LOKALBEHANDLING MED OPIOIDER VID SMÃRTSAMMA TRYCK ...

Hälsa och samhälle 

LOKALBEHANDLING MED 

OPIOIDER VID 

SMÄRTSAMMA TRYCK- 

OCH CANCERSÅR 

SYNNÖVE LOTT 

ANETTE WINNOW 

Examensarbete i [omvårdnad] 

Omvårdnad 21-40 p 

Uppdragsutbildning 

Januari 2007 

Malmö högskola 

Hälsa och samhälle 

205 06 Malmö 

e-post: postmasterhs.mah.se

LOKALBEHANDLING MED 

OPIOIDER VID 

SMÄRTSAMMA TRYCK- 

OCH CANCERSÅR 

SYNNÖVE LOTT 

ANETTE WINNOW 

Lott, S & Winnow, A Lokalbehandling med opioider vid smärtsamma sår. 

Examensarbete i (omvårdnad) 5 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, 

enheten för (omvårdnad), 2006. 

Patienter med smärtsamma tryck- och cancersår responderade ofta dåligt på 

traditionella smärtlindrande läkemedel som paracetamol, NSAID och opioider. 

Under omläggningsproceduren gavs ofta upprepade injektioner av opioider 

subkutant eller intravenöst, trots detta var smärtlindringsresultatet inte alltid 

tillfredställande. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka effekten av 

lokalbehandling med opioider på smärtsamma tryck- och cancersår. Resultatet 

visade att majoriteten av patienterna erhöll smärtlindring efter en timme, upp till 

ett par dagar efter att opioidgel applicerats. Forskarna menade att lokalbehandling 

med morfin inte var en effektiv behandlingsmetod när patienterna behandlades 

med steg två analgetika systemiskt. Morfin som applicerades på smärtsamma sår 

absorberades inte systemiskt. Inga systemiska biverkningar rapporterades i någon 

av studierna. För att de perifera opioidreceptorerna skulle bli aktiverade så 

krävdes en inflammatorisk process, vilken startade så fort man fick en skada i 

huden. 

Nyckelord: Litteraturstudie, lokalbehandling, morfin, morfingel, smärtlindring, 

smärtsamma sår 

1

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 

INLEDNING ........................................................................................................2 

BAKGRUND........................................................................................................2 

Smärtsamma tryck- och cancersår ...............................................................2 

Opioidreceptorer ..........................................................................................3 

Sjuksköterskans roll.....................................................................................3 

SYFTE...................................................................................................................4 

METOD .................................................................................................................4 

Sökförfarande...............................................................................................4 

Artikelgranskning ........................................................................................5 

RESULTAT..........................................................................................................5 

Randomiserade studier.................................................................................5 

Morfingelets biotillgänglighet och stabilitet................................................6 

Fallrapporter.................................................................................................6 

Litteraturstudier ...........................................................................................7 

Sammanfattning...........................................................................................8 

DISKUSSION .....................................................................................................8 

FRAMTIDA VÄRDE .......................................................................................11 

REFERENSER..................................................................................................12 

BILAGOR ...........................................................................................................14

INLEDNING 

Under yrkesutövandet som sjuksköterskor vid Smärtenheten på UMAS respektive 

Malmö Hospice kommer vi ofta i kontakt med svårt sjuka patienter med 

smärtsamma, infekterade, ulcererande, svårläkta tryck- och cancersår. Många 

gånger har det känts frustrerande och stressande att inte kunna smärtlindra dessa 

patienter på ett adekvat sätt. Vi har vid ett par tillfällen provat lokalbehandling 

med morfingel med varierande resultat. Detta har gjort oss intresserade av vad 

som finns publicerat i den vetenskapliga litteraturen om lokalbehandling med 

opioider på smärtsamma tryck- och cancersår. 

BAKGRUND 

En obehandlad eller dåligt kontrollerad smärta kan ha förödande konsekvenser för 

patientens livskvalitet och i förlängningen kan det leda till långvarig svår smärta 

(Wincent et al, 2003). Smärta definieras enligt International Association for the 

Study of Pain (IASP) på följande sätt ”Smärta är en obehaglig sensorisk och 

emotionell upplevelse som vi förknippar med vävnadsskada eller hotande 

vävnadsskada eller beskrivs som sådan skada” (Lindholm, 2003 s 185). 

Smärtsamma tryck- och cancersår 

Lindholm (2003) menar att sår kan uppstå hos patienter med hög ålder, diabetiker 

med försämrad cirkulation och hos patienter med cancer i ett långt framskridet 

stadium. Smärta försämrar läkningsprocessen på grund av att stresshormonet 

katekolamin drar ihop kapillärerna i sårets yta. Detta leder till att närings- och 

syretillförseln till sårområdet minskar. En minskad syretillförsel till sårets 

kapillärer leder till ökad risk för sårinfektion vilket i sin tur leder till accentuerad 

smärta. 

Det är inte alla gånger så lätt för sjuksköterskor och övrig vårdpersonal att 

smärtlindra patienter. Enligt Lindholm, (2003) vållar ofta sår och 

omläggningsprocedur patienten mycket smärta. Inte sällan responderar patienter 

med smärtsamma sår dåligt på traditionella smärtlindrande läkemedel som 

paracetamol, Non-Steroid Anti-Inflammatory drug (NSAID) och opioider. Under 

omläggningsproceduren ges ofta upprepade injektioner av opioider subkutant (sc) 

eller intravenöst (iv) trots detta är smärtlindringsresultatet inte alltid 

tillfredställande. 

Vid behandlingsproceduren kan sjuksköterskan behöva ett instrument för att 

uppskatta smärtintensitet och effekt av smärtlindrande läkemedel. Smärtskattning 

ger patient och personal ett gemensamt språk som beskriver smärtintensiteten. Ett 

sätt att bedöma smärta hos patienter med smärtsamma sår är att använda ett 

smärtskattningsinstrument som kallas Visuell Analog Skala (VAS) (bilaga 1). 

Mätinstrument innehåller tre olika skalor och den visuella analoga skalan är en av 

dem. De övriga två skalorna är verbal kategoriskala och numerisk skala. 

Vanligtvis används den VAS som består av en tio cm lång horisontell linje. 

Patienten anger med en markör aktuell smärtintensitet mellan 0 (ingen smärta) 

2

och 10 (värsta tänkbara smärta). VAS är ett vedertaget, validerat, enkelt och 

effektivt instrument som användas för att synliggöra och dokumentera smärta. 

Även rörelserelaterad smärta kan utvärderas, liksom dygnsmässiga variationer och 

behandlingseffekter enligt Werner och Strang (2003). 

Opioidreceptorer 

Om receptormekanismen bakom smärta förstås, förbättras också möjligheten att 

lyckas med smärtbehandling. Forskning har visat att opioidanalgetika även är 

verksam utanför centrala nervsystemet (CNS). Vielvoye-Kerkmeer och 

Lichtenbelt (2004) hänvisar i sin rapport till studier som pekar på att de perifera 

opiodreceptorer måste aktiveras för att lokalbehandling med opioider skall 

fungera. Detta sker först när huden skadats, då också en inflammation initieras. 

Opioidreceptorerna är vilande i normal oskadad vävnad men aktiveras tidigt i 

inflammatorisk vävnad (efter ett par minuter till ett par timmar). Denna kunskap 

skulle kunna utnyttjas för att förbättra smärtlindringen för patienter med 

smärtsamma tryck- och cancersår. 

Opioidreceptorer finns både i CNS, magtarmkanalen men också på 

immunokompetenta celler som vita blodkroppar. Opioidreceptorer som µ-, κ- och 

δ-receptorer finns i hög koncentration i bakhornet i ryggmärgen, främst 

presynaptiskt. Vid presynaptisk aktivering minskas frisättningen av 

neurotransmittorer och därmed hämmas fortledningen av smärta (Strang, 2003). 

Forskning har visat att i djur- och humanstudier, har små doser morfin vid lokal 

tillförsel både haft en antiinflammatorisk och smärtlindrande effekt (Werner och 

Strang 2003). 

När smärta och smärtbehandling diskuteras nämns opioidreceptorer som µ- κ- och 

δ-receptorer. Andra receptorer som också spelar en stor roll är NMDA-, Alfaadrenerga-, 

GABA-, 5HT- och Adenosinreceptorer. Den viktigaste receptorn är µ- 

receptorn eftersom de flesta av våra opioidpreparat verkar via denna (Strang, 

2003). 

Sjuksköterskans roll 

All sjukvård i Sverige regleras av hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) 

vilken genomsyras av en humanistisk människosyn. Vården ska ges med respekt 

för människors lika värde, personlig integritet och ska vara av god kvalitet. 

En av sjuksköterskans uppgifter är att planera för patientens omvårdnad. I 

omvårdnad ingår bland annat att minska lidandet och undanröja smärta och 

obehag för patienten. Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnaden (SOSFS 

1993:17) inom hälso- och sjukvård är till för att klargöra synen på omvårdnadens 

innehåll och genomförande. 

