Samordnad och tydlig tillsyn av socialtjänsten

Samordnad och tydlig tillsynav socialtjänstenSlutbetänkande av Utredningen om tillsynen inomsocialtjänstenStockholm 2007SOU 2007:82

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningarav SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag avRegeringskansliets förvaltningsavdelning.Beställningsadress:Fritzes kundtjänst106 47 StockholmOrderfax: 08-690 91 91Ordertel: 08-690 91 90E-post: order.fritzes@nj.seInternet: www.fritzes.seSvara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003.– En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss.Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas påhttp://www.regeringen.se/remissTextbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéserviceTryckt av Edita Sverige ABStockholm 2007ISBN 978-91-38-22828-9ISSN 0375-250X

Till statsrådet Maria LarssonGenom regeringsbeslut den 22 december 2004 bemyndigade dåvaranderegering statsrådet M. Johansson att tillkalla en särskildutredare med uppdrag att se över och överväga förändringar i organisationenav och ansvarsfördelningen för den statliga tillsyneninom socialtjänstens område. Utredaren ska enligt direktiven (dir.2004:178) utgå från att tillsynsansvaret ska stärkas och göras tydligare,att tillsynsfunktionens sårbarhet ska minska samt att tillsynenska fungera samordnat, strukturerat och effektivt med ett tydligtjämställdhetsperspektiv. Utredaren ska även lämna förslag på hurtillsynen i Statens institutionsstyrelse kan organiseras.Den 22 december 2004 förordnades ämnesrådet Kjell Stridsmansom särskild utredare.Som experter att biträda utredningen förordnades fr.o.m. den 15februari 2005 direktören Björn Forsberg, förbundssekreterarenGabriella Kollander Fållby, departementssekreteraren Inger Laudon,ämnesrådet Astrid Nensén Uggla, länsrådet Gun-Marie Petterssonsamt direktören Nils Åkesson. Den 21 november 2005 förordnadesutredaren Gigi Isacsson. Den 15 augusti 2006 förordnades rättssakkunnigaPetra Jansson och fr.o.m. den 18 september 2006förordnades departementssekreteraren Petra Zetterberg Ferngrensom experter i utredningen. Den 4 april 2007 entledigades länsrådetGun-Marie Pettersson som ersattes av socialdirektören Bo Silén.Som huvudsekreterare i utredningen förordnades ämnesrådetGert Knutsson fr.o.m. den 1 april 2005. Som övriga sekreterareförordnades kanslirådet Kenneth Ennefors fr.o.m. den 28 februari2005, hovrättsassessorn Cecilia Ljung fr.o.m. den 15 augusti 2005,utredaren Carolina Malmerius fr.o.m. den 1 september 2005 medbegäran om entledigande fr.o.m. den 1 november 2005. KanslirådetKarin Hååg förordnades som sekreterare fr.o.m. den 1 januari 2006.Med begäran om entledigande upphörde förordnandet för Kenneth

Ennefors den 7 maj 2007 och för Karin Hååg den 16 maj 2007.Utredningens assistent har varit Eva Gatsinzi.Utredningen har antagit namnet Utredningen om tillsyneninom socialtjänsten.Regeringen beslutade den 28 juli 2005 om tilläggsdirektiv (dir.2005:87) för utredningen. Enligt tilläggsdirektivet ska utredaren analyserabehovet av förstärkt tillsyn över socialnämndens ställningstagandeatt inte ansöka om tvångsvård för missbrukare, i syfte attsäkerställa att ansökan om tvångsvård av missbrukare sker när detbehövs och att rättstillämpningen som avser sådan tvångsvård skabli enhetlig.Regeringen beslutade den 1 september 2005 om ytterligaretilläggsdirektiv (dir. 2005:93) för att utreda hur en mer ansvarsfullalkoholservering kan uppnås och vid behov föreslå att som villkor förserveringstillstånd eller på annat sätt uppställa krav på utbildning avtillståndshavare eller andra som arbetar på serveringsstället. Utredarenbör i detta sammanhang även uppmärksamma möjligheternaatt genom utbildningsinsatser motverka diskriminering.Utredaren har i juni 2006 redovisat tilläggsuppdragen i två delbetänkanden,Ansvarsfull servering – fri från diskriminering (SOU2006:56) samt En bättre tillsyn av missbrukarvården (SOU 2006:57).Regeringen beslutade den 7 september 2006 om ytterligare tilläggsdirektiv(dir. 2006:98). Enligt tilläggsdirektivet ska utredaren övervägaoch föreslå åtgärder som särskilt stärker tillsynen över barn och ungasrättigheter inom socialtjänstens olika områden. Uppdraget redovisasinom ramen för slutbetänkandet. Genom tilläggsdirektiv den 24maj 2007 (dir. 2007:70) har tiden för uppdraget förlängts ochutredaren ska redovisa uppdraget senast den 1 november 2007.Härmed överlämnas slutbetänkandet Samordnad och tydlig tillsynav socialtjänsten (SOU 2007:82).Stockholm i november 2007Kjell Stridsman/Gert KnutssonCecilia LjungKarin HåågKenneth Ennefors

InnehållFörkortningar..................................................................... 17Sammanfattning ................................................................ 19Författningsförslag ............................................................. 291 Uppdraget och dess genomförande .............................. 611.1 Utredningens direktiv.............................................................. 611.2 Utredningens arbete ................................................................ 621.3 Betänkandets disposition m.m. ............................................... 632 Utgångspunkter för utredningen................................... 652.1 Riksrevisionsverkets granskning avtillsynsmyndigheternas tillsyn av behandlingshem förbarn och ungdomar.................................................................. 652.2 Riksdagens revisorers granskning av familjehemsvården ...... 702.3 Regeringens skrivelse och Riksdagens revisorers förslaginom äldreområdet................................................................... 722.4 Riksdagens revisorers granskning av Statensinstitutionsstyrelse................................................................... 752.5 Riksrevisionens granskning av insatsen personligassistans till funktionshindrade............................................... 772.6 Riksrevisionsverkets rapport om statens tillsyn överhälso- och sjukvård .................................................................. 785

Innehåll SOU 2007:822.7 Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering ochorganisation (HSU 2000) ........................................................792.8 Socialutskottets betänkande Äldreomsorg.............................802.9 Socialstyrelsens rapport ”Förekom övergrepp ochkränkningar vid institutioner inom den socialabarnavården 1950-1980?”.........................................................812.10 Riksrevisionens granskning av statlig tillsyn av bostadmed särskild service enligt LSS................................................823 Tidigare utredningar angående tillsynen inomsocialtjänsten m.m. ....................................................873.1 Socialtjänstkommittén .............................................................873.2 Socialtjänstutredningen............................................................893.3 Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén ..........................983.4 LSS-kommittén (f.d. Assistanskommittén) ...........................993.5 Övriga utredningar inom det sociala området......................1003.6 Tillsynsutredningen................................................................1013.7 Länsstyrelseutredningen ........................................................1043.8 Samordning för hållbar regional utveckling..........................1063.9 Ansvarskommittén.................................................................1074 Socialtjänsten i dag ..................................................1194.1 Socialtjänstreformen ..............................................................1194.2 Gällande rätt ...........................................................................1244.2.1 Socialtjänstlagen (2001:453).......................................1244.2.2 Lagen (1993:387) om stöd och service till vissafunktionshindrade.......................................................1324.2.3 Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissafall.................................................................................1354.2.4 Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser omvård av unga.................................................................1366

SOU 2007:82Innehåll4.3 Omfattningen av socialtjänstens insatser............................. 1374.3.1 Ekonomiskt bistånd ................................................... 1384.3.2 Missbrukarvården ....................................................... 1394.3.3 Barn- och ungdomsvården ......................................... 1414.3.4 Äldreomsorgen ........................................................... 1444.3.5 Handikappomsorgen .................................................. 1454.3.6 Familjerätt................................................................... 1465 Hälso- och sjukvården i dag....................................... 1495.1 Gällande rätt........................................................................... 1495.1.1 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ...................... 1505.1.2 Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälsoochsjukvårdens område............................................. 1565.1.3 Övriga lagar inom hälso- och sjukvården.................. 1665.2 Omfattningen av hälso- och sjukvårdens insatser ............... 1695.2.1 Primärvård................................................................... 1705.2.2 Länssjukvård ............................................................... 1715.2.3 Regionsjukvård ........................................................... 1725.2.4 Rikssjukvård................................................................ 1735.2.5 Rättspsykiatrisk vård.................................................. 1735.2.6 Tandvård...................................................................... 1746 Statlig styrning ........................................................ 1756.1 Inledning................................................................................. 1756.2 Regelstyrning ......................................................................... 1766.2.1 Allmänt........................................................................ 1766.2.2 Regelstyrning inom socialtjänsten............................. 1786.2.3 Regelstyrning inom hälso- och sjukvården............... 1816.3 Styrning av mål, resultat och resurser................................... 1836.3.1 Resursstyrning ............................................................ 1836.3.2 Mål- och resultatstyrning........................................... 1886.4 Organisationsstyrning ........................................................... 1906.5 Kunskapsstyrning .................................................................. 1916.6 Kontrollstyrning .................................................................... 1957

Innehåll SOU 2007:826.7 Övrig styrning ........................................................................1977 Tillsynen av socialtjänsten .........................................1997.1 Lagstiftningen.........................................................................1997.2 Tillsynens syfte.......................................................................2017.3 Begreppsdefinitioner..............................................................2017.4 Ett medborgar- och brukarperspektiv ..................................2037.5 Socialstyrelsens tillsyn ...........................................................2067.6 Länsstyrelsernas tillsyn ..........................................................2077.7 Metoder för tillsynen .............................................................2097.8 Sanktioner m.m. .....................................................................2127.9 Kommunernas tillsyn och eget kvalitetsarbete.....................2147.10 Nationellt program för tillsyn ...............................................2167.11 Nationella bedömningskriterier för den sociala tillsynen....2178 Tillsynen av hälso- och sjukvården..............................2198.1 Lagstiftningen.........................................................................2198.2 Tillsynens syfte.......................................................................2208.3 Begreppsdefinitioner..............................................................2218.4 Ett patient-/klient-/anhörigperspektiv .................................2228.5 Socialstyrelsens tillsyn ...........................................................2238.6 Metoder för tillsynen .............................................................2258.7 Sanktioner m.m. .....................................................................2278.8 Sjukvårdens kvalitetsarbete och egenkontroll ......................2288.9 Kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvården ....................2288.10 Patientnämnderna ..................................................................2298

SOU 2007:82Innehåll8.11 Patientskadeförsäkringen ...................................................... 2308.12 Läkemedelsförsäkringen........................................................ 2309 Resultat av tillsynen ................................................. 2319.1 Social tillsyn 2005................................................................... 2319.2 Förstärkning av tillsynen av äldreomsorgen ........................ 2359.3 Hälso- och sjukvårdstillsyn 2005.......................................... 23810 Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete medtillsyn ..................................................................... 24310.1 Så arbetar länsstyrelserna med tillsynen av socialtjänsten... 24310.1.1 Länsstyrelsernas kostnader för den socialatillsynen ....................................................................... 24410.1.2 Tillsynsmetoder och arbetssätt.................................. 24710.1.3 Länsstyrelsernas samarbete ........................................ 26210.1.4 De sociala frågornas ställning i länsstyrelsen............ 26910.1.5 Ökad samordning mellan tillsynen avsocialtjänsten och hälso- och sjukvården .................. 27210.1.6 Statlig styrning............................................................ 27210.2 Så arbetar Socialstyrelsen med tillsynen av hälso-ochsjukvården............................................................................... 27610.2.1 Tillsynsregionerna ...................................................... 27610.2.2 Tillsynens roll och syfte ............................................. 27810.2.3 Tillsynens utförande................................................... 28010.2.4 Mål och resultat .......................................................... 28610.2.5 Metodutveckling m.m. ............................................... 28710.2.6 Den statliga styrningen .............................................. 28810.2.7 Tillsynen i framtiden .................................................. 28811 Kommunernas egenkontroll ....................................... 28911.1 Den nationella bilden av kvalitetsarbetet inomsocialtjänsten .......................................................................... 28911.2 En enkätstudie av kommunernas kvalitetsarbete................. 2919

Innehåll SOU 2007:8212 Intäkter och kostnader för socialtjänst och hälso- ochsjukvård...................................................................29912.1 Vad kostar kommunernas verksamhet?................................29912.2 Vad kostar landstingens verksamhet? ...................................30113 Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen ......30313.1 De mänskliga rättigheterna....................................................30313.1.1 Bakgrund .....................................................................30313.1.2 Diskrimineringslagstiftningen....................................30513.1.3 Etnisk tillhörighet.......................................................30613.1.4 Funktionshinder..........................................................30813.2 Jämställdhet mellan kvinnor och män...................................30913.2.1 Jämställdhetspolitik och jämställdhetsintegrering....30913.2.2 Jämställdhet och jämlikhet i lagstiftningen ...............31013.2.3 Socialtjänsten och jämställdheten i praktiken ...........31313.2.4 Hälso- och sjukvården och jämställdheten ipraktiken......................................................................31713.2.5 Ett jämställdhetsperspektiv på tillsynen....................31913.3 Barnets perspektiv i socialtjänsten och hälso- ochsjukvården...............................................................................32413.3.1 FN:s barnkonvention .................................................32413.3.2 Lagstiftningen .............................................................32613.3.3 Åtgärder för barn i utsatta situationer.......................32813.3.4 Barns perspektiv eller perspektiv på barnen sominformanter..................................................................32913.3.5 Forskning kring institutionsvård av barn ochunga..............................................................................33113.3.6 Barnet i socialtjänsten – i praktiken...........................33313.3.7 Barnperspektivet i hälso- och sjukvården..................33613.4 Ett barnperspektiv vid tillsyn ................................................33713.4.1 Tidigare rapporter, utredningar m.m. ........................33713.4.2 Tillsyn av socialtjänstens insatser för barn ochunga..............................................................................34013.4.3 Barnperspektivet vid tillsyn över hälso- ochsjukvården....................................................................34613.4.4 Barnen som informanter vid tillsyn ...........................34710

SOU 2007:82Innehåll14 Tillsynen av Statens institutionsstyrelses institutioner .. 34914.1 Statens institutionsstyrelse.................................................... 34914.2 Tillsynens organisation och metoder vid SiS ....................... 35014.2.1 Bakgrund ..................................................................... 35014.2.2 Nuvarande förhållanden............................................. 35115 Tillsynen inom andra näraliggande områden................ 35315.1 Tillsynen på skolans område ................................................. 35315.2 Tillsynen på arbetsmiljöområdet........................................... 36115.3 Tillsynen på miljöområdet..................................................... 36415.4 Tillsynen på alkoholområdet................................................. 36816 Tillsynen i våra grannländer....................................... 37116.1 Tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård i Norge ...... 37116.2 Tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård i Finland .... 37816.3 Tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård i Danmark...... 38017 Redovisning av uppdrag till Statskontoret ................... 38517.1 Uppdraget............................................................................... 38517.2 Problembild............................................................................ 38717.3 Statskontorets bedömning .................................................... 38718 Utgångspunkter och problem..................................... 38918.1 Brister i nuvarande tillsynsorganisation ............................... 38918.2 Utgångspunkter för en stärkt och tydligare tillsyn ............. 39611

Innehåll SOU 2007:8219 Förslag ....................................................................40319.1 Ny organisation av tillsynen av hälso- och sjukvård ochsocialtjänst ..............................................................................40319.1.1 Tidigare utredningar ...................................................40319.1.2 Enhetlig och likvärdig tillsyn .....................................40619.1.3 En ny tillsynsmyndighet.............................................41319.1.4 Integration av hälso- och sjukvårdens ochsocialtjänstens tillsyn ..................................................41519.1.5 Regional tillsynsdelegation.........................................41719.1.6 Genomförandet...........................................................41819.2 En patient- och brukarnämnd för hälso- och sjukvårdoch socialtjänst .......................................................................42119.2.1 Utgångspunkter ..........................................................42119.2.2 Patientnämndernas verksamhetsområde ...................42219.2.3 En brukar- och patientnämnd ....................................42319.3 Tillsyn av Statens institutionsstyrelses institutioner ...........42519.3.1 Utgångspunkter ..........................................................42519.3.2 Behovet av förändrat tillsynsansvar ...........................42619.3.3 Tillsynsmyndigheten ska ha tillsynsansvaret.............42619.3.4 Tillsynens omfattning.................................................42719.4 Tillsyn av enskild verksamhet m.m. ......................................42819.4.1 Utgångspunkter ..........................................................42819.4.2 Tillsyn av enskild verksamhet ....................................42919.4.3 Anmälningsplikt..........................................................43119.5 Tillsynsbegreppet ...................................................................43219.5.1 Utgångspunkter ..........................................................43219.5.2 Tillsynens innehåll enligt nuvarande reglering..........43419.5.3 Föreslagna förändringar när det gäller all tillsyn.......43519.5.4 Ett nytt tillsynsbegrepp inom socialtjänsten ochhälso- och sjukvården .................................................43719.6 Tillsynsrollen ..........................................................................44019.6.1 Utgångspunkter ..........................................................44019.6.2 Innehållet i tillsynsrollen ............................................44119.7 Utökade befogenheter och sanktionsmöjligheter................44519.7.1 Utgångspunkter ..........................................................44512

SOU 2007:82Innehåll19.7.2 Behovet av utökade tillsynsinstrument ochsanktionsmöjligheter .................................................. 44819.7.3 Utformningen av sanktioner ochtillsynsinstrument....................................................... 45019.8 Anmälningsskyldighet vid missförhållanden inom helasocialtjänsten .......................................................................... 45519.8.1 Utgångspunkter.......................................................... 45519.8.2 Erfarenheter av Lex Sarah .......................................... 45619.8.3 Behovet av anmälningsplikt på andra områdeninom socialtjänsten ..................................................... 45719.8.4 Utformningen av en bestämmelse omanmälningsplikt........................................................... 45819.9 Normering, bedömningskriterier och kvalitetsindikatorersom stöd för tillsyn ............................................ 45919.9.1 Utgångspunkter.......................................................... 46019.9.2 Normering .................................................................. 46119.9.3 Bedömningskriterier................................................... 46519.9.4 Indikatorer .................................................................. 46519.10Instruktion och uppdrag för tillsynsmyndigheten .............. 46619.10.1 Utgångspunkter ....................................................... 46619.10.2 Tillsynsmyndighetens uppdrag ............................... 46719.10.3 Tillsynen näraliggande uppgifter............................. 47319.10.4 Ledningsform för en ny tillsynsmyndighet............ 47719.10.5 Instruktion ............................................................... 47819.10.6 Samarbete ................................................................. 47919.11Myndighetens uppgifter centralt och regionalt ................... 47919.11.1 Utgångspunkter ....................................................... 48019.11.2 Myndighetens uppgifter centralt ............................ 48119.11.3 Myndighetens uppgifter regionalt .......................... 48119.11.4 Ett ändamålsenligt teknikstöd för tillsynen........... 48219.11.5 Verksamhetstillsyn och individuellaklagomålsärenden ....................................................... 48319.11.6 Frekvensmål ............................................................. 48419.11.7 Systemtillsyn ............................................................ 48519.12 Kompetens, utbildning och fortbildning............................. 48619.12.1 Utgångspunkter ....................................................... 48719.12.2 Behov av särskilt anpassad tillsynsutbildningm.m. .......................................................................... 48713

Innehåll SOU 2007:8219.13 Barn och unga – ett barnperspektiv i tillsynen....................48919.13.1 Barnperspektivet i verksamheten tydliggörs ..........48919.13.2 Information om barns rättigheter ...........................49019.13.3 Förbättrad tillsyn av HVB för barn och unga ........49219.13.4 Samtal med barn och unga vid tillsyn .....................49419.13.5 Försöksverksamhet med tillsynsombud förbarn placerade i familjehem...................................49819.14 Resurstillskott .......................................................................50219.14.1 Utgångspunkter .......................................................50219.14.2 Behov av resurstillskott ...........................................50520 Ekonomiska och andra konsekvenser av förslagen ........50720.1 Förutsättningar för konsekvensbeskrivningen.....................50720.2 Konsekvenser för stat och kommun .....................................50820.3 Konsekvenser i övrigt.............................................................51021 Förslag till finansiering..............................................51322 Genomförandefrågor .................................................51522.1 Tidplan m.m............................................................................51522.2 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .........................51623 Författningskommentar .............................................51923.1 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen(2001:453)...............................................................................51923.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:387) om stödoch service till vissa funktionshindrade ................................52623.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:52) omsärskilda bestämmelser om vård av unga...............................52823.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:531) omyrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ...........52823.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:1656) ompatientnämndsverksamhet m.m.............................................52914

SOU 2007:82Innehåll23.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (2007:171) omregisterkontroll av personal vid sådana hem för vårdeller boende som tar emot barn............................................. 53023.7 Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) ... 53023.8 Förslaget till lag om ändring i lagen (2003:192) omgemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet........... 53023.9 Förslaget till förordning om ändring isocialtjänstförordningen (2001:937) .................................... 53123.10 Förslaget till förordning om ändring i förordningen(1993:1090) om stöd och service till vissafunktionshindrade.................................................................. 53223.11 Förslaget till förordning om ändring i förordningen(1996:570) med instruktion för Socialstyrelsen................... 53323.12 Förslaget till förordning om ändring i förordningen(1996:610) med instruktion för Statensinstitutionsstyrelse................................................................. 533Särskilda yttranden .......................................................... 535Litteratur- och källförteckning ........................................... 543Bilaga 1 Kommittédirektiv ................................................ 551Bilaga 2 Tilläggsdirektiv ................................................... 569Bilaga 3 Frågeställningar vid samtal med länsstyrelsernaspersonal ............................................................. 575Bilaga 4 Enkätfrågor om den sociala tillsynen till samtligalänsstyrelser ....................................................... 57915

Innehåll SOU 2007:82Bilaga 5 Enkätfrågor till ett urval kommuner .......................583Bilaga 6 Enkätfrågor till Sveriges Kommuner och Landstingoch deras läns- och regionförbund.........................599Bilaga 7 Enkätfrågor om den sociala tillsynen tillSocialstyrelsen ....................................................603Bilaga 8 Frågeställningar vid samtal med personal vidSocialstyrelsens regionala tillsynsenheter förhälso- och sjukvård..............................................607Bilaga 9 Frågeställningar vid samtal med personal vidSocialstyrelsen centralt ........................................611Bilaga 10 Utkast till lag (200X:X) om tillsyn m.m. inom detsociala området.................................................61716

FörkortningarAML arbetsmiljölagen (1977:1160)BBIC Barns Behov i CentrumBNP bruttonationalproduktBOBarnombudsmannenBRIS Barnens Rätt I SamhälletBufetat Barne-, ungdoms- och familjedirektoratetDs.betänkande i departementsseriendir.direktivEPC Epidemiologiskt centrumHO HandikappombudsmannenHSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämndHSL hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)HVB hem för vård eller boendeIMS Institutet för utveckling av metoder i socialt arbeteJOJustitieombudsmannenLASS lagen (1993:389) om assistansersättningLSS lagen (1993:387) om stöd och service till vissafunktionshindradeLSU lagen (1998:603) om verkställighet av slutenungdomsvårdLVM lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fallLVU lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser omvård av ungaLYHS lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- ochsjukvårdens område17

Förkortningar SOU 2007:82OH overheadprop. propositionRiR RiksrevisionenRPS RikspolisstyrelsenRRV RiksrevisionsverketSCB Statistiska centralbyrånSiSStatens institutionsstyrelseSisus Statens institut för särskilt utbildningsstödSKL Sveriges Kommuner och LandstingSoL socialtjänstlagen (2001:453)SOU Statens offentliga utredningar18

SammanfattningUtredningens uppdragUtredningens uppdrag är att se över och överväga förändringar iorganisationen av och ansvarsfördelningen såvitt avser den statligatillsynen inom socialtjänstens område. Utgångspunkten är att tillsynsansvaretska stärkas och göras tydligare, att tillsynsfunktionenssårbarhet ska minska samt att tillsynen ska fungera samordnat,strukturerat och effektivt med ett tydligt jämställdhetsperspektiv.Utredningen ska också se över ansvaret för tillsynen av Statensinstitutionsstyrelses institutioner och överväga och föreslå åtgärdersom särskilt stärker tillsynen över barns och ungas rättigheter inomsocialtjänstens olika områden. Utredningen har tidigare redovisattvå tilläggsuppdrag i delbetänkandena En bättre tillsyn av missbrukarvården(SOU 2006:57) och Ansvarsfull servering - fri fråndiskriminering (SOU 2006:56).Utredningens överväganden och förslagUtgångspunkterNyckelorden i utredningens uppdrag är att skapa en tillsyn översocialtjänsten och näraliggande områden som är stark, tydlig,mindre sårbar och fungerar samordnat, strukturerat och effektivt.Detta är också utgångspunkten för utredningens förslag till förändringar,dvs. att skapa en tillsyn som är: stark i betydelsen att tillsynsmyndigheten har effektiva befogenheteroch sanktionsmöjligheter om brister inte korrigeras, rätt19

Sammanfattning SOU 2007:82kompetens, ändamålsenliga tillsynsmetoder och tillräckligaresurser,tydlig i betydelsen att tillsyn ges en i socialtjänstlag och lagenom yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område klartavgränsad och tydlig definition. Tillsyn är att kontrollera ochstödja efterlevnaden av mål och bestämmelser i lag, förordningoch föreskrift. Samtidigt ska tillsynsmyndighetens uppgifterrenodlas och ha fokus på tillsyn och tillstånd och myndighetenska inte samtidigt ha uppgifter som att fördela statsbidrag ochprojektpengar till olika utvecklingsprojekt eller utveckla verksamhetersom man sedan ska granska eller som social expertismedverka i den regionala samhällsplaneringen. Stort oberoendefrån själva driften och utvecklingen av verksamheterna som skatillsynas ger också störst legitimitet,mindre sårbar i betydelsen att den operativa tillsynens kompetensoch resurser är så stora att tillsynens kvalitet och omfattninginte blir lidande av tillfälliga vakanser, sjukdom, utbildningoch semester,samordnad på så sätt att tillsynen av socialtjänsten och hälsoochsjukvården slås ihop till en gemensam tillsynsmyndighetoch integreras såväl organisatoriskt som metodmässigt,strukturerad på så sätt att tillsynen bedrivs systematiskt på ettenhetligt och likvärdigt sätt över hela landet genom att hasamma arbetssätt, metoder och bedömningskriterier,effektiv i så motto att den utövas med långsiktig planering, tydligprioritering och är strategisk, kompetent, tillgänglig ochprofessionell.Samordnad tillsyn över hälso- och sjukvård och socialtjänstUtredningen föreslår att tillsynen inom hälso- och sjukvården ochsocialtjänsten förs samman till en myndighet och integreras såvälorganisatoriskt som i det operativa tillsynsarbetet. I ett första stegförs länsstyrelsernas tillsyns- och tillståndsverksamhet inom socialtjänstenöver till Socialstyrelsen och sammanförs med Socialstyrelsensregionala tillsynsenheter för hälso- och sjukvården. I ettandra steg bildas en renodlad tillsynsmyndighet genom att tillsynsverksamhetenbryts ut från Socialstyrelsen.20

SOU 2007:82SammanfattningDen renodlade tillsynsmyndigheten ska ha en regional organisationoch om Ansvarskommitténs förslag till en ny regionindelninggenomförs ska regionaliseringen ske i enlighet meddenna. Om så inte sker bör den organisationskommitté som tillsättsinför bildandet av den nya tillsynsmyndigheten få i uppdragatt analysera och föreslå hur regionindelningen bör se ut. OmAnsvarskommitténs förslag om att inrätta en tillsynsdelegation vidlänsstyrelsen i varje region med uppgift att samordna statlig tillsyni regionen förverkligas ska tillsynen för hälso- och sjukvård ochsocialtjänst finnas representerad.Utredningen föreslår att de patientnämnder som finns i varjelandsting och kommun också ska stödja och hjälpa människor somär aktuella inom socialtjänsten. Det är önskvärt att dessa nämnderorganiseras på ett likartat sätt över landet.Tillsynen av Statens institutionsstyrelses institutionerTillsynen av Statens institutionsstyrelses (SiS) institutioner skavara en uppgift för den tillsynsmyndighet som utredningen föreslagit.De regionala enheterna ska ansvara för tillsynen av de SiSinstitutionersom finns inom respektive region. Tillsynen ska avseverksamhet vid institutionerna som sker enligt socialtjänstlagen,inklusive lagen (1988) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga(LVU), och enligt lagen (1998:603) om verkställighet av slutenungdomsvård samt hälso- och sjukvård. Det förändrade tillsynsansvaretinnebär dock ingen förändring av SiS ansvar för kvalitetskontrolleninom myndigheten.Tillståndspliktig verksamhetUtredningen föreslår att det ansvar för den löpande tillsynen avenskilt driven verksamhet enligt socialtjänstlagen och lagen(1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrad (LSS)som i dag åvilar kommunerna i framtiden ska vara en statlig uppgift.Tillsynsmyndigheten bör ha ansvaret även för denna tillsyn.Utredningen föreslår också att en anmälningsskyldighet införsför kommuner och landsting som driver sådan verksamhet enligtsocialtjänstlagen och LSS som när den drivs i enskild regi kräver21

Sammanfattning SOU 2007:82tillstånd. Kommuner och landsting ska anmäla denna verksamhettill tillsynsmyndigheten. Detsamma gäller kommun, eller landsting,som genom avtal har överlämnat till enskild att driva sådan verksamhet.Den som inte fullgör sin anmälningsskyldighet ska kunnadömas till böter. Tillsynsmyndigheten ska föra ett centralt registeröver verksamheter som meddelats tillstånd och verksamheter somanmälts till myndigheten.Vad är tillsyn?En definition av tillsynsbegreppet ska enligt utredningens förslaginföras i socialtjänstlagen, LSS och lagen 1998:531) om yrkesverksamhetpå hälso- och sjukvårdens område (LYHS) som innebäratt tillsyn är granskning av att socialtjänst och hälso- och sjukvårduppfyller de krav som framgår av lagar, förordningar och föreskrifter.Tillsynen ska även omfatta de målbestämmelser som finnsi dessa lagar och villkor som meddelats i beslut i enlighet med lag,förordning eller föreskrift.Tillsynsmyndighetens uppdrag – tillsynsrollen – innebär enligtutredningens mening ett uppdrag att bedriva tillsyn i enlighet meddefinitionen. Att lämna råd och rekommendationer i samband medtillsyn är en del av det uppdraget. I tillsynsrollen ligger också attsprida de erfarenheter som fås genom tillsynen. Härigenom skamyndigheten stödja hälso- och sjukvården och socialtjänsten, förebyggaskador och eliminera risker i hälso- och sjukvården samt förbättraförutsättningarna för en god kvalitet i socialtjänsten.Sanktionsmöjligheter och tillsynsinstrumentUtredningen föreslår att förutsättningarna för tillsynsmyndighetensarbete så långt möjligt ska vara överensstämmande inom debåda områdena socialtjänst och hälso- och sjukvård. Utökadesanktionsmöjligheter och tydligare regler om tillsynsmyndighetensmöjligheter att få ta del av handlingar m.m. måste därför införas isocialtjänstlagen och LSS.Tillsynsmyndigheten ska kunna utfärda föreläggande att avhjälpasådana missförhållanden som har betydelse för enskildasmöjligheter att kunna få de insatser de har rätt till. Ett sådant föreläggandeska kunna förenas med vite. Om missförhållandet är all-22

SOU 2007:82Sammanfattningvarligt och föreläggandet inte följs ska tillsynsmyndigheten kunnaförbjuda fortsatt verksamhet. Vid missförhållanden som innebärfara för liv, hälsa eller personlig säkerhet i övrigt ska tillsynsmyndighetenkunna förbjuda fortsatt verksamhet, både enskild,kommunal och statlig sådan, utan föregående föreläggande. Omdet finns sannolika skäl för att verksamheten kommer att förbjudasoch ett sådant beslut inte kan avvaktas ska tillsynsmyndigheteninterimistiskt kunna förbjuda verksamheten.Tillsynsmyndigheten ska ha rätt att utfärda föreläggande, vilketfår förenas med vite, för att få upplysningar och inhämta handlingarsamt att vid inspektion få hjälp av polismyndigheten för att kunnagenomföra den.För att skapa ett enhetligt sanktionssystem inom det socialaområdet anser utredningen också att det förslag som Utredningenom verkställighet av vissa kommunala beslut lagt fram om att tillsynsmyndighetenska kunna ansöka om särskild avgift när gynnandekommunala beslut om insatser enligt LSS inte verkställts börgenomföras.Lex SarahUtredningen föreslår att den anmälningsskyldighet, Lex Sarah, somi dag gäller inom omsorger om äldre personer och personer medfunktionshinder ska gälla inom hela socialtjänsten och vid SiSinstitutioner. Var och en som är verksam inom socialtjänsten ochvid SiS institutioner ska vaka över att de som har kontakt med socialtjänstenoch de som vistas på SiS institutioner, får vård, stöd ochomsorg av god kvalitet och att de lever under trygga förhållanden.Den som uppmärksammar eller får kännedom om ett allvarligtmissförhållande som rör enskilds kontakter med socialtjänsten ellerförhållanden vid en institution som drivs av SiS ska genast anmäladetta till aktuell nämnd i kommunen och vid verksamhet i SiS regitill myndighetens ledning. Om inte missförhållandet avhjälps utandröjsmål ska nämnden eller SiS myndighetsledning anmäla förhållandettill tillsynsmyndigheten. Anmälningsskyldigheten ska ävengälla inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom socialtjänsten.Anmälan ska göras till den som är ansvarig för verksamheten.Den ansvarige ska vara skyldig att utan dröjsmål avhjälpamissförhållandet eller anmäla detta till tillsynsmyndigheten.23

Sammanfattning SOU 2007:82Normering m.m.Utredningen föreslår att ett bemyndigande för regeringen, eller denmyndighet som regeringen bestämmer, att meddela sådana föreskriftersom behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerheteller hälsa när det gäller ärenden och insatser som rör enskilda inomhela socialtjänsten ska införas i socialtjänstlagen. Ett sådantbemyndigande bör även införas i LSS när det gäller alla insatserenligt 9 § LSS. Utredningen anser också att Socialstyrelsen bör få iuppdrag att kartlägga behovet av ytterligare normering inom socialtjänstenoch hälso- och sjukvården och utreda hur sådan normeringi så fall lämpligen bör ske. Arbetet bör även omfatta sådanstyrning som sker genom riktlinjer, allmänna råd m.m. Tillsynsmyndighetenbör vid metodutveckling för tillsynsarbete utarbetabedömningskriterier och ta till vara det stöd som indikatorer kanvara för tillsynen.Tillsynsmyndighetens uppdragMyndighetens uppdrag, vilket i ett första steg anförtros Socialstyrelsen,ska vara att utöva tillsyn över socialtjänsten och hälsoochsjukvården samt den verksamhet som bedrivs vid SiS institutioner.Tillståndsgivning enligt socialtjänstlagen och LSS ska ocksåvara en uppgift för myndigheten liksom att vara mottagare i deavseenden som anmälningsplikt föreligger enligt socialtjänstlagen,LSS och LYHS.Tillsynsmyndigheten ska integrera ett barn- och jämställdhetsperspektivi tillsynsarbetet och detta ska framgå av myndighetsinstruktionen.För att myndighetens erfarenheter ska tas till vara bl.a. i normeringsfrågorföreslår utredningen att tillsynsmyndigheten ska ha ettformaliserat samarbete med Läkemedelsverket, och i det andra stegetäven med Socialstyrelsen. Samarbetet med Socialstyrelsen börockså avse utvecklingsfrågor. Kravet på samarbete bör framgå avrespektive myndighets instruktion.Den nya tillsynsmyndigheten som utredningen föreslår ska inrättasi ett andra steg bör organiseras som en enrådighetsmyndighet.24

SOU 2007:82SammanfattningTillsynsmyndighetens centrala och regionala uppgifterEn ny sammanhållen tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård ochsocialtjänst med regionala tillsynsenheter skapar förutsättningar fören enhetlig och likvärdig tillsyn över hela landet. För att säkerställaen sådan tillsyn krävs dock att myndighetens funktioner och uppgiftercentralt och regionalt tydliggörs och regleras. Även rollfördelningenoch relationerna i övrigt mellan de centrala och regionalafunktionerna bör klargöras. Av särskild vikt är att ansvaret förstyrning och ledning av verksamheten tydliggörs.En ökad användning av riskanalyser och frekvensmål i tillsynenoch en utveckling av systemtillsyn avseende kvalitetssystem ärönskvärd. Tillsynsmyndigheten bör särskilt ansvara för tillgångentill ett ändamålsenligt teknikstöd för tillsynen.Utbildning m.m.Utredningen anser att all personal som arbetar med tillsyn överhälso- och sjukvård och socialtjänst bör genomgå en utbildning omarbetssätt, metoder och bedömningskriterier för tillsyn inomhälso- och sjukvård och socialtjänst som anordnas av myndigheten.All nyanställd personal som ska arbeta med tillsyn bör gå utbildningen.En fortbildning i att leda kvalificerat tillsynsarbete börockså anordnas löpande av myndigheten. En översyn av tillsynsmyndighetensbehov av personal med olika kompetens bör införsamordningen av tillsynen över hälso- och sjukvården och tillsynenöver socialtjänsten göras av Socialstyrelsen.Barnet i tillsynenUtredningen föreslår att tillsynsmyndigheten ska integrera ettbarnperspektiv i verksamheten och utveckla metoder för hur tillsynsom rör barn och ungdomar ska genomföras.Tillsynsmyndigheten ska ta fram relevant information om barnetsoch den unges rättigheter och om tillsynsmyndighetens uppgiftoch om vem som ansvarar för tillsynen. Sådan information skakomma alla barn och unga till del vilka är föremål för insatser enligtsocialtjänstlagen och LSS eller vistas på SiS institutioner. Informationenska också innehålla uppgift om att barn och unga kan takontakt med tillsynsmyndigheten vid andra tillfällen än vid till-25

Sammanfattning SOU 2007:82synsbesöken samt hur de kan komma i kontakt med denna. Ansvaretför att ge barn och unga denna information ska åligga kommunernaoch SiS. Tillsynsmyndigheten ska också öka tillgänglighetenför barn och unga genom Internet, SMS m.m.Utredningen anser att hem för vård eller boende för barn ochunga kontinuerligt ska besökas för tillsyn, minst två gånger per år,fler om behov föreligger. Minst ett av besöken ska ske oanmält ochutredningen förslår att en bestämmelse om detta införs i socialtjänstförordningen.Vid dessa tillsynsbesök ska samtal föras medbarnen och de unga. Samtalen ska hållas frivilligt och ske omsorgsfulltoch med respekt för den enskildes integritet. Detsammagäller verksamhet enligt LSS som riktar sig till barn och unga ochen bestämmelse om detta bör införas i LSS-förordningen.För att sådana samtal alltid ska kunna hållas införs en bestämmelsei socialtjänstlagen, LYHS och LSS om att tillsynsmyndighetenvid tillsyn alltid kan tala med barn och unga utan att vårdnadshavarenbehöver ge sitt samtycke eller vara närvarande vidsamtalet.Utredningen föreslår en försöksverksamhet med tillsynsombudför barn som är placerade i familjehem. Försöket ska genomförasunder en treårsperiod och Socialstyrelsen ska ges i uppdrag att nogafölja och utvärdera försöket.Resurser för tillsynUtredningen anser att det är viktigt att resurserna för operativ tillsyninom äldreomsorg, handikappomsorg och individ- och familjeomsorgsamt hälso- och sjukvård vid en sammanslagning är jämbördigtfördelade mellan de olika tillsynsområdena. Utgångspunktenför en framtida resurstilldelning ska enligt utredningensuppfattning vara den som för närvarande gäller inom äldreomsorgsområdet.Tillsynen över socialtjänsten och hälso- ochsjukvården ska därför sammantaget successivt få ett resurstillskottmed 25 miljoner kronor årligen i fyra år så att anslagsnivån efterfyra år höjts med totalt 100 miljoner kronor utöver vad denna tillsynkostar i dag.Resurstilldelningen till de regionala tillsynsenheterna bör styrascentralt utifrån lämpliga kriterier som t.ex. befolkningsunderlag,antalet vårdgivare och deras inriktning, risknivå m.m. En närmareprecisering av hur en sådan fördelning ska ske bör göras av Social-26

SOU 2007:82Sammanfattningstyrelsen. Utredningen föreslår att ökningen av anslaget finansierasmed en motsvarande successiv neddragning av de statsbidrag som förnärvarande finns för olika utvecklings- och projektverksamheterriktade till socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Ökningen avanslaget täcker kostnaderna för utredningens förslag.Genomförandet av förslagenUtredningen anser att sammanförandet och integrationen av tillsynenöver socialtjänsten och tillsynen över hälso- och sjukvårdenbör kunna genomföras senast från och med den 1 januari 2010. I ettförsta steg blir Socialstyrelsen tillsynsmyndighet för båda områdena.En ny självständig myndighet för tillsynen över socialtjänstenoch hälso- och sjukvården bör därefter kunna bildas senast från ochmed den 1 januari 2014.27

Författningsförslag1 Förslag tilllag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen 1 (2001:453)dels att 5 kap. 12 § och 13 kap. ska upphöra att gälla,dels att i 7 kap. 3–5, 16 kap. 4, 6 c, 6 f och 6 g §§ ordet länsstyrelsenska bytas ut mot Socialstyrelsen,dels att 6 kap. 3, 7 kap. 1, 14 kap. 2 samt 16 kap. 1 och 6 §§ skaha följande lydelse,dels att ett nytt 13 kap., en ny rubrik efter 16 kap. 9 § och en nyparagraf, 16 kap. 9 a §, av följande lydelse ska införas.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelseBehovet av sådana hem somavses i 12 § lagen (1990:52) medsärskilda bestämmelser om vårdav unga samt 22 och 23 §§ lagen(1988:870) om vård av missbrukarei vissa fall skall tillgodosesav staten. Statens institutionsstyrelseär central förvaltningsmyndighetför dessa hem.Styrelsen leder och har tillsyn1Senaste lydelse av13 kap. 7 § 2007:17416 kap. 4 § 2007:17416 kap. 6 c § 2002:43716 kap. 6 f § 2006:49516 kap. 6 g § 2006:4956 kap.3 §Behovet av sådana hem somavses i 12 § lagen (1990:52) medsärskilda bestämmelser om vårdav unga samt 22 och 23 §§ lagen(1988:870) om vård av missbrukarei vissa fall ska tillgodosesav staten. Statens institutionsstyrelseär central förvaltningsmyndighetför dessa hem.Styrelsen leder verksamheten29

Författningsförslag SOU 2007:82över verksamheten vid hemmen. vid hemmen. Bestämmelser omtillsyn över verksamheten vidhemmen finns i 13 kap.Statens institutionsstyrelse får, om det finns särskilda skäl fördet, genom avtal uppdra åt ett landsting eller en kommun attinrätta och driva ett sådant hem som avses i första stycket.Ett bolag, en förening, ensamfällighet, en stiftelse eller enenskild individ får inte utan tillståndav länsstyrelsen yrkesmässigtbedriva verksamhet iform av7 kap.1 §Ett bolag, en förening, ensamfällighet, en stiftelse eller enenskild individ får inte utan tillståndav Socialstyrelsen yrkesmässigtbedriva verksamhet iform av1. hem för vård eller boende,2. sådana boenden som motsvarar dem som avses i 5 kap. 5 §andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket,3. hem för viss annan heldygnsvård,4. hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad delav dygnet.Tillstånd skall sökas hoslänsstyrelsen i det län där verksamhetenskall bedrivas.Tillstånd ska sökas hos Socialstyrelsen.Tillstånd behövs inte för sådan verksamhet som kommunengenom avtal enligt 2 kap. 5 § har överlämnat till en enskild attutföra.Kommun och landsting somdriver verksamhet som avses ipunkt 1–4 samt kommun somgenom avtal enligt 2 kap. 5 § haröverlämnat till enskild att drivasådan verksamhet ska anmäladenna verksamhet till Socialstyrelsen.30

SOU 2007:82Författningsförslag13 kap. Tillsyn m.m.1 §Socialstyrelsen har tillsyn översocialtjänsten i landet och verksamhetenvid sådana hem somavses 6 kap. 3 §.2 §Tillsyn enligt denna lag ärgranskning av att verksamhetenuppfyller de krav och mål somframgår av lagar, förordningaroch föreskrifter samt villkor sommeddelats med stöd av sådana.3 §Vid tillsyn som rör barns förhållandenfår samtal med barnetgenomföras utan vårdnadshavarenssamtycke och utan att vårdnadshavarenär närvarande.4 §Den som bedriver verksamhetenligt denna lag är skyldig att påSocialstyrelsens begäran lämnahandlingar och annat materialsom rör verksamheten samt attlämna de upplysningar om verksamhetensom Socialstyrelsenbehöver för sin tillsyn.Socialstyrelsen får föreläggaden som bedriver verksamhetenatt lämna vad som begärs. I föreläggandetfår vite sättas ut.5 §Socialstyrelsen eller den somSocialstyrelsen förordnar har rättatt inspektera verksamhet somstår under dess tillsyn. Den som31

Författningsförslag SOU 2007:82utför inspektionen har rätt att fåtillträde till lokaler eller andrautrymmen, dock inte bostäder,som används för verksamheten.Den som utför inspektionen harrätt att tillfälligt omhändertahandlingar och annat materialsom rör verksamheten. Den varsverksamhet inspekteras är skyldigatt lämna den hjälp som behövsvid inspektionen.6 §Vid inspektion som anges i 5 §har den som utför inspektionenrätt att av polismyndigheten fåden hjälp som behövs för attinspektionen ska kunna genomföras.7 §Om Socialstyrelsen finner attdet inom socialtjänsten eller vidsådana hem som avses i 6 kap. 3 §förekommer missförhållandensom har betydelse för enskildasmöjligheter att kunna få deinsatser de har rätt till får Socialstyrelsenförelägga den som svararför verksamheten att avhjälpamissförhållandet.Ett föreläggande ska innehållauppgifter om de åtgärder somtillsynsmyndigheten anser nödvändigaför att det påtalademissförhållandet ska kunnaavhjälpas. I föreläggandet får vitesättas ut.Om missförhållandet är allvarligtoch tillsynsmyndighetensföreläggande inte följs, får till-32

SOU 2007:82Författningsförslagsynsmyndigheten förbjuda fortsattverksamhet.Ett föreläggande enligt dennaparagraf får inte avse förhållandensom kan avgöras genom ettbeslut som får överklagas enligt16 kap. 3 §.8 §Om missförhållande enligt 7 §innebär fara för enskildas liv,hälsa eller personliga säkerhet iövrigt får Socialstyrelsen utanföregående föreläggande helt ellerdelvis förbjuda fortsatt verksamhet.9 §Om det finns sannolika skälför att verksamheten helt ellerdelvis kommer att förbjudasenligt 7 eller 8 § och ett sådantbeslut inte kan avvaktas får Socialstyrelsentills vidare helt ellerdelvis förbjuda fortsatt verksamhet.Beslut enligt första stycketgäller i högst sex månader. Omdet finns synnerliga skäl får beslutetsgiltighet förlängas medytterligare sex månader.10 §Socialstyrelsen får, i fråga omannat hem för vård eller boendeän sådant som avses i 6 kap. 3 §,förbjuda fortsatt verksamhet omskyldigheterna enligt lagen(2007:171) om registerkontrollav personal vid sådana hem förvård eller boende som tar emotbarn inte iakttas och om dennaunderlåtenhet är av allvarligt slag.33

Författningsförslag SOU 2007:82Var och en som är verksaminom omsorger om äldre personereller personer med funktionshinderskall vaka över att dessafår god omvårdnad och leverunder trygga förhållanden. Densom uppmärksammar eller fårkännedom om ett allvarligt missförhållandei omsorgerna omnågon enskild skall genast anmäladetta till socialnämnden. Ominte missförhållandet avhjälpsutan dröjsmål, skall nämndenanmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten.Anmälningsskyldigheten gällerockså den som handlägger ärendenenligt denna lag.Första stycket gäller äveninom motsvarande yrkesmässigtbedriven enskild verksamhet.Anmälan skall göras till den somär ansvarig för verksamheten.Den ansvarige är skyldig att14 kap.2 § 2Var och en som är verksaminom socialtjänsten ska vaka överatt de som har kontakt med socialtjänstenfår vård, stöd ochomsorg av god kvalitet och leverunder trygga förhållanden. Detsammagäller var och en som ärverksam vid ett sådant hem somavses i 6 kap. 3 §. Den somuppmärksammar eller får kännedomom ett allvarligt missförhållandesom rör enskilds kontaktmed socialtjänsten ska genast anmäladetta till socialnämnden.Om inte missförhållandet avhjälpsutan dröjsmål, ska nämndenanmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten.Den som uppmärksammareller får kännedomom ett allvarligt missförhållandesom rör enskilds vistelse vid ettsådant hem som avses i 6 kap. 3 §ska genast anmäla detta tillStatens institutionsstyrelses ledning.Om inte missförhållandet avhjälpsutan dröjsmål ska Statens institutionsstyrelsesledning anmäla förhållandettill tillsynsmyndigheten.Anmälningsskyldigheten gällerockså den som handlägger ärendenenligt denna lag.Första stycket gäller äveninom motsvarande yrkesmässigtbedriven enskild verksamhet.Anmälan ska göras till den somär ansvarig för verksamheten.Den ansvarige är skyldig att2Senaste lydelse 2005:12634

SOU 2007:82Författningsförslagutan dröjsmål avhjälpa missförhållandeteller anmäla dettatill tillsynsmyndigheten.utan dröjsmål avhjälpa missförhållandeteller anmäla detta tilltillsynsmyndigheten.16 kap.1 § 3Ett ärende som avser vård eller någon annan åtgärd i fråga om enenskild person kan flyttas över till en annan socialnämnd.Överflyttning skall ske omden som berörs av ärendet harstarkast anknytning till denandra kommunen och det medhänsyn till den enskildes önskemål,hjälpbehovets varaktighetoch omständigheterna i övrigtframstår som lämpligt.Om berörda kommuner intekan komma överens om överflyttning,får den kommun därfrågan om överflyttning kommitupp ansöka om överflyttning avärendet hos den länsstyrelse därden andra kommunen ligger.Uppgifter som behövs för atten socialnämnd skall kunna taöver ett ärende skall lämnas utav den socialnämnd från vilkenöverlämnandet sker.Överflyttning ska ske omden som berörs av ärendet harstarkast anknytning till denandra kommunen och det medhänsyn till den enskildes önskemål,hjälpbehovets varaktighetoch omständigheterna i övrigtframstår som lämpligt.Om berörda kommuner intekan komma överens om överflyttning,får den kommun därfrågan om överflyttning kommitupp ansöka om överflyttning avärendet hos Socialstyrelsen.Uppgifter som behövs för atten socialnämnd ska kunna taöver ett ärende ska lämnas ut avden socialnämnd från vilkenöverlämnandet sker.6 § 4Till böter döms den som- överträder ett förbud eller en begränsning som har meddelatsmed stöd av 5 kap. 2 §,- åsidosätter någon av bestämmelserna i 6 kap. 6 § första stycketeller 12 § första stycket, eller, om inte gärningen är belagd medstraff i lagen (1997:192) om internationell adoptionsförmedling,10 §,- utan tillstånd driver sådan - utan tillstånd driver sådan3Senaste lydelse 2003:4074Senaste lydelse 2004:77035

Författningsförslag SOU 2007:82verksamhet som avses i 7 kap. verksamhet som avses i 7 kap.1 §,1 § eller påbörjar sådan utan attha gjort föreskriven anmälan tillSocialstyrelsen,- i strid mot ett förbud som har meddelats enligt 13 kap. 6 §fortsätter verksamheten.Allmänt åtal får väckas endastefter medgivande av socialnämnden,länsstyrelsen ellerSocialstyrelsen.Allmänt åtal får väckas endastefter medgivande av socialnämndeneller Socialstyrelsen.Bemyndigande_______Ikraftträdande och övergångsbestämmelser16 kap.9 a §För insatser som riktar sig tillenskilda får regeringen eller denmyndighet som regeringen bestämmer,meddela sådana föreskriftersom behövs till skydd för enskildasliv, personliga säkerhet eller hälsa.1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.2. Ansökningar om tillstånd och överflyttning av ärenden enligt 16kap. 1 § som inte har prövats slutligt vid ikraftträdandet ska överlämnasför handläggning hos Socialstyrelsen. Detsamma gällerärenden om tillsyn som har väckts av enskilda samt icke avslutadeärenden där länsstyrelsen utfärdat föreläggande, förbjudit fortsattverksamhet eller ansökt om särskild avgift.3. Den anmälningsskyldighet enligt 14 kap. 2 § som träder ikraftden 1 januari 2010 gäller inte för förhållanden som enbart avsertiden före ikraftträdandet.36

SOU 2007:82Författningsförslag2 Förslag tilllag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och servicetill vissa funktionshindradeHärigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:387) om stöd ochservice till vissa funktionshindrade 5dels att 24 § ska upphävas,dels att i 23 b-c, 27, och 28 c §§ ordet länsstyrelsen ska bytas utmot Socialstyrelsen,dels att 13, 23, 25, 26 och 28 §§ ska ha följande lydelse,dels att sju nya paragrafer, 26 a–g §§, av följande lydelse ska införas.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelseRegeringen eller den myndighetsom regeringen bestämmerfår i fråga om verksamhetenligt 9 § 6–10 meddela föreskriftertill skydd för enskildasliv, personliga säkerhet ellerhälsa.En enskild person får inteutan tillstånd av länsstyrelsenyrkesmässigt bedriva sådanverksamhet som avses i 9 § 6–10. Tillstånd skall sökas hoslänsstyrelsen i det län där verksamhetenskall bedrivas. Länsstyrelsenhar rätt att inspekteraverksamheten.Enskild verksamhet skall ståunder tillsyn av den eller de13 § 6Regeringen eller den myndighetsom regeringen bestämmerfår i fråga om verksamhetenligt 9 § 1–10 meddela föreskriftertill skydd för enskildasliv, personliga säkerhet ellerhälsa.23 § 7En enskild person får inteutan tillstånd av Socialstyrelsenyrkesmässigt bedriva sådanverksamhet som avses i 9 § 6–10. Tillstånd ska sökas hos Socialstyrelsen.Kommun och landsting somdriver verksamhet som avses i 9 §5Senaste lydelse av23 b § 2005:12523 c § 2005:12527 § 2005:12528 c § 2002:4396Senaste lydelse 2005:1257Senaste lydelse 2005:12537

Författningsförslag SOU 2007:82nämnder som avses i 22 § i denkommun där verksamhetenbedrivs. Om ansvaret för uppgiftenöverlåtits till landstingetenligt 17 § andra stycket skallverksamheten i stället stå undertillsyn av landstingets motsvarandenämnd. Nämnden harrätt att inspektera verksamheten.6–10 samt kommun och landstingsom genom avtal enligt 17 § haröverlämnat till enskild att drivasådan verksamhet ska anmäladenna verksamhet till Socialstyrelsen.Socialstyrelsen har den centralatillsynen över verksamhetenligt denna lag. Styrelsen skallfölja, stödja, och utvärdera verksamhetensamt informera om denoch stimulera till vidareutveckling.Länsstyrelsen har inom länettillsyn över verksamhet enligtdenna lag och får då inspekteraverksamheten.Länsstyrelsen skall också inomlänet1. informera och ge råd tillallmänheten i frågor som rörverksamheten,2. ge kommunerna råd i derasverksamhet,3. verka för att kommunernaoch landstingen planerar för attkunna tillgodose framtida stödochservicebehov, samt4. främja samverkan i planeringmellan kommunerna, landstingenoch andra samhällsorgan.25 §Socialstyrelsen har tillsyn öververksamhet enligt denna lag.26 § 8Tillsyn enligt denna lag ärgranskning av att verksamhetenuppfyller de krav och mål somframgår av lagar, förordningaroch föreskrifter samt villkor sommeddelats med stöd av sådana.8Senaste lydelse 2002:25638

SOU 2007:82Författningsförslag26 a §Vid tillsyn som rör barns förhållandenfår samtal med barnetgenomföras utan vårdnadshavarenssamtycke och utan att vårdnadshavarenär närvarande.26 b §Den som bedriver verksamhetenligt denna lag är skyldig att påSocialstyrelsens begäran lämnahandlingar och annat materialsom rör verksamheten samt attlämna de upplysningar om verksamhetensom Socialstyrelsen behöverför sin tillsyn.Socialstyrelsen får föreläggaden som bedriver verksamhetenatt lämna vad som begärs. I föreläggandetfår vite sättas ut.26 c §Socialstyrelsen eller den somSocialstyrelsen förordnar har rättatt inspektera verksamhet somstår under dess tillsyn. Den somutför inspektionen har rätt att fåtillträde till lokaler eller andrautrymmen, dock inte bostäder,som används för verksamheten.Den som utför inspektionen harrätt att tillfälligt omhändertahandlingar och annat materialsom rör verksamheten. Den varsverksamhet inspekteras är skyldigatt lämna den hjälp som behövsvid inspektionen.39

Författningsförslag SOU 2007:8226 d §Vid inspektion som anges i 26c § har den som utför inspektionenrätt att av polismyndighetenfå den hjälp som behövs föratt inspektionen ska kunnagenomföras.26 e §Om Socialstyrelsen finner attdet vid verksamhet enligt dennalag förekommer missförhållandensom har betydelse för enskildasmöjligheter att kunna få de insatserde har rätt till får Socialstyrelsenförelägga den som svararför verksamheten att avhjälpamissförhållandet.Ett föreläggande ska innehållauppgifter om de åtgärder somtillsynsmyndigheten anser nödvändigaför att det påtalademissförhållandet ska kunna avhjälpas.I föreläggandet får vitesättas ut.Om missförhållandet är allvarligtoch tillsynsmyndighetensföreläggande inte följs, får tillsynsmyndighetenförbjuda fortsattverksamhet.Ett föreläggande enligt dennaparagraf får inte avse förhållandensom kan avgöras genomett beslut som får överklagasenligt 27 §.26 f §Om missförhållande enligt 26e § innebär fara för enskildas liv,hälsa eller personliga säkerhet iövrigt får Socialstyrelsen utan40

SOU 2007:82FörfattningsförslagDen som uppsåtligen eller avoaktsamhet bryter mot 23 § förstastycket första meningen dömstill böter._______föregående föreläggande helt ellerdelvis förbjuda fortsatt verksamhet.26 g §Om det finns sannolika skälför att verksamheten helt ellerdelvis kommer att förbjudasenligt 26 e eller 26 f § och ettsådant beslut inte kan avvaktasfår Socialstyrelsen tills vidare helteller delvis förbjuda fortsatt verksamhet.Beslut enligt första stycketgäller i högst sex månader. Omdet finns synnerliga skäl fårbeslutets giltighet förlängas medytterligare sex månader.28 §Ikraftträdande och övergångsbestämmelserDen som uppsåtligen eller avoaktsamhet bryter mot 23 § förstastycket första meningen eller23 § andra stycket döms tillböter.1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.2. Äldre föreskrifter gäller fortfarande för beslut om återkallelse avtillstånd som meddelats före den 1 januari 2010.3. Ansökningar om tillstånd som inte har prövats slutligt vidikraftträdandet ska överlämnas för handläggning hos Socialstyrelsen.Detsamma gäller ärenden om tillsyn som har väckts avenskilda samt icke avslutade ärenden där länsstyrelsen utfärdatföreläggande, återkallat ett tillstånd eller ansökt om särskild avgift.41

Författningsförslag SOU 2007:823 Förslag tilllag om ändring i lagen (1990:52) med särskildabestämmelser om vård av ungaHärigenom föreskrivs att 44 § lagen (1990:52) med särskildabestämmelser om vård av unga ska ha följande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelseDen som överträder ettflyttningsförbud eller ett tillfälligtflyttningsförbud skall dömas tillböter.Allmänt åtal får väckas endastefter medgivande av socialnämnden,länsstyrelsen ellersocialstyrelsen.44 §Den som överträder ettflyttningsförbud eller ett tillfälligtflyttningsförbud ska dömastill böter.Allmänt åtal får väckas endastefter medgivande av socialnämndeneller Socialstyrelsen._________Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.42

SOU 2007:82Författningsförslag4 Förslag tilllag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhetpå hälso- och sjukvårdens områdeHärigenom föreskrivs att det i lagen (1998:531) om yrkesverksamhetpå hälso- och sjukvårdens område ska införas två nyaparagrafer, 6 kap. 2 a–b §§, av följande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse6 kap.2 a §Tillsyn enligt denna lag ärgranskning av att verksamhetenoch hälso- och sjukvårdspersonalenuppfyller de krav och mål somframgår av lagar, förordningaroch föreskrifter och villkor sommeddelats i enlighet med dessa.2 b §Vid tillsyn som rör barns förhållandenfår samtal med barnetgenomföras utan vårdnadshavarenssamtycke och utan att vårdnadshavarenär närvarande._________Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.43

Författningsförslag SOU 2007:825 Förslag tilllag om ändring i lagen (1998:1656) ompatientnämndsverksamhet m.m.Härigenom föreskrivs att rubriken till lagen (1998:1656) ompatientnämndsverksamhet m.m. samt 1–2 och 4 §§ ska ha följandelydelse.Nuvarande lydelseLag (1998:1656) om patientnämndsverksamhetm.m.Föreslagen lydelseLag (1998:1656) om patientochbrukarnämndsverksamhet förhälso- och sjukvården och socialtjänsten1 § 9I varje landsting och kommunskall det finnas en eller mun ska det finnas en eller fleraI varje landsting och kom-flera nämnder med uppgift att nämnder med uppgift att stödjastödja och hjälpa patienter inom och hjälpa patienter och brukareinom1. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen(1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting,2. den hälso- och sjukvård 2. den hälso- och sjukvårdenligt hälso- och sjukvårdslagen enligt hälso- och sjukvårdslagensom bedrivs av kommuner eller som bedrivs av kommuner ellerenligt avtal med kommuner och enligt avtal med kommuner,den allmänna omvårdnad enligtsocialtjänstlagen (2001:453) somges i samband med sådan hälsoochsjukvård, samt3. den tandvård enligt tandvårdslagen(1985:125) som bedrivsav landsting.3. den tandvård enligt tandvårdslagen(1985:125) som bedrivsav landsting, samt4. den verksamhet enligt socialtjänstlagen(2001:453) och lagen(1993:387) om stöd och service tillvissa funktionshindrade som9Senaste lydelse 2003:19844

SOU 2007:82Författningsförslagbedrivs av kommuner ochlandsting eller enligt avtal medkommuner och landsting.För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunallagen(1991:900). Särskilda bestämmelser om gemensam nämndfinns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- ochomsorgsområdet.Nämnderna skall utifrån synpunkteroch klagomål stödja ochhjälpa enskilda patienter ochbidra till kvalitetsutvecklingen ihälso- och sjukvården genom att1. hjälpa patienter att få deninformation de behöver för attkunna ta till vara sina intressen ihälso- och sjukvården,2. främja kontakterna mellanpatienter och vårdpersonal,3. hjälpa patienter att vändasig till rätt myndighet, samt4. rapportera iakttagelseroch avvikelser av betydelse förpatienterna till vårdgivare ochvårdenheter.2 §Nämnderna ska utifrån synpunkteroch klagomål stödjaoch hjälpa enskilda patienter ochbrukare och bidra till kvalitetsutvecklingeni hälso- och sjukvårdenoch socialtjänsten genomatt1. hjälpa patienter och brukareatt få den information debehöver för att kunna ta till varasina intressen i hälso- och sjukvårdenoch socialtjänsten,2. främja kontakterna mellanpatienter, brukare och vårdpersonaloch personal inom socialtjänsten,3. hjälpa patienter och brukareatt vända sig till rätt myndighet,samt4. rapportera iakttagelseroch avvikelser av betydelse förpatienterna och brukarna tillvårdgivare, vårdenheter, och ansvarigainom socialtjänsten.45

Författningsförslag SOU 2007:82Nämnderna skall senast densista februari varje år till Socialstyrelsenlämna en redogörelseöver patientnämndsverksamhetenunder föregående år.4 §Nämnderna ska senast densista februari varje år till Socialstyrelsenlämna en redogörelseöver patient- och brukarnämndsverksamhetenunder föregåendeår._________Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.46

SOU 2007:82Författningsförslag6 Förslag tilllag om ändring i lagen (2007:171) om registerkontrollav personal vid sådana hem för vård eller boende som taremot barnHärigenom föreskrivs i fråga om lagen (2007:171) om registerkontrollav personal vid sådana hem för vård eller boende som taremot barn att 4 § ska ha följande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelseI 13 kap. 7 § socialtjänstlagen(2001:453) finns bestämmelserom förbud att driva hem förvård eller boende på grund avunderlåtenhet att göra registerkontrollenligt 1 §.4 §I 13 kap. 10 § socialtjänstlagen(2001:453) finns bestämmelserom förbud att driva hemför vård eller boende på grundav underlåtenhet att göra registerkontrollenligt 1 §._________Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.47

Författningsförslag SOU 2007:827 Förslag tilllag om ändring i sekretesslagen (1980:100)Härigenom föreskrivs i fråga om sekretesslagen (1980:100) att7 kap. 4 § ska ha följande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelseSekretess gäller inom socialtjänstenför uppgift om enskildspersonliga förhållanden, om detinte står klart att uppgiften kanröjas utan att den enskilde ellernågon honom eller henne närståendelider men. Sekretessengäller dock inte beslut om omhändertagande,beslut om vårdutan samtycke eller beslut omsluten ungdomsvård. Utan hinderav sekretessen får uppgiftlämnas till enskild som uppnåttmyndig ålder om förhållandenav betydelse för att denne skallfå vetskap om vilka hans ellerhennes biologiska föräldrar är.7 kap.4 § 10Sekretess gäller inom socialtjänstenför uppgift om enskildspersonliga förhållanden, om detinte står klart att uppgiften kanröjas utan att den enskilde ellernågon honom eller henne närståendelider men. Sekretessengäller dock inte beslut om omhändertagande,beslut om vårdutan samtycke eller beslut omsluten ungdomsvård. Utan hinderav sekretessen får uppgiftlämnas till enskild som uppnåttmyndig ålder om förhållandenav betydelse för att denne ska fåvetskap om vilka hans eller hennesbiologiska föräldrar är.Inom kommunal familjerådgivning gäller sekretess för uppgiftsom enskild har lämnat i förtroende eller som har inhämtats i sambandmed rådgivningen.Med socialtjänst förståsverksamhet enligt lagstiftningenom socialtjänst och den särskildalagstiftningen om vård avunga och av missbrukare utansamtycke samt verksamhet somi annat fall enligt lag handhas avsocialnämnd eller av Statensinstitutionsstyrelse. Till social-Med socialtjänst förståsverksamhet enligt lagstiftningenom socialtjänst och den särskildalagstiftningen om vård avunga och av missbrukare utansamtycke samt verksamhet somi annat fall enligt lag handhas avsocialnämnd eller av Statensinstitutionsstyrelse. Till social-10Bestämmelsens nuvarande lydelse utgörs av 2007:608 med ikraftträdande den 1 januari200848

SOU 2007:82Författningsförslagtjänst räknas också verksamhethos annan myndighet som innefattaromprövning av socialnämndsbeslut eller särskild tillsynöver nämndens verksamhet,verksamhet hos kommunalinvandrarbyrå samt verksamhetenligt lagen (2007:606) omutredningar avseende barn somhar avlidit i anledning av brottm.m. Med socialtjänst jämställsärenden om bistånd åt asylsökandeoch andra utlänningar,ärenden om introduktionsersättningför flyktingar ochvissa andra utlänningar, ärendenom tillstånd till parkering förrörelsehindrade, ärenden omallmän omvårdnad hos nämndmed uppgift att bedriva patientnämndsverksamhetsamt verksamhetenligt lagstiftningen omstöd och service till vissafunktionshindrade.tjänst räknas också verksamhethos annan myndighet som innefattaromprövning av socialnämndsbeslut eller särskild tillsynöver nämndens verksamhet,verksamhet hos kommunalinvandrarbyrå samt verksamhetenligt lagen (2007:606) omutredningar avseende barn somhar avlidit i anledning av brottm.m. Med socialtjänst jämställsärenden om bistånd åt asylsökandeoch andra utlänningar,ärenden om introduktionsersättningför flyktingar ochvissa andra utlänningar, ärendenom tillstånd till parkering förrörelsehindrade, ärenden omsocialtjänst hos nämnd meduppgift att bedriva patient- ochbrukarnämndsverksamhet samtverksamhet enligt lagstiftningenom stöd och service till vissafunktionshindrade.Sekretess gäller i verksamhet som avser omhändertagande avpersonakt enligt 7 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453) eller 23 c §lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindradeför uppgift om enskilds personliga förhållanden. Utan hinder avsekretessen får uppgift i verksamhet som avses i 7 kap. 5 § socialtjänstlagenlämnas till socialnämnd och uppgift i verksamhet somavses i 23 c § lagen om stöd och service till vissa funktionshindradelämnas till nämnd som avses i 22 § samma lag, om uppgiften behövsför handläggning av ärende eller genomförande av beslut om stödinsatser,vård eller behandling och det är av synnerlig vikt att uppgiftenlämnas.I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högstsjuttio år.Sekretess enligt första stycket gäller inte1. beslut i ärenden om ansvar eller behörighet för personal inomkommunal hälso- och sjukvård, eller2. beslut i fråga om omhändertagande eller återlämnande av49

Författningsförslag SOU 2007:82personakt.Beträffande anmälan i ärende om ansvar eller behörighet förpersonal inom kommunal hälso- och sjukvård gäller sekretess omdet kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom ellerhenne närstående lider betydande men om uppgiften röjs._________Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.50

SOU 2007:82Författningsförslag8 Förslag tilllag om ändring i lagen (2003:192) om gemensamnämnd inom vård och omsorgsområdetHärigenom föreskrivs i fråga om lagen (2003:192) om gemensamnämnd inom vård och omsorgsområdet att 1 § ska ha följandelydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse1 § 11Ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i landstingetfår genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamtfullgöra1. landstingets uppgifter- enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),- enligt tandvårdslagen (1985:125),- enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,- enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,- enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,- enligt lagen (1998:1656) ompatientnämndsverksamhet m.m.,- enligt smittskyddslagen (2004:168), eller- som i annat fall enligt lagskall handhas av en sådan nämndsom avses i 10 § hälso- ochsjukvårdslagen, och- enligt lagen (1998:1656) ompatient- och brukarnämndsverksamhetför hälso- och sjukvårdenoch socialtjänsten,- som i annat fall enligt lagska handhas av en sådan nämndsom avses i 10 § hälso- ochsjukvårdslagen, och2. kommunens uppgifter- enligt socialtjänstlagen (2001:453),- enligt hälso- och sjukvårdslagen,- enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,- enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård avunga,- enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade,- enligt lagen om patientnämndsverksamhetm.m., eller- enligt lagen om patient- ochbrukarnämndsverksamhet för11Senaste lydelse 2004:19051

Författningsförslag SOU 2007:82- som i annat fall enligt lagskall handhas av socialnämnd.hälso- och sjukvården och socialtjänsten,eller- som i annat fall enligt lagska handhas av socialnämnd._________Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.52

SOU 2007:82Författningsförslag9 Förslag tillförordning om ändring i socialtjänstförordningen(2001:937)Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstförordningen 12(2001:937)dels att i 1 kap. 2, 3 kap. 11 och 4 kap. 1–3 §§ ordet länsstyrelsenska bytas ut mot Socialstyrelsen,dels att rubriken före 4 kap. 4 § samt 4 kap. 4, 5, 7 kap. 1 och 8kap. 1 §§ ska ha följande lydelse,dels att en ny paragraf, 4 kap 6 §, av följande lydelse ska införas.Nuvarande lydelseVerksamhet som står underlänsstyrelsens tillsynFöreslagen lydelseVerksamhet som står underSocialstyrelsens tillsynFör sådan enskild verksamhetsom enligt 13 kap. 3 §socialtjänstlagen (2001:453) stårunder länsstyrelsens tillsyn skallbestämmelserna i 3 kap. 3-5 och8 §§ denna förordning gälla påmotsvarande sätt.4 kap.4 §För sådan enskild verk-samhetför vilken det krävs tillstånd enligt7 kap. 1 § socialtjänstlagen(2001:453) ska bestämmelserna i3 kap. 3-5 och 8 §§ dennaförordning gälla på motsvarandesätt. Detsamma gäller sådanverksamhet som kommunengenom avtal enligt 2 kap. 5 §socialtjänstlagen (2001:453) haröverlämnat till enskild att utföraeller annan enskild verksamhetsom kommunen upphandlar föratt fullgöra skyldigheter enligtsocialtjänstlagen.12Senaste lydelse av 1 kap. 2 § 2006:28753

Författningsförslag SOU 2007:82Om den som bedriver sådanenskild verksamhet som avses i13 kap. 3 § socialtjänstlagen(2001:453) lägger ner verksamhetenskall denne omedelbartanmäla detta till länsstyrelsen ochsocialnämnden.5 §Om den som bedriver sådanenskild verksamhet för vilkendet krävs tillstånd enligt 7 kap. 1§ socialtjänstlagen (2001:453)lägger ner verksamheten skadenne omedelbart anmäla dettatill Socialstyrelsen. Detsammagäller den som bedriver sådanverksamhet som kommunen genomavtal enligt 2 kap. 5 § socialtjänstlagen(2001:453) haröverlämnat till enskild att utföraeller annan enskild verksamhetsom kommunen upphandlartjänster från för att fullgöra skyldigheterenligt socialtjänstlagen.6 §Socialstyrelsens tillsyn av hemför vård eller boende som tar emotbarn och unga ska innefattainspektion av verksamheten minsttvå gånger per år, varav en ska skeutan föranmälan.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelseSocialnämnden skall föra enförteckning över de barn somenligt nämndens beslut vistas ifamiljehem eller efter nämndensmedgivande i något annat enskilthem. Socialstyrelsen fastställer ettformulär för förteckningen.Socialnämnden skall varje årsenast den 31 januari ge in enkopia av förteckningen till länsstyrelseni länet.7 kap.1 §Socialnämnden ska föra enförteckning över de barn somenligt nämndens beslut vistas ifamiljehem eller efter nämndensmedgivande i något annat enskilthem. Socialstyrelsen fastställer ettformulär för förteckningen.Socialnämnden ska varje årsenast den 31 januari ge in enkopia av förteckningen till Socialstyrelsen.54

SOU 2007:82FörfattningsförslagSocialstyrelsen får meddelaföreskrifter om insatser inomomsorgen om äldre människoreller människor med funktionshindertill skydd för enskildasliv, personliga säkerhet ellerhälsa enligt 5 kap. 12 § socialtjänstlagen(2001:453)._______8 kap.1 §Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2010.Socialstyrelsen får meddelaföreskrifter om insatser somriktar sig till enskilda till skyddför enskildas liv, personliga säkerheteller hälsa enligt 16 kap.9 a § socialtjänstlagen (2001:453).55

Författningsförslag SOU 2007:8210 Förslag tillförordning om ändring i förordningen (1993:1090) omstöd och service till vissa funktionshindradeHärigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1993:1090) omstöd och service till vissa funktionshindradedels att i 7–9 och 11 §§ ordet länsstyrelsen ska bytas ut motSocialstyrelsen,dels att 10 och 13 §§ ska ha följande lydelse,dels att en ny paragraf, 11 a §, av följande lydelse ska införas.Tillstånd att förändra enenskild verksamhet så att deninte längre motsvarar det meddeladetillståndet skall sökas hoslänsstyrelsen.Anmälan om att lägga ned enenskild verksamhet skall omedelbartgöras till länsstyrelsenoch den nämnd som avses i 23 §andra stycket lagen (1993:387)om stöd och service till vissafunktionshindrade.10 §Tillstånd att förändra enenskild verksamhet så att deninte längre motsvarar det meddeladetillståndet ska sökas hosSocialstyrelsen.Anmälan om att lägga ned enenskild verksamhet ska omedelbartgöras till Socialstyrelsen.11 a §Socialstyrelsens tillsyn av hemför vård eller boende som taremot barn och unga ska innefattainspektion av verksamhetenminst två gånger per år, varav enska ske utan föranmälan.56

SOU 2007:82FörfattningsförslagSocialstyrelsen får meddelaföreskrifter för att garanteraenskilda personer skydd till liv,personlig säkerhet och hälsainom verksamheten med de särskildainsatserna._______13 § 13Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2010.Socialstyrelsen får meddelaföreskrifter för att garanteraenskilda personer skydd till liv,personlig säkerhet och hälsainom verksamhet enligt 9 § lagen(1993:387) om stöd och servicetill vissa funktionshindrade.13Senaste lydelse 2005:12857

Författningsförslag SOU 2007:8211 Förslag tillförordning om ändring i förordningen (1996: 570) medinstruktion för SocialstyrelsenHärigenom föreskrivs att 2 § i förordningen(1996:570) medinstruktion för Socialstyrelsen ska ha följande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse2 § 14Socialstyrelsen skall särskilt Socialstyrelsen ska särskilt1. följa utvecklingen inom och utvärdera verksamheterna samtdärvid samverka med andra samhällsorgan i den utsträckning detbehövs,2. vaka över verksamheterna vad gäller kvalitet och säkerhetsamt den enskildes rättigheter,3. svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling i vårdoch omsorg,4. samordna de statliga insatserna inom socialtjänst och hälsoochsjukvård vad gäller barn och ungdom,5. med hjälp av det epidemiologiska centret och på annat sättfölja, analysera och rapportera om hälsoutvecklingen i landet samtbelysa epidemiologiska konsekvenser av olika åtgärder,6. följa forsknings- och utvecklingsarbete av särskildbetydelse inom sitt ansvarsområde och verka för att sådantarbete kommer till stånd,7. svara för tillsyn i frågor som gäller hälsoskydd enligt 2, 5, 6och 9 kap. miljöbalken samt tillhandahålla underlag förtillämpningen av 3–4 kap. miljöbalken och plan- och bygglagen(1987:10),8. ha det övergripande ansvaret för hälsofrågor inom samtligamiljökvalitetsmål,9. ansvara för officiell statistik enligt förordningen (2001:100)om den officiella statistiken,10. delta i internationellt samarbete inom sitt ansvarsområde,11. fortlöpande ta fram underlag för sin analys avseende tillgångenoch efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal, särskiltvad gäller läkare med specialistkompetens,12. genom det nationella kunskapscentret för frågor om dentala14Senaste lydelse 2006:114658

