Avtalsuppföljning av vård och omsorg - Upphandlingsstöd.se

Vägledning:Avtalsuppföljning avvård och omsorg2012:6

Publicerad: 2012-12-18Version: 2012:6.1 (reviderad 2013-03-06)

Innehåll1. Inledning 52. Avtalsuppföljning och utvärdering 62.1 Uppföljning av en upphandlings- och beställarfunktion 62.2 Uppföljning och utvärdering på olika nivåer 72.2.1 När kan uppföljningen och utvärderingen göras? 93. Beskrivning av processen för avtalsuppföljning 123.1 Identifiera vad som ska följas upp 143.2 Välja uppföljningstyp (A-D) 143.3 Ta fram en preliminär uppföljningsplan 143.3.1 Vad ska följas upp? 143.3.2 Hur ska kraven följas upp? 153.4 Fastställa uppföljningsplan 163.4.1 När och hur ofta ska kraven följas upp? 163.4.2 Vem ska genomföra uppföljningen? 163.5 Genomföra uppföljning 173.5.1 Genomföra uppföljningsaktiviteter 173.5.2 Hantera brister och avvikelser från avtalade krav 183.5.3 Dokumentera uppföljningen 193.6 Analysera och rapportera uppföljning 193.7 Avsluta ett avtal 194. Vad ska följas upp? 204.1 Uppföljning av leverantören (kvalificeringskrav) 204.1.1 Uppföljning av skattestatus, ekonomisk och juridisk status 204.1.2 Uppföljning av teknisk och yrkesmässig kapacitet 224.2 Uppföljning av volym och pris 284.2.1 Uppföljning av volym 284.2.2 Uppföljning av pris och styrning genom ersättning 294.3 Uppföljning och mätning av utförd kvalitet 314.3.1 Uppföljning av kvalitet 324.3.2 Mätning av kvalitet 334.3.3 Uppföljning som publiceras till allmänheten 364.4 Uppföljning och bevakning av övriga avtalsvillkor 374.4.1 Beställarens ansvar och åtaganden 374.4.2 Ändringar och tillägg 374.4.3 Bevakning av tidpunkter 384.4.4 Uppföljning av underleverantörer 384.4.5 Åtgärdsplan vid avvikelser 395. Hur kan myndigheten identifiera och prioritera uppföljningsbehov? 415.1 Grupp A – mindre behov av uppföljning 435.2 Grupp B – medelstort behov av uppföljning med fokus på produktivitet 435.3 Grupp C – medelstort behov av uppföljning med fokus på kvalitet 445.4 Grupp D – större behov av uppföljning 455.5 Exempel på uppföljning av åtta olika typer av avtal 455.5.1 Exempel på grupp A – Dagverksamhet (enligt SoL) och Fotsjukvård 465.5.2 Exempel på grupp B – Hemtjänst och Läkarinsatser i SÄBO 485.5.3 Exempel på grupp C – HVB och Barnmedicinsk mottagning 515.5.4 Exempel på grupp D – Äldreboende och Jourmottagning 566. Vad krävs av myndigheten för att genomföra avtalsuppföljningen? 646.1 Personella resurser 646.2 Arbetsrutiner 656.3 Informationsstöd 656.3.1 Affärs- och ekonomisystem samt beställnings- och inköpssystem 656.3.2 Upphandlingssystem och avtalsdatabaser 666.3.3 Stöd för kontroll av leverantörer 666.3.4 Verktyg för enkäter och statistik 666.3.5 Kvalitetsrapportering 677. Exempel på verktyg för styrning och kontroll av kvalitet 68

2 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGOm vägledningenBakgrund och syfteUpphandlingsstödet vid Kammarkollegiet har i uppdrag att bidra tillen mer effektiv, kvalitetsmedveten och rättssäker offentligupphandling.Inom ramen för detta uppdrag har behovet av ökad kunskap ochmetodutveckling för avtalsuppföljning av vård ochomsorgsupphandlingar identifierats. Många kommuner och landstinghar alltmer upphandlad verksamhet att kontrollera och följa upp,samtidigt som deras resurser för uppföljning är begränsade. Ettökande tryck från allmänhet och media att få insyn i hurskattemedlen används har också bidragit till ett ökat behov avavtalsuppföljning liksom införandet av valfrihetssystemet där deenskilda ska få information om hur vård och omsorgstjänsterna utförsså att de kan välja utförare av dessa tjänster.Syftet med denna vägledning är att underlätta för kommuner ochlandsting i deras arbete med att följa upp den vård och omsorg somupphandlats med hjälp av lagen om offentlig upphandling 2007:1091(LOU) eller lagen om valfrihetssystem 2008:962 (LOV). LOV reglerarvad som gäller när upphandlande myndigheter överlåter till denenskilde att välja en utförare av en tjänst bland godkändaleverantörer i ett valfrihetssystem.Vägledningen innehåller tips, råd och ett flertal exempel på metoderoch verktyg som kan användas som stöd för detta arbete.Vägledningen ska även kunna underlätta för utförare som levererarvård och omsorgstjänster.Vägledningen har tagits fram i samverkan med representanter frånupphandlande myndigheter såsom kommuner och landsting, SKL,Socialstyrelsen samt några leverantörer och derasintresseorganisationer. Till dessa riktas ett varmt tack!

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 3OmfattningDenna vägledning omfattar uppföljning av avtal som upphandlats ienlighet med LOU och LOV och de tjänster som omfattas av hälso- ochsjukvårdslagen 1982:763 (HSL), socialtjänstlagen 2001:453 (SoL) samtlagen om stöd och service till vissa funktionshindrade 1993:387 (LSS).Dessa tjänsteområden täcks, i stora drag, av begreppet ”vård ochomsorg”.Vägledningen är generellt utformad. Det är därför alltid nödvändigtatt identifiera de unika förutsättningarna i uppföljningen av denenskilda upphandlingen. Vägledningen ersätter inte att kommuneroch landsting samt leverantörer vid behov inhämtar annan kompetensför att genomföra respektive delta i avtalsuppföljningar på etträttssäkert och effektivt sätt.Innehåll och dispositionEfter vägledningens inledande kapitel om vikten av uppföljning, görs ikapitel 2 en definition om vad uppföljning och utvärdering är liksomvad som ingår i de olika nivåerna utifrån de olika syften som dessahar. I kapitel 3 följer en beskrivning av hur en process kan se ut vidavtalsuppföljning. När man ska följa upp och vem som följer upp vad.Vidare redogörs kortfattat för vilka förutsättningar som krävs hoskommunen/landstinget för att kunna åstadkomma en effektivavtalsuppföljning.I kapitel 4 beskrivs vad som kan ingå vid uppföljning av leverantöreninklusive hur man kan följa upp leverantörens kvalitetssystem samtde kravställda tjänsterna.I kapitel 5 ges förslag på en modell som kan användas för attidentifiera och prioritera uppföljningarna av kommunens/landstingets alla vård och omsorgsavtal. Därefter följer ett antalchecklistor med exempel på vad som bör följas inom olika vård ochomsorgstjänster. Exemplen omfattar sådana tjänster somkommunerna respektive landstingen har ansvar för att följa upp.I kapitel 6 redogörs kortfattat för vad som krävs av kommunen ochlandstinget för en effektiv avtalsuppföljning. I kapitlet ges även ettexempel på en sanktionstrappa som kan användas i de fallleverantören inte uppfyller kraven i avtalet.Slutligen redovisas i kapitel 7 exempel på olika verktyg och metodersom kan användas för att följa upp kvaliteten i vård och omsorg närdessa tjänster har upphandlats. Verktygen och metoderna kan ävenanvändas av leverantörerna själva med syftet att utveckla sinverksamhet.

4 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGAllmänna förutsättningar för vägledningenGenomgående för vägledningen är att alla förslag och exempel påolika typer av uppföljningsaktiviteter, mått och metoder etc.förutsätter att motsvarande krav har ställts i samband medupphandlingen och är reglerade i avtalet.Målgrupp för vägledningen är de tjänstemän i alla kommuner ochlandsting som upphandlar och/eller följer upp avtal, men ävenleverantörer av vård- och omsorgstjänster. För att underlätta förläsaren används genomgående begreppet ”målgrupp” för samtligaintressenter.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 51. InledningDet kan anses vara en självklarhet att en kommun eller landsting börkontrollera att de vård- och omsorgstjänster som utförs avleverantörer efter konkurrensutsättning också ska överensstämmamed det som faktiskt kravställts, beställts och betalas för. Dock är detett faktum att det finns brister i avtalsuppföljning inom den offentligasektorn. Brister som kan ha flera olika orsaker, såsom brist påresurser, rutiner och kompetens eller brist på samverkan mellan olikaenheter eller funktioner inom den egna kommunen eller landstinget.Enligt EU-praxis strider det mot likabehandlings-principen och motett öppet och objektivt upphandlingsförfarande att ställa krav sominte kan kontrolleras. En myndighet ska alltså kunna kontrollera deuppgifter som lämnas av anbudsgivarna/de som ansökt om uppdrag.Därför är det viktigt att i avtalet formulera tydliga krav och villkorsom lämnar så lite utrymme för tolkning som möjligt då det finnsbegränsade möjligheter att i efterhand ändra avtalsvillkoren (gällerframförallt vid LOU-upphandlingar).Den primära risken med utebliven avtalsuppföljning är attleverantören levererar sämre kvalitet än det som är avtalat eller integenomför delar av sin ålagda eller planerade verksamhet. Det innebäri sådana fall att brukare/patienter inte får den vård och omsorg somde har rätt till och/eller att patientsäkerheten äventyras.Den sekundära risken är att både leverantörer med befintliga avtaloch framtida leverantörer i kommande upphandlingar interespekterar eller lever upp till de krav som kommunen ellerlandstinget ställer i avtalen eftersom ingen avtalsuppföljning sker.Därmed kan det uppstå ett gap mellan de seriösa leverantörerna somuppfyller kraven och de mindre seriösa som får en kostnadsfördel ochsom kan vinna upphandlingar utan att uppfylla de ställda kraven iavtalet. Detta leder till att leverantörerna inte konkurrerar på likavillkor, vilket snedvrider konkurrensen på marknaden.Kommunerna och landstingen har således mycket att vinna på attavsätta resurser för avtalsuppföljning.

6 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG2. Avtalsuppföljning ochutvärderingUppföljning inom upphandlingsområdet kan ses ur flera perspektiv.Det första perspektivet avser kommunens/landstingets uppföljning avsin egen upphandlings- och beställarfunktion, dvs. uppföljning av hurupphandling och uppföljning görs. Det andra perspektivet avserkommunens/landstingets uppföljning av vad som upphandlats. Detsenare perspektivet kan delas upp i flera abstraktionsnivåer varavavtalsuppföljningen utgör den mest operativa nivån. I detta kapitelges en översiktlig beskrivning av dessa perspektiv och nivåer.2.1 Uppföljning av en upphandlings- och beställarfunktionSom en del i kommunernas och landstingens arbeten medinternkontroll, eller som en del av den egna s.k.verksamhetsuppföljningen, kan uppföljning göras av självaupphandlings- och beställarfunktionen. Det kan finnas flera syftenmed en sådan uppföljning, till exempel granskning avhur väl man följer fastställda rutiner, processer, policyer ochlagstiftning inom upphandlingsområdethur väl upphandlingsfunktionens kompetens, bemanning ochresurser möter kraven från beställarfunktionen och övrigafunktioner inom kommunen/landstingethur stor andel av de totala upphandlingarna som har genomförtssom direktupphandlingarhur väl upphandlingsfunktionen tillgodoser och stödjer behovet avupphandlingskompetensvilka rutiner som finns för att identifiera behov av nyaupphandlingari hur stor utsträckning som uppföljningar har utförts av deupphandlade verksamheterna ochi vilken utsträckning som resurserna för uppföljning har räckt till.Denna typ av uppföljning initieras till exempel av upphandlingsfunktioneneller internrevisorn, men genomförs till vissa delar ofta aven extern oberoende revisor. En stor del av denna uppföljning kangöras i form av mätning av olika nyckeltal som till exempel visaravtalstrohet, intern nöjdhet, nedlagd tid per upphandling, andeldirektupphandlingar och andel av alla avtal som följts upp.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 7Uppföljning av en upphandlingsverksamhet kan också inkluderagranskning av specifika upphandlingar som genomförts, till exempelom de genomförts enligt gällande rutiner och lagar, om kravställandethar gjorts korrekt, om lämpliga leverantörer har inkommit med anbudeller om det upphandlade objektet fyllde det efterfrågade behovet ochgav önskad effekt. Ett annat syfte med denna uppföljning ochstatistikinsamling är för att ge underlag till kommandeupphandlingar.2.2 Uppföljning och utvärdering på olika nivåerKommunen/landstinget kan följa upp de upphandladeverksamheterna inklusive egenregiverksamheten på systemnivå(uppföljning av strategisk måluppfyllelse) för att få svar på i vilkenutsträckning de politiska målen är uppfyllda. Målen är ofta satta förolika befolkningsgrupper såsom att andelen överviktiga barn skaminska, att andelen äldre omhändertas vid akut sjukdom i hemmet (istället för att åka in till akutmottagning) etc. Se översta nivån (A) påBild 1.I nivån under denna (B) kan uppföljning göras av alla typer avverksamheter med samma typ av uppdrag för att jämföra dememellan. Exempelvis att jämföra resultaten hos alla äldreboenden ikommunen, alla barnavårdscentraler i landstinget etc. Syftet meduppföljning på denna nivå är att se om vården och omsorgen som gestill befolkningen är jämlik i kommunen respektive i landstinget.Nästa nivå (C) avser att följa upp hur vården och omsorgen utförs påleverantörsnivå (avtalsuppföljning). Syftet är att följa upp i vilkenutsträckning som leverantörerna har uppfyllt de krav som ställts iavtalen. Ett annat syfte med avtalsuppföljningen är att stimuleraleverantörerna att förbättra kvaliteten av vården och omsorgen.Kravet på att uppföljning av tjänsterna på leverantörsnivå görsregleras i Kommunallagen. Där står att kommuner och landsting skase till att möjlighet tillförsäkras att följa upp det som har överlämnatstill någon annan än kommunerna eller landstingen själva att utföra. IHSL regleras det ansvar som landstingen och kommunerna har för attfölja upp att befolkningen får en vård av god kvalitet.

