LKT1517

Satsa på MRT 

för diagnostik 

av prostatacancer 

LT DEBATT 

Stärk läkarutbildningens 

vetenskapliga grund 

REFLEXION 

Serie om patientsäkerhet: 

Den föränderliga 

sjukvården 

VÅRDUTVECKLING 

Läkartidningen.se 

nr 17/2015 

organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 17 22–28 april 2015 vol 112 813–872 

NYHETER 

Hon banade 

väg för 

akutläkarna

Nytt läkemedel förbättrar 

behandlingsmöjligheterna vid IPF. 

 

 

 

Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss! 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NYHET! 

Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm, 

Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, 

www.boehringer-ingelheim.se

innehåll nr 17 april 2015 

reflexion 

Vetenskapen 

– grunden för 

läkaryrket 

»… oroande att se hur den 

grundvetenskapliga delen 

av läkarprogrammet försvagats 

…« 

I 

ett internationellt perspektiv har 

svensk läkarutbildning länge ansetts 

hålla en hög kvalitet – inte 

minst vad gäller de kliniska färdigheterna. 

Dock har vissa brister uppmärksammats 

i bedömningen av psykisk 

sjukdom, teamarbete och ledarskap. 

Beträffande den vetenskapliga kompetensen 

som är nödvändig för att utöva 

läkaryrket har införandet av ett 

terminslångt examensarbete sannolikt 

bidragit till en förbättring. Eftersom 

arbetet genomförs inom en forskargrupp, 

vanligtvis på en klinisk institution, 

ges studenten möjlighet att 

ta del av forskningsprocessen »inifrån« 

och på basis av verkliga data. 

Det är uppmuntrande att se hur studenter 

märkbart utvecklar sitt kritiska 

tänkande och metodologiska kunnande. 

Dock är det oroande att den grundvetenskapliga 

delen av läkarprogrammet 

försvagats med sämre kunskaper 

som följd. Dels på grund av allt mindre 

tid med allt färre laborationer och 

gruppövningar, dels på grund av allt 

färre basvetenskapliga lärare med läkarutbildning. 

Inte minst för grundutbildningens 

skull är det nödvändigt att 

universiteten aktivt inrättar befattningar 

med vettiga villkor för yngre 

forskningsintresserade läkare. 

Med anledning av remissen om en 

6-årig läkarutbildning, som regeringen 

nyligen skickat ut, är det oerhört 

väsentligt att passa på att stärka den 

vetenskapliga grund på vilken utbildningen, 

samt dagens och framtidens 

sjukvård, vilar. För detta krävs att integration 

av vetenskap och klinik sker 

både »framåt« med tidiga kliniska fall 

och »bakåt« med vetenskapliga förklaringsmodeller 

under de kliniska 

terminerna. 

Carl Johan Sundberg 

medicinsk redaktör 

carl.j.sundberg@lakartidningen.se 

Distriktsläkaren Jawed Memon vet hur svårt det är att få 

en svensk läkarlegitimation. Barnläkaren Irada Lundgren 

(t h) har äntligen fått en praktikplats via Läkarförbundets 

praktiknätverk. nyheter Sidan 828 

reflexion 

815 Vetenskapen – grunden för 

läkaryrket Carl Johan Sundberg 

signerat 

819 Vinst leder till utveckling och 

patientsäkrare vård Staffan Henriksson 

lt debatt 

820 Satsa på MRT för diagnostik av 

prostatacancer Ola Bratt, Göran Ahlgren, 

Ove Andrén, Lennart Blomqvist, Stefan Carlsson, 

Jan Erik Damber, Jonas Hugosson, Fredrik 

Jäderling, Camilla Thellenberg Karlsson, 

David Robinson 

821 Apropå! Medicinska konsekvenser av piskstraff 

Etiskt dilemma för läkare 

Inger Sjöberg 

nyheter 

822 Akutläkarpionjären 

826 Nationellt projekt undersöker 

läkares arbetsmiljö 

827 Arbete i kontorslandskap får kritik 

Gästprofessor inte funnen skyldig till 

oredlighet i forskning 

828 I åtta år har barnläkaren Irada 

Lundgren från Azerbajdzjan kämpat 

för att komma in i sjukvården. »Jag 

tappar mitt liv och Sverige tappar en 

utbildad läkare« 

Läkarförbundet efterlyser fler 

handledare 

829 DLF:s fullmäktigemöte: 

Nej till Primärläkarna 

klinik och vetenskap 

kommentar 

830 Skräddarsytt eller konfektion 

vid kronisk underventilering. Patientanpassade 

trakealkanyler kontra prefabricerade 

– både plus och minus 

Bengt Midgren 

nya rön 

832 Goda resultat för ickeinvasiv 

fosterdiagnostik 

Ebba Lindqvist 

Kerstin Skog Tigerström startade den 

första svenska akutläkarutbildningen. Som 

57- åring tog hon av sig överläkarskylten för 

att bli ST-läkare på utbildningen som hon 

själv byggt upp. Sidan 822 

Foto: Lasse Hejdenberg 

Foto: Marie Ström 

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 

815

innehåll nr 17 april 2015 

läkemedelsfrågan Hur påverkas 

metadon av dialys? 

Sidan 848 

God långtidsprognos hos unga efter 

kranskärlskirurgi Magnus Dalén, Ulrik Sartipy 

833 Lägre allergiförekomst bland barn 

i familjer där man diskar för hand 

Bill Hesselmar, Anna Hicke-Roberts, 

Göran Wennergren 

Ebolavaccin gav immunsvar 

Anders Hansen 

artiklar 

834 Översikt Oförklarad infertilitet – 

finns en förklaring i endometriet? 

Anneli Stavréus-Evers, Greta Edelstam 

836 Översikt Nationellt respirationscentrum 

stöttar patienter med trakealkanyl. 

Öppenvårdsmottagning för 

andningsstöd i hemmet Klara Geisewall, 

Stefan Håkansson, Eva Oddby, Mats E Ek, 

Jan G Jakobsson 

840 Etik och läkarroll Etiska och praktiska 

utmaningar med ökat patientinflytande 

Erik Gustavsson, Niklas Juth, Christian Munthe, 

Lars Sandman 

845 Serie Patientsäkerhet Den föränderliga 

sjukvården en utmaning för patientsäkerheten 

René Amalberti, Jon Ahlberg 

läkemedelsfrågan 

848 Metadonkoncentrationen bör 

utvärderas vid dialys Johan Holm, Mia von 

Euler 

debatt och brev 

850 En väg till bättre kvalitetsregister: 

»Professionen bör kräva öppna jämförelser 

mellan labb« Michel Silvestri, 

Susanne Nordling 

851 Apropå! »Den dyra« vården 

Smygransonering eller motbok?! 

Lars Breimer 

852 Nya riktlinjer kring rotblockad och 

epiduralinjektion Johan Hambraeus 

853 Studentutskott främjar forskning 

Puja Shahrouki 

Foto: Picsfive/Fotolia/IBL 

kultur Tavlan av Marc Chagall illustrerar 

kulturartikeln »Hoppla, vi är absurda«. 

Sidan 854 

»Bör inte användas till tvätt i hjärnan« 

Ragnar Asplund 

Mer debatt på Läkartidningen.se 

kultur 

854 Hoppla, vi är absurda! Om dagens 

paradoxala mix av klarsyn och blindhet 

med den förlamande känslan av annalkande 

katastrof Leif Öjesjö 

865 Visdomsord från Varbergs gamla 

lasarett Gabor Hont 

857 Krönika: Vikten av förväntningar 

Jakob Ratz Endler 

858 lediga tjänster 

860 platsannonser 

869 meddelanden 

870 information från 

läkarförbundet 

Rättelse 

Teodor Svedung Wettervik, 

ordförande för MSF samt 

adjungerad ledamot av 

Läkarförbundets centralstyrelse, 

heter just så och 

inget annat. 

Tipsa Läkartidningen 

Har du ett nyhetstips – ta kontakt med 

redaktionen! Mejla till: 

tipsa@lakartidningen.se 

Tala om ifall du vill vara anonym! 

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. 

Varje manuskript granskas av minst en 

(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga 

experter. Granskningen av manuskript sker enligt 

internationella rekommendationer (www.icmje.org). 

Foto: Album/Prisma/TT 

Organ för Sveriges läkarförbund 

Box 5603, 114 86 Stockholm 

Besöksadress: Östermalmsgatan 40 

Telefon: 08-790 33 00 

Fax: 08-20 76 19 

Webb: Läkartidningen.se 

E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se 

annonser@lakartidningen.se 

Chefredaktör och ansvarig utgivare 

Pär Gunnarsson 08-790 34 00 

Medicinsk huvudredaktör 

Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 

Redaktionschef och stf ansvarig utgivare 

Karin Bergqvist 08-790 34 91 

Medicinsk redaktionschef 

Michael Wilczek 08-790 34 87 

Nyhetschef 

Elisabet Ohlin 08-790 34 97 

Marknads- och annonsdirektör 

Ulf Jansson 08-790 35 47 

Medicinska redaktörer 

Anne Brynolf, vik underläkare 

Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent 

(psykiatri) 

Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) 

Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) 

Stefan Johansson, med dr (pediatrik) 

Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) 

Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) 

Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) 

Sekretariat 

Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 

Administration/ekonomi 

Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 

Produktion 

Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 

Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 

Grafik: Typoform (där inget annat anges) 

Korrektur: Lennart Werner 

Redaktion 

Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 

Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 

Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 

08-790 34 63 

Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 

Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 

Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 

Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 

Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 

Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 

08-790 34 82 

Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 

08-790 34 94 

Marknads- och annonsavdelning 

Hélène Engström (marknadskoordinator) 

08-790 33 41 

Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 

Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 

Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 

Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 

Prenumerationsavdelningen 

Hélène Engström 08-790 33 41 

pren@lakartidningen.se 

Läkartidningen Förlag AB 

Pär Gunnarsson (tf vd) 

TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex 

ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 

1652-7518 (webbupplaga) 

Tryckeri Sörmlands Grafiska AB 

organ för 

sveriges läkarförbund 

grundad 1904 

816 läkartidningen nr 17 2015 volym 112

Upp till 24 timmars smärtlindring 

Vid kronisk smärta 

unik utformning 

med TVÅ SKIKT 1 

snabb frisättning 

av paracetamol 

upp till 

8 timmars 

smärtlindring 1* 

Upp till 24 timmars smärtlindring med 

endast 2 tabletter, 3 gånger dagligen 

Bättre följsamhet tack vare dosering 

3 gånger dagligen 2 

Var vänlig se produktinformationen (SmPC) 

för en komplett lista över kontraindikationer, 

varningar och biverkningar. 

* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle 

Referenser: 1) Produktresumé Alvedon ® 665 mg, 2014-11-12. 2) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon ® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). 

N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, 

som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och 

försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). 

Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, 

skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, 

Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Läs alltid instruktionerna på förpackningen och/eller i bipacksedeln noga innan användning. Alvedon ® är ett varumärke som 

tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta 

biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0010/15 02/2015

sön mån tis ons tors fre lör 

 

 

 

Bydureon är en vidareutveckling av exenatid, som funnits på marknaden sedan 2007. 7 

Bydureon finns nu som förfylld penna. 1 Bydureon har visat kvarstående sänkningar av HbA 1c 

och vikt * över 6 år jämfört med baseline. 8 

* BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Bydureon ger en viktminskning med 2.3 -3.7 kg. 

Referenser: 1. Bydureon Produktresumé.www.fass.se 2. Drucker DJ et al. Lancet. 2008;372:1240-1250. 3. Bergenstal RM et al. Lancet. 2010;376:431-439. 4. Diamant M et al. Lancet. 2010;375:2234-2243. 

5. Blevins T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1301-1310. 6. Buse JB et al. Lancet 2013;381:117-124. 7. TLV. Beslut förmån Byetta 2007. www.tlv.se 8. Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014 

BYDUREON ® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON ® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, 

depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med 

metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk 

kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i 

kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas. 

Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se. 

Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga. 

BY 609511.011 02/15 

AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se

signerat 

Vinst leder till utveckling 

och patientsäkrare vård 

Många av Läkarförbundets 

medlemmar kan säkerligen 

förstå den oro och upprördhet 

som väckts när medierna rapporterat 

om att en del riskkapitalägda 

vårdbolag utför avancerade skatteupplägg. 

Genom kreativ bokföring förmodas 

utlandsbaserade koncerner ha överfört 

överskott till sina ägare i så kallade skatteparadis, 

utan vinstbeskattning i Sverige. Av 

en stark opinion har det uppfattats som särskilt 

stötande då verksamheterna är skattefinansierade 

och dessutom har bedrivits 

inom välfärdssektorn inklusive vården. 

Vad beträffar den småskaliga professionsstyrda 

vården, där företagaren/läkaren 

både äger och själv arbetar i verksamheten, 

finns ingen möjlighet till skatteplanering 

enligt ovan beskriven riskkapitalmodell. I 

likhet med andra svenska småföretag redovisas 

resultatet i årsredovisningen och 

eventuellt uppkommet överskott genererar 

en vinst som belastas med svensk bolagsskatt. 

I resonemanget kring vinst i välfärden är 

det därför viktigt att skilja på skatteplanering 

i syfte att undkomma vinstbeskattning 

och i motsats till detta, i Sverige bedriven 

verksamhet och framtagen samt beskattad 

vinst. De små professionsstyrda privata bolagen 

inom vården tillhör otvivelaktigt den 

grupp som redovisar eventuell vinst och sedan 

betalar bolagsskatt för att bidra till 

Sveriges gemensamma ekonomi. 

Småföretagaren/läkaren inom vården 

med bakgrund i offentlig sektor har oftast 

startat eget för att kunna bli mer innovativ 

och förverkliga sina idéer. Denne har också 

oftast tagit en stor egen personlig ekonomisk 

risk och därtill ett arbetsgivaransvar. 

Att som vissa politiker då kräva att verksamheter 

inte ska gå med vinst är i grunden 

företagsekonomiskt osunt och vittnar om 

en bristande insikt i vad som behövs för 

långsiktig stabilitet med möjlighet till 

framtida investeringar och kvalitetsutveckling. 

Vinst behövs också för att kunna 

bedriva en patientsäker vård. På vilket sätt 

sjukvården skulle bli bättre av ett osunt företagande 

är obegripligt. 

Eventuell vinstutdelning i små företag är 

inte sällan den ackumulerade lön som företagaren 

under många år avstått ifrån för att 

kunna bygga upp företaget. Ett förbud mot 

vinstutdelning skulle slå hårdast mot de 

små företagen inom vårdbranschen. Detta 

skulle också i praktiken leda till att de små 

Vinst möjliggör utveckling. 

professionsstyrda verksamheterna slås ut 

till förmån för de större kapitalstarka vårdbolagen. 

Eftersom dagens mångfald i stor 

utsträckning bygger på små professionsstyrda 

verksamheter i aktiebolagsform så 

skulle ett vinstförbud ge upphov till sämre 

valmöjlighet för patienterna. 

När systemet sedan inte gynnar småföretagandet 

skulle kreativiteten och innovationskraften 

i branschen kraftigt minska, 

vilket skulle leda utvecklingen tillbaka till 

den gamla anslagsfinansierade offentligt 

drivna monopolsjukvården där inte sällan 

boksluten karakteriserades av underskott. 

Ingen verksamhet kan i längden utvecklas 

under sådana premisser, inte ens den offentligt 

drivna vården. Följden blir omprioriteringar, 

åtstramningar och nedskärningar 

med negativa följder för kvalitet och patientsäker 

vård. 

Regeringen har nu sjösatt en utredning 

med syfte att reglera den offentliga finansieringen 

av privat utförda välfärdstjänster. 

Enligt kommittédirektivet ska huvudregeln 

vara att eventuella överskott måste 

återinvesteras i verksamheten. Med tanke 

på att vinstutdelning i fåmansbolag beskattas 

något gynnsammare i inkomstslaget kapital 

upp till en viss nivå, för att därutöver 

beskattas desto hårdare i inkomstslaget 

tjänst, så borde de så kallade 3:12-reglerna 

vara undantagna vinstuttagsbegränsningen 

för att inte missgynna småföretagen i 

förhållande till de stora vårdbolagen. 

Vinst i vården är trots allt bättre än underskott, 

därför att vinst möjliggör utveckling, 

bättre kvalitet och en patientsäkrare 

vård. 

Om förbud mot vinstutdelning blir verklighet 

kommer förlorarna i slutänden att 

vara patienterna, som inte längre kommer 

att ha samma möjlighet till ett fritt vårdval. 

Foto: Colourbox 

»Om förbud mot 

vinstutdelning blir 

verklighet kommer 

förlorarna i slutänden 

att vara patienterna 

…« 

Staffan Henriksson 

ledamot i Centralstyrelsen, 

Läkarförbundet 

staffan.henriksson@slf.se 

Varje vecka skriver representanter 

för Sveriges läkarförbund. 


819

lt debatt 

Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 

ewa.knutsson@lakartidningen.se 

Satsa på MRT för diagnostik 

av prostatacancer 

Svenska röntgen- och urologienheter bör utveckla 

mpMRT med riktade vävnadsprov för prostatacancerdiagnostik. 

Utvecklingen måste dock ske metodiskt 

under ordnade former, skriver denna författargrupp. 

MR-baserad diagnostik kan 

minska överdiagnostiken 

av kliniskt insignifikant 

prostatacancer. 

Foto: Colourbox 

Introduktionen av prostataspecifikt 

antigen (PSA) i början av 1990-talet 

förändrade diagnostiken av prostatacancer 

radikalt. Allt fler fall upptäcktes 

efter systematiska, ultraljudsledda 

vävnadsprov hos män med förhöjt 

PSA utan någon misstänkt förändring i 

prostatakörteln. 

Till att börja med var entusiasmen 

stor, eftersom metoden leder till att 

man ofta påvisar en liten, botbar prostatacancer. 

Tyvärr har det visat sig att 

hälften av de cancerfall som diagnostiseras 

på detta vis är »kliniskt insignifikanta«, 

det vill säga de orsakar inte ens 

på lång sikt några symtom. 

Systematiska vävnadsprov hos män 

med förhöjda PSA-värden bidrog starkt 

till att antalet nya fall av prostatacancer 

fördubblades mellan 1990 och 2004. 

Samtidigt som denna diagnosmetod leder 

till överdiagnostik av betydelselös 

cancer missas många allvarliga tumörer, 

särskilt om de är lokaliserade till 

den främre delen av prostatakörteln. 

De senaste åren har det visat sig att 

multiparametrisk magnetresonanstomografi 

(mpMRT) med riktade vävnadsprov 

kan identifiera de allra flesta 

allvarliga fall av prostatacancer [1-4]. 

Det är numera möjligt att via tekniska 

fusionslösningar överföra MR-bilderna 

till transrektalt ultraljud (MR/ULfusion), 

men ofta kan det vara tillräckligt 

att rikta vävnadsproven mot den del 

av prostatakörteln där mpMRT visar 

misstänkt cancer (kognitiv fusion). 

Små, beskedliga prostatatumörer 

detekteras däremot inte med mpMRT. 

MR-baserad diagnostik kan därför 

minska överdiagnostiken av kliniskt 

insignifikant prostatacancer [1-4]. 

Statens beredning för medicinsk utvärdering 

(SBU) publicerade i februari 

2014 en rapport om bilddiagnostik vid 

OLA BRATT, docent, Lunds universitet; 

Consultant Urological Surgeon, Cambridge 

University Hospitals; ordförande, Nationella 

vårdprogramsgruppen för prostatacancer 

ola.bratt@med.lu.se 

GÖRAN AHLGREN, med dr, överläkare, 

urologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus; 

Regionalt cancercentrum Syd 

OVE ANDRÉN, adjungerad professor, överläkare, 

urologiska kliniken, Universitetssjukhuset 

Örebro; båda regional patientprocessledare 

för prostatacancer; GA: 

Regionalt cancercentrum Syd, OA: regionalt 

cancercentrum Uppsala-Örebro 

LENNART BLOMQVIST, adjungerad professor, 

överläkare, röntgenkliniken, Karolinska 

universitetssjukhuset, Solna; 

gäst professor, institutionen för Strålningsvetenskaper, 

Umeå universitet 

STEFAN CARLSSON, med dr, överläkare, 

urologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, 

Solna; patientprocessledare, 

Regionalt cancercentrum Stockholm–Gotland 

JAN ERIK DAMBER, professor, Göteborgs 

universitet, överläkare, urologiska kliniken, 

Sahlgrenska sjukhuset; processägare, 

Regionalt cancercentrum Väst 

JONAS HUGOSSON, professor, Göteborgs 

universitet; överläkare, Sahlgrenska 

sjukhuset 

FREDRIK JÄDERLING, bitr överläkare, röntgenkliniken, 

Karolinska universitetssjukhuset, 

Solna; nationella vårdprogramsgruppen 

för prostatacancer 

CAMILLA THELLENBERG KARLSSON, med dr, 

överläkare Norrlands universitetssjukhus, 

Umeå; patientprocessledare, Regionalt 

cancercentrum Norr 

DAVID ROBINSON, med dr, överläkare, 

Region Jönköpings län; processledare, 

Regionalt cancercentrum Sydöst 

misstänkt prostatacancer [5]. Deras 

slutsats var då: »Dagens kunskapsläge 

motiverar inte att mer avancerade metoder 

för bilddiagnostik används rutinmässigt«. 

Rapporten omfattade emellertid 

endast studier publicerade före 

juni 2013, och efter ett omfattande 

granskningsurval inkluderades endast 

sex studier. Sedan dess har ett stort 

antal studier publicerats inom detta 

område. 

Det finns numera mer evidens för att 

mpMRT med riktade vävnadsprov i flera 

avseenden är bättre än dagens ultraljudsledda 

diagnostik. En systematisk 

översikt som omfattar 16 studier publicerade 

fram till maj 2014 [1] fastslår att 

mpMRT med riktad vävnadsprovtagning 

• detekterar mer potentiellt 

allvarlig prostatacancer, 

• mindre lågriskcancer, och 

• leder till att färre män genomgår 

vävnadsprov med betydligt färre 

vävnadskolvar, jämfört med ultraljudsledd, 

systematisk vävnadsprovtagning. 

Sedan maj 2014 har ytterligare ett 

flertal studier som stärker dessa slutsatser 

publicerats, varav en randomiserad 

[3] och en som omfattar drygt 1 000 

patienter som både genomgått mpMRT 

med riktade vävnadsprov och systematiska 

vävnadsprov [4]. 

Baserat på en systematisk litteraturgenomgång 

anger de engelska riktlinjerna 

från NICE (National Institute for 

Health and Care Excellence) sedan 

2014 att mpMRT ska erbjudas till män 

med kvarstående cancermisstanke 

efter en omgång vävnadsprov och inför 

beslut om aktiv monitorering [6]. 

De senaste europeiska riktlinjerna 

och det nyligen uppdaterade svenska 

nationella vårdprogrammet för prostatacancer 

anger båda mpMRT med riktade 

biopsier som ett alternativ till systematiska 

vävnadsprov [7, 8]. 

Det vore tilltalande att erbjuda alla 

män med ett förhöjt PSA-värde en 

mpMRT redan innan några vävnadsprov 

tas. De potentiella vinsterna är 

lockande: färre män skulle behöva 

genomgå vävnadsprov (som medför en 

ökad risk för allvarlig infektion), och 

betydligt färre män skulle bli cancerpatienter 

efter fynd av en betydelselös 

cancer. 

820 

läkartidningen nr 17 2015 volym 112

lt debatt 

Även om detta redan erbjuds vid flera 

sjukhus, bland annat i Norge och England, 

anser vi att det vetenskapliga underlaget 

ännu är otillräckligt för att rekommendera 

en så resurskrävande diagnostisk 

metod för en så stor patientgrupp. 

En stor randomiserad studie har 

nyligen påbörjats i Göteborg för att utvärdera 

mpMRT och riktade biopsier 

för män med förhöjda PSA-värden. 

Vi uppfattar det som att SBU:s utredning 

har gjort att intresset för mpMRT 

av prostata svalnat på en del sjukhus i 

Sverige. Med denna artikel vill vi peka 

på den kunskapsutveckling som har 

skett sedan utredningen genomfördes 

och stimulera svenska röntgen- och 

urologienheter till att utveckla mpMRT 

med riktade vävnadsprov för prostatacancerdiagnostik. 

Detta måste dock ske 

metodiskt under ordnade former. 

För att nå goda resultat krävs kompetens, 

erfarenhet, rätt utrustning och 

standardiserade undersöknings- och 

svarsprotokoll [9, 10]. Röntgenläkare 

och urologer måste ha ett nära samarbete, 

med gemensamma konferenser 

för demonstration av MR-bilder och 

återkoppling av fynd vid vävnadsprovtagning 

och operationer. Registrering 

av resultaten för intern kvalitetskontroll 

eller inom vetenskapliga protokoll 

rekommenderas. 

Det kommer att ta tid att utveckla 

kompetensen och skapa de nödvändiga 

resurserna för mpMRT-baserad prostatacancerdiagnostik. 

Desto viktigare att 

lyfta upp frågan på agendan snarast 

möjligt! 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: 

Inga uppgivna. 

REFERENSER 

1. Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, et al. 

Magnetic resonance imaging-targeted biopsy 

may enhance the diagnostic accuracy of 

significant prostate cancer detection compared 

to standard transrectal ultrasound-guided 

biopsy: a systematic review and meta-analysis. 

Eur Urol. Epub 2 dec 2014. 

2. Schoots IG, Petrides N, Giganti F, et al. 

Magnetic resonance imaging in active 

surveillance of prostate cancer: a systematic 

review. Eur Urol. 2015;67(4):627-36. 

3. Panebianco V, Barchetti F, Sciarra A, et al. 

Multiparametric magnetic resonance imaging 

vs. standard care in men being evaluated for 

prostate cancer: a randomized study. Urol 

Oncol. 2015;33(1):17.e1-7. 

4. Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Turkbey B, et al. 

Comparison of MR/ultrasound fusion-guided 

biopsy with ultrasound-guided biopsy for the 

diagnosis of prostate cancer. JAMA. 2015; 

313(4):390-7 

9. Iu PP. ESUR prostate MR guidelines. 

Eur Radiol. 2013;23(8):2320-1. 

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se 

apropå! Medicinska konsekvenser av piskstraff 

Etiskt dilemma för läkare 

FN:s högkommissarie för mänskliga 

rättigheter fördömde i ett uttalande i 

början av året piskning som en grym och 

omänsklig bestraffning [1]. 

Kritik mot spöstraffet har framförts 

av en mängd länder. Trots internationella 

förbud förekommer det i länder 

som Saudiarabien, Iran, Förenade arabemiraten, 

Qatar, Afghanistan, Singapore, 

Malaysia, Sudan och Nigeria. Att 

tillfoga smärta är det mest uppenbara 

syftet, men också att förödmjuka och 

skambelägga offret. Straffet utdelas 

ofta på offentlig plats med många åskådare. 

I de länder där maximal kraft används 

vid slagen verkar avsikten vara 

att lämna bestående ärr på offret som 

en livslång påminnelse. 

Läkaren Juliet Cohen, som arbetar för 

Freedom From Torture (en medicinsk 

organisation för omhändertagande av 

offer för tortyr), är insatt i de medicinska 

implikationerna av spöstraff [2]. Av 

hennes beskrivning framgår att oftast 

ges ett relativt lågt antal slag (2 till 24) 

med en lång käpp. Bestraffaren använder 

en lång sving så att kraften räcker 

till för att slå sönder huden med ett 

enda slag. Offren kan tvingas ta av sig 

kläder, vilket ökar förnedringen, smärtan 

och de fysiska skadorna. 

I Saudiarabien och Iran delas många 

slag ut vid samma tillfälle, ibland i omgångar. 

Upp till 7 000 slag har utdömts i 

Saudiarabien (men troligen inte kunnat 

verkställas, då ett omfattande piskstraff 

ofta leder till döden). Piskningen 

sker oftast med en kortare käpp eller 

piska på en större kontaktyta, och inte 

nödvändigtvis med maximal kraft. Det 

finns detaljerade föreskrifter för hur 

tjock en käpp ska vara, om den ska läggas 

i antiseptisk vätska för att minska 

infektionsrisken och om den kraft som 

ska användas. Medicinsk undersökning 

är också reglerad. Offret undersöks av 

läkare före varje bestraffning (hjärtfrekvens 

och blodtryck). Är värdena 

onormala kan straffet skjutas upp. 

Slagen skadar de små blodkärlen och 

orsakar läckage av blod och vävnadsvätska 

i huden och underliggande vävnad, 

vilket ger upphov till en ökad spänning 

i området. Ytterligare slag på 

redan piskade och svullna hudpartier 

orsakar ökad smärta och vävnadsskada 

med risk för svårläkta, infekterade sår 

och bestående skador som förlorad känsel 

och vävnadsdöd. Straffet orsakar 

fallet raif badawi 

Fallet med den saudiske bloggaren Raif 

Badawi, som dömts till tio års fängelse 

och 1 000 piskrapp för att han startat ett 

internetforum om mänskliga rättigheter, 

demokrati och kvinnors rättigheter, har 

väckt stor uppmärksamhet. Piskrappen 

skulle delas ut 50 åt gången varje vecka 

i 20 veckor med start 9 januari. Veckan 

därpå avrådde läkare från en ny omgång 

för att hans 

skador inte 

var läkta. 

Amnesty International har i sin kampanj 

för att få straffet mot Raif Badawi upphävt 

samlat in över en miljon namnunderskrifter. 

även känslor av rädsla, förnedring och 

skam. Väntan på nästa schemalagda 

piskning kan orsaka skräck, ångest och 

sömnsvårigheter. Posttraumatiskt 

stresstillstånd är vanligt. 

Läkares inblandning i processen är 

bekymmersam, skriver Juliet Cohen. 

Det är å ena sidan bra att läkare kan 

behandla skador och skjuta upp straff. 

Men om en läkare ger sanktion till att 

straffet återupptas sker det i strid med 

de läkaretiska reglerna. Även läkare anställda 

av statliga myndigheter som använder 

kroppsstraff har skyldigheter 

enligt Istanbulprotokollet (FN, 1999) 

[3], som bland annat anger att läkare 

inte ska medverka i förfaranden som 

avsiktligt orsakar patienter direkt eller 

indirekt skada. Dessa läkare befinner 

sig i en svår situation, eftersom det ofta 

sker efter påtryckningar eller tvång 

från staten. World Medical Association 

har en viktig roll i att stödja läkare att 

alltid stå fast vid sina etiska förpliktelser. 

Inger Sjöberg 

leg läkare; ordförande, hälso- och 

sjukvårdsgruppen, Svenska Amnesty 

REFERENSER 

1. High commissioner Zeid appeals to Saudi 

Arabia to stop flogging of blogger. Genève: 

United Nations Office. 15 jan 2015. 

2. Cohen J. Raif Badawi’s 1 000 lashes: the medical 

implications of flogging. Freedom From Torture. 

28 jan 2015. 

3. Professional training series No. 8/Rev.1. 

Istanbul Protocol. Manual on the effective investigation 

and documentation of torture and 

other cruel, inhumane or degrading treatment 

or punishment. New York/Genève: Office of the 

United Nations High commissioner for human 

rights; 2004. 

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 821

nyheter akutsjukvård 

Kerstin Skog Tigerström startade den första svenska 

akutläkarutbildningen. Som 57-åring tog hon av sig 

överläkarskylten för att bli ST-läkare på utbildningen 

som hon själv byggt upp. I år blir akutsjukvård en egen 

basspecialitet. 

text: marie ström 

foto: lasse hejdenberg 

AKUTLÄKARPIONJÄREN 

Det är eftermiddag 

på akutmottagningen 

på 

Universitetssjukhuset 

i 

Linköping. 

En 

vanlig onsdag, men det kraftiga 

patientflödet liknar mer 

en måndag. Dessutom är akuten 

tre läkare kort. Två ligger 

hemma med magsjuka. 

Överläkaren Kerstin Skog 

Tigerström skrattar och petar 

ned de röda glasögonen i 

fickan på den vita bussarongen. 

– Det är mitt fel. Jag blev 

varnad för att anställa ett 

par, men gjorde det ändå. 

Tre sängar står uppradade i 

korridoren. En man vrider sig 

oroligt i en av dem, i en annan 

vilar en kvinna med huvudet 

vänt mot väggen. I den tredje 

sängen ligger en man, som 

kommit in med en svaghet i 

ena armen, med händerna 

knäppta över magen. 

– Går det bra att jag sitter 

här? frågar Kerstin Skog Tigerström 

och slår sig ned på 

britsens kant. 

Hon har undersökt mannen 

tidigare under dagen och 

berättar att han måste läggas 

in. Samtalstonen är varm, 

nästan familjär. Det blir både 

leenden och skratt mitt i allvaret. 

Kerstin Skog Tigerström 

ringer upp mottagande 

avdelning från sängkanten. 

– Det som driver mig är patientmötena. 

Jag tycker det 

är roligt, känner mig behövd 

och lär mig något nytt varje 

dag, säger hon på väg tillbaka 

till expeditionen. 

1998 initierade hon landets 

första akutläkarutbildning 

på Södersjukhuset. Kerstin 

Skog Tigerström arbetade 

som kirurg på sjukhuset, och 

det var från kirurgkliniken 

som initiativet kom. 

– Min dåvarande chef Thomas 

Ihre sa att vi måste ha 

akutläkare. Han sa att kirurgen 

ska vara i såret och inte 

på akuten. 

Han frågade henne om hon 

ville åta sig att leda projektet. 

I länder som USA, Australien 

och Nya Zeeland var akutläkare 

ett välkänt begrepp. I 

Sverige fick Kerstin Skog Tigerström 

bryta ny mark. 

När projektet avslutats 

lämnade hon över ansvaret. 

Men hon fortsatte senare som 

prisad handledare åt akutläkarna 

i ortopedi och kirurgi. 

»Det som driver 

mig är patientmötena. 

Jag tycker det är 

roligt, känner mig 

behövd och lär mig 

något nytt varje 

dag.« 

I början av 2000-talet hamnade 

hon i Linköping på 

grund av en ny kärlek. Tajmningen 

var perfekt. Landstinget 

i Östergötland hade 

just bestämt sig för att starta 

en specialistutbildning i 

akutsjukvård. Jobbet gick till 

Kerstin Skog Tigerström. 

Året var 2005, ett år innan 

akutsjukvård blev en tilläggsspecialitet. 

Utbildningen fick 

därför snickras ihop i ett nära 

samarbete med klinikerna 

som bemannade akuten med 

den europeiska målbeskrivningen 

som utgångspunkt. 

– Jag la ansvaret på klinikerna 

initialt. För det är ju de 

som ska lämna över ansvaret 

för sina patienter till oss och 

då måste de – precis som vi – 

göra det på ett seriöst sätt. 

Det är oerhört viktigt att detta 

görs gemensamt. 

Hon bad verksamhetscheferna 

om att få en klinikrepresentanter 

med hög status. 

Dessa fick sedan i uppgift att 

skissa på en ST-utbildning i 

akutsjukvård som skulle 

innehålla föreläsningar, litteratur, 

kompetens- och målbeskrivning. 

– »Gör det så att våra akutläkare 

kan ta hand om dina 

patienter på ett bra sätt«, sa 

jag till dem. Det var lite 

kvinnlig list, skattar hon. 

Akutläkarnas resa mot en 

egen specialitet och intåg på 

akutmottagningarna har inte 

gått smärtfritt. Det har skapat 

och skapar fortfarande 

revirstrider. 

– Just nu har vi det med 

anestesiologerna. De är ovilliga 

att släppa in oss. Egentligen 

har de gjort samma resa 

själva – men generationen 

som arbetar i dag har glömt 

bort det, säger Kerstin Skog 

Tigerström. 

