 で 腫 瘍 頭 側 の 実
質 が 濃 染 し、 上 腸 間 膜 動 脈 造 影 で 右 結 腸 動 脈 などからの 増 生 した 血 管
で 腫 瘍 尾 側 の 濃 染 を 認 めた。late…phaseで 門 脈 に 直 接 流 入 する、 太 く
増 生 した 血 管 を 複 数 認 めた。
WBC…10800/μl、Hb…9.6g/dl、CRP10.2と 炎 症 反 応 の 上 昇 と 貧 血 を 認
めた。 肝 炎 ウイスルマーカーは 陰 性 、 肝 機 能 はAlb…3.2g/dl、PT…
87.6%、T-bil…0.4mg/dL、ICGR15 分 値 16.0%、 腫 瘍 マ ー カ ー はCEA…
1.6ng/ml、CA19-9…7.7U/ml、PIVKA-2…20mAU/ml、AFP…4ng/ml、
と 正 常 範 囲 内 であったが、IL-2R… は916U/mlと 軽 度 上 昇 していた。
HCCやCCC 以 外 の 肝 腫 瘍 、 非 典 型 的 胆 嚢 癌 、GISTなどの 間 葉 系 腫 瘍
と 原 発 部 位 も 定 かではなく、 様 々な 意 見 があがって 確 定 診 断 つかず。
待 機 的 手 術 予 定 であったが、 数 日 で 下 血 の 悪 化 を 認 め、 静 脈 性 出 血 と
考 えられたためTAEでの 止 血 は 困 難 と 判 断 して 準 緊 急 手 術 を 行 った。
右 半 結 腸 切 除 ・ 肝 S4.5 非 系 統 的 切 除 施 行 。 手 術 時 間 11 時 間 13 分 、 出 血
量 3890ml。 開 腹 時 、 腹 水 を 少 量 認 めたが 播 種 や 周 囲 リンパ 節 腫 大 を
認 めず。 横 行 結 腸 や 大 網 には 浸 潤 していた。 標 本 は 被 膜 に 覆 われ 弾 性
硬 、 割 面 は 白 色 充 実 性 で 一 部 壊 死 して 膿 瘍 形 成 があった。 病 理 結 果 は、
肝 原 発 の 腺 扁 平 上 皮 癌 であった。 術 後 経 過 は 良 好 で19POD 退 院 となっ
た。
【 結 語 】 肝 原 発 の 腺 扁 平 上 皮 癌 はまれであり、そのうち 扁 平 上 皮 成 分
が 主 であるものは 更 に 少 ない。 他 の 報 告 例 と 比 較 して 発 表 する。
P50-5 肝 原 発 扁 平 上 皮 癌 の1 例
1
東 京 女 子 医 大 、 2 東 京 女 子 医 大 八 千 代 医 療 センター
○… 藤 田 泉 1
, 樋 口 亮 太 1
, 太 田 岳 洋 1
, 梶 山 英 樹 1
, 谷 澤 武 久 1
,
植 村 修 一 郎 1
, 有 泉 俊 一 1
, 中 野 雅 行 2 1
, 山 本 雅 一
【はじめに】 肝 原 発 扁 平 上 皮 癌 は 極 めてまれで,また 進 行 した 状 態 で
発 見 されることが 多 く, 予 後 は 非 常 に 悪 いとされている. 今 , 肝 機 能 障 害
を 契 機 に 発 見 された 肝 原 発 扁 平 上 皮 癌 の1 例 を 経 験 したので 報 告 す
る.【 症 例 】 症 例 は43 歳 男 性 で、 検 診 で 肝 機 能 異 常 を 指 摘 され 当 院 紹
介 受 診 となった. 既 往 歴 ・ 家 族 歴 はともに 特 記 すべきものなく, 飲 酒 は
ビ ー ル500cc/ 日 で あ っ た. 自 覚 症 状 は な く, 来 院 時 AST122IU/
L,ALT195IU/L,ALP748IU/Lと 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 認 めた. 腹 部 超 音
波 検 査 では 肝 S4に40mm 大 の 等 エコーな 腫 瘍 を 認 め, 腫 瘍 の 末 梢 胆 管 は
6mm 程 度 に 拡 張 していた. 腹 部 CT 検 査 では,S4に40mm 大 の 造 影 効 果 の
乏 しい 腫 瘍 を 認 めた.MRIではT1 強 調 画 像 で 低 信 号 ,T2 強 調 画 像 で 軽 度
の 高 信 号 を 示 す 腫 瘍 で,Gd-EOB-DTPA 造 影 では 取 り 込 みの 低 下 を 認
めた.ERCPでは 左 胆 管 は 造 影 されず, 右 肝 管 にも 約 1cmの 狭 細 像 を 認
め, 入 院 中 に 閉 塞 性 黄 疸 を 来 たしたためENBD 留 置 によるドレナージ
を 要 した.ブラッシング 細 胞 診 でClass5の 結 果 であった.…PETで 全 身 検
索 を 行 ったが, 明 らかな 遠 隔 転 移 認 めず, 肝 内 胆 管 癌 の 診 断 で 拡 大 左 葉
尾 状 葉 切 除 , 肝 外 胆 道 再 建 術 を 施 行 した. 病 理 組 織 所 見 では 大 部 分 が 角
化 や 細 胞 間 橋 を 伴 う 扁 平 上 皮 癌 で 一 部 腺 管 構 造 を 認 めるものの, 明 ら
か な 腺 癌 成 分 は な く 肝 原 発 扁 平 上 皮 癌 (H2,Eg,Fc-
,s0,n0,vp3,vv0,b4,binf+)と 診 断 した.… 術 後 は 経 過 良 好 で 第 18 病 日 退 院 と
なり, 現 在 FPによる 化 学 療 法 を 施 行 中 である.【まとめ】 肝 内 胆 管 扁 平
上 皮 癌 は 比 較 的 稀 な 疾 患 で, 肺 癌 や 口 腔 , 頸 部 癌 などの 転 移 性 腫 瘍 の 割
合 が 高 く, 肝 原 発 のものは 非 常 に 稀 である.…1983-2011 年 の 医 中
誌 ,PubMedで“ 扁 平 上 皮 癌 ”“ 肝 腫 瘍 ”,“squamous…cell…carcinoma”
“Liver”をKey…wordに 検 索 したところ 切 除 例 の 報 告 はは7 例 のみで
あり, 貴 重 な 症 例 と 思 われたため, 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する.
P50-6 術 前 診 断 し 得 なかった 巨 大 肝 腫 瘍 の1 切 除 例
東 京 都 保 健 医 療 公 社 多 摩 南 部 地 域 病 院 外 科
○… 出 雲 渉 , 畑 地 健 一 郎 , 桂 川 秀 雄 , 重 松 恭 祐
【はじめに】カルチノイドは 神 経 内 分 泌 細 胞 から 発 生 した 腫 瘍 で、 本
邦 における 十 二 指 腸 カルチノイドは 全 消 化 管 カルチノイドの14.9%を
占 め、 直 腸 、 胃 についで 多 く 認 められている。 今 回 我 々は、 術 前 診 断
し 得 なかった 巨 大 肝 腫 瘍 が、 術 後 の 病 理 学 的 検 索 により 十 二 指 腸 カル
チノイドの 肝 転 移 であった1 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】 症 例
は45 歳 男 性 。 健 診 の 腹 部 超 音 波 検 査 にて 肝 腫 瘍 を 指 摘 され、 精 査 を 施
行 。 飲 酒 歴 はなく 肝 炎 ウイルスは 陰 性 で、 腫 瘍 マーカーの 上 昇 も 見 ら
れなかった。CTにて 肝 左 葉 に 長 径 8cmの 嚢 胞 成 分 を 主 体 とした、 一
部 に 造 影 効 果 を 認 める 充 実 性 成 分 をともなった 腫 瘍 が 認 められ、 門 脈
左 枝 は 閉 塞 し、 中 肝 静 脈 は 一 部 圧 排 されていた。MRIでも 肝 左 葉 に
T1で 低 信 号 、T2で 高 信 号 を 認 める 長 径 8cmの 嚢 胞 成 分 を 主 体 とした、
一 部 に 造 影 効 果 を 認 める 充 実 性 成 分 をともなった 腫 瘍 が 認 められた。
MRCPでは 腫 瘍 と 胆 管 の 間 に 交 通 は 認 めず、 末 梢 胆 管 の 拡 張 も 見 られ
なかった。 上 ・ 下 部 内 視 鏡 検 査 では 表 層 性 胃 炎 、 結 腸 ポリープを 認 め
るのみで 明 らかな 腫 瘍 性 病 変 は 見 られなかった。 以 上 より 粘 液 性 嚢 胞
腺 癌 、または 内 部 の 中 心 壊 死 を 伴 った 肝 細 胞 癌 を 疑 い 手 術 施 行 とした。
術 中 所 見 では 肝 左 葉 に 腫 瘍 を 触 知 し、 十 二 指 腸 球 部 前 壁 に1cm 大 の 粘
膜 下 腫 瘍 を 認 めたため、 十 二 指 腸 部 分 切 除 術 + 拡 大 肝 左 葉 切 除 術 を 施
行 とした。 術 後 の 病 理 学 的 検 索 では 肝 腫 瘍 、 十 二 指 腸 粘 膜 下 腫 瘍 とも
に 大 小 不 同 の 類 円 形 の 核 を 有 する 腫 瘍 細 胞 が 充 実 胞 巣 状 、 索 状 構 造 を
取 り 増 殖 しており、 免 疫 染 色 ではシナプトフィジン 陽 性 、クロモグラ
ニンA 陽 性 、NSE 陽 性 、CD56 陰 性 であった。 以 上 より 十 二 指 腸 カル
チノイドの 肝 転 移 と 診 断 とされた。 術 後 半 年 後 に 肝 内 に 再 発 を 認 めた
ため5-FU 動 注 療 法 を 実 施 し、44ヵ 月 Stable…diseaseで 経 過 中 である。
【まとめ】 術 前 診 断 し 得 なかった 巨 大 肝 腫 瘍 に 対 し 切 除 術 を 施 行 し、
術 後 の 病 理 学 的 検 索 により 十 二 指 腸 カルチノイドの 肝 転 移 と 診 断 され
た1 例 を 経 験 した。 肝 腫 瘍 を 認 めた 際 にはカルチノイドの 可 能 性 も 念
頭 に 置 き 全 身 検 索 をする 必 要 があると 思 われ、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加
えて 報 告 する。
-410-

P50-7 術 前 診 断 が 困 難 であった 肝 原 発 MALTリンパ 腫 の1 切
除 例
1
聖 マリアンナ 医 科 大 学 東 横 病 院 消 化 器 病 センター、 2 聖 マリア
ンナ 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 星 野 博 之 1
, 佐 々 木 貴 浩 1
, 瀬 上 航 平 1
, 小 林 慎 二 郎 1
,
小 泉 哲 1 2
, 大 坪 毅 人
肝 原 発 の 悪 性 リンパ 腫 は 稀 な 疾 患 であり、MALTリンパ 腫 となる
とさらに 稀 で、 画 像 上 他 の 疾 患 との 鑑 別 が 困 難 であることが 多 い。 今
回 我 々は 術 前 診 断 が 困 難 であった 肝 原 発 MALTリンパ 腫 の1 切 除 例 を
経 験 したので 報 告 する。 症 例 は76 歳 の 男 性 。 膵 嚢 胞 性 疾 患 のため 当
科 外 来 にてフォローされていた。2010 年 頃 より 腫 瘍 マーカー(CA19-9)
の 上 昇 を 認 め、2011 年 5 月 に 精 査 のため 腹 部 CTを 施 行 したところ 肝 S5
にφ3.5×2.5cm 大 の 腫 瘤 性 病 変 を 認 めた。 造 影 CT 上 はhigh-low-lowを
呈 し 肝 細 胞 癌 が 疑 われた。MRIでは、 肝 S5… 胆 嚢 床 にT1 強 調 画 像 でや
や 低 信 号 、T2 強 調 画 像 で 淡 い 高 信 号 を 呈 する 病 変 を 認 めた。また、
拡 散 強 調 画 像 で 高 信 号 、プリモビストによる 造 影 では 早 期 に 濃 染 、そ
の 後 wash…outを 認 め、CT 同 様 に 肝 細 胞 癌 が 疑 われた。FDG-PET 検 査
では 肝 S5にFDGの 強 い 集 積 を 認 め、 集 積 の 程 度 から 胆 管 細 胞 癌 が 疑
われた。また 他 部 位 には 明 らかな 異 常 集 積 は 認 めなかった。 以 上 の
画 像 所 見 より 肝 細 胞 癌 、 胆 管 細 胞 癌 が 疑 われ2011 年 6 月 下 旬 、 肝 S5 切
除 術 施 行 した。 腫 瘍 はφ4.1×2.3cmの 灰 白 色 、 境 界 明 瞭 であった。 免
疫 染 色 上 、CD20(+)、CD3(-)、CD10(+/-)、Bcl-2(-)、CyclinD1(-)を
示 しMALT…lymphomaと 診 断 された。 術 後 経 過 は 良 好 で 第 11 病 日 退
院 となった。 術 後 化 学 療 法 は 施 行 していないが、5ヶ 月 経 った 現 在 で
も 再 発 は 認 めていない。 非 常 に 稀 な 肝 原 発 MALTリンパ 腫 について
文 献 的 考 察 も 加 えて 報 告 する。
P50-8 術 前 HCCと 診 断 した 肝 原 発 MALTリンパ 腫 の1 切 除 例
鹿 児 島 大 学 大 学 院 消 化 器 ・ 乳 腺 甲 状 腺 外 科
○… 橋 口 真 征 , 上 野 真 一 , 迫 田 雅 彦 , 飯 野 聡 , 蔵 原 弘 ,
南 幸 次 , 安 藤 慶 , 川 崎 洋 太 , 前 村 公 成 , 又 木 雄 弘 ,
桑 畑 太 作 , 前 田 光 喜 , 新 地 洋 之 , 夏 越 祥 次
症 例 は、71 歳 男 性 で 体 重 減 少 を 主 訴 に 近 医 受 診 し、 肝 S4に 腫 瘤 性 病
変 を 指 摘 され 当 院 紹 介 となった。 術 前 の 画 像 検 査 では、 単 純 CTで 肝
S4に4cm 大 の 低 吸 収 の 腫 瘤 がみられ、 肝 ダイナミックCTの 早 期 に 淡
く 造 影 され、 後 期 に 肝 実 質 より 低 吸 収 となった。CT-APでは 腫 瘤 部
は 門 脈 血 流 欠 損 域 として 描 出 された。MRIでは、 腫 瘤 はT1 強 調 画 像
では 低 信 号 、T2 強 調 画 像 ではわずかに 高 信 号 を 呈 し、Gd-EOB-DTPA
造 影 の 動 脈 相 で 全 体 が 淡 く 造 影 され、 門 脈 相 から 平 衡 相 にかけて 肝 実
質 に 比 べ 低 信 号 を 示 した。 以 上 の 所 見 より 高 分 化 肝 細 胞 癌 が 疑 われた。
しかし、 腹 部 超 音 波 検 査 では 腫 瘍 は 境 界 不 明 瞭 、 辺 縁 不 整 で 全 体 に 高
エコーを 呈 し、 内 部 に 低 エコー 域 を 有 する 腫 瘤 として 描 出 された。 腹
部 超 音 波 検 査 からは 肝 内 胆 管 癌 や 血 管 腫 も 疑 われた。 肝 炎 ウイルス 検
索 で、HBs 抗 原 陰 性 、HBs 抗 体 陽 性 でありHBV-DNAは 検 出 されなかっ
た。HCV 抗 体 陰 性 であった。 肝 機 能 は 肝 障 害 度 :A、Child-pugh…
score:A(5 点 ),indocyanin…reen…15 分 停 滞 率 (ICG…R…15 値 ):6%…と 良 好
であった。 腫 瘍 マーカーはCEA…:1.0、CA19-9:6.0、PIVKA-2:28、
AFP:2.5と 全 て 正 常 範 囲 内 であった。 高 分 化 型 肝 細 胞 癌 の 術 前 診 断 で、
肝 中 央 二 区 域 切 除 を 行 った。 手 術 所 見 では 腹 水 や 腹 膜 播 腫 、リンパ 節
腫 脹 は 認 められなかった。 肝 の 非 腫 瘍 部 は 平 滑 軟 の 正 常 肝 であった。
腫 瘍 の 大 きさは4x2cmで、 割 面 は 白 色 の 充 実 成 分 と 肝 実 質 でまだら 様
であり、 被 膜 や 隔 壁 は 認 められなかった。 病 理 組 織 検 査 では、 門 脈 域
を 中 心 にびまん 性 に 小 型 リンパ 球 の 浸 潤 を 認 めた。 免 疫 染 色 では、 浸
潤 する 小 型 リンパ 球 のうち 多 数 がCD20、bcl-2 陽 性 のBリンパ 球 であり、
CD3、CD4、CD5、CD10、Cyclin…D1は 陰 性 であり、 肝 原 発 MALTリ
ンパ 腫 と 診 断 した。 肝 原 発 MALTリンパ 腫 の 本 邦 報 告 例 は30 例 未 満
と 少 なく、 非 常 に 稀 な 疾 患 であるとともに、 特 徴 的 な 画 像 所 見 に 乏 し
く 術 前 診 断 が 困 難 とされる。 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P51-1 成 人 発 症 肝 未 分 化 肉 腫 の 切 除 例
鹿 児 島 大 学 腫 瘍 制 御 学 消 化 器 ・ 乳 腺 甲 状 腺 外 科 学
○… 南 幸 次 , 上 野 真 一 , 迫 田 雅 彦 , 飯 野 聡 , 安 藤 慶 ,
前 村 公 成 , 又 木 雄 弘 , 蔵 原 弘 , 新 地 洋 之 , 夏 越 祥 次
症 例 1:50 歳 女 性 、 右 側 腹 部 痛 を 主 訴 に 来 院 。 腹 部 CTおよびMRIで 肝
右 葉 に 径 6cm 大 の 隔 壁 を 伴 う 多 房 性 嚢 胞 性 病 変 を 認 めた。 病 変 の 内 部
に 一 部 充 実 性 成 分 が 存 在 した。 腹 部 血 管 造 影 では 一 部 軽 度 造 影 効 果 を
認 めたが 全 体 としては 乏 血 性 の 腫 瘍 であった。 胆 管 嚢 胞 腺 癌 の 診 断 で
肝 右 葉 切 除 実 施 。 病 理 所 見 は 巨 細 胞 を 伴 う 紡 錘 状 の 腫 瘍 細 胞 の 増 殖 を
認 め、 免 疫 染 色 でCD68、α―1antichymotrypsin 陽 性 であり 非 上 皮 性
由 来 と 考 え 肝 未 分 化 肉 腫 の 診 断 。 術 後 経 過 も 無 再 発 で 生 存 中 である。
症 例 2:51 歳 女 性 、 心 窩 部 痛 ・ 体 動 時 痛 主 訴 に 前 医 受 診 。 腹 部 超 音 波
検 査 ・CT 検 査 にて 肝 右 葉 に 充 実 成 分 を 伴 う12cm 大 の 嚢 胞 性 病 変 指 摘
され 当 科 紹 介 。PETでも 同 病 変 の 充 実 性 部 分 に 強 い 集 積 を 認 め 胆 管
嚢 胞 腺 癌 の 診 断 にて 拡 大 右 葉 切 除 術 実 施 。 病 理 所 見 では 紡 錘 形 から 多
形 性 を 有 する 腫 瘍 細 胞 の 増 殖 を 認 め、 免 疫 染 色 ではvimentin、
glypican3 陽 性 の 他 は 血 管 や 神 経 、 筋 のマーカーは 陰 性 であり 肝 未 分
化 肉 腫 の 診 断 であった。 術 後 経 過 は 良 好 であったが、 切 除 5か 月 で 急
速 な 局 所 再 発 ならびに 右 側 胸 腔 胸 膜 播 種 を 認 め 化 学 療 法 実 施 も 効 果 認
めず 死 亡 された。 肝 未 分 化 肉 腫 は 成 人 での 発 症 は 稀 であり 術 前 診 断 に
苦 慮 することも 多 い。 治 療 は 外 科 切 除 が 第 一 選 択 となるが 局 所 再 発 ・
転 移 を 認 めることもありその 予 後 は 不 良 である。 文 献 的 考 察 を 加 えて
報 告 する。
P51-2 右 肺 ・ 上 大 静 脈 ・ 横 隔 膜 浸 潤 を 来 した 肝 原 発 癌 肉 腫 の 一
切 除 例
石 切 生 喜 病 院 外 科
○… 山 本 隆 嗣 , 田 中 肖 吾
症 例 は64 才 、 女 性 。50 才 時 に 右 乳 癌 、54 才 時 に 子 宮 癌 の 手 術 既 往 歴 が
ある。 三 週 間 前 からの 乾 性 咳 嗽 を 主 訴 に 来 院 した。 胸 部 X-Pで 右 下 肺
野 に 異 常 陰 影 が 見 られ、 胸 部 CTで 右 下 肺 野 から 肝 右 葉 に14x12x22cm
の 雪 達 磨 様 のlow…densityの 腫 瘍 陰 影 を 認 めた。 精 査 の 為 外 来 通 院 中 、
腫 瘍 の 胸 腔 内 出 血 でショックを 来 し、 近 医 で 輸 血 と 右 横 隔 動 脈 の
TACE 施 行 され、 当 院 に 入 院 となった。 入 院 時 血 液 検 査 ではTP:…6.2g/
dL、Alb:…2.9g/dL、T-bil…AST:…14…IU/L、ALT:…13…IU/L、LDH:…
291…IU/L、GTP:…103IU/L、WBC:…6310/μL、RBC:…352x10 …4… /μL、
Plt:…29x10 …4… /μL、PT:…82.9%、Cre:…0.6mg/dL、AFP:…4.6ng/mL、
PIVKA-II:…40…mAU/mL、CEA:…1.6ng/mL、CA19-9:…1027…U/mL、
CA125:… 861.1U/mL、CYFRA:… 2.5ng/mL、ProGPR:… 57pg/mL、
HCVAb・HBsAg・HBcAb・HBsAb 陰 性 、 抗 核 抗 体 :…160 倍 、 抗 ミト
コンドリア 抗 体 陰 性 、ICG15 分 値 :…3%であった。Dynamic…CTでは 腫
瘍 は 右 肝 動 脈 と 右 横 隔 動 脈 から 栄 養 されており、PET-CTで 左 頚 部 、
縦 隔 リンパ 節 に 高 SUVを 認 めた。 富 血 管 性 の 肝 原 発 悪 性 腫 瘍 と 診 断 、
再 出 血 による 突 然 死 の 回 避 と 放 射 線 化 学 療 法 施 行 時 の 腫 瘍 容 量 軽 減 目
的 で、 開 胸 開 腹 下 で 右 肺 下 葉 ・ 肝 右 葉 切 除 、 右 横 隔 膜 ・ 上 大 静 脈 部 分
切 除 を 施 行 した。 術 後 、 両 側 胸 水 が 遷 延 していたが 利 尿 剤 により 軽 快
した。 術 後 、S-1 内 服 と 縦 隔 リンパ 節 ・ 上 大 静 脈 切 除 部 への 放 射 線 照
射 を 行 い、リンパ 節 の 増 大 は 認 めていない。 腫 瘍 は、 低 分 化 型 腺 癌 と
肉 腫 様 紡 錘 細 胞 が 混 じり、 腺 癌 部 はCytokeratin…(CK)…7 陽 性 、CK…20
陰 性 で 肉 腫 様 部 はCK…7、CK…20 共 に 陰 性 であった。 非 腫 瘍 部 には 慢
性 の 炎 症 像 は 見 られなかった。 肝 癌 肉 腫 はまれな 腫 瘍 で 予 後 不 良 の 腫
瘍 でもあるが、 報 告 例 の 一 部 には 長 期 生 存 を 得 ているものがあり、 放
射 線 化 学 療 法 が 発 達 している 現 在 、 集 学 的 な 治 療 を 行 う 為 にも 自 験 例
の 様 に 切 除 術 は 一 考 すべき 治 療 であると 考 えられた。
-411-

P51-3 肉 腫 成 分 を 含 む 肝 内 胆 管 癌 および 混 合 型 肝 癌 の2 例
1
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 神 戸 大 学 病 理 診 断 科
○… 浦 出 剛 史 1
, 木 戸 正 浩 1
, 福 本 巧 1
, 土 田 忍 1
, 田 中 基 文 1
,
蔵 満 薫 1
, 味 木 徹 夫 1
, 松 本 逸 平 1
, 新 関 亮 1
, 外 山 博 近 1
,
上 野 公 彦 1
, 川 上 史 2
, 竹 内 真 衣 2
, 伊 藤 智 雄 2
,
1
具 英 成
肉 腫 様 変 化 を 伴 う 肝 癌 は 原 発 性 肝 癌 の 約 4~13%と 報 告 され、 高 度 に
血 行 性 やリンパ 行 性 転 移 を 来 しやすく 予 後 不 良 とされ、 有 効 な 治 療 法
は 確 立 されていない。 中 でも 肝 内 胆 管 癌 や 混 合 型 肝 癌 に 肉 腫 成 分 を 含
むのは 極 めて 稀 である。 今 回 このような 症 例 を 経 験 したので 若 干 の 考
察 を 加 え 報 告 する。 症 例 1:62 歳 男 性 。1995 年 にC 型 肝 炎 と 診 断 され
INF 治 療 にてSVR。2009 年 11 月 に 肝 S7/8に1 週 間 で1.8cmから3.2cmと
急 速 増 大 する 腫 瘤 を 認 め、PIVKAII240mAU/mlと 高 値 、 画 像 上 肝 細
胞 癌 と 診 断 し、TACEを 施 行 し 奏 効 した。2011 年 1 月 に 肝 S7の 他 部 位
に1.5cmの 新 病 変 を 認 めた。 腫 瘍 マーカーは 正 常 範 囲 、 動 脈 相 で 辺 縁
が 淡 く 造 影 され、 門 脈 相 ~ 平 衡 相 では 遅 延 性 にリング 状 の 造 影 効 果 を
示 し、 中 心 部 は 造 影 効 果 を 認 めなかった。 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 し、
TACE 後 病 変 も 含 め 肝 後 区 域 切 除 術 を 施 行 した。 新 病 変 は 肉 眼 的 に 境
界 不 明 瞭 な2.5cm 大 の 灰 白 色 の 充 実 性 腫 瘍 で、 病 理 組 織 学 的 所 見 で 互
いに 癒 合 する 索 状 構 造 を 主 体 として 腺 腔 形 成 と 紡 錘 形 を 示 す 細 胞 が 混
在 しており、 免 疫 染 色 でCAM5.2、CK7は 陽 性 、HepPar1は 陰 性 であっ
た。 部 分 的 に 肉 腫 様 形 態 を 示 す 低 分 化 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 された。 尚
TACE 後 の 腫 瘍 は 完 全 に 壊 死 していた。 術 後 4ヶ 月 で 大 動 脈 周 囲 リン
パ 節 転 移 が 出 現 し、GC 療 法 を 開 始 。 画 像 上 PRで、 現 在 も 治 療 継 続 中
である。 症 例 2:53 歳 女 性 。 突 然 の 激 しい 上 腹 部 痛 が 出 現 し、 精 査 に
て 肝 S5を 主 とした6.6cm 大 の 腫 瘍 を 認 めた。CTでは 尾 側 の 一 部 は 肝
細 胞 癌 と 考 えられる 造 影 態 度 を 示 したが、その 他 の 部 分 は 出 血 壊 死 巣
と 考 えられた。MRIでは 早 期 濃 染 する 部 分 以 外 では 遅 延 性 の 造 影 効 果
や 腫 瘍 内 部 の 出 血 を 認 めた。AFP120798ng/ml、PIVKAII217mAU/
mlと 高 値 を 認 めた。 肝 S4,5,6 切 除 術 を 施 行 した。 肉 眼 的 に 最 大 径 7.7cm
の 白 色 の 多 結 節 充 実 性 腫 瘍 で 内 部 に 壊 死 が 散 見 された。 病 理 組 織 学 的
検 査 では 肝 細 胞 癌 と 肝 内 胆 管 癌 の 成 分 が 混 在 して 認 められ 一 部 に 未 分
化 な 腫 瘍 細 胞 が 充 実 性 に 増 殖 していた。 免 疫 染 色 にてhepatocyteおよ
びCK19のいずれも 陽 性 であり、 組 織 型 は 混 合 型 肝 癌 であったが、 一
部 粘 液 腫 状 背 景 に 紡 錘 型 異 型 細 胞 の 増 殖 や 骨 分 化 巣 も 混 在 する 肉 腫 成
分 を 認 めた。 現 在 、 厳 重 に 経 過 観 察 中 である。
P51-4 肝 細 胞 癌 と 鑑 別 を 要 した 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 の 一 切 除 例
自 治 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科
○… 田 口 昌 延 , 俵 藤 正 信 , 森 嶋 計 , 三 木 厚 , 遠 藤 和 洋 ,
兼 田 裕 司 , 小 泉 大 , 藤 原 岳 人 , 清 水 敦 , 佐 田 尚 宏 ,
安 田 是 和
症 例 は50 歳 女 性 。2011 年 1 月 に 検 診 の 腹 部 エコー 検 査 で 肝 腫 瘤 を 指 摘
される。 近 医 を 受 診 しCT 検 査 、MRI 検 査 を 施 行 したところ、 肝 細 胞
癌 が 疑 われ、 同 年 3 月 に 当 院 へ 紹 介 受 診 となった。 身 体 所 見 では 下 腹
部 正 中 に 帝 王 切 開 の 手 術 痕 を 認 める 以 外 に 特 記 事 項 はなかった。 血 液
検 査 所 見 でも 異 常 は 認 めなかった。 肝 炎 ウィルスマーカーはHBs 抗 原 、
HCV 抗 体 は 陰 性 であったが、HBs 抗 体 、HBc 抗 体 が 陽 性 でHBVの 既
感 染 を 示 した。 腹 部 エコー 検 査 では 肝 S4 表 面 に24×15mm 大 の 内 部 均
一 な 低 エコー 腫 瘤 を 認 めた。 造 影 エコー 検 査 ではvascular…phaseは 早
期 より 強 い 濃 染 が 得 られ、post-vascular…phaseで 欠 損 像 を 呈 した。 腹
部 造 影 CT 検 査 では 主 病 変 ( 肝 S4)は 動 脈 相 で 高 吸 収 、 平 衡 相 で 低 吸 収
を 示 した。 腹 水 やリンパ 節 腫 大 は 認 めなかった。 腹 部 造 影 MRI 検 査
(EOB)では 肝 細 胞 造 影 相 で 低 信 号 として 描 出 された。T2 強 調 像 から
血 管 腫 は 否 定 された。 以 上 の 検 査 から 肝 細 胞 癌 と 診 断 し、 開 腹 手 術 の
方 針 とした。 上 腹 部 正 中 切 開 で 開 腹 した。 肝 S4 表 面 に 腫 瘤 を 認 めた。
表 面 は 正 常 の 肝 被 膜 で 覆 われており、 弾 性 硬 であった。 術 中 に 造 影 エ
コー(ソナゾイドを 使 用 )を 行 ったところ、 早 期 動 脈 相 で 著 明 な 血 流 を
認 め、Kupffer 相 で 欠 損 像 を 呈 した。 肝 細 胞 癌 にしては 血 流 が 豊 富 す
ぎる 印 象 であった。その 他 、 肝 内 には 腫 瘍 を 疑 う 病 変 は 認 めなかった。
腫 瘍 から2cmほどのsurgical…marginを 確 保 して 肝 S4a 切 除 を 行 った。
術 後 3 日 目 に 食 事 を 開 始 し、とくに 合 併 症 なく 術 後 10 日 目 に 退 院 した。
腫 瘍 の 割 面 を 観 察 すると、 大 きさは2cm、 灰 白 色 と 赤 褐 色 の 部 分 が 混
じり、 境 界 は 明 瞭 で 被 膜 は 認 めなかった。 病 理 組 織 学 的 には 豊 富 な 血
管 成 分 を 中 心 とし、 平 滑 筋 様 細 胞 とわずかな 脂 肪 成 分 で 構 成 される 肝
血 管 筋 脂 肪 腫 と 診 断 した。 背 景 肝 は 正 常 であった。 今 回 我 々は、 単 発
の 肝 腫 瘍 に 対 して 肝 細 胞 癌 と 診 断 し 切 除 を 行 ったが、 術 後 の 病 理 組 織
学 的 検 査 で 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 と 診 断 した 一 例 を 経 験 した。 肝 細 胞 癌 との
鑑 別 が 困 難 であったため、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P51-5 造 影 超 音 波 検 査 が 診 断 に 有 用 であった 肝 血 管 筋 脂 肪 腫
の 一 例
1
りんくう 総 合 医 療 センター 外 科 、 2 りんくう 総 合 医 療 セン
ター 中 央 検 査 部
○… 藤 井 仁 1
, 位 藤 俊 一 1
, 水 野 均 1
, 飯 干 泰 彦 1
, 山 村 憲 幸 1
,
人 羅 俊 貴 1
, 藤 井 亮 知 1
, 大 橋 朋 史 1
, 中 川 敬 也 1
,
三 宅 啓 介 1
, 今 北 正 美 2 1
, 伊 豆 蔵 正 明
【はじめに】 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 は 血 管 、 平 滑 筋 、 脂 肪 成 分 がさまざまな
比 率 で 存 在 するため、 画 像 診 断 において 他 の 肝 腫 瘍 と 鑑 別 困 難 なこと
がある。 一 般 に 画 像 診 断 で 有 用 な 所 見 として、CT,MRI 検 査 での 脂 肪
成 分 の 同 定 の 他 に、 血 管 造 影 検 査 でのvascularityの 評 価 やdrainage…
veinの 確 認 なども 知 られているが、 血 管 造 影 検 査 は 侵 襲 的 で 煩 雑 な 検
査 である 点 が 問 題 となる。 今 回 われわれは、 造 影 超 音 波 検 査 による 腫
瘍 血 流 の 評 価 が 診 断 に 有 用 であった 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 の 一 例 を 経 験 した
ので 報 告 する。【 症 例 】69 歳 女 性 。 血 便 を 主 訴 に 近 医 受 診 し、 精 査 で
大 腸 腫 瘍 と 肝 腫 瘍 を 指 摘 され、 治 療 目 的 で 当 科 紹 介 となった。 腫 瘍 マー
カーではCEA,…CA19-9,…AFP,…PIVKA-2はいずれも 正 常 域 であった。
大 腸 内 視 鏡 検 査 で 肝 弯 曲 部 にほぼ 全 周 性 の2 型 病 変 認 め、 生 検 にて
Group…5,…tub…2と 診 断 された。また 腹 部 超 音 波 検 査 B…modeで 肝 S2 下 面
に32×29mm 大 の 低 エコー 腫 瘤 を 認 め、 造 影 CT 検 査 では 同 部 位 にring
状 に 濃 染 する 腫 瘍 を 認 めた。MRI 検 査 では 早 期 濃 染 washoutを 示 し、
T2 強 調 画 像 で 中 間 信 号 強 度 を 認 め、 内 部 に 脂 肪 成 分 を 認 めた。CTAP
では 動 脈 早 期 相 で 強 い 濃 染 を 認 めた。 大 腸 癌 肝 転 移 、 肝 細 胞 癌 もしく
は 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 を 疑 い、 大 腸 癌 に 対 する 手 術 時 に 造 影 超 音 波 検 査 で
観 察 の 上 、 開 腹 下 肝 生 検 により 術 式 決 定 の 方 針 とした。ソナゾイドを
用 いた 術 中 造 影 超 音 波 検 査 において、vascular…phaseで 腫 瘍 から 肝 静
脈 内 に 流 入 する 太 いドレナージ 血 管 を 明 瞭 に 観 察 でき、 肝 血 管 筋 脂 肪
腫 と 判 断 した。 最 終 的 には 術 中 肝 生 検 で 病 理 学 的 にも 肝 血 管 筋 脂 肪 腫
と 診 断 し、 結 腸 右 半 切 除 のみ 施 行 した。【 結 語 】 造 影 超 音 波 検 査 は 簡
便 で 低 侵 襲 であり、vascular…phaseでの 腫 瘍 血 流 の 評 価 により、 肝 血
管 筋 脂 肪 腫 の 診 断 に 有 用 なモダリティの 一 つである 可 能 性 が 示 唆 され
た。
P51-6 原 発 性 小 腸 癌 及 び 肝 転 移 に 併 発 した 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 の
1 手 術 例
1
埼 玉 県 立 がんセンター 消 化 器 外 科 、 2 埼 玉 県 立 がんセン
ター 病 理 診 断 科
○… 二 宮 理 貴 1
, 坂 本 裕 彦 1
, 大 渕 康 弘 1
, 網 倉 克 己 1
,
田 中 洋 一 1
, 西 村 ゆう 2 2
, 黒 住 昌 史
症 例 は61 歳 女 性 、1994 年 に 胃 癌 に 対 して 胃 全 摘 及 び 膵 体 尾 脾 合 併 切 除
術 を 施 行 され、 転 移 ・ 再 発 なく 経 過 していた。2010 年 7 月 頃 より 上 腹
部 痛 が 出 現 、 近 医 での 採 血 でAFP 高 値 を 指 摘 された。 上 部 消 化 管 内
視 鏡 にて 食 道 空 腸 吻 合 部 より 約 15cm 肛 門 側 の 空 腸 に 全 周 性 の3 型 腫 瘍
が 認 められ、 腹 部 造 影 CTで 小 腸 壁 の 全 周 性 肥 厚 と、 周 囲 リンパ 節 腫
大 が 認 められた。また、 肝 外 側 区 域 に 約 8cm 大 、 肝 S8に 約 1cm 大 の 腫
瘍 が 確 認 され、 腹 部 造 影 MRIでもこの 二 つの 肝 腫 瘍 は 小 腸 癌 の 肝 転 移
に 矛 盾 するものではなかった。 挙 上 空 腸 に 発 生 した 原 発 性 小 腸 癌 及 び
肝 転 移 (S2/3,S8)の 診 断 で 手 術 を 施 行 した。 肝 外 側 区 域 切 除 及 び 肝 部
分 切 除 (S8)を 先 行 した。 胃 全 摘 の 再 建 はρ 型 Roux-Y 再 建 にダブルト
ラクト 吻 合 が 追 加 されていた。 腫 瘍 はρ 吻 合 部 に 存 在 し、ダブルトラ
クトの 肛 門 側 及 びY 脚 吻 合 部 の 小 腸 にそれぞれ 浸 潤 して 瘻 孔 形 成 を
伴 っており、 横 行 結 腸 間 膜 に 浸 潤 していた。 横 行 結 腸 部 分 切 除 とリン
パ 節 郭 清 とともに 挙 上 空 腸 切 除 を 行 い、ダブルトラクトを 温 存 して
Roux-Y 再 建 とした。 病 理 診 断 では 空 腸 癌 はmoderately…differentiated…
adenocarcinomaで、 肝 S8の 腫 瘍 は 空 腸 癌 の 同 時 性 転 移 であったが、
外 側 区 域 の 腫 瘍 の 組 織 像 は 平 滑 筋 細 胞 、 脂 肪 細 胞 、 血 管 、 大 型 異 型 細
胞 からなり、 免 疫 染 色 にてHMB45 及 びα-SMA 陽 性 であり 血 管 筋 脂 肪
腫 の 診 断 であった。 画 像 診 断 では 肝 転 移 と 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 を 鑑 別 する
ことは 困 難 であった。 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 は 本 邦 で 約 200 例 程 度 の 報 告 と
比 較 的 稀 な 疾 患 とされている。 原 発 性 小 腸 癌 及 び 同 時 性 肝 転 移 に 併 発
した 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 の1 手 術 例 を 経 験 したので 報 告 する。
-412-

P51-7 肝 原 発 pseudolymphomaの 一 例
倉 敷 中 央 病 院
○… 安 近 健 太 郎 , 河 合 隆 之 , 石 田 諒 , 山 口 和 盛 , 岡 部 道 雄 ,
鶴 田 淳 , 守 本 芳 典 , 河 本 和 幸 , 伊 藤 雅 , 小 笠 原 敬 三
【 背 景 】 近 年 疾 患 概 念 が 確 立 されつつある 非 常 に 稀 な 肝 原 発
pseudolymphomaの 一 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報
告 する。【 症 例 】 53 歳 女 性 【 現 病 歴 】 特 に 自 覚 症 状 なく 定 期 検 査 と
して 近 医 で 施 行 された 腹 部 超 音 波 検 査 にて 肝 S3にhypoechoic…massを
指 摘 され、 精 査 加 療 目 的 に 当 院 紹 介 受 診 となった。【 既 往 歴 】 子 宮 外
妊 娠 、 腸 捻 転 、 癒 着 性 腸 閉 塞 【 血 液 検 査 所 見 】CBC,… 生 化 学 検 査 、 腫
瘍 マーカー、 感 染 症 に 特 記 すべき 所 見 なし。【 画 像 所 見 】CTでは 肝 左
葉 外 側 区 に 肝 実 質 と 比 して 単 純 で 等 吸 収 、 動 脈 相 でやや 低 吸 収 、 門 脈
相 で 低 吸 収 を 呈 する 内 部 均 一 で 径 1.2…x…1.0cmの 腫 瘤 性 病 変 を 認 めた。
MRIでDWI- 高 信 号 、ADC- 低 値 、T2WI-やや 高 信 号 、T1WI- 低 信 号 、
in→opposed…phaseで 信 号 低 下 なし。 動 脈 優 位 相 - 早 期 濃 染 を 示 さず、
肝 細 胞 相 -defectとなった。 腹 部 ソナゾイドエコー 検 査 でearly…
vascular…phaseで 均 一 に 染 影 、Kuppfer…phaseで 欠 損 あり。PET-CT:
肝 左 葉 外 側 区 腫 瘍 に 高 集 積 像 あり(SUVmax=3.74)。 有 意 な 腫 大 / 集 積
を 呈 するLNなし。 脾 臓 に 腫 大 や 異 常 集 積 なく、 骨 髄 への 異 常 集 積 なし。
GIF,…CFにて 上 部 ・ 下 部 消 化 管 に 明 らかな 異 常 所 見 なし。 肝 生 検 : 腫
瘍 部 :…s/o…Follicular…lymphoma. 非 腫 瘍 部 :…Normal…liver…tissue. 骨
髄 生 検 :No…malignancy… であった。 上 記 所 見 に 基 づき 肝 濾 胞 性 リン
パ 腫 の 診 断 にて 肝 外 側 区 域 切 除 施 行 した。【 病 理 組 織 診 断 】 結 節 の 中
にapoptosisが 目 立 つ 発 達 した 胚 中 心 を 有 する 濾 胞 が 認 められ、 大 型
のリンパ 球 の 割 合 が 高 く、また 形 質 細 胞 の 混 在 が 目 立 つ。Dutcher’s…
bodyを 有 する 形 質 細 胞 は 認 められず、lymphoepithelial…lesionと 言 え
るような 所 見 なし。 免 疫 染 色 では、 胚 中 心 はCD10+,…bcl-2-の 反 応 性
patternを 示 し、 免 疫 グ ロ ブ リ ン はIgG+で あ り、 κ、 λ に
monoclonalityは 認 められなかった。 他 のmarkerも 含 め、 積 極 的 に
malignant…lymphomaとしうる 免 疫 染 色 結 果 は 得 られず、IgG1>IgG4
でIgG4…related…diseaseも 否 定 的 な 所 見 であった。 肝 では 上 記 所 見 に
加 え、 分 子 生 物 学 的 にIgH 再 構 成 がでないような 症 例 に 関 して
pseudolymphomaと 言 う 形 で 報 告 されている。【 最 終 診 断 ・ 治 療 】 肝
原 発 pseudolymphoma。 追 加 治 療 なく 経 過 観 察 。
P51-8 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 14 年 後 に 生 じた 肉 芽 腫 性 肝 膿 瘍 の1
例 : 長 期 follow-upにおける 盲 点
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 森 本 悠 太 , 黒 崎 功 , 中 野 哲 矢 , 滝 澤 一 泰 , 高 野 可 赴 ,
皆 川 昌 広
【はじめに】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD) 後 10 年 以 上 生 存 例 に 対 する 経
過 観 察 についての 議 論 はほぼない. 今 回 我 々は 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 に 対
するPDの14 年 後 に 発 症 した 肉 芽 腫 性 肝 膿 の1 例 を 経 験 した. 転 移 性 肝
腫 瘍 として 肝 切 除 を 加 えたが, 術 前 画 像 診 断 の 注 意 点 や 発 生 のメカニ
ズムなどについて 考 察 を 加 えた.【 症 例 】68 歳 , 男 性 . 前 医 にて54 歳 時 に
十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 で 全 胃 温 存 PD,PPPD-IVB-1( 膵 胃 吻 合 )が 施 行 さ
れ,T3N0M0, 治 癒 切 除 であった. 術 後 11 年 目 , 肝 S6に 肝 膿 瘍 が 生 じたが, 抗
生 物 質 投 与 と 経 皮 経 肝 的 膿 瘍 ドレナージで 軽 快 した 既 往 がある.その
後 も 前 医 外 来 に 通 院 していたが, 特 に 感 染 性 疾 患 のepisodeは 認 めな
かった. 術 後 14 年 目 に 施 行 された 腹 部 エコーで 肝 S7の 腫 瘤 が 指 摘 され,
精 査 治 療 目 的 に 当 院 を 紹 介 受 診 した. 経 過 中 に 発 熱 や 腹 痛 はみられず,
血 液 検 査 上 ,WBC…5890/ul,…CRP…0.38…mg/dlと 炎 症 所 見 に 乏 しかっ
た.CEA…8.5…ng/mlと 若 干 高 値 であった. 初 診 時 に 初 めてHbA1c…11.4%
の 糖 尿 病 が 指 摘 された.USでは 内 部 は 粒 状 高 エコーで 周 囲 低 エコーで
あった.MRIではS7の 腫 瘤 は 径 7.5cmで,T1で 低 信 号 ,…T2で 高 信 号 , 肝 細
胞 造 影 相 で 低 信 号 であった.Dynamic…CTでは 早 期 濃 染 と 遷 延 性 濃 染 が
あり,リング 状 の 強 濃 染 が 認 められた. 前 医 で 施 行 されたCT 上 35x35…
mmであったが,64x45…mm… に 増 大 していた.PET-CTでは 腫 瘍 全 体 に
FDGの 強 い 集 積 を 認 めた.また 膵 胃 吻 合 は 閉 塞 しており, 著 明 な 主 膵 管
拡 張 が 認 められた. 以 上 からS7-8の 転 移 性 肝 癌 / 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 し
た. 手 術 は 右 葉 切 除 術 ( 胆 管 非 再 々 建 ), 膵 胃 吻 合 切 除 の 上 膵 管 空 腸 吻 合
を 施 行 した. 摘 出 標 本 の 病 理 では 非 腫 瘍 性 でマクロファージ 優 位 の 著
明 な 炎 症 細 胞 浸 潤 , 線 維 化 , 肉 芽 組 織 がみられた.また 腫 瘤 内 に 菌 塊 が 散
見 され, 肉 芽 腫 性 肝 膿 瘍 と 診 断 された. 肝 膿 瘍 の 既 往 がありPD 術 後 の 繰
り 返 す 胆 管 炎 を 背 景 に 生 じた 感 染 性 の 肝 腫 瘤 と 考 えられた.【まとめ】
本 例 の 特 徴 は 肝 膿 瘍 としての 自 他 覚 所 見 が 欠 落 していたこと, 画 像 所
見 の 多 くが 悪 性 疾 患 を 示 していたこと, 長 期 に 渡 って 糖 尿 病 が 存 在 し
たことなどである. 再 建 術 式 や 耐 糖 能 異 常 と 何 らかの 関 連 性 があるこ
とが 想 定 される. 肝 膿 瘍 は 時 期 により 多 彩 な 画 像 所 見 を 示 し, 特 にPD 後
の 経 過 観 察 には 注 意 を 要 する.
P51-9 直 腸 消 化 管 間 質 腫 瘍 術 後 に 合 併 し, 肝 転 移 との 鑑 別 に 苦
慮 した 肝 炎 症 性 偽 腫 瘍 の1 例
名 古 屋 市 立 大 学 消 化 器 外 科
○… 松 尾 洋 一 , 佐 藤 幹 則 , 越 智 靖 夫 , 安 田 顕 , 高 橋 広 城 ,
若 杉 健 弘 , 舟 橋 整 , 沢 井 博 純 , 岡 田 祐 二 , 木 村 昌 弘 ,
竹 山 廣 光
【 背 景 】 肝 炎 症 性 偽 腫 瘍 ( 肝 inflammatory…pseudotumor; 以 下 ,IPT)
は, 炎 症 細 胞 の 浸 潤 と 線 維 性 結 合 織 の 増 生 を 特 徴 とする 炎 症 性 腫 瘍 で,
肝 悪 性 腫 瘍 との 鑑 別 を 要 するまれな 疾 患 である. 今 回 , 我 々は 直 腸 消
化 管 間 質 腫 瘍 ( 以 下 ,GIST) 術 後 に 発 症 し,GIST 肝 転 移 との 鑑 別 が 困
難 であった 肝 IPT…の1… 例 を 経 験 したので 報 告 する.【 症 例 】74 歳 , 男 性 .
2000 年 4 月 に 直 腸 GIST(leiomyosarcoma)の 診 断 で 腹 仙 骨 式 直 腸 切 断
術 を 施 行 している.2009 年 4 月 , 経 過 観 察 のCTで 肝 S8に14mm 大 の 低
吸 収 領 域 を 認 め 転 移 が 疑 われた.EOBプリモビストMRIでも 同 様 に
腫 瘤 を 認 め,4 相 で 低 信 号 であった.FDG-PET 検 査 でも 同 部 位 に 高 集
積 像 を 認 めた. 同 年 6 月 のCTで 腫 瘍 は19mmと 増 大 傾 向 を 示 し,3 相
でも 造 影 されない 低 吸 収 域 を 中 心 部 に 認 めた. 以 上 より 直 腸 GIST 肝
転 移 の 術 前 診 断 で 肝 部 分 切 除 術 (S8)を 施 行 した. 腫 瘍 は 比 較 的 境 界
明 瞭 な 結 節 性 病 変 で, 病 理 組 織 学 的 検 査 では, 多 数 のリンパ 球 や 形 質
細 胞 を 高 度 に 伴 う, 紡 錘 形 から 多 稜 形 の 線 維 芽 細 胞 様 の 増 生 を 認 め
IPTと 診 断 された.【 考 察 】 消 化 管 …GISTに 関 連 した 肝 IPTの 報 告 は 自
験 例 を 合 わせて4 例 が 報 告 されている. 同 時 性 3 例 , 異 時 性 1 例 ( 自 験 例 )
で, 平 均 年 齢 は66.2 歳 (46-74), 性 別 は 男 性 2 人 , 女 性 2 人 であった. 消
化 管 GISTは 胃 , 十 二 指 腸 , 小 腸 , 直 腸 ( 自 験 例 )がそれぞれ1 例 で,す
べての 症 例 で 転 移 が 疑 われ 肝 切 除 が 施 行 されている. 近 年 , 画 像 診 断
の 向 上 によりIPTの 報 告 を 多 数 認 めるようになったが, 悪 性 疾 患 との
鑑 別 は 必 ずしも 容 易 でなく, 今 回 もFDG-PET 検 査 が 陽 性 であること
より 転 移 を 疑 った.…GIST 術 後 に 発 症 したIPTの 報 告 は 極 めてまれで
あり, 考 察 を 加 えて 報 告 する.
P52-1 腹 腔 鏡 下 に 切 除 した 肝 副 葉 の 一 例
三 田 市 民 病 院 外 科
○… 松 本 拓 , 尾 崎 貴 洋 , 松 本 晶 子 , 西 村 透 , 藤 田 恒 憲 ,
藤 原 英 利 , 和 田 隆 宏
症 例 は38 歳 の 男 性 。2 年 前 より 肝 機 能 障 害 を 指 摘 され、 当 院 内 科 でフォ
ローされていた。H22 年 12 月 に 腹 部 CTを 行 ったところ、 左 上 腹 部 に
腫 瘤 を 認 めたため 加 療 目 的 に 当 院 外 科 紹 介 となった。 腹 部 は 平 坦 かつ
軟 で 腫 瘍 は 触 知 しなかった。 血 液 所 見 では、LAP…144、…ALP…2116と
高 値 であった。 腫 瘍 マーカーの 上 昇 は 認 めなかった。 腹 部 造 影 CTで
は 肝 左 葉 外 側 区 域 より 突 出 し、 静 脈 相 まで 造 影 効 果 を 受 ける80mm 大
の 類 円 形 腫 瘤 を 認 めた。 以 上 から 血 管 腫 を 疑 い、 破 裂 の 危 険 性 もある
ため 腹 腔 鏡 手 術 を 施 行 した。 腹 腔 鏡 所 見 では、 肝 S2と 腫 瘍 は 薄 い 肝
実 質 および 線 維 性 の 被 膜 で 連 続 しており、 内 部 に 走 行 する 血 管 を 認 め
た。 同 部 をlinear…Staplerで 切 離 して 標 本 を 摘 出 した。 術 後 の 病 理 所
見 ではグリソン 鞘 、 肝 静 脈 の 軽 度 の 拡 大 を 認 めるものの 肝 小 葉 構 造 は
正 常 に 認 め、 肝 副 葉 と 診 断 された。 術 後 経 過 は 良 好 で、 血 液 所 見 も 術
後 正 常 化 した。まれな 肝 副 葉 を 腹 腔 鏡 下 に 切 除 した 症 例 を 経 験 したの
で 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
-413-

P52-2 肝 Mucinouscysticneoplasm(MCN)の1 例
岡 山 済 生 会 総 合 病 院 外 科
○… 安 井 和 也 , 安 原 功 , 須 井 健 太 , 児 島 亨 , 丸 山 昌 伸 ,
仁 熊 健 文 , 三 村 哲 重
【はじめに】 近 年 胆 管 の 嚢 胞 性 腫 瘍 は、 膵 の 嚢 胞 性 腫 瘍 との 類 似 性 が
指 摘 されている。 膵 ではIPMNとMCNの 疾 患 概 念 が 確 立 されつつあ
るが、 胆 管 の 嚢 胞 性 腫 瘍 は 比 較 的 稀 であり、 明 確 な 疾 患 概 念 の 確 立 に
は 至 っていない。 今 回 我 々は 胆 管 嚢 胞 腺 癌 の 疑 いにて 切 除 を 施 行 し、
肝 MCNと 診 断 した1 例 を 経 験 したので 報 告 する。
【 症 例 】70 代 女 性 。2010 年 8 月 、 食 後 の 胸 やけを 主 訴 に 近 医 受 診 、 腹
部 CTで 胆 嚢 壁 の 肥 厚 及 び 肝 内 側 区 域 に 嚢 胞 性 腫 瘍 を 認 めたため、 精
査 加 療 目 的 に 紹 介 となった。 血 液 検 査 では 黄 疸 や 炎 症 所 見 を 認 めず、
腫 瘍 マーカーはCEA、CA19-9、AFPいずれも 正 常 範 囲 であった。US
では 境 界 明 瞭 な 嚢 胞 性 腫 瘤 が、 胆 嚢 を 圧 排 するように 存 在 していた。
CTでは38×33mmの 単 房 性 嚢 胞 性 腫 瘤 を 肝 S4に 認 めた。 内 部 は 不 均
一 で 隔 壁 を 伴 い、 一 部 に 軽 度 の 造 影 効 果 を 持 つ 充 実 成 分 を 認 めた。
MRIでは 周 囲 胆 管 の 拡 張 や、 明 らかな 胆 管 との 連 続 性 は 認 めなかった。
PET 検 査 でも 同 部 位 に 集 積 を 認 めなかった。 胆 管 嚢 胞 腺 癌 の 術 前 診
断 にて 手 術 施 行 した。 術 中 所 見 は、 肝 S4に 胆 嚢 を 圧 排 するような 嚢
胞 性 腫 瘍 を 認 めた。 術 中 エコーでは 内 部 は 充 実 性 であり、 嚢 胞 内 容 は
不 均 一 であった。 血 管 浸 潤 は 認 めなかった。 肝 S4.S5 切 除 、 胆 嚢 摘 出
術 を 施 行 した。 病 理 では、 線 維 性 被 膜 で 囲 まれた 大 小 の 嚢 胞 を 認 め、
内 部 に 多 量 の 粘 液 を 産 生 する 上 皮 を 認 めた。 嚢 胞 間 間 質 への 腺 管 の 浸
潤 も 認 めadenocarcinomaと 診 断 、 周 囲 胆 管 との 連 続 性 を 認 めないこと、
一 部 に 卵 巣 様 間 質 を 認 めたことから 肝 MCNと 診 断 した。 術 後 約 1 年 3ヶ
月 再 発 兆 候 なく 生 存 中 である。 過 去 当 院 での 胆 管 嚢 胞 腺 腫 ・ 腺 癌 切 除
例 を 含 め 検 討 を 行 い、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P52-3 消 化 器 癌 術 後 の 原 発 性 肝 放 線 菌 症 の1 例
1
岡 山 済 生 会 総 合 病 院 外 科 、 2 岡 山 済 生 会 総 合 病 院 病 理
○… 三 村 太 亮 1
, 仁 熊 健 文 1
, 庄 司 良 平 1
, 児 島 亨 1
, 三 村 哲 重 1
,
2
能 勢 聡 一 郎
症 例 は72 才 男 性 。 基 礎 疾 患 として 拡 張 型 心 筋 症 と 心 房 細 動 あり。 他 院
にて2000 年 に 回 盲 腸 部 癌 にて 右 半 結 腸 切 除 ・2005 年 に 十 二 指 腸 癌 にて
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 されている。2010 年 に 血 糖 コントロール 不 良
の 精 査 にて 行 われたCTにて、 肝 S4/8に8cm 大 の 境 界 明 瞭 な 低 吸 収 腫
瘤 性 病 変 を 認 め、 精 査 加 療 目 的 で 当 院 に 紹 介 受 診 された。 腹 部 USで
も 同 部 にやや 高 エコー 辺 縁 不 整 で 境 界 明 瞭 な 病 変 を 認 め、 十 二 指 腸 癌
(ないし 大 腸 癌 )の 肝 転 移 再 発 の 診 断 にて 肝 中 央 2 区 域 切 除 を 行 う 方 針
とした。 術 中 所 見 では、 腫 瘤 は 横 隔 膜 を 貫 き 右 肺 下 葉 まで 浸 潤 してお
り 一 塊 となっていたため 横 隔 膜 合 併 切 除 ・ 右 肺 下 葉 部 分 切 除 も 行 なっ
た。 切 除 標 本 では 肝 S4/8を 中 心 とした 白 色 調 の 境 界 明 瞭 な 病 変 を 認
めた。… 病 理 組 織 学 的 診 断 では、 腫 瘤 の 大 部 分 は 繊 維 化 であり、 繊 維
化 の 間 に 多 数 の 好 中 球 浸 潤 を 伴 った 小 膿 瘍 を 散 見 し、 膿 瘍 の 辺 縁 に 棍
棒 状 の 菌 体 を 認 め 肝 放 線 菌 症 と 診 断 した。 放 線 菌 症 は 慢 性 化 膿 性 肉 芽
腫 性 疾 患 で 画 像 検 査 では 悪 性 疾 患 との 鑑 別 がしばしば 問 題 となる。 肝
原 発 の 放 線 菌 症 の 報 告 は 極 めてまれであり、その 報 告 の 多 くは 本 症 例
のごとく 胆 道 再 建 術 後 で、 消 化 管 に 常 在 する 放 線 菌 が 逆 行 性 経 胆 管 的
に 肝 に 感 染 して 発 症 すると 考 えられている。 本 例 は、 既 往 の 消 化 器 癌
の 単 発 性 肝 転 移 病 変 と 診 断 し、 肝 切 除 術 を 施 行 したが、 病 理 所 見 より
放 線 菌 による 線 維 化 した 化 膿 性 肉 芽 腫 と 判 明 したまれな1 例 であった。
文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P52-4 腹 腔 鏡 補 助 下 に 切 除 した 肝 内 胆 管 嚢 胞 腺 腫 の1 例
岩 手 医 科 大 学 外 科 学 講 座
○… 武 田 大 樹 , 新 田 浩 幸 , 眞 壁 健 二 , 長 谷 川 康 , 伊 藤 直 子 ,
高 原 武 志 , 高 橋 正 浩 , 若 林 剛
症 例 は59 才 男 性 。 上 腹 部 痛 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 。 腹 部 超 音 波 検 査 にて
肝 左 葉 に 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 され 当 院 消 化 器 肝 臓 内 科 紹 介 。 造 影 CTで
は 肝 左 葉 に 長 径 約 60mmの 内 部 濃 度 不 均 一 で 一 部 高 濃 度 を 示 す 部 分 を
有 する 嚢 胞 性 病 変 を 認 めた。EOB-MRIでは 腫 瘤 の 造 影 効 果 は 認 めず、
T2 強 調 像 で 辺 縁 がHigh…intensity…、 内 部 はLow…intensityを 示 す 部 分
があり、T1 強 調 像 で 内 部 がややHigh…intensityを 示 し、 出 血 を 伴 う 嚢
胞 性 病 変 が 疑 われた。MRCPでは 左 肝 管 からB4にかけて 胆 管 との 連
続 した 嚢 胞 性 病 変 を 疑 われたが、ERCPでは 左 肝 管 に 狭 窄 とその 抹 消
の 拡 張 を 認 めるが、 腫 瘤 性 病 変 は 造 影 されず 胆 管 との 交 通 は 確 認 でき
なかった。IDUSでは 内 部 は 大 半 を 充 実 性 成 分 が 占 めていることが 確
認 された。 胆 管 の 生 検 、ブラッシング 細 胞 診 、 胆 汁 細 胞 診 では 悪 性 像
は 確 認 されなかった。FDG-PETではわずかな 集 積 を 認 めるのみであっ
た。 以 上 より、 肝 内 胆 管 嚢 胞 線 腫 の 診 断 で、 悪 性 も 否 定 できないため
手 術 の 方 針 とした。 手 術 は 腹 腔 鏡 補 助 下 に 施 行 した。 腹 腔 鏡 下 に 肝 左
葉 を 授 動 した 後 、 上 腹 部 正 中 に10cmの 小 切 開 をおき、 小 開 腹 操 作 を
行 った。Hanging…maneuverを 併 用 し、 肝 左 葉 切 除 を 施 行 した。 手 術
時 間 は308 分 、 出 血 量 は178mlであった。 腫 瘤 は 周 囲 と 境 界 明 瞭 な 被
膜 を 有 し、 内 部 は 一 部 に 乳 頭 状 構 造 を 示 す 粘 液 産 生 を 伴 う 細 胞 成 分 を
認 めるが 悪 性 像 は 認 められずHepatobiliary…cystadenomaの 診 断 で
あった。 肝 内 胆 管 嚢 胞 腺 腫 は 肝 嚢 胞 性 疾 患 の 約 5% 以 下 に 認 められる、
比 較 的 稀 な 疾 患 である。 本 邦 での 報 告 例 は 自 検 例 を 含 め62 例 で、 男 女
比 は18:44と 女 性 に 多 い 傾 向 がある。 肝 嚢 胞 性 疾 患 の 良 悪 性 は、 画 像
上 では 鑑 別 が 困 難 であることが 多 く、 血 中 CA19-9 値 は 悪 性 でも 正 常
値 であることが 多 い。 肝 切 除 以 外 の 治 療 では 再 発 、 悪 性 化 の 報 告 もあ
ることより、 内 部 に 隔 壁 や 結 節 性 病 変 を 認 めた 場 合 、 根 治 切 除 を 目 指
した 外 科 的 切 除 が 第 一 選 択 となる。 今 回 我 々は 腹 腔 鏡 補 助 下 に 切 除 し
た 肝 内 胆 管 嚢 胞 腺 腫 の1 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え
て 報 告 する。
P52-5 胆 道 疾 患 の 既 往 のない 若 年 性 肝 内 結 石 症 の1 切 除 例
横 浜 労 災 病 院 外 科
○… 松 村 聡 , 田 崎 健 太 郎 , 篠 藤 浩 一 , 大 島 郁 也 ,
尾 崎 正 彦
症 例 は 生 来 健 康 な39 歳 男 性 。 健 診 の 腹 部 超 音 波 検 査 で10mm 大 の 胆 嚢
ポリープを 指 摘 され、 当 院 消 化 器 内 科 紹 介 受 診 した。 腹 部 造 影 CT 検 査 、
MRI 検 査 にてB2 胆 管 末 梢 の 拡 張 とその 中 枢 側 に8mm 大 までの 胆 管 結
石 を 指 摘 された。 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 道 造 影 検 査 にてB2 胆 管 内 に 透 亮
像 を 認 め、その 末 梢 胆 管 の 拡 張 を 認 めた。ブラシ 細 胞 診 、 胆 汁 細 胞 診
ともにclass2であった。また、 胆 管 の 分 岐 は 正 常 型 であり、 胆 管 拡 張
症 は 認 めなかった。 経 内 視 鏡 的 に 砕 石 を 試 みたが 困 難 であったため、
手 術 を 施 行 した。 術 中 超 音 波 検 査 で 拡 張 した 胆 管 はB2のみであった
が 結 石 がB2 根 部 まで 存 在 したため、 外 側 区 域 切 除 を 施 行 した。また
胆 嚢 摘 出 術 を 付 加 し 胆 道 造 影 を 施 行 、 残 肝 胆 管 に 結 石 や 病 変 がないこ
とを 確 認 した。 術 後 経 過 良 好 にて 術 後 第 7 病 日 に 軽 快 退 院 した。 病 理
組 織 学 検 査 結 果 では、 肝 内 胆 管 に10mm 大 までのコレステロール 結 石
と 末 梢 胆 管 の 拡 張 を 認 めた。 胆 管 上 皮 は 結 石 部 に 中 等 度 のdysplasia
を 認 めたが、 明 らかな 悪 性 所 見 は 認 めなかった。また 肝 実 質 も 軽 度 の
脂 肪 変 性 を 認 めるが、 萎 縮 は 認 めなかった。また 胆 嚢 ポリープはコレ
ステロールポリープであった。
合 流 異 常 などの 胆 道 疾 患 の 既 往 のない 若 年 者 の 肝 内 結 石 症 は 比 較 的 稀
であり、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
-414-

P52-6 先 天 性 胆 道 拡 張 症 に 対 する 分 流 手 術 後 の 肝 内 結 石 に 対
し 肝 切 除 を 施 行 した3 例
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 付 属 柏 病 院 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科
学 講 座 消 化 器 外 科
○… 斉 藤 良 太 1
, 島 田 淳 一 1
, 北 村 博 顕 1
, 田 辺 義 明 1
,
遠 山 洋 一 1
, 柳 沢 暁 1
, 小 林 進 1 2
, 矢 永 勝 彦
先 天 性 胆 道 拡 張 症 においては, 膵 ・ 胆 管 合 流 異 常 による 膵 液 ・ 胆 汁 の
相 互 逆 流 により 胆 道 系 と 膵 に 様 々な 合 併 症 , 特 に 胆 道 癌 を 合 併 するこ
とより,その 治 療 として 肝 外 胆 管 切 除 , 胆 道 再 建 (いわゆる 分 流 手 術 )
が 標 準 術 式 とされる.しかし 分 流 手 術 後 の 長 期 経 過 において 肝 内 結 石
の 発 症 や 胆 管 消 化 管 吻 合 部 狭 窄 などの 問 題 点 が 指 摘 されている. 先 天
性 胆 道 拡 張 症 に 対 する 分 流 手 術 後 に 発 症 した 肝 内 結 石 に 対 し, 肝 切 除
を 施 行 した3 例 を 経 験 したので 報 告 する. 症 例 1は62 歳 男 性 . 先 天 性 胆
道 拡 張 症 に 対 する 分 流 手 術 後 2 年 で 肝 内 結 石 を 併 発 し 胆 管 形 成 , 肝 管
空 腸 再 吻 合 による 除 石 術 を 施 行 した.その16 年 後 に 左 葉 型 の 肝 内 結 石
を 再 発 し, 肝 左 葉 切 除 , 肝 門 部 胆 管 切 除 を 施 行 した. 症 例 2は32 歳 女 性 .
胆 道 拡 張 症 に 対 する 内 瘻 術 後 20 年 で 肝 内 結 石 を 併 発 し, 分 流 手 術 を 施
行 した.その9 年 後 に 左 葉 型 の 肝 内 結 石 を 再 発 し, 肝 外 側 区 域 切 除 ,
肝 内 結 石 除 去 を 施 行 した. 症 例 3は56 歳 男 性 . 分 流 手 術 後 10 年 で 肝 内
結 石 を 併 発 し, 胆 管 形 成 , 肝 管 空 腸 再 吻 合 による 除 石 術 を 施 行 した.
その6 年 後 に 両 葉 型 の 肝 内 結 石 の 再 発 および 肝 内 胆 管 癌 を 併 発 したた
め, 拡 大 肝 右 葉 切 除 , 肝 門 部 胆 管 切 除 を 施 行 した.3 症 例 ともに 結 石
の 再 発 を 認 めず, 症 例 3は 肝 内 胆 管 癌 の 再 発 により 術 後 15ヶ 月 にて 死
亡 したが, 残 る2 例 は 術 後 27ヶ 月 , 術 後 51ヶ 月 で 健 在 である. 先 天 性
胆 道 拡 張 症 に 対 する 分 流 手 術 後 に 発 生 する 肝 内 結 石 は 再 発 を 繰 り 返 し,
また 胆 道 癌 発 生 の 要 因 となるため 慎 重 な 経 過 観 察 を 必 要 とする. 分 流
手 術 後 に 再 発 する 肝 内 結 石 では, 肝 切 除 による 結 石 除 去 が 有 効 である.
P52-7 魚 骨 穿 通 による 肝 膿 瘍 の1 例
1
鹿 児 島 厚 生 連 病 院 外 科 、 2 鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 ・ 乳 腺 甲 状
腺 外 科 学 、 3 今 村 病 院 放 射 線 科
○… 小 倉 芳 人 1
, 田 辺 寛 1
, 横 枕 直 哉 1
, 實 操 二 1
, 西 島 浩 雄 1
,
前 之 原 茂 穂 1
, 夏 越 祥 次 2
, 志 村 武 3 3
, 西 田 博 利
【はじめに】 通 常 、 魚 骨 を 誤 嚥 した 場 合 には 自 然 に 排 泄 されるため 消
化 管 穿 孔 ・ 穿 通 することは 稀 である。 今 回 我 々は 魚 骨 が 十 二 指 腸 から
肝 臓 に 穿 通 し 肝 膿 瘍 を 形 成 したと 考 えられた1 例 を 経 験 したので 報 告
する。【 症 例 】 症 例 は60 歳 ・ 男 性 。 主 訴 は 腹 痛 ・ 胃 部 不 快 感 。1980 年 頃 、
交 通 外 傷 による 開 腹 術 の 既 往 が 認 められた。また、 従 来 より 魚 骨 を 食
べる 習 慣 が 認 められた。 現 病 歴 は2011 年 3 月 、1 週 間 前 より 続 く 腹 痛 を
主 訴 に 前 医 を 受 診 した。 受 診 時 、 上 腹 部 に 著 明 な 圧 痛 と 炎 症 反 応 の 上
昇 が 認 められ、CTにて 肝 S3-4に 径 7cm 大 の 肝 膿 瘍 が 認 められた。 更 に、
肝 膿 瘍 内 部 に 線 状 の 高 吸 収 域 が 認 められ、 魚 骨 の 存 在 が 疑 われた。ま
た、 上 部 内 視 鏡 検 査 にて 十 二 指 腸 球 部 に 潰 瘍 性 病 変 が 認 められ、 同 部
より 魚 骨 が 穿 通 したと 考 えられた。 以 上 より 魚 骨 穿 通 による 肝 膿 瘍 と
診 断 した。 肝 膿 瘍 に 対 し 経 皮 的 膿 瘍 ドレナージ 術 を 施 行 し 炎 症 反 応 の
軽 減 を 図 った 後 、 魚 骨 摘 出 を 含 めた 外 科 治 療 を 勧 められ、2011 年 4 月
当 院 入 院 した。2011 年 4 月 手 術 を 施 行 し、 開 腹 時 、 肝 S4はやや 硬 く 暗
赤 色 に 軽 度 腫 大 し、その 部 分 に 鶏 卵 大 の 膿 瘍 が 認 められた。 術 中 US
にて 肝 膿 瘍 ・ 魚 骨 と 思 われる 陰 影 を 確 認 した 後 、 肝 膿 瘍 部 を 切 開 する
と、 白 色 の 少 量 の 膿 汁 が 流 出 し、 中 から 魚 骨 と 思 われる 約 2cmの 長 さ
の 異 物 が 認 められた。 異 物 を 摘 出 すると 共 に、 肝 切 除 は 行 なわずドレ
ナージ 術 を 施 行 し 手 術 を 終 了 した。 摘 出 した 異 物 は 約 2cmの 長 さの 半
透 明 の 石 灰 物 で、 魚 骨 と 考 えられた。 術 後 、 症 状 の 再 燃 もなく2011 年
4 月 末 退 院 した。 外 来 にて 定 期 的 に 通 院 治 療 中 で、 肝 膿 瘍 も 徐 々に 縮
小 し、 炎 症 反 応 の 再 燃 も 認 められない。【 考 察 】 魚 骨 による 穿 孔 ・ 穿
通 は 食 道 ・ 胃 ・ 回 腸 ・ 横 行 結 腸 ・S 状 結 腸 に 多 く 認 められ、 腹 腔 内 膿
瘍 や 肛 門 周 囲 膿 瘍 が 多 く 報 告 されている。しかし、 本 症 例 のように 肝
膿 瘍 を 来 すことは 極 めてまれである。 今 回 我 々は 十 二 指 腸 を 穿 通 し 肝
膿 瘍 を 形 成 したと 考 えられた1 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を
加 えて 報 告 する。
P52-8 側 副 血 行 路 に 発 生 し 開 腹 手 術 により 治 療 し 得 た 肝 動 脈
瘤 の1 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 坂 口 達 馬 , 海 堀 昌 樹 , 石 崎 守 彦 , 松 井 康 輔 , 松 島 英 之 ,
權 雅 憲
【はじめに】 肝 動 脈 瘤 は 比 較 的 稀 な 疾 患 であるが、 腹 部 内 臓 動 脈 瘤 の
うち 脾 動 脈 瘤 に 次 いで 多 いとされ 近 年 では 医 原 性 の 仮 性 瘤 が 増 加 して
いるとされる。 文 献 上 、 出 血 性 ショックを 伴 った 破 裂 例 の 死 亡 率 は
20-82%とされ 迅 速 な 対 応 が 必 要 な 疾 患 である。 今 回 、 医 原 性 と 考 え
られる、 側 副 血 行 路 に 発 生 し 開 腹 手 術 により 治 療 し 得 た 仮 性 肝 動 脈 瘤
の1 例 を 経 験 した。【 症 例 】 患 者 は67 歳 、 男 性 。38 歳 時 に 胆 嚢 摘 出 術 の
既 往 があり、45 歳 時 からHCV 抗 体 陽 性 を 指 摘 され 近 医 にて 経 過 観 察
中 であった。 腹 部 超 音 波 検 査 で 肝 腫 瘤 を 指 摘 され、 精 査 加 療 目 的 にて
当 院 紹 介 となった。 造 影 CTで 肝 門 部 に 動 脈 相 、 門 脈 相 、 平 衡 相 のい
ずれの 時 相 でも 動 脈 と 等 しい 濃 度 で 造 影 される 腫 瘤 像 が 認 められ、 肝
動 脈 瘤 と 診 断 した。 血 管 造 影 で 右 肝 動 脈 を 認 めず、 左 肝 動 脈 から 右 葉
へ 側 副 血 行 路 の 発 達 が 認 められ、 側 副 血 行 路 に8×5mmの 瘤 形 成 を 認
めた。 径 カテーテル 塞 栓 術 (TAE)による 塞 栓 術 を 試 みたが、 血 管 の
蛇 行 、 狭 細 化 のためTAEは 施 行 困 難 であり 開 腹 術 を 選 択 した。 瘤 は
門 脈 臍 部 右 側 に 認 められ、 流 入 ・ 流 出 路 を 結 紮 し 瘤 を 摘 出 した。 病 理
検 査 で 瘤 壁 は 内 膜 の 肥 厚 を 認 め、 中 膜 および 外 膜 は 欠 損 しており 仮 性
動 脈 瘤 と 診 断 した。【 考 察 】 未 破 裂 の 肝 動 脈 瘤 のうち、 仮 性 瘤 は 自 然
な 血 栓 化 が 期 待 できず 全 例 が 治 療 対 象 とされ、 特 に 医 原 性 の 肝 動 脈 瘤
は 仮 性 瘤 が 多 く 破 裂 の 頻 度 が 高 い。 本 症 例 では 胆 嚢 摘 出 術 後 の 合 併 症
として 医 原 性 の 仮 性 瘤 形 成 を 疑 い 破 裂 の 危 険 を 考 慮 した。 治 療 として、
最 近 では 低 侵 襲 であり 血 管 造 影 に 引 き 続 いて 施 行 できるTAEの 有 用
性 が 広 く 認 められているが、 本 症 例 では 開 腹 手 術 により 治 療 し 得 た。
側 副 血 行 路 に 発 生 した 肝 動 脈 瘤 の 報 告 例 は 極 めてまれであり、 若 干 の
文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P53-1 胆 管 と 交 通 を 有 した 単 純 性 肝 嚢 胞 に 対 し 単 孔 式 腹 腔 鏡
下 肝 嚢 胞 天 蓋 切 除 術 にて 治 癒 し 得 た1 例
板 橋 中 央 総 合 病 院
○… 松 本 浩 次 , 畑 中 正 行
症 例 は75 歳 , 女 性 .2010 年 9 月 下 旬 より 突 然 右 季 肋 部 痛 が 出 現 し, 当 院 受
診 , 精 査 加 療 目 的 で 緊 急 入 院 となる. 入 院 後 腹 部 超 音 波 検 査 , 腹 部 CT 検 査
で, 肝 右 葉 を 中 心 に20cm 大 の 単 純 性 肝 嚢 胞 を 指 摘 された. 経 皮 的 ドレ
ナージを 施 行 したが, 胆 汁 成 分 を 含 有 した 多 量 の 嚢 胞 液 が 吸 引 され, 内
視 鏡 下 逆 行 性 胆 管 造 影 では, 肝 内 胆 管 と 嚢 胞 の 交 通 が 確 認 された. 本 症
例 に 対 し 単 孔 式 に 腹 腔 鏡 下 肝 嚢 胞 天 蓋 切 除 とともに、 術 中 嚢 胞 腔 内 胆
汁 漏 出 部 が 同 定 されたため,その 部 を 縫 合 閉 鎖 した. 術 後 , 経 過 良 好 にて
退 院 となった. 今 回 ,… 胆 管 と 交 通 を 有 した 単 純 性 肝 嚢 胞 に 対 し 単 孔 式 腹
腔 鏡 下 肝 嚢 胞 天 蓋 切 除 術 にて 治 癒 し 得 た1 例 を 経 験 したので 報 告 する.
-415-

P53-2 φ3cm 大 の 小 さな 孤 立 性 肝 嚢 胞 により 進 行 性 の 肝 内 胆
管 拡 張 像 を 呈 した 一 例
医 療 法 人 明 和 病 院
○… 岡 本 亮 , 飯 田 洋 也 , 生 田 真 一 , 相 原 司 , 山 中 若 樹
【はじめに】 通 常 非 寄 生 虫 性 の 肝 嚢 胞 は 無 症 状 で、 胆 管 拡 張 像 を 呈 す
ることは 稀 である。 今 回 φ3cm 大 の 小 さな 孤 立 性 肝 嚢 胞 により 進 行 性
の 肝 内 胆 管 拡 張 像 を 呈 した 一 例 を 経 験 したため 報 告 する。【 症 例 】60
歳 代 、 女 性 。 左 乳 癌 術 後 にて 当 院 外 科 外 来 通 院 中 であった。 定 期 検 査
にて 施 行 した 血 液 検 査 にて 胆 道 系 酵 素 異 常 を 認 めたため 追 加 検 査 を 実
施 した。なお、 炎 症 所 見 、 黄 疸 は 認 めなかった。 腹 部 エコー・ 腹 部
CTでは 以 前 より 認 めていた 肝 S4の3cm 大 の 孤 立 性 肝 嚢 胞 が 軽 度 増 大
し、 約 8か 月 前 に 比 べ 肝 左 葉 の 肝 内 胆 管 拡 張 が 著 明 となっていた。 嚢
胞 内 部 には 腫 瘤 性 病 変 を 認 めなかった。 腹 部 造 影 MRIでは 嚢 胞 部 位 で
の 胆 管 狭 窄 像 を 認 めた。 進 行 性 の 胆 管 狭 窄 から 胆 管 癌 の 存 在 を 否 定 で
きないと 考 え、 腹 腔 鏡 補 助 下 に 肝 左 葉 切 除 術 を 施 行 した。 術 後 経 過 は
良 好 で 合 併 症 なく 術 後 9 日 目 に 退 院 となった。 病 理 組 織 学 的 検 査 では
嚢 胞 壁 に 悪 性 所 見 を 認 めなかった。 狭 窄 と 考 えられた 胆 管 部 位 は 異 型
に 乏 しい 胆 管 上 皮 に 覆 われ 繊 維 性 肥 厚 に 乏 しく 悪 性 所 見 を 認 めなかっ
た。これらの 結 果 から 肝 嚢 胞 の 圧 迫 による 胆 管 狭 窄 像 を 呈 したものと
考 えられた。【まとめ】 本 邦 での 胆 管 拡 張 を 来 した 肝 嚢 胞 例 の 報 告 で
は 平 均 嚢 胞 径 は10cm 程 度 であり、 孤 立 性 嚢 胞 例 では 巨 大 な 肝 門 部 例
やS4.5に 多 い 傾 向 にあった。 本 症 例 のように 比 較 的 小 さな 肝 嚢 胞 でも
胆 管 拡 張 像 を 呈 すること 可 能 性 があることを 念 頭 において 慎 重 な 診 断
と 低 侵 襲 で 再 発 率 の 低 い 治 療 手 段 の 選 択 が 必 要 であると 考 えられた。
P53-3 アメーバ 性 肝 膿 瘍 の 一 例
1
自 治 医 科 大 学 附 属 さいたま 医 療 センター、 2 秩 父 市 立 病 院 地 域 医
療 連 携 室
○… 柿 澤 奈 緒 1
, 野 田 弘 志 1
, 神 山 英 範 2
, 長 谷 川 芙 美 1
,
加 藤 高 晴 1
, 渡 部 文 昭 1
, 遠 山 信 幸 1 1
, 小 西 文 雄
症 例 は50 歳 台 男 性 、 最 近 の 海 外 渡 航 歴 なし。38℃ 台 の 発 熱 、 腹 痛 、 下
痢 があり、 近 医 で 感 冒 の 処 方 を 受 けたが 改 善 しないため、 発 症 10 日 後
に 前 医 へ 紹 介 された。WBC…28800…/μl、CRP…28…mg/dl、AST…234…
mU/ml、ALT…197…mU/mlと、 炎 症 反 応 と 肝 酵 素 の 上 昇 を 認 め、 腹 部
CT 検 査 で 肝 右 葉 に5cm 大 の 腫 瘍 を 指 摘 された。アメーバ 性 肝 膿 瘍 の
疑 い(のちに 血 清 抗 体 価 上 昇 あり、 確 定 診 断 )で、 抗 生 剤 を 投 与 された
が、39℃の 発 熱 が 持 続 したため、 経 皮 的 ドレナージを 施 行 された。1
週 間 後 のCT 検 査 で 膿 瘍 の 増 大 があり、ドレナージ 不 良 との 判 断 で
チューブを 交 換 したが、 造 影 剤 の 肝 表 面 への 漏 出 があり、 膿 瘍 破 裂 と
診 断 された。その 後 血 圧 低 下 、 意 識 レベルの 低 下 があり、また 貧 血 が
進 行 したため、 止 血 目 的 にTAEを 施 行 したが、 改 善 なく、 治 療 目 的
に 当 院 へ 搬 送 された。ICU 管 理 下 で 気 管 挿 管 、 昇 圧 剤 を 投 与 したが、
血 圧 が 維 持 できず、 内 科 的 治 療 困 難 と 判 断 し、 出 血 コントロール 目 的
に 緊 急 手 術 を 施 行 した。 開 腹 すると 淡 血 性 の 腹 水 を 多 量 に 認 め、 肝 後
区 域 がもろく 血 腫 と 一 塊 となっていた。 可 及 的 に 血 腫 を 除 去 し、タオ
ルを 詰 めて 止 血 し、 閉 腹 した。 術 後 7 日 目 に 止 血 ガーゼを 除 去 した 際 、
肝 表 面 からの 出 血 はなく、 肝 切 除 はせずに 終 了 した。しかしその 後 も
発 熱 が 続 き、CT 検 査 で 新 たな 膿 瘍 の 出 現 を 確 認 し、CTガイド 下 ドレ
ナージを 施 行 した。 経 口 摂 取 が 進 まず、 療 養 目 的 で 術 後 39 日 目 に 転 院
した。 軽 快 し 一 旦 退 院 したが、 数 回 の 発 熱 を 繰 り 返 し、 肝 膿 瘍 再 燃 の
診 断 で、 抗 生 剤 投 与 と 再 度 のCTガイド 下 ドレナージを 行 ったが、 軽
快 せず、 初 回 術 後 8ヵ 月 で 治 療 目 的 に 当 院 に 再 度 入 院 した。CT 検 査 で
は 肝 後 区 域 に 隔 壁 をもつ 内 部 低 吸 収 の 腫 瘤 を 認 めた。 右 葉 は 委 縮 し 左
葉 は 肥 大 していた。 膿 瘍 は 慢 性 化 しており、 開 腹 手 術 が 必 要 と 判 断 し、
肝 右 葉 切 除 を 施 行 した。 開 腹 すると 肝 周 囲 に 高 度 な 癒 着 を 認 め、さら
に 膿 瘍 は 横 隔 膜 と 強 固 に 癒 着 していた。 現 在 はドレーンから 感 染 性 腹
水 があり、 加 療 中 である。 今 回 われわれはアメーバ 性 肝 膿 瘍 で 巨 大 肝
膿 瘍 を 形 成 し、 緊 急 止 血 術 を 行 うとともに、 術 後 難 治 性 の 肝 膿 瘍 に 対
して 右 葉 切 除 を 施 行 した 症 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 をふ
まえて 報 告 する。
P53-4 術 前 診 断 に 苦 慮 した 肝 エキノコックス 症 の 一 例
日 本 医 科 大 学 外 科
○… 保 田 智 彦 , 川 野 陽 一 , 上 田 純 志 , 山 初 和 也 , 清 水 哲 也 ,
水 口 義 昭 , 吉 岡 正 人 , 松 下 晃 , 中 村 慶 春 , 谷 合 信 彦 ,
相 本 隆 幸 , 真 々 田 裕 宏 , 内 田 英 二
背 景 )エキノコックスは 主 として 肝 に 病 巣 を 形 成 する 寄 生 虫 症 である
が, 近 年 国 際 規 模 で 環 境 汚 染 が 懸 念 され, 新 興 ・ 再 興 感 染 症 として 注
目 されている 人 畜 共 通 寄 生 虫 疾 患 である. 診 断 は 血 清 検 査 と 共 に, 腹
部 CT・MRIなどの 画 像 検 査 において 石 灰 化 を 伴 う 多 発 肝 のう 胞 が 特
徴 とされるが, 肝 嚢 胞 ・のう 胞 性 腺 腫 との 鑑 別 が 困 難 な 例 も 存 在 する.
今 回 術 前 に 血 清 検 査 ・ 画 像 検 査 で 確 定 診 断 が 得 られず, 術 後 病 理 結 果
でエキノコックス 症 と 診 断 した 一 例 を 経 験 したので, 多 少 の 文 献 的 考
察 を 加 えて 報 告 する. 症 例 )シリア 人 ,40 代 , 男 性 . 約 1 年 前 から 食 後
の 腹 痛 と 腹 部 膨 満 感 があり, 検 診 でのCTにて 肝 左 葉 に 嚢 胞 性 病 変 を
指 摘 され, 精 査 目 的 で 当 院 紹 介 となった.CT 検 査 では, 肝 外 側 域 に
長 径 9cmの 多 房 性 嚢 胞 を 認 め, 頭 側 と 隔 壁 に 多 発 性 の 石 灰 化 を 伴 って
いた 為 ,エキノコックス 症 ・ 粘 液 性 のう 胞 腺 腫 などが 疑 われた.
ELISA 法 によるエキノコックス 血 清 検 査 の 結 果 陰 性 であった.PET-
CTでは 腫 瘤 の 壁 部 分 に 明 らかなFDG 集 積 は 認 めず,MRIでは 石 灰 化
病 変 に 接 して,T1WIで 筋 と 等 信 号 強 度 ,T2WIで 中 心 は 高 信 号 の 充
実 性 構 造 が 認 められたため, 粘 液 性 のう 胞 腺 腫 の 可 能 性 が 疑 われた.
確 定 診 断 は 得 られなかったが, 有 症 状 であり 患 者 希 望 があったため 切
除 の 方 針 となった. 手 術 所 見 では 腹 腔 内 に 腹 水 や 腹 膜 転 移 巣 は 認 めず,
背 景 肝 は 正 常 肝 であり, 肝 外 側 域 に 萎 縮 と 壁 の 厚 い 突 出 する 腫 瘤 を 認
めていた. 肝 左 葉 切 除 術 で 摘 出 された 標 本 には 多 発 する 嚢 胞 を 認 め,
病 理 結 果 で 虫 体 と 共 に 肝 臓 組 織 と 連 続 し 線 帷 性 壁 を 有 するのう 胞 性 病
変 を 認 めたため,エキノコックス 症 と 診 断 した. 術 後 経 過 は 良 好 であ
り, 現 在 再 発 ・ 転 移 の 兆 候 認 めず, 外 来 で 経 過 観 察 となっている. 結
語 )エキノコックスの 診 断 は 血 清 検 査 により 確 定 診 断 されることが 多
いが, 血 清 検 査 が 陰 性 であっても, 罹 患 地 域 出 身 の 患 者 の 嚢 胞 性 疾 患
に 対 してはエキノコックス 症 も 疑 って 精 査 を 行 い, 手 術 施 行 時 には 内
容 物 を 漏 らさずに 完 全 摘 出 することが 重 要 であると 考 えられた.
P53-5 右 肝 円 索 ( 右 側 門 脈 臍 部 )の 術 前 診 断 が 術 式 選 択 に 影 響
した 肝 内 結 石 合 併 肝 膿 瘍 の1 切 除 例
大 同 病 院
○… 鈴 木 和 志 , 宇 野 雄 祐 , 河 原 健 夫
【はじめに】 右 肝 円 索 ( 右 側 門 脈 臍 部 )は 比 較 的 まれな 解 剖 学 的 先 天 異
常 である。 右 肝 円 索 を 術 前 診 断 せず 通 常 の 定 型 的 術 式 で 肝 切 除 に 挑 め
ば 問 題 が 生 じることがあり、その 術 前 診 断 と 肝 内 の 脈 管 構 造 の 把 握 は
極 めて 重 要 である。 今 回 我 々は、 門 脈 臍 部 周 囲 に 胆 管 癌 を 疑 う 陰 影 を
認 めた 肝 S3の 肝 内 結 石 合 併 肝 膿 瘍 に 対 し、 通 常 解 剖 なら 左 葉 切 除 を
考 慮 するところだが 右 肝 円 索 の 術 前 診 断 により、 左 3 区 域 切 除 を 回 避
すべく 術 前 に 肝 針 生 検 を 施 行 し 切 除 範 囲 を 縮 小 した 症 例 を 経 験 したの
で 報 告 する。【 症 例 】71 歳 、 男 性 。【 主 訴 】 発 熱 。【 既 往 歴 】30 年 以 上
前 に 胆 石 性 胆 嚢 炎 にて 胆 嚢 摘 出 術 を 受 けその 数 年 後 に 胆 管 の 手 術 ( 詳
細 不 明 )を 受 けた。 以 後 胆 管 炎 症 状 にて 他 院 で 数 回 入 院 治 療 歴 あり。【 現
病 歴 】 発 熱 と 心 窩 部 の 皮 膚 発 赤 ・ 圧 痛 にて 近 医 受 診 し 精 査 ・ 加 療 目 的
にて 当 院 へ 紹 介 。【 検 査 所 見 と 治 療 経 過 】CTで 肝 S3に 肝 膿 瘍 の 所 見 を
認 めB3 胆 管 内 に 結 石 像 を 認 めた。B3 下 流 部 門 脈 臍 部 周 囲 に 低 吸 収 域
を 認 め、 炎 症 を 第 一 に 考 えるが 胆 管 癌 の 可 能 性 を 否 定 できない 所 見 で
あった。 胆 摘 後 で 左 側 胆 嚢 の 所 見 は 不 明 だったが 門 脈 臍 部 より 右 前 区
域 門 脈 枝 が 分 岐 しており、 肝 静 脈 との 関 係 などから 右 肝 円 索 と 診 断 し
た。 門 脈 右 後 区 域 枝 は 独 立 先 行 分 岐 していた。また 画 像 所 見 から 胆 管
空 腸 吻 合 術 の 既 往 が 示 唆 された。 門 脈 臍 部 周 囲 の 所 見 を 癌 と 考 えれば
通 常 解 剖 なら 左 葉 切 除 が 検 討 されるが、 右 肝 円 索 で 門 脈 臍 部 を 切 除 す
れば 左 3 区 域 切 除 となるため 残 肝 機 能 が 問 題 になり、また 胆 管 空 腸 吻
合 術 後 での 肝 門 部 操 作 の 煩 雑 さも 問 題 であり、 術 前 の 良 悪 性 診 断 目 的
に 同 部 位 に 対 し 経 皮 的 肝 針 生 検 を 施 行 した。 生 検 結 果 は 良 性 だったが
炎 症 を 繰 り 返 す 肝 内 結 石 合 併 肝 膿 瘍 であり、 肝 外 側 区 域 切 除 を 予 定 術
式 とし 手 術 を 施 行 した。 術 後 経 過 は 良 好 で 第 12 病 日 に 軽 快 退 院 した。
【まとめ】 右 肝 円 索 には 左 側 胆 嚢 が 合 併 することが 多 く 診 断 の 助 けと
なるが、 本 症 例 は 胆 摘 後 であったことと 肝 膿 瘍 と 胆 管 空 腸 吻 合 の 存 在
のため 右 肝 円 索 の 術 前 診 断 は 比 較 的 難 しかったと 考 えられた。 癌 の 確
定 診 断 がない 状 況 で 左 3 区 域 切 除 への 拡 大 手 術 は 過 大 侵 襲 であり、 術
前 に 針 生 検 を 行 うことで 最 小 限 の 術 式 を 選 択 しえた 症 例 を 経 験 した。
-416-

P53-6 Infliximab 投 与 下 Crohn 病 患 者 における 難 治 性 MRSA
肝 膿 瘍 に 対 する 肝 S8 切 除 の1 例
1
東 京 大 学 医 学 部 肝 胆 膵 、 人 工 臓 器 移 植 外 科 、 2 社 会 保 険 中 央 総
合 病 院 外 科 、 3 埼 玉 医 科 大 学 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科
1,2
○… 冨 樫 順 一 , 菅 原 寧 彦 1
, 赤 松 延 久 3
, 田 辺 麻 美 2
,
伊 地 知 正 賢 2
, 日 下 浩 二 2
, 柴 崎 正 幸 2
, 万 代 恭 嗣 2
,
1
國 土 典 宏
背 景 :Crohn 病 における 肝 膿 瘍 は 非 常 に 稀 であるが、その 治 療 が 遅 れ
た 場 合 にはきわめて 予 後 不 良 であり 高 い 死 亡 率 に 関 連 することが 報 告
されており、とても 重 要 な 合 併 症 である。ここで 我 々はInfliximab 投
与 下 Crohn 病 患 者 における 難 治 性 MRSA 肝 膿 瘍 に 対 し 肝 S8 切 除 が 著 効
した1 例 を 報 告 する。 症 例 : 症 例 はCrohn 病 の31 歳 男 性 。 腸 管 の 病 勢
は 寛 解 中 で 安 定 し 外 来 通 院 中 であった。 維 持 療 法 として 計 9 回 の
Infliximab 投 与 が 施 行 されていたが、 突 然 の 高 熱 を 主 訴 に 来 院 し 白 血
球 20400およびCRP25.0と 上 昇 を 伴 って 緊 急 入 院 となった。 入 院 当 初
のCT 検 査 ではS8を 占 めるφ50mm 大 の 肝 膿 瘍 を 示 した。 速 やかに 経
皮 経 肝 膿 瘍 ドレナージPTADが 施 行 され、 排 液 培 養 結 果 ではMRSAが
確 認 された。しかしながら、バンコマイシンVCM1.0g/dやテイコプ
ラニンTEIC400mg/dをさらに 併 用 するも 無 効 、 膿 瘍 ドレナージ 不 良
巣 に 対 し 複 数 のPTADカテーテル 挿 入 やサイズアップ 再 挿 入 などの
interventional… 治 療 を 繰 り 返 したにもかかわらず、40℃の 発 熱 が 遷 延
し 臨 床 経 過 は 改 善 せず 難 渋 、むしろ 悪 化 の 一 途 をたどった。その 結 果 、
内 科 治 療 に 抵 抗 を 示 していたため 肝 S8 切 除 による 根 治 術 を 選 択 した。
術 中 炎 症 の 影 響 によるS8 中 心 の 肝 表 面 の 軽 度 癒 着 を 認 めるも 明 らか
な 出 血 傾 向 はなく、エコーを 用 い 感 染 巣 を 露 出 することなく 慎 重 に 切
除 を 行 った。MHV、RHV 本 幹 は 膿 瘍 と 長 く 接 し、またP8 根 部 ともグ
リソンの 各 々とすべて 膿 瘍 がほぼ 接 する 状 況 であった。 手 術 時 間 は8
時 間 30 分 、 出 血 は900g( 腹 水 含 )であった。 術 後 は4POD 一 時 胃 内 容 停
滞 も 軽 快 、すみやかに 全 身 状 態 は 回 復 し、 合 併 症 なく 内 科 転 科 となっ
た。 術 後 3カ 月 経 過 もCT 上 残 肝 に 膿 瘍 は 認 めなかった。 結 論 :ドレナー
ジによる 治 療 は 細 菌 性 肝 膿 瘍 に 対 する 標 準 的 治 療 であるけれども、 膿
瘍 の 外 科 的 な 除 去 が 免 疫 抑 制 下 の 患 者 や 古 典 的 治 療 に 抵 抗 を 示 すよう
な 症 例 に 対 して 考 慮 されるべきであることが 本 症 例 では 示 唆 された。
今 回 、 手 術 ビデオを 供 覧 し 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 肝 膿 瘍 に 対 する 肝
切 除 例 を 報 告 する。
P53-7 肝 細 胞 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 腺 内 分 泌 癌 の 一 切 除
例
市 立 函 館 病 院 外 科
○… 田 原 宗 徳 , 山 名 大 介 , 江 本 慎 , 加 藤 雅 志 , 笠 島 浩 之 ,
原 豊 , 倉 内 宣 明 , 遠 山 茂 , 木 村 純
【 背 景 】 胆 管 、 胆 嚢 を 原 発 とする 腺 内 分 泌 癌 の 報 告 は 稀 であるが、さ
らに 肝 臓 を 主 座 とするものはさらに 報 告 が 少 ない。 今 回 、 画 像 診 断 で
肝 細 胞 癌 と 鑑 別 が 困 難 であった 肝 原 発 腺 内 分 泌 癌 を 経 験 したので 報 告
する。
【 症 例 】50 歳 女 性 、 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 、 腹 部 超 音 波 検 査 で
肝 腫 瘍 を 認 めたため 当 院 紹 介 となった。CTで 肝 左 葉 を 占 拠 する 境 界
明 瞭 な 類 円 形 の15cmの 腫 瘍 を 認 めた。 腫 瘍 内 には 発 達 した 栄 養 血 管
を 認 め、 造 影 動 脈 相 で 不 均 一 に 造 影 され、 門 脈 ・ 平 衡 相 で 洗 い 出 しを
認 めた。 左 肝 静 脈 の 根 部 と 門 脈 臍 部 は 圧 排 を 受 けていたが、 腫 瘍 栓 は
なし、リンパ 節 腫 大 はなく、 遠 隔 転 移 も 認 めなかった。MRIではT1
低 信 号 、T2 不 均 一 に 高 信 号 で、EOB 動 脈 相 で 不 均 一 に 染 まり、 後 期
相 で 洗 い 出 し 像 を 認 めた。 腹 部 超 音 波 検 査 では 被 膜 を 伴 う 内 部 不 均 一
なモザイク 状 を 呈 していた。 背 景 にB 型 ・C 型 肝 炎 はなく 肝 予 備 能 は
保 たれており、 腫 瘍 マーカーはAFP7.1ng/ml、PIVKA-II…57mAU/ml、
CEA…1.9…ng/ml、CA19-9…26…U/ml、SCC…0.9ng/mlであった。 上 部 、
下 部 消 化 管 に 病 変 を 認 めなかった。 以 上 の 所 見 から 肝 細 胞 癌 を 疑 い 肝
左 葉 切 除 術 を 施 行 した。 切 除 重 量 は1.05Kg。
【 病 理 組 織 検 査 】 腫 大 した 類 円 形 核 、 好 酸 性 の 胞 体 をもつ 異 型 細 胞 が
乳 頭 状 、 管 状 に 増 生 。 一 部 に 顆 粒 状 のクロマチンを 持 つ 多 稜 形 の 細 胞
が 見 られる。 免 疫 染 色 で 前 者 はMAC1 陽 性 、 後 者 はchromograninA
陽 性 。Synaptophysin 一 部 陽 性 、CD56 弱 陽 性 であり、 腺 癌 と 神 経 内
分 泌 癌 が 共 存 している 状 態 であった。
【 考 察 】 肝 原 発 の 腺 内 分 泌 癌 は 稀 で 報 告 は 少 ない。 起 源 に 関 しては 肝
臓 の 幹 細 胞 から 発 生 したという 説 や 肝 細 胞 癌 、 胆 管 細 胞 癌 から 転 化 し
たという 説 などがあり 定 まっていない。
【 結 語 】 肝 原 発 の 腺 内 分 泌 癌 を 経 験 したので 報 告 した。 症 例 の 蓄 積 が
この 腫 瘍 の 起 源 や 性 質 を 明 らかにするものと 期 待 する。
P53-8 肝 原 発 神 経 内 分 泌 腫 瘍 が 示 唆 された1 例
1
福 岡 大 学 病 院 外 科 学 講 座 消 化 器 外 科 、 2 福 岡 大 学 病 理 学 講 座
○… 石 井 文 規 1
, 乗 富 智 明 1
, 山 内 靖 1
, 和 田 義 人 1
, 林 博 之 2
,
鍋 島 一 樹 2 1
, 山 下 裕 一
【はじめに】 神 経 内 分 泌 腫 瘍 は 肺 や 消 化 管 での 報 告 例 は 散 見 されるが、
肝 原 発 は 非 常 にまれで 予 後 不 良 とされている。 今 回 、 我 々は 術 前 診 断
で 肝 細 胞 癌 と 診 断 し 腹 空 鏡 補 助 下 肝 外 側 区 域 切 除 術 を 施 行 したが、 病
理 組 織 学 的 検 査 で 神 経 内 分 泌 腫 瘍 と 診 断 された 一 例 を 経 験 したので 文
献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。【 現 病 歴 】 症 例 は65 歳 男 性 。 高 血 圧 とア
ルコール 性 肝 障 害 の 診 断 で 近 医 クリニックにてフォローアップされて
いた。 腹 部 超 音 波 検 査 、CT 検 査 で 肝 S2に 腫 瘍 を 指 摘 され、 当 院 紹 介 。
CTでは 早 期 濃 染 する 多 血 性 の 腫 瘍 で、EOBMRIでは 後 期 層 で 一 部 取
り 込 みを 認 めた。 肝 細 胞 癌 の 診 断 で 手 術 目 的 に 入 院 となった。【 入 院
後 経 過 】 肝 細 胞 癌 の 診 断 で 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 外 側 区 域 切 除 術 施 行 。 手 術
診 断 では 肝 細 胞 癌 、 多 結 節 癒 合 型 、Eg,Fc(+),Fc-Inf(-),Sf(+),S0,N0,V
p0, Vv0,Va0,B0,IM0,P0,SM(-)CHLF…sT2N0M0…sStageIIで あ っ た。
術 後 の 経 過 良 好 で 合 併 症 なく、 第 10 病 日 に 退 院 となった。【 病 理 結 果 】
病 理 組 織 学 的 検 査 では、 異 型 細 胞 の 増 殖 、 不 整 な 胞 巣 、 索 状 構 造 を 呈
していた。 免 疫 染 色 では、クロモグラニンA 陽 性 、シナプトシン 陽 性 、
CD56 陽 性 であった。WHO…Classification…of…tumours…of…the…Digestive…
system.…4th…edition,2010に 従 いneuroendocrine…tumor(NET…G1)と 診
断 された。【まとめ】 肝 原 発 の 神 経 内 分 泌 腫 瘍 は 非 常 にまれで、 医 学
中 央 雑 誌 で「 肝 臓 」、「 神 経 内 分 泌 腫 瘍 」をキーワードに 検 索 すると20
例 程 度 であった。 画 像 所 見 のみで 確 定 診 断 をつけることは 困 難 である
が、 多 血 性 で 比 較 的 大 きな 腫 瘍 が 多 いとされている。また、 病 理 所 見
では 高 異 型 度 の 内 分 泌 細 胞 からなり 壊 死 巣 やロゼット 構 造 を 伴 う 大 結
節 状 やシート 状 を 呈 する。 充 実 性 、 急 速 に 増 殖 し、 早 期 より 脈 管 侵 襲
と 転 移 を 来 すとされる。 術 後 にPET-CTにて 全 身 検 索 を 行 ったが 肝 外
病 変 はなく、 肝 原 発 神 経 内 分 泌 腫 瘍 と 診 断 した。
P53-9 胆 石 発 作 精 査 で 偶 然 認 められた 肝 嚢 胞 腺 癌 の1 切 除 例
済 生 会 八 幡 総 合 病 院 外 科
○… 植 田 茂 , 野 本 健 一 , 松 股 孝
【はじめに】 今 回 我 々は 胆 石 発 作 の 精 査 の 腹 部 CTで 偶 然 認 めた 肝 嚢
胞 腺 癌 の 切 除 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】74 歳 男 性 。C 型 肝
炎 と 指 摘 されるも 特 に 加 療 歴 のない 患 者 。 心 窩 部 痛 に 近 医 受 診 し、エ
コー 検 査 にて 胆 石 を 認 めたため 当 科 を 紹 介 受 診 。 腹 部 造 影 CT 施 行 し
たところ 肝 S4に 嚢 胞 様 病 変 を 認 めたが、2 年 半 前 に 施 行 されていたCT
では 単 純 嚢 胞 様 だったものが 明 らかに 増 大 しかつ 不 整 形 となっていた。
腹 部 症 状 は 消 失 していたが、 精 査 加 療 目 的 に 入 院 。 腹 部 エコー・
MRCPにて 充 実 性 病 変 を 伴 う 嚢 胞 性 腫 瘍 であり、 肝 内 胆 管 との 交 通 が
疑 われたためERCP 施 行 。 十 二 指 腸 乳 頭 口 からの 粘 液 流 出 を 認 め、 造
影 にて 明 らかな 腫 瘍 と 胆 管 の 交 通 は 認 めないものの、 総 肝 管 および 右
肝 管 は 腫 瘍 により 圧 排 されていた。 右 肝 管 のブラッシング 細 胞 診 を 施
行 したところClasIV、 腺 癌 疑 いという 結 果 であった。その 他 各 種 検 査
にて 明 らかな 遠 隔 転 移 なく、 上 下 消 化 管 にも 異 常 を 認 めなかったため、
手 術 適 応 と 判 断 。 肝 中 央 二 区 域 切 除 術 を 施 行 した。 切 除 標 本 の 病 理 学
的 検 査 の 結 果 、 一 部 signet-ring…cell…carcinomaを 含 む 低 分 化 腺 癌 の 像
を 呈 する 肝 嚢 胞 腺 癌 と 診 断 された。 切 除 断 端 は 陰 性 であった。 術 直 後
より 胸 水 貯 留 あり 人 工 呼 吸 管 理 となったものの3PODには 抜 管 した。
5PODより 食 事 を 再 開 し、9PODに 全 抜 糸 を 施 行 。 特 に 大 きな 問 題 な
く17PODに 自 宅 退 院 となった。 術 後 3カ 月 まで 特 に 副 作 用 なくジェム
ザール 投 与 …(3 週 投 与 1 休 薬 )…によるadjuvant…chemotherapyを3コース
施 行 したが、 小 脳 梗 塞 で 入 院 するなど 全 身 状 態 が 万 全 ではなかったた
め 終 了 。 術 後 6ヵ 月 現 在 、 再 発 を 認 めていない。【まとめ】 肝 嚢 胞 腺 癌
は 確 定 診 断 が 困 難 な 疾 患 であるが、 肝 切 除 は 有 用 な 治 療 手 段 であると
考 えられた。
-417-

P54-1 肝 細 胞 癌 症 例 における 血 清 抗 体 の 検 出
東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 消 化 器 センター 外 科
○… 久 保 田 喜 久 , 島 田 英 昭 , 大 塚 由 一 郎 , 田 村 晃 , 土 屋 勝 ,
前 田 徹 也 , 片 桐 敏 雄 , 石 井 淳 , 金 子 弘 真
【 背 景 と 目 的 】 癌 患 者 血 清 中 に 誘 導 される 腫 瘍 抗 原 特 異 的 IgG 抗 体 は、
比 較 的 早 期 から 検 出 できるため 治 療 効 果 判 定 や 手 術 後 の 再 発 リスクを
評 価 できる 腫 瘍 マーカーとして 有 用 である 可 能 性 が 高 い。すでに 血 清
p53 抗 体 検 査 が、 食 道 癌 や 大 腸 癌 において 保 険 適 応 となり 実 地 臨 床 に
貢 献 している。 本 研 究 では、 癌 関 連 抗 原 として 報 告 されている 各 種 の
癌 抗 原 に 対 する 血 清 抗 体 検 出 ELISAシステムを 開 発 して 肝 細 胞 癌 症
例 における 新 しい 腫 瘍 マーカーとしての 可 能 性 を 検 討 した。
【 対 象 と 方 法 】 研 究 目 的 に 購 入 した 肝 細 胞 癌 患 者 50 症 例 の 血 清 を 対 象
とした。 独 自 に 開 発 したELISAシステムにより 各 種 血 清 抗 体 の 有 無
を 解 析 した。 解 析 対 象 分 子 は、HSP40,…p90,…p53,…Galectin-1,…Annexin…
II,… Sui… I,… NY-ESO-1,… HCC-22-5,… Cyclin… B1,… Prx6,… HCA25a,… HSP70,…
RalA,…p62,…c-myc,…KM-HN-1の16 種 類 である。 各 抗 原 分 子 のcDNAを
クローニングして 精 製 した 抗 原 ペプチドを 標 的 としたELISA 系 を 確
立 した。 健 常 者 74 名 の 抗 体 価 の 平 均 値 +3SDを 基 準 値 として 陽 性 率 を
算 出 した。
【 結 果 と 考 察 】 血 清 抗 体 の 陽 性 率 が10% 以 上 である 抗 原 は、
Galectin-1,…Sui…I,…NY-ESO-1,…HCC-22-5,…Cyclin…B1,…HCA25a,…HSP70,…
RalA,…p62,…KM-HN-1の10 種 類 であった。 健 常 者 における 陽 性 率 はい
ずれも3% 未 満 であった。 作 成 したELISA 系 により、 患 者 血 清 中 のIgG
抗 体 を 検 出 することに 成 功 した。 健 常 者 における 偽 陽 性 率 は 診 療 上 許
容 できるレベルと 思 われる。 今 後 、 手 術 症 例 における 手 術 前 後 の 抗 体
価 の 変 化 や 肝 硬 変 患 者 における 発 癌 前 後 の 抗 体 価 の 変 化 について 検 討
してゆく 予 定 である。
【 謝 辞 】 本 研 究 は、 科 学 技 術 振 興 機 構 の「 独 創 的 シーズ 展 開 事 業 」で
あり、…( 株 ) 医 学 生 物 学 研 究 所 の 橋 口 理 宏 、 桑 島 明 子 、 村 上 昭 弘 、 中 村
絵 里 香 、 大 塚 誠 子 との 共 同 研 究 である。
P54-2 ラット 肝 虚 血 再 灌 流 障 害 モデルにおけるαリポ 酸 誘 導
体 の 効 果 とそのメカニズムについて
大 分 大 学 医 学 部 第 一 外 科
○… 増 田 崇 , 岩 下 幸 雄 , 川 野 雄 一 郎 , 小 森 陽 子 , 平 下 禎 二 郎 ,
江 口 英 利 , 矢 田 一 宏 , 太 田 正 之 , 北 野 正 剛
【 目 的 】 肝 臓 外 科 手 術 において 虚 血 再 灌 流 障 害 は 憂 慮 すべき 病 態 の 一
つである。 肝 に 虚 血 が 加 わると 低 酸 素 状 態 による 障 害 に 加 え、 血 流 再
開 時 に、Kupffer 細 胞 が 活 性 化 し、TNFαを 含 む 様 々なサイトカイン、
活 性 酸 素 種 (ROS)を 放 出 し、 好 中 球 の 類 洞 集 積 を 促 進 し、 最 終 的 に 肝
実 質 細 胞 の 細 胞 死 を 引 き 起 こす。 抗 酸 化 物 質 がこの 病 態 を 改 善 するこ
と が 報 告 さ れ て い る。Dihydrolipoyl…histidinate…zinc…complex…
(DHLHZn)は 抗 酸 化 作 用 を 有 するαリポ 酸 を 改 良 し、 生 体 内 でより
安 定 かつ 強 力 な 抗 酸 化 作 用 を 発 揮 するαリポ 酸 誘 導 体 である。 今 回 わ
れわれは、ラット 肝 虚 血 再 灌 流 モデルにおいてDHLHZnの 投 与 によ
り 強 力 な 肝 障 害 抑 制 効 果 を 認 めることを 見 出 し、そのメカニズムにつ
いて 検 討 したので 報 告 する。【 方 法 】Wisterラットを 用 い、45 分 間 肝
虚 血 後 、6 時 間 再 灌 流 しモデルを 作 成 した。DHLHZn(10mg/kg,…i.p.)
投 与 群 (I/R+DHLHZn 群 )、 生 理 食 塩 水 のみ 投 与 した 群 (I/R 群 )、 肝 虚
血 せず 単 開 腹 のみ 行 った 群 (sham 群 )の3 群 …(n=10)に 分 けた。 組 織 学
的 検 査 、 血 清 炎 症 性 サイトカイン、 肝 酵 素 レベルならびに 肝 組 織 好 中
球 浸 潤 度 (MPO)にて 肝 障 害 の 程 度 を 評 価 した。 更 にDHLHZnのメカ
ニズムを 検 討 するため 肝 組 織 のBio-plexリン 酸 化 タンパク 分 析 を 行 っ
た。【 結 果 】I/R+DHLHZn 群 はI/R 群 と 比 較 し、 著 明 に 組 織 学 的 肝 障
害 の 軽 減 を 認 めた。また、 血 清 AST、ALT、 炎 症 性 サイトカイン(TNF
α、IL6)、MPOは 有 意 に 低 値 を 認 めた。リン 酸 化 タンパク 分 析 では、
I/R 群 で 有 意 にMAPK(ERK1/2、JNK、p38)およびNF-κBのリン 酸
化 が 亢 進 していたのに 対 し、I/R+DHLHZn 群 ではp38…MAPKおよび
NF-κBのリン 酸 化 が 有 意 に 抑 制 されていた。【 結 論 】αリポ 酸 誘 導 体
DHLHZnは 肝 虚 血 再 灌 流 障 害 を 抑 制 した。p38…MAPKおよびNF-κB
経 路 を 介 する 炎 症 性 サイトカイン 発 生 の 抑 制 がメカニズムの1つとし
て 考 えられた。
P54-3 肝 温 虚 血 再 還 流 障 害 における 脾 臓 由 来 のIL-17Aは 肝
臓 への 好 中 球 遊 走 を 促 進 し、 臓 器 障 害 に 関 与 する。
山 梨 大 学 第 1 外 科
○… 河 野 寛 , 原 倫 , 古 屋 信 二 , 平 山 和 義 , 藤 井 秀 樹
【 目 的 】サイトカインIL-17Aは、 好 中 球 の 炎 症 ならびに 組 織 障 害 部
位 への 遊 走 を 制 御 している。これまでの 検 討 で、IL-17Aのノックア
ウトマウス(-/-)において、I/R 亜 急 性 期 の 肝 温 虚 血 再 還 流 (I/R) 障 害
が 軽 減 する 事 実 を 報 告 した。 今 回 、I/RでのIL-17A 産 生 と 臓 器 障 害 発
症 における 脾 臓 の 役 割 を 検 討 した。【 方 法 】wild-typeならびにIL17-/-
を 用 いて90 分 間 の 肝 部 分 (70%;medial…largest…lobe)I/Rモデルを 作
成 した。 経 時 的 に 検 体 を 採 取 し、 血 清 ALT 値 、 肝 障 害 、 好 中 球 の 浸 潤 、
MPO 活 性 、MIP-2 発 現 を 検 討 した。さらに、WT 群 において、 脾 摘 を
行 い 門 脈 血 中 IL-17A 値 、 肝 好 中 球 数 と 肝 障 害 を 検 討 した。さらに、 肝
臓 と 脾 臓 リンパ 球 の 細 胞 内 IL-17A 発 現 をフローサイトメトリー 法 に
より 検 討 した。【 結 果 】WT 群 のALT 値 は、6 時 間 ( 急 性 期 )と20 時 間 ( 亜
急 性 期 )で2 峰 性 のピークを 認 めたが、IL-17A-/- 群 では 急 性 期 のみに
ピークを 認 めた。 急 性 期 においては 両 群 で 肝 細 胞 障 害 、ALT 値 に 差
を 認 めなかった。 一 方 、 亜 急 性 期 においては、IL17A-/- 群 でWT 群 と
比 較 し 肝 細 胞 障 害 とALT 値 ともに 有 意 に 減 少 していた。 肝 臓 での
MIP-2 発 現 、MPO 活 性 ならびに 好 中 球 数 もIL17-/- 群 でWT 群 と 比 較 し
有 意 に 減 少 していた。WTの 脾 摘 群 において、 非 脾 摘 群 と 比 較 し、 門
脈 血 中 IL-17A 値 は 有 意 に 低 下 し、 肝 内 の 好 中 球 数 の 有 意 な 減 少 と、 肝
障 害 の 軽 減 を 認 めた。 肝 臓 遊 走 リンパ 球 でのIL-17A 発 現 はほとんど
認 めず、 脾 臓 リンパ 球 では、その 発 現 が 上 昇 していた。【 考 察 】 脾 臓
由 来 のIL-17Aは、I/R 後 の 亜 急 性 期 における 肝 への 好 中 球 遊 走 に 関 与
し、 肝 障 害 発 症 機 序 において 重 要 な 因 子 である 事 実 が 解 明 された。
P54-4 Gd-EOBMRIの 肝 細 胞 相 で 高 信 号 を 呈 し、OATP-1B 蛋
白 の 発 現 がみられた 肝 細 胞 癌 の1 切 除 例
1
明 和 病 院 外 科 、 2 明 和 病 院 病 理 診 断 部
○… 友 松 宗 史 1
, 飯 田 洋 也 1
, 前 田 晃 宏 1
, 別 府 直 仁 1
,
吉 江 秀 範 1
, 生 田 真 一 1
, 岸 本 昌 浩 1
, 木 村 文 彦 1
, 相 原 司 1
,
柳 秀 憲 1
, 覚 野 綾 子 2
, 山 中 若 樹
1
【はじめに】 典 型 的 な 肝 細 胞 癌 (HCC)はGd-EOB-DTPA…enhanced…
MRI(EOB-MRI)によって、 肝 細 胞 相 で 低 信 号 を 呈 するが、 一 部 の
HCCでは 高 信 号 となることが 知 られている。 今 回 、EOB-MRIの 肝 細
胞 相 で 高 信 号 を 呈 した 非 典 型 的 なHCCを 切 除 した 後 、 再 発 した 病 変
が 肝 細 胞 相 で 低 信 号 を 呈 していた 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症
例 】60 歳 代 男 性 。 高 血 圧 、 高 脂 血 症 、アルコール 性 肝 炎 、 糖 尿 病 で 近
医 通 院 中 に 肝 S4に16mmの 腫 瘍 を 認 めた。ラジオ 波 焼 灼 術 (RFA)を 施
行 したが、1 年 6ヶ 月 後 のCTでRFA 部 の 局 所 再 発 を 認 めたため 当 院 紹
介 となった。 拡 大 肝 左 葉 切 除 術 、 尾 状 葉 切 除 術 を 施 行 した。 初 発 時 の
肝 S4の4.2cm、1.7cm、1.3cmの 腫 瘍 はいずれも、 腹 部 造 影 CTで 早 期
相 で 濃 染 され、 平 衡 相 で 等 吸 収 域 であった。EOB-MRIのDynamic…
studyではCTと 同 様 、 早 期 相 では 濃 染 所 見 を 示 し、 平 衡 相 で 等 信 号 と
なった。 肝 細 胞 相 ではいずれの 結 節 も 高 信 号 を 呈 した。 術 後 1 年 で 肝
S8に 再 発 を 認 めた。 再 発 時 の 肝 S8の2.3cmの 腫 瘍 は、CTで 周 囲 が 早
期 相 で 濃 染 され、 平 衡 相 で 等 吸 収 域 で、 内 部 に 造 影 効 果 のない 腫 瘍 で
あった。EOB-MRIのDynamic…studyで、 周 囲 が 早 期 相 では 濃 染 所 見
を 示 し、 平 衡 相 で 等 信 号 となった。 肝 細 胞 相 では 低 信 号 を 呈 しており、
典 型 的 なHCCの 所 見 であった。 初 発 時 の 切 除 標 本 は、いずれの 腫 瘍
も 高 分 化 型 のHCCで 血 管 腫 様 の 類 洞 拡 張 を 認 めた。 胆 汁 産 生 は 認 め
なかった。また、OATP-1B 蛋 白 の 発 現 が 認 められた。 再 発 時 の 切 除
標 本 は、 中 分 化 型 のHCCであった。【 考 察 】EOB-MRIの 肝 細 胞 相 で 高
信 号 を 呈 する 腫 瘍 のなかには、 胆 汁 産 生 のあるHCC(Green…
hepatoma)や、また 一 部 の 高 分 化 型 肝 癌 があるといわれている。 今 回 、
同 一 症 例 で 性 質 の 異 なるHCCが、 異 時 性 に 出 現 した 興 味 深 い 症 例 を
経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
-418-

P54-5 肝 細 胞 癌 におけるEOB、ICGの 取 り 込 みメカニズム
1
浜 松 医 科 大 学 第 二 外 科 、 2 磐 田 市 立 総 合 病 院 外 科
○… 柴 崎 泰 1
, 坂 口 孝 宣 1
, 平 出 貴 乗 1
, 森 田 剛 文 1
, 鈴 木 淳 司 1
,
福 本 和 彦 1
, 稲 葉 圭 介 1
, 鈴 木 昌 八 2
, 今 野 弘 之
1
【 背 景 】EOB 造 影 MRIは 肝 腫 瘍 診 断 に 有 用 で、 多 くの 肝 細 胞 癌 (HCC)
は 肝 細 胞 相 で 低 信 号 を 呈 するが、 時 に 高 信 号 を 呈 す。また、 多 くの
HCCはICG 取 り 込 み 後 に 蓄 積 する 特 性 を 持 ち、 蛍 光 観 察 による
navigation…surgeryも 行 われている。 有 機 アニオンであるEOB・ICG
は 種 々のtransporterにより 肝 細 胞 に 取 り 込 み・ 排 泄 をされるが、
HCCにおけるEOB 信 号 強 度 とICG 蛍 光 パターンとの 関 係 に 基 づいた 解
析 はされていない。【 目 的 】HCCにおけるEOB・ICGの 取 り 込 み 排 泄
メカニズムの 検 証 【 対 象 】 現 在 までにEOB 造 影 MRIとICG 蛍 光 観 察 双
方 が 施 行 されたHCC 切 除 27 例 。 平 均 年 齢 71.1 歳 、 男 女 比 18 対 9【 方 法 】
EOB-MRI 肝 細 胞 相 (E 肝 相 ) 画 像 および 術 後 検 体 割 面 ICG 画 像 観 察 像 と
取 り 込 みtransporter(OATP1B3,…NTCP)、 排 泄 transporter(MRP2,…
MDR1,…MRP3)の 免 疫 組 織 学 的 所 見 との 関 連 を 検 討 した。【 結 果 】E 肝
相 で 周 囲 肝 組 織 と 比 し 等 信 号 以 上 をEH 群 、 低 信 号 をEL 群 、ICG 観 察
上 腫 瘍 割 面 の 蛍 光 発 色 領 域 が50% 以 上 をIH 群 、それ 以 下 のものをIL
群 とした 所 、4 群 間 に 有 意 な 相 関 関 係 を 認 めた( 表 1)。 背 景 因 子 に 有 意
差 なし。OATP1B3 発 現 に 有 意 差 を 認 めた( 図 1)がNTCPでは 有 意 差 な
し。MRP2はEOBに 関 して 有 意 差 認 めた( 図 2)がMDR1、MRP3は 有 意
差 なし。また 蛍 光 免 疫 染 色 でICGの 局 在 に 一 致 したMRP2の 発 現 が 確
認 された( 図 3)。【 結 語 】HCCでは 取 り 込 みにOATP1B3、 排 泄 には
MRP2がEOB,…ICG 共 通 して 関 与 する。
P54-6 ヒト 膵 癌 におけるPCA-1/ALKBH3 発 現 の 意 義 と 新 規
治 療 への 展 望
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 山 戸 一 郎 , 庄 雅 之 , 野 見 武 男 , 赤 堀 宇 広 , 北 東 大 督 ,
童 仁 , 川 口 千 尋 , 安 田 里 司 , 木 下 正 一 , 金 廣 裕 道 ,
中 島 祥 介
【 目 的 】PCA-1(Prostate…Cancer…Antigen-1/ALKBH3)は 前 立 腺 癌 よ
り 同 定 された 遺 伝 子 であり, 前 立 腺 癌 組 織 に 特 異 的 に 高 発 現 し, 分 化
度 , 浸 潤 等 に 関 与 すると 報 告 されている. 今 回 ,ヒト 膵 癌 における
PCA-1の 役 割 と 新 規 治 療 の 可 能 性 について 検 討 した.【 方 法 ・ 結 果 】
膵 癌 切 除 症 例 116 例 を 対 象 とし,PCA-1 発 現 を 免 疫 組 織 染 色 により 検
討 した. 膵 癌 組 織 において,PCA-1は 全 例 で 発 現 を 認 めた. 腫 瘍 細 胞
における 陽 性 率 で 高 発 現 群 (57 例 )と 低 発 現 群 (59 例 )に 分 類 すると,T
因 子 (T4 高 発 現 群 :29.8%, 低 発 現 群 :10.2%,P=0.0079), 進 行 度 (UICC…
stage…I,II,III,IV; 高 発 現 群 :12,…51,…25,…13%, 低 発 現 群 :24,…64,…9,…3%,
P=0.0017)および 予 後 (P=0.036)との 間 に 有 意 な 相 関 を 認 めた.すなわ
ち 局 所 浸 潤 例 ,stage 進 行 例 において 有 意 にPCA-1 発 現 率 が 高 く,
PCA-1は 膵 癌 の 増 殖 , 予 後 において 重 要 な 役 割 をもつ 可 能 性 が 示 唆 さ
れた.また,ヒト 膵 癌 株 PANC-1およびMIAPaCa-2においてPCA-1を
knock…downした 結 果 , 有 意 な 細 胞 増 殖 抑 制 と 膵 癌 細 胞 のapoptosis 誘
導 が 得 られ, 更 にmRNAおよびタンパクレベルでの 腫 瘍 由 来 VEGFの
低 下 を 確 認 できた. 次 にSCIDマウスにPANC-1 皮 下 腫 瘍 モデルを 作 製
しPCA-1…siRNAによる 治 療 効 果 について 検 討 した 結 果 , 有 意 な 抗 腫
瘍 効 果 を 得 ることができた.また, 治 療 群 におけるTUNEL 染 色 の 増 強 ,
Ki67およびVEGF 発 現 の 低 下 を 認 め,in…vivoにおいてもPCA-1…knock…
downによるapoptosis 誘 導 , 細 胞 増 殖 の 抑 制 ,VEGFの 抑 制 効 果 を 得
ることができた.【 結 語 】 今 回 初 めて, 膵 癌 におけるPCA-1 発 現 の 臨
床 的 意 義 とともに,PCA-1 阻 害 による 治 療 効 果 を 確 認 した.PCA-1を
標 的 とした 新 規 膵 癌 治 療 の 可 能 性 が 示 唆 された.
P54-7 ヒト 膵 癌 におけるSTAT5の 発 現 、 活 性 化 の 意 義
1
日 本 医 科 大 学 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科
○… 松 下 晃 1
, 山 初 和 也 1
, 川 本 聖 郎 1
, 清 水 哲 也 1
, 川 野 陽 一 1
,
吉 岡 正 人 1
, 中 村 慶 春 1
, 相 本 隆 幸 1
, 平 方 敦 史 2
, 横 山 正 2
,
吉 田 寛 2 1
, 内 田 英 二
膵 癌 の 予 後 は 不 良 であり、その 治 療 は 非 常 に 困 難 である。signal…
transducers…and…activators…of…transcription…(STAT)…は7 種 類 のファ
ミリーを 持 つサイトカイン、および 増 殖 因 子 受 容 体 により 活 性 化 され
る 細 胞 内 蛋 白 である。そのなかでSTAT3は 膵 癌 において 発 現 、 活 性
化 が 確 認 され、その 増 殖 、 浸 潤 との 関 連 が 報 告 されている。 一 方 、
STAT5は 白 血 病 、 乳 癌 、 前 立 腺 癌 、 頭 頚 部 癌 、 肝 細 胞 癌 で 恒 常 的 に
活 性 化 しており 癌 細 胞 の 増 殖 、アポトーシス、 浸 潤 、epithelialmesenchymal…transition…(EMT)…への
関 与 が 示 唆 されている。しかし
膵 癌 においてはSTAT5の 発 現 、 活 性 化 、その 役 割 は 明 らかではない。
そこで 我 々はヒト 膵 癌 におけるSTAT5A、5Bの 発 現 、 活 性 化 につい
て 検 討 を 行 った。RT-PCR 法 にてヒト 膵 癌 細 胞 株 AsPC-1、Capan-1、
PANC-1、MIA-PaKa-2のSTAT5A、5BのmRNA 発 現 を 検 討 したとこ
ろ 全 て の 細 胞 株 にSTAT5A、5B…mRNA 発 現 が 認 められた。また
Western…Blot 法 による 検 討 では 全 ての 細 胞 株 でSTAT5A、5B 蛋 白 の
発 現 が 認 められた。さらに 両 蛋 白 の 活 性 化 についてconfocal…
microscopyにより 検 討 したところ、PANC-1にてSTAT5A、STAT5B
蛋 白 の 活 性 化 を 示 す 癌 細 胞 核 内 での 発 現 が 確 認 された。ヒト 膵 癌 組 織
28 例 のパラフィン 切 片 を 用 いた 免 疫 組 織 学 的 検 討 ではSTAT5Aの 活
性 化 を 示 す 膵 癌 細 胞 の 核 内 での 発 現 は39%で 認 められた(11/28)…のに
対 して、STAT5Bでは71%(20/28)であった。 臨 床 病 理 学 的 検 討 では
STAT5Bの 核 内 発 現 とdpm 陽 性 率 との 関 連 が 認 められた。 以 上 のこ
とより 膵 癌 においてSTAT5A、5B…mRNA、 蛋 白 の 発 現 、 活 性 化 が 確
認 された。またヒト 膵 癌 組 織 においてはSTAT5Bの 活 性 化 が 認 められ、
その 浸 潤 との 関 連 が 示 唆 された。
P54-8 膵 癌 に 対 する 分 子 標 的 治 療 の 現 状
群 馬 大 学 大 学 院 病 態 総 合 外 科 学
○… 久 保 憲 生 , 鈴 木 秀 樹 , 渡 辺 亮 , 新 木 健 一 郎 , 佐 々 木 滋 ,
桑 野 博 行
【 背 景 】2001 年 より 膵 癌 に 対 してゲムシタビンの 投 与 が 適 応 となり、
非 切 除 膵 癌 患 者 の 生 存 中 央 値 は7.8カ 月 ( 膵 癌 登 録 報 告 2007)と、 適 応
前 の3.5カ 月 (1990 年 )よりも 改 善 を 認 めており、 膵 癌 に 対 する 標 準 化
学 療 法 としてゲムシタビンの 投 与 が 行 われてきた。2011 年 7 月 に 分 子
標 的 薬 のエルロチニブが、 治 癒 切 除 不 能 な 膵 癌 に 対 してゲムシタビン
と 併 用 での 投 与 が 認 可 され、 今 後 の 生 存 期 間 延 長 への 寄 与 が 期 待 され
る。【 対 象 】 膵 癌 に 対 するエルロチニブの 投 与 が 認 可 されてから 現 在
までに、 切 除 不 能 膵 癌 3 症 例 にエルロチニブの 投 与 を 開 始 した。 治 療
適 応 は、 肺 疾 患 の 既 往 のない 全 身 状 態 良 好 (PS0-1)な 切 除 不 能 膵 癌 患
者 とし、 年 齢 ・ 性 別 ・ 喫 煙 歴 は 問 わずに 治 療 の 適 応 とした。【 結 果 】
投 与 開 始 後 早 期 に、 肺 転 移 の 軽 度 縮 小 と 空 洞 を 伴 う 変 化 を1 例 に 認 めた。
他 症 例 に 関 しては 治 療 期 間 が 短 く、 腫 瘍 病 勢 の 評 価 は 行 えていない。
ゲムシタビンとエルロチニブの 併 用 投 与 により、 間 質 性 肺 炎 のriskは
8.5%と 比 較 的 高 値 となっているが、 現 在 までに 間 質 性 肺 炎 を 発 症 し
た 症 例 は 認 めない。1 例 において 顔 面 や 胸 背 部 の 挫 創 様 皮 疹 は 認 めて
いるが、ステロイド 剤 の 外 用 にて 認 容 できる 程 度 となり、エルロチニ
ブの 投 与 が 継 続 できている。 胃 空 腸 バイパス 術 後 の 患 者 で、 重 度 の 下
痢 にてエルロチニブの 投 与 継 続 が 困 難 となった 症 例 があるが、 投 与 中
止 により 症 状 の 改 善 を 得 ている。 皮 膚 及 び 消 化 器 症 状 以 外 では、 治 療
継 続 困 難 となる 副 作 用 は 認 めていない。【 結 語 】エルロチニブの 適 応
拡 大 に 伴 い、 膵 癌 患 者 の 予 後 改 善 が 期 待 される。エルロチニブの 投 与
開 始 後 の 経 過 、 副 作 用 について、 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
-419-

P54-9 膵 癌 の”invasionprocess”に 関 与 する 遺 伝 子 の 同 定
-MUC16とmesothelin
和 歌 山 医 大 第 二 外 科
○… 清 水 敦 史 , 廣 野 誠 子 , 谷 眞 至 , 川 井 学 , 岡 田 健 一 ,
宮 澤 基 樹 , 北 畑 裕 司 , 山 上 裕 機
【 背 景 と 目 的 】 膵 癌 の 浸 潤 過 程 に 関 与 する 遺 伝 子 の 研 究 は 多 くされて
いるが, 臨 床 応 用 につながる 遺 伝 子 群 はほとんどない. 今 回 われわれ
は 網 羅 的 遺 伝 子 発 現 解 析 を 用 いて 膵 癌 における 浸 潤 過 程 に 関 与 する 遺
伝 子 群 の 同 定 を 試 みた.さらに 同 定 された 遺 伝 子 よりMUC16と
mesothelinに 着 目 し, 膵 癌 における 発 現 , 相 互 作 用 , 浸 潤 解 析 を 行 っ
た.【 対 象 と 方 法 】 浸 潤 癌 とPancreatic…intreaneoplastic…neoplasia
(PanIN)-3を 同 時 に 認 める 凍 結 切 片 5サンプルから,マイクロダイセ
クションにより 別 個 に 細 胞 を 回 収 しそれぞれのRNAを 抽 出 し,
GeneChip…Human…U133…plus…2.0…array(Affymetrix 社 )を 用 い 網 羅 的
遺 伝 子 発 現 解 析 を 行 った. 同 定 された 遺 伝 子 よりMUC16と
mesothelinについて 膵 癌 切 除 症 例 103 例 を 対 象 に 免 疫 組 織 染 色 解 析 を
行 った.また, 膵 癌 細 胞 株 PK9を 用 いてMUC16 抑 制 株 を 作 成 し,
invasion…assayを 行 い, 浸 潤 能 を 検 討 した。【 結 果 】 同 一 個 体 の 浸 潤 癌
とPanIN-3のマイクロアレイデータを 比 較 し,5pairすべてにおいて,
浸 潤 癌 でup-regulateした 遺 伝 子 18 個 を 同 定 した(fold…change…1.5 以 上 ,
平 均 強 度 差 …100 以 上 ,P

P55-4 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 するグリソン 鞘 アプローチを 用 いた
門 脈 ・ 肝 動 脈 合 併 切 除 を 伴 う 肝 切 除 術
1
藤 田 保 健 衛 生 大 学 肝 脾 外 科 、 2 藤 田 保 健 衛 生 大 学 胆 膵 外 科
○… 加 藤 悠 太 郎 1
, 所 隆 昌 1
, 棚 橋 義 直 1
, 吉 田 淳 一 1
,
古 田 晋 平 1
, 香 川 幹 1
, 竹 浦 千 夏 1
, 杉 岡 篤 1
, 伊 東 昌 広 2
,
浅 野 之 夫 2
, 堀 口 明 彦 2 2
, 宮 川 秀 一
【 緒 言 】 肝 門 部 胆 管 癌 はplate…systemを 含 むグリソン 鞘 の 癌 であり,
切 除 の 安 全 性 と 根 治 性 を 高 めるためには,グリソン 鞘 アプローチによ
り,plate…systemのen…bloc 切 除 と 癌 占 拠 部 位 の 遠 隔 から 近 傍 に 向 かう
合 理 的 な 郭 清 操 作 が 有 用 である. 当 科 では、 門 脈 ・ 肝 動 脈 合 併 切 除 を
伴 う 切 除 では 癌 と 浸 潤 脈 管 をen…blocに 切 除 するため、 膵 側 郭 清 操 作
は 癌 占 拠 部 位 より 可 及 的 中 枢 で 中 断 し、 肝 側 郭 清 操 作 として、 全 ての
操 作 に 先 行 して 癌 浸 潤 のない 末 梢 グリソンを 確 保 し、その 中 で 門 脈 、
肝 動 脈 、 胆 管 および 周 囲 結 合 織 を 分 離 ・ 確 保 した 後 に 肝 切 離 を 行 って
いる。【 術 式 】 肝 ( 拡 大 ) 右 葉 + 尾 状 葉 全 切 除 術 。 肝 十 二 指 腸 間 膜 の 郭
清 は 動 門 脈 左 右 分 岐 部 を 露 出 せず 本 幹 レベルまでとする。 肝 側 の 郭 清
は、アランチウス 板 の 確 保 の 後 、 癌 浸 潤 のないUPのグリソン 起 始 部
右 縁 からアランチウス 板 尾 側 端 の 腹 側 で 左 枝 グリソンを 確 保 する.こ
のグリソン 内 で 動 門 脈 を 確 保 し、 引 き 算 方 式 に 胆 管 および 周 囲 結 合 織
を 確 保 する。アランチウス 板 頭 側 端 で 左 中 肝 静 脈 共 通 幹 を 確 保 し、 左
枝 グリソンに 向 かって 頭 側 より 肝 切 離 を 進 め,アランチウス 板 腹 側 に
達 する.アランチウス 板 を 頭 側 端 で 切 断 して 左 尾 状 葉 とアランチウス
板 を 肝 切 離 面 へ 引 き 出 して 肝 切 離 終 了 後 、 予 め 確 保 した 胆 管 と 結 合 織 、
末 梢 および 中 枢 の 門 脈 、 肝 動 脈 を 切 離 してen…bloc 切 除 が 完 了 し、 血
管 再 建 に 移 る。 肝 左 三 区 域 + 尾 状 葉 全 切 除 。Calotの 三 角 を 破 壊 する
ことなく, 癌 浸 潤 のない 部 位 で 後 区 域 グリソンを 確 保 し、 同 グリソン
内 で 門 脈 、 肝 動 脈 およびそれ 以 外 の 胆 管 を 含 む 結 合 織 を 可 及 的 末 梢 部
で 確 保 する.この 後 は 肝 門 部 に 一 切 触 れずに、 左 尾 状 葉 の 脱 転 、 左 中
肝 静 脈 共 通 幹 確 保 の 後 に、 後 区 域 グリソン 切 離 予 定 部 位 に 向 かって 肝
切 離 を 右 肝 静 脈 根 部 よりこれに 沿 って 頭 側 から 行 う。 肝 切 離 終 了 後 、
左 中 肝 静 脈 共 通 幹 、 後 区 域 胆 管 ・ 周 囲 結 合 織 、 末 梢 と 中 枢 で 確 保 され
た 門 脈 ・ 肝 動 脈 の 順 に 切 離 して 血 管 を 含 めたen…bloc 切 除 が 終 了 し、
血 管 再 建 に 移 る。【 結 語 】グリソン 鞘 アプローチを 利 用 することで 動
門 脈 合 併 切 除 を 伴 う 肝 門 部 胆 管 癌 切 除 がより 安 全 かつ 根 治 的 となると
考 えられる。
P55-5 当 科 における 門 脈 塞 栓 術 症 例 の 検 討
山 口 大 学
○… 前 田 祥 成 , 爲 佐 卓 夫 , 坂 本 和 彦 , 橋 本 憲 輝 , 徳 光 幸 生 ,
新 藤 芳 太 郎 , 飯 田 通 久 , 鈴 木 伸 明 , 上 野 富 雄 ,
岡 正 朗
【 緒 言 】 大 量 肝 切 除 において 耐 術 不 能 または 境 界 症 例 と 判 断 した 症 例
に 対 し、 門 脈 塞 栓 術 (PVE)を 施 行 している。また、PVE 後 に 画 像 に
よる 残 肝 容 積 による 評 価 だけでなく、アシアロシンチを 用 いた 残 肝 機
能 による 評 価 も 施 行 している。 今 回 PVE 症 例 をretrospectiveに 検 討 し
た。【 対 象 ・ 方 法 】2006 年 ~2011 年 のPVE28 例 を 対 象 とした。 肝 切 除
の 適 応 はICG15 分 値 15% 以 下 、 残 肝 容 積 または 残 肝 機 能 40% 以 上 とし、
それを 逸 脱 もしくは 境 界 症 例 にPVEを 施 行 した。 値 は 平 均 値 ( 最 小 - 最
大 )を 使 用 した。【 結 果 】 予 定 した 術 式 は 右 葉 切 除 ( 拡 大 含 む)21 例 、 右
3 区 域 切 除 3 例 、その 他 4 例 であった。 男 女 比 は19:9、 平 均 年 齢 は65.4
歳 であった。ICG15 分 値 の 平 均 は 塞 栓 前 12.5%、 後 13.5%、アシアロシ
ンチによるICG 換 算 値 は 塞 栓 前 14.0%、 後 14.8%で、 実 測 ICGとアシア
ロ 換 算 ICGに 差 はなく、 塞 栓 前 後 での 肝 機 能 に 差 は 認 めなかった。
CTによる 残 肝 ボリューム 評 価 は 塞 栓 前 37.8%、 後 48.1%で10.3% 増 大 …
(p=0.01)、アシアロシンチによる 残 肝 機 能 は 塞 栓 前 37.8%、 後 54.0%で
16.2% 増 大 …(p5.0U/ml(p=0.011)、 術
後 CA19-9>37U/ml(p=0.022)。 多 変 量 解 析 : 男 性 (p=0.037,…HR=3.3…
95%CI…1.1-17.4)、 分 化 度 mod/por(p=0.024,…HR=2.4…95%CI…1.1-5.4)、
R1(p=0.047,…HR=2.7…95%CI…1.0-6.7)、 術 後 CA19-9>37U/ml(p=0.039,…
HR…3.5…95%CI…1.1-10.0)。
【 結 語 】RFS 独 立 危 険 因 子 として 分 化 度 mod/por、OS 独 立 危 険 因 子
として 男 性 ・ 分 化 度 mod/por・R1・ 術 後 CA19-9>37U/mlが 抽 出 された。
既 存 の 報 告 と 比 べてN,…Pancが 予 後 因 子 とならなかった。
-421-

P55-8 肝 外 胆 管 癌 におけるリンパ 節 転 移 分 類 法 の 検 討
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 坂 田 純 , 若 井 俊 文 , 白 井 良 夫 , 大 橋 拓
【 目 的 】リンパ 節 転 移 は, 肝 外 胆 管 癌 における 重 要 な 予 後 規 定 因 子 の
一 つである. 肝 外 胆 管 癌 において,リンパ 節 転 移 部 位 ( 以 下 , 転 移 部 位 ),
リンパ 節 転 移 個 数 ( 以 下 , 転 移 個 数 ),lymph…node…ratio( 転 移 個 数 /
検 索 個 数 )の 何 れが 予 後 指 標 として 有 用 であるかを 検 討 する.【 方 法 】
根 治 切 除 後 の 病 理 検 索 で 胆 管 断 端 浸 潤 癌 陰 性 であった 肝 外 胆 管 癌 109
症 例 を 対 象 とした. 術 式 の 内 訳 は, 肝 切 除 ( 肝 葉 以 上 )+ 肝 外 胆 管 切 除
47 例 , 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 ( 幽 門 輪 温 存 を 含 む)38 例 , 肝 外 胆 管 切 除 15 例 ,
肝 切 除 + 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 9 例 であった.リンパ 節 郭 清 の 範 囲 はD2を
基 本 とした. 転 移 部 位 は 胆 道 癌 取 扱 い 規 約 第 5 版 に 従 って 分 類 した.
転 移 個 数 ,lymph…node…ratioに 関 しては,Cox 比 例 ハザードモデルを
用 いてcutoff 値 を 決 定 した. 転 移 部 位 別 , 転 移 個 数 別 ,lymph…node…
ratio 別 に 術 後 遠 隔 成 績 を 比 較 し た. 単 変 量 (Kaplan-Meier 法 ,log…
rank 法 ), 多 変 量 (Cox 比 例 ハザードモデル) 解 析 を 行 った. 観 察 期 間
の 中 央 値 は88か 月 であった.【 成 績 】リンパ 節 検 索 個 数 は, 総 数 が
2860 個 , 患 者 一 人 当 たりの 中 央 値 が24 個 であった.リンパ 節 転 移 陰 性
は68 例 , 転 移 陽 性 は41 例 であり, 両 群 の 予 後 に 差 を 認 めた(P

P56-4 肝 門 部 胆 管 癌 における 南 回 りB3の1 例
千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 学
○… 細 川 勇 , 清 水 宏 明 , 木 村 文 夫 , 吉 留 博 之 , 大 塚 将 之 ,
加 藤 厚 , 吉 富 秀 幸 , 古 川 勝 規 , 竹 内 男 , 高 屋 敷 吏 ,
久 保 木 知 , 鈴 木 大 亮 , 宮 崎 勝
肝 門 部 胆 管 癌 において 安 全 で 根 治 的 な 手 術 を 施 行 するうえで 術 前 に 門
脈 に 対 する 胆 管 の 立 体 的 位 置 関 係 を 把 握 しておくことが 非 常 に 重 要 で
ある. 今 回 われわれは, 比 較 的 まれな 胆 管 の 変 異 である 門 脈 臍 部 の 尾
側 をB3が 走 行 する 南 回 りB3の1 例 を 経 験 したので 報 告 する. 症 例 は71
歳 , 男 性 . 右 季 肋 部 痛 を 主 訴 に 前 医 を 受 診 し,CT,MRCP 等 より 胆 管
癌 が 疑 われ 当 院 紹 介 となった. 精 査 にて 上 部 胆 管 から 肝 門 部 胆 管 にか
けて 右 側 優 位 に 進 展 する 乳 頭 状 の 腫 瘍 を 認 め,Bismuth…3a 型 の 肝 門
部 胆 管 癌 の 診 断 となり, 門 脈 塞 栓 後 に 肝 右 葉 切 除 , 尾 状 葉 切 除 , 胆 管
切 除 術 を 施 行 した.MDCTで 南 回 りB3の 診 断 であり, 術 前 の 癌 の 進
展 度 診 断 から, 肝 臓 側 胆 管 はB3 分 岐 部 の 左 肝 管 で 切 離 した. 南 回 り
B3はおよそ3.3-6%に 認 められる 比 較 的 まれな 胆 管 の 変 異 で,B3すべ
てが 南 回 りの 症 例 と,B3bのみが 南 回 りの 症 例 が 存 在 し, 南 回 りB3は
門 脈 臍 部 前 面 の 肝 実 質 (いわゆるブリッジ) 内 もしくはその 尾 側 を 走 行
するとされている.また,さらにまれな 変 異 としてB2+3が 南 回 りの
症 例 やB2が 南 回 りの 症 例 が 報 告 されている. 肝 門 部 胆 管 癌 における
右 側 肝 切 除 においては 南 回 りB3を 術 前 に 診 断 しえない 場 合 , 術 後 に
重 篤 な 合 併 症 を 引 き 起 こす 可 能 性 があるため 十 分 な 注 意 が 必 要 である.
肝 門 部 胆 管 癌 において, 南 回 りB3のようなまれな 胆 管 の 変 異 が 存 在
することを 認 識 し,MDCTで 術 前 に 門 脈 に 対 する 胆 管 の 立 体 的 位 置
関 係 を 把 握 することが 安 全 で 根 治 的 な 手 術 を 施 行 するうえで 非 常 に 重
要 である.
P56-5 正 中 弓 状 靱 帯 による 腹 腔 動 脈 圧 迫 症 候 群 を 伴 った 下 部
胆 管 癌 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
1
大 分 大 学 消 化 器 外 科 、 2 大 分 大 学
○… 矢 田 一 宏 1
, 小 森 陽 子 1
, 川 野 雄 一 郎 1
, 増 田 崇 1
,
江 口 英 利 1
, 岩 下 幸 雄 1
, 太 田 正 之 1 2
, 北 野 正 剛
【はじめに】 腹 腔 動 脈 圧 迫 症 候 群 (Celiac…artery…compression…
syndrome:CACS)は 広 義 に 腹 腔 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 を 来 した 状 態 を 示
すが, 正 中 弓 状 靱 帯 の 肥 厚 がその 原 因 の6 割 を 占 める. 肝 血 流 は 膵 アー
ケード・ 胃 十 二 指 腸 動 脈 ・ 固 有 肝 動 脈 を 介 して 維 持 されるが, 本 症 候
群 を 伴 った 症 例 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 する 場 合 は 胃 十 二 指 腸 動
脈 切 離 による 肝 血 流 途 絶 が 問 題 となる. 我 々はCACSを 伴 った 下 部 胆
管 癌 に 対 して 安 全 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 し 得 た 症 例 を 経 験 した
ので 供 覧 する.【 症 例 】60 代 女 性 , 主 訴 は 肝 機 能 異 常 .CT・ERCPに
て 下 部 胆 管 に 閉 塞 像 を 認 めた.またCTで 腹 腔 動 脈 起 始 部 が 狭 小 化 し
ており, 正 中 弓 状 靱 帯 の 肥 厚 が 原 因 と 考 えられた. 膵 前 ・ 後 面 アーケー
ドは 拡 張 しており 上 腸 間 膜 動 脈 経 由 の 血 行 発 達 が 認 められた. 遠 隔 転
移 所 見 なく 根 治 手 術 可 能 と 考 え, 以 下 3 点 に 留 意 し 手 術 に 臨 んだ.1)
正 中 弓 状 靱 帯 の 切 離 ,2)… 胃 十 二 指 腸 動 脈 ・ 総 肝 動 脈 ・ 固 有 肝 動 脈 の
血 流 量 測 定 ,3)… 靱 帯 切 離 後 の 肝 血 流 不 良 の 場 合 の 血 行 再 建 .【 手 術 】
Kocher 授 動 , 肝 十 二 指 腸 間 膜 展 開 ののち 各 血 管 をtaping, 腹 腔 動 脈
起 始 部 まで 同 定 した. 腹 腔 動 脈 起 始 部 は 肥 厚 した 正 中 弓 状 靱 帯 に 覆 わ
れており,これを 切 離 したところ 径 2mm 程 度 の 細 い 腹 腔 動 脈 を 露 出
できた. 正 中 弓 状 靱 帯 の 切 離 直 後 の 超 音 波 血 流 計 による 血 流 量 測 定 で,
切 離 前 に 微 量 であった 固 有 肝 動 脈 血 流 量 の 改 善 を 認 めたため, 予 定 通
り( 亜 全 胃 温 存 ) 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した.ただし 再 建 直 前 に 血
流 量 を 確 認 したところ, 固 有 肝 動 脈 の 再 度 の 流 量 低 下 を 認 めたため 血
行 再 建 が 必 要 と 判 断 , 拡 張 蛇 行 していた 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 断 端 と, 胃
十 二 指 腸 動 脈 断 端 を 端 々 吻 合 した. 吻 合 後 の 血 流 量 測 定 では 固 有 肝 動
脈 の 十 分 な 血 流 を 確 認 できたため,Child 変 法 による 再 建 を 施 行 した.
病 理 組 織 結 果 は 低 分 化 腺 癌 ,T2(SS)N0M(-),StageIIであった. 術 後 ,
血 行 不 全 による 肝 不 全 の 兆 候 はなく,GradeB 膵 液 瘻 を 認 めたものの
保 存 的 に 加 療 し 軽 快 した.【 考 察 と 結 論 】CACSを 伴 った 症 例 に 対 し
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 する 場 合 には, 正 中 弓 状 靱 帯 切 離 のみで 肝
血 流 が 保 てない 場 合 まで 考 慮 し, 血 行 再 建 についても 十 分 な 準 備 が 必
要 と 考 えられた.
P56-6 肝 腸 間 膜 動 脈 幹 起 源 の 総 肝 動 脈 が 膵 頭 部 を 貫 通 してい
た 中 下 部 胆 管 癌 に 対 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した1
例
久 留 米 大 学 外 科
○… 酒 井 久 宗 , 緒 方 俊 郎 , 川 原 隆 一 , 石 川 博 人 , 久 下 亨 ,
安 永 昌 史 , 堀 内 彦 之 , 奥 田 康 司 , 木 下 壽 文 ,
白 水 和 雄
症 例 は70 歳 の 男 性 で、 肝 胆 道 酵 素 異 常 を 契 機 に 中 下 部 胆 管 腫 瘍 と 診 断
され 手 術 目 的 に 入 院 。 術 前 画 像 診 断 では、 中 下 部 胆 管 に30mm 大 の 腫
瘤 性 病 変 を 認 めた。Dynamic…CTにて 総 肝 動 脈 が 上 腸 間 膜 動 脈 より 分
岐 するhepatomesenteric…typeの 肝 動 脈 分 岐 変 異 があり、さらに 総 肝
動 脈 が 上 腸 間 膜 静 脈 の 背 側 から 膵 鈎 部 にいたり、 膵 頭 部 実 質 内 を 貫 通
する 走 行 異 常 がみられた。 手 術 では 膵 実 質 を 剥 離 、 総 肝 動 脈 を 温 存 し、
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 施 行 した。 腹 腔 動 脈 …(CA)…と 上 腸 間 膜 動 脈 …(SMA)…
の 分 岐 形 態 のなかで、CHAがSMAから 分 岐 する、いわゆる 肝 腸 間 膜
動 脈 幹 …(Hepatomesenteric…trunk)… の 頻 度 は0.4%… から3%と 報 告 され、
その 頻 度 は 少 ない。さらに 本 症 例 のように、SMAから 分 岐 したCHA
が 膵 頭 部 実 質 内 を 貫 通 する 症 例 は 稀 である。 肝 腸 間 膜 動 脈 幹 から 分 岐
する 総 肝 動 脈 は、 膵 実 質 を 貫 通 する 走 行 異 常 を 伴 う 場 合 があり、 膵 頭
部 領 域 の 手 術 においては、 術 前 にその 解 剖 学 的 分 岐 ・ 走 行 変 異 を 十 分
に 把 握 しておくことが 重 要 である。…
P56-7 肝 腸 間 膜 動 脈 幹 由 来 の 総 肝 動 脈 が 膵 内 を 走 行 していた
胆 管 腺 内 分 泌 細 胞 癌 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した1
例
1
前 橋 赤 十 字 病 院 消 化 器 病 センター、 2 群 馬 大 学 医 学 部 臓 器 病 態
外 科 学
○… 荒 川 和 久 1
, 小 川 哲 史 1
, 安 東 立 正 1
, 富 澤 直 樹 1
,
小 林 克 己 1
, 須 藤 雄 仁 1
, 長 谷 川 智 行 1
, 浜 野 郁 美 1
,
五 十 嵐 隆 通 1
, 中 澤 拓 郎 1 1
, 竹 吉 泉
症 例 は85 歳 、 男 性 。 閉 塞 性 黄 疸 を 契 機 に 下 部 胆 管 癌 と 診 断 され、 手 術
目 的 に 当 院 に 紹 介 となった。ERC 検 査 では 乳 頭 部 近 くの 下 部 胆 管 に
径 10mmの 腫 瘤 を 認 め、その 部 分 で 胆 管 は 閉 塞 していた。 腹 部 CT 検
査 では 下 部 胆 管 に 造 影 効 果 を 伴 う 径 10mmの 腫 瘤 を 認 めた。また、 総
肝 動 脈 が 上 腸 間 膜 動 脈 から 分 岐 する 肝 腸 間 膜 動 脈 幹 の 変 異 があり、 総
肝 動 脈 は 膵 頭 部 実 質 内 を 走 行 していた。 腫 瘍 と 総 肝 動 脈 とは 離 れてい
て、 動 脈 浸 潤 を 疑 う 所 見 はなかった。 総 肝 動 脈 を 温 存 しても 根 治 性 は
保 たれると 判 断 し、 膵 実 質 から 動 脈 を 剥 離 、 温 存 しながら 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 学 的 には 胆 管 原 発 の 腺 内 分 泌 細 胞 癌 で
あった。 動 脈 剥 離 面 への 腫 瘍 の 浸 潤 ・ 露 出 はなかった。 肝 動 脈 には 高
頻 度 に 走 行 変 異 があり、 膵 頭 部 領 域 の 手 術 ではその 解 剖 学 的 変 異 を 把
握 しておくことは 手 術 を 安 全 に 施 行 し、また 術 後 の 合 併 症 を 予 防 する
上 でも 重 要 である。その 際 には 手 術 の 根 治 性 と 肝 血 流 の 維 持 なども 考
慮 しなければならない。 今 回 われわれは、 総 肝 動 脈 が 上 腸 間 膜 動 脈 か
ら 分 岐 する 肝 腸 間 膜 動 脈 幹 の 変 異 を 有 し、その 肝 動 脈 が 膵 頭 部 実 質 内
を 走 行 する 症 例 に 対 して 肝 動 脈 を 温 存 しながら 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を
施 行 した。さらに 腫 瘍 の 組 織 型 は 胆 管 原 発 腺 内 分 泌 細 胞 癌 と 比 較 的 稀
なものであった。 本 例 における 肝 動 脈 走 行 変 異 と 組 織 型 との 関 連 はな
かったと 考 えられるが、 稀 な 解 剖 変 異 と 稀 な 疾 患 が 併 存 した 症 例 を 経
験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
-423-

P56-8 門 脈 後 区 域 枝 独 立 分 岐 型 における 後 区 域 胆 管 の 走 行 部
位 と 臨 床 的 意 義 に 関 する 検 討
都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 奥 田 雄 紀 浩 , 本 田 五 郎 , 倉 田 昌 直 , 小 林 信
【はじめに】 右 門 脈 の 分 岐 様 式 は 通 常 型 以 外 に 左 前 後 3 分 枝 型 と 後 区
域 (pP) 独 立 分 岐 型 の 頻 度 が 比 較 的 高 い. 一 方 , 後 区 域 胆 管 (PBD)に
は 門 脈 右 枝 または 前 区 域 枝 の 頭 側 を 背 側 から 腹 側 に 向 けて 走 行 する
supraportal…typeと, 門 脈 右 枝 または 前 区 域 枝 の 頭 側 を 走 行 しない
infraportal…type(IP)が 存 在 する. 今 回 門 脈 のpP 独 立 分 岐 型 とIPPBD
との 関 係 を 調 べ, 臨 床 的 意 義 について 考 察 した.【 対 象 】2010 年 7 月 か
ら2011 年 11 月 に 当 科 で 肝 胆 膵 領 域 の 手 術 を 行 った 症 例 のうち, 画 像 検
査 で 門 脈 ・ 胆 管 の 分 岐 形 態 ・ 走 行 部 位 が 評 価 可 能 であった290 例 を 対
象 とした. 画 像 検 査 として, 胆 管 非 拡 張 症 例 では 主 にMRI 検 査 におけ
るT2 強 調 画 像 の 前 額 断 とEOB-プリモビスト 造 影 検 査 における 肝 細 胞
相 の 画 像 を 用 い, 胆 管 拡 張 症 例 ではこれらに 加 えて 造 影 CT 検 査 の 画
像 を 用 いて 門 脈 の 分 岐 形 態 と 後 区 域 胆 管 の 走 行 部 位 の 評 価 を 行 った.
【 結 果 】pP 独 立 分 岐 型 は30 例 (10.3%)に 認 めた.うちIPPBDを21 例
(70%)に 認 め,その 他 の 門 脈 分 岐 形 態 での 計 17 例 (6.5%)と 比 較 して 有
意 に 高 頻 度 であった(p

P57-3 術 後 急 速 な 転 帰 をたどった 胆 管 充 実 腺 癌 の 一 例
友 愛 会 豊 見 城 中 央 病 院 外 科
○… 大 田 守 仁
胆 道 癌 の 病 理 組 織 において 充 実 腺 癌 (solid…
adenocaricinoma)は 比 較 的 稀 な 組 織 型 で、 胆 嚢 癌 症 例 でいくつか 報 告
があるが 胆 管 癌 ではあまり 見 られない。 今 回 我 々は、 根 治 切 除 後 、 肝
再 発 で 急 速 な 転 帰 をたどった 胆 管 充 実 腺 癌 の 一 例 を 経 験 したので 報 告
する。< 症 例 >79 歳 男 性 。 狭 心 症 、Af、 糖 尿 病 、 脳 梗 塞 既 往 の 合 併
症 あり。 発 熱 で 当 院 内 科 を 受 診 し、 閉 塞 性 黄 疸 による 胆 管 炎 と 診 断 。
腹 部 造 影 CTにて 膵 内 胆 管 に 境 界 不 明 瞭 な 腫 瘍 性 病 変 を 認 め、ERCP
時 の 細 胞 診 でclassVであり 下 部 胆 管 癌 と 診 断 した。MRI、PET 検 査 で
明 らかな 遠 隔 転 移 、 播 種 病 変 認 めず 手 術 目 的 で 外 科 に 紹 介 となった。
< 経 過 >T4(Panc2),N0のStageIVaの 術 前 診 断 で、PPPD―IIA―1 施
行 した( 手 術 時 間 6’30、 出 血 980ml)。freshな 閉 塞 性 膵 炎 の 所 見 があ
りやや 操 作 に 手 間 取 ったが、 大 動 脈 周 囲 リンパ 節 転 移 、 肝 転 移 、 播 種
は 認 めずR0 手 術 を 施 行 した。 術 後 はPOD2からヘパリン 開 始 したが 出
血 もなく、 低 Na 血 症 認 めた 以 外 、 膵 液 瘻 もなく 経 過 は 良 好 でPOD27
に 退 院 となった。 病 理 検 査 では、 腫 瘍 細 胞 は 小 型 、 均 一 で 充 実 性 敷 石
状 に 配 列 しており、 小 腺 管 構 造 が 散 見 されsolid…adenocaricinomaと 診
断 。Panc3,Du3,ly1,v0で#13に1 個 のみLN… metaありN1,HM0,EM0,…
pn0:pStageIVaで 根 治 術 を 施 行 しえた。< 退 院 後 > 本 人 、 家 族 の 希
望 もあり 術 後 補 助 化 学 療 法 (GEM)をPOD60から 開 始 。1コース 施 行 後 、
倦 怠 感 や 腫 瘍 マーカー 高 値 を 認 めたため 腹 部 CT 施 行 したところ 肝 両
葉 に 大 小 無 数 の 転 移 病 巣 を 認 めた。 緩 和 外 来 に 紹 介 しBSCを 行 ったが、
転 移 巣 はさらに 急 速 に 増 大 しPOD150に 肝 不 全 で 永 眠 された。 胆 道 癌 における 充 実 腺 癌 の 組 織 分 類 は 比 較 的 新 しく、 臨 床 的 な 特
徴 についての 報 告 はまだ 少 ない。 本 例 のように 急 速 な 経 過 をとるケー
スもあり、 今 後 も 症 例 の 積 み 重 ねを 望 みたい。
P57-4 長 期 無 再 発 後 10 年 目 に 肝 転 移 を 認 めた 胆 管 癌 の1 例
北 里 大 学 外 科
○… 河 野 蓉 子 , 石 井 健 一 郎 , 田 島 弘 , 鎌 田 弘 樹 , 片 桐 寛 之 ,
隈 元 雄 介 , 渡 邊 昌 彦
長 期 無 再 発 後 10 年 目 に 肝 転 移 を 認 めた 胆 管 癌 の1 例 を 経 験 したので 報
告 する. 現 病 歴 :2000 年 , 健 診 で 肝 機 能 障 害 を 指 摘 されたことをきっか
けに 精 査 したところ 胆 管 癌 を 認 め 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PpPD)
及 び2 群 リンパ 節 郭 清 を 施 行 された. 病 理 結 果 ではtubular…
adenocarcinomaであった(ly1…v1…pn3…d0…panc1…n0).また 肝 側 の 胆 管 は
左 右 の 肝 管 で 切 離 したがその 断 端 には 異 型 腺 管 を 認 めた. 術 後 は 補 助
化 学 療 法 は 行 わなかったが 腫 瘍 マーカーの 上 昇 や 画 像 上 の 再 発 徴 候 は
認 めなかった. 術 後 10 年 9ヶ 月 後 のフォローの 採 血 ・CTにてCA19-9の
軽 度 上 昇 (67.3U/mL) 及 び 肝 S4の 転 移 を 思 わせる 占 拠 性 病 変 を 認 め
た.MRI-EOB 上 でも 転 移 性 肝 癌 を 疑 う 所 見 であった. 消 化 管 精 査 でも 悪
性 病 変 は 認 めなかったため 肝 生 検 を 施 行 したところ 胆 管 癌 の 肝 転 移 と
して 矛 盾 しない 所 見 であった.そのため 化 学 療 法 を 予 定 したが 肝 転 移
巣 の 急 速 な 増 大 による 閉 塞 性 黄 疸 となりPTBDを 挿 入 した 後 に 塩 酸 ゲ
ムシタビンとTS-1を 導 入 したものの2コース 後 に 状 態 が 悪 化 し 永 眠 と
なった. 結 語 : 長 期 無 再 発 後 10 年 目 に 肝 転 移 を 認 めた 胆 管 癌 の1 例 を 経
験 した. 診 断 後 は 急 速 な 進 行 を 認 め 再 発 に 対 する 十 分 な 加 療 がしえな
かった. 胆 管 癌 患 者 が 術 後 5 年 以 上 無 再 発 生 存 している 場 合 にも 十 分 な
長 期 にわたる 経 過 観 察 を 必 要 とし,また 迅 速 な 対 応 が 必 要 であること
が 示 唆 された.
P57-5 同 時 多 発 性 に 広 範 囲 胆 管 癌 および 胆 嚢 癌 を 合 併 した1
例
島 根 大 学 医 学 部 消 化 器 総 合 外 科
○… 藤 井 雄 介 , 比 良 英 司 , 川 畑 康 成 , 矢 野 誠 司 ,
田 島 義 証
症 例 は75 歳 男 性 。 高 血 圧 にて 近 医 通 院 加 療 中 、 血 液 検 査 で 胆 道 系 酵 素
の 上 昇 を 認 め、 精 査 にて 胆 管 腫 瘍 疑 われ 当 科 紹 介 となる。 血 液 生 化 学
検 査 ではAlP(307IU/L)とLAP(48IU/L)のみ 異 常 高 値 を 示 した。CT
およびMRIで 胆 管 内 部 (Bi~m)の 隆 起 性 病 変 と、 末 梢 側 胆 管 の 拡 張 を
認 めた。 胆 嚢 壁 は 軽 度 に 不 整 肥 厚 し 内 部 に 小 結 石 を 多 数 認 め、 総 肝 動
脈 周 囲 リンパ 節 腫 大 を 認 めた。EUSでは、Biを 中 心 にBmsまで 乳 頭 状
隆 起 性 病 変 を 認 めるも 壁 外 進 展 なし(fm)。 胆 嚢 内 部 には 明 らかな 隆
起 性 病 変 を 認 めなかった。ERCPにて 膵 胆 管 合 流 異 常 なし。 以 上 から
中 部 胆 管 癌 (Bi-ms,T1,N2,cStageIII)と 診 断 。 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 術 (PPPD-IIA1,D2+)を 施 行 した。 腫 瘍 は 肝 門 部 胆 管 (Br~l)まで
進 展 を 認 め、2 回 の 追 加 切 除 で 断 端 陰 性 を 確 保 (Bmisp,T1,N2,sStageIII)。
胆 嚢 内 には 胆 泥 および 小 結 石 が 充 満 し、 小 隆 起 性 病 変 が 多 発 するも 壁
外 への 浸 潤 を 認 めず(Gbf,T1,N0,sStageI)、 拡 大 胆 嚢 摘 出 術 とした。 病
理 組 織 診 断 では 広 範 囲 胆 管 癌 (Bims,pap,fm,N0,fStage…I)および 多 発 胆
嚢 癌 (Gbf,pap,m,N0,fStage…I)で、 両 者 に 連 続 性 はなく 多 発 胆 道 癌 と 診
断 された。 術 後 、SSIを 合 併 するも 保 存 的 に 軽 快 し、 術 後 40 日 目 に 自
宅 退 院 。 補 助 化 学 療 法 は 行 うことなく、 術 後 5カ 月 無 再 発 生 存 中 である。
本 例 は 胆 管 ・ 胆 嚢 の 胆 道 系 同 一 臓 器 内 に 同 じ 組 織 型 の 癌 の 重 複 を 認 め
たため 胆 道 多 発 癌 と 診 断 した。 胆 道 重 複 癌 は 現 在 まで 約 50 例 が 本 邦 で
報 告 され、その 多 くが 胆 嚢 ・ 胆 管 多 発 癌 症 例 であった。 本 例 は 術 前 に
胆 嚢 壁 肥 厚 は 指 摘 されていたが 胆 泥 ・ 胆 石 充 満 により 多 発 癌 の 確 定 診
断 に 至 らなかった。 胆 道 系 の 重 複 ・ 多 発 癌 の 頻 度 は19~22%と 他 臓 器
重 複 癌 と 変 わりないが、 胆 道 悪 性 腫 瘍 の 外 科 的 治 療 法 は 腫 瘍 の 存 在 部
位 ・ 進 展 度 に 大 きく 左 右 され、 術 中 にその 治 療 方 針 を 変 更 することは
困 難 と 考 えられる。この 事 から 胆 道 系 の 悪 性 腫 瘍 の 場 合 は 多 発 癌 も 考
慮 した 詳 細 な 術 前 精 査 が 必 要 と 考 えられた。 以 上 より 我 々が 経 験 した
同 時 多 発 胆 道 癌 症 例 を 含 めて、 胆 道 系 悪 性 腫 瘍 における 多 発 癌 も 考 慮
した 詳 細 な 術 前 精 査 の 必 要 性 、その 治 療 法 について、 文 献 的 考 察 を 加
えて 報 告 する。
P57-6 胆 管 小 細 胞 癌 の1 例
1
宇 都 宮 社 会 保 険 病 院 外 科 、 2 自 治 医 科 大 学 附 属 病 院
○… 谷 口 理 丈 1
, 佐 久 間 康 成 2
, 藤 原 岳 人 1
, 太 田 学 1
,
安 田 寿 彦 1
, 佐 田 尚 宏 2
, 安 田 是 和
2
症 例 は66 歳 の 女 性 。ネフローゼ 症 候 群 にて 当 院 腎 臓 内 科 フォロー 中 に
黄 疸 を 指 摘 され 当 院 消 化 器 内 科 受 診 。 腹 部 CTで 肝 内 胆 管 の 拡 張 と 下
部 胆 管 に 腫 瘤 像 を 認 めた。また 膵 頭 部 背 側 に1cm 大 のリンパ 節 腫 脹 が
認 められた。ERCPでは 下 部 胆 管 の 全 周 性 狭 窄 を 認 め、 生 検 後 に
ENBDチューブを 留 置 した。 胆 管 生 検 では 異 型 は 軽 度 であったが、
P53がびまん 性 に 陽 性 となる 上 皮 片 があり 低 異 型 度 の 腺 癌 をみている
と 考 えられた。ERBDに 交 換 する 際 、 再 度 胆 管 生 検 を 行 ったところ、
小 細 胞 癌 と 診 断 された。リンパ 節 転 移 を 伴 う 下 部 胆 管 癌 の 診 断 のもと、
手 術 は 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 行 った。 病 理 組 織 学 的 には 腫
瘤 の 大 部 分 が 小 細 胞 癌 の 浸 潤 性 増 殖 像 を 示 し、 上 皮 の 一 部 に 高 分 化 腺
癌 の 像 が 認 められた。 術 後 合 併 症 なく、 第 18 病 日 に 退 院 した。 術 後 4
カ 月 現 在 も 健 在 であるが、 多 発 リンパ 節 腫 脹 を 認 め 再 発 が 疑 われてい
る。 胆 管 小 細 胞 癌 の 報 告 例 は 極 めてまれであるため、 経 験 した1 例 を
報 告 する。
-425-

P57-7 胆 管 原 発 非 機 能 性 神 経 内 分 泌 癌 ( 小 細 胞 癌 )の1 例
都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 小 平 佳 典 , 本 田 五 郎 , 倉 田 昌 直 , 小 林 信 , 奥 田 雄 紀 浩 ,
鶴 田 耕 二
【 症 例 】53 歳 男 性 。 尿 の 濃 染 と 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 前 医 を 受 診 した。 閉
塞 性 黄 疸 と 肝 機 能 障 害 を 指 摘 され、ERCP 検 査 では 十 二 指 腸 乳 頭 部 へ
の 腫 瘍 の 露 出 はなかったが、 造 影 所 見 より 下 部 胆 管 に 隆 起 性 病 変 を 認
め、 胆 管 擦 過 細 胞 診 で 小 細 胞 癌 が 認 められた。CTでは 十 二 指 腸 乳 頭
部 付 近 に 十 二 指 腸 内 腔 に 突 出 する2cm 大 の 腫 瘤 を 認 めたがリンパ 節 転
移 や 遠 隔 転 移 を 認 めなかったため、 確 定 診 断 の 必 要 性 も 含 めて 切 除 の
適 応 ありと 判 断 し、 腹 腔 鏡 下 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 し
た。 組 織 学 的 にN/C 比 の 高 い 細 胞 が、ロゼット 構 造 をとりながら 密 に
増 殖 しており、 免 疫 染 色 で 神 経 内 分 泌 性 マーカー(chromogranin,syn
aptophysin,CD56,MIB-1) 陽 性 で 腫 瘍 内 に 腺 癌 成 分 は 認 めなかったた
め、 胆 管 原 発 非 機 能 性 神 経 内 分 泌 癌 ( 小 細 胞 癌 )と 診 断 した。 腫 瘍 は 一
部 で 胆 管 壁 の 筋 層 を 超 えて 膵 実 質 に2mm 程 度 浸 潤 し、 膵 頭 後 部 に5 個
の 微 小 なリンパ 節 転 移 を 認 めた。 術 後 は 胆 管 炎 による 一 時 的 な 発 熱 を
認 めた 以 外 に 膵 液 瘻 などその 他 の 合 併 症 は 認 めず 経 過 良 好 であったが、
術 後 40 日 目 のCT 検 査 で 多 発 肝 転 移 を 認 めた。その 後 cisplatin…+…
irinotecan 併 用 療 法 を 導 入 し 転 移 巣 は 縮 小 傾 向 である。【 考 察 】 胆 管 原
発 非 機 能 性 神 経 内 分 泌 癌 ( 小 細 胞 癌 )は 本 邦 では 本 例 を 含 めて34 例 の 報
告 を 認 めるのみで 稀 な 疾 患 である。またその 多 くは 腺 癌 成 分 を 含 む 腺
内 分 泌 細 胞 癌 で、pureな 小 細 胞 癌 として 報 告 されているのは5 例 のみ
である。 遠 隔 転 移 としては 肝 転 移 が 最 も 多 く、 術 後 1 年 以 内 に 癌 死 す
る 例 が 多 く 予 後 不 良 である。
P57-8 下 部 胆 管 原 発 小 細 胞 癌 の 一 例
国 立 病 院 機 構 福 山 医 療 センター 消 化 器 外 科
○… 木 村 裕 司 , 稲 垣 優 , 北 田 浩 二 , 徳 永 尚 之 , 西 江 学 ,
濱 野 亮 輔 , 常 光 洋 輔 , 岩 垣 博 巳
[ 症 例 ]59 歳 、 女 性 。40.3 度 の 発 熱 、 全 身 倦 怠 感 があり 近 医 を 受 診 し、
胆 道 感 染 疑 いにて 当 院 内 科 紹 介 となった。 腹 部 CTにて 下 部 胆 管 に 結
節 を 認 め、 内 腔 は 狭 窄 し、その 肝 側 での 総 胆 管 、 肝 内 胆 管 の 拡 張 、 胆
嚢 腫 大 を 指 摘 された。 翌 日 、ERCPを 施 行 し、 下 部 胆 管 に2cm 大 の 表
面 不 整 な 隆 起 病 変 を 認 め、IDUSではlow…echoicな 隆 起 病 変 で 最 狭 窄
部 は 全 周 性 に 病 変 を 認 めた。 下 部 胆 管 狭 窄 部 擦 過 細 胞 診 にて 小 細 胞 癌
を 強 く 疑 うとの 結 果 であり、 下 部 胆 管 原 発 小 細 胞 癌 の 診 断 で、 当 科 に
て 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 およびリンパ 節 郭 清 を 行 った。 切 除 標
本 では 下 部 胆 管 に 全 周 性 で20×15mm 大 の 結 節 浸 潤 型 腫 瘍 を 認 め、 病
理 組 織 学 的 検 索 では 小 型 でN/C 比 の 高 い 細 胞 が、 一 部 ロゼット 様 構 造
を 認 め、 充 実 性 に 増 生 する 像 を 呈 していた。 免 疫 組 織 学 的 検 索 で 腫 瘍
細 胞 のほとんどでCD56が 陽 性 であった。 胆 道 癌 取 扱 い 規 約 に 従 い
Bile…duct…ca:Small…cell…carcinoma,Bim,circ,2.0×1.5cm, 結 節 浸 潤
型 ,fm,ly0,v0,INFβ,pHinf0,H0,pGinf0,pPanc1,pDu0,pPV0,pA0,P0,N0,pH
M0,pEM0,pDM0…pT2…pN0…H0…P0…M(-)…StageII…と 診 断 した。 術 後 経
過 は 良 好 で 第 30 病 日 に 外 科 退 院 となった。 術 後 補 助 化 学 療 法 は 内 科 に
て、 肺 小 細 胞 癌 化 学 療 法 レジメンに 基 づきEP(etoposide+…cisplatin)
療 法 を4クール 施 行 した。 術 後 17ヶ 月 が 経 過 し、 無 再 発 生 存 中 である。
[ 考 察 ] 胆 道 系 原 発 の 悪 性 腫 瘍 は 大 多 数 が 腺 癌 で、 小 細 胞 癌 は 極 めて
稀 である。 胆 管 原 発 の 小 細 胞 癌 は、 悪 性 度 が 高 く、 術 後 急 速 に 転 移 、
再 発 を 来 すことが 多 いため 予 後 は 極 めて 不 良 であると 報 告 されている。
また、 術 前 に 胆 管 原 発 小 細 胞 癌 の 診 断 を 得 られた 症 例 の 報 告 も 比 較 的
稀 である。 化 学 療 法 においても、 肺 小 細 胞 癌 に 準 じたレジメンで 効 果
が 期 待 できるとの 報 告 も 見 られるが、 一 定 の 評 価 が 得 られていないの
が 現 状 である。 今 回 、 我 々は、 術 前 のERCP 検 査 時 に 施 行 した 胆 管 内
擦 過 細 胞 診 において 小 細 胞 癌 と 診 断 され、 治 癒 切 除 後 、 肺 小 細 胞 癌 に
準 じた 化 学 療 法 を 施 行 し、 良 好 な 成 績 を 得 ることができた 下 部 胆 管 原
発 小 細 胞 癌 の 一 例 を 経 験 したので 報 告 する。
P57-9 下 部 胆 管 癌 と 膵 管 内 粘 液 腺 癌 の 同 時 性 重 複 癌 に 対 する
一 切 除 例
大 分 県 立 病 院 外 科
○… 梅 田 健 二 , 足 立 英 輔 , 小 川 聡
【 背 景 】… 膵 管 内 粘 液 腫 瘍 (IPMN)は、 男 性 の 膵 頭 部 に 好 発 し、 同 時 性 、
異 時 性 の 多 臓 器 重 複 癌 症 例 が 多 いことが 知 れているが、 胆 管 癌 との 重
複 例 は 稀 である。 今 回 われわれは、 下 部 胆 管 癌 と 膵 管 内 粘 液 腺 癌
(IPMC)の 同 時 重 複 癌 の 切 除 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】…63 歳
男 性 、 胸 部 不 快 感 あり、 近 医 を 受 診 したところ、 肝 機 能 異 常 、 黄 疸 を
認 めた。 腹 部 CT、 腹 部 超 音 波 検 査 にて 膵 頭 部 癌 が 疑 われ、 当 科 紹 介
となった。T-bil…10.8mg/dlと 閉 塞 性 黄 疸 を 認 めた。 胆 道 系 酵 素 も 上 昇
し、 腫 瘍 マーカーはCA19-9…340.5U/ml、SPAN-1…78U/mlと 高 値 であっ
た。 腹 部 CTでは、 主 膵 管 の 拡 張 および 動 脈 相 で 膵 頭 部 に3.0x2.5cmの
造 影 効 果 の 乏 しい 腫 瘤 を 認 め、 膵 頭 部 癌 が 疑 われた。MRIでも、 動 脈
相 で2.1x1.6cmの 早 期 濃 染 像 を 認 めたが、 膵 頭 部 の 膵 内 胆 管 の 壁 に 造
影 効 果 が 見 られ、 下 部 胆 管 癌 による 膵 浸 潤 がもっとも 考 えられた。 減
黄 を 行 い、 全 身 状 態 の 改 善 を 図 ったのちに、 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 術 を 施 行 した。 病 理 結 果 は、 下 部 胆 管 癌 、tubular…
adenocarcinoma,well…diff.,…patBim,…ss,…tub1,…int,…INFb,…ly2,…v1,…pn2お
よび、 膵 管 内 粘 液 腺 癌 、TS1,…pT1,…int,…INFb,…ly0,…v0,…ne1であった。
術 後 補 助 化 学 療 法 を 開 始 し、 術 後 7ヶ 月 再 発 所 見 なく 経 過 している。【…
まとめ】 下 部 胆 管 癌 と 膵 管 内 粘 液 腺 癌 の 同 時 重 複 癌 の1 切 除 例 を 経 験
した。 当 院 5 年 間 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 症 例 において、 肝 外 胆 管 腫 瘍 と
膵 腫 瘍 の 重 複 症 例 を 報 告 する。…
P58-1 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 との 鑑 別 が 困 難 だった 胆 嚢 腺 扁 平
上 皮 癌 の1 例
呉 共 済 病 院 外 科
○… 長 谷 諭 , 河 毛 利 顕 , 浦 部 和 秀 , 武 藤 毅 , 片 山 晃 子 ,
田 原 浩 , 布 袋 裕 士 , 前 田 佳 之
【 緒 言 】 胆 嚢 癌 と 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 は 画 像 での 鑑 別 が 困 難 である。
我 々は 術 前 の 画 像 診 断 では 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 の 可 能 性 が 示 唆 され、
術 後 病 理 結 果 にて 腺 扁 平 上 皮 癌 だった 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。
【 症 例 】72 歳 、 男 性 。 主 訴 は 腹 痛 、 嘔 吐 。 既 往 歴 は 虫 垂 炎 手 術 、5 年
前 から 慢 性 関 節 リウマチにてステロイドと 免 疫 抑 制 剤 の 内 服 をされて
いた。2010 年 8 月 、 腹 痛 、 嘔 吐 が 出 現 し、 近 医 で 高 ビリルビン 血 症 を
指 摘 され、 当 院 消 化 器 内 科 紹 介 となった。CTで 下 部 胆 管 に 結 石 をみ
とめ、 肝 S4の 胆 嚢 床 に、 胆 嚢 に 接 して 径 21mm 大 の 辺 縁 が 造 影 される
腫 瘤 様 陰 影 をみとめた。 肝 膿 瘍 と 腫 瘍 の 可 能 性 が 考 えられた。 同 日
ERCPを 施 行 され、チューブステントが 留 置 された。 第 5 病 日 のCTで
も 腫 瘤 様 陰 影 に 変 化 はみられず、 辺 縁 のみが 造 影 される 低 吸 収 像 とし
てみられた。 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 による 壁 内 膿 瘍 の 可 能 性 が 示 唆 され
た。 第 9 病 日 にEPBDによる 総 胆 管 結 石 採 石 が 行 われた。 第 16 病 日 の
MRIでは、 胆 嚢 に 接 して 胆 嚢 床 の 肝 内 に 進 展 する 構 造 がみられた。 胆
嚢 壁 の 構 造 は 保 たれており、CTで 指 摘 された 腫 瘤 様 陰 影 について 膿
瘍 は 否 定 的 となった。 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 と 胆 嚢 癌 が 鑑 別 にあげられ
たが、MRIでも 造 影 されない 低 信 号 を 呈 しており、 胆 嚢 癌 よりも 黄 色
肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 の 可 能 性 が 考 えられた。しかし 癌 の 可 能 性 も 否 定 でき
ないため、 同 年 9 月 に 手 術 を 行 った。 術 中 所 見 で 肝 床 部 に 浸 潤 する 胆
嚢 癌 が 疑 われた。 腫 瘍 の 一 部 を 迅 速 病 理 に 提 出 して 腺 癌 との 診 断 にて、
胆 嚢 、 肝 S4a,S5、 肝 外 胆 管 切 除 を 施 行 した。 病 理 組 織 学 的 検 索 では 胆
嚢 腺 扁 平 上 皮 癌 でpT4,N0,H0,P0,M(-),Stage4aだった。 組 織 型 に 扁 平
上 皮 成 分 が 含 まれており、 腫 瘍 の 中 心 部 に 高 度 の 線 維 化 がみられたこ
とで、 術 前 CT、MRIでは 腫 瘍 の 造 影 効 果 が 低 く、 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢
炎 との 鑑 別 を 困 難 にしていたもの 考 察 された。 術 後 4ヵ 月 のCTで 肝 転
移 をみとめ、ジェムザールを 投 与 して 副 作 用 はみとめなかったが、 本
人 希 望 にて1 回 のみの 投 与 となった。 術 後 10ヶ 月 、 多 発 肝 転 移 肺 転 移
にて 死 亡 された。【 結 語 】 胆 嚢 腺 扁 平 上 皮 癌 は 全 胆 嚢 癌 の 内 の5~10%
に 認 められる。 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 との 鑑 別 が 困 難 だった 胆 嚢 腺 扁 平
上 皮 癌 の1 例 を 経 験 した。
-426-

P58-2 胆 嚢 癌 と 診 断 され 外 科 切 除 が 行 われた 胆 嚢 良 性 疾 患 13
例 の 臨 床 病 理 学 的 検 討
1
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 外 科 、 2 国 立 がん 研 究 セ
ンター 中 央 病 院 病 理 診 断 部
○… 堀 周 太 郎 1
, 島 田 和 明 1
, 大 黒 聖 二 1
, 岸 庸 二 1
, 奈 良 聡 1
,
江 崎 稔 1
, 小 菅 智 男 1 2
, 平 岡 伸 介
【 目 的 】 画 像 診 断 技 術 が 向 上 した 現 在 でも、 胆 嚢 癌 と 胆 嚢 良 性 疾 患 の
鑑 別 は 時 に 困 難 である。 胆 嚢 癌 の 術 前 診 断 で 外 科 切 除 が 行 われた 胆 嚢
良 性 疾 患 に 対 し 臨 床 病 理 学 的 な 特 徴 を 明 らかにする。【 方 法 】 当 院 で
2004 年 1 月 から2010 年 12 月 までに、 胆 嚢 癌 の 診 断 で 外 科 切 除 が 行 われ
た88 例 のうち、 最 終 病 理 診 断 が 良 性 胆 嚢 疾 患 と 判 明 した 症 例 について、
臨 床 的 背 景 、 画 像 所 見 、 術 式 、 病 理 所 見 及 び 術 後 経 過 を 検 討 した。【 結
果 】 胆 嚢 癌 の 術 前 診 断 で 外 科 切 除 が 行 われた 胆 嚢 良 性 疾 患 は13 例
(15%)であった。 平 均 年 齢 は65.2 歳 で、 性 別 は 男 性 9 例 、 女 性 4 例 であっ
た。3 例 が 黄 疸 で 発 症 し 減 黄 処 置 を 要 した。7 例 で 腹 痛 の 既 往 を 認 めた
が、 血 液 生 化 学 検 査 で 炎 症 反 応 の 異 常 を 呈 したのは1 例 であった。
CA19-9… が 高 値 を 示 す 症 例 が2 例 (15%) 認 められた。CTや 腹 部 超 音 波 、
MRIの 画 像 所 見 は12 例 (92%)で 胆 嚢 壁 の 造 影 効 果 を 伴 う 肥 厚 を 呈 し、
5 例 (38%)で 肝 内 直 接 浸 潤 、5 例 (38%)で 肝 外 胆 管 浸 潤 、1 例 で 十 二 指
腸 浸 潤 所 見 が 認 められた。4 症 例 で 拡 大 肝 右 葉 切 除 が 予 定 され 経 皮 経
肝 門 脈 塞 栓 術 が 行 われた。いずれの 症 例 も 画 像 診 断 で 胆 嚢 癌 が 疑 われ、
術 前 に 細 胞 診 、 組 織 診 は 行 われなかった。 術 式 は 拡 大 胆 嚢 摘 出 術 7 例
(54%)、 拡 大 右 葉 切 除 術 3 例 (23%)が 行 われた。3 例 は 術 中 所 見 で 胆 嚢
癌 の 診 断 が 否 定 され、 単 純 胆 嚢 摘 出 術 が 行 われた。 拡 大 胆 嚢 摘 出 術 が
行 われた7 例 中 、 肝 外 胆 管 切 除 は2 例 に 行 われた。 平 均 手 術 時 間 は378
分 で 出 血 量 の 中 央 値 は542mlであった。1 例 にGrade…Bの 膵 液 瘻 を 認 め
たが、 他 は 重 篤 な 合 併 症 を 認 めなかった。 術 後 在 院 日 数 の 中 央 値 は16
日 であった。 病 理 診 断 は5 例 (38%)が 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 、7 例 (54%)
が 慢 性 胆 嚢 炎 、1 例 が 胆 嚢 腺 筋 症 であった。 画 像 診 断 で 指 摘 された 胆
嚢 壁 肥 厚 は 病 理 組 織 学 的 には 肉 芽 腫 を 伴 う 膿 瘍 (6 例 )、 肉 芽 腫 (3 例 )、
Rokitansky-Aschoff…Sinusの 増 生 (1 例 )と 炎 症 性 の 線 維 増 生 (1 例 )で
あった。8 例 に 胆 石 の 合 併 を 認 めた。【 結 論 】 画 像 診 断 では 胆 嚢 癌 と 良
性 炎 症 性 疾 患 を 鑑 別 できず15%の 症 例 で 外 科 切 除 が 行 われた。 術 前 細
胞 ・ 組 織 診 断 は 技 術 的 にも 困 難 で、 手 術 の 安 全 性 を 考 慮 すると 現 時 点
では 診 断 的 切 除 もやむを 得 ないと 思 われた。
P58-3 胆 嚢 癌 を 否 定 しえなかった 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 の1 切
除 例
名 古 屋 第 一 赤 十 字 病 院 一 般 消 化 器 外 科
○… 服 部 正 興 , 宮 田 完 志 , 湯 浅 典 博 , 竹 内 英 司 , 三 宅 秀 夫 ,
永 井 英 雅 , 井 村 仁 郎 , 河 合 奈 津 子 , 川 上 次 郎 , 青 山 広 希 ,
植 木 美 穂 , 浅 井 宗 一 郎 , 工 野 玲 美 , 張 丹 , 岩 瀬 まどか,
山 下 浩 正 , 小 林 陽 一 郎
【 症 例 】62 歳 男 性 【 主 訴 】スクリーニング 超 音 波 で 以 上 を 指 摘 【 現 病
歴 】 脳 梗 塞 、 高 血 圧 、 糖 尿 病 で 近 医 経 過 観 察 中 の 腹 部 超 音 波 で 胆 嚢 に
異 常 を 指 摘 され、2011 年 5 月 当 院 を 紹 介 受 診 した。CEA3.0ng/ml、
CA19-9…320.9U/ml。CTで 胆 嚢 粘 膜 は 比 較 的 均 一 に 造 影 されたが、 胆
嚢 管 粘 膜 は 不 整 で、 胆 嚢 体 ・ 頚 部 、 胆 嚢 管 優 位 に 乏 血 性 でわずかに 小
嚢 胞 構 造 を 伴 う 壁 肥 厚 を 認 めた。この 壁 肥 厚 は 周 囲 の 肝 実 質 、 門 脈 本
幹 から 門 脈 右 枝 、 右 肝 動 脈 、 十 二 指 腸 に 進 展 していた。 胆 嚢 管 、 胆 嚢
内 に 結 石 を 認 めた。 肝 内 胆 管 と 総 胆 管 の 経 度 拡 張 を 認 めた。EUSでは
胆 嚢 に 結 石 が 充 満 したため、 胆 嚢 壁 の 評 価 は 不 十 分 であった。MPCP
では 胆 嚢 管 の 途 絶 像 を 認 めた。ERCP、 胆 汁 細 胞 診 は 行 っていない。
2か 月 後 に 施 行 したCTで、 壁 肥 厚 進 展 範 囲 は、 門 脈 本 幹 の 約 半 周 にわ
たり、 左 右 分 岐 部 の 頭 側 に 及 んでいた。 胃 十 二 指 腸 壁 肥 厚 も 増 強 し、
胃 の 拡 張 も 生 じていた。CA19-9は1498U/mlと 上 昇 した。A. 胆 嚢 粘 膜
面 の 均 一 な 造 影 、B. 小 嚢 胞 構 造 を 伴 う 壁 肥 厚 、C. 胆 嚢 管 結 石 の 存 在 に
より 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 を 考 慮 したが、A. 経 時 的 に 腫 瘍 マーカーの 上
昇 を 認 め、B. 病 変 の 増 大 を 伴 うことから 胆 嚢 管 癌 の 合 併 を 否 定 できな
い 以 上 、これ 以 上 経 過 観 察 での 悪 化 は 切 除 限 界 を 超 えると 判 断 し、
2011 年 7 月 肝 右 葉 尾 状 葉 切 除 、 胃 十 二 指 腸 部 分 切 除 、 門 脈 切 除 再 建 、
胆 管 空 腸 吻 合 、 胃 空 腸 吻 合 術 を 施 行 した。 手 術 時 間 899 分 、 出 血 量
1950mlであった。 経 過 はおおむね 良 好 で、 術 後 33 日 に 退 院 した。 切
除 標 本 では 胆 嚢 頚 部 から 胆 嚢 管 に 黄 褐 色 の 結 石 の 嵌 頓 を 認 め、 周 囲 組
織 は 膿 状 を 呈 していた。 病 理 組 織 学 的 に 全 層 性 に 炎 症 性 細 胞 の 浸 潤 を
認 めたが、 悪 性 像 はなく、 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 と 診 断 された。 黄 色
肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 はしばしば 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 で、また 併 存 するこ
ともあり 診 断 に 苦 慮 する。 今 回 我 々は 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 を 疑 いつつ、
悪 性 を 否 定 できなかった 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。
P58-4 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 膿 瘍 形 成 性 黄 色 肉 芽 腫
性 胆 嚢 炎 の1 例
1
聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜 市 西 部 病 院 一 般 消 化 器 外 科 、 2 同
病 院 病 院 病 理 部 、 3 聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 諏 訪 敏 之 1
, 戸 部 直 孝 1
, 三 原 良 孝 1
, 亀 井 奈 津 子 1
,
石 井 将 光 1
, 住 吉 賢 1
, 西 川 徹 1
, 四 万 村 司 1
, 田 中 圭 一 1
,
中 野 浩 1
, 相 田 芳 夫 2 3
, 大 坪 毅 人
今 回 われわれは 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 膿 瘍 形 成 性 黄 色 肉 芽 腫
性 胆 嚢 炎 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は80 代 , 男 性 。 初 診 の1
カ 月 ほど 前 より 吐 気 , 嘔 吐 出 現 し 近 医 受 診 , 内 服 加 療 にて 経 過 観 察 さ
れるも 症 状 改 善 せず。また1カ 月 で 約 5kgの 体 重 減 少 も 認 め 当 科 紹 介 ,
精 査 加 療 目 的 で 即 入 となった。 入 院 時 の 現 症 は, 発 熱 はなく 下 腹 部
に 軽 度 の 圧 痛 を 認 めるのみであった。 血 液 検 査 所 見 ではCRP5.96mg/
dlと 上 昇 していた 以 外 , 特 記 事 項 なく, 腫 瘍 マーカーはCEA,CA19-9
はいずれも 正 常 値 であった。 腹 部 超 音 波 で 胆 嚢 壁 の 肥 厚 を 認 め 頸 部 に
結 石 を 認 めた。 壁 の 一 部 は 腫 瘍 性 に 肥 厚 し 胃 壁 と 腫 瘍 の 境 界 は 不 明 瞭
であった。 腹 部 CTで 胆 嚢 壁 より 壁 外 性 に 発 育 する 腫 瘍 性 病 変 を 認 め
腫 瘍 と 胃 壁 の 境 界 は 不 明 瞭 で 浸 潤 が 疑 われた。また 腫 瘍 による 胃 の 通
過 障 害 を 認 めた。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 で 幽 門 の 変 形 を 認 めfiber 通 過 は
困 難 であった。 十 二 指 腸 球 部 粘 膜 の 発 赤 を 認 めたが, 明 らかな 腫 瘍 性
病 変 は 認 めなかった。 以 上 より 確 定 診 断 には 至 らなかったものの, 第
一 に 胆 嚢 癌 (cT4,cN2cM0,cStageIVb)を 疑 った。 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
+ 肝 床 部 切 除 術 を 予 定 し, 開 腹 手 術 を 行 った。 肝 門 部 に 小 手 拳 大 の 腫
瘍 を 触 知 し 腫 瘍 は 胃 前 庭 部 から 十 二 指 腸 下 行 脚 かけて,また 横 行 結 腸
とも 癒 着 を 認 めた。 肝 動 脈 , 門 脈 は 強 固 に 癒 着 し 剥 離 に 難 渋 した。 肝
床 切 除 の 際 , 胆 管 の 断 端 より 膿 の 流 出 を 認 めた。 腫 瘍 と 膵 頭 部 は 剥 離
可 能 であったため, 膵 切 除 はせず 肝 床 部 切 除 + 肝 外 胆 道 切 除 + 幽 門 側
胃 切 除 術 で 腫 瘍 を 摘 出 した。 摘 出 標 本 で 胆 嚢 壁 の 著 明 な 肥 厚 を 認 めた。
胆 嚢 内 腔 に 膿 の 貯 留 を 認 め 頸 部 には 結 石 が 陥 頓 していた。 病 理 組 織 学
的 には 肥 厚 した 胆 嚢 壁 にXanthogranuromatous…inflammationを 認 め,
膿 瘍 形 成 を 伴 っていた。 明 らかな 悪 性 所 見 は 認 めなかった。 黄 色 肉 芽
腫 性 胆 嚢 炎 は 胆 嚢 壁 の 著 明 な 肥 厚 を 伴 う 胆 嚢 炎 の 一 亜 型 で 発 生 頻 度 は
全 胆 嚢 摘 出 例 の3.3~4.7%とされている。 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 で 拡 大
手 術 が 施 行 されることも 多 い。 今 回 われわれは 膿 瘍 形 成 性 黄 色 肉 芽 腫
性 胆 嚢 炎 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。
P58-5 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 の
1 例
豊 橋 医 療 センター 外 科
○… 野 村 尚 弘 , 市 原 透
症 例 は79 歳 、 男 性 。 右 季 肋 部 痛 にて 近 医 受 診 し、 胆 石 、 胆 嚢 炎 の 診 断
で 保 存 的 治 療 を 施 行 後 、 手 術 目 的 で 当 院 紹 介 となった。 造 影 CTにて、
胆 嚢 の 腫 大 、 胆 嚢 壁 のびまん 性 肥 厚 と、 肥 厚 した 壁 内 にRokitansky-
Aschoff…sinus 様 の 低 吸 収 域 を 認 め、 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎
(Xanthogranulomatous…cholecystisis; 以 下 XGC)を 第 一 に 疑 った。し
かし、CA19-9が25,340…U/mlと 異 常 高 値 であったため、 胆 嚢 癌 の 可 能
性 を 考 えFDG-PETを 施 行 したところ、 胆 嚢 壁 全 体 に 異 常 集 積
(SUVmax15.9)を 認 めた。 以 上 より、XGCまたは 胆 嚢 癌 を 疑 ったが、
確 定 診 断 は 困 難 で 開 腹 手 術 を 施 行 した。 胆 嚢 を 全 層 切 除 で 摘 出 し 術 中
迅 速 病 理 検 査 に 提 出 したところ、 悪 性 所 見 はなくXGCと 診 断 された。
永 久 標 本 による 最 終 病 理 診 断 でも 悪 性 所 見 はなく、XGCの 診 断 であっ
た。XGCは 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 で、 拡 大 手 術 がなされることがし
ばしばある。 今 回 、 術 中 迅 速 病 理 検 査 にて 診 断 し 過 大 侵 襲 を 加 えるこ
となく 治 療 しえたXGCの1 例 を 経 験 したので 報 告 する。
-427-

P58-6 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 慢 性 胆 嚢 炎 の 一 切 除 例
製 鉄 記 念 八 幡 病 院
○… 金 城 直 , 杉 町 圭 史 , 牧 野 一 郎 , 東 秀 史
【はじめに】 術 前 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 慢 性 胆 嚢 炎 の1 切 除
例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】63 歳 男 性 、 腹 痛 ・ 発 熱 を 繰 り 返 し、
胆 石 を 認 めたことから、 精 査 加 療 目 的 に 当 院 紹 介 となった。 入 院 時 、
右 季 肋 部 痛 に 圧 痛 認 めず、Murphy 陰 性 であった。 血 液 検 査 所 見 では
TB…0.9mg/dL、AST…21IU/L、ALT…27IU/L、LDH…135IU/L、ALP…
423IU/L、γGTP…129IU/Lと 肝 胆 道 系 酵 素 の 軽 度 上 昇 を 認 めたが、
CEA、CA19-9は 正 常 であった。 腹 部 超 音 波 検 査 では 胆 嚢 内 腔 に 隆 起
した 全 周 性 の 壁 肥 厚 と 胆 嚢 内 の 小 結 石 、 胆 泥 を 認 めた。 腹 部 CT、
MRIでは 胆 嚢 の 全 周 性 の 壁 肥 厚 を 認 め、 肝 内 胆 管 の 拡 張 はないものの
総 肝 管 の 圧 排 ・ 狭 窄 、 一 部 脂 肪 織 の 混 濁 を 認 め、MRCPでは 総 肝 管 の
不 整 な 狭 小 化 を 認 めた。ERCPでは 総 肝 管 のなだらかな 狭 小 化 を 認 め
るも、 壁 不 整 は 認 めず、 伸 展 は 良 好 であった。 胆 汁 細 胞 診 では
classIIIaであった。 術 前 診 断 は 慢 性 胆 嚢 炎 であったが、 胆 嚢 癌 も 否 定
し 得 なかったため、 肝 外 胆 管 切 除 再 建 の 準 備 も 行 って 開 腹 手 術 を 施 行
した。 術 中 所 見 では 肝 門 部 、 肝 床 部 へ 癒 着 した、 壁 肥 厚 を 伴 う 胆 嚢 を
認 めた。また 胆 嚢 管 リンパ 節 は 弾 性 硬 に 触 知 したものの、 肝 十 二 指 腸
間 膜 やNo8のリンパ 節 は 触 知 しなかった。 胆 道 系 の 損 傷 に 十 分 注 意 し
ながら 胆 嚢 管 周 囲 およびcalot’s…triangleの 慎 重 に 剥 離 を 行 い、 胆 嚢
摘 出 術 を 施 行 、 術 中 迅 速 組 織 診 断 にて 膿 瘍 形 成 を 伴 う 慢 性 胆 嚢 炎 との
診 断 で、その 後 の 病 理 組 織 診 断 でも 同 様 であった。 術 後 経 過 は 良 好 で
あった。 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P58-7 胆 嚢 癌 と 鑑 別 が 困 難 であった 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 の5
例
東 京 医 科 歯 科 大 学 医 学 部 附 属 病 院 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科
○… 中 尾 圭 介 , 伴 大 輔 , 藍 原 有 弘 , 落 合 高 徳 , 入 江 工 ,
工 藤 篤 , 中 村 典 明 , 田 中 真 二 , 有 井 滋 樹
【 背 景 】 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 (Xanthogranulomatous…cholecystitis:
以 下 XGC)は 胆 嚢 炎 の 一 亜 型 であるが、 多 彩 な 画 像 所 見 を 呈 するため
に 確 定 診 断 が 困 難 なことがある。 胆 嚢 壁 に 肉 芽 腫 を 形 成 し 他 臓 器 への
浸 潤 傾 向 を 示 すため 周 囲 組 織 への 炎 症 波 及 が 高 度 な 場 合 、 胆 嚢 癌 との
鑑 別 が 問 題 となる。
【 方 法 】2000 年 1 月 から2011 年 12 月 までに 当 科 で891 例 の 胆 嚢 摘 出 術 が
施 行 され、 胆 嚢 癌 53 例 、 胆 石 症 および 良 性 疾 患 が838 例 であった。 術
後 病 理 組 織 学 的 にXGCと 診 断 された 症 例 は7 例 に 認 められ、その 中 で
術 前 に 胆 嚢 癌 との 鑑 別 に 難 渋 したXGCの5 例 について 検 討 した。
【 結 果 】 男 性 3 例 、 女 性 2 例 。 年 齢 の 中 央 値 は69 歳 。いずれの 症 例 も、
術 前 画 像 検 査 で 胆 嚢 癌 を 否 定 できず 拡 大 胆 嚢 摘 出 術 が 施 行 された。 術
中 迅 速 病 理 学 的 検 査 で 悪 性 所 見 を 認 めず、 最 終 病 理 検 査 でXGCと 診
断 された。
【 症 例 】65 歳 男 性 。 近 医 で 胆 嚢 ポリープについて 経 過 観 察 されていた。
心 窩 部 痛 にて 近 医 を 受 診 し、 各 種 検 査 により 胆 嚢 癌 が 疑 われ 当 院 を 紹
介 された。 腫 瘍 マーカーはCEA、CA19-9、DUPAN2いずれも 上 昇 なく、
腹 部 超 音 波 検 査 、CT、MRIで 胆 嚢 壁 の 全 周 性 肥 厚 と 肝 床 の 胆 嚢 壁 が
不 明 瞭 となり 肝 床 側 への 浸 潤 が 疑 われた。 腹 部 血 管 造 影 検 査 では 肥 厚
した 胆 嚢 壁 内 に 嚢 胞 状 領 域 を 認 め、PETでは 軽 度 集 積 (SUV…max…5.3)
を 認 めた。XGCの 可 能 性 もあると 考 えられたが、 胆 嚢 癌 の 可 能 性 を
否 定 できないため 拡 大 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 術 中 迅 速 病 理 学 的 検 査
では 悪 性 所 見 を 認 めず、 最 終 病 理 検 査 でXGCと 診 断 された。
【 考 察 】XGCは 全 胆 嚢 摘 出 例 の3~5%に 認 められ、50~60 歳 に 好 発 す
る 比 較 的 まれな 炎 症 性 疾 患 で、 男 性 にやや 多 い 傾 向 にある。また
XGCの7.5~12.5%に 胆 嚢 癌 の 併 存 を 認 めるとされる。 術 中 迅 速 病 理 学
的 検 査 では 癌 併 存 を 診 断 できないこともあるため、 術 式 選 択 には 更 な
る 議 論 の 余 地 がある。
【 結 語 】 胆 嚢 癌 との 鑑 別 に 難 渋 したXGCの5 例 を 経 験 したので 文 献 的
考 察 を 含 めて 報 告 する。
P59-1 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 46 症 例 の 臨 床 病 理 学 的 検 討
北 九 州 市 立 医 療 センター 外 科
○… 松 永 浩 明 , 林 晃 史 , 古 賀 裕 , 中 原 千 尋 , 古 賀 健 一 郎 ,
斎 村 道 代 , 田 辺 嘉 高 , 渡 部 雅 人 , 末 原 伸 泰 , 阿 南 敬 生 ,
西 原 一 善 , 阿 部 祐 治 , 岩 下 俊 光 , 中 野 徹 , 光 山 昌 珠
十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 は 比 較 的 予 後 良 好 な 疾 患 であるが、 予 後 因 子 に 基 づ
いた 合 理 的 な 治 療 戦 略 が 望 まれている。 今 回 は 当 院 で 経 験 した46 症 例
について 予 後 因 子 について 検 討 した。【 対 象 と 方 法 】 男 性 17 例 、 女 性
29 例 、 平 均 年 齢 は68 歳 であった。… 大 きさ、 肉 眼 型 、 組 織 型 、 神 経 浸 潤 、
脈 管 浸 潤 、リンパ 節 転 移 、 膵 浸 潤 、 十 二 指 腸 浸 潤 、stage、 予 後 を 評
価 した。【 結 果 】1)StageはI…11 例 、II…12 例 、III…13 例 、IVA8 人 、IVB
は2 人 で5 年 生 存 率 はI88%、II100%、III…30%、IVA…42%、IVB…0%であっ
た。2) 予 後 因 子 に 関 しては、 肉 眼 型 、 組 織 型 、 間 質 量 、INF、 神 経 や
十 二 指 腸 浸 潤 は 有 意 差 無 く、リンパ 節 転 移 (+:5 生 44%、-:79%、p
=0.0037)、リンパ 管 浸 潤 (+:5 生 :42%、-:83%、p=0.011)、 血
管 浸 潤 (+:5 生 33%…、-:73…%、p=0.0002)、 大 きさ(2cm