8 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGLeverantören har sedan ett uppföljningsansvar på individnivå (D) –har patienten/brukaren fått det som han/hon behöver – och ett ansvarför att följa upp sitt kvalitetsledningssystem i form av egenkontroll.Kravet på egenkontrollen ställs i Socialstyrelsens föreskrift omledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).Observera att även kommunen och landstinget ansvarar föruppföljningen på individnivå enligt kommunallagens 6 kap.7§. Ikommunerna kan detta göras exempelvis av biståndshandläggareneller socialsekreteraren och i landstinget är ett exempel näruttagningsläkaren gör detta i samband med bedömning om enskildpatients externa rehabilitering fått effekt. I de allra flesta fall är detdock den legitimerade personalen hos leverantörerna till landstingensom följer upp hälso- och sjukvården på individnivå.Genom att inhämta data på individnivå, som avidentifierats, kandessa data sedan aggregeras i grupper och användas av kommunenoch landstinget vid uppföljningen på nivån över. Sådana data kaninhämtas från registrering av leverantörerna om diagnoser, åtgärder,typ av besök etc. samt genom att inhämta data på uttagna läkemedelpå apotek, från kvalitetsregister och brukar/patientenkäter m.m.BILD 1DE OLIKA UPPFÖLJNINGS-/UTVÄRDERINGSNIVÅERNA

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 92.2.1 NÄR KAN UPPFÖLJNINGEN OCH UTVÄRDERINGEN GÖRAS?Sammanfattningsvis genomförs uppföljningen på systemnivå (A)oftast på strategisk ledningsnivå för att ge svar på om upphandlingenlett till att skattemedlen använts på bästa sätt för befolkningen ochom de politiska målen uppnåtts. Det vill säga när man tittar påupphandling som ett medel för att uppfylla de strategiska målen somexempelvis att förbättra vården och omsorgen och att förbättrafolkhälsan i befolkningen.Uppföljning på leverantörsnivå (C) regleras i avtalet med leverantörendär det fastställs hur kommunen/landstinget ska följa upp de iupphandlingen ställda kraven. Här är syftet att följa upp det somleverantören har åtagit sig att göra i enlighet med avtals-villkoren.Ett ytterligare syfte är också att bidra till att förbättra kvaliteten ochdärmed öka effektiviteten i den vård- och omsorgsverksamhet somupphandlats.Gränserna mellan nivåerna är inte alltid så tydliga trots att de harolika syften. För vissa större strategiska avtal bör man redan vidutformningen av förfrågningsunderlaget, förutom att identifiera dekrav som ska följas upp på leverantörsnivå, även identifiera vilka avdessa uppföljningsbara krav som också kan användas till att följa upppå systemnivå dvs. om de strategiska målen uppnåtts eller inte. Jumer mätbara dessa mål är, desto lättare är de att följa upp.Nedanstående tabell kan användas som utgångspunkt för de två olikatyperna av uppföljningar som kommunen/landstinget har ansvar föratt utföra och ger exempel på när i tiden dessa kan göras.

10 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG»TABELL 1EXEMPEL PÅ OLIKA NIVÅER AV UPPFÖLJNINGAR OCH NÄR DESSAKAN GENOMFÖRAS UNDER AVTALSPERIODEN.Nivå Kontinuerlig uppföljning Summativ uppföljning– när detta ska göras (dvs. sammanfattande bedömningav vad uppföljningarna har gett underen viss period)– när detta ska görasStrategisk måluppfyllelse(systemnivå)Resultat i form av effekter avupphandlingen exempelvisI hur stor utsträckning hartillgängligheten för en visstyp av vård eller omsorgökat/minskatAvtalsuppföljning(leverantörsnivå)– kvalitetssystem ochmiljöledningssystem– prestationer, exempelvis antalbesök, antal utförda timmar– kvalitetsresultattill exempel indikatorer, nivåpå kvalitetssystemetExempel:Vid myndighetens delårs- ochhelårsbokslutExempel:Vid uppföljningsmöten medleverantörenMånatligen, viduppföljningsbesökÅrligenExempel:I årsrapporter/verksamhetsbokslutVid forskningsstudierExempel:Vartannat årÅrlig rapport med analysÅrlig rapport med analysAvtalsuppföljningen befinner sig på den mest operativa nivån. Andrabegrepp som används för avtalsuppföljning är avtalsstyrning eller”contract management”. En framgångsfaktor för en lyckad avtalsuppföljningär att kommunen/landstinget och leverantören samarbetaroch har en samsyn kring vad som ska utföras, vilkavärderingar som ska gälla och vilka mål som ska uppnås. Detta förutsätteratt man först inom kommunen/landstinget har en samsyn omdetta.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 11Begreppet ”verksamhetsuppföljning” brukar användas om de krav påuppföljning som enligt Kommunallagens 6 kap. 7 § ställs på ansvariganämnder i kommunerna/landstingen om att följa upp mål, riktlinjer och föreskrifter som finnsden interna kontrollen är tillräcklig ochverksamheten i övrigt bedrivs på ett tillfredsställande sätt.För att leva upp till kommunallagens krav måste kommunerna ochlandstingen även följa upp de upphandlade verksamheterna. Dettasker då inte som ”verksamhetsuppföljning” utan genomavtalsuppföljning.Denna vägledning fokuserar fortsättningsvis enbart påavtalsuppföljning.I Bilaga finns aktuell förteckning över Socialstyrelsens föreskriftersom gäller för samtliga leverantörer som bedriver vård och omsorginom kommunernas ansvarsområde, oavsett om de är upphandladeeller om de bedrivs i egen regi.

12 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG3. Beskrivning av processen föravtalsuppföljningNedan visas en översiktlig bild av hur en process för avtalsuppföljningkan se ut och hur den kan kopplas till delar av upphandlingsprocessen.Som framgår av bilden är dessa två processer starktkopplade till varandra. Centralt i denna uppföljningsprocess är denuppföljningsplan som tas fram parallellt med framtagandet avkravspecifikationen och avtalet.Uppföljningsplanen är främst tänkt som ett internt dokument hoskommunen/landstinget för att planera och genomföra arbetet med sinavtalsuppföljning, men delar av uppföljningsplanen kan också tas medi både förfrågningsunderlaget och avtalet för att öka transparensenoch tydligheten för anbudsgivare/ de som ansöker samt förleverantörer.Figur 1: Avtalsuppföljningsprocessen

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 13

14 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG3.1 Identifiera vad som ska följas uppHur ett avtal ska följas upp växer fram i takt med att kraven påtjänsterna definieras. Parallellt med att kraven utformas ochformuleras bör man alltså tänka på hur de ska följas upp. Redan härkan det bli nödvändigt att ibland göra avvägningar mellan önskemålatt ställa krav och möjlighet att sedan kunna följa upp dem. Somalltid bör det säkerställas att de ställda kraven är rimliga.3.2 Välja uppföljningstyp (A-D)I samband med identifiering av vad som ska följas upp behöver manockså bestämma hur omfattande uppföljningen behöver vara. Genomatt på ett tidigt stadium sätta upphandlingsavtalets betydelse irelation till vilken risk/påverkan samt vilken volym/vilket värde detutgör i den egna kommunens/landstingets verksamhet kan man få engrov uppfattning om hur uppföljningen kan göras. För att hitta enrimlig omfattning för uppföljningen kan man placera inupphandlingsavtalet i någon av uppföljningstyperna A-D enligtmodellen för identifiering och prioritering av uppföljningsbehov sombeskrivs i kapitel 5.3.3 Ta fram en preliminär uppföljningsplanParallellt med att förfrågningsunderlag och kravspecifikation för vårdoch omsorgstjänsterna tas fram kan man utforma en preliminäruppföljningsplan. Den preliminära uppföljningsplanen bör kunnasvara på vad som ska följas upp och hur det ska följas upp.3.3.1 VAD SKA FÖLJAS UPP?Vad som ska följas upp framgår av upphandlingens förfrågningsunderlag,inklusive kravspecifikation och avtalsvillkor och varierarmycket beroende på tjänsten.Nedan ges några exempel på olika typer av krav:kvalificeringskrav (krav på leverantören)kompetenskrav (utbildning, erfarenhet)volymer (antalet utförda timmar, besök etc.)krav på tjänstens innehåll (i vilken form tjänsten ska utföras t.exsom besök etc.)kvalitetskrav (innehållet i tjänstens utförande)miljökrav och sociala kravavtalsvillkor

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 15priser och ekonomiska villkorOlika slags krav innebär olika typer av uppföljning t.ex. uppföljningav leverantören, av volym och pris eller uppföljning av kvalitet (seavsnitt 4). Det är viktigt att uppföljningsplanen enbart bygger påsådana krav och parametrar som faktiskt har definierats iförfrågningsunderlaget. Det är också viktigt att inte begära in onödigstatistik eller rapportering från leverantörerna, utan all informationsom man planerar att begära in måste kunna spåras till krav ellervillkor som har bedömts som viktiga att följa upp.3.3.2 HUR SKA KRAVEN FÖLJAS UPP?Hur kraven kan följas upp rent praktiskt skiljer sig också mycket åtmellan olika typer av avtal och tjänster. För vissa tjänster kan deträcka med att göra en noggrann faktura- och volymkontrollkvartalsvis medan vissa tjänster måste följas upp regelbundet viaförebyggande besök, kontroller och uppföljningsmöten. En faktor förom eller hur ett krav kan följas upp är i vilken utsträckning det gåratt mäta. Om det inte finns något absolut mått för att mäta om ettkrav uppfylls eller inte kan uppföljningen behöva baseras på någonform av bedömning eller värdering. Då är det viktigt att man kandefiniera på vilka grunder denna bedömning i så fall ska göras. Detviktiga är att följa upp det som kommunen/landstinget anser vara avvikt och inte enbart utifrån vad som kan mätas.Nedan ges några exempel på metoder och uppföljningsaktiviteter somkan vara aktuella:fakturakontrollerbesiktningar och inspektionerbesök och kontroller (anmälda och oanmälda)mätning av kvalitet genom nyckeltal eller indikatorerbedömningar och betygssättningenkäter till patienter/brukare (kundtillfredsställelse)egenrapportering från leverantörerregelbundna uppföljningsmöten med leverantöreruppvisande av verifikat, intyg, certifikat eller andra stödjandedokumentrevisioner (där åtgärder som dokumenterats i journal jämförs medfakturerade)

16 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGOm det kommer att krävas att leverantören ska använda någotsärskilt system eller verktyg för rapportering av insatser som utförs,av avvikelser eller felanmälningar bör detta anges iförfrågningsunderlaget då det kan innebära en investeringskostnadför leverantören.3.4 Fastställa uppföljningsplanNär ett avtal har tecknats med vald leverantör (eller valdaleverantörer) kan man fastställa uppföljningsplanen. Det är först näravtalet är tecknat som det är möjligt att ytterligare specificerauppföljningsplanen med när och hur ofta uppföljning ska göras samtvem som ska göra uppföljningen.3.4.1 NÄR OCH HUR OFTA SKA KRAVEN FÖLJAS UPP?Tidplaner och tidpunkter för uppföljningsaktiviteterna anpassas tillavtalens löptid och/eller till de definierade tjänsterna. När och hurofta kraven ska följas upp beror på hur viktiga eller kritiska de ärsamt vilken typ av avtal det är fråga om.Det kan vara aktuellt med ett eller flera av följande alternativ:löpande varje månad, kvartal, år etc.vid inrapporterade avvikelser gentemot kraven i avtaletvid tips/anmälningar från brukare/patienter, anhöriga m.fl.vid större förändring hos leverantören (t.ex. omorganisation ellerförsämrat kreditbetyg).3.4.2 VEM SKA GENOMFÖRA UPPFÖLJNINGEN?När det definierats vad som ska följas upp samt hur, när och hur oftakraven ska följas upp, får man en bild av vilken arbetsinsats ochvilken kompetens som krävs för uppföljningen. Avtalsuppföljningenkan behöva göras på olika sätt och av olika roller/personer för olikatyper av krav och många gånger måste flera olika roller/personersamverka i uppföljningen. En förutsättning för en effektiv uppföljningär att den genomförs av personer som har kunskap om den aktuellatjänsten. När man definierar vem som ska delta i uppföljningen är detockså viktigt att säkerställa att den eller de personer som skagenomföra uppföljningsaktiviteterna kan göra detta på ett oberoendesätt, dvs. att de inte har några egenintressen i uppföljningen eller harnära relation med leverantören.Nedan ges exempel på olika roller som kan genomföra olika typer avuppföljningsaktiviteter:

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 17upphandlarebeställareavtalscontrollersexperter (biståndshandläggare, medicinskt ansvarigsjuksköterska-, MAS, medicinsk rådgivare etc.)ekonomipersonalleverantörerna själva via egenkontroller och egenrapporteringoberoende revisorer, besiktningsmän eller konsulter.Om en myndighet har flera avtal med en och samma leverantör kandet vara effektivt att samordna uppföljningen för samtliga avtal. Isamband med fastställandet av uppföljningsplanen är det ocksålämpligt att definiera hur uppföljningen ska dokumenteras.Är man en mindre kommun kan man även organisera uppföljningsarbetettillsammans med andra kommuner.3.5 Genomföra uppföljningSjälva genomförandet av uppföljningen kan ses som en egen delprocessi uppföljningsprocessen. Den är en delprocess som pågårunder hela avtalsperioden i enlighet med den fastställda uppföljningsplanen.För vissa typer av avtal kan vissa uppföljningsaktiviteterfortgå även efter det att avtalet är avslutat. Det kan t.ex.röra sig om bevakning av vissa medicinska utfall på patientgruppsnivåhos leverantören eller antal belagda vårddygn påäldreboende.3.5.1 GENOMFÖRA UPPFÖLJNINGSAKTIVITETERUppföljningen genomförs via de uppföljningsaktiviteter ochtidpunkter som fastställts i uppföljningsplanen och prioriteras enligtde fyra huvudsakliga områden som beskrivs i kapitel 5.Uppföljningsaktiviteterna som genomförs av de roller/personer somdefinierats i uppföljningsplanen, kan både innehålla externaaktiviteter, till exempel uppföljningsmöten med leverantörer ochinterna aktiviteter som interna uppföljningsmöten med berördaintressenter inom kommunen/landstinget samt genom analys avinrapporterad statistik, resultat från nationella kvalitetsregister ochbrukar- eller patientenkätundersökningar samt från resultat av andramätbara variabler. Se vidare om dessa i kapitel 4.