Sjuksköterskorna omfam- 



»Jag har försvarat mina akutläkare med näbbar och klor. Ett tag gick det rykten här på sjukhuset att jag daltade med dem. Men jag har 

känt mig tvungen att kämpa för dem eftersom så många tittat snett på dem och undrat vad de är för figurer«, säger Kerstin Skog Tigerström 

som har byggt upp akutläkarutbildningen i Linköping. 

▶ 


823


nade inte heller akutläkarkonceptet 

till en början. 

– De har känt sig hotade. 

Det är ju de som har stått för 

stabiliteten, rutinen och 

tryggheten på akuten. Jag 

tror det tog 5–7 år innan det 

vände. Men nu vill de inte tillbaka 

till det gamla. 

Hur löser man revirstriderna? 

– Tid. Och ömsesidig respekt. 

Långsiktighet är nödvändigt 

på flera plan, menar 

Kerstin Skog Tigerström. När 

hon kom till Linköping gjorde 

hon en budget som sträckte 

sig tio år framåt. Den har hållit 

hyfsat, med ett undantag. 

– Jag planerade för 20 graviditeter 

och nu är vi snart 

uppe i det dubbla. 

En annan nyckel till framgången 

är tålamod. 

– Vi har växt organiskt allt 

eftersom vi haft doktorer. 

I år fyller akutläkarverksamheten 

i Linköping 10 år. Den 

brukar lyftas fram som landets 

främsta, och akutmottagningen 

har även fått bra 

betyg i den nationella patientenkäten. 

20 specialister i 

akutsjukvård har fostrats här, 

och ett 20-tal ST-läkare är 

under utbildning. Kerstin 

Skog Tigerström har aktivt 

sökt stresståliga, flexibla doktorer 

som älskar patientmötet 

och tycker det är spännande 

att öppna en dörr utan att veta 

vad som finns bakom den. 

Hon är märkbart stolt, även 

om hon har avvecklat sig själv 

som chef på akuten. Efter sex 

En piglux, konstaterar Kerstin Skog Tigerström när hon ser Joel Hellgrens 

arm. Hon sätter pojken i knäet och reponerar tills ett svagt 

klick hörs. 


»Jag har alltid, 

sedan jag var liten, 

drivits av att kämpa 

för de svaga i 

samhället.« 

år steg hon av för att arbeta 

heltid som akutläkare. Hon 

kallar sig för en entreprenör. 

Hon sjösätter och lämnar sedan 

över ratten. 

För tre år sedan beslutade sig 

Kerstin Skog Tigerström – 

som sedan tidigare är specialist 

i kirurgi, barnkirurgi och 

ortopedi – för att även bli 

specialist i akutsjukvård. 

Hon bytte överläkarskylten 

mot en ST-läkarskylt och 

hoppade på utbildningen 

som hon själv byggt upp. 

– Jag kände att jag inte kan 

gå här som ett slags B-doktor. 

Det ska vara akutläkare på 

akuten. Det har ju jag själv 

försvarat i allra högsta grad. 

Hon beskriver sig som nyfiken 

och orädd med ett starkt 

rättspatos. När hon ser en patient 

som far illa i vården eller 

en kollega som blir dåligt behandlad 

måste hon agera. 

Drivkraften att förändra är så 

stark att hon kan bli obekväm. 

– Jag har alltid, sedan jag 

var liten, drivits av att kämpa 

för de svaga i samhället. 

Klockan närmar sig fyra på 

eftermiddagen. Nästan varenda 

sittplats i väntrummet 

är upptagen. Inne på akuten 

sitter 5 månader gamle Joel 

Hellgren med sin mamma 

och mormor. Vänstra armen 

hänger lealös längs kroppen. 

Det är andra gången på en 

vecka som samma sak har 

skett. 

En piglux, konstaterar 

Kerstin Skog Tigerström. 

Hon sätter pojken i knäet och 

reponerar tills ett svagt klick 

hörs. 

– Jag ska lära dig hur man 

kan fixa det eftersom han 

verkar vara väldigt känslig, 

säger hon sedan till Joels 

mamma och visar handgreppet. 

Kerstin Skog Tigerström fortsätter 

in i ett av undersökningsrummen. 

Hon rullar en 

höj- och sänkbar vagn framför 

sig. På den har hon sitt mobila 

kontor: en dator, en diktafon, 

nödvändiga papper, en 

telefon och medicinsk utrustning. 

Hon är den enda läkaren 

på akuten som arbetar så. 

– Kollegorna brukar skoja 

om att jag går runt med min 

rullator. När jag går in till patienten 

har jag all information 

med mig. Jag har sagt till 

min chef att jag vägrar jobba 

utan min kärra. 

Tack vare den kan hon göra 

allt från att undersöka till att 

diktera, skriva röntgenremisser 

och ringa konsulter inne 

hos patienten. Fördelarna är 

många, menar hon. Det blir 

färre missförstånd och hon 

har all information om patienten 

framför sig om patienten 

undrar något. Dessutom 

tycker hon att den egna 

arbetsmiljön blir bättre. 

– På expeditionen är det oftast 

väldigt surrigt, jag känner 

att jag är mer skärpt när 

kerstin skog tigerström 

Ålder: 60 år. 

Bor: På landet 

utanför Linköping. 

Familj: Maken 

Göran, 2 

vuxna söner, 

2 bonusdöttrar 

och ett 

barnbarn. 

Medicinsk specialitet: Allmänkirurg, 

ortoped, barnkirurg och 

akutsjukvård. 

Bakgrund: Arbetat i vården sedan 

1970-talet som sjukvårdsbiträde, 

undersköterska och 

sjuksköterska. Läkarexamen 


vid Karolinska institutet 1988, 

legitimerad läkare 1991. »Uppväxt« 

på Södersjukhuset, där 

jag gjort både min AT och ST. 

Projektledare för akutläkarutbildningen 

på SÖS 1998–2000, 

handledare för ST-läkarna 

2002–2005. Ansvarig chef för 

uppbyggnaden av akutläkarutbildningen 

på Universitetssjukhuset 

i Linköping 2005–2011. 

Startade Tinnerökliniken i 

Linköping tillsammans med en 

AT-läkare 2007, där vårdpersonal 

arbetar ideellt för att hjälpa 

pappers lösa och EU-medborgare. 

Har fått Rotarys civilkuragepris 

och blivit nominerad till 

Årets Linköpingsbo. 

Aktuell: Startade det första 

akutläkarprogrammet i Sverige 

och blev själv specialist i akutsjukvård 

2013. I maj blir akutsjukvård 

egen basspecialitet. 

Senast lästa bok: »Plikten, 

profiten och konsten att vara 

människa«, av Göran Rosenberg. 

Den fick jag i present av 

en ST-läkare. Jag fick reda på 

att flera ST-läkare inte kunde få 

åka till den nationella kongressen 

i akutsjukvård, så jag gav 

min plats till ST-läkaren eftersom 

jag tycker det är så viktigt 

att de åker dit. 

Oanad talang: Slår en pålstek 

»på nolltid«. 

Intressen: Segling, utförsåkning, 

längdskidor, måla i olja 

och akryl, friluftsliv och golf. 

När träffade du en patient 

senast? Träffar patienter dagligdags. 

Viktigaste hälsofrågan: Få folk 

att äta bra och hålla en bra 

vikt. Jag ser fler och fler med 

överviktsproblem. 

Viktigaste läkarfrågan: Att vi 

kommer bort från dumma administrativa 

rutiner och minskar 

den administrativa bördan. 

824 


Kerstin Skog Tigerström har byggt upp två akutläkarprogram och har även varit mentor för flera svenska akutläkarsatsningar. Hennes 

vanligaste råd lyder: »Väx organiskt och tänk på att det här tar tid. Man måste ha en oerhörd respekt för det.« 


jag dikterar inne hos patienten. 

Jag är mer på tårna, det 

blir lugnare och smidigare. 

I rummet ligger Einar Lindmark, 

en äldre lomhörd man 

med buksmärta. Vid hans 

sida sitter hustrun Irma. 

Kerstin Skog Tigerström sätter 

sig ned och sänker vagnen 

så den hamnar i höjd med 

hans huvud. 

– Hej Einar. Doktor Skog heter 

jag. Hur kommer det sig att 

du kommit hit till oss? säger 

hon och tar tag i hans hand. 

Många patienter blir förvånade 

över hennes sätt att 

arbeta på, men alla är positiva. 

– Jag tror man känner sig 

väldigt sedd som patient. Patienten 

vet precis vad som 

händer och hör mitt resonemang 

med konsulterna. Dessutom 

är det i analogi med nya 

patientlagen. 

Einar Lindmark har varit 

förstoppad i flera dagar, har 

feber och ont. Under gårdagen 

ramlade han och blev liggande 

i fyra timmar. Men han 

är glad, trots allt. 

– Annars är allt perfekt, säger 

han. 


känner på magen, undersöker 

en arm som skadades i fallet 

och ställer frågor. Sedan 

skickar hon en remiss till 

skiktröntgen och ber honom 

ligga kvar. 

– Vill du att jag hämtar en 

kopp kaffe? frågar undersköterskan 

Malin Örnwall när 

hon återvänder till expeditionen. 

– Det vore jättetrevligt. 

Med röd mjölk, säger Kerstin 

Skog Tigerström och får strax 

en kopp i handen. 

– Jag tyckte mig se vissa 

tecken på att du behövde det. 

Har du hunnit äta lunch då? 

undrar Malin Örnwall. 

– Jadå, den tuggade jag i 

mig snabbt som ögat. 

»På expeditionen 

är det oftast väldigt 

surrigt, jag känner 

att jag är mer 

skärpt när jag 

dikterar inne hos 

patienten. Jag är 

mer på tårna, det 

blir lugnare och 

smidigare.« 

I början av veckan var Kerstin 

Skog Tigerström ledningsläkare; 

under arbetspasset 

följde en logistikelev 

henne i hälarna. Efteråt sa 

eleven att hon hade fattat ett 

beslut nästan varje minut. 

En av de stora invändningarna 

mot att ha akutläkare 

har varit frågan hur någon 

ska vilja och orka jobba heltid 

på en akutmottagning. I år 

blir första året som ST-läkarna 

i akutsjukvård kommer att 

få sin huvudsakliga arbetsplats 

på akutmottagningen. 

Tidigare, när det var en tillläggsspecialitet, 

har de bara 

varit på plats 20–30 procent 

av sin arbetstid. Nu kommer 

de att vara där cirka 70 procent 

under sin ST. 

– Vi sätter doktorer i precis 

samma arbetsmiljö, samma 

lokaler och koncept där de 

jourhavande doktorerna – 

kir urger, ortopeder och medicinare 

– jobbar en jourvecka 

och sedan inte vill vara där på 

många, många veckor, säger 

Kerstin Skog Tigerström och 

fortsätter: 

– Vi kan inte starta en helt 

ny specialitet och låta doktorer 

jobba heltid på en akutmottagning 

utan att följa arbetsmiljön. 

Därför har hon initierat ett 

nationellt forskningsprojekt 

(se artikel nästa sida) för att 

sätta akutläkarnas arbetsmiljö 

under lupp. Hon hoppas 

att det ska pågå i tio år. 


efterlyser framför allt mer 

luft i systemet. Akutmottagningen 

har öppet dygnet runt 

och det är fullt påslag hela tiden. 

Skillnaden mot när hon 

jobbade som kirurg är stor. 

– Då var det ibland luckor 

på grund av inställda operationer 

eller patienter som inte 

dök upp. Och jag kunde andas 

lite när jag gick mellan operation 

och avdelning. Här finns 

inga naturliga vilostunder. 

För att skapa luft har teamen 

schemalagts så att de 

överlappar varandra. Drygt 

tre timmar innan morgonteamet 

slutar, kommer ett 

nytt team. På så vis kan det 

första teamet äta lunch och 

hinner avsluta arbetet med 

▶ 



»Kollegorna brukar 

skoja om att jag går 

runt med min 

rullator. När jag går 

in till patienten har 

jag all information 

med mig …« 

sina patienter innan de går 

hem. 

– En tanke är att man ska 

slippa ärva patienter. Vi vet 

att det är dåligt för patientsäkerheten 

och arbetsmiljön. 

Det är tyngande att ta över 

och det finns en risk att det 

blir fel. 

Man har även dragit ned på 

antalet läkare under småtimmarna, 

då behovet är minst. 

Andra åtgärder har varit att 

utveckla teamarbetet; undersköterskorna 

har utbildat sig 

till gipstekniker och sjuksköterskorna 

går igenom läkemedelslistorna 

med patienterna. 

Flera sjuksköterskor har gått 

en internutbildning till så 

kallade behandlingssjuksköterskor 

och tar hand om enklare 

fall av stukningar av fotleder 

och enklare sårskador. 

För akutläkarna handlar 

den nuvarande kampen om 

att frigöra intellektuell tid. 

Nyligen infördes ett läkarmöte 

en gång i veckan, trots protester. 

– Vi kan inte sköta tidvis 

högspecialiserad vård med 

helt odiagnostiserade patienter 

om vi inte får diskutera 

fall och dra lärdom av varand 

ra, säger Kerstin Skog 

Tigerström bestämt. 

Som chef kämpade hon för 

att ST-läkarna ska kunna delta 

på möten, utbildningar 

och kongresser. Hon propsade 

på att samtliga specialister 

i akutsjukvård och ST-läkare 

skulle få åka på Svensk 

förening för akutsjukvårds 

årliga möte. För att göra det 

möjligt tog de en buss dit och 

bodde på vandrarhem. 

– De måste träffa andra 

akutläkare och gå på sina föreläsningar, 

inte på kirurgernas 

eller ortopedernas. 

I år, när akutsjukvård blir en 

egen basspecialitet, förutspår 

hon en babyboom på svenska 

sjukhus. 

– Jag har varnat folk när jag 

har varit runt, sagt åt dem att 

vänta tills det blir en egen 

basspecialitet. Att utbilda 

folk med en annan specialitet 

är fruktansvärt krångligt och 

dyrt. 

Hon tror att det kommer ta 

minst 15 år innan akutläkarkonceptet 

är helt infört i Sverige, 

och hon hoppas att förändringen 

ska leda till ökad 

patientsäkerhet och bättre 

kvalitet på det akuta omhändertagandet. 

– Vi tror att det är bättre att 

ha en doktor som ser hela patienten. 

Vår spetskompetens 

är differentialdiagnostik. Vi 

är detektiver. 

Marie Ström 

Nationellt projekt undersöker läkares arbetsmiljö 


I och med att akutsjukvård 

blir en basspecialitet, kommer 

läkare att arbeta heltid 

på de hårt belastade akutmottagningarna. 

I ett treårigt 

nationellt projekt har 

akutläkarnas arbetsmiljö 

undersökts. 

Forskningsprojektet startade 

2012. Syftet är att undersöka 

vilken roll organisation, arbetsvillkor 

och ledarskap 

spelar för akutläkares hälsa 

och arbetsförmåga. Ett annat 

mål är att införa hälsofrämjande 

arbete som en del av 

den dagliga verksamheten på 

akuten. Tanken är att resultatet 

ska leda till en mer hållbar 

arbetsmiljö. 

Idén till studien kom från 

Kerstin Skog Tigerström, 

som då var chef på akutmottagningen 

vid Universitetssjukhuset 

i Linköping. 

– Hon ville försäkra sig om 

att akutläkarna inte kommer 

att lämna akutmottagningen 

när de fått sitt specialitetsbevis, 

utan ville skapa vettiga 

arbetsförhållanden för de 

nya specialisterna, 

säger 

Kerstin Ekberg, 

professor 

i arbetslivsinriktad 

rehabilitering 

vid Linköpings 

universitet, 

som leder 

Kerstin Ekberg 

studien. 

I enkätsvaren 

framträder ledarskapet 

som den 

enskilt viktigaste 

faktorn av betydelse 

för den psykosociala 

arbetsmiljön. 

Forskarna har vänt sig till 

ST-läkare och specialister 

inom akutsjukvård och andra 

läkare som huvudsakligen 

arbetar på akutmottagningar. 

Deltagandet i studien är 

frivilligt. 15 akutkliniker har 

valt att vara med. 

Under våren 2013 intervjuades 

14 läkare. Därefter har 

en webbenkät skickats ut till 

286 läkare på 15 mottagningar. 

Frågorna handlade bland 

annat om arbetsmiljö, sömn, 

styrformer, välbefinnande 

och arbetstider. Svarsfrekvensen 

var 51 procent. 

Slutrapporten är ännu inte 

klar. Men enligt Kerstin Ekberg 

skiljer sig resultaten 

från de 15 akutmottagningarna 

mycket åt. 

– Det är en stor variation. 

På akutmottagningar som 

brister i organisation och ledarskap 

mår man dåligt, och 

risken för att läkarna ska fly 

är därför betydligt högre, säger 

hon. 

Där man arbetar enligt filosofin 

»lean« är arbetsmiljön 

bättre. Om det beror på lean i 

sig eller att införandet har resulterat 

i att man reflekterat 

över hur man arbetar är däremot 

oklart, enligt forskarna. 

– Där det finns tydliga leaninslag 

har man resonerat och 

organiserat arbetet så det blir 

tydligt. Tydligheten är avgörande 

för att man ska trivas 

och må bra. Det blir bättre 

samarbete mellan yrkesgrupperna, 

mindre revirbevakning 

och bättre arbetsklimat. 

I enkätsvaren framträder ledarskapet 

som den enskilt 

viktigaste faktorn av betydelse 

för den psykosociala arbetsmiljön. 

– Ledarskapet har betydelse 

för om man planerar att 

stanna kvar inom specialiteten, 

hur arbetsklimatet är och 

hur läkarna mår. Därför är det 

viktigt att skapa bra förutsättningar 

för ett gott ledarskap, 

till exempel genom en tydlighet 

i hur arbetet är organiserat, 

säger Kerstin Ekberg. 

Studien visar också att den 

psykosociala arbetsmiljön, 

mätt som balansen mellan 

krav och kontroll och mellan 

ansträngning i arbetet och 

den belöning man får tillbaka, 

har mycket starka samband 

med symtom på utmattning. 

Marie Ström 

I nästa nummer: 

Intresset för akutläkare stort 

bland svenska sjukhus 


nyheter 

Sven Söderberg 

ny ordförande i 

Privat läkarföreningen 

Sven Söderberg, tidigare 

vice ordförande 

i föreningen, valdes 

nyligen till ordförande 

vid Privatläkarföreningens 

fullmäktigemöte. 

Sven Söderberg är 58 år, 

specialist i allmänmedicin och 

geriatrik och verksam på Läkarhuset 

Hermelinen i Luleå. 

Få överraskningar 

i vårbudgeten 

Som tidigare aviserat lyftes 

förlossningsvården fram som ett 

prioriterat område i regeringens 

vårbudget – 200 miljoner satsas 

i år. Satsningen välkomnas av Läkarförbundet, 

liksom förslaget om 

kostnadsfria läkemedel för barn. 

Heidi Stensmyren i möte 

med Israels ambassadör: 

»Naturligt att tala om 

antisemitismen« 

När Läkarförbundets ordförande 

i förra veckan tog emot Israels 

ambassadör diskuterade man inte 

bara sjukvård och life science. 

Man tog också upp Läkarförbundets 

uppgörelse med historien av 

antisemitism i läkarkåren. 

SBU efterlyser bra 

forskning om bilddiagnostik 

vid obduktion 

Det går inte att säga hur tillförlitlig 

bilddiagnostik av avlidna är, enligt 

SBU. Det saknas bra forskning. 

Myndigheten ser dock gärna att 

ordentliga studier genomförs, eftersom 

bilddiagnostik kan ha flera 

fördelar som komplement till eller 

i ersättning för klinisk obduktion. 

Rapport från Statskontoret: 

Fler papperslösa får vård 

De flesta papperslösa i Sverige som 

söker subventionerad sjukvård får 

det också. Det visar en ny rapport 

från Statskontoret, som emellertid 

också pekar på att det fortfarande 

finns hinder att övervinna. 

Ny ordförande i WMA:s 

råd första kvinnan 

Dr Ardis Hoven är Världsläkarorganisationens 

(WMA:s) nya 

rådsordförande och första kvinnan 

på den posten. 

Stor ökning av ansökningar 

från tredjelandsläkare 

Årets övertidstak redan 

nått för var femte läkare 

på Södra Älvsborgs sjukhus 

läs mer på Läkartidningen.se 

Arbete i kontorslandskap får kritik 

Akademiska sjukhuset i Uppsala 

får kritik av Inspektionen 

för vård och omsorg, 

IVO, för sekretessbrister vid 

arbete med patientuppgifter 

i öppna kontorslandskap. 

IVO tar inte ställning i principfrågan 

om arbete i kontorslandskap 

är förenligt med 

patientsekretessen, men konstaterar 

efter att ha talat med 

personal att brister i sekretessen 

förekommit i samband 

med arbete i sådan kontorsmiljö 

på Psykiatrins hus vid 

Akademiska sjukhuset i Uppsala. 

När sjukhuset beslutade att 

den nya byggnaden skulle få 

kontorslandskap i stället för 

traditionella arbetsrum var 

tanken att patientsekretessen 

skulle klaras genom att 

diktering och telefonsamtal 

sker i särskilda »tysta« rum. 

Men vid en inspektion i november 

vittnade medarbetarna 

om att rummen inte alltid 

Gästprofessor inte funnen skyldig 

till oredlighet i forskning 

Den gästprofessor vid Karolinska 

institutet som utfört 

transplantationer av konstgjorda 

luftstrupar har av institutets 

rektor friats från de 

anklagelser om oredlighet i 

forskning som framförts av 

en belgisk professor. 

Det aktuella ärendet är bara 

ett av de ärenden och anmälningar 

som uppkommit vid 

KI kring gästprofessorn och 

hans transplantationer, och 

det aktuella beslutet är det 

första av flera som väntas. 

Psykiatrins hus i Upp sala. 

Till grund för beslutet har 

rektor Anders Hamsten ett 

utlåtande från KI:s etikråd. 

Rådets generella slutsats är 

att anklagelserna från professorn 

är av vetenskapsteoretisk 

snarare än forskningsetisk 

natur och att anklagelserna 

om vetenskaplig oredlighet 

därför är ogrundade. 

Den belgiske professorn 

hävdar, enligt rådets utlåtande, 

att det är teoretiskt omöjligt 

att regenerera en ny luftstrupe, 

även dess slemhinna, 

från en människas egna 

stamceller. I denna fråga har 

rådet lyssnat på en expert på 

stamcellsforskning, Ernest 

Arenas, professor vid KI. Rådet 

kommer fram till att ordet 

»regenerativ« kan ha föranlett 

ett missförstånd. 

Foto: Kaspar Hammerling 

är lediga, att man hör samtal 

mellan läkare och annan personal 

kring ordinationer och 

beslut, samt att det rör sig 

mycket folk i lokalerna som 

inte har med vården av patienter 

att göra. 

Hur allvarliga integritetskränkningar 

det faktiskt 

handlat om kan inte IVO bedöma, 

men myndigheten påpekar 

i sitt beslut att det är 

arbetsgivarens ansvar att se 

till att arbetet utförs i enlighet 

med anvisningarna. Det 

ansvaret har man brustit i, 

vilket IVO kritiserar. 

IVO anser också att vårdgivaren 

brustit genom att 

man enbart analyserat riskerna 

för patientsekretessen 

inför projekteringen av lokalerna, 

och inte fortlöpande 

bedömt riskerna för brister i 

verksamhetens kvalitet. 

IVO kommer att följa upp 

ärendet under hösten 2015 

för att se hur rutiner och processer 

förbättrats. 

IVO inledde sin tillsyn av 

kontorslandskapen i Psykiatrins 

hus efter en anmälan 

från läkarföreningens 

huvudskyddsombud om att 

det var lätt att se vad som står 

på kollegors skärmar och att 

höra vad som sägs i telefonsamtal, 

vid diktering och i 

samtal mellan vårdpersonal. 

Michael Lövtrup 

Ett annat exempel är anklagelsen 

att fakta fabricerats av 

gästprofessorn. Etikrådet 

skriver att rådet är »medvetet 

om att medicinska forskare 

kan bete sig på ett partiskt 

sätt för att få empiriskt stöd 

för sina hypoteser, men vi har 

inte hittat något i de uppgifter 

som presenterats som stöder 

påståendet för att uppgifterna 

är påhittade«. 

Att anklagelserna är av vetenskapsteoretisk 

natur gäller 

dock inte kritiken mot 

gästprofessorn för att de kliniska 

resultaten av transplantationerna 

varit dåliga. 

Här påpekar rådet dock att 

eftersom dessa frågor är föremål 

för en annan, separat undersökning 

så kommenterar 

man inte detta ämne i detalj. 

Rådet har heller inte undersökt 

journalerna. 

Beslut i den undersökning 

som rådet hänvisar till väntas 

före sommaren, enligt Karolinska 

institutet. Bakom den 

anmälan mot gästprofessorn 

står fyra läkare vid Karolinska 

univiersitetssjukhuset. En 

av dem, en toraxkirurg, är 

också medförfattare till gästprofessorns 

fallbeskrivning i 

tidskriften The Lancet 2011. 

Toraxkirurgen anmäldes i 

april förra året av en nära 

medarbetare till gästprofessorn 

för att utan tillåtelse ha 

använt och förvanskat data 

från gästprofessorns grupp i 

samband med en anslagsansökan. 

Beslut i det ärendet 

väntas om tre veckor. 

Elisabet Ohlin 


nyheter praktiknätverket 

I åtta år har barnläkaren Irada Lundgren från Azerbajdzjan kämpat för att komma in 

»Jag tappar mitt liv och Sverige tappar 

För åtta år sedan kom barnläkaren 

Irada Lundgren till 

Sverige från Azerbajdzjan. 

Hon trodde att hennes specialistkunskap 

skulle vara efterfrågad 

– men hamnade i 

ett storkök. Nu har hon äntligen 

fått praktik på en vårdcentral 

tack vare Läkarförbundets 

nya praktiknätverk. 

En dryg vecka återstår av 

barnläkaren Irada Lundgrens 

tre veckor långa praktik 

på Husby Akalla vårdcentral 

i Stockholm. 

– Det är så roligt här. Jag 

vill inte sluta, säger hon där 

hon sitter bredvid sin handledare, 

distriktsläkaren Jawed 

Memon. Tårar stiger upp i 

hennes ögon. 

– Jag älskar mitt yrke och 

saknar det. 

Tolv läkare har hittills anmält 

intresse av att vara 

handledare. Men fler behövs. 

Det säger projektledaren 

Joel Hellstrand på Läkarförbundet. 

I nuläget vill 12 läkare ställa 

upp som handledare, medan 

27 utlandsutbildade läkare 

vill ha praktik. I veckan 

skickade Läkarförbundet ut 

ett medlemsmejl, där man 

uppmanar fler villiga handledare 

att höra av sig. 

– Vi smygstartade verksamheten. 

Vår tanke är att 

detta ska växa successivt. 

Men nu går vi ut mer tydligt, 

säger Joel Hellstrand. 

Irada Lundgren är en av de första läkarna som får praktik genom 

Läkarförbundets praktiknätverk. 

Majoriteten av handledarna 

som har anmält intresse 

har egna erfarenheter av hur 

svårt det kan vara att få en 

svensk läkarlegitimation. 

– De vet hur problematiskt 

det har varit och vill gärna 

hjälpa till. Men det är även 

andra som har hört av sig 

som inte har den erfarenheten 

men tycker att det är roligt 

och givande att träffa en 

läkare med en helt annan erfarenhet. 

Anledningen till att praktiken 

sällan är längre än tre 

veckor är att Arbetsförmedlingen 

endast betalar handledararvode 

på 800 kronor 

2007 kom Irada Lundgren till 

Sverige som politisk flykting 

tillsammans med sin son. 

Hon hamnade i den jämtländska 

kommunen Strömsund, 

där hon fortfarande 

bor. I Azerbajdzjan hade hon 

arbetat 20 år i sjukvården, 

först som sjuksköterska och 

sedan som barnläkare. 

Hon trodde att hennes erfarenheter 

skulle vara attraktiva 

även i Sverige. Men så 

blev det inte. Hon fick varken 

jobb eller praktik i vården. I 

stället satte Arbetsförmedlingen 

henne i ett storkök. 

– Jag är jätteledsen. Jag 

tappar mitt liv, säger Irada 

Lundgren som har skrivit flera 

brev till regeringen för att 

öppna politikernas ögon för 

problemet. 

Hon har läst sjukvårdssvenska, 

försöker hålla sig à 

jour med den medicinska utvecklingen 

genom att läsa relevanta 

tidskrifter, böcker 

och ny forskning. Hon har arbetat 

som undersköterska på 

ett äldreboende och vikarierat 

som underläkare på hälsocentralen 

i Strömsund. 

– Jag är en stark kvinna. 

Jag har inte suttit hemma och 

väntat, utan kämpat. Men jag 

har förlorat mycket erfarenhet 

de här åtta åren. 

Irada Lundgren berättar om 

en vän, som också är läkare, 

som flyttade till Amerika. 

Där fick hon genast en sex 

månaders praktik som underläkare, 

samtidigt som hon 

lärde sig språket. Efter ett år 

per dag i tre 

veckor. Men 

Joel Hellstrand 

tycker 

inte att det är 

för kort. 

– Det är 

bara tänkt 

som en första 

inblick i 

svensk hälsooch 

sjukvård. 

Nyligen 

bjöds Läkarförbundet 

in till Arbetsmarknadsdepartementet 

för 

att prata om hur man snabbare 

kan få in nyanlända akademiker 

på arbetsmarknaden. 

fick hon jobb som läkare. 

– Hon förstår inte hur det 

är möjligt att jag efter åtta år 

i Sverige fortfarande inte jobbar 

som läkare. 

Jawed Memon nickar. 

– Vi har ett rum, men det 

finns ingen dörr att ta sig in 

genom. Många utländska läkare 

ringer runt överallt men 

får ingen praktik, säger han 

om den tuffa vägen mot en 

svensk läkarlegitimation som 

tredjelandsutbildade läkare 

möter. 

Jawed Memon kom till Sverige 

från Pakistan 1996 och har 

själv gjort samma resa. Det 

var den erfarenheten som 

fick honom att anmäla sig till 

Läkarförbundets 

praktiknätverk. 

Nu är han 

specialist i 

allmänmedicin, 

akademisk 

klinisk 

adjunkt, 

medicinskt 

ansvarig läkare 

och en 

nyckelperson 

på Husby Akalla vårdcentral. 

– Jag vill visa andra att det 

går. Vi här på Husby Akalla 

Läkarförbundet efterlyser fler handledare 

Joel Hellstrand, 

internationell 

samordnare, 

SLF 

Foto: Marie Ström 

Jawed Memon, 

specialist i 

allmänmedicin 

– Då tog de upp praktiknätverket 

som ett exempel 

på hur processen kan 

snabbas upp, säger Joel Hellstrand, 

som dock inte ser det 

som en permanent lösning. 

– Det är en tillfällig lösning 

för att det fungerar så 

pass dåligt som det gör i dag. 

En annan, mer långsiktig 

lösning som Läkarförbundet 

vill diskutera med Sveriges 

Kommuner och landsting 

och regeringen är att 

bygga upp en cirka två månader 

lång kombinerad teoretisk 

och praktisk utbildning. 

Tanken är att det ska 

vara en förberedande ut- 

828 


nyheter 

i sjukvården 

en utbildad läkare« 

vårdcentral vill bli en symbol 

och inspirera andra att också 

öppna dörrarna. 

Jawed Memon tycker att 

det saknas en bra struktur för 

att integrera utländska läkare. 

Han säger att han gärna 

skulle ställa upp som mentor 

för en nyanländ läkare. 

– Jag tycker att de skulle 

fångas upp redan på Arlanda. 

De ska känna att de är högutbildade 

personer, att de har 

ett värde och att vi välkomnar 

dem. 

praktiknätverket 

Projektet riktar sig främst till 

nyanlända läkare utbildade utanför 

EU/EES. Tanken är att de 

via nätverket snabbt ska få en 

auskultation för att få en inblick 

i svensk hälso- och sjukvård. 

Praktiken ska pågå minst tre 

veckor. 

bildning inför kunskapsprovet 

och den sex månader 

långa provtjänstgöringen. 

Joel Hellstrand jämför idén 

med det prisbelönta Stockholmsprojektet, 

som i dag är 

nedlagt. 

Husby Akalla vårdcentral är 

en akademisk vårdcentral 

och har stor erfarenhet av läkare 

med utländska utbildningar. 

Irada Lundgren är 

den tredje läkaren som gör 

praktik på vårdcentralen via 

praktiknätverket. Tidigare 

har en läkare från Pakistan 

och en läkare från Sudan 

praktiserat på vårdcentralen. 

Verksamhetschefen Erik 

Lucht är inte förvånad över 

Irada Lundgrens öde. Han 

har hört många liknande historier 

om specialistkunskap 

som går till spillo. Han berättar 

om en undersköterska på 

vårdcentralen som var med 

om en trafikolycka. En taxichaufför 

stannade och hjälpte 

henne. 

Hans agerande 

var så 

proffsigt att 

undersköterskan 

frågade 

hur det kom 

sig att han var 

så kunnig. 

Den iranske 

taxichauffören 

svarade 

att han var kirurg. 

Erik Lucht, 

verksamhetschef 

– När jag hörde det, tänkte 

jag: »Han borde jobba här.« 

Så jag rekryterade honom till 

vårdcentralen. Han var fantastiskt 

duktig och stannade 

till pensionen, säger Erik 

Lucht. 

Irada Lundgren vågar inte tro 

på en ljus framtid efter alla 

motgångar. Men det gör 

Jawed Memon. Hans plan är 

att hon ska få en av de 16 åtråvärda 

platserna på Karolinska 

institutets ettåriga kompletterande 

utbildning för läkare 

med examen från ett 

land utanför EU/EES. 

– Det är ett slags mini-AT. 

Efter det kommer hon att få 

en svensk legitimation. Det 

kommer att gå, säger han beslutsamt. 

Marie Ström 

För att få praktik krävs att man 

är medlem i Läkarförbundet, 

inskriven på Arbetsförmedlingen 

och har blivit anvisad praktik 

av arbetsförmedlaren genom 

en särskild insats som ger 

handledararvode. Man måste 

även ha klarat det första steget 

i Socialstyrelsens kompletteringsprocess 

för läkare som är 

utbildade utanför EU/EES. 

För att få handleda ska man 

vara yrkesverksam ST-läkare 

eller specialistläkare. 

– Då skulle man inte själv, 

som i dag, behöva söka efter 

praktikplats. Om en sådan 

utbildning kom till stånd 

skulle det bli organiserat, 

kanske i högskolans regi. 

Marie Ström 

Distriktsläkare, en av alla benämningar på medlemmarna i föreningen 

som inte genomgick något namnbyte under fullmäktigemötet. 

DLF:s fullmäktigemöte: 

Nej till Primärläkarna 

Det blir inget nytt namn för 

Svenska distriktsläkarföreningen, 

DLF. Styrelsens förslag 

att byta till Primärläkarna 

röstades ned efter en 

livlig debatt. 

Protesterna blev många när 

styrelsens förslag om namnbyte 

till Primärläkarna kom 

upp på dagordningen på DLF:s 

fullmäktigemöte, som hölls i 

Stockholm fredagen den 17 

april. Lokalföreningen i Kalmar 

län kontrade i en motion 

med förslaget Primärvårdsläkarna. 

– En primärläkare låter 

som någon nybakad doktor 

man måste konsultera för att 

komma till en riktig doktor, 

sa Runa Liedén-Karlsson 

från Kalmarföreningen. 