P59-3 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 切 除 例 の 予 後 予 測 因 子 の 検 討 と 治 療
方 針
1
名 古 屋 大 学 医 学 部 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 学 、 2 名 古 屋 セン
トラル 病 院 外 科
○… 末 永 雅 也 1
, 藤 井 努 1
, 山 田 豪 1
, 奥 村 徳 夫 1
, 杉 本 博 行 1
,
野 本 周 嗣 1
, 竹 田 伸 1
, 中 尾 昭 公 2 1
, 小 寺 泰 弘
【 目 的 】 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 切 除 例 の 臨 床 病 理 学 的 予 後 予 測 因 子 を 検 討
し、 外 科 治 療 方 針 について 考 察 する。【 対 象 】 当 科 にて1975 年 4 月 から
2011 年 11 月 に 経 験 した 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 切 除 例 80 例 【 結 果 】PD…37 例 、
PPPD…34 例 、SSPPD…3 例 、PHRSD…5 例 、TP…1 例 が 施 行 された。 周 囲
進 展 度 t1/t2/t3/t4はそれぞれ16 例 /15 例 /37 例 /11 例 であった。リンパ
節 転 移 は 切 除 例 の46.8%に 認 め、n0/n1/n2/n3は42 例 /17 例 /16 例 /4 例
であった。 総 合 的 進 行 度 fStageI/II/III/IVa/IVbは14 例 /10 例 /32 例 /18
例 /5 例 で、5 年 生 存 率 は90.0%/40.5%/41.6%/32.1%/0%であった。 予 後
予 測 因 子 に 関 する 単 変 量 解 析 では、 露 出 腫 瘤 型 以 外 の 肉 眼 型 、 組 織 学
的 十 二 指 浸 潤 陽 性 、t2 以 上 、 組 織 学 的 リンパ 節 転 移 陽 性 、 組 織 学 的 リ
ンパ 管 浸 潤 陽 性 、 組 織 学 的 静 脈 浸 潤 陽 性 、 組 織 学 的 神 経 周 囲 浸 潤 陽 性
の 各 群 において、 有 意 に 予 後 が 不 良 であった。 多 変 量 解 析 ではリンパ
節 転 移 陽 性 が 独 立 した 予 後 不 良 予 測 因 子 であった(ハザード 比 …2.32、
P=…0.034)。リンパ 節 転 移 陽 性 例 のみの 解 析 では、5 年 生 存 率 は22.3%
であった。リンパ 節 転 移 はt2 以 上 の 周 囲 進 展 度 では63 例 中 35 例 (55.6%)
に 認 められた。またt1 症 例 では、 深 達 度 mでは 転 移 を 認 めなかったの
に 対 し、 深 達 度 がodの 場 合 7 例 中 2 例 (28.6%)に 転 移 を 認 めた。また、
リンパ 節 転 移 陽 性 例 の54.1%(20/37 例 )はn2 以 上 であった。PHRSDを
施 行 した 症 例 にはリンパ 節 転 移 は 認 められなかった。【 考 察 】 深 達 度
od 以 上 ではリンパ 節 転 移 を 高 頻 度 に 認 め、リンパ 節 転 移 陽 性 例 は 予
後 不 良 であった。t2 以 上 ではn2 症 例 も 認 めるため、D2 郭 清 を 伴 う 術
式 が 必 要 である。また、t1であっても 深 達 度 odではリンパ 節 転 移 の 可
能 性 がある。 現 時 点 では 病 理 学 的 深 達 度 mを 確 実 に 術 前 に 診 断 するこ
とは 困 難 であるとされており、T1と 術 前 診 断 された 症 例 でも 縮 小 手
術 ではなく 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 選 択 することが 妥 当 である
P59-4 膵 頭 部 領 域 癌 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 長 期 成 績
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 秦 正 二 郎 , 島 田 和 明 , 大 黒 聖 二 , 岸 庸 二 , 奈 良 聡 ,
江 崎 稔 , 小 菅 智 男
【 目 的 】 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 に 対 する 一 般 的 な 根 治 術 式 である 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 の 当 院 における 長 期 成 績 ・ 予 後 因 子 を 解 析 する。【 方 法 】 対
象 は1998 年 1 月 から2008 年 12 月 までに、 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 に 対 して 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 を 行 った60 例 。 臨 床 病 理 学 的 因 子 ( 年 齢 ・ 性 別 ・ 術 前
減 黄 の 有 無 ・ 術 前 CA…19-9 値 ・ 幽 門 輪 温 存 の 有 無 ・ 腫 瘍 の 肉 眼 型 ・ 組
織 学 的 分 化 度 ・ 腫 瘍 径 ・リンパ 節 転 移 ・ 膵 浸 潤 ・ 十 二 指 腸 浸 潤 ・ 神 経
浸 潤 ・リンパ 管 浸 潤 ・ 静 脈 浸 潤 ・ 局 所 癌 遺 残 度 )と 術 後 生 存 期 間 に 関
して、 単 変 量 解 析 及 び 多 変 量 解 析 を 行 った。【 結 果 】フォローアップ
期 間 の 中 央 値 は58ヶ 月 。 門 脈 合 併 切 除 を 要 した 症 例 はなかった。 術 後
30 日 以 内 の 死 亡 を1 例 認 めた。3 年 生 存 率 、5 年 生 存 率 はそれぞれ
75.3%、73.4%であった。 予 後 因 子 に 関 して 単 変 量 解 析 を 行 ったところ、
腫 瘍 の 肉 眼 型 ( 潰 瘍 の 有 無 )(p=0.013)、 腫 瘍 径 (2cm 未 満 …vs…2cm 以 上 )
(p=0.015)、リンパ 節 転 移 有 無 (p=0.019)、 膵 浸 潤 有 無 (p=0.016)、の4
因 子 で 予 後 に 有 意 差 を 認 めた。この4 因 子 に 関 して、 多 変 量 解 析 を 行 っ
たところ、 腫 瘍 径 2cm 以 上 が 有 意 な 予 後 不 良 因 子 であった(p=0.029、
Odds 比 …0.199、95%CI…0.027-0.865)。【 結 論 】 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 に 対 す
る 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 は、 安 全 かつ 良 好 な 予 後 が 期 待 できる、 標 準 術 式
と 考 えられる。 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 行 った 症 例 の 中 では、 様 々な 臨 床
病 理 学 的 因 子 のうち、 腫 瘍 径 のみが 有 用 な 予 後 予 測 因 子 であった。
P59-5 当 院 における 十 二 指 腸 乳 頭 部 腫 瘍 の 治 療 成 績
慶 應 義 塾 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科
○… 大 平 正 典 , 北 郷 実 , 田 邊 稔 , 河 地 茂 行 , 板 野 理 ,
篠 田 昌 宏 , 八 木 洋 , 北 川 雄 光
【 目 的 】 十 二 指 腸 乳 頭 部 腫 瘍 における 治 療 法 、 病 理 診 断 および 予 後 因
子 を 検 証 し、 十 二 指 腸 乳 頭 部 腫 瘍 の 治 療 成 績 、 特 に 縮 小 治 療 の 適 応 に
関 し 検 討 する。【 対 象 】1986 年 から2011 年 に 当 院 で 切 除 され、 最 終 病
理 検 査 で 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 と 診 断 された57 例 を 対 象 とした。 術 前 診 断
は 腺 腫 10 例 、 炎 症 2 例 、 腺 癌 45 例 であった。 治 療 法 は 内 視 鏡 的 乳 頭 切
除 術 (EP:4 例 )、 経 十 二 指 腸 的 乳 頭 切 除 術 (3 例 )、 幽 門 輪 温 存 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 (PpPD:50 例 )であった。【 結 果 】 術 前 病 理 診 断 が 腺
腫 であった2 例 と 腺 癌 であった2 例 に 対 してEPが 行 われた。いずれの
症 例 も 術 前 のEUSおよびIDUSにて 膵 管 と 十 二 指 腸 進 展 を 認 めず、 術
後 病 理 診 断 も 同 様 であり 術 後 再 発 を 認 めなかった。 術 前 病 理 診 断 で 悪
性 と 診 断 されなかった12 例 のうち5 例 では 術 後 病 理 検 査 で 腺 癌 と 診 断
され、かつ 膵 臓 、 十 二 指 腸 への 組 織 学 的 浸 潤 、またはリンパ 節 転 移 を
認 めた。いずれも 術 前 EUSおよびIDUSにて 管 腔 内 進 展 が 疑 われたた
め 縮 小 治 療 の 適 応 がないと 判 断 しPpPDが 行 われた。 術 前 検 査 にて 悪
性 所 見 を 認 めなくても 詳 細 な 進 展 度 および 深 達 度 検 索 が 治 療 法 選 択 に
必 要 であることが 示 唆 された。またT2 症 例 において16 例 中 7 例 にリン
パ 節 転 移 を 認 め、うち3 例 は2 群 以 上 のリンパ 節 転 移 を 認 めた。 術 前 に
組 織 浸 潤 が 疑 われるT2 以 上 の 症 例 に 対 してD2 郭 清 を 伴 うPpPDが 必
要 であると 考 えられた。【 結 語 】 十 二 指 腸 乳 頭 部 腫 瘍 の 治 療 選 択 として、
EUSやIDUSによる 進 展 度 および 深 達 度 検 査 は 腺 腫 およびT1 腺 癌 症 例
における 内 視 鏡 治 療 および 局 所 切 除 などの 縮 小 手 術 の 適 応 判 断 に 有 用
であると 考 えられた。また 術 前 膵 、 十 二 指 腸 浸 潤 が 疑 われるような 症
例 は 術 前 に 悪 性 所 見 が 得 られなくても 根 治 切 除 が、T2 以 上 の 症 例 は
D2 郭 清 を 伴 うPpPDが 必 要 であると 考 えられた。
P59-6 十 二 腸 乳 頭 部 癌 の 再 発 因 子 および 再 発 形 式 についての
検 討
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科
○… 金 森 淳 , 加 藤 祐 一 郎 , 後 藤 田 直 人 , 木 下 敬 弘 ,
高 橋 進 一 郎 , 小 西 大 , 木 下 平
目 的 :1993 年 から2011 年 までに 当 科 にて 切 除 した 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 86
例 ( 男 性 52 例 , 女 性 34 例 . 平 均 年 齢 65 歳 )を 対 象 とし、 術 後 再 発 因 子 お
よび 再 発 形 式 について 検 討 した。 結 果 : 術 式 は 経 十 二 指 腸 的 乳 頭 部 切
除 7 例 / 膵 温 存 十 二 指 腸 切 除 3 例 /PPPD17 例 /SSPPD56 例 /PD3 例 。 肉 眼
型 は 非 露 出 腫 瘤 型 20 例 / 露 出 腫 瘤 型 40 例 / 腫 瘤 潰 瘍 型 13 例 / 潰 瘍 腫 瘤 型 6
例 / 潰 瘍 型 7 例 であった。 組 織 型 はpap8 例 /tub1…37 例 /tub2…31 例 /tub3…
7 例 /sig1 例 /asc1 例 /Invasive…micropapillary…type1 例 、 深 達 度 はm 癌
13 例 /od 癌 8 例 /od< 癌 65 例 であった。リンパ 節 転 移 (pN)は51%(44 例 )
に 認 め、 深 達 度 別 ではm 癌 0%,od 癌 25%(2 例 ),od< 癌 65%(42 例 )で
あった. 膵 浸 潤 (pPanc) 陽 性 は48%(41 例 )、 十 二 指 腸 浸 潤 (pDu) 陽 性
は73%(63 例 )であった。 再 発 は38%(od 癌 1 例 /od< 癌 33 例 )に 認 め、 肝 ・
リンパ 節 ・ 腹 膜 再 発 が 多 かった。 経 十 二 指 腸 的 乳 頭 部 切 除 例 7 例 の 内 、
姑 息 切 除 の1 例 を 除 き6 例 全 例 m 癌 であり、 再 発 は 認 めていない。 再 発
因 子 は 単 変 量 解 析 では、 年 齢 65 歳 以 上 / 深 達 度 od

P59-7 当 センターにおける 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 に 対 する 外 科 切
除 の 長 期 成 績
栃 木 県 立 がんセンター 外 科
○… 齋 藤 智 明 , 白 川 博 文 , 富 川 盛 啓 , 尾 澤 巌 , 尾 形 芳 朗 ,
菱 沼 正 一
目 的 : 栃 木 県 立 がんセンターにおける 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 の 切 除 成 績 を
明 らかにする. 対 象 :1988 年 ~2010 年 に 当 センターで 切 除 された 十 二
指 腸 乳 頭 部 癌 29 例 を 対 象 とした. 全 例 に 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
術 および 今 永 再 建 が 施 行 されていた. 結 果 : 男 : 女 =14 例 :15 例 , 年
齢 は 平 均 66 歳 (45-85 歳 ), 術 前 CEA 値 は 平 均 2.8ng/ml(0.7-15ng/
ml),CA19-9 値 4771U/ml(0.5 以 下 -136919U/ml). 平 均 手 術 時 間 455
分 (255-851 分 ), 術 中 出 血 量 908ml(311-2129ml).pStageは,I…/…II…
/…III…/…IV:6 例 /…9 例 /…13 例 /…1 例 であった. 術 後 成 績 において,3/5 年
生 存 率 は70.6%…/…52.2%, 中 央 値 101ヶ 月 であり,Disease…specificで 検
討 すると,3/5 年 生 存 率 は,76.2%…/…60.6%,そして 術 後 無 再 発 生 存 期
間 中 央 値 は109ヶ 月 と 良 好 な 切 除 成 績 であった. 術 後 再 発 は9 例 に 認 め,
初 回 再 発 形 式 は 肝 転 移 が6 例 (66.7%)と 最 も 多 く,さらにそのうち5 例
は 多 発 性 であった. 腹 膜 播 種 再 発 も5 例 あり,このうち 肝 転 移 伴 う 症
例 とSMA 周 囲 リンパ 節 転 移 を 伴 う 症 例 を3 例 に 認 め,うち1 例 は 肝 転 移 ,
腹 膜 播 種 およびSMA 周 囲 リンパ 節 転 移 を 併 存 していた. 再 発 治 療 は
化 学 療 法 が3 例 に 施 行 されていたが 奏 功 は 不 良 で, 再 発 からの 平 均 生
存 期 間 は11ヶ 月 , 中 央 値 は7ヶ 月 であった.まとめ: 十 二 指 腸 乳 頭 部
癌 は 切 除 により 長 期 生 存 も 期 待 しうる 一 方 , 再 発 時 には 病 変 が 全 身 性
に 広 範 に 広 がっている 状 態 で 発 見 される 頻 度 が 高 く 有 効 な 治 療 法 も 乏
しい. 今 後 , 進 行 再 発 症 例 での 治 療 成 績 向 上 が 求 められる.
P59-8 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 の 術 後 再 発 危 険 因 子 を 考 慮 した 治 療
戦 略
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センター 中 国 がんセン
ター
○… 伊 禮 俊 充 , 種 村 匡 弘 , 本 明 慈 彦 , 若 原 誠 , 朴 美 和 ,
井 上 雅 史 , 文 正 浩 , 平 岡 和 也 , 木 下 尚 弘 , 西 谷 暁 子 ,
清 水 洋 祐 , 富 永 春 海 , 畑 中 信 良 , 吉 川 幸 伸 , 上 池 渉
【 背 景 】 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 ( 以 下 VK)は、 胆 道 癌 のなかでは 比 較 的 予
後 良 好 とされる。しかし、 根 治 切 除 を 施 行 し 得 た 症 例 でも 再 発 例 を 散
見 し、 有 効 な 術 後 補 助 療 法 の 確 立 が 急 務 である。 同 時 に 再 発 リスクの
高 い 症 例 を 効 率 的 に 選 択 しクローズフォローアップを 行 う 必 要 がある。
本 研 究 では、VKの 術 後 再 発 危 険 因 子 を 探 求 し、 治 療 戦 略 について 検
討 した。【 対 象 と 症 例 】1995 年 1 月 から2011 年 6 月 までに 当 院 で 根 治 度
AもしくはB 手 術 を 施 行 し 得 たVK…14 例 ( 平 均 年 齢 67.1 歳 、 男 性 7 人 、 女
性 7 人 )を 対 象 とした。 平 均 観 察 期 間 は52.3カ 月 (6-161カ 月 )。 術 式 は 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 (PD)9 例 、 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PpPD)5 例 で
全 例 D2リンパ 節 郭 清 が 実 施 されていた。【 結 果 】 病 理 組 織 学 的 検 討 では、
平 均 腫 瘍 径 は25.3mm(8-50mm)。 分 化 度 はwell/papillary/
moderately/poorly:…5/4/4/1 例 。T 因 子 ( 胆 道 癌 取 扱 規 約 第 5 版 )は
T1/2/3/4:…4/3/6/1 例 。14 例 中 5 例 に 所 属 リンパ 節 転 移 を 認 めた(N1/2:…
2/3 例 )。pStage…1/2/3/4a/4b:…4/3/4/2/1 例 。 術 後 補 助 化 学 療 法 を 追
加 した 症 例 はなかった。3 年 、5 年 生 存 率 は 共 に67.7%。5 例 に 術 後 再 発
を 認 めた( 肝 転 移 再 発 :5 例 、 肝 + 肺 転 移 再 発 :2 例 )。 再 発 2 例 に 対 し
gemcitabineによる 化 学 療 法 を 追 加 したが 無 効 で、 再 発 5 例 全 員 癌 死 し
た( 術 後 9-50カ 月 で 死 亡 )。 危 険 因 子 の 解 析 では、リンパ 節 転 移 の 存 在
のみが 生 存 期 間 、 再 発 に 対 し 有 意 な 危 険 因 子 であり(p=0.002)、 同 じ
Stage3 症 例 であってもリンパ 節 転 移 を 認 めた 症 例 は 全 例 再 発 し、リン
パ 節 転 移 のない2 症 例 では 術 後 7,52ヶ 月 の 現 在 無 再 発 生 存 中 である。
その 他 の 臨 床 病 理 学 的 因 子 ( 腫 瘍 径 、 腫 瘍 分 化 度 、 肉 眼 形 態 、ly/v 因 子 、
術 式 など)は 生 存 、 再 発 の 有 意 な 危 険 因 子 とはなっていなかった。【 結
語 】 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 切 除 例 の 検 討 では、リンパ 節 転 移 の 有 無 が 無 再
発 生 存 に 寄 与 する 危 険 因 子 であり、リンパ 節 転 移 のある 症 例 では、ク
ローズフォローアップだけでなく、 術 後 補 助 療 法 を 積 極 的 に 追 加 すべ
きであり、 現 在 進 行 中 の 臨 床 試 験 により、エビデンスの 高 い 術 後 補 助
療 法 の 確 立 が 熱 望 される。
P59-9 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した 十 二 指 乳 頭 部 癌 、 十 二 指
腸 癌 40 例 の 検 討
仙 台 オープン 病 院 消 化 器 外 科
○… 佐 藤 龍 一 郎 , 及 川 昌 也 , 矢 澤 貴 , 小 山 淳 , 柿 田 徹 也 ,
本 多 博 , 土 屋 誉
【 背 景 ・ 目 的 】 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 および 十 二 指 腸 癌 は、 解 剖 学 的 な 特
徴 から 比 較 的 早 期 から 症 状 が 出 やすく、 上 部 内 視 鏡 検 査 で 発 見 できる
という 特 徴 がある。ともに 十 二 指 腸 に 発 生 する 悪 性 腫 瘍 であるが、 比
較 的 稀 な 疾 患 であることから 治 療 成 績 、 予 後 因 子 の 差 異 は 明 らかでは
ない。そこで 当 院 にて 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)を 施 行 した40 例 の 臨
床 病 理 学 的 特 徴 を 解 析 した。【 対 象 】2000~2011 年 に 当 科 でPDが 施 行
された 乳 頭 部 癌 35 例 および 十 二 指 腸 癌 5 例 。【 結 果 】 乳 頭 部 癌 症 例 は 男
性 : 女 性 =19:16 名 、 平 均 年 齢 70.3 歳 (56-83)で 平 均 観 察 期 間 が44.4か
月 (4-128)。 最 大 腫 瘍 径 は 平 均 22mm(9-44mm)、Stage…I/II/III/IV…
10/6/9/10であった。 初 発 症 状 としては 黄 疸 / 肝 機 能 異 常 が12 例 、 腹
痛 11 例 、 急 性 膵 炎 3 例 、 体 重 減 少 3 例 、 発 熱 1 例 、 無 症 状 5 例 で、86%で
何 らかの 症 状 を 認 めていた。 組 織 深 達 度 の 進 行 に 伴 いリンパ 節 転 移 が
有 意 に 増 加 しT1:…1/11…(9%),…T2:…5/10(50%),…T3:…8/11(72%),…T4:…
2/3(66%)であった。 腫 瘍 最 大 径 とリンパ 節 転 移 の 有 無 には 有 意 差 は
認 められなかった。 進 行 症 例 中 の6 例 に 再 発 を 認 め、 全 症 例 の 無 再 発
生 存 期 間 はそれぞれ1:3:5 年 生 存 率 で97%:80%:80%であった。 一
方 、 十 二 指 腸 癌 は5 例 。 男 性 : 女 性 =3:2 名 、 平 均 年 齢 64.6 歳 (51-76)、
平 均 観 察 期 間 28.8か 月 (1-71)。 最 大 腫 瘍 径 は 平 均 53(20-110)mmと 乳 頭
部 癌 より 大 型 であった。 初 発 症 状 としては 心 窩 部 痛 4 例 、 無 症 状 1 例 で
あった。2 例 に 再 発 を 認 め、 局 所 再 発 (8ヶ 月 ),… 肝 転 移 再 発 (48ヶ 月 )そ
れぞれ15ヶ 月 、71ヶ 月 で 死 亡 した。【 考 察 】 乳 頭 部 癌 は 胆 道 閉 塞 を 主
とした 症 状 が 比 較 的 早 期 に 顕 性 化 しやすく、 早 期 で 発 見 された 症 例 で
は 再 発 の 危 険 は 低 かった。 一 方 、 十 二 指 腸 癌 は 進 行 しての 発 見 が 多 い
ことを 反 映 して 予 後 不 良 である 可 能 性 が 示 唆 された。
P60-1 Intraductalpapillaryneoplasmofthebileduct
(IPNB) 切 除 例 の 検 討
山 口 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学
○… 橋 本 憲 輝 , 為 佐 卓 夫 , 前 田 祥 成 , 坂 本 和 彦 , 岡 正 朗
【はじめに】 近 年 、 胆 管 内 に 乳 頭 状 増 殖 を 示 す 腫 瘍 はIPNBと 称 され、
膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 、 粘 液 性 嚢 胞 膵 腫 瘍 と 類 似 したものとして 注 目
されているが、 疾 患 概 念 や 分 類 を 含 め 不 明 な 点 が 多 い。 従 来 の 粘 液 産
生 胆 管 腫 瘍 や 肝 内 胆 管 癌 の 胆 管 内 発 育 型 腫 瘍 、 胆 管 嚢 胞 腺 腫 ・ 癌 など
がIPNBに 含 まれる。【 対 象 】 当 科 にて2001 年 以 降 に 経 験 したIPNB7 例
の 臨 床 的 病 理 学 的 特 徴 について 検 討 した。【 結 果 】 平 均 年 齢 は74.5 歳 で、
男 : 女 は5:2であった。 肉 眼 所 見 では 嚢 胞 内 乳 頭 状 腫 瘍 が5 例 、 胆 管
拡 張 を 伴 う 腫 瘤 性 病 変 が2 例 であった。 術 式 は 拡 大 右 葉 切 除 が2 例 、 拡
大 左 葉 切 除 が2 例 、 拡 大 左 葉 切 除 + 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 が1 例 、 左 葉 切 除
+ 胃 部 分 切 除 が1 例 、 右 3 区 域 切 除 が1 例 で、リンパ 節 郭 清 は 全 例 で 施
行 した。 病 理 組 織 学 的 検 査 では 高 分 化 型 腺 癌 が5 例 、 中 ~ 低 分 化 型 腺
癌 が2 例 、 粘 液 腺 癌 が1 例 で、 粘 液 産 生 は3 例 に 認 めた。 周 囲 への 進 展
度 はt1が2 例 、t2が4 例 (ss:3 例 、Panc1a:1 例 )、t4が1 例 (si)であった。
リンパ 節 転 移 は1 例 のみに 認 めた。 全 例 で 広 範 な 胆 管 内 水 平 進 展 を 認
めたが、 胆 管 断 端 は 陰 性 であった。 治 癒 切 除 を 施 行 した6 例 は 無 再 発 ( 平
均 無 再 発 期 間 63.8カ 月 )であった。 再 発 した1 例 は、 初 回 手 術 時 に 近 接
臓 器 浸 潤 ( 胃 、 小 網 )を 認 め、 組 織 型 が 粘 液 腺 癌 で、 切 除 脂 肪 織 断 端 が
陽 性 であった。 術 後 3カ 月 目 に 肝 内 再 発 および 播 種 再 発 を 生 じ、 術 後 1
年 5カ 月 で 死 亡 した。【まとめ】IPNBに 対 し 治 癒 切 除 が 可 能 であった
症 例 では 再 発 を 認 めず、 長 期 予 後 が 良 好 であることが 示 唆 された。
-430-

P60-2 当 院 で 経 験 した 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 (IPNB)の2 切 除 例
香 川 大 学 消 化 器 外 科
○… 大 島 稔 , 上 村 淳 , 野 毛 誠 示 , 前 田 典 克 , 柏 木 裕 貴 ,
山 本 尚 樹 , 赤 本 伸 太 郎 , 藤 原 理 朗 , 岡 野 圭 一 , 臼 杵 尚 志 ,
鈴 木 康 之
症 例 1:80 歳 代 女 性 。 右 季 肋 部 痛 、 腹 満 感 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 し、 肝
嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 され 精 査 加 療 目 的 で 当 院 を 紹 介 された。 造 影 CTで
肝 左 葉 に 直 径 11cmの 嚢 胞 性 病 変 を 認 め、 嚢 胞 壁 に 造 影 効 果 を 伴 う
15mm 大 の 小 結 節 を2か 所 指 摘 された。 肝 嚢 胞 性 病 変 内 小 結 節 はFDG-
PETで 異 常 集 積 を 認 めた。 肝 左 葉 切 除 術 を 施 行 し、 病 理 組 織 学 的 検
査 で 胆 管 嚢 胞 腺 癌 と 診 断 された。また 肝 嚢 胞 性 病 変 は 肝 内 胆 管 との 交
通 は 明 らかではなかったが 卵 巣 様 間 質 を 認 めなかったため、WHO 分
類 のintraductal…papillary…neoplasm…with…high-grade…intraepithelial…
neoplasiaと 診 断 した。 術 後 2カ 月 現 在 、 無 再 発 生 存 中 である。 症 例 2:
60 歳 代 男 性 。 以 前 より 肝 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 されていたが、 増 大 傾 向 で
あり 手 術 を 希 望 され 当 科 を 受 診 した。 造 影 CTで 肝 外 側 区 に 直 径 5.5cm
の 嚢 胞 性 病 変 を 認 め、 嚢 胞 壁 に18mm 大 の 小 結 節 を 認 めた。FDG-
PETでは 肝 嚢 胞 性 病 変 壁 に 異 常 集 積 を 認 めた。 肝 左 様 切 除 を 施 行 し、
病 理 組 織 学 的 検 査 で 胆 管 嚢 胞 腺 癌 と 診 断 された。 肝 嚢 胞 性 病 変 は 肝 内
胆 管 との 交 通 が 明 らかであり、また 卵 巣 様 間 質 を 認 めなかったため、
intraductal… papillary… neoplasm… with… high-grade… intraepithelial…
neoplasiaと 診 断 した。 術 後 4カ 月 現 在 、 無 再 発 生 存 中 である。 肝 癌 取
扱 い 規 約 第 5 版 における 胆 管 嚢 胞 腺 癌 はWHO 分 類 (2010)では
intraductal…papillary…neoplasmあるいはMCNに 分 類 され、 肝 内 胆 管
との 交 通 があり、 卵 巣 様 間 質 を 認 めないことがintraductal…papillary…
neoplasm…of…bile…duct…(IPNB)の 特 徴 とされている。IPNBの2 切 除 例 を、
文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P60-3 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 の1 例
東 京 医 科 大 学 病 院 消 化 器 ・ 小 児 外 科
○… 土 方 陽 介 , 永 川 裕 一 , 松 土 尊 映 , 高 橋 恒 輔 , 宮 原 光 興 ,
許 文 聰 , 菊 池 哲 , 鈴 木 芳 明 , 粕 谷 和 彦 , 土 田 明 彦
症 例 は62 歳 男 性 。 心 窩 部 痛 と 嘔 吐 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 。 肝 逸 脱 酵 素 と
胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 認 め、CTでは 総 胆 管 から 肝 内 胆 管 にかけ 著 明 な
拡 張 を 認 めた。ERCPでは 胆 管 内 に 所 々 透 亮 像 を 認 め、バルーンでク
リーニングすると 粘 液 の 排 出 を 認 めた。POCSでは 後 区 域 枝 起 始 部 近
傍 に 毛 細 血 管 を 伴 う 乳 頭 状 の 隆 起 性 病 変 を 認 め、 生 検 結 果 はadenoma、
胆 汁 細 胞 診 はClass…3bであった。 以 上 より 粘 液 産 生 胆 管 腫 瘍 と 診 断 し
た. 腫 瘍 は 後 区 域 枝 のみで 前 区 域 枝 , 右 肝 管 の 粘 膜 は 正 常 であったが,
後 区 域 枝 起 始 部 近 傍 に 腫 瘍 が 存 在 したことから 術 式 は 肝 右 葉 切 除 とし
た. 病 理 検 査 所 見 ではIntraductal…papillary…adenomaであり 胆 管 内 乳
頭 状 腫 瘍 (IPNB)と 診 断 した. 免 疫 染 色 では 異 形 細 胞 にp53が 弱 陽 性 を
示 しki-67の 陽 性 細 胞 は 一 部 のみであった。IPNBは 近 年 注 目 されてい
るが,その 症 例 数 は 少 なく 臨 床 病 理 学 的 特 徴 は 不 明 な 点 が 多 い. 一 方 ,
IPNBは 悪 性 の 頻 度 が 高 いとされているが 自 験 例 では 腺 腫 であった。
病 理 学 的 特 徴 を 中 心 に 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P60-4 粘 液 産 生 性 肝 内 胆 管 乳 頭 状 腺 腫 の 一 例
京 都 第 二 赤 十 字 病 院 外 科
○… 山 田 圭 吾 , 谷 口 弘 毅 , 坂 木 桃 子 , 松 村 博 臣 , 藤 信 明 ,
大 垣 雅 晴 , 竹 中 温
患 者 は76 歳 の 男 性 。2011 年 4 月 に 心 窩 部 不 快 感 を 自 覚 した。 同 年 6 月 に
前 医 を 受 診 し, 腹 部 超 音 波 検 査 にて, 肝 S4およびS5の 肝 内 胆 管 に 限
局 した, 径 10mm 程 の 拡 張 を 認 めた。
同 年 6 月 , 精 査 ・ 加 療 目 的 に 当 院 消 化 器 科 を 受 診 した。 採 血 上 , 明 ら
かな 異 常 所 見 を 認 めず, 腫 瘍 マーカーは,CEA…2.2,CA19-9…4と 正 常 範
囲 内 であった。CTおよびMRCPでは, 肝 S4とS5の 境 界 部 に 径 2cmほ
どの, 多 房 性 の 嚢 胞 性 病 変 を 認 めた。 病 変 は 内 側 区 域 肝 内 胆 管 と 交 通
していた。 明 かな 充 実 成 分 は 認 めなかった。 肝 門 部 周 囲 リンパ 節 に 明
らかな 腫 大 を 認 めなかった。 分 枝 型 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 を 疑 う 所 見 で
あった。ERCPでは, 拡 張 胆 管 は 造 影 されなかった。 胆 道 鏡 検 査 では
総 胆 管 内 腔 に 異 常 所 見 を 認 めなかった。 胆 汁 細 胞 診 では,
Adenocarcionoma…cannot…be…ruled…outの 診 断 であった。PETでは,
明 らかなFDGの 取 り 込 みを 認 めなかった。
以 上 より, 術 前 診 断 は 粘 液 産 生 性 肝 内 胆 管 腫 瘍 とした。ICG 検 査 では,
15 分 値 15.5%と 軽 度 高 値 を 認 めたことと, 悪 性 の 可 能 性 が 低 いことを
考 慮 し, 同 年 8 月 に 肝 S4 区 域 切 除 術 および 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 手
術 時 間 は2 時 間 5 分 , 出 血 量 は1075mlであった。 病 理 結 果 は,
Intraductal…papillary…neoplasm…(adenoma…with…sever…atypia)…of…the…
bile…duct(IPNB),…Rt,…m,…S4,…4cm,…pSM,…NL…の 診 断 であった。 術 後 は
外 来 にて 経 過 観 察 のみとした。12 月 現 在 , 再 発 を 認 めず 良 好 に 経 過 中
である。
粘 液 産 生 性 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 は, 比 較 的 新 しい 疾 患 概 念 として 近 年 報
告 例 を 散 見 する。 同 疾 患 概 念 確 立 の 一 助 となると 考 え, 自 験 例 を 報 告
する。
P60-5 出 血 性 肝 嚢 胞 と 鑑 別 を 要 した 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 (IPNB)
の1 例
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 I
○… 柿 坂 達 彦 , 中 西 一 彰 , 横 尾 英 樹 , 蒲 池 浩 文 , 敦 賀 陽 介 ,
神 山 俊 哉 , 武 冨 紹 信
【 背 景 】 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 …intraductal…papillary…neoplasm…of…the…bile…
duct…(IPNB)… は 胆 管 内 腔 に 乳 頭 状 増 殖 を 示 す 胆 管 上 皮 性 腫 瘍 であり、
WHO 分 類 では 胆 道 嚢 胞 性 腫 瘍 のひとつとして 分 類 された。 今 回 、 出
血 性 肝 嚢 胞 と 鑑 別 を 要 したIPNBの 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症
例 】 症 例 は65 歳 、 男 性 。 腹 痛 を 主 訴 に 前 医 を 受 診 し、 腹 部 CTで 肝 右
葉 を 占 める 出 血 性 肝 嚢 胞 の 診 断 となった。 貧 血 の 進 行 、 病 巣 の 増 大 を
認 めていたため、 肝 動 脈 塞 栓 による 止 血 術 を2 回 施 行 された。 有 症 状
の 出 血 を 繰 り 返 す 肝 嚢 胞 で 悪 性 疾 患 も 否 定 できないため、 手 術 目 的 に
当 科 紹 介 入 院 となった。 腹 部 は 平 坦 ・ 軟 で 圧 痛 なく、 肝 は 触 知 せず。
肝 機 能 はChild-Pugh 分 類 でA、ICGR15は14.0%で、liver…damageはA
であった。AFP、PIVKA…II、CEA、CA19-9はすべて 正 常 値 であった。
腹 部 CTにて 前 区 域 ・S4に13cm 大 の 比 較 的 厚 い 壁 に 被 包 化 された 嚢 胞
を 認 めた。 内 部 に 単 純 CTにて 高 吸 収 域 を 示 す 構 造 を 認 め 血 腫 と 考 え
られた。 明 らかに 増 強 される 充 実 性 構 造 は 認 めなかった。 嚢 胞 内 容 は
T1・T2 強 調 像 でそれぞれhigh…intensityを 呈 し、 出 血 成 分 を 反 映 して
いると 考 えられた。 肝 拡 大 右 葉 切 除 術 を 予 定 したが 残 肝 が 小 さいため
門 脈 塞 栓 術 を 施 行 し、18 日 後 に 肝 拡 大 右 葉 切 除 術 、 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行
した。 術 中 の 胆 管 造 影 にて 嚢 胞 内 に 造 影 剤 の 流 入 を 認 め、 胆 管 との 交
通 を 認 めた。 手 術 時 間 は5 時 間 5 分 、 出 血 量 は240mlであった。 切 除 標
本 の 肉 眼 所 見 では 凝 血 塊 が 充 満 した 大 小 の 嚢 胞 性 病 変 が 多 発 していた。
組 織 所 見 では、 大 型 の 嚢 胞 に 上 皮 の 裏 装 を 認 めなかったが、 小 嚢 胞 に
好 酸 性 胞 体 の 上 皮 が 裏 装 しており、 一 部 低 乳 頭 状 構 造 をとって 内 腔 に
増 生 していた。 上 皮 細 胞 の 免 疫 染 色 はCK7,…CK19 陽 性 で 胆 管 上 皮 由 来
で あ り、IPNB、oncocytic…type、intermediate-grade…intraepithelial…
neoplasiaの 診 断 となった。 上 皮 を 認 めない 大 型 嚢 胞 部 分 も 同 一 の 腫
瘍 と 考 えた。 特 に 合 併 症 なく 経 過 し、 術 後 13 日 目 に 退 院 となった。【ま
とめ】IPNB 病 変 は 胆 道 出 血 を 呈 する 場 合 があり、 本 症 例 は 出 血 性 肝
嚢 胞 と 鑑 別 困 難 な 病 態 を 呈 したと 考 えられた。 出 血 を 伴 う 嚢 胞 性 病 変
の 中 には 腫 瘍 成 分 が 混 在 している 可 能 性 があり 注 意 を 要 する。
-431-

P60-6 7 年 間 経 過 を 追 えた 肝 内 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 (IPNB)の1
切 除 例
1
浜 松 医 科 大 学 第 2 外 科 、 2 磐 田 市 立 総 合 病 院 外 科
○… 平 出 貴 乗 1
, 坂 口 孝 宣 1
, 柴 崎 泰 1
, 森 田 剛 文 1
, 鈴 木 敦 司 1
,
福 本 和 彦 1
, 稲 葉 圭 介 1
, 鈴 木 昌 八 2 1
, 今 野 弘 之
今 回 、 我 々は 肝 のう 胞 と 肝 内 胆 管 拡 張 を7 年 間 の 経 過 観 察 した 後 、の
う 胞 から 腫 瘍 性 病 変 に 変 化 したため 手 術 切 除 を 行 い、 胆 管 内 乳 頭 状 腫
瘍 (intraductal…papillary…neoplasm…of…the…bile…duct:IPNB)と 診 断 し
た1 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は77 歳 、 男 性 。2000 年 に 右 背 部
および 季 肋 部 痛 を 主 訴 に 受 診 。 肝 臓 および 腎 臓 にのう 胞 を 認 め、 腹 部
CT 検 査 等 で 経 過 観 察 されていた。2004 年 、 肝 のう 胞 から 連 続 する 右
後 区 域 の 胆 管 の 拡 張 を 認 め、 胆 汁 細 胞 診 も 施 行 したが 悪 性 所 見 はなく、
原 因 不 明 とされた。その 後 の 経 過 観 察 中 にLemmel 症 候 群 を 契 機 に 発
症 した 繰 り 返 す 総 胆 管 結 石 、 胆 管 炎 に 対 して4 回 の 内 視 鏡 的 切 石 術 が
施 行 された。2010 年 になり、それまでのう 胞 として 経 過 観 察 していた
病 変 に 腫 瘍 様 の 充 実 性 成 分 が 出 現 したため、 繰 り 返 す 総 胆 管 結 石 症 と
肝 病 変 に 対 して 手 術 を 行 うこととした。2011 年 4 月 、 肝 右 葉 切 除 、 肝
外 胆 管 切 除 、 胆 道 再 建 術 を 施 行 した。 病 理 所 見 では 拡 張 した 肝 内 胆 管
内 に 異 形 性 の 乏 しい 円 柱 上 皮 細 胞 が 乳 頭 管 状 に 増 殖 して、 限 局 性 に 内
腔 を 充 満 している 像 を 認 めた。 粘 液 およびサイトケラチンの 免 疫 染 色
プ ロ フ ァ イ ル で はCK7,MUC1,MUC5AC,MUC6,CDX-2は 陽 性 、
CK20,MUC2は 陰 性 であったが、 詳 細 な 病 理 学 的 検 討 の 結 果 、IPMNgastric…type
様 の 形 態 の 非 常 に 高 分 化 な 乳 頭 状 腺 管 癌 と 診 断 した。
IPNBは 比 較 的 まれな 疾 患 であるため、 術 前 の 確 定 診 断 が 困 難 なこと
も 多 い。 病 理 組 織 学 的 観 点 や 臨 床 的 位 置 付 けを 含 む 疾 患 概 念 は 議 論 も
多 く、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P60-7 肺 転 移 をきたした 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 の1 例
尾 道 市 立 市 民 病 院 外 科
○… 村 田 年 弘 , 中 井 肇
【はじめに】 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 ( 以 下 IPNB)は 大 型 胆 管 内 に 腫 瘍 細 胞
が 乳 頭 状 に 増 殖 し、しばしば 粘 液 産 生 や 胆 管 拡 張 がみられることが 多
く、 境 界 病 変 あるいは 低 悪 性 度 の 組 織 像 を 呈 する。 予 後 は 通 常 型 の 肝
内 胆 管 癌 と 比 して 比 較 的 良 好 であり、 他 臓 器 に 転 移 することはまれで
ある。 今 回 我 々は 肺 転 移 をきたしたIPNBの1 例 を 経 験 したので 報 告 す
る。【 症 例 】 症 例 は84 歳 、 男 性 。 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 当 院 受 診 、 血 液 検
査 にて 肝 機 能 障 害 を 認 め、 精 査 加 療 目 的 に 入 院 となった。 腹 部 US 検
査 にて 肝 左 葉 に 大 きさ4cm 大 の 腫 瘤 を 認 め、 肝 内 胆 管 は 拡 張 し、 内 部
に 乳 頭 状 の 腫 瘍 を 認 めた。CTでは 左 葉 の 腫 瘤 は 造 影 効 果 を 有 しており、
左 肝 管 内 に 粘 液 と 考 えられる 像 を 認 めた。MRIではT2 強 調 画 像 で 境
界 不 明 瞭 な 高 信 号 を 示 す 病 変 として 描 出 され、 拡 散 強 調 像 では 高 信 号
を 呈 していた。ERCPではB2,3,4の 肝 内 胆 管 は 拡 張 し、 血 腫 が 乳 頭 部
から 排 出 された。 以 上 から 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 し、 手 術 を 行 った。 手 術
は 肝 左 葉 + 左 尾 状 葉 切 除 、 肝 外 胆 管 切 除 およびリンパ 節 郭 清 、 右 肝 管
空 腸 吻 合 を 行 った。 摘 出 標 本 において 肝 内 胆 管 には 粥 状 の 腫 瘍 が 充 満
しており、 表 層 進 展 は 認 めなかった。 病 理 検 査 にて 腫 瘍 は 胆 管 内 を 進
展 するように 高 分 化 型 腺 癌 の 増 生 を 認 めるも、 肝 実 質 には 浸 潤 を 認 め
ず、IPNBと 診 断 された。しかし、Vp0、Vv1、Va0と 血 管 侵 襲 を 認 め
た。 免 疫 染 色 にてMUC-1,MUC-2 陰 性 であり、MUC-5AC 一 部 陽 性 、
MUC-6 陽 性 でGastric…typeのIPNBと 考 えられた。 術 前 の 胸 部 CTにて
左 肺 S6に5mm 大 の 結 節 を 認 めていたが 小 さいため 経 過 観 察 としてい
た。しかし 結 節 は7ヶ 月 後 には7mm 大 、9ヶ 月 後 には8mm 大 と 徐 々に
増 大 してきたため 悪 性 疾 患 を 考 え 手 術 を 施 行 した。 手 術 は 左 肺 の 区 域
切 除 を 行 った。 病 理 結 果 にて 粘 液 産 生 性 の 腫 瘍 を 認 め、IPNBと 同 様
の 形 態 像 を 呈 しており 転 移 と 考 えられた。【まとめ】 悪 性 度 が 低 いと
されているIPNBであるが 本 症 例 のように 肺 転 移 をきたすことがある
ため 厳 重 なる 経 過 観 察 が 必 要 であると 考 えられた。
P60-8 左 肝 管 に 発 生 したIntraductalpapillaryneoplasmof
thebileduct(IPNB)の 一 切 除 例
田 附 興 風 会 医 学 研 究 所 北 野 病 院 消 化 器 センター 外 科
○… 戸 田 怜 , 寺 嶋 宏 明 , 飯 田 拓 , 川 本 浩 史 , 井 上 善 景 ,
門 野 賢 太 郎 , 吉 冨 摩 美 , 野 村 明 成 , 上 田 修 吾 ,
尾 崎 信 弘
症 例 は66 歳 、 女 性 。 近 医 での 血 液 検 査 にて 肝 酵 素 の 上 昇 を 認 めたため、
当 院 消 化 器 内 科 を 紹 介 受 診 された。 腹 部 CTで 脂 肪 肝 と 胆 石 を 指 摘 さ
れたが、 特 に 症 状 を 認 めなかったため 経 過 観 察 となった。 初 診 から5ヶ
月 経 過 後 、 患 者 が 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 施 行 を 希 望 し、 術 前 胆 管 分 岐
形 態 評 価 のため 腹 部 MRIを 施 行 したところ、 左 肝 管 内 の 腫 瘍 性 病 変 と
左 肝 内 胆 管 拡 張 を 認 めた。EUS、IDUSでも 左 肝 管 内 に 腫 瘍 性 病 変 を
認 め、 同 部 位 の 生 検 結 果 では 腺 癌 が 最 も 疑 われた。 各 種 画 像 検 査 で 左
肝 管 内 腫 瘍 は 左 肝 動 脈 や 門 脈 への 明 らかな 浸 潤 はなく、ERCでも 右
肝 管 や 総 肝 管 への 明 らかな 進 展 は 認 められなかった。なお 腫 瘍 からの
粘 液 の 過 剰 産 生 を 示 唆 する 所 見 は 内 視 鏡 的 には 明 らかではなかった。
以 上 より 左 肝 管 主 座 の 肝 門 部 胆 管 癌 と 診 断 し、 左 肝 内 胆 管 内 にENBD
を 留 置 して 胆 管 内 減 圧 を 行 った 後 、 肝 左 葉 切 除 及 び 左 尾 状 葉 切 除 、 肝
外 胆 管 切 除 術 、リンパ 節 郭 清 を 施 行 した。 術 中 所 見 では 明 らかな 脈 管
浸 潤 やリンパ 節 腫 大 はなく、 胆 管 は 前 後 区 域 枝 分 岐 部 付 近 の 右 肝 管 で
切 離 し、 術 中 迅 速 組 織 診 で 切 離 胆 管 断 端 ( 右 肝 管 および 総 胆 管 断 端 )の
癌 陰 性 を 確 認 した。 胆 道 再 建 は 後 結 腸 性 に 挙 上 したRoux-enY 脚 と 右
肝 管 との 端 側 吻 合 にて 行 なった。 摘 出 標 本 では 左 肝 管 内 に 軟 らかい 乳
頭 状 の 隆 起 性 病 変 を 認 め、 左 肝 管 に 狭 窄 を 来 していた。 組 織 学 的 には
胆 管 内 に 乳 頭 状 の 上 皮 の 増 殖 を 認 め、 異 型 はそれほど 目 立 たず、 間 質
浸 潤 も 明 らかではなく、Intraductal…papillary…neoplasm…of…the…bile…
duct…(IPNB),…low…grade,…gastric…typeと 診 断 された。なお 酵 素 抗 体 法
ではMUC6 陽 性 であった。 術 後 経 過 は 良 好 で、 特 に 重 篤 な 合 併 症 なく
第 25 病 日 に 退 院 し、 現 在 元 気 に 社 会 復 帰 している。IPNBは 膵 の
intraductal…papillary…mucinous…neoplasm…(IPMN)と 類 似 するとされ
る 比 較 的 稀 な 疾 患 であり、 今 回 その 切 除 例 を 経 験 したので 報 告 する。
P60-9 胆 管 内 乳 頭 腫 瘍 (IPNB)の1 例
1
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 北 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 統 合 がん
治 療 外 科 学 講 座
○… 土 屋 朗 之 1
, 坂 田 直 昭 1
, 石 田 晶 玄 1
, 深 瀬 耕 二 1
,
水 間 正 道 1
, 乙 供 茂 1
, 大 塚 英 郎 1
, 森 川 孝 則 1
, 林 洋 毅 1
,
1,2
中 川 圭 , 岡 田 恭 穂 1
, 吉 田 寛 1
, 小 野 川 徹 1
, 元 井 冬 彦 1
,
力 山 敏 樹 1 1,2
, 片 寄 友 , 江 川 新 一 1 1
, 海 野 倫 明
胆 管 内 乳 頭 腫 瘍 (intraductal…papillary…neoplasm…of…the…bile…duct:…
IPNB)は、 胆 管 内 に 乳 頭 状 の 増 殖 を 示 す 腫 瘍 の 新 しい 概 念 である。 今
回 、われわれはIPNBと 診 断 された 肝 内 胆 管 腫 瘍 の1 例 を 経 験 したので
報 告 する。 症 例 は74 才 、 女 性 。 一 過 性 の 黄 疸 を 自 覚 し、 近 医 を 受 診 。
腹 部 超 音 波 検 査 にて 肝 内 胆 管 の 拡 張 が 指 摘 され、 当 院 に 紹 介 となった。
腹 部 CT 検 査 にて 肝 内 胆 管 B3の 限 局 性 拡 張 と、 拡 張 部 より 中 枢 側 胆 管
に 軟 部 陰 影 が 認 められた。ERCP 検 査 では、B3の 限 局 性 拡 張 と 粘 液 と
思 われる 透 亮 像 が 確 認 された。 胆 管 内 超 音 波 検 査 下 で 腫 瘍 部 の 擦 過 細
胞 診 が 施 行 され、Adenocarcinomaと 診 断 された。 上 部 消 化 管 内 視 鏡
検 査 で、 十 二 指 腸 乳 頭 からの 粘 液 排 出 ははっきりと 認 められないもの
の、 粘 液 産 生 肝 内 胆 管 癌 の 術 前 診 断 にて、 肝 左 葉 切 除 術 および
Spiegel 葉 切 除 術 が 施 行 された。B3 分 岐 部 直 後 の 胆 管 内 に、 乳 頭 状 に
増 殖 する24×9mmの 腫 瘍 が 認 められた。 腫 瘍 の 病 理 組 織 所 見 は、 明
瞭 な 核 小 体 を 有 する 異 型 細 胞 が、 胆 管 走 行 に 沿 って 乳 頭 状 、 腺 管 状 に
増 殖 している 像 が 認 められた。 粘 液 産 生 性 の 細 胞 が 増 殖 する 領 域 と、
粘 液 に 乏 しい 異 型 細 胞 が 増 殖 する 領 域 とが 混 在 し、 後 者 が 優 勢 で 細 胞
分 裂 像 も 散 見 された。 間 質 への 明 らかな 浸 潤 のない 分 化 型 腺 癌 の 像 で、
IPNB,…mucinous…typeと 診 断 となった。 免 疫 染 色 所 見 はAE1/AE3(+),…
MUC1(+,…focal),…MUC2(+,…focal),…MUC5AC(+,…partially),…MUC6(+,…
partially)…CK7(+),…CK19(+),…CK20(-)と 粘 液 産 生 腫 瘍 を 示 唆 する 所
見 であった。 術 後 は 特 に 合 併 症 無 く 経 過 し、 第 17 病 日 に 退 院 となった。
IPNBは 膵 IPMNとの 相 同 性 から、 外 科 的 治 癒 切 除 後 の 良 好 な 予 後 が
期 待 されるが、 新 しい 疾 患 概 念 であり 長 期 予 後 の 評 価 は 今 後 の 症 例 の
蓄 積 が 必 要 であると 考 えられる。
-432-

P61-1 診 断 に 苦 慮 した 胆 嚢 腫 瘍 の1 例
NTT 西 日 本 大 阪 病 院 外 科
○… 金 致 完 , 東 野 健 , 門 田 卓 士 , 今 岡 真 義
症 例 は63 歳 男 性 。 近 医 で 胆 石 症 と 診 断 され 手 術 目 的 で 紹 介 受 診 。 既 往
に 高 血 圧 と 糖 尿 病 があった。 主 訴 は 心 窩 部 痛 で、 前 医 を 退 院 後 も1か
月 程 、 症 状 を 繰 り 返 していた。 受 診 時 の 血 液 検 査 では 白 血 球 は8900/
μl、CRP…3.5mg/dlで、 腫 瘍 マーカー(CEA…3.9…ng/ml,…CA19-9…5…U/
ml)は 正 常 範 囲 内 であった。 腹 部 単 純 CTで 大 きさ90mm…x…40mmと 壁
肥 厚 を 伴 う 胆 嚢 腫 大 を 認 め、 複 数 の 胆 石 を 認 めた。 胆 石 、 慢 性 胆 嚢 炎
の 診 断 で 開 腹 手 術 を 行 った。 胆 嚢 は 横 行 結 腸 と 十 二 指 腸 に 被 覆 され 強
固 に 固 着 して 手 拳 大 の 固 い 腫 瘤 を 形 成 し、 胆 嚢 は 直 視 できず 胆 嚢 付 着
部 の 肝 床 部 には 白 色 状 の 変 化 を 伴 っていた。 悪 性 疾 患 を 強 く 疑 い、 経
肝 的 に 穿 刺 吸 引 細 胞 診 を 行 ったが 炎 症 細 胞 のみであった。 白 色 状 に 変
化 した 肝 実 質 部 位 とリンパ 節 8aを 摘 出 し、 後 日 、 病 理 診 断 で 確 認 する
ことにした。 術 中 所 見 から 胆 嚢 癌 の 肝 浸 潤 、 横 行 結 腸 、 十 二 指 腸 浸 潤
が 疑 われ、 切 除 には 拡 大 右 葉 切 除 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 、 横 行 結 腸 部 分
切 除 が 最 低 限 必 要 と 考 えられた 為 、 切 除 を 行 わず 閉 腹 した。 後 日 、 肝
実 質 は 瘢 痕 組 織 のみでリンパ 節 に 悪 性 細 胞 を 認 めなかった。 術 後 、 再
評 価 の 腹 部 造 影 CTでは 胆 嚢 体 部 から 底 部 にかけ 不 均 一 な 壁 肥 厚 を 認
め、FDG-PET/CTで 同 部 位 はSUV-max…7.9と 高 値 を 示 した。また、
腫 瘍 マーカーはDUPAN-2が1300と 高 値 であった 点 から、 病 理 診 断 で
確 定 には 至 らなかったものの 胆 嚢 癌 の 可 能 性 が 高 いと 考 え、 患 者 に 十
分 なinformed…consentを 行 い、GEM…1000mg/m2 の 投 与 (3 週 投 与 1
週 休 薬 )を 施 行 した。5クール 後 の 評 価 のCTで、 胆 嚢 壁 の 肥 厚 は 軽 度
残 るもの、 胆 嚢 は 全 体 的 に 著 明 に 縮 小 しPRと 診 断 した。また、FDG-
PET/CTでは 異 常 集 積 は 消 失 し、DUPAN-2も 正 常 範 囲 内 となった。
切 除 可 能 と 判 断 し、 再 開 腹 を 行 った。 肝 床 切 除 、D2 郭 清 を 行 い、 横
行 結 腸 については 胆 嚢 と 連 続 した 部 位 に 腫 瘤 を 触 知 した 為 、 小 範 囲 の
合 併 切 除 を 行 い 病 変 部 位 を 摘 出 することができた。 病 理 検 査 の 結 果 、
gangrenous…cholecystitis…with…adenomyomatous…hyperplasiaと 診 断
された。 診 断 に 苦 慮 した1 例 を 経 験 したので 報 告 する。
P61-2 胆 嚢 漿 膜 下 層 に 発 生 した 線 毛 性 前 腸 性 嚢 胞 の1 例
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 宮 前 眞 人 , 生 駒 久 視 , 山 本 有 祐 , 森 村 玲 , 村 山 康 利 ,
塩 崎 敦 , 栗 生 宜 明 , 落 合 登 志 哉 , 大 辻 英 吾
【はじめに】 膵 臓 ではintraductal…papillary…mucinous…neoplasm( 膵
IPMN)の 疾 患 概 念 が 確 立 され、 世 界 的 に 受 け 入 れられている。 一 方 、
胆 管 にも 膵 IPMNと 類 似 の 腫 瘍 が 発 生 し、 粘 液 産 生 性 胆 管 腫 瘍 が 膵
IPMNの 胆 管 カウンターパートとなる 可 能 性 が 報 告 された。 現 在 、 画
像 上 胆 道 周 囲 に 嚢 胞 状 に 描 出 される 病 変 に 注 目 が 集 まっている。 今 回
我 々は 極 めてまれな 胆 嚢 周 囲 に 発 生 した 線 毛 性 前 腸 性 嚢 胞 (ciliated…
foregut…cyst:…CFC)を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告
する。【 症 例 】50 歳 男 性 、 肝 ヘモクロマトーシスの 経 過 観 察 中 、 肝 S8
に 肝 細 胞 癌 を 指 摘 された。 切 除 目 的 に 当 科 紹 介 となった。 一 方 、CT…
USで 胆 嚢 頚 部 に 隣 接 する3cm 大 の 嚢 胞 性 病 変 を 認 めた。MRIにおい
て 内 部 はT1 強 調 画 像 で 低 信 号 、T2 強 調 画 像 で 高 信 号 を 呈 した。 胆 嚢
内 部 との 境 界 が 明 瞭 に 保 たれていたため、 胆 嚢 に 隣 接 した 嚢 胞 性 病 変
を 疑 った。 肝 S8 亜 区 域 切 除 、 嚢 胞 性 病 変 を 一 括 切 除 する 形 で 胆 嚢 摘
出 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 診 断 では、 多 列 繊 毛 上 皮 に 裏 打 ちされ 平 滑
筋 組 織 を 伴 う 単 房 性 嚢 胞 が 胆 嚢 頚 部 から 胆 嚢 管 にかけて 胆 嚢 漿 膜 下 層
に 存 在 し、 胆 嚢 内 腔 との 交 通 を 認 めず、 胆 嚢 漿 膜 下 層 に 発 生 したCFC
と 診 断 した。【 考 察 】CFCは 胎 児 期 前 腸 の 遺 残 に 由 来 する 嚢 胞 で, 通
常 横 隔 膜 上 で 気 管 や 食 道 嚢 胞 として 散 見 され、 横 隔 膜 下 に 存 在 するこ
とは 稀 とされている。 胆 嚢 に 発 生 したCFCは 検 索 しえた 限 り 数 例 の
報 告 があるのみであった。 今 後 胆 道 周 囲 の 嚢 胞 性 病 変 について 症 例 の
集 積 と 検 討 を 行 うに 当 たり、 貴 重 な1 症 例 であると 考 えられた。
P61-3 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 胆 嚢 線 維 性 ポリープの
1 例
鹿 児 島 市 立 病 院 外 科
○… 槐 島 健 太 郎 , 濱 田 信 男 , 伊 藤 欣 司 , 安 田 洋 , 中 村 登
今 回 、 我 々は 術 前 に 胆 嚢 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 胆 嚢 線 維 性 ポリー
プを 経 験 した。 患 者 は69 歳 、 男 性 。38 歳 時 に 直 腸 癌 に 対 し 直 腸 切 断 術
が 施 行 された 既 往 がある。 平 成 23 年 6 月 の 検 診 にて 胆 嚢 腫 瘍 を 指 摘 され、
精 査 加 療 目 的 にて 当 院 受 診 となった。 腹 部 エコーでは 胆 嚢 底 部 に
9mm 大 の 音 響 陰 影 を 伴 わない 高 エコーの 隆 起 性 病 変 を 認 めた。 腹 部
CTでは 胆 嚢 底 部 遊 離 腹 腔 側 に15mm 大 の 造 影 効 果 のある 腫 瘍 を 認 め
た。 明 らかなリンパ 節 腫 大 、 遠 隔 転 移 は 認 めなかった。MRIでは 腫 瘍
はT1で 低 信 号 、T2で 比 較 的 低 信 号 であった。MRCPでは 明 らかな 胆
管 の 走 行 異 常 や 膵 胆 管 合 流 異 常 は 認 められなかった。 腫 瘍 マーカーは
CEA:2.5ng/ml、CA19-9:3.7U/mlと 正 常 であった。 腺 腫 、 胆 嚢 ポリー
プとの 鑑 別 は 困 難 で、 悪 性 の 可 能 性 も 除 外 できなかったため、 平 成 23
年 10 月 12 日 、まず 開 腹 下 にアプローチし 胆 嚢 摘 出 術 を 行 い、 悪 性 の 場
合 は 肝 床 部 切 除 +リンパ 節 廓 清 、 必 要 に 応 じて 胆 管 切 除 まで 行 う 方 針
として 手 術 を 施 行 した。 上 腹 部 正 中 切 開 にて 開 腹 し、 胆 嚢 を 摘 出 した。
胆 嚢 内 腔 を 展 開 し 確 認 したところ、 腫 瘍 は16x12x10mm 大 の 分 葉 状 の
有 茎 性 ポリープであった。 茎 は 細 く 糸 状 で、 悪 性 であったとしても 漿
膜 下 への 浸 潤 は 肉 眼 的 にはないと 判 断 し 追 加 手 術 は 行 わなかった。 病
理 組 織 学 的 検 索 では、 表 面 は 明 らかな 異 型 、 浸 潤 様 増 殖 を 認 めない 立
法 円 柱 状 皮 で 覆 われ、 間 質 は 浮 腫 状 で 繊 維 芽 細 胞 の 増 生 が 認 められ、
線 維 性 ポリープと 診 断 された。 胆 嚢 線 維 性 ポリープは 稀 な 疾 患 で、 良
性 ではあるが 巨 大 化 する 傾 向 がある。このため 胆 嚢 癌 と 診 断 され 手 術
が 行 われた 症 例 も 少 なくなく、 画 像 診 断 が 発 達 した 現 在 でも、 術 前 確
定 診 断 を 下 すに 至 らない 症 例 がほとんどである。 本 症 について 文 献 的
考 察 を 加 え 報 告 する。
P61-4 20mm 大 の 胆 嚢 コレステロールポリープの1 例
芳 賀 赤 十 字 病 院
○… 高 木 徹 , 俵 藤 正 信
症 例 は47 歳 、 女 性 。 数 年 前 から 胆 嚢 ポリープを 近 医 で 指 摘 され、 増 大
傾 向 のため 当 院 に 紹 介 された。 腹 部 超 音 波 で 胆 嚢 底 部 の 肝 床 側 に 直 径
20mm 大 の 隆 起 性 で 内 部 均 一 ・ 等 エコーの 腫 瘍 を 認 めた。 胆 嚢 壁 への
浸 潤 像 や 腫 瘍 内 部 血 流 は 認 めなかった。 腹 部 造 影 CTでは 腫 瘍 の 壁 外
浸 潤 所 見 や 造 影 効 果 を 認 めず 周 囲 リンパ 節 腫 脹 も 認 めなかった。PET
検 査 では 同 部 に 集 積 は 認 めず、MRCPでは 膵 胆 管 合 流 異 常 が 疑 われた。
若 年 で20mm 大 の 胆 嚢 腫 瘍 で 増 大 傾 向 、 膵 胆 管 合 流 異 常 が 背 景 の 胆 嚢
癌 ( 粘 膜 または 筋 相 浸 潤 )を 考 え、 開 腹 拡 大 胆 嚢 摘 出 術 の 方 針 とした。
術 中 超 音 波 検 査 では 胆 嚢 底 部 ・ 肝 床 側 に 桑 実 状 で 肝 実 質 へ 浸 潤 のない
20mmの 胆 嚢 腫 瘍 を 認 めた。 術 中 胆 道 造 影 では 胆 嚢 管 は 左 肝 管 から 分
枝 していたが 膵 胆 管 合 流 異 常 は 認 めなかった。 肝 床 を 一 部 切 除 するよ
うに 拡 大 胆 摘 術 を 施 行 した。 術 中 迅 速 診 断 では 悪 性 所 見 は 認 めずリン
パ 郭 清 は 施 行 しなかった。 永 久 病 理 では 胆 嚢 コレステロールポリープ
の 診 断 であった。 胆 嚢 コレステロールポリープは 胆 嚢 良 性 腫 瘍 では 最
頻 出 で 通 常 10mm 以 下 である、20mmは 非 常 に 稀 であり 文 献 的 考 察 を
加 えて 報 告 する。
-433-

P61-5 胆 嚢 動 静 脈 奇 形 の 一 切 除 例
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 大 阪 大 学 大 学 院 周 手 術 期 管
理 学
○… 前 田 栄 1
, 和 田 浩 志 1
, 江 口 英 利 1
, 川 本 弘 一 1
, 小 林 省 吾 1
,
丸 橋 繁 1
, 梅 下 浩 司 2
, 土 岐 祐 一 郎 1
, 森 正 樹 1
,
1
永 野 浩 昭
【 背 景 】 動 静 脈 奇 形 は、 動 脈 と 静 脈 が 毛 細 血 管 網 を 介 さずに 異 常 吻 合
を 生 じる 先 天 性 疾 患 であり、その 多 くは 脳 や 脊 髄 といった 中 枢 神 経 系
に 発 症 するが、 肺 や 脾 臓 など、すべての 部 位 に 発 生 する 可 能 性 がある。
その 中 でも 胆 嚢 動 静 脈 奇 形 の 報 告 例 は 極 めて 少 ない。【 症 例 】28 歳 女 性 。
20 歳 頃 より 時 折 上 腹 部 痛 を 認 めていたが 放 置 していた。28 歳 時 に 施 行
された 腹 部 超 音 波 検 査 で、 胆 嚢 壁 の 血 流 異 常 を 指 摘 されて 当 院 紹 介 受
診 となった。 腹 部 超 音 波 検 査 では、 胆 嚢 周 囲 に 拡 張 して 蛇 行 した 形 態
異 常 を 示 す 管 腔 構 造 を 認 めた。カラードプラ 検 査 において、 胆 嚢 頸 部
付 近 の 管 腔 内 では 動 脈 波 形 を 示 し、 胆 嚢 底 部 に 移 行 するに 従 い 乱 流 波
形 を 呈 していた。 造 影 CTでは 右 肝 動 脈 から 拡 張 した 胆 嚢 動 脈 の 分 枝
を 認 め、 胆 嚢 壁 を 取 り 囲 む 管 腔 内 は 動 脈 相 から 濃 染 され、 胆 嚢 頸 部 で
は 胆 嚢 動 脈 と 並 走 する 太 い 流 出 静 脈 が 存 在 した。 腹 部 血 管 造 影 検 査 で
は、 右 肝 動 脈 より 分 岐 する 胆 嚢 動 脈 が 拡 張 して 蛇 行 しながら 胆 嚢 壁 に
沿 って 下 降 した 後 、 胆 嚢 底 部 にかけ 異 常 血 管 網 を 形 成 し、 胆 嚢 壁 を 上
行 し 総 胆 管 から 左 右 胆 管 周 囲 にかけて 静 脈 叢 に 移 行 してから 肝 内 門 脈
が 描 出 されることが 観 察 された。 以 上 より、 胆 嚢 に 発 生 した 動 静 脈 奇
形 と 診 断 した。 妊 娠 ・ 出 産 にともなう 血 行 動 態 の 変 化 によって、 異 常
血 管 の 破 裂 や 門 脈 圧 亢 進 症 を 来 たす 可 能 性 を 考 慮 して 胆 嚢 摘 出 術 を 施
行 した。 術 中 所 見 では 胆 嚢 頸 部 に 拡 張 した 胆 嚢 動 脈 とそれに 並 走 する
流 出 静 脈 を 認 め、いずれも 拍 動 を 触 知 した。また、 胆 嚢 底 部 に 拍 動 性
の 拡 張 した 血 管 塊 を 認 めた。 胆 嚢 管 、 胆 嚢 動 脈 及 び 流 出 静 脈 を 胆 嚢 管
レベルで 結 紮 切 離 し、 胆 嚢 摘 出 を 行 った。 病 理 学 的 所 見 では 胆 嚢 壁 の
漿 膜 下 層 に 異 常 拡 張 を 示 す 血 管 が 見 られ、エラスチカ・ワンギーソン
染 色 にて 静 脈 壁 の 特 徴 である 弾 性 繊 維 を 含 む 部 分 と、 動 脈 壁 の 特 徴 で
ある 平 滑 筋 を 含 む 脈 管 を 連 続 性 に 認 め、 胆 嚢 動 静 脈 奇 形 と 診 断 した。
【 結 語 】 胆 嚢 動 静 脈 奇 形 に 関 する 報 告 は 極 めて 少 なく、 検 索 し 得 た 範
囲 では 肝 細 胞 癌 の 治 療 中 に 偶 発 的 に 発 見 された2 例 と、 特 発 性 胆 嚢 穿
孔 に 併 存 した1 例 に 関 してのみであった。 胆 嚢 動 静 脈 奇 形 の 一 例 を 経
験 したので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P61-6 術 前 診 断 しえた 胆 嚢 動 脈 瘤 の1 例
流 山 中 央 病 院 外 科
○… 猪 瀬 悟 史 , 村 山 実 , 佐 竹 昌 也 , 国 吉 昇
【 緒 言 】 胆 嚢 動 脈 瘤 は 急 性 胆 嚢 炎 に 伴 う 胆 道 出 血 の 原 因 の1つとして
報 告 されている 比 較 的 稀 な 疾 患 である。 今 回 、 急 性 胆 嚢 炎 の 術 前 精 査
時 に 発 見 された、 胆 道 出 血 を 認 めない 胆 嚢 動 脈 瘤 の1 切 除 例 を 経 験 し
たので 報 告 する。【 症 例 】60 代 、 男 性 。2009 年 3 月 、 上 腹 部 痛 を 主 訴 に
当 科 を 受 診 した。 血 液 生 化 学 検 査 では 白 血 球 数 、CRP、 肝 胆 道 系 酵 素
の 上 昇 を 認 め、 腹 部 超 音 波 検 査 では 内 腔 に 多 数 の 結 石 を 認 め、 胆 嚢 の
腫 大 、 壁 肥 厚 が 著 明 で、 急 性 胆 嚢 炎 の 診 断 で 入 院 した。 腹 部 造 影 CT
検 査 では 腹 部 超 音 波 検 査 と 同 様 の 所 見 に 加 え、 血 管 構 築 像 にて 右 肝 動
脈 から 分 岐 する 胆 嚢 動 脈 起 始 部 に 動 脈 瘤 を 確 認 した。 以 上 の 所 見 から
胆 嚢 動 脈 瘤 を 併 発 した 急 性 胆 嚢 炎 と 診 断 し 手 術 を 施 行 した。 手 術 所 見
では 胆 嚢 は 腫 大 、 壁 肥 厚 が 著 明 で、 大 網 の 癒 着 も 強 く 剥 離 に 難 渋 した。
まず 胆 嚢 動 脈 を 動 脈 瘤 より 末 梢 側 で 結 紮 切 離 し、 底 部 から 頚 部 に 向 か
い 胆 嚢 を 剥 離 し 摘 出 し、 右 肝 動 脈 をテーピングしたのち 胆 嚢 動 脈 瘤 の
切 離 にとりかかった。 動 脈 瘤 は 右 肝 動 脈 と 癒 着 し 壁 が 菲 薄 化 しており、
剥 離 中 に 噴 出 性 出 血 をきたしたが、 右 肝 動 脈 を 一 時 的 にクランプし 止
血 したのち、 胆 嚢 動 脈 を 起 始 部 で 結 紮 切 離 し 動 脈 瘤 も 切 除 した。 術 中
出 血 量 は330mlであった。 切 除 標 本 所 見 では 胆 嚢 内 腔 に 結 石 が 充 満 し、
粘 膜 面 は 壊 死 性 変 化 をきたしていたが、 出 血 は 認 めなかった。 病 理 組
織 学 的 所 見 では、 胆 嚢 壁 に 全 層 性 の 強 い 炎 症 細 胞 浸 潤 を 認 めた。 胆 嚢
動 脈 瘤 は 術 中 に 壁 損 傷 し 出 血 をきたしたことや、もともと 壁 が 菲 薄 化
していたことなどから 病 理 組 織 学 的 診 断 は 行 えなかった。 術 後 経 過 は
良 好 で、 第 7 病 日 に 退 院 した。【 結 語 】 胆 嚢 動 脈 瘤 は 損 傷 により 術 中 出
血 の 原 因 になりうるものと 考 えられる。 本 症 例 では 術 前 診 断 として 腹
部 造 影 CT 検 査 が 有 用 であった。 比 較 的 稀 な 胆 嚢 動 脈 瘤 の1 例 を 経 験 し
たので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P61-7 胆 嚢 摘 出 後 のtraumaticneuromaの1 例
1
自 治 医 科 大 学 附 属 さいたま 医 療 センター 一 般 ・ 消 化 器 外 科 、
2
秩 父 市 立 病 院 地 域 医 療 連 携 室
○… 福 井 太 郎 1
, 野 田 弘 志 1
, 渡 部 文 昭 1
, 神 山 英 範 2
,
1
小 西 文 雄
症 例 は70 歳 代 , 女 性 . 既 往 歴 に25 年 前 に 開 腹 での 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 さ
れていた.2006 年 に 胆 道 系 酵 素 上 昇 を 契 機 に 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変
(PBC)と 診 断 され, 肝 庇 護 薬 内 服 で 経 過 観 察 されていたが, 通 院 を 自
己 中 断 していた.2010 年 4 月 に 再 度 通 院 を 希 望 され,その 際 の 腹 部 超
音 波 検 査 で 総 胆 管 に 腫 瘤 影 と 胆 道 拡 張 を 認 めた. 入 院 精 査 を 行 い, 造
影 CT 検 査 では 中 部 胆 管 に 最 大 径 12mmの 腫 瘤 を 認 めた. 胆 管 造 影 ,
IDUSでは 中 部 胆 管 内 腔 に 突 出 する15mm 大 の 腫 瘤 が 描 出 された. 擦
過 ・ 胆 汁 細 胞 診 はいずれも 陰 性 .EUSで 胆 嚢 管 分 岐 部 付 近 に 腫 瘤 を 認
め, 結 節 状 で 表 面 平 滑 , 内 部 エコーは 不 均 一 であり, 胆 管 壁 由 来 と 思
われた.FDG…PET-CT 検 査 では 胆 管 にSUV…max… 早 期 …3.4, 後 期 3.0の
集 積 と 肝 十 二 指 腸 間 膜 内 に 集 積 があった. 血 液 検 査 では 黄 疸 なく,
PBCに 伴 う 軽 度 の 肝 障 害 を 認 めたが, 腫 瘍 マーカーの 上 昇 はなかった.
鑑 別 で 胆 嚢 摘 出 後 の 良 性 の 線 維 性 変 化 の 可 能 性 も 考 慮 された. 無 症 状
であったが,PET-CT 検 査 で 集 積 があり, 胆 道 系 の 悪 性 腫 瘍 が 否 定 で
きないため, 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD)の 可 能 性 を 念 頭 に 入 れ 開 腹 手 術
を 施 行 した. 腫 瘍 は 周 囲 への 浸 潤 はなく, 肝 外 胆 管 を 切 除 し, 腫 瘤 を
術 中 迅 速 診 断 に 提 出 すると, 神 経 腫 の 診 断 であった.PDを 回 避 し 胆
管 空 腸 吻 合 術 を 施 行 した. 術 後 経 過 は 良 好 で 術 後 18 日 目 に 退 院 し, 外
来 経 過 観 察 中 である.… 最 終 病 理 診 断 は 迅 速 診 断 と 同 じくtraumatic…
neuromaであった. 肝 胆 道 系 に 発 生 する 本 症 は 比 較 的 まれな 疾 患 であ
るが,その 多 くは 胆 嚢 摘 出 術 後 など 胆 道 系 の 手 術 後 に 発 生 し, 胆 嚢 管
や 胆 管 周 囲 の 神 経 切 断 が 原 因 とされる. 時 に 黄 疸 を 来 して 発 見 される
ことがある. 術 前 診 断 は 困 難 とされている. 本 例 も 術 前 診 断 を 確 定 で
きず 手 術 を 施 行 している.また, 手 術 既 往 のない 症 例 の 発 症 も 報 告 さ
れており,さらに 診 断 を 困 難 にしている. 術 前 診 断 に 関 しては, 経 口
的 胆 管 内 視 鏡 (POCS)での 観 察 や 生 検 が 有 用 であったとする 報 告 もあ
る. 本 症 は 良 性 疾 患 であり, 過 大 な 手 術 侵 襲 を 避 ける 上 でも, 慎 重 な
術 前 評 価 が 必 要 となる. 画 像 的 特 徴 を 中 心 に 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え
て 報 告 する.
P61-8 保 存 的 に 治 癒 した 腹 部 鈍 的 外 傷 による 胆 嚢 壁 内 血 腫 の
1 例
1
東 京 北 社 会 保 険 病 院 消 化 器 センター 外 科 、 2 東 京 北 社 会 保 険 病
院 放 射 線 診 断 科
○… 岡 村 淳 1
, 松 下 公 治 1
, 米 神 裕 介 1
, 住 永 佳 久 1
,
2
牧 田 幸 三
腹 部 鈍 的 外 傷 による 胆 嚢 の 単 独 損 傷 は 稀 であるが,…そのなかでも 胆 嚢
壁 内 血 腫 の 報 告 は 本 邦 において 数 例 のみである.… 報 告 では、 治 療 法 と
していずれも 手 術 が 選 択 されていたが,… 今 回 我 々は 保 存 的 に 治 癒 し 得
た1 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する.… 症 例 は15 歳 ,…
男 性 .… サッカーの 試 合 中 に 転 倒 し,… ボールの 上 に 倒 れる 様 にして 腹 部
を 強 打 した.… 来 院 時 バイタルサインは 安 定 しており,… 右 季 肋 部 に 軽 度
の 圧 痛 を 認 めたが,… 腹 膜 刺 激 症 状 は 認 めなかった.… 血 液 検 査 上 は 軽 度
の 肝 逸 脱 酵 素 ,… 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 認 めたが,… 炎 症 反 応 の 上 昇 ,… 貧 血 は
認 めなかった.… 腹 部 CT 検 査 では 胆 嚢 の 腫 大 ,… 全 周 性 の 壁 の 浮 腫 状 肥 厚 ,…
壁 内 の 高 吸 収 を 示 す 陰 影 を 認 め,… 胆 嚢 壁 内 血 腫 と 診 断 した.… 臨 床 所 見
が 安 定 していたため,… 保 存 的 治 療 を 行 った.… 保 存 的 治 療 で 腹 部 所 見 は
消 失 し,… 検 査 所 見 の 悪 化 も 認 めず,… 受 傷 後 7 日 目 に 退 院 となった.… 受 傷
後 1ヶ 月 の 画 像 所 見 では,… 壁 の 肥 厚 は 残 存 していたが 血 腫 は 消 失 して
いた.… 受 傷 後 3ヶ 月 の 画 像 所 見 では,… 異 常 所 見 を 認 めなかった.
-434-

P62-1 胆 道 再 々 建 術 施 行 例 の 背 景 疾 患 と 手 術 成 績 の 検 討
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 吉 田 優 子 , 味 木 徹 夫 , 上 野 公 彦 , 沢 秀 博 , 大 坪 出 ,
村 上 冴 , 篠 崎 健 太 , 新 関 亮 , 外 山 博 近 , 木 戸 正 浩 ,
松 本 逸 平 , 福 本 巧 , 具 英 成
【はじめに】 胆 道 疾 患 における 胆 管 空 腸 吻 合 術 後 の 胆 道 再 々 建 術 は、
胆 管 周 囲 の 高 度 癒 着 に 伴 う 術 中 出 血 量 の 増 加 や 術 後 合 併 症 が 多 く、ま
た 吻 合 部 の 再 狭 窄 を 来 す 率 が 高 いとの 報 告 もあり、 特 に 良 性 胆 管 狭 窄
に 対 しての 手 術 適 応 には 慎 重 を 期 す 必 要 がある。 今 回 我 々は、 自 験 例
での 胆 道 再 々 建 術 施 行 症 例 において、 疾 患 背 景 、 手 術 成 績 について 比
較 検 討 したので 報 告 する。【 対 象 と 方 法 】2000 年 から2010 年 の 間 に、
当 科 で 胆 道 再 々 建 術 を 施 行 した7 例 を 対 象 とし、 胆 道 再 々 建 術 施 行 理
由 が 悪 性 疾 患 であった5 例 を 悪 性 群 、 良 性 疾 患 であった2 例 を 良 性 群 と
し、 手 術 関 連 因 子 について 比 較 検 討 を 行 った。【 結 果 】 男 女 比 は2:5、
平 均 年 齢 61 歳 (30-77)、 初 回 から2 回 目 手 術 までの 期 間 は1-252ヶ 月 。 初
回 胆 道 再 建 術 の 理 由 は、 先 天 性 総 胆 管 拡 張 症 3 例 、 胆 管 癌 ・IPNB・ 肝
膿 瘍 ・ 良 性 胆 管 狭 窄 が 各 1 例 であった。また、 胆 道 再 々 建 術 を 実 施 し
た 理 由 は、 肝 門 部 胆 管 癌 2 例 、 中 部 胆 管 癌 1 例 、 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 1 例 、
IPNB 再 発 1 例 、 良 性 胆 管 狭 窄 2 例 であった。 胆 道 再 々 建 術 施 行 時 の 術
式 は、 肝 切 除 術 2 例 ( 拡 大 左 葉 切 除 1 例 ・ 左 葉 切 除 1 例 )、 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 術 2 例 、 肝 管 空 腸 再 吻 合 3 例 であった。 平 均 手 術 時 間 は、540±133
分 (338-781)[ 良 性 :409 分 、 悪 性 :593 分 (p=0.25)]、 平 均 出 血 量 1182
±660ml(205-2232)[ 良 性 :895ml、 悪 性 :1297ml(p=0.70)]、 平 均 術
後 在 院 日 数 は50±36 日 (14-108)[ 良 性 :16 日 、 悪 性 :64 日 (p=0.05)]
であった。 合 併 症 は、 吻 合 部 縫 合 不 全 3 例 、 術 後 胆 管 炎 2 例 であったが、
いずれも 保 存 的 加 療 で 軽 快 した。 悪 性 群 …5 例 のうち2 例 は 術 後 再 発 の
ため 原 病 死 したが、その 他 の3 例 および 良 性 群 2 例 は 現 在 吻 合 部 再 狭 窄
を 認 めていない。【 結 語 】 胆 道 再 々 建 術 は、 操 作 が 煩 雑 で 手 術 時 間 が
長 く 出 血 量 も 多 かったが、 重 篤 な 合 併 症 を 伴 わず 安 全 に 施 行 できてい
た。そのため、 悪 性 疾 患 に 対 しては 手 術 を 施 行 せざるを 得 ないが、 繰
り 返 す 胆 道 再 建 術 後 良 性 胆 管 狭 窄 に 対 しての 手 術 適 応 は、 慎 重 に 行 う
べきであると 考 えられた。
P62-2 術 前 診 断 が 困 難 であった 肝 被 膜 下 腫 瘤 の 一 例
横 須 賀 共 済 病 院 外 科
○… 三 宅 謙 太 郎 , 舛 井 秀 宣 , 千 葉 創 , 峯 岸 裕 蔵 , 大 西 宙 ,
高 橋 直 行 , 川 口 大 輔 , 伊 藤 慎 吾 , 小 西 隆 之 , 高 川 亮 ,
南 裕 太 , 成 井 一 隆 , 盛 田 知 幸 , 福 島 忠 男 , 茂 垣 雅 俊 ,
長 堀 薫
症 例 は67 歳 男 性 。 半 年 前 に 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 開 腹 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行
し、その 際 胆 道 造 影 で 非 拡 張 型 の 膵 胆 管 合 流 異 常 (komi…IIb)を 認 めた
ため 外 来 で 経 過 観 察 中 であった。 半 年 後 のMRI 検 査 で 肝 S5,8 辺 縁 被 膜
下 にT1、T2 共 に 内 部 に 淡 いhigh…intensity…areaが 混 在 した…25mm 大
のlow…intensity…area…を 認 めた。 発 熱 、 疼 痛 、 炎 症 反 応 上 昇 など 感 染
徴 候 を 示 唆 する 所 見 はなく、 画 像 所 見 からは 肉 芽 腫 やSFT、 血 腫 など
の 良 性 病 変 を 疑 ったがさらに 半 年 後 のMRIでは52mm 大 と 増 大 傾 向 で
ありdynamicCT 検 査 では 早 期 相 、 後 期 相 共 にわずかに 造 影 される
52x17mm 大 の 腫 瘍 を 認 めた。 周 囲 の 肝 実 質 との 境 界 は 不 明 瞭 であり、
周 囲 肝 実 質 は 早 期 で 濃 染 し、 後 期 でiso…densityを 伴 い 被 膜 下 腫 瘍 に 伴
う 圧 排 所 見 を 認 めた。 増 大 傾 向 にあることから 悪 性 腫 瘍 の 可 能 性 もあ
り 外 科 治 療 の 方 針 とした。 右 肋 弓 下 切 開 で 開 腹 すると 肝 S5,8 表 面 に 右
横 隔 膜 、 肝 の 両 者 に 強 固 に 癒 着 する 腫 瘤 を 認 めた。 癒 着 していた 横 隔
膜 を 全 層 合 併 切 除 し、 肝 右 葉 を 授 動 後 に 腫 瘤 の 癒 着 していた 肝 を
Microtaze®で 切 離 線 上 を 焼 灼 後 にCUSA、TissueLink®を 用 いてドー
ム 状 に 無 阻 血 下 に 部 分 切 除 した。 検 体 の 中 心 には 結 石 を 認 め、その 周
囲 に 膿 瘍 、さらにその 外 側 に 周 囲 浸 潤 性 の 肉 芽 組 織 を 認 めた。 病 理 学
的 にも 悪 性 所 見 は 認 めず、 腹 腔 内 落 下 結 石 による 横 隔 膜 下 膿 瘍 であっ
た。 腹 腔 内 落 下 結 石 は 術 後 に 腹 腔 内 膿 瘍 を 形 成 する 可 能 性 があり、 本
症 例 のように 自 覚 症 状 に 乏 しい 例 も 存 在 することから、 術 中 に 可 能 な
限 り 回 収 する 必 要 がある。 術 前 診 断 が 困 難 であった 肝 被 膜 下 腫 瘤 の 一
例 を 経 験 したため 文 献 的 に 考 察 を 加 え 報 告 する。
P62-3 胆 嚢 炎 による 胆 嚢 穿 孔 の 特 徴 と 予 後
飯 塚 病 院
○… 播 本 憲 史 , 梶 山 潔 , 永 田 茂 行 , 由 茅 隆 文 , 長 家 尚
【 背 景 ・ 目 的 】 胆 嚢 穿 孔 は 胆 嚢 炎 の 中 でも 稀 な 病 態 であるが、 急 性 腹
症 として 発 症 し、 迅 速 な 対 応 が 必 要 となる。 今 回 その 臨 床 的 特 徴 と 予
後 を 明 らかにすることを 目 的 に、 当 院 での 胆 嚢 穿 孔 症 例 を 解 析 した。
【 対 象 ・ 方 法 】 当 院 において 胆 嚢 炎 による 胆 嚢 穿 孔 に 対 して 胆 嚢 摘 出
術 を 施 行 された29 例 (1994 年 1 月 ~2011 年 12 月 )を 対 象 とし、 臨 床 病 理
学 的 検 討 を 行 なった。【 結 果 】 平 均 年 齢 72 歳 (34~91 歳 )、 男 性 23 例 、
女 性 6 例 、ASAスコアは2:3:4=7(24%):17(59%):5(17%)、PS3 以
上 は8 例 (28%)がであった。 胆 嚢 穿 孔 のNiemeimerの 分 類 ではtypeI 腹
膜 炎 13 例 、typeII 胆 嚢 周 囲 膿 瘍 10 例 、typeIII 瘻 孔 形 成 6 例 ( 十 二 指 腸 瘻
5 例 、 横 行 結 腸 瘻 1 例 )であった。 胆 嚢 周 囲 膿 瘍 2 例 は 経 過 中 に 腹 膜 炎 を
きたし 緊 急 手 術 となった。 症 状 の 訴 えが 不 能 な 患 者 が 多 く、 診 断 には
造 影 CTが 有 用 であった。 発 症 から 治 療 開 始 までの 期 間 は 中 央 値 4 日 (0
日 ~97 日 )、 入 院 から 手 術 までの 期 間 は 中 央 値 2 日 (0 日 ~20 日 )であった。
完 全 瘻 孔 形 成 症 例 は 待 機 的 手 術 を 行 い、それ 以 外 は 全 例 緊 急 手 術 を
行 った。 術 式 は 全 例 胆 嚢 摘 出 術 を 行 い、2 例 のみ 腹 腔 鏡 下 にて 完 遂 した。
平 均 手 術 時 間 168 分 、 平 均 出 血 量 611ml、 胆 石 を 認 めなかったものは
15 例 (51.7%)と 多 かった。 病 理 組 織 学 的 検 査 では 全 例 炎 症 性 変 化 を 認 め、
胆 嚢 癌 は2 例 (6.9%)であった。 平 均 在 院 日 数 28 日 、 在 院 死 亡 3 例 (10.3%)
で あ り、physiological…and…operative…score…for…the…enumeration…of…
mortality…and…mobidity…(POSSUM)スコアで 求 めた 予 想 死 亡 率 60% 以
上 は 全 員 死 亡 で あ っ た。 合 併 症 は20 例 (68.9%)に 発 生 し、clavien…
grade…IV 以 上 は8 例 (27.5%)で、III 以 下 に 比 べ 有 意 にPOSSUMスコア
が 高 値 であった。【 結 論 】 胆 嚢 穿 孔 は 重 篤 な 全 身 合 併 症 を 有 する 高 齢
者 に 多 く、 迅 速 的 確 な 診 断 が 重 要 であり、 予 後 予 測 にはPOSSUMス
コアが 有 用 であると 思 われた。
P62-4 非 穿 孔 性 胆 嚢 炎 により 発 症 した 漏 出 性 胆 汁 性 腹 膜 炎 の
1 例
JA 岐 阜 揖 斐 厚 生 病 院 外 科
○… 小 森 充 嗣 , 土 屋 十 次 , 立 花 進 , 熊 澤 伊 和 生 , 西 尾 公 利 ,
佐 野 仁 哉 , 安 福 至
【はじめに】 胆 石 や 胆 嚢 穿 孔 が 明 らかでない 漏 出 性 胆 汁 性 腹 膜 炎 は 本
邦 で 自 験 例 を 含 め11 例 で 極 めて 稀 である。その 病 態 ・ 治 療 について 文
献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。【 症 例 】82 歳 、 男 性 。 受 診 1 日 前 から 続 く 強
い 腹 痛 、 発 熱 (37.9℃)を 主 訴 に 当 院 内 科 を 受 診 された。 血 液 検 査 及 び
腹 部 CT, 超 音 波 検 査 を 施 行 され 白 血 球 8000/micro-l,CRP1.23mg/dlと
軽 度 炎 症 所 見 (その 他 明 らかな 血 液 データ 異 常 は 認 めなかった), 胆 嚢
壁 , 肝 十 二 指 腸 間 膜 及 び 右 腎 周 囲 の 著 明 な 浮 腫 , 肝 周 囲 の 高 度 腹 水 を
認 め, 右 上 腹 部 に 腹 膜 刺 激 症 状 も 併 発 していたため 急 性 壊 死 性 胆 嚢 炎
を 疑 われ 当 科 紹 介 , 手 術 目 的 で 入 院 となった。 開 腹 すると 胆 嚢 周 囲 に
は 多 量 の 胆 汁 が 貯 留 し, 術 前 のCTの 如 く 肝 十 二 指 腸 間 膜 及 び 右 腎 周
囲 の 著 明 な 浮 腫 を 認 め 浮 腫 部 の 漿 膜 を 一 部 切 開 すると 胆 汁 が 漏 出 して
きた。 胆 嚢 壁 は 一 部 暗 赤 色 に 変 化 し 同 部 の 壊 死 に 伴 う 穿 孔 を 疑 い, 胆
嚢 を 用 手 的 に 圧 迫 するも 変 色 部 からの 胆 汁 の 漏 出 は 認 めなかった。 以
上 より 非 穿 孔 性 胆 嚢 炎 のもと 手 術 は 胆 嚢 摘 出 術 及 びドレナージ 術 を 行
い 終 了 とした。 術 後 の 経 過 は 良 好 で12PODに 退 院 となった。 病 理 学
的 検 索 でも 明 らかな 穿 孔 部 は 認 めず, 漿 膜 下 層 の 肥 厚 と 脂 肪 織 炎 の 所
見 を 認 めるのみであった。【 考 察 ・ 結 語 】 自 験 例 は 明 らかな 穿 孔 部 は
認 めないものの 広 範 囲 に 胆 汁 漏 出 を 認 めた。 開 腹 所 見 にあるように 胆
嚢 壁 が 一 部 分 虚 血 性 変 化 を 認 めていることから 同 部 RASの 脆 弱 化 が
引 き 金 となり 周 囲 に 胆 汁 の 漏 出 を 引 き 起 こしたと 考 えられた。 過 去 の
報 告 にもあるように 本 症 は 高 齢 者 に 発 症 することが 多 く 全 身 状 態 の 悪
化 を 回 避 するためにも 適 切 な 時 期 を 逸 せず 手 術 を 含 めた 加 療 を 行 う 必
要 があると 思 われた。
-435-

P62-5 胆 嚢 総 肝 管 瘻 、 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 を 同 時 に 伴 うMirizzi 症 候
群 の1 例
1
日 本 医 科 大 学 武 蔵 小 杉 病 院 消 化 器 病 センター、 2 日 本 医 科 大
学 外 科
○… 村 木 輝 1
, 鈴 木 英 之 1
, 水 谷 聡 1
, 星 野 有 哉 1
, 渡 辺 昌 則 1
,
2
内 田 英 二
Mirizzi 症 候 群 は 胆 嚢 炎 手 術 においては 稀 に 遭 遇 する 疾 患 であり、 単
純 な 胆 嚢 摘 出 術 では 術 後 に 思 わぬ 合 併 症 を 来 すことも 周 知 の 通 りであ
る。 今 回 、 我 々は 胆 嚢 総 肝 管 瘻 と 同 時 に 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 も 伴 う
Mirizzi 症 候 群 を 経 験 した。 術 式 選 択 ・ 術 中 所 見 を 中 心 に 報 告 する。【 症
例 】 症 例 76 歳 男 性 。20 年 前 より 胆 嚢 内 結 石 を 指 摘 されていた。 数 ヶ 月
前 より 黄 疸 が 出 現 し 当 院 受 診 。 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 認 めたが 炎 症 反 応
は 軽 度 であった。 腹 部 CTでは3cm 大 の 胆 嚢 頚 部 結 石 と 胆 嚢 壁 の 肥 厚 、
肝 内 胆 管 の 拡 張 を 認 めた。ERCPでは 胆 嚢 頚 部 結 石 による 総 肝 管 の 圧
排 ・ 狭 窄 および 肝 内 胆 管 の 拡 張 を 確 認 した。 胆 嚢 と 総 肝 管 、 十 二 指 腸
に 瘻 孔 の 形 成 もみた。ENBDチューブを 挿 入 し 減 黄 を 図 った。 胆 管 ・
胆 汁 の 病 理 学 的 検 討 では 悪 性 所 見 はなかった。Mirizzi 症 候 群 の 診 断
で 開 腹 手 術 を 行 った。 胆 嚢 は 硬 化 し、3 管 合 流 部 は 炎 症 により 一 塊 と
なっていた。 頚 部 において 十 二 指 腸 とも 強 固 に 癒 着 しており、 穿 通 部
位 と 判 断 した。 底 部 より 剥 離 を 開 始 し、 十 二 指 腸 瘻 の 体 部 側 で 胆 嚢 を
切 開 、 結 石 除 去 後 に 末 梢 側 で 胆 嚢 を 切 除 すると、 頚 部 は 総 肝 管 および
十 二 指 腸 と 別 個 に 穿 通 していた。 胆 道 ファイバーで 総 胆 管 内 に 遺 残 結
石 がないことを 確 認 後 、この 穿 通 部 からTチューブを 挿 入 した。 胆 嚢
十 二 指 腸 瘻 を 破 壊 せずにTチューブ 挿 入 部 以 外 を 縫 合 閉 鎖 した。 経 過
は 順 調 で 合 併 症 はなかった。【 考 察 】 胆 嚢 胆 管 瘻 、 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 を
同 時 に 伴 うMirizzi 症 候 群 の 報 告 は 稀 である。 狭 窄 起 点 や 穿 通 部 位 の
詳 細 な 確 認 にはERCPが 有 用 であった。 両 瘻 孔 が 近 傍 に 位 置 していた
こと、 内 胆 汁 瘻 の 形 成 によりドレナージ 効 果 を 得 ていたことより、
十 二 指 腸 瘻 は 温 存 した。Mirizzi 症 候 群 の 術 式 として 胆 嚢 部 分 切 除 、
結 石 除 去 後 の 胆 嚢 頚 部 閉 鎖 法 、patch…graft 法 が 知 られているが、 高 度
の 炎 症 や 胆 管 欠 損 が 大 きい 場 合 には 胆 道 再 建 を 初 めとして 臨 機 応 変 に
再 建 法 を 選 択 しなければならない。 本 疾 患 の 手 術 にあたっては、
ERCP、 造 影 CTなどの 検 査 で 事 前 に 胆 道 系 の 解 剖 を 把 握 し、 合 併 症
を 起 こさぬよう 準 備 することが 重 要 である。
P62-6 急 性 胆 嚢 炎 から 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 を 形 成 し 胆 石 性 イレウ
スを 発 症 した 一 例
福 島 県 立 医 科 大 学 器 官 制 御 外 科 学 講 座
○… 千 田 峻 , 岡 田 良 , 八 島 玲 , 小 山 善 久 , 竹 之 下 誠 一
症 例 は68 歳 男 性 。 胆 石 症 にて 当 科 で 待 期 手 術 予 定 であったが、 本 人 の
仕 事 の 都 合 上 先 延 ばしになっていた。 平 成 23 年 11 月 26 日 腹 痛 嘔 吐 を 主
訴 に 当 院 救 急 外 来 受 診 。 腹 部 超 音 波 検 査 で 胆 嚢 腫 大 と 胆 嚢 内 結 石 認 め
た。WBC,CRPの 上 昇 もあり 急 性 胆 嚢 炎 の 診 断 で 入 院 を 勧 めたが 本 人
拒 否 され 外 来 で 抗 生 剤 CFTXの 点 滴 後 に 帰 宅 した。11 月 27 日 再 度 受 診 。
CTで 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 および 空 腸 に 嵌 頓 した3cm 程 度 の 胆 石 を 認 めそ
れによる 胆 石 性 イレウスと 診 断 し 入 院 となった。 入 院 後 に 径 鼻 胃 管 を
挿 入 し 減 圧 をはかったが、 保 存 的 治 療 ではこれ 以 上 の 改 善 は 期 待 でき
ず11 月 28 日 臨 時 手 術 と な っ た。Treiz 靭 帯 か ら80cmの 箇 所 に45×
54mmの 胆 石 が 嵌 頓 しており 同 診 断 にて 胆 嚢 摘 出 術 、 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻
孔 閉 鎖 術 、 総 胆 管 切 石 術 、 胆 石 性 イレウス 解 除 術 施 行 。 病 理 では 胆 嚢
粘 膜 にびらん、 出 血 を 認 め 急 性 胆 嚢 炎 に 矛 盾 せず、 漿 膜 側 と 十 二 指 腸
に 炎 症 性 肉 芽 の 形 成 を 認 め 瘻 孔 部 と 判 断 された。 今 回 我 々は 急 性 胆 嚢
炎 から 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 を 形 成 し 胆 石 性 イレウスを 発 症 した 一 例 を 経 験
した。 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P62-7 当 院 における 後 期 高 齢 者 、 超 高 齢 者 に 対 する 急 性 胆 管 炎
治 療 の 現 状
イムス 富 士 見 総 合 病 院 外 科
○… 福 田 千 文
【 目 的 】 当 院 での75 歳 以 上 の 高 齢 者 の 中 等 症 以 上 の 急 性 胆 管 炎 症 例 を
検 討 する。【 対 象 】2009 年 5 月 から2011 年 11 月 までにERCPによる 初 期
治 療 を 行 った 中 等 症 以 上 の 急 性 胆 管 炎 症 例 32 例 。【 方 法 】 後 期 高 齢 者
群 ( 以 下 A 群 )20 例 と 超 高 齢 者 群 ( 以 下 B 群 )12 例 の2 群 にわけ、 原 疾 患 ( 良
悪 性 、 胆 石 症 、 総 胆 管 結 石 症 の 有 無 )、 初 期 治 療 の 方 法 、ドレナージ
後 の 手 術 に 関 して 検 討 した。ドレナージ 方 法 としてENBDを 選 択 した
場 合 の 認 知 症 と 自 己 抜 去 の 相 関 に 関 しても 検 討 した。【 結 果 】 原 疾 患
における 悪 性 疾 患 例 はA 群 3 例 (15%)、B 群 3 例 (25%)であった。 良 性
疾 患 では 胆 管 結 石 が 多 く、 画 像 上 または 手 術 時 に 胆 管 結 石 が 証 明 でき
たものはA 群 14 例 (82.3%)、B 群 8 例 (88.9%)であった。 胆 摘 術 後 はA 群
3 例 (17.6%)、B 群 では 認 めなかった。 初 回 治 療 はA 群 の11 例 (55%)に
ドレナージのみ 施 行 、9 例 (45%)にEPBD 後 採 石 術 を 行 っていた。こ
れに 対 しB 群 では 初 回 治 療 で10 例 (83%)にドレナージのみが 選 択 され
ており、 初 回 に 採 石 まで 施 行 したのは2 例 (17%)であった。 原 疾 患 が
悪 性 であることや、 全 身 状 態 不 良 、 認 知 症 を 合 併 し 家 族 が 積 極 的 治 療
を 望 まない、などの 理 由 で、 初 回 にERBDチューブ 留 置 によるドレナー
ジのみを 施 行 し 根 本 治 療 まで 至 らなかった 症 例 がA 群 で3 例 (15%)、B
群 で4 例 (33%)でB 群 の2 例 はドレナージに 成 功 したものの、 心 不 全 で1
例 、 摂 食 障 害 に 伴 う 全 身 状 態 悪 化 で1 例 が 在 院 死 した。 認 知 症 合 併 率 は、
A 群 5 例 (25%)、B 群 6 例 (50%)であった。ENBD 施 行 例 (A 群 12 例 、B 群
3 例 )のうち 自 己 抜 去 があった 症 例 はA 群 で3 例 (25%)、B 群 で1 例
(33.3%)であり、すべての 症 例 で 認 知 症 がみられた。 治 療 後 手 術 施 行
例 はA 群 10 例 (うち2 例 は 悪 性 でPpPD 施 行 )B 群 5 例 (うち1 例 は 悪 性 で
PpPD 施 行 )で、 術 死 在 院 死 はみられなかった。【 考 察 】 初 期 治 療 では
後 期 高 齢 者 で 内 視 鏡 的 採 石 を 積 極 的 に 行 っていたが、 超 高 齢 者 では 内
視 鏡 的 採 石 は 少 なかった。これは 超 高 齢 者 において、 長 時 間 の 鎮 静 に
危 険 があると 判 断 したことが 要 因 と 考 えられ、 開 腹 手 術 を 選 択 する 症
例 もみられた。ENBDの 自 己 抜 去 例 は 認 知 症 者 に 高 率 にみられ、 初 回
ERBDドレナージが 有 用 と 考 えられた。
P62-8 心 血 管 疾 患 合 併 患 者 の 胆 嚢 摘 出 術 例 の 検 討
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 大 坪 出 , 味 木 徹 夫 , 上 野 公 彦 , 篠 崎 健 太 , 吉 田 優 子 ,
村 上 冴 , 沢 秀 博 , 外 山 博 近 , 新 関 亮 , 松 本 逸 平 ,
木 戸 正 浩 , 土 田 忍 , 福 本 巧 , 具 英 成
背 景 と 目 的 高 齢 化 に 伴 い、 心 血 管 疾 患 合 併 患 者 の 胆 嚢 摘 出 術 症 例 が
増 加 している。 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (Lap-C)の 場 合 、 抗 凝 固 薬 を 休 薬
後 に 待 機 手 術 を 行 うが、 早 期 手 術 が 必 要 な 症 例 では 十 分 な 休 薬 期 間 を
おけない 場 合 もある。また、 開 心 術 後 症 例 では 腹 部 血 管 のグラフト 採
取 後 の 問 題 や 整 容 性 が 重 要 でない 場 合 が 多 いなどの 理 由 で 開 腹 手 術 を
選 択 する 例 が 多 い。 当 科 は 大 学 病 院 という 特 殊 性 から 心 血 管 疾 患 合 併
患 者 の 胆 嚢 摘 出 術 例 が 多 いため、その 臨 床 的 特 徴 と 問 題 点 につき 検 討
した。 方 法 2009~2011 年 の 間 に 良 性 疾 患 で 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した
Lap-C…120 例 、 開 腹 胆 嚢 摘 出 術 (OC)48 例 のうち、 心 血 管 系 疾 患 に 対 し
て 抗 凝 固 薬 内 服 ・Coronary…intervention・ 開 心 術 いずれかの 既 往 歴
のある29 例 (17.3%)を 対 象 とし 検 討 した。 結 果 男 女 比 は17:12、 平
均 年 齢 67.3 歳 (43-81 歳 )であった。 待 機 手 術 が25 例 、 緊 急 手 術 が4 例 で
あった。 抗 凝 固 薬 の 内 訳 はアスピリンが16 例 、ワルファリンカリウム
が13 例 、チクロピジン 塩 酸 塩 が1 例 、シロスタゾールが2 例 で( 重 複 あり)、
抗 凝 固 薬 非 内 服 2 例 であった。 術 前 ヘパリン 化 は9 例 に 行 った。Lap-C
を17 例 に 施 行 、その 内 1 例 が 高 度 癒 着 のため 開 腹 へ 移 行 した。12 例 が
開 腹 胆 嚢 摘 出 術 を 行 ったが、その 主 な 背 景 は 解 離 性 大 動 脈 瘤 術 後 が3 例 、
弁 置 換 術 後 が2 例 、 冠 動 脈 バイパス 術 後 が2 例 、Coronary…intervention
後 が2 例 、 心 機 能 低 下 があり 麻 酔 科 より 開 腹 術 を 依 頼 2 例 、Mirizzi 症
候 群 が1 例 であった。 術 中 出 血 量 はLap-Cでは 平 均 12.5ml(10‐50ml)で、
OCでは 平 均 204.2ml(10 ‐ 840ml)であった。 術 後 合 併 症 は 創 部 感 染 の
みで、 心 血 管 系 の 合 併 症 は 認 めなかった。29 例 全 体 の 平 均 入 院 期 間 は
13.1 日 (5 ‐ 28 日 )で、 心 血 管 系 疾 患 非 合 併 例 より 長 かった。 結 論 抗
凝 固 薬 内 服 患 者 の 心 血 管 疾 患 合 併 例 では 開 腹 手 術 選 択 例 が 多 く、 入 院
期 間 が 延 長 していたが 重 篤 な 合 併 症 を 認 めず、 高 度 心 機 能 低 下 例 にお
いて 開 腹 術 を 選 択 することは 妥 当 な 選 択 肢 であると 考 えられた。
-436-

P63-1 静 岡 県 立 静 岡 がんセンターにおけるDP-CARの 手 術 成
績
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
○… 杉 浦 禎 一 , 上 坂 克 彦 , 金 本 秀 行 , 水 野 隆 史 , 岡 村 行 泰 ,
山 本 立 真 , 青 木 修 一 , 木 内 亮 太 , 蘆 田 良 , 木 原 康 宏 ,
前 平 博 充
目 的 : 当 科 で 施 行 しているDP-CARの 短 期 ・ 長 期 の 手 術 成 績 について
検 討 する。 対 象 と 方 法 :2011 年 7 月 までに 当 科 で 施 行 した、 膵 体 尾 部
癌 に 対 する 膵 体 尾 部 切 除 術 は61 例 、そのうち12 例 がDP-CARであった。
これらDP-CAR 群 を 通 常 の 体 尾 部 切 除 群 (DP 群 )と 術 前 、 術 中 、 術 後
因 子 について 比 較 検 討 した。DP-CARの 適 応 はCTで 腫 瘍 が 膵 体 部 に
存 在 し 腹 腔 動 脈 幹 、 総 肝 動 脈 に 浸 潤 もしくは 剥 離 を 行 った 時 に 腫 瘍 が
露 出 する 可 能 性 が 高 いと 判 断 した 場 合 とした。 上 腸 間 膜 動 脈 に 浸 潤 を
認 めた 場 合 は 手 術 適 応 なしとしている。 結 果 : 手 術 時 間 、 出 血 量 ( 中
央 値 )はDP 群 とDP-CAR 群 で250 分 、326 分 (p=0.038)、475ml、902ml
(p=0.001)とDP-CAR 群 で 有 意 に 多 かった。 門 脈 合 併 切 除 はDP 群 で4%、
DP-CAR 群 で25%とDP-CAR 群 が 有 意 に 多 く(p=0.048)、 他 臓 器 合 併
切 除 はそれぞれ22%、50%と 差 を 認 めないもののDP-CAR 群 に 多 い 傾
向 があった(p=0.056)。DP 群 とDP-CAR 群 で 全 合 併 症 (Clavien-Dindo…
IIIa 以 上 )は66%、92%(p=0.151)、 膵 液 瘻 (grade…B 以 上 )43%、42%
(p=0.940)、 術 後 在 院 期 間 21 日 、25 日 (p=0.377)と 有 意 差 を 認 めなかっ
た。 両 群 に 在 院 死 亡 は 認 めなかった。… 術 後 の 病 理 診 断 はDP 群 とDP-
CAR 群 でR1 切 除 率 10%、42%(p=0.019)とDP-CAR 群 で 有 意 にR1 切 除
率 が 高 く、リンパ 節 転 移 率 55%、83%(p=0.102)と 有 意 差 を 認 めない
もののDP-CAR 群 で 高 値 である 傾 向 があった。 無 再 発 生 存 期 間 中 央 値
は18.7ヶ 月 、3.8ヶ 月 (p=0.005)とDP 群 が 良 好 であった。 全 生 存 期 間 中
央 値 は28.1ヶ 月 、15.8ヶ 月 (p=0.105)とDP 群 が 良 好 な 傾 向 であったが、
統 計 学 的 には 有 意 差 を 認 めなかった。 結 語 :DP-CARはDPと 比 較 し
有 意 差 は 認 めないものの、 極 めて 高 い 合 併 症 発 生 率 であった。また、
DP-CAR…の 適 応 となる 症 例 はDP 群 よりも 進 行 している 場 合 が 多 く、
R1 切 除 率 も 高 いためにその 術 後 成 績 は 満 足 できるものではない。
P63-2 当 科 における 腹 腔 動 脈 合 併 尾 側 膵 切 除 (DP-CAR)の 手
術 成 績
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 II
○… 岡 村 国 茂 , 平 野 聡 , 松 本 譲 , 加 藤 健 太 郎 , 土 川 貴 裕 ,
七 戸 俊 明 , 田 中 栄 一
【 背 景 / 目 的 】 膵 体 部 癌 は 解 剖 学 的 に 腹 腔 動 脈 やその 分 岐 部 に 近 接 し
ており, 直 接 浸 潤 だけでなく, 周 囲 神 経 叢 浸 潤 により 腹 腔 神 経 叢 や 神
経 節 に 進 展 をきたし, 非 切 除 とされることが 多 い.そのような 局 所 進
行 膵 体 部 癌 症 例 に 対 して 当 科 では…en-bloc…celiac…axis…resection…(DP-
CAR)を 適 用 し, 動 脈 周 囲 神 経 叢 や 両 側 腹 腔 神 経 節 を 左 Gerota 筋 膜 ,
左 副 腎 とともに 切 除 する 根 治 手 術 を 行 ってきた. 当 科 における 手 術 成
績 と 合 併 症 について 検 討 する.【 対 象 と 方 法 】1998 年 4 月 から2010 年 12
月 までに 当 科 でDP-CARを 施 行 した 局 所 進 行 膵 体 部 癌 56 例 . 男 性 28 例 ,
女 性 28 例 , 年 齢 の 中 央 値 は64(51-85) 歳 . 手 術 適 応 は 総 肝 動 脈 ・ 腹 腔
動 脈 ・ 脾 動 脈 根 部 に 浸 潤 あるいは 近 接 する 膵 体 部 癌 で, 肝 ・ 腹 膜 転 移 ,
大 動 脈 周 囲 リンパ 節 転 移 がなく, 胃 十 二 指 腸 動 脈 ・ 上 腸 間 膜 動 脈
(SMA)が 温 存 可 能 な 症 例 とした. 術 前 診 断 でSMA 周 囲 神 経 叢 浸 潤 は
半 周 までにとどまる 例 を 適 応 とし, 神 経 叢 は 浸 潤 部 対 側 から 剥 離 を 開
始 して 根 部 までの 全 周 を 切 除 した.【 結 果 】 手 術 時 間 , 術 中 出 血 量 の
中 央 値 はそれぞれ443…(272-1037…) 分 ,978…(350-15970)…mlで,52 例
(93%)でR0 手 術 が 可 能 であった. 門 脈 合 併 切 除 は36… 例 (64%), 他 臓
器 合 併 切 除 は13 例 (23%)に 行 った. 術 後 合 併 症 は34… 例 (61%)に 発 症 し,
このうち 膵 液 瘻 (ISGPF 分 類 GradeB 以 上 )は26 例 (50%), 腹 腔 動 脈 合
併 切 除 に 起 因 する 虚 血 性 合 併 症 は7 例 (13%)に 認 めた. 全 症 例 の1 年 生
存 率 76%,3 年 生 存 率 41%,5 年 生 存 率 36%,MSTは24.9ヶ 月 であった.
Stage 別 の5 年 生 存 率 はStageIIIで62%,StageIVaで38%であった. 再
発 形 式 は 肝 転 移 16 例 , 腹 膜 転 移 10 例 , 肺 転 移 5 例 , 局 所 再 発 4 例 であり,
遠 隔 転 移 での 再 発 が 多 かった.【まとめ】DP-CARは 進 行 膵 体 部 癌 に
対 しほぼ 満 足 のいく 局 所 制 御 能 を 有 するが, 遠 隔 転 移 例 への 何 らかの
対 策 が 必 要 である.
P63-3 当 院 における 浸 潤 性 膵 管 癌 に 対 するDP-CARの 治 療 成
績 と 合 併 症
大 分 赤 十 字 病 院 外 科
○… 福 澤 謙 吾 , 實 藤 健 作 , 岩 城 堅 太 郎 , 岡 本 正 博 ,
甲 斐 成 一 郎 , 若 杉 健 三
【はじめに】DP-CARは 腹 腔 神 経 叢 周 囲 に 浸 潤 した 局 所 進 行 膵 癌 に 対
し 選 択 されるが 合 併 症 の 発 生 率 も 高 く、 術 後 管 理 に 難 渋 することも 多
い。 今 回 我 々は、 平 成 14 年 ( 当 院 で 術 後 補 助 化 学 療 法 として 塩 酸 ジェ
ムシタビン(GEM)を 開 始 ) 以 降 の 膵 体 尾 部 癌 切 除 症 例 に 対 する 通 常 の
DPとDP-CARの 術 後 合 併 症 と 治 療 成 績 を 比 較 検 討 する。【 対 象 と 方 法 】
平 成 14 年 ~23 年 に 当 院 で 施 行 した 浸 潤 性 膵 管 癌 に 対 する 膵 体 尾 部 切 除
36 症 例 。 検 討 項 目 : 臨 床 病 理 学 的 因 子 、 手 術 時 間 、 出 血 量 、 術 後 合 併
症 、 後 遺 症 、 術 後 補 助 化 学 療 法 の 忍 容 性 、 生 存 率 等 に 関 し 検 討 を 行 う。
【 結 果 】DP-CAR 症 例 は9 例 (DP 全 体 の25%)でp-stage4aが8 例 、4bが1
例 であった。DP…(n=27)のp-stageはstage…1、3、4a、4bが 各 2、7、9、
9 例 。DP-CARでの 付 加 手 術 は 胃 全 摘 2 例 、 右 肝 動 脈 再 建 が1 例 。 手 術
時 間 はDP-CAR… で 有 意 に 長 く(363 分 …vs.…262 分 )、 出 血 量 も 多 かった
(781g…vs.…286g)。Stage…4 症 例 での 組 織 学 的 R0 率 は、DP-CAR…、DP
共 に78%。 術 後 膵 液 瘻 (grade…B 以 上 )はDP-CAR…67%…vs.…DP…38%、 胃
虚 血 障 害 はDP-CAR…29%…vs.…DP…4%とDP-CARで 多 く 発 生 した。また
4 年 前 より 胃 虚 血 障 害 の 予 防 目 的 で 術 前 に 総 肝 動 脈 塞 栓 術 を 施 行 して
いるがコイル 逸 脱 による 固 有 肝 動 脈 の 閉 塞 を1 例 に 認 めた。 術 後 の 下
痢 は 塩 酸 ロペラミドを 要 する 頻 度 がDP-CARで 有 意 に 高 かったが
(67%…vs.…12%)、 経 時 的 に 軽 快 傾 向 であった。DP-CARでの 手 術 関 連
死 亡 、 在 院 死 亡 は 認 めなかった。DP-CAR 後 の 補 助 化 学 療 法 GEM(18
回 投 与 )の 完 遂 率 ( 現 在 投 与 中 の 者 を 除 く)は86%と 良 好 。 治 療 成 績 :
膵 体 尾 部 癌 全 体 の5 年 生 存 率 は43%であった。DP-CAR…vs.…DPで1 年
71%、81%、2 年 54%、57%、3 年 36%、46%、5 年 36%、46%。Stage…
4aに 限 るとMSTはDP-CARで1148 日 、DPで640 日 。Stage4aで 観 察 期
間 3 年 以 上 の 症 例 で3 年 以 上 生 存 はDP-CARで6 人 中 3 人 、DPでは3 人 中
0 人 であった。【 結 語 】DP-CARは、 膵 液 瘻 や 胃 虚 血 障 害 などの 合 併 症
管 理 に 注 意 を 要 するが、 術 後 の 補 助 化 学 療 法 の 忍 容 性 も 十 分 で 腹 腔 神
経 叢 周 囲 に 癌 浸 潤 が 及 ぶstage4aの 局 所 進 行 膵 体 尾 部 癌 に 対 する 術 式
として 有 用 である。
P63-4 膵 頭 部 アーケードの 解 剖 学 的 バリエーションにより 術
後 虚 血 性 多 発 胃 潰 瘍 を 発 症 したDP-CARの1 例
1
市 立 函 館 病 院 消 化 器 病 センター 消 化 器 外 科 、 2 市 立 函 館 病
院 放 射 線 科
○… 倉 内 宣 明 1
, 田 原 宗 徳 1
, 加 藤 雅 志 1
, 江 本 慎 1
, 笠 島 浩 行 1
,
原 豊 1
, 鈴 木 伸 作 1
, 小 川 肇 2 1
, 木 村 純
【 背 景 】 進 行 膵 癌 に 対 するDistal…pancreatectomy…with…celiac…axis…
resection (DP-CAR)は 胃 の 虚 血 を 予 防 するために 術 前 に 左 胃 動 脈 お
よび 総 肝 動 脈 の 血 行 遮 断 処 置 を 行 う. 我 々は 当 初 切 除 不 能 と 診 断 した
膵 体 部 癌 が 放 射 線 化 学 療 法 後 に 縮 小 し, 血 行 遮 断 後 にDP-CARを 施 行
したが, 虚 血 性 多 発 胃 潰 瘍 を 発 症 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 する.
【 症 例 】70 歳 代 女 性 が 心 窩 部 から 背 部 にかけての 痛 みを 自 覚 し, 当 院
消 化 器 内 科 を 受 診 した. 腹 腔 , 脾 , 総 肝 動 脈 浸 潤 を 認 めるT4N0M0の
進 行 膵 体 部 癌 のため 化 学 療 法 を 選 択 ,Gemcitabine…1000mg… 週 1 回 3 投
1 休 を6コースと 放 射 線 照 射 治 療 を 行 った. 腫 瘍 は 縮 小 し, 腹 腔 鏡 検 査
で 腹 膜 播 種 なく,FDG-PETにて 遠 隔 転 移 を 認 めなかったため, 外 科
的 切 除 とした. 総 肝 動 脈 と 左 胃 動 脈 をコイル 塞 栓 したときの 所 見 で,
後 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 が 腹 腔 動 脈 根 部 から 分 岐 していた. 初 診 から 約 9ヵ
月 , 化 学 療 法 開 始 から8ヵ 月 後 の 平 成 22 年 11 月 にDP-CARを 施 行 した.
腹 腔 動 脈 と 上 腸 管 膜 動 脈 の 根 部 を 露 出 し, 下 横 隔 膜 動 脈 を 露 出 温 存 ,
総 肝 動 脈 と 脾 動 脈 の 分 岐 部 まで 腹 腔 動 脈 を 慎 重 に 露 出 したが 後 下 膵
十 二 指 腸 動 脈 はなかった. 総 肝 動 脈 切 開 で 胃 十 二 指 腸 動 脈 側 からの 十
分 な 逆 血 を 認 めたので,DP-CARを 施 行 した. 術 後 1 日 目 に 腹 腔 動 脈
造 影 を 行 ったが 後 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 を 認 めなかった. 術 後 3 日 から 流
動 食 を 開 始 し, 術 後 2 週 には 退 院 準 備 状 態 となった.しかし 術 後 18 日
目 に 血 性 嘔 吐 あり, 翌 日 の 内 視 鏡 検 査 で 多 発 胃 潰 瘍 と 診 断 し, 絶 食 ,
抗 潰 瘍 治 療 に 専 念 した.その 後 潰 瘍 は 徐 々に 軽 快 したが 嘔 吐 が 止 まら
ず、 胃 空 腸 吻 合 術 を 施 行 した. 経 過 中 の 四 肢 廃 用 性 萎 縮 に 対 するリハ
ビリで 術 後 236 日 に 療 養 型 施 設 に 転 院 した. 初 回 血 管 造 影 を 再 読 影 す
ると, 腹 腔 動 脈 根 部 から 分 岐 しているように 見 えた 後 下 膵 十 二 指 腸 動
脈 は 脾 動 脈 根 部 から 分 岐 する 背 膵 動 脈 の 分 岐 であった.この 走 行 が 腹
腔 動 脈 幹 に 重 なっており, 画 像 の 条 件 を 変 えることで 判 明 した.【ま
とめ】 膵 頭 部 アーケードの 分 岐 異 常 はまれにあり, 注 意 する 必 要 があ
る.
-437-

P63-5 DP-CAR 合 併 症 および 術 前 化 学 療 法 との 関 連 性 に 関 す
る 検 討
1
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 北 大 学 大 学 院 統 合 癌 治 療 外 科
○… 乙 供 茂 1
, 元 井 冬 彦 1
, 吉 田 寛 1
, 石 田 晶 玄 1
, 深 瀬 耕 二 1
,
大 塚 英 郎 1
, 坂 田 直 昭 1
, 水 間 正 道 1
, 岡 田 恭 穂 1 1,2
, 中 川 圭 ,
林 洋 毅 1
, 森 川 孝 則 1
, 小 野 川 徹 1
, 内 藤 剛 1
, 力 山 敏 樹 1
,
1,2
片 寄 友 , 江 川 新 一 1 1,2
, 海 野 倫 明
Distal…pancreatectomy…with…en-bloc…celiac…axis…resection(DP-CAR)
は、 黄 疸 などの 初 期 症 状 に 乏 しく 早 期 発 見 が 困 難 な 膵 体 尾 部 癌 におい
て、 手 術 治 療 としての 最 後 の 望 みとなる 術 式 である。しかし 術 前 画 像
診 断 の 段 階 で 上 腸 間 膜 動 脈 神 経 叢 浸 潤 あるいは 胃 十 二 指 腸 動 脈 から 固
有 肝 動 脈 周 囲 への 浸 潤 を 認 める 場 合 や、 開 腹 時 における 癌 性 腹 膜 炎 な
どによって、 適 応 となる 症 例 は 限 局 的 である。また 当 科 では2006 年 よ
り 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 療 法 (NAC)を 開 始 し、GEM 単 剤 、GEM+S1
(GS) 併 用 などの 治 療 効 果 に 関 して 検 討 を 重 ねてきた。NACには、そ
の 影 響 による 術 後 合 併 症 の 懸 念 があり、 今 回 NACを 開 始 して 以 降 の
DP-CARにおける 術 後 合 併 症 に 関 して 検 討 を 行 った。 対 象 は2006 年 11
月 から2011 年 12 月 に 当 科 で 行 ったDP-CAR…16 例 。15 例 が 浸 潤 性 膵 管 癌 、
1 例 がIPMN 由 来 浸 潤 癌 であった。NAC 群 10 例 を 含 む 全 例 がKarnofsky…
Index…90-100であった。 平 均 手 術 時 間 は516 分 、 平 均 出 血 量 は2120ml
であった。これに 対 し、 同 時 期 に 膵 癌 に 対 してDP(CARなし)を 行 っ
た 症 例 の 平 均 手 術 時 間 は324 分 、 平 均 出 血 量 は1090mlでいずれもDP 症
例 が 有 意 に 低 かった…( 手 術 時 間 p

P63-9 切 除 不 能 膵 頭 部 癌 に 対 する 姑 息 的 手 術 症 例 の 検 討
熊 本 市 民 病 院 外 科
○… 杉 田 裕 樹 , 田 嶋 ルミ 子 , 沖 野 哲 也 , 横 山 幸 生 , 山 下 裕 也 ,
馬 場 憲 一 郎
【 背 景 】 膵 頭 部 癌 は 外 科 的 切 除 が 唯 一 の 根 治 的 治 療 法 であるが、 診 断
時 にはすでに 局 所 進 行 あるいは 遠 隔 転 移 等 により 切 除 不 能 な 場 合 が 多
い。その 場 合 、 患 者 のQOLを 重 視 した 治 療 法 が 選 択 されなければな
らない。 胆 道 閉 塞 および 消 化 管 閉 塞 に 対 するバイパス 手 術 は 以 前 から
なされてきたが、 放 射 線 療 法 、 化 学 療 法 に 加 え 胆 管 金 属 ステントおよ
び 消 化 管 金 属 ステントの 選 択 枝 が 存 在 する 今 、 有 用 性 の 再 検 討 が 必 要
かもしれない。 我 々は 当 院 にて 行 われた 姑 息 的 手 術 症 例 について 検 討
した。【 患 者 および 結 果 】 当 院 で2001 年 から2011 年 までに 外 科 的 手 術
が 施 行 された 膵 頭 部 癌 31 症 例 の 内 PDは16 例 ( 平 均 年 齢 62.6)、 姑 息 的
手 術 は15 例 ( 平 均 年 齢 65.5)( 胃 空 腸 吻 合 のみ5 例 、 胆 管 空 腸 吻 合 のみ2 例 、
その 両 方 8 例 )であった。 姑 息 的 手 術 症 例 の 内 11 例 に 化 学 療 法 、4 例 に
放 射 線 療 法 を 行 った。 術 後 生 存 期 間 の 中 央 値 はPD18か 月 (CI:15.56-
20.44)に 対 し 姑 息 的 手 術 8か 月 (CI:4.62-11.38)であった(p=0.02)。 手
術 死 亡 はPD0 例 (0%)、 姑 息 的 手 術 1 例 (6.7%)、 術 後 合 併 症 はPD10… 例
(62.5%)、 姑 息 的 手 術 4 例 (26.7%).… 姑 息 的 手 術 がなされた 症 例 におい
て 術 後 平 均 入 院 日 数 23.3、 術 後 再 閉 塞 は 胃 空 腸 吻 合 部 狭 窄 の1
例 (6.7%)であった。 高 齢 者 の 術 後 合 併 症 は 多 く、また 術 後 生 存 期 間 も
短 い 傾 向 が 見 られた。【 結 語 】 切 除 不 能 膵 頭 部 癌 において 胆 管 空 腸 胃
空 腸 バイパス 手 術 は 有 用 であると 思 われるが、 症 例 毎 に 術 式 を 選 択 す
る 必 要 があると 思 われた。
P64-1 当 科 における 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)に 対 する
手 術 成 績 の 検 討
1
慶 応 義 塾 大 学 医 学 部 一 般 消 化 器 外 科 、 2 川 崎 市 立 川 崎 病 院 外
科
○… 香 月 優 亮 1
, 北 郷 実 1
, 相 浦 浩 一 2
, 田 邉 稔 1
, 河 地 茂 行 1
,
板 野 理 1
, 篠 田 昌 宏 1
, 八 木 洋 1
, 藤 崎 洋 人 1
, 三 原 規 奨 1
,
西 山 亮 1
, 門 多 由 恵 1
, 藤 村 知 賢 1
, 永 滋 教 1
, 筒 井 りな 1 ,
田 中 真 之 1
, 大 平 正 典 1 1
, 北 川 雄 光
( 背 景 、 目 的 )… 当 科 におけるIPMN 切 除 例 の 病 理 学 的 所 見 と 手 術 成 績 に
ついて 検 討 した。( 対 象 、 方 法 ) 対 象 は1991 年 から 当 科 において 切 除 さ
れたIPMN36 例 について 病 理 所 見 と 予 後 をretrospectiveに 検 証 し、 治
療 成 績 について 検 討 した。( 結 果 ) 平 均 年 齢 は68 歳 (55 歳 ~79 歳 )、 男 女
比 は26:10。 術 式 は 膵 全 摘 が3 例 、 膵 体 尾 部 切 除 14 例 、 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 16 例 、 膵 局 所 切 除 3 例 。 術 後 観 察 期 間 の 平 均 は71.5ヶ 月 。IPMN 切
除 症 例 36 例 の 病 理 所 見 は、 過 形 成 2 例 、 腺 腫 17 例 、 腺 癌 17 例 ( 非 浸 潤 癌
5 例 、 微 小 浸 潤 癌 9 例 、 浸 潤 癌 3 例 )。 最 大 主 膵 管 径 と 拡 張 分 枝 膵 管 径 の
比 較 より 主 膵 管 優 位 型 (M)と 分 枝 膵 管 優 位 型 (B)に 分 類 するとM 型 14
例 、B 型 22 例 。M 型 の14 例 中 9 例 (64%)に 腺 癌 を 認 め、その 内 訳 は 非 浸
潤 癌 3 例 、 微 小 浸 潤 癌 5 例 、 浸 潤 癌 1 例 であった。B 型 では22 例 中 8 例
(36%)に 腺 癌 を 認 め、 悪 性 の 頻 度 はM 型 より 低 く、その 内 訳 は 非 浸 潤
癌 2 例 、 微 小 浸 潤 癌 4 例 、 浸 潤 癌 2 例 であった。B 型 の 平 均 主 膵 管 径 、
嚢 胞 径 、 壁 在 結 節 径 は 腺 癌 でそれぞれ9mm(4~18mm)、32mm(23~
43mm)、14mm(0~41mm)で、 腺 腫 、 過 形 成 例 ではそれぞれ7mm(3
~15mm)、32mm(10~59mm)、3.9mm(0~19mm)であった。B 型 で
5mm 以 上 の 結 節 は 腺 癌 で7 例 (88%)、 腺 腫 で5 例 (36%)であった。リン
パ 節 転 移 はM 型 の 浸 潤 癌 1 例 に 認 めた。 転 帰 に 関 して 原 病 死 は 浸 潤 癌
の2 例 に 認 めた。1 例 はB 型 で3 年 の 経 過 観 察 にて 浸 潤 癌 に 進 行 し 術 後
21か 月 で 原 病 死 。もう1 例 はM 型 の 浸 潤 癌 で 術 後 早 期 に 遠 隔 転 移 を 認
め20か 月 で 原 病 死 となり、 浸 潤 癌 で 予 後 不 良 であった。IPMN 切 除 例
36 例 における 他 病 死 を 含 めた 腺 癌 、 腺 腫 ( 過 形 成 を 含 む)の5 年 生 存 率
はそれぞれ80.3%、100%であった。( 結 論 )…M 型 と5mm 以 上 のB 型 が 手
術 適 応 となり 浸 潤 癌 ではリンパ 節 郭 清 が 必 要 である。 切 除 された
IPMNの 予 後 は 微 小 浸 潤 癌 までは 良 好 であったが、 浸 潤 癌 まで 進 行 す
ると 再 発 や 遠 隔 転 移 を 認 め 予 後 不 良 となるため 浸 潤 癌 で 症 例 には 通 常
型 膵 癌 同 様 術 後 補 助 法 を 検 討 する 必 要 がある。
P64-2 膵 頭 部 ・ 尾 部 の 同 時 性 多 発 腫 瘍 に 対 しMiddlepreservingpancreatectomyを
施 行 した4 例
1
新 潟 大 学 医 歯 学 総 合 病 院 消 化 器 ・ 一 般 外 科 、 2 長 岡 赤 十 字 病
院 外 科
○… 佐 藤 大 輔 1
, 黒 崎 功 1
, 皆 川 昌 広 1
, 高 野 可 赴 1
, 滝 沢 一 泰 1
,
森 本 悠 太 1
, 仲 野 哲 矢 1
, 長 谷 川 潤 2 2
, 小 川 洋
【はじめに】Middle-preserving…pancreatectomy(MPP)は 膵 全 摘 を 避
けることにより、 術 後 の 膵 機 能 温 存 が 期 待 されるが、 機 能 温 存 と 根 治
性 の 両 立 が 問 題 となる。 今 回 我 々は 膵 多 発 腫 瘍 に 対 しMPPを 施 行 し
た4 例 を 経 験 したので、その 適 応 と 臨 床 的 意 義 について 考 察 を 加 えた。
【 症 例 と 手 技 】4 例 とも 男 性 で 平 均 年 齢 68 歳 (61-75 歳 )。 膵 頭 部 と 膵 尾
部 の 同 時 性 多 発 腫 瘍 (3 例 はIntraductal…papillary…mucinous…neoplasm
の 多 発 例 で、1 例 は 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 と 膵 尾 部 のIPMNの 合 併 例 )の 術
前 診 断 に 対 して 膵 頭 部 ・ 尾 部 の 同 時 切 除 を 行 い、 約 7~8cmの 膵 体 部
を 温 存 した。 術 前 画 像 診 断 にて 膵 体 部 に 向 かう 動 脈 枝 の 存 在 を 確 認 し
た。 尾 側 膵 断 端 の 処 理 は、2 例 は 結 節 縫 合 にて 閉 鎖 、2 例 は 自 動 縫 合 器
にて 離 断 した。 膵 空 腸 吻 合 は、3 例 にno…stentで 行 った。 膵 管 粘 膜 吻
合 が2 例 、 嵌 入 法 が2 例 であった。 手 術 時 間 は 平 均 430 分 (355-564 分 )、
出 血 量 は 平 均 671ml(350-1124ml)であった。2 例 に 尾 側 膵 断 端 にgrade…
Bの 膵 液 瘻 を 認 めたが、 膵 腸 吻 合 部 の 膵 液 瘻 はなかった。1 例 に 感 染
性 膵 壊 死 を 認 め 長 期 ドレナージを 要 した。 残 院 日 数 は 平 均 43.8 日 (26-75
日 )であった。アルコール 性 肝 障 害 を 有 する1 例 でHbA1cの 微 増 が 観
察 されているが、 全 例 経 口 血 糖 降 下 薬 、インスリン 未 治 療 で 経 過 して
いる。3 例 は 無 再 発 生 存 中 であるが、 膵 頭 部 に 浸 潤 癌 を 認 め、かつ2 群
リンパ 節 転 移 陽 性 であった1 例 は、 多 発 肺 転 移 を 来 した。【 考 察 】
MPPは 術 式 として 従 来 の 膵 頭 切 除 および 尾 側 膵 切 除 を 組 み 合 わせた
ものである。 膵 切 離 断 端 が2か 所 に 生 じ、2 例 に 尾 側 膵 断 端 の 膵 液 瘻 、
1 例 に 尾 側 膵 断 端 の 感 染 性 膵 壊 死 を 認 めたことより 尾 側 断 端 の 処 理 や
温 存 される 膵 体 部 の 血 流 の 確 保 に 注 意 すべきであると 思 われた. 温 存
できる 膵 体 部 は 腫 瘍 の 良 悪 性 や 進 展 度 に 関 連 するが,これまでの 経 験
から 最 短 7cm 長 でもインスリン 治 療 を 要 する 糖 尿 病 発 生 は 認 めず、 膵
内 分 泌 機 能 も 温 存 できていると 考 えられた. 浸 潤 癌 を 認 めた1 例 は 局
所 再 発 はないが 多 臓 器 再 発 を 認 め、 浸 潤 癌 や 通 常 型 膵 癌 合 併 例 などに
対 しては 慎 重 に 適 応 を 考 慮 するべきと 思 われる。 膵 多 発 腫 瘍 に 対 する
MPPは 術 後 QOLの 維 持 という 観 点 から 有 用 な 術 式 であると 思 われた。
P64-3 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 破 裂 の1 例
1
済 生 会 富 山 病 院 外 科 、 2 富 山 大 学 大 学 院 医 学 薬 学 研 究 部 消 化
器 ・ 腫 瘍 ・ 総 合 外 科
○… 坂 東 正 1 2
, 塚 田 一 博
【 緒 言 】 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMT)は 近 年 増 加 していると 思 わ
れるが、 自 然 破 裂 の 報 告 は 極 めて 稀 である。 今 回 我 々は、IPMTの 破
裂 状 態 に 対 して 手 術 を 施 行 した 症 例 を 経 験 したので、 臨 床 上 興 味 深 い
症 例 と 考 え 報 告 する。【 症 例 】 76 歳 、 女 性 。 既 往 歴 に 肺 塞 栓 症 があり
当 院 内 科 に 通 院 しワーファリンを 服 用 中 のほか 高 血 圧 症 に 対 しても 内
服 治 療 中 であった。2009 年 6 月 、 嗄 声 が 出 現 したため 精 査 の 一 環 とし
て 行 われたCT 検 査 にて 偶 然 に 膵 および 周 囲 の 異 常 所 見 が 指 摘 された。
2009 年 7 月 外 科 紹 介 となり 入 院 となった。 血 液 検 査 ではCA19-0が59U/
mlと 軽 度 上 昇 し、 白 血 球 4500、CRP0.5mg/dlと 軽 度 の 炎 症 所 見 が 認
められた 他 は 特 に 異 常 を 認 めなかった。US、CT、EUSとMRIでは 膵
体 部 由 来 の 嚢 胞 性 腫 瘍 および 破 裂 による 嚢 胞 内 溶 の 網 嚢 内 貯 留 と 考 え
られる 所 見 が 認 められた。 血 管 造 影 検 査 では 特 に 異 常 所 見 は 認 められ
なかった。 自 然 破 裂 した 状 態 のIPMTと 診 断 し、 入 院 後 よりワーファ
リンをヘパリンに 代 替 えし 手 術 予 定 とした。【 手 術 】 2011 年 8 月 に 手
術 を 施 行 した。 開 腹 所 見 では、 腹 膜 播 種 や 肝 転 移 の 所 見 は 認 められな
かった。 網 嚢 内 に 大 量 の 粘 液 様 物 質 が 認 められ、これらは 可 及 的 に 摘
出 した。 膵 体 部 に 約 4cmの 嚢 胞 性 病 変 を 認 め 悪 性 所 見 は 明 らかではな
いものの 単 純 な 嚢 胞 の 破 裂 ではなく 腫 瘍 性 病 変 と 考 えられたため、 膵
体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 播 種 の 危 険 性 等 を 考 慮 し 腹 腔 内 を 大 量 の 生
理 食 塩 水 で 洗 浄 し 手 術 を 終 了 した。【 病 理 診 断 】 分 枝 が 主 占 居 部 位 で
主 膵 管 にも 進 展 する 大 部 分 がTisの 低 悪 性 度 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 で
破 裂 破 綻 をきたしていた。 破 綻 部 では 周 囲 脂 肪 織 内 に 粘 液 の 拡 散 が 見
られ 粘 液 瘤 状 態 となっていた。 膵 癌 取 扱 い 規 約 に 当 てはめると、Pb、
TS3、cystic…type、41x33x20mm、ly0、v0、ne0、S(+)、RP(-)、PV
(-)、A(-)、PL(-)、PCM(-)、DPM 不 明 であった。なお 併 存 副 病 変 と
して 約 3mmの 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 も 認 められた。【まとめ】 稀 な 自 然 破
裂 をきたしたIPMTに 対 して 手 術 治 療 を 行 った 症 例 を 経 験 した。 術 後
は 併 施 した 脾 摘 の 影 響 による 血 小 板 増 多 と 原 因 不 明 の 発 熱 が 遷 延 した
が、 現 在 まで 約 2 年 半 以 上 術 後 補 助 化 学 療 法 は 施 行 しておらず 無 再 発
生 存 で 外 来 通 院 中 である。
-439-

P64-4 爪 楊 枝 の 十 二 指 腸 穿 通 が 契 機 となって 発 見 された 膵 頭
部 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腺 腫 の1 切 除 例
1
滋 賀 医 科 大 学 外 科 学 講 座 、 2 国 立 病 院 機 構 滋 賀 病 院 外 科
○… 赤 堀 浩 也 1
, 塩 見 尚 礼 1
, 仲 成 幸 1
, 来 見 良 誠 2 1
, 谷 徹
【はじめに】 膵 嚢 胞 性 腫 瘍 の 術 前 診 断 ・ 手 術 適 応 に 関 しては、 判 断 に
窮 する 症 例 が 多 い。 異 物 の 消 化 管 穿 通 に 伴 う 症 状 で 偶 発 的 に 画 像 検 査
から 発 見 された 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腺 腫 の1 手 術 症 例 を 経 験 したので 報
告 する。【 症 例 】68 歳 男 性 。 食 思 不 振 と 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 近 医 受 診 。
CT 検 査 にて 膵 頭 部 に 径 3cm 大 の 嚢 胞 性 腫 瘤 を 指 摘 。また 門 脈 への 直
接 浸 潤 が 疑 われた。MRI…T1でiso…intensity,…T2でhigh…intensity,…DW1
で 高 信 号 に 描 出 される 嚢 胞 性 腫 瘤 を 認 めた。CTおよびERCPにて 主
膵 管 の 拡 張 や 嚢 胞 との 交 通 は 認 めなかった。GFで 胃 前 庭 部 の 膨 らみ
悪 く 壁 外 性 圧 迫 所 見 が 疑 われたほか、 十 二 指 腸 球 部 にびらん 性 変 化 を
認 めた。 十 二 指 腸 球 部 粘 膜 の 生 検 でびらんと 出 血 を 認 め、 多 数 の 好 中
球 を 含 む 炎 症 細 胞 浸 潤 を 認 めたが、 腫 瘍 性 病 変 は 認 めなかった。 腫 瘍
マーカーはCEAのみ6.4と 高 値 示 した。 以 上 から 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫
瘍 の 術 前 診 断 で 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 施 行 した。 術 中 所 見 は、 胃 小 弯 か
ら 肝 十 二 指 腸 間 膜 にかけて 広 範 囲 に 組 織 肥 厚 とリンパ 節 腫 大 を 認 めた。
肝 尾 状 葉 の 一 部 、 左 肝 動 脈 および 胃 前 庭 部 小 弯 側 後 壁 が 強 固 に 癒 着 し
ていた。また 膵 頭 部 腫 瘍 の 門 脈 との 癒 着 も 強 固 で、 肝 尾 状 葉 部 分 切 除
+ 門 脈 合 併 切 除 術 施 行 。 切 除 した 胃 小 弯 側 に 約 6cmの 爪 楊 枝 ( 先 端 は
肝 尾 状 葉 内 )を 認 めた。 爪 楊 枝 の 迷 入 部 位 ( 膵 頭 部 、 肝 尾 状 葉 、 肝 臓 と
癒 着 した 結 合 組 織 )には、 出 血 、 形 質 細 胞 、 好 酸 球 、 好 中 球 浸 潤 を 伴 っ
た 繊 維 性 肉 芽 組 織 が 形 成 されていたが、 化 膿 性 炎 症 所 見 は 認 めなかっ
た。 郭 清 したリンパ 節 に 悪 性 所 見 認 めず、 門 脈 浸 潤 が 疑 われた 部 位 は
肉 芽 組 織 であった。【 結 語 】 術 前 診 断 が 困 難 だった、 爪 楊 枝 の 十 二 指
腸 穿 通 を 伴 う 膵 頭 部 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腺 腫 の1 切 除 例 を 経 験 した。
P64-5 IPMC, 胃 癌 , 大 腸 癌 の 同 時 性 早 期 3 重 複 癌 の1 例
西 美 濃 厚 生 病 院 外 科
○… 水 谷 憲 威 , 飯 田 辰 美 , 高 橋 啓 , 岡 田 将 直
【 症 例 】77 歳 女 性 。2011 年 6 月 , 胃 集 団 検 診 のUGIにて 胃 角 部 に 隆 起
性 病 変 を 指 摘 された。 近 医 で 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を 行 われ, 胃 角 部
小 弯 に 腫 瘍 を 指 摘 され, 生 検 の 結 果 , 胃 癌 (tub1)と 診 断 された。 手 術
目 的 にて 当 院 を 紹 介 された。 腹 部 エコー,CTにて 膵 頭 部 に 約 30mm
大 の 多 房 性 病 変 が 認 められた。 胃 内 視 鏡 検 査 で 胃 角 部 小 弯 に 約 6cm 大
の0-IIa 病 変 が 認 められた(tub1)。 大 腸 内 視 鏡 検 査 で 上 行 結 腸 に 約 2cm
大 の0-IIc+IIa 病 変 が 認 められた(tub1)。MRCPにて 膵 頭 部 に 多 房 性
の 嚢 胞 性 病 変 が 認 められ, 分 枝 型 IPMNの 所 見 であった。ERCPにて
Vater 乳 頭 から 粘 液 の 流 出 が 認 められ, 生 検 の 結 果 ,IPMNと 診 断 さ
れた。2011 年 7 月 , 大 腸 癌 に 対 してEMRを 行 った 後 ,IPMNと 早 期 胃
癌 に 対 して 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 行 った。 病 理 組 織 診 断 は, 大 腸 はtu
b1,pM,int,INFa,ly0,v0,pHM0,pVM0,pStage0, 胃 はtub1~pap,pT1a,int,
INFa,ly1,v1,pN0,pPM0,pDM0,pStageIA, 膵 は 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腺 癌
(IPMC),minimally…invasive,Ph,pTS2, 嚢 胞 型 ,pT2,pCH(-),pDU(-),
pS(-),pRP(-),pN0,pPCM(-),pBCM(-),INFβ,ly0,v0,ne0,mpd(-),
pStageIIであった。【 考 察 】 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)は 膵 管 内 に
粘 液 産 生 上 皮 が 乳 頭 状 に 増 殖 する 腫 瘍 で, 腺 腫 より 非 浸 潤 癌 , 微 小 浸
潤 癌 ,さらに 由 来 浸 潤 癌 へと 進 展 する 疾 患 である。 自 験 例 はIPMC
(IPMN 由 来 の 微 小 浸 潤 癌 )であった。 日 本 膵 臓 学 会 によるIPMNの 全
国 集 計 では,IPMN 由 来 膵 癌 は17%,IPMN 併 存 膵 癌 は4%とされる。
IPMNと 他 臓 器 の 悪 性 腫 瘍 の 合 併 ( 同 時 性 ・ 異 時 性 )は 約 19%と 報 告 さ
れ, 比 較 的 頻 度 が 高 い。 消 化 器 癌 が 約 79%を 占 め,なかでも 胃 癌 , 大
腸 癌 が 多 いとされる。ところが,IPMC(IPMN)と 重 複 癌 …をキーワー
ドに 医 学 中 央 雑 誌 にて 検 索 (1983 年 ~2010 年 )を 行 ったところ,3 重 複
癌 以 上 の 合 併 の 報 告 例 は3 例 のみ( 会 議 録 は 除 く)であった。IPMC
(IPMN)の3 重 複 癌 以 上 の 合 併 は 非 常 にまれであると 思 われた。 胃 癌
は 壁 深 達 度 pT1aであったが,tub1~papのほかにpor,sig,mucと 多 彩
な 組 織 像 が 認 められ, 興 味 深 いと 思 われた。
P64-6 直 腸 癌 術 後 、IPMCに 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 、
早 期 胃 癌 に 対 して 幽 門 側 胃 切 除 を 行 った3 重 複 癌 の1 例
岐 阜 大 学 第 1 外 科
○… 関 野 考 史 , 木 村 真 樹 , 村 瀬 勝 俊 , 関 野 誠 史 郎 ,
竹 村 博 文
【はじめに】IPMTは 他 臓 器 悪 性 腫 瘍 を 合 併 することが 多 いとされて
いるが、3 重 複 癌 は 稀 である。また 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後
に 胃 癌 に 対 して 幽 門 側 胃 切 除 を 行 った 報 告 は 少 なく、 再 建 方 法 に 一 考
を 要 する。【 症 例 】60 歳 代 の 男 性 である。7 年 前 に 直 腸 癌 に 対 し 腹 会 陰
式 直 腸 切 断 術 が 施 行 された。 病 理 検 査 結 果 でStageIIIbであり、 術 後
補 助 化 学 療 法 として5FU+ロイコボリンを6サイクル 施 行 された。 術
前 のCTおよびMRIで 膵 頭 部 のIPMTが 指 摘 されていた。 径 25mmであ
きらかな 壁 在 結 節 はなく 経 過 観 察 とした。 経 過 観 察 中 のCTおよび
MRIで 増 大 傾 向 および 壁 在 結 節 を 指 摘 されたため、 手 術 適 応 として5
年 前 ( 直 腸 癌 術 後 2 年 )に 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (Child 変 法 によ
る 再 建 )が 施 行 された。 病 理 検 査 でIntraductal…papillary-mucinous…
carcinoma,ch(-),du(-),s(-),rp(-),pv(-),a(-),pl(-),oo(-),ly0,v0,ne0,mpd
(+),n0と 診 断 された。その1 年 後 術 後 定 期 検 査 目 的 の 上 部 消 化 管 内 視
鏡 検 査 で 前 庭 部 小 弯 側 にIIc+IIa 病 変 認 められ、sm 浸 潤 が 疑 われたため、
幽 門 側 胃 切 除 術 が 行 われた。 胃 空 腸 吻 合 部 の 空 腸 を 約 5cmにわたり 合
併 切 除 した。 残 胃 に 結 腸 後 経 路 で 空 腸 を 端 々 吻 合 した。 輸 入 脚 は 挙 上
空 腸 の 右 側 壁 に 吻 合 し た。 病 理 検 査 結 果 tub2( >
por2),pSM,ly0,v0,pN0,pStageIAであった。 胃 切 除 後 4 年 の 現 在 あきら
かな 再 発 の 徴 候 なく 経 過 観 察 中 である。【まとめ】IPMTには 重 複 癌
があることを 念 頭 におき 密 に 経 過 観 察 する 必 要 がある。また 幽 門 輪 温
存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 であっても 幽 門 側 胃 切 除 は 安 全 に 施 行 できた。
P64-7 間 質 の 硝 子 化 を 伴 ったIPMNの 一 切 除 例
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科
○… 北 口 和 彦 , 加 藤 祐 一 郎 , 後 藤 田 直 人 , 木 下 敬 弘 ,
高 橋 進 一 郎 , 小 西 大 , 木 下 平
症 例 は70 歳 の 男 性 。 咽 頭 違 和 感 、 嗄 声 にて 発 見 された 下 咽 頭 癌 に 対 し
て 放 射 線 治 療 が 行 われたが、その 精 査 中 に 胃 癌 と 膵 体 部 嚢 胞 性 病 変 を
同 時 に 指 摘 された。 膵 病 変 は、CTにて 小 石 灰 化 を 伴 う20mm 大 の 多
房 性 嚢 胞 性 腫 瘤 として 捉 えられ、 小 嚢 胞 が 集 簇 する 形 状 を 呈 していた。
CT 単 独 では 漿 液 性 嚢 胞 腫 瘍 を 最 も 考 える 所 見 であったが、MRI
(MRCP)ではブドウの 房 状 を 呈 し、また 主 膵 管 との 連 続 性 も 認 められ
たことよりIPMNと 診 断 された。 明 らかなmural…noduleは 認 められな
かったが、 腫 瘤 被 膜 に 遷 延 性 の 造 影 効 果 の 増 強 を 認 め、IPMCが 疑 わ
れた。 下 咽 頭 癌 に 関 しては、 放 射 線 治 療 が 奏 効 しCRが 得 られたため、
胃 癌 、 膵 嚢 胞 性 病 変 に 対 して 外 科 的 切 除 を 行 う 方 針 となり、 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 膵 病 変 は 肉 眼 的 には22×18mm 大 の 多 房 性 嚢
胞 性 腫 瘤 であり、 内 部 には 無 色 透 明 な 粘 液 の 存 在 が 認 められた。 組 織
学 的 には 丈 の 低 い 円 柱 上 皮 に 裏 打 ちされた 嚢 胞 を 認 め、 周 囲 間 質 に 硝
子 化 を 伴 っていた。 浸 潤 像 などの 明 らかな 悪 性 所 見 は 認 められず、 鑑
別 診 断 として 漿 液 性 嚢 胞 腫 瘍 、 変 性 の 加 わったIPMN、リンパ 管 腫 な
どが 考 えられた。 免 疫 染 色 を 施 行 すると、 嚢 胞 上 皮 はCK7(+)、CK20
(-)、CEA(-)、CA19-9(+)、 間 質 はGFAP(-)、S100(-)、D2-40(+)、
CD34(-)との 結 果 であった。 病 変 の 辺 縁 部 には 異 型 に 乏 しい 高 円 柱 状 、
乳 頭 状 の 増 生 を 伴 う 成 分 が 認 められ、この 変 化 を 腫 瘍 性 と 考 えると、
何 らかの 反 応 性 変 化 にて 間 質 の 増 生 、 硝 子 化 を 来 したIPMNを 最 も 疑
う 所 見 であった。 間 質 の 硝 子 化 を 伴 うIPMNについては、 本 邦 におい
てその 報 告 例 は 少 なく、 調 べ 得 る 限 りでは 平 林 らが 報 告 した
Oncocytic…typeにおける3 例 のみであり、 稀 な 病 態 であると 考 えられた。
また、 文 献 的 にもSolid-pseudopapillary…tumorや 嚢 胞 性 神 経 内 分 泌 腫
瘍 とは 異 なり、IPMNにおける 間 質 の 硝 子 化 は 非 典 型 的 であるとされ、
その 原 因 や 病 態 については 不 明 な 点 が 多 いと 考 えられた。 今 後 も 症 例
を 蓄 積 し、 検 討 を 重 ねることが 肝 要 であると 考 えられ、 今 回 その 一 切
除 例 を 経 験 したため 報 告 する。
-440-

P64-8 間 質 にinvasivehigh-gradespindlecellcarcinoma
を 呈 したIPMNの 一 例
1
相 模 原 協 同 病 院 外 科 、 2 相 模 原 協 同 病 院 診 療 部 病 理 診 断 科
○… 篠 美 和 1
, 河 野 悟 1
, 磐 井 佑 輔 1
, 佐 々 木 一 憲 1
, 若 林 正 和 1
,
藤 平 大 介 1
, 小 池 卓 也 1
, 船 津 健 太 郎 1
, 保 刈 岳 雄 1
,
相 崎 一 雄 1
, 高 野 靖 悟 1 2
, 風 間 暁 男
症 例 は74 歳 男 性 。 上 腹 部 痛 にて 来 院 、 腹 部 USにて 膵 頭 部 に 低 エコー
腫 瘤 を 認 め、 入 院 精 査 となった。 腹 部 CTにて 膵 頭 部 に 低 濃 度 の 腫 瘤
があり、 末 梢 膵 管 の 拡 張 を 認 めたため、 膵 頭 部 癌 と 診 断 し、 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 を 行 った。 腫 瘍 は 膵 頭 部 に 存 在 し、 大 きさは3.5x3.4x2.0cm
であり、 肉 眼 的 には 膵 管 内 腫 瘍 の 形 態 を 示 していた。 組 織 学 的 に 膵 管
内 にポリープ 状 に 増 生 する 腫 瘍 で 表 層 は 高 円 柱 上 皮 および 化 生 性 の 扁
平 上 皮 に 被 覆 されているが、 細 胞 や 核 異 形 は 認 めなかった。 間 質 は 錯
綜 ないしherring-bone…patternを 示 す 紡 錘 形 細 胞 の 一 部 がCK…AE1/
AE3に 陽 性 で 上 皮 系 への 分 化 を 示 していた。また 高 円 柱 上 皮 から 成 る
管 腔 構 造 が 増 生 する 部 位 を 認 め、 間 質 内 にも 同 様 の 腺 管 構 造 が 巻 き 込
まれていた。 以 上 の 所 見 からintraductal…papillary-mucinous…cystic…
neoplasm(IPMN)にinvasive…high-grade…spindle…cell…neoplasmを 伴 っ
たものと 考 えられた。 膵 臓 のmucinous…cystic…neoplasm(MCN)では
間 質 が 増 生 し、いわゆるsarcomatoid…carcinomaを 合 併 することが 報
告 されているが、 極 めて 稀 なIPMNの 合 併 症 例 を 経 験 したので 報 告 す
る。
P65-1 当 院 における 膵 IPMN 手 術 症 例 の 検 討
愛 媛 県 立 中 央 病 院 一 般 消 化 器 外 科
○… 西 正 暁 , 河 崎 秀 樹 , 藤 井 正 彦 , 大 谷 広 美 , 原 田 雅 光
【 方 法 】2007 年 3 月 か ら2011 年 9 月 に 手 術 施 行 し た 膵 IPMN25 例 を
retrospectiveに 検 討 した。【 結 果 】 年 齢 は71.1±7.0 歳 。 性 別 は 男 性 17 例 、
女 性 8 例 。 分 枝 型 9 例 、 混 合 型 13 例 、 主 膵 管 型 3 例 であった。 術
式 はSSPPD…12 例 、DP……11 例 、TP1 例 、SSPPD+DP…1 例 であった。リ
ンパ 節 郭 清 はD0…5 例 、D1…8 例 、D2…12 例 。 病 理 診 断 はIPMA…8 例 、
IPMB…7 例 、IPMC…10 例 (non-invasive…7 例 、invasive…3 例 )であった。
分 枝 膵 管 型 IPMN…9 例 中 、IPMA…6 例 、IPMB…2 例 、IPMC…1 例 であった。
壁 在 結 節 を3 症 例 に 認 め、IPMB…2 例 、IPMCはPET-CTでSUV…max…3.7
のFDG 集 積 を 伴 う28mm 大 の 壁 在 結 節 を 有 する1 例 であった。 混 合 型
IPMN…13 例 中 、IPMB…5 例 、IPMC8 例 であった。 主 膵 管 型 IPMN…3 例 は、
IPMA…2 例 、IPMC(non-…invasive)1 例 。であった。リンパ 節 転 移 を 認
めたのは、 術 前 よりIPMCを 疑 い、SSPPD…(D2)を 施 行 した 混 合 型
IPMN…1 例 のみであった。 主 膵 管 ・ 混 合 型 の 主 膵 管 径 はIPMA…12.0±2.8…
cm、IPMB…9.6±4.0cm、IPMC…11.7±4.7cmで 有 意 差 は 認 めなかった。
PET-CTにおけるSUV…maxはIPMA、IPMB、IPMC…3 群 間 で 有 意 差 は
認 めなかったが、SUV…max…3.7 以 上 の 症 例 は、IPMCが 多 い 傾 向 を 認
めた(p

P65-4 高 齢 者 における 再 発 膵 管 内 乳 頭 状 粘 液 腺 癌 (IPMC): 残 膵
全 摘 の 適 応 をどう 判 断 するか
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 仲 野 哲 矢 , 黒 崎 功 , 皆 川 昌 広 , 高 野 可 赴 , 滝 沢 一 泰 ,
森 本 悠 太
【はじめに】IPMCは 高 齢 者 男 性 に 好 発 し, 治 癒 切 除 後 でも 残 膵 に 再
発 する. 一 般 に 緩 徐 な 発 育 を 示 すが, 増 大 速 度 が 速 く, 周 囲 臓 器 進 展
や 高 度 リンパ 節 転 移 を 示 す 例 も 少 なくない. 本 例 は77 歳 時 にIPMN 由
来 浸 潤 癌 にて 広 範 囲 膵 体 尾 部 切 除 が 施 行 されていたが,IPMCの 残 膵
再 発 に 対 して…80 歳 時 に 残 膵 全 摘 が 施 行 された. 本 報 告 では 経 過 を 詳
細 に 分 析 し,QOLや 病 理 などの 点 から2 回 目 手 術 の 妥 当 性 について 考
察 を 加 えた.【 症 例 】 以 前 から 狭 心 症 (PCI 後 ), 糖 尿 病 (インスリン 投 与 )
のため 前 医 に 通 院 していた.76 歳 時 に 急 激 な 体 重 減 少 のため 精 査 を 受
け, 膵 体 尾 部 のIPMNを 指 摘 された. 腫 瘍 径 は 半 年 間 で 明 らかな 増 大
を 認 め( 径 11cm),IPMN 由 来 浸 潤 癌 として 当 院 に 紹 介 となった. 手
術 は 膵 体 尾 部 切 除 + 胃 部 分 切 除 + 左 半 結 腸 切 除 が 施 行 された. 病 理 で
はT4( 胃 浸 潤 , 結 腸 間 膜 )/N0/M0であり, 治 癒 切 除 であった.その 約
2 年 後 に 残 膵 に 主 膵 管 型 のIPMNが 指 摘 され, 腹 痛 などの 症 状 を 訴 え
るようになった. 本 人 の 希 望 もあり 経 過 観 察 をしていたが, 病 変 は 徐 々
に 増 大 してきたため 悪 性 病 変 であることを 念 頭 に 病 状 を 説 明 した 結 果 ,
残 膵 全 摘 を 施 行 した( 初 回 手 術 から3 年 6 月 後 ,80 歳 ). 術 後 2 病 日 目 に
遺 残 した 大 網 からの 出 血 があり, 抗 凝 固 療 法 中 であるために 止 血 術 を
施 行 .その 後 胃 蠕 動 能 回 復 遅 延 (GDA)とそれに 起 因 する 嚥 下 性 肺 炎
のため,PSは 悪 化 . 約 5ヶ 月 の 入 院 の 後 自 宅 退 院 となった.GDAは 糖
尿 病 による 末 梢 神 経 障 害 , 手 術 侵 襲 , 周 囲 組 織 との 癒 着 が 想 定 された.
再 発 病 変 の 病 理 はIMPC(invasive,…pap-tub1…with…mucinous…
carcinoma)で,T2,…N0,…M0であった. 現 在 経 口 摂 取 は 概 ね 良 好 であり,
栄 養 指 導 に 重 点 を 置 いて 月 1 回 の 外 来 診 察 に 通 院 している.ADLは2
回 目 手 術 前 PS1, 術 後 はPS2 程 度 と 悪 化 した.【まとめ】 高 齢 者 におけ
る 悪 性 IPMCは,ADLや 腫 瘍 の 特 質 によって 慎 重 に 決 定 されなければ
ならない. 本 例 では 十 二 指 腸 を 温 存 した 残 膵 摘 出 が 可 能 であったと 思
われた.
P65-5 IPMC 術 後 残 膵 癌 に 対 し、 残 膵 全 摘 術 を 施 行 した2 例
1
財 団 法 人 仙 台 市 医 療 センター 仙 台 オープン 病 院 外 科 、 2 財 団 法
人 仙 台 市 医 療 センター 仙 台 オープン 病 院 消 化 器 内 科
○… 深 瀬 正 彦 1
, 及 川 昌 也 1
, 柿 田 徹 也 1
, 本 多 博 1
, 小 山 淳 1
,
佐 藤 龍 一 郎 1
, 矢 澤 貴 1
, 土 屋 堯 裕 1
, 大 石 弥 生 1
,
川 崎 修 平 1
, 野 田 裕 2 1
, 土 屋 誉
IPMN 外 科 治 療 の 経 験 が 蓄 積 されるに 伴 い、 切 除 後 中 長 期 に 生 じた 残
膵 病 変 の 報 告 が 増 えている。 当 院 でも、IPMC 術 後 の 残 膵 に 発 生 した
通 常 型 膵 管 癌 に 対 し、 残 膵 全 摘 術 を 施 行 した2 例 を 経 験 したので 報 告
する。【 症 例 1】70 歳 代 、 男 性 。 膵 尾 部 の 分 枝 膵 管 型 IPMNの 経 過 観 察
中 に、 糖 尿 病 コントロールの 悪 化 と 腫 瘍 マーカー 上 昇 を 伴 ったため 精
査 目 的 に 紹 介 。 膵 尾 部 に40mm 大 の 充 実 成 分 を 伴 う 多 房 性 腫 瘤 を 認 め
IPMCを 疑 い 膵 体 尾 部 切 除 を 施 行 、 切 除 標 本 でIPMNとの 移 行 帯 を 伴
う 浸 潤 癌 を 確 認 した。pS(+)、pRP(+)、…pPVsp(+)のT4、StageIVa
進 行 癌 であった。 術 後 経 過 観 察 中 、 初 回 手 術 から4 年 6か 月 の 時 点 で 腫
瘍 マーカーが 漸 増 し、CTにて 残 膵 ( 膵 頭 部 )の 腫 瘤 影 と 門 脈 狭 小 像 を
確 認 。 残 膵 再 発 の 診 断 で 残 膵 全 摘 、 門 脈 合 併 切 除 を 施 行 。 再 手 術 の 切
除 標 本 ではIPMN 併 存 浸 潤 癌 の 病 理 診 断 を 得 た。【 症 例 2】60 歳 代 、 男 性 。
アルコール 性 膵 炎 の 治 療 経 過 中 に 腫 瘍 マーカー 上 昇 と 体 重 減 少 認 め 当
院 紹 介 。 膵 鉤 部 に35mm 大 の 内 部 に 乳 頭 状 隆 起 を 伴 う 嚢 胞 性 病 変 を 認
めIPMCの 診 断 で 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 。 病 理 所 見 上 は 浸 潤 癌 の 所
見 であった。 術 後 2 年 2か 月 で、 残 膵 にCTでの 低 吸 収 域 とその 尾 側 の
膵 管 拡 張 認 め、 残 膵 再 発 の 診 断 で 再 切 除 を 施 行 。 膵 の 部 分 温 存 を 試 み
たが、 術 中 迅 速 診 断 で 複 数 の 病 変 認 めため 残 膵 全 摘 を 選 択 した。 切 除
標 本 ではIPMN 併 存 浸 潤 癌 の 診 断 であったが、 主 病 変 とは 離 れて 膵 尾
部 にIPMCも 存 在 していた。【 考 察 】 IPMNは 緩 徐 に 発 育 する 疾 患 で
あり、IPMN 由 来 浸 潤 癌 であっても 通 常 型 膵 管 癌 に 比 して 比 較 的 予 後
良 好 とする 報 告 が 多 い。しかしながら、 同 時 / 異 時 性 を 含 め 通 常 型 膵
管 癌 が10% 前 後 、 他 臓 器 癌 が10-30% 合 併 すると 報 告 されており、 多 中
心 性 の 発 癌 を 考 えて 慎 重 なfollow…upが 必 要 と 思 われた
P65-6 仮 性 膵 嚢 胞 と 鑑 別 を 要 した 巨 大 膵 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 の 一
切 除 例
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 大 阪 大 学 大 学 院 周 手 術 期 管
理 学
○… 長 谷 川 慎 一 郎 1
, 和 田 浩 志 1
, 江 口 英 利 1
, 川 本 弘 一 1
,
小 林 省 吾 1
, 丸 橋 繁 1
, 種 村 匡 弘 1
, 梅 下 浩 司 2
, 森 正 樹 1
,
土 岐 祐 一 郎 1 1
, 永 野 浩 昭
膵 嚢 胞 性 病 変 は 嚢 胞 内 上 皮 のない 仮 性 嚢 胞 と 真 性 嚢 胞 に 大 別 され、そ
の 診 断 に 苦 慮 する。また 真 性 膵 嚢 胞 の 大 半 は 腫 瘍 性 嚢 胞 であり 適 切 な
診 断 と 治 療 が 必 要 である。 今 回 我 々は、 膵 炎 に 伴 う 仮 性 嚢 胞 として 経
過 観 察 されていた 径 30cmに 及 ぶ 巨 大 膵 嚢 胞 性 病 変 に 対 して 膵 体 尾 部
切 除 を 施 行 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は46 歳 、 女 性 。 平
成 11 年 6 月 に 膵 炎 を 発 症 し、 近 医 受 診 。その 際 に 腹 部 CTにて 膵 尾 部 に
径 7cmの 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 され、 大 量 の 飲 酒 歴 および 膵 炎 の 既 往 から
仮 性 膵 嚢 胞 と 診 断 された。 平 成 12 年 3 月 、 嚢 胞 径 の 増 大 を 認 め、 経 皮
的 ドレナージおよびピシバニール 注 入 を 施 行 された。 嚢 胞 は 一 旦 縮 小
を 認 めたが 再 度 増 大 傾 向 を 示 し、 腹 痛 および 腹 部 膨 満 感 が 出 現 したた
め、 平 成 22 年 12 月 当 院 紹 介 受 診 となった。 造 影 CTでは、 膵 体 尾 部 に
長 径 18cm 大 の 多 房 性 嚢 胞 性 病 変 を 認 めた。MRIでも 膵 体 尾 部 にT1W1
で 低 信 号 、T2W1で 高 信 号 を 示 す 多 房 性 嚢 胞 性 病 変 を 認 めたが、 嚢 胞
内 に 充 実 性 結 節 は 認 めなかった。PET-CTではFDGの 異 常 集 積 を 認 め
ず、 腫 瘍 マーカーも 正 常 範 囲 内 であった。 有 症 状 であり、 性 別 ・ 年 齢 ・
画 像 診 断 上 も 膵 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 (MCN:…Mucinous…Cystic…Neoplasm)
の 可 能 性 を 考 慮 し、 外 科 的 切 除 の 方 針 とした。 手 術 所 見 では、 巨 大 嚢
胞 性 病 変 により 胃 は 頭 側 に、 横 行 結 腸 は 尾 側 に 圧 排 されており、 門 脈
の 同 定 は 不 可 能 であった。そこで 腫 瘤 下 縁 を 切 開 し、 用 手 的 に 拳 上 し
て 門 脈 左 縁 で 膵 を 切 離 し、 膵 体 尾 部 切 除 を 施 行 した。 膵 断 端 は、 空 腸
と 膵 管 粘 膜 吻 合 を 付 加 し 手 術 を 終 了 した。 摘 出 標 本 は 長 径 30cm 大 の
内 部 に 粘 液 を 含 んだ 多 房 性 嚢 胞 性 腫 瘤 で、 嚢 胞 内 液 のアミラーゼは 正
常 値 であった。 病 理 組 織 学 的 には 粘 液 産 生 傾 向 を 示 す 円 柱 上 皮 が 嚢 胞
壁 を 裏 打 ちしており、 一 部 卵 巣 様 間 質 を 認 めMCNと 診 断 した。 術 後
一 過 性 に 膵 液 漏 を 認 めたが 保 存 的 加 療 にて 軽 快 し、 術 後 35 日 目 に 退 院
となった。 病 歴 や 嗜 好 歴 より 仮 性 膵 嚢 胞 が 疑 われる 症 例 であっても 腫
瘍 性 膵 嚢 胞 の 可 能 性 を 念 頭 に 置 いて 診 断 ・ 治 療 を 行 うことが 必 要 であ
る。
P65-7 10 年 間 のフォローアップ 後 に 切 除 した 膵 粘 液 性 嚢 胞 腺
腫 の1 例
1
釧 路 労 災 病 院 外 科 、 2 釧 路 労 災 病 院 病 理
○… 砂 原 正 男 1
, 小 笠 原 和 宏 1
, 草 野 満 夫 1
, 高 橋 達 郎
2
膵 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 (mucinous…cystic…neoplasm:…MCN)
は 中 年 女 性 の 膵 体 尾 部 に 好 発 し、 病 理 組 織 学 的 に 卵 巣 様 間 質 の 存 在 が
診 断 に 必 要 とされている。 本 腫 瘍 は 病 変 が 小 さい 場 合 、 結 節 がない 場
合 などは 経 過 観 察 可 能 との 意 見 もあるが、 基 本 的 にはmalignant…
potentialを 有 することから 切 除 すべきと 考 えられている。< 症 例 > 患
者 は74 歳 女 性 。 既 往 歴 、 家 族 歴 に 特 記 すべき 事 項 なし。2000 年 5 月 か
ら 径 4cm 大 の 膵 尾 部 腫 瘍 にて 外 来 で 経 過 観 察 していた。 腫 瘍 は 徐 々に
増 大 し、2004 年 には 径 7cmとなり、 手 術 を 勧 めるも 拒 否 された。2009
年 10 月 から 心 窩 部 つかえ 感 が 出 現 し、 精 査 にてMCNを 疑 い、2010 年 1
月 、 膵 体 尾 部 脾 合 併 切 除 を 施 行 した。 腫 瘍 は 厚 い 線 維 性 被 膜 を 有 する
径 11cmの 嚢 胞 で、 上 皮 は 異 型 に 乏 しい 粘 液 産 生 性 上 皮 であり、 卵 巣
様 間 質 を 一 部 に 認 め(エストロゲンレセプター(+),…プロゲステロンレ
セプター(+))、 粘 液 性 嚢 胞 腺 腫 (mucinous…cystadenoma:…MCA)と
診 断 された。< 考 察 >MCN…はslow…growingな 腫 瘍 と 考 えられている
が、adenoma-carcinoma…sequenceが 示 唆 されており、 悪 性 化 する 可
能 性 があること、 悪 性 例 では 予 後 不 良 であること、 術 前 の 良 悪 性 の 鑑
別 診 断 は 困 難 であることなどから 手 術 が 推 奨 されている。MCN 症 例
の 中 には 何 らかの 事 情 により 切 除 せずに 経 過 観 察 となるものもあると
思 われるが、そのような 場 合 に 最 終 的 に 手 術 が 行 われたとする 報 告 は
比 較 的 まれであり、 自 然 史 については 不 明 な 点 が 多 い。 本 例 では10 年
間 の 経 過 観 察 にて 嚢 胞 径 が4cmから11cmへと 増 大 したが、 組 織 学 的
にはMCAであった。このように 緩 徐 な 発 育 を 示 すMCNに 対 し、 画 像
検 査 をしながら 長 期 間 の 経 過 観 察 をした 後 に 切 除 した1 例 を 経 験 した
ので、その 自 然 史 解 明 の 一 助 になると 考 え、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え
て 報 告 する。
-442-

P65-8 膵 管 内 管 状 腺 腫 の1 切 除 例
JA 長 野 厚 生 連 篠 ノ 井 総 合 病 院 外 科
○… 坂 口 博 美 , 五 明 良 仁
まれな 膵 管 内 管 状 腺 腫 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する. 症 例 は67 歳 の 女
性 .… 主 訴 は 体 重 減 少 .… 検 診 で 体 重 減 少 …(2 年 間 に9Kg)… があり 精 査 目 的
で 当 科 に 紹 介 となった.… 既 往 歴 ,… 家 族 歴 では 高 血 圧 症 で 近 医 に 通 院 し
ている 以 外 に 特 記 すべきことなし.… 自 覚 症 状 はなかった.… 腹 部 CT 検 査
では 膵 頭 部 に 大 きさ3cm 大 の 嚢 胞 状 の 腫 瘤 を 認 めた.… 境 界 は 比 較 的 明
瞭 で 内 部 に 乳 頭 状 に 増 殖 した 充 実 成 分 を 伴 い 主 膵 管 と 交 通 しているよ
うに 見 えた.… 膵 体 尾 部 の 主 膵 管 は 拡 張 しており,… 主 膵 管 型 の 膵 管 内 乳
頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)を 疑 った.…ERCP 検 査 では 主 乳 頭 の 開 大 と 粘 液 の
排 出 を 認 め,… 頭 部 主 膵 管 内 に 粘 液 によると 思 われる 透 亮 像 と 乳 頭 状 隆
起 を 認 めた.… 尾 側 膵 管 は 著 名 に 拡 張 しているが 乳 頭 状 隆 起 は 頭 部 に 限
局 していた.…IDUSでは 門 脈 すぐ 尾 側 の 膵 管 内 までわずかに 片 側 性 の 壁
肥 厚 を 認 め,… 主 膵 管 型 のIPMNを 疑 った.…また 下 部 胆 管 の 壁 外 性 の 締 め
付 け 狭 窄 像 も 認 めた.… 血 液 検 査 所 見 では 腫 瘍 マーカーがCEA…6.8ng/ml
と 軽 度 の 上 昇 を 認 める 以 外 に 特 に 異 常 値 を 認 めなかった.… 膵 管 内 の 乳
頭 状 隆 起 からの 生 検 ,… 膵 管 上 皮 の 擦 過 細 胞 診 および 膵 液 細 胞 診 検 査 で
は 悪 性 像 は 認 めなかったが,… 体 重 減 少 ,…CEAの 上 昇 などから 主 膵 管 型
の 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腺 癌 …(IPMC)…を 疑 い 手 術 を 施 行 した.… 腫 瘍 は 膵 頭
部 に 柔 らかいな 腫 瘤 として 触 知 した.… 膵 前 方 組 織 ,… 後 方 組 織 への 浸 潤
はなかった.… また,… 明 らかな 肝 転 移 ,… 腹 膜 播 種 性 転 移 は 認 めなかった.…
亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 …(SSPPD-IIA-3)…を 行 った.… 術 後 は 軽 度
の 膵 液 漏 を 合 併 したが 次 第 に 軽 快 し,… 第 30 病 日 に 退 院 した.… 切 除 標 本
の 病 理 組 織 検 査 では,… 腫 瘍 は 嚢 胞 内 に 管 状 異 型 腺 管 が 増 殖 しており,…
構 造 異 型 ,… 細 胞 異 型 は 軽 度 で 膵 管 内 管 状 腺 腫 …(ITA)…と 診 断 した.… 膵 管
内 管 状 腫 瘍 …(ITT)…は 膵 癌 取 扱 い 規 約 第 6 版 では,… 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫
瘍 の 中 でその 他 の 腫 瘍 として 扱 われている.… 構 造 異 型 および 細 胞 異 型
の 程 度 により 腺 腫 …(ITA)…と 腺 癌 …(ITC)…に 分 けられる.…まれな 腫 瘍 で
報 告 例 は 少 なく,…その 臨 床 病 理 学 的 特 性 については 十 分 に 明 らかにさ
れていない.… 我 々はIPMCを 疑 い 手 術 を 施 行 したが,… 病 理 組 織 学 的 には
ITAであった1 例 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する…
P65-9 膵 管 内 管 状 腺 腫 (intraductaltubularadenoma)の1
切 除 例
JA 北 海 道 厚 生 連 札 幌 厚 生 病 院 外 科
○… 谷 岡 利 朗 , 岡 田 邦 明 , 石 津 寛 之
症 例 は80 歳 の 男 性 。 近 医 で 撮 影 したCTで 膵 体 部 に 嚢 胞 性 病 変 を 認 め、
精 査 加 療 目 的 に 当 院 を 紹 介 された。 初 診 時 の 血 液 生 化 学 検 査 では 高 脂
血 症 と 耐 糖 能 異 常 (HbA1c…8.3%)を 認 めるのみで、 膵 酵 素 (S-Amy…
39IU/L,…P-Amy…22IU/L,…lipase…27IU/L)、 腫 瘍 マーカー(CEA…3.2ng/
ml,…CA19-9…11.7U/ml)ともに 異 常 を 認 めなかった。 腹 部 エコーでは 内
部 に 結 節 を 伴 う 多 房 性 の 嚢 胞 を 認 めた。 造 影 CTでは 嚢 胞 は7cm 大 で
分 葉 状 であり 壁 は 不 整 に 肥 厚 し、 主 膵 管 と 連 続 していた。また 膵 頭 部
の 主 膵 管 は1.5cmに 拡 張 していた。 周 囲 への 浸 潤 、リンパ 節 の 腫 大 は
認 めなかった。MRIでも 同 様 に 分 葉 状 の 嚢 胞 性 病 変 を 認 め、 嚢 胞 内 に
腫 瘤 像 を 認 めた。 胆 管 には 異 常 を 認 めなかった。EUSでは 膵 頭 体 移 行
部 で 分 枝 膵 管 は 嚢 胞 状 に 拡 張 し、 分 枝 膵 管 内 に 乳 頭 状 の 腫 瘤 を 認 めた。
ERCPでは 乳 頭 は 開 大 しており、 拡 張 した 主 膵 管 内 に 粘 液 貯 留 を 認 め
た。 細 胞 診 はclass…Iであった。 混 合 型 IPMCの 術 前 診 断
(cTis,cN0,cM0,cStage0)で 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 学 的
検 査 では、 拡 張 した 膵 管 内 に 増 殖 した 腫 瘍 を 認 め、 腫 瘍 の 一 部 は 乳 頭
状 であるが 管 状 異 形 腺 管 が 主 体 の 像 を 呈 しており、 膵 管 内 管 状 腺 腫
(intraductal…tubular…adenoma:ITA)と 診 断 された。ITAは 膵 癌 取 扱
い 規 約 ( 第 6 版 )では 膵 管 内 管 状 腺 癌 とともに 膵 管 内 管 状 腫 瘍
(intraductal…tubular…neoplasms:ITNs)に 分 類 されている。ITNsは
2010 年 のWHO 分 類 で はintraductal…tubulopapillary…neoplasms
(ITPNs)と 新 しく 分 類 されており、 未 確 定 な 要 素 が 多 い 概 念 である。
ITNsの 報 告 例 は 少 なく 極 めてまれな 疾 患 である。
P66-1 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 におけるmTOR、IGF-1R 発 現 につい
ての 臨 床 病 理 学 的 検 討
1
大 分 大 学 第 一 外 科 、 2 大 分 大 学
○… 小 森 陽 子 1
, 矢 田 一 宏 1
, 太 田 正 之 1
, 増 田 崇 1
,
川 野 雄 一 郎 1
, 江 口 英 利 1
, 岩 下 幸 雄 1 2
, 北 野 正 剛
【 は じ め に 】Mammalian…target…of…rapamycin…(mTOR)お よ び
Insulin-like…growth…factor-1…receptor…(IGF-1R)は 腫 瘍 の 増 殖 、 浸 潤 お
よび 転 移 に 関 連 する 因 子 であり、 近 年 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 においても、
mTOR 阻 害 薬 、IGF-1R 阻 害 薬 の 有 効 性 が 確 認 されている。 今 回 我 々は、
膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 におけるmTOR、IGF-1Rの 発 現 と、 臨 床 病 理 学 的
因 子 の 関 係 について 検 討 したので 報 告 する。【 対 象 】 当 科 における 膵
神 経 内 分 泌 腫 瘍 切 除 症 例 25 例 (1984 年 11 月 ~2011 年 3 月 )。【 方 法 】 腫 瘍
組 織 におけるmTOR、phospho-mTOR…(p-mTOR)、IGF-1Rの 免 疫 染
色 を 行 った。それらの 発 現 と2000 年 WHO 旧 分 類 、2010 年 WHO 新 分 類
および 臨 床 病 理 学 的 因 子 の 関 係 について、カイ2 乗 検 定 およびフィッ
シャー 直 接 確 率 法 を 用 いて 統 計 学 的 検 定 を 行 った。【 結 果 】25 例 中 、
WHO 旧 分 類 の 高 分 化 型 神 経 内 分 泌 腫 瘍 、 高 分 化 型 神 経 内 分 泌 癌 、 低
分 化 型 神 経 内 分 泌 癌 はそれぞれ15 例 、8 例 、2 例 で、WHO 新 分 類
GradingにおいてG1、G2、G3はそれぞれ20 例 、4 例 、1 例 であった。
mTOR、p-mTOR、IGF-1Rの 陽 性 率 はそれぞれ12%(3 例 )、44%(11 例 )、
88%(22 例 )で、mTOR、IGF-1Rは 臨 床 病 理 学 的 因 子 と 関 連 を 認 めな
かった。p-mTORは、 周 囲 組 織 浸 潤 (p=0.007)、 核 分 裂 数 (p=0.048)、
WHO 旧 分 類 (p=0.01)の3つの 因 子 と 関 連 を 認 めた。また 有 意 差 はみら
れなかったが、p-mTORはリンパ 節 転 移 も 関 連 を 認 めた(p=0.072)。【 結
語 】p-mTORの 発 現 は 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 悪 性 度 と 関 連 があると 考 え
られた。
P66-2 膵 消 化 管 内 分 泌 腫 瘍 (GEP-NETs)の 集 学 的 治 療 におけ
る 外 科 的 意 義
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科
○… 勝 田 絵 里 子 , 工 藤 篤 , 藍 原 有 弘 , 落 合 高 徳 , 入 江 工 ,
伴 大 輔 , 中 村 典 明 , 田 中 真 二 , 有 井 滋 樹
【 目 的 】 本 研 究 はGEP-NETsの 適 切 な 治 療 指 針 を 決 める 最 重 要 因 子 を
明 らかにすることが 目 的 である。【 対 象 と 方 法 】2001 年 7 月 ~2011 年 7
月 の11 年 間 の 当 院 を 受 診 した95 例 中 初 回 治 療 81 例 のGEP-Netsにつき、
無 再 発 生 存 率 DFS、 全 生 存 率 OSに 影 響 を 与 える 因 子 をレトロスペク
ティブに 解 析 した。 術 前 診 断 には 造 影 CT、 必 要 に 応 じてオクトレオ
チドシンチを 施 行 した。【 結 果 】81 例 の 内 、 男 性 46 人 、 女 性 35 人 。 機
能 性 腫 瘍 16 例 、 平 均 年 齢 は61 歳 であった。 膵 - 十 二 指 腸 NET(PD-NETs)
は43 例 、その 他 の 消 化 管 NET(GE-NETs)が38 例 であった。 初 回 根 治
手 術 は65 例 、TAEが12 例 、 化 学 療 法 は21 例 、Paliative 手 術 5 例 、オク
トレオチドは16 人 に 投 与 されていた。GE-NETsは 高 齢 男 性 、 原 発 巣
の 最 大 腫 瘍 径 が 大 きく、Ki-67が 平 均 23%でPD-NETsの8.5%に 比 べて
有 意 に 高 値 であり(p=0.02)、 肝 外 転 移 が 多 かった。 初 回 根 治 手 術 が 可
能 な 場 合 には、OSが 有 意 に 良 好 であった(p

P66-3 外 科 的 治 療 を 施 行 した 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の4 例
別 府 医 療 センター 消 化 器 外 科
○… 平 下 禎 二 郎 , 松 本 敏 文 , 廣 重 彰 二
【はじめに】 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 は 比 較 的 まれな 疾 患 であり、その 組 織
学 的 分 類 の 変 化 や 治 療 の 進 歩 により 非 常 に 注 目 されている。 今 回 われ
われは 外 科 的 治 療 を 施 行 した 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の4 例 について 報 告 す
る。【 症 例 1】49 歳 の 女 性 で、 多 発 肝 転 移 を 伴 う 膵 頭 部 腫 瘍 を 指 摘 され、
2005 年 5 月 当 院 に 紹 介 された。 肝 腫 瘍 の 生 検 にて 神 経 内 分 泌 腫 瘍 と 診
断 し、 化 学 療 法 、 肝 動 注 を 行 った。 肝 転 移 は 消 失 し、 膵 腫 瘍 のみとなっ
たため、2006 年 7 月 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した(NET…
G1、T3N0M1stageIV)。2008 年 4 月 多 発 肝 転 移 を 認 め、 化 学 療 法 を 施
行 している。【 症 例 2】73 才 の 男 性 で、2004 年 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 に 対 し、
幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した(NET…G1、T2N0M0Stage…
IIa)。2010 年 6 月 CTにて 後 腹 膜 に25mmの 再 発 病 変 を 認 め、 切 除 した。
11 月 には 腹 腔 動 脈 腹 側 と 肝 S7に 再 発 を 認 め、 化 学 療 法 を 施 行 し、2011
年 11 月 現 在 生 存 中 である。【 症 例 3】84 歳 の 男 性 で、 膵 体 部 腫 瘍 と 膵 管
拡 張 を 認 め、2009 年 8 月 当 科 に 紹 介 された。9 月 に 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施
行 し、 病 理 検 査 にて 神 経 内 分 泌 腫 瘍 と 診 断 し、 大 動 脈 周 囲 リンパ 節 転
移 を 伴 っていた(NET…G2、T3NxM1StageIV)。 術 後 に 補 助 化 学 療 法
は 行 わず、2011 年 11 月 現 在 無 再 発 生 存 中 である。【 症 例 4】73 才 の 女 性
で、2011 年 9 月 に 膵 体 部 腫 瘍 を 指 摘 され、 当 科 に 紹 介 された。2011 年
11 月 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 し、 病 理 検 査 にて 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 と 診 断
した(NET…G2、T2N0M0StageIIa)。 現 在 外 来 にて 経 過 観 察 中 である。
【 結 語 】 外 科 的 治 療 を 施 行 した 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の4 例 を 経 験 したの
で 報 告 した。
P66-4 門 脈 内 腫 瘍 塞 栓 を 伴 った 非 機 能 性 膵 内 分 泌 癌 の1 例
1
社 会 保 険 宮 崎 江 南 病 院 外 科 、 2 鹿 児 島 大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研
究 科 消 化 器 ・ 乳 腺 甲 状 腺 外 科
1,2
○… 立 野 太 郎 , 前 村 公 成 2
, 又 木 雄 弘 2
, 飯 野 聡 2
, 迫 田 雅 彦 2
,
新 地 洋 之 2
, 上 野 真 一 2 2
, 夏 越 祥 次
膵 内 分 泌 腫 瘍 は 膵 腫 瘍 全 体 の 約 2% 前 後 と 比 較 的 まれな 腫 瘍 で,その
内 分 泌 活 性 により 機 能 性 内 分 泌 腫 瘍 と 非 機 能 性 内 分 泌 腫 瘍 に 分 類 され
る. 非 機 能 性 膵 内 分 泌 腫 瘍 は 膵 内 分 泌 腫 瘍 の15~20%をしめるとされ
る. 最 近 は 画 像 診 断 の 進 歩 で 偶 然 発 見 される 無 症 候 性 腫 瘍 が 増 加 して
いる. 我 々は 今 回 , 糖 尿 病 の 精 査 中 に 偶 然 発 見 された 門 脈 内 腫 瘍 塞 栓
を 伴 う 非 機 能 性 膵 内 分 泌 癌 の1 例 を 経 験 したので, 文 献 的 考 察 を 加 え
て 報 告 する. 症 例 は80 歳 男 性 , 前 立 腺 癌 ,S 状 結 腸 憩 室 穿 孔 , 喉 頭 癌
の 既 往 あり. 糖 尿 病 の 精 査 中 に 撮 影 された 腹 部 造 影 CTにて 膵 頭 部 に
8.5×6.5cm 大 の 内 部 が 不 均 一 に 造 影 される 充 実 性 腫 瘤 性 病 変 を 認 め,
門 脈 本 幹 に 上 下 9cmに 及 ぶ 腫 瘍 塞 栓 を 伴 っていた. 上 部 消 化 管 内 視 鏡
検 査 では 胃 ・ 十 二 指 腸 潰 瘍 認 めず, 十 二 指 腸 下 行 脚 に 狭 窄 を 認 めなかっ
た.CEA,CA19-9,AFP, エ ラ ス タ ー ゼ1,Span-1,IgG4は 正 常 ,
DUPAN-2は220U/mLと 軽 度 高 値 ,QFT 検 査 は 判 定 保 留 ,HbA1Cは
11.1%と 著 明 な 高 値 であった.CT 上 十 二 指 腸 及 び 総 胆 管 への 浸 潤 を 認
めたが 通 過 障 害 , 黄 疸 は 認 めず, 臨 床 像 が 膵 管 癌 と 異 なっており, 内
分 泌 癌 , 悪 性 リンパ 腫 , 結 核 等 が 考 えられた. 開 腹 生 検 を 行 ったとこ
ろ, 高 分 化 内 分 泌 癌 の 診 断 であった. 免 疫 染 色 ではインスリン 陰 性 ,
グルカゴン 及 びガストリンは 弱 陽 性 であった. 術 後 経 過 に 問 題 なく,
現 在 ソマトスタチン・アナログによる 治 療 を 施 行 中 である.
P66-5 膵 Mixedductal-endocrinecarcinomaの1 切 除 例
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 病 センター
○… 渡 邉 幸 博 , 岡 本 光 順 , 徳 永 裕 貴 , 上 野 陽 介 , 岡 田 克 也 ,
利 光 靖 子 , 合 川 公 康 , 宮 澤 光 男 , 小 山 勇
膵 外 分 泌 腫 瘍 と 内 分 泌 腫 瘍 が 同 腫 瘍 内 に 混 在 するMixed…exocrineendocrine…carcinomaはWHO
分 類 にて 定 義 されており、 膵 腫 瘍 の 中 で
は 非 常 に 稀 な 疾 患 である。 今 回 我 々は、 術 前 にFDG-PETにて 強 い 集
積 を 認 める 膵 腫 瘍 に 対 して 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 し、 病 理 組 織 学 的 検
査 にて 膵 管 癌 成 分 と 内 分 泌 細 胞 癌 が 混 在 するMixed…ductal-endocrine…
carcinomaと 診 断 した1 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は52 歳 、 男 性 。
検 診 の 腹 部 エコー 検 査 にて 左 腎 癌 を 疑 われ 近 医 を 受 診 し、CTにて 膵
体 部 に 腫 瘤 を 指 摘 されて 当 科 紹 介 受 診 となった。 腹 部 CTにて 膵 体 部 に、
動 脈 相 で 造 影 効 果 を 認 めず、 門 脈 相 ・ 遅 延 相 において 造 影 効 果 のある
境 界 不 明 瞭 な2.5×2.2cmの 腫 瘤 を 認 め、 主 膵 管 の 拡 張 と 脾 静 脈 の 閉 塞
を 認 めた。Diffusion…MRIで 腫 瘍 は 著 明 な 高 信 号 を 示 し、FDG-PETで
はSUVmax…9.7と 強 い 取 り 込 みを 認 めた。 明 らかな 遠 隔 転 移 は 認 めな
かった。 以 上 より 膵 体 部 癌 の 診 断 にて、 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。
病 理 組 織 学 的 検 査 では 腺 腔 様 構 造 を 形 成 する 膵 管 癌 と、 低 分 化 内 分 泌
細 胞 癌 の 成 分 が 混 在 しており、Mixed…ductal-endocrine…carcinomaと
診 断 した。Mixed…ductal-endocrine…carcinomaの 本 邦 報 告 例 は 少 なく
稀 な 疾 患 であり、 画 像 的 特 徴 や 臨 床 病 理 学 的 特 徴 は 明 らかになってお
らず、 予 後 や 術 後 の 補 助 化 学 療 法 も 確 立 していない。 術 前 に 診 断 がつ
くことは 少 なく、 一 般 的 に 膵 管 癌 の 方 が 内 分 泌 細 胞 癌 よりも 予 後 が 不
良 なことから 膵 管 癌 成 分 に 対 して 補 助 化 学 療 法 を 行 うことが 多 い。し
かしながら 膵 管 癌 の 占 める 割 合 や 内 分 泌 細 胞 癌 の 分 化 度 によっても 腫
瘍 の 性 質 は 変 わると 考 えられ、 今 後 の 症 例 の 蓄 積 により 個 々の 腫 瘍 に
あったテーラーメイド 治 療 の 確 立 が 必 要 と 思 われた。
P66-6 集 学 的 治 療 により 長 期 生 存 が 得 られている 同 時 性 多 発
肝 転 移 を 伴 う 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 一 例
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 中 村 広 太 , 庄 雅 之 , 赤 堀 宇 広 , 木 下 正 一 , 中 島 祥 介
【 目 的 】 外 科 手 術 , 化 学 療 法 , 血 管 塞 栓 術 等 の 集 学 的 治 療 により, 長
期 生 存 の 得 られている 同 時 性 肝 転 移 を 伴 う 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 一 例 を
経 験 したので, 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する.【 臨 床 経 過 】 症 例 は47 才 ,
男 性 .2007 年 7 月 , 背 部 痛 を 主 訴 に 近 医 受 診 .CT 検 査 にて 膵 癌 が 疑 わ
れ, 当 院 紹 介 . 膵 体 尾 部 に70mm 大 の 低 濃 度 腫 瘤 に 加 え, 肝 両 葉 の 結
節 影 (11か 所 , 最 大 25mm)を 認 めた. 膵 腫 瘤 は 周 囲 濃 染 を 伴 う 乏 血 性
腫 瘍 であり, 膵 体 尾 部 癌 , 多 発 肝 転 移 と 診 断 . 原 発 巣 に 対 し 同 年 10 月
に 膵 体 尾 部 切 除 術 施 行 . 術 後 肝 転 移 巣 に 対 し5FU 大 量 肝 動 注 療 法 を3
回 施 行 したが, 縮 小 効 果 を 認 めなかった. 術 後 病 理 結 果 はWell…
differenciated…endocrine…carcinoma,…int…INFβ,ly2,v1,ne3,s(+),rp
(+),pcm(-),bcm(±).No.8aにリンパ 節 転 移 を 認 めた. 術 後 6 週 目
よりcisplatin(CDDP)によるTACEを 計 6 回 ( 計 750mg) 施 行 .また 全 身
化 学 療 法 として 術 後 7 週 目 からgemcitabine(GEM)1000mg/m …2… を 計 12
クール 施 行 . 顕 著 な 肝 転 移 巣 の 縮 小 効 果 を 認 めた(5か 所 に 減 少 , 最 大
7mm).その 後 S-1…(120mg/ 日 ,4 週 投 与 2 週 休 薬 )に 変 更 し2クール 施
行 したが, 肝 転 移 巣 は 再 度 増 悪 (10ヶ 所 に 増 加 , 最 大 径 12mm)した.
そのためCDDPによるTACE… を 再 度 2 回 ( 計 260mg) 施 行 . 効 果 に 乏 し
かったため,GEMを 再 開 し, 徐 々に 再 度 縮 小 を 認 めた.さらに
CDDP 肝 動 注 2 回 追 加 ( 計 200mg)とGEM…を 継 続 し,7か 月 間 縮 小 を 維 持 .
GEM+Octreotide(20mg,4 週 毎 ) 併 用 療 法 に 切 り 替 え,さらに7か 月 間
無 増 悪 .その 後 Octreotide 単 独 療 法 に 変 更 したが,18か 月 間 無 増 悪 で
ある. 現 在 治 療 開 始 後 4 年 2か 月 経 過 し, 直 近 32か 月 間 は 十 分 なQOL
を 保 ちつつ, 無 増 悪 生 存 中 であり, 完 全 社 会 復 帰 している. 最 近 の 臨
床 試 験 (NEJM…2011:364;501,…NEJM…2011:364;514)では, 切 除 不
能 膵 内 分 泌 腫 瘍 の 無 増 悪 生 存 期 間 は 新 規 薬 剤 (Sunitinib,…Everolimus)
によっても11か 月 前 後 と 報 告 されており, 本 症 例 の 経 過 は 良 好 である
と 思 われた.【 結 語 】 多 発 肝 転 移 を 伴 う 膵 内 分 泌 腫 瘍 に 対 して, 原 発
切 除 および 肝 転 移 に 対 する 局 所 治 療 及 び 全 身 化 学 療 法 ,Octreotide 療
法 等 の 集 学 的 治 療 によって, 良 好 なコントロール 及 び 長 期 生 存 が 得 ら
れている1 例 を 経 験 した.
-444-