International Council of Nurses (ICN) (SSF, 2004) har utarbetat etiska koder, där 

sjuksköterskans grundläggande ansvar är att främja patientens hälsa, förebygga 

sjukdom, återställa hälsa och att minska lidande. 

Jahren Kristoffersen (1998) beskriver i sin bok en omvårdnadsteori som är 

utvecklad av Patrica Benner och Judith Wrubler. De menar att den teoretiska 

utvecklingen bör ha sin grund i praktiskt omvårdnadsarbete och detta sker genom 

analys av vad sjuksköterskan gör rent konkret i en omvårdnadssituation. 

Teoretiska kunskaper ger en överblick och en förförståelse av innebörden inför 

mötet med patienten och hjälper den oerfarna sjusköterskan att handla korrekt och 

3

undvika att begå allvarliga misstag. Benner och Wrubler menar att 

yrkeserfarenhet leder till att teori integreras i arbetet och behovet av att luta sig 

enbart mot teorin minskar. Sjuksköterskan går från att vara novis till att bli expert 

på omvårdnad. Genom att beskriva och analysera expertsjuksköterskans praktiska 

kunskaper kan ny kunskap framträda som kan användas för att förbättra 

omvårdnaden för patienten (Kristoffersen, 1998). 

SYFTE 

Syftet är att undersöka effekten av lokalbehandling med opioider på smärtsamma 

tryck- och cancersår. 

Hur effektiv är lokalbehandling med opioider och kan behandlingsmetoden gagna 

patienten 

Vilka riktlinjer finns för lokalbehandling med opioider på smärtsamma tryck- och 

cancersår 

METOD 

Metoden är en litteraturstudie enligt Polit, Beck och Hungler (2001) vilket innebär 

att sökförfarande, bearbetning, kritisk granskning och analys görs av vetenskapligt 

publicerade artiklar. Vi har också använt oss av facklitteratur och tidskrifter inom 

området. 

Sökförfarande 

Litteratursökning har skett i databaserna i PubMed, CINAHL, The Cochrane 

Library och Blackwell Synergy för perioden 1999-2005. Sökning i PubMed har 

utökats med funktionen ”related articles” (tabell 1). Söktermer är enligt MeSH, 

ulcer, analgesi, och topical opioids. 

Tabell 1. Sökschema 

Databas Datum Sök ord (MeSH) Sökresultat 

Lästa 

artikla 

r 

2004 Tidskrift Paineurop: 

1 1 1 

Issue 2:4-5 

CINAHL 2006-03-22 Topical opioid AND ulcer AND analgesi, 7 1 1 

Blackwell 2006-10-03 Topical opioid AND ulcer 1 1 1 

Pub Med 2006-10-09 Topical opioid AND ulcer AND analgesi, 5 2 2 

Pub Med 2006-10-09 Related articles (Zeppetelle “Analgesic 

effecasy of morphine applied topically to 

painful ulcers”) 

108 4 1 

Pub Med 2006-10-09 Related articles (Twillman RK “ Treatment of 20 7 2 

painful skin ulcers with topical opioids”) 

Pub Med 2006-10-09 Zeppetella 19 4 2 

The 2006-10-09 0 0 0 

Cochrane 

Library 

Använda artiklar 10 

4 

Använda 

artiklar

Artikelgranskning, 

Bearbetning och analys är gjord enligt de kriterier som anges av Polit, Beck och 

Hungler (2001) (bilaga 2). Tjugo artiklar lästes enligt tabell 1. På gemensamma 

träffar diskuterades dess innehåll och kvalitet. Matriser och kritisk granskning 

gjordes på samtliga tio artiklar (bilaga 3, artikel matriser). Med hänsyn till ovan 

angivna begränsningar i så väl tid som sökord och databaser är det vetenskapliga 

underlaget begränsat. Fem artiklar identifierades som motsvarar de krav Polit et al 

(2001) ställer på en orginalartikel (vetenskaplig). 

RESULTAT 

Tre av de fem artiklarna beskriver randomiserade studier där morfin gels 

effektivitet som smärtstillande preparat undersöks. En studie beskriver morfingels 

biotillgänglighet och den sista av de fem artiklarna beskriver morfingels stabilitet. 

I resultatredovisningen presenteras dessutom tre fallrapporter och två 

litteraturstudier. 

Randomiserade studier 

I en randomiserad studie av Flock (2003) undersöktes den smärtstillande effekten 

av diamorfingel (heroin) på trycksår jämfört med placebo. Sju hospicepatienter 

med trycksår av grad 2 och 3 deltog. Diamorfingel blandades till en 0,1 % mixtur 

av diamorfin- och IntraSite 1 gel. Placebo bestod av enbart IntraSite gel. De olika 

blandningarna applicerades dagligen och täcktes med standardförband. Smärta 

skattades före behandlingsstart. Alla patienter stod på antiinflammatorisk medicin 

och systemisk smärtlindring för maligniteten. Smärta mättes med VAS, före 

behandlingsstart samt efter en och 12 timmar efter att gel hade applicerats på. 

Smärtlindring erhölls inom en timme och effekten kvarstod 12 timmar efter att 

gelen applicerats. Inga systemiska biverkningar rapporterades. Smärtpoängen 

förbättrades signifikant för sex av sju patienter efter att diamorfin gel hade 

applicerats. 

Zeppetella m fl (2003) undersökte i en randomiserad, crossover pilotstudie den 

smärtlindrande effekten av lokalbehandling med morfingel. Fem hospice patienter 

med smärtsamma sacrala sår deltog i studien. Fyra var insatta på mofinanalgetika 

systemiskt. En blandning av morphine sulphat 10 mg/ml eller placebo (vatten) 

som blandats med 8 g IntraSitgel applicerades lokalt på såret. Smärtskattning 

gjordes med VAS två gånger per dag. Resultatet visade att patienter med 

smärtsamma trycksår, som behandlades med morfingel, var mer effektiv än 

placebo och tolererades bra. Resultatet visade att alla patienter upplevde en 

smärtlindrande effekt som konstateras efter 12 timmar. Den smärtlindrande 

effekten kom inte omedelbart. Två av patienterna var helt smärtfria dag två med 

lokal morfin behandling. Inga biverkningar påvisades. 

Vernassiere m fl (2005) gjorde en randomiserad studie där effektiviteten av 

lokalbehandling med morfin vid kroniska smärtsamma hudsår utvärderades. 

Totalt behandlades arton patienter med Morfin 10 mg + IntraSite gel 15 g 

1 IntraSite är en vattenbaserad gel. Den absorberar överflödig sårvätska samtidigt som den har en 

fuktgörande verkan som bidrar till upprensande och nekroslösande effekt (Förbandsmaterial AB 

2006). 

5

alternativt IntraSite gel 15 g + placebo som applicerades och täcktes med 

Tegaderm. Förbandet byttes var 24:e timme och behandlingen pågick i fem dagar. 

Alla patienter behandlades med svaga opioider systemiskt (Tramadol®, codein 

eller dextropropoxifen), så kallade steg två-preparat enligt smärttrappa 

konstruerad av World Health Organization (bilaga 4). VAS mättes före 

behandlingsstart, efter en timme och efter 12 timmar. Ett VAS-värde lägre än 4 av 

10 och där vid behovsmedicin (morfin) inte behövdes indikerade att behandlingen 

var lyckad. Resultatet visade att under hela behandlingsperioden blev två av elva 

patienter helt smärtfria och en av sju i placebogruppen. Lokalbehandling med 

morfin inte hade någon analgetisk effekt vid kroniska smärtsamma hudsår där 

patienterna behandlades med steg två analgetika. Författarna menade att detta 

kunde bero på att opioider som administrerades systemiskt stimulerade de perifera 

receptorer för morfin, vilket kunde förklara varför lokalbehandling med morfin 

bara var effektiv i de fall där patient behandlades med systemiskt morfin. 

Vernassiere m fl (2005) menade att lokalbehandling med morfin kunde användas, 

men då bara förenad med systemiskt administrerade opioider, för att minska 

biverkningar och för att eventuellt kunna reducera den pågående systemiska 

grunddoseringen. Mer forskning krävdes för att kunna stödja denna hypotes. 

Morfingelets biotillgänglighet och stabilitet 

Ribeiro et al (2004) har i sin studie undersökt om morfinsulfat i IntraSite gel 

absorberades systemiskt när det applicerades på smärtsamma hudsår. Jämförelse 

gjordes mellan infusion morfin subcutant i butterfly under fyra timmar alternativt 

applicerades morfinsulfat 10 mg/ml/IntraSite gel 8 g i sår var 24 timme. Resultatet 

visade att hos fem av sex patienter gick det inte att upptäcka morfin eller dess 

metaboliter systemiskt, efter det att morfinsulfat/IntraSite gel hade applicerats på 

såren. Hos en patient upptäcktes morfin och dess metaboliter i plasma. Denna 

patient hade stort sår (60 cm 2 ) medan övriga patienters sår uppmätte i snitt 12,8 

cm 2 . 

Zeppetella m fl (2005) undersökte stabiliteten i morfin + IntraSite gel 8 g kontra 

diamorphine (heroin)+IntraSite gel 8 g till en koncentration av 1,25 mg/ml. 