Avgående vice ordförande 

Lena Ekelius berättade i sin 

tur om motiven bakom styrelsens 

val. Distriktsläkare är 

inte längre en gemensam benämning 

för specialister i allmänmedicin 

som arbetar i 

primärvården, påpekade hon. 

– Vi tror att ett namnbyte 

skulle lyfta oss och hjälpa oss 

nå ut bättre. Med Primärläkarna 

vill vi beskriva vår väldigt 

viktiga roll som den första 

och främsta kontakten för 

de flesta patienterna. 

Men det stod snart klart att 

majoriteten i fullmäktige inte 

nappade på något av namnen. 

– Jag tror inte att vi har hittat 

rätt ännu. Därför tror jag 

att det är bra att behålla det 

nuvarande namnet tills vi 

mognat och har ett namnförslag 

som vi gemensamt står 

bakom, sa Gunnar Berglund 

från lokalavdelningen i 

Stockholm, varpå en spontan 

applåd bröt ut. 

– Vi har så många namn redan: 

familjeläkare, husläkare, 

distriktsläkare … Jag tror 

förvirringen blir total om vi 

inför ett helt nytt begrepp – 

som dessutom kommer ovanifrån, 

flikade Marie-Louise 

Butler från Stockholmsavdelningen 

in. 

Efter nästan en timmes debatt 

fick en stukad styrelse 

kasta in handduken. DLF:s 

ordförande Ove Andersson 

tackade för en »vitaliserande 

debatt« och konstaterade att 

tiden inte är mogen för ett 

namnbyte. Distriktsläkarföreningen 

lever alltså vidare 

i sin nuvarande form – åtminstone 

i ett år till. 

Marie Ström 

nya i dlf:s styrelse 

Britt Bergström, 

som tidigare 

varit styrelseledamot, 

valdes till 

vice ordförande i 

Distriktsläkarföreningen. Tre 

nya styrelseledamöter valdes 

också in: Caroline Asplund, 

Rikard Lövström och Nadja 

Schuten-Huifink. 

Foto: Madeleine Ramberg Sundström 


klinik & vetenskap kommentar 

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DE44 

Skräddarsytt eller konfektion 

vid kronisk underventilering 

Patientanpassade trakealkanyler kontra prefabricerade – både plus och minus 

BENGT MIDGREN, docent, överläkare, 

lung- och allergisektionen, 

VO hjärt- och lungmedicin, Skånes 

universitetssjukhus, Lund 

bengt.midgren@med.lu.se 

Oxygen är användbart vid andningsinsufficiens 

på grund av lungsvikt. Vid 

pumpsvikt med underventilering 

krävs helt andra verktyg. 

Vid den stora polioepidemin 

i Köpenhamn 1952 såg 

man patienterna dö trots att 

de hade fin färg under pågående 

oxygenbehandling. 

Anestesiologen Bjørn Ibsen 

presenterade då den radikala 

idén att patienterna dog 

i respiratorisk acidos och att 

de behövde mekaniskt andningsstöd. 

Med trakeostomi och övertrycksventilering 

räddades patienterna till livet [1]. 

Därmed var grunden lagd till den moderna 

respiratoriska intensivvården. 

Några av de polioförlamade förblev dock 

livslångt respiratorberoende. Andra 

drabbades flera decennier senare av 

smygande underventilering och behövde 

hjälp att andas [2]. Lungmedicinen 

saknade vid den tiden de nödvändiga 

verktygen. 

När anestesiologen Gillis Andersson 

på 1970-talet ställdes inför problemet 

löste han det med trakeostomiventilering 

och skapade därmed Andningsdispensären 

i Danderyd. 

Paradigmskiftet kom med andningsmaskerna. 

Trakeostomi var länge huvudmetoden 

för långtidsbehandling 

med respirator, även i hemmiljö. Colin 

Sullivan i Sydney förändrade detta när 

han 1981 introducerade kontinuerligt 

positivt luftvägstryck (CPAP; continuous 

positive airway pressure) med 

näsmask för att skapa fri luftväg vid obstruktiv 

sömnapné [3]. 

Sedan var steget kort till att använda 

samma sorts mask till respiratorer [4]. I 

slutet av 1980-talet utvecklades respiratorer 

avsedda för hemmabruk, och 

tryckunderstödjande andningsstöd via 

mask (Bilevel-PAP) kom att revolutionera 

behandlingen. Vi var en liten grupp 

pionjärer som vid den tiden introducerade 

metoden på våra lungkliniker. 

»Utbudet av 

prefabricerade 

kanyler som 

man kan ta 

’direkt från 

hyllan’ har 

ökat.« 

Anslutningen mellan patient och maskin 

löstes ibland med hemgjorda munstycken 

och näsmasker innan det kommersiella 

utbudet blev tillräckligt bra. 

Det finns olika nordiska modeller för 

hur vården av patienter med kronisk 

underventilering ska organiseras. I 

Danmark centraliserade Sundhedsstyrelsen 

verksamheten 1991 till 

två centrum, ett i Köpenhamn 

och ett i Aarhus. De är 

knutna till anestesiavdelningar 

och har ett tydligt 

geografiskt vårduppdrag. 

I Norge och Sverige har varje 

sjukhus fått utforma vården, 

oftast vid lungkliniker, 

efter lokala förutsättningar. 

Landstingsuppdelad vård stimulerar 

inte till centrumbildningar för 

att skapa volymkompetens. I Norge 

finns dock i Bergen ett nationellt kompetenscentrum 

med ett statligt utbildningsuppdrag 

gentemot hela landet och 

medel för att deltidsavlöna medarbetare 

med ordinarie tjänst vid andra sjukhus. 

Nationellt respirationscentrum (NRC) 

uppstod ur Gillis Anderssons Andningsdispensär. 

Med en för svenska förhållanden 

unik kompetens inom kanyltillpassning 

utgör detta en remissinstans 

för hela landet. Emellertid är 

många av dessa patienter svårflyttade. 

Det finns också bristande kunskap ute i 

landet om vad man kan vinna med individuellt 

tillpassade kanyler. 

Allt bättre masker riskerar paradoxalt 

nog att leda till en utarmning av kompetensen 

att hantera patienter med behov 

av trakeostomi. Utbudet av prefabricerade 

kanyler som man kan ta »direkt från 

hyllan« har ökat. Sammantaget leder det 

till att de flesta patienter med trakeostomi 

sköts på hemorten. 

Spetskompetensen vid Nationellt 

respirationscentrum, såsom den beskrivs 

i en artikel i detta nummer, ligger 

i de patientanpassade skräddarsydda 

kanyllösningarna. Annan andningsoptimering 

i öppenvård är vardagsverksamhet, 

som sker bäst på hemmaklinikerna. 

Upplärning av personliga assistenter 

måste av praktiska skäl ske nära 

brukarens hem, och hanteringen av behandlingsavslut 

vid exempelvis ALS bör 

göras av ordinarie vårdteam. Neurologiska 

kliniken i Huddinge rapporterar 

fler än tio gånger så många ALS-patienter 

med hemrespirator som Nationellt 

respirationscentrum. Danska respirationscentrum 

har i kurs- och artikelform 

[5] delat med sig av sina erfarenheter 

av avslutande av långtidsventilering 

via trakeostomi vid ALS. 

De flesta lungkliniker på centralsjukhusnivå 

sköter betydligt fler ALS-patienter 

än Nationellt respirationscentrum, 

och de har erfarenhet av hur man 

hanterar slutfasen av dessa människors 

liv, även med trakeostomiventilering. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: 

Författaren är registerhållare för 

andningssviktregistret Swedevox samt arrangerar 

de årliga nordiska hemrespiratorkurserna. 

Han har föreläst för ResMed och 

Philips-Respironics samt tagit fram tryckt 

utbildningsmaterial för ResMed och Breas; 

dessa tre företag säljer hemrespiratorer. 

läs mer Artikel sidan 836 

REFERENSER 

1. Wackers GL. Modern anaesthesiological principles 

for bulbar polio: manual IPPR in the 1952 

polio-epidemic in Copenhagen. Acta Anaesthesiol 

Scand. 1994;38:420-31. 

2. Lane DJ, Hazleman B, Nichols PJ. Late onset 

respiratory failure in patients with previous 

poliomyelitis. Q J Med. 1974;43(172):551-68. 

3. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, et al. 

Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous 

positive airway pressure applied through 

the nares. Lancet. 1981;1(8225):862-5. 

4. Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, et al. Treatment 

of respiratory failure during sleep in patients 

with neuromuscular disease. Positive-pressure 

ventilation through a nose mask. Am Rev Respir 

Dis. 1987;135:148-52. 

5. Dreyer PS, Felding M, Klitnæs CS, et al. 

Withdrawal of invasive home mechanical ventilation 

in patients with advanced amyotrophic 

lateral sclerosis: ten years of Danish experience. 

J Palliat Med. 2012;15:205-9. 

sammanfattat 

Patienter med behov av lång tids respiratorbehandling 

i hemmet sköts i regel vid de 

lokala lungmedicinska enheterna. 

Prefabricerade masker eller trakealkanyler 

»från hyllan« erbjuder stora logistikfördelar. 

Nationellt respirationscentrum (NRC) i Danderyd 

har en unik och sannolikt underutnyttjad 

kompetens för att tillverka patientanpassade 

trakealkanyler. 

830 


För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. 

SIKTA LÅGT 

Statin + EZETROL ® (ezetimib) kan 

hjälpa dina patienter nå mål! 1 

1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 

EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. 

Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär 

och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi 

till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. 

EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan 

kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. 

Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. 

Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör 

produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. 

EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan 

känd orsak. 

Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se 

Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte 

uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. 

Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 

EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 

03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014

klinik & vetenskap nya rön 

nya.ron@lakartidningen.se 

Goda resultat för ickeinvasiv 

fosterdiagnostik 

Syftet med fosterdiagnostik är att få information 

om fostret under pågående 

graviditet. I dag erbjuds gravida kvinnor 

ett KUB-test (kombinerat ultraljud 

och biokemiskt test), där man genom 

ultraljudsundersökning och hormonanalys 

av blodet beräknar sannolikheten 

för kromosomavvikelser hos fostret. 

Hos kvinnor med hög risk kan testet 

kompletteras med ett invasivt test i 

form av fostervattenprov, vilket dock 

innebär en ökad risk för missfall. 

En ny metod för icke-invasiv fosterdiagnostik 

utnyttjar det faktum att cellfritt 

foster-DNA, cfDNA, finns i den 

gravida kvinnans blod och kan analyseras 

avseende genetiska egenskaper hos 

fostret. Tidigare studier har visat att 

analys av cfDNA är en effektiv metod 

för att identifiera kromosomavvikelser 

vid högriskgraviditeter, men få studier 

har jämfört detta test med standardmetoder 

för screening i en normalpopulation. 

I en stor internationell studie vid 35 

olika centra deltog över 15 000 gravida 

kvinnor, med den genomsnittliga åldern 

30,7 år. Kvinnorna genomgick i 

graviditetsvecka 10–14 både standardscreening 

för kromosomavvikelser, i 

form av KUB-test, och cfDNA-test [1]. 

För KUB-testet definierades ett positivt 

resultat som en risk för trisomi 21 

på minst 1/270, och för cfDNA-test räknades 

en risk på minst 1/100 som hög. 

Studiedeltagarna fick endast veta resultatet 

från KUB-testet. Information om 

graviditetsutfall samlades sedan in, inklusive 

missfall, aborter, födslar och resultat 

från eventuella invasiva fosterdiagnostiska 

test som skedde efter screeningen. 

Med cfDNA-test upptäcktes trisomi 21 i 

38 av 38 fall (100,0 procent) jämfört 

med vid 30 av 38 graviditeter (78,9 procent) 

med KUB-test (p < 0,008). Risken 

för ett falskt positivt resultat var 0,06 

procent med cfDNA-test, jämfört med 

5,4 procent med standardmetoden 

(p < 0,001). 

Det positiva prediktiva värdet för cf- 

DNA-test var 80,9 procent jämfört med 

3,4 procent för KUB-test (p < 0,001). Av 

18 fall av trisomi 18 identifierade cfD- 

NA-test och KUB-test 9 respektive 8 

fall, och av 2 fall av trisomi 13 identifierades 

2 respektive 1 fall. Även i dessa 

analyser hade cfDNA-test färre falskt 

positiva resultat. 

Denna stora studie visar alltså att cfD- 

NA-test har både högre sensitivitet och 

högre specificitet för kromosomavvikelser 

än standardscreeningmetoden i 

en normalpopulation som genomgår 

fosterdiagnostik. 

Trots detta är det positiva prediktiva 

värdet alltså begränsat, och orsakerna 

till falskt positiva resultat okända. I 

samma utgåva av New England Journal 

of Medicine publiceras en fallstudie av 

fyra graviditeter med falskt positiva resultat 

med cfDNA-test [2]. Författarna 

konstaterar att kromosomduplikationer 

hos mamman kan ligga bakom dessa 

resultat, och framhåller att invasiv fosterdiagnostik 

fortfarande har ett värde 

för att fastställa definitiv diagnos. 

autoreferat. Unga patienter 

med kranskärlssjukdom 

har en hög prevalens 

av traditionella kardiovaskulära 

riskfaktorer, 

varför det finns en spridd 

uppfattning att de skulle 

ha en dålig prognos på lång 

sikt. Det har dock förelegat 

en brist på studier med tillräcklig 

långtidsuppföljning 

för att stödja denna 

hypotes. 

I den aktuella studien analyserades 

långtidsöverlevnad, 

kardiovaskulära händelser och 

faktorer associerade med ökad risk för 

död och kardiovaskulära händelser hos 

alla patienter 50 år eller yngre som genomgått 

en första isolerad kranskärlsoperation 

i Sverige mellan åren 1997 och 

2013. Totalt inkluderades 4 086 patienter 

som i genomsnitt följdes i 10,9 år. 

Studiepopulationen inkluderades från 

SWEDEHEART-registret och utfallen 

hämtades från Socialstyrelsens register. 

Hos unga patienter som genomgick 

kranskärlskirurgi var överlevnaden vid 

5, 10 respektive 15 år 96, 90 respektive 

82 procent, vilket var högre siffror jämfört 

med äldre åldersgrupper som 

kranskärlsopererades under samma 

Ebba Lindqvist 

AT-läkare, doktorand, Karolinska institutet, 

Stockholm 

1. Norton ME, et al. N Engl J Med. Epub 1 apr 2015. 

doi: 10.1056/NEJMoa1407349 

2. Snyder MW, et al. N Engl J Med. Epub 1 apr 2015. 

doi: 10.1056/NEJMoa1408408 

God långtidsprognos hos unga 

efter kranskärlskirurgi 

Ny studie på unga efter 

kranskärlskirurgi motsäger 

gammal uppfattning. 

Foto: Science Photo Library/IBL 

Med det icke-invasiva fosterdiagnostiska 

cfDNA-testet upptäcktes trisomi 21 i 38 fall 

av 38 i studien, dvs 100 procent. 

tidsperiod. Kardiovaskulära 

händelser utgjordes 

framför allt av hjärtinfarkt 

eller behov av upprepad revaskularisering. 

Faktorer associerade 

med ökad långtidsrisk för 

död eller kardiovaskulära 

händelser hos unga patienter 

efter kranskärlskirurgi 

var desamma som välkända 

riskfaktorer hos äldre 

patienter, det vill säga 

njurfunktionsnedsättning, 

nedsatt vänsterkammarfunktion, 

perifer kärlsjukdom 

och kroniskt obstruktiv lungsjukdom. 

Sammanfattningsvis visar studien att 

långtidsprognosen hos patienter 50 år 

eller yngre som genomgår kranskärlskirurgi 

är mycket god. 

Magnus Dalén 

ST-läkare, doktorand 

Ulrik Sartipy 

överläkare, docent; båda thoraxkliniken, 

Karolinska universitetssjukhuset; institutionen 

för molekylär medicin och kirurgi, 

Karolinska institutet, Stockholm. 

Dalén M, Ivert T, Holzmann MJ, Sartipy U. 

Circulation. Epub 18 mar 2015. 

doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014335 

Bild: Zuzanaa/Fotolia/IBL 

832 


klinik & vetenskap nya rön 

Lägre allergiförekomst bland barn 

i familjer där man diskar för hand 

autoreferat. De allra flesta familjer 

använder i dag diskmaskin. I familjer 

där man diskar för hand är dock allergiförekomsten 

lägre, med oddskvoter 

strax över 0,5. Ytterligare lägre allergiförekomst 

ses om barnen också serveras 

fermenterade livsmedel eller om familjen 

köper mat direkt från bondgårdar. 

Detta framgår av en studie som nyligen 

publicerats i Pediatrics [1]. 

Minskad bakteriell exponering under 

framför allt späd- och småbarnsåren 

anses av många vara en viktig förklaring 

till att allergierna har ökat. Detta 

brukar sammanfattas som hygienhypotesen. 

Hypotesen har stöd från flera 

studier, där till exempel nedsatt diversitet 

av tarmfloran hos spädbarn är kopplad 

till ökad förekomst av eksem. Frågan 

är därför om ökad bakteriell exponering 

leder till minskad risk för allergi. 

I den aktuella studien frågade vi familjerna 

hur de brukar diska, eftersom 

vi tidigare funnit lägre förekomst av allergi 

hos barn där föräldrarna »gör 

Ebolavaccin gav immunsvar 

I dag finns inget ebolavaccin 

godkänt för användning 

hos människor men 

utveckling av flera sådana 

pågår, och det arbetet har 

naturligtvis påskyndats 

som följd av det aktuella utbrottet 

i Västafrika. Ett par 

av de vacciner som utvecklas 

befinner sig för närvarande 

i klinisk fas, det vill 

säga prövning på människa. 

I New England Journal 

of Medicine presenteras nu 

fas 1-data för ett av dessa 

vacciner, med namnet rVSV-ZEBOV. 

ZEBOV står för Zaire ebolavirus, vilket 

innebär att vaccinet riktas mot virusstammen 

som ursprungligen kommer 

från Zaire. Vaccinet uttrycker ett 

glykoprotein från viruset för att på så 

sätt skapa ett immunsvar om kroppen 

exponeras för det. 

Den nu aktuella studien omfattar 158 

friska individer, i både Afrika och Europa, 

som behandlats med vaccinet vid ett 

tillfälle. Antikroppssvar noterades hos 

samtliga behandlade inom fyra veckor. 

Vaccinet gavs i flera doser, och svaret 

var större i den högsta dosen. Om antikroppssvaret 

faktiskt innebär att individen 

är skyddad mot ebola återstår att 

visa. 

Biverkningar var vanligt. Feber drabbade 

var tredje (35 procent) behandlad. 

Det testade vaccinet benämns 

rVSV-ZEBOV, vaccin 

riktat mot Zaire ebolavirus. 

Foto: Giovanni Cancemi/Fotolia/IBL 

Vem tar hand om disken? 

En klinisk studie med vaccinet 

som bedrevs i 

Schweiz avbröts kort i fjol 

på grund av att flera behandlade 

drabbats av ledvärk, 

men återupptogs 

snabbt då detta inte ansågs 

som ett tillräckligt allvarligt 

skäl för att avbryta undersökningen. 

Data som nu presenteras 

visar att 22 procent av de 

behandlade i den schweiziska 

delstudien drabbades 

av artrit. Ledvärken 

klingade av efter i genomsnitt 

8 dagar. Syftet med fas 1-studier är 

normalt att analysera om ett preparat 

är säkert, inte primärt att studera dess 

effektivitet (vilket undersöks i fas 2 och 

3). 

Det aktuella vaccinet kommer, om det 

godkänns, sannolikt att spela begränsad 

roll i den aktuella ebolaepidemin, 

men sjukdomen kan naturligtvis komma 

att blossa upp igen i framtiden och 

ett vaccin kan i ett sådant läge komma 

att vara mycket viktigt. I januari i år 

presenterades ytterligare en fas 1-studie 

i New England Journal of Medicine 

för ett annat ebolavaccin. 

Anders Hansen 

specialistläkare, psykiatri 

Agnandij S, et al. N Engl J Med. Epub 1 apr 2015. doi: 

10.1056/NEJMoa1502924 

Foto: Fotolia/IBL 

rent« barnets napp genom att suga på 

den, det vill säga bakterier överförs från 

föräldrarnas munhåla till barnet [2]. 

Andra studier har visat att diskning för 

hand är mindre effektiv än maskindiskning, 

vilket ökar risken för att bakterier 

finns kvar på porslin och bestick. Hypotesen 

var således att testa om diskning 

för hand var associerat med lägre allergiförekomst 

hos barnen. 

Enkätstudien omfattade svar rörande 

1 029 barn från Mölndal och Kiruna i 

åldrarna 7–8 år (svarsfrekvens 56 procent). 

Förekomsten av astma, eksem 

och allergisk snuva utvärderades med 

ISAAC-formuläret. 

Diskning för hand kan vara kopplad 

till socioekonomi och olika livsstilsfaktorer. 

I analyserna gjordes därför en bred 

sökning av möjliga förväxlingsfaktorer 

där vi i de slutliga analyserna justerade 

för föräldrarnas allergi och deras utbildningsnivå, 

om föräldrarna var födda i 

Sverige, bostadsort, trångboddhet, daghem, 

pälsdjursinnehav och föräldrarnas 

rökning under barnets första år. 

Vår studie visade en tydlig association 

(oddskvot 0,57; 95 procents konfidensintervall 

0,37–0,85) mellan handdiskning 

och lägre allergiförekomst, dvs lägre 

förekomst av astma, eksem eller allergisk 

snuva. 

Den lägre förekomsten av allergi i familjer 

som diskar för hand är en intressant 

observation. Fynden belyser en 

viktig fråga i det allergiförebyggande 

arbetet, nämligen om det finns en eller 

flera vardagssituationer som är förknippade 

med lägre risk för allergi, situationer 

som innebär ökad bakteriell exponering 

och minskad allergiförekomst 

utan att för den skull orsaka sjukdom. 

Ytterligare studier är dock nödvändiga 

innan det finns tillräcklig kunskap för 

att påvisa ett eventuellt orsak–verkan-samband 

och ge råd i frågan. 

Bill Hesselmar 

docent, överläkare, Drottning Silvias 

barn- och ungdomssjukhus 

Anna Hicke-Roberts 

specialistläkare, barnmottagningen, 

Angereds Närsjukhus 

Göran Wennergren 

professor, överläkare, Drottning Silvias 

barn- och ungdomssjukhus; 

samtliga Göteborg 

1. Hesselmar B, Hicke-Roberts A, Wennergren G. 

Pediatrics. 2015;135(3):e590-7. 

2. Hesselmar B, et al. Pediatrics. 

2013;131(6):e1829-37. 


klinik & vetenskap översikt 

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEYF 

Oförklarad infertilitet – finns 

en förklaring i endometriet? 

ANNELI STAVRÉUS-EVERS, docent, 

universitetslektor 

GRETA EDELSTAM, docent, överläkare; 

båda institutionen för 

kvinnors och barns hälsa, obstetrik 

och gynekologi, Uppsala 

universitet 

greta.edelstam@ds.se 

Infertilitet är ett växande problem som drabbar 5–15 procent 

av alla par i fertil ålder [1]. Orsakerna till detta är dels att kvinnor 

tenderar att skjuta upp sitt barnafödande, dels ett ökande 

problem med övervikt hos unga kvinnor [2]. 

Hos ungefär 30 procent av alla par som drabbas av infertilitet 

hittar man ingen orsak till infertiliteten [3]. Mannen har 

normal spermieproduktion och hos kvinnan finns inga tecken 

på hormonella störningar, utebliven ovulation eller avvikande 

utveckling av endometriet. 

Infertilitet är psykiskt och ekonomiskt påfrestande för de 

drabbade paren, och oförklarad infertilitet lägger ytterligare 

tyngd på den bördan [4]. 

Par som, efter den begränsade utredning som görs i dag, fått 

diagnosen oförklarad infertilitet är en inhomogen grupp där 

defekt endometrium kan vara en av flera möjliga delförklaringar 

till infertiliteten. Begynnande sviktande ovarialfunktion 

eller tyreoidearubbning kan utgöra förklaringar i vissa 

fall [5]. Den senare är lätt att behandla, och patienten kan bli 

gravid på naturligt sätt. Odiagnostiserad endometrios kan 

också dölja sig i gruppen och det är därför viktigt att i anamnesen 

inkludera frågor rörande eventuell dysmenorré. Diagnostisk 

laparoskopi ingår inte längre i en fertilitetsutredning 

utan genomförs enbart på medicinsk indikation, exempelvis 

oklar adnexresistens. Hos kvinnor med endometrios 

och normal tubarfunktion är fertiliteten reducerad till en 

tredjedel av den normala; graviditet kan således uppkomma 

spontant i den gruppen [6]. 

Assisterad befruktning blev i Sverige en allmänt accepterad 

behandlingsmetod med tilltagande tillgänglighet från 

1980-talet och framåt. Initialt var denna fertilitetsbehandling 

avsedd för kvinnor med nedsatt eller obefintlig tubarpassage. 

Under åren vidgades indikationen till att omfatta alla 

par som inte uppnått graviditet efter upp till två års försök. 

Även oförklarad infertilitet kom att bli en accepterad indikation 

för assisterad befruktning. När en bra behandlingsmetod 

fanns att tillgå minskade forskningen kring den exakta etiologin 

till infertiliteten. Mer forskning på detta område skulle 

kunna medföra en möjlighet att överväga mindre kostnadskrävande 

behandlingsalternativ än att gå direkt på assisterad 

befruktning. 

Hormonell reglering 

Vid varje menstruationscykel utvecklas endometriet för att 

kunna ta emot ett embryo. Östrogen från granulosacellerna i 

den tillväxande follikeln ombesörjer endometriets tillväxt 

under första delen av cykeln. Progesteron är det viktigaste 

hormonet för att normal endometrieutveckling, implantation, 

placentation och graviditet ska kunna ske. Synkronisering 

mellan östrogen och progesteron är en viktig faktor för 

embryoimplantation, men det är fortfarande oklart exakt hur 

implantationsprocessen är reglerad [7]. Huruvida progesteron 

har kapacitet att varaktigt förbättra graviditetsutveckling 

och förhindra spontan abort av kromosomalt normala 

embryon är ännu inte slutgiltigt visat utan kräver fler väl kontrollerade 

kliniska prövningar [8]. 

»It takes two to tango« 

För en lyckad implantation krävs ett normalt utvecklat embryo, 

ett receptivt endometrium och en synkronisering mellan 

embryo och endometrium [9]. Medan embryot är välstuderat 

– över 400 000 artiklar är registrerade på PubMed – 

finns endast ca 38 000 artiklar om endometriet. Samma förhållande 

gäller om man lägger till assisterad befruktning, där 

endometrieforskning svarar för mindre än 10 procent av alla 

studier. Ett flertal studier påvisar förändringar i endometriet 

under hormonell påverkan vid behandling av infertilitet. Det 

finns därför ett ökande intresse för att återföra embryon i naturlig 

cykel [10]. Studier pågår också för att med hjälp av 

uterussekret kunna förutsäga när endometriet är receptivt 

och chansen till graviditet optimal [11]. 

Genetiska faktorer 

Genetiska orsaker kan dölja sig bakom diagnosen oförklarad 

infertilitet. Bindarprotein för hyaluronan uppvisar oftare genetiska 

variationer i gruppen med diagnosen, vilket också tar 

sig uttryck i minskad syntes av denna glukosaminoglykan i 

endometriet [12]. Hyaluronan används i mediet vid embryoöverföring 

för att underlätta bindning till endometriet [13], 

men fler studier behövs för att visa att effekten inte bara är ett 

resultat av att fler än ett embryo har återförts [14]. Variation i 

genen för HRG (histidine rich glycoprotein) har också visats 

vara associerad med infertilitet och graviditetsutfall efter fertilitetsbehandling 

[15]. 

Behandling med strålning och cytostatika av maligniteter 

hos kvinnor i fertil ålder resulterar i variabel skada på endometriet 

[16]. Utvecklingen av markörer för endometriereceptivitet 

är ett framtidsområde för att kunna välja att återföra 

embryon endast när endometriet har optimala förutsättningar 

för implantation [17]. 

En förutsättning för vidare utveckling av embryot efter överföring 

är dess kromosomuppsättning. Den vanligaste faktorn 

för utebliven graviditet är överföring av embryon med aneuploidi, 

vilket kan vara fallet i > 50 procent av morfologiskt välutvecklade 

embryon [18]. För att få mer information om endometriets 

betydelse bör fokus läggas på studier av implantation 

av embryon efter kromosomal diagnostik av embryot [19]. 

Endometriereceptivitet 

Det finns i dag inga bra modeller för att studera det receptiva 

endometriet och implantationsprocessen. Den vanligaste 

djurmodellen är mus, trots att musen har en helt annan implantationsprocess 

än människan [20]. Babianer har en implantationsprocess 

som liknar den humana, och har därför 

också använts för studier av endometriereceptivitet och implantation 

[21]. Ett flertal in vitro-modeller har utvecklats 

sammanfattat 

Par med oförklarad infertilitet utgör 

en inhomogen patientgrupp. 

Utökad forskning på faktorer i 

endometriet vore önskvärd för 

att kunna förfina diagnostiken. 

Detta skulle kunna reducera 

gruppen oförklarad infertilitet 

och förhoppningsvis ge utökade 

behandlingsmöjligheter. 

834 



[22-24], men ingen av dessa är perfekt eftersom det bara är 

möjligt att studera den mest initiala kommunikationen mellan 

epitelceller och embryo. Utöver dessa modeller har bioinformatik 

använts för att studera möjliga interaktioner mellan 

embryo och endometrium [25]. 

Ett flertal studier tyder på att en defekt endometrieutveckling 

är en bakomliggande faktor i ett stort antal fall av oförklarad 

infertilitet. Välkända faktorer i cylinderepitelet som pinopoder, 

β3-integrin, LIF (leukemia inhibitory factor)-receptor, 

SOCS1 (suppressor of cytokine signaling 1), IL-11, pSTAT3 

(phosphorylated signal transducer and activator of transcription-3), 

FOXO1 (forkhead box protein O1), HoxA-10 (homeobox 

protein A-10), ghrelinreceptor, CLR (calcitonin receptor-like 

receptor), prolaktin och HB-EGF (heparin binding epidermal 

growth factor-like growth factor) är annorlunda uttryckta i endometriet 

hos infertila kvinnor jämfört med hos fertila kvinnor 

[26]. De gener som är mest uttryckta i matrisstudier när 

man jämför receptivt med icke-receptivt endometrium är 

GPX3, PAEP, COMD, SLC1A1 och LIF [27]. Nya proteomikstudier 

visar att proteinuttrycket i endometriet skiljer sig mellan 

proliferationsfas och sekretionsfas hos fertila kvinnor, med 

CLIC1 (chloride intracellular channel protein 1) och PGRMC1 

(progesterone receptor membrane component 1) som två av de 

bäst analyserade faktorerna [28]. Förändringar av proteiner, 

som histoner, i uterussekret är progesteronberoende [29], och 

det har även visats att inflammatoriska markörer, som IP10, 

MCP1, IL-1β, IFNγ och TNFα, i uterussekretet inför embryoöverföring 

var associerade med ökad chans för graviditet [30]. 

Det är inte känt om endometriet vid oförklarad infertilitet i sådana 

fall helt saknar möjlighet att utvecklas på rätt sätt, om det 

föreligger en svårighet att svara på progesteronstimulering eller 

om det rör sig om bristande cyklisk synkronisering. 

LIF är det i särklass mest studerade proteinet i förhållande 

till endometrieutveckling och infertilitet. Det är en faktor 

som hos möss är helt avgörande för en normal implantation 

[31] ). Kliniska studier har hittills inte visat någon förbättrad 

graviditetsfrekvens efter behandling med LIF [32]. Det har 

också visats att specifika LIF-receptorantagonister inhiberar 

implantation och att koncentrationen av LIF i odlingsmediet 

är avgörande för en implantation [33]. Bioinformatikanalys av 

möjliga interaktioner mellan embryo och endometrium visar 

också att LIF är en av de viktigaste faktorerna [28]. Genetiska 

variationer i glykoprotein 130 är vanligare hos kvinnor med 

oförklarad infertilitet. Pågående studier visar att serumnivåer 

av glykoprotein 130 kan förutsäga möjlighet att bli gravid 

efter fertilitetsbehandling hos kvinnor med infertilitet till 

följd av tubarskada. 

Framtida terapi 

I framtiden tror vi att matristekniken har blivit betydligt billigare 

och enklare att utföra. Det pågår också forskning för att 

hitta markörer i serum för ett receptivt endometrium. Det 

skulle öppna för individualiserad behandling, där bestämning 

av endometriets utveckling ingår i behandlingen och där 

återföring av ett embryo sker när endometriet är som mest receptivt 

för en lyckad implantation. 

Möjlighet att förutsäga receptivitet 

Mycket skulle vara vunnet med att i ökande omfattning närmare 

kunna diagnostisera gruppen med oförklarad infertilitet. 

Vid en tillfälligt nedsatt endometriereceptivitet bör embryoåterföring 

inte genomföras, utan embryon sparas 

kryopreserverade för att återföras senare i en naturlig cykel 

med adekvat receptivitet. Detta kan vara fallet vid assisterad 

befruktning, och med gradvis förbättrade graviditetsresultat 

kan totalfrysning av alla embryon vara värd att överväga för 

att senare göra frysåterföring [34]. 

Det finns numera möjlighet att analysera endometriet med 

hjälp av specifika matriser [35]. Detta har kommersialiserats, 

och i delar av Europa skickar man endometriebiopsier till ett 

laboratorium för att med hjälp av dessa specifika matriser analysera 

om endometriet är receptivt och därmed också om eller 

när i cykeln det är bäst att genomföra embryoöverföring. Det är 

ännu inte fullständigt klarlagt huruvida naturlig eller stimulerad 

cykel är att föredra då båda alternativen är möjliga [36]. 

En delkomponent i habituell abort kan vara uttryck för en 

ökad implantation och oförmåga att skilja mellan hög- och 

lågkvalitativa embryon. De spontana aborterna skulle således 

kunna vara uttryck för implantation av även lågkvalitativa 

embryon som normalt inte skulle leda till graviditet och därför 

resulterar i en spontan abort [37]. Man kan spekulera i huruvida 

oförklarad infertilitet delvis kan vara uttryck för en 

oförmåga att urskilja och implantera högkvalitativa embryon. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. 

läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning 

Läkartidningen.se 

REFERENSER 

5. Khandelwal D, Tandon N. Overt 

and subclinical hypothyroidism: 

who to treat and how. Drugs. 2012; 

72(1):17-33. 

6. Halme J, Surrey ES. Endometriosis 

and infertility: the mechanisms 

involved. Prog Clin Biol Res. 1990; 

323:157-78. 

9. Bazer FW, Spencer TE, Johnson 

GA, et al. Uterine receptivity to 

implantation of blastocysts in 

mammals. Front Biosci (Schol Ed). 

2011;3:745-67. 

10. Shapiro BS, Daneshmand ST, Garner 

FC, et al. Evidence of impaired 

endometrial receptivity after 

ovarian stimulation for in vitro 

fertilization: a prospective randomized 

trial comparing fresh and 

frozen-thawed embryo transfer in 

normal responders. Fertil Steril. 

2011;96(2):344-8. 

11. Florio P, Bruni L, De Falco C, et al. 

Evaluation of endometrial urocortin 

secretion for prediction of 

pregnancy after intrauterine insemination. 

Clin Chem. 2008;54(2): 

350-5. 