SOU 2007:82Författningsförslagmaterial svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling omdentala material,13. samverka med Försäkringskassan, Arbetsmarknadsstyrelsenoch Arbetsmiljöverket i syfte att uppnå en effektivare användningav tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet,14. med hjälp av Institutet för utveckling av metoder i socialtarbete främja utvecklingen av metoder och arbetsformer i socialtarbete genom systematisk prövning och värdering av utfall ocheffekter av socialtjänstens insatser samt förmedla kunskap omverkningsfulla metoder och arbetsformer,15. efter samråd med Myndighetenför internationella adoptionsfrågorutarbeta den särskildainformation som behövs för bedömningav ett hems lämplighetatt ta emot ett barn med hemvistutomlands i syfte att adopteradet, och16. genom Socialstyrelsensinstitut för särskilt utbildningsstödfölja och utvärdera denverksamhet som bedrivs medstatligt bidrag som administrerasav institutet._______Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2010.15. efter samråd med Myndighetenför internationella adoptionsfrågorutarbeta den särskildainformation som behövs för bedömningav ett hems lämplighetatt ta emot ett barn med hemvistutomlands i syfte att adopteradet,16. genom Socialstyrelsensinstitut för särskilt utbildningsstödfölja och utvärdera denverksamhet som bedrivs medstatligt bidrag som administrerasav institutet, och17. integrera ett jämställdhetsochbarnperspektiv i tillsynsarbetet.59

Författningsförslag SOU 2007:8212 Förslag tillförordning om ändring i förordningen (1996:610) medinstruktion för Statens institutionsstyrelseHärigenom föreskrivs att 2 § förordningen (1996:610) medinstruktion för Statens institutionsstyrelse ska ha följande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse2 § 15Statens institutionsstyrelse Statens institutionsstyrelseskall särskilt svara förska särskilt svara för1. planering, ledning och 1. planering, ledning ochdrift av samt tillsyn över de särskildadrift av de särskilda ungdoms-ungdomshemmen och hemmen och LVM-hemmen,LVM-hemmen,2. anvisning av platser till hemmen,3. ekonomisk styrning, resultatuppföljning och kontroll,4. metodutveckling, forskning och utvecklingsarbete.Statens institutionsstyrelse fastställer årligen avgifter enligt6 kap. 3 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453)._______Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2010.15Senaste lydelse 2001:94560

1 Uppdraget och dessgenomförande1.1 Utredningens direktivUtredningen ska enligt sina direktiv (dir. 2004:178) se över ochöverväga förändringar i organisationen av och ansvarsfördelningensåvitt avser den statliga tillsynen inom socialtjänstens område.Utgångspunkten är att tillsynsansvaret ska stärkas och göras tydligare,att tillsynsfunktionens sårbarhet ska minska samt att tillsynenska fungera samordnat, strukturerat och effektivt med ett tydligtjämställdhetsperspektiv. Utredningen ska också se över ansvaretför tillsynen av Statens institutionsstyrelses institutioner. Genomett tilläggsdirektiv (dir. 2006:98) har utredningen även fått i uppdragatt inom ramen för huvuduppdraget överväga och föreslå åtgärdersom särskilt stärker tillsynen över barns och ungas rättigheterinom socialtjänstens olika områden. Direktiven finns i sinhelhet i bilaga 1 och 2.Utredningen har härutöver haft två tilläggsuppdrag som redovisatsi delbetänkanden. Det ena rörde tvångsvård av vuxna medmissbruk enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall(LVM) samt tvångsvård i anledning av missbruk av personer mellan18 och 20 år enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser omvård av unga (LVU) och redovisades i betänkandet En bättre tillsynav missbrukarvården (SOU 2006:57). Det andra avsåg vissa frågorom serveringstillstånd och redovisades i betänkandet Ansvarsfullservering - fri från diskriminering (SOU 2006:56).61

Uppdraget och dess genomförande SOU 2007:821.2 Utredningens arbeteUtredningen har haft ett antal sammanträden med experterna ochdärutöver har informella kontakter med dessa förekommit. Representanterför Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén, Ansvarskommitténoch Utredningen om vanvård i den sociala barnavårdenhar besökt utredningens sammanträden och redogjort för dessautredningars arbete. Beredningsläget för tillsynsutredningens förslagoch lagrådsremissen Utvecklingen av den sociala barn- och ungdomsvårdenm.m. har utredningen vid sammanträden informerats omav dem som vid Finansdepartementet respektive Socialdepartementethandlagt dessa frågor. En utredare vid Riksrevisionen har vid ettsammanträde informerat om granskningsrapporten Statlig tillsyn avbostad med särskild service enligt LSS (2007:1) och Marie Sallnäs,docent i socialt arbete, har vid ett av utredningens sammanträdenredogjort för forskning om tillsyn av institutionsvård för barn ochungdomar. Det uppdrag om olika organisatoriska modeller somStatskontoret utfört på utredningens uppdrag, se nedan, harredovisats av utredarna vid ett sammanträdare.Utredningens sekretariat har besökt samtliga länsstyrelser ochfört samtal med socialkonsulenter, äldreskyddsombud m.fl. Frågeställningarnasom diskuterades vid dessa besök finns listade i bilaga3. Besök har också avlagts hos samtliga regionala tillsynsenheterinom Socialstyrelsen (se bilaga 8) och utredningen har haft ettflertal möten med representanter för olika avdelningar inom Socialstyrelsen(se bilaga 9). Utredningens sekretariat har även fått möjlighetatt delta i tillsynsbesök som genomförts av Länsstyrelsen iStockholms län. Utredningen har träffat Justitieombudsmannenoch Barnombudsmannen och samtal har ägt rum med ansvariga förtillsynen vid Statens institutionsstyrelse. Under utredningsarbetethar också ett antal enkätundersökningar genomförts (se bilaga 4, 5,6 och 7).Statskontoret har på utredningens uppdrag analyserat och bedömtför- och nackdelar med tre olika organisationsmodeller avhur den statliga tillsynen av socialtjänsten och hälso- och sjukvårdenskulle kunna organiseras. Uppdraget har redovisats i rapportenSamordnad tillsyn över socialtjänst och hälso- och sjukvård?Tre möjliga organisationsmodeller (2006:9).I enlighet med uppdraget har samråd skett med Ansvarskommittén,LSS-kommittén (f.d. Assistanskommittén), Barnombudsmannen,BRIS, Rädda Barnen samt Handikappförbundens62

SOU 2007:82Uppdraget och dess genomförandesamarbetsorganisation. Utredningen har också sammanträffat medutredningarna Värdighetsgaranti – en äldreomsorg med respekt förmänniskovärdet, Utredningen om en översyn av tillsynen inomsocialförsäkringsområdet, Fritt val inom äldreomsorgen och Patientsäkerhetsutredningen.Vid ett besök på Helse- og omsorgsdepartementet i Oslo träffadeutredningen representanter för Kommunetjensteavdelningenoch Spesialisthelsetjensteavdelningen samt företrädare för Statenshelsetilsyn. Utredningen har också tillsammans med Socialstyrelsenstillsynsenhet besökt Statens helsetillsyn och under tvådagar fått information om deras verksamhet.Tom Nilstierna och Annika Jonsson, regeringskansliets kommittéservice,har biträtt utredningen med ekonomiska analyser,dels vad gäller variationer av kostnader mellan länsstyrelserna, delsekonomiska konsekvenser av de förslag som utredningen lämnar.1.3 Betänkandets disposition m.m.Utredningen redovisar i en första del, som omfattar kapitel 2–17,det bakgrundsmaterial som ligger till grund för de övervägandensom utredningen gjort. Där finns också en redogörelse för resultatenav de undersökningar i form av intervjuer och enkäter somutredningen genomfört. Därefter återfinns i kapitel 18 de utgångspunkteroch problem som utredningen funnit och i kapitel 19utredningens överväganden samt de förslag som utredningen läggerfram. I kapitel 20–22 redogör utredningen för konsekvenserna avförslagen, hur förslagen bör finansieras och diskuterar en tidplanför genomförandet. I bilaga 3–9 redovisas de frågemallar som använtsvid intervjuer av personal vid länsstyrelser och Socialstyrelsensamt de enkätformulär som använts för enkäter till olika instanser.När utredningen redovisar sifferuppgifter avser de i huvudsakförhållandena under år 2005. Anledningen till detta är att det inomflera områden ännu inte har publicerats några siffror för år 2006. Imånga fall sker det inte några större förändringar från år till år utandessa ses över en längre period. Utgångspunkten för utredningenhar varit att presentera nivån för tillsynen och visa relationer mellanolika företeelser. När utredningen haft tillgång till uppgifter avseende2006 presenteras dessa när de anses ha betydelse för utredningensöverväganden.63

Uppdraget och dess genomförande SOU 2007:82En del uppgifter förekommer på flera ställen i betänkandet ochdet har sin grund i önskemålet att göra det möjligt att dels läsabetänkandet i sin helhet, dels läsa varje kapitel för sig.64

2 Utgångspunkter för utredningenTillsynen över socialtjänsten har under senare år granskats i olikasammanhang av Riksrevisionsverket, Riksdagens revisorer ochRiksrevisionen. Även riksdagen har beslutat om tillkännagivandensom rör tillsynen. Dessa granskningar och uttalanden utgör en viktigbakgrund till utredningens direktiv och i detta kapitel redovisasi korthet de slutsatser och förslag som lämnats i dem. I detta kapitelredovisas även en rapport som Riksrevisionsverket publicerade1996 om tillsynen över hälso- och sjukvården och vad Kommitténom hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU2000) sagt om tillsynen. Socialutskottet gjorde i samband med attäldreomsorgen behandlades 1996/97 uttalanden om tillsynen somredovisas nedan under 2.8. Under den tid utredningen arbetat harSocialstyrelsen redovisat ett uppdrag om eventuella övergrepp ochkränkningar vid institutioner inom den sociala barnavården 1950-1980 och Riksrevisionen har presenterat en rapport om den statligatillsynen av bostad med särskild service enligt LSS. Dessa rapporterbehandlar frågor som är av intresse för utredningens uppdrag och idetta kapitel återfinns därför även en kort redovisning av dem.2.1 Riksrevisionsverkets granskning avtillsynsmyndigheternas tillsyn av behandlingshemför barn och ungdomarRiksrevisionsverket (RRV) genomförde under 2001 en granskningav tillsynsmyndigheternas förutsättningar att bidra till kvalitet ochsäkerhet i vården för barn och unga på s.k. hem för vård ellerboende (HVB). Granskningen tog sin utgångspunkt i länsstyrelsernastillsyn, men omfattade även kommunernas löpande tillsyn avenskilda HVB samt Socialstyrelsens roll som övergripande tillsynsmyndighet.65

Utgångspunkter för utredningen SOU 2007:82RRV drog i rapporten 1 bland annat följande slutsatser.Barn och ungdomar som vårdas på HVB utgör en utsatt gruppmed begränsade möjligheter att göra sin röst hörd. Ett omhändertagandemed påföljande institutionsvård är en stark interventionsom innebär att samhället tar på sig ett stort ansvar. Vården måstedärför kunna garantera en hög kvalitet och säkerhet. Antalet omhändertagnabarn och unga har ökat under 1990-talet och institutionsvårdensandel av vård av barn och unga utanför det egnahemmet har ökat. Andelen enskilda HVB har fortsatt att öka ochde barn och ungdomar som placeras på HVB upplevs ha en allt svårareproblematik. Den här utvecklingen innebär enligt RRV ökadepåfrestningar på HVB-vården, vilket i sin tur ställer ökade krav påen effektiv och fungerande tillsyn.RRV valde i sin undersökning att fokusera på den tillsyn sombedrivs i form av tillsynsbesök på HVB. Sådana tillsynsbesök kangenomföras av länsstyrelserna själva, av den kommun där ett enskiltHVB är beläget eller av länsstyrelse och kommun tillsammans.Kvaliteten inom HVB-vården kan skifta snabbt beroende på personalensomsättning eller på förändringar i barngruppen. Om tillsynenska kunna upptäcka väsentliga brister bör den enligt RRVske kontinuerligt och med täta intervaller. RRV:s granskning visadeatt HVB-hemmen i genomsnitt besöktes två gånger på fem år. Närahälften av hemmen hade endast ett eller inget tillsynsbesök underde studerade fem åren. Tretton procent av hemmen hade överhuvud taget inte besökts.RRV konstaterade att länsstyrelserna inte lyckats nå upp till demål de själva formulerat. Tillsynsbesöken skedde ofta i form avstickprov, på dagtid och var ytterst sällan oanmälda. RRV ifrågasattei sin rapport om tillsynen, med nuvarande form, kundegarantera kvalitet och säkerhet i vården. RRV konstaterade ocksåatt kontakter med andra aktörer än ”hemkommuner” och placerandekommuner sällan förekom i samband med tillsynsbesöken.Länsstyrelserna inhämtade sällan synpunkter från de placerade barnenoch ungdomarna. RRV konstaterade också att många länsstyrelsersaknade en riskbedömning som utgångspunkt för prioriteringari tillsynen. RRV uttalade i rapporten att den långa tid somförflöt mellan tillsynsbesöken på många HVB inte var tillfredställande.1Tillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar, RRV 2002:666

SOU 2007:82Utgångspunkter för utredningenEn analys av tillsynsmyndigheternas förutsättningar att upptäckabrister måste dock också kopplas till befintliga resurser och RRVkonstaterade att många länsstyrelser fått minskade resurser samtidigtsom de fått nya uppgifter under den undersökta perioden.Under den studerade femårsperioden (1995-2000) hade relativtfå brister påtalats i samband med tillsynsbesöken och vid mer änhälften av tillsynsbesöken hade några brister över huvud taget inteuppmärksammats. De brister som rapporterats avsåg till stor deldokumentation och uppföljning av verksamheten. Brister i vårdinnehålloch vårdkvalitet uppmärksammades mer sällan. Utifrånden genomförda granskningen kunde verket dock inte uttala sigom huruvida detta var ett resultat av att vården vid HVB-hemmenfungerade väl eller om tillsynen förbisett brister i vården. RRVkonstaterade att de sanktioner som länsstyrelsen förfogar överanvänts i relativt begränsad utsträckning men att de, trots att desällan används, fyller en viktig allmänpreventiv funktion. RRVbehandlade också frågan om länsstyrelsens möjligheter att förbjudafortsatt verksamhet vid ett HVB och menade att det kan finnastillfällen då det föreligger ett behov av att stänga verksamhetenomedelbart, t.ex. om det finns en uppenbar risk för de placeradeshälsa eller säkerhet.Nuvarande lagstiftning medger ett relativt stort tolkningsutrymmeför tillsynsmyndigheterna inom HVB-vården och RRV:sbedömning var att såväl länsstyrelser som kommuner tolkar sinauppgifter och sin roll i tillsynen olika. RRV ansåg att det finns ettbehov av att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan länsstyrelseroch kommuner beträffande tillsynen över HVB-vården. EnligtRRV är kommunernas medverkan i tillsynen över HVB-vården, ivissa län, en förutsättning för en effektiv tillsyn. Detta bl.a. motbakgrund av att länsstyrelserna i län med ett stort antal institutioneroch med en tung social problematik, inte har tillräckligaresurser för att själva bedriva en effektiv tillsyn över HVB-vården.Kommunal tillsyn är dock enligt RRV förknippad med vissa problemdå ett kommunalt tillsynsansvar innebär att kommunerna fåren roll som kund eller mottagare av den enskilda HVB-vård somupphandlats för kommunens räkning, samtidigt som de ska tillsedenna verksamhet. RRV ifrågasatte i sin rapport om detta skapargoda förutsättningar för en effektiv och stark tillsyn. Ett kommunalttillsynsansvar ställer höga krav på samsyn mellan länsstyrelseoch kommuner i länet för att garantera att enhetligabedömningar görs i tillsynen i länet. Detta förutsätter att läns-67

Utgångspunkter för utredningen SOU 2007:82styrelsernas och kommunernas tillsynsarbete samordnas, bl.a.genom riktlinjer och avrapportering. RRV konstaterade att cirkahälften av länsstyrelserna uppgett att kommunerna inte alltid rapporteratresultatet av tillsynen.Ett kommunalt tillsynsansvar medför krav på kommunerna attbygga upp erforderlig kompetens och tillsynsmetodik. RRV ifrågasatteom mindre kommuner med få placeringar har möjligheter attavsätta tillräckliga resurser för att utveckla en effektiv tillsynsorganisation.Bristande kompetens och erfarenhet samt en hög personalomsättninginom socialtjänsten kan också innebära att vissakommuner får svårt att hävda sig gentemot mer etablerade institutioner.Det finns också en risk för att alltför starka personligabindningar uppstår mellan företrädare för socialtjänsten och HVBhemmen.RRV lämnade i sin rapport följande rekommendationer. RRV föreslog att regeringen skulle klarlägga behovet av tillsynav HVB-vården och därvid överväga en i lag fastslagenminimigräns för tillsynens omfattning. RRV ansåg det rimligtatt tillsynsbesök genomförs på HVB-hemmen minst engång per år.RRV konstaterade att många länsstyrelser har fått minskaderesurser under den studerade perioden. Enligt RRV skulledock effektiviteten i tillsynen över HVB-vården kunna ökaäven inom ramen för nuvarande resurser. För att åstadkommadetta borde länsstyrelsernas prioriteringar i tillsynsarbeteti större utsträckning utgå från en riskbedömning.RRV ansåg att det var viktigt att tillsynen tillgodogjorde sigkunskap om de placerade barnens och ungdomarnas situationoch uppfattning om HVB-hemmet. Detta kunde, enligtRRV, antingen ske genom samtal med de placerade eller viakontakter med t.ex. placerande socialsekreterare. RRV ansågvidare att länsstyrelserna i större utsträckning bordegenomföra oanmälda tillsynsbesök.RRV:s slutsats var att länsstyrelserna med nuvarande sanktionsinstrumenthar tämligen goda möjligheter att ingripa dåallvarliga brister föreligger. Enligt RRV borde dock länsstyrelsernadärutöver ges möjligheter att – i särskilt uttaladefall – omedelbart förbjuda fortsatt verksamhet vid ett HVButan ett föregående föreläggande.68

SOU 2007:82Utgångspunkter för utredningenDet var enligt RRV viktigt att tillse att de framtagna riktlinjernaför tillståndsgivning används av samtliga länsstyrelser.Vidare ansåg RRV att Socialstyrelsen borde se övermöjligheterna att sanktionera de av länsstyrelserna utarbetaderiktlinjerna. Detta t.ex. genom att omarbeta dem tillallmänna råd.Enligt RRV borde länsstyrelserna verka för att utveckla enmer systematiserad uppföljning av tillsynen av HVB-vården.En sådan uppföljning borde möjliggöra för tillsynsmyndigheternaatt följa institutionernas utveckling över tidoch kunde t.ex. innehålla följande:oooooooförändringar avseende målgrupp och personalpersonalens kompetensincidenter i vårdenavbrutna placeringaranmälningartidigare påpekanden i tillsynenkontakter i tillsynen.Enligt RRV borde Socialstyrelsen komplettera statistikeninom barn- och ungdomsvården med uppgifter om antaletenskilda och kommunala HVB samt antalet platser pårespektive hem.Enligt RRV borde Socialstyrelsen och länsstyrelserna gemensamtse över behovet av att utveckla kunskap om HVB-vårdenoch dess resultat på nationell nivå. Enligt RRV borde detdatabaserade informationssystem för sammanställningar avden sociala tillsynen, som var under uppbyggnad inom Socialstyrelsen,kunna utgöra ett instrument för att genererakunskap på nationell nivå.RRV ansåg i rapporten också att kommunernas roll i den löpande tillsynen borde förtydligasoch att regeringen borde klargöra ansvarsfördelningenmellan länsstyrelse och kommuner,att gemensamma riktlinjer och rutiner för den kommunalatillsynen skulle utarbetas av länsstyrelserna,69

Utgångspunkter för utredningen SOU 2007:82att samsyn mellan länsstyrelse och kommuner om kriterierför kvalitet och säkerhet i HVB-vården skulle säkerställassamtatt avrapportering av kommunernas tillsyn regelbundetskulle ske till länsstyrelsen.2.2Riksdagens revisorers granskning avfamiljehemsvårdenRiksdagens revisorer granskade på eget initiativ i vilken utsträckningde mål och regler som socialtjänstlagstiftningen formulerar förfamiljehemsvården efterlevs. 2 Efter remissbehandling lade revisorernafram sina förslag (Förs. 2002/03:RR8). Inom ramen förgranskningen genomfördes en riksrepresentativ enkätundersökningtill landets socialtjänstenheter och en intervjuundersökning medhandläggare som arbetar med familjehemsvård vid kommuner ochlänsstyrelser.Revisorernas granskning visade att det fortfarande fanns storaproblem inom familjehemsvården och att det saknades en idé omhur den borde utvecklas på nationell och regional nivå. Enligt revisorernafanns starka skäl för staten att ta ett ökat ansvar för familjehemsvårdenoch de föreslog att staten skulle ta initiativ till utarbetandetav en nationell strategi för familjehemsvårdens långsiktigautveckling. En sådan strategi skulle innefatta en plan för hur dedokumentations- och uppföljningsinstrument Socialstyrelsenutvecklat och utvecklar för socialtjänstens barnavårdsarbete skaföras ut till socialtjänsten och en utvärdering av de metoder somanvänds för att utreda och utbilda blivande familjehem. I den föreslagnastrategin för familjehemsvårdens utveckling skulle ocksåingå en satsning på forskning som bygger upp kunskap om familjehemsvårdenseffekter.Granskningen visade också på en utveckling mot en professionaliseringav familjehemsvården men att det saknades kunskap omdenna utveckling både på regional och på nationell nivå. Revisorernaföreslog därför en ordentlig kartläggning av landets familjehemvars syfte borde vara att undersöka vad den utveckling somskett under senare år innebär för familjehemsvården på lång sikt.Revisorerna föreslog vidare utarbetandet av kriterier som klargör2Familjehemsvården, Riksdagens revisorers rapport 2001/02:1670

SOU 2007:82Utgångspunkter för utredningenvad som är familjehem och vilka krav som kan ställas på ett HVBför att skilja det från ett familjehem. Revisorerna behandlade ocksåfrågan om de avtal som socialtjänsten tecknat med organisationersom säljer förstärkt familjehemsvård och föreslog att en kartläggningskulle göras av dessa.Revisorerna föreslog också genomförandet av en satsning för attunderlätta kommunernas arbete med att rekrytera fler familjehemoch pekade på behovet av regionalt samarbete rörande rekryteringav familjehem mellan landets kommuner.Frågor om de ekonomiska förutsättningarna för familjehembehandlades också i rapporten.Revisorerna framhöll i rapporten att en fungerande kontroll avhur socialtjänsten sköter arbetet med familjehemsvården är centraltför att garantera att de barn som omhändertas och deras föräldrarfår en korrekt behandling. Revisorerna gjorde den bedömningen attdet är viktigt att tillsynen av familjehemsvården inte stannar vid attgranska enskilda ärenden efter det att en anmälan gjorts. Föräldraroch barn som kommer i kontakt med familjehemsvården är generelltsett en svag grupp vilket gör det särskilt angeläget att länsstyrelsernakontinuerligt bedriver egeninitierade tillsynsinsatser avsocialtjänstens arbete med familjehemsvården. Revisorerna föreslogatt det som en del i den föreslagna strategin för familjehemsvårdenslångsiktiga utveckling skulle ingå att ta ställning till hur länsstyrelsernaskontinuerliga tillsyn av familjehemsvården skullekunna förstärkas. Härutöver föreslog revisorerna att Socialstyrelsenoch länsstyrelserna skulle få i uppdrag att gemensamtgenomföra en rikstäckande verksamhetstillsyn av socialtjänstensinsatser inom familjehemsvården. Resultatet av en sådan tillsynsinsatsborde utgöra en grund för utarbetandet av en nationell strategiför familjehemsvården.Vid utskottsbehandlingen (bet. 2002/03:SoU10, rskr. 2002/03:123och 124) gjordes den bedömningen att revisorernas förslag bordeingå i ett uppdrag till en kommande utredning om den sociala barnochungdomsvården som regeringen nyligen förutskickat. Uppdragettill den kommitté som sedan tillsattes, Sociala barn- ochungdomsvårdskommittén, kom dock inte att innehålla någotsärskilt uppdrag vad gällde tillstånd och tillsyn då regeringen avsågatt utreda frågorna om tillsyn i särskild ordning. Kommitténbehandlade ändå kort dessa frågor och redovisade sina förslag ibetänkandet Källan till en chans – Nationell handlingsplan för densociala barn- och ungdomsvården (SOU 2005:81), se avsnitt 3.7.71

Utgångspunkter för utredningen SOU 2007:822.3 Regeringens skrivelse och Riksdagens revisorersförslag inom äldreområdetUppföljning av den Nationella handlingsplanen för äldrepolitikenRegeringen redovisade i skrivelsen Uppföljning av den Nationellahandlingsplanen för äldrepolitiken (Skr. 2002/03:30) hur arbetetmed att genomföra den nationella handlingsplanen för äldrepolitikensom antogs i juni 1998 utvecklats. 3 Regeringen angav iskrivelsen att den statliga tillsynen är ett viktigt instrument somsyftar till att trygga de enskildas rättssäkerhet samt säkerställa attinsatser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården är av godkvalitet. Genom tillsynen ska också säkerställas att ett decentraliseratansvar kan förenas med kraven på nationell likhet. I och medhandlingsplanen förstärktes Socialstyrelsens och länsstyrelsernastillsynsenheter med 20 miljoner kronor för att intensifiera tillsynenöver vården och omsorgen för äldre och personer med funktionshinder.Regeringen angav även att tillsynen skulle stärkas genom enutökad samordning och samverkan mellan tillsynsmyndigheterna.Samverkan mellan huvudmännen hade utvecklats genom att ettnationellt program för social tillsyn beslutats av de båda tillsynsmyndigheterna.Regeringen ansåg dock att det fanns behov av attytterligare förstärka resurserna vid länsstyrelserna och Socialstyrelsendå tillsynsresurserna alltjämt var förhållandevis begränsadeoch då det fanns behov av att utveckla nya, effektiva och meraktiva former för tillsyn. Regeringen föreslog i budgetpropositionenför 2003 att länsstyrelserna och Socialstyrelsensregionala tillsynsenheter skulle tillföras sammanlagt 50 miljonerkronor motsvarande närmare 100 anställningar som äldreskyddsombud.Äldreskyddsombudens uppgifter skulle vara att verka föratt kvaliteten inom vård och omsorg om äldre förbättras genomaktiv tillsyn där de äldre får möjlighet att föra fram synpunkter påvården och omsorgen. Resultaten av satsningen redovisas i avsnitt9.2.3Prop. 1997/98:11372

SOU 2007:82Utgångspunkter för utredningenGranskningen av nationella mål i kommunernas äldreomsorgRiksdagens revisorer granskade på eget initiativ statens styrning avkommunernas äldreomsorg 4 och lade därefter fram förslag (Förs.2002/03:RR4). Granskningen var ett led i en bredare satsning medsyftet att inom olika politikområden granska hur nationella målgenomförs i kommunernas verksamhet samt effekterna av denstatliga styrningen.Utgångspunkten för revisorernas granskning var socialtjänstlagensbiståndsbeslut om stöd för de äldres livsföring för behovsom inte kan tillgodoses på annat sätt. Granskningen omfattade enbedömning av de insatser som möter de äldre i kommunernas äldreomsorg.En väsentlig fråga var i vilken mån dessa insatser överensstämmermed lagstiftarens intentioner såsom de har formuleratsi socialtjänstlagen. Granskningen omfattade även en bedömning avhur den statliga styrningen inverkar på kommunernas insatser.Granskningen genomfördes i huvudsak som en nationell inventeringoch avsåg främst andra halvan av 1990-talet. Under granskningenkunde revisorerna konstatera att förutsättningarna förkommunernas äldreomsorg hade förändrats kraftigt under 1990-talet. De förändrade förutsättningarna var en följd av både demografiskaförändringar och strukturella förändringar inom hälso- ochsjukvården under 1990-talet. De demografiska förändringarna harmedfört en ökad vårdtyngd inom äldreomsorgens målgrupper.Samtidigt hade förändringarna till följd av Ädel-reformen samtomstruktureringar och effektivisering inom hälso- och sjukvårdenmedfört ytterligare ökade krav och ekonomiska påfrestningar påäldreomsorgen.Under granskningen konstaterade revisorerna att de äldres lagligarättigheter och de nationella mål, som riksdagen nyligen hademarkerat, var allvarligt åsidosatta.Revisorerna menade att regeringen borde ta fram ett åtgärdsprogramför det rättsliga åtagandet och redovisa förslag till åtgärder,på kortare och på längre sikt, till riksdagen. Åtgärderna kundeomfatta både kommunernas egen kontroll och olika åtgärder frånstatens sida för att tydliggöra och kontrollera samhällets åtagandeför de äldre.Revisorerna menade också att det behövdes ingående analyser avresurser och resursanvändning inom äldreomsorgen i kommuner avolika slag och med olika befolkningsunderlag. Resultatet av dessa4Nationella mål i Kommunernas äldreomsorg,. Riksdagens revisorers rapport 2001/02:1573

Utgångspunkter för utredningen SOU 2007:82analyser borde ligga till grund för en diskussion om de tillgängligaresurserna inom kommunernas äldreomsorg bättre kan tas till vara ienlighet med socialtjänstlagens och kommunallagens bestämmelser.Revisorerna framhöll också vikten av att ett sådant underlag fannstillgängligt i diskussioner om alternativa former för finansieringoch drift inom äldreomsorgen.Revisorerna föreslog att specialdestinerade statsbidrag även ifortsättningen skulle användas med försiktighet inom kommunernasäldreomsorg.Ansvaret för de konstaterade bristerna avseende beslut och verkställighetinom äldreomsorgen vilar i första hand på de ansvarigahuvudmännen. Men det finns också en ansvarsfördelning mellanstaten och kommunerna. Här menade revisorerna att Socialstyrelsengjort en alltför snäv tolkning av sitt redan snäva normeringsmandat.Kommunerna hade därmed lämnats utan vägledningför sina biståndsbeslut. Samtidigt hade även tillsynen, såväl inomlänsstyrelser som nationellt inom Socialstyrelsen, inte haft tillräcklignorm och vägledning för sin tillsyn. Den 1 januari 2002 fickSocialstyrelsen vidgad rätt att ge ut föreskrifter enligt socialtjänstlagenoch revisorerna såg det som väsentligt att regeringen aktivtföljer upp att detta vidgade mandat leder till att äldreomsorgensnationella mål förs ut och följs upp.Socialtjänstlagens krav på en god och utvecklad kvalitet i verksamhetenär svårbedömt. När det gäller de enskilda insatserna harmetodproblemen hittills varit svåra att bemästra, framför allt i frågaom insatser för äldre med mentala funktionsnedsättningar. Revisorernaframhöll det väsentliga i att behov och förutsättningar hosdessa vårdtagare beaktas, bl.a. i anslutning till att man diskuteraralternativa former för finansiering och drift såsom äldreomsorgsförsäkringoch kundvalsmodeller.När det gäller bedömning av insatsernas inriktning och omfattninghar den bristande tillgången på statistik över tiden varit ettproblem. I detta läge är tillsynen, regionalt och nationellt, viktig.Revisorerna konstaterade att det är oklart om de allvarliga bristernamed verkställighet och oriktiga beslut har förekommit under enlängre tid eller om det rör sig om snabbt tilltagande problem. Revisorernaansåg att oavsett orsak är situationen allvarlig och attregeringen borde uppdra till Socialstyrelsen att inom ramen förprogrammet för nationell tillsyn utveckla gemensamma indikatoreröver några viktiga kvalitetsaspekter samt inriktningen av äldre-74

SOU 2007:82Utgångspunkter för utredningenomsorgens insatser. Regeringen borde därefter hålla riksdagenunderrättad om resultatet.Revisorernas förslag om åtgärdsprogram för det rättsliga åtagandet,stärkt normerande roll för Socialstyrelsen och stärkt tillsynbifölls av Riksdagen (bet. 2002/03:SoU9, rskr. 134 och 135).2.4Riksdagens revisorers granskning av StatensinstitutionsstyrelseRiksdagens revisorer granskade på socialutskottets initiativ Statensinstitutionsstyrelse. Granskningen var inriktad på tre övergripandeoch sinsemellan sammanhängande områden: kvaliteten i behandlingen,forskning och utvecklingsarbete samt uppföljning ochkontroll av verksamheten. Resultaten av granskningen redovisades irapporten Med tvång och god vilja - vad gör Statens institutionsstyrelse?(2002/03:1).Revisorerna ansåg att en översyn av utformningen av LVM avseendetvångsvårdens mål och tidsmässiga omfattning behövdes ochatt en ny utredning borde tillsättas för uppgiften.Revisorerna föreslog att regeringen i Statens institutionsstyrelses(SiS) instruktion skulle förtydliga myndighetens övergripandeansvar för behandlingen vid institutionerna och dess mandat attstyra institutionernas behandlingsinriktning. De föreslog också attregeringen skulle ge SiS i uppdrag att utveckla sina insatser för attunderlätta för institutionerna att implementera metoder som harvetenskapligt stöd samt att regeringen skulle ta initiativ till att eninternationell grupp av forskare granskar den forskning som SiSinitierar och finansierar med avseende på kvalitet och relevans förverksamheten. Revisorerna ansåg också att regeringen skulle ge SiSi uppdrag att konkretisera målen för verksamheten vid institutionernaoch att tydliggöra kriterier för när målen ska anses varauppfyllda. Revisorerna föreslog även att regeringen skulle ge SiS iuppdrag att prioritera uppföljning som leder till bättre kunskap omvårdens resultat samt att utveckla uppföljningen så att sambandmellan resultat och behandlingsinsatser lättare kan identifieras.Revisorerna ansåg vidare att regeringen borde definiera rimligamått på vårdresultat av ungdoms- respektive missbrukarvårdeninom SiS och att regeringen skulle begära att SiS redovisar resultatettill regeringen. Revisorerna föreslog också att regeringenskulle få i uppdrag att vidta de åtgärder som krävs för att ålägga75

Utgångspunkter för utredningen SOU 2007:82socialnämnd, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen ocheventuellt andra relevanta myndigheter att lämna vissa personuppgiftertill SiS i syfte att följa upp vårdens resultat.När det gällde frågan om tillsyn anfördes i rapporten att SiSansvarar både för tillsyn, drift och utveckling av verksamheten vidinstitutionerna. Revisorerna framhöll i rapporten att de dubblarollerna innebär ett trovärdighetsproblem. Revisorerna menade atten trovärdig tillsyn är särskilt viktig när det gäller tvångsvård, eftersomdet är en verksamhet med begränsad insyn och där socialtutsatta människor i hög grad är utlämnade till myndigheters agerande.En oberoende och trovärdig tillsyn av verksamheten måsteenligt revisorerna utövas av en instans utanför myndigheten. Revisorernaföreslog därför att regeringen skulle utreda hur tillsynen avSiS verksamhet kan göras organisatoriskt och ekonomiskt oberoendeav SiS.Remissinstanserna var positiva till förslaget förutom SiS somansåg det möjligt att organisera tillsynsverksamheten så att driftenoch planeringen av verksamheten inte blandas samman med tillsynensamt att hålla distans mellan tillsynsobjekt och tillsynsorgan.SiS påpekade att tillsynen över kriminalvården har stora likhetermed SiS tillsyn, och ett sådant tillsynssystem är vanligt även inomandra delar av statsförvaltningen. SiS kontrolleras dessutom avJustitieombudsmannen, Riksdagens revisorer, Riksrevisionsverketoch Justitiekanslern, Socialstyrelsen, Skolverket, Barnombudsmannen,Arbetsmiljöverket och Datainspektionen. En organisatoriskförändring av tillsynen skulle kosta mer än den nuvarandelösningen, enligt SiS.Revisorerna ansåg (Förs. 2002/03:RR9) att den kontroll av SiSsom andra myndigheter står för inte kan jämföras med den kontrollsom ett oberoende tillsynsorgan skulle kunna stå för. Revisionsmyndigheterna,Justitieombudsmannen och Justitiekanslern haralltför omfattande uppdrag för att kunna ägna SiS verksamhet tillräckliguppmärksamhet. De har inte heller samma utgångspunkteroch inriktning av sina verksamheter som ett tillsynsorgan bör ha.De övriga myndigheterna som SiS hänvisat till har tillsynsansvar förbegränsade delar av SiS verksamhet och kunde inte heller anses ståför en tillräcklig tillsyn av institutionsvården. Revisorerna stoddärför fast vid förslaget som lades i rapporten dvs. att regeringenskulle utreda hur tillsynen av SiS verksamhet kan göras organisatorisktoch ekonomiskt oberoende av SiS. Revisorerna föreslogockså att SiS skulle få i uppdrag att göra det möjligt att utöva till-76

SOU 2007:82Utgångspunkter för utredningensyn av behandlingskvalitet genom att förtydliga riktlinjer och normersom ska gälla för institutionsbehandling.Med anledning av revisorernas förslag gjorde Riksdagen ettuttalande till regeringen med bl. a. följande innebörd (bet.2002/03:SoU13, rskr. 2002/03:171).SiS övergripande ansvar för behandlingen vid institutionerna börförtydligas. SiS bör hjälpa institutionerna mer att tillämpa forskningsresultati praktiken, ta fram tydligare mål som går att följaupp, lägga mer vikt vid att följa upp vårdresultat samt redovisavårdresultat till regeringen. SiS bör också få möjlighet att inhämtapersonuppgifter från andra myndigheter i uppföljningssyfte.Regeringen bör utreda hur tillsynen av SiS kan göras oberoende avSiS och SiS bör skapa bättre förutsättningar för tillsyn genom attförtydliga riktlinjerna för institutionsbehandling.2.5Riksrevisionens granskning av insatsen personligassistans till funktionshindradeRiksrevisionen granskade hur assistansreformen fungerar i praktikenoch redovisade sina resultat i rapporten Personlig assistans tillfunktionshindrade (RiR 2004:7). Tonvikten lades vid följande fyrafrågor:- om praktiken stämmer med riksdagens intentioner,- vilka hinder som finns för en effektiv administration,- vilka hinder som finns för en väl fungerande tillsyn samt- vad regeringen gjort för att styra och följa upp reformen ochdess effekter.Riksrevisionen fann att de lagar och riktlinjer som styr insatsenpersonlig assistans lämnar stort utrymme för tolkning. Innehållet iett beslut om assistansersättning kan därför bero på vilken försäkringskassaoch vilken handläggare som utreder ärendet. Likvärdigabedömningar är svåra att uppnå vilket kan leda till brister irättssäkerheten för dem som lagarna finns till för. Som helhet anseslagstiftningen om assistansersättning vara mycket svår att tillämpa.Riksrevisionen ansåg också att de viktigaste hindren för en välfungerande tillsyn består av det oklara lagstödet för tillsyn och avsaknadenav regler för vad personlig assistans bör vara. Av naturligaskäl finns också en brist på utvecklade arbetsformer för tillsyn påområdet. Personlig assistans är den stödform enligt lagen om stödoch service till vissa funktionshindrade (LSS) som den enskilde har77

Utgångspunkter för utredningen SOU 2007:82störst inflytande över. Tillstånd av länsstyrelsen krävs för att mångaandra insatser enligt LSS ska få utövas i privat regi. Dessa verksamheter(t.ex. boende med särskild service) är också föremål för tillsynav länsstyrelsen. Vare sig tillstånd eller tillsyn krävs för att anordnapersonlig assistans. Den ursprungliga tanken med reformenvar att assistansen skulle styras av den enskilde brukaren för attfrämja dennes självständighet. Tillsyn av en offentlig myndighetansågs strida mot dessa intentioner. Intentionerna har emellertidinte fått fullt genomslag i praktiken då många brukare har svårigheteratt själva styra sin assistans.När det gällde behov av förändringar på kort sikt ansåg Riksrevisionenbl.a. att tillsyn av verksamheten personlig assistansborde införas för alla assistansanordnare och att tillstånd bordekrävas för privata assistansanordnare.Med anledning av Riksrevisionens rapport tillsatte regeringen enkommitté, LSS-kommittén (f.d. Assistanskommittén), som i ettdelbetänkande, På den assistansberättigades uppdrag (SOU2005:100), bl.a. behandlat frågorna om tillsyn (se avsnitt 3.5).2.6Riksrevisionsverkets rapport om statens tillsyn överhälso- och sjukvårdRiksrevisionsverket granskade Socialstyrelsens tillsynsverksamhetmed utgångspunkt från frågan om den statliga hälso- och sjukvårdstillsynensjälv kan planera och genomföra sin verksamhet utifrånbedömd väsentlighet och risk, och samtidigt ha beredskap föratt klara det oväntade. Resultaten redovisades i rapporten Statenstillsyn över hälso- och sjukvård – en effektivitetsrevision (RRV1996:23).I rapporten lämnade RRV dels förslag som i huvudsak berördehälso- och sjukvårdens egenkontroll dels ett förslag om en översynför att ompröva myndighetsansvaret för den statliga tillsynen översåväl socialtjänst som hälso- och sjukvård. Den föreslagna översynenborde enligt RRV ha den inriktningen att en enda myndighetges det samlade tillsynsansvaret för såväl socialtjänst som hälsoochsjukvård.RRV såg sex argument för att integrera den statliga tillsynenöver socialtjänst och hälso- och sjukvård på regional nivå.Den statliga tillsynen sett i sin helhet skulle effektiviserasgenom att man fick ett bredare underlag för sin problem-78

SOU 2007:82Utgångspunkter för utredningenanalys, prioritering, planering och kunskapsuppbyggnad.Tillsynen skulle få bättre överblick över hela system ochverksamheter.Sett från kommuners och landstingens perspektiv skulle detfinnas ett enda tillsynsorgan över vårdområdet.Det finns starka samhällsekonomiska skäl för en effektiv tillsynöver vårdområdet eftersom verksamheten omfattar såstor del av den offentliga sektorn. Hög säkerhet och högkvalitet i verksamheten torde enligt RRVs mening oftastinnebära en effektiv resurshushållning.Rättssäkerhetsaspekten. Möjligheten för den statliga tillsynenatt bevaka enskildas rättigheter och uppfatta eftersattagruppers behov skulle underlättas. Dessutom skulle denenskilde inte tveka om vilken tillsynsmyndighet hon/hanskall vända sig till för att påtala brister.Tydligare ansvarsförhållanden. Inga frågor skulle behöva”falla mellan stolarna” och dubbelarbete skulle kunna undvikas.En organisation av tillsynsverksamheten som skulle göra detmöjligt för statsmakterna att tydligare styra tillsynen övervårdområdet i sin helhet och att få en samlad återrapporteringav tillsynsverksamhetens resultat.2.7Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansieringoch organisation (HSU 2000)I betänkandet God vård på lika villkor? - om statens styrning avhälso- och sjukvården (SOU 1999:66) berörde Kommittén omhälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)frågan om Socialstyrelsens dubbla roller att dels utveckla och fastställakriterier för god vård och förebyggande insatser och även geråd och stöd om dessa och att dels genom tillsynen granska attverksamheterna följer vad Socialstyrelsen fastställt att gälla. Kommitténansåg att det i längden finns risk för att de dubbla uppdragenförsvagar tilltron till den centrala uppgiften som tillsynsorgan.Kommittén föreslog därför att Socialstyrelsens verksamhetskulle ses över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens organisation.I samband med översynen skulle enligt kommitténs mening79

Utgångspunkter för utredningen SOU 2007:82också prövas om länsstyrelsernas och Socialstyrelsens tillsynsverksamheterska bilda en ny myndighet som bedriver tillsyn inomvårdens hela område.2.8Socialutskottets betänkande ÄldreomsorgSocialtutskottet behandlade i ett betänkande 1996/97 om äldreomsorgäven frågor om tillsyn. 5 Utskottet anförde därvid att tillsynenöver äldreomsorgen bör förbättras. Tillsynen måste skärpasoch inriktas på frågor om laglighet och rättssäkerhet. Tillsynenmåste också inriktas på att säkra kvaliteten och kompetensen i vårdenoch omsorgen för att säkra de äldres rätt till självbestämmande,integritet, trygghet och värdighet. Utskottet pekade på att tillsynenöver hälso- och sjukvården förstärkts genom en ny lag fr.o.m. den 1januari 1997 och anförde att gränserna mellan kommunernas socialtjänstoch hälso- och sjukvården i vissa avseenden har luckratsupp under senare år, vilket gör det svårare för den enskilde att vetavart han ska vända sig med synpunkter på omsorgen och eventuellaklagomål. Det ansågs därför angeläget att skapa en tydligare organisationoch det får inte råda någon tvekan om vart den enskilde skavända sig med sina synpunkter och klagomål. Utskottet ansåg attdet borde övervägas om tillsynen kan läggas på samma statligamyndighet för såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården föratt därigenom skapa en slagkraftigare organisation. Uppdelningenmellan länsstyrelserna och Socialstyrelsens regionala tillsynsenheterinnebär en svårighet och otydlighet vid tillsynen i gränsområdetmellan kommunal och landstingskommunal verksamhet.Riksdagen beslutade att ge regeringen till känna vad utskottetanfört.51996/97:SoU1380

SOU 2007:82Utgångspunkter för utredningen2.9 Socialstyrelsens rapport ”Förekom övergrepp ochkränkningar vid institutioner inom den socialabarnavården 1950-1980?”Vid granskningar som genomförts i Norge framkom att kränkningar,övergrepp och vanvård förekommit vid institutioner inomden sociala barnavården. Socialstyrelsen fick, bl.a. mot bakgrund avvad som framkommit i Norge, ett uppdrag som bl.a. innebar attmyndigheten skulle bedöma omfattningen av regelbundna ellersystematiska kränkningar, övergrepp och vanvård vid institutionerinom den sociala barnavården under 1950-1980. Socialstyrelsenskulle också föreslå åtgärder i syfte att stödja de utsatta och ocksåhur deras erfarenheter skulle kunna dokumenteras. Enligt den uppskattningsom redovisas i rapporten ”Förekom övergrepp och kränkningarvid institutioner inom den sociala barnavården 1950-1980”(2006) har minst 100 000 barn mellan 1 och 18 år varit i institutionsvårdvid minst ett tillfälle under åren 1950-1980. Enligt rapportengår det inte med nuvarande kunskap att bedöma omfattningenav regelbundna eller systematiska kränkningar, övergreppoch vanvård vid institutioner under den angivna tiden. I rapportenföreslås bl.a. inrättandet av en oberoende kommitté eller myndighetför granskning, vilken bör bjuda in alla för att berätta om sinaupplevelser och också erbjuda psykologiskt stöd till dem somberättar. Härutöver föreslås bl.a. en nationell hjälptelefon, ekonomisktstöd till utgivning av självbiografiska berättelser från tidigarebarnhemsbarn, ett långsiktigt forskningsprogram om villkor församhällsvård av barn och ungdomar, en registerstudie om dödlighetoch självmord hos barnhemsbarn samt åtgärder för att underlättaför barnhemsbarn att söka information om sin bakgrund.Regeringen har därefter tillkallat en särskild utredare (dir.2006:75) som ska granska allvarliga övergrepp och vanvård vidinstitutioner och familjehem inom den sociala barnavården. Inomramen för uppdraget ska inbjudan ske till intervjuer och i anslutningtill dessa ska psykologiskt stöd erbjudas. Beredskap för att taemot samtal från drabbade per telefon ska också finnas. Utredarenhar i en delrapport som överlämnades till regeringen den 21 augusti2007 redovisat hur arbetet fortskrider. I rapporten anges att detsamlade intrycket från de intervjuer som genomförts är att flertaletintervjuade från både institutioner och fosterhem bär med sig svåratrauman och smärtsamma minnen från fysisk och psykisk misshandel,sexuella övergrepp, försummelse och vanvård. När det81

Utgångspunkter för utredningen SOU 2007:82gäller tillsynen anges intrycket hittills vara att denna inte har fungerattillfredsställande.2.10Riksrevisionens granskning av statlig tillsyn avbostad med särskild service enligt LSSRiksrevisionen har genomfört en granskning av den statliga tillsynenoch normgivningen för LSS-insatsen bostad med särskildservice. Granskningen redovisas i rapporten Statlig tillsyn av bostadmed särskild service enligt LSS (RiR 2007:1). Riksrevisionensutgångspunkt har varit att undersöka om den statliga normgivningenoch tillsynen varit tillräcklig för att åstadkomma enrättssäker tillämpning av LSS vad gäller insatsen bostad med särskildservice. Tre delfrågor har därvid varit föremål för överväganden: Har Socialstyrelsens normgivning och uppföljning av insatsenbostad med särskild service för vuxna enligt LSS varit tillräcklig?Har länsstyrelsernas tillsyn av insatsen bostad med särskild serviceför vuxna enligt LSS varit tillräcklig?Har länsstyrelsernas uppföljning och användning av sanktionsinstrumentetvarit tillräcklig?Vägledande för granskningen har varit att sätta den enskildes rätt icentrum. LSS är en rättighetslag och insatsen bostad med särskildservice är riktad mot grupper av medborgare som är i särskilt behovav samhällets stöd. Granskningen avser det statliga ansvaret för enrättssäker tillämpning av LSS. Riksrevisionen gör i rapportenbedömningen att Socialstyrelsens normgivning har varit tillräcklig,men att det inom vissa områden kan finnas behov av ytterligarevägledande information.Ansvaret för tillsyn av LSS är delat mellan Socialstyrelsen ochlänsstyrelserna. Socialstyrelsens ansvar för den centrala tillsynenbestår bland annat i att följa och utvärdera LSS-verksamheten.Socialstyrelsens möjlighet att påverka LSS-verksamheten inskränkersig till myndighetens möjlighet att utfärda föreskrifter rörandetillämpningen av LSS. Socialstyrelsens uppföljning och utvärderingsker huvudsakligen i samverkan med länsstyrelserna, i enlighet medregeringsuppdrag till myndigheterna. Socialstyrelsens möjligheteratt utöva sitt tillsynsansvar är alltså beroende av länsstyrelserna och82

SOU 2007:82Utgångspunkter för utredningenav att man är överens om vilka iakttagelser och slutsatser som skaredovisas. Detta medför enligt Riksrevisionens bedömning en riskatt regeringen inte får rättvisande information om eventuella bristeri verksamheten.Socialstyrelsen har följt upp och redovisat verksamheten i enlighetmed de krav som regeringen ställt. Enligt Riksrevisionensbedömning har Socialstyrelsen, med de begränsningar som harlegat i den otydliga rollen, tillräckligt väl fullföljt uppgiften somansvarig myndighet för den centrala tillsynen.Riksrevisionen anser att det gemensamma uppdraget att samverkaleder till oklarhet om vad Socialstyrelsens centrala tillsynsansvarbestår av och vem som har det yttersta ansvaret för tillsynenav LSS. Riksrevisionen anser att regeringens ”samverkansstyrning”inte räcker för att åstadkomma en rättssäker tillämpning av LSS.Regeringen har vid tidigare tillfällen uttalat att den sociala tillsynenska ske fortlöpande och vara effektiv. Riksrevisionen anseratt länsstyrelsernas tillsyn av kommunala verksamheter sker alltförsällan.Riksrevisionen konstaterar att det vanligen är en eller högst tvåpersoner som utför länsstyrelsernas tillsyn av LSS-verksamheteroch att detta gör tillsynen alltför personberoende och sårbar.Granskningen visar att denna sårbarhet har medfört att tillsyn intehar kunnat utföras vid ett par länsstyrelser under en stor del av dengranskade perioden, vilket inte är acceptabelt.Länsstyrelserna gör olika bedömningar av i vilka fall man skauttala kritik mot en kommun eller verksamhet. Socialstyrelsen harinte några befogenheter att styra länsstyrelsernas tillsyn. Länsstyrelsernahar inte heller någon skyldighet att komma överens omhur tillsynen ska bedrivas på ett mer likvärdigt sätt. Om länsstyrelsernastillsyn ska bedrivas på ett likvärdigt sätt i landet är detregeringens ansvar att skapa förutsättningar för det. Likartadebrister bör, enligt Riksrevisionens mening, bedömas på ett likartatsätt i landet.Länsstyrelserna ska följa upp den kritik de lämnar mot kommunereller verksamheter efter en verksamhetstillsyn. Granskningenhar visat att denna uppföljning inte är heltäckande. Riksrevisionenmenar att uppföljning av kritik är en viktig del av tillsynen.LSS är avsedd för en grupp medborgare som är i behov avsamhällets stöd och det är därför olyckligt att den kritik som lämnasinte följs upp i större utsträckning. Några länsstyrelser har valtatt överlämna klagomål från individer till kommunen för utredning83

Utgångspunkter för utredningen SOU 2007:82i stället för att själva följa upp dem. Riksrevisionen anser att länsstyrelsernabör vara restriktiva med att överlämna klagomål frånindivider till kommunerna.Länsstyrelserna kan sedan 2002 ansöka om sanktionsavgift motkommuner som inte verkställer en dom om insats enligt LSS. Detfinns indikationer på att länsstyrelserna inte använder sanktionsinstrumenteti den utsträckning som lagstiftaren avsåg. Det saknasfullständig information om varför länsstyrelserna inte ansöker omsanktionsavgift i de fall där det finns ej verkställda domar. Riksrevisionenanser därför att uppföljningen av länsstyrelsernasanvändning av sanktionsinstrumentet bör förbättras.Riksrevisionen konstaterar att antalet ej verkställda domar harminskat sedan 2002, då möjligheten till sanktionsavgift infördes.Personer som är missnöjda med kommunens tillämpning av LSShar emellertid i allmänhet små möjligheter att agera. Samtidigt somde ej verkställda domarna har minskat i antal har istället antalet ejverkställda kommunala beslut om LSS-insatsen bostad med särskildservice för vuxna ökat. Länsstyrelsen har i sådana fall inte någonannan möjlighet att påverka kommunen än genom att uttala kritik.Frånvaro av beslut och det faktum att beslut inte verkställs kan inteheller överklagas av individen. I praktiken innebär detta att individensmöjligheter att överklaga kommunala beslut har minskatunder de senaste åren.Riksrevisionens samlade bedömning är att den nuvarande organiseringenoch utformningen av den statliga kontrollen av LSS inteuppfyller de krav som bör ställas på tillsyn av en rättighetslagstiftning.Enligt Riksrevisionen försvårar organiseringen av tillsynenmöjligheterna att uppnå en likvärdig tillsyn.Socialstyrelsen har inte befogenhet att styra länsstyrelsernas tillsyn.Regeringen har gett Socialstyrelsen och länsstyrelserna i uppdragatt samverka för att uppnå en större samordning, men i övrigthar inte regeringen formulerat krav på tillsynens omfattning ochinriktning. Riksrevisionen bedömer att den tillsyn som bedrivs idag inte är likvärdig över riket. Regeringen kan åtgärda dettagenom att antingen ge Socialstyrelsen i uppgift att meddela föreskrifterrörande länsstyrelsernas tillsynsverksamhet eller själv preciserakraven på länsstyrelsernas tillsyn vad gäller omfattning ochinriktning.Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering sker, i enlighet medregleringsbreven, huvudsakligen i samverkan med länsstyrelserna.Riksrevisionen anser att samverkan mellan myndigheterna leder till84

SOU 2007:82Utgångspunkter för utredningenen oklarhet om vad Socialstyrelsens centrala tillsynsansvar består avoch vem som har det yttersta ansvaret för tillsynen av LSS. Riksrevisionenmenar att regeringen bör eftersträva en tydligare rollochansvarsfördelning mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna.Med anledning av vad som iakttagits vid granskningen gav Riksrevisionenföljande rekommendationer inom ramen för nuvarandeansvarsfördelning och organisering av den sociala tillsynen. Socialstyrelsen bör inventera kommunernas behov av ytterligarevägledning och kunskap beträffande hur LSS ska tilllämpas,exempelvis för gruppen med diagnoserna autism ellerautismliknande tillstånd. Länsstyrelserna bör vidareutveckla samordningen mellan länsstyrelsernaoch i samband med det undersöka möjligheter attbistå varandra i fall där den sociala tillsynen inte kan upprätthållaspå en acceptabel nivå. Länsstyrelserna bör också säkerställa att sanktionsinstrumentetanvänds i den utsträckning det var tänkt och förbättra uppföljningenav länsstyrelsernas användning av det. Regeringen bör initiera åtgärder för att förhindra att kommunerinte verkställer egna beslut, exempelvis genom en utvidgningav länsstyrelsernas möjlighet att ansöka om sanktionsavgift. Regeringen bör även överväga att vidta åtgärder för att åstadkommaen mer likvärdig tillsyn över hela landet. I det sammanhangetbör regeringen precisera innebörden av Socialstyrelsenscentrala tillsyn.Riskrevisionens styrelse har i en framställning till riksdagen(2006/07:RRS24) föreslagit att Riksdagen tillkännager förregeringen som sin mening vad styrelsen anfört om att regeringenbör vidta åtgärder för en mer rättssäker tillämpning av lagen(1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, genomatt dels stärka tillsynen av bostad med särskild service, dels se överstatens möjligheter att vidta åtgärder mot kommuner somunderlåter att följa sina beslut på detta område. I framställningenföreslås också att Riksdagen tillkännager för regeringen som sinmening vad styrelsen anfört om att regeringen bör återkomma tillRiksdagen med en redovisning av vilka åtgärder som vidtagits föratt åstadkomma en mer rättssäker tillämpning av lagen (1993:387)om stöd och service till vissa funktionshindrade.85

3 Tidigare utredningar angåendetillsynen inom socialtjänstenm.m.Tillsynen inom socialtjänsten har tidigare behandlats av ett flertalstatliga utredningar och i detta kapitel redovisas vad ett antalsådana kommit fram till. Frågor om tillsyn i allmänhet har ocksåövervägts av statliga utredningar eller varit föremål för överväganden iandra former. I kapitlet redovisas även sådana som enligt utredningensmening har betydelse för utredningens uppdrag.3.1 SocialtjänstkommitténTillsynSocialtjänstkommittén redovisade i sitt huvudbetänkande Ny socialtjänstlag(SOU 1994:139 s. 259 ff.) olika propositioners synsätt ochställningstaganden när det gällde statens tillsyn, uppföljning ochutvärdering av socialtjänsten. Kommitténs genomgång visade attdefinitioner, syfte och medel/metoder för statens tillsyn, uppföljningoch utvärdering över tid uppvisar både samstämmighet ochskillnader. Med hänsyn till att innebörden av begreppen tillsyn,uppföljning och utvärdering var oklar ansåg utredningen det varaen angelägen uppgift att för socialtjänstens del klargöra begreppensinnebörd. Utredningen gjorde följande distinktion.Med tillsyn avses statens kontroll av rättssäkerhet och lagligheti individärenden och i verksamheter. Tillsyn ska alltid göras iförhållande till lagens mål och bestämmelser. Lagen innehållerockså bestämmelser om kvalitet varför tillsynen även omfattarkontroll av kvaliteten i verksamheten. Resultatet av tillsynenska återföras till kommunen respektive den private vårdgivaren.Frågor om kostnader och effektivitet bör normalt inte varaföremål för tillsyn.87

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82Med uppföljning avses att fortlöpande och regelbundet mätaoch beskriva behov, verksamheter och resursåtgång i termer avbehovstäckning/tillgänglighet, prestationsvolymer, kvalitetsindikatorersamt personella och ekonomiska nyckeltal såsompersonaltäthet, styckkostnader etc. Uppföljning kräver en välfungerande verksamhetsstatistik samt personal- och kostnadsredovisning.Uppföljningen ska ge en översiktlig bild av verksamhetensutveckling och kunna tjäna som signalsystem för attuppmärksamma avvikelser gentemot tidigare verksamhet ellerverksamhet hos andra huvudmän.Med utvärdering avses att analysera och värdera kvalitet, effektivitetoch resultat av en verksamhet i relation till de för verksamhetenfastställda målen. Detta kräver komplettering ochfördjupning av de rutinmässigt insamlade uppgifterna genomspecialinriktade undersökningar.Med kvalitetssäkring avses den process i vilken personalen i enviss verksamhet fortlöpande och systematiskt beskriver, mäteroch värderar kvaliteten i den egna verksamheten i relation tilluppställda mål samt utifrån detta arbete vid behov förbättrarkvaliteten. Kvalitetssäkringsarbete är en ”inifrån” eller ”underifrån”kommande kontroll och värdering av det egna arbetetskvalitet till skillnad från utvärdering, som görs av utomstående,antingen vid den egna förvaltningen eller av annan inom kommuneneller av staten.OrganisationUtredningen behandlade även frågan om hur tillsynen borde organiserasmellan Socialstyrelsen och länsstyrelsen.Socialstyrelsens uppgifterSocialstyrelsens uppgifter föreslogs vara att på nationell nivågenom tillsyn, uppföljning och utvärdering följa tillämpningen avden nya socialtjänstlagen samt bidra till att vidareutveckla socialtjänsten.Socialstyrelsen skulle härvid lägga tyngdpunkten vid attfölja upp och utvärdera socialtjänstens verksamheter och i dennauppgift ingick också att ta fram statistik inom socialtjänsten.88

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.Utredningen föreslog lagbestämmelser som innebar att kommunernatill Socialstyrelsen skulle lämna avidentifierade uppgifter(mängdstatistik) för den officiella statistiken samt individrelateradeuppgifter för angelägna statistiska ändamål. Socialstyrelsen skulleutfärda allmänna råd till ledning för socialtjänstens verksamheteroch ha rätt att inspektera verksamheter samt att få de upplysningaroch ta del av de handlingar som behövs för tillsynen.Länsstyrelsernas uppgifterLänsstyrelserna skulle enligt utredningens förslag lägga tyngdpunktenvid tillsyn av socialtjänstens verksamheter. Till länsstyrelsernasuppgifter hörde också att informera och ge råd till allmänheteni frågor som rör socialtjänsten samt biträda kommunernamed råd i deras verksamhet. Länsstyrelsernas roll som sakkunnigaåt förvaltningsdomstolarna borde tonas ned till förmån för tillsynsarbetetoch borde endast utnyttjas i ärenden av principiell ellerkomplicerad natur. Länsstyrelserna skulle ha rätt att inspekteraverksamheter samt att få de upplysningar och ta del av de handlingarsom behövdes för tillsynen. Länsstyrelserna skulle i närasamverkan med Socialstyrelsen utveckla enhetliga metoder för denstatliga tillsynens inriktning och innehåll inom olika verksamhetsområden.Utredningens förslag när det gällde tillsyn och dess organisationledde inte till någon förändring av den statliga tillsynen.3.2 SocialtjänstutredningenSocialtjänstutredningen behandlade i sitt slutbetänkande Socialtjänsti utveckling (SOU 1999:97) både frågor om innebörden avtillsynen och hur den borde organiseras för att bli effektiv.89

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82Tillsyn 1Utredningen konstaterade att begreppet ”tillsyn” inte är enhetligt.Det finns ingen klar avgränsning mot andra aktiviteter som t.ex.information, kunskapsförmedling, uppföljning, utvärdering ochutveckling. Utredningen fann därför anledning att ange sin definitionav ”tillsyn” och andra näraliggande begrepp.Tillsyn är kontroll av rättssäkerhet och laglighet i individärendenoch verksamheter. Tillsynen görs i förhållande till lagens mål ochbestämmelser och den kunskap myndigheten erhåller genom denuppföljning och utvärdering som sker av verksamheten.Uppföljning är en kontinuerlig eller regelmässig produktion avdata om en viss verksamhet. Den som svarar för uppföljningenmäter och beskriver behov, verksamheter och resurstillgång i termerav behovstäckning/tillgänglighet, prestationsvolymer, kvalitetsindikatorersamt personella och ekonomiska nyckeltal såsompersonaltäthet, styckkostnader etc. För uppföljning behövs verksamhetsstatistiksamt personal- och kostnadsredovisning. Den skage en översiktlig bild av verksamhetens utveckling och kunna tjänasom signalsystem för att uppmärksamma avvikelser gentemot tidigareverksamhet eller verksamhet hos andra huvudmän och leda tillsärskilda tillsynsprojekt. Tillsynen å sin sida kan bidra med signalerom vad som behöver följas upp.Utvärdering är att analysera och värdera kvalitet, effektivitet ochresultat av verksamhet i relation till de för verksamheten fastställdamålen. Utvärderingen grundas på uppgifter som samlats in underuppföljningen och vid tillsyn av verksamheten. Dessa uppgifter kandock behöva kompletteras och fördjupas för att utvärderingen skallbli användbar.Operativ tillsyn är den direkta tillsyn som utförs av den för tillsynennärmast ansvariga myndigheten.Tillsynsvägledning är att samordna, följa upp och utvärdera dentillsyn som sker genom den operativt ansvariga myndigheten samtatt utveckla enhetliga tillsynssystem och strukturer för tillsyn.Vägledningen kan bestå av råd och stöd till den operativt ansvarigamyndigheten eller i vissa fall föreskrifter.Kvalitetssystem är en systematisk ordning för att planera, utföraoch följa upp verksamheten med målet att kvaliteten i denna kansäkras och utvecklas.1SOU 1999:97 s. 343 ff.90

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.Kvalitetssäkring sker genom egenkontroll och värdering av denegna verksamheten. Resultaten av den egna värderingen ska presenteraspå ett sådant sätt att man skapar tilltro till att verksamhetenhar uppfyllt och framdeles kommer att uppfylla de krav påkvalitet som är uppställda.Utredningen föreslog att en bestämmelse skulle införas i socialtjänstlagensom klargjorde vad tillsyn är. Tillsyn skulle enligtutredningens förslag vara kontroll av laglighet och rättssäkerhet iindividärenden och verksamheter i förhållande till lagens mål ochbestämmelser enligt följande lydelse.Tillsyn i denna lag är kontroll av laglighet och rättssäkerhet i individärendeni kommunal och enskild verksamhet som svarar för uppgifterinom socialtjänsten samt att verksamheten uppfyller de krav somanges i 7 § 2 .Den föreslagna laglighetskontrollen skulle omfatta även kontroll avatt insatserna inom socialtjänsten är av god kvalitet, att det finnspersonal med lämplig utbildning och erfarenhet samt att kvaliteten iverksamheterna systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.I motiven till förslaget anförde utredningen bl.a. att ett viktigtstyrinstrument för staten är den övervakning och påtryckning somsker genom tillsyn, särskilt om tillsynen är kombinerad med någonform av sanktion. Tillsyn anses ibland vara varje form av kontaktfrån ett statligt organ med den som har det operativa ansvaret inomett visst verksamhetsområde. I vissa sammanhang ses då även normering,information, uppföljning och utvärdering, rådgivning samtutveckling som ”tillsyn”.Utredningen jämförde socialtjänsten med hälso- och sjukvården.Inom hälso- och sjukvården är vetenskap och beprövad erfarenhetavgörande för utformningen av den vård och behandling somenskilda personer kan få. Huvudmännens prioriteringar och deenskilda yrkesutövarnas professionella kompetens som hälso- ochsjukvårdspersonal spelar stor roll i fråga om säkerheten för patienternaoch möjligheterna att kunna ge dem god vård. Dessa faktorerär därmed primära föremål för statens tillsyn över hälso- och sjukvården.Socialtjänstlagen är utformad med ett antal skyldigheter förkommunerna och vissa rättigheter för enskilda personer. Kontrollenriktas i första hand mot frågan huruvida kommunerna uppfyllersina skyldigheter enligt lagen samt om kommunerna och deenskilda verksamheter som svarar för socialtjänstinsatser genomför2I 7 § socialtjänstlagen (1980:620) angavs allmänna riktlinjer för socialnämndens verksamhet91

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82dessa på ett sätt som står i överensstämmelse med lagen. Hur lagentillämpas och om de enskilda klienternas rättssäkerhet är tillgodoseddblir därmed de primära faktorerna för statens tillsyn över socialtjänsten.Tillsynen över socialtjänsten inriktas mer mot fråganhuruvida verksamheten är utformad och utförs så att den ger deenskilda människorna det stöd och den hjälp de behöver i olikalivssituationer. Tillsynen i socialtjänstlagen innebär granskning avatt verksamheten uppfyller de krav på laglighet och rättssäkerhetsom följer av lag, förordning eller myndighetsföreskrifter. En viktiguppgift för kommunerna är att säkra att insatserna inom socialtjänstenär av god kvalitet. Laglighetskontrollen innebär därmedockså kontroll av att verksamheterna uppfyller socialtjänstlagenskrav på kvalitet, personal med lämplig utbildning och erfarenhetsamt system för kvalitetssäkring.Organisation 3Enligt direktiven skulle utredningen inte bara lämna förslag om hurtillsynen över socialtjänsten kunde förbättras och effektiviseras.Även förutsättningarna för en bättre samordning av tillsynen översocialtjänst samt hälso- och sjukvård skulle analyseras. Utredningenskulle dessutom analysera effektiviteten i tillsynen av vård,stöd och service till personer med psykiska funktionshinder.Utredningens förslag rörde i första hand tillsynen över verksamhetersom avser äldre personer och personer med funktionshinder.Utredningen redovisade flera alternativ som man övervägt.Länsstyrelserna som ansvariga för all tillsynEtt alternativ till en samlad tillsyn över socialtjänst och hälso- ochsjukvård som utredningen övervägde var att låta länsstyrelsernasvara för tillsynen över båda områdena. Enligt utredningens uppfattningvar en förutsättning för en optimal tillsyn över hälso- ochsjukvårdens alla delar att de enheter som ska bedriva den tillsyneninte är för små – inte mindre än de områden som Socialstyrelsensregionala enheter i dag har ansvar för. Utredningen ifrågasatteockså om tillsynen över den hälso- och sjukvård som bedrivs påsjukhus borde ske på länsnivå vilket innebar att länsstyrelserna3SOU 1999:97 s. 351 ff.92

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.enbart skulle kunna svara för tillsynen över den kommunala hälsoochsjukvården och i så fall också samordna tillsynen över denverksamheten med tillsynen över socialtjänsten. Utredningen ansågdock att detta skulle innebära en icke önskvärd splittring av denstatliga tillsynen över hälso- och sjukvården.En möjlig lösning för att samordna tillsynen över socialtjänstenoch hälso- och sjukvården skulle enligt socialtjänstutredningenkunna vara att styra den regionala tillsynen över såväl socialtjänstensom hälso- och sjukvården till vissa länsstyrelser. Dessa skulle då fåansvaret för den samlade tillsynen över i princip samma geografiskaområden som Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter har i dag.Med nuvarande länsstyrelseindelning skulle det dock innebära attflertalet länsstyrelser inte skulle få något ansvar alls för den socialatillsynen. Utredningen ansåg då att det skulle uppstå en ”obalans”mellan länsstyrelserna, vilket med nuvarande regionala indelningoch förutsättningar för länsstyrelsernas roll inte var rimligt. Omlänsstyrelserna skulle överta ansvaret för tillsynen över hälso- ochsjukvården måste även frågan om samordning på nationell nivålösas. Mot en förändring där tillsyn över hälso- och sjukvård ochsocialtjänst samordnas hos länsstyrelserna talade också enligtutredningen att de regionala tillsynsenheterna rörande hälso- ochsjukvården var välfungerande och relativt nyetablerade.En samlad tillsynsorganisation på nationell nivåEn lösning som skulle ge den nationella nivån ett direkt inflytandepå tillsynen över socialtjänsten i kommunerna och i enskild verksamhetoch en direkt möjlighet att samordna den medicinska ochden sociala tillsynen, vore att lägga allt ansvar på en nationell tillsynsmyndighet.Utredningen ansåg att en sådan ordning skulle varatill gagn framför allt för möjligheterna att kunna ha en effektiv tillsynöver äldre- och handikappomsorgerna i kommunerna. Omgranskningen vid boendeformer för äldre eller särskilda bostäderför personer med funktionshinder eller hemtjänstinsatser för äldreeller personer med funktionshinder kunde ske i ett sammanhangutifrån såväl medicinska som sociala aspekter skulle det vara merrationellt både för den statliga tillsynen och för vårdgivarna.Det vore en fördel att kunna ha en samordnad tillsyn över socialtjänstsamt hälso- och sjukvård och två olika lösningar skulle kunna geen sådan samordnad statlig tillsyn. Den ena möjligheten som93

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82utredningen såg var att lägga allt ansvar på Socialstyrelsen, denandra att tillskapa ett särskilt statligt tillsynsverk för socialtjänstsamt hälso- och sjukvård. Båda lösningarna ansågs ha fördelar ochnackdelar. Fördelen med att ha Socialstyrelsen som ansvarig för alltillsyn över nu nämnda verksamheter var enligt utredningen attman därigenom kunde upprätthålla samordningen med den verksamhetsom innebär uppföljning och utvärdering. Att den som skasvara för tillsyn över en viss verksamhet kan ha direktkontakt medandra verksamheter inom samma område gör det möjligt för tillsynsorganisationenatt få idéer och uppslag om vad som kräver tillsyn.På motsvarande sätt kan tillsynen ge uppslag och idéer till densom ska svara för uppföljning och utvärdering.Det ansågs vidare vara en fördel att slippa slå sönder en väl fungerandetillsynsverksamhet över hälso- och sjukvården och dettorde inte vara förenat med några större problem att inordna densociala tillsynen i nuvarande organisation. Vissa nackdelar fannsdock enligt utredningen med att Socialstyrelsen skulle vara ansvarigför den samlade tillsynen över socialtjänst samt hälso- och sjukvård.Det kunde finnas en risk att resurserna för tillsynen togs ianspråk för andra uppgifter i en sådan organisation och tillsynenkunde komma att få stå tillbaka för andra angelägna uppgifter hosmyndigheten. Det ansågs inte heller utan vidare givet att en samordningav tillsyn och normgivning var lyckad. Även om regelbundnakontakter mellan de tjänstemän som svarade för dessa olikauppgifter kunde bidra till utvecklingen av såväl tillsynen somnormgivningen, kunde det ligga en poäng i att ha dessa verksamheteråtskilda.Utredningen såg också en risk för ”medikalisering” av socialtjänsttillsynenom den integreras med den medicinska tillsynen iSocialstyrelsen. De nuvarande regionala tillsynsenheterna i Socialstyrelsenär enbart inriktade på tillsyn över hälso- och sjukvård ochvid dessa enheter finns en dominans av hälso- och sjukvårdspersonal.Om socialtillsynen inordnades i en sådan organisationkanske den inte skulle få den uppmärksamhet, de resurser och denställning som var nödvändig för en tillräckligt effektiv tillsyn. OmSocialstyrelsen enbart övertog den statliga tillsynen över äldre ochhandikappverksamheterna i kommunerna skulle det inte medförariktigt samma problem då hälso- och sjukvårdsinsatserna är merframträdande än inom övrig socialtjänst. Att förstärka Socialstyrelsensregionala enheter med experter på dessa sociala frågorskulle vara en relativt liten administrativ åtgärd. Den lokala94

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.anknytningen i fråga om den sociala tillsynen skulle i och för sigvara mindre tydlig än i dag men inte mindre än den anknytningsom i dag föreligger inom den medicinska tillsynen.Att bryta ut en del av den sociala tillsynen från länsstyrelsernaoch föra över den till Socialstyrelsen skulle emellertid medföravissa nackdelar. Det finns en positiv betydelse i sig att all statligsocial tillsyn sorterar under en och samma myndighet. Fördelenmed att tillskapa ett särskilt fristående tillsynsverk var enligt utredningenframför allt att man därigenom kunde samla alla resurser förtillsyn till en särskild organisation där man inte behövde riskera attresurserna togs i anspråk för annat än tillsyn. Det ansågs också varaen fördel att inte behöva ha tillsyn över hur den egna normgivningenav socialtjänsten och hälso- och sjukvården tillämpas.Med ett särskilt tillsynsverk skulle den samlade tillsynen över socialtjänstensamt hälso- och sjukvården kunna starta från början ochtillsynen över socialtjänsten skulle inte behöva inordnas i ett redanfungerande system av tillsyn över hälso- och sjukvård med den riskför dominans för hälso- och sjukvårdstillsynen som en samordningi Socialstyrelsen innebär.Nackdelarna med ett särskilt tillsynsverk var enligt utredningenframför allt att den risk för ”slutenhet” som kan uppkomma i ensådan organisation. När det inte finns möjligheter till direkta kontaktermed de verksamheter som svarar för uppföljning, utvärderingoch normgivning kan kompetensen hos personalen kommaatt urholkas. Utredningen ansåg att en så omfattande omorganisationav den statliga tillsynen över socialtjänsten samt hälso- ochsjukvården krävde att frågan belystes av en parlamentariskt sammansattkommitté.Nuvarande ordning med utökad roll för SocialstyrelsenSocialtjänstutredningen ansåg att det fanns klara fördelar med attSocialstyrelsen har ansvaret för tillsynen över all hälso- och sjukvårdi riket. Ansvaret omfattar dels verksamheter inom hälso- ochsjukvården (med undantag för försvarets hälso- och sjukvård) ochall hälso- och sjukvårdspersonal. Genom denna ordning kan en brakompetens upprätthållas i fråga om tillsynsverksamheten. Socialstyrelsenstillsyn genom de regionala enheterna hade också visat sigfungera bra. Enligt utredningen tydde mycket på att det skulle varatill väsentlig fördel såväl för vårdgivarna som för de enskilda vård-95

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82tagarna om den statliga tillsynen över äldre- och handikappomsorgernakunde utföras genom en och samma statliga myndighet.Detta talade för att antingen Socialstyrelsen eller länsstyrelsernaskulle ha det samlade ansvaret för tillsynen över särskildaboendeformer för äldre, bostäder med särskild service förpersoner med funktionshinder och hemtjänst för äldre och personermed funktionshinder.En sådan lösning skulle dock innebära att antingen tillsynen överhälso- och sjukvården eller tillsynen över socialtjänsten deladesmellan två olika myndigheter. Utredningen ansåg inte att det skullevara till gagn för staten, vårdgivarna och de enskilda vårdtagarnaom på detta sätt tillsynen inom de nämnda verksamheterna blevdelad och föreslog därför att den nuvarande ordningen med Socialstyrelsensom operativt ansvarig för tillsynen över hälso- och sjukvårdenoch länsstyrelserna som operativt ansvariga för tillsynenöver socialtjänsten tills vidare skulle bibehållas.Socialstyrelsen borde dock ges möjlighet att samordna sin tillsynmed den tillsyn som ska utföras av länsstyrelserna inom boendeformerför äldre, bostäder med särskild service för personer medfunktionshinder och hemtjänst för äldre och personer med funktionshinder.Utredningen föreslog därför att Socialstyrelsen skulleha en formell rätt att kunna styra länsstyrelserna så att samordningkan ske om när och hur tillsyn ska ske i nu nämnda verksamheter.En sådan tillsynsvägledning från Socialstyrelsens sida gentemotlänsstyrelserna skulle göra det möjligt att tillgodose de önskemål ifråga om att samordna tillsynen över socialtjänsten samt hälso- ochsjukvården som Socialutskottet gett uttryck för i betänkandena1996/97:SoU13 (sid. 19) och 1996/97:SoU18 (sid. 92). Framför allttillsynen över kommunala och enskilda boendeformer för äldre ochbostäder med särskild service för personer med funktionshinderskulle då kunna genomföras på det mest rationella sättet. Gemensammatillsynsbesök/inspektioner kan alltid genomföras och någontjänsteman vid den regionala enheten i Socialstyrelsen eller i länsstyrelsenkan som föredragande i ärendet ha ansvaret för den administrativasamordningen.Kommunen eller den enskilda vårdgivaren skulle möta engemensam statlig tillsynsgrupp och vårdtagarna skulle ha en vissnamngiven person att vända sig till. Bedömningar kan göras samtidigtgenom Socialstyrelsens regionala enheter och länsstyrelsernassociala enheter, där varje enhet visserligen skulle svara för sinexpertbedömning men där Socialstyrelsen vid behov gör den slut-96