Vidare ville författarna veta om blandningarna påverkades av temperatur och ljus 

under en lagring period på 28 dagar och i så fall hur Morfin koncentrationen var 

under de fem första lagringsdagarna växlande, troligen på grund av att 

blandningen inte rörts om ordentligt före provtagning. Efter dag fem visade sig 

koncentrationen förbli stabil fram till dag 28. Diamorphine som förvarats antingen 

i rumstemperatur i mörker eller i rumstemperatur dag/natt ljus, omvandlades till 6 

MAM (6-monoacetylmorphine) och vidare till morphine. Morfinkoncentrationen 

(morfin+IntraSite gel 8 g) förblev stabil. Sterilt tillverkad blandning var hållbar i 

28 dagar. Blandning som tillverkats under icke sterila förhållanden var hållbar sju 

dagar. 

Fallrapporter 

Zeppetella och Ribeiro (2005) presenterade ett preliminärt resultat av den största 

randomiserade studie som har gjorts. Där utvärderades effekten av 

lokalbehandling med morfin i IntraSite gel applicerad på smärtsamma sår. Totalt 

lottades sexton av tjugoen patienter till att få morfin gel (morfinsulfat 10 mg/ml i 

8 g IntraSite gel) alternativt placebo (1 ml vatten + 8 g IntraSite gel) som 

applicerades på smärtsamma sår. Mätning av VAS gjordes i anslutning till 

behandlingsstart. Resultatet visade att lokalbehandling med opioider gav ett 

6

signifikant lägre VAS-värde jämfört med behandlingsstart. Smärtlindring inträdde 

inom ett dygn. Inga systemiska biverkningar rapporterades. 

Porzio m fl (2005) presenterade i sin fallrapport effekten av morfinsulfat 10 mg i 

8 g IntraSite gel som lokalbehandling på smärtsamma sår. Fyra av fem patienter 

behandlades med systemiska opioider och alla hade en cancerdiagnos. 

Morfinblandningen applicerades i de väl rengjorda såren 3 gånger dagligen under 

7 dagar. Smärtan skattades dagligen med hjälp av VAS. Smärtlindring sågs efter 

24 timmar hos alla patienter och kvarstod under hela behandlingsperioden. Under 

behandlingsperioden fanns inga behov av att höja den pågående systemiska 

behandlingen och inga biverkningar rapporterades. All data visade att 

lokalbehandling med opioider var en möjlig behandlingsmetod vid smärtsamma 

sår. 

Twillman m fl (1999) rapporterade en fortlöpande serie av nio patienter med olika 

diagnoser allt från Chrone, diabetes med nedsatt cirkulation, MS, colon-, 

esophagus-, njur-, bröst-och melanom cancer. Alla hade smärtsamma sår och 

behandlades med morfin-IntraSite gel (0,1- 0,15 %) som hade applicerats på 

kompress alternativt direkt i rengjort sår två gånger per dag. Fyra av nio patienter 

utvärderades med hjälp av VAS övriga patienter förmedlade en subjektiv 

beskrivning av den smärtlindring som uppnåtts. Åtta av nio behandlade patienter 

upplevde smärtlindring av varierande grad. Smärtlindrande durationen varierade 

mellan 15 minuters ihållande effekt upp till flera dygn. En av de behandlade 

patienterna där smärtlindring uteblev hade inget öppet sår. Inga biverkningar som 

somnolens och hudirritation rapporterades. 

Litteraturstudier 

Vielvoye-Kerkmeer och Lichtenbelt (2004) gav en övergripande rapport över 

olika administreringsvägar för att nå smärtlindring med opioider. Fokus lades på 

lokalbehandling med opioider (morfin 10 mg/IntraSite gel) vid smärtsamma 

tryck- och cancersår som responderade dåligt på konventionell analgetika som 

paracetamol och NSAID. Författarna tog av stöd av studier gjorda av Flock, 2003; 

Zeppetella m fl 2003; Twillman m fl 1999. Vielvoye-Kerkmeer och Lichtenbelt 

(2004) menade att lokalbehandling med opioider på smärtsamma sår verkade 

fungera effektivt, vara väl tolererat och gav inga systemiska biverkningar. 

Hänvisning gjordes till ny forskning som visade att opioidreceptorer inte enbart 

fanns centralt utan också i immunokompetenta celler som vita blodkroppar. För 

att de perifera opioidreceptorerna skulle aktiveras krävdes en inflammatorisk 

process, vilken startade så fort en skada uppstod i huden. 

De Laat m fl (2005) har genomfört en litteraturstudie för att beskriva aktuell 

evidensbaserad kunskap angående diagnos och behandling av smärtsamma, 

illaluktande och vätskande trycksår samt att ge rekommendationer baserade på 

dessa fynd. De Laat m fl tog stöd av studier av Flock (2003) där sex av sju 

patienter upplevde smärtlindring och Zeppetellam m fl (2003) där fem patienter 

blev smärtlindrade. Enligt forskarna visade resultatet att det fanns starka 

indikationer för att använda lokalbehandling med (dia) morhine. De Laat m fl 

(2005) ansåg att detta var evidensbaserad intervention av smärtlindring av 

trycksår. 

7

Sammanfattning 

Efter genomgång av de tre randomiserade studierna visade två av dem (Flock, 

2003; Zeppetella m fl, 2003) att majoriteten av patienterna (signifikant) erhöll 

smärtlindring efter en timme, upp till ett par dagar efter att morfingel applicerats. 

Den tredje studien (Vernassiere et al, 2005) visade att två av elva patienter blev 

helt smärtfria. Forskarna menade att lokalbehandling med morfin inte var en 

effektiv behandlingsmetod om patienterna behandlades med steg två analgetika 

systemiskt. Inga systemiska biverkningar rapporterades i någon av studierna. 

Vid bedömning av morfinets biotillgänglighet visade resultatet för fem av sex 

patienter att det inte gick att upptäcka morfin eller dess metaboliter systemiskt, 

efter det att morfinsulfat/IntraSite gel hade applicerats på såren (Ribeiro m fl 

2004). Hos den sjätte patienten upptäcktes morfin och dess metaboliter i plasma. 

Denna patient hade ett stort sår (60 cm 2 ) medan övriga patienters sår uppmättes i 

snitt till 12,8 cm 2 . 

Morfinkoncentrationen (morfin+IntraSite gel 8 g) tycktes vara stabil. Sterilt 

tillverkad blandning var hållbar i 28 dagar. Blandning som tillverkats under icke 

sterila förhållanden var hållbar i sju dagar (Zeppetella m fl 2005). 

Efter genomgång av fallrapporterna visade resultaten att lokalbehandling med 

opioider gav ett signifikant lägre VAS-värde jämfört med före behandlingsstart. 

Smärtlindring kunde ses inom 15 minuter men det kunde också dröja upp till ett 

dygn, därefter kvarstod effekten upp till flera dygn. Under behandlingsperioden 

behövdes inte den pågående systemiska behandlingen höjas och inga biverkningar 

rapporterades. All data från fallrapporterna visade att lokalbehandling med 

opioider var en möjlig behandlingsmetod vid smärtsamma sår. En av de 

behandlade patienterna där smärtlindring uteblev, hade ingen öppet sår. Inga 

biverkningar som somnolens och hudirritation rapporterades. 

Vielvoye-Kerkmeer och Lichtenbelt (2004) menade att lokalbehandling med 

opioider på smärtsamma sår verkade fungera effektivt, var väl tolererat och gav 

inga systemiska biverkningar. För att de perifera opioidreceptorerna skulle bli 

aktiverade krävdes en inflammatorisk process, vilken startade så fort en skada i 

huden uppstod. De Laat m fl (2005) ansåg att lokalbehandling med opioider var 

en evidensbaserad intervention av smärtlindring av trycksår. 

DISKUSSION 

Diskussionen inleds med metoddiskussion därefter kommer resultatdiskussion. 

Förslag lämnas till hur resultatet skulle kunna användas i omvårdnaden och 

avslutningsvis ges en uppmaning till framtida forskning. 

Metoddiskussion 

Litteratursökning har skett i databaserna i PubMed, CINAHL, The Cochrane 

Library och Blackwell Synergy för perioden 1999-2005. Sökning har utökats med 

related articles och referenser som artikelförfattarna har använt sig av. Använda 

söktermer är enligt MeSH, ulcer, analgesi, och topical opioids. Facklitteratur och 

tidskrifter inom området har också nyttjats. Stor del av materialet fanns i 

8

databasen PubMed. Övriga databaser innehöll i stort sett inget användbart 

material. Sammantaget är det ett fåtal studier publicerade om ämnet. Motivet till 

att sökningarna gjordes på åren mellan 1999-2006 var en önskan om att få så 

aktuell information som möjligt och i första hand randomiserade studier. I en av 

de två litteraturstudierna (Vielvoye-Kerkmeer och Lichtenbelt, 2004) 

presenterades resultat från studier för årtal före 1999. Dessa artiklar visade sig 

vara fallrapporter och brev där det presenterar ett tiotal patienter som behandlats 

med lokalbehandling med opioder. Med facit i handen borde dessa fallstudier ha 

inkluderats i denna litteraturstudie för att få ett större patientunderlag. 