P66-7 インスリノーマ 初 回 切 除 後 19 年 を 経 過 し 治 療 抵 抗 性 と
なった 症 例 に 対 してスニチニブが 奏 効 した1 例
東 北 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 学
○… 吉 松 軍 平 , 坂 田 直 昭 , 林 洋 毅 , 石 田 晶 玄 , 深 瀬 耕 二 ,
乙 供 茂 , 大 塚 英 郎 , 水 間 正 道 , 岡 田 恭 穂 , 中 川 圭 ,
森 川 孝 則 , 小 野 川 徹 , 吉 田 寛 , 元 井 冬 彦 , 内 藤 剛 ,
力 山 敏 樹 , 片 寄 友 , 江 川 新 一 , 海 野 倫 明
膵 内 分 泌 腫 瘍 の 進 行 は 緩 徐 であるが、 再 発 を 繰 り 返 すため 治 療 に 難 渋
する。 今 回 、われわれはインスリノーマの 多 発 肝 転 移 症 例 に 対 して19
年 間 の 長 期 にわたり 多 様 な 治 療 を 行 い、 治 療 抵 抗 性 となるも、スニチ
ニブが 奏 効 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は76 才 、 女 性 。
1992 年 に 低 血 糖 発 作 が 出 現 し、インスリノーマの 診 断 を 受 けて、 膵 頭
部 腫 瘍 核 出 術 が 施 行 された。5 年 間 の 無 再 発 期 間 の 後 、1997 年 から 肝
転 移 再 発 が 認 められるようになり、4 回 の 肝 切 除 、マイクロ 波 凝 固 療
法 (MCT)を 組 み 合 わせた 局 所 療 法 が 行 われた。2004 年 11 月 より 局 所
療 法 だけでは 血 清 インスリン 値 の 制 御 が 困 難 となったため、オクトレ
オチドの 投 与 が 開 始 となり、 以 後 2 回 の 肝 転 移 巣 のラジオ 波 焼 灼 療 法
(RFA)を 行 われたものの、 一 時 は 病 勢 の 制 御 を 得 るに 至 った。しかし、
2008 年 4 月 に 肝 転 移 巣 の 増 大 が 再 度 確 認 され、テモゾロミドを 追 加 投
与 するも 効 果 がなく、 以 後 、4 回 の 肝 切 除 、RFAが 施 行 された。 最 終
的 に、2011 年 6 月 に 施 行 された 肝 右 葉 切 除 と 肝 S2/3 部 分 切 除 にて 肉 眼
的 には 遺 残 なく 再 発 巣 を 切 除 できたものの、 術 中 腹 水 細 胞 診 にて 腫 瘍
細 胞 が 認 められ、 血 清 インスリン 値 は 術 直 後 に 一 時 正 常 値 化 したが
(6.0pg/mL)、 術 後 1ヵ 月 には36.2pg/mLと 再 上 昇 した。 患 者 の 治 療 意
欲 が 強 く、PSも 良 いことから、スニチニブ(4 週 投 与 2 週 休 薬 )の 投 与
を 開 始 した。 骨 髄 抑 制 と 出 血 傾 向 により、12.5mg/dayまで 減 量 を 余
儀 なくされたものの2011 年 11 月 のインスリン 値 は7.2pg/mLと 減 少 し、
現 在 も 正 常 域 に 制 御 され、 低 血 糖 発 作 も 見 られていない。 本 症 例 は 合
計 9 回 の 肝 切 除 、ないしはMCT/RFAによる 局 所 療 法 の 他 、オクトレ
オチド、テモゾロミドの 投 与 によっても 腫 瘍 の 進 行 制 御 が 困 難 となっ
ていた。しかし、スニチニブの 投 与 により、 血 清 インスリン 値 の 正 常
化 を 得 るに 至 った。スニチニブは 海 外 でのphaseIII 試 験 で 無 増 悪 生 存
期 間 の 延 長 が 確 認 されており、 本 邦 でも 今 後 治 療 の 選 択 肢 の 一 つとし
て 期 待 される。
P66-8 膵 ・ 十 二 指 腸 同 時 多 発 性 NETとの 鑑 別 が 困 難 であった
遠 隔 転 移 を 伴 う 十 二 指 腸 NETの1 例
茨 城 県 立 中 央 病 院 ・ 地 域 がんセンター 外 科
○… 北 條 大 輔 , 阿 部 秀 樹 , 永 井 秀 雄 , 長 田 梨 比 人 ,
栗 原 知 多 流 , 赤 繁 徹 , 島 村 淳 一 , 工 藤 宏 樹 , 川 崎 晋 司 ,
相 馬 大 介 , 吉 見 富 洋
膵 十 二 指 腸 …NET…(neuroendocrine…tumor)…は、 術 前 診 断 で 肝 転 移 ・
遠 隔 転 移 を 伴 わないと 診 断 された 場 合 、 積 極 的 な 切 除 手 術 の 適 応 とさ
れる。 症 例 は44 歳 女 性 。 間 欠 的 黒 色 便 と 貧 血 を 主 訴 として 精 査 を 行 っ
たところ、 傍 大 動 脈 リンパ 節 転 移 を 伴 う 多 発 性 十 二 指 腸 粘 膜 下 腫 瘍 (4…
個 )と 診 断 された。 十 二 指 腸 腫 瘤 はすべて…5…cm… 以 下 と 小 さく、 腫 大
した 傍 大 動 脈 リンパ 節 ……2 個 は 点 在 したため 根 治 手 術 を 目 的 に 開 腹 し
た。 十 二 指 腸 部 分 切 除 、 膵 部 分 切 除 二 カ 所 、 腫 大 傍 大 動 脈 リンパ 節 摘
出 二 個 を 施 行 した。 組 織 診 断 は 十 二 指 腸 / 膵 原 発 高 分 化 型 神 経 内 分 泌
腫 瘍 とそのリンパ 節 転 移 であった。 半 年 後 の 経 過 観 察 …PET/CT…で、
膵 内 腫 瘤 を 二 個 認 めた。 傍 大 動 脈 に 腫 大 リンパ 節 は 認 めなかった。 膵 …
NET…の 同 時 多 発 病 変 を 考 え、PpPD…を 施 行 した。 組 織 診 断 では 膵 周
囲 …NET… 三 個 とともに、 膵 周 囲 に 多 発 リンパ 節 転 移 を 認 めた。 今 回 、
pM1,…pStage…IV…の 十 二 指 腸 …NET…に 対 し、 二 回 の 手 術 を 施 行 した。
初 回 は、 非 上 皮 性 腫 瘍 の 質 的 診 断 が 摘 出 前 に 困 難 なこと、を 契 機 とし
た。 二 回 目 は、 膵 頭 十 二 指 腸 領 域 腫 瘤 の 局 在 が、 十 二 指 腸 壁 内 か、 膵
頭 周 囲 リンパ 節 か、 膵 内 腫 瘤 か、 画 像 診 断 で 困 難 なこと、を 契 機 とし
た。
P66-9 肝 細 胞 癌 との 鑑 別 に 苦 慮 した 肝 転 移 ・リンパ 節 転 移 を
伴 った 十 二 指 腸 カルチノイドの 一 例
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 大 阪 大 学 大 学 院 周 術 期 管 理
学
○… 山 中 千 尋 1
, 和 田 浩 志 1
, 丸 橋 繁 1
, 川 本 弘 一 1
, 小 林 省 吾 1
,
江 口 英 利 1
, 種 村 匡 弘 1
, 梅 下 浩 司 2
, 土 岐 祐 一 郎 1
,
森 正 樹 1 1
, 永 野 浩 昭
【はじめに】 今 回 我 々は、 肝 細 胞 癌 の 治 療 歴 を 有 していた 為 に、 診 断
に 苦 慮 した 十 二 指 腸 カルチノイドの 一 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症
例 】65 歳 女 性 。 平 成 11 年 S6/7の 肝 細 胞 癌 に 対 し、 他 院 にて 肝 後 区 域
切 除 術 施 行 。 平 成 14 年 、 平 成 19 年 に 肝 内 再 発 に 対 してTACE 施 行 。 平
成 21 年 にも 肝 内 再 発 を 来 たし、 以 降 TACEを2 回 、PEITを5 回 、RFA
を1 回 施 行 された。 平 成 23 年 5 月 、 胃 小 弯 のリンパ 節 腫 大 を 認 め、 肝 細
胞 癌 リンパ 節 転 移 と 診 断 し、ソラフェニブを 導 入 するも 副 作 用 にて 継
続 不 可 能 であったため、6 月 セカンドオピニオン 目 的 にて 当 院 紹 介 受 診 。
腹 部 造 影 CTでは、 肝 S4に 早 期 濃 染 とwashoutを 呈 する 複 数 の 結 節 と、
S3に 突 出 する 集 簇 した 結 節 を 認 め、 肝 細 胞 癌 の 肝 内 多 発 再 発 と 考 え
られた。また 十 二 指 腸 水 平 脚 に1.5cmの 多 血 性 結 節 を 認 めた。 胃 小 弯
から 総 肝 動 脈 周 囲 に 複 数 のリンパ 節 腫 大 を 認 め、 肝 細 胞 癌 のリンパ 節
転 移 と 考 えられたが、 十 二 指 腸 腫 瘍 からの 転 移 も 鑑 別 診 断 として 考 え
られた。 以 上 より、 肝 内 病 巣 に 対 してTACEを 先 行 し、 同 時 に 十 二 指
腸 の 精 査 を 行 う 方 針 とした。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 にて、 十 二 指 腸 下
行 脚 乳 頭 対 側 に15mm 大 の 粘 膜 下 腫 瘍 を 認 め、 生 検 にて 異 型 細 胞 の 集
簇 を 認 め、 免 疫 組 織 染 色 ではcytokeratine(AE1+AE3) 陽 性 、CD56 陽 性 、
synaptophysin 陽 性 、HAS 陰 性 であり、 神 経 内 分 泌 腫 瘍 と 診 断 した。
肝 腫 瘍 およびリンパ 節 転 移 は 神 経 内 分 泌 腫 瘍 由 来 の 可 能 性 も 否 定 でき
なかったため、9 月 13 日 手 術 を 施 行 した。 手 術 所 見 では、 胃 小 弯 から
総 肝 動 脈 周 囲 に 腫 大 したリンパ 節 を4 個 認 め、これらを 摘 除 した。ま
た 肝 S3に 肝 外 に 突 出 するTACE 無 効 病 巣 と、 近 傍 の 肝 表 面 に 腹 膜 播 種
巣 を 認 め、 播 種 病 変 摘 除 と 肝 S3 部 分 切 除 術 を 施 行 。 最 後 に 十 二 指 腸
部 分 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 検 査 では、 類 円 型 核 を 有 する 腫 瘍 細
胞 が 胞 巣 状 、 索 状 に 増 生 し、 固 有 筋 層 までの 浸 潤 を 認 め、 十 二 指 腸 カ
ルチノイドと 診 断 した。また 肝 、リンパ 節 、 播 種 病 変 も 同 様 の 所 見 で
あり、 十 二 指 腸 カルチノイドの 転 移 と 診 断 した。【 結 語 】 肝 細 胞 癌 の
治 療 歴 を 有 していてもカルチノイドと 考 えられる 病 変 がある 場 合 には、
組 織 学 的 診 断 を 行 い、 治 療 方 針 を 決 定 することが 重 要 である。
P67-1 SASItestで 手 術 適 応 と 術 式 が 決 定 できた 非 インスリ
ノーマ 膵 原 性 低 血 糖 症 の2 例
1
関 西 電 力 病 院 外 科 、 2 関 西 電 力 病 院 病 理 部
○… 細 田 洋 平 1
, 金 沢 景 文 1
, 池 田 温 至 1
, 江 嵜 秀 和 1
, 河 本 泉 1
,
井 上 直 也 1
, 粟 根 雅 章 1
, 恒 川 昭 二 1
, 滝 吉 郎 1
, 今 村 正 之 1
,
河 合 潤
2
( 背 景 ) 選 択 的 動 脈 内 刺 激 薬 注 入 法 (SASI…test)は、 機 能 性 NETの 外 科
的 切 除 術 のための 術 前 診 断 法 として 有 用 であることが 明 らかにされて
きた。 我 々は 低 血 糖 症 状 を 主 訴 に 受 診 し、 術 前 のSASI…testで 手 術 適
応 と 術 式 が 決 定 できた 非 インスリノーマ 膵 原 性 低 血 糖 症 の2 例 を 経 験
したので 報 告 する。( 症 例 1)50 歳 女 性 。 意 識 消 失 、 異 常 行 動 ( 玄 関 で 排
尿 する)を 主 訴 に 近 医 を 受 診 。 空 腹 時 血 糖 は45mg/dlと 低 血 糖 を 認 めた。
画 像 検 査 では 膵 内 に 腫 瘍 は 指 摘 できず、SASI…testでは 脾 動 脈 根 部 か
らの 刺 激 で 有 意 反 応 をみとめ、 膵 体 尾 部 からのインスリン 分 泌 過 剰 と
診 断 し、 脾 温 存 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 検 査 では 内 分 泌
細 胞 の 増 殖 像 を 多 数 認 め、それらの 大 部 分 はインスリン 染 色 が 陽 性 で
あった。 細 胞 異 型 は 認 めず、 一 部 には 腺 房 細 胞 のmetaplasiaが 示 唆 さ
れた。( 症 例 2)25 歳 女 性 。 起 床 遅 延 と 計 算 力 の 低 下 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 。
空 腹 時 血 糖 は48mg/dlと 低 血 糖 を 認 めた。 画 像 検 査 で 膵 内 に 腫 瘍 は 指
摘 できなかった。SASI…testでは 膵 体 部 領 域 で 有 意 反 応 を 認 め、この
領 域 でのインスリン 分 泌 過 剰 と 診 断 して 開 腹 術 を 行 った。 術 中 は 視 診 、
触 診 、エコーで 膵 内 に 腫 瘤 を 指 摘 できなかった。SASI…testの 結 果 に
従 い 膵 中 央 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 検 査 では2 箇 所 の 径 1mmの 結
節 病 変 と 周 囲 のラ 島 の 増 殖 を 認 めた。 導 管 に 連 続 して 膵 島 細 胞 集 団
(ductroinsular…complex)が 形 成 されており、nesidioblastosisと 診 断 し
た。 免 疫 染 色 ではinsuline(+)>glucagon(+)>somatostatin(+)であっ
た。( 考 察 ) 非 インスリノーマ 膵 原 性 低 血 糖 症 は 稀 な 疾 患 で、 治 療 には
膵 切 除 が 有 効 とされている。 手 術 に 際 しては 根 治 性 とともに 残 膵 機 能
の 温 存 が 求 められ、そのためには 局 在 診 断 が 重 要 となってくる。 画 像
検 査 のみで 局 在 診 断 は 困 難 であり、SASI…testによる 局 在 診 断 をおこ
なうことが 肝 要 であると 考 えられる。( 結 語 ) 今 回 、われわれはSASI…
testにより 手 術 適 応 と 術 式 が 決 定 でき、 根 治 性 の 高 い 治 療 が 可 能 で
あった 非 インスリノーマ 膵 原 性 低 血 糖 症 の2 例 を 経 験 したので 報 告 す
る。
-445-

P67-2 異 所 性 ガストリノーマの1 切 除 例
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 学 講 座 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外
科
○… 篠 原 万 里 枝 1
, 柴 浩 明 2
, 古 川 賢 英 2
, 北 村 博 顕 2
,
鈴 木 文 武 2
, 伊 藤 隆 介 2
, 後 町 武 志 2
, 二 川 康 郎 2
,
脇 山 茂 樹 2
, 石 田 祐 一 2
, 三 澤 健 之 2 1
, 矢 永 勝 彦
症 例 は63 歳 、 女 性 。 主 訴 は 嘔 吐 、 心 窩 部 痛 及 び 黒 色 便 。 既 往 歴 として
1996 年 に 脳 腫 瘍 に 対 して 当 院 脳 神 経 外 科 にて 腫 瘍 摘 出 術 を 施 行 してい
る。2010 年 12 月 より 黒 色 便 を 認 めたため 前 医 受 診 、 上 部 消 化 管 内 視 鏡
検 査 を 施 行 したところ、 多 発 性 の 十 二 指 腸 びらんを 認 めた。 血 液 検 査
では 高 ガストリン 血 症 を 認 めたため、ガストリノーマの 疑 いで 当 院 紹
介 受 診 となった。 腹 部 超 音 波 では 膵 頭 部 背 側 に 径 20mmの 境 界 明 瞭 な
豊 富 な 血 流 を 有 する 充 実 性 のhypoechoic…tumorを 認 めた。 膵 実 質 と
の 連 続 性 は 不 明 瞭 であった。 腹 部 造 影 CTでは 膵 鉤 部 尾 側 に 膵 実 質 と
ほぼ 同 等 の 造 影 効 果 を 示 す16mmの 充 実 性 腫 瘍 を 認 めた。 腹 部 MRIで
はT2WI、DWIで 不 均 一 な 淡 い 高 信 号 を 呈 する 腫 瘍 であった。 超 音 波
内 視 鏡 では 膵 鉤 部 近 傍 の 後 腹 膜 に 豊 富 な 血 流 を 有 する20mm 径 の 腫 瘍
であり、 内 分 泌 腫 瘍 の 疑 いであった。 血 清 ガストリン 値 50,000pg/ml
と 異 常 高 値 を 示 した。 以 上 より、ガストリノーマの 疑 いで 開 腹 手 術 を
行 った。 術 中 所 見 では 腫 瘍 は 膵 内 または 十 二 指 腸 内 にあり、 膵 および
十 二 指 腸 からの 切 離 は 困 難 と 判 断 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。
病 理 診 断 では22x22x18mmの 境 界 明 瞭 な 充 実 性 腫 瘍 で、 膵 および 十 二
指 腸 壁 外 に 位 置 していた。ガストリン 免 疫 染 色 陽 性 で、リンパ 節 転 移
を 認 めたため、 悪 性 ガストリノーマと 診 断 した。 血 清 ガストリン 値 は
術 後 61…pg/mlまで 低 下 、 術 後 約 5ヶ 月 で 再 発 なく 経 過 良 好 である。また、
MEN-1 型 遺 伝 子 解 析 では 変 異 を 認 めていない。ガストリノーマは、
膵 内 分 泌 腫 瘍 としてはインスリノーマに 次 ぐ 頻 度 であるが、 異 所 性 ガ
ストリノーマと 呼 ばれる 膵 外 および 十 二 指 腸 外 、リンパ 節 原 発 以 外 の
ものは、 全 てのガストリノーマのわずか5.6%にすぎない。 今 回 、 異
所 性 ガストリノーマという 稀 な 一 例 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 加 え
て 報 告 する。
P67-3 胃 潰 瘍 治 療 経 過 中 に 発 見 され 腫 瘍 核 出 術 を 施 行 し 得 た
膵 鈎 部 ガストリノーマの1 例
山 陰 労 災 病 院 外 科
○… 山 根 祥 晃 , 高 屋 誠 吾 , 高 木 雄 三 , 福 田 健 治 , 豊 田 暢 彦 ,
野 坂 仁 愛
【はじめに】 膵 内 分 泌 腫 瘍 ( 膵 NET)のうち 非 家 族 性 膵 ガストリノー
マは50~90%が 悪 性 とされ、 約 90%は 所 謂 膵 頭 部 を 中 心 とする
gastrinoma…triangleに 認 めることから 従 来 より 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 が
選 択 される 報 告 が 散 見 される。 今 回 我 々は 膵 鈎 部 ガストリノーマに 核
出 術 を 施 行 し 得 た 症 例 を 経 験 し 報 告 する。【 症 例 】60 代 、 男 性 。 既 往 歴 ・
家 族 歴 : 特 記 事 項 なし。 現 病 歴 : 某 年 3 月 嘔 吐 下 痢 続 き 近 医 で 加 療 も
軽 快 せず、CTで 幽 門 ~ 十 二 指 腸 球 部 の 壁 肥 厚 、 内 視 鏡 検 査 で 噴 門 部
潰 瘍 と 幽 門 狭 窄 所 見 あり 同 4 月 に 紹 介 入 院 、PPIにて 症 状 改 善 し 退 院 。
同 年 7 月 内 視 鏡 検 査 で 幽 門 輪 前 壁 潰 瘍 を 認 め、 空 腹 時 血 清 ガストリン
値 670pg/mlと 高 値 で、ガストリノーマ 疑 にて 精 査 目 的 に 再 入 院 。 画
像 所 見 : 内 視 鏡 ) 十 二 指 腸 水 平 脚 までに 明 らかな 粘 膜 下 腫 瘍 を 認 めず。
腹 部 CT) 膵 鈎 部 に 浅 在 性 で1.3cm 径 の 早 期 濃 染 を 伴 う 腫 瘍 像 。 血 管 造
影 ) 上 腸 間 膜 動 脈 造 影 では 明 らかな 腫 瘍 血 管 新 生 認 めないが、
capillary~venous…phaseにて 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 領 域 に 腫 瘍 に 一 致 した
濃 染 像 。 腹 腔 動 脈 ・ 総 肝 動 脈 造 影 では 肝 内 に 明 らかな 濃 染 像 認 めず、
脾 静 脈 から 門 脈 に 異 常 所 見 認 めず。 以 上 より 膵 鈎 部 ガストリノーマと
診 断 。 同 年 10 月 開 腹 術 施 行 。 手 術 所 見 )Kocher 授 動 に 続 きSMVテーピ
ング 後 、 膵 鈎 部 のSMV 背 側 表 面 に 露 出 する 腫 瘍 を 確 認 、Sonosurgに
て 核 出 術 施 行 。 病 理 組 織 所 見 ) 索 状 ~ 胞 巣 状 の 腫 瘍 細 胞 が 密 集 、 細 い
血 管 性 の 網 目 状 間 質 伴 い、 腫 瘍 細 胞 は 比 較 的 均 一 な 類 円 形 核 を 有 し 異
型 は 乏 しく 好 塩 基 性 で 顆 粒 状 胞 体 を 認 める。 免 疫 組 織 化 学 にてシナプ
トフィジン 陽 性 、クロモグラニンA 陽 性 、ガストリン 一 部 陽 性 、Ki67
標 識 率

P67-6 完 全 腹 腔 鏡 下 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 核 出 術 の 経 験
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科
○… 三 澤 健 之 , 北 村 博 顕 , 伊 藤 隆 介 , 古 川 賢 英 , 柴 浩 明 ,
二 川 康 郎 , 脇 山 茂 樹 , 石 田 祐 一 , 矢 永 勝 彦
【はじめに】 当 科 では 先 進 医 療 認 定 ( 先 085- 第 180 号 )を 受 け、これま
で 良 性 または 良 悪 性 境 界 病 変 に 対 して 腹 腔 鏡 下 膵 尾 側 切 除 術 を34 例 に
施 行 し、 良 好 な 成 績 を 報 告 してきた。この 経 験 を 生 かして、 今 回 、 膵
体 部 に 発 生 した 非 機 能 性 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 (pNET)に 対 し、 完 全 腹 腔
鏡 下 に 腫 瘍 核 出 術 を 施 行 したのでその 手 技 の 実 際 を 工 夫 と 注 意 点 を 含
めて 呈 示 する。【 症 例 】55 歳 、 男 性 。 既 往 歴 なし。 検 診 で 偶 然 、 膵 体
部 腫 瘍 を 指 摘 された。 当 科 における 精 査 の 結 果 、 膵 体 部 に 径 12mmの
充 実 性 腫 瘤 を 認 めた。 造 影 CTの 動 脈 相 では 著 明 な 造 影 効 果 を 呈 したが、
血 液 検 査 ではホルモンの 過 剰 産 生 は 認 めなかった。ERPでは 主 膵 管 に
浸 潤 像 などの 異 常 はなく、またEUSでは 腫 瘍 と 主 膵 管 との 距 離 は
4mmであった。 以 上 からな、 非 機 能 性 pNETと 術 前 診 断 し、 完 全 鏡 視
下 に 腫 瘍 核 出 術 を 試 みた。なお、 主 膵 管 損 傷 に 備 え、 術 前 日 に 経 鼻 的
膵 管 ステントを 留 置 した。【 手 術 】5 本 のポートを 使 用 した。 胃 結 腸 間
膜 を 切 離 して 網 嚢 を 解 放 、 胃 の 背 側 で 膵 体 部 を 広 く 露 出 した。 膵 表 面
に 腫 瘍 の 隆 起 が 認 められず、その 局 在 は 超 音 波 プローブによる 検 索 で
確 認 した。 腫 瘍 の 核 出 は 電 気 メス、ハーモニック、メリーランドによ
るfructureを 用 いて 慎 重 に 行 った。 途 中 、 膵 実 質 からの 出 血 に 悩 まさ
れたが、 圧 迫 によって 対 応 した。また、 腫 瘍 に1 針 、 吊 り 糸 をかけ、
これを 牽 引 することによって 良 好 な 視 野 を 得 た。 核 出 術 終 了 後 に 経 鼻
的 に 留 置 されていた 膵 管 ステントより 膵 管 造 影 を 行 い、 膵 管 損 傷 の 無
いことを 確 認 した。 核 出 部 ( 膵 実 質 欠 損 部 )にはフィフリン 糊 とネオ
ベールシートを 塗 布 した。 左 横 隔 膜 下 にドレーンを1 本 留 置 し、 手 術
を 終 了 した。【 結 果 】 手 術 時 間 240 分 、 出 血 量 50ml、 術 後 4 日 目 に 食 事
を 開 始 、 術 後 5 日 目 にドレーンを 抜 去 、 患 者 は 合 併 症 なく 術 後 8 日 目 に
退 院 した。 病 理 診 断 はwell…differentiated…pNETであった。 術 後 観 察
期 間 4カ 月 で 再 発 および 合 併 症 なし。【 結 語 】pNETに 対 する 完 全 腹 腔
鏡 下 腫 瘍 核 出 術 は 有 用 であるが、 局 在 診 断 や 主 膵 管 損 傷 に 対 する 配 慮
が 必 要 である。
P67-7 巨 大 嚢 胞 を 伴 った 非 機 能 性 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の1 例
大 分 大 学 第 一 外 科
○… 江 口 英 利 , 小 森 陽 子 , 岩 下 幸 雄 , 太 田 正 之 , 矢 田 一 宏 ,
川 野 雄 一 郎 , 平 下 禎 二 郎 , 増 田 崇 , 北 野 正 剛
【はじめに】 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 (PNET)の17%は 嚢 胞 を 伴 うとされ、
嚢 胞 を 伴 うことは 必 ずしも 稀 なことではない。しかし、PNETに
10cmを 超 える 嚢 胞 を 伴 う 症 例 は 極 めて 少 ない。 今 回 、 巨 大 嚢 胞 を 伴 っ
たPNETを 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】49 歳 女 性 。2011 年 6 月 食 事
のつかえ 感 、 左 上 腹 部 の 圧 迫 感 、 食 欲 低 下 を 認 め、8 月 の 定 期 健 診 の
上 部 消 化 管 透 視 検 査 にて 胃 の 圧 排 所 見 を 認 めたため、 前 医 を 受 診 、 腹
部 CT 検 査 で 左 上 腹 部 に 径 15cm 大 の 嚢 胞 性 腫 瘍 を 認 め、 精 査 加 療 目 的
で 当 科 紹 介 となった。 腹 部 CT 検 査 にて 膵 体 尾 部 に15×14cm 大 の 嚢 胞
性 腫 瘤 を 認 め、 壁 肥 厚 、 一 部 石 灰 化 をきたしており、 嚢 胞 壁 には2.0cm
大 の 壁 在 結 節 を 有 していた。 腹 部 MRI 検 査 にて、 腫 瘍 内 部 はT2で 高
信 号 ,T1で 筋 より 高 信 号 , 脂 肪 より 低 信 号 を 呈 しており、 被 膜 形 成
も 認 めた。また、CT 同 様 に 壁 在 結 節 を 認 め、 造 影 効 果 、 拡 散 制 限 を 伴 っ
ていた。CT、MRIともに 明 らかな 膵 管 の 拡 張 は 認 めず、 周 囲 臓 器 浸
潤 の 所 見 は 認 めなかった。 以 上 より、 粘 液 性 嚢 胞 性 腫 瘍 (MCN)と 術
前 診 断 し、 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 学 的 には、 嚢 胞 壁 お
よび 内 腔 に 比 較 的 均 一 な 小 型 の 核 と 好 酸 性 の 胞 体 を 持 つ 腫 瘍 細 胞 がリ
ボン 状 または 索 状 に 増 殖 しており、 壁 内 結 節 には 腫 瘍 増 殖 と 出 血 ・ 壊
死 を 認 めた。 免 疫 染 色 ではchromogranin…A 陽 性 、synaptophysin 陽 性 、
β-catenin 陽 性 であった。 以 上 より、PNETと 診 断 した。MIB-1 指 数
は2% 以 下 、 核 分 裂 像 は 強 拡 10 視 野 中 2 個 未 満 で、WHO 新 分 類 …G1で
あった。【 結 語 】 膵 嚢 胞 性 腫 瘍 を 認 めた 場 合 にはMCNやsolid…
pseudopapillary…neoplasm…(SPN)の 鑑 別 診 断 にPNETも 考 慮 すべきと
考 えられた。
P67-8 7cmの 膵 頭 部 嚢 胞 性 腫 瘍 に 対 して 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 術 を 施 行 した1 例
中 頭 病 院 外 科
○… 砂 川 宏 樹 , 卸 川 智 文 , 大 城 直 人
目 的 : 近 年 、 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 報 告 が 散 見 されるように
なってきている。 目 指 すところは 低 侵 襲 手 術 であるが 技 術 的 な 困 難 さ
があり、その 術 式 は 定 型 化 に 至 っていない。 各 症 例 でのアプローチや
術 式 などは 工 夫 を 要 する 事 が 多 い。 今 回 我 々は7cmと 比 較 的 大 きな 膵
頭 部 腫 瘍 に 対 して 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 施 行 したので 報 告 する。
症 例 :29 歳 の 女 性 。 膵 頭 部 に7cmの 大 きな 嚢 胞 性 腫 瘍 と 内 部 に 結 節 所
見 を 認 めた。ERCPで 主 膵 管 との 交 通 を 認 め、 非 常 に 若 年 であるが 分
岐 膵 管 型 のIPMNが 疑 われた。 手 術 は 開 脚 位 で 行 った。トロカールを
臍 部 、 左 右 の 臍 横 、 左 右 中 季 肋 線 上 にそれぞれ 留 置 した。 基 本 的 に
LADGに 準 じた。 大 網 を 切 開 し、 網 嚢 腔 内 に 入 った。 右 胃 大 網 動 静 脈
の 切 離 、 胃 十 二 指 腸 動 脈 の 切 離 、 右 胃 動 脈 の 切 離 、 十 二 指 腸 の 切 離 、
膵 のトンネリングを 行 った。トライツ 靭 帯 を 切 離 後 、 内 側 アプローチ
で 空 腸 背 側 を 剥 離 していき 空 腸 を 切 離 。 空 腸 を 右 側 へ 移 した。 膵 頭 部
の 腫 瘍 によりSMVは 圧 排 されていたが、 上 腸 間 膜 動 静 脈 を 下 方 に 索
引 し、かつ 膵 頭 部 を 右 側 へ 展 開 しながら 慎 重 に 血 管 シーリングシステ
ムで 剥 離 ・ 切 離 していった。 胆 管 を 切 離 したあと、 膵 臓 を 切 離 し 標 本
摘 出 し 迅 速 病 理 診 断 を 行 った。 再 建 は 腹 腔 鏡 下 で 胆 管 空 腸 、 膵 管 陥 入
法 と 柿 田 式 密 着 縫 合 を 行 った。 胃 空 腸 吻 合 は 臍 部 より 施 行 した。 手 術
時 間 は486 分 で 出 血 量 は 少 量 であった。 今 回 の 手 術 のポイントは1)… 胃
結 腸 間 の 十 分 な 授 動 、2)… 左 側 からのトライツの 切 離 、3)… 切 除 最 終 で
の 膵 管 切 離 、の3つだと 思 われた。 結 語 :7cmの 大 きな 嚢 胞 性 腫 瘍 であっ
たが 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 完 遂 できた。
P67-9 嚢 胞 変 性 した 膵 内 分 泌 腫 瘍 に 施 行 した 脾 摘 を 伴 う 完 全
腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術
四 日 市 社 会 保 険 病 院
○… 湯 澤 浩 之 , 梅 枝 覚
嚢 胞 変 性 した 膵 内 分 泌 腫 瘍 に 施 行 した 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 をビデ
オで 供 覧 する。( 症 例 ) 特 に 既 往 歴 が 無 い71 歳 の 男 性 。 平 成 22 年 10 月 に
健 診 目 的 の 腹 部 超 音 波 検 査 で 膵 尾 部 嚢 胞 と 胆 嚢 腺 筋 症 を 指 摘 され 当 院
内 科 受 診 。CT,…MRIで 膵 尾 部 に15mm 大 、 膵 体 部 に10mm 大 の 多 房 性
嚢 胞 を 認 めた。 主 膵 管 に 異 常 所 見 は 無 く、 嚢 胞 内 に 充 実 部 分 を 認 めな
かった。 多 発 性 膵 嚢 胞 の 診 断 で 経 過 観 察 とされた。 本 年 5 月 腹 痛 を 訴
え 再 診 。CT,MRCPで 膵 尾 部 の 多 房 性 嚢 胞 は20mmに 増 大 しており、
嚢 胞 内 に 充 実 部 分 を 認 めた。 膵 体 部 の 嚢 胞 の 性 状 に 変 化 は 無 かった。
膵 液 細 胞 診 はclassIであったが、 尾 部 の 嚢 胞 性 病 変 の 悪 性 化 を 否 定 で
きないため 手 術 を 施 行 した。 良 悪 性 境 界 病 変 と 判 断 し、 脾 摘 を 伴 う 腹
腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 および 胆 嚢 摘 出 術 を 選 択 した。 右 半 側 臥 位 で 臍 部
と 左 季 肋 部 に 計 4 本 のトロッカー(12mm 径 2 本 5mm 径 2 本 )を 挿 入 した。
術 中 エコー 下 に 体 部 側 の 嚢 胞 の 位 置 を 確 認 した。 膵 を 後 腹 膜 から 剥 離 。
脾 動 静 脈 はクリッピングしリガシュアーで 凝 固 切 離 。 自 動 縫 合 器 で 膵
体 部 を 切 離 した 後 、 尾 側 膵 と 脾 を 後 腹 膜 から 剥 離 。 臍 部 創 を 延 長 し 標
本 を 摘 出 した。 右 季 肋 部 にポートを 追 加 して 胆 嚢 摘 出 術 も 行 い 手 術 を
終 えた。 手 術 時 間 は4 時 間 36 分 、 出 血 量 37mlであった。 術 後 合 併 症 は
認 めず、 第 14 病 日 に 退 院 した。 術 後 病 理 検 索 で、 尾 部 の 多 房 性 嚢 胞 は
嚢 胞 変 性 した 低 悪 性 度 の 内 分 泌 腫 瘍 であった。( 結 語 ) 完 全 腹 腔 鏡 下 の
脾 摘 を 伴 う 膵 体 尾 部 切 除 術 は、 本 症 例 のような 膵 体 尾 部 の 良 悪 性 境 界
病 変 に 対 しる 選 択 枝 の 一 つになり 得 ると 考 える。
-447-

P68-1 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 の 検 討
1
日 本 医 科 大 学 武 蔵 小 杉 病 院 消 化 器 病 センター、 2 日 本 医 科 大
学 外 科
○… 星 野 有 哉 1
, 鈴 木 英 之 1
, 中 村 慶 春 2
, 水 谷 聡 1
, 村 木 輝 1
,
2
内 田 英 二
【 目 的 】 近 年 良 性 から 低 悪 性 度 の 膵 腫 瘍 に 対 し 腹 腔 鏡 下 手 術 が 行 われ、
良 好 な 成 績 が 報 告 されている。われわれは 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 を2007 年
から 導 入 し、 現 在 まで7 例 に 施 行 したのでその 術 式 ・ 成 績 を 報 告 する。
【 適 応 】80 歳 未 満 で、 膵 管 癌 を 除 く 膵 体 尾 部 腫 瘍 、T2 以 下 の 十 二 指
腸 乳 頭 部 癌 のうちICを 得 られた 症 例 。【 原 疾 患 】 膵 粘 液 性 嚢 胞 腺 腫 4 例 、
インスリノーマ2 例 、 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 1 例 。【 術 式 】 膵 腫 瘍 核 出 術 1 例 、
尾 側 膵 切 除 術 (Lap-DP)5 例 (うち1 例 は 脾 臓 ・ 脾 動 静 脈 温 存 術 式 )、 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 術 (Lap-PD)を1 例 。【 成 績 】(1) 膵 粘 液 性 嚢 胞 腺 腫 : 平
均 年 齢 44.6(29-76) 歳 、 腫 瘍 径 平 均 11(7-15)cm。 手 術 時 間 は 平 均 321
(295-339) 分 、 出 血 量 は 平 均 105(50-200)ml、 術 後 在 院 日 数 は 平 均 8.8
(7-10) 日 。(2)インスリノーマ(1):63 歳 、 男 性 。 脾 臓 ・ 脾 動 静 脈 温 存 の
Lap-DPを 施 行 。 手 術 時 間 488 分 、 出 血 量 200ml。 術 後 在 院 日 数 6 日 。イ
ンスリノーマ(2):27 歳 、 男 性 。 膵 腫 瘍 核 出 術 。 手 術 時 間 202 分 、 出 血
量 は 少 量 、 術 後 在 院 日 数 7 日 。(3) 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 :72 歳 ・ 女 性 。
Lap-PDを 施 行 。 手 術 時 間 558 分 、 出 血 量 100ml、 術 後 在 院 日 数 は20 日 。
全 例 開 腹 移 行 はなく、 輸 血 も 行 わなかった。また 術 後 合 併 症 を 来 さず
に 退 院 した。【 結 語 】 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 は 開 腹 手 術 とは 異 なった 解 剖 学
的 立 体 感 覚 が 要 求 されるが、 拡 大 視 効 果 による 精 細 な 手 術 が 可 能 で、
出 血 量 は 少 なく 安 全 な 手 術 と 考 えられる。また 整 容 性 にも 優 れ 術 後 創
痛 も 少 ない。 今 後 癌 の 手 術 として 適 応 拡 大 できるかどうかが 課 題 であ
る。
P68-2 安 全 な 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 行 うための 膵 切
離 と 再 建 術 の 工 夫
日 本 医 科 大 学 外 科
○… 清 水 哲 也 , 中 村 慶 春 , 松 本 智 司 , 吉 岡 正 人 , 松 下 晃 ,
山 初 和 也 , 田 尻 孝 , 内 田 英 二
【 緒 言 】 教 室 では 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 を 現 在 まで87 例 に 施 行 し、 安 全 で
確 実 な 手 術 法 の 確 立 を 目 指 し 手 技 の 改 良 に 努 めてきた。 腹 腔 鏡 下 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 (Lap-PD)では、 膵 切 離 に 伴 う 切 離 断 端 からの 出 血 と
膵 管 内 の 膵 液 の 腹 腔 内 飛 散 に 伴 うseedingが 問 題 となる。また 膵 消 化
管 吻 合 は 術 後 の 膵 液 瘻 の 発 生 に 直 結 するため、 外 科 医 が 安 心 できる 手
術 手 技 としなければ 術 式 の 標 準 化 は 難 しい。われわれは 切 離 断 端 を 閉
鎖 するために 自 動 縫 合 器 (ELS)を 用 いて 膵 臓 を 切 離 している。また 膵
吻 合 は 膵 切 離 部 の 直 上 に 作 製 した4cmの 小 切 開 創 から 開 腹 術 と 同 様 の
吻 合 を 直 視 下 に 行 っている。そしてこれらの 手 法 は 腹 腔 鏡 下 膵 中 央 切
除 術 (Lap-CP)にも 応 用 している。【 手 技 】 完 全 鏡 視 下 で 膵 頭 部 の 遊 離
とtunnelingを 行 い、 膵 をELSで 切 離 する。 即 、 気 腹 を 止 め、 小 切 開
創 から 直 視 下 に 膵 断 端 の 主 膵 管 に 掛 っているステープルを 除 去 し 膵 管
チューブを 挿 入 後 外 瘻 とする。 手 袋 法 で 再 び 完 全 鏡 視 下 に 切 除 操 作 と
肝 管 空 腸 吻 合 を 完 了 し、 再 び 気 腹 を 止 め 小 切 開 創 から 膵 吻 合 を 直 視 下
に 柿 田 式 変 法 で 行 う。 小 切 開 創 の 直 下 に 膵 切 離 部 があるため、 膵 実 質
や 膵 管 への 運 針 および 結 紮 を 開 腹 術 と 同 様 に 確 実 に 施 行 することが 可
能 である。【 結 語 】 膵 体 部 は 脊 椎 の 前 方 を 騎 乗 し、 腹 壁 から 非 常 に 近
い 位 置 に 存 在 しているため、 小 切 開 創 からでも 容 易 に 膵 切 離 断 端 へア
プローチすることが 可 能 となる。もともと 小 切 開 創 は 切 除 臓 器 を 体 外
に 取 り 出 すために 必 要 な 切 開 創 であり、 本 手 法 はそれを 膵 切 離 断 端 の
直 上 に 作 製 することで 膵 吻 合 に 利 用 している。 本 法 は、 本 術 式 の 標 準
化 に 大 きく 貢 献 し 得 ると 考 えている。
P68-3 膵 腫 瘍 に 対 する 鏡 視 下 尾 側 膵 切 除 術
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 新 関 亮 , 松 本 逸 平 , 外 山 博 近 , 白 川 幸 代 , 山 下 博 成 ,
田 中 正 樹 , 後 藤 直 大 , 沢 秀 博 , 浅 利 貞 毅 , 高 橋 応 典 ,
木 戸 正 浩 , 土 田 忍 , 上 野 公 彦 , 味 木 徹 夫 , 福 本 巧 ,
具 英 成
腹 腔 鏡 手 術 は 急 速 な 進 歩 を 遂 げており、その 適 応 は 肝 胆 膵 領 域 にも
拡 がっている。 膵 腫 瘍 も 例 外 ではなく、すでに 浸 潤 性 膵 管 癌 へと 適 応
を 広 げている 報 告 もあるが、 本 術 式 は 現 時 点 では 保 険 収 載 されておら
ず、 適 応 も 定 まっていない。 我 々は2007 年 3 月 から 鏡 視 下 膵 手 術 を
導 入 し、これまでに23 例 に 手 術 を 行 った。 適 応 はIPMN、MCN、SCN、
LEC、NETなどの 良 性 、 低 悪 性 度 膵 腫 瘍 としており、 浸 潤 性 膵 管 癌
は 適 応 外 としている。 精 度 の 高 い 術 前 検 査 と 正 確 な 術 前 診 断 は 適 応 と
術 式 決 定 のために 不 可 欠 である。 我 々は 手 術 の 安 全 性 の 確 保 とチーム
の 技 術 向 上 のために 段 階 的 に 手 術 を 導 入 した。 初 期 の 症 例 では 鏡 視 下
に 膵 の 授 動 を 行 い、 小 開 腹 創 から 直 視 下 に 膵 切 離 を 行 った。 次 に 用 手
補 助 鏡 視 下 尾 側 膵 切 除 術 (HALS-DP)を 導 入 し、 自 動 縫 合 器 を 用 いて
膵 の 体 内 切 離 を 行 った。 現 在 では 完 全 鏡 視 下 尾 側 膵 切 除 術 を 標 準 術 式
としており、 膵 の 授 動 を 内 側 から 外 側 へと 行 う、“ 内 側 アプローチ”
を 基 本 としている。 手 術 の 早 期 に 脾 動 静 脈 の 同 定 と 処 理 が 行 えること
が 利 点 であり、さらに 脾 の 授 動 を 手 術 の 最 終 段 階 に 行 うことにより、
不 要 な 出 血 を 避 けることが 出 来 る。これまでに 行 った 鏡 視 下 尾 側 膵 切
除 術 の 経 験 と 適 応 、 手 術 の 実 際 をビデオで 供 覧 する。
P68-4 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 におけるpitfallについて
虎 の 門 病 院 消 化 器 外 科
○… 松 田 正 道 , 渡 邊 五 朗 , 橋 本 雅 司 , 佐 々 木 一 成
【 目 的 】2010 年 10 月 より 当 科 では、 膵 体 尾 部 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 尾
側 膵 切 除 術 を14 例 に 施 行 した。 右 半 側 臥 位 での 手 術 操 作 を 基 本 にして
きたが、 門 脈 前 面 の 剥 離 の 際 に、 腫 瘍 ・ 門 脈 間 距 離 が 予 想 よりも 短 い
印 象 を 持 つに 至 った。そこで 右 側 臥 位 への 体 位 変 換 により、 門 脈 ・ 腫
瘍 間 距 離 が 短 縮 するのではないかと 考 え、CTを 用 いた 客 観 的 な 評 価
を 試 みた。【 対 象 および 方 法 】 膵 体 尾 部 腫 瘍 15 例 を 対 象 とした。 検 査
の 同 意 を 得 た 上 で、 仰 臥 位 と 右 側 臥 位 でCTを 撮 影 し、 体 位 変 換 に 伴
う 腫 瘍 ・ 門 脈 間 の 変 位 距 離 を 求 めた。CTはMulti…Detector-row…CT…
(MDCT)を 用 い、5mmスライスで 再 構 成 を 行 った。【 結 果 】 仰 臥 位 で
の 腫 瘍 ・ 門 脈 間 距 離 は24.9~126.3mm( 中 央 値 76.4mm)、 右 側 臥 位 では
20.7~85.9mm( 中 央 値 59.7mm)で、 右 側 臥 位 への 体 位 変 換 により 腫 瘍 ・
門 脈 間 距 離 は、2.4~44.0mm( 中 央 値 12.8mm) 短 縮 することが 確 認 され
た。【 考 察 】 開 腹 手 術 では、 門 脈 を 直 上 やや 右 から 見 下 ろす 視 野 にな
るが、 腹 腔 鏡 下 では 左 足 方 から 見 上 げる 視 野 となる。また 膵 体 尾 部 を
後 腹 膜 から 遊 離 する 操 作 が 先 行 し、 膵 を 腹 側 へと 挙 上 した 状 態 で 門 脈
前 面 を 剥 離 するために、 脾 静 脈 が 左 腹 側 へ 吊 り 上 げられ、 上 腸 間 膜 静
脈 ・ 脾 静 脈 が 直 線 化 する。 加 えて 今 回 の 検 討 で 得 られたように、 右 半
側 臥 位 では 門 脈 ・ 腫 瘍 間 距 離 が 短 縮 するため、 上 腸 間 膜 静 脈 本 幹 を 脾
静 脈 本 幹 と 誤 認 し 切 断 する 危 険 性 があると 考 えられる。この 事 象 は 腹
腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 を 施 行 する 際 の 重 大 なpitfallとなりうると 考 えられ
たので、 図 解 とともにビデオを 供 覧 し 発 表 する。
-448-

P68-5 鏡 視 下 膵 体 尾 部 切 除 術 における 視 野 展 開 , 郭 清 の 標 準 化
への 試 み
長 野 市 民 病 院
○… 成 本 壮 一 , 林 賢 , 関 仁 誌 , 吉 澤 一 貴 , 宗 像 康 博
はじめに 胃 癌 における 鏡 視 下 手 術 が 標 準 化 され, 一 般 病 院 にも 普 及 し
ている. 膵 臓 外 科 においても 鏡 視 下 手 術 は 普 及 しつつある.われわれ
は, 膵 臓 手 術 に 鏡 視 下 手 術 を 導 入 するにあたり, 同 じ 上 腹 部 手 術 であ
る 胃 切 除 術 の 方 法 を 取 り 入 れ, 若 干 の 工 夫 を 加 えているのでその 方 法
をビデオで 供 覧 し, 報 告 する. 術 式 患 者 は 仰 臥 位 , 開 脚 位 として, 術
者 は 脚 間 に 立 つ.ポートは 臍 , 右 側 腹 部 , 左 側 腹 部 , 左 季 肋 下 の4ポー
トで 完 全 腹 腔 鏡 下 に 行 う. 網 のう 開 放 後 , 膵 下 縁 から 上 腸 間 膜 静 脈 ,
脾 静 脈 を 確 認 する. 膵 上 縁 の 郭 清 は 胃 切 除 術 におけるcentral…
approachと 同 様 に 行 い, 総 肝 動 脈 , 左 胃 動 脈 , 脾 動 脈 を 確 認 する.
郭 清 時 , 胃 は2-0 糸 により, 胃 後 壁 を 体 上 部 , 下 部 , 前 庭 部 の3 点 で 挙
上 している.これにより 胃 を 鉗 子 で 把 持 することなく, 安 定 して 挙 上
することができる. 脾 動 脈 , 脾 静 脈 をクリップして 切 離 する. 膵 切 離
はエンドGIA…Duetを 用 いている. 膵 脾 脱 転 は 内 側 から 膵 を 挙 上 しな
がら 行 い, 開 腹 手 術 同 様 ,はく 離 層 は 症 例 に 応 じて 適 宜 変 更 している.
最 後 に 脾 臓 を 後 腹 膜 からはく 離 する. 標 本 は 臍 の 創 を 延 長 して 摘 出 し
ている. 成 績 現 在 までに 膵 IPMNと 膵 癌 の2 例 行 った. 手 術 時 間 は 平
均 356 分 . 出 血 量 は 平 均 85ml. 術 後 合 併 症 は 乳 び 腹 水 を1 例 に 認 めた.
膵 液 瘻 はなかった. 結 語 鏡 視 下 手 術 は 膵 臓 外 科 においても 安 全 に 導 入
できる. 同 じ 上 腹 部 手 術 で,すでに 確 立 された 胃 切 除 術 にならえば 郭
清 を 伴 う 症 例 にも 充 分 応 用 できると 考 える.
P68-6 鏡 視 下 に 脾 温 存 膵 切 除 し 得 た2 例
社 会 医 療 法 人 共 愛 会 戸 畑 共 立 病 院 外 科
○… 新 田 智 之 , 谷 脇 智 , 宗 宏 伸
【はじめに】 膵 尾 部 インスリノーマおよび 膵 体 尾 部 漿 液 嚢 胞 腺 腫 に 対
し 完 全 鏡 視 下 に 脾 温 存 膵 切 除 し 得 た2 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症
例 1】68 歳 女 性 。 繰 り 返 す 低 血 糖 発 作 の 精 査 にて 膵 尾 部 に11×7mm 大
の 多 血 管 性 腫 瘤 を 認 めた。 血 管 造 影 検 査 と 併 せインスリノーマと 診 断
し、 腹 腔 鏡 下 脾 温 存 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 組 織 学 的 にてIslet…
cell…tumor,…Insulinomaと 診 断 。 術 後 は 低 血 糖 発 作 も 完 全 消 失 し、 約
30ヶ 月 経 過 する 現 在 も 糖 尿 病 なく、 再 発 や 転 移 も 認 めていない。【 症
例 2】69 歳 女 性 。 腹 部 エコー 異 常 にて 紹 介 。CTにて 膵 体 尾 部 に40×
68mm 大 、 内 部 に 嚢 胞 性 変 化 を 伴 う 多 血 性 の 腫 瘍 を 認 めたが、 明 らか
な 脾 動 静 脈 への 浸 潤 は 認 めなかった。ERPにて 主 膵 管 との 交 通 は 認 め
ず、MRIにてT2WIにて 不 均 一 な 高 信 号 を 示 し 嚢 胞 性 主 体 の 病 変 と 判
断 した。 腹 腔 鏡 下 脾 温 存 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 し、 組 織 学 的 には 充 実
性 部 分 主 体 、 嚢 胞 性 部 分 が 混 在 した 漿 液 嚢 胞 腺 腫 の 診 断 となった。 術
後 合 併 症 なく 経 過 し 現 在 も 再 発 等 は 認 めていない。【まとめ】 症 例 1は
膵 尾 部 側 より、 症 例 2は 膵 体 部 側 よりアプローチを 開 始 し 血 管 処 理 を
行 った。 両 者 とも 内 視 鏡 下 手 術 用 自 動 縫 合 器 にて 膵 圧 挫 後 に 切 離 を 行
い、ともに 膵 液 瘻 等 の 合 併 症 は 認 めなかった。 術 中 の 状 況 に 応 じた 血
管 アプローチが 安 全 かつ 確 実 であると 考 えられた。
P68-7 膵 内 副 脾 に 発 生 した 膵 類 表 皮 嚢 胞 に 対 して、 腹 腔 鏡 下 膵
尾 部 切 除 ( 脾 温 存 )を 施 行 した1 例
九 州 大 学 病 院 別 府 病 院
○… 柴 田 浩 平
( 患 者 )50 代 の 女 性 。めまい、 動 悸 などの 自 律 神 経 失 調 症 状 の 増 悪 を 主
訴 に 初 診 。4 年 前 から 膵 尾 部 に1cm 大 の 嚢 胞 を 指 摘 されていた。 血 液
検 査 では 血 清 インスリン 値 が23.5U/mlと 高 値 であり、 造 影 CT、MRI
で 内 部 に 結 節 を 伴 う15mm 大 の 嚢 胞 を 認 めた。Cystic…islet…cell…tumor
を 鑑 別 する 目 的 で、SACIテストを 施 行 。 脾 動 脈 でインスリン 値
5.5U→60.4U/ml(30 分 後 )のステップアップを 認 めた。Insulinoma 疑 い
で 手 術 を 施 行 した。( 腹 腔 鏡 下 膵 尾 側 切 除 ( 脾 温 存 )) 臍 からHasson 型 ト
ロッカー、 左 右 上 腹 部 に4 本 のトロッカーを 留 置 した(10mmポートは
膵 切 離 を 意 識 して 左 上 腹 部 に1 本 、 他 は5mm)。 網 嚢 を 開 放 し、 短 胃
動 静 脈 を 切 離 、 膵 下 縁 でtoldt…fasciaを 求 めて 剥 離 を 施 行 、 膵 体 部 上 縁
で 脾 動 静 脈 を 確 認 して 温 存 し、toldt…fascia 剥 離 層 と 連 続 させた。 脾 門
部 で 脾 動 静 脈 と 膵 尾 部 との 交 通 枝 を 払 いながら 剥 離 を 行 い、 膵 尾 部 を
頭 側 に 脱 転 ・ 挙 上 した。ネオベールを 装 着 したEndo…GIA…60mm…ブルー
カートリッジで 切 離 し、 臍 部 から 標 本 を 回 収 した。ドレーンを 切 離 面
近 傍 に 留 置 して、 手 術 を 終 了 した。( 術 後 経 過 ) 術 後 膵 液 瘻 を 合 併 して、
ドレナージを 行 ったが、 術 後 45 日 目 に 完 治 し、 退 院 した。 自 律 神 経 失
調 症 状 は、 著 明 改 善 した。( 病 理 所 見 )Epidermoid…cyst…arising…in…an…
intrapancreatic…accessory…spleenの 診 断 で、 切 除 標 本 内 にIslet…cell…
hyperplasiaを 認 めた。HyperplasiaのInsulin 産 生 性 については、 現 在
検 討 中 である。( 結 語 ) 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 は 十 分 安 全 に 施 行 できる
術 式 であり、 早 期 の 保 険 収 載 が 望 まれる。
P68-8 膵 Solidpseudopapillaryneoplasmに 対 し 腹 腔 鏡 補
助 下 脾 温 存 膵 体 尾 部 部 切 除 術 を 施 行 した1 例
1
大 分 大 学 消 化 器 外 科 、 2 大 分 大 学
○… 川 崎 貴 秀 1
, 岩 下 幸 雄 1
, 太 田 正 之 1
, 小 森 陽 子 1
,
川 野 雄 一 郎 1
, 増 田 崇 1
, 江 口 英 利 1
, 矢 田 一 宏 1
,
北 野 正 剛
2
【はじめに】 膵 solid…pseudopapillary…neoplasm( 以 下 SPN)は 比 較 的 稀
な 膵 腫 瘍 である。 若 年 女 性 に 好 発 し 予 後 良 好 であるが、 治 療 には 腫 瘍
の 完 全 切 除 を 必 要 とする。 今 回 われわれは、 若 年 女 性 に 発 生 した 膵
SPNに 対 し、 用 手 補 助 下 に 脾 温 存 膵 体 尾 部 切 除 術 (Warshaw 手 術 )を
行 った 一 例 を 報 告 する。【 症 例 】24 歳 女 性 。 検 診 の 胸 部 単 純 写 真 にて
上 腹 部 に 異 常 陰 影 を 指 摘 され 精 査 加 療 目 的 に 当 院 を 受 診 した。 腹 部
CT・MRIにて 膵 体 尾 部 に 最 大 径 62mmの 辺 縁 に 粗 大 石 灰 化 を 伴 う 境
界 明 瞭 腫 瘍 を 認 め、 膵 SPNと 診 断 した。 脾 静 脈 根 部 は 腫 瘍 に 圧 排 され、
脾 静 脈 の 温 存 は 不 可 能 と 思 われた。2011 年 7 月 用 手 補 助 下 に 腹 腔 鏡 下
膵 体 尾 部 切 除 術 (Warshaw 手 術 )を 施 行 した。 短 胃 動 静 脈 を 確 実 に 温
存 し、 膵 腫 瘍 を 脾 動 静 脈 とともに 切 除 ・ 摘 出 した。ドップラー 血 流 計
にて 脾 表 面 は60% 程 度 の 血 流 低 下 を 認 めるものの、 色 調 の 変 化 もなく、
脾 温 存 可 能 と 判 断 した。 術 後 7 日 目 に 施 行 した 腹 部 造 影 CTでは 脾 梗 塞
の 所 見 なく、 短 胃 動 脈 より 脾 への 良 好 な 血 流 を 認 めた。 膵 断 端 から 膵
液 瘻 を 認 めたものの 保 存 的 に 軽 快 した。 病 理 組 織 学 的 にαアンチトリ
プシン 陽 性 、NSE 陽 性 であり、 膵 SPNと 診 断 した。【 結 語 】 膵 SPNに
対 する 腹 腔 鏡 下 脾 温 存 膵 体 尾 部 切 除 術 は 根 治 性 と 整 容 性 を 兼 ね 備 えた
極 めて 有 用 な 術 式 と 思 われた。
-449-

P68-9 腹 腔 鏡 下 脾 動 静 脈 脾 温 存 尾 側 膵 切 除 術 の1 例
福 井 県 立 病 院 外 科
○… 西 田 洋 児 , 前 田 一 也
【はじめに】 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 は 既 に 良 性 疾 患 に 対 する 低 侵 襲 手
術 として 認 知 されており, 低 侵 襲 を 目 指 す 立 場 から 脾 臓 を 温 存 する 手
術 も 多 く 行 われてきている. 当 院 でも2011 年 より 膵 良 性 疾 患 に 対 して
腹 腔 鏡 下 手 術 を 導 入 し 良 好 な 結 果 を 得 ている. 今 回 , 我 々は 膵 尾 部 イ
ンスリノーマに 対 して 脾 動 静 脈 及 び 脾 臓 を 温 存 する 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切
除 術 を 施 行 し 良 好 な 結 果 を 得 たので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 す
る.【 症 例 】 症 例 は56 歳 , 女 性 .2011 年 10 月 低 血 糖 による 意 識 障 害 に
て 当 院 へ 救 急 搬 送 され, 腹 部 造 影 CT 検 査 にて 膵 尾 部 に 多 血 性 腫 瘤 を
指 摘 された. 精 査 の 結 果 , 膵 尾 部 インスリノーマが 疑 われたため2011
年 11 月 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 を 施 行 した. 手 術 は 全 身 麻 酔 下 に 臍 部 に
open…laparoscopyにて15mmポートを 挿 入 し 気 腹 , 左 右 季 肋 下 及 び 臍
部 左 頭 側 に5mmポート, 臍 部 右 頭 側 に12mmポートを 挿 入 し 計 5ポー
トにて 施 行 した. 脾 動 静 脈 ・ 脾 臓 を 温 存 し, 術 中 エコーにて 腫 瘍 を 確
認 し 膵 尾 側 を 切 離 した. 切 離 標 本 はバッグに 収 納 し 臍 部 15mmポート
部 より 体 外 に 摘 出 した. 手 術 時 間 は4 時 間 50 分 , 出 血 量 は 少 量 であった.
術 後 経 過 は 良 好 で, 膵 液 瘻 なく 術 後 第 13 病 日 に 退 院 となった. 病 理 組
織 学 的 には 膵 尾 部 に0.8cm 大 の 比 較 的 境 界 明 瞭 な 黄 白 色 結 節 を 認 め,
組 織 では 一 部 でロゼット 形 成 を 認 めていた.また 免 疫 組 織 化 学 的 に 腫
瘍 細 胞 はchromograninA(+),insulin(+),somatostatin( 一 部 +),
glucagon(-),gastrin(-),serotonin(-),MIB1…index…0.1%でありイン
スリノーマと 診 断 された. 現 在 , 低 血 糖 発 作 の 出 現 なく 外 来 経 過 観 察
中 である.【 結 語 】 膵 尾 部 インスリノーマに 対 して 脾 動 静 脈 及 び 脾 臓
を 温 存 する 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 を 施 行 し 良 好 な 結 果 を 得 た. 膵 良 性
疾 患 に 対 する 腹 腔 鏡 下 脾 動 静 脈 脾 温 存 尾 側 膵 切 除 術 は 安 全 に 施 行 可 能
であり, 整 容 性 および 機 能 温 存 , 低 侵 襲 性 の 面 で 有 用 な 術 式 と 思 われ
た.
P69-1 慢 性 膵 炎 に 対 する 外 科 的 治 療 (Frey 手 術 / 膵 切 除 )
1
社 会 医 療 法 人 千 代 田 病 院 外 科 、 2 福 岡 大 学 医 学 部 病 理 学 講
座
○… 緒 方 賢 司 1 2
, 濱 田 義 浩
【 背 景 】 慢 性 膵 炎 の 外 科 的 治 療 は 膵 管 減 圧 術 と 膵 切 除 に 大 別 され、 膵
頭 部 に 病 変 の 主 座 を 認 めた 場 合 はFrey 手 術 、Beger 手 術 、( 亜 ) 全 胃 温
存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 が 施 行 されている。これらの 手 術 では 術 後 の 除 痛
効 果 や 膵 機 能 に 差 はなく、 術 後 在 院 日 数 でFrey 手 術 に 優 位 性 があるが、
長 期 予 後 では 変 わりなくFrey 術 後 の 再 手 術 例 も 報 告 され、 現 時 点 で
は 各 施 設 で 術 式 を 選 択 している。 慢 性 膵 炎 の 外 科 的 治 療 例 は、ほとん
どがアルコール 性 であり 年 齢 も 若 く 働 き 盛 りの 症 例 が 多 い。 今 回 の 提
示 する 症 例 に 適 切 な 外 科 治 療 は 何 であったか 御 討 論 いただきたい。【 症
例 】49 歳 、 男 性 。10 年 前 より 膵 炎 での 治 療 歴 あり。2008.11 月 に 慢 性
膵 炎 の 急 性 増 悪 で 入 院 。CTで 膵 頭 部 に 著 明 な 石 灰 化 と 膵 石 、 膵 周 囲
の 炎 症 像 、 膵 頭 部 に 限 局 した 造 影 効 果 の 低 下 と 総 胆 管 の 軽 度 拡 張 を 認
めた。PET-CTでは 異 常 集 積 を 認 めず 内 科 的 治 療 にて 退 院 。 今 回 、 心
窩 部 ・ 背 部 痛 と 発 熱 で 紹 介 。CTで 膵 頭 部 の 主 膵 管 内 に 数 珠 状 に 多 発
する 膵 石 と 頭 部 に54mmの 仮 性 嚢 胞 を 認 めた。 体 部 の 主 膵 管 内 にも 膵
石 が 存 在 し 体 尾 部 の 主 膵 管 は3.7mm。 総 胆 管 は 嚢 胞 に 圧 排 され 上 部 で
拡 張 し 胆 嚢 も 腫 大 。 以 前 と 同 様 に 膵 頭 部 の 造 影 効 果 は 低 下 していた。
血 管 系 は 圧 排 所 見 のみで 狭 窄 や 側 副 血 行 路 を 認 めなかった。 採 血 で 腫
瘍 マーカーは 正 常 、 自 己 免 疫 生 膵 炎 も 否 定 的 であった。【 治 療 】 減 黄
目 的 で 仮 性 膵 嚢 胞 に 対 しEUS 下 穿 刺 ドレナージを 施 行 。 細 胞 診 で 悪 性
所 見 なく、 細 菌 も 検 出 されなかった。 経 口 摂 取 開 始 後 に 膵 内 ・ 外 分 泌
機 能 検 査 を 施 行 。 膵 外 分 泌 機 能 は 正 常 であったがインスリン 分 泌 能 は
やや 低 下 。 穿 刺 ドレナージ1ヶ 月 後 に 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を
施 行 した。 再 建 はSSPPD-IIで 行 い、 術 中 に 膵 体 部 の 主 膵 管 を 長 軸 方
向 に 切 開 し 膵 石 を 除 去 後 に 吻 合 した。 腹 腔 内 ドレーンは5 日 後 に 抜 去
し7 日 目 から 水 分 、 経 口 摂 取 を 開 始 した。 退 院 までは4 週 間 程 度 要 した
が、 合 併 症 なく 糖 尿 病 薬 の 使 用 もなく 社 会 復 帰 可 能 であった。 病 理 組
織 では 膵 実 質 は 広 範 囲 に 破 壊 され、 膵 石 が 嵌 頓 していた 主 膵 管 は 炎 症
性 細 胞 を 伴 う 肉 芽 組 織 に 取 り 囲 まれており、 膵 管 上 皮 には 軽 度 の 再 生
異 型 を 認 めた。
P69-2 当 科 における 慢 性 膵 炎 手 術 症 例 の 臨 床 的 検 討
飯 塚 病 院 外 科
○… 梶 山 潔 , 播 本 憲 史 , 由 茅 隆 文 , 永 田 茂 行 , 長 家 尚
【 背 景 ・ 目 的 】 慢 性 膵 炎 に 対 しては、 保 存 的 治 療 や 内 視 鏡 的 治 療 が 第
一 選 択 とされている。しかしながら、これらの 治 療 が 無 効 あるいは 不
能 な 場 合 、 外 科 的 治 療 が 選 択 される。 今 回 、 我 々は 当 科 における 慢 性
膵 炎 外 科 手 術 症 例 を 解 析 し、 術 式 選 択 について 検 討 した。【 対 象 ・ 方 法 】
2008 年 1 月 から2011 年 12 月 までに、 慢 性 膵 炎 のため 当 科 にて 外 科 手 術
を 施 行 した6 例 を 対 象 とし、 臨 床 的 検 討 を 行 なった。【 結 果 】 患 者 平 均
年 齢 は55.2 歳 (41~68 歳 )。 男 性 6 例 、 女 性 0 例 であった。 成 因 は、アルコー
ル 性 5 例 、 膵 嚢 胞 性 病 変 1 例 。 外 科 手 術 前 に 内 視 鏡 的 治 療 を 施 行 しえた
のは2 例 のみであった。 手 術 術 式 は、 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
(SSPPD)2 例 、 膵 体 尾 部 切 除 術 (DP)2 例 、 膵 管 減 圧 術 (Frey 手 術 )2 例
であった。SSPPDについては、 慢 性 炎 症 による 癒 着 のため、 特 に 門
脈 および 上 腸 間 膜 静 脈 から 膵 頭 部 を 剥 離 する 際 、 慎 重 は 操 作 が 必 要 で
あった。ISGPF…グレードB 以 上 の 術 後 膵 液 瘻 はなかった。 術 後 平 均 観
察 期 間 が24.6ヶ 月 と 短 いが、 全 例 、 膵 炎 の 再 燃 あるいは 疼 痛 の 出 現 は
なかった。 術 後 内 分 泌 機 能 障 害 ( 糖 尿 病 )については、 術 前 よりあった
糖 尿 病 の 軽 度 悪 化 が1 例 、 新 たな 糖 尿 病 ( 軽 度 )の 出 現 が1 例 、 術 前 と 変
らず 糖 尿 病 なしが4 例 。 外 分 泌 機 能 障 害 ( 慢 性 下 痢 )は0 例 であった。【 結
語 】 慢 性 膵 炎 に 対 しては、 病 変 の 主 座 、 主 膵 管 拡 張 の 程 度 、 基 礎 疾 患
等 をふまえ、 安 全 性 を 十 分 考 慮 した 術 式 選 択 が 重 要 と 思 われた。 治 療
効 果 と 安 全 性 からは、 膵 管 減 圧 術 は 非 常 に 有 用 な 術 式 と 考 えられた。
P69-3 慢 性 膵 炎 に 対 する 膵 管 ドレナージ 手 術 の 治 療 成 績 と 術
後 膵 機 能 の 検 討
1
広 島 大 学 病 態 制 御 医 科 学 外 科 、 2 千 葉 県 地 方 独 立 行 政 法 人 さんむ
医 療 センター、 3 安 芸 市 民 病 院 外 科
○… 中 川 直 哉 1
, 村 上 義 昭 1
, 上 村 健 一 郎 1
, 首 藤 毅 1
,
橋 本 泰 司 1
, 中 島 亨 1
, 森 藤 雅 彦 2
, 中 村 浩 之 1
, 湯 浅 吉 夫 3
,
三 好 信 和 3
, 大 毛 宏 喜 1
, 末 田 泰 二 郎
1
【 背 景 】 慢 性 膵 炎 は 代 償 期 の 持 続 疼 痛 や 繰 り 返 す 急 性 膵 炎 発 作 ととも
に 進 行 性 に 膵 内 外 分 泌 機 能 低 下 を 来 たし 非 代 償 期 の 膵 機 能 荒 廃 に 至 る
難 治 性 疾 患 である。 近 年 、 慢 性 膵 炎 に 対 し 膵 機 能 荒 廃 前 の 早 期 外 科 的
治 療 による 膵 機 能 保 持 効 果 が 期 待 されているが、その 術 後 膵 機 能 につ
いては 未 だ 議 論 の 余 地 がある。【 対 象 と 方 法 】 代 償 期 ・ 慢 性 膵 炎 に 対
する 膵 管 ドレナージ 手 術 49 例 を 対 象 ( 観 察 期 間 中 央 値 26ヶ 月 )。 平 均 年
齢 52 歳 、 男 女 比 43:6、アルコール 性 32 例 (65%)、 膵 頭 部 に 炎 症 性 腫
瘤 を 認 める19 例 にFrey 手 術 、 認 めない30 例 にPartington 手 術 を 施 行 。
膵 外 分 泌 機 能 はクロレラ 産 生 13C 標 識 混 合 中 性 脂 肪 呼 気 試 験 の7 時 間
13C 累 積 回 収 率 で 評 価 し、 回 収 率 5% 未 満 を 膵 外 分 泌 機 能 障 害 (EPI)
(Surgery…2009)、 膵 内 分 泌 機 能 はHbA1c≧6.1%または 糖 尿 病 治 療 例
を 耐 糖 能 異 常 ありとした。 膵 管 ドレナージ 手 術 の 短 期 手 術 成 績 および
術 後 長 期 の 除 痛 、 急 性 膵 炎 抑 制 効 果 、 術 後 膵 内 外 分 泌 機 能 を 検 討 。【 結
果 】 手 術 時 間 中 央 値 235 分 、 出 血 量 中 央 値 350ml、mortality…0%、
morbidity…37%、Clavien 分 類 3 以 上 22%、 膵 液 瘻 (ISGPF…grade…B,C)
16%、 再 手 術 例 なく 術 後 入 院 期 間 中 央 値 18 日 。 術 前 疼 痛 症 例 の 除 痛 率
89%、 急 性 膵 炎 抑 制 率 94%。 術 後 膵 外 分 泌 機 能 についてEPIは 遠 隔 期
に56%。 術 前 耐 糖 能 異 常 群 (32%)は 術 前 耐 糖 能 正 常 群 と 比 較 し、 有 意
に 術 後 7 時 間 13C 累 積 回 収 率 が 低 下 (3.5±0.9%vs6.8±0.8%,P=.010)、 術
前 耐 糖 能 異 常 群 では 有 意 に 術 後 EPI 発 症 率 が 高 率 …(83%vs39%,P=.016)。
術 後 糖 尿 病 治 療 を 要 したのは39%。 術 前 耐 糖 能 正 常 群 では87%が 術 後
遠 隔 期 に 糖 尿 病 治 療 を 要 さず、 術 前 耐 糖 能 異 常 群 では 全 例 遠 隔 期 に 糖
尿 病 治 療 を 要 した。 術 後 EPI、 術 後 糖 尿 病 治 療 について 術 前 ・ 周 術 期
因 子 の 単 変 量 解 析 を 行 うと、いずれも 術 前 耐 糖 能 異 常 のみが 有 意 な 因
子 ( 術 後 EPI:P=.016、 術 後 糖 尿 病 治 療 :P

P69-4 膵 石 症 に 併 発 した 仮 性 嚢 胞 が 後 腹 膜 腔 へ 穿 破 した1 例
石 切 生 喜 病 院 外 科
○… 田 中 肖 吾 , 倉 島 夕 紀 子 , 上 西 崇 弘 , 山 本 隆 嗣
【 症 例 】 患 者 は60 歳 代 , 男 性 . 平 成 23 年 10 月 下 旬 左 季 肋 部 痛 , 発 熱 を
主 訴 に 近 医 を 受 診 . 腎 周 囲 に 液 体 貯 留 を 指 摘 され, 精 査 加 療 目 的 に 当
院 へ 紹 介 となった. 受 診 時 左 側 腹 部 の 疼 痛 および 圧 痛 を 伴 っていたも
のの 反 跳 痛 や 筋 性 防 御 は 認 めなかった. 血 液 検 査 では 炎 症 所 見 の 著 明
な 亢 進 および 血 清 アミラーゼ 値 の 上 昇 を 認 めた. 腹 部 Dynamic…CT 像
上 , 膵 体 部 から 尾 部 にかけて 主 膵 管 内 に 結 石 を 多 数 認 め,その 尾 側 に
嚢 胞 を 形 成 していた.そして 嚢 胞 に 連 続 するように 腎 前 筋 膜 を 越 えて
左 腎 および 副 腎 周 囲 への 広 がりを 認 めた.また 脾 静 脈 は 閉 塞 し, 右 胃
大 網 静 脈 への 側 副 血 行 路 を 認 めた. 以 上 より 膵 仮 性 嚢 胞 の 後 腹 膜 への
穿 破 と 診 断 し,11 月 に 脾 合 併 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した. 標 本 割 面 で
は 主 膵 管 内 に 膵 石 散 在 し, 尾 部 背 側 に 嚢 胞 を 認 めた. 病 理 組 織 学 的 に
嚢 胞 壁 は 線 維 性 結 合 織 で 形 成 されており, 仮 性 膵 嚢 胞 と 診 断 した. 背
景 膵 は 慢 性 膵 炎 で 異 型 細 胞 は 認 めなかった. 術 後 経 過 は 良 好 で 術 後 10
日 目 で 退 院 となった. 膵 仮 性 嚢 胞 は 胃 や 大 腸 への 穿 通 , 腹 腔 への 穿 孔
などを 来 たすことがあるが, 後 腹 膜 腔 へ 穿 破 することは 非 常 にまれで
ある. 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する.
P69-5 膵 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 腫 瘤 形 成 性 膵 炎 の 一 例
田 附 興 風 会 北 野 病 院 消 化 器 外 科
○… 吉 冨 摩 美 , 飯 田 拓 , 門 野 賢 太 郎 , 寺 嶋 宏 明 ,
尾 崎 信 弘
症 例 は50 代 女 性 。 慢 性 C 型 肝 炎 に 対 して 施 行 された 腹 部 超 音 波 検 査 で、
膵 頭 部 に 径 13mmの 低 エコー 腫 瘤 を 指 摘 された。 腹 部 ダイナミック
CTでは 造 影 効 果 に 乏 しく、MRIではT1W1で 低 信 号 、T2W1で 僅 かに
高 信 号 を 呈 した。PET-CTでは、 同 部 位 に 軽 度 集 積 (SUV3.6)を 認 めた。
ERCPでは 膵 管 の 不 整 や 狭 窄 を 認 めず、 膵 液 細 胞 診 でも 悪 性 所 見 は 認
めなかった。 分 枝 由 来 の 膵 癌 を 疑 い、 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 施
行 した。
摘 出 標 本 では15mm 大 の 黄 白 色 、 辺 縁 整 な 腫 瘤 を 認 め、 病 理 所 見 では
同 腫 瘤 内 に 悪 性 所 見 は 認 めず、リンパ 球 、 形 質 細 胞 を 主 体 とした 炎 症
細 胞 浸 潤 と 線 維 化 、 閉 塞 性 静 脈 炎 が 認 められた。 限 局 性 の 自 己 免 疫 性
膵 炎 が 示 唆 される 所 見 であったが、IgG4 陽 性 細 胞 はIgG 陽 性 細 胞 の
10% 以 下 であった。 膵 癌 との 術 前 鑑 別 診 断 および 病 理 学 的 診 断 が 非 常
に 困 難 であった 腫 瘤 形 成 性 膵 炎 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を
含 め 報 告 する。
P69-6 早 期 膵 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 慢 性 膵 炎 の1 切 除 例
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 学 講
座
○… 岩 瀬 亮 太 1
, 三 澤 健 之 1
, 柴 浩 明 1
, 古 川 賢 英 1
, 鈴 木 文 武 1
,
伊 藤 隆 介 1
, 後 町 武 志 1
, 二 川 康 郎 1
, 春 木 孝 一 郎 1
,
藤 原 佑 樹 1
, 脇 山 茂 樹 1
, 石 田 祐 一 1 2
, 矢 永 勝 彦
【 症 例 】43 歳 男 性 。 健 康 診 断 の 腹 部 超 音 波 検 査 で10mm 大 の 膵 体 部 腫
瘍 を 指 摘 され、 当 科 紹 介 となった。 既 往 歴 に 特 記 すべきことなし。 腹
部 MRIにて 膵 体 部 での 主 膵 管 不 明 瞭 化 と 尾 側 膵 管 軽 度 拡 張 を 認 め、 造
影 CTでは 膵 体 部 に 最 大 径 10mmの 造 影 増 強 効 果 不 明 瞭 な 結 節 病 変 を
認 めた。 腫 瘍 マーカーはCEA…5.5…ng/ml、CA19-9…12…U/ml、
DUPAN2…25…U/mlで 正 常 範 囲 内 であった。 腹 部 超 音 波 では、 膵 体 部
に 最 大 8mm、 不 整 形 のhypoecoic…tumorを 認 め、 内 部 には 血 流 を 認 め
なかった。ERCPでは 体 部 膵 管 の 狭 窄 と 尾 側 膵 管 拡 張 を 認 め、EUSで
も8mm 大 の 不 整 形 のhypoecoic…tumorと 尾 側 膵 管 拡 張 を 認 めた。 以 上
の 所 見 より 膵 体 部 癌 の 診 断 にて 膵 体 尾 部 脾 切 除 術 を 行 った。 病 理 診 断
では、 主 膵 管 内 に 濃 縮 した 膵 液 の 貯 留 、 膵 管 円 柱 上 皮 の 脱 落 がみられ、
10x11mm 大 の 不 整 形 結 節 状 の 線 維 化 巣 、 肉 芽 腫 形 成 を 認 めた。 悪 性
所 見 を 認 めず、 慢 性 膵 炎 の 診 断 であった。【まとめ】 慢 性 膵 炎 は 時 と
して 膵 癌 との 術 前 鑑 別 診 断 が 困 難 となることがある。 今 回 、 我 々は 早
期 膵 癌 との 鑑 別 が 困 難 であった 慢 性 膵 炎 の1 切 除 例 を 経 験 したので 文
献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P69-7 硬 化 性 胆 管 炎 を 合 併 したIgG4 関 連 自 己 免 疫 性 膵 炎 の 一
例
市 立 藤 井 寺 市 民 病 院 外 科
○… 浦 田 順 久 , 金 田 和 久 , 栄 政 之 , 寺 倉 政 伸
【はじめに】 肝 門 部 胆 管 癌 と 鑑 別 が 困 難 である 良 性 の 胆 道 狭 窄 の 疾 患
として、 近 年 IgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 炎 が 注 目 されている。ステロイド
に 著 効 する 疾 患 であり、 不 必 要 な 手 術 を 避 けるためにも 術 前 の 診 断 が
非 常 に 重 要 である。 今 回 我 々は、IgG4 関 連 自 己 免 疫 性 膵 炎 及 び 硬 化
性 胆 管 炎 と 診 断 し、 外 科 的 切 除 を 回 避 できた 症 例 を 経 験 したので 報 告
する。【 症 例 】82 歳 、 男 性 。 高 血 圧 症 で 近 医 通 院 中 、 胆 道 系 酵 素 の 上
昇 を 指 摘 され、 当 院 へ 紹 介 された。 血 液 生 化 学 検 査 上 、ALP…1055…
IU/L,… γGTP…675…mg/dLと 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 が 認 められたが、T-Bil…
0.8…mg/dLと 基 準 値 範 囲 内 であった。 腹 部 CT 像 において、 左 肝 内 胆
管 の 拡 張 像 が 認 められたが、 明 らかな 腫 瘤 性 病 変 は 認 めなかった。 腹
部 MRI 像 上 、CT 同 様 に 左 肝 内 胆 管 の 拡 張 と 膵 実 質 のびまん 性 腫 大 が
認 められた。PET-CT 像 上 、 左 肝 内 胆 管 および 膵 実 質 にそれぞれ
SUVmax…5.0と5.3の 異 常 集 積 が 認 められた。 胆 管 癌 や 膵 癌 の 可 能 性 を
考 え、ERCPを 施 行 したが、 明 らかな 胆 管 壁 の 不 整 、 膵 管 途 絶 像 およ
び 腫 瘤 像 は 認 めなかった。 擦 過 細 胞 診 の 結 果 はClassIであった。 血 液
検 査 においてCA19-9は239…U/mLと 上 昇 しており、 膵 炎 マーカーは 異
常 高 値 であった。 画 像 所 見 ならびに 細 胞 診 で 悪 性 所 見 がなく、 良 性 胆
道 狭 窄 の 可 能 性 も 考 えられた。 血 清 IgGが1817…mg/dL、 血 清 IgG4が
245…mg/dLと 上 昇 しており、IgG4 関 連 自 己 免 疫 性 膵 炎 とその 肝 外 病
変 である 硬 化 性 胆 管 炎 の 合 併 と 診 断 し、ステロイド 導 入 目 的 に 入 院 と
なった。ステロイド 内 服 開 始 後 より 速 やかに 胆 道 系 酵 素 は 減 少 し、 画
像 上 も 膵 実 質 のびまん 性 腫 大 および 膵 被 膜 様 構 造 は 消 失 し、 肝 内 胆 管
拡 張 の 改 善 が 認 められた。 現 在 、 維 持 量 としてPSL…5mg 内 服 中 であり、
明 らかな 再 燃 は 認 めていない。【 考 察 】 肝 内 胆 管 癌 と 良 性 胆 管 狭 窄 の
鑑 別 に 難 渋 することは 少 なくない。 各 種 検 査 で 完 全 に 悪 性 を 否 定 しき
れずに、 最 終 的 に 外 科 的 切 除 を 選 択 せざるを 得 ない 場 合 も 多 い. 良 悪
の 確 診 を 得 られない 症 例 では、 自 験 例 のようにIgG4 関 連 自 己 免 疫 性
膵 炎 に 合 併 する 硬 化 性 胆 管 炎 も 鑑 別 疾 患 にあげる 必 要 があると 思 われ
た。
-451-

P69-8 悪 性 疾 患 を 疑 い 外 科 的 切 除 を 施 行 した 自 己 免 疫 性 膵 炎
の2 例
鹿 児 島 市 医 師 会 病 院 外 科
○… 井 上 真 岐 , 門 野 潤 , 石 崎 直 樹 , 田 畑 峯 雄
自 己 免 疫 性 膵 炎 (AIP)は2006 年 に 診 断 基 準 が 改 定 され、より 多 くの 症
例 が 報 告 されるようになった。しかし、 膵 癌 ・ 胆 管 癌 などの 悪 性 疾 患
との 鑑 別 が 困 難 で、 確 定 診 断 に 苦 慮 することも 多 い。 今 回 、 手 術 を 行 っ
た 自 己 免 疫 性 膵 炎 の2 例 を 経 験 したので、その 臨 床 像 を 報 告 する。【 症
例 1】 橋 本 病 の 既 往 のある49 歳 男 性 。 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 し
たが 異 常 所 見 なく 経 過 観 察 中 であった。 症 状 持 続 するため、 約 1か 月
後 に 紹 介 医 を 受 診 した 際 、 肝 機 能 異 常 を 指 摘 され 当 院 消 化 器 内 科 へ 紹
介 入 院 。 画 像 所 見 上 、 下 部 胆 管 に 限 局 した 狭 窄 および 膵 臓 のびまん 性
の 腫 大 を 認 めた。 血 清 IgG4は11100mg/Lと 上 昇 を 認 め、 自 己 免 疫 性
膵 炎 に 伴 う 胆 管 狭 窄 を 疑 ったが、 胆 汁 細 胞 診 で 陽 性 像 を 認 めた 為 、 胆
管 癌 合 併 を 疑 い 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織
学 的 には 悪 性 所 見 なくAIPと 診 断 した。【 症 例 2】71 歳 女 性 。 肝 細 胞 癌
に 対 しRFAを 施 行 された 既 往 があり、 当 院 消 化 器 内 科 で 外 来 フォロー
中 であった。 定 期 検 査 のため 撮 影 したCTで 膵 頭 部 に 約 2cmの 腫 瘤 を
認 め、MRIではT1WIで 低 信 号 、T2WIで 淡 い 高 信 号 を 示 した。ERCP
にて 膵 頭 部 に 限 局 した 主 膵 管 の 高 度 狭 窄 を 認 め、 尾 側 では7mmと 拡
張 を 認 めた。 採 血 上 はγグロブリンの 分 画 が 上 昇 していたが、C 型 肝
硬 変 によるものと 判 断 した。 膵 液 細 胞 診 では 陰 性 であったが 膵 癌 が 否
定 し 得 ず、 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 学 的
検 索 にてIgG4 陽 性 の 炎 症 性 細 胞 浸 潤 を 認 め、 悪 性 所 見 はなくAIPと 診
断 した。 術 後 に 測 定 したIgG4は263mg/dlと 高 値 であった。いずれの
症 例 も 術 後 経 過 は 良 好 で、 外 来 にて 経 過 観 察 中 である。【まとめ】 症
例 1は 画 像 上 はAIPと 診 断 したが、 胆 汁 細 胞 診 陽 性 であり 手 術 を 行 った。
異 型 細 胞 は 結 果 的 には 炎 症 性 変 化 によるものであったと 考 えられた。
症 例 2はAIPの 膵 管 所 見 に 非 定 型 的 で 膵 腫 大 もなく、 画 像 診 断 は 困 難
であったが、 高 γグロブリン 血 症 を 伴 う 膵 腫 瘍 ではAIPも 念 頭 におき
IgG4を 追 加 測 定 する 必 要 があったと 考 えられた。
P70-1 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 、Roux-en-Y 再 建 は
DGEを 減 少 させるか
京 都 第 2 赤 十 字 病 院 外 科
○… 森 村 玲 , 谷 口 弘 毅 , 小 林 利 行 , 岡 島 航 , 原 田 恭 一 ,
坂 木 桃 子 , 山 田 圭 吾 , 松 村 博 臣 , 藤 信 明 , 大 垣 雅 晴 ,
竹 中 温
【 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 胃 内 容 排 泄 遅 延 (DGE)は、 入 院 期 間
を 延 長 させるやっかいな 合 併 症 の 一 つである。DGEを 減 らすために
様 々な 工 夫 がなされているが、 器 械 吻 合 によるRoux-en-Y 再 建 がDGE
を 減 少 させるという 報 告 が 散 見 される。 今 回 我 々は、 器 械 吻 合 による
Roux-en-Y 再 建 法 と 従 来 の 空 腸 single…loopでの 再 建 法 との 比 較 検 討 を
行 ったので 報 告 する。【 対 象 および 方 法 】2009 年 4 月 から2011 年 10 月 ま
でに 施 行 した 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 症 例 50 例 を 対 象 とした。 性
別 は 男 性 21 例 、 女 性 29 例 で 平 均 年 齢 は66.5 歳 であった。50 例 のうち、
Billroth-2 法 に 準 じた 形 で 挙 上 空 腸 と 残 胃 を 吻 合 したのは23 例 で、
Roux-en-Y 再 建 を 施 行 したものは2010 年 8 月 以 降 の27 例 であった。 当
院 での 再 建 法 は、 膵 胃 吻 合 (PD-4B-2)を 採 用 しており、 胃 空 腸 吻 合 は
いずれの 場 合 も、 結 腸 前 に 挙 上 した 空 腸 を 残 胃 と 器 械 を 用 いて 吻 合 し
ている。【 結 果 】DGEの 発 現 頻 度 は、 空 腸 single…loop 群 で23 例 中 4 例
(17.4%)、Roux-en-Y 群 で27 例 中 4 例 (14.8%)と 有 意 差 を 認 めなかった
(p=0.889)。 食 事 開 始 時 期 は、 空 腸 single…loop 群 で8.9 日 、Roux-en-Y
群 で8.4 日 と 有 意 差 を 認 めなかった(p=0.819)。また、 在 院 期 間 も 空
腸 single…loop 群 で24.1 日 、Roux-en-Y 群 で22.7 日 と 有 意 差 を 認 めなかっ
た(p=0.659)。 全 例 でgradeB 以 上 の 膵 液 瘻 を 認 めなかった。【 結 論 】
当 院 でのretrospectiveな 比 較 検 討 では、Roux-en-Y 再 建 法 によりDGE
の 発 生 を 抑 えることは 困 難 であると 考 えられた。もちろん 前 向 きラン
ダム 化 比 較 臨 床 試 験 によるRoux-en-Y 再 建 法 の 有 用 性 の 確 認 が 必 要 で
あるが、DGEを 抑 えるために、さらなる 工 夫 が 必 要 と 考 えられた。
P70-2 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 における 膵 消 化 管 吻 合 部 狭 窄 の 臨 床
的 問 題 点
福 井 大 学 第 一 外 科
○… 村 上 真 , 小 練 研 司 , 廣 野 靖 男 , 飯 田 敦 , 片 山 寛 次 ,
山 口 明 夫
はじめに: 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD)の 術 後 長 期 的 な 合 併 症 として 膵 消
化 管 吻 合 の 吻 合 部 狭 窄 があるが、 慢 性 膵 炎 の 像 を 呈 し 臨 床 症 状 に 乏 し
く 議 論 されることは 少 ない. 今 回 われわれは、PD 術 後 の 吻 合 部 狭 窄
の 要 因 とそれらが 術 後 の 残 膵 の 萎 縮 や 栄 養 状 態 に 与 える 影 響 を
retorospectiveに 検 討 したので 報 告 する. 対 象 と 方 法 :1990 年 1 月 以 降
当 科 でPDもしくはPpPDで 膵 胃 もしくは 膵 空 腸 吻 合 を 施 行 され1 年 以
上 経 過 した110 例 を 対 象 とした. 残 膵 の 膵 管 拡 張 と 術 前 膵 管 径 、 吻 合 法 、
再 建 法 、 縫 合 不 全 の 関 係 を 検 討 した. 次 に 術 後 1 年 目 における 残 膵 の
萎 縮 度 、 栄 養 パラメーター、 体 重 を 測 定 し 術 前 と 比 較 し、 残 膵 の 主 膵
管 径 との 関 係 を 検 討 した. 膵 の 萎 縮 度 は 膵 断 面 から 主 膵 管 の 部 分 を 除
いた 膵 断 面 積 を 用 いた. 結 果 : 全 症 例 における 術 後 の 膵 管 拡 張 は
36.8%であった. 術 前 の 膵 管 径 が3mm 未 満 の 正 常 膵 で58.0%、 膵 吻 合
の 膵 管 嵌 入 法 で61.3%に 有 意 差 を 持 って 術 後 膵 管 拡 張 を 認 めた
(P=0.0082,…P=0.0062). 縫 合 不 全 を 来 した 症 例 でも50%に 膵 管 拡 張 を
認 めたが、 有 意 差 はなかった. 測 定 可 能 であった49 例 の 残 膵 萎 縮 率 は
平 均 26.3±27.4%であった. 術 前 膵 管 径 と 術 後 膵 管 径 の 拡 張 の 有 無 で4
グループに 分 け 比 較 すると、 術 前 術 後 ともに 膵 管 拡 張 がない 症 例 の 膵
萎 縮 率 は7.3±16.6%でも 最 も 少 なく、 術 前 に 膵 管 拡 張 がない 正 常 膵 が
術 後 膵 管 拡 張 を 来 すと34.9±24.0%と 有 意 差 を 持 って 萎 縮 率 は 高 値 で
あった. 術 前 術 後 ともに 膵 管 拡 張 がない 症 例 のタンパク 質 、アルブミ
ンは、 術 前 より 慢 性 膵 炎 を 有 する 症 例 より 良 好 な 値 を 示 し、 退 院 時 よ
り 平 均 で3.9%の 体 重 増 加 を 認 めた.それ 以 外 のグループはすべて 術
前 体 重 にまで 復 さなかった. 結 語 : 膵 管 消 化 管 吻 合 は 一 度 吻 合 部 狭 窄
を 来 すと 縫 合 不 全 と 異 なり 慢 性 的 に 残 膵 萎 縮 が 進 行 するため、 患 者 の
QOL 低 下 に 繋 がる 恐 れが 高 い. 今 後 、 狭 窄 を 来 さない 吻 合 法 の 改 良
と 狭 窄 の 早 期 診 断 と 治 療 の 確 立 が 望 まれる.…
P70-3 術 後 逆 行 性 胆 管 炎 予 防 を 目 的 とした, 膵 頭 十 二 指 腸 切
除 ・ 膵 胃 吻 合 後 の 消 化 管 再 建 の 工 夫
1
霧 島 市 立 医 師 会 医 療 センター 外 科 、 2 鹿 児 島 大 学 循 環 器 ・ 呼 吸
器 ・ 消 化 器 疾 患 制 御 学
○… 風 呂 井 彰 1
, 久 米 村 秀 1
, 本 高 浩 徐 1
, 二 渡 久 智 1
,
菰 方 輝 夫 2 2
, 井 本 浩
(はじめに) 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 ( 以 下 PD) 後 の 術 後 胆 管 炎 は9.2~33%に
発 生 するといわれており,その 発 生 原 因 として 胆 管 空 腸 吻 合 部 の 狭 窄
に 伴 う 胆 汁 の 流 出 障 害 と 逆 行 性 のものがあげられている. 我 々はこの
逆 行 性 胆 管 炎 に 注 目 し 手 術 手 技 の 改 良 を 加 えたので 報 告 する.( 対 象 と
方 法 ) 我 々はこれまでPD 術 後 の 再 建 法 として 膵 胃 吻 合 後 ,B-1 式 に 胃
空 腸 吻 合 , 胆 管 空 腸 の 順 に 吻 合 してきたが, 逆 行 性 と 思 われる 胆 管 炎
を 経 験 することが 少 なくなかったため, 膵 胃 吻 合 後 ,B-2 式 に 胆 管 空 腸 ,
胃 空 腸 の 順 に 吻 合 する 方 法 を 採 用 し, 術 後 胆 管 炎 やその 他 の 術 後 合 併
症 について 検 討 した. 対 象 はH22 年 7 月 からH23 年 10 月 まで 当 院 で 行 っ
たPD14 例 で, 中 下 部 胆 管 癌 12 例 , 膵 頭 部 癌 2 例 である.なお, 膵 胃 吻
合 は 虎 の 門 病 院 消 化 器 外 科 渡 邊 らの 嵌 入 法 で 行 っており, 殆 どの 症 例
で 逆 行 性 経 肝 胆 道 ドレナージを 体 外 に 誘 導 し, 術 後 3 週 間 以 降 抜 去 し
ている.また 膵 管 チューブは 不 完 全 外 瘻 とし, 空 腸 断 端 から 栄 養 チュー
ブを 挿 入 留 置 , 術 後 1 日 目 から 経 管 栄 養 を 行 っている.( 成 績 ) 術 後 観 察
期 間 は1ヶ 月 ~1 年 3か 月 と 短 いが, 中 部 胆 管 癌 および 膵 頭 部 癌 それぞ
れ1 例 が 術 後 9か 月 目 ,3か 月 目 に 多 発 肝 転 移 で 再 発 した 以 外 無 再 発 で
ある. 術 後 合 併 症 (3/14=21%)は, 空 腸 栄 養 皮 膚 漏 の 脱 落 , 輸 出 脚 症
候 群 , 網 嚢 腔 膿 瘍 がそれぞれ1 例 で 在 院 死 は 無 い. 他 に 原 因 が 無 い 高
熱 と 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 伴 う 場 合 を 術 後 胆 管 炎 と 定 義 した 場 合 , 観
察 期 間 内 には 術 後 胆 管 炎 は 経 験 していない. 合 併 症 のあった3 例 及 び
入 院 中 の1 例 を 除 く 術 後 平 均 在 院 日 数 は28.8 日 である.なお, 我 々は
術 後 1 日 目 及 び4 日 目 にWinslow 孔 から 左 肝 下 面 に 留 置 したドレーン
( 以 下 W) 及 び 網 嚢 腔 内 に 留 置 したドレーン( 以 下 B)のアミラーゼ 測 定
を 行 いドレーン 抜 去 の 目 安 としているが,1 日 目 平 均 W/B…=…849/1303…
IU/L(N=12),4 日 目 平 均 W/B… =… 23/381… IU/L(N=12) で,
International…Study…Group…on…Pancreatic…Fistulaの 基 準 ではGrade…A
が3 例 でGrade…B 以 上 は 経 験 していない.
-452-

P70-4 膵 切 除 術 における 周 術 期 感 染 対 策
新 潟 県 立 がんセンター 新 潟 病 院 外 科
○… 野 村 達 也 , 土 屋 嘉 昭
【 目 的 】 膵 切 除 術 においてはSSIが 高 率 に 発 症 し 重 篤 となる 可 能 性 が
ある。 当 科 で 行 ってきた 膵 切 除 における 周 術 期 感 染 対 策 とその 成 績 を
検 討 する。【 手 術 方 法 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD) 後 の 再 建 方 法 は 膵 管
空 腸 粘 膜 吻 合 を 全 例 にno-stent 法 で 行 っている。 消 化 管 の 再 建 は
Billroth…II 法 再 建 からRoux-en-Y 法 をとりいれて、 膵 癌 症 例 ではすべ
て 前 結 腸 ルートとしている。 膵 体 尾 部 切 除 術 (DP)は 自 動 縫 合 器 によ
る 膵 切 離 を 基 本 としている。【 周 術 期 感 染 対 策 】 腹 腔 内 に 異 物 を 残 さ
ないために 吸 収 糸 を 用 いる。 開 腹 後 に 創 縁 に 密 着 するリングドレープ
を 用 いて 創 の 汚 染 を 防 ぐ。 手 術 前 に 胆 汁 培 養 を 提 出 する、または 手 術
時 に 胆 汁 培 養 を 提 出 する。 予 防 的 抗 生 剤 は、 従 来 は 術 当 日 のみの 投 与
としてきたが、4 日 間 投 与 としている。 縫 合 には 抗 菌 縫 合 糸 を 用 いる。
閉 腹 前 腹 腔 内 洗 浄 は 従 来 の2L 程 度 から5L 以 上 へ 増 量 。ドレーンは 持
続 吸 引 式 のドレーンを 採 用 し、 術 後 早 期 に 抜 去 する。 閉 創 前 に
syringe…pressureにて 創 洗 浄 施 行 。 抗 菌 縫 合 糸 にて 真 皮 縫 合 にて 創 閉
鎖 。 皮 下 脂 肪 の 多 い 症 例 には 皮 下 へ 持 続 吸 引 ドレーン 留 置 。【 結 果 】
2007 年 から2011 年 までのPD145 例 、DP61 例 を 対 象 とした。PD 症 例 で
はSSIは63 例 (43%)。ISGPF…gradeB、Cの 膵 液 瘻 は21 例 (14%)。 前 期
77 例 と 後 期 68 例 で 手 術 成 績 を 比 較 。 膵 液 漏 は 前 期 14 例 (18%)、 後 期 7
例 (10%)と 差 はなかった。SSIは 前 期 40 例 52%、 後 期 23 例 34%と 有 意 に
減 少 した(P=0.03)。 切 開 部 SSIは 前 期 18 例 23%、 後 期 8 例 12%と 減 少 し
た(P=0.08)。DP 症 例 ではSSIは17 例 (28%)。 膵 液 瘻 は10 例 (16%)。 前
期 27 例 と 後 期 34 例 で 手 術 成 績 を 比 較 。 膵 液 漏 は 前 期 3 例 (11%)、 後 期 7
例 (20%)と 差 はなかった。SSIは 前 期 7 例 26%、 後 期 10 例 29%と 差 はな
かった。【 結 語 】 膵 切 除 における 我 々の 行 ってきた 周 術 期 感 染 対 策 は、
従 来 からSSIが 高 頻 度 であるPDにおいて 有 効 であった。
P70-5 膵 頭 切 除 例 での 予 防 的 抗 菌 薬 と 感 染 性 合 併 症 、 分 離 菌 と
の 関 係 ―FMOX 数 日 投 与 とCEZ1 日 投 与 の 比 較 ―
1
東 海 大 学 消 化 器 外 科 、 2 東 海 大 学 八 王 子 病 院 外 科 、 3 東 海 大
学 東 京 病 院 外 科
○… 古 川 大 輔 1
, 中 郡 聡 夫 1
, 矢 澤 直 樹 1
, 加 藤 加 藤 1
,
村 上 健 太 郎 1
, 松 山 正 浩 1
, 山 田 美 鈴 1
, 和 泉 秀 樹 2
,
飛 田 浩 輔 2 3
, 今 泉 俊 秀
【 目 的 】 膵 頭 部 癌 の 膵 頭 切 除 の 予 防 的 抗 菌 薬 としてFMOXの 数 日 投
与 とCEZの1 日 投 与 での 術 後 感 染 性 合 併 症 の 頻 度 、 分 離 菌 の 種 類 、 感
受 性 について 検 討 する。【 対 象 と 方 法 】2007 年 1 月 ~2011 年 9 月 までの
膵 頭 部 癌 に 対 して 膵 頭 切 除 または 膵 全 摘 を 施 行 した120 例 を 対 象 とし
た。 内 訳 は 予 防 的 抗 菌 薬 にFMOXを 投 与 した83 例 ( 膵 頭 切 除 81 例 、 膵
全 摘 2 例 )と、CEZを 投 与 した37 例 ( 膵 頭 切 除 33 例 、 膵 全 摘 4 例 )ついて、
術 後 感 染 性 合 併 症 の 頻 度 、 分 離 菌 の 種 類 、 抗 菌 薬 感 受 性 について 検 討
した。FMOXは 平 均 4.0 日 (1~5 日 ) 投 与 され、CEZは 術 前 1 回 投 与 と 術
中 3 時 間 毎 の 追 加 投 与 のみで 術 後 には 投 与 しなかった。【 結 果 】 術 後 感
染 性 合 併 症 はFMOX 群 で38 例 (45.7%)、CEZ 群 で12 例 (32.4%)に 発 生 し、
SSIはFMOX 群 で27 例 (32.5%)、CEZ 群 で15 例 (43.2%)であったが、 臓
器 SSIに 限 ると25 例 (30%)と10 例 (27%)と 同 程 度 であった。 術 野 外 感
染 はFMOX 群 で14 例 (16%)、CEZ 群 で7 例 (19%)であった。Grade…B 以
上 の 膵 液 ろうは14 例 (16%)と12 例 (32%)であった。 主 な 術 後 分 離 菌 は
FMOX 群 で69 菌 種 、CEZ 群 で83 菌 種 が 検 出 され、FMOX 群 とCEZ 群
でのそれぞれの 内 訳 はEnterococcus 属 が24%と14%、Enterobacter 属
が11%と12%、CNSが20%と8%、Staphyrococcus…aereusが7%と4%、
Pseudomonas…aeruginosaが11% と3%、Cornebacterium 属 が7% と4%、
Bacteroides 属 が3%と6%であった。MRSAはそれぞれ5%と3%に 検 出
された。FMOX 群 とCEZ 群 での 分 離 菌 の 各 種 抗 菌 薬 に 対 する 耐 性 の
割 合 はIPMで は32% と13%(p=0.001)、PCGは62% と49%(p=0.06)、
ABPCは66% と57%(p=0.19)、PIPCは41% と21%(p=0.002)、CEZは
71%と54%(p=0.013)、CTMは80%と38%(p

P70-8 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 におけるSSI 発 生 に 関 する 検 討
国 立 病 院 機 構 大 阪 医 療 センター 外 科
○… 武 岡 奉 均 , 宮 本 敦 史 , 中 森 正 二 , 浅 岡 忠 史 , 山 本 和 義 ,
安 井 昌 義 , 大 宮 英 泰 , 池 永 雅 一 , 宮 崎 道 彦 , 平 尾 素 宏 ,
高 見 康 二 , 藤 谷 和 正 , 三 嶋 秀 行 , 辻 仲 利 政
【 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD) 症 例 におけるSSIの 危 険 因 子 及 び 術
前 の 減 黄 処 置 とSSIとの 関 連 について 検 討 した。【 対 象 と 方 法 】2007 年
10 月 から2011 年 2 月 までに 当 科 で 施 行 したPD 施 行 例 107 例 を 対 象 とし
た。 疾 患 は 膵 頭 部 癌 54 例 、 膵 管 内 乳 頭 粘 液 腺 腫 17 例 、 胆 管 癌 14 例 、
十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 11 例 、 膵 内 分 泌 腫 瘍 6 例 、その 他 5 例 であった。 術 前
胆 道 ドレナージを 施 行 した 症 例 は44 例 (41.1%)で、 内 訳 はPTCD7 例 、
ERBD21 例 、ENBD16 例 であった。 対 象 107 例 のうち 術 前 ・ 術 中 胆 汁
培 養 検 査 で 菌 の 検 出 を 認 めた35 例 を 保 菌 群 とした。 一 方 、 術 前 ・ 術 中
胆 汁 培 養 検 査 で 菌 の 検 出 を 認 めなかった6 例 と 術 前 減 黄 処 置 が 施 行 さ
れなかった63 例 を 合 わせた69 例 を 非 保 菌 群 とした。 性 別 、 年 齢 、 保 菌
の 有 無 、 手 術 時 間 、 出 血 量 、 糖 尿 病 の 有 無 、 術 中 輸 血 の 有 無 、 術 前
Alb、 術 前 BMI、 術 中 最 低 体 温 とSSIの 発 生 について 両 群 間 で 比 較 検
討 した。【 結 果 】 対 象 107 例 のうちSSIは49 例 (45.8%)に 認 め、 内 訳 は 表
層 感 染 4 例 、 臓 器 ・ 体 腔 45 例 ( 膵 液 漏 30 例 、 遺 残 膿 瘍 11 例 、 胆 汁 漏 3 例 、
縫 合 不 全 1 例 )であった。 単 変 量 解 析 で 保 菌 の 有 無 、 出 血 量 において 統
計 学 的 有 意 差 を 認 めた(p

P71-4 柿 田 式 密 着 吻 合 とロストステントを 用 いる 膵 空 腸 吻 合
上 尾 中 央 総 合 病 院 外 科
○… 陳 孟 鳳 , 峯 田 章 , 水 谷 知 央 , 宮 内 邦 浩
【 目 的 】High…volume…centerでない 施 設 で 膵 空 腸 吻 合 を 安 全 かつ 確 実
にしかも 再 現 性 をもって 行 うため 若 干 の 工 夫 を 行 っている。その 実 際
をビデオで 供 覧 する。【 方 法 】ゾンデを 主 膵 管 に 挿 入 し 走 行 を 確 認 後
ピオクタニンペンで 膵 表 面 にマーキングする。 空 腸 側 に 膵 断 面 を 密 着
させる 位 置 をマーキングする。 膵 管 の 位 置 に 合 わせ 空 腸 の 小 孔 を 開 け
る 位 置 をマーキングする。 小 孔 は 針 糸 で 漿 膜 筋 層 を 吊 り 上 げ 電 気 メス
凝 固 切 開 で 切 離 し 粘 膜 層 を 更 に 針 糸 で 吊 り 上 げ 切 離 する。3-0アスフ
レックス( 弱 湾 )を 膵 背 側 から 腹 側 へ 貫 通 させる( 門 脈 ・ 脾 静 脈 の 損 傷
を 避 けるため)。 膵 断 面 からの 距 離 は1cm、 主 膵 管 より 頭 側 に1ないし
2 針 、 尾 側 に2ないし3 針 かける。 空 腸 側 のかけ 幅 は 膵 断 面 の 約 1.5 倍 と
する。この 間 隔 ・ 位 置 を 正 確 に 守 るため 膵 表 面 と 空 腸 にやはりマーキ
ングする。 膵 空 腸 吻 合 は6-0PDSを 用 いる。 膵 管 12 時 に 針 糸 をかけ 腹
側 に 軽 く 吊 り 上 げ 膵 管 内 腔 を 確 認 する。9 時 、3 時 の 膵 管 膵 実 質 及 び 空
腸 全 層 に 針 糸 をかけ 頭 尾 側 に 引 き 膵 管 後 壁 中 央 を 確 認 する。6 時 の 膵
管 膵 実 質 と 空 腸 全 層 に 針 糸 をかけかける(bite 約 3mm)。9 時 と6 時 間 、
6 時 と3 時 の 間 1 針 ずついれる。 前 立 ちが 摂 子 2 本 で 空 腸 を 引 き 寄 せ 術 者
が 膵 空 腸 吻 合 糸 を 結 紮 する。9 時 と3 時 は 支 持 糸 として 残 し6 時 の 針 糸
は 切 らずに 後 のロストステント 固 定 用 に 残 す。 前 壁 の 吻 合 は 内 腔 の
patencyを 小 児 用 直 角 ケリー 鉗 子 で 逐 一 確 認 し 膵 管 膵 実 質 を 通 した12
時 の 針 糸 を 空 腸 側 に 通 し、9 時 と12 時 の 間 、12 時 と3 時 の 間 に1 針 ずつ
加 える。2.5cmに 形 成 した 膵 管 チューブの 膵 臓 側 1cmの 箇 所 に 残 して
おいた6 時 の 針 糸 を 貫 通 させ 膵 管 空 腸 吻 合 部 に 挿 入 し 結 紮 固 定 する。
前 壁 3 針 の 膵 空 腸 吻 合 糸 を 術 者 が 結 紮 する。 最 後 に 密 着 吻 合 糸 を 術 者
が 結 紮 する。フィブリン 糊 を 膵 空 腸 吻 合 に 噴 霧 し 後 面 に 大 網 を 置 く。
ドレーンは 吻 合 部 前 後 面 に 留 置 する。【 結 果 】この 方 法 で13 例 の 膵 空
腸 吻 合 を 行 い 膵 液 瘻 無 し3 例 、ISGPF 分 類 Aが7 例 、Bが3 例 であった。【 結
論 】ISGPF 分 類 B 以 上 をゼロにするためには 膵 断 面 と 空 腸 密 着 度 を 更
に 上 げる 必 要 があると 考 えられた。
P71-5 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 膵 空 腸 吻 合 部 Internalstentは
膵 液 漏 を 減 らすか
1
山 形 大 学 医 学 部 第 一 外 科 、 2 Mayo Clinic
○… 森 谷 敏 幸 1
,Clancy…Clark 2 , 桐 原 裕 次 郎 2
,
Michael…Kendrick 2 ,Kaye…Reid…Lombardo 2 ,Florencia…Que 2 ,
Michael…Farnell 2
【 背 景 と 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)… 後 の 膵 液 漏 は 重 大 な 術 後 合
併 症 である. 膵 空 腸 吻 合 ステント(Internal…stent)は 膵 液 漏 減 少 のた
めの 有 用 な 手 段 と 考 えられている. 膵 空 腸 吻 合 ステントの 膵 液 漏 に 対
する 有 効 性 を 明 らかにすることを 目 的 とした.【 患 者 と 方 法 】 対 象 患
者 は1999 年 1 月 から2010 年 9 月 までMayo…Clinic…(MN,…USA)で1 人 の 術
者 により 施 行 された553 例 のPD 症 例 . 研 究 デザインは 後 ろ 向 き 研 究 .
Mayo…Clinicでは2008 年 まで 全 例 にStentを 留 置 し,それ 以 降 は 全 例
Stentを 留 置 しなかった.…Stent 群 とNo…stent 群 の2 群 間 で 術 後 膵 液 漏
およびその 他 術 後 合 併 症 の 頻 度 を 両 群 間 で 比 較 した. 膵 液 漏 の 定 義 は
ISGPFのGrade…B,Cとした.【 結 果 】 膵 液 漏 の 発 生 頻 度 はStent 群 で9.6%…
(43/449),No…stent 群 で12.5%…(13/104)であった(p=0.385). 術 後 30
日 以 内 死 亡 率 はStent 群 0.7%…(3/449),No…stent 群 1.0%…(1/104)であっ
た.Stent… 群 の4 例 でInternal…stentの 遺 残 や 迷 入 のため 内 視 鏡 的 ステ
ント 抜 去 術 を 施 行 した. 膵 液 漏 高 危 険 群 であるSoft…pancreas 症 例
(n=64)での 膵 液 漏 はStent 群 31.7%…(13/41),…No…stent 群 17.4%…(4/23),…
(p=0.203)および 小 主 膵 管 症 例 (3mm 以 下 ,n=167)ではStent 群 17.7%…
(23/130),…No…stent 群 24.3%…(9/37),…(p=0.376)といずれも 有 意 差 を 認
めなかった.【 結 語 と 考 察 】Internal…stentは 膵 液 漏 減 少 に 寄 与 しなかっ
た.Internal…stentは 遺 残 や 迷 入 の 危 険 性 がある.Stent 留 置 の 長 所 と
して 主 膵 管 の 長 期 開 存 や 長 期 の 外 分 泌 機 能 維 持 が 挙 げられるが, 今 回
はそれらについての 検 討 はしなかったため 更 なる 検 討 が 必 要 である.
P71-6 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PpPD) 後 膵 管 空 腸 吻 合
部 ロストステントの 残 膵 内 迷 入 による 難 治 性 膵 炎 の1
例
板 橋 中 央 総 合 病 院 外 科
○… 畑 中 正 行 , 松 本 浩 次
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 施 行 時 の 膵 管 空 腸 吻 合 部 へのロストステント 挿 入 は
一 般 に 広 く 行 われている 手 技 である。 今 回 われわれは 膵 腸 ロストステ
ントの 残 存 膵 への 迷 入 によると 考 えられた 難 治 性 膵 炎 症 例 を 経 験 した
ので 報 告 する。 症 例 は46 歳 男 性 。2006 年 に 下 部 胆 管 癌 に 対 し 幽 門 輪 温
存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PpPD)を 施 行 。 手 術 時 の 膵 管 径 は2mm、 正 常 膵
であり 膵 腸 吻 合 は 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 で 行 い4Frの 節 付 膵 管 チューブを
ロストステントとして 留 置 した。 術 後 の 経 過 は 良 好 で 術 後 17 日 目 に 退
院 となった。 術 後 gemcitabineによる 補 助 化 学 療 法 を 行 っていたが
2008 年 初 旬 より 食 後 の 上 腹 部 痛 、 背 部 痛 等 の 膵 炎 症 状 を 認 めるように
なり 同 年 に2ヶ 月 間 の 入 院 加 療 を 行 った。なお 入 院 時 のCTでは 残 膵 の
ロストステントの 残 存 を 認 め、 膵 尾 部 に 仮 性 膵 嚢 胞 を 伴 っていたが 保
存 的 に 消 失 、 症 状 の 軽 快 をみた。 入 院 中 、 膵 腸 吻 合 部 のロストステン
トが 膵 炎 の 原 因 と 考 え 内 視 鏡 下 の 抜 去 を 試 みたが、 膵 腸 ロストステン
トの 確 認 不 能 でありやむなく 断 念 した。また2009 年 にも 同 様 の 膵 炎 症
状 を 認 め 入 院 となり、PpPD 施 行 後 2 年 3ヶ 月 目 に 開 腹 下 の 膵 腸 ロスト
ステント 抜 去 を 行 った。 前 回 の 術 創 に 沿 って 開 腹 し、 癒 着 を 剥 離 して
ゆき、 膵 腸 吻 合 部 近 傍 の 空 腸 に 到 達 。 空 腸 に 横 切 開 をおき、 術 中 レン
トゲンイメージを 使 用 しながら 残 膵 内 に 迷 入 していたロストステント
を 細 径 鉗 子 にて 摘 除 した。ロストステントは 劣 化 、 閉 塞 しており 術 後 、
膵 炎 症 状 は 消 失 した。 膵 腸 吻 合 時 のロストステント 留 置 は 一 般 に 広 く
施 行 されている 手 術 手 技 ではあるが、 長 期 間 残 存 したり、まれに 本 症
例 のように 膵 炎 症 状 をきたしステントの 摘 除 を 余 儀 なくされることも
ある。 本 例 のように 膵 管 拡 張 のない 場 合 は 膵 管 外 瘻 チューブとしたり、
膵 管 拡 張 症 例 ではステントなしで 膵 腸 吻 合 を 行 うなどの 配 慮 が 必 要 で
ある。
P71-7 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 11 年 目 に 膵 管 チューブの 遺 残 と
陥 頓 膵 石 により 膵 炎 を 発 生 した1 例
豊 橋 市 民 病 院 一 般 外 科
○… 平 松 和 洋 , 加 藤 岳 人 , 柴 田 佳 久 , 駒 屋 憲 一
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)は 膵 頭 部 癌 に 対 する 標 準 的 な 外 科 治 療 であ
るが、 従 来 その 生 存 率 の 低 さから 晩 期 の 合 併 症 が 顧 みられることは 稀
であった。 近 年 、その 手 術 成 績 の 向 上 に 伴 い 長 期 生 存 例 が 散 見 され、
術 後 晩 期 の 合 併 症 も 経 験 する 機 会 が 増 加 するものと 予 想 される。PD
後 の 晩 期 の 合 併 症 としては 体 重 減 少 、 耐 糖 能 障 害 、 胆 管 炎 などが 知 ら
れているが、 膵 炎 についての 報 告 は 少 ない。 我 々は 膵 癌 に 対 してPD
を 施 行 、 主 膵 管 の 完 全 チューブドレナージ( 胃 内 ロストステント) 下 の
胃 膵 吻 合 による 再 建 を 行 った 症 例 で、 術 後 11 年 目 に 膵 管 チューブ 遺 残
とこれを 核 とした 膵 石 の 陥 頓 から 膵 炎 を 発 症 した1 例 を 経 験 したので
報 告 する。 症 例 は71 歳 女 性 。1999 年 に 膵 未 分 化 癌 に 対 して 亜 全 胃 温 存
PDと 主 膵 管 の 完 全 チューブドレナージ( 胃 内 ロストステント) 下 の 胃
膵 吻 合 を 施 行 。 術 後 経 過 良 好 で 退 院 後 5 年 以 上 再 発 なく、2007 年 には
フォローアップのCTで 膵 管 チューブの 遺 残 と 堆 積 した 膵 石 を 確 認 し
ていた。 臨 床 症 状 もなく、 臨 床 検 査 値 に 異 常 がなかったため 経 過 観 察
となっていた。2010 年 9 月 に 腹 痛 とアミラーゼ 値 の 軽 度 上 昇 が 初 めて
出 現 。CT 上 変 化 なく 症 状 も 自 然 に 軽 快 したため 外 来 にて 経 過 観 察 し
ていたが、10 月 になると 再 び 症 状 が 悪 化 。CTで 膵 周 囲 への 液 体 貯 留
と 仮 性 のう 胞 が 出 現 したため 急 性 膵 炎 の 治 療 のため 入 院 となった。 膵
炎 に 対 する 保 存 治 療 のみで 仮 性 のう 胞 は 消 失 し、 腹 痛 や 臨 床 検 査 値 は
軽 快 した。 膵 管 チューブの 閉 塞 や、 堆 積 した 膵 石 が 原 因 となった 膵 炎
と 考 えられたため、まず 内 視 鏡 的 に 膵 管 チューブの 抜 去 を 試 みた。し
かし 抜 去 困 難 であったため、12 月 に 待 機 的 に 全 身 麻 酔 下 に 開 腹 、 胃 前
壁 を 切 開 し 観 察 すると、 膵 管 チューブは 非 吸 収 糸 (プロリン)で 固 定 さ
れていた。これを 抜 糸 すると 用 手 的 に 容 易 に 堆 積 、 陥 頓 した 膵 石 と 膵
管 チューブを 抜 去 できた。さらにその 奥 の 遺 残 した 膵 石 も 鑷 子 や 鋭 匙
などで 可 及 的 に 除 去 した。 術 後 経 過 は 良 好 で 術 後 12 日 で 退 院 。 術 後 1
か 月 後 のCTでは 膵 石 の 遺 残 はほとんどなく、 術 後 1 年 の 現 在 、 膵 炎 の
再 燃 はない。
-455-

P71-8 PPPD 後 の 膵 液 漏 由 来 難 治 性 腹 腔 内 出 血 に 対 し 起 死 回
生 の 処 置 で 助 かった 症 例
盛 岡 赤 十 字 病 院 外 科
○… 川 村 英 伸
【はじめに】 下 部 胆 管 癌 のPPPD 後 に 膵 空 腸 縫 合 不 全 による 腹 腔 内 出
血 を 発 症 し、 計 3 回 のTAEを 施 行 するも 出 血 を 繰 り 返 した 症 例 に 対 し、
Lost…stentが 膵 液 漏 を 助 長 していると 判 断 し、 内 視 鏡 的 にStentを 抜 去
したところ、 出 血 がとまり 無 事 退 院 となった 症 例 を 経 験 したので 報 告
する。【 対 象 】 症 例 は74 才 、 女 性 。 下 部 胆 管 癌 にてPPPDを 施 行 し、
Traverso 変 法 (PPPD-IIA-1)にて 再 建 した。 膵 空 腸 吻 合 は 膵 管 空 腸 粘
膜 吻 合 (8 針 )にて 行 い、5Frの 膵 管 チューブをLost…stentとして 挿 入 し
た。【 結 果 】 術 後 のドレーンAMY 値 は4432…U/lをピークに 漸 減 してい
たが、WBC、CRP 高 値 が 持 続 していた。 術 後 13 病 日 、ドレーンより
出 血 を 認 め、 緊 急 Angiography 施 行 し 胃 十 二 指 腸 動 脈 断 端 からの 出 血
を 認 め、Coiling 施 行 。18 病 日 、 再 びドレーンより 出 血 あり、 総 肝 動
脈 からの 出 血 を 認 め、coiling 施 行 。27 病 日 、3 度 目 の 出 血 があり、
AngiographyではExtravasation 不 明 であったが、 膵 背 動 脈 の 枝 を
Coilingした。その 後 も 何 度 か 出 血 したが 輸 血 で 対 応 し、 家 族 には 危
険 な 状 態 であることをICした。32 病 日 、Lost…stentが 栓 となり 膵 液 漏
の 原 因 となっていると 考 え、 内 視 鏡 下 に 抜 去 したところその 後 の 出 血
がとまった。ドレーン 造 影 を 頻 回 に 行 い、 瘻 孔 の 縮 小 を 待 ち66 病 日 ド
レーン 抜 去 。70 病 日 無 事 退 院 となった。【まとめ】 本 症 例 では、PPPD
後 の 膵 液 漏 による 腹 腔 内 出 血 の 原 因 として、Lost…stentの 内 腔 が 閉 塞
し、これが 吻 合 部 の 栓 となり 膵 液 漏 を 助 長 していると 考 えられた。 膵
管 空 腸 吻 合 に 用 いるLost…stentは 内 腔 閉 塞 により 膵 液 漏 の 原 因 となる
ことがあり、 膵 管 径 を 考 慮 したサイズ 選 択 をするか、Lostにせず 外 瘻
にするのが 安 全 と 考 えられる。
P71-9 膵 空 腸 吻 合 における 新 たな 工 夫 (Polyethylene
GlycolicAcidFeltの 有 用 性 の 検 討 )
1
健 康 保 険 八 代 総 合 病 院 外 科 、 2 熊 本 大 学 消 化 器 外 科
○… 倉 本 正 文 1
, 池 嶋 聡 1
, 馬 場 秀 夫 2 1
, 島 田 信 也
【 背 景 ・ 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)は 消 化 器 外 科 手 術 のなかで
最 も 難 易 度 が 高 い 手 術 の 一 つである. 近 年 , 手 術 技 術 の 向 上 及 び 術 後
管 理 の 進 歩 により 安 全 性 は 向 上 してきたが,それでも 術 後 合 併 症 は 依
然 として 高 い.なかでも 術 後 膵 液 瘻 (POPF)は 発 生 頻 度 も 高 く,しか
も 他 の 重 篤 な 合 併 症 のtriggerとなっているといわれている. 従 って,
POPFの 発 生 率 を 減 少 させることは 極 めて 重 要 であると 考 えられる.
我 々は 膵 空 腸 吻 合 において, 柔 らかく 裂 け 易 い 膵 実 質 表 面 にPGA…felt…
(Polyethylene…Glycolic…Acid…Felt)…をfibrin…sealantで 貼 付 したのち 膵
空 腸 縫 合 を 行 っている. 今 回 そのPOPF 予 防 効 果 について 検 討 した.
【 方 法 】2007 年 4 月 から2011 年 8 月 までに 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 施 行 した
46 例 を 検 討 対 象 とした.2010 年 3 月 以 降 のPGA…feltを 使 用 した16 例
(PGA 群 )とそれ 以 前 の 対 照 群 30 例 を 比 較 検 討 した.【 結 果 】POPF 発
生 率 は 全 体 で39.1%(18/46),Grade 別 にみるとGradeA:23.9%(11/46),
GradeB:15.2%(7/46),GradeC:0%…であった. 症 例 群 別 では,PGA
群 :total…31.3%(5/16),GradeA…25.0%(4/16),GradeB…6.3%(1/16),
Control 群 :total… 43.3 %(13/30),GradeA… 23.3 %(7/30),GradeB…
20.0%(6/30)で,PGA 群 でPOPFの 発 生 率 が 低 下 し て お り, 特 に
GradeBの 発 生 率 が 低 下 していた.【 結 語 】PGA…feltを 使 用 した 膵 空 腸
吻 合 は, 柔 らい 膵 表 面 にPGA…feltによる 人 工 的 な 被 膜 を 形 成 させ, 縫
合 をより 強 固 なものにすることができると 考 えられる.さらにPGA…
feltがpledgetsの 役 割 を 果 たし, 縫 合 糸 刺 入 部 の 膵 組 織 を 保 護 し,か
つ 間 隙 からの 膵 液 漏 を 防 止 すると 考 えられる. 特 にGradeB 以 上 の
POPF 発 生 率 を 低 下 させたことは 臨 床 的 に 極 めて 有 用 であると 考 えら
れた.
P72-1 尾 側 膵 切 除 における 膵 液 漏 はゼロにできるのか
佐 賀 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科
○… 中 村 淳 , 北 原 賢 二 , 井 手 貴 雄 , 三 好 篤 , 能 城 浩 和
教 室 では 膵 体 尾 部 の 良 性 / 低 悪 性 度 腫 瘍 に 対 して 積 極 的 な 腹 腔 鏡 下 膵
体 尾 部 切 除 を 施 行 している。 脾 摘 を 伴 う 場 合 の 術 式 の 工 夫 としては1)
膵 脾 の 脱 転 を 行 わない 内 側 アプローチ、2) 脾 動 脈 の 先 行 切 離 、3) 十 分
な 膵 実 質 圧 挫 後 のstaplerによる 膵 切 離 、である。 特 に3)は 最 も 悩 ま
しい 合 併 症 である 膵 液 漏 対 策 として 重 要 である。これまで 施 行 した 腹
腔 鏡 下 膵 遠 位 側 切 除 症 例 は13 例 であり、 十 分 な…informed…consentの
もとで 手 術 を 施 行 した。 原 疾 患 の 内 訳 は、IPMN…1 例 、 SPT…1 例 、 膵
内 分 泌 腫 瘍 2 例 、 MCN…1 例 、 脾 動 脈 瘤 1 例 、 胃 癌 による 胃 全 摘
時 の 尾 側 膵 & 脾 切 除 7 例 で、 胃 全 摘 時 以 外 の 膵 切 除 術 ではこれま
でに1 例 の 膵 液 漏 も 認 めなかった。この 中 で、IPMNの1 例 は 脾 臓 温 存
の 尾 側 膵 切 除 であった。また、MCNの1 例 は 直 径 22cmの 巨 大 腫 瘍 で
あったが 術 式 を 工 夫 することで 腹 腔 鏡 補 助 下 の 尾 側 膵 切 除 が 十 分 可 能
であった。 膵 切 離 のポイントとしては、a)…staplerによる 膵 切 離 前 に、
5 分 以 上 ( 約 10 分 )の 膵 実 質 圧 挫 を 行 うことで 可 及 的 に 膵 実 質 を 非 薄 化
させること、b)…staplerによる 膵 切 離 時 も5 分 以 上 かけゆっくりと 噛 み
込 んでいき、 膵 被 膜 の 損 傷 を 避 けること、である。 実 際 の 手 技 をビデ
オで 示 す。 平 均 手 術 時 間 278 分 、 平 均 出 血 量 106g、 平 均 術 後 在 院 期 間
9 日 であった。また、その 他 の 合 併 症 も 認 めなかった。 腹 腔 鏡 下 膵 体
尾 部 切 除 は 低 侵 襲 であり 整 容 面 において 有 用 な 術 式 であるが、 膵 切 離
法 の 工 夫 により 合 併 症 ( 特 に 膵 液 漏 )も 劇 的 に 減 少 させた。
P72-2 膵 尾 側 切 除 術 後 膵 液 瘻 の 臨 床 的 検 討
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 災 害 医 療 センター 消 化 器 ・ 乳 腺
外 科
○… 真 崎 純 一 , 伊 藤 豊 , 石 黒 深 幸 , 北 條 暁 久 , 大 森 敬 太 ,
石 橋 雄 二 , 渡 辺 慶 史 , 若 林 和 彦
( 目 的 ) 膵 尾 側 切 除 後 の 膵 液 瘻 はしばしば 問 題 となる。 膵 尾 側 切 除 術 後
の 膵 液 瘻 について 検 討 した。( 対 象 )2002 年 から2011 年 にかけて、43 例
の 膵 尾 側 切 除 術 症 例 を 経 験 した。うち 膵 液 瘻 を 認 めたのは9 例 であった。
43 症 例 の 内 訳 は、 膵 腫 瘍 22 例 、 胃 癌 10 例 、その 他 9 例 であった。( 方 法 )
膵 液 瘻 を 認 めなかったものをA 群 、 認 めたものをB 群 とした。 手 術 因
子 として、 膵 管 切 離 法 ・ 膵 管 処 理 法 ・ 膵 断 端 処 理 法 ・ドレーン 留 置 位
置 を 設 定 した。 患 者 因 子 として 膵 実 質 の 硬 さ・ 膵 管 拡 張 の 有 無 ・
BMI・ 糖 尿 病 の 有 無 を 設 定 した。 結 果 として 残 膵 活 性 ( 術 後 3 日 目 のド
レーンAMY…x 排 液 量 )・ISGPF…grade・ドレーン 留 置 期 間 ・ 在 院 日 数
を 検 討 した。( 成 績 ) 全 症 例 の 内 Hard…pancは1 例 のみで、 膵 液 瘻 は 認 め
なかった。 膵 管 拡 張 を 認 めた 症 例 はなかった。 膵 切 離 法 は2 例 を 除 き
尖 刀 であり、B 群 も 全 て 尖 刀 であった。 膵 管 処 理 法 は7 例 (A 群 6 例 :
end-GIA、roticulator、ナイロン2 例 、モノフレン、black…silk、B 群 1 例 :
膵 管 を 結 さつ 出 来 ず)を 除 き3-0 絹 糸 であった。 膵 断 端 処 理 法 は4 例 を
除 きfish…mouth 法 であり、B 群 も 全 て 同 様 であった。ドレーン 留 置 位
置 については、 大 きな 差 異 を 認 めなかった。BMIについては 差 を 認 め
なかった。 糖 尿 病 有 病 者 はA 群 では6.8%であったのに 対 してB 群 では
22%であった。 残 膵 活 性 はA 群 はは102609に 対 しB 群 は635627と 高 値
であった。 在 院 日 数 に 差 はなかった。ドレーン 留 置 期 間 はA 群 19 日 に
対 しB 群 27 日 であった。B 群 のISGPF…gradeはA3 例 、B1 例 、C1 例 であっ
た。( 結 論 )43 例 の 膵 体 尾 部 切 除 の 内 、9 例 の 膵 液 瘻 を 認 めた。 尖 刀 によ
る 膵 切 離 、3-0 絹 糸 による 膵 管 処 理 、fish…mouth 法 による 膵 断 端 処 理
法 は 膵 液 瘻 に 寄 与 せず、 妥 当 な 方 法 であり、 膵 管 結 さつは 必 須 である。
糖 尿 病 は 膵 液 瘻 のhigh…risk 群 である。 残 膵 活 性 は 膵 液 瘻 の 予 測 因 子 と
成 り 得 る。また、B 郡 の 方 がドレーン 留 置 期 間 は 延 長 はするが、 適 切
なドレナージを 行 えば、A 郡 とB 郡 で 在 院 日 数 に 差 は 認 めなかった。
-456-

P72-3 尾 側 膵 切 除 術 における 膵 液 瘻 の 発 生 要 因 とその 対 策
鳥 取 大 学 病 態 制 御 外 科 学
○… 奈 賀 卓 司 , 畑 田 智 子 , 谷 口 健 次 郎 , 池 口 正 英
【 目 的 】 近 年 ,… 膵 切 除 手 術 は 比 較 的 安 全 に 行 われるようになってきた.…
しかし,… 尾 側 膵 切 除 術 における 膵 液 瘻 の 発 生 率 は 依 然 として 高 く,… 未
だ 軽 減 させる 方 法 は 確 立 されていない.… 今 回 ,… 膵 液 瘻 発 生 の 危 険 因 子
を 検 討 したので 報 告 する.【 対 象 と 方 法 】 対 象 は,…2002 年 から2011 年 ま
でに 当 科 で 行 った 尾 側 膵 切 除 症 例 56 例 である. 疾 患 の 内 訳 は 膵 癌 24 例 ,
IPMC…4 例 ,MCN…3 例 ,…SPT…7 例 ,… 膵 内 分 泌 腫 瘍 2 例 ,… 腎 癌 膵 転 移 1 例 ,… 腫
瘤 形 成 性 膵 炎 …2 例 ,… 膵 損 傷 3 例 ,… 胃 癌 膵 浸 潤 4 例 ,… 膵 嚢 胞 4 例 ,… 後 腹 膜 腫 瘍 2
例 である.… 膵 液 瘻 の 発 生 率 を,… 手 術 要 因 と 患 者 要 因 とに 分 けて 検 討 し
た.【 結 果 】… 膵 液 瘻 の 発 生 頻 度 は,…20 例 …(35%)…であった. 手 術 要 因 と
して 膵 の 切 離 法 別 では,メス35%,… 電 気 メス33%,…LCS…40%,… 自 動 縫 合
器 …33%,…CUSA…50%であり 有 意 な 差 は 認 めなかった.… 膵 の 切 離 面 の 厚
さは,… 膵 液 瘻 を 起 こした 症 例 で16.0mm,… 起 こさない 症 例 の12.5mmに 比
較 し 有 意 に 厚 かった.… 特 に 自 動 縫 合 器 での 切 離 においては,15mmを
超 えると 全 例 膵 液 瘻 を 起 こしたが,…15mm 以 下 の 症 例 では9%であった.…
その 他 の 切 離 法 では, 切 離 面 の 厚 い 方 がやや 膵 液 瘻 が 多 いが,… 有 意 な
差 は 見 られなかった.drain… アミラーゼ 値 は,… 術 後 1 日 目 ,3 日 目 とも
に 膵 液 瘻 を 起 こした 例 で 有 意 に 高 値 であった.drainの 種 類 ,… 手 術 時 間 ,…
出 血 量 では 差 は 見 られなかった.… 患 者 要 因 としては,… 膵 液 瘻 を 起 こし
た 症 例 では 有 意 にBMI 値 が 高 かった(24.8…:…20.1).…アルブミン 値 ,…Hgb
値 ,…HbA1c 値 で 差 は 見 られなかった.【 結 語 】 尾 側 膵 切 除 術 において,
切 離 面 の 厚 さが1.5…cm 以 下 の 症 例 であれば, 自 動 縫 合 器 を 使 用 するこ
とによって, 膵 液 瘻 の 発 生 を 低 下 させることが 出 来 た.… 切 離 面 の 厚 さ
が1.5…cmを 超 える 症 例 においては,… 逆 に 膵 液 瘻 の 発 生 率 が 高 く,… 別 の 切
離 方 法 を 選 択 するべきであると 考 えられた.BMI 値 の 高 い 症 例 は 膵 液
瘻 の 発 生 に 特 に 注 意 する 必 要 がある.
P72-4 尾 側 膵 切 除 における 合 併 症 と 膵 切 離 管 理 の 工 夫
八 王 子 消 化 器 病 院 外 科
○… 鈴 木 修 司 , 梶 理 史 , 小 池 伸 定 , 原 田 信 比 古 , 鈴 木 衛 ,
今 泉 俊 秀
【 目 的 】 尾 側 膵 切 除 は 膵 液 瘻 や 腹 腔 内 膿 瘍 を 起 こし、 治 療 に 難 渋 する
場 合 がある。 膵 切 離 法 も 自 動 吻 合 器 、 手 縫 いについても 議 論 が 分 かれ
ている。 今 回 我 々は 当 院 で 尾 側 膵 切 除 を 施 行 した 症 例 を 検 討 した。【 方
法 】 対 象 は20011 年 9 月 までに 当 院 で 尾 側 膵 切 除 を 施 行 した99 例 で、 男
性 59 例 、 女 性 40 例 である。これらを 硬 化 膵 51 例 (A 群 )と 正 常 膵 48 例 (B
群 )に 分 けて 検 討 した。 当 院 での 尾 側 膵 切 除 の 手 技 は 周 囲 を 剥 離 後 切
除 予 定 線 の 体 部 寄 りに 膵 上 縁 、 下 縁 に 支 持 糸 をかけ、メスで 膵 を 切 離
し、 膵 管 を 確 実 に 結 紮 し、 膵 断 端 実 質 をrunning…sutureや 水 平 マット
レスで 縫 合 閉 鎖 を 行 って、 膵 断 端 に 閉 鎖 ドレーンを 挿 入 している。 膵
断 端 は 阻 血 に 留 意 して 残 膵 の 止 血 のための 圧 挫 は 行 わず、 出 血 点 の 最
小 限 の 止 血 のみ 行 った。【 成 績 】 対 象 全 体 では 男 性 59 例 、 女 性 40 例 で、
平 均 年 齢 は65.4 歳 であった。 背 景 因 子 ではA/B 群 は 男 性 34/37、 女 性
14/24 例 で、 平 均 年 齢 は67.3 歳 /63.3 歳 であった。 対 象 疾 患 はA 群 では
膵 癌 24 例 、IPMN18 例 、MCN5 例 、 慢 性 膵 炎 4 例 であった。B 群 は 胃 癌
36 例 、 胃 GIST2 例 、SCT4 例 、その 他 6 例 であった。 両 群 では 出 血 量 、
手 術 時 間 、 在 院 日 数 に 有 意 にB 群 が 多 く、 延 長 を 認 めた。 全 体 の 合 併
症 では 膵 液 瘻 4 例 (4%)、 膵 断 端 膿 瘍 6 例 (6.1%) 腹 腔 内 膿 瘍 3 例 (3%)、
膵 炎 / 仮 性 嚢 胞 / 消 化 管 うっ 滞 各 3 例 (3%)、 乳 糜 腹 水 1 例 (1%)であった。
断 端 膿 瘍 6 例 では 保 存 的 加 療 で 軽 快 したが、 腹 腔 内 膿 瘍 3 例 は 追 加 ドレ
ナージを 要 した。A/B 群 のMorbidityは14 例 (27.5%)/7 例 (14.6%)で 有
意 差 は 認 めなかった。 合 併 症 ではA/B 群 の 膵 液 瘻 3/1 例 、 膵 断 端 膿 瘍
2/4 例 、 腹 腔 内 膿 瘍 3/0 例 、 膵 炎 1/2 例 、 仮 性 嚢 胞 3/0 例 、 膵 炎 1/2 例 、
消 化 管 うっ 滞 2/1 例 、 腹 水 1/0 例 で 有 意 差 は 認 めなかったが、 硬 化 膵 に
おいて 多 い 傾 向 を 認 めた。【 結 論 】 尾 側 膵 切 除 において、 鋭 的 な 膵 切 離 、
膵 管 の 確 実 な 処 理 、 断 端 閉 鎖 、 断 端 阻 血 の 留 意 によって 全 症 例 の 膵 液
瘻 は4 例 (4%)と 少 なかったが、 合 併 症 は 硬 化 膵 において 多 い 傾 向 を 示
した。 膵 切 離 においては 鋭 的 切 離 、 手 縫 いは 安 価 で、feasibleである
と 考 えられた。
P72-5 膵 尾 側 切 除 術 における 至 適 切 離 法 の 検 討 ~120 例 の
retrospectivestudy~
東 北 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 森 川 孝 則 , 元 井 冬 彦 , 石 田 晶 玄 , 深 瀬 耕 二 , 大 塚 英 郎 ,
乙 供 茂 , 坂 田 直 昭 , 水 間 正 道 , 岡 田 恭 穂 , 中 川 圭 ,
林 洋 毅 , 吉 田 寛 , 内 藤 剛 , 力 山 敏 樹 , 片 寄 友 ,
江 川 新 一 , 海 野 倫 明
膵 尾 側 切 除 術 後 膵 瘻 の 対 策 として 各 種 デバイスを 用 いた 膵 切 離 法 や,
膵 消 化 管 吻 合 などのアプローチが 報 告 されているが, 確 実 に 術 後 膵 漏
を 予 防 できる 膵 断 端 処 理 法 は 確 立 されていない.いずれrandomized…
prospective…studyによりどの 方 法 が 最 も 膵 瘻 予 防 に 効 果 があるか 解
明 されるものと 考 えられるが, 膨 大 な 症 例 と 時 間 を 要 する 試 験 である
が 故 に,その 選 択 肢 の 検 討 も 慎 重 に 行 う 必 要 がある. 当 科 での 膵 断 端
処 理 は,conventionalな 縫 合 閉 鎖 を 中 心 として 行 っているが, 自 動 縫
合 器 および 消 化 管 吻 合 も 状 況 に 応 じて 使 用 しており,これら 断 端 処 理
法 による 膵 瘻 予 防 効 果 ついて,retrospectiveに 検 討 したので 報 告 する.
[ 対 象 ]2007 年 1 月 から2011 年 12 月 まで 当 科 にて 尾 側 膵 切 除 術 を 施 行
した120 例 . 男 性 61 例 , 女 性 59 例 , 平 均 年 齢 59.4 歳 .[ 結 果 ] 膵 断 端 閉
鎖 法 は, 手 縫 い 縫 合 閉 鎖 86 例 , 自 動 縫 合 器 22 例 , 膵 消 化 管 吻 合 10 例 ,
そして 閉 鎖 不 能 例 が2 例 であり,この2 例 は 腹 腔 動 脈 幹 合 併 切 除 (DP-
CAR)を 行 った 症 例 であった. 膵 瘻 は60 例 (50.0%)に 認 められ,
GradeA…38 例 (31.6%),GradeB…16 例 (13.3%),GradeC…6 例 (5.0%)で
あった.GradeBC 発 症 因 子 を 単 変 量 解 析 で 検 討 するとDP-CARが 有 意
な 発 症 因 子 であり(p=0.027),DP-CAR…12 例 を 除 いた108 例 を 対 象 と
して 断 端 閉 鎖 法 による 術 後 膵 瘻 発 症 率 を 検 討 した. 術 後 膵 瘻 全 体 でみ
ると, 膵 消 化 管 吻 合 が 自 動 縫 合 器 と 比 較 し 有 意 に 発 症 率 が 低 かったが,
Grade…BCに 限 るといずれの 群 間 にも 有 意 な 差 は 認 められなかった.
これは, 合 併 症 発 症 率 および 術 後 在 院 日 数 でも 同 様 であり,これら3
つの 断 端 閉 鎖 法 のうちいずれの 方 法 においても 優 位 性 は 確 認 できな
かった.[ 結 語 ] 術 後 膵 瘻 を 検 討 する 際 にDP-CARは 除 外 して 検 討 す
る 必 要 があった. 今 回 の 検 討 では, 膵 断 端 閉 鎖 法 による 膵 瘻 予 防 の 有
効 性 は 見 いだせず, 膵 管 ステントやサンドスタチン 投 与 などの 術 前 ・
術 後 介 入 も 含 めた 検 討 が 必 要 と 考 えられた.
P72-6 当 院 での 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 液 瘻 対 策
1
勤 医 協 中 央 病 院 外 科 、 2 道 東 勤 医 協 釧 路 協 立 病 院 外 科
○… 吉 田 信 1
, 高 梨 節 二 1
, 原 隆 志
2
【 背 景 】 膵 切 除 後 の 膵 液 瘻 は 術 後 経 過 を 左 右 する 重 要 な 合 併 症 である.
特 に 尾 側 膵 切 除 では 通 常 膵 管 拡 張 がないほぼ 正 常 膵 組 織 の 切 除 となる
ため 危 険 性 は 高 い. 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 液 瘻 については 研 究 会 アンケー
ト 集 計 で 平 均 15.8%と 報 告 されているが, 当 院 では32.0%と 高 い 発 生 率
である. 膵 液 瘻 の 危 険 因 子 を 明 らかにしてその 対 策 を 検 討 する.【 対
象 ・ 方 法 】1993 年 1 月 ~2011 年 11 月 までに 当 院 で 行 われた 尾 側 膵 切 除
100 例 を 対 象 とし, 膵 疾 患 群 53 例 , 胃 疾 患 群 47 例 の2 群 に 分 けて 諸 因 子
について 比 較 検 討 を 行 った. 膵 液 瘻 の 定 義 をドレーン 排 液 中 アミラー
ゼ 濃 度 …5000…IU/L 以 上 あるいは, 明 らかに 膵 液 が 混 入 していると 考 え
られる 排 液 が 持 続 し,ドレーン 留 置 が…2… 週 間 以 上 に 及 ぶものとした.
【 結 果 】 全 症 例 での 膵 液 瘻 は32 例 (32%)にみられ, 膵 疾 患 群 は16 例
(30%), 胃 疾 患 群 は16 例 (34%)と 発 生 頻 度 に 差 はなかった. 両 群 の 背
景 因 子 では 膵 疾 患 群 でBMIが 高 く, 糖 尿 病 の 併 存 が 多 かった(P

P72-7 当 院 における 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 液 瘻 に 関 する 検 討
九 州 中 央 病 院 外 科
○… 濱 津 隆 之 , 長 谷 川 博 文 , 二 宮 瑞 樹
【 目 的 】 尾 側 膵 切 除 術 後 の 合 併 症 で 重 要 なのは 膵 液 瘻 であり、 発 生 率
は10~50% 程 度 と 報 告 されている。 近 年 、 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 が 普 及 し
てきており、 自 動 縫 合 器 による 膵 離 断 法 もさかんである。 当 院 ではメ
スによる 膵 切 除 を 施 行 しており、 従 来 型 の 膵 離 断 術 における 膵 液 瘻 を
検 討 した。【 方 法 】2000 年 4 月 から2011 年 6 月 までに 施 行 した 尾 側 膵 切
除 術 33 例 のうち、 術 死 1 例 (3%)を 除 く32 例 を 対 象 とした。 男 性 16 例 、
女 性 16 例 、 年 齢 中 央 値 67 歳 (39-77)。… 検 討 因 子 は 糖 尿 病 、 出 血 量 、 輸 血 、
手 術 時 間 など。【 結 果 】 症 例 の 内 訳 は 膵 管 癌 (21 例 )、IPMN(3 例 )、 内
分 泌 腫 瘍 (2 例 )、 胃 癌 (2 例 )、MCN(1 例 )、 自 己 免 疫 性 膵 炎 (1 例 )、そ
の 他 (2 例 )であり、 悪 性 26 例 (81%)、 良 性 6 例 (19%)であった。 術 式 は
膵 体 尾 部 切 除 + 脾 臓 摘 出 術 ( 胃 癌 2 例 では 胃 全 摘 も 併 施 )。 膵 離 断 はメ
スにて 鋭 的 に 行 い、 主 膵 管 は4-0 非 吸 収 糸 による 貫 通 結 紮 を 含 む2 重 結
紮 とし、 膵 実 質 は 魚 口 型 縫 合 閉 鎖 。 腹 腔 内 ドレーンはWinslow 孔 およ
び 膵 断 端 周 囲 にペンローズドレーン 左 横 隔 膜 下 にプリーツドレーンを
留 置 した。 糖 尿 病 は10 例 (30%)、 出 血 量 の 中 央 値 は627ml、 輸 血 は4 例
(13%)、 手 術 時 間 の 中 央 値 は228 分 、 膵 液 瘻 は8 例 (25%)でありgradeA
は2 例 、gradeBは6 例 であったがgradeCは 認 めなかった。 在 院 死 が1
例 (3%)あった。 膵 液 瘻 以 外 の 術 後 合 併 症 としては 腹 腔 内 膿 瘍 、 創 感 染 、
MRSA 腸 炎 、ARDSなど。 膵 液 瘻 を 含 んだ 全 術 後 合 併 症 発 生 率 は44%
であった。 膵 液 瘻 発 生 に 関 して、 年 齢 、 性 別 、 糖 尿 病 の 有 無 、 手 術 時
間 、 輸 血 の 有 無 、 出 血 量 はいずれも 有 意 差 を 認 めなかった。 術 後 合 併
症 なしの 平 均 在 院 日 数 は24 日 であり、 合 併 症 発 生 症 例 の42 日 より 短
かった。【 考 察 】 当 院 におけるデータは、 閉 鎖 式 ドレーンを 使 用 して
いないので、ISGPSの 定 義 でなく、 採 血 や 臨 床 症 状 、ドレーンの 性 状
での 膵 液 瘻 判 断 であった。このことと、 症 例 数 が32 例 と 少 なかったこ
とが 今 回 の 解 析 に 影 響 を 及 ぼしたことは 否 めない。しかし 膵 液 瘻 発 生
率 や 全 合 併 症 率 、 在 院 日 数 などは、 他 の 報 告 とそれほど 遜 色 がないと
判 断 した。
P72-8 尾 側 膵 切 除 の 膵 切 離 法 とその 成 績 : 過 去 5 年 間
藤 田 保 健 衛 生 大 学 消 化 器 外 科
○… 伊 東 昌 広 , 堀 口 明 彦 , 石 原 慎 , 浅 野 之 夫 , 古 澤 浩 一 ,
津 田 一 樹 , 伊 藤 良 太 郎 , 林 千 紘 , 越 智 隆 之 , 清 水 謙 太 郎 ,
宮 川 秀 一
現 在 、 全 国 的 に 膵 体 尾 部 切 除 後 の 膵 液 漏 は 未 だ 高 率 に 発 生 している。
当 科 でもこの 合 併 症 を 回 避 するために、 現 在 まで 膵 切 離 にはメスを 用
いて 切 除 し、その 後 主 膵 管 のみを 結 紮 する 方 法 から、 近 年 自 動 吻 合 機
を 用 いた 切 離 方 法 ヘと 変 遷 してきている。 今 回 我 々は、 近 年 の 成 績
と 今 後 の 方 針 について 検 討 した。 方 法 :2006 年 から2011 年 3 月 までの
膵 体 尾 部 切 除 施 行 32 例 平 均 年 齢 は、65.5 歳 . 男 女 比 は9:8。 疾 患 では、
膵 癌 21 例 、 膵 内 分 泌 腫 瘍 3 例 、 膵 嚢 胞 性 疾 患 (IPMT,…MCT,SPT)7 例 …
,GIST…1 例 。 術 式 別 には、 膵 体 尾 部 切 除 (DP)+D2…22 例 、DP-CAR…
4 例 、 脾 温 存 膵 体 尾 部 切 除 …4 例 、da…Vinci 補 助 下 膵 体 尾 部 切 除 は2 例 で
ある。 断 端 処 理 法 では 全 例 自 動 吻 合 機 (エシロン60mmグリーンカー
トリッジ、15 分 法 ) 全 例 の32 例 。 結 果 : 術 式 別 手 術 時 間 はDP-CARが
持 つとも 長 く355min.でDP+D2…は325+23min、…da…Vinci…DP…322.5min、…
脾 温 存 膵 体 尾 部 切 除 …295+15min… であった。 出 血 量 もda…Vinciにて 少
量 のみの 出 血 であった。DP-CARとDP+D2では、223+85mlと 変 わ
らず、 廓 清 の 有 無 にて 有 意 差 を 認 めた。 術 後 経 過 は、 問 題 となる 膵 液
瘻 は9 例 に 認 め(28%)、 術 後 出 血 も1 例 に 認 めた。 考 察 : 文 献 的 に 膵 体
尾 部 切 除 後 の 膵 液 瘻 は 問 題 となり、その 断 端 の 処 理 方 法 も、 魚 口 型 閉
鎖 でも29%、staplerによる 閉 鎖 29%に 膵 液 瘻 を 認 め 断 端 閉 鎖 方 法 によ
る 有 意 差 を 認 めなかったとの 報 告 もあり, 膵 体 尾 部 切 除 術 後 の 膵 液 瘻
の 発 生 頻 度 は 頻 度 は 高 く,それに 起 因 した 合 併 症 は 術 死 に 至 ることが
あるため, 膵 液 瘻 の 減 少 につながる 新 たな 膵 断 端 処 理 法 を 考 案 するこ
とが 必 要 であると 考 えられた。…
P73-1 血 小 板 無 力 症 を 合 併 した 膵 嚢 胞 性 病 変 に 腹 腔 鏡 下 膵 体
尾 部 切 除 術 を 施 行 した1 例
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 大 阪 大 学 大 学 院 周 手 術 期 管
理 学
○… 桂 宜 輝 1
, 和 田 浩 志 1
, 江 口 英 利 1
, 川 本 弘 一 1
, 小 林 省 吾 1
,
丸 橋 繁 1
, 種 村 匡 弘 1
, 梅 下 浩 司 2
, 土 岐 祐 一 郎 1
, 森 正 樹 1
,
1
永 野 浩 昭
【はじめに】 血 小 板 無 力 症 とは、 血 小 板 凝 集 因 子 (GPIIb/IIIa)の 欠 損
/ 低 下 により、 止 血 異 常 をきたす 先 天 性 血 小 板 機 能 異 常 症 である。 通
常 は 治 療 を 要 さないが、 外 科 的 措 置 を 要 する 場 合 には、 血 小 板 輸 血 に
て 対 応 するが、 過 去 の 頻 回 の 輸 血 歴 により 抗 血 小 板 抗 体 を 有 すると、
通 常 の 血 小 板 輸 血 に 不 応 となる。 今 回 我 々は、 血 小 板 無 力 症 を 合 併 し
た 膵 嚢 胞 性 病 変 に 対 して 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した 症 例 を 経
験 したので 報 告 する。
【 症 例 】60 歳 女 性 。 既 往 歴 に 血 小 板 無 力 症 があり、 幼 少 時 に3 回 、 出
産 時 に1 回 の 血 小 板 輸 血 歴 を 有 していた。2010 年 3 月 、 下 腹 部 痛 を 主 訴
に 近 医 受 診 し、 腹 部 超 音 波 検 査 にて 膵 体 尾 部 に 膵 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 さ
れ、 経 過 観 察 となっていたが、2011 年 3 月 、 腫 瘍 が 増 大 傾 向 であるため、
6 月 当 科 紹 介 受 診 となった。 腹 部 CT 及 び 腹 部 MRIで 膵 体 尾 部 に4.5cm
大 の 多 房 性 嚢 胞 性 病 変 を 認 め、 主 膵 管 の 拡 張 や 壁 在 結 節 を 認 めなかっ
た。PET-CTで 膵 病 変 に 異 常 集 積 を 認 めず、 遠 隔 転 移 疑 う 異 常 集 積 も
認 めなかった。 以 上 より、 分 枝 型 IPMNと 考 え、 増 大 傾 向 を 認 めるた
めに、 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 術 前 のMPHA 法 ・
ELISA 法 ・Modified…Rapid…MAIPA 法 にて 抗 血 小 板 抗 体 は 陰 性 であっ
たが、FCM 法 で 抗 HLA 抗 体 が 陽 性 であったため、HLA 適 合 血 小 板 を
術 当 日 朝 に20 単 位 、 術 中 に20 単 位 持 続 投 与 することにより、 術 中 の 止
血 異 常 を 認 めず、 出 血 量 は20mlであった。 術 翌 日 にさらにHLA 適 合
血 小 板 を20 単 位 持 続 投 与 し、 術 後 出 血 などの 合 併 症 も 認 めず、 経 過 は
良 好 で 術 後 15 日 目 に 退 院 となった。 病 理 組 織 検 査 では2cm 程 度 の 嚢 胞
状 に 拡 張 した 多 房 性 の 病 変 を 認 め、 嚢 胞 壁 は 単 層 の 立 方 上 皮 に 被 覆 さ
れており、macrocystic…serous…cystadenomaと 診 断 した。
【 結 語 】 抗 HLA 抗 体 陽 性 の 血 小 板 無 力 症 を 有 する 症 例 に 対 して、
HLA 適 合 血 小 板 を 輸 血 することにより、 安 全 に 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切
除 術 を 施 行 し 得 た1 例 を 経 験 した。
P73-2 腹 腔 鏡 補 助 下 脾 合 併 膵 尾 部 切 除 術 を 施 行 した 膵 原 発
Lymphoepithelialcystの1 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 柳 本 泰 明 , 里 井 壯 平 , 豊 川 秀 吉 , 山 本 智 久 , 廣 岡 智 ,
山 木 壮 , 由 井 倫 太 郎 , 道 浦 拓 , 井 上 健 太 郎 , 權 雅 憲
近 年 、 外 科 手 術 における 低 侵 襲 化 による 術 後 患 者 QOLの 向 上 を 目 指
し 鏡 視 下 手 術 は 目 覚 ましい 発 展 を 遂 げてきた。 消 化 器 疾 患 のみならず、
2010 年 度 より 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 が 保 険 適 応 となったが、 膵 切 除 に 対 す
る 保 険 適 応 は 認 められていないため 当 院 では 医 学 倫 理 委 員 会 の 承 認 を
得 て 病 院 負 担 で 実 施 できる 体 制 をとっている。 今 回 , 我 々は… 嚢 胞 性
膵 尾 部 腫 瘍 に 対 して, 腹 腔 鏡 補 助 下 脾 合 併 膵 尾 部 切 除 術 を 施 行 した1…
例 を 経 験 したので 報 告 する. 症 例 は53… 歳 の 男 性 で, 会 社 健 診 にて 膵
尾 部 腫 瘤 を 指 摘 されたため 当 院 に 紹 介 となった。 既 往 歴 および 家 族 歴
に 特 記 すべき 事 項 は 認 めなかった。 腹 部 CTにて 造 影 効 果 のない 約
4cm 大 の 嚢 胞 性 腫 瘍 を 認 め、MRIではT2にて 高 信 号 、T1にてやや 高
信 号 であった。 超 音 波 内 視 鏡 検 査 にて 充 実 性 腫 瘍 と 思 われ、 穿 刺 吸 引
細 胞 診 を 施 行 したところ 悪 性 の 所 見 は 認 めず 扁 平 上 皮 細 胞 ならびに 軽
度 の 核 不 整 を 示 す 腺 細 胞 集 塊 を 認 めた。 積 極 的 に 悪 性 を 疑 う 所 見 は 認
めないものの 確 定 診 断 を 含 め 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。
開 脚 位 とし、ポートは4 本 とした。 小 網 を 開 放 し、ペンローズドレー
ンを 胃 背 側 に 通 して 腹 壁 に 固 定 することで、 胃 を 愛 護 的 に 挙 上 し 視 野
確 保 が 容 易 にできる 方 法 を 採 用 した。 膵 の 切 離 は 自 動 吻 合 器 を 用 いて
行 った。 手 術 時 間 337 分 、 出 血 量 51mlであった。GradeA 膵 液 瘻 を 認
めたが、 術 後 3 日 目 にドレーン 抜 去 とし、その 後 発 熱 など 認 めず 術 後 6
日 目 に 退 院 となった。 病 理 組 織 検 査 結 果 にてLymphoepithelial…cystの
診 断 であった。 外 来 でのCTにて 腹 腔 内 のfluid…collectionを 認 めたが、
感 染 がないことから 現 在 慎 重 に 経 過 観 察 を 行 っている。 膵 原 発
Lymphoepithelial…cystは 比 較 的 稀 な 疾 患 であり 術 前 診 断 は 困 難 なこと
が 多 く、 確 定 診 断 のためには 切 除 を 余 儀 なくするケースがある。 腹 腔
鏡 補 助 下 膵 尾 部 切 除 術 は、 低 侵 襲 で 安 全 に 行 うことが 可 能 であり、 良
性 膵 嚢 胞 性 疾 患 を 鑑 別 診 断 として 念 頭 に 置 く 場 合 は 積 極 的 に 導 入 すべ
きであると 考 えられた。
-458-

P73-3 膵 管 が 嚢 胞 様 拡 張 を 認 めIPMNと 術 前 診 断 した
retentioncystの1 例
聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科
○… 天 神 和 美 , 小 林 慎 二 郎 , 上 原 悠 也 , 嶋 田 仁 , 三 浦 和 裕 ,
大 島 隆 一 , 片 山 真 史 , 櫻 井 丈 , 小 泉 哲 , 朝 倉 武 士 ,
大 坪 毅 人
【 緒 言 】 今 回 我 々は 膵 尾 部 膵 管 に 嚢 胞 様 拡 張 を 認 め、 形 態 的 にIPMN
と 鑑 別 がつかなかったretention…cystの1 例 を 経 験 した。【 症 例 】70 歳
代 の 男 性 。 飲 酒 歴 あり。 慢 性 C 型 肝 炎 にて 近 医 通 院 中 であった。 経 過
観 察 目 的 に 施 行 した 腹 部 超 音 波 検 査 で 主 膵 管 の 拡 張 を 認 め、MRCPで
主 膵 管 の 拡 張 を 認 めたので 精 査 加 療 目 的 に 当 院 に 紹 介 となった。 血 液
検 査 では 特 記 すべき 異 常 を 認 めなかった。 腫 瘍 マーカーも 正 常 値 で
あった。 腹 部 超 音 波 検 査 では 膵 体 部 の 主 膵 管 径 は4.6mm、 膵 尾 部 に 最
大 径 4mmの 嚢 胞 が 集 族 していた。 腹 部 造 影 CT 所 見 では 膵 尾 部 に 主 膵
管 と 連 続 する 複 数 の 嚢 胞 性 病 変 を 認 めた。MRCPでは 膵 尾 部 にT1 強
調 像 で 低 信 号 、T2 強 調 像 で 高 信 号 を 呈 する 嚢 胞 を 複 数 認 めた。 以 上
より 膵 IPMNと 診 断 し 膵 体 尾 部 切 除 、 脾 臓 摘 出 術 を 施 行 した。 術 後
Grade…Aの 膵 液 瘻 を 認 めたが、 第 22 病 日 に 前 医 へ 転 院 となった。 病 理
組 織 学 的 検 査 所 見 ; 嚢 胞 性 病 変 はいずれも 正 常 のduct…cellに 似 た 単 層
立 方 上 皮 に 裏 打 ちされており、ごく 一 部 にglycogen-richなclear…cell
が 認 められた。 上 皮 細 胞 は 明 らかな 異 型 や 乳 頭 状 構 造 、 粘 液 産 生 は 認
めなかった。 免 疫 組 織 学 的 検 査 で、CK7、8、18、19に 陽 性 、CA19-9
に 局 所 陽 性 、CEAに 陰 性 を 示 した。 以 上 より 膵 漿 液 性 嚢 胞 腫 瘍 (SCN)、
simple…cystなどが 鑑 別 に 挙 げられたが、 飲 酒 歴 があったことから 慢
性 膵 炎 に 続 発 したretention…cystと 最 終 的 に 診 断 した。【 考 察 ・ 結 語 】
貯 留 嚢 胞 は 嚢 胞 内 腔 面 に 上 皮 細 胞 に 裏 打 ちされる 真 性 嚢 胞 で、 慢 性 膵
炎 に 合 併 することで 知 られている。 膵 嚢 胞 性 病 変 (SCN、MCN、
IPMN、 仮 性 嚢 胞 、 貯 留 嚢 胞 )はしばしば 術 前 鑑 別 診 断 に 難 渋 するこ
とがあり、これらの 疾 患 を 念 頭 におき、 慎 重 に 診 断 を 進 めていく 必 要
があると 痛 感 させられた。
P73-4 胃 癌 及 び 肝 門 部 胆 管 癌 術 後 に 発 生 した 膵 原 発 MPNST
の1 例
1
防 衛 医 科 大 学 校 外 科 、 2 防 衛 医 科 大 学 校 病 理
○… 前 島 理 1
, 梶 原 由 規 1
, 西 川 誠 1
, 木 村 暁 史 1
, 西 山 潔 1
,
川 原 林 伸 昭 1
, 初 瀬 一 夫 1
, 緒 方 衝 2
, 島 崎 英 幸 2
,
長 谷 和 生 1 1
, 山 本 順 司
症 例 は62 歳 女 性 。 既 往 歴 として 平 成 17 年 に 胃 癌 ( 噴 門 側 胃 切 除 。U,T3
(SE)N0H0P0M0…StageII)、 平 成 19 年 に 肝 門 部 胆 管 癌 ( 左 3 区 域 切 除 、
右 肝 動 門 脈 再 建 術 。BsBrlBmBi,tub1,T2N0M0…StageII)。そのほかに
子 宮 筋 腫 にて 子 宮 全 摘 術 を 受 けている。 経 過 観 察 中 であったが、 平 成
21 年 1 月 のCTにて 膵 体 尾 部 に3.5cm 大 の 腫 瘤 が 出 現 した。 胃 癌 リンパ
節 再 発 を 疑 い 手 術 目 的 に 当 科 入 院 となった。 血 液 検 査 ではHb…11.8g/
dlと 軽 度 の 貧 血 を 認 める 他 には 異 常 はなかった。 腫 瘍 マーカーも 正 常
範 囲 内 であった。 入 院 後 の 腹 部 造 影 CTでは 膵 体 部 に 被 膜 様 構 造 をも
つ4cm 大 の 内 部 不 均 一 に 造 影 される 球 状 の 腫 瘤 を 認 め、 尾 側 の 主 膵 管
の 拡 張 を 認 めた。PET-CTでは 右 甲 状 腺 に 集 積 があり、 膵 腫 瘤 への 集
積 は 軽 度 であった。MRIではT1low、T2highで 緩 徐 に 造 影 される 腫
瘤 であり、 膵 由 来 の 可 能 性 が 考 えられた。 以 上 から 膵 周 囲 リンパ 節 転
移 または 膵 腫 瘍 の 術 前 診 断 で 膵 体 尾 部 切 除 術 ( 脾 摘 、 胃 部 分 切 除 )を 施
行 した。 開 腹 所 見 では 腫 瘍 は 膵 由 来 と 考 えられ、 胃 体 部 大 彎 に 強 固 に
癒 着 していた。 術 中 エコーでは 充 実 性 で、 明 らかな 嚢 胞 や 壊 死 所 見 は
見 られなかった。 切 除 標 本 では 腫 瘍 割 面 は 白 色 調 充 実 性 であり、 明 ら
かな 浸 潤 傾 向 は 認 めなかった。 病 理 組 織 学 的 には 粘 液 腫 変 化 を 背 景 と
した 結 節 性 腫 瘍 が 膵 実 質 を 巻 き 込 むように 見 られ、 免 疫 組 織 化 学 的 に
腫 瘍 細 胞 はvimentin 陽 性 、cytokeratin,…desmin,…CD117(c-kit) 陰 性 で
あ り、S-100 蛋 白 、CD34に 一 部 陽 性 を 示 し、MPNST(malignant…
peripheral…nerve…sheath…tumor)の 可 能 性 が 最 も 考 えられた。 右 甲 状
腺 癌 に 対 してヨード 治 療 を 受 けているが、 術 後 2 年 8カ 月 経 過 した 現 在
再 発 兆 候 を 認 めていない。MPNSTは 軟 部 組 織 悪 性 腫 瘍 の 約 5%を 占 め
るまれな 腫 瘍 である。 胃 癌 及 び 肝 門 部 胆 管 癌 術 後 に 発 生 した 膵 原 発 の
MPNSTの1 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P73-5 原 発 性 膵 腫 瘍 と 鑑 別 が 困 難 であった 脾 静 脈 腫 瘍 栓 を
伴 った 食 道 胃 接 合 部 癌 術 後 脾 門 部 リンパ 節 再 発 の 一 例
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 越 智 史 明 , 生 駒 久 視 , 山 本 有 祐 , 森 村 玲 , 村 山 康 利 ,
塩 崎 敦 , 栗 生 宜 明 , 落 合 登 志 哉 , 大 辻 英 吾
【はじめに】 原 発 性 膵 癌 と 鑑 別 が 困 難 であった 脾 静 脈 腫 瘍 栓 を 伴 った
食 道 胃 接 合 部 癌 術 後 脾 門 部 リンパ 節 再 発 の 一 例 を 経 験 したので 報 告 す
る。【 症 例 】64 歳 、 女 性 。2007 年 6 月 食 道 胃 接 合 部 癌 に 対 し 食 道 亜 全 摘
術 、 胸 骨 後 経 路 胃 管 再 建 を 施 行 したUE,…3 型 ,…por1…>…tub2…>por2,…T2
(SS),…N3,…H0,…P0,…M1(No.111)Stage…4: 胃 癌 取 扱 い 規 約 第 13 版 に 準 拠 )。
2011 年 3 月 のCTで 膵 体 部 に 径 35mmの 造 影 効 果 に 乏 しい 領 域 を 認 めた
が 主 膵 管 の 拡 張 は 伴 っていなかった。PETでは 同 部 位 にのみ 異 常 集
積 を 認 めた。 原 発 性 膵 癌 と 診 断 し2011 年 6 月 膵 体 尾 部 切 除 術 を 行 った。
病 理 では 辺 縁 に 一 部 リンパ 組 織 の 集 族 を 伴 う 腫 瘍 性 病 変 を 膵 外 に 認 め、
同 部 位 から 連 続 する 脾 静 脈 腫 瘍 栓 を 認 めた。 腫 瘍 は 髄 様 充 実 性 で 管 状
の 腺 管 構 造 を 示 し 既 往 の 胃 食 道 接 合 部 癌 の 組 織 像 と 類 似 していた。
従 って、 胃 癌 のリンパ 節 再 発 と 診 断 した。 現 在 術 後 6カ 月 無 再 発 生 存
中 である。【 考 察 】 本 症 例 では 術 前 の 画 像 診 断 で 膵 癌 として 矛 盾 しな
い 所 見 が 多 く 膵 管 拡 張 を 伴 っていない 点 がincompatibleであった。
従 って 膵 癌 と 胃 癌 のリンパ 節 転 移 病 巣 を 鑑 別 することは 困 難 で 切 除 に
よって 初 めて 診 断 が 得 られた。 術 前 診 断 が 膵 癌 あるいは 胃 癌 のリンパ
節 転 移 のいずれでも 腫 瘍 を 切 除 するには 膵 体 尾 部 切 除 術 が 必 要 であっ
た。しかし 膵 切 除 が 安 全 に 行 えるようになった 今 日 でも 切 除 に 伴 うリ
スクは 存 在 する。 一 方 胃 癌 リンパ 節 再 発 に 対 する 切 除 によって 得 られ
る 腫 瘍 制 御 効 果 は 不 明 である。 仮 に 胃 癌 のリンパ 節 であると 診 断 が 得
られていれば 切 除 以 外 に 化 学 療 法 を 行 うという 治 療 や 切 除 前 に 化 学 療
法 を 先 行 して 他 に 転 移 再 発 病 変 の 出 現 を 観 察 した 可 能 性 が 存 在 する。
従 って 術 前 診 断 はクリニカルコースを 左 右 する 重 要 な 意 味 を 持 ってい
たと 考 えられる。 本 症 例 のように 癌 の 既 往 を 持 つ 症 例 では 経 過 観 察 中
に 新 病 変 が 現 れた 場 合 転 移 再 発 病 変 である 可 能 性 を 念 頭 に 置 いて 診 療
を 進 める 必 要 がある。
P73-6 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 との 鑑 別 が 困 難 であった 膵 漿 液
性 嚢 胞 腺 腫 の1 例
東 京 歯 科 大 学 市 川 総 合 病 院 外 科
○… 星 本 相 淳 , 松 井 淳 一
画 像 所 見 にて 嚢 胞 径 の 増 大 傾 向 を 示 し, 嚢 胞 と 膵 管 との 間 に 交 通 を 認
めたことから, 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 との 鑑 別 が 困 難 であった 膵 漿 液
性 嚢 胞 腺 腫 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する. 症 例 は65 歳 女 性 .7 年 前 よ
り 膵 頭 部 の 多 房 性 嚢 胞 性 病 変 を 認 め, 経 過 観 察 中 であった.MRCPに
て 嚢 胞 性 病 変 の 一 部 に 増 大 を 認 めたため, 腹 部 CTを 施 行 したところ,
膵 頭 部 に 腹 腔 側 に 突 出 する25mm 大 の 嚢 胞 と, 膵 鉤 部 に 隔 壁 に 造 影 効
果 を 有 する 多 房 性 の 嚢 胞 性 病 変 を 認 めた.ERCPでは 膵 頭 部 主 膵 管 の
狭 窄 と 尾 側 膵 管 の 拡 張 を 認 め, 主 膵 管 と 嚢 胞 の 間 には 交 通 が 確 認 され
た. 以 上 の 所 見 から 分 枝 型 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 と 診 断 した.CT,US
にて 明 らかな 壁 在 結 節 は 認 めなかったものの, 嚢 胞 径 の 増 大 を 認 めた
ことから 手 術 適 応 と 判 断 し, 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 し
た. 切 除 標 本 では 膵 頭 部 に 最 大 径 25mmの 比 較 的 大 型 の 嚢 胞 部 分 と 数
mm 大 の 小 嚢 胞 が 集 簇 した 蜂 巣 状 構 造 が 混 在 していた. 病 理 組 織 学 的
には 大 型 の 嚢 胞 は 小 型 円 形 核 を 有 する 立 方 状 の 細 胞 が 一 層 に 配 列 し,
細 胞 質 は 淡 明 でmacrocystic…serous…cystadenomaの 所 見 であった.ま
た, 小 型 の 嚢 胞 性 部 分 もPAS 染 色 でグリコ-ゲン 顆 粒 を 有 し, 上 皮 及
び 上 皮 内 腔 はAlcian-blue… 染 色 で 陰 性 で 粘 液 産 生 は 認 められないこと
からserous…cystadenoma,…macrocystic…dominant…typeと 診 断 した.
-459-

P73-7 “ 超 ” 微 小 膵 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 の1 例
愛 知 県 厚 生 連 豊 田 厚 生 病 院 外 科
○… 高 木 健 司 , 塩 見 正 哉 , 伊 藤 哲
膵 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 (SCN)は, 膵 嚢 胞 性 腫 瘍 の4~10%を 占 める 比 較 的
まれな 病 変 であり, 比 較 的 大 きな 病 変 ( 平 均 6cm 大 )として 見 つかるこ
とが 多 い.また, 発 生 起 源 として 腺 房 細 胞 もしくは 中 枢 膵 導 管 に 由 来
している 可 能 性 はなく, 中 心 腺 房 細 胞 から 小 葉 間 導 管 にいたるまでの
末 梢 導 管 のうちのいずれかの 可 能 性 が 高 いと 推 察 されている. 今 回
我 々は, 術 前 画 像 で 腫 瘤 像 を 認 めなかった 主 膵 管 内 の“ 超 ” 微 小 SCN
の1 例 を 経 験 したので 報 告 する.【 症 例 】43 才 男 性 . 繰 り 返 す 膵 炎 と
CTにて 限 局 的 な 尾 側 膵 の 腫 大 と 膵 管 拡 張 を 認 めたため 当 院 紹 介 と
なった.CTでは, 膵 尾 側 に 限 局 した 造 影 不 良 域 と 軽 度 腫 大 を 認 め,
尾 側 膵 管 は 拡 張 していたが, 明 らかな 腫 瘤 像 を 認 めなかった.
MRI,EUSでも, 尾 側 膵 管 の 拡 張 を 認 めるものの, 腫 瘤 像 は 認 めなかっ
た.PET-CTでは, 膵 に 有 意 な 取 り 込 みを 認 めなかった.ERCPでは,
膵 尾 部 主 膵 管 に 狭 窄 像 を 認 め,その 部 分 より 尾 側 膵 管 の 拡 張 が 認 めら
れた. 膵 管 擦 過 細 胞 診 ではclassII, 膵 液 細 胞 診 では 擬 陽 性 であった.
微 小 膵 癌 も 否 定 できず, 膵 炎 を 繰 り 返 していた 事 から, 膵 体 尾 部 切 除
術 を 施 行 した. 切 除 標 本 では, 主 膵 管 内 にわずかに 突 出 した 微 小 病 変
を 認 めた. 病 理 組 織 所 見 は, 膵 尾 部 の 膵 管 内 に 管 腔 状 , 一 部 乳 頭 状 に
発 育 する 軽 度 異 型 を 伴 った 立 方 状 膵 管 上 皮 が 認 められ, 病 変 は 膵 管 内
に 限 局 していた. 免 疫 染 色 の 結 果 は,PAS 染 色 ,dPAS 染 色 で 一 部 陽
性 であり,SCNと 診 断 した.
P73-8 主 膵 管 狭 窄 を 伴 った 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 の 一 例
愛 知 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 安 田 顕 , 有 川 卓 , 田 嶋 久 子 , 中 尾 野 生 , 藤 崎 宏 之 ,
安 藤 景 一 , 伊 藤 暢 宏 , 小 竹 克 博 , 永 田 博 , 野 浪 敏 明
症 例 は45 歳 、 女 性 。 心 窩 部 痛 、 背 部 痛 を 主 訴 に 当 院 消 化 器 内 科 を 受 診
した。CTで 膵 頭 部 に 嚢 胞 性 病 変 とその 尾 側 の 主 膵 管 の 拡 張 を 認 め、
精 査 目 的 に 入 院 となった。EUSでは 膵 頭 部 に25mm 大 の 隔 壁 構 造 をも
つ 嚢 胞 性 病 変 を 認 めた。 嚢 胞 内 部 に 結 節 は 存 在 しなかった。 膵 体 部 主
膵 管 の 拡 張 を 認 めた。ERPでは 膵 頭 部 主 膵 管 の 滑 らかな 狭 窄 を 認 め、
その 尾 側 の 主 膵 管 は 拡 張 していた。IDUSでは 主 膵 管 の 狭 窄 部 に 一 致
して、 嚢 胞 性 病 変 を 認 めた。IDUSでも 嚢 胞 内 部 に 結 節 は 認 めなかった。
以 上 のような 検 査 結 果 からIPMNと 診 断 した。ERP 時 に 施 行 した 狭 窄
部 のブラシ 細 胞 診 が 疑 陽 性 であったため、 悪 性 の 可 能 性 も 否 定 できず、
亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した。 術 後 には 胃 空 腸 吻 合 部 の 狭
窄 を 認 め 内 視 鏡 的 拡 張 術 を2 回 施 行 し、 第 80 病 日 退 院 となった。 術 後
の 病 理 組 織 学 的 検 査 では、 膵 頭 部 に 多 嚢 胞 性 病 変 を 認 め、 嚢 胞 内 腔 は
一 層 の 異 型 に 乏 しい 立 方 上 皮 に 裏 打 ちされ、 一 部 に 乳 頭 状 の 上 皮 の 増
生 を 認 め、 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 と 診 断 した。 主 膵 管 の 狭 窄 は 嚢 胞 による 圧
排 が 原 因 であったが、 主 膵 管 狭 窄 および 尾 側 膵 管 の 拡 張 を 伴 う 膵 漿 液
性 嚢 胞 腺 腫 は 比 較 的 稀 であり、 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P73-9 膵 全 摘 を 行 ったIPMNとSCNの 合 併 例
1
木 沢 記 念 病 院 外 科 、 2 木 沢 記 念 病 院 病 理 診 断 科
○… 寺 澤 耕 祐 1
, 吉 田 直 優 1
, 竹 内 賢 1
, 伊 藤 由 裕 1
, 坂 下 文 夫 1
,
山 本 淳 史 1
, 堀 田 亮 輔 1
, 渡 邉 卓 1
, 佐 治 重 豊 1
, 尾 関 豊 1
,
2
松 永 研 吾
はじめに: 膵 漿 液 性 嚢 胞 腫 瘍 SCNの 経 過 観 察 中 に 主 膵 管 の 著 明 な 拡 張
と 胃 瘻 形 成 をきたしたIPMNに 対 し、 膵 全 摘 術 を 施 行 した 症 例 を 経 験
したので 報 告 する。
症 例 :83 歳 の 女 性 。2005 年 にCTで 膵 SCNを 指 摘 され、 以 後 経 過 観 察
されていた。2009 年 には 主 膵 管 の 拡 張 からIPMNを 指 摘 されたが、そ
の 後 は 通 院 していなかった。2011 年 3 月 から 腹 痛 を 自 覚 したため 当 院
消 化 器 科 を 受 診 した。 血 液 検 査 では 軽 度 の 貧 血 Hb9.0g/dlおよび 低 ア
ルブミン 血 症 Alb2.3g/dlを 認 め、CA19-9は84IU/lと 軽 度 上 昇 していた。
上 部 消 化 管 内 視 鏡 では 胃 前 庭 部 小 弯 に 瘻 孔 形 成 と 粘 液 の 排 出 を 認 めた。
腹 部 CTでは 膵 頭 下 部 に51x31mm 大 のSCNと 考 えられる 蜂 巣 状 腫 瘤 が
あり、 主 膵 管 は 膵 頭 部 から 体 部 にかけて 最 大 径 31mmに 拡 張 し、 尾 部
主 膵 管 および 分 枝 膵 管 も 拡 張 していた。FDG-PETでは 拡 張 した 主 膵
管 周 囲 にSUVmax4.6の 集 積 を 認 めた。 明 らかなリンパ 節 転 移 や 肝 転
移 はみられなかった。 膵 尾 部 の 温 存 は 困 難 と 考 え、 膵 全 摘 術 および 幽
門 側 1/2 胃 切 除 術 を 予 定 した。 術 中 超 音 波 検 査 で 膵 頭 部 主 膵 管 は 著 明
に 拡 張 し、 膵 管 壁 から 内 腔 に 向 かう 乳 頭 状 ないし 絨 毛 状 の 隆 起 と 粘 液
エコーが 描 出 された。 隆 起 は 拡 張 した 副 膵 管 Santoriniに 連 続 していた。
総 肝 動 脈 は 門 脈 の 背 側 を 走 行 するanomalyがみられた。 門 脈 脾 静 脈 合
流 部 は 膵 管 胃 瘻 形 成 部 に 近 いため 炎 症 性 線 維 化 が 強 く、 剥 離 に 難 渋 し
て 門 脈 壁 が 薄 くなった。 授 動 した 脾 および 膵 体 尾 部 の 重 さで 牽 引 され
たため、 剥 離 により 菲 薄 化 した 門 脈 が 裂 けて 出 血 した。そこで 門 脈 再
建 を 併 施 した。 消 化 管 再 建 は 胆 管 空 腸 吻 合 、 胃 空 腸 吻 合 の 順 に 行 った。
CH(-),…DU(-),…S( - …RP(-),…PV(-),…A( - …PL(-),…OO(+) 胃 …,T1or4。 手
術 時 間 7 時 間 50 分 、 出 血 量 は 腹 水 の 漏 出 が 多 く、2,825mlとなった。 術
後 は 血 糖 コントロールに 難 渋 したが、 第 51 病 日 に 退 院 した。 病 理 診 断
はIPMCおよびSCAで、リンパ 節 転 移 は 認 めなかった。 術 後 7か 月 の
現 在 、 通 院 治 療 中 である。
結 語 : 膵 IPMNとSCNの 稀 な 合 併 例 を 経 験 した。IPMNの 拡 がりから
膵 全 摘 術 を 施 行 した。 術 中 、 総 肝 動 脈 と 門 脈 の 稀 な 走 行 anomalyがみ
られた。
P74-1 膵 solid-pseudopapillarytumorの1 例
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科
○… 中 島 慎 介 , 丸 橋 繁 , 江 口 英 利 , 和 田 浩 志 , 川 本 弘 一 ,
小 林 省 吾 , 種 村 匡 弘 , 土 岐 祐 一 郎 , 森 正 樹 ,
永 野 浩 昭
膵 Solid…Pseudopapillary…Tumor(SPT)は 若 年 女 性 に 好
発 する 低 悪 性 度 の 稀 な 膵 腫 瘍 とされる. 治 療 方 針 は, 手 術 での 腫 瘍 完
全 摘 除 であり, 術 式 としては 良 性 では 核 出 術 , 悪 性 では 膵 切 除 が 基 本
とされ, 予 防 的 なリンパ 節 郭 清 は 不 要 とされている. 今 回 われわれは,
腹 腔 鏡 補 助 下 に 膵 体 尾 部 切 除 を 行 ったSPT 症 例 を 経 験 したので 報 告 す
る.< 症 例 >20 歳 女 性 . 高 度 肥 満 (BMI35), 耐 糖 能 異 常 , 続 発 性 無 月
経 , 甲 状 腺 機 能 低 下 ,パニック 障 害 にて 加 療 中 であった. 耐 糖 能 異 常
が 増 悪 したため 施 行 したCTにて, 膵 体 部 に35mm 大 の 乏 血 性 腫 瘤 を
認 めた.MRIではT1WIで 低 信 号 ,T2WIで 高 信 号 であるがT2 信 号 は
高 くなく, 嚢 胞 腺 腫 は 否 定 的 . 造 影 効 果 は 膵 実 質 と 同 程 度 . 主 膵 管 の
拡 張 を 認 めなかった.PETでは 軽 度 のFDG 集 積 (SUVmax4.0)を 認 め,
膵 内 分 泌 腫 瘍 の 疑 いではあるものの 悪 性 所 見 を 否 定 できない 結 果 で
あった. 周 囲 リンパ 節 の 郭 清 を 含 む 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 体 尾 部 切 除 を 施 行
した. 軽 度 の 膵 液 瘻 と 創 部 感 染 を 認 めたが,おおむね 経 過 は 良 好 で,
術 後 45 日 目 に 退 院 と な っ た. 病 理 診 断 はsolid-pseudopapillary…
neoplasmであり, 被 膜 浸 潤 , 膵 周 囲 組 織 への 浸 潤 を 認 めなかった.
リンパ 節 転 移 を 認 めなかった.< 考 察 >SPTは 低 悪 性 腫 瘤 と 考 えられ
ているが, 報 告 では14~18%の 悪 性 例 を 認 めるため, 外 科 的 治 療 の 適
応 となっている. 腫 瘍 の 完 全 摘 除 によって5 年 生 存 率 は95.5%と 予 後
は 良 好 であり,リンパ 節 転 移 の 頻 度 も1.3%と 低 い.このことから 予
防 的 なリンパ 節 廓 清 は 不 要 で, 縮 小 手 術 が 推 奨 されていることより,
鏡 視 下 手 術 の 良 い 適 応 と 考 えられる. 画 像 検 査 のみではSPTの 最 終 診
断 は 困 難 であり,EUS-FNAなどの 組 織 診 が 有 用 とされるが, 本 症 例
はパニック 障 害 を 合 併 しており 施 行 が 困 難 であった. 本 学 術 集 会 では,
現 在 までに 当 院 で 経 験 したSPT 切 除 症 例 5 例 を 合 わせ, 文 献 的 考 察 を
加 えて 報 告 する.
-460-

P74-2 自 然 経 過 で 腫 瘍 が 縮 小 し 臓 器 機 能 温 存 手 術 にて 切 除 し
えた 膵 Solid-pseudopapillaryneoplasmの1 例
岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 消 化 器 外 科 学
○… 信 岡 大 輔 , 篠 浦 先 , 吉 田 一 博 , 浦 野 真 一 , 内 海 方 嗣 ,
佐 藤 太 祐 , 吉 田 龍 一 , 楳 田 祐 三 , 貞 森 裕 , 八 木 孝 仁 ,
藤 原 俊 義
【 症 例 】14 歳 女 性 。 上 腹 部 痛 にて 救 急 外 来 を 受 診 した 前 医 にて 膵 頭 部
腫 瘤 を 指 摘 され、 超 音 波 内 視 鏡 下 穿 刺 吸 引 細 胞 診 (EUS-FNA)を 含 め
た 精 査 にてSolid-pseudopapillary…neoplasm(SPN)と 診 断 されたため
手 術 目 的 に 当 科 紹 介 となった。 前 医 初 診 時 のCTでは23mmの 充 実 性
腫 瘍 で 主 膵 管 に 近 接 していたため 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 が 必 要 と 考 えら
れたが、 約 1ヶ 月 半 後 の 当 科 初 診 時 には 腫 瘍 径 15mmに 縮 小 しており、
さらに1ヶ 月 半 の 手 術 待 期 中 に11mmにまで 縮 小 し、 主 膵 管 との 間 の
距 離 も10mmに 拡 大 した。このため 術 式 は 臓 器 機 能 温 存 を 図 り 膵 鉤 部
切 除 術 を 選 択 し、 腫 瘍 および 主 膵 管 を 露 出 することなく 安 全 に 施 行 可
能 であった。 術 後 は 軽 微 な 膵 液 瘻 を 認 めたが、 保 存 的 に 治 癒 した。 病
理 組 織 学 的 には 最 大 径 13mmの 膵 SPNで 明 らかな 悪 性 所 見 を 認 めな
かった。 以 後 厳 重 に 経 過 観 察 中 であるが、 現 在 まで 半 年 間 再 発 を 認 め
ていない。【 考 察 】 本 症 例 は、 腹 痛 にて 前 医 を 受 診 した 際 のMRI・T1
強 調 画 像 で 腫 瘍 内 部 に 不 均 一 な 高 信 号 を 示 していることから、この 時
には 腫 瘍 内 に 微 小 な 出 血 を 伴 って 見 かけ 上 増 大 していた 腫 瘍 が、その
後 の 自 然 経 過 で 血 液 成 分 が 吸 収 されることで 腫 瘍 サイズの 縮 小 を 認 め
たものと 推 察 された。 膵 SPNの 手 術 術 式 に 関 しては 一 定 の 見 解 は 無 く、
リンパ 節 郭 清 を 伴 う 定 型 的 膵 切 除 術 から 核 出 術 をはじめとする 縮 小 手
術 までが 個 々の 症 例 に 応 じて 幅 広 く 選 択 されているのが 現 状 である。
本 症 例 は 嚢 胞 成 分 を 伴 わない 腫 瘍 が 自 然 経 過 で 縮 小 し 最 終 的 に 臓 器 機
能 温 存 手 術 が 可 能 となった 症 例 であり、 今 後 長 期 間 の 厳 重 な 経 過 観 察
を 要 するものの、 膵 SPNに 対 する 術 式 選 択 を 考 慮 する 際 に 示 唆 を 与 え
る 症 例 と 考 え、 報 告 する。
P74-3 膵 頭 部 巨 大 動 脈 瘤 の1 切 除 例
香 川 大 学 消 化 器 外 科
○… 上 村 淳 , 岡 野 圭 一 , 野 毛 誠 示 , 前 田 典 克 , 大 島 稔 ,
柏 木 裕 貴 , 山 本 尚 樹 , 赤 本 伸 太 郎 , 藤 原 理 朗 ,
谷 内 田 真 一 , 高 間 雄 大 , 萩 池 昌 信 , 臼 杵 尚 志 ,
鈴 木 康 之
腹 部 内 臓 動 脈 瘤 は 稀 な 疾 患 であり、その 治 療 方 法 については 確 立 した
ものはないのが 現 状 である。 今 回 我 々は 巨 大 な 膵 頭 部 動 脈 瘤 に 対 して
幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 す
る。 症 例 は60 歳 代 、 男 性 。 心 窩 部 痛 、 腹 満 感 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 した
ところ、CTで 膵 頭 部 動 脈 瘤 を 指 摘 され、 精 査 加 療 目 的 に 当 科 紹 介 と
なった。 高 血 圧 、 虫 垂 炎 の 既 往 有 り。 腹 部 外 傷 、 膵 炎 の 既 往 は 無 し。
喫 煙 は50 本 ×40 年 。 機 会 飲 酒 程 度 。3D-CTで 胃 十 二 指 腸 動 脈 から 膵 頭
部 アーケードを 介 して 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 までのびまん 性 の 拡 張 、 屈 曲 、
蛇 行 の 中 に73mm、13mm、12mm 大 の 多 発 する 動 脈 瘤 を 認 めた。 腹
腔 動 脈 から 総 肝 動 脈 は 著 しく 狭 小 化 しており、 固 有 肝 動 脈 は 背 側 膵 動
脈 ~ 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 を 介 して 血 流 を 受 けていると 考 えられた。 未 破
裂 膵 頭 部 動 脈 瘤 の 診 断 で 発 生 部 位 ・ 大 きさからIVRは 行 わず、 待 機 的
に 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 術 中 に 胃 十 二 指 腸 動 脈
をクランプし、エコーで 肝 血 流 を 確 認 したところ、 総 肝 動 脈 からの 血
流 が 確 認 されたために 血 行 再 建 は 行 わなかった。 術 後 7 日 目 に 下 膵
十 二 指 腸 動 脈 の 断 端 から 出 血 しIVR 困 難 なため、 開 腹 止 血 術 を 行 った。
その 後 経 過 は 良 好 で 術 後 40 日 目 に 軽 快 退 院 した。 病 理 組 織 所 見 では、
壁 は 部 分 的 に 高 度 の 器 質 化 を 伴 いながら 肥 厚 し、 大 部 分 は 線 維 性 肉 芽
様 の 像 を 示 しており、 弾 性 線 維 や 壁 構 造 が 明 瞭 では 無 かった。 動 脈 の
層 構 造 が 明 らかな 部 位 では 高 度 の 内 膜 肥 厚 や 石 灰 化 などが 認 められ、
粥 状 動 脈 硬 化 症 に 伴 う 動 脈 瘤 の 像 であった。 腹 部 内 臓 動 脈 瘤 は 全 動 脈
瘤 の0.1~0.2%と 稀 な 病 態 で、 発 生 部 位 としては 脾 動 脈 が50% 以 上 を 占 め、
次 いで 肝 動 脈 が20%、 上 腸 間 膜 動 脈 が8%、 腹 腔 動 脈 が4%と 続 く。 膵
十 二 指 腸 動 脈 や 胃 十 二 指 腸 動 脈 に 発 生 するものはそれぞれ 約 2%と 言
われている。また 有 症 状 のもの、 増 大 傾 向 にあるもの、 最 大 径 が
20mm 以 上 のものは 治 療 適 応 とされている。 膵 頭 部 動 脈 瘤 の 成 因 とし
て 腹 腔 動 脈 根 部 閉 塞 が 約 半 数 に 関 連 しているとの 報 告 もあり、 本 症 例
における 術 式 の 選 択 と 併 せて、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P74-4 術 前 診 断 に 難 渋 し 治 療 方 法 の 選 択 に 苦 慮 した 膵 腫 瘍 ・ 多
発 肝 転 移 の 症 例
名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 学
○… 奥 村 徳 夫 , 藤 井 努 , 末 永 雅 也 , 山 田 豪 , 田 中 千 恵 ,
大 橋 紀 文 , 中 山 吾 郎 , 杉 本 博 行 , 小 池 聖 彦 , 野 本 周 嗣 ,
藤 原 道 隆 , 竹 田 伸 , 小 寺 泰 弘
【 症 例 】53 歳 、 男 性 【 既 往 歴 】 特 記 すべきものなし【 現 病 歴 】 心 窩 部
違 和 感 で 近 医 受 診 。 膵 腫 瘍 を 指 摘 され 当 院 消 化 器 内 科 を 紹 介 受 診 と
なった。【 造 影 CT】 膵 頭 部 に 径 7cmの 腫 瘍 性 病 変 を 認 め、 早 期 相 で 辺
縁 が 不 均 一 に 造 影 され、 中 心 部 は 低 吸 収 のままであった。 肝 に 多 発 腫
瘤 が 認 められた。【MRI】 腫 瘍 内 部 は 不 均 一 で 壊 死 を 疑 い、 辺 縁 部 に
は 不 正 な 充 実 成 分 が 認 められた。CT・MRIからは 通 常 型 膵 管 癌 よりは、
SPN・ 膵 内 分 泌 腫 瘍 (PNET)と 多 発 肝 転 移 が 疑 われた。【 腹 部 超 音 波
検 査 】 膵 頭 部 に 境 界 明 瞭 な 腫 瘍 性 病 変 を 認 め、 内 部 には 壊 死 と 思 われ
る 無 エコー 領 域 を 認 めた。 辺 縁 の 実 質 成 分 にはカラーシグナルを 認 め、
腫 瘍 内 部 に 流 入 する 比 較 的 太 い 血 管 を 多 数 認 めた。 同 所 見 からは
PNETが 第 一 に 疑 われた。【EUS】 境 界 は 明 瞭 、 内 部 エコーは 不 均 一
で 壊 死 も 混 在 し 石 灰 化 が 認 められた。 造 影 にて 辺 縁 部 は 造 影 直 後 から
染 まり、 持 続 する 造 影 効 果 を 認 めた。 造 影 後 カラードプラでは 点 状 ・
斑 状 の 信 号 を 認 めた。 同 所 見 からは、 典 型 的 なPNETよりは 血 流 が 乏
しく、 造 影 動 態 からはSPNが 考 えられた。【EUS-FNA】 低 分 化 な 癌
の 像 で 神 経 内 分 泌 への 分 化 は 認 められなかった。これらの 検 査 結 果 か
らは 確 定 診 断 に 至 らず、したがって 化 学 療 法 の 方 針 も 決 定 できなかっ
た。 治 療 方 針 の 検 討 のため 外 科 へ 依 頼 となった。 絶 対 的 手 術 適 応 では
ないが、 患 者 の 強 い 希 望 により 手 術 を 施 行 する 方 針 となった。【 治 療
方 針 】 開 腹 して 腫 瘍 生 検 を 施 行 し、その 結 果 をもとに 手 術 内 容 を 決 定
する。PNET: 原 発 巣 の 切 除 を 施 行 し、その 後 肝 臓 に 対 して 集 学 的 治
療 を 施 行 する。SPN: 一 般 的 には 切 除 の 適 応 と 判 断 し、 肝 転 移 巣 を 含
めた 原 発 巣 をできる 限 り 切 除 する。 膵 癌 : 切 除 の 適 応 なし。バイパス
手 術 の 適 応 。【 手 術 所 見 】 肝 転 移 巣 を 術 中 迅 速 病 理 に 提 出 。 腺 扁 平 上
皮 癌 からの 転 移 巣 との 診 断 を 得 たため、 胆 管 空 腸 吻 合 ・ 胃 空 腸 吻 合 術
を 施 行 した。【 考 察 】 多 発 肝 転 移 症 例 ではあるが 術 前 に 病 理 学 的 確 定
診 断 を 得 られず、 手 術 時 の 診 断 によって 術 式 の 判 断 が 分 かれる 症 例 を
経 験 した。いかなる 術 中 診 断 にも 対 応 できる 計 画 を 持 って 手 術 に 臨 む
ことが 肝 要 であると 思 われた。
P74-5 腎 癌 術 後 膵 転 移 の3 切 除 例
順 天 堂 大 学 医 学 部 附 属 順 天 堂 医 院 肝 胆 膵 外 科
○… 中 山 昇 , 石 崎 陽 一 , 伊 古 田 正 憲 , 大 森 聡 , 塚 田 暁 ,
森 岡 研 介 , 今 村 宏 , 川 崎 誠 治
腎 癌 は 血 行 転 移 をきたしやすく 初 診 時 に 他 臓 器 転 移 を 認 める 症 例 にお
いて 予 後 は 極 めて 不 良 である。しかし 比 較 的 まれである 膵 転 移 は 長 期
の 潜 伏 期 間 を 経 て 発 症 し、 外 科 的 切 除 によって 良 好 な 予 後 が 期 待 され
る 場 合 がある。 今 回 我 々は 腎 癌 の 膵 転 移 に 対 し 膵 体 尾 部 切 除 を 施 行 し
た3 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 1は64 歳 女 性 、 左 腎 癌 に 対 し 左 腎
摘 出 術 施 行 ( 病 理 : 不 明 )。その5 年 4ヶ 月 後 に 右 腎 癌 及 び 下 大 静 脈 腫 瘍
栓 を 認 め 右 腎 摘 出 術 及 び 下 大 静 脈 合 併 切 除 を 施 行 した( 病 理 :clear…
cell…RCC,G2,INFβ,T3b,N0,M0,stage3)。 初 回 手 術 より7 年 7ヶ 月 後 、 性
器 出 血 を 主 訴 に 来 院 、 膣 入 口 部 に 腫 瘍 を 認 め、 生 検 にて 腎 癌 膣 転 移 の
診 断 、 術 前 精 査 目 的 に 施 行 した 腹 部 造 影 CTにて 膵 尾 部 に40mm 大 の
腫 瘤 を 認 めた。 腎 癌 膵 転 移 ・ 膣 転 移 の 診 断 にて、 膵 尾 部 切 除 及 び 膣 壁
腫 瘍 切 除 術 を 施 行 し、 病 理 結 果 はいずれも 腎 癌 の 転 移 であった。 術 後
1 年 8ヶ 月 後 に 肺 転 移 を 認 め、その1 年 3ヶ 月 後 に 死 亡 した。 症 例 2は83
歳 男 性 、 右 腎 癌 に 対 し 右 腎 摘 出 術 を 施 行 ( 病 理 :clear…cell…RCC,…G2…
,INFβ、T3a,…N0,…M0…stage3)、その6 年 8ヶ 月 後 、 定 期 検 査 で 施 行 し
た 腹 部 造 影 CTにて 膵 体 部 に20mm 大 の 辺 縁 に 造 影 効 果 のある 腫 瘤 を
認 め、また 超 音 波 内 視 鏡 にて 内 部 低 エコーな 腫 瘤 を 認 め、ソナゾイド
で 強 い 造 影 効 果 を 認 めた。 非 機 能 性 膵 内 分 泌 腫 瘍 又 は 腎 細 胞 癌 の 膵 転
移 の 疑 いにて、 膵 体 尾 部 切 除 を 施 行 し、 病 理 結 果 は 腎 癌 の 転 移 であっ
た。 術 後 2 年 8ヶ 月 経 過 し、 現 在 生 存 中 である。 症 例 3は57 歳 男 性 、
右 腎 癌 に 対 し 右 腎 摘 出 ( 病 理 :clear…cell…RCC,…G1,…T1b,…n0…stage1)を
施 行 した。その5 年 11ヵ 月 後 、 経 過 観 察 中 にCEAの 上 昇 を 認 め、 腹 部
造 影 CT 検 査 を 施 行 。 膵 尾 部 に 早 期 相 で 濃 染 される16mm 大 の 腫 瘤 を
指 摘 され、 非 機 能 性 膵 内 分 泌 腫 瘍 又 は 腎 細 胞 癌 の 膵 転 移 の 疑 いにて 膵
尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 結 果 は 腎 癌 の 転 移 であった。 術 後 4ヶ 月
が 経 過 し 外 来 にて 経 過 観 察 している。 腎 癌 の 既 往 のある 膵 腫 瘍 症 例 は、
転 移 の 可 能 性 を 念 頭 に 置 き、 孤 立 性 転 移 の 場 合 は 良 好 な 予 後 が 期 待 で
きるため、 積 極 的 に 切 除 をすべきと 考 えられた
-461-

P74-6 肺 癌 術 後 孤 立 性 膵 転 移 の1 切 除 例
天 理 よろづ 相 談 所 病 院 腹 部 一 般 外 科
○… 藤 浩 明 , 佐 々 木 勉 , 奥 村 晋 也 , 政 野 裕 紀 , 待 本 貴 文 ,
古 山 裕 章 , 吉 村 玄 浩
【はじめに】 肺 癌 膵 転 移 は 多 臓 器 転 移 を 伴 うなど 高 度 に 進 行 した 状 態
で 発 見 されることが 多 く、 切 除 可 能 となる 症 例 はきわめて 少 ない。【 症
例 】55 歳 男 性 。3 年 前 に 左 肺 癌 ( 扁 平 上 皮 癌 )stageIIbに 対 して 左 肺 全
摘 出 術 が 施 行 され、 以 降 経 過 観 察 となっていた。フォローのPET-CT
検 査 にて 膵 尾 部 および11 番 リンパ 節 に 異 常 集 積 を 認 め、 造 影 CT 検 査
では 膵 尾 部 に10mm 径 の 早 期 相 で 造 影 効 果 の 乏 しい 腫 瘤 をおよび 短 径
10mm 大 の11 番 リンパ 節 腫 脹 が 認 められた。 経 過 中 、 扁 平 上 皮 癌 、 腺
癌 及 び 膵 特 異 的 腫 瘍 マーカーはいずれも 陰 性 であった。 原 発 性 膵 癌 の
診 断 のもと 当 科 紹 介 となり、 膵 体 尾 部 および 脾 臓 合 併 切 除 (D2 郭 清 お
よびSMA 神 経 叢 左 半 周 郭 清 )を 行 った。 病 理 検 査 の 結 果 、 膵 尾 部 の 主
病 巣 及 び 腫 大 リンパ 節 は 肺 癌 の 転 移 との 診 断 であった。 術 後 膵 液 瘻 を
きたしたが、 保 存 的 に 軽 快 し、 退 院 となった。 現 在 化 学 療 法 を 行 い、
無 再 発 生 存 中 である。【 考 察 および 結 語 】 今 回 我 々は 肺 癌 術 後 に 孤 立
性 膵 転 移 をきたし 切 除 した 症 例 を 経 験 した。 本 邦 における 肺 癌 膵 転 移
の 切 除 報 告 例 は 稀 であり、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P74-7 術 前 診 断 し 得 た 子 宮 原 発 平 滑 筋 肉 腫 膵 転 移 の1 切 除 例
1
北 里 研 究 所 病 院 外 科 、 2 北 里 研 究 所 病 院 病 理 診 断 部
○… 鈴 木 慶 一 1
, 井 上 正 純 1
, 金 田 宗 久 1
, 大 作 昌 義 1
,
浅 沼 史 樹 1
, 山 田 好 則 1 2
, 森 永 正 二 郎
症 例 は77 歳 , 女 性 .11 年 前 , 子 宮 原 発 平 滑 筋 肉 腫 の 診 断 で 腹 式 子 宮 全
摘 ・ 両 側 付 属 器 切 除 術 を 施 行 された. 以 降 , 定 期 的 に 経 過 観 察 されて
いた. 初 回 手 術 より6 年 後 に 右 肺 下 葉 に11mmの 腫 瘤 を 指 摘 された.
気 管 支 鏡 ・ 胸 部 CT 等 で 経 過 を 追 っていたが 徐 々に 腫 瘍 増 大 を 認 めた
ため 右 肺 下 葉 切 除 術 を 施 行 した. 病 理 組 織 診 断 では 子 宮 平 滑 筋 肉 腫 の
肺 転 移 であった. 今 回 初 回 手 術 より11 年 目 に 動 悸 ・ 冷 汗 を 自 覚 し 軽 度
の 貧 血 を 呈 していたため 全 身 検 索 をしたところ, 上 部 内 視 鏡 検 査 で 体
上 部 後 壁 の 中 心 陥 凹 を 伴 う 粘 膜 下 腫 瘍 を 認 め, 出 血 を 伴 っていた. 病
理 組 織 診 では 平 滑 筋 肉 腫 であった.さらに 腹 部 USでは 膵 頭 部 に 径
1.9cmの 境 界 明 瞭 ・ 内 部 やや 不 均 一 の 腫 瘤 を 認 めた.MRIではT1/T2
ともlow…intensityで 造 影 効 果 を 認 めなかった.ERCPでは 主 膵 管 に 明
らかな 異 常 は 認 めなかった.FDG-PET 検 査 では 同 部 位 に 中 等 度 の 集
積 を 認 めた(SUV…4.08).EUS-FNAを 施 行 した 所 , 異 形 を 伴 う 紡 錘 形
細 胞 の 束 状 の 集 塊 を 認 め 子 宮 原 発 平 滑 筋 肉 腫 の 膵 転 移 に 矛 盾 しないと
の 診 断 を 得 た. 以 上 より 子 宮 原 発 平 滑 筋 肉 腫 の 胃 壁 内 転 移 と 膵 頭 部 転
移 と 診 断 し, 胃 部 分 切 除 および 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行
した. 膵 頭 部 の 切 除 標 本 は 境 界 不 明 瞭 な 白 色 調 腫 瘤 であり, 病 理 組 織
学 的 検 査 では 異 形 の 高 度 な 紡 錘 形 の 腫 瘍 細 胞 が 束 状 に 増 殖 し 錯 綜 して
いる 像 が 認 められた. 十 二 指 腸 浸 潤 , 胆 管 浸 潤 , 主 膵 管 浸 潤 は 認 めな
かった. 前 回 切 除 された 標 本 と 比 較 し, 転 移 性 の 膵 平 滑 筋 肉 腫 と 診 断
した.… 転 移 性 膵 腫 瘍 は 臨 床 では 約 3%, 剖 検 例 では6%~21.6%との 報
告 が 有 り, 比 較 的 少 数 であるが 時 に 日 常 診 療 で 遭 遇 しうる 頻 度 である.
原 発 巣 は 胃 ・ 肺 ・ 肝 外 胆 管 が 多 とされる. 平 滑 筋 肉 腫 膵 転 移 は 医 中 誌
で1991 年 から 検 索 したかぎりで7 例 認 めた.このうち 子 宮 原 発 は1 例 の
みで, 極 めて 稀 な 症 例 と 思 われた. 自 験 例 のごとく 術 後 10 年 以 上 経 ち
再 発 する 症 例 も 有 り, 緩 徐 に 進 行 することもある. 長 期 に 渡 るfollow…
upと 可 能 な 限 り 切 除 の 方 針 とすることが 長 期 生 存 に 重 要 な 戦 略 と 思
われた.
P74-8 腎 細 胞 癌 術 後 3 年 目 に 再 発 し 切 除 した 膵 転 移 の1 例
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科
学 講 座
○… 柴 浩 明 1
, 三 澤 健 之 1
, 鈴 木 文 武 1
, 二 川 康 郎 1
, 後 町 武 志 1
,
伊 藤 隆 介 1
, 北 村 博 顕 1
, 古 川 賢 英 1
, 脇 山 茂 樹 1
,
石 田 祐 一 1 2
, 矢 永 勝 彦
症 例 は62 歳 、 男 性 。3 年 前 に 他 院 で5cm 大 の 右 腎 細 胞 癌 に 対 し 右 腎 摘
出 術 を 施 行 、 以 降 前 医 に 外 来 通 院 していた。2011 年 4 月 、 膵 体 部 に
3cm 大 の 腫 瘍 性 病 変 を 指 摘 されたため 当 科 紹 介 受 診 。 腹 部 造 影 CTでは、
膵 体 部 に 直 径 35mmのhypervascular…tumorを 認 め、 腹 部 MRIで は
T1WIで 内 部 信 号 の 低 下 、T2WIで 不 均 一 な 低 および 高 信 号 域 が 混 在
していた。 超 音 波 内 視 鏡 では、 膵 体 部 に 径 30mmの 内 部 不 均 一 、 境 界
明 瞭 なhypoechoic…tumoと 尾 側 膵 管 の 拡 張 を 認 めた。 門 脈 、 脾 動 静 脈
への 浸 潤 は 認 めなかった。 腫 瘍 周 辺 の 血 流 著 明 なためFNAは 施 行 せず。
ERCPで、 主 膵 管 は 膵 頭 体 移 行 部 で 途 絶 していた。PET-CTでは、 膵
体 部 腫 瘍 に 一 致 して、やや 不 均 一 な 異 常 集 積 を 認 めた。 以 上 より、 腎
細 胞 癌 膵 転 移 の 診 断 で 膵 体 尾 部 ・ 脾 合 併 切 除 を 施 行 した。 摘 出 標 本 で
は 計 20mm 大 の 境 界 明 瞭 で 出 血 を 伴 う 乳 白 色 の 腫 瘍 を 認 めた。 病 理 組
織 検 査 では、 淡 明 な 細 胞 質 を 有 する 腫 瘍 が、 胞 巣 状 に 増 生 しており
clear…cell…renal…cell…carcinomaの 転 移 病 巣 と 診 断 した。 腎 細 胞 癌 の 膵
転 移 は 比 較 的 まれであるが、 切 除 により 良 好 な 予 後 が 期 待 できるため、
文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P75-1 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (4ポ-トによる)と 単 孔 式 腹 腔 鏡
下 胆 嚢 摘 出 術 の 比 較 ・ 検 討
産 業 医 科 大 学 第 一 外 科
○… 秋 山 泰 樹 , 荒 瀬 光 一 , 井 上 譲 , 皆 川 紀 剛 , 柴 尾 和 徳 ,
日 暮 愛 一 郎 , 山 口 幸 二
【はじめに】 現 在 、 当 科 では 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 手 術 を 積 極 的 に 行 ってい
る。 今 回 、 我 々は 当 科 における 従 来 の4ポ-トによる 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘
出 術 と 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 について 比 較 ・ 検 討 した。【 方 法 】
2009 年 1 月 より2011 年 10 月 まで 当 科 で 施 行 した 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は
206 例 で、 従 来 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (4ポート)50 例 (A 群 )と 単 孔 式 腹
腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 156 例 (B 群 )であり、 両 群 につき 手 術 時 間 、 合 併 症 、
入 院 期 間 、 術 後 1 日 目 の 採 血 データなどの 比 較 検 討 を 行 った。【 結 果 】
性 別 はA 群 で 男 性 18 例 、 女 性 32 例 、B 群 で 男 性 68 例 、 女 性 88 例 、 平 均
年 齢 はそれぞれ60.7 歳 (33-83)、59.7 歳 (16-91)であった。BMIの 平 均 は、
それぞれ23.3%、23.4%であった。A 群 で2 例 (4%)がポートを 追 加 、1
例 で 開 腹 へ 移 行 した。B 群 では5 例 (3.2%)がポートを 追 加 、1 例 が 開 腹
へ 移 行 した。 合 併 症 はA 群 では 認 めなかったが、B 群 で 胆 汁 漏 を1 例 、
脳 梗 塞 を1 例 認 めた。 平 均 手 術 時 間 はA 群 では190 分 、B 群 では148.8 分
で 有 意 にB 群 の 方 が 短 かった(P=0.000007)。 出 血 量 はA 群 で49.2ml、B
群 で23.4mlであった(P=0.19)。 術 後 1 日 目 の 白 血 球 はA 群 で6532/μl、
B 群 で6700/μl(P=0.67)、CRPはA 群 で1.37mg/dl、B 群 で1.28mg/dl
(P=0.85)であった。そのほか 肝 胆 道 系 酵 素 でも 有 意 差 はなかった。 術
後 の 平 均 入 院 期 間 はA 群 で5.96 日 、B 群 で5.98 日 (P=0.97)であった。【ま
とめ】 単 孔 式 胆 嚢 摘 出 術 は 従 来 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (4ポート)に 比
較 し、 手 術 時 間 が 有 意 に 短 く、 安 全 性 も 遜 色 なかった。
-462-