15. Nordqvist S, Kårehed K, Stavreus-Evers 

A, et al. Histidine-rich 

glycoprotein polymorphism and 

pregnancy outcome: a pilot study. 

Reprod Biomed Online. 2011;23: 

213-9. 

16. de Hullu JA, Pras E, Hollema H, et 

al. Presentations of endometrial 

activity after curative radiotherapy 

for cervical cancer. Maturitas. 

2005;51(2):172-6. 

17. von Grothusen C, Lalitkumar S, 

Boggavarapu NR, et al. Recent advances 

in understanding endometrial 

receptivity: molecular basis 

and clinical applications. Am J 

Reprod Immunol. 2014;72(2):148- 

57. 

20. Dey SK, Lim H, Das SK, et al. Molecular 

cues to implantation. Endocr 

Rev. 2004;25:341-73. 

21. Banerjee P, Fazleabas AT. Endometrial 

responses to embryonic 

signals in the primate. Int J Dev 

Biol. 2010;54:295-302. 

22. Landgren BM, Johannisson E, 

Stavreus-Evers A, et al. A new 

method to study the process of 

implantation of a human blastocyst 

in vitro. Fertil Steril. 

1996;65:1067-70. 

23. Stavreus-Evers A, Hovatta O, Eriksson 

H, et al. Development and 

characterization of an endometrial 

tissue culture system. Reprod 

Biomed Online. 2003;7:243-9. 

24. Lalitkumar PG, Lalitkumar S, 

Meng CX, et al. Mifepristone, but 

not levonorgestrel, inhibits human 

blastocyst attachment to an in 

vitro endometrial three dimensional 

cell culture model. Hum Reprod. 

2007;22:3031-7. 

25. Altmäe S, Reimand J, Hovatta O, et 

al. Research resource: interactome 

of human embryo implantation: 

identification of gene expression 

pathways, regulation, and integrated 

regulatory networks. Mol Endocrinol. 

2012;26:203-17. 

27. Díaz-Gimeno P, Horcajadas JA, 

Martínez-Conejero JA, et al. A 

genomic diagnostic tool for human 

endometrial receptivity based on 

the transcriptomic signature. Fertil 

Steril. 2011;95:50-60. 

30. Boomsma CM, Kavelaars A, Eijkemans 

MJ, et al. Endometrial secretion 

analysis identifies a cytokine 

profile predictive of pregnancy in 

IVF. Hum Reprod. 2009;24:1427- 

35. 

33. Lalitkumar S, Boggavarapu NR, 

Menezes J, et al. Polyethylene 

glycated leukemia inhibitory 

factor antagonist inhibits human 

blastocyst implantation and triggers 

apoptosis by down-regulating 

embryonic AKT. Fertil Steril. 

2013;100:1160-9. 

34. Check JH. Luteal phase support 

for in vitro fertilization-embryo 

transfer – present and future 

methods to improve successful implantation. 

Clin Exp Obstet Gynecol. 

2012;39(4):422-8. 

36. Ghobara T, Vandekerckhove P. 

Cycle regimens for frozen-thawed 

embryo transfer. Cochrane Database 

Syst Rev. 2008;(1):CD003414. 

37. Weimar CH, Kavelaars A, Brosens 

JJ, et al. Endometrial stromal cells 

of women with recurrent miscarriage 

fail to discriminate between 

high- and low-quality human embryos. 

PLoS One. 2012;7(7):e41424. 



Citera som: Läkartidningen.2015;112:DD3Y 

Nationellt respirationscentrum 

stöttar patienter med trakealkanyl 

Öppenvårdsmottagning för andningsstöd i hemmet 

KLARA GEISEWALL, chefssjuksköterska 

STEFAN HÅKANSSON, chefstekniker; 

båda Nationellt respirationscentrum 

EVA ODDBY, överläkare, verksamhetschef; 

samtliga anestesi- 

och intensivvårdskliniken, 

institutionen för klinisk vetenskap, 

Karolinska institutet, 

Danderyds sjukhus 

MATS E EK, överläkare, hälso- 

och sjukvårdsförvaltningen, 

Stockholms läns landsting 

JAN G JAKOBSSON, adjungerad 

professor, överläkare, medicinskt 

ledningsansvarig, Nationellt 

respirationscentrum, 

anestesi- och intensivvårdskliniken, 

institutionen för klinisk 

vetenskap, Karolinska institutet, 

Danderyds sjukhus 

jan.jakobsson@ki.se 

Oförmågan att andas, otillräcklig alveolär ventilation, kan orsakas 

av en rad sjukdomar och skador. Klassiska sjukdomar är 

t ex infektionssjukdomar och neuromuskulära sjukdomar. 

Polio och Guillain–Barrés syndrom är exempel på infektioner 

som kan drabba andningsmuskulaturen. Neuromuskulära 

sjukdomar som amyotrofisk lateralskleros (ALS) och muskeldystrofier 

leder också till successiv andningsförlamning. 

Höga ryggmärgsskador och stroke ger varierande grad av andningssvikt, 

där andningsstöd i vissa fall kan bli aktuellt. 

Denna artikel beskriver historien om och utvecklingen av 

behandling med trakeostomi och invasivt andningsstöd utanför 

intensivvårds- och intermediärvårdsavdelning. Den belyser 

komplexiteten i det som kallas invasiv hemventilation, att 

leva med trakealkanyl och andningsstöd av ventilator i hemmet. 

De första erfarenheterna av s k invasiv övertrycksandning 

under längre tid gjordes för drygt 60 år sedan. I Köpenhamn 

under polioepidemin 1952 handventilerade medicinstuderande 

andningsförlamade patienter och fick flera att överleva [1]. 

Berthelsen har skrivit en tänkvärd artikel kring att våga pröva 

nya koncept, att vara banbrytare och vem som får äran [2]: 

»Intensive care is celebrating its 60th anniversary this year. 

The concept arose from the devastating Copenhagen polio 

epidemic of 1952, which resulted in hundreds of victims experiencing 

respiratory and bulbar failure. Over 300 patients required 

artificial ventilation for several weeks. This was provided 

by 1 000 medical and dental students who were employed 

to hand ventilate the lungs of these patients via tracheostomies.« 

Tog fart efter polioepidemin 

Utvecklingen tog snabbt fart efter polioepidemin, och positiv 

mekanisk ventilation, respiratorvård, kom snart att bli etablerad 

teknik på våra intensivvårdsavdelningar, som växte 

fram under 1950- och 1960-talen. Intubation/trakeo stomi 

och ventilatorbehandling är i dag rutin i modern intensivvård. 

Det finns också andra pionjärer som bör omnämnas och få 

sin plats i historien. Redan 1975 publicerade Gillis Andersson 

en artikel om rehabilitering och omhändertagande av patienter 

med kvarstående påverkan på andningen efter polio [3]. I 

slutet av 1970-talet hade han en liten men viktig och uppskattad 

mottagning på intensivvårdsavdelningen på Danderyds 

»Utvecklingen tog snabbt fart efter 

polioepidemin, och positiv mekanisk 

ventilation, respiratorvård, kom snart 

att bli etablerad teknik …« 

sjukhus i Stockholm, »Silverbar« (Figur 1). Han inledde arbetet 

med att skräddarsy trakealkanyler, ofta i silver, till patienterna 

[4]. Man byggde upp den första organisationen för att 

kunna vårda patienter med trakealkanyl och behov av andningsstöd 

i hemmet, invasiv hemventilation [5]. Silverbar blev 

Andningsdispensären, och då kraven på kvalitetssäkring av 

produktionen av anpassade kanyler skulle uppfyllas med certifiering 

av tillverkningsprocessen fick mottagningen namnet 

Nationellt respirationscentrum (NRC) [6]. 

Fokus på två specialkompetenser 

Mottagningen har utvecklats till att fokusera på två specialkompetenser: 

• patienter med behov av kronisk behandling med trakealkanyl, 

där vi har möjlighet att vid behov specialanpassa trakealkanylen 

efter patientens anatomi 

• omhändertagande av patienter med behov av invasivt andningsstöd 

i hemmet. 

Framför allt gäller detta de patienter som inte kan sköta denna 

vård själva och där det finns behov av utbildning och organisation 

av personliga assistenter eller annan vårdpersonal 

som kan sköta patientens invasiva ventilation utanför akutsjukhuset. 

Kronisk trakealkanyl, patientanpassad trakealkanyl 

Kanylmarknaden har utvecklats, och på Nationellt respirationscentrum 

har vi i dag ca 25 olika standardkanyler på lager. 

De flesta patienter kan i dag förses med en bra standardlösning 

[7]. Då en standardkanyl ger bra resultat ska denna givetvis 

väljas, men det finns patienter vars anatomi och behov gör 

att en specialanpassning kan lindra symtom och förbättra 

sammanfattat 

Kroniskt invasivt mekaniskt 

andningsstöd med hjälp av 

hemventilator till patienter med 

trakealkanyl som bor hemma 

är i dag en fullt etablerad men 

resurskrävande behandling. 

Att leva med kronisk behandling 

med trakealkanyl med eller utan 

hemventilator kräver goda rutiner 

och kontinuitet i uppföljning. 


vid Danderyds sjukhus har 

sedan 1970-talet och Gillis Anderssons 

pionjärinsatser arbetat 

med dessa patientgrupper. 


har kompetens och är certifierat 

för att göra patientanpassade, 

skräddarsydda trakealkanyllösningar. 

Nya patientgrupper, t ex 

patienter med amyotrofisk 

lateralskleros (ALS), som erbjuds 

livsuppehållande invasivt 

andningsstöd väcker frågor 

kring etik, värdegrund och hur 

man bäst involverar patient och 

närstående i behandlingen. 

836 



Historien 

Vårdprogram och nationella riktlinjer. Swedevox riktlin- 

Polioepidemin 

Intensivvårdsavdelning, 

mekanisk 

ventilation 

Andningsdispensären 

Köpenhamnspionjärerna 

Kronisk 

mekanisk 

ventilation 

Invasiv 

ventilation 

i hemmet 

”Silverbar” 

Gillis Andersson 

Noninvasivt och invasivt 

andningsstöd i hemmet 

blir naturlig del av vården 

Nationellt 

respiratoriskt 

centrum 

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2015 

Figur 1. Utvecklingen inom andningsvård från polioepedemin till 

2015. 

Patientprofil 

Utomlänspatienter 

(16 procent) 

Kanyl + ventilator + 

hostmaskin 

Kanyl + ventilator (1 procent) 

(7 procent) 

Kanyl + hostmaskin 

(0,1 procent) 

Trakealkanyl 

(13 procent) 

Hostmaskin 

(3 procent) 

Kontinuerligt positivt 

luftvägstryck (CPAP) 

(33 procent) 

Noninvasivt 

andningsstöd (Bilevel-PAP) 

(27 procent) 

Figur 2. Patientprofilen vid Nationellt respirationscentrum. 

livskvalitet. Nationellt respirationscentrum kan hjälpa till att 

antingen finna en standardlösning eller göra en specialanpassad 

kanyl efter patientens behov. 

Behovet av kanylanpassning finns både bland patienter 

med kanyl och bland patienter med invasivt andningsstöd. De 

vanligaste anpassningarna är att vi kortar eller förlänger kanylen 

så att spetsen får ett centralt läge i trakea så att skavskador 

på trakealväggen undviks. Fenestrering för att förbättra 

tal/kommunikation och underlätta upphostning samt stomatätning 

för att minska läckage i stomat är också vanliga anpassningar. 

Stomaläckage försämrar talet och har även negativa 

effekter på kvaliteten om det läcker luft och sekret. 

Anpassning av kanylen innebär tillverknings- och kvalitetsansvar 

för den modifierade produkten, dvs den anpassade 

kanylen. Detta tillverkaransvar kräver produktionslogistik 

och kvalitetssystem samt godkännande av Läkemedelsverket. 

Nationellt respirationscentrum har arbetat fram ett kvalitetssystem 

och har certifiering för tillverkning av anpassade 

trakealkanyler. Kvalitetssystemet omfattar adekvat kontroll 

av tillverkning, frisläppning och vid behov uppföljning av den 

anpassade trakealkanylen. Ett eventuellt produkttillbud kräver 

adekvat och kvalitetssäkrad process. Det brittiska hälsodepartementet 

skickade nyligen ut en alertrapport om produkttillbud 

med dödlig utgång [8]. 

Mottagning för andningsstöd utanför sjukhus 

Nationellt respirationscentrum är en öppenvårdsmottagning 

som i dag omfattar ca 500 patienter, varav ca 420 från Stockholms 

län. Patient- och vårdprofilen har under åren ändrats. 

Patienter som behandlas med noninvasivt andningsstöd är i 

dag störst till antalet. Den till antalet mindre gruppen patienter 

– patienter med trakealkanyl och invasivt andningsstöd – 

upptar störst resurser (Figur 2). Noninvasivt andningsstöd 

startas och sköts i dag till största delen på andra enheter. 

Noninvasivt andningsstöd. Med den snabba utvecklingen 

inom diagnostik och behandling har olika former av andningsstöd 

via mask, s k noninvasivt andningsstöd, blivit vanligare. 

Det nationella kvalitetsregistret – andningssviktregistret 

Swedevox för behandling med oxygen (syrgas), respirator 

eller CPAP i hemmet – visar att antalet patienter som 

behandlas med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP; 

continuous positive airway pressure) för sömnapné eller med 

olika former av tryckunderstödjande andningsstöd via mask 

(Bilevel-PAP) stadigt ökar. 

I Stockholm sköts sömnapné- och CPAP-behandling till 

största delen via privata mottagningar, medan behandling 

med Bilevel- PAP till stor del sköts via lungmedicinska och 

neurologiska mottagningar; barn med funktionsnedsättning 

av andningen tas om hand på barnklinik (Astrid Lindgrens 

barnsjukhus) till vuxen ålder. 

Kanylverksamheten. Nationellt respirationscentrum har 

fortfarande ett tydligt fokus på patienter med kronisk trakeostomi 

och behov av partiellt eller totalt invasivt andningsstöd. 

Verkstaden tillverkar årligen 650–700 specialanpassade, 

skräddarsydda kanyler och hjälper ca 80 patienter från andra 

län med uppföljning och vid behov justering av patientanpassade 

kanyler. 

Invasivt andningsstöd. Vi ser en långsam men stadig ökning 

av antalet patienter med partiellt och livsuppehållande 

invasivt andningsstöd på grund av progressiva neurologiska 

sjukdomar, ALS, muskeldystrofier och höga ryggmärgsskador 

samt stroke (Figur 3). Antalet patienter som inte kan sköta sin 

kanyl eller kanyl och andningsstöd själva utan som behöver 

olika grader av stöd från personliga assistenter eller annan 

personal tar allt större del av mottagningens resurser i anspråk. 

Mottagningen sköter i dag ett 30-tal patienter med 

neurologiska sjukdomar med livsuppehållande invasivt andningsstöd, 

ett 15-tal patienter med medfödda skador och en 

blandad grupp patienter med stroke, höga ryggmärgsskador 

etc. 

Patienter med invasivt andningsstöd som inte kan sköta sin 

vård själva ställer nya krav på vården, vårdkedjan och samhället. 

Mottagningens uppdrag har därmed blivit mer komplext. 

Patientens kanyl ska kontrolleras och bytas, ventilationen 

kontrolleras och vid behov justeras. 

Patienter som behöver invasivt andningsstöd 

Kanyl + ventilator + hostmaskin 

(5 procent) 

Kanyl + 

ventilatorstöd 

(33 procent) 

Kanyl + 

hostmaskin 

(1 procent) 

Kronisk 

trakealkanyl 

(61 procent) 

Figur 3. Patientgruppen med behov av invasivt andningsstöd vid 

Nationellt respirationscentrum. 



»Nationellt respirationscentrum har 

arbetat fram ett kvalitetssystem och 

har certifiering för tillverkning av 

anpassade trakealkanyler.« 

Andningsvård i öppen och sluten vård 

Omvårdnad 

Patientansvarig 

för grundsjukdom 

Primärvård/ASIH 

(avancerad sjukvård 

i hemmet) 

jer och Stockholms läns landstings vårdprogram utgör basen 

för den medicinska vården [9, 10]. 

Patienten 

Livsuppehållande 

Nytt patientpanorama. En stor del av arbetet handlar om 

utbildning och säkerställande av god vård i hemmet för den 

komplext sjuka patienten med trakealkanyl som har behov 

av andningsstöd, men inte kan sköta sitt andningsstöd själv. 

Patienter med livsuppehållande andningsstöd är en liten 

grupp, som ställer nya krav. God säkerhet vid olika former av 

potentiella komplikationer till invasivt andningsstöd ska 

tillses. Sekretstagnation, kanyldislokation, ventilatorhaveri, 

strömförsörjningsproblem och inhalation av slemlösande 

och slemminskande läkemedel är några av de insatser som 

måste säkras. 

Dessa patienter behandlas ofta också med hostmaskin, ett 

tekniskt stöd som ger insufflation och exsufflation med tryck 

som kan regleras och som underlättar sekretmobilisering. 

Denna behandling ska läras ut och skötas korrekt av assistenter 

eller den personal som har hand om patienten. 

För förlamade patienter med t ex ALS eller muskeldystrofi 

tillkommer under sjukdomsförloppet problem med kommunikation. 

I början kan patienten ofta prata trots pågående 

ventilatorbehandling, peka eller använda dator. Med sjukdomens 

fortskridande uppkommer successivt tilltagande kommunikationsproblem, 

som försvårar patientens medverkan i 

vården. 

Nya utmaningar i vården 

Vården av dessa patienter är komplex. Det är inte bara det tekniska 

i tillsyn av kanyl och inställning av ventilator som måste 

skötas. Arne Linder beskrev problemet kring hur man ska säkerställa 

god och jämlik vård för dessa patienter i en artikel i 

Läkartidningen redan 2004 [11]. 

I Stockholm har nyligen en landstingsinitierad utredning 

analyserat komplexitet och förbättringsbehov, framför allt 

kring vården av de med kronisk funktionsnedsättning av andningen 

samt samsjuklighet och behov av personliga assistenter. 

Regelverk kring ekonomiskt stöd, berättigande till assistenter, 

bostadsanpassning etc är inte helt lätt att tolka. Det 

finns åldersgränser för när olika aktörer bistår med resurser 

och ekonomiskt stöd. Insjuknande efter 65 års ålder gör möjligheten 

till stöd i form av personliga assistenter och vård i 

hemmet mer komplicerad ur ett vårdekonomiskt perspektiv, 

eftersom Försäkringskassan lagenligt inte får starta, eller 

öka, stödet för personliga assistenter efter det att patienten 

fyllt 65 år. 

Rehabilitering 

Trakeostomi och 

ventilatorvård 

Figur 4. Multidisciplinär vård av patienter med livsuppehållande 

andningsstöd. 

Egenvård eller hjälp med tillsyn och vård. Okomplicerad 

trakealkanyl är egenvård, och dessa patienter ser vi på öppenvårdskontroller 

efter behov, vanligen var 4:e till 8:e vecka beroende 

på kanyl och sjukdomsbild. Många av de patienter som 

gått på mottagningen under många år med partiellt behov av 

andningsstöd, vanlig nattventilator, sköter oftast sitt ventilatorstöd 

själva, kopplar på ventilatorn när de lägger sig och 

kopplar ifrån när de vaknar. 

Att skapa god och trygg vård i hemmet för de patienter som 

inte kan ta eget ansvar, som inte kan sköta sin kanyl eller ventilator 

på grund av kognitiv och/eller motorisk funktionsnedsättning 

ställer helt andra krav på vårdinsatser. Dessa patienter, 

som kanske inte ens kan larma om det uppstår »bekymmer«, 

kräver en pålitlig och trygg organisation för att säkra 

god vård. 

Barn som föds med svåra funktionsnedsättningar och som 

behöver invasivt andningsstöd måste ges god vård. För dessa 

patienter krävs inte bara teknisk hjälp, bra kanyllösning och 

adekvat ventilatorinställning utan även hjälp att komma in i 

samhället, att »bli vuxna« med svåra komplexa funktionsnedsättningar. 

Stora krav ställs på planering av vård och omsorg. 

Information, medbestämmande, etik och värdegrund. 

Direkt livsuppehållande behandling genererar nya frågor. Vi 

möter olika syn från olika vårdgivare. Neurolog, akutmedicinare, 

personal inom avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) och 

vår egen personal väcker frågor om vilka patienter som ska erbjudas 

invasivt andningsstöd. 

Hur mycket och vilken information kring vården ska och 

måste man ge (Figur 4)? Frågor uppstår kring behov av assistent, 

vem som ska stå för kostnaden, utbildning av assistenterna 

och vem som ska svara för kontinuitet i andningsvården. 

Vad är god vård, vad är säker vård, var ska vi sätta gränserna? 

Ska det vara mer personal för att sköta övervakning i 

hemmet än på sjukhus? Är vård i hemmet alltid det bästa alternativet 

eller skulle någon form av familjehotell eller familjeinstitution 

vara lika bra för patienten eller till och med bättre, 

mer resurseffektivt och säkrare? 

För patientgruppen med progressiva neuromuskulära sjukdomar 

väcks också etiska frågor, t ex om man ska informera 

och skriva kontrakt om vård i livets slutskede och om önskemål 

att avbryta aktiv behandling. Det finns olika syn på vården 

av patienter med livsuppehållande invasivt andningsstöd, 

t ex ALS-patienter med progredierande »locked-in«- 

bild. 

Minska symtom och lidande 

Att minska symtom och lidande är en av vårdens viktigaste 

uppgifter. Nationellt respirationscentrum har sitt fokus på att 

hjälpa patienter med kronisk behandling med trakealkanyl 

och eventuellt behov av invasivt andningsstöd till ett bra, op- 

»Att skapa god och trygg vård i hemmet 

för de patienter … som inte kan sköta 

sin kanyl eller ventilator på grund av 

kognitiv och/eller motorisk funktionsnedsättning 

ställer helt andra krav på 

vårdinsatser.« 

838 


OAB bryr sig varken 

om kön eller åldrande*. 

Det gör inte Betmiga heller. 

BETMIGA ® (MIRABEGRON) 

Betmiga är en ß 3 

-agonist som genom att stimulera 

ß 3 

-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln 

varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga har effekt på 

alla grundläggande OAB-symtom – inkontinens, miktionsfrekvens, 

trängningar och nykturi. 1,2 Betmiga är både 

vältolererat och väldokumenterat 1,2 och fler än 10 000 

patienter har deltagit i prövningsprogrammet. 3 I de kliniska 

fas III-studierna var 35 % över 65 år. Den antikolinerga 

biverkningen muntorrhet var på placebonivå. 1,2 

Muntorrhet på placebonivå 7,8 

Den första ß 3 

-agonisten mot överaktiv blåsa 

*Betmiga avser behandling av vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Refe 

erenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 2. Nitti et al. J Urol 

2013;189:1388–1395. 3. www.pubmed.com en förteckning finns tillgänglig hos Astellas 

s Pharma. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer 

att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspe 

ersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 

25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, g ökad urineringsfrekvens och/ 

eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen 

för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2014-12-01 

och baserad på produktresumé daterad 2014-11. För ytterligare information, se www.fass.se. 

BET-152480-SE 03.2015 RELEVANS.NET 

Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se

klinik & vetenskap etik och läkarroll 

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DD3X 

Etiska och praktiska utmaningar 

med ökat patientinflytande 

ERIK GUSTAVSSON, doktorand, 

filosofienheten, institutionen 

för kultur och kommunikation; 

Prioriteringscentrum, institutionen 

för medicin och hälsa, Linköpings 

universitet 

erik.gustavsson@liu.se 

NIKLAS JUTH, docent, universitetslektor, 

Centre for healthcare 

ethics; institutionen för lärande, 

informatik, management och 

etik, Karolinska institutet, Solna 

CHRISTIAN MUNTHE, professor, 

institutionen för filosofi, lingvistik 

och vetenskapsteori, Göteborgs 

universitet 

LARS SANDMAN, professor, institutionen 

för vårdvetenskap, 

Högskolan i Borås; Prioriteringscentrum, 

institutionen för 

medicin och hälsa, Linköpings 

universitet 

Intresset för patientinflytande i vården ökar starkt. Detta visar 

sig i sådant som vårdvalsreform, vårdgaranti, stärkt möjlighet 

till förnyad medicinsk bedömning och nu senast i den 

nya patientlagen [1]. Den visar sig också i betoningar om att 

vården ska bli mer patient- eller personcentrerad [2, 3] med 

den centrala tanken att patienten ska involveras i ett så kallat 

delat beslutsfattande tillsammans med vårdpersonal, så att 

vårdpersonal varken fattar beslut om vård över huvudet på 

patienten, eller utlämnar patienten att fatta beslutet själv [4]. 

(Inom samtida medicinsk etik är termen »delat beslutsfattande« 

relativt etablerad. Mer traditionella termer för liknande 

tankar är »gemensamt beslutsfattande« eller »medbestämmande«. 

Vi väljer här att använda oss av delat beslutsfattande 

men ser ingen principiell skillnad mellan denna term och de 

mer traditionella.) Ett av de tyngre argumenten för delat beslutsfattande 

är att det är ett sätt att stärka patientens självbestämmande, 

men det finns också förhoppningar om att det 

ska avhjälpa dålig följsamhet [5, 6]. 

Samtidigt finns det betydelsefulla etiska problem att beakta 

i utformningen och genomförandet av personcentrering 

och delat beslutsfattande i vården [7-10]. Den här artikeln ger 

en översikt över några av dessa i relation till den svenska etiska 

plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården 

[11, 12]. De etiska problem som kommer att stå i centrum gäller 

förhållandet mellan delat beslutsfattande och vårdbehov, evidens, 

följsamhet, ansvar samt vårdens resursanvändning. 

Patientens inflytande på behandlingsbeslutet 

Delat beslutsfattande innebär att man i ett gemensamt samtal 

kombinerar patientens egna önskemål och erfarenheter 

med vårdpersonalens professionella kunskap om och erfarenheter 

av olika behandlingsalternativ för att komma 

fram till det alternativ som kombinerar patientens intresse 

och vårdens syn på lämpliga behandlingar. Beslutsfattandet 

kan dock delas på olika sätt. Den process som leder fram till 

beslutet kan dels innehålla mer eller mindre av dialog, dels 

kan själva beslutet som följer efter en sådan process tas gemensamt 

eller av patient respektive vårdpersonal själva. 

Olika kombinationer ger upphov till olika versioner av delat 

»Delat beslutsfattande kan alltså innebära 

att patienten modifierar behandlingen 

jämfört med vad som anses vara 

medicinskt rekommenderat …« 

beslutfattande, som kan fungera på olika sätt och få olika 

konsekvenser [4]. 

De versioner som är särskilt intressanta för föreliggande 

diskussion är de där patientens inflytande påverkar behandlingsbeslut 

och vårdplanering till att skilja sig radikalt från 

om vårdpersonalen fattat beslutet själva. (I den här texten intresserar 

vi oss inte för när patienter väljer vårdgivare eller 

vårdcentral utan för innehållet i patientens vård.) Delat beslutsfattande 

kan alltså innebära att patienten modifierar behandlingen 

jämfört med vad som anses vara medicinskt rekommenderat 

[10]. Detta kan verka kontroversiellt utifrån 

den behovsprincip som både etiskt och legalt är en accepterad 

grund för svensk sjukvård. 

I Prioriteringsutredningen, som ligger till grund för den 

etiska plattformen för prioriteringar, sägs det att »Behov kan 

värderas på ett sätt av den berörda människan och på ett annat 

av hälso- och sjukvårdens personal … samrådet mellan läkare 

och patient får avgöra hur behovet av hälso- och sjukvård 

skall bedömas och tillgodoses« [11]. Detta ger intryck av en syn 

på behov som väger in patientens önskemål eller subjektiva 

perspektiv. Samtidigt finns det uttalanden som signalerar ett 

mer objektivt behovsbegrepp. Till exempel så avvisar utredningen 

»… ett förväntansrelaterat behovsbegrepp, där behov 

bestäms av vilka förväntningar och önskningar man har« [11]. 

Skälet till ett sådant avståndstagande är enligt utredningen 

»… att förväntan kan manipuleras genom yttre påverkan, t ex 

marknadsföring och att människor inte alltid behöver vad de 

efterfrågar« [11]. Likaså avvisas en självbestämmandeprincip 

som grund för prioriteringar, och patienten tillåts därför inte 

välja behandlingar som inte stöds av god evidens. 

Även om det finns ett visst utrymme för patientens perspektiv 

så är vår tolkning att den etiska plattformen och nuvarande 

hälso- och sjukvårdspraxis i stort tillämpar ett mer objektivt 

behovsbegrepp. I realiteten fastslås detta slags behov 

genom en professionell medicinsk bedömning, vilken innebär 

att en patient kan behöva en behandling till exempel utan att 

veta om det eller önska den, eller för den delen det omvända. 

Denna bedömning kan förstås beakta uppgifter som en patient 

meddelar, men i slutändan är det medicinska professionella 

standarder och beslut som avgör. 

Genom delat beslutsfattande öppnar man dock för att patienters 

önskemål som avviker från professionella kliniska 

värderingar tillåts påverka bedömningen, vilket innebär ett 

avsteg från den objektivitet som tidigare eftersträvats. 

Behovs principen får därmed ett väsentligen förändrat inne- 

sammanfattat 

Det finns ett ökat intresse för 

patientinflytande i vården. Ett 

sådant fokus kan dock komma 

i konflikt med ett antal värden/ 

praktiker inom vården. I denna 

artikel identifierar vi att följande 

värden/praktiker kan påverkas: 

Idén om patientens vårdbehov 

förefaller tappa sin moraliska 

och politiska ställning. 

Prioriteringar på gruppnivå 

kan bli svårare att tillämpa på 

individnivå. 

Det kan bli svårare att bedöma 

nyttan med behandlingar. 

Det kan bli svårare att få fram 

evidens för behandlingar. 

Det tycks komplicera idén om 

den följsamme patienten. 

Det kan innebära vissa implikationer 

för resursanvändning. 

Det kan ge ett nytt perspektiv 

på idén om att prioritera efter en 

ansvarsprincip. 

840 



håll, med ett tydligt utrymme för den »förväntansrelatering« 

som tidigare avvisats. 

När patientens önskan avviker från medicinska riktlinjer 

Det finns gott om exempel på människor som avstår från vård 

de anses ha behov av, därför att de värderar andra saker än 

ökad hälsa eller förbättrad kroppsfunktion högre i sina liv. 

Det kan bero på hur man väger biverkningar och besvär som 

vården medför, men också på att människor inte bara bryr sig 

om den egna hälsan. Ett extremt exempel utgörs av personer 

som avstår livsviktig behandling av religiösa eller andra livsåskådningsskäl 

[10]. Efterfrågan på vård är välkänt som en 

dålig markör för det »objektiva« vårdbehovet i ett samhälle, 

då den styrs av materiella förutsättningar och institutionella 

faktorer (illustrerat av överkonsumtionen av dyr vård i USA). 

Om inte professionens bedömningar förutsätts vara facit 

för vad som är god vård, utan patienters olika personliga önskemål 

ska ges inflytande, kan det alltså uppstå problematiska 

spänningar mellan den etablerade förståelsen av behovsprincipen 

och idealet om personcentrerad vård och delat beslutsfattande. 

Fundera på följande exempel: 

Stina är en socialt och fysiskt aktiv pensionär i 70-årsåldern 

som lider av hypertoni och viss ansträngningsinkontinens. För 

att minska risken som är förknippad med hennes hypertoni är de 

medicinska riktlinjerna att Stina äter en viss dos urindrivande 

läkemedel varje dag (låt oss för exemplets skull säga 6 tabletter). 

Eftersom Stina är socialt och fysiskt aktiv tycker hon att det är 

besvärligt att behöva bli kissnödig och gå på toaletten ofta och 

har även märkt att hennes inkontinens gör det svårt att anstränga 

sig utan att hon läcker urin. Stina och hennes kardiolog 

är involverade i ett delat beslutsfattande och Stina säger att hon 

endast vill ta halva dosen urindrivande. 

Vi kan vidare anta för exemplets skull att 6 tabletter minskar 

risken med 90 procent medan 3 tabletter halverar denna effekt. 

Ingen effekt fås av 2 eller färre tabletter, och 7 eller fler 

medför ökade risker för patienten. Stina är medveten om och 

förstår att den lägre dosen sker till priset av en ökad risk för 

framtida komplikationer. Stinas synpunkter på hur vården 

ska utformas avviker alltså från medicinska riktlinjer. Frågan 

är hur vi då ska se på Stinas behov – har hon behov av 6 tabletter 

men vill bara ta 3, eller har hon snarare ett behov av 3 tabletter 

som riktlinjerna missar? Om vi väljer den senare tolkningen 

så är vårdbehov inte bara en medicinsk fråga, eller ens 

bara en fråga om hälsa, utan om hur patienten väger olika inslag 

i sitt liv som helhet och således högst subjektivt. Om vi 

väljer den första tolkningen så är behovet begränsat till det 

som medicinska riktlinjer tar fasta på och därmed mer objektivt. 

Men om vi anser delat beslutfattande rimligt, så måste 

behovet även i denna senare mening viktas mot vad patienten 

föredrar. 

Oavsett om man tycker den ena eller andra analysen är rimligast 

så kommer detta dubbla fokus att leda till ett antal spänningar 

som måste beaktas om båda värdena ska samexistera i 

ett hälso- och sjukvårdssystem: 

Behovet förefaller förlora sin moraliska och politiska 

kraft/ställning. Genom att patientens önskemål kan påverka 

behandlingsbeslut (som tidigare baserades på en professionell 

bedömning av patientens behov) förefaller behovet 

förlora den starka ställning det haft inom hälso- och sjukvården. 

Vi kommer därmed att röra oss emot en vård där patienters 

hälsa står mindre i förgrunden och vårdprofessionernas 

inflytande och ansvar minskar. Därigenom öppnas 

det upp för mönster av efterfrågestyrning i vårdsystemet 

som helhet. Detta bedömer vi som en icke obetydlig värdeförskjutning. 

»Delat beslutsfattande ger utrymme för 

en mångfald av nya variationer, där det 

inte kan fastställas något givet resultat 

på förhand.« 

Prioriteringar på gruppnivå kan bli ännu svårare att 

tillämpa på individnivå. När den etiska plattformen för 

prio riteringar ska tillämpas sker detta oftast på gruppnivå, 

där en bedömning görs av storleken på gruppens behov. Den 

bedömningen kan sedan användas som rättesnöre för hur 

prio riteringar på individnivå bör se ut. Det är dock ett välkänt 

faktum att prioriteringar på gruppnivå aldrig kommer att 

säga vad den enskilda patientens behov är eftersom den enskilda 

patienten kanske uppvisar en delvis annan sjukdomseller 

symtombild än vad som är representativt för patientgruppen; 

exempelvis kan patienten ha ett större behov än 

gruppen. Introduktionen av delat beslutfattande gör dock att 

det blir ännu mer svårförutsägbart vilket behovet är på individnivå 

eftersom ytterligare faktorer än de som ingick i bedömningen 

på gruppnivå kommer in. Individen kan introducera 

helt nya överväganden (som att man vill slippa kissa/kissa 

på sig i samband med att man går på gym eller dansklass). 

Huruvida detta kommer att bli ett praktiskt problem beror på 

i vilken utsträckning patienter kommer att introducera önskemål 

av detta slag. 

Det kan bli svårare att bedöma nyttan med behandlingen. 