Fallrapporterna stödjer resultaten i de randomiserade studierna. De första 

sökningarna borde ha dokumenterats på ett mer noggrant sätt, detta för att kunna 

redovisa hur många av de hittade artiklar som sedan användes. Följden blev att ny 

sökning fick göras. Konsekvensen kunde ha blivit att artiklar ”tappats” men den 

nya sökningen resulterade inte i nytt material. På grund av att endast fem artiklar 

hittades inkluderades två litteraturstudier och tre fallrapporter. Detta innebär 

naturligtvis att studien får en mindre vetenskaplig tyngd. För att få svar på om 

lokalbehandling med opioider är en effektiv behandlingsmetod hade en empirisk 

studie kunnat göras. Alla studier är gjorda utanför Norden och det hade varit 

väldigt intressant att göra en empirisk studie i Sverige för att se om resultaten blir 

detsamma. Troligen skulle studien kunna upprepas då gradering av sår och 

skattning av smärta verkar vara gemensamma för Europa. IntraSite gel och morfin 

används redan här i Malmö, men var och en för sig. Få empiriska studier är 

gjorda, ytterligare en empirisk studie ger en större möjlighet att dra generella 

slutsatser och leder ett steg närmre evidens. En empirisk studie låter sig inte göras 

inom ramen för en fempoängs uppsats. 

Resultatdiskussion 

Syftet med studien var att få en fördjupad kunskap om lokalbehandling med 

opioider på smärtsamma tryck- och cancersår. Fallbeskrivningarna har inte varit 

så lätta att dra slutsatser av då metoderna inte varit enhetliga. Till exempel har 

blandningen av morfin sett olika ut, användning och utvärdering av VAS har 

ibland används och ibland inte. Fallstudierna håller inte en vetenskaplig standard 

enligt Polit et al (2001). Alla delar i ett vetenskapligt material så som abstrakt, 

introduktion, metod, resultat och diskussion finns inte med eller är inte utförligt 

beskrivna. Fallstudierna är inte uppbyggda som en vetenskaplig studie från början, 

utan är en utvärdering av en klinisk behandlingsmetod som redovisas. Men 

kunskapen är ändå viktig. 

Enligt Flock (2003) är frekventa byten av förband inte att föredra eftersom detta 

kan störa sårläkningen vilket är huvudsyftet i behandlingen av trycksår hos de 

flesta patienter. En idealisk lokalbehandlingsmetod för dessa patienter vore om 

smärtlindringen höll i sig i 48-72 timmar. Då skulle samma bandage kunna sitta 

på såret i två till tre dagar för att såret skall ha möjlighet att läka. Detta är en 

aspekt som bör beaktas. Det finns inget i studierna som bevisar eller motbevisar 

att förbanden kan sitta längre än 24 timmar. Vi vet med andra ord inte när den 

smärtlindrande effekten avtar. Sårläkning kanske inte är det mest väsentliga för 

palliativa patienter i livets slutskede då smärtlindring måste vara det primära i 

omvårdnaden. 

9

Det är viktigt att ta med i beaktan att morfinnaiva (ej morfinbehandlade) patienter 

med smärtsamma sår kanske inte är lämpade för lokalbehandling med opioider. 

För att få en smärtlindrande effekt krävs att patienten behandlas med starka 

opioider (bilaga 4) systemiskt (Vernassiere m fl 2005). 

Ribeiro m fl (2004) visade med sin studie att hos fem av sex patienter gick det inte 

att upptäcka morfin eller dess metaboliter systemiskt, efter det att 

morfinsulfat/IntraSite gel hade applicerats på såren. Hos en patient upptäcktes 

morfin och dess metaboliter i plasma. Denna patient hade stort sår (60 cm 2 ) 

medan övriga patienters sår uppmätte i snitt 12,8 cm 2 . Med denna information kan 

slutsatsen dras att även om patient står på höga doser systemiskt administrerade 

opioider så är risken liten för ytterligare upptag via såret. 

Morfin+IntraSite gel som bereds under sterila förhållanden förblir stabil och 

hållbar i rumstemperatur (≤ 25ºC) i 28 dagar. Blandning som bereds under icke 

sterila förhållanden är endast hållbar i sju dagar. Rekommendationen är att 

använda öppnad förpackning inom sju dagar för att undvika bakterietillväxt i 

beredningen (Zeppetella, m fl 2005). Morfingel bör kunna rekvireras från 

Apoteket. 

Koncentrationen av opioidblandningen i de olika studierna har varierat, från 

morfin 10-15 mg/IntraSite gel 8 g-15 g vilket inte ger en helt klar bild av vilken 

blandning som fungerar bäst. I tre studier (Zeppetella m fl 2003, Porzio, m fl, 

2005, Zeppetella och Ribeiro, 2005) med bra resultat har blandningen bestått av 

morfinsulfat 10mg/ml i 8 g IntraSite gel. 

De Laat m fl (2005) anser att lokalbehandling med (dia) morhine är en 

evidensbaserad intervention av smärtlindring av trycksår. Det kan ifrågasättas om 

två studier med sju respektive fem patienter kan utgöra en grund för att dra en 

sådan slutsatts. 

Vetskapen om de perifera opioidreceptorer har en central betydelse för att lokal 

behandling med opioider skall lyckas. För att de perifera opioidreceptorerna skall 

bli aktiverade krävs att en inflammatorisk process vilken startar så fort man får en 

skada i huden (Vielvoye-Kerkmeer och Lichtenbelt, 2004). Detta var ny kunskap 

för oss. 

Sammanfattningsvis finns det få studier gjorda inom ämnet dessutom är 

patientunderlaget litet. Men de studierna som är gjorda ger dock en viss 

vägledning hur lokalbehandling med opioider kan användas vid smärtsamma sår. 

10

Förslag till implementering baserad på resultat av litteraturstudie: 

• Patient bör stå på systemisk opioid samt ha ett öppet sår. 

• Såren skall vara väl rengjorda, vävnaden skall vara frisk utan krustor och 

nekroser 

• Smärta skattas med hjälp av VAS före applicering av opioidgel, därefter 

förslagsvis tre gånger per dygn 

• Opioid gel som beställs från apoteket (morfinsulfat 10 mg/ml i 8 g 

IntraSite gel) appliceras direkt i sår/sårhåla täcks med standardförband 

• Omläggningsfrekvensen, påfyllning av opioid gel varierade mellan 

1-3 ggr/dag 

• Smärtlindrande effekt förväntas inom 15-60 min till en dag till flera dagar 

• Kvarstående effekt mellan ett par timma till 48 timmar 

Förslag till framtida forskning 

Litteraturstudien har gett oss en inblick hur man kan använda denna 

behandlingsmetod, men har samtidigt gett upphov till många frågetecken. Med 

tanke på att det finns ett önskemål om att bandaget ska bytas efter 48-72 timmar 

för att gynna sårläkningen, borde durationen ses över. Kan den smärtlindrande 

effekten behållas under mer än 24 timmar Försämras smärtlindringen om opioid 

appliceras var annan dag Alternativt prova en opioid som har längre 

halveringstid. Finns det möjlighet att ”ladda” ett skumförband med opioid Idag 

finns redan en skumdyna med ibuprofen för vätskande sår. Kanske en skumdyna 

”laddad” med opioid alternativt med en blandning av både opiod och ibuprofen 

skulle kunna smärtlindra patienter i framtiden 

FRAMTIDA VÄRDE 

Förhoppningsvis kan vi med resultatet av litteraturstudien förbättra 

smärtlindringen och omvårdnaden för patienter med smärtsamma tryck- och 

cancersår. Dessutom kan arbetet bidra till en generell ökad kunskap om ett nytt 

sätt att smärtlindra, vilket i sin tur kan leda till att vi når en större tillfredställelse i 

vårt yrkesutövande som sjuksköterskor. I en förlängning kanske 

läkemedelsindustrin får upp ”ögonen” för denna utsatta patientgrupp och satsar 

mer tid och pengar till forskning. 

11

REFERENSER 

*De Laat, E, Scholt op Reimer, W & Van Achterberg, T, (2005) Journal of 

Clinical Nursing, 14, 464-472. 

*Flock, P, (2003) Pilot studie to determine the effectiveness of diamorphine gel to 

control pressure ulcer pain Journal of Pain and Symptom Managemen, 25, 6. 

Förbandsmaterial AB (fmab) 

>http://www.fmab.net/fmab/catalog/product.aspMMITNO=22514++++++++++ < 

2006-10-25. 

Jahren Kristoffersen (1998) Allmän omvårdnad 1 Stockholm: Liber AB. 

Lindholm, C (2003) Sår. Lund: Studentlitteratur. 

Polit, D F, Beck, CT & Hungler, BP (2001) Essentials of Nursing research. 

Methods, appraisals and utilization. 5 th Edition. Philadelphia: Lippincott. 