P75-2 2 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (DoubleIncision
LaparoscopicCholecystectomy)-プラス1portの
有 用 性 について-
八 尾 市 立 病 院 外 科
○… 橋 本 和 彦 , 佐 々 木 洋 , 横 山 茂 和
【はじめに】 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は, 近 年 急 速 に 普 及 しており,
当 院 でも2010 年 8 月 から 導 入 した.しかし, 安 全 性 , 手 術 時 間 の 延 長 , 若 手
医 師 の 執 刀 の 機 会 が 減 るなどの 問 題 点 もある.そこで 当 科 では,SILS…
port…TM…に1port(5mm)を 追 加 した2 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (Double…
Incision…Laparoscopic…Cholecystectomy, 以 下 DILC)を13 例 に 施 行 した
ので, 短 期 成 績 を 報 告 する.【 対 象 】2010 年 10 月 ~2011 年 10 月 までに 当
科 でDILCを 施 行 した13 例 を 対 象 とした. 性 別 は 男 性 5 例 , 女 性 8 例 で, 年 齢
の 中 央 値 51 歳 (33-81),…BMIの 中 央 値 23.7(19-26.8)であった. 手 術 は, 臍 部
を 小 切 開 後 にSILS…port …TM… を 挿 入 し, 上 腹 部 に5mm…portを 挿 入 した. 腹
腔 鏡 は5mm 硬 性 鏡 を 使 用 した.【 結 果 】 手 術 時 間 の 中 央 値 は83 分 (52-
107)で,…portの 追 加 症 例 および 開 腹 移 行 例 はなし.…critical…view…of…
safetyを 全 例 で 確 認 した. 全 例 で 出 血 量 は 少 量 , 術 後 合 併 症 なし. 術 後 在
院 日 数 の 中 央 値 は5 日 (4-7)であった. 従 来 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (3port
または4portを 使 用 )に 比 べ, 整 容 性 に 優 れていた.【まとめ】DILCは,…
単 孔 式 とほぼ 同 等 の 整 容 性 を 保 ちつつ, 従 来 式 と 同 様 の 手 術 操 作 で,… 安
全 に 施 行 できる. 追 加 する1ポートについても,… 細 径 ポートや 細 径 鉗 子
を 使 用 することで,より 整 容 性 を 高 めることを 検 討 している.
P75-3 急 性 期 病 院 における 単 項 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 適 応
医 誠 会 病 院 消 化 器 外 科
○… 谷 川 隆 彦 , 秋 山 洋 介 , 樋 口 一 郎 , 山 本 真
(はじめに) 当 院 は319 床 の 中 規 模 急 性 期 病 院 である。 年 間 約 250 例 の 全
身 麻 酔 手 術 を 行 い、このうちの 約 70 例 が 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (Lap-C)
である。 二 次 救 急 に 対 応 しているため 入 院 患 者 の 約 4 割 が 救 急 搬 送 を
含 む 予 定 外 入 院 であり、Lap-C 症 例 の 約 4 割 が 急 性 腹 症 や 胆 嚢 炎 で 入
院 となった 予 定 外 手 術 症 例 である。 一 方 、 昨 年 度 の 肝 胆 膵 外 科 学 会 の
ミニシンポジウムにおいて 報 告 された 単 項 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 単
孔 Lap-C)についての23 演 題 中 、 単 項 式 手 術 適 応 に 胆 嚢 炎 症 例 を 除 外
した 報 告 は9 題 で、 炎 症 の 有 無 を 問 わないとする 報 告 は4 題 であった。
そこで、 当 院 にて 単 項 式 Lap-Cを 導 入 した2011 年 7 月 から 半 年 間 に 行 っ
たLap-C 症 例 32 例 を 対 象 に、 胆 嚢 炎 の 有 無 を 中 心 に 手 術 術 式 について
検 討 した。( 結 果 )Lap-C 症 例 32 例 中 、 予 定 手 術 症 例 が20 例 、 予 定 外 手
術 症 例 が12 例 であった。 予 定 外 手 術 症 例 中 4 例 に 経 皮 経 肝 胆 嚢 ドレナー
ジ(PTGBD)、2 例 に 総 胆 管 結 石 の 合 併 により 内 視 鏡 的 結 石 除 去 術
(EST)を 必 要 とした。 単 孔 Lap-CはSILSポートを 使 用 し、 基 本 的 に 術
中 胆 道 造 影 を 行 っている。 単 項 Lap-C 症 例 15 例 中 ( 平 均 手 術 時 間 128 分 )、
3 例 が 予 定 外 手 術 症 例 ( 同 142 分 )でそのうち1 例 がPTGBD 症 例 、1 例 が
EST 症 例 であった。3ポートLap-C 症 例 8 例 中 ( 同 92 分 )、2 例 が 予 定 外
手 術 症 例 ( 同 91 分 )。4ポートLap-C 症 例 9 例 中 ( 同 132 分 )、7 例 が 予 定 外
手 術 症 例 ( 同 145 分 )でそのうち3 例 がPTGBD 症 例 、1 例 がEST 症 例 で
あった。 手 術 後 から 退 院 までの 日 数 については、 入 院 前 のADLが 影
響 しており 術 式 による 差 は 認 めなかった。( 考 察 ) 当 院 における 単 項
Lap-Cの 適 応 については、 導 入 当 初 、 非 胆 嚢 炎 症 例 に 限 っていたが7
例 目 以 降 は 適 応 拡 大 が 可 能 であった。 手 術 時 間 は 予 定 外 手 術 症 例 の4
ポート 例 が 最 も 長 い 結 果 となったが、この 理 由 として 胆 嚢 頚 部 に 強 い
炎 症 所 見 を 認 める 症 例 でマルチポートを 選 択 し、なかでも4ポート 例
は 胆 嚢 頚 部 が 総 胆 管 に 接 していた 症 例 が 多 かったためと 考 えられた。
現 在 では、 高 度 胆 嚢 炎 症 例 以 外 は 単 項 式 Lap-Cを 標 準 術 式 とし、 炎 症
の 程 度 に 応 じて 追 加 ポートで 対 応 可 能 と 考 えているが、 客 観 的 な 適 応
基 準 が 必 要 と 思 われる。
P75-4 高 齢 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 検 討
岡 谷 市 民 病 院 外 科
○… 荒 居 琢 磨 , 佐 近 雅 宏 , 阿 達 竜 介 , 三 輪 史 郎 , 澤 野 紳 二 ,
百 瀬 芳 隆
【 背 景 】 近 年 、 少 子 高 齢 化 が 急 速 に 進 む 中 で 高 齢 者 に 対 する 手 術 件 数
が 増 加 している。 高 齢 者 に 対 しての 手 術 適 応 は 加 齢 に 伴 う 耐 術 能 の 低
下 による 合 併 症 の 危 険 性 を 考 慮 した 判 断 が 必 要 であると 考 えられる。
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (LC)は1992 年 に 保 険 適 応 となって 以 来 急 速 に 普
及 し、 近 年 では 非 炎 症 例 のみならず 急 性 胆 嚢 炎 においてもLCが 安 全
に 施 行 可 能 であることが 示 された。 当 科 では 年 齢 に 関 わらず、 良 性 胆
嚢 疾 患 に 対 してはLCを 第 1 選 択 として 行 っている。【 目 的 】 高 齢 者 の
良 性 胆 嚢 疾 患 に 対 するLCの 有 用 性 と 安 全 性 について 検 討 を 行 った。
【 症 例 】2010 年 7 月 から2011 年 12 月 までに 当 院 にてLCが 施 行 された81
症 例 ( 緊 急 手 術 12 症 例 を 含 む)を 対 象 とした。 男 性 44 例 、 女 性 37 例 、 平
均 年 齢 66.3 歳 。 開 腹 コンバート 症 例 は3 例 (3.7%)であり、いずれも 緊
急 手 術 症 例 であった。 対 象 症 例 のうち、A 群 (75 歳 未 満 、n=54)、B 群 (75
歳 以 上 、n=27)の2 群 間 で 患 者 背 景 、 手 術 成 績 について 比 較 検 討 した。
【 結 果 】 術 前 基 礎 疾 患 ( 高 血 圧 症 、 脳 血 管 障 害 、 心 疾 患 、 糖 尿 病 )の 保
有 率 はA 群 が40.7%、B 群 が63.0%であり、 統 計 学 的 有 意 差 はないもの
のB 群 が 高 い 傾 向 にあり(p=0.06)、 術 前 PS(performance…status)およ
びASA-PS(ASA…physical…status)はそれぞれA 群 が 平 均 0.2、1.3、B 群
が 平 均 1.0、1.8で 有 意 にB 群 が 高 かった(p

P75-6 当 院 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 開 腹 移 行 症 例 の 検
討
国 立 水 戸 医 療 センター
○… 小 崎 浩 一 , 湯 沢 賢 治 , 桂 一 憲 , 加 藤 丈 人 , 小 山 田 尚 ,
寺 島 徹 , 小 泉 雅 典 , 植 木 浜 一
【はじめに】 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (LC)の 手 術 適 応 は、 手 術 手 技 の 進
歩 と 手 術 機 器 の 開 発 により、その 適 応 は 拡 大 されてきている。 文 献 に
よれば、LCでの 開 腹 移 行 率 は1.8-17.2%( 平 均 6.2%)とされ、そして、
LCにおける 開 腹 移 行 の 重 要 な 因 子 として、 急 性 胆 嚢 炎 ・ 腹 部 手 術 既
往 ・ 男 性 ・ 高 齢 者 ・ 超 音 波 検 査 上 の 胆 嚢 壁 の 肥 厚 が 挙 げられているが、
確 定 的 なものではない。このように、LCにおける 開 腹 移 行 の 術 前 予
測 は 困 難 で、まず 腹 腔 鏡 下 である 程 度 剥 離 操 作 を 行 い、 開 腹 移 行 の 判
断 を 行 わなければならない。この 術 中 の 判 断 は 術 者 個 人 や 施 設 により
異 なっており、 統 一 したものはない。
【 目 的 】 当 院 のLC 症 例 を 検 討 し、 開 腹 移 行 になった 原 因 を 分 析 ・ 検
討 することにより、 当 施 設 における 開 腹 の 適 応 を 求 めた。
【 方 法 および 対 象 】2007 年 4 月 から 現 在 までに 施 行 したLC451 例 ( 年
齢 :21~93 歳 、 男 性 220 例 ・ 女 性 231 例 )を 対 象 とした。
【 結 果 】 開 腹 移 行 例 は34 例 (7.5%)で、その 内 訳 は、1) 術 中 出 血 :4 例 、2)
高 度 炎 症 ・ 高 度 癒 着 によるCalot 三 角 部 の 剥 離 困 難 :25 例 、3) 胆 嚢 壁
の 肥 厚 のため、 鉗 子 での 胆 嚢 そのものの 把 持 が 困 難 :5 例 、であった。
LC 群 の 年 齢 は60.5±34.7 歳 、 開 腹 移 行 例 群 は65.6±12.0 歳 で、 有 意 を
もって 開 腹 移 行 群 で 年 齢 が 高 かった(p=0.03)。また 性 別 ではLC 群 で
男 性 198 例 、 女 性 219 例 に 対 し、 開 腹 移 行 例 で 男 性 22 例 、 女 性 12 例 で、
男 性 患 者 で 有 意 をもって 開 腹 への 移 行 例 が 多 かった(p

P76-1 肝 細 胞 癌 切 除 後 の 全 生 存 率 、 無 再 発 生 存 率 、2 年 以 内 再
発 率 の 危 険 因 子 は
鳥 取 市 立 病 院 外 科
○… 大 石 正 博 , 瀬 下 賢 , 加 藤 大 , 水 野 憲 治
背 景 ) 肝 細 胞 癌 切 除 後 の 予 後 因 子 を 検 討 することは、 再 発 肝 癌 に 対 す
る 治 療 選 択 の 指 標 となる。( 対 象 )1994 年 から2011 年 5 月 までに、 当 院 で
行 われた 肝 細 胞 癌 切 除 症 例 129 例 を 対 象 とした。( 方 法 )75 歳 以 上 、 男 性 、
HBs 陽 性 、HCV 陽 性 、ICGR15>15%、AFP>30、2cm 以 上 、5cm 以 上 、
多 発 、 被 膜 なし、 脈 管 浸 潤 陽 性 、stage…III、IV、 非 解 剖 学 的 切 除 の 項
目 を 危 険 因 子 とし、 以 下 の 検 討 を 行 った。1)… 全 生 存 率 単 変 量 解 析 は、
Kaplan…Meier 法 でLog-Rank…testを 行 い、 多 変 量 解 析 はCox’s…
proportional…hazards…modelで 行 った。2)… 無 再 発 生 存 率 全 生 存 率 と 同
じ 解 析 。3)…2 年 以 内 再 発 率 2 年 以 内 再 発 例 (55 例 )と 無 再 発 例 (44 例 )の
間 で、 単 変 量 解 析 と し てchi-square…testを 行 い、 多 変 量 解 析 は
Multiple…logistic…regression…analysisで 行 った。( 結 果 )1)… 単 変 量 解 析 で
は、 脈 管 浸 潤 陽 性 、HCV 陽 性 、stage…III、IVが 有 意 な 危 険 因 子 となっ
たが、 多 変 量 解 析 では 脈 管 浸 潤 陽 性 (hazard…rate…4.60,…p=.000)、HCV
陽 性 (hazard…rate…2.95,…p=.001)のみが、 危 険 因 子 なった。2)… 単 変 量
解 析 では、 脈 管 浸 潤 陽 性 、stage…III、IV、5cm 以 上 が 有 意 な 危 険 因 子
となったが、 多 変 量 解 析 では 脈 管 浸 潤 陽 性 (hazard…rate…2.50,…p=.001)、
HCV 陽 性 (hazard…rate…1.70,…p=.025)、5cm 以 上 (hazard…rate…1.32,…
p=.032)が、 危 険 因 子 となった。3)… 単 変 量 解 析 では、 脈 管 浸 潤 陽 性 、
stage…III、IV、AFP>30、5cm 以 上 、 多 発 が 有 意 な 危 険 因 子 となった
が、 多 変 量 解 析 では 脈 管 浸 潤 陽 性 (Odds…rate…5.65,…p=.000)のみが 危 険
因 子 なった。( 結 語 ) 脈 管 侵 襲 陽 性 が、 術 後 の 全 期 間 (2 年 以 内 再 発 率 、
無 再 発 生 存 率 、 全 生 存 率 )を 通 して、 有 意 な 危 険 因 子 となった。
P76-2 当 院 における 肝 細 胞 癌 手 術 症 例 の 検 討
住 友 別 子 病 院
○… 小 林 一 泰
平 成 17 年 4 月 から 平 成 23 年 3 月 にかけて 当 院 にて 手 術 したHCCは、41
例 であり。 男 性 29 例 、 女 性 12 例 、 平 均 年 齢 69 歳 であった。 術 式 は、
Hr0:21 例 、Hrs=3 例 、Hr1:7 例 、Hr2:10 例 であった。B 型 肝 炎 :8 例 、
C 型 肝 炎 :20 例 、B+C 肝 炎 :1 例 、nonBnonC:12 例 。 全 体 の5 年 生 存
率 は、40%であった。 大 きさ2cm 以 下 :41.6%、2~5cm:44%、5cm
以 上 :21%で 有 意 差 は、みられなかった。 脈 管 浸 潤 の 有 無 でみてみる
と 無 :50%、 有 :23%で 有 意 差 はみられなかったが、p=0.067で 脈
管 浸 潤 の 無 い 方 が 予 後 が 良 い 傾 向 がみられた。 切 除 断 端 陽 性 は5 例 あり、
2 例 は 前 治 療 歴 があり、2 例 は 肝 予 備 能 から 系 統 切 除 ができなかったも
のであった。AFP200 未 満 、200 以 上 でみるとAFP200 未 満 :47%、
AFP200 以 上 :29%でp=0.088でAFP200 未 満 の 症 例 の 方 が 予 後 が 良 い
傾 向 がみられた。PIVKAII…100 未 満 :53%、100 以 上 :39%で 有 意 差
はみられなかった。 合 併 症 は、 膵 炎 6 例 、 胸 水 3 例 、 腹 水 3 例 、 門 脈 血
栓 1 例 、 横 膜 下 膿 瘍 1 例 、drain 感 染 1 例 、ARDS1 例 、 脳 梗 塞 1 例 、 胃
十 二 指 腸 潰 瘍 2 例 、 腎 不 全 1 例 であった。 在 院 死 はみられなかった。1
年 以 内 の 死 亡 例 は3 例 で、 多 発 症 例 、リンパ 節 転 移 のあった 症 例 、 肝
内 転 移 のある 症 例 であった。 腫 瘍 径 5cm 以 上 の 症 例 、 脈 管 浸 潤 のある
症 例 、AFP>200の 症 例 に 対 して 術 後 補 助 療 法 を 検 討 していく 必 要 が
あると 思 われた。
P76-3 肝 切 除 術 後 CRPピーク 値 による 肝 細 胞 癌 の 予 後 予 測
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 学 講
座
○… 柴 浩 明 1
, 古 川 賢 英 1
, 藤 原 佑 樹 1
, 伊 藤 隆 介 1
, 二 川 康 郎 1
,
後 町 武 志 1
, 鈴 木 文 武 1
, 北 村 博 顕 1
, 春 木 孝 一 郎 1
,
岩 瀬 亮 太 1
, 脇 山 茂 樹 1
, 石 田 祐 一 1
, 三 澤 健 之 1
,
2
矢 永 勝 彦
( 目 的 ) 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 術 は 最 も 有 効 な 治 療 法 のひとつである
が、 手 術 手 技 、 器 具 が 発 達 した 今 日 においても 未 だ 再 発 が 多 く、 予 後
予 測 因 子 についての 検 討 が 必 要 である。 近 年 の 報 告 より、 肝 細 胞 癌 の
再 発 、 予 後 には 周 術 期 の 炎 症 性 変 化 が 関 与 していることが 推 測 される
ため、 術 後 CRP 値 と 予 後 について 解 析 した。( 対 象 と 方 法 )2001 年 1 月 か
ら2008 年 12 月 までに 当 科 で 施 行 された 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 102 例
中 、 他 臓 器 癌 の 合 併 切 除 、MCT、RFA 等 局 所 療 法 の 付 加 がなく、か
つデータ 解 析 、 術 後 経 過 が 追 跡 可 能 であった73 例 を 対 象 とし、 年 齢 、
性 別 、 肝 炎 ウイルス、ICGR15、GPS、 術 式 、 手 術 時 間 、 出 血 量 、 背
景 肝 、T 因 子 、SSI、 肺 合 併 症 、 胆 汁 漏 、 術 後 CRPピーク 値 と 無 再 発
生 存 、 生 存 期 間 の 関 係 について 解 析 した。( 結 果 ) 多 変 量 解 析 で、 無 再
発 生 存 では 肺 合 併 症 あり(p=0.0183)、T3またはT4(p=0.0022)が、 生
存 期 間 では 女 性 (p=0.0141)、ICGR15 高 値 (p=0.0093)、 肺 合 併 症 あり
(p=0.0411)、T3またはT4(p=0.0012)、 術 後 CRPピーク 高 値 (p=0.0131)
が 独 立 した 予 後 悪 化 因 子 であった。 術 後 CRPピーク 値 の 検 討 では、 高
値 群 で 出 血 量 (p=0.0088)、RC 輸 血 量 (p=0.0073)、 肺 合 併 症 (p=0.0243)
が 多 かった。( 考 察 ) 術 後 CRPピーク 高 値 は 有 意 な 予 後 不 良 因 子 であっ
た。 術 後 炎 症 を 軽 減 させる 手 術 、 周 術 期 管 理 を 心 がけることにより 予
後 を 改 善 できる 可 能 性 がある。
P76-4 肝 細 胞 癌 患 者 における 術 後 早 期 肝 不 全 と 再 発 に 関 する
検 討
京 都 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科
○… 井 口 公 太 , 波 多 野 悦 朗 , 山 中 健 也 , 中 村 公 治 郎 ,
成 田 匡 大 , 長 田 博 光 , 石 井 隆 道 , 田 浦 康 二 朗 ,
上 本 伸 二
【はじめに】 術 前 肝 機 能 や 肝 切 除 量 が 術 後 肝 不 全 に 影 響 することは 明
らかである。 一 方 、 肝 細 胞 癌 …(HCC)…における 術 後 肝 不 全 の 再 発 への
影 響 は 明 らかではない。International…Study…Group…of…Liver…Surgery
は 術 後 肝 不 全 を「 術 後 5 日 目 以 降 の 総 ビリルビン 上 昇 ・プロトロンビ
ン 時 間 延 長 」と 定 義 づけた…(Surgery,…2011)。 本 定 義 にて 術 後 5 日 から
10 日 までの 肝 不 全 を 術 後 早 期 肝 不 全 …(ELF)…とし、ELFとHCC 術 後 再
発 との 関 連 を 検 討 した。【 方 法 】2006 年 より2010 年 までのHCC 肝 切 除
症 例 の 内 、 在 院 死 症 例 を 除 いた287 例 を 対 象 とした 後 向 きコホート 研
究 を 行 った。Child-Pugh(CP) 分 類 、ICG15R、 血 小 板 数 、 腫 瘍 マーカー、
術 式 、 出 血 量 を 術 前 ・ 術 中 因 子 とし、ELF、 分 化 度 、ステージ、 根 治
度 、 肝 線 維 化 を 術 後 因 子 として 抽 出 し、 術 後 因 子 における 無 再 発 生 存
期 間 …(DFS)…との 関 連 を 検 討 した。【 結 果 】ELF/ 非 ELF 群 :…89/198 例
であった。DFS 中 央 値 はELF/ 非 ELF 群 :…325/564 日 (P=0.0018)、ハザー
ド 比 (HR):…1.61…(95%CI:…1.17-2.20)で、ELF 群 が 早 期 に 再 発 した。 術
後 因 子 における 多 変 量 解 析 ではELFとステージが 有 意 にDFSに 関 連
し、…ELFはHR:1.59…(95%CI:…1.15-2.17,…P=0.0052)であった。ELF/
非 ELF 群 に 群 間 差 を 認 めたため、 術 前 ・ 術 中 因 子 の 影 響 を 考 慮 して、
DFSに 関 連 が 認 められなかったCP 分 類 とICG15Rを 除 く 因 子 を 追 加 し
た 多 変 量 解 析 を 行 っ た。ELFは、HR:1.44…(95%CI:…1.01-2.03,…
P=0.041)であり、ステージに 続 く 独 立 した 術 後 再 発 予 測 因 子 であった。
【 結 論 】 肝 細 胞 癌 における 肝 切 除 術 後 早 期 の 肝 不 全 症 例 は、 術 後 再 発
と 有 意 に 関 連 する。 術 後 再 発 予 防 のためにも、 術 後 早 期 肝 不 全 の 制 御
は 重 要 な 課 題 である。
-465-

P76-5 非 アルコール 性 脂 肪 性 肝 疾 患 における 肝 細 胞 癌 に 対 す
る 外 科 治 療 の 遠 隔 成 績
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 学 分 野
○… 若 井 俊 文 , 坂 田 純 , 白 井 良 夫
【 目 的 】 非 アルコール 性 脂 肪 性 肝 疾 患 ( 以 下 NAFLD)における 肝 細 胞
癌 に 対 する 外 科 治 療 成 績 を 明 らかにする.【 方 法 】1990 年 1 月 から2007
年 12 月 までに 当 科 で 肝 細 胞 癌 の 診 断 で 肝 切 除 が 施 行 された317 例 中
HBs 抗 原 単 独 陽 性 群 ( 以 下 ,B 群 )61 例 ,HCV 抗 体 単 独 陽 性 群 ( 以 下 ,C
群 )147 例 , 以 下 に 示 すNAFLD 診 断 基 準 を 満 たした17 例 (NAFLD 群 )
を 抽 出 した.NAFLD 診 断 基 準 は,Kleinerらの 報 告 に 準 じて,1)アル
コール 摂 取 量

P76-9 破 裂 肝 細 胞 癌 切 除 後 の 長 期 予 後 の 検 討
大 阪 市 立 大 学 肝 胆 膵 外 科 学
○… 野 沢 彰 紀 , 竹 村 茂 一 , 上 西 崇 弘 , 坂 田 親 治 , 浦 田 順 久 ,
大 畑 和 則 , 金 田 和 久 , 栄 政 之 , 西 岡 孝 芳 , 久 保 正 二
【 目 的 】 原 発 性 肝 癌 取 扱 い 規 約 第 5 版 補 訂 版 では 肝 細 胞 癌 ( 肝 癌 ) 破 裂
例 はT4(StageIV…)に 分 類 されているが、 通 常 の 肝 切 除 例 のStage…IV
の 無 再 発 生 存 率 や 累 積 生 存 率 に 比 較 して 低 くないと 報 告 されている。
当 科 においても、 破 裂 後 長 期 生 存 、 長 期 無 再 発 の 症 例 も 少 なくない。
そこで、 当 科 における 肝 癌 破 裂 例 の 切 除 成 績 を 検 討 した.【 方 法 】
1991 年 から2011 年 9 月 末 までに 当 科 で 破 裂 肝 癌 に 対 して 肝 切 除 が 施 行
された15 例 を 対 象 として、 破 裂 時 の 破 裂 因 子 を 除 いた 進 行 度 分 類 を 評
価 すると、StageIVAは2 例 、StageIVBは2 例 (H 群 )であり、StageII・
IIIは11 例 であった(L 群 )。(1)これら2 群 の 切 除 成 績 を 比 較 検 討 した。
(2)ま た、L 群 と 非 破 裂 StageII・III 肝 癌 切 除 617 例 、 お よ びH 群
StageIV2 例 と 非 破 裂 StageIVA 肝 癌 切 除 43 例 との 切 除 成 績 を 比 較 検 討
した。【 結 果 】(1)H 群 とL 群 の 年 齢 、 性 別 、 肝 炎 ウイルス 感 染 率 、 血 液
生 化 学 的 検 査 所 見 に 差 は 認 められなかった。H 群 はL 群 より 腫 瘍 径 が
大 きく、 肉 眼 的 門 脈 浸 潤 例 が 多 かったが、 腫 瘍 個 数 に 差 は 認 められな
かった。 術 式 間 に 差 は 認 められず、H 群 はすべて 低 分 化 型 肝 癌 であり、
病 理 学 的 門 脈 浸 潤 が 認 められたが、L 群 では 中 分 化 型 肝 癌 が 多 く、 病
理 学 的 門 脈 浸 潤 例 は 少 なかった。 非 癌 部 の 病 理 組 織 に 差 は 認 められな
かった。L 群 の 無 再 発 および 累 積 生 存 率 はH 群 のそれらに 比 較 して 有
意 に 高 値 であった。(2)L 群 とStageII・III 非 破 裂 例 の 無 再 発 および 累 積
生 存 率 に 差 は 認 められなかった。なお、 症 例 数 が 少 ないものの、H 群
StageIVA 例 の 無 再 発 および 累 積 生 存 率 はStageIVA 非 破 裂 例 のそれら
に 比 較 して 低 値 であった。 以 上 より、 破 裂 時 、 破 裂 因 子 を 除 く 進 行 度
分 類 がII・IIIであった 症 例 の 術 後 成 績 は 非 破 裂 StageII・III 症 例 と 同
等 であった。 一 方 、StageIV 症 例 の 成 績 は 不 良 であった。【 結 論 】 破
裂 肝 癌 においては、 破 裂 時 の 破 裂 因 子 を 除 いた 進 行 度 分 類 が 重 要 であ
り、それがStageII・IIIである 症 例 では、 積 極 的 な 外 科 治 療 にて 長 期
生 存 が 期 待 できる。
P76-10 肝 細 胞 癌 術 後 の 長 期 無 再 発 症 例 の 検 討
旭 中 央 病 院 外 科
○… 三 瀬 祥 弘 , 田 中 信 孝 , 古 屋 隆 俊 , 野 村 幸 博 , 永 井 元 樹 ,
松 本 尊 嗣
【 目 的 】 肝 細 胞 癌 (HCC)に 対 する 手 術 成 績 は 飛 躍 的 に 向 上 したが、
無 再 発 生 存 率 は 依 然 低 い。 当 科 で16 年 間 に 手 術 治 療 を 行 ったHCC 症
例 を 後 ろ 向 きに 検 証 し、 長 期 無 再 発 例 を 早 期 再 発 群 と 比 較 し、 術 後 再
発 に 寄 与 する 因 子 について 検 討 を 行 った。【 対 象 と 方 法 】1994 年 から
2009 年 に 初 発 HCCに 対 し 根 治 手 術 を 施 行 した134 例 を 対 象 とした。 術
後 5 年 以 上 無 再 発 であった< 無 再 発 群 >と、2 年 以 内 に 再 発 した< 早 期
再 発 群 >につき、 患 者 因 子 ( 年 齢 、 性 別 、 背 景 肝 、 肝 予 備 能 〔ICGR15
分 値 、Child 分 類 〕)、 腫 瘍 因 子 ( 径 、 個 数 、AFP、 分 化 度 、 被 膜 ・ 脈 管
侵 襲 有 無 、 病 理 学 的 切 除 断 端 浸 潤 有 無 )、 手 術 因 子 ( 系 統 的 切 除 有 無 、
手 術 時 間 、 出 血 量 、 輸 血 有 無 、 合 併 症 有 無 )を 比 較 した。【 結 果 】 観 察
期 間 中 央 値 は34ヶ 月 (9-210ヶ 月 )で、 無 再 発 群 が14 例 ( 無 再 発 期 間 中 央
値 :80ヶ 月 〔61-210ヶ 月 〕)、 早 期 再 発 群 が67 例 ( 無 再 発 期 間 中 央 値 :
10ヶ 月 〔2-23ヶ 月 〕)であった( 表 )。 因 子 の 検 討 では、 脈 管 浸 潤 あり( 無
再 発 群 : 早 期 再 発 群 =1:23,…p=0.0246)、 輸 血 あり( 無 再 発 群 : 早 期
再 発 群 =0:12,…p=0.0258)の 症 例 が 早 期 再 発 群 で 有 意 に 多 かった。また、
腫 瘍 破 裂 の 既 往 は 無 再 発 群 でのみ2 例 認 めた。【 結 語 】HCC 術 後 長 期
無 再 発 症 例 では 脈 管 浸 潤 症 例 が 少 なく 輸 血 例 がない。また、 破 裂 症 例
であっても 適 切 な 根 治 術 により 長 期 無 再 発 期 間 が 得 られる。
P77-1 高 齢 者 肝 細 胞 癌 に 対 する 手 術 適 応 と 遠 隔 成 績
1
八 尾 徳 洲 会 総 合 病 院 肝 臓 センター 肝 臓 外 科 、 2 八 尾 徳 洲 会 総
合 病 院 肝 臓 センター 肝 臓 内 科
○… 木 村 拓 也 1
, 松 田 康 雄 1 2
, 鯉 田 五 月
高 齢 者 肝 細 胞 癌 症 例 の 増 加 により、 高 齢 者 に 対 する 外 科 的 治 療 はます
ます 増 えていくと 考 えられる。 高 齢 者 肝 細 胞 癌 に 対 する 外 科 的 治 療 の
経 験 を 逆 方 視 的 に 検 討 し 遠 隔 成 績 から 手 術 適 応 の 妥 当 性 を 検 討 したの
で 報 告 する。 対 象 および 方 法 対 象 は 過 去 30 年 間 に 我 々が 治 療 を 行 った
肝 細 胞 癌 初 発 手 術 症 例 で、75 才 以 上 を 高 齢 者 群 (n=41: 平 均 年 齢 79.0 才 )
とし、65 才 未 満 を 若 年 者 群 (n=257: 平 均 年 齢 56.7 才 )とした。 術 前 因
子 としてアルブミン(g/dl)、 総 ビリルビン(mg/dl)、PT(%)、ICG15(%)、
4 型 コラーゲン7S(ng/ml)、AFP(ng/ml)を、 術 中 因 子 として 手 術 時
間 (min)、 切 除 範 囲 (Hr)、 出 血 量 (ml)、 切 除 重 量 (g)を、 術 後 因 子 と
して 治 療 を 要 した 在 院 中 の 合 併 症 および 遠 隔 成 績 を 検 討 した。 結 果 術
前 因 子 では 高 齢 者 群 で 若 年 者 群 と 比 較 しアルブミン(4.0vs3.8)が 有 意
に 高 値 で、 総 ビリルビン(0.7vs0.9)、PT(89.1vs96.4)、4 型 コラーゲン
7S(6.0vs7.6)は 有 意 に 低 値 であった。しかしAFP、ICG15は2 群 間 に 有
意 差 は 認 めなかった。 術 中 因 子 として 手 術 時 間 (307vs380)が 高 齢 者 群
で 若 年 者 群 と 比 較 し 有 意 に 短 かったが、 出 血 量 、 肝 切 除 重 量 に2 群 間
で 有 意 差 を 認 めなかった。また 葉 切 除 以 上 の 拡 大 切 除 群 が 高 齢 者 群 で
は15 例 (37%)、 若 年 者 群 では71 例 (28%)であった。 術 後 因 子 として 術
後 早 期 の 治 療 を 要 した 合 併 症 を 高 齢 者 群 16 例 (39%)に 認 め、 術 後 せん
妄 を 含 めた 精 神 障 害 関 連 が7 例 と 最 も 多 く 認 められた。また 若 年 者 群
では59 例 (23%)に 認 め、 肝 不 全 が22 例 と 最 も 多 かった。 遠 隔 成 績 は 高
齢 者 群 、 若 年 者 群 が5 年 生 存 率 40%、55%で、10 年 生 存 率 が20%、
30%で 有 意 差 を 認 めなかった。 結 語 高 齢 者 肝 細 胞 癌 では 拡 大 切 除 症 例
が 若 年 者 群 より 多 く 認 めたにもかかわらず、 術 後 の 遠 隔 成 績 は 若 年 者
群 と 比 較 し 有 意 差 を 認 めなかった。 従 って 肝 切 除 において 年 齢 は 予 後
規 定 因 子 とはならず、 術 後 早 期 の 合 併 症 は 多 く 認 められるが、 高 齢 者
においても 積 極 的 な 肝 切 除 は 予 後 の 改 善 が 期 待 できると 考 えられた。
P77-2 高 齢 者 肝 細 胞 癌 に 対 する 鏡 視 下 ラジオ 波 凝 固 療 法 の 治
療 効 果 と 安 全 性 の 解 析
熊 本 大 学 消 化 器 外 科
○… 土 居 浩 一 , 別 府 透 , 近 本 亮 , 今 井 克 憲 , 林 洋 光 ,
新 田 英 利 , 中 原 修 , 生 田 義 明 , 石 河 隆 敏 , 高 森 啓 史 ,
馬 場 秀 夫
【はじめに】 近 年 我 が 国 では 高 齢 化 が 進 むにつれて 後 期 高 齢 者 の 肝 細
胞 癌 患 者 数 は 増 加 傾 向 にある。 小 型 肝 細 胞 癌 に 対 するラジオ 波 凝 固 療
法 は、 低 侵 襲 かつ 切 除 に 近 い 根 治 性 が 得 られる 治 療 法 である。 腫 瘍 が
肝 表 に 露 出 する 場 合 や 消 化 管 や 胆 嚢 に 隣 接 するケースや 横 隔 膜 下 など
の 場 所 に 存 在 する 腫 瘍 には 鏡 視 下 アプローチが 有 用 である。 今 回 我 々
は 後 期 高 齢 者 における 鏡 視 下 ラジオ 波 凝 固 療 法 の 安 全 性 と 治 療 成 績 に
ついて 解 析 した。【 方 法 】2000 年 2 月 ~2009 年 12 月 の 間 に 鏡 視 下 ラジオ
波 凝 固 療 法 が 施 行 された 肝 細 胞 癌 患 者 280 例 を 対 象 とした。 治 療 適 応
は 腫 瘍 径 3cm 以 下 ( 肝 表 在 性 は4cm 以 下 )、 腫 瘍 個 数 3 個 以 下 とした。
横 隔 膜 下 の 腫 瘍 に 対 しては 胸 腔 鏡 下 に、それ 以 外 の 腫 瘍 に 対 しては 腹
腔 鏡 下 に 治 療 を 行 った。 高 齢 者 (70 歳 以 上 …n=168)と 非 後 期 高 齢 者 (70
歳 未 満 …n=112)との 間 で、5 年 累 積 生 存 率 、 術 後 合 併 症 の 頻 度 につい
て 比 較 検 討 した。また 累 積 生 存 率 に 影 響 する 因 子 について 単 変 量 解 析
および 多 変 量 解 析 を 行 った。【 結 果 】1.… 術 中 に 赤 血 球 輸 血 を 必 要 とし
た 症 例 はなかった。2.… 術 後 合 併 症 頻 度 は 両 群 で5.1%であり、 高 齢 者 に
特 有 の 合 併 症 は 無 かった。 治 療 に 伴 うseedingは 両 群 とも 存 在 しなかっ
た。3.… 術 後 在 院 日 数 は 後 期 高 齢 者 11.5 日 、 非 後 期 高 齢 者 12.4 日 と 差 が
なかった。4.… 高 齢 者 と 非 高 齢 者 の3 年 累 積 生 存 率 は73%:70%、5 年 累
積 生 存 率 は57%:52%と 同 等 であった。また 非 高 齢 者 における 累 積 生
存 率 に 影 響 を 与 える 因 子 について 多 変 量 解 析 を 行 うと 非 高 齢 者 群 では
AFP…(400ng/ml 以 下 vs401ng/ml 以 上 )、PIVKA…II…(40mAU/ml 以 下
vs…41mAU/ml 以 上 )、 腫 瘍 径 …(20mm 以 下 vs…21mm 以 上 )、 腫 瘍 個
数 (1 個 vs2 個 以 上 )、HCV( 陽 性 vs 陰 性 ) 初 回 治 療 が、 高 齢 者 群 で
はAFP…(400ng/ml 以 下 vs401ng/ml 以 上 )、 腫 瘍 径 …(20mm 以 下 vs…
21mm 以 上 )、HCV( 陽 性 vs 陰 性 )、アプローチ( 腹 腔 鏡 vs… 胸 腔 鏡 )が 抽
出 された。【 結 語 】 肝 細 胞 癌 に 対 する 鏡 視 下 熱 凝 固 療 法 は 低 侵 襲 治 療
であり、 高 齢 者 にも 安 全 性 が 確 保 され、 根 治 性 の 高 い 治 療 であること
が 示 唆 された。
-467-

P77-3 80 歳 以 上 の 高 齢 者 の 肝 癌 手 術 の 実 際
京 都 第 二 赤 十 字 病 院 外 科
○… 藤 信 明 , 大 垣 雅 晴 , 松 村 博 臣 , 柿 原 直 樹 , 森 村 玲 ,
山 田 圭 吾 , 坂 木 桃 子 , 原 田 恭 二 , 岡 島 航 , 小 林 利 行 ,
谷 口 弘 毅
【はじめに】 近 年 、 高 齢 者 の 手 術 例 が 増 加 するにつれ 肝 切 除 例 も 同 様
の 傾 向 にある。 今 回 、 当 科 における 高 齢 者 の 肝 癌 手 術 例 を 臨 床 病 理 学
的 に 検 討 した。【 方 法 】2007 年 1 月 から2011 年 9 月 までに 当 科 で 施 行 し
た 原 発 性 肝 癌 手 術 例 は73 例 であった。2009 年 3 月 までの27ヵ 月 間 の12
例 を 前 期 群 、2009 年 4 月 以 降 の30ヵ 月 間 の61 例 を 後 期 群 とし、 臨 床 病
理 学 的 検 討 を 行 った。【 結 果 】 年 齢 は 前 期 群 63.4… ±…15.4…(Mean… ±…
SD) 歳 、 後 期 群 71.0… ±…10.8 歳 で、 男 女 比 は10/2、46/15であった。 前
期 群 では80 歳 以 上 の 高 齢 者 はなく、 後 期 群 では 同 高 齢 者 は11 例 (18.0%)
であった。よって、 後 期 群 の80 歳 以 上 の 高 齢 者 (11 例 )と 非 高 齢 者 (50 例 )
で 検 討 を 進 めた。 術 式 では、 部 切 、 亜 区 域 切 、 区 域 切 、 葉 切 以 上 の 例
数 は 非 高 齢 者 で 各 々24 例 (48.0%)、9 例 (18.0%)、5 例 (10.0%)、12 例
(24.0%)、 高 齢 者 で6 例 (54.5%)、1 例 (9.1%)、1 例 (9.1%)、3 例 (27.2%)と、
高 齢 者 で 亜 区 域 切 の 少 ない 傾 向 にあった。 開 胸 併 施 は、 非 高 齢 者 で9
例 (18.0%)、 高 齢 者 で2 例 (18.1%)と 差 を 認 めなかった。 癌 腫 では 肝 内
胆 管 癌 例 が 非 高 齢 者 で7 例 (14.0%)、 高 齢 者 で0 例 であった。 術 死 在 院
死 は、 両 者 ともに 認 めなかった。【 結 語 】 実 際 、 高 齢 者 の 肝 切 除 例 は
増 加 しており、 開 胸 併 施 も 非 高 齢 者 と 同 様 の 割 合 で 施 行 されていた。
しかし、 亜 区 域 切 除 例 や 肝 内 胆 管 癌 切 除 例 は 少 ない 傾 向 にあった。
P77-4 ウイルス 肝 炎 治 療 中 に 発 生 した 若 年 者 ( 未 成 年 者 ) 肝 細
胞 癌 の1 切 除 例
国 立 病 院 機 構 仙 台 医 療 センター 外 科
○… 成 島 陽 一 , 島 村 弘 宗 , 武 田 和 憲
【はじめに】 若 年 者 の 肝 細 胞 癌 は 極 めてまれであり、 過 去 10 年 間 の
全 国 原 発 性 肝 癌 追 跡 調 査 報 告 をみると 同 時 期 に 登 録 された 肝 細 胞 癌 症
例 のうち20 歳 以 下 の 症 例 は 全 体 の0.07~0.20%にすぎない。 今 回 、 我 々
は 診 断 時 18 歳 男 子 の 肝 細 胞 癌 手 術 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 病
歴 ・ 経 過 】4 歳 時 に 肝 障 害 を 指 摘 、HBs 抗 原 (+),…HBe 抗 原 (+),…HBe 抗
体 (-)…のB 型 慢 性 肝 炎 と 診 断 。10 歳 時 からインターフェロン 療 法 を 行 い、
HBs 抗 原 の 低 下 、HBe 抗 体 の 上 昇 を 認 めたがsero-conversionには 至 ら
なかった。13 歳 時 からラミブジン 内 服 開 始 。このころ 時 々AFPが100
以 上 の 高 値 になることがあったが、 数 ヶ 月 後 には 正 常 に 復 していた。
18 歳 時 にはHBs(-)、HBe 抗 体 (+)となった。7 月 にAFP…183.8と 上 昇 あ
り、 超 音 波 検 査 では 肝 に 腫 瘍 性 病 変 は 確 認 できなかった。10 月 には
AFP…220.6,…PIVKAII…56.0と 上 昇 。CTにて 肝 に 結 節 性 の 病 変 を 初 めて
確 認 した。CTでは 肝 S3に 表 面 にやや 突 出 するような 球 形 の 径 25mm
大 の 結 節 性 病 変 があり、 単 純 では 低 吸 収 、 造 影 早 期 では 不 整 形 に 造 影
され、 後 期 相 では 軽 度 低 吸 収 を 示 した。MRIではT1 低 信 号 、T2で 淡
い 高 信 号 、 造 影 では 早 期 に 造 影 増 強 効 果 とwashoutを 示 すことから 肝
細 胞 癌 と 診 断 された。 単 発 で 肝 表 面 に 近 いため 手 術 適 応 となり、11 月
(19 歳 時 )に 肝 外 側 区 域 切 除 術 を 施 行 した。【 標 本 ・ 病 理 所 見 】 肉 眼 的
には 単 純 結 節 型 。 組 織 学 的 には 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 で 漿 膜 浸 潤 、 脈 管 浸
潤 は 認 めず、 背 景 肝 は 新 犬 山 分 類 のF2/A1 相 当 と 診 断 された。 術 後 1
年 経 過 しているが 再 発 はなく、またラミブジンは 継 続 中 でHBV-DNA
は 検 出 されていない。【 考 察 】20 歳 未 満 の 肝 細 胞 癌 症 例 の 報 告 は、 本
症 例 と 同 様 にB 型 肝 炎 関 連 のものが 多 い。また、AFP、PIVKAIIが 高
値 のことが 多 い 点 、 診 断 時 にすでに 腫 瘍 径 が 大 きい、あるいは 多 発 し
ていることがある 点 、 背 景 肝 は 肝 硬 変 に 移 行 しておらず 比 較 的 線 維 化
が 軽 度 である 点 が 特 徴 である。 本 症 例 はB 型 肝 炎 の 治 療 中 にAFPの 上
昇 とともに 肝 細 胞 癌 が 発 生 したが、sero-conversion 後 の 数 年 後 に 発 生
した 若 年 者 の 肝 細 胞 癌 の 報 告 もあり、B 型 肝 炎 では 若 年 時 からの 定 期
的 なスクリーニングの 継 続 が 重 要 と 考 えられる。
P77-5 術 前 診 断 に 難 渋 した 若 年 者 非 B 非 C 肝 細 胞 癌 の 一 例
北 里 大 学 東 病 院 外 科
○… 鎌 田 弘 樹 , 石 井 健 一 郎 , 中 村 和 徳 , 河 又 寛 , 藁 谷 美 奈 ,
田 島 弘 , 片 桐 寛 之 , 隈 元 雄 介 , 渡 邊 昌 彦
術 前 画 像 診 断 が 困 難 で、 肝 生 検 にて 診 断 がつかず、 手 術 後 の 病 理 組 織
にて 肝 細 胞 癌 と 診 断 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は38 歳 男
性 。2007 年 に 検 診 の 腹 部 超 音 波 にて 肝 臓 に6×5cm 大 の 腫 瘤 を 指 摘 さ
れた。 近 医 を 受 診 し、 肝 血 管 腫 が 疑 われたため、 同 年 4 月 に 当 院 消 化
器 内 科 紹 介 受 診 となった。 腹 部 超 音 波 では、 肝 臓 は 脂 肪 肝 の 所 見 で、
肝 S2/S3に 不 均 一 に 高 エコーを 呈 する 分 葉 状 の 腫 瘍 を 認 め、 一 部 内 部
に 類 円 形 の 低 エコー 領 域 を 認 めた。エコー 上 はHemangiomaやHCCが
疑 われた。 腹 部 MRIでは 肝 左 葉 にT2W1で 淡 い 高 信 号 を 示 す 腫 瘤 を 認
め、 内 部 に 一 部 T1W1でやや 低 信 号 、 脂 肪 抑 制 T2W1で 高 信 号 を 示 す
領 域 を 認 めた。MRI 上 はFNHを 疑 う 所 見 であった。 各 種 肝 炎 ウィル
スマーカーは 陰 性 であった。 診 断 のため 肝 生 検 が 施 行 されたが、 悪 性
所 見 は 認 めず、FNHの 疑 いで、 外 来 で 経 過 観 察 されていた。CT 上 内
部 に 被 膜 を 有 し、 遷 延 性 の 造 影 効 果 を 伴 う 腫 瘍 を 認 めたため、2011 年
6 月 当 科 へ 手 術 依 頼 となった。8 月 に 手 術 目 的 に 入 院 となり、 腹 腔 鏡 下
肝 外 側 区 域 切 除 で 手 術 開 始 するも、 腫 瘍 と 十 二 指 腸 が 癒 着 しており、
開 腹 移 行 し、 外 側 区 域 切 除 を 行 った。 病 理 所 見 は 約 6.5cmの 緑 色 調 腫
瘤 で、 胆 汁 性 を 伴 う、greenish…simple…nodular…typeのHCCであった。
非 癌 部 はF0であった。2002 年 から2003 年 の 全 国 原 発 性 肝 癌 追 跡 調 査
報 告 では、40 歳 未 満 は 全 体 の0.9%であり、 非 常 にまれである。40 歳
以 下 の 肝 細 胞 癌 では89パーセントがB 型 肝 炎 関 連 という 報 告 もある。
若 年 者 では 腹 痛 などで 発 症 し、 発 見 時 には 進 行 している 多 く、 本 症 例
の 様 に 比 較 的 緩 徐 な 経 過 をたどったものはまれである。 若 干 の 文 献 的
考 察 を 加 え、 報 告 する。
P77-6 Budd-Chiari 症 候 群 を 背 景 に 若 年 発 症 した 多 血 性 肝 腫
瘍 の 一 例
1
愛 知 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 2 増 子 記 念 病 院
○… 藤 崎 宏 之 1
, 安 田 顕 1
, 有 川 卓 1
, 永 田 博 1
, 小 竹 克 博 1
,
黒 川 剛 2
, 野 浪 敏 明
1
【 症 例 】24 歳 男 性 【 主 訴 】なし。【 既 往 ・ 併 存 疾 患 】2003 年 8 月 …Budd-
Chiari 症 候 群 の 診 断 。11 月 当 院 放 射 線 科 にてIVR 下 にIVC 膜 様 閉 塞 部
穿 破 、バルーン 拡 張 後 EMS 留 置 。2007 年 2 月 ステント 狭 窄 に 対 し 再 度
ステント 留 置 。……【 現 病 歴 】2008 年 12 月 フォローアップCT、EOB-MRI
にてHCC(S5:φ25mm 単 発 、cstage2) 指 摘 され2 月 当 科 受 診 。…【 血 液
生 化 学 】AFP1116.1ng/ml……ICGR15…2.0%…Child-Pugh…score…A(5)【 手
術 】 腹 腔 鏡 下 肝 部 分 切 除 術 手 術 時 間 178min 出 血 量 20ml【 病 理 】
Hepatocelluler…carcinoma……mod.diff.…trabecular…type…eg…fc(+)…fc-inf
(+)…sf(-)…s0…vp0…vv0…va0…b0…sm(-)…im0…f4…LC…fstage2……【 結 語 】 比 較 的
稀 な、Budd-Chiari 症 候 群 に 合 併 したHCCを 経 験 したので 文 献 的 考 察
を 加 え 報 告 する。…
-468-

P77-7 正 常 肝 に 生 じた 肝 細 胞 癌 切 除 症 例 の 検 討
兵 庫 県 立 がんセンター
○… 千 堂 宏 義 , 仁 和 浩 貴 , 押 切 太 郎 , 前 田 裕 巳 , 藤 野 泰 宏 ,
富 永 正 寛
【はじめに】 正 常 肝 より 発 生 する 肝 細 胞 癌 は 稀 であり、その 報 告 例 は
少 ない。 今 回 、 当 院 での 正 常 肝 に 生 じた 肝 細 胞 癌 切 除 症 例 の 患 者 およ
び 腫 瘍 の 背 景 因 子 、 臨 床 病 理 学 的 特 徴 、 再 発 の 有 無 を 検 討 した。【 対 象 】
2007 年 1 月 から2011 年 11 月 までに 当 院 で 行 った 肝 細 胞 癌 切 除 症 例 222 例
のうち、 背 景 肝 の 病 理 組 織 所 見 が 正 常 肝 (A0,…F0)であった12 例 (5.4%)…
(TACE 後 1 例 を 含 む)を 対 象 とした。【 結 果 】 平 均 年 齢 67 歳 (43~82 歳 )、
男 性 10 例 、 女 性 2 例 と 男 性 に 多 く、 腫 瘍 占 居 部 位 は 左 葉 / 右 葉 / 左 & 右
葉 :3/7/2で 右 葉 に 多 かった。 腫 瘍 個 数 は 単 発 が10 例 、 腫 瘍 径 5cm 以
上 が8 例 、 平 均 腫 瘍 径 は6.9cm(1.5~14cm)と 単 発 で 比 較 的 大 きな 腫 瘍
が 多 かった。 組 織 学 的 分 化 度 は 高 …/… 高 > 中 …/… 中 > 高 …/… 中 …/… 中 > 低 …/…
未 分 化 :1/1/1/6/2/1で 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 の 割 合 が 多 く、 脈 管 侵 襲 Vp
(+)が7 例 で、 半 数 以 上 の 症 例 がVp(+)であった。 肝 炎 ウィルスマー
カー(-)が7 例 、HBcAb(+)・HBsAb(+)のB 型 肝 炎 既 感 染 症 例 が5 例 、
C 型 肝 炎 症 例 はなかった。 飲 酒 歴 なしが9 例 で 非 飲 酒 者 の 割 合 が 多 く、
合 併 症 では 糖 尿 病 …/… 高 血 圧 …/… 高 脂 血 症 :7/7/2、 糖 尿 病 + 高 血 圧 :6 例 、
脂 肪 肝 :1 例 、 合 併 症 なし 症 例 は4 例 であった。BMIが25 以 上 の 肥 満 症
例 は1 例 で、 糖 尿 病 や 高 血 圧 などの 合 併 症 はなかった。 肝 切 除 後 経 過
では 腫 瘍 遺 残 症 例 が1 例 、 再 発 あり 症 例 は5 例 で、 半 数 例 は 無 再 発 であっ
た。 再 発 あり 症 例 5 例 のうち、6カ 月 以 内 に 再 発 した 早 期 再 発 症 例 は3
例 で、 全 て 腫 瘍 径 の 大 きなVp(+)の 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 で、それぞれB
型 肝 炎 既 感 染 症 例 、 糖 尿 病 + 高 血 圧 症 例 、 肥 満 症 例 であった。また、
B 型 肝 炎 既 感 染 症 例 5 例 のうち 無 再 発 症 例 は1 例 のみで、 無 再 発 症 例 6
例 のうち5 例 が 肝 炎 ウィルスマーカー(-)であった。 腫 瘍 マーカーにつ
いては 一 定 の 傾 向 を 認 めなかった。【 考 察 】 正 常 肝 に 生 じた 肝 細 胞 癌
は 糖 尿 病 や 高 血 圧 の 合 併 症 例 が 多 かった。また、 進 行 例 が 多 く、 腫 瘍
の 悪 性 度 も 高 いことが 示 唆 され、B 型 肝 炎 既 感 染 症 例 では 再 発 率 が 高
かった。
P77-8 自 己 免 疫 性 肝 炎 、 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 overlap
syndromeに 合 併 した 肝 細 胞 癌 の1 例
府 中 病 院 外 科
○… 岩 内 武 彦 , 竹 内 一 浩
症 例 は70 歳 男 性 。2009 年 7 月 に 腹 部 膨 満 にて 当 院 初 診 となった。 腹 部
CTにて 多 量 の 腹 水 と 肝 の 萎 縮 認 め、 肝 硬 変 に 伴 う 腹 水 と 診 断 された。
肝 炎 ウイルスはHBV 陰 性 、HCV 陰 性 であったが、 抗 核 抗 体 陽 性 、 抗
ミトコンドリア 抗 体 陽 性 で、γグロブリンも 高 値 を 認 め、 自 己 免 疫 性
肝 炎 (AIH)、 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 (PBC)のoverlap…syndromeが 疑 わ
れた。 肝 生 検 にてAIH、PBCのoverlap…syndromeと 診 断 され、 以 後
外 来 にてプレドニゾロン、UDCA 内 服 加 療 中 であった。2011 年 8 月 、
腹 部 …dynamic…MRIにて 肝 S7 辺 縁 に 早 期 相 で 高 信 号 、 平 衡 相 で 比 較 的
低 信 号 を 呈 する 径 26mm 大 の 腫 瘤 像 を 認 めた。AFP…3ng/ml、PIVKA-
II…22mAU/mlで 腫 瘍 マーカー 高 値 は 認 めなかったがMRI 像 より 肝 細
胞 癌 と 診 断 した。 肝 障 害 度 Bで、 単 発 の 肝 細 胞 癌 であることから、
2011 年 9 月 、 肝 部 分 切 除 術 を 施 行 した。 術 中 所 見 では 肝 臓 は 表 面 不 整 で、
辺 縁 は 鋭 で 慢 性 肝 炎 の 所 見 であった。 病 理 組 織 学 的 所 見 はwell…
differentiated…hepatocellular…carcinoma,…trabecular…type,…eg,…fc(+),…
fc-inf(-),sf(-),s0,N0,vp0,vv0,va0,b0,P0,sm(-),CH、 最 終 診 断 はT2N0M0、
Stage…IIであった。 非 癌 部 は 結 合 組 織 に 偽 胆 管 とリンパ 球 が 入 り 込 み、
またも 門 脈 域 でほぼ 正 常 胆 管 が 破 綻 しており、AIH、PBCの 所 見 を 認
めた。 経 過 は 良 好 にて 術 後 8 日 目 に 退 院 となった。PBCの 肝 細 胞 癌 の
発 生 率 は7.4% 程 度 という 報 告 もあり、 比 較 的 高 率 である。AIHのそれ
はPBCに 比 べると 低 いとされてきたが、 近 年 ステロイド 治 療 の 奏 功 に
伴 い 長 期 観 察 例 が 増 加 するにつれて 肝 細 胞 癌 合 併 の 報 告 が 散 見 される
ようになった。しかしAIH、PBCのoverlap…syndromeに 合 併 した 肝
細 胞 癌 の 報 告 は 比 較 的 稀 である。 今 回 我 々はAIH、PBCのoverlap…
syndromeに 合 併 した 肝 細 胞 癌 の1 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察
を 加 えて 報 告 する。
P77-9 自 己 免 疫 性 肝 炎 を 合 併 した 肝 細 胞 癌 切 除 後 8 年 目 に 再
発 し 急 速 な 増 大 を 示 した1 例
1
日 本 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外
科 、 3 寿 英 会 内 田 病 院
○… 上 田 純 志 1
, 吉 田 寛 2
, 真 々 田 裕 宏 1
, 谷 合 信 彦 1
,
吉 岡 正 人 1
, 平 方 敦 史 2
, 川 野 陽 一 1
, 水 口 義 昭 1
,
清 水 哲 也 1
, 内 田 英 一 3 3
, 内 田 英 二
自 己 免 疫 性 肝 炎 は, 自 己 免 疫 性 機 序 により 自 己 肝 細 胞 に 対 する 免 疫 応
答 の 寛 容 が 破 綻 し, 持 続 的 な 肝 細 胞 障 害 を 特 徴 とする 肝 疾 患 である。
肝 細 胞 癌 の 合 併 はまれとされてきたがステロイド 投 与 による 予 後 改 善
と 長 期 観 察 例 の 増 加 により, 合 併 例 の 報 告 が 増 加 している。 今 回 、 我 々
は 自 己 免 疫 性 肝 炎 を 伴 った 肝 細 胞 癌 術 後 8 年 目 に 再 発 し、 急 速 な 増 大
を 示 し 肝 不 全 に 陥 った 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は83 歳 女 性 。
主 訴 は 呼 吸 困 難 。 既 往 歴 は10 年 前 より 自 己 免 疫 性 肝 炎 にてステロイド
治 療 施 行 。8 年 前 、 肝 細 胞 癌 に 対 してS8 亜 区 域 切 除 術 施 行 。 自 己 免 疫
性 肝 炎 に 関 しては、ステロイド 徐 々に 減 量 し、 現 在 ウルソデオキシコー
ル 酸 のみ 近 医 で 投 与 中 。 半 年 前 、 腹 部 CT 施 行 し 明 らかな 再 発 所 見 は
認 めなかった。 数 日 前 より 呼 吸 苦 あり 来 院 。 入 院 時 現 象 はバイタルサ
インに 特 記 事 項 なし。SpO2の 軽 度 低 下 を 認 めた。 胸 部 聴 診 所 見 にて
右 肺 野 の 呼 吸 音 源 弱 を 認 めた。 腹 部 所 見 では 前 回 手 術 の 創 を 認 めるの
みで 特 記 事 項 なし。 胸 部 レントゲン 写 真 にて 右 側 胸 水 貯 留 を 認 めた。
腹 部 CTにて 肝 右 葉 を 占 める 巨 大 な 腫 瘤 を 認 めた。 肝 細 胞 癌 再 発 と 診
断 し、 肝 動 脈 塞 栓 術 を 施 行 するが 著 効 せず。1ヶ 月 後 、 肝 不 全 を 呈 し
永 眠 された。
P77-10 自 己 免 疫 性 肝 炎 に 合 併 した 肝 細 胞 癌 に 対 して 肝 切 除 を
施 行 した3 例
1
大 阪 労 災 病 院 外 科 、 2 大 阪 労 災 病 院 病 理 診 断 科
○… 松 浦 雄 祐 1
, 清 水 潤 三 1
, 金 よう 国 1
, 長 谷 川 順 一 1
,
三 輪 秀 明 2
, 根 津 理 一 郎
1
【 目 的 】 自 己 免 疫 性 肝 炎 (AIH)からの 発 癌 は 比 較 的 稀 とされているが、
近 年 その 報 告 例 が 散 見 される。AIHを 伴 う 肝 細 胞 癌 (HCC)に 対 して
肝 切 除 術 を 施 行 した3 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 1】 女 性 。58
歳 時 より 肝 炎 を 指 摘 されていた。69 歳 時 、AIH 疑 いにて 当 院 受 診 。
HBs 抗 原 陰 性 、HCV 抗 体 陰 性 、 抗 核 抗 体 (ANA)×320 倍 で 臨 床 的 に
AIHと 診 断 。 初 診 時 CTにて 肝 S4/8に 腫 瘤 を 指 摘 され 血 管 腫 としてフォ
ローしていたが、70 歳 時 CTにて 腫 瘤 の 増 大 認 め、EOB-MRIにてHCC
と 診 断 し、 肝 内 側 区 域 切 除 術 施 行 した。 病 理 は 高 分 化 型 肝 細 胞 癌 であっ
た。 術 後 1 年 経 過 するも 再 発 なし。【 症 例 2】 女 性 。30 歳 時 にAIHと 診
断 され、PSL10mg 内 服 フォロー 中 、65 歳 時 にCTにて 肝 S5に 腫 瘤 を 指
摘 。EOB―MRIにてHCCと 診 断 され、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 S5 部 分 切 除 術
施 行 した。 病 理 は 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 であった。 術 後 1 年 経 過 するも 再
発 なし。【 症 例 3】 女 性 。61 歳 時 にAIHと 診 断 され、PSL10mg 内 服 フォ
ロー 中 、68 歳 時 にCTにて 肝 S3に 腫 瘤 を 指 摘 された。EOB-MRIにて
HCCと 診 断 され、RFA 施 行 するも 門 脈 近 傍 のため 完 全 焼 却 できず、
フォローCTにて 同 部 位 の 再 発 を 認 めたため 肝 左 葉 切 除 術 施 行 した。
病 理 結 果 は 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 であった。 術 後 3ヶ 月 も 再 発 なし。【 考 察 】
当 院 で2006 年 から 現 在 までHCCに 対 して 肝 切 除 を 施 行 した250 例 のう
ち3 例 がAIHに 合 併 したHCCであった。3 例 とも 背 景 肝 は 肝 硬 変 像 を
示 しており、AIHからの 肝 発 癌 は 稀 であるが、 繊 維 化 が 進 行 した 症 例
は 定 期 的 に 画 像 評 価 を 行 うことが 必 要 であると 考 えられた。
-469-

P77-11 大 腸 癌 術 後 の 転 移 性 肝 癌 の 診 断 で 紹 介 された 非 B 非 C
型 肝 細 胞 癌 の2 例
国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科
○… 龍 知 記 , 高 見 裕 子 , 立 石 昌 樹 , 和 田 幸 之 , 才 津 英 樹
【はじめに】 大 腸 癌 術 後 に 肝 腫 瘍 を 認 めた 場 合 、 転 移 性 肝 癌 ではとの
先 入 観 のため、 非 B 非 C 型 肝 細 胞 癌 ( 以 下 HCC)と 診 断 することは 困 難
なことが 多 い。 今 回 我 々は、 他 院 より 大 腸 癌 術 後 の 転 移 性 肝 癌 との 診
断 で 紹 介 されたが、 術 後 病 理 組 織 診 断 でHCCであった2 例 を 経 験 した
ので 紹 介 する。【 症 例 1】79 才 、 男 性 。2007 年 11 月 に 他 院 にて 直 腸 癌 に
対 して 低 位 前 方 切 除 術 を 施 行 された。 術 前 より 肝 腫 瘤 は 指 摘 されてい
たが、2008 年 1 月 のSPIO-MRIにてS7に18mm 大 の 腫 瘤 を 認 め 転 移 性 肝
癌 が 疑 われた。mFOLFOX 療 法 を7クール 施 行 するも 不 変 であったた
めに、2008 年 7 月 に 手 術 目 的 で 当 院 紹 介 となった。CT、MRIにてS7に
造 影 早 期 相 でenhanceされ 後 期 相 でwash…outされる24mm 大 の 境 界 明
瞭 な 腫 瘤 を 認 め 画 像 所 見 からはHCCが 疑 われた。2008 年 9 月 に 開 胸 下
マイクロ 波 凝 固 壊 死 療 法 (MCN)を 行 ったが、 肝 はblue…liverを 呈 して
おり、 術 後 病 理 組 織 診 は 中 分 化 型 HCCであった。【 症 例 2】44 才 女 性 。
2010 年 7 月 に 他 院 にて 下 行 結 腸 癌 に 対 して 左 半 結 腸 切 除 術 を 施 行 され
た。 術 後 にZELOXによる 補 助 化 学 療 法 を 施 行 するも、 有 害 事 象 のた
めに8クールで 終 了 した。2011 年 6 月 にCTでS8に32mm 大 の 腫 瘤 を 認
めたため、 転 移 性 肝 癌 が 疑 われ 当 院 紹 介 となった。CT、MRIにてS8
に 腫 瘍 の 辺 縁 を 中 心 に 内 部 は 不 均 一 に 造 影 され、 後 期 相 でwash…out
される34mm 大 の 腫 瘍 を 認 めた。アシアロ 肝 シンチの 結 果 より 系 統 的
切 除 は 困 難 と 判 断 され、2011 年 7 月 にS8 部 分 切 除 を 行 った。 肝 はblue…
liverを 呈 しており、 術 後 病 理 組 織 診 断 は 中 ~ 低 分 化 型 HCCであっ
た。 【 結 論 】2 症 例 はいずれも 非 B 非 Cで、アルコール 多 飲 歴 、 糖 尿 病 、
自 己 免 疫 疾 患 等 の 既 往 はなく、HCC 発 癌 のリスクを 考 慮 し 難 い 症 例
であったこと、また 直 前 に 大 腸 がん 手 術 の 既 往 があったことから
HCCと 診 断 することが 困 難 であった。 近 年 、 非 B 非 C 型 HCC 症 例 が 増
加 しており、たとえ 大 腸 癌 術 後 であっても 先 入 観 を 持 たずに 画 像 を 忠
実 に 読 影 することが 重 要 であると 改 めて 考 えさせられた 症 例 であった
ので 報 告 した。
P78-1 当 科 で 施 行 した 腹 腔 鏡 下 肝 嚢 胞 天 蓋 切 除 術 13 例 の 検 討
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 坂 口 達 馬 , 海 堀 昌 樹 , 石 崎 守 彦 , 松 井 康 輔 , 松 島 英 之 ,
松 井 陽 一 , 權 雅 憲
【 目 的 】 各 種 画 像 診 断 の 進 歩 により 肝 嚢 胞 の 発 見 機 会 は 増 加 している。
治 療 については、1980 年 以 前 は 手 術 療 法 が 基 本 であり、1980 年 以 降 は
低 侵 襲 性 や 簡 便 性 から、 超 音 波 ガイド 下 経 皮 的 ドレナージや 薬 物 注 入
療 法 などがfirst…choiceの 治 療 法 とされてきたが、 再 発 や 頻 回 の 穿 刺 に
よる 逆 行 性 感 染 、 薬 物 による 炎 症 性 物 質 の 沈 殿 や 副 作 用 の 問 題 が 危 惧
される。 一 方 で1991 年 以 降 、 腹 腔 鏡 下 肝 嚢 胞 開 窓 術 が 行 われるように
なり、 再 発 率 の 低 さと 低 侵 襲 性 を 兼 ね 備 える 点 で 現 在 ではfirst…choice
の 術 式 と 考 えられる。しかしながら 嚢 胞 位 置 や 手 術 技 量 により 適 応 は
限 定 される 他 、 合 併 症 や 再 発 率 は 開 腹 術 と 比 較 して 多 いとされる。 当
科 での 腹 腔 鏡 下 肝 嚢 胞 天 蓋 切 除 術 の 合 併 症 、 再 発 率 について 検 討 した。
【 対 象 および 方 法 】2007 年 から2011 年 11 月 までに 肝 嚢 胞 に 対 し 腹 腔 鏡
下 天 蓋 切 除 術 を 施 行 した13 例 を 対 象 とした。 男 性 4 例 、 女 性 9 例 であり、
平 均 年 齢 は78 歳 、 肝 嚢 胞 最 大 径 は32cm、 全 例 が 腹 痛 など 有 症 状 であっ
た。 腹 腔 鏡 下 に 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 による 嚢 胞 天 蓋 切 除 を 行 い、アル
ゴンビームコアギュレーターによる 嚢 胞 内 腔 面 の 粘 膜 焼 却 、また2010
年 以 降 はソフト 凝 固 電 気 メス(VIO…system)を 用 いた 内 腔 面 の 粘 膜 焼
却 を 行 った。【 結 果 】1 例 は 多 発 性 腎 嚢 胞 を 伴 う 成 人 性 多 発 性 肝 嚢 胞 で
あり、 術 中 出 血 から 開 腹 術 へと 移 行 し 肝 外 側 区 域 切 除 術 を 施 行 した。
他 12 例 の 平 均 手 術 時 間 は127 分 、 術 後 平 均 在 院 期 間 は5 日 であった。 腹
腔 鏡 下 に 施 行 した12 例 のうち2 例 で 再 発 を 認 め、1 例 では 複 数 回 の 穿 刺
吸 引 、1 例 では 再 手 術 を 要 した。2010 年 以 降 のVIO…systemを 用 いた4
症 例 においては 合 併 症 を 認 めず、 現 在 のところ 再 発 を 認 めていない。
【 考 察 】 文 献 上 、 開 腹 下 肝 嚢 胞 天 蓋 切 除 術 の 再 発 率 は、 画 像 上 で
17.6%、 症 状 としては5.9から13%とされる。 我 々の 検 討 では、 腹 腔 鏡
下 肝 嚢 胞 天 蓋 切 除 術 は 低 侵 襲 であり 再 発 率 も 開 腹 下 の 嚢 胞 天 蓋 切 除 術
に 劣 らなかった。しかしながら 術 中 合 併 症 としての 大 出 血 から 開 腹 術
へ 移 行 した1 例 を 経 験 し、 注 意 を 要 すると 思 われた。またVIO…system
による 粘 膜 焼 却 は 安 全 かつ 有 用 な 方 法 と 考 えられた。
P78-2 当 科 における 巨 大 肝 嚢 胞 に 対 する 腹 腔 鏡 手 術
東 京 医 科 大 学
○… 高 野 公 徳 , 阿 部 雄 太 , 尾 野 大 気 , 横 山 卓 剛 , 木 原 優 ,
島 津 元 秀
【はじめに】 肝 嚢 胞 の 治 療 適 応 は 限 られているが、 有 症 状 の 巨 大 肝 嚢
胞 に 対 しては 症 状 の 緩 和 目 的 で 手 術 を 施 行 することがあり、 低 侵 襲 治
療 という 観 点 からも 腹 腔 鏡 手 術 のよい 適 応 と 考 える。 今 回 当 院 におけ
る 巨 大 肝 嚢 胞 に 対 する 腹 腔 鏡 手 術 について 検 討 したので 報 告 する。【 対
象 】2008 年 3 月 より 当 院 で 施 行 した 巨 大 肝 嚢 胞 に 対 する 腹 腔 鏡 手 術 8 例 。
【 方 法 】 腹 腔 鏡 下 肝 嚢 胞 天 蓋 切 除 術 においては 基 本 4~5ポートを 挿 入
し、 電 気 メスで 嚢 胞 壁 を 穿 刺 、 嚢 胞 内 容 を 可 及 的 に 吸 引 する。 嚢 胞 壁
は 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 を 用 いて 可 及 的 に 切 除 していき、 比 較 的 太 い 脈
管 はクリップ 結 紮 、または 縫 合 閉 鎖 ( 自 動 縫 合 器 または 腔 内 結 紮 )して
切 離 する。ドレーンは 原 則 留 置 し、 排 液 が200ml 以 下 になったら 抜 去
している。【 結 果 】7 例 に 肝 嚢 胞 天 蓋 切 除 術 、1 例 に 肝 外 側 区 域 切 除 を
施 行 した。ポート 数 は4-6 個 で 平 均 4.3 個 、 手 術 時 間 は82-273 分 で 平 均
176 分 、 術 後 在 院 日 数 は4-15 日 で 平 均 8.5 日 であった。 合 併 症 は 肝 外 側
区 域 切 除 術 を 施 行 した1 例 に 胆 汁 漏 を 認 め、ENBDですみやかに 改 善 し、
術 後 15 日 目 に 軽 快 退 院 された。また 遷 延 性 腹 水 が2 例 に 認 められたが
ドレーンを 抜 去 しても 特 に 問 題 なく 軽 快 された。 観 察 期 間 は11ヶ 月 か
ら3 年 9ヶ 月 で、 全 例 症 状 の 改 善 が 見 られ、 症 状 の 再 発 を 認 めていない。
【 結 語 】 巨 大 肝 嚢 胞 に 対 する 腹 腔 鏡 手 術 は、 低 侵 襲 であり、 在 院 期 間
も 短 期 間 で、 症 状 の 改 善 は 良 好 であった。 肝 嚢 胞 で 手 術 にいたる 症 例
は 比 較 的 稀 ではあるが、 症 状 が 強 ければ 本 手 術 の 施 行 を 考 慮 すべきで
あると 考 えられた。
P78-3 著 明 な 腹 部 膨 満 を 伴 う 多 発 性 肝 嚢 胞 症 例 をどう 扱 う
かLigaSureを 用 いた 可 及 的 嚢 胞 開 窓 術 の 有 用 性 に
ついて
京 都 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科
○… 秦 浩 一 郎 , 岡 村 裕 輔 , 八 木 真 太 郎 , 小 川 晃 平 , 川 口 道 也 ,
海 道 利 実 , 上 本 伸 二
多 発 性 肝 嚢 胞 は 常 染 色 体 優 性 遺 伝 病 で、 半 数 が 多 発 性 嚢 胞 腎 を 合 併 す
るが 肝 機 能 は 良 好 に 保 たれることが 多 く、 通 常 治 療 対 象 となることは
少 ない。1) 慢 性 的 な 腹 部 膨 満 、 周 囲 臓 器 の 圧 背 症 状 、2)… 急 性 破 裂 か
嚢 胞 内 部 への 出 血 、3) 稀 ではあるが 腹 水 、 閉 塞 性 黄 疸 、 肝 静 脈 閉 塞 等
が 手 術 適 応 となる。 今 回 、 著 明 な 腹 部 膨 満 を 伴 う 多 発 性 肝 嚢 胞 に 対 し
LigaSure…を 用 いた 可 及 的 嚢 胞 開 窓 術 を 施 行 した2 例 を 提 示 し、 治 療 法
選 択 の 是 非 について 議 論 したい。1)…54 歳 … 男 性 。20 年 前 より 健 診 USに
て 指 摘 。2 年 前 嚢 胞 感 染 併 発 し1 年 前 に 嚢 胞 内 吸 引 ・エタノール 注 入 受
けたが 症 状 改 善 なく 当 科 紹 介 。 上 記 術 後 は 嚢 胞 感 染 から 敗 血 症 に 陥 っ
たり、 遷 延 する 腹 水 貯 留 など 認 めたが 軽 快 し、 外 来 にて 経 過 観 察 中 で
ある。2)…44 歳 … 男 性 。 慢 性 的 な 腹 部 膨 満 を 主 訴 に 近 医 受 診 。 肝 動 脈 塞
栓 術 受 けたが 症 状 徐 々に 増 悪 し 当 科 紹 介 。 上 記 術 後 はやはり 腹 水 貯 留
続 くも 利 尿 剤 で 調 節 可 能 で、 外 来 にて 経 過 観 察 中 である。 共 に 穿 刺 ・
排 液 、エタノール 注 入 や 肝 動 脈 塞 栓 術 が 無 効 であった 症 例 である。 術
後 にも 胆 汁 漏 の 合 併 なく、 画 像 上 10~20%のmass-reduction…と 症 状 の
軽 快 が 得 られ、 社 会 復 帰 可 能 となったことから、 有 用 な 術 式 であると
考 えている。
-470-

P78-4 本 邦 における 多 発 肝 嚢 胞 症 に 対 する 外 科 的 治 療 の 実 態
1
筑 波 大 学 消 化 器 外 科 ・ 移 植 外 科 、 2 東 北 大 学 臓 器 移 植 医 療 部
○… 小 川 光 一 1
, 福 永 潔 1
, 川 岸 直 樹 2 1
, 大 河 内 信 弘
【 背 景 】 多 発 肝 嚢 胞 症 は 肝 内 に 多 数 の 嚢 胞 を 形 成 する 比 較 的 まれな 遺
伝 性 疾 患 であり, 症 例 集 積 が 困 難 なため, 治 療 適 応 および 治 療 方 法 の
選 択 に 苦 慮 することがある.【 目 的 】 全 国 アンケート 調 査 により 本 邦
における 多 発 肝 嚢 胞 症 の 外 科 治 療 の 実 態 を 明 らかにする.【 成 績 】, 多
発 肝 嚢 胞 症 に 対 し 外 科 的 治 療 を 施 行 された100 例 ( 複 数 回 治 療 を 含 めの
べ 治 療 数 110 件 )を 対 象 とした. 男 女 比 6:19, 平 均 年 齢 61.8 歳 , 治 療
適 応 となった 主 な 症 状 は 腹 部 膨 満 73%, 腹 痛 28%であった. 術 式 の 内
訳 は 嚢 胞 開 窓 術 53 件 (48.2%), 肝 切 除 術 44 件 (40%), 肝 移 植 13 件 (11.8%)
であった. 平 均 手 術 時 間 はそれぞれ208.6±110.6 分 ,335.9±96.2 分 ,
1103.8±579.1 分 , 平 均 出 血 量 ( 嚢 胞 内 容 液 含 む)は419.3±869.6ml,1358.1
±1839ml,14521.8±15846.2ml, 平 均 術 後 在 院 日 数 は20.3±19.5 日 ,26.2
±19.8 日 ,51.5±38.9 日 であった. 合 併 症 発 生 率 はそれぞれ28.3%,
31.8%,61.5%,さらにClavien 分 類 GradeIIIb 以 上 の 合 併 症 発 生 率 はそ
れぞれ1.9%,9.1%,15.4%であった. 治 療 効 果 の5 年 継 続 率 はそれぞれ
72.1%,80.0%,84.6%であり, 各 術 式 間 に 有 意 差 は 認 められなかった.
多 発 肝 嚢 胞 症 では 病 型 分 類 (I 型 : 限 局 した 領 域 に 大 きな 嚢 胞 が 存 在 ,
II 型 : 嚢 胞 がびまん 性 に 存 在 するが 肝 実 質 が1 区 域 以 上 残 存 ,III 型 :
無 数 の 嚢 胞 が 肝 両 葉 を 占 拠 し 肝 実 質 がほとんど 残 存 しない)が 用 いら
れ,I 型 には 嚢 胞 開 窓 術 ,II 型 には 肝 切 除 術 ,III 型 には 肝 移 植 が 良 い
適 応 とされている. 本 研 究 での 病 型 別 の 治 療 効 果 5 年 継 続 率 は,I 型 に
対 する 嚢 胞 開 窓 術 79.0%(n=22)…,II 型 に 対 する 肝 切 除 術 90.2%(n=21)…
,III 型 に 対 する 肝 移 植 100%(n=6, 移 植 合 併 症 による 早 期 死 亡 2 例 を 除
く)と 良 好 であった.【 結 論 】 多 発 肝 嚢 胞 症 に 対 する 外 科 的 治 療 は, 病
型 別 治 療 適 応 の 遵 守 により 良 好 な 治 療 成 績 を 得 ることができる.
P78-5 胆 管 内 粘 液 貯 留 に 伴 う 肝 機 能 障 害 を 契 機 に 発 見 された
胆 管 交 通 性 肝 嚢 胞 の1 例
春 日 部 中 央 総 合 病 院 外 科
○… 馬 場 健 , 秋 元 俊 亮 , 小 菅 誠 , 鈴 木 英 之 , 松 田 実
症 例 は80 歳 男 性 。38 度 台 の 発 熱 、 腹 痛 および 食 思 不 振 を 主 訴 に 近 医 受
診 。 血 液 検 査 上 肝 機 能 障 害 、 高 ビリルビン 血 症 を 認 め 当 科 紹 介 となっ
た。 当 科 受 診 時 解 熱 し 症 状 消 失 していたが、 点 滴 静 注 胆 嚢 胆 管 造 影
(DIC-CT)にて 著 明 に 拡 張 した 総 胆 管 および、 総 胆 管 内 に 長 軸 方 向 に
鋳 型 状 の 陰 影 欠 損 部 を 認 め、 肝 臓 ・ 脾 臓 ・ 腎 臓 に 小 嚢 胞 が 散 在 してい
た。 当 科 入 院 後 施 行 した 内 視 鏡 的 逆 行 性 膵 胆 管 造 影 (ERCP)では、 膵
管 の 狭 窄 や 途 絶 は 認 めなかったが、 著 明 に 拡 張 した 総 胆 管 を 確 認 した。
また 総 胆 管 内 へ 造 影 剤 注 入 時 陰 影 欠 損 部 がわずかに 総 胆 管 上 流 へ 移 動
した。 腫 瘍 マーカーはCEAのみ16.0ng/mlと 高 値 であり、 術 前 施 行 し
た 上 部 消 化 管 内 視 鏡 ・ 下 部 消 化 管 内 視 鏡 では 異 常 を 認 めなかった。 著
者 らは 本 症 例 を 巨 大 総 胆 管 結 石 症 と 診 断 し、 内 視 鏡 的 治 療 の 危 険 性 を
考 慮 し 開 腹 総 胆 管 切 開 、 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 術 中 総 胆 管 を 切 開 す
ると、 胆 汁 の 良 好 な 流 出 はなく、ゼリー 状 物 質 が 総 胆 管 内 を 浮 遊 して
いた。ゼリー 状 物 質 除 去 後 、 胆 管 内 を 胆 道 鏡 で 観 察 すると 総 胆 管 およ
び 肝 内 胆 管 に 胆 管 狭 窄 部 や 胆 管 壁 肥 厚 を 認 めず、 肝 内 胆 管 に 肝 嚢 胞 と
の 交 通 を 確 認 した。 手 術 は 総 胆 管 を 単 純 閉 鎖 し 終 了 とし、ゼリー 状 粘
液 物 質 を 細 胞 診 に 提 出 したが、Class1で 悪 性 を 示 唆 する 所 見 は 得 られ
なかった。また 術 後 施 行 したPET-CTでは 肝 門 部 を 含 め 有 意 異 常 集 積
は 認 めなかった。 本 症 例 は 術 前 DIC-CTおよびERCPにて 確 認 できな
かった 胆 管 内 粘 液 貯 留 を 伴 った 胆 管 交 通 性 肝 嚢 胞 を 術 中 胆 道 鏡 で 診 断
した 稀 な 症 例 であり、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P78-6 肝 嚢 胞 腺 癌 との 鑑 別 に 難 渋 した 血 管 腫 様 成 分 を 伴 った
巨 大 肝 嚢 胞 の1 例
京 都 府 立 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 西 村 真 澄 , 生 駒 久 視 , 山 本 有 祐 , 森 村 玲 , 村 山 康 利 ,
小 松 周 平 , 塩 崎 敦 , 栗 生 宜 明 , 中 西 正 芳 , 市 川 大 輔 ,
藤 原 斉 , 岡 本 和 真 , 落 合 登 志 哉 , 國 場 幸 均 ,
大 辻 英 吾
【はじめに】 肝 嚢 胞 性 病 変 において、 嚢 胞 壁 の 肥 厚 、 結 節 成 分 の 存 在 、
嚢 胞 内 出 血 を 疑 わせる 所 見 は、 一 般 的 に 悪 性 を 示 唆 する 所 見 であると
いわれている。 今 回 われわれは、 術 前 画 像 所 見 で 嚢 胞 壁 の 肥 厚 、 壁 在
結 節 成 分 の 存 在 、 嚢 胞 内 出 血 が 疑 われ、 肝 嚢 胞 腺 癌 との 鑑 別 に 難 渋 し
た 血 管 腫 様 成 分 を 伴 った 巨 大 肝 嚢 胞 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。
【 症 例 】68 歳 、 男 性 。 糖 尿 病 で 近 医 通 院 中 、 腹 部 超 音 波 検 査 で 肝 内 に
巨 大 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 され、 当 院 紹 介 となった。 腹 部 は 平 坦 軟 で 腫 瘤
を 触 知 しなかった。 腫 瘍 マーカーはいずれも 陰 性 であったが、 腹 部 造
影 CTで、 肝 右 葉 に 径 15cm 大 の 境 界 明 瞭 な 腫 瘤 性 病 変 を 認 めた。 腫 瘤
内 部 には 造 影 効 果 を 伴 う 壁 肥 厚 及 び 壁 在 結 節 を 有 する 嚢 胞 成 分 を 認 め
た。 嚢 胞 内 部 には 不 均 一 に 造 影 される 領 域 を 認 め、 嚢 胞 内 出 血 が 疑 わ
れた。 腹 部 MRIでは 嚢 胞 内 腔 は 不 均 一 な 信 号 を 呈 していた。FDG-
PETでは 異 常 集 積 を 認 めなかった。 以 上 の 所 見 より、 嚢 胞 腺 癌 ある
いは 嚢 胞 腺 腫 の 術 前 診 断 で 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 した。 横 隔 膜 と 強 固 に
癒 着 していたため、 嚢 胞 腺 癌 の 横 隔 膜 浸 潤 の 可 能 性 を 考 慮 し 横 隔 膜 を
一 部 合 併 切 除 した。 病 理 組 織 診 断 では、 嚢 胞 周 囲 はコレステロール 肉
芽 腫 と 厚 い 線 維 化 を 認 め、 一 部 石 灰 化 を 伴 っていた。 嚢 胞 内 部 の 大 半
は 凝 血 塊 で、 一 部 に 血 管 腫 様 の 血 管 新 生 変 化 を 認 め、 血 管 腫 様 成 分 を
伴 った 肝 嚢 胞 と 診 断 した。 悪 性 所 見 は 認 められなかった。【 考 察 】 自
験 例 のような 血 管 腫 様 成 分 を 伴 った 肝 嚢 胞 は 稀 な 疾 患 であるが、 肝 嚢
胞 性 病 変 の 鑑 別 として 考 慮 する 必 要 があると 考 える。
P78-7 Kasabach-Merritt 症 候 群 への 移 行 が 危 惧 された 再 発
肝 巨 大 血 管 腫 の1 切 徐 例
鹿 児 島 大 学 大 学 院 循 環 器 ・ 呼 吸 器 ・ 消 化 器 制 御 学
○… 基 俊 介 , 菰 方 輝 夫 , 北 薗 巌 , 吉 川 弘 太 , 井 本 浩
【はじめに】 肝 血 管 腫 は、 肝 の 良 性 間 葉 系 腫 瘍 の 中 でも 最 も 頻 度 が 高
く、 直 径 が4cm 以 上 のものは 巨 大 血 管 腫 と 定 義 されている。 多 くは 無
症 状 のことが 多 く 経 過 観 察 とされるが、 腫 瘍 破 裂 の 可 能 性 が 高 いもの、
腫 瘍 の 増 大 傾 向 を 呈 するもの、Kasabach-Merritt… 症 候 群 を 呈 した 場
合 や、 移 行 する 危 険 性 がある 場 合 、また、 悪 性 疾 患 との 鑑 別 が 困 難 な
症 例 は、 肝 切 除 が 選 択 される。 今 回 われわれは、 凝 固 線 溶 系 に 異 常 が
あり、Kasabach-Merritt 症 候 群 へ 移 行 する 危 険 を 伴 った 再 発 肝 巨 大 血
管 腫 の1 切 除 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】63 歳 、 男 性 。 既 往 歴
として、20 年 前 に 他 院 で 肝 血 管 腫 に 対 し 肝 切 除 を 施 行 した( 詳 細 不 明 )。
平 成 23 年 10 月 に、 上 腹 部 膨 満 感 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 したところ、 腹 部
超 音 波 検 査 にて 肝 右 葉 を 占 める 巨 大 な 肝 腫 瘍 を 認 めたため 当 院 紹 介 と
なった。 造 影 CTでは、 腫 瘍 は 不 均 一 な 造 影 効 果 を 認 め、 大 きさは 最
大 27cmあった。MRIではT1 強 調 画 像 において 肝 腫 瘍 はlow…densityで
あり、T2 強 調 画 像 ではhigh…densityであった。 肝 予 備 能 は、 肝 障 害 度
A、ICG(R)15…1.9%、アシアロ 肝 シンチグラムLHL15…0.49、HH15…0.96
と 良 好 であった。【 手 術 】 肝 右 葉 を 占 拠 する 巨 大 肝 腫 瘍 で 脱 転 操 作 が
困 難 であったため、 右 開 胸 を 追 加 した。 肝 門 部 で 脈 管 個 別 処 理 を 行 い、
さらに 心 嚢 を 切 開 し、 右 心 房 直 下 および 肝 下 部 下 大 静 脈 をテーピング
し、 完 全 肝 血 流 遮 断 法 を 用 いた。 十 分 な 視 野 展 開 とともに、 前 方 アプ
ローチにて 切 除 可 能 であった。 手 術 時 間 は10 時 間 57 分 で、 自 己 血 輸 血
400cc、RCC…8 単 位 、FFP…14 単 位 を 投 与 した。 摘 出 肝 腫 瘍 の 大 きさは
37×20×10cmで、 重 量 は3710gであり、 病 理 所 見 は 海 綿 状 血 管 腫 であっ
た。 術 後 経 過 は 良 好 で、 第 18 病 日 に 軽 快 退 院 した。【 結 論 】 巨 大 肝 腫
瘍 に 対 する 肝 切 除 では、 開 胸 操 作 の 追 加 による 十 分 な 視 野 展 開 と 共 に、
完 全 肝 血 流 遮 断 法 を 用 いた 血 行 遮 断 で、 安 全 に 切 徐 しうると 考 えらら
れた。
-471-

P78-8 嚢 胞 形 成 を 伴 う 肝 海 綿 状 血 管 腫 の1 切 除 例
1
順 天 堂 大 学 医 学 部 附 属 練 馬 病 院 外 科 、 2 順 天 堂 大 学 医 学 部 附 属
練 馬 病 院 病 理 診 断 科
○… 石 山 隼 1
, 町 田 理 夫 1
, 北 畠 俊 顕 1
, 藤 澤 稔 1
, 児 島 邦 明 1
,
2
松 本 俊 治
症 例 は73 歳 , 女 性 .2011 年 8 月 の 健 康 診 断 で 胸 部 異 常 陰 影 を 指 摘 され
当 院 を 受 診 された. 胸 部 CTで 巨 大 な 肝 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 され 精 査 と
なった.CT 上 は 肝 後 区 域 に 造 影 効 果 のある 約 2.4cmの 壁 在 結 節 と, 隔
壁 を 伴 う10cm 大 の 肝 嚢 胞 性 病 変 を 認 めた. 壁 在 結 節 はCTAPでは 造
影 効 果 はなく,CTHAで 点 状 の 濃 染 域 を 含 んでいた.MRI,MRCPで
は 肝 後 区 域 に 主 座 を 置 く 約 10cm 大 の 隔 壁 を 有 する 多 房 性 嚢 胞 性 腫 瘤
を 認 めた. 隔 壁 はT1WIで 高 信 号 を 示 し, 壁 在 結 節 の 存 在 もCT 同 様
に 疑 われた. 嚢 胞 の 内 容 液 はT1WIで 淡 い 高 信 号 ,DWIでも 高 信 号 を
示 し, 胆 管 との 交 通 は 見 られなかった. 血 管 造 影 では 嚢 胞 性 病 変 に 一
致 して 無 血 管 領 域 を 認 めたが, 明 らかな 腫 瘍 濃 染 像 は 見 られなかった.
腫 瘍 マーカーはCA19-9が136.1…U/mlと 高 値 であった. 以 上 より 肝 嚢
胞 腺 腫 あるいは 肝 嚢 胞 腺 癌 の 疑 いで 手 術 を 施 行 した. 手 術 所 見 では 腫
瘍 は 肝 S7を 中 心 に 存 在 し, 周 囲 への 癒 着 , 浸 潤 はなく, 肝 部 分 切 除
術 を 施 行 した. 切 除 検 体 は 最 大 径 12cm 大 の 単 房 性 の 嚢 胞 で, 一 部 内
腔 側 に 出 血 性 の 壁 肥 厚 が 存 在 した. 組 織 学 的 には 海 綿 状 血 管 腫 の 所 見
で, 充 実 性 腫 瘍 は 認 めなかった. 嚢 胞 内 容 は 陳 旧 性 出 血 による 泥 状 の
内 容 液 で,CEAは13.2…ng/ml,CA19-9は99999.9…U/ml 以 上 と 高 値 であっ
た. 肝 海 綿 状 血 管 腫 は 肝 臓 で 認 められる 最 も 多 い 非 上 皮 性 腫 瘍 である
が, 肝 嚢 胞 を 併 存 することは 比 較 的 稀 である. 嚢 胞 壁 に 海 綿 状 血 管 腫
が 発 生 したか,または 通 常 の 海 綿 状 血 管 腫 があり, 同 病 変 が 嚢 胞 性 の
病 変 を 形 成 した 可 能 性 が 考 えられた.
P78-9 巨 大 肝 血 管 腫 に 対 する 肝 切 除
1
日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 付 属 病 院 外
科
○… 平 方 敦 史 1
, 吉 田 寛 1
, 横 山 正 1
, 牧 野 浩 司 1
, 丸 山 弘 1
,
松 下 晃 2
, 高 尾 嘉 宗 1
, 住 吉 宏 樹 1
, 馬 越 通 信 1
, 堀 田 正 啓 1
,
関 奈 紀 1
, 早 川 朋 宏 1 2
, 内 田 英 二
肝 血 管 腫 は 肝 良 性 腫 瘍 の 中 で 最 も 多 く 遭 遇 する 疾 患 であり、 治 療 を 必
要 とするものは 多 くない。しかし10…cm…を 超 える 様 な 巨 大 な 肝 血 管 腫
は 腹 部 症 状 や 凝 固 異 常 を 呈 する 場 合 があり 治 療 を 要 する。 肝 血 管 腫 は
背 景 肝 が 正 常 である 場 合 が 多 く、 比 較 的 安 全 に 肝 切 除 が 施 行 できるも
のと 思 われる。しかし 肝 血 管 腫 は 巨 大 になるにつれて 手 術 リスクが 増
加 し、 凝 固 障 害 の 発 症 リスクも 増 加 する。このため 巨 大 肝 血 管 腫 を 発
見 した 場 合 は、 切 除 を 中 心 とした 加 療 を 早 急 に 考 慮 すべきであると 思
われる。 今 回 、 肝 右 葉 を 占 める 巨 大 肝 血 管 腫 に 対 して 肝 切 除 を 施 行 し
たので 紹 介 する。 症 例 は53 歳 女 性 で、 腹 部 膨 満 感 と 食 欲 不 振 のため 当
科 受 診 となった。CT、MRIにて 肝 右 葉 に 径 27cmの 巨 大 肝 血 管 腫 を 認
め、 下 大 静 脈 を 含 め 周 囲 臓 器 を 圧 排 していた。 術 前 採 血 にて 血 小 板 は
11.3 万 /μlと 減 少 、FDP、Dダイマーは52.1μg/ml、23.64μg/mlとそ
れぞれ 上 昇 し、 凝 固 系 の 異 常 を 示 していた。 以 上 より 加 療 の 適 応 と 考
え、 肝 切 除 に 至 った。 逆 T 字 切 開 にてアプローチし、 開 胸 をせずに 視
野 を 確 保 した。 肝 右 葉 を 脱 転 すべく 肝 腎 間 膜 を 切 離 する 際 、 血 管 腫 が
一 部 破 裂 し 出 血 したため、anterior…approachにて 肝 切 離 を 行 うこと
とした。Pringle 法 にて 流 入 血 流 をコントロールし、 前 方 より 肝 切 離
を 開 始 。 血 管 腫 に 到 達 した 後 、 血 管 腫 に 沿 って 切 離 を 進 めた。 血 管 腫
は 肝 右 葉 からSpiegel 葉 、 門 脈 臍 部 近 傍 まで 達 していたが、 首 座 は 後
区 域 であった。 肝 切 離 中 、 血 管 腫 からの 出 血 量 が 増 加 したためCell…
Saverにて 血 液 を 回 収 した。 血 管 腫 は 右 Glisson 本 幹 、 前 区 域 Glissonを
圧 排 していたが 慎 重 に 剥 離 し、 後 区 域 Glissonのみを 結 紮 切 離 した。
その 後 右 肝 静 脈 を 自 動 縫 合 器 で 切 離 し、 短 肝 静 脈 を 結 紮 切 離 。 血 管 腫
を 摘 出 した。 手 術 時 間 は5 時 間 58 分 、 出 血 量 は7035mlであった。 術 後
は 特 に 問 題 なく 経 過 し、 第 10 病 日 に 退 院 なった。 巨 大 肝 血 管 腫 に 対 し
肝 切 除 を 施 行 したが、 血 管 腫 からの 出 血 コントロール、 圧 排 された 脈
管 の 理 解 が 重 要 であると 思 われた。
P78-10 増 大 傾 向 が 否 定 し 得 ず, 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 右 葉 切 除 術 を
施 行 した 症 候 性 肝 血 管 腫 の1 例
1
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 東 京 医 療 センター 外 科 、 2 慶 應 義 塾 大
学 医 学 部 外 科
○… 浦 上 秀 次 郎 1
, 板 野 理 2 1
, 松 本 純 夫
【 症 例 】45 歳 , 男 性 .10 年 前 の 健 診 では 肝 臓 に 異 常 指 摘 なし. 今 年 度
の 健 診 で96mm 大 の 肝 血 管 腫 を 指 摘 . 以 前 より2-3ヶ 月 に1 回 程 度 心 窩
部 ~ 右 側 腹 部 痛 を 自 覚 するとのことで 他 院 から 紹 介 受 診 . 血 液 検 査 で
肝 機 能 , 血 液 凝 固 能 , 腫 瘍 マーカーなど 異 常 所 見 なし. 腹 部 造 影 CT
検 査 で 右 後 区 域 に 右 肝 静 脈 根 部 に 接 して 約 90mm 超 大 の 肝 血 管 腫 に 矛
盾 しない 所 見 . 出 血 徴 候 なし. 明 らかな 悪 性 を 示 唆 する 所 見 なし.3
カ 月 後 のCT 検 査 所 見 も 同 様 であったが, 疼 痛 ・ 疝 痛 の 頻 度 の 悪 化 を
自 覚 . 念 のために 施 行 したFDG-PET 検 査 も 肝 血 管 腫 として 矛 盾 せず.
明 らかな 悪 性 所 見 を 認 めず. 他 に 腹 痛 の 原 因 となり 得 る 検 査 所 見 なし.
誘 因 なく 認 める 腹 痛 からの 離 脱 を 目 的 に, 手 術 を 施 行 .【 手 術 】 体 位
は 左 半 側 臥 位 . 胆 摘 , 右 肝 動 脈 , 門 脈 右 枝 処 理 . 肝 血 管 腫 を 介 して 右
葉 は 右 副 腎 , 後 腹 膜 , 右 横 隔 膜 に 広 範 囲 に 癒 着 しており, 血 管 腫 損 傷
による 出 血 に 十 分 注 意 しながらこれを 剥 離 . 右 葉 脱 転 の 後 , 約 12cm
小 開 腹 を 右 季 肋 下 におき, 腹 腔 鏡 補 助 下 に 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 . 出 血
量 585ml, 手 術 時 間 8 時 間 35 分 .【 経 過 】 術 後 AST/ALT=2000…U/l 超 を
呈 したが 肝 庇 護 剤 投 与 で 改 善 . 経 口 摂 取 開 始 後 38℃の 発 熱 を 認 めたが
CT 検 査 で 異 常 を 認 めず. 術 後 9 日 目 に 軽 快 退 院 . 術 後 2カ 月 現 在 , 軽
度 の 創 痛 を 伴 うが 疝 痛 発 作 は 認 めていない. 病 理 組 織 所 見 は 海 綿 状 血
管 腫 の 像 を 呈 し, 周 囲 肝 組 織 との 境 界 は 比 較 的 明 瞭 な 部 分 が 多 いが 部
分 的 にはやや 不 明 瞭 であるものの, 悪 性 所 見 は 認 めず.【 考 察 】 肝 血
管 腫 はほとんどが 無 症 状 であり, 剖 検 時 や 画 像 検 査 時 に 偶 然 発 見 され
ることが 多 いが,4cm 以 上 のものを 巨 大 肝 血 管 腫 と 定 義 し, 症 状 を 伴
うことがあるとも 言 われている. 以 前 の 健 診 で 異 常 指 摘 がないことか
ら 増 大 傾 向 を 否 定 し 得 ず, 症 候 性 を 呈 した 巨 大 肝 血 管 腫 の1 腹 腔 鏡 手
術 例 を 経 験 した.
P78-11 肝 巨 大 血 管 腫 の 手 術 経 験
1
土 浦 協 同 病 院 外 科 、 2 東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 総 合 外 科
○… 伊 東 浩 次 1
, 滝 口 典 聡 1
, 平 沼 進 1
, 田 中 真 二 2
,
有 井 滋 樹
2
最 近 6 年 間 に9 例 の 肝 巨 大 血 管 腫 の 手 術 例 を 経 験 したので 報 告 する。9
例 中 8 例 が 女 性 であり、 大 きさも9 例 中 7 例 が10cm 以 上 の 巨 大 な 腫 瘍 で
あった。10cm 以 下 の 症 例 であった1 例 は 肝 外 発 育 型 で、もう1 例 は 増
大 傾 向 を 認 めた9.3cm 大 の 症 例 であった。6 例 で 肝 葉 切 除 が 施 行 され、
肝 外 発 育 型 の1 例 では 腹 腔 鏡 下 の 肝 切 除 が 施 行 された。 組 織 型 は8 例 が
cavernous…hemangiomaであったが1 例 はcapillary…hemangiomaであり、
肝 細 胞 癌 との 術 前 鑑 別 診 断 が 問 題 となった。Capillary…hemangioma
を 除 く8 例 の 平 均 年 齢 は48 歳 で、 比 較 的 若 年 に 多 かった。 肝 葉 切 除 特
に 右 葉 切 除 の 際 には、hanging 用 のテーピングを 併 用 した 前 方 切 除 が
有 用 であった。 症 例 1…45 歳 女 性 。2002 年 5 月 の 検 診 で 肝 腫 瘤 を 指 摘 され、
近 医 受 診 。 肝 後 区 域 の7cm 大 の 血 管 腫 を 指 摘 され 経 過 観 察 となる。そ
の 後 次 第 に 増 大 し、2004 年 4 月 及 び11 月 にTAEを 施 行 した。2005 年 6
月 には15cm 大 まで 腫 瘍 が 増 大 し 当 科 を 紹 介 された。 術 前 、 貧 血 、 血
小 板 減 少 、FDP 及 びDダイマーの 上 昇 を 認 め、Kasabach-Merritt 症 候
群 と 呈 した。8 月 下 旬 、hanging…maneuverを 用 いた 前 方 アプローチで
肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 した。 切 除 標 本 は1550gで、 術 後 血 液 データも 改
善 し、 第 17 病 日 退 院 。 症 例 2…75 歳 女 性 。2005 年 5 月 検 診 のエコーで 肝
左 葉 の 腫 瘍 を 指 摘 され、CTで 血 管 腫 と 診 断 され 経 過 を 観 察 していた。
2006 年 4 月 に 右 下 腹 部 痛 と 腫 瘍 の 増 大 を 認 め、 当 科 に 紹 介 となった。
S2に9.1cm、S5/6に6.4cmの 肝 外 発 育 型 血 管 腫 を 認 め、 同 年 5 月 腹 腔 鏡
下 肝 部 分 切 除 術 を 施 行 した。 術 後 経 過 は 良 好 で 第 11 病 日 退 院 となる。
-472-

P79-1 肝 細 胞 癌 術 後 再 発 に 対 するCOX-2 阻 害 剤 Meloxicam
投 与 162 例 の 検 討
国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科
○… 龍 知 記 , 高 見 裕 子 , 立 石 昌 樹 , 和 田 幸 之 , 才 津 英 樹
【 背 景 と 目 的 】 肝 細 胞 癌 ( 以 下 HCC)は 術 後 高 率 に 再 発 するため、そ
の 予 後 を 向 上 させるためには 従 来 の 早 期 発 見 、 早 期 治 療 に 加 え、 再 発
抑 制 療 法 が 極 めて 重 要 である。 今 回 われわれは、HCC 術 後 再 発 に 対
してCOX-2 阻 害 剤 を 投 与 し、その 再 発 抑 制 効 果 について 検 討 したので
報 告 する。 【 対 象 と 方 法 】2006 年 12 月 から2010 年 12 月 までにHCC 術
後 再 発 に 対 してCOX-2 阻 害 剤 (Meloxicam…15mg/day)を 投 与 した236
例 中 、 当 院 で 初 回 手 術 (マイクロ 波 凝 固 壊 死 療 法 または 肝 切 除 )を 施 行
した162 例 を 対 象 として、 投 与 開 始 から 半 年 後 の 画 像 評 価 にてその 抗
腫 瘍 効 果 をmodified…RECIST 基 準 を 用 いて 判 定 し、COX-2 阻 害 剤 の 治
療 効 果 が 術 後 生 存 率 の 向 上 に 寄 与 するかどうかを 検 討 した。162 例 の
平 均 年 齢 は68.4 歳 、 男 女 比 は4:1、 背 景 肝 はHCV116 例 、HBV20 例 、
非 B 非 C 型 22 例 、 肝 機 能 はChild-Pugh…A146 例 、B16 例 、 投 与 開 始 時 の
平 均 腫 瘍 個 数 は1.8 個 (1-25 個 )、 平 均 腫 瘍 径 は11.0mm(7-27mm)であっ
た。…【 結 果 】Meloxicam 投 与 半 年 後 の 治 療 効 果 はCRが3 例 、PRが10 例 、
SDが49 例 、PDが96 例 で あ り、 奏 効 率 (CR+PR)は8.2%、Tumor…
control…rate(CR+PR+SD)は39.2%であった。162 例 中 123 例 に 追 加 治
療 を 行 ったが、PD 群 (86 例 )ではMeloxicam 内 服 開 始 から 再 治 療 まで
の 平 均 観 察 期 間 が295 日 であったのに 対 し、CR+PR+SD 群 (37 例 )は
625 日 であった(P

P79-5 肝 切 除 後 の 再 発 に 対 する 肝 動 脈 化 学 塞 栓 療 法 (TACE)の
予 後 予 測 因 子
1
慶 應 義 塾 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 、 2 慶 應 義 塾 大 学 放 射 線 診 断
科
○… 筒 井 りな 1 , 板 野 理 1
, 田 邉 稔 1
, 河 地 茂 行 1
, 篠 田 昌 宏 1
,
北 郷 実 1
, 八 木 洋 1
, 小 黒 草 太 2
, 井 上 政 則 2
, 中 塚 誠 之 2
,
橋 本 統 2
, 栗 林 幸 夫 2 1
, 北 川 雄 光
【 緒 言 】 肝 細 胞 癌 の 治 療 は 飛 躍 的 に 進 歩 してきており、 現 在 、 有 効 な
治 療 法 として 確 立 されているのは、 手 術 療 法 、 肝 動 脈 化 学 塞 栓 療 法
(TACE)、 局 所 療 法 である。 肝 細 胞 癌 は 肝 内 微 小 転 移 巣 からの 再 発 と
多 中 心 性 再 発 があり、その 再 発 率 は 非 常 に 高 い。 再 発 および 再 々 発 に
対 し 繰 り 返 し 治 療 を 施 行 している 症 例 では、その 治 療 法 の 選 択 は 確 立
されていない。 今 回 我 々は、 手 術 施 行 後 の 再 発 肝 細 胞 癌 症 例 に 対 し、
TACE、 局 所 療 法 ( 手 術 を 含 む)を 施 行 した 群 に 層 別 化 し、その 予 後 予
測 因 子 について 検 討 したので 報 告 する。【 対 象 ・ 方 法 】2007 年 7 月 以 降
にTACEを 施 行 した 全 128 例 を 遡 り、 当 院 にて、 初 回 治 療 として 肝 切
除 を 施 行 し、その 後 に 再 発 を 来 した 肝 細 胞 癌 患 者 38 例 を 対 象 とした。
対 象 患 者 は、 術 後 再 発 に 対 する 治 療 としてTACE 群 および 局 所 療 法 ( 手
術 療 法 、ラジオ 波 焼 灼 療 法 、マイクロ 波 凝 固 壊 死 療 法 ) 群 の2 群 に 分 類
した。 今 回 は 術 後 再 発 に 対 しTACEを 施 行 した26 例 に 対 し、その 初 回
再 発 期 間 および 再 発 に 対 してTACEを 施 行 した 後 の 再 発 期 間 と、 病 理
組 織 学 的 因 子 との 相 関 関 係 を 検 討 した。【 結 果 】 患 者 は 男 34 例 、 女 4 例
の 計 38 例 で、 背 景 肝 疾 患 はHBV…10 例 、HCV…16 例 、アルコール 性 肝
硬 変 …6 例 、NASH…3 例 、 不 明 3 例 で あ っ た。Child-Pugh…A……36 例 、
Child-Pugh…B……2 例 であった。 手 術 療 法 後 の 初 回 再 発 に 対 し、TACE
施 行 群 26 例 に 関 して、その 初 回 再 発 期 間 は、Stage3/4 期 (TNM 分 類 )、
隔 壁 形 成 あり(Sf…+)、 門 脈 侵 襲 あり(Vp+)にて 有 意 に 短 かった。また、
TACE 施 行 後 の 再 発 (2 回 目 )に 対 して、TACE 施 行 群 は16 例 であり、
その 再 発 期 間 は、 門 脈 侵 襲 あり(Vp+)、 肝 内 転 移 あり(im+)にて 有 意
に 短 かった。 尚 、 初 回 再 発 に 対 してTACEを 施 行 した7 例 、 初 回 再 発
に 対 して 局 所 療 法 を 施 行 した1 例 については 現 時 点 で 再 発 を 認 めてい
ないが、 今 後 さらなる 経 過 観 察 が 必 要 であると 思 われた。【 考 察 ・ 結 語 】
病 理 組 織 学 的 所 見 による 門 脈 侵 襲 の 有 無 は、 再 発 期 間 に 影 響 する 因 子
としての 有 意 性 が 示 唆 された。 今 後 さらなる 症 例 の 集 積 を 行 い、 初 回
手 術 療 法 後 の 再 発 に 対 するTACEの 有 効 性 について 検 証 する 余 地 があ
ると 考 えられた。
P79-6 再 発 肝 細 胞 癌 に 対 する 再 肝 切 除 術 の 治 療 成 績
横 浜 市 立 大 学 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科
○… 熊 本 宜 文 , 田 中 邦 哉 , 野 尻 和 典 , 森 隆 太 郎 , 谷 口 浩 一 ,
松 山 隆 生 , 武 田 和 永 , 上 田 倫 夫 , 杉 田 光 隆 , 遠 藤 格
【 目 的 】 当 科 では、 肝 細 胞 癌 術 後 再 発 症 例 に 対 して、 肝 機 能 が 保 たれ、
肝 切 除 で 根 治 性 の 得 られる 場 合 には 肝 切 除 を 施 行 している。 今 回 、 肝
細 胞 癌 術 後 再 発 症 例 に 対 する 再 肝 切 除 術 の 治 療 成 績 とその 有 効 性 を 検
討 した。【 方 法 】1992 年 から2011 年 までに 当 科 で 施 行 された 肝 切 除 症
例 388 例 中 、 治 癒 切 除 症 例 338 例 を 対 象 とした。【 結 果 】338 例 中 203 例
(60.1%)が 再 発 し、そのうち29 例 に 再 肝 切 除 を 施 行 した。 再 肝 切 除 (RH)
群 29 例 と、 初 回 肝 切 除 (IH) 群 338 例 と 比 較 すると、RH 群 では 有 意 に
最 大 腫 瘍 径 が 小 さく、 腫 瘍 個 数 が 少 なく、 脈 管 浸 潤 も 少 ない 傾 向 にあっ
た。1 年 、3 年 、5 年 生 存 率 はRH 群 で96.9%、79.9%、55.0%、IH 群 で
91.5%、71.9%、53.3%であり、 両 群 に 有 意 差 を 認 めなかった。 再 肝
切 除 症 例 の 予 後 不 良 因 子 は 初 回 肝 切 除 時 のvp 陽 性 (Hazard 比 13.5……p<
0.011)と、 再 発 時 血 小 板 12 万 /μl 以 下 (Hazard 比 6.34…p

P79-9 門 脈 腫 瘍 栓 を 伴 う 再 発 肝 細 胞 癌 に 対 して 肝 切 除 術 をお
こなった2 例
愛 知 医 科 大 学
○… 有 川 卓 , 安 田 顕 , 藤 崎 宏 之 , 小 竹 克 博 , 永 田 博 ,
野 浪 敏 明
【はじめに】 肝 細 胞 癌 は 初 回 治 療 後 も 再 発 の 頻 度 が 高 く 複 数 回 の 治 療
を 要 することが 多 い。 再 発 時 の 治 療 の 選 択 も 種 々の 条 件 により 多 様 で
ある。そして 再 発 時 治 療 の 効 果 が 肝 細 胞 癌 の 予 後 を 大 きく 左 右 する。
今 回 、 我 々は 門 脈 腫 瘍 栓 (PVTT)を 伴 う 再 発 肝 細 胞 癌 に 対 して 肝 切 除
術 をおこなった2 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 1】76 才 、 男 性 。6
年 前 にC 型 慢 性 肝 炎 、S8 単 発 HCCの 診 断 で 肝 部 分 切 除 術 施 行 。 翌 年 に
S5に 再 発 しTACE 施 行 。フォローアップCTで 前 区 域 にPVTTを 伴 う
再 発 HCC(S8)を 認 めた。 術 前 肝 予 備 能 はChild-Pugh…5 点 、ICG…R15は
5.1%と 保 たれていた。PVTTは 前 後 区 域 分 岐 部 にまで 達 しており 術 前
PVTTに 対 して 放 射 線 照 射 を 行 なった。 治 療 は 肝 右 葉 切 除 術 を 行 い 術
後 経 過 は 良 好 で18 日 目 に 退 院 。 現 在 術 後 無 再 発 生 存 中 (1 年 )であ
る。 【 症 例 2】69 才 、 男 性 。4 年 前 にS6 単 発 HCCの 診 断 で 肝 部 分 切 除
術 を 施 行 。1 年 後 に 多 発 再 発 を 認 めTACEを5 回 繰 り 返 していた。 最 後
のTACE 後 3ヶ 月 後 のCTで 肝 右 葉 に 多 発 再 発 と 右 門 脈 本 幹 に 達 する
PVTTを 認 めた。 術 前 肝 予 備 能 はChild-Pugh…5 点 、ICG…R15は17.8%で
あった。 本 例 も 術 前 にPVTTに 放 射 線 照 射 を 行 なった。 手 術 待 機 中 に
急 速 な 腫 瘍 の 増 悪 を 認 めたがPVTTの 進 展 は 認 めなかった。 術 中 所 見
で 外 側 区 域 にも 数 個 の 小 病 変 を 認 めたが 拡 大 右 葉 切 除 術 を 行 い、 外 側
区 域 の 病 変 は 術 後 の 回 復 を 待 って2 期 的 に 治 療 する 方 針 とした。 術 後
経 過 は 良 好 で11 日 目 に 退 院 。した。【まとめ】PVTTを 伴 う 再 発 肝 細
胞 癌 の2 例 に 対 して 肝 予 備 能 も 保 たれていたので 術 前 PVTTに 放 射 線
照 射 を 行 い 肝 切 除 術 を 行 なった。 特 に 術 後 合 併 症 も 無 く 経 過 良 好 で
あった。1 例 は 現 在 も 無 再 発 生 存 中 である。【 結 語 】PVTTを 伴 うよう
な 高 度 進 行 再 発 肝 細 胞 癌 においても 肝 予 備 能 が 許 せば 積 極 的 な 肝 切 除
により 予 後 の 改 善 が 期 待 される。
P79-10 5 回 の 切 除 により 腫 瘍 制 御 中 のHCCの1 例
横 浜 労 災 病 院 外 科
○… 田 崎 健 太 郎 , 大 島 郁 也 , 篠 藤 浩 一 , 松 村 聡 ,
尾 崎 正 彦
症 例 は46 歳 、 女 性 。2005 年 3 月 の 検 診 目 的 の 腹 部 超 音 波 検 査 にて、 肝
左 葉 に 腫 瘤 性 病 変 を 指 摘 された。 肝 炎 マーカーは 陰 性 で、 腫 瘍 マーカー
の 上 昇 (PIVKA…1930mAU/ml、AFP…143.6ng/ml)を 認 めたことから
精 査 目 的 に 当 院 紹 介 受 診 。 腹 部 超 音 波 検 査 では、 肝 S2を 中 心 とした
境 界 明 瞭 な4cm 大 の 低 エコー 域 を 認 めた。 血 管 造 影 CTでは、CTAに
て 造 影 早 期 から 造 影 効 果 の 増 強 する4cm 大 の 腫 瘤 を 肝 外 側 区 域 に 認 め
た。 原 発 性 肝 細 胞 癌 を 疑 い2005 年 6 月 に 肝 拡 大 外 側 区 域 切 除 術 ( 初 回 )
施 行 した。 切 除 標 本 の 病 理 所 見 は 中 分 化 型 HCCであった。BMI…31.4
であり 腹 部 超 音 波 による 肝 臓 の 検 索 が 困 難 であること、 気 管 支 喘 息 の
既 往 のあることを 考 慮 してMRIによる 定 期 的 な 経 過 観 察 を 行 っていた。
2007 年 6 月 のMRIにて 肝 S4に 腫 瘤 を 認 め、 採 血 上 PIVKA…98.0mAU/ml
と 上 昇 認 めたために、HCC 再 発 の 診 断 にて2007 年 8 月 に 肝 部 分 切 除 術
(2 回 目 ) 施 行 した。 病 理 学 的 には 中 分 化 型 HCCであった。2008 年 7 月
のMRIにて 肝 S8に 腫 瘤 を 認 め、 採 血 上 PIVKA…82.0mAU/mlと 上 昇 認
めたために、HCC 再 発 の 診 断 にて2008 年 8 月 に 肝 部 分 切 除 術 (3 回 目 )
施 行 した。 病 理 学 的 には 中 分 化 型 HCCであった。またこの 際 原 発 性
肺 癌 に 対 してVATSも 施 行 した。2009 年 1 月 のMRIにて 肝 S8に 腫 瘤 を
認 め、 採 血 上 PIVKA…63.0mAU/mlと 上 昇 認 めた。この 腫 瘤 は 腹 部 超
音 波 にて 描 出 可 能 であったこと、および 気 管 支 喘 息 が 憎 悪 していたこ
ともあり、2009 年 2 月 にPEIT 施 行 した。PIVKAは 低 下 していたが
2009 年 3 月 のMRIにて 腫 瘤 増 大 傾 向 となったことから、HCC 再 発 の 診
断 にて2009 年 4 月 に 肝 部 分 切 除 術 (4 回 目 ) 施 行 した。 病 理 学 的 には 中 分
化 型 HCCであった。2010 年 5 月 のMRIにて 肝 S8に 腫 瘤 を 認 め、 採 血 上
PIVKA…45.0mAU/mlと 上 昇 認 めたために、HCC 再 発 の 診 断 にて2010
年 7 月 に 肝 部 分 切 除 術 (5 回 目 ) 施 行 した。 病 理 学 的 には 中 分 化 型 HCC
であった。 最 終 手 術 から1 年 4ヶ 月 後 の 現 在 、 明 らかなる 再 発 兆 候 を 認
めていない。HCCに 対 するRepeat…Hepatectomyの 有 用 性 が 報 告 され
ているが、5 回 以 上 の 切 除 を 行 っている 報 告 は 認 められない。 早 期 診
断 早 期 治 療 が 奏 功 したRepeat…Hepatectomy… を 行 ったHCCの1 例 を 経
験 したので 報 告 する。
P79-11 重 粒 子 線 治 療 後 の 肝 細 胞 癌 に 対 し 肝 切 除 を 施 行 した1
例
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 武 内 祥 子 , 有 泉 俊 一 , 小 竹 将 , 山 本 伸 , 米 田 五 大 ,
加 藤 孝 章 , 大 森 亜 紀 子 , 高 橋 豊 , 小 寺 由 人 , 片 桐 聡 ,
江 川 裕 人 , 山 本 雅 一
症 例 は79 歳 、 男 性 。 平 成 9 年 に 非 アルコール 性 脂 肪 性 肝 炎 (NASH)、
糖 尿 病 と 診 断 された。 平 成 22 年 7 月 に 溶 血 性 貧 血 と 肝 腫 瘍 を 認 めた。
肝 腫 瘍 は50mm 大 の 被 膜 を 有 する 腫 瘍 で、 造 影 CT 早 期 相 で 高 吸 収 、
後 期 相 で 低 吸 収 となり、 肝 細 胞 癌 と 診 断 した。 肝 機 能 はChild-PughA、
AFP6、PIVKA48であった。 併 存 疾 患 として 頻 回 の 輸 血 を 必 要 とする
溶 血 性 貧 血 認 めた。 骨 髄 穿 刺 行 うも 確 定 診 断 には 至 らなかった。 溶 血
性 貧 血 を 合 併 することから、 重 粒 子 線 治 療 を 行 った。45GyE/2 回 。
有 害 事 象 なし。 腫 瘍 は 縮 小 傾 向 認 め、 治 療 後 7ヵ 月 のCTで28mm 大 ま
で 縮 小 し、 造 影 CT 早 期 相 で 低 吸 収 であり、PIVKAは 正 常 範 囲 内 まで
低 下 した。しかし、 平 成 23 年 7 月 ( 治 療 後 10カ 月 )、 造 影 CT 早 期 相 で 内
部 が 高 吸 収 となり、PIVKAの 上 昇 を 認 めた。 腫 瘍 に 遺 残 があるため
当 科 入 院 と な っ た。 肝 機 能 はChild-PughA、ICG22%、AFP5、
PIVKA236であった。 造 影 CTで 腫 瘍 径 は2.7cm、 動 脈 相 で 高 吸 収 、 平
衡 相 で 低 吸 収 、また 腫 瘍 周 囲 の 非 腫 瘍 部 は 動 脈 相 で 低 吸 収 、 平 衡 相 で
高 吸 収 であった。EOB-MRIでは 肝 細 胞 相 で 取 り 込 み 低 下 を 認 めた。
3DCTによる 予 想 後 区 域 量 は97mlであった。 診 断 時 、 溶 血 性 貧 血 は 改
善 していた。 重 粒 子 線 治 療 後 の 遺 残 病 変 に 対 して、 肝 後 区 域 切 除 術 施
行 。 後 区 域 は 著 名 に 萎 縮 し、 切 除 標 本 95gであった。 周 囲 に 炎 症 性 瘢
痕 組 織 認 めた。 切 除 標 本 で 肉 眼 的 に 腫 瘍 径 21mm、 単 純 結 節 周 囲 増 殖 型 。
病 理 組 織 学 的 には 索 状 型 肝 細 胞 癌 を 認 めた。 術 後 経 過 良 好 で、 合 併 症
なく 退 院 。 今 回 、 重 粒 子 線 治 療 後 の 遺 残 肝 細 胞 癌 に 対 し 肝 切 除 を 施 行
した1 例 を 経 験 したので 報 告 する。
P80-1 当 科 における 巨 大 肝 細 胞 癌 に 対 する 治 療 成 績 と 術 前
TACEの 意 義
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 学 講 座 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科
大 学 外 科 学 講 座
○… 脇 山 茂 樹 1
, 柴 浩 明 1
, 古 川 賢 英 1
, 北 村 博 顕 1
, 鈴 木 文 武 1
,
伊 藤 隆 介 1
, 後 町 武 志 1
, 二 川 康 郎 1
, 三 澤 健 之 1
,
石 田 祐 一 1 2
, 矢 永 勝 彦
【 背 景 】 径 10cm 以 上 の 巨 大 肝 細 胞 癌 に 対 する 根 治 的 治 療 法 は 肝 切 除
に 限 られるが、その 合 併 症 や 予 後 は 必 ずしも 満 足 できるものではない。
また 巨 大 肝 細 胞 癌 に 対 する 術 前 TACEの 意 義 についても 明 らかではな
い。【 目 的 】 当 科 における 巨 大 肝 細 胞 癌 に 対 する 治 療 成 績 及 び 術 前
TACEの 意 義 を 検 討 する。【 対 象 ・ 方 法 】2000 年 1 月 から2010 年 3 月 ま
でに 肝 切 除 術 を 施 行 した 初 発 肝 細 胞 癌 中 、 腫 瘍 径 10cm 以 上 (Group…I:
n=14)と5cm 以 下 の 初 発 肝 細 胞 癌 切 除 症 例 (Group…II:n=104)につき、
1) 手 術 因 子 、 生 存 率 、 無 再 発 生 存 率 、 合 併 症 発 生 率 につき 比 較 検 討 。2)…
Group…Iの 予 後 不 良 因 子 を 検 討 。3)Group…I( 術 前 TACE 施 行 群 :n=4…/…
TACE 未 施 行 群 :n=10)における 術 前 TACEの 意 義 を 検 討 。【 結 果 】1)
Group…IではGroup…IIに 比 して、 有 意 に 手 術 時 間 が 長 く、 出 血 及 び 輸
血 量 が 多 かった(P

P80-2 当 科 における10cm 以 上 の 巨 大 肝 細 胞 癌 切 除 例 の 検 討
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科
○… 入 江 工 , 中 村 典 明 , 藍 原 有 弘 , 伴 大 輔 , 落 合 高 徳 ,
工 藤 篤 , 田 中 真 二 , 有 井 滋 樹
【 対 象 と 方 法 】2000 年 4 月 から2011 年 10 月 までに, 当 科 における 肝 細
胞 癌 初 回 切 除 508 例 のうち 大 きさが10cm 以 上 の 巨 大 肝 細 胞 癌 47 例 につ
いて 臨 床 病 理 学 的 特 徴 と 予 後 について 検 討 した.【 結 果 】 年 齢 :68
(35-84) 歳 , 男 / 女 :37/10 例 ,HBV/HCV:14/13 例 ,Child-PughA/B:
43/4,ICG15R:13.1(4-67.4)%, 背 景 肝 NL/CH/LC:10/26/11, 単 発 /
複 数 :28/19, 最 大 径 :11.0(10.0-26.0)cm,AFP:92.8(2.3-430300),
PIVKAII:9430(1-427940), 切 除 範 囲 Hr0/S/1/2:2/1/9/29/6,vp+vv
(+):40 例 (85.1%),pSM(+):13 例 (27.7%), 全 例 MST:45.5ヶ 月 ,
3/5 年 生 存 率 :50.2/37.6%であった.AFP400 以 上 /400 未 満 でMST:
21.1/85.5ヶ 月 (p=0.08), 顕 微 鏡 的 脈 管 浸 潤 (+)/(-)でMST:45.3/10.6
カ 月 (p=0.50), 単 発 / 複 数 でMST:85.5/45.3ヶ 月 (p=0.51),pSM(+)/
(-)でのみMST:17.6/85.5ヶ 月 (p=0.02)と 有 意 差 を 認 めた.【 結 語 】
10cm 以 上 の 巨 大 HCC 切 除 例 の 大 多 数 に 顕 微 鏡 的 脈 管 浸 潤 を 認 めたが,
十 分 なSMが 確 保 されていれば 予 後 が 期 待 できる.
P80-3 巨 大 肝 腫 瘍 に 対 する 肝 切 除 の 工 夫
1
遠 賀 中 間 医 師 会 おんが 病 院 救 急 総 合 診 療 科 、 2 遠 賀 中 間 医 師 会
おんが 病 院 外 科
○… 末 廣 剛 敏 1
, 皆 川 亮 介 2 2
, 杉 町 圭 蔵
【はじめに】 肝 臓 は 沈 黙 の 臓 器 といわれ、 巨 大 化 して 初 めて 発 見 され
る 肝 腫 瘍 も 少 なくない。 今 回 、われわれが 通 常 行 っている 巨 大 肝 腫 瘍
に 対 する 肝 切 除 の 工 夫 について 症 例 を 提 示 し 報 告 する。【 方 法 】われ
われが 行 っている 肝 切 除 時 の 皮 膚 切 開 は 剣 状 突 起 から 臍 上 部 まで 上 腹
部 正 中 切 開 を 長 くおき、そこより 右 へ 肋 骨 と 腸 骨 の 中 間 まで 延 ばす 逆
L 字 切 開 である。 左 方 へは 皮 膚 切 開 は 伸 ばさず 開 胸 も 併 用 しない。また、
吊 り 上 げ 法 は 術 中 に 肝 臓 と 下 大 静 脈 の 間 に 幅 5mmの 布 テープを2 本 通
して 行 っており、 状 況 に 応 じて 脱 転 を 先 行 させる 場 合 と 脱 転 に 先 行 し
てテープを 通 す 場 合 とがある。 切 除 は 虚 血 15 分 開 放 5 分 の 繰 り 返 しで、
CUSAもしくはペアンにて 施 行 している。【 症 例 1】80 歳 女 性 。HCV 陽
性 。 肝 右 葉 全 体 を 占 める12x17cmの 肝 細 胞 癌 に 対 し 拡 大 右 葉 切 除 を 施
行 。 逆 L 字 切 開 で 開 腹 し 左 方 への 切 開 ならびに 開 胸 は 行 なわなかった。
右 葉 を 十 分 に 脱 転 し 下 大 静 脈 前 面 の 短 肝 静 脈 を 半 周 以 上 に 渡 り 処 理 し
た 後 にテープを 通 し 吊 り 上 げ 切 除 を 行 った。 手 術 時 間 235 分 、 出 血 量
250g。【 症 例 2】82 歳 男 性 。HCV 陽 性 。 下 大 静 脈 への 腫 瘍 栓 を 伴 う 肝
右 葉 に 径 10cmの 肝 細 胞 癌 。リピオドリゼーション 施 行 し 腫 瘍 栓 縮 小
後 に 拡 大 右 葉 切 除 術 施 行 。 逆 L 字 切 開 で 開 腹 し 左 方 への 切 開 ならびに
開 胸 は 行 なわなかった。ある 程 度 脱 転 しテープを 通 し 短 肝 静 脈 処 理 後
吊 り 上 げ 切 除 施 行 。 手 術 時 間 305 分 …、 出 血 量 :460g【 症 例 3】70 歳 女 性 。
門 脈 、 下 大 静 脈 を 巻 き 込 む 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 し 右 三 区 域 切 除 門 脈 下 大
静 脈 合 併 切 除 人 口 血 管 再 建 施 行 。 逆 L 字 切 開 に 左 方 への 切 開 を 加 えた
が 開 胸 は 行 なわなかった。テープで 吊 り 上 げ 切 除 後 に 右 葉 を 脱 転 し 下
大 静 脈 とともに 切 除 した。 手 術 時 間 716 分 、 出 血 量 820g。【 症 例 4】49
歳 男 性 。HCV 陽 性 。 肝 右 葉 の 径 16cmの 肝 細 胞 癌 に 対 し 肝 拡 大 右 葉 切
除 術 施 行 。 逆 L 字 切 開 で 開 腹 し 左 方 への 切 開 ならびに 開 胸 は 行 なわな
かった。 右 葉 を 十 分 に 脱 転 後 テープを 通 し 吊 り 上 げ 切 除 施 行 。 手 術 時
間 485 分 、 出 血 量 960g。【まとめ】われわれの 巨 大 腫 瘍 に 対 する 肝 切
除 時 に 行 っている 工 夫 をビデオを 含 めて 紹 介 する。
P80-4 巨 大 肝 腫 瘍 に 対 する 肝 切 除 におけるhanging
maneuverの 有 用 性 について
札 幌 医 科 大 学 第 一 外 科
○… 目 黒 誠 , 水 口 徹 , 川 本 雅 樹 , 中 村 幸 雄 , 太 田 盛 道 ,
今 村 将 史 , 西 舘 敏 彦 , 木 村 康 利 , 古 畑 智 久 ,
平 田 公 一
【 背 景 】 巨 大 肝 腫 瘍 では 腫 瘍 への 栄 養 血 管 の 発 達 から 肝 切 離 中 の 出 血
量 増 大 や 肝 脱 転 操 作 の 手 技 的 困 難 性 などが 問 題 となる。 巨 大 肝 腫 瘍 に
対 する 肝 切 除 術 において 肝 切 離 を 先 行 させる 前 方 アプローチ 法 は 腫 瘍
からの 揉 み 出 しによる 腫 瘍 散 布 を 低 減 できるメリットが 期 待 されてい
る.われわれは 以 前 より 前 方 アプローチ 法 に 際 し 可 能 な 症 例 には
hanging…maneuver 法 を 用 いて 肝 離 断 をしている.【 目 的 】 巨 大 肝 腫 瘍
に 対 する 肝 切 除 症 例 の 特 徴 と 手 術 手 技 を 検 討 する.【 対 象 と 方 法 】
2003 年 4 月 から2011 年 6 月 までに 当 科 で 施 行 した 巨 大 肝 腫 瘍 ( 径 10cm 以
上 ) 切 除 症 例 29 例 ( 男 性 20 例 )と 腫 瘍 径 10cm 未 満 296 例 について 検 討 し
た.【 結 果 】10cm 以 上 群 の 平 均 年 齢 は61.3±12.8 歳 であった.…HCC17 例 ,
転 移 性 肝 癌 3 例 , 肝 血 管 腫 3 例 , 肝 エキノコックス 症 3 例 ,CCC1 例 , 血 管 筋 脂
肪 腫 1 例 ,embryonal…sarcoma1 例 で, 平 均 最 大 腫 瘍 径 は127±24mmで
あった. 平 均 手 術 時 間 は503±248 分 ,… 平 均 出 血 量 は1,253±1,148…gであっ
た.…10cm 未 満 ( 平 均 最 大 腫 瘍 径 35±19…mm) 群 では 有 意 に, 平 均 手 術 時
間 は373±154 分 と 短 く, 出 血 量 は536±563…gと 少 なかった(p<
0.001).10cm 以 上 群 の 術 式 の 内 訳 はHr1=8 例 ,Hr2=19 例 ,Hr3=2 例 であっ
た.…10cm 以 上 群 で 肝 離 断 時 にhanging…maneuver(modifiedを 含 む)を
用 いた 症 例 は15/29(52%)であった. 術 後 合 併 症 は 術 後 胆 汁 瘻 2 例 , 創 離
開 2 例 , 胸 水 貯 留 4 例 .10cm 以 上 群 のHr2 症 例 19 例 中 ,hanging…maneuver
を 用 いた 症 例 13 例 (68%)と 未 施 行 群 6 例 とで 出 血 量 の 比 較 をすると
1,017±556…vs.…2,358±2,275…gで 有 意 にhanging…maneuver 施 行 群 で 少
なかった(p

P80-6 巨 大 肝 腫 瘍 に 対 する 肝 右 三 区 域 切 除
千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 学
○… 竹 内 男 , 清 水 宏 明 , 吉 留 博 之 , 大 塚 将 之 , 加 藤 厚 ,
吉 富 秀 幸 , 古 川 勝 規 , 高 屋 敷 吏 , 久 保 木 知 , 鈴 木 大 亮 ,
中 島 正 之 , 宇 野 秀 彦 , 高 橋 誠 , 木 村 文 夫 , 宮 崎 勝
【 緒 言 】 大 型 の 肝 腫 瘍 に 対 する 肝 右 三 区 域 切 除 は、 特 に 右 肝 に 首 座 を
おく 腫 瘍 が 内 側 区 域 に 進 展 して 門 脈 臍 部 に 迫 っているような 症 例 では
よい 適 応 となる。 手 術 手 技 としては 肝 門 部 の 脈 管 の 処 理 、 右 肝 の 脱 転
と 短 肝 静 脈 処 理 、 肝 離 断 、 主 肝 静 脈 処 理 に 要 約 される。また、 腫 瘍 が
左 Glisson 鞘 に 接 して 存 在 している 場 合 には 左 肝 管 が 全 長 にわたって
露 出 され 胆 管 損 傷 による 術 後 の 胆 汁 瘻 と 胆 管 狭 窄 が 危 惧 されるため、
当 科 では 基 本 的 に 胆 管 内 ステントを 留 置 している。 本 術 式 に 対 する 基
本 手 技 をビデオで 供 覧 する。【 症 例 】62 歳 、 女 性 。8 年 前 に 胃 GISTに
対 して 胃 部 分 切 除 の 既 往 あり。10cmを 越 える 肝 腫 瘤 を 指 摘 され 当 科
紹 介 。CTでは 肝 右 葉 から 内 側 区 域 にかけて 早 期 相 より 造 影 される 最
大 径 15cm 大 の 腫 瘍 を 認 めた。GIST 肝 転 移 の 診 断 で 肝 右 三 区 域 切 除 を
企 図 したが 残 肝 容 量 が190cm …3… と 不 足 しており、 右 門 脈 塞 栓 術 を 施 行
し 残 肝 容 量 が371…cm …3… まで 肥 大 し、 切 除 に 臨 んだ。 肝 門 処 理 では 肝
十 二 指 腸 間 膜 左 側 の 剥 離 は 必 要 以 上 に 行 わず 右 肝 動 脈 を 結 紮 切 離 、 左
右 門 脈 をtapingした 後 に 右 門 脈 を 結 紮 した。 右 肝 の 脱 転 では 短 肝 静 脈
処 理 を 十 分 に 行 い、RHV・MHVの 間 にhanging…maneuver 用 の
penroseドレンを 挿 入 した。 続 いて 門 脈 臍 部 を 開 き 内 側 区 域 へ 向 かう
脈 管 を 処 理 し、Pringle 下 にCUSAを 用 いて 肝 切 離 開 始 。 左 肝 管 の 剥
離 を 丁 寧 に 進 め 右 肝 管 、 右 門 脈 を 切 離 。 続 いてhangingにて 肝 を 挙 上
し 出 血 をコントロールしながら 肝 切 離 を 進 め、MHV、RHVを 処 理 し
標 本 を 摘 出 した。 胆 道 リークテストを 行 い、 胆 管 狭 窄 予 防 のためステ
ントを 留 置 した。 手 術 時 間 は3 時 間 47 分 、Pringle 時 間 は27 分 、 出 血 量
は770gで 無 輸 血 であった。 胆 管 ステントは 術 後 3ヶ 月 で 抜 去 し、 現 在
imatinib 服 用 中 で 無 再 発 である。【 結 語 】 慎 重 な 右 肝 脱 転 操 作 と
hanging…maneuverを 用 いた 肝 挙 上 によって 安 全 に 手 術 施 行 可 能 で
あった。 本 例 のように 腫 瘍 が 左 Glisson 鞘 に 近 接 している 場 合 、 左 肝
管 を 温 存 するために 細 心 の 注 意 を 払 って 剥 離 操 作 を 進 めることが 肝 要
で、 標 本 摘 出 後 に 必 ず 胆 管 リークテストを 行 って 術 後 胆 汁 瘻 発 症 を 予
防 し、 狭 窄 が 懸 念 される 場 合 は 胆 管 ステントを 留 置 して 胆 道 内 の 減 圧
を 図 ると 共 に 狭 窄 を 予 防 することが 必 要 である。
P80-7 当 院 での 巨 大 肝 腫 瘍 3 切 除 例
川 口 市 立 医 療 センター 外 科
○… 水 谷 貴 久 , 中 林 幸 夫 , 関 根 速 子 , 成 廣 哲 史 , 平 松 友 雅 ,
渡 部 通 章 , 大 塚 正 彦
当 院 で 施 行 した3 例 の 巨 大 肝 腫 瘍 切 除 例 を 報 告 する.【 症 例 1】50 代 , 男
性 . 転 移 性 肝 癌 .< 経 過 > 直 腸 癌 による 腸 閉 塞 で 入 院 .… 肝 右 葉 に11×
10cmの 単 発 肝 転 移 あり. 経 肛 門 的 イレウス 管 挿 入 時 の 穿 孔 でS 状 結 腸
に 双 孔 式 人 工 肛 門 造 設 . 全 身 状 態 改 善 後 , 直 腸 切 除 術 施 行 .< 直 腸 病 理 >
moder-diff.adenoca.…tub2,a1,ly1,v1,inf…b.T3N2H2M0,stage4< 検 査 所 見
>ICG14%, 肝 障 害 度 A,…CEA…23.7ng/ml,CA19-9…4.1U/ml< 肝 切 除 > 肝
転 移 に 対 する 術 前 化 学 療 法 としてmFOLFOX6を5コース 施 行 したが
腫 瘍 は21×19cmに 増 大 . 直 腸 切 除 後 7.5ヶ 月 後 に 拡 大 肝 右 葉 切 除 術 施
行 . 切 除 肝 重 量 :2860g. 出 血 量 :2455g. 手 術 時 間 :8 時 間 54 分 . 胆 汁 漏 を
生 じたがENBD 留 置 により 軽 快 し53 日 目 に 退 院 .【 症 例 2】70 代 , 男 性 . 原
発 性 肝 癌 .< 経 過 > 右 鼠 径 ヘルニアにて 紹 介 . 肝 機 能 障 害 を 認 め 精 査 追
加 . 腹 部 CTで 肝 右 葉 に21×11×11cmの 単 発 肝 細 胞 癌 を 認 めた.< 検 査
所 見 >HBs 抗 原 (-)HCV 抗 体 (-),アルコール 多 飲 歴 なし.ICG9.4%, 肝
障 害 度 A,…AFP49048ng/ml,CEA6.3ng/ml,CA19-9…111.4U/ml,< 肝 切 除
> 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 を 先 行 し,11 日 後 に 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 . 切 除 肝
重 量 :3050g. 出 血 量 :10170g. 手 術 時 間 :7 時 間 2 分 < 病 理 >poorly…diff.…
hepatocellular…carcinoma.Eg,fc+,fc-inf+,sf-,s0,vp0,vv0,va0,b0,im0,SM-
,T3N0M0,stage3 合 併 症 なく 術 後 17 日 目 に 退 院 .【 症 例 3】60 代 , 男 性 . 転
移 性 肝 癌 .< 経 過 > 右 上 腹 部 腫 瘤 にて 近 医 を 受 診 . 腹 部 CTにて 肝 外 側 区
域 に17×12cmの 単 発 腫 瘤 を 認 めた. 腹 部 造 影 CT, 大 腸 内 視 鏡 検 査 等 に
てS 状 結 腸 癌 , 肝 転 移 と 診 断 した.< 検 査 所 見 >ICG8.8%, 肝 障 害 度 A,…
AFP5.8ng/ml,CEA102.6ng/ml,CA19-9…0.6U/ml,< 手 術 > 一 期 的 に 高 位
前 方 切 除 術 、 肝 左 葉 切 除 術 施 行 . 切 除 肝 重 量 :2190g. 出 血 量 :1900g. 手
術 時 間 :9 時 間 2 分 < 大 腸 病 理 >moder…diff.…tublar…adenoca.tub2,int.inf…
b,ly1,v1,T3N1H2M0,stage4. 術 後 麻 痺 性 イレウスとなったが, 保 存 的 に
軽 快 , 術 後 23 日 目 に 退 院 . 肝 腫 瘍 に 対 する 治 療 選 択 は, 肝 外 病 変 , 肝 予 備 能 ,
脈 管 浸 潤 , 腫 瘍 数 , 腫 瘍 径 にて 決 定 される. 症 例 は3 例 全 て, 単 発 病 変 , 肝 障
害 度 Aで 切 除 可 能 と 判 断 した. 各 々の 術 式 の 工 夫 を 含 め, 若 干 の 文 献 的
考 察 を 加 え 報 告 する.
P80-8 IVCを 圧 排 する 巨 大 肝 細 胞 癌 に 対 し,TAEおよびTIPE
後 に 右 肝 切 除 した1 例
山 梨 大 学 第 一 外 科
○… 雨 宮 秀 武 , 松 田 政 徳 , 大 菊 正 人 , 細 村 直 弘 , 川 井 田 博 充 ,
板 倉 淳 , 藤 井 秀 樹
【はじめに】 巨 大 肝 細 胞 癌 に 対 する 根 治 的 治 療 は 肝 切 除 であるが, 過
大 な 肝 切 除 による 術 後 肝 不 全 や 低 い 治 癒 切 除 率 から 予 後 は 不 良 である.
肝 切 除 にIVR 治 療 や 放 射 線 療 法 など 併 用 した 集 学 的 治 療 が 必 要 とされ
る. 今 回 , 我 々は,3 回 のTAEとTIPEを 施 行 した 後 に, 無 輸 血 で 右
肝 切 除 により 根 治 切 除 が 可 能 であった 症 例 を 経 験 したので 報 告 する.
【 症 例 】70 歳 , 男 性 .2010 年 8 月 , 健 診 の 腹 部 超 音 波 検 査 で, 右 肝 に
約 15cmの 腫 瘤 を 指 摘 され, 当 院 第 一 内 科 を 受 診 した.HCV 抗 体 陰 性 ,
HBs 抗 原 陰 性 ,HBc 抗 体 陰 性 で, 糖 尿 病 とアルコール 多 飲 歴 があった.
腹 部 CT 検 査 , 腹 部 MRI 検 査 により 肝 細 胞 癌 と 診 断 された. 腫 瘍 径 は
18x14cmで 単 発 だった. 同 年 9 月 , 手 術 目 的 で 当 科 を 紹 介 受 診 した.
CT-volumetryで 右 肝 は50.1%,ICG-R15は17.9%だった. 右 肝 の 巨 大
な 肝 細 胞 癌 は,IVCを 高 度 に 圧 排 し 肝 切 除 時 に 大 量 出 血 が 予 想 される
ことも 考 慮 し,TAEによる 腫 瘍 の 縮 小 をはかり, 肝 切 除 を 施 行 する
方 針 とした. 計 3 回 のTAEにより, 肝 細 胞 癌 は15x12cmに 縮 小 し, 同
時 に 禁 酒 および 糖 尿 病 コントロールにより,ICG-R15は10.9%まで 改
善 した. 新 規 病 変 の 出 現 はなく,2011 年 2 月 ,TIPE 施 行 し, 同 年 3 月 ,
hanging…maneuverを 併 用 した 右 肝 切 除 を 施 行 した. 手 術 時 間 は690 分 ,
腹 水 を 含 め 出 血 量 は2020mlで 無 輸 血 だった. 術 後 6か 月 経 過 し, 無 再
発 生 存 中 である.【 考 察 】 巨 大 肝 細 胞 癌 の 非 切 除 例 の 予 後 は 極 めて 不
良 である. 長 期 予 後 をめざすには, 膨 大 な 腫 瘍 量 の 一 括 摘 徐 が 必 要 で
ある.しかし, 巨 大 肝 細 胞 癌 の 肝 切 除 には, 腹 壁 , 横 隔 膜 への 浸 潤 ,
IVCの 圧 排 , 肝 動 脈 以 外 からの 栄 養 血 管 の 存 在 , 脱 転 が 困 難 など, 視
野 展 開 が 不 十 分 になり 大 量 出 血 が 危 惧 されること, 広 汎 な 肝 切 除 によ
る 術 後 肝 不 全 など 問 題 点 が 多 い.IVCを 圧 排 する 原 発 性 肝 癌 に 対 する
右 肝 切 除 は 大 量 出 血 の 危 険 があるとの 報 告 もある. 大 量 出 血 や 輸 血 は,
術 後 合 併 症 による 短 期 的 な 予 後 だけでなく, 再 発 に 関 する 長 期 的 な 予
後 にも 関 与 するとされている. 今 回 我 々は, 大 量 出 血 の 予 想 される 巨
大 肝 細 胞 癌 に 対 し,TAEによる 腫 瘍 の 縮 小 ,さらにTIPEによる 切 除
量 の 減 少 をはかり, 根 治 的 な 右 肝 切 除 が 無 輸 血 で 安 全 に 施 行 すること
ができた.
P80-9 エリスロポイエチン 産 生 による 多 血 症 を 伴 った 巨 大 肝
細 胞 癌 の1 切 除 経 験
福 島 県 立 医 科 大 学 臓 器 再 生 外 科 学 講 座
○… 佐 藤 直 哉 , 土 屋 貴 男 , 見 城 明 , 穴 澤 貴 行 , 芳 賀 淳 一 郎 ,
佐 藤 哲 , 木 村 隆 , 斎 藤 拓 朗 , 後 藤 満 一
肝 細 胞 癌 の 腫 瘍 随 伴 性 症 候 群 として 赤 血 球 増 多 症 が 知 られ, 全 体 の3
~12%に 合 併 するといわれている.その 病 態 は 不 明 な 点 が 多 いが, 腫 瘍
が 産 生 するエリスロポイエチン( 以 下 EPO)が 関 与 しているとする 報
告 がある. 今 回 我 々は 高 EPO 血 症 による 多 血 症 を 伴 う 肝 細 胞 癌 の1 切
除 例 を 経 験 したので 報 告 する.【 症 例 】69 歳 男 性 . 肝 炎 ウイルス 感 染
の 既 往 無 く, 飲 酒 歴 は 機 会 飲 酒 程 度 で 喫 煙 歴 もなかった.【 現 病 歴 】 主
訴 は 認 めず, 検 診 で 肝 機 能 異 常 を 指 摘 され, 腹 部 USにて 肝 右 葉 に 巨 大 腫
瘤 認 め, 精 査 目 的 に 当 科 紹 介 となった. 腹 部 造 影 dynamic…CTでは 肝 右 葉
前 区 域 を 占 める14cm 大 の 腫 瘍 性 病 変 を 認 め, 右 横 隔 膜 下 に 突 出 してい
た. 腫 瘍 は 中 心 壊 死 を 伴 い, 辺 縁 が 動 脈 相 で 濃 染 され 平 衡 相 でwash…out
される 造 影 効 果 を 認 めた. 血 液 生 化 学 的 所 見 では 腫 瘍 マーカーが
AFP13050ng/ml,PIVKA-2…15866mAU/mlと 著 明 に 高 値 を 示 し,さらに
赤 血 球 数 719 万 /mm3,Hb16.8g/dl,Hct52.0%, 血 清 EPO…89.5mU/mlと 上
昇 を 認 めた. 以 上 から 多 血 症 と 高 EPO 血 症 を 伴 う 肝 細 胞 癌 の 診 断 にて
外 科 的 切 除 の 方 針 となった.【 入 院 経 過 】 腫 瘍 が 中 肝 静 脈 を 左 方 に 圧
排 し,さらに 部 分 的 にumbilical…portionにも 近 接 していたが, 術 式 は 肝 左
葉 内 側 域 の 腹 側 を 出 来 るだけ 温 存 する 拡 大 肝 右 葉 切 除 術 ( 切 除 率
58.7%)とした. 逆 L 字 切 開 にて 開 腹 したが, 腫 瘍 が 巨 大 であり 肝 右 葉 の
脱 転 操 作 に 制 限 があったため, 前 方 アプローチにて 肝 切 離 を 行 った. 病
理 組 織 所 見 では 腫 瘍 は 被 膜 を 有 し,かつ 末 梢 門 脈 に 浸 潤 を 伴 う 中 分 化
型 肝 細 胞 癌 の 診 断 であった. 術 後 の 多 血 症 改 善 と 血 清 EPO 値 の 正 常 化
を 認 めたことから 腫 瘍 より 産 生 されたEPOが 多 血 症 の 原 因 であると
診 断 した. 術 後 21 日 目 に 軽 快 退 院 され, 術 後 2ヶ 月 現 在 無 再 発 生 存 中 であ
る.【 考 察 】 過 去 の 報 告 によれば, 肝 細 胞 癌 においてEPO 産 生 による
多 血 症 合 併 症 例 の 予 後 は, 発 症 後 1 年 に 満 たず 極 めて 不 良 である.ただし
治 療 法 毎 に 検 討 してみると, 外 科 的 切 除 例 の 中 には 長 期 生 存 例 も 認 め
られ, 動 脈 塞 栓 療 法 例 と 比 較 すると 若 干 予 後 は 改 善 されていた.【 結 語 】
EPO 産 生 性 肝 細 胞 癌 は 診 断 時 に 腫 瘍 径 が 大 きいことが 多 く 肝 切 除 の
難 易 度 は 高 いが, 可 能 な 限 り 安 全 な 術 前 計 画 のもと 外 科 的 切 除 が 望 ま
しいと 思 われた.
-477-

P80-10 ゴルフの 練 習 を 契 機 に 広 範 な 被 膜 下 血 腫 をきたした 肝
細 胞 癌 破 裂 の1 例
磐 田 市 立 総 合 病 院 消 化 器 外 科
○… 嘉 山 貴 文 , 鈴 木 昌 八 , 落 合 秀 人 , 村 上 智 洋 , 片 橋 一 人 ,
神 藤 修
腹 腔 内 出 血 を 惹 き 起 こすことなく、 肝 被 膜 下 出 血 に 留 まる 肝 細 胞 癌 破
裂 の 症 例 報 告 は 少 ないが、 適 切 な 治 療 法 を 講 じないと 早 期 に 腹 膜 再 発
を 生 じる 危 険 性 がある。 我 々はゴルフの 練 習 後 に 広 範 な 被 膜 下 血 腫 を
きたした 肝 細 胞 癌 破 裂 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は47 歳 の
男 性 。20 年 前 にB 型 肝 炎 キャリアであることを 指 摘 されたが 放 置 して
いた。3 年 前 に 肝 機 能 障 害 を 指 摘 されたが、 画 像 的 に 肝 内 に 腫 瘍 性 病
変 なく、 定 期 的 な 経 過 観 察 は 行 われなかった。 平 成 22 年 8 月 、ゴルフ
の 練 習 から 帰 宅 後 に 突 然 の 上 腹 部 ~ 右 背 部 痛 があり、 近 医 を 受 診 した。
腹 部 CTにて 肝 S7を 主 座 とした 肝 細 胞 癌 の 破 裂 による 腹 腔 内 出 血 と 考
え、 他 院 に 転 送 され 右 肝 動 脈 塞 栓 術 を 施 行 された。その 後 状 態 が 安 定
し、 手 術 目 的 で 当 院 紹 介 となった。PIVKA-IIは1130…mAU/mlと 上 昇
していた。 当 院 での 腹 部 CTおよびMRIでは、S7を 中 心 とした8cm 大
の 肝 細 胞 癌 と 右 横 隔 膜 下 血 腫 を 認 め、1 月 後 に 肝 細 胞 癌 破 裂 の 診 断 で
開 腹 した。 腹 腔 内 には 血 性 腹 水 はなかったが、 肝 右 葉 被 膜 は 大 量 の 血
性 貯 留 物 で 緊 満 していた。 肝 S7 腫 瘍 部 は 横 隔 膜 と 強 固 に 癒 着 していた。
腫 瘍 細 胞 の 散 布 を 防 ぐため、 肝 拡 大 右 葉 切 除 および 右 横 隔 膜 部 分 切 除
術 を 施 行 し、en…blocに 切 除 した( 切 除 検 体 2350g)。 病 理 組 織 学 的 には、
肝 S7に 発 生 した 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 が 右 横 隔 膜 下 の 裸 区 域 に 破 裂 し 大
きな 被 膜 下 血 腫 を 形 成 していたが、 横 隔 膜 への 直 接 浸 潤 はなかった。
経 過 は 良 好 で 術 後 19 日 目 に 退 院 した。 肝 切 除 後 1 年 2 月 、 腫 瘍 マーカー
の 上 昇 なく、 無 再 発 生 存 中 である。 同 様 な 症 例 の 文 献 的 考 察 を 加 えて
報 告 する。
P80-11 肝 内 破 裂 した 肝 細 胞 癌 の1 例
福 島 県 立 医 科 大 学 器 官 制 御 外 科
○… 八 島 玲 , 千 田 峻 , 岡 田 良 , 小 山 善 久 , 竹 之 下 誠 一
肝 細 胞 癌 の 破 裂 は 死 亡 率 が50%にも 及 ぶ 予 後 不 良 な 病 態 で、 肝 細 胞
癌 の 死 亡 原 因 の 約 10%を 占 める。。 今 回 我 々は 肝 細 胞 癌 からの 出 血 が
肝 内 のみにとどまり、TAEにて1 次 止 血 を 行 われた 後 に 当 科 に 紹 介 さ
れ、 待 機 的 に 肝 切 除 を 行 った 症 例 を 経 験 したのでする。 症 例 は73 歳
の 男 性 。ウイルス 性 肝 炎 の 既 往 なく、アルコールは 機 会 飲 酒 。7 月 18
日 夜 、 急 な 背 部 痛 を 愁 訴 に 夜 間 診 療 所 を 受 診 、 肝 機 能 異 常 を 指 摘 され
後 日 近 医 診 を 指 示 された。7 月 20 日 に 近 医 を 受 診 し 発 熱 も 指 摘 され、
精 査 加 療 目 的 に 当 院 消 化 器 内 科 を 紹 介 され 受 診 した。 初 診 時 の 腹 部 超
音 波 検 査 では 肝 臓 に 内 部 不 均 一 な 低 エコー 腫 瘍 を 認 め、 肝 膿 瘍 も 疑 わ
れたため 同 日 入 院 した。CTにて 右 葉 前 区 とS4に 高 吸 収 を 示 す 部 分 と
その 周 囲 に 低 吸 収 示 す 部 分 が 混 在 した 病 変 を 認 め、 膿 瘍 あるいは 肝 内
出 血 した 肝 細 胞 癌 が 疑 われた。 腫 瘍 マーカーではPIVKA2が262と 上
昇 しており、 造 影 超 音 波 ではS8に40mm 大 の 低 エコー 腫 瘍 を 認 め、
HCCに 典 型 的 な 造 影 パターンが 得 られた。CT 所 見 と 併 せて、 同 部 の
肝 細 胞 癌 の 破 裂 による 肝 被 膜 下 ・ 肝 実 質 に 限 局 した 出 血 と 診 断 された。
また、 針 生 検 を 施 行 された 結 果 、 中 分 化 型 の 肝 細 胞 癌 と 診 断 された。
7 月 27 日 IVRにてA8よりTAIおよびTACEを 施 行 された。 手 術 目 的 に8
月 2 日 当 科 紹 介 され 初 診 。 手 術 に 際 しては 病 変 の 首 座 のS8のみならず、
癌 細 胞 の 散 布 の 可 能 性 がある 肝 内 出 血 が 及 んだ 部 分 も 含 めて 切 除 する
ことにした。8 月 23 日 に 肝 右 葉 に 対 してPTPEを 行 い、9 月 8 日 に 手 術
を 施 行 。 開 腹 所 見 では 肝 皮 膜 は 保 たれており 腹 腔 内 への 出 血 の 所 見 は
なかった。 発 症 から 約 50 日 を 経 過 していたため 肝 内 の 血 腫 はほとんど
吸 収 されており、 術 中 超 音 波 検 査 でも 血 腫 の 跡 と 思 われる 低 エコー 領
域 をわずかに 認 めるのみであった。 術 式 は 拡 大 肝 右 葉 切 除 術 + 肝 S4a
部 分 切 除 術 となった。 術 後 経 過 はおおむね 良 好 であった。 肝 細 胞 癌
の 終 末 期 像 として 肝 細 胞 癌 の 破 裂 による 腹 腔 内 出 血 はよく 知 られてい
るが、 肝 内 への 出 血 は 珍 しい。 本 性 例 は 出 血 が 肝 の 皮 膜 下 にとどまっ
ており、 肝 内 の 出 血 部 位 もen…blockに 切 除 されており、 比 較 的 良 好 な
予 後 が 期 待 できると 思 われる。
P81-1 多 発 肝 膿 瘍 に 対 して 術 前 エンドトキシン 吸 着 療 法 を 施
行 した 肝 内 胆 管 癌 の1 切 除 例
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 皆 川 昌 広 , 黒 崎 功 , 高 野 可 赴 , 滝 沢 一 泰 , 森 本 悠 太 ,
仲 野 哲 矢
【 背 景 】 胆 道 癌 においては 不 適 切 な 胆 道 ドレナージが 肝 切 除 を 困 難 に
する 場 合 ある. 今 回 , 肝 S4に 発 生 した 無 黄 疸 の 肝 内 胆 管 癌 に 対 し 左
側 からのドレナージを 施 行 され、 膿 瘍 形 成 まで 到 った 症 例 を 経 験 した.
本 症 例 は 敗 血 症 性 ショックまで 呈 したため 術 前 エンドトキシン 吸 着 療
法 を 施 行 し、 病 態 の 安 定 を 図 りつつ 切 除 となった. 本 報 告 にて 術 前 管
理 上 の 問 題 点 および 手 術 手 技 的 な 工 夫 , 注 意 点 などについてビデオを
使 った 供 覧 したい.【 症 例 】 症 例 は72 歳 女 性 、 肝 機 能 異 常 により 近 医
にて 精 査 したところ、CT 上 左 肝 管 腫 瘤 による 胆 管 閉 塞 および 門 脈 臍
部 から 末 梢 の 造 影 不 良 があり、 肝 内 胆 管 癌 + 門 脈 浸 潤 が 疑 われた. 胆
管 拡 張 に 対 する 処 置 として 前 医 にて 術 前 に 肝 左 葉 からPCTDが 留 置 さ
れたところ、 肝 膿 瘍 形 成 と 持 続 性 の 発 熱 が 出 現 、さらに 術 前 待 機 中 に
敗 血 症 を 発 症 した.ICU 管 理 としてPMXを 施 行 、 病 態 の 安 定 を 待 ち、
ICU 入 室 から3 日 後 に 拡 大 左 葉 切 除 を 施 行 した.【 手 術 手 順 】 膵 頭 部 脱
転 からNo13リンパ 節 郭 清 ・ 総 胆 管 切 離 後 、No12リンパ 節 を 郭 清 、 肝
動 脈 を 前 後 枝 まで 露 出 した 後 に 左 肝 動 脈 を 結 紮 切 離 した. 門 脈 の 左 右
分 岐 部 付 近 に 腫 瘍 浸 潤 していると 判 断 、 浸 潤 部 門 脈 を 切 離 し、 肝 切 離
前 に 門 脈 再 建 を 先 行 させた. 肝 脱 転 を 行 い、 中 左 肝 静 脈 根 部 にテーピ
ング、 器 械 にて 肝 静 脈 を 切 離 した. 血 行 処 理 先 行 後 、 肝 切 離 を 行 い 最
後 に 右 胆 管 を 切 離 した. 胆 管 断 端 陰 性 を 確 認 、 胆 道 再 建 を 行 い 手 術 を
終 了 した( 手 術 時 間 9:03、 出 血 量 780ml).【 病 理 ・ 術 後 】 膿 瘍 形 成 を
伴 う 胆 管 癌 (wel,mod)で、 門 脈 は 周 囲 の 高 度 線 維 化 による 炎 症 性 狭 窄
であった. 術 後 、 深 部 血 栓 症 を 発 症 したがそれ 以 外 の 合 併 症 はなく 退
院 した.【まとめ】 敗 血 症 まで 呈 した 多 発 肝 膿 瘍 合 併 肝 内 胆 管 癌 に 対 し、
血 行 処 理 先 行 の 拡 大 左 葉 切 除 術 を 行 った 症 例 を 経 験 した. 肝 門 部 に 癒
合 性 炎 症 が 伴 っており、 慎 重 な 肝 門 部 処 理 を 要 した.また 膿 瘍 形 成 が
ある 場 合 、 菌 の 血 行 流 入 をしないような 慎 重 な 肝 操 作 が 必 要 など、 通
常 の 胆 管 癌 手 術 に 比 べ、 注 意 すべき 点 が 多 かった. 我 々は 肝 内 ・ 肝 門
部 胆 管 癌 に 関 しては 血 行 処 理 を 先 行 させるようにしているが、 今 回 、
血 行 処 理 を 先 行 させた 術 式 が 有 用 であったと 考 えられる 症 例 であった.
P81-2 術 前 胆 汁 細 胞 診 で 扁 平 上 皮 癌 細 胞 が 検 出 された、 肝 内 胆
管 癌 ( 腺 扁 平 上 皮 癌 )の1 切 除 例
大 阪 府 済 生 会 吹 田 病 院
○… 岩 崎 寿 光 , 寒 原 芳 浩 , 寺 井 祥 雄
【 症 例 】65 歳 男 性 。【 現 病 歴 】 嘔 吐 ・ 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 当 院 受 診 。 黄 疸 、
右 季 肋 部 に 圧 痛 を 認 め、 入 院 精 査 となる。 血 液 検 査 で 炎 症 反 応 、 直 接
型 優 位 のビリルビン 値 の 上 昇 、 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 、CA19-9… 値 (335U/
ml)… の 上 昇 を 認 めた。 腹 部 造 影 CT 検 査 で 肝 門 部 左 側 に 境 界 不 明 瞭 な
径 4cmの 低 濃 度 域 を 認 めた。 肝 内 胆 管 は 拡 張 、 総 肝 管 内 に 造 影 される
陰 影 を 認 め、 出 血 ・ 腫 瘍 を 疑 った。リンパ 節 転 移 は 認 めず。ERCPで、
左 肝 管 から 総 肝 管 に 渡 り 長 径 …22mm… に 及 ぶ 透 瞭 像 を 認 めた。ENBD…
tube… を 右 葉 胆 管 に 留 置 した。 採 取 した 胆 汁 は 血 性 で、 異 型 扁 平 上 皮
細 胞 を 孤 立 性 から 小 集 塊 状 に 認 めた。 腺 系 の 異 型 細 胞 は 認 めず。 肝
S4 原 発 の 肝 内 胆 管 癌 で 総 肝 管 まで 胆 管 内 進 展 を 来 たした、 肝 内 胆 管
癌 と 診 断 した。 組 織 型 は 悪 性 度 が 高 い 扁 平 上 皮 癌 を 疑 った。 平 成 22 年
12 月 20 日 に 開 腹 術 を 行 った。【 手 術 所 見 】 肝 S4 原 発 腫 瘍 は 径 6cm 大 に
及 び、S5に 径 3cm 大 の 肝 内 転 移 病 変 を 認 めた。 術 中 超 音 波 検 査 にて 右
肝 管 内 と 総 胆 管 内 に 腫 瘍 の 胆 管 内 進 展 を 確 認 した。 明 らかなリンパ 節
転 移 は 認 めなかった。 拡 大 肝 左 葉 切 除 ・ 尾 状 葉 合 併 切 除 ・ 胆 道 再 建 を
施 行 、 胆 管 断 端 は 総 胆 管 ・ 右 肝 管 ともに 陰 性 であった。【 病 理 組 織 診 断 】
S4 主 腫 瘍 は 管 状 、 乳 頭 状 、 索 状 に 増 殖 する 部 分 と 角 化 を 伴 い 敷 石 状
に 増 殖 する 部 分 が 混 在 。 腺 癌 ・… 扁 平 上 皮 癌 の 成 分 が 混 在 する 腺 扁 平
上 皮 癌 であった。【 退 院 後 経 過 】 術 後 、ドレーン 刺 入 部 膿 瘍 膿 形 成 、
幽 門 通 過 障 害 を 認 めたが 保 存 的 対 応 で 改 善 し、 第 50 病 日 に 退 院 。 術 後
4ヶ 月 にCA19-9 値 が 再 上 昇 、CTにて 肝 内 に 転 移 病 巣 を 認 めた。S-1… 内
服 を 開 始 後 、CA19-9 値 は 一 時 的 に、 基 準 値 に 低 下 したが、4ヶ 月 後 に
は 再 上 昇 、 肝 転 移 巣 も 漸 増 している。 現 在 外 来 にて 経 過 観 察 中 である。
【 結 語 】 本 症 例 は、 術 前 胆 汁 細 胞 診 にて 胆 管 扁 平 上 皮 癌 が 疑 われ、 手
術 適 応 について 検 討 を 要 した。 病 理 組 織 診 断 は 胆 管 腺 扁 平 上 皮 癌 で
あった。 懸 念 された 如 く、 早 期 に 肝 内 に 再 発 したが、S-1 内 服 にて 再
発 進 展 を 幾 分 制 御 できている。 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
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P81-3 PSCの 経 過 中 に 肝 門 部 胆 管 癌 と 術 前 診 断 し 手 術 を 施
行 した1 例
香 川 労 災 病 院 外 科
○… 桑 田 和 也 , 國 土 泰 孝 , 貴 志 美 紀 , 谷 口 文 崇 , 渡 辺 信 之 ,
小 林 正 彦 , 木 村 圭 吾 , 村 岡 篤 , 立 本 昭 彦 , 津 村 眞
本 邦 では 欧 米 と 比 べると 頻 度 は 低 いものの 約 4% 程 度 PSCから 胆 管 癌
が 生 じると 報 告 されている。 今 回 われわれは、PSCの 経 過 中 に 肝 門 部
胆 管 癌 と 診 断 し、 手 術 を 行 った1 例 を 経 験 したため 報 告 する。 症 例 は、
66 歳 女 性 。 主 訴 は 背 部 痛 であった。 某 年 7 月 主 訴 を 自 覚 し、 近 医 を 受 診 。
腹 部 超 音 波 検 査 で 胆 嚢 結 石 症 を 指 摘 され、 手 術 目 的 に 当 科 紹 介 受 診 と
なった。 術 前 精 査 の 腹 部 造 影 CT 検 査 で 胆 嚢 結 石 症 と 肝 左 葉 外 側 区 域
の 胆 管 拡 張 を 認 めたため、 胆 管 拡 張 の 精 査 目 的 に 当 科 入 院 となった。
入 院 後 、ERCPを 施 行 した。 左 肝 管 分 岐 部 付 近 で 狭 窄 していたため 右
肝 管 にERBDチューブを 留 置 し 胆 道 ドレナージを 施 行 した。 後 日 精 査
目 的 にPTCDを 左 葉 拡 張 胆 管 に 施 行 した。PTCD 挿 入 部 より 胆 道 鏡 を
用 い、 左 肝 管 分 岐 部 の 生 検 を 行 ったが 悪 性 所 見 は 認 めなかった。
UDCAの 内 服 により、 左 肝 管 根 部 の 狭 窄 も 改 善 したためPTCDチュー
ブを 抜 去 後 退 院 となった。その 後 も 経 過 良 好 であり 翌 年 の2 月 に 胆 嚢
結 石 症 に 対 して 開 腹 下 胆 嚢 摘 出 術 及 び 肝 生 検 を 施 行 した。 手 術 時 の 肝
生 検 組 織 はPSCの 沈 静 期 を 疑 うものであったために 再 度 術 後 UDCAの
内 服 で 経 過 観 察 を 行 った。 初 診 時 より3 年 後 の6 月 、フォローの 腹 部
CT 検 査 で 再 度 著 名 な 肝 左 葉 の 胆 管 拡 張 を 認 めた。 内 科 入 院 後 ERCP
を 施 行 するも 胆 嚢 摘 出 後 の 術 後 変 化 のため 内 視 鏡 下 胆 道 造 影 が 行 えな
かった。PTCDを 施 行 し、 胆 汁 細 胞 診 でclass4を 認 めた。 肝 門 部 胆 管
癌 と 術 前 診 断 し 同 年 10 月 28 日 肝 左 葉 切 除 術 及 ぶ 胆 管 空 腸 吻 合 術 を 施 行
した。 病 理 結 果 は、 結 節 浸 潤 型 , 高 分 化 腺 癌 ,INF:β,ly2,v1,pn2,ss,
pHinf0,pGinf0,pPanc0,pDu0,pHM0,pDM0,pEM1,pT4pN2M(-),fstage4a
であった。 術 後 経 過 は 良 好 であり、 第 30 病 日 軽 快 退 院 となった。 今 回
われわれはPSCの 経 過 中 に 胆 管 癌 が 生 じこれを 術 前 診 断 し 手 術 を 施 行
した1 例 を 経 験 した。PSCの 経 過 中 に 胆 管 癌 が 生 じることは 比 較 的 ま
れであり、また 術 前 に 診 断 し 手 術 を 行 った1 例 を 経 験 したためこれを
報 告 する。
P81-4 肝 吸 虫 症 に 合 併 した 肝 内 胆 管 癌 の1 例
大 津 赤 十 字 病 院 外 科
○… 松 林 潤 , 平 良 薫 , 伊 藤 孝 , 余 語 覚 匡 , 鬼 頭 祥 吾 ,
花 本 浩 一 , 中 山 雄 介 , 大 江 秀 明 , 光 吉 明 ,
土 井 隆 一 郎
症 例 は62 歳 , 男 性 . 健 診 にて 胆 道 系 酵 素 上 昇 を 指 摘 され, 精 査 加 療 目
的 にて 当 院 を 受 診 . 腹 部 超 音 波 検 査 や 造 影 CT 検 査 の 結 果 , 肝 左 葉 に
径 3cmの 造 影 効 果 不 良 な 腫 瘤 性 病 変 と,その 近 傍 に 拡 張 した 肝 内 胆 管
が 見 られ, 肝 内 胆 管 癌 が 疑 われた.ERCP 検 査 では 総 胆 管 は 細 く、さ
らに 腫 瘤 による 左 肝 管 の 途 絶 が 見 られた. 胆 汁 細 胞 診 検 査 ではClass…
2であったが, 多 くの 肝 吸 虫 の 虫 卵 が 認 められた.そのため 駆 虫 薬 で
あるPraziquantelを2 日 間 内 服 した. 肝 吸 虫 症 に 合 併 した 肝 内 胆 管 癌
と 考 え 肝 左 葉 切 除 術 を 施 行 した. 切 除 標 本 では 左 葉 のほとんどを 白 色
の 腫 瘍 組 織 が 占 め, 病 理 組 織 学 的 検 査 では 低 分 化 型 腺 癌 であった. 肝
吸 虫 や 虫 卵 そのものの 所 見 は 認 められなかったが, 胆 管 内 の 壊 死 物 資
や 虫 卵 の 結 晶 化 を 思 わせる 所 見 などが 確 認 された.また 腫 瘍 周 囲 には
リンパ 球 浸 潤 や 線 維 性 架 橋 を 伴 う 線 維 化 が 生 じており, 慢 性 胆 管 炎 後
変 化 が 見 られた. 胆 管 内 には 結 石 などその 他 慢 性 炎 症 の 原 因 となるも
のはなく, 本 症 例 は 肝 吸 虫 症 による 慢 性 炎 症 が 胆 管 癌 発 生 に 関 連 した
と 考 えられた. 本 邦 では 肝 吸 虫 症 に 合 併 した 胆 管 癌 の 報 告 は5 例 だが,
タイに 生 息 するタイ 肝 吸 虫 は 胆 管 癌 との 関 連 が 疫 学 的 に 証 明 されてお
り, 胆 管 癌 に 対 する 第 一 群 の 発 癌 因 子 として 分 類 されている. 肝 吸 虫
は 世 界 的 には 東 南 アジアに 多 く, 日 本 では 琵 琶 湖 湖 畔 , 利 根 川 などの
淡 水 魚 を 宿 主 としており, 淡 水 魚 の 生 食 で 人 に 侵 入 し, 胆 管 , 胆 嚢 に
寄 生 する. 成 虫 の 寿 命 は10 年 から20 年 で, 産 卵 された 虫 卵 は 糞 便 に 混
じり 排 出 される. 虫 体 数 が 増 えると 胆 管 閉 塞 や 胆 汁 鬱 滞 を 引 き 起 こし,
胆 管 周 囲 の 慢 性 炎 症 を 伴 い, 黄 疸 などの 症 状 が 出 現 する.この 慢 性 炎
症 が 癌 化 につながるとされている. 治 療 法 としては 駆 虫 薬 の 内 服 であ
る. 本 患 者 は 滋 賀 県 在 住 で, 幼 少 期 から20 年 程 前 までフナの 生 食 の 嗜
好 歴 があった.このように 淡 水 魚 の 生 食 歴 などがあれば 糞 便 検 査 や
十 二 指 腸 液 検 査 などを 行 い, 虫 卵 や 肝 吸 虫 の 寄 生 を 認 めた 場 合 , 駆 虫
すると 共 に 胆 管 癌 合 併 の 可 能 性 を 考 慮 する 必 要 があると 考 えられる.
P81-5 病 理 組 織 学 的 に 肝 細 胞 癌 との 鑑 別 が 問 題 となった 肝 内
胆 管 癌 の1 例
名 古 屋 第 二 赤 十 字 病 院 外 科
○… 永 井 英 雅 , 宮 田 完 志 , 湯 浅 典 博 , 竹 内 英 司 , 後 藤 康 友 ,
三 宅 秀 夫 , 服 部 正 興 , 井 村 仁 郎 , 川 上 次 郎 , 河 合 奈 津 子 ,
青 山 広 希 , 植 木 美 穂 , 浅 井 宗 一 郎 , 工 野 玲 美 , 張 丹 ,
岩 瀬 まどか, 山 下 浩 正
症 例 は61 歳 男 性 . 他 院 から 急 性 膵 炎 のため 当 院 に 紹 介 され, 外 来 で 経
過 観 察 中 に 肝 機 能 障 害 を 認 めた。 精 査 の 結 果 、 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 され
当 科 に 紹 介 となった。 血 液 生 学 検 査 ではT.Bil1.5と 顕 著 な 黄 疸 は 認 め
なかった。 腫 瘍 マーカーはCEA…1.3,CA19-9…10.1。HBV,…HCVともに
感 染 は 認 めなかった。 腹 部 造 影 CTでは 肝 左 尾 状 葉 を 占 める 大 きさ 約
4cmの 腫 瘤 を 認 めた。 造 影 早 期 にはlow…density, 遅 延 相 で 軽 度 に 造
影 される 腫 瘍 であった。また、この 腫 瘍 から 連 続 して 左 肝 管 , 総 肝 管
内 に 進 展 する 腫 瘍 像 を 認 め, 左 葉 の 肝 内 胆 管 は 拡 張 していた。 遠 隔 転
移 、リンパ 節 転 移 は 認 めなかった。MRIで 腫 瘍 はT1 強 調 で 軽 度 low…
intensity、…T2 強 調 では 軽 度 high…intensityであった。ERCPでは 右 肝 管
から 三 管 合 流 部 の 上 流 に 陰 影 欠 損 をみとめ、 左 肝 管 は 描 出 されなかっ
た。 以 上 より、 肝 門 部 胆 管 へ 胆 管 内 に 進 展 する 肝 左 尾 状 葉 に 発 生 した
肝 内 胆 管 癌 と 診 断 した。 肝 拡 大 左 葉 , 尾 状 葉 , 肝 外 胆 管 切 除 再 建 を 施
行 した。 切 除 標 本 の 肉 眼 所 見 では、 腫 瘍 の 割 面 は 白 色 で 左 尾 状 葉 を 占
拠 するように 発 育 しており、 左 肝 管 から 左 右 肝 管 合 流 部 の 胆 管 内 には
腫 瘍 栓 が 充 満 していた。 病 理 組 織 学 的 には 胞 巣 を 形 成 する 異 型 上 皮 が、
尾 状 様 を 占 拠 するように 増 殖 していた。 異 型 上 皮 は 好 酸 性 の 胞 体 が 豊
かで、 胞 体 内 に 球 状 硝 子 体 に 類 似 した 封 入 体 様 構 造 が 散 見 された。 核
は 明 瞭 な 核 小 体 を1 個 含 み 類 縁 形 で、 一 部 に 大 型 異 型 核 が 混 在 し、 多
くが 封 入 体 様 構 造 のため 偏 在 していた。 腫 瘍 の 主 座 および 細 胞 形 態 か
ら 肝 細 胞 癌 が 疑 われた。しかし、 免 疫 染 色 では、 肝 細 胞 特 異 抗 原 であ
るHepPar1(-)、CK7(+)であることから 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 した。 腺
管 形 成 がなく 低 分 化 で、 最 終 診 断 はIntrahepatic…cholangiocarcinoma,…
,… im(-),… ig,… fc(-),… fc-inf(-),… sf(-),… s1,n0,vp0,vv1,va0,b3,p0,sm(-),… f0,…
pT3N0M0,stageIIIとした。 本 症 例 は 病 理 組 織 学 的 に 肝 細 胞 癌 の 特 徴
とされる 球 状 硝 子 体 様 の 細 胞 質 内 封 入 体 を 認 め、 非 常 に 肝 細 胞 癌 に 類
似 した 形 態 を 示 したが、 免 疫 染 色 から 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 した。
P81-6 転 移 性 肝 癌 と 鑑 別 が 困 難 であった 肝 内 胆 管 癌 の 一 例
済 生 会 唐 津 病 院 外 科
○… 力 丸 竜 也 , 山 懸 基 維 , 園 田 孝 志
肝 腫 瘍 の 術 前 診 断 において、 肝 内 胆 管 癌 と 転 移 性 肝 癌 や 硬 化 性 血 管 腫
などとの 鑑 別 は 画 像 上 困 難 である。 今 回 上 行 結 腸 癌 術 後 約 11 年 目 に 肝
腫 瘤 を 認 め、 手 術 を 施 行 し、 術 後 病 理 検 査 にて 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 され
た 一 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は84 歳 男 性 。2000 年 8 月 8 日 に 上
行 結 腸 癌 ・ 肝 転 移 (S7)に 対 して、 右 半 結 腸 切 除 術 ・ 肝 部 分 切 除 術 を
施 行 した。2001 年 1 月 30 日 に 肝 再 発 (S5)に 対 し、 肝 部 分 切 除 施 行 した。
2005 年 6 月 18 日 に、 左 肺 癌 に 対 し 左 肺 下 葉 切 除 術 施 行 した(Stage…IA)。
2009 年 3 月 より 前 立 腺 癌 にてホルモン 療 法 施 行 され、 外 来 経 過 観 察 中
であった。2011 年 1 月 18 日 のフォローアップの 胸 腹 部 CTにて、 肝 外 側
区 域 に1.5cm 大 の 濃 染 腫 瘤 を 認 めた。 肝 内 胆 管 癌 の 可 能 性 もあり、 同
年 2 月 7 日 に 肝 外 側 区 域 切 除 術 を 施 行 した。 術 後 病 理 検 査 では、 腫 瘤 形
成 型 の 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 された。 現 在 のところ 再 発 所 見 は 認 めていな
い。 以 上 、 転 移 性 肝 癌 と 鑑 別 が 困 難 であった 肝 内 胆 管 癌 の 一 例 を 経 験
したので、 文 献 的 考 察 を 含 めて 報 告 する。
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P81-7 肝 血 管 腫 との 鑑 別 が 困 難 でフォローされた、 肝 内 胆 管 癌
の2 症 例
琉 球 大 学 第 一 外 科
○… 赤 松 道 成 , 白 石 祐 之 , 長 濱 正 吉 , 西 巻 正
一 般 的 に 肝 血 管 腫 と 肝 内 胆 管 癌 はエコー、CTなどの 画 像 所 見 にて 鑑
別 可 能 で、 術 前 診 断 に 難 渋 することは 少 ない。 今 回 我 々は 画 像 所 見 上
肝 血 管 腫 が 疑 われてフォローされた、 肝 内 胆 管 癌 の2 症 例 を 経 験 した
ので 報 告 する。 症 例 1は50 代 男 性 。 検 診 の 腹 部 超 音 波 検 査 で 肝 左 葉 外
側 区 に 約 4~5cmの 腫 瘍 を 指 摘 され、 血 管 腫 が 疑 われた。 以 後 毎 年 腹
部 超 音 波 検 査 でフォローされたが、 著 変 を 認 めなかった。17 年 目 、フォ
ローの 腹 部 超 音 波 検 査 で 腫 瘍 の 増 大 傾 向 を 認 めた。 精 査 目 的 で 施 行 し
た 腹 部 超 音 波 、CTで 約 7~8cmと 増 大 傾 向 を 認 めた。ダイナミック
CTでは 動 脈 相 で 腫 瘍 は 造 影 され、 門 脈 相 で 造 影 剤 の 排 出 遅 延 を 認 めた。
肝 内 胆 管 癌 、 肝 細 胞 癌 、 血 管 腫 、 限 局 性 結 節 性 過 形 成 、 炎 症 性 偽 腫 瘍
が 考 えられたが 臨 床 経 過 、 画 像 所 見 からは 術 前 確 定 診 断 にはいたらな
かった。しかしPETで 同 部 に 明 瞭 な 異 常 集 積 を 認 め、 悪 性 を 否 定 で
きなかったため 手 術 を 施 行 した。 手 術 は 拡 大 肝 左 葉 切 除 、リンパ 節 郭
清 術 を 施 行 した。 病 理 結 果 で 肝 内 胆 管 癌 の 診 断 となった。 症 例 2は50
代 男 性 。 検 診 の 超 音 波 検 査 にて 肝 S5に 腫 瘤 を 認 め、 肝 血 管 腫 疑 いで
紹 介 となった。 当 院 にて 施 行 した 造 影 CTでは 早 期 相 にて 辺 縁 の 強 い
増 強 効 果 を 認 め、 遅 延 性 濃 染 を 示 した。そのため 当 院 でも 肝 血 管 腫 と
診 断 し 外 来 フォローとなった。しかし1 年 後 のフォローのCTにて 腫 瘍
の 増 大 傾 向 を 認 め、 悪 性 が 否 定 できないことから 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 右 葉
切 除 術 を 施 行 した。 病 理 結 果 で 肝 内 胆 管 癌 の 診 断 となった。 肝 血 管 腫
をフォローする 際 には、 肝 内 胆 管 癌 の 可 能 性 も 念 頭 に 置 く 必 要 がある。
P81-8 根 治 術 後 , 急 速 な 進 行 を 認 めたAFP 高 値 の 肝 内 胆 管 癌 の
1 例
北 里 大 学 外 科
○… 牛 久 秀 樹 , 石 井 健 一 郎 , 田 島 弘 , 鎌 田 弘 樹 , 片 桐 寛 之 ,
隈 元 雄 介 , 渡 邊 昌 彦
【 症 例 】…70 歳 … 男 性 【 主 訴 】 発 熱 , 右 季 肋 部 痛 【 現 病 歴 】 右 季 肋 部 痛 が
出 現 し 放 置 していたが3ヶ 月 後 増 強 したため 右 季 肋 部 痛 と 発 熱 を 主 訴
に 近 医 を 受 診 した. 腹 部 CTにて 肝 右 葉 に 径 10cm 大 の 腫 瘤 を 認 めさらに
腫 瘍 マーカーの 高 値 も 認 めていたため 当 院 を 紹 介 受 診 となった. 画 像
所 見 や 腫 瘍 マーカー(AFP1800…CEA81.3…PIVKAII…1800)より 混 合 性
肝 癌 が 疑 われまた 前 医 の 画 像 所 見 に 比 べ 比 較 的 急 速 に 進 行 している 所
見 も 認 められたため 来 院 後 9 日 目 に 準 緊 急 的 に 肝 右 葉 切 除 術 +リンパ
節 郭 清 を 施 行 した. 一 部 横 隔 膜 浸 潤 が 疑 われ 合 併 切 除 とした。 病 理 で
は 一 部 hepatoid…patternを 呈 する 部 位 は 認 めるものの 免 疫 染 色 で
hepatocytoは 陰 性 であり 大 部 分 は 未 分 化 ~ 低 分 化 のICCであったため
cholangiocarcinoma(ly0…Vp1…Vv1…b0)と 診 断 された. 術 後 経 過 は 良 好
で 術 後 13 日 目 に 退 院 となった.…adjuvant…chemotherapyの 方 針 であっ
たが、2011 年 2 月 2 日 の 胸 部 X 線 上 著 明 な 右 胸 水 貯 留 を 認 めたため、 同
日 緊 急 入 院 となった.【 入 院 後 経 過 】 入 院 後 、 胸 腔 ドレーンを 挿 入 し
たところ 血 性 胸 水 を 約 1000ml 認 め, 細 胞 診 ではclass…4であった. 手 術 時
のドレーン 挿 入 部 や 胸 腔 ドレーン 挿 入 部 の 皮 下 に 腫 瘤 形 成 を 認 め 生 検
を 施 行 したところ 腹 壁 転 移 の 所 見 であった.その 後 状 態 は 急 速 に 悪 化
し 生 検 施 行 後 10 日 目 に 永 眠 となった.【 剖 検 】 肝 臓 内 、 肺 実 質 、リン
パ 節 には 明 らかな 転 移 は 認 めなかった. 肝 切 離 部 及 び 右 胸 腔 内 は 壊 死
性 の 脆 い 腫 瘤 で 充 満 しており 腫 瘍 内 出 血 が 認 められた. 右 胸 腔 内 に 充
満 した 腫 瘍 により、 右 肺 は 圧 排 されていた.【 考 察 】 手 術 時 , 根 治 的 な
切 除 術 を 施 行 しえたにもかかわらずその 後 急 速 な 進 行 を 認 めた 肝 内 胆
管 癌 の 一 例 を 経 験 した. 臨 床 的 には 混 合 性 肝 癌 が 疑 われたものの 腫 瘍
内 にhepatocytoは 陰 性 であり 病 理 学 的 には 肝 内 胆 管 癌 の 診 断 であっ
た.
P81-9 間 質 性 肺 炎 加 療 中 にみつかった 細 胆 管 細 胞 癌 の1 例
那 覇 市 立 病 院
○… 友 利 寛 文 , 山 城 和 也 , 宮 国 孝 男 , 比 嘉 宇 郎
細 胆 管 細 胞 癌 は,Hering 管 または 細 胆 管 から 発 生 する 稀 な 腫 瘍 である。
今 回 間 質 性 肺 炎 治 療 中 に 細 胆 管 細 胞 癌 を 指 摘 された 症 例 を 経 験 したの
で 報 告 する。 症 例 は,70 代 男 性 で 間 質 性 肺 炎 加 療 中 に 胸 部 CT 検 査 に
て 肝 腫 瘍 を 指 摘 された。 当 初 血 管 腫 と 診 断 していたが, 徐 々に 大 きく
なることMRI 検 査 を 追 加 することで 細 胆 管 細 胞 癌 を 疑 われ 外 科 紹 介 と
なった。 腫 瘍 はS4に 主 座 のある6cm 大 の 腫 瘤 であった。 肝 機 能 , 肝 予
備 能 に 異 常 なく 細 胆 管 細 胞 癌 の 術 前 診 断 にて 拡 大 肝 左 葉 切 除 とリンパ
節 廓 清 を 行 なった。 摘 出 標 本 では6×4cm 大 の 灰 白 色 で 充 実 性 の 腫 瘤
を 認 めた。 組 織 学 的 には 粘 液 を 認 めず 免 疫 染 色 のEMA 染 色 にて 細 胆
管 細 胞 癌 に 特 徴 的 な 所 見 を 示 したため 細 胆 管 細 胞 癌 と 診 断 した。 術 後
は 経 過 良 好 にて 術 後 15 日 目 に 退 院 となった。 細 胆 管 細 胞 癌 は, 術 前 に
肝 細 胞 癌 や 胆 管 細 胞 癌 と 診 断 されることも 多 い 腫 瘍 として 報 告 されて
いる。まれな 細 胆 管 細 胞 癌 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P81-10 胆 嚢 出 血 と 胆 管 炎 を 伴 う 胆 管 細 胞 癌 の 肝 切 除 後 に 生 検
部 胸 壁 再 発 を 切 除 し 得 えた 一 例
1
千 葉 市 立 海 浜 病 院 外 科 、 2 同 内 科
○… 宮 澤 康 太 郎 1
, 吉 岡 茂 1
, 若 月 一 雄 1
, 片 岡 雅 彰 1
, 外 岡 亨 1
,
橋 場 隆 裕 1
, 太 枝 良 夫 1
, 北 和 彦 2
, 齋 藤 博 文 2
,
野 本 裕 正
2
( 初 めに)これまで 肝 細 胞 癌 の 生 検 部 再 発 の 切 除 報 告 はあるものの、 肝
内 胆 管 癌 に 関 しての 生 検 後 再 発 の 切 除 報 告 は 少 ない。 今 回 、 胆 管 炎 ・
胆 嚢 出 血 を 併 発 した 胆 管 細 胞 癌 に 対 して 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 管 ドレナー
ジにて 経 皮 的 ドレナージ 治 療 を 回 避 し、 主 腫 瘍 と 生 検 部 再 発 に 対 し2
度 の 手 術 にわたり 切 除 し 得 えた 胆 管 細 胞 癌 胸 壁 再 発 の 一 例 を 経 験 した
ため 報 告 する。( 症 例 )77 歳 男 性 。 既 往 として2 型 糖 尿 病 を 長 期 患 い4 年
前 に 心 筋 梗 塞 にてPCI 施 行 。3 年 前 に 脳 梗 塞 による 右 不 全 麻 痺 を 持 つ。
( 現 病 歴 )2 月 より 便 秘 と 腹 痛 を 自 覚 し 加 療 受 けるも 悪 化 傾 向 を 認 め 近
医 入 院 。 発 熱 ・ 胆 管 炎 ・ 肝 膿 瘍 ・DIC 診 断 にて 当 院 紹 介 搬 送 。CTで
は 胆 石 、 胆 嚢 出 血 と 総 胆 管 拡 張 を 認 めた。 抗 凝 固 剤 内 服 中 であったた
め、 内 科 より 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 管 ドレナージにて 救 命 し 得 た。 治 療 中
に 胸 椎 骨 髄 炎 を 合 併 し、 長 期 臥 床 ・ 抗 生 剤 投 与 を 行 い 改 善 したが、1ヵ
月 後 のCTにて 胆 嚢 を 巻 き 込 む 肝 発 育 性 腫 瘍 を 認 め、 肝 生 検 にて 低 分
化 型 腺 癌 の 診 断 となった。 腫 瘍 マーカーはCA19-9…2900…IU/mLに 上
昇 した。( 手 術 ) 胆 嚢 と 横 行 結 腸 に 浸 潤 する 肝 S5を 主 座 とした8cm 大 の
胆 管 細 胞 癌 に 対 して 緊 急 入 院 2ヶ 月 後 に 肝 中 央 2 区 域 切 除 + 横 行 結 腸 部
分 切 除 を 施 行 し、 長 期 臥 床 のための 筋 力 低 下 に 対 してリハビリ 後 に59
病 日 に 転 院 となり、 転 院 先 より 退 院 となった。( 病 理 結 果 ) 壊 死 ・ 出 血
を 伴 い、 胆 嚢 壁 ・ 結 腸 壁 に 高 度 な 連 続 性 浸 潤 を 認 める 低 分 化 型 管 状 腺
癌 であった。( 術 後 経 過 ) 外 来 にて 心 筋 梗 塞 ・ 脳 梗 塞 合 併 にて 日 常 生 活
動 作 も 低 く、 本 人 は 強 く 化 学 療 法 を 拒 否 したため、 外 来 にて 経 過 観 察
行 っていたが、 手 術 後 4ヶ 月 が 経 過 した 後 、CA19-9…172…IU/mLと 腫
瘍 マーカーの 再 上 昇 を 認 めた。 画 像 上 、 第 8 肋 間 からの 生 検 部 と 一 致
した 腫 瘤 性 病 変 を 認 め、 生 検 部 再 発 と 診 断 した。( 手 術 )4.5cm 大 の 胸 壁
再 発 に 対 して 右 開 胸 第 8 肋 骨 合 併 腫 瘤 切 除 施 行 。 経 過 好 にて 退 院 となっ
た。( 病 理 結 果 ) 低 分 化 型 管 状 腺 癌 であり、 転 移 として 矛 盾 しない 結 果
であった。( 再 手 術 後 経 過 ) 初 回 手 術 から8か 月 経 過 する 現 在 、 画 像 上 腹
腔 内 ・ 胸 壁 の 再 発 を 認 めず、 腫 瘍 マーカーも 正 常 の 状 態 である。
-480-

P81-11 末 梢 胆 管 から 発 生 した 胆 管 内 発 育 型 肝 内 胆 管 癌 の1 切
除 例
東 海 大 学 消 化 器 外 科
○… 山 田 美 鈴 , 中 郡 聡 夫 , 古 川 大 輔 , 村 上 健 太 郎 , 矢 澤 直 樹 ,
加 藤 賢 一 郎 , 安 田 聖 栄 , 生 越 喬 二
【はじめに】 胆 管 内 発 育 型 肝 内 胆 管 癌 は、 大 型 胆 管 から 発 生 するため
末 梢 胆 管 の 拡 張 を 呈 し 嚢 胞 状 形 態 をとることは 少 ない。また 嚢 胞 状 形
態 を 呈 する 肝 内 胆 管 癌 の 多 くは 粘 液 産 生 例 である。 今 回 、 末 梢 胆 管 に
発 生 し 嚢 胞 状 形 態 を 呈 した 粘 液 非 産 生 の 肝 内 胆 管 癌 の 一 例 を 経 験 した
ので 報 告 する。【 症 例 】69 歳 、 女 性 。 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 当 院 を 受 診 した。
血 液 生 化 学 検 査 では 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 認 めた。 腫 瘍 マーカーは
CA19-9、CEA…ともに 正 常 範 囲 内 であった。 腹 部 超 音 波 検 査 では、 肝
S4に 胆 嚢 に 接 するように20mm 大 の 類 円 形 で 境 界 明 瞭 な 等 ~ 高 エコー
腫 瘤 に 描 出 され、 内 部 に 音 響 陰 影 を 伴 う 強 エコー 像 を 伴 っていた。
CTでは 嚢 胞 性 病 変 の 中 に、 動 脈 相 から 門 脈 相 まで 持 続 する 造 影 効 果
を 有 する 乳 頭 状 隆 起 で 占 められていた。MRIでは、 病 変 はT2 強 調 画
像 で 淡 い 高 信 号 、 拡 散 強 調 画 像 で 著 明 な 高 信 号 を 呈 した。 嚢 胞 内 に 粘
液 成 分 はなかった。ERCPでは 嚢 胞 性 病 変 は 描 出 されず、また 左 葉 の
肝 内 胆 管 は 軽 度 拡 張 していたが 狭 窄 はなかった。 胆 汁 細 胞 診 では
ClassVであった。 胆 管 内 発 育 型 肝 内 胆 管 癌 の 診 断 で 肝 左 葉 切 除 を 施
行 した。 肉 眼 的 病 理 所 見 では 肝 S4に 肝 外 に 突 出 するように 嚢 胞 が 存
在 し、 内 部 に 乳 頭 状 の 腫 瘤 が 存 在 していた。 嚢 胞 内 には 砂 粒 状 の 結 石
が 充 満 し、 左 葉 の 胆 管 内 には 胆 泥 が 存 在 していた。 粘 液 は 認 めなかっ
た。 病 理 組 織 学 的 には 嚢 胞 壁 は 胆 管 壁 であり、 隆 起 性 病 変 は 一 部 に 微
小 浸 潤 を 認 める 乳 頭 腺 癌 であった。 腫 瘍 は 広 範 囲 の 胆 管 に 上 皮 内 進 展
していた。【 考 察 】 本 症 例 の 嚢 胞 形 成 の 機 序 としてさらなる 末 梢 胆 管
が 存 在 しないほどの 末 梢 の 胆 管 から 発 生 し、 腫 瘍 の 増 大 とともに 胆 管
壁 が 嚢 胞 状 に 拡 張 したと 考 えられた。
P82-1 胆 管 内 腫 瘍 栓 を 伴 い 肝 内 胆 管 癌 との 鑑 別 を 要 した 異 時
性 大 腸 癌 肝 転 移 の1 切 除 例
徳 島 市 民 病 院 外 科
○… 小 林 愛 貴 美 , 三 宅 秀 則 , 金 村 普 史 , 松 本 規 子
(はじめに) 大 腸 癌 術 後 異 時 性 肝 転 移 巣 が 胆 管 内 に 発 育 し、 限 局 的 に
肝 内 胆 管 の 拡 張 を 認 め 肝 内 胆 管 癌 との 鑑 別 を 要 した 症 例 を 経 験 したの
で 報 告 する。( 症 例 )69 歳 、 男 性 。 右 肺 転 移 を 伴 った 上 行 結 腸 癌 に 対 して、
2010 年 7 月 9 日 に 右 半 結 腸 切 除 、D3 郭 清 を 施 行 した。 病 理 組 織 学 的 診
断 はtub2でA,…3 型 ,…45mm,…pSS,…INFα,…ly3,…v1,…pN1,…fStage4であった。
右 肺 腫 瘍 に 対 してはPET 検 査 実 施 後 9 月 22 日 に 胸 腔 鏡 下 右 肺 部 分 切 除
を 行 った。 病 理 組 織 学 的 にも 大 腸 癌 の 肺 転 移 であった。 術 後 補 助 化 学
療 法 としてXELOX 療 法 を11 月 1 日 より 開 始 した。 化 学 療 法 継 続 中 の
2011 年 4 月 の 腹 部 エコー 検 査 および 造 影 CT 検 査 で、 肝 S5に2.0cm 大 の
腫 瘍 性 病 変 とB5の 拡 張 を 認 めた。ERCP 検 査 では 右 肝 管 内 にfilling…
defectが 認 められ 胆 管 内 腫 瘍 栓 が 疑 われた。PET-CTでは 肝 腫 瘍 に 一
致 して 異 常 集 積 (SUVmax7.4)を 認 めた。 腫 瘍 マーカーは 全 経 過 を 通
して 正 常 範 囲 内 であり、 今 回 入 院 時 はCEA;1.2ng/ml、CA19-9;8.3U/
mlであった。 以 上 の 所 見 より、 肝 内 胆 管 癌 、 大 腸 癌 肝 転 移 の 両 方 が
疑 われ、 経 過 からは 肝 転 移 の 可 能 性 が 高 いと 判 断 した。 化 学 療 法 によ
る 肝 障 害 でICGR15は12.5%とやや 不 良 であったが、 手 術 は 肝 右 葉 切 除
術 を 行 った。 切 除 肝 では 肝 S5に1.7cm 大 の 腫 瘍 と 右 肝 管 内 に 発 育 した
腫 瘍 栓 を 認 めた。 病 理 学 的 診 断 では、 高 円 柱 状 異 型 細 胞 の 癒 合 腺 管 状
増 殖 からなり、 中 心 壊 死 が 目 立 ち 中 分 化 型 の 管 状 腺 癌 像 で 胆 管 癌 の 像
とは 異 なり 大 腸 癌 の 肝 転 移 と 診 断 された。(まとめ) 当 症 例 では 経 過 よ
り 肝 転 移 を 疑 ったが、 大 腸 癌 肝 転 移 は 胆 管 浸 潤 を 来 すことは 少 なく、
胆 管 内 腫 瘍 栓 やそれに 伴 った 限 局 性 胆 管 拡 張 を 伴 った 場 合 、 術 前 に 肝
内 胆 管 癌 と 鑑 別 して 確 定 診 断 を 得 るのは 困 難 な 場 合 が 多 い。 手 術 は 原
発 巣 切 除 後 の 化 学 療 法 による 肝 障 害 も 考 慮 しなければならぬが、 系 統
的 肝 切 除 が 必 要 であると 考 えられた。
P82-2 総 肝 管 まで 伸 展 する 胆 管 内 腫 瘍 栓 を 伴 い 肝 両 葉 に 巨 大
転 移 巣 を 形 成 した 転 移 性 肝 癌 の1 切 除 例
稲 沢 市 民 病 院 外 科
○… 久 納 孝 夫 , 尾 上 重 巳 , 吉 田 克 嗣 , 加 藤 健 司
胆 管 内 腫 瘍 栓 を 伴 う 転 移 性 肝 腫 瘍 は 稀 であるが、 手 術 を 含 めた 治 療 方
針 を 決 定 するためには 注 意 すべき 転 移 形 式 である。 今 回 我 々は、 両 葉
に 大 きな 転 移 巣 を 形 成 したうえに 総 肝 管 まで 胆 管 内 腫 瘍 栓 が 伸 展 して
いた 直 腸 癌 術 後 の 転 移 性 肝 癌 の 切 除 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症
例 】70 歳 女 性 。 既 往 歴 に 糖 尿 病 、 高 血 圧 、5 年 前 に 直 腸 癌 の 手 術 歴 あ
り(Rb、2 型 、 中 分 化 型 腺 癌 、a2、n(-))。 平 成 23 年 5 月 より 心 窩 部 不
快 感 出 現 。6 月 近 医 受 診 。 診 察 および 超 音 波 検 査 で 腫 瘤 を 認 め、 当 科
紹 介 。 心 窩 部 に 手 拳 大 の 腫 瘤 触 知 。 血 液 検 査 で、 耐 糖 能 異 常 、 貧 血 な
どの 他 、ALP1961、CEA39.5 等 の 異 常 を 認 めた。 精 査 で 肝 外 側 区 域 ( 門
脈 臍 部 に 接 す)に10cm 超 の 腫 瘍 と 後 区 域 ( 一 部 前 区 域 にかかる)にも
10cm 超 の 腫 瘍 を 認 め、また、 肝 内 胆 管 の 拡 張 と 肝 門 部 胆 管 に 軽 度 造
影 される 腫 瘤 を 認 めた。 肝 門 部 リンパ 節 転 移 ないし 後 区 域 転 移 巣 から
伸 展 する 胆 管 内 腫 瘍 栓 が 疑 われた。 黄 疸 は 発 症 していないが、 胆 管 閉
塞 が 起 こりかけていると 推 測 され 化 学 療 法 の 継 続 性 が 不 確 実 であり、
切 除 の 方 針 とした。 平 成 23 年 8 月 手 術 施 行 。 肝 外 側 区 域 の 腫 瘍 は 門 脈
臍 部 に 接 していたが、 内 側 区 域 の 血 流 を 温 存 し 外 側 区 域 切 除 。 肝 門 部
の 腫 瘍 は 胆 管 内 腫 瘍 栓 で 後 区 域 転 移 巣 から 連 続 していた。 腫 瘍 栓 下 流
で 胆 管 切 離 し、 腫 瘍 栓 を 含 む 胆 管 を 周 囲 より 剥 離 し 左 肝 管 、 前 枝 を 切
離 した 後 、 門 脈 頭 側 を 抜 き、 一 塊 に 拡 大 後 区 域 切 除 術 で 摘 出 。 左 肝 管 ・
前 区 域 胆 管 空 腸 吻 合 再 建 した。 術 後 軽 度 の 胆 汁 漏 と 創 染 認 めたが、 軽
快 退 院 。 術 後 4カ 月 の 現 在 、 再 発 なく、 腫 瘍 マーカーも 正 常 化 し、 通
院 でTS-1 内 服 による 補 助 療 法 を 施 行 中 。【 考 察 】 本 症 例 は 両 葉 に 巨 大
転 移 巣 があるうえに 肝 門 部 で 胆 管 狭 窄 をきたす 腫 瘍 を 認 めたため、 初
期 治 療 方 針 決 定 が 難 しかった。 残 肝 を 如 何 に 残 して 胆 管 内 腫 瘍 栓 を 含
めた 肝 切 除 を 行 うかに 工 夫 が 必 要 で、どの 病 変 も 切 除 マージンを 十 分
取 ることは 不 可 能 と 考 え、 内 側 区 域 と 前 区 域 の 大 部 分 ・ 尾 状 葉 の 大 部
分 を 残 し 病 変 をできるだけ 一 塊 に 切 除 する 様 に 心 がけた。 近 年 、 術 前
検 査 の 機 器 の 発 展 、 手 術 手 技 の 改 善 や 化 学 療 法 の 進 歩 が 目 覚 ましく、
個 々の 症 例 に 応 じた 治 療 法 を 計 画 することが 大 切 である。
P82-3 肝 内 胆 管 癌 と 術 前 診 断 した 胆 管 内 発 育 を 伴 う 大 腸 癌 転
移 性 肝 癌 の1 例
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科
○… 加 藤 順 子 , 長 田 真 二 , 山 田 敦 子 , 棚 橋 利 行 , 八 幡 和 憲 ,
今 井 寿 , 佐 々 木 義 之 , 吉 田 和 弘
【 症 例 】74 歳 男 性 。 平 成 19 年 8 月 に 直 腸 癌 ・ 総 胆 管 結 石 のため、 他 院
にて 低 位 前 方 切 除 術 +D3 郭 清 、 胆 嚢 摘 出 術 + 結 石 除 去 +T…tube 留 置 。
直 腸 癌 (tub1,…pSE,…pN0,…int,…ly1,…v0,…PM0,…DM0,…Stage2)に 対 して 術 後
補 助 療 法 は 選 択 されていない。 平 成 23 年 1 月 の 腹 部 CTにて 肝 内 側 区 域
に 限 局 した 胆 管 拡 張 がみられたが 明 らかな 腫 瘍 性 病 変 を 認 めず、 血 液
検 査 上 も γ-GTPの 軽 度 上 昇 、CEAが2.9(ng/ml)、CA19-9が2.8(U/
ml)で、Du-PAN-2やSpan-1も 正 常 であったため 経 過 観 察 。しかし 同
年 4 月 の 造 影 CT 再 評 価 にて 肝 S4 背 側 に、 動 脈 相 で 淡 くリング 状 濃 染 の
みられる15mm 大 の 低 吸 収 域 を 確 認 。さらに 同 腫 瘍 はMRCPにて 左 胆
管 ( 内 側 区 域 )に20×10mm 大 の 欠 損 像 として 描 出 されるに 至 り、 肝 内
胆 管 癌 との 診 断 のもと 手 術 目 的 にて 当 科 に 紹 介 。なお 上 ・ 下 部 消 化 管
精 査 では 異 常 所 見 を 認 めていない。 同 年 9 月 に 開 腹 手 術 したところ、
腹 膜 播 種 やリンパ 節 転 移 を 疑 う 所 見 を 伴 わず、 腫 瘍 は 内 側 区 域 胆 管 本
幹 に2cmほどの 硬 結 として 触 知 したが 腹 腔 内 への 露 出 なし。 周 辺 脈 管
への 侵 襲 なく、 左 肝 管 断 端 を 術 中 迅 速 検 査 にて 悪 性 所 見 のないことを
確 認 した 上 で 左 葉 切 除 術 を 選 択 した。 切 除 標 本 では 同 部 にみられる
15mm 大 の 白 色 調 結 節 は 胆 管 内 にも 乳 頭 状 に 充 満 ・ 突 出 しており、 肝
内 胆 管 癌 として 矛 盾 のない 肉 眼 所 見 であった。しかし 病 理 組 織 学 的 検
査 では、adenocarcinoma…(well~moderately…differentiated…type)で、
免 疫 染 色 ではCK20(+)、CK19(+)、CK7(+)、CA19-9( 一 部 陽 性 )にて、
最 終 的 には 大 腸 癌 肝 転 移 と 診 断 。 術 後 経 過 は 良 好 で 補 助 化 学 療 法 なく
3カ 月 再 発 はみられていない。【 考 察 】 画 像 所 見 では、 肝 内 胆 管 癌 と 転
移 性 肝 癌 の 鑑 別 は 一 般 的 にも 困 難 とされている。 本 症 例 も、 切 除 標 本
肉 眼 所 見 上 も 肝 内 胆 管 癌 に 合 致 する 所 見 であったが、 病 理 検 索 、 特 に
免 疫 染 色 にて 大 腸 癌 由 来 の 腫 瘍 と 診 断 されるに 至 っている。 併 存 する
胆 管 拡 張 は、 肝 内 胆 管 癌 で 主 にみられる 所 見 であることに 加 え、 転 移
性 肝 癌 では10%とされてきたため 診 断 の 一 助 であったが、 近 年 の 詳 細
な 検 討 では 転 移 性 肝 癌 でも44%に 胆 管 浸 潤 がみられたとされている。
今 回 の 症 例 の 経 験 につき、 画 像 所 見 上 の 特 徴 も 踏 まえ、 文 献 的 考 察 と
ともに 報 告 する。
-481-