Om patienten tillåts påverka behandlingsbeslutet blir det svårare 

att veta om de modifierade behandlingar som faktiskt 

förskrivs har den eftersträvade effekten eller inte. I vårt konstruerade 

exempel antog vi att vi visste vilken effekt 3 tabletter 

har på risken för framtida komplikationer, vilket vi normalt 

sett inte kommer att veta. Delat beslutsfattande ger utrymme 

för en mångfald av nya variationer, där det inte kan 

fastställas något givet resultat på förhand. Det kommer alltså 

att saknas kunskap om huruvida den behandling som ges faktiskt 

gagnar patienten eller inte. Detta kommer även att påverka 

bedömningen av behandlingens kostnadseffektivitet. 

Här kan det uppstå en konflikt för vårdpersonalen om man 

dels vill leva upp till tanken på ett delat beslutsfattande, dels 

vill leva upp till normer om att inte erbjuda behandlingar med 

osäker effekt. 

Det kan bli svårare att generera evidens för behandlingar. 

En implikation av den förra punkten är att delat beslutsfattande 

påverkar evidensen för eftersträvade effekter. Man kan 

förstås tänka sig studier som mer finmaskigt jämför olika dosnivåer 

och andra sorters variationer, men det är lätt att se de 

svårigheter för rimlig evidensbasering, utvecklingskostnader 

och tid för införande av nya behandlingar som detta medför. 

Detta skulle kunna motivera ett »kompromissfönster« inom 

vilket vi har hygglig evidens för hur en viss behandling påverkar 

en patient och där vi på goda grunder kan låta patienten 

modifiera behandlingen om den rör sig inom detta spann – i 

Stinas fall mellan 3 och 6 tabletter [4-6, 10]. 

Delat beslutsfattande och följsamhet. Ett ofta upprepat 

argument för delat beslutsfattande är att det skulle leda till 

ökad följsamhet. Men följsamhet är ett relativt begrepp, och 

delningen av beslutsfattandet inför här en ny parameter att ta 

hänsyn till som skapar oklarhet kring i vilken utsträckning 

följsamhet är eftersträvansvärt. Följsamhet är rimligen bara 

värdefull om det patienten följer är värdefullt, och det är en 

öppen fråga i vilken utsträckning följsamheten faktiskt ökar 

med delat beslutsfattande. Återvänd till exemplet med Stina: 



Hade inte beslutsfattandet delats, så hade behandlingen 

minskat risken för framtida komplikationer med 90 procent, 

men med delat beslutsfattande minskar behandlingen i stället 

risken med 45 procent. Stina blir alltså följsam i relation till 3 

tabletter, inte 6. Värdet av en eventuellt ökad följsamhet bör 

alltså vägas mot förväntat sämre behandlingseffekter vid följsamhet. 

Delat beslutsfattande och resursanvändning. Det delade 

beslutsfattandet kan innebära att resurser sparas genom att 

inte förskriva behandlingar som ändå inte utnyttjas, till exempel 

om Stina på eget bevåg bestämt sig för att halvera dosen. 

Men samtidigt kan medicinskt suboptimala behandlingar, 

som Stinas, leda till komplikationer som i längden blir mer 

resurskrävande än besparingen på 3 tabletter per dag. I andra 

fall kan patienten kanske i stället önska mer omfattande behandlingar 

än vad som är strikt medicinskt indicerat och som 

även har en svag evidensbas. Låt oss säga att Stina, utöver att 

vara social och fysiskt aktiv, även är pensionerad konsertpianist 

som levt för möjligheten att spela musik. Hon råkar ut för 

en cykelolycka och bryter handen. Normal operation och rehabilitering 

är dock inte tillräcklig för att återställa Stinas 

hand till sin tidigare funktion, och ska hon kunna fortsätta 

som pianist krävs det en mer omfattande operation och framför 

allt mer omfattande rehabilitering – naturligtvis till en 

högre kostnad. Givet de skrivningar som finns i den etiska 

plattformen om att vi inte bör ta hänsyn till patienters sociala 

situation eller ställning förefaller en sådan mer omfattande 

resursanvändning problematisk, eftersom den riskerar leda 

till att personer med större förväntningar och mer avancerade 

positioner i samhället kan få oberättigat större andel av resurserna. 

Det delade beslutsfattandet i sig, med mer tid till 

dialog mellan patient och vårdpersonal, kräver förstås också 

resurser som ökar kostnaden. Dessa ökade kostnader för delat 

beslutsfattande kan dock uppvägas om man förebygger framtida 

osäkerheter och vårdbehov, men som vi visat är det inte 

självklart att så sker. 

Delat beslutsfattande och patientens/vårdpersonalens 

ansvar. En problematik för vårdprofessionerna handlar om 

hur det delade beslutsfattandet påverkar ansvarsfördelningen 

mellan patienten och vårdpersonalen. En fråga som diskuterats 

är i vilken utsträckning det skulle vara möjligt att ställa 

patienter till svars och nedprioritera dem för att de inte tagit 

ansvar för sin hälsa [13], och sådana diskussioner problematiseras 

i en ny svensk doktorsavhandling [14]. Det delade beslutsfattandet 

innebär att patienter får mer information för 

att kunna välja sin vård och ökad kontroll över sådana val, och 

det kan då verka acceptabelt att låta dem ta vissa risker på basis 

av det liv de vill leva mot att de accepterar ett ansvar för 

»Om något skulle gå fel med den modifierade 

behandlingen, är det fortfarande 

rimligt att lägga ett sådant ansvar på 

vårdpersonalen?« 

konsekvenserna. Eller är detta en oförsvarlig hållning? Spegelbilden 

av detta handlar om vad som händer med vårdpersonalens 

ansvar för behandling och behandlingsutfall när behandlingar 

modifieras av patientens önskemål. Dessa varianter 

kan ju ofta avvika från det som professionen anser vara 

medicinskt indicerat och evidensbaserat. Om något skulle gå 

fel med den modifierade behandlingen, är det fortfarande 

rimligt att lägga ett sådant ansvar på vårdpersonalen? 

Behandling versus utredning av sjukdomstillstånd. En 

närliggande fråga till ovanstående resonemang är vilka implikationer 

detta har för utredningen av sjukdomstillstånd. En 

viktig skillnad är att vilken behandling en patient bör få bör 

bygga på vilket behov patienten har, medan vilken utredning 

patienten bör få inte ställer samma krav på ett konstaterat behov. 

Utredningen ska visa om patienten har ett behov eller 

inte och enligt gällande lagstiftning har patienten rätt till en 

utredning. Detta innebär att patientens vaga oro eller oklara 

symtom räcker för någon form av utredning. Dock, även om 

patienten har rätt till utredning är dessa förstås olika omfattande, 

och ett delat beslutsfattande kan leda till att patienten 

vill kunna påverka utredningen till att bli mer omfattande än 

vad professionen finner berättigat, eller att patienten inte vill 

fullfölja utredningen men kanske trots det vill få behandling. 

Avslutande reflektioner och slutsatser 

Vi har lyft ett antal etiska problemställningar som introduktionen 

av långtgående former av delat beslutsfattande aktualiserar. 

Många av dessa diskuteras i internationell etik- och 

vårdforskning; för vissa pågår analyser och för andra har debatten 

just öppnat. Det finns alltså ett stort behov av analytisk 

och vetenskaplig fördjupning i diskussion om vad delat 

beslutsfattande ska innebära och hur vi bör förhålla oss till de 

svåra avvägningar som aktualiseras. Vi vill med denna artikel 

stimulera olika aktörer till fortsatt diskussion av det delade 

beslutsfattandet och hur det bäst ska utformas och introduceras 

inom vården – om vi ska följa den intuition som många av 

oss har, att det innehåller en värdefull tanke som vi bör försöka 

realisera. 


REFERENSER 

1. Socialdepartementet. Patientlag. 

Prop. 2013/14:106. 

2. Mead N, Bower P. Patient-centredness: 

A conceptual framework and 

review of the empirical literature. 

Soc Sci Med. 2000;51:1087-110. 

3. Ekman I, Norberg A, Kristensson 

Uggla B, et al. Personcentrering i 

hälso- och sjukvård: från filosofi 

till praktik. Stockholm: Liber; 

2014. 

4. Sandman L, Munthe C. Shared decision 

making, paternalism and 

patient choice. Health Care Anal. 

2010:18:60-84. 

5. Sandman L, Munthe C. Shared decision-making 

and patient autonomy. 

Theor Med Bioeth. 

2009;30:289-310. 

6. Sandman L, Granger BB, Ekman I, 

et al. Adherence, shared decision-making 

and patient autonomy. 

Med Health Care Philos. 

2012;15:115-27. 

7. Munthe C, Sandman L, Cutas D. 

Person centred care and shared 

decision making: implications for 

ethics, public health and research. 

Health Care Anal. 2012;20:231- 

249. 

8. Agledahl KM, Forde R, Wifstad Å. 

Choice is not the issue. The misrepresentation 

of healthcare in bioethical 

discourse. J Med Ethics. 

2011;37:212-5. 

9. Patient-centred care: improving 

quality and safety by focusing care 

on patients and consumers. Discussion 

paper. Draft for public 

consultation. September 2010 [citerat 

15 sep 2014]. Sydney: Australian 

Commission on Safety and 

Quality in Health Care (ACSQHC); 

2010. http://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2012/01/PCCC-DiscussPaper. 

pdf 

10. Gustavsson E, Sandman L. Health 

care needs and shared decision 

making in priority setting. Med 

Health Care Philos. 2015;18:13-22. 

11. Socialdepartementet. Vårdens 

svåra val. Slutbetänkande av Prioriteringsutredningen. 

SOU 1995:5. 

12. Socialdepartementet. Prioriteringar 

inom hälso- och sjukvården. 

Prop. 1996/97:60. 

13. Sharkey K, Gillam L. Should patients 

with self-inflicted illness 

receive lower priority in access to 

healthcare resources? Mapping 

out the debate. J Med Ethics. 

2010;36:661-5. 

14. Persson de Fine Licht K. Responsibility 

and health: explanation-based 

perspectives [avhandling]. Göteborg: 

Acta Universitatis Gothoburgensis; 

2014. 

842 


SENIOR I CENTRUM 

6–8 MAJ 2015 

TVÄRVETENSKAPLIG NATIONELL KONGRESS 

OCH UTSTÄLLNING 

FOKUSGERIATRIK OCH PALLIATIV MEDICIN 

FORTBILDNING FÖR ALLA YRKESGRUPPER 

KURSERFÖRAT-ST-LÄKARESAMTSPECIALISTER 

Kursintyg till alla deltagare 

PLATSMALMÖ ARENA 

SENIOR, DET GODA LIVET 

MÄSSA FÖR PROFESSION OCH ALLMÄNHET 

PLATSMALMÖMÄSSAN 

SENIORGALA 

”Den viktigaste mötesplatsen 2015. 

Nordens största kongress inom området.” 

Sölve Elmståhl, vetenskaplig ordförande 

och professor i geriatrik 

KONGRESSENS HUVUDTEMAN 

Miljö 

Palliativ medicin och vård 

Migration och demens 

Geriatrisk radiologi 

Rehabilitering och äldre 

Anhörig 

Vård och omsorg 

Tandvård 

Normalt åldrande, preventiva insatser, 

läkemedel 

OM SENIOR I CENTRUM 2013: 

”Över 6 500 besökare på vår första kongress 

med mässa och seniorgalan. Mer än 9 av 10 

deltagare rekommenderar kongressen till en 

kollega!” 

”En ökad kunskap inom geriatrik och 

palliativ medicin är angelägen och mycket 

högt prioriterad, såväl ur ett humanistiskt 

som i ett sjukvårdspolitiskt perspektiv.” 

Ola Björgell, kongresspresident 

och regionöverläkare 

För mer information och anmälan www.senioricentrum.se

SENIOR I CENTRUM 

6–8 MAJ 2015 

TVÄRVETENSKAPLIG NATIONELL KONGRESS 

OCH UTSTÄLLNING 

FOKUSGERIATRIK OCH PALLIATIV MEDICIN 

FORTBILDNING FÖR ALLA YRKESGRUPPER 

KURSERFÖRAT-ST-LÄKARESAMTSPECIALISTER 

Kursintyg till alla deltagare 

PLATSMALMÖ ARENA 

SENIOR, DET GODA LIVET 

MÄSSA FÖR PROFESSION OCH ALLMÄNHET 

PLATSMALMÖMÄSSAN 

SENIORGALA 

”Den viktigaste mötesplatsen 2015. 

Nordens största kongress inom området.” 

Sölve Elmståhl, vetenskaplig ordförande 

och professor i geriatrik 

KONGRESSENS HUVUDTEMAN 

Miljö 

Palliativ medicin och vård 

Migration och demens 

Geriatrisk radiologi 

Rehabilitering och äldre 

Anhörig 

Vård och omsorg 

Tandvård 

Normalt åldrande, preventiva insatser, 

läkemedel 

OM SENIOR I CENTRUM 2013: 

”Över 6 500 besökare på vår första kongress 

med mässa och seniorgalan. Mer än 9 av 10 

deltagare rekommenderar kongressen till en 

kollega!” 

”En ökad kunskap inom geriatrik och 

palliativ medicin är angelägen och mycket 

högt prioriterad, såväl ur ett humanistiskt 

som i ett sjukvårdspolitiskt perspektiv.” 

Ola Björgell, kongresspresident 

och regionöverläkare 

För mer information och anmälan www.senioricentrum.se

klinik & vetenskap serie patientsäkerhet 

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEXS 

Den föränderliga sjukvården 

en utmaning för patientsäkerheten 

RENÉ AMALBERTI, med dr, professor, 

patientsäkerhetsexpert 

vid Haute Autorité de Santé, Paris, 

Frankrike 

JON AHLBERG, docent, senior 

rådgivare, Patientförsäkringen 

LÖF 

Jon.ahlberg@patientforsakring.se 

Två tankemönster har präglat sjukvårdens, och i synnerhet 

sjukhusens, utveckling under 1900-talet. Det ena är idén om 

den unika tekniska kompetensen. Vård och behandling för 

allvarliga eller livshotande sjukdomar kunde bara ges på sjukhus 

där det fanns en tillräckligt avancerad teknisk utrustning 

och kompetens. Vård utanför sjukhus tillämpades vid enklare 

sjukdomar eller skador, när det inte krävdes någon särskild 

teknisk utrustning. Om tillståndet kunde medföra handikapp 

eller förlust av liv krävdes vård på sjukhus. I bästa fall ledde 

detta till bot eller överlevnad för en mer eller mindre begränsad 

tid. 

Det andra tankemönstret, som kan kallas »extra allt«, har 

sin bakgrund i att mycket av den nya teknik som utvecklats 

under de senaste 50–60 åren (exempelvis nya läkemedel, metoder 

för visualisering, transplantationer och proteskirurgi) 

har lett till ett ökande antal vårdtillfällen, fler sjukhussängar, 

fler och större sjukhus, fler läkare, fler sjuksköterskor och 

ständigt ökande kostnader. 

Huvuddelen av patientsäkerhetsarbetet har utvecklats i 

denna miljö och kommit att inriktas mot misstag, missbedömningar, 

felaktigt utförda ingrepp, försummelser, uteblivna 

åtgärder och liknande. 

Av flera skäl är de två ovan beskrivna tankemönstren inte 

längre möjliga att hålla fast vid. Huvudskälet är inte begränsade 

ekonomiska resurser eller finansiella kriser, vare sig pågående 

eller kommande, utan stora medicinska framsteg. Vi 

ser redan i dag hur de gamla mönstren har brutits i Sverige och 

hur det lett till nya risker, särskilt i sjukvårdens övergångar. 

Medicinska framsteg har i stor omfattning transformerat 

akuta livshotande sjukdomar till kroniska tillstånd. Det gäller 

flera cancerformer, infektioner, HIV, stroke, hjärtinfarkt, 

hjärtinsufficiens och många fler. Allt fler blir dessutom allt 

äldre och bär med sig en kronisk sjukdom, och riskerar att 

drabbas av ytterligare en eller flera under sitt återstående liv. 

Medicinska framsteg och innovationer har resulterat i kortare 

vårdtider. Dagkirurgi och radiologiska interventioner leder 

inte bara till mycket kort vistelse på sjukhus, utan även till 

snabbare återgång till ett normalt liv, i många fall utan behov 

av specifika rehabiliteringsinsatser. En vidareutveckling av 

preventiva åtgärder, screening samt tillämpning av genomik 

kommer sannolikt att resultera i att diagnoser kan ställas tidigt 

och att behovet av kraftfullare behandlingsmetoder 

minskar. 

En förändrad struktur behövs i framtiden 

Den nuvarande sjukvårdsstrukturen har två väsentliga utmaningar. 

Den ena är att uppfylla patienters behov och önskemål, 

den andra är att uppfattas som prisvärd, det vill säga ge 

»Medicinska framsteg har i stor omfattning 

transformerat akuta livshotande 

sjukdomar till kroniska tillstånd.« 

ett tillräckligt utbyte för ett lands insatser i form av finansiella 

resurser, oavsett om dessa kommer från offentliga eller privata 

källor. 

Patienter med kroniska sjukdomar åldras med sitt tillstånd 

och kan återgå i arbete, leva ett normalt familjeliv och genomföra 

sina privata livsprojekt samtidigt som de anpassar sig till 

den livsstil eller de behov deras sjukdom kräver. Det traditionella 

sjukhuset är inte anpassat till att vara deras »huvudleverantör« 

av hälso- och sjukvård, och framför allt inte att vara 

kärnan i sjukvårdssystemet. I USA konsumerar 30 procent av 

befolkningen 90 procent av sjukvårdsresurserna [1]. Fortsätter 

utvecklingen med »extra allt« behövs en omfattande utbyggnad 

av sjukhus för dessa patienter. Det resulterar i en avsevärd 

kostnadsökning, och det är osannolikt att det ger denna 

växande patientgrupp den service de behöver, med individanpassad 

och lättillgänglig vård nära bostaden. 

Det är därför troligt att vi behöver sjukhus med den senaste 

avancerade teknologin och kompetensen med resulterande 

korta vårdtider, och ett relativt litet behov av vårdplatser, 

kanske med en kompletterande utlokaliserad satellitverksamhet. 

Stora volymer ger säkrare kirurgi, och det gäller i 

synnerhet de äldre multisjuka [2-4]. Men vi måste också förändra 

primärvården och öka dess förmåga att ta hand om de 

allt fler äldre i samverkan med sjukhusansluten vård, särskilda 

boenden, hemsjukvård och en alltmer avancerad geriatrik. 

Vidare krävs nytänkande när det gäller hur sjukvårdssystemet 

övervakas och granskas. Mycket av det som i dag registreras 

manuellt kan i en framtid genomföras per automatik och 

ge mycket stora datamängder – »big data«. Vi behöver gå från 

sammanfattat 

Västerländsk sjukvård förändras 

snabbt till följd av medicinska 

framsteg och demografiska 

förändringar. 

Tidigare akut livshotande sjukdomar 

kommer i större omfattning 

förvandlas till kroniska. 

Sjukvårdens specialisering och 

centralisering lär öka. Mycket av 

det som i dag utförs på sjukhus 

kommer att flyttas ut. 

Med denna utveckling följer 

nya patientsäkerhetsrisker. 

serie patientsäkerhet Detta är 

den andra artikeln i serien. Den första 

publicerades i nr 16. 

IT-utvecklingen kan komma att 

reducera vissa av dagens risker, 

men nya tillkommer. 

Lättillgänglig information om 

sjukvårdens risker kan öka 

förtroendet mellan patienter, 

vårdgivare, myndigheter och 

finansiärer. 

Viktigt för framtiden är ökat 

patientinflytande, men även ett 

ansvar för att tillsammans med 

personalen medverka till en 

säkrare vård. 



registrering av enskilda vårdtillfällen, interventioner och 

mottagningsbesök till att kunna följa patientens resa genom 

vårdsystemet. Slutligen kommer vi att nödgas tänka i nya banor 

rörande betalningssystem för att anpassa dem till hur flera 

olika vårdenheter tillsammans, kollektivt och beroende av 

varandra bidrar i en vårdkedja. 

För att realisera dessa idéer krävs en patientmedverkan i en 

utsträckning vi hittills inte sett, och för det behövs bättre, 

tydligare och mer transparent information så att patienter 

kan ta aktiv del i sin vård och behandling. 

En faktor som skyndar på utvecklingen är informationsteknologin 

och en öppen rapportering. Öppna jämförelser kan 

ses som ett embryo till en mycket mer omfattande genomlysning 

av vården och ett skifte från granskning av enstaka ingrepp 

eller vårdepisoder till att följa en hel vårdkedja. 

En annan pågående förändring är att yngre generationer av 

sjukvårdpersonal i allt större utsträckning kommer att prioritera 

familjeliv och fritid framför arbetet på ett annat sätt än 

de som varit verksamma fram till i dag. Den ovan beskrivna 

strukturomvandlingen av sjukvården med sammanslagningar 

eller nedläggningar av sjukhus, minskande antal vårdplatser, 

stängningar av akutmottagningar och ökande krav på primärvården 

leder till förändringar för sjukvårdspersonalen, 

som kan uppleva en smärtsam omställningsprocess. 

Hela vårdkedjan måste följas 

Den skisserade utvecklingen skapar nya utmaningar för arbetet 

med patientsäkerhet. En del risker kan troligen reduceras 

genom ett utvecklat IT-stöd. Datoriserade checklistor, säkrare 

läkemedelsordination och administration samt förbättrad 

spårbarhet kan förväntas (även om erfarenheterna hittills 

inte är positiva). Även om det är svårt att förutse kommande 

risker är några redan nu på väg att öka. Misstag på grund av 

bristande koordination och kommunikation mellan vårdgivare 

är redan i dag ett problem, men kan förväntas öka ytterligare. 

Skador orsakade av misstag i postoperativ vård är vanligare 

än kirurgiskt tekniska fel [5, 6]. Evidensbaserad vård är i de 

flesta fall utvecklad för patienter med en enstaka väldefinierad 

sjukdom, och kan inte alltid strikt tillämpas för äldre multisjuka 

utan att riskera överbehandling. Den kliniska bedömningen 

blir då allt viktigare för att ge rätt vård med hänsyn till 

patienters önskemål och behov. 

Screening, genomik och molekylär diagnostik kan resultera 

i överbehandling. Den moderna visualiseringstekniken resulterar 

inte bara i korrekta diagnoser, utan även i många bifynd, 

till exempel incidentalom [7]. Röntgenstrålning vid datortomografier 

beräknas vara bidragande orsak till 0,4 procent av 

all cancer som diagnostiseras i dag i USA [8]. Eftersom användningen 

av DT ökar snabbt beräknas denna siffra framöver 

stiga till 1,5–2,0 procent [9]. 

De händelse- och riskanalyser som görs i dag måste förändras 

så att de inkluderar en hel vårdkedja och inte bara enstaka 

vårdepisoder. Det gäller inte minst vård efter ett kirurgiskt 

ingrepp eller annan intervention. Eftersom vårdtiderna blir 

allt kortare kommer komplikationer och vårdskador att upptäckas 

och bli diagnostiserade av nästa vårdgivare – eller kanske 

nästnästa. På mikronivå – avdelning, klinik – kommer 

strategier för att tidigt och snabbt upptäcka och åtgärda komplikationer 

vara av stor betydelse. På mesonivå – division, 

sjukhus – måste fokus ligga på en värdeskapande vård och 

inte enbart på ekonomiskt utfall [10]. På makronivå – landsting, 

region, stat – blir mortalitet och undvikbara sjukhusinläggningar 

väsentliga kvalitetsmått [11, 12]. 

Viktigt att ta tillvara patientens kunskap 

Allmänhetens tillgång till patientsäkerhetsdata kommer att 

öka. Det leder till öppenhet, men även till en tydligare fördelning 

av ansvar, vilket kan skapa ett ökat förtroende mellan 

patienter, vårdgivare, myndigheter och finansiärer [13]. Metoder 

för att samla in adekvata data är en påtaglig utmaning, 

liksom att säkerställa att alla enheter rapporterar på ett likartat 

sätt [14]. Om man därtill adderar meningsfull rapportering 

från patienter kan den dramatiska spridningen av negativa 

rapporter i sociala och andra medier balanseras. I sammanhanget 

måste också betonas vikten av tydlig, objektiv och 

uppriktig information till patienter som drabbats av en 

vårdskada. Det är en uppenbar rättighet, men kan ändå vara 

svårt om det inte existerar en god organisationskultur, som 

även innefattar en säkerhetskultur [15, 16]. I en fragmenterad 

vård kan information om en vårdskada många gånger lämnas 

av andra än dem som var delaktiga i händelsen [17]. För läkaren 

kan det försvåra relationen både till patient och till kollegor 

[18]. Patienter kan också bli ett slags experter på patientsäkerhet, 

kanske genom erfarenhet av tidigare händelser eller 

tillbud, och kan dela med sig till medpatienter, allmänheten 

och till vården både direkt och via internet. 

En viktig uppgift i framtiden är att ta till vara patienternas 

kunskap, och inte bara ge dem större medbestämmande och 

inflytande utan också ge dem ansvar för att sprida sina erfarenheter, 

och tillsammans med personalen medverka till en 



läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se 

REFERENSER 

1. Frost & Sullivan. The CEO’s 360 

degree perspective. Healthcare 

2020 [citerat 3 sep 2014]. 

2. http://www.gilcommunity.com/ 

files/6313/6251/3856/360_perspective_Healthcare_2020.pdf 

3. Finks J, Osborne N, Birkmeyer J. 

Trends in hospital volume and operative 

mortality for high-risk surgery. 

N Engl J Med. 2011;364:2128- 

37. 

4. Ghaferi A, Birkmeyer J, Dimick J. 

Hospital volume and failure to rescue 

with high risk surgery. Med 

Care. 2011;49:1076-81. 

5. Howell A, Panezar S, Burns E, et al. 

Reducing the burden of surgical 

harm: a systematic review of the 

interventions used to reduce adverse 

events in surgery. Ann Surg. 

2014;259:63041. 

6. Anderson O, Davis R, Hanna G, et 

al. Surgical adverse events: a systematic 

review. Am J Surg. 

2013;206:253-62. 

7. Symons N, Almoudaris A, Nagpal 

K, et al. An observational study of 

the frequency, severity, and etiology 

of failures in postoperative care 

after major elective general surgery. 

Ann Surg. 2013;257:1-5. 

8. Orme NM, Fletcher JG, Siddiki 

HA, et al. Incidental findings in 

imaging research: evaluating incidence, 

benefit, and burden. Arch 

Intern Med. 2010;170:1525-32. 

9. Brenner D, Hall E. Computed tomography 

– an increasing source 

of radiation exposure. N Engl J 

Med. 2007;357:2277-84. 

10. National Cancer Institute. Radiation 

risks and pediatric computed 

tomography (CT): a guide for 

health care providers [citerat 3 sep 

2014]. http://www.cancer.gov/can- 

certopics/causes/radiation/radia- 

tion-risks-pediatric-CT 

11. Nordenström J. Värdebaserad 

vård: är vi så bra vi kan bli? Stockholm: 

Karolinska institutet University 

Press; 2014. 

12. Notte E, McKee M. Measuring the 

health of nations: updating an earlier 

analysis. Health Affairs. 

2008;27(1):62-71. 

13. Gusmano M, Rodwin V, Weisz D. 

New way to compare health systems: 

avoidable hospital conditions 

in Manhattan and Paris. 

Health Affairs. 2006;25(2):510-20. 

14. Werner RM, Asch DA. The unintended 

consequences of publicly 

reporting quality information. 

JAMA. 2005;293:1239-44. 

15. Resnic F, Welt F. The public health 

hazards of risk avoidance associated 

with public reporting of 

risk-adjusted outcomes in coronary 

intervention. J Am Coll Cardiol. 

2009;53:9825-30. 

16. Weingart S, Pagovitch O, Sands D, 

et al. What can hospitalized patients 

tell us about adverse events? 

Learning from patient-reported 

incidents. J Gen Intern Med. 

2005;20:830-6. 

17. Davies E, Cleary PD. Hearing the 

patient’s voice? Factors affecting 

the use of patient survey data in 

quality improvement. Qual Saf 

Health Care. 2005;14(6):428-32. 

18. Wolk S, Sine D, Paull D. Institutional 

disclosure: promise and problems. 

J Healthc Risk Manag. 

2014;33:2432. 

19. Gallagher TH, Mello MM, Levinson 

W, et al. Talking with patients 

about other clinicians’ errors. N 

Engl J Med. 2013;369:17527. 

846 



registrering av enskilda vårdtillfällen, interventioner och 

mottagningsbesök till att kunna följa patientens resa genom 

vårdsystemet. Slutligen kommer vi att nödgas tänka i nya banor 

rörande betalningssystem för att anpassa dem till hur flera 

olika vårdenheter tillsammans, kollektivt och beroende av 

varandra bidrar i en vårdkedja. 

För att realisera dessa idéer krävs en patientmedverkan i en 

utsträckning vi hittills inte sett, och för det behövs bättre, 

tydligare och mer transparent information så att patienter 

kan ta aktiv del i sin vård och behandling. 

En faktor som skyndar på utvecklingen är informationsteknologin 

och en öppen rapportering. Öppna jämförelser kan 

ses som ett embryo till en mycket mer omfattande genomlysning 

av vården och ett skifte från granskning av enstaka ingrepp 

eller vårdepisoder till att följa en hel vårdkedja. 

En annan pågående förändring är att yngre generationer av 

sjukvårdpersonal i allt större utsträckning kommer att prioritera 

familjeliv och fritid framför arbetet på ett annat sätt än 

de som varit verksamma fram till i dag. Den ovan beskrivna 

strukturomvandlingen av sjukvården med sammanslagningar 

eller nedläggningar av sjukhus, minskande antal vårdplatser, 

stängningar av akutmottagningar och ökande krav på primärvården 

leder till förändringar för sjukvårdspersonalen, 

som kan uppleva en smärtsam omställningsprocess. 

Hela vårdkedjan måste följas 

Den skisserade utvecklingen skapar nya utmaningar för arbetet 

med patientsäkerhet. En del risker kan troligen reduceras 

genom ett utvecklat IT-stöd. Datoriserade checklistor, säkrare 

läkemedelsordination och administration samt förbättrad 

spårbarhet kan förväntas (även om erfarenheterna hittills 

inte är positiva). Även om det är svårt att förutse kommande 

risker är några redan nu på väg att öka. Misstag på grund av 

bristande koordination och kommunikation mellan vårdgivare 

är redan i dag ett problem, men kan förväntas öka ytterligare. 

Skador orsakade av misstag i postoperativ vård är vanligare 

än kirurgiskt tekniska fel [5, 6]. Evidensbaserad vård är i de 

flesta fall utvecklad för patienter med en enstaka väldefinierad 

sjukdom, och kan inte alltid strikt tillämpas för äldre multisjuka 

utan att riskera överbehandling. Den kliniska bedömningen 

blir då allt viktigare för att ge rätt vård med hänsyn till 

patienters önskemål och behov. 

Screening, genomik och molekylär diagnostik kan resultera 

i överbehandling. Den moderna visualiseringstekniken resulterar 

inte bara i korrekta diagnoser, utan även i många bifynd, 

till exempel incidentalom [7]. Röntgenstrålning vid datortomografier 

beräknas vara bidragande orsak till 0,4 procent av 

all cancer som diagnostiseras i dag i USA [8]. Eftersom användningen 

av DT ökar snabbt beräknas denna siffra framöver 

stiga till 1,5–2,0 procent [9]. 

De händelse- och riskanalyser som görs i dag måste förändras 

så att de inkluderar en hel vårdkedja och inte bara enstaka 

vårdepisoder. Det gäller inte minst vård efter ett kirurgiskt 

ingrepp eller annan intervention. Eftersom vårdtiderna blir 

allt kortare kommer komplikationer och vårdskador att upptäckas 

och bli diagnostiserade av nästa vårdgivare – eller kanske 

nästnästa. På mikronivå – avdelning, klinik – kommer 

strategier för att tidigt och snabbt upptäcka och åtgärda komplikationer 

vara av stor betydelse. På mesonivå – division, 

sjukhus – måste fokus ligga på en värdeskapande vård och 

inte enbart på ekonomiskt utfall [10]. På makronivå – landsting, 

region, stat – blir mortalitet och undvikbara sjukhusinläggningar 

väsentliga kvalitetsmått [11, 12]. 

Viktigt att ta tillvara patientens kunskap 

Allmänhetens tillgång till patientsäkerhetsdata kommer att 

öka. Det leder till öppenhet, men även till en tydligare fördelning 

av ansvar, vilket kan skapa ett ökat förtroende mellan 

patienter, vårdgivare, myndigheter och finansiärer [13]. Metoder 

för att samla in adekvata data är en påtaglig utmaning, 

liksom att säkerställa att alla enheter rapporterar på ett likartat 

sätt [14]. Om man därtill adderar meningsfull rapportering 

från patienter kan den dramatiska spridningen av negativa 

rapporter i sociala och andra medier balanseras. I sammanhanget 

måste också betonas vikten av tydlig, objektiv och 

uppriktig information till patienter som drabbats av en 

vårdskada. Det är en uppenbar rättighet, men kan ändå vara 

svårt om det inte existerar en god organisationskultur, som 

även innefattar en säkerhetskultur [15, 16]. I en fragmenterad 

vård kan information om en vårdskada många gånger lämnas 

av andra än dem som var delaktiga i händelsen [17]. För läkaren 

kan det försvåra relationen både till patient och till kollegor 

[18]. Patienter kan också bli ett slags experter på patientsäkerhet, 

kanske genom erfarenhet av tidigare händelser eller 

tillbud, och kan dela med sig till medpatienter, allmänheten 

och till vården både direkt och via internet. 

En viktig uppgift i framtiden är att ta till vara patienternas 

kunskap, och inte bara ge dem större medbestämmande och 

inflytande utan också ge dem ansvar för att sprida sina erfarenheter, 

och tillsammans med personalen medverka till en 



läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se 

REFERENSER 

1. Frost & Sullivan. The CEO’s 360 

degree perspective. Healthcare 

2020 [citerat 3 sep 2014]. 

2. http://www.gilcommunity.com/ 

files/6313/6251/3856/360_perspective_Healthcare_2020.pdf 

3. Finks J, Osborne N, Birkmeyer J. 

Trends in hospital volume and operative 

mortality for high-risk surgery. 

N Engl J Med. 2011;364:2128- 

37. 

4. Ghaferi A, Birkmeyer J, Dimick J. 

Hospital volume and failure to rescue 

with high risk surgery. Med 

Care. 2011;49:1076-81. 

5. Howell A, Panezar S, Burns E, et al. 

Reducing the burden of surgical 

harm: a systematic review of the 

interventions used to reduce adverse 

events in surgery. Ann Surg. 

2014;259:63041. 

6. Anderson O, Davis R, Hanna G, et 

al. Surgical adverse events: a systematic 

review. Am J Surg. 

2013;206:253-62. 

7. Symons N, Almoudaris A, Nagpal 

K, et al. An observational study of 

the frequency, severity, and etiology 

of failures in postoperative care 

after major elective general surgery. 

Ann Surg. 2013;257:1-5. 

8. Orme NM, Fletcher JG, Siddiki 

HA, et al. Incidental findings in 

imaging research: evaluating incidence, 

benefit, and burden. Arch 

Intern Med. 2010;170:1525-32. 

9. Brenner D, Hall E. Computed tomography 

– an increasing source 

of radiation exposure. N Engl J 

Med. 2007;357:2277-84. 

10. National Cancer Institute. Radiation 

risks and pediatric computed 

tomography (CT): a guide for 

health care providers [citerat 3 sep 

2014]. http://www.cancer.gov/can- 

certopics/causes/radiation/radia- 

tion-risks-pediatric-CT 

11. Nordenström J. Värdebaserad 

vård: är vi så bra vi kan bli? Stockholm: 

Karolinska institutet University 

Press; 2014. 