* Porzio, G, Aielli, F, Verna, L, Cannita, K, Marchetti, P & Ficorella, C, (2005) 

Topical Morphine in the Treatment of Painful Ulcers 

Journal of Pain and Symtom Management, 30, 304-305. 

*Ribeiro, M, Joel, S & Zeppetella, G (2004), The bioavailability of morphine 

applied topically to cutaneous ulcers Journal of Pain and Symptom Management, 

27(5), 434-439. 

SFS 1982:763 Hälso och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet. 

SOSFS 1993:17, Socialstyrelsens allmänna råd. Omvårdnad inom hälso- och 

sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. 

SSF (2004) ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor Stockholm: SSF. 

Strang, P (2003) Cancer relaterad smärta. Lund: Studentlitteratur. 

*Twillman, R, Long, T, Cathers T & Mueller, D (1999) 

Treatment of Painful Skin Ulcers with Topical Opioids Journal of Pain and 

Symptom Management 17(4), 288-292. 

*Vernassiere, C, Cornet, C, Cuny, JF, Commun, N, Granel Brocard, F, Barbaud, 

A & Schmutz, JL (2005) Study to determine the efficacy of topical morphine on 

painful chronic skin ulcers Journal of Wound care Volume 11(6), 289-293. 

*Vielvoye-Kerkmeer, A & Lichtenbelt, B (2004) How effective are topical 

opioids Paineurope 2, 4-5. 

Werner, M & Strang, P (2003) Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber. 

12

Wincent, A, Lindén, Y & Arnér S (2003) Pain questtionnaris in the analysis of 

long lasting pain conditions European Journal of pain 7, 311-321. 

*Zeppetella, G, Joel, S & Ribeiro, M (2005) 

Stability of morphine sulphate and diamorphine hydrochloride in IntraSite gel 

Palliative Medicine, 19, 131-136. 

*Zeppetella, G, Paul, J & Ribeiro, M (2003) Analgesic Efficacy of Morphine 

Applied Topically to Painful Ulcers Journal of Pain and Symptom Management 

25(6), 555-558. 

*Zeppatella, G & Ribeiro, M, (2005) Morphine in Intrasite Gel Applied Topically 

to Painful Ulcers, Journal of Pain and Symptom Management 29(2), 118-119. 

13

BILAGOR 

Bilaga 1. Smärtskattning med mätinstrument 

Bilaga 2. Mall för kritisk granskning enligt Polit, Beck och Hungler (2001) 

Bilaga 3. Artikelmatris 

Bilaga 4. Analgetikatrappa 

14

Bilaga 2 

Mall för kritisk granskning enligt Polit et al (2001) 

Titel: Beskriver kortfattat studiens innehåll och ska innehålla högst 15 ord . Vid kvalitativa studier beskriver titeln det fenomen och den 

undersökningsgrupp som studerats. Titeln på en kvantitativ studie visar ofta vilken population som har undersökts och vilka variabler som 

förekommer. 

Abstrakt: Ger en överblick om vad hela artikeln handlar om och placeras i början av artikeln. Abstrakt ska innehålla max 200 ord. Syfte, metod 

och resultat redovisas här. 

Introduktion: Ska komma direkt efter abstraktet. Den ska hjälpa läsaren att bekanta sig med studiens syfte, frågeställning och vad tidigare 

forskning har visat. Betydelsen och behovet av studien samt den teoretiska referensramen beskrivs i introduktionsavsnittet. 

Problemområde: Beskrivs under introduktionen. 

Syfte: Metodlitteraturen menar att syftet skrivs under rubriken introduktion och syftet avslutar introduktionen. 

Metod: Beskriver den metod som författaren har använt för att få svar på sina frågeställningar och anledningen till att denna metod har valts. 

Metoden ska informera läsaren om hur urvals kriterier ser ut, även exkluderings kriterier redovisas. Etiskt godkännande av studien redovisas. 

Faktorer som påverkar mätmetoden beskrivs samt kvalitén på mätinstrument. 

Resultat: Beskriver resultaten som erhållits efter dataanalysen. I kvantitativa studier beskrivs namn på det statistiska instrumentet . Det 

beräknande värdet av statistiken och signifikansen beskrivs. Tabeller och diagram presenteras. I kvalitativa studier presenteras fynden under 

teman eller kategorier. Citat från intervjuobjekten kan också visas här. 

Diskussion: Författaren drar slutsatser av resultaten i studien under denna rubrik samt diskuterar tillämpningen av de rön som har kommit fram. 

Metoden som har använts diskuteras. Felkällor, självkritik och studiens trovärdighet belyses. 

Referenser: Metodlitteraturen förordar att den litteratur som det refereras till i studien återfinnas på en referenslista.

Bilaga 3 3:1 (20) 

Artikelmatris 

Artikelreferens 

(fullständig) + land 

Syfte 

Metod 

Undersökningsgrupp/po 

pulation 

Resultat 

De Laat,E 

Reimer, W 

Van Achterberg, T 

(2005) 

Pressure ulcers: 

diagnostic and 

interventions aimed at 

wound- related 

complaints: a review of 

the litterature. 

Journal of Clinical 

Nursing 14, 464-472 

Holland 

Syftet är att beskriva 

aktuell evidensbaserad 

kunskap angående 

diagnos och behandling 

av smärtsamma, 

illaluktande (odör), 

exsuderande trycksår samt 

att ge rekommendationer 

baserade på dessa fynd. 

Systematisk litteratur studie. 

Sökstategi: 

Medline, CINAHL och 

Cochran (1991-2004) 

Nyckelord: trycksår, 

decubitus sår successivt 

kombinerat med sår 

exudate, läckage och lukt. 

Vetenskapliga artiklar 

valdes ut från övriga 

publikationer genom ett 

filter som bestod av följande 

ord: randomiserad 

kontrollerad studie, 

kontrollerad klinisk studie, 

metaanalys. multicenter 

studie, granskning, 

akademisk granskning, 

litteratur granskning, 

granskning av fallrapporter, 

utvärderings studie och 

rekommendationer 

Databaserna Medline, 

CINAHL och Cochrane 

(1991-2004). 

Tretton artiklar hittades som fokuserade på 

smärtsamma, illaluktande eller vätskande trycksår hos 

patienter. Tre av dessa artiklar handlade enbart om 

smärtsamma trycksår. 

Diagnos av smärta: 

McGill smärt frågeformulär,Visuel Analog Skala 

(VAS) och ”face rating scale” är värdefulla instrument 

för fastslå trycksårs relaterad smärta 

Behandling av smärta: 

Starka indikationer finns för att använda diamorfin 

lokalt på smärtsamma trycksår (Flock 2003; Zepetella 

et al.2003) 

Författarna menar att detta är evidensbaserd 

intervention för smärtlindring av trycksår. 

Inlusionskriterier och 

Exlusionskriterier finns 

Data insamling och analys 

presenteras

3:2 (20) 

Kritisk granskning enligt Polit et al (2001) 

Pressure ulcers: diagnostic and interventions aimed at wound- related complaints: a review of the litterature. 

Titel: Beskriver kortfattat studiens innehåll och ska innehålla högst 15 ord. Vid kvalitativa studier beskriver titeln det fenomen och den undersökningsgrupp som studerats. 

Titeln på en kvantitativ studie visar ofta vilken population som har undersökts och vilka variabler som förekommer. Innehåller max 15 ord som är rekommenderat 

Abstrakt: Ger en överblick om vad hela artikeln handlar om och placeras i början av artikeln. Abstrakt ska innehålla max 200 ord. Syfte, metod och resultat redovisas här. 

Denna artikels abstrakt innehåller för många ord, ca 300. Nyckelord finns. 

Introduktion: Ska komma direkt efter abstraktet. Den ska hjälpa läsaren att bekanta sig med studiens syfte, frågeställning och vad tidigare forskning har visat. Betydelsen och 

behovet av studien samt den teoretiska referensramen beskrivs i introduktionsavsnittet. Denna studie överensstämmer med metodlitteraturen. 

Problemområde: Beskrivs under introduktionen. Denna studie följer metodlitteraturen. 

Syfte: Metodlitteraturen menar att syftet skrivs under rubriken introduktion och syftet avslutar introduktionen. Här har artikelförfattarna satt syftet som egen rubrik. 

Metod: Beskriver den metod som författaren har använt för att få svar på sina frågeställningar och anledningen till att denna metod har valts. Metoden ska informera läsaren 

om hur urvals kriterier ser ut, även exkluderings kriterier redovisas. 

Faktorer som påverkar mätmetoden beskrivs samt kvalitén på mätinstrument Det framgår klart och tydligt vilken metod som författarna har använt för att få svar på sina 

frågeställningar. Kriterier och definitioner av subjekten är väl definierade. Tillvägagångssättet för datainsamlingen redovisas. Dataanlaysprocessen är beskriven under egen 

rubrik. 

Resultat: Beskriver resultaten som erhållits efter dataanalysen. I kvantitativa studier beskrivs namn på det statistiska instrumentet. Det beräknande värdet av statistiken och 

signifikansen beskrivs. Tabeller och diagram presenteras. I kvalitativa studier presenteras fynden under teman eller kategorier. Citat från intervjuobjekten kan också visas här. 