18 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG3.5.2 HANTERA BRISTER OCH AVVIKELSER FRÅN AVTALADE KRAVLöpande under genomförandet av de olika uppföljningsaktiviteternakommer man att behöva hantera eventuella avvikelser från avtaletsom noterats. I avtalsvillkoren bör det regleras hur uteblivna ellerfelaktigt utförda tjänster ska hanteras. Når leverantören inte upp tillkvalitetskraven/målen?Det är en fördel att ha tänkt ut och reglerat någon form avsanktionstrappa där det först finns utrymme för dialog och rättninginnan det blir aktuellt med sanktioner som successivt blir mer ochmer kännbara exempelvis enligt följande ordning:1. Dialog2. Krav på rättelse3. Inte betala ut målrelaterad ersättning (se vägledningen”Ersättningsformer vid vård och omsorg”www.upphandlingsstöd.se)4. Prisavdrag5. Vite6. Inte förlänga avtalet eller inte utnyttja option7. Uppsägning8. Häva avtaletAtt identifiera vad som är en avvikelse från avtalet kan vara svårt.Ibland kan en enstaka avvikelse vara försumbar medan en rad mindreförseelser tillsammans till slut blir en stor avvikelse. Därför är detviktigt att alla avvikelser noteras löpande. Förutom att avvikelsernamåste vara tydligt dokumenterade för att kunna användas som bevisbehövs, för varje individuellt fall, också göras en avvägning om det ärvärt att vidta åtgärder, dvs. om avvikelsen är tillräckligt allvarlig förbrukaren/patienten att det ska vara värt mödan eller vara försvarbartatt driva igenom åtgärderna mot leverantören. Det ska regleras iavtalet hur avvikelser ska hanteras innan sanktioner införs.Avvikelser kan även vara ett resultat av att leverantören utfört sittuppdrag på ett sätt som överträffar fastställd kvalitet eller volym ochhar rätt till någon form av bonus enligt ett incitamentsavtal (seavsnitt 4.2.2 om styrning genom ersättning).

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 193.5.3 DOKUMENTERA UPPFÖLJNINGENEn tydlig dokumentation är avgörande för att man ska kunnaidentifiera och styrka eventuella avvikelser i utförda tjänster iförhållande till vad som avtalats, men också för löpande återrapporteringinternt inom organisationen samt erfarenhetsåtervinningför kommande upphandlingar. Dokumentation krävsockså för att kunna analysera och utvärdera upphandlingens effekt påstrategisk nivå (se kapitel 2.2).Flera små avvikelser kan sammanställas och bli till en större brist.3.6 Analysera och rapportera uppföljningAtt genomföra uppföljningen kan för vissa större eller strategiskaavtal även utgöra en del av kommunen eller landstingets ordinarieverksamhetsuppföljning (se kapitel 2.1). Därför kan det löpanderesultatet av avtalsuppföljningen också utgöra ett bidrag tillkvartalsrapporter, årsredovisningar etc.3.7 Avsluta ett avtalI samband med att avtalet avslutas är det lämpligt att göra enutvärdering av vad upphandlingen gett för resultat. Utvärderingenkan t.ex. innehålla analyser av om de upphandlade tjänsternauppfyllde ställt behov, om det bidrog till kommunens/landstingetsstrategiska måluppfyllelse, om samarbetet med leverantören har varittillfredställande etc.

20 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG4. Vad ska följas upp?För att definiera vad som ska följas upp kan avtalsuppföljning delas ini fyra huvudsakliga områden:1. Uppföljning av leverantören (kvalificeringskraven)2. Uppföljning av tjänsten (kraven i kravspecifikationen)- Uppföljning av volym och pris- Uppföljning av kvaliteten i de utförda tjänsterna samt3. Uppföljning och bevakning av övriga avtalsvillkorI nedanstående avsnitt beskrivs vad som kan följas upp inomrespektive område. Även om uppföljningsaktiviteterna i de olikaområdena kan skilja sig åt påverkar de varandra i hög grad.4.1 Uppföljning av leverantören (kvalificeringskrav)Det första uppföljningsområdet är hur kommunen/landstinget underavtalsperioden löpande säkerställer att leverantören har kapacitet attutföra vård- och omsorgstjänster utifrån de kvalificeringskrav somställdes vid upphandlingen.4.1.1 UPPFÖLJNING AV SKATTESTATUS, EKONOMISK OCH JURIDISK STATUSKommunen/landstinget bör redan i förfrågningsunderlaget ställarelevanta frågor för att kontrollera och bedöma leverantörensseriositet under avtalsperioden.Det är lämpligt att regelbundet under hela avtalsperioden kontrolleraatt det inte föreligger någon frivillig uteslutningsgrund, enligt 10 kap.2§ LOU, som till exempel att leverantören är i konkurs ellerlikvidation, att leverantören har gjort sig skyldig till allvarligt fel iyrkesutövningen eller att leverantören inte har fullgjort sinaskyldigheter avseende socialförsäkringsavgifter eller skatt.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 21Det är därför viktigt att regelbundet under hela avtalsperiodensäkerställa att leverantörens skattestatus överensstämmer medstatusen vid anbudslämnandet/ansökan, för att förebygga fusk medskatter och sociala avgifter. Genom att kommunen/landstingettecknar en överenskommelse om samarbete med Skatteverket 1 görsdet tydligt för leverantörer att kommunen/landstinget arbetar aktivtför att förebygga fusk, motverka och ingripa mot oseriösa företag ochekonomisk brottslighet. Genom samarbete med Skatteverket kanmyndigheten under avtalsperioden regelbundet kontrolleraleverantörernas skattestatus samt redovisning och betalning avsocialavgifter ur Skatteverkets skatteregister.Det är också lämpligt att vid misstanke under avtalsperiodenkontrollera att det inte föreligger någon obligatorisk uteslutningsgrundsom till exempel att leverantören är medlem i en kriminellorganisation eller är dömd för brott i en lagakraftvunnen domgällande bestickning, bedrägeri, penningtvätt eller om leverantören ären juridisk person och företrädaren för den juridiska personen hardömts för brottet. Detta kan styrkas genom att begära in ensanningsförsäkran från leverantören, men bör också kontrolleras.Krav på ekonomisk ställning syftar till att säkerställa att leverantörenhar en tillräckligt stabil ekonomi för att kunna utföra en viss tjänst.Har man i förfrågningsunderlaget reglerat att krav på leverantörensekonomiska stabilitet ska gälla under avtalsperioden, bör manregelbundet kontrollera att dessa uppfylls under avtalsperioden.Kontrollen kan exempelvis ske genom att leverantören visar att hanuppfyller vissa krav på omsättning, lämnar årsredovisningar eller attmyndigheten löpande inhämtar kreditbetyg från kreditupplysningsföretagsamt begär ut offentliga uppgifter ur Skatteverketsskatteregister. Finns det omständigheter som får medföra uteslutningav leverantörer bör även det prövas.1http://www.skatteverket.se/foretagorganisationer/informationstraffarmoten/stockholmsregionen/ovrigt/forebyggandeinformation.4.19b9f599116a9e8ef36800020506.html?posid=1&sv.search.query.allwords=förebyggandeinformation

22 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGOm krav har ställts på leverantörens juridiska status ska kontroll skeav att det också uppfylls under avtalsperioden. I samarbete medBolagsverket finns det möjlighet att kontrollera att leverantörensföretag är registrerat, vilka som är styrelseledamöter och firmatecknaresamt om någon av dem är belagda med näringsförbud.Kommunen/landstinget bör också under avtalsperioden kontrolleravad som händer hos leverantören, exempelvis företagsförvärv dvs. närett företag köps av en utomstående intressent. När krav ställts påtillståndspliktig verksamhet hos Socialstyrelsen ska även dettakontrolleras under avtalsperioden.4.1.2 UPPFÖLJNING AV TEKNISK OCH YRKESMÄSSIG KAPACITETOm krav har ställts på leverantörens tekniska och yrkesmässigakapacitet bör detta även följas upp och kontrolleras under avtalsperioden.Det kan till exempel vara att säkerställa att en vissmedicinsk utrustning uppfyller vissa tekniska krav, att det finnsmetoder för att säkra kvaliteten eller att särskild kompetens finns hospersonalen. Nedan beskrivs särskilt hur krav på kvalitetsledningssystemsamt miljö och sociala krav kan följas upp.Uppföljning av kvalitetsledningssystemI upphandlingar ställs ofta krav på att leverantören ska kunnauppvisa någon form av bevis på att ett kvalitetsledningssystem finns.När detta krav ställs ska även detta följas upp under avtalsperiodenoch inte bara i samband med kvalificeringsfasen/ansökan. Vid uppföljningenbör även en bedömning göras av om leverantören ocksåarbetar enligt detta kvalitetsledningssystem.Kommunen/landstinget kan begära att leverantören antingen skainkomma med en egen beskrivning av ett kvalitetsledningssystemeller ett intyg utfärdat av ett oberoende organ. Intyg från svenska ocheuropeiska organ som uppfyller europeiska standarder för certifieringska då godtas. Kommunen/landstinget kan således inte ställa krav påatt leverantören ska uppfylla ett svenskt certifieringskrav utan måstegodta alla europeiska standarder.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 23Att kunna följa upp ett helt kvalitetsledningssystem är dock inte lättutan kräver särskild kunskap hos den som ska göra uppföljningen.Minimikravet hos vård- och omsorgsverksamheter är att de uppfyllerde krav som ställs i SOSFS 2011:9. Socialstyrelsens kvalitetskravdefinieras som att vården och omsorgen ska uppfylla de krav och målsom gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter omhälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissafunktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådanaföreskrifter. Eftersom det inte finns föreskrifter som täcker in allaaktiviteter som bedrivs inom vård- och omsorg bör kommunen/landstinget inte nöja sig med att endast hänvisa till denna föreskrift.Det betyder att kommunen/landstinget vid många upphandlingar avvård och omsorgsverksamheter bör ställa ytterligare krav på vad somska ingå i leverantörens kvalitetsledningssystem utöver vad somkrävs i Socialstyrelsens föreskrifter..Om kravet ställs att leverantören ska ha ett fullständigt kvalitetssystembör följande delar finnas med:1. Kvalitetskontroll2. Kvalitetsstyrning3. Kvalitetssäkring4. KvalitetsutvecklingDet är emellertid inte alltid nödvändigt att ställa krav på attleverantören ska ha ett fullständigt kvalitetsledningssystem.Bedömning bör göras i varje enskilt fall. Vid upphandling av mindreavancerade vård- och omsorgstjänster eller när leverantören har enmycket liten verksamhet kan det räcka med att leverantören kan visaatt den har vissa delar av ett kvalitetsledningssystem.På nästa sida följer en beskrivning av vad ett fullständigt kvalitetsledningssysteminnehåller och hur detta kan följas upp. Se figurenmed förklarande text därefter.

24 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG4. KvalitetsutvecklingStändiga förbättringar innan, under och efter det att tjänsten utförts3. Kvalitetssäkring… innan tjänsten utförs2. Kvalitetsstyrning… under tiden tjänsten utförs1. Kvalitetskontroll… efter att tjänsten utförts.Figur 2: Efter modell av Bergman och Klefsiö, 2001.1. Kvalitetskontroll (efter det att tjänsten utförts). Det förstasteget i ett kvalitetsledningssystem, eller grunden för attgarantera att brukaren/patienten får en vård och omsorg avgod kvalitet, är att leverantören inte gör om misstag eller felsom gjorts tidigare hos leverantören själv eller hos underleverantör.Uppföljningen av leverantörens system förkvalitetskontroll kan genomföras genom att följa uppleverantörens avvikelsehanteringssystem som ska säkerställaatt negativa händelser dokumenteras, sammanställs ochanalyseras. Analyserna ska leverantören sedan använda för attta fram nya rutiner så att inte samma misstag görs om.2. Kvalitetsstyrning (under tiden tjänsten utförs). Det andrasteget som ska följas upp är att leverantören ska visa att dennehar dokumenterade och välkända rutiner så att personal medrätt kompetens utför arbetet på rätt sätt och i rätt tid. Allpersonal måste ha tillgång till de rutiner som gäller förverksamheten och rutinerna ska i största möjliga utsträckningbygga på insatser eller metoder som är vetenskapligtkontrollerade eller där konsensus råder inom detverksamhetsområde som upphandlingen omfattar.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 25Ett exempel är att leverantören ska visa på att säkerhetsrutinerfinns när sådana krävs eller att rutiner finns somregleras i Socialstyrelsens föreskrifter. Sådana rutiner ellerprocesser kan även vara internationellt eller nationelltvedertagna inom respektive verksamhetsområde.Se vidare exempel på föreskrifter från Socialstyrelsen somgäller för kommunens vård och omsorg i Bilaga till dennavägledning.3. Kvalitetssäkring (innan tjänsten utförs). Det tredje stegetomfattar att leverantören har mätbara mål (s.k. standards) därmätetal har tagits fram för att kunna visa i hur högutsträckning leverantören uppfyllt, alternativt inte uppfylltmålen avseende den kvalitet som enligt avtalet ska utföras.Flera kvalitetsverktyg kan användas av leverantören som t.ex.olika ISO-standarder. När en verksamhet uppnått de mål ellerstandarder som satts upp för den specifika verksamheten ansesverksamheten vara ”kvalitetssäkrad”. Andra liknande begreppsom certifierad, ackrediterad eller auktoriserad kan ocksåanvändas 2 . Ackrediterings-/certifieringsprocessen syftar till attminska ”kvalitetsgapet” mellan olika leverantörer och att höja”kvalitetsribban” hos samtliga. Införandet av standarder ochackrediteringsprocesser leder till en ökad standardisering avhur vård och omsorgstjänster utförs inom olika verksamhetsområden.På detta sätt kan kommunen/landstinget jämföraresultatet mellan olika leverantörer som utför samma typ avvård och omsorgstjänster.4. Kvalitetsutveckling (före, under och efter tjänsten utförts).Det fjärde och sista steget i ett kvalitetsledningssystem somska följas upp är att leverantören själv utvärderar ochanalyserar brukarens/patientens behov, där både de uttaladeoch outtalade behoven ska tillfredsställas hos allabrukare/patienter, samt utvecklar en totalkvalitet utifrån det.Här ingår även den s.k. servicekvaliteten (tillfredsställelsen)som t.ex. innefattar tillgängligheten för brukaren/patienten ochdennes omdöme om verksamheten.2SIS, Swedish Standards Institute (2008) Ledningssystem för kvalitet - ISO9001:2008, Stockholm