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.liga samordnade bedömningen. Detsamma skulle gälla samordningenav tillsynen över medicinska och sociala insatser inommissbruksvården, omsorgerna om personer med psykiska funktionshinderm.fl. verksamheter.För målet att uppnå en optimal statlig tillsyn över hela socialtjänstenvore det enligt utredningen en fördel om Socialstyrelsenkunde ges en författningsreglerad ställning av nationell tillsynsvägledareöver hela socialtjänsten och inte enbart över äldre- ochhandikappomsorgerna. Den samordning som ansågs nödvändig föratt förbättra och effektivisera den statliga tillsynen över socialtjänstenskulle då inte vara beroende av frivilliga överenskommelsermellan de två statliga myndigheterna. Länsstyrelsernas självständigaställning som tillsynsansvariga inom sina respektive län skulle försvinnamen något principiellt hinder för en sådan ordning ansågutredningen inte föreligga. Med Socialstyrelsen som tillsynsvägledareöver hela det sociala området skulle man uppnå dels ensamordning av den medicinska och sociala tillsynen där en sådansamordning är nödvändig, dels enhetlighet av den statliga tillsynenöver hela socialtjänstområdet.Utredningen föreslog därför att den nuvarande ordningen skullebehållas tills vidare med Socialstyrelsen som operativt ansvarig förtillsynen över hälso- och sjukvården och länsstyrelserna som operativtansvariga för tillsynen över socialtjänsten. Socialstyrelsenskulle dock ges en tillsynsvägledande roll i fråga om tillsynen översocialtjänsten. Tillsynen skulle effektiviseras. Tillsynsmyndigheternaskulle ges författningsreglerad rätt att genom föreläggande fåupplysningar och inhämta handlingar samt att inspektera allverksamhet inom socialtjänsten. Tillsynsmyndigheten skulle kunnameddela föreläggande att avhjälpa missförhållanden och föreläggandenskulle kunna kombineras med vite. Utredningen föreslogockså att särskilda brukarråd skulle inrättas med uppgift attstödja länsstyrelserna och Socialstyrelsens regionala enheter när detgäller att bedöma vilka verksamheter som kräver särskild uppmärksamhetfrån statens sida.Utredningens förslag ledde till ett tydliggörande i socialtjänstlagenav att länsstyrelsen har tillsyn över den socialtjänst somkommuner och enskilda bedriver. Samordning och samverkanmellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna i deras tillsynsfunktionhar också fått stöd på olika sätt.97

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:823.3 Sociala barn- och ungdomsvårdskommitténSociala barn- och ungdomsvårdskommitténs direktiv innehöll intenågot särskilt uppdrag vad gäller tillstånd och tillsyn. Kommitténbehandlade ändå, med hänsyn till den betydelse frågorna har förkvaliteten i verksamheter där barn och unga får vård, frågorna i sittbetänkande Källan till en chans – Nationell handlingsplan för densociala barn- och ungdomsvården (SOU 2005:81).Kommittén konstaterade att det finns verksamheter som rekryteraroch förmedlar familjehem till kommunernas sociala barn- ochungdomsvård. Antalet sådana verksamheter har ökat de senasteåren och det har då utvecklats en otydlig rollfördelning mellan deenskilda verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem ochkommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Kommittén ansågdärför att ansvars- och rollfördelningen mellan socialnämnden ochverksamhet som rekryterar och stödjer familjehem behöver förtydligasoch att länsstyrelsernas tillsyn vad gäller familjehemsvårdenbehöver intensifieras. Kommittén föreslog ett särskilt tillsynsuppdragför länsstyrelserna avseende familjehemsvården medinriktning på utredning av familjehem och uppföljning av vården.En stor del av de flickor och pojkar som vårdas på institutionfinns på enskilda hem för vård eller boende. För att de som vistasdär ska tillförsäkras vård av god kvalitet är det angeläget att tydligakrav ställs på verksamheterna i samband med att länsstyrelsernaprövar om enskilda ska beviljas tillstånd att bedriva verksamhet.Kraven på en offentligt och enskilt bedriven verksamhet måste varalika höga men då kommunerna bör vara väl förtrogna med de kravsom ställs på olika typer av verksamheter är det inte motiverat attkräva tillstånd för offentligt bedriven verksamhet som för enskildverksamhet. Kommittén föreslog att Socialstyrelsen skulle gesbemyndigande att meddela föreskrifter om lämplig utbildning ocherfarenhet för personal samt om villkor av betydelse för säkerhetoch kvalitet i tillståndspliktig verksamhet och att socialnämndenska anmäla de hem för vård eller boende som nämnden bedriveroch som vänder sig till barn och unga till länsstyrelsen.Eftersom tillstånd ges innan en enskild verksamhet börjat bedrivasansåg kommittén att kontroll av nystartade verksamheter kanuppnås genom att tillsyn görs obligatorisk en bestämd tid efter atten verksamhet startats. Enligt kommitténs förslag ska länsstyrelsernainspektera nystartade verksamheter som vänder sig tillbarn senast ett år räknat från tidpunkten när tillstånd beviljades.98

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.Om länsstyrelsen skulle upptäcka brister kan den som bedriververksamheten föreläggas att rätta till dem. Vid allvarliga missförhållandenansåg kommittén att länsstyrelsen måste få möjlighet attomedelbart stänga en verksamhet.En regelbundet återkommande tillsyn förutsätter att det finnstillräckliga resurser för uppgiften och kommittén föreslår att länsstyrelsernaska tillföras nivåhöjande medel för att kunna utföraregelbunden, återkommande tillsyn av de verksamheter som de hartillsyn över och som vänder sig till barn och unga.Kommittén lade också fram ett förslag om att Socialstyrelsenskulle få i uppdrag att i samråd med länsstyrelserna och Statensinstitutionsstyrelse upprätta och årligen revidera en förteckningöver hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem. Ensådan samlad information om vilka hem för vård eller boende ochsärskilda ungdomshem som finns i landet anses nödvändig för attkunna följa utvecklingen av vården och bevaka behov av förändringar.Den kan utgöra underlag för tillsyn, uppföljning och utvärderingom hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem.Kommitténs förslag behandlas i prop. 2006/07:129, Utvecklingav den sociala barn- och ungdomsvården, som överlämnades tillriksdagen i juni 2007.3.4 LSS-kommittén (f.d. Assistanskommittén)LSS-kommitténs uppdrag innebär bl.a. en kartläggning och analysav verksamheter med personlig assistans utifrån olika kategorier avanordnare. Även överväganden och förslag avseende hur tillsyn avenskilda verksamheter som bedriver verksamhet med personligassistans ska utformas ingår i uppdraget.Kommittén har i delbetänkandet På den assistansberättigadesuppdrag. God kvalitet i personlig assistans – ändamålsenlig användningav assistansersättning (SOU 2005:100) bl.a. behandlat frågornaom tillsyn.Enligt kommitténs bedömning behövs en tydligare och mer aktivtillsyn av verksamheter med personlig assistans. Det gäller oavsettom kommunen eller staten finansierar assistansen eller om denanordnas i kommunal eller enskild regi. Formerna för tillsynen ochdet dagliga tillsynsarbetet bör utformas så att flera olika intressenterhar nytta av tillsynen av personlig assistans. Det gäller assistansberättigadeoch organisationer för assistansberättigade,99

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82anordnare och anordnarorganisationer, assistenter och deras fackligaföreträdare, forskare, stat och kommuner samt medborgare.Staten bör ha det samlade ansvaret för tillsynen av verksamhetermed personlig assistans och frågor om personlig assistans bör bli endel av statens sociala tillsyn. Den sociala tillsynen av verksamhetermed personlig assistans bör dels bedrivas genom enskilda ärendentill följd av anmälningar och andra kontakter, dels genom löpandeinspektioner av verksamheter med personlig assistans. En viktig delav utvecklingen av en tydligare och mer aktiv tillsyn är ökad samverkanmellan olika berörda statliga myndigheter i syfte att belysasåväl kvalitets- som arbetsmiljö- och kostnadsfrågor.LSS-kommitténs betänkande innehåller också ett förslag om preciseringav LSS så att det framgår att länsstyrelsernas tillsyn avserall verksamhet enligt lagen och en kompletterande bestämmelsesom anger att länsstyrelserna ska främja samverkan mellan andraberörda myndigheter. Enligt kommitténs förslag ska kommunernainte ha tillsyn över enskilda verksamheter med personlig assistans.För att uppnå en tydligare och mer aktiv tillsyn av personlig assistansbör enligt kommittén tillståndsplikt för enskilda assistansanordnareinföras. Sådana tillstånd ska meddelas av länsstyrelsen idet län där den assistansberättigade är bosatt.LSS-kommittén behandlade i samband med tillsynsfrågornaockså frågan om kvalitet och gjorde den bedömningen att en tydligarenormering av kvalitet i personlig assistans behövs som underlagför tillsyn och tillstånd.Kommitténs förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet.3.5 Övriga utredningar inom det sociala områdetNationell psykiatrisamordning behandlar i sitt slutbetänkande Ambitionoch ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhälletsinsatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder(SOU 2006:100) även tillsynsfrågor. Enligt Nationell psykiatrisamordningsbedömning ska tillsynen vara stödjande, aktiv och skei samverkan mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna. Utarbetandeav gemensamma bedömningskriterier och tillsyn av hälsoochsjukvårdens och socialtjänstens samverkan bedöms som särskiltviktiga att prioritera. Ett naturligt nästa steg vore enligtNationell psykiatrisamordning en organisatorisk sammanslagningav tillsynen över hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten.100

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.Flera andra utredningar inom socialtjänstens, och näraliggande,område behandlar frågor om tillsyn inom ramen för specifika frågor.Bl.a. i betänkandena Att ta ansvar för sina insatser. Socialtjänstensstöd till våldsutsatta kvinnor (SOU 2006:65) och Registerkontrollav personal vid hem för vård eller boende som tar emot barneller unga (SOU 2005:65) tas frågor om tillsyn upp inom detområde som uppdragen omfattar.3.6 TillsynsutredningenI ett antal utredningar om tillsyn som genomfördes av Riksdagensrevisorer, Riksrevisionsverket och Statskontoret presenterades enproblembild när det gällde tillsyn vilken låg till grund för direktiventill Tillsynsutredningen. Den stora frågan för utredningen var hurden statliga tillsynen kan göras till ett tydligare och effektivare förvaltningspolitisktinstrument som bättre bidrar till kontrollen ochgenomförandet av demokratiskt fattade beslut.Utredningen redovisade i ett delbetänkande, Statlig tillsyn –Granskning på medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14), en kartläggningav ett stort antal frågor, bl.a. tillsynens syfte, inriktning ochomfattning, tillsynsbegreppets innebörd och tillsynsverksamhetensreglering, tillsynens organisation samt redovisning, uppföljning ochutvärdering av den statliga tillsynen.Tillsynsutredningen angav i sitt slutbetänkande Tillsyn – Förslagom en tydligare och effektivare offentlig tillsyn (SOU 2004:100) följandedefinitioner av tillsyn och näraliggande begrepp.Tillsyn är en oberoende och självständig granskning av tillsynsobjektsom syftar till att kontrollera om tillsynsobjektet uppfyllerde krav och villkor som följer av lag, EG-förordning eller annanföreskrift och av särskilda villkor som har meddelats i anslutningtill sådana föreskrifter samt beslut om åtgärder som syftar till attvid behov åstadkomma rättelse av den objektsansvarige.Tillsynsorgan är en från den objektansvarige och tillsynsobjektetorganisatoriskt fristående tillsynsmyndighet eller enskild som utövartillsyn.Tillsynsmyndighet är en statlig myndighet eller kommun som utövartillsyn.Tillsynsobjekt är ett föremål eller en verksamhet som omfattas avtillsyn.101

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82Objektsansvarig är en fysisk eller juridisk person som är ansvarigför ett tillsynsobjekt.Tillsynspliktig verksamhet: är en verksamhet som omfattas av tillsynenligt särskilda föreskrifter.Förslaget anges innebära en avgränsning i förhållande till dagensförhållanden på tre sätt. För det första avgränsas tillsyn till attinnebära en form av granskning och avskiljs från normering (regelgivning,rådgivning) och överblicksskapande. För det andra klarläggsatt denna granskning endast ska ske med ”måttstockar” iform av bindande föreskrifter, såsom lagar, EG-förordningar ochandra författningar och praxis i tillämpningen av dessa. Tillsyn blirtillämplig endast i sammanhang där den tillsynspliktiga verksamhetenregleras genom sådana föreskrifter. För det tredje markerasatt tillsynsorganet ska ha en självständig, oberoende ställning i förhållandetill den tillsedda verksamheten. Detta har två sidor. En ärfunktionell – tillsynsbeslutet ska kunna fattas utan risk för påverkanav eller hänsynstagande till någon av de objektsansvariga. Enannan är organisatorisk. Det betyder att tillsynsorganet inte skavara en del av en organisation, som också innehåller andra delarvilka är föremål för tillsyn av tillsynsorganet. Oberoendekravetinnebär också att den tillsynsansvariga organisationen inte ska hamöjlighet att styra den tillsynspliktiga verksamheten genom andramedel, t.ex. genom att tilldela resurser eller ange resultatmål förverksamheten.Tillsynsutredningens definition fastställer kravet att tillsynsorganetska vara organisatoriskt fristående från de verksamhetsansvarigainom tillsynsområdet och utföra sitt uppdrag oberoendeoch självständigt. Dessa krav är i de allra flesta fall uppfyllda. Närdet gäller kommunernas tillsyn finns sedan länge en föreskrift ikommunallagen om att ”en nämnd [inte får] utöva i lag eller annanförfattning föreskriven tillsyn över sådan verksamhet som nämndensjälv bedriver”. Denna regel har 2003 kompletterats med enjävsregel om att en förtroendevald eller en anställd hos kommunenär jävig, om ärendet rör tillsyn över sådan kommunal verksamhetsom han själv är knuten till.Inom vissa myndighetsstrukturer förekommer att ”tillsyn”utövas av den myndighet som är chefsmyndighet. Så är fallet inompolisväsendet där Rikspolisstyrelsen (RPS) enligt sin instruktionoch i enlighet med 7 § polislagen ska ha tillsyn över polisväsendet.RPS ska därvid särskilt beakta ”att polisverksamheten bedrivs iöverensstämmelse med de prioriteringar och riktlinjer som riks-102

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.dagen och regeringen har lagt fast för den, att polisverksamhetenbedrivs effektivt och uppfyller rättssäkerhetens krav, och att förvaltningeninom Polisen fungerar väl”. Samtidigt har RPS i uppdragatt verka för planmässighet, samordning och rationalisering inompolisen. RPS beslutar också om hur de medel som statsmakternatilldelat polisen ska fördelas mellan polismyndigheterna.Förhållandena inom åklagarväsendet, kriminalvården och verksamheteninom Statens institutionsstyrelses område är likartade. Isamtliga fall kan sägas att tillsynen inte har den fristående organisatoriskaställning som utredningens definition förutsätter. ”Tillsynen”är mer att betrakta som ett av flera ledningsinstrumentinom en komplex organisatorisk struktur, där inte minst medelsfördelningeninom strukturen har betydande påverkan på förutsättningarnaför den ”tillsynspliktiga” verksamheten. Verksamheterav denna art ryms inte inom den föreslagna definitionen av tillsynoch därmed inte inom tillämpningsområdet för en eventuell tillsynslagbaserad på denna definition.Tillsynsvägledning används som beteckning för en form av samordningav den tillsyn som utövas av tillsynsorgan i en hierarki avcentrala, regionala och/eller lokala myndigheter och riktar sig tilltillsynsorganen. Utredningen föreslår att beteckningen samordningav tillsyn ska användas när en myndighet ska eller får samordna,styra och påverka andra organ vilka har tillsynsuppdrag inom etttillsynsområde. Samordning av tillsyn innefattar flera komponentersåsom, föreskrifter om hur tillsynen ska bedrivas och om kompetenskravför den som utövar tillsyn, uppföljning och utvärdering avtillsynen, stöd och råd till tillsynsorganen och information ochvidareutbildning inom området, förelägganden riktade till tillsynsorgansom inte uppfyller de skyldigheter som ligger i uppdragetoch beslut om överflyttning av ansvaret för tillsyn över viss verksamhettill en statlig myndighet.Utredningens definition av tillsyn inrymmer inte rådgivning ochinformation till verksamhetsutövarna (de objektsansvariga) inomdet tillsynspliktiga området.Även frågan om ingripanderegler vid tillsyn behandlades avutredningen som vid sin analys funnit att det föreligger ett antalbrister inom dagens möjligheter till ingripande vid tillsyn. Utredningenanger att möjligheten att ingripa vid tillsyn utgör ett vilandehot som ska styra samtliga tillsynspliktiga verksamheter mot dennivå som anges i lagstiftningen. För att uppnå detta krävs att tillsynensingripandemöjligheter är effektiva och tydliga vilket innebär103

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82bl.a. att de ska vara ändamålsenliga, proportionerliga, nyanseradeoch enhetliga. Utredningen föreslår en generellt lägsta nivå avingripande – anmärkning, en generell möjlighet att meddela varningsom alternativ till återkallelse och förbud att fortsätta en verksamhet,en möjlighet att komplettera anmärkning och varning meden tillsynsbot samt en generell ingripandekatalog för alla tillsynsområdensom också innehåller en möjlighet att underlåta attingripa.Tillsynsutredningen föreslog en tillsynslag med grundläggandebestämmelser för tillsyn som kan göras tillämpliga vid all tillsyn. Ivarje sektorslag ska sedan enligt utredningens förslag anges om ochi vilka delar tillsynslagen gäller för just det tillsynsområdet.Utredningens förslag bereds för närvarande i Regeringskanslietoch regeringen har i budgetpropositionen (prop. 2007/08:1) angettatt man har för avsikt att i en proposition presentera grundläggandeoch tydliga principer för tillsyn. Regeringen har tidigare 4 angett attavsikten är att regler för tillsyn även i fortsättningen ska finnas i förvarje samhällssektor specifika lagar. Den tillsyn som utförs ska blitydligare och effektivare. Tillsyn, som innebär myndighetsutövning,ska avgränsas från myndigheters information och rådgivning.3.7 LänsstyrelseutredningenLänsstyrelseutredningen har i betänkandet Det ofullständiga pusslet– Behovet av att utveckla den ekonomiska styrningen och samordningennär det gäller länsstyrelserna (SOU 2004:14), bl.a. sett överden ekonomiska styrningen av länsstyrelserna. Som en del av uppdragettittade utredningen på de centrala myndigheternas roll istyrningen av länsstyrelserna i förhållande till regeringens styrning.Ett 30-tal sektorsmyndigheter tillfrågades, genom en enkät och idialog, bl.a. om samarbetsområden, ansvarsfördelning, kontakteroch finansieringsordningen med länsstyrelserna.Länsstyrelseutredningen redovisade att såväl länsstyrelserna somsektorsmyndigheterna ibland upplevde att ansvarsfördelningendem emellan var otydlig. Länsstyrelserna menade att det inte alltidvar tydligt vad regeringen ansåg vara en nationell uppgift och vadsom var en regional uppgift. Sektorsmyndigheterna uttryckte attroller och ansvarsfördelning kunde vara otydligt formulerade, t.ex. i4Prop. 2006/07:1, utgiftsområde 2, bilaga 1 s. 8104

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.regleringsbreven. Ett exempel som nämndes var inom det socialaområdet. Socialstyrelsen upplevde en viss otydlighet genom attmyndigheten och länsstyrelserna fick snarlika uppdrag i regleringsbreven.Det nationella och regionala tillsynsansvaret överlappadesgenom att ansvaret för viss operativ tillsyn låg både på länsstyrelsernaoch Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter, vilka haratt utöva tillsyn utifrån skilda lagstiftningar. 5Generellt menade de tillfrågade sektorsmyndigheterna att otydligheterinom vissa områden inte behöver medföra några störrekonsekvenser, men däremot att otydligheterna kan innebära vissarisker; att uppgifter kan falla mellan stolarna eller att uppgiften försvårasoch tar längre tid att genomföra, dvs. minskad effektivitet iverksamheten. Vidare ansåg man att otydligheterna kan leda till atttredje part blir drabbad, t.ex. om oklarheter råder kring ansvar förtillsynen.Länsstyrelseutredningen föreslog att ansvariga departementskulle klargöra ansvarsförhållandena mellan länsstyrelserna ochsektorsmyndigheterna inom ett antal områden, däribland mellanSocialstyrelsen och länsstyrelserna. Något sådant klargörande harinte gjorts.Utredningen uppmärksammade också behovet av ökad samordningmellan länsstyrelserna. Även möjligheten till koncentrationav en verksamhet inom länsstyrelseorganisationen till en ellerett fåtal länsstyrelser togs upp som en viktig utvecklingsmöjlighet.Länsstyrelserna har därefter haft i uppdrag att kartläggaoch analysera den existerande samordningen och koncentrationenmellan länsstyrelserna. Uppdraget redovisades i januari 2006 i rapportenAtt dra åt samma håll – En studie av samordning och koncentrationinom länsstyrelsevärlden (dnr Fi2005/2459).Regeringen beslutade i januari 2007 om ett uppdrag att analyseraoch lämna förslag på koncentration och samordning av länsstyrelsernaskärnverksamhet. Uppdraget redovisades den 31augusti 2007 och innehåller förslag om att ett 20-tal länsstyrelseuppgifterska koncentreras till ett färre antal länsstyrelser. 6 Förslagetinnebär att länsstyrelserna delas in i sju länsområden med enansvarig länsstyrelse. De uppgifter som enligt förslaget ska koncentrerastill dessa är i huvudsak förvaltningsuppgifter med inslagav myndighetsutövning, t.ex. tillstånds- och tillsynsfrågor om överförmyndare,kameraövervakning, stiftelser, lotterier och bingo,5SOU 2004:14, s. 1356Koncentration av länsstyreverksamhet. (Ds 2007:28)105

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82körkort och yrkesmässig trafik. Syftet med ökad koncentration ochsamordning är att åstadkomma en högre effektivitet och att säkerställaen väl fungerande rättssäkerhet.3.8 Samordning för hållbar regional utvecklingSamtliga länsstyrelser fick i oktober 2004 i uppdrag av regeringenatt gemensamt föreslå hur länsstyrelsernas samordning av de statligamyndigheternas insatser i det regionala utvecklingsarbetet börvidareutvecklas och preciseras. Uppdraget redovisades den 6 december2005 i rapporten Samordning för hållbar regional utveckling.I rapporten föreslår länsstyrelserna att regeringen i störreutsträckning bör nyttja länsstyrelsen för att hantera nya statligauppgifter. Sektorsmyndigheter utan regional representation börockså, vilket redan vissa myndigheter gör, kunna använda länsstyrelsenför regionala insatser. Länsstyrelsen skulle även kunna haett tydligare ansvar för att främja integrationsarbetet i länet ochdessutom kunna hantera fler myndighetsuppgifter som avser ekonomisktstöd till enskilda och företag.När det gäller tillsyn menar länsstyrelserna att detta arbetekommit att bli viktiga delar av utvecklingsarbetet inom mångaområden. Mot bakgrund av länsstyrelsernas redan mycket omfattandetillsynsansvar bör länsstyrelsen ha det uttalade uppdraget attvara den statliga regionala tillsynsmyndigheten. Det finns dock ettbehov av att renodla och förtydliga den statliga tillsynen.Länsstyrelserna framhåller i rapporten att man har ett brett tillsynsansvarinom det sociala området och ansvarar för den löpandetillsynen av kommunernas socialtjänst medan Socialstyrelsen hardet övergripande nationella ansvaret. Denna fördelning skullekunna tillämpas inom andra tillsynsområden som Socialstyrelsen idag ansvarar för och länsstyrelsen skulle kunna vara regional tillsynsmyndighetockså för hälso- och sjukvård.106

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.3.9 AnsvarskommitténAnsvarskommitténs uppdrag har bestått i att analysera dagenssamhällsorganisation och bedöma om det krävs förändringar avuppgiftsfördelning och struktur för att klara de utmaningar som deoffentliga verksamheterna i framtiden kommer att ställas inför.Många av de problem som kommittén observerat har andra orsakerän strukturella och kräver därför andra typer av lösningar. Kommitténhar endast lämnat förslag i de delar där den funnit att förändringarav uppgiftsfördelning och struktur är nyckeln till enbättre fungerande samhällsorganisation.Kommitténs förslag har presenterats i slutbetänkandet Hållbarsamhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10).Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisationI delbetänkandet Utvecklingskraft för hållbar välfärd (SOU2003:123) presenterade kommittén sin analys av de utmaningarsom samhällsorganisationen i framtiden kommer att ställas inför. Ifokus stod växande anspråk på offentliga insatser till följd avdemografiska förändringar, teknisk och vetenskaplig utveckling,nya värderingar, bättre informerade medborgare och nya politiskafrågor. Också globaliseringen, det europeiska samarbetet och förmågantill en vidmakthållen vital demokrati utgör utmaningar.Kommittén har identifierat fyra förutsättningar för att hanteradessa utmaningar: utvecklingskraft (förmåga till utveckling och förnyelse), ett ökat medskapande, helhetssyn och minskad sektorisering, samt ökad tydlighet i ansvars- och uppgiftsfördelningen.Kommittén har också identifierat sex principer för ansvarsfördelningi samhällsorganisationen: demokrati och legitimitet, finansiering, rättsäkerhet, likvärdighet, hushållning och effektivitet samt lägsta effektiva nivå.107

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82Särskild uppmärksamhet har kommittén ägnat åt vikten av ettmedborgarperspektiv och behovet av likvärdighet.Mycket av kommitténs analysarbete har rört sektoriseringen ochdess problem. Sektorisering är resultatet av en nödvändig, fortgåendespecialisering för att utveckla de offentliga verksamheternaoch hantera en alltmer komplex omvärld. Sektoriseringen har dockavigsidor, inte minst för individer som har behov av insatser frånflera sektorer samtidigt. Också inom tillväxt- och utvecklingspolitikenoch i styrningen av kommuner och landsting skapar sektoriseringenproblem. Sektoriseringen måste därför balanseras medtvärsektoriella, territoriellt baserade arbetssätt och perspektiv. Etttvärsektoriellt arbetssätt är en förutsättning för att kunna hävdahorisontella mål som jämställdhet, hållbarhet och integration.I fokus för ansträngningarna att åstadkomma ett mer tvärsektorielltarbetssätt står den regionala samhällsnivån. Jämfört medden nationella och den lokala nivån är den i dag oöverskådlig ochsplittrad, med ett stort antal aktörer med oklara och ofta överlappandeuppgifter och en regionindelning som skiftar från sektortill sektor och som ytterligare försvårar samordning. Samtidigt harbehovet av en fungerande regional nivå ökat, som ett sätt att åstadkommaett tvärsektoriellt och territoriellt baserat arbetssätt.För att råda bot på dessa strukturella svagheter föreslår kommitténen ny regional samhällsorganisation med tydligare roller ochuppgiftsfördelning och en gemensam regionindelning för statenoch den kommunala sektorn. Vad gäller regional utveckling har ettutvecklingsuppdrag av självstyrelsekaraktär skiljts från ett mer renodlatstatligt myndighetsuppdrag. Som en följd av detta föreslås attlandstingen ersätts av direktvalda regionkommuner med ett sammanhålletansvar för regional utveckling och hälso- och sjukvård.Samtidigt får nya länsstyrelser, som statens företrädare i länet, iuppdrag att samordna statliga verksamheter, bedriva tillsyn ochredovisa tvärsektoriella kunskapsunderlag till regeringen. En förutsättningför dessa reformer är en ny, gemensam läns- och regionkommunindelningmed väsentligt färre enheter än i dag.En hållbar välfärd kräver långsiktighet. Samtidigt vill kommitténunderstryka vikten av att ett strukturellt betingat förändringsarbeteinleds omgående, så att en reformerad samhällsorganisation är påplats och har hunnit etableras när de demografiska och samhällsekonomiskaförutsättningarna blir akuta med början 2020 ochframåt.108

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.Staten och den kommunala sektornEn effektiv användning av offentliga resurser kräver utrymme förlokala och regionala avvägningar och prioriteringar. Ett stort måttav kommunal självstyrelse är därför enligt Ansvarskommittén avgörandeför att det offentliga välfärdsåtagandet också på längre siktska kunna fullföljas. Samtidigt finns det ett starkt och legitimtnationellt intresse av att styra den kommunala verksamheten. Detgäller inte minst behovet av att värna och vidareutveckla likvärdigheteni välfärdstjänsterna. Det medför att ansvaret för de flestavälfärdstjänster i praktiken delas av staten och den kommunalasektorn.Relationen mellan staten och den kommunala sektorn uppvisar idag vissa brister i tillit och dialog. Statens styrning av kommuneroch landsting är enligt kommittén sektoriserad, dåligt samordnadoch oprioriterad. Kunskapen om dess effekter är bristfällig. Fåavvägningar görs av hur enskilda styrmedel påverkar andra verksamheter.Ett stort antal styrmedel används parallellt utan kunskapom vilka effekter de har. Ibland upplevs också styrsignalerna sommotstridiga.För att lösa dessa strukturella problem föreslår Ansvarskommitténatt den statliga styrningen inriktas på normering, samtidigtsom användningen av andra styrmedel begränsas. Den statligastyrningen av välfärdstjänsterna bör ta tillvara de fördelar som liggeri en utvecklad kunskapsstyrning. Det kräver utvecklade systemför nationell informationsförsörjning, vilket i sin tur förutsätter attstaten tar ett tydligare ansvar för nationell uppföljning och utvärderingav välfärdstjänsterna. För att uppnå en god effektivitet börinformationsförsörjningen ske i nära samverkan med den kommunalasektorn och andra aktörer.Regeringen bör enligt kommittén också utarbeta en samlad ochsektorsövergripande strategi för styrningen av den kommunalasektorn. Målsättningen bör vara en ändamålsenlig statlig styrningsom värnar om likvärdighet, bidrar till att de kommunala verksamheternakan uppnå nationella mål samt ger goda förutsättningar fören effektiv lokal och regional anpassning och utveckling. Regeringenbör vidare låta utreda hur den nationella informationsförsörjningenför kommunala verksamheter kan utvecklas.För att förbättra samspelet föreslår kommittén en fastlagd ordningför samråd mellan staten och den kommunala sektorn. Samrådetska behandla principiellt viktiga frågor som rör109

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82relationen mellan staten och kommunerna,kommunernas ekonomi och finansiering samtkommunal lagstiftning.För genomförandet av samrådet föreslår kommittén att det skainrättas en delegation inom Regeringskansliet. Regeringen bör årligentill riksdagen redogöra för delegationens verksamhet.Hälso- och sjukvårdEtt decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem där olika huvudmänprövar olika lösningar och sprider risker och kostnader för utvecklingsarbetetfrämjar såväl utvecklingskraft som effektivitet. Samtidigtär det av vikt att huvudmännen har en viss storlek för attklara de utmaningar de i framtiden kommer att ställas inför, inteminst vad gäller kunskapsbildning, kunskapsspridning och långsiktigtutvecklingsarbete. Därför föreslår Ansvarskommittén attlandstingens uppgifter inom hälso- och sjukvården övertas avväsentligt färre och mer jämnstora regionkommuner. Varje regionkommunbör ha ett regionsjukhus eller, om detta inte är möjligt,etablera ett institutionaliserat samarbete med en regionkommunsom har det.Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården bör enligtkommittén renodlas mot normering. Antalet styrformer bör vidarebegränsas, särskilt styrformer med oklar status som överenskommelser,handlingsplaner och tillfällig projektfinansiering. Styrningenbör inriktas på medborgarens rätt till likvärdig hälso- ochsjukvård. Kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården föreslåsstärkas genom att ett ramverk inrättas enligt följande:1. Den statliga kunskapsstyrningen samordnas. Myndigheternasarbete med kunskapsutveckling och kunskapsförmedling samordnasför att öka tydligheten gentemot kommuner och landsting.Förslaget innebär förändringar av respektive myndighetsinstruktion.2. Regionala kunskapscentra skapas, som ska svara för kunskapsbildningoch kunskapsspridning och samspela med den nationellanivån. De föreslås regleras genom en bestämmelse i hälsoochsjukvårdslagen.110

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.3. Staten ges ett tydligare ansvar för nationell uppföljning ochutvärdering. Kommittén föreslår att en utredning tillsätts meduppgift att tydliggöra rollfördelningen på nationell nivå ochförbättra den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvårdenskvalitet och resultat.Vidare bedömer kommittén att det finns skäl att bryta ut tillsynenöver hälso- och sjukvården från Socialstyrelsen. En ökad samordningbör ske med tillsynen över socialtjänsten.Kommittén föreslår också att bestämmelser som har betydelseför patientens ställning i hälso- och sjukvården förs samman i enpatientlag. Syftet med lagen är att öka överskådligheten, främjakontakten mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalensamt stärka respekten för den enskilda patientens integritet, självbestämmandeoch människovärde. Lagförslaget innehåller bestämmelserompatientens självbestämmanderätt och inflytande över vården,fast läkarkontakt,medicinsk bedömning med mera,skyldighet att informera patienten,patientens rätt att ta del av sin journal,rättelse och förstörande av patientjournal,skyldighet att utfärda intyg om vården,patientnämnder,Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, samtpatientens rätt till ersättning för skador.Liksom nuvarande lagstiftning anger lagförslaget främst de skyldighetersom vårdgivarna har gentemot medborgarna. Endast ettfåtal bestämmelser innehåller för patienterna utkrävbara rättigheter.Rätten att välja en fast läkarkontakt föreslås bli stärkt och utvidgadgenom att medborgarna även ska kunna välja andra läkare änspecialister i allmänmedicin. Medborgarnas möjligheter att ta del avinformation om hälso- och sjukvårdens resultatkvalitet, processkvalitetoch effektivitet bör stärkas, samtidigt som informationensanvändbarhet utvecklas.Den statliga styrningen bör enligt kommittén innebära atthuvudmännen ges ett väldefinierat ansvar, som även ger dem handlingsfrihet.På så sätt kan olika lösningar prövas för samverkanmellan hälso- och sjukvård och företagshälsovård, liksom mellan111

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82skola, socialtjänst och primärvård. Likaså kan det bli aktuellt medsamverkan mellan myndigheter för att samordna bemötandet avmedborgare utanför arbetsmarknaden som även har andra behov avvård och stöd.Det finns enligt kommittén också skäl att överväga en ändraduppgiftsfördelning inom missbruksvården för att ge hälso- ochsjukvården det övergripande ansvaret för vård och behandling.Regional utvecklingAnsvaret för uppgifter med anknytning till regional utveckling ärenligt Ansvarskommittén i dag splittrat på alltför många aktörer,och uppgiftsfördelningen varierar från län till län. Därtill är dagenslänsindelning dåligt avpassad för en effektiv regional utvecklingsplanering,och regionindelningen skiljer sig åt från sektor till sektor.Följden har blivit en fragmenterad tillväxt- och utvecklingspolitiksamt en svag och svåröverskådlig regional samhällsorganisation.Därför vill kommittén föra samman ett antal uppgiftertill ett bredare, mer tvärsektoriellt regionalt utvecklingsuppdrag,som ett komplement till den dominerande sektorspolitikenoch som en förbindelse mellan sektorer av betydelse förhållbar utveckling och tillväxt.Detta regionala utvecklingsuppdrag vill kommittén ge till de nybildaderegionkommunerna. Samtidigt renodlas länsstyrelsernasuppgifter till ett utvecklat myndighetsuppdrag med fokus på statligsamordning, tillsyn, tillstånd och annan rättstillämpning samtuppföljning, utvärdering och tvärsektoriell kunskapsbildning.Härigenom förtydligas enligt kommittén rollerna, och grundenläggs för ett legitimt regionalt ledarskap, direkt demokratiskt förankrati länet. Det är att se som en del av den kommunala självstyrelsen.Detta innebär dock inte att regionkommunerna, konstitutionellteller i något annat avseende, är överordnade kommunerna.Det regionala utvecklingsuppdraget spänner över ett flertal politikområdenoch berörs av en rad författningar. För att tillgodosebehovet av en sammanhållen och överblickbar reglering har kommitténutarbetat ett förslag till lag om regionalt utvecklingsarbete,med fokus på regionkommunernas uppgifter. Dessa föreslås vara:112

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.1. att utarbeta och besluta om regionalt utvecklingsprogram(RUP) för länet, samt att leda och samordna arbetet med detta;RUP ska ange geografiska regionintressen, ett icke juridisktbindande regionplaneinstrument samt innehålla en indikativregiontrafikplan,2. att utarbeta förslag till regionala program inom den europeiskasammanhållningspolitiken samt att senast 2014 överta uppgiftenatt bereda och ta ställning till ansökningar om bidragfrån strukturfondsprogram; senast 2014 bör också programstrukturenanpassas efter regionkommunindelningen,3. att besluta om användningen av det regionala utvecklingsanslagsom föreslås ersätta det så kallade länsanslaget,4. att leda och samordna arbetet med regionala tillväxtprogram,5. att i samverkan med främst länsstyrelsen verka för att landsbygdspolitikenintegreras i det regionala utvecklingsarbetet,6. att besluta om länsplan för regional transportinfrastruktur,7. att bedriva lokal och regional kollektivtrafik,8. att bedriva regionalt folkhälsoarbete,9. att bedriva regional naturvård, vilken, utöver landstingens åtagandeninom området, föreslås bestå i planering och friluftsliv,skötsel av statliga naturreservat och annat fältarbete,10. att regionalt anpassa, konkretisera och verka för de nationellamiljömålen,11. att bedriva regional kulturmiljövård genom att bland annatbesluta om användningen av den del av kulturmiljövårdsanslagetsom fördelas regionalt,12. att bedriva regional kulturverksamhet, vilket, förutom landstingensomfattande åtaganden inom området, består i att fattabeslut om statsbidrag till regionala kulturinstitutioner, samt13. att bedriva regionalt jämställdhetsarbete.Därutöver förutsätts regionkommunerna, i minst samma utsträckningsom landstingen i dag, ta egna initiativ inom ramen för de allmännabefogenheter som kommunallagen ger och överta lands-113

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82tingens åtaganden vad gäller folkhögskolor, naturbruksgymnasier,delägande i regionala ALMI-bolag och länsturismorgan med mera.På längre sikt bör enligt Ansvarskommittén möjligheten prövasatt tillföra regionkommunerna ytterligare uppgifter, som ett sätt attytterligare stärka och samordna det regionala utvecklingsarbetet.Tänkbara beståndsdelar i ett sådant vidgat regionalt utvecklingsuppdragkan varaen förstärkning av den regionala utvecklingspolitiken genomatt uppgifter och resurser överförs från andra politikområden,ett sammanhållet regionalt utbildningsuppdrag till högskolanoch andra anordnare av eftergymnasial utbildning med fokus påyrkesutbildningar samthuvudmannaskap för gymnasieskolan och för gymnasial vuxenutbildning.Regionkommunerna ska i det regionala utvecklingsarbetet samverkamed länets kommuner, länsstyrelsen och andra statliga myndigheteroch samråda med företrädare för näringslivet och andraorganisationer. Det är enligt kommittén av avgörande vikt attkommuner och regionkommuner finner former för dialog ochsamverkan inom det regionala utvecklingsområdet. Dessa formermåste dock få variera efter skiftande regionala förutsättningar ochambitioner.Som en konsekvens av kommitténs förslag skulle försöksverksamhetenmed ändrad regional ansvarsfördelning upphöra ochsamverkansorganen skulle förlora sin nuvarande status liksom destatliga och landstingskommunala uppgifter de förvaltat.StatenDet finns enligt Ansvarskommitténs mening ett stort behov av att”återsamla staten”. I dag är specialisering den organiserande principenför staten och dess beslutsprocesser. Det behövs därför etttvärsektoriellt beslutsfattande med fokus på helheter för att balanserasektoriseringskrafterna. På motsvarande sätt behövs ett territorielltperspektiv i den statliga styrningen som balanserar de sektoriellaperspektiven. En nyckelfråga är hur sektorssamordning ochsektorsövergripande styrning kan åstadkommas utan att sektoriseringensovedersägliga förtjänster går förlorade. Också medborgar-114

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.perspektivet behöver stärkas för att ge likvärdigheten starkaregenomslag i den statliga styrningen och i statens egen verksamhet.Därför vill kommittén skapa en ny modell för samordning inomstaten. Den bygger på den regionala nivån och på ett utvecklat samspelmellan Regeringskansliet, länsstyrelserna och sektorsmyndigheterna.Som ett led i denna samordningsmodell ska länsstyrelsernaredovisa tvärsektoriella kunskapsunderlag till regeringen.Offentlig tillsyn ska enligt Ansvarskommittén som princip varaett statligt ansvar. Med offentlig tillsyn avses kontroll över rättsligtbindande regler och beslut som följer av dessa. Syftet med ett statligtansvar är att minska variationer i bedömningar, kvalitet och resursermellan olika delar av landet. Den offentliga tillsynen behöverockså samordnas i högre utsträckning än i dag. Därför föreslårkommittén att länsstyrelserna ges ett samlat ansvar för tillsyneninom länet. De övertar flertalet av kommunernas tillsynsuppgifter,samtidigt som regional tillsyn hos vissa sektorsmyndigheter samlokaliserasmed länsstyrelsen. En tillsynsdelegation inrättas vid länsstyrelsenmed uppgift att samordna och planera sådan tillsyn somvänder sig mot ett och samma tillsynsobjekt.Den nya modellen ställer enligt kommittén också krav påRegeringskansliet. En samlad översyn av Regeringskansliet bör görasför att anpassa organisation och arbetssätt till de krav somkommer att ställas på framtidens samhällsorganisation. Översynenbör bland annat analysera erfarenheterna av EU-medlemskapet,liksom kommittéväsendets betydelse för utvecklingskraften i samhällsorganisationen.Den kommunala sektornEnligt Ansvarskommittén är det angeläget att primärkommunernasuppdrag på längre sikt koncentreras till de tunga välfärdstjänsternaoch till grundläggande planeringsfunktioner. I dag finns inget somvisar att de mindre kommunerna klarar sina uppgifter sämre än destörre. De mindre kommunerna bedöms också ha ekonomiska förutsättningaratt klara det samlade åtagandet, främst genom detkommunala utjämningssystemet.Mindre kommuner, och då främst glesbefolkade kommuner medminskande befolkning, bedöms dock på sikt få problem med utförandetav komplicerade välfärdstjänster. Därför föreslår kommitténatt115

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82länsstyrelserna ges i uppdrag att särskilt följa utvecklingen ilänets mindre kommuner,staten underlättar för kommuner som önskar inleda en processmot sammanläggning,en översyn görs av det kommunala utjämningssystemet medavseende på utfall i systemet vid kommunsammanläggningar,kommuner åläggs att redovisa hur och kring vad de samverkarmed andra kommuner, samt attstaten utvecklar ett informationssystem som ger en heltäckandebild av den interkommunala samverkan.Kommittén konstaterar att interkommunal samverkan är mycketvanlig och nödvändig. Samtidigt väcker den farhågor för att samhällsorganisationenpå längre sikt ska bli alltför otydlig och attansvarsutkrävande försvåras.Vad gäller landstingen föreslår kommittén långtgående förändringar.Landstingen ersätts av regionkommuner. Regionkommunernaövertar landstingens uppgifter, beskattningsrätt och konstitutionellaställning och får därtill ett sammanhållet regionalt utvecklingsuppdrag.Den nya beteckningen motiveras av en ny geografi, nyauppgifter och ett nytt politiskt uppdrag. Efter hand somregionkommunerna tar form och visar sig ha förutsättningar attaxla ett bredare, mer tvärsektoriellt regionalt utvecklingsuppdragkan staten enligt kommittén överväga att ge dem ytterligareuppgifter.En ny regional geografiDe förslag till ny regional samhällsorganisation som Ansvarskommitténlämnar utgör en sammanhållen helhet. De ska inteendast lösa dagens problem, utan framför allt hantera de utmaningarman kan förutse på ett par, tre decenniers sikt. Därför förutsätterde en ny läns- och regionkommunindelning, som bör utformasefter följande kriterier116

SOU 2007:82Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.en gemensam läns- och regionkommunindelning som även statligasektorsmyndigheter med regionindelning som regel skafölja,ett riktvärde för invånarantal på mellan en och två miljonerinvånare och som inte utan starka skäl understiger en halv miljoninvånare,att varje regionkommun har ett eget regionsjukhus eller, om såinte är möjligt, etablerar ett institutionaliserat samarbete meden regionkommun som har det,att varje regionkommun har minst ett universitet med betydandefasta forskningsresurser, att arbetsmarknadsregionerna, så som de beräknas se ut 2030,utgör byggstenar i läns- och regionkommunindelningen ochinte bör delas, annat än om mycket starka skäl föreligger, samtatt län och regionkommuner så långt som möjligt avgränsas såatt medborgarna kan känna anknytning dit.Ansvarskommittén bedömer att ovanstående kriterier kommer attresultera i en indelning i sex till nio län och regionkommuner.Indelningsprocessen kräver ett stort mått av lokalt och regionaltinflytande, såväl av demokratiska skäl som för att indelningsprocessenska nå framgång. Intressenter i denna process är kommuner,landsting och stat, liksom de politiska partiernas distriktsorganisationer,andra organisationer och medborgare i övrigt. Föratt indelningsprocessen lika fullt ska få struktur föreslår kommitténatt regeringen utser tre särskilda utredare/processledare för attleda de enskilda processerna i norra, mellersta respektive södraSverige. I vissa fall kan det bli aktuellt att hålla lokala omröstningarför att avgöra enskilda kommuners länstillhörighet. Den slutligaindelningen i län och regionkommuner avgörs dock av riksdagenrespektive regeringen.Ombildningen av landsting till regionkommuner sker enligtkommittén enklast i samband med allmänna val. Målet måste därförvara att en indelningsreform så långt som möjligt kan genomförasvid årsskiftet 2010/2011. Det förutsätter att man regionalt kan enasom en ny indelning under 2008. Dock kan processen i vissa delar avlandet kräva längre tid, vilket medför att genomförandet där fördröjstill, som längst, årsskiftet 2014/2015. Om så blir fallet börstaten ta ett mer aktivt ansvar för att föra processen i hamn, detta117

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m. SOU 2007:82för att reformprocessen i stort inte onödigtvis ska försenas ochsplittras upp. Det kan av samma skäl bli aktuellt att fullfölja bildandetav regionkommuner under mandatperioden 2010–2014, utan attinvänta valet hösten 2014.Kommitténs förslag har skickats ut på remiss och bereds inomregeringskansliet. För att underlätta lokala och regionala samtal omen förändrad regional indelning har regeringen den 28 juni 2007beslutat om en samordnare som, efter inkomna lokala och regionalaönskemål, ska utgöra samtalspartner och samordna diskussionersom förs mellan kommuner, landsting och andra berörda parter.Regeringen har tillkallat en särskild utredare för att se överpatientens rätt i vården (dir. 2007:90). Utredaren ska lämna förslagpå hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkasoch ska bl.a. också lämna förslag till nödvändiga kompletteringar avdet lagförslag om patientlagstiftning som Ansvarskommitténlämnat i sitt slutbetänkande. Arbetet ska redovisas senast den 15december 2008.118

4 Socialtjänsten i dag4.1 SocialtjänstreformenSocialtjänstreformen växte fram under en lång process i början av1980-talet som präglades av en engagerad debatt bland politiker,forskare, socialarbetare, klientorganisationer, m.fl. I fokus fördebatten stod de negativa sociala effekterna av den snabba samhällsomvandlingenunder 1960- och 1970-talet och de sociala problemsom blev alltmer synliga. Den då gällande lagstiftningen somutgick från symtom hos individen, snarare än en helhetssyn påindividens problem och samhällets ansvar, kritiserades. Det fannsen lagstiftning för ekonomiska problem (Socialhjälpslagen), en förbehandling av missbruk (Nykterhetsvårdslagen) och en för barnoch unga som for illa i bristande sociala miljöer (Barnavårdslagen).Lagstiftningen präglades av detaljstyrning och av insatser på individnivå.Kritiken mot socialvården och rådande regelsystem kom framförallt ”inifrån” verksamheterna och från klient- och brukarorganisationerna.Det handlade främst om bristen på respekt för denenskildes integritet och självbestämmande, men även bristen pårättssäkerhet. Även avsaknaden av vägledande mål för verksamheten,särskilt vad gäller det förebyggande och strukturpåverkandearbetet, fördes fram som kritik i debatten. Ytterst handlade det omfördelningen mellan individens ansvar och samhällets ansvar.I propositionen Om socialtjänsten (prop. 1979/80:1, SoU1979/80:44, rskr 1979/80:385), som beslutades av riksdagen 1979,betonades att socialtjänsten skulle sträva efter att finna samladelösningar för den enskilde och gruppers totala situation. Man skullesöka ett djupare sammanhang genom att beakta inte bara denenskildes relation till dennes egna nätverk utan även relatera till ettvidare socialt sammanhang där boende- och arbetsförhållandenhörde till de viktigaste faktorerna. Det var viktigt att förebyggasocial utslagning, segregation och fattigdom, både i materiell och i119

Socialtjänsten i dag SOU 2007:82mer vidsträckt mening – dvs. kunna uppnå en rimlig och skäliglivskvalitet.Processen resulterade således i en sammanvägning av individensrespektive samhällets ansvar. Den lagstiftning som beslutades varen sammanhållen socialtjänstlag. Lagen hade formen av en ramlagsom rymde både skyldigheter för kommunen och rättigheter förden enskilde. Däremot angavs inte rättigheterna och vad som skullerymmas i begreppet en skälig levnadsnivå. Det skulle göras en individuellbedömning utifrån individens behov och de alternativaresurser som fanns att tillgå. Vad som skulle utgöra en skälig levnadsnivåfick bedömas med utgångspunkt i den tid och de förhållandenunder vilka den enskilde levde.Ytterligare preciseringar har under åren kontinuerligt tillförtsinom de ramar som utgör grunden för nuvarande socialtjänstlag. Enramlag anger lagens intentioner och syfte med verksamheten i desshelhet. Ramlagen ger socialtjänsten större möjligheter att i samarbetemed den enskilde bestämma vilka insatser som krävs ochvilka lösningar man ska nå för en framgångsrik rehabilitering. En avförtjänsterna med en ramlag är att den inte binder verksamhetensalla vård- och serviceinsatser i detalj. Ramlagens kompletteringarmed detaljbestämmelser motiveras av behov att trygga den enskildesrättssäkerhet och rätten till de insatser som är motiverade i deenskilda fallen.Övergripande målPropositionen Om socialtjänsten (1979/80:1) antogs av en enhälligriksdag. De övergripande målen är:- demokrati- jämlikhet och solidaritet- trygghetDe övergripande målen ska i första hand ses som politiska riktmärkenför socialtjänstens långsiktiga utveckling. Särskilt betonadesatt målen markerar ett nytt förhållningssätt i det dagligaarbetet när det gäller stöd och hjälp till människor med sociala problem– dvs. en människosyn som präglas av en positiv tilltro till denenskildes förmåga. Preciseringen av samhällets och den enskildesansvar framgår av portalparagrafen(1 § äldre SoL, 1 kap. 1 § nyaSoL). Det är inte meningen att socialtjänsten ska spela en passivi-120

SOU 2007:82Socialtjänsten i dagserande ”fixarroll”. Samtidigt är det uppenbart att många människorstår inför stora svårigheter och deras individuella val är starktbeskurna. I ett sådant läge står en överbetoning av det individuellaansvaret i strid med socialtjänstens övergripande mål.Socialtjänstlagen markerade ett tydligt uppbrott från de gamlavårdlagarnas symtomkaraktär, detaljreglering och kontroll avsociala problem. I stället poängterades vikten av att främja trygghetoch likvärdiga levnadsvillkor liksom tilltron till människors förmågaatt utvecklas efter sina egna förutsättningar om erforderligtstöd från samhällets sida ges. Socialtjänsten ska särskilt inriktas påatt frigöra och utveckla enskildas egna resurser.Vägledande principerDe övergripande målen konkretiseras i lagen i form av vägledandeprinciper. Den som behöver stöd från samhället ska behandlas somandra med eget ansvar och med rätt att kräva respekt för sina åsikter.De vägledande principerna utgör inriktningen för allt arbeteinom socialtjänsten.HelhetssynHelhetsprincipen innebär att människans olika behov beaktas ochvägs samman. Helhetssynen innebär att socialtjänsten informerarsig om hur samspelet mellan den enskilde, familjen, nätverken iomgivningen och den omgivande miljön påverkar och fungerar.Frivillighet och självbestämmandeEn viktig utgångspunkt i socialtjänstreformen är frivillighet. Avdetta följer att det är den enskilde som också avgör valet, dockinom ramen för befintliga resurser, då det finns flera likvärdigaalternativ att välja mellan. Dock hör till socialtjänstens ansvar attförsöka påverka den enskilde genom ett aktivt motivationsarbeteför de insatser som bedöms som mest behövda och som kan stärkahans eller hennes resurser att leva ett självständigt liv.121

Socialtjänsten i dag SOU 2007:82KontinuitetsprincipenEn förtroendefull relation kräver en mer varaktig kontakt, dvs. attden som behöver stödinsatser inom t.ex. individ- och familjeomsorgeneller äldreomsorgen möter samma person eller sammateam under en längre period. Kontinuitetsprincipen ska även varavägledande om den enskilde får vård och behandling på institution.Det förutsätter en kontinuerlig kontakt med den enskilde ävenunder institutionsvistelsen, vilket är särskilt viktigt vid vård av barnoch unga samt vård av missbrukare.NormaliseringsprincipenNormaliseringsprincipen lyfts fram särskilt i samband med olikaslag av samhällsservice till äldre och personer som har funktionshinder.Den innebär att oavsett om personen har fysiska eller psykiskafunktionshinder ska den enskilde ha rätt att leva och bo somandra. Det handlar om rätten att kunna bo kvar i sin invanda miljöoch få relevant stöd och service med god kvalitet. Men det handlaräven om att få tillgång till särskilda boendeformer där det finnsstöd, service och omvårdnad som är anpassat till den enskildesbehov.FlexibilitetÄldre lagstiftning inom det sociala området var symptominriktadeoch beskrev vilka åtgärder som skulle vidtas vid särskilt angivnaförhållanden. Om inte sociala problem löstes på ett tidigare stadium,vidtogs en upptrappning av åtgärder, som kunde uppfattassom straffande. Principen om flexibilitet innebär att socialtjänstensinsatser inte får utformas utifrån färdiga mallar. Varje insats skavara individuellt anpassad efter den enskildes behov med beaktandeav helhetsprincipen.122

SOU 2007:82Socialtjänsten i dagNärhetsprincipenNärhetsprincipen innebär att den enskilde ska placeras så närahemmiljön som möjligt när han eller hon behöver vård i ett hemför vård eller boende (HVB) eller i ett familjehem. Närhetsprincipenbör dock aldrig ta över principen om flexibilitet – dvs. deinsatser som socialtjänsten erbjuder ska alltid i första hand tillgodoseden enskildes särskilda behov.TvångsvårdSocialtjänstlagen (SOL) innehåller inga bestämmelser om tvång. Istället finns kompletterande lagar i form av en lag om vård av missbrukarei vissa fall (LVM) och en lag med särskilda bestämmelserom vård av unga (LVU).Under större delen av det mångåriga arbetet med socialtjänstreformenfanns frågan om socialtjänsten skulle ges möjligheter tilltvångsvård av missbrukare och tvångsvård av barn och unga med idiskussionen. Medan det rådde delade meningar om vuxentvångetinom missbrukarvården, så fanns en större enighet om att socialtjänsteninte helt kan undvika möjligheter till vård av barn ochungdom utan samtycke från deras föräldrar.Riksdagen beslöt i december 1981 att SoL skulle kompletterasmed en tvångslag för missbrukare (LVM). Lagen medgav att endomstol i vissa situationer kunde besluta om tvångsvård av vuxnapersoner som hade ett allvarligt alkohol- och narkotikamissbruk.1981 års LVM efterträddes senare av 1988 års LVM, som innebaratt möjligheten till tvångsvård av vuxna missbrukare utökades.Möjligheterna att vårda barn och unga oberoende av samtyckereglerades från 1982 i LVU. Även LVU förändrades fr.o.m. den 1juli 1990.SammanfattningSocialtjänstlagen är en målinriktad ramlag med både skyldigheterför kommunen och rättigheter för den enskilde. Det innebär attkommunerna är skyldiga att tillhandahålla viss verksamhet men ocksåkan anpassa verksamheten efter lokala förutsättningar. Socialtjänstlagenger utrymme att utforma biståndet efter vad den enskildeönskar och behöver. Lagens konstruktion ska ses mot bakgrund av123

Socialtjänsten i dag SOU 2007:82att dagens kommuner har bättre förutsättningar än gårdagens attsvara för en väl utvecklad social verksamhet. Ett problem är att enalltför generell ramlag leder till risker för ojämlikhet i standardmellan kommunerna. Det är skälen till att ramlagen i detta fallkompletterats med mer detaljerade rättighetsbestämmelser. En godbalans mellan en målrelaterad ramlag som kompletteras medskyldighetsreglering av olika serviceinsatser samt mer detaljeraderättighetsregleringar kan ses som en garanti för individens rättssäkerhetoch likabehandling inom socialtjänsten.4.2 Gällande rätt4.2.1 Socialtjänstlagen (2001:453)Socialtjänstens målSamhällets socialtjänst ska på demokratins och solidaritetens grundfrämja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet ilevnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänstenska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andrassociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas ochgruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på respekt förmänniskornas självbestämmanderätt och integritet. När åtgärderrör barn ska det särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästakräver.Kommunens ansvarVarje kommun svarar för socialtjänsten inom sitt område och hardet yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stödoch den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär dock ingeninskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän.Kommunens uppgifter inom socialtjänsten fullgörs av den ellerde nämnder som kommunfullmäktige bestämmer. I socialtjänstlagenbenämns sådan nämnd socialnämnd.124

SOU 2007:82Socialtjänsten i dagSocialnämndens uppgifterSocialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandenai kommunen, medverka i samhällsplaneringen och i samarbete medandra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främjagoda miljöer i kommunen. Nämnden ska också informera om socialtjänsteni kommunen, genom uppsökande verksamhet och på annatsätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden ochsvara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård,ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda sombehöver det.Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. Förutförande av socialnämndens uppgifter ska det finnas personal medlämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten skasystematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.Socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas ochgenomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov isamverkan med andra samhällsorgan och med organisationer ochandra föreningar. När en åtgärd rör ett barn ska barnets inställningså långt det är möjligt klarläggas. Hänsyn ska tas till barnets viljamed beaktande av dess ålder och mognad.Socialnämnden bör genom hemtjänst, dagverksamheter ellerannan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bohemma och att ha kontakt med andra. Nämnden bör även i övrigttillhandahålla sociala tjänster genom rådgivningsbyråer, socialcentraleroch liknande, social jour eller annan därmed jämförligverksamhet. Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson)eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans ellerhennes närmaste i personliga angelägenheter om den enskilde begäreller samtycker till det. För barn som inte har fyllt 15 år får kontaktpersonutses endast om barnets vårdnadshavare begär ellersamtycker till det och barn som har fyllt 15 år ska själva begära ellersamtycka till att kontaktperson utses.Om en person som inte har fyllt 21 år har behov av särskilt stödoch särskild vägledning för att motverka en risk för missbruk avberoendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller någotannat socialt nedbrytande beteende kan nämnden utse en särskiltkvalificerad kontaktperson för den unge som begär eller samtyckertill det. För barn som inte har fyllt 15 år krävs vårdnadshavarenssamtycke och barn som har fyllt 15 år måste själva samtycka till attsådan kontaktperson utses.125

Socialtjänsten i dag SOU 2007:82Socialnämnden ska arbeta för att förebygga och motverka missbrukav alkohol och andra beroendeframkallande medel. Nämndenska genom information till myndigheter, grupper och enskilda ochgenom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningarav missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns.Rätten till biståndDen som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodoseddapå annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden försin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt.Genom biståndet ska den enskilde tillförsäkras en skälig levnadsnivåoch biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennesmöjligheter att leva ett självständigt liv.Särskilda bestämmelser för olika grupperI socialtjänstlagen finns också särskilda bestämmelser för olikagrupper – barn och unga, äldre människor, människor med funktionshinder,missbrukare, anhörigvårdare och brottsoffer – vilkaanger vad socialnämnden ska verka för när det gäller dessa grupper.Socialnämnden ska verka för att barn och unga växer upp undertrygga och goda förhållanden. Nämnden ska i nära samarbete medhemmen främja en allsidig personlighetsutveckling och en gynnsamfysisk och social utveckling hos barn och unga och med särskilduppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och unga som visattecken till en ogynnsam utveckling. Man ska också aktivt arbeta föratt förebygga och motverka missbruk bland barn och unga av alkoholhaltigadrycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallandemedel samt dopningsmedel. I nära samarbete medhemmen ska socialnämnden sörja för att barn och unga som riskeraratt utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöveroch, om hänsynen till den unges bästa motiverar det, vård och fostranutanför det egna hemmet. Sedan ett mål eller ärende om vårdnad,boende umgänge eller adoption har avgjorts ska nämnden tillgodosedet särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas. I frågorsom rör barn som far illa eller riskerar att fara illa ska socialnämndensamverka med samhällsorgan, organisationer och andrasom berörs. Kommunen ska också se till att en påföljd om ung-126

SOU 2007:82Socialtjänsten i dagdomstjänst kan verkställas så snart det kan ske och nämnden skabestämma det närmare innehållet i en utdömd ungdomstjänst i enarbetsplan och utse en handledare för den unge. Socialnämnden skakontrollera att arbetsplanen följs. När ett barns bästa kräver det fårsocialnämnden förbjuda eller begränsa möjligheterna för en personsom har sitt hem inom kommunen att i hemmet ta emot andrasbarn om det inte med hänsyn till särskilda omständigheter äruppenbart befogat att ett barn tas emot i hemmet. Kommunen skaockså erbjuda föräldrar s.k. samarbetssamtal och ordna familjerådgivning.Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighetatt leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha enaktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Nämndenska verka för att äldre människor får goda bostäder och ge demsom behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomligservice. Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för serviceoch omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd.Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandenai kommunen för äldre människor och i sin uppsökande verksamhetupplysa om socialtjänstens verksamhet på området.Socialnämnden ska verka för att människor som av fysiska, psykiskaeller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföringfår möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva somandra. Nämnden ska medverka till att den enskilde får meningsfullsysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans ellerhennes behov av särskilt stöd. Kommunen ska inrätta bostäder försärskild service för dem som behöver sådant boende. Socialnämndenska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena ikommunen för människor med fysiska och psykiska funktionshindersamt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstensverksamhet på området.Socialnämnden ska aktivt sörja för att den enskilde missbrukarenfår den hjälp och vård som han eller hon behöver för att kommaifrån missbruket. Nämnden ska i samförstånd med den enskildeplanera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs.Socialnämnden bör genom stöd och avlösning underlätta fördem som vårdar närstående som är långvarigt sjuka eller äldre ellersom har funktionshinder.Socialnämnden ska verka för att den som utsatts för brott ochdennes anhöriga får stöd och hjälp. Nämnden ska särskilt beakta attkvinnor som är eller har varit utsatta för våld eller andra övergrepp i127

Socialtjänsten i dag SOU 2007:82hemmet kan vara i behov av stöd och hjälp för att förändra sin situation.Nämnden ska också beakta att barn som bevittnat våld ellerandra övergrepp av eller mot närstående vuxna är offer för brottoch kan vara i behov av stöd och hjälp.Vård i familjehem eller i hem för vård eller boendeSocialnämnden ska sörja för att den som behöver vårdas eller bo iett annat hem än det egna tas emot i ett familjehem eller i ett hemför vård eller boende. Nämnden ansvarar för att den som genomnämndens försorg tagits emot i ett annat hem än det egna får godvård. Vården ska bedrivas i samråd med socialnämnden. Varjekommun ansvarar för att det finns tillgång till familjehem och hemför vård eller boende för enskilda och familjer.När ett barn placeras ska det i första hand övervägas om barnetkan tas emot av någon anhörig eller annan närstående. Ett barn fårinte utan socialnämndens medgivande eller beslut om vård tas emotför stadigvarande vård och fostran i ett enskilt hem som inte tillhörnågon av föräldrarna eller någon annan som har vårdnaden omhonom eller henne. Socialnämnden får inte lämna medgivande ellerfatta beslut om vård utan att förhållandena i det enskilda hemmetoch förutsättningarna för vård i hemmet är utredda. När ett barnmed stöd av lagen vårdas i ett annat hem än det egna ska socialnämndenminst en gång var sjätte månad överväga om vården fortfarandebehövs och när barnet varit placerat i samma familjehemunder tre år ska socialnämnden särskilt överväga om det finns skälatt ansöka om överflyttning av vårdnaden. Socialnämndens medgivandekrävs för att ta emot ett barn med hemvist utomlands isyfte att adoptera.Föreskrifter om enskild verksamhetEtt bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskildindivid som avser att yrkesmässigt bedriva verksamhet i form avhem för vård eller boende, särskilda boendeformer för service ochomvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd, bostädermed särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiskaeller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring, hemför viss annan heldygnsvård eller hem eller öppen verksamhet för128

SOU 2007:82Socialtjänsten i dagvård under en begränsad del av dygnet måste ha tillstånd av länsstyrelsen.Sådant krävs dock inte för sådan verksamhet som kommunengenom avtal överlämnat till enskild att utföra. Tillstånd fårbeviljas endast om verksamheten uppfyller kraven på god kvalitetoch säkerhet och får förenas med villkor av betydelse för kvalitetenoch säkerheten i verksamheten.AvgifterStöd- och hjälpinsatser av behandlingskaraktär medför inte kostnadsansvarför den enskilde utom såvitt avser vård och behandlingpå grund av missbruk som sker i ett hem för vård eller boende, elleri ett familjehem. Särskilda regler gäller för barn. Om ett barngenom nämndens försorg får vård i ett annat hem än det egna, ärföräldrarna skyldiga att i skälig utsträckning bidra till kommunenskostnader. Nämnden får i sådana fall uppbära underhållsbidrag somavser barnet. För stöd och hjälpinsatser som inte är av behandlingskaraktärfår kommunen ta ut skäliga avgifter.Handläggning av ärendenSocialnämnden ska utan dröjsmål inleda utredning av vad somgenom ansökan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedomoch som kan föranleda någon åtgärd av nämnden. Utredningom att ingripa till ett barns skydd eller stöd ska bedrivasskyndsamt och vara slutförd senast inom fyra månader men om detfinns särskilda skäl kan utredningen förlängas för viss tid. När ettbarn behöver vårdas i ett annat hem än det egna ska en plan upprättasför den vård som socialnämnden avser att anordna. Socialnämndenär skyldig att slutföra en utredning och fatta beslut iärendet även om barnet byter vistelsekommun om inte den nyavistelsekommunen samtycker till att ta över ärendet eller om detannars flyttas över. Förvaltningslagen gäller i angivna delar i ärendenhos socialnämnden.129

Socialtjänsten i dag SOU 2007:82Tillsyn över socialtjänstenSocialstyrelsen har tillsyn över socialtjänsten i landet och ska följaoch vidareutveckla socialtjänsten. Till ledning för tillämpningen avlagen utfärdar Socialstyrelsen allmänna råd. Länsstyrelsen har tillsynöver den socialtjänst som kommunerna i länet svarar för. Detuppdraget innebär att länsstyrelsen ska följa socialnämndernas tilllämpningav lagen, informera och ge råd till allmänheten i frågorsom rör socialtjänsten, biträda socialnämnderna med råd i derasverksamhet, främja samverkan på socialtjänstens område mellankommunerna och andra samhällsorgan, verka för att kommunernaplanerar för att kunna tillgodose framtida behov av bistånd i formav hemtjänst och boende i vissa former. Länsstyrelserna ska även iövrigt se till att socialnämnderna fullgör sina uppgifter på ettändamålsenligt sätt.Länsstyrelsen har också tillsyn över sådan enskild verksamhetsom avser hem för vård eller boende, särskilda boendeformer förservice och omvårdnad för äldre människor som behöver särskiltstöd, bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska,psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring,hem för viss annan heldygnsvård eller hem eller öppen verksamhetför vård under en begränsad del av dygnet, verksamhet somkommunen genom avtal har överlämnat till en enskild att utförasamt annan enskild verksamhet som kommunen upphandlar tjänsterfrån för att fullgöra skyldigheter enligt denna lag.Länsstyrelsen har rätt att inspektera verksamhet som står underdess tillsyn och får inhämta de upplysningar och ta del av de handlingaroch annat material som behövs för tillsynen och den varsverksamhet inspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövsvid inspektionen.Verksamhet i form av hem för vård eller boende, särskilda boendeformerför service och omvårdnad för äldre människor som behöversärskilt stöd, bostäder med särskild service för dem som tillföljd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheteri sin livsföring, hem för viss annan heldygnsvård eller hemeller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av dygnetför vilken tillstånd krävs står under löpande tillsyn av socialnämndeni den kommun där verksamheten bedrivs. Nämnden harrätt att inspektera verksamheten och får inhämta de upplysningaroch ta del av de handlingar som behövs för tillsynen. Om socialnämndenfår kännedom om missförhållanden i enskild verksamhet130

SOU 2007:82Socialtjänsten i dagsom står under länsstyrelsens tillsyn ska socialnämnden underrättalänsstyrelsen om det.Om det förekommer något missförhållande i hem för vård ellerboende (utom sådant som drivs av Statens institutionsstyrelse),enskild verksamhet som står under länsstyrelsens tillsyn, hemtjänsteller särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldremänniskor som behöver särskilt stöd, bostäder med särskild serviceför dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möterbetydande svårigheter i sin livsföring får länsstyrelsen förelägga densom svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Ettsådant föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder somtillsynsmyndigheten anser nödvändiga för att det påtalade missförhållandetska kunna avhjälpas. Om missförhållandet är allvarligtoch länsstyrelsens föreläggande inte följs får länsstyrelsen förbjudafortsatt verksamhet.Anmälan om missförhållandenMyndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom och anställdahos sådana myndigheter är skyldiga att genast anmäla till socialnämndenom de i sin verksamhet får kännedom om något som kaninnebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd.Var och en som är verksam inom omsorger om äldre personer ellerpersoner med funktionshinder och de som handlägger sådana ärendenenligt denna lag och som uppmärksammar eller får kännedomom ett allvarligt missförhållande i omsorgerna om någon enskildska genast anmäla detta till socialnämnden, eller vid enskild verksamhettill den som är ansvarig för verksamheten. Om missförhållandetinte avhjälps utan dröjsmål ska nämnden, eller denansvarige, anmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten.Övriga bestämmelserEtt ärende som avser vård eller någon annan åtgärd i fråga om enenskild person kan flyttas över till en annan socialnämnd och omberörda kommuner inte kan komma överens om överflyttning kankommun ansöka om överflyttning av ärendet hos länsstyrelsen. Vidvistelse i annan kommun efter beslut av socialnämnden kvarstården placerande kommunens ansvar för tjänster enligt socialtjänst-131

Socialtjänsten i dag SOU 2007:82lagen. Vid kriminalvård i anstalt och vård på sjukhus har den kommundär den enskilde är folkbokförd ansvar för bistånd, stöd ochsociala tjänster.Vid överträdelse av förbud, åsidosättande av vissa bestämmelseroch då viss verksamhet drivs utan tillstånd kan böter utdömas.Allmänt åtal får dock väckas endast efter medgivande av socialnämnden,länsstyrelsen eller Socialstyrelsen.En kommun som underlåter att utan oskäligt dröjsmål tillhandahållabistånd som någon är berättigad till enligt en socialnämndsbeslut eller en domstols avgörande, ska åläggas att betala en särskildavgift som tillfaller staten. Detsamma gäller en kommun som inteinom skälig tid på nytt tillhandahåller biståndet efter det att verkställighetenav ett sådant beslut eller ett sådant avgörande avbrutits.Den särskilda avgiften ska fastställas till lägst tio tusen kronor ochhögst en miljon kronor. När avgiftens storlek fastställs ska det särskiltbeaktas hur lång tid dröjsmålet pågått och hur allvarligt det iövrigt kan anses vara. Avgiften får efterges om det finns synnerligaskäl för det, och i ringa fall ska inte någon avgift tas ut. Frågor omsärskild avgift prövas av länsrätten efter ansökan av länsstyrelsen.Om en kommun efter att ha ålagts att betala särskild avgift fortfarandeunderlåter att tillhandahålla bistånd kan ny avgift dömas ut.4.2.2 Lagen (1993:387) om stöd och service till vissafunktionshindradeLagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är enlag som utan att vara detaljstyrande definierar rättigheter för personermed svåra handikapp. Den omfattar personer med utvecklingsstörning,autism eller autismliknande tillstånd, personer medbetydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efterhjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppsligsjukdom samt personer med andra varaktiga fysiska eller psykiskafunktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande ochsom är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagligalivsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service.Om det finns ett behov och behovet inte tillgodoses på annat sättger lagen rätt till insatser i form av särskilt stöd och särskild service.Insatserna avser rådgivning och annat personligt stöd som framförallt ges av landstingen och insatser i form av biträde av personligassistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assi-132

SOU 2007:82Socialtjänsten i dagstans, ledsagarservice, biträde av kontaktperson, avlösarservice ihemmet, korttidsvistelse utanför det egna hemmet och korttidstillsynför skolungdom över 12 år utanför det egna hemmet ianslutning till skoldagen samt under lov. Boende i familjehem ellerbostad med särskild service för barn eller ungdomar som behöverbo utanför föräldrahemmet, bostad med särskild service för vuxnaeller annan särskilt anpassad bostad för vuxna är också insatser somavses i lagen. Personer med utvecklingsstörning, autism ellerautismliknande tillstånd och personer med betydande och beståendebegåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxenålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom kan också harätt till daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder somsaknar förvärvsarbete, och inte utbildar sig, som ges av kommunerna.I samband med att insats beviljas kan den enskilde begära att enindividuell plan upprättas. Kommunen ska verka för att insatsersom tas upp i en sådan plan samordnas. Kommunen ska ocksåfortlöpande följa upp vilka som omfattas av lagen och vilka derasbehov av stöd och service är samt verka för att de som omfattas avlagen får sina behov tillgodosedda. Härutöver ska kommunenockså informera om mål och medel för verksamheten enligt lagen,medverka till att personer som omfattas av lagen får tillgång till arbeteeller studier, verka för att det allmänna fritids- och kulturutbudetblir tillgängligt för personer som omfattas av lagen, i vissafall göra anmälan till överförmyndaren samt samverka med organisationersom företräder människor med omfattande funktionshinder.En kommuns, och ett landstings, ansvar gäller gentemot demsom är bosatta i kommunen men om behov av insatser uppkommerunder en tillfällig vistelse i en kommun, eller i ett landsting, ska detstöd och den hjälp som omedelbart behövs lämnas.En kommun eller ett landsting får sluta avtal med någon annanom att tillhandahålla tjänster enligt lagen. Avgifter får tas ut förpersonlig assistans av dem som är berättigade till assistansersättningenligt lagen (1993:389) om assistansersättning inomramen för sådan ersättning. Skäliga avgifter får också tas ut förbostad med särskild service, fritidsverksamhet och kulturella aktiviteterav dem som har ålderspension, garantipension, sjukersättning,aktivitetsersättning eller annan inkomst av motsvarandestorlek. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens själv-133

Socialtjänsten i dag SOU 2007:82kostnader. Kommunen skall se till att den enskilde får behålla tillräckligamedel för sina personliga behov.Enskilda personer som avser att yrkesmässigt bedriva verksamheti form av korttidsvistelse, korttidstillsyn, boende för barneller ungdomar, bostad med särskild service för vuxna eller dagligverksamhet för personer i yrkesverksam ålder måste ha tillstånd avlänsstyrelsen. Länsstyrelsen har rätt att inspektera verksamheten.Sådan verksamhet ska också stå under löpande tillsyn av kommunalnämnd som har rätt att inspektera verksamheten.Var och en som fullgör uppgifter enligt lagen ska vaka över att depersoner som får insatser får gott stöd och god service och leverunder trygga förhållanden. Den som uppmärksammar eller får kännedomom ett allvarligt missförhållande som rör en enskild som fårinsats enligt lagen ska genast anmäla detta till den kommunalanämnd som leder kommunens verksamhet enligt lagen, eller videnskild verksamhet till den som är ansvarig för verksamheten. Ommissförhållandet inte avhjälps utan dröjsmål ska nämnden anmälaförhållandet till tillsynsmyndigheten.Socialstyrelsen har den centrala tillsynen över verksamhet enligtlagen och ska följa, stödja och utvärdera verksamheten samt informeraom den och stimulera till vidareutveckling. Länsstyrelsen harinom länet tillsyn över verksamhet enligt lagen och får då inspekteraverksamheten. Länsstyrelsen ska också inom länet informeraoch ge råd till allmänheten i frågor som rör verksamheten, gekommunerna råd i deras verksamhet, verka för att kommunernaoch landstingen planerar för att kunna tillgodose framtida stödochservicebehov, samt främja samverkan i planer mellan kommunerna,landstingen och andra samhällsorgan.En kommun eller ett landsting som underlåter att utan oskäligtdröjsmål tillhandahålla en insats som någon är berättigad till enligten domstols avgörande, ska åläggas att betala en särskild avgift,minst tio tusen kronor och högst en miljon kronor, som tillfallerstaten.I lagen finns även regler för handläggning och dokumentation.134

SOU 2007:82Socialtjänsten i dag4.2.3 Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fallEn person med missbruksproblem ska beredas vård oberoende aveget samtycke under de förutsättningar som anges i lagen om vårdav missbrukare i vissa fall (LVM). För tvångsvårdens innehåll ochutformning gäller bestämmelserna i socialtjänstlagen om inte någotannat anges i LVM. Tvångsvården ska syfta till att genom behövligainsatser motivera den som missbrukar så att han eller hon kan antasvara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och taemot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Tvångsvård skabeslutas om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol,narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för sittmissbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlageneller på något annat sätt. Härutöver krävs att han eller hon tillföljd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarligfara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaraskomma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående föratt tvångsvård ska kunna ske. Länsrätten beslutar om beredande avtvångsvård.Myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontaktmed personer med missbruk är skyldiga att genast anmäla tillsocialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara ibehov av vård enligt LVM. En läkare ska genast göra anmälan tillsocialnämnden om han eller hon i sin verksamhet kommer i kontaktmed någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagandeeller vård enligt LVM och läkaren bedömer att denneinte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarensegen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården.Socialnämnden ska inleda utredning, när den genom anmälaneller på annat sätt har fått kännedom om att det kan finnas skäl attbereda någon tvångsvård. När utredningen har inletts ska socialnämnden,om det inte är uppenbart obehövligt, besluta om läkarundersökningav missbrukaren och utse en läkare för undersökningen.Läkaren ska i ett intyg ange missbrukarens aktuella hälsotillstånd.Av socialnämndens utredning ska framgå missbrukarens förhållandensamt tidigare vidtagna och planerade åtgärder.Anser socialnämnden efter utredning att det finns skäl att beredanågon tvångsvård ska nämnden ansöka om sådan vård hos länsrätten.Till ansökan ska fogas den utredning nämnden gjort och ettläkarintyg. Har rätten beslutat om tvångsvård ska socialnämnden se135