Resultatet följer metodlitteraturen. metodlitteraturen 

Diskussion: Författaren drar slutsatser av resultaten i studien under denna rubrik samt diskuterar tillämpningen av de rön som har kommit fram. Metoden som har använts 

diskuteras. Felkällor, självkritik och studiens trovärdighet belyses. Artikeln har ingen rubrik som heter diskussion som sig bör utan författarna har istället valt att kalla det 

sammanfattning och rekommendationer och där beskrivs det hur tillämpningen av de rön som framkommit används på lämpligaste vis. Ingen egenkritik eller felkällor 

redovisas. 

Referenser: Metodlitteraturen förordar att den litteratur som det refereras till i studien återfinnas på en referenslista. Stämmer enligt metodlitteraturen. Författaren har använt 

sig av Harvard- systemet.

Artikelmatris 


(fullständig) + 

land 

Flock, P (2002) 

Pilotstudie to 

determine the 

effectiveness of 

diamorphine gel 

to control 

pressure ulcer 

pain. 

Journal of Pain 

and Symptom 

Management 25 

(6) 2003 

USA 

Syfte 

Syfte var att 

undersöka 

den 

smärtstillande 

effekten av 

diamorfin gel 

på trycksår 

jämfört 

placebo 

Metod Undersökningsgrupp/population Resultat 

Kvantitativ 

metod. 

Randomiserad, 

dubbelblind, 

placebo 

kontrollerad 

cross over 

studie 

Statistik 

analys 

metoder: 

Kolmogorov- 

Smirnov 

Spearman’rho 

användes 

Wilcoxon” 

Rank-Sum” 

test. 

SPPSS10.4 

Tabeller och 

diagram. 

13 patienter inlagda på St.Christoffer’s Hospice, London England. 

10 kvinnor och 3 män. Genomsnitts ålder 76.5 år.(+- 10.5 år) 

Inklusionskriterier: Patienter skulle kunna förstå innebörden av studien 

samt vara inneliggande minst en vecka och ha trycksår grad 2 och 3 med 

omgivande rodnad . 

Exklusionskriterier: Patienter med trycksår grad 1 och 4. 

Sår av annan typ än trycksår. 

Alla patienter hade sakrala trycksår förutom en som hade trycksår på häl. 7 

patienter fullföljde studien, 5 patienter dog innan studien var klar samt 1 

patient blev akut konfusorisk efter randomiseringen och togs bort ur 

studien.. 

Alla patienter stod på systemisk smärtlindring relaterade till maligniteten. 

Mängden av antiinflammatorisk medicin var identisk för deltagarna i de 

båda behandlingsramarna 

3:3 (20) 

7 av 13 patienter fullföljde studien 

Smärtpoängen var lika innan IntraSite gel 

och diamorfin gel applicerades. 

Smärtpoängen förbättrades signifikant för 6 

patienter 1 och 12 timmar efter att 

diamorfin gel blev applicerad jämfört med 

baslinjedata. 4 patienter blev smärtfria efter 

1 timme, 3 patienter blev smärtfria efter 12 

timmar. 

Diamorfin gel ger bra smärtlindring på 

trycksår av grad 2 och 3 på palliativa 

patienter. Biverkningar var jämförbara med 

placebo.

Kritisk granskning enligt Polit et al 

3:4 (20) 

Pilotstudie to determine the effectiveness of diamorphine gel to control pressure ulcer pain. 

Titel: Beskriver kortfattat studiens innehåll. Titeln innehåller mindre än 15 ord som metodlitteraturen säger. 


och resultat redovisas här. Det finns 6 nyckelord. Abstraktet stämmer med metodlitteraturen. 

Introduktion: Kommer direkt efter abstraktet. Den hjälper läsaren att bekanta sig med studiens syfte, frågeställning och vad tidigare forskning 

har visat. Betydelsen och behovet av studien samt den teoretiska referensramen beskrivs i introduktionsavsnittet. Introduktionen stämmer med 

metodlitteraturen. 


Syfte: skrivs under rubriken introduktion och syftet avslutar introduktionen. Detta stämmer väl med denna artikel. 



Faktorer som påverkar mätmetoden beskrivs samt kvalitén på mätinstrument. Analysprocessen har fått en egen underrubrik. Allt stämmer väl 

överens med Polit m fl. 

Resultat: Beskriver resultaten som erhållits efter dataanalysen. I kvantitativa studier beskrivs namn på det statistiska instrumentet. Det 

beräknande värdet av statistiken och signifikansen beskrivs. Tabeller och diagram presenteras. I kvalitativa studier presenteras fynden under 

teman eller kategorier. Citat från intervjuobjekten kan också visas här. 


Metoden som har använts diskuteras. Felkällor, självkritik och studiens trovärdighet belyses. Diskussionen stämmer väl överens med 

metodlitteraturen. 

Referenser: Metodlitteraturen förordar att den litteratur som det refereras till i studien återfinnas på en referenslista, vilket det gör här. 

Författaren har använt sig av Vancouversystemet.

3:5 (20) 

Artikelmatris 



Giampiero Porzio 

Federica Aielli 

Lucilla Verna 

Katia Cannita 

Paolo Marchetti 

Corrado Ficorella 

Topical Morphine in the 

Treatment of Painful 

Ulcers 

Journal of Pain and 

Symtom 30 (4) 2005 

Italy 

Syfte 

Syfte beskrivs inte, men 

man förstår att man vill 

undersöka om 

lokalbehandling med 

opioid är en effektiv 

behandlingsmetod vid 


Metod 

Kvantitativ metod 

Empirisk fallstudie 

VAS mätning för att 

utvärdera 

smärtlindringseffekt 

Tabeller 

Inklusions kriterier: 

Vid början av studien 

hade alla patienter smärta 

från såren trots den 

systemiska behandlingen 

Undersökningsgrupp/popu 

lation 

5 patienter med maligna 

eller benigna smärtsamma 

sår. Alla var angripna av 

metastaserande cancer och 

erhöll opioider. 

Inneliggande på sjukhus i 7 

dagar 

Fyra kvinnor och en man. 

Ålder mellan 56-82 

Alla deltagarna kom från 

Italien. 

Resultat 

Alla 5 patienter responderade på behandlingen. 

VAS < mindre än 5 efter 24 timmars behandling. 

Smärtlindringen höll isig resten av sjukhusvistelsen för all 

patienter. 

Exlusions kriterier: 

Uppges ej

3:6 (20) 


Topical Morphine in the Treatment of Painful Ulcers 

Titel: Beskriver kortfattat studiens innehåll och ska innehålla högst 15 ord. Titeln på en kvantitativ studie visar ofta vilken population som har 

undersökts och vilka variabler som förekommer. Stämmer med metodlitteraturen. 

Abstrakt: Abstrakt saknas i denna artikel. 

Introduktion: Introduktion saknas. 

Syfte: Saknas i denna artikel. 

Metod: Metoden är delvis beskriven i denna fallrapport. Etiskt godkännande finns ej. 

Resultat: Resultatet i denna fallstudie presenteras inte enligt metodlitteraturen. 


Felkällor, självkritik och studiens trovärdighet belyses. Diskussion görs men inte under egen rubrik. Självkritik finns mot det ringa antal patienter 

som deltog i studien. 


Författaren har använt sig av Vancouversystemet.

Artikelmatris 

3:7 (20) 



Ribeiro, Maria,D.D., Joel, 

Simon P, 

Zeppetella, G 

The bioavailability of 

morphine applied topically 

to cutaneous ulcer. 

2004, Journal of Pain and 

Symptom Management. 

Volym 27. No 5 

Syfte 

Undersöka 

biotillgängligheten av 

morfin applicerat på sår 

på huden. Undersöka 

om morfinsulfat i 

IntraSite gel 

absorberades systemiskt 

när det blev applicerat 

på sår på huden. 

Metod 

Kvantitativ randomiserad 

studie. 

Etiskt godkänd 

Inklusionskriterier beskrivs 

Exklusionskriterier är ej 

redovisade 

Farmakokinetik analys: 

Undersökningsgrupp/populat 

ion 

Sex hospice patienter 

Ålder 67-87 år 

Fyra män och två kvinnor 

Bosatta i England 

Resultat 

Subkutan morfin: 

Morfin upptäcktes timme 1 efter att behandlingen 

satt i gång hos alla patienter och var fortfarande 

mätbart timme 12 hos 4 patienter. 

Morfin i sår: 

Morfin och dess metaboliter upptäcktes i plasma 

endast hos en patient efter att morfin hade 

applicerats i såret. Denna patient hade det största 

såret ( 60cm2) jämfört med de 5 andra patienter 

vars sårstorlek var 12,8 cm2 i medel värde. 

England 

Hos 5 av 6 patienter gick det inte att upptäcka 

morfin eller dess metaboliter systemiskt, 

efter det att morfin hade applicerats på såren.

