Ny PCI-ballong - B. Braun Sverige

aesclusivt
I n f o r m at I o n o c h n y h e t e r f r å n a e s c u l a p, en dI v I s I o n Inom B . Br a u n medIc a l a B | n u m m e r 1 20 0 9
aesclusivt
Kardiologer måste
Simulera mera
första vävnadslimmet
Håller fortfarande
aneurysmkirurgi i lund
Svår balansakt med fina clips

aesclusivt
n u m m e r 1 2 0 0 9
Aesclusivt ges ut av
B. Braun medical aB
Box 110
182 11 danderyd
Besök: svärdvägen 21
www.bbraun.se
Prenumeration och adressändringar
aesclusivt är ett gratis nyhetsbrev
till aesculap-divisionens kunder och
utkommer med 2–4 nummer per år.
för ytterligare information kontakta
Karin åberg på telefon 08-634 34 33
eller karin.aberg@bbraun.com.
adressändringar görs bäst via e-post
info@bbraun.com eller på telefon
08-634 34 00.
Redaktion
Ansvarig utgivare: hans mårtenson,
08-634 34 00
Redaktör: lotta sellberg,
lotta.sellberg@telia.com
Layout: maria sundström, ashpool
Omslagsfoto: ola torkelsson
Tryck och repro: Intellecta strålins,
falun
allt textinnehåll i aesclusivt lagras
elektroniskt och kan bli åtkomligt
via internet eller på annat sätt. Icke
anställda skribenter måste meddela
eventuellt förbehåll mot att få sitt
material tillgängligt på detta sätt.
I princip publiceras inget material
med sådant förbehåll. alla texter är
skrivna av lotta sellberg så länge
inget annat uppges.
för särtryck och/eller önskemål om
att använda delar av innehållet,
vän ligen kontakta stina slettenmark.
tryckt på miljögodkänt papper.
s I d a n 2
”Följ med på en anatomisk rundresa!”
År 1839 grundades B. Braun i liten skala
av apotekaren Julius Wilhelm Braun. Idag,
efter jämnt 170 år, är det den femte generationen
som leder den globala koncernen
– ett företag som idag kombinerar stor
bredd med familjeföretagets långsiktighet,
engagemang och styrka. I det här numret
gör vi en liten anatomisk rundresa i kroppens
intrikata kärlsystem från aneurysmer
i hjärnan till simulatorträning för blivande
angiograförer och PCI-operatörer.
Professor Gazi Yasargil – utnämnd till
århundradets neurokirurg 1999 – har hjälpt
tre generationer neurokirurger att definiera
vad som är möjligt och sedan visat hur det
ska uppnås. Trots sina 83 år är han fortfarande
aktiv kirurg och lämnar värdefulla
synpunkter på utformningen av våra instrument
och neuroimplantat.
På sidan 4 kan du följa med till neurokirurgiska
klinken i Lund där vi har fått
vara med under en lite ovanlig aneurysmoperation,
under Ola Nilssons kompetenta
ledning. Kliniken har använt våra produkter
under mycket lång tid och är, glädjande
nog, mycket nöjd med både kvalitet, service
och bemötande.
Jag vill inte slå ett slag under bältet, men
det är hög tid att män blir lika frimodiga
som kvinnor när det gäller att uppmärksamma
inkontinensbesvär. Vid den europeiska
urologkongressen, som hålls på Stockholmsmässan
i mars, kommer vi att visa
Ny PCI-ballong
Sequent II-ballongen är en vidareutveck-
ling av tidigare PCI-ballong från B. Braun.
Bland annat har det unika konceptet
med den tvådelade tippen förfinats. den
stabila, distala tippen finns kvar men har
förkortats. det innebär att hela tippen
har blivit flexiblare.
det proximala hypotube-skaftet har
belönats av frost & sullivan för sin stabilitet
och det medför att operatören kan
lägga på mer kraft för att nå målkärlet.
dessa förbättringar, plus bland annat
minskad profil, gör att sequent II lägger
och informera om en helt ny tejp som gör
att fler män kan bli hjälpta med sina stressinkontinensproblem
efter prostatektomi.