26 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGKvalitet är en viktig strategisk dimension och en potentiellkonkurrensfördel för leverantörer och därför en viktig del avstyrningen av leverantörens egen organisation. Med ökadkonkurrensutsättning blir kvalitet som konkurrensmedel såledesviktigt även för leverantörerna. Extern bedömning av kvalitetsledningssystemetsom utförs på uppdrag av leverantören själv,används i dag i ökande omfattning för att styra, förbättra ochmarknadsföra de tjänster eller varor som leverantören utför. Demodeller som då kan användas är exempelvis kollegial granskning(peer review), benchmarking och ackreditering men även SIQmodelleneller ISO-certifiering kan användas.Läs mer om exempel på verktyg som kan användas för att följa uppleverantörens kvalitetsledningssystem i kapitel 7.Utöver dessa görs uppföljning genom s.k. myndighetsövervakningvilket sker genom Socialstyrelsens tillsynsverksamhet.Uppföljning av miljökrav och sociala kravOm krav på miljö eller social hänsyn har ställts i samband medupphandlingen, antingen som kvalificeringskrav, som krav påtjänsten, eller som särskilda kontraktsvillkor bör efterlevnaden avdessa följas upp under avtalsperioden. Annars äventyras den miljöochsocialt anpassade upphandlingens trovärdighet och acceptans.Mer information om uppföljning av dessa krav kan hittas påMiljöstyrningsrådets hemsida, www.msr.se där även förslag påsärskilda miljökriterier för särskilda boenden, hemtjänst ochprimärvård finns att tillgå.Uppföljningen kan genomföras av kommunen/landstinget själv, genomen anlitad konsult eller genom kontroll av intyg som utfärdats av enoberoende tredje part t.ex. ISO eller motsvarande. Man måsteacceptera alla former av bevismedel, inte bara ett specifikt namngivetmiljöledningssystem. Därför är det viktigt att myndigheten har varitnoggrann med att precisera de miljöledningsrutiner som ska varauppfyllda.De mest välbekanta miljöledningssystemen är ISO 14001 och EMAS.Eftersom miljöledningssystem vanligtvis ses över med flera årsmellanrum och avtal kan löpa under betydligt kortare tidsperioder,kan det vara viktigt att få löpande information om hur de ställdakraven följs. För EMAS-registrerade leverantörer är detta ingetproblem då de kan tillhandahålla en årlig granskad miljöredovisning.Då sådana redovisningar inte förekommer i andramiljöledningssystem kan löpande information begäras in ochbeskrivas i kontraktsvillkoren om detta är proportionerligt.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 27Miljöstyrningsrådet har även lanserat ett konkret verktyg förmyndigheter som vill ställa sociala krav i upphandlingar.Verktyget heter CSR- kompassen 3 och är ett gratis webbaseratverktyg som ger stöd till det privata näringslivet och offentligaupphandlare vid utformningen av sociala krav. CSR- kompassen geräven stöd vid uppföljning genom råd, tips och uppföljningsmallar somkan användas vid uppföljningen.Exempel på en uppföljningsmodell för sociala krav:1. Frågeformulär (egenrapportering) till leverantör2. Bedömning av svar3. Återkoppling till leverantör4. Kontroll/revision5. StickprovskontrollEtt frågeformulär kan skickas ut till alla leverantörer vid uppföljning.Deras svar bedöms sedan av kommunen/landstinget varefteråterkoppling till leverantören bör ske. Om resultaten visar att det ärmotiverat bör en inspektion göras i första led, dvs. hos leverantörenom detta är möjligt. En stickprovskontroll kan även genomföras hosleverantören om det finns indikationer på att allt inte står rätt till ileverantörens rutiner. Detta görs lämpligast av en extern konsult medkompetens att genomföra sådana inspektioner. Det bör även ingå idennes uppgift att ta fram ett förslag på en handlingsplan förhantering av avvikelser. Kommunen/landstinget kan sedan avtalamed leverantören om hantering av avvikelserna med tidsangivelserför när dessa ska vara åtgärdade.För att få hjälp med att kontrollera att sociala och etiska krav ioffentlig upphandling uppfylls, se vägledning från Miljöstyrningsrådet4 samt skriften från Konkurrensverket om miljöhänsyn ochsociala hänsyn i offentlig upphandling.3 Se www.csrkompassen.se.4http://www.msr.se/Documents/publikationer/vagledn/vagledn_Sociala_etiska_krav_i_off_upph.pdf

28 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG4.2 Uppföljning av volym och prisDet andra uppföljningsområdet avser hur kommunen/landstingetsäkerställer att leverantören utför tjänsterna med de volymer och tillpriser som avtalats. Uppföljning av volym kan motsvaras av enkontroll att leverantören utfört de timmar eller besök som avtalats,men utan någon noggrannare avstämning av vilka åtgärderleverantören faktiskt vidtagit när de avtalade tjänsterna utförts.Uppföljning av pris görs normalt vid ordinarie kontroller av löpandefakturor.Uppföljning av volym och pris är relativt enkelt i bemärkelsen atteventuella avvikelser ganska lätt kan identifieras. Denna uppföljningkan dock innebära mycket arbete, särskilt vid stora avtal medkontinuerliga och omfattande volymer av vård och omsorg. För vissaavtal är det naturligt att uppföljning av volym och pris görs i sambandmed uppföljning av kvalitet, t.ex. vid fakturakontroller. Men för andraavtal kan inte uppföljning av kvalitet göras tillsammans med volymoch pris.4.2.1 UPPFÖLJNING AV VOLYMVid upphandling av vård och omsorg där krav ställts på att en vissvolym ska utföras men där tjänsterna ska vara tillgängliga ellerutföras kontinuerligt under hela året är det viktigt att fortlöpandefölja upp i vilken omfattning och när i tiden tjänsterna faktiskt utförs.Detta är extra viktigt när priserna är prestationsbaserade (rörliga)med takkonstruktion (volymen får inte överskridas på årsbasis). Iannat fall kan volymen och därmed kraven vara uppnådda när endasten del av året har gått, vilket skulle kunna innebära attbrukarna/patienterna inte får del av den upphandlade vården ochomsorgen under resten av året.Nedanstående tabell är ett exempel på hur upphandlingar sominnefattar stora volymer, i detta fall antalet besök inomhemsjukvården, kan följas upp i form av produktionsstatistik (antalhemsjukvårdsinsatser).

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 29»TABELL 2EXEMPEL PÅ HUR VOLYM FÖLJS UPP I FÖRHÅLLANDE TILL DEAVTALADE VILLKOREN I AVTALET OCH ÖVER TID.Typ av tjänst Årets Utfall samma Helårsprognos Avtalad nivå Avvikelseackumulerade period på helår prognosutfall t.o.m. föregående år - tak - avtalmars månadPlaneradehemsjukvårdsbesökAkutahemsjukvårdsbesök1 450 1 500 5 800 6 000 - 200650 500 2 600 2 000 + 600I detta exempel kan man se att den avtalade taknivån kommer attöverskridas med totalt 400 besök om antalet besök fortsätter påsamma nivå som under årets första tre månader.Här bör en analys göras kring varför volymen ökat för akuta besökmen minskat för planerade besök, dels i förhållande till avtalad volymdels i förhållande till föregående år.4.2.2 UPPFÖLJNING AV PRIS OCH STYRNING GENOM ERSÄTTNINGUnder avtalsperioden kan priserna bevakas så att fakturerade priserstämmer överens med avtalade priser. Dessutom måste uppföljningengöras så att leverantören får den ersättning som avtalet stipulerar.Detta gäller både i de fall som leverantören uppfyller eller överträffarkraven men även när kraven inte är helt uppfyllda.Observera att en eventuell prisjustering som sker underavtalsperioden kan påverka volymen av utförda tjänster i de fall därdet exempelvis finns ett takpris i avtalet.Kommunen/landstingets ersättningssystem består av allaersättningsmodeller som myndigheten använder för olika typer avavtal och uppdrag inom myndighetens ansvarsområde vid en specifiktidpunkt.En ersättningsmodell innehåller en eller flera olika former av hurersättning utbetalas, såsom exempelvis:

30 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGFast ersättningAnvänds ofta vidersättning för ett helteller del av uppdrag(oavsett omprestationer utförseller inte).Rörlig ersättning (prestationsersättning) Används för ersättningper prestation pertimme/dygn/produkt/”tillfälle”. Kananvändas med ellerutan takkonstruktion.Målrelaterad ersättningBonusersättningAnvänds för ersättningefter att en visskvalitetsnivå uppnåtts.Gäller även närmiljökrav uppnåtts.Används somersättning när måletöverträffats med enviss nivå.I de fall syftet med upphandlingen är att leverantören av en viss vårdoch omsorgstjänst ska öka sin produktivitet så är rörlig ersättning iform av ersättning per prestation ett bra sätt att styra. Observera attdetta inte behöver leda till att kvaliteten på tjänsten ökar.Är uppdraget att säkerställa att en i förväg beslutad, mätbarkvalitetsnivå ska uppnås för tjänsten är det bra med en målrelateradersättning.För att stimulera till utveckling och förbättring av tjänsten, t.ex.innovationer, kan bonusersättning vara en bra ersättningsform.En ersättningsmodell kan innehålla en eller flera av dessa olikaformer av ersättningar med olika stor andel av den totalaersättningen.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 31Exempel på ersättningsmodell vid upphandling avtrygghetslarm:I detta exempel finns en takkonstruktion och där även den rörligaersättningen har ett tak. Ersättningen fördelas enligt följande:40 procent som fast ersättning – ersättningen utgår för beredskapenatt kunna rycka ut oavsett om detta görs eller ej+50 procent som rörlig ersättning – x kronor per uttryckning(prestation) upp till taket på X mkr+10 procent som målrelaterad ersättning – utbetalas antingen årligennär uppdraget är slutfört eller i delar under kalenderåret och somåterbetalas av leverantören i de fall målen inte uppnåtts. För atterhålla denna del av ersättningen ska utryckningarna ha skett inomen fastställd tidsrymd.Summa max 100 procent.Utöver detta kan bonusersättningar betalas ut.Vad som ska följas upp när det gäller pris och hur detta ska ske berorsåledes till stor del på vilken typ av ersättningsmodell som har valts.Läs mer i vägledningen ”Ersättningsformer vid upphandling av vårdoch omsorg” som finnas att hämta på www.upphandlingsstöd.se.4.3 Uppföljning och mätning av utförd kvalitetDet tredje och det mest omfattande uppföljningsområdet är hurkommunen/landstinget säkerställer att utförda tjänster uppfyller dekvalitetskrav som fastställts i avtalet. Kvalitetsbegreppet ärmångfasetterat och har många olika definitioner i litteraturen.De flesta tar antingen avstamp i en vara eller tjänst eller hos kunden.Ur tjänstens perspektiv handlar kvalitet om avsaknad av fel och urkundens perspektiv handlar kvalitet om kundens tillfredställelse.Juran, som var först med att skriva om kvalitetsbristkostnader (1951,Quality Handbook), definierar kvalitet som ”lämplighet för avseddanvändning”. Swedish standards institute (SIS) definierar kvalitetsom ”alla sammantagna egenskaper hos en produkt eller tjänst somger dess förmåga att tillfredsställa uttalade eller underförståddabehov hos en kund”. Numera är definitionen enligt ISO 9000 ”grad tillvilken inneboende egenskaper uppfyller krav”.

32 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGI SOSFS 2011:9 definieras kvalitet som ”att en verksamhet uppfyllerde krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andraföreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och servicetill vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd avsådana föreskrifter”.4.3.1 UPPFÖLJNING AV KVALITETUppföljning av kvalitet (dvs. hur vården och omsorgen utförts) ska skeutifrån de krav som ställts i förfrågningsunderlaget och kan medfördel indelas i olika områden beskrivna i förfrågningsunderlaget.Inom varje område kan det finnas ett antal tydliga uppställda kravoch indikatorer som kan mäta i hur stor utsträckning som kravenuppfyllts. Syftet är att kontrollera om leverantörernas uppdrag ochkrav enligt avtalet är uppfyllda.För att kunna definiera och beskriva kvalitet inom vård och omsorgmåste kvalitetsegenskaperna också identifieras och beskrivas. Enkvalitetsegenskap relaterar alltid till ett kvalitetskrav. Utifrån dettahar Socialstyrelsen tagit fram kvalitetsområden för socialtjänstrespektive för hälso- och sjukvård.För de tjänster inom SoL som upphandlas kan uppföljning göras inomföljande sex kvalitetsområden:1. Brukarnas självbestämmande och integritet2. Helhetssyn och samordning av andra insatser3. Trygghet och säkerhet4. Kunskapsbaserad tjänst5. Tillgänglighet inom tjänsten6. Effektiv socialtjänst (att resurserna utnyttjas på bästa sätt föratt uppnå målen med den upphandlade tjänsten)För upphandlade tjänster som utförs enligt HSL kan uppföljningantingen göras utifrån de sex kvalitetsområden som utgörSocialstyrelsens definition av ”god vård” eller utifrån de av EUdefinierade elva kvalitetsområden där kvalitetsegenskaper för hälsoochsjukvården och deras tillhörande kvalitetskrav identifierats i enstandard, SS- EN 15224. Nedan listas dessa elva kvalitetsområden/standardsoch bredvid dessa Socialstyrelsens sex sommotsvarar ungefär samma kvalitetsområden.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 33SS-EN 15224Jämlik – vård på lika villkorÄndamålsenlig – rätt vård utifrån behovKunskapsbaserad – vetenskap och beprövaderfarenhetPatientorienterad – patientens behov icentrumPatienters delaktighet – självständig aktöroch medinflytandePatientsäkerhet – risker hanterasförebyggandeVerkningsfull – har avsedd effektEffektiv – verkningsfullhet till rimligkostnadTillgång till – finns i utbudetTillgänglighet – tillgång till i rimlig tidVårdkontinuitet – för patienten ochpatientens behovSocialstyrelsenJämlik vårdÄndamålsenlig ochkunskapsbaserad vårdPatientfokuserad vårdSäker vårdEffektiv vårdVård i rimlig tid4.3.2 MÄTNING AV KVALITETFör att veta om den utförda tjänsten uppfyller kraven på kvalitet kanman mäta kvaliteten med hjälp av kvalitetsindikatorer. Enkvalitetsindikator är en mätbar variabel som ska spegla den utfördatjänstens kvalitet.För att en indikator verkligen ska kunna göra detta så måste denvara:vetenskapligt rimlig (valid) dvs. bygga på evidens och/elleråterspegla det som ska mätas och att det ska råda konsensus inomprofessionen om att indikatorn är validrelevant (vara av vikt) dvs. den ska belysa viktiga områden inomdet som ska utföras och där förbättringar ska kunna görasmätbar, dvs. den ska kunna mätas på ett tillförlitligt sätt ochtermer och begrepp, population, mätperiod etc. ska definierasentydig (tolkningsbarheten ska vara god) dvs.bakgrundsfaktorerna ska vara standardiserade och möjligafelkällor ska kunna redovisas.