12. Notte E, McKee M. Measuring the 

health of nations: updating an earlier 

analysis. Health Affairs. 

2008;27(1):62-71. 

13. Gusmano M, Rodwin V, Weisz D. 

New way to compare health systems: 

avoidable hospital conditions 

in Manhattan and Paris. 

Health Affairs. 2006;25(2):510-20. 

14. Werner RM, Asch DA. The unintended 

consequences of publicly 

reporting quality information. 

JAMA. 2005;293:1239-44. 

15. Resnic F, Welt F. The public health 

hazards of risk avoidance associated 

with public reporting of 

risk-adjusted outcomes in coronary 

intervention. J Am Coll Cardiol. 

2009;53:9825-30. 

16. Weingart S, Pagovitch O, Sands D, 

et al. What can hospitalized patients 

tell us about adverse events? 

Learning from patient-reported 

incidents. J Gen Intern Med. 

2005;20:830-6. 

17. Davies E, Cleary PD. Hearing the 

patient’s voice? Factors affecting 

the use of patient survey data in 

quality improvement. Qual Saf 

Health Care. 2005;14(6):428-32. 

18. Wolk S, Sine D, Paull D. Institutional 

disclosure: promise and problems. 

J Healthc Risk Manag. 

2014;33:2432. 

19. Gallagher TH, Mello MM, Levinson 

W, et al. Talking with patients 

about other clinicians’ errors. N 

Engl J Med. 2013;369:17527. 

846 


klinik & vetenskap läkemedelsfrågan 

Metadonkoncentrationen 

bör utvärderas vid dialys 

? 

Hur påverkas metadon av 

dialys? 

En man som behandlas 

med hemodialys 3 gånger 

per vecka står på Oxynorm 

och man planerar nu att 

byta till metadon mot 

smärta efter samråd med 

smärtkliniken. Man har rekommenderat 

låg dos och successiv upptitrering. 

SVAR: JOHAN HOLM/MIA VON EULER, båda 

Karolic (Stockholm), januari 2014 

Drugline nr: 24514 

För patienter som behandlas med hemodialys 

har effekten av opioider, som 

morfin, dextropropoxifen, kodein och 

oxikodon, visats vara svår att förutsäga. 

Toxiska metaboliter, biverkningar eller 

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« 

publiceras ett urval av de frågor som 

behandlats vid någon av de regionala 

läkemedelsinformationscentralerna (LIC), 

som hjälper sjukvårdspersonal, apotek 

och läkemedelskommittéer när medicinska 

läkemedelsproblem uppstår i det dagliga 

arbetet. Frågorna har sammanställts vid 

Karolinska universitetssjukhuset av docent 

Mia von Euler och informationsfarmaceut 

Marine Andersson, avdelningen för klinisk 

farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade 

och producentobundna, publiceras även i 

databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala 

LIC – telefonnummer finns på http:// 

www.lic.nu. 

Drugline finns numera som öppen databas 

på adressen http://www.drugline.se. Frågor 

och svar publiceras där i sin helhet. 

omfattande dialys av både modersubstans 

och metaboliter kan göra behandling 

problematisk. I en oblindad studie, 

där 14 dialyspatienter med kronisk 

smärta ingick, jämfördes variationen i 

koncentration under hemodialys för 

metadon med den för hydroximorfon 

efter en två veckors period av behandlingsoptimering. 

Man mätte koncentration 

av läkemedlen innan, under och 

efter dialys och såg mer stabila metadonkoncentrationer 

än hydroximorfonkoncentrationer. 


varierade med 14,9 ± 8,2 

procent (± SD) medan hydroximorfonkoncentrationen 

varierade med 

55,1 ± 8,1 procent. Genomsnittlig plasma-clearance 

för metadon var 19,9 ± 8,5 

ml/min och för hydroximorfon 

105,7 ± 8,3 ml/min, extraktionskvoten 

var 4,8 procent för metadon jämfört 

med 40,3 procent för hydroximorfon 

[1]. Författarna menar att metadon har 

flera egenskaper som gör det lämpligare 

än andra opioider vid dialys, som hög 

biotillgänglighet (>80 procent), lipofilicitet, 

distributionsvolym (4,1–6,7 l/kg) 

och proteinbindningsförmåga (60– 

90 procent) [1, 2]. Halveringstiden för 

elimination vid enstaka dos är normalt 

10–25 timmar för metadon, och för hydroximorfon 

2,64 ± 0,88 timmar [3, 4]. 

Metadon elimineras i normala fall till 30 

procent via galla och feces och i övrigt 

via urinen [3]. Vid nedsättning av någon 

av utsöndringsvägarna kan den andra 

kompensera. Metadon kan därför elimineras 

fekalt hos anuriska individer [2, 5]. 

Dessa egenskaper kan antas ge minskad 

reduktion av koncentrationer vid dialys, 

Man kan möjligen förvänta sig en mindre 

variation i plasmakoncentration av metadon 

under dialys. 


minskade fluktuationer i koncentration 

och därmed stabilare analgesi [1, 2]. 

Sammanfattningsvis har endast en 

mindre studie som har flera begränsningar 

hittats på området. Utifrån sparsam 

tillgänglig information är clear ance 

av metadon vid hemodialys begränsad 

och man kan möjligen förvänta sig en 

mindre variation i plasmakoncentration 

under dialys. Interindividuell variation 

måste dock beaktas och metadonkoncentrationen 

bör utvärderas med koncentrationsmätningar. 

REFERENSER 

1. Perlman R, Giladi H, Brecht K, et al. Intradialytic 

clearance of opioids: methadone versus hydromorphone. 

Pain. 2013;154(12):2794-800. 

2. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis 

patients. J Pain Symptom Manage. 2004;28(5): 

497-504. 

3. Metadon Abcur (metadon). Fass.se [citerat 7 feb 

2013]. 

4. Palladon (hydromorfon). Fass.se [citerat 26 feb 

2014]. 

5. Seyffart G, editor. Drug dosage in renal insuffiency. 

Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 

1991. 

Prenumerera 

på Läkartidningen 

Ring 08-790 33 41 eller mejla pren@lakartidningen.se 

848 


klinik & vetenskap läkemedelsfrågan 


bör utvärderas vid dialys 

? 

Hur påverkas metadon av 

dialys? 

En man som behandlas 

med hemodialys 3 gånger 

per vecka står på Oxynorm 

och man planerar nu att 

byta till metadon mot 

smärta efter samråd med 

smärtkliniken. Man har rekommenderat 

låg dos och successiv upptitrering. 

SVAR: JOHAN HOLM/MIA VON EULER, båda 

Karolic (Stockholm), januari 2014 

Drugline nr: 24514 

För patienter som behandlas med hemodialys 

har effekten av opioider, som 

morfin, dextropropoxifen, kodein och 

oxikodon, visats vara svår att förutsäga. 

Toxiska metaboliter, biverkningar eller 

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« 

publiceras ett urval av de frågor som 

behandlats vid någon av de regionala 

läkemedelsinformationscentralerna (LIC), 

som hjälper sjukvårdspersonal, apotek 

och läkemedelskommittéer när medicinska 

läkemedelsproblem uppstår i det dagliga 

arbetet. Frågorna har sammanställts vid 

Karolinska universitetssjukhuset av docent 

Mia von Euler och informationsfarmaceut 

Marine Andersson, avdelningen för klinisk 

farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade 

och producentobundna, publiceras även i 

databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala 

LIC – telefonnummer finns på http:// 

www.lic.nu. 

Drugline finns numera som öppen databas 

på adressen http://www.drugline.se. Frågor 

och svar publiceras där i sin helhet. 

omfattande dialys av både modersubstans 

och metaboliter kan göra behandling 

problematisk. I en oblindad studie, 

där 14 dialyspatienter med kronisk 

smärta ingick, jämfördes variationen i 

koncentration under hemodialys för 

metadon med den för hydroximorfon 

efter en två veckors period av behandlingsoptimering. 

Man mätte koncentration 

av läkemedlen innan, under och 

efter dialys och såg mer stabila metadonkoncentrationer 

än hydroximorfonkoncentrationer. 


varierade med 14,9 ± 8,2 

procent (± SD) medan hydroximorfonkoncentrationen 

varierade med 

55,1 ± 8,1 procent. Genomsnittlig plasma-clearance 

för metadon var 19,9 ± 8,5 

ml/min och för hydroximorfon 

105,7 ± 8,3 ml/min, extraktionskvoten 

var 4,8 procent för metadon jämfört 

med 40,3 procent för hydroximorfon 

[1]. Författarna menar att metadon har 

flera egenskaper som gör det lämpligare 

än andra opioider vid dialys, som hög 

biotillgänglighet (>80 procent), lipofilicitet, 

distributionsvolym (4,1–6,7 l/kg) 

och proteinbindningsförmåga (60– 

90 procent) [1, 2]. Halveringstiden för 

elimination vid enstaka dos är normalt 

10–25 timmar för metadon, och för hydroximorfon 

2,64 ± 0,88 timmar [3, 4]. 

Metadon elimineras i normala fall till 30 

procent via galla och feces och i övrigt 

via urinen [3]. Vid nedsättning av någon 

av utsöndringsvägarna kan den andra 

kompensera. Metadon kan därför elimineras 

fekalt hos anuriska individer [2, 5]. 

Dessa egenskaper kan antas ge minskad 

reduktion av koncentrationer vid dialys, 

Man kan möjligen förvänta sig en mindre 

variation i plasmakoncentration av metadon 

under dialys. 


minskade fluktuationer i koncentration 

och därmed stabilare analgesi [1, 2]. 

Sammanfattningsvis har endast en 

mindre studie som har flera begränsningar 

hittats på området. Utifrån sparsam 

tillgänglig information är clear ance 

av metadon vid hemodialys begränsad 

och man kan möjligen förvänta sig en 

mindre variation i plasmakoncentration 

under dialys. Interindividuell variation 

måste dock beaktas och metadonkoncentrationen 

bör utvärderas med koncentrationsmätningar. 

REFERENSER 

1. Perlman R, Giladi H, Brecht K, et al. Intradialytic 

clearance of opioids: methadone versus hydromorphone. 

Pain. 2013;154(12):2794-800. 

2. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis 

patients. J Pain Symptom Manage. 2004;28(5): 

497-504. 

3. Metadon Abcur (metadon). Fass.se [citerat 7 feb 

2013]. 

4. Palladon (hydromorfon). Fass.se [citerat 26 feb 

2014]. 

5. Seyffart G, editor. Drug dosage in renal insuffiency. 

Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 

1991. 

Prenumerera 

på Läkartidningen 

Ring 08-790 33 41 eller mejla pren@lakartidningen.se 

848 


debatt & brev 

Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 

ewa.knutsson@lakartidningen.se 

En väg till bättre kvalitetsregister: 

»Professionen bör kräva 

öppna jämförelser mellan labb« 

Alla medicindiagnostiska 

labb bör ansluta sig till öppna 

jämförelser och öppet 

presentera resultat från externa 

kvalitetskontroller. Det 

skulle vara kvalitetsdrivande 

och öka jämförbarheten mellan 

laboratorier och landsting/regioner. 

Upp emot 70 procent av alla 

medicinska beslut anses 

grundas på laboratoriemedicinska 

analyser. Följaktligen 

är det viktigt att dessa analyser 

håller god kvalitet. Oss 

veterligt ställer alla Sveriges 

landsting och regioner krav 

på de medicinska laboratorierna 

att de ska vara kvalitetssäkrade 

genom ackreditering 

av Swedac, vilket också innebär 

att laboratorierna medverkar 

i externa kvalitetssäkringsprogram. 

I Sverige har vi företaget 

Equalis AB som arbetar rikstäckande 

med denna typ av 

kvalitetssäkring. Equalis, 

som ägs gemensamt av Sveriges 

Kommuner och landsting 

(SKL), Svenska Läkaresällskapet 

samt de biomedicinska 

analytikernas professionsförening 

IBL (Institutet 

för biomedicinsk laboratorievetenskap), 

skickar ut standardiserat 

provmaterial av 

olika slag (till exempel inom 

klinisk kemi, mikrobiologi 

eller patologi) till de laboratorier 

som medverkar i kvalitetssäkringsprogrammen. 

Laboratorierna analyserar 

dessa prov och skickar svar 

MICHEL SILVESTRI 

leg biomedicinsk analytiker, 

med dr, landstingspolitiker 

(MP) 

michele.silvestri@ 

politik.sll.se 

SUSANNE NORDLING 

oppositionslandstingsråd 

(MP); båda 

ledamöter, hälso- och 

sjukvårdsnämnden, 

Stockholms läns landsting 

»Vi menar att det nu är dags även för landets medicindiagnostiska 

laboratorier att ansluta sig till principen med öppna jämförelser, 

det vill säga att varje labb öppet presenterar egna resultat … 

… från externa kvalitetskontroller« skriver Michel Silvestri och 

Susanne Nordling, ledamöter i hälso- och sjukvårdsnämnden i 

Stockholm. 

till Equalis som i sin tur sammanställer 

alla data. Därigenom 

fås en samlad bild som 

visar spridningen på inrapporterade 

resultat. 

Varje laboratorium får se 

den samlade bilden samt sitt 

eget resultat. Övriga laboratoriers 

resultat är anonymiserade. 

Konsekvensen är att 

det enskilda laboratoriet inte 

har några tydliga externa incitament 

för att förbättra 

sina analyser. 

Samtidigt ska här nämnas 

att om »laboratorium X« avviker 

resultatmässigt från 

övriga laboratorier innebär 

det inte nödvändigtvis att det 

är just laboratorium X som 

mäter fel. Rent hypotetiskt 

kan det i stället vara så att det 

är övriga laboratorier som 

mäter fel. Så kan det vara till 

exempel om laboratorium X 

är först med införande av en 

ny, förbättrad analysmetod. 

Det olyckliga är att analysresultaten 

ändå inte blir jämförbara. 

Dessutom är indikationer 

för behandling sannolikt 

grundade på gränsvärden 

för den gamla analysmetoden. 

Risk för oklarheter, med 

andra ord! 

Varför bör vi då införa öppna 

jämförelser även för laboratorierna? 

Jo, därför att vi i 

dag har ett växande antal 

kvalitetsregister i vården, där 

vi ser att öppna jämförelser 

mellan sjukhus och mellan 

landsting faktiskt bidrar till 

att höja kvaliteten. Ingen vill 

ju vara sämst! 

Men om kvalitetsregistren 


delvis bygger på labbdata som 

inte är jämförbara innebär 

det att registren inte heller är 

fullt jämförbara. Och så är 

fallet. 

Det är genom data från 

Equalis känt inom laboratoriediagnostiken 

att vissa 

landsting ligger systematiskt 

högre och andra systematiskt 

lägre än riksgenomsnittet om 

man jämför exempelvis 

LDL-kolesterol. Skillnaden 

kan vara 1–2 mmol/l, vilket 

kanske låter försumbart. 

Men om man etablerar kvalitetsindex 

som »belönar« 

landsting som ligger under 

1,8 mmol/l innebär det att 

vissa landsting felaktigt 

hamnar under respektive 

över denna gräns. Dessutom 

kan det innebära en ökad risk 

för att till exempel hjärtinfarktpatienter 

får läkemedelsbehandling 

grundad på 

en felaktig LDL-nivå. 

Vi menar att det nu är dags 

även för landets medicindiagnostiska 

laboratorier att ansluta 

sig till principen med 

öppna jämförelser, det vill 

säga att varje labb öppet presenterar 

egna resultat från 

externa kvalitetskontroller. 

Det skulle vara kvalitetsdrivande 

i positiv mening och 

öka jämförbarheten både 

mellan laboratorier och mellan 

landsting/regioner. 

Det skulle samtidigt höja 

kvaliteten och jämförbarheten 

hos de samlade kvalitetsregister 

som delvis är beroende 

av labbdata, till exempel 

Swedeheart och Diabetesregistret. 

Sammantaget, och 

viktigast, skulle detta bidra 

till ökad patientsäkerhet. 

En förändring av detta slag 

kan naturligtvis drivas från 

politiskt håll, men vår förhoppning 

är att initiativet ska 

komma från professionen. 

Potentiella bindningar eller 

jävsförhållanden: Inga uppgivna. 

850 


debatt & brev 

Apropå! »Den dyra« vården 

Smygransonering eller motbok?! 

Det som utmärker en statsman 

är att kunna säga nej. 

Jamsa med kan vem som 

helst, skriver Lars Breimer, 

apropå en ledare i en internationell 

tidskrift om cancervård. 

Hitintills har de flesta omfamnat 

inställningen att 

kostnaden för sjukvård i allmänhet, 

och cancervård i 

synnerhet, till skillnad från 

nästan all annan service inte 

får ifrågasättas. Alternativet 

är ransonering, vilket ingen 

vill diskutera, vare sig sjukvårdare 

eller politiker. 

I en ledare i Journal of Clinical 

Oncology [1], rörande en 

farmakoekonomisk artikel 

om koloncancer, tar Lenny 

Saltz itu med USA:s höga 

kostnader för cancervård. 

Artikeln han diskuterar fann 

att ökningen i kostnadseffektivitet 

(ICER; incremental 

cost-effectiveness ratio) för 

att lägga till bevacizumab till 

5-FU och oxaliplatin (FOL- 

FOX) i första linjen var motsvarande 

4,9 miljoner svenska 

kronor per kvalitetsjusterat 

levnadsår (QALY; quality-adjusted 

life year), och 

bevacizumab till 5FU och 

irinotekan (FOLFIRI) i andra 

linjen 3,1 miljoner kronor 

per QALY, medan bevacizumab 

i både första och andra 

linjen gav en ICER på motsvarande 

10,3 miljoner svenska 

kronor per QALY. 

Lenny Saltz slutsats är att 

dessa höga marginalkostnader 

kräver att samhället fattar 

svåra beslut. Det är lätt 

att sitta och kollektivt vrida 

sina händer, men det löser intet. 

Värre är, anser Saltz, att 

studier av kostnadseffektivitet 

utarmats till akademiska 

övningar därför att ingen i 

LARS BREIMER 

docent, överläkare, 

Laboratoriemedicinska 

länskliniken, 

Universitetssjuhuset, 

Örebro 

lars.breimer@regionorebrolan.se 

»Hitintills har de 

flesta omfamnat 

inställningen att 

kostnaden för 

sjukvård i allmänhet, 

och cancervård 

i synnerhet, till 

skillnad från 

nästan all annan 

service inte får 

ifrågasättas.« 

samhället varit villig att säga 

»Nej, det är inte vettigt att betala 

så mycket för så lite och 

därför gör vi det inte«. 

Saltz avslutar med observationen 

att om vi inte kan finna 

en kollektiv vilja att konfrontera 

dessa kostnader, tillstå 

att vissa framsteg är begränsade 

och sätta realistiska 

värderamar, och därmed antingen 

kräva lägre priser för 

en intervention eller inte använda 

den, är vi dömda till en 

framtid som verkligen visar 

vad ohållbar utveckling innebär. 

Frågan om hur man fördelar 

rättvist berördes också nyligen 

av Svenska Läkaresällskapet 

(SLS) utifrån en etisk 

infallsvinkel där man ifrågasatte 

om den nuvarande 

svenska lösningen med Tandvårds- 

och läkemedelsförmånsverket 

(TLV) är det bästa 

sättet att allokera resurserna 

[2]. Som exempel användes 

TLV:s beslut att två 

nya cancerpreparat som anses 

öka överlevnaden med 

fem månader för drygt 1 000 

kronor per dag (det vill säga 

cirka 150 000 kr per patient) 

inte ska omfattas av den statliga 

läkemedelsförmånen. 

SLS ansåg att TLV lagt för 

stor tonvikt på samhällsekonomin 

(smygransonering) 

samt att eftersom vissa 

landsting och regioner erbjuder 

dem kostnadsfritt blir 

det en ojämlikhet i vården 

runt Sverige, vilket SLS anser 

vara oacceptabelt. 

USA:s summor var motsvarande 

3,1 respektive 4,9 och 

10,2 miljoner kronor per år 

jämfört med 365 000 kronor 

per år för de preparat SLS 

diskuterar, men principen om 

värde för pengar kvarstår, 

enär även denna mindre 

summa skulle kunna användas 

till något annat, såsom 

fler operationer eller vårdpersonal. 

Att vi ska ha en jämlik vård i 

Sverige är inget att ifrågasätta. 

Dock finns det en gräns 

för hur mycket ett land har 

råd att lägga på sjukvård och 

vad skattebetalarna, genom 

politikerna, är beredda att 

punga ut med [3]. SLS påpekade 

noga att det inte ska 

vara fritt fram för vården att 

strunta i kostnadseffektiviteten 

[2]. Lite förvånansvärt 

skriver SLS att Sveriges kostnader 

för läkemedel minskat 

de senaste åren, trots att 

kostnaderna för nya preparat 

skjutit i höjden. Dessa ökade 

kostnader har mest uppmärksammats 

inom cancervården, 

men berör även andra 

fält, till exempel autoimmuna 

sjukdomar. 

Vissa kostnader, som läkemedel, 

börjar bli tämligen enhetliga 

runtom i världen 

medan löner och arbetsvillkor 

varierar. För 50 år sedan 

låg Sverige och USA ungefär 

jämsides, tillsammans med 

andra rikare länder, med en 

vårdkostnad på 6–7 procent 

av BNP (260–350 dollar per 

capita mätt med köpkraftsparitet) 

[3]. Sedan dess har 

USA rusat iväg till 17,7 procent 

av BNP (8 508 dollar) 

medan Sverige nått 9,5 procent 

(motsvarande 3 925 dollar). 

För drygt 15 år sedan skapade 

Tony Blair NICE (National 

Institute for Clinical Excellence, 

vulgärt travesterat till 

cost-effectivenes) i England 

för att slippa tampas med 

»postnummerförskrivning«, 

Någon måste betala 

för sjukvården. 

Den är inte gratis. 

Hur stor procent av 

vår BNP bör läggas 

på vården? 

det vill säga att en patient 

som bodde på ena sidan av gatan 

kunde få ett dyrt preparat 

medan en patient på andra 

sidan gatan blev utan. 

Etik är även att väga kostnader 

för sjukvården mot andra 

kostnader inom samhället 

som påverkar hälsa och livslängd. 

Räknat på siffrorna för 

USA och Sverige ovan har 

SLS ett argument för att en 

»smygransonering« av dyra 

preparat med begränsad effekt 

inte behövs, för det finns 

ett ekonomiskt utrymme, det 

vill säga en ökning av landstingsskatten 

på pass 10 skattekronor. 

Någon måste betala för 

sjukvården. Den är inte gratis. 

Hur stor procent av vår 

BNP bör läggas på vården? 

Pensionärerna kräver sänkta 

skatter, så de är inte villiga att 

betala mer, trots att det är de 

som konsumerar den största 

delen av vården. 

REFERENSER 

1. Saltz LB. Can money really be no 

object when cancer care is the subject? 

J Clin Oncol. 

2015;33(10):1093-4. 

2. Engström I. Plånboken bör inte få 

avgöra tillgång till nya effektiva 

läkemedel. Läkartidningen 

2015;112:DEU6. 

3. Breimer L. Vad får vår sjukvård 

egentligen kosta? Dagens Medicin. 

20 mar 2015. 



debatt & brev 

Nya riktlinjer 

kring rotblockad och 

epiduralinjektion 

Nya internationella riktlinjer 

kring rotblockader och epiduralinjektioner 

ställer nya 

krav, och valet av steroid 

ställer genast till bekymmer, 

skriver Johan Hambraeus. 

Epidurala injektioner tillhör 

standardmetoderna inom 

anestesiologin, både som ensam 

anestesi och som komplement 

under och efter att 

patienter sövs i samband med 

större kirurgi. Det har därför 

varit naturligt att använda 

samma metodik för smärtlindring 

av patienter med 

långvariga smärttillstånd. 

Epidurala injektioner har 

därför blivit något av en standardprocedur 

även för smärtlindring. 

Läkemedelsdoser, 

volymer och teknik för administrering 

skiljer sig dock 

kraftigt åt beroende på målet 

med behandlingen. Medan 

perioperativa blockader ofta 

enbart innehåller lokalanestesimedel, 

och man vid postoperativ 

användning ofta lägger 

till opioider, så har man 

vid smärtbehandling i stället 

minskat volym och koncentration 

av lokalbedövningsmedel 

och lagt till steroider. 

Någon bra teori för den exakta 

verkningsmekanismen 

vid långvarig smärta finns 

inte, men det råder samstämmighet 

kring att nervrotsgangliet 

är målområde för 

injektionen. 

Tekniskt skiljer man på trans - 

foraminala injektioner där 

man från en dorsolateral 

riktning på nålen placerar 

spetsen i närheten av nervroten 

strax innanför foramen 

(Figur 1). Injektionen sker 

därmed i nära anslutning till 

gangliet, och effekten riktas 

mot en enskild nervrot. Vid 

interlaminära injektioner 

sticker man i stället rakt bakifrån 

(Figur 2) och riktar nålen 

något lateralt, varvid läkemedlen 

sprids på antingen 

vänster eller höger sida och 

når flera nervrötter. Med den 

tekniken kan det dock vara 

svårare att nå fram till rotgangliet. 

Indikationerna är 

ofta en utstrålande radikulär 

smärta, men även vid till exempel 

spinal stenos brukar 

dessa injektioner kunna ge en 

bra smärtlindring, om än 

temporärt. 

På senare år har man främst i 

USA uppmärksammat att det 

i ovanliga fall förekommit 

svåra neurologiska komplikationer. 

Inom specialistföreningarna 

har det förts en lång 

diskussion och analys för att 

förstå vad som gått fel och 

hur man ska förebygga det. 

Mekanismen bakom komplikationerna 

anser man har varit 

att steroider i kristallform 

av misstag injicerats i blodkärl, 

och därmed orsakat 

tromboser med ischemiska 

skador på nerver eller ryggmärg 

som följd. FDA sammankallade 

hösten 2014 till 

ett möte med 13 specialistföreningar 

för att komma fram 

till ett konsensusbeslut kring 

hur man ska förhålla sig till 

epidurala steroidinjektioner. 

Detta konsensusdokument 

har nyligen publicerats elektroniskt 

[1]. 

»Att man under 30 år 

inte haft några allvarliga 

komplikationer är 

ingen ursäkt för att 

inte anpassa sig till 

nya krav.« 

Riskbilden vid interlaminära 

injektioner och transforaminala 

injektioner ser helt olika 

ut. Man har formulerat 17 

punkter för att förbättra säkerheten, 

men i dessa återkommer 

tre viktiga punkter 

flera gånger, nämligen val av 

steroid, injektion av kontrastmedel 

samt röntgenteknik 

vid injektionen. Detta skiljer 

sig något från svensk praxis. 

Figur 1. Nålspetsens placering 

vid transforaminal injektion. 

Figur 3. Röntgenkontroll vid interlaminär 

injektion. 

• Alla interlaminära injektioner 

av steroider ska föregås 

av röntgenkontroll där 

nålspetsens placering kontrolleras. 

Enbart i de fall en 

patient har dokumenterade 

kontraindikationer mot kontrastmedel 

är det acceptabelt 

att underlåta att använda 

kontrastinjektion som del i 

kontrollen av nålens placering 

(Figur 3). Vid interlaminära 

injektioner är det acceptabelt 

att använda steroider i 

kristallform, exempelvis metylprednisolon. 

• Vid transforaminala injektioner 

ställs högre krav. 

Där räcker det inte med röntgenkontroll 

av nålens läge. 

Man måste även injicera kontrast 

under röntgenkontroll i 

realtid, och helst med subtraktionsteknik, 

för att försäkra 

sig om att man inte ligger 

i ett blodkärl (Figur 4). 

Förlängningsslang mellan 

nål och spruta ska användas 

för att inte riskera att rubba 

nålläget när man injicerar. 

Enbart fullt lösta steroider 

typ dexametason ska användas. 

Figur 2. Nålspetsens placering 

vid interlaminär injektion. 

Figur 4. Röntgenkontroll vid 

transforaminal injektion. 

Redan när vi började se över 

våra rutiner insåg vi att detta 

ställer nya krav. Att man under 

30 år inte haft några allvarliga 

komplikationer är 

ingen ursäkt för att inte anpassa 

sig till nya krav. På kliniker 

där man jobbar med 

fluoroskop har kravet på injektion 

under röntgenkontroll 

i realtid aldrig inneburit 

något problem. Det gör det 

däremot vid D T-styrd nålplacering, 

liksom om man injicerar 

steroider epiduralt utan 

röntgenkontroll. Subtraktionsteknik 

finns dock inte 

på alla äldre C-bågar, vilket 

kan ställa krav på uppdatering 

av utrustningen. 

Valet av steroid ställer dock 

genast till med bekymmer eftersom 

dexametason inte 

finns registrerat som läkemedel 

i Sverige; däremot går det 

att få som licenspreparat från 

ett par leverantörer inom EU 

(Tyskland och Holland). 

Johan Hambraeus 

specialist i anestesiologi, 

allmänmedicin, 

smärtlindring, Smärtkliniken 

Eques Indolor AB, 

Vallentuna och Umeå 

johan@smartkliniken.eu 

REFERENS 

1. Rathmell JP, Benzon HT, Dreyfuss 

P, et al. Safeguards to prevent neurologic 

complications after epidural 

steroid injections: Consensus 

opinions from a multidisciplinary 

working group and national organizations. 

Anesthesiology. Epub 

9 feb 2015. 

852 


debatt & brev 

Studentutskott främjar forskning 

Framtidens läkare bör få 

goda forskningsmöjligheter, 

skrev Teodor Svedung Wettervik, 

ordförande i Medicine 

studerandes förbund i Läkartidningen 

16/2015 [Läkartidningen. 

2015;112:DFE7]. Att 

det finns för få forskande läkare 

är ett känt problem som 

kan göra att forskningsvärlden 

går miste om värdefulla 

kliniska insikter och att den 

kliniska verksamheten går 

miste om ett kritiskt vetenskapligt 

förhållningssätt. 

Inför ett mindre kirurgiskt 

ingrepp fick jag en 

skriftlig instruktion om 

noggrann tvättning av 

kroppen morgonen före 

ingreppet. »För att minska 

infektionsrisken duscha 

och tvätta håret 

noga i en bakteriedödande 

tvål som heter Descutan 

4 % 3 × 25 ml« stod 

det i anvisningen. 

Inhandlade Descutan på apoteket. 

Det fanns en utomordentligt 

utförlig patientinstruktion 

i paketet (bifogar 

ett litet utdrag). Viss försiktighet 

rekommenderas vid 

användning. Framför allt 

noterar jag att Descutan inte 

Utifrån insikten om att ett eller 

två isolerade kandidat-/ 

examensarbeten inte räcker 

har läkarprogrammen valt 

att tackla problemet på olika 

sätt. På Sahlgrenska akademin 

i Göteborg finns till exempel 

kursen »Biomedicinsk 

fördjupning« som ges som tre 

kurser utspridda som en röd 

tråd under läkarprogrammet, 

och som fokuserar på vetenskapligt 

tänkande. 

»Studenter i forskning«, 

som är ett studentutskott under 

Sahlgrenska akademins 

studentkår, uppmuntrar 

starkt dessa initiativ, men vill 

även att institutionerna möter 

upp det tidiga intresset för 

forskning genom bland annat 

stipendier och forskningsprogram. 

Ett nytt sätt är att 

stödja olika studiesociala 

forskningsaktiviteter som 

Studenter i forskning står för, 

där forskningskontakten förs 

från student till student. 

Studenter i forskning har 

som mål att motivera och intressera 

samtliga studenter 

på Sahlgrenska akademin till 

att forska, samt fungera som 

en brygga mellan studenter 

och forskare. Vi är en stödorganisation 

för studenter som 

är intresserade av forskning, 

oavsett tidigare erfarenhet 

och bakgrund. 

Tidig, integrerad forskningserfarenhet 

utvecklar 

det vetenskapliga tankesättet 

och ger en unik utformning 

av den professionella utvecklingen, 

oavsett framtida hälsovetenskapligt 

yrke. Unikt 

för Studenter i forskning är 

att vi har inblick i både forsknings- 

och studentvärlden 

och kan anpassa vår verksamhet 

efter studenternas 

efterfrågan. 

bör användas till tvätt »i leder, 

på senor, hjärnan eller 

ryggmärgshinnan …«. Bipacksedeln 

godkändes senast 

den 29 januari 2008. 

I dag är forskningsintresset 

på Sahlgrenska akademin 

stort, och fortsätter att öka. 

Att hitta en handledare har 

blivit svårare, vilket beror på 

just det ökade intresset och 

ökade möjligheter till forskning. 

Studenter i forskning 

jobbar kontinuerligt med att 

hitta intresserade handledare. 

I dag har över 50 olika 

forskare på Sahlgrenska akademin 

varit med i den handledardatabas 

vi upprättat, 

och studenter kan forska 

både under terminer och på 

sommaren. 

Sveriges universitetsledningar 

bör välkomna forskningsintresset 

bland studenter 

och skapa fler möjligheter 

att ta vara på intresset. Brist 

på handledare och ekonomiskt 

stöd ska inte vara begränsande 

faktorer. 

Vi uppmuntrar andra lärosäten 

att stödja liknande studentinitiativ 

så att fler studenter 

får möjlighet att påverka 

universitetens forskningsutveckling. 

Genom 

samlade insatser från studenter, 

forskare och universitetsledningar 

kan vi tillvarata 

och främja intresset för 

forskning, och öka antalet 

forskande läkare. 

Puja Shahrouki 

ordförande, 

Studenter i forskning, 

Göteborg 

puja.shahrouki@gmail.com 

»Bör inte användas till tvätt i hjärnan« 

Har någon läsare hört talas om 

att någon patient råkat tvätta 

hjärnan eller ryggmärgshinnan 

med Descutan inför operation, 

undrar Ragnar Asplund. 

Ingreppet överstods 

väl och jag har hittills 

inte märkt några (nytillkomna) 

symtom från 

hjärnan eller ryggmärgshinnan. 

Är det någon 

av Läkartidningens 

läsare som sett eller hört 

talas om att någon patient 

råkat tvätta hjärnan 

eller ryggmärgshinnan 

vid preoperativ rengöring 

med Descutan? Och i så 

fall, har någon komplikation 

från dessa organ observerats? 

Ragnar Asplund 

docent, pensionerad 

distriktsläkare, 

Västervik 

asplundragnar@gmail.com 

mer debatt på 

läkartidningen.se 

Utdrag ur inlägg som finns att läsa 

på Läkartidningen.se/debatt 

Dags för besinning och eftertanke 

angående AHT-modellen 

En risk med att införa och driva 

skakvåldsmodellen AHT i Sverige 

som en uteslutningsdiagnos är 

konsekvenser i form av många 

ogrundade misshandelsanklagelser. 

––– Om 10–20 år kommer 

barnen till de oskyldigt anklagade, 

som ryckts från sina föräldrar det 

senaste decenniet, att ta del av 

sina handlingar och fråga hur samhället 

kunde göra så mot dem. 

Göran Högberg, Ulf Högberg, 

Katarina Norlander, 

Lina Davidsson 

Replik angående ADHD: 

Olyckligt att centralstimulantia 

hamnar i skottgluggen 

Jag anser, precis som artikelförfattarna, 

att det är viktigt att diskutera 

riskerna med narkotikaklassade 

läkemedel, men både 

inom medierna och professionen 

verkar centralstimulantia hamna 

i skottgluggen utan helt glasklara 

argument. 