Samtidigt ska vi inte glömma en gammal
trotjänare som firar sitt 40-års jubileum
med flera produktförbättringar. Vävnadslimmet
Histoacryl är lika användbart på
vårdcentralen som på operation.
Gammal är äldst och det är inte fel att
ha erfarenhet att falla tillbaka på. Men det
har aldrig hindrat oss från nytänkande!
Trevlig läsning!
Hans Mårtenson
Divisionschef Aesculap
Nya Sequent II ligger i frontlinjen.
sig i frontlinjen bland ballonger för vidgande
av hjärtats kranskärl. 7

Nya bipolära instrument
Två nya bipolära instrument från B. Braun finns sedan i höstas på marknaden:
AdTech comBi för laparoskopi och nya smäckrare BipoJet för öppen kirurgi.
AdTech comBi, som används främst av
gynekologer, sparar mycket tid genom
att man slipper byta instrument och med
ett enkelt handgrepp kan ändra funktion.
Den är smidig att dissekera med och kan
dessutom både klippa och bränna. Att
det är ett engångsinstrument gör att man
slipper den krångliga rengöringsprocessen
och att saxen alltid är skarp.
Den mer slimmade saxen BipoJet är
primärt framtagen för thyroidearesektioner
och bröstkirurgi. Fördelen är att den
Sår efter endoskopi tillsluts
enkelt med Histoacryl.
Vävnadslimmet Histoacryl har fortfarande
samma fördelar som för fyra decennier
sedan: Man slipper punktera skinnet,
såret kan förslutas snabbare och de kosmetiska
resultaten är utmärkta. Vävnadslimmet
förhindrar också bakterietillväxt,
det bildar en skyddande vattenbeständig
hinna och man behöver inte byta förband
eller ta bort stygn. När såret är läkt faller
limmet bort av sig själv.
Detta – tillsammans med en osedvanlig
styrka som gör att man bara behöver
applicera ett lager – har gjort Histoacryl
är välisolerad vilket gör att man skyddar
omkringliggande vävnader från brännskador
och att saxbladen kan användas
flera gånger utan att slitas ned. Ytterli gare
plus är att sladden inte kan tvinna sig och
att det finns speciella skydd för bladen
som man kan använda vid diskning och
autoklavering. På så sätt skyddas den isolerande
keramiken från slag. 7
Från fattningsläge till sax. Det är lätt
att byta funktion med AdTech comBi.
Klassiskt vävnadslim nu ännu bättre
För 40 år sedan introducerade B. Braun Histoacryl, den första metoden för att försluta sår
utan suturer – vilket har beskrivits i mer än 1 200 artiklar i kliniska publikationer runt om i
världen. Nu finns den klassiska produkten även för invärtes indikation och har blivit ännu
enklare att applicera.
till ett värdefullt och kostnadseffektivt
hjälpmedel inom allt från plastik- och akut -
kirurgi till generell, ortopedisk, gynekologisk
och kardiovaskulär kirurgi. Nya
kliniska studier visar att Histoacryl lämpar
sig utmärkt för till exempel tillslutning
av sår efter endoskopiska ingrepp
eller vid blödningar i matstrupen.
Histoacryl har nu fått en ny ampull för
precis och kontrollerad applikation med
en tipp som man, i stället för att klippa,
vrider av. Inom en snar framtid krävs inte
längre kylförvaring. 7
Fler män kan få hjälp
genom ny inkontinenstejp.
Ny inkontinenstejp för män
Idag drabbas upp emot hälften av alla män
som genomgår prostatektomi av stressinkontinens.
Vid den europeiska urologkongressen
i mars visas en ny lösning på problemet
från B. Brauns Aesculap-division.