P82-4 肝 実 質 転 移 を 伴 わないS 状 結 腸 癌 肝 転 移 の 一 切 除 例
1
函 館 厚 生 院 函 館 中 央 病 院 外 科 、 2 手 稲 渓 仁 会 病 院 消 化 器 病 セン
ター 消 化 器 外 科
○… 三 井 潤 1
, 児 嶋 哲 文 1
, 平 口 悦 郎 1
, 橋 田 秀 明 1
, 吉 岡 達 也 1
,
田 中 公 貴 1 2
, 安 保 義 恭
【 症 例 】49 歳 男 性 .【 現 病 歴 】 糖 尿 病 , 高 血 圧 , 慢 性 腎 不 全 ( 維 持 透 析 ,
週 3 回 )にて 他 院 通 院 中 であった. 平 成 23 年 3 月 の 定 期 検 査 のCTにて 肝
腫 瘍 を 指 摘 され,4 月 当 院 内 科 に 紹 介 された.【 既 往 歴 】 平 成 16 年 ,S
状 結 腸 癌 にてS 状 結 腸 切 除 術 (pSI,…pN0,…cM1,…fStageIV), 平 成 20 年 に
吻 合 部 再 発 にて 再 度 S 状 結 腸 切 除 術 (pSI,…pN0,…cM0,…fStageII)を 施 行 さ
れ て い る.【 血 液 検 査 所 見 】HBs 抗 原 陰 性 ,HCV 抗 体 陰 性 .
T-Bil,GOT,GPTは 正 常 , 腫 瘍 マーカーはCEA,CA19-9,AFP,PIVKA-II
のいずれも 正 常 であった.【 画 像 検 査 所 見 】 単 純 CTにて 門 脈 前 区 域 枝
分 岐 部 から 前 上 区 域 枝 末 梢 にかけて 腹 側 に 索 状 のsoft…density…massを
認 め, 動 脈 相 では 周 囲 の 濃 染 像 を 認 めた.また, 肝 右 前 上 区 域 末 梢 の
胆 管 拡 張 を 認 め, 肝 内 胆 管 癌 もしくは 転 移 性 肝 腫 瘍 の 胆 管 周 囲 進 展 を
疑 った.ERCPでは,B8 胆 管 内 に 乳 頭 状 に 発 育 する 腫 瘍 を 疑 う 陰 影 欠
損 像 を 認 め, 胆 管 擦 過 細 胞 診 でclassV…adenocarcinomaであった.【 方
針 】CT,ERCPの 結 果 から, 胆 管 浸 潤 成 分 を 伴 う 胆 管 内 発 育 型 肝 内 胆
管 癌 と 診 断 し, 維 持 透 析 例 ではあるが 十 分 なインフォームドコンセン
トを 行 った 上 , 拡 大 肝 右 葉 尾 状 葉 切 除 胆 管 切 除 術 の 方 針 とした. 門 脈
右 枝 に 対 してPTPEを 施 行 し, 拡 大 肝 右 葉 切 除 後 の 予 定 残 肝 volumeは…
807ml, 残 肝 率 は51.7%,ICGK 値 0.200,ICG15 分 値 が3.5%であった.【 手
術 】PTPEの5 週 間 後 に 拡 大 肝 右 葉 尾 状 葉 切 除 胆 管 切 除 術 を 施 行 した.
手 術 時 間 は10 時 間 29 分 , 出 血 量 は1550mlであった.【 術 後 経 過 】 合 併
症 無 く26 日 目 に 退 院 となった.【 病 理 検 査 所 見 】 腫 瘍 は 門 脈 系 の 脈 管
内 に 腫 瘍 塞 栓 を 形 成 しながら, 前 区 域 から 前 上 区 域 のグリソン 鞘 に
沿 って 進 展 していた.また, 胆 管 上 皮 を 置 換 するように 進 展 し, 一 部
胆 管 内 腔 へ 乳 頭 状 に 発 育 していたが, 肝 実 質 への 浸 潤 は 認 めなかった.
免 疫 化 学 染 色 では, 腫 瘍 はCK7 陰 性 ,CK20 陽 性 であり, 大 腸 癌 由 来
の 細 胞 と 推 察 され, 原 発 巣 の 病 理 像 と 類 似 することからS 状 結 腸 癌 肝
転 移 と 診 断 した.【 考 察 】 肝 実 質 浸 潤 を 伴 わない 大 腸 癌 肝 転 移 の 報 告 は,
検 索 した 限 り9 例 のみであり, 自 験 例 は, 転 移 性 肝 腫 瘍 としては 稀 な
進 展 形 式 と 考 えられ, 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する.
P82-5 大 腸 癌 術 後 肝 肺 転 移 再 発 にたいする 集 学 的 治 療 による
長 期 生 存 の1 例
福 島 労 災 病 院 外 科
○… 宮 澤 正 紹 , 楡 井 東 , 福 原 光 朗 , 石 井 恒 , 添 田 暢 俊 ,
樋 口 光 徳 , 又 吉 一 仁 , 武 藤 淳
(はじめに) 大 腸 癌 肝 肺 転 移 に 対 し 外 科 的 手 術 は 長 期 予 後 の 改 善 できる
治 療 法 で、 肝 肺 切 除 の 手 術 手 技 向 上 により 安 全 性 が 確 立 されてきた。
また 切 除 不 能 大 腸 癌 に 対 する 化 学 療 法 や 焼 灼 療 法 などの 治 療 法 の 多 様
化 と 進 歩 により 生 存 率 の 向 上 が 期 待 される。 今 回 、 術 前 全 身 化 学 療
法 が 奏 功 していたが 肝 転 移 再 増 殖 再 発 、 肺 転 移 を 認 めたため 肝 切 除 、
肺 切 除 を 行 い 長 期 生 存 中 の1 例 を 経 験 し 報 告 する。( 症 例 )66 歳 男 性 ( 既
往 歴 )DM2 型 内 服 加 療 ( 現 病 歴 ) 平 成 16 年 10 月 S 状 結 腸 癌 にてS 状
結 腸 切 除 施 行 。( 他 院 ) 平 成 19 年 肝 S7に 肝 転 移 を 指 摘 され、 平 成 19 年
2 月 経 皮 的 RFA 施 行 。その 後 、 近 医 にてTS-1 内 服 (1 年 )。 平 成 20
年 5 月 … 肝 S8 再 発 を 認 めた。 全 身 化 学 療 法 は 希 望 せず。 平 成 20 年 5 月 ~
平 成 21 年 7 月 まで 肝 動 注 化 学 療 法 施 行 。カテーテル 閉 塞 にて 終 了 。そ
の 後 、 全 身 化 学 療 法 と な る。FORFIRI ~FORFOX/
BV ~XELOX …~その 後 、 腫 瘍 マーカーの 上 昇 。 肝 転 移
巣 の 増 大 と 多 発 肺 転 移 巣 出 現 。 平 成 22 年 10 月 当 科 紹 介 。PET―CTな
ど 精 査 にて 肝 転 移 巣 は 萎 縮 した 肝 右 葉 をほとんど 占 拠 、 肺 転 移 巣 は 最
大 径 2cmで 数 個 認 めた。 大 きさ 病 勢 を 考 慮 し、またK-ras 遺 伝 子 型 判
定 を 目 的 に 平 成 22 年 12 月 開 胸 開 腹 にて 拡 大 肝 右 葉 切 除 (IVC 楔 状 合
併 切 除 ) 施 行 した。 手 術 時 間 ;9 時 間 、 出 血 量 ;…550mlK-ras 遺 伝 子 検
査 ; wild…typeと 判 明 。 術 後 、 経 過 は 両 下 肢 の 浮 腫 が 続 いたが、 利
尿 剤 などによる 保 存 的 加 療 にて 軽 快 。 術 後 約 1ヶ 月 程 にて 一 時 退
院 。 平 成 23 年 3 月 VATS 予 定 であったが、 術 数 日 前 東 日 本 大 震 災 に
遭 遇 。 延 期 、3 月 下 旬 にVATS 施 行 。( 左 多 発 ) 部 分 切 除 6 箇 所 。 転
移 巣 合 計 8 個 。 術 後 はパンニツムマブによる 全 身 化 学 療 法 継 続 中 。(お
わりに) 今 回 、 我 々は 術 前 全 身 化 学 療 法 、 局 所 療 法 などが 奏 功 してい
たが 肝 転 移 再 発 、 多 発 肺 転 移 にたいし 肝 、 肺 切 除 した 大 腸 癌 多 発 肝 肺
転 移 の1 切 除 例 を 経 験 した。… 今 後 、さらなる 化 学 療 法 ・ 分 子 標 的 薬
の 開 発 や 積 極 的 な 肝 切 除 術 、 放 射 線 療 法 などの 集 学 的 治 療 法 により 大
腸 癌 肝 肺 転 移 症 例 も 長 期 予 後 が 期 待 できる 可 能 性 があると 思 われた。
P82-6 門 脈 本 幹 腫 瘍 栓 を 合 併 した 大 腸 がん 肝 転 移 の1 例
鎌 ケ 谷 総 合 病 院 外 科
○… 山 本 穰 司
( 症 例 )77 歳 女 性 ( 主 訴 ) 腹 痛 ( 現 病 歴 )2010 年 12 月 、 腹 痛 を 主 訴 に 来 院 、
腹 部 造 影 CTで、 進 行 大 腸 がんと 思 われる 腫 瘤 を 右 下 腹 部 に 認 めると
ともに、 肝 右 葉 を 占 拠 する 腫 瘍 性 病 変 、および、 門 脈 右 枝 から 門 脈 本
幹 内 に 腫 瘍 を 認 めた。 腫 瘍 マーカーCEAは、415.0ng/mlと 上 昇 して
いた。( 治 療 経 過 ) 同 年 12 月 22 日 、 右 半 結 腸 切 除 、リンパ 節 郭 清 術 施 行 。
その3 週 間 後 、 肝 右 葉 切 除 、 右 副 腎 摘 出 、 門 脈 腫 瘍 栓 摘 出 術 を 行 った。
腹 膜 播 種 はなかった。 病 理 組 織 所 見 は、 高 度 静 脈 浸 潤 を 伴 う 高 分 化 型
腺 癌 であり、 肝 転 移 ・ 副 腎 転 移 ・ 門 脈 腫 瘍 栓 であった。 患 者 は、 術 後
2 週 間 で 退 院 し、 外 来 で、オキサリプラチン+S-1の 化 学 療 法 を 施 行 し
ていたが、3クール 終 了 後 、 腹 水 貯 留 ・ 黄 疸 が 出 現 、 転 移 性 肝 腫 瘍 再
発 で、 術 後 4カ 月 で 死 亡 した。 門 脈 腫 瘍 栓 は、 肝 細 胞 癌 においては 組
織 学 的 に 比 較 的 よく 見 られる 所 見 であるが、 転 移 性 肝 腫 瘍 においては
まれであり、 特 にVP4といわれる 門 脈 本 幹 腫 瘍 栓 を 伴 う 肝 腫 瘍 の 切 除
症 例 は、 過 去 18 年 の 文 献 検 索 でも、5 例 と 少 なく、その 予 後 も 極 めて
予 後 不 良 である。 今 回 、 我 々は、 上 行 結 腸 癌 の 転 移 性 肝 腫 瘍 ・ 門 脈 本
幹 腫 瘍 栓 症 例 に 対 して、 二 期 的 に、 右 半 結 腸 切 除 、 肝 右 葉 切 除 、その
後 に 化 学 療 法 を 施 行 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。
P82-7 門 脈 腫 瘍 栓 を 伴 う 大 腸 癌 肝 転 移 の1 例
千 葉 県 がんセンター 消 化 器 外 科
○… 石 毛 文 隆 , 趙 明 浩 , 山 本 宏 , 貝 沼 修 , 太 田 拓 実 ,
朴 成 進 , 有 光 秀 仁 , 池 田 篤 , 早 田 浩 明 , 鍋 谷 圭 宏 ,
滝 口 伸 浩 , 永 田 松 夫
はじめに) 大 腸 癌 肝 転 移 において 肉 眼 レベルでの 門 脈 浸 潤 や 門 脈 腫 瘍
栓 は 比 較 的 稀 である。 門 脈 腫 瘍 栓 を 伴 う 大 腸 癌 肝 転 移 の 予 後 は 悪 く、
手 術 しない 場 合 、 平 均 で3.8カ 月 との 報 告 もある。 今 回 我 々は 門 脈 腫
瘍 栓 を 伴 う 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 し 根 治 術 を 施 行 しえた 一 例 を 経 験 したの
で、これに 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。 症 例 )69 歳 、 男 性 。
2009 年 6 月 に 他 院 にて、 胃 全 摘 出 術 (p-stageIA:T1a・N0・M0)と 右
半 結 腸 切 除 術 (p-StageIIIB:SS・N3・M0)を 施 行 。その 後 前 医 にて 経
過 観 察 されていたが、2011 年 10 月 のCTにて、 肝 後 区 域 にφ36mm 大
の 腫 瘍 と 右 後 区 域 枝 本 幹 に 腫 瘍 栓 を 認 め、 精 査 加 療 目 的 に 当 科 紹 介 。
CEA:42と 高 値 で、ICG(15 分 値 ):8.2、Child-Pugh 分 類 :Aであった。
転 移 性 肝 癌 の 診 断 にて、 後 区 + 前 背 側 区 域 切 除 術 を 施 行 した。 結 果 )
病 理 組 織 診 断 は、Metastatic…adenocarcinoma,…compatible…with…
metastasis…from…colon…cancer,…of…the…liver、 肝 癌 取 扱 い 規 約 上 、H1,…
St-P,…3cm,…ig,…fc(-),…fc-inf(-),…sf(-),…s0,…vp3,…vv0,…va0,…b1SM(-)(0.5mm)
であった。… 術 後 経 過 は 良 好 で 第 12 病 日 に 軽 快 退 院 となっている。 考 察 )
文 献 的 考 察 では、 門 脈 腫 瘍 栓 を 伴 う 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 して 根 治 的 手 術
を 行 った 報 告 は22 例 認 めた。 術 後 の 予 後 は6カ 月 から52カ 月 と、 良 好
な 生 命 予 後 が 得 られる 場 合 もあり、 積 極 的 に 手 術 療 法 を 考 えても 良 い
と 思 われた。 本 症 例 は 術 後 補 助 化 学 療 法 を 施 行 しておらず、 術 後 2カ
月 間 再 発 を 認 めていないが、 大 腸 癌 肝 転 移 において 肝 切 除 後 の 補 助 化
学 療 法 として 確 立 したものはなく、 門 脈 腫 瘍 栓 の 症 例 においても 同 様
である。 今 後 さらなる 症 例 を 蓄 積 し 検 討 していかなければならないと
考 えられた。
-482-

P82-8 当 科 における 大 腸 癌 肝 転 移 再 発 に 対 する2 回 目 肝 切 除
の 成 績
東 京 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 高 橋 道 郎 , 長 谷 川 潔 , 大 場 大 , 佐 藤 彰 一 , 井 上 陽 介 ,
金 子 順 一 , 青 木 琢 , 阪 本 良 弘 , 菅 原 寧 彦 , 國 土 典 宏
【 背 景 】 肝 切 除 は 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 唯 一 の 根 治 的 治 療 法 だが、 高
率 に 再 発 をきたす。 再 発 に 対 する2 回 目 肝 切 除 の 有 効 性 は、いまだ 十
分 に 明 らかになっていない。【 当 科 の 方 針 】 肝 転 移 再 発 を 指 摘 された
時 点 で、 可 能 であれば 肝 切 除 を 考 慮 する。 多 発 病 変 には 複 数 の 非 系 統
的 切 除 を、 両 葉 多 発 病 変 には 片 肝 切 除 + 対 側 の 部 分 切 除 を、 必 要 あれ
ば 術 前 門 脈 塞 栓 術 を 行 う。 原 則 、 術 中 RFAは 併 用 しない。 肝 外 病 変
に 関 しては、 病 変 がコントロールできていると 判 断 された 場 合 は、 切
除 の 適 応 とする。 術 前 化 学 療 法 は 切 除 不 能 例 や、 肝 門 部 リンパ 節 転 移
など 肺 以 外 の 遠 隔 転 移 を 認 める 症 例 に 行 っている。【 成 績 】1994 年 か
ら2011 年 6 月 まで、402 例 の 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 初 回 肝 切 除 を 行 った。
このうち2 回 目 肝 切 除 を 行 ったのは111 例 であった。2 回 目 肝 切 除 にお
いて、 腫 瘍 数 の 中 央 値 は2 個 、 最 大 腫 瘍 径 の 中 央 値 は2.4cm、H 因 子 内
訳 はH1:97 例 (87%)、H2:14 例 (13%)だった。H3は 認 めなかった。
初 回 肝 切 除 から2 回 目 肝 切 除 までの 期 間 の 中 央 値 は222 日 であった。2
回 目 肝 切 除 時 を 起 算 として、5 年 生 存 率 56.2%、5 年 無 再 発 生 存 率 23.8%
だった。 予 後 に 影 響 を 及 ぼすと 考 えられる21 項 目 について、 単 変 量 解
析 を 行 い、その 中 でP

P83-2 大 腸 癌 肝 転 移 術 後 再 発 危 険 因 子 の 同 定 とその 対 策
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 山 戸 一 郎 , 庄 雅 之 , 野 見 武 男 , 赤 堀 宇 広 , 北 東 大 督 ,
童 仁 , 川 口 千 尋 , 安 田 里 司 , 木 下 正 一 , 金 廣 裕 道 ,
中 島 祥 介
【はじめに】 大 腸 癌 肝 転 移 治 療 の 基 本 は 肝 切 除 であるが, 肝 切 除 後 再
発 をきたす 症 例 も 少 なくない. 今 回 ,われわれは 大 腸 癌 肝 転 移 初 回 治
癒 切 除 後 再 発 の 危 険 因 子 を 検 討 した.【 方 法 】1990 年 から2010 年 まで
に 当 科 において, 初 回 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 し 治 癒 切 除 を 施 行 した136 症
例 を 対 象 とした. 肝 切 除 後 5 年 以 上 再 発 を 認 めない 症 例 を 無 再 発 群 (NR
群 )とし, 再 発 群 (R 群 )との 臨 床 病 理 学 的 特 徴 を 統 計 学 的 に 解 析 し,
危 険 因 子 を 同 定 した.また, 肝 切 除 後 1 年 以 内 の 再 発 症 例 は 特 に 予 後
不 良 (pEOB-
MRI> 造 影 CTであった( 症 例 2). 化 学 療 法 により 画 像 上 消 失 した 腫 瘍
は, 全 肝 薄 切 肉 眼 所 見 でもP.O.し 得 なかった( 症 例 1).EOB-MRIは
80%で 微 小 病 変 を 捉 え 得 た( 症 例 1,3,4,5). 結 論 : 微 小 肝 転 移 はEOB-
MRIで 概 ね 検 出 可 能 であったが, 検 出 出 来 ない 病 巣 があることを 念 頭
に 置 く 必 要 があると 考 えられた.
P83-5 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 における 腫 瘍 周 囲 微 小 癌 病 変 の 局 在
に 関 する 検 討
1
長 崎 大 学 大 学 院 移 植 ・ 消 化 器 外 科 、 2 広 州 市 第 一 人 民 病 院
○… 翁 傑 鋒
1,2
, 曽 山 明 彦 1
, 高 槻 光 寿 1
, 村 岡 いづみ 1 , 原 貴 信 1
,
山 口 泉 1
, 田 中 貴 之 1
, 木 下 綾 華 1
, 大 野 慎 一 郎 1
,
足 立 智 彦 1
, 伊 藤 信 一 郎 1
, 山 之 内 考 彰 1
, 藤 田 文 彦 1
,
金 高 賢 悟 1
, 黒 木 保 1
, 江 口 晋
1
【 背 景 】 近 年 の 化 学 療 法 の 発 達 は、 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 の 切 除 率 の 向 上
に 繋 がっているが、 切 除 に 際 して 治 癒 切 除 を 得 るために 必 要 なマージ
ンに 関 しては、 長 く 議 論 されているにも 関 わらず、 未 だ 明 らかとはなっ
ていない。 肉 眼 的 治 癒 切 除 後 再 発 の 一 因 として 肝 内 の 腫 瘍 周 囲 微 小 癌
病 変 の 存 在 が 考 えられる。【 目 的 】 大 腸 癌 肝 転 移 における 主 腫 瘍 周 囲
の 微 小 癌 病 変 を 検 索 し、それらと 術 前 画 像 診 断 との 関 係 を 明 らかにす
る。【 対 象 と 方 法 】 当 科 にて 施 行 した 大 腸 癌 肝 転 移 切 除 例 のうち、 化
学 療 法 施 行 後 に 切 除 施 行 された13 例 を 対 象 とした。( 検 討 1) 主 腫 瘍 より
1mm 以 上 離 れており、 径 が1mm 未 満 の 細 胞 集 塊 を 微 小 癌 病 変 と 定 義 し、
その 局 在 をパラフィン 切 片 を 用 いた 免 疫 組 織 化 学 染 色 (CEA、CK20)
にて 評 価 。 主 腫 瘍 最 大 割 面 での 腫 瘍 周 囲 微 小 癌 病 変 の 個 数 、 主 腫 瘍 と
の 最 大 距 離 を 測 定 した。( 検 討 2) 腹 部 造 影 CTによる 腫 瘍 の 形 態 をその
辺 縁 の 形 状 から、INFα、β、γの3 種 類 に 分 類 。 辺 縁 が 最 も 平 滑 で
あるものをINFα、 最 も 不 整 なものをINFγとした(Yamaguchi,…et…al.…
World…J…Surg.…2002;26:1122-5)。 各 分 類 と 微 小 癌 病 変 の 局 在 の 関 連
性 を 検 討 した。【 結 果 】( 検 討 1) 主 腫 瘍 のCEA 陽 性 率 は、11/13 例 (85%)、
CK20 陽 性 率 9/13 例 …(69%)。 微 小 癌 病 変 は、CEA、CK20いずれか 陽
性 となった11 例 において 検 索 し、9/11 例 (82%)に 認 めた。 病 変 数 は、
症 例 により1~17 病 変 と 幅 があった。 微 小 癌 病 変 までの 距 離 は1.0~
16.0mmであった。( 検 討 2) 腫 瘍 サイズの 変 化 は、 化 学 療 法 前 後 で
-27mmから+23mmの 範 囲 であった。CTによる 主 腫 瘍 形 態 分 類 は 化 学
療 法 施 行 前 INFα7 例 、β2 例 、γ2 例 であったが、 施 行 後 、6 例 で 形 態
が 変 化 した(α→β…3 例 、α→γ…1 例 、β→α…1 例 、γ→α…1 例 )。 化
学 療 法 施 行 前 の 分 類 がINFγであった2 例 は、 微 小 癌 病 変 を 各 々10、
17 病 変 と 多 数 認 めた。 主 腫 瘍 から 最 も 離 れた 微 小 癌 病 変 (16mm)は、
化 学 療 法 前 INFγ 分 類 の 症 例 に 認 めた。【 結 語 】 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 す
る 切 除 には、 主 腫 瘍 周 囲 の 微 小 癌 病 変 の 存 在 を 念 頭 に 切 除 マージンを
設 定 する 必 要 がある。 特 に 化 学 療 法 施 行 前 CTによる 形 態 評 価 でINF
γの 症 例 では、 化 学 療 法 後 でも 微 小 癌 病 変 が 複 数 存 在 する 可 能 性 があ
る。
-484-

P83-6 大 腸 癌 異 時 性 肝 転 移 (H3・GradeC)に 対 し、 肝 中 央 2 区
域 切 除 ・ 肝 S2/3 部 分 切 除 術 施 行 後 3 年 無 再 発 生 存 を 得
た1 例
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科
○… 海 藤 章 郎 , 高 橋 進 一 郎 , 加 藤 祐 一 郎 , 後 藤 田 直 人 ,
木 下 敬 弘 , 小 西 大 , 木 下 平
症 例 は72 歳 女 性 。S 状 結 腸 癌 ・ 肝 転 移 (H1)に 対 しS 状 結 腸 切 除 (D3)・
肝 部 分 切 除 (S5) を 施 行 。pSS,N1,H1(GradeA),P0,M0,CY0…
pStageIV ( 大 腸 癌 取 扱 い 規 約 第 7 版 ),…Dukes…Dであった。 術 後 補 助
化 学 療 法 なし(JCOG…0603 手 術 単 独 群 )で 外 来 経 過 観 察 中 、 術 後 5カ 月
のCT・MRIにて 肝 S8/4:7cm,…S3/2:6cm,S4/5:6cm,…S5:6cm,…S8:
2cm,1cm、 計 6カ 所 の 多 発 肝 転 移 を 認 めた(H3、GradeC)。 肝 予 備 能 は
肝 障 害 度 :A,Child-Pugh 分 類 :A,ICG15R:4.4%であり、 根 治 切 除 可
能 と 考 えられたため 翌 月 肝 中 央 2 区 域 切 除 、 肝 S2/3 部 分 切 除 術 を 施 行
した。 肝 中 央 2 区 域 切 除 は、 門 脈 臍 部 右 側 にてMHAを 結 紮 ・ 切 離 し
G4をLinear…staplerで 処 理 した。 肝 離 断 の 後 MHVをLinear…staplerで
処 理 。RHVを 根 部 から 露 出 しながら 前 後 区 域 間 を 肝 離 断 、 前 区 域 脈
管 を 処 理 した。 背 景 肝 はSteatosisで、 肝 阻 血 時 間 :163 分 , 肝 切 除 重 量 :
860g, 手 術 時 間 :459 分 , 出 血 量 :4907ml, 輸 血 量 :RCC14Uであった。
術 後 経 過 は 良 好 で 第 11 病 日 に 退 院 した。 病 理 結 果 は 大 腸 癌 肝 転 移 で 切
離 断 端 は 陰 性 であった。 術 後 補 助 化 学 療 法 としてmFOLFOX6を12 回
施 行 した。 初 回 手 術 の16カ 月 後 ( 肝 転 移 巣 手 術 の10ヶ 月 後 ) 新 たに 発 見
された 直 腸 癌 に 対 しHartmann 手 術 を 施 行 し、 病 理 結 果 は
pA,N1,H0,P0,M0…pStage…IIIa,Dukes…Cであった。 現 在 肝 転 移 巣 手 術 後
36カ 月 ( 初 回 手 術 後 42カ 月 ) 無 再 発 生 存 中 である。【まとめ】 大 腸 癌 肝
転 移 GradeCは 切 除 例 のMST20.5か 月 、5 生 率 9.9%と 報 告 され( 山 口 ら,
2006)、 予 後 不 良 である。 当 科 では、 切 除 可 能 性 がmarginalな 症 例 に
は 術 前 化 学 療 法 を 行 いdown-stagingを 図 っているが 本 症 例 は 本 人 の
希 望 により 切 除 を 先 行 し 比 較 的 長 期 の 無 再 発 生 存 を 得 た。 治 療 戦 略 を
考 えるうえで 示 唆 に 富 む 症 例 と 考 えられた。
P83-7 切 除 困 難 な 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 無 遺 残 を 目 指 した 肝
切 除 と 経 皮 的 ラジオ 波 焼 灼 療 法 (RFA)の 併 用 の 検 討
岐 阜 市 民 病 院 外 科
○… 足 立 尊 仁 , 松 井 聡 , 田 島 ジェシー 雄
大 腸 癌 肝 転 移 の 治 療 法 は, 肝 切 除 前 に 化 学 療 法 を 行 い, 切 除 不 可 能 肝
転 移 症 例 が 切 除 可 能 となる 場 合 も 報 告 されている. 一 方 で, 化 学 療 法
による 肝 機 能 障 害 から 肝 切 除 容 量 が 制 限 されてくる 場 合 もある. 当 院
では, 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 治 療 方 針 として, 切 除 可 能 例 に 対 しては
積 極 的 に 切 除 してきたが, 腫 瘍 径 3cm 以 下 かつ3 個 以 下 の 深 部 病 変 に
ついてはRFAを 施 行 した 例 もあった.その 成 績 と 最 近 施 行 した 切 除
困 難 な 肝 転 移 症 例 に 施 行 した 肝 切 除 とRFAの 併 用 例 につき 検 討 した
ので 報 告 する.【 対 象 】RFA 単 独 施 行 例 については,2001 年 から2006
年 までの 当 院 でRFAを 施 行 した 腫 瘍 径 3cm 以 下 かつ3 個 以 下 の 大 腸 癌
肝 転 移 23 症 例 ( 同 時 性 肝 転 移 9 例 , 異 時 性 肝 転 移 14 例 )を 対 象 とした.
また, 肝 切 除 +RFA 症 例 については2006 年 から2010 年 の5 例 ( 同 時 性
肝 転 移 4 例 , 異 時 性 肝 転 移 1 例 )を 対 象 とした.【 方 法 】RFAは 経 皮 的
にUS…guide 下 に 行 った。 肝 切 除 +RFA 症 例 では,RFA 後 2 週 間 目 に 肝
切 除 を 施 行 した.【 結 果 】A)RFA 単 独 施 行 例 :1)RFA 合 併 症 ;
Biloma…1 例 , 肝 膿 瘍 1 例 .2) 累 積 肝 内 再 発 率 ;1 年 …55.4%,2 年 …62.5%,
3 年 以 降 73.8%. 累 積 肝 局 所 再 発 率 ;1 年 25.6%,2 年 以 降 29.3%, 腫 瘍 径
0~20mm…10%,21~30mm…92%.3) 累 積 生 存 率 ;1 年 …90.4%,3 年 …48.8%,
5 年 …32.5%.B) 肝 切 除 +RFA 例 1) 術 前 肝 機 能 ;ICGR15…1 例 のみ21.2%
と 高 値 ,liver…damage… 全 例 A.2) 術 前 化 学 療 法 の 有 無 ; 有 …2 例 ,3) 術
後 補 助 化 学 療 法 の 有 無 ; 有 …2 例 .4) 転 移 個 数 ;3 個 …1 例 ,4 個 …1 例 ,5 個 …
1 例 ,10 個 以 上 …2 例 .5) 術 式 ; 外 側 区 域 切 除 …2 例 , 右 葉 切 除 2 例 , 左 葉
切 除 …1 例 .6) 累 積 肝 内 再 発 率 ;1 年 …60%,3 年 以 降 …80%.7) 累 積 生 存 率 ;
1 年 …100%,2 年 …80%,3 年 …80%,5 年 …0%.【 考 察 】1) 大 腸 癌 肝 転 移 に
対 するRFAの 適 応 は, 肝 局 所 再 発 率 より20mm 以 下 がよいと 考 えられ
た.2) 切 除 困 難 例 においても 肝 切 除 とRFAを 併 用 することにより 無
遺 残 にできる 可 能 性 が 示 唆 された.3) 肝 切 除 +RFA 症 例 では, 肝 内
再 発 も 多 く, 術 後 補 助 療 法 の 検 討 や 肝 切 除 範 囲 ( 葉 切 除 以 上 など)と 術
後 肝 機 能 障 害 の 程 度 について 検 討 が 必 要 である.
P83-8 腹 腔 鏡 下 ラジオ 波 焼 灼 術 を 施 行 した 大 腸 癌 肝 転 移 の1
例
市 立 吹 田 市 民 病 院 外 科
○… 村 上 昌 裕
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 してラジオ 波 焼 灼 術 の 有 効 性 は 確 立 していないが、
20mm 以 下 の 病 変 など 適 応 を 限 定 すれば 局 所 制 御 率 は 良 好 とする 報 告
も 多 い。 今 回 、 経 皮 的 なラジオ 波 焼 灼 術 が 困 難 であった 大 腸 癌 肝 転 移
に 対 し、 腹 腔 鏡 下 にラジオ 波 焼 灼 術 を 行 った 症 例 を 報 告 する。 症 例 は
74 歳 、 女 性 。2009 年 5 月 、 同 時 性 多 発 肝 転 移 (S6に21mmと15mm、S2
に8mm、 計 3 個 )を 伴 う 横 行 結 腸 癌 に 対 して 腹 腔 鏡 下 横 行 結 腸 切 除 術
を 施 行 した。 原 発 巣 切 除 後 、UFT/LV 内 服 を2コース 施 行 したところ、
肝 転 移 病 巣 は 著 明 な 縮 小 を 認 め、その 後 患 者 の 希 望 もあり 無 治 療 にて
経 過 観 察 となった。2010 年 3 月 肝 S6の 肝 転 移 病 巣 の 増 大 傾 向 (12mm)
を 認 めたため、 肝 切 除 術 を 勧 めるも 拒 否 されたため、4 月 に 経 皮 的 ラ
ジオ 波 焼 灼 術 を 施 行 した。6 月 肝 S2に 再 発 (12mm)を 認 めたが、 病 変
が 胃 壁 に 接 しているため、 通 常 の 経 皮 的 なラジオ 波 焼 灼 術 は 困 難 と 判
断 。 他 院 での 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 も 治 療 方 法 の 一 つとして 勧 めたが、こ
れも 拒 否 されたため、 腹 腔 鏡 下 にラジオ 波 焼 灼 術 を 予 定 した。 全 身 麻
酔 下 に3ポートで 気 腹 後 に 腹 腔 内 を 観 察 し、 腹 膜 播 種 などの 異 常 が 無
いことに 加 え、 肝 転 移 病 変 を 確 認 し、 肝 臓 と 胃 壁 との 間 にエンドリト
ラクターを 留 置 して 焼 灼 部 位 から 十 分 に 距 離 をとりラジオ 波 焼 灼 術 を
施 行 した。10 月 、さらに 肝 S5に 肝 転 移 再 発 (15mm)を 認 めたが、 胆 嚢
や 結 腸 などと 病 変 が 近 いため、 再 度 腹 腔 鏡 下 手 術 にて 癒 着 を 剥 離 し、
周 囲 臓 器 から 病 変 を 離 した 後 、ラジオ 波 焼 灼 術 を 施 行 した。いずれも
合 併 症 なく、 術 後 2 日 目 に 退 院 。 現 在 、 術 後 18カ 月 経 過 し 肝 転 移 の 再
発 なく 制 御 良 好 であるが、 肺 転 移 が 出 現 し 放 射 線 治 療 中 である。… 最
近 では 大 腸 癌 肝 転 移 に 対 して 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 が 比 較 的 侵 襲 も 少 なく
最 適 な 治 療 法 となってきたが、 本 症 例 では 患 者 の 希 望 もありラジオ 波
焼 灼 術 を 選 択 した。 経 皮 的 なラジオ 波 焼 灼 術 では 肝 表 面 に 近 い 腫 瘍 は
焼 灼 が 不 十 分 となることがあるが、 腹 腔 鏡 下 のラジオ 波 焼 灼 術 では 治
療 中 の 肝 表 面 の 変 化 を 観 察 でき、また 周 囲 臓 器 を 病 変 から 離 すことで、
十 分 に 焼 灼 することが 可 能 である。 肝 表 面 に 近 い 腫 瘍 の 局 所 制 御 とし
て 腹 腔 鏡 下 のラジオ 波 焼 灼 術 も 有 用 な 選 択 肢 の 一 つであると 考 えられ
た。
P83-9 子 宮 平 滑 筋 肉 腫 術 後 肝 転 移 に 対 するラジオ 波 ・ 化 学 療 法
後 の 局 所 再 発 例 にSalvageSurgeryを 行 った1 例
1
佐 々 木 研 究 所 附 属 杏 雲 堂 病 院 外 科 、 2 佐 々 木 研 究 所 附 属 杏 雲 堂
病 院 消 化 器 肝 臓 内 科
○… 川 本 潤 1
, 三 浦 世 樹 1
, 深 田 忠 臣 1
, 佐 藤 新 平 2
,
2
小 尾 俊 太 郎
【はじめに】しばしば 臨 床 で 経 験 される 平 滑 筋 肉 腫 肝 転 移 に 対 する 治
療 法 は、 外 科 的 切 除 、 腫 瘍 焼 灼 療 法 や 化 学 療 法 などが 挙 げられるが、
標 準 的 治 療 法 は 未 だ 確 立 されていないのが 現 状 である。 特 に、 平 滑 筋
肉 腫 肝 転 移 に 対 する 腫 瘍 焼 灼 療 法 は、 対 象 腫 瘍 の 大 きさ、 個 数 や 存 在
位 置 等 に 対 する 適 応 基 準 が 定 まっていない。 今 回 我 々は、 子 宮 平 滑 筋
肉 腫 術 後 、2cmの 単 発 性 肝 転 移 に 経 皮 経 肝 的 ラジオ 波 焼 灼 術 (RFA)を
行 った 後 の 局 所 再 発 に 対 し、Salvage…Surgeryを 行 った 症 例 を 経 験 し
たので 報 告 する。【 症 例 】 症 例 は59 歳 、 女 性 。 子 宮 平 滑 筋 肉 腫 の 診 断 で、
腹 式 単 純 子 宮 全 摘 出 、 両 側 付 属 器 切 除 術 を 施 行 された。 術 後 2ヶ 月 の
腹 部 造 影 CTで 肝 S4に 大 きさ2cmの 異 時 性 単 発 肝 転 移 を 認 め、RFAを
行 った。 治 療 後 1 週 の 評 価 CTで 完 全 焼 灼 が 確 認 されたために 退 院 と
なった。その 後 、 再 発 予 防 目 的 にIAP(IFP…3000mg/m2、THP…50mg/…
m2、CDDP…70mg/…m2) 療 法 を3コース 行 ったが、RFA 治 療 後 5ヶ 月 の
腹 部 造 影 CTで、 肝 S4 焼 灼 領 域 周 囲 に 造 影 効 果 のあるviable…lesionを
認 め、 腫 瘍 径 が4.5cmと 増 大 傾 向 を 示 していたために、PD(Progressive…
Disease)と 判 断 され 当 科 紹 介 となった。 腹 部 造 影 CT(3D 血 管 構 築 像 )
で、 肝 転 移 はA4aおよびA5より 血 流 を 受 けており、 胆 嚢 に 接 して 存
在 していた。 上 記 診 断 で 肝 中 央 下 区 域 切 除 、 胆 嚢 摘 出 術 を 行 った。 術
後 経 過 は 概 ね 良 好 で 退 院 され、 肝 切 除 後 半 年 現 在 、 明 らかな 再 発 は 認
めていない。【 考 察 】 平 滑 筋 肉 腫 は 非 常 に 予 後 不 良 の 疾 患 であり、 特
に 肝 転 移 症 例 における 局 所 療 法 としての 肝 切 除 術 と 腫 瘍 焼 灼 療 法 の 適
応 基 準 は 確 立 されていない。 今 回 は、 平 滑 筋 肉 腫 肝 転 移 局 所 療 法 につ
いて 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
-485-

P84-1 【 演 題 取 下 】
P84-2 機 能 性 膵 ガストリノーマと 多 発 肝 転 移 を 同 時 切 除 した
1 例
昭 和 大 学 藤 が 丘 病 院 消 化 器 外 科
○… 水 上 博 喜 , 日 比 健 志
症 例 )76 歳 、 女 性 。2012 年 2 月 頃 より 腹 痛 を 自 覚 した。6 月 に 全 身 倦 怠
感 が 出 現 し、 近 医 を 受 診 したこところ、 多 発 肝 腫 瘤 を 認 め、 当 院 に 紹
介 受 診 予 定 であった。7 月 に 急 激 な 腹 痛 が 出 現 し、 緊 急 入 院 となった。
上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 にて 十 二 指 腸 潰 瘍 を 認 めた。その 後 の 精 査 にて、
膵 体 部 に 直 径 10mmの 腫 瘤 と 肝 S4を 中 心 に 両 葉 多 発 肝 腫 瘍 をみとめ、
EUS-FNA、 肝 生 検 ともにガストリノーマと 診 断 した。 血 中 ガスト
リン 値 は、33410pg/mlであった。9 月 に 肝 右 葉 に 直 径 10mmの 腫 瘤 が
2ヶ 所 残 存 するものの、 拡 大 左 葉 切 除 と 膵 尾 部 切 除 、 脾 臓 摘 出 を 行 った。
血 中 ガストリン 値 は753pg/mlに 低 下 した。11 月 に 残 肝 腫 瘍 に 対 し 塞
栓 術 を 行 い、12 月 よりソマトスタチンアナログ 製 剤 の 投 与 を 開 始 した。
十 二 指 腸 潰 瘍 は 改 善 傾 向 であった。まとめ) 膵 ガストリノーマと 多 発
肝 転 移 を 同 時 切 除 し、 残 肝 腫 瘍 に 集 学 的 な 治 療 を 行 った 稀 な 症 例 を 経
験 した。 同 疾 患 は 治 療 報 告 が 少 なく、 貴 重 な 症 例 と 思 われ、 若 干 の 文
献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P84-3 急 速 に 進 行 した 消 化 管 内 分 泌 細 胞 癌 肝 破 裂 の1 例
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科
○… 伊 藤 浩 光 , 中 尾 圭 介 ,アディクリスナ ラマ, 藍 原 有 弘 ,
伴 大 輔 , 入 江 工 , 落 合 高 徳 , 工 藤 篤 , 中 村 典 明 ,
田 中 真 二 , 有 井 滋 樹
症 例 は38 歳 男 性 。 平 成 23 年 3 月 上 旬 に 上 腹 部 痛 と 便 潜 血 陽 性 を 主 訴 に
近 医 受 診 。 右 季 肋 部 に 腫 瘤 を 触 知 、 腹 部 CTにて 肝 両 葉 に 最 大 径 5cm
の 乏 血 性 腫 瘍 を 複 数 認 め、 転 移 性 肝 腫 瘍 の 診 断 にて 当 院 紹 介 となった。
CEA・CA19-9の 上 昇 を 認 めたため、 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を 施 行 。
横 行 結 腸 に 半 周 性 の2 型 病 変 を 認 め、 結 腸 癌 (T,…Type…2,…cSE,…cN1,…
cH3,…cP0,…cM0)cStage…IVと 診 断 された。この 時 の 組 織 では 低 分 化 腺
癌 と 診 断 されたが 免 疫 染 色 では 内 分 泌 細 胞 癌 を 示 唆 する 所 見 も 認 めら
れた。 原 発 巣 切 除 先 行 の 方 針 となり、3 月 下 旬 に 横 行 結 腸 部 分 切 除 術
を 施 行 した。 術 後 第 8 病 日 より、 乳 び 腹 水 、 貧 血 の 進 行 を 認 め、 第 11
病 日 ドレーンより 血 性 の 排 液 が 流 出 したためCT 検 査 を 施 行 した。 腫
瘍 は 急 速 に 増 大 しており、 左 葉 外 側 区 に 位 置 する 表 面 に 突 出 した 腫 瘍
の 辺 縁 から 下 方 に 高 濃 度 の 血 腫 が 認 められ、 腫 瘍 破 裂 による 出 血 が 疑
われた。 門 脈 腫 瘍 塞 栓 も 疑 われたため、インターベンションによる 止
血 は 高 リスクかつ 困 難 と 判 断 し、 緊 急 手 術 となった。 手 術 施 行 したと
ころ、 肝 外 側 区 の 腫 瘍 はやわらかく 崩 れており、free…ruptureの 状 態
であった。 崩 れた 腫 瘍 を 可 及 的 に 切 除 し、 有 効 な 止 血 が 得 られた。そ
の 後 、 肝 動 注 療 法 (5FU…1500mg) 開 始 するも2 週 間 後 のCT 検 査 で 転 移
巣 のさらなる 増 大 を 認 めたため 肝 動 注 療 法 を 中 止 した。 最 終 的 な 病 理
免 疫 染 色 の 結 果 、 神 経 内 分 泌 細 胞 癌 と 診 断 されたため、サンドスタチ
ン 投 与 を 開 始 。また 腺 癌 の 局 在 も 認 めたためmFOLFOX6の 全 身 投 与
を 開 始 した。その 後 、 他 院 で 治 療 が 継 続 されたものの 効 果 に 乏 しく、
術 後 3ヶ 月 で 死 亡 となった。 神 経 内 分 泌 腫 瘍 は 高 頻 度 に 肝 転 移 を 生 じ、
同 時 性 ・ 異 時 性 を 含 め30~80%とも 言 われているが、 進 行 は 比 較 的 緩
徐 とされいる。 本 症 例 は、2010 年 版 WHO 分 類 でNECもしくMANEC
に 相 当 すると 考 えられたが、 肝 破 裂 をきたした 症 例 は 極 めて 珍 しく、
文 献 による 考 察 を 加 えながら 報 告 する。
P84-4 多 発 肝 転 移 をきたした 後 腹 膜 原 発 カルチノイド 腫 瘍 の
一 例
成 田 赤 十 字 病 院 外 科
○… 代 市 拓 也 , 清 水 善 明 , 伊 藤 勝 彦 , 西 谷 慶
症 例 は63 歳 女 性 。 下 腹 部 痛 を 主 訴 に 当 院 紹 介 受 診 。CTにて 仙 骨 前 面
の 後 腹 膜 に 径 45mm 大 の 腫 瘍 を 認 めたため、2007 年 3 月 、 腫 瘍 摘 出 術
を 施 行 した。 腫 瘍 の 組 織 像 は、N/C 比 が 高 く 比 較 的 小 型 、 均 一 で、ク
ロマチンに 濃 染 する 核 を 有 する 異 型 細 胞 が 索 状 ~ 網 状 の 増 生 パターン
を 呈 し、 免 疫 染 色 にて 神 経 内 分 泌 マーカーであるChromograninA、
CD56が 陽 性 を 示 した。 病 理 結 果 と 他 臓 器 、 特 に 消 化 管 に 異 常 を 認 め
ないことより 後 腹 膜 原 発 のカルチノイド 腫 瘍 と 診 断 した。 術 後 無 治 療
にて 経 過 観 察 を 行 っていたが、4 年 後 に 肝 右 葉 を 中 心 に 多 発 する 腫 瘍
を 認 めたため、カルチノイド 腫 瘍 の 肝 転 移 を 疑 い、2011 年 6 月 、 拡 大
肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 した。 切 除 標 本 では 腫 瘍 に 対 する 免 疫 染 色 にて 神
経 内 分 泌 マーカーであるChromograninA、Synaptophysin、CD56が
いずれも 陽 性 を 示 しカルチノイド 腫 瘍 の 肝 転 移 と 診 断 した。 術 後 、 神
経 内 分 泌 癌 の 治 療 に 準 じてCPT-11+CDDP 療 法 を 施 行 することと
なったが、3クール 終 了 した 段 階 で 再 発 を 認 めていない。カルチノイ
ド 腫 瘍 は 神 経 内 分 泌 細 胞 に 由 来 する 腫 瘍 でほとんどが 消 化 管 原 発 であ
り、 後 腹 膜 原 発 の 報 告 は 極 めてまれである。また、 転 移 性 カルチノイ
ド 腫 瘍 に 対 する 治 療 は 原 発 腫 瘍 の 治 療 と 同 様 、 外 科 的 切 除 が 第 一 選 択
となるが、 転 移 例 の 中 でも 肝 転 移 は 予 後 不 良 とされ、 治 療 に 難 渋 する
場 合 も 少 なくない。 今 回 、 我 々は 後 腹 膜 原 発 カルチノイド 腫 瘍 切 除 後
に 多 発 肝 転 移 をきたし 拡 大 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 した 一 例 を 経 験 したの
で、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
-486-

P84-5 腺 様 嚢 胞 癌 肝 転 移 に 対 して 肝 切 除 術 を 施 行 した2 例
1
佐 世 保 市 立 総 合 病 院 、 2 長 崎 大 学 病 院 腫 瘍 外 科
○… 飛 永 修 一 1
, 角 田 順 久 1
, 阿 保 貴 章 2 2
, 七 島 篤 志
【はじめに】 腺 様 嚢 胞 癌 は 唾 液 腺 や 気 管 支 などに 認 められる 悪 性 腫 瘍
である。 緩 徐 に 進 行 するが 晩 期 にしばしば 遠 隔 転 移 をきたすため 長 期
にわたる 経 過 観 察 が 必 要 とされている。 化 学 療 法 の 有 用 性 は 明 らかで
ないことから 転 移 巣 に 対 する 治 療 は 切 除 可 能 であれば 切 除 を 行 うとす
る 報 告 が 多 い。 今 回 腺 様 嚢 胞 癌 術 後 に 肝 転 移 をきたし 切 除 した2 症 例
を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 1】77 歳 男 性 。14 年 前 に 気 管 腺 様 嚢 胞
癌 に 対 し 気 管 管 状 切 除 術 施 行 。 経 過 中 、 転 移 性 肺 腫 瘍 に 対 し 肺 部 分 切
除 術 を2 度 施 行 された。 今 回 経 過 観 察 中 に 多 発 する 肝 腫 瘍 を 指 摘 され
精 査 。 腹 部 造 影 CTで 肝 S5,6に3.5cm、 肝 S4に1.5cmの 不 整 な 低 濃 度 腫
瘤 をみとめ、さらに10mm 前 後 の 小 病 変 を4か 所 認 めた。 肝 拡 大 後 区
域 切 除 術 + 肝 S4 部 分 切 除 術 と 深 部 病 変 にはラジオ 波 焼 灼 術 施 行 し 術 後
は 順 調 に 経 過 した。 病 理 診 断 で 腺 様 嚢 胞 癌 の 肝 転 移 と 診 断 された。 術
後 4 年 の 無 再 発 生 存 を 得 ることができた。【 症 例 2】63 歳 男 性 。8 年 前 に
皮 膚 腺 様 嚢 胞 癌 に 対 し 手 術 施 行 。 経 過 中 、 転 移 性 肺 腫 瘍 に 対 し 左 肺 全
摘 術 が 施 行 された。 今 回 肝 機 能 異 常 を 指 摘 され 精 査 目 的 に 腹 部 造 影
CT 施 行 。 肝 S4,5,8に2 個 の 隣 接 するそれぞれ35mm 大 の 腫 瘍 を 指 摘 さ
れた。 右 肝 切 除 術 施 行 し 術 後 経 過 は 良 好 であった。 病 理 診 断 にて 腺 様
嚢 胞 癌 の 肝 転 移 と 診 断 された。 現 在 術 後 3か 月 経 過 している。【まとめ】
腺 様 嚢 胞 癌 肝 転 移 に 対 する 報 告 は 少 ないものの 切 除 により 良 好 な 予 後
が 期 待 できるとの 報 告 がなされている。 有 効 な 化 学 療 法 が 確 立 してい
ない 現 時 点 では 完 全 切 除 が 可 能 な 肝 転 移 巣 に 対 しては 切 除 が 最 も 望 ま
しい 手 段 であると 考 えられた。
P84-6 胆 道 癌 術 後 肝 転 移 再 発 症 例 に 対 する 外 科 切 除 と 予 後 因
子 の 検 討
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科
○… 本 多 正 幸 , 加 藤 祐 一 郎 , 後 藤 田 直 人 , 木 下 敬 弘 ,
高 橋 進 一 朗 , 小 西 大 , 木 下 平
【 背 景 】 胆 道 癌 肝 転 移 に 対 する 外 科 切 除 後 の 長 期 生 存 例 が 報 告 されて
いる。 当 院 では 胆 道 癌 の 肝 転 移 再 発 症 例 では、 肝 転 移 が2 個 以 下 で 耐
術 可 能 であれば 基 本 的 に 切 除 を 行 ない、3 個 以 上 または 耐 術 不 可 能 な
際 は 化 学 療 法 を 施 行 している。【 目 的 】 胆 道 癌 術 後 肝 転 移 再 発 症 例 の
治 療 成 績 を 解 析 し、 外 科 的 切 除 の 妥 当 性 および 予 後 因 子 を 検 討 する。
【 対 象 および 方 法 】1993 年 4 月 ~2011 年 3 月 に 当 院 で 行 われた 胆 道 癌 術
後 で、 初 回 再 発 が 肝 臓 に 限 局 した 症 例 19 例 を 対 象 とし、 治 療 成 績 を 後
方 視 的 に 検 討 した。【 結 果 】 男 性 / 女 性 は8/11 例 で 年 齢 中 央 値 は66…(31-
83) 歳 であった。 原 発 巣 は 胆 管 癌 11 例 、 乳 頭 部 癌 5 例 、 胆 嚢 癌 3 例 で、
初 回 術 式 は 肝 外 胆 管 切 除 術 2 例 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 12 例 、 胆 道 再 建
を 伴 う 肝 切 除 術 3 例 および 他 院 で 施 行 された 拡 大 胆 嚢 摘 出 術 1 例 であっ
た。 肝 転 移 再 発 に 対 する 外 科 的 切 除 は19 例 中 7 例 に 施 行 され、 非 切 除
群 全 例 に 化 学 療 法 が 施 行 された。 無 再 発 生 存 期 間 中 央 値 は10.3(1.8-43)
か 月 、 全 生 存 期 間 中 央 値 は19.2(4.3-175)か 月 、また 肝 転 移 再 発 からの
生 存 期 間 中 央 値 は9.5(0.7-132)か 月 であった。 全 生 存 期 間 について 予
後 因 子 を 検 討 すると、 単 変 量 解 析 で 肝 再 発 切 除 (P=0.021)、 分 化 型 (P

P84-9 中 咽 頭 癌 肝 転 移 の1 切 除 例
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科
○… 山 田 敦 子 , 長 田 真 二 , 徳 丸 剛 久 , 安 福 至 , 今 井 寿 ,
佐 々 木 義 之 , 高 橋 孝 夫 , 山 口 和 也 , 吉 田 和 弘
頭 頚 部 癌 の 発 生 頻 度 は 癌 全 体 の 約 5%とされており、 中 咽 頭 癌 は 頭 頚
部 悪 性 腫 瘍 の 約 10% 前 後 と 頻 度 は 低 い。 今 回 我 々は 中 咽 頭 癌 の 肝 転 移
の1 切 除 例 を 経 験 したため 報 告 する。【 症 例 】53 歳 男 性 。2008 年 9 月 頃
に 左 頚 部 腫 瘤 を 自 覚 し 近 医 受 診 し 精 査 ・ 治 療 目 的 にて2009 年 1 月 に 当
院 耳 鼻 科 に 紹 介 された。MRIでは 左 舌 扁 桃 が 腫 大 し 左 頚 部 に 転 移 を 疑
うリンパ 節 腫 大 を 多 数 認 め、PET-CT 上 でも 同 部 の 集 積 が 確 認 された。
また 生 検 から 扁 平 上 皮 癌 との 結 果 から 中 咽 頭 癌 (T1-2N2bM0…Stage4)
との 診 断 で 化 学 療 法 (Monthly…CDDP/5FU 療 法 )を 同 年 2 月 から3 月 ま
でに2クール 施 行 したところ、 原 発 巣 はPRであったがリンパ 節 の 縮 小
が 得 られた。 同 年 4 月 に 左 頚 部 郭 清 術 を 施 行 された 上 で、 術 後 に 放 射
線 化 学 療 法 (Daily…CDDP8mg/Body+ 頚 部 40~50Gy、 原 発 部 60Gy)を1
クール 追 加 され、 外 来 にて 画 像 による 経 過 観 察 されることとなった。
2010 年 3 月 の 造 影 CTおよびPET-CTにて 肝 S4に 約 13mm 大 、20mm 大 、
S8に 約 13mm 大 の 結 節 影 でいずれも 動 脈 相 でのリング 状 濃 染 と 平 衡 相
での 内 部 の 淡 い 遷 延 性 濃 染 を 伴 う 肝 転 移 を 疑 う 所 見 があり、 化 学 療 法
(Monthly…CDDP150mg+5-FU1450mg)を2クールおこなった。その 後
免 疫 療 法 活 性 化 自 己 リンパ 球 注 入 療 法 とTS-1(120mg/ 日 、2 週 投 与 1 週
休 薬 )の 併 用 にて 転 移 巣 は 最 大 径 20mmから9.4mmとなったが、2011
年 1 月 の 評 価 にて 再 度 増 大 傾 向 に 転 じた。PET-CTでは 他 臓 器 に 遠 隔
転 移 は 確 認 しえず、ご 本 人 の 強 い 希 望 を 踏 まえて 手 術 目 的 にて 当 科 へ
紹 介 。 十 分 な 説 明 のもと、2011 年 3 月 に 肝 内 側 区 域 +S5 切 除 術 を 施 行
した。 術 後 経 過 は 良 好 で13 日 目 に 退 院 となった。 病 理 所 見 としては、
核 不 整 を 伴 い 一 部 で 角 化 傾 向 を 示 す 異 型 上 皮 細 胞 がシート 状 に 増 殖 し
ており 扁 平 上 皮 癌 の 肝 転 移 として 矛 盾 しないとの 結 果 であった。 術 後
はTS-1による 抗 癌 剤 治 療 を 継 続 し 経 過 観 察 されている。【 考 察 】 医 学
中 央 雑 誌 で 検 索 した 範 囲 内 では 咽 頭 癌 の 肝 転 移 の 切 除 例 の 報 告 は 確 認
できなかったが、 転 移 性 肝 腫 瘍 の 治 療 方 針 につき 議 論 するべく、 文 献
的 報 告 を 踏 まえ 報 告 する。
P84-10 根 治 手 術 後 早 期 に 骨 転 移 をきたした 肝 転 移 を 伴 う 小 腸
GIST 再 々 発 の 一 例
住 友 重 機 械 健 康 保 険 組 合 浦 賀 病 院 外 科
○… 前 田 慎 太 郎 , 若 林 康 夫 , 奥 野 厚 志
GIST 転 移 様 式 では 局 所 再 発 、 腹 膜 播 種 、 肝 転 移 が 多 く 骨 転 移 は 稀 で
ある。 今 回 、 小 腸 GISTの 再 々 発 ( 肝 転 移 を 含 む) 手 術 後 早 期 に、 骨 転
移 を 認 めた 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は78 歳 女 性 。2004 年 小
腸 GISTに 対 し 空 腸 下 行 結 腸 部 分 切 除 施 行 。2005 年 腸 間 膜 再 発 で 下 行
結 腸 部 分 切 除 施 行 。その 際 イマチニブ 投 与 を 開 始 した。2008 年 局 所 再 々
発 の 診 断 となるも 手 術 治 療 は 希 望 せず、イマチニブ 継 続 投 与 を 行 った。
2011 年 局 所 再 発 巣 の 増 大 、 肝 転 移 の 診 断 となり 当 院 紹 介 となった。 根
治 術 の 適 応 と 判 断 し、 空 腸 、 十 二 指 腸 第 4 部 切 除 術 、 肝 S7 部 分 切 除 術
施 行 した。 術 後 経 過 は 良 好 にて 術 後 23 日 目 に 退 院 となった。 病 理 検 査
でもGIST 再 発 の 診 断 でありエクソン11の 変 異 も 認 められ 術 後 はイマ
チニブ 投 与 再 開 を 行 った。その2カ 月 後 に 下 肢 神 経 症 状 の 出 現 を 認 め、
画 像 検 査 で 胸 椎 転 移 の 診 断 となった。 本 症 ではGIST 局 所 再 々 発 、 肝
転 移 の 診 断 で 根 治 術 可 能 と 判 断 し、 肝 切 除 を 伴 う 根 治 術 を 施 行 した。
GISTの 骨 転 移 症 例 報 告 数 はまだ 少 ないが、 高 リスク 群 のGIST、 特 に
長 期 経 過 においては 骨 転 移 の 可 能 性 を 念 頭 に 置 き、 治 療 法 の 選 択 を 行
う 事 が 考 慮 される。 若 干 の 文 献 的 検 索 を 加 え 報 告 する。
P85-1 PBCに 対 する 生 体 部 分 肝 移 植 術 後 の 再 発 、 長 期 予 後 に
ついての 検 討
岡 山 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 内 海 方 嗣 , 吉 田 一 博 , 信 岡 大 輔 , 佐 藤 太 祐 , 吉 田 龍 一 ,
楳 田 祐 三 , 篠 浦 先 , 貞 森 裕 , 八 木 孝 仁 , 藤 原 俊 義
【はじめに】 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 (PBC)は 成 人 生 体 肝 移 植 の 適 応 疾 患
のひとつであり 唯 一 の 根 治 的 な 治 療 とされている。 術 後 20~30%の 症
例 に 再 発 すると 報 告 されているが 予 後 は 比 較 的 良 好 である。 生 体 肝 移
植 後 についての 報 告 は 少 なく 再 発 の 危 険 因 子 、 予 後 予 測 因 子 について
は 不 明 な 点 が 多 い。【 目 的 】PBCで 生 体 肝 移 植 術 を 行 った 症 例 に 対 し
て 検 査 所 見 、 再 発 の 危 険 因 子 、 予 後 因 子 についての 検 討 を 目 的 とした。
【 対 象 と 方 法 】1996 年 8 月 から2010 年 12 月 までPBCの 診 断 で 生 体 部 分
肝 移 植 術 を 行 った26 症 例 を 対 象 としretrospectiveに 解 析 をおこなった。
【 結 果 】 平 均 年 50 歳 、23 例 が 女 性 でありAMA 陰 性 、 抗 M2 抗 体 陰 性 症
例 は3 例 に 認 めた。 術 後 免 疫 抑 制 剤 はFK、ステロイド、MMFを 使 用
した。 胆 道 系 合 併 症 は14 例 、 急 性 拒 絶 は13 例 (50%)に 認 めた。 観 察 期
間 :1ヶ 月 ~184ヶ 月 ( 中 央 値 82.8ヶ 月 )。5 年 生 存 率 は80.8%であった。
肝 生 検 で 確 認 された 再 発 は7 例 に 認 めた。 危 険 因 子 として 有 意 差 のあ
るものは 認 めなかった。ドナーは 血 縁 ドナー17 例 、 非 血 縁 ドナー9 例
であった。 血 縁 ドナー(17 例 )と 非 血 縁 (9 例 )ドナーの 再 発 率 は23%と
33%で 術 後 生 存 率 は88%と66%であった(P=0.15)。さらにHLAミス
マッチ 数 についての 再 発 率 、 生 存 率 や 死 亡 症 例 についての 解 析 もおこ
なった。【 結 論 】ドナーにより 生 存 率 、 再 発 率 の 相 違 を 認 めたが 有 意
な 結 果 は 見 られなかった。 症 例 数 が 少 なく 有 意 な 再 発 の 危 険 因 子 、 予
後 予 測 因 子 は 得 られなかった。PBCの 生 体 部 分 肝 移 植 術 後 は 再 発 例 6
例 みとめたが 全 例 生 存 中 であり 生 体 肝 移 植 により 良 好 な 予 後 が 期 待 で
きる。
P85-2 当 施 設 における 小 児 ABO 血 液 型 不 適 合 肝 移 植 の 成 績 と
rituximab 投 与 法 の 変 遷
1
自 治 医 科 大 学 移 植 外 科 、 2 自 治 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科
○… 岡 田 憲 樹 1
, 眞 田 幸 弘 1
, 山 田 直 也 1
, 脇 屋 太 一 1
,
井 原 欣 幸 1
, 浦 橋 泰 然 1
, 笹 沼 英 紀 2
, 藤 原 岳 人 2
,
佐 久 間 康 成 2
, 清 水 敦 2
, 俵 藤 正 信 2
, 安 田 是 和 2
,
水 田 耕 一
2
【 目 的 】 近 年 rituximabと 血 漿 交 換 などの 術 前 処 置 によりABO 血 液 型
不 適 合 肝 移 植 の 成 績 の 向 上 が 報 告 されている。しかし、 小 児 生 体 肝 移
植 におけるABO 血 液 型 不 適 合 移 植 における 報 告 は 少 ない。そこで、
当 施 設 における 小 児 ABO 血 液 型 不 適 合 肝 移 植 の 対 策 および 合 併 症 と
成 績 を 検 討 する。【 対 象 と 方 法 】2001 年 5 月 ~2011 年 7… 月 までに、 当 施
設 では192 回 (187 例 )の 定 時 肝 移 植 ( 緊 急 肝 移 植 を 除 く)を 施 行 した。そ
の 内 、ABO 不 適 合 肝 移 植 は29 回 (28 例 )で 全 体 の15%であった。ABO
血 液 型 不 適 合 肝 移 植 対 策 として、 抗 ドナー 抗 体 16 倍 以 下 を 目 標 に 術 前
血 漿 交 換 を 行 った。またrituximabは2004 年 1 月 より2 歳 以 上 の 症 例 を
対 象 に 投 与 を 開 始 し、 初 期 は375mg/m …2… 2 例 、 中 期 は50mg/m …2… 2 例 、
現 在 は200mg/m …2… で8 例 投 与 している。【 結 果 】 主 な 術 後 合 併 症 は、
急 性 拒 絶 反 応 12 例 (41%)、CMV 感 染 症 15 例 (48%)、Pneumocystis 肺
炎 1 例 、 難 治 性 胆 管 炎 1 例 、 血 球 貪 食 症 候 群 1 例 などであった。 生 存 率
は89%(25 例 )であり、ABO 一 致 ・ 適 合 例 (98%)に 比 べ 有 意 に 低 かっ
た(P

P85-3 当 施 設 における 体 重 6kg 以 下 の 低 体 重 児 に 対 する 生 体
肝 移 植 の 検 討
1
自 治 医 科 大 学 移 植 外 科 、 2 自 治 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 山 田 直 也 1
, 眞 田 幸 弘 1
, 岡 田 憲 樹 1
, 脇 屋 太 一 1
,
井 原 欣 幸 1
, 浦 橋 泰 然 1
, 笹 沼 英 紀 2
, 清 水 敦 2
, 藤 原 岳 人 2
,
佐 久 間 康 成 2
, 俵 藤 正 信 2
, 安 田 是 和 2 1
, 水 田 耕 一
【 目 的 】 新 生 児 を 含 む 低 体 重 児 に 対 する 生 体 肝 移 植 では 手 術 手 技 が
困 難 であることに 加 え、 周 術 期 管 理 やgraft(ドナー) 選 択 などの 問 題
があり、また 予 後 に 関 する 報 告 は 少 ない。 今 回 、 当 施 設 で 体 重 6kg 以
下 の 低 体 重 児 に 対 して 施 行 した 小 児 生 体 肝 移 植 について 検 討 したため、
報 告 する。【 対 象 】 当 施 設 で2001 年 5 月 から2011 年 12 月 までに 施 行 した
小 児 生 体 肝 移 植 211 例 ( 再 移 植 6 例 )のうち、 移 植 時 recipient 体 重 6kg 以
下 の14 例 (6.6%)を 対 象 にした。 原 疾 患 は 胆 道 閉 鎖 症 8 例 、 新 生 児 ヘモ
クロマトーシス2 例 、 劇 症 肝 炎 2 例 、CPS1 欠 損 症 1 例 、 胆 汁 うっ 滞 性 肝
硬 変 1 例 であった。【 結 果 】Graft…はleft…lateral…segment…graft…8 例 、S2…
monosegment…graft…4… 例 、reduced…S2…monosegment…graft…2 例 で、 平
均 GRWRは3.6%(GV/SLV…88.5%)だった。1 例 を 術 後 22… 日 目 に 脳 出 血
で 失 ったが、その 他 は 全 例 生 存 中 であり、 生 存 率 、グラフト 生 存 率 と
もに92.8%( 平 均 追 跡 期 間 ;3.59 年 )であった。 移 植 時 に 閉 腹 できず、
二 期 的 に 閉 腹 を 行 った 症 例 を1 例 (7.1%) 認 めた。 外 科 的 合 併 症 は、 肝
静 脈 狭 窄 0 例 、 門 脈 吻 合 部 狭 窄 1 例 (7.1%)、 肝 動 脈 血 栓 症 2 例 (14.2%)、
胆 管 空 腸 吻 合 部 狭 窄 2 例 (14.2%)であった。 体 重 は 移 植 時 平 均 4.5kg
(2.6kg~6.0kg)から1 年 後 で 平 均 8.7kg(6.1~10.9kg)と 良 好 な 身 体 発 育 を
認 めた。また、 術 後 1 年 時 の 平 均 GV/SLVは96.1%であり、 良 好 な 肝
再 生 を 認 めた。【 結 語 】 6kg 以 下 の 低 体 重 児 に 対 しても 生 体 肝 移 植 は
安 全 に 施 行 され、 予 後 は 良 好 であり、 外 科 的 合 併 症 の 頻 度 も 体 重 6kg
以 上 の 症 例 と 差 はなかった。 当 施 設 では 低 体 重 児 のgraft 選 択 は
GRWR

P85-7 臓 器 移 植 法 改 正 後 、 脳 死 肝 移 植 医 療 はどう 変 わったか
京 都 大 学 肝 胆 膵 移 植 外 科
○… 海 道 利 実 , 小 倉 靖 弘 , 小 川 晃 平 , 藤 本 康 弘 , 秦 浩 一 郎 ,
八 木 真 太 郎 , 伊 藤 孝 司 , 内 田 洋 一 朗 , 富 山 浩 司 ,
上 本 伸 二
【 目 的 】 臓 器 移 植 法 改 正 後 の 脳 死 肝 移 植 医 療 の 変 化 につき 検 討 した。
【 方 法 】 当 科 では2010 年 7 月 の 法 改 正 以 降 2011 年 11 月 までの 間 に27 回
のドナー 情 報 があり、うち14 例 ドナー 手 術 を 行 い、12 例 が 脳 死 肝 移 植
に 至 った。これらの 経 験 をもとに 検 討 した。
【 結 果 】1) 脳 死 肝 移 植 症 例 数 : 全 国 では、 法 改 正 前 67 例 、 法 改 正 後 66
例 と、 年 間 5.2 例 から49.5 例 と 約 10 倍 に 増 加 。 当 科 でも、 法 改 正 前 17 例 、
法 改 正 後 10 例 と、 年 間 1.3 例 から9.0 例 と 約 7 倍 に 増 加 。(2011 年 11 月 現 在 )。
2) 当 科 脳 死 肝 移 植 症 例 ならびに 原 疾 患 :18 才 未 満 のドナーからの 優 先
選 択 1 例 を 除 く11 例 が 成 人 症 例 。 原 疾 患 は、12 例 中 4 例 が 原 発 性 硬 化 性
胆 管 炎 で、うち3 例 が 両 親 からの2 度 の 移 植 後 の 再 々 移 植 。C 型 肝 硬 変
4 例 、 代 謝 性 肝 疾 患 2 例 、 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 と 劇 症 肝 不 全 各 1 例 。
3) 点 数 ・ 待 機 日 数 ・MELDスコア:6 例 が8 点 または9 点 。 全 症 例 の 登
録 後 の 待 機 日 数 中 央 値 は907 日 (3-4567)であったが、8 点 または9 点 症
例 は 当 該 点 数 となってから6 日 (2-11)と、 高 得 点 となれば 短 い 待 機 日
数 で 脳 死 移 植 の 可 能 性 有 り。MELDスコア 中 央 値 は27(13-40)。
4)グラフト:12 例 中 6 例 が 分 割 移 植 。 世 界 的 にも 明 確 な 適 応 基 準 はなく、
当 科 ではドナー 体 重 とレシピエント 体 重 比 が1.5 倍 以 上 の 基 準 で、 積
極 的 に 分 割 移 植 を 選 択 。
5) 冷 保 存 時 間 : 全 症 例 の 平 均 冷 保 存 時 間 は552 分 (320-731)と、 全 例 ほ
ぼ12 時 間 以 内 で 移 植 可 。 全 肝 移 植 症 例 (n=5)および 分 割 肝 移 植 と 減 量
移 植 症 例 (n=7)の 平 均 冷 保 存 時 間 は 各 々483 分 、601 分 。
6) 脳 死 ・ 生 体 移 植 選 択 アルゴリズムの 変 化 : 脳 死 ドナーの 増 加 に 伴 い、
劇 症 肝 不 全 と 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 において 変 化 あり。 劇 症 肝 不 全 では、
可 及 的 に 緊 急 生 体 肝 移 植 を 回 避 すべく、 期 限 を 決 めてhigh…flow…HDF
等 による 内 科 的 治 療 を 継 続 する。 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 では、 移 植 後 グ
ラフト 不 全 危 険 因 子 は、MELD24 以 上 と1 親 等 ドナーからの 移 植 であ
ることより(Egawa…et…al.…Am…J…Tr…2011)、 脳 死 肝 移 植 が 望 ましい。
したがって、 患 者 の 状 態 が 許 せば 脳 死 移 植 を 優 先 する。
【 結 語 】 法 改 正 後 、 脳 死 肝 移 植 症 例 が 飛 躍 的 に 増 加 し、 劇 症 肝 不 全 や
原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 において 生 体 肝 移 植 との 選 択 アルゴリズムが 変 化
した。
P86-1 肝 癌 治 療 における 肝 移 植 の 意 義
京 都 大 学 肝 胆 膵 移 植 外 科
○… 海 道 利 実 , 小 倉 靖 弘 , 小 川 晃 平 , 藤 本 康 弘 , 秦 浩 一 郎 ,
伊 藤 孝 司 , 八 木 真 太 郎 , 内 田 洋 一 朗 , 富 山 浩 司 ,
上 本 伸 二
【 目 的 】 肝 癌 治 療 における 肝 移 植 の 意 義 について 検 討 した。
【 方 法 】 対 象 は1999 年 から2011 年 10 月 までに 当 科 で 肝 細 胞 癌 に 対 し 生
体 肝 移 植 を 施 行 した196 例 。2006 年 までは 遠 隔 転 移 や 脈 管 浸 潤 がなけ
れば 腫 瘍 径 や 個 数 に 制 限 を 設 けず、2007 年 以 降 は 多 変 量 解 析 にて 得 ら
れた3つの 再 発 独 立 危 険 因 子 を 全 て 満 たす 新 基 準 ( 最 大 径 5cm 以 下 かつ
10ヶ 以 下 かつDCP400mAU/mL 以 下 )に 基 づいて 移 植 適 応 を 決 定 。1)
全 症 例 の 生 存 率 ・ 再 発 率 、2) 新 基 準 内 外 生 存 率 ・ 再 発 率 、3) 肝 癌 に 対
する 前 治 療 の 有 無 ならびに 前 治 療 別 生 存 率 ・ 再 発 率 、4) 再 発 有 無 別 生
存 率 、5)2002 年 までの59 例 と2003 年 以 降 の137 例 における 術 後 早 期 死
亡 率 ( 移 植 後 90 日 以 内 )、につき 検 討 した。
【 結 果 】1) 全 症 例 の1/3/5 年 生 存 率 は85/73/70%、1/3/5 年 再 発 率 は
8/12/14%。2) 新 基 準 内 外 の1/3/5 年 生 存 率 は 各 々87/83/82%、
79/48/41%、 新 基 準 内 外 の1/3/5 年 再 発 率 は 各 々1/3/4%、29/49/52%
と、ともに 新 基 準 内 で 有 意 に 良 好 であった(p

P86-4 敗 血 症 を 呈 した 亜 急 性 型 劇 症 肝 炎 に 対 する 脳 死 肝 移 植
の 経 験
新 潟 大 学 大 学 院 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 三 浦 宏 平 , 佐 藤 好 信 , 小 海 秀 央 , 大 矢 洋
亜 急 性 型 劇 症 肝 炎 に 対 しては 肝 移 植 が 唯 一 有 効 な 治 療 法 として 確 立
されている。 凝 固 能 の 低 下 や 脳 症 など 全 身 状 態 の 極 めて 不 良 な 例 が 多
く、 肝 移 植 までの 代 謝 環 境 の 維 持 ・ 改 善 を 目 的 に 血 漿 交 換 や 持 続 的 血
液 濾 過 透 析 などの 人 口 肝 補 助 療 法 が 行 われる。しかし 術 前 に 敗 血 症 を
呈 した 症 例 では 移 植 後 の 成 績 が 不 良 であるため、 手 術 を 回 避 せざるを
得 ない 場 合 が 多 い。 今 回 我 々は、 敗 血 症 を 呈 した 亜 急 性 型 劇 症 肝 炎 に
対 し 脳 死 肝 移 植 を 施 行 し 救 命 し 得 たので 報 告 する。 症 例 は62 歳 、 男 性 。
糖 尿 病 と 高 血 圧 の 既 往 症 があった。 感 冒 薬 内 服 後 に 発 熱 、 全 身 倦 怠 感 、
尿 濃 染 を 自 覚 し 近 医 を 受 診 した。 精 査 にて 薬 剤 性 亜 急 性 型 劇 症 肝 不 炎
として 加 療 を 開 始 されるも 改 善 なく、 肝 移 植 目 的 に 当 院 に 転 院 した。
当 初 、 実 弟 2 人 がドナー 候 補 となったが、それぞれHBc 抗 体 陽 性 、 脂
肪 肝 であったため 過 小 グラフトではあったが 姉 を 最 終 的 なドナーに 決
定 しつつ 脳 死 移 植 への 登 録 も 行 った。 転 院 後 は 連 日 の 血 漿 交 換 を 施 行
し 生 体 肝 移 植 に 向 けて 全 身 状 態 の 安 定 をはかっていた。 経 過 中 に 脳 症
の 増 悪 を 認 め 緊 急 手 術 を 予 定 したが、 同 時 に 呼 吸 不 全 、 腎 不 全 を 呈 し
極 めて 全 身 状 態 が 不 良 であったため 手 術 は 延 期 された。この 時 点 で 施
行 した 血 液 培 養 は 陰 性 であった。 持 続 的 血 液 濾 過 透 析 、 人 工 呼 吸 器 管
理 にて 加 療 中 に 脳 死 肝 移 植 の 打 診 があり、 緊 急 で 脳 死 肝 移 植 を 施 行 し
た。 手 術 直 前 に 採 取 した2 回 目 の 血 液 培 養 が 陽 性 であったことが 手 術
後 に 判 明 したため、 結 果 的 には 敗 血 症 の 状 態 での 肝 移 植 となった。 術
後 早 期 より 持 続 的 血 液 濾 過 透 析 、エンドトキシン 吸 着 療 法 を 開 始 した。
また 静 脈 内 留 置 カテーテルの 頻 回 の 交 換 や 免 疫 抑 制 剤 のトラフ 値 を 可
能 な 限 り 低 値 に 抑 える 等 の 対 策 を 講 じ、 敗 血 症 状 態 から 比 較 的 速 やか
に 離 脱 した。 部 分 肝 ではなく 全 肝 移 植 であったことも 免 疫 能 の 早 期 復
古 に 寄 与 したものと 考 える。その 後 致 命 的 な 合 併 症 を 生 じることなく
経 過 し 軽 快 退 院 した。 敗 血 症 を 呈 した 症 例 に 対 する 肝 移 植 の 成 績 は 極
めて 不 良 であるが、 術 後 の 集 中 管 理 により 改 善 し 救 命 し 得 た。
P86-5 肝 細 胞 癌 における 肝 移 植 の 現 状 と 課 題 - 非 脳 死 移 植 施
設 の 苦 悩
1
弘 前 大 学 先 進 移 植 再 生 医 学 講 座 、 2 弘 前 大 学 小 児 外 科 、 3 弘
前 大 学 消 化 器 外 科
1,3 2,3
○… 鳴 海 俊 治 , 梅 原 実 , 豊 木 嘉 一 3
, 石 戸 圭 之 輔 3
,
工 藤 大 輔 3
, 木 村 憲 央 3
, 須 貝 道 博 2 2,3
, 袴 田 健 一
【 緒 言 】HCCに 対 する 肝 移 植 は 究 極 の 治 療 法 である。しかしながら
本 邦 の 肝 移 植 は 生 体 ドナーに 依 存 しており、 脳 死 肝 移 植 の 新 しいレシ
ピエント 選 択 基 準 では 慢 性 肝 不 全 ではMELD25を 超 えないと 移 植 出
来 る 可 能 性 は 少 ない。 当 科 における 症 例 を 基 に 本 邦 のHCCに 対 する
肝 移 植 の 問 題 点 を 論 じたい。【 対 象 と 方 法 】1994 年 から2011 年 に 当 科
で 施 行 した 肝 移 植 42 例 のうちHCC5 症 例 および 他 施 設 で 移 植 され 当 科
でフォローしている2 症 例 を 対 象 として 検 討 した。【 結 果 】HCCが 保
険 適 応 以 前 に1 例 。 保 険 適 応 以 降 に 保 険 適 応 外 で 肝 移 植 を 施 行 したの
は4 例 。 非 代 償 性 肝 硬 変 を 伴 わない1 例 で 基 金 を 用 い、ミラノ 逸 脱 の1
例 を 自 費 で 施 行 した。1 例 は14 歳 児 に 発 症 した 非 ウイルス 性 の 成 人 型
肝 細 胞 癌 症 例 でMELD6 点 。1 例 がB 型 肝 炎 、 他 3 例 はC 型 肝 炎 に 続 発 し
たHCCで、C-P…score/MELDはそれぞれA/9、C/13、C/15、B/12であっ
た。1 例 を 門 脈 血 栓 、1 例 をTMAで 失 った。 他 3 名 は 現 在 までに 再 発 は
認 められておらず、2 例 でIFNによるウイルス 治 療 を 行 っている。 渡
航 移 植 (ミラノ 外 )の1 例 は3 年 無 再 発 生 存 中 。ミラノ 外 症 例 で 他 施 設 に
て 移 植 された1 例 は2 年 で 移 植 肝 再 発 し、 肝 切 除 後 骨 転 移 出 現 。 集 学 的
治 療 にて3 年 5ヶ 月 の 生 存 が 得 られている。【 考 察 】HCCに 対 する 肝 移
植 の 有 用 性 は 明 白 である。しかしながら、 現 行 の 保 険 適 応 範 囲 内 で 肝
移 植 を 施 行 できる 症 例 は 限 られている。 非 代 償 性 肝 硬 変 でないために、
切 除 やRFAを 繰 り 返 しているうちにミラノ 基 準 を 逸 脱 する 症 例 や、
判 定 から「1ヶ 月 以 内 」に 手 術 予 定 を 組 んでも、 予 定 通 りに 施 行 できず、
直 前 に 他 の 予 定 手 術 の 変 更 を 余 儀 なくされる 場 合 も 考 えられ、 麻 酔 科
や 手 術 場 との 協 力 体 制 が 不 可 欠 である。また 適 当 なドナーがなく、 脳
死 登 録 してもMELD25 点 でかつミラノ 基 準 を 満 たすHCC 症 例 は 非 常
に 限 られていると 考 えられる。また25 点 に 達 すると 全 身 状 態 は 非 常 に
不 良 となり、 脳 死 移 植 登 録 施 設 への 搬 送 の 手 段 や 時 期 の 決 定 が 難 しい。
更 なる 移 植 施 設 の 拡 大 が 求 められる。HCCに 対 する 移 植 を 増 やすた
めにもドナーアクションが 不 可 欠 であると 考 えられる。
P86-6 Hepatoblastomaに 対 する 治 療 戦 略 ー 肝 移 植 の 適 応 と
タイミング
1
弘 前 大 学 小 児 外 科 、 2 弘 前 大 学 移 植 再 生 医 学 講 座 、 3 弘 前 大 学 消
化 器 外 科 、 4 弘 前 大 学 小 児 科
○… 梅 原 実 1
, 鳴 海 俊 治 2
, 須 貝 道 博 1
, 豊 木 嘉 一 3
,
石 戸 圭 之 輔 3
, 工 藤 大 輔 3
, 木 村 憲 央 3
, 小 林 完 1
,
照 井 君 典 4
, 伊 藤 悦 朗 4 1,3
, 袴 田 健 一
肝 芽 腫 の 治 療 には 腫 瘍 の 全 摘 出 が 重 要 であり、 肝 移 植 は 有 効 な 治 療 法
の 一 つとされ 本 邦 でも 保 険 適 応 となった.しかし、その 適 応 とタイミ
ングは 難 しい。 今 回 我 々は 初 回 治 療 より2 年 10ヶ 月 の 間 に 二 度 の 肝 切
除 と 化 学 療 法 CITA、ITEC 施 行 にても 再 発 を 繰 り 返 し 肝 移 植 となっ
た 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は3 歳 男 性 。 感 冒 にて 近 医 受 診
時 に 肝 腫 大 を 指 摘 。 精 査 にて 肝 腫 瘍 、 腫 瘍 マーカーの 著 明 な 上 昇
(AFP236536ng/ml)を 認 めた。 腫 瘍 生 検 にて 肝 芽 腫 の 診 断 。 評 価 は
PRETEXT…III。 化 学 療 法 (CITA)3コース 施 行 後 に 肝 右 3 区 域 切 除 術 施
行 。 術 後 CITA2コース 施 行 。1 年 3ヶ 月 後 、CTにて 肝 切 離 面 に 肝 芽 腫
再 発 を 認 め、 再 度 腫 瘍 切 除 術 を 施 行 された。 術 後 化 学 療 法 として
ITEC4コース 施 行 。さらに10ヶ 月 後 AFPの 上 昇 を 認 め、PET-CTにて
肝 切 離 面 に 陽 性 集 積 、 再 再 発 の 診 断 。CPT-11による 術 前 化 学 療 法 2クー
ル 施 行 した 後 、 祖 母 をドナーとする 生 体 肝 移 植 術 を 施 行 した。 切 除 標
本 の 病 理 組 織 所 見 はcombined…fetal…and…embryonal…epithelial…type。
今 回 の 症 例 について 肝 移 植 の 適 応 とそのタイミングを 検 討 する。
P87-1 発 熱 および 白 血 球 増 多 を 呈 した 胆 嚢 癌 の1 例
国 立 病 院 機 構 岩 国 医 療 センター 外 科
○… 金 谷 信 彦 , 森 廣 俊 昭 , 青 木 秀 樹
【 症 例 】47 歳 , 女 性 .【 主 訴 】 発 熱 【 現 病 歴 】 発 熱 , 右 季 肋 部 痛 で 近
医 受 診 し, 腹 部 エコーで 腹 部 腫 瘤 を 指 摘 され, 当 科 紹 介 となった.【 入
院 時 現 症 】38℃の 発 熱 , 右 季 肋 部 に 約 10cm 大 の 圧 痛 を 伴 う 腫 瘤 を 触
知 した.【 入 院 時 血 液 検 査 】 白 血 球 数 …21200/μl,CRP…17.27mg/dl.
CEA/CA19-9といった 腫 瘍 マーカーは 正 常 であったが,IL-2receptor
が2570U/ml…と 上 昇 していた. 炎 症 反 応 上 昇 が 続 いていたため, 腫 瘍
によるG-CSFの 産 生 を 疑 い, 測 定 したところ,82.1pg/mlと 高 値 を 呈
していた.【 腹 部 造 影 CT】 胆 嚢 底 部 にわずかに 連 続 性 を 認 めるものの,
ほとんどが 胆 嚢 壁 外 に 進 展 を 認 める 径 8.5cmの 内 部 不 均 一 で 低 濃 度 が
目 立 つ 腫 瘤 を 認 めた.その 腫 瘤 は 胆 嚢 動 脈 からの 栄 養 血 管 が 存 在 し,
胆 嚢 由 来 の 腫 瘍 が 疑 われた. 腫 瘍 は 十 二 指 腸 ・ 肝 ・ 膵 ・ 横 行 結 腸 を 圧
排 していたが 浸 潤 は 明 らかではなかった.その 頭 側 に 主 腫 瘍 と 明 らか
に 連 続 しない 径 4cm 大 の 腫 瘤 を 認 め,リンパ 節 転 移 が 疑 われた.【MRI/
MRCP】 肝 内 転 移 , 胆 管 の 狭 窄 ・ 不 整 は 認 めなかった.【EUS-FNA】
悪 性 リンパ 腫 ・ 内 分 泌 腫 瘍 も 鑑 別 に 挙 がったため,EUS-FNAを 施 行 し,
未 分 化 なcarcinomaと 診 断 された. 以 上 より 胆 嚢 癌 T3
(S2,Hinf0,H0,Binf0,PV0,A0,P0),N1(12c):StageIIIと 診 断 した.【 手 術 】
肝 S4a+S5 部 分 切 除 ,D2 郭 清 , 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した. 主 腫 瘍 と 十 二
指 腸 は 強 固 に 癒 着 していたため, 十 二 指 腸 部 分 切 除 を 追 加 した.【 病
理 所 見 】 胆 嚢 底 部 に10…cm 大 の 充 実 性 で, 中 心 部 が 壊 死 した 腫 瘤 を 認
めた.また 粘 膜 内 に 乳 頭 状 に 増 殖 する 腺 癌 成 分 をごく 一 部 認 めたが,
主 体 は 肉 腫 様 の 形 態 を 示 す 未 分 化 な 成 分 であった. 免 疫 染 色 では…
AE1/3,CAM5.2といったcytokeratinが 陽 性 であった. 十 二 指 腸 切 除 標
本 は 粘 膜 下 まで 腫 瘍 が 浸 潤 していた.T3(se,pHinf1a),N1(12c):
StageIIIと 診 断 した.【 術 後 経 過 】 術 後 4 日 目 には 解 熱 し, 術 後 7 日 目
には 白 血 球 数 も 正 常 化 し, 軽 度 の 膵 液 漏 を 認 めたが 術 後 14 日 目 で 退 院
された.【 考 察 】 発 熱 および 白 血 球 増 多 を 呈 した 胆 嚢 癌 1 切 除 例 を 経 験
したので, 考 察 を 加 えて 報 告 する.
-491-

P87-2 左 胃 動 脈 を 用 いて 左 肝 動 脈 再 建 を 行 った 胆 嚢 癌 に 対 す
る 肝 膵 切 除 の1 例
滋 賀 県 立 成 人 病 センター 外 科
○… 中 村 直 彦 , 尾 川 諒 太 郎 , 木 田 裕 也 , 本 庄 真 彦 , 中 川 淳 ,
矢 澤 武 史 , 川 村 純 一 郎 , 原 田 英 樹 , 山 本 秀 和 ,
財 間 正 純
「はじめに」 右 肝 切 除 + 左 肝 動 脈 再 建 の 適 応 は 限 定 的 であるが、 進 行
胆 嚢 癌 において 適 応 となることがある。しかし、 十 二 指 腸 側 への 進 展
のため、 時 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 併 施 せざるを 得 ないことがある。
このような 際 には、 左 肝 動 脈 再 建 方 法 が 困 難 である。 我 々は 左 胃 動 脈
- 左 肝 動 脈 の 端 々 吻 合 を 行 った 肝 膵 切 除 症 例 を 経 験 したので 供 覧 する。
「 症 例 」40 代 女 性 。 閉 塞 性 黄 疸 を 主 訴 に 受 診 。 高 度 の 局 所 進 行 胆 嚢 癌
で 手 術 適 応 なしと 判 断 され、Gemcitabineによる 化 学 療 法 を 施 行 。 一
時 PRであったが、12か 月 後 にPDとなりTS-1に 変 更 となる。 再 び、 一
時 PRであったが、6か 月 目 に 増 悪 傾 向 がみられ、 手 術 目 的 で 外 科 紹 介
となった。「 手 術 所 見 」 高 度 の 肝 十 二 指 腸 間 膜 進 展 を 伴 う 胆 嚢 癌 に 対 し、
肝 右 3 区 域 切 除 + 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 。リンパ 節 転 移 のため 総
肝 動 脈 は 根 部 で 切 離 を 余 儀 なくされ、 左 肝 動 脈 は 左 胃 動 脈 と 端 々 吻 合 。
門 脈 再 建 は 手 術 手 技 上 、 肝 切 除 に 先 行 させる 必 要 があり、 端 々 吻 合 は
不 可 能 で、 左 腎 静 脈 グラフト 再 建 を 施 行 した。「 結 果 」 術 後 経 過 は 良
好 で、 現 在 術 後 8か 月 で 外 来 にてTS-1による 化 学 療 法 を 続 行 中 である。
「 考 察 」 通 常 の 血 管 分 岐 であれば、 左 肝 動 脈 再 建 を 要 する 胆 嚢 癌 手 術
において、 左 胃 動 脈 の 切 除 をも 要 する 手 術 適 応 症 例 は 想 定 し 得 ないの
で、 左 胃 動 脈 との 端 々 吻 合 は 有 用 な 再 建 術 式 と 考 えられる。また、 有
効 な 化 学 療 法 が 開 発 されるに 従 って、 当 初 切 除 適 応 外 と 判 断 された 化
学 療 法 のresponderが、いわゆるadjuvant…surgeryとして 外 科 に 紹 介
されてくる 症 例 も 想 定 され、 従 来 極 めて 限 局 的 であった 右 肝 切 除 + 左
肝 動 脈 再 建 術 式 についても、 十 分 に 検 討 しておく 必 要 があると 考 えら
れる。
P87-3 巨 大 リンパ 節 転 移 郭 清 のための 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 と 術
後 補 助 化 学 療 法 にて6 年 超 無 再 発 生 存 中 の 進 行 胆 嚢 癌
の1 例
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 外 科
○… 立 石 昌 樹 , 高 見 裕 子 , 龍 知 記 , 和 田 幸 之 , 才 津 秀 樹
今 回 我 々は13aリンパ 節 転 移 を 伴 う 胆 嚢 癌 に 対 して 肝 床 部 肝 切 除 兼
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 し、 術 後 Gemcitabineによる 補 助 化 学 療 法
を 追 加 することで 術 後 6 年 3ヶ 月 無 再 発 生 存 中 である1 例 を 経 験 したの
で 報 告 する。【 症 例 】59 歳 女 性 。 上 腹 部 痛 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 しエコー
にて 膵 頭 部 に 腫 瘤 を 認 め 精 査 を 施 行 。 診 断 は12b2リンパ 節 転 移 (3cm
大 )、13aリンパ 節 転 移 (6cm 大 )を 伴 う 胆 嚢 癌 ( 肝 床 部 浸 潤 疑 い)であっ
た。 明 らかな 遠 隔 転 移 や 腹 膜 播 種 、 門 脈 ・ 動 脈 浸 潤 の 所 見 がなく 根 治
術 の 可 能 性 があると 判 断 し、2005 年 8 月 に 手 術 を 施 行 した。 腹 膜 播 種 ・
肝 転 移 の 所 見 は 認 めなかったが 胆 嚢 底 部 腹 側 の 漿 膜 には 癌 の 露 出 を 認
めた。16 番 リンパ 節 をサンプリングし 術 中 迅 速 診 にて 陰 性 を 確 認 した
後 、 肝 床 部 を1cm 合 併 切 除 し、また13aリンパ 節 転 移 郭 清 のために 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 術 D2 郭 清 を 施 行 した。なお12b2リンパ 節 が 門 脈 に 強
固 に 癒 着 しており 門 脈 を 一 部 合 併 切 除 した。 最 終 診 断 は 胆 嚢 癌 pT4(se…
Hinf1a…Binf0…PV1…A0)…pN2…H0…P0…M(-)…fStageIVaであった。 術 後 補
助 化 学 療 法 としてGemcitabine850mg/m2、1~3 週 投 与 1 週 休 薬 を 術 後
3 年 10ヶ 月 施 行 した。 現 在 術 後 6 年 3ヶ 月 無 再 発 生 存 中 。【 考 察 】 胆 嚢 癌
は 肝 床 部 から 肝 実 質 への 浸 潤 、 肝 十 二 指 腸 間 膜 への 浸 潤 、 肝 門 部 から
膵 頭 部 リンパ 節 転 移 など 多 彩 な 病 態 を 示 すために 進 行 胆 嚢 癌 に 対 する
根 治 手 術 は 非 常 にリスクが 高 く、このためリンパ 節 転 移 郭 清 を 目 的 と
した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 適 応 についてもいまだ 意 見 の 統 一 が 無 い。さ
らに 外 科 的 治 療 だけでは 胆 嚢 癌 治 療 成 績 の 改 善 には 限 界 があり、
Gemcitabine 登 場 以 前 の 全 国 集 計 において2 群 リンパ 節 転 移 を 伴 う 胆
嚢 癌 の5 年 生 存 率 は10~13%と 比 較 的 不 良 である。この 予 後 の 改 善 に、
進 行 再 発 胆 道 癌 において2005 年 保 険 収 載 されたGemcitabineの 有 用 性
が 期 待 できる。【 結 語 】 進 行 した 胆 嚢 癌 でもR0を 目 指 した 手 術 を 施 行 し、
これにGemcitabineによる 術 後 補 助 化 学 療 法 を 加 えるという 集 学 的 治
療 により、 長 期 生 存 が 期 待 できる 可 能 性 がある。
P87-4 胆 嚢 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 切 除 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 消 化 器 外 科
○… 北 村 博 顕 , 柴 浩 明 , 鈴 木 文 武 , 伊 藤 隆 介 , 後 町 武 志 ,
二 川 康 郎 , 脇 山 茂 樹 , 三 澤 健 之 , 石 田 祐 一 ,
矢 永 勝 彦
【はじめに】 胆 嚢 腺 扁 平 上 皮 癌 は、 発 生 頻 度 1~7%と 比 較 的 稀 な 疾 患
である。また 浸 潤 傾 向 も 強 く 切 除 不 能 な 事 も 多 く 予 後 不 良 とされてい
る。【 症 例 】72 歳 女 性 で、 上 腹 部 痛 の 精 査 中 に 胆 嚢 腫 瘍 を 指 摘 され、
加 療 目 的 で 当 院 受 診 した。 前 医 にて 定 期 的 に 腹 部 USが 施 行 されており、
半 年 前 の 検 査 では 少 量 の 胆 泥 を 認 めるのみであった。 来 院 時 の 腹 部 造
影 CT・…MRI 検 査 では 胆 嚢 底 部 を 中 心 とする 壁 肥 厚 及 び 一 部 壁 の 不 整
を 認 めた。 術 前 画 像 検 査 から 胆 嚢 癌 と 診 断 、 鑑 別 診 断 として 黄 色 肉 芽
腫 性 胆 嚢 炎 が 挙 げられた。 進 行 胆 嚢 癌 の 診 断 で 開 腹 手 術 を 施 行 、 開 腹
所 見 は 周 囲 臓 器 への 炎 症 性 癒 着 を 認 めたが 術 中 迅 速 病 理 診 断 で、 胆 嚢
管 断 端 陰 性 ・ 胆 のう 管 リンパ 節 陰 性 であり 拡 大 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。
病 理 組 織 学 診 断 では 胆 嚢 の 大 部 分 でシート 状 に 増 生 した 角 化 した 異 型
細 胞 を 認 め 胆 嚢 腺 扁 平 上 皮 癌 と 診 断 した。90×45mm,Gfbn, 慢 性 炎 症 型 ,
結 節 浸 潤 型 ,ss,pHinf0,pH0,pBinf0,pV0,pA0,pT2N0M0…Stage2。 術 後 経
過 は 良 好 で 術 後 第 14 病 日 に 軽 快 退 院 した。 術 後 の 補 助 化 学 療 法 として、
外 来 にてTS-1(100mg/day)を 施 行 しているが、 術 後 4.5ヵ 月 の 時 点 で
再 発 は 認 めていない。【まとめ】 今 回 、 急 性 胆 嚢 炎 の 症 状 があったため、
早 期 に 診 断 し 拡 大 胆 嚢 摘 出 術 にて 切 除 し 得 た 胆 嚢 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 例
を 経 験 したので 報 告 する。
P87-5 急 速 な 進 行 を 来 した 胆 嚢 腺 扁 平 上 皮 癌 の1 切 除 例
国 立 病 院 機 構 嬉 野 医 療 センター 外 科
○… 柴 崎 信 一 , 荒 木 政 人 , 古 川 克 郎 , 岡 忠 之
胆 嚢 腺 扁 平 上 皮 癌 は 全 胆 嚢 癌 の5-10%と 報 告 されている。 外 科 的 切 除
による 長 期 生 存 例 も 報 告 されているが、 局 所 浸 潤 傾 向 が 強 く、その 切
除 後 の 予 後 は 不 良 とされている。 今 回 、 急 速 な 進 行 を 示 した 胆 嚢 腺 扁
平 上 皮 癌 の1 切 除 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
症 例 は62 歳 女 性 、 右 季 肋 部 痛 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 し、 腹 部 超 音 波 、 腹
部 CT 検 査 にて 胆 嚢 の 腫 大 、 不 整 な 壁 肥 厚 がみられ、 急 性 胆 嚢 炎 を 伴
う 胆 嚢 癌 を 疑 い、 精 査 加 療 目 的 にて 当 院 紹 介 となった。 腹 部 造 影 CT
にて 胆 嚢 頸 部 に 造 影 効 果 を 有 する 不 整 な 腫 瘤 を 認 め、また 腫 瘍 に 隣 接
する 肝 床 部 は 不 整 に 造 影 され、 肝 浸 潤 を 伴 う 胆 嚢 癌 と 診 断 した。 腫 瘍
は 総 肝 管 および 右 肝 動 脈 に 近 接 しており 肝 門 浸 潤 が 疑 われ、 手 術 術 式
は 拡 大 肝 右 葉 切 除 以 上 が 妥 当 と 判 断 し、 術 前 門 脈 右 枝 塞 栓 術 を 実 施 し
た。2 週 間 後 の 腹 部 CTにて 門 脈 塞 栓 術 の 効 果 が 得 られ、 右 三 区 域 切 除
を 実 施 した 場 合 の 残 肝 容 積 は23.6%から29.1%と 増 加 していた。また、
肝 浸 潤 部 の 腫 瘍 は 著 明 に 増 大 していたが、 肝 予 備 能 は 保 たれており、
切 除 可 能 と 判 断 し、 手 術 を 実 施 した。 術 式 は 拡 大 肝 右 葉 切 除 、 肝 外 胆
管 切 除 とした。 病 理 診 断 はAdenosquamous…carcinoma,…ly2,…v2,…pn1,…
pHinf3γ,…pN2,…H0,P0,M(-),Stage4bであった。
-492-

P87-6 胆 嚢 扁 平 上 皮 癌 の1 切 除 例
東 京 都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 柳 嘉 典 , 本 田 五 郎 , 倉 田 昌 直 , 小 林 信 , 奥 田 雄 紀 浩 ,
鶴 田 耕 二
症 例 は70 歳 代 の 女 性 。【 現 病 歴 】 発 熱 と 腹 痛 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 し 精
査 で 横 行 結 腸 浸 潤 を 伴 う 胆 嚢 癌 と 診 断 され、 手 術 目 的 に 当 院 へ 紹 介 さ
れた。 入 院 時 の 身 体 所 見 で38℃ 台 の 発 熱 を 認 め、 右 季 肋 部 に 腫 瘤 を 触
知 し 同 部 位 に 疼 痛 を 認 めた。 採 血 で 高 い 炎 症 反 応 と 胆 道 系 酵 素 の 上 昇
を 認 めた。 腹 部 CTで 胆 嚢 体 部 から 底 部 にかけて93×80mm 大 の 腫 瘤
を 認 め、 肝 臓 、 横 行 結 腸 、 腹 壁 との 境 界 は 不 明 瞭 で 十 二 指 腸 とも 接 し
ており、 周 囲 への 浸 潤 が 疑 われた。 根 治 的 切 除 が 困 難 な 可 能 性 も 危 惧
されたが、 発 熱 ・ 疼 痛 ・ 炎 症 所 見 高 値 が 持 続 しているため 開 腹 手 術 を
施 行 した。【 手 術 】 所 属 リンパ 節 の 腫 大 はなく、 腹 膜 播 種 を 認 めず、
腹 水 洗 浄 細 胞 診 も 陰 性 であった。 腫 瘍 と 腹 壁 および 十 二 指 腸 との 間 は
剥 離 可 能 で 浸 潤 はなかったが、 肝 臓 と 横 行 結 腸 に 直 接 浸 潤 を 認 めた。
肝 S4a+S5 切 除 、 横 行 結 腸 合 併 切 除 、2 群 リンパ 節 郭 清 を 施 行 した。 手
術 時 間 322 分 、 出 血 量 990mlであった。 術 後 遷 延 する 胆 管 炎 を 認 めた
が 保 存 的 に 軽 快 して 退 院 した。【 病 理 組 織 診 断 】 腫 瘍 は 高 度 の 角 化 を
伴 いながら 増 殖 する 角 化 型 のpureな 扁 平 上 皮 癌 で、 癌 真 珠 や 異 角 化
を 伴 う 大 小 不 整 な 胞 巣 を 形 成 し、 線 維 化 を 伴 って 浸 潤 性 に 増 殖 してい
た。 肝 臓 および 横 行 結 腸 に 浸 潤 していたが、 明 らかなリンパ 節 転 移 は
認 めなかった。 取 扱 い 規 約 はGbf、12×10×9cm、St(+)、well…diff.…
SCC…(Keratinizing…type)、pT4(si)、INFα、med、ly2、v2、pn2、
pHinf3、pBinf0、pPV0、pA0、pN0、P0、H0、M(-)、fStageIVa、
D2、pBM0、pHM0、pEM0、fCurAであった。【 予 後 】 術 後 6か 月 の
時 点 で、S-1による 術 後 補 助 化 学 療 法 を 継 続 しており、 無 再 発 生 存 中
である。【まとめ】 胆 嚢 のpureな 扁 平 上 皮 癌 は 胆 嚢 癌 全 体 の1-5%と 稀
である。その 多 くは 進 行 癌 で 見 つかるために 予 後 不 良 とされる。 今 回
我 々は 巨 大 な 腫 瘤 として 見 つかり 切 除 可 能 であった1 例 を 経 験 したの
で 文 献 的 考 察 とともに 報 告 する。
P87-7 胆 嚢 多 型 癌 の1 切 除 例
富 山 県 済 生 会 高 岡 病 院 外 科
○… 島 田 雅 也
症 例 は77 歳 女 性 . 認 知 症 にて 在 宅 介 護 を 受 けていた. 嘔 気 と 食 欲 不 振
を 主 訴 に 救 急 外 来 受 診 .CT 検 査 にて 胆 嚢 頚 部 ~ 体 部 にかけて 不 整 な
壁 肥 厚 を 認 め, 肝 床 部 との 境 界 も 不 明 瞭 であったことより, 胆 嚢 癌 が
疑 われ 当 科 紹 介 受 診 . 腹 部 超 音 波 検 査 では, 胆 嚢 内 腔 の 拡 大 と 全 周 性
壁 肥 厚 を 認 めた.ERCP 検 査 も 施 行 したが, 胆 嚢 管 はわずかに 造 影 され,
胆 嚢 管 合 流 部 付 近 の 擦 過 細 胞 診 は 陰 性 であった.CT 検 査 では 明 らか
なリンパ 節 の 腫 大 もなく, 切 除 可 能 胆 嚢 癌 の 疑 診 で 開 腹 手 術 を 施 行 し
た. 開 腹 すると, 胆 嚢 は 弾 性 硬 で, 底 部 で 結 腸 肝 彎 に 強 固 に 癒 着 し 浸
潤 を 疑 った.まず#12cリンパ 節 をsamplingし 迅 速 病 理 診 断 に 提 出 し
たところ 陰 性 であったため, 根 治 が 得 られると 判 断 し 結 腸 合 併 切 除 を
伴 う 胆 嚢 摘 出 術 を 行 なった. 胆 嚢 の 迅 速 病 理 診 断 で, 悪 性 の 診 断 を 得
たが, 垂 直 方 向 ・ 水 平 方 向 ともに 断 端 浸 潤 は 認 めず, 根 治 手 術 を 施 行
しえた. 病 理 組 織 学 的 検 査 所 見 で, 底 部 に 高 分 化 腺 癌 , 体 部 には 紡 錘
形 細 胞 を 混 じる 扁 平 上 皮 癌 類 似 の 低 分 化 癌 が11x10cmにわたり 広 範 に
増 殖 していた. 免 疫 染 色 で, 底 部 の 腺 癌 部 分 はCK7,8が 陽 性 で, 体 部
にかけてCK5,6,Vimentinが 陽 性 の 部 分 に 移 行 する 部 分 を 認 めた. 以 上
より, 底 部 の 腺 癌 を 基 盤 に 扁 平 上 皮 成 分 や 肉 腫 様 成 分 を 有 する 病 変 が
発 生 したと 考 えられた. 本 例 は,”いわゆる 胆 嚢 癌 肉 腫 ”と 類 似 して
いるが, 腺 癌 , 扁 平 上 皮 癌 , 間 葉 系 腫 瘍 の3 成 分 が 混 在 したため 多 形
癌 (pleomorphic…carcinoma)と 診 断 し た. 最 終 病 期 診 断 は,
S0Hinf0H0Binf0PV0A0P0N0;Stage-Iであった. 術 後 経 過 は 良 好 で,
術 後 1 年 では 再 発 を 認 めていない. 胆 嚢 での 多 形 癌 症 例 は 極 めて 稀 と
考 えられたため, 若 干 の 文 献 的 考 察 を 含 め 報 告 する.
P87-8 AFP 産 生 胆 道 癌 の1 剖 検 例
1
佐 世 保 中 央 病 院 外 科 、 2 佐 世 保 中 央 病 院 病 理
○… 重 政 有 1
, 清 水 輝 久 1
, 久 永 真 1
, 草 場 隆 史 1
, 羽 田 野 和 彦 1
,
梶 原 啓 司 1
, 佐 々 木 伸 文 1
, 碇 秀 樹 1
, 國 崎 忠 臣 1
,
2
米 満 伸 久
α-Fetoprotein( 以 下 AFP)を 産 生 する 腹 部 腫 瘍 のほとんどは 胃 癌 であ
り、 胆 道 癌 の 報 告 はまれである。 今 回 われわれはAFP 産 生 胆 道 癌 を
経 験 したので 報 告 する。 症 例 は73 歳 女 性 。 平 成 21 年 5 月 腹 痛 を 主 訴 に
近 医 受 診 し、 肝 門 部 腫 瘤 を 指 摘 され 精 査 加 療 目 的 で 紹 介 された。 初 診
時 腫 瘍 マーカーはCEA…3.69…ng/ml、CA19-9…5.8…U/ml、AFP…55.9ng/
mlとAFPが 高 値 であった。 腹 部 CTで 胆 嚢 に 一 致 する 部 分 に 径 4cmの
腫 瘤 陰 影 を 認 め、 肝 、 結 腸 との 境 界 が 不 明 瞭 で 浸 潤 が 疑 われた。 肝
十 二 指 腸 間 膜 周 囲 に 径 7cmのリンパ 節 腫 大 を 認 め、 大 動 脈 周 囲 には
1cm 大 のリンパ 節 腫 大 を 多 数 認 めた。 総 胆 管 や 膵 管 の 拡 張 はなく、 腹
水 も 認 めなかった。 以 上 から 高 度 進 行 胆 嚢 癌 と 考 え、 外 科 的 治 療 は 困
難 と 判 断 し 抗 癌 剤 治 療 を 開 始 した。Gemcitabine…1000mg/m2、3 投 1
休 を5クール 行 った。5ヶ 月 後 の 腹 部 CTでは 胆 嚢 腫 瘍 は 増 大 傾 向 をみ
とめ、 肝 十 二 指 腸 間 膜 リンパ 節 は 縮 小 傾 向 を 認 めたが 総 肝 動 脈 周 囲 に
新 たなリンパ 節 腫 大 を 認 めた。また 腹 水 の 出 現 を 認 めた。 食 事 摂 取 は
困 難 となり、 腹 水 貯 留 に 対 して 腹 水 穿 刺 を 行 ったところ 細 胞 診 は
classVであった。AFP 値 は790.6ng/mlとさらに 上 昇 していた。 黄 疸 に
対 してstentを 留 置 したが、 徐 々に 全 身 状 態 悪 化 し 初 診 時 から6ヶ 月 後
に 永 眠 。 剖 検 で 腫 瘍 は 胃 、 十 二 指 腸 、 小 腸 、 大 腸 、 膵 へ 浸 潤 し 一 塊 と
なっていた。 胆 嚢 内 には 径 2cm 混 成 石 を5 個 認 めた。 胆 嚢 、 胆 管 粘 膜
は 白 色 調 の 腫 瘍 で 置 換 され 組 織 学 的 には 低 分 化 腺 癌 の 所 見 であった。
免 疫 組 織 学 的 染 色 ではCEA 陽 性 部 分 とAFP 陽 性 部 分 が 混 在 していた。
多 発 性 肝 転 移 、 癌 性 腹 膜 炎 を 伴 っていた。AFP 陽 性 胆 道 癌 の 報 告 例
は80 例 程 度 で、 約 半 数 の 症 例 は 初 診 時 に 肝 転 移 をともない、 手 術 が 施
行 された 症 例 は 半 数 に 満 たない。Gemcitabineを 用 いた 併 用 療 法 が 有
効 であった 報 告 もあることから 今 後 適 切 な 化 学 療 法 の 選 択 が 重 要 と 思
われる。
P87-9 胆 嚢 carciosarcomaの1 切 除 例
1
国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 、 2 国 立 病 院 機 構 九
州 医 療 センター 臨 床 研 究 センター
○… 和 田 幸 之 1
, 高 見 裕 子 1
, 立 石 昌 樹 1
, 龍 知 記 1 1,2
, 才 津 秀 樹
症 例 は、68 才 、 男 性 。2009 年 6 月 、 飲 酒 転 倒 にて 近 医 受 診 した 際 、
たまたま 精 査 にて 胆 嚢 腫 瘍 を 指 摘 され、 当 科 外 来 紹 介 受 診 となった。
CT 検 査 にて、 胆 嚢 壁 は 肥 厚 し 胆 嚢 内 腔 は 腫 瘍 で 占 拠 されていた。さ
らに、 胆 嚢 床 から 連 続 して 肝 S4a、S5にかけて 多 結 節 状 に 腫 瘍 が 癒 合
するように 拡 がっており、 肝 浸 潤 を 認 めた。Gd 造 影 では、 腫 瘍 辺 縁
は 通 常 の 胆 嚢 癌 よりも 軽 度 ではあるが 早 期 から 濃 染 を 示 し、 平 衡 相 ま
で 遷 延 していた。また、 門 脈 前 枝 にdefectを 認 め、 腫 瘍 先 進 部 は 門 脈
右 前 枝 にわずかではあるが 及 んでいたため 腫 瘍 塞 栓 の 可 能 性 が 疑 われ
た。 血 管 造 影 検 査 にて、 胆 嚢 動 脈 より 栄 養 されるtumor…stainを 認 め、
門 脈 造 影 ではP5 欠 損 像 を 認 め 腫 瘍 塞 栓 あるいは 門 脈 内 血 栓 が 疑 われ
たが 鑑 別 は 困 難 であった。 腫 瘍 マーカーはCEA…3.0…ng/ml,…CA19-9…17…
IU/mlと 基 準 値 内 であった。 以 上 より、 肝 浸 潤 を 伴 った 胆 嚢 癌 の 術 前
診 断 にて 肝 拡 大 右 葉 +S4a 合 併 切 除 術 、 門 脈 腫 瘍 塞 栓 摘 出 術 、D2リン
パ 節 郭 清 を 施 行 した。 門 脈 前 枝 腫 瘍 栓 摘 出 術 を 行 い、さらに 術 中 に 門
脈 臍 部 を 確 認 したところ、 腫 瘍 塞 栓 を 孤 立 性 に 認 めたため、 肝 円 索 を
解 放 して 腫 瘍 栓 摘 出 を 行 った。 術 後 病 理 組 織 診 断 では、 胆 嚢 内 膜 周 辺
に 限 局 的 にadenocarcinoma 成 分 を 認 めたが、 肝 へ 浸 潤 する 成 分 のほ
とんどは 紡 錘 細 胞 からなるsarcomatous…componentであったため、
carcinosarcomaと 診 断 した。 摘 出 した 門 脈 前 枝 の 塞 栓 成 分 は 腫 瘍 塞 栓
であり、 孤 立 性 の 門 脈 臍 部 塞 栓 も 腫 瘍 細 胞 集 塊 からなる 腫 瘍 塞 栓 で
あ っ た。 最 終 診 断 は、carcinosarcoma,…int,…INFb,…ly2,…v0,…pn1,…sx,…
pHinf3gamma,… pBinf0,… pPV3,… pA0,… pT4,… pBM0,… pHM0,… pEM0,… n0,…
pStageIVaであった。 術 後 、ジェムザールによる 補 助 化 学 療 法 を 導 入 し、
現 在 2 年 6ヶ 月 経 過 するも 無 再 発 生 存 している。 胆 嚢 carcinosarcomaは
比 較 的 稀 な 疾 患 であり、 詳 細 な 画 像 所 見 が 得 られたため 報 告 した。
-493-

P87-10 術 前 診 断 が 困 難 であった 平 坦 浸 潤 型 胆 嚢 癌 の 一 例
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 白 井 祥 睦 , 柴 浩 明 , 古 川 賢 英 , 北 村 博 顕 , 伊 藤 隆 介 ,
鈴 木 文 武 , 後 町 武 志 , 二 川 康 郎 , 脇 山 茂 樹 , 石 田 祐 一 ,
三 澤 健 之 , 矢 永 勝 彦
【 症 例 】72 歳 女 性 。5 年 前 に 直 腸 癌 に 対 して 低 位 前 方 切 除 術 ( 中 分 化 型
腺 癌 、T2,N0,M0,stage1)を 施 行 されている。 既 往 歴 は 血 小 板 減 少 性 紫
斑 病 (ステロイド 内 服 )と 心 筋 梗 塞 。また 以 前 より 胆 嚢 内 結 石 症 と 胆 嚢
壁 の 軽 度 肥 厚 も 指 摘 されている。1 年 前 に 胆 嚢 床 近 傍 に 径 4…cm…の 腫 瘤
を 指 摘 されたが 自 然 縮 小 したため 炎 症 性 偽 腫 瘍 と 診 断 し 経 過 観 察 して
いた。 経 過 観 察 中 、 右 季 肋 部 痛 、 右 背 部 痛 を 認 め、 急 性 胆 嚢 炎 と 診 断 、
待 期 的 手 術 予 定 とした。 腹 部 CT、MRIともに 胆 嚢 頸 部 の 結 石 および
炎 症 が 原 因 と 考 えられる 軽 度 の 壁 肥 厚 を 認 めるのみで、 明 らかな 悪 性
所 見 は 認 めなかった。 腹 腔 鏡 手 術 で 開 始 したが、2 回 の 開 腹 手 術 歴 が
あり 癒 着 が 強 く、また 胆 嚢 周 囲 の 炎 症 も 高 度 であったため 開 腹 胆 嚢 摘
出 術 にコンバートした。 摘 出 した 胆 嚢 には 明 らかな 腫 瘤 性 病 変 を 認 め
なかったが、 病 理 診 断 は 永 久 標 本 で 平 坦 浸 潤 型 高 分 化 型 腺 癌 (Well…
differentiated…tubular…adenocarcinoma,…pT3(se)…pNX…M0…Stage3)で、
胆 嚢 管 切 除 断 端 陽 性 であった。2 週 間 後 に 肝 床 切 除 術 、 胆 管 切 除 術 、
肝 管 十 二 指 腸 吻 合 、D2 郭 清 を 施 行 した。 最 終 病 理 診 断 は 高 分 化 型 腺
癌 (pT3…pN0…Mx…stage3)であった。 術 後 合 併 症 なく、 術 後 第 19 病 日
に 軽 快 退 院 した。【まとめ】 本 症 例 は 直 腸 癌 術 後 、 炎 症 性 偽 腫 瘍 の 診
断 で 長 期 間 にわたり 経 過 観 察 していたが、 平 坦 浸 潤 型 であったためか
明 らかな 悪 性 所 見 は 認 めず、 急 性 胆 嚢 炎 治 療 の 際 に 進 行 胆 嚢 癌 になっ
て 診 断 されたと 考 えられたため、 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P87-11 胆 嚢 原 発 扁 平 上 皮 癌 の1 例
国 保 直 営 総 合 病 院 君 津 中 央 病 院 外 科
○… 小 林 壮 一 , 海 保 隆 , 柳 沢 真 司 , 外 川 明 , 新 村 兼 康 ,
岡 本 亮 , 西 村 真 樹 , 富 田 啓 介 , 古 川 新 , 中 川 綾 子
本 疾 患 は 非 常 に 稀 な 疾 患 であり、 本 邦 においても 報 告 例 は 少 ない。 今
回 、 我 々は 胆 嚢 扁 平 上 皮 癌 の1 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を
含 めて 報 告 する。 症 例 は67 歳 、 男 性 。 食 後 の 腹 部 膨 満 を 主 訴 に 近 医 受
診 、 腹 部 US 施 行 、 胆 嚢 の 不 均 一 な 壁 肥 厚 を 認 め、 肝 臓 実 質 への 浸 潤
像 も 認 められ、 胆 嚢 癌 の 疑 いにて 当 院 紹 介 受 診 となった。 腹 部 US 上 、
胆 嚢 内 腔 に 隆 起 し、 肝 臓 に 浸 潤 する、 腫 瘍 内 に 血 流 を 伴 うtumorを 認
めた。 腹 部 造 影 CTでは 頸 部 から 体 部 にかけて 不 均 一 に 造 影 される
tumorを 認 め、 胆 嚢 頸 部 リンパ 節 の 腫 大 も 認 めており、 塊 状 型 胆 嚢 癌
の 診 断 であった。また、 肝 臓 実 質 への 浸 潤 も 強 く 疑 われた。 採 血 上 、
CEA、CA19-9 等 の 腫 瘍 マーカーの 上 昇 は 認 められなかった。 以 上 よ
り 診 断 は 胆 嚢 癌 、 塊 状 型 、S1,…Hnf3,…Binf0,…Binf0,…PV0,…A0,…P0,…N1,…
StageIVaの 診 断 にて 肝 中 央 下 区 域 切 除 + 肝 外 胆 管 切 除 +リンパ 節 郭 清
+ 肝 管 空 腸 吻 合 術 施 行 した。 手 術 所 見 としては 胆 嚢 漿 膜 側 への 浸 潤 は
明 らかではなく、 胆 管 への 浸 潤 も 認 められず、また1 群 リンパ 節 以 外
の 腫 脹 は 認 めず、sStageIVaと 考 えられた。 切 除 標 本 は 内 腔 に 突 出 す
る 一 部 壊 死 を 伴 った 塊 状 型 の 黄 白 色 調 の 約 5×6cmのtumorを 認 め、
結 石 は 認 められなかった。 断 面 病 理 結 果 はsquamous…cell…carcinoma,…
poorly… differentiated… type,… Gb,… ss,… int,… INFc,… ly1,… v1,… pn0,… hinf1b,…
binf0,…pv0,…a0,…pN1,…bm0,…hm0,…em0,…fStageIIIであった。 組 織 の 主 体 は
focalな 角 化 を 認 める 低 分 化 型 扁 平 上 皮 癌 であり、 明 らかな 腺 管 構 造
を 認 めず、 純 粋 な 扁 平 上 皮 癌 と 診 断 された。 胆 嚢 原 発 の 扁 平 上 皮 癌 は
非 常 に 稀 な 疾 患 であり、 胆 嚢 癌 全 体 の1% 前 後 に 認 められる。また、
StageIII 以 上 の 胆 嚢 癌 そのものが 予 後 不 良 であるが、 文 献 的 には 扁 平
上 皮 癌 の 場 合 、 通 常 の 腺 癌 に 比 べて 更 に 予 後 不 良 との 報 告 例 が 多 い。
術 後 補 助 化 学 療 法 の 選 択 を 含 めて、 今 後 症 例 の 積 み 重 ねが 必 要 と 思 わ
れた。
P88-1 膵 粘 液 性 腫 瘍 のカウンターパートとしての 胆 管 嚢 胞 性
腫 瘍 の 検 討 :IPNBならびにMCN
鹿 児 島 大 学 消 化 器 ・ 甲 状 腺 外 科 学
○… 安 藤 慶 , 上 野 真 一 , 迫 田 雅 彦 , 飯 野 聡 , 南 幸 次 ,
蔵 原 弘 , 又 木 雄 弘 , 前 村 公 成 , 新 地 洋 之 , 夏 越 祥 次
膵 臓 における 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 IPMNや 卵 巣 様 間 質 Ovarian…like…
stromaを 特 徴 とする 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 MCNと 同 様 の 疾 患 概 念 が 肝 にお
いても 確 立 されつつある。 当 科 において 切 除 した 胆 管 嚢 胞 性 腫 瘍 8 例
について 臨 床 病 理 学 的 因 子 、 胃 腸 型 粘 液 形 質 の 発 現 (MUC2、CDX2、
CK20)、 予 後 について 検 討 を 行 った。 肉 眼 的 に 肝 癌 取 扱 い 規 約 の 胆 管
内 発 育 型 を 示 すものが5 例 あり、そのうち3 例 でムチン 産 生 亢 進 を 認 め
た。それ 以 外 の3 例 は 嚢 胞 腺 腫 型 であった。 病 理 学 的 には、 胆 管 内 発
育 型 はすべて 胆 管 との 交 通 が 確 認 され 乳 頭 状 腫 瘍 であった。 一 方 、 嚢
胞 腺 腫 型 の2 例 は 良 性 で、うち1 例 に 卵 巣 様 間 質 が 認 められた。 残 る1
例 は 嚢 胞 腺 癌 と 診 断 されたが、MRI 上 胆 管 との 交 通 も 疑 われていた。
胃 腸 型 粘 液 形 質 の 発 現 については、 胆 管 内 発 育 型 の5 例 中 3 例 でMUC2、
CK20の 発 現 を 認 め、intraductal…papillary…neoplasm…of…the…bile…duct…
(IPNB)と 考 えられた。 嚢 胞 腺 腫 の2 例 では、これらの 発 現 は 認 められ
なかった。しかし、 嚢 胞 腺 癌 と 診 断 された1 例 はMUC2、CDX2、
CK20のすべてが 発 現 しており、 嚢 胞 腺 癌 ではなくIPNBの 癌 化 の 可 能
性 も 推 測 された。 予 後 については、IPNBが 示 唆 される4 症 例 は 非 常 に
良 好 であった。これまで 取 り 扱 規 約 上 、CCC…(intraductal…growth…
type)とbile…duct…cystoadenoma(ca)と 分 類 さ れ て き た 腫 瘍 に は、
IPNBとMCNの 概 念 に 一 致 するものも 少 なくない。しかし、これらの
疾 患 概 念 の 確 立 は 未 だ 十 分 ではなく、 今 後 、 多 数 例 での 検 討 が 望 まれ
る。
P88-2 右 肝 管 内 粘 液 産 生 胆 管 癌 の1 切 除 例
福 島 県 立 医 科 大 学 器 官 制 御 外 科
○… 岡 田 良 , 千 田 峻 , 斎 藤 元 伸 , 八 島 玲 , 佐 久 間 浩 ,
小 山 善 久 , 竹 之 下 誠 一
【はじめに】 今 回 我 々は 粘 液 産 生 胆 管 癌 と 診 断 された、 比 較 的 稀 な 肝
内 胆 管 癌 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】61 歳 、 男 性 。10 年 前
から 肝 機 能 障 害 を 指 摘 されていたが、 精 査 を 受 けず 放 置 されていた。
2011 年 5 月 心 窩 部 痛 を 主 訴 にA 病 院 を 受 診 され、 血 液 検 査 および 腹 部
CT 検 査 にて 肝 内 SOLを 指 摘 された。B 病 院 に 紹 介 となり、 腹 部 US、
造 影 CT、MRI 検 査 を 施 行 され、 肝 門 部 付 近 に 直 径 約 5cmの 腫 瘤 性 病
変 を 認 め、 胆 管 拡 張 を 伴 っていた。 血 液 検 査 にて 腫 瘍 マーカー
CA19-9の 上 昇 を 認 めた。 精 査 加 療 目 的 に 当 院 に 紹 介 となった。EUS,…
ERCPにてB6に 乳 頭 状 構 造 を 思 わせる 陰 影 像 を 認 め、その 末 梢 胆 管 の
拡 張 が 確 認 された。 胆 汁 細 胞 診 にてClassV,…adenocarcinomaと 診 断 さ
れた。 肝 内 胆 管 癌 の 診 断 にて、2011 年 7 月 肝 右 葉 切 除 術 、リンパ 節 郭
清 術 を 施 行 さ れ た。 病 理 学 的 にintraductal…papillary…
adenocarcinomaof…the…intrahepatic…bile…ductと 診 断 された。 術 後 経 過
良 好 にて 現 在 、 社 会 復 帰 している。【まとめ】 病 理 診 断 にて 肝 内 粘 液
産 生 胆 管 癌 と 診 断 された 症 例 を 経 験 した。 粘 液 産 生 胆 管 癌 は 比 較 的 稀
な 疾 患 であり、 本 疾 患 に 関 する 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
-494-

P88-3 下 部 胆 管 癌 術 後 に 発 生 した 肝 粘 液 癌 の1 例
東 京 女 子 医 科 大 学 病 院 消 化 器 外 科
○… 植 村 修 一 郎 , 樋 口 亮 太 , 太 田 岳 洋 , 谷 澤 武 久 , 梶 山 英 樹 ,
小 貫 建 一 郎 , 山 本 雅 一
症 例 は70 歳 男 性 。1997 年 に 当 院 で 下 部 胆 管 癌 に 対 して 幽 門 輪 温 存 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 後 (pap,T1,N0,Stage1)、 外 来 経 過 観 察 中 であった。
2010 年 3 月 に 定 期 検 査 で 施 行 した 腹 部 超 音 波 検 査 でS7/6に3cm 大 の 境
界 不 明 瞭 な 高 エコー 域 を 認 めたため、 精 査 目 的 に 当 科 入 院 となった。
CTでは 肝 S7/6に3.5cm 大 の 内 部 に 点 状 の 石 灰 化 を 伴 う 辺 縁 不 整 な 低
吸 収 域 を 認 め、 動 脈 相 、 門 脈 相 で 造 影 されず、 平 衡 相 で 淡 い 造 影 効 果
を 認 めた。MRIではT1 強 調 画 像 で 不 均 一 な 低 信 号 、T2 強 調 画 像 で 不
均 一 な 高 信 号 を 示 し、dynamic…studyで 遅 延 性 に 淡 い 造 影 効 果 を 認 め、
肝 細 胞 相 ではEOB 取 り 込 みを 認 めなかった。 以 上 より 肝 内 胆 管 癌 疑
いで 同 年 6 月 に 拡 大 後 区 域 切 除 を 施 行 した。 病 理 所 見 で 高 円 柱 状 の 異
型 の 高 度 な 腫 瘍 細 胞 の 配 列 し、 腺 管 構 造 をとる 部 分 と、 豊 富 な 粘 液 塊
に 癌 細 胞 の 集 団 が 散 在 、 細 線 維 性 隔 壁 の 形 成 をみる 部 分 が 混 在 してお
り、poorly… differentiated… cholangiocellular… carcinoma,mucinous…
carcinoma,…40mm×32mm…,vp0,b1,sm(-)と 診 断 された。 術 後 経 過 良 好
にて 第 18 病 日 に 退 院 となった。 退 院 後 2011 年 7 月 よりS-1による 術 後 補
助 化 学 療 法 を 開 始 したが、9 月 に 肝 S8に1cm 大 の 再 発 を 認 め、ジェム
ザールに 変 更 した。2011 年 1 月 には5.6cmと 増 大 傾 向 を 認 めた。その 後
再 びS-1による 化 学 療 法 を 継 続 したが、さらに 増 加 、 増 大 を 認 め 同 年 7
月 ( 術 後 13カ 月 )に 永 眠 ( 癌 死 )された。1983-2011 年 の 医 学 中 央 雑 誌 で
「 肝 内 胆 管 癌 」「 粘 液 癌 」をkey…wordに 検 索 したところ4 件 が 報 告 さ
れているのみであり 希 少 な 報 告 と 思 われたので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を
加 え 報 告 する。
P88-4 粘 液 産 生 胆 管 癌 の1 切 除 例
東 京 女 子 医 科 大 学 東 医 療 センター 外 科
○… 碓 井 健 文 , 塩 澤 俊 一 , 金 達 浩 , 土 屋 玲 , 猪 瀬 悟 史 ,
会 澤 雅 樹 , 増 田 俊 夫 , 小 川 健 治
症 例 は70 歳 , 女 性 。 糖 尿 病 , 高 血 圧 症 にて 当 院 内 科 通 院 中 , 平 成 23
年 2 月 に 腹 部 超 音 波 検 査 で 肝 腫 瘍 が 疑 われ 当 科 に 紹 介 された。 腹 部 に
圧 痛 や 腫 瘤 は 触 知 せず。 血 液 生 化 学 検 査 では 異 常 所 見 なく, 腫 瘍 マー
カーも 正 常 値 であった。 腹 部 超 音 波 ・CT 検 査 では 肝 S3に 内 部 に 充 実
成 分 を 伴 う 約 3cmの 嚢 胞 性 腫 瘤 を 認 め,MRIではT1 強 調 で 低 信 号 ,
T2 強 調 で 高 信 号 を 示 し, 嚢 胞 内 の 充 実 成 分 も 高 信 号 を 呈 した。 嚢 胞
性 腫 瘤 の 末 梢 側 に 肝 内 胆 管 拡 張 を 伴 い, 胆 管 との 交 通 が 疑 われた。 以
上 より, 肝 左 葉 の 嚢 胞 性 腫 瘍 の 診 断 で 同 年 4 月 に 肝 左 葉 切 除 術 ,リン
パ 節 郭 清 を 施 行 した。 切 除 標 本 の 割 面 で 嚢 胞 は 単 房 性 で 淡 黄 色 の 粘 液
で 満 たされ, 内 部 に18mmの 乳 頭 状 腫 瘤 を 認 め, 嚢 胞 と 胆 管 との 交 通
を 認 めた。 病 理 組 織 学 的 にはpapillary…adenocarcinomaで, 明 らかな
卵 巣 様 間 質 は 認 めず, 粘 液 産 生 胆 管 癌 と 診 断 した。 術 後 経 過 は 良 好 で,
第 12 病 日 に 退 院 した。 比 較 的 まれな 粘 液 産 生 胆 管 癌 の1 例 を 経 験 した
ので, 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P88-5 粘 液 産 生 胆 管 癌 術 後 腹 膜 播 腫 切 除 の1 例
道 東 勤 医 協 釧 路 協 立 病 院 外 科
○… 原 隆 志
粘 液 産 生 胆 管 腫 瘍 は 臨 床 的 に 認 識 し 得 るほどの 多 量 の 粘 液 を 産 生 する
比 較 的 稀 な 腫 瘍 で、 外 科 切 除 後 の 予 後 は 比 較 的 良 好 とされている。 今
回 、 本 症 術 後 の 腹 膜 播 腫 に 対 して3 年 6カ 月 、5 年 7カ 月 目 に 切 除 を 施 行
した 症 例 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。 症 例 :70 歳 男
性 、2006 年 2 月 粘 液 産 生 胆 管 癌 の 診 断 で 肝 左 葉 + 尾 状 葉 + 肝 外 胆 管 切
除 を 施 行 ( 他 院 )。 術 後 経 過 観 察 中 2008 年 8 月 腹 部 CTにて 骨 盤 内 及 び 腹
腔 内 に 多 胞 性 嚢 胞 性 病 変 と 小 結 節 が 出 現 、2009 年 2 月 病 変 の 増 大 を 認
め 胆 管 癌 術 後 の 腹 膜 播 腫 と 診 断 され 当 院 を 紹 介 となる。TS-1による
抗 癌 剤 治 療 を 開 始 したが 奏 功 せず、 更 なる 増 大 傾 向 を 認 め 患 者 様 が 腫
瘤 を 自 覚 、 圧 迫 感 を 訴 え 切 除 を 希 望 されたため2009 年 8 月 手 術 を 施 行 。
腹 腔 内 には 黄 色 の 粘 液 塊 のような 結 節 が 多 発 しており、これらを 可 及
的 に 切 除 した。 切 除 標 本 の 病 理 結 果 は 胆 管 癌 の 腹 膜 播 腫 性 転 移 で 粘 液
癌 の 診 断 であった。 他 臓 器 転 移 やリンパ 節 転 移 、 肝 内 再 発 の 所 見 は 認
めなかった。 術 後 ジェムザールによる 化 学 療 法 を 開 始 した。2011 年 腹
腔 内 に 同 様 の 腫 瘤 が 明 らかとなり、 患 者 様 が 切 除 を 希 望 されたため 同
年 9 月 十 分 な 説 明 の 上 で 再 度 腫 瘍 の 可 及 的 切 除 を 施 行 した。 播 腫 巣 の
一 部 は 右 鼠 径 管 に 入 り 込 み、 外 鼠 径 ヘルニアを 呈 していたため、これ
も 引 き 抜 くように 切 除 した。 病 理 結 果 は 前 回 同 様 胆 管 癌 の 腹 膜 播 腫 で
粘 液 癌 の 診 断 であった。 他 臓 器 転 移 やリンパ 節 転 移 、 肝 内 再 発 は 認 め
ていない。 術 後 はTS-1を 再 開 し、 現 在 のところ 元 気 に 外 来 通 院 を 継
続 している。 考 察 : 粘 液 産 生 胆 管 腫 瘍 はその 病 態 から 特 徴 的 な 臨 床 像
を 呈 する 比 較 的 稀 な 疾 患 であり、 切 除 後 の 予 後 は 一 般 的 に 良 好 である
とされている。 一 方 で 腫 瘍 の 播 腫 によるPTBD 瘻 孔 再 発 や 腹 膜 播 腫 な
どの 報 告 もあり 注 意 を 要 し、 腹 膜 播 腫 を 来 した 症 例 は 予 後 不 良 との 報
告 もある。 本 症 例 では 術 後 3 年 6カ 月 、5 年 7カ 月 での 腹 膜 播 腫 巣 の 外 科
的 切 除 によって 比 較 的 良 好 な 経 過 を 得 ることができており、 本 症 にお
いては 腹 膜 播 腫 に 対 しても 積 極 的 外 科 切 除 が 有 効 な 可 能 性 がある。
P88-6 IPNBの 術 前 診 断 にて 治 癒 切 除 された 胆 管 内 発 育 型 肝 内
胆 管 細 胞 癌 の1 例
1
鹿 児 島 大 学 腫 瘍 制 御 学 消 化 器 外 科 学 、 2 鹿 児 島 大 学 医 学 部 保 健 学
科
○… 肥 後 直 倫 1
, 前 村 公 成 1
, 新 地 洋 之 2
, 又 木 雄 弘 1
,
桑 畑 太 作 1
, 出 先 亮 介 1
, 飯 野 聡 1
, 迫 田 雅 彦 1
, 上 野 真 一 1
,
1
夏 越 祥 次
【はじめに】intraductal…papillary…neoplasm…of…the…bile…duct(IPNB)
は 比 較 的 稀 な 疾 患 であるが、 今 回 IPNBと 診 断 され 治 癒 切 除 となった
胆 管 内 発 育 型 肝 内 胆 管 癌 の1 症 例 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 含 め 報
告 する.【 症 例 】69 歳 … 女 性 . 腹 部 膨 満 感 ・ 背 部 痛 ・ 右 季 肋 部 痛 を 認 め
近 医 を 受 診 し、 胆 管 炎 の 診 断 で 入 院 となった. 当 科 紹 介 時 は 腹 部 症 状
なく、 血 液 検 査 所 見 の 正 常 で、 腫 瘍 マーカーの 上 昇 もなかった. 腹 部
造 影 CTにて 肝 S4に 径 約 3cmの 多 房 性 嚢 胞 性 の 腫 瘍 と 一 部 に 壁 の 肥 厚
を 認 め、 内 部 に 結 節 状 構 造 を 指 摘 された.MRCPでも 同 様 にB4とそ
の 分 枝 の 拡 張 を 認 め、 内 部 に 充 実 性 成 分 を 認 めた.ERCPではB4から
線 状 の 透 亮 像 を 認 め、 粘 液 産 生 を 疑 われた. 以 上 より 肝 S4のIPNBの
診 断 にて 肝 左 葉 切 除 、 胆 嚢 摘 出 手 術 を 施 行 した. 病 理 所 見 では 拡 張 し
た 胆 管 内 に 乳 頭 状 腫 瘍 を 認 め、 浸 潤 はわずかで 肝 内 胆 管 細 胞 癌 胆 管 内
発 育 型 と 診 断 された. 胆 管 切 除 断 端 にはBil-IN2 相 当 の 異 型 上 皮 細 胞
を 認 めたが 癌 浸 潤 はなかった. 術 後 経 過 は 良 好 で、 無 再 発 生 存 中 であ
る.【 考 察 】 近 年 、 胆 管 内 腔 に 乳 頭 状 発 育 を 示 す 一 群 の 胆 管 上 皮 性 腫
瘍 を 総 称 して 胆 管 内 乳 頭 腫 瘍 intraductal…papillary…neoplasm…of…the…
bile…duct(IPNB)と 呼 ぶことが 提 唱 されている. 本 症 例 においても 拡
張 した 胆 管 内 に 結 節 状 の 腫 瘍 と、ERCPの 胆 管 内 透 亮 像 の 画 像 所 見 よ
り 術 前 にIPNBと 診 断 された. 切 除 標 本 、 病 理 所 見 ともに 明 らかな 粘
液 貯 留 は 確 認 できなかったがIPNBと 考 えてよい 所 見 であった. 異 型
細 胞 は 胆 管 上 皮 に 沿 って 広 く 存 在 しており、 正 確 な 進 展 度 診 断 の 必 要
性 が 示 唆 された.【まとめ】IPNBと 判 断 された 胆 管 内 発 育 型 の 胆 管 細
胞 癌 を 経 験 した. 本 疾 患 は 浸 潤 傾 向 が 少 なく 予 後 も 良 好 とされるが、
腫 瘍 の 正 確 な 進 展 範 囲 の 把 握 に 十 分 留 意 する 必 要 がある.
-495-

P88-7 胆 管 嚢 胞 腺 癌 の3 切 除 例
1
藤 沢 市 民 病 院 外 科 、 2 藤 沢 市 民 病 院 病 理
○… 松 尾 憲 一 1
, 簾 田 康 一 郎 1
, 田 鍾 寛 1
, 春 田 浩 一 1
,
土 屋 伸 広 1
, 田 中 優 作 1
, 佐 藤 渉 1
, 石 部 敦 士 1
, 山 岸 茂 1
,
権 藤 俊 一 2 1
, 仲 野 明
【 背 景 と 目 的 】 第 18 回 全 国 原 発 性 肝 癌 追 跡 調 査 報 告 によると、 肝 内 胆
管 嚢 胞 腺 癌 は 原 発 性 肝 癌 の0.13%と 稀 な 疾 患 である。 今 回 我 々は3 例
の 切 除 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 1】80 歳 男 性 で、4 年 前 か
ら 前 立 腺 癌 に 対 して 他 院 で 加 療 されていたが、CTで 多 房 性 の 嚢 胞 性
肝 腫 瘍 を 指 摘 され 紹 介 となった。 径 6cmの 腫 瘍 はSpiegel 葉 に 存 在 し、
内 部 に 造 影 効 果 のある25mm 大 の 結 節 性 病 変 を 認 めた。ERCPでB1の
末 梢 と 嚢 胞 の 交 通 が 認 められた。 臨 床 的 な 粘 液 産 生 はなく、 胆 管 拡 張
は 認 めなかった。 前 立 腺 癌 の 予 後 が3 年 以 上 見 込 めるということから
胆 管 嚢 胞 腺 癌 の 診 断 でSpiegel 葉 切 除 を 施 行 した。 最 終 病 理 診 断 は、
胆 管 嚢 胞 腺 癌 であった。 術 後 3ヶ 月 目 のCTで 傍 大 動 脈 リンパ 節 転 移 を、
認 め、 腹 膜 播 種 から 癌 性 腹 水 が 出 現 し、 術 後 9カ 月 で 癌 死 した。【 症 例
2】77 歳 女 性 で、 健 診 のGFで 早 期 胃 癌 が 発 見 され 手 術 目 的 に 紹 介 され
た。 術 前 のCTで 肝 S6…から 右 尾 状 葉 にかけて 径 5cmの 嚢 胞 性 病 変 あり、
内 部 に 造 影 効 果 のある30mm 大 の 結 節 性 病 変 を 認 めた。ERCPでは、
乳 頭 から 粘 液 の 排 出 を 認 め、また 肝 内 胆 管 ・ 総 胆 管 の 拡 張 があり、 嚢
胞 とB6…の 末 梢 が 交 通 していた。 早 期 胃 癌 と 胆 管 嚢 胞 腺 癌 の 診 断 で、
まず 幽 門 側 胃 切 除 に 右 門 脈 塞 栓 術 を 併 施 し、2 期 的 に 右 肝 切 除 を 施 行
した。 最 終 病 理 診 断 では、 胃 癌 はT1N0M0:pStageIAで、 胆 管 嚢 胞
腺 癌 であった。 術 後 10カ 月 、 無 再 発 生 存 中 。【 症 例 3】74 歳 男 性 で、3
年 前 に 喉 頭 癌 (T2N1M0)で 放 射 線 化 学 療 法 を 施 行 され、CR 継 続 中 で
あった。 健 診 のUSで 肝 左 葉 に 径 8.5cm 大 の 内 部 に 造 影 効 果 のある
30mm 大 の 壁 在 結 節 を 伴 う 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 され、 精 査 加 療 目 的 に 紹
介 された。ERCPでは、 臨 床 的 に 明 らかな 粘 液 産 生 も 胆 管 拡 張 も 認 めず、
嚢 胞 との 交 通 は 認 めなかった。 胆 管 嚢 胞 腺 癌 の 診 断 で、 肝 左 葉 切 除 を
施 行 した。 最 終 病 理 診 断 は、 胆 管 嚢 胞 腺 癌 であった。 術 後 6カ 月 、 無
再 発 生 存 中 。3 症 例 ともに 卵 巣 様 間 質 は 認 めなかった。【まとめ】 近 年 、
胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 (IPNB)という 疾 患 概 念 が 注 目 されているが、 未 だ
その 概 念 は 確 立 していない。 上 記 3 症 例 がIPNBの 一 亜 型 に 相 当 するの
か 不 明 だが、 稀 な 疾 患 であり 十 分 な 症 例 検 討 が 必 要 であると 考 え、 免
疫 染 色 を 追 加 して 報 告 する。
P88-8 粘 液 産 生 胆 管 腫 瘍 との 鑑 別 を 要 した 孤 立 性 肝 内 胆 管 拡
張 症 の1 例
岩 国 医 療 センター 外 科
○… 青 木 秀 樹 , 森 廣 俊 昭 , 金 谷 信 彦
79 歳 女 性 。76 歳 時 近 医 で 胆 管 拡 張 を 指 摘 され、ERCPで 左 肝 管 周 囲 に
腫 瘤 および 粘 液 を 認 めたため 更 なる 精 査 を 勧 められるも 拒 否 され、 放
置 されていた。その 後 特 に 症 状 もなく、 胆 管 拡 張 にも 大 きな 変 化 はな
かったが、 再 度 精 査 を 勧 められて 当 院 を 受 診 。ERCPでは 左 肝 管 から
総 肝 管 にかけて 粘 液 によると 思 われる 造 影 剤 のdefectと 胆 管 拡 張 およ
び 内 側 区 域 に 向 けて 重 複 胆 嚢 を 思 わせる 嚢 状 の 拡 張 した 胆 管 を 認 めた。
胆 汁 細 胞 診 はclass2が1 回 、3が1 回 であった。EUS/IDUSでは 左 肝 管
に 径 5mmほどのhypoechoic…massを 認 め、 腫 瘤 が 疑 われたが、 経 口 胆
道 鏡 でのbiopsyでは 悪 性 所 見 は 認 めなかった。また 嚢 状 の 拡 張 した 胆
管 には 粘 膜 の 不 整 等 の 所 見 はなかった。 血 液 生 化 学 検 査 ではCEA…/
CA19-9…/DUPAN-2…/SPAN-1といった 腫 瘍 markerを 含 めて 正 常 で、
ICGR15…6.5%と 肝 機 能 も 良 好 であった。 今 までの 経 過 および 今 回 の 精
査 結 果 から、 明 らかな 悪 性 所 見 は 認 めないものの、 粘 液 産 生 胆 管 腫 瘍
が 疑 われ、 嚢 状 の 拡 張 胆 管 もその 結 果 とも 考 えられたため、 治 療 方 針
を 尾 状 葉 を 含 む 肝 左 葉 切 除 とした。 術 中 左 肝 管 根 部 の 迅 速 病 理 診 断 で
悪 性 所 見 無 く、 胆 管 切 除 は 行 わなかった。リンパ 節 郭 清 は 行 った。 術
後 経 過 は 多 少 のせん 妄 と 尿 路 感 染 を 認 めたのみで、 術 後 13 日 目 に 退 院
された。 病 理 報 告 では、 左 肝 管 には 腫 瘤 性 病 変 はみられなかった。 嚢
状 の 拡 張 した 胆 管 内 にも 粘 液 が 付 着 し 炎 症 性 肉 芽 組 織 が 隆 起 性 に 見 え
る 部 分 もあるが、 腫 瘍 性 変 化 ははっきりせず、 明 らかな 筋 層 は 認 めな
いため 胆 嚢 とは 判 断 できないとの 回 答 であった。 結 局 、 腫 瘍 とは 断 定
できず、 孤 立 性 肝 内 胆 管 拡 張 症 と 診 断 したが、 総 胆 管 拡 張 も 認 めたた
め 戸 谷 分 類 のtype…Vに 当 たるか 否 かは 判 断 が 難 しいと 思 われた。 病
変 の 遺 残 の 可 能 性 も 考 え、 外 来 follow…up 中 であるが、いまのところ
明 らかな 再 発 所 見 は 見 られていない。
P88-9 肝 門 部 胆 管 に 発 生 した 粘 液 産 生 性 隆 起 性 病 変 の1 手 術
例
京 都 第 二 赤 十 字 病 院 外 科
○… 坂 木 桃 子 , 谷 口 弘 毅 , 小 林 利 行 , 原 田 恭 一 , 岡 島 航 ,
山 田 圭 吾 , 森 村 玲 , 松 村 博 臣 , 藤 信 明 , 大 垣 雅 晴 ,
竹 中 温
粘 液 産 生 胆 管 腫 瘍 は、 胆 管 内 に 乳 頭 状 に 発 育 し 粘 液 による 胆 管 の 拡 張
を 伴 い、 臨 床 病 理 学 的 に 膵 IPMNに 類 似 する 腫 瘍 として 注 目 されてい
る。 今 回 我 々は、 肝 門 部 胆 管 に 発 生 した 粘 液 産 生 性 病 変 に 対 し、 外 科
的 切 除 により 良 好 な 経 過 を 得 たのでここに 報 告 する。 症 例 は62 才 男 性 。
黄 疸 を 主 訴 に 受 診 し、 血 液 生 化 学 検 査 にてT.bil…9.4mg/dl,…AST…88IU/
L,…ALT…204IU/L,…ALP…668IU/L,γ-GTP…509IU/Lと 肝 胆 道 系 酵 素 の 上
昇 を 認 めた。CEA…0.3ng/ml,…CA19-9…21U/ml,…AFP…6ng/ml,…PIVKAII…
50mAU/mlと 腫 瘍 マーカーの 上 昇 は 認 めなかった。 腹 部 造 影 CTでは、
左 右 肝 管 近 位 部 から 総 胆 管 、 中 部 胆 管 にかけて 不 均 等 な 軽 度 の 壁 肥 厚
と 微 小 な 隆 起 性 病 変 を 認 めた。ERCPを 施 行 したところ、 左 右 肝 管 合
流 部 に 粘 液 塊 による 陰 影 欠 損 を 認 めたが、 粘 液 のため 詳 細 な 観 察 は 困
難 であった。ERBDチューブを 留 置 し 減 黄 ののち 胆 道 鏡 を 施 行 したと
ころ、 左 右 肝 管 合 流 部 に 乳 頭 状 腫 瘍 を 認 め、そこから 右 肝 管 に 不 整 粘
膜 が 連 続 していた。この 際 の 胆 汁 細 胞 診 では、シート 状 や 乳 頭 状 の 粘
液 含 有 細 胞 を 認 めた。 以 上 より、ductectatic…typeの 粘 液 産 生 胆 管 腫
瘍 と 診 断 し 手 術 を 施 行 した。 術 中 、 総 胆 管 に 切 開 を 加 え、 肝 門 部 胆 管
にポリープ 状 の 腫 瘍 を 肉 眼 的 に 確 認 した。 腫 瘍 は 限 局 していたため、
切 除 範 囲 は 肝 外 胆 管 のみにとどめ、 両 側 断 端 は 術 中 迅 速 病 理 診 断 に 提
出 し、 断 端 陰 性 を 確 認 した。D1リンパ 節 郭 清 、 胆 嚢 摘 出 ののち 左 右
肝 管 空 腸 吻 合 を 行 い 手 術 を 終 了 した。 摘 出 した 肝 門 部 胆 管 には 表 面 平
滑 で 境 界 明 瞭 な 褐 色 の 亜 有 茎 性 ポリープ 状 隆 起 を 認 めた。 組 織 学 的 に
は 粘 液 の 集 塊 であり、ポリープ 周 囲 の 粘 膜 内 には 円 柱 上 皮 の 乳 頭 状 増
生 巣 を 認 め、 上 皮 細 胞 は 豊 富 な 粘 液 を 含 み、 軽 度 から 中 等 度 の、 核 の
腫 大 と 極 性 の 乱 れを 有 したが、 明 瞭 な 癌 とする 異 型 は 確 認 できず、
Dysplasia…of…the…bile…ductと 診 断 された。 郭 清 リンパ 節 に 異 常 は 認 め
なかった。 胆 管 内 乳 頭 状 腫 瘍 が 疑 われた 肝 門 部 胆 管 に 発 生 した 粘 液 産
生 性 隆 起 性 病 変 の1 手 術 例 を 報 告 する。
P88-10 肝 膿 瘍 と 鑑 別 を 要 した 肝 粘 液 癌 の1 切 除 例
沖 縄 赤 十 字 病 院 外 科
○… 豊 見 山 健 , 知 花 朝 美
(はじめに) 肝 粘 液 癌 は 癌 細 胞 による 多 量 の 細 胞 外 粘 液 産 生 による 結 節
性 あるいは 塊 状 の 粘 液 瘤 の 形 成 特 徴 とする 肝 内 胆 管 癌 の 一 組 織 型 であ
る. 原 発 性 肝 癌 取 扱 い 規 約 では 特 殊 型 に 分 類 され 極 めてまれと 記 載 さ
れている. 今 回 我 々は 肝 粘 液 癌 切 除 症 例 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を
加 えて 報 告 する.( 症 例 )70 歳 代 女 性 ( 主 訴 ) 発 熱 、 腹 痛 ( 既 往 歴 ) 高 血 圧 、
大 腸 穿 孔 腹 膜 炎 手 術 、 腹 壁 瘢 痕 ヘルニア 手 術 ( 現 病 歴 )5 年 前 に 大 腸 手
術 2 回 と4 年 前 に 腹 壁 瘢 痕 ヘルニア 手 術 を 他 院 で 受 けている.その 際 に
肝 腫 瘍 指 摘 されていたが 放 置 していた. 今 回 、39 度 台 の 発 熱 と 上 腹 部
痛 を 主 訴 に 当 院 受 診 した. 上 腹 部 に 圧 痛 あり、WBC7600、CRP11であっ
た. 腹 部 超 音 波 検 査 では 肝 内 胆 管 拡 張 あり、 肝 S4に 石 灰 化 を 伴 う 内
部 エコー 不 均 一 の70mm 大 腫 瘤 認 め、 腹 部 CT 検 査 では 辺 縁 不 整 で 内
部 不 均 一 な 低 濃 度 腫 瘤 であった. 肝 膿 瘍 が 疑 われ 入 院 した.( 経 過 ) 保
存 的 治 療 で 症 状 や 血 液 検 査 所 見 は 改 善 したが 画 像 所 見 は 変 わらず、 腫
瘍 が 疑 われた. 肝 生 検 ではMucinous…tumorと 診 断 された. 前 医 から
の 情 報 では3 年 前 の 超 音 波 検 査 でS4に 約 40mm 大 の 嚢 胞 性 腫 瘤 認 めた
とのことであった. 当 院 での 画 像 所 見 では 増 大 していた. 肝 粘 液 性 腫
瘍 の 診 断 で 切 除 術 を 行 った. 術 後 胆 汁 ろう、 腹 腔 内 膿 瘍 などを 合 併 し
たが 軽 快 退 院 した. 術 後 病 理 組 織 検 査 ではMucinous…adenocarcinoma
と 診 断 した.( 考 察 ) 性 別 、 発 症 年 齢 は 一 般 の 肝 内 胆 管 癌 と 大 差 ないと
されるが 報 告 例 が 少 なく 不 明 な 点 も 多 い. 画 像 検 査 では 多 量 の 粘 液 が
胆 管 腔 内 に 充 満 するため、 超 音 波 検 査 では 高 エコーの 中 に 低 エコーを
有 する 辺 縁 不 整 な 腫 瘍 として 描 出 され、CT 検 査 では 腫 瘍 内 部 は 低 吸
収 で 周 囲 はわずかに 造 影 効 果 を 認 める.MRI 検 査 ではT1 強 調 画 像 で
低 信 号 、T2 強 調 画 像 で 高 信 号 な 腫 瘍 として 認 められる. 治 療 は 通 常
の 肝 内 胆 管 癌 に 準 じ 外 科 的 切 除 が 選 択 される. 一 般 に 肝 内 胆 管 癌 の 予
後 は 不 良 であるが、 肝 粘 液 癌 は 急 速 に 腫 瘍 が 増 大 し、 更 に 予 後 は 不 良
とされている.( 結 語 ) 肝 粘 液 癌 の1 切 除 例 を 経 験 した. 今 後 も 再 発 に 対
し 十 分 なFollowが 必 要 と 考 えている.
-496-

P89-1 胆 嚢 摘 出 後 に 発 症 した 上 部 胆 管 癌 と 鑑 別 困 難 であった
良 性 胆 管 狭 窄 の1 例
岐 阜 市 民 病 院 外 科
○… 田 島 ジェシー 雄 , 足 立 尊 仁 , 松 井 聡
症 例 は64 歳 , 女 性 .【 主 訴 】 肝 機 能 異 常 .【 既 往 歴 】2 年 前 に 胆 石 性 胆
嚢 で 開 腹 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 . 糖 尿 病 .【 現 病 歴 】 糖 尿 病 治 療 中 , 肝 機
能 異 常 を 指 摘 された.CTで 腹 水 貯 留 と 肝 内 胆 管 の 拡 張 , 三 管 合 流 部
で 長 径 2cmにわたり 軟 部 濃 度 腫 瘤 を 認 めた.ERCPで 上 部 ~ 左 右 肝 管
にかけて 胆 管 狭 窄 と 肝 内 胆 管 拡 張 を 認 めた.EUSで 肝 門 部 に
24x14mm 大 の 辺 縁 不 整 な 低 エコー 腫 瘍 を 認 めた. 腫 瘍 の 肝 側 や 右 肝
動 脈 への 浸 潤 をわずかに 認 めた. 腹 水 細 胞 診 陰 性 , 胆 汁 細 胞 診 classII,
胆 管 生 検 悪 性 所 見 認 めなかった. 画 像 上 胆 管 癌 も 否 定 できず,PTPE 後 ,
肝 拡 大 右 葉 切 除 , 肝 外 胆 肝 切 除 , 胆 管 空 腸 吻 合 を 施 行 した. 病 理 組 織
学 的 検 索 では, 悪 性 所 見 を 認 めず, 胆 管 粘 膜 間 質 は 膠 原 化 を 伴 う 繊 維
化 により 高 度 の 肥 厚 を 認 め, 前 回 の 結 紮 糸 に 対 する 異 物 性 偽 腫 瘍 を 認
めた. 胆 摘 後 には 炎 症 性 偽 腫 瘍 や 胆 嚢 管 神 経 腫 などによる 良 性 胆 管
狭 窄 をきたすことがあり, 原 因 を 十 分 に 考 慮 し 治 療 法 を 選 択 すべきで
ある.
P89-2 自 己 免 疫 性 膵 炎 を 伴 わない 中 下 部 胆 管 潰 瘍 を 来 たした
IgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 炎 の1 例
兵 庫 県 立 尼 崎 病 院 外 科
○… 吉 川 潤 一 , 白 潟 義 晴
現 在 、IgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 炎 ( 以 下 、IgG4-SC)は 臨 床 診 断 基 準 が 作 成
されつつあるが、その 報 告 例 はいまだ 多 くはなく 症 例 の 集 積 が 望 まれ
る. 我 々は、 以 前 当 科 で 原 因 不 明 の 慢 性 胆 管 炎 として 症 例 報 告 した1
例 を 病 理 学 的 に 再 検 討 したところ、 自 己 免 疫 性 膵 炎 ( 以 下 、AIP)を 伴
わないIgG4-SCであることが 判 明 したので 新 たに 得 られた 知 見 を 主 体
として 文 献 的 考 察 とともに 再 報 告 する. 症 例 は80 歳 女 性 、 生 来 健 康 .
右 季 肋 部 痛 を 主 訴 に 近 医 受 診 し、 胆 道 系 酵 素 上 昇 と 胆 嚢 および 上 部 胆
管 の 拡 張 を 指 摘 され 胆 管 癌 の 疑 いで 当 科 入 院 となった. 身 体 所 見 では
黄 疸 は 認 めず、 右 季 肋 部 圧 痛 を 認 めた. 血 液 検 査 では 胆 道 系 酵 素 の 軽
度 上 昇 とCRP 高 値 を 認 めたが、 総 ビリルビン 値 、CEA 値 および
CA19-9 値 は 正 常 範 囲 であった. 造 影 CT 検 査 では 胆 嚢 および 上 部 胆 管
の 拡 張 を 認 めたが、 明 らかな 腫 瘤 は 胆 管 および 膵 に 認 めなかった.
MRCPでは 中 下 部 胆 管 の 狭 窄 を 認 めたが、 膵 管 には 異 常 を 認 めなかっ
た. 胆 嚢 ドレナージの 際 に 施 行 した 経 皮 経 肝 胆 嚢 造 影 検 査 では 下 部 胆
管 は 造 影 されず、また 胆 汁 細 胞 診 は 陰 性 であった. 悪 性 を 完 全 には 否
定 できないため、 門 脈 切 除 を 伴 う 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した. 病
理 学 的 検 討 の 結 果 、 悪 性 所 見 は 認 めず、 長 さ2cm 深 さ5mmに 及 ぶ 中
下 部 胆 管 潰 瘍 部 およびその 周 囲 の 胆 管 壁 には、 高 度 なリンパ 球 および
形 質 細 胞 の 浸 潤 と 線 維 化 、 閉 塞 性 静 脈 炎 を 認 めた. 免 疫 組 織 化 学 的 染
色 を 施 行 したところ 同 潰 瘍 部 およびその 周 辺 部 に、IgG4 陽 性 形 質 細
胞 を 多 数 認 め、CD25 陽 性 細 胞 も 多 数 認 めた.また 炎 症 および 潰 瘍 の
主 座 は 膵 外 胆 管 であり 潰 瘍 部 から 膵 へ 炎 症 波 及 はあるもののAIPを 疑
う 所 見 は 切 除 標 本 内 には 乏 しかった。 以 上 から、AIPを 伴 わない
IgG4-SCと 診 断 した.IgG4-SCはAIPとの 合 併 例 が 多 く、 特 に 下 部 胆
管 狭 窄 例 はAIPによる 膵 病 変 が 原 因 で 下 部 胆 管 狭 窄 を 来 たしているこ
とが 多 いが、 本 症 例 はそれらとは 異 なると 考 えられる.AIPを 伴 わな
いIgG4-SCは 報 告 が 少 なく、 胆 管 潰 瘍 を 伴 うIgG4-SCの 報 告 はわれわ
れが 調 べた 範 囲 では 本 症 例 が 初 めてであった.
P89-3 肝 内 胆 管 癌 の 術 前 診 断 にて 肝 切 除 術 を 施 行 したIgG4 関
連 硬 化 性 胆 管 炎 の1 例
中 津 市 立 中 津 市 民 病 院 外 科
○… 北 川 大 , 岸 原 文 明 , 佐 々 木 理 人 , 岡 崎 寛 士 , 岡 田 敏 子 ,
廣 石 和 章 , 白 水 章 夫 , 福 山 康 朗 , 池 田 正 仁
【 背 景 】 近 年 、 硬 化 性 胆 管 炎 の 中 にも 自 己 免 疫 性 膵 炎 に 類 似 して 血 中
IgG4 濃 度 が 上 昇 する 症 例 があることが 報 告 され、 胆 管 癌 との 鑑 別 、
治 療 法 について 関 心 が 高 まっている。【 症 例 】 患 者 は81 歳 男 性 。16 年
前 に 胃 癌 に 対 して 幽 門 側 胃 切 除 術 、Billroth-II 再 建 を 施 行 後 、 近 医 に
て 経 過 観 察 されていたが、 右 上 腹 部 痛 が 出 現 し 腹 部 エコー 検 査 にて 肝
内 胆 管 癌 が 疑 われ 当 院 紹 介 となった。 血 液 検 査 上 、 肝 ・ 胆 道 系 酵 素 の
異 常 、 炎 症 所 見 は 認 めず、 腫 瘍 マーカーも 正 常 値 であった。 術 前 に 血
中 IgG4は 測 定 しなかった。 腹 部 エコー 検 査 では、 肝 外 側 区 域 に 径 1.5cm
大 の 低 エコー 腫 瘤 、 肝 内 胆 管 の 拡 張 を 認 め、MRIにて 腫 瘤 は 漸 増 性 に
造 影 された。CTでは 腫 瘤 の 同 定 が 困 難 であった。 以 上 より、 肝 内 胆
管 癌 の 術 前 診 断 にて 肝 左 葉 切 除 術 、 胆 嚢 摘 出 術 、 肝 門 部 リンパ 節 郭 清
術 を 施 行 した。 切 除 標 本 にて 肝 内 胆 管 (B2)に 接 して 径 2cm 大 の 白 色 調 、
弾 性 硬 の 腫 瘤 を 認 めた。 病 理 組 織 検 査 では、 胆 管 周 囲 にリンパ 球 、 形
質 細 胞 の 浸 潤 を 認 め、 線 維 化 、 閉 塞 性 静 脈 炎 を 伴 っていた。 免 疫 組 織
化 学 染 色 ではIgG4 陽 性 形 質 細 胞 が 認 められ、IgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 炎
と 診 断 された。【 考 察 】IgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 炎 は 膵 病 変 を 合 併 しない
場 合 には 肝 内 胆 管 癌 との 鑑 別 が 困 難 であり、しばしば 肝 切 除 術 を 施 行
される。 本 症 例 では、 膵 病 変 を 認 めないことに 加 え、 胃 癌 術 後 により
内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 管 造 影 が 施 行 できなかったこと、 金 属 によるアーチ
ファクトにて 画 像 検 査 に 精 度 を 欠 いたことが 術 前 診 断 に 影 響 した 可 能
性 がある。しかし、 血 中 IgG4 値 は 診 断 に 有 用 な 場 合 もあり 術 前 に 測
定 すべきであったと 考 えられる。IgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 炎 の 治 療 には
ステロイド 投 与 が 有 効 とされており、 正 確 な 術 前 診 断 により 外 科 的 治
療 が 回 避 できた 可 能 性 がある。【 結 語 】 肝 内 胆 管 癌 を 疑 う 症 例 では、
IgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 の 可 能 性 も 念 頭 において 術 前 検 査 を 行 うべきで
ある。
P89-4 術 前 診 断 に 難 渋 したIgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 炎 の1 例
1
日 本 医 科 大 学 武 蔵 小 杉 病 院 消 化 器 病 センター、 2 日 本 医 科 大
学 外 科
○… 水 谷 聡 1
, 鈴 木 英 之 1
, 星 野 有 哉 1
, 黒 田 誠 司 1
, 村 木 輝 1
,
前 島 顕 太 郎 1
, 吉 野 雅 則 1
, 小 峯 修 1
, 渡 辺 昌 則 1
,
1
内 田 英 二
肝 門 部 胆 管 狭 窄 の 原 因 疾 患 の 多 くは 胆 管 癌 であるが、 他 の 疾 患 が 原 因
となる 場 合 もあり、 確 定 診 断 に 難 渋 するケースも 少 なくない。 本 症 例
は 黄 疸 により 発 症 した 肝 門 部 胆 管 狭 窄 である。 胆 嚢 炎 に 対 するLap-C
の 既 往 がある。 血 液 検 査 AST:236,ALT:473、ALP:998、γGT:
1093…IU/l、T-bil:7.0、D-bil:5.45mg/dl、WBC:8420/μl、CRP:0.75mg/
dl、CEA:1.9ng/ml、CA19-9:5、DUPAN2:27、Span1:1.0…U/ml、
IgG4:110、IgG:1535mg/dl、IgG4/IgG:7.2%、P-ANCA-、 抗 ミ ト
コンドリア 抗 体 -、 抗 核 抗 体 -、 抗 平 滑 筋 抗 体 -。 腹 部 CT 胆 嚢 摘 出 後 。
肝 門 部 から 総 肝 管 にかけて 胆 管 壁 の 全 周 性 肥 厚 と 造 影 後 期 相 での 造 影
効 果 を 認 める。 胆 管 狭 窄 の 近 傍 に 前 回 手 術 の 胆 嚢 管 閉 鎖 クリップあり。
リンパ 節 腫 脹 なし。【 腹 部 MRI】 肝 門 部 から 上 部 総 肝 管 (Bp-Bs)にか
けて 胆 管 のテーパリング 状 狭 窄 像 を 認 める。 壁 肥 厚 部 は、T1、T2 強
調 像 において 低 信 号 腫 瘤 として 確 認 できた。 拡 散 強 調 像 では 同 部 位 に
異 常 所 見 なし。【ERCP】MRCPと 同 様 に 狭 窄 像 を 認 める。テーパリ
ングは 左 右 肝 管 二 次 分 枝 近 傍 に 達 し、Bismuth2と 診 断 した。 狭 窄 部
位 での 胆 管 擦 過 細 胞 診 はclass3であった。 胆 管 生 検 では 有 益 な 採 取 は
できなかった。【PET…CT】 肝 門 部 に 一 致 して 限 局 性 の 集 積 を 認 めた
(SUVmax=6.1)。 術 前 鑑 別 診 断 として 胆 管 癌 、IgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 炎
(IgG4-SC)、PSC、 虚 血 性 胆 管 狭 窄 、 胆 嚢 炎 随 伴 所 見 、Amputation…
neuromaなどが 挙 がったが、 確 定 診 断 には 至 らなかった。 胆 管 癌 を 否
定 できないために 肝 拡 大 右 葉 切 除 術 + 胆 管 空 腸 吻 合 術 を 施 行 した。 病
理 学 的 検 討 では 狭 窄 胆 管 の 間 質 に 形 質 細 胞 を 初 めとした 炎 症 性 細 胞 浸
潤 の 増 生 と 免 疫 染 色 においてIgG4 抗 体 陽 性 形 質 細 胞 を 多 数 認 めた。
軽 度 肥 大 した 神 経 線 維 束 は 認 めるものの、 炎 症 性 狭 窄 の 原 因 ではな
かった。 本 症 例 の 注 目 すべき 点 は、1 胆 管 以 外 にIgG4…sclerosing…
diseaseの 画 像 所 見 がなかった。2 血 清 IgG4が 正 常 であった。3 既 往 に
胆 嚢 炎 に 対 するLap…Cを 行 っており、 胆 管 狭 窄 の 原 因 としての 鑑 別 疾
患 が 多 岐 にわたった。 今 後 の 課 題 も 提 示 し、 症 例 を 報 告 する。
-497-

P89-5 肝 門 部 胆 管 癌 と 鑑 別 が 困 難 であった 限 局 性 良 性 肝 門 部
胆 管 狭 窄 の1 例
国 民 健 康 保 険 坂 下 病 院 外 科
○… 近 藤 眞 治 , 高 木 健 司
症 例 は58 歳 男 性 。 糖 尿 病 と 高 脂 血 症 の 既 往 あり。2011 年 4 月 の 人 間 ドッ
クで 肝 機 能 異 常 を 指 摘 され 当 院 を 受 診 した。 無 黄 疸 であったが 胆 道 系
酵 素 の 上 昇 を 認 めた。 腫 瘍 マーカーは 正 常 で、γグロブリン 分 画 は 正
常 であった。 腹 部 超 音 波 検 査 では 右 肝 管 の 軽 度 拡 張 を 認 めたが、 胆 嚢
結 石 と 胆 管 結 石 を 認 めなかった。DIC-CTでは 肝 門 部 で 狭 窄 を 伴 い 軽
度 拡 張 した 左 肝 管 と 左 尾 状 葉 胆 管 が 造 影 されたが、 右 肝 管 は 造 影 され
なかった。MDCTでは 右 肝 管 の 肝 門 部 合 流 部 で、わずかに 造 影 され
る 狭 窄 部 を 認 めたが 壁 肥 厚 はなく、 腫 瘤 形 成 や 胆 管 周 囲 リンパ 節 の 腫
大 を 認 めなかった。ERCPでは 右 肝 管 の 肝 門 部 合 流 部 に 限 局 性 の 高 度
狭 窄 を 認 めたが 壁 不 整 は 明 らかでなく、2 回 の 胆 汁 細 胞 診 は 陰 性 であっ
た。 良 性 の 胆 管 狭 窄 も 鑑 別 診 断 に 挙 げられたが、 肝 門 部 胆 管 癌 が 否 定
できないため、 十 分 なICの 下 に 肝 右 葉 尾 状 葉 切 除 、 肝 外 胆 管 切 除 術
を 施 行 した。 術 後 の 合 併 症 はなく、 術 後 第 18 病 日 に 退 院 した。 摘 出 標
本 では 右 肝 管 合 流 部 には 炎 症 瘢 痕 様 所 見 は 見 られたが、 粘 膜 に 腫 瘍 性
病 変 を 認 めなかった。 病 理 組 織 学 的 所 見 では 胆 管 上 皮 に 悪 性 所 見 はな
く、 胆 管 周 囲 に 少 量 のリンパ 球 浸 潤 を 認 めるのみで、ごく 軽 度 の 非 特
異 的 炎 症 所 見 のみであった。 良 性 胆 道 狭 窄 には 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 や、
IgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 炎 、 好 酸 球 性 胆 管 炎 、 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 管 炎 、 肝
内 胆 管 結 石 、 胆 管 周 囲 のう 胞 などが 原 因 として 上 げられているが、 本
症 例 はどれにも 当 てはまらない、 稀 な 良 性 の 限 局 性 肝 門 部 胆 管 狭 窄 で
あると 考 えられた。
P89-6 肝 門 部 胆 管 癌 と 鑑 別 困 難 であったFollicular
cholangitisの1 例
1
岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 疫 学 ・ 衛 生 学 分 野 、 2 岡 山
済 生 会 総 合 病 院 外 科
○… 井 筒 将 斗 1
, 須 井 健 太 2
, 仁 熊 健 文 2 2
, 三 村 哲 重
【はじめに】 良 性 胆 道 狭 窄 症 の 約 10% 程 度 は 術 前 診 断 では 良 悪 の 診 断
が 付 かず 外 科 的 切 除 を 施 行 されていることが 知 られている. 良 性 胆 道
狭 窄 症 を 来 たす 疾 患 としてはPrimary…sclerosing…cholangitisや
immunogloblin…G4-related…sclerosing…cholangitisなどが 知 られている
が, 近 年 いわゆるFollicular…cholangitisと 呼 ばれる 疾 患 が 注 目 を 集 め
ている. 今 回 ,われわれは 術 前 に 肝 門 部 胆 管 癌 と 診 断 し 切 除 したが 病
理 検 査 ではFollicular…cholangitisと 診 断 された1 例 を 経 験 したので 文 献
的 考 察 を 交 えて 報 告 する.【 症 例 】67 歳 女 性 . 全 身 倦 怠 感 を 主 訴 に 近
医 受 診 , 肝 機 能 悪 化 ・ 黄 疸 認 めたため 当 院 紹 介 受 診 となった. 精 査 の
結 果 左 肝 管 から 下 部 胆 管 まで 狭 窄 及 び 壁 肥 厚 , 肝 十 二 指 腸 間 膜 内 のリ
ンパ 節 腫 脹 認 めた.ERCP 施 行 し 胆 管 擦 過 細 胞 診 でclass3であり 画 像
上 から 肝 門 部 胆 管 癌 と 診 断 し 腫 瘍 の 進 展 範 囲 から 根 治 のために 肝 左 3
区 域 切 除 が 必 要 と 判 断 , 門 脈 左 枝 ・ 前 区 域 枝 塞 栓 術 を 先 行 させ, 肝 左 3
区 域 切 除 ・リンパ 節 郭 清 ・ 胆 管 空 腸 吻 合 術 施 行 した. 病 理 結 果 は 胆 管
壁 は 多 数 のリンパ 濾 胞 形 成 を 伴 う 線 維 増 生 により 肥 厚 しておりIgG4
陽 性 細 胞 は 極 わずかであることからFollicular…cholangitisの 診 断 で
あった.【まとめ】Follicular…cholangitisとはこれまでの 良 性 胆 道 狭 窄
症 では 分 類 できない 病 態 で, 肝 門 部 胆 管 癌 切 除 例 の 約 1.1% 程 度 と 推 測
されている. 病 理 学 的 には 分 節 状 の 狭 窄 を 示 し, 上 皮 には 異 常 を 認 め
ず 胆 管 周 囲 の 繊 維 化 , 胚 中 心 性 のリンパ 濾 胞 形 成 を 認 める 疾 患 である.
本 邦 をはじめ 世 界 的 にも 報 告 例 の 少 ないFollicular…cholangitisの1 例 を
経 験 した. 今 後 はさらなる 診 断 精 度 の 向 上 を 目 指 す 必 要 があると 考 え
られた.
P89-7 十 二 指 腸 下 行 脚 穿 孔 例 に 対 する 術 式 の 工 夫 -Lemmel 症
候 群 に 対 する 術 式 の 応 用 -
1
藤 崎 病 院 外 科 、 2 日 本 歯 科 大 学 外 科 、 3 日 本 大 学 医 学 部 消
化 器 外 科
○… 藤 崎 滋 1
, 高 階 幹 1
, 富 田 凉 一 2 3
, 高 山 忠 利
十 二 指 腸 下 行 脚 において 穿 孔 をきたしたことはまれであり、 診 断 が 難
しい 場 合 があり、 同 時 に 治 療 法 に 工 夫 が 必 要 である。69 歳 男 性 。 主 訴
は 腰 痛 、 右 季 肋 部 。 平 成 17 年 12 月 下 旬 から 本 年 1 月 初 旬 まで、 転 倒 し
第 12 胸 椎 圧 迫 骨 折 をきたし、 当 院 整 形 外 科 入 院 。 本 年 1 月 16 日 、 食 後
に 嘔 気 ・ 嘔 吐 あり、1 月 19 日 、 当 院 外 科 外 来 受 診 、 発 熱 38.2 度 、 右 季
肋 部 に 圧 痛 みられたが 反 跳 圧 痛 は 軽 微 であった。 白 血 球 数 25200,…CRP…
11.38と 上 昇 していた。 画 像 診 断 上 、 遊 離 ガス 像 や 腹 腔 内 貯 留 液 はみ
られなかったが、 臨 床 経 過 から 十 二 指 腸 潰 瘍 の 穿 孔 、 限 局 性 腹 膜 炎 の
可 能 性 を 考 え、 入 院 し 保 存 療 法 ( 禁 飲 食 、 抗 生 剤 点 滴 、 胃 管 挿 入 し 減 圧 、
ベッド 上 安 静 ) 施 行 した。 入 院 後 2 日 目 たっても 腹 膜 刺 激 症 状 は 弱 いが、
解 熱 されないため、 腹 部 CT、 腹 部 エコー 施 行 。 腹 腔 内 遊 離 ガス 像 あ
りと 判 断 し、 消 化 管 穿 孔 を 考 え 開 腹 手 術 施 行 。 十 二 指 腸 下 行 脚 周 囲 に
膿 瘍 形 成 、Kocher… 授 動 にて、 十 二 指 腸 下 行 脚 背 側 に 穿 孔 部 を 確 認 。
十 二 指 腸 憩 室 の 穿 孔 を 考 えた。 穿 孔 部 閉 鎖 、 十 二 指 腸 空 腸 吻 合 ・
Roux…Y 再 建 (Lemmel 症 候 群 に 対 し 演 者 らの 行 っている 術 式 )、 腹 膜
炎 ドレナージを 施 行 した。 術 後 、 単 純 閉 鎖 部 leakage、 吻 合 部 狭 窄 み
られたが、 保 存 的 に 穿 孔 部 は 閉 鎖 し、 吻 合 部 の 通 過 障 害 は 軽 快 した。
術 後 4 週 目 より 食 事 開 始 し、 術 後 40 日 目 に 退 院 した。 十 二 指 腸 第 2 部 の
穿 孔 はまれであり 診 断 が 難 しいこと、 穿 孔 部 に 食 物 を 通 過 させないこ
とを 目 的 としたRoun-en-Y…duodenojejunostomy(Lemmel 症 候 群 術 式
の 応 用 )は 有 効 であると 考 えられた。
P89-8 術 前 診 断 に 難 渋 した 巨 大 十 二 指 腸 Brunner 腺 腫 の1 例
国 立 病 院 機 構 福 山 医 療 センター 外 科
○… 徳 永 尚 之 , 稲 垣 優 , 北 田 浩 二 , 木 村 裕 司 , 西 江 学 ,
濱 野 亮 輔 , 常 光 洋 輔 , 岩 垣 博 巳
【 症 例 】66 歳 男 性 。 上 腹 部 違 和 感 とタール 便 を 主 訴 に 他 院 受 診 され、
上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 にて 十 二 指 腸 球 部 の 潰 瘍 瘢 痕 による 変 形 を 指 摘
されたが 明 らかな 出 血 源 なしと 診 断 された。 更 なる 精 査 目 的 に 当 院 紹
介 受 診 となり 再 度 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を 施 行 。 十 二 指 腸 下 行 脚 乳 頭
側 に 内 腔 を 約 半 周 占 める 粘 膜 下 腫 瘍 様 隆 起 性 病 変 が 認 められ、 肛 側 は
主 乳 頭 との 連 続 も 疑 われたが 内 腔 の 狭 小 化 により 全 体 像 の 把 握 は 困 難
であった。 上 部 消 化 管 造 影 検 査 にても 同 部 位 に 境 界 明 瞭 で 比 較 的 表 面
平 滑 な 約 7cm 大 の 陰 影 欠 損 像 が 描 出 され、 超 音 波 内 視 鏡 検 査 (EUS)で
も 主 座 は 下 行 脚 の 粘 膜 下 層 から 筋 層 の 可 能 性 が 高 いと 診 断 された。
EUS 下 に 吸 引 細 胞 診 を 施 行 したがclassIIと 悪 性 所 見 は 得 られず、 質 的
診 断 確 定 も 困 難 であった。 以 上 より 病 変 主 座 は 十 二 指 腸 下 行 脚 である
と 考 えられたが、 造 影 CTにては 淡 く 造 影 される 結 節 部 は 十 二 指 腸 水
平 脚 付 近 に 描 出 され、それより 肛 側 でも 十 二 指 腸 内 腔 の 拡 張 が 認 めら
れ、さらにMRIにて 十 二 指 腸 壁 に 沿 う 様 にT1 強 調 像 でlow…intencity
な 領 域 がTreiz 靭 帯 近 傍 まで 連 続 している 所 見 が 認 められた。 広 汎 な
壁 内 進 展 もしくは 多 発 の 可 能 性 も 否 定 できず、GISTを 強 く 疑 い、 亜
全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 切 除 標 本 では 十 二 指 腸 下 行
脚 から 亜 有 茎 性 に 発 育 した7.8x4.0cmの 巨 大 ポリープを 認 め、 一 部 に
びらんや 中 心 陥 凹 といった 悪 性 を 否 定 できない 所 見 も 認 められたが、
病 理 組 織 学 的 所 見 では 腫 瘍 内 にはBrunner 腺 の 高 度 な 増 生 を 認 め、 悪
性 所 見 には 乏 しい 結 果 であった。Ki-67 陽 性 細 胞 も 一 部 存 在 しており、
過 形 成 よりはadenomaを 疑 うとの 最 終 結 果 で、 十 二 指 腸 Brunner 腺 腫
(adenoma)と 診 断 を 確 定 した。【 考 察 】 消 化 管 病 変 の 主 座 において 内
視 鏡 所 見 と 画 像 所 見 の 整 合 性 がとれない 場 合 は 有 茎 性 腫 瘍 の 消 化 管 内
における 移 動 の 可 能 性 も 念 頭 におく 必 要 があると 思 われた。Brunner
腺 腫 は 多 くは 良 性 の 過 形 成 で3cm 以 下 との 報 告 が 多 いが、adenomaか
らadenocarcinomaへの 経 時 的 変 化 をみせた 症 例 の 報 告 もあり、 腫 瘍
径 が 大 きく 有 症 状 の 症 例 に 対 しては、 悪 性 の 混 在 の 可 能 性 も 念 頭 に 置
き、 積 極 的 な 外 科 切 除 も 治 療 の 選 択 枝 になり 得 ると 考 えられた。
-498-

P89-9 乳 頭 形 成 術 の 検 討
山 形 大 学 第 一 外 科
○… 竹 下 明 子 , 平 井 一 郎 , 森 谷 敏 幸 , 渡 邊 利 広 , 福 元 剛 ,
木 村 理
Vater 乳 頭 部 は 解 剖 学 的 に 複 雑 な 場 所 であり, 乳 頭 部 病 変 の 手 術 は,
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 要 することが 多 い.しかし, 病 変 によっては 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 術 では 侵 襲 が 過 大 であるため, 当 科 では 様 々な 乳 頭 部
の 病 変 に 対 して 乳 頭 切 除 および 乳 頭 形 成 を 行 なっている. 今 回 過 去 10
年 間 に 乳 頭 形 成 術 を 施 行 した10 例 について 検 討 した.【 症 例 】21~82
歳 ( 平 均 59.4 歳 )の 男 性 9 例 , 女 性 1 例 である. 疾 患 の 内 訳 は 乳 頭 部 癌 4 例 ,
腺 腫 3 例 , 乳 頭 炎 1 例 ,カルチノイド1 例 ,divisum…1 例 である. 乳 頭 部
癌 の4 例 はいずれもm 癌 であり,このうち2 例 は 術 後 の 病 理 組 織 検 査 で
癌 と 診 断 された.また, 術 中 迅 速 病 理 組 織 検 査 によって 全 例 の 切 除 断
端 陰 性 を 確 認 している.【 手 術 】 乳 頭 切 除 術 + 乳 頭 形 成 8 例 , 乳 頭 形 成
1 例 , 副 乳 頭 形 成 1 例 を 施 行 した. 手 術 時 間 は 平 均 311 分 , 出 血 量 は 平
均 124mlであった. 乳 頭 形 成 術 はまず 乳 頭 部 対 側 の 十 二 指 腸 壁 を 切 開
し, 胆 嚢 管 にAtom…tubeを 挿 入 して, 乳 頭 の 胆 管 開 口 部 を 確 認 する.
膵 管 の 開 口 部 を 確 認 し, 膵 管 tubeなどを 挿 入 してlumenを 確 保 してお
く. 挿 入 したtubeをガイドとして 腫 瘍 を 切 除 する. 乳 頭 形 成 は 胆 管 径
が 細 い 場 合 には 胆 管 を 切 り 上 げていき 十 分 な 太 さを 確 保 し 全 周 性 に 胆
管 粘 膜 と 十 二 指 腸 粘 膜 を 縫 合 する. 同 様 に 膵 管 粘 膜 と 十 二 指 腸 粘 膜 と
を 縫 合 し, 胆 管 粘 膜 と 膵 管 粘 膜 の 間 も2~3 針 縫 合 する. 胆 管 には 最 初
に 挿 入 したAtom…tubeをそのまま 留 置 し, 膵 管 には 膵 管 tubeなどを 挿
入 しlost…stentとしている.【 経 過 】 術 後 経 過 は 良 好 であり, 軽 度 の 肝
機 能 障 害 や 胃 排 出 遅 延 を 認 めた 症 例 でも 平 均 26 日 で 退 院 している. 長
期 経 過 としては 腫 瘍 性 病 変 に 対 して 乳 頭 切 除 術 および 乳 頭 形 成 を 行
なった8 例 のうち, 乳 頭 癌 症 例 2 例 に 再 発 を 認 め 経 過 観 察 しているが,
その 他 の6 症 例 に 再 発 は 認 めていない.また, 乳 頭 形 成 部 の 狭 窄 や 胆
管 炎 , 膵 炎 の 発 生 なども 認 めていない.【 結 語 】 乳 頭 形 成 術 は 症 例 を
適 切 に 選 択 することで, 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 回 避 することが 可 能 で
あり 有 用 な 術 式 と 考 えられる.
P89-10 十 二 指 腸 副 乳 頭 カルチノイドの1 例
豊 田 厚 生 病 院 外 科
○… 深 見 保 之 , 水 野 敬 輔 , 世 古 口 英 , 小 林 聡 , 渡 邉 博 行 ,
伊 藤 哲 , 冨 田 明 宏 , 大 西 桜 , 門 松 由 佳 , 白 月 遼 ,
塩 見 正 哉
【はじめに】 直 腸 GISTの 術 前 検 査 で 偶 然 発 見 された 十 二 指 腸 副 乳 頭
カルチノイドの 切 除 例 を 経 験 したので 報 告 する.【 症 例 】70 歳 の 男 性 で,
便 秘 を 主 訴 に 前 医 受 診 し 直 腸 壁 外 性 GISTと 診 断 され, 手 術 目 的 で 当
院 紹 介 となった. 造 影 CT 検 査 で 下 部 直 腸 を 圧 排 する70mm 大 の 骨 盤
内 腫 瘍 を 認 め 内 部 壊 死 を 伴 っていた.また 同 時 に 十 二 指 腸 乳 頭 側 に
15mm 大 の 造 影 効 果 を 伴 う 腫 瘍 を 認 めた. 直 腸 はEUS 下 FNAを 施 行 し
GISTと 確 定 診 断 された. 十 二 指 腸 の 腫 瘍 は 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 で
十 二 指 腸 副 乳 頭 に15mm 大 の 粘 膜 下 腫 瘍 を 認 め, 生 検 でクロモグラニ
ンA 陽 性 を 示 しカルチノイドと 術 前 診 断 した. 以 上 から 直 腸 GIST,
十 二 指 腸 副 乳 頭 カルチノイドの 診 断 で2 期 的 手 術 を 予 定 した.まずは
じめ 直 腸 GISTに 対 し 腹 会 陰 式 直 腸 切 断 術 を 施 行 し, 術 後 経 過 良 好 で
術 後 第 12 病 日 に 一 度 退 院 した. 続 いて 十 二 指 腸 副 乳 頭 カルチノイドに
対 しリンパ 節 郭 清 を 伴 う 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した.
【 結 語 】 十 二 指 腸 副 乳 頭 カルチノイドは 他 部 位 に 生 じたカルチノイド
に 比 べ,リンパ 節 転 移 の 頻 度 が 高 いと 報 告 されており, 系 統 的 リンパ
節 郭 清 を 伴 った 術 式 を 考 慮 すべきである.
P89-11 胃 全 摘 術 後 8 年 目 に 腹 腔 内 腫 瘤 を 契 機 に 診 断 された 憩
室 内 結 石 を 伴 う 十 二 指 腸 傍 乳 頭 憩 室 の1 例
日 本 赤 十 字 社 和 歌 山 医 療 センター 外 科
○… 横 山 智 至 , 桑 原 道 郎
【はじめに】 十 二 指 腸 傍 乳 頭 憩 室 は 存 在 しても 治 療 対 象 になることは
ほとんどないが, 胆 管 炎 ・ 膵 炎 などのLemmel 症 候 群 を 繰 り 返 す 場 合 , 憩
室 自 体 が 出 血 , 憩 室 炎 , 穿 孔 などの 合 併 症 を 伴 う 場 合 , 経 過 観 察 中 に 結 石
が 形 成 される 場 合 などは 手 術 適 応 となる. 今 回 我 々は, 胃 癌 術 後 の 経 過
観 察 中 に 腹 腔 内 腫 瘤 を 契 機 に 診 断 された 憩 室 内 結 石 を 伴 う 十 二 指 腸 傍
乳 頭 憩 室 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する.【 症 例 】75 歳 男 性 .8 年 前 に 胃
癌 にて 胃 全 摘 , 脾 摘 術 施 行 .(por1,se,n0,stageII) 近 医 で 腹 部 超 音 波 検 査
にて 膵 頭 部 に 径 40mm 大 の 腫 瘤 を 認 め, 精 査 目 的 に 当 科 紹 介 .CT,MRIで
は 十 二 指 腸 下 行 脚 背 側 , 膵 頭 部 右 側 近 傍 に40mm 大 の 腫 瘤 を 認 めた.ま
た 腫 瘤 の 壁 外 圧 排 によると 思 われる 総 胆 管 拡 張 も 認 めた. 単 純 CTでは
低 吸 収 域 と 高 吸 収 域 とが 数 層 に 重 なった 同 心 円 状 を 示 していた.3 年 前
のCTでも 同 部 位 に20mm 大 の 同 様 の 病 変 を 認 めた. 自 覚 症 状 無 く, 血 液
生 化 学 検 査 でも 腫 瘍 マーカーの 軽 度 上 昇 を 認 めるのみであった. 断 端
神 経 腫 や 神 経 原 性 腫 瘍 など 緩 徐 な 増 大 傾 向 を 有 する 腫 瘍 性 病 変 などが
強 く 疑 われたが 確 定 診 断 には 至 らなかった. 最 終 的 に 胃 癌 再 発 を 含 め
悪 性 の 可 能 性 も 否 定 できず, 十 分 なインフォームドコンセントのもと
手 術 施 行 . 開 腹 所 見 では 腫 瘤 は 比 較 的 周 囲 と 境 界 明 瞭 , 弾 性 軟 で 内 部 に
硬 結 を 触 知 .また 膵 実 質 とは 連 続 しておらず, 十 二 指 腸 下 行 脚 背 側 と 直
接 連 続 していた. 腫 瘤 の 壁 を 一 部 切 開 し 内 腔 を 確 認 すると 黄 褐 色 調 の
胆 泥 を 含 む2cm 前 後 の 結 石 を 多 数 認 め, 乳 頭 部 を 直 接 確 認 できた. 以 上
より 憩 室 内 結 石 を 伴 う 十 二 指 腸 傍 乳 頭 憩 室 と 診 断 . 乳 頭 部 を 確 認 しな
がら 胆 管 , 膵 管 を 損 傷 しないように 憩 室 を 完 全 切 除 した. 胆 摘 術 施 行 後 ,
胆 嚢 管 より 術 中 胆 道 造 影 にて 胆 管 , 膵 管 等 の 狭 窄 の 無 いことを 確 認 し
手 術 終 了 した. 術 後 第 8 病 日 軽 快 退 院 した.【 結 語 】 術 前 診 断 が 困 難 であっ
た 憩 室 内 結 石 を 伴 う 十 二 指 腸 傍 乳 頭 憩 室 を 経 験 した. 本 症 例 では 胃 全
摘 術 後 のRoux-en-Y 再 建 によって 十 二 指 腸 がblind…loopとなり, 腸 管 内
容 とくに 胆 汁 がうっ 滞 し,このことが 十 二 指 腸 憩 室 内 における 結 石 の
形 成 機 転 およびそれに 伴 う 憩 室 増 大 に 関 与 したのではと 類 推 された.…
P90-1 MRCP 欠 損 像 の 偽 病 変 について: 特 に 総 胆 管 の 欠 損 像 を
中 心 に
社 会 保 険 桜 ヶ 丘 総 合 病 院 外 科
○… 石 田 航 太 , 石 井 雄 二 , 鈴 木 俊 雅
胆 膵 領 域 でMRIが 汎 用 されるようになったが、MRCPの 登 場 によると
ころが 大 きい。 従 来 のERCPに 比 較 し 非 侵 襲 であり、またDIC-CTの
ようなヨード 造 影 剤 を 使 用 する 必 要 もなく 安 全 性 が 確 保 された 検 査 法
である。また、 機 材 および 撮 影 法 などの 進 歩 に 伴 いMRCPの 精 度 は 増
してきたが、どうしても 偽 病 変 の 存 在 に 遭 遇 する。そこで 日 常 的 診 療
において 特 に 総 胆 管 結 石 の 診 断 にMRCPの 検 査 頻 度 は 高 いが、どのよ
うな 偽 病 変 が 存 在 するのかを 検 討 した。 平 成 21 年 11 月 から 平 成 23 年 11
月 までの 期 間 に 当 院 で 施 行 されたMRCP 検 査 は343 例 である。そのう
ち 他 の 検 査 法 との 組 み 合 わせにより 総 胆 管 における 偽 病 変 と 診 断 され
たのは12 例 (3.5%)であった。 代 表 的 なのは、 解 剖 学 的 変 位 に 関 連 し、
右 肝 動 脈 が 総 胆 管 の 後 方 を 横 断 したときに 生 ずる 圧 迫 による 陰 影 欠 損
像 を 呈 した5 例 ( 部 位 と 直 線 状 の 欠 損 像 で 鑑 別 )、またphnemobiliaによ
るものと 思 われる 欠 損 像 が4 例 、さらに 胆 汁 の 物 理 的 な 流 れによる 欠
損 像 と 考 えられた3 例 であった。 結 語 :MRCPの 偽 病 変 と 考 えられた
欠 損 像 について 当 院 で 施 行 された 症 例 から 検 討 した 結 果 、 前 述 した 三
つの 原 因 が 考 えられた。
-499-

P90-2 術 中 蛍 光 胆 道 造 影 にて 副 肝 管 を 同 定 し 得 た、 胆 嚢 結 石 症
の1 例
1
新 潟 県 厚 生 連 糸 魚 川 総 合 病 院 外 科 、 2 木 戸 病 院 外 科 、 3 富
山 大 学 医 学 薬 学 研 究 部 消 化 器 ・ 腫 瘍 ・ 総 合 外 科
○… 田 澤 賢 一 1
, 小 島 博 文 1
, 土 屋 康 紀 1
, 山 岸 文 範 1
,
新 保 雅 宏 2
, 吉 岡 伊 作 3
, 嶋 田 裕 3 3
, 塚 田 一 博
患 者 は63 歳 、 男 性 。 夜 間 の 心 窩 部 痛 にて 発 症 、 当 院 内 科 受 診 、 胆 嚢 結
石 症 と 診 断 された。 発 症 時 のWBC14,500、CRP10.4と 高 度 の 炎 症 を 認 め、
術 前 ERCP 検 査 で、 胆 嚢 管 とB6 胆 管 が 合 流 、 副 肝 管 の 存 在 が 疑 われた。
開 腹 手 術 を 施 行 、 胆 嚢 周 囲 は 強 固 に 癒 着 、 肉 眼 的 に 胆 嚢 管 周 囲 の 解 剖
学 的 確 認 が 困 難 であった。 術 前 にインドシアニングリーン(ICG) 原 液
1mlを 静 注 、 術 中 蛍 光 胆 道 造 影 施 行 、PDEカメラにて、 蛍 光 発 色 する
胆 嚢 管 と 同 部 に 合 流 するB6 胆 管 ( 副 肝 管 )を 同 定 、B6 胆 管 を 損 傷 する
こと 無 く、 末 梢 側 で 胆 嚢 管 を 処 理 、 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した( 総 胆 管 結
石 あり、 総 胆 管 切 開 排 石 、Tチューブドレン 挿 入 )。 術 後 経 過 は 良 好 で、
術 後 1 年 半 を 経 過 、 結 石 の 再 発 、B6 胆 管 の 狭 窄 を 認 めない。 蛍 光 胆 道
造 影 は 静 注 したICGが 胆 汁 中 に 排 泄 、 赤 外 線 照 射 による 蛍 光 をPDEカ
メラで 捉 える、 新 しい 術 中 胆 道 造 影 法 で、 剥 離 操 作 を 要 せず、 胆 管 を
透 見 することができる。 術 中 蛍 光 胆 道 造 影 にて 副 肝 管 を 同 定 、 安 全 に
胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 できた 症 例 を 経 験 したので、 報 告 する。
P90-3 胆 管 空 腸 吻 合 術 後 の 胆 管 合 併 症 に 対 するダブルバルー
ン 内 視 鏡 の 有 用 性
1
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 、 2 東 京 医 科 歯 科 大 学 消 化
器 内 科
○… 松 永 浩 子 1
, 中 村 典 明 1
, 入 江 工 1
, 伴 大 輔 1
, 落 合 高 徳 1
,
工 藤 篤 1
, 田 中 真 二 1
, 岡 田 英 理 子 2
, 鈴 木 伸 治 2
,
荒 木 昭 博 2
, 渡 邉 守 2 1
, 有 井 滋 樹
【はじめに】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 胆 管 空 腸 吻 合 部 の 合 併 症 として、
吻 合 部 狭 窄 に 伴 う 肝 内 結 石 や 胆 管 炎 の 発 症 などが 挙 げられる。 従 来 は
開 腹 による 外 科 的 治 療 や、 経 皮 経 肝 的 処 置 による 保 存 的 治 療 が 行 われ
てきた。Roux-Y 再 建 後 の 胆 道 狭 窄 では 内 視 鏡 的 処 置 は 困 難 とされ、
いずれの 治 療 法 も 満 足 いくものではない。しかし 近 年 、ダブルバルー
ン 内 視 鏡 (DBE-ERCP)を 用 いた 治 療 の 有 用 性 が 報 告 され、 当 院 でも
DBE-ERCPを 用 いた 治 療 を 行 っている。そこで 今 回 我 々は 胆 管 空 腸
吻 合 後 の 胆 管 合 併 症 に 対 するDBE-ERCPの 有 用 性 について 報 告 する。
【 対 象 】2009 年 1 月 から2011 年 12 月 までにRoux-Y 再 建 による 胆 管 空 腸
吻 合 術 後 の 胆 管 合 併 症 に 対 し 当 院 でDBEを 用 いて 治 療 した16 例 を 対
象 とした。【 結 果 】DBE-ERCPは 手 技 的 には 安 定 しており、 対 象 とし
た16 例 のうち15 例 が 吻 合 部 まで 到 達 可 能 であった。10 例 に 肝 内 結 石 を
認 め9 例 で 摘 出 可 能 であった。DBE-ERCPの 合 併 症 は15 例 中 1 例 で 胆
管 炎 を 併 発 したが、 保 存 的 治 療 にて 軽 快 した。また 胆 管 空 腸 吻 合 部 拡
張 例 6 例 のうち1 例 に 吻 合 部 再 狭 窄 を 生 じたが、DBE-ERCPを 再 施 行
し 治 療 可 能 であった。 全 症 例 の 入 院 平 均 期 間 は 約 4 日 であった。 症 例
を 提 示 する。【 症 例 1】78 歳 男 性 。 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 に 対 し 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 (PD) 施 行 した。 術 後 2 年 5カ 月 にて 肝 内 結 石 を 指 摘 され、
DBE-ERCPを 施 行 し 胆 管 空 腸 吻 合 部 狭 窄 を 認 めた。 吻 合 部 を 内 視 鏡
的 に 拡 張 し 採 石 を 施 行 した。【 症 例 2】44 歳 男 性 。 膵 頭 部 癌 に 対 して
PD 施 行 した。 術 後 1 年 9カ 月 に 胆 管 炎 、 残 膵 腫 瘤 の 精 査 を 目 的 に 入 院 し、
DBE-ERCPにて 吻 合 部 狭 窄 を 認 め 拡 張 術 を 施 行 した。 胆 管 炎 は 軽 快
し 残 膵 癌 に 対 し 残 膵 切 除 を 施 行 した。【 症 例 3】36 歳 女 性 。 先 天 性 胆 管
拡 張 症 に 対 し、 胆 管 切 除 、 胆 管 空 腸 吻 合 施 行 した。 術 後 4 年 8カ 月 に
CTで 肝 門 部 腫 瘤 を 疑 われDBE-ERCPを 施 行 した。 肝 内 胆 管 に 結 石 像
を 認 め 採 石 を 試 みるも 結 石 が 多 く 断 念 し、 開 腹 手 術 にて 採 石 した。【ま
とめ】 従 来 内 視 鏡 的 治 療 が 困 難 であったRoux-Y 再 建 腸 管 に 対 して、
DBE-ERCPを 用 いた 検 査 、 治 療 の 有 効 性 について 報 告 した。 本 法 は
低 侵 襲 な 治 療 として 安 全 かつ 有 効 な 方 法 であり、 今 後 さらに 発 展 して
いくものと 考 えられた。
P90-4 肝 胆 道 シンチグラフィにより 描 出 しえた 胆 道 気 管 支 瘻
の1 例
自 治 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科
○… 清 水 敦 , 俵 藤 正 信 , 佐 久 間 康 成 , 笹 沼 英 紀 , 藤 原 岳 人 ,
遠 藤 和 洋 , 田 口 昌 延 , 眞 田 幸 弘 , 森 嶋 計 , 笠 原 尚 哉 ,
三 木 厚 , 志 村 国 彦 , 兼 田 裕 司 , 佐 田 尚 宏 , 安 田 是 和
【 初 めに】 胆 道 気 管 支 瘻 は 稀 な 病 態 で 先 天 性 の 他 、 後 天 性 の 原 因 とし
ては 肝 胆 道 系 疾 患 やその 治 療 または 外 傷 に 伴 うものが 知 られている。
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 し 切 除 ・ 放 射 線 治 療 を 行 い 約 3 年 後 に 生 じた 胆 道 気
管 支 瘻 を 肝 胆 道 シンチグラフィにより 描 出 しえた 症 例 を 報 告 する。【 症
例 】77 歳 男 性 【 主 訴 】 発 熱 【 既 往 歴 】 膀 胱 癌 、 前 立 腺 肥 大 症 、 糖 尿 病 、
脂 質 異 常 症 、 緑 内 障 、 白 内 障 術 後 【 家 族 歴 】 糖 尿 病 ( 母 )【 現 病 歴 】18
年 前 より 日 本 に 在 住 しているペルーの 日 系 1 世 。2008 年 食 欲 不 振 で 近
医 を 受 診 した。 肝 機 能 障 害 の 精 査 をうけ 肝 門 部 胆 管 癌 と 診 断 された。
当 科 に 紹 介 され 減 黄 ならびに 糖 尿 病 コントロール 後 の2008 年 7 月 に 拡
大 肝 右 葉 切 除 ・ 胆 管 切 除 を 施 行 した。 神 経 周 囲 浸 潤 が 著 明 であり 術 後
に 放 射 線 治 療 を 局 所 に 追 加 した。 外 来 で 約 3 年 経 過 観 察 されていた 間
に 胆 管 炎 、 食 道 静 脈 瘤 破 裂 、 誤 嚥 性 肺 炎 のため 入 院 加 療 が 行 われてい
た。2011 年 6 月 より 右 肺 炎 を 繰 り 返 すようになり8 月 に 入 院 した。 当 初
は 誤 嚥 による 気 道 感 染 を 疑 っていたが、 入 院 後 に 痰 が 濃 い 黄 色 に 変 化
し 胆 汁 痰 を 考 えた。【 検 査 】( 入 院 時 血 液 検 査 )WBC…9400…/μl,…Hb…10.8…
g/dl,…Plt…23.5×10 …4 …/μl,…CRP…8.2…g/dl,…Alb…2.0…g/dl,…T-bil…1.6…g/dl,…
AST…15…mU/ml,…ALT…7…mU/ml,…AlP…657…mU/ml,…GGT…64…mU/ml( 喀
痰 培 養 )E.coli(CT) 右 横 隔 膜 下 膿 瘍 、 右 肺 炎 、 右 胸 水 が 認 められた。
(DIC-CT) 横 隔 膜 下 膿 瘍 にビリスコピンの 貯 留 を 認 めたが、 瘻 管 は 描
出 しえなかった。( 肝 胆 道 シンチグラフィ) 胆 管 空 腸 吻 合 部 付 近 から 頭
側 方 向 に 横 隔 膜 を 超 え 右 下 葉 気 管 支 へと 続 くアイソトープ 流 出 経 路 が
描 出 され、 胆 道 気 管 支 瘻 と 診 断 された。【 治 療 経 過 】 横 隔 膜 下 膿 瘍 に
対 し 開 胸 開 腹 ドレナージ 術 を 施 行 した。 胆 道 気 管 支 瘻 の 閉 鎖 に 伴 い 肺
炎 は 軽 快 し 退 院 した。 肝 胆 道 シンチの 再 検 査 では 胆 道 気 管 支 瘻 は 描 出
されなかった。【 結 語 】 肝 胆 道 シンチクラフィは 高 感 度 に 胆 汁 の 排 泄 ・
移 行 を 追 跡 することが 可 能 な 検 査 でDIC-CTにても 指 摘 しえない 胆 道
気 管 支 瘻 を 描 出 することが 可 能 であり 有 用 であった。
P90-5 当 院 における 総 胆 管 結 石 症 に 合 併 した 急 性 胆 管 炎 症 例
に 対 するERCPの 検 討
1
福 岡 徳 洲 会 病 院 消 化 器 内 科 、 2 福 岡 大 学 医 学 部 外 科 学 講 座 消
化 器 外 科
○… 山 下 兼 史 1 2
, 山 下 裕 一
【 目 的 】 急 性 胆 管 炎 は 急 性 期 の 適 切 な 処 置 が 重 要 であり、 本 邦 の 急 性
胆 管 炎 診 療 ガイドラインでは 中 等 症 以 上 は 迅 速 な 胆 道 ドレナージを 推
奨 している。 今 回 我 々は 当 院 にてERCPを 施 行 した 総 胆 管 結 石 症 に 合
併 した 急 性 胆 管 炎 症 例 について 検 討 を 行 った。【 対 象 と 方 法 】2009 年
12 月 から2011 年 11 月 までの2 年 間 に 当 院 ERCPを 施 行 した 総 胆 管 結 石
症 に 合 併 した 急 性 胆 管 炎 症 例 170 例 とした。そのうち、 来 院 後 24 時 間
以 内 にERCPを 施 行 した 緊 急 群 は110 例 、24 時 間 以 降 にERCPを 施 行 し
た 待 機 群 は60 例 であった。 臨 床 的 背 景 因 子 ・ 重 症 度 ・ 合 併 症 ・ 在 院 日
数 について2 群 間 で 比 較 検 討 を 行 った。【 結 果 】 平 均 年 齢 は 緊 急 群 :
70.0 歳 、 待 機 群 :70.0 歳 であった。(NS) 来 院 後 からERCP 開 始 までの 平
均 時 間 は 緊 急 群 :11.6 時 間 、 待 機 群 :76.1 時 間 であった。(P