34 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGOm man ska mäta kvaliteten med hjälp av indikatorer så bör dessauppfylla ovanstående kriterier, i annat fall mäter de inte kvalitet utannågonting annat 5 . Undersökningar visar att det ofta användsindikatorer som inte uppfyller ovanstående kriterier. Om det inte gåratt ta fram lämpliga kvalitetsindikatorer kan andra metoder föruppföljning användas, exempelvis att vid uppföljningsbesök ochuppföljningsmöten med leverantören följa upp rutiner och personalenskompetens. Dessa metoder ställer dock större krav på personellaresurser hos de som ska följa upp avtalet, i jämförelse med att bara tain ett mått på en indikator.Vården och omsorgen ska följas upp ur ett serviceperspektiv(tillfredsställelse) men också ur ett oberoende kvalitetsperspektiveftersom brukarna/patienterna inte kan granska om de metoder ochrutiner som leverantören använder är de bästa.Brukarna/patienternas behov kan indelas i följande delar.Basbehov som gäller alla personer (exempelvis attbrukaren/patienten får mat eller näring och dryck, sömn, trygghetoch sociala kontakter.)Uttalade behov (exempelvis hur brukaren/patienten önskar atttjänsterna utförs såsom vilken mat som önskas och när man villha denna serverad, vilken information brukaren/patienten vill haså att denne kan utföra egenvård och hur brukaren/patienten villbli bemött av personalen.)Outtalade behov som brukaren/patienten själv inte har kunskapom (exempelvis hur personalen ska förebygga attbrukaren/patienten inte får trycksår, om rätt operationsmetodanvänds och om rätt läkemedel förskrivs etc.)Samtliga dessa behov ska leverantören först och främst själv följa uppatt de uppfyller gentemot brukaren/patienten. Dessutom skakommunen/landstinget följa upp att individerna på gruppnivå fårdessa behov uppfyllda. Detta kan, i vissa fall, följas upp med hjälp avresultat från mätetal av olika indikatorer som ställts upp iförfrågningsunderlaget. Resultaten från indikatorerna kan delas in iom dessa mäter strukturkvalitet, processkvalitet ellerresultatkvalitet. Donabedians modell enligt nedan kan vara behjälpligför att få svar på vilken typ av kvalitet som utförts.5 http://www.socialstyrelsen.se/indikatorer

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 35StrukturkvalitetMed vilka resurserutförs tjänsten?ProcesskvalitetHur utförs tjänsten?ResultatkvalitetVilken effekt hartjänsten haft?Figur 3, Efter en modell av Donabedian.Strukturkvalitet motsvaras av att följa upp det som utförs. Det villsäga att man till exempel följer upp de prestationer som ska utförasenligt avtalet. Exempelvis antal boende som erhåller vissomvårdnads- och/eller serviceinsats. Vid krav på antalet personalmäts antal personal/boende, antal läkarbesök per läkare och dag.Processkvalitet motsvaras av att följa upp hur tjänsten har utförts.Exempelvis att genomförandeplaner utförs under en viss tid hos desom får hemtjänst och att medicinsk bedömning av patient sker inomen viss tid.Resultatkvalitet motsvaras av att följa upp effekterna av tjänsterna.Exempelvis antalet trycksår som uppstått under boendeperioden,andel opererade patienter som är komplikationsfria en viss tid efteroperation, uppföljning av hur brukaren/patienten bemötts avpersonalen. Inom begreppet resultatkvalitet kan även brukaren/patientens självskattade livskvalitet mätas och följas upp påindividnivå men även som medelvärde på gruppnivå – PROM (PatientReported Outcome Measures). 6Inom begreppet servicekvalitet brukar användarnas synpunkter påbemötande och tillgänglighet avseende den upphandlande tjänsteningå. I tillgängligheten ingår även exempelvis öppettider, hur lång tidtjänsten tar att utföra för den enskilde, hur lätt det är att besökaleverantören, om man kan parkera sin bil utanför, om det finns platsför en rullstol och om synskadade kan ta sig in på ett säkert sätt.Uppföljningen av servicekvalitet kan antingen göras avleverantörerna själva som redovisar resultatet för kommunen/landstinget eller så kan den följas upp av kommunen/landstinget påett enhetligt sätt för alla leverantörer som utför samma typ av tjänst.Detta kan exempelvis ske genom enkätundersökningar.6 http://www.promcenter.se/

36 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGHos leverantörer som har få brukare kan inte enkäter ge svar påservicekvaliteten på grund av för lågt statistiskt underlag utan härkan istället intervjuer utföras av kommunen.Uppföljning av kvalitet skiljer sig mycket åt beroende på vilken typ avtjänst som ska utföras, om vården och omsorgen ska utföras avpersonal med särskild kompetens, om dessa tjänster ska utföras vidspeciella tidpunkter etc.4.3.3 UPPFÖLJNING SOM PUBLICERAS TILL ALLMÄNHETENFör tjänster som riktar sig till allmänheten och där flera leverantörerhar samma uppdrag, bör resultatet av avtalsuppföljningenoffentliggöras så att ett reellt val kan göras av den enskildemedborgaren. Några exempel på detta är val av hemtjänstutförareeller möjligheten till val av vårdcentral.För att uppnå en för allmänheten ökad enhetlighet, inom de områdensom upphandlas inom en kommun eller ett landsting, böruppföljningsplanerna vara gemensamma för samma typ av tjänster,vilket också ger ökade möjligheter till jämförelser och styrning avresurser. Detta är också viktigt när den enskilde ska kunna väljabland de leverantörer som är upphandlade enligt LOV. I dessa fall blirdet tydligast om resultaten av uppföljningen av leverantörerna ges iform av indikatorer eller nyckeltal såsom till exempel ”andelen av…”.När indikatorer eller nyckeltal som ska användas för jämförelser tasfram bör man dock först kunna svara på följande frågor:Hur väljer man rätt indikator eller nyckeltal för att spegla vilkenleverantör som är bäst i sammantaget?Hur undviker man att leverantörerna enbart fokuserar på det sommäts och inte på resten av uppdraget?Hur undviker man att mätningen sker på ett felaktigt sätt?Hur undviker man skillnader i ”case mix” dvs. att olika kategorierav användare ger olika resultat hos leverantören. Exempel pådetta är att en leverantör har brukare/patienter med högre ålder ijämförelse med övriga leverantörer.Hur undviker man att resultaten manipuleras?

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 374.4 Uppföljning och bevakning av övriga avtalsvillkorDet fjärde och sista uppföljningsområdet avser hur kommunen/landstinget bevakar och uppdaterar avtalet under avtalstiden samtbeslutar och agerar vid eventuella avvikelser gentemot kraven somställts i avtalet och som identifierats under de tre första uppföljningsområdenaenligt beskrivning ovan.4.4.1 BESTÄLLARENS ANSVAR OCH ÅTAGANDENLeverantörens möjlighet att genomföra uppdraget kan vara heltberoende av att beställaren beskriver de förutsättningar som gäller isamband med upphandlingen, särskilt vid genomförandet av tjänster.Det kan röra sig om att leverantören delges uppgifter om kostnader,får tillgång till beställarens lokaler, utrustning och information, fårrelevant kunskap om personal som omfattas av verksamhetsövergångetc.Ett åtagande som ligger på beställarens ansvar är att gemensamt meden ny leverantör komma överens om ”nuläget” innan ett nytt avtalpåbörjas. Överenskommelsen bör dokumenteras skriftligt och delgesberörda. Denna överenskommelse ligger därefter till grund fördefinitionen av vad som är en avtalsavvikelse.När avvikelser förekommer kan det vara relevant att även följa upphur beställaren levt upp till sina åtaganden i avtalet innan eventuellaåtgärder vidtas.4.4.2 ÄNDRINGAR OCH TILLÄGGÄndringar och tillägg till ett avtal upphandlat enligt LOU får intevara av den omfattningen att avtalets ursprungliga innehåll ochomfattning ändras väsentligt. I så fall ska en ny upphandlinggenomföras. EU-domstolen har fastställt ett antal principer för attavgöra om en ändring av ett upphandlat avtal under dess löptid är attanse som väsentlig.

38 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGSå kan exempelvis vara fallet om ändringen innebär att det införs villkor som, om de hade förekommit i detursprungliga upphandlingsförfarandet, skulle ha gjort det möjligtatt godkänna andra anbudsgivare än de som ursprungligengodkändes eller att anta ett annat anbud än det somursprungligen antogs, eller medför att avtalets tillämpningsområde i väsentlig utsträckningutökas så att det omfattar tjänster som först inte avsågs, eller medför att avtalets ekonomiska jämvikt ändras till förmån för denanbudsgivare som tilldelats avtalet på ett sätt som inte föreskrevsi det ursprungliga avtaletOm kommunen/landstinget är passiv när en leverantör avviker ifrånavtalsvillkor, till exempel genom att fakturera högre priser änavtalade priser, kan det utgöra en sådan väsentlig ändring sommedför en skyldighet att genomföra en ny upphandling.4.4.3 BEVAKNING AV TIDPUNKTEREtt avtal kan innehålla flera typer av klausuler som är villkorade tillolika perioder och tidpunkter och som bör bevakas löpande.Exempel på detta kan vara: priser som är knutna till någon form av indexavtalsperiodavtalets uppsägningstidförlängningsklausuleroptioner som exempelvis omfattar en volymökningserviceåtagandenrätt till uppdatering och förändring av tjänsternas utförandeenligt vad som är möjligt vid LOV-upphandling.Generellt gäller att ett avtal ska innehålla en förlängningsklausul föratt kunna förlängas. Därför är det viktigt att kontinuerligt bevakaavtalens giltighetstider för att i god tid kunna påbörja nyaupphandlingar. Genom att registrera alla avtal i en avtalsdatabas kanman få en automatisk bevakning av avtalens giltighetstider.4.4.4 UPPFÖLJNING AV UNDERLEVERANTÖRERUppföljningen ska i första hand riktas mot den leverantör som hartilldelats avtalet, oavsett om leverantören anlitar underleverantörereller inte. Det är den huvudleverantör som står som avtalspart somhar ansvar att följa upp sina underleverantörer.

40 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG4. Hävning av avtalet; Kvarstår problemet och det inte går attanvända en uppsägningsklausul återstår hävning som är denallvarligaste formen av sanktion. För att använda hävningkrävs att motparten gjort sig skyldig till väsentligt avtalsbrott.I väsentlighetsbedömningen ska det bland annat tas hänsyn tillom den drabbade parten går miste om det som dennehuvudsakligen hade rätt att förvänta sig enligt avtalet, omavtalsbrottets väsentlighet var synbar för den avtalsbrytandeparten vid avtalets tecknande eller vid avtalsbrottet och om detav avtalet framgår att avtalsbrott av den aktuella typen ärallvarligt.En hävning av ett avtal ska inte förväxlas med en uppsägningav avtal. Hävning är en allvarligare sanktion och kan alltidgöras oavsett om det är reglerat i avtalet eller inte.Viten; Utöver sanktionstrappa kan avtalet innehålla en vitesklausul.Vitesklausulen är till för att kompensera kostnaderna som kan uppståför kommunen/landstinget till följd av att leverantören inte följeravtalsvillkoren. Vitet kan utformas i form av en stigande skala ochkan antingen tas ut av kommunen/landstinget eller räknas bort frånkommande fakturor. Om det inträffar avvikelser som enligt avtaletger rätt att ta ut vite, ska vitet också tas ut annars kan det betraktassom en väsentlig förändring av avtalet.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 415. Hur kan myndighetenidentifiera och prioriterauppföljningsbehov?Hur avtalsuppföljningen ska genomföras för ett specifikt avtal berorpå vilka typer av tjänster som avses. För långa avtal och merkomplexa tjänster krävs normalt mer omfattande uppföljning än förkorta avtal och enklare tjänster. Utmaningen ligger i att hitta ”rättnivå” så att ”rätt saker” följs upp.Många av kraven kontrolleras i samband med prövningen av anbudeneller ansökan och man bör tidigt kunna ta ställning till hurkontrollerna i den senare avtalsuppföljningen ska göras. Avtalsuppföljningenbehöver inte vara statisk utan kan variera med tideneller anpassas till leverantörens mognadsgrad. Vid långa tjänsteavtalkan leverantören behöva en ”inkörningsperiod” för att komma igångoch det är inte alltid rimligt att kräva att denne lever upp till allakrav från första dagen. Om en leverantör efter en tid fått mångaklagomål kan det bli aktuellt att intensifiera uppföljningen ellergenomföra en revision. En annan leverantör kanske har ett brakvalitetsledningssystem och man kan fokusera på utveckling ochförbättring av vården och omsorgen i stället för en regelrättuppföljning.Modellen som beskrivs nedan är ett verktyg för att identifiera ochprioritera behovet av uppföljning av ett avtal. Modellen är inspireradav Kraljics inköpsmatris men mäter delvis andra faktorer. Modellenbestår av två axlar där Y-axeln mäter i vilken grad det enskildaavtalet kan påverka brukarnas/patienternas behov. Man kan ocksåuttrycka det som i vilken omfattning uteblivna eller felaktiga tjänsteri avtalet kan orsaka risker eller påverkan på de behov sombefolkningen har. Det kan röra sig om sämre kvalitet och säkerhet förbrukaren/patienten, ekonomiska konsekvenser för kommunen/landstinget, negativ miljöpåverkan eller annan negativ påverkan. Härkan även inräknas risk för kommunen/landstinget att få dåligpublicitet i media.X-axeln mäter vilket värde eller vilken volym det enskilda avtalet hari form av ekonomiskt värde samt omfattning och frekvens av leveransav vården och omsorgen.

42 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGUtifrån dessa två axlar kan man identifiera fyra huvudsakligagrupper av avtal (A, B, C, D) där D kräver mest uppföljning, A minstoch B och C ett medelstort behov av uppföljning.YHögGrupp Cmedelstort behovav uppföljning med fokus påkvalitetGrupp Dstörre behovav uppföljning av både kvalitetoch produktivitetRisk/påverkanGrupp Amindre behovav uppföljningGrupp Bmedelstort behovav uppföljning med fokus påproduktivitetLågLågVolym/värdeHögXFigur 4, Modell för att identifiera och prioritera uppföljningsbehov, eftermodell av Kraljics.Tanken med modellen är att man för varje upphandling ska kunnaidentifiera i vilken grupp den kan placeras och sedan anpassauppföljningsplanen efter den. Detta är ett mycket grovt verktyg ochbör primärt ses som ett stöd vid en första klassificering avuppföljningsbehovet som sedan kan förfinas allteftersomuppföljningsplanen växer fram.Modellen kan användas i två huvudsakliga syften:Att ge underlag för att identifiera behovet av uppföljning för ettkommande avtal i samband med planeringen av upphandlingenoch framtagandet av förfrågningsunderlag.Att ge underlag för att bedöma vilka befintliga avtal som harstörst behov av uppföljning i samband med planering avkommunens/landstingets uppföljningsinsatser, dvs. att prioriterabehovet av uppföljning.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 43Nedan beskrivs de fyra grupperna kortfattat tillsammans med förslagpå vilka uppföljningsaktiviteter som kan vara aktuella i respektivegrupp.Som tidigare nämnts är detta enbart en grov klassificering som kan geviss initial hjälp vid utformningen av mer detaljeradeuppföljningsplaner. Till exempel kan vissa avtal som klassificeratssom grupp B och C ändå kräva lika omfattande uppföljning som gruppD.I vilka grupper man placerar olika typer av avtal måste alltidrelateras till den enskilda tjänsten och i relation till övriga avtal somska följas upp..5.1 Grupp A – mindre behov av uppföljningI denna grupp finns i första hand enklare tjänster som köps in imindre omfattning eller vid enstaka tillfällen. Det rör sig i de flestafall om kortare avtal med mindre volymer till lägre belopp. Denna typav avtal är förknippade med både låg risk/påverkan och lågtvärde/volym och kräver ingen omfattande uppföljning utan kan iförsta hand baseras på följande aktiviteter:volymkontroller av utförda tjänsterfakturakontrollerskattestatus, ekonomisk och juridisk status ochreaktiv uppföljning.Reaktiv uppföljning är inte förebyggande utan baseras enbart påreaktioner och anmälda avvikelser från användare, anställda ellerandra berörda. Om många avvikelser identifieras kan man lägga inextra bevakning i form av stickprovskontroller.5.2 Grupp B – medelstort behov av uppföljning med fokus påproduktivitetI denna grupp finns främst enklare eller mer standardiserade tjänstersom köps in i stora volymer och till stora belopp. Det kan exempelvisröra sig om servicetjänster inom hemtjänsten. Det är medellånga tilllånga avtal som är förknippade med låg till medelhög risk ochpåverkan. Då de utgör en större del av myndighetens budget kräverdenna grupp högre grad av uppföljning jämfört med grupp A.