I-STOP TOMS är en ultralätt och stabil
inkontinenstejp av polypropylen som
möjliggöra ett nytt minimalt invasivt
ingrepp – ett enkelt och vältolererat alternativ
till artificiell sfinkter. Inkontinenstejpen,
som ursprungligen utvecklades
för kvinnor, kan användas oavsett
kirurgisk teknik. En tvåårsuppföljning
visar att resultaten är goda och komplikationerna
få. Eftersom ingreppet är lätt
att göra skulle därför fler män än tidigare
kunna få hjälp med sina problem. 7
s I d a n 3

Tredje gången gillt. Coilingen har
trängt ur aneurysmet som måste
clipsas för att bli mer definitivt stängt.
aneurysmkirurgi med små marginaler
Där inget får gå fel
För fyrtio år sedan tog den legendariske neurokirurgen Yasargil fram
det som idag – 1,5 miljoner implantat senare – är världens ledande clips
för behandling av aneurysm i hjärnan. Vi har fått följa neurokirurgen
Ola Nilsson i Lund – en av ett fåtal specialister som behärskar tekniken
– under en planerad operation med Aesculaps aneurysmclips.
FOTO: Ola TOrkelssOn
Aneurysm eller pulsåderbråck i hjärnans
kärl drabbar runt två procent av alla
svenskar. Många har små aneurysm utan
att veta om det. Det är först när dessa
växer och blir större, eller brister och börjar
blöda, som man blir sjuk. Blödningen
kallas subaraknoidalblödning och är en
s I d a n 4
slags stroke med hög dödlighet om man
inte opereras.
– Patienterna vi möter här är antingen
de som har fått en hjärnblödning, som
måste opereras akut, eller de där man har
råkat hitta ett pulsåderbråck av misstag
vid exempelvis MR-röntgen som utförts
av någon annan anledning.
– Risken för blödning är ganska låg
vid mindre aneurysm, men det händer att
vi opererar patienter för att de är så oroliga
och känner som om de går runt med
en tickande bomb i skallen. Annars är det
placeringen i huvudet och patientens ålder
som avgör om vi ska behandla eller
avvakta, berättar Ola Nilsson, docent och
överläkare vid neurokirurgiska kliniken
på Universitetssjukhuset i Lund.
Nästa sak att ta ställning till är vilket
som är det bästa behandlingsalternativet
för patienten. Ska man göra ett mikroneurokirurgiskt
ingrepp där man öppnar
skallbenet (kraniotomi) och gör operationen
med hjälp av ett operationsmikro-

Varje litet clips är handgjort i titan i
olika storlekar, vinklingar och längder.
skop? Eller ska man göra ett mindre och
skonsammare endovaskulärt ingrepp?
Vid öppen kirurgi, så kallad clipping,
snör man av aneurysmet med metallclips
så att kärlet inte kan brista. Vid coiling
av aneurysm går man in i blodbanan via
ljumsken med en kateter och för upp metalledare
med små platinaspiraler eller
coils. Dessa täpper till och isolerar aneurysmet
från blodcirkulationen.
I en stor randomiserad studie på patienter
med subaraknoidalblödning visade
coilinggruppen bättre resultat och
mindre komplikationer. Coiling är därför
förstahandsvalet i Lund och används
idag i 70–80 procent av fallen. Här på
universitetssjukhuset är det specialutbildade
radiologer som utför detta på neuroröntgen.
– Men vid varenda enskilt aneurysm
diskuterar vi vilken metod vi ska använda
och där har vi ett jättefint samarbete
med radiologerna. Ligger ett aneurysm
svårt till och är riskabelt att operera är
det definitivt bättre att coila. Men är basen
flack på det säckliknande aneurysmet
är det svårt att få coilingen att ligga kvar.
Då är det bättre med clipping.
Nödvändigt alternativ
Det kommer alltså alltid att finnas behov
av clipping, tror Ola Nilsson, som själv
utför 30–40 clippingingrepp per år och är
en av ett tiotal specialister i landet som
behärskar den här tekniken.
– Mannen jag opererade akut igår
hade till exempel njursvikt och tålde inte
röntgenkontrast. Dessutom var han kärlsjuk
och hade slingriga kärl där det var
svårt att manipulera med en kateter.
Den här fredagen i slutet av november
får vi vara med under en planerad operation
av ett lite ovanligt slag. Patienten är
en 49-årig kvinna som kom in akut 2004
” Aesculap är outstanding
vid aneurysm! Det gäller
både kvalitet, bemötande
och service.”