Socialtjänsten i dag SOU 2007:82till att beslutet verkställs genom att missbrukare bereds vård vid eninstitution eller på sjukhus. Rättens beslut upphör att gälla om vårdeninte har påbörjats inom fyra veckor från den dag då beslutetvann laga kraft.Socialnämnden kan besluta om omedelbart omhändertagandeoch ett sådant beslut ska genast underställas länsrätten. Polismyndighetenkan under vissa förutsättningar ta om hand en personsom kan förväntas bli omhändertagen enligt LVM och överlämnadenne till sjukhus för medicinsk bedömning.Tvångsvård ska upphöra så snart syftet med vården är uppnåttoch senast när vården pågått i sex månader. Tvångsvård lämnasgenom så kallade LVM-hem vilka är särskilt avsedda att lämnasådan vård. Statens institutionsstyrelse anvisar efter anmälan avsocialnämnden plats i ett LVM-hem. Mål och ärenden enligt LVMska handläggas skyndsamt.4.2.4 Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vårdav ungaEnligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU)ska den som är under 18 år i vissa situationer beredas vård om detkan antas att behövlig vård inte kan ges med samtycke av vårdnadshavarenoch, när den unge fyllt 15 år, denne själv. Om den ungeutsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadasgenom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamheteller något annat socialt nedbrytande beteende får vård ävenberedas den som fyllt 18 men inte 20 år. En förutsättning är attsådan vård är lämpligare än någon annan vård och det kan antas attbehövlig vård inte kan ges med den unges samtycke. Också omsådan risk föreligger vid verkställighetens slut beträffande den somdömts till sluten ungdomsvård enligt 31 kap 1 a § brottsbalken skavård beslutas.Socialnämnden beslutar hur vården av den unge ska ordnas ochden ska alltid inledas utanför den unges eget hem. Ansökan omvård enligt LVU ska innehålla en redogörelse för den unges förhållanden,de omständigheter som utgör grunden för att den ungebehöver beredas vård, tidigare vidtagna åtgärder och den vård somsocialnämnden avser att ordna. Länsrätten beslutar om beredandeav vård. Socialnämnden får besluta om läkarundersökning av denunge och utse läkare för undersökningen. Läkarundersökning ska136

SOU 2007:82Socialtjänsten i dagäga rum innan ansökan om vård görs hos länsrätten om sådanundersökning inte av särskilda skäl är obehövlig.Socialnämnden kan besluta om omedelbart omhändertagandeoch ett sådant beslut ska genast underställas länsrätten.Unga som behöver stå under särskild tillsyn ska beredas vård isärskilda ungdomshem. Statens institutionsstyrelse anvisar sådanplats. Socialnämnden ska inom sex månader från den dag då beslutetom vård verkställts pröva om vården ska upphöra och därefterska prövning ske fortlöpande inom sex månader från senaste prövning.Vård som sker p.g.a. att någon löper påtaglig risk att skadasgenom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamheteller något annat socialt nedbrytande beteende ska upphörasenast när den unge fyller 21 år.Socialnämnden kan även enligt de grunder som LVU angerbesluta att den som är under 20 år ska hålla regelbunden kontaktmed en särskilt utsedd kontaktperson eller att den unge ska delta ibehandling i öppna former inom socialtjänsten enligt en särskildbehandlingsplan. Omprövning av ett sådant beslut ska ske inomsex månader.4.3 Omfattningen av socialtjänstens insatserAnsvaret för att människor i socialt utsatta situationer får det stödoch den hjälp de behöver vilar enligt socialtjänstlagen (SoL) påkommunen. Det rör sig bl.a. om bistånd i form av ekonomisktbistånd, vård av barn och unga, vård av personer med missbruksproblemsamt åtgärder för andra utsatta grupper i samhället. Statensinsatser inom området socialtjänst består främst av lagstiftning,tillsyn, uppföljning och utvärdering, handlingsplaner,stimulansbidrag samt det utvecklings- och informationsarbete sombedrivs av statliga myndigheter.Ansvaret för individuella stödinsatser när det gäller olika formerav funktionshinder ligger framför allt på kommuner och landsting.Det gäller insatser både enligt socialtjänstlagen och lagen(1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).Landstingen har ansvaret för insatsen rådgivning och annat personligstöd enligt LSS.Ansvaret för insatser när det gäller äldreomsorg enligt socialtjänstlagenoch kommunal hälso- och sjukvård enligt hälso- ochsjukvårdslagen ligger på kommunerna.137

Socialtjänsten i dag SOU 2007:82Statens institutionsstyrelse (SiS) ansvarar för den statligtbedrivna ungdoms- och missbrukarvården som sker utan egetsamtycke enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall(LVM), vård av unga enligt 12 § lagen (1990:52) med särskildabestämmelser om vård av unga (LVU) samt lagen (1998:603) omsluten ungdomsvård (LSU). Socialstyrelsen är central expert- ochtillsynsmyndighet på socialtjänstens område. De har tillsammansmed länsstyrelserna ett tillsynsansvar över socialtjänsten i landet.4.3.1 Ekonomiskt biståndUnder 2005 fick fem procent av hushållen i landet någon gång ekonomisktbistånd. Tre procent av samtliga hushåll fick bistånd förandra året i rad. Av biståndshushållen var 1 procent nya sombiståndsmottagare. Två av tre bodde i storstad eller förortskommun.De flesta biståndshushåll är ensamstående utan barn, oftast män.I förhållande till samtliga hushållstyper i landet är dock ensamståendemammor överrepresenterade. Mer än var femte (21 procent)ensamstående mamma fick någon gång under 2005 ekonomisktbistånd.Biståndsmottagare är ofta unga. Under 2005 var drygt 40 procenti åldrarna 18-29 år. Utrikes födda är överrepresenterade blanddem som beviljats ekonomiskt bistånd.Det genomsnittliga biståndsbeloppet per hushåll uppgick 2005till 38 100 kronor. Den genomsnittliga biståndstiden per hushållvar drygt 5,9 månader.Ekonomiskt bistånd är tänkt som ett yttersta skyddsnät för personermed tillfälliga försörjningsproblem. Målet är att den enskildeså snabbt som möjligt ska bryta bidragstagandet och försörja sig påegen hand. Mellan 2004 och 2005 ökade antalet personer med långvarigtekonomiskt bistånd med 10 procent efter en period av kraftigminskning sedan 1997. Detta förklarar de ökade kostnadernaför ekonomiskt bistånd. 2005 var det 31 procent av biståndstagarnasom fick långvarigt bistånd. Det långvariga biståndsmottagandetsvarar för omkring 60 procent av kostnaden för ekonomisktbistånd. 1På många håll pågår metodutveckling inom individ- och familjeomsorgenför att hjälpa personer ur ett långvarigt beroende av eko-1Statistik socialtjänst 2006:7, Ekonomiskt bistånd 2005, Socialstyrelsen, 2006.138

SOU 2007:82Socialtjänsten i dagnomiskt bistånd. Länsstyrelserna konstaterar t.ex. att samarbete ärvanligt mellan socialnämnd och arbetsmarknadsnämnd samt medarbetsförmedling och försäkringskassa. Att bryta personers ellerfamiljers långvariga bidragsberoende är en av socialtjänstens störstautmaningar, ett kvalificerat arbete utifrån klientens hela situationoch utvecklingsmöjligheter enligt en forskningsrapport ”Det möjligaskonst” från FOU i Väst (Rapport 4:2005). I rapporten ”Kidnappadav verkligheten” (FOU i Väst 2004) beskrivs att framgång iarbetet med att minska långvarigt bidragsberoende kräver systematiskutredning, mycket klienttid, aktivt förtroendeskapande,intensivt motivationsarbete, flexibilitet, konkreta förändringar ismå steg, ett fortlöpande stöd under lång tid samt aktiv samverkanmed sjukvården, arbetsförmedlingen och försäkringskassan.För en mer djupgående förståelse och analys behövs mer kunskapom orsakerna till behovet av ekonomiskt bistånd, vilka insatsersom görs och deras effekter. Det statistiska underlaget behöverenligt Socialstyrelsen förbättras för att göra det möjligt att särskiljaolika grupper och följa effekterna av olika insatser och det behövsen mer precis och gemensam terminologi. Socialstyrelsen har frånregeringen fått i uppdrag att föreslå hur socialtjänstens insatser föratt stödja den enskildes möjligheter att bli självförsörjande skaredovisas nationellt.4.3.2 MissbrukarvårdenAlkoholkonsumtionen i Sverige har ökat med en tredjedel under desenaste tio åren. Antalet storkonsumenter uppskattas av Socialstyrelsensha ökat med 74 procent mellan 1990 och 2002. Enligtderas uppskattning finns det mer än 400 000 storkonsumenter avalkohol i Sverige dvs. var tjugonde invånare är storkonsument.Ökningen är särskilt markant bland kvinnor, där antalet storkonsumentermer än fördubblats. Antalet flickor som behandlasför alkoholförgiftning har tredubblats under en femtonårsperiod.I betänkandet Personer med tungt missbruk – stimulans till bättrevård och behandling (SOU 2005:82) konstateras att det är svårt attberäkna hur många som har ett tungt alkohol- och/eller narkotikamissbruk.En uppskattning som utredningen låtit göra kommerfram till att det är drygt 80 000 personer som har ett tungt alkoholmissbruk,varav cirka en fjärdedel är kvinnor. De senaste uppskattningarnaav personer med ett tungt narkotikamissbruk anger139

Socialtjänsten i dag SOU 2007:82att det ligger stabilt på cirka 26 000 personer. 35 procent är kvinnoroch 65 procent är män. En del av dessa har ett blandmissbruk. Detbetyder att det finns cirka 100 000 personer med tungt missbruk iSverige.Antalet personer med missbruksproblem som får bistånd hartotalt sett legat på samma nivå under de senaste fem åren. Fler fåröppna insatser och färre får dygnsvård, i familjehem eller på institution.Individuellt behovsprövad öppenvård, t.ex. struktureraddagvård, personligt stöd och behandling samt kontaktperson är deninsats som är vanligast för personer med missbruk. Den 1 november2005 fick drygt 12 200 personer, varav 3 660 kvinnor och 8540män, behovsprövade öppna insatser på grund av missbruk. 2Boendestöd för personer med missbruk kan vara en plats pågruppboende, inackorderingshem, härbärge och s.k. trappstegsboendei träningslägenhet, övergångslägenhet eller hyreskontraktdär socialtjänsten är kontraktsinnehavare. Den 1 november 2005hade drygt 6 100 personer med missbruk boende som insats.Cirka 2 700 personer, varav cirka en tredjedel var kvinnor, vårdadesfrivilligt på institution den 1 november 2005. Antalet tvångsvårdadepå institution den 1 november 2005 var cirka 250 personer(cirka 40 procent kvinnor och 60 procent män), en ökning med21,5 procent jämfört med 2004. Räknat på årsbasis har antaletvårdtillfällen legat nästan konstant kring 1 000 sedan 1999. Under2005 fattades totalt 1 380 beslut om tvångsvård enligt LVM för 870personer (dvs. i genomsnitt 1,6 beslut per person). Det är såledesinte ovanligt att samma person är aktuell för tvångsvård fleragånger på ett år. Drygt hälften av besluten gällde omedelbart omhändertagande,något färre än åren närmast före.Uppgifter om tvångsvård omfattar tre olika åtgärder – ansökanom beredande av vård, beslut om omedelbart omhändertaganderespektive utskrivning. En ansökan eller ett omedelbart omhändertagandeleder inte alltid till tvångsvård, utan kan t.ex. resultera ifrivillig vård. Under perioden 1994–2004 har antalet ansökningarom LVM-vård och utskrivningar halverats, och omedelbara omhändertagandenhar minskat med en knapp tredjedel. Under 2005har dock både antalet ansökningar, utskrivningar och omedelbaraomhändertaganden ökat och ligger i stort sett på samma nivå somför 1999. T.ex. har antalet ansökningar om LVM-vård ökat med 28procent mellan 2004 och 2005. Av de personer som var aktuella för2Statistik socialtjänst 2006:8, Vuxna personer med missbruksproblem och övriga vuxna –insatser år 2005. Socialstyrelsen; 2006.140

SOU 2007:82Socialtjänsten i dagnågon av åtgärderna 2004 hade en relativt stor andel tidigare varitföremål för ansökan/beslut eller vård enligt LVM. En återfallsfrekvenspå mellan 31 och 41 procent får anses vara ganska hög.2004 hade 165 utskrivna personer mer än två registreringar och 27hade registrerats sammanlagt fyra gånger. I gruppen med ansökningarhade 34 personer mer än tre registreringar och i gruppenomedelbart omhändertagna var antalet 42.I Socialstyrelsens kartläggning 2003 hade närmare två tredjedelarav de större kommunerna specialiserad missbrukarvård och ungefär40 procent av de mindre. Skillnaderna i personaltäthet mellan olikakommuner var stora och antalet tjänster kunde inte kopplas tillbefolkningsstruktur eller problembelastning. Institutionsvårdennär det gäller alkoholmissbruk har under 1990-talet i hög grad gåttöver från kommunal till enskild regi – främst privata aktörer ochaktiebolag, men också institutioner drivna av ideella organisationer.Inom missbrukarvården ökade kostnaderna för tjänster från ideellaorganisationer med 44 procent åren 2000–2003. Det pågår ettutvecklingsarbete i många kommuner vad gäller ett mer varieratutbud av insatser inom missbrukarvården, t.ex. särskilda insatserför unga, behandlingsinsatser i öppen vård, trappstegsboende, sysselsättningm.m. Från olika håll kommer uppgifter om en merrestriktiv hållning inom missbrukarvården. Enligt utredningen omen vårdöverenskommelse om missbrukarvården 3 finns tecken på ettskifte inom socialtjänsten från offensivt uppsökande insatser ochförsök att motivera till vård, till en mer avvisande och prövandeinställning till personer som vill ha vård för sitt missbruk. Vidarekonstaterar utredningen att det råder stor brist på anpassade boendenoch sysselsättning som förutsättning för att motverka återfallefter behandling.4.3.3 Barn- och ungdomsvårdenBilden av barn- och ungdomsvården i landet är sammansatt.Generellt sett har det under senare årtionden skett stora positivaförändringar, med ett tydligare barnperspektiv, mer delaktighet förde berörda, mer varierande insatser, en tydligare struktur i handläggningenoch en satsning på att nå familjer tidigt med erbjudandenom stöd. Allt fler kommuner satsar på att erbjuda lättillgängligservice för rådgivning och stöd för barn och föräldrar (t.ex.3SOU 2005:82141

Socialtjänsten i dag SOU 2007:82föräldrautbildning) och på att socialtjänsten ska finnas med i barnensvardagssammanhang och samverka med t.ex. skolan. Detinnebär att kommunernas individ- och familjeomsorg ofta gerinsatser till barn, unga och föräldrar i ett betydligt tidigare skede äntidigare. Ibland ges insatserna utan föregående utredning ochbiståndsprövning och därmed utan krav på dokumentation ochuppföljning.Det finns även en trend att göra färre utredningar, men medbättre kvalitet och ökad delaktighet. Det finns ett stort intresse förnya utredningsmetoder och allt fler kommuner börjar använda detstrukturerade systemet Barns behov i centrum (BBIC) för utredningoch uppföljning. Principerna för när en kommun inleder enutredning varierar enligt länsstyrelserna över landet. I vissa kommunerutreds alla anmälningar medan tröskeln för att inleda enutredning på andra håll är mycket högre.Socialtjänsten har också ansvar för insatser inom påföljdssystemetnär det gäller unga. Domstolen kan besluta om ungdomsvårdvilken kan avse vård enligt LVU eller vård enligt SoL i enlighetmed ett upprättat ungdomskontrakt. Ungdomsvården kan förenasmed ungdomstjänst i form av oavlönat arbete och annan särskiltanordnad verksamhet under viss angiven tid som genomförs avsocialnämnden. Socialtjänsten har det övergripande ansvaret ävenför unga som döms till sluten ungdomsvård. SiS ansvarar för självaverkställigheten men den planläggs och genomförs i nära samarbetemed socialnämnden i den unges hemort. Den behandlingsplan somupprättas i samråd mellan SiS och socialnämnden avser både vistelsenvid ungdomshemmet och den senare utslussningen. Under2005 intogs 100 pojkar och 4 flickor efter att ha dömts till slutenungdomsvård och de allra flesta var vid intagningen 17-18 år gamla.Gruppen unga vuxna (18-24 år) har fått ökad uppmärksamhetoch har i vissa kommuner påverkat såväl organisation som utbudetav insatser. Den traditionella gränsen vid 20 år för barn- och ungdomsvårdensansvarsområde har tenderat att flyttas uppåt för t.ex.alkohol- och drogenheter, stödboende för ungdomar och ungdomsbehandling.När det gäller ekonomiskt bistånd finns på flerahåll särskilda enheter för unga vuxna.På de flesta håll har utbudet av insatser för barn, unga och föräldrarökat och det pågår ett intensifierat utvecklingsarbete. Samtidigtrapporterar vissa länsstyrelser exempel på att kommunersbristande resurser innebär neddragningar när det gäller personal,förebyggande och uppsökande insatser.142

SOU 2007:82Socialtjänsten i dagKostnaderna för individ- och familjeomsorgens insatser till barnoch unga uppgick till cirka 11 miljarder kronor 2004. Merparten avkostnaderna avsåg vård på institution eller i familjehem. Kostnadenvar i genomsnitt 4 800 kronor per invånare 0-20 år. Storstädernahar den högsta kostnaden, 5 700 kronor, medan glesbygdskommunernahar den lägsta med i genomsnitt 2 900 kronor.Under de senaste fem åren har årligen cirka 15 000 barn ochungdomar varit omhändertagna och placerade för samhällsvård i enfosterfamilj eller på en privat, kommunal eller statlig institution.Antalet barn som årligen får öppenvårdsinsatser uppgår till cirka28 000. Kontaktperson eller kontaktfamilj är den vanligaste formenav öppenvårdsinsats.Uppföljningar av barn som varit placerade i familjehem eller påinstitution visar att insatsen ofta inte lyckats bryta en oroväckandeeller negativ utveckling. Problemen kvarstår eller försvåras i mångafall. Många har en fortsatt svår situation som unga vuxna. Samtidigtmåste man vara medveten om att omhändertagande i regel barakommer ifråga när andra alternativ har prövats eller uteslutits. Detär också svårt att veta vilket utfallet hade varit med något annatvårdalternativ.I flera forskningsöversikter har det framförts allvarlig kritik motsåväl familjehemsvård som placering på hem för vård eller boende. Iaktuell debatt har forskare kritiserat att samhället saknar överblickoch insyn i en kostsam vård, med oklara metoder, låg utbildningsnivåoch bristfälliga resultat. Insynen i och styrningen av dygnsvårdenför barn och unga har minskat genom privatisering avinstitutionsvården och genom att kommunerna i ökad utsträckningköper rekrytering och stöd till familjehem av privata verksamheter.En särskild utredare har fått i uppdrag att kartlägga allvarligaövergrepp och vanvård av barn och ungdomar som varit placerade ifamiljehem/fosterhem eller vid institutioner inom den sociala barnavården(dir. 2006:75). Utredaren ska sammanställa och dokumenterade erfarenheter som framkommer på ett sådant sätt att dekan bidra till att liknande förhållanden inom den sociala barnavårdenkan undvikas i framtiden. En delrapport har avlämnats iaugusti 2007 (se avsnitt 3.10).143

Socialtjänsten i dag SOU 2007:824.3.4 Äldreomsorgen1,6 miljoner personer i Sverige är 65 år eller äldre. Av dessa harcirka 15 procent, eller ungefär 240 000 personer, hemtjänst i ordinärtboende eller bor i särskilda boendeformer. Antalet personersom erhåller dessa insatser har varit relativt konstant under senareår. Antalet personer med vård och omsorg i ordinärt boende harökat med 10 procent medan antalet personer i särskilt boendeminskat med 11 procent sedan 2000. Antalet äldre personer medbeslut om dagverksamhet uppgår till cirka 12 500 men verksamhetenomfattar betydligt fler än så.De allra flesta omsorgstagarna inom äldreomsorgen (75 procent)är över 80 år. 70 procent är kvinnor och 30 procent är män. Kommunernaskostnader för vård och omsorg om äldre uppgick 2004till 80 miljarder kronor. Detta är en minskning med nästan 2 procentsedan 2000.Utvecklingen inom kommunernas vård och omsorg de senasteåren har gått mot allt mer vård i det egna hemmet och att kvarboendeprincipenbetonas. Det totala antalet platser i särskilt boendehar minskat under de senaste åren medan det totala antaletpersoner som får hemtjänst har ökat i ungefär samma omfattning.Särskilda boenden omvandlas till ordinarie boenden i viss utsträckning.Enligt Socialstyrelsen är det främsta skälet till avvecklingenförutom en ökad satsning på kvarboende, att många särskildaboenden har blivit omoderna och att behoven av bostäder minskatpå vissa orter. Ytterligare ett skäl är bristande resurser som ocksåtar sig uttryck i att kommunerna har en alltmer restriktiv hållning ibiståndsbedömningen och i besluten om vilka som ska få plats isärskilt boende. Av dem som i dag bor i särskilt boende har majoritetenen demenssjukdom.Trots kraftiga förbättringar av bostadsstandarden i de 104 800platserna som i dag finns i särskilda boendeformer kvarstår ungefär2 700 platser där de boende måste dela rum med någon annan änanhörig.I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- ochsjukvården anges att kommunerna ska svara för att förstärka denmedicinska kvaliteten i särskilda boenden och i hemsjukvården, attkommuner och landsting ska samverka så att alla patienter erhållervård på rätt vårdnivå samt att landstinget ska svara för att de sombor i särskilt boende eller har hemsjukvård vid behov av läkare får144

SOU 2007:82Socialtjänsten i dagen medicinsk bedömning samt konsultation eller hembesök utandröjsmål.Den omstrukturering som pågår i kommunerna när det gäller atterbjuda äldre möjlighet att bo kvar i sin ordinarie bostad ställerstora krav på samlade insatser från både kommun och landsting. Debrister som under flera år rapporterats gäller främst brister i samverkanmellan huvudmännen, otillräcklig läkarmedverkan och attäldre inte får rehabilitering i tillräcklig omfattning.4.3.5 HandikappomsorgenViktiga behovsprövade stöd för personer med funktionshinder ärinsatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade(LSS) och socialtjänstlagen (SoL) samt assistansersättning,särskilt utbildningsstöd och bilstöd. Dessutom finns idrygt 80 procent av landets kommuner verksamhet med personligaombud.2004 hade cirka 52 900 personer insatser enligt LSS. Undersamma period hade 16 400 personer upp till 64 år hemtjänst enligtSoL och drygt 5 300 personer särskilt boende enligt SoL. 12 800personer hade assistansersättning och antalet fortsätter att öka stadigt.De vanligast förekommande insatserna var daglig verksamhet,boende för vuxna och kontaktperson enligt LSS samt hemtjänstenligt SoL. Korttidstillsyn, ledsagarservice, daglig verksamhet,boende för vuxna enligt LSS samt behovsprövad korttidsvård enligtSoL är de insatser som ökar mest. De insatser som är vanligastbland personer över 64 år är särskilt boende och kontaktperson.Cirka 12 800 personer hade assistansersättning och antalet ökarstadigt.Kostnaderna för handikappomsorgen uppgick 2004 till 40 miljarderkronor (inkl. ersättning från Försäkringskassan enligtLASS). Detta motsvarar en ökning med 17 procent sedan 2000 settur 2004 års prisnivå. Insatsen med den högsta totala kostnaden varbostad för vuxna enligt LSS som uppgick till 14 miljarder kronor.Personlig assistans är den insats som ökat mest i kostnad sedan2000 med drygt 41 procent sett i 2004 års prisnivå.Totalt sett ökar handikappomsorgen i både kostnader och antalinsatser men det finns stora variationer mellan kommunerna.145

Socialtjänsten i dag SOU 2007:824.3.6 FamiljerättKommunernas organisation när det gäller familjerättsliga ärendenvarierar. En del kommuner har renodlade familjerättsenheter somhandlägger alla samarbetssamtal, utredningar om vårdnad, boendeoch umgänge, faderskapsutredningar och adoptionsärenden. En delstadsdelar och mindre kommuner har en handläggare som sköterfamiljerättsliga ärenden och i riktigt små kommuner är dessa ärendenbara en mindre del av socialsekreterarens arbete.Omkring 50 000 barn berörs årligen av att deras föräldrar separerar.I de allra flesta fall har föräldrarna numera gemensam vårdnadefter separation. För en dryg tiondel av barnen skriver föräldrarnaavtal som godkänns av socialnämnden och för omkring en tiondelavgörs frågorna om vårdnad och umgänge i domstol.Samarbetsavtalen ökade kraftigt i slutet av 1990-talet men antalethar varit relativt konstant under 2000-talet. Föräldrar till knappt20 000 barn deltog i samarbetssamtal år 2004. Antalet avtal omvårdnad, boende och umgänge som godkänts av socialnämnden var4 200. Utredningar om vårdnad, boende och umgänge gjordes för6 800 barn.2002 års vårdnadskommitté redovisar i en enkätundersökning attmer än hälften av kommunerna menar att utredningarna om vårdnad,boende och umgänge har blivit mer komplicerade de senasteåren. Föräldrarna har oftare hög konfliktnivå och större socialaproblem, missbruk, psykisk sjukdom, familjevåld och kriminalitet.Det pågår oftare en barnavårdsutredning, barn- och ungdomspsykiatriskutredning eller polisutredning parallellt med familjerättensutredning. Det är inte ovanligt med skyddat boende ochbesöksförbud i dessa ärenden. Många barn far illa av att föräldrarnatvistar om vårdnaden och umgänget.Länsstyrelserna konstaterar i sin tillsynsrapport (2005) att det ärstora skillnader mellan kommuner när det gäller väntetider, utredningstider,samtal med barn och uppföljning. Väntetider för samarbetssamtalvar i drygt hälften av kommunerna mindre än treveckor, i några kommuner mer än åtta veckor och i extremfalletfyra till fem månader. I en tredjedel av kommunerna erbjöds föräldrarnauppföljningssamtal i mer än 75 procent av fallen, mot aldrigeller i högst 25 procent av fallen i en fjärdedel. Mer än hälften avkommunerna frågade alltid föräldrarna om barnets inställning införett godkännande av avtal omvårdnad, boende och umgänge men vartionde kommun gjorde det sällan eller aldrig.146

SOU 2007:82Socialtjänsten i dagAntalet faderskapsutredningar är stabilt. Under 2004 fastställdesfaderskap för 64 procent av de barn som föddes under året. Detpågick 65 000 utredningar. I 87 procent av fallen ledde de till attfadern bekräftade faderskapet. Antalet faderskapsfastställandensom gick till domstol var 183.Före 2002 fanns det i svensk rätt inte någon regel om moderskapeteftersom det ansågs obehövligt. En kvinna bevisar genom attföda barnet att hon är dess biologiska mor. När äggdonation blevtillåten vid befruktning utanför kroppen den 1 januari 2003 infördesen ny bestämmelse som reglerar fastställandet av moderskapet idessa fall. Däremot saknas fortfarande en generell regel ommoderskap och socialtjänsten har ingen skyldighet att fastställamoderskap. Allt fler kommuner uppger att de har problem medbegäran om moderskapsutredningar, t.ex. vid felaktig registrering isamband med invandring eller permanent uppehållstillstånd.Det gjordes cirka 2 000 medgivandeutredningar för utlandsadoptioner2004 och 992 utländska barn adopterades. Väntetideroch utredningstider för adoptionsansökningar varierar avsevärtmellan landets kommuner.147

5 Hälso- och sjukvården i dagDen svenska hälso- och sjukvården har en decentraliserad organisation.Riksdagen fastställer genom lagstiftning mål för och krav påhälso- och sjukvården. Lagstiftningen kompletteras genom förordningarfrån regeringen samt myndigheternas olika författningar.Till detta kommer effekter av olika överenskommelser som regeringensluter med företrädare för den offentligt drivna hälso- ochsjukvården, bl.a. i anslutning till statsbidrag.Hälso- och sjukvård bedrivs i många olika former och inom ettstort antal verksamhetsområden. Regelverket är omfattande och ivissa avseenden också detaljerat och gäller generellt inom alla deområden där sådan verksamhet bedrivs. De grundläggandebestämmelserna finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL).Tandvården utgör en del av hälso- och sjukvården. De grundläggandebestämmelserna vad gäller tandvården finns inte i HSLutan är samlade i tandvårdslagen (1985:125). Dessa två lagar äruppbyggda efter samma principer. I den lagstiftning som kompletterarreglerna för hälso- och sjukvården behandlas i flertalet fallbåda områdena i en och samma lag. I de fall områdena behöverolika regler sker det genom skilda regler i lagen i fråga. I smittskyddslagen(1988:1472) finns bestämmelser som berör hälso- ochsjukvården.5.1 Gällande rättEtt flertal lagar behandlar hälso- och sjukvårdens verksamhet.Detta avsnitt tar inte upp alla lagar som berör hälso- och sjukvårdenutan endast de som utredningen ansett ha betydelse för dessuppdrag.149

Hälso- och sjukvården i dag SOU 2007:825.1.1 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga,utreda och behandla sjukdomar och skador. Även sjuktransporteroch att ta hand om avlidna hör till hälso- och sjukvården.Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård pålika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt föralla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska gesföreträde till vården. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att denuppfyller kraven på en god vård. Det innebär att den ska vara avgod kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientensbehov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig,bygga på respekt för patientens självbestämmande ochintegritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso– ochsjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitetoch säkerhet i vården.Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformasoch genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patientenska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Varje patient somvänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbartobehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd.Patienten ska ges individuellt anpassad information omsitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård ochbehandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patientenska den i stället lämnas till en närstående till patienten.Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa ochden som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligtges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom ellerskada.När någon har avlidit ska hälso- och sjukvårdens uppgifter fullgörasmed respekt för den avlidne. De efterlevande ska visas hänsynoch omtanke.Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal,de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skakunna ges.Hälso- och sjukvården ska på socialnämndens initiativ, i frågorsom rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, samverka medsamhällsorgan, organisationer och andra som berörs.150

SOU 2007:82Hälso- och sjukvården i dagLandstingets ansvarVarje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem somär bosatta inom landstinget. Landstinget ska också erbjuda en godhälso- och sjukvård åt dem som har rätt till vårdförmåner enligtEG:s bestämmelser. Landstinget ska verka för en god hälsa hos helabefolkningen. Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälsoochsjukvård som en kommun inom landstinget har ansvar för. Ettlandsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgiftersom landstinget ansvarar för men för uppgifter som innefattarmyndighetsutövning finns särskilda regler. Även för hälsoochsjukvård som ges vid sjukhus finns särskilda bestämmelser.Uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett regionsjukhuseller en regionklinik får inte överlämnas till någon annan.När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelsemed vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstingetge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller honföredrar. Landstinget ska ge patienten den valda behandlingen omdet med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och tillkostnaderna för behandlingen framstår som befogat.Patienten har inte rätt till behandling utanför det landsting inomvilket han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en behandling somstår i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.Landstinget ska ge en patient med livshotande eller särskilt allvarligsjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egnalandstinget få en förnyad medicinsk bedömning i det fall vetenskapoch beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinskaställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienteneller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten skaerbjudas den behandling den förnyade bedömningen kan föranleda.Landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstingethabilitering och rehabilitering, hjälpmedel för funktionshindradeoch tolktjänst för vardagstolkning för hörselskadade m.fl. samt ivissa fall förbrukningsartiklar som får förskrivas av läkare och vissannan sjukvårdspersonal. Landstingets ansvar omfattar dock intehabilitering, rehabilitering och hjälpmedel som kommun har ansvarför. Habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande avhjälpmedel ska planeras i samverkan med den enskilde. Av planenska planerade och beslutade insatser framgå.Landstinget får erbjuda den som får hemsjukvård läkemedel utankostnad.151

Hälso- och sjukvården i dag SOU 2007:82Om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt därbehöver omedelbar hälso- och sjukvård ska landstinget erbjudasådan vård och landstingen kan också träffa överenskommelser omatt även i andra fall erbjuda vård. För extraordinära händelser ifredstid finns särskilda bestämmelser om bistånd med hälso- ochsjukvårdsresurser.För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättningska det finnas sjukhus. Varje landsting ska bedriva hälso- och sjukvårdvid minst ett sjukhus. Vård som ges under intagning benämnssluten vård och annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård.Primärvården ska som en del av den öppna vården svara förbefolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling,omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som intekräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskildkompetens. Landstinget ska organisera primärvården så attalla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja enfast läkarkontakt. En sådan läkare ska ha specialistkompetens i allmänmedicin.Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ettvisst geografiskt område inom landstinget.Landstinget svarar för att det inom landstinget finns en ändamålsenligorganisation för transporter med särskilda transportmedeltill och från sjukhus eller läkare.Landstinget ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkti befolkningens behov av sådan vård och planeringen skaavse även den vård som erbjuds av privata och andra vårdgivare.Landstinget ska även planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinskberedskap upprätthålls. I planeringen och utvecklingenav hälso- och sjukvården ska landstinget samverka med samhällsorgan,organisationer och privata vårdgivare. Regeringen fårföreskriva att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvårdsom berör flera landsting.Rikssjukvård är sådan hälso- och sjukvård som enligt Socialstyrelsensbeslut ska bedrivas av ett landsting och samordnas medlandet som upptagningsområdet. Rikssjukvård ska samordnas tillenheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhetkan säkerställas. Socialstyrelsen meddelar tillstånd för rikssjukvård.Sådana tillstånd är tidsbegränsade och förenade med villkor.Ledningen av hälso- och sjukvården ska utövas av en eller fleranämnder.I landstingen ska finnas möjligheter till anställning för läkaresallmäntjänstgöring och specialiseringstjänstgöring.152

SOU 2007:82Hälso- och sjukvården i dagKommunens ansvarVarje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem sombor i särskilda boenden för service och omvårdnad för äldre människorsom behöver särskilt stöd och åt dem som bor i bostäder medsärskild service för dem som av fysiska, psykiska eller andra skälmöter betydande svårigheter i sin livsföring samt åt dem som vistasi viss dagverksamhet. Hälso- och sjukvården omfattar dock intesådan vård som meddelas av läkare.En kommun kan sluta avtal med annan om att utföra de uppgifterkommunen ansvarar för. Vid överlåtelse av uppgift sominnefattar myndighetsutövning gäller särskilda regler.När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelsemed vetenskap och beprövad erfarenhet ska kommunenge den enskilde möjlighet att välja det alternativ som han eller honföredrar. Kommunen ska ge patienten den valda behandlingen omdet med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och tillkostnaderna för behandlingen framstår som befogat. Den enskildehar inte rätt till behandling utanför den kommun inom vilken haneller hon är bosatt, om denna kan erbjuda en behandling som står iöverensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.Kommunen ska i samband med hälso- och sjukvården ävenerbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindradesamt i vissa fall erbjuda förbrukningsartiklar som får förskrivasav läkare och viss annan sjukvårdspersonal. Habiliteringeller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska planerasi samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade ochbeslutade insatser framgå.Landstinget får på framställning av en kommun inom landstingeterbjuda samtliga som bor i en viss särskild boendeform läkemedelur läkemedelsförråd vid det särskilda boendet. Erbjudande kanockså ske till den som genom kommunens försorg får hemsjukvård.Läkemedel ur förråden ska vara kostnadsfria för de enskildaoch landstinget svarar för kostnaderna.Kommunen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkti befolkningens behov av sådan vård och planeringen skaäven avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andravårdgivare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvårdenska kommunen samverka med samhällsorgan, organisationer ochprivata vårdgivare.153

Hälso- och sjukvården i dag SOU 2007:82Ledningen av kommunens hälso- och sjukvård utövas av deneller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer.Inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer skadet finnas en sjuksköterska som ansvarar för att det finns sådanarutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonalnär en patients tillstånd fordrar det, att beslut om att delegeraansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienternaoch att anmälan görs till den nämnd som har ledningen avhälso- och sjukvårdsverksamheten om en patient i samband medvård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas avallvarlig skada eller sjukdom. Om ett verksamhetsområde i huvudsakomfattar rehabilitering får en sjukgymnast eller en arbetsterapeutfullgöra dessa uppgifter.Gemensamma bestämmelserVårdavgifter får tas ut av patienterna enligt grunder som landstingeteller kommunen bestämmer om inte annat är föreskrivet.Landstingen och kommunerna ska medverka vid finansiering,planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälsoochsjukvårdens område samt av folkhälsovetenskapligt forskningsarbete.Kommuner och landsting får på begäran ställa hälso- och sjukvårdsresursertill förfogande för att bistå en annan kommun ellerett annat landsting som drabbats av en extraordinär händelse ifredstid.Landstinget ska till kommunerna inom landstinget avsätta deläkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas godhälso- och sjukvård i särskilda boenden, bostäder med särskild service,viss dagverksamhet samt vid hemsjukvård. Landstinget skasluta avtal med kommunerna inom landstinget om omfattningen avoch formerna för läkarmedverkan. Om landstinget inte uppfyllersina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare har kommunenrätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sinakostnader för det från landstinget.Landstinget och kommunen ska samverka så att en enskild somkommunen har ansvar för i särskilda boenden, bostäder med särskildservice, viss dagverksamhet samt vid hemsjukvård får övrigvård och behandling, hjälpmedel samt förbrukningsartiklar somhans eller hennes tillstånd fordrar.154

SOU 2007:82Hälso- och sjukvården i dagOm det behövs med hänsyn till patientsäkerheten ska det utsesen patientansvarig legitimerad läkare för patienten.Ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att dentillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samtfrämjar kostnadseffektivitet.Inom hälso- och sjukvården ska det finnas någon som svarar förverksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dockbestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskildapatienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens ocherfarenhet för detta. Ansvaret för ledningsuppgifter rörande denpsykiatriska tvångsvården utövas av en läkare med specialistkompetens(chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkaremed sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utseddchefsöverläkare. Ansvaret för ledningsuppgifter rörande isoleringoch tillfällig isolering enligt smittskyddslagen utövas av en läkaremed specialistkompetens. Är verksamhetschefen inte en läkare medsådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utseddchefsöverläkare eller av en befattningshavare som förordnats enligtsmittskyddslagen. Verksamhetschefen får uppdra åt sådana befattningshavareinom verksamheten som har tillräcklig kompetens ocherfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.Inom hälso- och sjukvård ska kvaliteten i verksamheten systematisktoch fortlöpande utvecklas och säkras.Om en nämnd som utövar ledningen av hälso- och sjukvården isin verksamhet iakttagit något som tyder på att nya medel användsför missbruksändamål eller att ändringar sker i missbruksmönsterav kända medel ska nämnden utan dröjsmål anmäla detta till Statensfolkhälsoinstitut.Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter om hälso- ochsjukvård som behövs till skydd för enskilda eller hälso- och sjukvårdensbedrivande i övrigt. Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsenatt meddela föreskrifter till skydd för enskilda. Vid behovav katastrofmedicinska insatser får regeringen eller den myndighetregeringen bestämmer meddela särskilda föreskrifter och vidkrigsfara får regeringen meddela särskilda föreskrifter.155

Hälso- och sjukvården i dag SOU 2007:825.1.2 Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- ochsjukvårdens områdeLagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område(LYHS) innehåller bestämmelser om skyldigheter för hälso- ochsjukvårdspersonal, behörighets- och legitimationsregler, begränsningari rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder,disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation m.m., Socialstyrelsenstillsyn, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet,ansvarsbestämmelser samt överklagande.Med hälso- och sjukvård avses enligt LYHS sådan verksamhetsom omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen(1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkarsamt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel. Med vårdgivareavses fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälsovård.Med hälso- och sjukvårdspersonal avses den som har legitimationför yrke inom hälso- och sjukvården, personal som är verksamvid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar ihälso- och sjukvård av patienter, den som i annat fall vid hälso- ochsjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare. Vidareavses övrig personal inom sådan detaljhandel med läkemedel somomfattas av särskilda föreskrifter och personal som är verksaminom den särskilda giftinformationsverksamheten vid ApoteketAktiebolag och som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnarråd och upplysningar. Personal vid larmcentral som förmedlarhjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande utgörockså hälso- och sjukvårdspersonal liksom andra grupper av yrkesutövareinom hälso- och sjukvården som ska omfattas av lagenenligt föreskrifter som meddelas av regeringen, samt den som iannat fall tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligtbesök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalDen som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sittarbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvårdsom uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformasoch genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visasomtanke och respekt.156

SOU 2007:82Hälso- och sjukvården i dagDen som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska i frågor somrör barn som far illa eller riskerar att fara illa samverka med samhällsorgan,organisationer och andra som berörs.Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient skase till att patienten ges individuellt anpassad information om sitthälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård ochbehandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patientenska den i stället lämnas till en närstående till patienten.När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelsemed vetenskap och beprövad erfarenhet ska den som haransvaret för hälso- och sjukvården av en patient medverka till attpatienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller honföredrar. Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av enpatient ska medverka till att en patient med livshotande eller särskiltallvarlig sjukdom eller skada får en förnyad medicinsk bedömningi det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydigvägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskildarisker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtidalivskvalitet. Detta gäller dock inte tandvård.Om en patient har avlidit ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalenfullgöra sina uppgifter med respekt för denavlidne. De efterlevande ska visas hänsyn och omtanke.Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdarett intyg om någons hälsotillstånd eller vård ska utforma detmed noggrannhet och omsorg.Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaretför hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter och får överlåtaen arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligtmed kravet på en god och säker vård. Den som överlåter en arbetsuppgifttill någon annan svarar för att denne har förutsättningar attfullgöra uppgiften.Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska rapporteratill vårdgivaren om en patient i samband med hälso- och sjukvårddrabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada ellersjukdom.Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonaleninom den enskilda hälso- och sjukvården har tystnadsplikt. För detallmännas verksamhet gäller sekretesslagen. Tystnadsplikt somgäller för en uppgift om en patients hälsotillstånd gäller även i förhållandetill patienten själv, om det med hänsyn till ändamålet med157

Hälso- och sjukvården i dag SOU 2007:82hälso- och sjukvården är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnastill patienten.Om vissa angivna myndigheter i ett särskilt fall begär uppgift omhuruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning ska uppgiften lämnasut. Detsamma gäller uppgifter som behövs i verksamhet förpersonskydd i angivna fall. Även sådana uppgifter som behövs fören rättsmedicinsk undersökning och sådana som Socialstyrelsensråd för vissa rättsliga sociala och medicinska frågor behöver för sinverksamhet ska lämnas ut. Detsamma gäller uppgifter som behövsför prövning av ett ärende om att avskilja en studerande från högskoleutbildning,eller som Vägverket behöver för prövning avnågons lämplighet att ha körkort, traktorkort eller taxiförarlegitimation.Behörighet och legitimationDen som har avlagt högskoleexamen eller har gått igenom utbildningoch som, i förekommande fall, har fullgjort praktisk tjänstgöringska efter ansökan få legitimation för yrken inom hälso- ochsjukvården. Legitimation får inte meddelas om förhållandena ärsådana att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden hadevarit legitimerad.De yrken/yrkestitlar för vilka legitimation meddelas är följande:apotekare, arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedicinskanalytiker, dietist, kiropraktor, logoped, läkare, naprapat, optiker,ortopedingenjör, psykolog, psykoterapeut, receptarie, röntgensjuksköterska,sjukgymnast, sjukhusfysiker, sjuksköterska, tandhygienistoch tandläkare.Beteckningen legitimerad får användas endast av den som harfått legitimation. Behörig att utöva yrke som apotekare, barnmorska,läkare, receptarie och tandläkare är endast den som harlegitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva det.En skyddad yrkestitel får användas endast av den som antingenhar legitimation för yrket eller genomgår föreskriven praktisktjänstgöring. I yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens områdefår den som saknar behörighet att använda en skyddad yrkestitelinte använda en titel som kan förväxlas med en skyddad yrkestitel.En legitimerad läkare som har gått igenom av regeringen föreskrivenpraktisk utbildning ska efter ansökan få kompetens somallmänpraktiserande läkare (Europaläkare). En läkare får ange att158

SOU 2007:82Hälso- och sjukvården i daghan eller hon har kompetens som allmänpraktiserande läkare(Europaläkare) endast om han eller hon har sådan kompetens(skyddad beteckning för Europaläkare).En legitimerad läkare eller tandläkare som har gått igenom avregeringen föreskriven vidareutbildning ska efter ansökan få specialistkompetens.En läkare eller tandläkare får ange att han eller honhar specialistkompetens inom specialiteten i sitt yrke endast omhan eller hon har sådan specialistkompetens (skyddad specialistbeteckning).En sjuksköterska får använda en titel som motsvaras av en specialistsjuksköterskeexamenendast om han eller hon avlagt en sådanexamen (skyddad specialistbeteckning).Socialstyrelsen prövar frågor om meddelande av legitimation ochom särskilt förordnande att utöva yrke samt frågor om kompetenssom Europaläkare och som specialist.Den som yrkesmässigt undersöker annans hälsotillstånd ellerbehandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillståndgenom att vidta eller föreskriva åtgärder i förebyggande, botandeeller lindrande syfte och inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalenfår inte behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen(2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar. Dennefår inte heller behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes,epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskapeller förlossning, undersöka eller behandla annan under allmänbedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedeleller under hypnos eller behandla annan med användandeav radiologiska metoder. Att utan personlig undersökning avden som sökt honom eller henne lämna skriftliga råd eller anvisningarför behandling eller prova ut eller tillhandahålla kontaktlinserär inte heller tillåtet. Den som utövar sådan verksamhet fårinte heller undersöka eller behandla barn under åtta år.Disciplinpåföljd m.m.Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligeneller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet som är avdirekt betydelse för säkerheten i vården, får disciplinpåföljd åläggas.Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt fårdisciplinpåföljd underlåtas. Disciplinpåföljd är erinran eller varning.Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även159

Hälso- och sjukvården i dag SOU 2007:82den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men intelängre gör det. Bestämmelserna om disciplinpåföljd gäller sådanyrkesutövning inom hälso- och sjukvården som har betydelse förpatientsäkerheten och omfattar därutöver klinisk forskning påmänniskor.Om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen haranmälts till åtal, får ett disciplinärt förfarande inte inledas eller fortsättasi fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Om engärning har prövats i straffrättslig ordning, får ett disciplinärt förfarandeinledas eller fortsättas bara om gärningen, av någon annanorsak än bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott.För den som fått legitimation att utöva ett yrke inom hälso- ochsjukvården kan en prövotid om tre år föreskrivas, om denne varitoskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sigolämplig för yrket och varning inte framstår som en tillräckligtingripande åtgärd eller inte kan komma i fråga. Prövotid kan ävenföreskrivas en legitimerad yrkesutövare som på grund av sjukdomeller någon liknande omständighet befaras inte komma att kunnautöva sitt yrke tillfredsställande.Legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården skaåterkallas om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning avsitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utövayrket, på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet intekan utöva yrket tillfredsställande, begär att legitimationen ska återkallasoch det inte finns hinder mot återkallelse från allmän synpunkt,eller ålagts prövotid och under prövotiden på nytt varitoskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sigolämplig att utöva yrket. Om det finns särskilda skäl får återkallelseunderlåtas i de fall prövotid löper och föreskrift om prövotid kandå meddelas ytterligare en gång.Har någon som blivit auktoriserad i en annan stat inom Europeiskaekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz fått legitimationinom hälso- och sjukvården och återkallas den auktorisationen,ska även legitimationen återkallas.I ett ärende om återkallelse p.g.a. oskicklighet eller olämpligheteller enligt sådan under prövotid får legitimationen återkallas förtiden till dess frågan om återkallelse har prövats slutligt, om detfinns sannolika skäl för återkallelse och det är påkallat från allmänsynpunkt. Ett sådant beslut gäller i högst sex månader. Om detfinns särskilda skäl får beslutets giltighetstid förlängas med ytterligarehögst sex månader.160

SOU 2007:82Hälso- och sjukvården i dagOm det finns grundad anledning att anta att legitimationen böråterkallas p.g.a. sjukdom eller liknande omständighet får den legitimeradeyrkesutövaren föreläggas att låta sig undersökas av denläkare som anvisas honom eller henne. Om ett föreläggande omläkarundersökning har beslutats, får legitimationen återkallas förtiden till dess frågan om återkallelse av legitimationen har prövatsslutligt. Har den legitimerade yrkesutövaren inte följt ett föreläggandeom läkarundersökning inom ett år från det att han ellerhon fick del av detta, får legitimationen återkallas.Annan behörighet att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvårdenän legitimation får återkallas om den som fått behörigheten varitoskicklig vid utövningen av yrket eller visat sig olämplig att utövayrket, eller på grund av sjukdom eller någon liknande omständighetinte kan utöva yrket tillfredsställande. Om det finns grundad anledningatt anta att behörigheten bör återkallas, får den återkallasför tiden till dess frågan om återkallelse har prövats slutligt.Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskrivanarkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit,får denna behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten får ocksådras in eller begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det.Om det finns sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk fårbehörigheten dras in eller begränsas till dess frågan om indragningeneller begränsningen av behörigheten har prövats slutligt. Ettsådant beslut gäller i högst sex månader. Om det finns särskildaskäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare högst sexmånader. Har en legitimation återkallats eller har en behörighet attförskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisksprit dragits in eller begränsats, ska en ny legitimation respektivebehörighet meddelas efter ansökan när förhållandena medger det.Om Socialstyrelsen anser att det finns skäl för disciplinpåföljd,föreskrift om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse avannan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården ellerbegränsning av förskrivningsrätt ska styrelsen anmäla detta hosHälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.Socialstyrelsen ska göra anmälan till åtal, om den mot vilkendisciplinpåföljd kan övervägas är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningenha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet.Frågor om disciplinpåföljd prövas av Hälso- och sjukvårdensansvarsnämnd. Ansvarsnämnden prövar även frågor om prövotid,återkallelse av legitimation och annan behörighet, begränsning avförskrivningsrätt och utfärdande av ny legitimation. Ansvars-161

Hälso- och sjukvården i dag SOU 2007:82nämnden består av en ordförande och åtta andra ledamöter. Deutses av regeringen för tre år. Ordföranden ska ha varit ordinariedomare. Övriga ledamöter ska ha särskild insikt i hälso- och sjukvård.Frågor om disciplinpåföljd ska tas upp på anmälan av Socialstyrelseneller av den patient som saken gäller eller, om patienteninte själv kan anmäla saken, en närstående till patienten. Frågor omprövotid, återkallelse av legitimation och annan behörighet,begränsning av förskrivningsrätt och utfärdande av ny legitimationtas upp på anmälan av Socialstyrelsen eller på ansökan av den somsaken gäller. En anmälan som gäller arbetstagare får helt eller delvisöverlämnas av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärdsom kan ankomma på arbetsgivaren, om det är uppenbart att ärendetsbehandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkteller för att tillvarata patientens rätt.Om en anmälan till ansvarsnämnden innehåller klagomål överbrister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalenhos ett landsting eller en kommun eller över någotannat liknande förhållande och om det finns grundad anledning attanta att anmälan inte kan föranleda disciplinpåföljd enligt dennalag, får nämnden överlämna anmälan i den delen till landstingeteller kommunen för åtgärd.Finner ansvarsnämnden i ett ärende att det föreligger förutsättningarför anmälan till åtal ska nämnden göra en sådan anmälan.Om en läkare, vars legitimation har återkallats eller vars behörighetpå annat sätt har upphört, eller en läkare som har begränsadbehörighet, obehörigen och mot ersättning utövar läkaryrket, dömshan eller hon till böter eller fängelse i högst sex månader. Den somobehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket döms tillböter eller fängelse i högst sex månader.Den som bryter mot bestämmelserna om användning av beteckningenlegitimerad eller om skyddade yrkestitlar döms till böter.Den som bryter mot någon av bestämmelserna om sjukvårdandeåtgärder eller som under utövning av sådan verksamhet uppsåtligeneller av oaktsamhet tillfogar den undersökte eller behandlade skada,som inte är ringa, eller framkallar fara för sådan skada, döms, omgärningen inte är belagd med straff enligt viss annan bestämmelsetill böter eller fängelse i högst ett år. Detta gäller oavsett om skadaneller faran orsakats av olämplig behandling eller genom avbrott ieller dröjsmål med läkarvård. Den omständigheten att gärningsmannenpå grund av brist i utbildning och erfarenhet inte kunnat162

SOU 2007:82Hälso- och sjukvården i daginse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran befriarhonom eller henne inte från ansvar.Om gärningen är belagd med strängare straff i annan lag ska intedömas till ansvar enligt denna lag.Socialstyrelsen får i vissa fall då någon funnits skyldig till brottmeddela förbud för honom eller henne att under viss tid eller föralltid utöva verksamhet som innebär att yrkesmässigt undersökaannans hälsostillstånd eller behandla annan för sjukdom eller därmedjämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärder iförebyggande, botande eller lindrande syfte. Ett sådant förbud fårförenas med vite. Den som överträtt ett vitesförbud enligt förstastycket får inte dömas till straff för gärning som omfattas av vitesförbudet.TillsynHälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Socialstyrelsen.För tillsyn över hälso- och sjukvård inom Försvarsmaktenfinns särskilda bestämmelser. Den som, utan att bedriva hälso- ochsjukvård, tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseendeprovtagning, analys eller annan utredning som utgör ett led ibedömningen av en patients hälsotillstånd eller behandling, står idenna verksamhet också under tillsyn av Socialstyrelsen. Socialstyrelsenutövar även tillsyn över säkerheten vid sjukvårdsinrättningardär det får ges vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvårdeller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt videnheter för rättspsykiatrisk undersökning.Socialstyrelsens tillsyn ska främst syfta till att förebygga skadoroch eliminera risker i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen skagenom sin tillsyn stödja och granska verksamheten och hälso- ochsjukvårdspersonalens åtgärder.Om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats aveller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom skavårdgivaren snarast anmäla detta till Socialstyrelsen. Om en patientdrabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada ellersjukdom genom sådan verksamhet innebär provtagning, analys ellerannan utredning ska även den som bedriver sådan verksamhetanmäla detta till Socialstyrelsen. Om någon har drabbats av ellerutsatts för risk att drabbas av allvarlig skada till följd av brister i163

Hälso- och sjukvården i dag SOU 2007:82säkerheten vid en sjukvårdsinrättning eller enhet för rättspsykiatriskundersökning ska detta snarast anmälas till Socialstyrelsen.Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av Socialstyrelsenstillsyn ska anmäla detta till Socialstyrelsen senast enmånad innan verksamheten påbörjas. Anmälan ska innehålla uppgifterom verksamhetens inriktning, var verksamheten ska bedrivas,vem som är verksamhetschef och, såvitt avser sjukvårdsinrättningaroch enheter för rättspsykiatrisk undersökning chefsöverläkare ochsäkerhetsansvarig, vem som svarar för anmälningsskyldighet (enligLex Maria), verksamhet som anlitas eller avses anlitas för provtagning,analys och annan utredning, den patientförsäkring somtecknats för verksamheten, och säkerhetsanpassning och säkerhetsklassificeringsåvitt avser sjukvårdsinrättningar och enheter förrättspsykiatrisk undersökning.Om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas,ska detta anmälas till Socialstyrelsen inom en månad eftergenomförandet. Om verksamheten läggs ned, ska det utan dröjsmålanmälas till Socialstyrelsen.Den som bedriver verksamhet som står under tillsyn och densom tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på Socialstyrelsensbegäran lämna handlingar, prover och annat material somrör verksamheten samt att lämna de upplysningar om verksamhetensom styrelsen behöver för sin tillsyn. Socialstyrelsen fårförelägga den som bedriver verksamheten eller den som tillhörhälso- och sjukvårdspersonalen att lämna vad som begärs. I föreläggandetfår vite sättas ut.Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt attinspektera verksamhet som står under tillsyn och hälso- och sjukvårdspersonalensyrkesutövning. Den som utför inspektion har rättatt få tillträde till lokaler eller andra utrymmen, dock inte bostäder,som används för verksamheten. Den som utför inspektionen harrätt att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat materialsom rör verksamheten. Den vars verksamhet eller yrkesutövninginspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövs vid inspektionen.Vid inspektion har den som utför inspektionen rätt att avpolismyndigheten få den hjälp som behövs för att inspektionen skakunna genomföras.Om Socialstyrelsen får kännedom om att någon har brutit moten bestämmelse som gäller verksamhet som står under Socialstyrelsenstillsyn, ska styrelsen vidta åtgärder för att vinna rättelseoch, om det behövs, göra anmälan till åtal. Om Socialstyrelsen fin-164

SOU 2007:82Hälso- och sjukvården i dagner att en vårdgivare, eller enhet för rättspsykiatrisk undersökninginte uppfyller kraven på god vård eller god säkerhet i verksamhetenoch om missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheteneller säkerheten för andra, får styrelsen förelägga vårdgivaren attavhjälpa missförhållandena. I föreläggandet får vite sättas ut. Dettagäller även verksamhet avseende provtagning och analys m.m. omverksamheten medför fara för patientsäkerheten. Ett föreläggandeska innehålla uppgifter om de åtgärder Socialstyrelsen anser nödvändigaför att de påtalade missförhållandena ska kunna avhjälpas.Om ett föreläggande inte följs och om missförhållandena är allvarliga,får Socialstyrelsen helt eller delvis förbjuda verksamheten.Om det är fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet iövrigt, får Socialstyrelsen utan föregående föreläggande helt ellerdelvis förbjuda verksamheten.Om det finns sannolika skäl för att verksamheten helt eller delviskommer att förbjudas och ett sådant beslut inte kan avvaktas, fårSocialstyrelsen tills vidare helt eller delvis förbjuda verksamheten.Ett sådant beslut gäller i högst sex månader. Om det finns synnerligaskäl får beslutets giltighetstid förlängas med ytterligare sexmånader.Socialstyrelsen ska föra ett automatiserat register över verksamhetersom anmälts. Registret får användas för tillsyn och forskningsamt för framställning av statistik. Socialstyrelsen ska också föra ettautomatiserat register över sjukvårdsinrättningar som får ge vårdenligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatriskvård och enheter för rättspsykiatrisk undersökning.Registret får användas för tillsyn, forskning, framställning av statistikoch för placering av patienter. Registren får innehålla uppgifterom namn eller firma och personnummer eller organisationsnummerför den som bedriver verksamheten, var verksamhetenbedrivs, verksamhetens inriktning, verksamhetens omfattning,antalet yrkesutövare och deras yrkestitlar, verksamhetschefens ochchefsöverläkarens och den säkerhetsansvariges namn m.m. Registrenfår inte innehålla uppgifter om enskilda patienter.Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar verksamheteller i väsentlig del ändrar tidigare verksamhet utan att ha gjortföreskriven anmälan till Socialstyrelsen döms till böter. Den somuppsåtligen eller av oaktsamhet fortsätter att bedriva verksamhet istrid med förbud döms till böter eller fängelse i högst sex månader.165

Hälso- och sjukvården i dag SOU 2007:82BemyndigandeRegeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsenfår meddela föreskrifter om behörighet och legitimation för hälsoochsjukvårdspersonalen, skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalenom detta behövs till skydd för enskilda eller hälso- ochsjukvårdens bedrivande i övrigt, att anmälan ska innehålla uppgifterutöver dem som anges i lagen om det är av särskilt värde för tillsynen,hur anmälningsskyldigheten ska fullgöras, och säkerhetsanpassningoch säkerhetsklassificering.5.1.3 Övriga lagar inom hälso- och sjukvårdenLag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lag (1991:1129) omrättspsykiatrisk vårdI lagen om psykiatrisk tvångsvård ges kompletterande föreskrifterom psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande ochannat tvång. Lagen om rättspsykiatrisk vård gäller den som efterbeslut av domstol ska ges rättspsykiatrisk vård, är anhållen, häktadeller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning, är intageni eller ska förpassas till kriminalvårdsanstalt eller är intagen ieller ska förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dompå sluten ungdomsvård. Lagarna reglerar det tvång som får användasi vården.Tandvårdslagen (1985:125)Tandvård är åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomaroch skador i munhålan. Målet för tandvården är en godtandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.Landstinget ska erbjuda en god tandvård åt dem som är bosattainom landstinget och den tandvård som landstinget själv bedriverkallas folktandvård. Folktandvården ska svara för regelbunden ochfullständig tandvård för barn och ungdomar upp till och med det årdå de fyller nitton år, specialisttandvård för vuxna och övrig tandvårdför vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämplig.166

SOU 2007:82Hälso- och sjukvården i dagPatientjournallagen (1985:562)Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården ska föras patientjournal.I lagen finns regler om sådana journalers innehåll,utformning och hantering samt bevaring. Frågor om utlämnande avjournalhandling ska i vissa fall prövas av Socialstyrelsen som ocksåbeslutar i frågor om förstöring av patientjournal.Lag (1996:1152) om handel med läkemedel m.m.Lagen innehåller bestämmelser om handel med läkemedel och omläkemedelsförsörjning. För partihandel med läkemedel krävs tillståndfrån Läkemedelsverket. Detaljhandel med läkemedel fårbedrivas endast av staten eller juridisk person i vilken staten har ettbestämmande inflytande. Läkemedelsverket har tillsyn över efterlevnadenav lagen. I lagen finns också ansvarsbestämmelser.Lag (2006:496) om blodsäkerhetLagen innehåller bestämmelser som syftar till att skydda människorshälsa när blod och blodkomponenter från människor hanterasför att användas vid transfusion eller läkemedelstillverkning ochär tillämplig på blodverksamhet vid blodcentraler. För att bedrivablodverksamhet krävs tillstånd från Socialstyrelsen i vissa fall ochfrån Läkemedelsverket i vissa fall. Tillsynen över efterlevnaden avlagen och av de föreskrifter och villkor som har meddelats medstöd lagen utövas av Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Tillsynsmyndigheternaska regelbundet inspektera och kontrollerablodverksamheten. Perioden mellan två inspektioner eller kontrollerfår inte vara längre än två år. Myndigheterna ska dessutominspektera och kontrollera verksamheten efter anmälningar om allvarligaavvikande händelser.Lag (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.I lagen om biobanker regleras hur humanbiologiskt material, ska fåsamlas in, förvaras och användas för vissa ändamål. Beslut ominrättande av en biobank ska av huvudmannen anmälas till Socialstyrelsensom utövar tillsyn över att lagen efterlevs.167

Hälso- och sjukvården i dag SOU 2007:82Lag (1993:584) om medicintekniska produkterLagen innehåller allmänna bestämmelser om medicintekniska produktersåsom vilka krav som ställs på sådana och att klinisk prövningska äga rum i vissa fall. Läkemedelsverket utövar tillsyn överefterlevnaden av lagen. Socialstyrelsen utövar dock tillsyn över demedicintekniska produkter som tillverkas inom hälso- och sjukvårdenoch tandvården och som endast ska användas i den egnaverksamheten.Abortlagen (1974:595)I abortlagen anges när abort får utföras, att sådan får utföras endastav läkare och att stödsamtal ska erbjudas. Socialstyrelsen ska i vissafall lämna tillstånd till abort. Lagen innehåller också ansvarsbestämmelserför illegal abort.Lag (2001:499) om omskärelse av pojkarI lagen anges när omskärelse får utföras och att sådan får utförasendast av läkare eller av den som har särskilt tillstånd meddelat avSocialstyrelsen. Lagen innehåller också ansvarsbestämmelser föromskärelse utförd av annan än läkare eller den som har tillstånd.Steriliseringslagen (1975:580)I lagen anges när sterilisering får utföras, att sådan får utförasendast av läkare och att det i vissa fall krävs tillstånd från Socialstyrelsen.Lagen innehåller också ansvarsbestämmelser för steriliseringsom utförts i strid med lagen.Smittskyddslagen (2004:168)I lagen finns föreskrifter om smittskyddsåtgärder som riktar sig tillmänniskor. Lagen gäller smittsamma, allmänfarliga och samhällsfarligasjukdomar. Socialstyrelsen ansvarar för samordning avsmittskyddet på nationell nivå och Smittskyddsinstitutet ska somexpertmyndighet följa och analysera det epidemiologiska läget168

SOU 2007:82Hälso- och sjukvården i dagnationellt och internationellt och föreslå åtgärder för att landetssmittskydd ska fungera effektivt. Varje landsting ansvarar för attbehövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet och ivarje landsting ska det finnas en smittskyddsläkare. Lagen innehållerbestämmelser om anmälan och utredning av sjukdomsfalloch föreskrifter om åtgärder när smitta upptäckts. Socialstyrelsenhar tillsyn över smittskyddet i landet.5.2 Omfattningen av hälso- och sjukvårdens insatser 1Ansvaret för att medborgarna får hälso- och sjukvård vilar i enlighetmed hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) på kommuner ochlandsting. Landstingen svarar för all hälso- och sjukvård utom densom enligt särskilda bestämmelser åvilar kommunerna och bedriverockså omfattande forskning och utveckling inom alla delar av vården.Efter den s.k. Ädelreformen 1992 när kommunerna övertogkostnadsansvaret för äldre som var medicinskt färdigbehandlade isluten vård svarar kommunerna för sjukvård i särskilt boende.Ansvaret omfattar däremot inte läkarinsatser i särskilt boende.Kommunerna finansierar och tillhandahåller också utbildning inomomvårdnads- och omsorgsområdet och bedriver forskning ochutveckling. De totala driftskostnaderna för hälso- och sjukvårdinom landsting och kommuner uppgick 2005 till 240 miljarder kronor,varav cirka 18 miljarder kronor motsvarade kostnader förkommunernas åtaganden inom sjukvården. I regeringens propositionom hälso- och sjukvårdslag m.m. (1981/82:97) begränsadesden statliga regleringen av den organisatoriska uppbyggnaden kringhälso- och sjukvården. Samtidigt gavs kommuner och landsting ettansvar för befolkningens hälsa med åtföljande rätt och skyldighetatt utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar.Landstingen och kommunerna planerar, finansierar och tillhandahållerhälso- och sjukvård genom egen produktion (cirka 90procent) och genom avtal med privata vårdgivare (cirka 10 procent).Statens insatser inom hälso- och sjukvården består främst avlagstiftning och tillsyn samt den verksamhet som bedrivs genomstatliga myndigheter såsom Socialstyrelsen, Läkemedelsverket m.fl.Staten svarar också för den grundläggande utbildningen till legiti-1Uppgifterna i avsnittet är hämtade från Statistik om hälso- och sjukvård samt regionalutveckling 2005. Sveriges kommuner och landsting;, 2006, Patienter i sluten vård 2005.Sveriges kommuner och landsting;, 2006 och Den rättspsykiatriska vården 2005. Socialstyrelsen;2006.169

Hälso- och sjukvården i dag SOU 2007:82mationsyrken inom ramen för högskolan som också bedriver enomfattande forskning inom området.Hälso- och sjukvården inom landstingens ansvarsområde kandelas in i tre nivåer: 1) primärvård, 2) länssjukvård och 3) regionochrikssjukvård. En uppdelning sker därefter mellan öppen vårdoch sluten vård.Antalet besök hos läkare i öppen vård och hemsjukvård var 2005totalt drygt 24,6 miljoner, varav drygt 7,2 miljoner avsåg annanvårdgivare än landstinget, antalet besök hos annan personalkategoriän läkare var under samma tid drygt 29,8 miljoner varav drygt 7,1miljoner avsåg annan vårdgivare än landstinget. År 2005 vårdadescirka 880 000 patienter inom sluten vård och antalet vårdtillfällenvar totalt 1,48 miljoner, varav 1,39 miljoner avsåg somatisk vård.5.2.1 PrimärvårdPrimärvården utgör basen för det svenska sjukvårdssystemet. Primärvårdbedrivs vid drygt tusen vårdcentraler, distriktssköterskemottagningar,familjeläkarenheter och privata läkarmottagningar medvilka landstingen har entreprenadavtal samt i form av kommunalhälso- och sjukvård. Andelen privata läkarmottagningar inomprimärvården som tecknat avtal med landstingen har ökat underden senaste 10-årsperioden och 2005 drevs 279 vårdcentraler iprivat regi. Cirka 30 procent av läkarbesöken i primärvården skervid privatläkarmottagningar som har avtal med landstingen.Primärvården ska kunna tillgodose de flesta patienters behov ochsvara för insatser där sjukhusens resurser inte krävs. Den tar handom all medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete ochrehabilitering som inte kräver sjukhusens resurser. Även personermed kroniska sjukdomar går på regelbundna kontroller i primärvården.Till primärvården räknas också mödravårds- och barnavårdscentraler.En rad olika yrkeskategorier är representerade inomprimärvården – läkare, sjuksköterskor, barnmorskor, barnsjuksköterskor,sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer. Denkommunala hemvården omfattar insatser av sjuksköterskor ochomvårdnadspersonal medan landstingen svarar för läkarinsatser. Ide fall diagnostik och behandling behöver ske med ytterligareresursinsatser remitteras patienten till andra specialister inom länssjukvården.170

SOU 2007:82Hälso- och sjukvården i dagAntalet besök i primärvården var 2005 cirka 36 miljoner, varav12,7 miljoner hos läkare och 23,3 miljoner hos andra (barnmorska,sjukgymnast, arbetsterapeut, distriktssköterska etc.). Läkarbesökenfördelas inom primärvården med drygt 10,8 miljoner inom allmänläkarvård, 140 000 inom mödrahälsovård, 407 000 inom barnhälsovård,1,1 miljoner inom jourverksamhet, 179 000 inom primärvårdsanslutenhemsjukvård och 22 000 övrig primärvård. Besökenhos andra personalkategorier fördelar sig med drygt 8,2 miljonerinom sjuksköterskevård, drygt 1,8 miljoner inom mödrahälsovård,2,1 miljoner inom barnhälsovård, 7,1 miljoner inomsjukgymnastik, 448 000 inom arbetsterapi, 123 000 inom jourverksamhet,drygt 2,5 miljoner inom primärvårdsansluten hemsjukvårdoch 858 000 inom övrig primärvård. Hembesök (avser ejhemsjukvård) skedde vid totalt cirka 1,8 miljoner tillfällen varav167 000 avsåg läkarbesök. Primärvården svarar för cirka en fjärdedelav sjukvårdens totala kostnader, den kommunala hälso- och sjukvårdeninräknad.5.2.2 LänssjukvårdNär diagnostik eller behandling kräver resurser utöver primärvårdsnivånremitteras patienter från primärvård till en specialistläkarmottagningutanför eller vid sjukhus. Många patienter sökersig också direkt till sjukhusens akutmottagningar och andra mottagningareller har fortlöpande kontakter med någon specialistläkarmottagning.Antalet remisser i allmän läkarvård och jourverksamhetvar totalt 384 000 under 2005. Sjukhusen inom länssjukvårdenindelas traditionellt i länsdels- och länssjukhus. Detfinns för närvarande 22 länssjukhus och 43 länsdelssjukhus i landet.Sjukhusen är i normalfallet organiserade i kliniker med olika specialitetersom kirurgi, medicin, ortopedi, radiologi och anestesi. Oftahar klinikerna såväl mottagningar för öppen vård som avdelningardär patienterna kan läggas in för sluten vård. Länssjukvården svararför cirka 70 procent av all sluten sjukhusvård i landet. Sjukhusensöppenvårdsmottagningar, inklusive regionsjukhusen (8 st.), svararför cirka 44 procent av öppenvårdsbesöken hos läkare. Kostnadernaför länssjukvården motsvarar cirka två tredjedelar av hälso- ochsjukvårdens kostnader.Specialiserad vård (somatisk och psykiatrisk) omfattar medicinskutredning, behandling och omvårdnad som kräver mer specialise-171

Hälso- och sjukvården i dag SOU 2007:82rade insatser samt större tekniska personella resurser än primärvård.Den specialiserade somatiska mottagningsverksamhetenmedförde 16,8 miljoner mottagningsbesök under 2005 och 11,2miljoner av dessa gjordes hos läkare. Specialiserad somatisk dagsjukvårdinnebär mer omfattande och/eller resurskrävande insatserän vad ett besök normalt kräver och det ska finnas en upprättadvårdplan för patienten. Vården omfattar dagkirurgi, dagmedicin(bl.a. dialysbehandling) och övrig dagsjukvård (bl.a. medicinsk dagrehabilitering).År 2005 var antalet dagsjukvårdsbesök 791 000varav 507 000 besök skedde hos läkare och 285 000 hos annan personalkategori.Specialiserad somatisk sluten vård innebar nästan 1,4miljoner vårdtillfällen under 2005 varav 670 900 avsåg medicinskkorttidsvård, 634 375 avsåg kirurgisk korttidsvård och 56 581 avsåggeriatrisk vård. Specialiserad psykiatrisk vård innebar 87 358 vårdtillfällenunder 2005. Den sammanlagda vårdtiden för sluten vårduppgick till 9,1 miljoner dagar 2005. Av dessa avsåg 7,5 miljonersomatisk vård och 1,7 miljoner psykiatrisk vård. Vårdtiden för detgenomsnittliga vårdtillfället var 5,9 dagar.Antalet vårdplatser var 26 540 stycken 2005 varav 114 avsåg primärvård,21 127 specialiserad somatisk vård och 934 övriga enheterhos privata företag, stiftelser och liknande. Av vårdplatserna fanns38,7 procent inom medicinsk korttidsvård, 30,6 procent inomkirurgisk korttidsvård, 16,6 procent inom psykiatrisk vård, 8,7 procentinom geriatrisk vård och 5,4 procent inom övrig vård.5.2.3 RegionsjukvårdEnligt 9 § hälso- och sjukvårdslagen får regeringen föreskriva attlandet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berörflera landsting. Landstingen ska samverka i frågor som rör sådanhälso- och sjukvård. Enligt förordningen (1982:777) om riketsindelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommunerska riket vara indelat i sex regioner. I varje sjukvårdsregionhar inrättats en samverkansnämnd, vars uppgift bl.a. äratt inom regionen samordna den högspecialiserade vården. Regionsjukvårdensvarar för några enstaka procent av de samlade kostnadernaför hälso- och sjukvården.Det finns åtta regionsjukhus i Sverige. Där behandlas sällsyntaoch komplicerade sjukdomar samt skador efter remiss från länssjukvården.Regionsjukhusen har en bredare uppsättning av medi-172

SOU 2007:82Hälso- och sjukvården i dagcinska specialiteter än länssjukhusen. De mest avancerade behandlingarnaoch den dyrast utrustningen finns dock bara på ett eller ettpar sjukhus i landet och får då karaktär av riksspecialitet (se avsnitt5.2.4). Relationerna mellan landsting och regionvård baseras påregionvisa avtal eller bilaterala avtal mellan berört regionsjukhusoch respektive landsting. Regionsjukhusens verksamhet omfattarförutom regionsjukvården även länsdelssjukvård till närboende ochlänssjukvård för det egna landstinget. De är också universitetssjukhusmed nära samarbete med den medicinska fakulteten vidortens universitet. En stor del av den vård som bedrivs vid regionsjukhusenär dock länssjukvård för patienter från det egna länet.5.2.4 RikssjukvårdDen 1 januari 2007 trädde bestämmelser om rikssjukvård i kraft.Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ettlandsting och som samordnas med landet som upptagningsområde.Rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitetoch en ekonomisk effektiv verksamhet kan säkerställas. Socialstyrelsenbeslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvårdoch meddelar tillstånd för att bedriva rikssjukvård och harför ändamålet bildat Rikssjukvårdsnämnden som ska fatta dessabeslut. Socialstyrelsen har startat ett projekt för att utreda möjligheternaatt identifiera diagnoser och åtgärder för den vård som kanbli aktuell att definiera som rikssjukvård. De verksamheter somprojektet avser att utreda är bl.a. barnhjärtkirurgi, transplantationav hjärta, lungor och lever och ögononkologi.5.2.5 Rättspsykiatrisk vårdOmrådet rättspsykiatri består dels av den rättspsykiatriska undersökningsverksamhetenför vilken Rättsmedicinalverket är huvudmanoch dels den rättspsykiatriska vården för vilken landstingen ärhuvudmän.Varje år genomgår mellan 600 och 700 personer rättspsykiatriskundersökning. Undersökningsverksamheten bedrivs vid två enheterinom Rättsmedicinalverket, i Stockholm och Göteborg, och på entreprenadvid de psykiatriska klinikerna i Umeå och Malmö. Av deundersökta döms cirka hälften att överlämnas till rättspsykiatrisk173

Hälso- och sjukvården i dag SOU 2007:82vård och de flesta döms till vård med särskild utskrivningsprövning.Den 18 maj 2005 var 1 426 personer inskrivna enligt lagen omrättspsykiatrisk vård och av dessa vårdades 88 procent med särskildutskrivningsprövning.5.2.6 TandvårdTandvårdens totala kostnader uppgick 2005 till drygt 20 miljarderkronor. Inom tandvården finns både privat och offentlig vård.Landstingen svarar för tandvårdsstödet till äldre och till personermed funktionshinder som har ett stort omsorgsbehov, till personersom behöver tandvård som led i sjukdomsbehandling och till personersom behöver viss oralkirurgi. Landstinget ansvarar också förden avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Det statliga tandvårdsstödetger alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård ochvisst stöd för protetiska åtgärder. För personer över 65 år finns ettsärskilt högkostnadsskydd. Den största andelen av tandvårdsstödetbetalas ut till privata vårdgivare.År 2004 besökte cirka 68 procent av den vuxna befolkningentandvården inom ett år och ytterligare 19 procent gjorde det förmellan ett och två år sedan. Vid ett antagande om att besöken fördelarsig jämnt över tiden innebär detta att cirka 78 procent av denvuxna befolkningen besöker tandvården under en 18-månadersperiod.2 Nästan 1,9 miljoner vuxna fick allmäntandvård inom folktandvården2005. Antalet barn och ungdom som fick sådan tandvårdvar drygt 1,4 miljoner. 233 000 fick specialisttandvård inomfolktandvården.2Stöd till hälsobefrämjande tandvård (SOU 2006:27)174

6 Statlig styrning6.1 InledningRiksdag, regering och statliga myndigheter förfogar över ett antalstyrmedel för att leda, påverka och kontrollera verksamheter inomstat, kommun, näringsliv, organisationer samt även förhållandensom rör enskilda personer. Förhållandet mellan olika styrmedel ärofta komplicerat och gränserna mellan dem kan vara flytande. Detär därför inte givet hur de ska klassificeras och avgränsas. Redovisningeni detta kapitel bygger i hög utsträckning på dåvarandeRiksrevisionsverkets (RRV) klassificering med avseende på främststyrningen av statsförvaltningen. 1 Några av styrmedlen kan dockäven tillämpas vid styrning riktad mot verksamheter inom andrasamhällssektorer samt insatser riktade mot allmänheten. De styrmedelsom behandlas i detta kapitel är regelstyrning, styrning avmål, resultat och resurser, organisationsstyrning, kunskapsstyrning,kontrollstyrning samt övrig styrning i form av personalåtgärder,informella kontakter m.m.Förvaltningskommittén (dir. 2006:123) ska göra en översyn avden statliga förvaltningens uppgifter och organisation. I uppdragetingår att utveckla och lämna förslag till vilka övergripande förvaltningspolitiskaprinciper som bör gälla vid organiseringen av denstatliga förvaltningen. Kommittén ska också bl.a. skapa goda förutsättningarför regeringens styrning av den statliga verksamheten.Slutredovisning av uppdraget ska ske i december 2008.1Förvaltningspolitik i förändring,, Riksrevisionsverket 1996:50175