46 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGI samtliga exempel förutsätts att uppföljningsaktiviteterna motsvarasav krav och villkor i avtalet.5.5.1 EXEMPEL PÅ GRUPP A – DAGVERKSAMHET (ENLIGT SOL) OCHFOTSJUKVÅRDYHögGrupp CGrupp DRisk/påverkanGrupp AGrupp BLågLågVolym/värdeHögXBakgrundEn kommun upphandlar dagverksamhet för äldre och ett landstingupphandlar medicinsk fotsjukvård som utförs av undersköterska efterremiss från husläkare eller motsvarande.Ansvariga för uppföljningenAnsvariga för uppföljningen i kommunen respektive landstinget ärbeställaren.1. Uppföljning av kvalificeringskrav:a. registrerings-, skatte- och avgiftsskyldigheterb. ekonomisk och juridisk ställningUppföljning av punkt a och b görs en gång per år genom att hämta inunderlag från aktuella myndigheter och kreditinstitut.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 472. Uppföljning av volym och pris:a. volymkontroller av utförda tjänsterb. fakturakontrollerUppföljning görs av att dagverksamhet för x antal brukare har utförtsenligt biståndsbeslut och att antal utförda fotsjukvårdsbehandlingarhar utförts enligt avtal. Kontroll av debiterade priser sker vid deordinarie fakturakontrollerna.3. Uppföljning av kvalitet:a. reaktiv uppföljning.Uppföljning av den utförda tjänsten görs via stickprovskontroller.Därutöver tar man löpande in synpunkter från patienterna/brukarnamed hjälp av de ordinarie enkätundersökningar som utförs ikommunen/landstinget. Stickprovskontroller kan göras via husläkare(remittenterna) för fotsjukvården.4. Uppföljning av avtalsvillkorDetta avtal innebär inte någon mer uppföljning än bevakning avavtalets giltighetstid.Hantering av avvikelserNoterade avvikelser i form av bristfälliga eller uteblivna leveranser avvård och omsorg kan ge myndigheten rätt till att göra prisavdrag.Eventuella grova avvikelser avseende ekonomisk ställning, obetaldaskatter, ekonomisk brottslighet och näringsförbud kan enligt avtaletses som avtalsbrott och utgöra grund för hävning av avtalet.

48 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG5.5.2 EXEMPEL PÅ GRUPP B – HEMTJÄNST OCH LÄKARINSATSER I SÄBOYHögGrupp CGrupp DRisk/påverkanGrupp AGrupp BLågLågVolym/värdeHögXBakgrundEn kommun upphandlar hemtjänst enligt LOV. Ett landstingupphandlar läkarinsatser i samtliga särskilda boenden i dekommuner som är belägna geografiskt inom landstinget.Ansvariga för uppföljningenAnsvariga för uppföljningen i kommunen respektive landstinget ärbeställaren..1. Uppföljning av kvalificeringskrav:a. registrerings-, skatte- och avgiftsskyldigheterb. ekonomisk och juridisk statusc. ansvarsförsäkringd. resurser och kompetens

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 49Uppföljning av punkt a och b görs två gånger per år genom attinhämta underlag från aktuella myndigheter och kreditinstitut.Uppföljning av punkt c görs en gång per år genom att begära in giltigansvarsförsäkring från leverantören. Krav under punkt dkontrollerades vid kvalificeringen av anbudet och följs inte upp underavtalstiden såvida det inte sker någon större förändring hosleverantören.2. Uppföljning av volym och pris:a. volymkontroller (se kapitel 4.2.1)b. fakturakontrollerc. personal som utför tjänsternad. tider när tjänsterna utförsUppföljning av volym för detta avtal innebär främst löpandekontroller av att rätt personer utför avtalade aktivitet, underöverenskommen tid. Inom hemtjänst följs det upp att biståndsbedömdtid utförs. Detta görs genom fysiska stickprovskontroller, antingenenligt ett förbestämt schema eller genom att agera på eventuellasynpunkter från anhöriga. För uppföljning av när läkarinsatserna iäldreboendet utförs inhämtas synpunkter från ansvarig sjuksköterskavid de boenden där läkaren har uppdrag. Som komplement till dettakan också brukar-/patientundersökningar göras.Uppföljning av debiterade priser samt betalnings- ochfaktureringsvillkor sker vid de ordinarie fakturakontrollerna.Noterade avvikelser ska åtgärdas av leverantören omedelbart efteranmälan. I annat fall har myndigheten rätt till prisavdrag.3. Uppföljning av kvalitet:a. kvalitetssystem, kontroll och uppföljningb. krav på personal och arbetsledning (utbildning respektiveerfarenhet)c. reaktiv uppföljning ochd. avstämningsmöten med leverantören.

50 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGEnligt detta avtal ska leverantören själv regelbundet genomförakontroller av att dennes ledningssystem fungerar och att tjänsternagenomförts enligt kraven i avtalet. Kontroll av att egenkontrollernautförs görs årligen av beställaren eller av annan kontrollant och skadokumenteras och rapporteras skriftligt till kommunen/landstinget.Rapporten, som ska lämnas minst en gång per år, ska innehålla enredovisning av de avvikelser som leverantören själv noterat.Kommunen/landstinget följer upp att rapporteringen görs enligtavtalad rutin samt hanterar och agerar på identifierade avvikelser.Som komplement till leverantörens uppföljning gör kommunen/landstinget egna fysiska kontroller av att insatserna faktisktgenomförs enligt avtalad nivå. Detta kan även göras genomstickprovskontroller hos leverantören där frågor kan ställas till etturval av personalen om hur dessa utför vissa rutiner.Stickprovskontroller görs antingen enligt ett förbestämt schema ellergenom att agera på eventuella synpunkter från kommunens personal,exempelvis biståndsbedömare, leverantörens egen personal elleranhöriga. Ytterligare en uppföljningsaktivitet kan vara att genomföraenkätundersökningar hos brukarna/patienterna.Kraven på rätt kompetens hos personal och arbetsledningkontrollerades vid prövningen av anbudet och följs inte upp underavtalstiden såvida inte leverantören gör personalbyten i storomfattning eller om det konstateras stora brister i de utfördatjänsterna.4. Uppföljning av avtalsvillkor:a. index för prisjustering exempelvis OPI (omsorgsprisindex)respektive LPI (landstingsprisindex) 7b. option på förlängning av avtalet (vid LOU-upphandling)Förutom bevakning av prisjusteringar och option på förlängning avavtalet kan det röra sig om mindre tillägg och ändringar i avtalet. Allaförändringar ska dokumenteras och undertecknas av båda parter.7 www.skl.se/vi_arbetar_med/ekonomi/budget_och_planering/prisindex

52 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGBakgrundEn kommun upphandlade ett antal hem för vård och boende (HVB) förvuxna och ett landsting en barnmedicinsk mottagning. Dennaupphandling kan i uppföljningsmodellen klassificeras i grupp C. Iförhållande till kommunens/landstingets totala budget kanupphandlingens volym och värde vara ganska låga medan den riskoch påverkan som avtalet kan ha på den enskilda brukaren/patientenkan vara höga. Nedan redovisas ett förslag på hur uppföljning avavtalet skulle kunna genomföras. En stor del av uppföljningen avuppdraget bygger på individuppföljningen rörande den enskilde ochden egenrapportering som leverantören ska redovisa till kommunen.Kommunen/landstinget kompletterar sedan med att göra vissakvalitetskontroller.Ansvariga för uppföljningenAnsvariga för uppföljningen i kommunen/landstinget är beställaren..1. Uppföljning av kvalificeringskrav:a. teknisk förmåga och kapacitet (tillstånd att bedriva HVBrespektive godkända lokaler och medicinsk-teknisk utrustning)b. ekonomisk och finansiell ställningc. registrerings-, skatte- och avgiftsskyldigheterd. försäkringare. miljöledningssystemf. kvalitetsledningssystemg. personalpolicyKontroll av punkt a gjordes vid kvalificeringen av anbudet och följsinte upp under avtalstiden såvida det inte sker någon störreförändring hos leverantören. Därutöver kontrolleras varje år attleverantören behåller sina eventuella tillstånd samt sitt godkännandehos socialstyrelsen att bedriva HVB respektive att kontroll utförs avfysisk tillgänglighet vid barnmedicinska mottagningen. Uppföljningav punkt b och c görs två gånger per år genom att hämta in underlagfrån aktuella myndigheter och kreditinstitut. Uppföljning av punkt dgörs en gång per år genom att begära in giltig ansvarsförsäkring,företagsförsäkring samt nyckelförsäkring från leverantören.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 53Leverantören ska själv genomföra en uppföljning av sittmiljöledningssystem (punkt e) minst en gång per år och rapportera tillkommunen. Miljöledningssystemet ska minst innehålla miljöpolicyrutiner för att aktuella lagar och föreskrifter följsLeverantören ska själv genomföra en uppföljning av denneskvalitetsledningssystem (punkt f) minst en gång per år och rapporteratill kommunen/landstinget. Kvalitetsledningssystemet ska minstinnehålla de krav som ställs enligt SOSFS 2011:9. kvalitetsmålbeskrivning av verksamhetens processer och rutiner förförebyggande åtgärdermetoder för att verifiera och validera processerna så att demotsvarar ställda kravsystematisk hantering av avvikelser samt riskanalysrutiner för uppföljning och utvärdering av processerna (s kegenkontroll)en kvalitetsberättelse ska årligen inlämnas tillkommunen/landstinget där förbättringsarbetet även skabeskrivas 8Slutligen ska löpande kontroller göras av att leverantören följer sinpersonalpolicy (punkt g) och kontinuerligt genomför utbildning ochkompetensutveckling av sin personal. Leverantören rapporterar tillkommunen/landstinget vid de ordinarie mötena.2. Uppföljning av volym och prisUppföljning av HVB:a. Volymer för större leverantörerb. Vilka insatser som utförts (antal boende resp. antal besök ochbesökstyp)c. Priserna enligt gällande prislistaUppföljningen görs i första hand genom att socialsekreterarenkontrollerar att fakturan stämmer med insatserna och enligt avtal förHVB.8 Se Handbok för tillämpning av Socialstyrelsens föreskrift 2011:9www.socialstyrelsen.se

54 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGUppföljning av barnmedicinsk mottagning:a. Volymer i form av antalet besökb. Insatser som dokumenteras i form av KVÅ, DRG,c. Pris enligt fastställd prislistaUppföljning görs genom att regelbundet genomföra kontroller avfakturerade insatser och priser. I landstinget kontrollerar controllernatt besöken utförts enligt avtal och att fakturan stämmer motgällande prislista.Uppföljningen av priset görs främst genom fakturakontroller motprislista i avtalet samt mot rapporterade avvikelser och åtgärder.3. Uppföljning av kvalitetHVBUppföljningens omfattning avgörs av graden av nyttjande men allaleverantörer ska följas upp enligta. granskning av tillsynsrapporter i Socialstyrelsens nationellaHVB- register- systematisk uppföljning av insatsen 9- skriftlig rapportering om eventuella verksamhets- ochpersonalförändringar, avvikelser, klagomål, beläggning,kompetensutvecklingFör stora leverantörer tillkommerb. att besöka verksamheten där dokumentation granskas och chefoch personal intervjuasUppföljning av att leverantören rapporterar enligt ställda krav görslöpande genom att beställaren granskar de dagliga rapporterna samtvid regelbundna uppföljningsmöten.9 Exempel på system för uppföljning är ASI (Addiction Severity Index), DOK(Dokumentationssystem inom missbrukarvården), UIV (Uppföljning av insatser förvuxna)

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 55Barnmedicinsk mottagningUppföljningsmöten genomförs minst en gång per år där följandekontrolleras:a. om de senaste årens avvikelser har hanterats enligt ställdakravb. hur bemanningen av uppdraget har skettc. förslag till förbättringar ur effektivitets- och säkerhetssynpunktutifrån resultat från olika kvalitetsmätningar från BORIS,NDR för barn (SWEDIAkids) och andra tillämpligakvalitetsregister 10 samt det senaste årets patientsäkerhetsberättelse.Jämförelser görs med tidigare års resultat och meduppställda mål i avtalet.Slumpmässiga stickprov med följande kontroller:a. att personalen har kunskap och god kännedom omverksamhetens rutiner och de speciella kvalitetskrav somavgjorde tilldelningen av avtaletb. att leverantören följer sekretessreglerc. att leverantören har fysisk tillgänglighet samt harlättillgänglig och förståelig informationd. hur läkemedelsförskrivningen ser ute. tillgänglighetsmätningar, telefon, väntetider, svar permail/webb, fysisk tillgänglighet4. Uppföljning av avtalsvillkorUppföljning av avtalsvillkor sker genoma. index för prisjustering (exempelvis LPI-index eller KPI)b. option på förlängning av avtalet (gäller vid LOU-upphandling).Förutom bevakning av prisjusteringar och option på förlängning avavtalet kan det röra sig om mindre tillägg och ändringar i avtalet. Allaförändringar ska dokumenteras och undertecknas av båda parter.10 http://www.kvalitetsregister.se/register