“Här!” Ola Nilsson, en av ett tiotal specialister
i Sverige som behärskar clippingtekniken, visar
aneurysmet på kärlröntgen.
med subaraknoidal blödning och då åtgärdades
endovaskulärt med coiling. Vid
en av flera återkommande kontroller följande
år såg man att coilsen hade packat
sig och att man måste göra om ingreppet
– vilket inte är helt ovanligt med coiling.
Nu har coilingen öppnat sig igen och det
är tredje gången gillt.
– När vi vid kärlröntgen av carotisartären
såg att det fanns kvar delar av
aneurysmet övervägde vi och bestämde
oss för operation i samråd med patienten.
Med clips blir det mer definitivt stängt och
då slipper man vanligtvis också efterkontroller,
förklarar Ola Nilsson.
När vi kommer in i operationssalen är
patienten redan sövd och Ola har lagt ett
fint snitt vid hårfästet i pannan som inte
kommer att synas när håret växer ut. En
bit av skallbenet har avlägsnats och operatören
har redan kommit ner till hjärnan,
under den skyddande duran.
s I d a n 5

Ola Nilsson väljer bland ett 30-tal varianter av Yasargil aneurysmclips som ligger prydligt
uppdukade på ett bord fullt med Aesculaps instrument och världsledande neuroimplantat.
– Det är en väldigt vacker kirurgi med fin
dissektion. Det är också spännande och
potentiellt riskabelt om man inte vet vad
man gör. Clipping är inte alldeles lätt. Det
krävs lite speciellt handlag, det tar några
år och behövs en viss volym för att lära
sig, säger Ola Nilsson som nu håller på att
lära upp ytterligare en kirurg i Lund så
att de ska bli två som kan alternera.
Själv har han bland annat hämtat
inspiration genom att fem gånger delta
i Aesculap Academy’s Helsinki Live Demonstration
Course och studera den
världsberömde neurokirurgen professor
Juha Hernesniemi när han opererar inför
publik – ”en fantastiskt skicklig kirurg
s I d a n 6
vars teknik jag försökt efterlikna.”
– Det svåra med aneurysmkirurgi är att
det är rätt små marginaler. Går något fel
kan det få väldigt allvarliga konsekvenser
i form av rupturer, blödningar och
kärlskador så att patienten får en stroke.
Varje clips är handgjort
Nu har Ola kommit ner till carotis, nära
synnerven, och frilagt aneurysmet som
ligger vid främre kommunikanten, som
en liten lila bubbla.
– I vanliga fall ska coilingen se ut som
ett nystan eller en boll inne i aneurysmet.
Här har, som du ser, coilingen trängt ut
och kärlväggen är väldigt tunn, säger
han och provar försiktigt hur han kommer
åt med en liten dissektor.
Ola måttar och väljer sedan bland ett
30-tal varianter av Aesculaps Yasargil
aneurysm clips som ligger prydligt sorterade
i olika fack i en överskådlig låda.
Där finns miniclips för riktigt små aneurysm
och temporära clips för att stänga
av kärlet i väntan på själva implantatet i
form av standardclips. Varje litet clips är
handgjort i titan i olika storlekar, vinklingar
och längder.
– Jag har aldrig fått ett clips från
Aesculap som vi har behövt kassera.
Och inget som har fastnat och varit svårt
att få bort. De håller hög kvalitet. Även
clipsinstrumenten är jättebra, stabila och
pålitliga.
– Som kirurg kan jag ju påverka instrumentvalet
väldigt mycket. Vi kan
nästan köpa det vi vill ha, inom rimliga
gränser. Och jag har alla möjliga instrument
från Aesculap. Företaget är världskänt
för sina implantat inom neurokirurgin,
fortsätter han med en gest mot det
uppdukade bordet där även applikatorer,
hållare och avbitare till craniofix och
skalpfix trängs.
Troget Aesculap
Dopplermätaren visar nu att flödet till ett
av kärlen är påverkat av det första clipset.
Ola byter till ett annat lite böjt standardclips.
Efteråt när allt är klart konstaterar
han att det var rätt knepigt den här
gången:
– Det är svårare att clipsa aneurysm
med coils. Coilsen är oeftergivliga och
bildar en klump som pressar ner clipset så
att du inte kan sätta det var du vill.