Eir Löfgren 

För många nitlotter 

i AT-lotteriet 

Sverige behöver fler 

utbildningsplatser och en 

rimligare tjänstetilldelning 

utan exklusivitet i arbetssökandet. 

Till dess att den 

blir en del av grundutbildningen 

måste vi se på AT som 

en grundläggande obligatorisk 

utbildning och hantera de sökande 

därefter. Våra läkare förtjänar 

bättre än att tvingas delta i ett 

»lotteri« om att få genomföra AT. 

Mattis Gärtner Nilsson 

Artikeln är kommenterad. Här 

följer utdrag ur kommentarer: 

Vissa landsting tillämpar också 

någon princip om att »AT-gruppen 

ska ha en bra sammansättning 

personlighetsmässigt« 

– hur värderar man någons 

personlighet, och hur undviker 

man att detta sker på ett helt 

godtyckligt sätt? 

Karla Lagercrantz 

I och med att man som AT anställs 

i en tidsbegränsad tjänst 

på 21 månader är det väl orimligt 

av arbetsgivaren att förvänta att 

arbetstagaren ska ha ett längre 

perspektiv? 

Fredrik Olsen 


kultur 

Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 

gabor.hont@lakartidningen.se 

Hoppla, vi 

är absurda! 

Om dagens paradoxala mix av klarsyn 

och blindhet med den förlamande 

känslan av annalkande katastrof 

Det absurda (från latinets absurdus, bortom 

förnuftet) kan beskrivas som en upplevelse 

av tillvaron med alla sina motsägelser, 

men också som ett perspektiv i 

tiden, vilket kanske är samma sak. Svart 

med ett gapskratt, skulle man kunna säga, lite som 

Voltaires Candide. Eller ta Marx-citatet att historien 

upprepar sig, »först som tragedi, sedan som fars …« 

Ulf Brinck, psykolog, och Filipe Costa, psykiater, 

har varit inne på temat. Det gällde då privatiseringarna 

av den psykiatriska vården inom Stockholm 

läns landsting. Jag tror att »det absurda perspektivet« 

också kan vara relevant för den, som vill ägna sig 

åt den existentiella dimensionen inom psykoterapin. 

Absurdismen anses ha fått sin början i och med 

publiceringen 1896 av romanen »Kung Ubu« av Alfred 

Jarry (1873–1907). Under 1920- och 30-talen 

fanns ett mycket revolutionärt och satiriskt avantgarde 

i dåvarande Leningrad med Daniil Charms och 

Alexander Vvedensky som ledande namn. Svart humor 

och nonsenspoesi var deras signum. Deras egna 

liv kunde i sig ha varit formade av en absurd fantasi. 

Rötter har absurdismen också i den franska existentialismen. 

Författaren Boris Vian (1920–1959) 

berättar i romanen »Dagarnas skum« om ett ungt 

par, Colin och Chloé, vars lycka bryts sönder när Chloé 

blir sjuk i lungcancer. Historien skildras på ett 

absurt eller surrealistiskt sätt (skillnaden kan vara 

hårfin). Med sjukdomen förändrades allt: »Chloé 

kände som en ogenomskinlig kraft i sin kropp, i 

bröstkorgen en fientlig närvaro.« Verkligheten blir 

kaotisk. Även rummet förändras, allt liksom krymper, 

lyxen försvinner och tillvaron blir fattig och ful. 

Pengarna går till mediciner och sjukvårdskostnader. 

Författaren Albert Camus (1913–1960) beskrev 

människans liv som i grunden meningslöst: »Ingenting, 

ingenting var av någon betydelse. Under detta 

absurda liv som jag hade levat, steg emot mig en dunkel 

fläkt från de år, som ännu inte hade kommit, och 

vad betydde det liv, som folk valde att leva, de öden 

som de ville skulle bli deras?« (ur »Främlingen«). Camus 

blev närmast besatt av temat, som följdes upp i 

dramat »Caligula« och i essän »Myten om Sisyfos« 

från 1942, som sammantaget med de två förstnämnda 

utgör »det absurdas trilogi«. Beteckningen absurdist 

kom dock att användas först efter publiceringen 

av »Myten om Sisyfos«. Den absurda upplevelsen beskrevs 

här som en insikt om gapet mellan våra behov 

och önskningar och »Universums likgiltiga tystnad«. 

»Allt väsentligt tar sin början i medvetenheten«, 

skrev Camus i »Myten om Sisyfos«. Medvetenheten 

var att se det absurda i en värld, där redan Nietzsche 

fastlagt att Gud är död. »Den absurda människan« är 

ÄNGEL 

I TIDEN 

Den ryskfödde 

målaren Marc 

Chagall ville 

också berätta 

om »tidsandan« 

genom sin 

konst. Målningen 

»Ängelns 

fall« ger en 

glimt av händelser 

i en absurd 

värld. 

Foto: Album/ 

Prisma/TT 

en människa som är medveten om detta, men som 

måste revoltera, även om det också är meningslöst. 

För Camus blev Sisyfos därför den absurda hjälten, 

vars straff var att i evighet rulla en sten uppför ett berg 

och se den falla tillbaka. Genom att han förlikat sig 

med sitt öde måste man tänka sig Sisyfos som lycklig. 

Absurdismen är i dag en hel genre, som inte 

bara handlar om litteratur; den har också 

kommit till uttryck genom konsten och filmen. 

Den ryskfödde »naivistiske« målaren 

Marc Chagall (1887–1985) var optimisten i en absurd 

värld. Fotografen Roger Ballens utställning »Theater 

of the Absurd« (Det absurdas teater) har nyligen visats 

på Fotografiska i Stockholm. I över 40 år har Ballen 

med starka svartvita fotografier skildrat en verklighet, 

där människor och djur är fångade i en obegriplig 

och ologisk värld, »som en absurd teater«. Filmregissören 

Roy Anderssons år 2014 prisbelönta »En duva 

satt på en gren och funderade på tillvaron« är en film 

som med sina groteska inslag får oss att skratta åt våra 

tillkortakommanden. Absurdisterna har här konsekvent 

sett världen genom en skrattspegel (Camus och 

Kafka möjligen undantagna). Redan Voltaire kom att 

tala mindre och mindre om tragedin i det han såg. I 

stället framhöll han det löjliga och farsartade i situationen 

i »Candides ögonblick« (Livet som slump och 

tillfälligheter). Det finns ingenting att förstå, »när tillvaron 

är en käftsmäll på förnuftet och livet är inget 

annat än ett stort skämt.« 

Den absurda teaterns främsta företrädare, Samuel 

Beckett, Jean Genet och Eugène Ionesco, har alla 

velat skapa chockverkan genom att visa på livets absurditeter. 

Beckett (1906–1989) fick sitt genombrott 

genom »I väntan på Godot« 1953, ett avantgarde-drama 

som kom att revolutionera teaterkonsten. Pjäsen 

är tragisk och skrattretande på samma gång. De två 

luffarna Vladimir och Estragon, bägge iklädda plommonstop 

som tecken på att de sett bättre tider, för en 

ändlös dialog i väntan på att den mystiske Godot ska 

uppenbara sig. Det handlar om främlingskap och passivitet. 

Scenbilden är den enklast tänkbara: en väg på 

landet, en sten, ett träd (se rutan till höger). 

Beckett har senare kommenterat publikens reak- 


kultur 

tioner med att, fritt översatt från Gerry Dukes »The 

Godot phenomenon«: »… Om folk får huvudvärk av 

pjäsen får dom väl själva skaffa Aspirin …« Det är existensen, 

livets absurda teater, som Beckett hanterar. 

Om den är meningsfull eller inte besvaras inte. 

Med sitt författarskap har han formulerat de enkla, 

avgörande frågorna om villkoren bortom de materiella: 

vissheten att vi ska dö, att kroppen kommer att 

brytas ned, och att människan i sin ångest uppfinner 

myter och gudar för att hålla skräcken på avstånd 

och skyla över tomheten. Många ger upp, slutar fråga, 

rycker på axlarna, och fortsätter sitt dagliga liv 

som om problemen inte fanns, »den filosofiska axelryckningen« 

(Henning Mankell). 

Den uruguayanske författaren Eduardo Galeanos 

»Bakvända världen« handlar om »… att genomlida 

verkligheten i stället för att förändra den«. Författaren 

avslutade boken i augusti 1998, men skrev att fortsättning 

följer varje dag på tidningarnas nyhetssidor 

samt i tv- och radionyheterna. I en intervju i samband 

med sitt Sverigebesök 2010 för att ta emot Stig Dagerman-priset, 

sa han bland annat att vi lever i en värld, 

där allt står på huvudet, och priset avgör sakernas värde 

i stället för tvärtom: »I Latinamerika ser vi kapitalismens 

mest absurda sidor varje dag. År 2000 försökte 

ett amerikanskt företag privatisera regnet i Bolivia. 

Vad är det annat än … absurt.« Ändå försöker Galleano 

se på världen med optimism, men det är en optimism 

som föds och dör flera gånger om dagen: När 

var god vänta … Utdrag ur Samuel Becketts banbrytande 

absurdistiska pjäs »I väntan på Godot« (1953): 

Estragon: Vad ska vi göra nu? 

Vladimir: Medan vi väntar. 

Estragon: Medan vi väntar. 

Vladimir: Ska vi göra gymnastik? 

Estragon: Våra rörelser. 

Vladimir: Våra uppmjukningsrörelser. 

Estragon: Våra avslappningsrörelser. 

Vladimir: Våra kretsrörelser. 

Estragon: För att bli lugna. 

ETT SPÖKE 

NU IGEN? 

Den tyske konstnären 

George 

Grosz fångade 

den hysteriska 

stämningen i 

1920-talets 

värld, inte minst 

genom teckningen 

»Hoppla, vi 

lever!«. Är det 

någonting som 

går igen i tidsandan 

i dag? 

Foto: Imageasset/ 

Managemen/IBL 

Vladimir: Nu går vi. 

Estragon: Vladimir, jag kan inte 

fortsätta så här längre! 

Vladimir: Du brukar säga det. 

Estragon: Ska vi skiljas åt? Det 

kanske skulle gå bättre. 

Vladimir: (Pekar på trädet.) Vi hänger 

oss i morgon! (Paus) Såvida inte 

Godot kommer. 

Estragon: Och om han kommer? 

Vladimir: Då är vi räddade! … 

han vaknar på morgonen är han pessimist. Vid frukostkaffet 

blir han optimist. Sedan läser han morgontidningen 

och blir pessimist. Vid morgonpromenaden 

blir han återigen optimist och så håller det på. 

Galeano känns högaktuell i en oviss och orimlig 

tid. Global uppvärmning, klimatproblematik, jordbävningar 

med stora umbäranden för lokalbefolkningar, 

vulkaner som sprutar, ekonomier som går i 

kras och mer eller mindre ödesbestämda sociala 

orättvisor var man än ser sig omkring – när döden 

drar alla över en kam blir vår strävan efter välfärd 

och lycka närmast rörande i all sin småttighet, som 

författaren Benny Holmberg skrev i en krönika 

häromåret. Kulturkritikern Slavoj Zizek har noterat 

att upprepningen, farsen, kan vara ännu mera 

förfärande än tragedin, »… den fars som den globala 

ekonomins kris utgör, då miljoner människor förlorat 

sina arbeten«. Journalisterna Kajsa Ekis Ekman 

och Alexandra Pascalidou har i nyutkomna 

reportageböcker beskrivit dagens Grekland, där det 

absurda blivit till vardag: Folkhälsan blir sparpaketens 

främsta offer. Oförsäkrade sjuka utan tillgång 

till vård växer. Självmordssiffrorna stiger. Dödshjälpen 

syns även på gatorna, i form av indragna behandlingsprogram 

för de svällande massorna av 

narkotikamissbrukare, fimpandet av fältassistenter, 

socialarbetare. Försäljningssiffrorna av antidepressiva 

och sömnpiller har tredubblats enligt apotekarna. 

Samtidigt flödar knarket. 

Professorn i global hälsa vid Karolinska institutet, 

Hans Rosling, menar sig kunna visa 

att världen trots allt har blivit bättre, och ser 

positivt på framtiden: Det är möjligt att undvika 

klimatkrisen, utrota fattigdomen och säkra freden! 

Resurserna i form av pengar, teknik och mänsklig 

vision finns ju redan tillgängliga! Det enda som 

krävs är att vi använder förnuftet, erkänner människors 

lika värde, och börjar styra världen efter 

dessa principer. Så vad väntar vi på? Godot, eller? 

Charms och Vvedensky jagades av KGB, Sovjetunionens 

hemliga polis. Beckett och Camus var aktiva 

inom den franska motståndsrörelsen. Galeano 

förföljdes av fascisterna i Uruguay, där särskilt militären 

kände sig hotad av kulturlivet. Attacken mot 

satirtidskriften Charlie Hebdo nyligen visar i än högre 

grad problemets aktualitet: »En attack som onsdagens 

motsvarar våra vildaste mardrömmar, den 

förvandlar verkligheten till en fantasi«, skrev till exempel 

kulturredaktören på DN, Björn Wiman, i anslutning 

till dådet (DN 8 januari 2015). 

Satiren behövs för att se oss själva och vår samtid. 

Dagens politiska klimat och psykologiska stämning 

finns kanske ingenstans fångad så bra som hos den 

tyske konstnären George Grosz, som var persona 

non grata hos nazisterna (nazister tål inte humor). I 

Lars Lamberts kortfilm om Grosz »Hoppla, vi lever!« 

(1987) avtecknar sig – enligt formuleringen i Svenska 

Filminstitutets filmdatabas – »… hela menageriet av 

valutasvin och kupongklippare, politiker och knektar, 

krigsinvalider och horor, det glada 20-talets 

’hoppla, vi lever’ mot en fond av bottenlös misär … 

korruption och inkompetens, den paradoxala mixen 

av klarsyn och blindhet med den förlamande känslan 

av annalkande katastrof«. 

Leif Öjesjö 

docent, Stockholm 

lojesjo@gmail.com 


855

kultur 

Foto: Karin Petersson/Varbergs kulturhistoriska museum 

Foto: Ur Roland Johanssons samlingar 

Längst till vänster: 

Birger Herner i tjänst 

på chefsrummet, sent 

1960-tal. 

Till vänster: Varbergs 

gamla lasarett i ursprungligt 

skick, tidigt 

1900-tal. 

Visdomsord från Varbergs gamla lasarett 

Docent Birger Herner (1910– 

1999) var överläkare i 20 år, 

mellan 1956 och 1976, vid 

medicinkliniken på Varbergs 

gamla lasarett, sedermera Sjukhuset i 

Varberg. Han var omtyckt av kolleger 

som exemplarisk chef, erfaren och samvetsgrann 

forskare, god pedagog, därtill 

en kritisk författare (också i Läkartidningen) 

som sällan tillät yttringar av 

stelbent myndighetsutövning passera 

ogisslade eller utan kommentar. 

Birger Herner var också 

en fena på aforistisk formuleringskonst, 

och många av 

guldkornen han strödde 

omkring sig under ronder 

och morgonmöten lever 

kvar, inte minst hos mångårige 

medarbetaren med dr 

Gösta Bendix, som nyligen 

gav ut boken »Doktorn på 

Varbergs gamla lasarett 

– medicin och kli- 

Bok med många guldkorn. 

nik med Birger Herner«. Boken 

berättar i anekdotisk text och 

med många bilder om sjukhusets 

verksamhet, de gamla lokalerna 

och flertalet medarbetare 

från förr. Särskilt utrymme ägnas 

också åt Birger Herners 

minnesvärda aforismer. 

Ett axplock av visdomsorden, 

som förtjänar en bredare läsekrets, 

återges här nedan. 

Gabor Hont 

sagt av birger herner 

vid morgonmöten: 

Diagnosen är det yttersta 

destillatet. 

Man är noggrann med decimalerna, 

de stora siffrorna 

spelar mindre roll. 

Det finns väl något spår av 

eld i all röken. 

Ett väl tillrättalagt stickprov 

som man sedan generaliserar. 

Det finns, som Socialstyrelsen 

säger, ännu ingen anledning 

till panik. 

Att han var politiker kunde 

man förstå, han talade milt 

med huvudet på sned – det 

kunde man se på radio. 


vid röntgenronder: 

Då är saken om inte klar så utredd. 

Det är inte lätt att skilja agnarna 

från vetet, men detta hör väl till 

agnarna …? 

Det är väl rätt mycket eventuellt 

i det. 

Ser vemodig ut, till och med i thorax. 

Vet man det inte så är det svårt att 

gissa. 

Då är det dags att prova skånsk 

ordination – mat. 

Har han inga anhöriga så finns 

kanske arvingar att tillfråga, men 

de brukar inte vara så positiva till 

fortsatt behandling. 

I dag är man lika klok efter ronden 

som före. 


i största allmänhet: 

Människan är ett långt rör. När 

man blir sjuk är det antingen hål 

på eller stopp i röret. 

Ju fler perifera symtom desto 

centralare orsak. 

Kunskapen om anatomi skiljer 

oss från kvacksalvaren. 

Nej, kotan glider inte av, det finns 

en del snörmakerier som inte syns. 

Vår hjärna är inte gjord för att 

förstå allting. 

Olater som har med lust att göra 

är nästan omöjliga att rå på. 

Det är en av alkoholismens 

faror att man försätter sig i ett 

narkotiskt tillstånd, som gör att 

alla bedömningar försvåras. 

Vi kan inte i medicinen använda 

ett binärt system ja–nej. Det mesta 

är nja, resten njej. 


kultur 

krönika 

Vikten av förväntningar 

Jag håller en tio centimeter lång 

nål mot kvinnans hals, så av fullt 

naturliga skäl blir det jag som pratar 

mest. Men innan nålen kom 

fram hade vi ett intressant samtal 

om åldrande, eller mer specifikt 

om vad som blir bättre med åren. Kvinnan 

är i behov av en central venkateter 

för att kunna få i sig näring och mediciner. 

Det görs under lokalbedövningen 

och samtalet är för bådas vår skull. För 

mig är det ett rutiningrepp och samtalet 

är det som gör det intressant. För patienten 

är det en ny upplevelse; skrämmande 

och säkert obehaglig. Samtalet 

är kanske den bästa ångestdämparen 

som finns, även för en narkosläkare, i 

alla fall den med minst biverkningar. 

Länge höll jag förnuftet som den 

främs ta kandidaten; att livets surt förvärvade 

erfarenheter åtminstone skulle 

föra med sig ett ökat förstånd. Men 

när jag nu närmar mig livets statistiska 

medelålder ser jag dessvärre inga tecken 

till det. Och i ärlighetens namn ser 

jag inte många tecken bland människorna 

omkring mig heller. 

Patienten, som är en pensionerad 

gymnasielärare, tar upp tålamod som 

den egenskap som hon tycker faktiskt 

har blivit bättre med åren. Jag är inte 

övertygad. Som ung och oövervinnelig, 

med hela livet framför sig, skjuter man 

upp saker. Utbilda mig? Det hinner jag 

göra sen. Gifta mig? Nej, nej, än finns 

det tid för nya upplevelser och erfarenheter. 

Och all den väntan som man får 

utstå i barn- och ungdomen: väntan på 

glass, på föräldrarnas uppmärksamhet, 

på en ny cykel, på en kyss. När man har 

allting framför sig kan man vara nonchalant 

med tiden. Fast på ålderns höst 

– när man än väljer att definiera att den 

infinner sig – kanske det just inte finns 

så mycket tid kvar, och man har inte 

alls något tålamod. 

I en studie som nyligen gjordes visade 

det sig att äldre personer var de som tidigast 

tröttnade på att vänta i telefonköer. 

Kroppen åldras väl och adekvat på 

de flesta. En del åldras fort, andra långsamt, 

men alla kroppar åldras. Med själen 

är det annorlunda. Den tycks åldras 

dåligt, hänger liksom inte med och ligger 

ofta både ett och två decennier efter 

kroppen. 

Jag avslutar inläggningen av venkatetern 

och kvinnan går tillbaka till sin 

vårdavdelning, men förtroligheten från 

samtalet hänger kvar och i tanken återkommer 

jag till frågan: vad blir bättre 

med åren? 

Några timmar senare är jag på intensiven 

och träffar där en ung patient som 

genomgått en mindre operation, men 

som har förlorat oväntat mycket blod 

och därför vårdas på intensiven. Situationen 

är nu stabil och han kommer att 

kunna skrivas ut om några timmar. 

Han blir märkbart berörd, för i hans 

tankevärd kunde inget gå fel, och att 

han svävade i verklig fara var inte något 

som han kunnat föreställa sig före operationen. 

»Förväntningar, och farhågor, 

borde både läkare 

och patienter prata mer 

om. Det är betydligt större 

sannolikhet att förväntningarna 

besannas 

om de uttalas.« 

Efter samtalet med den unge mannen 

slår det mig tydligt: förväntningar blir 

man bättre på. Efter ett långt liv lär 

man sig att ha rimliga förväntningar. 

Här finns det något för vården att ta 

fasta på och det är att skapa och bearbeta 

dessa förväntningar. Ibland är det 

lätt och tacksamt. Vem vill inte kunna 

säga till en patient att ingreppet är enkelt, 

med få risker och att patienten kan 

förvänta sig fullständig återhämtning? 

Men för det mesta är det inte så. Det 

finns förväntade komplikationer, det 

gör ont, ibland ordentligt ont, och allt 

som oftast blir resultatet inte lika bra 

som naturen en gång skapat oss. 

När den 85-åriga svårt hjärtsjuka 

kvinnan söker på akuten för andnöd, 

vilka är hennes förväntningar? 

Vilka är hennes 

läkares? 

Förväntningar och 

farhågor borde både läkare 

och patienter prata 

mer om. Det är betydligt 

större sannolikhet 

att förväntningarna besannas 

om de uttalas. 

Jakob Ratz Endler 

narkosläkare, 

Södersjukhuset, 

Stockholm 

@JakobEndler 

recensioner 

Recensionerna nedan i sin fulla längd samt 

ytterligare recensioner finns att läsa på 

Läkartidningen.se/recensioner 

Smärta och inflammation vid 

reumatiska sjukdomar och vanliga 

smärttillstånd i rörelseapparaten 

av Eva Kosek, Jon Lampa, Ralph Nisell 

(Studentlitteratur, 2014; 429 sidor) 

Med dess fokus på den inflammatoriska 

komponenten 

vid reumatiska sjukdomar 

och smärtsyndrom är 

den här nya boken en rik 

kunskapskälla för såväl 

primärvårdsläkare som 

reumatologer, rehabläkare 

och smärtspecialister. 

Recensent: Birgitta Nilsson, s överläkare, 

specialistläkare 

Märta och Hjalmar Söderberg. 

En äktenskapskatastrof 

av Johan Cullberg, Björn Sahlin 

(Natur & Kultur, 2014; 350 sidor) 

Boken diagnostiserar en 

tid när kvinnan kunde 

vara nära nog rättslös – 

och som psykiskt instabil 

kunde hennes öde bli 

hårt. Rik läsning för var 

och en som vill begrunda 

också vår egen tids 

blinda fläckar. 

Recensent: Rolf Ahlzén, leg läkare, docent 

Medicinsk mikrobiologi 

och immunologi 

av Annelie Brauner, m fl 

(Studentlitteratur, 2015; 

828 sidor) 

Texten bygger broar mellan 

mikrobiologi, immunologi, 

mikrobiell patogenes och 

infektionsmedicin – i en 

tid då allt större samarbete 

kommer att krävas mellan kliniska mikrobiologer 

och infektionsläkare. 

Recensent: Thomas Schön, 

docent, specialistläkare 

Svensk kardiologi – en historiebok 

Redaktör: S Bertil Olsson 

(Svenska kardiologföreningen, 2015; 

432 sidor) 

För första gången får vi 

en samlad bild av hur 

den svenska kardiologin 

i Sverige utvecklats från 

1940-talets efterkrigstid 

och framåt – en utveckling 

att vara stolt över, enligt 

anmälaren. 

Recensent: Claes Held, överläkare, docent 


857

Läkarkarriär.se SVERIGES 

Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten 

av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över 

medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. 

På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se. 

För mer information ring 08-790 35 60. 

Ansökningstiden utgår 

Annons i nr 

LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER 

ALLMÄNMEDICIN 

Allmänläkare, Trädgårdstorgets vårdcentral, Linköping 17 

Läkare, Spec-läkare, Örestadskliniken, Malmö 15/5 16 

Spec-läkare, Aleris Vårdcentral Stureplan, Stockholm 16 

Spec-läkare, Aleris, Björkhagens Vårdcentral, Stockholm 14-15 

Spec-läkare, Capio Vårdcentral Solna, Stockholm 30/4 14-15 

Spec-läkare, Familjeläkarna vid Torget, Laholm 30/4 14-15 

Volontärläkare, Convictus, Stockholm 17 

Allmänläkare (flera), Vårdcentaler, Landstinget Värmland, 

Kristinehamn, Filipstad, Storfors, Arvika, Likenäs 16 

Allmänspecialist, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping 16 

Distr-läkare, Achima Care Ekeby vårdcentral, Ekeby 16 

Läkare (två), Vårdcentralen, Molkom 17 

Spec-läkare eller underläkare, Knivsta Läkargrupp , Knivsta 17/5 17 

Spec-läkare, Doktor Kom hem Husläkarmottagning, Stockholm 17 

Spec-läkare, Hälsocentralen Gilleberget 17 

Spec-läkare, Kungsportsläkarna, Kvarterskliniken, Göteborg 14-15 

Spec-läkare, Kållered Familjeläkare och BVC, Göteborg 17 

Spec-läkare, Närhälsan, Lindome vårdcentral, Göteborg 22/4 17 

Spec-läkare, Närhälsan, Torpavallen vårdcentral 29/4 17 

Spec-läkare, Rudans Vårdcentral, Stockholm 17 

Spec-läkare, Sjukvårdsmottagningen Cosmos, Uppsala 17 

Spec-läkare/Inspektör, Inspektionen för vård och omsorg, Umeå 17 

ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD 

Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered 9/5 17 

BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN 

Bitr överläkare, barnöverviktsvård och barnendokrinologi, 

Skånes universitetssjukhus, Malmö 17 

Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund 17 

BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI 

Barn- och ungdomspsykiatriker, Region Kronoberg 16 

Professor/Spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska 

sjukhuset, Uppsala 22/4 14-15 

Överläkare, BUP Sollentuna, Stockholm 14-15 

Överläkare, BUP-mottagning, Luleå 16 

Överläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Skene 26/4 16 

ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER 

Ersättningsetablering Allmänmedicin, Husläkaren i Skellefteå 30/4 14-15 

Ersättningsetablering, allmänmedicin, Platsarnas Läkarmottagning, 

Varberg 31/5 16 

Ersättningsetablering, allmänmedicin, Västra Götalandsregionen 

23/4 16 

FÖRETAGSHÄLSOVÅRD 

Företagsläkare, Alviva AB, Volvo Group Headquarters, 

Eskilstuna, Köping 17/5 16 

GERIATRIK 

Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark 16 

Professor/Spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska 


Spec-läkare, Handengeriatriken, Stockholm 17 

Överläkare/Spec-läkare, Kungälvs sjukhus 6/5 17 

HANDKIRURGI 

HEMATOLOGI 

Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund 26/4 14-15 

HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR 

Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg 17 

Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge 22/5 16 

Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Mo i Rana 22/5 16 

Driftsavtale for spesialist, Helse Nord RHF, Svolvær, Norge 22/5 16 

Spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm 14-15 

INFEKTIONSSJUKDOMAR 

Spec-läkare, Norrlands univeristetssjukhus, Umeå 14-15 

INTERNMEDICIN 

Läkare, SSIH, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm 16 


Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger, Norge 5/5 14-15 

Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik, Norge 17 

Spec-läkare, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm 16 

Spec-läkare/ST-läkare, Västmanlands sjukhus, Bergslagssjukhuset, 

Köping, Fagersta 16 

Överläkare, Sollefteå sjukhus, Sollefteå 17 

KARDIOLOGI 


Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Tromsø, Norge 22/5 16 


Överläkare/Spec-läkare, Kungälvs sjukhus 6/5 17 

KIRURGI 


Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm 16 

Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 

Göteborg 3/5 17 

Överläkare, kolorektalkirurgi, Landstinget i Värmland 14-15 

KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI 

Hygienläkare, klinisk mikrobiologi/Vårdhygien, Sahlgrenska 

Universitetssjukhuset, Göteborg 15/5 17 

Professor/Spec-läkare, Göteborgs universitet, Sahlgrenska 

Universitetssjukhuset, Göteborg 18/5 14-15 

Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping 30/4 14-15 

KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN 

Overlege, Helse Stavanger, Norge 5/5 16 

Overlege, Helse Stavanger HF, Norge 16 

KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER 

Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska 

Institutet 16 

KÄRLKIRURGI 

Overlege, Helse Stavanger HF, Norge 14-15 

LUNGSJUKDOMAR 

Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge 22/5 16 

Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Narvik, Norge 22/5 16 

Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Skellefteå 17 

MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI 


Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Skellefteå 17 

MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR 

Leg läkare, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm 30/4 16 

858 


Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER 

NEUROLOGI 

Spec-läkare (LUS), neurologi med strokeinriktning, Östersunds 

sjukhus, Östersund 26/4 14-15 

Overlege, Sykehuset Østfold, Norge 19/5 17 

NUKLEÄRMEDICIN 

Vårdenhetsöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 


OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI 

Avdelingsleder, Oslo universitetssykehus, Norge 12/5 14-15 

Avdelingsleder/professor II/førsteamanuensis, Oslo universitetssykehus, 

Oslo, Norge 10/5 17 

Läkarchef, NU-sjukvården, Trollhättan 6/5 17 



Spec-läkare/Överläkare (två), Liljeholmens gynmottagning, 

Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 8/5 17 

Överläkare/Spec-läkare (två), Alingsås lasarett, Alingsås 6/5 17 

ORTOPEDI 

Chef, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje 14-15 


PSYKIATRI 

Overlæger/afdelingslæger, Psykiatrien Syd i Psykiatrien Region 

Sjælland, Danmark 16 

Spec-läkare, Neuropsykiatriska utredningsenheten, Södermalm, 

Stockholm 3/5 16 

Spec-läkare, Wemind, Stockholm 16 


Mölndal 29/4 16 



Överläkare, (två, LUS), Mottagningarna Haninge, Sollentuna, 

Beroendecentrum, Stockholm 6/5 16 

Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje 26/4 16 

Överläkare, Psykiatrisk vårdenhet Haninge, Stockholm 3/5 16 

Överläkare/spec-läkare, Psykosöppenvård, Akademiska 


RADIOLOGI 

Bröstradiologer, Universitetssjukhuset, Örebro 10/5 16 

Radiologer, (finsktalande), Suomea Radiologikeskus, Finland 14-15 

Röntgenläkare, Visby lasarett, Gotland 26/4 14-15 

Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm 16 

REHABILITERINGSMEDICIN 

Spec-läkare/överläkare, Östersunds Rehabcentrum, Östersund 26/4 14-15 

REUMATOLOGI 

Spec-läkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 30/4 16 

Spec-läkare, överläkare, Läkarchef, Danderyds Sjukhus, 

Stockholm 14-15 

Universitetslektor/spec-läkare, Uppsala Universitet, 

Akademiska sjukhuset, Uppsala 12/5 17 

RÄTTSPSYKIATRI 

Överläkare, Löwenströmska sjukhuset, Upplands Väsby 22/4 14-15 

SKOLHÄLSOVÅRD 

Skolläkare, Sundbybergs elevhälsa, Stockholm 14-15 

Skolläkare, SDF Majorna-Linné, Göteborgs stad, Göteborg 17 

STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG 

Forskn-bidrag infektionsmedicinsk forskning, Stift Familjen 

Olinder-Nielsens Fond 15/6 17 

Anslag. Etableringsstöd till yngre forskare. Svenska Sällskapet 

för Medicinsk Forskning 15/5 16 

Forskn-anslag, Hjärt -Lungfonden 20/5 17 

Forskn-anslag, Svenska Spels forskningsråd 30/4 14-15 

ST-TJÄNSTER 

ST-läkare, fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, 

Linköping 30/4 16 

ST-läkare, geriatrik, Akademiska sjukhuset, Uppsala 14-15 

ST-läkare, Vårdcentralen, Oxelösund 22/4 14-15 

Spec-läkare/ST-läkare, internmed, Västmanlands sjukhus, 

Bergslagssjukhuset, Köping, Fagersta 16 

ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatri och Vuxenpsykiatri, 

Region Skåne 22/4 16 

ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatrik, Region Kronoberg 16 

ST-läkare, gastroenterologi och internmedicin, Västerbottens 

läns landsting, Umeå 16 

ST-läkare, geriatrik och rehabilitering, Kungälvs sjukhus 6/5 17 

ST-läkare, internmedicin, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm 16 

ST-läkare, klinisk fysiologi, Centralsjukhuset, Kristianstad 17 

ST-läkare, klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 


ST-läkare, psykiatri, Capio Psykiatri, Stockholm 10/5 17 

ST-läkare, radiologi, Region Skåne, Kristianstad, Hässleholm, 

Ystad 17 

ST-läkare, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping 16 

ST-läkare, vårdcentraler i Blekinge, Lideta Hälsovård 14-15 

VIKARIAT 

Ortopedvikarie, Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lidingö 14-15 

Underläkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus, 

Oskarshamn 16 

ÖGONSJUKDOMAR 

Överläkare/Sektionschef, Helsingborgs lasarett, Helsingborg 16 

Underläkare, Hallands sjukhus, Halmstad 14-15 

Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm 17 

Ögonläkare, Stockholms Ögonklinik, Stockholm 14-15 

Överläkare/spec-läkare, Länsklinik, Landstinget Västernorrland 14-15 

ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR 



Spec-läkare/överläkare, Öron- Näsa- och Halskliniken, 

Norrköping 10/5 17 

ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER 

Kommuneoverlege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge 16 

Läkare och specialister, Centric 14-15 

Läkare, Försvarshälsan Malmen, Försvarsmakten 16 

Läkare, Region Syddanmark, Danmark 16 

Läkare/spec-läkare, Centric, Sverige, Norge 17 

Medicinskt ledningsansvarig läkare, Ambulansverksamheten, 

Universitetssjukhuset, Örebro 6/5 17 

Spec-läkare, ASIH-team, Palliativa enheten, Nynäshamn 17 

Överläkare, Habiliteringsenheten, Örnsköldsvik 14-15 

ÖVRIGA TJÄNSTER 

Enhetschef, BUP Kungsholmen, Stockholm 14-15 

Expert inom arbetsmedicinska frågor, Arbetsmiljöverket, 

Stockholm 29/4 16 

Försäkringsmedicinsk koordinator, Försäkringskassan 23/4 17 

Kliniska Professorer, olika specialiteter, Örebro Universitet, 

Örebro 14-15 

Röntgensköterskor, kontaktsjuksköterskor/sjuksköterskor, 

Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm 16 

Verksamhetschef, Amadeuskliniken, Söndrum/Fyllinge 16 

Verksamhetschef, Bergshamra Ulriksdal vårdcentral, 

Stockholm 17 

Verksamhetschef, ortopedkliniken,, Värnamo 17 

Verksamhetschefer (två), ögonsjukvård och handkirurgi, 

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 6/5 16 


Vi är Västra Götalandsregionen 

Varje dag får ca 7 500 personer 

vård på något av våra sjukhus. 