P90-6 十 二 指 腸 憩 室 内 乳 頭 開 口 症 例 について
1
日 本 歯 科 大 学 外 科 、 2 藤 崎 病 院 外 科 、 3 日 本 大 学 医 学 部 小
児 ・ 乳 腺 内 分 泌 外 科 、 4 福 島 県 立 医 科 大 学 腫 瘍 生 体 治 療 学
○… 富 田 凉 一 1
, 藤 崎 滋 2
, 杉 藤 公 信 3
, 櫻 井 健 一 3
, 越 永 従 道 3
,
4
柴 田 昌 彦
【 目 的 】 十 二 指 腸 憩 室 症 において 憩 室 内 乳 頭 開 口 症 例 は 少 ない。これ
まで、 十 二 指 腸 憩 室 内 乳 頭 開 口 症 例 は、 傍 乳 頭 憩 室 症 例 として 報 告 さ
れることが 多 い。 今 回 、 本 症 例 の 臨 床 的 特 徴 について 分 析 した。【 対
象 と 方 法 】 十 二 指 腸 憩 室 症 において 憩 室 内 乳 頭 開 口 症 例 7 例 ( 男 性 5 例 、
女 性 2 例 、53~89 歳 、 平 均 70.0 歳 )を 対 象 として、その 臨 床 的 特 徴 につ
いて 検 討 した。【 成 績 】 性 別 は 男 性 が 女 性 の2.5 倍 を 占 めた。 入 院 時 症
状 は、 黄 疸 が38.5%で 最 も 多 かった。 臨 床 検 査 所 見 は、GOT・GPT 高
値 が36.4%で 最 も 多 かった。 総 胆 菅 径 は、0.8~2.1cmであり、 平 均 1.7cm
であった。 結 石 の 存 在 部 位 は、 胆 嚢 ・ 総 胆 管 結 石 が57.2%で 最 も 多 かっ
た。 結 石 の 種 類 は、ビリルビンCa 石 が57.2%で 最 も 多 かった。 胆 嚢 内
細 菌 検 査 は5 例 に 行 われ、 全 例 が 陽 性 であった。 細 菌 の 種 類 は、 大 腸
菌 が27.3%で 最 も 多 かった。【 結 論 】 十 二 指 腸 憩 室 内 乳 頭 開 口 症 例 は、
男 性 で 黄 疸 や 肝 機 能 障 害 を 呈 することが 多 く、 総 胆 管 に 結 石 を 認 める
症 例 が 半 数 以 上 に 認 められた。そして、 胆 道 感 染 によると 考 えられる
ビリルビンCa 石 が 半 数 以 上 認 められた。
P90-7 生 体 吸 収 性 素 材 を 用 いた 胆 管 再 生 療 法
1
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター、 2 奈 良 県 立 医 科 大 学 住 居 医 学
○… 合 川 公 康 1
, 宮 澤 光 男 1
, 岡 田 克 也 1
, 上 野 陽 介 1
,
利 光 靖 子 1
, 岡 本 光 順 1
, 山 口 茂 樹 1
, 小 山 勇 1
,
2
筏 義 人
肝 胆 膵 領 域 の 外 科 治 療 は、 胆 道 の 切 除 再 建 が 必 要 となる 場 合 が 多 い。
胆 道 再 建 は 胆 管 腸 吻 合 が 一 般 的 であるが、この 術 式 は、 乳 頭 部 のもつ
逆 流 防 止 機 能 を 廃 絶 させるため、 術 後 に 様 々な 有 害 事 象 を 併 発 する。
乳 頭 部 機 能 を 温 存 した 理 想 的 な 治 療 法 とは、 胆 管 病 変 部 を 切 除 し、そ
の 部 分 の 胆 管 を 何 らかの 代 用 素 材 で 置 換 する 方 法 である。 現 在 まで
に、 肝 外 胆 管 を 置 換 、 再 建 する 代 用 素 材 は、Gore-Texなど 人 工 血 管
用 の 非 吸 収 性 素 材 や、ブタ 小 腸 の 粘 膜 下 組 織 (SIS)などの 吸 収 性 素 材
が 報 告 されているが、これらの 素 材 は、 様 々な 問 題 があり 理 想 的 では
ない。 そこで 我 々は、 人 工 的 に 合 成 された 吸 収 性 素 材 の 生 体 吸 収 性
ポリマー(Bioabsorbable…polymer…;…BAP)により 胆 管 を 置 換 できない
かを 検 討 した。 このBAPは、ポリ 乳 酸 とポリカプロラクトンの
50:50 共 重 合 体 で 作 製 した 繊 維 をポリグリコール 酸 の 繊 維 で 補 強 した
ものであり、 生 体 内 において 約 8 週 間 で 完 全 に 加 水 分 解 されるように
設 計 されている。BAPのAir…porosityは95% 以 上 となっていて、 細 胞
が 素 材 内 に 入 りやすく、 再 生 の 足 場 に 適 した 構 造 となっている。 本
BAPは 胆 管 再 建 に 利 用 されている 他 の 代 用 素 材 と 比 較 して、 裂 けに
くく、 操 作 性 に 優 れていて、 完 全 な 人 工 物 であり 人 畜 共 通 感 染 症 の 問
題 はない。 胆 管 欠 損 部 にパッチ 状 、もしくは 環 状 に 間 置 移 植 した 場
合 、 約 3-4ヶ 月 でnative 同 様 の 胆 管 組 織 を 再 生 させることが 可 能 であ
る。 外 部 より 細 胞 を 播 種 する 必 要 もなく、 様 々な 形 状 に 加 工 できる 理
想 的 な 素 材 である。 我 々が 開 発 した 生 体 吸 収 性 ポリマーによる 胆 管
再 生 療 法 の 詳 細 とその 臨 床 応 用 の 可 能 性 を 紹 介 したい。
P90-8 磁 石 圧 迫 吻 合 により 閉 塞 解 除 を 行 った 胆 管 空 腸 吻 合 術
後 吻 合 部 狭 窄 の1 例
1
久 留 米 大 学 外 科 、 2 佐 賀 社 会 保 険 病 院 外 科
○… 丸 山 祐 一 郎 1
, 清 松 和 光 2
, 吉 富 宗 宏 1
, 川 原 隆 一 1
,
1
木 下 壽 文
磁 石 圧 迫 吻 合 術 ( 山 内 法 )は 低 侵 襲 な 消 化 管 吻 合 術 とし
て 徐 々に 認 知 されつつある。 胆 管 系 に 関 しては 近 年 、 肝 移 植 後 の 胆 管
狭 窄 に 対 しての 報 告 例 が 散 見 される。 今 回 われわれは 胆 管 空 腸 吻 合 術
後 の 良 性 胆 管 狭 窄 に 対 し 本 法 による 胆 管 空 腸 吻 合 術 を 行 い 良 好 な 経 過
を 得 た 症 例 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。 < 症 例
> 47 歳 、 男 性 .… 胆 石 胆 のう 炎 の 診 断 にて 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行
中 、 総 肝 管 離 断 .… 胆 管 空 腸 吻 合 術 、Roux-Y 再 建 施 行 .… 術 後 縫 合 不 全 、
胆 管 狭 窄 から 閉 塞 性 黄 疸 を 発 症 した.… 経 皮 経 肝 胆 道 ドレナージ
(PTBD)を 施 行 し、 後 日 透 視 下 内 瘻 化 を 試 みるも 不 可 能 であった.… そ
の 後 、 胆 道 鏡 や 経 口 的 シングルバルーン 小 腸 内 視 鏡 などあらゆる 方 法
を 用 いて 内 瘻 化 を 試 みたが 不 可 能 であった. 十 分 インフォームドコ
ンセントを 行 った 後 に 既 報 のごとく(Hepatogastroenterology…2009;…
56) 山 内 法 にて 胆 管 空 腸 吻 合 術 を 施 行 した.…PTBDルートから 子 磁 石 を
肝 門 部 まで 進 め, 続 いて 小 腸 内 視 鏡 を 用 いて 親 磁 石 を 胆 管 空 腸 吻 合 部
まで 誘 導 した.… 磁 石 が 引 き 合 うことを 確 認 し 手 技 を 終 了 した.… 翌 日 に
は 両 磁 石 が 密 着 していることを 確 認 、4 週 目 に 内 瘻 化 に 成 功 した.……<
考 察 > 術 後 良 性 胆 管 狭 窄 に 対 し、 瘢 痕 性 癒 着 は 必 至 であり、 難 易 度
の 高 い 手 術 になることも 多 く、 開 腹 再 手 術 を 選 択 する 際 は 慎 重 になら
ざるを 得 ない.… 内 瘻 化 困 難 症 例 に 対 して 本 法 は 低 侵 襲 かつ 有 用 な 方 法
であると 考 えられる.… 聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜 市 西 部 病 院 放 射 線 科
の 山 内 栄 五 郎 先 生 との 共 同 症 例 報 告 である。
P90-9 術 後 胆 道 狭 窄 に 対 するステント 留 置 の 有 用 性 について
NTT 西 日 本 大 阪 病 院 外 科
○… 東 野 健 , 金 致 完 , 今 岡 真 義
術 後 の 良 性 胆 道 狭 窄 及 び 合 併 症 の 治 療 には 難 渋 することが 多 い。 当 科
でステント 留 置 術 を 施 行 した5 症 例 を 検 討 した。 原 疾 患 / 手 術 はHCC/
肝 切 除 3 例 、 自 己 免 疫 性 膵 炎 / 経 皮 的 肝 膿 瘍 ドレナージ1 例 、 胆 管 癌 / 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 1 例 であった。HCCの3 例 は、(1) 肝 切 除 と 肝 動 注 、さ
らに 再 発 への5 回 のTACE 後 に 中 部 胆 管 狭 窄 と 肝 機 能 障 害 、(2)3 回 目 の
肝 切 除 後 に 胆 管 狭 窄 と 胆 汁 漏 出 、(3)TACE8 回 後 に 肝 切 除 を 施 行 した
後 に 中 部 胆 管 の 狭 窄 と 胆 汁 漏 、をそれぞれ 来 たした 症 例 であった。 症
例 (1)(2)には 内 視 鏡 にERBDチューブを 留 置 し、 症 状 の 改 善 を 得 た。
症 例 (3)はPTCD 施 行 後 にEMSを 留 置 し、 残 肝 再 発 で 現 病 死 するまで
QOLは 保 たれた。 自 己 免 疫 性 膵 炎 例 (4)は、 肝 膿 瘍 を 発 症 し、 経 皮 的
ドレナージを 施 行 したが 難 治 性 で、 下 部 胆 管 の 狭 窄 を 認 めたため、 胆
汁 うっ 滞 の 関 連 を 考 えてERBDチューブを 留 置 したところ 膿 瘍 は 消 失
した。 胆 管 癌 例 (5)は 術 後 3 年 10ヶ 月 目 に 肝 右 葉 の 多 発 性 膿 瘍 を 発 症 し、
抗 生 剤 で 改 善 せず、 拡 張 した 右 肝 内 胆 管 がDIC-CTで 描 出 されないた
めPTCDを 施 行 した。 膿 瘍 は 消 退 したが、 肝 門 部 胆 管 の 広 汎 な 狭 窄 を
認 めたため、EMSを 前 ・ 後 区 域 胆 管 枝 - 吻 合 部 にそれぞれ 留 置 した。
1 年 6ヶ 月 後 に 左 葉 に 膿 瘍 の 再 燃 、 左 肝 管 の 糸 状 狭 窄 を 認 めたため3 本
目 のEMSを 留 置 した。その 後 も 胆 管 炎 は 再 燃 し、 結 局 術 後 5 年 11ヶ 月
に 肝 不 全 で 死 亡 した。 術 後 の 胆 道 狭 窄 は 病 態 が 多 岐 にわたっているが、
症 状 の 改 善 のためステントの 留 置 を 要 する 場 合 がある。 良 性 狭 窄 に 対
するEMSの 有 用 性 は 議 論 のある 所 で、 短 期 予 後 は 良 いものの、 長 期
成 績 は 良 好 でない。 自 検 例 でも 短 命 に 終 わった(3)はQOLが 維 持 され
たが、(5)は 十 分 な 成 果 が 得 られなかった。 近 年 は 内 視 鏡 的 手 法 が 発 達
し、 多 様 な 対 応 が 可 能 となっている。 自 検 例 (1)(2)(4)はチューブス
テントで 良 好 な 結 果 が 得 られた。 定 期 的 な 交 換 や 抜 去 後 の 再 燃 などの
問 題 点 はあるが、できるだけチューブステントの 適 用 を 図 るべきであ
ると 考 える。
-501-

P90-10 後 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 瘤 塞 栓 術 後 に 発 生 した 虚 血 性 胆 管
狭 窄 の 一 例
新 松 田 会 愛 宕 病 院 ( 高 知 ) 外 科
○… 大 海 研 二 郎
虚 血 性 胆 管 狭 窄 ( 以 下 本 症 )は 肝 十 二 指 腸 間 膜 郭 清 や 十 二 指 腸 温 存 膵 頭
切 除 などの 術 後 に 散 見 されることがあるが、 膵 頭 部 アーケード 内 の 動
脈 瘤 塞 栓 術 後 に 発 生 することはまれである。 今 回 当 科 では、 後 下 膵
十 二 指 腸 動 脈 ( 以 下 PIPDA) 瘤 塞 栓 術 後 に 発 生 した 本 症 を 経 験 したの
で 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。 症 例 は62 歳 、 男 性 。 既 往 歴 にサルコ
イドーシス・ 正 常 圧 水 頭 症 (V-Pshunt)がある。 平 成 22 年 12 月 PIPDA
の 動 脈 瘤 破 裂 に 対 してPIPDA-coiling+ASPDA 分 枝 coiling+PSPDA
分 枝 塞 栓 術 を 施 行 された。 術 後 経 過 は 良 好 であったが、 平 成 23 年 12 月
2 日 右 上 腹 部 痛 にて 受 診 。 血 液 生 化 学 的 所 見 にて 急 性 閉 塞 性 化 膿 性 胆
管 炎 を 呈 し、 腹 部 CTにて 肝 内 外 胆 管 拡 張 と 下 部 胆 管 に 全 周 性 壁 肥 厚
像 を 認 めた。 緊 急 ERCにて 下 部 胆 管 に 長 さ 数 ミリの 全 周 性 狭 窄 を 認
めたが 減 黄 できなかったため、PTBDにて 減 黄 を 行 った。 胆 汁 細 胞 診
陰 性 、 腫 瘍 マーカーcut-off 値 以 下 にて 悪 性 疾 患 の 可 能 性 は 低 いと 考 え、
全 身 状 態 改 善 ののち、PTBDルートよりbiliary…stent(Flexima7Fr7cm)
留 置 ( 末 梢 側 は 経 乳 頭 十 二 指 腸 内 )を 行 ない 軽 快 退 院 となった。 本 症 例
について、 診 断 ・ 治 療 方 針 について、 議 論 したい。
P90-11 Lynch 症 候 群 (HNPCC)の 異 時 性 多 発 胆 管 癌 の1 例
国 立 病 院 機 構 岩 国 医 療 センター
○… 森 廣 俊 昭 , 青 木 秀 樹 , 金 谷 信 彦
【はじめに】Lynch 症 候 群 (HNPCC)は、 最 も 頻 度 の 高 い 大 腸 遺 伝 性
腫 瘍 である。 大 腸 以 外 の 多 臓 器 にも 発 癌 リスクを 有 するため、 適 切 な
サーベイランスにより 癌 死 を 回 避 することが 期 待 される。Lynch 症 候
群 の 胆 管 癌 に 対 するサーベイランス 方 向 はまだ 確 立 されていないが、
今 回 経 過 観 察 中 に 胆 管 癌 を2 回 発 症 し 切 除 し 得 た 症 例 を 経 験 したので
報 告 する。【 症 例 】75 歳 、 男 性 。【 既 往 歴 】54 歳 時 、 上 行 結 腸 および 横
行 結 腸 多 発 癌 (3 病 変 、StageIV)にて 拡 大 右 半 結 腸 切 除 と 肝 部 分 切 除
術 ( 他 院 )。72 歳 時 、S 状 結 腸 癌 (StageI)にて 大 腸 亜 全 摘 術 施 行 ( 当 院 )、
遺 伝 子 検 査 にてLynch 症 候 群 と 診 断 。73 歳 時 、 肝 門 部 胆 管 癌 にて 拡 大
肝 左 葉 切 除 術 ( 当 院 )。【 家 族 歴 】 兄 (3 男 ):43 歳 時 に 大 腸 癌 、 兄 (4 男 ):
69 歳 時 に 大 腸 癌 、 長 男 :23 歳 時 に 直 腸 癌 と34 歳 時 に 大 腸 癌 。 改 定 アム
ステルダム 診 断 基 準 を 満 たす。【 現 病 歴 】72 歳 時 にHNPCCと 診 断 。 経
過 観 察 中 にビリルビン 上 昇 とCTで 下 部 胆 管 に 腫 瘤 を 指 摘 された。【 現
症 】 眼 球 結 膜 と 皮 膚 に 黄 染 あり、 腹 部 は 平 坦 軟 で 腫 瘤 を 触 知 しなかっ
た。【 血 液 検 査 】T-bil…6.29mg/dl、D-bil…3.43mg/dl…、AST…234U/l、
ALT…375U/l、ALP…1392U/l、LAP…338U/l、 γ-GTP…1455U/l、CEA…
2.7ng/ml、CA19-9…9.3U/ml、DUPAN-2…430U/l、SPAN-1…22U/l【 画
像 検 査 】 腹 部 超 音 波 検 査 で 下 部 胆 管 拡 張 、CTで 総 胆 管 下 部 に 造 影 効
果 を 認 める26mm 大 の 辺 縁 分 葉 状 の 腫 瘍 あり。EUSでも 乳 頭 状 の 腫 瘍
を 確 認 した。【 手 術 】 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 施 行 。Grade…A
の 膵 液 漏 あったが 保 存 的 に 軽 快 し、 術 後 26 日 目 に 退 院 した。【 病 理 組 織 】
乳 頭 浸 潤 型 …20mm…tub2>tub1>tub3…patBi…ss…pN0…StageII【 免 疫 染
色 】MLH1 変 異 (-)、MSH2 変 異 (+)であり、Lynch 症 候 群 関 連 発 癌 で
あると 考 えられた。【 術 後 経 過 】gemcitabineによる 術 後 補 助 化 学 療 法
を 施 行 中 。 術 後 8か 月 で 再 発 や 新 たな 発 癌 は 認 めていない。【 考 察 】2
度 の 胆 管 癌 はともに 早 期 発 見 と 治 療 ができた。Lynch 症 候 群 のサーベ
イランス 中 に、 大 腸 以 外 の 発 癌 も 念 頭 に 置 いておくことが 重 要 と 考 え
られた。
P91-1 肝 切 除 後 の 難 治 性 胆 汁 漏 に 対 しエタノールによる
biliaryablationが 有 効 であった 一 例
1
日 本 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院
○… 清 水 哲 也 1
, 吉 田 寛 2
, 真 々 田 裕 宏 1
, 谷 合 信 彦 1
,
吉 岡 正 人 1
, 川 野 陽 一 1
, 水 口 義 昭 1
, 上 田 純 志 1
,
中 村 慶 春 1
, 相 本 隆 幸 1
, 有 馬 保 生 1 1
, 内 田 英 二
肝 切 除 後 の 胆 汁 漏 は 治 療 に 難 渋 する 場 合 がありその 対 処 が 重 要 である。
肝 切 除 後 の 難 治 性 胆 汁 漏 に 著 効 したエタノールによる…biliary…ablation
の 一 例 を 報 告 する。 症 例 は75 歳 男 性 。S1を 中 心 としてS7685に 入 り 込
む 肝 細 胞 癌 にて 拡 大 後 区 域 切 除 後 を 施 行 したところ、 術 直 後 より 胆 汁
漏 を 認 めた。 胆 汁 漏 は 肝 離 断 面 のドレーンより1 日 約 150mlありドレ
ナージを 継 続 していたが、その 量 は 一 向 に 減 少 しなかった。 術 後 32 日 、
肝 離 断 面 ドレーンの 造 影 を 行 なったところ 前 区 域 胆 管 が 造 影 されたが
総 胆 管 は 描 出 されなかった。ERCPでも 総 胆 管 と 前 区 域 枝 の 連 絡 なく、
前 区 域 胆 管 枝 は 離 断 されENBDの 挿 入 は 不 可 能 であった。PTCDも 試
したが 胆 管 拡 張 なく 挿 入 できなかったため、 術 後 46 日 開 腹 下 に 前 区 域
胆 管 にRTBDを 挿 入 し、 胆 汁 をドレナージした。 約 7ヶ 月 間 、 外 来 フォ
ローでRTBDより 胆 汁 ドレナージを 継 続 したが、RTBD 造 影 ではこれ
までと 同 様 に 前 区 域 胆 管 は 総 胆 管 と 連 絡 なく 総 胆 管 へのRTBD 経 路 か
らのカニュレーションも 不 可 能 であった。 肝 切 除 後 7ヶ 月 経 過 し 残 肝
肥 大 は 十 分 と 考 え、 胆 汁 漏 の 根 絶 を 目 標 に 離 断 された 前 区 域 胆 管 枝 に
エタノールを 用 いbiliary…ablationを 行 う 方 針 とした。RTBDの 前 区 域
胆 管 の 造 影 剤 の 注 入 量 と 患 者 本 人 の 症 状 から1 回 の 注 入 エタノール 量
を 決 定 し、 週 5 回 1 日 10 分 のbiliary…ablationを 行 なった。ablation 前 は1
日 100ml 以 上 あったドレナージ 胆 汁 量 は23 回 目 のablation 後 に1 日 10ml
以 下 となり、RTBDのクランプが 可 能 となった。2 日 間 のRTBDクラ
ンプ 後 も 症 状 出 現 なく 腹 腔 内 液 体 貯 留 も 画 像 上 なく、RTBD 抜 去 が 可
能 と な っ た。RTBD 抜 去 後 の フ ォ ロ ー ア ッ プMRIで は、biliary…
ablationを 行 なった 前 区 域 肝 実 質 の 著 明 な 萎 縮 を 認 め、 肝 膿 瘍 の 形 成
はなかった。エタノールによるbiliary…ablationは 術 後 の 総 胆 管 や 腸 管
と 離 断 された 難 治 性 胆 汁 漏 に 有 効 な 治 療 法 であると 考 えられる。
P91-2 胆 道 手 術 後 のduodenogastricreflux(DGR)とDGRの
食 道 への 影 響
近 畿 大 学 医 学 部 外 科
○… 橋 本 直 樹
胃 十 二 指 腸 液 が 胃 内 に 逆 流 する 現 象 Duodenogastric…reflux(DGR)は、
健 常 人 においても 早 朝 や 食 後 には、 自 然 に 起 こる 現 象 である。しかし、
胆 摘 や 胆 道 再 建 などの 胆 道 手 術 を 受 けた 人 々は、 悪 心 、 胆 汁 性 嘔 吐 、
上 腹 部 痛 などのDGRに 起 因 する 症 状 が、しばしばみられる。そこで
胆 管 十 二 指 腸 吻 合 (CD)6 例 、 胆 摘 9 例 を 対 象 に、 術 後 1 年 以 内 に 胆 道 シ
ンチを 施 行 した。DGRは、0: 幽 門 へのシンチの 逆 流 (-) 1: 幽 門
部 のみへの 逆 流 有 り 2: 胃 体 部 へのシンチの 逆 流 有 り、3: 胃 体 、 噴
門 部 へのシンチの 逆 流 あり、4: 食 道 への 逆 流 あり、として 分 類 した。
CD 症 例 では、6 例 中 4 例 にDGRを 認 め、grade3:1 例 、grade2:1 例 、
grade1:2 例 であった。 胆 摘 例 では、DGRは2 例 に 認 め、いづれも
grade1であった。 以 上 より、 胆 管 十 二 指 腸 吻 合 や 胆 摘 ではDGRが 高
頻 度 にみられた。この 原 因 としては、 胆 嚢 摘 出 によるreservoier 機 能
の 喪 失 やgate…keeperとしてのoddi 括 約 筋 の 除 去 により、 胆 汁 は、 食
物 の 刺 激 により、 間 欠 的 に 排 出 するのではなく、 連 続 的 に 排 出 され、
また 総 胆 管 開 口 部 は 元 の 位 置 よりも 球 部 に 近 くなり、 総 胆 管 が 十 二 指
腸 へ 開 口 する 角 度 の 変 化 がみられることなどによる。 近 年 、スウェー
デンでは 胆 道 手 術 後 のDGRより 下 部 食 道 癌 が 生 じる 可 能 性 が 報 告 さ
れている。そこで、ラットに 胃 全 摘 を 行 い 食 道 十 二 指 腸 吻 合 を 作 成 し、
十 二 指 腸 液 の 食 道 への 逆 流 モデルを 作 成 し、 術 後 35 週 目 に 犠 死 させ、
食 道 を 採 取 すると、 食 道 粘 膜 のdysplasia,100%,SCC33%,ADC30%を 認
めた。 十 二 指 腸 液 逆 流 により 下 部 食 道 組 織 中 のCOX2,PGE2,PCNALI
が 高 値 を 呈 した。 以 上 より 胆 道 手 術 後 、かなりの 比 率 においてDGR
が 生 じており、 長 期 に 食 道 粘 膜 が 十 二 指 腸 液 に 曝 されると、
dysplasia,cancerを 引 き 起 こす 可 能 性 もあり、 十 分 な 胃 、 食 道 のfollow…
upが 必 要 であると 思 われた。
-502-

P91-3 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 を 合 併 したMirizzi 症 候 群 の1 切 除 例
山 口 大 学 大 学 院 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科 学
○… 新 藤 芳 太 郎 , 上 野 富 雄 , 橋 本 憲 輝 , 飯 田 通 久 , 前 田 祥 成 ,
坂 本 和 彦 , 鈴 木 伸 明 , 為 佐 卓 夫 , 吉 村 清 , 岡 正 朗
【 症 例 】66 歳 男 性 。 平 成 19 年 7 月 に 胆 石 、 胆 嚢 炎 の 診 断 にて 保 存 的 加
療 を 受 けた。 平 成 23 年 4 月 微 熱 、 全 身 倦 怠 感 を 主 訴 に 当 院 内 科 紹 介 受 診 。
血 液 検 査 所 見 ではWBC…5050/μl、CRP…7.62と 軽 度 炎 症 反 応 を 認 め、
T-Bil…1.3mg/dl、D-bil…0.6mg/dl、AST…66IU/l、ALT…124IU/l、ALP…
1784IU/l、γ-GTP…1435IU/lと 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 認 めた。 腹 部 造
影 CT 検 査 では 肝 内 胆 管 から 総 肝 管 は 軽 度 拡 張 しており、pneumobilia
を 認 めた。 胆 嚢 内 は 結 石 で 充 満 しており、 胆 嚢 壁 の 肥 厚 、 胆 嚢 十 二 指
腸 瘻 を 疑 った。MRCP 検 査 では 総 胆 管 内 に 明 らかな 陰 影 欠 損 は 指 摘 で
きず、 左 右 肝 管 合 流 部 から 三 管 合 流 部 までの 総 肝 管 の 限 局 性 の 狭 窄 を
認 め、 明 らかな 腫 瘍 は 指 摘 できず、 炎 症 による 狭 窄 が 疑 われた。
ERCP 検 査 では 上 部 胆 管 に3cm 程 度 のスムースな 狭 窄 を 認 め、 狭 窄 部
付 近 より 胆 嚢 から 十 二 指 腸 に 造 影 剤 が 流 出 しており、 胆 嚢 ・ 胆 管 ・
十 二 指 腸 の 瘻 孔 形 成 が 確 認 された。 以 上 より 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 、Mirizzi
症 候 群 と 診 断 され、 手 術 目 的 に 当 科 入 院 となった。 手 術 所 見 では 胆 嚢
は 萎 縮 硬 化 し、… 十 二 指 腸 と 強 固 に 癒 着 しており 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 が 確 認
された。 胆 嚢 は 総 胆 管 と 一 塊 になっており、 結 石 周 囲 で 胆 嚢 壁 を 切 開
して15mm 大 の 結 石 を4 個 摘 出 した。 胆 嚢 壁 と 総 肝 管 は 大 きく 交 通 し、
胆 嚢 総 肝 管 瘻 を 形 成 していた。 胆 嚢 摘 出 術 および 瘻 孔 部 を 含 めた 十 二
指 腸 楔 状 切 除 を 施 行 した。 総 肝 管 の 欠 損 部 は 大 きいため、 総 肝 管 空 腸
側 々 吻 合 (Roux-en…Y 再 建 )および 胆 道 ドレナージ( 外 瘻 )を 施 行 した。
胆 嚢 の 病 理 所 見 では、 腫 瘍 成 分 はなく… 粘 膜 に 炎 症 細 胞 浸 潤 を 認 めた。…
術 後 合 併 症 なく 軽 快 退 院 した。【 結 語 】 胆 石 症 に 内 胆 汁 瘻 が 合 併 する
ことはよく 知 られているが、 重 複 瘻 孔 の 報 告 はまれである。 今 回 我 々
は 重 複 瘻 孔 のMirizzi 症 候 群 の1 切 除 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考
察 を 加 え 報 告 する。
P91-4 胆 嚢 結 腸 瘻 を 併 発 した 胆 嚢 肝 管 の1 例
神 戸 労 災 病 院
○… 椋 棒 英 世 , 山 本 正 博
【 緒 言 】 胆 嚢 結 腸 瘻 を 併 発 した 胆 嚢 肝 管 に 対 して 手 術 を 施 行 した 症 例
を 経 験 したので, 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する.【 症 例 】87 歳 … 女
性 【 主 訴 】 右 側 腹 部 痛 【 既 往 歴 】 脳 梗 塞 【 現 病 歴 】 平 成 23 年 7 月 に 右
側 腹 部 痛 を 主 訴 に 当 院 外 来 を 受 診 した. 入 院 時 の 腹 部 CT 検 査 で 胆 石
性 胆 嚢 炎 に 加 え, 胆 管 の 走 行 異 常 が 疑 われた. 追 加 のMRCP 検 査 及 び
ERCP 検 査 で 胆 嚢 横 行 結 腸 瘻 を 併 発 した 胆 嚢 肝 管 ( 石 原 分 類 3-A)と 診
断 し, 保 存 的 加 療 を 開 始 し 軽 快 を 得 た. 胆 嚢 結 石 症 や 胆 嚢 結 腸 瘻 によ
る 慢 性 的 な 炎 症 を 繰 り 返 しており, 総 胆 管 本 幹 にERBD…tubeを 挿 入 後 ,
手 術 の 方 針 とした.【 手 術 所 見 】 胆 嚢 と 横 行 結 腸 間 の 強 固 な 癒 着 を 剥
離 後 、 結 腸 部 分 切 除 ・ 胆 嚢 結 石 除 去 ・ 胆 嚢 底 部 部 分 切 除 術 を 施 行 した.
また 胆 嚢 肝 管 のドレナージ 領 域 が 肝 右 葉 後 区 域 であることを 考 慮 し,
胆 嚢 肝 管 の 結 紮 は 併 施 しなかった.【 術 後 経 過 】 術 後 経 過 は 順 調 で 第
27 病 日 に 軽 快 退 院 となった.【 考 察 】 胆 嚢 肝 管 は 胆 嚢 に 開 口 する 肝 管
の 総 称 で, 先 天 性 異 常 走 行 胆 管 の 稀 な1 型 である.この 胆 管 は 胆 摘 に
よって 不 可 避 的 に 切 離 され,その 処 理 を 誤 ると 重 篤 な 合 併 症 をきたす
可 能 性 があるため, 胆 摘 の 際 には 本 症 を 念 頭 に 置 くべきである.また
石 原 らが 推 奨 する 分 類 によって 胆 摘 時 の 胆 嚢 肝 管 の 処 理 法 が 異 なって
おり, 術 前 の 胆 道 系 の 解 剖 学 的 変 異 の 把 握 とその 術 式 選 択 が 重 要 と 考
えられた.
P91-5 術 前 に 診 断 し 得 た 特 発 性 胆 嚢 穿 孔 による 胆 汁 性 腹 膜 炎
の1 例
足 利 赤 十 字 病 院 外 科
○… 岸 田 憲 弘 , 平 畑 忍 , 前 田 大 , 瀧 川 穣 , 藤 崎 真 人 ,
高 橋 孝 行 , 戸 倉 英 之 , 尾 之 内 誠 基 , 平 田 玲 , 松 田 圭 央 ,
田 中 佑 貴 , 細 田 篤 志
症 例 は80 歳 , 女 性 . 高 血 圧 と 一 過 性 脳 虚 血 発 作 のため 近 医 に 通 院 中
であった. 来 院 前 日 から 心 窩 部 痛 を 自 覚 しており, 腹 部 全 体 の 痛 みと
嘔 吐 が 出 現 したため, 近 医 を 受 診 . 急 性 腹 症 の 診 断 で 当 院 へ 救 急 搬 送
された. 明 らかな 外 傷 歴 はなかった. 腹 部 は 板 状 硬 で 全 体 に 圧 痛 を 認
め, 血 液 検 査 では 炎 症 反 応 が 高 値 であり, 腎 障 害 も 認 められた. 黄 疸
や 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 は 認 めなかった.…CTでは 明 らかなfree…airは 認
めなかったが, 中 等 量 の 腹 水 , 胆 嚢 の 縮 小 と 壁 肥 厚 , 胆 嚢 壁 の 連 続 性
が 一 部 絶 たれている 所 見 を 認 め, 胆 嚢 穿 孔 を 疑 った. 超 音 波 ガイド 下
に 腹 水 穿 刺 を 施 行 したところ, 胆 汁 様 の 粘 稠 度 の 高 い 腹 水 を 吸 引 . 胆
嚢 穿 孔 による 胆 汁 性 腹 膜 炎 と 診 断 し, 緊 急 手 術 を 施 行 した. 開 腹 所
見 で, 腹 腔 内 に 胆 汁 様 の 粘 稠 度 に 富 んだ 無 臭 の 腹 水 を 認 め, 胆 嚢 の 色
調 は 黒 く 虚 血 性 の 変 化 を 示 しており, 壁 は 脆 弱 で, 胆 嚢 体 部 に 約 1cm
大 の 穿 孔 部 を 認 めた. 全 消 化 管 を 検 索 したが, 明 らかな 穿 孔 部 は 認 め
ず, 術 前 診 断 通 り, 胆 嚢 穿 孔 による 胆 汁 性 腹 膜 炎 と 診 断 . 胆 嚢 摘 出 ,
洗 浄 ドレナージ 術 を 施 行 した. 術 後 はMRSA 腸 炎 を 合 併 したが,バン
コマイシンの 内 服 で 軽 快 した.また, 反 応 性 の 右 胸 水 に 対 してドレナー
ジを 要 したが,それら 以 外 は 明 らかな 合 併 症 を 認 めずに 経 過 した. 病
理 所 見 では, 胆 嚢 には 境 界 明 瞭 な11×6mmの 粘 膜 欠 損 を 認 め, 粘 膜
欠 損 部 では 胆 嚢 壁 全 層 が 壊 死 に 陥 っており, 胆 嚢 漿 膜 面 にはフィブリ
ン 析 出 と 好 中 球 の 浸 潤 を 認 めた. 明 らかな 腫 瘍 は 認 めず, 胆 石 も 認 め
なかった. 虚 血 性 変 化 による 胆 嚢 壊 死 として 矛 盾 しない 所 見 であった
が, 壊 死 性 変 化 で 血 管 病 変 については 明 瞭 な 所 見 は 得 られなかっ
た。 文 献 上 , 特 発 性 胆 嚢 穿 孔 は 比 較 的 稀 な 病 態 であり,60 歳 以 上 の
高 齢 者 や 高 血 圧 , 脳 梗 塞 などの 末 梢 循 環 不 全 をきたしやすい 基 礎 疾 患
を 持 つ 症 例 に 多 く 発 生 し, 本 症 例 も 虚 血 性 疾 患 の 既 往 を 有 していた.
術 前 から 胆 嚢 穿 孔 と 確 定 診 断 できていた 症 例 は 比 較 的 少 なく, 腹 膜 炎
の 診 断 のみで 緊 急 手 術 となる 症 例 が 多 い. 今 回 , 我 々は 術 前 に 胆 嚢 穿
孔 による 胆 汁 性 腹 膜 炎 と 診 断 がついた1 例 を 経 験 したため, 若 干 の 文
献 的 考 察 を 加 え 報 告 する.
P91-6 肝 門 部 郭 清 後 に 生 じた 胆 管 壊 死 に 対 し 二 期 的 再 建 術 を
施 行 した1 例
1
浜 松 医 科 大 学 第 2 外 科 、 2 公 立 森 町 病 院 、 3 磐 田 市 立 総 合 病 院
○… 福 本 和 彦 1
, 坂 口 孝 宣 1
, 平 出 貴 乗 1
, 柴 崎 泰 1
, 森 田 剛 文 1
,
鈴 木 淳 司 1
, 稲 葉 圭 介 1
, 太 田 茂 安 2
, 鈴 木 昌 八 3
,
今 野 弘 之
1
【 症 例 】68 歳 女 性 。 慢 性 下 痢 に 対 しステロイド 治 療 中 に 急 性 胆 嚢 炎 発
症 。PTGBDが 施 行 された。 胆 汁 細 胞 診 にて 胆 嚢 癌 を 指 摘 され 当 科 と
なる。 深 達 度 SS 胆 嚢 癌 の 術 前 診 断 にて 肝 S4a+5 切 除 術 ,… 肝 門 部 リンパ
節 郭 清 施 行 。 肝 外 胆 管 は 温 存 。PTGBDチューブが 経 胸 的 に 留 置 され
ていたため,… 横 隔 膜 を 含 めた 瘻 孔 切 除 も 行 った。 術 後 6 日 目 に 右 胸 水 穿
刺 したところ,… 胆 汁 が 吸 引 され 胆 汁 漏 および 横 隔 膜 縫 合 不 全 と 診 断 し
た。ENBDや 胸 腔 ドレナージによる 保 存 的 治 療 を 試 みたが,… 改 善 なく
術 後 19 日 目 に 開 胸 開 腹 による 修 復 術 を 行 った。 開 腹 すると 胆 管 は 膵 上
縁 から 左 右 肝 管 合 流 部 付 近 まで 壊 死 していた。 炎 症 が 高 度 であり,… 虚
血 範 囲 同 定 困 難 であったため,… 十 二 指 腸 側 胆 管 は 膵 上 縁 やや 尾 側 で 縫
合 閉 鎖 、 肝 門 側 はRTBDおよび 肝 管 外 瘻 各 1 本 の 胆 管 チューブを 左 右
胆 管 に 留 置 、 計 4 本 の 胆 管 チューブで 胆 汁 を 完 全 外 瘻 とした。 左 右 肝
管 からの 肝 管 外 瘻 チューブは 大 網 を 有 茎 性 に 挙 上 してロール 状 に 巻 き
つけて 腹 腔 外 へ 出 した。 有 径 大 網 の 先 端 は 横 隔 膜 瘻 孔 縫 合 閉 鎖 部 に 縫
合 してパッチ 修 復 に 用 いた。 栄 養 改 善 のために 小 腸 瘻 も 作 成 した。 胆
汁 性 胸 膜 炎 ・ 急 性 膿 胸 は 胼 胝 掻 爬 ・ 胸 腔 洗 浄 ドレナージを 行 った。 術
後 炎 症 はコントロールされ1カ 月 後 に 転 院 。 転 院 先 で3カ 月 間 栄 養 改 善
を 図 った 後 に 当 科 へ 再 転 院 し,… 二 期 的 肝 管 空 腸 吻 合 術 を 施 行 した。 外
瘻 チューブ 周 囲 の 大 網 が 良 い 目 安 となり,… 肝 管 断 端 を 容 易 に 同 定 し 得
た。RTBDは 温 存 、 新 たな 尾 側 胆 管 チューブを 経 空 腸 肝 管 縫 合 部 的 に
空 腸 経 由 で 留 置 した。 術 後 経 過 は 良 好 でドレーン,… 胆 管 チューブを 全
て 抜 去 した 状 態 で21 日 目 に 退 院 ,… 現 在 も 元 気 に 過 ごしている。【 考 察 】
肝 門 部 リンパ 節 郭 清 後 に 温 存 した 胆 管 が 虚 血 に 陥 り 術 後 狭 窄 を 来 した
症 例 報 告 は 散 見 されるが,… 胆 管 壊 死 まで 至 った 報 告 はない。 我 々は 壊
死 胆 管 の 再 建 術 式 として 一 期 的 修 復 を 行 わず 一 旦 ,… 胆 汁 を 完 全 外 瘻 と
し,… 炎 症 コントロールと 栄 養 状 態 改 善 を 図 った4カ 月 後 に 肝 管 空 腸 吻
合 術 を 二 期 的 に 行 い 安 全 に 修 復 できた。 本 症 例 では 有 茎 性 に 挙 上 した
大 網 は 再 建 に 際 し 局 所 炎 症 コントロールの 点 で 有 用 であったと 考 えら
れる。
-503-

P91-7 胆 嚢 癌 術 後 の 良 性 門 脈 閉 塞 と 難 治 性 胆 道 感 染 に 対 して、
IVR 及 び 手 術 にて 治 療 し 得 た1 症 例
東 京 女 子 医 科 大 学 八 千 代 医 療 センター 消 化 器 外 科
○… 濱 野 美 枝 , 鬼 澤 俊 輔 , 岡 野 雄 介 , 石 井 雅 之 , 山 本 伸 ,
新 井 田 達 雄
【 症 例 】76 歳 男 性 【 既 往 歴 】H9. S 状 結 腸 癌 H.12 胆 嚢 結
石 症 に 対 して 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 このときの 病 理 にて 胆 嚢 癌 を 診 断 さ
れたため、 胆 嚢 床 切 除 + 肝 外 胆 道 切 除 再 建 術 を 施 行 。( 他 院 )【 現 病 歴 】
H.21~22 年 までに 肝 膿 瘍 、 胆 管 炎 の 診 断 にて 入 退 院 を 繰 り 返 していた。
症 状 軽 快 しないため 精 査 加 療 目 的 に 当 科 紹 介 となった。 当 院 入 院 時 も
39 度 台 の 発 熱 が 続 いていたため、 胆 道 閉 塞 による 胆 管 炎 の 診 断 にて、
PTCD 施 行 した。 胆 道 造 影 にて 吻 合 部 狭 窄 は 認 めなかったが 挙 上 空 腸
に 凝 血 塊 を 認 めた。 精 査 のためのCTにて 門 脈 閉 塞 を 診 断 、 肝 十 二 指
腸 間 膜 を 郭 清 したため 挙 上 空 腸 に 側 副 血 行 路 ができ、その 部 位 の 静 脈
瘤 からの 出 血 で 挙 上 空 腸 が 閉 塞 し、 胆 汁 鬱 滞 をきたしたものと 考 えら
れた。H.22.7.6…IVR 下 に 門 脈 ステント 挿 入 、 周 囲 の 側 副 血 行 路 をコイ
ルで 遮 断 した。 術 後 、 門 脈 血 流 は 再 開 し、 経 過 は 良 好 であった。 外 来
にて 経 過 観 察 となったが、 約 半 年 後 のH.23.1 月 に 肝 膿 瘍 を 再 発 した。
入 院 し、 膿 瘍 ドレナージを 行 ったが、 肝 膿 瘍 は 軽 快 せず、 他 の 場 所 に
も 膿 瘍 形 成 をきたした。CT、 血 管 造 影 等 で 血 流 精 査 を 行 ったが 門 脈 、
動 脈 とも 血 流 は 良 好 であった。そのため、 再 度 PTCD 施 行 、PTCDか
らの 造 影 で 吻 合 部 狭 窄 は 認 められなかったが、 挙 上 空 腸 の 造 影 剤 の 流
出 が 不 良 であり、 挙 上 空 腸 での 胆 汁 鬱 滞 による 胆 道 内 圧 上 昇 が 今 回 の
病 態 ではないかと 考 えられた。この 間 、 肝 不 全 の 増 悪 もあり、 他 の 治
療 では 改 善 傾 向 がなかったため、 挙 上 空 腸 の 切 除 を 行 うこととなった。
3 月 28 日 手 術 施 行 。 開 腹 すると、 挙 上 空 腸 から 先 の 小 腸 が 癒 着 で 一 塊
となっており、 消 化 液 の 鬱 滞 の 原 因 となっていた。 癒 着 剥 離 を 行 い、
挙 上 空 腸 ― 十 二 指 腸 吻 合 を 行 った。 術 後 は 肝 不 全 も 改 善 し、 肝 膿 瘍 の
再 発 もなく 経 過 良 好 で 通 院 中 である。【 結 語 】 今 回 、 我 々は 胆 嚢 癌 術
後 の 良 性 門 脈 閉 塞 をIVRで 治 療 後 、 難 治 性 胆 道 感 染 に 対 して 手 術 にて
治 療 し 得 た1 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。
P91-8 胆 管 癌 に 対 するPpPD 術 後 4 年 目 に 膵 管 ロストステント
が 胆 管 空 腸 吻 合 部 に 嵌 入 し 肝 膿 瘍 をきたした1 例
1
福 山 市 民 病 院 外 科 、 2 岡 山 労 災 病 院 外 科
1,2
○… 大 村 泰 之 , 日 置 勝 義 1
, 野 島 洋 樹 1
, 佐 々 木 寛 1
,
井 谷 史 嗣 1
, 金 仁 洙 1 1
, 高 倉 範 尚
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 膵 消 化 管 吻 合 において、 膵 管 粘 膜 吻 合 は 一 般
的 に 行 われるようになったが、ステント 留 置 の 是 非 、 内 瘻 (ロストス
テント)なのか 外 瘻 なのかについては 十 分 な 結 論 は 出 ていない。 筆 者
らは 当 初 2003 年 までは 胆 管 ・ 膵 管 ともに 外 瘻 としていたが、そののち
膵 管 はロストステントとし、 胆 管 ステントから 透 視 下 に 抜 去 しながら
造 影 することによって 胆 管 、 膵 吻 合 部 の 確 認 が 可 能 となると 考 え 外 瘻
としていた。2006 年 からは 膵 管 は 不 完 全 内 瘻 とし、 胆 管 については 拡
張 があればno…stent、 拡 張 がなければ 不 完 全 内 瘻 としていた。 今 回 、
我 々は 下 部 胆 管 癌 に 対 してPpPD-IIを 行 い 膵 管 ロストステントとした
症 例 において 術 後 4 年 で、 肝 門 右 側 の 肝 膿 瘍 とその 膿 瘍 に 嵌 入 した 膵
管 チューブが 確 認 された 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は63 才
男 性 で2006 年 5 月 に 下 部 胆 管 癌 、T2…N1…M0に 対 してPpPDを 行 い。 膵
管 はロストステント、 胆 管 は 外 瘻 とした。 特 に 合 併 症 なく 経 過 し、 定
期 的 に 外 来 フォローとしていた。 再 発 なく 経 過 良 好 であったが、フォ
ローのCTでは 膵 管 チューブが 膵 空 腸 吻 合 部 に 留 まったままであった。
術 後 4 年 1カ 月 の2010 年 6 月 に 発 熱 を 主 訴 に 来 院 。 胆 管 炎 、 肝 膿 瘍 など
を 疑 いCTを 撮 影 したところ、 胆 管 空 腸 吻 合 部 に 接 する 肝 門 部 右 側 に
周 辺 が 造 影 され、 肝 膿 瘍 と 思 われるLDAとそれに 嵌 入 する 膵 管 チュー
ブが 確 認 された。 脱 落 膵 管 ステントが 胆 管 空 腸 吻 合 部 に 嵌 入 し、 物 理
的 な 胆 管 壁 障 害 にておこった 生 じた 肝 膿 瘍 と 判 断 し、Single…balloon
内 視 鏡 にてステントを 抜 去 した。 抜 去 後 は 速 やかに 発 熱 、 炎 症 反 応 、
画 像 所 見 も 改 善 し、ステント 抜 去 後 3 日 目 に 退 院 となった。 現 在 、 胆
管 癌 、 肝 膿 瘍 ともに 再 発 なく 外 来 フォロー 中 である。 我 々が 検 索 す
る 限 り 同 様 の 合 併 症 は 報 告 されておらず、 膵 管 ロストステントによる
稀 な 合 併 症 と 考 え 報 告 する。
P92-1 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 治 療 の 導 入 と 臨 床 および
組 織 学 的 効 果
1
国 立 病 院 機 構 災 害 医 療 センター 消 化 器 乳 腺 外 科 、 2 国 立 病 院 機 構
災 害 医 療 センター 放 射 線 治 療 科
○… 伊 藤 豊 1
, 石 橋 雄 次 1
, 大 森 敬 太 1
, 真 崎 純 一 1
, 石 黒 深 幸 1
,
渡 邊 善 史 1
, 若 林 和 彦 1 2
, 福 田 一 郎
【 目 的 】 進 行 性 膵 癌 に 対 し 化 学 放 射 線 治 療 (CRT)を 導 入 したので、
その 臨 床 効 果 と 組 織 学 的 効 果 について 検 討 する。【 対 象 】2010 年 、 当
院 の 放 射 線 機 器 が 一 新 され、 放 射 線 治 療 医 の 着 任 を 機 に、 進 行 性 膵 癌
に 対 し、 術 前 CRTを 導 入 した。 治 療 はS1を80mg/m2を3 週 間 投 与 、 同
時 に3D-CRTによる50Gyを5 週 間 の 照 射 を 行 った。Helical…CTおよび
PET-CT,…MRIの 評 価 を 行 い、 切 除 可 能 の 診 断 例 には 切 除 を 実 施 した。
効 果 不 良 例 は2 次 化 学 療 法 を 実 施 した。【 成 績 】11 例 に 実 施 した。 占 居
部 位 は 頭 部 6 例 、 体 部 4 例 、 尾 部 1 例 であった。 年 齢 は40~76 歳 、 平 均
66 歳 であった。 治 療 前 の 画 像 診 断 では、いずも 局 所 進 行 し 門 脈 浸 潤 を
認 めた 進 行 度 4aであった。11 例 のうち、1 例 が 消 化 器 症 状 が 強 く30Gy
で 終 了 、S1 内 服 は3 週 間 治 療 で 終 了 、その 他 は 完 遂 した。 治 療 終 了 後
の 画 像 評 価 では、 門 脈 浸 潤 の 改 善 1 例 、 肝 転 移 の1 例 を 確 認 。RECIST
評 価 ではCR…0 例 、PR1 例 、SD…9 例 、PD…1 例 であった。 開 腹 手 術 は
CRT 終 了 後 4~8 週 間 の 待 機 して 実 施 した。 上 腸 間 膜 静 脈 2 次 分 岐 浸 潤
症 例 のSD…1 例 をのぞき9 例 は 開 腹 した。 開 腹 時 に5mmの 肝 転 移 が 確 認
されたのは2 例 であった。 根 治 切 除 の7 例 はPD1 例 が2400gの 出 血 を 認
めた 以 外 、800g 以 下 の 出 血 で 無 輸 血 で 実 施 できた。 肉 眼 的 に 門 脈 浸
潤 ありと 診 断 し 門 脈 再 建 を5 例 に 行 った。ダウンステージは2 期 2 例 、3
期 が2 例 に 確 認 できた。 切 除 標 本 から 得 られた 組 織 学 的 効 果 はgrade…0
(1 例 )、1a(2 例 )、1b(1 例 )、2a(2 例 )、3(1 例 )であった。【 結 論 】S1 内
服 の3D-CRTを 導 入 により、11 例 中 4 例 のダウンステージを 得 ること
ができた。CRT 後 でも 出 血 を 増 加 することなく 切 除 が 可 能 であった。
P92-2 動 脈 浸 潤 Borderlineresectable 膵 癌 に 対 する 術 前 治
療 と 手 術 時 期 に 関 する 検 討
千 葉 県 がんセンター 消 化 器 外 科
○… 貝 沼 修 , 山 本 宏 , 趙 明 浩 , 太 田 拓 実 , 朴 成 進 ,
有 光 秀 仁
【 背 景 】Borderline…resectable(BR) 膵 癌 は 血 管 と 腫 瘍 の 関 係 から 定 義
されるが、 門 脈 全 周 性 やDP-CAR 可 能 な 症 例 は 術 前 治 療 なしでも 切 除
は 可 能 であるのに 対 し、SMAの 神 経 叢 やGDA 根 部 近 くに 浸 潤 してい
る 症 例 では 術 前 治 療 によりDown-stageされないと 切 除 できない。し
かし 術 前 治 療 後 のresectabilityの 可 否 については 明 確 な 基 準 がないの
が 現 状 である。 今 回 われわれは 動 脈 浸 潤 を 伴 うBR 膵 癌 切 除 例 のCT 像
と 切 除 標 本 の 病 理 所 見 を 対 比 し、 新 たな 知 見 を 得 たので 報 告 する。【 対
象 と 方 法 】BR 膵 癌 を 次 のように 定 義 した。 遠 隔 転 移 がなく(1) 門 脈 全
周 性 接 触 、 狭 窄 を 認 めるが 再 建 可 能 (2) 腹 腔 動 脈 、 総 肝 動 脈 浸 潤 を
認 めるが、DP-CARにて 切 除 可 能 (3)SMAに180 度 以 下 で 小 範 囲 の
接 触 。2006 年 以 降 の 膵 癌 切 除 141 例 でこの 定 義 にあてはまる 症 例 は20
例 で、(1)8 例 (2)7 例 (3)5 例 である。この 内 術 前 に 化 学 療 法 または
( 化 学 ) 放 射 線 療 法 を 施 行 した 症 例 は11 例 であり(BR-neo 群 ) 残 り9 例 は
手 術 先 行 (BR-SF 群 )で 行 った。また 動 脈 浸 潤 を 伴 う(2)(3) 症 例 におい
て 動 脈 と 腫 瘍 の 接 触 角 が1/2 周 以 上 をA、1/4 周 ~1/2 周 未 満 をB、1/4
周 以 下 をCと 定 義 した。【 結 果 】 主 腫 瘍 の 大 きさはBR-neo 群 において
平 均 35mmから25mmに 縮 小 した(p=0.0027).また 動 脈 との 関 係 では
BR-neo 群 において 治 療 前 は(A/B/C=5/1/1)であったが、 治 療 後 は(A/
B/C/=2/0/5)と 大 きくC 症 例 が 増 加 した。BR-SF 群 は 全 例 がAであった。
最 終 的 にAと 判 定 した 症 例 7 例 では 動 脈 もしくは 同 部 位 の 神 経 叢 に 浸
潤 が 全 例 で 認 められたのに 対 し、Cと 判 定 した6 例 で 軽 度 な 神 経 叢 浸
潤 を1 例 に 認 めるのみであった。BR-neoでは7 例 全 例 がR0であったの
に 対 し、BR-SFではR0/R1/R2が3/1/1であった。2 年 生 存 率 はBR-neo…
60%,…BR-SF…17%…とBR-neoで 良 好 な 傾 向 にあった。【 結 語 】 動 脈 浸 潤
を 疑 うBR 膵 癌 では 術 前 治 療 を 行 い、 血 管 との 接 触 が1/4 以 下 になれば
切 除 可 能 と 判 断 されると 考 えられた。
-504-

P92-3 BorderlineResectable 膵 癌 に 対 する 長 期 集 学 的 術 前
治 療 法 の 意 義 の 検 討
大 阪 大 学 消 化 器 外 科
○… 江 口 英 利 , 丸 橋 繁 , 小 林 省 吾 , 川 本 弘 一 , 和 田 浩 志 ,
種 村 匡 弘 , 森 正 樹 , 土 岐 祐 一 郎 , 永 野 浩 昭
膵 癌 治 療 の 目 的 は 予 後 改 善 であることは 言 うまでもないが、NCCNに
よるBorderline…Resectable 膵 癌 は「 半 数 の 症 例 が 外 科 切 除 出 来 る 程 度
の 画 像 所 見 」との 意 味 合 いで 定 義 されており、 切 除 不 可 能 な 症 例 や 切
除 可 能 であっても 切 除 が 予 後 改 善 に 寄 与 しない 症 例 をも 包 含 している。
膵 癌 に 対 する 化 学 療 法 の 選 択 肢 が 増 えつつある 今 日 、 切 除 が 予 後 改 善
に 本 当 に 寄 与 する 症 例 を 選 別 することは 重 要 である。 我 々は
Resectable 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 療 法 (CRT)の 豊 富 な 経 験 を 活
かし、Borderline…Resectable 症 例 にも 積 極 的 にCRTを 行 い、さらに 半
年 ~1 年 の 長 期 化 学 療 法 を 継 続 した 上 で 根 治 切 除 を 行 う 長 期 集 学 的 治
療 を 行 ってきた。【 対 象 と 方 法 】07 年 1 月 から11 年 10 月 までに 大 阪 大 学
附 属 病 院 にてBorderline…Resectable 膵 癌 と 診 断 された 症 例 で、40~
50Gyの 放 射 線 治 療 とGEMまたはGEM+S-1によるCRTを 施 行 した 症
例 を 対 象 とした。Borderlineの 定 義 は、CTにて 腫 瘍 が 主 要 動 脈 ( 上 腸
間 膜 動 脈 、 腹 腔 動 脈 、 肝 動 脈 、ただし 体 尾 部 腫 瘍 の 場 合 は 胃 十 二 指 腸
動 脈 を 含 む)に 明 らかに 接 しているものの180 度 未 満 の 症 例 で 遠 隔 転 移
の 無 いものとし、DP-CAR、 門 脈 切 除 再 建 、 下 大 静 脈 切 除 再 建 で 切 除
出 来 る 症 例 はResectableと 診 断 し 除 外 した。【 切 除 適 応 の 判 定 】CRT
終 了 後 に 化 学 療 法 を 継 続 しながら 定 期 的 にCTを 行 い、Resectableと
判 定 ( 動 脈 浸 潤 が 陰 性 化 )またはCRT 終 了 後 6ヶ 月 以 上 にわたって 主 病
変 に 増 大 傾 向 が 無 く 遠 隔 転 移 も 認 めない 場 合 は 根 治 術 を 施 行 した。【 結
果 】 対 象 症 例 は13 例 で、 男 : 女 =9:4、 平 均 年 齢 は67.0±10.7 歳 であっ
た。Borderlineと 診 断 した 理 由 は 腹 腔 動 脈 ~ 肝 動 脈 浸 潤 2 例 、 上 腸 間
膜 動 脈 浸 潤 9 例 、 両 方 の 浸 潤 2 例 であった。13 例 中 2 例 はCRT 終 了 後 に
遠 隔 転 移 を 認 め、6 例 はCRT 終 了 後 6ヶ 月 以 内 に 主 病 巣 の 増 大 を 認 め
たため 切 除 不 適 応 と 判 定 されたが、5 例 には 切 除 術 を 施 行 しえた。 切
除 症 例 の 治 療 開 始 から 切 除 までの 期 間 は11.6±5.8ヶ 月 であった。 切 除
症 例 に 周 術 期 合 併 症 はなかった。13 例 の3 年 生 存 率 は48.9%、 切 除 例 で
は100%であった。【 考 察 】Borderline…Resectable 膵 癌 に 対 して 長 期 集
学 的 治 療 を 行 い、 切 除 適 応 症 例 を 正 確 に 選 ぶことが 予 後 改 善 に 繋 がる
可 能 性 が 示 唆 された。
P92-4 Borderlineresectable 膵 癌 に 対 する 術 前 S-1 併 用 放
射 線 療 法 ・ 臨 床 試 験 における 課 題
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 高 橋 進 一 郎 , 小 西 大 , 木 下 敬 弘 , 後 藤 田 直 人 ,
加 藤 祐 一 郎 , 木 下 平
【 目 的 】Borderline…resectable 膵 癌 (BR 膵 癌 )に 対 する 術 前 S-1 併 用 放
射 線 療 法 (S-1/RT)pilot…studyの 現 状 を 検 証 し 多 施 設 共 同 臨 床 試 験 の
課 題 を 検 討 する。【 方 法 】H14-20 浸 潤 性 膵 管 癌 切 除 133 例 の 検 討 でBR
膵 癌 は 切 除 可 能 膵 癌 と 比 較 し 予 後 不 良 (MST;…BR 膵 癌 …16m、 切 除 可
能 膵 癌 …25m)かつ 局 所 再 発 が 高 頻 度 (BR 膵 癌 …48%、 切 除 可 能 膵 癌 …
31%)であった 事 から2010 年 9 月 よりBR 膵 癌 に 対 し 術 前 S-1/RTのpilot…
studyを 行 っている。BR 膵 癌 の 定 義 は(1) 門 脈 ・ 上 腸 間 膜 静 脈 の 両 側
性 浸 潤 、(2) 上 腸 間 膜 動 脈 に 腫 瘍 が180 度 以 下 の 範 囲 で 接 する、(3) 総 肝
動 脈 に 腫 瘍 が180 度 以 下 の 範 囲 で 接 する、(4) 腹 腔 動 脈 に 腫 瘍 が180 度 以
下 の 範 囲 で 接 する、とした。 正 確 な 癌 遺 残 度 診 断 のため 標 本 を 色 分 け
しインキングした( 膵 切 除 断 端 、RP 面 、 門 脈 切 痕 、SMA 剥 離 断 端 )。
2011 年 10 月 までにBR 膵 癌 と 診 断 された7 例 の 治 療 状 況 について 検 証 し
多 施 設 共 同 研 究 における 課 題 を 検 討 する。【 成 績 】BR 膵 癌 7 例 の 当 該
脈 管 は6 例 がSMA、1 例 がCHAであった。その 内 文 書 による 同 意 を 得
た6 例 にS-1/RTが 施 行 され、1 例 は 患 者 選 択 によりGemcitabine 全 身 化
学 療 法 が 行 われた。S-1/RT 後 切 除 例 は2 例 、S-1/RT 後 開 腹 したが 肝
転 移 ・ 腹 膜 転 移 の 為 非 切 除 が2 例 、S-1/RT 施 行 中 が2 例 であった。 切
除 例 はいずれもR0 切 除 であった。S-1/RT 後 早 期 に 撮 像 したCTによる
切 除 可 能 性 診 断 、 拡 大 郭 清 を 行 った 場 合 の 難 治 性 腹 水 、 比 較 的 多 い 転
移 によるPD 脱 落 例 、 等 の 問 題 点 を 経 験 した。BR 膵 癌 の 多 施 設 共 同 臨
床 試 験 では、 本 邦 の 実 情 に 即 したBR 膵 癌 の 定 義 (DP-CAR 症 例 を 含 め
るか、 門 脈 浸 潤 例 の 程 度 )、 適 格 性 及 び 評 価 判 定 に 厳 格 を 期 するため
の 画 像 ・ 病 理 中 央 診 断 、 治 療 効 果 を 反 映 する 適 切 な 治 療 効 果 判 定 時 期 、
安 全 性 を 考 慮 した 手 術 実 施 期 間 ・ 術 式 設 定 (リンパ 節 ・ 神 経 叢 郭 清 程
度 等 ) 等 の 合 意 形 成 が 必 要 と 考 えられた。【 結 論 】BR 膵 癌 に 対 する 術
前 S-1/RTでは 転 移 による 非 切 除 例 を 一 定 頻 度 で 認 めたが 切 除 例 はい
ずれもR0 切 除 が 可 能 であった。BR 膵 癌 の 臨 床 試 験 では 厳 格 な 適 格 性
が 重 要 であり、さらに 癌 遺 残 度 病 理 診 断 、 安 全 性 を 担 保 する 術 式 等 で
の 合 意 形 成 が 必 要 と 思 われた。
P92-5 当 科 における 切 除 不 能 局 所 進 行 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学
放 射 線 治 療 の 検 討
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 木 下 正 一 , 庄 雅 之 , 野 見 武 男 , 赤 堀 宇 広 , 山 戸 一 郎 ,
童 仁 , 北 東 大 督 , 川 口 千 尋 , 安 田 里 司 , 金 廣 裕 道 ,
中 島 祥 介
【 目 的 】 切 除 不 能 局 所 進 行 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 治 療 の 成 績 を
検 討 した.【 対 象 】2007 年 10 月 から2010 年 12 月 までに 当 科 で 加 療 を 行 っ
た 切 除 不 能 膵 癌 78 例 を 対 象 とした.【 結 果 】 切 除 不 能 膵 癌 74 例 の 生 存
期 間 中 央 値 MST( 月 )は11M,1 年 生 存 率 47%であった. 切 除 不 能 理 由 別
のMSTは, 肝 転 移 (33 例 )7.8M, 局 所 進 行 (30 例 )16.4M, 腹 膜 その 他 (11
例 )11Mであり, 肝 転 移 例 の 予 後 は 局 所 進 行 例 に 比 し, 有 意 に 不 良 で
あった(P=0.0003). 一 次 治 療 別 ではGEM:37 例 ,S-1:9 例 ,…GEM+S-1
(GS):21 例 ,…GEM/ 放 射 線 治 療 (GEM/Rad):7 例 で, 各 々MST8.7M,…
12.4M,12.5M,16.4Mであり,GSおよびGEM/Rad 治 療 はGEMに 比 し,
有 意 に 良 好 であった.また 局 所 進 行 例 のみでは,GS 一 次 治 療 11 例 の
予 後 は26.6M,GEM(8 例 )12Mに 比 し, 有 意 に 良 好 であった(P=0.027).
局 所 進 行 例 のうち4 例 (13%)では 化 学 療 法 が 奏 功 し,その 後 に 膵 切 除
を 行 った. 切 除 前 治 療 の 内 訳 は,GS3 例 とGEM/Rad1 例 であった.GS
療 法 3 例 にはさらにGEM/Radを 追 加 した 後 に 膵 切 除 を 行 った.2 例 に
門 脈 あるいは 右 半 結 腸 の 合 併 切 除 を 要 したが,いずれもN0かつR0で
あった. 術 前 治 療 期 間 は3-11Mであった. 治 療 開 始 後 MSTは26M(17-
38)であり, 比 較 的 良 好 であった.1 例 は38M 無 再 発 生 存 中 である.【 結
語 】 切 除 不 能 進 行 膵 癌 に 対 する 化 学 放 射 線 療 法 は 有 用 な 治 療 法 の 可 能
性 が 示 唆 され,… 症 例 を 集 積 して 検 討 すべきと 考 えられた.… 局 所 進 行 膵
癌 に 対 しては,GS 療 法 の 奏 功 率 が 比 較 的 高 く,また 奏 功 例 の 中 に 腫
瘍 縮 小 後 膵 切 除 により 長 期 生 存 が 得 られるものもあり, 妥 当 であると
思 われた.
P92-6 当 院 における 膵 頭 部 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 療 法 後
の 切 除 成 績
静 岡 県 立 総 合 病 院 外 科
○… 京 田 有 介 , 伊 関 丈 治 , 大 場 範 行
諸 言 膵 癌 に 対 し、 切 除 が 根 治 を 得 られる 唯 一 の 治 療 法 であるが、 切 除
例 の5 年 生 存 率 は10% 前 後 と 予 後 不 良 である。このことは 切 除 単 独 の
治 療 の 限 界 を 示 唆 しているとも 考 えられる。 近 年 治 療 成 績 の 向 上 を 目
指 して 様 々な 集 学 的 治 療 が 行 われており、 今 回 我 々は 当 院 における 膵
頭 部 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 療 法 後 の 切 除 成 績 を 報 告 する。 対 象
2001 年 11 月 から2011 年 5 月 まで 当 院 で 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した72
例 の 内 34 例 に 対 して 術 前 化 学 放 射 線 療 法 後 に 切 除 を 行 った。これらの
患 者 を 今 回 の 研 究 の 対 象 とした。 成 績 背 景 は 男 性 15 例 (44%)、 女 性 19
例 (56%)、 年 齢 の 平 均 値 は69 歳 (45 歳 -84 歳 )であった。 術 前 照 射 量 は
30Gy(3Gy10 回 )とした。 術 前 化 学 療 法 としてgemcitabineを 顆 粒 球 減
少 に 配 慮 しながら300mg…3 回 で 開 始 したが、 副 作 用 を 確 認 しながら 適
宜 増 減 した。 術 後 補 助 化 学 療 法 を26 例 (76%)に 施 行 した。 術 式 は4 例
(12%)にPDを、30 例 (88%)にPPPDを 施 行 した。 門 脈 合 併 切 除 、 再 建
を10 例 (29%)に 施 行 した。 最 終 病 期 はStage1、2、3、4がそれぞれ4 例 、
1 例 、14 例 、15 例 であった。R0 手 術 が26 例 (76%)、R1 手 術 が8 例 (24%)
であった。 膵 切 除 断 端 陽 性 、 膵 周 囲 剥 離 面 陽 性 をそれぞれ4 例 (12%)、
に 認 めた。リンパ 節 転 移 を17 例 (50%)に 認 めた。 在 院 死 は 認 めなかっ
た。 術 後 の 腹 腔 内 膿 瘍 に 対 してドレナージ 術 を2 例 (6%)に 施 行 したが、
それ 以 外 の 合 併 症 は 保 存 的 に 軽 快 した。 全 症 例 の3 年 、5 年 生 存 率 はそ
れぞれ44.7%、26.1%であった。また 解 析 の 結 果 、R1 手 術 、リンパ 節
転 移 が 有 意 に 予 後 不 良 因 子 としてあげられた。 結 語 膵 頭 部 癌 に 対 する
術 前 化 学 放 射 線 療 法 は 重 篤 な 合 併 症 もなく 安 全 に 施 行 可 能 である。
-505-

P92-7 術 前 化 学 放 射 線 療 法 を 施 行 した 切 除 可 能 局 所 進 行 膵 体
尾 部 癌 の1 例
1
金 沢 医 科 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 、 2 金 沢 医 科 大 学 放 射 線 科 、
3
金 沢 医 科 大 学 病 理
○… 上 田 順 彦 1
, 甲 斐 田 大 資 1
, 大 西 敏 雄 1
, 富 田 泰 斗 1
,
大 野 由 夏 子 1
, 野 口 美 樹 1
, 舟 木 洋 1
, 木 南 伸 一 1
, 表 和 彦 1
,
中 野 泰 治 1
, 小 坂 健 夫 1
, 的 場 宗 孝 2 3
, 野 島 孝 之
【はじめに】これまで 化 学 療 法 や 化 学 放 射 線 療 法 は 主 として 切 除 不 能
あるいは 再 発 膵 癌 に 対 しておこなわれてきた。 一 方 、 切 除 可 能 膵 癌 に
対 する 術 前 治 療 としての 位 置 付 けは 不 明 確 である。 今 回 、 切 除 可 能 局
所 進 行 膵 体 尾 部 癌 に 対 して 化 学 放 射 線 療 法 (NACRT) 後 に 切 除 した1
例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】60 歳 代 、 男 性 。【 主 訴 】 上 腹 部 痛 。
【 現 病 歴 】1か 月 前 から 主 訴 を 認 めた。 近 医 で 膵 体 部 に 腫 瘤 を 指 摘 さ
れ 当 科 に 紹 介 となった。【 現 症 】 臍 周 囲 に 軽 度 の 圧 痛 あり。【 血 液 検 査 】
CEA…14.0…ng/mL,…CA19-9…362.4…U/mLであった。【 画 像 所 見 】 腹 部
CT: 膵 体 尾 部 に 約 30mm 大 で 造 影 効 果 の 不 良 な 腫 瘍 性 病 変 を 認 めた。
腫 瘍 は 膵 実 質 から 背 側 に 浸 潤 していた。PET-CT: 腫 瘍 に 一 致 して
FDGの 集 積 を 認 め、SUV 値 は4.06であった。 膵 後 方 浸 潤 を 伴 った 膵 癌
と 診 断 した。 切 除 可 能 であるが、 根 治 を 目 指 してNACRTを 施 行 した。
【 方 法 】 腫 瘍 とその 後 方 浸 潤 部 、 右 側 はSMA 右 側 までを 含 む 範 囲 に4
門 照 射 total40Gyおこない、その 後 周 囲 の 線 量 を 減 らして7 門 定 位 照 射
で12Gy 追 加 し、 計 26 回 52Gy 照 射 した。また 照 射 に 合 わせてTS-1を
120mg/ 日 、5 投 2 休 で 投 与 した。 有 害 事 象 は 認 めなかった。【NACRT
の 効 果 】 照 射 終 了 後 5 週 間 で 手 術 を 行 った。この 間 CA19-9は362から
63.2と 低 下 した。CTによる 判 定 では 腫 瘍 の 大 きさは 変 わらなかった
がPET-CTではFDGの 集 積 は 認 めなくなった。【 手 術 】 腎 前 筋 膜 の 背
側 に 入 り、その 層 を 維 持 しながら 膵 体 尾 部 を 起 こし 切 除 した。リンパ
節 郭 清 はD1とNo.7,9,14p,14dをpick…upした。【 病 理 所 見 】 腫 瘍 部 分 は
広 範 囲 に 線 維 化 に 陥 っており、その 中 にviableな 癌 細 胞 が 散 在 性 に 残
存 していた。 脾 動 脈 周 囲 に2か 所 膵 外 神 経 浸 潤 と 脾 静 脈 浸 潤 も 認 めた。
病 理 診 断 は2.5×1.7×4.0cm,…tub2,…sci,…pS(-),…pRP(-),…pPVsp(+),…pA
(-),… pPLspa(+),… pOO(-),… pT4,… pN(-),… cM0,… fStageIVa,… pPCM(-),…
cBCM(-),…pDPM(-),…R0であった。NACRTの 効 果 判 定 はGrade2であっ
た。【 予 後 】 術 後 はGEMを3 週 投 与 1 週 休 薬 で 継 続 し、9カ 月 経 過 して
再 発 の 兆 候 はない。【 結 語 】 切 除 可 能 局 所 進 行 膵 体 尾 部 癌 に 対 して 術
前 化 学 放 射 線 療 法 と 根 治 手 術 の 併 用 で、より 根 治 性 を 高 めることがで
きる 可 能 性 が 示 唆 された。
P92-8 切 除 不 能 の 局 所 進 行 膵 癌 に 対 して 化 学 放 射 線 療 法 を 行
い、ダウンステージと 診 断 され、 術 後 2 年 が 経 過 した1 例
1
大 阪 府 立 成 人 病 センター 検 診 部 消 化 器 検 診 科 、 2 大 阪 府 立 成 人
病 センター 肝 胆 膵 内 科 、 3 大 阪 府 立 成 人 病 センター 外 科 、 4 大
阪 府 立 成 人 病 センター 放 射 線 治 療 科 、 5 関 西 医 科 大 学 外 科
○… 井 岡 達 也 1 1,2
, 片 山 和 宏 , 高 橋 秀 典 3
, 大 東 弘 明 3
,
中 村 聡 明 4
, 西 山 謹 司 4
, 柳 本 泰 明 5
, 里 井 壯 平 5
,
5
權 雅 憲
症 例 は70 歳 代 の 女 性 。 主 訴 はなし。 既 往 歴 :50 歳 子 宮 筋 腫 、63 歳 脳 内
出 血 、 喫 煙 歴 なし。 家 族 歴 に 特 記 事 項 なし。 経 過 : 高 血 圧 のため 近 医
経 過 観 察 中 、 膵 体 部 腫 瘍 を 指 摘 され、 平 成 21 年 8 月 27 日 に 当 科 を 受 診
した。 造 影 腹 部 CT 検 査 にて、 膵 体 部 に 径 3.5cmの 乏 血 性 腫 瘍 を 認 め、
腹 腔 動 脈 浸 潤 陽 性 から 切 除 不 能 と 診 断 された。 体 外 US 下 膵 腫 瘍 生 検
にて 中 分 化 腺 癌 と 確 定 診 断 された。 標 準 的 治 療 としてゲムシタビン
(G) 単 独 または5FU 併 用 化 学 放 射 線 療 法 (CRT)、 次 いで 研 究 的 治 療 に
ついて 説 明 し、 後 者 を 選 択 された。 平 成 21 年 9 月 16 日 からG+S1を 併 用
CRTを 開 始 した(G…834mg/…S1…80mg/…2W1R/…1.8Gy*28=50.4Gy)。 経
過 中 、グレード4の 好 中 球 減 少 を 認 めたため、 規 定 によりS1を60mgに
減 量 した。 他 の 有 害 事 象 は、グレード1の 下 痢 および 食 欲 不 振 のみで
あった。 同 年 11 月 19 日 から、GS 併 用 療 法 を 維 持 量 にして 再 開 した(G…
1390mg/…S1…80mg/…2W1R)。 経 過 中 、 好 中 球 減 少 にて、 規 定 によりG…
1088mgに 減 量 した。 膵 腫 瘍 は、6 週 間 後 に1.5cmに、12 週 間 後 に1.0cm
に 縮 小 した。18 週 間 後 には 腹 腔 動 脈 周 囲 の 軟 部 組 織 の 濃 度 上 昇 が 不 明
瞭 となり、 合 同 検 討 会 にて 複 数 の 外 科 医 により、ダウンステージと 診
断 された。 患 者 の 都 合 により、 平 成 22 年 2 月 25 日 に 関 西 医 科 大 学 にて、
膵 体 尾 部 切 除 ( 脾 摘 、 胆 嚢 摘 出 、 総 肝 動 脈 合 併 切 除 )がおこなわれた。
病 理 組 織 所 見 は、Pb,…10x…5mm,…infiltrative…type,…Invasive…ductal…
carcinoma,…moderately…differentiated…tubular…carcinoma,…scirrhous…
type(post-CRT),… INF-γ(post-……CRT),… ly1,… v0,… ne1,… mpd(-),… pT1
(post-CRT),…p S( - …pRP(-1),…pPVsp(-1),…pAce(-),…p P L( - …pPCM(-),…
pBCM(-),…pDCM(-),…pN0,… 治 療 効 果 判 定 …Evans…IIb 以 上 、T1N0M0:…
fStage…Iであった。 同 年 4 月 8 日 から、 術 後 補 助 療 法 として6ヶ 月 間 のG
単 独 療 法 (1300mg/…2W1R)が 追 加 された。 術 後 3カ 月 に1 回 の 造 影 腹 部
CT 検 査 、1 年 に1 回 の 全 身 PET 検 査 を 追 加 しているが、 再 発 所 見 を 認
めない。なお、 患 者 のPSは0で、 下 痢 なども 認 めない。【まとめ】 切
除 不 能 の 局 所 進 行 膵 癌 に 対 して、GS 併 用 化 学 放 射 線 療 法 およびGS 併
用 療 法 をおこない、 根 治 的 膵 体 尾 部 切 除 を 経 て、2 年 間 無 再 発 の 症 例
を 経 験 した。
P92-9 膵 頭 部 領 域 癌 に 対 する 上 腸 間 膜 動 脈 周 囲 リンパ 節 郭 清
の 問 題 点
近 畿 大 学 医 学 部 外 科
○… 橋 本 直 樹
膵 悪 腫 瘍 の 外 科 的 手 術 において、その 根 治 性 追 求 のため 上 腸 間 膜 動 脈
(SMA) 周 囲 の 郭 清 が 行 われている。 全 郭 清 を 行 うと 術 後 の 消 化 吸 収
障 害 が 高 度 となる 欠 点 がある。その 原 因 解 明 について 以 下 の 実 験 をし
た。( 方 法 ) 雑 種 成 犬 を 用 い、SMA 周 囲 のDenervation(De 群 )
(n=8),Control 群 (n=6)を 作 成 した。 術 後 、 毎 週 、 体 重 および 便 の 性 状
を 調 べ、 第 4 週 にD-xyloseテスト、 術 後 5 週 目 、Denervation 群 の 小 腸
組 織 、 絨 毛 、gut…peptide(VIP,サブスタンスP,セロトニン)に 対 する 影
響 を 検 討 するために、 両 群 を 開 腹 し、 小 腸 組 織 を 採 取 し、 小 腸 の 組 織
像 、 小 腸 粘 膜 の 湿 重 量 、 蛋 白 量 、brush…border…enzyme(Alp 活 性 、γ
-GTP 活 性 )、 組 織 中 のVIP,substance…P,serotoninを 測 定 した。( 結 果 )1.
便 の 性 状 および 体 重 :De 群 は 術 後 2 週 目 まで 水 様 性 下 痢 であったが、
次 第 に 改 善 傾 向 がみられ、4 週 目 には 軟 便 となった。しかし、 術 前 の
体 重 を100%とするとControl 群 は、1 週 目 93% 以 後 漸 増 し、4 週 目 には、
97%となった。 一 方 、De 群 は1 週 目 87% 以 後 、 漸 減 し、3 週 目 には
79%,4 週 目 には82%となり 賓 回 の 下 痢 を 伴 う 体 重 の 低 下 がみられた。
2.D-xylose:De 群 はControl 群 に 比 し 有 意 に 低 値 を 呈 した。3. 小 腸 組
織 のbrush…border…enzyme:De 群 はControl 群 に 比 し、 有 意 に 低 値 を
呈 し た。4.gut…peptide(VIP,Serotonin,Substance…P):De 群 はControl
群 に 比 し 有 意 に 高 値 を 呈 した。5、 湿 重 量 、 蛋 白 量 :いづれもDe 群 は
Control 群 に 比 し 有 意 に 低 値 を 呈 した。( 結 語 )SMA…denervation 後 、 小
腸 粘 膜 の 湿 重 量 、 蛋 白 量 の 有 意 な 低 下 、brush…border…enzyme(Alp,
γ-GTP)の 有 意 な 低 下 、gut…peptideのVIP,…Substance…P,…Serotoninの
有 意 な 上 昇 がみられた。これらが、SMA…denervation 後 の 消 化 急 不 良
の 一 因 となっていることが 示 唆 された。
P92-10 術 前 放 射 線 化 学 療 法 後 切 除 し 病 理 学 的 CRであった 膵
扁 平 上 皮 癌 の 一 例
東 京 医 科 歯 科 大 学 医 学 部 付 属 病 院 肝 胆 膵 総 合 外 科
○… 三 浦 智 也 , 伴 大 輔 , 藍 原 有 弘 , 入 江 工 , 落 合 高 徳 ,
工 藤 篤 , 中 村 典 明 , 田 中 真 二 , 有 井 滋 樹
【 背 景 】 近 年 の 化 学 療 法 の 進 歩 により、 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 療 法 後
切 除 可 能 となる 報 告 が 増 え、その 意 義 が 注 目 されている。 今 回 我 々は
膵 扁 平 上 皮 癌 に 対 し 術 前 放 射 線 化 学 療 法 を 施 行 し 切 除 し 得 た 一 例 を 経
験 し 報 告 する。【 症 例 】64 歳 男 性 。 腹 痛 、 血 便 にて 近 医 受 診 し、 膵 頭
部 に 径 3cm 大 の 乏 血 性 腫 瘤 を 認 め、 十 二 指 腸 浸 潤 、 上 腸 間 膜 動 静 脈 浸
潤 を 伴 う 膵 頭 部 癌 と 診 断 された。 十 二 指 腸 から 生 検 し 切 除 不 能 膵 扁 平
上 皮 癌 として 放 射 線 化 学 療 法 を 施 行 した。(TS1…100mg/ 日 (day1~21)、
cisplatin120mg/ 日 day8の4 週 間 1クール 施 行 し、 総 線 量 50Gyの 放 射 線
治 療 を 併 用 。2クール 目 は 骨 髄 抑 制 にてTS1のみ 投 与 。) 治 療 終 了 後 3カ
月 後 のCT 検 査 にて 著 明 な 縮 小 効 果 を 認 めCRと 診 断 し、 亜 全 胃 温 存 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 、 上 腸 間 膜 静 脈 合 併 切 除 を 施 行 し 切 除 した。 充 分 な 側
副 血 行 路 の 発 達 があり 再 建 は 行 わなかった。 病 理 所 見 では 主 病 変 は 瘢
痕 組 織 に 置 換 されており 腫 瘍 細 胞 を 認 めず 病 理 学 的 CRと 診 断 された。
現 在 もTS-1 単 剤 内 服 継 続 にて、 発 症 後 約 18カ 月 、 術 後 約 10カ 月 にお
いて 無 再 発 生 存 中 である。【まとめ】 極 めて 稀 な 膵 扁 平 上 皮 癌 切 除 不
能 症 例 に 対 し 放 射 線 化 学 療 法 後 切 除 施 行 し、 病 理 学 的 CRを 得 た 症 例
を 経 験 し 報 告 する。
-506-

P93-1 病 理 学 的 ts1 膵 癌 20 例 の 検 討
静 岡 県 立 総 合 病 院 消 化 器 外 科
○… 宮 川 亨 平 , 京 田 有 介 , 渡 辺 昌 也 , 大 端 考 , 大 場 範 行 ,
高 木 正 和 , 伊 関 丈 治
近 年 画 像 診 断 の 進 歩 に 伴 い、 病 理 学 的 最 大 腫 瘍 径 2cm 以 下 の 小 膵 癌
(ts1)の 症 例 が 増 えてきている。なかでもpStageI 症 例 では 比 較 的 良 好
な 予 後 が 期 待 されているが、 他 臓 器 の 早 期 癌 と 比 べると 満 足 すべきも
のではない。 今 回 、 当 科 で 経 験 した 組 織 学 的 ts1 膵 癌 症 例 に 対 し、そ
の 特 徴 について 検 討 を 行 った。【 対 象 と 方 法 】1997~2010 年 の 間 での
当 科 における 浸 潤 性 膵 管 癌 切 除 124 例 のうち 組 織 学 的 にts1であった20
例 を 対 象 とした。 男 女 比 は 男 性 14 例 、 女 性 6 例 、 平 均 年 齢 は68 歳 、 病
変 主 座 は 膵 頭 部 16 例 、 膵 体 尾 部 4 例 であった。 症 例 のpStageはI…10 例 、
II…0 例 、III…7 例 、IVa…3 例 であった。 組 織 型 は 高 分 化 型 腺 癌 1 例 、 中 分
化 型 腺 癌 15 例 、 低 分 化 型 腺 癌 2 例 、 腺 扁 平 上 皮 癌 1 例 、 粘 液 癌 1 例 であっ
た。5 年 生 存 率 47%、3 年 以 上 /3 年 未 満 の 無 再 発 生 存 中 9 例 /2 例 と 膵
臓 癌 全 体 に 比 べて 良 好 であった。13 例 については 術 前 CRTが 施 行 さ
れていたが、この 症 例 群 での5 年 生 存 率 は50%と 有 意 差 は 認 められな
かった。CRT 前 後 でのCT 上 の 腫 瘍 径 の 縮 小 効 果 は 軽 度 であった。 術
後 組 織 学 的 診 断 ではR0…16 例 、R1…4 例 であった。R0かつpStageIの8 例
の 中 で、pPCM(+)が2 例 存 在 したものの5 年 生 存 率 は75.0%と 良 好 で
あった。【 結 論 】ts1 膵 癌 の 中 でpStageI 症 例 に 対 しては、 病 理 学 的 膵
切 除 断 端 (pPCM)を 陰 性 にすることが 重 要 な 課 題 である。 一 方 ts1で
あっても、pStageIII・IVの 症 例 に 関 してはその 遠 隔 成 績 は 比 較 的 不
良 であり、 術 後 化 学 療 法 が 必 須 と 考 えられた。また 術 前 CRT 実 施 の
有 無 による 遠 隔 成 績 の 差 は 確 認 しえなかった。
P93-2 StageI 膵 癌 7 切 除 例 の 病 理 学 的 検 討
久 留 米 大 学 外 科
○… 赤 須 玄 , 木 下 壽 文 , 堀 内 彦 之 , 安 永 昌 史 , 久 下 亨 ,
石 川 博 人 , 川 原 隆 一 , 丸 山 祐 一 郎 , 御 鍵 和 弘 , 川 嶋 裕 資 ,
吉 富 宗 宏 , 北 里 雄 平
【はじめに】 膵 癌 はStage…Iであっても5 年 生 存 率 は52.5%(1991~2000)
に 過 ぎず, 他 の 癌 腫 に 比 べ 予 後 不 良 なのが 現 状 である.そこで,より
長 期 予 後 を 期 待 できるような 絞 り 込 みを 目 的 として, 当 科 で 経 験 した
Stage…I 膵 癌 について 病 理 学 的 所 見 と 予 後 との 検 討 を 行 った.【 対 象 】
2000 年 1 月 ~2009 年 12 月 までに 当 科 で 経 験 したStage…I 膵 癌 で 切 除 後 3 年
以 上 の 経 過 観 察 が 可 能 であった7 例 …(IPMCは 除 く)を 対 象 とした. 平
均 年 齢 は70.7 歳 で, 男 性 5 例 , 女 性 2 例 であった. 占 拠 部 位 はPhが2 例 ,
Pbtが5 例 であった. 術 式 はPDが1 例 ,DPが5 例 ,TPが1 例 であった.
術 中 放 射 線 照 射 を2 例 に 行 っており, 術 後 補 助 化 学 療 法 は4 例 に 行 って
いる.1 例 が 術 後 病 理 組 織 学 的 検 索 で 癌 遺 残 (R1)を 認 めた.3 年 以 内
の 再 発 による 原 病 死 はR1の1 例 を 含 む3 例 で, 他 病 死 は 認 めなかった.
全 体 のMSTは1099 日 で,3 年 生 存 率 は57.1%であった.【 結 果 】 腫 瘍 径
は10~18mmで, 組 織 型 は 高 分 化 型 が1 例 , 中 分 化 型 が5 例 , 高 ~ 中 分 化
型 が1 例 であった. 間 質 量 は 髄 様 型 が1 例 , 中 間 型 が3 例 , 硬 性 型 が3 例
であった. 浸 潤 増 殖 様 式 (INF)はINFβが5 例 ,INFγが2 例 であった.
リンパ 管 浸 潤 (ly)が7 例 , 静 脈 浸 潤 (v)が6 例 , 膵 内 神 経 浸 潤 (ne)が4 例
にみられた. 膵 管 内 進 展 (MPD)は1 例 にみられた. 組 織 型 , 間 質 量 ,
INF,ly,v,ne,MPDでは 生 存 例 と 再 発 死 亡 例 に 明 らかな 差 は 認 められな
かったが, 腫 瘍 径 を15mm 以 下 と15mmより 大 きなものとで 大 別 した
ところ 生 存 例 と 再 発 死 亡 例 で 差 が 認 められた(P≦0.05).【 結 語 】 当 院
でのStage…I 膵 癌 の 予 後 も 必 ずしも 良 好 ではないが, 少 なくとも 腫 瘍
径 15mm 以 下 であることで 長 期 予 後 が 期 待 できると 考 えられた.また,
Stage…I 膵 癌 であっても 長 期 予 後 を 得 るにはR0 手 術 が 必 須 である.
P93-3 StageI 膵 癌 切 除 症 例 に 関 する 検 討
自 治 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 兼 田 裕 司 , 佐 田 尚 宏 , 田 口 昌 延 , 笠 原 尚 哉 , 森 嶋 計 ,
遠 藤 和 洋 , 小 泉 大 , 笹 沼 英 紀 , 佐 久 間 康 成 , 清 水 敦 ,
俵 藤 正 信 , 安 田 是 和
【 背 景 ・ 目 的 】 近 年 の 画 像 診 断 の 進 歩 は 膵 癌 発 見 率 の 上 昇 に 寄 与 して
いるが、 膵 癌 の 早 期 発 見 は 未 だに 困 難 であり、Stage…Iで 外 科 的 切 除
に 至 る 症 例 は 少 ないのが 現 状 である。 今 回 我 々は、 当 院 でのStage…I
膵 癌 切 除 症 例 について 検 討 した。【 対 象 ・ 方 法 】2000 年 1 月 から2011 年
10 月 までの 間 に 当 院 で 経 験 した 膵 癌 切 除 例 110 例 のうち、pStage…I( 膵
癌 取 扱 い 規 約 第 6 版 )でIPMC 症 例 を 除 く8 例 ( 管 状 腺 癌 6 例 、 低 分 化 腺
癌 1 例 、 内 分 泌 癌 1 例 )を 対 象 とし、 術 前 腫 瘍 マーカー、 術 前 病 理 診 断 、
術 後 再 発 の 有 無 について 検 討 した。【 結 果 】 男 性 4 例 、 女 性 4 例 、 平 均
年 齢 58.3 歳 、 腫 瘍 の 存 在 部 位 は 膵 頭 部 2 例 、 膵 体 部 6 例 で 平 均 腫 瘍 径 は1.4…
cm、 術 式 は 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 2 例 、 膵 体 尾 部 切 除 術 6 例 で
あった。 画 像 診 断 に 至 った 契 機 は、 偶 発 癌 4 例 、 腹 痛 精 査 2 例 、 急 性 膵
炎 精 査 1 例 、 高 血 糖 精 査 1 例 であった。 術 前 のCEAが 高 値 (≧4.5…ng/
ml)であった 症 例 は0 例 ( 陽 性 率 0%)、CA19-9が 高 値 (≧36…U/ml)であっ
た 症 例 は4 例 ( 陽 性 率 50%)、DUPAN-IIが 高 値 (≧150…U/ml)であった
症 例 は0 例 ( 陽 性 率 0%)であった。 術 前 病 理 診 断 で 悪 性 所 見 を 認 めた 症
例 は 超 音 波 内 視 鏡 下 吸 引 生 検 (EUS-FNA)を 施 行 した1 例 のみであっ
た。 膵 液 細 胞 診 は4 症 例 に 対 して 合 計 5 回 施 行 されているが、いずれも
悪 性 所 見 を 認 めなかった。 術 後 再 発 を 認 めたのは2 症 例 で、それぞれ
術 後 5 年 、 術 後 7 年 で 残 膵 再 発 を 認 めた。【 考 察 】 腫 瘍 マーカーでは
CA19-9が 比 較 的 陽 性 率 が 高 かった。 膵 液 細 胞 診 の 陽 性 例 はなく、
Stage…I 膵 癌 での 診 断 的 有 用 性 は 低 いと 考 えられ、EUS-FNAの 評 価 が
必 要 である。 再 発 症 例 では 術 後 5 年 以 降 に 再 発 を 認 めた。【 結 論 】 早 期
膵 癌 が 疑 われる 症 例 では 腫 瘍 マーカー・ 膵 液 細 胞 診 陰 性 例 が 大 多 数 で、
EUS-FNAやTotal…biopsy 目 的 で 外 科 的 切 除 を 考 慮 する 必 要 がある。
膵 癌 切 除 例 では 消 化 器 癌 の 一 般 的 な 術 後 観 察 期 間 である5 年 以 降 も
follow…upが 必 要 である。
P93-4 Stage0-II 膵 癌 切 除 例 の 臨 床 病 理 学 的 検 討
磐 田 市 立 総 合 病 院 消 化 器 外 科
○… 落 合 秀 人 , 村 上 智 洋 , 片 橋 一 人 , 神 藤 修 , 鈴 木 昌 八
< 目 的 > 当 科 で 切 除 した 比 較 的 早 期 の 膵 癌 (Stage…0-II)を 臨 床 病 理 学
的 に 検 討 し、その 特 徴 を 明 らかにする。< 対 象 ・ 方 法 >2005 年 5 月 か
ら2011 年 11 月 までの 期 間 に 当 科 でR0-1の 膵 切 除 術 を 施 行 した 膵 癌 40 例
のうち、 詳 細 な 検 討 可 能 なStage0-IIの14 例 (Stage…0:4 例 、I:2 例 、
II:8 例 )について 臨 床 病 理 学 的 に 検 討 した。< 結 果 > 年 齢 は45-84 歳 ( 平
均 66.4 歳 )で、 男 女 比 は7:7。 観 察 期 間 は2-56ヵ 月 ( 中 央 値 15ヵ 月 )で、
膵 頭 部 癌 5 例 、 膵 体 尾 部 癌 9 例 であった。 併 存 症 は 糖 尿 病 が8 例 と 最 も
多 く、ついで 高 血 圧 の6 例 であった。14 例 中 10 例 が 無 症 状 で、 検 診 も
しくは 他 疾 患 の 経 過 観 察 中 に 画 像 所 見 ( 膵 管 拡 張 のみ2 例 、 腫 瘤 像 + 膵
管 拡 張 8 例 )で 指 摘 された。 切 除 術 式 は 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 5 例 、 膵 体
尾 部 切 除 術 9 例 。 組 織 型 はIPMCが7 例 であり、 浸 潤 性 膵 管 癌 は 管 状 腺
癌 6 例 、PanIN-3が1 例 であった。Stage…I,IIの10 例 ではts1が3 例 ( 最 小
は 浸 潤 性 膵 管 癌 で7mm)、ts2が7 例 、リンパ 節 転 移 は1 例 のみであっ
たが、 脈 管 侵 襲 または 神 経 浸 潤 が5 例 に 認 められた。Stage…0-IIの3 年
生 存 率 は 約 63%であり、4 例 で 再 発 した。また 浸 潤 性 膵 管 癌 Stage…Iの
1 例 は、リンパ 管 および 神 経 浸 潤 が 高 度 であり、 術 後 13ヶ 月 で 局 所 お
よび 腹 膜 播 種 再 発 し、 術 後 27ヵ 月 で 癌 死 した。Stage…III 以 上 との 差 が
認 められたのは 有 症 状 率 、DMの 併 存 率 と、 全 生 存 率 および 無 再 発 生
存 率 であったが、IPMC7 例 を 除 いた 膵 管 癌 のみ7 例 の 検 討 では、 無 再
発 生 存 および 全 生 存 率 での 有 意 差 は 認 められなかった。< 結 語 >
Stage…0-II 膵 癌 はStage…III,IVに 比 べ、 有 意 に 予 後 が 良 いことが 示 され
たが、 浸 潤 性 膵 管 癌 の 症 例 がまだ 少 なく、さらなる 蓄 積 が 必 要 である。
また 症 状 のない 症 例 が 約 71%と 多 く、 発 見 率 を 向 上 させるには 無 症 状
での 画 像 評 価 が 必 須 であり、 特 にDM 症 例 のスクリーニングが 重 要 で
あると 考 えられた。
-507-

P93-5 1cm 以 下 小 膵 癌 の2 例
1
足 利 赤 十 字 病 院 外 科 、 2 足 利 赤 十 字 病 院 放 射 線 診 断 科 、 3 足
利 赤 十 字 病 院 検 査 部
○… 瀧 川 穣 1
, 前 田 大 1
, 藤 崎 真 人 1
, 松 田 圭 央 1
, 岸 田 憲 弘 1
,
佐 藤 浩 三 2
, 潮 田 隆 一 2 3
, 清 水 和 彦
【 緒 言 】 膵 癌 の 予 後 は 非 常 に 厳 しく、 根 治 切 除 できたとしても 長 期 生
存 症 例 は 限 られている。 唯 一 長 期 生 存 の 可 能 性 は 早 期 と 考 えられる 微
小 膵 癌 を 発 見 切 除 することである。 今 回 我 々は2 例 の1cm 以 下 Stage…I
膵 癌 を 切 除 し 得 たのでこれを 報 告 する。【 症 例 】 症 例 1は79 歳 男 性 、2
年 前 の 直 腸 癌 切 除 後 の 経 過 観 察 CTにて 主 膵 管 拡 張 を 指 摘 された。
MDCTでは 主 膵 管 狭 窄 部 に 一 致 して 造 影 効 果 の 異 なる 領 域 を 認 めた
が、 腫 瘍 として 認 識 できなかった。EUSで 同 部 位 に11mm 大 の 低 エコー
腫 瘤 を 認 め、ERCPにて 膵 頭 部 主 膵 管 に5mm 長 の 高 度 狭 窄 像 あり、 擦
過 細 胞 診 にてClass…IV、 膵 頭 部 癌 と 診 断 した。 全 胃 幽 門 輪 温 存 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 D2 郭 清 を 施 行 し、 病 理 検 査 にて 膵 頭 部 に9mmの 高 分
化 型 管 状 腺 癌 、pT1N0M0…Stage…I( 膵 癌 取 り 扱 い 規 約 第 6 版 )と 診 断 し
た。 現 在 術 後 4ヶ 月 で 外 来 にて 補 助 化 学 療 法 施 行 中 である。 症 例 2は76
歳 女 性 、 近 医 の 腹 部 US…にて 膵 体 尾 部 主 膵 管 拡 張 を 指 摘 され、 当 院 を
受 診 。MDCTで 膵 体 尾 部 主 膵 管 の 高 度 拡 張 と、その 中 枢 側 に15mm 大
の 腫 瘍 を 認 め、EUSにて 同 部 位 に11mmの 低 エコー 腫 瘤 を 認 めた。
ERCPで 膵 体 部 主 膵 管 の9mm 長 の 高 度 狭 窄 像 あり、 同 部 位 よりの 擦 過
細 胞 診 がClass…IIIであったが、 腺 癌 も 否 定 できないとのコメントもあ
り、 臨 床 的 に 膵 癌 と 診 断 した。 尾 側 膵 切 除 術 D2 郭 清 を 行 い、 病 理 学
的 検 索 にて10mm 大 の 高 分 化 型 管 状 腺 癌 を 認 め、pT1N0M0…Stage…Iと
診 断 した。【 考 察 】 文 献 的 にStage…I 膵 癌 は5 年 生 存 率 が6… 割 程 度 あり、
それ 以 上 の 進 行 癌 と 比 較 して 明 らかによいと 考 えられ、TS1の 中 でも
更 に 小 さな10mm 以 下 のものは、 長 期 予 後 が 期 待 できる。しかしなが
ら 膵 癌 登 録 のデータによると、 通 常 型 膵 癌 の 中 で10mm 以 下 の 切 除 例
は 全 体 の1% 以 下 しかない。 今 回 の2 例 は 画 像 的 に 主 膵 管 拡 張 を 指 摘 さ
れ、 精 査 にて 膵 癌 が 確 定 した。MDCTで 腫 瘍 として 認 識 困 難 な 場 合
でもわずかに 造 影 効 果 が 異 なる 領 域 を 認 めた。 膵 管 拡 張 などの 副 次 的
所 見 を 見 逃 さず、 積 極 的 にEUSやERCPを 含 めた 精 査 をすることが 微
小 膵 癌 の 発 見 、 切 除 につながると 考 えられた。
P93-6 膵 管 狭 窄 の7 年 にわたる 経 過 観 察 後 に 膵 癌 を 認 めpTis
にて 切 除 しえた1 例
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科
○… 佐 々 木 一 樹 , 高 橋 秀 典 , 大 東 弘 明 , 五 十 嵐 佑 子 ,
富 原 英 生 , 橘 高 弘 忠 , 真 貝 竜 史 , 本 告 正 明 , 後 藤 邦 仁 ,
岸 健 太 郎 , 能 浦 真 吾 , 山 田 是 正 , 藤 原 義 之 , 大 植 雅 之 ,
矢 野 雅 彦 , 石 川 治
【 症 例 】70 歳 代 / 女 性 。2003 年 、 前 医 で 膵 管 狭 窄 を 指 摘 され、 精 査 目
的 で 当 院 受 診 。2004 年 5 月 ERCP 施 行 。 頭 側 膵 管 に2か 所 狭 窄 、 及 びそ
の 尾 側 膵 管 の 拡 張 ( 径 8mm)を 拡 張 を 認 めるも、 腫 瘤 像 は 認 めなかった。
膵 管 ブラシ 擦 過 細 胞 診 、 及 び、 膵 液 細 胞 診 とも 陰 性 であった。 以 後 、
3-4か 月 毎 にエコー、1 年 毎 にMRCPにて 経 過 観 察 された。2011 年 4 月
MRCPにて 体 部 膵 管 が9mm 大 と 拡 張 の 増 強 を 認 めた。 血 液 検 査 にて
P-Amy:53IU/l、エラスターゼ:282ng/dl、と 軽 度 上 昇 、 腫 瘍 マーカー
では、CA19-9:21…U/mlと 正 常 範 囲 内 であった。CTでは、MPDの 拡
張 のみで、 明 らかなSOLは 認 めなかった。 精 査 目 的 に2011 年 8 月
ERP・EUS 施 行 。EUSでは、 膵 管 は 膵 頭 部 で15mmにわたって 狭 窄 し
ており、 狭 窄 部 位 近 傍 に 嚢 胞 性 変 化 も 伴 っており、 拡 張 した 分 枝 膵 管
と 考 えられた。ERPにて 膵 頭 部 に2か 所 の 限 局 性 狭 窄 像 を 認 め、 尾 側
狭 細 部 より 尾 側 膵 管 は 拡 張 し 体 尾 部 付 近 まで 径 10mm 程 度 の 著 明 な 拡
張 ・ 蛇 行 を 認 めた。 膵 液 細 胞 診 にてadenocarcinomaと 診 断 された。
以 上 より 膵 癌 と 診 断 し、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 開 腹 時 、 膵
体 部 頭 側 漿 膜 面 に8mm 大 の 硬 結 を 認 め、 術 前 に 認 められた2カ 所 の 狭
窄 の 尾 側 狭 窄 部 位 に 一 致 すると 考 えられ、これを 含 めた 頭 体 部 切 除 と
した。なお、 術 中 迅 速 診 断 では 膵 切 除 断 端 陰 性 であった。 組 織 学 的 所
見 では、Ductal…carcinoma…in…situ(PanIN…3),Phb[pTis] CIS,…ly0,…
v0,…ne0,…pCH(-),…pDU(-),…pS(-),…pRP(-),…PV(-),…A( - …pPL(-),…pOO(-),…
pPCM(-),…pBCM(-),…pDPM(-)であった。 腫 瘍 の 主 座 は 狭 細 化 した 頭
部 主 膵 管 から 体 部 主 膵 管 であり、 膵 管 内 に 限 局 する 高 度 異 型 上 皮 の 乳
頭 状 増 殖 をみとめた。【まとめ】 膵 管 狭 窄 の7 年 にわたる 経 過 観 察 後 に
膵 液 細 胞 診 陽 性 となり、 早 期 膵 癌 [pTis]として 切 除 しえた1 例 を 経
験 した。 膵 管 の 限 局 性 不 整 狭 窄 像 は 膵 癌 を 疑 う 所 見 であり、たとえ 初
回 の 膵 液 細 胞 診 で 悪 性 所 見 を 認 めなかったとしても、 定 期 的 な 画 像 診
断 による 経 過 観 察 が 必 要 であり、 画 像 の 変 化 を 厳 密 にとらえ、 膵 液 細
胞 診 を 実 施 することで 早 期 膵 癌 も 診 断 できることが 示 唆 された。
P93-7 主 膵 管 、 分 枝 膵 管 にPanIN 病 変 を 伴 う 限 局 性 主 膵 管 狭 窄
の1 例
1
防 衛 医 科 大 学 校 外 科 、 2 防 衛 医 科 大 学 校 病 院 病 理
○… 西 川 誠 1
, 初 瀬 一 夫 1
, 前 島 理 1
, 川 原 林 伸 昭 1
, 木 村 暁 史 1
,
西 山 潔 1
, 緒 方 衝 2
, 長 谷 和 生 1 1
, 山 本 順 司
症 例 は66 歳 女 性 。 平 成 19 年 健 康 診 断 を 受 診 した 際 に 施 行 された 腹 部 超
音 波 検 査 にて、 膵 尾 部 に 低 エコーのmassを 指 摘 され、CTで 末 梢 側 膵
管 の 拡 張 を 認 めたため 当 院 紹 介 受 診 となった。 胆 石 症 に 対 して 腹 腔 鏡
下 胆 嚢 摘 出 術 の 既 往 があった。 血 液 検 査 では 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 は 認
めず、アミラーゼは112IU/lと 正 常 範 囲 内 であった。 腫 瘍 マーカーは
CA19-9のみ102U/mlと 高 値 を 示 した。IgG、IgG4ともに 正 常 範 囲 内 で
あった。 腹 部 Dynamic…CTでは 膵 体 部 から 尾 部 にかけて、 最 大 7mm 程
度 の 主 膵 管 の 拡 張 を 認 めたが、 明 らかな 腫 瘤 性 病 変 は 認 めなかった。
MRCPでは 膵 体 部 に11mmに 渡 って 主 膵 管 が 途 絶 し、 末 梢 主 膵 管 及 び
分 枝 膵 管 の 拡 張 を 認 めた。ERPでも 同 様 に 膵 体 部 主 膵 管 の 途 絶 を 認 め、
尾 部 主 膵 管 は 造 影 されなかった。 膵 液 細 胞 診 はclassIIIであった。
PETでは 狭 窄 部 位 に 異 常 集 積 は 認 めなかった。 以 上 から 膵 体 部 癌 の
可 能 性 を 第 一 に 考 え、 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 切 除 標 本 でも 肉 眼
的 に 腫 瘍 は 同 定 できなかった。 病 理 組 織 学 的 には 体 部 の 主 膵 管 拡 張 が
始 まる 部 分 で、1cmに 渡 り 主 膵 管 内 腔 に 微 小 乳 頭 状 変 化 が 認 められた。
高 円 柱 状 細 胞 が 核 の 挙 上 を 伴 いつつ 内 腔 を 被 覆 しており、 免 疫 組 織 化
学 的 にはCEAが 内 腔 面 表 装 及 び 一 部 細 胞 質 に 陽 性 であることから
PanIN-2( 異 型 過 形 成 )に 相 当 すると 考 えられた。また、そのほかの 分
枝 膵 管 にもPanIN-1Aから1B 相 当 の 上 皮 増 生 及 び 化 生 が 見 られた。
種 々の 程 度 の 細 胞 異 型 や 各 異 型 、 重 層 化 を 呈 する 膵 管 上 皮 病 変 は
PanINの 概 念 で 捉 えられており、 膵 癌 の 前 癌 病 変 とも 考 えられている。
今 回 主 膵 管 、 分 枝 膵 管 の 双 方 にPanIN 病 変 を 認 め、 明 らかな 腫 瘤 形 成
はないにもかかわらず 尾 側 膵 管 の 拡 張 をきたした 症 例 を 経 験 した。ご
く 早 期 の 膵 癌 を 見 ていると 考 えられ、 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P93-8 膵 炎 後 に 発 症 した 局 所 進 行 膵 癌 の1 例
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 氷 室 佑 季 子 , 庄 雅 之 , 赤 堀 宇 広 , 木 下 正 一 ,
中 島 祥 介
【 目 的 】 反 復 するアルコール 性 膵 炎 経 過 中 に 発 症 し, 診 断 が 困 難 であっ
た 局 所 進 行 膵 体 部 癌 に 対 し, 他 臓 器 合 併 切 除 にて 根 治 切 除 し 得 た1 例 を
経 験 したので 報 告 する.【 臨 床 経 過 】 症 例 は68 歳 , 男 性 . 多 量 飲 酒 の 既 往
と 繰 り 返 す 心 窩 部 痛 を 認 めていた。 消 化 器 内 科 にて, 平 成 18 年 にアル
コール 性 膵 炎 後 の 巨 大 仮 性 嚢 胞 に 対 して 経 胃 的 ドレナージ 及 び 内 瘻 化
が 行 われた. 以 後 慢 性 膵 炎 ,アルコール 性 肝 障 害 に 対 して 経 過 観 察 され
ていた. 平 成 20 年 , 膵 尾 部 に20mm 大 の 新 たな 嚢 胞 を 認 めたが, 経 過 観
察 されていた. 平 成 22 年 には37mmに 増 大 していた. 平 成 23 年 3 月 に 吐 血
にて 再 診 . 上 部 消 化 管 内 視 鏡 で 精 査 したところ, 嚢 胞 内 瘻 チューブと
は 別 部 位 の, 胃 体 中 部 後 壁 の 壁 外 圧 迫 性 膨 隆 部 から 出 血 を 認 めた.
CA19-9が200と 高 値 であり,CTで 胃 壁 肥 厚 を 認 めたものの, 胃 粘 膜 面 に
腫 瘍 性 病 変 は 無 く,EUS 上 は 第 4 層 以 深 の 壁 肥 厚 であった. 膵 尾 部 嚢 胞 が
縮 小 していたことから, 膵 嚢 胞 の 胃 壁 穿 破 およびそれに 伴 う 炎 症 性 の
壁 肥 厚 と 診 断 され, 一 旦 経 過 観 察 となった. 同 年 6 月 にCA19-9…1030と
上 昇 を 認 め,7 月 に 壁 肥 厚 部 が 増 大 し 胃 と 膵 の 境 界 が 不 明 瞭 となった.8
月 にFNAで 同 肥 厚 部 を 生 検 した 結 果 ,adenocarcinomaが 検 出 され, 胃 壁
浸 潤 を 伴 う 局 所 進 行 膵 体 部 癌 と 診 断 され, 手 術 加 療 目 的 に 当 科 紹 介 と
なった.9 月 に 手 術 を 施 行 した. 腫 瘍 の 胃 壁 直 接 浸 潤 により 胃 体 上 部 ま
で 壁 肥 厚 を 認 め,また 脾 弯 曲 寄 りの 横 行 結 腸 に 約 10cmに 渡 り 浸 潤 して
いたため, 術 式 は 膵 体 尾 部 切 除 , 胃 全 摘 , 横 行 結 腸 合 併 切 除 術 を 施 行 . 術 後
経 過 は 良 好 で, 膵 液 瘻 なく, 術 後 14 日 目 に 軽 快 退 院 となった. 病 理 診
断 では, 腫 瘍 は 膵 体 部 から 膵 外 性 に 発 育 し, 胃 漿 膜 面 から 広 く 漿 膜 下
層 へ, 一 部 は 粘 膜 近 くまで 浸 潤 していた. 最 終 診 断 はpap>
tub2,pS+,pRP+,pPVsp-,pAsp-,OO(+,stomach),schirrous… type,INF
γ,ly2,v1,ne2,mpd-,pPCM(-),pDPM(-),N1+(No.18),StageIVaで あ っ
た. 術 後 腫 瘍 マーカーは 陰 性 化 した. 現 在 ,ゲムシタビンとS-1 併 用 療 法
による 術 後 補 助 化 学 療 法 を 行 っている. 再 発 兆 候 は 認 められていない.
【 結 語 】 今 回 アルコール 性 膵 炎 の 経 過 中 に 発 症 し, 診 断 に 苦 慮 した 局
所 進 行 膵 癌 の 一 例 を 経 験 した. 積 極 的 な 他 臓 器 合 併 切 除 により, 根 治
手 術 が 可 能 となった.
-508-

P93-9 肝 移 植 後 の 膵 癌 発 癌 例 の 検 討
1
熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 熊 本 大 学 大 学 院 移 植 外 科 学
○… 黒 木 秀 幸 1
, 高 森 啓 史 1
, 生 田 義 明 1
, 中 原 修 1
, 李 光 鐘 2
,
武 市 卒 之 2
, 近 本 亮 1
, 土 井 浩 一 1
, 石 河 隆 敏 1
, 別 府 透 1
,
阿 曽 沼 克 弘 2
, 猪 股 裕 紀 洋 2 1
, 馬 場 秀 夫
背 景 : 肝 移 植 後 には 免 疫 抑 制 剤 の 投 与 が 必 要 であり、 発 癌 も 一 つの 問
題 となる。 対 象 と 方 法 : 肝 移 植 後 膵 癌 について 過 去 の 報 告 例 に 自 験 例
2 例 を 加 え、 臨 床 病 理 学 的 特 徴 を 検 討 した。 結 果 :2000 年 から2011 年
までにPubmedにて 検 索 し 得 た 肝 移 植 8115 例 のうち、 移 植 後 の 発 癌 は
802 例 (9.9%)に 認 められた。 皮 膚 癌 が371 例 (46.3%)と 最 も 多 く、 次 い
で 悪 性 リンパ 腫 130 例 (16.2%)、 肺 癌 64 例 (8.0%)であり、 膵 癌 は10 例
(1.2%)の 報 告 を 認 めた。 臨 床 経 過 が 記 載 されていた 報 告 例 2 例 に 自 験
例 2 例 を 加 え 肝 移 植 後 の 膵 癌 症 例 を 検 討 した。 平 均 年 齢 は45.5 歳 (26…-…
60 歳 )。 男 女 比 は、3…/…1であった。 肝 移 植 前 の 背 景 肝 は、 報 告 例 2 例
は 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 で、 自 験 例 2 例 はB 型 肝 硬 変 であった。 移 植 後
から 膵 癌 発 癌 までの 平 均 期 間 は、36.8ヶ 月 (10ヶ 月 から84カ 月 )であっ
た。 自 験 例 2 例 の 膵 癌 発 見 時 のstageは、stage…IVaとstage…IVbであった。
膵 癌 に 対 する 治 療 は、 報 告 例 2 例 では 放 射 線 治 療 + 化 学 療 法 1 例 、 緩 和
治 療 1 例 で、 自 験 例 2 例 では、 根 治 手 術 1 例 、 化 学 療 法 1 例 であった。 生
命 予 後 は、 報 告 例 2 例 では 各 々 膵 癌 発 見 後 、4ヵ 月 後 、5ヵ 月 後 に 死 亡 し、
自 験 例 2 例 では、4ヵ 月 および8ヵ 月 現 在 生 存 中 である。 考 察 : 日 本 に
おける 膵 癌 発 癌 は 約 0.01%であり、 肝 移 植 後 には120 倍 となる。 肝 移 植
後 膵 癌 症 例 は、 通 常 発 癌 に 比 し 若 年 傾 向 にあった。 移 植 後 膵 癌 発 癌 の
平 均 期 間 は 約 3 年 で、 発 見 時 には 全 てstage…IVの 進 行 癌 で、 根 治 術 実
施 例 は1 例 のみであった。 肝 移 植 後 膵 癌 に 対 する 治 療 は 通 常 発 癌 と 同
様 に 可 能 であるが、 報 告 例 の 生 命 予 後 は 平 均 4.5ヵ 月 と 不 良 であった。
結 語 ; 肝 移 植 後 状 態 は 膵 癌 発 癌 の 高 危 険 群 と 考 えられ、 移 植 後 は 定 期
的 な 画 像 検 査 が 必 要 である。
P94-1 膵 癌 診 療 ガイドラインの 検 証
神 戸 市 医 療 センター 中 央 市 民 病 院 外 科
○… 水 本 雅 己 , 細 谷 亮 , 橋 田 裕 毅 , 瓜 生 原 健 嗣 , 貝 原 聡
【 目 的 】 進 行 膵 癌 における 術 後 GEM 投 与 の 効 果 に 基 づいて 手 術 適 応
を 検 討 した。【 対 象 と 方 法 】 膵 癌 手 術 症 例 464 例 (うち 切 除 例 291 例 )を
対 象 とし、 進 行 度 、GEM 投 与 の 有 無 …(GEM…157 例 ,… 非 GEM…307 例 )に
より 層 別 化 し、 予 後 を 検 討 した。【 結 果 】(1)… 切 除 症 例 :5 生 率 …27%,…
MST…19mで あ っ た。GEM 群 で は5 生 率 25%,…MST…29mで あ り、 非
GEM 群 の23%,…13mに 比 べ 予 後 の 改 善 を 認 めた(…p

P94-4 EOB-MRIの 膵 癌 術 前 診 断 における 有 用 性
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
○… 山 本 立 真 , 杉 浦 禎 一 , 青 木 修 一 , 木 内 亮 太 , 岡 村 行 泰 ,
水 野 隆 史 , 金 本 秀 行 , 上 坂 克 彦
目 的 と 背 景 )Gd-EOB-DTPAを 用 いたMRI( 以 下 EOB-MRI)は 近 年 原 発
性 ・ 転 移 性 肝 癌 の 検 出 能 に 関 して、 特 に1cm 以 下 の 小 病 変 において 有
用 性 が 示 唆 されている。 膵 癌 診 療 ガイドライン(2009 年 版 )において 膵
癌 のTNM 診 断 にはMDCTとEUSが 推 奨 されているがEOB-MRIに 関
する 記 載 は 未 だ 無 い。 今 回 膵 癌 術 前 患 者 におけるEOB-MRIの 肝 転 移
検 出 能 を 前 向 きに 検 討 した。 対 象 と 方 法 ) 当 院 で 浸 潤 性 膵 管 癌 と 診 断
され、 切 除 を 予 定 された342 例 を 対 象 とした。この 内 腹 部 超 音 波 検 査
とMDCTでTNM 診 断 を 行 った2002 年 10 月 ~2010 年 10 月 までの286 名 を
前 期 群 と 定 義 しMDCTの 肝 転 移 診 断 能 を 後 ろ 向 きに 検 討 した。2010
年 11 月 以 降 ( 後 期 群 、56 名 )は こ れ に 加 え てEOB-MRIを 施 行 し、
MDCTとEOB-MRIの 肝 転 移 診 断 能 を 前 向 きに 評 価 した。MDCTと
EOB-MRIの 両 者 で 肝 転 移 ありと 診 断 された 症 例 は 非 切 除 と 判 断 し、
MDCTでは 肝 転 移 と 診 断 されずEOB-MRIでのみ 肝 転 移 が 疑 われた 症
例 は 開 腹 し 肝 病 変 を 病 理 組 織 学 的 に 検 討 した。 結 果 ) 前 期 群 では 開 腹
したが 切 除 不 能 と 判 断 されたのは48 例 (17%)で、 内 肝 転 移 による 非 切
除 は19 例 であり 肝 転 移 診 断 におけるMDCTの 陰 性 反 応 予 測 値 (NPV)
は93%であった。 後 期 群 における 非 切 除 症 例 は8 例 (14%)で、 内 肝 転
移 症 例 は5 例 であり 後 期 群 におけるMDCTのNPVは91%であった。
EOB-MRIでのみ 肝 転 移 が 疑 われた 症 例 は4 例 存 在 し、 内 3 例 (5mm、
5mm、12mm)で 病 理 学 的 に 肝 転 移 と 診 断 され、1 例 は 血 管 腫 (7mm)
であった。 前 期 群 、 後 期 群 を 併 せたMDCTのNPVは93%、 有 効 度 93%
であった。EOB-MRIのNPVは96%、 偽 陽 性 率 は2.0%、 有 効 度 は95%
であった。EOB-MRIで 診 断 不 可 能 であった2 病 変 (5mm、7mm)は 何
れも 肝 表 に 存 在 した。 結 語 )MDCTに 加 えてEOB-MRIを 用 いる 事 によ
り 膵 癌 肝 転 移 の 検 出 能 は 向 上 する 可 能 性 がある。 但 し、1 例 とはいえ
EOB-MRI 偽 陽 性 症 例 も 存 在 したことから、1cm 以 下 の 血 管 腫 との 鑑
別 には 注 意 を 要 する。
P94-5 術 前 のFDG-PET(SUV 値 )は 浸 潤 性 膵 管 癌 の 予 後 およ
び 再 発 を 予 測 するマーカーとなり 得 る
久 留 米 大 学 医 学 部 外 科
○… 北 里 雄 平 , 安 永 昌 史 , 木 下 壽 文 , 吉 富 宗 宏 , 赤 須 玄 ,
御 鍵 和 弘 , 川 原 隆 一 , 石 川 博 人 , 久 下 亨 , 堀 内 彦 之
【 目 的 】 膵 癌 におけるFDG-PETの 有 用 性 については 諸 家 の 報 告 がある.
今 回 我 々は 膵 癌 切 除 症 例 を 用 いて 術 前 に 撮 影 したFDG-PET(SUV 値 )
と 病 理 組 織 因 子 ,および 再 発 や 予 後 との 関 連 について 検 討 した。【 対
象 と 方 法 】2004 年 3 月 から2010 年 3 月 までにFDG-PETを 施 行 し, 外 科
的 切 除 された 浸 潤 性 膵 管 癌 41 例 を 対 象 とし, 背 景 因 子 および 病 理 組 織
因 子 ごとのSUV 値 の 有 意 差 を 検 討 した.さらにSUVmaxの 中 央 値
(SUVmax…3.40)を 用 いてSUV 高 値 群 (SUV≧3.40),SUV 低 値 群 (SUV

P94-8 腹 腔 鏡 検 査 におけるδ-ALAを 用 いた 光 線 力 学 的 検 索 併
用 - 微 小 腹 膜 播 種 検 出 における 有 用 性 -
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科
○… 富 原 英 生 , 高 橋 秀 典 , 大 東 弘 明 , 佐 々 木 一 樹 ,
五 十 嵐 佑 子 , 橘 高 弘 忠 , 真 貝 竜 史 , 本 告 正 明 , 後 藤 邦 仁 ,
岸 健 太 郎 , 能 浦 真 吾 , 山 田 晃 正 , 藤 原 義 之 , 大 植 雅 之 ,
矢 野 雅 彦 , 石 川 治
< 背 景 >δ-アミノレヴリン 酸 (ALA)の 代 謝 産 物 プロトポルフィリン
9は 癌 細 胞 に 蓄 積 しUV 光 で 励 起 され 赤 色 蛍 光 を 発 する 性 質 を 有 し, 光
線 力 学 的 診 断 (PDD)に 利 用 される.< 症 例 >66 歳 , 女 性 . 膵 体 尾 部 癌 :
T4N0M0-cStage4a, 肝 門 浸 潤 型 肝 内 胆 管 癌 :T4N0M0-cStage4aの 同
時 性 重 複 癌 と 診 断 された.まず 膵 体 尾 部 癌 に 対 し 術 前 化 学 放 射 線 療 法
(Gemcitabine1000mg/m …2… ×3 回 +RT60Gy/25Fr)を 施 行 し, 非 切 除 因
子 の 出 現 がないことを 確 認 の 上 , 胆 管 癌 に 対 しても 術 前 CRT
(Gemcitabine1000mg/m …2… ×2 回 +RT50Gy/25Fr)を 施 行 した. 術 前 再
評 価 の 画 像 診 断 では 非 切 除 因 子 のないことが 確 認 されたが,さらに 微
小 遠 隔 転 移 の 検 索 の 目 的 でALAによるPDDを 併 用 した 診 断 的 腹 腔 鏡
検 査 を 施 行 した. 検 査 2 時 間 前 にALA(1g/body)を 経 口 内 服 した. 内
視 鏡 systemはD-light…system(Karl…Storz)を 用 いた. 腹 腔 内 を 通 常 観
察 し, そ の 後 蛍 光 観 察 (excitation,375-445nm;fluorescence…
emission,450nm-)にて 検 索 したところ, 通 常 観 察 では 識 別 困 難 であっ
た 微 細 な(1mm) 赤 色 蛍 光 を 発 する 結 節 をDouglas 窩 に2 箇 所 認 め, 術
中 迅 速 組 織 診 断 にてAdenocarcinomaと 診 断 された.< 結 語 >ALAに
よるPDD 併 用 診 断 的 腹 腔 鏡 検 査 にて, 通 常 観 察 では 同 定 困 難 であっ
た1mm 弱 の 腹 膜 播 種 を 同 定 し 得 た1 例 を 経 験 した. 切 除 適 応 の 判 定 に
おいて, 細 胞 診 のみならず 組 織 診 での 確 認 が 望 ましい.しかし, 術 前
治 療 施 行 例 では 転 移 病 巣 の 縮 小 によって,その 存 在 診 断 がより 困 難 と
なる 可 能 性 も 考 えられる. 微 小 病 巣 を 検 出 可 能 にする 本 法 の 併 用 は,
より 的 確 な 切 除 適 応 例 の 判 例 において 有 用 と 思 われる.
P94-9 膵 頭 部 癌 切 除 症 例 における 病 理 学 的 門 脈 浸 潤 陽 性 例 の
検 討
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 II
○… 寺 村 紘 一 , 平 野 聡 , 松 本 譲 , 野 路 武 寛 , 加 藤 健 太 郎 ,
土 川 貴 裕 , 七 戸 俊 明 , 田 中 栄 一
【 背 景 】 最 近 , 膵 頭 部 癌 の 門 脈 浸 潤 例 はborderline…resectableとされ
るなど, 各 施 設 でその 手 術 適 応 は 様 々であり, 浸 潤 例 に 関 して 詳 細 な
検 討 が 必 要 である.【 目 的 】 当 科 の 膵 頭 部 癌 切 除 症 例 を 対 象 に 病 理 学
的 門 脈 浸 潤 陽 性 (pPV+) 例 を 陰 性 (pPV-) 例 と 比 較 し, 臨 床 的 相 違 を 明
らかにし, 予 後 に 影 響 する 因 子 を 検 索 すること.【 対 象 ・ 方 法 】1999
年 か ら2009 年 に 根 治 切 除 を 行 っ た 膵 頭 部 癌 112 例 をpPV- 群 68 例 と
pPV+ 群 44 例 に 分 け, 臨 床 病 理 学 的 27 因 子 や 再 発 部 位 を 比 較 検 討 した.
【 結 果 】pPV- 群 ,pPV+ 群 のMSTはそれぞれ19.2m,11.4m(p=0.0002),
50%DFSは12.6m,6.5m(p=0.0001)であった. 臨 床 病 理 学 的 27 因 子 の 両
群 間 での 比 較 を 単 変 量 解 析 で 行 い, 有 意 差 のあった(p

P95-2 術 前 診 断 に 難 渋 した 退 形 成 性 膵 管 癌 の1 例
久 留 米 大 学 外 科
○… 川 原 隆 一 , 堀 内 彦 之 , 野 北 英 史 , 赤 司 昌 謙 , 北 里 雄 平 ,
吉 富 宗 宏 , 赤 須 玄 , 御 鍵 和 弘 , 石 川 博 人 , 久 下 亨 ,
木 下 壽 文
【 症 例 】74 歳 男 性 、 直 腸 ポリープにて 腹 部 CTにて 主 膵 管 拡 張 認 め 精
査 にて 膵 腫 瘍 と 診 断 され 紹 介 となった。 既 往 歴 に 高 血 圧 症 肺 気 腫 を 認
める。 家 族 歴 に 特 記 事 項 なし。 腹 部 理 学 所 見 では 腫 瘤 は 触 知 困 難 であっ
た。 血 液 生 化 学 所 見 ではAlb…3.91…g/dlと 低 値 を 示 した。 腫 瘍 マーカー
はCEA…4.7ng/ml、CA19-9…37.6U/l、Dupan2…29U/ml、Span1…16U/ml
であった。 腹 部 CTでは 膵 頭 体 部 移 行 部 に13mm 大 の 境 界 不 明 瞭 な 低
吸 収 域 を 認 め 膵 癌 と 考 えられた、 尾 側 の 主 膵 管 は 拡 張 していた。 足 側
に10mm 大 の 嚢 胞 性 病 変 を 認 め、 分 枝 膵 管 の 拡 張 やpseudocystも 考 え
られた。ERCPでは 膵 体 部 に 不 正 な 閉 塞 部 位 を 認 め、 細 胞 診 、 組 織 診
にて 悪 性 細 胞 は 認 めなかった。EUSでは 膵 体 部 に21.7×22mmの 辺 縁
不 整 のlow…echoic…lessionを 認 めた。 主 膵 管 は 拡 張 していた。MRIでは
腫 瘍 の 診 断 は 困 難 であったが、 尾 側 膵 管 の 拡 張 と、 嚢 胞 性 病 変 があり、
閉 塞 起 点 があることは 考 えられた。PETでは 膵 体 部 にSUV…max:…2.6…
→…2.5であった。【 手 術 所 見 】 病 変 は 門 脈 の 直 上 に3×2cmの 硬 い 腫 瘤
を 触 知 した。 脾 臓 を 含 め 膵 尾 部 より 膵 を 脱 転 し、 門 脈 ・ 動 脈 の 確 認 を
行 ったが、 原 因 不 明 の 血 圧 低 下 を 認 め、アナフィラキシーショックと
考 えられ、 手 術 を 中 断 した。 一 時 間 後 手 術 を 再 開 するも 易 出 血 状 態 に
なっていた。 断 端 が 陽 性 になる 可 能 性 もあり 膵 全 摘 も 考 慮 したが、
ショック 状 態 であり、 膵 を 腫 瘍 辺 縁 より2cmの 胃 十 二 指 腸 動 脈 右 側 に
て 切 離 し、 膵 体 尾 部 切 除 術 を 行 った。【 病 理 所 見 】 膵 体 部 を 主 体 に 白
色 充 実 性 病 変 を 認 め、 病 変 は 拡 張 した 主 膵 管 内 を 尾 側 まで 進 展 してい
た。 紡 錘 形 ,… 多 形 性 の 細 胞 がmyxomatousな 間 質 を 伴 い 増 殖 している
sarcomatous…componentと、 大 小 不 同 の 腺 腔 形 成 を 呈 する 異 型 腺 管 の
増 殖 しているtubular…adenocarcinoma…componentが 主 体 で、 巨 細 胞
の 出 現 は 僅 か 認 めた。Vimentin・CK7・CAM5.2が 陽 性 であった。 術
中 凍 結 標 本 では 明 らかな 病 変 はみられなかったが,…パラフィンにて 少
量 のcancer…cellを 認 め、PCM(+)と な っ た。Carcinoma…of…the…
pancreas,…anaplastic…carcinoma,…spindle…cell…type.……【まとめ】 術 前 診
断 に 苦 慮 した 退 形 成 性 膵 管 癌 の1 例 を 経 験 した。 文 献 的 考 察 を 加 え 報
告 する。
P95-3 急 激 な 転 帰 を 来 たした 退 形 成 性 膵 管 癌 の1 切 除 例
長 岡 中 央 綜 合 病 院 外 科
○… 北 見 智 恵
【はじめに】 退 形 成 性 膵 管 癌 は 膵 癌 の 中 では 比 較 的 まれで、 悪 性 度 が
非 常 に 高 く 予 後 不 良 な 疾 患 である。 今 回 われわれは 多 形 細 胞 型 退 形 成
性 膵 管 癌 の1 切 除 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】 症 例 は77 歳 女 性 。
高 血 圧 で 通 院 中 の 近 医 にて 軽 度 の 貧 血 を 指 摘 され 精 査 となった。 自 覚
症 状 は 認 めず、 左 上 腹 部 に 可 動 性 良 好 な 腫 瘤 を 触 知 した。 血 液 生 化 学
検 査 ではRBC…379x104/ul,…Hb…11.1…g/dl,…Fe…28…ug/dlと 貧 血 を 認 める
ほか 異 常 所 見 は 認 めなかった。 腫 瘍 マーカーはCEA…10.0…ng/
ml, CA19-9…1215.5…U/mlと 上 昇 していた。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 で 胃 体
部 後 壁 の 壁 外 性 圧 排 を 認 めた。CTで 膵 体 部 に3cm 大 の 後 期 相 で 弱 く
造 影 される 腫 瘤 を 認 め、その 尾 側 に6cm 超 の 嚢 胞 性 腫 瘤 を 認 めた。 嚢
胞 内 部 濃 度 は 比 較 的 高 く、 腫 瘍 壊 死 、 出 血 が 疑 われた。 膨 張 性 発 育 を
示 す 膵 体 部 癌 の 診 断 で、 手 術 の 方 針 とした。 開 腹 所 見 では 腫 瘍 が 胃 後
壁 、 結 腸 間 膜 に 浸 潤 し、 脾 静 脈 は 完 全 に 閉 塞 していた。 膵 体 尾 部 切 除 、
脾 摘 、 胃 全 摘 、 横 行 結 腸 部 分 切 除 、 左 副 腎 摘 出 にて 腫 瘍 を 切 除 した。
切 除 標 本 は7.5x7cm、 境 界 不 明 瞭 な 腫 瘤 部 分 と、 被 膜 に 覆 われた 出 血
壊 死 部 分 から 構 成 されていた。 病 理 組 織 学 的 所 見 は 腫 瘍 の 大 部 分 が 多
形 細 胞 、 紡 錘 細 胞 、 巨 細 胞 からなる 未 分 化 な 肉 腫 瘍 成 分 で、 一 部 高 分
化 型 の 管 状 腺 癌 が 混 在 していた。 多 形 細 胞 が 優 位 であることから 多 形
細 胞 型 退 形 成 性 膵 管 癌 と 診 断 された。 一 旦 退 院 したものの、 術 後 1カ
月 半 で 著 明 な 腹 水 が 出 現 、 癌 性 腹 膜 炎 で 術 後 72 日 目 に 死 亡 された。【 考
察 】 退 形 成 性 膵 管 癌 は 一 般 的 に 化 学 療 法 や 放 射 線 治 療 は 効 果 が 低 いた
め、 外 科 的 切 除 が 第 1 選 択 とされている。しかし 本 例 のように 切 除 後
早 期 に 再 発 死 亡 する 症 例 が 多 く、 切 除 後 の 集 学 的 な 治 療 のStrategyが
今 後 必 要 であると 考 えられた。
P95-4 GEM/S-1 併 用 療 法 が 奏 功 しPRとなりPPPDを 施 行 し
得 た 破 骨 細 胞 型 退 形 成 性 膵 管 癌 の1 例
弘 前 大 学 消 化 器 外 科
○… 室 谷 隆 裕 , 石 戸 圭 之 輔 , 豊 木 嘉 一 , 工 藤 大 輔 , 木 村 憲 央 ,
鳴 海 俊 治 , 袴 田 健 一
【はじめに】 退 形 成 性 膵 管 癌 (anaplastic…carcinoma)は 膵 癌 取 り 扱 い
規 約 では 浸 潤 性 膵 管 癌 の1 型 として 分 類 され、その 発 生 頻 度 は 膵 癌 全
体 の0.16%と 比 較 的 稀 な 腫 瘍 であり、 一 般 的 に 予 後 不 良 とされている。
今 回 我 々はGEM/S-1 併 用 療 法 が 奏 功 しPRとなり 全 胃 幽 門 輪 温 存 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 し 得 た 破 骨 細 胞 型 退 形 成 性 膵 管 癌 の1 例 を 経 験
したので 報 告 する。【 症 例 】60 歳 男 性 。 食 欲 不 振 と 体 重 減 少 を 主 訴 に
前 医 を 受 診 。CA19-9:306.7U/mlと 高 値 を 示 し、CT、MRIにて 膵 頭
部 に7cm 大 の 腫 瘍 を 指 摘 された。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 にて 十 二 指 腸
下 行 脚 に 露 出 する 腫 瘍 を 認 め、 同 部 位 からの 生 検 にてanaplastic…
carcinomaの 診 断 を 得 て、 加 療 目 的 に 当 科 紹 介 となった。CT 上 上 腸
間 膜 動 脈 への 浸 潤 を 認 めたため、 根 治 切 除 困 難 と 判 断 しGEM/S-1 療
法 を 施 行 した。GEM/S-1 療 法 6コース 後 のCTにて 腫 瘍 は75mmから
46mmへ 縮 小 し、SMAとの 境 界 は 明 瞭 となったことから、 治 療 効 果
はPRと 判 断 。 根 治 切 除 可 能 と 判 断 し、 全 胃 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 術 、D2、 門 脈 合 併 切 除 を 施 行 した。 病 理 組 織 学 的 検 査 では 腫 瘍
は 大 小 不 同 の 不 整 形 核 を 有 する 非 常 に 低 分 化 な 癌 細 胞 からなり、 破 骨
細 胞 に 類 似 した 多 核 巨 細 胞 を 多 数 伴 っていた。 免 疫 組 織 染 色 にて
CD68 陽 性 であり、 破 骨 細 胞 型 退 形 成 性 膵 管 癌 と 診 断 された。 膵 癌 取
り 扱 い 規 約 第 6 版 に 従 うとPh,TS2(32mm),…int,…INFβ,ly1…,v1,…ne1,…CH
(-),… DU(+),… S( + ),… RP(+),… PV(-),… A( - ), … PL(-),… OO(-),… pPCM(-),…
pBCM(-),…pDPM(+),…mpd(-),…pT3pN2cM0,…fstage…IVa,…D2,…R1という
所 見 であった。【まとめ】 退 形 成 性 膵 管 癌 は 急 速 な 膨 張 性 発 育 を 特 徴
とし、 診 断 時 にはすでに 巨 大 な 腫 瘤 となっていることも 多 く、その 予
後 は 不 良 とされている。 一 方 で 組 織 型 によっては 長 期 生 存 例 の 報 告 も
散 見 される。 退 形 成 性 膵 管 癌 に 対 する 化 学 療 法 は 通 常 型 膵 管 癌 に 準 じ
てgemcitabineを 用 いたという 報 告 例 が 散 見 されるが、 奏 功 例 が 少 な
いのが 現 状 であり、また 退 形 成 性 膵 管 癌 に 対 して 術 前 化 学 療 法 を 施 行
したという 報 告 例 はない。 今 回 術 前 GEM/S-1 併 用 療 法 が 奏 功 しPPPD
を 施 行 し 得 た 破 骨 細 胞 型 退 形 成 性 膵 管 癌 を 経 験 したので、 文 献 的 考 察
を 加 えて 報 告 する。
P95-5 多 形 細 胞 型 退 形 成 性 膵 管 癌 の1 例
岩 手 県 立 磐 井 病 院
○… 中 西 史
退 形 成 性 膵 管 癌 は 浸 潤 性 膵 管 癌 の1 型 であり、2007 年 膵 癌 全 国 登 録 調
査 において 膵 腫 瘍 27,335 例 中 38 例 (0.1%)と 稀 な 疾 患 であり、 平 均 生 存
期 間 3.3ヶ 月 、1 年 生 存 率 14.1%と 予 後 不 良 である。 今 回 、 閉 塞 性 黄 疸
と 糖 尿 病 の 悪 化 を 契 機 に 発 見 された 多 形 細 胞 型 退 形 成 性 膵 管 癌 の1 例
を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は71 歳 、 女 性 。 高 血 圧 と 糖 尿 病 で 近 医
通 院 中 であったが、 糖 尿 病 の 増 悪 と 黄 疸 の 出 現 、 腹 部 超 音 波 検 査 で 胆
管 および 主 膵 管 の 拡 張 を 認 め、 当 院 紹 介 受 診 。 造 影 CT 検 査 では 膵 頭
部 に、 辺 縁 が 不 整 に 増 強 され、 内 部 に 低 吸 収 域 を 伴 う3cm 大 の 腫 瘤 を
認 めた。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 では 十 二 指 腸 乳 頭 は 著 明 に 発 赤 腫 大 し
ており、ERCで 下 部 胆 管 の 狭 窄 を 認 め、ENBDを 留 置 。この 際 、 十 二
指 腸 乳 頭 部 の 生 検 および 胆 汁 細 胞 診 を 施 行 したが、いずれも 悪 性 所 見
を 認 めなかった。 膵 管 造 影 および 膵 液 細 胞 診 は 施 行 されていなかった。
確 定 診 断 には 至 らなかったものの、 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 もしくは 膵 頭 部
癌 が 強 く 疑 われ、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 では 多 形
細 胞 、 巨 細 胞 、 紡 錘 細 胞 が 混 在 しており、 一 部 に 低 分 化 腺 癌 の 成 分 も
認 め、 多 形 細 胞 型 退 形 成 性 膵 管 癌 と 診 断 された。pT3,pN1
(17b),sM0,StageIIIで あ っ た。 術 後 は 通 常 型 膵 管 癌 と 同 様 に
Gemcitabineによる 補 助 化 学 療 法 を6Cycles 施 行 、 術 後 6ヶ 月 現 在 無 再
発 生 存 中 である。
-512-

P95-6 退 形 成 性 膵 癌 の1 切 除 例
1
盛 岡 市 立 病 院 外 科 、 2 岩 手 医 科 大 学 外 科
1,2
○… 藤 田 倫 寛 , 須 藤 隆 之 1 1,2 1,2
, 武 田 大 樹 , 石 橋 正 久 ,
1,2
梅 邑 晃 , 真 壁 健 二 2
, 長 谷 川 康 2
, 伊 藤 直 子 2
, 高 原 武 志 2
,
高 橋 正 浩 2
, 新 田 浩 幸 2 2
, 若 林 剛
退 形 成 性 膵 癌 は 従 来 未 分 化 癌 とされていたもので、 非 常 にまれな 腫 瘍
であり 本 邦 では 膵 癌 全 体 の0.5-1.0%とされる。 今 回 、 膵 頭 部 退 形 成 性
膵 癌 の1 切 除 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。 症
例 は82 歳 、 男 性 。 約 1 年 前 から 労 作 時 の 息 切 れを 自 覚 し、 当 院 呼 吸 器
科 を 受 診 した。 貧 血 と 閉 塞 性 黄 疸 を 認 め 消 化 器 内 科 にて 精 査 を 施 行 し
たところ、 腹 部 造 影 CT 検 査 において 動 脈 相 で 不 均 一 に 造 影 され 十 二
指 腸 に 浸 潤 する 巨 大 な 腫 瘍 を 認 め、 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 で 十 二 指 腸
内 腔 に 浸 潤 する 病 変 を 認 めた。 十 二 指 腸 病 変 の 生 検 で、 高 分 化 型 管 状
腺 癌 (tub1)にVimentin…(+)…の 間 葉 系 異 型 細 胞 の 混 在 を 認 め、 膵 頭 部
退 形 成 性 膵 癌 の 診 断 で 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 腫 瘍 は10x12…
cm…、 病 理 組 織 診 断 は、pleomorphic…type,…spidle…cell…type,…giant…cell…
typeの 混 在 した 腫 瘍 で、その 一 部 に 腺 癌 構 造 が 見 られた。 免 疫 組 織 染
色 ではVimentin…(3+),…EMA…(3+),…Cytokeratin…7…(2+),…Cytokeratin…
AE1AE3…(2+),…CA19-9…(3+),…E-cadherin…(+),…α1-antitrypsin…(+)で
退 形 成 性 膵 癌 の 診 断 であった。 術 後 経 過 は 順 調 に 経 口 摂 取 を 開 始 して
いたが、 第 12 病 日 に 脳 梗 塞 を 発 症 し 永 眠 された。
P95-7 免 疫 組 織 染 色 にて 確 定 診 断 された 膵 腺 房 細 胞 癌 症 例 の
検 討
国 保 君 津 中 央 病 院 外 科
○… 外 川 明 , 海 保 隆 , 新 村 兼 康 , 小 林 壮 一 , 柳 澤 真 司 ,
岡 本 亮 , 西 村 真 樹 , 土 屋 俊 一
【 著 言 】 膵 腺 房 細 胞 癌 は 膵 癌 の1~2%を 占 める 比 較 的 希 な 疾 患 。【 症
例 1】34 歳 女 性 。 健 診 超 音 波 検 査 で 膵 体 部 腫 瘤 指 摘 。CT: 膵 体 部 腫 瘍
の 境 界 比 較 的 明 暸 で 造 影 剤 では 濃 染 せず。ERCP: 主 膵 管 狭 窄 。 血 管
造 影 : 脾 静 脈 への 浸 潤 を 疑 い 膵 体 部 癌 と 診 断 。< 手 術 > 膵 体 尾 部 脾 合
併 切 除 術 。< 摘 出 標 本 > 腫 瘍 は 黄 白 色 充 実 性 20X20X18…mm。 境 界 比
較 的 明 暸 。< 病 理 >TS1 結 節 型 Stage…I 免 疫 組 織 染 色 :α-anti-trypsin…
(+)、 α-anti-chymotrypsin…(+)、CD58…(+)、CAM… 5.2…(+)、
synaptophysin…(+/-)。nonfunctioning…islet…cell…tumorの 性 質 を 有 し
た 膵 腺 房 細 胞 癌 。5 年 9カ 月 、 無 再 発 生 存 。【 症 例 2】27 歳 女 性 。 不 定 愁
訴 検 査 で 膵 尾 部 に 腫 瘍 指 摘 。CT: 膵 尾 部 に 石 灰 化 を 伴 う 腫 瘍 指 摘 、
粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 疑 い。 膵 体 尾 部 脾 合 併 切 除 術 。< 摘 出 標 本 > 石 灰 化 を
伴 う 線 維 性 被 膜 で 囲 まれ、 中 心 部 は 壊 死 を 来 たした 腫 瘍 、
65X60X30mm。 < 病 理 >TS4 結 節 型 T2N0M0…StageII、 α-antichymotrypsin…(+)、synaptophysin…(+/-)。5
年 、 無 再 発 生 存 。【 症 例 3】
76 歳 男 性 。 糖 尿 病 精 査 中 膵 体 部 に 腫 瘍 指 摘 。CT: 膵 体 部 18mm 腫 瘍 。
超 音 波 内 視 鏡 下 生 検 施 行 。 α-anti-chymotrypsin…(+)、acinar…cell…
carcinoma。 膵 体 尾 部 脾 合 併 切 除 術 。< 摘 出 標 本 >17X17X17mm。<
病 理 >TS1、 結 節 型 、T1N0M0…Stage…I、α-anti-chymotrypsin…(+)。
8カ 月 、 無 再 発 生 存 。【 考 察 】 症 例 1と2はいずも 術 前 診 断 では 確 定 に 至
らず、 術 後 免 疫 組 織 染 色 にて 膵 腺 房 細 胞 癌 と 診 断 。 症 例 3では 術 前 生
検 にて 確 定 診 断 された。 画 像 検 査 では 特 徴 的 所 見 なく 確 定 診 断 には 免
疫 組 織 染 色 が 必 要 不 可 欠 。 近 年 超 音 波 内 視 鏡 下 生 検 により 膵 腫 瘍 も 確
定 診 断 が 得 られる 例 も 増 加 。 膵 腺 房 細 胞 癌 も 念 頭 に 置 き 免 疫 組 織 染 色
が 必 要 。 術 後 補 助 化 学 療 法 施 行 せず 無 再 発 生 存 。【 結 語 】 疫 組 織 染 色
にて 膵 腺 房 細 胞 癌 と 診 断 された3 例 を 報 告 。
P95-8 多 彩 な 組 織 像 を 呈 した 膵 癌 の1 例
1
聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 、 2 聖 マリアンナ 医 科
大 学 臨 床 病 理 学 教 室
○… 吉 田 有 徳 1
, 小 林 慎 二 郎 1
, 上 原 悠 也 1
, 三 浦 和 裕 1
,
片 山 真 史 1
, 櫻 井 丈 1
, 小 泉 哲 1
, 朝 倉 武 士 1
, 有 泉 泰 2
,
高 木 正 之 2 1
, 大 坪 毅 人
【 緒 言 】 退 形 成 性 膵 管 癌 の 発 生 頻 度 は 膵 癌 中 約 0.16%と 稀 な 腫 瘍 であり、
予 後 が 不 良 な 膵 癌 とされている。 今 回 我 々は 同 一 腫 瘍 内 に 多 彩 な 組 織
型 の 異 型 細 胞 像 有 し、 急 速 に 進 行 した 膵 癌 の1 例 を 経 験 した。【 症 例 】
62 歳 の 男 性 。 検 診 で 膵 尾 部 に25mm 大 の 腫 瘍 性 病 変 が 認 められ 精 査 加
療 目 的 で 当 院 に 紹 介 となった。 血 液 検 査 では 異 常 値 は 認 めなかった。
また 腫 瘍 マーカーはCA19-9が47.2と 上 昇 していた。 当 院 でのCT 検 査
所 見 は 膵 尾 部 に 均 一 な 低 吸 収 な 腫 瘍 で、 径 が 約 40mm 大 に 増 大 してい
た。MRI 検 査 のダイナミック 造 影 において 乏 血 性 腫 瘤 で、 拡 散 強 調 像
でリング 状 に 強 い 高 信 号 を 呈 していた。FDG-PETでは 同 腫 瘍 の
SUVmaxは 早 期 23.0、 遅 延 像 で31.5と 強 い 集 積 を 認 めた。 以 上 から 膵
尾 部 癌 と 診 断 、 明 らかな 遠 隔 臓 器 およびリンパ 節 転 移 は 認 めなかった
ので 手 術 適 応 と 判 断 し、 膵 体 尾 部 切 除 を 施 行 した。 手 術 所 見 で 胃 後 面
のごく 一 部 に 浸 潤 が 疑 われたので 胃 を 一 部 合 併 切 除 した。 病 理 組 織 学
的 検 査 で 低 分 化 な 管 状 腺 癌 が 主 体 であったが, 多 形 な 退 形 成 性 膵 管 癌
と、 扁 平 上 皮 癌 様 成 分 が 混 在 していた。 最 終 診 断 は 退 形 成 性 膵 管 癌 ;
pT3N1M0…pStageIIIと 診 断 した。 術 後 3カ 月 のCT 検 査 にて 多 発 肝 転 移
と 肺 転 移 が 出 現 した。 化 学 療 法 の 方 針 となり、ジェムザールを 施 行 し
た。しかし 転 移 性 肝 癌 および 門 脈 腫 瘍 栓 に 伴 う 肝 不 全 が 進 行 したため
化 学 療 法 は 中 止 となった。その 後 緩 和 治 療 となったが、 術 後 4カ 月 後
に 死 亡 した。【 考 察 ・ 結 語 】 扁 平 上 皮 癌 、 退 形 成 性 膵 管 癌 ともに 上 皮
性 由 来 ( 腺 癌 からの 分 化 )が 発 生 機 序 として 考 えられている。 本 症 例 は
管 状 腺 癌 、 扁 平 上 皮 癌 様 成 分 、 退 形 成 性 膵 管 癌 の3つの 組 織 型 が 混 在
した 稀 な 症 例 であり 特 殊 型 膵 癌 の 発 生 過 程 を 考 察 し 得 る 貴 重 な 症 例 と
考 えられた。
P95-9 周 囲 臓 器 および 皮 下 組 織 に 浸 潤 した 膵 癌 に 対 し 根 治 切
除 が 可 能 であった1 例
関 西 電 力 病 院 外 科
○… 江 嵜 秀 和 , 粟 根 雅 章 , 滝 吉 郎 , 今 村 正 之
症 例 は70 歳 代 男 性 で、 主 訴 は 心 窩 部 痛 。40 歳 代 に 胃 癌 で 幽 門 側 胃 切 除
を 施 行 。2 年 前 、 腹 部 超 音 波 検 査 で 膵 体 部 ~ 尾 部 に 直 径 約 4.5mmの 膵
管 拡 張 像 を 指 摘 された。ERCPで 同 部 に 主 膵 管 の 不 整 狭 窄 像 を 認 めた
が、CTやMRIでは 腫 瘤 像 は 明 らかではなかった。 膵 癌 疑 いの 診 断 の
もとに 開 腹 したが、 術 中 超 音 波 検 査 や 触 診 では 腫 瘤 はなく、 膵 生 検 を
施 行 するも 悪 性 所 見 を 得 られず 閉 腹 。その 後 は 経 過 観 察 を 予 定 してい
たが 来 院 されず。 今 回 、 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 来 院 。CTで 膵 体 部 から 胃
十 二 指 腸 吻 合 部 、 横 行 結 腸 、 肝 下 面 、 腹 壁 に 達 する 直 径 約 4cmの 腫 瘍
を 認 め、 皮 下 腫 瘍 生 検 結 果 は 中 分 化 管 状 腺 癌 。 局 所 進 行 膵 癌 と 診 断 し、
非 切 除 因 子 を 認 めなかったため、 膵 体 尾 部 切 除 術 、 胃 亜 全 摘 術 、 横 行
結 腸 部 分 切 除 術 、 肝 部 分 切 除 術 、 腹 壁 合 併 切 除 術 を 施 行 した。 腹 腔 洗
浄 細 胞 診 では 悪 性 所 見 を 認 めず。 腸 管 の 再 建 はRoux-Y 法 で 行 い、 腹
壁 欠 損 部 の 再 建 は 前 外 側 大 腿 筋 膜 遊 離 皮 弁 術 を 施 行 した。 病 理 所 見 で
は、 高 分 化 型 腺 癌 が 直 径 36mmの 腫 瘤 を 形 成 し、 腹 壁 の 皮 下 組 織 、 腹 筋 、
肝 組 織 、 膵 組 織 、 十 二 指 腸 壁 に 浸 潤 していたが 断 端 陰 性 でリンパ 節 転
移 も 認 めず。 構 造 破 壊 のため 膵 組 織 由 来 との 確 証 は 得 られなかったが、
状 況 より 膵 癌 と 診 断 した。 前 回 手 術 時 の 微 小 病 変 が 増 大 、 進 展 した 可
能 性 が 高 いが、 再 発 した 膵 癌 が 根 治 的 に 切 除 されることは 極 めて 稀 で
ある。 周 囲 臓 器 だけでなく、 腹 筋 や 皮 下 組 織 にまで 直 接 浸 潤 した 膵 癌
の 根 治 切 除 を 施 行 し、 遊 離 皮 弁 術 による 腹 壁 再 建 が 可 能 であった 興 味
ある1 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
-513-

P95-10 自 己 免 疫 性 膵 炎 の 経 過 中 に 発 症 した 膵 頭 部 癌 の1 例
市 立 宇 和 島 病 院 外 科
○… 岡 田 倫 明 , 清 地 秀 典 , 水 本 哲 也
自 己 免 疫 性 膵 炎 (Autoimmune…pancreatitis:AIP)は、 中 高 年 の 男 性
に 多 く、 高 γグロブリン 血 症 、 高 IgG(IgG4) 血 症 や 自 己 抗 体 の 存 在 、
ステロイド 治 療 に 反 応 するなど、 自 己 免 疫 機 序 の 関 与 が 示 唆 される 膵
炎 と 言 われている。 従 来 びまん 性 とされていた 主 膵 管 狭 細 像 は、 臨 床
診 断 基 準 2006で 限 局 性 であってもAIPに 含 まれるようになり、 限 局 性
膵 管 狭 細 像 を 呈 するAIPと 膵 癌 の 鑑 別 あるいは 合 併 が 注 目 されている。
今 回 、AIPにてステロイド 投 与 の 経 過 中 に 発 症 した 膵 頭 部 癌 を 経 験 し
たので、 文 献 的 考 察 を 加 えて 症 例 を 報 告 する。 症 例 は74 歳 男 性 。7 年
前 に 閉 塞 性 黄 疸 で 発 症 したAIPに 対 してステロイド 療 法 をうけ 維 持 量
を 内 服 していた。2011 年 5 月 、 閉 塞 性 黄 疸 、 胆 管 炎 を 発 症 し、 内 視 鏡
的 に 治 療 されていたが、その 後 も 反 復 する 胆 管 炎 のため、 当 院 へ 紹 介
受 診 した。 採 血 では 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 、IgG4:64mg/dl、CA19-9:
332.mg/dlであり、 造 影 CTでは 膵 頭 部 に 早 期 相 で 等 ~ 低 吸 収 、 後 期 相
で 均 一 な 高 吸 収 の 腫 瘤 を 認 めた。MRCPでは 膵 内 胆 管 の 狭 窄 による 総
胆 管 、 肝 内 胆 管 の 拡 張 と 膵 頭 部 膵 管 狭 細 像 に 加 え 体 尾 部 の 膵 管 の 拡 張
を 認 めた。 胆 汁 細 胞 診 や 乳 頭 生 検 では 悪 性 所 見 はなく、 限 局 性 AIPと
診 断 しステロイド 投 与 にて 治 療 を 行 った。しかし、ステロイドに 反 応
乏 しく、 胆 管 炎 を 再 度 発 症 し 胆 管 狭 窄 は 改 善 しなかった。 膵 癌 を 否 定
できないために 膵 頭 部 十 二 指 腸 切 除 を 行 った。 病 理 診 断 では 腫 瘤 部 に
高 ~ 中 分 化 型 管 状 腺 癌 を 認 め、 背 景 膵 組 織 にはAIPの 所 見 を 認 めた。
限 局 性 AIPは 膵 癌 と 鑑 別 に 難 渋 する 事 が 多 い。また、 近 年 、AIPの 膵
癌 併 発 例 が 散 見 されるようになり、 原 因 としてAIPによる 慢 性 炎 症 や
ステロイド 長 期 投 与 による 免 疫 抑 制 作 用 が 発 癌 させる 可 能 性 が 指 摘 さ
れている。AIPの 経 過 中 であっても 膵 癌 を 念 頭 に 置 いた 診 断 、 治 療 が
必 要 と 思 われた。
P95-11 sistermaryJoseph’snoduleを 呈 した 進 行 膵 体 部
癌 の1 例
久 留 米 大 学 外 科
○… 赤 司 昌 謙 , 石 川 博 人 , 野 北 英 史 , 川 嶋 裕 資 , 久 下 亨 ,
堀 内 彦 之 , 木 下 壽 文 , 白 水 和 雄
症 例 は63 歳 女 性 。2011 年 2 月 頃 より 左 側 腹 部 痛 が 出 現 し、 近 医 受 診 。
左 水 腎 症 を 指 摘 され 同 年 3 月 当 院 泌 尿 器 科 紹 介 。 原 因 精 査 を 行 われ 膵
体 部 に 腫 瘍 性 病 変 を 認 めたため 当 科 紹 介 入 院 となった。EUS 下 FNA
ではadenocarcinomaが 検 出 され、CT 上 、 左 腎 、 脾 、 大 動 脈 近 傍 へ 進
展 し、 多 発 遠 隔 転 移 を 伴 うstage4bの 膵 体 部 癌 の 診 断 であった。 同 年 4
月 に 胆 管 空 腸 吻 合 術 、 胃 空 腸 吻 合 術 、 術 中 照 射 を 施 行 後 、 外 来 にてゲ
ムシタビンの 化 学 療 法 を 継 続 していた。 同 年 10 月 、コントロール 不 良
の 腹 水 に 対 してデンバーシャント 造 設 したが、その 際 に 臍 部 の 硬 結 を
指 摘 された。CT 上 同 部 位 腫 瘤 性 病 変 を 認 め、 穿 刺 吸 引 細 胞 診 にて
adenocarcinomaが 検 出 され、Sister…Mary…Joseph’s…nodule( 転 移 性
臍 癌 )と 診 断 した。 内 臓 悪 性 腫 瘍 の 臍 転 移 はまれな 病 態 であるが、 予
後 不 良 な 徴 候 の 一 つと 言 われている。 今 回 我 々は、 臍 転 移 を 来 たした
膵 癌 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。
P96-1 膵 縮 小 手 術 についての 検 討
熊 本 大 学 消 化 器 外 科
○… 生 田 義 明 , 高 森 啓 史 , 中 原 修 , 黒 木 秀 幸 , 中 川 茂 樹 ,
美 馬 浩 介 , 岡 部 弘 尚 , 今 井 克 憲 , 林 洋 光 , 新 田 英 俊 ,
近 本 亮 , 土 居 浩 一 , 石 河 隆 敏 , 別 府 透 , 馬 場 秀 夫
【 目 的 】 近 年 、 膵 病 変 に 対 する 画 像 診 断 の 進 歩 と 膵 嚢 胞 性 腫 瘍 の 疾 患
概 念 の 普 及 により、 低 悪 性 度 病 変 や 良 悪 性 境 界 病 変 に 対 する 膵 縮 小 手
術 が 導 入 されてきている。 膵 頭 体 部 の 限 局 性 病 変 に 対 する 十 二 指 腸 温
存 膵 頭 切 除 術 (DPPHR)や 膵 中 央 切 除 術 (MP)は 低 侵 襲 であり、 膵 内 外
分 泌 機 能 温 存 の 観 点 から 有 用 である。 今 回 、 膵 縮 小 手 術 の 適 応 と 安 全
性 について 検 討 した。【 対 象 と 方 法 】2005 年 から2011 年 に 当 科 で 膵 縮
小 切 除 を 行 った7 例 を 対 象 とした。 膵 縮 小 手 術 の 適 応 疾 患 は、 画 像 上
浸 潤 を 認 めないIPMN、 転 移 を 認 めないPNETとした。 術 後 短 期 成 績
として 術 後 合 併 症 を、 長 期 成 績 として 糖 尿 病 発 症 、 栄 養 状 態 および 生
存 成 績 を 検 討 した。【 結 果 】 膵 縮 小 手 術 の 術 式 として、MPを4 例 、
DPPHRを3 例 に 施 行 した。 対 象 疾 患 は、MP 施 行 4 例 では、IPMN2 例 、
膵 原 発 脂 肪 肉 腫 1 例 、PNET1 例 で、DPPHR 施 行 3 例 では、IPMN2 例 、
PNET1 例 であった。 縮 小 手 術 例 の 平 均 手 術 時 間 は537 分 、 平 均 出 血 量
は871mlであった。 術 後 病 理 診 断 は、IPMNでは 腺 腫 3 例 、cis1 例 で、
PNETは、G1:2 例 であり、 全 例 でリンパ 節 および 遠 隔 転 移 を 認 めな
かった。 術 後 合 併 症 に 関 しては、MP4 例 中 、Grade…Aの 膵 液 瘻 を1 例
に 認 めるのみであった。 一 方 、DPPHRでは3 例 全 例 に 膵 液 瘻 (Grade…A:
1 例 、Grade…B:2 例 )を 認 めた。 糖 尿 病 の 発 症 は2 例 (28.6%)に 認 めたが、
インスリンによるコントロールを 要 したのは1 例 のみであった。 術 後
6ヵ 月 後 の 体 重 減 少 は 平 均 0.1kgであった。 栄 養 状 態 の 指 標 として、 術
前 後 の 血 清 コレステロールは171mg/dlから211…mg/dl、 総 蛋 白 は7…g/
dlから7.1g/dl、アルブミン 値 は4.1…g/dlから4.5…g/dlと 改 善 した。また、
術 後 平 均 観 察 期 間 は22.8ヶ 月 で、 全 例 生 存 中 である。【 結 語 】 膵 縮 小
手 術 は、 膵 液 瘻 の 発 生 頻 度 が 高 く、 周 術 期 管 理 に 注 意 を 要 するが、 長
期 的 にみれば、 体 重 変 化 もなく 臓 器 機 能 が 温 存 でき、 低 悪 性 度 病 変 や
良 悪 性 境 界 病 変 に 対 しては、 有 用 な 術 式 であると 考 えられた。
P96-2 SSPPDとPPPDの 比 較
熊 本 赤 十 字 病 院 外 科
○… 木 村 有 , 横 溝 博 , 山 永 成 美
【 背 景 】 当 院 では、1995 年 に 全 胃 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PPPD)
を 導 入 した。 術 後 摂 食 量 の 増 加 が 認 められるなど、QOLが 改 善 した。
その 後 、 徐 々に 適 応 を 拡 大 し2000 年 より、ほぼ 全 疾 患 に 標 準 術 式 とし
て 取 り 入 れた。しかし、DGEのため 長 期 絶 食 と 胃 瘻 長 期 留 置 が 新 た
な 問 題 となった。そこで2004 年 より、 早 期 の 摂 食 開 始 ・ 胃 管 抜 去 を 目
的 として、 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (SSPPD)を 取 り 入 れた。【 方
法 】2000 年 1 月 より2011 年 5 月 まで、 当 院 で 施 行 した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
術 は165 例 、 内 訳 は 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)…23 例 、PPPD…42 例 、
SSPPD…100 例 、であった。PPPDとSSPPDをretrospectiveに 解 析 した。
PPPDを 施 行 し た42 例 (PPPD 群 )とSSPPDを 施 行 し た100 例 (SSPPD
群 )を 対 象 とし、 手 術 時 間 、 出 血 量 、 胃 減 圧 管 の 留 置 期 間 、 術 後 の 絶
食 期 間 、 術 後 在 院 日 数 、TPN 施 行 率 について 検 討 を 行 った。【 結 果 】
PPPD 群 における 術 後 胃 減 圧 管 挿 入 期 間 は44.7 日 であったのに 対 し、
SSPPD 群 では1.18 日 であり、SSPPD 群 で 有 意 に 短 かった(p

P96-3 膵 癌 の 化 学 療 法 および 予 後 に 対 する 喫 煙 の 影 響
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 川 口 千 尋 , 庄 雅 之 , 木 下 正 一 , 安 田 里 司 , 北 東 大 督 ,
童 仁 , 山 戸 一 郎 , 赤 堀 宇 広 , 野 見 武 男 , 中 島 祥 介
【 背 景 】 膵 癌 は 悪 性 度 が 高 く 予 後 不 良 の 疾 患 であり、 予 後 改 善 のため
手 術 ・ 化 学 療 法 を 中 心 とした 集 学 的 治 療 が 行 われている。 喫 煙 は 膵 癌
の 危 険 因 子 であるが。 近 年 では 抗 がん 剤 の 代 謝 への 関 与 、 血 液 毒 性 の
発 生 頻 度 への 影 響 等 により、 治 療 効 果 に 影 響 を 及 ぼす 可 能 性 が 示 唆 さ
れている。【 目 的 】 今 回 我 々は、 当 科 にて 治 療 を 行 った 切 除 ・ 非 切 除
膵 癌 に 関 して、 喫 煙 歴 とその 患 者 背 景 、 化 学 療 法 への 影 響 、および 予
後 の 関 連 の 有 無 をretrospectiveに 検 討 した。【 対 象 】2004 年 6 月 から
2010 年 6 月 の 間 に 当 科 にて 膵 癌 と 診 断 され、 治 療 を 開 始 した156 例 を 対
象 とした。101 例 は 切 除 例 、55 例 は 非 切 除 例 であった。 初 診 時 に 問 診
を 行 い、その 時 点 で 喫 煙 を 行 っているものをcurrent…smoker、それ
以 前 に 禁 煙 したものをex-smoker、 喫 煙 歴 のないものをnever…smoker
と 分 類 した。またex-smokerとnever…smokerをあわせてnon-smoker
とした。【 結 果 】current…smokerは 男 性 が 多 く 発 症 年 齢 が 若 く、 化 学
療 法 前 の 白 血 球 数 、 好 中 球 数 が 高 かった。Median……survival…time…
(MST)… はnon-smokerに 比 し 有 意 に 短 か っ た(15.5…vs…21.1months,…
p=0.0308)。 喫 煙 者 に 特 異 的 な 臨 床 的 ・ 病 理 学 的 特 徴 は 見 いだせなかっ
たが、 手 術 患 者 では 術 後 肝 再 発 、 手 術 不 能 患 者 では 切 除 不 能 理 由 に 肝
転 移 が 多 かった。Gemcitabineを 中 心 とする 術 後 補 助 化 学 療 法 ( 計 18
回 投 与 )において、current…smokerでは 好 中 球 減 少 症 の 発 生 頻 度 が 有
意 に 少 なかったが、 化 学 療 法 の 期 間 ・ 薬 剤 投 与 量 に 差 はなく、 無 再 発
期 間 にも 影 響 は 及 ぼさなかった。Ex-smokerを 禁 煙 期 間 にて 分 類 する
と、 禁 煙 5 年 以 下 と 禁 煙 6 年 以 上 でMSTに 差 が 生 じた(12.3…vs…
21.3months, 有 意 差 はなし)。【 結 論 】 喫 煙 歴 は 膵 癌 の 予 後 にも 寄 与 し
ている 可 能 性 が 示 唆 された。 喫 煙 が 化 学 療 法 に 及 ぼす 影 響 については
明 らかでなかった。
P96-4 切 除 不 能 膵 癌 に 対 するメシル 酸 ナファモスタット 併 用
塩 酸 ゲムシタビン 療 法 における 予 後 因 子 の 検 討
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 古 川 賢 英 , 宇 和 川 匡 , 岩 瀬 亮 太 , 春 木 孝 一 郎 , 藤 原 佑 樹 ,
北 村 博 顕 , 鈴 木 文 武 , 伊 藤 隆 介 , 後 町 武 志 , 柴 浩 明 ,
二 川 康 郎 , 脇 山 茂 樹 , 石 田 祐 一 , 三 澤 健 之 ,
矢 永 勝 彦
< 背 景 > 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して 化 学 療 法 は 最 も 有 効 な 治 療 法 であるが、
その 予 後 は 依 然 として 不 良 であり、 予 後 因 子 について 検 討 が 必 要 であ
る。… 現 在 、 当 科 において 切 除 不 能 膵 癌 に 対 するメシル 酸 ナファモス
タット 併 用 塩 酸 ゲムシタビン 療 法 の 臨 床 試 験 を 進 行 中 であり、 良 好 な
成 績 を 報 告 している。 今 回 、 切 除 不 能 膵 癌 に 対 するメシル 酸 ナファモ
スタット 併 用 塩 酸 ゲムシタビン 療 法 における 予 後 因 子 について 検 討 し
た。< 方 法 >2007 年 2 月 から2010 年 11 月 に 当 科 で 切 除 不 能 膵 癌 に 対 す
るメシル 酸 ナファモスタット 併 用 塩 酸 ゲムシタビン 療 法 を 施 行 した41
例 ( 平 均 年 齢 63.1[38-79] 歳 、 男 : 女 =30:11)を 対 象 とし、 年 齢 、 性 別 、
BMI、 主 訴 、 糖 尿 病 の 有 無 、 減 黄 の 有 無 、 肝 転 移 の 有 無 、 腹 膜 播 種 の
有 無 、 原 発 部 位 、 化 学 療 法 前 リンパ 球 数 、CRP 値 、CEA 値 、CA19-9
値 について 生 存 をend-pointとして 単 変 量 、 多 変 量 解 析 を 行 った。<
結 果 > 単 変 量 解 析 では、 主 訴 が 黄 疸 以 外 (p=0.0201)、 腹 膜 播 種 あり
(p=0.0365)、 リ ン パ 球 数 高 値 (2,000/μl、p=0.0146)、CRP 高 値 (1…
mg/dl 以 上 、p=0.0136)、CEA 高 値 (5…ng/ml 以 上 、p=0.0114)、
CA19-9 高 値 (500…U/ml 以 上 、p=0.0175)が 有 意 な 予 後 不 良 因 子 であった。
多 変 量 解 析 では、 主 訴 が 黄 疸 以 外 (p=0.002)、 腹 膜 播 種 あり(p=0.0326)、
リンパ 球 数 高 値 (p 切 除 不 能 膵 癌 に 対 するメシル 酸 ナファモス
タット 併 用 塩 酸 ゲムシタビン 療 法 において、 主 訴 が 黄 疸 か 否 か、 腹 膜
播 種 の 有 無 、リンパ 球 数 、CA19-9が 予 後 予 測 因 子 となりうると 示 唆
された。
P96-5 非 切 除 膵 癌 に 対 する 消 化 管 バイパス 術 の 検 討
島 根 大 学 医 学 部 消 化 器 ・ 総 合 外 科
○… 西 健 , 川 畑 康 成 , 門 馬 浩 行 , 高 井 清 江 , 比 良 英 司 ,
矢 野 誠 司 , 田 島 義 証
【 背 景 】 膵 癌 は 診 断 時 に 既 に 切 除 不 能 であることも 多 く、 消 化 管 閉 塞
や 胆 道 閉 塞 を 合 併 していることがよく 経 験 される。このような 症 例 で
はQOLを 保 ちつつ 化 学 療 法 を 継 続 することが 大 切 で、その 手 段 とし
て 消 化 管 バイパス 術 がある。 当 科 では 積 極 的 にバイパス 術 を 行 ってお
り、 近 年 は 腹 腔 鏡 手 術 例 も 増 えている。 今 回 、 非 切 除 膵 癌 に 対 するバ
イパス 術 の 意 義 について、 後 ろ 向 きに 検 討 した。【 対 象 】2006 年 4 月 ~
2011 年 7 月 までの 切 除 不 能 膵 癌 79 例 ( 膵 頭 部 癌 17、 膵 体 尾 部 癌 11、 男 女
比 50:29)【 結 果 】28 例 にバイパス 術 を 施 行 した。 手 術 の 内 訳 は 胃 空 腸
吻 合 術 27 例 (うち 胆 道 バイパス 追 加 :9、その 他 の 手 技 追 加 :4)、 回 腸
結 腸 吻 合 が1 例 であった。 開 腹 術 が15 例 で、 腹 腔 鏡 ( 補 助 下 ) 手 術 を13
例 に 施 行 。28 例 中 12 例 に、 予 防 的 な 胃 空 腸 吻 合 術 ( 消 化 管 閉 塞 症 状 は
ないが、 術 前 ・ 術 中 所 見 にて 今 後 閉 塞 が 予 想 されるもの)を 施 行 した。
腹 腔 鏡 手 術 群 では 開 腹 群 と 比 べ、 手 術 時 間 に 有 意 差 はなかったが、 出
血 量 が 有 意 に 減 少 した( 中 央 値 0ml…vs…460ml、p

P96-7 残 膵 再 発 し 切 除 したmixedacinar-ductalcarcinoma
の1 例
JA 厚 生 連 旭 川 厚 生 病 院 外 科
○… 庄 中 達 也 , 稲 垣 光 裕 , 折 茂 達 也
症 例 は70 代 女 性 。 心 窩 部 痛 精 査 のCTで 膵 尾 部 に 一 部 solid…component…
を 伴 う 嚢 胞 性 病 変 を 認 め、ERCP 上 は 体 尾 部 の 主 膵 管 の 拡 張 像 を 認 め
た。 手 術 として 脾 合 併 膵 体 尾 部 切 除 、および 十 二 指 腸 、 空 腸 、 横 行 結
腸 部 分 切 除 を 施 行 した。 病 理 診 断 では 乳 頭 状 増 殖 示 す 領 域 と 腺 房 様 構
造 示 す 領 域 が 混 在 して 認 め、Alucian…Blue 染 色 では 一 部 濃 染 される 領
域 を 認 めた。 免 疫 染 色 ではα1アンチトリプシンが 陽 性 。MUC5ACは
ごく 一 部 のみの 染 色 であった。…CEA・MUC1 染 色 は 陽 性 であった。
シナプトフィジン 染 色 、クロモグラニン 染 色 は 陰 性 であった。 以 上 よ
りmixed…acinar-ductal…carcinomaと 診 断 した。 術 後 1 年 3カ 月 の 定 期
CT 検 査 で 膵 頭 部 にLDAを 指 摘 、PETでも 同 部 位 に 集 積 像 を 認 めた。
EUSでは 主 膵 管 内 に 低 信 号 領 域 が 存 在 。ERPではVater 乳 頭 近 傍 に 主
膵 管 の 狭 窄 像 と 下 部 胆 管 の 圧 排 像 を 認 めた。 胆 管 より 生 検 を 施 行 した
ところ 腺 癌 が 疑 われ、 術 後 1 年 5カ 月 目 に 幽 門 輪 温 存 残 膵 全 摘 術 を 施 行
した。 病 理 診 断 は 初 回 の 切 除 標 本 と 同 様 であった。Mixed…acinarductal…carcinoma…
はWHOの 膵 癌 の 分 類 上 、acinar…cell…neoplasmsの
亜 分 類 として 分 類 されている。 本 邦 での 報 告 例 は4 例 のみであり、 検
索 した 範 囲 内 では 残 膵 再 発 し 切 除 しえたmixed…acinar-ductal…
carcinomaの 報 告 例 は 見 当 たらない。 非 常 にまれなmixed…acinarductal…carcinomaの
残 膵 再 発 例 につき 文 献 的 考 案 も 含 め 報 告 する。
P96-8 腹 腔 内 を 移 動 する 腫 瘤 として 発 見 された 膵 粘 液 癌 の1
例
1
足 利 赤 十 字 病 院 外 科 、 2 足 利 赤 十 字 病 院 検 査 部
○… 松 田 圭 央 1
, 前 田 大 1
, 瀧 川 穣 1
, 岸 田 憲 弘 1
, 藤 崎 真 人 1
,
高 橋 孝 行 1
, 平 畑 忍 1
, 戸 倉 英 之 1
, 尾 之 内 誠 基 1
, 平 田 玲 1
,
田 中 佑 貴 1
, 細 田 篤 志 1 2
, 清 水 和 彦
症 例 は61 歳 、 女 性 。1 年 前 に 移 動 性 のある 腹 部 腫 瘤 を 主 訴 に 近 医 を 受
診 した。その 際 施 行 した 腹 部 CT 検 査 で、 右 側 腹 部 に50×60mm 大 の
石 灰 化 を 伴 う 内 部 不 均 一 腫 瘤 を 認 めた。 腹 部 超 音 波 検 査 で 再 現 性 がな
く 経 過 観 察 となったが、1 年 後 、 腹 部 違 和 感 を 伴 うため 再 検 査 された。
画 像 上 、 前 回 指 摘 の 腹 部 腫 瘤 とその 増 大 傾 向 が 疑 われ、 精 査 加 療 目 的
に 当 科 へ 紹 介 となった。 身 体 所 見 では、 体 位 によって 右 上 腹 部 から 左
側 腹 部 へ 移 動 する 鶏 卵 大 の 硬 い 腫 瘤 を 触 れる。 血 液 検 査 上 、 軽 度 の 貧
血 を 認 める 以 外 、 腫 瘍 マーカーも 正 常 値 で 特 記 すべき 所 見 はなかった。
腹 部 超 音 波 所 見 は、 膵 頭 部 に 乏 血 性 の 内 部 不 均 一 な 低 エコー 腫 瘤 を 認
め、 膵 管 の 拡 張 を 伴 っていた。 左 側 臥 位 で、 腫 瘍 は 大 動 脈 より 左 側 へ
移 動 した。 十 二 指 腸 鏡 所 見 は、 十 二 指 腸 下 行 脚 より 水 平 脚 に 粘 液 産 生
を 伴 う 腫 瘍 の 浸 潤 があり、 膵 頭 部 腫 瘍 の 十 二 指 腸 穿 破 と 考 えられた。
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 方 針 で 開 腹 し、 膵 頭 部 腫 瘍 が 緩 い 間 膜 に 覆 われ、
椎 体 を 左 右 に 容 易 に 乗 り 越 えることを 確 認 した。 最 終 病 理 結 果 は 膵 粘
液 癌 であり、 脈 管 侵 襲 、 十 二 指 腸 浸 潤 陽 性 であったが、その 他 の 浸 潤
は 認 めなかった。ゲムシタビンを 中 心 とした 術 後 補 助 化 学 療 法 を 行 い、
術 後 1 年 3カ 月 無 再 発 生 存 中 である。 膵 臓 は 後 腹 膜 に 存 在 し、 膵 頭 神 経
叢 により 腹 腔 動 脈 や 上 腸 間 膜 動 脈 に 固 定 され、さらに 下 部 総 胆 管 が 膵
内 を 走 行 するため、 通 常 、 移 動 性 はないといわれている。 膵 腫 瘍 で 可
動 性 のある 症 例 は 稀 であり、 医 学 中 央 雑 誌 で「 移 動 性 」「 膵 臓 腫 瘍 」
をキーワードに 検 索 した 結 果 、 数 例 の 報 告 があるのみであった。 膵 頭
部 の 可 動 性 の 原 因 として、 加 齢 に 伴 う 後 腹 膜 組 織 の 緩 み、 膵 頭 部 周 囲
の 組 織 癒 合 が 疎 であること、 膵 頭 部 腫 瘍 が 後 方 浸 潤 より 前 方 浸 潤 が 優
位 な 場 合 などが 因 子 として 挙 げられている。 本 症 例 の 膵 頭 部 腫 瘍 も 可
動 性 が 確 認 されたが、その 理 由 として、 腫 瘤 の 発 育 が 緩 徐 であったこ
と、やせており 十 二 指 腸 と 後 腹 膜 の 伸 展 が 良 好 であったことが 推 測 さ
れた。 我 々は 今 回 、 体 位 変 換 にて 容 易 に 移 動 する 膵 癌 が、その 性 質 ゆ
えに 確 定 診 断 に 至 らず、1 年 以 上 経 過 した 後 、 切 除 し 得 た 一 例 を 経 験
したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P96-9 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 閉 塞 性 膵 炎 に 対 して 再 手 術 を
施 行 した1 例
国 立 病 院 機 構 別 府 医 療 センター 外 科
○… 松 本 敏 文 , 平 下 禎 二 朗 , 廣 重 彰 二
【はじめに】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 において 膵 消 化 管 吻 合 部 狭 窄 ・ 閉 塞
による 膵 管 内 圧 上 昇 に 起 因 する 閉 塞 性 膵 炎 は 晩 期 合 併 症 の1つである。
治 療 として 最 近 は 内 視 鏡 的 に 膵 管 内 ステント 挿 入 の 報 告 が 散 見 される
が、 今 回 内 視 鏡 的 治 療 が 奏 効 せず 手 術 療 法 を 施 行 した1 例 を 報 告 する。
【 症 例 】30 歳 代 男 性 。 大 酒 家 。6 年 前 にGroove 膵 炎 の 診 断 のもと 他 医
で 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PPPD-IIA-1)を 施 行 された。その
後 も 禁 酒 できずアルコール 多 飲 による 慢 性 膵 炎 の 急 性 増 悪 を 繰 り 返 し
ていた。 平 成 23 年 6 月 、 膵 性 胸 腹 水 を 伴 った 急 性 膵 炎 の 診 断 で 当 院 に
入 院 となった。 保 存 的 加 療 で 膵 炎 は 軽 快 したが 胸 腹 水 は 貯 留 したまま
であったのでサンドスタチンを 投 与 して 消 失 した。 経 口 摂 取 を 再 開 し
たところ 膵 空 腸 吻 合 部 近 傍 に 仮 性 嚢 胞 を 形 成 する 膵 炎 の 再 燃 を 認 めた。
ダブルバルーン 内 視 鏡 下 に 膵 空 腸 吻 合 部 の 拡 張 、ステント 挿 入 術 を 試
みたが 吻 合 部 はほぼ 閉 塞 しており 施 行 できず、EUS 下 に 経 胃 膵 管 ドレ
ナージを 試 みたがチューブの 留 置 ができず 膵 管 減 圧 に 至 らなかった。
同 年 10 月 に 当 科 転 科 し 膵 管 減 圧 手 術 を 施 行 した。【 手 術 所 見 】 膵 空 腸
吻 合 部 の 直 上 、 挙 上 空 腸 と 肝 下 面 に 囲 まれるように 仮 性 嚢 胞 を 認 め、
膵 実 質 と 空 腸 の 癒 合 の 上 半 分 が 離 開 状 態 であった。 背 面 の 門 脈 、 脾 静
脈 との 癒 着 は 強 固 であったが 剥 離 できたために、 膵 空 腸 吻 合 部 の 切 除
を 行 い 膵 胃 吻 合 術 を 施 行 した。 術 後 経 過 良 好 で 術 後 29 日 目 に 自 宅 退 院
した。 現 在 、 禁 酒 指 導 中 である。【 考 察 】 膵 管 狭 窄 ・ 閉 塞 にともなう
膵 炎 は 膵 管 減 圧 をしなければ 再 燃 が 起 こりやすく、 膵 機 能 が 退 廃 する
前 に 膵 管 減 圧 処 置 が 考 慮 されるべきである。 本 症 例 ではPartington 手
術 を 準 備 して 手 術 に 臨 んだが 膵 空 腸 吻 合 部 の 遊 離 に 成 功 したために、
閉 塞 している 膵 管 を 含 む 吻 合 部 の 切 除 を 行 い、 膵 胃 吻 合 を 施 行 した
(PPPD-IVB-2に 変 更 となる)。PPPDであれば 膵 体 部 と 胃 後 壁 を 容 易
に 吻 合 できる。【 結 語 】PPPDでの 膵 空 腸 吻 合 部 狭 窄 ・ 閉 塞 に 対 して
膵 胃 吻 合 への 移 行 再 手 術 は 検 討 されるべき 膵 管 減 圧 手 術 と 思 われた。
P97-1 1 型 多 発 性 内 分 泌 腫 瘍 患 者 の 多 発 性 膵 内 分 泌 腫 瘍 に 対
する 手 術
沖 縄 県 立 中 部 病 院 外 科
○… 村 上 隆 啓
症 例 は40 歳 女 性 。 多 発 性 内 分 泌 腫 瘍 (MEN)の 家 族 歴 なし。 検 診 にて
膵 に 多 発 性 腫 瘍 を 認 め、その 後 の 精 査 にてMEN…type1の 診 断 。 副 甲
状 腺 全 摘 術 および 自 家 移 植 後 、 膵 への 精 査 加 療 目 的 にて 当 院 紹 介 受 診 。
臨 床 症 状 なく、 各 種 膵 内 分 泌 検 査 値 に 異 常 ないものの、 超 音 波 および
CTにて 膵 頭 部 から 尾 部 にかけてびまん 性 に 少 なくとも18 個 の 腫 瘍 を
認 め(3mm~21mm)、EUS-FNAにて 非 機 能 性 膵 内 分 泌 腫 瘍 の 診 断 とな
る。 膵 全 摘 を 避 けて 腫 瘍 を 完 全 切 除 するため、 術 前 および 術 中 の
mappingをもとに、 門 脈 右 側 縁 から1cm 膵 頭 部 側 での 膵 体 尾 部 切 除 と
2カ 所 の 膵 頭 部 核 出 術 を 施 行 した。 術 後 病 理 では、Non-functioning…
well…differentiated…endocrine…tumorであり、5mm 以 上 のものは 体 尾
部 に3 個 (7,15,15mm)、 頭 部 に1 個 (12mm) 認 め、いずれも 被 膜 浸 潤 、
血 管 浸 潤 、 神 経 浸 潤 を 認 めず、Ki-67 陽 性 率 は2%であった。この 他
5mm 以 下 のmicroadenomaが 多 数 存 在 し た が、mitosisを 認 め ず、
Ki-67 陽 性 率 も

P97-2 術 前 診 断 に 難 渋 した 膵 腫 瘍 を 伴 う 多 発 性 内 分 泌 腫 瘍 症
(MEN)1 型 の1 例
自 治 医 科 大 学 附 属 さいたま 医 療 センター 一 般 ・ 消 化 器 外 科
○… 福 井 太 郎 , 野 田 弘 志 , 渡 部 文 昭 , 遠 山 信 幸 ,
小 西 文 雄
症 例 は50 歳 代 、 男 性 .2005 年 に 健 診 で20mm 大 の 膵 腫 瘤 を 指 摘 され,
当 院 紹 介 となったが, 内 科 における 精 査 で 手 術 適 応 なしと 診 断 され,
外 来 経 過 観 察 となっていた.2010 年 の 腹 部 CT 検 査 で 腫 瘍 の 増 大 傾 向
あり, 再 度 , 精 査 を 行 った. 腹 部 造 影 CT 検 査 で, 腫 瘍 は 膵 頸 部 に
30mm 大 で 内 部 に 造 影 効 果 を 伴 う 隔 壁 を 有 する 多 房 性 嚢 胞 性 病 変 とし
て 描 出 された. 内 視 鏡 的 逆 行 性 膵 管 造 影 では 主 膵 管 の 圧 排 はあるが,
腫 瘍 への 連 続 性 はなく, 超 音 波 内 視 鏡 検 査 では 嚢 胞 内 に 一 部 結 節 を 認
めた.FDG…PET-CT 検 査 では 腫 瘤 全 体 的 にSUV…max…3.7の 集 積 を 認
めた. 膵 液 の 細 胞 診 で 悪 性 細 胞 は 認 めなかった. 鑑 別 診 断 として
macrocystic…typeのSCN,MCN,SPN,IPMNが 挙 げ ら れ た.PET-CT 検
査 で 集 積 を 認 め, 悪 性 の 可 能 性 があり,ERCP 後 膵 炎 をはじめ 膵 炎 を
繰 り 返 していたため, 手 術 を 施 行 する 方 針 とした.また, 精 査 の 入 院
中 に 高 カルシウム 血 症 およびintactPTH 上 昇 があり, 副 甲 状 腺 機 能 亢
進 症 と 診 断 された. 画 像 上 , 右 下 極 1 腺 の 副 甲 状 腺 腺 腫 を 認 めた. 家
族 歴 を 再 度 、 詳 細 に 聴 取 したところ, 長 女 が 下 垂 体 プロラクチノーマ
で 手 術 を 受 けており, 本 症 例 が 多 発 性 内 分 泌 腫 瘍 症 (MEN)1 型 の 可 能
性 が 示 唆 された。 膵 腫 瘍 はインスリンおよびガストリンの 分 泌 異 常 は
認 めず, 画 像 検 査 上 は 膵 NETにとしては 非 典 型 的 であった.また 副
甲 状 腺 も 画 像 上 , 過 形 成 ではないことから 非 典 型 的 であったが, 総 合
的 に 判 断 してMEN1 型 を 強 く 疑 った. 手 術 は 膵 中 央 切 除 術 および 右 上
下 副 甲 状 腺 摘 除 施 行 した。 術 後 ,ISGPF…Grade…Bの 膵 液 瘻 を 来 したが,
保 存 的 に 軽 快 した. 高 カルシウム 血 症 も 軽 快 し、 術 後 30 日 目 に 退 院 し
た. 病 理 組 織 検 査 所 見 は, 膵 腫 瘍 はPNET, 副 甲 状 腺 腫 瘍 は 過 形 成 で
あり,…MEN1 型 と 診 断 した. 今 後 , 厳 重 な 他 臓 器 の 経 過 観 察 を 行 いつつ,
遺 伝 子 スクリーニングを 行 うか 否 か 検 討 中 である. 膵 NETは, 壊 死
や 変 性 によりしばしば 嚢 胞 を 伴 い, 嚢 胞 性 腫 瘍 と 鑑 別 が 困 難 となるこ
とを 経 験 する.MEN1 型 の 場 合 , 非 機 能 性 腫 瘍 も 一 定 の 割 合 で 存 在 し、
治 療 方 針 については, 産 生 されるホルモンに 応 じて 悪 性 度 が 異 なり,
後 の 異 時 性 病 変 の 出 現 の 可 能 性 も 高 く, 慎 重 な 治 療 方 針 の 決 定 が 必 要
である.
P97-3 膵 頭 部 MCNと 診 断 したneuroendocrinetumorの 一
例
1
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 二 外 科 、 2 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 臨 床 検
査 医 学
○… 宮 本 篤 1
, 谷 眞 至 1
, 川 井 学 1
, 北 畑 裕 司 1
, 廣 野 誠 子 1
,
岡 田 健 一 1
, 宮 澤 基 樹 1
, 中 村 靖 司 2
, 安 岡 弘 直 2
,
1
山 上 裕 樹
【 諸 言 】 膵 内 分 泌 腫 瘍 は 神 経 内 分 泌 細 胞 由 来 の 腫 瘍 の 総 称 であり、 頻
度 は 膵 腫 瘍 全 体 の1~2%と 比 較 的 稀 な 疾 患 である。また、 嚢 胞 化 を 呈
することもみられ、その 場 合 には、 膵 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 (MCN)や 膵 漿
液 性 嚢 胞 腫 瘍 (SCN)などの 他 の 嚢 胞 性 疾 患 との 鑑 別 を 要 する。 今 回 、
我 々は、 膵 頭 部 の 嚢 胞 性 病 変 に 対 し、 術 前 MCNと 診 断 し、 手 術 療 法
を 施 行 した 結 果 、neuroendocrine…tumorであった 一 例 を 経 験 したので、
文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。【 症 例 】66 歳 女 性 。 平 成 23 年 6 月 、 心 窩
部 痛 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 した。US、MRCPにて 膵 頭 部 の 嚢 胞 性 病 変
を 指 摘 され、 精 査 加 療 目 的 に 当 科 紹 介 受 診 となった。CT 上 、 膵 頭 部
に32mm 大 の 多 房 性 の 嚢 胞 性 病 変 を 認 め、 壁 肥 厚 と 内 部 に 一 部 充 実 性
成 分 を 認 めた。MRCPでも 同 様 の 所 見 であり、MRI 高 b 値 拡 散 強 調 像
で 同 部 位 は 高 信 号 を 示 した。 超 音 波 内 視 鏡 検 査 では、 同 部 位 に34mm
大 の 嚢 胞 性 病 変 として 認 め、ソナゾイド 造 影 では 造 影 効 果 を 受 け、
cyst…in…cystの 所 見 を 認 め、mural…noduleを 認 めた。ERPでは、 主 膵
管 に 異 常 所 見 を 認 めず、 嚢 胞 性 病 変 は 描 出 されなかった。 血 液 検 査 所
見 では 腫 瘍 マーカーCA19-9、CEA、CA125、DYPAN-2は 全 て 正 常 範
囲 内 であった。 以 上 より、 術 前 診 断 は、 膵 頭 部 のMCNを 第 一 に 考 え、
鑑 別 診 断 としてSCN、あるいはIPMNを 挙 げた。 平 成 23 年 8 月 24 日 、
幽 門 輪 切 除 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 術 後 経 過 に、ISGPF 分 類
GradeAの 膵 液 瘻 を 認 めたが、 保 存 的 に 軽 快 。POD14に 軽 快 退 院 となっ
た。 病 理 組 織 学 診 断 は、Ph,TS2(25mm),nodular…type,pPCM(-),pBCM
(-),pDPM(-),R0,Well-differentiated…endocrine…tumor(neuroendocrine…
tumor,G1),medullary…type,INFa,ly0,v0,ne0,mpd(-)であった。 免 疫 学
的 染 色 では、CD56(+),chromograninA(+),synaptophysin(+)であっ
た。【 結 語 】 各 種 画 像 検 査 の 結 果 より、 術 前 に 膵 頭 部 に 発 症 したMCN
と 診 断 したが、 病 理 診 断 の 結 果 neuroendocrine…tumorであった 一 例
を 経 験 した。
P97-4 IPMAと 非 機 能 性 膵 内 分 泌 癌 の 重 複 例
伊 南 行 政 組 合 昭 和 伊 南 総 合 病 院 外 科
○… 唐 澤 幸 彦 , 宮 川 雄 輔 , 織 井 崇
非 機 能 性 膵 内 分 泌 癌 は 比 較 的 稀 な 疾 患 であるが 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腺 腫
(IPMA)の 診 断 で 経 過 観 察 中 に 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腺 癌 (IPMC)を 強 く
疑 い 手 術 を 施 行 したところ 非 機 能 性 内 分 泌 癌 が 合 併 していた1 例 を 経
験 したので 報 告 する。 症 例 は65 歳 、 女 性 。 約 1 年 半 前 に 急 性 膵 炎 を 発
症 し 内 科 に 入 院 。CTで 主 膵 管 の 拡 張 を 認 め 膵 頭 部 、 尾 部 を 中 心 に 多
発 する 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)が 確 認 されたがはっきりとした
壁 在 結 節 や 腫 瘤 形 成 は 認 めなかった。 以 後 、 定 期 的 に 外 来 通 院 されて
いたがfollow…up…CTで 膵 体 尾 部 の 膵 管 内 から 実 質 にかけて 広 範 囲 に 充
実 性 腫 瘤 形 成 が 疑 われ 当 科 紹 介 となった。PETでは 明 らかな 集 積 を
認 めず、 腫 瘍 マーカーの 上 昇 もなかったが 浸 潤 癌 化 したIPMCを 強 く
疑 った。 術 前 に 膵 炎 が 再 燃 したためCTを 施 行 したところ 膵 体 部 の 主
膵 管 内 に 認 められていた 腫 瘍 が 確 認 されず、 拡 張 した 膵 管 像 のみが 認
められた。しかし、MRI(T2WI)では 主 膵 管 内 は 液 体 成 分 より 低 信 号
であり 膵 管 の 拡 張 ではなく 腫 瘍 壊 死 の 可 能 性 が 高 いと 診 断 された。 腫
瘍 の 局 在 がはっきりせず、 紹 介 時 のCTでは 広 範 囲 に 及 んでいる 可 能
性 があったこと、また 膵 頭 部 にも20mm 大 のIPMNを 認 めていること
から 膵 全 摘 術 が 妥 当 と 判 断 し 施 行 した。 摘 出 標 本 では 膵 体 部 から 尾 部
は 棍 棒 状 に 硬 化 腫 大 しており 尾 部 の 膵 管 から 実 質 に 腫 瘍 を 認 めたが 膵
炎 の 合 併 からか 境 界 は 不 明 瞭 であった。 主 膵 管 は 著 しく 拡 張 しており
粘 液 の 貯 留 を 認 めたが 膵 体 部 の 主 膵 管 内 には 腫 瘍 性 病 変 を 認 めなかっ
た。 病 理 組 織 検 査 では 膵 尾 部 を 中 心 に45mm 大 の 内 分 泌 癌 が 認 められ、
well…differentiated…endocrine…carcinoma,…ly0,…v2,…ne0,…s( + ),…rp(+),…
PVsp(+),…N1,…StageIVaと 診 断 された。 免 疫 染 色 ではsynaptophysin
陽 性 ,… Chromogranin… A 陰 性 でInsulin,… Glucagon,… Pancreatic…
polypeptide,…Somatostatin,…Gastrin,…Serotonin,…ACTHはすべて 陰 性 で
あり 非 機 能 性 と 診 断 された。 主 膵 管 は 上 皮 が 脱 落 しており 線 維 性 の 肥
厚 を 認 めた。 腺 癌 組 織 は 確 認 されなかった。 本 症 例 ではCT 像 が 多 様
に 変 化 しており、またIPMAを 合 併 した 興 味 ある1 例 と 考 えられた。
P97-5 結 腸 浸 潤 を 伴 う 十 二 指 腸 内 分 泌 細 胞 癌 の1 切 除 例
1
八 尾 市 立 病 院 外 科 、 2 八 尾 市 立 病 院 病 理 診 断 科
○… 横 山 茂 和 1
, 佐 々 木 洋 1
, 橋 本 和 彦 1
, 竹 田 充 伸 1
,
俊 山 礼 志 1
, 福 田 周 一 1
, 内 藤 敦 1
, 松 本 伸 治 1
, 徳 岡 優 佳 1
,
井 出 義 人 1
, 松 山 仁 1
, 森 本 卓 1
, 福 島 幸 男 1
, 野 村 孝 1
,
芝 郁 恵 2
, 竹 田 雅 司
2
[ 現 病 歴 ] 平 成 23 年 3 月 末 近 医 にて 右 上 腹 部 腫 瘤 を 主 訴 に 近 医 受 診 し、
当 院 紹 介 初 診 となった。[ 身 体 所 見 ] 右 上 腹 部 に 可 動 性 有 する7cm 大
の 腫 瘤 を 触 知 。 圧 痛 みとめず。[ 血 液 検 査 ]WBC5200/μL、Hb13.9g/
dL、 総 ビ リ ル ビ ン0.6mg/dl、AST23IU/L、ALT14…IU/L…、
ALP175IU/L、CEA1.4ng/mL、CA19-9…10U/mL[ 腹 部 CT] 胃 門 幽
門 前 庭 部 、 十 二 指 腸 球 部 、 膵 頭 部 の 間 に 径 8x7.5cmの 腫 瘤 性 病 変 あり。
横 行 結 腸 浸 潤 を 認 める。 膵 頭 部 浸 潤 認 めるも 主 膵 管 ・ 胆 管 に 及 ばず。
胃 前 庭 部 から 十 二 指 腸 球 部 の 神 経 内 分 泌 腫 瘍 、GISTなどが 疑 われた。
[ 腹 部 MRI] 同 部 位 にT1 強 調 で 低 信 号 、T2 強 調 で 辺 縁 中 間 、 内 部 不
均 一 な 高 信 号 であり、 造 影 にて 辺 縁 部 が 濃 染 された。[ 内 視 鏡 ] 胃 前
庭 部 から 十 二 指 腸 球 部 後 壁 に 連 なる 巨 大 な 潰 瘍 性 病 変 を 認 め、 生 検 に
て 不 整 型 の 大 型 の 核 をもつ 異 型 細 胞 が 充 実 性 に 増 殖 する 低 分 化 腺 癌 疑
い。 以 上 より 十 二 指 腸 球 部 を 中 心 とする 悪 性 腫 瘍 の 診 断 のもと、2011
年 4 月 中 旬 に 手 術 施 行 した。[ 手 術 所 見 ] 腹 膜 転 移 、 肝 転 移 みとめず、
十 二 指 腸 球 部 中 心 に10cm 大 の 腫 瘤 があり、 結 腸 肝 湾 曲 に 浸 潤 を 認 めた。
結 腸 右 半 切 除 ともなう 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 施 行 し、 術 後 経 過 良 好 にて
術 後 27 日 目 に 退 院 となった。[ 病 理 所 見 ] 十 二 指 腸 球 部 に 表 面 粗 造 な
周 堤 様 隆 起 と 深 い 潰 瘍 を 形 成 する5.2x3.2cmを 認 めた。 割 面 では 膵 頭
部 から 横 行 結 腸 壁 に 達 する7.7x7.2cmの 白 色 充 実 性 腫 瘍 。 核 小 体 の 目
立 つ 類 円 形 から 軽 度 不 整 形 の 大 型 核 をもつN/C 比 の 高 い 異 型 細 胞 が 充
実 性 無 構 造 にあるいは 索 ・ 充 実 性 胞 巣 を 形 成 し、 浸 潤 増 殖 する 腫 瘍 で
あった。 免 疫 染 色 ではsynaptophysin 陽 性 、chromograninA 陽 性 で 神
経 内 分 泌 性 腫 瘍 と 診 断 した。リンパ 節 転 移 認 めず。 術 後 半 年 、 再 発 徴
候 認 めていない。[ 考 察 ] 十 二 指 腸 乳 頭 部 内 分 泌 細 胞 癌 は2 年 生 存 率
15%と 一 般 に 予 後 不 良 とされているが、 乳 頭 部 を 除 いた 十 二 指 腸 原 発
内 分 泌 細 胞 癌 は 報 告 例 が 少 なく、 予 後 のコンセンサスは 得 られていな
い。 他 臓 器 合 併 切 除 により 根 治 切 除 を 施 行 できた 十 二 指 腸 原 発 内 分 泌
細 胞 癌 につき 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
-517-