3:8 (20) 


The bioavailability of morphine applied topically to cutaneous ulcer 

Titel: Beskriver kortfattat studiens innehåll och ska innehålla högst 15 ord vilkets stämmer enligt Polit et al 

Abstrakt: Ger en överblick om vad hela artikeln handlar om och placeras i början av artikeln. Abstrakt ska innehålla max 200 ord. Syfte, metod och resultat redovisas här 

vilket denna artikel gör. Nyckel ord finns. 

Introduktion: Ska komma direkt efter abstraktet. Den ska hjälpa läsaren att bekanta sig med studiens syfte, frågeställning och vad tidigare forskning har visat. Betydelsen och 

behovet av studien samt den teoretiska referensramen beskrivs i introduktionsavsnittet. Introduktionen stämmer med metodlitteraturen. 

Problemområde: Beskrivs under introduktionen i enlighet med Polit et al. 

Syfte: Metodlitteraturen menar att syftet skrivs under rubriken introduktion och syftet avslutar introduktionen. Detta stämmer väl med denna artikel. 

Metod: Beskriver den metod som författaren har använt för att få svar på sina frågeställningar och anledningen till att denna metod har valts. Metoden ska informera läsaren 

om hur urvals kriterier ser ut, även exkluderings kriterier redovisas. Etiskt godkännande av studien redovisas. Faktorer som påverkar mätmetoden beskrivs samt kvalitén på 

mätinstrument. Etiskt godkännande finns. Analysprocessen har fått en egen underrubrik. Allt stämmer väl överens med Polit m fl. 

Resultat: Beskriver resultaten som erhållits efter dataanalysen. I kvantitativa studier beskrivs namn på det statistiska instrumentet. Det beräknande värdet av statistiken och 

signifikansen beskrivs. Tabeller och diagram presenteras. Så långt stämmer denna diskussion med metodlitteraturen men begränsningar av metoden och självkritik (till 

exempel angående de få antal deltagare som har deltagit) saknas helt. 

Referenser: Metodlitteraturen förordar att den litteratur som det refereras till i studien återfinnas på en referenslista, vilket det gör här. Författaren har använt sig av 

Vancouver-systemet.

3:9 (20) 

Artikelmatris 



Syfte 


*Short communication 

Robert K. Twillman 

Teresa D. Long, 

Teresa A 

David W. Mueller 

Treatment of Painful 

Skin Ulcers with Topical 

Opioids 


Symptom Management 

Journal 

Volyme 17, Issue 4, 

April 1999, Pages 288- 

292 

I abstract kan man läsa 

att man vill rapportera 

om en grupp patienter 

med smärtsamma hudsår 

som lokalbehandlats 

med opioider. 

Öppen prövning 

genomförd helt utan 

blindning 

morfine-IntraSite gel 

(MIG), morfin 1 mg/ 1 

ml 

Inga inklusions och 

exklusionskriterier 

redovisas 

Fortlöpande serie av 9 

remitererade patienter med olika 

diagnoser allt från Crohn, diabetes 

med nedsatt cirkulation, MS, 

colon, esophagus, njur, bröst, 

melanom cancer. 

Alla hade smärtsamma sår (storlek 

ej preciserad på alla) 


Fyra män fem kvinnor 

De flesta hade smärtor från mer än 

ett ställe på kroppen, sårsmärta 

urskiljdes från övrig smärta 

Åtta patienter upplevde en mindre (men signifikant) 

till en avsevärd grad av smärtlindring. 

En patient fick ingen smärtlindring = hade inget öppet 

sår 

Ingen biverkningar som somnolens, hud irritation eller 

förlångsammad sårläkning rapporterades. 

De sår som behandlades med MIG, läktes bättre 

USA

3:10 (20) 


Treatment of Painful Skin UIcers with Topical Opioids 

Titel: Beskriver kortfattat studiens innehåll och ska innehålla högst 15 ord. 


och resultat redovisas här. Nyckelord finns. 

Introduktion: Komma direkt efter abstraktet. Den hjälpa läsaren att bekanta sig med studiens syfte, frågeställning och vad tidigare forskning har 

visat. 


Syfte: Metodlitteraturen menar att syftet skrivs under rubriken introduktion och syftet avslutar introduktionen vilket det inte görs i denna studie. 

Metod: Studien har ingen egen metodrubrik. Metoden varierar från patient till patient. 

Resultat: Beskriver resultaten som erhållits efter dataanalysen. I kvantitativa studier beskrivs namn på det statistiska instrumentet vilket inte görs 

här. Det beräknande värdet av statistiken och signifikansen beskrivs inte. Tabeller och diagram saknas. 


Metoden som har använts diskuteras. Felkällor, självkritik och studiens trovärdighet belyses inte. 

Referenser: Litteraturen som det refereras till i studien återfinnas på en referenslista. Vancouversystemet används

3:11 (20) 

Artikelmatris 



C.Vernassiere 

P.Trechot, 

F.Alla 

F.Truchetet 

J, FCuny F 

Granel Brocard 

A.Barbaud 

J.L.SchmutzI 

Study to determine the 

efficacy of topical 

morphine on painful 

chronic skin ulcers 

Journal of Wound care 

Volume 11, No 6, June 

2005 

France 

Syfte 

Att utvärdera 

effektiviteten av 

lokalbehandling av med 

morfin på kroniska och 

smärtfulla sår på huden 

Metod Undersökningsgrupp/ Resultat 

population 

Kvantitativ 

Arton patienter behandlades. 

Prospektiv bi-centric, 

kontrollerad-, dubbel blind- Medelålder i placebogrupp 

,randomicerad studie 

77 år, två män och nio 

Morfin 10 mg + IntraSite gel kvinnor, Medelåldern i 

alternativt IntraSite gel + morfingruppen 64 år, fem 

placebo 

män och åtta kvinnor 

Inklusionskriteri 

Patient med ett eller flera sår. Alla patienter behandlades 

Sårstorlek mindre än 150 cm2 med steg två analgetika 

Patient måste var kapabel att (Tramadol, dextropropxifen, 

förstå VAS 

codein). 

Exklisionskriterie 

Infekterade sår 

Graviditet eller amning 

Drogberoende 

Kontraindikation för morfin 

Allergi för använda drog 

Lever- och njurinsuffisiens 

Behandlingen pågick i fem 

dagar 

VAS mättes före beh start efter 

en timme och 12 tim 

Godkännande givet från etiska 

kommittén lokalt 

Statistiskt mätinstrument 

Pearson chi-square användes 

Bara två av elva patienter blev helt smärtfria i morfin 

gruppen och en av sju i placebogruppen 

Lokal och generell tolerans för morfin var god 

Resultatet visar att lokalbehandling med morfin inte 

är ett alternativ till morfin som administreras 

subkutant eller oralt 

Morfin har ingen analgetika effekt vid kroniska 

smärtsamma hud sår även om man enligt WHO 

behandlade patienterna med steg 2 analgetika 

Lokalbehandling med morfin kan användas men bara 

förenad med systemisk opioider för att minska 

dosering och biverkningar

3:12 (20) 

Kritisk granskning gjord enligt Polit et al (2001) 

Study to determine the efficacy of topical morphine on painful chronic skin ulcers 

Titel: Beskriver kortfattat studiens innehåll och ska innehålla högst 15 ord . 


och resultat redovisas här. Nyckelord finns 

Introduktion: Ska komma direkt efter abstraktet, vilket den gör men den är rubriklös. Den hjälper läsaren att bekanta sig med studiens syfte, 

frågeställning och vad tidigare forskning har visat. 


Syfte: Metodlitteraturen menar att syftet skrivs under rubriken introduktion och syftet avslutar introduktionen vilket det inte gör här. 




Resultat: Beskriver resultaten som erhållits efter dataanalysen. I denna kvantitativa studie beskrivs namn på det statistiska instrumentet. Det 

beräknande värdet av statistiken och signifikansen beskrivs. Tabeller och diagram presenteras. 



Referenser: Litteraturen som det refereras till i studien återfinnas på en referenslista. Wancouversystemet används.

3:13 (20) 

Artikelmatris 



Syfte 

Metod 

Undersökningsgrupp/popula 

tion 

Resultat 

AnsVielvoye-Kerkmeer 

Barjan Lichtenbelt, The 

Netherlands 

How effective are 

topical opioids 

Paineurope 2004: 

Issue 2 

Syftet är inte utryckt 

En övergripande rapport 

över olika 

administreringsvägar för 

att nå smärtlindring med 

opioider 

Studerat 

fallrapporter och 

medicinsk 

litteratur 

Forskningsrapporter och 

medicinsk litteratur 

Forskning har visat ett nytt tillvägagångssätt att använda 

opioider, till exempel lokalt i sår. 

Opioidanalgetika är verksam utanför det centrala nervsystemet. 

Författarna menar att lokalbehandling med opioider på 

smärtsamma sår verkar fungera effektivt, är väl tolererat och ger 

inga systemiska biverkningar 

Netherlands

3:14 


How effective are topical opioids 


Abstrakt: Ger en överblick om vad hela artikeln handlar om och placeras i början av artikeln. Abstrakt finns inte med i denna artikel. 