Just nu söker vi: 

Specialistläkare inom 

allmänkirurgi 

Angereds Närsjukhus, 

Opererande specialiteter 

Ref.nr: 2015/1269 

Sista ansökningsdag: 2015-05-09 


anestesi 



Ref.nr: 2015/1179 



Öron-Näsa-Hals 



Ref.nr: 2015/943 



Ortopedi 



Ref.nr: 2015/1297 



Gynekologi 



Ref.nr: 2015/1299 


Specialistläkare/ 

Överläkare i kirurgi 

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 

Område 2, Kirurgi 

Östra, Övre Gastro samt KAVA 

Ref.nr: 2015/1515 


Vårdenhetsöverläkare 


Område 4, Klinisk 

fysiologi, Nuklearmedicinska 

sektionen 

Ref.nr: 2015/1963 


ST-läkare 



kemi, Medicinska sektionen 

Ref.nr: 2015/1737 


Hygienläkare 



mikrobiologi/Vårdhygien 

Ref.nr: 2015/1823 


Överläkare/specialistläkare 

inom kardiologi 

Kungälvs sjukhus, 

Medicinkliniken 

Ref.nr: 2015/1954 


Överläkare/specialistläkare 

och ST-läkare 

Kungälvs sjukhus, 

Geriatrik- och rehabiliteringskliniken 

Ref.nr: 2015/1919 


2 Överläkare/Specialistläkare 

inom gynekologi 

Alingsås lasarett, 

Kirurg-/ortopedkliniken, 

Gynekologimottagningen. 

Ref.nr: 2015/1656 


Reza Razaznejad, överläkare, 

Frölunda Specialistsjukhus. 

En av våra cirka 50 000 medarbetare. 

Läkarchef 

NU-sjukvården, 

Kvinnokliniken, Trollhättan 

Ref.nr: 2015/1589 


Specialist i allmänmedicin 

Närhälsan, Lindome vårdcentral, 

Göteborg 

Ref.nr: 2015/1261 



Närhälsan, Torpavallen vårdcentral 

Ref.nr: 2015/1757 


Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb 

860 


En bra vardag 

för alla 

göteborgare 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Försäkringskassan söker 

Försäkringsmedicinsk koordinator 

till avdelningen för sjukförsäkringen i nord 

Sista ansökningsdag den 23 april 2015 

Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb 

Försäkringskassan arbetar för ett samhälle där människor 

känner trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för 

en stor del av de offentliga trygghetssystemen i Sverige som 

ger ekonomiskt skydd för familjer och barn, för personer med 

funktionsnedsättning samt vid sjukdom och arbetsskada. 

Avdelingslederslling/professor II 

/førsteamanuensis 

Kvinne og barneklinikken, Fødeavdelingen, Obstetrikk og 

gynekologi / Det medisinsk fakultet, Instu for klinisk medisin 

Det er ledig avdelingsleder / professor II 

/førsteamanuensis (20 % slling) i obstetrikk og 

gynekologi Fødeavdelingen, OUS HF og Insitut for 

klinisk medisin, UIO. 

Kontaknfo: Klinikkleder, Terje Rootwelt, Professor II 

Kvinne og barneklinikken, tlf. (+47) 958 31 631 eller 

fungerende klinikkleder og avdelingsleder 

Bjørn Busund tlf. (+47) 922 44 888. Henvendelse 

angående søknad l bisllingen kan rees l 

personalrådgiver ved Instu for klinisk medisin, 

Maria Nesteby, tlf. (+47) 22 84 46 86. 

Ref.nr. 2539083506 Søknadsfrist: 10.05.2015 

frantz.no 

Verksamhetschef 

Ortopedkliniken, Värnamo 

Ditt uppdrag är att skapa förutsättningar för att chefer 

och medarbetare ska kunna bedriva god vård och nå 

uppsatta mål. Som verksamhetschef ingår du i 

ledningsgruppen för verksamhetsområde Kirurgisk vård. 

Du har ett nära samarbete med länets två andra 

verksamhetschefer inom ortopedi och har tillsammans 

med dem ett helhetstänkande för att åstadkomma bästa 

möjliga vård för länets invånare. 

Vid frågor, välkommen att kontakta sjukvårdsdirektör 

Ann-Marie Schaffrath, tel. 0725-208107. 

For fullstendig annonse se: www.oslouniversitetssykehus.no 

Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for 

innbyggere i Helse SørØst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største 

med over 20 000 ansae og har et budsje på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus 

står for størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge. 



Vill du vara med och bidra till att asylsökande och 

nyanlända får en bra första kontakt med svensk 

hälso- och sjukvård? 

Vi behöver en läkare till sjukvårdsmottagningen Cosmos 

som finns i centrala Uppsala. 

Läs mer om tjänsten på lul.se/hohjobb, eller ring enhetschef 

Eleonor Arén, 018-611 89 26 eller 070-354 42 55. 

 

 

 

 

 

 

Läs mer och ansök på 

www.lvn.se/jobb 

 

www.lvn.se 

VI SÖKER 

SVERIGES 

BÄSTA LÄKARE. 

Vi på Centric söker nu några 

av landets bästa läkare och 

specialister till spännande 

och välbetalda uppdrag i 

både Sverige och Norge. 

Kontakta oss direkt eller läs 

mer om dina möjligheter på 

centric.eu/care. 

www.centric.eu/care 

DAGS FÖR ETT 

BÄTTRE JOBB? 

KONTAKTA OSS 

PÅ CENTRIC! 

Uppsala universitet är ett internationellt forskningsuniversitet med 

vetenskapens och utbildningens utveckling i fokus. Uppsala universitet har 

41 000 studenter, 6 500 anställda och en omsättning på 6 000 Mkr. 

Universitetslektor i 

reumatologi förenad 

med befattning som 

specialistläkare vid 

Akademiska sjukhuset 

vid Institutionen för medicinska vetenskaper, tillsvidare 

med tillträde snarast. 

 

www.uu.se 

Upplysningar om befattningen lämnas av prefekt Lars Rönnblom, 

e-post lars.ronnblom@medsci.uu.se 

Fullständig annons finns på Uppsala universitets webbplats www.uu.se/jobb. 

Välkommen med din ansökan senast den 12 maj 2015, 

UFV-PA 2015/266. 

 

862 


VOLONTÄRLÄKARE I STOCKHOLM 

Vi är några volontärläkare som är engagerade i Convictus, en frivilligorganisation 

som hjälper hemlösa människor i Stockholm. Vi 

skulle väldigt gärna vilja bli fler. Allmänmedicinare är mest önskvärt, 

men även andra specialiteter är välkomna. Själv är jag hudläkare. 

Ditt engagemang skulle gärna vara 1-2 timmar varannan vecka 

eller varje vecka, men allt efter dina önskemål och möjligheter. Det 

är en för själen mycket givande verksamhet. De flesta patienter är 

missbrukare, men mycket tacksamma sådana. Välkommen in i den 

hjärtvärmande världen. Bästa hälsningar Jan Jekler, 0709-210605, 

jan.jekler@skinconcept.se. 

Världens bästa*... 

Specialistläkare med inriktning 

lungmedicin, Skellefteå 

Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb 

*Hälsa 2020 

Specialistläkare Allmänmedicin 

Aleris Vårdcentral Stureplan Stockholm 

Vi söker erfaren specialistläkare i allmänmedicin till Aleris Vårdcentral Stureplan i centrala Stockholm. Här finns en 

samlad verksamhet med husläkare, distriktssköterska och diabetesmottagning. 

Läs mer på 

aleris.se/jobb 

Våra ledord är att vi är omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande. 

Läs mer om oss och om tjänsten på vår hemsida www.aleris.se eller kontakta oss. Välkommen till oss på Aleris. 

Våra kontaktuppgifter: 

Lena Bäckström Verksamhetschef, 070-351 38 49, lena.backstrom@aleris.se 

Karin Lagerstedt Chef verksamhetsstöd, 070-431 56 43, karin.lagerstedt@aleris.se 

Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge 

och Danmark. 

www.aleris.se 

Achima Care AB är en snabbt växande vårdgivare på den svenska marknaden. 

Distriktsläkare 

Till Achimas 

vårdcentral utanför 

Helsingborg 

För mer info om tjänsten hör av dig till 

Verksamhetschef Isak Lindstedt 

tel. 0733-248 158 eller 

via e-post: isak.lindstedt@achima.se. 

Ansök gärna via www.achima.se 

under ”Jobba på Achima” 

Adress: Storgatan 46 

267 76 Ekeby 

The Achima Way 

-vår arbetsfilosofi 

Hör av dig så berättar 

vi mer! 

På 

uppdrag pdrag av Region 

Skåne 

Telefon: 042-40 60 920 

Internet: www.achima.se 

Praktikertjänst N.Ä.R.A. vill ligga i topp inom 

vårdutveckling, vill du? 

SPECIALISTLÄKARE TILL RUDANS 

VÅRDCENTRAL, ASIH-TEAM NYNÄSHAMN 

OCH HANDENGERIATRIKEN 

Rudans Vårdcentral hittar du på Handens Närsjukhus. Våra 

ASIH-team i Handen, Nynäshamn, Tullinge och Södertälje. Vi 

har även två geriatriska och en palliativ slutenvårdsavdelning i 

Handen. Mer information kring tjänsterna och ansökan: 

Thays Ale Gonzalez, Läkarchef ASIH o Palliativa enheten, 

08 606 4038, thays.ale.gonzalez@ptj.se 

Gregor Bergquist, Vårdcentralschef Rudans Vårdcentral, 

08 606 4175, gregor.bergquist@ptj.se 

Maria Holmberg, Verksamhetschef Handengeriatriken, 

606 4000, maria.holmberg@ptj,se 

Välkommen att utvecklas tillsammans med oss! 

Läs mer på: praktikertjanstnara.se 

Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB. Vi bedriver 

geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter 

i stora delar av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab, husläkarmottagning 

samt två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen 

patientnärmre vård som bygger på ett utvecklat teamarbete. Vi lägger stor vikt vid 

patientens delaktighet. Vi är HBT-certifierade. Våra värderingar är tillgänglighet, 

respekt, ansvar, kompetens och omtanke 


Capio Psykiatri Stockholm erbjuder utredning, 

diagnostik och behandling till personer över 18 år. 

Verksamhetsområdet består av sex allmänpsykiatriska 

mottagningar samt mobil psykiatri och servicecenter. 

Vi arbetar utifrån evidensbaserade metoder. Behandling 

ges både i grupp och individuellt. Stor vikt läggs 

på att utveckla och förbättra uppföljning av behandlingsresultat, 

såväl för den enskilda patienten som 

övergripande. 

Är du forskare? 

Var med och 

dela på minst 

225 miljoner. 

I Stockholm är vi ca 140 medarbetare med olika 

professioner och vi har vårdavtal med Stockholms 

läns landsting. Våra öppenvårdsmottagningar finns 

i Nacka, Värmdö, Haninge, Tyresö och Nynäshamn. 

I vår verksamhet finns också ett servicecenter som 

erbjuder rådgivning och information dygnet runt samt 

mobil psykiatri. Mobil psykiatris uppdrag är att tillgodose 

invånarna i upptagningsområdet med psykiatrisk 

rådgivning, bedömning och stöd genom telefon 

och hembesök eller besök i patientens närområde 

dygnet runt. 

Capio Psykiatri Stockholm söker: 

ST-läkare 

i psykiatri 

Välkommen 

med din 

ansökan! 

Vi söker ST-läkare till Capio Psykiatri Stockholm. Ett 

individuellt program för ST-tjänstgöringen läggs upp i 

samråd med studierektor och handledare. 

Tillsvidareanställning med tillträde enligt överenskommelse. 

Kvalifikationer 

Läkarlegitimation. Stor vikt kommer att läggas 

vid personlig lämplighet. I vår verksamhet är det 

svenska språket ett viktigt redskap i arbetet med 

våra patienter. 

Är du intresserad och vill ha mer information 

hör av dig till 

studierektor Magdalena Nord, 073-147 15 27 eller 

chefläkare Lars Blomström, 073-901 54 11. 

Har du frågor kring anställningsvillkor 

är du välkommen att kontakta Anita Gabrielsson, 

HR Business Partner, tel 073-901 53 70. 

Din ansökan gör du snarast, men senast 10 maj på 

www.capio.se/Capio-Psykiatri-Nacka/arbeta-hos-oss 

Capio Psykiatri är en del av Capiokoncernen, www.capio.se, 

som bedriver hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder. 

Läs mer om tjänsten på vår hemsida www.capio.se 

Någonstans där ute finns svaret och 

lösningen på hjärtsjukdomens gåta. Vi 

vet inte var, men vi vet att forskning är 

nyckeln. 

Det är därför Hjärt-Lungfonden i 110 år 

samlat in och delat ut pengar till svensk 

hjärt- och lungforskning. Tack vare våra 

generösa givare kunde vi förra året dela ut 

inte mindre än 225 miljoner kronor. 

Kommande år siktar vi på att öka den siffran. 

Vill du forska för att nå nästa genombrott 

inom hjärta, kärl och lungor? Nu utlyser vi: 

• Forskartjänster 

• Projektbidrag 

• Forskarmånader 

• Stipendier för forskning utomlands 

sök 

nu! 

Vi bedömer särskilt forskningsprojektets 

originalitet och sannolika kliniska betydelse 

vid utvärderingen. 

Din ansökan vill vi ha under perioden 22 april – 

20 maj 2015. 

Mer information om anslaget och ansökningsförfarandet 

finns på www.hjart-lungfonden.se 

Du kan också ringa vår forskningsavdelning 

på 08-566 24 220. 

tillsammans räddar vi liv 

pg 90 91 92-7 

www.hjart-lungfonden.se 

864 


Sykehuset Østfold gir spesialisthelsetjenester innenfor somatikk, 

psykisk helsevern og rus. Vi samarbeider med fastleger, 

kommunehelsetjenesten og andre helseforetak for å gi Østfolds 

befolking et best mulig helsetilbud. Vi er et sykehus i utvikling. 

Nytt sykehus på Kalnes i Sarpsborg vil stå ferdig i 2015, og 

Sykehuset Østfold Moss er oppgradert. Dette skal, sammen med 

helsetjenester i Østfolds fem regioner, gi gode helsetjenester til 

befolkningen i fremtiden. Vi er en av Østfolds største 

arbeidsplasser med 4800 medarbeidere, og er lokalisert i 

Fredrikstad, Moss, Halden, Sarpsborg, Askim og Eidsberg. 

Specialist-/överläkare 

Öron- Näsa- och Halskliniken i Norrköping 

Välkommen med din ansökan senast den 10 maj 2015. 

Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb 

Nevrologisk avdeling - leger 

Overlege 

100 % fast stilling. 

Kontaktinfo: 

Avdelingssjef Volker Moræus Solyga, tlf. +47 69 86 10 77 / 

+47 902 54 209 eller konsulent Turid Synnøve Davidsen, 

tlf. +47 69 86 10 84 / +47 908 71 946 

Søknadsfrist: 19. mai 2015 

Fullstendig utlysningstekst innes på 

www.sykehuset-ostfold.no og www.nav.no. Søknad sendes 

elektronisk via link på www.sykehuset-ostfold.no. 

frantz.no 

Knivsta Läkargrupp söker 

LÄKARE 

Vår mottagning växer och nu söker vi ytterligare en 

kollega. Knivsta Läkargrupp är en välfun ge rande, 

mycket trevlig, fullt bemannad mottagning som är belägen 

centralt i Knivsta i vackra lokaler. Vi har patienten 

i fokus och god arbetsmiljö. Vi samarbetar och jobbar 

tillsammans för en kvalificerad och säker vård. 

Heltid eller deltid. Stor vikt läggs vid personlig lämplighet 

och egenskaper såsom flexibilitet, samarbetsförmåga, 

trevligt bemötande och positiv inställning. 

Kvalifikationer 

Specialist i allmänmedicin eller underläkare med 

erfarenhet och intresse för allmänmedicin. Tillträde 

hösten 2015 eller enl ök. 

För mer information/ansökan senast 17 maj: 

Verksamhetschef Monika Leissner, 

monika.leissner@ptj.se 

Margaretavägen/Walloxen, 741 44 Knivsta 

Tel 018-34 68 70 • www.knivstalakargrupp.se 

Vill du arbeta med tillsyn? 

Specialist i allmänmedicin/Inspektör 

IVO söker en specialist i allmänmedicin som 

ska medverka i tillsynen av hälso- och sjukvårdspersonal, 

primärvård, skolhälsovård 

och sjukvård som riktar sig mot kommunens 

särskilda boenden. 

Tjänsten är placerad i Umeå. 

Inspektionen för vård och omsorgs uppdrag är att 

genom tillsyn och till ståndsprövning bidra till en 

vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och 

be drivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. 

Läs mer om tjänsten och hur du ansöker på 

www.ivo.se 


Universitetssykehuset i Nord-Norge HF söker 

Overlege 

Overlege 

Universitetssykehuset Nord- 

Medisinsk avdeling - UNN Narvik har behov for Overlegestilling å styrke sin legestab. på Vi Brystdi 

søker derfor etter en dyktig og strukturert medarbeider. Senter, Røntgenavdeli 

Läs mer på legestillinge 

Øyeavdelingn, Overlege/spesialist, Arendal/Kristiansand 

Indremedisin 

Läs mer och ansök på www.legestillinger.no 

Läs mer på www.legestillinger.no 

Vasakliniken i Göteborg söker 

SPECIALISTLÄKARE 

inom dermatologi, gynekologi och ÖNH 

031-780 08 56, 0708-18 58 96 

www.vasakliniken.se 

Stiftelsen Familjen Olinder-Nielsens Fond 

för infektionsmedicinsk forskning 

Stiftelsens ändamål är att stödja infektionsmedicinsk forskning 

vid medicinska fakulteten, Uppsala universitet, och sådan 

infektionsmedicinsk forskning som sker i samarbete med 

forskare vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping. I första hand 

avses infektionsmedicinsk forskning inom ämnesområdet infektionssjukdomar, 

men även sådan forskning inom ämnesområdet 

oto-rhino-laryngologi omfattas. Främst avses forskning 

som har klinisk inriktning. Doktorandprojekt har prioritet liksom 

projekt bedrivna av läkare eller blivande läkare. 

Vidare anvisningar samt ansökningsformulär återfinns på 

hemsidorna för Institutionen för medicinska vetenskaper samt 

Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet 

(www.medsci.uu.se resp. www.surgsci.uu.se). Ansökningar 

skall vara inkomna till Birgitta Sembrant, Infektionskliniken, 

Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala 

(birgitta.sembrant@akademiska.se) senast 15 juni 2015. 

Världens bästa*... 

Specialistläkare gastroenterologi 

och hepatologi, Skellefteå 

Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb 

*Hälsa 2020 

Trädgårdstorgets vårdcentral fortsätter att växa. 

Vi finns mitt i Linköping med nära till allt. Här 

arbetar du i en stimulerande miljö där vi tillsammans 

finner nya utmaningar och lösningar. 

Nu söker vi ytterligare en 

Allmänläkare 100 % 

för att ta hand om vår stadigt ökande patientskara. 

Hos oss arbetar du med frihet och stort 

egenansvar. Genom korta beslutsvägar och 

delaktighet påverkar du enkelt din arbetssituation. 

Välkommen med din ansökan till 

jonas.orve@ptj.se. 

Frågor? Ring mig på 070-559 04 30! 

Trädgårdstorgets VC arbetar på uppdrag av Region 

Östergötland. Praktikertjänst Primärvård är dotterbolag 

till Praktikertjänst, ett av Sveriges största vårdbolag 

med över 8.000 anställda. Praktikertjänsts vision är 

”Bättre vård för ett bättre liv”. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

866 


Region Örebro län söker 

Medicinskt ledningsansvarig läkare 

till Ambulansverksamheten 

Ambulansen stärker sin utvecklingskraft genom att tillsätta en överläkare/specialistläkare med medicinskt ledningsansvar med 

uppdrag att leda och utveckla den prehospitala verksamheten inom Region Örebro län. 

www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 6 maj 2015 

Patienten alltid först 

SPECIALISTLÄKARE/ 

ÖVERLÄKARE 

till Liljeholmens gynmottagning 

Nu söker vi två läkare till Liljeholmen. Du är anställd 

vid kvinnokliniken på Karolinska Universitetssjukhuset. 

Uppdraget på Liljeholmen innefattar undervisning 

i perioder av läkarstudenter och ST-läkare inom 

gynekologi och obstetrik. Tillsammans arbetar vi för 

Karolinskas värderingar; ansvar, medmänsklighet 

och helhetssyn. 

För närmare information kontakta 

Bitr. verksamhetschef Ameli Norling, tel. 072-582 34 22 

Refnr K- K-15-61513 

Välkommen med din ansökan senast 2015-05-08 

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb 

Kållered Familjeläkare och BVC, grundat 1994, är en riktig solskenshistoria. 

En stabil och medarbetarägd enhet, med allt fler och allt 

nöjdare patienter. Vi expanderar nu i helt nyrenoverade, påkostade 

lokaler och har snart en vakans som vi vill fylla så snabbt som möjligt. 

Specialist i 

Allmänmedicin 

Vi är 15 medarbetare, varav fyra fasta distriktsläkare, 

som arbetar tätt tillsammans för våra patienters bästa 

med arbetsglädje och kamratskap som våra främ sta 

ledstjärnor. Vår organisation är liten så det är osedvanligt 

nära mellan beslut och handling. En grön ö 

såväl för patienter som medarbetare. 

Du är efterlängtad så vi vill ha din ansökan snarast. 

Skicka ansökan till nyttjobb@notkarnan.se. Har du 

frågor hör av dig till VD och allmän läkare Peter 

Klittmar, 0704-27 01 70. 

Läs mer om oss på 

www.notkarnan.se 

@HAR VI RÄTT E-POST- 

ADRESS TILL DIG? 

Uppdatera din e-postadress hos Läkarförbundet 

så får du snabbare information från förbundet 

och din förening. 

ÄNDRA PÅ: lakarforbundet.se/minauppgifter, 

medlem@slf.se eller 

08-790 35 70 


ÖGONLÄKARE 

sökes till klinik i södra 

Stockholm. 

Skicka ansökan till 

saadalhilali@telia.com 

www.slso.sll.se 

Att hyra: Rum i väletablerad 

psykiatrimottagning på Norrmalm, 

både heltid och halvdagar. 

Lugnt läge på Roslagsgatan 

48. Kontakta psykiater 

Stefan Ahrenstedt, 

stefan.ahrenstedt@swipnet.se 

eller 0707-16 84 97 

FUNDERAR DU 

ÖVER DINA 

ALKOHOLVANOR? 

Stockholms läns sjukvårdsområde söker 

Verksamhetschef 

till Bergshamra Ulriksdal vårdcentral 

Ring oss på 

020-844448 

www.vardguiden.se/alkohollinjen 

Mer information hittar du på: 

www.jobb.sll.se/SLSO-15-53450 

Husläkarmottagning 


till vår mottagning på Kungsholmen. 

Välkommen med din ansökan till 

personalansvarig Pascal Andersson 

pascal.andersson@doktorkomhem.nu 

Vid frågor, kontakta 

Ewabritt Andersson 08-656 97 20 

 

 

 

www.lakarforbundet.se 

Läkarkarriär.se 

868 


meddelanden 

Redaktör: Carin Jacobsson 

tel: 08-790 34 78 

carin.jacobsson@lakartidningen.se 

Svenska distriktsläkarföreningens hederspris går till Cecilia 

Björkelund, distriktsläkare och professor i allmänmedicin. 

Cecilia Björkelund utsedd 

till årets allmänläkarvän 

Svenska distriktsläkarföreningen 

instiftade för några år 

sedan ett hederspris kallat 

»Årets allmänläkarvän«. 

Mottagare ska vara en person 

som genom sitt agerande och 

renommé stärker bilden av 

svensk primärvård och distriktsläkare. 

Årets pris går till Cecilia 

Björkelund, distriktsläkare 

och professor i allmänmedicin 

vid Göteborgs universitet, 

med följande motivering: 

»Cecilia har med själ och 

hjärta förädlat allmänmedicinen 

genom sitt arbete som 

Adjungerad professor 

Solvig Ekblad, docent i 

transkulturell psykologi vid 

Akademiskt primärvårdscentrum, 

Stockholms läns 

landsting, har utsetts till 

adjungerad professor i mångkulturell 

hälso- och sjukvårdsforskning 

vid Karolinska 

institutet, institutionen 

för lärande, informatik, management 

och etik (LIME). 

Stöd till unga forskare 

vid Lunds universitet 

Syskonen Eva och Göran 

Bundys stiftelse till stöd för 

medicinsk forskning vid 

Lunds universitet har utsett 

Simon Timpka och Ruben 

Smith till mottagare av årets 

bidrag till unga forskare. 

Simon Timpka, forskare 

inom kardiologi, får 400 000 

kliniker, lärare, handledare, 

chef, forskare och opinionsbildare. 

Hon har tydliggjort 

allmänmedicinen inom läkarutbildningen 

och fört 

fram allmänläkarperspektivet 

överallt där det saknats. 

För oss alla inom allmänmedicinen 

och för alla hon 

arbetat med har hon sist men 

inte minst varit en stor och 

viktig förebild.« 

Priset delades ut i samband 

med Distriktsläkarföreningens 

fullmäktigemöte som 

hölls fredagen den 17 april i 

Stockholm. 

kr för sina studier om kopplingen 

mellan hjärt–kärlsjukdom 

hos kvinnor och graviditetskomplikationer. 

Neuroforskaren Ruben 

Smith får 400 000 kr för sin 

forskning om dopaminbehandling 

vid Parkinsons 

sjukdom. 

Avlidna 

Gregor Katz, Enebyberg, 

92 år, död 5 april 

Sören Larsson, Mariestad, 

76 år, död 2 april 

Urban Myrdal, Västerås, 

73 år, död 31 mars 

Richard Wottrich, Norrköping, 

65 år, död 29 mars 

skicka in bidrag 

Vi välkomnar bidrag till »Nytt om 

namn« från våra läsare. Bifoga 

gärna ett foto. 

kalendarium 

Svenska Läkaresällskapet, 

tisdagssammankomst den 

28 april, kl 18.00–19.30, Klara 

Östra Kyrkogata 10, Stockholm 

Motzi Eklöf, Christer Petersson: 

Kunskap och läkekonst 

För ytterligare information, 

se www.sls.se 

Göteborgs Läkaresällskap, 

onsdagsmöte den 29 april, kl 

18.30, hörsal Arvid Carlsson, 

Academicum, Medicinaregatan 

3 

Mekaniskt cirkulationsstöd 

vid svår hjärtsvikt 

Sven-Erik Ricksten: Inotrop 

behandling och intraaortal 

ballongpump 

Bengt Redfors: Venoarteriell 

ECMO vid behandlingsrefraktär 

hjärtsvikt 

Jakob Gäbel: Långtidsbehandling 

med mekaniskt cirkulationsstöd 

Samkväm 

Anmälan till supén görs per 

e-post: info@goteborgslakaresallskap.se 

Ortomolekylär medicin, konferens 

lördagen den 9 maj, 

Utsikten, 6 tr, Rehnsgatan 

20, Stockholm, i arrangemang 

av Svenska sällskapet 

för ortomolekylär medicin 

Program 

11.30–12.30 Pehr-Johan Fager: 

Det du inte visste om Are 

Waerland och hälsomineralet 

litium 

13.00–14.00 Helena Rooth 

Svensson: Sköldkörteln och 

mitokondrierna 

Deltagaravgiften (100 kr) betalas 

på plats 

För mer information och anmälan, 

kontakta Bo H Jonsson, 

e-post: bo.jonsson@ki.se 

SIM-veckan 2015, årlig fortbildning 

för ST-läkare och 

specialister, 28 september– 

2 oktober, Hotel Elite Park 

Avenue, Göteborg, i arrangemang 

av Svensk internmedicinsk 

förening (SIM) 

Årets teman är bl a neurologi, 

allergologi, beroendelära, 

kemi, gastroenterologi, 

infektionssjukdomar och 

kardiologi 

För ytterligare information 

och anmälan, se 

www.sim-veckan.se 

läs mer Möten och konferenser: 

Läkartidningen.se/kalender 

Aktuella disputationer: 

Läkartidningen.se/disputationer 

SLIPI:s 9:e immunbristmöte, 

2–4 september, Helsingør 

Preliminärt program 

ONSDAG 2 september 

12.00 Registrering och lunch 

13.00 Välkomsthälsning 

13.15–15.00 Eric Oksenhendler: 

Antikroppsbrist 

15.45-17.30 Per Ljungman: 

Vacciner och immunbrist – 

pneumokocker 

Pneumokockserologier 

Hans Fredlund: Vacciner och 

immunbrist – meningokocker 

TORSDAG 3 september 

08.30–10.00 Leo James: Cellular 

self-defense: How 

cell-autonomous immunity 

protects against pathogens 

Olof Ekvall: Autoimmunitet 

vid PID 

10.45–12.15 Lars Klareskog, 

Anders Fasth: Biologiska 

läkemedel och infektionskänslighet 

13.30–15.00 Anders Åhlin, 

Vanda Friman, Ola Winqvist: 

Immunbristutredning 

Ola Winqvist: Immunbristsekvensering 

15.45 Stephan Borte: Neonatal 

screening 

Anders Åhlin: Fall från den 

svenska screeningen 

Karlis Pauksens: Sekundär 

immunbrist och immunglobulin 

17.00–17.45 SLIPI:s årsmöte 

FREDAG 4 september 

08.30–10.00 Lennart Truedsson: 

Komplement + HAE 

10.45 Nyheter inom immunbrist 

12.00–12.15 Avslutning 

Anmälan via e-post: Karlis. 

Pauksens@akademiska.se 

För ytterligare information, 

kontakta Karlis Pauksens, tel 

018-611 56 44, eller Birgitta 

Sembrant, tel 018-611 56 72, 

e-post: Birgitta.Sembrant@ 

medsci.uu.se 

Svenskt smärtforum 2015, 

15–16 oktober, Quality Hotel 

Globe, Stockholm 

Tema: Vetenskap – utvärdering 

– omvärld 

För mer information och preliminärt 

program, se 

www.smartinformation.se 


medlem 

Rabatt på utvalda böcker hos Studentlitteratur! 

Läkarförbundet kan nu erbjuda 

medlemmar böcker från Studentlitteratur 

ll ecialri cirka 

under rdinarie ri öckerna änder 

i både ll läkare c medicin- 

tudenter 

a del a ilken medicink lieratur 

rabaerna andlar m direkt 

å Läkarförbundet kamanjida 

Studentlieratur e www. 

. 

i kmmer naturliti eer and 

a erbjuda er böcker 

ar du ider å lieratur m är 

intreant utien a Studentlitteratur 

är du älkmmen a öra 

a di ll Sa arln telefn 

- eller 

akarlnlfe 

Exempel på rabatterade böcker. 

Innehållsrikt möte för 27 specialistföreningar 

Den 24 mars hade specialitetsföreningarna 

sitt representantskapsmöte 

i Stockholm. Denna gång 

deltog representanter från 27 föreningar 

på mötet, och på dagordningen 

fanns många aktuella och 

för professionen viktiga frågor. 

Inledande talare var Ulf Haglund, som 

tillsammans med förbundets centralstyrelseledamot 

Thomas Lindén, pratade om 

kvalitetsregistren och läkarprofessionens 

och specialitetsföreningarnas inflytande 

över dem. 

Under eftermiddagen medverkade en 

annan gäst, Måns Rosén. Han leder den 

pågående utredningen om högspecialiserad 

vård och berättade om sitt uppdrag 

och det pågående utredningsarbetet. 

Kopplingen mellan volym och kvalitet 

diskuterades, liksom vilka konsekvenser 

en tydligare nivåstrukturering kan tänkas 

få för sjukvårdens akutuppdrag och 

utbildningsuppdrag. 

Under eftermiddagen berättade även 

Elin Ericsson från CS, om förbundets pågående 

arbete om patientansvarig läkare. 

En rapport i ämnet kommer att skickas 

på remiss till delföreningarna inom kort. 

 

På mötets dagordning fanns också aktuella 

frågor på fortbildningsområdet, samt det 

nya regelverket för specialiseringstjänstgöringen. 

Den nya ST-föreskriften träder 

i kraft redan den 1 maj och för specialitetsföreningarna 

vidtar nu det viktiga arbetet 

med att ta fram rekommendationer och 

riktlinjer för respektive specialitet samt för 

de gemensamma kunskapsbaserna. 

 

Under dagen hann vi även diskutera vissa 

stadgefrågor och förrätta val. Representantskapets 

ordförande Magnus Andersson 

hade avsagt sig omval och tackades av 

för gott genomfört arbete. Till ny ordförande 

för de kommande två åren valdes 

Karin Rudling, från Svensk förening för 

rehabiliteringsmedicin. 

Dagen avslutades med en diskussion 

om LIPUS och specialitetsföreningarnas 

arbete med SPUR-inspektioner, de kvalitetsgranskningar 

av specialiseringstjänstgöringen, 

där specialitetsföreningarna utgör 

en viktig aktör. 

 

Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Helen.Sjoberg@slf.se 

870 


Psoriasis

POSTTIDNING B-Economic 

Returadress: LÄKARTIDNINGEN 

S-114 86 STOCKHOLM 

Arrangörer: 

9 maj, kl 8:00–15:30 Rival, Mariatorget, Stockholm 

Karriärmässa i Stockholm 

08:00 Registrering, kaffe och smörgås 

09:00 Inledning 09:15 Roligt och hållbart läkarliv 10:00 Kombinera olika uppdrag 

Heidi Stensmyren är 

ordförande för Sveriges 

läkarförbund och 

specialist i anestesi och 

intensivvård. 

10:30 Kaffe och träffa utställare 

11:00 Chef och ledarskap 

Mikael Köhler är 

internmedicinare och 

hematolog. Mikael 

är chef för Medicinoch 

thoraxdivisionen 

på Akademiska 

sjukhuset. 

12.:5 Lunch och träffa utställare 

13:15 Arbeta utomlands 

Andreas Wladis, 

docent och kirurg. 

Andreas har erfarenhet 

från bla Malawi och 

Oman. Han leder nu 

ett forskningsprojekt i 

Uganda. 

14:40 Starta eget 

Fredrik Settergren är 

specialist i allmänmedicin 

i Uppsala. 

Han har grundat allmänmedicin.se 

och skrivit 

Medicin på webben. 

Petra Vogt är specialist 

i allmänmedicin och 

doktor i medicinska 

vetenskaper. Idag är 

Petra regionchef på 

Capio Närsjukvårds 

Region Mitt. 

Ulf Zackrisson är 

gynekolog och IVF 

läkare. Ulf är grundare 

av Nordic IVF Centrum 

och Göteborgs 

Kvinnoklinik. 

Ullakarin Nyberg är 

psykiater vid Norra 

Stockholms Psykiatri. 

Hon arbetar nu med 

suicidprevention, såväl 

som forskare, föreläsare 

och kliniker. 

Gunnar Westling är 

ekonomie doktor i 

företagsekonomi. Han 

kommer belysa vilka 

utmaningar det innebär 

att bli ledare när man 

har en bakgrund som 

specialist. 

14:20 Paus 

Margareta Wargelius är 

allmänläkare som drivit 

egen läkarmottagning. 

Margareta åker 

regelbundet till Kenya 

för att arbete i några 

veckor som volontär. 

Ellen Hall och Camilla Morath arbetar 

som jurister på Läkarförbundet. De 

kommer kort berätta vilka möjligheter 

som finns om man vill arbeta som 

privatpraktiker och vad Läkarförbundet 

kan hjälpa till med när det kommer till 

att starta och driva eget företag. 

Läs mer om programmet och 

anmäl dig på 

www.lakartidningen.se/events 

Karriärmässan är exklusivt för 

medlemmar i Läkarförbundet och 

deltagandet är kostnadsfritt. 

Karriärmässans utställare 

Skandinavisk 

Hälsovård ab

LKT1517

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?