Statlig styrning SOU 2007:826.2 Regelstyrning6.2.1 AllmäntNormgivning enligt 1974 års regeringsform omfattar grundlagar,lagar, förordningar samt föreskrifter. Riksdag, regering och myndigheterhar olika befogenhet att besluta om normer. Ansvarsfördelningendem emellan regleras huvudsakligen i regeringsformensåttonde kapitel. Normgivning riktar sig såväl till enskildasom till verksamheter inom alla samhällssektorer.Begreppet normera betyder enligt Svenska Akademiens ordlistaatt fastställa regel eller rättesnöre för, reglera. Tillsynsutredningenavsåg med normering generella föreskrifter i form av lagar, förordningaroch kompletterande myndighetsföreskrifter. Tillståndsgivningoch auktorisation med därtill knutna villkor utgör enligttillsynsutredningen också normering. Även rådgivning både i generellform och i enskilda fall ansågs vara en form av normering, omän av mjukare slag. 2Med normgivningsmakten menas i regeringsformen rätten attbesluta rättsregler av olika slag. Rättsregler är generella föreskriftersom är bindande för myndigheter och enskilda. Normgivningsmaktenfördelas mellan riksdagen och regeringen. Rättsregler sombeslutas av riksdagen ges formen av lagar och av regeringen beslutaderättsregler ges formen av förordningar.Fördelningen av normgivningskompetens mellan riksdagen ochregeringen bygger på principen att de centrala delarna av normgivningenska ligga hos riksdagen. Genom kravet på lagform förföreskrifter i ett antal angivna ämnen bestäms det s.k. primäralagområdet. Föreskrifter i de ämnen som inte faller inom detta områdemeddelas av regeringen genom förordning och området kallasdärför regeringens primärområde. Riksdagen kan genom delegeringdelvis överlåta sin normgivningskompetens inom det primäralagområdet till i första hand regeringen – det delegeringsbaralagområdet - men det finns ett område där delegation inte är möjlig– det obligatoriska lagområdet till vilket t.ex. grundlagarna och privaträttsligaföreskrifter hör. Riksdagen har alltid möjlighet attmeddela föreskrifter inom regeringens primärområde. Regeringenkan alltid meddela verkställighetsföreskrifter vilka dock aldrig fårinnehålla något väsentligt nytt jämfört med lagen. Regeringen kan i2Statlig tillsyn – Granskning på medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14) s. 63176

SOU 2007:82Statlig styrningviss utsträckning delegera sin normgivningskompetens till förvaltningsmyndigheteroch kommuner.Författningar, vilka vanligtvis ska införas i författningssamling,utgörs av lagar, förordningar och andra rättsregler som i 8 kap.regeringsformen betecknas som föreskrifter.När det gäller kommunernas ställning krävs lagform för normgivningsom rör grunderna för ändringar i rikets indelning i kommuner,grunderna för kommunernas organisation och verksamhetsformeroch den kommunala beskattningen samt kommunernasbefogenheter i övrigt och om deras skyldigheter. För vissa delar avdenna normering kan delegation ske till regeringen. De ämnen somkan delegeras framgår av 8 kap. 7-8 §§ regeringsformen och omfattarbl.a. skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa, kommunikationeroch undervisning och utbildning.Myndigheter kan när de har ett bemyndigande från regeringenutfärda föreskrifter. Sådant bemyndigande kan när det gäller detdelegeringsbara lagområdet endast ske efter delegation från riksdagen,s.k. subdelegation. Myndigheten kan aldrig få större befogenhetän regeringen själv.Allmänna råd är sådana generella rekommendationer om tilllämpningenav en författning som anger hur någon kan eller börhandla i ett visst hänseende. Även andra beteckningar än allmännaråd förekommer såsom rekommendationer, riktlinjer och handböcker.En myndighet behöver inte något bemyndigande för att geut ett allmänt råd. När det i lag anges att en central förvaltningsmyndighetfår utfärda allmänna råd får det ses som en uppmaningatt meddela sådana. Även allmänna råd får tas in i författningssamling.Från konstitutionell synpunkt finns en klar skillnad mellan föreskrifteroch allmänna råd då de förra är bindande medan de senareinte är det.177

Statlig styrning SOU 2007:826.2.2 Regelstyrning inom socialtjänstenLagarDen huvudsakliga regelstyrningen av verksamheter inom socialtjänstensker inom ramen för socialtjänstlagen (2001:453), lagen(1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS),lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samtlagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga(LVU). För en utförlig beskrivning av innehållet i dessa lagar hänvisastill avsnitt 4.2.Socialtjänstlagen (SoL) är i huvudsak en målinriktad ramlag. Deninnehåller bestämmelser av målsättningskaraktär, bestämmelsersom reglerar skyldigheter för kommunerna samt bestämmelser somger enskilda rättigheter. Varje kommun har det yttersta ansvaret föratt de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver.Inom denna ram får kommunen ordna verksamheten huvudsakligenefter egna förutsättningar och behov. Vissa mer betydelsefullauppgifter anges dock, bl.a. uppgifter som avser insatser förvissa grupper i befolkningen, främst äldre, personer med funktionshinder,personer med missbruksproblem, barn samt brottsoffer.I lagen finns även bestämmelser om kommunernas nämndorganisation,handläggning av ärenden, anmälningsskyldighet, tillsynm.m.Socialtjänstlagen tillhör i stora delar det obligatoriska lagområdetenligt 8 kap. 5 § regeringsformen som bl.a. anger lagform förbestämmelser om kommunernas skyldigheter och där delegationtill regeringen inte är möjlig med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen.Utfyllande föreskrifter kan då endast ges av regeringensom ”verkställighetsföreskrifter” vilka aldrig får innehålla någotväsentligt nytt jämfört med lagen.I socialtjänstlagen har regeringen, och i vissa fall den myndighetsom regeringen bestämmer, bemyndigats att meddela föreskrifterinom fyra områden. För insatser inom omsorger om äldre människoreller människor med funktionshinder får sådana föreskriftermeddelas som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerheteller hälsa (5 kap. 12 §). Ytterligare föreskrifter får meddelasom vård i familjehem och hem för vård eller boende (6 kap. 4 §).Föreskrifter får meddelas om den högsta ersättning som får tas utför uppehället av den som på grund av missbruk av alkohol, narkotikaeller därmed jämförbara medel får vård eller behandling i ett178

SOU 2007:82Statlig styrninghem för vård eller boende eller i ett familjehem. Om ett barn genomsocialnämndens försorg får vård i ett annat hem än det egna ärföräldrarna skyldiga att i skälig utsträckning bidra till kommunenskostnader enligt grunder som regeringen föreskriver (8 kap. 1 §).Om riket kommer i krig eller krigsfara får särskilda föreskrifter omsocialtjänsten meddelas av regeringen (16 kap. 9 §).Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är enrättighetslag för personer med omfattande funktionshinder. Lagenger rätt till insatser i form av särskilt stöd och särskild service.Insatserna avser rådgivning och annat personligt stöd som i regelges av landstingen och insatser i form av biträde av personlig assistenteller ekonomiskt stöd för sådan assistans, ledsagarservice,biträde av kontaktperson, avlösarservice i hemmet, korttidsvistelseutanför det egna hemmet och korttidstillsyn för skolungdom över12 år utanför det egna hemmet. Andra insatser som regleras i lagenär boende för barn eller ungdomar i familjehem eller i bostad medsärskild service, bostad med särskild service för vuxna samt dagligverksamhet för vissa personer i yrkesverksam ålder. I LSS harregeringen eller den myndighet regeringen bestämmer bemyndigatsatt i fråga om korttidsvistelse utanför hemmet, korttidsstillsyn förskolungdom över 12 år utanför det egna hemmet i anslutning tillskoldagen och under lov, boende i familjehem eller bostad med särskildservice för barn eller ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet,bostad med särskild service för vuxna eller annan särskiltanpassad bostad för vuxna samt daglig verksamhet för personeri yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildarsig meddela föreskrifter till skydd för enskildas liv, personligasäkerhet eller hälsa. Regeringen får också meddela föreskrifter omvilka uppgifter om enskilda som beviljats insatser enligt LSS som skalämnas ut till Socialstyrelsen för framställning av officiell statistik.Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) reglerar förutsättningarnaför vård som ska ges till en person med missbruksproblemoberoende av eget samtycke. För tvångsvårdens innehållfinns bestämmelser i socialtjänstlagen som ska tillämpas om intenågot annat anges i LVM. Tvångsvården syftar till att motivera densom missbrukar så att han eller hon frivilligt vill medverka till fortsattbehandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk.Regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Statens institutionsstyrelse,har medgetts rätt att när vård enligt LVM integrerasmed frivillig vård ställa ett allmänt krav på att berusningsmedel inte179

Statlig styrning SOU 2007:82får föras in och förvaras på institutionen och att samma reglerangående detta ska gälla för alla intagna vid institutionen.Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) reglerarförutsättningarna för vård av personer under 18 år utan samtyckeav vårdnadshavaren och den vårdbehövande. Det handlar omsituationer där en ung person genom fysisk eller psykisk misshandel,otillbörligt utnyttjande eller brister i omsorgen riskerar sinhälsa eller utveckling. I vissa fall får vård enligt LVU även beredaspersoner som fyllt 18 men inte 20 år. Regeringen, eller efter regeringensbemyndigande Statens institutionsstyrelse, har medgetts rättatt för alla som vårdas i ett hem för särskilt noggrann tillsyn, omdet är nödvändigt för att genomföra vården och upprätthålla ordningenvid hemmet, ställa krav på att berusningsmedel och sådantsom kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet intefår föras in och förvaras på institutionen.Förordningar, föreskrifter och allmänna rådRegeringen har i socialtjänstförordningen (2001:937) meddelatkompletterande föreskrifter till socialtjänstlagen, LVU och LVM. Iförordningen bemyndigas Socialstyrelsen att meddela ytterligareföreskrifter enligt vissa bemyndigandena i socialtjänstlagen. Härutöverbemyndigas Socialstyrelsen att meddela de ytterligare föreskriftersom behövs för verkställigheten av socialtjänstlagen, LVUoch LVM. Enligt 13 kap. 1 § socialtjänstlagen utfärdar Socialstyrelsenallmänna råd till ledning för tillämpningen av lagen.Regeringen har i förordningen (1993:1090) om stöd och service tillvissa funktionshindrade meddelat kompletterande föreskrifter tillLSS. Socialstyrelsen bemyndigas i förordningen att meddela föreskrifterför att garantera enskilda personer skydd till liv, personligsäkerhet och hälsa inom verksamheten med de särskilda insatsernasamt föreskrifter om verkställighet av LSS.Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter enligt bemyndigandena,och också allmänna råd, vilka publicerats i en serie kallad socialförfattningar(S). Serien innehåller både föreskrifter (7 st.) och allmännaråd (10 st.) samt föreskrifter och allmänna råd (8 st.). Socialstyrelsenhar också utfärdat ett fåtal föreskrifter och allmänna rådsom gäller både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården vilkadärför även publicerats i serien socialförfattningar. Av de föreskrifteroch allmänna råd som enbart utfärdats i serien social-180

SOU 2007:82Statlig styrningförfattningar avser merparten frågor som har att göra med socialtjänstlagen,LSS, LVM och LVU medan två allmänna råd och enföreskrift och ett allmänt råd berör frågor som regleras i föräldrabalken.6.2.3 Regelstyrning inom hälso- och sjukvårdenLagarDen huvudsakliga regelstyrningen av verksamheter inom hälsoochsjukvården sker inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen(1982:763) som behandlar sjukvårdshuvudmännens skyldigheteroch lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdensområde som reglerar personalens skyldigheter. Härutöverfinns ett flertal andra lagar som behandlar särskilda områden inomhälso- och sjukvården såsom t.ex. smittskydd, psykiatrisk vård ochtandvård.Hälso- sjukvårdslagen är en målinriktad ramlag som innehållerbestämmelser av målsättningskaraktär och bestämmelser som reglerarlandstingets och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården.Landsting och kommuner har det yttersta ansvaret för attmedborgarna erbjuds erforderlig hälso- och sjukvård men kanordna verksamheten efter egna förutsättningar och de behov somföreligger inom deras område. I lagen finns också bestämmelser omnämndorganisation, läkares tjänstgöring under utbildning, vårdavgifterm.m.Hälso- och sjukvårdslagen faller till stora delar inom det fakultativalagområdet, dvs. det område som primärt ska regleras i lag mendär delegation kan förekomma till regeringen. Även Socialstyrelsenkan bemyndigas att ge föreskrifter.I hälso- och sjukvårdslagen bemyndigas regeringen att meddelade ytterligare föreskrifter om hälso- och sjukvård som behövs tillskydd för enskilda eller för hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigtoch ges möjlighet att överlåta åt Socialstyrelsen att meddelaföreskrifter till skydd för enskilda.I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdensområde regleras hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter.Regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen,får meddela föreskrifter bl.a. om behörighet och legitimation förhälso- och sjukvårdspersonal och skyldigheter för hälso- och sjuk-181

Statlig styrning SOU 2007:82vårdspersonalen om detta behövs till skydd för enskilda och förhälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt.Förordningar, föreskrifter och allmänna rådRegeringen har i förordningen (1985:796) med vissa bemyndigandenför Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. överlåtit åtSocialstyrelsen att meddela föreskrifter inom ett flertal områden,såsom hälso- och sjukvård, tandvård och sprututbytesverksamhettill skydd för enskilda m.m. I förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhetpå hälso- och sjukvårdens område har Socialstyrelsenbemyndigats att meddela ytterligare föreskrifter om utbildning ochpraktisk tjänstgöring m.m. för olika yrkesgrupper inom hälso- ochsjukvården.Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter enligt bemyndigandena,och också allmänna råd, vilka publicerats i en serie kallad medicinalförfattningar(M). Även inom andra områden än hälso- ochsjukvård, t.ex. enligt smittskyddslagen (2004:168) och miljöbalken(1998:808) förekommer bemyndiganden för Socialstyrelsen attmeddela föreskrifter och dessa publiceras i serien medicinalförfattningar.Serien innehåller både föreskrifter (39 st.) och allmännaråd (34 st.) samt föreskrifter och allmänna råd (39 st.). Socialstyrelsenhar också utfärdat ett fåtal föreskrifter och allmänna rådsom gäller både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården vilkadärför även publicerats i serien medicinalförfattningar. I serienpubliceras också föreskrifter från Rättsmedicinalverket. Mångaföreskrifter har utfärdats med stöd av förordningen (1985:796)med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifterm.m. men även frågor om smittskydd och om behörighetför olika yrkeskategorier m.m. har föranlett ett flertal föreskrifter.Även inom ett flertal andra områden har Socialstyrelsen utfärdatföreskrifter, såsom psykiatrisk tvångsvård, vapenlagen, patientjournallagen,medicintekniska produkter, biobanker, högkostnadsskyddoch karantän.182

SOU 2007:82Statlig styrning6.3 Styrning av mål, resultat och resurserVid sidan av regelstyrning fyller styrning genom mål, resultat ochresurser en viktig roll för att myndigheter ska kunna fullgöra deuppgifter riksdag och regering ålägger. Målen kan formuleras påkort eller lång sikt och ska ange inriktning samt förväntat resultat.Till målen kopplas krav på återrapportering av resultat inom visstid. Målstyrning kan också innebära att uppdrag formuleras föruppgifter av mer komplicerad eller angelägen karaktär där regeringenoch/eller riksdagen vill styra inriktning och resultat mer idetalj. Kommuner kan dock endast styras genom lag. De viktigastestyrmedlen i resursstyrningen inom statsförvaltningen är anslag,avgifter och ramar för lån eller krediter. För resursstyrning riktadmot den kommunala sektorn, organisationer och enskilda verksamheteranvänds ofta statsbidrag. Bidrag och förmåner tillenskilda anvisas som regel över anslag på statsbudgeten via enutbetalande myndighet. Resursstyrning sker också via omfördelningav resurser inom ramen för bl.a. skattesystemet och detkommunalekonomiska utjämningssystemet.6.3.1 ResursstyrningAllmänna statliga bidragÅr 2007 uppgår de totala allmänna statliga bidragen till knappt 71miljarder kronor (brutto). Medlen anvisas över anslaget Kommunalekonomiskutjämning och avser bidrag och avgifter enligt lagen(2004:773) om kommunalekonomisk utjämning. Syftet med bidragenär främst att ge kommuner och landsting goda och likvärdigaekonomiska förutsättningar men bidraget fungerar också som ettinstrument för ekonomiska regleringar mellan staten och kommunsektorn.Bidraget innehåller poster för såväl inkomst- som kostnadsutjämningmellan kommuner. Åttio procent av bidraget avserutjämning inom kommunsektorn och tjugo procent utjämninginom landstingssektorn. Sedan 1993 tillämpas den s.k. finansieringsprincipensom innebär att kommuner och landsting ska kompenserasför statligt beslutade åtgärder som direkt tar sikte på denkommunala verksamheten. Principen gäller när riksdag, regeringeller myndigheter fattar bindande beslut om ändrade regler för enverksamhet. Regleringar sker som huvudregel genom en ökning avnivån på anslaget Kommunalekonomisk utjämning. Om kommu-183

Statlig styrning SOU 2007:82nernas och landstingens uppgifter till följd av ett beslut i stället förändraspå ett sådant sätt att deras kostnader minskar ska en motsvarandeminskning av anslaget ske. (Finansdepartementets cirkulär2004:10).De ekonomiska regleringar mellan staten och kommunsektornsom avser socialtjänst och verksamheter i gränslandet mellan socialtjänstoch hälso- och sjukvård har under senare år omfattat verksamheterinom främst äldreomsorg och äldrevård. Bl.a. har medeltillförts anslaget för finansiering av maxtaxan inom äldreomsorgen.Vidare har till anslaget förts medel för satsningar inom bl.a. äldresjukvårdoch äldrepsykiatri inom ramen för den nationella handlingsplanenför hälso- och sjukvård. Under senare delen av 1990-talet tillfördes vid ett antal tillfällen medel för allmänna kvalitetsochpersonalförstärkningar inom vård och omsorg. Under densenaste 10-årsperioden har uppskattningsvis minst 20 miljarderkronor tillförts anslaget för olika vård-, stöd- och omsorgsändamål.Regleringar som avser hälso- och sjukvård har främst avsettinsatser inom ramen för den nationella handlingsplanen för sjukvårdensom beslutades i juni 2000 (prop. 1999/2000:149, bet.2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53). Sammanlagt drygt 12 miljarderkronor har avsatts för att bl.a. långsiktigt förbättra tillgänglighetenoch förkorta väntetiderna i såväl primärvården som i sjukhusvården.Härutöver har medel avsatts bl.a. för genomförande av ennationell vårdgaranti med 700 miljoner kronor 2005 och 500 miljonerkronor årligen fr.o.m. 2006.Ett tillfälligt sysselsättningsstöd har utgått till kommuner ochlandsting under åren 2002 – 2006 med sammanlagt cirka 25 miljarderkronor. Syftet med satsningen har varit att upprätthålla sysselsättningensamt göra det möjligt för kommuner och landsting atttidigarelägga nyanställningar inom bl.a. vård och omsorg.Specialdestinerade statliga bidragDe specialdestinerade bidragen riktas till olika verksamheter inomkommuner och landsting. År 2006 fördelades totalt drygt 45 miljarderkronor till kommunsektorn via ett betydande antal anslag påstatsbudgeten. En sammanställning från Finansdepartementet visaratt medel från stat till kommunsektorn (inkl. landstingen) anvisaspå mer än 100 anslag inom ett flertal utgiftsområden. 33Regeringens skrivelse 2006/07:102 Utvecklingen inom den kommunala sektorn184

SOU 2007:82Statlig styrningBidrag till socialtjänst och hälso- och sjukvård finansieras främstinom ramen för anslag inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvårdoch social omsorg. I budgetpropositionen för 2007 som riksdagenbeslutat (prop. 2006/07:1, bet. 2006/07:SoU1, rskr. 2006/07:59)anvisas inom detta utgiftsområde 37 anslag på sammanlagt knappt47 miljarder kronor. Knappt 57 procent av anslagsmedlen avserverksamheter inom området hälso- och sjukvård. Drygt 40 procentav anslagsmedlen avser socialtjänst. Resterande medel avser verksamheterinom främst folkhälsoområdet.Bidrag till SocialtjänstInom utgiftsområde 9 anvisas 2007 cirka 19 miljarder kronor förolika sociala ändamål fördelat på 17 olika anslag. Medlen riktasfrämst till myndigheter, kommuner, organisationer och enskilda.Omfattningen av resursstyrningen varierar mellan olika politikområden.Inom handikappolitiken anvisas 15,5 miljarder kronor påsammanlagt 10 anslag. Huvuddelen av detta belopp, cirka 14,5 miljarderkronor, avser kostnader för statlig assistansersättning. Andrabidrag inom området är bl.a. stöd till verksamheter med personligaombud, bilstöd, utbildningsstöd bl.a. vid folkhögskola, statsbidragtill landsting för råd och stöd enligt LSS och tolktjänst och bidragtill utrustning för elektronisk kommunikation. Inom politikområdetfinansieras också verksamheten vid Myndigheten för handikappolitisksamordning.Inom politikområdet barnpolitik anvisas sammanlagt drygt 36miljoner kronor på tre anslag. Medlen finansierar verksamheten viddels Barnombudsmannen (BO) dels Myndigheten för internationellaadoptionsfrågor. Medlen avser också vissa insatser för attförverkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i Sverige.Inom äldrepolitiken utgår 2007 drygt 2,1 miljarder kronor på ettanslag. Medlen syftar bl.a. till att åstadkomma en utveckling när detgäller antalet äldrebostäder, vård av personer med demenssjukdom,läkares medverkan i äldreomsorgen samt det sociala innehållet ivård och omsorg. Inom politikområdet socialtjänstpolitik finns treanslag upptagna till ett sammanlagt belopp på drygt 1,4 miljarder.Cirka hälften av medlen avser verksamheten vid Statens institutionsstyrelse.Härutöver lämnas vissa bidrag för utveckling av det185

Statlig styrning SOU 2007:82sociala arbetet, bl.a. tillsynen av den sociala barn- och ungdomsvården,skydd och stöd till våldsutsatta kvinnor, brottsofferverksamheterinom socialtjänsten samt medel för utveckling avinsatser riktade mot hemlösa personer.Bidrag till hälso- och sjukvårdResursstyrningen inom hälso- och sjukvården 2007 omfattar nioanslag till ett sammanlagt belopp på drygt 26 miljarder kronor.Medlen avser följande: ett statsbidrag till landstingen för deras kostnader för läkemedelsförmånerna ett statligt tandvårdsstöd som finansieras av Försäkringskassan vissa riktade satsningar för att förbättra hälso- och sjukvårdenskvalitet och tillgänglighet verksamheten vid Statens beredning för medicinsk utvärdering(SBU) verksamheten vid Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd(HSAN) verksamheten vid Socialstyrelsen verksamheten vid Läkemedelsförmånsnämnden ersättningar för sjukvårdsförmåner i internationella förhållanden bidrag till psykiatriDe två förstnämnda bidragen svarar för den helt övervägande delenav resurserna inom politikområdet. Bidraget till läkemedelsförmånernasvarar för 80 procent av medlen eller 21,4 miljarderkronor. Bidraget syftar till att säkerställa att enskilda kan förskrivasändamålsenliga och säkra läkemedel till en rimlig kostnad. Statensstöd till tandvården uppgår till drygt 3,2 miljarder kronor vilketmotsvarar 12 procent av bidragen inom politikområdet.186

SOU 2007:82Statlig styrningBidrag till verksamheter i gränslandet mellan socialtjänst och hälsoochsjukvårdInom utgiftsområde nio utgår tio anslag inom folkhälsoområdet tillett belopp om knappt 900 miljoner kronor, bl.a. inom områdensom hiv/aids, tobak, alkohol- och narkotikapolitik, smittskydd,hälsoskydd samt spelberoende. Inom området finansieras ocksåverksamheten vid ett antal myndigheter och institutioner främstStatens Folkhälsoinstitut, Smittskyddsinstitutet samt Institutet förpsykosocial medicin. Inom utgiftsområdet finansieras vidare vissforskning inom välfärds- och arbetslivsområdet via Forskningsrådetför arbetsliv och socialvetenskap (FAS) till en summa motsvarandecirka 300 miljoner kronor.Bidrag till tillsynRegeringens och riksdagens tilldelning av resurser för tillsyn inomhälso- och sjukvård sker inom utgiftsområde 9 via anslaget förSocialstyrelsens verksamhet. Anslaget uppgår 2007 i sin helhet till538 miljoner kronor. Tillsynen inom socialtjänsten finansierasfrämst inom utgiftsområde 1 Rikets styrelse via anslaget för länsstyrelsernasverksamhet samt utgiftsområde 9 via anslaget för Statensinstitutionsstyrelse. Anslagen uppgår 2007 i sin helhet till 2,4miljarder respektive 774 miljoner kronor. Samtliga anslag avser allverksamhet som bedrivs inom myndigheterna. Tillsynen svararendast för en mindre andel.Regeringens och riksdagens styrning av resurser till social ochmedicinsk tillsynsverksamhet inom ramen för dessa anslag ärmycket begränsad. Den omfattar företrädesvis tillfälliga satsningarinom prioriterade områden. Regeringen anvisade 1997 medel, 5miljoner kronor, till Socialstyrelsen för en förstärkt tillsyn avomsorgen av äldre stödet till personer med funktionshinder. I sambandmed behandlingen av regeringens handlingsplan för äldrepolitikenavseende perioden 1999 - 2001 beslutade riksdagen attSocialstyrelsen och länsstyrelserna skulle tillföras 20 miljoner kronorårligen för en förstärkt och intensifierad tillsyn över omsorgenav äldre och stödet till personer med funktionshinder. Riksdagenbeslutade 2003 att Socialstyrelsen respektive länsstyrelserna skulletillföras sammanlagt 50 miljoner kronor årligen för utökad tillsyninom äldreomsorgen. Riksdagen har också i 2006 beslutat tillföra187

Statlig styrning SOU 2007:82länsstyrelserna medel för att förstärka tillsynen av familjehem samthem för vård eller boende för barn och unga. För 2007 och 2008utgår 10 miljoner kronor årligen för detta ändamål. Riksdagen harvidare i samband med behandlingen av budgetpropositionen för2007 beslutat om medel för att förstärka och utveckla kommunernasarbete med kvinnor som utsatts för våld och barn sombevittnat våld eller andra övergrepp av eller mot närstående vuxna.Inom ramen för denna satsning tillförs länsstyrelserna årligenunder 2007 och 2008 fem miljoner kronor för en förstärkt tillsyninom området.Den helt övervägande delen av resursstyrningen inom tillsynsverksamhetenbeslutas av myndigheterna själva med utgångspunktfrån främst egna prioriteringar samt mål och resultatkrav som ställspå tillsynsverksamheten från regering och riksdag i bl. a.regleringsbrev.6.3.2 Mål- och resultatstyrningRiksdag och regeringMål- och resultatstyrning med inriktning mot socialtjänst ochhälso- och sjukvård omfattar ett stort antal verksamheter inomflera olika utgiftsområden. Styrningen är nära sammankopplad medresursstyrningen. Den tar sin början när riksdagen fastställerbelopp och ändamål för anslag och verksamheter som tas upp ibudgetpropositionen. Innan dess har förslagen behandlats inomramen för utskottsväsendet. Det är Socialutskottet som behandlarförslag som rör verksamheter inom socialtjänst och hälso- ochsjukvård. Under riksdagsåret 2005/06 lämnade utskottet ifrån sig32 betänkanden samt 8 utskottsyttranden i frågor om socialtjänstoch hälso- och sjukvård. Vidare behandlades 563 riksdagsmotioner.Det är inte ovanligt att riksdagen överlåter åt regeringen ochberörda myndigheter att besluta om det närmare innehållet imedels- och verksamhetsfrågor inom vård, stöd och omsorg. Ettskäl till detta kan vara att det på många områden inom hälso- ochsjukvården och socialtjänsten finns ett stort behov av fortlöpandedialog och överenskommelser mellan statens företrädare ochhuvudmännen för vård, stöd och omsorg. Många myndigheter harockså i uppdrag att självständigt vaka över kvalitet och säkerhet i188

SOU 2007:82Statlig styrningvård och omsorg med utgångspunkt från befintlig lagstiftning ochandra regelverk på området.Det är regeringen som svarar för den huvudsakliga mål- ochresultatstyrningen av verksamhet som har bäring på socialtjänstenoch hälso- och sjukvården, främst via sina myndigheter. Styrningensker främst via mål, återrapporteringskrav samt uppdrag inomramen för regleringsbrevet.MyndigheternaDe myndigheter som svarar för den huvudsakliga tillsynen, normeringen,uppföljningen samt kunskapsförmedlingen inom socialtjänstensamt hälso- och sjukvården är länsstyrelserna, Socialstyrelsen,Statens institutionsstyrelse, Läkemedelsverket samtHälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).Myndigheternas redskap för att förverkliga intentionerna i debeslut som regering och riksdag förmedlar via mål- och resultatstyrningenär även de givna av regering och riksdag, främst via lagaroch andra regelverk samt via myndigheternas instruktion ochregleringsbrev. Socialstyrelsen arbetar i huvudsak med tillsyn, normering,kunskapsförmedling, utvecklingsverksamhet inkl. statsbidragshanteringsamt viss myndighetsutövning - uppgifter somdelvis också utgör grund för myndighetens indelning i verksamhetsgrenarsamt struktur för återrapportering av mål- och resultatstyrningensresultat och effekter till regeringen. Länsstyrelsernashuvuduppgift inom det sociala området är social tillsyn och tillståndsgivning,uppgifter som i sig omfattar bl.a. granskande tillsynsåväl med som utan sanktionsmöjligheter, främjande verksamhetoch utvecklingsverksamhet inkl. statsbidragshantering samt vissamyndighetsuppgifter. Statens institutionsstyrelse planerar, lederoch driver de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen samtutövar tillsyn över dessa. Myndigheten har också en kunskapsutvecklandeoch kunskapsförmedlande roll. Läkemedelsverketshuvuduppgift är att tillse att läkemedel är effektiva, säkra och avgod kvalitet vilket sker bl.a. genom tillsyn av tillverkare och produkterinom det medicintekniska området. Läkemedelsverket harockså en kunskapsförmedlande roll i det att myndigheten ska verkaför att läkemedel används på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivtsätt inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdens189

Statlig styrning SOU 2007:82ansvarsnämnd prövar frågor om disciplinpåföljd samt behörighetsfrågoravseende personal inom hälso- och sjukvården.Myndigheterna har också - vid sidan av det egna ansvaret och deegna insatserna gentemot verksamheter och brukare/patienterinom socialtjänst och hälso- och sjukvård - mer eller mindre uttaladestabsuppgifter i förhållande till regeringen. Dessa handlar bl.a.om att förmedla kunskap och information om olika förhållandeninom socialtjänsten och hälso- och sjukvården, bl.a. inom ramenför de uppdrag som regeringen lägger på myndigheterna.Riksdagens, regeringens och myndigheternas möjligheter attpåverka och förändra verksamheter inom socialtjänsten och hälsoochsjukvården begränsas av det faktum att det är kommunernarespektive landstingen som formellt svarar för såväl finansieringsom utförande av den helt övervägande delen av verksamheterna.Det är endast inom den statliga ungdoms- och missbrukarvårdensom staten har kontroll över hela styrkedjan, alltifrån riksdagensbeslut om resurser och verksamhet till de prestationer och insatsersom Statens institutionsstyrelse lämnar till brukare och klienter.6.4 OrganisationsstyrningRegering och riksdag kan genom att ändra statliga myndighetersorganisation påverka deras verksamhet. Organisationsstyrningenkan handla om att inrätta eller avskaffa statliga myndigheter ellerom att förändra en myndighets inre organisation genom att t.ex.inrätta nya avdelningar eller enheter. Organisationsstyrning kanockså handla om att förändra styrnings- och ledningsformer inommyndigheten.Under framför allt 1990- och 2000-talet har det vid ett flertaltillfällen förekommit att riksdag och regering har ändrat de organisatoriskaförutsättningarna för myndigheter verksamma inom vårdoch omsorg. Ett antal nya myndigheter har tillskapats, andra harlagts ner eller fått se delar av sin verksamhet flyttas till andra myndigheter.Några myndigheter har ombildats. Barnombudsmannen(BO) har t.ex. fått förstärkt mandat och befogenheter, bl.a. harverksamheten fått ett starkare lagstöd. Regering och riksdag harockså beslutat att BO ska arbeta för ett förverkligande av FNsbarnkonvention i allt beslutsfattande som rör barn i kommuner,landsting och statliga myndigheter. Handikappombudsmannen(HO) har under senare år tillförts tillsynsansvar över ett par nya190

SOU 2007:82Statlig styrningdiskrimineringslagar och i samband med bildandet av Myndighetenför handikappolitisk samordning (Handisam) 2006 flyttades HO:ssärskilda center för tillgänglighetsfrågor över till Handisam. Läkemedelsverketbildades 1990 genom en utbrytning av läkemedelsavdelningenvid Socialstyrelsen. Senare flyttades även Socialstyrelsensmedicintekniska verksamhet över till den nya myndigheten.Vid länsstyrelserna som svarar bl.a. för den operativa tillsynenav socialtjänsten har satsningar skett som påverkat tillsynensinriktning, innehåll och omfattning. När Handisam bildades 2006flyttades delar av verksamheten vid Handikappombudsmannen,Hjälpmedelsinstitutet och Statens institut för särskilt utbildningsstöd(Sisus) över till den nya myndigheten. Verksamheten vidSisus, som har i uppdrag att främja möjligheterna till utbildning förunga och vuxna med funktionshinder, flyttades den 1 januari 2006över till Socialstyrelsen där den bedrivs i stort sett oförändrad. Isamband härmed upphörde Sisus som självständig myndighet menorganisatoriskt har Sisus en relativt fristående ställning inom Socialstyrelsen.Verksamheten vid Socialstyrelsen har förändrats vid ettflertal tillfällen sedan myndigheten bildades 1968. Förändringarnaunder senare år kännetecknas bl.a. av tillkomsten av ett antal kunskapscentruminom myndigheten – Epidemiologiskt centrum(EPC), Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS)samt Statens institut för särskilt utbildningsstöd (Sisus). Vidare hardet skett en vidareutveckling av den regionala organisationen förtillsyn inom hälso- och sjukvård som inrättades 1990.6.5 KunskapsstyrningKunskapsstyrning innebär att staten styr olika aktörers beteendengenom att sprida kunskap om bl.a. forskning och erfarenheter.Kunskapsstyrning kan riktas till alla sektorer och aktörer i samhälletmen de mest vanligt förekommande målgrupperna är verksamhetsansvarigainom olika områden samt allmänheten. Exempelpå områden med stark kunskapsstyrning är bl.a. trafiksäkerhets-,folkhälso- samt miljöområdet.Behovet av kunskapsutveckling inom socialtjänsten och hälsoochsjukvården är stort - av flera skäl. En förklaring är verksamheternasbetydande omfattning. År 2005 uppgick kommunernasbruttokostnader för socialtjänsten till knappt 170 miljarder kronorvilket motsvarade 6,3 procent av BNP. Knappt 240 000 personer191

Statlig styrning SOU 2007:82arbetade i någon av kommunernas vård-, stöd- och omsorgsverksamhet.Cirka 300 000 personer erhöll vid en given tidpunktnågon form av fysisk insats inom socialtjänsten. Härutöver beviljadesnästan en halv miljon människor försörjningsstöd under ettår. Bruttokostnaderna för landstingens hälso- och sjukvård inkl.tandvård uppgick 2005 till knappt 223 miljarder kronor vilket motsvarar8,3 procent av BNP. Härtill ska läggas kommunernas åtagandenför hälso- och sjukvård motsvarande cirka 18 miljarderkronor. Cirka 263 000 personer hade anställning inom hälso- ochsjukvården. Knappt 60 miljoner vårdbesök registrerades hos läkareeller annan sjukvårdspersonal inom primärvård, specialiseradsomatisk vård inkl. psykiatri. Cirka 880 000 patienter vårdadesinom slutenvården.Insatserna inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården ärmångskiftande. Det handlar om insatser för människor med oftaunika behov av medicinsk vård och behandling, socialt stöd elleromsorgsinsatser, rehabilitering och habilitering, tekniska hjälpmedel,försörjningsstöd, familjerättsligt stöd, bistånd i adoptionsfrågorm.m.Den helt övervägande delen av insatserna inom socialtjänstenoch hälso- och sjukvården är frivilliga för den enskilde men detfinns också situationer när enskilda kan behöva tvångsinsatser.Lagar och regelverk inom socialtjänsten är inte omfattande mendess utformning gör att de kan vara svåra att tillämpa i enskildasituationer. Socialtjänstlagen ger enskilda rätt till bistånd i olikaformer samt rätt att överklaga biståndsbeslut till förvaltningsdomstol.Lagar, regler och inte minst normeringen inom hälso- och sjukvårdenär betydligt mer omfattande än inom socialtjänsten och imånga avseenden också mer detaljerad men ger å andra sidan inteden enskilde automatiskt rätt till insatser och ej heller rätt att överklagabeslut till förvaltningsdomstol. Däremot finns ett betydligtstarkare regelverk som gör det möjligt att vidta disciplinära åtgärderom personal gör sig skyldig till fel i sin yrkesutövning.Verksamheten inom både socialtjänsten och hälso- och sjukvårdenstyrs också av många föränderliga yttre förutsättningar. Dithör lagstiftningen men kanske i ännu högre grad samhällsekonomiskaförutsättningar, den demografiska utvecklingen,utvecklingen av folkhälsan samt inte minst politiska ambitioner ochställningstaganden inom stat, landsting och kommuner.192

SOU 2007:82Statlig styrningAntalet utförare uppgår till flera tusen, inräknat kommuner,landsting, enskilda vårdgivare, kooperativ m.m. vilket ställer storakrav på system och strukturer för finansiering, styrning, ledning,samt uppföljning och utveckling av verksamheten.Bl.a. dessa och andra förhållanden genererar ett omfattandebehov av kunskaper av olika slag hos regering och riksdag, sektorsmyndigheter,verksamhetsföreträdare, tillsynsansvariga m.m.om socialtjänsten, hälso- och sjukvården och dess skilda verksamheter.Det handlar bl.a. om kunskaper om styrning och ledning,finansiering och resursutnyttjande, organisationsfrågor, kompetensutvecklingav personal, behandlingsmetoder, frågor om klient/brukarperspektiv,biståndsbedömning, tillsyn, uppföljning,utvärdering m.m. Härutöver finns också behov av kunskaper omsocialtjänstens och hälso- och sjukvårdens olika relationer ochkopplingar till ”världen utanför” så som allmänhet, andra aktörer såvälinom som utanför sektorn samt inte minst regering och riksdag.SocialtjänstenMånga kommuner, framför allt mindre kommuner, har inte ekonomiskaförutsättningar att svara för en egen kunskapsutvecklingannat än i mycket begränsad utsträckning. Bl.a. av detta skäl harmånga av de myndigheter som verkar inom socialtjänstens områdefått i uppdrag av regering och riksdag att svara för en kunskapsspridning.Exempel på sådana myndigheter inom socialtjänstensområde är Socialstyrelsen, Hjälpmedelsinstitutet, Myndigheten förhandikappolitisk samordning, Handikappombudsmannen, Barnombudsmannensamt Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap(FAS). FAS finansierar forskning bl.a. inom omsorgsområdet.Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) är en arbetsgivarorganisationför kommuner och landsting. SKL driver sinamedlemmars intressen och erbjuder dem olika former av service.SKL svarar bl.a. för kunskapsutveckling, erbjuder stöd till verksamhetsutveckling,sprider information samt bildar opinion i frågorav vikt för kommuner och landsting. Socialstyrelsens epidemiologiskacentrum (EPC) följer, analyserar och rapporterar omutbredning och utveckling av bl.a. befolkningens hälsa, sjukdomar,sociala förhållanden, vårdutnyttjande och riskfaktorer för sjukdomaroch sociala problem. Socialstyrelsens institut för utvecklingav metoder i socialt arbete (IMS) förser det sociala området med193

Statlig styrning SOU 2007:82systematiska kunskapsöversikter över vilka insatser och metodersom fungerar i det sociala arbetet.I början av 2000-talet inrättades 20 regionala FoU-centrum meduppdrag att svara för forskning och utveckling inom äldreområdet.År 2001 bildades ”Intresseföreningen för FoU-miljöer inom välfärdsområdet”som vänder sig till FoU-miljöer med inriktning motindivid- och familjeomsorg och äldre- och handikappomsorg.Föreningen har i dag ca 40 medlemmar.Inom framför allt handikappområdet finns ett flertal ideellaintresseorganisationer som bl.a. utvecklar och sprider kunskap omvillkoren för personer med funktionshinder. De arbetar också medopinionsbildning.Hälso- och sjukvårdenKunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom hälso- ochsjukvården är av en betydligt större omfattning än inom socialtjänsten,inte minst inom landstingen där det bedrivs såväl kvalificeradforskning som utbildning, främst vid de stora universitetssjukhusen.Statliga myndigheter svarar också för värdefulla bidrag.Socialstyrelsens epidemiologiska centrum (EPC) har nämnts ovan.Läkemedelsverket bedriver informationsverksamhet bl.a. gentemotvårdgivare och allmänhet om läkemedel och dess användning.Institutet för Psykosocial Medicin (IPM) är en forskningsmyndighetsom utvecklar och värderar psykosociala och psykosomatiskaaspekter på olika hälso- och sjukdomsprocesser. Smittskyddsinstitutetsom har i uppgift att bevaka det epidemiologiskaläget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor ochfrämja skyddet mot sådana sjukdomar.Vetenskapsrådet är en statlig myndighet med ansvar att stödjaoch främja utveckling av svensk grundforskning bl.a. inom detmedicinska området. Även Vårdalstiftelsen stödjer forskning ochforskarutbildning med inriktning mot vårdområdet samt mot allergieroch annan överkänslighet. Stiftelsen för strategisk forskningska enligt sina stadgar stödja forskning inom naturvetenskap, teknikoch medicin i syfte att främja utvecklingen av starka forskningsmiljöerav högsta vetenskapliga kvalitet i ett internationelltperspektiv. Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap(FAS) stödjer forskning inom bl.a. folkhälsovetenskap samt andrafrågor i gränslandet mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst.194

SOU 2007:82Statlig styrningVid sidan av huvudmännen, där SKL även inom hälso- och sjukvårdensvarar för kunskapsutveckling m.m., och de många olikastatliga aktörer som utvecklar och sprider kunskap finns ocksåmånga privata och ideella föreningar och organisationer som verkarför olika ändamål inom hälso- och sjukvårdens område. Ett exempelpå en sådan verksamhet är Cancerfonden. Cancerfonden är enideell organisation som ger ekonomiskt stöd till svensk cancerforskning.Fonden har inga statliga bidrag utan är beroende av frivilligagåvor för sin verksamhet. Cancerfonden bedriver ävenomfattande information och opinionsbildning.Det finns för närvarande upp emot 200 olika patientföreningar ilandet, varav flera har en rikstäckande organisation. Patientföreningarnaarbetar bl.a. med att utveckla och sprida kunskap omsina medlemmars sjukdomstillstånd och om de konsekvenser förden enskilde som dessa för med sig. En annan viktig uppgift förpatientföreningarna är att skapa förståelse och bedriva opinionsverksamhetför sina medlemmarnas intressen i samhället.6.6 KontrollstyrningKontrollstyrning handlar om att följa upp och granska verksamheter,främst i efterhand. Det är nödvändigt för att säkerställa attbeslut som fattas av riksdag, regering, myndigheter samt i vissa falläven kommuner verkligen genomförs på det sätt som avsetts.Kontrollstyrningen förser också beslutsfattare med informationsom kan ligga till grund för ytterligare styrning. Vidare markerarkontrollen beslutsfattarens närvaro och kan på så sätt påverka demsom ska utföra besluten att arbeta på ett visst sätt. Kontrollstyrningutförs främst av riksdag, regering och myndigheter menäven kommuner har i vissa fall lagstadgat ansvar på området. Kontrollansvaretkan avse såväl den egna verksamheten som andra aktörersverksamhet. Det finns i dag cirka 70 myndigheter med någonform av kontroll- eller tillsynsansvar inom ramen för cirka 275lagar. Kommunerna svarar genom sina förvaltningar för tillsyn ochkontroll inom ramen för ett 20-tal olika lagar.De myndigheter som har i uppdrag att vaka över bl.a. kvalitetoch rättssäkerhet inom socialtjänsten är främst Socialstyrelsen,länsstyrelserna samt Statens institutionsstyrelse. Länsstyrelsen haransvar för operativ tillsyn inom länet i enlighet med bestämmelser i195

Statlig styrning SOU 2007:82socialtjänstlagen. Statens institutionsstyrelse utövar enligt sininstruktion tillsyn över verksamheten vid sina institutioner.Uppdraget att vaka över kvalitet och rättssäkerhet inom hälsoochsjukvården har främst Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.Socialstyrelsen ansvarar genom sina regionala tillsynsenheter förden operativa tillsynen över hälso- och sjukvården. Läkemedelsverketansvarar för kontroll av läkemedel, naturläkemedel ochmedicintekniska produkter.Handikappombudsmannen (HO) har tillsynsansvar över lagenom förbud mot diskriminering, lagen om förbud mot diskrimineringoch annan kränkande behandling av barn och elever, lagenom likabehandling av studenter i högskolan samt lagen om förbudmot diskriminering i arbetslivet på grund av funktionshinder.Barnombudsmannen (BO) övervakar efterlevnaden av FNs barnkonvention,Myndigheten för internationella adoptioner (MIA)utövar tillsyn över adoptionsorganisationernas förmedlingsverksamhet.Justitieombudsmannen (JO) övervakar att domstolar, andramyndigheter och tjänstemän vid myndigheter följer lagar och andraförfattningar samt att de även i övrigt uppfyller sina skyldigheter.JO ska även utöva tillsyn över de kommunala myndigheterna. JOgranskar därmed också socialtjänsten. Även Justitiekanslern (JK)har ett tillsynsansvar när det gäller hur myndigheter och derastjänstemän efterlever lagar och andra författningar. JK har sedanden 1 december 1998 i uppdrag att bedriva en mer övergripandetillsyn som främst är inriktad på att upptäcka systematiska fel i denoffentliga verksamheten.Riksrevisionen (RiR) ska granska den statliga verksamheten,d.v.s. när det gäller socialtjänsten den verksamhet som bedrivs avbl.a. Socialstyrelsen, Statens institutionsstyrelse och länsstyrelserna.Vidare har RiR mandat att i form av effektivitetsrevisiongranska verksamhet där statliga medel tagits emot somstöd, om det finns en redovisningsskyldighet gentemot staten ellerdå särskilda föreskrifter och villkor har meddelats om hur medlenfår användas.Också kommunerna har ett ansvar när det gäller viss tillsyn ochkontroll. Det ansvaret omfattar löpande tillsyn över tillståndspliktig,enskild verksamhet som bedrivs inom kommunens gränser.Det gäller både tillstånd som givits med stöd av SoL och tillståndsom givits med stöd av LSS.196

SOU 2007:82Statlig styrning6.7 Övrig styrningRiksdag och regering kan vidta olika personalåtgärder för att påverkamyndigheternas förutsättningar att bedriva sin verksamhet.Detta brukar benämnas personalstyrning. Det kan omfatta tjänstetillsättningar,utformning av kompetensutveckling samt utformningav regler för ärendehantering och service till medborgare.Regering och riksdag kan dock inte styra lönesättningen inommyndigheterna. Lönepolitiken och förhandlingsverksamheteninom staten samt även inom den kommunala sektorn är i dag i detnärmaste helt decentraliserad.Formella beslut som fattas av riksdag, regering och myndigheterkompletteras ofta av påverkan genom informella kontakter, s.k.underhandsstyrning. Informella kontakter fyller flera funktioner.De kan t.ex. syfta till att komplettera fattade beslut med förtydligandenoch kommentarer av olika slag. De kan också fungera somen informationskanal för kunskaper och synpunkter i olika frågormellan beslutsfattare och den eller de som berörs av ett beslut elleren fråga som kan komma att resultera i ett beslut. Underhandsstyrningtillämpas i regel alltid när riksdag, regering eller myndigheterbereder beslut av mer betydelsefull karaktär. Kontakter tas dåi regel med företrädare för de grupper som berörs av beslutet bl.a.myndigheter, näringsliv, kommuner samt organisationer.197

7 Tillsynen av socialtjänstenGrunden för tillsynen inom socialtjänsten är de lagar, förordningar,föreskrifter och andra former av styrmedel som reglerar kommunernassocialtjänst. I detta kapitel beskrivs tillsynen inom socialtjänstenmed utgångspunkt från de regler som styr själva tillsynenoch hur dessa tillämpas i praktiken.7.1 LagstiftningenSocialtjänstlagen, LVM och LVUEnligt socialtjänstlagen utövas den statliga tillsynen över socialtjänstenav Socialstyrelsen och länsstyrelserna. Socialstyrelsen hartillsyn över socialtjänsten i landet och ska följa och vidareutvecklasocialtjänsten. Till ledning för tillämpningen av lagarna utfärdarSocialstyrelsen anvisningar bl.a. i form av allmänna råd.Länsstyrelsen har tillsyn över den socialtjänst som kommunernai länet svarar för. Det uppdraget innebär att länsstyrelsen ska följasocialnämndernas tillämpning av lagen, informera och ge råd tillallmänheten i frågor som rör socialtjänsten, biträda socialnämndernamed råd i deras verksamhet, främja samverkan på socialtjänstensområde mellan kommunerna och andra samhällsorgan, verka för attkommunerna planerar för att kunna tillgodose framtida behov avbistånd i form av hemtjänst och boende i vissa former. Länsstyrelsernaska även i övrigt se till att socialnämnderna fullgör sinauppgifter på ett ändamålsenligt sätt. Verksamhet för vilken tillståndkrävs står under löpande tillsyn av socialnämnden i den kommundär verksamheten bedrivs. Om socialnämnden får kännedom ommissförhållanden i enskild verksamhet ska nämnden underrättalänsstyrelsen om det.Var och en som är verksam inom omsorger om äldre personereller personer med funktionshinder ska om man uppmärksammar199

Tillsynen av socialtjänsten SOU 2007:82eller får kännedom om ett allvarligt missförhållande i omsorgernaom någon enskild anmäla detta till socialnämnden eller vid enskildverksamhet till den som är ansvarig för verksamheten, s.k. LexSarah-anmälan. Socialnämnden eller den verksamhetsansvarige ärsedan skyldig att göra en anmälan till tillsynsmyndigheten ommissförhållandet inte har avhjälpts utan dröjsmål.Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)Enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade harSocialstyrelsen den centrala tillsynen över verksamheten. Socialstyrelsenska följa, stödja och utvärdera verksamheten samt informeraom den och stimulera till vidareutveckling. Länsstyrelsen hartillsyn över verksamhet inom länet enligt lagen och får då inspekteraverksamheten. Härutöver ska länsstyrelsen informera och geråd till allmänheten i frågor som rör verksamheten, ge kommunernaråd i deras verksamhet, verka för att kommunerna och landstingenplanerar för att kunna tillgodose framtida stöd- och servicebehovsamt främja samverkan i planering mellan kommunerna,landstingen och andra samhällsorgan.Enskild verksamhet i form av korttidsvistelse, korttidstillsyn,boende för barn eller ungdomar, bostad med särskild service förvuxna eller daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder skastå under tillsyn av nämnden i den kommun där verksamhetenbedrivs. Om ansvaret för uppgiften överlåtits till landstinget skaverksamheten stå under tillsyn av landstingets motsvarande nämnd.En kommun eller landsting ska anmäla till länsstyrelsen de allvarligamissförhållanden som den får kännedom om.Var och en som fullgör uppgifter enligt LSS ska om man uppmärksammareller får kännedom om ett allvarligt missförhållandesom rör en enskild som får stöd enligt lagen anmäla detta till ansvarignämnd eller vid enskild verksamhet till den som är ansvarig förverksamheten, s.k. Lex Sarah-anmälan. Nämnden eller den verksamhetsansvarigeär sedan skyldig att göra en anmälan till tillsynsmyndighetenom missförhållandet inte har avhjälpts utan dröjsmål.200

SOU 2007:82Tillsynen av socialtjänsten7.2 Tillsynens syfteTillsynsutredningen angav i delbetänkandet Statlig tillsyn – Granskningpå medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14) att tillsynens syfte äratt skydda medborgarnas gemensamma intressen, särskilt inomområden som omfattar den enskilde individens rättigheter, trygghetoch säkerhet samt upprätthållandet av goda livsmiljöer och olikamarknaders funktionssätt.Enligt tillsynsutredningen syftar den statliga tillsynsverksamhetentill att övervaka efterlevnaden av offentliga regleringar avförhållanden inom olika samhällssektorer. De normer som styr tillsynenavser att värna rättssäkerhet och effektivitet i verksamheter somär av stor betydelse för medborgarna eller grupper av medborgare.Tillsynsutredningen angav också att medborgarna genom tillsynenhar givit offentliga organ en rätt- och en skyldighet - att vidbehov ingripa mot förhållanden, handlingar, processer m.m. vilkastrider mot medborgarnas intressen som de har reglerats i lag. Tillsynenspelar på detta sätt en viktig roll för såväl staten som förandra vitala funktioner i samhället. Från de tillseddas perspektiv ärtillsynen en garant för att sunda och likvärdiga villkor tillämpas avalla som t.ex. utövar en viss typ av verksamhet.När det gäller den sociala tillsynens syfte angav regeringen i propositionenNy socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80) att den statligatillsynen är viktig för att stärka efterlevnaden av de föreskriftersom regering och riksdag beslutat. En aktiv statlig tillsyn syftar tillatt bevaka den enskildes rättssäkerhet och lagligheten i socialtjänstensverksamheter men också till att uppnå en likvärdig verksamhetöver hela landet. I förarbetena till den tidigare socialtjänstlagen(prop. 1979/80:1), betonade regeringen särskilt att tillsynenmåste utformas så att den tillgodoser jämlikhetsmålet och motverkarskillnader i servicenivå mellan kommunerna.7.3 BegreppsdefinitionerDet finns inga i lag angivna definitioner av begreppet tillsyn ochandra näraliggande aktiviteter. Frågan om tillsynsbegreppets innebördoch avgränsningen mot t.ex. information, kunskapsförmedling,uppföljning och utvärdering har behandlats i mångaolika sammanhang, både specifikt inom social tillsyn och i ettvidare perspektiv på många olika områden.201

Tillsynen av socialtjänsten SOU 2007:82Socialtjänstutredningen använde i sitt slutbetänkande Socialtjänsti utveckling (SOU 1999:97) ett antal definitioner(se avsnitt 3.2).När det gällde begreppet tillsyn föreslog socialtjänstutredningen atten legaldefinition skulle införas i socialtjänstlagen som klargjordeatt tillsyn är kontroll av laglighet och rättssäkerhet i individärendenoch verksamheter i förhållande till lagens mål och bestämmelser.Regeringen tog dock intryck av den invändning som många länsstyrelserframfört om att en snävare definition av tillsynen kundebegränsa utvecklingen att finna nya sätt att utöva tillsyn och spridakunskap. 1 Det fanns risk att verksamheten skulle bli statisk ochfattig på idéer, passiv och ineffektiv med en sådan begränsad definitionav tillsyn. I den nya socialtjänstlagen tydliggjordes dock attlänsstyrelsen har tillsyn över den socialtjänst kommuner ochenskilda bedriver. Regeringen angav också att tillsynsmyndighetensuppgift är att ”bedöma kvalitet och säkerhet i den verksamhet somär föremål för tillsyn”. 2Tillsynsutredningen föreslog i sitt slutbetänkande Tillsyn - Förslagom en tydligare och effektivare tillsyn (SOU 2004:100) en relativtsnäv definition av tillsynsbegreppet. Enligt tillsynsutredningenär tillsyn en oberoende och självständig granskning av tillsynsobjektsom syftar till att kontrollera om dessa uppfyller de krav ochvillkor som följer av lag. Detta förslag innebär att en stor del av deåtgärder som i dag anses som tillsyn inom det sociala området inteskulle utgöra tillsyn.Även inom hälso- och sjukvården är tillsynsbegreppet vidare ändet av tillsynsutredningen föreslagna. I propositionen Förstärkttillsyn över hälso- och sjukvården (prop. 1995/96:176) uttaladeregeringen att tillsynsarbetet på hälso- och sjukvårdsområdet ävenframgent bör bestå av såväl förebyggande som kontrollerandeinsatser. I förhållande till vad som gällde under 1980-talet bör docktyngdpunkten förskjutas mer mot kontroll.1Prop. 2000/01:80 s. 992Prop. 2000/01:80 s. 101202

SOU 2007:82Tillsynen av socialtjänsten7.4 Ett medborgar- och brukarperspektivNär man talar om medborgar- och brukarperspektiv i socialtjänstenläggs ofta olika innebörd i dessa begrepp. I rapporten Frivilligorganisationersom uppdragstagare – Vad betyder det för brukarna? –En inledande studie 3 , anges att medborgarskapet beskriver förhållandettill staten och det offentliga, medan brukare beskriver förhållandenpå organisationsnivå. Det är därför inte möjligt att alltidsätta likhetstecken mellan brukares och övriga medborgares intressen.De senare kan t.ex. prioritera låga kostnader och förändratbeteende hos brukarna, framför att dessa får förbättrad livskvalitetoch ökat självbestämmande.MedborgarperspektivI socialtjänstlagen anges att ”socialtjänsten ska verka för att människorsom av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydandesvårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhälletsgemenskap och leva som andra”. Detta innebär att de sociala insatsernafrämst ska syfta till att undanröja och kompensera de hinder iomgivningen som hindrar den enskilde att leva på samma villkorsom andra medborgare. I förarbetena till LSS anges att syftet är attde särskilda insatserna enligt lagen ska förebygga och minska följdernaav funktionshindret och insatserna till vuxna personer skagrundas på behov som den enskilde själv finner angelägna att få tillgodoseddaför att kunna leva ett så självständigt och oberoende livsom möjligt.Det uppdrag om förstärkt tillsyn av vård och omsorg om äldresom regeringen beslutade om 2003 innebär bl.a. att äldreskyddsombudensuppgift är att utifrån ett medborgarperspektiv bedrivaoperativ tillsyn inom äldreomsorgen. Regeringen menar attbegreppet medborgarperspektiv i tillsynen bl.a. betyder att det ärden enskilda människans behov, rättigheter och självbestämmande,enligt gällande lagstiftning, som i första hand ska uppmärksammas itillsynen.3Frivilligorganisationer som uppdragstagare – Vad betyder det för brukarna? – En inledandestudie. Socialstyrelsen; 2002203

Tillsynen av socialtjänsten SOU 2007:82BrukarperspektivBrukarperspektivet inom socialtjänsten har behandlats i mångaolika sammanhang. Socialstyrelsen har inom ramen för utvecklingsprogrammet– Nationellt stöd för kunskapsutveckling inomsocialtjänsten - bl.a. tillsatt en arbetsgrupp med uppgift att belysabrukarperspektivet i frågan om integration mellan utbildning,forskning och praktik. Gruppen har i en rapport 4 gjort följandedefinition av begreppet brukarperspektiv: Ett brukarperspektiv kanbara ses och uttryckas av brukarna själva. Detta är ett av flera relevantaoch legitima perspektiv på socialt arbete.Forskare och professionella kan enligt rapporten närma sig dettaperspektiv på olika sätt. När det sker kan socialtjänstens verksamhetutvecklas så att brukarnas önskemål, kunskaper och erfarenheterstår i centrum. Barnets bästa ska beaktas i socialtjänsten, äveni situationer när barnet inte är brukare utan t.ex. närstående. I situationersom gäller barn är därför begreppet barnperspektiv att föredra.Barnperspektivet tillgodoses genom en integration av denvuxnes kunskap om barns behov och dennes förmåga att lyssna påbarn, samt barnets egna erfarenheter, önskemål och värderingar. Sevidare avsnitt 13.3.4.I den återrapportering som Socialstyrelsen och länsstyrelsernagjorde i juni 2004 5 angående uppdraget om förstärkt tillsyn inomäldrevården och äldresjukvården anges att flera länsstyrelser anseratt medborgarperspektiv är detsamma som brukarperspektiv närdet gäller tillsyn. Det innebär att tillsynen ska inriktas på frågorsom ligger nära den enskilda människan, dvs. brukaren. I de flestafall menas med detta tillsyn av bemötande, insatsers verkställighet,rättssäkerhet för den enskilda människan, planer för individer,insats, samarbete, självbestämmande/delaktighet m.m. Det ärområden som berör den enskilda människans individuella behov avstöd och insatser från socialtjänsten samt hennes möte med, ochförhållande till, socialtjänsten. Tillsyn enligt brukarperspektivetkunde enligt rapporten ställas i motsats till tillsyn som inte görsutifrån brukarperspektiv. Sådan tillsyn som i första hand tar siktepå formella aspekter där socialtjänsten granskas utifrån om, ochhur, den uppfyller sina skyldigheter enligt lagar och förordningarsker inte med ett brukarperspektiv.4Integration mellan forskning, utbildning och praktik ur ett brukarperspektiv. Socialstyrelsen;20055Uppdrag om förstärkt tillsyn vid länsstyrelsernas och Socialstyrelsen regionala tillsynsenheter,återrapportering 2003. Socialstyrelsen och länsstyrelserna;2004204

SOU 2007:82Tillsynen av socialtjänstenInom ramen för det nationella programmet för social tillsyn (seavsnitt 7.10) har Socialstyrelsen och länsstyrelserna antagit enrekommendation till brukar- och medborgarorientering i den socialatillsynen.Brukar- och lekmannamedverkan vid tillsynSamverkansgruppen inom det nationella programmet för tillsyn (seavsnitt 7.10) har utarbetat en rekommendation för brukar- ochmedborgarorientering i den sociala tillsynen när det gäller planeradverksamhetstillsyn. 6 Rekommendationen beskriver hur brukare ellerlekmän kan användas vid tillsyn och hur man praktiskt kan gå till vägavid rekrytering av dessa. Syftet med att brukare och brukarorganisationermedverkar i tillsynen är bl.a. att tillföra erfarenhetersom är väsentliga för tillsynens kvalitet. Lekmannamedverkan kanbidra till ökad öppenhet och insyn i myndigheternas verksamhet ochsprida kunskap om och stärka tillsynens legitimitet.Länsstyrelserna i Kronoberg och Västra Götaland har i ettgemensamt metodutvecklingsprojekt med Socialstyrelsen haft medlekmän i den sociala tillsynen 7 . Idén med lekmannamedverkan i densociala tillsynen kom från England. En lekman är en person sominte är fackman och denne ska inte heller vara brukare, anhörig ellerföreträdare för en sådan organisation. Deltagarna i projektet ansågatt lekmannamedverkan bidrog på ett positivt sätt till tillsynen ochatt den är särskilt angelägen inom områden som är föremål församhällsdebatt och där det finns ett behov av att allmänheten fårinsyn och perspektiv på hur vård och insatser bedrivs. Tillsynen blirdock mer tidskrävande med lekmannamedverkan och då ocksådyrare.6Brukar- och medborgarorientering i den sociala tillsynen – en Rekommendation. Socialstyrelsenoch länsstyrelserna; december 20047Lekmannamedverkan för insyn i tillsyn. Socialstyrelsen, Länsstyrelsen i Västra Götaland,Länsstyrelsen i Kronoberg; 2002205

Tillsynen av socialtjänsten SOU 2007:827.5 Socialstyrelsens tillsynSocialstyrelsen har enligt socialtjänstlagen tillsyn över socialtjänsteni riket och ska följa och vidareutveckla socialtjänsten. Tillledning för tillämpningen av socialtjänstlagen utfärdar Socialstyrelsenallmänna råd. Enligt LSS har Socialstyrelsen den centralatillsynen över verksamheten och ska följa, stödja och utvärderaverksamheten samt informera om den och stimulera till vidareutveckling.Socialstyrelsens socialtjänstavdelning har tre huvuduppgifter dåde på nationell nivå ska följa utvecklingen och utvärdera verksamheternainom socialtjänsten, ansvara för statens normering inomsocialtjänstområdet samt utöva tillsyn över kommunernas socialtjänst.Den sociala tillsynsenheten ansvarar för att samordna ochutveckla den nationella och regionala tillsynen. Detta innebär fyrahuvuduppgifter.Samordning mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna därett nationellt program utgör grunden för det gemensammaarbetet (se avsnitt 7.10).Utveckling av den sociala tillsynen där ett utvecklingsprogramligger till grund för denna.Sammanställning av resultatet av länsstyrelsernas tillsyn ochanvändning av den kunskap om socialtjänsten som tillsynenger. En rapport för social tillsyn sammanställs av Socialstyrelsen(se avsnitt 9.1).Gemensamma uppdrag t.ex. regeringsuppdrag som rör bådeSocialstyrelsens och länsstyrelsernas ansvarsområden, ofta iform av laguppföljningar. Socialstyrelsen och länsstyrelsernainitierar också själva sådana uppdrag.Sedan våren 2007 arbetar Socialstyrelsen med utvecklingsfrågorsom rör personer med psykiska funktionshinder eller psykisk sjukdominom ramen för NU-projektet (Nationellt Utvecklingsstödtill verksamheter för personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder).Det rymmer bl.a. ett samarbete mellan tillsynsavdelningenoch socialtjänstavdelningen för att bidra till attutveckla och samordna den sociala och medicinska tillsynen inompsykiatriområdet.206

SOU 2007:82Tillsynen av socialtjänstenSocialstyrelsen har i maj 2007 fått regeringens uppdrag att förstärkatillsynen över den psykiatriska hälso- och sjukvården och skai sitt arbete samråda med länsstyrelserna, Kriminalvården, Statensinstitutionsstyrelse, Sveriges Kommuner och Landsting samt andraberörda myndigheter och organisationer. I beslutet anges attSocialstyrelsens insatser när det gäller den psykiatriska vården de kommandeåren ska stärkas särskilt med avseende på bl.a. samarbetet medlänsstyrelserna avseende tillsyn av samverkan mellan hälso- ochsjukvården och socialtjänsten. Socialstyrelsen får inom ramen föruppdraget disponera 6,45 miljoner kronor under 2007, 13,5miljoner kronor under 2008 samt 13,9 miljoner kronor under 2009.Socialstyrelsens socialtjänstavdelning har 90-110 anställda, varavmånga är tillfälligt projekt- eller uppdragsanställda, beroende påvilka uppdrag myndigheten har. På sociala tillsynsenheten finns 7,5årsarbetskrafter men dessa har även vissa andra uppgifter än tillsyn.7.6 Länsstyrelsernas tillsynLänsstyrelsens tillsynsansvar inom socialtjänstområdet, dvs. tilllämpningenav socialtjänstlagen, LVM och LVU regleras i socialtjänstlagen.I LSS regleras länsstyrelsens tillsynsansvar när det gäller stödoch service till vissa funktionshindrade.Hur länsstyrelserna har organiserats skiljer sig åt och den enheteller avdelning som ansvarar för de sociala frågorna har även andrauppgifter än social tillsyn. Vid samtliga länsstyrelser handläggs frågorom fördelning av statsbidrag till ungdoms- och missbruksvård,för drogförebyggande arbete och för verksamhet med personligaombud och utveckling av anhörigstöd, utveckling av stöd till kvinnorsom utsatts för misshandel m.m. vid enheten för sociala frågor.Även tillsynen enligt alkohollagen och tobakslagen finns där liksomofta även andra folkhälsofrågor.Länsstyrelsen har tillsyn över den socialtjänst som kommunernai länet svarar för. Det uppdraget innebär att länsstyrelsen ska följasocialnämndernas tillämpning av lagen, informera och ge råd tillallmänheten i frågor som rör socialtjänsten, biträda socialnämndernamed råd i deras verksamhet, främja samverkan på socialtjänstensområde mellan kommunerna och andra samhällsorgan,verka för att kommunerna planerar för att kunna tillgodose framtidabehov av bistånd i form av hemtjänst och boende i vissa for-207

Tillsynen av socialtjänsten SOU 2007:82mer. Länsstyrelserna ska även i övrigt se till att socialnämndernafullgör sina uppgifter på ett ändamålsenligt sätt.Även i LSS framgår att länsstyrelsen har ett tillsynsansvar då styrelsenhar tillsyn över verksamhet enligt lagen i länet och fårinspektera verksamheten. Länsstyrelsen ska också inom länetinformera och ge råd till allmänheten i frågor som rör verksamheten,ge kommunerna råd i deras verksamhet, verka för att kommunernaoch landstingen planerar för att kunna tillgodose framtidastöd- och servicebehov, samt främja samverkan i planer mellankommunerna, landstingen och andra samhällsorgan.Länsstyrelsernas sociala tillsyn styrs på ett övergripande plan avlagstiftning samt för varje år regleringsbrev och specifika regeringsuppdrag.Vid tillsynen granskar och bedömer länsstyrelsernasocialtjänsten och utgår då från de krav som ställs i lagar, förordningar,förarbeten och rättspraxis m.m. Det centrala målet iregleringsbrevet har de senaste åren varit att länsstyrelserna skatillse att socialtjänstens arbete bedrivs målinriktat, lagenligt samtmed god kvalitet och framförhållning i planeringen. Påtalade bristeroch missförhållanden i huvudmännens verksamhet ska åtgärdasenligt en av länsstyrelserna beslutad tidsplan som följs upp.Länsstyrelsens tillsyn omfattar både individtillsyn och verksamhetstillsyn(se avsnitt 7.7). Härutöver ordnar länsstyrelsen ocksåutbildningsdagar för att ge information till kommunala handläggarei olika frågor. Myndigheten har också uppgifter som innebär tillståndsgivninginom det sociala området, beslut om utlämnande ochomhändertagande av personakter samt överflyttning av ärendenmellan kommuner.När det gäller omfattningen av länsstyrelsernas arbete för helaverksamhetsgrenen social tillsyn var antalet årsarbetskrafter 2006totalt 183. Här ingår även fördelning av statsbidrag och alkoholärenden.För en beskrivning av länsstyrelsernas resursanvändningse vidare avsnitt 10.1.1.208

SOU 2007:82Tillsynen av socialtjänsten7.7 Metoder för tillsynenI det praktiska tillsynsarbetet som utförs av länsstyrelserna skiljerman mellan individtillsyn och verksamhetstillsyn.IndividtillsynIndividtillsyn avser handläggning av ett ärende som rör en särskildperson eller familj. Dessa ärenden har oftast sin grund i klagomålfrån enskilda, som har anmärkningar på en socialnämnds hanteringav deras ärende. Länsstyrelsen granskar ärendet utifrån klagomålensom kan avse om den enskilde har blivit behandlad på ett rättssäkertsätt, om insatserna är av god kvalitet, bemötandet etc. Efterutredning meddelar länsstyrelsen beslut i tillsynsärendet.VerksamhetstillsynBegreppet verksamhetstillsyn är tillsyn som riktar sig till hela ellerdelar av socialtjänsten i en kommun eller till hela eller delar avenskilt bedriven verksamhet. Vid sådan tillsyn granskar länsstyrelsernaverksamheten som sådan, vanligen struktur, process ochresultat. Det kan innebära granskning av enskilda ärenden men tillskillnad från individtillsynen är syftet inte att kontrollera hanteringenav en särskild persons ärende. Verksamhetstillsyn initierasofta från länsstyrelsen själv men det kan också vara ett särskiltregeringsuppdrag som påverkar inriktningen på tillsynen. Länsstyrelsernaanger i årliga tillsynsplaner den tillsyn man avser attgenomföra under året och det kan avse hela eller delar av socialtjänsteninom vissa kommuner eller särskilda tema, t.ex. mat föräldre, i flera eller alla kommuner i länet. Härutöver genomför länsstyrelsensådan tillsyn som anses påkallad genom klagomål frånenskilda eller där länsstyrelsen på annat sätt får kännedom om förhållandensom innebär att länsstyrelsen anser att det finns skäl attgöra tillsyn. Inom ramen för det nationella programmet för socialtillsyn initieras tillsyn som bör ske nationellt. Beslut om sådan tillsynfattas av en samverkansgrupp som består av representanter förlänsstyrelserna och Socialstyrelsen (se avsnitt 7.10).209

Tillsynen av socialtjänsten SOU 2007:82TillsynsmetoderI Socialstyrelsens och länsstyrelsernas årliga rapport Social tillsyn2005 beskrivs olika metoder i tillsynen. Där anges ett antal exempelpå metoder vid verksamhetstillsyn som att granska styrdokumentoch akter, intervjua politiker, chefer, brukare, anhöriga och andramyndigheter, enkäter, yttrande från den nämnd som är ansvarig förverksamheten, besök och deltagande observationer. När det gällertillsyn som berör enskilda brukare, s.k. individtillsyn sker sådansom regel med ett skriftligt förfarande genom att länsstyrelsen i enremiss begär in en beskrivning av situationen från socialtjänsten.Vid granskning kan intervjuer genomföras med anmälaren ochtjänstemän och besök i verksamheten kan också ingå.Länsstyrelsens tillsyn avslutas som regel med ett beslut där länsstyrelsenanger om man funnit brister i verksamheten eller inte vilketi många fall redovisas vid ett möte med socialnämnden ochansvariga tjänstemän. Om länsstyrelsen finner brister kan manuttala kritik, i vissa fall allvarlig kritik. Begreppen brist och kritik ärindikatorer på problem. Det finns dock ingen enhetlig definition avvad som är en brist och vad som föranleder kritik i social tillsyn.När och hur länsstyrelserna påtalar brister och uttalar kritik varierardärför mellan olika länsstyrelser och över tid. I samband medbeslut i tillsynsärenden kan länsstyrelsen begära in en handlingsplanfrån socialtjänsten vilken beskriver hur socialtjänsten planeraratt komma till rätta med de brister som påtalats. Om det föreliggerallvarliga missförhållanden kan länsstyrelsen när det gäller hem förvård eller boende, enskild verksamhet som står under länsstyrelsenstillsyn, hemtjänst och särskilda boenden samt enskild verksamhetenligt LSS, besluta om ett föreläggande och om detta inte följs förbjudafortsatt verksamhet. Länsstyrelsen har också möjlighet attgöra en anmälan till åklagare om tjänstefel.210

SOU 2007:82Tillsynen av socialtjänstenJO-uttalande om principerna för länsstyrelsernas tillsyn medanledning av inkomna klagomålJO har i ett beslut den 30 mars 2006 (Dnr 2016-2004) behandlatfrågan om principerna för länsstyrelsernas tillsyn i anledning av ditinkomna klagomål på socialtjänstens område. Ärendet rörde ettklagomål där anmälarna begärde att länsstyrelsen skulle granska hursocialförvaltningen handlagt ett ärende om placering av derasomhändertagna dotter. Länsstyrelsen hade överlämnat anmälarnasskrivelse till socialnämnden för lämplig åtgärd och avslutat sittärende. JO uttalar sig i beslutet om förutsättningarna för länsstyrelsenatt överlämna ett klagomål till socialnämnden och menaratt länsstyrelsen måste ha god kunskap om hur kommunensklagomålshantering fungerar för att veta att klagomålen kommeratt prövas i vederbörlig ordning. Vidare anför JO att utformningenav beslutet att överlämna ett klagomål till socialnämnden måstevara klar och ange skälen för överlämnandet samt att länsstyrelsen ivarje enskilt fall måste överväga om det finns anledning att krävaåterrapportering från nämnden om vidtagna åtgärder. JO framhålleri beslutet att socialnämndens uppgift att följa upp och utvärderaverksamhetens kvalitet inte ersätter den tillsyn som ankommerpå länsstyrelsen. Länsstyrelsen är inte ålagd att utreda varjeklagomål och har tämligen stor frihet att bestämma om och hur engranskning av ett klagomål ska utföras. I praxis finns dock vissaprinciper för hur klagomål från enskilda ska handläggas och en utgångspunktär att länsstyrelsen bör vara återhållsam med att uttalasig i en fråga som är föremål för prövning av domstol och att länsstyrelseninte kan underlåta att utreda en anmälan som innebär attnämnden åsidosatt grundläggande bestämmelser om ärendehandläggningen.211

Tillsynen av socialtjänsten SOU 2007:82Förebyggande och främjande uppgifterLänsstyrelserna arbetar också med förebyggande och främjandeuppgifter. Dessa avser att stärka och stimulera socialtjänstensutveckling mot bättre rättssäkerhet för den enskilde och högrekvalitet i verksamheten. Några exempel på arbetssätt i detta arbeteär följande: 8Rådgivning riktad till tjänstemän inom socialtjänsten.Utbildningsdagar, temadagar, seminarier och informationsträffarmed kommunala politiker och tjänstemän.Nätverk inom länet om bl.a. kvinnofrid, alkohol- och drogfrågor,sexuella övergrepp mot barn, familjerättsområdet ochfamiljecentraler.Informationsblad och information på länsstyrelsernas webbsidor.Information och rådgivning till allmänheten genom samtal.Återföring vid verksamhetstillsyn till politiker och tjänstemän.Förmedling av utvecklingsmedel.Uppföljningsseminarier där utvecklingsprojekt får möjlighetatt delge varandra erfarenheter, ofta i samarbete med regionalaFoU-enheter, universitet eller högskolor.Tillsammans med andra enheter vid länsstyrelsen bedriva arbetemed utvecklings- och tillväxtprogram i länet.Kontakter med intresseorganisationer, framförallt inom handikapp-och äldreområdet.7.8 Sanktioner m.m.Länsstyrelsen, och socialnämnden som har löpande tillsyn över tillståndspliktigverksamhet, har i sitt tillsynsarbete tillgång till tillsynsinstrumenti form av en rätt att inspektera och inhämta upplysningaroch ta del av handlingar och material som behövs för tillsynen.Länsstyrelsen har också rätt att utfärda föreläggande om avhjälpandeav missförhållanden. Denna möjlighet finns när det gällerhem för vård eller boende (utom sådant som drivs av Statens insti-8Social tillsyn 2005. Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. Socialstyrelsen och länsstyrelserna;2006212