Introduktion: finns ej 

Problemområde: finns ej 

Syfte: syfte finns men är inte presenterat under rubriken introduktion. 

Metod: Metoden är inte beskriven. 

Resultat: Resultat presenteras inte under egen rubrik utan presenteras i avslutningen. 

Diskussion: Författaren drar slutsatser av resultaten men väcker samtidigt nya frågor som inte besvaras i studien. Felkällor, självkritik och 

studiens trovärdighet belyses inte. 

Referenser: Litteratur som det refereras till i studien återfinnas på en referenslista. Vancouversystem används

3:15 (20) 

Artikelmatris 



Orginalartikel 

Giovambattista 

Zeppetella, James Paul 

Maria D. C. Ribeiro 

Analgesic Efficacy of 

Morphine Applied 

Topically to Painful 

Ulcers 


Symptom Management 

Volume 25, Issue 6, June 

2003, 

Pages 555-558 

United Kingdom 

Syfte 

Man vill undersöka om 


morfin på smärtsamma 

sår var en effektiv 

behandlingsmetod 


Kvantitativ 

Randomiserad, dubbel 

blind, 

Placebokontrollerad 

kross over pilot studie. 

Totalt 6 dagars 

behandling. 

Mätning av VAS värde 

2 ggr/ dag 

VAS värderades med ett 

statiskt instrument 

Wilcoxon Signed Rank 

Test 

Inklusionskriterier och 


beskrivs 

Fem inneliggande hospicepatienter 

med sacrala smärtsamma 

sår. 

Tre män och två kvinnor 

Ålder 62-87. 

Man fann att patienter med smärtsamma trycksår 

som behandlades med morfin vid var mer effektiv 

än placebo 

Mofin tolererades bra 

Ingen systemiska icke önskvärda händelser 

upptäcktes 

Två patienter blev smärtfria dag 2 med 

behandlingen 

Lokal behandling med morfin är verksam 

Den smärtlindrande effekten kom inte omedelbart

3:16 (20) 

Kritisk granskning gjord enligt Polit et al (2001). 

Analgesic Efficacy of Morphin Applied Topically to Painful ulcers 



och resultat redovisas här. Nyckelord finns 

Introduktion: Kommer direkt efter abstraktet. Den hjälper läsaren att bekanta sig med studiens syfte, frågeställning och vad tidigare forskning 

har visat. Betydelsen och behovet av studien redovisas. 






Resultat: Beskriver resultaten som erhållits efter dataanalysen. I kvantitativa studier beskrivs namn på det statistiska instrumentet . Det 




Referenser: Litteratur som det refereras till i studien återfinnas på en referenslista. Vancouversystemet används.

3:17 (20) 

Artikelmatris 




Zeppetella St. Clare 

Maria DC Ribeiro 

Stability of morphine 

sulphate and 

diamorphine 

hydrochloride in 

Intrasite gel 

Palliative Medicine 

2005; 19: 131-136 

United Kingdom 

Syfte 

Man vill undersöka 

stabiliteten i 

morfin+IntraSite gel 

kontra diamorphine 

(heroin)+IntraSite gel 

blandning. 

Påverkas blandningarna 

av temperatur och ljus 

under en lagringsperiod 

på 28 dagar och i så fall 

hur. 

I introduktionen kan man 

läsa att blandningarna 

normalt mixas direkt i 

anslutning till 

omläggning. För 

patienter och personal 

både inneliggande och i 

hemmet är det 

bekvämare att använda 

en färdig blandning 


Kvantitativ studie 

Tre förvarings sätt: 

1. Mörkt i kyl 4 C 

2. Rumstemperatur i 

mörker 

3. Rumstemperatur 

dags/natt ljus 

Sättet att analysera 

beskrivs, lab som är 

involverade, mätmetod 

enl. Aliquots och HPLC, 

Intrasite gel (Smith & Nephew 

Helthcare Ltd) 8 mg bandades 

med morfin en koncentration av 

1,25 mg/ml 

Intrasite gel (Smith & Nephew 

Helthcare Ltd) 8 mg bandades 

diamorphine till en koncentration 

av 1,25 mg/ml 

Tre burkar av vardera blandning 

hade förvarats på tre olika sätt, 

analyserades under en 28 dagars 

period 

Morfin koncentrationen var under de fem första 

lagrings dagarna växlande, troligen p g a att man inte 

rört om i blandningen ordentligt före provtagning. 

Efter dag fem visade sig koncentrationen förbli stabil 

fram till dag 28. 

Diamorphine visade sig ha försämrats/ändrats till 6- 

MAM (6-monoacetylmorphine) och vidare till 

morphine i blandning som förvarats rumstemperatur 

och 

Rumstemperatur dag/natt 

Blandning som förvarat i kyl 4 C förblev stabil 

*Morfin koncentrationen tycks vara stabil vid alla tre 

förvaringssätten 

Sterilt tillverkad blandning är hållbar i 28 dagar 

I osterila förhållanden hållbar i 7 dagar

Kritisk granskning gjord enligt Polit et al (2001) 

3:18 (20) 

Stability of morphine sulphate and diamorphine hydrochloride in intraSite gel 

Titel: Beskriver kortfattat studiens innehåll och innehåller högst 15 ord. Titeln på en kvantitativ studie visar vilken population som har 

undersökts. 

Abstrakt: Ger en överblick om vad hela artikeln handlar om och placeras i början av artikeln. Abstraktet innehåller max 200 ord. Syfte, metod 

och resultat redovisas här. Nyckelord finns angivna 

Introduktion: Kommer direkt efter abstraktet. Den hjälpa läsaren att bekanta sig med studiens syfte, frågeställning och vad tidigare forskning 

har visat. 

Problemområde: Beskrivs under introduktionen . 



Metoden informerar läsaren om hur urvals kriterier ser ut. Faktorer som påverkar mätmetoden beskrivs samt kvalitén på mätinstrument. 

Resultat: Beskriver resultaten som erhållits efter dataanalysen. I kvantitativa studier beskrivs namn på det statistiska instrumentet. Det 



Metoden som har använts diskuteras. Felkällor och självkritik belyses. 

Referenser: Litteratur som det refereras till i studien återfinnas på en referenslista. Vancouversystemet används

3:19 (20) 

Artikelmatris 




Zeppetella, 

MariaD.C Ribeiro, 

Morphine in Intrasite 

Gel Applied Topically 

to Painful Ulcers 

Journal of Pain Symtom 

Management 29 (2) 

2005 

Syfte Metod Undersökningsgrupp/population Resultat 

Syfte beskrivs inte, men 

man förstår att man vill 

undersöka om 


opioid är en effektiv 

behandlingsmetod vid 


Presenterar preliminära 

resultat av en 

randomiserad. 

dubbelblind, placebo 

kontrollerad studie 

VAS användes för att 

utvärdera smärtlindring 

Inklusions- och 


beskrivs ej 

16 inneliggande hospice patienter 

med smärtsamma sår 


10 män 6 kvinnor 

bosatta i England 

Denna studie är överensstämmande med tidigare 

rapporter som har beskrivit den analgetiska 

effekten av morfin när det har appliceras på 

smärtsamma maligna och benigna sår. 

Morfin som appliceras på smärtsamma maligna 

och benigna sår verkar var en säker metod och 

tolereras väl av patienterna. Morfinet ser ut att 

utöva en lokal effekt i såret eftersom 

biotillgängligheten är låg och samma dos är 

effektiv oberoende av det perorala opioid intaget. 

Varken patienter eller sjuksköterskor rapporterade 

några systemiska biverkningar. 

United Kingdom.


3:20 (20) 

Morphine in Intrasite Gel Applied Topically to Painful Ulcers 

Titel: Titeln på en kvantitativ studie visar ofta vilken population som har undersökts och vilka variabler som förekommer. Titel i denna studie 

stämmer med Polit et al. 

Abstrakt: Artikeln har inget abstract. 

Introduktion: Det finns en inledning i artikeln men ingen introduktion som metod litteraturen föreskriver. 

Problemområde: Beskrivs under introduktionen. Stämmer ej i denna artikel. 

Syfte: Det finns ett syfte med fallrapporten men det beskrivs ej enligt metodlitteraturen. 

Metod: Metodavsnittet är ej redovisad som metodlitteraturen avser. 

Resultat: Det beräknande värdet av statistiken och signifikansen beskrivs. Tabeller och diagram presenteras. 

Diskussion: En diskussion saknas i denna artikel. 


Författarna har använt sig av Vancouversystemet.

Bilaga 4 

Analgetikatrappa 

World Health Organization (WHO) 

1986 

Steg 4. Starka opioider 

parenteralt + 1 

Steg 3. Starka opioider + 1 

Opioider utan tak-effekt 

Steg 2. Svaga opioder + 1 

Opioider med tak-effekt 

Steg 1. Perifert verkande (1)

LOKALBEHANDLING MED OPIOIDER VID SMÃRTSAMMA TRYCK ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

LOKALBEHANDLING MED OPIOIDER VID SMÃRTSAMMA TRYCK ...