P97-6 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 体 尾 部 切 除 を 施 行 した 径 6cmの 膵 内 分
泌 癌 の 一 例
高 島 平 中 央 総 合 病 院
○… 江 下 恒 統
近 年 膵 腫 瘍 に 対 しても 良 性 または 良 悪 性 境 界 病 変 を 中 心 に 腹 腔 鏡 下 手
術 の 報 告 が 増 加 しているが、 広 く 普 及 しているとは 言 えない。 今 回 膵
内 分 泌 腫 瘍 に 対 して 腹 腔 鏡 下 手 術 を 施 行 したので 報 告 する。 患 者 は65
歳 の 女 性 で、 健 康 診 断 の 腹 部 超 音 波 検 査 で 膵 腫 瘍 指 摘 され 紹 介 となっ
た。 腹 部 造 影 CTで 膵 体 部 に 早 期 層 で 濃 染 される6cmの 富 血 管 性 腫 瘍
を 認 め、 非 機 能 性 内 分 泌 腫 瘍 と 診 断 した。 膵 内 分 泌 腫 瘍 の 良 悪 性 の 鑑
別 は 術 前 には 困 難 であるが、2cmを 超 える 腫 瘍 は 悪 性 の 可 能 性 があり、
径 6cmの 本 例 は 悪 性 の 可 能 性 が 十 分 にあるためD2 郭 清 が 必 要 と 考 え
られた。 膵 体 部 腫 瘍 の 場 合 、その 郭 清 範 囲 は 鏡 視 下 でも 標 本 とen…
blockに 取 れる#11、#18を 除 くと 全 て 正 中 に 存 在 し(#14,12,8)、 腹
腔 鏡 下 手 術 では 摘 出 のための 小 切 開 創 が 必 要 な 事 から、7cmの 小 切 開
創 が 必 要 な 本 例 では、その 創 からD2 郭 清 可 能 と 考 えられ、 腹 腔 鏡 補
助 下 脾 合 併 膵 体 尾 部 切 除 をD2 郭 清 で 施 行 した。 術 後 経 過 良 好 に7 日 目
に 退 院 した。 病 理 はwell-differentiated…adenocarcinomaで、3 年 経 過
した 現 在 再 発 を 認 めていない。 膵 内 分 泌 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 手 術 は
一 つの 選 択 肢 と 考 えられた。
P97-7 主 膵 管 途 絶 を 来 したセロトニン 陽 性 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍
の1 切 除 例
浜 松 医 療 センター 外 科
○… 田 村 浩 章 , 西 脇 由 朗 , 福 島 久 貴 , 池 松 禎 人
症 例 は50 歳 代 、 男 性 。 高 血 圧 症 にて 内 服 加 療 を 受 けていた。 近 医 で 施
行 された 腹 部 超 音 波 検 査 で 膵 管 拡 張 を 認 め、 造 影 CTにて 膵 頭 部 に 造
影 効 果 を 有 する 径 7mm 大 の 腫 瘤 を 認 めたため 精 査 加 療 目 的 にて 当 院
を 受 診 した。 理 学 所 見 では 黄 疸 や 腹 痛 はなく 腹 部 は 平 坦 、 軟 で 圧 痛 は
なかった。 血 液 検 査 では 炎 症 所 見 はなく 肝 胆 道 系 酵 素 、アミラーゼ 値
およびHbA1cは 正 常 であった。 腫 瘍 マーカーはCEA、CA19-9ともに
正 常 であった。 内 分 泌 ホルモンはインスリン4.1μU/ml、ガストリン
130pg/mlと 正 常 であった。 腹 部 超 音 波 検 査 では 拡 張 した 主 膵 管 の 膵
頭 部 側 途 絶 部 に 低 エコーの 小 病 変 が 疑 われた。MRIでは 脂 肪 抑 制 T1
強 調 像 で 膵 頭 部 に 径 6~7mm 程 度 の 円 形 に 近 い 低 信 号 病 変 が 疑 われた。
腹 部 造 影 CT 検 査 では 膵 頭 部 の 主 膵 管 に 近 接 して 径 7mm 程 度 の 造 影 効
果 を 有 する 腫 瘤 を 認 め、 主 膵 管 は 同 部 位 から 尾 部 にかけて7mm 程 度
に 拡 張 しており 周 囲 膵 実 質 の 著 明 な 萎 縮 を 伴 っていた。ERCPでは 主
膵 管 は 膵 頭 部 で 比 較 的 急 峻 に 狭 窄 ・ 途 絶 していた。 膵 腫 瘤 はPETで
は 描 出 されなかった。 遠 隔 臓 器 に 腫 瘍 性 病 変 は 認 めなかった。 以 上 よ
り 膵 内 分 泌 腫 瘍 を 第 1に 疑 い、 幽 門 輪 切 除 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行
した。 摘 出 標 本 の 病 理 学 的 検 索 では 膵 頭 部 の 主 膵 管 近 傍 に 径 6mmの
腫 瘍 を 認 め、 腫 瘍 は 線 維 化 を 伴 って 索 状 から 小 胞 巣 状 に 浸 潤 増 殖 し 主
膵 管 に 狭 窄 を 来 していた。 免 疫 染 色 ではクロモグラニンA、シナプト
フィジン、CD56およびセロトニンで 陽 性 であった。リンパ 節 転 移 は
なく、リンパ 管 侵 襲 、 膵 内 神 経 浸 潤 もなかったが 軽 微 な 静 脈 侵 襲 を 認
めた。 以 上 より 高 分 化 型 神 経 内 分 泌 腫 瘍 と 診 断 した。 本 症 例 は 膵 頭 部
の 主 膵 管 近 傍 から 発 生 したと 考 えられる 径 6mmのセロトニン 陽 性 膵
神 経 内 分 泌 腫 瘍 の1 切 除 例 であり、 線 維 化 を 伴 った 腫 瘍 が 浸 潤 性 に 広
がり、 結 果 として 主 膵 管 に 狭 窄 を 来 したと 考 えられた。 主 膵 管 の 狭 窄
を 伴 い 造 影 効 果 を 有 する 膵 小 腫 瘍 性 病 変 ではセロトニン 陽 性 膵 神 経 内
分 泌 腫 瘍 の 可 能 性 を 考 慮 する 必 要 がある。
P97-8 主 膵 管 完 全 閉 塞 のためERCP 時 にガイドワイヤーが 膵
管 から 逸 脱 した 小 型 膵 頭 部 内 分 泌 腫 瘍 の1 切 除 例
京 都 第 二 赤 十 字 病 院 外 科
○… 小 林 利 行 , 森 村 玲 , 岡 島 航 , 原 田 恭 一 , 坂 木 桃 子 ,
山 田 圭 吾 , 松 村 博 臣 , 藤 信 明 , 大 垣 雅 晴 , 谷 口 弘 毅 ,
竹 中 温
はじめに:ERCPは 膵 ・ 胆 道 系 疾 患 の 診 断 および 治 療 に 有 用 であり 広
く 施 行 されているが、 膵 炎 ・ 消 化 管 穿 孔 などの 合 併 症 をきたす 可 能 性
のある 侵 襲 の 大 きい 検 査 である。 合 併 症 が 起 こった 場 合 、 開 腹 時 期 の
判 断 や 周 術 期 管 理 に 難 渋 する 場 合 がある。 今 回 術 前 のERCP 時 にガイ
ドワイヤー 膵 管 から 逸 脱 した 症 例 に 対 して 待 機 的 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
を 行 い 炎 症 にて 難 渋 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 :63 才 女
性 。 既 往 歴 : 糖 尿 病 、 高 血 圧 、アルコール 多 飲 歴 あり。 尿 路 結 石 で
CT 施 行 された 際 に 偶 然 主 膵 管 の 拡 張 を 指 摘 された。MRCPでは 膵 頭
部 で 主 膵 管 が 途 絶 し、 末 梢 膵 管 の 拡 張 を 認 めたものの、 閉 塞 部 周 囲 に
腫 瘤 像 を 指 摘 することができなかった。EUSでは6mmに 拡 張 した 膵
管 の 乳 頭 側 に 径 8mmの 低 エコー 域 を 認 めた。 膵 癌 の 可 能 性 を 否 定 で
きず、ERCPを 施 行 した。 主 膵 管 は 完 全 閉 塞 しており、 主 膵 管 閉 塞 部
の 突 破 を 試 みた 際 にガイドワイヤ-が 膵 管 から 逸 脱 し、 約 2 週 間 の 治
療 を 要 した。 膵 液 細 胞 診 では 確 診 が 得 られず、PET/CTを 施 行 した。
膵 頭 部 ~ 体 部 の 背 側 部 分 に 軽 度 集 積 (SUV=3.4)を 認 めたが、 膵 頭 部 で
は 腫 瘍 と 穿 孔 後 の 炎 症 と 鑑 別 が 困 難 であった。 通 常 型 膵 管 癌 疑 いとし
て 外 科 的 切 除 の 方 針 とした。 術 式 :SSPPD、D2。5 時 間 53 分 。 出 血 量 :
2496g。 輸 血 :RCC8U、FFP6U。 手 術 所 見 :ERCP 後 49 日 目 。 膵 周 囲
および 後 腹 膜 にはけん 化 した 組 織 が 多 数 認 められ、V 周 囲 でも 炎 症 に
よる 癒 着 が 高 度 であったため、 癒 着 剥 離 の 際 に 出 血 量 が 増 加 し 手 術 は
難 渋 した。 病 理 所 見 :chromogranin 染 色 陽 性 であり、 高 分 化 型 内 分
泌 癌 (TS1(10mm),…T1,…n1)と 診 断 した。 考 察 :…ERCP 後 に 膵 損 傷 をき
たした 症 例 で 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 する 場 合 、なるべく 炎 症 を 消 褪
させてから 手 術 を 施 行 したいが、 悪 性 疾 患 であることを 考 慮 すると1
日 も 早 い 手 術 が 望 まれる。 安 全 に 手 術 が 施 行 できると 判 断 する 明 確 な
指 標 はなく、 今 後 も 検 討 が 必 要 である。まとめ: 主 膵 管 が 完 全 閉 塞 を
きたしたためにERCP 時 にガイドワイヤーが 膵 管 から 逸 脱 した 小 型 膵
頭 部 内 分 泌 腫 瘍 の1 切 除 例 を 経 験 した。
P97-9 約 4 年 の 経 過 で 緩 徐 に 主 膵 管 拡 張 を 来 たした 膵 頭 部 非
機 能 性 神 経 内 分 泌 癌 の1 例
新 潟 県 立 がんセンター 新 潟 病 院 外 科
○… 小 海 秀 央 , 土 屋 嘉 昭 , 野 村 達 也 , 金 子 耕 司 , 神 林 智 寿 子 ,
松 木 淳 , 丸 山 聡 , 中 川 悟 , 瀧 井 康 公 , 薮 崎 裕 ,
佐 藤 信 昭 , 梨 本 篤
症 例 は39 歳 男 性 。2007 年 検 診 の 腹 部 エコーにて 主 膵 管 拡 張 を 指 摘 され、
以 後 緩 徐 に 主 膵 管 拡 張 が 進 行 するため、2011 年 6 月 精 査 加 療 目 的 に 当
院 を 紹 介 受 診 した。アルコール 摂 取 は 機 会 飲 酒 程 度 で 膵 炎 の 既 往 はな
い。 自 覚 症 状 は 認 めず、 血 液 所 見 でも 糖 尿 病 はなく、 各 種 腫 瘍 マーカー
も 正 常 であった。CTでは 主 膵 管 全 体 に 著 明 な 拡 張 および 膵 体 尾 部 の
膵 実 質 の 萎 縮 を 認 めるほか、 腫 瘤 としてははっきりしないが 膵 頭 部 に
造 影 される 境 界 不 明 瞭 な 領 域 を 認 めた。MRIでは 膵 頭 部 にT1W1 低 信
号 、T2W1 等 信 号 で 早 期 から 持 続 濃 染 する15mm 大 の 領 域 を 認 めた。
径 40mm 大 に 拡 張 した 主 膵 管 内 に 結 節 性 病 変 はなく、また 明 らかな 膵
胆 管 合 流 異 常 は 認 めなかった。FDG-PETでは 膵 を 含 めて 異 常 集 積 は
認 めなかった。なおERCP、EUSは 嘔 吐 反 射 が 非 常 に 強 いため 施 行 さ
れなかった。 膵 管 拡 張 の 原 因 を 特 定 できないが、 膵 腫 瘍 を 否 定 できず、
また 膵 管 拡 張 による 膵 実 質 の 萎 縮 および 機 能 低 下 を 来 たしうるため 手
術 適 応 とした。 開 腹 所 見 では 膵 頭 部 に 固 い 腫 瘤 を 触 知 し、 術 中 エコー
で 膵 頭 部 の 主 膵 管 の 腹 側 に 接 して15mm 大 の 低 エコー 性 腫 瘤 が 描 出 さ
れ、ソナゾイドエコーでは 内 部 に 豊 富 な 血 流 を 認 めた。 他 に 明 らかな
転 移 所 見 は 認 めなかった。 膵 頭 部 腫 瘍 による 壁 外 性 の 主 膵 管 圧 迫 が 主
膵 管 拡 張 の 原 因 と 判 断 し、 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した。
病 理 組 織 検 査 では 膵 実 質 から 膵 管 周 囲 に 浸 潤 する 腫 瘍 で、 免 疫 染 色 で
はchromogranin…A 陽 性 、synaptophysin 陽 性 であり、 高 分 化 型 神 経 内
分 泌 癌 、NETG2と 診 断 された。 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 では、 通 常 型 膵 管
癌 に 比 して 膵 管 の 狭 窄 や 拡 張 を 来 たすことは 少 なく、 本 例 のように 長
い 時 間 経 過 で 著 明 な 主 膵 管 拡 張 を 認 めた 例 は 稀 である。 本 症 例 では 体
外 式 エコー、CT、MRIでは 腫 瘍 の 存 在 の 確 定 には 至 らず、 術 中 エコー
で 腫 瘍 の 存 在 を 確 認 できた。EUSが 施 行 できていればEUS-FNAも 含
めて 術 前 から 診 断 を 確 定 でき、さらに 膵 管 拡 張 が 軽 度 の 段 階 から 腫 瘍
の 存 在 を 確 認 できた 可 能 性 がある。
-518-

P98-1 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 切 除 術 における 手 術 侵 襲 に 関 する 検 討
1
大 阪 大 学 消 化 器 外 科 、 2 大 阪 大 学 周 手 術 期 管 理 学
○… 岸 本 朋 也 1
, 江 口 英 利 1
, 和 田 浩 志 1
, 川 本 弘 一 1
,
小 林 省 吾 1
, 丸 橋 繁 1
, 種 村 匡 弘 1
, 梅 下 浩 司 2
, 森 正 樹 1
,
土 岐 裕 一 郎 1 1
, 永 野 浩 昭
【はじめに】 腹 腔 鏡 手 術 は、 技 術 の 進 歩 、 新 しいデバイスの 開 発 など
により 安 全 、 確 実 に 行 えるようになってきた。 各 種 臓 器 において 適 応
疾 患 も 次 第 に 拡 大 され、その 安 全 性 ・ 低 侵 襲 性 については、これまで
に 数 多 く 報 告 されている。 近 年 、 膵 臓 における 良 性 疾 患 、 低 悪 性 度 腫
瘍 に 対 しても 先 進 医 療 として 腹 腔 鏡 手 術 が 行 われるようになってきた。
しかし、まだ 症 例 数 は 少 なく、 開 腹 手 術 に 対 するそのリスク・ 侵 襲 性
を 比 較 、 検 討 した 報 告 はほとんど 行 われていない。 今 回 われわれは、
膵 切 除 における 腹 腔 鏡 手 術 と 開 腹 手 術 における 侵 襲 性 の 比 較 、 検 討 を
行 った。【 対 象 と 方 法 】 対 象 は2008 年 から2011 年 に 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 切
除 を 施 行 した 患 者 17 名 ( 腹 腔 鏡 群 )および 同 時 期 に 開 腹 手 術 を 行 った 患
者 20 名 ( 開 腹 群 )とし、 対 象 疾 患 は 両 群 ともに 良 性 疾 患 、 低 悪 性 度 腫 瘍
とした。 手 術 リスク 評 価 はE-PASSを 用 いて 術 前 リスクスコア、 手 術
リスクスコア、 総 合 リスクスコアを 算 出 し、 手 術 時 間 、 出 血 量 、 術 後
在 院 日 数 、 術 後 ピークWBC、CRPの 比 較 を 行 った。【 結 果 】 両 群 間 で
術 前 リスクスコアに 差 は 認 めなかった(p=0.855)。 手 術 リスクスコア、
総 合 リスクスコアはともに 腹 腔 鏡 群 で 有 意 に 低 かった(いずれもp<
0.001)。 腹 腔 鏡 群 、 開 腹 群 それぞれにおいて、 手 術 時 間 は271 分 、254
分 で 有 意 差 はなく(p=0.437)、 出 血 量 は212ml、252mlと 有 意 に 腹 腔 鏡
群 で 少 なかった(p=0.01)。また 平 均 術 後 在 院 日 数 は30.3 日 、31.1 日 で
あり 有 意 差 はなかった(p=0.419)。 術 後 ピークWBC、ピークCRPは 腹
腔 鏡 群 でやや 低 い 傾 向 にあるものの 有 意 差 はなかった(それぞれ
p=0.329、p=0.503)。【まとめ】E-PASSによる 評 価 と 術 後 在 院 日 数 は
相 関 することが 数 多 く 報 告 されているが、 今 回 の 検 討 では 有 意 差 は 認
めなかった。また、ピークWBC、CRPとも 相 関 は 認 めなかった。し
かし、 腹 腔 鏡 手 術 において 有 意 な 手 術 時 間 の 延 長 はなく、 出 血 量 も 少
なかったことや、E-PASSによるリスク 評 価 では 開 腹 群 と 比 べ 有 意 に
低 い 結 果 であったことからも、 積 極 的 な 腹 腔 鏡 手 術 の 導 入 を 検 討 する
べきであると 考 えられた。
P98-2 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 の 手 技 とその 成 績
1
大 分 大 学 第 一 外 科 、 2 大 分 大 学
○… 太 田 正 之 1
, 矢 田 一 宏 1
, 江 口 英 利 1
, 岩 下 幸 雄 1
,
平 下 禎 二 郎 1
, 増 田 崇 1
, 川 野 雄 一 郎 1
, 小 森 陽 子 1
,
2
北 野 正 剛
【はじめに】 当 科 では1993 年 より 膵 の 良 性 病 変 あるいは 低 悪 性 度 の 腫
瘍 性 病 変 に 対 して 腹 腔 鏡 下 手 術 を 施 行 してきた。 今 回 、 当 科 で 施 行 し
た 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 施 行 症 例 の 手 技 を 示 し、またその 成 績 を 検 討
したので 報 告 する。【 方 法 】1994 年 6 月 より2011 年 10 月 までに 当 科 で28
例 に 腹 腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 を 施 行 した。 平 均 年 齢 61 歳 、 男 性 11 例 、 女
性 17 例 で 平 均 腫 瘍 径 は3.1cmであった。 病 変 の 術 前 診 断 は 嚢 胞 性 腫 瘍
17 例 、 神 経 内 分 泌 腫 瘍 11 例 であった。 体 位 は 右 半 側 臥 位 で、 臍 下 部 な
いしは 臍 左 上 からカメラポートを 挿 入 し4~5ポートで 手 術 を 施 行 した。
膵 体 尾 部 を 後 腹 膜 より 十 分 に 剥 離 後 、 脾 動 脈 を 結 紮 切 離 し、 膵 実 質 を
自 動 縫 合 器 により 切 離 、 脾 臓 を 温 存 しない 場 合 には、 最 後 に 脾 臓 の 剥
離 を 行 った。【 結 果 】 初 期 の1 例 (4%)で 癒 着 などのため 開 腹 手 術 に 移
行 した。また 脾 臓 の 温 存 はインスリノーマの3 例 およびSPNの1 例 で 施
行 した。 平 均 手 術 時 間 274 分 、 出 血 量 165mlであった。 術 後 合 併 症 と
してGrade…Bの 膵 液 瘻 を3 例 (11%)に 認 め、いずれも 脾 温 存 症 例 であっ
た。 他 の 症 例 の 術 後 経 過 は 良 好 であり、 平 均 術 後 在 院 日 数 は14 日 であっ
た。【 結 語 】 膵 の 良 性 病 変 あるいは 低 悪 性 度 の 腫 瘍 性 病 変 に 対 する 腹
腔 鏡 下 尾 側 膵 切 除 術 は 安 全 に 施 行 可 能 と 考 えられた。
P98-3 仮 想 内 視 鏡 による 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除
昭 和 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 藤 森 聰 , 村 上 雅 彦 , 青 木 武 士 , 小 池 礼 子 , 榎 並 延 太 ,
古 泉 友 丈 , 草 野 智 一 , 松 田 和 広 , 加 藤 貴 史
【 背 景 】 膵 疾 患 に 対 する 鏡 視 下 手 術 は、 近 年 の 手 術 手 技 および 器 械 の
進 歩 に 伴 い、 膵 良 性 疾 患 の 患 者 のみならず 膵 悪 性 腫 瘍 の 患 者 に 対 して
も 低 侵 襲 手 術 として 適 応 が 広 がりつつある。 教 室 では 仮 想 内 視 鏡 を 用
いたナビゲーション 手 術 を 施 行 している。これらは 手 術 前 治 療 計 画 を
改 善 し、 外 科 医 の 手 術 技 術 を 向 上 させ、 複 雑 な 手 術 操 作 を 容 易 に 経 験
することを 可 能 とする。この 可 視 化 システムを 用 いることで、 外 科 医
は 鏡 視 下 操 作 中 における 実 際 の 解 剖 を 術 前 に 理 解 することが 可 能 とな
る。【 対 象 と 方 法 】2009 年 6 月 から2011 年 9 月 まで12 例 の 鏡 視 下 膵 体 尾
部 切 除 術 (LDP)を 施 行 。 導 入 当 初 は 適 応 を 良 性 ・ 悪 性 境 界 病 変 に 限 定
していたが、 鏡 視 下 手 技 の 安 定 化 に 伴 い2010 年 から 小 膵 癌 (TS1)に 限
り、 膵 悪 性 腫 瘍 への 適 応 を 拡 大 した。 全 症 例 に 対 し 造 影 CT 検 査 を 行 い、
VINCENT( 富 士 フィルムメディカル、 東 京 )を 用 いて 画 像 処 理 された。
術 前 に 適 切 なポート 位 置 を 確 認 し、このソフトの 仮 想 内 視 鏡 機 能 を 用
いて 膵 周 囲 の 解 剖 学 的 構 造 は 再 構 築 され 可 視 化 した。 外 科 医 は 術 前 に
鏡 視 下 操 作 中 の 切 除 位 置 を 仮 想 した 視 野 から 認 識 できた。【 結 果 】 仮
想 内 視 鏡 を 用 いて、 全 症 例 に 対 し 術 前 にナビゲーション 手 術 が 行 われ
た。 実 際 の 手 術 では 開 腹 手 術 に 移 行 した 症 例 はなく、 腹 腔 鏡 手 術 で 完
遂 した。ナビゲーション 手 術 により 適 切 なポート 位 置 と 最 適 な 手 術 操
作 を 選 択 することが 可 能 となり、 特 に 仮 想 内 視 鏡 により、 従 来 の
3D-CT 画 像 から 得 ることのできなかった、 膵 周 囲 の 動 脈 ・ 門 脈 や 他 の
重 要 脈 管 の 位 置 をあらゆる 角 度 から 確 認 することが 可 能 となった。【 結
語 】 仮 想 内 視 鏡 によるナビゲーション 手 術 は、LDPにおける 解 剖 学 的
位 置 の 理 解 を 深 め、 外 科 医 の 手 技 をより 安 全 確 実 なものとする。
P98-4 23cm 大 の 膵 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾
部 切 除 術
東 京 医 科 大 学 外 科 学 第 3 講 座
○… 菊 池 哲 , 永 川 裕 一 , 粕 谷 和 彦 , 松 土 尊 映 , 鈴 木 芳 明 ,
許 文 聰 , 高 橋 耕 輔 , 土 方 陽 介 , 土 田 明 彦
【 背 景 】 近 年 、 膵 良 性 ・ 低 悪 性 度 病 変 に 対 する 腹 腔 鏡 下 膵 手 術 が 普 及
してきている 一 方 、その 手 術 適 応 は 一 定 の 見 解 を 得 られていない。ま
た 嚢 胞 性 疾 患 においては、 嚢 胞 径 のどこまでを 腹 腔 鏡 下 の 適 応 とする
か 問 題 の 一 つとなる。 今 回 我 々は23cm 大 の 膵 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 に 対 し
腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 し、そのビデオを 供 覧 する。【 症 例 】
症 例 は26 歳 女 性 。 近 医 にて 精 査 し、 膵 体 部 から 尾 部 にかけて23cm 大
の 巨 大 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 を 指 摘 され 当 院 紹 介 となった。 嚢 胞 は 巨 大 で
あったが、 脾 動 脈 根 部 近 傍 では 腫 瘍 は 接 しておらず、 腹 腔 鏡 下 のアプ
ローチで 脾 動 脈 の 処 理 、 膵 切 離 が 可 能 と 判 断 したため、 腹 腔 鏡 下 での
手 術 を 選 択 した。【 手 術 手 技 】 左 半 側 臥 位 とし、5ポートにて 行 った。
胃 大 彎 から 胃 脾 間 膜 を 処 理 後 、 膵 体 部 背 側 を 剥 離 、 脾 動 脈 根 部 を 膵 背
面 より 同 定 しクリップ 後 切 離 した。 次 に 切 離 ラインで 脾 静 脈 をクリッ
プ 後 切 離 しendoGIAにて 膵 を 切 離 した。 嚢 胞 背 面 はEndo…Retractorに
て 拳 上 することで 良 好 な 視 野 が 得 られLCSにて 剥 離 を 行 った。しかし、
脾 上 極 の 脱 転 は 腹 腔 鏡 下 では 困 難 であったため、 下 腹 部 に 小 切 開 を 開
け、 用 手 補 助 下 に 脾 の 脱 転 を 行 った。 摘 出 する 際 、 膵 実 質 より 嚢 胞 に
向 けPTCDチューブを 挿 入 し、 漏 れないように 内 溶 液 を 吸 引 し、 嚢 胞
を 縮 小 させ 小 切 開 部 より 摘 出 した。 手 術 時 間 は443 分 。 出 血 量 は
130mlで、 術 後 合 併 症 はなく 術 後 10 日 目 に 退 院 となった。 病 理 結 果 は
mucinous…cyst…adenomaであった。【 結 論 】 巨 大 な 膵 嚢 胞 性 病 変 に 対
しても 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 は 比 較 的 良 好 な 視 野 が 得 られ、 安 全 に
摘 出 が 可 能 であると 考 えられた。
-519-

P98-5 30 代 女 性 の 膵 SolidPseudopapillary
Neoplasm(SPN)に 対 し 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施
行 した2 例
三 井 記 念 病 院 消 化 器 外 科
○… 阿 部 勇 人 , 南 村 圭 亮 , 真 船 健 一
膵 Solid…Pseudopapillary…Neoplasm(SPN)は 若 年 女 性 に 多 い 良 悪 性 境
界 病 変 である。 我 々は 膵 体 尾 部 に 発 生 した30 代 女 性 のSPNに 対 し 腹 腔
鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した2 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 1】
36 歳 女 性 。 健 診 の 胃 透 視 検 査 にて 胃 の 圧 排 像 を 認 め 外 来 受 診 。US/
EUS: 膵 尾 部 に3.8cmの 内 部 不 均 一 な 低 エコー 腫 瘤 、CT: 内 部 不 均 一
で 石 灰 化 を 伴 う 低 吸 収 の 腫 瘤 、MRCP: 嚢 胞 性 病 変 で 膵 管 に 異 常 所 見
なし。 膵 尾 部 のSPNを 疑 い、 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 施 行 。 病 理 結 果
では 厚 い 石 灰 化 した 被 膜 に 包 まれた 充 実 成 分 と 凝 血 を 容 れる 嚢 胞 成 分
が 混 在 する 腫 瘍 を 認 めた。 免 疫 組 織 化 学 的 にはNSE(+),α
1-antitrypsin(+),vimentin(+),chromograninA(-)であり、SPNと 診 断
した。 術 後 膵 液 瘻 (gradeB)を 認 めたが、ドレーン 管 理 にて 保 存 的 に
軽 快 し 術 後 53 日 目 に 退 院 となった。また 病 理 組 織 学 的 に 脈 管 侵 襲 を 認
めたが 術 後 6ヶ 月 で 再 発 を 認 めない。【 症 例 2】30 歳 女 性 。5 年 前 より 膵
尾 部 腫 瘍 を 指 摘 されていたが、 経 過 観 察 となっていた。 当 科 でのセカ
ンドオピニオン 受 診 ののち 手 術 希 望 となった。US/CT/EUS: 膵 尾 部
に3.4cmの 辺 縁 に 石 灰 化 を 伴 う 充 実 成 分 を 伴 う 嚢 胞 性 病 変 、MRI:
T1WI/ 高 信 号 T2WI/ 低 信 号 。SPN 疑 いとして、 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部
切 除 術 施 行 。 病 理 結 果 では 石 灰 化 した 被 膜 に 覆 われた 多 房 性 嚢 胞 性 腫
瘍 であり、 細 胞 異 型 に 乏 しい 所 見 であった。 免 疫 組 織 化 学 的 にはNSE
(±),α1-antitrypsin(±),vimentin(±),chromograninA(-),…
synaptophysin(-)であり、SPNに 矛 盾 しない 所 見 であった。 術 後 膵 液
瘻 (GradeA)を 認 めたが、 術 後 30 日 に 退 院 となった。【まとめ】 若 年 女
性 に 多 い 低 悪 性 度 のSPNに 対 する 腹 腔 鏡 手 術 は 低 侵 襲 でかつ 美 容 面 で
も 有 用 である。しかし、 自 動 縫 合 器 による 膵 切 離 の 安 全 性 は 報 告 され
ているものの、 本 2 症 例 のように 一 定 の 確 率 で 術 後 に 軽 症 の 膵 液 瘻 が
認 められるため、より 確 実 な 膵 切 離 法 が 求 められる。また、 脈 管 侵 襲
などの 再 発 のリスク 因 子 を 時 に 認 めることもあるため 慎 重 な 術 後 経 過
観 察 が 必 要 である。
P98-6 腹 腔 鏡 下 膵 中 央 切 除 術 (Lap-CP)の 手 術 手 技 について
日 本 医 科 大 学 外 科
○… 山 初 和 也 , 中 村 慶 春 , 松 本 智 司 , 田 尻 孝 , 内 田 英 二
【 緒 言 】 当 教 室 では、 低 侵 襲 術 式 として 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 を2004 年 に
導 入 し、 現 在 まで…87 例 に 施 行 しその 有 用 性 について 報 告 してきた。
今 回 低 侵 襲 術 式 であり、なおかつ 機 能 温 存 効 果 も 併 せ 持 つ 腹 腔 鏡 下 膵
中 央 切 除 術 (Lap-CP)に 対 する 我 々の 手 術 手 技 の 工 夫 点 について 報 告
する。【 適 応 】Lap-CPは、 膵 内 分 泌 腫 瘍 や 膵 嚢 胞 性 疾 患 などの 低 悪 性
度 腫 瘍 性 病 変 が、 膵 頸 部 から 膵 体 部 右 側 に 存 在 し、 核 出 術 の 適 応 がな
い 場 合 に 施 行 される。 浸 潤 性 膵 管 癌 に 対 する 適 応 はない。【 手 術 手 技 】
体 位 は 仰 臥 位 ・ 開 脚 で 固 定 され、トロッカーは5 本 (15mm 径 1 本 、
12mm 径 1 本 、5mm 径 3 本 ) 使 用 する。 網 嚢 前 壁 を 切 開 し、 膵 頸 部 と 膵
体 尾 部 の 前 面 を 露 出 する。 総 肝 動 脈 と 胃 十 二 指 腸 動 脈 起 始 部 を 露 出 し、
膵 頸 部 上 縁 から 遊 離 しておく。 膵 下 縁 は 膵 頸 部 から 膵 体 部 にかけて 幅
広 く 遊 離 し、 背 側 に 存 在 する 上 腸 間 膜 静 脈 と 脾 静 脈 を 十 分 に 露 出 した
のちに、 門 脈 前 面 に 沿 ってtunnelingを 施 行 する。 自 動 縫 合 器 を 用 い
て 膵 頸 部 を 切 離 し、 切 除 側 の 膵 断 端 を 前 方 に 挙 上 しながら 右 側 から、
膵 体 部 を 脾 動 静 脈 よりenergy…device( 主 に 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 )で 遊
離 していく。われわれは 吻 合 側 の 膵 切 離 も 自 動 縫 合 器 を 用 いて 行 って
いる。これにより 腫 瘍 細 胞 のseedingの 原 因 となりえる 膵 管 内 膵 液 の
腹 腔 内 飛 散 を 予 防 でき、また 膵 切 離 に 伴 う 出 血 を 軽 減 することが 可 能
となる。 膵 消 化 管 吻 合 は、 教 室 の 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (Lap-
PD) 手 法 と 同 様 に、 膵 切 離 断 端 の 直 上 に 約 4cmの 小 切 開 創 を 作 製 し 直
視 下 に 縫 合 する。 膵 管 にかかっているステープルを 取 り 外 し、 柿 田 変
法 で 胃 膵 吻 合 を 行 う。 膵 体 部 は 脊 椎 を 騎 乗 するため 比 較 的 前 方 に 位 置
し 腹 壁 からの 距 離 が 近 く、 吻 合 部 の 膵 断 端 から 脾 臓 側 に 向 かって
2-3cmに 渡 り 膵 後 面 を 遊 離 しておくことで、 小 切 開 創 からも 容 易 に 膵
断 端 にアプローチすることができる。 腹 腔 内 を 洗 浄 したのちに 閉 鎖 式
ドレーンを 留 置 し 手 技 を 終 了 する。【 結 語 】 本 術 式 は、 鏡 視 下 手 術 の
低 侵 襲 性 ・ 整 容 性 だけではなく、 機 能 温 存 効 果 も 併 せ 持 つ 有 用 な 術 式
である。 当 科 における 手 術 手 技 の 手 順 および 工 夫 点 を 報 告 した。
P98-7 若 年 女 性 に 発 生 した 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 に 対 して 腹
腔 鏡 下 膵 中 央 切 除 術 (Lap-CP)を 施 行 した1 例
日 本 医 科 大 学 外 科
○… 高 和 英 , 中 村 慶 春 , 山 初 和 也 , 松 本 智 司 , 吉 岡 正 人 ,
松 下 晃 , 清 水 哲 也 , 内 田 英 二
【 緒 言 】 教 室 では 現 在 まで 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (Lap-PD)、
膵 体 尾 部 切 除 術 、 膵 中 央 切 除 術 (Lap-CP)、 核 出 術 を 合 わせて91 例 に
施 行 してきた。その 中 でLap-CPは、 核 出 術 の 適 応 とならない 膵 頸 部
と 膵 体 部 右 側 の 低 悪 性 度 腫 瘍 に 対 する 機 能 温 存 術 式 として 有 用 な 術 式
であると 思 われる。 今 回 若 年 女 性 に 発 生 した 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍
(IPMN)に 対 して 施 行 したLap-CPについて、 術 中 所 見 を 中 心 に 報 告 す
る。【 症 例 】 症 例 は29 歳 の 女 性 で、 身 長 159cm、 体 重 48kg、BMI19kg/
m2であった。 腹 痛 の 精 査 で 施 行 した 腹 部 超 音 波 検 査 で 膵 体 部 に4.5cm
大 の 腫 瘍 を 指 摘 された。 精 査 にて 分 枝 型 IPMNと 診 断 され 腹 腔 鏡 下 手
術 目 的 で 当 院 に 紹 介 された。 症 状 を 有 し、 若 年 で 比 較 的 大 きな 腫 瘍 で
あったことから 手 術 適 応 と 考 え、 嚢 胞 内 部 に 結 節 病 変 はなく 乳 頭 腺 腫
と 診 断 しLap-CPを 予 定 術 式 とした。( 術 中 所 見 ) 体 位 は 仰 臥 位 で、ト
ロッカーは5 本 使 用 した。 網 嚢 前 壁 を 切 開 し 膵 臓 の 前 面 を 露 出 した 後 に、
膵 体 部 下 縁 の 漿 膜 を 腫 瘍 の 局 在 する 部 位 を 越 えて 左 側 まで 十 分 に 切 開
した。 上 腸 間 膜 静 脈 ・ 門 脈 ・ 脾 静 脈 ・ 総 肝 動 脈 を 膵 臓 から 剥 離 し、 自
動 縫 合 器 (ELS)で 膵 頚 部 を 切 離 した。 左 側 の 膵 切 離 断 端 を 把 持 し、 前
方 に 挙 上 しながら 脾 動 静 脈 を 膵 臓 から 左 側 の 膵 切 離 予 定 部 を 越 えるま
で 遊 離 し、 同 様 にELSで 左 側 の 膵 体 部 を 切 離 した。その 切 離 断 端 の 直
上 の 腹 壁 を4cm 切 開 し、 切 除 標 本 を 取 り 出 した 後 に 同 創 から 直 視 下 に
膵 胃 吻 合 を 施 行 した。 手 術 時 間 は408 分 、 出 血 量 は60mlであった。( 術
後 経 過 ) 合 併 症 としてgradeAの 膵 液 漏 を 認 めたが、 保 存 的 に 軽 快 し 第
26 病 日 に 退 院 した。 切 除 標 本 の 病 理 組 織 検 査 では 乳 頭 腺 腫 と 診 断 され
た。【 結 語 】 本 術 式 は 再 建 術 を 必 要 とするため 術 式 の 標 準 化 には 吻 合
操 作 における 工 夫 が 必 要 である。 今 回 報 告 した 手 法 は 当 科 のLap-PD
の 手 法 を 応 用 したものである。 膵 切 離 部 位 に 合 わせて 小 切 開 創 を 作 製
し、 術 後 の 膵 液 瘻 に 直 結 する 膵 消 化 管 吻 合 を 直 視 下 に 施 行 することが
できるため、 鏡 視 下 手 術 の 低 侵 襲 性 を 損 なうことなく 外 科 医 が 安 心 し
て 手 術 を 遂 行 することができる 手 法 であると 考 えられた。
P98-8 膵 腫 瘍 核 手 術 : 手 技 の 工 夫 と 術 後 膵 機 能
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 白 川 幸 代 , 松 本 逸 平 , 外 山 博 近 , 新 関 亮 , 浅 利 貞 毅 ,
後 藤 直 大 , 田 中 正 樹 , 山 下 博 成 , 沢 秀 博 , 上 野 公 彦 ,
高 橋 応 典 , 土 田 忍 , 木 戸 正 浩 , 味 木 徹 夫 , 福 本 巧 ,
具 英 成
【 背 景 と 目 的 】 膵 腫 瘍 核 出 術 (EN)は、 低 侵 襲 かつ 機 能 温 存 に 優 れるが、
適 切 な 症 例 選 択 と 術 中 膵 管 損 傷 や 術 後 膵 液 瘻 等 の 合 併 症 対 策 が 重 要 で
ある。そのため 主 膵 管 に 腫 瘍 が 近 接 した 症 例 では 定 型 的 膵 切 除 が 選 択
されることも 少 なくない。 当 科 での 主 膵 管 近 接 例 に 対 するENの 手 技
の 工 夫 と、 術 後 膵 機 能 について 報 告 する。【 適 応 と 対 象 】ENで 根 治 性
が 得 られると 診 断 し、 主 膵 管 狭 窄 や 閉 塞 所 見 のない 膵 腫 瘍 を 適 応 とし
た。15 例 ( 男 性 7 例 、 女 性 8 例 、 平 均 年 齢 62 歳 、 平 均 腫 瘍 径 23mm、 局 在 :
膵 頭 部 7 例 、 体 尾 部 8 例 、 診 断 : 内 分 泌 腫 瘍 9 例 (インスリノーマ8 例 )、
十 二 指 腸 GIST2 例 、MCN1 例 、SPN1 例 、lymphoepithelial…cyst1 例 、
脂 肪 壊 死 1 例 ) 中 、 主 膵 管 近 接 7 例 ( 頭 部 6 例 、 体 部 1 例 )で 術 前 に 膵 管 ス
テントを 留 置 した。【 手 術 手 技 】 要 点 は、 術 前 膵 管 ステント 留 置 と、
生 食 滴 下 型 バイポーラーの 使 用 である。 術 前 膵 管 ステント 留 置 により、
術 中 USで 主 膵 管 と 腫 瘍 の 位 置 関 係 が 明 瞭 に 把 握 できる。また 生 食 滴
下 型 バイポーラーは 止 血 能 に 優 れ、 良 好 な 視 野 のもと 腫 瘍 辺 縁 に 沿 っ
たfineな 操 作 が 可 能 となり、 正 常 膵 組 織 へのダメージを 最 小 限 にでき
る。【 術 後 合 併 症 】 主 膵 管 までの 平 均 距 離 は 膵 管 ステント 留 置 例 、 非
留 置 例 で2.5mm、7.2mmであった。ISGPF 分 類 による 膵 液 瘻 はステン
ト 留 置 例 でGrade…A…3 例 、B…1 例 、 非 留 置 例 でA…2 例 、B…2 例 であった。
ステント 留 置 の1 例 で 術 中 主 膵 管 を 損 傷 し 術 後 膵 液 瘻 (Grade…B )を 来
たしたが、ステントが 治 療 的 にも 有 効 であった。【 術 後 膵 内 分 泌 機 能 】
術 後 6ヶ 月 までにインスリノーマの2 例 で 血 糖 コントロールが 悪 化 し、
うち1 例 で 血 糖 降 下 剤 内 服 を 要 した。 術 前 および 術 後 6ヶ 月 のHbA1c
はインスリノーマ 例 では 平 均 4.5→5.3(%)と 上 昇 し、 非 インスリノー
マ 例 では5.1→5.1(%)と 変 化 がなかった。【 結 語 】 主 膵 管 近 接 例 におい
ても 術 前 膵 管 ステント 留 置 により 安 全 にENが 可 能 である。 膵 頭 部 病
変 では 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 回 避 でき 低 侵 襲 性 のメリットが 大 きい。
また 機 能 温 存 の 面 でも、 当 科 で 術 前 糖 尿 病 を 認 めない 尾 側 膵 切 除 52 例
を 検 討 したところHbA1cは6ヶ 月 で 平 均 5.4→6.2(%)と 有 意 に 上 昇 、
27%に 新 規 糖 尿 病 を 認 めており、ENは 膵 内 分 泌 機 能 温 存 に 優 れてい
ると 考 えられた。
-520-

P98-9 嚢 胞 性 膵 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 腫 瘍 核 出 術 の 有 用 性
昭 和 大 学
○… 古 泉 友 丈 , 村 上 雅 彦 , 青 木 武 士 , 榎 並 延 太 , 小 池 礼 子 ,
藤 森 聡 , 伊 達 博 三 , 和 田 友 祐 , 加 藤 貴 史
【はじめに】われわれは2009 年 6 月 より 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 を 導 入 。 腹
腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 を 中 心 に 現 在 まで19 例 経 験 、その 有 用 性 と 安 全 性
について 報 告 してきた。 今 回 、 低 侵 襲 性 や 機 能 温 存 を 考 慮 した 腹 腔 鏡
下 膵 腫 瘍 核 出 術 を2 例 経 験 したので 手 術 のコツとその 有 用 性 について
報 告 したい。【 適 応 ・ 方 法 】 術 前 検 査 で 良 性 もしくは 低 悪 性 と 考 えら
れる、 膵 外 突 出 型 の 腫 瘍 を 適 応 としている。また、 腫 瘍 が 主 膵 管 と 近
接 している 場 合 は 適 応 外 とした。 仰 臥 位 、 基 本 は5ポートにて、 膵 被
膜 ならびに 腫 瘍 壁 を 特 殊 鉗 子 で 把 持 し、 熱 凝 固 デバイスを 用 いて 腫 瘍
壁 周 囲 に 沿 って 丹 念 で 繊 細 な 剥 離 ならびに 切 離 を 行 った。 腫 瘍 に 流 入
していると 思 われる 索 状 物 に 関 してはcliping 処 理 し 切 離 した。 核 出 腫
瘍 は 回 収 バックにて 取 出 し、 術 中 迅 速 病 理 診 断 を 行 い、 悪 性 所 見 のな
いことを 確 認 している。【 症 例 1】60 歳 女 性 、 膵 体 部 2.5cmと 尾 部 3cm
の 突 出 する 分 枝 型 IPMNを 認 め 腹 腔 鏡 下 膵 尾 部 切 除 + 核 出 術 を 施 行 。
手 術 時 間 155 分 、 出 血 量 少 量 、 術 後 在 院 日 数 は9 日 、 膵 液 瘻 GradeA,B
等 の 合 併 症 なく 退 院 。 病 理 診 断 は 分 枝 型 IPMAであった。【 症 例 2】59
歳 女 性 、 膵 頭 部 前 面 3cmの 突 出 する 分 枝 型 IPMNを 認 め 腹 腔 鏡 下 膵 腫
瘍 核 出 術 を 施 行 。 手 術 時 間 145 分 、 出 血 少 量 、 術 後 在 院 日 数 は11 日 、
GradeAの 膵 液 瘻 を 認 めたが、 問 題 なく 退 院 。 病 理 診 断 は 分 枝 型
IPMAであった。【 結 語 】 腹 腔 鏡 下 膵 腫 瘍 核 出 術 は 低 侵 襲 で 術 後 経 過
も 良 好 であった。 適 応 が 限 定 される 術 式 であるが、 機 能 温 存 が 可 能 で
あり 安 全 で 有 用 な 術 式 と 考 えられた。
P99-1 外 傷 性 膵 損 傷 に 対 する 手 術 治 療 例 37 例 の 検 討 - 術 後 経
過 に 寄 与 する 因 子 の 考 察
旭 中 央 病 院 外 科
○… 三 瀬 祥 弘 , 田 中 信 孝 , 古 屋 隆 俊 , 野 村 幸 博 , 永 井 元 樹 ,
吉 田 幸 弘 , 加 賀 谷 英 生 , 松 本 尊 嗣 , 櫻 岡 佑 樹 , 村 山 智 紀 ,
小 池 大 助 , 須 原 正 光 , 唐 崎 隆 弘 , 原 田 有 三 , 大 矢 周 一 郎 ,
瀬 尾 明 彦 , 福 元 健 人
【 背 景 と 対 象 】 外 傷 性 膵 損 傷 は 稀 な 病 態 であるため 症 例 の 蓄 積 が 難 し
く、 治 療 成 績 についてまとまった 報 告 は 少 ない。1979 年 から2011 年 の
間 に 当 院 で 外 傷 性 膵 損 傷 に 対 し 手 術 治 療 を 行 った37 例 ( 年 齢 中 央 値 :
35 歳 、 男 性 :26 例 、 女 性 :11 例 )を 検 証 し、 術 後 経 過 に 寄 与 する 因 子
について 考 察 した。【 結 果 】 日 本 外 傷 学 会 分 類 に 基 づくと、I 型 :13 例 、
II 型 :9 例 、III 型 :15 例 であった。16 例 で 膵 外 臓 器 損 傷 を 合 併 していた。
受 傷 から 手 術 までに 要 した 時 間 中 央 値 は14 時 間 で、 手 術 適 応 根 拠 は、
画 像 診 断 :22 例 、 腹 膜 炎 症 状 :10 例 、shock…vital:5 例 であった。 術
式 はドレナージ:12 例 、 損 傷 部 縫 合 閉 鎖 :6 例 、 膵 切 除 :18 例 ( 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 :2 例 、 膵 体 尾 部 切 除 〔DP〕:8 例 、Letton…&…Wilson〔L-
W〕:8 例 )、ガーゼパッキング:1 例 であった。 死 亡 例 を2 例 認 めた。
入 院 日 数 中 央 値 はI 型 :30 日 、II 型 :60 日 、III 型 :37 日 で、 損 傷 形 態
による 差 を 認 めなかった。I・II 型 では 受 傷 から 手 術 の 時 間 と 入 院 日
数 に 相 関 が 認 められた( 図 )。III 型 の 入 院 日 数 中 央 値 はDP 施 行 7 例 :33
日 、L-W 施 行 7 例 :49 日 で 両 群 に 差 を 認 めなかった。【 結 語 】 膵 管 損 傷
を 伴 わない 外 傷 性 膵 損 傷 では、 迅 速 な 診 断 による 手 術 適 応 が 経 過 を 左
右 する。 膵 管 損 傷 例 に 対 する 膵 空 腸 吻 合 術 は、 術 後 入 院 日 数 を 延 長 せ
ず 積 極 的 に 施 行 しうる。
P99-2 単 施 設 における 外 傷 性 膵 損 傷 の 検 討
1
東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 一 般 ・ 消 化 器 外 科 、 2 東 邦 大 学
医 療 センター 大 森 病 院 総 合 診 療 ・ 急 病 センター 外 科 、 3 東 邦 大
学 医 療 センター 大 森 病 院 救 命 救 急 センター
○… 鏡 哲 1
, 田 村 晃 1
, 大 塚 由 一 郎 1
, 土 屋 勝 1
, 久 保 田 嘉 久 1
,
石 井 淳 1
, 前 田 徹 也 1
, 片 桐 敏 雄 1
, 本 田 喜 子 2
, 島 田 長 人 2
,
吉 原 克 則 3
, 島 田 英 昭 1 1
, 金 子 弘 真
膵 損 傷 は 腹 部 外 傷 の 中 で 比 較 的 稀 な 疾 患 であり、1 施 設 で 経 験 する 症
例 数 はごく 少 ない。また、 他 臓 器 損 傷 を 伴 っていることが 多 く、 診 断 ・
治 療 に 苦 慮 することが 多 い。… 当 院 における 過 去 5 年 間 で 経 験 した 外 傷
性 膵 損 傷 5 例 の 治 療 方 針 、 術 式 などにつきretrospectiveに 検 討 した。…
平 均 年 齢 は39.6 歳 で 全 例 が 男 性 であった。 受 傷 機 転 は 鈍 的 外 傷 4 例 、
鋭 的 外 傷 1 例 であった。3 例 が 来 院 時 ショックを 呈 していた。 内 視 鏡 的
逆 行 性 膵 管 造 影 (ERP)は 来 院 時 ショック 状 態 でなかった2 例 に 施 行 し、
2 例 ともに 主 膵 管 損 傷 を 認 めた。 腹 腔 内 臓 器 に 限 れば 単 独 損 傷 は1 例 で、
そのほかの4 例 は 他 の 腹 腔 内 臓 器 損 傷 を 合 併 していた。その 内 訳 は、
十 二 指 腸 1 例 、 肝 2 例 、 結 腸 1 例 、 腎 2 例 、 大 動 脈 1 例 、( 症 例 重 複 あり)で
あった。 膵 損 傷 分 類 2008は、I 型 1 例 、II 型 1 例 、IIIb 型 3 例 であった。
開 腹 手 術 は、 出 血 性 ショック3 例 、 腹 膜 炎 1 例 に 行 った。そのうちの1
例 に 術 前 TAEを 施 行 した。 開 腹 手 術 4 例 のうち、 膵 損 傷 分 類 I 型 の1 例
はドレナージのみ、II 型 の1 例 には 単 純 縫 合 のみ、IIIb 型 2 例 には 膵 尾
部 切 除 とドレナージ 術 を 施 行 した。ドレナージ 術 のIIIb 型 はその 後 4
回 の 開 腹 手 術 を 行 ったが、 敗 血 症 のため 死 亡 した。その 他 の3 例 は、
特 に 合 併 症 なく 退 院 された。また、 非 開 腹 症 例 のIIIb 型 1 例 は 内 視 鏡
的 経 鼻 膵 管 ドレナージ(ENPD)を 施 行 し 保 存 的 に 改 善 し 退 院 された。
外 傷 性 膵 損 傷 治 療 の 鍵 となるのは、 主 膵 管 損 傷 の 有 無 にあるとされる
が、その 正 確 な 診 断 にはERPが 最 適 と 考 える。また、 他 臓 器 損 傷 の 把
握 も 生 命 予 後 を 考 えた 治 療 方 針 を 決 定 する 上 で 重 要 な 要 因 であり、 全
身 状 態 とのバランスを 考 えた 治 療 方 針 が 必 要 である。
P99-3 当 院 における 外 傷 性 膵 損 傷 症 例 の 検 討
都 立 広 尾 病 院 外 科
○… 原 義 明 , 中 島 康 , 中 野 智 継 , 川 上 雅 代 , 塩 入 貞 明 ,
小 林 隆 , 安 野 正 道 , 南 智 仁
(はじめに) 外 傷 性 膵 損 傷 に 対 する 治 療 方 針 、 術 式 は、 特 に 重 症 例 につ
いてはいまだ 確 立 されておらず、 施 設 により、また 症 例 ごとにより 様 々
である。 当 院 における、 今 までの 膵 損 傷 症 例 の 治 療 方 法 、 経 過 につき
検 討 した。( 対 象 と 方 法 )2001 年 から2011 年 までに 当 院 で 経 験 した 膵 外
傷 15 例 ( 男 性 7 例 、 女 性 8 例 )につき、 術 式 、 経 過 などにつき 検 討 した。( 結
果 ) 平 均 年 齢 40.1 歳 。 鈍 的 外 傷 12 例 、 鋭 的 外 傷 3 例 。 膵 損 傷 分 類 はI 型 4 例 、
II 型 5 例 、IIIa 型 2 例 、IIIb 型 4 例 。 腹 腔 内 単 独 膵 外 傷 は7 例 (46.7%)で、4
例 (26.7%)で 骨 折 、 血 気 胸 など 腹 腔 外 外 傷 を、また8 例 (53.3%)で 肝 、 脾 、
胃 、 十 二 指 腸 、 門 脈 など 腹 腔 内 他 臓 器 損 傷 を 同 時 に 認 めた。 他 臓 器 損
傷 では 十 二 指 腸 が5 例 (33.3%)と 最 も 多 かった。 手 術 は12 例 (80%;I 型
2 例 、II 型 4 例 、IIIa 型 2 例 、IIIb4 例 )で 施 行 し、I 型 2 例 、II 型 1 例 は 保 存
的 治 療 のみで 治 癒 した。 手 術 例 のうち、I 型 の2 例 は 膵 損 傷 に 対 しては
特 に 処 置 せず。II 型 の4 例 、およびIIIa 型 の1 例 で 膵 縫 合 を 行 った。IIIa
型 のもう1 例 は 腹 腔 内 出 血 に 対 してガーゼパッキングを 行 ったが、 術
直 後 に 死 亡 。IIIb 型 の4 例 は 十 二 指 腸 損 傷 を 伴 う 膵 頭 部 断 裂 の2 例 に 対
して2 期 的 にPD(2 例 )を 施 行 、 膵 頭 部 断 裂 のみの1 例 に2 期 的 にLetton
&Wilson 手 術 を 施 行 、 体 部 断 裂 の1 例 に 対 して 体 尾 部 切 除 を 行 った。
転 帰 については、 腹 腔 内 多 臓 器 損 傷 を 伴 う2 例 (いずれもIIIa 型 )でそ
れぞれ 術 直 後 、 術 後 10 日 目 で 死 亡 したほかは、IIIb 型 の4 例 を 含 め 生
存 退 院 した。( 結 論 ) 膵 外 傷 では 他 臓 器 損 傷 を 伴 っていることが 多 く、
当 院 での 経 験 症 例 では 約 半 数 に 腹 腔 内 多 臓 器 損 傷 を 認 めた。 他 臓 器 の
損 傷 修 復 のため 開 腹 手 術 となる 症 例 が 多 いが、I 型 に 対 しては 特 に 処
置 せず、II 型 は 膵 縫 合 あるいは 無 処 置 でいずれも 軽 快 している。 膵 管
断 裂 を 伴 う 重 症 例 は 再 建 を2 期 的 に 行 うことでいずれも 良 好 な 経 過 を
得 ている。
-521-

P99-4 当 院 における 外 傷 性 膵 損 傷 (3b 型 )4 例 の 検 討
大 津 赤 十 字 病 院 外 科
○… 中 村 直 人 , 光 吉 明 , 伊 藤 孝 , 松 林 潤 , 余 語 覚 匡 ,
鬼 頭 祥 悟 , 花 本 浩 一 , 中 山 雄 介 , 平 良 薫 ,
土 井 隆 一 郎
外 傷 性 膵 損 傷 においては 迅 速 な 診 断 と 適 切 な 治 療 法 の 選 択 が 大 きく 予
後 を 左 右 する。 当 院 で 経 験 した 外 傷 性 膵 損 傷 (3b 型 )の4 例 を 報 告 する。
症 例 1:57 歳 女 性 。 軽 トラック 走 行 中 にガードレールに 衝 突 、ハンド
ルで 腹 部 を 打 撲 し 当 院 に 救 急 搬 送 された。 搬 送 時 の 循 環 動 態 は 安 定 。
腹 部 CTおよびUSで 膵 頭 体 部 移 行 部 付 近 に 膵 実 質 と 主 膵 管 の 断 裂 と 血
腫 形 成 を 認 めた。 膵 体 尾 部 脾 摘 術 を 施 行 し、 術 後 膵 液 漏 や 腹 膜 炎 を 呈
することなく 良 好 に 経 過 して28 日 目 に 退 院 した。 症 例 2:10 歳 女 性 。
学 校 で 鬼 ごっこをしているときに 前 のめりに 転 倒 して 木 の 根 に 腹 部 を
打 撲 し、 救 急 搬 送 された。 搬 送 時 の 循 環 動 態 は 安 定 。 腹 部 CTおよび
USで 膵 頭 部 実 質 の 断 裂 を 認 めた。 膵 体 尾 部 脾 摘 術 を 施 行 し、 術 後 経
過 は 良 好 にて73 日 目 に 退 院 した。 症 例 3:21… 歳 男 性 。キックボクシン
グの 練 習 中 に 腹 部 に 膝 蹴 りを 受 け、 当 院 救 急 外 来 を 受 診 した。 来 院 時
の 循 環 動 態 は 安 定 。 腹 部 CTおよびUSで 膵 頭 部 実 質 の 不 全 断 裂 と 主 膵
管 の 完 全 断 絶 を 認 めた。 膵 体 尾 部 空 腸 吻 合 術 を 施 行 。 術 後 限 局 性 の 膵
液 漏 を 発 症 したが 保 存 的 に 治 癒 、42 日 目 に 退 院 した。 症 例 4:85 歳 男 性 。
脳 梗 塞 後 遺 症 に 対 しバイアスピリン 内 服 中 であった。 自 宅 にて 転 倒 し、
上 腹 部 を 机 の 角 で 強 打 、 倒 れているところを 訪 問 ヘルパーが 発 見 し、
当 院 救 急 搬 送 となった。 搬 送 時 はショック 状 態 で、 造 影 CTおよびUS
で 膵 頭 部 完 全 離 断 と 体 部 実 質 の 広 範 囲 挫 滅 、 後 腹 膜 や 結 腸 間 膜 内 に 大
量 出 血 を 認 めた。 血 圧 維 持 困 難 にてすぐに 腹 腔 内 止 血 術 および 膵 体 尾
部 脾 摘 術 を 施 行 した。 術 後 、 胃 潰 瘍 からの 出 血 により 内 視 鏡 的 止 血 術
を 要 したが 概 ね 経 過 良 好 にて40 日 で 退 院 した。 主 膵 管 損 傷 を 伴 う 膵 損
傷 は 全 例 手 術 適 応 であり、 膵 機 能 温 存 の 点 では 可 能 であれば 膵 胃 吻 合
や 膵 空 腸 吻 合 が 望 ましいが 術 式 選 択 は 決 して 容 易 ではない。 大 きな 術
後 合 併 症 や 耐 糖 能 異 常 をおこすことなく 救 命 しえた3b 型 外 傷 性 膵 損
傷 の4 例 の 診 断 、 術 式 選 択 、 術 後 経 過 に 関 して 報 告 する。
P99-5 3b 型 鈍 的 膵 損 傷 の2 例
県 立 広 島 病 院 消 化 器 外 科
○… 沖 本 将 , 眞 次 康 弘 , 大 森 一 郎 , 大 石 幸 一 , 小 橋 俊 彦 ,
中 原 英 樹 , 漆 原 貴 , 板 本 敏 行
【 諸 言 】 腹 部 外 傷 のなかで 膵 損 傷 は 比 較 的 稀 であり、 主 膵 管 損 傷 を 伴
う 膵 損 傷 に 関 する 診 断 ・ 治 療 指 針 は 確 立 してない。 今 回 、われわれは
3b 型 鈍 的 膵 損 傷 の2 例 を 経 験 したので 術 式 について 若 干 の 考 察 を 加 え
報 告 する。【 症 例 1】25 歳 女 性 。 転 落 外 傷 のため 当 院 救 急 搬 送 された。
膵 体 部 損 傷 (3b 型 )の 診 断 で 脾 温 存 膵 体 尾 部 切 除 ( 脾 動 静 脈 温 存 )を 施
行 した( 術 後 膵 液 瘻 :gradeA…)。 経 過 良 好 にて 術 後 11 日 目 に 整 形 外 科
転 科 、 術 後 21 日 目 に 退 院 したが、 術 後 70 日 目 の 腹 部 造 影 CT 検 査 で 仮
性 膵 嚢 胞 、 仮 性 脾 動 脈 瘤 、 脾 静 脈 狭 窄 を 指 摘 された。IVRにて 脾 動 脈
コイル 塞 栓 術 を 施 行 し 軽 快 した。【 症 例 2】56 歳 女 性 。 転 落 外 傷 のため
当 院 救 急 搬 送 された。 膵 体 部 損 傷 (3b 型 )および 肝 損 傷 (3b 型 )の 診 断
でIVRによる 止 血 を 試 みたが 困 難 であったため、 大 動 脈 遮 断 バルーン
カテーテルを 挿 入 後 に 緊 急 手 術 を 施 行 した。 脾 合 併 膵 体 尾 部 切 除 およ
び 肝 縫 合 止 血 術 を 施 行 した( 術 後 膵 液 瘻 :gradeA)。 術 後 経 過 は 良 好
で 術 後 77 日 目 に 退 院 となり、 現 在 まで 経 過 良 好 である。【 考 察 】 膵 体
部 損 傷 (3b 型 )の 術 式 に 関 する 明 らかな 選 択 基 準 はなく 症 例 に 応 じて
慎 重 に 選 択 する 必 要 がある。 術 式 として 脾 合 併 膵 体 尾 部 切 除 、 脾 温 存
膵 体 尾 部 切 除 、Letton-Wilson 法 、Martin 法 などがある。 症 例 1では 健
康 若 年 者 で 重 大 な 他 臓 器 合 併 症 がなく、 循 環 動 態 も 安 定 していたため
脾 動 静 脈 を 温 存 した 脾 温 存 膵 体 尾 部 切 除 術 を 選 択 したが、 遅 発 性 に 仮
性 脾 動 脈 瘤 、 脾 静 脈 狭 窄 を 形 成 した。 鈍 的 損 傷 による 動 静 脈 を 含 む 膵
周 囲 組 織 の 圧 挫 損 傷 の 可 能 性 もあり、 脾 動 静 脈 を 処 理 するWarshaw
法 の 選 択 も 考 えられた。 症 例 2は 腹 腔 内 大 量 出 血 を 伴 う 多 臓 器 損 傷 で
あり、 時 間 短 縮 が 要 求 され 脾 合 併 膵 体 尾 部 切 除 術 を 適 応 した。【 結 語 】
3b 型 鈍 的 膵 損 傷 の2 例 を 経 験 し、1 例 に 遅 発 性 の 仮 性 動 脈 瘤 、 静 脈 狭
窄 を 合 併 した。 主 膵 管 損 傷 を 合 併 した 膵 損 傷 手 術 例 の 報 告 はいまだ 少
なく、 多 施 設 で 症 例 を 集 積 して 術 式 を 検 討 することが 望 まれる。
P99-6 当 科 で 経 験 した3b 型 膵 外 傷 の2 例
公 立 置 賜 総 合 病 院 外 科
○… 長 谷 川 繁 生 , 小 澤 孝 一 郎 , 東 敬 之 , 神 尾 幸 則 , 横 山 森 良 ,
木 村 真 五 , 橋 本 敏 夫 , 薄 場 修 , 豊 野 充
(はじめに)3b 型 膵 外 傷 は、 膵 実 質 と 主 膵 管 の 損 傷 と 定 義 され、その
診 断 、 治 療 が 困 難 な 症 例 が 多 い。 今 回 、 我 々は、2 例 の3b 型 膵 外 傷 を
経 験 し、それぞれ 手 術 的 治 療 と 保 存 的 治 療 で 軽 快 したので 報 告 する。
( 症 例 )1).69 歳 男 性 、 主 訴 は 腹 痛 、 現 病 歴 2006 年 3 月 25 日 軽 トラッ
クを 運 転 中 に 事 故 に 遭 い、 当 院 救 命 センターを 受 診 し、 腹 腔 内 出 血 の
診 断 で 緊 急 開 腹 術 を 施 行 した。 開 腹 所 見 では、 膵 頭 部 が 明 らかに 断 裂
していた。 膵 頭 部 を4-0PDSで 縫 合 閉 鎖 の 後 に、 体 尾 部 の 主 膵 管 に4Fr
の 膵 管 チューブを 挿 入 し、 小 腸 と 吻 合 し、 次 いで 小 腸 と 膵 実 質 を 縫 合
した。 術 後 経 過 は 良 好 で4 月 30 日 に 独 歩 退 院 となった。2)76 歳 男 性 、
主 訴 背 部 痛 既 往 歴 心 房 細 動 、 鬱 血 性 心 不 全 。 現 病 歴 2010 年 7
月 7… 日 朝 、 自 宅 で 自 転 車 を 足 場 として 棚 上 の 物 を 取 ろうとして 後 ろ 向
きに 転 倒 し、 棚 上 の 物 (10kg 相 当 )が 腹 部 に 落 下 し、 背 部 痛 を 訴 えて、
当 院 ERを 受 診 した。ERでは、 腰 椎 L1の 圧 迫 骨 折 の 診 断 で 帰 宅 させた。
2 日 目 腹 痛 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 し、アミラーゼ 高 値 とCTで 膵 損 傷 を 指
摘 され、 当 院 外 科 に 紹 介 となり、MRCP,CTで 主 膵 管 損 傷 が 疑 われる
3b 型 膵 損 傷 として2010 年 7 月 9… 日 緊 急 入 院 となった。 鬱 血 性 心 不 全 な
ど 合 併 症 の 著 しい 症 例 であり、 保 存 的 に 経 過 をみて、4 日 後 の7 月 13 日
にERCPを 施 行 し、 主 膵 管 の 断 裂 を 確 認 後 、その 断 裂 部 を 超 えて 膵 管
チューブを 挿 入 した。 保 存 的 治 療 を 継 続 して、58 病 日 に 独 歩 退 院 となっ
た。( 考 察 )3b 型 膵 外 傷 の2 例 を 経 験 したので 報 告 した。1 例 は 腹 腔 内 出
血 を 伴 い、 緊 急 手 術 を 施 行 し、1 例 は、 主 膵 管 断 裂 を 認 めたが、 膵 管
チューブによる 保 存 的 治 療 が 奏 功 して、 軽 快 した。3b 型 膵 外 傷 につ
いては、 最 近 では 当 科 で 経 験 したような 保 存 的 治 療 が 選 択 される 場 合
もあり、 若 干 の 文 献 的 な 考 察 も 含 めて 報 告 する。
P99-7 術 中 膵 管 ステントおよび 腹 腔 ドレナージ 術 により 膵 切
除 を 回 避 し 得 た3b 型 外 傷 性 膵 損 傷 の1 例
健 康 保 険 人 吉 総 合 病 院 外 科
○… 水 元 孝 郎 , 田 浦 尚 宏 , 木 村 正 美
症 例 は20 歳 男 性 。2011 年 7 月 、 乗 用 車 の 助 手 席 に 乗 車 中 、4トントラッ
クと 正 面 衝 突 し 胸 腹 部 を 強 打 して 近 医 へ 救 急 搬 送 となった。 緊 急 CT
にて 腹 腔 内 液 体 貯 留 とフリーエアー、 膵 実 質 の 造 影 不 良 域 、 左 鎖 骨 骨
折 が 認 められた。 外 傷 性 消 化 管 損 傷 、 膵 損 傷 および 腹 腔 内 出 血 の 疑 い
にて 当 院 へ 紹 介 搬 送 となった。 搬 送 時 、 血 圧 70/45mmHg、 脈 拍 120
回 /min、 腹 部 全 体 に 圧 痛 、 筋 性 防 御 を 認 めた。 造 影 CTでフリーエアー
を 伴 う 腹 腔 内 液 体 貯 留 を 認 め、 膵 頭 部 の 造 影 不 良 域 、 胃 十 二 指 腸 動 脈
からの 造 影 剤 血 管 外 漏 出 の 所 見 もみられ、 緊 急 手 術 を 行 った。 開 腹 所
見 では 腹 腔 内 に 多 量 の 血 腫 を 認 め、 十 二 指 腸 は 離 断 し 腸 管 内 容 物 が 漏
出 していた。 膵 頭 部 は 足 側 約 2/3が 裂 挫 しており、 胃 十 二 指 腸 動 脈 か
らの 出 血 を 認 めた。 動 脈 の 結 紮 止 血 後 に 洗 浄 し 確 認 したところ、 膵 は
完 全 離 断 には 至 っておらず、 十 二 指 腸 下 降 脚 を 開 放 して 乳 頭 部 側 より
膵 管 にチュービングして 造 影 すると、 膵 管 は 体 尾 部 まで 造 影 された。
3b 型 膵 損 傷 と 考 えられたが 膵 実 質 温 存 が 可 能 と 判 断 し、 離 断 した 十 二
指 腸 を 吻 合 し、 胆 嚢 摘 除 後 に 胆 道 チュービング、 膵 管 ステント 留 置 、
腸 瘻 造 設 、 腹 腔 内 ドレナージを 行 い 手 術 を 終 了 した。 手 術 時 間 は4 時 間 、
出 血 量 は 血 腫 を 含 めて1450gであった。 術 後 、 膵 液 瘻 を 認 め、 腹 腔 内
膿 瘍 の 形 成 もみられたが、ドレナージにより 限 局 化 され、 徐 々に 改 善
を 認 めた。 経 腸 栄 養 を 早 期 から 開 始 し、 術 後 16 日 目 より 食 事 を 開 始 し
たが 問 題 はなかった。 入 院 経 過 中 にエコーおよびCTで 観 察 を 行 ったが、
限 局 した 仮 性 膵 嚢 胞 は 増 大 なく 経 過 は 良 好 で 術 後 53 日 目 に 退 院 となっ
た。 本 症 例 は3b 型 膵 損 傷 であり、 広 範 膵 体 尾 部 切 除 や 主 膵 管 再 建 膵
吻 合 、Letton-Wilson 手 術 などの 術 式 検 討 が 必 要 な 症 例 と 思 われたが、
出 血 性 ショックを 来 たし 短 時 間 の 手 術 が 望 ましいことと 若 年 者 であり
将 来 の 膵 機 能 温 存 を 考 え、 本 術 式 を 選 択 した。 今 回 われわれは 術 中 膵
管 ステントおよび 腹 腔 ドレナージ 術 により 膵 切 除 を 回 避 し 得 た3b 型
外 傷 性 膵 損 傷 の 症 例 を 経 験 したため、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告
する。
-522-

P99-8 若 年 性 外 傷 性 膵 損 傷 の2 例
磐 田 市 立 総 合 病 院 消 化 器 外 科
○… 村 上 智 洋 , 落 合 秀 人 , 嘉 山 貴 文 , 神 藤 修 , 鈴 木 昌 八
外 傷 性 膵 損 傷 において 治 療 方 針 を 決 定 する 重 要 な 因 子 に 主 膵 管 損 傷 が
ある. 今 回 我 々は, 若 年 性 外 傷 性 膵 損 傷 の2 例 に 対 し, 主 膵 管 損 傷 を
ERPで 評 価 した 後 に, 治 療 法 を 選 択 し 良 好 な 結 果 を 得 たため 報 告 する.
症 例 1…13 歳 男 性 自 転 車 搭 乗 中 に 転 倒 し, 左 上 腹 部 をハンドルで 殴 打 .
その 後 , 嘔 吐 と 増 悪 する 腹 痛 が 出 現 し, 当 科 受 診 となった. 血 液 生 化
学 検 査 所 見 :WBC…14100…/μL,CRP…8.41…mg/dL, 血 清 アミラーゼ
1061…IU/Lの 高 値 を 認 めた. 画 像 所 見 :【 造 影 CT】 膵 尾 部 に 線 状 の 低
吸 収 域 と 胃 体 部 背 側 ,ダグラス 窩 に 腹 水 を 認 め, 膵 損 傷 と 診 断 した.
【MRCP】 主 膵 管 の 損 傷 が 疑 われたが 不 明 瞭 であった.【ERP】 主 膵
管 にCTでの 膵 実 質 損 傷 部 に 一 致 したわずかなpoolingを 認 めたが, 全
長 にわたって 描 出 され, 膵 外 への 造 影 剤 の 流 出 は 認 めなかった. 膵 損
傷 分 類 IIIa(Pt)と 診 断 し, 絶 食 ・ 補 液 ・ 抗 生 剤 ・ 蛋 白 分 解 酵 素 阻 害 薬
による 保 存 的 治 療 を 行 った. 第 6 病 日 から 経 口 摂 取 を 開 始 し, 第 12 病
日 に 退 院 した. 受 傷 後 3 年 現 在 , 腹 部 症 状 や 膵 仮 性 嚢 胞 の 形 成 はみら
れていない. 症 例 2……16 歳 女 性 サッカーの 試 合 中 , 他 選 手 と 接 触 し 上
腹 部 を 殴 打 . 当 院 救 急 搬 送 となった. 血 液 生 化 学 検 査 所 見 :WBC…
12600…/μL, 血 清 アミラーゼ199…IU/Lの 高 値 を 認 めた. 画 像 所 見 :【 腹
部 US】 膵 体 部 に 帯 状 の 低 エコー 域 を 認 めた.【 腹 部 CT】 膵 体 部 に 造
影 効 果 の 弱 い 不 整 な 領 域 と 出 血 を 認 め, 膵 断 裂 と 診 断 した.【MRCP】
主 膵 管 評 価 は 困 難 であった.【ERP】 膵 体 部 で 主 膵 管 からの 造 影 剤 の
漏 出 を 認 め,それより 尾 側 の 主 膵 管 は 造 影 されなかった. 膵 損 傷 分 類
IIIb(Pb)と 診 断 し, 開 腹 した. 手 術 時 の 所 見 では, 主 膵 管 は 完 全 に 断
裂 しており, 直 接 縫 合 も 不 可 能 と 判 断 ,Letton&Wilson 法 にて 再 建 し
た. 合 併 症 なく 術 後 21 日 に 退 院 した. 術 後 1 年 半 経 過 した 現 在 もサッ
カー 選 手 として 活 躍 している. 外 傷 性 膵 損 傷 ではMRPによる 膵 管 評
価 は 不 充 分 なことが 多 く, 可 能 であればERPによる 評 価 が 望 ましい.
文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する.
P99-9 早 期 膵 胃 吻 合 術 により 膵 温 存 と 早 期 退 院 し 得 た 肝 挫 傷
合 併 膵 断 裂 の1 例
茨 城 西 南 医 療 センター 病 院 外 科
○… 伊 藤 博 道
膵 外 傷 は 重 篤 な 膵 液 漏 や 後 腹 膜 膿 瘍 などが 高 率 に 合 併 するため 手 術 の
タイミングを 逸 することの 無 いよう 注 意 すべき 臓 器 損 傷 の 一 つである。
今 回 我 々は、 肝 挫 傷 と 膵 体 部 断 裂 を 伴 う 多 発 外 傷 の 受 傷 後 36 時 間 後 に
主 膵 管 の 完 全 断 裂 に 対 し 緊 急 手 術 を 施 行 し、 膵 胃 吻 合 が 術 後 合 併 症 の
予 防 と 早 期 退 院 に 有 効 であった1 例 を 報 告 する。【 症 例 】15 歳 女 性 。ハ
ンドル 外 傷 にて 近 医 に 救 急 車 で 搬 送 、 腹 部 CTで 肝 挫 傷 及 び 膵 断 裂 を
疑 われ 当 院 へ 転 送 となった。 輸 液 に 対 しresponderであったが 画 像 上
当 初 腹 腔 内 出 血 をみとめ、 肝 挫 傷 に 対 する 塞 栓 療 法 の 適 応 を 見 極 めな
がら 経 過 観 察 とした。 腹 腔 内 出 血 と 高 サイトカイン 血 症 を 推 定 し、 輸
血 、 止 血 剤 とメシル 酸 ガベキサート 投 与 を 開 始 し、ビアペネムとソマ
トスタチンアナログも 投 与 した。 翌 日 、 腹 膜 刺 激 は 比 較 的 軽 度 であっ
たが、2 日 目 には 軽 度 腹 膜 刺 激 症 状 をみとめ、 血 清 アミラーゼ 値 の 上
昇 をみとめた。 膵 断 裂 に 対 し、 緊 急 開 腹 手 術 施 行 。 腹 腔 内 に 約
1000m1の 血 液 をみとめた。 断 裂 部 は 門 脈 左 縁 であった。 未 だ 汚 染 と
鹸 化 は 認 めなかった。 頭 側 膵 は 細 い 主 膵 管 を 結 紮 し、タココンブ …R… で
被 覆 。 尾 側 膵 は 胃 と 吻 合 した。 膵 胃 吻 合 の 上 下 に 閉 鎖 式 ドレナージを
おき、 総 胆 管 にTチューブ、 栄 養 目 的 のチューブ 空 腸 瘻 を 挿 入 して 手
術 を 終 了 した。 術 後 は 順 調 に 回 復 し、8PODから 経 口 摂 取 を 開 始 し、
術 後 21 日 目 に 退 院 し、 速 やかな 学 業 復 帰 と 同 年 度 の 高 校 受 験 が 可 能 と
なった。 外 傷 性 膵 断 裂 においては 早 急 に 的 確 な 治 療 が 行 わなければ 膵
液 漏 を 併 発 し 数 ヶ 月 の 入 院 を 要 し 重 症 化 すれば 多 臓 器 不 全 へとつなが
る。ことに 若 年 者 の 外 傷 では、 的 確 な 判 断 が 鈍 り 治 療 が 長 期 化 すると、
その 後 のQOL 落 とし 人 生 を 決 定 づけてしまう 可 能 性 すらある。 膵 断
裂 が 疑 われ 全 身 状 態 が 安 定 している 患 者 では 早 急 に 主 膵 管 の 損 傷 程 度
を 把 握 し、 的 確 な 手 術 術 式 を 決 定 し 施 行 することが 重 要 であると 考 え
られた。
P100-1 当 院 における 膵 切 除 後 出 血 症 例 の 検 討
国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センター
○… 長 谷 川 和 也 , 初 野 剛 , 田 中 晴 祥 , 木 下 満 , 石 原 博 雅 ,
近 藤 建
【 目 的 】 当 院 における 膵 切 除 後 出 血 症 例 を 検 討 し、 術 式 、 危 険 因 子 、
治 療 方 法 、 予 後 についての 検 討 を 行 う。
【 対 象 と 方 法 】2002 年 7 月 から2011 年 10 月 までに 膵 切 除 術 施 行 された
152 例 を 対 象 とし、 膵 頭 部 切 除 (PD、PpPD、SSPPDなど)117 例 、 膵
体 尾 部 切 除 (DP)28 例 、その 他 ( 膵 全 摘 、 核 出 術 )7 例 であった。
【 成 績 】 術 後 出 血 を 生 じた 症 例 は4 例 (2.6%)でPD…4 例 、DP…0 例 、その
他 0 例 であった。4 例 の 内 3 例 は 消 化 管 出 血 として 発 症 し、1 例 は 腹 腔 内
出 血 として 発 症 した。 経 過 中 に1 例 は 死 亡 した。また4 例 の 内 、 下 部 胆
管 癌 が3 例 、 膵 乳 頭 状 粘 液 産 生 性 癌 (IPMC)が1 例 であった。 全 例 血 管
塞 栓 術 (IVR)が 施 行 されているが、4 例 の 内 2 例 はIVR 前 に 緊 急 開 腹 手
術 施 行 された。いずれの 症 例 も 動 脈 瘤 が 認 められており、 胃 十 二 指 腸
動 脈 断 端 (1 例 )、 胆 嚢 動 脈 断 端 (2 例 )、 右 胃 大 網 動 脈 (1 例 )であった。
また 全 症 例 において 術 後 の 膵 液 漏 は 明 らかではなかった。
【 結 論 】 膵 切 除 後 出 血 の 原 因 は 腹 腔 内 感 染 や 手 術 時 の 動 脈 の 外 膜 損 傷
などにより 動 脈 瘤 が 形 成 され、それが 破 綻 または 消 化 管 へ 穿 破 するこ
とが 多 いと 考 えられた。 潜 在 性 の 膵 液 漏 は 否 定 できないが、 今 回 の 検
討 では 必 ずしも 術 後 膵 液 漏 とは 相 関 しないことが 示 唆 された。まずは
IVRによる 塞 栓 が 有 用 であると 考 えられた。
P100-2 膵 切 術 後 の 腹 腔 内 動 脈 出 血 の 検 討
名 古 屋 市 立 大 学 消 化 器 外 科
○… 岡 田 祐 二 , 松 尾 洋 一 , 舟 橋 整 , 竹 山 廣 光
【 目 的 】… 膵 切 除 後 の 合 併 症 のうち、 最 も 生 命 を 脅 かす 合 併 症 として、
腹 腔 内 出 血 が 挙 げられる。 今 回 我 々は、 膵 切 除 後 に 発 生 した 腹 腔 内 動
脈 出 血 症 例 を 検 討 するとともに、 関 係 する 臨 床 的 因 子 、 治 療 方 法 、 予
後 などについて 検 討 を 行 った。【 方 法 】 当 科 において、2003 年 1 月 から
2010 年 12 月 までに 施 行 された、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 …(PD)…81 例 、 及 び
膵 尾 側 切 除 …(DP)…54 例 の 合 計 …135 例 を 対 象 とした。なお、 術 後 の 膵 液
瘻 の 有 無 については、 術 後 ドレーン 排 液 中 のアミラーゼが 評 価 可 能 な
PD…61 例 、DP…40 例 の 合 計 101 例 を 対 象 とした。【 成 績 】 腹 腔 内 出 血 を
生 じた 症 例 は…4… 例 …(…2.9…%)…で、PD…2… 例 、DP…2… 例 であった。3… 例 は
生 存 、1… 例 は 死 亡 であった。…また101 例 中 …60 例 (59.4%)に 術 後 膵 液 瘻
が 発 生 した。その 内 、Grade…B…は…27… 例 (26.7…%)Grade…C…は…5… 例 (5.0…
%)であった。 以 下 に 症 例 を 供 覧 する。 症 例 1.…64 歳 男 性 、 胃 癌 の 膵 浸
潤 のため 胃 全 摘 +PD+ 横 行 結 腸 部 分 切 除 施 行 。 術 後 7 日 目 に 出 血 、 再
開 腹 。 膵 全 摘 術 を 施 行 。 症 例 2.…48 歳 男 性 、 主 膵 管 型 IPMNでDPを 施 行 、
POPFに 対 して 持 続 洗 浄 を 施 行 、 術 後 36 日 目 に 出 血 、IVR 行 い、 塞 栓
した。 総 肝 動 脈 からの 出 血 であった。 症 例 3.…74 歳 女 性 、 十 二 指 腸 乳 頭
部 癌 に 対 して、PD 施 行 。 術 後 6 日 目 に 突 然 出 血 、IVR 行 い 総 肝 動 脈 を
コイルにて 塞 栓 した。 症 例 4.…63 歳 女 性 、 膵 体 尾 部 癌 に 対 して、DP 施 行 。
術 後 10 日 目 にドレーン 抜 去 を 行 った。その2 時 間 後 に 心 肺 停 止 状 態 で
発 見 され、IVR 施 行 で、 総 肝 動 脈 、 胃 十 二 指 腸 動 脈 を 塞 栓 した。 脳 死
と 判 定 され、 術 後 19 日 目 死 亡 退 院 となった。【 結 論 】 膵 液 瘻 は、 膵 切
除 後 の 腹 腔 内 出 血 のリスクファクターと 考 えられた。 突 然 の 腹 腔 内 出
血 に 対 しては、まずIVRにてTAEを 試 み、 止 血 不 十 分 の 際 は 開 腹 止
血 を 考 慮 する。ドレーン 抜 去 後 に 突 然 の 出 血 をきたす 症 例 もあるため、
ドレーン 抜 去 後 は 十 分 な 観 察 が 必 要 と 考 えられた。
-523-

P100-3 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 に 下 血 を 主 訴 に 繰 り 返 し 発 症 し
た 仮 性 肝 動 脈 瘤 の1 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 山 本 智 久 , 里 井 壯 平 , 豊 川 秀 吉 , 柳 本 泰 明 , 廣 岡 智 ,
山 木 壮 , 由 井 倫 太 郎 , 道 浦 拓 , 井 上 健 太 郎 , 松 井 陽 一 ,
權 雅 憲
64 歳 、 男 性 。 皮 膚 黄 染 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 。 肝 機 能 障 害 、 閉 塞 性 黄 疸
疑 いにて 精 査 加 療 目 的 にて 当 院 紹 介 となった。ERCPにて 中 上 部 胆 管
の 狭 窄 を 認 め、 細 胞 診 にてAdenocarcinomaを 認 めたため、 中 上 部 胆
管 癌 と 診 断 した。 肝 外 胆 管 切 除 術 を 予 定 していたが、No.13リンパ 節
腫 大 が 認 められ、 術 中 迅 速 病 理 にて 転 移 との 診 断 であったため、 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 ( 以 下 :PD)を 行 った。 術 後 3 日 目 のドレーン 排 液
AMYは55292…U/ml… であり 術 後 膵 液 瘻 と 判 断 したが、 感 染 兆 候 が 認
められず、その 後 短 切 を 開 始 し、 術 後 14 日 目 に 抜 去 となった。その 後
も 感 染 兆 候 なく 経 過 し、 術 後 21 日 目 に 退 院 となった。 退 院 後 30 日 目 に
下 血 を 主 訴 に 受 診 。Hb5.9g/dlと 低 値 を 認 め 入 院 となった。 上 部 消 化
管 内 視 鏡 検 査 では 異 常 所 見 は 認 めず、 輸 血 にて 対 応 を 行 っていたが、
貧 血 が 改 善 せず、CTを 撮 影 したところ、 右 肝 動 脈 領 域 に 動 脈 瘤 が 認
められた。 緊 急 血 管 造 影 にて 止 血 処 置 ( 右 肝 動 脈 塞 栓 )を 施 行 し、 問 題
なく 経 過 され 退 院 となった。さらに 退 院 後 23 日 目 に 再 度 軽 度 下 血 を 主
訴 に 来 院 。 軽 度 貧 血 の 進 行 を 認 め、CTにて 仮 性 動 脈 瘤 再 発 ( 左 右 肝 動
脈 分 岐 部 )を 認 めたため 再 度 血 管 造 影 にて 止 血 術 ( 総 肝 動 塞 栓 )を 施 行
した。 肝 機 能 の 一 時 的 な 悪 化 は 認 めたものの、その 後 は 順 調 に 経 過 さ
れ 退 院 となった。 膵 空 腸 吻 合 部 腹 側 にfluid…collectionが 認 められ、 膵
液 瘻 が 持 続 していると 考 えダブルバルーンERCPにて 膵 管 空 腸 吻 合 部
の 拡 張 術 を 試 みたが 不 可 であった。その 後 は 特 に 問 題 なく 経 過 され、
現 在 外 来 フォローを 行 っている。 今 回 、 我 々はPD 後 遅 発 性 に 下 血 を
主 訴 に 繰 り 返 し 発 症 した 仮 性 動 脈 瘤 を 経 験 した。PD 後 高 度 の 膵 液 瘻
を 認 めた 患 者 に 対 しては 仮 性 動 脈 瘤 の 発 生 を 中 長 期 的 にフォローする
必 要 があり、また 出 血 症 状 があった 場 合 は、 仮 性 動 脈 瘤 の 検 索 をすべ
きであると 考 えられた。
P100-4 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 仮 性 動 脈 瘤 破 裂 の 検 討
中 国 労 災 病 院 外 科
○… 福 田 三 郎 , 中 島 一 記 , 太 田 浩 志
当 院 で 経 験 した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 仮 性 動 脈 瘤 破 裂 の3 例 について
検 討 した。【 症 例 1】69 歳 男 性 。 中 下 部 胆 管 癌 に 対 してSSPPD 施 行 。
術 後 3 日 、6 日 目 の 膵 吻 合 部 ドレーン 排 液 中 アミラーゼは、それぞれ
255…IU/L、3118…IU/L…で、 術 後 7 日 目 にドレーン 抜 去 。 術 後 15 日 目 に
RTBDチューブから 間 欠 的 な 血 性 胆 汁 を 認 めた。 術 後 20 日 目 、ベッド
サイドで 失 神 転 倒 あり。CTにて 固 有 肝 動 脈 に 仮 性 動 脈 瘤 を 認 めた。
同 日 、IVRにて 固 有 肝 動 脈 の 塞 栓 術 施 行 。 塞 栓 術 後 、 多 発 性 肝 膿 瘍 を
認 めたが、 術 後 55 日 目 に 軽 快 退 院 。【 症 例 2】72 歳 男 性 。 膵 癌 に 対 して
SSPPD 施 行 。 術 後 3 日 、6 日 目 の 膵 吻 合 部 ドレーン 排 液 中 アミラーゼは、
それぞれ20…IU/L、9…IU/L…で、 術 後 9 日 目 にドレーン 抜 去 。 術 後 20 日 目 、
膵 管 チューブから 血 性 膵 液 を 少 量 認 めた。 術 後 21 日 目 、 発 熱 とRTBD
チューブからも 血 性 胆 汁 の 排 液 あり。CTにて、 総 肝 動 脈 に 仮 性 動 脈
瘤 を 認 め、 同 日 、IVRにて 総 肝 動 脈 の 塞 栓 術 を 施 行 。 塞 栓 術 後 のCT
で 肝 梗 塞 と 思 われる 大 小 の 低 濃 度 域 を 認 めたが、 術 後 55 日 目 軽 快 退 院 。
【 症 例 3】78 歳 男 性 。 上 中 下 部 胆 管 癌 に 対 してSSPPD 施 行 。 術 後 3 日 、
6 日 目 の 膵 吻 合 部 ドレーン 排 液 中 アミラーゼは、それぞれ772…IU/L、
14…IU/Lで 問 題 なかったが、 術 後 胃 空 腸 吻 合 部 の 縫 合 不 全 を 認 めたた
めドレーンを 残 して 保 存 的 治 療 を 行 っていた。 術 後 26 日 目 膵 管 チュー
ブから 少 量 の 血 性 排 液 を 認 めた。CTで 肝 動 脈 仮 性 動 脈 瘤 が 疑 われ、
IVRを 試 みたがカニュレーションができず 塞 栓 術 は 断 念 した。 術 後 30
日 目 、 膵 吻 合 部 ドレーンからも 血 性 排 液 を 認 めたため、 緊 急 開 腹 、 肝
動 脈 結 紮 、 残 膵 全 摘 、 胃 空 腸 吻 合 部 の 再 吻 合 を 施 行 し、 術 後 100 日 目
軽 快 退 院 。【まとめ】 仮 性 動 脈 瘤 破 裂 の 原 因 として、 膵 液 漏 以 外 に 手
術 操 作 による 動 脈 壁 の 脆 弱 化 、 腹 腔 内 の 炎 症 などが 挙 げられるが、い
わゆるsentinel…bleedingは 重 要 なサインと 考 えられた。このようなサ
インが 認 められた 場 合 は、 可 及 的 速 やかなdynamic…CTでの 検 索 と 血
管 造 影 での 確 認 および 塞 栓 術 を 行 うことが 大 切 と 考 えられた。また、
IVR 困 難 な 場 合 は 躊 躇 せず 開 腹 術 を 考 慮 すべきであると 考 えられた。
P100-5 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 の 肝 動 脈 仮 性 動 脈 瘤 に 対 する 血
管 内 治 療 :Stent-supportedCoilEmbolizationの 有
用 性
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 仲 野 哲 矢 , 黒 崎 功 , 皆 川 昌 広 , 高 野 可 赴 , 渡 辺 隆 興
はじめに: 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD) 後 の 動 脈 系 血 管 合 併 症 では, 肝 動
脈 に 発 生 する 仮 性 動 脈 瘤 がもっともpopularである. 多 くの 場 合 の 第
一 選 択 の 治 療 は 血 管 造 影 下 塞 栓 術 であるが, 時 に 肝 壊 死 や 強 い 肝 障 害
をきたすことがあり, 注 意 が 必 要 である.これに 対 して 最 近 では
expandable…metallic…stentを 併 用 し た 塞 栓 術 (Stent-supported…Coil…
Embolization,…SSCM)が 適 応 されるようになり, 肝 動 脈 の 血 流 を 維 持
したまま 塞 栓 ができるようになってきた. 本 研 究 ではSSCMを 施 行 し
た3 例 を 検 討 し, 施 行 する 上 での 注 意 点 や 問 題 点 について 考 察 を 加 えた.
【 症 例 1】 拡 大 右 葉 切 除 +PD 後 の 患 者 であり, 膵 液 瘻 と 同 部 からの 出
血 のため 術 後 5 日 目 に 膵 管 外 瘻 術 を 施 行 していた.その 後 ,minorな 出
血 を 繰 り 返 すため, 放 射 線 科 に 予 めSSCMを 相 談 していたところ,32
病 日 目 に 総 肝 動 脈 仮 性 瘤 の 破 裂 を 認 めSSCMを 施 行 した.【 症 例 2】 症
例 2は 悪 性 IPMNに 対 するPD 後 数 病 日 目 に 僅 かなherald…bleedingが 観
察 されていた. 膵 液 瘻 はなかったが 注 意 して 経 過 観 察 していたところ
8 病 日 目 に 出 血 を 来 たし,CTにて 固 有 肝 動 脈 の 仮 性 瘤 が 認 められた.
SSCMにて 止 血 した.【 症 例 3】 胆 管 癌 に 対 するPD 後 から 膵 液 瘻 を 認
めていた.Herald…bleedingを 認 め,15 病 日 目 のCTで 胃 十 二 指 腸 動 脈
(GDA) 断 端 近 傍 の 総 肝 動 脈 瘤 と 判 断 された.SSCMを 施 行 するも1 週
間 後 に 再 出 血 . 膵 腸 吻 合 部 を 離 断 して 外 瘻 としたが, 完 全 に 出 血 が 判
明 しなかったため 再 度 血 管 造 影 を 施 行 したところ, 右 肝 動 脈 の 仮 性 瘤
が 指 摘 され, 塞 栓 術 にて 止 血 を 得 た. 最 初 にSSCMの 対 象 となったの
はGDAの 断 端 であった 可 能 性 があるが, 画 像 を 見 直 してもその 時 点
では 右 肝 動 脈 には 病 変 は 認 めなかった.3 症 例 ともSSCM 後 に 肝 機 能
は 正 常 を 保 ち,またこれによる 合 併 症 は 認 めなかった. 考 察 :SSCM
はPD 後 の 肝 動 脈 仮 性 瘤 に 対 して 非 常 に 有 用 な 治 療 方 法 であるが, 極
めて 緊 急 性 が 高 い 場 合 には 十 分 に 対 応 できない 場 合 も 考 えられる. 術
後 経 過 観 察 ではherald…bleedingなどの 理 学 的 所 見 にも 十 分 に 注 意 を 払
うこと,さらに 放 射 線 科 医 と 緊 密 に 連 携 することが 肝 要 と 思 われた.…
P100-6 尾 側 膵 切 除 後 の 腹 腔 内 出 血 に 対 する 診 断 と 治 療 法 ー 造
影 CTとIVR 治 療 の 有 用 性 についてー
三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科
○… 栗 山 直 久 , 熊 本 幸 司 , 大 澤 一 郎 , 岸 和 田 昌 之 , 濱 田 賢 司 ,
水 野 修 吾 , 臼 井 正 信 , 櫻 井 洋 至 , 田 端 正 己 ,
伊 佐 地 秀 司
【はじめに】 尾 側 膵 切 除 における 最 も 重 篤 な 合 併 症 の 一 つとして 術 後
腹 腔 内 出 血 (postpancreatectomy…hemorrhage:PPH)がある。 一 般 的
には 膵 液 瘻 や 腹 腔 内 膿 瘍 が 原 因 となって 仮 性 動 脈 瘤 が 形 成 され、それ
が 破 裂 し 出 血 が 起 こると 考 えられ、 早 急 な 診 断 と 治 療 が 必 要 である。
そこで 我 々が 経 験 したPPHについて 早 期 診 断 法 と 適 切 な 治 療 法 につ
いて 検 討 を 行 った。【 対 象 と 方 法 】2005 年 1 月 ~2011 年 12 月 に 施 行 した
84 例 の 尾 側 膵 切 除 中 PPHは5 例 (5.9%) 認 め、これらについて 発 症 時 期 、
出 血 部 位 、 診 断 法 、 膵 液 瘻 の 有 無 、ショックの 有 無 、 治 療 法 について
検 討 した。 膵 液 瘻 … の 診 断 に はInternational…Study…Group…on…
Pancreatic…Fistula(ISGPF;…grade…A/B/C)の 基 準 を 用 い,…grade…B… 以
上 を 膵 液 瘻 とした。またPPH… の 診 断 にはInternational…Study…Group…
on…Pancreatic…Surgery(ISGPS)のPPH 基 準 を 用 い,…grade… 分 類 (A,B,C)
を 行 なった。【 結 果 】 発 症 時 期 は13~150 日 ( 平 均 52 日 )で、 出 血 部 位 は
脾 動 脈 4 例 、 胃 十 二 指 腸 動 脈 1 例 であった。 診 断 法 は 全 例 造 影 CTで 確
定 診 断 可 能 であり、PPH 前 に 膵 液 瘻 と 診 断 されていた 症 例 は4 例 (80%)
であった。 症 状 として 腹 痛 を 認 めたものは2 例 (40%)で、ショックを
呈 した 症 例 は2 例 (40%)であった。 治 療 法 としては 全 例 動 脈 塞 栓 術 や
ステント 挿 入 などによるInterventional…radiology(IVR)で 治 療 するこ
とが 可 能 で、 全 例 救 命 することが 出 来 た。またPPH 分 類 ではgrade…B
が2 例 (40%)、Cが3 例 (60%)であった。【 考 察 】 尾 側 膵 切 除 後 症 例 で 膵
液 瘻 を 発 症 し、 経 過 中 に 腹 痛 やショック 症 状 を 認 めた 場 合 はPPHの 可
能 性 が 高 いため、 速 やかに 造 影 CTを 施 行 し、PPHと 診 断 されればま
ずIVR 治 療 が 第 一 選 択 と 考 えられる。
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P100-7 膵 切 除 後 動 脈 出 血 に 対 するIVRを 応 用 した 治 療 成 績
広 島 大 学 病 態 制 御 外 科
○… 中 島 亨 , 村 上 義 昭 , 上 村 健 一 郎 , 首 藤 毅 , 橋 本 泰 司 ,
坂 部 龍 太 郎 , 中 川 直 哉 , 末 田 泰 二 郎
【 目 的 】 膵 切 除 術 後 の 膵 液 瘻 や 腹 腔 内 膿 瘍 に 伴 う 腹 腔 内 ・ 消 化 管 出 血
は、 死 亡 率 の 高 い 重 篤 な 合 併 症 の 一 つであり、 特 に 動 脈 出 血 はその 治
療 成 績 が 膵 切 除 術 のmortalityを 左 右 するといえる。 当 科 での 膵 切 除
術 後 動 脈 出 血 に 対 するIVRを 応 用 した 治 療 成 績 をretrospectiveに 検 証
した。【 対 象 と 方 法 】1992 年 8 月 から2011 年 8 月 までの 膵 切 除 術 …441 例 ( 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)…314 例 、 膵 体 尾 部 切 除 術 (DP)…107 例 、 膵 中 央
切 除 術 (MP)…20 例 )を 対 象 とした。 術 後 動 脈 出 血 に 対 して、IVRによ
る 動 脈 塞 栓 術 を 第 一 選 択 とし、その 臨 床 背 景 と 治 療 成 績 を 検 討 した。
【 結 果 】 膵 切 除 後 動 脈 出 血 は441 例 中 12 例 (2.7%)に 認 め、PD…9 例 (2.9%)、
DP…2 例 (1.9%)、MP…1 例 (5%)であり、 膵 液 瘻 合 併 は11 例 (92%)であった。
出 血 部 位 は 胃 十 二 指 腸 動 脈 (GDA)5 例 、 総 肝 動 脈 (CHA)3 例 、 脾 動 脈
(SA)3 例 、 上 腸 間 膜 動 脈 1 例 であり、10 例 はIVRによる 動 脈 塞 栓 術 (CHA
塞 栓 5 例 、GDA 塞 栓 2 例 、SA 塞 栓 2 例 、SA-CHA 塞 栓 1 例 )を 行 い9 例 は
止 血 した。1 例 は 出 血 当 初 Vitalの 変 動 軽 微 であり 吻 合 部 潰 瘍 を 疑 い 内
視 鏡 検 査 を 施 行 した 後 、IVRを 行 い、IVR 中 に 心 停 止 をきたした。 初
期 のGDA…1 例 とSMA…1 例 は 開 腹 止 血 術 を 行 い、GDA 症 例 は 膵 消 化 管
再 吻 合 を 要 し、SMA 症 例 は 術 中 大 動 脈 閉 塞 バルーン(IABO)を 使 用 し
て 止 血 し、 残 膵 全 摘 を 要 した。 止 血 後 合 併 症 はIVR 後 ではCHA 塞 栓
による 肝 梗 塞 1 例 、 肝 膿 瘍 2 例 を 認 めたが、ドレナージ 等 にて 軽 快 した。
開 腹 止 血 後 ではSMA 閉 塞 1 例 、 膵 消 化 管 再 吻 合 後 膵 液 瘻 1 例 を 認 めた。
膵 切 除 術 441 例 で1 例 の 術 死 を 経 験 し、mortality…0.2%であった。【 結 論 】
膵 切 除 術 後 動 脈 出 血 に 対 するIVRを 応 用 した 治 療 成 績 は 比 較 的 良 好 で
あり、 再 手 術 を 回 避 できる 第 一 選 択 の 治 療 法 と 思 われる。
P100-8 動 脈 血 行 再 建 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 術 後 出 血 に 対 しカ
バードステントで 止 血 し 救 命 できた1 例
1
東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 ・ 総 合 外 科 、 2 東 京 医 科 歯 科 大 学 放
射 線 科
○… 古 山 貴 基 1
, 伴 大 輔 1
, 藍 原 有 弘 1
, 落 合 高 徳 1
, 入 江 工 1
,
工 藤 篤 1
, 中 村 典 明 1
, 田 中 真 二 1
, 岸 野 光 浩 2
,
1
有 井 滋 樹
【 背 景 】 膵 切 除 術 後 出 血 (Postpancreatectomy…hemorrhage;PPH)は、
致 命 的 になり 得 る 重 大 な 合 併 症 の 一 つである。 今 回 我 々は 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 後 2 回 の 致 命 的 な 腹 腔 内 出 血 を 合 併 したが、カバードステント
を 血 管 内 に 挿 入 し、 救 命 し 得 た1 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】
62 歳 、 男 性 。 倦 怠 感 、 嘔 気 を 主 訴 に 前 医 を 受 診 したところ、 黄 疸 を 指
摘 された。 精 査 の 結 果 膵 頭 部 癌 と 診 断 され、 当 科 受 診 された。 術 前
CTでは 膵 頭 部 に3cm 大 の 乏 血 性 腫 瘍 を 認 めた。また 腹 腔 動 脈 根 部 に
狭 窄 を 疑 う 所 見 を 認 めたが、 画 像 上 腹 腔 動 脈 の 造 影 は 良 好 であった。
2011 年 8 月 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 行 った。 術 中 、 胃 十 二 指 腸 動 脈
(GDA)をテストクランプしたところ 肝 動 脈 の 血 流 が 消 失 したため 弓
状 靭 帯 症 候 群 を 疑 い、 腹 腔 動 脈 を 根 部 まで 追 求 し 弓 状 靭 帯 を 切 離 した
が 血 流 の 改 善 がなく、 腹 腔 動 脈 の 器 質 的 閉 塞 と 判 断 した。GDAは 腫
瘍 の 浸 潤 があり 温 存 できないため、 肝 血 流 維 持 のため 右 大 伏 在 静 脈 グ
ラフトを 採 取 して 右 総 腸 骨 動 脈 からGDA 断 端 をバイパスし 血 行 再 建
を 行 った。 術 後 6 日 目 にドレーンより 出 血 を 認 め、 緊 急 で 血 管 造 影 を
施 行 したところ、GDA 断 端 とグラフト 吻 合 部 より 出 血 を 認 めた。 右
肝 動 脈 はGDAの 直 上 で 分 岐 していたため 右 肝 動 脈 および 総 肝 動 脈 を
コイル 塞 栓 した 後 、グラフトから 左 肝 動 脈 にかけてカバードステント
を 留 置 し、 止 血 と 同 時 に 左 肝 動 脈 への 血 流 を 温 存 した。 術 後 27 日 目 に
ステント 近 位 端 からの 再 出 血 を 認 め、カバードステントをさらに 近 位
側 へステントインステントで 留 置 し、 止 血 した。その 後 は 膵 液 瘻 、 腹
腔 内 膿 瘍 、 敗 血 症 の 治 療 に 長 期 を 要 したが、ドレナージ 等 で 保 存 的 に
軽 快 し、 再 出 血 も 認 めなかった。 術 後 3か 月 経 過 し 退 院 となった。【 考
察 】 積 極 的 なIVRにより 救 命 し 得 た 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 出 血 の1 例 を
経 験 した。 本 症 例 は 腹 腔 動 脈 低 形 成 症 例 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
の 血 行 再 建 術 式 、および 術 後 出 血 に 対 するIVRの 手 法 の 点 から 示 唆 に
富 む 症 例 であり、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P100-9 血 管 内 ステント 留 置 が 有 効 であった 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
後 の 門 脈 血 流 低 下 を 伴 うGDA 出 血 の1 例
東 京 女 子 医 大 病 院 消 化 器 病 センター 外 科
○… 小 貫 建 一 郎 , 樋 口 亮 太 , 太 田 岳 洋 , 谷 澤 武 久 , 梶 山 英 樹 ,
植 村 修 一 郎 , 山 本 雅 一
症 例 は64 歳 男 性 。 膵 頭 部 癌 の 診 断 にて2011 年 5 月 中 旬 に 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 術 (PD)を 施 行 した。 術 中 所 見 では 膵 は 正 常 膵 、 膵 管 は 径 1mm 程
度 と 極 めて 細 く、5 号 膵 管 外 瘻 チューブを 留 置 するも 膵 腸 吻 合 に 難 渋
をした。 術 後 膵 液 漏 を 認 め、 腹 腔 内 膿 瘍 を 発 症 したため、 数 回 にわた
り 膿 瘍 ドレナージを 施 行 していたが、 第 33 病 日 に 腹 腔 内 に 留 置 してい
たドレーンより 多 量 の 出 血 を 認 めた。 直 ちに 血 管 造 影 を 施 行 したとこ
ろ、 総 肝 動 脈 の 攣 縮 を 認 め、 固 有 肝 動 脈 の 血 流 は 良 好 であったことよ
りGDA 断 端 よりの 出 血 と 判 断 した。 上 腸 間 膜 動 脈 造 影 からの 間 接 的
門 脈 造 影 では、 門 脈 血 流 の 著 明 な 低 下 を 認 めたため、 肝 動 脈 塞 栓 を 行 っ
てしまった 場 合 に 肝 不 全 のリスクが 高 いと 考 え、 出 血 部 位 の 止 血 と 肝
動 脈 血 流 の 温 存 の た め、 冠 動 脈 用 の3×19mmGraftMasterStent
(Covered…Stent)を 総 肝 動 脈 から 左 右 肝 動 脈 分 岐 部 にかけて 留 置 した。
留 置 後 より 再 出 血 は 無 く、 肝 膿 瘍 や 肝 不 全 等 の 合 併 症 を 認 めなかった
が、 敗 血 症 、 真 菌 血 症 を 発 症 し、その 後 の 治 療 に 難 渋 をした。Stent
留 置 施 行 後 140 日 目 の 造 影 CTにて 肝 動 脈 の 血 流 は 良 好 である。
Coverd…Stentの 使 用 により 止 血 しえた 症 例 は 医 学 中 央 雑 誌 1980 年 から
2011 年 まででステント・ 術 後 出 血 のkey…wordにて 検 索 した 結 果 、 僅
かに2 例 を 認 めるのみであり( 会 議 録 除 く)、 稀 な 症 例 と 考 えられる。
PD 術 後 に 生 じる 仮 性 動 脈 瘤 からの 出 血 に 対 しては、 金 属 コイルによ
る 仮 性 動 脈 瘤 の 塞 栓 や 動 脈 塞 栓 が 一 般 的 であるが、 門 脈 血 流 が 低 下 し
ている 場 合 は 肝 動 脈 塞 栓 を 行 うと 肝 不 全 の 発 症 が 危 惧 される。 今 回
我 々はPD 後 門 脈 血 流 低 下 を 伴 うGDA 仮 性 動 脈 瘤 出 血 に 対 して 血 管 内
Coverd…Stent 留 置 が 有 効 であった1 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考
察 を 加 え 報 告 する。
P100-10 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 に 生 じた 仮 性 動 脈 瘤 に 対 しステ
ント 留 置 にて 止 血 しえた1 例
国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センター・ 中 国 がんセンター 外 科
○… 井 上 雅 史 , 種 村 匡 弘 , 吉 川 幸 伸 , 畑 中 信 良 , 富 永 春 海 ,
木 下 尚 弘 , 清 水 洋 祐 , 平 岡 和 也 , 西 谷 暁 子 , 伊 禮 俊 充 ,
文 正 浩 , 朴 美 和 , 若 原 誠 , 本 明 慈 彦 , 上 池 渉
【はじめに】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ( 以 下 、PD) 後 に 生 じる 腹 腔 内 出 血
の 原 因 はほとんどが 膵 腸 縫 合 不 全 に 起 因 する 仮 性 動 脈 瘤 からの 出 血 で
ある。 発 生 頻 度 は 少 ないが 致 死 的 な 合 併 症 であり、 止 血 はIVRによる
肝 動 脈 塞 栓 術 が 施 行 されることが 多 い。しかし、 止 血 と 引 き 換 えに 肝
血 流 遮 断 により 肝 梗 塞 を 併 発 し、 致 死 的 肝 不 全 状 態 に 陥 る 危 険 性 も 十
分 ある。 今 回 われわれは、 胃 十 二 指 腸 動 脈 結 紮 部 の 仮 性 動 脈 瘤 の 切 迫
破 裂 に 対 しステント 留 置 により 止 血 、 救 命 できた 症 例 を 経 験 したので
報 告 する。【 症 例 】62 歳 、 男 性 。 閉 塞 性 黄 疸 の 診 断 で 近 医 より 当 院 紹
介 となった。 精 査 の 結 果 下 部 胆 管 癌 と 診 断 し、PDを 行 いChild 変 法 再
建 にて 再 建 した。 術 後 3 日 目 のドレーン 排 液 アミラーゼ 値 は406IU/
L,CTにて 膵 空 腸 吻 合 部 に 少 量 の 液 貯 留 あり。ISGPF 基 準 GradeBの 膵
液 漏 と 診 断 した。 術 後 14 日 目 CTで 腹 腔 内 膿 瘍 形 成 を 認 めた 為 、 膵 空
腸 吻 合 部 、 左 皮 下 、 直 腸 膀 胱 窩 にCTガイド 下 穿 刺 ドレナージを 施 行
した。その 後 、 腹 部 症 状 は 軽 快 し 解 熱 もしてきたが、ドレーン 排 液 の
アミラーゼ 値 は52847IU/Lと 高 値 であった。 術 後 33 日 目 膵 空 腸 吻 合 部
ドレーンから 血 性 排 液 多 量 にあり。ダイナミックCTで 仮 性 動 脈 瘤 出
血 が 疑 われた。 緊 急 血 管 造 影 で 胃 十 二 指 腸 動 脈 断 端 に7mm 大 の 仮 性
瘤 を 認 めた。 径 3mm× 長 さ16mmの 冠 動 脈 止 血 用 カバーステント
(Jostent…GRAFTMASTER)で 瘤 をカバーした。 肝 動 脈 造 影 で 瘤 消 失
得 られ、 肝 血 流 も 維 持 できた。ステント 留 置 翌 日 の 肝 機 能 はGOT/
GPT=21/15IU/l,T-bil=0.5mg…/dlでその 後 も 悪 化 は 認 めなかった。 術
後 67 日 目 ドレーン 抜 去 し 術 後 74 日 目 退 院 となった。【 考 察 】PD 術 後 の
膵 液 漏 には 仮 性 瘤 発 症 、 出 血 に 対 する 緊 急 処 置 はIVRによる 動 脈 塞 栓
術 が 第 一 選 択 である。しかし、 塞 栓 の 範 囲 によっては 肝 血 流 を 全 遮 断
してしまうリスクが 高 い。 本 症 例 の 様 に 感 染 巣 近 傍 での 出 血 に 対 しス
テント 挿 入 には 議 論 の 余 地 はあるが、 肝 血 流 を 温 存 し、 止 血 、 救 命 で
きた。 検 索 した 限 りでは 本 症 例 のようにカバードステントを 留 置 し 止
血 した 症 例 が 海 外 で2 例 報 告 されており、 経 過 も9か 月 まで 追 われてい
る。PD 術 後 に 生 じた 仮 性 動 脈 瘤 からの 出 血 の 症 例 に 対 して 本 手 技 は
有 用 であると 考 えられた。
-525-

P101-1 当 科 における 膵 体 尾 側 切 除 術 の 成 績
獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科
○… 下 田 貢 , 村 山 梓 , 小 菅 崇 之 , 礒 幸 博 , 加 藤 正 人 ,
北 順 二 , 澤 田 登 起 彦 , 窪 田 敬 一
膵 体 尾 部 切 除 後 の 膵 液 漏 は 未 だ 高 率 に 発 生 している。 膵 液 漏 は 在 院 日
数 の 延 長 のみならず 今 日 においても 致 死 的 合 併 症 となる。 近 年 さまざ
まなデバイスが 開 発 され 膵 切 除 にも 使 用 されているが、 未 だ 一 定 の 見
解 が 得 られていない。 対 象 と 方 法 :2000 年 4 月 から2011 年 10 月 まで 当
科 で 経 験 した 膵 体 尾 側 切 除 症 例 を 対 象 とした。 当 科 では2011 年 7 月 か
らは 機 械 切 離 法 を 導 入 しており、 切 離 法 の 違 いによる 膵 液 ろう 発 症 を
検 討 した。 結 果 : 膵 体 尾 側 術 施 行 例 は52 例 で、 男 性 32 例 、 女 性 20 例 で
あった。 平 均 年 齢 は61.2 歳 で 疾 患 の 内 訳 は 悪 性 疾 患 が28 例 ( 膵 管 癌 24 例 、
腺 扁 平 上 皮 癌 3 例 、islet…cell…carcinoma…1 例 )、 良 性 は24 例 ( 慢 性 膵 炎 5 例 、
insulinoma…4 例 、 嚢 胞 3 例 、NET…3 例 、solid…pseudo…tumor…2 例 、
MCT,… colon… meta,… carcinoid,… Xanthogranulomatous,… glucagonoma,…
IPMAそれぞれ1 例 )であった。… 術 式 は 体 尾 部 切 除 + 脾 摘 術 49 例 、 脾
温 存 体 尾 部 切 除 3 例 ( 全 例 腹 腔 鏡 )であった。 膵 断 端 処 理 は、 従 来 法 ( 電
メス 切 離 + 膵 管 結 紮 +フィッシュマウス 縫 合 )が45 例 、 機 械 切 離 法 7 例
( 腹 腔 鏡 下 3 例 、 開 腹 4 例 )であった。 術 後 grade…B 以 上 の 膵 液 ろうは10
例 (19.2%)であった。8 例 は 従 来 法 で 残 り2 例 は 機 械 切 離 法 であり 両 群
に 有 意 差 は 認 めなかった(p=0.500)しかし、 従 来 法 は 全 例 Grade…Cで
機 械 切 離 法 は2 例 ともGrade…Bであった。 結 語 : 症 例 数 は 少 ないものの、
膵 体 尾 部 切 除 術 における 機 械 切 離 法 は 重 篤 な 膵 液 ろうを 予 防 する 可 能
性 が 示 唆 された。
P101-2 当 院 における 尾 側 膵 切 除 における 膵 液 瘻 症 例 に 関 する
検 討
山 形 県 立 中 央 病 院 外 科
○… 盛 直 生 , 櫻 井 直 樹 , 山 本 久 仁 治 , 飯 澤 肇
【はじめに】 尾 側 膵 切 除 は 膵 疾 患 における 原 発 巣 切 除 のみならず、 他
疾 患 に 伴 う 合 併 切 除 としても 行 われ、 依 然 膵 液 瘻 は 避 けて 通 れない 合
併 症 と 思 われる。【 目 的 】 尾 側 膵 切 除 における 膵 液 瘻 防 止 に 有 効 な 膵
切 離 法 と 膵 液 瘻 の 治 療 経 過 に 関 わる 因 子 を 明 らかにする。【 対 象 及 び
方 法 】 対 象 は2006~2010 年 に 当 科 にて 尾 側 膵 切 除 が 行 われた40 例 を 対
象 とした( 原 発 巣 切 除 :24 例 合 併 切 除 :16 例 )。ISGPFにおける
Grade…B 以 上 の 膵 液 瘻 の 発 生 について、 性 別 、 年 齢 、BMI、 腹 腔 内 脂
肪 量 ( 臍 の 高 さで 測 定 )、 膵 の 厚 さ( 門 脈 直 上 で 測 定 )、 血 清 アルブミン
値 、リンパ 球 数 、 術 前 ヘモグロビン 値 、 術 者 (スタッフもしくはレジ
デント)、 手 術 時 間 、 出 血 量 、 原 発 巣 切 除 または 合 併 切 除 、 膵 被 膜 及
び 実 質 処 理 方 法 ( 鋭 的 切 離 のみ、またはデバイス 使 用 )、 主 膵 管 処 理 ( 結
紮 処 理 、または 同 定 できず)、 抗 生 物 質 投 与 期 間 、ドレーン 本 数 との
関 連 を、さらにGradeB 以 上 の 膵 液 瘻 症 例 についても 比 較 的 早 期 に 改
善 する 症 例 の 特 徴 を 調 べた。【 結 果 】GradeB 以 上 の 膵 液 瘻 発 生 につい
ては10 例 (25%)あり、 上 記 の 因 子 と 明 らかな 関 連 はみられなかった。
また 膵 液 瘻 発 生 症 例 の 入 院 期 間 に 関 連 する 因 子 としては、 門 脈 直 上 の
膵 の 厚 さが 厚 い 症 例 がやや 入 院 期 間 が 長 期 化 する 傾 向 にあった。 主 膵
管 の 処 理 法 、 膵 実 質 の 処 理 方 法 については 明 らかな 違 いはみられな
かった。【 考 察 】 膵 液 瘻 を 防 止 するための 処 理 方 法 や 他 の 関 連 因 子 は
明 らかではなかったが、 膵 実 質 の 厚 い 症 例 については 膵 液 瘻 発 生 のリ
スクを 考 慮 し 手 術 を 行 う 必 要 があると 考 えられた。
P101-3 超 音 波 エラストグラフィを 用 いた 膵 硬 度 測 定 と 術 後 膵
液 瘻 との 関 連 性 の 検 討
1
愛 媛 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科 、 2 愛 媛 大 学 第 3 内 科
○… 羽 田 野 雅 英 1
, 渡 邊 常 太 1
, 村 上 朱 里 1
, 竹 林 孝 晃 1
,
伊 藤 英 太 郎 1
, 井 上 仁 1
, 米 永 吉 邦 1
, 高 井 昭 洋 1
,
三 好 明 文 1
, 藤 山 泰 二 1
, 串 畑 史 樹 1
, 小 泉 光 仁 2
,
熊 木 天 児 2 1
, 高 田 泰 次
【 緒 言 】 近 年 、 超 音 波 診 断 装 置 の 進 歩 により 組 織 の 弾 性 を 歪 み 率 の 違
いから 画 像 化 するエラストグラフィが 開 発 され、 肝 臓 領 域 での 報 告 が
散 見 されるが、 膵 臓 外 科 の 領 域 での 報 告 はない。また、 膵 硬 度 が 術 後
膵 液 瘻 のrisk…factorとして 挙 げられることはよく 知 られている。 今 回
我 々は、 術 中 超 音 波 エラストグラフィを 用 いた 膵 硬 度 測 定 と 術 後 膵 液
瘻 との 関 連 性 を 検 討 したため 報 告 する。【 対 象 と 方 法 】2010 年 7 月 から
2011 年 11 月 までに、 当 院 において 膵 切 除 の 際 に 術 中 エラストグラフィ
を 施 行 しえた20 例 を 対 象 とした。エラストグラフィは 手 術 中 に 膵 切 離
部 ( 門 脈 直 上 )にて 測 定 し、3 度 の 測 定 の 平 均 値 を 採 用 した。また 膵 病
変 部 も 測 定 した。 膵 液 瘻 の 評 価 はISGPF 基 準 (Grade…A,…B,…Cすべて 含
む)に 準 じた。 膵 液 瘻 の 危 険 因 子 といわれる 年 齢 、BMI、 手 術 時 間 、
出 血 量 、 膵 外 分 泌 能 (PFD…test)、 膵 内 分 泌 能 (IRI、C-ペプチド)、
HbA1c 値 についても 検 討 した。【 結 果 】20 例 の 疾 患 内 訳 は 膵 癌 6 例 、
IPMN5 例 、 胆 管 癌 5 例 、 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 2 例 、 慢 性 膵 炎 1 例 、SCT1
例 であった。 術 式 は 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PpPD、SSpPDを 含 む)が14 例 、
膵 体 尾 部 切 除 が6 例 であった。 膵 切 離 部 のエラストグラフィの 平 均 値
は2.02(1.24~3.04)であった。 肉 眼 的 に 正 常 膵 と 診 断 した14 例 の 平 均
値 は1.79、 慢 性 膵 炎 は3.89、 膵 癌 部 は5.32であった。 膵 液 瘻 (Grade…A,…B,…
Cすべて 含 む)は11 例 (55%)に 認 められた。 膵 液 瘻 の 有 無 で2 群 に 分 け
ると、2 群 間 においてエラストグラフィ 値 と 術 前 IRI 値 に 有 意 差 を 示 し
た。【 結 語 】 術 中 エラストグラフィにより 膵 硬 度 の 数 値 化 は 可 能 であっ
た。 術 後 膵 液 瘻 の 発 生 に 関 連 してエラストグラフィが 有 用 である 可 能
性 が 示 唆 された。
P101-4 膵 臓 癌 切 除 症 例 における 術 後 膵 液 漏 予 測 因 子 のスコア
化
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 学 講
座
○… 藤 原 佑 樹 1
, 三 澤 健 之 1
, 後 町 武 1
, 春 木 孝 一 郎 1
,
古 川 賢 英 1
, 鈴 木 文 武 1
, 伊 藤 隆 介 1
, 柴 浩 明 1
, 二 川 康 郎 1
,
脇 山 茂 樹 1
, 石 田 祐 一 1 2
, 矢 永 勝 彦
[ 目 的 ]… 膵 癌 における 術 後 膵 液 漏 …(POPF)… は、 手 術 手 技 ・ 器 具 が 発
達 した 現 在 においても 重 要 な 合 併 症 の 一 つである。そのため、POPF
の 予 測 因 子 の 検 討 は 早 期 対 策 、 早 期 治 療 のために 重 要 である。そこで
今 回 、 膵 癌 切 除 症 例 におけるPOPF 予 測 因 子 について 検 討 した。[ 対
象 と 方 法 ]2005 年 1 月 から2010 年 12 月 に 当 科 で 施 行 した 膵 癌 に 対 する
膵 切 除 67 例 中 、 膵 全 摘 術 を 施 行 した3 例 を 除 く64 例 …[ 平 均 年 齢 65.7(27-
84) 歳 、 男 : 女 =39:25]を 対 象 とし、 年 齢 、 性 別 、 術 式 、 合 併 切 除
の 有 無 、 出 血 量 、 手 術 時 間 、Body…mass…index、 糖 尿 病 の 有 無 、 背 景 膵 、
周 術 期 の 輸 血 の 有 無 、TNM 分 類 、 術 前 減 黄 の 有 無 、 術 前 ・ 術 後 (POD1)
白 血 球 ・リンパ 球 値 、 術 前 ・ 術 後 (POD1) 血 清 アミラーゼ・ 総 蛋 白 ・
アルブミン・CRP 値 につきPOPF 発 生 (Grade…B,…C)をend-pointとして
単 変 量 、 多 変 量 解 析 を 行 い、 有 意 な 因 子 を 用 いてPOPF 発 生 のリスク
因 子 のスコア 化 を 試 みた。[ 結 果 ]… 単 変 量 解 析 において、 男 性
(p=0.0316)、 術 後 CRP 高 値 …(p=0.0314)…が 有 意 なPOPF 発 生 因 子 であっ
た。 一 方 、 多 変 量 解 析 では 有 意 な 因 子 は 認 めなかった。 性 別 ( 男 性 )、
術 後 CRP 高 値 (CRP… >8.0…mg/dl)の 何 れも 認 めなかった 群 (Score…0,…
n=14)、どちらかを 認 めた 群 (Score…1,…n=31)、 何 れも 認 めた 群 (Score…
2,…n=19)に 分 け、POPF 発 生 の 有 無 について 検 討 したところ、ロジス
ティック 解 析 においてScore…2 群 が 有 意 に 術 後 膵 液 漏 の 発 生 が 多 かっ
た(p=0.0482)。[ 結 語 ]… 性 別 および 術 後 CRP 値 によるスコアは 術 後 膵
液 漏 発 生 の 予 測 因 子 となりうる 可 能 性 がある。
-526-

P101-5 尾 側 膵 切 除 における 当 院 のコンベンショナルな 膵 断 端
処 理 法 とその 成 績
高 知 医 療 センター 消 化 器 外 科
○… 志 摩 泰 生 , 上 月 章 史 , 住 吉 辰 朗 , 齋 坂 雄 一 , 石 川 忠 則 ,
田 中 公 章
[ 目 的 ] 当 院 での 尾 側 膵 切 除 における 膵 断 端 処 理 法 を 紹 介 し、その 成
績 について 報 告 する。[ 方 法 ] 膵 切 離 はメスで 行 い、 膵 断 端 の 止 血 は
5-0PDSあるいは 電 気 メスで 行 う。 主 膵 管 を5-0PDSで 連 続 縫 合 で 閉 鎖 。
4-0PDSで 膵 断 端 を 魚 口 形 に 連 続 縫 合 を 行 う。 開 院 の2005 年 3 月 から
2011 年 10 月 までに 膵 疾 患 に 対 し、 本 法 で 尾 側 膵 切 除 術 を 施 行 した63 例
を 対 象 とした。…[ 結 果 ] 男 性 28 例 、 女 性 35 例 。 年 齢 70.1 歳 (21-87)。 疾
患 は 浸 潤 性 膵 管 癌 45 例 、IPMN6 例 、MCT4 例 、 腺 房 細 胞 癌 3 例 、その
他 5 例 であった。 合 併 切 除 は23 例 に 施 行 し、 胃 12 例 、 結 腸 5 例 、 副 腎 4 例 、
腎 ( 部 分 )2 例 、 空 腸 1 例 、 腹 腔 動 脈 合 併 切 除 は6 例 、 門 脈 再 建 は3 例 に 施
行 した( 重 複 あり)。 手 術 時 間 中 央 値 160 分 (55-365)。 出 血 量 318ml(0-
1125)。 輸 血 は5 例 (8%)に 施 行 。 合 併 症 は7 例 (11%)に 発 生 し、 膵 液 瘻
4 例 (6%)、 胃 壊 死 ( 再 手 術 )1 例 、 胃 潰 瘍 1 例 、せん 妄 1 例 であった。 術
後 在 院 日 数 は13 日 (9-124)。 膵 液 瘻 4 例 は、GradeA1 例 、GradeB3 例 で
あった。GradeBの3 例 の 概 要 は、 症 例 1は 結 腸 、 副 腎 、 噴 門 側 胃 切 除
を 併 施 。 膵 断 端 に 厚 みと 硬 化 があり、 連 続 縫 合 はできず、 結 節 縫 合 で
魚 口 形 に 縫 合 した。 症 例 2は 他 院 で 横 行 結 腸 癌 のため 右 半 結 腸 切 除 後 で、
その 吻 合 部 に 大 網 および 胃 体 下 部 大 弯 が 強 固 に 癒 着 しており、 大 網 動
脈 を 損 傷 した。 脾 動 脈 根 部 で 神 経 叢 浸 潤 を 認 め、 腹 腔 動 脈 を 合 併 切 除
すると、 胃 上 部 の 血 流 が 悪 くなったため、 噴 門 側 胃 切 除 も 併 施 。 膵 の
切 離 はASPDAから5mm 程 度 左 側 で 行 った。 主 膵 管 も 膵 断 端 も 通 常 通
り 処 理 できたが、 膵 鉤 部 の 膵 管 の 損 傷 が 膵 液 瘻 の 原 因 と 考 えられた。
症 例 3は 胃 、 左 腎 の 部 分 切 除 を 併 施 した。 膵 液 瘻 の 原 因 は 不 明 。[ 結 語 ]
膵 液 瘻 の 発 生 は4 例 (6%)であった。 本 法 はコンベンショナルな 方 法 で
あるが、コストもかからず、 開 腹 下 での 膵 断 端 処 理 としては、 優 れて
いると 考 えられた。 膵 液 瘻 をさらに 減 少 させるためには、 膵 断 端 に 厚
みと 硬 化 がある 場 合 は、 特 に 慎 重 な 処 置 が 必 要 で、また 尾 側 膵 亜 全 摘
術 の 際 は、 膵 鉤 部 の 細 い 膵 管 も 可 及 的 に 縫 合 する 必 要 があると 考 えら
れた。
P101-6 教 室 における 鏡 視 下 尾 側 膵 切 除 術 の 膵 切 離 法 と 手 術 成
績 の 検 討
昭 和 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科 学 教 室
○… 小 池 礼 子 , 村 上 雅 彦 , 青 木 武 士 , 和 田 友 祐 , 山 下 剛 史 ,
松 田 和 広 , 草 野 智 一 , 古 泉 友 丈 , 藤 森 聡 , 榎 並 延 太 ,
加 藤 貴 史
【 背 景 】 教 室 では2009 年 6 月 から 本 格 的 に 導 入 して 以 降 現 在 まで12 例
の 鏡 視 下 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 しており、 膵 切 離 には 全 例 自 動 縫 合 器
を 使 用 している。また、 膵 液 瘻 対 策 として 大 動 物 実 験 を 行 い 膵 切 離 断
端 の 縫 合 強 度 を 組 織 学 的 に 検 討 してきた。 今 回 教 室 における 鏡 視 下 尾
側 膵 切 除 術 症 例 の 膵 切 離 法 と 使 用 したデバイス、 手 術 および 周 術 期 成
績 、 膵 液 瘻 、SSIの 有 無 を 検 討 したので 報 告 する。【 対 象 と 方 法 】2005
年 1 月 から2012 年 10 月 までに 施 行 した 鏡 視 下 膵 切 除 症 例 20 例 のうち、
自 動 縫 合 器 にて 膵 切 離 を 行 った12 例 の 鏡 視 下 尾 側 膵 切 除 症 例 につき 検
討 し た。 自 動 縫 合 器 の 内 訳 はEchelonTM3 例 、Endo-GIATM2 例 、
Duet…TRSTM7 例 であった。 手 術 成 績 は 手 術 時 間 、 出 血 量 について、
周 術 期 成 績 は 食 事 開 始 日 、ドレーン 抜 去 日 数 、 術 後 在 院 日 数 について、
合 併 症 は 膵 液 瘻 、SSIの 有 無 について 検 討 した。 大 動 物 実 験 では、ミ
ニブタを 用 いたDuet…TRSTMの 縫 合 強 度 を、0、2.5、5 分 に 設 定 した
staple 時 間 におけるそれぞれの 切 離 断 端 の 組 織 学 的 評 価 に 基 づき 検 討
した。【 結 果 】 患 者 背 景 は 平 均 年 齢 60.9 歳 、 男 女 比 5 対 7で、 全 例 正 常
膵 であった。 手 術 時 間 、 出 血 量 の 平 均 は212 分 、272g、 食 事 開 始 日 、
ドレーン 抜 去 日 数 、 術 後 在 院 日 数 の 平 均 は6.3 日 、3.5 日 、16.8 日 であっ
た。 膵 液 瘻 はgradeA3 例 (25%)、gradeB2 例 (17%)で、その 他 7 例 (58%)
には 見 られなかった。またSSIは 全 例 見 られなかった。 大 動 物 実 験 では、
staple 時 間 5 分 の 群 で、 膵 切 離 断 端 の 組 織 学 的 なsealedを 確 認 した。【 結
語 】 自 動 縫 合 器 の 特 徴 を 把 握 し 膵 切 離 法 を 工 夫 することで、 鏡 視 下 尾
側 膵 切 除 は、 安 全 に 導 入 可 能 な 術 式 と 考 えられた。また 今 後 の 症 例 に
おいて、 大 動 物 実 験 の 結 果 を 踏 まえstaple 時 間 を5 分 に 設 定 し 膵 切 離
を 行 うことで、 更 なる 膵 液 瘻 の 発 症 抑 制 が 可 能 であることが 期 待 され
た。
P101-7 尾 側 膵 切 除 術 における 自 動 縫 合 器 切 離 法 の 有 用 性
川 崎 市 立 川 崎 病 院 外 科
○… 市 東 昌 也 , 相 浦 浩 一
【 目 的 】 尾 側 膵 切 除 術 ( 以 下 、DP)では 術 後 膵 液 瘻 の 発 生 頻 度 が 高 く、
安 全 で 確 実 に 膵 断 端 を 閉 鎖 することは 重 要 な 課 題 である。 近 年 われわ
れは 自 動 縫 合 器 による 膵 断 端 処 理 を 行 っているので、その 臨 床 成 績 を
報 告 する。【 対 象 ・ 方 法 】2001 年 5 月 より2011 年 11 月 までの 間 に 膵 臓 原
発 疾 患 に 対 しDPを 施 行 した 症 例 26 例 を 対 象 とした。 疾 患 は 浸 潤 性 膵
管 癌 13 例 、IPMN4 例 、MCN2 例 、 内 分 泌 腫 瘍 3 例 、その 他 4 例 であった。
2010 年 8 月 までに 行 っていた 主 膵 管 結 紮 + 膵 断 端 縫 合 閉 鎖 ( 従 来 法 )19
例 ( 脾 温 存 2 例 を 含 む)と2010 年 9 月 より 施 行 しているDuet…TRS(60-4.8)…
による 自 動 縫 合 器 切 離 法 ( 現 法 )7 例 ( 腹 腔 鏡 下 2 例 を 含 む)を 背 景 因 子
( 年 齢 、 性 別 、 原 疾 患 、 膵 硬 化 度 )、 手 術 因 子 ( 手 術 時 間 、 出 血 量 )、 膵
液 瘻 の 有 無 、 術 後 ドレーン 挿 入 日 数 、 術 後 在 院 日 数 、 膵 液 瘻 以 外 の 合
併 症 の 有 無 について 検 討 した。 従 来 法 はメスにて 膵 切 離 後 、 主 膵 管 を
結 紮 し、 断 端 を 手 縫 いで 結 節 縫 合 閉 鎖 した。 現 法 の 手 技 は 腸 鉗 子 によ
る5 分 間 の 膵 実 質 圧 挫 の 後 に5-10 分 かけて 切 離 することを 基 本 とした。
ドレーンは 原 則 として 筒 型 チューブを 閉 鎖 式 で 挿 入 した。 膵 液 瘻 の 定
義 はISGPF 基 準 に 従 った。【 結 果 】 従 来 法 と 現 法 を 比 較 すると 背 景 因 子 、
手 術 因 子 に 有 意 差 を 認 めなかったが、 出 血 量 は 現 法 で 少 ない 傾 向 に
あった。いわゆるsoft…pancreasは 従 来 法 で63.1%(12/19 例 )、 現 法 で
100%(7/7 例 )であった。 膵 液 瘻 の 発 生 は 従 来 法 ではGrade…A…2 例 、
Grade…B…3 例 であり、 現 法 ではGrade…A… が1 例 のみであった。 術 後 ド
レーン 挿 入 日 数 は 従 来 法 13.8±9.6 日 、 現 法 8.5±2.3 日 であり 現 法 で 短
い 傾 向 にあった。 術 後 在 院 日 数 は 従 来 法 22.7±9.9 日 、 現 法 16±3.7 日
であり、 現 法 で 有 意 に 短 縮 していた。 膵 液 瘻 以 外 の 合 併 症 として 従 来
法 で1 例 呼 吸 不 全 による 手 術 関 連 死 を 認 めた。【 結 語 】 現 法 は 簡 便 、 確
実 な 手 技 であり、 有 用 な 切 離 ・ 縫 合 法 であると 考 える。
P101-8 自 動 縫 合 器 を 用 いた 尾 側 膵 切 除 の 成 績 と 膵 液 瘻 発 生 要
因 の 検 討
香 川 大 学 消 化 器 外 科
○… 岡 野 圭 一 , 上 村 淳 , 野 毛 誠 示 , 前 田 典 克 , 大 島 稔 ,
柏 木 裕 貴 , 山 本 尚 樹 , 赤 本 伸 太 郎 , 藤 原 理 朗 , 臼 杵 尚 志 ,
鈴 木 康 之
( 目 的 ) 当 科 では 尾 側 膵 切 除 において 自 動 縫 合 器 を 用 いた5 分 間 の 緩 徐
圧 迫 法 (Slow…Flattening…Technique)を 報 告 し、 膵 切 離 を 行 ってきた。
本 法 は 簡 便 な 手 技 であり、 比 較 的 容 易 に 習 熟 出 来 るが、 一 定 の 頻 度 で
膵 液 瘻 (PF)の 発 生 を 認 めている。 自 動 縫 合 器 切 離 法 によるPF 発 生 の
要 因 を 検 討 し、 当 科 でのPF 対 策 に 関 して 報 告 する。( 方 法 )2006 年 より
2011 年 までの 尾 側 膵 切 除 39 症 例 に 対 して、 本 法 による 膵 切 離 を 施 行 し
た。ドレーン( 閉 鎖 式 低 圧 持 続 吸 引 式 )を 膵 切 離 断 端 に 留 置 し、ルーズ
ループ 法 で 固 定 している。PF 発 生 に 影 響 を 与 える 因 子 して 切 離 部 位 、
切 離 部 の 膵 厚 、 膵 性 状 、BMI,…アルブミン 値 、 術 後 ドレーン 中 アミラー
ゼ 値 などを 含 む 項 目 を 検 討 した。( 結 果 ) 平 均 年 齢 は70 歳 、 男 女 比 は
24:15であった。 疾 患 は 浸 潤 性 膵 管 癌 15 例 、 嚢 胞 性 膵 疾 患 10 例 、
PNET…5 例 、 膵 転 移 3 例 、 そ の 他 6 例 で あ っ た。Clinical…PF(ISGPF…
Grade…B+C)を10 例 (Grade…B…9 例 ,…C…1 例 )、25%に 認 めた。 術 前 ・ 術
中 因 子 15 項 目 の 単 変 量 および 多 変 量 解 析 では、 膵 臓 の 切 離 部 位 での 厚
さ(16mm 以 上 )、 出 血 量 (1000ml 以 上 )が 有 意 な 因 子 であった。PF 症
例 の 術 後 ドレーン 中 アミラーゼの 推 移 を 検 討 すると、 術 後 1 日 目 に
4000U/L 以 上 の 高 値 を 示 したものは5 例 (50%)であり、その 他 の 症 例
は3 日 目 以 降 に 上 昇 あるいは 感 染 の 顕 著 化 を 認 めており、 手 術 操 作 に
よる 機 械 的 損 傷 と 異 なった 機 序 によるPFのパターンが 示 唆 された。
対 策 としては 切 離 厚 16mm 以 上 の 膵 に 対 しては、 自 動 縫 合 器 の 特 殊
カートリッジ 選 択 (extra-thick…black…cartridge…2.25-3.0mm)、 抗 生 剤
使 用 によるPF 感 染 対 策 などを 開 始 している。( 結 語 ) 自 動 縫 合 器 を 用 い
た 膵 体 尾 部 切 除 の 膵 液 瘻 発 生 危 険 因 子 は 切 離 部 位 における 膵 臓 の 厚 さ
と 出 血 量 である。
-527-

P101-9 膵 の 厚 みに 応 じた 切 離 法 での 膵 液 漏 予 防 と 術 後 CT 所
見 による 膵 液 漏 予 測
聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 小 林 慎 二 郎 , 天 神 和 美 , 吉 田 有 徳 , 上 原 悠 也 , 三 浦 和 裕 ,
大 島 隆 一 , 片 山 真 史 , 櫻 井 丈 , 小 泉 哲 , 朝 倉 武 士 ,
大 坪 毅 人
【 緒 言 】 膵 体 尾 部 切 除 のおける 膵 液 漏 は 重 篤 化 こそしにくいが, 患 者
のQOLを 損 ない, 化 学 療 法 開 始 の 遅 れも 生 じうる. 今 回 膵 体 尾 部 切 除 術
における 膵 液 漏 発 生 の 予 防 と 予 測 について 膵 切 離 法 と 術 後 のCT 所 見
に 着 目 した 検 討 を 行 った.【 対 象 と 方 法 】 膵 体 尾 部 切 除 術 症 例 50 例 を
対 象 とし,retrospectiveに 検 討 した. 膵 液 漏 が 発 生 した 症 例 を 膵 液 漏 群 ,
発 生 しなかった 症 例 を 非 発 生 群 として 術 前 のBMI 及 び 膵 の 厚 さ,… 膵 切
離 法 ,… 手 術 時 間 及 び 出 血 量 , 術 後 のCT 所 見 , 術 後 ドレーンアミラーゼ 値
などについて 比 較 した.… 膵 切 離 法 はメス,エシェロン,GIAなどを 用 いて
いた.メスでは 膵 切 離 後 に 主 膵 管 を 縫 合 閉 鎖 し,fish…mouthにて 断 端 処
理 を 付 加 した. 器 械 を 用 いた 切 離 法 では,10 分 以 上 挫 滅 しながら 切 離 を
行 っていた.CT 検 査 は 術 後 7 日 目 に 施 行 し, 膵 周 囲 に 不 整 な 液 体 貯 留 と
脂 肪 織 濃 度 上 昇 を 認 めるものをacute…pancreatitis…type(APtype)とし
た.【 結 果 】 膵 液 漏 は50 例 中 15 例 (30%)に 発 生 した. 膵 液 漏 の 有 意 な 発
生 因 子 は 術 後 2 日 目 の ド レ ー ンAMY 値 (P

P102-2 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 教 育 のための 上 腸 間 膜 動 脈 周 囲
処 理 に 関 するテクニック
1
聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜 市 西 部 病 院 、 2 聖 マリアンナ 医 科 大 学
消 化 器 一 般 外 科
○… 石 橋 一 慶 1
, 中 野 浩 1
, 三 原 良 孝 1
, 諏 訪 敏 之 1
, 戸 部 直 孝 1
,
四 万 村 司 1
, 田 中 圭 一 1 2
, 大 坪 毅 人
緒 言 : 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)の 教 育 にあたっては、 出 血 量 少 なく、
疾 患 と 病 態 別 に 上 腸 間 膜 動 脈 (SMA) 周 囲 の 処 理 を 教 育 する 必 要 があ
ると 考 えられる。 特 に 門 脈 系 浸 潤 膵 頭 部 癌 、 門 脈 系 非 浸 潤 膵 頭 部 癌 、
下 部 胆 管 癌 などの 病 態 に 応 じた 処 理 を 習 得 する 必 要 があると 考 えられ
る。 今 回 、 我 々の 行 っているPD 時 のSMA 周 囲 処 理 法 の 手 技 をビデオ
にて 供 覧 する。 方 法 :2010 年 4 月 から2011 年 12 月 までの 期 間 に 当 院 に
て 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ( 幽 門 輪 温 存 を 含 む)を 施 行 した29 例 について、
SMA 周 囲 処 理 の 概 要 を 報 告 する。 手 術 はすべてVideo…Camera…
Supporter…System…TVS-1( 高 砂 )にてビデオ 録 画 した。 門 脈 系 浸 潤 膵
頭 部 癌 には、 全 例 、 中 尾 らのmesenteric…approachに 準 じて 手 術 を 開
始 したが、 中 結 腸 動 脈 は 基 本 的 には 温 存 し、 門 脈 - 下 大 静 脈 バイパス
は 用 いず、 完 全 前 方 アプローチではなく、Kocher’s…maneuverも 併
施 した 方 法 でSMA 周 囲 処 理 を 行 った。 非 門 脈 系 浸 潤 膵 頭 部 癌 には1st…
jejunal…arterial…approachにて 手 術 を 開 始 し、 第 1 空 腸 動 脈 を 結 紮 した
のちに、IPDAを 結 紮 切 離 した。 膵 頭 部 癌 症 例 には、1st…jejuna…
arterial…approachに 引 き 続 き、 左 側 よりIPDAレベルに1 本 のSMAテー
ピングを 行 い、そしてKocher’s…maneuverに 引 き 続 き 右 腹 腔 神 経 叢
郭 清 と 同 時 にSMA 根 部 に2 本 目 のSMAテーピングを 施 行 した。 下 部
胆 管 癌 に 対 しては、IPDA 結 紮 は 左 側 からでなく、Kocher’s…
maneuverに 引 き 続 きSMA 右 側 の 膵 頭 神 経 叢 を 切 離 し、SMA 右 側 か
らIPDA 結 紮 を 施 行 した。 胆 管 癌 症 例 にはSMAテーピングは 行 ってい
ない。 結 果 : 上 記 のSMA 周 囲 処 置 により、 上 腸 間 膜 静 脈 合 併 切 除 、
末 梢 側 は2 穴 の 門 脈 血 行 再 建 を 含 むPDを 出 血 量 181mlにて 施 行 し 得 た
症 例 を 経 験 した。 結 語 : 出 血 量 の 少 ないPDを 施 行 するには 疾 患 、 病
態 に 応 じたSMA 周 囲 処 理 が 必 要 と 考 えられ、この 点 を 常 にビデオ 録
画 して 教 育 する 必 要 があると 考 えられた。
P102-3 門 脈 分 岐 形 態 からみた 膵 頭 部 領 域 の 安 全 な 静 脈 アプ
ローチ 法
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科
○… 宮 澤 基 樹 , 谷 眞 至 , 川 井 学 , 廣 野 誠 子 , 岡 田 健 一 ,
清 水 敦 司 , 北 畑 裕 司 , 上 野 昌 樹 , 速 水 晋 也 , 重 河 嘉 靖 ,
山 口 俊 介 , 山 上 裕 機
【 目 的 】 膵 頭 部 領 域 の 外 科 手 術 の 際 の 出 血 の 原 因 の 一 つに、 門 脈 の 小
分 枝 の 損 傷 がある。 膵 切 症 例 の3D-CT…portographyによる 門 脈 分 岐 形
態 について 検 討 し、 膵 頭 部 領 域 外 科 手 術 における 安 全 な 静 脈 アプロー
チ 法 について 述 べる。【 方 法 】 当 教 室 において2009 年 1 月 から2010 年 6
月 までの 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 または 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した120 例
のうち、 評 価 困 難 な20 例 を 除 く 計 100 例 の 術 前 CTをAquariusNET
(TeraRecon 社 製 )で3D 構 築 し、 胃 結 腸 静 脈 幹 (GCT)、 後 上 膵 十 二 指
腸 静 脈 (PSPDV)、 上 腸 間 膜 静 脈 (SMV)のjejunal…branchの 分 岐 形 態
について 調 べた。【 結 果 】GCTの 分 岐 形 態 で 最 多 は 右 胃 大 網 静 脈
(RGEV)+ 前 上 膵 十 二 指 腸 静 脈 (ASPDV)+ 右 副 結 腸 静 脈 (SRCV)の3 分
枝 から 構 成 されるパターンで68%であった。GCT 長 は 平 均 5.8mm…(0-
15.7mm)であった。PSPDVは 門 脈 後 面 かつ 膵 内 のレベルでの 分 岐 す
るパターンが7%であった。SMVのjejunal…branchは20%で 上 間 膜 動 脈
(SMA) 前 面 を 通 過 し、そのうちの50%がSMVと 脾 静 脈 の 合 流 部 へ 流
入 した。このようなjejunal…branchの 分 岐 パターンの 場 合 、 静 脈 径 が
ileal…branchと 同 等 かより 大 きかった。【 結 語 】GCT 長 は 短 く、 次 の 手
順 で 出 血 のないGCTの 結 紮 切 離 を 行 っている。1.SRCV 切 離 とGCT 根
部 下 縁 の 剥 離 2.ASPDV 切 離 とGCT 根 部 右 側 の 剥 離 3.GCT 根 部 の 結 紮
切 離 。また、PSPDVの 処 理 の 際 には 前 面 や 後 面 から 分 岐 する 場 合 が
少 なからずあるので、 損 傷 しないように 留 意 している。jejunal…
branchがSMA 前 面 を 通 過 した 場 合 、 膵 鉤 部 がんでSMV 浸 潤 があって
も、jejunal…branchへの 浸 潤 がなく、 温 存 できる 可 能 性 がある。
P102-4 当 院 における 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 ドレーン 管 理 の 検 討
松 下 記 念 病 院 外 科
○… 伊 藤 忠 雄
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)は 術 後 膵 液 瘻 (POPF)や 腹 腔 内 膿 瘍 など 重
篤 な 合 併 症 を 引 き 起 こす 可 能 性 があり、 周 術 期 においてドレーン 管 理
は 重 要 な 位 置 を 占 めている。 近 年 ではドレーン 排 液 中 のアミラーゼを
測 定 し 低 値 であれば 早 期 に 抜 去 する 方 がPOPFや 腹 腔 内 膿 瘍 の 頻 度 を
低 下 させるとの 報 告 も 増 えており、 当 院 でも2009 年 より 膵 離 断 を 尖 刃
からハーモニックスカルペルへ 変 更 しドレーン 排 液 中 のアミラーゼが
低 値 で 臨 床 的 にも 問 題 ないと 判 断 された 症 例 に 関 しては 可 及 的 早 期
( 術 後 7 日 目 まで)にドレーンを 抜 去 する 方 針 へと 変 更 した。 早 期 抜 去
導 入 後 のドレーン 抜 去 時 期 、 合 併 症 や 術 後 在 院 日 数 につき
retrospectiveに 検 討 したので 報 告 する。【 対 象 】2009 年 1 月 以 降 に 当 院
でPDを 施 行 した18 例 。【 術 式 】 全 例 SSPPD(Child 変 法 再 建 ・ 膵 管 空 腸
粘 膜 吻 合 )を 行 った。ドレーンはウインスロー 孔 および 膵 空 腸 吻 合 部
の2か 所 に 留 置 し 術 後 1 日 目 ・3 日 目 ・6 日 目 に 排 液 中 のアミラーゼを 測
定 した。【 結 果 】 平 均 年 齢 は64.6 歳 。 術 後 平 均 在 院 日 数 はPOPF(-) 群
で は21.5 日 、POPF(+) 群 で は58.3 日 。Grade…BのPOPFは3 例 (16.7%)
に 認 めたがいずれsoft…pancreasであった。POPF(-) 群 では 排 液 中 のア
ミラーゼは1 日 目 が 高 値 ( 平 均 1385U/l)でも3 日 目 には 低 値 ( 平 均
151.1U/l)となり6 日 目 もさらに 漸 減 していた。POPF(+) 群 では6 日 目
に 全 例 で 高 値 となっていたが、3 日 目 には 一 旦 低 値 となっていた 症 例
も 認 められた。 膵 空 腸 吻 合 部 ドレーンは 術 後 平 均 7.5 日 目 に 抜 去 され
ていたがドレーン 再 挿 入 や 経 皮 的 ドレナージを 要 した 症 例 はなく、 在
院 死 および 再 手 術 症 例 も 認 めなかった。【 考 察 】PD 術 後 のドレーン 早
期 抜 去 は 多 くの 施 設 で 導 入 されてきていると 思 われるが 抜 去 の 時 期 や
基 準 に 関 しては 様 々な 議 論 がある。 術 後 3・4 日 目 の 排 液 中 アミラーゼ
が 問 題 なければ 抜 去 しているとする 報 告 もみられるがドレーン 抜 去 後
に 再 挿 入 や 経 皮 的 ドレナージを 必 要 とした 症 例 も 含 まれており、 一 般
病 院 での 導 入 には 慎 重 にならざるを 得 ない。 当 院 においては 術 後 6 日
目 までに 排 液 中 アミラーゼが 高 値 を 示 さなかった 症 例 でPOPFをきた
した 症 例 はなく、この 時 期 までのドレーン 留 置 は 有 用 であると 思 われ
た。
P102-5 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 術 後 ドレーン 早 期 抜 去 基 準 の 検 討
広 島 大 学 病 態 制 御 外 科
○… 上 村 健 一 郎 , 村 上 義 昭 , 首 藤 毅 , 橋 本 泰 司 , 中 島 亨 ,
近 藤 成 , 大 毛 宏 喜 , 末 田 泰 二 郎
[ 緒 言 ] 近 年 , 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD) 後 早 期 Drain 抜 去 は 術 後 感 染
性 合 併 率 低 下 に 有 用 との 報 告 もああるが、その 抜 去 基 準 は 未 だ 明 らか
でない.[ 目 的 ]… 当 科 のPD・ 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 (PD-PG) 症 例 を 検 討 し 短
期 手 術 成 績 及 び 術 後 早 期 Drain 抜 去 基 準 を 明 らかにすることを 目 的 と
した.[ 対 象 ]…PD-PG 連 続 200 症 例 ,PPPD…84%.Drainは 閉 鎖 式 (Soft…
Pleats…Drain)[ 検 討 項 目 ] 合 併 症 率 Clavien-Dindo 分 類 Grade3 以 上 (CD
分 類 ),… 膵 液 瘻 ISGPF 基 準 ,… 臨 床 的 膵 液 瘻 予 測 因 子 析 :…DrainAMY
(D-AMY),…Drain 排 液 色 (DC),…WBC,…CRP,…ALB,…AMY, 最 高 体 温 (BT)
を 単 変 量 ・ 多 変 量 解 析 し 早 期 Drain 抜 去 基 準 を 検 討 .[ 結 果 ]… 手 術 時 間
375 分 , 出 血 量 980ml, 輸 血 率 17%. 合 併 症 率 CD 分 類 :…18 例 (9%). 膵 液 瘻 :
44 例 (22%)…[Grade…A…29 例 ,…B…12 例 ,…C…3 例 ]. 手 術 死 亡 1 例 (0.5%). 臨 床
的 膵 液 瘻 予 測 因 子 は 単 変 量 解 析 でD-AMY… 値 術 2,…3,…4,…5 日 ,…DC 暗 赤 色
術 1,3,4 日 ,…WBC 術 …3,4 日 ,CRP… 術 3,…4 日 ,BT 術 3,4,5 日 が 有 意 因 子 …(p<
0.05). 術 4 日 の 多 変 量 解 析 ではDC 暗 赤 色 (P=0.01,Odds 比 9.8,95%CI…1.7-
58.3),CRP 値 (P=0.03,Odds 比 1.2,95%CI…1.1-1.4)が 有 意 因 子 で あ っ
た.CRP 値 ROC 曲 線 cut-off 値 15.6mg/dl, 感 度 80%,… 特 異 度 87%,AUC0.89.…
術 4 日 DC 淡 黄 色 か つCRP

P102-6 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 クリニカルパスの 有 用 性
横 須 賀 共 済 病 院 外 科
○… 南 裕 太 , 舛 井 秀 宣 , 三 宅 謙 太 郎 , 川 口 大 輔 , 伊 藤 慎 吾 ,
小 西 隆 行 , 高 川 亮 , 成 井 一 隆 , 盛 田 知 幸 , 福 島 忠 男 ,
茂 垣 雅 俊 , 長 堀 薫
【 目 的 】 近 年 、 肝 胆 膵 外 科 領 域 においてもクリニカルパス( 以 下 パス)
の 導 入 が 進 んできた。 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD)は、 他 の 消 化 器 外 科 手
術 と 比 較 して 術 後 合 併 症 が 高 頻 度 であり、それに 伴 い 入 院 期 間 が 長 期
化 する 場 合 もあり、パスの 導 入 がされてない 施 設 もいまだに 多 い。 当
院 では2006 年 11 月 以 降 、 電 子 カルテの 導 入 に 伴 い、PDのパスを 作 成
し 運 用 し、 順 次 パス 内 容 の 改 訂 を 行 っている。 今 回 我 々はPDの 短 期
成 績 を 検 討 し、 当 院 におけるPDのパスの 有 用 性 を 検 討 した。【 対 象 と
方 法 】2002 年 から2011 年 11 月 までにPDまたはPPPDを 施 行 した108 例
を 対 象 とした。パス 運 用 症 例 の 群 とパス 非 運 用 症 例 の 群 に 分 け、 術 前 、
術 中 因 子 検 討 し、 術 後 短 期 成 績 として、 合 併 症 の 有 無 、 食 事 開 始 日 数 、
ドレーン 抜 去 日 数 、 術 後 在 院 日 数 を 両 群 間 で 比 較 した。【 結 果 】パス
内 容 は 退 院 日 を 設 定 せず、flexibleに 対 応 できるものとし、POD1、
POD3にドレーンアミラーゼを 測 定 し、POD17までの 設 定 とした。 運
用 当 初 は 食 事 開 始 をPOD7に 設 定 したが、 改 訂 に 伴 い、 現 在 はPOD4
に 食 事 開 始 となっている。パス 運 用 例 は57 例 であった。 患 者 背 景 では
パス 非 運 用 群 にPPPD 症 例 と、 膵 空 腸 吻 合 の 外 瘻 症 例 が 有 意 に 多 かっ
た。 手 術 時 間 はパス 運 用 群 で479±72 分 、5 年 以 上 群 で430±74 分 と 有
意 にパス 運 用 群 が 長 かった。 出 血 量 は 有 意 差 を 認 めなかったが、 輸 血
例 はパス 運 用 群 で17 例 (29.8%)、パス 非 運 用 群 で24 例 (47.1%)であり、
有 意 にパス 非 運 用 例 に 多 く 認 めた。 術 後 短 期 成 績 では、ISGPF 基 準
GradeBCの 膵 液 瘻 発 生 率 はパス 運 用 群 15 例 、パス 非 運 用 群 15 例 であり、
有 意 差 を 認 めなかった。 食 事 開 始 日 数 、ドレーン 抜 去 日 数 、 術 後 在 院
日 数 は 全 てパス 運 用 群 で 有 意 に 短 縮 していた。また、パス 運 用 群 の 中
でも 近 年 になるに 従 い、 食 事 開 始 日 数 が 短 縮 し、 術 後 在 院 日 数 も 短 縮
する 傾 向 にあった。【 結 語 】PDのパスの 定 着 は 可 能 で、パスを 運 用 改
訂 することにより 更 なる 術 後 在 院 日 数 の 短 縮 が 図 れると 思 われ、 当 院
におけるPDのパスは 有 用 であると 思 われた。
P102-7 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 クリニカルパスの 導 入 後 のアウト
カム 達 成 率 の 時 期 的 変 遷 - 過 去 7 年 間 の 経 験 -
関 西 医 科 大 学
○… 山 木 壮 , 里 井 壯 平 , 豊 川 秀 吉 , 柳 本 泰 明 , 山 本 智 久 ,
廣 岡 智 , 由 井 倫 太 郎 , 松 井 陽 一 , 權 雅 憲
【 目 的 】クリニカルパス( 以 下 CP)の 導 入 は 医 療 の 標 準 化 、チーム 医
療 の 実 践 や 医 療 安 全 に 有 用 であるとされる。 当 院 では2004 年 6 月 より
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ( 以 下 PD)に 対 して、 周 術 期 の 統 一 した 管 理 基 準
とCPを 導 入 してきた。 今 回 導 入 後 、7 年 間 のアウトカムの 変 遷 を 検 討
する。【 方 法 】 対 象 は2004 年 6 月 から2010 年 1 月 までのPD 連 続 182 例 と
した。CPのアウトカム 設 定 は 当 院 で 独 自 に 設 定 し、 胃 管 抜 去 ( 術 後 1 日 )、
予 防 的 抗 生 剤 中 止 ( 術 後 2 日 以 内 )、ドレーン 抜 去 ( 術 後 6 日 以 内 )、 食 事
開 始 ( 術 後 7 日 以 内 )、 退 院 ( 術 後 14 日 以 内 )とした。アウトカム 達 成 率
の 比 較 を 年 次 毎 ,または 症 例 50 例 毎 に 行 い、CPおよび 周 術 期 管 理 基 準
導 入 の 影 響 、 術 後 管 理 標 準 化 に 至 る 過 程 について 検 討 した。【 結 果 】
アウトカムの 達 成 率 を1 年 ごとに 比 較 すると、CPを 導 入 した2004 年 か
ら 徐 々にアウトカムの 達 成 率 が 改 善 し、2007 年 以 降 は、 退 院 日 を 除 く
すべてのアウトカム 達 成 率 は90%を 超 えて 安 定 した。また、 症 例 50 例
毎 に 同 様 の 検 討 を 行 うと、 約 50 症 例 の 使 用 後 よりアウトカム 達 成 率 は
90% 程 度 まで 改 善 し、 安 定 した( 表 参 照 )【 考 察 】CP 使 用 後 約 50~100 例 、
または 約 3 年 間 の 使 用 で、アウトカムの 達 成 率 は 安 定 し、PDの 周 術 期
管 理 の 標 準 化 がなし 得 たと 考 えられた。
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 二 外 科
○… 北 畑 裕 司 , 川 井 学 , 谷 眞 至 , 廣 野 誠 子 , 岡 田 健 一 ,
宮 澤 基 樹 , 清 水 敦 史 , 上 野 昌 樹 , 速 水 晋 也 , 山 口 俊 介 ,
山 上 裕 機
【 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD) 施 行 例 で, 術 前 減 黄 の 功 罪 を 検 討
する. 術 前 胆 道 ドレナージの 有 効 性 に 関 するRCTではドレナージ 群
では 術 前 合 併 症 を 含 めた 全 合 併 症 は, 非 ドレナージ 群 と 比 較 して 有 意
に 高 く, 術 前 減 黄 をルーチンに 行 うべきではないとの 報 告 がある(N…
Engl…J…Med…2010).しかし、 手 術 待 機 時 間 が 長 い 場 合 は、 閉 塞 性 黄
疸 例 において 肝 機 能 障 害 の 悪 化 防 止 に 術 前 ドレナージは 必 須 と 考 える.
【 方 法 】2005 年 4 月 から2010 年 12 月 に 教 室 で 施 行 したPD 施 行 292 例 を
対 象 . 減 黄 処 置 を 施 行 は127 例 . 減 黄 方 法 と 術 後 合 併 症 の 関 係 を
retrospectiveに 検 討 . 減 黄 方 法 の 内 訳 : 外 瘻 群 60 例 (ENBD9 例 ,
PTCD41 例 ,PTGBD10 例 ), 内 瘻 群 67 例 (ERBD).【 結 果 】 術 前 減 黄
中 胆 管 炎 の 発 症 は、 外 瘻 1 例 (0.02%), 内 瘻 15 例 (22.4%)と 内 瘻 群 で 高
かった(P=0.003).… 全 術 後 合 併 症 の 発 生 は 外 瘻 群 18 例 (30%), 内 瘻 群 33
例 (49%)と 内 瘻 群 で 高 かった(P=0.027).さらにISGPFによる 術 後 膵
液 瘻 の 発 生 頻 度 も 内 瘻 群 で 高 かった( 外 瘻 群 13 例 :21.7%(GradeA…6 例 ,
GradeB…7 例 ), 内 瘻 群 26 例 :38.8%(GradeA…12 例 ,GradeB…10 例 ,
GradeC…4 例 );P=0.036).また, 減 黄 中 胆 管 炎 の 発 症 を 認 めなかった
111 例 中 41 例 (37%)で 術 後 合 併 症 を 認 めたが, 減 黄 中 胆 管 炎 の 発 症 を
認 めた 全 16 例 中 10 例 (63%)で 術 後 合 併 症 を 認 めた. 減 黄 中 胆 管 炎 の 発
症 を 認 めた 症 例 は, 認 めなかった 症 例 に 比 し, 術 後 合 併 症 を 有 意 に 発
症 した(P=0.05).さらに 内 瘻 群 で 減 黄 中 胆 管 炎 の 発 症 を 認 めた15 例 中
術 後 合 併 症 を 認 めた9 例 では, 減 黄 処 置 から 手 術 までの 平 均 期 間 は
29.11 日 であり, 術 後 合 併 症 を 認 めなかった6 例 の17.16 日 と 比 較 して、
減 黄 処 置 から 手 術 までの 期 間 は 長 かった.また, 外 瘻 群 と 術 前 減 黄 を
施 行 しなかった 群 との 比 較 では, 全 術 後 合 併 症 , 膵 液 瘻 の 発 生 頻 度 に
おいて 差 を 認 めなかった.【 結 語 】PD 症 例 において, 内 瘻 による 胆 管
ドレナージは 減 黄 中 胆 管 炎 を 発 症 する 危 険 性 が 高 く、 術 後 合 併 症 の 発
生 頻 度 も 高 くなる. 外 瘻 による 胆 管 ドレナージを 施 行 することで, 術
前 減 黄 が 必 要 な 症 例 においても 周 術 期 合 併 症 を 制 御 することができる
可 能 性 があり, 術 前 減 黄 において 内 瘻 による 胆 管 ドレナージは 十 分 に
症 例 を 検 討 する 必 要 がある.
P102-9 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 における 周 術 期 管 理 の 変 遷 と 術 後
合 併 症
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 山 本 智 久 , 里 井 壯 平 , 豊 川 秀 吉 , 柳 本 泰 明 , 廣 岡 智 ,
山 木 壮 , 由 井 倫 太 郎 , 道 浦 拓 , 井 上 健 太 郎 , 松 井 陽 一 ,
權 雅 憲
【 目 的 】( 幽 門 輪 温 存 ) 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 ( 以 下 :PD)は 高 難 易 度 手 術 と
され、SSIを 含 む 術 後 合 併 症 の 発 生 頻 度 も 依 然 として 高 率 である。 超
音 波 凝 固 切 開 装 置 ( 以 下 :FOCUS)は 低 温 でより 確 実 な 切 離 凝 固 が 可
能 であり、 縫 合 糸 使 用 本 数 や 出 血 量 の 低 下 に 有 用 であることを 報 告 し
てきた(JHBPS2011)。われわれは、PDの 周 術 期 管 理 において、 予 防
的 抗 菌 剤 投 与 期 間 を 術 当 日 含 め 術 後 3 日 間 投 与 ( 前 期 :71 例 )から、 術
後 2 日 間 投 与 で 終 了 するよう 変 更 し( 中 期 :74 例 )、さらに 手 術 に
FOCUSを 導 入 することとした( 後 期 :57 例 )。これらの 周 術 期 管 理 の
変 化 が、 術 後 合 併 症 に 与 える 影 響 について 検 討 を 行 った。【 方 法 】
2006 年 4 月 から2011 年 4 月 までPDを 行 なった 連 続 202 例 を 対 象 とした。
術 式 はPDIIA1 法 にて 行 い、 柿 田 法 変 法 で 膵 管 空 腸 吻 合 を 行 った。 予
防 的 抗 菌 剤 は 全 例 にCMZを 採 用 した。【 結 果 】 全 群 間 の 背 景 因 子 で、
悪 性 疾 患 率 、 基 礎 疾 患 併 存 率 、など 差 はなかったが、 手 術 時 間 は 後 期
において 有 意 に 短 かった(479…vs…447…vs…423min,P

P103-1 地 方 一 線 大 病 院 における 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 現 状 と 今
後 の 課 題
日 本 赤 十 字 社 和 歌 山 医 療 センター 外 科
○… 横 山 智 至 , 桑 原 道 郎
【 背 景 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)は 最 も 難 易 度 の 高 い 手 術 の 一 つで
あり 手 術 関 連 死 亡 は1~4%であるものの、 術 後 合 併 症 は30~50%とい
まだ 高 率 である。そのためhigh…volume…centerであるかどうかが 議 論
されている。 地 方 一 般 病 院 の 現 状 としてPDの 成 績 と 今 後 の 課 題 を 検
討 した。【 対 象 ・ 方 法 】2004 年 1 月 から2011 年 12 月 までに 当 科 で 施 行 し
た88 例 を 対 象 とし、 短 期 手 術 成 績 を 中 心 に 検 討 した。【 結 果 】 男 性 62 例 、
女 性 26 例 、 平 均 年 齢 66 歳 (40 歳 ~83 歳 )。 疾 患 の 内 訳 は、 膵 癌 43 例 、 胆
管 癌 22 例 、 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 8 例 、 膵 IPMN6 例 (うち 癌 化 2 例 )、 腫 瘤
形 成 性 膵 炎 ・ 膵 嚢 胞 4 例 、 十 二 指 腸 癌 3 例 、 膵 内 分 泌 腫 瘍 1 例 、 膵
AVM1 例 。 術 式 はPD86 例 、PpPD2 例 。うち 門 脈 合 併 切 除 10 例 (11.3%)。
再 建 方 法 は 膵 胃 吻 合 74 例 、 膵 腸 吻 合 14 例 。 平 均 手 術 時 間 498 分 (283-898)、
平 均 出 血 量 1262ml(278-4267)、 術 中 輸 血 有 り41 例 、 無 し47 例 。 術 後 平
均 在 院 日 数 43.1 日 (22-150)、 在 院 死 は1 例 (1.1%)。 術 後 合 併 症 は32 例
(36.3%)で 認 め、その 内 訳 は 膵 液 瘻 8 例 (gradeA:1 例 、gradeB:7 例 、
gradeC:0 例 )、 胃 内 容 排 泄 遅 延 (DGE)7 例 、 腹 腔 内 膿 瘍 6 例 、 創 感 染 4
例 、 肝 管 空 腸 縫 合 不 全 1 例 など。 再 手 術 は2 例 。( 膵 胃 吻 合 部 閉 塞 による
慢 性 膵 炎 の1 例 およびデスモイド 腫 瘍 1 例 )【 結 語 】PDは 地 方 一 般 病 院
では 合 併 症 の 多 い 術 式 の 一 つである。 当 科 では 当 初 より 膵 胃 吻 合 基 本
としており 膵 液 瘻 発 生 率 は9%であったが、 術 後 合 併 症 36%はhigh…
volume…centerと 比 較 しても 発 生 頻 度 は 高 いと 思 われた。より 一 層 の
術 後 合 併 症 の 減 少 や 術 後 QOL 向 上 のため、 更 なる 手 術 手 技 、 周 術 期
管 理 の 向 上 が 必 要 であると 思 われた。
P103-2 初 心 者 にも 容 易 な 膵 空 腸 吻 合 を 目 指 して
1
浜 松 医 科 大 学 第 2 外 科 、 2 磐 田 市 立 総 合 病 院 外 科
○… 坂 口 孝 宣 1
, 平 出 貴 乗 1
, 柴 崎 泰 1
, 森 田 剛 文 1
, 鈴 木 淳 司 1
,
福 本 和 彦 1
, 稲 葉 圭 介 1
, 鈴 木 昌 八 2 1
, 今 野 弘 之
【 背 景 】 膵 空 腸 吻 合 は 空 腸 孔 を 広 げすぎない、 膵 管 や 空 腸 粘 膜 を 損 傷
なく 確 実 に 拾 うことが 肝 要 である。 今 回 は、 初 心 者 にも 容 易 にできる
膵 空 腸 吻 合 法 の 要 点 について 述 べる。【 方 法 】 膵 実 質 はメスで 鋭 的 離 断 、
ソフト 凝 固 や 血 管 縫 合 糸 縫 合 にて 断 面 止 血 する。4-0 血 管 縫 合 糸 によ
る 柿 田 式 膵 実 質 空 腸 漿 膜 筋 層 縫 合 後 、5-0…monofilament 吸 収 糸 による
膵 管 空 腸 全 層 吻 合 を 行 う。 膵 管 拡 張 例 は 後 列 7、 前 列 5の12、 非 拡 張 例
は 各 5、3の8 針 。0、6、3、9 時 ( 頭 尾 腹 背 ) 方 向 の4 端 を、 膵 管 と 膵 実 質
間 の 剥 離 を 避 けるように 膵 管 内 腔 から 膵 実 質 方 向 へ 運 針 。 可 能 な 限 り
漿 膜 面 に 針 を 刺 通 させて 実 質 を 多 めにとる。 空 腸 孔 は、 助 手 が 持 った
モスキート 鉗 子 を 空 腸 側 壁 吻 合 予 定 部 にあて、 術 者 がモスキートに 電
気 メス 通 電 させて 作 成 。 助 手 はモスキート 先 端 を0、6 時 方 向 にむけて
先 端 をわずかに 開 き、 術 者 は 膵 管 縫 合 両 端 針 の 膵 管 内 腔 側 針 にて 空 腸
内 腔 から 外 へ 運 針 。9 時 の 縫 合 は、 空 腸 粘 膜 を 確 実 に 拾 うために9 時 に
先 端 をむけた 助 手 のモスキートの 又 をめざし、 膵 管 実 質 側 の 針 にて 空
腸 外 から 内 腔 へ 運 針 する。この 後 、 後 列 の 縫 合 追 加 。0-9、9-6 時 間 に
膵 管 内 腔 、 膵 実 質 、 空 腸 漿 膜 面 、 空 腸 内 腔 に 片 端 針 で 運 針 。 次 いで 両
端 糸 にて 膵 管 内 腔 から 実 質 へむけた 前 列 膵 側 のみの 運 針 を 行 って 把 持 。
膵 側 運 針 終 了 後 に 術 者 が 後 列 吻 合 糸 を 結 紮 。5-0…monofilamentを 後 壁
吻 合 部 付 近 の 空 腸 粘 膜 に 縫 合 結 紮 し、 同 糸 で 経 空 腸 的 に 留 置 した 膵 管
tubeを 固 定 。その 後 、 前 列 側 両 端 針 の 膵 内 腔 側 針 にて 空 腸 内 腔 から 外
へ 運 針 。 前 列 運 針 終 了 後 、 術 者 が 結 紮 。 吻 合 部 前 後 壁 にフィブリノゲ
ンシートを 貼 付 保 護 後 、 柿 田 式 糸 を 術 者 が 結 紮 して 吻 合 終 了 。【 成 績 】
本 方 法 導 入 後 、 初 心 者 施 行 2 例 を 含 めた5 例 で、 洗 浄 のみで 対 応 可 能 だっ
たGrade…Bの 膵 液 漏 1 例 を 認 めたのみである。【 結 論 】 本 方 法 を 用 いれば、
初 心 者 でも 確 実 な 膵 空 腸 吻 合 が 可 能 であろう。
P103-3 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 における 膵 空 腸 貫 通 密 着 吻 合 法 - 手
技 の 定 型 化 を 加 えた 吻 合 難 易 度 軽 減 の 工 夫 ‐
広 島 市 立 広 島 市 民 病 院 外 科
○… 松 川 啓 義 , 塩 崎 滋 弘 , 藤 原 康 宏 , 大 野 聡 , 小 島 康 知 ,
原 野 雅 生 , 金 澤 卓 , 丁 田 泰 宏 , 二 宮 基 樹
【 緒 言 】 手 技 を 定 型 化 した 膵 空 腸 貫 通 密 着 吻 合 法 により、soft…
pancreasの 膵 実 質 の 運 針 や 細 径 膵 管 の 縫 合 も 膵 硬 化 ・ 膵 管 拡 張 例 と 同
等 の 難 易 度 で 行 え 有 用 なため 手 技 を 供 覧 する。【 方 法 】 膵 空 腸 貫 通 密
着 吻 合 法 の 定 型 化 した 手 順 は、 膵 実 質 貫 通 - 空 腸 漿 膜 筋 層 縫 合 :3-0…モ
ノフィラメント 非 吸 収 糸 の 直 針 を 用 いて 膵 実 質 全 幅 に 通 針 ・ 貫 通 させ、
空 腸 の 漿 膜 筋 層 に 幅 広 く 縫 合 し、 膵 管 頭 側 と 尾 側 に 結 節 で 計 4 針 縫 合
する。 膵 管 空 腸 全 層 縫 合 :6-0…モノフィラメント 吸 収 糸 を 用 いて 膵 管
断 端 を 正 面 視 し 腹 側 の 位 置 を12 時 として、1,… 先 ず 膵 管 後 壁 がわかりや
すくするため 膵 管 の 前 壁 中 央 12 時 の 位 置 に 糸 をかけ 挙 上 牽 引 する。2,…
3 時 と9 時 の 膵 管 と 空 腸 全 層 を 縫 合 し 両 端 の 支 持 糸 とする。3,… 後 壁 6 時
の 位 置 を 縫 合 し 後 壁 中 央 の 支 持 糸 とする。4,…9 時 と6 時 および3 時 と6 時
の 間 に 膵 管 径 に 合 わせて 均 等 にそれぞれ1~3 針 縫 合 する。5,…3 時 と9 時
の 両 端 は 残 し 後 壁 の 縫 合 糸 を 結 紮 する。6,… 主 膵 管 径 が5mm 未 満 の 場
合 は 膵 管 ステントを 挿 入 し6 時 の 結 紮 糸 で 固 定 する。7,… 前 に 膵 管 の12
時 にかけた 縫 合 糸 を 空 腸 にもかけ 前 壁 中 央 とする。8,…9 時 と12 時 およ
び3 時 と12 時 の 間 に 後 壁 と 同 様 に 均 等 にそれぞれ1~3 針 縫 合 する。 全
ての 膵 管 空 腸 縫 合 糸 を 結 紮 する。 最 後 に 膵 実 質 貫 通 縫 合 糸 を 結 紮 して
膵 断 端 と 空 腸 を 密 着 させる。 膵 実 質 2 列 縫 合 から 現 在 の 貫 通 密 着 吻 合
法 に 変 更 し、Grade…B,…C 膵 液 瘻 、 仮 性 動 脈 瘤 出 血 は 特 にsoft…pancreas
の 症 例 で 減 少 した。また 消 化 器 外 科 専 門 医 修 練 者 が 施 行 した 膵 空 腸 貫
通 密 着 吻 合 の 膵 液 瘻 発 生 率 は、 指 導 医 施 行 例 に 比 べ 有 意 差 はなかった。
【 考 察 】 貫 通 密 着 吻 合 法 は 膵 実 質 縫 合 が 結 紮 されない 状 態 で 膵 管 空 腸
吻 合 をするため、 膵 管 後 方 に 充 分 な 視 野 ・スペースを 保 ち 確 実 な 膵 管
の 運 針 が 可 能 である。また 直 針 で 膵 全 幅 に 通 針 する 膵 実 質 の 縫 合 操 作
も 膵 実 質 を 膵 管 の 前 後 2 列 縫 合 に 比 べ 簡 素 で、 運 針 や 結 紮 操 作 の 際 に
縫 合 針 や 縫 合 糸 による 膵 実 質 の 裂 創 や 挫 滅 も 来 しにくい。 手 技 を 定 型
化 しさらに 助 手 の 手 順 も 統 一 することにより、 術 者 の 技 量 による 大 き
な 差 異 なく 施 行 可 能 である。【 結 語 】 手 技 を 定 型 化 した 貫 通 密 着 吻 合
法 は、 吻 合 の 難 度 も 軽 減 され 安 全 で 有 用 な 膵 空 腸 吻 合 法 と 考 えられる。
P103-4 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 連 続 縫 合 による 膵 管 空 腸 粘 膜 吻
合 法
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 横 浜 医 療 センター 外 科
○… 関 戸 仁 , 松 田 悟 郎 , 清 水 哲 也 , 後 藤 晃 紀 , 行 田 悠 ,
森 康 一 , 堀 井 伸 利
【 背 景 】 結 節 縫 合 による 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 は、 時 間 を 要 し 高 価 な 糸 を
多 数 必 要 とする。そこで 最 近 、 連 続 縫 合 による 吻 合 法 を 実 践 している。
【 目 的 】 連 続 縫 合 による 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 法 を 検 討 する。【 手 術 手 技 】
膵 消 化 管 吻 合 は、 膵 管 膵 実 質 空 腸 全 層 吻 合 ( 粘 膜 吻 合 )、 端 側 、 連 続 縫
合 で 行 う。 縫 合 糸 は6-0…PDS-IIを 使 用 する。 膵 管 12° 方 向 に 片 端 針 で
針 糸 をかけ、これを 牽 引 し 膵 管 口 を 視 認 しやすくする。 次 に6° 方 向 に
片 端 針 で 内 外 外 内 にかけ、 結 紮 する。この 糸 の 結 紮 結 節 のみが 吻 合 口
内 に 残 存 する。この 糸 はのちにLost…stentの 固 定 に 使 用 する。この 糸
のすぐわきに 両 端 針 で 内 外 、 内 外 にかけ、 結 紮 する。この 針 糸 を 用 い
て6°から9° 方 向 と6°から3° 方 向 にそれぞれ 連 続 縫 合 する。はじめに6°
方 向 にかけた 糸 でlost…stentを 固 定 する。9° 方 向 と3° 方 向 にそれぞれ
両 端 針 を 外 内 内 外 にかけ 結 紮 し、 連 続 縫 合 してきた 糸 と 結 紮 する。 新
たにかけた 針 糸 でそれぞれ9°から12°、3°から12°に 外 内 内 外 に 連 続 縫
合 する。 初 めに12 方 向 にかけた 針 糸 を 空 腸 側 に 内 外 でかけ、 結 紮 し、
それぞれを 連 続 縫 合 してきた 糸 と 結 紮 し、 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 を 完 成 す
る。【 対 象 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 66 例 中 14 例 に 本 法 行 った。【 結 果 】 本 法
により 手 術 時 間 有 意 に 短 縮 した。 膵 液 瘻 (GradeB)は、やや 減 少 した。
【 結 語 】 連 続 縫 合 による 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 法 は 有 用 と 思 われる。
-531-

P103-5 DuctilePenetratingMethodにおけるディスポー
ザブル 型 吻 合 補 助 器 の 開 発
山 口 大 学 医 学 部 消 化 器 ・ 腫 瘍 外 科
○… 上 野 富 雄 , 坂 本 和 彦 , 鈴 木 伸 明 , 飯 田 通 久 , 中 尾 光 宏 ,
新 藤 芳 太 郎 , 岡 正 朗
【 背 景 ・ 目 的 】“Soft…pancreas”における 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 を 確 実 に
行 うため、 新 規 の 運 針 であるDuctile…Penetrating…Method…(DPM)を
発 案 した。DPMとは 主 膵 管 を 含 む 周 囲 組 織 に、 主 膵 管 に 対 し“ 外 か
ら 内 ”で 刺 入 し、 従 来 のように 主 膵 管 から 針 を 抜 くことなく、そのま
ま 主 膵 管 腔 を 貫 通 させ、 今 度 は“ 内 から 外 ”に 針 の 彎 曲 に 沿 って 反 対
側 の 周 囲 組 織 外 へと 針 糸 を 貫 き、このとき 主 膵 管 腔 内 に 係 留 した 糸 を
管 腔 外 に 引 き 出 すことにより、 主 膵 管 の 長 軸 方 向 にはより 深 く、 周 囲
組 織 にはそれと 同 程 度 に 幅 広 く、 確 実 に 縫 合 糸 を 配 列 する 方 法 である。
今 回 、 我 々は、DPMを 臨 床 応 用 するために、 単 回 使 い 捨 て 型 の 吻 合
補 助 器 を 試 作 したので 報 告 する。
【 方 法 】DPMを 可 能 にする 内 径 1mmの 主 膵 管 に 挿 入 可 能 な 細 さで、
かつ 挿 入 後 その 径 を 拡 張 させる 強 度 を 発 揮 する 吻 合 補 助 器 を、 金 属 一
体 型 (Cタイプ)、 樹 脂 一 体 型 ディスポ 先 端 + 金 属 製 本 体 (Aタイプ)、
針 管 インサート 型 樹 脂 ディスポ 先 端 + 金 属 製 本 体 (Bタイプ)として 作
製 した。Aタイプは 高 速 射 出 成 形 技 術 を 利 用 し、 細 経 で 長 さを 有 した
先 端 ループとボリュームのある 金 属 接 続 部 分 を 有 するような 先 端 プロ
トタイプである。 一 方 、タイプBは 針 管 と 縫 合 糸 をカシメた 微 細 部 品
と 樹 脂 とをインサート 成 形 した 先 端 プロトタイプである。ビーグル 犬
5 頭 で 膵 切 離 面 でのintactの 主 膵 管 径 、 拡 張 主 膵 管 径 と 正 常 膵 管 に 対
する 比 、ならびにDPMを 行 った 際 の 膵 切 離 面 からの 主 膵 管 に 対 する
糸 の 係 留 長 を 計 測 した。
【 結 果 】イヌにおけるintactの 主 膵 管 径 は0.72±0.15mmであった。C
タイプ、Aタイプ、Bタイプでそれぞれ1.76±0.36mm、1.30±0.29mm、
1.48±0.28mmまで 拡 張 された。 拡 張 比 はCタイプで2.54±0.15 倍 、Aタ
イプで1.87±0.19 倍 、Bタイプで2.21±0.21 倍 であった。 膵 切 離 面 から
の 係 留 長 は、Cタイプでは2.44±0.19mm、Aタイプでは2.66±0.19mm
であり、BタイプではDPMができなかった。CタイプとAタイプの 両
者 間 には 有 意 差 を 認 めなかった。
【 結 語 】AタイプはDPM… を 行 うには 十 分 程 度 に 主 膵 管 が 拡 張 でき、
係 留 する 糸 の 奥 行 きも 十 分 であった。 今 後 、Aタイプをディスポーザ
ブル 型 吻 合 補 助 器 とし、DPMの 臨 床 研 究 を 行 う 予 定 である。
P103-6 術 式 選 択 に 苦 慮 した 高 齢 者 の 一 例 ~ 尾 部 にIPMNを 合
併 した 近 位 膵 体 部 癌
兵 庫 県 立 西 宮 病 院 外 科
○… 柏 崎 正 樹 , 濱 直 樹 , 矢 野 浩 司
膵 尾 部 の 分 枝 型 IPMNと 膵 頭 体 部 近 位 の 膵 管 癌 の 合 併 を 認 め、 術 式 決
定 に 苦 慮 した 高 齢 者 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】84 歳 男 性
【 主 訴 】 主 膵 管 拡 張 【 現 病 歴 】 糖 尿 病 で 近 医 通 院 中 、 血 糖 コントロー
ルの 悪 化 を 契 機 に 施 行 された 腹 部 USにて 主 膵 管 の 拡 張 を 指 摘 され、
当 院 へ 紹 介 された。【 術 前 検 査 】 腹 部 造 影 CT; 膵 頭 体 部 移 行 部 から 上
流 に 最 大 径 約 12mmの 主 膵 管 拡 張 を 認 め、 膵 尾 部 に 径 約 32mm 大 の 嚢
胞 性 病 変 を 認 めた。 近 位 体 部 には 動 脈 相 で 低 濃 度 、 門 脈 相 から 静 脈 相
で 造 影 効 果 を 受 ける 腫 瘤 を 認 めた。 有 意 なリンパ 節 腫 大 は 認 めなかっ
た。 腹 部 単 純 MRI; 膵 近 位 体 部 にT1 強 調 画 像 で 低 信 号 、 拡 散 強 調 画
像 でごく 淡 い 高 信 号 を 呈 する 径 10mm 大 の 腫 瘤 を 認 めた。 膵 尾 部 に 嚢
胞 性 病 変 を 認 め、 壁 の 一 部 は 拡 散 強 調 画 像 でやや 高 信 号 を 呈 した。
ERP; 近 位 体 部 で 主 膵 管 の 途 絶 を 認 め、 尾 側 の 拡 張 した 主 膵 管 も 一 部
描 出 された。ガイドワイヤーが 通 過 せずIDUSは 施 行 できなかった。
膵 液 細 胞 診 ; 陰 性 。CEA…3.4…ng/ml,…CA19-9…0.1…U/ml。【 術 前 診 断 】
近 位 体 部 に 径 約 10mm 大 の 膵 管 癌 が、 膵 尾 部 には 径 32mm 大 の 分 枝 型
IPMNが 存 在 すると 診 断 した。IPMNの 良 悪 性 の 鑑 別 は 困 難 であった。
【 術 式 選 択 】 高 齢 者 であり、IPMNが 良 性 である 可 能 性 を 考 慮 し、TP
あるいは 膵 頭 部 尾 部 分 割 切 除 は 可 能 な 限 り 避 けるべく 術 式 を 検 討 した。
1)まず 遠 位 体 部 で 膵 を 離 断 し、 頭 側 断 端 迅 速 診 と 尾 部 膵 管 内 洗 浄 細 胞
診 を 施 行 する。< 細 胞 診 陽 性 であれば 尾 部 温 存 不 可 、 細 胞 診 陰 性 かつ
断 端 陰 性 であれば 尾 部 は 温 存 可 > 両 者 共 陰 性 であったので、2) 続 いて
近 位 体 部 癌 の 切 除 を 施 行 し、< 頭 側 断 端 陰 性 が 確 保 できればDPを、
確 保 できなければPDを 選 択 > 頭 側 断 端 陰 性 が 得 られたため 最 終 的 に
DPを 施 行 した。【 病 理 診 断 】Invasive…ductal…carcinoma;…INFβ,…ly0,…
v0,…ne0,…mpd(+);…CH(-)DU(-)S(-)RP(-)PV(-)A(-)PL(-)OO(-)PCM
(-)BCM(-)DPM(-);…pT1N0M0,…Stage…I、 尾 部 病 変 はIPMA。【 術 後 経
過 】Grade…Bの 膵 液 瘻 を 合 併 したが 第 33 病 日 に 退 院 した。【 考 察 】 近
位 の 膵 体 部 癌 はどこまでDP 可 能 か、 尾 部 IPMAは 切 除 不 要 であったか、
膵 体 部 温 存 術 式 を 選 択 すべきであったか、 等 について 議 論 があると 考
えられた。
P103-7 術 前 ENPD 挿 入 を 行 った 膵 体 尾 部 切 除 術 の2 例
名 古 屋 市 立 大 大 学 院 ・ 消 化 器 外 科 学
○… 高 山 悟 , 坂 本 雅 樹 , 松 尾 洋 一 , 竹 山 廣 光
< 始 めに> 膵 体 尾 部 切 除 術 は 一 般 に 膵 頭 部 切 除 術 に 比 し 術 後 膵 液 瘻 の
頻 度 が 高 く、その 割 合 は 半 数 以 上 ともいわれている。 今 回 我 々はこの
合 併 症 を 減 らす 試 みとして 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 の2 症 例 に 対 し 術
前 にEndoscopic…nasopancreatic…drainage(ENPD)チューブ 留 置 を 試
みたのでここに 紹 介 する。< 症 例 >1 例 目 は59 歳 男 性 IPMN 症 例 、2 例
目 は41 歳 女 性 MCAの 症 例 であった。 共 に 手 術 前 日 にENPDを 挿 入 し、
手 術 当 日 に 膵 炎 を 起 こしていない 事 を 確 認 の 後 手 術 を 行 っている。 手
術 は 腹 腔 鏡 下 に 膵 体 尾 部 ・ 脾 臓 の 剥 離 受 動 及 び 脾 動 静 脈 の 切 離 までを
腹 腔 鏡 下 に 行 い 体 尾 部 の 切 断 を 小 開 腹 下 に 行 うものである。 膵 断 端 は
ENPDの 位 置 をX 線 イメージ 下 で 確 認 しながらDuetで 切 断 している。
< 結 果 > 一 例 目 は 膵 切 離 部 にENPDがかからないよう 術 中 引 き 抜 いた
ため、 側 孔 から 膵 液 が 腸 管 内 に 流 出 し、 術 後 のENPDからの 膵 液 流 出
が 確 認 できなくなってしまった。また 腹 腔 内 に 留 置 した 膵 断 端 ドレー
ンのアミラーゼ 値 も 高 値 で 術 後 膵 液 瘻 が 確 認 された。2 例 目 も 残 念 な
がらENPDの 流 出 は 認 められたが 同 様 に 膵 液 瘻 を 起 こしてしまった。
< 考 察 > 術 前 のENPD 留 置 は 術 後 膵 液 瘻 のriskを 軽 減 させ 有 効 である
との 報 告 も 散 見 されているが、 我 々の 症 例 では 膵 液 瘻 の 防 止 効 果 は 確
認 できなかった。 但 し 膵 液 瘻 の 悪 化 防 止 に 寄 与 した 可 能 性 までは 否 定
できないと 考 える。< 結 語 > 膵 体 尾 部 切 除 術 に 対 する 術 前 ENPD 挿 入
は 膵 液 瘻 防 止 には 寄 与 しなかったが、 悪 化 防 止 の 効 果 はある 可 能 性 が
あり、 今 後 症 例 を 増 やし 引 き 続 き 検 討 していきたい
P103-8 膵 管 癒 合 不 全 を 合 併 した 膵 尾 部 癌 に 対 する 尾 側 膵 切 除
後 膵 液 漏 に 対 し, 膵 管 ステント 留 置 が 有 用 であった1
例
旭 川 厚 生 病 院 外 科
○… 折 茂 達 也 , 庄 中 達 也 , 稲 垣 光 裕
症 例 は70 歳 代 の 男 性 . 腹 痛 あり 当 院 消 化 器 科 を 受 診 した.CTで 胆 嚢
内 に 結 石 と 膵 尾 部 に2cmの 境 界 不 明 瞭 な 腫 瘤 を 認 め,EUSでも 膵 尾 部
に2cmの 低 エコー 像 を 認 めた.ERCPでは 胆 石 を 認 めたが 主 膵 管 は 造
影 されず、MRCPでは 胆 石 と 主 膵 管 が 膵 尾 部 で 途 絶 している 所 見 を 認
めた. 膵 尾 部 の 腫 瘤 に 対 してEUS-FNAを 施 行 し 中 分 化 型 腺 癌 の 結 果
であった. 膵 尾 部 癌 , 胆 石 症 の 診 断 で 膵 体 尾 部 脾 切 除 , 胆 嚢 摘 出 術 を
施 行 した. 膵 断 端 の 処 理 は 主 膵 管 を 結 紮 し,fish…mouthに 閉 鎖 した.
経 過 良 好 で 術 後 7 日 目 に 食 事 開 始 となったが, 術 後 9 日 目 に 膵 断 端 ド
レーンのアミラーゼが50830…IU/lとなり 食 事 を 止 め, 術 後 11 日 目 に 膵
断 端 ドレーンのアミラーゼが332500…IU/lとなり 以 後 連 日 ドレーンか
ら100~200mlの 排 液 が 続 いた. 絶 食 , 中 心 静 脈 栄 養 管 理 としたが 膵 液
漏 の 改 善 傾 向 がないため, 内 視 鏡 的 に 膵 管 ステントを 留 置 し,この 時
の 膵 管 造 影 で 主 乳 頭 から 主 膵 管 は 造 影 されず 副 乳 頭 より 主 膵 管 が 造 影
される 膵 管 癒 合 不 全 を 確 認 した.また 経 鼻 で 経 腸 栄 養 チューブを
Treitz 靭 帯 の 部 位 まで 挿 入 し 経 腸 栄 養 を 開 始 した. 膵 管 ステント 留 置
後 より 膵 断 端 のドレーン 流 出 量 は 著 明 に 減 少 し, 術 後 57 日 目 に 膵 断 端
のドレーンを 抜 去 し, 術 後 61 日 目 に 軽 快 退 院 した. 通 常 膵 臓 は 腹 側 膵
と 背 側 膵 の2つの 原 基 よりなり 両 原 基 がやがて 癒 合 するが,2つの 膵 原
基 が 癒 合 せず 分 離 したままの 状 態 や, 両 膵 原 基 が 癒 合 した 場 合 でも 腹
側 膵 管 系 と 背 側 膵 管 系 に 交 通 がないと 膵 管 癒 合 不 全 となる. 正 常 膵 の
場 合 , 膵 液 の 大 部 分 は 主 乳 頭 より 排 泄 されるが, 膵 管 癒 合 不 全 では,
より 大 きな 膵 組 織 である 背 側 膵 の 全 分 泌 液 が 副 乳 頭 から 排 泄 されるこ
とになる. 副 乳 頭 は 主 乳 頭 より 開 口 径 が 狭 いため, 相 対 的 に 膵 液 の 排
泄 障 害 が 起 こり、 閉 塞 性 膵 障 害 を 起 こしやすいとされている. 膵 管 癒
合 不 全 の 頻 度 は 欧 米 では6~10%、 本 邦 では1%とまれであるが、 本 症 例
のような 膵 管 癒 合 不 全 を 伴 った 症 例 に 尾 側 膵 切 除 を 施 行 する 場 合 は 膵
液 の 排 泄 障 害 に 伴 う 膵 液 漏 の 可 能 性 が 高 いと 考 えられ,より 慎 重 な 対
応 が 必 要 であると 考 えられた.
-532-

P103-9 経 乳 頭 的 膵 管 ドレナージにて 早 期 に 治 癒 し 得 た 膵 体 尾
部 切 除 後 難 治 性 膵 液 瘻
淀 川 キリスト 教 病 院
○… 武 部 敦 志 , 小 松 昇 平 , 宗 慎 一 , 岩 崎 武
はじめに 尾 側 膵 切 除 術 における 膵 断 端 の 処 理 はさまざまな 方 法 が 試
されてきたが 膵 液 瘻 の 発 生 頻 度 は 今 もなお 高 率 である。 膵 液 瘻 の 治 療
には 入 院 期 間 の 多 大 な 延 長 を 要 し、 特 に 感 染 を 合 併 した 場 合 は 出 血 な
どの 致 死 的 合 併 症 をきたすこともあるため 有 効 かつ 迅 速 な 治 療 法 の 選
択 が 重 要 である。 今 回 我 々は 経 乳 頭 的 膵 管 ドレナージを 行 い 良 好 な 経
過 が 得 られた 術 後 難 治 性 膵 液 瘻 を 経 験 したのでこれを 報 告 する。 症 例
1…56 才 女 性 膵 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 にて 膵 体 尾 部 切 除 施 行 膵 切 離 は 上 腸
間 膜 静 脈 (SMV) 左 縁 で 自 動 吻 合 器 (Duet…TRS)にておこなった。 術 後
ISGPF…Grade…Aの 膵 液 瘻 を 認 めたが 術 後 8 日 目 に 腹 腔 ドレーンが 抜 去
され 術 12 日 で 退 院 となった。 術 後 8ヶ 月 目 に 上 腹 部 痛 を 訴 え 腹 部 CTに
て 径 5.0cmの 仮 性 嚢 胞 を 認 めた。 経 内 視 鏡 的 膵 管 造 影 検 査 にて 嚢 胞 は
造 影 されなかったがドレナージチューブの 嚢 胞 への 挿 入 は 可 能 で 経 鼻
膵 管 ドレナージをおこなった。 混 濁 した 膵 液 の 流 出 を 認 め 処 置 後 7 日
に 嚢 胞 は 消 失 した。 症 例 2…71 才 女 性 転 移 性 膵 腫 瘍 にて 膵 体 尾 部 切 除
施 行 膵 切 離 はSMV 上 で 自 動 吻 合 器 (Duet…TRS)にておこなった。 術
後 早 期 より 膵 断 端 に 挿 入 した 腹 腔 ドレーにより 混 濁 した 排 液 が 持 続 し、
術 後 6 日 目 には 腹 腔 内 膿 瘍 を 形 成 した。 膵 液 瘻 の 診 断 にてドレーン 入
れ 替 えや 膿 瘍 腔 の 洗 浄 をおこなったが 軽 快 せず 術 後 110 日 目 に 内 視 鏡
治 療 がおこなわれた。 膵 管 造 影 にて 膿 瘍 腔 は 造 影 されずカテーテルの
膿 瘍 腔 への 挿 入 も 不 能 だったため 膵 管 ステント(EPS)の 留 置 にとど
まったが 処 置 後 7 日 目 には 炎 症 は 軽 快 し 膿 瘍 腔 も 消 失 した。まとめ 膵
尾 側 切 除 後 の 膵 液 瘻 に 対 する 内 視 鏡 治 療 が 有 用 だった2 症 例 について
報 告 した。 内 視 鏡 的 膵 管 造 影 検 査 にて 瘻 孔 が 同 定 できない 場 合 でも 良
好 な 治 療 効 果 が 得 られ 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 液 瘻 治 療 における 膵 管 減 圧 の
重 要 性 が 示 唆 された。 欧 米 に 比 べ 本 治 療 は 本 邦 において 一 般 的 とはい
えないが、その 高 い 治 療 効 果 より 積 極 的 に 活 用 していくべきと 考 えら
れた。
P104-1 診 断 に 苦 慮 した 膵 原 発 hamartomaの1 例
1
鹿 児 島 大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 腫 瘍 学 講 座 消 化 器
外 科 、 2 鹿 児 島 大 学 医 学 部 保 健 学 科 、 3 鹿 児 島 大 学 フロンティア
サイエンス 研 究 推 進 センター・ 先 端 医 療 開 発 分 野
○… 松 下 大 輔 1
, 新 地 洋 之 2
, 前 村 公 成 1
, 又 木 雄 弘 1
,
迫 田 雅 彦 1
, 上 野 真 一 1
, 高 尾 尊 身 3 1
, 東 夏 越 祥 次
今 回 、 増 大 傾 向 を 示 す 膵 嚢 胞 性 腫 瘍 に 対 しIntrapapillary…mucinous…
carcinoma(IPMC)を 疑 い 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PpPD)を 施
行 し、 最 終 診 断 にて 膵 原 発 hamartomaであった1 例 を 経 験 したので 若
干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。 症 例 は68 歳 、 男 性 。2008 年 5 月 に 検
診 目 的 の 腹 部 造 影 CTにて 膵 鈎 部 に4cm 大 の 多 房 性 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘
されるも 経 過 観 察 となる。2010 年 2 月 、 超 音 波 内 視 鏡 (Endoscopic…
ultrasoudscopy:EUS)にて 最 大 径 は2.5cmと 縮 小 を 認 めるも 嚢 胞 内 に
結 節 状 成 分 を 指 摘 された。 同 年 9 月 には 同 結 節 の 増 大 傾 向 を 認 め…た。
CT、MRで はSerous…cyst…adenomaやLipoma、Dermoid…cyst 等 の 良
性 嚢 胞 性 病 変 が 考 えられたが、EUS,A-USでは 増 大 する 結 節 成 分 を 伴
う 多 房 性 嚢 胞 性 病 変 でありIPMCを 否 定 できず12 月 にPpPDを 施 行 し
た。 経 過 観 察 期 間 中 で 明 らかな 自 覚 症 状 はなく、 末 梢 血 ・ 生 化 学 検 査 、
腫 瘍 マーカー(CEA、CA19-9)に 異 常 は 認 めなかった。 術 中 所 見 として、
膵 鈎 部 に 弾 性 ・ 軟 の 腫 瘍 を 触 知 した。 周 囲 に 癒 着 なく 容 易 に 切 除 しえ
た。 切 除 標 本 では 膵 鈎 部 に 黄 色 の 脂 肪 組 織 様 成 分 からなる4x4cm 大 の
境 界 明 鏡 な 結 節 性 病 変 を 認 めた。その 内 部 には 最 大 径 …15mmの 小 嚢
胞 状 構 造 が 散 在 していた。 組 織 学 的 には 脂 肪 様 成 分 は 成 熟 した 脂 肪 組
織 であり、 小 嚢 胞 成 分 は 周 囲 に 軽 度 の 線 維 化 を 伴 った 拡 張 した 腺 管 構
造 の 集 簇 であった。 免 疫 染 色 では 腺 管 上 皮 はcytokeratin…7、
cytokeratin…19が 陽 性 でcytokeratin…20は 陰 性 であった。また、 脂 肪 組
織 はS100が 陽 性 であったがMIB-1 陽 性 細 胞 はほとんど 認 められなかっ
た。 以 上 より 膵 原 発 のhamartomaと 診 断 した。 術 後 37ヵ 月 現 在 も 無
再 発 生 存 中 である。 膵 原 発 hamartomaは 非 常 に 稀 な 疾 患 であり、
PubMedで 検 索 したところ17 例 の 報 告 があるのみであった。 今 回 非 常
に 稀 な 疾 患 を 経 験 したのでこれを 報 告 する。
P104-2 Beckwith-Wiedemann 症 候 群 、インスリノーマに
対 し 十 二 指 腸 温 存 膵 頭 切 除 、 体 尾 部 腫 瘍 核 出 術 を 施 行
した1 例
1
帝 京 大 学 ちば 総 合 医 療 センター 外 科 、 2 帝 京 大 学 ちば 総 合
医 療 センター 第 三 内 科 、 3 帝 京 大 学 ちば 総 合 医 療 センター 病
理 部
○… 今 井 健 一 郎 1
, 幸 田 圭 史 1
, 山 崎 将 人 1
, 鈴 木 正 人 1
,
手 塚 徹 1
, 小 杉 千 弘 1
, 村 田 聡 一 郎 1
, 平 野 敦 史 1
,
岡 野 美 々 1 , 板 垣 亮 平 1
, 白 神 梨 沙 1
, 安 田 秀 喜 1
,
田 中 輝 行 2
, 井 上 大 輔 2
, 山 崎 一 人 3 3
, 石 田 康 生
Beckwith-Wiedemann 症 候 群 は11p15.5を 責 任 遺 伝 子 座 とする 常 染 色
体 劣 性 遺 伝 病 である。 過 成 長 症 候 群 の1つとされ、 巨 舌 、 腹 壁 欠 損 、
過 成 長 を 三 主 徴 とする。 症 例 は20 才 、 女 性 。Beckwith-Wiedemann
症 候 群 、 新 生 児 低 血 糖 、 精 神 発 達 遅 滞 、てんかん、 総 胆 管 拡 張 症 、 腸
回 転 異 常 症 術 後 などの 診 断 で 他 院 でフォローされていた。20 才 を 機 に
当 院 内 科 を 受 診 した 際 、 頻 回 のてんかん 発 作 、BS…66mg/dlの 所 見 か
ら 低 血 糖 を 疑 われて 入 院 となった。75gOGTTでは 過 剰 なインスリン
分 泌 を 認 めた。 低 血 糖 発 作 に 対 してブドウ 糖 静 注 で 症 状 が 改 善 した。
造 影 CTで 膵 全 体 の 腫 大 と 膵 尾 部 に 突 出 する1.2cm 大 の 富 血 性 の 腫 瘍 を
認 め、 頭 部 にも 多 発 する 数 mm 大 の 富 血 性 の 腫 瘍 を 認 めた。 選 択 的 動
脈 内 Ca 負 荷 試 験 では 膵 頭 部 領 域 でのIRIのジャンプアップを 認 めた。
多 発 インスリノーマの 診 断 で 開 腹 手 術 を 施 行 した。 術 中 所 見 で 膵 全 体
の 腫 大 と 膵 体 尾 部 に4か 所 の 結 節 性 病 変 を 認 めた。 腸 回 転 異 常 症 術 後
で 小 腸 が 強 固 に 癒 着 、 固 定 されていたため、 空 腸 拳 上 による 再 建 は 困
難 と 判 断 した。 十 二 指 腸 温 存 膵 頭 切 除 、 膵 体 尾 部 腫 瘍 核 出 術 を 施 行 し
た。 再 建 は 肝 管 十 二 指 腸 吻 合 、 膵 十 二 指 腸 粘 膜 吻 合 を 施 行 した。 病 理
学 組 織 学 的 に 多 中 心 性 発 生 を 示 す 多 発 インスリノーマと 診 断 された。
術 後 、インスリン 過 剰 分 泌 の 改 善 を 認 め、 低 血 糖 発 作 は 消 失 した。
Grade…Bの 膵 液 漏 に 難 渋 したがドレーンワークで 対 処 し、 術 後 82 日 で
退 院 となった。
P104-3 膵 原 発 炎 症 性 筋 繊 維 芽 細 胞 性 腫 瘍 ( 炎 症 性 偽 腫 瘍 )の 一
例
岡 山 済 生 会 総 合 病 院
○… 丸 山 昌 伸 , 仁 熊 健 文 , 児 島 亨 , 三 村 哲 重
炎 症 性 筋 繊 維 芽 細 胞 性 腫 瘍 は 炎 症 性 細 胞 浸 潤 と 筋 線 維 芽 細 胞 を 主 体 と
する 病 変 で, 膵 臓 原 発 の 炎 症 性 線 維 芽 細 胞 性 腫 瘍 は 極 めてまれである.
今 回 われわれは, 膵 臓 原 発 の 炎 症 性 線 維 芽 細 胞 性 腫 瘍 の1 例 を 経 験 し
たので 報 告 する. 症 例 50 歳 代 女 性 . 心 窩 部 痛 を 主 訴 として 近 医 を 受
診 した. 内 視 鏡 検 査 にて 膵 臓 腫 瘍 を 指 摘 され, 精 査 目 的 に 当 科 を 受 診
した. 腹 部 CT 検 査 では, 膵 体 部 腹 側 に9mmの 腫 瘤 をみとめ, 造 影
CT 検 査 で 腫 瘍 は 動 脈 , 門 脈 相 では 周 囲 よりやや 低 吸 収 , 平 衡 相 では
やや 高 吸 収 であった.MRI 検 査 で, 腫 瘍 はT1WI/T2WIとも 低 信 号 で
あった.PET 検 査 では, 同 部 位 への 異 常 集 積 は 認 めなかった. 画 像
検 査 より 膵 癌 の 可 能 性 も 否 定 できず, 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した. 術
中 , 膵 体 部 下 縁 の 腹 膜 にわずかに 浸 潤 する10mm 大 の 腫 瘍 を 認 め,リ
ンパ 節 の 腫 大 は 認 めなかった. 病 理 検 査 では, 境 界 明 瞭 な 灰 白 色 充 実
性 の 腫 瘍 で, 腫 瘍 の 主 体 は 異 型 性 の 乏 しい 紡 錘 形 細 胞 であり, 酵 素 抗
体 法 ではAlpha-SMA(+)と 筋 繊 維 への 分 化 が 示 唆 された.これらの 細
胞 にまじって 中 等 度 のリンパ 球 浸 潤 を 認 め,inflammatory…
myofibroblastic…tumor… と 診 断 した. 術 後 合 併 症 なく 良 好 に 経 過 し,
術 後 23 日 目 に 退 院 した. 膵 臓 原 発 炎 症 性 筋 繊 維 芽 細 胞 性 腫 瘍 の 報 告 は
極 めて 少 なく, 文 献 的 考 察 を 加 え, 報 告 する.
-533-