56 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGHantering av avvikelserLandstinget genomför regelbundet, dock minst en gång per åruppföljningsmöten med leverantören. Där diskuteras om detidentifierats några avvikelser mot avtalet.Eventuella grova avvikelser avseende ekonomisk ställning, obetaldaskatter, ekonomisk brottslighet och näringsförbud kan enligt avtaletses som avtalsbrott och utgöra grund för hävning av avtalet.5.5.4 EXEMPEL PÅ GRUPP D – ÄLDREBOENDE OCH JOURMOTTAGNINGYHögGrupp CGrupp DRisk/påverkanGrupp AGrupp BLågLågVolym/värdeHögXÄldreboendeBakgrundEn kommun upphandlar ett äldreboende med 55 boendeplatser enligtLOU. Denna upphandling kan i uppföljningsmodellen klassificerassom grupp D (stort behov av uppföljning med fokus på produktivitetoch kvalitet). Både upphandlingens volym och värde är höga liksomden risk och påverkan som avtalet kan ha på verksamheten.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 57Ansvariga för uppföljningenAnsvariga för uppföljningen hos kommunen är beställare, controlleroch MAS/MAR (medicinskt ansvarig sjuksköterska respektivemedicinskt ansvarig rehabiliteringspersonal) vid beställarenheten föräldreomsorgen samt upphandlaren.1. Uppföljning av kvalificeringskrav:a. ekonomisk och juridisk ställningb. registrerings-, skatte- och avgiftsskyldigheterc. kvalitetsledningssystem och miljöledningssystem.Uppföljning av punkt a och b görs två gånger per år genom att hämtain underlag från aktuella myndigheter och kreditinstitut.Uppföljning av punkt c görs efter ett år i syfte att kontrollera attkraven fortfarande uppfylls samt stimulera leverantören till attutveckla dessa båda ledningssystem.Leverantörens eget intyg eller intyg utfärdat av ett oberoende organeller motsvarande (det vill säga intyg från både svenska ocheuropeiska organ som uppfyller europeiska standarder för certifiering)ska godtas.2. Uppföljning av volym och pris:a. volym i form av antalet boende (exempelvis antalet ellerandelen belagda platser)b. pris för olika typer av vårdnivåer enligt fastställd prislistac. fakturering och betalningsvillkorUppföljningen av volym och pris görs månadsvis vid beställarenhetenenligt tabell 2 i avsnitt 4.2.1och stäms av med leverantören.Beställaren följer även upp antalet eller andelen paramedicinskainsatser utifrån de krav som ställts liksom antalet levererade måltidertill andra boende.Stickprovskontroller görs av dokumentation enligt krav i HSL och SoLså att de stämmer överens med fakturerade åtgärder.Uppföljning av debiterade priser samt betalnings- ochfaktureringsvillkor sker vid de ordinarie fakturakontrollerna.

58 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG3. Uppföljning av kvalitet:a. resultat från mätetal av uppställda kvalitetsindikatorerexempelvis andelen genomförandeplaner, andelen registreradei kvalitetsregister, andelen boende med trycksår som uppståttunder boendetiden, andelen boende med ordinerade laxermedel,andel av genomförda aktiviteter i jämförelse medgenomförandeplanerna samt resultat frånbrukarundersökningar,b. kontroll av kraven på att vissa rutiner och processer finnsdokumenterade hos leverantören exempelvis att schemaläggningsker utifrån brukarnas behov och att introduktionsprogramfinns för personal och för boende/anhörigac. uppföljningsmöten där resultaten av mätetalen och genomgångav ställda krav på rutiner och processer kontrolleras ochdiskuteras. Jämförs med tidigare års resultat.Inom varje område finns krav på rutiner och att leverantören skakunna visa att vissa rutiner finns, exempelvis: rutiner för säker läkemedelshanteringriskhanteringsrutinerrutiner för att hantera klagomål från boende/anhörigarutiner vid palliativ vårdMätetalen jämförs mot uppsatta målvärden, föregående års resultatsamt med resultat från andra leverantörer.Vid de årliga uppföljningsmötena går avtalsansvarig tillsammans medleverantören igenom avvikelsehanteringssystemet där särskildahändelseanalyser och åtgärdsprogram ska finnas för att leverantörensavvikelser inte ska upprepas. Som komplement till dessauppföljningar genomför beställaren årliga brukarundersökningar omhur de boende/anhöriga upplever kvaliteten i boendet.Kraven på behörig personal och verksamhetschef kontrollerades vidprövningen av anbudet och följs inte upp under avtalstiden såvida inteleverantören gör personalbyten i stor omfattning eller om detkonstateras brister vid de ordinarie uppföljningarna.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 594. Uppföljning av avtalsvillkorUppföljning av avtalsvillkor sker genom:a. index för prisjustering (exempelvis KPI,OPI,VPI,) 11b. option på utökning av antal boendeplatserFörutom bevakning av prisjusteringar och option för utökning avantalet boendeplatser, kan det röra sig om mindre tillägg ochändringar i avtalet. Alla förändringar ska dokumenteras ochundertecknas av båda parter via separata tilläggsdokument ellergenom att hela avtalet upphandlas på nytt.Hantering av avvikelserVarje kvartal analyseras de prestationer som utförts utifrån det sombeskrivs under punkten 2 dvs. uppföljning av pris och volym. Vidavvikelser gentemot avtalet förs en diskussion med leverantören ombakomliggande orsak till dessa. Vid större avvikelser där ingen rimligförklaring kan ses görs stickprovskontroll av dokumentation förkontroll av att rätt prestationer fakturerats. Felaktigt faktureradeprestationer liksom grova avvikelser kan utgöra grund för att hävaavtalet.Även grova avvikelser avseende ekonomisk ställning, obetaldaskatter, ekonomisk brottslighet och näringsförbud kan enligt avtaletses som avtalsbrott och utgöra grund för hävning av avtalen.11 www.skl.se/vi_arbetar_med/ekonomi/budget_och_planering/prisindex

60 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGJourmottagningBakgrundEtt landsting upphandlar en jourmottagning för sin befolkning somhar behov av akuta insatser men som inte kräver medicinskkompetens och resurser som bara kan utföras vid ett akutsjukhus.Mottagningen ska prioritera patienterna efter medicinskt behov ochutföra tjänster alltifrån råd om egenvård till mer kompliceradebehandlingar såsom gipsning av frakturer. Vid behov av akutsjukhusetsresurser ska patienterna remitteras vidare. Dennaupphandling kan i uppföljningsmodellen klassificeras som grupp D(stort behov av uppföljning med fokus på produktivitet och kvalitet).Både upphandlingens volym och värde är höga liksom den risk ochpåverkan som avtalet kan ha på enkilda patienter och påverksamheten.Ansvariga för uppföljningenAnsvariga för uppföljningen på myndigheten är avtalshandläggare,controller och medicinsk rådgivare vid beställarenheten för hälso- ochsjukvård.1. Uppföljning av kvalificeringskrav:a. ekonomisk och juridisk ställningb. registrerings-, skatte- och avgiftsskyldigheterc. kvalitetsledningssystem och miljöledningssystem.Uppföljning av punkt a och b görs två gånger per år genom att hämtain underlag från aktuella myndigheter och kreditinstitut.Uppföljning av punkt c görs efter ett år i syfte att kontrollera attkraven fortfarande uppfylls samt för att stimulera leverantören till attutveckla dessa båda ledningssystem.Leverantörens eget intyg eller intyg utfärdat av ett oberoende organeller motsvarande (det vill säga intyg från både svenska ocheuropeiska organ som uppfyller europeiska standarder för certifiering)ska godtas.2. Uppföljning av volym och pris:a. volym i form av antalet besök följs upp månadsvisb. pris för olika typer av besök följs upp månadsvisc. fakturering och betalningsvillkor.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 61Uppföljningen av volym och pris görs månadsvis av en controller vidbeställarenheten enligt tabell 2 i avsnitt 4.2.1 och stäms av medleverantören. Den avtalsansvariga hos beställaren följer upp deelektroniskt rapporterade åtgärder som utförts och som beskrivsenligt KVÅ, så att leverantören tar hand om de patientgrupper sombeskrivs i förfrågningsunderlaget och inte patientgrupper som andraleverantörer ska omhänderta.Stickprovskontroller görs av journaldokumentation så att demedicinska åtgärderna stämmer överens med fakturerade åtgärder.Uppföljning av debiterade priser samt betalnings- ochfaktureringsvillkor sker vid de ordinarie fakturakontrollerna.3. Uppföljning av kvalitet:a. resultat från mätetal av uppställda kvalitetsindikatorerb. kontroll av kraven på att vissa rutiner och processer finnsdokumenterade hos leverantörenc. uppföljningsmöten där resultaten av mätetalen och genomgångav ställda krav på rutiner och processer kontrolleras ochdiskuteras. Jämförs med tidigare års resultat och motuppställda mål.Kvaliteten följs upp och dokumenteras årligen av avtalsansvarigtillsammans med medicinsk rådgivare utifrån följande sex beskrivnakvalitetsområden:kunskapsbaserad och ändamålsenlig vårdsäker vårdvård i rimlig tideffektiv vårdpatientfokuserad vårdjämlik vård.Inom varje kvalitetsområde finns krav på rutiner och att leverantörenska kunna visa att vissa rutiner finns, exempelvis: remisshanteringsrutinerhur vårdprogram användsrutiner för säker läkemedelshanteringriskhanteringsrutinerrutiner för att hantera klagomål och omhänderta synpunkter frånpatienter.

62 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGInom varje kvalitetsområde följer man upp mätetal för indikatorer föratt visa process- och resultatkvalitet, exempelvis: andelen patienter som färdigbehandlats inom fyra timmar frånankomst till hemgångandelen patienter med fraktur där smärtskattning ochdokumentation skett med smärtskattningsskalaandelen patienter som inkommit med andningsproblem och därpatienter som röker erbjuds rökavslutarprogram.Mätetalen jämförs mot uppsatta målvärden, föregående års resultatsamt med resultat från andra leverantörer.Vid de årliga uppföljningsmötena går avtalsansvarig tillsammans medleverantören igenom avvikelsehanteringssystemet där särskildahändelseanalyser och åtgärdsprogram ska finnas för att leverantörensavvikelser inte ska upprepas. Patientsäkerhetsberättelser skaredovisas. Beställaren genomför som komplement till dessauppföljningar årliga patientenkätundersökningar om hur patienternaupplever kvaliteten på mottagningen samt utför mätningar avtelefontillgängligheten per telefon varje kvartal. Resultatet läggs utpå landstingets hemsida för information till medborgarna.Kraven på behörig personal och verksamhetschef kontrollerades vidprövningen av anbudet och följs inte upp under avtalstiden såvida inteleverantören gör personalbyten i stor omfattning eller om detkonstateras medicinska brister vid de ordinarie uppföljningarna.4. Uppföljning av avtalsvillkorUppföljning av avtalsvillkor sker genom:a. Index för prisjustering (exempelvis LPI) 12b. option på x antal besökFörutom bevakning av prisjusteringar och option för utökning avantalet besök, kan det röra sig om mindre tillägg och ändringar iavtalet. Alla förändringar ska dokumenteras och undertecknas avbåda parter via separata tilläggsdokument eller genom att helaavtalet upphandlas på nytt.12 www.skl.se/vi_arbetar_med/ekonomi/budget_och_planering/prisindex

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 63Hantering av avvikelserVarje kvartal analyseras de prestationer som utförts utifrån de sombeskrivs under punkten 2 dvs. uppföljning av pris och volym. Vidavvikelser gentemot avtalet förs en diskussion med leverantören ombakomliggande orsak till dessa. Vid större avvikelser där ingen rimligförklaring kan ses görs stickprovskontroll av journaldokumentation,för kontroll av att rätt prestationer fakturerats. Felaktigt faktureradeprestationer liksom grova medicinska avvikelser kan utgöra grund föratt häva avtalet.Även grova avvikelser avseende ekonomisk ställning, obetaldaskatter, ekonomisk brottslighet och näringsförbud kan enligt avtaletses som avtalsbrott och utgöra grund för hävning av avtalen.

64 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG6. Vad krävs av myndighetenför att genomföraavtalsuppföljningen?Det finns ett antal faktorer som är nödvändiga för att kunnagenomföra avtalsuppföljning. För att uppnå en effektiv uppföljningkrävs att alla faktorerna finns på plats och att de samverkar medvarandra.De kan delas in i tre grundläggande förutsättningar: arbetsrutinerpersonella resurserelektroniskt informationsstöd6.1 Personella resurserDen första förutsättningen är att det inom organisationen finnsutsedda avdelningar eller funktioner som har ett tydligt mandat attansvara för upphandling, beställning och avtalsuppföljning.Hur arbetet med uppföljningen organiseras kan skilja sig mycketmellan olika typer av verksamheter hos kommun/landsting. Ansvaretför avtalsuppföljningen kan ligga på upphandlingsfunktionen, påbeställarfunktionen, på en särskild funktion för uppföljning eller enkombination av dessa. Det finns olika principer för hur man ser påavtalsuppföljning. Några ser det som en uppgift som upphandlingsfunktionenska ansvara för, medan andra anser att uppföljningen blirmer neutral och oberoende om det är någon annan funktion som äransvarig.En förutsättning för en framgångsrik avtalsuppföljning är i vart fallatt alla berörda funktioner och roller samverkar och bidrar med sinarespektive kompetenser i uppföljningsarbetet. Generellt gäller att jumer omfattande och komplext ett avtal är desto fler funktioner ochroller behöver medverka i uppföljningen. Utöver beställare och upphandlareär det i många avtal viktigt att även inkludera andra roller iuppföljningen, såsom användare eller brukare av de tjänster somavtalet avser, biståndshandläggare och medicinsk expertis.Det är viktigt att de som genomför uppföljning har generell kompetenskring upphandling och sakkunskap om tjänsten som ska kontrolleras.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 656.2 ArbetsrutinerDen andra förutsättningen är att det hos kommunen/landstinget finnsfastställda rutiner och processer för avtalsuppföljning. En vanligförklaring som ofta nämns som orsak till att avtalsuppföljningenibland blir eftersatt är resursbrist. De dagliga och mer akutaarbetsuppgifterna prioriteras framför det mer långsiktigauppföljningsarbetet. En annan förklaring kan emellertid vara att detinte finns rutiner och processer för hur uppföljningen ska gå till. Föratt kunna följa upp leverantörer och tjänster på ett effektivt sättkrävs det att organisationen upprättar och sedan följer sina egnainterna rutiner och processer. Avtalsuppföljningen är inte enfristående aktivitet utan utgör en del av den totala beställar- elleravtals-processen. För att kunna utveckla ändamålsenliga och effektivarutiner och processer för avtalsuppföljning kan det därför varalämpligt att göra en kartläggning av kommunens/landstingetsorganisation, upphandlingsbehov, upphandlingsmönster och typ avavtal Därefter bör man identifiera behovet av uppföljningar genom attprioritera avtalen i grupperna A-D.6.3 InformationsstödDen tredje förutsättningen är ett fungerande informationsstöd. Närdet finns en fastställd organisation och definierade processer föravtalsuppföljningen kan man se över vilka elektroniska system somkan stödja och effektivisera arbetet. Nedan ges några exempel.6.3.1 AFFÄRS- OCH EKONOMISYSTEM SAMT BESTÄLLNINGS- OCHINKÖPSSYSTEMDen kontroll och uppföljning som görs i dessa typer av system avser iförsta hand konkret information rörande priser, rabatter,betalningsvillkor, mottagna volymer av tjänsterna etc. i samband medleverans och fakturering. Kontrollerna kan ofta göras mer ellermindre automatiskt via elektroniska fakturor och beställningar. Merinformation om införande av e-faktura och e-order inom offentligförvaltning finns hos SFTI (Single Face to Industry) ochEkonomistyrningsverket.