SOU 2007:82Tillsynen av socialtjänstentutionsstyrelse), enskild verksamhet som står under länsstyrelsenstillsyn, hemtjänst eller särskilda boendeformer för service ochomvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd samtbostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiskaeller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring.Ett sådant föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder somtillsynsmyndigheten anser nödvändiga för att det påtalade missförhållandetska kunna avhjälpas. Om missförhållandet är allvarligtoch länsstyrelsens föreläggande inte följs får länsstyrelsen förbjudafortsatt verksamhet. Om socialnämnden får kännedom om missförhållandeni enskild verksamhet ska man underrätta länsstyrelsenom det.Under år 2005 registrerade nio länsstyrelser sammanlagt 20beslut om föreläggande i den nationella tillsynsdatabasen Natilos. 9Av tabellen framgår föredelningen på verksamhetsområde ochdriftsform.Tabell 7.1 Antal förelägganden per verksamhetsområde och driftsform, 2005Verksamhetsområde Kommunala verksamheterTillståndspliktigaverksamheterMissbruk 2 2Barn och familj 2 6Handikappomsorg – LSS 3 0Handikappomsorg – SoL 2 1Äldreomsorg 1 1Summa 10 10Källa: NatilosRegistrerade förelägganden avseende kommunala verksamheter utgörs avärenden där länsstyrelsen begärt återrapportering inom viss tid av vidtagna åtgärder.De förelägganden som utfärdades handlade till stor del om personalfrågorsåsom låg bemanning, avsaknad av handledning, bristandekompetens och bristande arbetsledning. Förelägganden på grund avatt fungerande kvalitetssystem saknats och att misshandel ochkränkningar förekommit har också utfärdats.9Social tillsyn 2005. Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. Socialstyrelsen och länsstyrelserna;2006213

Tillsynen av socialtjänsten SOU 2007:82En länsstyrelse har också vid två tillfällen beslutat att förbjudafortsatt verksamhet sedan ett föreläggande inte efterlevts. Det hardå varit fråga om HVB-hem som varit tillståndspliktiga.Om en kommun inte tillhandahåller en insats enligt SoL ellerLSS som en enskild enligt domstolsutslag, eller när det gäller insatserenligt SoL även ett beslut av socialnämnden, är berättigad tillkan länsstyrelsen ansöka hos länsrätten om att en särskild avgift skautdömas. Enligt länsstyrelsernas årsredovisningar ansökte fyralänsstyrelser 2005 om särskild avgift när det gällde 15 domar varav13 gällde insatser inom LSS-området och 2 avsåg handikappomsorgenligt SoL. 10 Under 2006 var antalet ansökningar 24, varav 22 avsågLSS och 2 avsåg SoL, och dessa gjordes av fem länsstyrelser. Sammaår gjorde länsstyrelserna 119 ansökningar om särskild avgift förbeslut som inte var verkställda enligt SoL. Riksrevisionen har i enrapport om den statliga tillsynen av bostad med särskild serviceenligt LSS bl.a. angett att det finns indikationer på att länsstyrelsernainte använder möjligheten att ansöka om att särskildavgift ska utdömas i den utsträckning som lagstiftaren avsett. 11Granskningen visade också att det inom LSS- området skett enökning av antalet ej verkställda gynnande beslut, vilka inte kan bliföremål för sådan avgift, medan antalet ej verkställda domar minskat.Rapporten redovisas utförligt i avsnitt 2.10.7.9 Kommunernas tillsyn och eget kvalitetsarbeteSocialnämnden har löpande tillsyn över sådan enskild verksamhetsom kräver tillstånd. Enligt socialtjänstlagen gäller det hem för vårdeller boende, särskilda boendeformer för service och omvårdnadför äldre människor som behöver särskilt stöd, bostäder med särskildservice för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andraskäl möter betydande svårigheter i sin livsföring, hem för vissannan heldygnsvård samt hem eller öppen verksamhet för vårdunder en begränsad del av dygnet. Enligt LSS gäller det verksamheti form av korttidsvistelse, korttidstillsyn, boende för barn ellerungdomar, bostad med särskild service och anpassade boendeformerför vuxna eller daglig verksamhet för personer i yrkesverksamålder. Tillsynsansvaret åvilar socialnämnden i den kom-10Länsstyrelsernas årsredovisningar för 200511Statlig tillsyn av bostad med särskild service enligt LSS, RiR 2007:1214

SOU 2007:82Tillsynen av socialtjänstenmun där verksamheten bedrivs. Ansvaret för tillsynen kan överlåtastill landstinget och åvilar då landstingets motsvarande nämnd.Kommunerna ska också enligt socialtjänstlagen systematiskt ochfortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Socialstyrelsenhar meddelat föreskrifter, och allmänna råd, om kommunernasskyldighet att inrätta ledningssystem för det systematiskakvalitetsarbetet i verksamhet enligt socialtjänstlagen, LVU, LVMoch LSS. 12Utredningen har genomfört en enkätstudie av kommunernaskvalitetsarbete och egenkontroll, se kapitel 11. Av denna framgårbl.a. att det i nästan samtliga kommuner som tillfrågats bedrivskvalitetsarbete i någon form inom socialtjänstens olika verksamheter.Knappt 30 procent av de tillfrågade kommunerna tillämparnågot kvalitetssystem för hela eller delar av verksamheten.Under 2006 inledde Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner ochLandsting ett arbete för att ta fram kvalitetsindikatorer för socialtjänsten.En kvalitetsindikator visar på kvaliteten i en social tjänstoch är avsedd att användas i arbetet med att förbättra verksamheteninom socialtjänsten. Indikatorn ska också användas för att mätaoch följa upp kvaliteten i syfte att tydliggöra kvaliteten för olikaintressenter. I en rapport 13 har en modell för arbetet med kvalitetsindikatorerredovisats. Under 2007 kommer ett praktiskt utvecklingsarbeteatt bedrivas med ambitionen att utveckla kvalitetsindikatorerför äldreomsorgen, missbrukarvården och för insatserför personer med psykiska funktionshinder. Socialstyrelsen har avregeringen fått i uppdrag att utveckla ett nationellt system föröppna jämförelser av kvalitet, kostnader och effektivitet inom vårdenoch omsorgen om äldre. Uppdraget ska slutredovisas den 31december 2009 och en del i det är att utveckla kvalitetsindikatorer.12SOSFS 2006:11 (S)13Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer i socialtjänsten. Socialstyrelsen och SverigesKommuner och Landsting; 2007215

Tillsynen av socialtjänsten SOU 2007:827.10 Nationellt program för tillsynI december 2000 antog Socialstyrelsens generaldirektör och landshövdingarnaett nationellt program för social tillsyn. 14 Länsstyrelsernaoch Socialstyrelsen har gemensamt utvecklat programmetmed syftet att stärka den nationella och regionala tillsynenöver socialtjänsten genom att utveckla samverkan mellan Socialstyrelsenoch länsstyrelserna. Även samverkan mellan den socialatillsynen och Socialstyrelsens regionala tillsyn inom hälso- ochsjukvårdområdet är en viktig del i arbetet med att stärka den samladetillsynen. Arbetet leds av en gemensam styr- och ledningsgrupp– Samverkansgruppen – som består av representanter frånlänsstyrelserna och Socialstyrelsen.Inom ramen för det nationella programmet för social tillsyn initierastillsyn som bör ske nationellt. Beslut om sådan tillsyn fattasav Samverkansgruppen.Samverkansgruppen har genom en projektgrupp identifieratstrategiska utvecklingsområden för den verksamhet som bedrivsinom ramen för det nationella programmet. En vision för tillsynenhar formulerats:En offensiv tillsyn präglad av hög kompetens, tydlighet och öppenhet.Genom en offensiv tillsyn kan särskilt utsatta gruppers problemidentifieras och kritiska arbetsmoment, brister eller missförhållandeninom socialtjänsten fångas upp i ett tidigt skede. Dessutomkan en offensiv tillsyn fungera som ett förändringsinstrumentför socialtjänsten genom att den både lyfter fram bristeroch goda exempel.Ett antal strategiska områden har angetts vilka ska utvecklas föratt visionen ska uppnås:OmvärldsbevakningBedömningskriterierSamverkan mellan social och medicinsk tillsynNärmande mellan tillsynens praktik och utbildning ochforskningPolicy för brukar- och medborgarorientering14Nationellt program för tillsyn över socialtjänst – Förslag till utvecklad samverkan mellanSocialstyrelsen och länsstyrelserna för att stärka tillsynen. Socialstyrelsen ochlänsstyrelserna; 2000216

SOU 2007:82Tillsynen av socialtjänstenInom det nationella programmet har en särskild satsning på tillsynav kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshindergenomförts där en slutrapport blev färdig 2005. Under2006-2007 pågår en särskild satsning på tillsyn av hem för vård ellerboende för barn och unga.Ett återkommande mål i regleringsbreven för Socialstyrelsen ochlänsstyrelserna är att samverkan mellan dem ska vidareutvecklas föratt uppnå samordning mellan myndigheterna.7.11 Nationella bedömningskriterier för den socialatillsynenSocialstyrelsen och länsstyrelserna har arbetat för likartade bedömningari tillsynens granskande delar. Mellan åren 1994-2000utvecklades ”Mål, mått och metoder” för den sociala tillsynen inomramen för det s.k. SLUG-uppdraget (Socialstyrelsens och länsstyrelsernasutvecklingsgrupp). Därefter har en projektgrupp inomramen för det nationella programmet tagit fram en vägledning förhur arbetet med nationella bedömningskriterier ska bedrivas ochett pilotprojekt har genomförts. Det avsåg bedömningskriterierkring matsituationen för målgruppen äldre. I oktober 2006 antogSamverkansgruppen inom det nationella programmet en handledning15 för hur arbetet med de nationella bedömningskriteriernaska bedrivas. Det övergripande syftet med att utveckla och användanationella bedömningskriterier är att uppnå en större effektivitet,samordning och enhetlighet i den sociala tillsynen. Ett bedömningskriteriumbestår av en övergripande målformulering somanger ett mål eller ett önskat tillstånd som ska uppnås vilket formulerasmed utgångspunkt i lagstiftningen. Bedömningskriterietbestår också av cirka 2-6 variabler som används som stöd för attgöra en bedömning av om bedömningskriteriet är uppfyllt, delvisuppfyllt eller inte är uppfyllt. De bedömningskriterier och variablersom väljs motiveras utifrån lag, förarbeten, Socialstyrelsens normeringmen också utifrån vedertagen kunskap på området.15Nationella bedömningskriterier för den sociala tillsynen – en handledning. Socialstyrelsenoch länsstyrelserna; 2006217

8 Tillsynen av hälso- ochsjukvården8.1 LagstiftningenLagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdensområdeI lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område(LYHS) anges att hälso- och sjukvården och dess personal stårunder tillsyn av Socialstyrelsen. Även tandvård utgör hälso- ochsjukvård. Socialstyrelsens tillsyn ska främst syfta till att förebyggaskador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsenska genom sin tillsyn stödja och granska verksamheten och hälsoochsjukvårdspersonalens åtgärder. Socialstyrelsen utövar ocksåtillsyn över säkerheten vid sjukvårdsinrättningar där det får gesvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt vid enheter för rättspsykiatriskundersökning.Om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats aveller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom skavårdgivaren snarast anmäla detta till Socialstyrelsen, s.k. Lex Mariaanmälan.Detsamma gäller om någon har drabbats av eller utsattsför risk att drabbas av allvarlig skada till följd av brister i säkerhetenvid sjukvårdsinrättningar där det får ges psykiatrisk tvångsvård ellerrättspsykiatrisk vård.Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av Socialstyrelsenstillsyn ska anmäla detta till Socialstyrelsen senast enmånad innan verksamheten påbörjas. Anmälan ska också göras omverksamheten förändras eller flyttas eller läggs ned.Regeringen har gett en särskild utredare i uppdrag att göra enöversyn ur ett patientsäkerhetsperspektiv av den lagstiftning somomfattar bl.a. tillsyn över hälso- och sjukvården och ansvarssystemetinom hälso- och sjukvården (dir. 2007:57).219

Tillsynen av hälso- och sjukvården SOU 2007:82Övriga lagar med bestämmelser om tillsyn inom hälso- ochsjukvårdens områdeInom hälso- och sjukvårdens område finns även andra lagar sominnehåller bestämmelser om tillsyn. Enligt smittskyddslagen(2004:168) har Socialstyrelsen tillsyn över smittskyddet i landet.Tillsynen över efterlevnaden av lagen (2006:496) om blodsäkerhetoch av de föreskrifter och villkor som har meddelats med stöd avlagen utövas av Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Dessa myndigheterutövar också tillsyn över efterlevnaden av lagen (1993:584)om medicintekniska produkter. Socialstyrelsen utövar tillsyn överatt lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.efterlevs. Läkemedelsverket har tillsyn över efterlevnaden av lagen(1996:1152) om handel med läkemedel m.m.8.2 Tillsynens syfteTillsynsutredningen uttalade sig i delbetänkandet Statlig tillsyn –Granskning på medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14) om tillsynenssyfte(se avsnitt 7.2).I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdensområde (LYHS) anges att Socialstyrelsens tillsyn främst ska syfta tillatt förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården.I propositionen Åligganden för personal inom hälso- och sjukvårdenm.m. (prop. 1993/94:149), som innehöll förslaget om dentidigare lagen med samma namn, angav regeringen att det övergripandesyftet med tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalenär att säkerställa en god kvalitet i vården och en hög patientsäkerhetsamt att förebygga sådana risker för patienterna som kanundvikas. Tillsynsverksamhet bedrivs ytterst för att en så god kvalitetav vården som möjligt ska kunna uppnås och bibehållas.Regeringen uttalade i propositionen Förstärkt tillsyn över hälsoochsjukvården (prop. 1995/96:176), inför den tidigare tillsynslagen,att kraven på säkerhet inom hälso- och sjukvården måste ställasmycket högt. I praktiken har patienten små möjligheter att självvärdera om vårdgivaren är pålitlig och om behandlingsinsatsen ärprofessionellt utförd. Det förhållandet att patienten ofta är i ettunderläge mot vårdgivaren motiverar att hälso- och sjukvårdenmåste kunna kontrolleras genom en oberoende och objektiv tillsynvilket bör vara en statlig uppgift. Regeringen ansåg vidare att målet220

SOU 2007:82Tillsynen av hälso- och sjukvårdenför alla aktörer inom hälso- och sjukvården är att förbättra ochsäkerställa en god kvalitet och en hög patientsäkerhet. Mot bakgrundav hälso- och sjukvårdens omfattning och komplexitet kanmålet endast nås genom vårdgivarens egna insatser för verksamhetsuppföljningoch kvalitetsutveckling. Den statliga tillsynen blirdå att betrakta som ett komplement till vårdgivarens egna insatserpå området.8.3 BegreppsdefinitionerDet finns ingen i lag angiven definition av begreppet tillsyn ochandra näraliggande aktiviteter. Frågan om tillsynsbegreppets innebördoch avgränsningen mot t.ex. information, kunskapsförmedling,uppföljning och utvärdering har behandlats i mångaolika sammanhang, både specifikt för tillsyn över hälso- och sjukvårdoch i ett vidare perspektiv på många olika områden (se avsnitt7.3).I propositionen Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (prop.1995/96:176) föreslogs en ny lag om tillsyn över hälso- och sjukvården.Regeringen anförde när det gällde tillsynsbegreppet attSocialstyrelsens tillsynsarbete av tradition inte har varit rent kontrollerande,utan också haft en förebyggande inriktning. I den rollen,som periodvis varit dominerande, har ingått allt från enkel rådgivningi enskilda fall till bred information och kunskapsutvecklingför grupper av hälso- och sjukvårdspersonalen.Enligt regeringens mening borde t.ex. information om gällanderättsregler och konkret rådgivning vara en självklar del av tillsynen.Däremot borde sådan allmän information och kunskapsutvecklingsom egentligen kan karaktäriseras som utbildning inte tas in undertillsynsbegreppet. När det gällde innehållet i tillsynen ansåg regeringenatt de förebyggande och kontrollerande uppgifterna bordeses som integrerade i tillsynsarbetet. Man såg dock en risk att rådgivningen,vilken är mer positiv till sitt innehåll och efterfrågas påfältet, skulle prioriteras på bekostnad av den rent kontrollerandefunktionen.Också när det gäller social tillsyn innehåller tillsynsbegreppetmer än den kontrollerande tillsyn som Tillsynsutredningen föreslagit(se avsnitt 7.3).221

Tillsynen av hälso- och sjukvården SOU 2007:828.4 Ett patient-/klient-/anhörigperspektivPatient-/klient-/anhörigperspektiv (pka-perspektiv)En granskningsgrupp tillsattes under 2000 av Socialstyrelsen för attgranska Socialstyrelsens arbete ur ett pka-perspektiv. Dess uppgifthar varit att med utgångspunkt från egna erfarenheter analysera hurSocialstyrelsen hanterar brukarperspektivet inom sin granskningsochtillsynsverksamhet över hälso- och sjukvården och socialtjänsten.1 Gruppen definierade pka-perspektivet, att innebära attsätta patienten, klienten och den anhörige i centrum. Den slutsatsgruppen kom fram till var att när Socialstyrelsen gör sina granskningarska ett pka-perspektiv vägas in och tillmätas betydelse ochdetta ska framgå i dokumentationen.Gruppen hade funnit att pka-perspektivet var bristfälligt och ivissa fall saknades helt i Socialstyrelsens arbete. Man hade ocksåfunnit att Socialstyrelsen hade ett administrativt verksamhetsperspektivsnarare än ett pka-perspektiv. Gruppen ansåg att Socialstyrelsenskulle beakta pka-perspektivet och utforma riktlinjer därefter,även när det gällde utvecklingsarbete och verksamhetsplanering.Inom de regionala tillsynsenheterna anses att man har ett tydligtpatientperspektiv i sin tillsyn och att patientsäkerheten genomsyrarall tillsynsverksamhet.Brukar- och lekmannamedverkan vid tillsynDen regionala tillsynsenheten i Umeå genomförde under 2003 ettprojekt för att ta tillvara brukares och anhörigas synpunkter inomviktiga områden för tillsyn av psykiatrisk vård. 2Inför större granskningar tar RT-enheterna ofta kontakt medberörda patientorganisationer för att på ett övergripande planinhämta synpunkter på vad en granskning bör innehålla men patientorganisationernadeltar inte i själva tillsynsarbetet.Någon lekmannamedverkan förekommer inte när det gäller tillsynöver hälso- och sjukvården då Socialstyrelsen anser att det inte1Vårt perspektiv på Socialstyrelsen. En granskning av patient-/klient och anhörigperspektiveti Socialstyrelsen verksamhet. Socialstyrelsen; 20012Tillsyn av psykiatrisk vård. Synpunkter från brukar- och anhörigföreningar i norrasjukvårdsregionen 2003. Socialstyrelsen; 2004222

SOU 2007:82Tillsynen av hälso- och sjukvårdenär lämpligt med sådan medverkan med hänsyn till att tillsyneninnebär myndighetsutövning.BrukarundersökningarNationella rådet för vårdpolitik har tagit fram en rapport i syfte attge en sammanfattande bild av resultaten i undersökningar om brukaresupplevelser av äldreomsorg och hälso- och sjukvård samt värderadessa resultat 3 . I rapporten redovisas resultat från Landstingsförbundetsrikstäckande undersökning Vårdbarometern där helabefolkningen får ge ett sammanfattande betyg på sina kontaktermed vården. När det gäller äldreomsorgen saknas nationella dataom brukartillfredsställelse men i rapporten redovisas många lokalaundersökningar. Brukarundersökningar visar huvudsakligen upplevelsenav kvaliteten i vårdprocessen och de behöver kompletterasmed olika indikatorer som också mäter vårdens resultat i återvunnenhälsa och förbättrad livskvalitet.8.5 Socialstyrelsens tillsynTillsynsavdelningenSocialstyrelsen har enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet påhälso- och sjukvårdens område (LYHS) tillsyn över hälso- ochsjukvården och dess personal. Huvuduppgiften för Socialstyrelsenstillsynsavdelning är att utöva tillsyn inom hälso- och sjukvårdsområdet,smittskyddsområdet och hälsoskyddsområdet. Avdelningenbestår av fem enheter inom områdena hiv-prevention, behörighetoch patientsäkerhet, hälsoskydd, krisberedskap och smittskydd,sex regionala tillsynsenheter samt ett tillsynskansli. Tillsynsavdelningenhar centralt ca 100 anställda dvs. utöver dem somarbetar vid de regionala tillsynsenheterna.Tillsynen över hälso- och sjukvården innebär stöd och granskningoch syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker.Tillsynen utövas av de sex regionala tillsynsenheterna.Tillsynsuppdraget inom smittskyddet innefattar föreskriftsrättinom ramen för smittskyddslagen och smittskyddsförordningen.Avdelningen tar fram de kunskapsunderlag som krävs för norme-3Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen? – Vad säger brukarundersökningaroch andra mått på kvaliteten? (Ds 2002:23)223

Tillsynen av hälso- och sjukvården SOU 2007:82ring och svarar för frågor om vårdhygien, antibiotikaresistens ochvaccinationer.Det övergripande uppdraget inom hälsoskydd och miljömedicinär att upptäcka, förebygga och undanröja hälsorisker i miljön. I detarbetet är Socialstyrelsen dels nationellt expertorgan, dels nationelltillsynsmyndighet enligt de lagar som ligger inom Socialstyrelsensansvar.Till tillsynsavdelningen hör också Socialstyrelsens råd för vissarättsliga, sociala och medicinska frågor (Rättsliga rådet).Inom Socialstyrelsen pågår ett projekt, NU-projektet, som bl.a.omfattar samarbetet mellan tillsynen över socialtjänsten och tillsynenöver hälso- och sjukvården inom psykiatriområdet (se avsnitt 7. 5).De regionala tillsynsenheternaI tillsynsavdelningen ingår sex regionala tillsynsenheter. De ärlokaliserade till Göteborg, Jönköping, Malmö, Stockholm, Umeåoch Örebro. Inom varje regional enhet finns en enhetschef och 12-20 handläggare med juridisk- eller medicinsk omvårdnadskompetens,således totalt ca 100 i den regionala verksamheten.Tillsynsenheterna ska genom tillsyn arbeta för att vårdgivarnaoch hälso- och sjukvårdspersonalen ger alla patienter vård av rättkvalitet och med hög patientsäkerhet.Tillsynsaktiviteter genomförs både med anledning av anmälningarfrån chefläkare eller medicinskt ansvariga sjuksköterskoreller motsvarande och från patienter eller närstående samt på tillsynsenheternasegna initiativ. De senare kan genomföras på grundav signaler från andra myndigheter, massmedia eller motsvarandemen också med utgångspunkt från något tema av central betydelseför patientsäkerheten.Vid de regionala tillsynsenheterna handläggs också ärenden omutlämnande och förstörande av journalhandlingar enligt patientjournallagen(1985:562).224

SOU 2007:82Tillsynen av hälso- och sjukvården8.6 Metoder för tillsynenI det praktiska tillsynsarbetet, som utförs av de regionala tillsynsenheternainom Socialstyrelsen, skiljer man på verksamhetstillsynoch tillsyn av enskild hälso- och sjukvårdspersonal, s.k. individtillsyn.Huvuddelen av tillsynsresurserna används för verksamhetsinriktadtillsyn och en mindre del för individinriktad tillsyn.VerksamhetstillsynVerksamhetstillsyn är den vanligaste formen av tillsyn. Genomgranskning fokuserar tillsynen bl.a. på rutiner, risk- och avvikelsehantering,egenkontroll och hur verksamheterna förhindrar attmänskliga felhandlingar leder till vårdskador. Inspektion av verksamheternahar betydelse både för utredningsresultatet och dialogenmed företrädarna för tillsynsobjektet och används i stor utsträckningframför allt vid egeninitierad tillsyn. Verksamhetstillsyn kan ha singrund i Lex Maria-anmälningar, anmälningar från enskilda,patienter och anhöriga, eller ske på tillsynsmyndighetens eget initiativ.Regeringen ger också direkta uppdrag eller återrapporteringskravgenom regleringsbrev inom specifika områden. Varje år beslutas omett antal områden som alla regionala tillsynsenheter ska granska.Under 2005 riktades bl.a. särskilt fokus på granskning av hemsjukvårdenoch kvaliteten i sjukskrivningsprocessen. 4Tillsynen ska vara förutsägbar och den som ansvarar för tillsynsobjektet(kliniken, vårdcentralen, enskilda boendet o.s.v.) får därförförhandsinformation om syftet med granskningen, vad somkommer att granskas, vilka metoder som kommer att användas vidgranskningen, mot vilket regelsystem (lagar, författningar m.m.)som granskningen görs och vilken typ av beslut som tillsynsmyndighetenkan fatta och vilka krav på åtgärder som myndighetenkan ställa. Som regel gäller att tillsynsbesök är föranmälda.Undantag från denna regel görs endast i de fall där en föranmälanbedöms kunna utgöra ett hinder för tillsynens syfte.I samband med verksamhetstillsyn granskas ofta verksamhetensstyr- och policydokument, egenkontrollsystem samt metoder ochrutiner av betydelse för patientsäkerheten. Granskning av patientjournalerutgör i många fall ett viktigt led i utredningen både i sambandmed verksamhetstillsyn och individtillsyn. Intervjuer4Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2005. Socialstyrelsen; 2006225

Tillsynen av hälso- och sjukvården SOU 2007:82genomförs ofta med befattningshavare på olika nivåer i organisationenoch med olika funktioner i verksamheten. Både enskildaintervjuer och gruppintervjuer förekommer. En del av verksamhetstillsynenutgörs av systemtillsyn där tillsynsmyndighetengranskar tillsynsobjektets metoder för att kvalitetssäkra sin verksamhet.Man granskar tillsynsobjektets egna system för styrningoch kontroll och bedömer om dessa med rimlig säkerhet säkerställeren korrekt och enhetlig tillämpning av lagstiftningen.I samband med Lex Maria utredningar ska patienten erbjudas attyttra sig om händelsen. Intervjuer med patienter eller närståendeingår ibland även i Socialstyrelsens verksamhetstillsyn liksom dialogmed patientorganisationer.Strukturerade granskningsinstrument används vanligen både somunderlag för intervjuer och för granskning av dokument. Som regelutarbetas dessa för varje specifik granskningsaktivitet, men vissafrågeställningar, av central betydelse för patientsäkerheten, är återkommandeoavsett verksamhetsområde som t.ex. rutiner för avvikelsehantering.Alla tillsynsaktiviteter avslutas med en redovisning av utredningenoch slutsatserna av denna samt med att Socialstyrelsen fattarett beslut.Tillsynsverksamheten är indelad i ett antal verksamhetsområden:sjukhus- och akutsjukvård, primärvård, tandvård, apotek, äldresjukvård,skolhälsovård, kriminalvårdens hälso- och sjukvård samtpsykiatrisk vård.IndividtillsynIndividtillsynsärenden kan aktualiseras på olika sätt. Anmälan kankomma från enskilda/patienter, arbetsgivare, apotek, polis, m.fl.och kan röra klagomål på utförd undersökning eller behandling,läkemedelsförskrivning, journalföring, bemötande, m.m.Ärenden kan också aktualiseras från hälso- och sjukvården ellerdomstolar på grund av författningsreglerad underrättelseskyldighet.Det kan då gälla misstankar om sjukdom, missbrukeller brottslighet hos en yrkesutövare. Det krävs ingen formellanmälan för att ett tillsynsärende ska öppnas utan det sker närindikation på missförhållanden föreligger.Även individtillsynen innehåller stödjande insatser såsom samtal,besök och stöd för att följa rehabiliteringsplaner, m.m. i nära sam-226

SOU 2007:82Tillsynen av hälso- och sjukvårdenarbete med yrkesutövaren och dennes eventuelle arbetsgivare. Deutredningar som genomförs i individtillsynsärenden resulterar ibeslut som innebär allt från bedömningen att grund för kritik saknastill yrkande om återkallelse av legitimation på grund av grovoskicklighet och uppenbar olämplighet. 58.7 Sanktioner m.m.Den som bedriver verksamhet som står under Socialstyrelsens tillsynär skyldig att lämna handlingar, prover och annat material samtde upplysningar som behövs för tillsynen och Socialstyrelsen kanutfärda föreläggande vid vite att fullgöra den skyldigheten. Socialstyrelsenhar också rätt att inspektera verksamhet som står underdess tillsyn, att få tillträde till lokaler och att tillfälligt omhändertavisst material.Om Socialstyrelsen får kännedom om att någon har brutit moten bestämmelse som gäller verksamhet som står under dess tillsynska man vidta åtgärder för att vinna rättelse och om det behövsgöra anmälan till åtal.Om Socialstyrelsen finner att en vårdgivare inte uppfyller kravenpå god vård eller god säkerhet i verksamheten och om missförhållandenaär av betydelse för patientsäkerheten eller säkerhetenför andra får styrelsen förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena.I föreläggandet får vite sättas ut. Ett sådant föreläggandeska innehålla uppgifter om de åtgärder Socialstyrelsenanser nödvändiga för att de påtalade missförhållandena ska kunnaavhjälpas. Om ett sådant föreläggande inte följs och om missförhållandenaär allvarliga får Socialstyrelsen helt eller delvis förbjudaverksamheten. Om det är fara för patienters liv, hälsa ellerpersonliga säkerhet i övrigt får Socialstyrelsen utan föregåendeföreläggande helt eller delvis förbjuda verksamheten. Socialstyrelsenkan om det finns sannolika skäl för att verksamheten helteller delvis kommer att förbjudas och ett sådant beslut inte kanavvaktas tills vidare helt eller delvis förbjuda verksamheten och ettsådant beslut gäller i högst sex månader. Om det finns synnerligaskäl får beslutets giltighet förlängas ytterligare sex månader.Socialstyrelsen har vid några tillfällen, dock inte årligen, använtsig av möjligheten att utfärda föreläggande för vårdgivare att5Översyn av Socialstyrelsens arbete med tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen –Slutrapport från INTILL-utredningen. Socialstyrelsen; 2004227

Tillsynen av hälso- och sjukvården SOU 2007:82avhjälpa missförhållanden. Något beslut om att förbjuda verksamhethar ännu aldrig meddelats. Enligt Socialstyrelsen är vårdgivarnasföljsamhet när det gäller den kritik som uttalas väldigtgod, vilket återspeglas i den restriktiva användningen av sanktioner.Om Socialstyrelsen anser att det finns skäl för disciplinpåföljd,föreskrift om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse avannan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården ellerbegränsning av förskrivningsrätt ska styrelsen anmäla detta hosHälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Socialstyrelsen ärskyldig att göra anmälan till åtal om någon mot vilken disciplinpåföljdkan övervägas är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningenha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet.Under 2006 anmäldes 119 personer till Hälso- och sjukvårdensansvarsnämnd, vilket är en minskning med ca 30 procent jämförtmed 2005 då anmälan skedde avseende 169 personer. 68.8 Sjukvårdens kvalitetsarbete och egenkontrollEnligt hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen ska kvaliteteninom hälso- och sjukvården respektive tandvården systematiskt ochfortlöpande utvecklas och säkras. Ledningen av hälso- och sjukvårdska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet ochgod kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Socialstyrelsenhar meddelat föreskrifter om vårdgivares skyldighet attinrätta ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. 78.9 Kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvårdenEn indikator eller ett kvalitetsmått, begreppen används i dag synonymt,visar på kvaliteten i någon del av hälso- och sjukvården/omsorgenoch är avsedd att användas i arbetet med att förbättravården och omsorgen. Indikatorn/måttet ska också användasför att mäta och följa upp kvaliteten i syfte att synliggöra kvalitetenför olika intressenter. Det bakomliggande syftet med detta är attinitiera kvalitetsförbättringar men det handlar också om att svaraupp mot medborgarnas demokratiska rättigheter att ha insyn och6Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2006. Socialstyrelsen; 20077SOSFS 2005:12 (M)228

SOU 2007:82Tillsynen av hälso- och sjukvårdentillgång till information. 8 I en gemensam rapport har Socialstyrelsenoch Sveriges Kommuner och Landsting publicerat jämförelser avlandstingens hälso- och sjukvård vilka innehåller 57 indikatorer. 9Vid RT-enheten i Malmö håller man för närvarande på med attutveckla patientsäkerhetsindikatorer som ett instrument att effektiviseratillsynen och patientsäkerhetsarbetet. Dessa ska användasför att urskilja de klagomål som har betydelse för patientsäkerhetenfrån sådana klagomål som inte har det.8.10 PatientnämndernaI varje landsting och kommun ska det enligt lagen (1998:1656) ompatientnämndsverksamhet finnas en patientnämnd som utifrånsynpunkter och klagomål ska stödja och hjälpa enskilda patienteroch bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att hjälpa patienter att få den information som de behöver föratt kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården, att främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal, att hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt att rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse förpatienterna till vårdgivare och vårdenheter.Patientnämnden har också skyldighet att förordna stödperson tillpatienter som tvångsvårdas enligt lagarna om psykiatrisk tvångsvårdoch rättspsykiatrisk vård eller isoleras enligt smittskyddslagen.12 kommuner har egna patientnämnder och i Sörmland finns enpatientnämnd som är gemensam för hela länet. Övriga kommuner ilandet har avtal med landstinget om att använda deras patientnämnder.Landets patientnämnder lämnar årligen en redogörelse över sinverksamhet till Socialstyrelsen och redovisar då sina ärenden i kategoriernavård och behandling, bemötande-kommunikation ochinformation samt organisation, regler och resurser. Det totalaantalet ärenden var 2002 var 22 572 och merparten av dessa avsågvård och behandlingsfrågor och organisation, regler och resurser. 108Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer - Rapport från InfoVU-projektets nätverk förkvalitetsindikatorer. Socialstyrelsen; 20059Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Socialstyrelsen ochSveriges Kommuner och Landsting; 200610Patientnämndernas rapportering till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen; 2003229

Tillsynen av hälso- och sjukvården SOU 2007:82Regeringen har tillsatt en utredare som bl.a. ska undersöka hurpatientens möjligheter att få hjälp och stöd av patientnämnden kansäkerställas oavsett var i landet denne är bosatt (dir. 2007:57).Utredaren ska också, i syfte att stärka patientperspektivet och kvalitetsutvecklingen,överväga hur patientnämnderna uppfyller sittåtagande och vad detta åtagande bör omfatta. Regeringen har äventillsatt en utredare som ska lämna förslag på hur patientens ställningoch inflytande över vården kan stärkas (dir. 2007:90).8.11 PatientskadeförsäkringenEnligt patientskadelagen (1996:799) kan den som drabbas av personskadai samband med hälso-, sjuk- och tandvård i vissa fall fåpatientskadeersättning. Ersättningen betalas ut via vårdgivarensförsäkringsbolag och den bedöms individuellt och beräknas enligtskadeståndsrättsliga grunder. 2006 anmäldes 9 560 skador tilllandstingens patientförsäkring och 43 procent av dem som anmäldeen skada fick ersättning. Under 2006 betalades cirka 320 miljonerkronor ut i ersättningar till patienter inom landstingsvård eller vårdsom skett enligt avtal med landstinget. De vanligaste ersättningsbeloppenlåg under 20 000 kronor. 118.12 LäkemedelsförsäkringenLäkemedelsförsäkringen omfattar patienter som behandlats medläkemedel utskrivna på recept i Sverige eller köpta på Apoteket.Under 2005 gjordes 696 anmälningar och 101 av dessa har bedömtssom ersättningsbara medan 158 fortfarande är under utredning. Detgenomsnittliga ersättningsbeloppet per skada var 90 000 kronor. 1211 www.patientforsakring.se; januari 200712www.lakemedelsforsakringen.se; februari 2007230

9 Resultat av tillsynenUtredningen har samlat in ett omfattande material om länsstyrelsernassociala tillsyn, i synnerhet hur dessa arbetar med tillsynen,men också kring andra delar som hänger ihop med tillsynsuppdraget,t.ex. hur tillsynen över socialtjänsten anknyter till annanav länsstyrelsen bedriven tillsyn, hur man samarbetar och hur manser på förutsättningarna för att bedriva tillsyn. Även material kringSocialstyrelsens tillsyn av hälso- och sjukvården har samlats in. Inästa kapitel redovisas för dessa material. I det här kapitlet ges ensamlad redogörelse för resultatet av länsstyrelsernas sociala tillsyn2005 som den framställs i länsstyrelsernas och Socialstyrelsensgemensamma rapport Social tillsyn 2005. Vidare beskrivs i avsnitt9.2 den förstärkning av tillsynen inom äldreomsorgen somgenomfördes 2003. Resultatet av Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdstillsyn2005 som den framställs i Socialstyrelsens tillsynsavdelningsverksamhetsberättelse beskrivs i avsnitt 9.3.9.1 Social tillsyn 2005Sedan 1996 har Socialstyrelsen och länsstyrelserna haft i uppdragatt till regeringen redovisa de viktigaste iakttagelserna från länsstyrelsernastillsyn. Socialstyrelsen som samordnar arbetet sammanställeren gemensam årlig rapport som överlämnas till regeringen.Syftet med rapporten är att ge en nationell bild av vad länsstyrelsernaobserverat i tillsynen av socialtjänsten. Länsstyrelsernahar i sin tillsynsroll en nära kontakt med kommunerna och andratillsynsobjekt och får därigenom en uppfattning om förändringaroch trender i socialtjänstens arbete.Allmänt kan konstateras att det sker en kontinuerlig utvecklingav länsstyrelsernas tillsyn, både i arbetssätt och inriktning, menvariationerna mellan länsstyrelserna är påtagliga. Flera av länsstyrelsernahar valt att göra en mer övergripande tillsyn i en eller231

Resultat av tillsynen SOU 2007:82några kommuner, i stället för tillsyn i ett antal tillsynsobjekt. I vissafall granskar länsstyrelserna hela socialtjänsten i en kommun och iandra fall gör man tillsyn inom ett specifikt verksamhetsområde(t.ex. äldreomsorgen) i en kommun.Det kan exemplifieras med hur äldreskyddsombuden har ändratarbetssätt och inriktning i tillsynen. 2003 och 2004 hade äldreskyddsombudeni många län inriktningen att besöka så mångaverksamheter som möjligt. Under 2005 övergick äldreskyddsombudenallt mer till att göra mer omfattande specifik verksamhetstillsyninom äldreområdet.Rapporten (Social tillsyn 2005) har sökt svara på ett antal övergripandefrågor:- Vad har granskats?- Vad visar granskningen?- Vilka har varit de viktigaste iakttagelserna?Arbetet har genomförts på tre olika sätt: med hjälp av datauppgifterfrån den gemensamma tillsynsdatabasen Natilos, enkätertill länsstyrelserna om gjorda iakttagelser samt fördjupningsintervjuermed sju länsstyrelser.Vad har granskats och vad har framkommit ?- Under 2005 registrerade länsstyrelserna cirka 2 000 granskningarav verksamheter, s.k. verksamhetstillsyn.- Länsstyrelserna har gjort verksamhetstillsyn i 267 kommuneroch individtillsyn i 269 kommuner. Under året har länsstyrelsernagjort någon form av tillsyn i 287 av landets 290kommuner ( verksamhetstillsyn eller individtillsyn).- Närmare 40 procent av granskningarna avslutades med attlänsstyrelserna konstaterade brister eller uttalade kritik.- Hälften av samtliga granskningar har genomförts inom äldreomsorgen.Drygt 50 procent av tillsynsärendena inom äldreomsorgenavslutades med att länsstyrelserna konstateradebrister eller uttalade kritik. Kritiken avser ofta brister i handläggningenoch dokumentationen. För den enskilde kan detbetyda att han/hon inte får de insatser som är nödvändiga.232

SOU 2007:82Resultat av tillsynen- Länsstyrelserna gjorde dessutom cirka 2 900 granskningarsom rör enskilda personer, s.k. individtillsyn. Av dessa avslutades25 procent med att länsstyrelserna konstaterade bristereller uttalade kritik. Orsakerna är ofta brister i handläggningenvilket kan betyda brister i information, undermåligautredningar, avsaknad av skriftliga beslut, m.m. Förden enskilde kan det betyda att man inte får det man har rätttill och därigenom faller utanför samhällets skyddsnät.- När det gäller individtillsyn registrerades flest ärenden inomområdet ekonomiskt bistånd. Flest och störst andel bristeruppvisar verksamhetsområdet barn och familj. Dessa bristerhandlar exempelvis om att kommunerna inte alltid startarutredningar trots att det finns stora problem eller att utredningentagit alltför lång tid. Riskerna som enskilda barn ochungdomar utsätts för vid denna typ av brister kan få allvarligakonsekvenser.Tillsynen över enskild tillståndspliktig verksamhet bristerDen största delen av socialtjänstens verksamhet bedrivs i kommunalregi men ett flertal verksamheter drivs även av bolag, stiftelser,föreningar, organisationer och enskilda personer. Det handlar t.ex.om hem för vård eller boende (HVB) och särskilda boendeformer.Sådan verksamhet är tillståndspliktig. Totalt finns i landet cirka2000 tillstånd för enskild verksamhet.Av tillsynsrapporten kan utläsas att det finns stora brister när detgäller tillsynen av enskilda tillståndspliktiga verksamheter. Kommunernahar skyldighet att löpande bedriva tillsyn i dessa verksamheter(13 kap. 5 § SoL och 23 § LSS). Endast cirka 50 procent avkommunerna har genomfört tillsyn i sådana verksamheter under2005. Av samtliga tillståndspliktiga verksamheter har endast cirka35 procent varit föremål för tillsyn från kommunerna.Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för verksamhetenframgår att socialnämndens tillsyn ska innefatta inspektionav verksamheter vid enskilt bedrivna hem för vård eller boendeminst en gång per år 1 .En del av de tillståndspliktiga verksamheterna som kommunernainte har granskat har dock varit föremål för tillsyn från läns-1SOSFS 2003:20 (S)233

Resultat av tillsynen SOU 2007:82styrelserna. Ett stort antal verksamheter har inte varit föremål förnågon tillsyn under 2005. Totalt har 783 tillståndspliktiga verksamheterinte varit föremål för tillsyn från vare sig kommunen ellerlänsstyrelsen, vilket motsvarar cirka 40 procent av alla tillsynspliktigaverksamheter.Särskilt utsatta grupper har svårt att få hjälp och stödPersoner med psykiska funktionshinderPersoner med psykiska funktionshinder är aktuella inom de flestaverksamhetsområden. Inom området stöd och service till funktionshindradehar en majoritet av länsstyrelserna angett att personernahar svårt att få det stöd som de har behov av och rätt till. I deflesta fall handlar det om brist på bostäder. Personer med psykiskafunktionshinder som är aktuella inom äldreomsorgen får inte hellersina behov tillgodosedda fullt ut. Inom missbrukarvården anges attpersoner med missbruk och psykiska problem har svårt att få hjälp,stöd och vård. Även inom området ekonomiskt bistånd samt inombarnområdet nämns brister, särskilt när det gäller barn med psykiskafunktionshinder.Äldre är i behov av stöd för att kunna tillvarata sina intressenMånga äldre inom äldreomsorgen behöver stöd för att få sina rättigheteroch behov tillgodosedda i samband med både handläggning,bedömning av behov samt genomförande av insatser. Detgäller särskilt äldre som saknar anhöriga. Ett särskilt problem ärden situation som uppkommer när den äldre inte kan föra sin egentalan och där det inte finns någon företrädare utsedd.Barn med funktionshinderBarn med funktionshinder, ofta med neuropsykiatriska sådana,som behöver insatser enligt såväl SoL som LSS är barn som intealltid får den hjälp de är i behov av. En viktig orsak är brister i samverkanmellan olika enheter inom kommunen och mellan socialtjänstenoch hälso- och sjukvården.234

SOU 2007:82Resultat av tillsynen9.2 Förstärkning av tillsynen av äldreomsorgenSom redovisats i avsnitt 6.3.1 har det under de senaste tio åren skettett antal satsningar på förstärkt tillsyn inom socialtjänsten. Denstörsta och mest betydelsefulla förstärkningen beslutade riksdagenom 2002, i och med satsningen på de s.k. äldreskyddsombuden.Detta är en ny tillsynsreform såväl beträffande dess resursmässigaomfattning som karaktären och omfattningen av riksdagens ochregeringens styrning av resurserna. Mot denna bakgrund redovisashär reformens innehåll och effekter i sin helhet med utgångspunktfrån dels regeringens och riksdagens beslut, dels de uppföljningarav reformen som hittills genomförts.Riksdagsbeslutet från 2002 innebar en förstärkning av tillsynenav vård och omsorg som lämnas till äldre enligt socialtjänstlagenoch hälso- och sjukvårdslagen. Satsningen uppgick till 50 miljonerkronor, varav 46 miljoner kronor anvisades till länsstyrelserna och4 miljoner kronor till Socialstyrelsen. Medelsförstärkningen vidlänsstyrelserna avsåg inrättandet av nya tjänster – s.k. äldreskyddsombud– med inriktning mot operativ tillsyn inom äldreomsorgen.Medelsförstärkningen vid Socialstyrelsen avsåg utökade tillsynsinsatservid de regionala tillsynsenheterna.Den närmare användningen av de utökade medlen för tillsynfastställdes i ett regeringsbeslut i februari 2003. I beslutet angesbl.a. att äldreskyddsombudens tillsyn ska bedrivas utifrån ett medborgarperspektivsamt att ombuden i sitt arbete ska samverka medSocialstyrelsen och andra aktörer som bedriver tillsyn eller på annatsätt har till uppgift att upprätthålla kvaliteten inom äldreomsorgen,t.ex. kommunala äldreombudsmän. Vidare anges att medelsförstärkningenvid Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter skaomfatta tillsynen av insatser i äldreomsorgen som innehåller inslagav både vård och omsorg och där både hälso- och sjukvårdslagenoch socialtjänstlagen kan vara tillämplig.Regeringen gjorde bedömningen att den samlade resursförstärkningenskulle motsvara närmare 100 tjänster vid länsstyrelsernaoch Socialstyrelsen, varav cirka 90 tjänster vid länsstyrelserna.Med resursförstärkningen följde också omfattande återrapporteringskravpå såväl länsstyrelserna samt Socialstyrelsen. Kravenomfattade information om hur resurserna använts med avseende påbl.a. lönekostnader och andra kostnader samt antal inrättade tjänster.Vidare omfattade kraven uppgifter om tillsynen vad gäller235

Resultat av tillsynen SOU 2007:82utvecklingen av dels volymer (bl.a. antalet inspektioner och tillsynsbesök),dels kvalitet och effektivitet i tillsynen. Återrapporteringskravenomfattade också en redogörelse för hur samarbetetmellan de båda tillsynsmyndigheterna utvecklades.Länsstyrelserna och Socialstyrelsen har redovisat utfallet av denförstärkta tillsynen under 2003 2 , 2004 3 och 2006 4 .Resurser för tillsynen av äldreomsorgenVid slutet av 2004 hade länsstyrelserna och Socialstyrelsens regionalatillsynsenheter inrättat sammanlagt 69 heltidstjänster inomramen för de utökade tillsynsmedlen för tillsyn av äldreomsorgen.61 av dessa utgjordes av äldreskyddsombud/motsvarande vid länsstyrelserna.Åtta tjänster fanns vid Socialstyrelsen. Skälet till attbetydligt färre tjänster än beräknat hade inrättats vid länsstyrelsernaanges av länsstyrelserna vara att det i den ekonomiskaramen inte har beräknats några kostnader för ”overhead”, dvs.lokaler, utrustning m.m. Den 31 december 2006 hade antalet äldreskyddsombudminskat till 56.Samtidigt som det har tillkommit nya tjänster i form av äldreskyddsombudeller motsvarande vid länsstyrelserna har antalet heltidstjänsterför generell social tillsyn minskat med tre tjänsterunder 2003 och ytterligare fem till sex tjänster under 2004. På delänsstyrelser som berörts av nedskärningarna inom tillsynen harantalet tjänster minskats antingen till följd av besparingar ellergenom att resurser styrts om till andra tillsynsområden.Omfattningen av tillsynen av äldreomsorgen – länsstyrelsernaAntalet ärenden inom länsstyrelsernas verksamhetstillsyn för heladet sociala området uppgick 2004 till 1 665 vilket var en ökningmed cirka 60 procent jämfört med året innan. Antalet avslutadeärenden uppgick till 1 412, vilket var en ökning med cirka 80 procentjämfört med föregående år. Inom individtillsynen var antalet2Uppdrag om förstärkt tillsyn vid länsstyrelserna och Socialstyrelsens regionalatillsynsenheter – återrapportering. Socialstyrelsen och Länsstyrelserna; 20043Förstärkt tillsyn av vård och omsorg för äldre vid länsstyrelserna och Socialstyrelsensregionala tillsynsenheter – återrapportering 2004. Socialstyrelsen och Länsstyrelserna; 20054Förstärkt tillsyn av vård och omsorg om äldre – återrapportering 2006. Socialstyrelsen ochLänsstyrelserna; 2007236

SOU 2007:82Resultat av tillsynenärenden i det närmaste oförändrat jämfört med 2003. Det gällersåväl pågående som avslutade ärenden.Antalet tillsynsbesök ökade kraftigt såväl vad gäller verksamhetstillsynsom individtillsyn. Under 2004 genomfördes knappt2 000 inspektioner som verksamhetstillsyn och drygt 100 som individtillsyn,vilket var en ökning med 230 respektive 130 procentjämfört med år 2003. Därefter har det skett en nedgång i antalettillsynsbesök inom verksamhetstillsynen, vilka uppgick till knappt1 400 under år 2006. Antalet besök inom individtillsynen var undersamma tid knappt 80.Omfattningen av tillsynen av äldreomsorgen – Socialstyrelsensregionala tillsynsenheterÄven vid Socialstyrelsen har det skett en ökning av antalet ärendensom rör äldreomsorgen, såväl pågående som avslutade. Det ärfrämst ärenden som de regionala tillsynsenheterna själva initieratsom har ökat. Den 31 december 2004 pågick 548 ärenden (särskiltboende). Antalet avslutade ärenden i samma kategori uppgickunder året till 571. Det är en ökning med cirka fem respektive 20procent jämfört med 2003.Antalet tillsynsbesök 2004 uppgick till 367 vilket är en ökningmed cirka 22 procent jämfört med 2003. Den övervägande delen avdessa besök är s.k. föranmälda besök, men den största relativaökningen svarar de oanmälda besöken för. Här har antalet besöknästan fördubblats, från 34 besök 2003 till 66 besök 2004. 2006genomfördes totalt 249 tillsynsbesök varav 247 var föranmälda.Utveckling av samarbete, metoder, kvalitet och effektivitet itillsynen av äldreomsorgenSocialstyrelsen och länsstyrelserna redovisar båda att framför alltsamarbetet mellan de båda tillsynsmyndigheterna har ökat och förbättratssom ett resultat av den förstärkta tillsynen. Bl.a. sägs attdet ökade samarbetet har gett de båda myndigheterna ökad kunskapom varandras tillsynsområden samt bättre förutsättningar atttillsammans verka för en helhetstillsyn inom äldreområdet. BådeSocialstyrelsen och länsstyrelserna uppger att det har utvecklatsnya och bättre strukturer för kontakt och information, mer gemen-237

Resultat av tillsynen SOU 2007:82sam planering, samt att de gemensamma metoderna i tillsynsarbetethar förbättrats. Också antalet gemensamma tillsynsbesök har ökat,från 54 ärenden 2003 till 115 ärenden 2004.Metodutvecklingen i tillsynsarbetet har för länsstyrelsernas delinneburit ökad direktkontakt med brukare eller deras ställföreträdaresamt mer kontakter med intresseorganisationer, allmänhet,forskning m.m. Formerna för återföring av tillsynens resultat, beslutm.m. har också utvecklats hos flera länsstyrelser. Allt oftaresker denna återföring i möten med ansvarig nämnd och ledning menockså med personal, brukare, anhöriga och intresseorganisationer.Resursförstärkningen har gett länsstyrelserna bättre möjligheteratt skaffa sig kunskaper om tillståndet inom äldreomsorgen samtidigtsom tillsynen har blivit mer känd bland såväl verksamhetsansvarigasom allmänhet. Detta har i sig gett myndigheten ökadmöjlighet att i sin tillsyn uppmärksamma verksamheter där bristerfinns i kvalitet och säkerhet för brukaren. Därmed har effektiviteteni tillsynen också ökat.9.3 Hälso- och sjukvårdstillsyn 2005Erfarenheter från de regionala tillsynsenheternas tillsynsbesökAv Socialstyrelsens tillsynsavdelnings verksamhetsberättelse 5 för2005 framgår bl.a. följande. Under 2005 genomfördes totalt 1 548besök över hela landet, vilket är tre procent fler än under 2004.Cirka 70 procent av besöken avsåg egeninitierad verksamhet.RT-enheterna har funnit många exempel på en mycket väl fungerandehälso- och sjukvård utförd av engagerad och kunnig personal.Myndigheten har bl.a. noterat att patientsäkerheten alltmer kommiti fokus och att fler vårdgivare har skapat funktioner och rutinerför att göra vården säkrare. Också arbetet med avvikelsehanteringhar förbättrats på många håll. Bl.a. gör vårdgivare allt oftare analyserav de händelser som anmäls till Socialstyrelsen enligt LexMaria.RT-enheterna har emellertid också funnit områden eller verksamhetersom utgör stora risker och där det finns felkällor som kanutsätta patienter för skada. Det gäller främst inom områdenainformationsöverföring, remiss- och provsvarshantering samtläkemedelshantering. Också organisationsförändringar har visat sig5Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2005. Socialstyrelsen; 2006238

SOU 2007:82Resultat av tillsynenmedföra en ökad risk för patientsäkerheten. RT-enheterna harvidare funnit brister i vårdgivarnas arbete med riskanalyser, avvikelsehanteringsamt förebyggande verksamhet. På flera håll saknasockså ett systematiskt kvalitetsarbete.Med undantag för de akut sjuka är tillgängligheten för vårdsökandedålig i vissa delar av landet. Det gäller framför allt tillgänglighetentill läkare, bl.a. i norra Sverige. I vissa verksamheterfinns en mer generell tillgänglighetsproblematik, bl.a. i hemsjukvårdensamt inom äldrevården.Inkommande och avslutade ärendenUnder 2005 inkom eller öppnades 6 156 ärenden vid de regionalatillsynsenheterna. Det är en ökning med 6 procent jämfört med år2004. Cirka 30 procent av ärendena initierades av RT-enheternasjälva, knappt 20 procent avsåg utifrån kommande klagomål påverksamheter och drygt 15 procent utgjordes av Lex Maria ärenden.Klagomål på personal, remisser av olika slag samt journalförstöringsärendensvarade vardera för cirka fem procent av ärendena.Under 2005 avslutades lika många ärenden som det kom in ochfördelningen på ärendetyper är ungefär densamma som förinkommande eller upprättade ärenden.HandläggningstiderFör Lex Maria ärenden gäller som målsättning att den genomsnittligahandläggningstiden ska understiga sex månader. Vidare fårhögst tio procent av ärendena ha handläggningstider överstigandeett år. Under 2005 uppgick den genomsnittliga handläggningstidentill 6,9 månader. För tolv procent av ärendena var handläggningstidenlängre än ett år.Medelhandläggningstiden för anmälningar från enskilda ska inteöverstiga sex månader och i högst fem procent av ärendena fårhandläggningstiden överstiga ett år. Under 2005 avslutades den härtypen av ärenden efter i snitt 4,8 månader. I nio procent av ärendenaöversteg handläggningstiden ett år.Journalförstöringsärenden ska handläggas inom ett år. Här uppgickden faktiska genomsnittliga handläggningstiden 2005 till239

Resultat av tillsynen SOU 2007:82endast 4,3 månader. Sex procent av ärendena tog längre tid än ett åratt handlägga.VerksamhetstillsynUnder 2005 inkom/öppnades 3 722 verksamhetstillsynsärendenvilket är 16 procent fler än 2004. De egeninitierade ärendenautgjorde 43 procent av dessa. Lex Mariaärenden respektive anmälanfrån enskild svarade vardera för knappt 30 procent av ärendena.Antalet avslutade ärenden uppgick till 3 642, en ökning i förhållandetill 2004 med 14 procent. Den relativa fördelningen på olikaärendetyper är ungefär densamma som för inkomna/öppnade ärenden.Under 2005 genomfördes 1 201 besök inom ramen för verksamhetstillsynenvilket är ungefär lika många som 2004. Besökgenomfördes framför allt i samband med granskningar som RTenheternasjälva tog initiativ till. Det finns också en målsättning omatt 20 procent av de verksamheter som anmäler en händelse enligtLex Maria ska besökas. Under 2005 genomfördes besök vid 14 procentav dessa verksamheter.I den rikstäckande verksamhetstillsynen har under 2005 särskildfokus riktats på:uppföljning av biobankslagengranskning av hemsjukvårdengranskning av kvaliteten i sjukskrivningsprocessengranskning av telefontillgängligheten i primärvårdengranskning av vårdgivarnas systematiska kvalitetsarbeteTillsyn av hälso- och sjukvårdspersonalUnder 2005 inkom 391 klagomål på enskilda yrkesutövare vilket ären minskning motsvarande cirka 20 procent jämfört med 2004.Granskningarna har avsett dels eget missbruk hos hälso- och sjukvårdspersonaldels tillgripande av läkemedel på arbetsplatsen.Granskningar har också skett av läkare som har en omfattande förskrivningav narkotikaklassade läkemedel. Under året har 160 tillsynsbesökgenomförts vilket är nästan 50 procent fler besök jämförtmed 2004. Antalet besök inom individtillsynen har utgjortomkring 10 procent av samtliga tillsynsbesök 2005.240

SOU 2007:82Resultat av tillsynenUnder 2005 har Socialstyrelsen anmält 169 personer till hälsoochsjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) vilket är en ökning med11 procent jämfört med 2004. 6 procent av alla Lex Maria ärendenhar resulterat i anmälan. HSAN har under 2005 fattat beslut i 157ärenden som anmälts av Socialstyrelsen. I 86 procent av dessa ärendenhar ansvarsnämnden beslutat i enlighet med Socialstyrelsensyrkande. Också i de fall som överklagas beslutar läns- och kammarrätti regel i enlighet med Socialstyrelsens yrkanden.De regionala tillsynsenheterna har under 2005 besvarat totalt 414remisser från främst HSAN och förvaltningsdomstolarna, vilket ären ökning med elva procent jämfört med 2004.Annan myndighetsutövningUnder 2005 inkom 397 ärenden som avsåg journalförstöring.Antalet avslutade ärenden uppgick till 357. Av dessa beviljades 46procent medan 18 procent avslogs.Information och serviceDet har under 2005 liksom tidigare år funnits en stor efterfrågan påRT-enheternas kunskaper och erfarenheter. Omfattande kontakterhar förekommit med främst patienter, anhöriga, vårdgivare samtföreträdare för media. RT-enheterna har också genomfört särskildainformationsinsatser mot främst anmälningsansvariga läkare, medicinsktansvariga sjuksköterskor, tandvårdschefer och apoteksledningar.Insatserna under året har till stor del gällt frågor ompatientsäkerhet i allmänhet och frågor om ledningssystem, riskanalysoch händelseanalys i synnerhet. RT-enheterna har ocksåmedverkat i flera informationsmöten med landstings- och regionledningar.RT-enheterna har deltagit som föreläsare i flera sammanhang,särskilt där målgruppen har utgjorts av vårdpersonal eller studerandepå vårdhögskolor och hälsouniversitet. Enheterna har ocksåmedverkat i många konferenser och seminarier.Samverkan med andra myndigheter i frågor om tillsyn har ökatunder 2005, inte minst med länsstyrelserna men också bl.a.Arbetsmiljöverket och Kriminalvården. Särskilda projekt har241

Resultat av tillsynen SOU 2007:82genomförts i samverkan med Sveriges Tandläkarförbund, SverigesKommuner och Landsting samt Läkemedelsverket.Landstingens patientnämnder rapporterar årligen inkommandeklagomål till RT-enheterna. Vanligt förekommande klagomål under2005 har bl.a. rört remiss- och provsvarshantering, informationsöverföringi vårdkedjan, vårdplanering, dokumentation, journalföringoch hantering av uppgifter, tillgänglighet inom primärvårdenoch psykiatrin, felaktigheter i läkemedelshantering samt kommunikationoch bemötande.Normerings- och expertrollenRT-enheterna har bl.a. deltagit i utarbetandet av nya författningar,framför allt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOFS2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria samt Socialstyrelsensföreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerheti hälso- och sjukvården (SOFS 2005:12). Enheterna harockså medverkat i arbetet med att utveckla innehållet i en särskildavdelning om patientsäkerhet som lagts upp på Socialstyrelsenswebbplats.242

10 Länsstyrelsernas ochSocialstyrelsens arbete medtillsyn10.1 Så arbetar länsstyrelserna med tillsynen avsocialtjänstenUtredningen har samlat in ett omfattande material om länsstyrelsernasarbete med tillsyn av socialtjänsten. Materialet ger enbild av hur länsstyrelserna arbetar med social tillsyn men också hurtillsynen över socialtjänsten kopplar till annan av länsstyrelsenbedriven tillsyn och samarbete med andra berörda myndigheter ochorganisationer.Utredningen har besökt samtliga länsstyrelser och i grupp intervjuathela eller delar av personalen vid den sociala funktionen ellerenheten. Vid vissa intervjuer var också företrädare för respektivelänsledning med. Intervjuerna lades upp som diskussioner utifrånett antal övergripande teman (se bilaga 3). Utredningen har ocksåintervjuat chefer och personal på Socialstyrelsens socialtjänstavdelningoch tillsynsenhet för socialtjänsten och haft kontakt medlänsstyrelsernas och Socialstyrelsens gemensamma samverkansgrupp.Vidare har material om hur länsstyrelserna arbetar med tillsynensamlats in dels genom en enkät till samtliga länsstyrelserunder hösten 2005 (se bilaga 4), dels genom verksamhetsplaner,årsredovisningar och andra rapporter. Enkäter har också samlats infrån ett representativt urval av landets kommuner (drygt 100 st, sebilaga 5) samt från samtliga Sveriges Kommuner och landstingsregionförbund (se bilaga 6).243

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:8210.1.1 Länsstyrelsernas kostnader för den sociala tillsynenLänsstyrelserna hade att utöva tillsyn över cirka 17 000 tillsynsobjektunder 2006. 1 Tillsynsobjekten är socialtjänstens olika verksamheteroch antalet tillsynsobjekt i ett län beror främst påomfattningen av den kommunala socialtjänsten, men också påomfattningen av enskilda verksamheter. Länsstyrelsernas tillvägagångssättför att avgränsa och definiera objekten skiljer sig åt.Cirka 1 800 egeninitierade inspektioner (s.k. verksamhetstillsyn)genomfördes av länsstyrelserna under 2006. 2 Nära 40 procent avdessa tillsynsinsatser gjordes inom äldreområdet. Två områden somvar föremål för tillsyn i ungefär lika stor utsträckning var verksamhetsområdenabarn och familj (drygt 19 procent) samt funktionshinder,LSS (21,5 procent). Därutöver avhandlades cirka 3 200 tillsynsärendensom rörde s.k. individtillsyn som byggde på någonform av anmälan utifrån.Antalet tillsynsobjekt varierar från några hundra i de minstalänen upp till över ett par tusen i storstadslänen. De flesta tillsynsobjektenfinns i de tre storstadslänen – Stockholm, Skåne ochVästra Götalands län. Gotlands län har minst antal tillsynsobjekt.Diagram 10.1 Antal tillsynsobjekt per län 2006300025002000150010005000Västra GötalandSkåneStockholmJönköpingUppsalaÖstergötlandSödermanlandKalmarDalarnaVästerbnorrlandGävleborgVästmanlandVärmlandÖrebroNorrbottenVästerbottenHallandJämtlandBlekingeKronobergGotland1Länsstyrelsernas årsredovisningar 20062Enligt databasen Natilos, Socialstyrelsen244

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynTillsynen av socialtjänsten vid länsstyrelserna kostade 2006 drygt128 miljoner kronor exklusive OH-kostnader (cirka 180 miljonerkronor inklusive OH-kostnader). Detta motsvarade 217 årsarbetskrafter.Förutom den direkta tillsynen och rådgivningen innehållerkostnadsposten tillståndsgivning och andra individärenden än tillsyn(t.ex. yttranden) samt kunskapsuppbyggnad, samordning ochsektorsövergripande arbete. Kostnader för fördelning av statsbidragoch alkoholärenden ligger däremot utanför.Diagram 10.2 Kostnader för social tillsyn per länsstyrelse inkl. genomsnitt 2006Tusen kronor21 00018 00015 00012 0009 0006 0003 0000StockholmVästra GötalandSkåneNorrbottenÖstergötlandGenomsnittGävleborgDalarnaVästernorrlandVärmlandJönköpingVästerbottenUppsalaBlekingeKronobergKalmarSödermanlandÖrebroVästmanlandHallandJämtlandGotlandDe tre storstadslänen har högst kostnader medan Gotland ochJämtland har lägst kostnader. Den genomsnittliga kostnaden förden sociala tillsynen per länsstyrelse under 2006 var drygt 6 miljonerkronor. Enligt beräkningar (regressionsanalys) som utredningenhar gjort, förklarar variationen av folkmängd och kommunantalvariationen av kostnaderna för den sociala tillsynen mellanlänsstyrelserna till 93 procent. Båda variablerna är statistiskt signifikanta.Utredningen har även låtit pröva huruvida variabeln landytaskulle kunna ha något förklaringsvärde för kostnadsvariationerna,särskilt med tanke på de stora avstånd mellan länsstyrelsen ochkommunernas centralorter och olika verksamheter som råder i t.ex.norrlandslänen. Variabeln landyta är dock varken statistiskt säkerställdeller har ett linjärt samband, dvs. det finns inget samband245

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82mellan hög kostnad och stor landyta. Inte heller variabeln antaltillsynsobjekt ger något högt förklaringsvärde.Tillsynsobjekten inom socialtjänstområdet är av varierande slagoch därmed blir också tillsynsinsatserna relativt olika. Om tillsynenutövas på ett särskilt boende för funktionshindrade, eller hemtjänsti en kommun, eller inom socialförvaltningens biståndsverksamhet,görs tillsynen på olika sätt och tar också olika lång tid i anspråk.Det kan därför finnas stora skillnader i kostnad mellan enskildatillsynsinsatser. Kostnader per tillsynsobjekt eller antal tillsynsobjektper årsarbetskraft bör därför betraktas som ett genomsnitt.För att kunna göra jämförelser mellan länsstyrelserna är det docknödvändigt att kunna relatera kostnaderna till tillsynsobjekten.Diagram 10.3 Kostnad per tillsynsobjekt och länsstyrelse inkl. genomsnitt 2006Tusen kronor18,016,014,012,010,08,06,04,02,00,0GotlandNorrbottenKronobergBlekingeGävleborgStockholmDalarnaÖstergötlandVästerbottenVästernorrlandGenomsnittVärmlandJämtlandHallandÖrebroKalmarVästmanlandJönköpingUppsalaVästra GötalandSödermanlandSkåneDen genomsnittliga kostnaden per tillsynsobjekt var cirka 9 000kronor under 2006.Likaså kan antal tillsynsobjekt per årsarbetskraft spegla någonform av effektivitet, eller i alla fall en förutsättning för dem somarbetar med tillsynen. Sådan information kan delvis spegla hurmånga tillsynsobjekt som, åtminstone i teorin, varje enskild årsarbetskraftska hantera vid den enskilda länsstyrelsen. Som figurennedan visar, gick det i genomsnitt 76 tillsynsobjekt per årsarbetskraftunder 2006.246

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynDiagram 10.4 Antal tillsynsobjekt per årsarbetskraft och länsstyrelse inkl. genomsnitt 2006120100806040200SkåneSödermanlandVästra GötalandJönköpingKalmarUppsalaÖrebroVästmanlandGenomsnittVästerbottenHallandVästernorrlandVärmlandDalarnaJämtlandBlekingeÖstergötlandStockholmKronobergGävleborgNorrbottenGotland10.1.2 Tillsynsmetoder och arbetssättLänsstyrelserna utför dels verksamhetstillsyn som i huvudsak byggerpå egna initiativ, dels individtillsyn som i huvudsak bygger påanmälningar från enskilda eller andra.VerksamhetstillsynAv de cirka 1 800 verksamhetsinspektioner som länsstyrelsernagenomförde 2006 inom socialtjänsten rörde knappt hälften äldreomsorgen.I cirka 40 procent av tillsynsärendena konstateradesbrister eller uttalades kritik från länsstyrelsen. Flest brister i relationtill antalet tillsynsinsatser konstaterades inom äldreomsorgen(cirka 50 procent). De vanligaste granskningsområdena i verksamhetstillsynenvar dokumentation, personal/organisation, insatser,självbestämmande och delaktighet, kvalitetssystem, planer på individnivå,handläggning samt fysisk miljö.Länsstyrelserna ska enligt regleringsbrevet för de senaste årenupprätta tillsynsplaner för sin tillsyns- och vägledningsverksamhet.Omfattning, inriktning och tidsangivelser för tillsynen ska anges iplanen. Utöver denna reglering lämnas myndigheterna frihet att247

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82utforma tillsynsplanerna efter egna förutsättningar och behov. Deplaner som upprättats på länsstyrelserna uppvisar också en storvariationsrikedom bl.a. vad gäller hur mycket verksamhet deomfattar. Det förekommer t.ex. att all tillsynsverksamhet inomlänsstyrelsen omfattas i en enda plan. Det förekommer också atttillsynsplaner upprättas för var och en av de olika sakområdena(miljö, livsmedel, veterinära frågor etc.). På dessa myndigheterfinns således en särskild tillsynsplan också för den sociala tillsynen.Vid några myndigheter förekommer att det upprättas tillsynsplanerför varje enskild tillsynsaktivitet av en viss storlek. Här kan detsåledes finnas flera olika tillsynsplaner för den sociala tillsynen.Detaljrikedomen i planerna varierar också stort. Vissa planer innehållerfrämst övergripande skrivningar om tillsynens mål, syften,prioriteringar och liknande medan andra planer innehåller detaljeradinformation om enskilda objekt, tillsynsaktiviteter, tidplanerm.m. Alldeles oavsett hur myndigheterna väljer att utforma sinatillsynsplaner finns hos flera myndigheter också andra typer av planersom omfattar sociala frågor. Genomförandeplaner, aktivitetsplanersamt verksamhetsplaner är några av de vanligaste.Inom ramen för arbetet med tillsynsplanen, genomförandeplanen,aktivitetsplanen eller motsvarande gör länsstyrelsen etturval av huvudmän och tillsynsobjekt som ska inspekteras underdet kommande verksamhetsåret. Exakt vilka huvudmän och objektdet är frågan om redovisas ibland i tillsynsplanen eller motsvarandeplan men oftast meddelas denna information berörda verksamhetsföreträdarei särskild ordning en viss tid innan besöket.Hur många objekt som kan bli föremål för tillsyn beror främstpå vilka resurser för social tillsyn som finns tillgängliga inom länsstyrelsen.I många län tar det mer än tio år innan samtliga kommunereller tillsynsobjekt har blivit föremål för verksamhetstillsyn.Till grund för urvalen ligger alltid någon form av risk/behovsanalyssom bygger på information från olika källor. Det kan handlaom länsstyrelsens egen kunskap om risker och behov baserad påvad som framkommit vid tidigare granskningar. Det kan också varainformation som lämnas från t.ex. allmänhet, anhöriga, intresseorganisationereller från personal i socialtjänsten. Ibland framkommeruppgifter även i media. Riskanalyser dokumenteras sällan imyndighetens tillsynsplaner eller i andra dokument.Urvalens omfattning och innehåll påverkas också av vilken övergripandestrategi för tillsynen som länsstyrelserna väljer. Grovt sett248

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynkan tre typer av verksamhetstillsyn urskiljas - verksamhetsområdesspecifiktillsyn, kommuntillsyn och tematisk tillsyn.Huvuddelen av verksamhetstillsynen är verksamhetsområdesspecifik,d.v.s. den utgår från socialtjänstens olika verksamhetsområden– äldreomsorg, handikappomsorg, individ- och familjeomsorg.Tillsynen planeras, utförs och följs upp av de konsulentersom ansvarar för ett särskilt verksamhetsområde. I allmänhetinvolveras ingen annan personal i tillsynen om det inte är så att detfinns beröringspunkter med andra verksamhetsområden.Den tematiska tillsynen är som namnet antyder uppbyggd kringett särskilt tema. Temat kan vara givet inom ramen för uppdrageller återrapporteringskrav i regleringsbrevet men länsstyrelsenfastställer också egna teman. Nationella teman kan också beslutas isamverkan med Socialstyrelsen. I det förstnämnda fallet handlartillsynen ofta om att länsstyrelsen ska bidra med information omsocialtjänstens verksamhet i länets kommuner som ett led i ennationell kartläggning av något slag. Som exempel kan nämnas dets.k. barnuppdraget som regeringen beslutade om i december 2005.Uppdraget innebär i korthet att samtliga länsstyrelser under två årstid ska bedriva strukturerad och operativ tillsyn över samtligaenskilda och offentliga verksamheter där barn och unga ges insatserav socialtjänsten samt lämna en redovisning av resultatet till regeringen.I det senare fallet fastställer länsstyrelsen teman utifrån egnaanalyser av behov och risker i länet. Teman kan också fastställas fören gemensam tillsyn i hela regionen i samverkan med andra länsstyrelseri regionen. Om även verksamhet inom hälso- och sjukvårdenomfattas av ett tema sker samverkan med Socialstyrelsensregionala tillsynsenhet.En särskild strategi inom verksamhetstillsynen är kommuntillsynen.Den innebär att länsstyrelsen tar ett samlat grepp omsocialtjänsten i en kommun. Tillsynen omfattar vanligen flera verksamheterinom olika verksamhetsområden. All personal inom länsstyrelsenssociala enhet eller funktion kommer då att i olikautsträckning bli involverade i tillsynen. Hur många kommuner ivarje län som blir föremål för kommuntillsyn varierar beroende pålänsstyrelsens resurser och prioriteringar. Vanligtvis handlar detom en eller två kommuner per år.Av de olika strategier för tillsyn som länsstyrelsen tillämpar ärkommuntillsynen betydligt mer resurskrävande än övrig verksamhetstillsyn.Av bl.a. det skälet är det flera länsstyrelser som sällaneller aldrig använder sig av kommuntillsyn. För att effektivisera249

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82kommuntillsynen utnyttjar vissa länsstyrelser den ibland som enslags kappa för tillsynsinsatser med flera olika syften. Det förekommert.ex. att nationella eller regionala kartläggningar, uppföljningarav enskilda anmälningar (individtillsyn) samt återbesökhos tidigare granskade objekt genomförs inom ramen för en kommuntillsyn.Länsstyrelserna genomför också verksamhetstillsyn i samverkanmed Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. Denna tillsyn sker iverksamheter med inslag av både hälso- och sjukvård och socialtjänstsåsom i äldreboenden, psykiatrisk öppenvård, barn- och ungdomsvårdensamt inom missbrukarvården. Samverkan innebärfrämst att de båda myndigheterna samplanerar de yttre formernaför tillsynen, bl.a. tidpunkter för de inspektioner och andra tillsynsaktivitetersom myndigheterna ska genomföra var för sig ochgemensamt. Viss samverkan sker också när det gäller utformningsamt meddelande av tillsynsbeslut. Det finns dock betydande skillnadermellan tillsyn inom socialtjänst och hälso- och sjukvård somgör att de båda tillsynsmyndigheterna inte i någon större utsträckninganser sig kunna samverka också kring tillsynens innehåll. Dethandlar bl.a. om skillnader i lagstiftning samt skillnader när detgäller syfte och målsättningar med tillsynen, tillsynsmetoder, geografisktupptagningsområde samt resurser för tillsyn. Antaletgemensamma tillsynsaktiviteter är få i samtliga län, åtminstone irelation till antalet verksamheter där det bedrivs både hälso- ochsjukvård och socialtjänst. I allmänhet utförs inte mer än två till fyragemensamma verksamhetsinspektioner per län och år. Nästansamtliga länsstyrelser anser att det finns behov av en utökad samverkanmed Socialstyrelsens regionala hälso- och sjukvårdstillsyn,en uppfattning som också delas av företrädare för de regionala tillsynsenheterna.Det största hindret för en utvidgad gemensam tillsynuppges vara resursbrist samt svårigheter att prioritera dennaform av tillsyn främst inom Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdstillsyn.Vid sidan av den i förväg planlagda verksamhetstillsynen skerockså verksamhetstillsyn på förekommen anledning, d.v.s. då detframkommit uppgifter om att det i någon verksamhet förekommereller misstänks förekomma missförhållanden eller allvarliga brister.250

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynTillvägagångssätt vid verksamhetstillsynSamtliga länsstyrelser har utvecklat olika modeller, mallar eller liknandeför tillsynens genomförande i praktiken. De yttre ramarnakan förefalla lika mellan myndigheterna men när det kommer tillinnehållet finns betydande skillnader. Variationen i tillvägagångssättetär stort och sätten lika många som det finns länsstyrelser.Eftersom socialtjänsten omfattar flera olika och delvis vitt skildaverksamheter skiljer sig tillsynsmetoderna också åt mellan olikaverksamhetsområden. Beskrivningen av tillvägagångssättet blirdärför av nödvändighet generell.I regel meddelar man en viss tid innan tillsynsbesöket den kommuneller den enskilda verksamheten eller de objekt som ska tillsynasatt ett tillsynsbesök är nära förestående. I vissa län framgårdet redan av tillsynsplanen eller andra planer vilka verksamhetsansvarigaoch vilka objekt som ska tillsynas. I detta sammanhang ärdet vanligt att länsstyrelsen tillskriver bl.a. nämnder, arbetsutskottoch/eller ledande tjänstemän. Ibland sker också en genomgång medberörda kommunföreträdare någon tid innan tillsynsbesöket därlänsstyrelsen redogör för bl.a. syftet med besöket och där kommunföreträdarnai sin tur redogör för de verksamheter som skagranskas.I anslutning till tillsynsbesöket i kommunen begär länsstyrelsenin olika handlingar för en granskning i förväg. Det kan handla omallt från övergripande styrdokument av olika slag till ärendelistoroch enskilda akter. Vilken typ av dokumentation som begärs inberor främst på vilken typ av tillsyn som ska göras men här finnsockså skillnader i praxis mellan olika länsstyrelser.De socialkonsulenter som involveras i tillsynen bokar i regelsjälva in tider för sammanträffanden med verksamhetsföreträdare,brukare, anhöriga och andra som har relevant information attlämna om den verksamhet som ska tillsynas.Tillsynsbesöket sker vanligen under en till två dagar beroende påomfattningen av tillsynen samt hur mycket restid som krävs för attnå tillsynsobjekten. Vilka personer länsstyrelsen talar med i tillsynenoch i vilken ordning detta sker beror bl.a. på syftet med tillsynensamt vilken praxis som finns vid berörd myndighet. Vanligengenomförs tillsynen ”nerifrån och upp”, d.v.s. man börjar med atttala med personal, brukare, anhöriga etc. Sedan går man vidare tillverksamhetschefer och slutligen hör man de högst ansvariga chefernasamt förtroendevalda. Det omvända förfaringssättet före-251