P104-4 膵 頭 部 癌 に 合 併 した 膵 尾 部 炎 症 性 偽 腫 瘍 の1 切 除 例
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科
○… 中 島 隆 善 , 塚 本 忠 司 , 金 沢 景 繁 , 清 水 貞 利 , 高 台 真 太 郎 ,
山 添 定 明 , 森 本 純 也 , 大 平 豪
症 例 は60 歳 代 、 男 性 。 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 前 医 受 診 、 血 液 検 査 にて 血 清
アミラーゼ 値 の 上 昇 、CTおよび 腹 部 超 音 波 検 査 にて 膵 頭 部 の 腫 瘍 性
病 変 および 主 膵 管 の 拡 張 を 指 摘 され、 精 査 加 療 目 的 に 当 院 を 紹 介 受 診
となった。 当 院 での 腹 部 超 音 波 検 査 にて 膵 頭 部 の3cm 大 の 腫 瘍 性 病 変
のほかに 膵 尾 部 に2.5cm 大 の 低 エコー 領 域 を 認 め、Dynamic…CT 検 査
では 膵 頭 部 の 腫 瘍 性 病 変 とその 末 梢 側 の 主 膵 管 の 拡 張 に 加 え、 膵 尾 部
に 主 膵 管 に 連 続 する 腫 瘍 性 病 変 を 認 めた。 膵 頭 部 の 病 変 に 対 して
EUS-FNAを 施 行 、 細 胞 診 にてadenocarcinomaと 診 断 された。PET-
CT 検 査 を 施 行 したところ、 膵 頭 部 とは 別 に、 尾 部 にも 有 意 な 異 常 集
積 が 認 められ、 膵 頭 部 癌 と 膵 尾 部 癌 の 重 複 癌 を 疑 って 手 術 を 施 行 した。
手 術 時 所 見 にて 膵 尾 部 の 腫 瘍 は 硬 い 腫 瘤 として 触 知 し、 脾 彎 曲 部 の 結
腸 間 膜 への 直 接 浸 潤 が 疑 われた。 一 方 、 膵 頭 部 の 腫 瘍 は 門 脈 浸 潤 が 疑
われ、 手 術 は 膵 全 摘 、 横 行 結 腸 部 分 切 除 および 門 脈 合 併 切 除 を 行 った。
病 理 組 織 学 検 査 にて、 膵 頭 部 の 腫 瘍 は 低 分 化 型 腺 癌 と 診 断 された。 一
方 、 膵 尾 部 では 拡 張 した 膵 管 とその 周 囲 には 炎 症 性 変 化 が 認 められた。
同 部 位 の 膵 実 質 では 萎 縮 が 目 立 ち、 外 分 泌 腺 は 脱 落 し、 繊 維 化 が 広 汎
に 認 められるものの、 悪 性 を 示 唆 する 所 見 は 認 められなった。 以 上 よ
り 膵 頭 部 癌 および 膵 尾 部 炎 症 性 偽 腫 瘍 と 診 断 された。 膵 における 炎 症
性 偽 腫 瘍 は 比 較 的 まれで、 自 験 例 は 膵 頭 部 癌 に 合 併 していた。 自 験 例
に 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P104-5 MRI 拡 散 強 調 画 像 とFDG-PETで 悪 性 も 示 唆 された、リ
ンパ 管 拡 張 を 伴 った 膵 の 限 局 性 炎 症 性 変 化 の1 例
名 古 屋 第 一 赤 十 字 病 院
○… 三 宅 秀 夫 , 永 井 英 雅 , 服 部 正 興
症 例 は80 歳 女 性 、 右 背 部 痛 を 主 訴 に 当 院 受 診 。 腹 部 に 腫 瘤 等 は 触 知 せ
ず、 血 液 検 査 上 CRP…1.4mg/dL、リパーゼ70…IU/L…と 軽 度 高 値 を 示 し
た 以 外 は 異 常 を 認 めず、 腫 瘍 マーカーの 上 昇 も 認 めなかった。CTで、
膵 鈎 部 に 最 大 7mmの 管 状 の 嚢 胞 性 構 造 が 連 なるような 病 変 が 描 出 さ
れ、 周 囲 に 早 期 相 で 膵 実 質 よりlow…densityの 充 実 性 の 領 域 を 認 め、
全 体 で25mm 大 の 腫 瘤 ととらえられた。 分 枝 型 のIPMNや 限 局 性 炎 症
性 変 化 が 考 えられた。 体 外 式 のUSでは 上 記 病 変 は 不 鮮 明 であった。
MRIでは 管 状 の 嚢 胞 性 構 造 の 周 囲 の 腫 瘤 はT1WIで 膵 実 質 よりも 低 侵
号 、T2WIで 等 侵 号 を 呈 した。DWIで 同 部 位 は 軽 度 なから 拡 散 の 低 下
を 認 めた。PETでは 膵 鈎 部 腫 瘤 にFDGの 集 積 を 認 め、 早 期 像 でMAX-
SUVが5.7で、 遅 延 像 では7.0と 集 積 が 上 昇 した。 確 定 診 断 は 困 難 であっ
たが、MRI-DWIとFDG-PETの 所 見 からは 悪 性 も 否 定 できず、また、
患 者 さんの 希 望 があり、 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。
リンパ 節 郭 清 は1 群 のみ 施 行 した。 切 除 標 本 では、 肉 眼 的 に 病 変 は、
やや 小 葉 構 造 の 委 縮 した 褐 色 調 の 領 域 としてとらえられ、 内 部 に 小 嚢
胞 状 構 造 を 認 めた。 組 織 学 的 には、 同 部 位 はリンパ 管 拡 張 を 伴 った 軽
度 の 炎 症 性 変 化 で、 炎 症 細 胞 浸 潤 は 血 管 周 囲 性 で、IgG4 陽 性 細 胞 は
認 めなかった。 術 後 経 過 は 良 好 で、 術 後 18 日 目 に 退 院 された。
P104-6 急 性 腹 症 で 発 症 し 嚢 胞 性 膵 疾 患 との 鑑 別 が 必 要 であっ
たが 腹 腔 鏡 下 手 術 が 奏 効 したlymphangiomaの 一 例
1
神 戸 赤 十 字 病 院 外 科 、 2 神 戸 赤 十 字 病 院 病 理 部
○… 石 堂 展 宏 1
, 大 鶴 徹 1
, 西 村 健 1
, 湯 浅 壮 司 1
, 田 村 竜 二 1
,
岡 本 貴 大 1
, 門 脇 嘉 彦 1
, 森 隆 1 2
, 高 橋 卓 也
症 例 は21 歳 、 女 性 。2011 年 9 月 初 旬 、 激 しい 上 腹 部 痛 を 主 訴 に 当 院 外
来 を 受 診 された。 腹 部 超 音 波 検 査 で 左 上 腹 部 に58x40x33mmの 多 房 性
嚢 胞 性 腫 瘤 を 指 摘 され、MRIではT2WIでhigh…intensity,…T1WIでlow…
intensityであった。 特 記 すべき 既 往 歴 はなく、 血 液 検 査 上 も 著 変 を 認
めず、 一 旦 は 経 過 観 察 となったが、 腹 痛 が 軽 減 しないため、 手 術 目 的
に 入 院 となった。 腹 腔 鏡 下 腫 瘍 摘 出 術 が 施 行 された。 嚢 胞 性 腫 瘍 は 約
6cmでTreiz 靭 帯 部 の 十 二 指 腸 水 平 脚 ~ 空 腸 起 始 部 の 腸 間 膜 に 存 在 し、
内 容 腋 は 漿 液 性 ・ 透 明 であった。 嚢 胞 壁 は 十 二 指 腸 漿 膜 の 一 部 と 膵 鉤
部 下 縁 に 固 着 しており、 膵 鉤 部 との 切 離 にはend-cutterを 使 用 した。
術 後 は 上 腹 部 痛 は 消 失 し、 術 後 9 日 目 に 退 院 となった。 摘 出 標 本 は、
隔 壁 を 伴 う 多 房 性 嚢 胞 で、 充 実 部 分 や 腫 瘍 性 病 変 は 認 められなかった。
D2-40 及 びCD31が 陽 性 であり、lymphangiomaと 診 断 された。 多 房 性
嚢 胞 内 腔 の 裏 打 ち 上 皮 の 破 綻 が 一 部 に 認 められ、 何 らかの 機 転 による
小 嚢 胞 の 嚢 包 内 破 裂 が 原 因 であったと 推 測 された。 激 しい 上 腹 部 痛 で
発 症 したlymphangiomaの 症 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を
加 え、 報 告 する。
P104-7 膵 リンパ 上 皮 嚢 胞 の1 例
大 分 県 立 病 院 外 科
○… 小 川 聡 , 梅 田 健 二 , 米 村 祐 輔 , 小 西 晃 造 , 足 立 英 輔
膵 リンパ 上 皮 嚢 胞 は 主 に 中 年 男 性 に 発 生 する 比 較 的 稀 な 良 性 嚢 胞 性 疾
患 であり、 絶 対 的 手 術 適 応 はない。しかし、 術 前 に 悪 性 腫 瘍 を 否 定 で
きずに 切 除 されることも 少 なくない。 今 回 われわれは、 術 前 に 確 定 診
断 が 得 られず 手 術 を 施 行 した 膵 リンパ 上 皮 嚢 胞 の1 例 を 経 験 したので
報 告 する。 症 例 は67 歳 、 男 性 。 主 訴 は 右 下 腹 部 痛 。 消 化 器 内 科 初 診 時
の 腹 部 所 見 では 圧 痛 なく 腫 瘤 は 触 知 しなかった。 血 液 生 化 学 検 査 では、
炎 症 反 応 や 肝 ・ 胆 道 系 ・ 膵 酵 素 などの 上 昇 はなく、CEA:6.7ng/ml、…
CA19-9

P104-8 腹 腔 鏡 下 膵 尾 部 切 除 術 を 施 行 した 膵 内 副 脾 発 生
epithelialcystの 一 例
JA 尾 道 総 合 病 院 外 科
○… 福 田 敏 勝 , 山 口 恵 美 , 高 橋 元 , 田 口 和 浩 , 浜 岡 道 則 ,
住 谷 大 輔 , 山 木 実 , 中 原 雅 浩 , 則 行 敏 生 , 倉 西 文 仁 ,
黒 田 義 則
症 例 は、40 歳 代 、 女 性 。 当 院 婦 人 科 にて 子 宮 内 膜 症 の 術 後 フォロー
目 的 で 施 行 したCT 検 査 にて 膵 尾 部 に 造 影 効 果 のある1.9cm 径 の 腫 瘤 を
認 めた。MRIでは 膵 尾 部 腫 瘤 内 に 嚢 胞 成 分 を 含 み、 嚢 胞 内 に 隔 壁 を 認
めた。 超 音 波 内 視 鏡 検 査 では 腫 瘤 は 充 実 成 分 と 嚢 胞 成 分 からなり、 充
実 成 分 は 脾 臓 と 等 エコー 強 度 であった。 膵 内 副 脾 鑑 別 のためにスズコ
ロイドシンチグラフィーを 行 ったが、 腫 瘤 には 集 積 を 認 めなかった。
嚢 胞 性 膵 疾 患 、 充 実 性 膵 腫 瘍 の 嚢 胞 変 性 を 疑 い、 診 断 加 療 目 的 に 腹 腔
鏡 下 膵 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 診 断 で、 多 房 性 の 嚢 胞 壁 は 線 維 性
結 合 織 からなり、 内 腔 面 は 扁 平 上 皮 や 立 方 上 皮 によって 被 覆 されてい
た。 嚢 胞 の 周 囲 には 脾 組 織 を 認 めることから、 膵 尾 部 の 膵 内 副 脾 に 発
生 したepithelial…cystと 診 断 した。 術 後 経 過 は 良 好 で 術 後 10 日 目 に 軽
快 退 院 した。
… 副 脾 は 約 10%の 頻 度 で 認 められ、 存 在 部 位 としては 脾 門 部 付 近 が 最
も 多 い。 膵 内 副 脾 も 比 較 的 多 いが、 嚢 胞 形 成 する 頻 度 は 低 い。 膵 内 副
脾 に 嚢 胞 を 形 成 した 症 例 では、 嚢 胞 成 分 を 有 する 膵 腫 瘍 との 鑑 別 が 問
題 となり、 術 前 に 確 定 診 断 をつけることは 困 難 な 症 例 が 多 い。 今 回 、
われわれは 膵 尾 部 に 存 在 した 嚢 胞 性 腫 瘍 に 対 して、 腹 腔 鏡 下 膵 尾 部 切
除 術 を 施 行 し、 膵 内 副 脾 に 発 生 したepithelial…cystと 診 断 した 症 例 を
経 験 したので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P104-9 術 前 診 断 可 能 であった 膵 内 副 脾 に 発 生 した
epidermoidcystの1 例
山 梨 大 学 第 一 外 科
○… 大 菊 正 人 , 細 村 直 弘 , 雨 宮 秀 武 , 川 井 田 博 充 , 河 野 寛 ,
松 田 政 徳 , 板 倉 淳 , 藤 井 秀 樹
症 例 は44 歳 女 性 。2007 年 の 人 間 ドッグにて 膵 尾 部 腫 瘤 を 指 摘 され、 当
院 消 化 器 内 科 紹 介 受 診 。 精 査 CTにて 膵 尾 部 に25mm 大 の 嚢 胞 性 病 変
を 認 めた。 単 純 CTでは 境 界 明 瞭 で 高 濃 度 に 描 出 され 内 部 の 濃 度 は 均
一 であり 高 粘 調 な 内 容 と 思 われた。 造 影 CTにおいては 嚢 胞 内 部 の 造
影 効 果 は 全 くなく、 嚢 胞 周 囲 組 織 は 脾 臓 と 等 濃 度 の 造 影 効 果 を 示 した。
MRIにおいてはT1W1で 淡 い 高 信 号 、T2W1で 著 明 な 高 信 号 を 呈 し、
嚢 胞 周 囲 には 脾 臓 と 等 信 号 を 示 す 三 日 月 状 の 領 域 が 認 められた。
SPIOによる 造 影 MRIでは 三 日 月 状 の 領 域 に 信 号 低 下 を 認 めた。 以 上
より 膵 内 副 脾 に 発 生 したepidermoid…cystと 診 断 され、 経 過 観 察 の 方
針 となった。 以 降 外 来 にてfollow…upされていたが、2008 年 より 自 己
判 断 で 中 断 。2010 年 7 月 の 近 医 での 検 診 において 嚢 胞 の 増 大 を 指 摘 され、
再 度 当 院 紹 介 。 嚢 胞 は45mm 大 に 増 大 しており、 悪 性 疾 患 の 可 能 性 も
考 えられたため2011 年 2 月 膵 体 尾 部 切 除 を 施 行 された。 病 理 組 織 所 見
では 嚢 胞 は 繊 維 性 の 厚 い 壁 構 造 を 有 し 内 腔 は 重 層 扁 平 上 皮 で 被 われて
いた。 嚢 胞 の 背 景 組 織 には 脾 に 相 当 する 構 造 が 認 められ、 膵 内 副 脾 に
発 生 したepidermoid…cystと 診 断 された。 副 脾 の 発 生 頻 度 は 人 口 の 約
10%とされ、 本 症 例 のように 膵 尾 部 にみられる 頻 度 は 副 脾 症 例 のうち
約 20%とされる。 脾 臓 組 織 は 管 腔 を 欠 くため 嚢 胞 の 発 生 は 稀 であり、
副 脾 に 発 生 するepidermoid…cystは 非 常 に 稀 な 疾 患 で 術 前 に 正 確 に 診
断 されることは 少 なく、 膵 嚢 胞 、 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 、 粘 液 性 嚢 胞 腺 腫 の
診 断 で 切 除 され 病 理 所 見 にて 確 定 診 断 されることが 多 い。 画 像 診 断 で
は 周 囲 に 脾 臓 組 織 の 存 在 を 確 認 することが 術 前 診 断 の 一 助 となり、
SPIO 造 影 は 膵 内 副 脾 を 鑑 別 する 上 で 有 用 である。しかし、 副 脾 成 分
が 少 ない 症 例 ではSPIO 造 影 でも 鑑 別 は 難 しく、 本 症 例 が 術 前 診 断 可
能 であったのは 副 脾 成 分 が 多 かったことに 起 因 する。epidermoid…
cystは 良 性 疾 患 であり 画 像 による 診 断 ができれば 経 過 観 察 とされるが
本 症 例 のように 増 大 傾 向 を 示 す 症 例 もあるため 慎 重 に 経 過 を 追 うこと
が 重 要 である。
P104-10 膵 腺 扁 平 上 皮 癌 症 例 の 経 験
1
大 津 赤 十 字 病 院 外 科 、 2 大 津 赤 十 字 病 院 病 理
○… 平 良 薫 1
, 余 語 覚 匡 1
, 松 村 潤 1
, 花 本 浩 一 1
, 鬼 頭 祥 悟 1
,
中 山 雄 介 1
, 大 江 秀 明 1
, 光 吉 明 1
, 白 瀬 智 之 2
,
1
土 井 隆 一 郎
膵 腺 扁 平 上 皮 癌 は 組 織 学 的 に 腺 癌 成 分 と 扁 平 上 皮 成 分 が 相 接 あるいは
混 在 しており、 扁 平 上 皮 成 分 が 全 体 の30% 以 上 を 占 める 腫 瘍 と 定 義 さ
れている。 膵 腫 瘍 の 中 でも 稀 な 腫 瘍 であり、 報 告 では 膵 腫 瘍 の1~2%
前 後 される。また、 腫 瘍 増 大 も 早 く、 進 行 例 で 見 つかるケースも 多 い。
今 回 我 々は、 膵 腺 扁 平 上 皮 癌 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 1】
64 歳 男 性 。1カ 月 前 から 心 窩 部 の 不 快 感 を 自 覚 していた 腹 部 満 感 も 加
わり 近 医 受 診 した。エコー、CTでの 精 査 にて 膵 尾 部 に 腫 瘍 指 摘 され、
肝 には 多 発 する 腫 瘍 を 認 め、 中 等 量 の 腹 水 も 認 めた。 治 療 目 的 に 紹 介
受 診 となったが、 急 速 に 全 身 状 態 悪 化 し、 初 発 症 状 から2カ 月 未 満 で
死 亡 となった。【 症 例 2】70 歳 女 性 。 右 季 肋 部 痛 を 主 訴 に 近 医 受 診 。エ
コーにて 肝 内 腫 瘍 指 摘 され、 精 査 加 療 目 的 に 紹 介 受 診 となる。CTでは、
膵 尾 部 に 多 血 性 で 内 部 壊 死 を 伴 う30mm 大 腫 瘍 を 認 め、 多 発 する 肝 転
移 、 肺 転 移 を 伴 っていた。 初 発 症 状 から 約 1カ 月 で 死 亡 となった。【 症
例 3】77 歳 男 性 。 発 熱 を 主 訴 に 近 医 受 診 した。エコーで 肝 膿 瘍 を 指 摘
されたため、 治 療 目 的 に 当 院 紹 介 受 診 された。 抗 生 剤 投 与 で 肝 膿 瘍 は
軽 快 したが、 初 発 症 状 から 約 2カ 月 後 のフォローCTで 膵 頭 部 に 腫 瘍 を
指 摘 された。 内 部 には 小 嚢 胞 成 分 を 含 み、low…densityな 腫 瘍 であった。
術 前 の 膵 液 細 胞 診 では、ClassIIであった。 増 大 傾 向 である 膵 頭 部 腫
瘍 であり、 膵 癌 を 疑 い、 亜 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した。 全
症 例 とも 腺 癌 成 分 と 扁 平 上 皮 成 分 を 含 む 腺 扁 平 上 皮 癌 と 診 断 された。
術 後 経 過 は 良 好 であった。【 考 察 】 膵 腺 扁 平 上 皮 癌 例 は 腫 瘍 増 大 が 早 く、
浸 潤 性 膵 管 癌 と 比 較 しても 予 後 不 良 な 疾 患 である。 平 均 生 存 期 間 は 切
除 例 で6カ 月 、 非 切 除 例 では1.5カ 月 と 報 告 されている。 治 療 法 としては、
外 科 切 除 が 第 一 であるが、 来 院 時 に 既 に 高 度 進 行 していることも 少 な
くなく、 手 術 可 能 例 であれば 早 めの 治 療 を 行 うことが 望 ましい。 貴 重
な 症 例 を 経 験 したので、 臨 床 所 見 、 画 像 所 見 、 病 理 所 見 を 供 覧 する。
P105-1 高 度 技 能 専 門 医 制 度 下 における 高 度 技 能 医 修 練 施 設 と
外 科 修 練 者
九 州 がんセンター 消 化 器 外 科
○… 池 田 泰 治 , 前 原 伸 一 郎
【はじめに】 高 度 技 能 専 門 医 制 度 のもと、 高 度 技 能 医 修 練 施 設 と 高 度
技 能 指 導 医 が 認 定 開 始 され、4 年 が 経 過 しようとしている。また、 昨
年 は 初 めて 高 度 技 能 専 門 医 も 誕 生 し、 肝 胆 膵 外 科 を 目 指 す 若 手 医 師 に
とっては 魅 力 ある 資 格 になっている。しかしながら、その 一 方 で、 高
度 技 能 専 門 医 を 目 指 しても 施 設 や 指 導 医 などの 事 情 で 望 みが 叶 わない
若 手 外 科 医 も 多 数 存 在 する。【 目 的 】 福 岡 市 民 病 院 (2008 年 6 月 より 高
度 技 能 医 修 練 施 設 B)および 九 州 がんセンター( 高 度 技 能 医 修 練 施 設 申
請 中 )での4 年 間 の 経 緯 を 振 り 返 り、 肝 胆 膵 の 外 科 の 向 上 発 展 に 対 して、
高 度 技 能 専 門 医 制 度 が 若 手 外 科 医 にどのような 影 響 を 及 ぼしたかにつ
いて 検 討 する。【 結 果 】2005 年 より2011 年 3 月 までの 福 岡 市 民 病 院 在 職
中 の 若 手 外 科 医 (4 人 )と2011 年 4 月 から 九 州 がんセンター 在 職 中 の 若 手
外 科 医 (1 人 )が 高 度 技 能 専 門 医 制 度 と 関 わっており、5 人 中 、 肝 胆 膵 外
科 医 を 志 している 若 手 外 科 医 は4 人 であった。 福 岡 市 民 病 院 では 年 間
30~60 例 の 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 がおこなわれた。また 九 州 がんセン
ターにおいては2011 年 に 高 難 度 肝 胆 膵 外 科 手 術 を50 例 以 上 施 行 、 現 在
高 度 技 能 医 修 練 施 設 に 申 請 中 である。 高 度 技 能 専 門 医 制 度 が 始 まった
年 の2008 年 4 月 以 降 は3 人 の 肝 胆 膵 外 科 医 を 目 指 す 若 手 外 科 医 が 肝 胆 膵
外 科 診 療 を 中 心 に 行 なっている。 高 度 技 能 専 門 医 制 度 開 始 前 後 5 人 の
若 手 外 科 医 は 現 在 1: 消 化 器 外 科 医 として 診 療 、2: 指 導 医 取 得 、3:
指 導 医 取 得 を 目 指 し 他 病 院 で 修 練 中 、4: 専 門 医 取 得 申 請 中 、5: 指 導
医 を 目 指 し 当 院 で 修 練 中 である。 肝 胆 膵 外 科 を 志 す 若 手 外 科 医 が 高 度
技 能 専 門 医 制 度 とどのように 関 わってきたか 解 明 し、 今 後 の 制 度 のあ
り 方 についても 検 討 する。
-535-

P105-2 肝 臓 外 科 における 肝 胆 膵 高 度 技 能 医 の 教 育 と 評 価 にお
ける 検 討
1
関 西 医 科 大 学 外 科 、 2 大 阪 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 3 近 畿 大
学 外 科 、 4 大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 5 大 阪 市 立 大 学 大
学 院 肝 胆 膵 外 科 学
○… 松 井 康 輔 1
, 海 堀 昌 樹 1
, 權 雅 憲 1
, 林 道 廣 2
, 内 山 和 久 2
,
中 居 卓 也 3
, 永 野 浩 昭 4 5
, 久 保 正 二
【 目 的 】 肝 臓 外 科 における 肝 胆 膵 高 度 技 能 医 に 必 要 な 技 術 の 習 得 にあ
たり、 手 術 手 技 レベルの 客 観 的 な 評 価 方 法 はなく、 指 導 医 間 および 施
設 間 での 格 差 が 存 在 するのが 現 状 である。 今 回 、 肝 臓 外 科 に 必 要 な 技
術 に 対 する 評 価 表 を 作 成 し、 施 設 間 の 習 得 技 術 の 統 一 を 図 ることを 目
的 とした。【 方 法 】Winckelらの 提 唱 する、 手 術 の 各 ステップを 細 か
く 分 類 し 指 導 者 がそれぞれのステップを 具 体 的 に 評 価 するシステム、
STSAF(Structured…Technical…Skills…Assessment…Form)をもとに、
肝 臓 外 科 における 肝 胆 膵 高 度 技 能 医 に 必 要 な 技 術 に 対 する 評 価 表 を 作
成 した。 評 価 項 目 は、 大 項 目 として(A) 肝 切 除 術 ( 全 般 的 評 価 )、(B) 手
術 評 価 表 、(C) 解 剖 学 的 理 解 度 、(D)Traineeの4 項 目 に 分 け、その 項 目
に 対 する 小 項 目 を 作 成 した。 評 価 基 準 として1 点 : 未 熟 ( 専 修 医 )、2 点 :
許 容 ( 外 科 専 門 医 )、3 点 : 平 均 点 ( 消 化 器 外 科 専 門 医 )、4 点 : 良 好 ( 消
化 器 外 科 指 導 医 )、5 点 : 優 秀 ( 肝 胆 膵 高 度 技 能 指 導 医 )の5 段 階 に 設 定
した。 評 価 は5 大 学 において 自 己 および 指 導 者 でそれぞれ 評 価 を 行 い、
その 評 価 の 関 係 と 経 時 的 推 移 について 検 討 した。【 結 果 】 自 己 指 導 者
間 評 価 の 関 係 および 経 時 的 推 移 には3パターンが 存 在 した。(1)… 評 価 初
期 における 自 己 と 指 導 医 との 評 価 に 乖 離 を 認 めるものの、 経 時 的 推 移
において 自 己 と 指 導 医 との 評 価 が 近 似 。(2) 自 己 と 指 導 医 の 評 価 が 乖 離
しているが、いずれも 指 導 医 評 価 が 上 方 へ 同 様 の 推 移 が 見 られる。こ
れらの2つのパターンは 何 れも 手 術 手 技 評 価 が 良 好 に 行 われている 結
果 と 考 えられた。(3) 評 価 に 乖 離 の 見 られる 場 合 は、 指 導 医 の 評 価 の 乖
離 が 増 大 する、もしくは 自 己 および 指 導 者 評 価 が 低 下 傾 向 であり、こ
のパターンは 評 価 に 問 題 がある 場 合 もしくは 手 術 手 技 の 習 得 が 見 られ
ない 場 合 と 考 えられた。【 結 語 】 今 回 、 手 術 手 技 評 価 表 を 使 用 するこ
とにより、 手 術 手 技 の 修 得 度 の 客 観 的 な 評 価 が 可 能 であったものの、
手 術 手 技 の 難 易 度 や 評 価 時 期 によるばらつきが 存 在 し、 更 なる 検 討 が
必 要 であると 考 えられた。しかしながら、 評 価 表 を 使 用 することによ
り 多 施 設 間 において 肝 臓 外 科 における 肝 胆 膵 高 度 技 能 医 に 必 要 な 統 一
した 技 術 の 習 得 が 可 能 になると 考 えられた。
P105-3 実 験 用 ミニブタを 用 いた 臓 器 移 植 技 術 トレーニング
1
自 治 医 科 大 学 移 植 外 科 、 2 自 治 医 科 大 学 先 端 医 療 技 術 開 発 セ
ンター 医 療 技 術 トレーニング 部 門
○… 眞 田 幸 弘 1
, 浦 橋 泰 然 1
, 脇 屋 太 一 1
, 梅 原 実 1
, 井 原 欣 幸 1
,
岡 田 憲 樹 1
, 山 田 直 也 1
, 水 田 耕 一 1 2
, 菱 川 修 司
【 背 景 】 臓 器 移 植 は、 若 手 外 科 医 が 執 刀 医 として 経 験 するのは 難 しい
手 術 である。しかし、 臓 器 摘 出 から 血 行 再 建 まで 幅 広 い 手 術 手 技 を 網
羅 する 臓 器 移 植 手 術 は、 様 々な 消 化 器 外 科 手 術 に 応 用 できるため、そ
の 習 得 は 若 手 外 科 医 であって 極 めて 有 用 と 考 えられる。 当 施 設 では
2010 年 6 月 より、 大 型 実 験 動 物 (ミニブタ)を 用 いて 小 腸 移 植 と 多 内 臓
移 植 を 施 行 してきた。 臨 床 を 前 提 とした 手 術 手 技 トレーニングや 臓 器
移 植 シミュレーションとしての 有 用 性 について 検 討 したので 報 告 する。
【 対 象 と 方 法 】2010 年 6 月 より2011 年 6 月 までに 自 治 医 科 大 学 先 端 医 療
技 術 開 発 センターにて、ブタを 用 いて 異 所 性 自 己 小 腸 移 植 9 回 と 多 内
臓 移 植 2 回 を 施 行 した。 異 所 性 自 己 小 腸 移 植 はグラフト 小 腸 として
100-150cmの 回 腸 を 摘 出 し、 灌 流 後 、 腹 部 大 動 脈 と 下 大 静 脈 に 端 側 吻
合 し、 再 灌 流 した。 多 内 臓 移 植 は2 頭 のブタを 用 いて、グラフトとし
て 胃 、 十 二 指 腸 、 小 腸 、 大 腸 、 肝 臓 、 胆 嚢 、 膵 臓 を 摘 出 し、 灌 流 後 、
臓 器 摘 出 されたレシピエントの 腹 部 大 動 脈 に 端 側 吻 合 、 下 大 静 脈 に
端 々 吻 合 し、 再 灌 流 した。【 結 果 】グラフト 臓 器 摘 出 や 臓 器 移 植 時 の
血 行 再 建 は 卒 後 7-12 年 目 医 師 が 行 った。 異 所 性 自 己 小 腸 移 植 のグラフ
ト 小 腸 摘 出 時 間 は 平 均 90 分 であった。グラフト 血 管 の 動 脈 径 、 静 脈 径
は 平 均 4.2mm、9.8mmであり、 吻 合 時 間 は 平 均 16 分 、13 分 であった。
多 内 臓 移 植 のグラフト 多 臓 器 摘 出 時 間 は 平 均 129 分 であり、グラフト
灌 流 時 間 、バックテーブル 時 間 は 平 均 33 分 、17 分 であった。グラフト
血 管 の 動 脈 、 静 脈 吻 合 時 間 は 平 均 12 分 、7 分 であった。 全 例 で 再 灌 流
後 に 良 好 な 臓 器 血 流 が 得 られた。【 結 語 】 実 験 用 ミニブタを 用 いた 小
腸 移 植 と 多 内 臓 移 植 は、 臓 器 移 植 の 技 術 トレーニングとして 有 用 であ
ると 思 われた。また、 将 来 的 な 多 内 臓 移 植 の 準 備 や 脳 死 ドナー 臓 器 摘
出 シミュレーションの 役 割 も 果 たせるため、 有 用 なトレーニングと 思
われた。
P105-4 フィンランドの 肝 胆 膵 外 科 医 トレーニング
1
熊 本 大 学 消 化 器 外 科 、 2 熊 本 市 医 師 会 熊 本 地 域 医 療 センター
○… 橋 本 大 輔 1
, 高 森 啓 史 1
, 広 田 昌 彦 2 1
, 馬 場 秀 夫
背 景 : 筆 頭 演 者 は2011 年 4 月 から2012 年 3 月 の 間 、 北 欧 フィンランドで
第 二 の 規 模 を 誇 るTampere…University…Hospital(TUH)の 肝 胆 膵 外 科
グループに 留 学 した。フィンランドは 膵 疾 患 が 多 く 発 生 し、 急 性 膵 炎
の 罹 患 率 は 日 本 の3 倍 である。また 膵 癌 の 罹 患 率 は 日 本 と 同 等 であるが、
悪 性 疾 患 による 死 亡 の 第 3 位 であり 消 化 器 癌 の 中 ではトップである。
つまりフィンランドでは 消 化 器 外 科 の 中 でも 肝 胆 膵 外 科 医 は 重 要 な 位
置 を 占 め、 若 手 の 教 育 も 日 本 同 様 に 重 要 である。 目 的 と 方 法 :フィン
ランドの 肝 胆 膵 外 科 の 教 育 制 度 、 医 療 制 度 、 勤 務 医 の 現 状 について、
アンケート 結 果 など 共 に 述 べ、 我 が 国 において 工 夫 すべきことを 考 察
する。 結 果 :フィンランドの 基 礎 教 育 はOECD( 経 済 協 力 開 発 機 構 )の
評 価 で 世 界 トップレベルであり、とくに 読 解 力 、 数 学 、 科 学 などの 学
力 が 優 れている。 医 学 部 は6 年 制 でMD/PhDプログラムを 採 用 してお
り、 卒 後 臨 床 のキャリアが 途 切 れることはない。 国 家 資 格 としての 消
化 器 外 科 専 門 医 制 度 が 整 備 されており、 外 科 レジデントとしての6 年
間 の 規 定 のトレーニングと 試 験 が 課 せられている。 医 療 機 関 はセン
ター 化 されており、 継 続 的 かつ 効 率 的 な 教 育 が 行 われている。TUH
は 人 口 47 万 人 の 地 域 をカバーしており、 肝 胆 膵 領 域 の 癌 手 術 はほぼ 全
例 ここで 行 われる。2009 年 は 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 35 件 、 膵 尾 側 切 除 術
16 件 、 肝 切 除 術 14 件 などが 行 われた。 女 性 医 師 が 活 躍 しており、 特 に
TUHでは 肝 胆 膵 外 科 手 術 は 主 に2 名 の 女 性 外 科 医 により 行 われていた。
また5 名 の 外 科 医 ( 専 門 医 2 名 、レジデント3 名 )にアンケートを 行 い、
一 日 の 就 業 時 間 は 平 均 7 時 間 40 分 、 年 間 の 休 暇 は 平 均 6.5 週 間 であった。
また 男 性 にも 認 められる9ヶ 月 間 の 産 前 産 後 休 業 など、 子 育 ての 支 援
も 手 厚 い。 結 語 :フィンランドではレベルの 高 い 基 礎 教 育 、 効 率 的 医
学 教 育 が 専 門 医 教 育 にまで 生 きていると 思 われる。 一 方 フィンランド
と 比 較 して、 高 度 技 能 専 門 医 制 度 など 日 本 の 肝 胆 膵 外 科 教 育 システム
はよく 整 備 されている。 我 が 国 でも 女 性 医 師 の 割 合 は 増 えており、 女
性 にも 働 きやすい 環 境 を 整 えることで 肝 胆 膵 外 科 を 志 望 しやすくなる
のではないだろうか。
P105-5 新 規 開 発 した 手 術 用 マイクロ 波 凝 固 切 開 装 置
(MWCX)の 肝 胆 膵 外 科 領 域 への 応 用
1
滋 賀 医 科 大 学 外 科 、 2 滋 賀 医 科 大 学 総 合 外 科 学 講 座
○… 塩 見 尚 礼 1
, 仲 成 幸 1
, 赤 堀 浩 也 1
, 来 見 良 誠 2
, 谷 徹
1
【はじめに】 我 々は 第 三 のエネルギーデバイスであるマイクロ 波 を 用
いた 新 しい 手 術 器 具 (マイクロ 波 凝 固 切 開 装 置 、 以 下 MWCX)の 試 作 ,
開 発 を 行 ってきた。 肝 胆 膵 外 科 手 術 では 栄 養 血 管 の 切 離 、リンパ 節 廓
清 のみならず 肝 臓 や 膵 臓 など 実 質 臓 器 切 離 などの 手 術 手 技 が 必 要 とな
る。これらの 肝 胆 膵 外 科 手 術 手 技 に 対 するMWCXの 有 用 性 について
報 告 する。【 方 法 】スライディング 型 、ハサミ 型 の 開 腹 手 術 用 MWCX
を 用 いて 以 下 の 実 験 を 行 った。(1) 血 管 のシーリング 能 :ブタより26 本
の 動 静 脈 をMWCXで 切 離 し、 生 体 での 止 血 能 とバースト 圧 を 測 定 した。
(2)リンパ 管 のシーリング 能 :ブタを 用 い, 電 気 メス,ハーモニック
スカルペル,リガシュア,MWCXを 使 ってリンパ 漏 の 有 無 をPDE( 浜
松 ホトニクス 社 )によるICG 蛍 光 染 色 法 で 検 討 した。 鼠 径 部 リンパ 管
を 採 取 、シーリングし、そのバースト 圧 を 測 定 した。(3) 生 体 での 肝 臓 、
膵 臓 の 切 離 能 :ブタやビーグル 犬 を 全 身 麻 酔 下 に 開 腹 して 肝 部 分 切 除
術 、 脾 臓 合 併 切 除 を 伴 う 膵 体 尾 部 切 除 、 胆 嚢 摘 出 術 を 行 った。【 結 果 】
(1) 血 管 のシーリング 能 : 動 脈 のバースト 圧 は 平 均 957.8…mmHg、 静
脈 のバースト 圧 は 平 均 691.9…mmHgであった。(2)リンパ 管 のシーリン
グ 能 :…MWCXは 他 のエネルギーデバイス 同 様 電 気 メスに 比 べて 有 意
にリンパ 管 漏 が 少 なかった。シーリングしたリンパ 管 のバースト 圧 は
平 均 300…mmHgであった。(3) 生 体 での 肝 臓 、 膵 臓 の 切 離 能 : 他 のデバ
イスを 用 いることなく、 肝 切 除 、 膵 切 除 、 主 要 血 管 の 切 離 が 可 能 であっ
た。 術 後 1 週 間 目 に 再 開 腹 したが、 腹 腔 内 出 血 , 膵 炎 などの 所 見 を 認
めなかった。 膵 管 のシーリング 圧 は 平 均 320cmH2Oであった。【 考 察 】
我 々が 作 成 したハサミ 型 MWCXはブタ、ビーグル 犬 において 安 全 に
肝 胆 膵 外 科 手 術 を 行 うことが 可 能 であり、 次 世 代 の 手 術 機 器 として 期
待 される。
-536-

P105-6 肝 切 除 術 および 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 におけるハーモ
ニックFOCUSの 有 用 性 について
尾 道 市 立 市 民 病 院 外 科
○… 中 井 肇 , 村 田 年 弘
当 科 では2010 年 4 月 より、 肝 切 除 術 および 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 に 超 音
波 凝 固 切 開 装 置 であるハーモニックFOCUSを 使 用 している。 従 来 の
超 音 波 凝 固 切 開 装 置 に 比 して 剥 離 操 作 等 が 容 易 で、 形 状 的 ( 開 創 鉗 子
型 形 状 )に 使 用 しやすく、またCavitationも 少 ないといわれている。 肝
切 除 術 においては、 肝 授 動 時 の 間 膜 切 離 に 使 用 することにより、 止 血
効 果 だけでなく、リンパ 漏 も 予 防 できると 考 えられる。 肝 実 質 切 離 時
には、 細 い 血 管 処 理 はハーモニックFOCUSを 使 用 すれば 不 要 で、ま
た 胆 管 もシールドされるといわれており、Clamp…crushing…methodを
行 いながら、 結 紮 回 数 を 減 少 させることができる。 主 幹 肝 静 脈 に 沿 っ
た 肝 実 質 剥 離 、 血 管 処 理 にもハーモニックFOCUSを 使 用 でき、 有 用
である。 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 において、 膵 切 離 は、 主 膵 管 はメスで 切
離 するが、 他 部 位 はハーモニックFOCUSにて 行 っている。これによ
り 膵 離 断 面 からの 出 血 がほとんどなく、また 分 枝 膵 管 からの 膵 液 漏 に
対 する 予 防 効 果 もあると 考 えられる。リンパ 節 郭 清 時 にもハーモニッ
クFOCUS 使 用 することにより、リンパ 漏 の 減 少 効 果 が 期 待 され、 上
腸 間 膜 動 脈 周 囲 の 郭 清 時 に 特 に 有 用 であった。 以 上 の 点 を 踏 まえて、
ハーモニックFOCUSを 使 用 した 肝 切 除 術 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 手
術 手 技 をビデオにて 供 覧 するとともに、その 有 用 性 について 検 討 した。
P105-7 肝 胆 膵 領 域 悪 性 腫 瘍 術 後 の 静 脈 血 栓 塞 栓 症 予 防 に 対 す
る 低 分 子 ヘパリンの 安 全 性 に 関 する 検 討
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 大 阪 大 学 大 学 院 周 手 術 期 管
理 学
○… 岩 上 佳 史 1
, 川 本 弘 一 1
, 江 口 英 利 1
, 和 田 浩 志 1
,
小 林 省 吾 1
, 丸 橋 繁 1
, 種 村 匡 弘 1
, 梅 下 浩 司 2
, 森 正 樹 1
,
土 岐 祐 一 郎 1 1
, 永 野 浩 昭
【 背 景 】 腹 部 悪 性 腫 瘍 に 対 する 手 術 後 合 併 症 として、 静 脈 血 栓 塞 栓 症
(venous…thromboembolism;VTE)が 知 られている。VTEは、 深 部 静
脈 血 栓 症 (deep…vein…thrombosis;DVT)と 肺 動 脈 血 栓 塞 栓 症
(pulmonary…thromboembolism;PTE)を 合 わせた 概 念 で、 深 部 静 脈
の 血 栓 は、 肺 動 脈 血 栓 塞 栓 症 を 引 き 起 こし、 時 として 致 命 的 であるた
め、DVTおよびPTEを 総 合 的 に 予 防 することが 肝 要 とされており、
実 際 、「 肺 血 栓 塞 栓 症 および 深 部 静 脈 血 栓 症 の 診 断 、 治 療 、 予 防 に 関
するガイドライン(2009 年 改 訂 版 )」では、 周 術 期 のVTE 予 防 が 推 奨
されている。 特 に 肝 胆 膵 領 域 悪 性 腫 瘍 に 対 する 手 術 の 多 くは、 消 化 器
外 科 専 門 医 修 練 カリキュラムの 高 難 度 手 術 に 該 当 し、 手 術 侵 襲 が 大 き
く、 本 来 VTE 発 症 の 高 リスク 群 と 考 えられるが、VTE 予 防 に 対 する
抗 凝 固 薬 の 使 用 は、 同 時 に 術 後 出 血 のリスクを 増 大 させる 恐 れがあり、
現 在 まで 本 領 域 では 薬 剤 を 用 いたVTE 予 防 が 徹 底 されていないのが
現 状 である。 近 年 、 低 分 子 ヘパリンであるエノキサパリンのVTE 予
防 効 果 が 確 認 され、 整 形 外 科 領 域 等 ですでに 使 用 が 開 始 されている。
そこで 今 回 の 検 討 では、 肝 胆 膵 領 域 悪 性 腫 瘍 術 後 におけるエノキサパ
リン 投 与 の 安 全 性 について 解 析 することを 目 的 とした。【 方 法 】 当 科
において 肝 胆 膵 領 域 悪 性 腫 瘍 の 手 術 を 受 ける 患 者 のうち、40 歳 以 上 、
Child-Pugh 分 類 Aを 適 格 基 準 とした。ドレーンからの 出 血 が 疑 われる
症 例 、 術 前 ワーファリンを 内 服 していて、 周 術 期 にヘパリンに 置 換 し
た 症 例 等 は 除 外 した。エノキサパリンの 投 与 は 添 付 文 書 に 従 い、 術 後
2 日 目 から9 日 目 まで8 日 間 投 与 した。2011 年 4 月 から11 月 までの8か 月 間 、
投 与 例 は15 例 であった。 主 要 評 価 項 目 は 出 血 事 象 発 現 率 ( 術 後 30 日 目
までの 大 出 血 および 小 出 血 )とし、 副 次 評 価 項 目 をVTE 発 生 率 、 有 害
事 象 の 発 現 率 とした。【 結 果 】 術 後 7 日 目 の 止 血 検 査 では、PT%=83.1
±10.6、APTT=30.1±4.1と 正 常 範 囲 内 であった。いずれの 症 例 も 出
血 等 の 副 作 用 は 認 めなかった。いずれの 症 例 もVTEを 疑 わせる 所 見
は 認 めなかった。【 結 語 】 肝 胆 膵 領 域 悪 性 腫 瘍 術 後 でも、エノキサパ
リンは 安 全 に 投 与 できる 可 能 性 が 示 唆 された。 当 結 果 を 踏 まえて、 現
在 、 安 全 性 に 対 する 観 察 研 究 を 開 始 している。
P105-8 肝 胆 膵 手 術 周 術 期 における 中 心 静 脈 カテーテル 由 来 血
流 感 染 の 危 険 因 子
1
東 北 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 東 北 大 学 大 学 院 統 合 がん 治
療 外 科 学
○… 水 間 正 道 1
, 林 洋 毅 1
, 中 川 圭 2
, 岡 田 恭 穂 1
, 森 川 孝 則 1
,
大 塚 英 郎 1
, 乙 供 茂 1
, 坂 田 直 昭 1
, 深 瀬 耕 二 1
, 石 田 晶 玄 1
,
吉 田 寛 1
, 小 野 川 徹 1
, 元 井 冬 彦 1
, 内 藤 剛 1
, 力 山 敏 樹 1
,
片 寄 友 2
, 江 川 新 一 1 1
, 海 野 倫 明
( 背 景 ) 高 侵 襲 を 伴 うことが 多 い 肝 胆 膵 手 術 の 周 術 期 においては、 循 環
作 動 薬 を 代 表 とする 種 々の 薬 剤 や 高 カロリー 輸 液 の 投 与 、 末 梢 静 脈 確
保 困 難 な 症 例 の 血 管 確 保 などの 目 的 で 中 心 静 脈 カテーテル(CVC)の
留 置 される 頻 度 が 他 領 域 手 術 よりも 高 いと 考 えられる。しかし、CVC
は 挿 入 時 の 合 併 症 やカテーテル 由 来 血 流 感 染 (CRBSI)といった 問 題 が
あり、CRBSIの 発 生 は 他 合 併 症 の 誘 発 や 医 療 費 の 増 大 にも 影 響 する。
今 回 、 肝 胆 膵 手 術 周 術 期 における 中 心 静 脈 カテーテル 由 来 のCRBSIの
頻 度 と 危 険 因 子 について 検 討 したので 報 告 する。( 対 象 と 方 法 )2009 年 1
月 から2011 年 5 月 まで, 当 科 で 施 行 した 肝 胆 膵 手 術 症 例 478 例 のうち 術
前 及 び 麻 酔 導 入 時 にCVCを 挿 入 した369 例 を 対 象 とした。CRBSI 発 生
頻 度 は1000カテーテル 挿 入 日 数 当 たりのCRBSI 数 で 算 出 した。また、
CRBSIの 有 無 別 に 患 者 背 景 因 子 ( 年 齢 , 性 別 ,BMI、 糖 尿 病 )および 手
術 因 子 ( 膵 ・ 胆 道 再 建 , 出 血 量 , 手 術 時 間 、 術 中 輸 血 , 縫 合 不 全 , 胆
汁 漏 , 膵 液 漏 , 表 層 切 開 創 SSI, 深 部 切 開 創 SSI, 臓 器 / 体 腔 SSI,CVカテー
テル 留 置 期 間 )についてカイ2 乗 検 定 またはWilcoxon 検 定 にて 単 変 量
解 析 し、さらにロジスティック 回 帰 による 多 変 量 解 析 を 行 った。( 結 果 )
CRBSIは 肝 胆 膵 手 術 全 体 では12.5 件 /1000 日 の 頻 度 で 発 生 しており、
膵 胆 道 再 建 ありの 症 例 では13.6 件 /1000 日 、 膵 胆 道 再 建 なしの 症 例 で
は9.2 件 /1000 日 の 頻 度 であった。 単 変 量 解 析 では 両 群 間 において 膵 胆
道 再 建 (p=0.0063)、 出 血 量 (p=0.0479)、 手 術 時 間 (p=0.0149)、 膵 液 漏
(p=0.0270), 深 部 切 開 創 SSI(p=0.0110), 臓 器 / 体 腔 SSI(p=0.0191)…、CV
カテーテル 留 置 期 間 (p

P105-10 地 域 連 携 を 活 用 し 術 中 迅 速 診 断 を 可 能 にした 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術
1
新 潟 臨 港 病 院 外 科 、 2 新 潟 大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 消 化
器 ・ 一 般 外 科 、 3 新 潟 市 民 病 院 病 理
○… 渡 辺 隆 興 1
, 小 林 孝 1
, 畠 山 悟 1
, 皆 川 昌 広 2
, 高 野 可 赴 2
,
黒 崎 功 2 3
, 橋 立 英 樹
【はじめに】がん 対 策 基 本 法 が 制 定 されて 以 来 , 地 域 基 幹 病 院 のみな
らず 中 規 模 病 院 にも 高 い 水 準 の 癌 医 療 が 求 められている.また、 肝 胆
膵 疾 患 の 多 くはなお 手 術 的 切 除 を 基 本 治 療 としており, 手 術 の 安 全 性
のみならず 治 療 成 績 の 向 上 も 求 められている. 本 院 は 入 院 病 床 数 199
床 で 年 間 手 術 件 数 は 約 400 件 であり, 病 理 医 は 勤 務 していない.しか
し 肝 胆 膵 疾 患 手 術 では 術 中 迅 速 病 理 診 断 が 必 要 な 場 合 が 多 い.そこで
地 域 基 幹 病 院 との 連 携 により 術 中 病 理 診 断 を 可 能 にした. 本 報 告 では
本 院 における 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)への 取 り 組 み 方 および 成 績 を
示 し, 中 規 模 病 院 における 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 実 態 に 考 察 を 加 えた.
【 症 例 と 患 者 選 択 の 方 針 】2001 年 以 降 に 施 行 されたPDは28 例 であり,
男 性 12 例 ; 女 性 16 例 で 平 均 年 齢 は68 歳 であった. 疾 患 の 内 訳 は 膵 癌 13
例 , 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 5 例 , 下 部 胆 管 癌 10 例 であった. 患 者 選 択 : 重
大 な 他 臓 器 疾 患 や 高 度 進 行 癌 ( 膵 癌 におけるborderline…resectable 以 上
の 病 変 や 肝 膵 同 時 切 除 を 要 する 胆 道 癌 ) 以 外 の 疾 患 を 対 象 とした. 高
齢 者 は 除 外 していない.またリンパ 節 郭 清 はD2 以 上 を 行 い, 必 要 に
応 じて 門 脈 合 併 切 除 を 施 行 した.【 結 果 】 平 均 手 術 時 間 は425 分 , 術 中
出 血 量 は833グラムであった. 門 脈 合 併 切 除 は8 例 (30%)に 施 行 した.
切 除 断 端 の 術 中 迅 速 は8 例 に 施 行 した. 迅 速 病 理 診 断 は 採 取 から 診 断
の 連 絡 まで 約 40-50 分 を 要 したが, 手 術 の 進 行 に 大 きな 影 響 はなかった.
手 術 死 亡 や 在 院 死 はなかったが 右 肝 動 脈 仮 性 動 脈 瘤 による 出 血 を1 例
に 経 験 した. 同 症 例 は 高 次 機 能 病 院 との 連 携 により 塞 栓 術 にて 止 血 し
た.その 他 画 像 学 的 連 携 は8 例 で 連 携 してきた.27 例 における3 年 生 存
率 は73%(n=8),5 年 生 存 率 は31%(n=2), 生 存 期 間 中 央 値 は56ヶ 月 で
あった. 膵 癌 に 対 する 術 後 補 助 療 法 も 積 極 的 に 行 っている.【まとめ】
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 は 注 意 深 い 術 後 管 理 を 要 する 手 術 であるが, 症 例 を
選 択 と 地 域 連 携 の 活 用 により 妥 当 な 治 療 成 績 を 得 ることが 可 能 である.
P106-1 当 科 の 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 成 績
立 川 綜 合 病 院 外 科
○… 小 林 隆
【 目 的 】2009… 年 8… 月 より 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (SILC)を 導 入 し,
2011… 年 9 月 まで70 例 に 施 行 . 当 科 の 成 績 を 報 告 .【 適 応 】1 例 目 から19
例 目 までは 無 症 候 性 胆 石 症 , 胆 嚢 良 性 腫 瘍 、 軽 度 胆 嚢 炎 後 の 胆 石 症 を
適 応 .20… 例 目 から 重 症 急 性 胆 嚢 炎 以 外 の 胆 石 症 についても 適 応 .【 手
術 手 技 】 体 位 は 仰 臥 位 開 脚 位 . 術 者 が 患 者 の 左 側 , 助 手 兼 スコピスト
が 脚 間 に 位 置 . 皮 切 は 約 2.5cm…の 臍 部 縦 切 開 .1… 例 目 から 第 9… 例 目 は
multi-trocar 法 、10… 例 目 か ら はmulti-channel…port 法 (SILS…Port,…
Covidien 社 )… で 行 った。52 例 目 からはラッププロテクターミニ+EZ
アクセス( 八 光 メディカル)を 使 用 。【 症 例 と 結 果 】70… 例 の 内 訳 は 胆 石
症 66… 例 ( 症 候 性 61… 例 , 無 症 候 性 5… 例 ), 胆 嚢 ポリープ3… 例 ( 3 … 例 ともコ
レステロールポリープ). 無 石 胆 嚢 炎 1 例 。 男 性 :32… 例 , 女 性 38… 例 .
平 均 年 齢 64… 歳 . 手 術 時 間 中 央 値 123… 分 . 出 血 量 少 量 . 単 孔 式 で 完 遂
した 症 例 は59… 例 (84%),1…ポート 追 加 した 症 例 は6 例 ,2ポート 追 加 1 例 、
開 腹 移 行 は4 例 であった.ポート 追 加 の 理 由 は 炎 症 が 高 度 で 胆 嚢 剥 離
が 困 難 であるため、が6 例 , 鉗 子 が 届 かない 症 例 が1… 例 . 開 腹 移 行 の
理 由 としては 出 血 による 止 血 困 難 症 例 が1 例 、 胆 嚢 管 癌 の 合 併 が1 例 、
高 度 炎 症 による 剥 離 困 難 例 が1 例 、 十 二 指 腸 損 傷 が 疑 われた 症 例 が1 例 。
術 後 合 併 症 は1… 例 で 右 横 隔 膜 下 膿 瘍 を、1 例 で 創 部 皮 下 膿 瘍 を 認 めた
がいずれもドレナージで 軽 快 . 術 後 在 院 期 間 中 央 値 4… 日 .SILC 導 入
直 前 の 従 来 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 70 例 と 比 較 すると 手 術 時 間 は 延 長
(123…min…vs…70…min,…p

P106-4 低 コストで 導 入 可 能 な 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
佐 野 病 院 消 化 器 センター
○… 生 本 太 郎 , 吉 川 清
現 在 、 単 孔 式 による 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は 胆 嚢 摘 出 手 術 における 標 準
術 式 の 一 つとして 定 着 しつつあるが、 単 孔 式 専 用 のポートや 特 殊 な 鉗
子 を 要 するために 従 来 法 (4ポート)による 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 に 比 べ
高 コストである 点 がデメリットとして 指 摘 されている。 我 々はこの 問
題 を、 従 来 法 に 用 いる 器 材 をそのまま 使 用 することにより 解 決 してい
る。 具 体 的 には12mmと5mmのトロッカーを1 本 ずつ 使 用 し、 残 る2 本
の 鉗 子 を 直 接 腹 壁 に 穿 刺 している。 鉗 子 およびエネルギーデバイスは
すべて 従 来 法 と 同 じものを 使 用 している。 単 孔 式 専 用 の 特 殊 な 機 材 を
使 用 しないため 新 たに 器 材 を 購 入 する 必 要 がなく、 新 たな 器 具 の 使 用
法 に 習 熟 する 手 間 も 発 生 しない。さらに 文 字 どおりの”Reduced…
port…surgery”となるため、 使 用 するトロッカーの 本 数 が 従 来 法 より
少 なくなる。その 結 果 として 器 材 コストは 専 用 品 を 使 用 した 場 合 はも
ちろんのこと、4ポートの 従 来 法 よりもさらに 低 く 抑 えられるため、
単 孔 式 手 術 を 積 極 的 に 導 入 しようというインセンティブにもなる。ま
た 単 孔 式 手 術 では 鉗 子 やスコープの 干 渉 による 可 動 制 限 が 問 題 となる
が、 胆 嚢 摘 出 に 関 する 限 り 可 動 制 限 による 困 難 さは 感 じていない。 抄
録 提 出 時 点 でこの 方 法 による133 例 の 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 経
験 しており、 有 用 な 方 法 と 思 われるので 報 告 する。
P106-5 従 来 法 からのスムースな 導 入 を 目 指 した、SILSポート
®を 用 いた 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
米 沢 市 立 病 院 外 科
○… 菅 野 博 隆 , 北 村 正 敏 , 菊 地 智 宏
単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (TANKO-LC)は 低 侵 襲 性 や 美 容 上 の 利 点
より 注 目 され、 器 具 や 手 技 の 進 歩 とともに 導 入 が 進 んでいる。
TANKO-LCには 様 々な 方 法 があるが、SILSポート®(コヴィディエン
社 )は、ポートセッティングの 容 易 さや 気 腹 漏 れが 少 ないなど 導 入 し
やすい 利 点 がある 一 方 、トロカール 孔 同 士 の 距 離 が 短 く、 鉗 子 等 の 干
渉 が 手 技 上 問 題 とされている。 当 院 では 従 来 法 からのスムースな 導 入
を 目 指 したSILSポート®を 用 いたTANKO-LCを 施 行 しているので、
ビデオで 供 覧 する。 臍 部 に 縦 に 約 2.5cmの 皮 切 を 加 え 開 腹 し、SILSポー
ト®を 挿 入 するが、3 個 のトロカール 孔 が11 時 (A 孔 )、3 時 (B 孔 )、7 時
(C 孔 )となるようにポートの 向 きを 調 整 し、C 孔 より5mmフレキシブ
ルスコープを 挿 入 する。 右 肋 骨 弓 直 上 の 肋 間 よりMini…loop…retractor
を 刺 入 、 胆 嚢 底 部 を 把 持 し 腹 側 へ 牽 引 する。A 孔 より 屈 曲 把 持 鉗 子 、
B 孔 より 電 気 メス 等 を 挿 入 し、 前 者 を 左 手 、 後 者 を 右 手 に 持 ち、 胆 嚢
頚 部 把 持 鉗 子 を 術 者 左 方 向 に 引 くことで 胆 嚢 頚 部 が 患 者 左 側 に 展 開 さ
れ、 右 側 よりCarot 三 角 、 胆 嚢 管 右 側 を 十 分 剥 離 する。 次 にA 孔 より
電 気 メス、B 孔 より 把 持 鉗 子 に 入 れ 替 え 前 者 を 右 手 で、 後 者 を 左 手 で
持 ち 右 腕 を 左 腕 の 上 から 交 差 させ、 把 持 鉗 子 を 術 者 右 方 向 に 引 き 胆 嚢
頚 部 を 患 者 右 側 に 展 開 し、 左 側 よりCarot 三 角 、 胆 嚢 管 左 側 を 剥 離 する。
Critical…viewを 十 分 露 出 した 後 、A 孔 より 右 手 でクリップを 挿 入 し 胆
嚢 管 と 胆 嚢 動 脈 をクリッピング 後 切 離 する。その 後 はA 孔 より 右 手 に
持 った 超 音 波 切 開 装 置 にて 同 一 視 野 で 胆 嚢 底 部 まで 肝 床 より 胆 嚢 を 剥
離 しポート 創 より 胆 嚢 を 摘 出 する。ドレーンは 挿 入 せず、ポート 創 を
縫 合 閉 鎖 し 手 術 を 終 了 する。 上 記 の 方 法 を2011 年 6 月 より28 例 に 施 行
したが、 手 術 時 間 や 在 院 期 間 は 従 来 法 と 差 が 無 く 偶 発 症 を 認 めず 安 全
に 施 行 できた。 本 法 は 両 腕 をクロスさせることでトラクションをかけ
る 把 持 鉗 子 を 絶 えず 左 手 で、 電 気 メスやクリップ、 超 音 波 切 開 装 置 を
右 手 で 操 作 できるため、 従 来 法 の 操 作 と 違 和 感 が 少 なく、トロカール
孔 の 位 置 と 左 右 の 手 の 牽 引 方 向 により 鉗 子 等 が 干 渉 しづらくなり、 臍
部 ポートよりの 操 作 に 慣 れてしまえば 従 来 法 からスムースに 移 行 でき
る 有 用 な 方 法 と 思 われた。
P106-6 Retroandnormogrademethodによる 低 コストで
安 全 な 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
三 菱 京 都 病 院 消 化 器 外 科
○… 瀬 尾 智 , 有 光 竜 樹 , 濱 口 雄 平 , 尾 池 文 隆 , 岡 田 憲 幸
【はじめに】 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は、 整 容 性 の 優 越 性 から 患 者
満 足 度 を 充 足 し 急 速 な 広 がりをみせているが、 鉗 子 操 作 が 特 殊 で 難 易
度 が 高 いだけでなく 専 用 の 器 具 を 必 要 としコスト 的 にも 不 利 な 面 があ
る。 今 回 われわれは、Retro…and…normograde…methodを 用 いて 低 コス
トで 安 全 な 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 定 型 化 が 可 能 となったため 報
告 する。【 適 応 】 急 性 胆 嚢 炎 を 合 併 していない 胆 石 症 および 胆 のうポ
リープ 症 例 を 適 応 としている。【 手 術 手 技 】 臍 部 に2.5cmの 縦 切 開 を 加
え、12mmポート1 本 、5mmポート2 本 を 刺 入 したEZアクセスを 装 着
する。カメラは 軟 性 鏡 を 用 い、 鉗 子 類 は 従 来 使 用 していたものを 使 用
している。 手 術 の 基 本 操 作 は3ポート 法 と 全 く 同 じであるが、まず 胆
嚢 を 拳 上 し 胆 嚢 壁 に 沿 って 剥 離 操 作 を 続 けcritical…viewを 露 出 する。
胆 嚢 動 脈 を 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 で 切 離 し、 胆 嚢 管 は5mmクリップで
閉 鎖 後 切 離 している。この 時 点 でcalot 三 角 前 面 にガーゼを 置 き
Retrograde…methodは 終 了 す る。 続 い て い わ ゆ るdome…down…
techniqueを 用 いてnormogradeに 胆 嚢 床 からの 剥 離 を 行 う。 術 者 の 左
手 で 胆 嚢 漿 膜 の 切 離 縁 を 拳 上 すると、 胆 嚢 自 体 の 重 さによって 切 離 ラ
インに 適 切 なカウンタートラクションを 得 ることが 出 来 る。 剥 離 操 作
をcalot 三 角 前 面 に 置 いたガーゼに 向 かって 行 う 事 で 安 全 に 摘 出 が 完
了 する。この 術 式 を 導 入 するために 新 規 購 入 した 器 材 はEZアクセス
のみである。【 結 果 】2011 年 1 月 から2011 年 10 月 の10か 月 間 に 単 孔 式 腹
腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を18 例 施 行 した。 疾 患 の 内 訳 は 胆 石 症 16 例 、 胆 嚢 ポ
リープ2 例 であった。 全 例 でポートやミニループリトラクターの 追 加 、
開 腹 術 移 行 を 認 めなかった。 全 例 術 後 合 併 症 は 認 めなかった。 平 均 手
術 時 間 は93 分 (43-153 分 )、 出 血 量 は 全 例 少 量 、 平 均 術 後 在 院 日 数 は3.5
日 であった。【 結 語 】Retro…and…normograde…methodを 用 いることに
より 低 コストで 安 全 な 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 が 施 行 可 能 であると
考 えられた。
P106-7 最 新 の 単 孔 式 腹 腔 鏡 デバイス SPIDERSURGICAL
SYSTEM
1
東 邦 大 学 大 森 病 院 消 化 器 センター 外 科 、 2 University of
California, San Diego
1,2
○… 片 桐 敏 雄 , 道 躰 隆 行 2
, 合 川 公 康 2
, 金 子 弘 真 1
,
サンティアゴ ホーガン 2
単 孔 式 腹 腔 鏡 手 術 は 整 容 性 に 優 れた 点 から 低 侵 襲 外 科 の 各 領 域 におい
て 急 速 にその 適 応 を 拡 大 し, 手 術 例 も 増 加 してきている.しかしなが
ら, 鉗 子 の 相 互 干 渉 やTrianglationの 確 保 , 術 野 展 開 などの 解 決 すべ
き 問 題 を 多 数 残 しており, 依 然 として 手 術 の 技 術 的 難 易 度 が 高 い 点 が
挙 げられる.SPIDER…Surgical…System( 以 下 SPIDER)は 現 在 米 国 に
て 臨 床 で 用 いられている 最 新 の 単 孔 式 手 術 デバイスであり, 現 状 での
単 孔 式 腹 腔 鏡 手 術 の 問 題 点 を 解 決 している 数 少 ない 機 器 と 言 える. 米
国 University…of…California,…San…Diego( 以 下 UCSD)でSPIDERを 用 い
単 孔 式 胆 嚢 摘 出 術 を 経 験 した.この 動 物 実 験 および 臨 床 経 験 から
SPIDERにおける 使 用 時 の 注 意 点 を 示 し,さらに 今 後 の 単 孔 式 腹 腔 鏡
手 術 の 方 向 性 を 考 察 した.SPIDERは 左 右 2 本 の 可 変 式 アームが 筒 状
のシースに 格 納 されており,シースを 腹 腔 内 に 挿 入 した 後 , 左 右 のアー
ムを 展 開 する.プラットフォームからアームへ 鉗 子 を 挿 入 することが
可 能 で,アームの 先 端 から 様 々な 鉗 子 類 が 使 用 できる. 胆 嚢 摘 出 術 で
は,いわゆるPure 単 孔 にて 胆 嚢 摘 出 術 が 可 能 である. 本 体 のプラッ
トフォームには5mm 硬 性 鏡 を 挿 入 するための 孔 と5mmの 鉗 子 を 挿 入
するための 孔 を 併 せ 持 つ.…5mm 鉗 子 孔 からの 把 持 鉗 子 を 用 いて 胆 嚢
底 部 を 把 持 し 頭 側 へ 挙 上 し 胆 嚢 頸 部 を 展 開 する. 左 右 のアームにて
Trianglationを 確 保 しながら 胆 嚢 の 剥 離 や 切 離 操 作 を 行 い, 胆 嚢 を 摘
出 する. 現 在 までの 臨 床 例 では, 術 中 , 術 後 に 重 大 な 合 併 症 は 認 めな
かった.SPIDERは 左 右 のアームが 自 在 に 動 くことで 鉗 子 の 相 互 干 渉
がなくTrianglationも 良 好 に 保 持 できる 有 用 な 手 術 デバイスであり,
単 孔 式 腹 腔 鏡 手 術 の 欠 点 を 克 服 した 次 世 代 の 単 孔 式 腹 腔 鏡 手 術 を 担 う
可 能 性 のある 手 術 デバイスであると 考 えられた.
-539-

P106-8 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 単 孔 Lap-C)の 教 育 におけ
る 当 院 の 工 夫
亀 田 総 合 病 院 外 科
○… 高 賢 樹 , 山 田 成 寿 , 太 田 智 之 , 林 賢 , 草 薙 洋 ,
加 納 宣 康
【はじめに】 現 在 、 整 容 性 を 利 点 として 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 単
孔 Lap-C)が 広 まりつつあるが、その 手 技 は 難 易 度 の 高 いことが 問 題
となっている。しかし 当 院 では 術 者 としての 条 件 設 定 、 症 例 の 選 択 、
手 技 の 固 定 化 により 積 極 的 に 若 手 を 術 者 とする 方 針 とした。これらの
工 夫 と 結 果 を 報 告 する。【 工 夫 】 当 院 では 単 孔 Lap-Cの 術 者 となるた
めに 従 来 法 のLap-C 術 者 として 完 遂 30 例 以 上 および 動 物 ( 豚 )での 単 孔
Lap-Cの 経 験 を 必 須 としている。 実 際 の 手 術 では 炎 症 が 軽 度 以 下 の 症
例 を 対 象 とし、 手 技 の 工 夫 は 場 面 によってトロカーのローテーション
や 鉗 子 の 位 置 を 決 め、 誰 でも 同 じ 手 術 ができるようにしている。【 対
象 ・ 方 法 】 当 科 で 単 孔 Lap-Cの 術 者 である 医 師 3 名 が2009.11 月 以 後 に
施 行 したLap-C…62 例 ( 単 孔 34、 従 来 法 28)を 対 象 とした。それぞれの 経
歴 はA(16 年 目 Lap-C 経 験 150 例 以 上 、 内 視 鏡 外 科 学 会 技 術 認 定 医 )、
B(11 年 目 Lap-C 経 験 100 例 程 度 )、C(8 年 目 Lap-C 経 験 80 例 程 度 )で
ある。Aが 教 育 者 としてB,Cを 順 に 指 導 し、 各 々10 例 以 上 は 経 験 させ
る 予 定 としている。 以 上 の 条 件 で 各 術 者 における 単 孔 と 従 来 法 を 比 較
した。 比 較 項 目 は 年 齢 、BMI、 手 術 時 間 、ポート 挿 入 までの 時 間 、 出
血 量 、 術 後 入 院 期 間 、 合 併 症 の 有 無 とした。【 結 果 】Aではすべての
項 目 で 有 意 差 を 認 めず。Bでは 単 孔 で 出 血 量 が 少 なかった。Cでは 単
孔 で 入 院 期 間 が 短 かった。 単 孔 で 臍 創 感 染 を1 例 認 めた。【 考 察 】 炎 症
が 軽 度 以 下 でも 難 易 度 が 高 そうな 症 例 は 従 来 法 を 選 択 する 傾 向 があり、
有 意 差 の 原 因 の 一 つと 考 えられた。 症 例 の 選 択 に 偏 りがあるにせよ、
単 孔 Lap-Cは 従 来 法 にくらべ 劣 っていないことが 示 された。 症 例 の 選
択 、 適 切 な 教 育 によって 若 手 医 師 でも 単 孔 Lap-Cを 安 全 に 施 行 できる
と 考 えられた。 当 院 では 今 後 、BもAと 同 様 に 後 輩 を 指 導 する 予 定 で
あり、 最 終 的 に 条 件 を 満 たす 若 手 外 科 医 すべてに 単 孔 Lap-Cを 執 刀 し
てもらう 予 定 である。
P106-9 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 後 の 急 性 炎 症 反 応 についての
検 討
国 家 公 務 員 共 済 組 合 連 合 会 虎 の 門 病 院 消 化 器 外 科
○… 福 井 雄 大 , 佐 々 木 一 成 , 松 田 正 道 , 橋 本 雅 司 ,
渡 邊 五 朗
【 目 的 】 腹 空 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (LC)は, 術 後 入 院 期 間 の 短 縮 や 術 後 疼
痛 の 緩 和 , 開 腹 胆 嚢 摘 出 術 (OC)に 対 する 死 亡 率 の 低 さから,その 発
表 から 数 年 も 経 たないうちに 胆 嚢 摘 出 術 のgold…standardとなった.
LCのそれらの 利 点 は, 皮 切 と 腹 壁 破 壊 の 減 少 に 起 因 する 術 後 炎 症 反
応 の 軽 減 によるものであると 考 えられている. 近 年 , 腹 腔 内 アクセス
ポート 創 の 数 や 大 きさを 減 らす 単 孔 式 腹 空 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (SILC)が
開 発 され, 従 来 のLCに 対 して 術 後 の 整 容 性 に 優 れているため 急 速 に
普 及 している. 現 時 点 で,OCとLCにおける 術 後 炎 症 反 応 の 比 較 はあ
るが,SILCがLCに 比 べて 術 後 炎 症 反 応 を 減 少 させるか 否 かは 明 らか
でない. 今 回 ,SILCがLCに 比 べて 術 後 炎 症 反 応 を 減 少 させるか 否 か
を 明 らかにするために,SILCとLCにおける 術 後 の 体 温 ,CRP, 白 血
球 について 比 較 した.【 方 法 】 当 院 で2007 年 4 月 から2011 年 5 月 までに
同 一 術 者 が 行 なった83 例 のSILC 群 と145 例 のLC 群 について 後 ろ 向 き
に 解 析 した(2009 年 7 月 以 降 は 全 例 SILCにて 施 行 ).…SILCがLCに 比 べ
て 術 後 炎 症 反 応 を 減 少 させるのか 否 かを 正 しく 評 価 するために, 急 性
胆 嚢 炎 や 急 性 胆 管 炎 症 例 , 術 前 CRP 陽 性 例 , 過 去 に 上 腹 部 の 手 術 既 往
のある 症 例 , 術 式 を 移 行 した 症 例 , 術 後 合 併 症 例 は 分 析 から 除 外 して
いる. 周 術 期 管 理 はSILCとLCともに 同 様 に 行 なった. 血 液 検 体 は 術 前 ,
手 術 2 時 間 後 ,24 時 間 後 ,48 時 間 後 に 採 取 した.【 結 果 】 年 齢 、 性 別 、
適 応 疾 患 と 術 前 の 体 温 ,CRP, 白 血 球 についてはいずれも 両 群 間 に 差
を 認 めなかった. 手 術 当 日 の 体 温 , 手 術 24 時 間 後 と48 時 間 後 のCRP,
手 術 当 日 の 白 血 球 に 関 して 有 意 にSILC 群 で 低 かった.【 結 語 】SILCは
従 来 のLCに 比 べて 整 容 性 だけでなく 侵 襲 性 の 面 でも 優 れているとい
える.
P106-10 有 石 胆 嚢 合 併 総 胆 管 結 石 症 に 対 する 経 乳 頭 的 採 石 術
後 の「 単 孔 式 」 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 位 置 付 け
帝 京 大 学 ちば 総 合 医 療 センター 外 科
○… 今 井 健 一 郎 , 幸 田 圭 史 , 山 崎 将 人 , 鈴 木 正 人 , 手 塚 徹 ,
小 杉 千 弘 , 村 田 聡 一 郎 , 平 野 敦 史 , 岡 野 美 々, 板 垣 亮 平 ,
白 神 梨 沙 , 安 田 秀 喜
【 目 的 】ガイドラインでは 経 乳 頭 的 採 石 術 + 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 が 推
奨 度 Bとなっている 有 石 胆 嚢 合 併 総 胆 管 結 石 症 治 療 における 単 孔 式 腹
腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 位 置 づけを 検 討 する。【 方 法 】2009 年 1 月 から2011
年 12 月 までに 当 院 外 科 で 有 石 胆 嚢 合 併 総 胆 管 結 石 症 に 対 して 経 乳 頭 的
総 胆 管 結 石 採 石 術 + 従 来 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 従 来 群 )を 行 った 症 例
は13 例 で、 経 乳 頭 的 総 胆 管 結 石 採 石 術 + 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 単
孔 群 )を 行 った 症 例 は11 例 であった。 従 来 群 、 単 孔 群 で、 鏡 視 下 手 術
完 遂 率 、 術 中 出 血 量 、 手 術 時 間 、 術 後 合 併 症 、 術 後 在 院 日 数 、 経 乳 頭
的 総 胆 管 結 石 採 石 術 を 含 めた 総 入 院 日 数 を 比 較 した( 中 央 値 )。【 結 果 】
鏡 視 下 手 術 完 遂 率 は、 従 来 群 、 単 孔 群 でともに100%であった。 従 来
群 1 例 で 術 中 総 肝 管 損 傷 が 発 生 し 鏡 視 下 で 修 復 した。 単 孔 群 2 例 でポー
ト 追 加 を 必 要 とした。 出 血 量 は 両 群 ともに10ml 以 下 であった。 手 術
時 間 は 従 来 群 98 分 、 単 孔 群 118 分 であった。 術 後 合 併 症 は 両 群 でみら
れなかった。 術 後 在 院 日 数 は 従 来 群 、 単 孔 群 ともに3 日 であった。 経
乳 頭 的 総 胆 管 結 石 採 石 術 を 含 めた 総 入 院 日 数 は 従 来 群 15 日 、 単 孔 群 14
日 であった。【 結 論 】 有 石 胆 嚢 合 併 総 胆 管 結 石 症 における 経 乳 頭 的 総
胆 管 結 石 採 石 術 後 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 においては、 胆 嚢 自 体 の 炎 症
は 軽 度 である 場 合 が 多 く、 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 良 い 適 応 であ
ると 思 われた。
P106-11 急 性 胆 嚢 炎 に 対 するPTGBD、PTGBA 後 の 単 孔 式 腹
腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験
獨 協 医 科 大 学 越 谷 病 院 第 1 外 科
○… 多 賀 谷 信 美 , 大 矢 雅 敏
「 目 的 」 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は 早 期 手 術 が 推 奨 さ
れているが、 待 機 手 術 を 余 儀 なくされる 場 合 がある。 待 機 により 慢 性
萎 縮 性 胆 嚢 炎 の 状 態 になり、 腹 腔 鏡 下 のアプローチは 困 難 な 場 合 が 多
い。 今 回 、 我 々は 急 性 胆 嚢 炎 に 対 し、PTGBD、PTGBA 施 行 後 に 単
孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した 症 例 を 経 験 したので 手 術 手 技 上 の
問 題 点 やコツについて 報 告 する。「 方 法 」2つの 方 法 にてアプローチし
た。1)… 臍 部 に 約 2cmの 縦 切 開 を 置 き、 手 袋 法 にて5mmのポートを3 本
挿 入 し、さらに 右 上 腹 部 に3mmのポートを 刺 入 し、3mmのポートよ
り 挿 入 した 細 径 内 視 鏡 観 察 下 に 胆 嚢 摘 出 を 行 う、2)… 臍 部 に 約 2…cmの
縦 切 開 を 手 袋 にて 被 覆 し、Endo-Grabにて 胆 嚢 を 挙 上 した 上 で、 臍 部
創 のみから3 本 の5mmポート 挿 入 し、5mm 腹 腔 鏡 観 察 下 に 胆 嚢 摘 出 を
行 った。「 結 果 」PTGBDの 影 響 と 思 われる 腹 腔 内 の 癒 着 や 胆 嚢 の 慢 性
炎 症 性 変 化 により 手 術 操 作 に 難 渋 した。 胆 嚢 の 把 持 が 極 めて 困 難 、
PTGBDの 瘻 孔 の 閉 鎖 、 総 肝 管 への 炎 症 性 変 化 の 波 及 、 右 肝 動 脈 が 胆
嚢 頸 部 に 近 接 など 諸 条 件 を 克 服 し、 肝 床 部 に 一 部 胆 嚢 を 残 す 形 の 胆 嚢
摘 出 術 を 行 った。 術 後 経 過 は 良 好 であった。PTGBA 症 例 は 胃 癌 に 対
する 腹 腔 鏡 下 術 後 であり、 癒 着 が 存 在 したが、Endo-Grabの 使 用 にて
胆 嚢 頸 部 やCalot 三 角 の 処 理 が 安 全 に 施 行 可 能 となった。「 結 語 」 本 例
のごとき 症 例 に 対 しても、 結 果 的 には 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 手 術 は 可 能 で
あったが、 偶 発 症 や 合 併 症 を 避 ける 観 点 より、 議 論 の 分 かれる 症 例 と
考 えられる。 新 たなデバイスの 登 場 により、 適 応 症 例 は 増 えると 思 わ
れる。
-540-

P107-1 脳 室 - 腹 腔 シャント 留 置 患 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘
出 術 の 経 験
産 業 医 科 大 学 第 一 外 科
○… 荒 瀬 光 一 , 山 内 潤 身 , 上 原 智 仁 , 田 村 利 尚 , 井 上 譲 ,
金 光 秀 一 , 皆 川 紀 剛 , 鳥 越 貴 行 , 柴 尾 和 徳 , 日 暮 愛 一 郎 ,
山 口 幸 二
脳 室 - 腹 腔 シャント( 以 下 V-Pシャント) 留 置 中 の 患 者 に 腹 腔 鏡 下 手 術 を
施 行 する 場 合 、 腹 腔 内 圧 上 昇 によるシャントチューブ 逆 流 、チューブ
感 染 などの 可 能 性 を 懸 念 せざるを 得 ない。 今 回 我 々はV-Pシャント 留
置 中 の 患 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的
考 察 を 加 えて 報 告 する。【 症 例 1】16 歳 、 女 性 。0 歳 時 に 脊 髄 髄 膜 瘤 ・
水 頭 症 に 対 しV-Pシャント 造 設 術 を 施 行 され、 当 院 脳 神 経 外 科 通 院 中
だった。10 歳 時 から 胆 嚢 結 石 症 を 指 摘 され 経 過 観 察 されていたが、 右
季 肋 部 痛 出 現 し、 精 査 後 手 術 目 的 に 当 科 紹 介 入 院 。 腹 部 エコー・
CT・MRCPで 胆 嚢 結 石 症 と 診 断 され 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施
行 した。 手 術 開 始 前 に、イメージ 下 にシャントチューブの 走 行 を 確 認
し、 前 胸 部 でチューブを 露 出 してクランプした 後 に 気 腹 した。シャン
トチューブが 腹 腔 内 左 側 寄 りに 留 置 されているのを 確 認 し、チューブ
損 傷 のないよう 手 術 を 進 めた。 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 終 了 後 気 腹 を 解 除 し
た 後 にシャントチューブのクランプを 解 除 し、シャントチューブ 先 端
からの 髄 液 の 排 出 を 確 認 した。 術 後 経 過 は 良 好 でチューブトラブルや
脳 疾 患 の 増 悪 は 認 めなかった。【 症 例 2】59 歳 、 男 性 。59 歳 時 にくも 膜
下 出 血 による 正 常 圧 水 頭 症 に 対 し 逆 流 防 止 弁 付 きのV-Pシャント 造 設
術 を 施 行 され、 当 院 脳 神 経 外 科 通 院 中 だった。 総 胆 管 結 石 症 ・ 胆 嚢 結
石 症 に 対 し 当 院 内 科 で 内 視 鏡 的 治 療 後 、 手 術 目 的 に 当 科 紹 介 入 院 され、
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 気 腹 後 シャントチューブが 腹 腔 内 左
側 寄 りに 留 置 されているのを 確 認 し、チューブ 損 傷 のないよう 手 術 を
終 了 した。 術 後 経 過 は 良 好 でチューブトラブルや 脳 疾 患 の 増 悪 は 認 め
なかった。シャントバルブの 特 性 を 把 握 し、 適 切 な 感 染 対 策 をとれば、
V-Pシャント 留 置 患 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は 安 全 に 施 行 可 能
と 考 えられた。
P107-2 DIC-CTにて 胆 嚢 管 の 合 流 異 常 を 同 定 できたLap-Cの
2 例 ~ 開 腹 移 行 症 例 と 完 遂 症 例
1
仙 台 徳 洲 会 病 院 外 科 、 2 東 北 大 学 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 神 賀 貴 大 1 2
, 海 野 倫 明
【はじめに】 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 において 術 前 に 胆 嚢 管 を 同 定 するこ
とは 非 常 に 重 要 であり、 特 に 胆 嚢 管 の 走 行 に 変 異 がある 症 例 では 胆 管
損 傷 や 開 腹 移 行 を 回 避 するために 必 須 である。 胆 嚢 管 を 同 定 する 方 法
にはMRCP、ERCP、DIC-CTなどあるが、DIC-CTが 低 侵 襲 で 最 も 感
度 がいいと 報 告 されている。 今 回 、 胆 嚢 管 の 走 行 異 常 を 術 前 にDIC-
CTで 指 摘 できた 症 例 を2 例 経 験 した。【 症 例 】< 症 例 1>62 歳 男 性 、 腹
部 超 音 波 検 査 にて 胆 嚢 内 に 胆 泥 を 認 め、 時 々 右 上 腹 部 痛 があったため
手 術 適 応 となった。DIC-CTでは 後 区 域 枝 が 左 肝 管 に 合 流 し、 胆 嚢 管
は 前 区 域 枝 と 左 肝 管 の 合 流 部 に 頭 側 から 合 流 する 形 態 であった。 胆 嚢
に 圧 迫 されて 左 肝 管 が 狭 くなっており、その 末 梢 胆 管 が 拡 張 していた。
慢 性 胆 嚢 炎 のある 症 例 で 剥 離 操 作 が 非 常 に 困 難 であり、 超 音 波 凝 固 切
開 装 置 にて 左 肝 管 を 完 全 切 離 した。 術 中 胆 道 造 影 にて 左 肝 管 の 損 傷 が
明 らかとなり、 開 腹 術 へ 移 行 した。 胆 嚢 管 根 部 の 損 傷 部 位 を 修 復 し、
左 肝 管 と 空 腸 を 吻 合 した。< 症 例 2>62 歳 女 性 、 時 々 胆 石 発 作 がある
ということで 手 術 適 応 となった。MRCPでは 胆 嚢 管 は 描 出 されたが、
胆 嚢 管 は 同 定 できなかった。DIC-CTでは 胆 嚢 管 が 右 肝 管 に 合 流 する
走 行 異 常 を 同 定 できた。 腹 腔 鏡 下 で 右 肝 管 を 狭 窄 ・ 損 傷 せずに 胆 嚢 管
を 切 離 することができた。【 考 察 】 症 例 1は 胆 嚢 管 の 合 流 形 態 をDIC-
CTにて 把 握 できたが、 慢 性 胆 嚢 炎 による 困 難 な 剥 離 操 作 に 加 えて 胆
嚢 による 圧 排 による 癒 着 のために 左 肝 管 の 損 傷 が 生 じた。 腹 腔 鏡 下 で
胆 嚢 摘 出 術 を 完 遂 することが 非 常 に 困 難 な 症 例 であり、DIC-CTの 所
見 から 判 断 してはじめから 開 腹 術 を 行 うべきであった。 症 例 2は
MRCPのみで 手 術 を 行 った 場 合 、 胆 嚢 管 の 同 定 は 困 難 であったと 考 え
られ、DIC-CTが 非 常 に 有 用 な 症 例 であった。
P107-3 胃 瘻 造 設 患 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科
学 講 座
○… 伊 藤 隆 介 1
, 柴 浩 明 1
, 古 川 賢 英 1
, 北 村 博 顕 1
, 鈴 木 文 武 1
,
後 町 武 志 1
, 二 川 康 郎 1
, 脇 山 茂 樹 1
, 石 田 祐 一 1
,
三 澤 健 之 1 2
, 矢 永 勝 彦
症 例 は82 歳 女 性 。 脳 梗 塞 後 遺 症 に 対 する 長 期 療 養 目 的 で 前 医 入 院 し、
2 年 前 に 胃 瘻 を 造 設 し 経 管 栄 養 を 行 っていた。 発 語 は 不 可 だが 意 思 の
疎 通 は 可 能 。2011 年 4 月 に 胆 石 発 作 あるも 保 存 的 に 改 善 し 経 過 観 察 し
ていた。5 月 に 胆 石 性 膵 炎 を 発 症 したため 当 院 に 緊 急 転 院 。ERBDを
施 行 し、 膵 炎 改 善 後 に 前 医 に 転 院 した。 胆 嚢 内 には 小 結 石 を 多 数 認 め
たが、 悪 性 所 見 はなく、 総 胆 管 結 石 を 複 数 認 めた。 左 上 腹 部 に 胃 瘻 が
造 設 されていたが、その 他 に 開 腹 歴 はなく 内 服 薬 もなかった。2か 月 後 、
待 期 的 に 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 と 内 視 鏡 下 総 胆 管 結 石 採 石 術 目 的 で 再 び
当 院 に 転 院 となった。 全 身 麻 酔 導 入 後 に、 気 腹 時 の 胃 瘻 の 脱 落 に 備 え
て、 胃 瘻 をバルーン 尿 道 カテーテルに 入 れ 替 えた。 手 術 は4ポートで
施 行 。 気 腹 圧 は 最 大 8mmHgとした。 気 腹 すると 胃 壁 は 胃 瘻 挿 入 部 周
囲 のみで 癒 着 しており 腹 壁 に 拳 上 されたが 瘻 孔 の 損 傷 はなく、 視 野 は
通 常 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 と 同 等 に 良 好 であった。 術 中 操 作 において
も 同 様 に 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 し 得 た。 術 後 経 過 は 良 好 であり、 経 腸 栄 養
を 開 始 。 術 後 第 3 病 日 にERCPを 行 い、EST 中 切 開 施 行 後 に 総 胆 管 結
石 採 石 術 を 施 行 した。 病 理 結 果 でも 悪 性 所 見 はなく、 第 7 病 日 に 抜 鈎
し 前 医 転 院 となった。 高 齢 化 やその 他 の 疾 患 による 経 口 摂 取 不 能 患 者
に 対 する 胃 瘻 造 設 の 増 加 に 伴 い、 今 後 このような 症 例 も 散 見 されるよ
うになると 考 えられる。 気 腹 に 伴 う 瘻 孔 部 の 損 傷 などのリスクが 想 定
されるが、 本 症 例 では 問 題 なく 手 術 を 終 了 することができた。 胃 瘻 造
設 を 伴 う 長 期 療 養 患 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 経 験 したので、
若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P107-4 治 療 に 難 渋 した 胆 石 症 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 後 、
胆 汁 瘻 の1 例
社 会 保 険 横 浜 中 央 病 院 外 科
○… 加 納 久 雄 , 吹 野 信 忠 , 三 松 謙 司 , 大 井 田 尚 継
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は、 良 性 胆 道 疾 患 とくに 胆 石 症 に 対 する 標 準 術 式
として 確 率 されるに 至 った。しかし、 開 腹 胆 嚢 摘 出 術 にはなかった 合
併 症 も 認 められるようになった。その 中 でも 胆 管 損 傷 は、 重 大 な 合 併
症 である。 今 回 われわれは、 胆 石 症 に 対 して 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施
行 し、 術 後 胆 汁 瘻 を 来 たし、 治 療 に 難 渋 した1 例 を 経 験 したので 報 告
する。( 症 例 )27 歳 、 男 性 。( 主 訴 ) 心 窩 部 痛 。( 現 病 歴 ) 初 診 の2、3 年 前 か
ら 心 窩 部 痛 を 自 覚 し 近 医 を 受 診 し 胆 石 症 の 診 断 は 受 けていた。 心 窩 部
痛 が 出 現 し、 平 成 22 年 6 月 当 院 内 科 受 診 。 胆 石 発 作 の 診 断 になり 手 術
適 応 ありと 診 断 され 外 科 依 頼 になる。( 入 院 時 現 症 ) 身 長 176cm、 体 重
112kg、BMI…36.1、 腹 部 の 症 状 は 軽 快 していた。 入 院 時 検 査 成 績 は 異
常 を 認 めなかった。 画 像 診 断 では、 胆 嚢 頚 部 、 底 部 に 結 石 を 認 めた。( 入
院 後 経 過 ) 平 成 22 年 7 月 胆 石 症 に 診 断 にて 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 し
た。 術 中 に 胆 汁 の 漏 出 は 認 めなかった。しかし、 術 後 第 1 病 術 にドレー
ンより 胆 汁 の 漏 出 を 認 めたため、 術 後 第 3 病 日 に 再 手 術 1を 施 行 した。
肝 門 部 の 右 胆 管 から 胆 汁 の 漏 出 を 認 めたため 単 純 閉 鎖 を 行 った。しか
し、 胆 汁 の 漏 出 を 再 び 認 めた。その 後 、ENBDを 試 みたが 挿 入 ができ
なかった。 平 成 22 年 9 月 再 手 術 2を 施 行 した。 術 式 は 胆 管 空 腸 吻 合 術 を
施 行 した。しかし、 縫 合 不 全 を 来 たす。 平 成 22 年 12 月 、 透 視 下 に 胆 管
側 、 挙 上 腸 管 側 にカニュレーションを 行 い、 平 成 23 年 2 月 に 自 作 T-
チューブを 挿 入 した。 平 成 23 年 7 月 に15Fr.の 市 販 T-チューブを 挿 入 し
た。 平 成 23 年 10 月 に 最 終 的 にT-チューブを 抜 去 した。( 考 察 ) 腹 腔 鏡 下
胆 嚢 摘 出 後 の 胆 管 損 傷 は 経 験 値 に 左 右 されるという 報 告 が 多 く、 解 剖
学 的 理 解 不 足 から 胆 管 離 断 を 起 こす 型 、または、 胆 管 損 傷 型 では、 電
気 メスによる 熱 損 傷 は 腹 腔 鏡 下 の 手 術 特 有 と 考 えられ、 術 中 には 症 状
はなく 遅 発 性 に 症 状 を 来 すことも 報 告 されている。また、 再 手 術 例 の
15-40%に 再 々 手 術 を 行 ったとの 報 告 もある。(まとめ) 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘
出 術 による 胆 道 損 傷 に 対 しては、 低 侵 襲 手 術 にこだわらず 安 全 に 確 実
な 処 置 を 迅 速 に 行 うことが 重 要 と 考 えられた。
-541-

P107-5 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 後 早 期 にクリップによる 良 性 胆 管
狭 窄 を 来 した 一 例
1
慈 恵 医 大 葛 飾 医 療 センター 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 消 化
器 外 科
○… 飯 田 智 憲 1
, 河 野 修 三 1
, 畑 太 悟 1
, 野 尻 卓 也 1
, 吉 田 和 彦 1
,
2
矢 永 勝 彦
症 例 は52 歳 男 性 。 胆 石 症 に 対 して 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (LC)を 施 行 し
て 術 後 3 日 で 軽 快 退 院 した。 術 後 18 日 頃 から 全 身 倦 怠 感 と 胃 部 不 快 感
が 出 現 し、 時 折 白 色 便 を 認 めるようになったため 外 来 受 診 した。 来 院
時 T-Bil…3.8…mg/dl、D-Bil…2.4…mg/dl、AST…166…IU/L、ALT…488…IU/L、
ALP…1,341…IU/L、γGTP…1,641…IU/Lと 上 昇 しており、 閉 塞 性 黄 疸 と
それに 伴 う 肝 機 能 障 害 の 診 断 にて 精 査 加 療 目 的 で 緊 急 入 院 となった。
MRCP、 造 影 CTにて 肝 内 胆 管 の 拡 張 と 肝 外 胆 管 の 狭 窄 所 見 を 認 め、
狭 窄 部 位 はクリップ 近 傍 であり、 周 囲 に 淡 い 造 影 効 果 を 示 す 軟 部 陰 影
と 周 囲 脂 肪 織 濃 度 の 軽 度 上 昇 を 認 めたことからクリップによる 肉 芽 腫
が 原 因 の 良 性 胆 管 狭 窄 ないし 術 中 のクリッピングによる 胆 管 狭 窄 が 疑
われた。そのため、 術 中 ビデオを 再 確 認 したところ、 充 分 なcritical…
windowを 出 した 後 に 胆 管 を 切 離 しており、 今 回 の 黄 疸 は 前 者 による
ものと 判 断 し、 減 黄 目 的 にERBDチューブを 留 置 した。その 際 の
ERCPでの 所 見 からも 胆 管 外 圧 迫 による 閉 塞 性 黄 疸 が 疑 われた。
ERBD 留 置 後 は 順 調 に 減 黄 が 図 られ 軽 快 退 院 となった。 胆 石 症 に 対 す
るLCは 現 在 標 準 術 式 として 確 立 されているが、 鏡 視 下 という 特 殊 な
環 境 での 手 術 であるため、 開 腹 胆 嚢 摘 出 術 と 比 べ 特 殊 な 合 併 症 が 存 在
し、 近 年 その 数 も 増 加 傾 向 にある。 特 にLCのクリップに 起 因 するも
のとして、 胆 管 損 傷 、 血 管 損 傷 、 遅 発 性 のものとして 胆 管 結 石 、 胆 管
狭 窄 などがあるが、 本 症 例 のように 術 後 早 期 に 胆 管 狭 窄 を 来 す 症 例 は
比 較 的 まれである。 良 性 胆 管 狭 窄 の 治 療 として 内 視 鏡 的 バルーン 拡 張
術 、 胆 道 ステント、 手 術 療 法 などが 挙 げられるが、 本 症 例 はERBD
チューブ 留 置 にて 良 好 な 減 黄 が 図 られており、 今 後 の 臨 床 経 過 にて 抜
去 ないし 交 換 を 行 う 予 定 である。 今 回 われわれは、 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出
術 後 早 期 にクリップによる 良 性 胆 管 狭 窄 を 来 した 一 例 を 経 験 したので
文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P107-6 腹 腔 鏡 器 具 の 微 小 部 品 を 腹 腔 内 に 紛 失 し 腹 腔 鏡 下 で 摘
出 し 得 た 一 例
関 西 労 災 病 院 消 化 器 外 科
○… 向 井 洋 介 , 中 平 伸 , 武 田 裕 , 革 島 洋 志 , 小 野 寿 子 ,
濱 中 美 千 子 , 内 山 千 恵 子 , 金 村 剛 志 , 竹 野 淳 , 鈴 木 玲 ,
中 田 健 , 三 木 宏 文 , 加 藤 健 志 , 田 村 茂 行
症 例 は69 歳 男 性 。 心 房 細 動 にて 当 院 循 環 器 内 科 にてアブレーション 施
行 、 術 後 2 日 目 に 心 窩 部 痛 出 現 。CT、 採 血 にて 急 性 胆 嚢 炎 と 診 断 され
術 後 ワーファリン 内 服 中 であったことから 超 音 波 ガイド 下 経 皮 的 胆 嚢
穿 刺 吸 引 施 行 された。 術 後 半 年 間 ワーファリン 内 服 が 必 要 とされてい
たため 今 回 半 年 後 に 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 術 中 所 見 では 胆
嚢 周 囲 の 炎 症 による 癒 着 が 激 しく 剥 離 に 難 渋 した。 手 術 中 、 鉗 子 の 把
持 が 悪 く 別 の 鉗 子 に 取 り 換 えて 手 術 を 行 った。このときも 鉗 子 を 確 認
したが 不 具 合 の 原 因 は 確 認 できなかった。 胆 嚢 摘 出 し 閉 腹 後 、 把 持 鉗
子 の 点 検 を 再 度 行 うと 鉗 子 の 先 端 リベット 片 が 紛 失 しており 把 持 に 不
具 合 が 生 じていたことが 確 認 された。 術 前 点 検 の 際 には 異 常 は 確 認 さ
れていなかった。 術 野 以 外 を 丹 念 に 探 したが 発 見 できず。 閉 腹 後 であっ
たため 腹 部 レントゲンにて 確 認 したところ、 胆 嚢 摘 出 時 に 用 いた 金 属
クリップ 以 外 に 高 濃 度 の 陰 影 認 めたため 腹 腔 内 に 遺 残 している 可 能 性
が 高 いと 判 断 した。 全 身 麻 酔 中 であったため 本 人 説 明 は 術 後 行 うこと
とし、 家 族 説 明 を 行 い 再 度 腹 腔 鏡 下 に 異 物 除 去 術 を 行 った。レントゲ
ンの 高 濃 度 部 位 と 一 致 する 部 位 にリベットを 発 見 し 摘 出 した。 術 後 レ
ントゲンにて 高 濃 度 部 位 の 消 失 を 確 認 。 術 後 本 人 にも 説 明 を 行 ったが
理 解 は 良 好 で、 術 後 経 過 も 問 題 なく 退 院 となった。 国 内 においてカー
ルストルツ 社 製 鉗 子 の 先 端 リベット 片 が 体 内 に 残 存 した 件 数 は 平 成 14
年 からの 報 告 で3 件 。 体 内 残 存 による 有 害 事 象 等 については 上 記 3 件 と
も 有 害 事 象 の 報 告 はない。また 海 外 でもリベット 片 の 残 存 による 同 様
の 有 害 事 象 報 告 はない。カールストルツ 社 製 の 鉗 子 は30 症 例 もしくは
使 用 開 始 から1 年 が 交 換 の 目 安 とされているが 今 回 の 鉗 子 はその 期 間
よりかなり 長 く 使 用 されていた。 昨 今 腹 腔 鏡 下 手 術 の 増 加 により 今 回
のような 事 例 が 起 こりうる 可 能 性 は 否 定 できない。 器 具 の 取 扱 いなど
若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P107-7 当 科 における 先 天 性 胆 道 拡 張 症 の 腹 腔 鏡 下 手 術
日 本 医 科 大 学 外 科
○… 清 水 哲 也 , 中 村 慶 春 , 内 田 英 二 , 松 本 智 司 , 吉 岡 正 人 ,
松 下 晃 , 水 口 義 昭 , 山 初 和 也 , 田 尻 孝
【はじめに】 先 天 性 胆 道 拡 張 症 は 良 性 疾 患 でありながら 胆 道 癌 発 生 の
リスクがあり、 診 断 後 は 早 期 に 胆 管 切 除 と 分 流 手 術 の 治 療 が 必 要 とな
るが、その 手 術 には 胆 管 切 除 、Roux-Y 作 成 、 肝 管 空 腸 吻 合 などの 手
術 手 技 を 必 要 とするため、 腹 腔 鏡 下 手 術 の 普 及 は 十 分 とは 言 えない。
当 科 では 先 天 性 胆 道 拡 張 症 に 対 する 鏡 視 下 手 術 を、2004 年 5 月 から15
例 経 験 してきたため、 術 式 の 手 順 を 中 心 に 供 覧 する。【 術 式 】 体 位 は
仰 臥 位 で、トロッカーは4 本 使 用 する。 拡 張 胆 管 を 左 側 から 周 囲 組 織 ・
肝 動 脈 ・ 門 脈 より 遊 離 し、 膵 上 縁 に 到 達 する。 膵 内 胆 管 は、 主 にフッ
ク 型 の 電 気 メスで 膵 組 織 から 遊 離 していくが、 腹 腔 鏡 の 拡 大 視 効 果 に
より 剥 離 層 の 同 定 は 容 易 である。 膵 管 合 流 部 近 傍 のnarrow…segment
で 膵 内 胆 管 を 切 離 し、 以 降 拡 張 部 胆 管 を 前 方 に 挙 上 し 総 肝 管 まで 遊 離
する。 続 いて 胆 嚢 を 遊 離 し 総 肝 管 を 切 離 する。 肝 管 空 腸 吻 合 はRoux…
en-Yで 右 肋 弓 下 を6cm 切 開 し 直 視 下 で 行 っていたが、 最 近 では 小 切 開
を 置 かず 腹 腔 鏡 下 に 肝 管 空 腸 吻 合 を 行 っている。【 成 績 】 手 術 時 間 は
平 均 370 分 、 出 血 量 は 平 均 162mlで 輸 血 施 行 例 はなかった。 肝 管 空 腸
吻 合 縫 合 不 全 を2 例 に 認 めたが 保 存 的 に 軽 快 した。 術 後 在 院 日 数 の 中
央 値 は11 日 であった。【 結 語 】 本 術 式 は、 基 本 的 にフック 型 の 電 気 メ
スとwound…retractorのみで 施 行 することができ、 出 血 量 や 術 後 在 院
日 数 において 比 較 的 良 好 な 成 績 であると 考 えられた。また 先 天 性 胆 道
拡 張 症 は 女 性 の 若 年 者 に 診 断 されることが 多 く、 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
とほぼ 同 様 の 切 開 創 で 施 行 することができることから、 整 容 上 の 観 点
においても 本 術 式 は 有 用 であると 思 われた。
P107-8 腹 腔 内 ドレーンルートより 誘 導 したカテーテルを 対 外
へ 誘 導 しPTCD 施 行 できた1 例
久 留 米 大 学 外 科
○… 吉 富 宗 宏 , 川 原 隆 一 , 北 里 雄 平 , 佐 藤 寿 洋 , 安 永 昌 史 ,
赤 須 玄 , 御 鍵 和 弘 , 酒 井 久 宗 , 川 嶋 裕 資 , 石 川 博 人 ,
久 下 亨 , 堀 内 彦 之 , 奥 田 康 司 , 木 下 壽 文
症 例 )71 歳 , 男 性 。 肝 細 胞 癌 に 対 して 肝 左 葉 切 除 施 行 。 術 後 7 日 目 胆 汁
瘻 と 診 断 し 適 宜 腹 腔 内 ドレーンを 交 換 洗 浄 行 った。 膿 瘍 腔 の 縮 小 に 伴
い 腹 腔 内 ドレーンルートより 胆 管 縫 合 閉 鎖 部 のリークと 残 肝 の 肝 内 胆
管 が 描 出 された。 今 後 の 胆 管 狭 窄 を 想 定 してPTCD 手 技 による 胆 管
チューブステントを 計 画 するも, 胃 全 摘 術 後 で 内 視 鏡 ルートから 試 み
るも 困 難 であった。 超 音 波 検 査 では 肝 内 胆 管 拡 張 なく 描 出 ないた
め,PTCDの 補 助 のため 困 難 ではあったが 腹 腔 内 ルートより 目 標 胆 管
へカテーテルを 誘 導 した。 超 音 波 下 および 透 視 下 にカテーテルを 目 標
にPTCDを 試 みたが,カテーテルにあたるも 胆 管 径 が 小 さくガイドワ
イヤーの 誘 導 は 困 難 であった。やむを 得 ず,ガイドワイヤーの 反 対 側
( 硬 い 方 を) 肝 外 , 対 外 へ 向 けて 腹 腔 内 ルートより 胆 管 を 介 して 右 横 隔
膜 下 の 腹 腔 内 へガイドワイヤーおよびカテーテルを 誘 導 した。 右 肋 間
に 小 開 腹 ( 約 5cm)を 加 え 対 外 へカテーテルを 誘 導 しこのルートを 介 し
てPTCDカテーテルを 胆 管 内 へ 留 置 した。 条 件 が 揃 わなければできな
いが, 考 慮 すべき 手 技 のひとつと 考 えられた。 現 在 , 内 外 瘻 管 理 行 い 今
後 チューブ 抜 去 を 検 討 していく 予 定 である。
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P107-9 腹 部 CT/ 超 音 波 検 査 で 診 断 し 腹 腔 鏡 下 副 脾 摘 出 術 を
行 った 副 脾 茎 捻 転 による 急 性 腹 症 の 一 例
京 都 大 学 肝 胆 膵 移 植 外 科
○… 内 田 洋 一 朗 , 田 浦 康 二 朗 , 高 折 恭 一 , 波 多 野 悦 朗 ,
岩 永 康 裕 , 長 田 博 光 , 上 本 伸 二
【はじめに】 副 脾 茎 捻 転 に 伴 う 副 脾 梗 塞 は 非 常 に 稀 な 疾 患 ではあるが、
若 年 者 の 急 性 腹 症 の 鑑 別 診 断 として 念 頭 におくべき 疾 患 とされる。 今
回 、 術 前 に 診 断 しえた 副 脾 茎 捻 転 の 一 例 を 経 験 した。【 症 例 】42 歳 女 性 。
糖 尿 病 ・ 気 管 支 喘 息 ・ 気 分 障 害 ・ 摂 食 障 害 ・ 狭 心 症 などで 当 院 内 科 に
て 加 療 中 、2011 年 10 月 下 旬 に 急 性 虫 垂 炎 を 発 症 し 腹 腔 鏡 下 虫 垂 切 除 術
により 軽 快 した。 同 年 12 月 中 旬 に 左 側 腹 部 痛 が 出 現 し 持 続 ( 階 段 昇 降
時 など)するため 当 院 内 科 受 診 、 左 側 腹 部 に 限 局 性 圧 痛 ・ 反 跳 痛 があり、
採 血 検 査 で 炎 症 反 応 の 上 昇 を 認 めた。 造 影 CT 検 査 により、10 月 下 旬
のCT 検 査 で 指 摘 されていた 副 脾 内 部 に 造 影 効 果 がほとんどなく、 辺
縁 組 織 には 境 界 不 明 瞭 な 淡 い 造 影 効 果 があり、 左 結 腸 傍 溝 および 副 脾
周 囲 にfluid…collectionを 認 めた。 腹 部 超 音 波 検 査 では、 圧 痛 の 最 強 点
と 一 致 して、 脾 臓 の 尾 側 に 接 して16mm 大 のhigh…echoic…lesion… とそ
の 周 囲 にlow…echoic…lesionを 認 め、 内 部 に 血 流 シグナルを 確 認 できな
かった。 副 脾 茎 捻 転 による 急 性 腹 症 が 疑 われ 当 科 紹 介 受 診 、 副 脾 茎 捻
転 ・ 梗 塞 の 診 断 で 同 日 緊 急 手 術 を 行 った。 腹 腔 鏡 下 に 検 索 すると、 左
上 腹 部 、 脾 下 極 周 囲 に 少 量 の 腹 水 および 大 網 と 腹 壁 との 癒 着 を 認 めた。
同 部 を 剥 離 すると、 暗 赤 色 の 副 脾 が 露 出 し、 自 動 縫 合 器 で 副 脾 茎 部 を
切 離 し、 腹 腔 鏡 下 副 脾 摘 出 術 を 施 行 した。 副 脾 の 大 きさは
17x16x15mm 大 であり、 病 理 組 織 学 的 に 赤 脾 髄 のうっ 血 を 認 め、 副 脾
茎 捻 転 の 像 として 矛 盾 はなかった。 術 後 合 併 症 なく 術 後 7 日 目 に 退 院
した。【 考 察 】 副 脾 茎 捻 転 は 自 然 解 除 した 例 でも 再 燃 の 可 能 性 が 高 く、
茎 内 血 管 破 綻 により 大 量 出 血 ・ショックを 呈 した 症 例 が 報 告 されてお
り、 有 症 状 例 では 摘 出 術 の 適 応 と 考 えられている。 報 告 例 では 副 脾 の
大 きさは2~13cm( 平 均 6.4cm)で、 術 前 診 断 は 困 難 とされている。 本
症 例 は 長 径 17mmと 報 告 例 では 最 小 であったが、 腹 部 CT・ 超 音 波 検
査 で 術 前 診 断 が 可 能 であり、 腹 腔 鏡 下 副 脾 摘 出 術 により 良 好 な 臨 床 経
過 を 得 られたので 報 告 する。
P108-1 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 後 に 診 断 された 胆 嚢 癌 症 例 の 検 討
国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センター 外 科
○… 木 下 満 , 田 中 晴 祥 , 初 野 剛 , 長 谷 川 和 也
【はじめに】 胆 石 胆 嚢 炎 や 胆 嚢 ポリープに 対 し 術 前 診 断 で 良 性 疾 患 と
して 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 し、 病 理 結 果 にて 胆 嚢 癌 と 診 断 される 症 例 は 約
1%との 報 告 がある。 今 回 我 々は 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 症 例 において 術
前 に 良 性 と 診 断 し、 術 後 悪 性 腫 瘍 と 診 断 された 症 例 の 検 討 を 行 った。
【 対 象 と 方 法 】2002 年 9 月 ~2011 年 9 月 までの9 年 間 で 胆 石 胆 嚢 炎 、 胆
嚢 ポリープなどの 良 性 疾 患 に 対 して 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した
785 例 のうち 病 理 結 果 で 胆 嚢 癌 と 診 断 された10 例 (1.27%)についてそ
の 術 前 及 び 術 後 診 断 、 治 療 法 、 予 後 を 検 討 した。 開 腹 胆 嚢 摘 出 術 症 例
や 術 前 より 胆 嚢 癌 を 疑 った 症 例 は 除 外 した。【 結 果 】10 例 のうち5 例 が
m 癌 、5 例 が 進 行 癌 であった。m 癌 : 術 前 診 断 は1 例 が 肝 嚢 胞 開 窓 術 に
合 併 切 除 した 症 例 、2 例 が 胆 石 胆 嚢 炎 、2 例 が 胆 嚢 ポリープ。 術 後 診 断
では 全 て 粘 膜 内 癌 であったが、1 例 m-RAS…ssであった。 追 加 治 療 に 関
しては2 例 で 腹 腔 内 に 胆 汁 漏 出 を 認 めたために 術 後 TS-1 内 服 とした。
3 例 は 追 加 切 除 しなかった。 進 行 癌 : 術 前 診 断 は4 例 が 胆 石 胆 嚢 炎 、1
例 は 胆 嚢 ポリープ。 術 後 診 断 は 全 てssであった。 胆 嚢 ポリープ 症 例 は
肝 床 切 除 及 びS5 切 除 +リンパ 節 郭 清 施 行 し、4 年 無 再 発 生 存 中 である。
胆 石 胆 嚢 炎 症 例 の1 例 は 肝 床 切 除 及 びリンパ 節 郭 清 施 行 し、 術 後 TS-1
内 服 したが 肺 転 移 をきたし2 年 半 後 に 死 亡 した。 他 の1 例 は 肝 床 切 除 及
びS4,5 合 併 切 除 +リンパ 節 郭 清 施 行 し、 術 後 GEM 単 剤 投 与 し2 年 無 再
発 生 存 中 である。 残 る2 例 は 追 加 切 除 せず、1 例 は 術 後 GEM 単 剤 投 与
し1 年 無 再 発 生 存 中 であり、1 例 は 経 過 観 察 とし6カ 月 後 に 死 亡 した。【 結
論 】 画 像 診 断 の 進 歩 に 伴 い 術 前 に 胆 嚢 癌 と 診 断 できる 症 例 は 多 々ある
が、 早 期 癌 の 発 見 は 困 難 な 症 例 が 少 なからずあり、 常 に 悪 性 腫 瘍 を 念
頭 に 置 いて 治 療 に 当 たっていく 必 要 がある。また1cmを 超 える 胆 嚢 ポ
リープ 症 例 では 胆 嚢 癌 を 認 めており 開 腹 を 選 択 することも 一 つの 手 段
である。
P108-2 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 後 胆 嚢 癌 に 対 し 右 肝 動 脈 塞 栓 後 に
追 加 切 除 施 行 した 一 例
労 働 者 健 康 福 祉 機 構 千 葉 労 災 病 院 外 科
○… 中 台 英 里 , 草 塩 公 彦 , 飯 田 文 子 , 鈴 木 大 , 松 本 正 成 ,
宇 田 川 郁 夫 , 深 尾 立
【 諸 言 】 胆 嚢 摘 出 術 後 に 胆 嚢 癌 と 診 断 されるいわゆるIncidental…
Gallbladder…cancerは 胆 嚢 摘 出 術 の0.3~1.0%に 認 められ、 深 達 度 SS 以
上 の 症 例 や 胆 嚢 管 断 端 陽 性 症 例 に 対 しては 追 加 切 除 による 予 後 の 改 善
が 示 されている。しかし 追 加 手 術 では、 初 回 手 術 による 高 度 の 癒 着 の
ため、 手 技 の 安 全 性 と 手 術 の 根 治 性 の 両 立 が 問 題 となる。 特 に 腹 腔 鏡
下 胆 嚢 摘 出 術 後 の 追 加 手 術 では、 胆 嚢 管 と 胆 嚢 動 脈 に 用 いたクリップ
による 炎 症 のために 右 肝 動 脈 と 胆 管 との 間 に 癒 着 が 起 こり、 剥 離 操 作
に 難 渋 することが 多 い。 今 回 我 々は、 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 後 に 胆 嚢 癌
と 診 断 された 症 例 に 対 して 術 前 右 肝 動 脈 塞 栓 術 の 後 に 追 加 切 除 術 を 施
行 したので 報 告 する。【 症 例 】67 歳 男 性 、 胆 石 胆 嚢 炎 に 対 し 腹 腔 鏡 下
胆 嚢 摘 出 術 施 行 後 、 胆 嚢 癌 と 診 断 された。 病 理 診 断 は 胆 嚢 管 原 発 の 高
分 化 型 管 状 腺 癌 で、 異 型 細 胞 が 粘 膜 全 面 に 広 がり、 大 部 分 は 粘 膜 内 病
変 であったが、RAsinusからの 筋 層 、 漿 膜 下 層 への 浸 潤 が 散 見 された。
深 達 度 SS 胆 嚢 癌 の 診 断 となり、 肝 床 部 切 除 、 肝 外 胆 管 切 除 、リンパ
節 廓 清 を 予 定 した。 腹 部 造 影 CT 検 査 にて、 胆 嚢 動 脈 と 胆 嚢 管 処 理 に
用 いたクリップが 右 肝 動 脈 に 近 接 しており、 術 中 右 肝 動 脈 損 傷 回 避 と
郭 清 度 保 持 を 目 的 に、 右 肝 動 脈 塞 栓 術 施 行 した。 右 肝 動 脈 はSMAか
ら 分 岐 しており、 末 梢 のクリップ 近 傍 とSMAからの 分 岐 部 の2か 所 に
コイル 塞 栓 行 い、25 日 後 手 術 施 行 。 手 術 所 見 では、 右 肝 動 脈 が 胆 管 右
側 を 伴 走 しており、 血 管 周 囲 の 炎 症 は 非 常 に 強 く、 剥 離 困 難 であった。
胆 管 切 離 と 同 レベルで 右 肝 動 脈 も 結 紮 切 離 行 い、Calot 三 角 の 確 実 な
郭 清 が 可 能 となった。 追 加 標 本 には 癌 遺 残 を 認 めなかった。【 結 語 】
Incidental…Gallbladder…cancerに 対 する 追 加 切 除 の 目 的 は 切 除 断 端 の
陰 性 化 とリンパ 節 郭 清 とにあるが、 手 術 操 作 中 最 も 肝 要 な 部 分 に 最 も
強 固 な 癒 着 を 来 しており、 安 全 性 確 保 のため 本 来 の 切 除 ラインよりも
縮 小 手 術 となることが 懸 念 される。 追 加 手 術 における 安 全 性 と 根 治 性
両 立 のための 工 夫 の 一 つとして、 術 前 肝 動 脈 塞 栓 術 の 有 用 性 が 示 唆 さ
れた。
P108-3 ソフト 凝 固 を 用 いた 早 期 胆 嚢 癌 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢
全 層 切 除 術
1
NTT 西 日 本 九 州 病 院 外 科 、 2 熊 本 大 学 消 化 器 外 科
○… 富 安 真 二 朗 1
, 岡 部 和 利 1
, 佐 野 収 1
, 山 中 剛 1
, 別 府 透 2
,
馬 場 秀 夫
2
【 背 景 】 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 後 判 明 した 早 期 胆 嚢 癌 症 例 の 検 討 からリ
ンパ 節 腫 大 のない 深 達 度 mpまでの 早 期 胆 嚢 癌 は 断 端 陰 性 であれば 腹
腔 鏡 下 胆 嚢 全 層 切 除 も 可 能 と 考 えられる.… 胆 嚢 癌 の 深 達 度 診 断 を 正 確
に 行 うことは 困 難 で 術 中 にss 胆 嚢 癌 と 診 断 されリンパ 節 郭 清 が 必 要 と
なることもあり,… 胆 嚢 癌 疑 診 例 には 原 則 的 には 開 腹 手 術 が 推 奨 されて
いる.…しかし 高 齢 者 や 全 身 状 態 不 良 の 患 者 さんでは 早 期 胆 嚢 癌 であれ
ば 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 全 層 切 除 も 許 容 されると 思 われる.【 症 例 】 急 性 白 血
病 合 併 80 歳 男 性 .… 汎 血 球 減 少 ( 白 血 球 700/μl,…Hb7.5…g/dl,… 血 小 板 2.1 万 /
μl)あり,… 急 性 白 血 病 に 対 する 化 学 療 法 前 の 造 影 CTにて 胆 嚢 底 部 に 径
2cm 大 の 隆 起 性 病 変 を 認 めた.【 手 術 手 技 】 術 中 エコーにて 深 達 度 がss
以 深 で 無 いことを 確 認 し,…できるだけ 胆 嚢 を 把 持 しないようにしなが
ら,…Calot 三 角 を 剥 離 し,… 胆 嚢 動 脈 を 同 定 し,… 胆 嚢 管 は 三 管 合 流 部 付 近 で
12cリンパ 節 をen…blocに 摘 出 するように 剥 離 し,… 切 断 する.… 胆 嚢 動 脈 も
切 断 後 ,… 胆 嚢 底 部 より 胆 嚢 床 をボール 型 電 極 のソフト 凝 固 で 凝 固 しつ
つ 全 層 で 切 離 し,… 胆 嚢 間 膜 も 切 離 するが 前 枝 グリソン 鞘 に 切 り 込 まな
いようにして 胆 嚢 を 全 層 で 摘 出 する.【まとめ】 本 術 式 は,… 深 達 度 mp
までの 胆 嚢 体 底 部 病 変 で,… 高 齢 者 や 全 身 状 態 不 良 の 患 者 において 適 応
になるのではないかと 考 えられる.
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P108-4 完 全 内 臓 逆 位 を 伴 った 胆 石 症 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘
出 術 の 経 験
東 住 吉 森 本 病 院
○… 伊 藤 得 路 , 酒 部 克 , 清 田 誠 志 , 金 沢 源 一 , 吉 田 佳 世 ,
木 下 正 彦 , 馬 場 由 香 里 , 岡 井 主 , 田 中 宏
完 全 内 臓 逆 位 を 伴 った 胆 石 症 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 経 験 した
ので 報 告 する【 症 例 】51 歳 。 男 性 。 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 救 急 外 来 を 受 診
した。 腹 部 所 見 としては 心 窩 部 から 左 季 肋 部 に 圧 痛 を 認 めた。 血 液 検
査 では 白 血 球 が12590/μlと 上 昇 を 認 めたが、 肝 機 能 検 査 値 は 正 常 範
囲 内 であった。 胸 部 X 線 像 上 右 胸 心 、 腹 部 単 純 CT 像 上 完 全 内 臓 逆 位
を 認 めた。また、 胆 嚢 内 には 多 数 の 小 結 石 と 胆 嚢 壁 肥 厚 を 認 めた。 完
全 内 臓 逆 位 に 合 併 した 胆 石 、 胆 嚢 炎 と 診 断 し 抗 生 剤 投 与 による 保 存 的
治 療 でいったん 症 状 は 軽 快 したが、2 日 後 に 再 びT.bil、 肝 酵 素 の 上 昇
を 伴 う 腹 痛 が 再 燃 した。 腹 部 単 純 CT 検 査 、MRCP 検 査 、DIC-CT 検 査
にて 胆 嚢 内 結 石 は 認 めるが 総 胆 管 結 石 は 認 めなかったので 炎 症 所 見 の
改 善 後 、 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。ポートは 臍 から12mmのカ
メラポート、 剣 状 突 起 の 尾 側 正 中 より 肝 円 索 左 側 に12mmポートを 挿
入 した。 胆 嚢 との 位 置 関 係 を 確 認 した 後 に 心 窩 部 ポートと 同 じ 高 さの
左 季 肋 部 に5mmポート、 左 側 腹 部 に5mmポートを 挿 入 し4ポートで 手
術 を 行 った。 術 者 は 患 者 の 右 側 に 立 ち、 右 手 を 主 としたdouble-hand…
techniqueで 鉗 子 操 作 を 行 った。 胆 嚢 は 萎 縮 しており 大 網 が 軽 度 癒 着
していた。 癒 着 剥 離 をし、 胆 嚢 管 、 胆 嚢 動 脈 を 同 定 し、 胆 嚢 管 から 順
に 処 理 した。 胆 嚢 剥 離 の 際 に 鉗 子 とカメラが 接 線 方 向 となり 剥 離 に 難
渋 したものの 術 中 合 併 症 なく 遂 行 できた。 手 術 時 間 は2 時 間 55 分 、 術
中 出 血 量 は3mlであった。 術 後 経 過 は 良 好 であり 術 6 病 日 目 に 軽 快 退
院 した。【まとめ】 完 全 内 臓 逆 位 に 伴 った 胆 石 症 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆
嚢 摘 出 術 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P108-5 腹 腔 鏡 で 初 めて 気 づいた 左 側 胆 嚢 に 対 し、 吊 り 上 げ 式
腹 腔 鏡 下 胆 摘 を 施 行 した1 例
茨 城 県 立 中 央 病 院 ・ 地 域 がんセンター 外 科
○… 小 田 有 哉 , 阿 部 秀 樹 , 永 井 秀 雄 , 北 條 大 輔 , 長 田 梨 比 人 ,
赤 繁 徹 , 栗 原 知 多 流 , 島 村 淳 一 , 工 藤 宏 樹 , 川 崎 晋 司 ,
相 馬 大 介 , 吉 見 富 洋
左 側 胆 嚢 に 発 症 した 胆 嚢 結 石 症 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 摘 が、これまで
しばしば 報 告 されている。 患 者 は42 歳 女 性 。 腹 痛 を 主 訴 に 当 院 救 急
外 来 を 受 診 した。 保 存 的 治 療 で 症 状 が 一 旦 治 まったのち、 術 前 検 査 と
して 造 影 CT、MRCP…を 施 行 したうえで 吊 り 上 げ 式 腹 腔 鏡 下 胆 摘 を 施
行 した。 臍 下 部 ポートから 腹 腔 鏡 を 挿 入 した 時 点 で、 肝 円 索 より 左
側 に 胆 嚢 が 位 置 していることに 初 めて 気 づいた。 通 常 白 線 付 近 に 留 置
する 心 窩 部 ポートを、 肝 円 索 より 十 分 左 方 になるよう、 左 肋 弓 下 に 留
置 した。Normograde…cholecystectomy…を 行 った。 胆 嚢 管 を 露 出 する
目 的 でCalot…の 三 角 部 に 操 作 が 及 んだ 際 は、 胆 嚢 管 の 間 近 に 右 肝 管 を
認 めた。 術 中 胆 道 造 影 を 行 い、 胆 道 損 傷 のないことを 確 認 した。 手
術 終 了 後 、 術 前 画 像 を 検 討 して 右 門 脈 臍 部 を 確 認 した。 右 肝 管 は 右 門
脈 臍 部 の 尾 側 を 走 行 していた。 左 側 胆 嚢 の 診 断 方 法 とその 亜 分 類 につ
いて 文 献 的 考 察 を 加 え、 腹 腔 鏡 下 胆 摘 の 術 前 に 必 要 な 情 報 を 検 討 した。
P108-6 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した 重 複 胆 嚢 の1 例
岐 阜 県 総 合 医 療 センター 外 科
○… 前 田 健 一 , 國 枝 克 行 , 河 合 雅 彦 , 種 田 靖 久 ,
松 橋 延 壽
症 例 は76 歳 、 女 性 。 以 前 より 指 摘 されていた 胆 嚢 結 石 の 経 過 観 察 目 的
の 腹 部 エコーにて、 胆 嚢 結 石 以 外 に 胆 嚢 頚 部 に 低 エコーの 腫 瘤 を 指 摘
され 精 査 目 的 に 当 院 紹 介 となった。ERCPにて 総 胆 管 より 分 岐 する2
本 の 胆 嚢 管 は 描 出 されたが、 胆 嚢 頚 部 の 低 エコー 腫 瘤 は 描 出 できな
かった。DIC-CT・MRCPにて 重 複 胆 嚢 を 指 摘 された。 手 術 は、4 孔 式
の 腹 腔 鏡 下 胆 のう 摘 出 術 を 施 行 した。 漿 膜 を 共 有 した 重 複 胆 嚢 を 認 め、
それぞれ 胆 嚢 管 を 容 易 に 同 定 できた。 胆 嚢 管 をそれぞれクリッピン
グ・ 切 離 し、 一 括 して 重 複 胆 嚢 を 摘 出 した。 術 後 経 過 は 良 好 であった。
稀 な 胆 嚢 の 先 天 的 形 態 異 常 である 重 複 胆 嚢 の1 例 を 経 験 したので 若 干
の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P108-7 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 施 行 中 に 偶 然 診 断 した 右 側
肝 円 索 ・ 左 側 胆 嚢 の1 例
1
大 分 大 学 医 学 部 第 1 外 科 、 2 大 分 大 学
○… 川 野 雄 一 郎 1
, 岩 下 幸 雄 1
, 川 崎 貴 秀 1
, 小 森 陽 子 1
,
平 下 禎 二 郎 1
, 増 田 崇 1
, 江 口 英 利 1
, 矢 田 一 宏 1
,
太 田 正 之 1
, 北 野 正 剛
2
【はじめに】 門 脈 の 発 生 において 右 臍 静 脈 は 胎 生 6 週 頃 に 消 退 し、 左
臍 静 脈 が 残 存 し 肝 円 索 となるが、 右 側 肝 円 索 は 左 臍 静 脈 が 消 退 し、 右
臍 静 脈 が 残 存 することによって 発 生 すると 考 えられている。 右 側 肝 円
索 症 例 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 では、 下 垂 する 肝 円 索 が 視 野 の 妨
げになることが 多 い。【 症 例 】71 歳 、 女 性 。【 主 訴 】 心 窩 部 違 和 感 【 現
病 歴 】5 年 前 に 前 医 にて 急 性 胆 嚢 炎 の 診 断 にて 経 皮 経 胆 嚢 ドレナージ
術 を 施 行 され 軽 快 したが、 最 近 になり 心 窩 部 違 和 感 を 自 覚 し 当 院 を 受
診 した。【 造 影 CT 所 見 】 胆 嚢 頚 部 に7mm 大 の 結 石 を 数 個 認 めた。 門
脈 臍 部 は 中 肝 静 脈 よりも 右 側 に 位 置 していた。DIC-CTでは 胆 管 の 走
行 異 常 は 認 めず、 胆 嚢 は 総 胆 管 の 右 側 に 位 置 し 左 側 胆 嚢 を 疑 わせる 所
見 は 認 めなかった。 術 前 検 査 では 右 側 肝 円 索 ・ 左 側 胆 嚢 結 石 症 の 診 断
に 至 らず、 通 常 の 胆 嚢 結 石 症 と 考 えて 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施
行 した。【 手 術 所 見 】 下 腹 部 正 中 の 卵 管 結 紮 術 後 の 手 術 瘢 痕 に 沿 って
2.5cmの 皮 切 を 置 き、SILSTMポートを 挿 入 した。 胆 嚢 は 肝 円 索 の 左
側 に 位 置 し、 肝 円 索 は 門 脈 右 前 区 域 枝 に 付 着 する 右 側 肝 円 索 であった。
右 側 肝 円 索 のため、 胆 嚢 やCalotの 三 角 部 に 肝 円 索 が 下 垂 ・ 被 覆 して
いたが、 通 常 の 操 作 でCalot 三 角 部 の 剥 離 ・ 展 開 をすることができた。
胆 嚢 床 は 肝 円 索 の 左 側 に 位 置 しており、 腹 腔 鏡 と 鉗 子 が 交 差 し 手 術 操
作 を 制 限 していた。そのため、SILSTMポートを60 度 回 転 させてトロッ
カーの 位 置 を 変 えることで 操 作 性 は 改 善 した。 胆 管 の 走 行 異 常 はなく、
通 常 通 り 胆 嚢 摘 出 術 を 行 い、 術 中 ・ 術 後 合 併 症 もなく 経 過 は 良 好 であっ
た。【 結 語 】 右 側 肝 円 索 ・ 左 側 胆 嚢 に 対 する 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出
術 においては、 剥 離 鉗 子 用 トロッカーを3 時 、11 時 に 位 置 させること
が 有 用 であった。
-544-

P108-8 胆 嚢 捻 転 症 の1 例
関 西 労 災 病 院
○… 浜 中 美 千 子 , 中 平 伸 , 武 田 裕 , 革 島 洋 志 , 向 井 洋 介 ,
小 野 寿 子 , 内 山 千 恵 子 , 金 村 剛 志 , 竹 野 淳 , 鈴 木 玲 ,
中 田 健 , 三 木 宏 文 , 加 藤 健 志 , 田 村 茂 行
胆 嚢 捻 転 症 は 肝 床 部 との 固 定 が 不 十 分 な 遊 走 胆 嚢 が 胆 嚢 頸 部 、 胆 嚢 管
で 捻 転 し 血 行 障 害 をきたし 胆 嚢 に 急 激 な 壊 死 性 変 化 を 来 す 比 較 的 稀 な
疾 患 である。 今 回 、 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 で 治 療 し 得 た 胆 嚢 捻 転 症 の1
例 を 経 験 したので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。80 代 女 性 。 右 側 腹 部
痛 を 主 訴 に 当 院 へ 救 急 搬 送 され、 精 査 加 療 目 的 に 同 日 緊 急 入 院 となっ
た。 入 院 時 現 症 、 身 長 142cm、 体 重 35kg、 血 圧 153/64、 脈 拍 86/ 分 、
体 温 37.9℃、 腹 部 所 見 では 右 側 腹 部 に 腫 瘤 を 触 知 し、 右 季 肋 部 から 右
下 腹 部 にかけて 圧 痛 、 腹 部 全 体 に 筋 性 防 御 を 認 めた。 血 液 検 査 所 見 で
は、WBC14800/μl、CRP10.9mg/dlと 炎 症 反 応 上 昇 を 認 め、 総 ビリ
ルビン1.3mg/dlと 軽 度 上 昇 を 認 めたが、 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 は 認 めな
かった。 腹 部 CT 所 見 では 胆 嚢 は 下 方 に 偏 位 し 著 明 な 胆 嚢 腫 大 と 壁 肥
厚 を 認 めたが 胆 石 は 認 めなかった。また 肝 表 面 に 腹 水 貯 留 を 認 めた。
以 前 施 行 されていたCTから 遊 走 胆 嚢 と 考 えられ、 胆 嚢 捻 転 症 が 疑 わ
れた。 同 日 、 緊 急 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 腹 腔 内 は 右 腎 摘 後 、
左 巨 大 卵 巣 嚢 腫 摘 出 術 後 の 影 響 もあり 肝 外 側 、 横 行 結 腸 の 頭 側 は 癒 着
しており 肝 外 側 に 血 性 腹 水 の 貯 留 を 認 めた。 胆 嚢 は 暗 赤 色 で 著 明 に 腫
大 しており、 頸 部 で 癒 着 による 索 状 物 により 捻 転 していた。 癒 着 を 剥
離 し、 胆 嚢 管 の 時 計 回 り270℃の 捻 転 を 解 除 し 胆 嚢 を 摘 出 した。 胆 嚢
は 肝 下 面 とわずかに 付 着 するのみでほとんど 遊 離 した 状 態 であった。
病 理 組 織 学 的 所 見 は 出 血 を 伴 う 壊 疽 性 胆 嚢 炎 の 所 見 であった。 術 後 多
発 脳 梗 塞 を 合 併 したが 保 存 的 に 軽 快 し 第 19 病 日 に 退 院 となった。 本 症
の 解 剖 学 的 特 徴 から、 捻 転 を 解 除 すれば 胆 嚢 床 、 胆 嚢 管 の 剥 離 操 作 は
ほとんど 必 要 とせず 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 でき、 本 症 は 比 較 的 高 齢 女 性 に
好 発 するとされていることから、 低 侵 襲 な 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 が 有 用
であると 考 えられた。
P108-9 ExpressLDステントの 一 期 的 挿 入 - 肝 胆 膵 外 科 医 に
よる 経 皮 経 肝 胆 道 ステント 挿 入
埼 玉 医 大 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科
○… 赤 松 延 久 , 辛 宣 廣 , 駒 込 昌 彦 , 石 田 隆 志 , 小 沢 文 明
【 背 景 】 近 年 、 手 術 不 能 悪 性 腫 瘍 による 閉 塞 性 黄 疸 に 対 しては 消 化 器
内 科 医 による 内 視 鏡 的 なself-expanding…metallic…stentが 主 流 となりつ
つ あ る。 当 科 で はballoon-expanding…metallic…stent…(Express…LD…
stent)を 用 いた 経 皮 一 期 的 挿 入 を 積 極 的 に 行 っており 良 好 な 成 績 を 得
ているので 報 告 する【 方 法 】 型 のごとく 超 音 波 、X 線 透 視 ガイド 下 に
胆 管 にガイドワイヤー 挿 入 後 8Frシースを 挿 入 し、シースを 通 して
Express…LDステントを 挿 入 後 、バルーン 拡 張 を 施 行 する。ポイント
はシェファードフックカテーテルなどを 駆 使 して 狭 窄 部 を 確 実 にパス
する、ガイドワイヤーをextra…stiffワイヤーに 置 換 する、シースを 確
実 に 狭 窄 部 を 超 えるまで 挿 入 する、 狭 窄 部 を 正 確 にマーキングするこ
と。 実 際 の 手 技 をビデオで 供 覧 する。【 結 果 】 手 術 不 能 悪 性 腫 瘍 によ
る 閉 塞 性 黄 疸 症 例 計 71 例 に 対 し、 一 期 的 に 経 皮 胆 道 ステント(Express…
LD…stent)の 挿 入 を 施 行 した。ステントは 全 例 で 適 切 に 挿 入 され( 一 期
成 功 率 94%)、 出 血 、 誤 留 置 、 逸 脱 な 手 技 に 関 連 した 合 併 症 は 認 めなかっ
た。 手 技 に 要 した 時 間 は43±16 分 であった。 肝 門 部 閉 塞 20 例 で、 内 11
例 はY 字 ステントによる 全 肝 、9 例 は 片 葉 ドレナージ、 残 る51 例 は 遠
位 胆 管 閉 塞 であった。67 例 97%において 良 好 な 減 黄 を 得 た。ステント
閉 塞 を18 例 (13%)に 認 め、 合 併 症 を16 例 に 認 めた( 胆 管 炎 12 例 、 胆 嚢
炎 2 例 、 膵 炎 2 例 )。 平 均 ステント 開 存 期 間 165±144 日 、 平 均 生 存 期 間
180±156 日 、6ヶ 月 、12ヶ 月 の 開 存 率 は80%、66%、 生 存 率 は38%、
16% で あ っ た。【 結 語 】Express…LD…stentを 用 い た 一 期 的 balloonexpanding…metallic…stent
挿 入 法 は、 内 視 鏡 的 ステントに 比 して、カ
ニュレーション 困 難 、 消 化 管 再 建 後 などの 理 由 による 留 置 不 能 がなく
簡 便 、 確 実 に 施 行 可 能 である。 一 期 的 挿 入 により 患 者 負 担 面 からも 何
ら 遜 色 なく、 誤 留 置 、 逸 脱 を 認 めない 点 で 優 れている。
-545-

司 会 ・ 座 長 ・ 特 別 発 言 ・ディスカッサント 索 引
あ
落 合 登 志 哉 … P4-1~7
相 原 司 … P77-1~11
相 本 隆 幸 … P97-1~9
青 木 達 哉 … ES1-1-1~3
浅 井 浩 司 … P73-1~9
浅 野 武 秀 … SL3-2-1~4
味 木 徹 夫 … PD6-1~3
跡 見 裕 … ES1-1-1~3
新 井 田 達 雄 … MSY5-1~9
有 井 滋 樹 … PD1-1~10
有 泉 俊 一 … P79-1~11
安 藤 久 實 … ES3-1~3
安 保 義 恭 … P67-1~9
い
飯 田 敦 … P106-1~11
飯 田 洋 也 … P3-1~9
猪 飼 伊 和 夫 … SL3-4-1~4
池 松 禎 人 … P88-1~10
伊 佐 地 秀 司 … SY3-1~6
石 原 慎 … P52-1~8
石 川 原 … P96-1~9
板 倉 淳 … P18-1~9
伊 藤 壽 記 … MVW6-1~6
伊 藤 博 … P47-1~9
猪 股 裕 紀 洋 … VW4-1~6
今 泉 俊 秀 … SL1-3-1~4
今 村 宏 … P5-1~8
う
上 田 順 彦 … MVW13-1~6
上 西 崇 弘 … P76-1~10
上 野 真 一 … P44-1~6
上 村 健 一 郎 … P65-1~9
内 田 英 二 … MSY12-1~9
内 田 信 治 … P75-1~9
打 波 宇 … P54-1~9
内 山 和 久 … VW1-1~7
宇 都 宮 徹 … P38-1~9
梅 澤 昭 子 … P107-1~9
海 野 倫 明 … SY2-1~6
え
江 川 新 一 … PD7-1~3
江 川 裕 人 … MVW10-1~5
江 口 晋 … MSY11-1~9
江 口 英 利 … P21-1~8
お
大 河 内 信 弘 … MSY2-1~9
太 田 岳 洋 … MVW12-1~6
太 田 哲 生 … SY3-1~6
大 段 秀 樹 … MSY2-1~9
大 塚 将 之 … MSY7-1~10
大 坪 毅 人 … SL3-1-1~4
大 橋 秀 一 … SL3-7-1~6
大 東 弘 明 … PS-1~3,VC-1~3
岡 正 朗 … PD3-1~9
岡 野 圭 一 … P72-1~8
岡 本 英 三 … PL-1
岡 本 好 司 … P84-1~10
岡 本 友 好 … P55-1~8
長 田 真 二 … P101-1~11
小 澤 文 明 … P29-1~9
小 野 山 裕 彦 … P104-1~10
か
海 道 利 実 … MSY10-1~9
貝 沼 修 … P50-1~8
貝 原 聡 … P85-1~7
海 堀 昌 樹 … MVW12-1~6
春 日 井 尚 … P46-1~8
粕 谷 和 彦 … P28-1~9
片 山 寛 次 … SL3-7-1~6
金 沢 景 繁 … P45-1~9
金 子 弘 真 … SL3-1-1~4,SY4-1~7
兼 松 隆 之 … ES2-1~3
金 丸 太 一 … P37-1~8
金 光 敬 一 郎 … P22-1~9
加 納 宣 康 … SY4-1~7
神 山 俊 哉 … MSY11-1~9,
PD5-1~2
川 口 義 弥 … P95-1~11
川 崎 誠 治 … SY1-1~7
川 中 博 文 … P35-1~9
き
北 順 二 … P59-1~9
北 川 透 … P93-1~9
北 川 裕 久 … PS-1~3
木 戸 正 浩 … P1-1~9
木 下 壽 文 … SL1-3-1~4
木 村 泰 三 … WS4-1~6
木 村 康 利 … P103-1~9
木 村 理 … PD3-1~9
く
具 英 成 … SY1-1~7
串 畑 史 樹 … MVW8-1~6
久 保 正 二 … PD4-1~7
窪 田 敬 一 … PS-1~3,WS2-1~6
隈 元 雄 介 … P31-1~8
来 見 良 誠 … P12-1~8
黒 木 保 … P71-1~9
黒 崎 功 … P56-1~9
こ
高 済 峯 … P7-1~9
後 藤 満 一 … VW1-1~7
小 西 大 … P64-1~8
小 山 勇 … MSY8-1~9
小 山 田 尚 … P66-1~9
權 雅 憲 … PD1-1~10
近 藤 匡 … P60-1~9
近 藤 千 博 … MVW11-1~6
さ
斎 浦 明 夫 … MSY3-1~9
齋 藤 洋 一 … PA-1
櫻 井 直 樹 … P14-1~7
佐 々 木 洋 … PD5-1~2
佐 田 尚 宏 … SL3-3-1~4
里 井 壯 平 … MSY1-1~9
佐 藤 四 三 … P81-1~11
佐 藤 好 信 … VC-1~3
佐 野 圭 二 … PD5-1~2
澤 田 鉄 二 … P16-1~9
し
塩 澤 俊 一 … P57-1~9
塩 見 尚 礼 … P48-1~9
島 田 和 明 … VC-1~3
嶋 田 紘 … SY1-1~7
島 田 光 生 … SL1-1-1~4
嶋 田 裕 … RW-1~8
島 津 元 秀 … PD2-1~7
島 村 弘 宗 … MSY1-1~9
清 水 康 一 … P49-1~8
下 田 貢 … P30-1~9
庄 雅 之 … P92-1~10
調 憲 … MVW7-1~6
新 地 洋 之 … P70-1~8
す
萱 原 正 都 … MVW3-1~9
菅 原 寧 彦 … VW4-1~6
杉 岡 篤 … MSY4-1~7
杉 山 政 則 … VW3-1~6
鈴 木 康 之 … VW3-1~6
た
田 浦 康 二 朗 … P6-1~8
-546-

妙 中 直 之 … P87-1~11
高 尾 尊 身 … SL3-3-1~4
高 折 恭 一 … SL3-5-1~8
高 崎 健 … PD1-1~10
高 田 泰 次 … VW4-1~6
高 槻 光 寿 … P91-1~8
髙 橋 秀 典 … P25-1~7
高 畑 俊 一 … MVW13-1~6
高 原 武 志 … MVW8-1~6
髙 見 裕 子 … P53-1~9
高 村 博 之 … P42-1~8
高 森 啓 史 … P19-1~7
滝 吉 郎 … P89-1~11
竹 田 伸 … MVW3-1~9
武 田 裕 … P98-1~9
武 冨 紹 信 … WS2-1~6
竹 山 宜 典 … WS3-1~7
田 代 裕 尊 … P86-1~6
田 中 邦 哉 … MSY9-1~9
田 中 真 二 … MSY10-1~9,PS-1~3
田 中 宏 … P15-1~8
田 邉 稔 … VC-1~3
谷 眞 至 … MSY7-1~10
谷 合 信 彦 … MVW5-1~9
谷 口 英 治 … SL3-8-1~5
種 村 匡 弘 … P20-1~8
田 端 正 己 … MVW4-1~8
ち
千 々 岩 一 男 … PD2-1~7
つ
塚 田 一 博 … SY2-1~6
塚 本 忠 司 … MVW14-1~5
土 田 明 彦 … MSY5-1~9
て
寺 嶋 宏 明 … PD6-1~3
と
土 井 隆 一 郎 … PD7-1~3
堂 野 恵 三 … P39-1~9
遠 山 洋 一 … P2-1~9
徳 村 弘 実 … SL3-6-1~4,WS4-1~6
飛 田 浩 輔 … P94-1~10
富 永 正 寛 … P11-1~8
豊 田 真 之 … P108-1~9
鳥 正 幸 … P27-1~9
な
中 居 卓 也 … P78-1~11
永 井 秀 雄 … WS3-1~7
永 川 宅 和 … SY3-1~6
永 川 裕 一 … P26-1~9
中 郡 聡 夫 … WS3-1~7
中 島 祥 介 … WS1-1~6
永 野 浩 昭 … PD5-1~2
中 村 雅 史 … PD8-1~3
中 村 隆 司 … P74-1~8
中 森 正 二 … MSY8-1~9
中 山 和 道 … PD2-1~7
七 島 篤 志 … MVW4-1~8
に
新 田 隆 士 … P51-1~9
新 田 浩 幸 … PD8-1~3
二 村 雄 次 … SY2-1~6
の
野 家 環 … SL3-6-1~4
野 浪 敏 明 … PD4-1~7
は
袴 田 健 一 … PD6-1~3
橋 爪 誠 … SY4-1~7
橋 本 雅 司 … P68-1~9
蓮 池 康 徳 … P24-1~8
波 多 野 悦 朗 …
MVW7-1~6
初 瀬 一 夫 … MVW9-1~6
花 崎 和 弘 … CW-1~9
林 道 廣 … MSY6-1~10
針 原 康 … PD8-1~3,SL3-4-1~4
ひ
平 井 一 郎 … MSY12-1~9
平 田 公 一 … ES3-1~3
廣 野 誠 子 … P32-1~8
ふ
藤 井 秀 樹 … VW2-1~7
藤 川 貴 久 … P105-1~10
藤 本 康 二 … P34-1~9
藤 原 俊 義 … RW-1~8
古 川 博 之 … VW1-1~7
へ
別 府 透 … WS1-1~6
ほ
星 野 高 伸 … P62-1~8
細 谷 亮 … VW3-1~6
堀 内 彦 之 … P40-1~8
堀 口 明 彦 … PD6-1~3
本 田 五 郎 … PD8-1~3
ま
前 川 博 … P99-1~9
幕 内 雅 敏 … SL1-1-1~4
松 井 淳 一 … PD7-1~3
松 井 陽 一 … P83-1~9
松 田 政 徳 … MSY6-1~10
松 本 逸 平 … P23-1~7
松 本 譲 … P69-1~8
み
三 浦 文 彦 … MVW9-1~6
三 澤 健 之 … MSY4-1~7
水 口 徹 … P41-1~8
宮 川 秀 一 … SL1-2-1~4
宮 川 眞 一 … VC-1~3
宮 崎 耕 治 … VW2-1~7
宮 澤 光 男 … CW-1~9
む
村 上 義 昭 … PD7-1~3
も
元 井 冬 彦 … P63-1~9
森 俊 幸 … SL3-8-1~5
守 瀬 善 一 … P8-1~8
森 本 修 邦 … P90-1~11
森 本 芳 和 … P9-1~8
門 田 守 人 … SL1-2-1~4
や
八 木 孝 仁 … MVW11-1~6
安 田 武 生 … P33-1~8
安 田 是 和 … MVW10-1~5
矢 永 勝 彦 … ES2-1~3
柳 澤 暁 … P13-1~6
柳 本 泰 明 … P102-1~9
藪 下 和 久 … P82-1~10
山 上 裕 機 … PS-1~3
山 内 靖 … P17-1~9
山 口 幸 二 … PD3-1~9
山 口 真 彦 … MSY9-1~9
山 崎 修 … P80-1~11
山 﨑 純 也 … P61-1~8
山 崎 将 人 … MVW6-1~6,P36-1~7
山 下 裕 一 … WS4-1~6
山 田 晃 正 … MVW5-1~9
山 田 靖 哉 … P10-1~8
山 中 若 樹 … PD4-1~7
山 本 順 司 … WS1-1~6
山 本 為 義 … P58-1~7
山 本 雄 造 … WS2-1~6
よ
吉 田 寛 … SL3-2-1~4
吉 田 雅 博 … MVW14-1~5
吉 留 博 之 … P43-1~9
-547-

り
力 山 敏 樹 … MSY3-1~9
竜 崇 正 … VW2-1~7
わ
若 林 剛 … SL3-5-1~8
和 田 慶 太 … P100-1~10
A
Asano,…Takehide…VS4-1~5
B
Belghiti,…Jacques…VS1-1~6
C
Chen,…Miin-Fu… MVW1-1~6
Cherqui,…Daniel…VS4-1~5
Choi,…Dong…Wook…
MVW2-1~5,SL2-1~8
D
Dong,…Jiahong… VS4-1~5
E
Egawa,…Shinichi… MVW2-1~5
K
Kawarada,…Yoshifumi… VS3-1~4
Kim,…Sun-Whe… VS3-1~4
Kiuchi,…Tetsuya… MVW1-1~6
Kokudo,…Norihiro…VS1-1~6
L
Lee,…Sung-Gyu… VS2-1~5
M
Miyazaki,…Masaru…
VS2-1~5
N
Nagino,…Masato…VS2-1~5
T
Takada,…Tadahiro…
Tanaka,…Masao…VS3-1~4
Traverso,…L.…William…
SL2-1~8
VS3-1~4
U
Uemoto,…Shinji…VS1-1~6
W
Wakabayashi,…Go…VS4-1~5
-548-

筆 頭 演 者 索 引
あ
合 川 公 康 … MSY4-4,P90-7
相 原 司 … P39-8
相 本 隆 幸 … P20-2
青 木 修 一 … PD1-5
青 木 武 士 … SY4-7
青 木 秀 樹 … P88-8
青 笹 季 文 … P1-9
青 野 高 志 … P26-2
赤 司 昌 謙 … P95-11
赤 須 玄 … P93-2
赤 津 知 孝 … MSY4-5
赤 堀 宇 広 … P19-3
赤 堀 浩 也 … P64-4
赤 松 延 久 … P108-9
赤 松 道 成 … P81-7
秋 山 泰 樹 … P75-1
浅 井 浩 司 … P37-5
浅 井 竜 一 … P6-7
朝 倉 武 士 … P23-3
淺 野 間 理 仁 … MSY6-8
浅 利 貞 毅 … MVW9-6
味 木 徹 夫 … SY2-4
蘆 田 良 … P4-4
足 立 尊 仁 … P83-7
足 立 智 彦 … MSY4-2
穴 澤 貴 行 … MSY11-9
阿 部 勇 人 … P98-5
阿 部 祐 治 … P49-6
阿 部 雄 太 … P21-1
阿 保 貴 章 … MSY11-1,MSY12-9
天 池 寿 … P3-6
天 野 穂 高 … SL1-3-3
天 野 良 亮 … MSY8-8
天 谷 公 司 … P28-2
網 倉 克 己 … SY1-6
雨 宮 秀 武 … P80-8
荒 居 琢 磨 … P75-4
荒 川 和 久 … P56-7
荒 川 悠 佑 … MSY6-1,P17-5
新 木 健 一 郎 … MVW14-3
荒 瀬 光 一 … P107-1
有 泉 俊 一 … PD1-1
有 川 卓 … P79-9
有 馬 浩 太 … P34-9
有 本 明 … P7-6
安 藤 慶 … P88-1
安 藤 文 彦 … P15-3
安 藤 公 隆 … PD7-3
い
飯 田 文 子 … P2-8
飯 田 拓 … MVW7-3
飯 田 智 憲 … P107-5
飯 田 洋 也 … CW-6
飯 田 通 久 … P33-3
飯 田 義 人 … P8-7
飯 野 聡 … MSY6-4
飯 室 勇 二 … ES2-2
井 岡 達 也 … P92-8
伊 神 剛 … PD2-5,WS2-4
五 十 嵐 佑 子 … P10-4
生 田 真 一 … P26-7
生 田 義 明 … P96-1
井 口 公 太 … P76-4
生 本 太 郎 … P106-4
池 上 徹 … MVW1-2
池 田 哲 夫 … PD8-3,SL3-1-2,
WS3-6
池 田 直 也 … VW1-1
池 田 真 美 … P50-4
池 田 泰 治 … P105-1
池 本 哲 也 … P26-1
伊 古 田 正 憲 … P49-2
生 駒 久 視 … P22-2,P48-5
石 井 淳 … P6-6
石 井 剛 弘 … P22-9
石 井 博 道 … MVW11-2
石 井 文 規 … P53-8
石 川 忠 則 … P4-3
石 川 原 … P45-2
石 川 博 補 … P70-6
石 川 正 志 … P22-3
石 毛 文 隆 … P82-7
石 崎 守 彦 … MSY5-8,MVW7-2,
P45-7,PD5-1
石 崎 陽 一 … MVW6-1
石 沢 武 彰 … SY4-6
石 田 航 太 … P90-1
石 田 隆 志 … P7-1
石 田 誠 … P41-7
石 田 晶 玄 … VW3-4
石 戸 圭 之 輔 … P42-4,VC-3
石 堂 展 宏 … P104-6
石 橋 一 慶 … P102-2
伊 志 嶺 朝 成 … P14-6
石 本 武 史 … P27-3
石 山 隼 … P78-8
泉 貞 … P48-2
泉 谷 康 仁 … P16-5
出 雲 渉 … P50-6
礒 幸 博 … MSY3-1
板 野 理 … P36-7,SL3-5-5
板 橋 英 教 … P8-6,P84-7
井 筒 将 斗 … P89-6
井 手 貴 雄 … P20-3
伊 藤 英 太 郎 … P49-5
伊 藤 勝 彦 … P9-1
伊 東 浩 次 … P78-11
伊 藤 心 二 … P6-2
伊 藤 孝 … P35-2
伊 藤 忠 雄 … P102-4
伊 藤 得 路 … P108-4
伊 藤 直 子 … P19-7
伊 藤 博 道 … P99-9
伊 藤 浩 光 … P84-3
伊 東 昌 広 … P72-8,SL3-5-8
伊 藤 康 博 … P24-5
伊 藤 豊 … P92-1
伊 藤 隆 介 … P107-3
稲 垣 均 … MVW11-6
稲 垣 優 … MVW5-3
稲 葉 圭 介 … P79-3
井 上 耕 太 郎 … P32-2
井 上 真 岐 … P69-8
井 上 雅 史 … P100-10
井 上 陽 介 … WS2-1
井 上 善 博 … P38-7
井 上 善 景 … PD5-2
井 上 善 博 … P47-1
猪 川 祥 邦 … P30-7
猪 瀬 悟 史 … P61-6
今 井 克 憲 … WS1-5
今 井 健 一 郎 … P104-2,P106-10
今 井 浩 二 … P34-6
今 井 寿 … P2-7
今 村 直 哉 … P25-1
今 村 将 史 … P30-6
入 江 工 … P80-2
伊 禮 俊 充 … P59-8
岩 内 武 彦 … P77-8
岩 上 佳 史 … P105-7
岩 城 堅 太 郎 … P49-4
岩 崎 寿 光 … P81-2
岩 瀬 亮 太 … P69-6
う
上 坂 克 彦 … SL1-2-2,SY2-1
上 島 成 幸 … P5-6
上 田 和 光 … P29-5
植 田 茂 … P53-9
上 田 純 志 … P77-9
-549-

上 田 純 二 … P32-1
上 田 順 彦 … P92-7
上 田 倫 夫 … MSY8-4
上 西 崇 弘 … P44-2
上 野 公 彦 … SL3-7-6
上 野 真 一 … MSY2-2
上 野 富 雄 … P103-5
上 野 昌 樹 … MSY10-9
上 野 陽 介 … P29-7
上 村 健 一 郎 … P102-5
植 村 修 一 郎 … P88-3
上 村 淳 … P74-3
牛 久 秀 樹 … P81-8
碓 井 健 文 … P88-4
臼 井 正 信 … P45-1
薄 葉 輝 之 … P32-3
内 田 信 治 … MSY5-9
内 田 博 喜 … P19-4
内 田 洋 一 朗 … P107-9
打 波 宇 … MVW4-5
内 山 哲 之 … P9-8
内 山 秀 昭 … P1-3
宇 都 宮 徹 … P1-1
内 海 方 嗣 … P85-1
宇 野 雄 祐 … P3-9
梅 田 健 二 … P57-9
楳 田 祐 三 … PS-1
梅 原 実 … P86-6
浦 江 憲 吾 … P41-2
浦 上 淳 … SL3-7-1
浦 上 秀 次 郎 … P78-10
浦 田 順 久 … P69-7
浦 出 剛 史 … P51-3
え
永 滋 教 … P41-4
永 生 高 広 … MSY7-7
江 川 新 一 … MVW2-2,SL1-3-4
江 口 晋 … VS1-5
江 口 英 利 … P67-7,P92-3
江 嵜 秀 和 … P95-9
江 崎 稔 … SY2-3
江 下 恒 統 … P97-6
枝 元 良 広 … P1-7
榎 並 延 太 … PD1-6
江 畑 智 希 … SY2-6,VS2-2
遠 藤 出 … P29-8
遠 藤 格 … SL1-2-1
遠 藤 財 範 … P38-4
遠 藤 芳 克 … VC-1
お
尾 池 文 隆 … MSY6-9,P36-6
翁 傑 鋒 … P83-5
大 石 幸 一 … P49-3
大 石 正 博 … P76-1
大 菊 正 人 … P104-9
大 久 保 恵 太 … P96-6
大 久 保 浩 毅 … P33-6
大 黒 聖 二 … P17-1
大 澤 一 郎 … P4-2
大 澤 高 陽 … MSY9-1
大 下 彰 彦 … P45-3
大 島 剛 … P35-1
大 島 聡 … P75-9
大 島 隆 宏 … P28-7
大 島 奈 々… WS3-7
大 島 稔 … P60-2
大 城 幸 雄 … MVW10-1
太 田 篤 … P57-2
大 田 耕 司 … WS3-4
太 田 岳 洋 … VW2-5
太 田 哲 生 … ES3-1
太 田 徹 哉 … P80-5
太 田 浩 志 … P41-8
太 田 正 之 … P98-2,SL3-5-2
大 田 守 仁 … P57-3
大 平 正 典 … P59-5
大 谷 和 広 … P44-1
大 塚 隆 生 … PD3-4
大 塚 英 郎 … MSY10-6
大 塚 将 之 … PD2-7
大 塚 由 一 郎 … P7-3,SL3-1-3
大 坪 出 … P62-8
大 西 一 朗 … MVW13-3
大 場 大 … WS1-1
大 橋 拓 … P18-6
大 橋 大 成 … P56-2
大 海 研 二 郎 … P90-10
大 村 泰 之 … P91-8
大 森 亜 紀 子 … P40-5
大 森 一 郎 … P12-1
大 森 敬 太 … P10-6
大 和 田 洋 平 … MSY7-2
岡 井 主 … P65-3
小 笠 原 卓 … P43-2
岡 田 克 也 … MVW8-4,P38-5
岡 田 健 一 … P26-8
緒 方 賢 司 … P69-1
岡 田 恭 穂 … PD3-9
緒 方 俊 郎 … MSY11-8
岡 田 倫 明 … P95-10
岡 田 憲 樹 … P85-2
岡 田 祐 二 … P100-2
岡 田 良 … P88-2
岡 野 圭 一 … P101-8
岡 部 弘 尚 … PD1-8
岡 村 国 茂 … P63-2
岡 村 圭 祐 … MSY8-6
岡 村 淳 … P61-8
岡 村 行 泰 … MSY2-9
岡 本 光 順 … P24-1
岡 本 亮 … P53-2
小 川 光 一 … P78-4
小 川 聡 … P104-7
沖 本 将 … P99-5
奥 田 雄 紀 浩 … P56-8
奥 野 正 隆 … PD2-4
奥 村 拓 也 … P36-2
奥 村 徳 夫 … P74-4
小 倉 俊 郎 … P45-5
小 倉 芳 人 … P52-7
長 田 真 二 … MSY1-1
小 田 竜 也 … CW-1
小 田 有 哉 … P108-5
越 智 隆 之 … P21-5
越 智 史 明 … P73-5
落 合 高 徳 … P16-1
落 合 登 志 哉 … MSY2-5
落 合 秀 人 … P93-4
乙 供 茂 … P63-5
小 貫 建 一 郎 … P100-9
小 野 嘉 大 … PD6-2
折 茂 達 也 … P103-8
恩 田 真 二 … P14-5
か
甲 斐 真 弘 … PD2-2
海 藤 章 郎 … P83-6
海 道 利 実 … P85-7,P86-1
貝 沼 修 … P92-2
貝 原 聡 … PD1-7
海 保 隆 … MSY10-2
海 堀 昌 樹 … MSY2-1,P47-4,
PD1-9,WS1-4
鏡 哲 … P99-2
香 川 幹 … MVW7-4
香 川 哲 也 … P36-3
柿 坂 達 彦 … P60-5
柿 澤 奈 緒 … P53-3
柿 本 忠 俊 … P40-8
梶 理 史 … P25-2
梶 山 潔 … P69-2
梶 山 英 樹 … MSY6-10
柏 崎 正 樹 … P103-6
春 日 井 尚 … P46-1
粕 谷 和 彦 … P83-4
片 岡 雅 章 … P9-6
片 桐 聡 … MVW11-1,SL1-1-1
片 桐 敏 雄 … P106-7
片 寄 友 … VS2-3,WS1-6
香 月 優 亮 … P64-1
-550-

勝 田 絵 里 子 … P66-2
桂 宜 輝 … P73-1
加 藤 厚 … VW1-7
加 藤 順 子 … P82-3
加 藤 孝 章 … MVW10-2
加 藤 高 晴 … P47-5
加 藤 博 久 … P34-1
加 藤 正 人 … P70-7
加 藤 祐 一 郎 … P55-2
加 藤 悠 太 郎 … MVW10-4,P55-4,
VS4-2
門 多 由 恵 … RW-1
門 野 賢 太 郎 … MSY7-5
門 野 潤 … P42-3
門 脇 晋 … PS-2
門 脇 嘉 彦 … MSY7-6
金 沢 景 繁 … VW1-4
金 本 斐 子 … P16-7
金 森 淳 … P59-6
金 谷 信 彦 … P87-1
金 岡 祐 次 … MSY3-5
金 子 順 一 … VW4-5
兼 田 裕 司 … P93-3
金 村 普 史 … P11-8
金 本 秀 行 … MVW9-1
加 納 久 雄 … P107-4
鎌 田 弘 樹 … P77-5
蒲 池 浩 文 … P55-3
神 賀 貴 大 … P107-2
亀 高 尚 … MVW11-3
加 茂 知 久 … P39-6
蒲 原 行 雄 … CW-5
萱 原 正 都 … ES1-1-1
嘉 山 貴 文 … P80-10
唐 澤 幸 彦 … P97-4
河 合 隆 之 … P31-5
川 合 亮 佑 … P24-6
川 井 田 博 充 … P27-4
河 岡 徹 … P50-2
川 口 千 尋 … P96-3
川 口 雅 彦 … MVW6-6
川 口 米 栄 … MVW13-6
川 崎 貴 秀 … P68-8
川 下 雄 丈 … P37-8
川 嶋 裕 資 … RW-3
川 瀬 仁 … P7-8
川 田 洋 憲 … SL3-8-3
河 地 茂 行 … MVW10-3
川 野 雄 一 郎 … P108-7
川 野 陽 一 … MSY11-2,P45-8
川 原 隆 一 … P95-2
川 村 秀 尚 … P33-4
川 村 英 伸 … P71-8
川 本 弘 一 … MSY7-10
川 本 潤 … P83-9
川 本 浩 史 … P49-8
川 本 雅 樹 … P83-1
菅 野 将 史 … MVW14-5
菅 野 博 隆 … P106-5
き
木 内 亮 太 … P55-7
菊 池 哲 … P98-4
菊 池 智 宏 … P35-4
岸 庸 二 … WS2-3
岸 田 憲 弘 … P91-5
岸 原 文 明 … P16-9
岸 本 朋 也 … P98-1
岸 和 田 昌 之 …
SY3-5
北 順 二 … SY1-3
木 田 裕 之 … P24-2
北 川 大 … P89-3
北 川 裕 久 … VS3-2
北 口 和 彦 … P64-7
北 郷 実 … MSY1-6,MSY12-5
北 里 雄 平 … P94-5
北 城 秀 司 … SL3-6-3
北 田 浩 二 … P5-8
北 畑 裕 司 … P102-8
北 原 知 洋 … P30-5
北 見 智 恵 … P95-3
北 村 謙 太 … P29-9
北 村 博 顕 … P87-4,P101-11
橘 高 弘 忠 … MSY8-5
木 戸 正 浩 … MVW5-4
鬼 頭 祥 悟 … P10-5
木 下 綾 華 … P42-8
木 下 正 一 … P92-5,WS3-1
木 下 正 彦 … P9-2
木 下 満 … P108-1
木 原 康 宏 … PD4-4
君 島 映 … MSY7-9,VW3-3
金 致 完 … P61-1
木 村 暁 史 … MVW11-5
木 村 健 二 郎 …
MSY12-8
木 村 拓 也 … P20-8,P77-1
木 村 憲 央 … MSY10-7
木 村 真 樹 … P35-6
木 村 康 利 … P19-2,SL3-2-1
木 村 有 … P96-2
木 村 裕 司 … P57-8
木 村 理 … ES3-2
許 文 聰 … P18-5
京 兼 隆 典 … P31-3
尭 天 一 亨 … RW-2
京 田 有 介 … P92-6
清 田 誠 志 … P47-3
金 よう 国 … P45-9
金 城 直 … P58-6
く
釘 山 統 太 … P11-7
日 下 部 治 郎 … MVW11-4
工 藤 篤 … MSY10-1,RW-8
工 藤 大 輔 … WS1-3
工 藤 宏 樹 … P75-8
久 納 孝 夫 … P82-2
久 保 憲 生 … P54-8
久 保 秀 文 … P3-1
久 保 木 知 … VW2-2
久 保 田 豊 成 … P15-6
久 保 田 喜 久 … P49-7,P54-1
熊 本 宜 文 … P79-6
倉 内 宣 明 … MVW14-4,P63-4,
SL3-8-1
倉 田 昌 直 … P36-4
蔵 満 薫 … MVW1-3
倉 本 正 文 … P71-9
栗 藤 克 己 … P18-2
栗 原 知 多 流 … P43-7
栗 山 直 久 … P100-6
黒 川 友 博 … P29-6
黒 木 秀 幸 … P93-9
黒 崎 功 … VW2-6
桑 田 亜 希 … P57-1
桑 田 和 也 … P81-3
桑 谷 俊 彦 … P15-1
け
槐 島 健 太 郎 … P61-3
見 城 朗 … P18-9
こ
小 池 礼 子 … P101-6
小 泉 哲 … MSY10-3,MVW12-1
古 泉 友 丈 … P98-9
高 和 英 … P98-7
高 賢 樹 … P106-8
高 済 峯 … MVW4-8,P7-4
厚 井 志 郎 … P16-3
高 台 真 太 郎 … MVW12-4,P1-2
河 野 史 穂 … P15-5
河 野 寛 … P54-3
河 野 蓉 子 … P57-4
古 賀 睦 人 … P42-2
古 賀 倫 太 郎 … MSY1-9
小 海 秀 央 … P97-9
國 土 泰 孝 … PD8-2
小 崎 浩 一 … P75-6
児 島 亨 … MVW3-9
小 島 正 之 … MVW12-3
小 菅 智 男 … ES1-2-3
-551-

小 竹 将 … P6-5
小 寺 由 人 … MSY9-2
後 藤 邦 仁 … MVW4-4
後 藤 直 大 … VW3-1
小 西 隆 行 … P106-2
小 橋 俊 彦 … P47-2
小 林 愛 貴 美 … P82-1
小 林 聡 … MSY3-8
小 林 一 泰 … P76-2
小 林 恵 子 … P10-2
小 林 省 吾 … MSY3-3
小 林 信 … P71-3
小 林 慎 二 郎 … P101-9
小 林 壮 一 … P87-11
小 林 隆 … P9-4,P106-1
小 林 剛 … SY1-7
小 林 利 行 … P97-8
小 林 弘 典 … P13-4
小 平 佳 典 … P57-7
米 田 浩 二 … MVW8-6
小 森 充 嗣 … P62-4
小 森 陽 子 … P66-1
小 山 善 久 … SL3-7-4
小 山 田 尚 … P2-5
近 藤 昭 宏 … P24-8
近 藤 千 博 … SY1-2
近 藤 眞 治 … P89-5
近 藤 成 … MVW6-5
さ
斎 浦 明 夫 … MSY3-2
齋 藤 智 明 … P59-7
斉 藤 良 太 … P52-6
佐 伯 修 二 … P20-7
酒 井 健 司 … P15-4
酒 井 久 宗 … P56-6
阪 井 満 … P25-7
坂 木 桃 子 … P88-9
坂 口 孝 宣 … P103-2
坂 口 達 馬 … P39-3,P52-8,P78-1
坂 口 博 美 … P65-8
坂 田 純 … P55-8
坂 田 直 昭 … P22-7
坂 田 宏 樹 … P33-7
酒 部 克 … P63-8
坂 本 和 彦 … MSY10-4
坂 元 克 考 … P25-6
坂 本 照 尚 … P28-6
阪 本 良 弘 … MSY3-7
櫻 井 直 樹 … P14-3
酒 向 晃 弘 … P43-5
迫 田 雅 彦 … P5-5,P38-9
佐 々 木 章 … SL3-1-4
佐 々 木 一 樹 … P93-6
佐 々 木 一 成 … CW-8
佐 々 木 滋 … MSY12-1
佐 々 木 秀 … P32-7
佐 々 木 義 之 … P48-8
笹 沼 英 紀 … VW4-1
貞 森 裕 … VW4-6
里 井 壯 平 … MSY1-5
佐 藤 朝 日 … P34-7
佐 藤 剛 … P34-2
佐 藤 彰 一 … P4-7
佐 藤 大 輔 … P64-2
佐 藤 琢 爾 … P35-7
佐 藤 直 哉 … P80-9
佐 藤 佳 宏 … P39-9
佐 藤 龍 一 郎 … P59-9
眞 田 幸 弘 … P105-3
實 藤 健 作 … P41-5
佐 野 周 生 … P15-8
佐 野 力 … P6-1
澤 田 成 朗 … MSY5-3
し
塩 崎 滋 弘 … P48-3
塩 見 尚 礼 … P16-6,P105-5
鹿 野 敏 雄 … MVW13-1
重 政 有 … P87-8
市 東 昌 也 … P101-7
篠 美 和 … P64-8
篠 崎 健 太 … MSY7-4
篠 田 昌 宏 … VS1-6
篠 藤 浩 一 … P3-3
篠 原 万 里 枝 … P67-2
柴 浩 明 … P32-8,P40-1,P74-8,
P76-3
柴 尾 和 徳 … SY4-3
柴 崎 信 一 … P87-5
柴 崎 泰 … P54-5
柴 田 浩 平 … P68-7
志 摩 泰 生 … P101-5
島 田 和 明 … P31-4
島 田 哲 也 … P34-8
島 田 雅 也 … P87-7
島 村 弘 宗 … P55-6
清 水 明 … P5-1
清 水 敦 … P90-4
清 水 敦 史 … P54-9
清 水 貞 利 … P21-3
清 水 潤 三 … P5-4
清 水 崇 行 … P39-7
清 水 哲 也 … P68-2,P91-1,P107-7
清 水 尚 … P9-3
清 水 宏 明 … SL1-2-3,VS2-1
清 水 康 仁 … MVW14-2
清 水 泰 博 … PD3-1
清 水 善 明 … VW2-3
清 水 喜 徳 … P37-7
下 田 貢 … P101-1
庄 雅 之 … PS-3
庄 中 達 也 … P96-7
庄 野 嘉 治 … P31-2
白 井 祥 睦 … P87-10
白 石 祐 之 … MSY5-1
白 川 幸 代 … P98-8
白 川 博 文 … MSY8-3
調 憲 … MSY2-7
新 関 亮 … P68-3
新 地 洋 之 … MSY1-8,MVW9-2,
P25-3
神 藤 修 … P27-1
新 藤 芳 太 郎 … P91-3
新 野 直 樹 … P35-5
新 村 兼 康 … VW2-4
新 屋 智 志 … P32-4
す
末 永 雅 也 … P59-3
末 廣 剛 敏 … P80-3
菅 原 元 … WS4-6
杉 浦 禎 一 … P63-1
杉 岡 篤 … VS1-2
杉 田 裕 樹 … P63-9
杉 田 光 隆 … P24-4
杉 原 正 大 … P5-2
杉 町 圭 史 … P79-8
杉 本 光 司 … MSY12-7
杉 本 元 一 … MSY8-1
杉 山 眞 一 … MVW4-3
杉 山 保 幸 … P47-6
須 郷 広 之 … P6-4
鈴 木 淳 司 … P39-4
鈴 木 和 志 … P53-5
鈴 木 慶 一 … P74-7
鈴 木 修 司 … MSY12-2,MVW3-6,
P72-4
鈴 木 晋 … P34-4
鈴 木 伸 明 … P23-5
鈴 木 秀 樹 … P48-7
鈴 木 文 武 … P16-2
鈴 木 裕 … MSY12-3
首 藤 毅 … PD7-1,WS3-5
砂 川 秀 樹 … PD7-2
砂 川 宏 樹 … P67-8
砂 原 正 男 … P65-7
角 南 栄 二 … P75-5
須 納 瀬 豊 … P45-6
住 吉 辰 朗 … P11-6
諏 訪 敏 之 … P58-4
-552-

せ
瀬 尾 智 … P106-6
関 崇 … PD4-3
関 戸 仁 … P103-4
関 根 慎 一 … RW-4
関 根 速 子 … P10-7
関 野 誠 史 郎 … P29-3
関 野 考 史 … P64-6
瀬 下 賢 … P48-1
脊 山 泰 治 … P42-1
千 田 嘉 毅 … MVW3-8
千 堂 宏 義 … P77-7,P102-1
そ
副 島 雄 二 … P46-5
曽 山 明 彦 … MSY10-5
た
平 良 薫 … P104-10
田 浦 尚 宏 … P21-6
垰 越 宏 幸 … P37-4
高 井 清 江 … P31-1
高 折 恭 一 … VS4-5
高 木 健 司 … P73-7
高 木 徹 … P61-4
高 田 忠 敬 … PA-1
高 槻 光 寿 … VW4-3
高 野 可 赴 … MSY7-1,RW-6
高 野 公 徳 … MSY6-2,P46-4,
P78-2
高 橋 健 二 郎 … P17-9
高 橋 恒 輔 … P22-1
高 橋 進 一 郎 … P92-4
高 橋 秀 典 … SY3-6
高 橋 正 浩 … VW4-4
高 橋 瑞 奈 … P28-1
高 橋 道 郎 … P82-8
高 橋 祐 … MVW4-7
高 橋 豊 … MVW5-9,P8-1
高 橋 亮 … PD3-2
高 畑 俊 一 … WS3-3
高 原 武 志 … MSY6-5
高 見 秀 樹 … P28-5
高 村 博 之 … P76-7
高 森 啓 史 … MSY1-2
多 賀 谷 信 美 … MSY4-6,P37-1,
P106-11,SL3-6-2
高 屋 敷 吏 … SL3-7-5
高 柳 大 輔 … P37-3
高 山 悟 … P103-7
高 山 忠 利 … SL1-1-4
瀧 川 穣 … P93-5
田 口 昌 延 … P51-4
武 石 一 樹 … P6-3
武 市 卒 之 … P1-6
武 内 祥 子 … P79-11
竹 内 男 … P80-6
竹 内 聖 … P12-2
武 岡 奉 均 … P70-8
竹 下 明 子 … P89-9
竹 下 信 啓 … P18-3
武 田 和 永 … P85-5
竹 田 伸 … SL3-3-3
武 田 大 樹 … P52-4
武 田 裕 … MVW8-2
武 冨 紹 信 … SY1-1
武 部 敦 志 … P103-9
竹 村 晃 … P50-3
竹 村 信 行 … P63-7
田 崎 健 太 郎 … P79-10
田 澤 賢 一 … P90-2
田 島 ジェシー 雄 … P89-1
田 島 秀 浩 … MSY9-4
田 島 弘 … MSY8-7
田 代 裕 尊 … PD4-1
多 田 正 晴 … P106-3
立 石 昌 樹 … P87-3
立 野 太 郎 … P66-4
田 中 栄 一 … SL1-2-4
田 中 香 織 … P71-1
田 中 邦 哉 … MSY9-9,VW1-6
田 中 淳 一 … SL3-2-4
田 中 肖 吾 … P69-4
田 中 真 二 … MSY2-3,SL3-4-1
田 中 晴 祥 … P50-1
田 中 宏 … MVW5-7
田 中 正 樹 … MSY1-3
田 中 真 之 … PD2-3
田 中 守 嗣 … P10-8
棚 橋 義 直 … P38-8
谷 紀 幸 … P17-8
谷 眞 至 … MSY1-7
谷 合 信 彦 … MSY5-7,P5-3,P41-6
谷 岡 利 朗 … P65-9
谷 川 隆 彦 … P75-3
谷 口 英 治 … SL3-8-2
谷 口 浩 一 … P21-2
谷 口 理 丈 … P57-6
谷 口 雅 彦 … PD4-7
谷 口 嘉 毅 … P30-1
谷 田 司 … P27-6
種 村 彰 洋 … P85-4
種 村 匡 弘 … MSY12-6
田 畑 光 紀 … P28-8
田 端 正 己 … MSY3-4
田 原 宗 徳 … P53-7
田 渕 聡 … P15-2
田 村 利 尚 … MVW1-6
田 村 浩 章 … P97-7
爲 佐 卓 夫 … MSY2-8
ち
近 本 亮 … MVW5-1
千 田 峻 … P62-6
千 葉 斉 一 … PD1-4
趙 明 浩 … SL3-1-1,SL3-5-6,
VS4-3
趙 斌 … P35-8
陳 孟 鳳 … P71-4
つ
塚 本 忠 司 … MVW8-1
辻 田 英 司 … SY1-4
津 田 匠 … P33-2
土 川 貴 裕 … MVW2-3
土 田 忍 … MVW12-6
土 屋 貴 男 … SY2-5
土 屋 朗 之 … P60-9
土 屋 勝 … P31-6
筒 井 信 浩 … P30-4
筒 井 りな… P79-5
堤 宏 介 … RW-7
敦 賀 陽 介 … P55-1
て
出 口 真 彰 … P2-3
出 口 義 雄 … P8-8
出 先 亮 介 … P20-6
寺 澤 耕 祐 … P73-9
寺 下 幸 夫 … P33-1
寺 嶋 宏 明 … MVW4-6
寺 田 卓 郎 … WS4-5
寺 村 紘 一 … P94-9
天 神 和 美 … P73-3
と
土 居 浩 一 … P77-2
土 居 幸 司 … P3-4
童 仁 … PD6-1
東 野 健 … P90-9
遠 山 洋 一 … MSY9-3
冨 樫 順 一 … P53-6
外 川 明 … P95-7
徳 永 尚 之 … P89-8
徳 永 裕 貴 … P27-9
徳 光 幸 生 … P8-4
徳 山 泰 治 … P9-5
所 隆 昌 … MVW7-1,SY4-4
戸 田 孝 祐 … P8-2
戸 田 怜 … P60-8
栃 井 航 也 … P47-9
飛 田 浩 輔 … P94-2
-553-

飛 永 修 一 … P84-5
戸 部 直 孝 … P23-4
富 川 盛 啓 … MVW3-2
富 田 凉 一 … P90-6
富 原 英 生 … P94-8
富 安 真 二 朗 … P108-3
豊 見 山 健 … P88-10
友 松 宗 史 … P54-4
友 利 寛 文 … P81-9
外 山 博 近 … MSY12-4
豊 川 秀 吉 … P13-2,P30-9
豊 木 嘉 一 … MSY11-6
鳥 正 幸 … MVW2-4
な
仲 成 幸 … MSY4-7
奈 賀 卓 司 … P72-3
中 居 卓 也 … MSY9-5
中 井 肇 … P105-6
永 井 英 雅 … P81-5
中 尾 昭 公 … VS3-3
中 尾 圭 介 … P58-7
中 川 圭 … P13-1
中 川 茂 樹 … MSY11-5
中 川 直 哉 … P69-3
中 郡 聡 夫 … SY3-1
中 里 徹 矢 … P26-4
中 島 亨 … P100-7
中 島 慎 介 … P74-1
中 島 隆 善 … P104-4
中 島 洋 … MVW4-1
永 田 茂 行 … P11-2
中 田 岳 成 … WS2-5
中 台 英 里 … P108-2
中 竹 利 知 … MSY6-3,P8-5
長 谷 諭 … P58-1
中 西 史 … P95-5
仲 野 哲 矢 … P25-5,P65-4,P100-5
永 野 浩 昭 … VS2-4
中 野 浩 … MSY9-8
永 野 元 章 … P14-1
中 村 育 夫 … P86-3
中 村 広 太 … P66-6
中 村 淳 … P72-1
中 村 直 人 … P99-4
中 村 直 彦 … P87-2
中 村 典 明 … P43-1
中 村 啓 之 … P43-4
中 村 浩 之 … P48-4
中 村 雅 史 … SL3-3-4
中 村 幸 雄 … CW-4
中 村 慶 春 … PD8-1,SL3-2-3,
VS4-4,WS3-2
中 村 隆 司 … P95-1
仲 本 嘉 彦 … CW-9
中 森 正 二 … SL3-3-1
中 山 岳 龍 … P12-8
中 山 昇 … P74-5
中 山 壽 之 … P38-3
梛 野 正 人 … ES3-3
名 取 健 … MVW3-5
七 島 篤 志 … MSY2-4,MSY3-9,
VS1-1
奈 良 聡 … P94-3
楢 崎 肇 … P4-1
成 島 道 樹 … P10-1
成 島 陽 一 … P77-4
鳴 海 俊 治 … P86-5
成 本 壮 一 … P68-5
に
仁 熊 健 文 … MVW7-6
西 健 … P96-5
西 正 暁 … P65-1
西 岡 孝 芳 … P41-3
西 岡 泰 信 … P34-3
西 川 誠 … P93-7
西 田 洋 児 … P68-9
西 躰 隆 太 … P11-1,P23-7
西 野 仁 惠 … MVW7-5
西 原 一 善 … MVW3-1
西 村 真 澄 … P78-6
西 山 潔 … P49-1
新 田 健 雄 … P21-4
新 田 智 之 … P68-6
新 田 英 利 … P40-7
新 田 浩 幸 … SL3-4-4,VW1-3
二 宮 豪 … MSY7-8
二 宮 理 貴 … P51-6
の
野 北 英 史 … RW-5
野 沢 彰 紀 … P76-9
野 路 武 寛 … MVW4-2,WS4-2
野 島 洋 樹 … P10-3
野 尻 和 典 … P46-3
野 田 剛 広 … MVW13-4
野 中 良 和 … P13-3
信 岡 大 輔 … P74-2
野 見 武 男 … P79-4
野 村 明 芳 … P28-4
野 村 聡 … P17-6
野 村 悟 … P43-3
野 村 達 也 … P70-4
野 村 尚 弘 … P58-5
野 村 良 平 … P36-1
は
芳 賀 淳 一 郎 … P31-8
萩 原 清 貴 … P12-5
朴 景 華 … P42-6
朴 成 進 … MSY4-1
狭 間 一 明 … P38-2
橋 口 真 征 … P50-8
橋 本 和 彦 … P75-2
橋 本 真 治 … P24-3
橋 本 大 輔 … P105-4
橋 本 直 樹 … P91-2,P92-9
橋 本 憲 輝 … P60-1
橋 本 雅 司 … WS4-3
蓮 池 康 徳 … P82-9
長 谷 川 和 也 … P100-1
長 谷 川 潔 … SL3-4-3
長 谷 川 繁 生 … P99-6
長 谷 川 慎 一 郎 … P65-6
長 谷 川 康 … MSY5-4
秦 浩 一 郎 … P78-3
秦 正 二 郎 … P59-4,PD6-3
秦 史 壯 … P23-6
畑 中 正 行 … P71-6
波 多 野 悦 朗 … VS1-4
羽 田 野 雅 英 … P101-3
蜂 谷 裕 之 … P1-5
服 部 正 興 … P58-3
羽 鳥 隆 … PD3-7,SL1-3-2,
SY3-4
花 岡 潤 … P40-6
馬 場 泰 輔 … P59-2
馬 場 健 … P78-5
馬 場 裕 之 … P71-2
濱 田 剛 臣 … P40-2
濱 津 隆 之 … P72-7
浜 中 美 千 子 … P108-8
濱 野 美 枝 … P91-7
林 賢 … MVW14-1,P35-9,
SL3-6-4
林 伸 泰 … P17-4
林 洋 毅 … PD2-1
林 泰 寛 … MSY11-3
林 洋 光 … P4-6
早 津 成 夫 … P46-2
速 水 晋 也 … MSY11-4
原 隆 志 … P88-5
原 義 明 … P99-3
原 田 耕 平 … P4-5
播 本 憲 史 … P62-3
春 木 孝 一 郎 … P47-8
伴 大 輔 … P26-5
坂 東 正 … P64-3
-554-

ひ
日 置 勝 義 … MSY7-3
檜 垣 栄 治 … P5-7
東 貴 寛 … P40-3
東 垂 水 久 美 子 … MSY8-2
樋 口 亮 太 … PD2-6,WS2-6
肥 後 直 倫 … P88-6
久 下 亨 … PD3-8
土 方 陽 介 … P60-3
日 高 匡 章 … P8-3
氷 室 佑 季 子 … P93-8
旭 吉 雅 秀 … P23-1
平 井 一 郎 … P18-1
平 井 隆 二 … P46-7
平 出 貴 乗 … P60-6
平 方 敦 史 … P78-9
平 川 雄 介 … P12-7
平 木 桜 夫 … P43-9
平 城 守 … P2-9
平 下 禎 二 郎 … P66-3
平 谷 清 吾 … P44-6
平 野 聡 … VS3-4
平 松 和 洋 … P71-7
廣 岡 智 … P30-8,P94-6
廣 川 文 鋭 … VW1-2
廣 野 誠 子 … PD3-5
ふ
深 瀬 耕 二 … WS2-2
深 瀬 正 彦 … P65-5
深 見 保 之 … P89-10
吹 野 信 忠 … P25-4
福 井 太 郎 … P61-7,P97-2
福 井 雄 大 … P106-9
福 澤 謙 吾 … P63-3
福 島 健 太 郎 … MVW13-5
福 島 大 造 … P1-8
福 田 三 郎 … P100-4
福 田 千 文 … P62-7
福 田 敏 勝 … P104-8
福 本 和 彦 … P91-6
福 本 巧 … PD1-10,VS1-3
福 元 剛 … P105-9
藤 信 明 … P77-3
藤 浩 明 … P74-6
藤 井 幸 治 … MSY6-6
藤 井 努 … PD3-3
藤 井 仁 … P51-5
藤 井 雄 介 … P57-5
藤 井 義 郎 … MSY11-7
藤 岡 ひかる… CW-3
藤 川 貴 久 … P7-5
藤 崎 滋 … P89-7
藤 崎 洋 人 … P34-5
藤 崎 宏 之 … P77-6
藤 澤 稔 … MVW3-7
藤 田 泉 … P50-5
藤 田 倫 寛 … P95-6
藤 田 博 文 … VW3-2
藤 野 泰 宏 … P14-7
藤 森 聰 … P98-3
藤 森 芳 郎 … P43-8
藤 原 佑 樹 … P101-4
二 川 康 郎 … P32-6
舩 渡 治 … P46-6
古 川 賢 英 … P96-4
古 川 健 太 … P16-8
古 川 大 輔 … P70-5
古 澤 徳 彦 … MSY2-6
古 瀬 純 司 … ES1-2-1
古 屋 智 規 … P22-6
古 山 貴 基 … P100-8
風 呂 井 彰 … P70-3
へ
別 府 透 … SL3-5-3
別 府 直 仁 … P83-3
ほ
北 條 大 輔 … P66-8
北 東 大 督 … P47-7
星 野 有 哉 … P68-1
星 野 博 之 … P50-7
星 本 相 淳 … P73-6
細 川 勇 … P56-4
細 川 勇 一 … P2-1
細 田 洋 平 … P67-1
細 村 直 弘 … P19-1
堀 周 太 郎 … P58-2
堀 井 勝 彦 … MSY6-7
堀 口 明 彦 … SL3-3-2,SY4-5
本 田 五 郎 … SY4-2,VS4-1
本 多 正 幸 … P84-6
ま
前 島 理 … P73-4
前 田 敦 行 … MSY5-6,VW2-7
前 田 一 也 … P45-4
前 田 健 一 … P108-6
前 田 栄 … P61-5
前 田 慎 太 郎 … P84-10
前 田 貴 司 … P48-9
前 田 徹 也 … MVW3-3
前 田 典 克 … P84-8
前 田 裕 巳 … P41-1
前 田 祥 成 … P55-5
前 原 伸 一 郎 … P27-5
前 村 公 成 … MSY4-3,P37-6,
VS3-1
牧 野 勇 … P27-2
真 崎 純 一 … P72-2
増 井 俊 彦 … P94-10
益 池 靖 典 … P12-6
増 田 崇 … P54-2
増 田 稔 郎 … P38-1
又 木 雄 弘 … MVW6-2,P67-4
松 井 恒 志 … P79-2
松 井 康 輔 … MVW5-2,P38-6,
P105-2
松 井 聡 … P26-6
松 井 淳 一 … PD3-6
松 浦 雄 祐 … P77-10
松 尾 憲 一 … P88-7
松 尾 洋 一 … P51-9
松 尾 亮 太 … P30-3
松 川 啓 義 … P103-3
眞 次 康 弘 … P23-2
松 下 晃 … P20-5,P54-7
松 下 大 輔 … P104-1
松 島 英 之 … P11-4
松 田 圭 央 … P96-8
松 田 武 … P13-5
松 田 真 輝 … MVW5-6
松 田 政 徳 … P40-4
松 田 正 道 … P68-4
松 土 尊 映 … MVW6-3
松 永 浩 明 … P59-1
松 永 浩 子 … P90-3
松 林 潤 … P81-4
松 村 聡 … P52-5
松 本 逸 平 … MVW2-5,SL3-5-4
松 本 浩 次 … P53-1
松 本 潤 … WS4-1
松 本 譲 … VS2-5
松 本 拓 … P52-1
松 本 敏 文 … P96-9
松 山 隆 生 … CW-2,MSY3-6
間 中 大 … P18-4
丸 口 塁 … P6-8
丸 橋 繁 … VW4-2
丸 山 昌 伸 … P104-3
丸 山 祐 一 郎 … P90-8
み
三 浦 宏 平 … P86-4
三 浦 世 樹 … P3-2
三 浦 智 也 … P92-10
三 浦 奈 緒 子 … P21-7
三 澤 一 仁 … P56-9
三 澤 健 之 … MSY8-9,MVW9-5,
P67-6,SL3-2-2
-555-

水 上 博 喜 … P84-2
水 口 徹 … MVW1-5,P1-4
水 口 義 昭 … SL3-8-4,WS4-4
水 谷 聡 … P89-4
水 谷 貴 久 … P80-7
水 谷 憲 威 … P64-5
水 野 修 吾 … MVW1-4
水 野 隆 史 … VC-2,WS1-2
水 間 正 道 … P105-8
水 元 孝 郎 … P99-7
水 本 雅 己 … P94-1
三 瀬 祥 弘 … P76-10,P99-1
溝 田 知 子 … P43-6
三 井 潤 … P82-4
皆 川 紀 剛 … VW3-5
皆 川 昌 広 … MVW5-5,MVW12-2,
P81-1
皆 川 亮 介 … P22-4
南 幸 次 … P51-1
南 裕 太 … P102-6
南 村 圭 亮 … P9-7
三 原 良 孝 … P18-7
三 村 太 亮 … P52-3
宮 川 亨 平 … P93-1
宮 川 眞 一 … ES2-3
宮 川 雄 輔 … P21-8
三 宅 謙 太 郎 … P62-2
三 宅 秀 夫 … P104-5
宮 澤 康 太 郎 … P81-10
宮 澤 正 紹 … P82-5
宮 澤 光 男 … P7-7,PD4-2
宮 澤 基 樹 … P102-3
宮 田 辰 徳 … MVW10-5
宮 田 雅 弘 … P29-2
宮 田 陽 一 … P76-6
宮 原 利 行 … P2-2
宮 原 光 興 … P7-2
宮 前 眞 人 … P61-2
宮 本 篤 … P97-3
宮 本 敦 史 … P48-6
三 好 篤 … P46-8
三 輪 史 郎 … P101-10
む
向 井 洋 介 … P107-6
向 井 亮 太 … P7-9
椋 棒 英 世 … P91-4
武 藤 雄 太 … P56-3
村 上 冴 … P56-1
村 上 隆 啓 … P97-1
村 上 智 洋 … P99-8
村 上 真 … P70-2
村 上 昌 裕 … P83-8
村 上 義 昭 … MSY1-4
村 上 慶 洋 … P44-4
村 木 輝 … P62-5
村 瀬 勝 俊 … P17-2
村 田 哲 洋 … P13-6
村 田 年 弘 … P60-7
村 山 梓 … P76-8
村 山 道 典 … P17-3
室 屋 大 輔 … P3-8
室 谷 隆 裕 … P95-4
め
目 黒 誠 … MSY5-5,P80-4
も
望 月 泉 … VW3-6
基 俊 介 … P78-7
元 井 冬 彦 … SY3-3
森 章 … P22-5
森 誠 治 … P26-3
盛 直 生 … P101-2
森 隆 太 郎 … MSY5-2
森 岡 大 介 … P82-10
森 川 孝 則 … P72-5
森 川 充 洋 … P29-1
守 瀬 善 一 … SL3-4-2,SY4-1
森 田 和 豊 … PD4-6
森 田 泰 弘 … CW-7
森 田 剛 文 … P39-1
森 根 裕 二 … MSY10-8
森 廣 俊 昭 … P90-11
森 村 玲 … P70-1
森 本 修 邦 … MVW13-2
森 本 悠 太 … P31-7,P51-8
森 谷 敏 幸 … P71-5
門 田 一 晃 … P42-5
門 田 和 之 … P11-3
や
八 木 真 太 郎 … P86-2
谷 澤 武 久 … SL3-7-3
矢 澤 直 樹 … P20-1
八 島 玲 … P80-11
安 井 和 也 … P52-2
安 田 顕 … P73-8
保 田 智 彦 … P53-4
安 近 健 太 郎 … P51-7
安 永 昌 史 … MVW8-3
矢 田 一 宏 … P56-5
矢 永 勝 彦 … SL1-1-3
柳 嘉 典 … P87-6
柳 本 泰 明 … P20-4,P26-9,P73-2
矢 野 公 一 … P22-8
矢 野 智 之 … P27-8
矢 吹 慶 … P24-7
山 上 裕 機 … SL1-3-1
山 岡 竜 也 … P39-5
山 木 壮 … P35-3,P102-7
山 口 俊 介 … P79-7
山 崎 将 人 … P36-5
山 下 兼 史 … P90-5
山 下 博 成 … P32-5
山 下 洋 市 … MVW6-4
山 田 敦 子 … P84-9
山 田 圭 吾 … P60-4
山 田 滋 … ES1-2-2
山 田 眞 一 郎 … MVW8-5
山 田 豪 … SY3-2
山 田 晃 正 … P44-3
山 田 直 也 … P85-3
山 田 美 鈴 … P81-11
山 戸 一 郎 … P54-6,P83-2
山 中 潤 一 … SL1-1-2
山 中 千 尋 … P66-9
山 根 祥 晃 … P67-3
山 野 寿 久 … P37-2
山 初 和 也 … P98-6
山 吹 匠 … PD4-5
山 本 久 仁 治 … P16-4
山 本 穰 司 … P82-6
山 本 隆 嗣 … P51-2
山 本 立 真 … P94-4
山 本 為 義 … P15-7
山 本 智 久 … P100-3,P102-9
山 本 尚 樹 … MVW5-8
山 本 英 夫 … P19-6
山 本 雅 一 … ES2-1
山 本 道 宏 … SL3-8-5
山 本 悠 司 … P3-7
山 本 有 祐 … P44-5
八 幡 和 憲 … P28-3
ゆ
由 井 倫 太 郎 … P33-5
湯 澤 浩 之 … P67-9
よ
代 市 拓 也 … P84-4
余 語 覚 匡 … P39-2
横 尾 英 樹 … MVW12-5
横 溝 博 … P14-4
横 山 智 至 … P89-11,P103-1
横 山 茂 和 … P97-5
横 山 隆 秀 … MVW9-4
横 山 正 … MVW3-4
横 山 直 行 … SL3-7-2
横 山 伸 二 … P2-6
横 山 政 明 … VW1-5
横 山 元 昭 … P18-8
-556-

横 山 森 良 … P14-2
横 山 幸 浩 … PD1-3
吉 岡 伊 作 … P27-7
吉 岡 正 人 … MVW9-3
吉 岡 龍 二 … P94-7
吉 川 弘 太 … P33-8
吉 川 潤 一 … P89-2
吉 川 大 太 郎 … P2-4
吉 田 純 … P65-2
吉 田 正 … P75-7
吉 田 寛 … SY2-2
吉 田 信 … P72-6
吉 田 優 子 … P62-1
吉 田 有 徳 … P95-8
吉 田 龍 一 … P85-6
吉 冨 摩 美 … P69-5
吉 富 宗 宏 … P107-8
吉 留 博 之 … MSY9-7
吉 松 軍 平 … P66-7
米 内 山 真 之 介 … P17-7
米 川 佳 彦 … P29-4
四 方 田 隆 任 … P3-5
J
Jang,…Jin-Young… MVW2-1,SL2-6
K
Kim,…Sun-Whe… SL2-5
M
Miyakawa,…Shuichi… SL2-3
W
Wang,…Hee…Jung…MVW1-1,SL2-8
Y
Yamamoto,…Masakazu… SL2-2
Yamaue,…Hiroki… SL2-1,SL2-4,SL2-7
り
力 丸 竜 也 … P81-6
力 山 敏 樹 … VW2-1
龍 知 記 … P77-11,P79-1
良 田 大 典 … P30-2
わ
若 井 俊 文 … P76-5
脇 山 茂 樹 … P80-1
和 田 慶 太 … P63-6
和 田 浩 志 … SY1-5
和 田 幸 之 … MSY9-6,P87-9
和 田 渉 … P11-5
渡 辺 亮 … P67-5
渡 辺 剛 … PD1-2
渡 邊 淳 一 郎 … P12-4
渡 辺 隆 興 … P105-10
渡 邊 透 … P28-9
渡 辺 信 之 … P12-3
渡 邉 学 … SL3-6-1
渡 邉 幸 博 … P66-5
C
Cherqui,…Daniel…SL3-5-1
D
Dong,…Jiahong… SL3-5-7
F
Fujimoto,…Jiro… PL-1
-557-

協 賛 一 覧
寄 付
旭 化 成 ファーマ 株 式 会 社
あすか 製 薬 株 式 会 社
アステラス 製 薬 株 式 会 社
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エスエス 製 薬 株 式 会 社
MSD 株 式 会 社
エルメッドエーザイ 株 式 会 社
大 塚 製 薬 株 式 会 社
株 式 会 社 大 塚 製 薬 工 場
小 野 薬 品 工 業 株 式 会 社
化 研 生 薬 株 式 会 社
科 研 製 薬 株 式 会 社
キッセイ 薬 品 工 業 株 式 会 社
杏 林 製 薬 株 式 会 社
協 和 発 酵 キリン 株 式 会 社
グラクソ・スミスクライン 株 式 会 社
クラシエ 製 薬 株 式 会 社
興 和 株 式 会 社
佐 藤 製 薬 株 式 会 社
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参 天 製 薬 株 式 会 社
株 式 会 社 三 和 化 学 研 究 所
塩 野 義 製 薬 株 式 会 社
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大 日 本 住 友 製 薬 株 式 会 社
大 鵬 薬 品 工 業 株 式 会 社
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バイエル 薬 品 株 式 会 社
ファイザー 株 式 会 社
扶 桑 薬 品 工 業 株 式 会 社
ブリストル・マイヤーズ 株 式 会 社
マイラン 製 薬 株 式 会 社
丸 石 製 薬 株 式 会 社
マルホ 株 式 会 社
株 式 会 社 ミノファーゲン 製 薬
Meiji…Seikaファルマ 株 式 会 社
持 田 製 薬 株 式 会 社
株 式 会 社 ヤクルト 本 社
ロート 製 薬 株 式 会 社
わかもと 製 薬 株 式 会 社
兵 庫 医 科 大 学 第 一 外 科 同 窓 会 会 員
共 催 セミナー
大 塚 製 薬 株 式 会 社
科 研 製 薬 株 式 会 社
コヴィディエン…ジャパン 株 式 会 社
CSLベーリング 株 式 会 社
塩 野 義 製 薬 株 式 会 社
ジョンソン・エンド・ジョンソン 株 式 会 社
大 鵬 薬 品 工 業 株 式 会 社
中 外 製 薬 株 式 会 社
日 本 イーライリリー 株 式 会 社
富 士 フイルムメディカル 株 式 会 社
ブリストル・マイヤーズ 株 式 会 社
メルクセローノ 株 式 会 社
株 式 会 社 ヤクルト 本 社
機 器 展 示 ・ 書 籍 展 示
株 式 会 社 アムコ
科 研 製 薬 株 式 会 社
株 式 会 社 京 都 医 療 設 計
コヴィディエン…ジャパン 株 式 会 社
ジェイティック 株 式 会 社
ジョンソン・エンド・ジョンソン 株 式 会 社
住 友 ベークライト 株 式 会 社
創 作 器 械 ミドリジャ スギウラ
高 砂 医 科 工 業 株 式 会 社
日 機 装 株 式 会 社
日 本 臓 器 製 薬 株 式 会 社
NPO 法 人 パンキャンジャパン
株 式 会 社 ヘリオサージカル
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瑞 穂 医 科 工 業 株 式 会 社
株 式 会 社 メディカルプログレス
株 式 会 社 ガリバ-
株 式 会 社 紀 伊 國 屋 書 店
株 式 会 社 神 陵 文 庫
丸 善 株 式 会 社
広 告
アストラゼネカ 株 式 会 社
小 野 薬 品 工 業 株 式 会 社
コヴィディエン…ジャパン 株 式 会 社
ジョンソン・エンド・ジョンソン 株 式 会 社
大 日 本 住 友 製 薬 株 式 会 社
株 式 会 社 ツムラ
鳥 居 薬 品 株 式 会 社
日 本 製 薬 株 式 会 社
ノバルティス…ファーマ 株 式 会 社
NPO 法 人 パンキャンジャパン
日 立 アロカメディカル 株 式 会 社
株 式 会 社 ベネシス
宮 野 医 療 器 株 式 会 社
持 田 製 薬 株 式 会 社
株 式 会 社 やよい
(2012 年 4 月 1 日 現 在 )
※ 敬 称 略
第 24 回 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 ・ 学 術 集 会 を 開 催 するにあたり、 上 記 の 企 業 ・ 団 体 ・ 個 人 の 方 々をはじめとして、 皆
様 の 多 大 なるご 協 力 ならびにご 厚 情 を 賜 りました。この 場 をお 借 りして 厚 く 御 礼 申 し 上 げます。
第 24 回 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 ・ 学 術 集 会
会 長 藤 元 治 朗
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