En stund senare på kontoret konstaterar
avdelningschef Eva Larsson att
neurokirurgiska kliniken varit Aesculap
troget under alla hennes 25 år här – i alla
fall vad gäller aneurysm.
– Aesculap är outstanding vid aneurysm!
Vi har testat andra märken men
det finns ingen konkurrent som tilltalar
oss. Vad gäller övrig neurokirurgi är det
ungefär hälften Aesculap, hälften andra
märken. Kvaliteten är jättehög men i vissa
fall är också priset lite högre, och då kan
priset avgöra. Men vi är väldigt nöjda
med det företaget – även med de snabba
leveranserna och det väldigt bra bemötandet.
7

simulatorcentrum på Karolinska hjälper dig
Träna bort den första branta
inlärningskurvan
Det borde vara obligatoriskt
med simulatorträning innan
man gör sin första PCI på en patient.
Det anser thoraxkirurgen
och kardiologen Ulf Jensen –
en av de ledande i Europa inom
simulatorstyrd coronarangioutbildning
och kursledare för
B. Brauns simulatorbaserade
PCI-utbildning. FOTO: Håkan Flank
Ulf Jensen drömmer om ett körkort för coronarangio, där blivande
operatörer utbildas i hantverket på samma vis som piloter som
tränas i simulatorer. Här demonstrerar han simulatordockan
VIST på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.
– Än så länge lär ju sig de flesta på patienter,
och det vet egentligen inte det svenska
folket om. Kompetensen hos eleverna blir
då starkt beroende av handledarens kompetens
att lära ut, konstaterar Ulf Jensen
som bland annat projektleder simulatorstyrd
kärlintervention vid Simulatorcentrum
på Karolinska Universitetssjukhuset
i Solna.
Ulf tar med oss till simulatorrummet
för PCI (perkutan coronar intervention)
där läkare tränar på angiografi – den
diag nostiska delen när man undersöker
om kärlet är sjukt – och angioplastik där
man åtgärdar kärlen. Idag går mycket av
hans tid åt till undervisning och forskning
om hur inlärningen fungerar.
– Vi utvärderar både nybörjare och ex -
perter – kardiologer som inte gjort krans-
kärlsröntgen, de som kan kranskärlsrönt-
gen men inte PCI och erfarna PCI-operatörer.
Tio timmars kurstid vid simulatorn har
visat sig motsvara minst 50 kranskärls-
röntgen. Enligt preliminära data i forskningsprojektet
innebär detta att man hoppar
över de första 50 ingreppen som brukar
ha lite högre komplikationsfrekvens.
Mycket kan nämligen gå snett, enligt
Ulf Jensen, och man måste lära sig att ta
det lite varligt med katetern. Nybörjare
utsätter även patienterna för mer strålning
och använder mer kontrast som kan
skada njurarna. Det är inte som i flyget
där man kommer färdigutbildad och fullt
ackrediterad i simulatorer innan man kör
sin första jumbojet. Ändå har piloten instrument
som styr det mesta och färre
faktorer som spelar in.
– Självklart blir du aldrig helt upplärd
och somligt går inte att simulera, som
s I d a n 7

komplicerad kärlanatomi. Men vitsen är
att du tränar bort den första branta inlärningskurvan
utan att utsätta patienten
för risk.
Visionen är ett körkort för coronarangio,
där blivande operatörer utbildas i
hantverket på simulatorer och sedan får
visa att de har tillräcklig kunskap och
praktiskt handlag för att utföra detsamma.
I Stockholm innebär det att man
tränar på VIST (Vascular Intervention
System Trainer) – den första simulatordockan
i Sverige som används för angiografi,
kärlintervention och pacemaker. I
VIST kan man träna på allt från att vidga
stenoser i ben, njurar, hjärta och halskärl
till coiling av aneurysmer i hjärnan. Det
går att mata in 31 olika anatomier med
varierande kranskärlspatologi, ålder och
kön och sätta upp olika problem och komplikationer.
– Du kan ha tre olika instrument i
simuleringen samtidigt. Du väljer precis
som i verkliga livet och använder riktiga
ledare och katetrar, pedaler och reglage.