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82kommer också och ibland tillämpas båda dessa angreppssätt parallellt.Som alternativ till samtalet med en eller flera berörda användervissa myndigheter sig av s.k. fokusgrupper som en mer struktureradform av dialog eller enkäter för att få del av synpunkter inågon eller några frågor från ett större antal personer.Flera länsstyrelser tar även kontakt med de kommunala pensionärsrådensamt lokalt organiserade intresseföreningar för brukareoch anhöriga. Det förekommer också på vissa håll att allmänheteninbjuds till offentliga möten som arrangeras i anslutning till tillsynsbesöket.Syftet med dessa möten är främst att få del av allmänhetenssynpunkter på den verksamhet som ska granskas.Flertalet länsstyrelser betonar starkt betydelsen av dialog i tillsynen.Det anses viktigt att inte bara kritiskt granska verksamheteroch dokumentera eventuella brister utan också att ge verksamhetsföreträdareoch andra berörda möjligheter att beskriva och förklaraförhållanden som länsstyrelsen har kritiserat eller kan kommaatt kritisera såväl som andra förhållanden av betydelse för verksamhetenoch bedömningen av denna. I samband med dialogen kanlänsstyrelsen ge såväl råd och stöd som vägledning i en utvecklingav verksamheten.Den mest strukturerade och likvärdiga verksamhetstillsynenbland länsstyrelserna genomförs för närvarande inom äldreområdet.Till stor del förklaras detta av den reform med tillsyn vias.k. äldreskyddsombud som genomfördes fr.o.m. 2003 (se avsnitt9.2). Reformen kännetecknas dels av ett betydande resursmässigttillskott för tillsyn inom äldreområdet dels av en omfattande centralreglering av ombudens tillsynsmetoder och arbetssätt. I dagfinns två till tre äldreskyddsombud per län, fler i storstadslänen.Totalt har ett knappt 70-tal tjänster inrättats i landet. Denna satsningsaknar motsvarighet i annan tillsyn inom det sociala området.Den minst strukturerade och likvärdiga tillsynen genomförsinom individ- och familjeomsorgen. Det finns flera skäl till detta.Dels har regeringens reformverksamhet under senare år i hög gradfokuserat på frågor inom äldre- och handikappområdet vilket harmedfört en ökad prioritering av dessa verksamheter också inomtillsynen. Dels finns också rent metodologiska aspekter. Verksamheternainom individ- och familjeomsorgen är inte lika homogenasom inom äldre- och handikappomsorgen. I många fall finns inteens en fysisk verksamhet att granska vilket gör det betydligt svårareatt finna bra metoder för verksamhetstillsynen. Också när det finnsobjekt att granska, som t.ex. inom verksamheter med hem för vård252

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyneller boende (HVB) eller verksamheter inom familjehems- samtmissbrukarvården, så finns metodproblem. I tillsynen av dessaverksamheter är det av central betydelse att länsstyrelsen kan fångaupp och värdera information från brukarna själva för att kunnabedöma kvaliteten i verksamheten. Många gånger har dock dessainte frivilligt underkastat sig den omsorg, vård eller behandling somde erhåller och i många fall befinner de sig också i en mycket utsattsocial situation och i en stark beroendeställning till vårdgivaren.Det gör att länsstyrelsen måste gå mycket försiktigt fram i kontakternamed brukarna samt noga överväga vilka motiv som liggerbakom synpunkter och information som dessa lämnar. Det hardock framkommit att länsstyrelserna många gånger har helt olikasätt att närma sig brukare i dessa verksamheter och flera länsstyrelserhar valt att helt avstå från dessa kontakter.Ett annat skäl till bristen på struktur och enhetlighet i tillsyneninom individ- och familjeomsorgen är att länsstyrelserna gör olikabedömningar av hur omfattande deras ansvar är när det gällergranskningen av kommunernas löpande tillsyn av enskilda verksamheter.Skillnaderna jämfört med förhållandena inom äldre- och handikappområdetförhindrar dock inte att det skulle kunna finnas enmer strukturerad och likvärdig verksamhetstillsyn i frågor som rörrättssäkerheten, t.ex. rutiner vid anmälningar, ansökningar, handläggningoch dokumentation men också i frågor kring barnperspektiv,integrations- och jämställdhetsperspektiv m.m.Efter tillsynsbesöket sker en genomgång av det material somsamlats in före och under besöket samt även andra relevanta uppgiftersom har framkommit om tillsynsobjektet. Materialet analyseras,diskuteras och värderas i den eller de sakområdesgruppersom involverats i tillsynen. Tillsynsrapporter med iakttagelser, värderingaroch kritik av olika slag skrivs fram av berörda konsulenter.Ett utkast till beslut processas fram och förankras med ansvarigachefer, i första hand enhetschef eller motsvarande. Verksamhetsansvarigahos berörda huvudmän och tillsynsobjekt ges i regel möjlighetatt medverka i denna process. Det är t.ex. vanligt att de gestillfälle att - skriftligt eller muntligt - lämna synpunkter på rapporteroch utkast till beslut. Därefter utformas och fattas det formellabeslutet av berörda konsulenter tillsammans med enhetschef, s.k.tvåmansbeslut. Besluten har något olika utformning och innehåll iolika län men i allmänhet är själva beslutet relativt kortfattat. Där253

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82framgår de mest väsentliga iakttagelserna från tillsynen, främst medavseende på förtjänster och brister i verksamheten.Eventuell kritik i beslutet meddelas på olika sätt men det är vanligtatt termerna kritik samt allvarlig kritik används för att beskrivabrister av olika dignitet. Någon gemensam definition av vad somföranleder kritik eller allvarlig kritik finns dock inte. Vissa myndigheterredovisar inte kritik på det sättet om det inte är frågan omallvarliga missförhållanden, utan här talar man i stället om förbättringsområdeneller motsvarande. Där så anses befogat meddelarlänsstyrelsen krav på återrapportering inom viss tid från kommuneneller den ansvarige för en enskild verksamhet.Återrapporteringskraven kan ha olika utformning. Vanligast ärdock att den verksamhetsansvarige åläggs att utarbeta en handlingsplanav vilken ska framgå hur denne avser åtgärda de bristersom påpekats samt tidsperspektivet för arbetet. Till stöd för denverksamhetsansvarige finns vanligen till själva beslutet bifogat deneller de rapporter med mer detaljerad information om länsstyrelsensiakttagelser som tagits fram av berörda konsulenter. Processenmed att bearbeta information och utforma beslut tar olikalång tid beroende främst på tillsynens omfattning samtpraxis/rutiner vid den enskilda myndigheten. I regel tar den ianspråk allt från några veckor upp till några månader.Beslut och eventuella bilagor i form av rapporter och andradokument meddelas alltid skriftligt till den som är ansvarig för enverksamhet. Även berörda politiska nämnder får kopia på detskriftliga beslutet. De flesta länsstyrelser erbjuder också tillfällentill muntliga återkopplingar av tillsynsresultaten, såväl till personal,chefer och andra verksamhetsansvariga som till berörda politiskanämnder. Intresset för den muntliga återkopplingen är ofta stort,särskilt på verksamhetsnivå.Särskilt om verksamhetstillsynen i Västra GötalandDen 1 januari 1998 bildades Västra Götalands län genom en sammanslagningav Göteborgs och Bohus län, Skaraborgs län samtÄlvsborgs län. Bakgrunden var bl.a. behovet av att åstadkomma enmer funktionellt utformad region med avseende på främst bosättning,näringslivsstruktur, pendlingsrörelser m.m. samt en effektivareregional samhällsförvaltning.254

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynEn viktig utgångspunkt för omorganiseringen av länsstyrelsensverksamhet i det nya länet utgjordes av en analys av behovet avlänsstyrelsens närvaro lokalt. Utfallet av den analysen tillsammansmed bl.a. regionalpolitiska hänsyn medförde att länsstyrelsensverksamhet kom att lokaliseras till en centralmyndighet i Göteborgsamt sex mindre lokalkontor i länet. All verksamhet etableradesdock inte överallt. Det gäller bl.a. verksamheten inom den socialatillsynen som lokaliserades till tre orter – Göteborg, Mariestadsamt Vänersborg.Den sociala tillsynen på de tre orterna tillhör samma funktion pålänsstyrelsen – den sociala enheten. Cirka hälften av det 40-taletanställda på enheten är stationerade vid myndigheten i Göteborgoch hälften vid lokalkontoren i Mariestad respektive Vänersborg.Myndigheten har valt att hålla samman enheten administrativt, vilketbl.a. innebär att det endast finns en beslutsnivå på enheten ochsåledes också endast en ansvarig chef. Den funktionen finns lokaliseradtill Göteborg. För att tillgodose behovet av arbetsledninglokalt sker täta telefonkontakter mellan enhetschef och den personalsom arbetar på lokalkontoren. Enhetschefen besöker också oftakontoren personligen. Det finns ingen geografisk uppdelning avtillsynsansvaret mellan olika kontor utan all personal, oavsett stationering,planerar sin tillsyn främst utifrån ett sakområdesansvar.Av praktiska skäl förekommer det dock att tillsyn ibland utförs avpersonal stationerad vid det kontor som ligger närmast ett tillsynsobjekt.Myndigheten redovisar både för- och nackdelar med nuvarandeuppdelning av verksamheten på tre orter. Fördelarna sägs varafrämst för medborgaren som har en god tillgänglighet till myndighetenstjänster samt för personalen som i regel har nära till arbetet.Å andra sidan medför kraven på bl.a. enhetlighet och likvärdighet imyndighetsutövningen att tillsynen, trots den lokala förankringen,inte i någon högre utsträckning kan tillåtas utformas utifrån deförutsättningar och behov som eventuellt kan finnas på respektive ort.Fördelarna ska också vägas mot högre kostnader för bl.a. lokaler ochadministration jämfört med andra län.255

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82IndividtillsynAv knappt 3 000 registrerade individtillsynsärenden under 2006,genomfördes flest tillsynsinsatser inom verksamhetsområdet ekonomisktbistånd respektive handikappområdet (cirka 750 insatservardera), äldreomsorg (cirka 700) samt verksamhetsområdet barnoch familj (cirka 600). Av samtliga genomförda tillsynsärendenavslutades ungefär 25 procent med att länsstyrelsen konstateradebrister eller uttalade kritik. Flest brister i relation till antalet tillsynsinsatserkonstaterades inom verksamhetsområdet barn ochfamilj (40 procent). Vanligaste granskningsområden i tillsynenunder året var handläggning, verkställighet av domar, insatser,bemötande, dokumentation samt barns bästa.I individtillsynen granskas ärenden som är att hänföra tillenskilda personer. Ett individärende initieras vanligen genom attden enskilde själv klagar på hur hans eller hennes behov, problem,önskemål eller liknande har hanterats hos en kommun eller i enenskild verksamhet. Klagomålen kan också handla om den formellahandläggningen av ett enskilt ärende. Ett ärende kan också initierasgenom andra myndigheter t.ex. Socialstyrelsen eller Justitieombudsmannen(JO). Länsstyrelsen kan också ta upp ett tillsynsärendepå eget initiativ.Länsstyrelsen bedömer om klagomålet ska leda till en tillsyn(inspektion eller granskning av ärendet). Länsstyrelsen inledernormalt inte tillsyn i frågor om insatser eller bistånd där denenskilde har rätt att anföra besvär i länsrätten.Normalt inleder länsstyrelsen sin tillsyn genom att skicka kopiapå ärendet/klagomålet till kommunen eller den enskilda verksamhetenför ett yttrande. Länsstyrelsen kan också begära in utredningar,journalanteckningar och annan dokumentation som kantillföra ytterligare kunskap i ärendet. Ofta upprättar länsstyrelsenpersonlig kontakt med ansvarig handläggare/personal per telefoneller via besök.Efter genomgång och bedömning av insamlad dokumentationsamt eventuella kontakter med handläggare och annan berörd personalfattar länsstyrelsen ett beslut av vilket framgår om kommuneneller den enskilda verksamheten har brustit i något avseende.Länsstyrelsernas handläggning av enskilda ärenden/klagomålsker på ett relativt likartat sätt över landet, främst när det gällerärenden som handlar om ett redan meddelat beslut eller en redanutförd insats. Här finns ett händelseförlopp och en dokumentation256

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynsom kan kontrolleras i efterhand. Skillnader i handläggningen förekommerdock när det handlar om ärenden om insatser till enskildsom möjliggörs genom lagstiftning och som skulle kunna övervägasav en kommun men som aldrig kommer till stånd därför att kommunenvalt att inte pröva om insatsen ska lämnas eller inte. Skillnaderi handläggning förekommer också när det gäller ärenden somförvisso inletts hos kommunen men där denna ännu inte haravslutat handläggningen av ärendet. En generell iakttagelse är attflertalet länsstyrelser tolkar sitt mandat i dessa ärenden mycketsnävt. Det anses av många inte klarlagt att länsstyrelsen får, kaneller ska gripa in i pågående ärenden. Det skulle kunna tolkas somatt länsstyrelserna då inkräktar på kommunernas myndighetsutövningenligt lag. Tillsyn är enligt dessa granskning av ärenden iefterhand. Många länsstyrelser inleder dock någon form av försiktiggranskning i syfte att informera sig om hur kommunerna ser påklagomålen/ärendena, men ytterst få går längre än så, d.v.s. lämnarsynpunkter på själva handläggningen. Många länsstyrelser lämnardessa ärenden helt utan åtgärd.Tvärperspektiv i tillsynenLänsstyrelsen har att beakta olika s.k. tvärperspektiv i tillsynen ochi annan verksamhet. Dit hör bl.a. frågor om jämställdhet, barnssituation samt integration. Länsstyrelsen ska vidare bidra till enhållbar utveckling i länet. Också detta arbete omfattar olika perspektivså som de tidigare nämnda frågorna om jämställdhet, barnperspektivoch integration men också frågor om bl.a. tillgänglighet/funktionshinder,folkhälsa, miljö, kulturarv, regionalutveckling/ekonomi samt kris och beredskap. Arbetet involverarflera aktörer i länet, inte bara länsstyrelsen, även om länsstyrelsernahar ett stort ansvar när det gäller samordning och utveckling avolika insatser.De olika perspektiv som länsstyrelsen har att beakta i sitt arbetehar utvecklats vid olika tidpunkter och är också mer eller mindreuttalade i den statliga styrningen från regering, riksdag och sektorsansvarigamyndigheter. Av bl.a. dessa skäl är de också mer ellermindre integrerade i länsstyrelsens olika verksamheter. Inom densociala funktionen har myndigheterna kommit längst när det gällerarbetet med att utveckla metoder för tillsyn inom jämställdhetsochbarnområdet. De svåraste perspektiven att integrera i tillsynen257

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82är de som brukar räknas in i arbetet med hållbar utveckling. Svårigheternamed detta arbete rent metodologiskt är att det är mångaolika frågor som ska beaktas av flera funktioner/enheter inom länsstyrelsensamt även av aktörer utanför länsstyrelsen och det är intesjälvklart på vilket sätt varje enskild aktör ska bidra till utvecklingenoch hur de olika insatserna ska vägas samman och ävenbefrukta varandra. På vissa länsstyrelser pågår ett aktivt utvecklingsarbetei dessa frågor som även involverar den sociala funktionen.I andra län är aktiviteterna på området betydligt färre elleringa alls och här är det många gånger också oklart i vilken utsträckningoch på vilket sätt den sociala tillsynen kan eller ska bidra iarbetet.SanktionerLänsstyrelsen har rätt att förelägga den som svarar för vissa verksamhetert.ex. inom äldreomsorgen att avhjälpa ev. missförhållandensamt, om det är frågan om allvarliga missförhållandenoch länsstyrelsens förelägganden inte följs, även besluta om attverksamheter ska förbjudas.Kommuner eller enskilda verksamheter som erhållit ett föreläggandeeller kritik och synpunkter av annat slag från länsstyrelsenlämnar ibland synpunkter på kritikens innehåll eller den tidplansom länsstyrelsen lagt fast för att avhjälpa en brist eller ett missförhållande.Länsstyrelsen tar i allmänhet till sig dessa synpunkteräven om det sällan föranleder ett nytt eller ändrat beslut.Sedan 2002 har länsstyrelserna hos länsrätten kunnat ansöka omatt en särskild avgift (s.k. sanktionsavgift) ska åläggas den kommunsom inte verkställer en dom som ger den enskilde rätt till biståndenligt 4 kap. 1§ socialtjänstlagen (SoL) eller en insats enligt lagenom stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Fr.o.m. den1 juli 2006 gäller att sådan avgift också kan åläggas kommun sominte tillhandahåller bistånd som beslutats av socialnämnden enligtSoL. Kommunerna ska därför rapportera till bl.a. länsstyrelsen närgynnande nämndbeslut om bistånd inte verkställts inom tre månaderfrån dagen för beslutet.Det är länsstyrelsernas erfarenhet att verksamhetsansvariga iregel rättar sig efter såväl beslut om förelägganden som kritik ochsynpunkter av annat slag som myndigheten lämnar med utgångspunktbl.a. i den normering som finns på området. I några fall gäller258

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyndock att som tillsynsmyndighet vara envis och verkligen återkommandebevaka att brister åtgärdas. Detta gäller särskilt omåtgärderna kostar mycket pengar. Flertalet länsstyrelser anser dock attdet inte finns behov av ytterligare sanktionsinstrument i tillsynen.Tillsynens resultatSamtliga länsstyrelser bedömer att tillsynen har positiva effekter påkvaliteten i socialtjänsten. Bedömningen grundas främst på dengoda efterlevnaden av länsstyrelsens beslut. I regel sker dock ingenuppföljning eller analys av tillsynens resultat i relation till de tillsynsmetodereller arbetssätt som tillämpas, mål som uppställts förolika verksamheter eller kostnaderna för tillsynen. Effekterna pålång sikt följs inte heller upp. Förklaringen är främst avsaknaden avmått och indikatorer för att ”mäta” resultat, system för en struktureraduppföljning och dokumentation av resultat samt metoder föranalys av resultat i relation till relevanta variabler, så som de ovannämnda, d.v.s. tillsynsmetoder, mål och kostnader. Någon länsstyrelseuttryckte att resultatet av tillsynen på lite längre sikt iblandupplevs som att ”hälla vatten på en gås”. Det händer egentligeningenting. Det gäller framför allt alla anmärkningar om brister idokumentationen. Personal vid en annan länsstyrelse betonadevikten av återkommande envishet för att nå bestående resultat i tillsynen;”det gäller att likt en pittbullterrier bita tag i vaden ochsedan aldrig släppa taget”.MetodutvecklingLänsstyrelserna efterlyser ett mer aktivt och framför allt ett merstrukturerat och kunskapsbaserat arbete när det gäller frågor ommetodutveckling samt frågor om uppföljning och utvärderingöverlag. Länsstyrelserna har i samverkan med Socialstyrelsenkommit en bit på väg när det gäller utvecklingen av bedömningskriterieri tillsynen. Men när det gäller frågor om uppföljning ochutvärdering av resultat och effekter samt uppföljning och analys avandra väsentliga förhållanden i verksamheten anser nästan samtligalänsstyrelser att utvecklingsbehoven alltjämt är mycket stora. Ensvårighet i sammanhanget är att ansvarsfördelningen mellan länsstyrelsernaoch Socialstyrelsen upplevs som oklar. Inte heller upp-259

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82levs det som att länsstyrelserna själva har tagit ett samlat grepp imetodfrågorna. Några länsstyrelser menar att de ofta är utelämnadetill sin egen förmåga och sina egna resurser när det gäller dettaarbete. Det leder till att varje länsstyrelse försöker ”uppfinna hjuletpå egen hand” som några myndigheter uttrycker det. På de flestalänsstyrelser finns heller inte tillräcklig kompetens för arbetet dåflertalet konsulenter är rekryterade främst på grund av sina kunskaperom socialtjänst och inte tillsynsmetodik. Det är ocksåmycket svårt att hitta personer som har en formell tillsynskompetensdå det råder brist på bra utbildningar på området.Kompetensutvecklingen sker i regel på så sätt att konsulenter medlängre erfarenhet i yrket lär upp nya, mer oerfarna kollegor.Allt detta sammantaget förhindrar en positiv utveckling påmetodområdet. En möjlig lösning på problemen som förordas avflera länsstyrelser är att någon form av ”metodkansli” med ettsamlat ansvar i frågor om metodutveckling och därmed sammanhängandefrågor inrättas någonstans inom länsstyrelseorganisationen.Ett steg i denna riktning är projektet SocialsamverkanSveriges Länsstyrelser. Länsstyrelserna har tillsammansstartat detta projekt inom social tillsyn. I april 2007 antogs en projektplanoch detta projekt är en fortsättning på det kvalitetsarbete itillsynen som pågår. Arbetet ska enligt projektplanen bl.a. inriktasmotsamsyn vad gäller begrepp och definitioner,ökad standardisering kring metoder och dokument,ett gemensamt kvalitetssystem,gemensam kompetensutveckling ochsystem för erfarenhetsutbyte.Råd och stödLänsstyrelsens rådgivande aktiviteter har en stor omfattning,främst inom ramen för den operativa tillsynen men rådgivning/vägledninglämnas också i andra sammanhang. De flestamyndigheter betonar vikten av att anhöriga, verksamhetsföreträdareoch andra som på något sätt berörs av verksamheterinom socialtjänsten ska ha en god tillgänglighet till länsstyrelsensexpertkunskaper. Antalet inkommande telefonsamtal från främstanhöriga och personal inom socialtjänsten är mycket stort i samt-260

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynliga län och många myndigheter har därför utarbetat en policy förhur telefonsamtal av olika slag ska hanteras. Denna kan t.ex.omfatta hur rådgivningen till personer som har klagomål motkommunen ska utformas i olika situationer. Det finns också imånga län en mer eller mindre uttalad policy för länsstyrelsensvägledning till kommunerna i olika verksamhetsfrågor. Länsstyrelsernaär överlag mycket försiktiga med att ge vägledning i frågorsom det uppenbart ankommer på huvudmännen att besluta om.Det gäller t.ex. frågor om arbetsledning i konkreta vård- elleromsorgssituationer. För att skapa struktur och tydlighet när detgäller telefonsamtal har många länsstyrelser utarbetat en internansvarsfördelning för samtalen mellan socialkonsulenterna.Länsstyrelserna medverkar i mån av tid och resurser i konferenseroch utbildningar som anordnas av huvudmännen eller andraaktörer inom tillsynsområdet. Man tar också i mån av tid emotbesök av olika slag. Flera länsstyrelser anordnar också i egen regihandläggarträffar och informationsdagar för socialtjänstpersonalinom olika områden.En variant av råd och stöd som länsstyrelserna i allt högreutsträckning använder sig av är goda exempel, d.v.s. skildringar avsocialtjänstverksamhet i länet som bedrivs med hög effektivitet ochbra kvalitet. Fördelen med goda exempel är att de på ett myckethandgripligt sätt tydliggör för verksamhetsansvariga inom olikaområden hur en verksamhet kan organiseras och utföras för attuppfylla högt ställda krav i författning eller annan normering.Utvecklingsmedel och andra statsbidragLänsstyrelserna fördelar årligen betydande medel för utvecklingsinsatserinom en rad områden, bl.a. inom alkohol- och drogområdetför t.ex. förebyggande insatser, öppenvårdsinsatser samtinsatser för att utveckla vårdkedjor inom missbrukarvården. Medelfördelas även för insatser riktade mot barn i vålds- eller missbruksmiljöer,insatser för att förebygga hedersrelaterat våld samtinsatser för att utveckla verksamheten med anhörigstöd inom äldreomsorgen.Dessutom fördelar länsstyrelserna statsbidrag tillkommuner som har eller deltar i en verksamhet med personligtombud.261

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82Tillståndspliktig verksamhetLänsstyrelsen meddelar tillstånd för enskilda verksamheter inomvård- och omsorg, stöd och service enligt SoL och LSS. Det gällerbl.a. verksamheter som riktas till barn- och ungdomar, vuxna medalkohol- och drogproblem, äldre och personer med funktionshinder.Några exempel på sådana verksamheter är hem för vårdeller boende och öppenvårdsverksamheter under viss del av dygnet.Tillstånd meddelas också till särskilda boendeformer i enskild regiför äldre och personer med funktionshinder liksom till verksamheteri enskild regi som tillhandahåller korttidsvistelse, korttidstillsynoch daglig verksamhet. Totalt finns för närvarande cirka2 000 tillstånd för enskilda verksamheter i hela landet.Tillsyn enligt alkohollagenI alkohollagen regleras hur och var alkohol får serveras. Tillståndför att servera alkohol utfärdas av kommunen. Det är också kommunensom tillsammans med polisen är operativ tillsynsmyndighetmed uppgift att övervaka lagens efterlevnad. Länsstyrelsens främstauppgift som tillsynsmyndighet enligt alkohollagen är att kontrollerahur kommunerna sköter sitt arbete. Det kan ske genom besök ikommunerna eller genom att länsstyrelsen granskar hur kommunernahanterar olika ärenden, t.ex. ansökan om serveringstillstånd.Länsstyrelsen ger också kommunerna råd och stöd i alkoholfrågorbl.a. inom ramen för möten med kommunernas alkoholhandläggare.Länsstyrelserna samordnar också i vissa län s.k. operationkrogsanering. Föreskrifter och allmänna råd för tilllämpningenav alkohollagen meddelas av Statens folkhälsoinstitut.Tillsyn enligt alkohollagen är inte en socialtjänstuppgift.10.1.3 Länsstyrelsernas samarbeteLänsstyrelsernas samarbete med SocialstyrelsenFör den statliga tillsynen inom socialtjänsten ansvarar 22 självständigamyndigheter alla direkt underställda regeringen. Hurdenna ansvarsfördelning har kommit till uttryck i praktiken ochhur väl samarbetet har fungerat, har varierat över tid. 1999 beslutadesamtliga landshövdingar och Socialstyrelsens dåvarande gene-262

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynraldirektör att tillsammans utveckla ett nationellt program försocial tillsyn (se avsnitt 7.10). Genom en utvecklad samverkanmellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna skulle den nationella ochregionala tillsynen över socialtjänsten stärkas. Bl.a. föreslogs attgemensam tillsyn skulle ske inom viktiga områden, att ett samlatutvecklingsprogram för den sociala tillsynen skulle tas fram samtatt samverkan skulle formaliseras genom en permanent samverkansgruppmellan myndigheterna.Det praktiska arbetet inom ramen för samverkansgruppen ochdet nationella tillsynsprogrammet påbörjades under 2001 och haralltsedan dess bedrivits med dessa förutsättningar. Flera myndighetsgemensammainsatser har gjorts. Under 2002 – 2004 genomfördest.ex. en nationell tillsyn över kommunernas insatser för personermed psykiska funktionshinder. Detta har lett till att gemensammabedömningskriterier för tillsyn av kommunernas insatserför personer med psykiska funktionshinder har utarbetats. Arbetetmed bedömningskriterier för kost och nutrition för äldre inomvård och omsorg har prövats i operativ tillsyn under 2006. Man harockså tagit fram en policy för en brukar- och medborgarorienteradsocial tillsyn.Utredningen har särskilt tagit upp samarbetet mellan länsstyrelsernaoch Socialstyrelsen, både vid intervjuerna och i länsstyrelseenkäten.Samtliga länsstyrelser finner samarbetet medSocialstyrelsen värdefullt. En majoritet menar att samverkansgruppenhar bidragit till att förtydliga roll- och ansvarsfördelningen mellanlänsstyrelserna och Socialstyrelsen. Man tycker också att samverkansgruppensarbete har bidragit till att utveckla tillsynen och attskapa systematik i tillsynsarbetet.Flertalet länsstyrelser anser dock att samarbetsprojekten tenderaratt öka i omfattning, vilket leder till svårigheter att frigöraresurser vid den enskilda länsstyrelsen och att det stjäl tid ochresurser från det operativa tillsynsarbetet. Växande projekt harockså inneburit att arbetet har dragit ut på tiden, t.ex. när det gälleratt utarbeta gemensamma bedömningskriterier inom olika områden.Ett par länsstyrelser menar också att det ibland inte har varitmöjligt att invänta att vissa frågor ska lösas av myndigheternagemensamt, utan man har fått ta till egna lösningar på ett problem.Någon länsstyrelse anser att mycket av det förankringsarbete sombehöver göras ligger på Socialstyrelsen internt, där många enhetervill vara med ”och tycka till om det mesta”. Några länsstyrelsernämner också att det finns vissa spänningar mellan länsstyrelserna263

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82och Socialstyrelsen som dels handlar om kulturen vid dessa myndigheter,dels om det centrala kontra det regionala perspektivet.Medan Socialstyrelsen är mer akademiskt inriktad och också hartyngdpunkten i hälso- och sjukvården, är länsstyrelserna mer operativtinriktade med verksamhets- och sakkunskap som främstautgångspunkt – det vetenskapliga möter det praktiska. Någon länsstyrelseuttryckte det som att samarbetet ibland borde ”landanågonstans längre ner”. ”Någon gång måste man sätta ner fotenoch bestämma att så här gör vi”.Den andra spänningen är att några länsstyrelser har upplevt attde nationella perspektiven på frågorna, i t.ex. arbetet med att tafram bedömningskriterier, ibland tar sin utgångspunkt för mycket istorstadsproblem och utifrån vad som bör gälla i en genomsnittskommun.Detta har då fått den följden att vissa kriterier inte harfungerat i län där t.ex. många av länets kommuner är relativt småoch glest befolkade.Flera länsstyrelser menar att tillsynsenheten vid Socialtjänstavdelningenpå Socialstyrelsen har en viktig roll som projektledare,och att man också klarar denna roll bra. Däremot anser man att tillsynskompetensenär mer begränsad. Enhetens styrka är snarareanalysen av tillsynsresultaten och den statistiska och juridiskakompetensen. Sammanfattningsvis menar länsstyrelserna att samverkansgruppenfyller en viktig roll och att samarbetet myndigheternaemellan kan utvecklas ytterligare. Några undrar dock vilkenstatus samverkansgruppens beslut egentligen har.Länsstyrelsernas samarbete med Socialstyrelsens regionalatillsynsenheterSocialstyrelsens regionala tillsyn är indelad i sex regionkontor ochförlagda till Stockholm, Jönköping, Malmö, Göteborg, Örebrosamt Umeå. Dessa regionala tillsynsenheter, RT-enheter, täcker ettantal län inom respektive region. För fyra av RT-enheterna betyderdet att man täcker storstadslän samt något eller ett par omkringliggandelän. RT Umeå har de fyra nordligaste länen, medan RTÖrebro täcker sju län i mellersta Sverige.Att RT-enheterna täcker ett antal län, innebär i sin tur att manockså har kontakt med länsstyrelsen i respektive län. Sedan några årtillbaka har statsmakterna påtalat behovet av att öka samordningenmellan tillsynen inom socialtjänsten och inom hälso- och sjuk-264

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynvården. Socialstyrelsens RT-enheter och länsstyrelserna har arbetatmed detta på olika sätt, bl.a. genom att verksamhetsplanera tillsammans.Då bestämmer man vad som ska tillsynas gemensamt ochnär man kan göra det. Den stora vinsten är att båda myndigheternagenomför tillsynen tillsammans och möter den verksamhet somblir föremål för en inspektion samtidigt. Det är också vanligt attman håller varandra underrättade löpande under året. Ibland kanakuta fall kräva att myndigheterna tillsammans åker ut på plats.Man tar också kontakt med varandra i enskilda tillsynsärenden därså är nödvändigt.Själva tillsynsprocessen med återkoppling och skriftliga beslutskiljer sig åt över landet. Inom vissa regioner fattas gemensamtbeslut men man skriver olika delar i själva beslutsdokumentet. Iandra fall har man gemensam muntlig återkoppling till den somblivit föremål för tillsyn, men skriver två separata beslut som nårtillsynsobjektet samtidigt. I andra fall kan det skriftliga beslutetkomma separat från de båda myndigheterna med en tids mellanrum,ibland flera månader.Liksom länsstyrelserna fick Socialstyrelsens RT-enheter extramedel i samband med satsningen på äldreskyddsombuden 2003 (seavsnitt 9.2). Detta har bidragit till att gemensamma tillsynsinsatsermyndigheterna emellan framförallt har förekommit inom äldreomsorgen.Endast i undantagsfall har gemensam tillsyn bedrivitsinom andra områden, t.ex. inom psykiatrin. Några länsstyrelseruppger att man fört diskussioner med respektive RT-enhet om attgenomföra gemensam tillsyn inom t.ex. barnpsykiatrin, missbrukarvårdenoch på handikappområdet, men att detta ännu inte harskett.Länsstyrelserna anser överlag att samarbetet med SocialstyrelsensRT-enheter fungerar bra och att gemensamma tillsynsbesökär bra. Man ser fördelar med att knyta samman den kompetenssom myndigheterna tillsammans kan utnyttja i tillsynen. Desom blir föremål för en inspektion upplever också att en gemensamtillsyn är en stor fördel då man t.ex. kan diskutera tillsynsresultatetmed båda tillsynsmyndigheterna samtidigt.Samtidigt med dessa positiva uttalanden råder en uppfattninghos samtliga länsstyrelser att RT-enheterna har allt för begränsaderesurser för att den samordnade tillsynen mellan myndigheternaska kunna bli mer omfattande. En majoritet av länsstyrelsernamenar att de skulle vilja ha mer gemensam tillsyn med RT-enheterna,men att resurserna hos RT-enheterna begränsar detta. I de265

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82allra flesta län sker gemensam verksamhetstillsyn med RT-enheternaendast 2-4 gånger om året, ibland färre än så. Någon länsstyrelseuttrycker detta så att det för RT-enhetens del endast kan röra sigom punktinsatser eftersom RT-enheten har ett alltför stortgeografiskt område att täcka.Några länsstyrelser tar upp skillnader i RT-enheternas respektivelänsstyrelsernas tillsyn. Dels ger hälso- och sjukvårdslagen mycketmer vägledning i vad som är ”rätt eller fel” än vad socialtjänstlagengör. Dels riktar RT-enheterna sin tillsyn främst gentemot professionenmedan länsstyrelserna ytterst riktar tillsynen till berördapolitiska nämnder. Länsstyrelserna upplever också att brukarperspektivethar större genomslag i länsstyrelsernas tillsyn jämförtmed RT-enheternas tillsyn samt att man i RT-enheternas beslutofta uttrycker sig mer generellt än vad länsstyrelsernas gör.Länsstyrelsernas samarbete med varandraLänsstyrelserna samarbetar på olika sätt. Var och en av dem är enfristående myndighet direkt underställd regeringen. En centralmyndighet för länsstyrelserna saknas. Under flera år har regeringendock uttalat sig om vikten av att länsstyrelserna samarbetar ochsamordnar sina verksamheter. Länsstyrelserna själva har ocksåarbetat mycket med dessa frågor. Inom vissa verksamheter harlänsstyrelserna byggt ut sitt samarbete systematiskt, genom tillskapandeav olika samordningsgrupper och gemensamma projekt. Manhar också fattat gemensamma policybeslut om hur vissa frågor skahanteras vid respektive länsstyrelse. Samarbetet bygger dock heltpå frivillighet och samförstånd.Som tidigare nämnts har länsstyrelserna tillsammans startat ettsamverkansprojekt inom social tillsyn – Socialsamverkan SverigesLänsstyrelser. Projektet ska under två år arbeta med att åstadkommasamsyn vad gäller begrepp och definitioner, ökad standardiseringkring metoder och dokument, gemensamt kvalitetssystem,gemensam kompetensutveckling och system för erfarenhetsutbyte.För cheferna för den sociala tillsynen vid länsstyrelserna finns enförening, socialdirektörernas förening. Denna träffas regelbundet,en gång per månad. Där diskuteras frågor som kräver ställningstagandeninför möten i Samverkansgruppen, man delger varandrainformation av vikt och har erfarenhetsutbyte.266

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynInte bara socialdirektörerna utan även handläggare för olika sakfrågorträffas kontinuerligt i vissa delar av landet. Man diskuterarmetoder, utbyter erfarenheter och genomför också tillsyn tillsammans.För vissa frågor ingår samtliga länsstyrelser i samverkansprojekt.Exempel på sådana är arbetet med att ta fram gemensamma riktlinjerför tillståndsgivning för privata behandlingshem samt gemensammabedömningskriterier för tillståndsgivning enligt socialtjänstlagen.Det har också genomförts gemensamma konferenserom erfarenheter kring hanteringen av statsbidrag samt förebyggandealkohol- och narkotikaarbete.Ibland har behovet av en specifikt inriktad tillsyn mellan fleralänsstyrelser sammanfallit i tid och man har då sett möjligheter attsamarbeta. Inte bara har detta underlättat planeringen och genomförandetav tillsynen, t.ex. vilka metoder och eventuella bedömningskriteriersom ska användas. Det har också givit en möjlighettill vissa jämförelser mellan länen.Två tydliga grupperingar för samverkan mellan länen gör sig gällande.Allra tydligast är samarbetet mellan sydlänen –Länsstyrelsernai Jönköpings, Kalmar, Kronobergs, Blekinge och Skånelän. Sydlänen har gemensamma nätverk för olika sakfrågor ochbedriver gemensam tillsyn i flera fall där man tillsammans diskuterarplanering, genomförande och redovisning av densamma. Denandra tydliga samverkansgruppen är mellan Länsstyrelserna iVärmlands, Örebro, Västmanlands, Dalarnas och Gävleborgs län,den s.k. STUWX-regionen, vilka också har regelbundna handläggarträffar.De tre storstadslänen har en del samarbete då dessaofta har liknande storstadsrelaterade problem. Längre norrut –Länsstyrelserna i Västernorrlands, Jämtlands, Västerbottens ochNorrbottens län – ter sig samarbetet glesare, bl.a. med färre träffaroch sällan gemensam tillsyn.På ledningsnivå har länsråden sedan några år en tydlig ansvarsfördelningför olika verksamhetsområden, bl.a. för de sociala frågorna.I ansvaret ingår bl.a. att samordna och sprida relevantinformation till kontaktpersoner för området vid länsstyrelsernasamt i länsrådskretsen för eventuella policydiskussioner ochgemensamma ställningstaganden.Utöver samarbete som har sin utgångspunkt i sakfrågorna, harvissa länsstyrelser samverkat också kring resurs- och kompetensfrågor.Länsstyrelsen i Kronobergs län har t.ex. mot ersättning biståttLänsstyrelsen i Kalmar län när det gäller handläggning av267

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82ärenden enligt alkohollagen. Likaså har Länsstyrelsen i Blekinge länköpt tillsynsinsatser från Länsstyrelsen i Skåne län när man haftsvårigheter att rekrytera personal under en längre tid.Länsstyrelsernas samarbete med andra myndigheterSamarbete med andra myndigheter är begränsat när det gäller densociala tillsynen. Några länsstyrelser nämner att samarbete iblandsker med Arbetsmiljöverket. Ett par av dem säger dock att manendast har haft kontakt med myndigheten, men att någon gemensamtillsyn ännu ej har genomförts. Länsstyrelsen i Uppsala länanger att vid tillsynen över kommunernas verksamhet är Arbetsmiljöverketofta involverad. Länsstyrelsen upplever ibland attArbetsmiljöverkets långtgående krav och sanktionsmöjligheter påarbetsmiljön kan få en mycket styrande effekt också på socialtjänstensutformning av insatserna.Inom ramen för de alkohol- och narkotikarelaterade frågornasamt frågor som rör utsatta kvinnor och barn (t.ex. OperationKvinnofrid) sker samarbete med bl.a. polis, åklagare och landsting inågra län.Endast en länsstyrelse, Länsstyrelsen i Kronobergs län, anger attman har ett samarbete med Statens institutionsstyrelse (SiS), menendast med den regionala företrädaren inom SiS. Ett par länsstyrelsernämner att man tidigare har haft kontakt med SiS meninte längre. Alla övriga länsstyrelser saknar helt kontakt med SiS.Länsstyrelsernas samarbete med kommunernaEn majoritet av länsstyrelserna har ett utvecklat samarbete medkommunerna inom det egna länet. Framförallt samarbetar manmed kommunerna kring tillsynen över enskild verksamhet ochHVB samt inom alkoholområdet. Kommunerna skall enligt Socialstyrelsensföreskrifter inspektera tillståndspliktig enskild verksamhetminst en gång per år och sända tillsynsrapporten till länsstyrelsen.Det är också vanligt att länsstyrelserna anordnar konferenser,seminarier, informationsmöten, handläggarträffar och andra kompetensutvecklingsinsatsergentemot kommunerna.268

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynLänsstyrelsernas samarbete med brukarorganisationernaSå gott som samtliga länsstyrelser anger att man samarbetar medolika brukarorganisationer i sitt eget län. Helt dominerande är pensionärs-och handikapporganisationer som länsstyrelserna träffarregelbundet. Samarbetet med andra brukar- eller anhörigorganisationerverkar vara mycket begränsat.Vid träffar med framför allt pensionärs- och handikapporganisationertas tillsynsresultat upp och man diskuterar iblandockså behovet av kommande tillsynsinsatser. I vissa län har manockså samarbetat med brukarorganisationer för att få till stånd enmer brukarorienterad tillsyn med inslag av t.ex. intervjuer ochenkäter och samtal med anhöriga.10.1.4 De sociala frågornas ställning i länsstyrelsenEftersom varje länsstyrelse är en fristående myndighet och regeringenhar lämnat till dessa att själva bestämma sin organisation, ärvariationen av organisationslösning stor. Drygt hälften av länsstyrelsernahar en platt organisation, dvs. endast enheter samtlänsledning. I dessa fall är också de sociala frågorna organiseradesom egna enheter. Några länsstyrelser har denna platta organisationsmodellmen de sociala frågorna utgör en enhet tillsammansmed andra frågor. Den andra hälften har infört en ytterligare nivå iorganisationen, avdelningar. Där ingår de sociala frågorna iblandsom en egen enhet, ibland som en funktion inom avdelningen. Denstora skillnaden här är att avdelningschefen då har ett budget- ochpersonalansvar för verksamheterna men inget sakansvar, medan deti den platta organisationsmodellen är enhetscheferna som har såvälbudget-, personal som sakansvar. Detta påverkar hur olika frågorlyfts fram i en intern planerings-, resursfördelnings- och prioriteringsdiskussionav de olika verksamheterna.Vid Länsstyrelsen i Stockholms län utgör de sociala frågorna enegen avdelning. Några av länsstyrelserna har valt att samla de socialafrågorna i enheter eller avdelningar med namn som samhällsbyggnadsavdelningen/enheteneller välfärdsavdelningen/enheten. Ytterligarenågra länsstyrelser har sorterat in de sociala frågorna i rätts- ellerförvaltningsavdelningar.Hos nio av de länsstyrelser som inhyser de sociala frågorna medandra frågor i en och samma organisationsenhet, återfinns där269

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82också plan- och byggfrågorna. Fem länsstyrelser har kris ochberedskapsfrågorna och fyra länsstyrelser jämställdhetsfrågornasamorganiserade med de sociala frågorna. Vid ungefär lika mångalänsstyrelser återfinns också integrationsfrågorna och frågor ommänskliga rättigheter. Vid ett par länsstyrelser är de sociala frågornaockså samorganiserade med rättsfunktioner, frågor kringkörkort och kommunikationer, veterinära frågor samt regionalautvecklingsfrågor.Den bild som utredningen fått när det gäller de sociala frågornassamhörighet med andra sakfrågor är att det framför allt är de socialaaspekterna som blir viktiga i flera av länsstyrelsens andra verksamheter.Den sociala tillsynens erfarenheter och kunskap om länetoch enskilda kommuner, används ofta i samhällsplaneringssammanhang.Behovet av särskilda boendeformer kan, utifrån olikatillsynsinsatser, uppmärksammas särskilt i länsstyrelsens dialogmed den enskilda kommunen om det långsiktiga arbetet kringplan- och byggfrågorna.Den sociala tillsynen kan samtidigt dra nytta av att tillsammansmed tjänstemän från andra verksamheter, tydliggöra kritik vid ensocial tillsyn av en enskild kommun och därmed få större genomslagskraft.Om kritiken just rört problem med att möta de behovsom kommuninvånare har av särskilt boende, kan den sociala tillsynentillsammans med tjänstemän från plan- och byggfunktionen,med andra förutsättningar möta såväl socialnämnden (eller motsvarande)som den nämnd som har ansvar för plan- och byggfrågorna.Just plan- och byggfunktionen är vanligast att den sociala funktionensamverkar med. Vid 19 av 21 länsstyrelser anger man attdessa funktioner samverkar kontinuerligt. En majoritet (13stycken) uppger också att den sociala tillsynen samverkar medfunktionen för räddningstjänst och civil beredskap. I sydlänenställdes detta särskilt på prov i samband med stormen Gudrun ijanuari 2005.Den sociala tillsynen samverkar också ofta med jämställdhetsexperten(12 länsstyrelser). Utöver detta förekommer kontinuerligsamverkan med flera funktioner inom länsstyrelsen, men här skiljerdet sig mycket mellan länsstyrelserna. Förutom integrations- ochfolkhälsofrågorna (fyra stycken) arbetar några länsstyrelser (femstycken) med de sociala frågorna tillsammans med frågor som rörhållbar utveckling och landsbygdsutveckling. Detta är mer vanligtförekommande i norra Sverige. Tre länsstyrelser säger sig ha sam-270

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynverkan kring överförmyndarfrågorna och den tillsyn som länsstyrelsernaansvarar för inom detta område.När det gäller den sociala tillsynen ger intervjuerna med länsstyrelsernavid handen att den står på egna ben och sköter sig själv.Flera länsstyrelser menar också att sett ur ett metodperspektiv harden sociala tillsynen inte något större utbyte med andra tillsynsverksamheterinom länsstyrelsen. Tvärtom uppfattar man snarareatt den sociala tillsynen har kommit längre i systematik och metodän andra områden. För länsstyrelsens övriga verksamheter kandärmed den sociala tillsynen bidra till andra tillsynsområdensmetodutveckling. 11 länsstyrelser anger att den sociala tillsynensmetoder och systematik efterfrågas av andra delar av organisationeneller lyfts fram av länsledningen som ett bra exempel påväl utvecklad tillsynsverksamhet. Representanter från de socialafunktionerna finns därför ofta med i, eller är de som ansvarar för,interna projekt där man vill utveckla hela länsstyrelsens tillsynsverksamhetpå en övergripande nivå. Ett exempel på detta är Länsstyrelseni Stockholms läns beslut om att under 2006 inrätta etttvärsektoriellt tillsynssekretariat med placering vid den socialaavdelningen. Sekretariatet är tänkt att fungera som metodstöd i tillsynsfrågorför hela länsstyrelsen.Utredningen har också frågat hur personalen vid de socialaenheterna upplever sin plats i länsstyrelsen, som en integrerad deleller självständig. Hälften av länsstyrelserna menar att de är integreradei myndigheten och att länsledningarna visar eller har börjatvisa ett större intresse för frågorna under de senaste åren. Framföralltgäller detta länsstyrelsernas arbete med hållbar utveckling. Justarbetet kring hållbar utveckling nämns av flera länsstyrelser somviktigt för den sociala tillsynen men något som i de flesta fall ännubara befinner sig i sin linda.Socialenheten vid fyra länsstyrelser upplever sig arbeta mycketsjälvständigt. Samtliga av dessa är organiserade i egna enheter direktunderställda länsledningen. Ett par länsstyrelser menar att de intekänner sig som en del av myndigheten, även om det förekommersamarbete internt. Man kunde lika gärna sitta för sig själv på stan.Man upplever också att intresset hos länsledningen i första handligger på andra frågor, t.ex. regional utveckling.271

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:8210.1.5 Ökad samordning mellan tillsynen av socialtjänsten ochhälso- och sjukvårdenUtredningen har diskuterat med länsstyrelserna om hur tillsynenöver socialtjänsten och hälso- och sjukvården skulle kunna samordnasmer än vad som är fallet i dag. De flesta länsstyrelser harframförallt nämnt de olika förutsättningar som råder för de olikaområdena; regelverket, professionen kontra brukare i fokus och detgeografiska område som ska täckas. Flera länsstyrelser menar attman skulle kunna åstadkomma mycket mer av samordning om manockså till länsstyrelserna fick personal med hälso- och sjukvårdskompetens,t.ex. på sjuksköterskenivå. Om man tillförde sådankompetens vore det möjligt för länsstyrelserna att ta över tillsynenöver den kommunala hälso- och sjukvården.Flera länsstyrelser anser att det finns en viss risk med att sammanföratillsynen över socialtjänsten med densamma över hälsoochsjukvården. Man tror att hälso- och sjukvårdsperspektivetskulle bli alltför dominerande och minska betydelsen av de socialaomvårdnadsinsatserna. Flera länsstyrelser ser också negativt på attman riskerar att förlora i kunskap som närheten till tillsynsobjektenger, om tillsynsfrågorna skulle flytta över till Socialstyrelsensregionala enheter som har mycket färre kontor över landet.Flera nämner också att en sådan organisationsförändring skullekunna innebära en risk för att man tappar de sociala aspekterna pådet tvärsektoriella arbetet inom länsstyrelsen.10.1.6 Statlig styrningMål, uppdrag och återrapporteringskravRegleringsbrev är benämningen på de regeringsbeslut som utfärdasårligen i syfte att styra verksamhet som statliga myndigheter utför.Regleringsbrevet rymmer både en finansiell del och en verksamhetsdel.Verksamhetsdelen består av verksamhetsstyrning, organisationsstyrningoch uppdrag. Regleringsbrevet ska alltid innehållamålbeskrivningar så att det klart framgår vad verksamheten syftartill.Inom verksamhetsgrenen social tillsyn har det de senaste årenfunnits tre till fyra mål som berör socialtjänstområdet. Ett återkommandemål anger tillsynens huvudinriktning, att se till attpåtalade brister och missförhållanden också åtgärdas inom den tids-272

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynram som länsstyrelsen beslutat. Ett annat återkommande mål är attvidareutveckla samverkan med Socialstyrelsen och mellan länsstyrelserna.För 2006 och 2007 finns dessutom ett mål som går utpå att tillsynen inom äldreomsorgen ska bedrivas strukturerat,samordnat och enhetligt. Detta syftar på den förstärkning av tillsynensom skett i och med reformen om införandet av äldreskyddsombud2003. Dessförinnan har även funnits mål om bl.a. individuellaplaner och jämställdhet i tillsynen. Dessa återfinns numera somåterrapporteringskrav liksom även barnperspektivet i tillsynen.Därtill kommer återrapporteringskrav på ett antal nyckeltal om tillsynensomfattning.För att samordna återrapporteringen har Socialstyrelsen både2006 och 2007 i uppdrag att redovisa insatser när det gäller måletinom tillsynen av äldreomsorgen. Återrapporteringen av samverkansmåletgenomförs i samråd med Socialstyrelsen som har motsvarandemål.Länsstyrelsernas synpunkter på styrningen från statsmakterna ärhuvudsakligen av kritisk karaktär. Visserligen anger ett par länsstyrelseratt styrningen har blivit bättre och numera är ganska bra,framför allt tydligare till sin karaktär. Ett par länsstyrelser angerockså att styrningen ger myndigheterna möjligheter att prioriteramellan den egna tillsynsverksamheten och uppdrag m.m. som lämnasav regeringen. Någon länsstyrelse anger att uppdrag som gesockså ger tyngd åt aktuella frågor. Huvuddelen av övriga synpunktersom lämnas handlar dock om styrning som fungerar dåligteller styrning som borde kunna förbättras. Främst är det regeringensstyrning som fokuseras.Många av länsstyrelserna har synpunkter på det årliga styrdokumentet,regleringsbrevet. En majoritet av länsstyrelserna anseratt regleringsbrevet är alltför omfattande; det innehåller frågor bådei stort och i smått, och uppfattas ibland som spretigt. Nästan hälftenav länsstyrelserna menar att regleringsbrevet styr en mycketstor del av deras verksamhet och med ett regleringsbrev som blirmer och mer omfattande minskar möjligheten för länsstyrelsen attta egna tillsynsinitiativ utifrån det egna länets behov. Framförallt ärdet uppdragen i regleringsbrevet som har blivit mer omfattande ochdärmed resurskrävande. Flera uppdrag har också varit mer avkaraktären kartläggningar och uppföljningar. Sådana uppdrag ärgivetvis viktiga ur ett nationellt kunskapsperspektiv, då det gesmöjlighet att skapa en nationell ögonblicksbild av hur något ser ut,273

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82men det påverkar inte kommunernas socialtjänst, menar några länsstyrelser.Samtidigt kan det också vara så att ett område som under flera årinte nämnts i regleringsbrevet kan komma att nedprioriteras påsikt. Så har t.ex. skett på missbruksområdet. Resurserna prioriterasi stället om till de områden som återkommande nämns.Annan vanligt förekommande kritik mot uppdragen handlar omatt de är för kortsiktiga, ges med för kort varsel, är för otydligaeller kräver för mycket samordning, inte minst i de fall då de lämnasbåde till länsstyrelserna och Socialstyrelsen samtidigt. Någralänsstyrelser anger att det även lämnas uppdrag, ofta kortsiktigasådana, vid sidan av regleringsbrevet vilket försvårar myndigheternasverksamhetsplanering.Kritik riktas också mot återrapporteringskraven i regleringsbrevet.Cirka hälften av myndigheterna anger att kraven är förmånga, för otydliga eller för svåra att uppfylla. Några länsstyrelseranger att särskilt de krav på effektredovisningar som ofta förekommerär svåra att tillgodose, åtminstone i det korta perspektivet.I anslutning till denna kritik anger cirka en tredjedel av länsstyrelsernaatt regeringens styrning måste utformas så att myndigheternages möjlighet att göra egna prioriteringar mellan sina olikauppgifter.Flera länsstyrelser pekar på att det krävs ständiga omprioriteringarför att få verksamhetsplaneringen att gå ihop. Det kan t.ex.betyda att vissa tillsynsområden/frågor delvis måste prioriteras neroch vissa uppdrag utföras med en lägre ambitionsnivå. Någonmyndighet efterlyser därför en gemensam verksamhetsplaneringmellan centrala aktörer – Regeringskansliet –Socialstyrelsen – länsstyrelserna.Ett par, tre länsstyrelser anger att det finns brister i Regeringskanslietvad gäller sakområdeskompetens och/eller samordning. Ettflertal länsstyrelser anger att regleringsbrevet beslutas alltför sentpå året för att man på ett bra sätt ska kunna beakta dess innehåll iverksamhetsplaneringen inför nästkommande verksamhetsår.Cirka hälften av länsstyrelserna efterlyser också tydligare lagstiftningoch förordningar eller mer av föreskrifter och allmännaråd inom olika sakområden.274

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynResurserNär det gäller resurser ger såväl enkäten som intervjumaterialet, ensamlad bild av ett uttryckt behov av utökade resurser, framföralltinom individ- och familjeomsorgsområdet och handikappområdet.Ett par länsstyrelser anser också att resurstilldelningen bör bli tydligareoch styras hårdare. Länsledningens intresse för social tillsynhar avgörande betydelse för resurstilldelningen på den enskildalänsstyrelsen.I enkäten har också frågan ställts om länsstyrelserna anser attman klarar av att utföra de uppdrag som statsmakterna ålagt dem,givet den resursram som man har vid den egna länsstyrelsen.Endast ett par länsstyrelser anger att de i stort klarar detta. En länsstyrelseuttrycker generellt att man inte riktigt klarar sina åtaganden.En annan anger att man måste köpa hjälp från en grannlänsstyrelseför att hjälpligt klara sina åtaganden. De flesta länsstyrelsergör en beskrivning och bedömning av sina insatser, område förområde. Så anger t.ex. mer än hälften av myndigheterna att de i dagväl klarar sina åtaganden inom äldreområdet, främst tack vareresurstillskottet 2003 inom detta område. Det omvända förhållandetråder inom individ- och familje- samt handikappområdet.Nästan samtliga länsstyrelser anger här att det finns brister av mereller mindre allvarligt slag och att resurserna inte räcker för attbedriva en verksamhetstillsyn som kan anses vara tillfyllest. Särskilttillsynen av missbrukarvården och LSS-boenden brister. Några avde mindre länsstyrelserna anger också att man är väldigt sårbar vidlängre tids sjukdom och vakanser.Ett antal länsstyrelser anger att regeringen ofta lägger ut nyauppdrag på länsstyrelserna som helt eller delvis saknar finansiering.Detta försvårar planeringen och tvingar myndigheterna till omprioriteringarsom kan drabba angelägna tillsynsområden. Särskiltbekymmersamt förefaller detta vara när uppdragen är kortsiktigaoch läggs med kort varsel utanför regleringsbrevet.Utredningen har också frågat om personalen har förslag om hurtillsynen skulle kunna stärkas givet nuvarande organisation ochresursramar. Flertalet länsstyrelser beskriver att det finns ett behovav ökad samverkan, såväl internt inom myndigheten som mellanolika länsstyrelser. Ökat samarbete efterlyses också dels mellanlänsstyrelserna och Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdstillsyn delsmed andra tillsynsmyndigheter samt mellan länsstyrelserna ochkommuner inom respektive län.275

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82Flera länsstyrelser anger att det behövs ett fortsatt utvecklingsarbetenär det gäller gemensamma bedömningskriterier och tillsynsmetoder.Flera myndigheter anger att den nyligen genomfördapilotutbildningen i tillsynsmetodik på universitetsnivå bör permanentas.Dessutom bör en egen tillsynsutbildning i social tillsynanordnas. Några länsstyrelser anger att de behöver utveckla sinkompetens när det gäller bl.a. systematisk uppföljning, analys ochutvärdering av resultat från tillsynen. Några länsstyrelser påtalarbehovet av tydligare regelverk och ökad normering. Några talar ombehov av tydligare definitioner, riktlinjer, kriterier etc. för tillsyn.Ett par länsstyrelser anser att länsstyrelsernas egen hälso- och sjukvårdskompetensbör utvecklas.10.2 Så arbetar Socialstyrelsen med tillsynen av hälsoochsjukvårdenUtredningen har besökt och intervjuat personal vid samtliga Socialstyrelsensregionala tillsynsenheter och personal på Socialstyrelsencentralt samt även i övrigt genom bl.a. enkäter, verksamhetsplaner,rapporter etc. samlat in material om hur Socialstyrelsens arbetarmed tillsynen över hälso- och sjukvården. I detta avsnitt redogörsför de iakttagelser som utredningen har gjort.10.2.1 TillsynsregionernaDen regionala tillsynsenheten i Umeå (RT-U) granskar hälso- ochsjukvårdsverksamhet i Västernorrlands, Jämtlands, Västerbottensoch Norrbottens län. Den sammanlagda ytan uppgår till drygt242 000 km 2 vilket motsvarar 54 procent av Sveriges yta. Den sammanlagdabefolkningen uppgår till drygt 880 000 invånare vilketmotsvarar 9 procent av Sveriges befolkning. I regionen finns 44kommuner. Tillsynsobjekten omfattar bl.a. 12 sjukhus, 135 vårdcentraler,120 apotek, 750 särskilda boenden, 135 folktandvårdskliniker,190 privatpraktiserande läkare samt 125 övrigt privatpraktiserandehälso- och sjukvårdspersonal.Den regionala tillsynsenheten i Stockholm (RT-S) utövar tillsynöver verksamheter i Stockholms och Gotlands län. Regionens ytauppgår till drygt 10 350 km 2 vilket motsvarar två procent avSveriges yta. Befolkningen uppgår till drygt 1 970 000 invånare (21276

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynprocent av Sveriges befolkning). I regionen finns 27 kommuner.Tillsynsobjekten omfattar bl.a. ett universitetssjukhus, sex akutsjukhus,14 närakuter, cirka 180 husläkarmottagningar och 800privatpraktiserande läkare. I området sker cirka 800 000 besök tillakutsjukvården och cirka en miljon till närsjukvården. En fjärdedelav alla förlossningar i landet sker inom området. Antalet anställdainom hälso- och sjukvården överstiger 40 000 personer.Den region som tillsynsenheten i Örebro (RT-Ö) utövar tillsyn iomfattar sju län – Gävleborgs, Västmanlands, Dalarnas, Värmlands,Örebro, Uppsala och Södermanlands län. Regionens yta uppgår till103 165 km 2 vilket motsvarar cirka en fjärdedel av Sveriges yta.Befolkningen uppgår till 1 930 000 personer (drygt 20 procent avSveriges befolkning). I regionen finns 80 kommuner. Tillsynsobjektenomfattar bl.a. 25 sjukhus varav två universitetssjukhus,245 vårdcentraler, 220 apotek, 300 allmänna tandvårdskliniker, 240privatläkare och 550 privattandläkare.Den regionala tillsynsenheten i Jönköping (RTJ) granskar verksamheti Östergötlands, Jönköpings och Kalmar län. Ytan uppgårtill drygt 35 700 km 2 (åtta procent av Sveriges yta). Regionen harcirka 1 miljon invånare vilket motsvarar knappt en tiondel av landetsbefolkning. Antalet kommuner uppgår till 38. I regionen finnsbl.a. 9 sjukhus varav ett är universitetssjukhus, drygt 100 vårdcentraleroch 380 äldrevårdsinrättningar, 100 apotek, 150 privatläkareoch 300 privattandläkare.Upptagningsområdet för den regionala tillsynsenheten iGöteborg (RTG) omfattar Västra Götalands och Hallands län. Ytanuppgår till knappt 34 700 km 2 (åtta procent av Sveriges yta).Befolkningen uppgår till 1 825 971 invånare vilket motsvarar enfemtedel av den totala befolkningen. I regionen finns 55 kommuner.Tillsynsobjekten omfattar bl.a. 13 sjukhus varav ett universitetssjukhus,cirka 420 primärvårdsinrättningar och 620 äldrevårdsinrättningar,1 000 privatläkare och sjukgymnaster, 190 folktandvårdsinrättningarsamt 665 privattandläkare.Den regionala tillsynsenheten i Malmö (RTM) granskar verksamheti Skåne, Kronobergs och Blekinge län. Ytan uppgår till cirka23 850 km 2 (fem procent av Sveriges yta). Befolkningen uppgår till1 512 531 invånare vilket motsvarar cirka 16 procent av den totalabefolkningen. Antalet kommuner uppgår till 46. I regionen finns13 sjukhus varav två universitetssjukhus samt cirka 400 primärvårdsinrättningar.277

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82TillsynsenheternaInom den regionala tillsynsverksamheten arbetar drygt 100 personer.Flest anställda har enheten i Stockholm, 23 personer. Minst ärJönköpingsenheten med 13 medarbetare. Huvuddelen av personalenhar hälso- och sjukvårdskompetens. På varje enhet finns flerasjuksköterskor och minst en läkare och på flertalet enheter ocksåtandläkare. Samtliga enheter har några jurister anställda. Härutöverfinns i viss utsträckning också personal med annan kompetens, bl.a.socionomer, medicintekniker, samt administrativ personal. Utöverden fast anställda personalen anlitas regelmässigt arvodesanställdamedicinska experter inom olika områden som föredragande. Vidbehov begärs också expertutlåtanden från Socialstyrelsens mångavetenskapliga råd. Dessutom finns viss kompetens knuten till verksamhetenpå deltid, t.ex. en dag i veckan.10.2.2 Tillsynens roll och syfteTillsynens roll och syfte är att förebygga skador och eliminera riskeri hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen ska i sin tillsyn bådestödja och granska verksamheter samt hälso- och sjukvårdspersonalensåtgärder. Tillsynen omfattar också läkemedel ochmedicintekniska artiklar som används inom hälso- och sjukvården.Tillsynens inriktning och innehållTillsynens inriktning och innehåll påverkas i hög grad av de resursramaroch prioriteringar som generaldirektören lägger ut på olikaavdelningar i samband med verksamhetsplaneringen. Dessa direktivbryts därefter ner på avdelningens olika verksamheter, bl.a. deregionala tillsynsenheterna. Med utgångspunkt från direktivenutformar RT-enheterna sina egna verksamhetsplaner. Det utrymmesom inte omfattas av de centrala direktiven kan RT-enheternadisponera efter egna behov och prioriteringar men även dessaaktiviteter ska planläggas och därefter godkännas centralt.Vad som fokuseras i tillsynen bestäms av flera olika faktorer.Påverkar gör bl.a. anmälningar enligt Lex Maria, medicintekniskaanmälningar samt beslut från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.Information om sådana händelser samlas i den rikstäckandeRiskdatabasen som RT-enheterna har tillgång till. Riskdatabasen278

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynska fungera som ett stöd i planeringen av den egeninitierade tillsynen.Inom RT-enheterna finns dock kritik mot att databasen ärsvårtillgänglig och föråldrad. Detta gör att det endast är ett fåtalpersoner som faktiskt kan nyttja dess fulla potential.Påverkar gör också anmälningar från bl.a. patienter samt anhöriga.Verksamheter där risken för brister i patientsäkerheten ärstörre eller verksamheter där en brist eller ett missförhållande fårstörre konsekvenser för patienten prioriteras före andra verksamheter.Det gäller bl.a. primärvård och verksamheter vid vissasjukhuskliniker. RT-enheterna försöker också identifiera hälsoochsjukvårdspersonal som utgör risk för patienterna på grund avmissbruk eller andra omständigheter och som gör att de kan bliföremål för behörighetsinskränkande åtgärder, såsom begränsadförskrivningsrätt eller återkallelse av legitimation. RT-enheternaförsöker också vid tillsynen särskilt uppmärksamma patienter medstarkt nedsatt autonomi, barn, personer med funktionshinder samtpersoner med utländsk bakgrund.Hälso- och sjukvård som ges inom ramen för verksamheter somdrivs av Statens institutionsstyrelse och Kriminalvårdsstyrelsenprioriteras i regel inte i tillsynen. Det främsta skälet anges vara attde granskningar som trots allt genomförs visar att hälso- och sjukvårdeni dessa verksamheter i allmänhet är av god kvalitet och haren hög tillgänglighet. Det faktum att inslaget av hälso- och sjukvårdinom de olika vård- och behandlingsformerna är relativtbegränsat påverkar också.De geografiska förutsättningarna för tillsynen varierar. I dennorra regionen där Umeåenheten bedriver sin tillsyn samt i denmellersta regionen som utgör Örebroenhetens upptagningsområdeär avstånden mellan tillsynsobjekten längre än i andra regioner.Med något undantag påverkar dock inte avståndsfaktorn tillsynen,d.v.s. verksamheter ”längre bort” i regionerna tillsynas lika oftasom mer centralt belägna verksamheter.För den nationella tillsynen gäller delvis andra prioriteringsgrunder.Här är det inte behoven i varje enskild region som äravgörande utan det är mer generella problembilder som styr. Ettvisst mått av politisk styrning finns också genom de mål, uppdragoch återrapporteringskrav som formuleras i främst regleringsbrevet.Tillsynens inriktning och innehåll påverkas också av ”problem itiden”, dvs. verksamheter inom hälso- och sjukvården som från tidtill annan har visat sig ha brister av olika slag. Här spelar också279

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82medias rapportering en viss roll. Som exempel kan nämnas senareårs uppmärksamhet kring brister och tillkortakommanden inompsykiatri, primärvård och äldrevård. Påverkar gör också antalet tillsynsobjekti en region och sammansättningen av olika typer avvårdgivare ställt mot bl.a. tillgängliga tillsynsresurser.Tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövningutgör cirka tio procent av all tillsyn. Den avser främst utredning avhälso- och sjukvårdspersonal där sjukdom eller missbruk anseskunna utgöra risk för patientsäkerheten eller förekomsten av riskbeteendei samband med förskrivning av läkemedel, främst beroendeframkallandepreparat eller där sjukvårdspersonal kan misstänkasvara oskickliga eller olämpliga i sin yrkesutövning.10.2.3 Tillsynens utförandeDet normala förfarandet är att berörd vårdgivare kontaktas en tidinnan inspektion. I samband härmed lämnar RT-enheten ut informationtill de som ansvarar för verksamheten om bakgrunden tillgranskningen, vilka områden som ska granskas, med vilka metoderdetta kommer att ske samt vilken typ av beslut myndigheten harmöjlighet att fatta. I sällsynta fall förekommer att en föranmälan avett tillsynsbesök kan försvåra syftet med tillsynen. I dessa fall skeringen föranmälan. Sådan tillsyn måste dock, bl.a. av rättssäkerhetsskäl,först tillstyrkas av chefen för tillsynsavdelningen.I verksamhetstillsynen granskas vanligen styr- och policydokument,system för egenkontroll samt metoder och rutiner som ärav betydelse för patientsäkerheten. Granskning av patientjournalerutgör också ett viktigt led i tillsynen. Enheterna genomför ocksåregelmässigt intervjuer med befattningshavare på olika nivåer iorganisationen, såväl enskilt som i grupp. Även patienter kanerbjudas att yttra sig. Det förekommer också att enheterna talarmed närstående och företrädare för patientorganisationer. Dettakan också ske innan tillsynsbesöket. Syftet är då att få en bättrebild av vilka förhållanden som bör granskas i tillsynen.Strukturerade granskningsinstrument används både som underlagför intervjuer och för granskning av dokument. Frågor av centralbetydelse för patientsäkerheten är återkommande, exempelvisfrågor om hur vårdgivaren utformat sina rutiner för avvikelsehantering.Härutöver anpassas frågorna efter den eller de verksamhetersom ska granskas. All verksamhetstillsyn avslutas med en280

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynskriftlig redovisning som bl.a. omfattar enheternas iakttagelser ochslutsatser. Efter genomförd granskning fattas även ett formellt tillsynsbeslut.I regel är det respektive enhetschef som fattar dettabeslut. Beslutet kan innehålla såväl positivt omdöme som negativkritik. Om brister påträffas påtalas detta och därmed förutsätts attbristerna åtgärdas. Om bristerna är av sådan karaktär att patienternassäkerhet anses hotad ställs krav på att verksamheten skaredogöra för de åtgärder man avser vidta för att eliminera bristerna.En förnyad granskning kan också genomföras för att följa upp attåtgärder verkligen vidtagits, s.k. repristillsyn.Patienternas egna utsagor är av stor betydelse, framför allt i defall en patient har kommit till skada och skadan ska utredas inomramen för en Lex Maria anmälan.Utvecklingen under senare år har gått mot allt mer av verksamhetstillsynoch allt mindre av individtillsyn. Detta förklaras delvisav en ökad och tydligare ambition från statsmakternas sida attkomma tillrätta med systemfel och generella brister i vården.Det som bedöms vara gemensamma angelägenheter i tillsynenoch som ska tillsynas nationellt bestäms gemensamt av chefernainom tillsynsavdelningen. När ett tillsynsämne/område har fastställtstillsätts en arbetsgrupp med uppdrag att utarbeta en arbetsplanför tillsynen. Planen ska därefter tillämpas på samma sätt avalla RT-enheter. Tillsynen och återkopplingen till vårdgivare sker iprincip med samma metoder och efter samma rutiner som en vanligverksamhetstillsyn. Kunskaperna från tillsynen tas dock mer noggranttillvara och sammanställs senare i en särskild rapport.RT-enheterna har i dag inga egna utpräglade profilfrågor somkännetecknar den egna verksamheten, vilket förekom tidigare. Detupplevs att ambitionen från statsmakternas sida samt även frånSocialstyrelsen centralt har varit att så långt som möjligt åstadkommaen enhetlig tillsyn över hela landet.Avståndsfaktorn har liten betydelse när det gäller arbetssätt ochmetoder i tillsynen, dvs. verksamheter ”längre bort” tillsynas i regelinte på något annorlunda sätt jämfört med andra verksamheter.Besöken planeras dock mer omsorgsfullt och det är vanligt att fleravårdgivare tillsynas vid samma tillfälle.Skillnaderna i arbetssätt och tillsynsmetoder mellan enheternaupplevs som små och i regel ej heller problematiska sett ur ettnationellt perspektiv. Det anses naturligt att det finns vissa skillnadereftersom regionernas förutsättningar varierar vad gäller bl.a.geografisk utbredning, befolkningsmängd, tillsynsobjektens antal281

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82och karaktär m.m. Skillnaderna anses också positiva på så sätt att destimulerar till metodutveckling.På flera RT-enheter anser man att det bland personal inomhälso- och sjukvården fortfarande lever kvar en föreställning om attSocialstyrelsen främst är en ”polismyndighet” som letar efter feloch brister i enskilda befattningshavares yrkesutövning. Det ansesallmänt att detta försämrar eller kan försämra förutsättningarna fören öppen och konstruktiv verksamhetsdialog mellan tillsynsmyndighetenoch personal inom hälso- och sjukvården. Bl.a. motdenna bakgrund framförs på några håll att den anmälningsskyldighettill HSAN som Socialstyrelsen i dag har enligt lagen omdisciplinpåföljd inom sjukvårdens område bör begränsas.Skillnader när det gäller hur enheterna bedömer förtjänster ochbrister i granskade verksamheter upplevs som små. Det förklarastill stor del av den rikliga förekomsten av föreskrifter och annannormering till vägledning i tillsynen. Detta till trots finns uppfattningarbland personalen om vilka enheter som är ”mjuka” respektive”hårda” i sina bedömningar. Uppfattningar som dock inte alltigenomär samstämmiga.RT-enheterna har alltmer börjat utveckla ett ”vårdkedjetänkande”i tillsynen. Det innebär bl.a. att man i tillsynen försökerskaffa sig en bild av hur hälso- och sjukvården tillgodoser de samladebehoven av hälso- och sjukvård som finns hos olika grupper.Kopplingar finns även till socialtjänsten då många, främst äldre personer,också erhåller hälso- och sjukvård inom de särskilda boendeformerna.Under senare år har också ”systemtänkandet” inom tillsynen fåtten allt starkare ställning. På ett övergripande plan handlar detta omatt säkerställa förekomsten av rutiner och system för planering,genomförande, uppföljning och återkoppling av verksamheter hosvårdgivarna. Det betyder bl.a. att ledningsstrukturen måste varatydlig, ansvarsfrågorna utredda och tydliga för personalen, verksamhetsstödfinnas tillgängligt, rutiner för avvikelsehantering finnasoch arbetsvillkoren för personalen vara rimliga. Dessa ochandra ”systemrelaterade” frågor granskas därför särskilt noga i tillsynen.Samtidigt är det många gånger en svår uppgift för vårdgivarnaatt dels utveckla dessa system och rutiner, dels tydliggöraoch förankra dem bland personalen.Erfarenheterna från tillsynen visar också att RT-enheternasbeslut och rekommendationer inte alltid når ut till all personal i dengranskade verksamheten. Till följd av detta har betydelsen av282

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynfrämjande och förebyggande verksamhet i tillsynen lyfts fram alltmer.Det handlar bl.a. om att lämna rådgivning och stöd i frågorom hur vårdgivaren kan gå tillväga för att avhjälpa brister sompåtalats. Att göra åtskillnad mellan de ”kontrollerande” och ”stödjande”inslagen i tillsynen, så som ofta diskuteras när det gällerlänsstyrelsernas tillsyn, anses därför inte meningsfullt.Fördelen med systemtänkandet i tillsynen anses främst vara attrisken för framtida misstag och fel i vården minskar. Tillsynen fårdärmed en preventiv effekt. En annan fördel sägs vara att vårdgivaresom har tillgång till system och rutiner i verksamheten också harlättare att utföra en systematisk och strukturerad ”egentillsyn”.De regionala tillsynsenheterna lämnar också råd, informationoch service till olika personalkategorier vid sidan av tillsynen. Enstor del av detta arbete handlar om att bistå med rådgivning i frågorom hur olika regelverk ska tolkas. Tillsynsenheterna lämnar ocksåinformation och service till patienter, anhöriga, patientorganisationer,media m.fl.Frågor om brister och fel som inte hotar patientsäkerheten hänvisasi regel till patientnämnderna. Det handlar bl.a. om bemötandefrågor,tillgänglighetsfrågor samt även vissa rättssäkerhetsfrågor.Det sker en successivt ökad tillämpning av bedömningskriterier itillsynen. Behovet av sådana bedöms dock som betydligt mindre äninom den sociala tillsynen eftersom normeringen inom hälso- ochsjukvården anses mer utvecklad än inom socialtjänsten.En synpunkt som lämnats från de flesta RT-enheter är att ansvaretför behörighetsfrågor bör flyttas över till RT-enheterna p.g.a.den nära kopplingen mellan dessa frågor och tillsynen.Jämställdhets- och barnperspektiv i tillsynenRT-enheterna säger sig beakta jämställdhetsperspektivet i tillsynen.Någon mer framträdande plats har det dock inte. Ambitionsnivånvarierar också mellan olika enheter. Barnperspektivet har inte integreratsi tillsynen på ett systematiskt och strukturerat sätt. Enmedvetenhet finns på alla RT-enheter om vikten av att se till barnsbästa och att deras behov självklart måste beaktas också inomhälso- och sjukvården men det framskymtar också att det finnsolika uppfattningar om vad perspektivet egentligen innebär och hurdet ska beaktas i tillsynen. Det råder också en viss osäkerhet omvilka skyldigheter hälso- och sjukvården har, vilket påverkar hur283

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82man kan gå fram i tillsynen. På några håll efterlyses ett mer aktivtutvecklingsarbete på området från Socialstyrelsen centralt. Se vidareom jämställdhets- och barnperspektivet i kapitel 13.Gemensam tillsyn med länsstyrelsernaRT-enheterna genomför årligen ungefär tre till fyra tillsynsbesöktillsammans med respektive länsstyrelse inom regionen. Formernaför och innehållet i dessa besök varierar något mellan RT-enheterna.I regel samordnas de båda myndigheternas tillsyn såtillvidaatt besöken sker samtidigt i tiden. Ibland skrivs även gemensammatillsynsbeslut. Samordningen av tillsynens innehåll är dock betydligtmer begränsad. Här anses att skillnaderna mellan de båda myndigheternastillsyn vad gäller bl.a. syfte, målsättningar, normering,tillsynsmetoder, sanktionsmöjligheter m.m. lägger hinder i vägen.Termen ”gemensam tillsyn” anses därför på några håll missvisande.I stället vill man tala om ”parallell tillsyn”.På några RT-enheter påtalas att det inom hälso- och sjukvårdenfinns en stark kunskapstradition, där insatser bygger på vetenskapoch beprövad erfarenhet. Tillsynen inom socialtjänsten upplevsdäremot i hög utsträckning vara baserad på olika traditioner ochkulturer samt vetenskapliga synsätt som skiftar över tiden.Jämfört med länsstyrelserna anser sig RT-enheterna i betydligtstörre utsträckning kunna stödja sig på föreskrifter och annannormering i tillsynen. Inom den sociala tillsynen har utvecklingenav bedömningskriterier kommit längre men detta anses på flera RTenheterfrämst bero på avsaknaden av normering.En annan skillnad som påtalas gäller tillsynens inriktning. Inomhälso- och sjukvårdstillsynen ligger fokus på att tillse att huvudmännenhar ”system” i verksamheten som så långt möjligt garanterarpatienternas säkerhet. Inom socialtjänsttillsynen anses detfinnas ett större individfokus, där fokus ligger på att bevaka denenskildes rättigheter.När det gäller tillsynsbesluten så framgår bl.a. att RT-enheterna iallmänhet anser sig vara mer generella i sina skrivningar, särskilt närkritik meddelas medan länsstyrelsernas beslut anses innehålla merdetaljerade skrivningar kring såväl förtjänster som brister. Detanses delvis bero på avsaknaden av normering inom den sociala tillsynenvilket ökar behovet av tydlighet i besluten.284