66 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG6.3.2 UPPHANDLINGSSYSTEM OCH AVTALSDATABASERUpphandlingssystem används för samtliga moment iupphandlingsprocessen och kan ge stöd i form av påminnelser införuppföljningstidpunkter samt skapa underlag för uppföljning ellerrevisioner utifrån de aktuella kraven i avtalen.Avtalsdatabaser är ett sätt för myndigheterna att göra aktuella avtaltillgängliga för beställare och övriga intressenter.Informationen om leverantörer, typ av vård och omsorgstjänster,avtalstid etc. blir lättåtkomlig och ska ge stöd i förvaltningen avavtalen genom bevakning av olika tidsfrister såsom giltighetstider,optioner och prisjusteringar.6.3.3 STÖD FÖR KONTROLL AV LEVERANTÖRERI samband med prövning av anbud görs normalt en noggrann kontrollav anbudsgivarnas juridiska och ekonomiska status. När sedanavtalet tecknats finns en risk att leverantörens förhållanden ändrasutan att detta observeras. Flera olika kreditupplysningsföretagtillhandahåller webbaserade tjänster där man kan få en kontinuerligbevakning av sina leverantörers ekonomiska status som automatisktsignalerar vid större förändringar.6.3.4 VERKTYG FÖR ENKÄTER OCH STATISTIKI vård- och omsorgsavtal är ju inte patienterna eller brukarna avtjänsterna samma individer som beställarna.För att mäta hur väl leverantörerna genomför sina uppdrag måsteman därför fråga ett lämpligt urval av dessa brukare/patienter. Detfinns verktyg att tillgå för att genomföra enkäter, till exempel olikatyper av webbenkäter. Nationella patientenkäten är ett exempel påett sådant verktyg. Äldreguiden är ett annat exempel där man kanjämföra kommunernas äldreomsorg och olika hemtjänstverksamheter,äldreboenden och dagverksamheter. Äldreguiden bidrar medinformation om verksamheterna och kan utgöra ett stöd vid val avexempelvis hemtjänst. Äldreguiden bygger på uppgifter somkommunerna och stadsdelarna själva har lämnat in till Socialstyrelsen.Äldreguiden innehåller också uppgifter från register omläkemedelsförskrivning och äldreomsorg samt en granskning avkommunernas webbplatser. Både enskild och kommunal verksamhetingår. Det finns också uppgifter från en nationell undersökning aväldre personers uppfattning om kvaliteten i äldreomsorgen och frånofficiell statistik samt olika register. Socialstyrelsen gör årligen nyaenkätundersökningar och uppdaterar Äldreguiden.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 676.3.5 KVALITETSRAPPORTERINGDet finns en mängd olika metoder och system för återrapportering tillkommunerna/landstingen om leverantörernas utförda vård ochomsorgstjänster. Det kan vara system för brukare/patienter ellerbeställare där de kan anmäla och registrera noterade fel, brister ochavvikelser i leverantörers utförande. Det kan också vara ett systemdär leverantörer själva kontinuerligt rapporterar in olika former avresultat, statistik och avvikelser. Ett system för anmälning av fel ochavvikelser bör vara transparent så att både beställare ochleverantörer har möjlighet att se status och spårbarhet för aktuellaärenden. Det kan t.ex. vara ett system för anmälning och hantering avfel av negativa händelser s.k. avvikelser. Flera exempel pårapporteringssystem finns framför allt inom hälso- och sjukvården ivilka de aktuella vårdgivarna löpande registrerar in sina resultat förgenomförda vårdinsatser i olika kvalitetsregister. Informationenlämnas sedan ut till beställarna på begäran. Några publiceras ävenöppet för allmänheten.Resultat av fler än hundra variabler från flera kvalitetsregister ochandra register presenteras årligen av Sveriges Kommuner ochLandsting (SKL) och Socialstyrelsen i Öppna jämförelser. Redovisningsker på landstingsnivå, men alltfler indikatorer presenteras också påsjukhusnivå, både de som drivs i egenregi och de som är upphandlade.Andra vårdgivare är svåra att urskilja i rapporten. Data är emellertidinte helt aktuell då eftersläpningen är minst ett år.

68 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG7. Exempel på verktyg förstyrning och kontroll avkvalitetISO-verktygenISO-verktygen är en serie standarder som syftar till att bringaordning och reda i organisationens kvalitets- och ledningssystem ochsom visar på flera tillvägagångssätt för att uppnå dessa standarder.Möjlighet finns att få en oberoende extern granskning avkvalitetssystemet. Detta ”certifieringssystem” kontrollerar attorganisationen uppfyller kraven i standarden. Certifieringengaranterar en lägsta godtagbar nivå och kvalitetssäkring. Mångaleverantörer är i dag ISO-certifierade.En europeisk standard för ledningssystem för kvalitet i hälso- ochsjukvården (EN 15224) baserad på ISO 9001:2008 publicerades underhösten 2012. Den finns också tillgänglig på svenska och kan beställasvia SIS, Swedish Standards Institute. Se sid.32Modell för kundorienterad verksamhetsutveckling (tillexempel EFQM 13 , SIQ 14 )Modellerna används för att värdera hela verksamhetensledningssystem och verksamhetsutveckling. De bygger påKvalitetskulturen hos verksamheten sett ur ett antalgrundläggande värderingar och som utgör kärnan i leverantörenskvalitetssystem. SIQ-modellen bygger på följande 13grundläggande värderingar: Kundorientering, Engageratledarskap, Allas delaktighet, Kompetensutveckling,Långsiktighet, Samhällsansvar, Processorientering, Förebyggandeåtgärder, Ständiga förbättringar, Lära av andra, Snabbarereaktioner, Faktabaserade beslut och Samverkan.13 http://www.efqm.org/en/tabid/132/default.aspx14 http://www.siq.se/SIQmodellen.php

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 69Systematiken i kvalitetsarbetet som skapas av ett sätt att ställafrågor utifrån de fyra dimensionerna:1. Hur är angreppssätten?2. Hur och i vilken omfattning tillämpas angreppsätten?3. Vilka är resultaten av angreppssätten och tillämpningen?4. Hur utvärderas arbetssättet för att förbättra verksamhetenytterligare?Strukturen som innehåller sju områden där systematiken medatt ställa ovanstående frågor prövas inom varje område och där envärdering görs om i hur stor utsträckning verksamheten arbetarmed de grundläggande värderingarna i dessa områden. De sjuområdena är: Ledarskapet, Information och analys,Verksamhetens planering, Medarbetarnas engagemang ochutveckling, Verksamhetens processer, Resultat samtKundtillfredsställelsen.Under angreppssätt bedöms hur systematiskt och förebyggandeorganisationen arbetar. Under tillämpning bedöms i vilkenomfattning angreppssättet tillämpas i organisationen, under resultatbedöms organisationens resultat i jämförelse över tid, mot uppsattamål och med ledande organisationers/verksamheters resultat 15 ochunder utvärderingen bedöms om förbättringsarbetet baseras pågenomförda utvärderingar av angreppssätet och tillämpningen.Balanserat styrkort (BSC)BSC är en modell från Kaplan & Norton. Det är ett styrinstrument förledningen där verksamhetens vision kopplas till mål och aktiviteteroch som sedan följs upp i hur hög utsträckning målet uppfyllts.Styrkortet är indelat i de fyra perspektiven: kunder, processer,utveckling och ekonomi och målen utformas utifrån att balans skaråda mellan de olika perspektiven.15 The Baldrige Criteria for Performance Excellence (årligen) National Institute ofStandards and Technology, Gaithersburg, MD.The EFQM Excellence Model.(årligen) Brussels, European Foundation for QualityManagement (EFQM).SIQs Modell för kundorienterad verksamhet (årligen) Göteborg, S.

70 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGBSC mäter enbart i hur stor uträckning målen har uppnåtts och kananvändas vid avtalsuppföljning när motsvarande mål har ställts iavtalet 16 .Strukturerad journalgranskningStrukturerad journalgranskning är en metod som används inomhälso- och sjukvården för att identifiera patientskador.Granskningen görs på ett slumpmässigt urval av journaler under envald period.Man letar i patientjournaler efter markörer (triggers), som kanindikera avsteg från det normala förloppet och som kan utgöra ellerleda till en patientskada.Detta verktyg kan efterfrågas vid avtalsuppföljning för att följa upp ivilken utsträckning kvalitetskontrollen fungerar hos leverantören 17 .LeanLean är en ledningsfilosofi och en styrmetod som leverantören kananvända för att öka produktiviteten och värdet/nyttan för såväl kundsom medarbetare.Sedan många år har Lean använts med stor framgång inomindustrisektorn. Metoden skapades ursprungligen av den japanskabiltillverkaren Toyota men har även visats sig vara användbar för attkartlägga administrativa flöden och kundprocesser i tjänstesektorn.Metoden har nu framgångsrikt börjat användas inom olika sektorer iSverige med positiva resultat. Lean bygger på småskalighet ochflexibilitet dvs. att man kan skapa kompletta team som samarbetarför att göra processen klar direkt.Rätt person ska göra rätt saker vid rätt tillfälle! Ansvar, mandat,utrustning och servicefunktioner fördelas ut i verksamheten så attmedarbetarna själva kan skapa optimala förhållanden för att ständigtförbättra verksamhetens resultat. Hierarkiska strukturer, krångel ochtidstjuvar elimineras efter hand. Alla medarbetare har två arbetendels att producera det som ska utföras, dels att förbättra sittarbetssätt.16 Kaplan, R.S. & Norton, D.P. (1993 ). Putting the Balanced Scorecard to work.Harward to work. Harward Business Review, Sep-Oct.17 Global Trigger Tool kit (2006) Institute for Healthcare Improvement (IHI),Cambridge + Handbok Strukturerad journalgranskning, SKL

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 71Lean bygger på de fyra hörnstenarna:KulturenAlla medarbetare ska stoppa processen om så behövs för att lösaproblemSamarbetspartners och leverantörer ska respekterasBeslut ska fattas långsamt och i samförstånd men sedangenomföras snabbtAlla medarbetare lär, reflekterar och förbättrar ständigtverksamhetenLedarskapetMan ska bara ha ledare som verkligen förstår arbetet som utförsav medarbetarnaLedarna har till uppgift att utveckla enastående människor ochgrupperLedarna ska se verksamheten med egna ögonProcessernaKontinuerliga processflöden skapasMan låter efterfrågan styra och undviker överproduktionMan skapar en jämnare arbetsbelastning för medarbetarnaArbetsuppgifter standardiserasAllt slöseri och onödiga arbetsmoment ska synliggöras ochåtgärdasStyrningBesluten ska baseras på långsiktigt tänkandeDe leverantörer som arbetar enligt Lean kan således vid avtalsuppföljningtydligt visa vilken kvalitet som utförs och vilket sambanddet har med deras kvalitetsledningssystem.GenombrottsmetodenGenombrottsmetoden är ytterligare ett systematiskt och beprövat sättatt genomföra kunskapsbaserade förbättringar i verksamheten.Metoden bygger på att det finns ny kunskap som inte tillämpas itillräckligt stor omfattning inom ett verksamhetsområde och harangreppssättet att spridningen av denna nya kunskap ska gåsnabbare.

72 AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORGGenombrottsmetoden bygger på aktiviteter och lärande hos demänniskor som har att hantera de direkta processerna iverksamheten. Det är framför allt i projekt som syftat till att förbättraverksamhetens tillgänglighet som metoden har använts. Här kankommunen eller landstinget kontrollera om och hur leverantörenarbetar med att exempelvis förbättra tillgängligheten för brukaren/patienten.HändelseanalyserHändelseanalyser är ett verktyg för internt bruk hos leverantören föranalys av inträffade avvikande händelser. Ett verktyg, Nitha(nationellt IT-stöd för händelseanalys), har tagits fram av SKL. Dettaär dock inget rapporteringsverktyg utan ett hjälpmedel för attgenomföra händelseanalys på ett strukturerat sätt hos den enskildeleverantören. Därtill är det tänkt som en kunskapsbank där andrakan ta del av avidentifierade händelseanalyser.RevisionerUtöver dessa verktyg så används även andra typer av uppföljningarsåsom revisioner och externa granskningar som utförs av andra änkommunen/landstinget.Revisioner genomförs av utomstående revisorer på uppdrag avmyndigheten när behov finns att kontrollera om leverantören bedriverden verksamhet som är fastställd i avtalet. Revisorerna granskar tillexempel även de rutiner som leverantören har, vilket normalt integörs vid sedvanlig uppföljning.

AVT A LSUPPFÖ LJNING AV VÅ RD OCH OMSORG 73BilagaExempel på gällandeföreskrifter frånSocialstyrelsen i januari 2013För kommunal vård och omsorg som utförs enligt SoL och HSL:2012:12Föreskrift och allmänna råd om ansvaret för personer meddemenssjukdom och bemanning i särskilda boenden2012:3Allmänna råd om värdegrund i socialtjänstens omsorg om äldre2011:12Grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstensomsorg om äldre2011:9Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete2011:7Livsuppehållande behandling2011:5Lex Sarah2008:1Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården2007:19Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m.2005:27Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård (omgemensam vårdplanering)1997:14Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård (och tandvård)

Upphandlingsstödet ska bidra till en mer effektiv, kvalitetsmedvetenoch rättssäker offentlig upphandling.Målet är att konkurrensen på marknaden bättre tas tillvara såatt skattemedlen kan användas på bästa sätt till nytta förmedborgarna, den offentliga sektorn och näringslivet.Denna vägledning får användas fritt, förutsatt att källan anges.Det är alltså tillåtet att ladda hem vägledningen i pdf från vårhemsida (www.upphandlingsstöd.se) och publicera den påandra webbplatser. Ange källa och gärna även en länk tillinnehållet.Box 22I8, I03 I5 StockholmBesök Birger Jarlsgatan I6Tel 08 700 08 00Fax 08 20 49 69E-post upphandlingsstodet@kammarkollegiet.sewww.upphandlingsstod.se