Du ska också kunna titta på kärlen och
se vad som är fel. I början är det svåra att
veta hur man ska vrida röntgenkameran
för att ta bilder ur olika vinklar.
Kursdeltagarna kan lägga in sina egna
träningsprofiler och få resultaten fortlöpande
för att se hur de förbättrar sig. Vid
Simulatorcentrum videofilmas dessutom
kurserna så att man kan studera handgrepp,
handlag och vilka projektioner
kursdeltagarna använder – något som är
viktigt för att se olika kranskärlsförgre-
REPRiS På POPULÄR PCi-KURS
på begäran genomförs för tredje gången den
Ipuls-godkända utbildningen för blivande pcIoperatörer
23–24 mars i aesculap academys
utbildningscenter i Berlin. simulatorkursen leds
av dr ulf Jensen, Karolinska sjukhuset i solna,
som satt samman ett intensivt tvådagarsprogram
tillsammans med dr Göran olivecrona vid
universitetssjukhuset i lund, dr Jörg carlsson,
länssjukhuset i Kalmar, samt dr pallonji Bhiladvala
vid universitetssjukhuset i malmö. Kursen
Simulatorträningens förespråkare Ulf Jensen
är thoraxkirurg som sadlade om till kardiolog.
Dessutom är han en av de tongivande i Europa
inom coronarangiografiutbildning och kursledare
för B. Brauns PCI-kurs i Berlin i vår.
ningar där förträngningarna ofta sitter.
– I övriga Europa har man krav att
man ska göra 200 angiografier under sin
kardiologutbildning. Om vi hade samma
krav i Sverige på kvantitet skulle var
tredje undersökning göras av en nybörjare.
Det tror jag knappast patientföreningen
skulle gå med på!
– Så jag tror att den här utbildningen
kommer att bli ett obligatorium, säger Ulf
Jensen trosvisst. Här på Karolinska har vi
hittills hållit fem certifieringskurser för
coronarangiograförer med sex deltagare
på varje kurs. Vi tror att runt 40 nyblivna
kardiologer om året certifieras, helst på
fyra platser runt om i Sverige. 7
riktar sig till specialistläkare inom hjärta-kärl
med erfarenhet av coronarangiografier som ska
börja med pcI. deltagarantalet är begränsat till
tio personer, vilket ger en liten lärartät grupp.
det möjliggör stor interaktivitet, hög kvalitet
vid simulatorträningen och många intressanta
falldiskussioner.
mer information hittar du på:
www.ipuls.se eller www.aesculap-academy.se
senaste anmälningsdatum är första mars.
Avsändare: B. Braun Medical AB, Box 110, 182 11 Danderyd
AESCULAP ACAdEmy
Ett axplock av vårens
och sommarens kurser
I tyskland ges ett flertal engelskspråkiga
fortbildnings- och avancerade
träningskurser för sjukvårdspersonal
under våren och sommaren. I Berlin,
i anrika langenbeck-virchow-haus –
aesculap academys nya center – kan
du till exempel söka till Advanced
minimally invasive Pediatric Surgery
27–28 mars, Laparoscopic Training
Course Hernia Surgery 8–10 juli
eller intracranial Neuroendoscopy
19–21 juli som är en grundläggande
hands-on kurs.
det finns också möjlighet att delta i
kurser och uppdatera dina kunskaper
runt om i världen i till exempel asien,
australien och usa. har du frågor
är du välkommen att kontakta vår
nordiska koordinator mia eklund vid
B. Braun medical oy i helsingfors på
telefon: +358-20-1772 777, mobil:
+358-40-5315 212 eller via e-post:
mia.eklund@bbraun.com.
Hela kursutbudet hittar du på
www.aesculap-academy.com
KALENdARiUm
HÄR mÖTER dU
OSS UNdER VåREN:
EAU - europeisk urologkongress
stockholmsmässan
17–21 mars
Kardiovaskulärt vårmöte
uppsala
22–24 april
dagkirurgimöte
linköping
23–24 april
Hygienforum
arr riksföreningen för operationssjukvård
högloftet skansen i stockholm
7–8 maj