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsynEn annan förklaring sägs vara att man har skilda mottagare avbesluten. Medan RT-enheterna har företrädare för professionensom primära mottagare av besluten så riktar länsstyrelserna sinabeslut främst till ansvarig politisk nämnd. En stor del av RT-enheternasåterkoppling till professionen sker muntligt, bl.a. i sambandmed tillsynsbesöket vilket minskar behovet av detaljer i besluten.Länsstyrelsernas beslut däremot fungerar ofta som underlag förpolitiska beslut om verksamhetsförändringar och i det sammanhangetär det en fördel om beslutet är tydligt på alla de punkter därlänsstyrelsen funnit brister men också förtjänster.En synpunkt som framförs på några håll är att det ibland kanvara svårt att få till stånd gemensamma regionala tillsynsprojekt därsamtliga länsstyrelser medverkar eftersom länsstyrelserna iblandsägs ha svårt att enas kring teman för projekten.Återkoppling av tillsynsresultatÅterkoppling av tillsynsresultat sker i samband med tillsynsbesök iform av muntliga dialoger kring förtjänster och brister. En skriftligåterkoppling sker också genom de beslut som RT-enheterna fattarefter utförd tillsyn. Socialstyrelsen använder ett flertal kanaler föratt sprida tillsynsresultat till en större publik. I ”Riskronden” publicerasreportage om risker i hälso- och sjukvården. Här redovisasockså utredningar, bedömningar och slutsatser av Socialstyrelsensvetenskapliga råd. Socialstyrelsens fallstudier är analyser av händelseri hälso- och sjukvården där patienter kommit till skada eller utsattsför risker. En typ av återkoppling som anses framgångsrik är”goda exempel” i rapportform.Efterlevnaden av RT-enheternas påpekanden och beslut upplevsvara god. Erfarenheter från uppföljningar av tillsynen har dockvisat att det i vissa fall förekommer brister i efterlevnaden. Man hardärför börjat utveckla olika sätt att effektivisera sin återkoppling.Bl.a. prövas s.k. dialogmöten med sjukvårdsledningar och ansvarigapolitiker. Man försöker också att öka tydligheten i den muntligaoch skriftliga återkoppling som redan tillämpas. RT-enheten iMalmö har genomfört ett särskilt projekt med s.k. ”repristillsyn”där ett antal tillsynsärenden som avslutades under 2002 och 2003följts upp på nytt via förnyad inspektion. Andra RT-enheter harockså infört eller planerar att införa liknande arbetssätt.285

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:82SanktionerRT-enheterna har möjlighet att förelägga vårdgivaren att avhjälpamissförhållanden av betydelse för patientsäkerheten. I föreläggandetfår vite sättas ut. Om ett föreläggande inte följs ochmissförhållandena är allvarliga har Socialstyrelsen möjlighet att helteller delvis förbjuda verksamheten. Denna form av sanktioner tilllämpasdock mycket sällan. Härutöver kan enheten hos Hälso- ochsjukvårdens ansvarsnämnd yrka disciplinpåföljd, prövotid, återkallelseav legitimation och begränsning av behörighet för att förskrivanarkotiska läkemedel samt teknisk sprit för personer somtillhör hälso- och sjukvårdspersonalen i deras yrkesutövning inomhälso- och sjukvården.10.2.4 Mål och resultatDet ställs upp mål för olika delar av tillsynsverksamheten båderesultatmål och mera övergripande s.k. strategimål. Alla enheter harockså produktionsmål av olika slag bl.a. handläggningstider förolika ärenden. Vissa mål fastställs centralt och gäller således för allaenheter. Måluppfyllelsen bedöms överlag som god.Tillsynens effekter följs upp främst genom att man kontrollerarom vårdgivarna åtgärdar påtalade brister i enlighet med åtgärdsplaneller annan överenskommelse. Överlag råder dock brist på bra måttoch mätmetoder för att kunna följa upp effekter i verksamhetenoch därmed blir det också svårt att bedöma hur effektiv tillsynen äri förhållande till insatta resurser eller mål för verksamheten. Härutövergörs uppföljningar av viss grundläggande ”pinnstatistik” -antal tillsynsbesök, inkommande och avslutade ärenden, handläggningstiderm.m. Dessa uppgifter ligger till grund för jämförelsermellan enheterna. Ibland görs också jämförelser mellan enheter vadgäller hur olika ärendetyper handläggs. Enheterna för också vissegen statistik som möjliggör jämförelser över tid i den egna verksamheten.Ett problem i sammanhanget som särskilt gäller storstadsregionernaär att det finns vårdgivare med brister i verksamhetensom inte vill samarbeta med tillsynsmyndigheten, alternativt fördröjereller försvårar ett sådant samarbete. Härigenom försenasnödvändiga åtgärder eller uteblir helt. RT-enheterna har små möjligheteratt komma tillrätta med ett sådant beteende.286

SOU 2007:82Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn10.2.5 Metodutveckling m.m.En stor del av metodutvecklingen inom tillsynen sker ute i regionernaoch i sakområdesgrupper där handläggare från olika regionerutbyter erfarenheter och kunskaper. Metodutveckling sker äveninom tillsynskansliet centralt samt i olika arbetsgrupper, framförallt inför genomförandet av de nationella tillsynsprogrammen dåsamtliga RT-enheter inspekterar samma områden på ungefärsamma sätt. I vissa frågor konsulteras också Socialstyrelsens vetenskapligaråd för att få vägledning och stöd i tillsynen.En viss metodutveckling sker också inom ramen för konferenserav olika slag. Vartannat år genomförs en nationell tillsynskonferensdär all tillsynspersonal centralt och regionalt har möjlighet attmedverka. Vartannat år hålls en nordisk tillsynskonferens där ett40-tal medarbetare från Sverige medverkar. Inom hälso- och sjukvårdenarrangeras årligen ett stort antal konferenser och seminarierpå olika teman där RT-enheternas personal medverkar i mån av tid,främst när det finns beröringspunkter med tillsynen.Det centrala stödet i metodfrågor upplevs överlag som svagt. Enallmän uppfattning är att det från Socialstyrelsen centralt intebedrivs något strukturerat och långsiktigt arbete för att driva påmetodutvecklingen inom tillsynen. På några håll anses att det bordeinrättas en särskild funktion enbart för detta arbete för att på såsätt säkerställa resurser och kontinuitet i utvecklingsarbetet.KompetensutvecklingNyanställd personal har möjlighet att medverka i en introduktionsutbildningpå ett par, tre dagar. Det anordnas också en särskild tillsynsutbildningpå sammanlagt cirka 5 dagar i frågor om bl.a. juridikoch etik i tillsynsarbetet. Chefer har möjlighet att medverka i s.k.chefsutvecklingsdagar. Härutöver ges personalen möjlighet attmedverka i konferenser på olika teman med direkt eller indirektkoppling till tillsynsverksamheten. När det gäller tillsynsmetodiksker en stor del av kompetensutvecklingen på tillsynsenheternagenom att mer erfarna kollegor lär upp ny personal. På några hållefterlyses ökade möjligheter att medverka i utbildningar och annankompetensutveckling med särskild inriktning på tillsynsfrågor.287

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med tillsyn SOU 2007:8210.2.6 Den statliga styrningenDen statliga styrningen handlar ofta om nationella kartläggningarav olika slag och de företeelser som fokuseras i styrningen ansesöverlag vara relevanta. Beredningsprocessen med Regeringskanslietfungerar bra. Det ges möjligheter för RT-enheterna att lämna synpunkterpå utkast till regleringsbrev och andra beslut. Det är hellerinte svårt att få personlig kontakt med handläggare på Socialdepartementet.På något håll anser man dock att RT-enheternaborde kunna involveras mer i dialogen mellan Socialstyrelsen ochRegeringskansliet.10.2.7 Tillsynen i framtidenDet råder en förhållandevis öppen inställning till förslag att förstärkatillsynen genom organisatoriska förändringar som bl.a.innefattar en integrering av den medicinska och sociala tillsynen.Flera RT-enheter påpekar dock att det finns betydande skillnadermellan hälso- och sjukvård och socialtjänst vad gäller bl.a. regelverk,begrepp, kunskapstraditioner, tillsynskultur m.m. som medfördelvis helt skilda syn- och arbetssätt inom tillsynen. Det ansesatt dessa skillnader måste minska om en integrering ska bli framgångsrik.Samtidigt anses det att vissa skillnader delvis måste tilllåtasbestå, t.ex. vissa av de skillnader som finns när det gällerarbetssätt och metoder i tillsynen. Framför allt tillsynsmetodernahar på båda sidor anpassats till de olika verksamhetsförutsättningarsom råder inom hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten. Deflesta RT-enheter framför också att när det gäller den medicinskatillsynen så bör normeringen inte skiljas från tillsynen då kopplingarnamellan dessa två verksamheter upplevs som starka.Det råder en samstämmig uppfattning att det vore olyckligt omnågon tillsynsverksamhet tvingades flytta till ”den andre”. Bästförutsättningar för utveckling av en ny integrerad tillsyn anses finnasi en organisation där båda verksamheterna från början gessamma förutsättningar, t.ex. inom ramen för en helt ny tillsynsmyndighet.I detta sammanhang påpekas att hälso- och sjukvårdstillsyneni en sådan myndighet bör ges samma ekonomiskaförutsättningar som den sociala tillsynen.288

11 Kommunernas egenkontroll11.1 Den nationella bilden av kvalitetsarbetet inomsocialtjänstenDet finns i dag ingen samlad kunskap om det arbete som bedrivs hoskommuner och enskilda verksamhetsutövare i syfte att utvecklakvaliteten inom socialtjänsten. Iakttagelser som gjorts bl.a. av länsstyrelsernasamt Socialstyrelsen visar att såväl intresset för dessafrågor som antalet utvecklingsprojekt har ökat under senare år.Intensiteten i arbetet varierar däremot såväl mellan olika verksamhetsområdensom mellan enskilda kommuner.En generell iakttagelse är att kommunernas kvalitetsarbete harkommit något längre inom äldreomsorgen än inom övriga områden.Den främsta orsaken till detta är att under de senaste 10-20åren så är det främst äldreområdet som har prioriterats såväl politisktsom ekonomiskt. Sannolikt spelar det också in att det inomäldreområdena finns betydligt mer av fysiska verksamheter jämförtmed inom individ- och familjeomsorgen och delar av handikappområdetdär myndighetsutövning svarar för en stor del av tjänsternasinnehåll. Det anses i allmänhet enklare att utveckla kvalitetsprojektför fysiska verksamheter än för den mer regelstyrda myndighetsutövningen.Många av de olika kvalitetsprojekt som bedrivsinom landets kommuner sker således inom äldreomsorgen. Somexempel kan nämnas att ett femtiotal kommuner f.n. jämför äldreomsorgensresultat utifrån ett medborgarperspektiv s.k. benchmarking.Ett annat exempel är att man i cirka hälften av landetskommuner har undersökt hur väl resurserna används i termer avbrukartid. Detta har på sina håll lett fram till stora effektivitetsförbättringar.Flera kommuner har även arbetat med att undersökavilka kostnader som brister i kvaliteten ger upphov till, s.k. kvalitetsbristkostnader.Kommuner som exempelvis Göteborg, Umeå och Piteå harutmärkt sig när det gäller att utveckla en systematik i kvalitets-289

Kommunernas egenkontroll SOU 2007:82arbetet inom socialtjänsten överlag. Några kommuner har uppvisatbra resultat när det gäller att tydliggöra kopplingen mellan kvaliteten isocialtjänsten och styrning/ledning av verksamheten samt kostnaderbl.a. Botkyrka, Trollhättan, Uddevalla, Lomma, Kungsbacka ochUmeå.Kännetecknade för de ovan nämnda kommunerna men också förmånga andra kommuner i landet är att arbetet med att utveckla nyakvalitetsmått har intensifierats inom alla socialtjänstens verksamhetsområden.Flertalet kommuner har åstadkommit en positiv utveckling i frågorom brukarinflytande. I stort sett alla kommuner genomförregelbundet enkäter för att fånga upp synpunkter från främst brukareoch anhöriga om bl.a. bemötande och tillgänglighet inom socialtjänsten.I cirka tre fjärdedelar av kommunerna finns också någonform av klagomålshantering/funktion. Det är dock osäkert i vilkenmån detta utvecklingsarbete har lett fram till faktiska förändringaroch förbättringar inom socialtjänsten eftersom få kommuner redovisarom och på vilket sätt som brukares synpunkter tas tillvara.En annan relativt ny metod att fånga upp synpunkter som alltflerkommuner börjat använda sig av är s.k. fokusgrupper, d.v.s. systematiseradegruppintervjuer med främst brukare av olika tjänsterinom socialtjänsten.Mot bakgrund av senare års allt tätare rapporter om brister närdet gäller kommunernas verkställighet av domar och beslut förefallerdet som arbetet med att öka rättssäkerheten inom socialtjänsteninte har varit särskilt framgångsrikt, åtminstone inte inomdetta område. Av bl.a. detta skäl har också lagstiftningen skärptsfr.o.m. den 1 juli 2006 när det gäller rapporteringen av dessa beslut.I frågor som handlar om rättssäkerheten i handläggningen avenskildas behov och ärenden fram till beslut är kunskaperna alltjämtmycket bristfälliga. En viktig frågeställning här är om alla somansöker om tjänster inom socialtjänsten också får den lagliga prövningsom lagstiftningen förutsätter.En annan viktig frågeställning är i vilken utsträckning somkommunerna förmår fånga upp behov hos dem som inte självaansöker om hjälp och stöd hos kommunen. En rättssäker verksamhetförutsätter också att det sker en dokumentation av bl.a.handläggning och beslut. Vissa forskare och länsstyrelsen antyderatt det har skett en förbättring när det gäller kvaliteten i dokumentationenäven om statistiken är bristfällig också på dettaområde.290

SOU 2007:82Kommunernas egenkontrollEn intressant och relativt ny aspekt av kvalitetsarbetet är de s.k.tjänste- eller servicegarantierna som cirka 25 procent av kommunernahar infört inom socialtjänsten. Garantierna innebär ett tydliggörandeav innehållet i socialtjänstens verksamheter. Syftet ärbl.a. att minska gapet mellan befolkningens förväntningar på socialtjänstenoch det som kan anses vara socialtjänstens skyldighet enligtlag.11.2 En enkätstudie av kommunernas kvalitetsarbeteSyfte och metodMot bakgrund bl.a. av att det saknas en samlad nationell bild avarbetet med att utveckla kvaliteten i socialtjänsten har utredningeni samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting genomfört enenkät riktad till ett urval av landets kommuner. Syftet har varit attfå svar på grundläggande frågor om främst omfattningen av arbetetinom olika verksamheter, hur långt man anser sig ha kommit inomolika delar av kvalitetsarbetet samt vilka problem och svårighetersom man ser i arbetet. Enkäten och dess frågeställningar bifogas ibilaga 5.Ytterligare en viktig faktor i sammanhanget är att Socialstyrelseni augusti 2006 beslutat om bindande föreskrifter och allmänna rådom ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU,LVM samt LSS 1 . Föreskrifterna och de allmänna råden omfattarbl.a. grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet med avseendepå frågor om bl.a. tillgänglighet, samverkan och samarbete, handläggningoch dokumentation, synpunkter och klagomål, personalochkompetensförsörjning samt uppföljning och utvärdering.Några av de kommuner som inte ingick i det slutliga urvalet fickmöjlighet att innan utskick förhandsgranska enkäten med avseendepå frågeställningar och svarsalternativ samt lämna synpunkter påförbättringar.Kommunerna delades in i tre olika grupper ur vilka ett urval omsammanlagt 89 kommuner gjordes. I Stockholm, Göteborg ochMalmö är socialtjänsten organiserad inom ramen för stadsdelar. Avden anledningen representeras dessa kommuner i undersökningenav ett urval av stadsdelar. Urvalet omfattar en tredjedel av befintligastadsdelar i respektive kommun, totalt 17 stycken.1SOSFS 2006:11 (S)291

Kommunernas egenkontroll SOU 2007:82När enkätens innehåll lagts fast skickades den i tre exemplar tillsamtliga kommuner och stadsdelar i urvalet. Mottagare var personermed verksamhetsansvar för äldreomsorg, handikappomsorgrespektive individ- och familjeomsorg. Det totala utskicket omfattade309 enkäter.Svarsfrekvensen uppgick till 91 procent.ResultatKommunala beslut som reglerar kvalitetsarbetetI mer än 90 procent av kommunerna uppges att kommunala beslut,riktlinjer eller motsvarande styrning ligger till grund för kvalitetsarbetetinom socialtjänsten. En dryg tredjedel av dessa anger att detförekommer en omfattande styrning av arbetet medan en femtedeluppger att styrningen är av begränsad omfattning.Styrning av kvalitetsarbetet är något mer vanligt förekommandeinom äldreomsorg än inom både handikappomsorg och individochfamiljeomsorg. Det är också betydligt mer vanligt förekommandei de tre storstadskommunerna Stockholm, Göteborg ochMalmö jämfört med övriga kommuner och särskilt i jämförelsemed de minsta kommunerna.Kvalitetsarbetets omfattningArbete med kvalitetsfrågor förekommer inte enbart i sådana kommunersom har fattat särskilda beslut om eller utvecklat formellaregelverk för arbetet. Nästan samtliga kommuner anger att detinom socialtjänstens olika verksamheter bedrivs kvalitetsarbete inågon form. Mer än hälften av dessa uppger att kvalitetsarbetet haren stor omfattning.Skillnaderna mellan olika verksamhetsområden är små. Kvalitetsarbetesker i något högre utsträckning inom äldreomsorg jämförtmed övriga verksamhetsområden. Skillnaderna mellan olika kommunerär dock stora. I de större kommunerna och särskilt i de trestorstadskommunerna förekommer kvalitetsarbete i betydligthögre utsträckning än i de mindre kommunerna.292

SOU 2007:82Kommunernas egenkontrollUtbildningar om kvalitet inom socialtjänstenI stort sett samtliga kommuner uppger att personalen inom socialtjänstenhar möjlighet att medverka i utbildningar eller annan kompetensutvecklingsom handlar om hur man kan arbeta för attutveckla kvaliteten i verksamheten. I en tredjedel av kommunernahar personalen ofta möjlighet att medverka i sådana utbildningar,oavsett inom vilket verksamhetsområde man är verksam. I resterandekommuner har personalen möjlighet att medverka någongång ibland. Skillnaderna mellan kommunerna är dock påfallandestora. I de större kommunerna och särskilt i de tre storstadskommunernaär möjligheterna att medverka i utbildningar eller annankompetensutveckling upp till tre, fyra gånger större än i demindre kommunerna.KvalitetssystemI knappt 30 procent av kommunerna tillämpas något kvalitetssystemför hela eller delar av verksamheten. Med kvalitetssystemavses då system som omfattar aktiviteter som syftar till att säkraoch utveckla kvaliteten i en verksamhet, allt ifrån att formulera målför verksamheten till att utvärdera dess resultat och genomförautvecklingsinsatser. Kvalitetssystemens innehåll och omfattningkan variera. Några exempel på system som brukar tillämpas inomoffentlig verksamhet är ISO 9000 samt Total Quality Management(TQM).Kvalitetssystem tillämpas i något högre utsträckning inom bådeäldre- och handikappomsorg jämfört med individ- och familjeomsorg.Skillnaderna mellan kommunerna är stora. Kvalitetssystemär betydligt mer vanligt förekommande i de tre storstadskommunernajämfört med övriga kommuner. Minst förekommandeär sådana system i de minsta kommunerna.KvalitetsindikatorerI drygt 80 procent av kommunerna används någon form av kvalitetsindikatorerinom socialtjänsten och i tre fjärdedelar av dessaförekommer indikatorer i stor utsträckning. Skillnaderna mellanverksamhetsområden är små. De tillämpas i något högre utsträckninginom äldreomsorg jämfört med övriga verksamhetsområden.293

Kommunernas egenkontroll SOU 2007:82Minst förekommande är indikatorer inom individ- och familjeomsorg.Skillnaderna mellan kommunerna är stora. I mer än entredjedel av de stora kommunerna och de tre storstadskommunernaär indikatorer vanligt förekommande. Motsvarandeandel för medelstora och små kommuner är knappt tio procent.Utvecklingen av kvaliteten inom socialtjänstenTabell 11.1Utvecklingen av kvaliteten inom socialtjänsten undersenare årSAMTLIGAVERKSAMHETSOMRÅDENHarblivitmycketbättreHarblivitbättreIngenstörreförändringHarblivitsämreHarblivitmycketsämreVet ej/svårtattbedömaBemötandet av den enskilde 7 % 61 % 26 % --- --- 6 %Dokumentation av utredning,beslut och insatser 22 % 63 % 13 % --- --- 1 %Rättssäkerhet ihandläggning/beslut 21 % 50 % 26 % --- --- 2 %Rutiner för intern/externsamverkan 13 % 60 % 24 % --- --- 3 %Förhållningssätt och metoderi arbetet 12 % 68 % 19 % --- --- 2 %Personalens kompetens 10 % 65 % 24 % --- --- 1 %Upphandlings/inköpskompetens av varoroch tjänster 9 % 31 % 44 % --- --- 16 %Hantering av synpunkter ochklagomål 21 % 49 % 29 % --- --- 1 %Att identifiera och åtgärdaavvikelser 12 % 59 % 26 % --- --- 3 %Analys/bedömningar av risker 9 % 56 % 30 % --- --- 5 %Uppföljning och utvärdering 10 % 57 % 31 % --- --- 1 %Kommunerna ombads uppskatta hur kvaliteten inom ett antalområden i socialtjänsten har utvecklats under de senaste två, treåren. Huvudintrycket av deras svar är att kvaliteten har förbättrats294

SOU 2007:82Kommunernas egenkontrollinom samtliga områden som de har haft möjlighet att värdera. Särskiltstora förbättringar uppges ha inträffat inom områdena ”dokumentationav utredning, beslut och insatser” samt när det gäller”rättssäkerhet i handläggning/beslut” respektive ”hantering avsynpunkter och klagomål”. Minst förbättringar uppges ha skettinom området ”upphandlings/inköpskompetens av varor ochtjänster”. I huvudsak samma svarsmönster framträder när svarenbryts ner på verksamhetsområde, åtminstone gäller detta för verksamheterinom äldre- och handikappomsorg. Inom individ- ochfamiljeomsorg är det inom områdena ”rutiner för intern/externsamverkan” respektive ”förhållningssätt och metoder i arbetet”,tillsammans med det tidigare nämnda dokumentationsområdet,som de största kvalitetsförbättringarna uppges ha inträffat. Det kanockså konstateras att kvalitetsförbättringarna inom individ- ochfamiljeomsorg överlag inte upplevs lika påtagliga som inom de tvåandra verksamhetsområdena. Fler svar hamnar här i kategorin”Ingen större förändring” jämfört med såväl äldre- som handikappområdet.Några större skillnader i svarsmönster med utgångspunkt frånkommunstorlek framträder inte, dock med några undantag. I destörre kommunerna inkl. de tre storstadskommunerna är det flerkommuner jämfört med övriga kommuner som uppger kvalitetsförbättringarinom framför allt områdena ”förhållningssätt ochmetoder i arbetet”, ”personalens kompetens”, ”analys/bedömningav risker” samt ”uppföljning och utvärdering”.295

Kommunernas egenkontroll SOU 2007:82Utmaningar i kvalitetsarbetetTabell 11.2Största utmaningarna i kvalitetsarbetetVerksamhetsområden Samtliga Äldre Handikapp IFOTolka/tillämpa statliga regelverk,allmänna råd m.m 2 % 2 % 2 % 1 %Utveckla egna regelverk/riktlinjerför kvalitetsarbetet 5 % 5 % 7 % 4 %Formulera mål och strategier förkvalitetsarbetet 9 % 10 % 9 % 9 %Åstadkomma ändamålsenligarutiner/arbetsformer förkvalitetsarbetet 9 % 8% 9 % 9 %Precisera kvalitetsbegreppet 10 % 8 % 11 % 11 %Utveckla kvalitetsindikatorer 15 % 15 % 15 % 14 %Utveckla uppföljning,utvärdering, analys av kvaliteten 12 % 12 % 12 % 14 %Utveckla dokumentation avresultat från kvalitetsarbetet 4 % 3% 5% 4 %Utveckla återkoppling av resultatfrån kvalitetsarbetet 8 % 10 % 7 % 7 %Utvecklabrukar/klientmedverkan ikvalitetsarbetet 12 % 12 % 11 % 11 %Utveckla samarbete/samverkanmed andra kommuner 2 % 2 % 2 % 2 %Utveckla samarbete/samverkanmed länsstyrelsen 1 % 1 % 1 % 0 %Utveckla samarbete/samverkanmed sjukvårdshuvudmannen 5 % 8 % 4 % 4 %Att få tid/möjlighet att medverkai utbildningar om kvalitet 1% 1% 1% 1%Att få tid/möjligheter att ägna sigåt kvalitetsarbete överhuvudtaget 6% 5% 5% 9%296

SOU 2007:82Kommunernas egenkontrollKommunerna ombads att utifrån en uppräkning av möjliga alternativange inom vilka områden de största utmaningarna finns närdet gäller att utveckla kvalitetsarbetet inom socialtjänsten. Maximaltfem alternativ fick anges. Möjlighet fanns att förteckna egnaalternativ.Den största utmaningen såväl sammantaget som inom de olikaverksamhetsområdena uppges vara att utveckla indikatorer för attkunna mäta kvaliteten. Nästan lika stora utmaningar uppges varaatt utveckla uppföljning, utvärdering och analys av verksamhetenskvalitet liksom brukar-/klientmedverkan i kvalitetsarbetet. Någraav de svarsalternativ som räknades upp i frågan anser endast ettmindre antal kommuner utgör någon utmaning i kvalitetsarbetet.Det gäller bl.a. arbetet med att tolka statliga regelverk, allmänna rådoch andra föreskrifter som handlar om kvalitetsarbete. Det gällerockså samarbetet och samverkan med länsstyrelsen liksom möjligheternaatt medverka i kvalitetsutbildningar. Påfallande är också attskillnaderna i svarsmönster mellan olika verksamhetsområden ärförhållandevis små. Man upplever i stort samma typ av utmaningaroavsett verksamhet.Svarsmönstret ger om möjligt ett ännu mer homogent intryck dåsvaren bryts ner på kommungrupper. Man kan dock utläsa att uppgiftenatt tolka statliga regelverk och annan statlig styrning i kvalitetsfrågorupplevs som en större utmaning i de mindre kommunernajämfört med de större där detta inte förefaller ge upphov tillnågra svårigheter överhuvudtaget. I de mindre kommunerna upplevsockså arbetet med att kunna skapa utrymme för kvalitetsarbetesom en större utmaning jämfört med de större kommunerna. Detomvända förhållandet råder när det gäller arbetet med att utvecklabrukarmedverkan i kvalitetsarbetet liksom utvecklingen av samarbeteoch samverkan med huvudmännen, dvs. dessa frågor upplevssom en större utmaning i de större kommunerna jämfört med demindre.297

12 Intäkter och kostnader försocialtjänst och hälso- ochsjukvård12.1 Vad kostar kommunernas verksamhet? 12005 uppgick kommunernas samlade externa intäkter till 451 miljarderkronor. Den huvudsakliga intäktskällan är kommunalskattsom uppgick till 285 miljarder kronor vilket motsvarar 63 procentav de totala intäkterna. Bidrag från utjämningssystemen (netto)samt generella statliga bidrag svarade för 48 miljarder kronor (10,6procent). Driftbidrag och andra bidrag uppgick till 31 miljarderkronor (6,9 procent) Denna post avser främst bidrag från staten viaolika myndigheter bl.a. AMS och försäkringskassan. Drygt 80 procentav intäkterna utgörs således av skatter samt olika bidrag frånstaten. Intäkter från kommunala taxor och avgifter uppgick tillsammanlagt 29 miljarder kronor vilket motsvarar 6,4 procent av detotala intäkterna. Resterande intäkter härrör främst från hyror ocharrenden samt försäljningar av vissa tillgångar och verksamheter.De sammanlagda kostnaderna för kommunernas verksamhetuppgick 2005 till 410 miljarder kronor. Störst var kostnaderna förvård och omsorg, stöd och service till äldre och personer medfunktionshinder – drygt 122 miljarder kronor. Lika mycket kostadeverksamheter inom utbildningsområdet. Kostnaderna för förskoleverksamhetoch skolbarnsomsorg uppgick till 51 miljarder kronor ochverksamhet inom infrastruktur, skydd m.m. kostade 29 miljarderkronor.Kommunernas samlade kostnader för socialtjänstverksamheteruppgick 2005 till 166,5 miljarder kronor vilket motsvarar drygt 40procent av kommunernas samlade kostnader. Fördelningen avkostnaderna på olika verksamheter framgår av tabell 12.1.1Statistiska meddelanden OE 25 SM 0601 samt Nationalräkenskaperna299

Intäkter och kostnader för socialtjänst och hälso- och sjukvård SOU 2007:Tabell 12.1 Kommunernas kostnader för socialtjänsten 2005, miljarder kronor(bruttokostnader exkl. interna intäkter samt försäljningar till andra kommuner och landsting)Vård och omsorg om äldre och funktionshindrade 122,7Äldre 80,3Insatser enligt SoL och HSL 78,9därav i ordinärt boende 27,1varav hemtjänst 18,7i särskilt boende 51,8Öppen verksamhet 1,4Funktionshindrade 42,4Insatser enligt SoL & HSL 6,4därav i ordinärt boende 3,6varav hemtjänst 2,3i särskilt boende 2,8Insatser enligt LSS & LASS 35,3därav boende enligt LSS 14,3personlig assistans LSS & LASS 12,9andra insatser LSS 8,1Öppen verksamhet 0,7Missbrukarvård för vuxna 4,7varavinstitutionsvård 2,0familjehemsvård 0,1öppna insatser 2,6Barn och ungdomsvård 11,3varavinstitutionsvård 4,3familjehemsvård 3,4öppna insatser 3,6Övrig individ- och familjeomsorg 27,3varavövrig vuxenvård 1,6ekonomiskt bistånd 9,9familjerätt 0,5SUMMA 166,5300

SOU 2007:Intäkter och kostnader för socialtjänst och hälso- och sjukvårdHuvuddelen av de verksamheter som alla kommuninvånare hartillgång till finansieras med skatter eller statliga bidrag i någonform. Det gäller också i hög grad verksamheter inom socialtjänstenäven om vissa marginella variationer förekommer mellan olikaverksamhetsområden. Verksamheter inom individ och familjeomsorgenfinansieras till mer än 90 procent av skatter och bidrag.Motsvarande andel inom äldre- och handikappomsorgen uppgår tillcirka 85 procent.12.2 Vad kostar landstingens verksamhet? 22005 uppgick landstingens samlade intäkter till 213 miljarder kronorvarav intäkter från skatter uppgick till 147 miljarder kronor (69procent) och intäkter från generella statsbidrag till 34 miljarderkronor (16 procent). Cirka 85 procent av intäkterna utgörs såledesav intäkter från skatter och generella bidrag. Resterande intäktermotsvarande knappt 30 miljarder kronor eller 15 procent av detotala intäkterna utgörs av intäkter i verksamheten. De störstaintäktskällorna här är intäkter från försäljningar (16,8 miljarder),patientavgifter och andra avgifter (5,8 miljarder), samt vissa bidragm.m. (5,9 miljarder).Landstingens samlade bruttokostnader uppgick 2005 till 207miljarder kronor. Nettokostnaderna uppgick till 178,2 miljarderkronor. Hälso- och sjukvård inkl. tandvård svarade för 93 procentav dessa kostnader, dvs. 165,3 miljarder kronor. Resterande kostnaderhänförs till trafik och infrastruktur (4,4 procent), kultur (1,2procent), allmän regional utveckling (0,6 procent) och utbildning(0,4 procent).2Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2005. Sveriges Kommuner ochLandsting; 2006301

Intäkter och kostnader för socialtjänst och hälso- och sjukvård SOU 2007:Tabell 12.2 Kostnader för hälso- och sjukvård 2005, miljarder kronor(netto, löpande priser)primärvård 27,0specialiserad somatisk vård 85,4specialiserad psykiatrisk vård 15,5tandvård 4,5övrig hälso- och sjukvård 12,7läkemedelsförmån 19,2politisk verksamhet 1,0Summa hälso- och sjukvård 165,3Den helt övervägande delen av hälso- och sjukvårdskostnadernafinansieras via skatter och bidrag. Patienternas andel av finansieringeni form av patientavgifter och läkemedel uppgår till cirka 15procent. Avgifter har störst betydelse som finansieringskälla inomtandvården och minst inom den specialiserade somatiska vården.302

13 Jämställdhets- ochbarnperspektiv m.m. i tillsynenEn av utredningens uppgifter enligt direktiven är att fördjupa sig ijämställdhets- och barnperspektiven inom ramen för tillsynen översocialtjänsten. De mänskliga rättigheterna är den gemensammautgångspunkten för utredningens arbete i denna del och inlederdärför detta kapitel. I två egna avsnitt behandlas därefter jämställdhetmellan kvinnor och män samt barnets perspektiv i socialtjänstenoch hälso- och sjukvården.13.1 De mänskliga rättigheterna13.1.1 BakgrundDe mänskliga rättigheterna är de rättigheter som staterna genominternationella överenskommelser garanterar den enskilda människan.1 De mänskliga rättigheterna innebär att hela den offentligasektorn – ytterst sett regeringen – har skyldigheter gentemotenskilda människor. FN:s allmänna förklaring om de mänskligarättigheterna från 1948 är ett av de viktigaste internationella dokumentenom mänskliga rättigheter. I förklaringens första artikeluttrycks den grundläggande principen ”alla människor är födda friaoch lika i värde och rättigheter”. Sedan förklaringen antogs har detinternationella systemet för skydd av de mänskliga rättigheternabyggts ut och utvecklats genom en rad konventioner och andradokument.Under 2006 antog riksdagen en nationell handlingsplan för demänskliga rättigheterna för åren 2006-2009 (Skr. 2005/06:95).Samma år tillsattes en delegation, Delegationen för mänskliga rättigheteri Sverige (MR-delegationen) (dir. 2006:27, 2007:114).Delegationens huvuduppgift är att stödja det långsiktiga arbetet1135 åtgärder för mänskliga rättigheter i Sverige – En förkortad version av regeringensnationella handlinsplan för de mänskliga rättigheterna. Regeringskansliet; 2006303

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82med att säkerställa full respekt för mänskliga rättigheter i Sverige.Detta görs bl.a. genom stöd i form av information, kunskap ochdebatt i ämnet. MR-delegationen beräknas slutföra sitt arbete den31 mars 2010.De mänskliga rättigheterna delas ofta in i dels medborgerliga ochpolitiska rättigheter, dels ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter.De medborgerliga och politiska rättigheterna är till för attskydda enskilda människors frihet när det gäller t. ex. tankar, åsikter,religion och föreningstillhörighet. De medborgerliga och politiskarättigheterna ställer även krav på staten i politiska och rättsstatligaavseenden, t. ex. när det gäller fria, regelbundna och hemligaval och tillgång till domstolsprövning. De medborgerliga ochpolitiska rättigheterna skyddar också enskilda människor mot olikaformer av övergrepp. De ekonomiska, sociala och kulturella rättigheternaska tillgodose enskilda människors grundläggande behov avexempelvis arbete, utbildning, en tillfredsställande levnadsstandardoch hälsa. De ger också etniska, religiösa och kulturella minoriteteroch urfolk rätten att behålla och utveckla en egen identitet.Vissa principer är centrala i politiken för de mänskliga rättigheternaoch dessa gäller både på internationell och nationell nivå.En av principerna är att de mänskliga rättigheterna är universella;dvs. de gäller för alla människor, utan åtskillnad och ska respekterasöver hela världen, oavsett land, kultur eller specifik situation.Nationellt får denna princip den konsekvensen att företrädare frånstat, landsting och kommuner aldrig får tolka rättigheterna olikaeller ge dem olika vikt beroende på den kränkta personens kultureller religion.En annan central princip är de mänskliga rättigheternas odelbarhet,vilket innebär att alla mänskliga rättigheter är lika viktiga,ömsesidigt samverkande och en del av samma helhet.En tredje central princip är principen om likabehandling. Dettainnebär att alla människor ska tillerkännas de mänskliga rättigheterna”…utan diskriminerande åtskillnad på grund av kön, etnisktillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder,sexuell läggning, ålder eller annan omständighet som gäller denenskilde som person”. 2 Arbetet med att bekämpa diskriminering ärsåledes centralt.2Nationell handlingsplan för de mänskliga rättigheterna 2006-2009, regeringens skrivelse2005/06:95, s. 16-17304

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen13.1.2 DiskrimineringslagstiftningenDen svenska diskrimineringslagstiftningen är i dag uppdelad på sjuolika lagar. De täcker olika diskrimineringsgrunder och samhällsområden.Fyra av dem är inriktade mot arbetslivet, två av dem motverksamhet och utbildning enligt skollagen, en mot högskoleområdetoch en mot ett stort antal områden, däribland socialtjänstenoch hälso- och sjukvården. Den senare är lagen (2003:307)om förbud mot diskriminering som har som syfte att motverkadiskriminering som har samband med någon av diskrimineringsgrundernakön, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning,sexuell läggning eller funktionshinder. Statensombudsmän mot diskriminering, Jämställdhetsombudsmannen,Diskrimineringsombudsmannen, Ombudsmannen mot diskrimineringpå grund av sexuell läggning, samt Handikappombudsmannenhar tillsynsansvar enligt diskrimineringslagstiftningen. Mål omtillämpningen av förbuden mot diskriminering ska handläggasenligt reglerna om rättegången i tvistemål.Diskrimineringskommittén föreslår i sitt slutbetänkande Ensammanhållen diskrimineringslagstiftning (SOU 2006:22) att en nydiskrimineringslag ersätter de i dag sju olika lagarna. Den nuvarandelagen (2003:307) om förbud mot diskriminering gällerdiskrimineringsgrunderna kön, etnisk tillhörighet, religion ellerannan trosuppfattning, funktionshinder och sexuell läggning.Kommittén konstaterar dock att varken diskrimineringsgrundenkön eller funktionshinder gäller för området socialtjänst m.m. Förområdet hälso- och sjukvård gäller inte heller diskrimineringsgrundenkön. Kommittén föreslår därför att både kön och funktionshinderska omfattas som diskrimineringsgrunder för områdetsocialtjänsten m.m. samt det förstnämnda även för området hälsoochsjukvård. När det gäller diskrimineringsgrunden kön inomsocialtjänsten skriver dock kommittén följande: ”Förbudet motkönsdiskriminering gäller dock inte i fråga om insatser inom socialtjänsten,om olika behandling av kvinnor och män kan motiverasav ett berättigat mål och de medel som används för att uppnå måletär lämpliga och nödvändiga.” 3 Kommittén föreslår således ett generelltundantag för skyddet av kön. Här handlar det om situationerdär olika insatser eller behandlingsmetoder erbjudits kvinnorrespektive män och som kan komma i strid mot likabehandlingsprincipen.Detsamma gäller rimliga särbehandlingar av kvinnor och3SOU 2006:22, s. 510305

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82män och som med andra ord kan komma att stå i strid med diskrimineringsförbudet.Det gäller t.ex. skyddat boende för kvinnorsom blivit utsatta för våld i nära relationer, eller särskilt utformadeinsatser för hemlösa kvinnor med missbruksproblem.När det gäller diskrimineringsgrunden funktionshinder menarkommittén att det inte föreligger något behov av undantag, så somnär det gäller kön. Här handlar det om att formella eller andra sakligaförutsättningar för att t.ex. få en viss insats eller viss behandlingvid handläggningen av ärendet ska vara uppfyllda för attdiskriminering ska kunna konstateras. Kommittén anser att maninte har funnit några bestämmelser inom hälso- och sjukvårdensområde eller andra skäl som skulle motivera ett undantag frånkönsdiskriminering. Diskrimineringskommitténs förslag bereds förnärvarande inom Regeringskansliet.13.1.3 Etnisk tillhörighetFlera forskningsstudier har visat att många barn och ungdomar iinvandrarfamiljer lever i särskild utsatthet. Många gånger harfamiljerna dålig ekonomi och sämre villkor på både arbetsmarknadenoch bostadsmarknaden. Oavsett vad utsattheten berorpå kan den leda till en ökad risk för att barnen behöver särskildavård- och omsorgsinsatser från samhället. Barn och unga medinvandrarbakgrund är överrepresenterade i den sociala barn- ochungdomsvården, framförallt när det gäller vård utanför hemmet. 4Frågan om bristen på och behovet av kulturkompetens hostjänstemän inom socialtjänsten som möter familjer med utländskbakgrund har länge varit aktuell. Kritik har bl.a. riktats mot socialtjänstenför att inte ha tilltro till invandrarföräldrars förmåga att tahand om sina barn och för att invandrarfamiljer sällan anlitas avsocialtjänsten som familjehem eller för att lösa problemen.En av Socialstyrelsen nyligen publicerad studie Omhändertagandenav romska barn, ger ytterligare stöd för ovanstående. 5Studien belyser omhändertagandet av romska barn för vård enligtLVU och initierades bl.a. efter att representanter för regeringensråd för romska frågor hade påpekat att omhändertagandet avromska barn hade ökat under de senaste åren. Utifrån den statistik4Rapport Integration 2005, bilaga Institutionella praktiker och den ”andre” – en studie omungdomar med utländsk bakgrund och mötet med välfärdsstatliga institutioner i Sverige,Greta Sandberg. Integrationsverket; 20065Omhändertaganden av romska barn. Socialstyrelsen; 2006306

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynensom finns att tillgå, menar Socialstyrelsen att det är svårt att uttalasig om det skulle ha skett någon ökning av antalet omhändertagnaromska barn eller om de skulle vara överrepresenterade bland debarn som omhändertagits för vård enligt LVU. Däremot konstaterarstyrelsen att socialtjänsten brister i att tillgodose barnens rätttill att behålla och utveckla sin kulturella identitet och sitt språk.Detta blir av särskild vikt då romer är en erkänd svensk minoritetoch bl.a. har rätt att lära sig sitt minoritetsspråk. Socialstyrelsenanser att socialtjänsten bör se de romska organisationerna som enresurs och utveckla samarbete med dem. Man bör dessutom oftareoch bättre använda sig av familjens sociala nätverk som finns runtom det enskilda barnet.Socialtjänstens arbete kring hedersrelaterat våld och patriarkalafamiljestrukturer, ställer också särskilda krav på kunskap och kompetens.Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS)vid Socialstyrelsen, konstaterar dock i en internationell kartläggningöver arbete med hedersrelaterat våld, att såväl tillgångentill och efterfrågan på empiriskt baserat metodstöd kring dessa frågorhittills har varit svag. 6 Samhällets insatser på området har varitrelativt begränsade, men har ökat under senare år; bl.a. med anledningav statsmakternas beslut om särskilda medel för uppbyggnadav verksamheter.Länsstyrelserna och Socialstyrelsen har sedan 2003 erhållit medelför insatser i form av fler skyddade boenden och förebyggandeinsatser (t.ex. utbildningsinsatser och nätverksbyggande). I densenaste uppföljningsrapporten konstaterar Socialstyrelsen och länsstyrelsernaatt det har skett en tydlig utveckling och att medvetenhetenom hedersrelaterat våld och hedersrelaterade frågor har blivitstörre. Såväl i perspektivet insatser som i resultat har det gjortsframsteg. När det gäller insatser för pojkar/unga män noteras ocksåen större uppmärksamhet och medvetenhet än tidigare. Däremot äruppmärksamheten mot de ungdomar som riskerar att utsättas förhedersrelaterat våld på grund av sin sexuella läggning, fortsatt låg. 7I en rapport från Socialstyrelsen har man genom en enkätundersökningtill ett stort antal gymnasieungdomar försökt attkartlägga förekomsten av hedersrelaterat hot och våld mot ungdomarfrån nära anhöriga. Även om resultatet ska tolkas med för-6Insatser mot hedersrelaterat våld – resultatutvärderingar i andra länder. IMS,Socialstyrelsen; 20067Uppföljning av medel för insatser mot hedersrelaterat våld, delrapport avseende medel tilllänsstyrelserna 2004-2005. Socialstyrelsen; 2006307

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82siktighet (p.g.a. ett stort bortfall) tyder undersökningen på attmellan två och tre procent av flickorna (cirka 1 400) och nästan tvåprocent av pojkarna (cirka 1 100) tror att anledningen till att de harvarit utsatta för kränkande behandling, hot och/eller våld, beror påatt de vuxna tycker att ungdomarna har dragit skam över familjen. 813.1.4 FunktionshinderI regeringens proposition Från patient till medborgare - en nationellhandlingsplan för handikappolitiken (prop. 1999/2000:79) anges dehandikappolitiska målen. De är:– en samhällsgemenskap med mångfald som grund,– att samhället utformas så att människor med funktionshinder ialla åldrar blir fullt delaktiga i samhällslivet,– jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor ochmän med funktionshinder.– Det handikappolitiska arbetet ska inriktas särskilt på:– att identifiera och undanröja hinder för full delaktighet i samhälletför människor med funktionshinder,– att förebygga och bekämpa diskriminering mot personer medfunktionshinder,– att ge barn, ungdomar och vuxna med funktionshinder förutsättningarför självständighet och självbestämmande.Arbetetska bedrivas med ett medborgarperspektiv. I propositionen, som är en handlingsplan för handikappolitiken,föreslås ändringar i LSS och socialtjänstlagen. Länsstyrelserna ska isin tillsynsfunktion verka för att kommuner och landsting planerarför att kunna tillgodose framtida stöd- och servicebehov. Länsstyrelsenfår vidare förelägga en kommun eller ett landsting vid viteatt följa en lagakraftvunnen dom som ger en enskild rätt till vissainsatser enligt respektive lag. Förslagen beslutades av riksdagen.Den senare bestämmelsen har därefter ändrats på så sätt att möjlighetenatt förelägga vite har ersatts av att länsstyrelsen under vissaförutsättningar får ansöka om en särskild avgift (s.k. sanktionsavgift)hos länsrätten.8”Frihet och ansvar, En undersökning om gymnasieungdomars upplevda frihet att självabestämma över sina liv”. Socialstyrelsen; 2007308

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenFN-konventionen för funktionshindrade personers rättigheterFN:s generalförsamling antog med konsensus den 13 december2006 konventionen om rättigheter för personer med funktionshinderoch tillhörande fakultativa protokoll om individuell klagorätt.Konventionen bygger på icke-diskriminering och betonarbetydelsen av tillgänglighet för att göra det möjligt för personermed funktionshinder att leva oberoende och fullt ut delta på allalivets områden. Enligt konventionen ska konventionsstaterna bl.a.vidta lämpliga åtgärder för att se till att personer med funktionshinderfår tillgång på samma villkor som andra till den fysiska miljön,transporter, information och kommunikationsteknik m.m.samt tjänster som är tillgängliga för eller erbjuds allmänheten.Konventionen och det fakultativa protokollet öppnades för undertecknandeoch ratifikation den 30 mars 2007.Den svenska regeringen har undertecknat konventionen ochpåbörjat en process som syftar till ratificering.13.2 Jämställdhet mellan kvinnor och män13.2.1 Jämställdhetspolitik och jämställdhetsintegreringDet övergripande målet för svensk jämställdhetspolitik är att kvinnoroch män ska ha samma makt att forma samhället och sina egnaliv (prop. 2005/06:155). Detta mål och med efterföljande delmål(se ruta nedan) antogs av riksdagen våren 2006 (bet.2005/06:AU11, rskr. 2005/06:257).Övergripande mål Kvinnor och män skall ha samma makt att forma samhället ochsina egna liv. Delmål Jämn fördelning av makt och inflytande. Kvinnor och män skall hasamma rätt och möjlighet att vara aktiva samhällsmedborgare ochatt forma villkoren för beslutsfattandet. Ekonomisk jämställdhet. Kvinnor och män skall ha samma möjligheteroch villkor i fråga om utbildning och betalt arbete som gerekonomisk självständighet livet ut.309

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82En jämn fördelning av det obetalda hem- och omsorgsarbetet. Kvinnoroch män skall ta samma ansvar för hemarbetet och hamöjlighet att ge och få omsorg på lika villkor.Mäns våld mot kvinnor ska upphöra. Kvinnor och män, flickor ochpojkar, skall ha samma rätt och möjlighet till kroppslig integritet.Regeringen har i budgetpropositionen för 2008 föreslagit att målenför jämställdhetspolitiken förtydligas och konkretiseras i vissaavseenden (prop. 2007/08:1, utgiftsområde 14, jämställdhetspolitik).En viktig del i arbetet med att nå målen sker genom jämställdhetsintegrering.Jämställdhetsintegrering är en strategi som funnits iSverige sedan 1994. Den innebär att ett jämställdhetsperspektivintegreras i alla politik- och verksamhetsområden och i alla led avbeslutsfattande, planering och utförande av verksamheter inomdessa områden.13.2.2 Jämställdhet och jämlikhet i lagstiftningenI Regeringsformen, 1 kap 2 § stadgas att den offentliga makten skautövas med respekt för alla människors lika värde och för denenskilda människans frihet och värdighet. Vidare slås fast att ”Detallmänna skall verka för att alla människor skall kunna uppnå delaktighetoch jämlikhet i samhället. Det allmänna skall motverkadiskriminering av människor på grund av kön, hudfärg, nationellteller etniskt ursprung, språklig eller religiös tillhörighet, funktionshinder,sexuell läggning, ålder eller annan omständighet som gällerden enskilde som person.”Regeringsformen slår också fast att: ”lag eller annan föreskriftfår ej innebära att någon medborgare missgynnas därför att hanmed hänsyn till ras, hudfärg eller etniskt ursprung tillhör minoritet(15 §) samt att lag eller annan föreskrift får ej innebära att någonmedborgare missgynnas på grund av sitt kön, om ej föreskriftenutgör led i strävanden att åstadkomma jämställdhet mellan män ochkvinnor eller avser värnplikt eller motsvarande tjänsteplikt (16 §).”Jämställdhetslagen (1991:433) är inriktad mot arbetslivet generelltoch ska främja kvinnors och mäns lika rätt i fråga om arbete,anställnings- och andra arbetsvillkor samt utvecklingsmöjligheter iarbetet. Jämställdhetsombudsmannen (JämO) är den myndighetsom ansvarar för tillsynen av denna lag, i första hand genom att310

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenförsöka förmå arbetsgivare att frivilligt följa jämställdhetslagen.JämO har också möjlighet att verka för föreläggande av vite, samtdriva diskrimineringstvister i domstol.För vissa myndigheter, 37 stycken enligt Statskontorets rapportEn effektivare jämställdhetspolitik (2005:1), finns krav på externtjämställdhetsarbete i instruktionen. För Arbetsmarknadsstyrelsentillsammans med arbetsförmedlingarna, dvs. hela Arbetsmarknadsverket,sägs att huvuduppgiften för arbetsmarknadspolitiken är”…att motverka en könsuppdelad arbetsmarknad och på andra sättbidra till ökad jämställdhet mellan kvinnor och män…”. 9 I förordningen(2002:864) med länsstyrelseinstruktion anges att det skafinnas en särskild sakkunnig för jämställdhet. I förordningen(2002:1160) med instruktion för Statens skolverk står att man skaintegrera ett jämställdhetsperspektiv i verksamheten.Motsvarande reglering av kommunernas jämställdhetsarbeteförekommer endast i ett fåtal av de lagar som styr vissa av kommunernasverksamheter. En grundläggande utgångspunkt är kommunallagen(1991:900) där det i 2 kap. 2 § anges att ”kommuner ochlandsting ska behandla alla sina medlemmar lika, om det inte finnssakliga skäl för något annat.” Det innebär att det inte är tillåtet attsärbehandla kommunmedlemmar eller grupper av kommunmedlemmarpå annat än objektiv grund. Andra lagar som vänder sigmot kommunerna och där jämställdhetskravet är särskilt tydligt ärskollagen (1985:1100); ”…Särskilt ska den som verkar inom skolan1. främja jämställdhet mellan könen…” samt i läroplanerna, t.ex.”Människolivets okränkbarhet, individens frihet och integritet, allamänniskors lika värde, jämställdhet mellan kvinnor och män, samtsolidaritet med svaga och utsatta är de värden som skolan skagestalta och förmedla…”(Lpo94).Jämställdheten i lagstiftningen inom socialtjänstens områdeEtt tydligt jämställdhetsperspektiv saknas i socialtjänstlagen, i lagenom stöd och service till vissa funktionshindrade, i lagen med särskildabestämmelser för vård av unga och i lagen om vård av missbrukarei vissa fall. Detta konstateras även i Socialstyrelsens rapportJämställd socialtjänst? Könsperspektiv på socialtjänsten (2004).Den tydligaste formuleringen i jämställdhetshänseende är socialtjänstlagensportalparagraf, (1 kap. 1 §) rörande socialtjänstens mål.9Förordning (2000:68) om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten, § 3311

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:821 § Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetensgrund främja människornas- ekonomiska och sociala trygghet,- jämlikhet i levnadsvillkor,- aktiva deltagande i samhällslivet.Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvarför sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra ochutveckla enskildas och gruppers egna resurser.Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderättoch integritet.Här nämns begreppet jämlikhet vilket är ett mycket vidare begreppän jämställdhet och som av Statistiska centralbyrån (SCB) definierassom ”… rättvisa förhållanden mellan alla individer och grupperi samhället och utgår ifrån att alla människor har lika värde oavsettkön, ras, religion, social tillhörighet m.m. Jämställdhet är en avde viktigaste jämlikhetsfrågorna” 10 . Därmed kan man säga att detfinns stöd för jämställdhetsarbete i socialtjänsten utifrån vad somsägs i portalparagrafen.I förarbetena till socialtjänstlagen (prop. 1979/80:1) sägs attsocialtjänsten inte kan förverkliga portalparagrafens mål och åstadkommat.ex. jämlikhet i levnadsvillkor. Snarare ska socialtjänstenfrämja en sådan utveckling och utgör då en faktor bland många.Socialtjänsten ska medverka i en samhällsutveckling som syftar tilljämlikhet i levnadsvillkor och social och ekonomisk trygghet förmänniskorna. Detta gäller naturligtvis såväl män som kvinnor.Vidare saknas begreppet kön i socialtjänstlagen liksom i LSS,LVU och LVM. Här uttrycks individen som ”den enskilde” ochinte som ”kvinnan eller mannen”. Inte heller i förarbetena till socialtjänstlagenhar ”kön” nämnts. I ovan nämnda rapport från Socialstyrelsendras slutsatsen att detta kan förklaras med att tyngdpunkteni socialtjänstlagen ligger på individens behov och därmedhar könsperspektivet gjorts osynligt. Enligt den utredning som hafti uppdrag att hjälpa statsförvaltningen att analysera sin verksamhetför att se och åtgärda bristerna, JämStöd (dir. 2005:7, 2006:1), kandet ha könsmässiga konsekvenser att göra en lagtext könsneutral.Att skriva bort könet i lagtexten kan leda till att man missar att10På tal om kvinnor och män. Lathund om jämställdhet. SCB; 2004312

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenupptäcka skillnader mellan kvinnor och män, t.ex. när det gällerförekomst av behov och insatser inom ramen för socialtjänsten.När det gäller tillsynen över socialtjänsten nämns inte jämställdheteller kön i lagstiftningen.Jämställdheten i lagstiftningen inom hälso- och sjukvårdens områdeI likhet med den reglering som rör socialtjänsten uttrycks inte någotom jämställdhet i regleringen inom hälso- och sjukvårdsområdet.Utgångspunkten är ”patienten” eller den ”enskilde” ochsålunda råder ett könsneutralt uttryckssätt. Till skillnad från förarbetenatill socialtjänstlagen, nämns i förarbetena för hälso- ochsjukvårdslagen begreppet kön.13.2.3 Socialtjänsten och jämställdheten i praktikenI Socialstyrelsens rapport Jämställd socialtjänst? görs en grundliggenomgång av socialtjänstens alla delar sett ur ett jämställdhetsperspektiv.I flera fall drar Socialstyrelsen den slutsatsen att denkönsuppdelade statistiken, inte bara den mellan kvinnor och män,utan också den mellan flickor och pojkar, brister. I flera fall anserSocialstyrelsen också att det behövs mer forskning och ökad kunskappå nationell nivå, men också bland personalen i socialtjänsten.Där statistik och olika studier ändå finns, förekommer skillnadermellan kvinnor och män i så gott som alla delar av socialtjänsten.Stöd och service till personer med funktionshinderI Socialstyrelsens lägesrapport för handikappomsorgen 2005, konstaterasatt kvinnor och män får olika insatser av socialtjänsten.Insatserna enligt LSS är relativt jämnt fördelade för kvinnor ochmän. Undantagen är insatser av kontaktperson, bostad med särskildservice för vuxna och daglig verksamhet där det är fler män änkvinnor som får insatser. I övrigt gäller att män oftare än kvinnorfår bilstöd medan kvinnorna beviljas färdtjänst i större utsträckning.Männen har i större omfattning anställning med lönebidrageller genom Samhall. Kvinnorna har i stället i högre grad insatsersom sjuk- och aktivitetsersättning. Fler män än kvinnor beviljas313

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82assistansersättning enligt lagen (1993:389) om assistansersättning(LASS), medan fler kvinnor än män har handikappersättning.Socialstyrelsen menar att kvinnor med funktionshinder riskeraratt bli dubbelt utsatta, när det gäller möjligheten att få ett arbete,än männen. Detta eftersom kvinnorna oftare har insatser som ersätterolika former av sysselsättning och arbete, medan männen haraktiverande insatser inriktade på arbetslivet. 11 Socialstyrelsen konstaterari rapporten Jämställd socialtjänst? att i underlag om socialtjänstensinsatser för personer med funktionshinder ur ett könsperspektiv”finns stor osäkerhet och ett stort behov av kunskapsutveckling.”12Vård och omsorg om äldreKvinnor har en högre medellivslängd än män och har ofta levt tillsammansmed äldre män 13 . Kvinnor överlever ofta sina män ochdärför är den största målgruppen för äldreomsorgen ensamboendekvinnor. Samtidigt är de äldre männen ofta sammanboende och hardärmed möjlighet att få hjälp av sin hustru eller partner. En ensamboendeäldre kvinna får antingen vända sig till sina barn eller andranärstående eller till socialtjänsten för att få hjälp. Dessa kvinnor hardock ofta sämre förutsättningar att betala för hemtjänst, då de harlägre inkomster och högre boendekostnader än övriga äldre. Flerkvinnor än män avstår också helt eller delvis från hemtjänst pågrund av avgiften. Relativt sett har dock skillnaderna mellan kvinnoroch män blivit mindre. Detta förklaras till stor del av bestämmelserom förbehållsbelopp och avgiftsgrundade inkomster somska skydda mot alltför höga avgifter för äldre personer med lågainkomster och höga boendekostnader (den s.k. maxtaxan).Studier har gjorts av hur äldre människors behov av hjälp blirtillgodosedda, när de fortfarande bor hemma. 14 När den kommunalaäldreomsorgen har minskat har detta medfört behov av merhjälp från anhöriga, främst av hustrur och döttrar, samt mer hjälpköpt på marknaden. Sammanboende äldre män får hjälp av sinhustru i 76 procent av fallen, medan motsvarande siffra för de äldrekvinnorna är 52 procent. Bland de ensamboende äldre är det mer11Lägesrapporter 2005, Handikappomsorg., Socialstyrelsen; 200612Jämställd socialtjänst? Könsperspektiv på socialtjänsten. Socialstyrelsen; 2004, s. 16013Lägesrapporter 2005, Vård och omsorg om äldre. Socialstyrelsen; 200614Szebehely, 2006, Jämstöd konferens om jämställdhetsperspektiv i tillsynen aväldreomsorgen, augusti 2006314

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenvanligt att männen får hemtjänst än anhörighjälp, medan äldreensamstående kvinnor får mer hjälp av anhöriga än av hemtjänsten.Detta trots att långt fler äldre kvinnor får hjälp från anhöriga änvad de föredrar; det finns ett större glapp mellan önskemål ochfaktisk hjälp hos kvinnor än män.Individ- och familjeomsorgenAntalet barn och unga som får insatser har varit konstant mellanåren 2000-2004. När det gäller omedelbart omhändertagande hardet skett en markant ökning för flickorna.Från Statens institutionsstyrelse (SiS) har man också påtalat attflickor med missbruk får vänta längre innan de får hjälp än vad pojkarnabehöver göra i samma situation. Flickorna mår också betydligtsämre än pojkarna när de kommer till SiS ungdomshem, de hardeltagit i öppenvårdsprogram i bara hälften så stor utsträckningsom pojkarna, och färre har haft kontaktperson eller kontaktfamilj.15I rapporten Flickor och pojkar på institution, belyses vården avungdomarna ur ett könsperspektiv. Utifrån författarnas studie avtvå ungdomsinstitutioner, drar de slutsatsen att det finns särskildakönsbestämda normer som styr uppfattningen om kvinnligt ochmanligt bland personalen. Dessa normer påverkar både arbetsindelningoch också hur man beskriver flickors och pojkars problem.Till exempel är det de manliga behandlarna som tar hand omupprätthållande av det institutionella regelverket, vilket ibland kräverfysiskt våld eller hot om detta, medan kvinnorna tar hand omungdomarnas känslor. 16 Författarna menar att organisationengenomsyras av en manlig normativitet, vilket gör att flickors probleminte sällan beskrivs som allvarligare än pojkarnas, oftast ocksåuttryckt som psykologiska/psykiatriska problem.Denna norm får konsekvenser för hur flickor och pojkarbehandlas och också för hur deras problem och identiteter påverkas.Institutionen inte bara vidmakthåller utan producerar ocksåtraditionella könsroller.Man har på senare år uppmärksammat behovet av kvinnorsutsatthet för våld även inom familjerätten. Ett utvecklingsarbete har15Lägesrapporter 2005, Individ- och familjeomsorgen. Socialstyrelsen; 200616Flickor och pojkar på institution – ett könsperspektiv på vården av ungdomar. StiftelsenAllmänna barnhuset, 2005:4, s. 93315

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82bedrivits av Socialstyrelsen rörande samarbetsavtal då det förekommithot och våld i relationen. Det är också av vikt att uppmärksammahur bemötande och handläggning hos socialtjänstenspersonal kan påverkas av synen på kvinnor och män som föräldrar.Under 2005 fick 225 000 hushåll i Sverige ekonomiskt bistånd.Den största andelen av biståndshushållen var ensamstående mänutan barn (39 procent), följt av ensamstående kvinnor utan barn(24 procent) och därefter ensamstående kvinnor med barn (21 procent).Sett i förhållande till samtliga hushåll av ovanstående typ,fick 21 procent av de ensamstående kvinnorna med barn ekonomisktbistånd, medan motsvarande siffror för ensamstående mänutan barn och ensamstående kvinnor utan barn var 9 respektive 8procent. 17Socialstyrelsen skriver i sin rapport Jämställd socialtjänst? attstudier visar på en rad skillnader mellan kvinnor och män inommissbruksområdet. Förutom kvantitativa skillnader när det gällerantalet kvinnor respektive män som missbrukar alkohol eller narkotikaoch biologiska skillnader i kvinnors och mäns förmåga att taupp och bryta ned alkohol, visar studier att missbrukande kvinnorsproblembild ser delvis annorlunda ut jämfört med missbrukandemän.I större utsträckning bygger kvinnors missbruk vad gäller alkoholpå tidiga traumatiska händelser som t.ex. sexuella övergrepp.Män tenderar i stället att oftare ha en kraftigt genetiskt betingadform av missbruk kopplad till kriminalitet och sociala problem.Missbrukande kvinnor och män har också ofta skillnad i levnadsförhållanden.Kvinnorna lever i mycket större utsträckning somensamstående med barn eller sammanboende, männen lever i störreutsträckning helt ensamma. Just levnadsförhållandena kan ocksåvara en förklaring till varför en större andel kvinnor än män haröppenvårdsinsatser.När det gäller barnen kan dessa ha såväl en hämmande som enpositiv effekt på den missbrukande kvinnan. Hämmande då hon ikontakt med socialtjänsten är rädd för att missbruket ska leda tillatt hon blir fråntagen sina barn, vilket kan leda till att det tar längretid innan hon söker hjälp. Positiv, därför att de egna barnen blir enstark drivkraft på vägen ur missbruket. Män däremot ser socialtjänstensom en hjälp och uppger oftare att vägen ur missbruket är17Statistik Socialtjänst 2006:7, Ekonomiskt bistånd årsstatistik år 2005. Socialstyrelsen; 2006316

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenstöd från en ny icke-missbrukande partner. De egna barnen nämnssällan i dessa sammanhang.13.2.4 Hälso- och sjukvården och jämställdheten i praktikenFör de äldres hälso- och sjukvård förekommer könsskillnader bådevad gäller vårdmönster och kostnader. Äldre kvinnor har oftarekontakt med hälso- och sjukvården, speciellt med primärvården.Den totala kostnaden för äldre kvinnors hälso- och sjukvård ärockså högre än mäns. Detta beror på att kvinnorna lever längre ochdärmed får sjukvård under fler år. Äldre män har i högre utsträckningkontakt med specialistvården och räknat per äldre invånare varmännens sjukvårdskostnader 20 procent högre än kvinnornas.2004 publicerade Socialstyrelsen rapporten Jämställd vård?Könsperspektiv på hälso- och sjukvården. Där konstateras att detfinns könsskillnader såväl vad gäller hälsa som vård. Kvinnor gåroftare till läkare och deras sjukvårdskostnader är totalt sett 16 procenthögre än männens. Kvinnor lever dock längre, vilket delvisförklarar detta.Läkemedel som behandlingsform ökar för såväl kvinnor sommän. Här finns också skillnader; läkemedel mot depression ochannan psykisk ohälsa och läkemedel mot smärta förskrivs t.ex. ihögre grad till kvinnor än till män. Läkemedel mot hjärt-kärlsjukdomarförskrivs oftare till män än till kvinnor. Totalt sett ärkostnader för kvinnors läkemedel högre, men mäns kostnader perrecept är högre än kvinnornas. Detta beror på att män oftare fårmodernare och därmed dyrare medicin än kvinnorna. Det är ocksåvanligt att nya, dyra medicinska teknologier sprider sig först tillmedelålders män.Tillgängligheten till och kvaliteten på vården brister för äldrekvinnor. Detta gäller t.ex. behandling vid gråstarr. Väl behandladfinns inget som tyder på några stora skillnader mellan kvinnor ochmän när man tittar på överlevnad, livskvalitet och funktionsförmåga.Det är dock tämligen grova mått och vid en fördjupadanalys utifrån andra aspekter går det inte att utesluta att det skullekunna upptäckas andra eller större skillnader mellan könen.Rapporten redovisar vidare att kvinnor oftare drabbas av kvalitetsbristeroch problem, oftast i form av biverkningar och läkemedelsrelateradsjuklighet. Man skriver ”Bristande kunskap om könsrelateradeeffekter bidrar sannolikt till att fler biverkningsrapporter317

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82avser kvinnor, men också bristande kunskaper om könsrelateradefaktorer i sjukdomsbilden kan tänkas bidra.” 18Vidare tar rapporten också upp hälso- och sjukvårdens olika klagomålsinstanser– HSAN, patientförsäkringen, Socialstyrelsen ochhuvudmännens patientnämnder. Data från dessa visar att cirka 60procent av ärendena hos samtliga instanser handlar om vården avkvinnor, medan 40 procent rör män. Så har det sett ut åtminstone iett tiotal år och det verkar inte vara en tillfällighet. Att förklaradetta med att kvinnorna oftare utnyttjar vården än männen eller attman har olika sätt att berätta om denna typ av problem, räckersåledes inte.Författaren menar att förklaringen kan ligga i att kvinnor allmäntsett är mer hälsomedvetna, oftare arbetar inom vården och har ettvårdansvar i familjen och att de därför skulle ha mer vana attbedöma vårdens verkliga kvalitet och att agera som medvetna vårdkonsumenter.En del i förklaringen kan också vara, att vården de facto är sämreanpassad till kvinnors behov och förutsättningar och därför ocksåfungerar sämre för dem. Ett exempel på detta är de kvinnor medkroniska smärttillstånd som gång på gång vänder sig till vården.Rapporten tar också upp det faktum att flera av de senaste årensreformer och förändringar i vårdens struktur helt saknar könskonsekvensanalyser.Så är det med vårdgarantin, läkemedelsreformenoch den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården.Även vissa landstings så kallade prioriteringslistor har tagitsfram utan att de föregåtts av sådana analyser.Liksom kommunernas bristande jämställdhetsintegrering i socialtjänsten,har långt ifrån alla landsting integrerat könsperspektiv imålformuleringar och olika typer av policydokument. Detta visarSocialstyrelsens egen uppföljning. 19 Landstingen redovisar sällanövergripande verksamhetsstatistik uppdelad på kön, något som börbetraktas som en förutsättning för att överhuvudtaget kunna analyseraoch studera kvinnor och män i hälso- och sjukvården.Sveriges Kommuner och Landsting har tagit fram en kunskapsöversiktom jämställdhet i hälsa och vård som i första hand vändersig till de politiker och verksamhetschefer på nationell, regional ochlokal nivå som genom beslut och ledarskap kan skapa förutsättningarför en positiv utveckling av jämställdhet i vården. Av18Jämställd sjukvård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen; 2004, s. 1019Ibid, s. 1318

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenrapporten 20 framgår att kvinnliga patienter oftare drabbas av kvalitetsbristeroch problem i vården, inte bara inom öppenvården utanäven inom slutenvården där kvinnliga och manliga patienter är likamånga. Det finns t.ex. otillräcklig kunskap om en del av de sjukdomstillståndsom oftast drabbar kvinnor och kvinnor drabbasoftare än män av problem vid läkemedelsbehandling. Medicinsktomotiverade skillnader mellan kvinnor och män har också påvisatsnär det gäller tillgång till utredning och behandling vid ett flertalolika sjukdomar. Även skillnader i tillgänglighet till vård har påvisatstill kvinnors nackdel inom en rad olika områden.13.2.5 Ett jämställdhetsperspektiv på tillsynenTillsynen över socialtjänstenUnder 2003 uppgav länsstyrelserna till Socialstyrelsen att de pånågot sätt hade ett jämställdhetsperspektiv i tillsynen. 21 Det handladet.ex. om att man vid granskning av dokumentation, såg till attfå en jämn könsfördelning i urvalet av akterna eller brukare-/klienter att intervjua. De flesta länsstyrelser uppgav också att mansamlade in statistiska uppgifter uppdelade på kön. Några länsstyrelseruppgav att man också samarbetade med myndighetensjämställdhetsexpert. Ett par länsstyrelser menade att det inte ingår iden sociala tillsynens uppdrag att granska jämställdhetsaspektereller att bedriva jämställdhetsarbete.I utredningens diskussioner med länsstyrelserna nämner majoritetenav länsstyrelserna att jämställdhetsperspektivet beaktas itillsynen. Likaså ger länsstyrelserna i årsredovisningar för 2005, enbild av hur man har integrerat jämställdhetsperspektivet i tillsynensamt hur man har arbetat med att stödja jämställdhetsintegreringeninom socialtjänsten. Vid en jämförelse med vad som uppgavs 2003är bilden delvis en annan i dag. I dag görs mer än då, men fler länsstyrelserkonstaterar utifrån egna kommunala kartläggningar attjämställdhetsperspektivet i socialtjänsten långt ifrån är integreratoch väldigt sällan finns tillräcklig kunskap och metoder för att få indetta som en naturlig del i verksamheten. Samtliga länsstyrelser harpå olika sätt informerat kommuner eller arrangerat konferenserkring jämställdhet i socialtjänsten.20(O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskapsöversikt. SverigesKommuner och Landsting; 200721Jämställd socialtjänst? Socialstyrelsen; 2004, s. 217 f.319

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82Redovisningen visar också att nästan samtliga länsstyrelserantingen har integrerat, eller har för avsikt att integrera, jämställdhetsperspektiveti sin tillsyn. Ett antal länsstyrelser har infört ellerkommer att införa jämställdhetsperspektivet som en del av all verksamhetstillsyn.Flertalet länsstyrelser har regelbundet ställt frågorinom viss tillsyn. Särskilt vanligt är detta inom äldre- och handikappomsorgen.Ofta rör det sig om frågor kring beviljade insatser urett könsperspektiv och kvinnor och mäns olika behov av insatser.Ett fåtal länsstyrelser uppger att man tittat särskilt på missbrukarvården,men också familjerätten vad gäller vårdnads- ochumgängesärenden. Man har också ställt frågor kring utformning avpersonalsammansättning med avseende på kön, samt vilka förutsättningarsom finns att kunna möta kvinnors och mäns olika behov.Det förekommer också att man ser på könssammansättningenbland brukarna. Ett par länsstyrelser har också uppgett att de diskuteraroch uppmärksammar kommunerna på kvinnors och mänsolika behov i den mer långsiktiga planeringen av särskilda boendeformer.Ovanstående arbete till trots, säger många av de anställda vidlänsstyrelsernas sociala tillsyn att det finns ett omfattande behov avutökat erfarenhetsutbyte, mer utbildning samt utveckling av metoderoch verktyg för en integrering av jämställdhetsperspektivet itillsynen. 22I regleringsbrevet för 2006 hade länsstyrelserna ett särskilt uppdragatt i sin tillsyn uppmärksamma vilket stöd som ges till våldsutsattakvinnor samt även barnens förhållanden i de fall där derasmödrar har utsatts för våld. Det arbetet ska enligt propositionenSocialtjänstens stöd till våldsutsatta kvinnor (prop. 2006/07:38) fortsättagenom att länsstyrelserna tillförs särskilda medel för att förstärkatillsynen. För att tillsynen över socialtjänstens arbete medvåldsutsatta kvinnor och deras barn ska vara tydligt och enhetligtöver hela landet har regeringen angett att länsstyrelserna i samarbetemed Socialstyrelsen ska utarbeta bedömningskriterier för tillsynen.22Hämtat från konferensen ”God äldreomsorg för kvinnor och män – om jämställdhetsperspektivi tillsynen”, 23 augusti 2006.320

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenJämställdheten i individtillsynenNär det gäller den individtillsyn som länsstyrelserna handlägger,klassificeras varje ärende efter kön. Inom socialtjänsten är flerkvinnor än män aktuella för insatser, men andelen varierar mellanverksamhetsområdena. Inom äldreomsorgen är det mer än dubbeltså många kvinnor som män som får insatser. Inom barn och familj,handikappomsorg enligt LSS och missbruk är det fler män och pojkarän kvinnor och flickor som får insatser. Andelen individtillsynsärendenfördelar sig relativt jämnt mellan könen i övrigaverksamhetsområden utom, inom verksamhetsområdet barn ochfamilj. 23 Här har länsstyrelserna handlagt dubbelt så många individtillsynsärendennär det gäller flickor som pojkar. Bilden har varitungefär densamma de föregående två åren. Varför länsstyrelsernafår in och granskar så många fler klagomål gällande flickor än pojkarär oklart. En tänkbar förklaring kan vara att pojkars och flickorsproblem ser olika ut och verksamheterna har svårare att hanteraflickors problem. Detta skulle i så fall kunna resultera i att flerenskilda och deras anhöriga klagar.Vid en granskning av länsstyrelsernas avslutade individtillsynsärendenmed brister eller uttalad kritik är skillnaden mellan individärendenför kvinnor respektive män små. Sammantaget framkommeringen skillnad mellan könen. I äldreomsorgen är det docken större andel tillsynsärenden för män som avslutas med bristereller kritik, och inom ekonomiskt bistånd och familjerätt är förhållandetdet motsatta. Fler granskningar av individärenden gällandekvinnor avslutas med brister eller kritik. Inom övriga verksamhetsområdenfinns inga, eller små, skillnader.23 Social tillsyn 2005. Socialstyrelsen och Länsstyrelserna; 2006, s. 26321

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82Tabell 13.1 Antal individtillsynsärenden och andelen sådana ärenden somavslutats med brister eller kritik för kvinnor och män, 2005.Verksamhetsområde Kvinnor och flickor Män och pojkarAntalindividtillsynsärendenAndelärenden i %som avslutasmed bristereller kritikAntalindividtillsynsärendenAndelärenden i %som avslutasmed bristereller kritikÄldreomsorg 449 19 228 27Funktionshinder-SOL 68 37 80 34Funktionshinder-LSS 210 20 270 23Ekonomiskt bistånd 367 19 349 12Familjerätt 19 47 26 35Missbrukare 40 28 109 32Totalt 1329 23 1151 24Källa: NatilosRelativt sett har andelen ärenden med konstaterade brister och kritiklegat på ungefär samma nivå som de två föregående åren. 2003var motsvarande siffra 21 procent för både män och kvinnor.Under 2004 avslutades 25 procent av individtillsynen som gälldekvinnor med konstaterade brister eller kritik, jämfört med 21 procentför män. Däremot redovisas inte könsuppdelad statistik iredovisningen av olika granskningsområden i tillsynen. Övrigagranskningsområden är verkställighet av beslut, samverkan, plan påindividnivå, självbestämmande, delaktighet, barns bästa, dokumentation,bemötande, insats, verkställighet av domar och handläggning.Jämställdheten i verksamhetstillsynenVad gäller den verksamhetstillsyn som utförs av länsstyrelsernasaknas könsuppdelad statistik helt. Inte heller finns något särskiltgranskningsområde som kallas jämställdhet. De granskningsområdensom har tagits fram för klassificering av verksamhetstillsynenär planering, handläggning, riktlinjer, fysisk miljö, samverkan,Lex Sarah, plan på individnivå, bemötande, kvalitetssystem,självbestämmande, delaktighet, insats, personal/organisation ochdokumentation.322

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenLänsstyrelserna konstaterar vidare att det finns vissa gruppersom har svårt att få stöd och hjälp. Några länsstyrelser nämnerkvinnor med missbruksproblem som utsätts för våld. Missbrukandekvinnor tas inte alltid emot på kvinnojourerna och ärdärmed särskilt beroende av socialtjänstens stöd. 24Redovisningen av den verksamhetstillsyn som gjorts inom äldreomsorgenhar helt avstått från att synliggöra kvinnor och män.Tillsynen över hälso- och sjukvårdenSocialstyrelsens jämställdhetsperspektiv i tillsynenSocialstyrelsen liksom länsstyrelserna omfattas av krav från regeringenatt beakta jämställdhetsperspektiv i sin verksamhet. Kravenhar hittills varit generellt uttryckta och återrapporteringen likaså.Målet är ”Socialstyrelsen skall i sin verksamhet belysa, analyseraoch beakta kvinnors och mäns villkor i förhållande till dejämställdhetspolitiska målen. Socialstyrelsen skall vidare verka föratt jämställdhetsperspektivet och de kunskaper som genereras vidjämställdhetsanalyser integreras i det praktiska arbetet hos huvudmännen.25I Socialstyrelsens årsredovisning för 2005 redovisas att maninom myndigheten har bildat en särskild genusgrupp medrepresentanter från samtliga avdelningar. Denna grupp ska främstarbeta med att öka medvetenheten om betydelsen av ettkönsperspektiv i myndighetens verksamhet. När det gäller tillsynenskriver myndigheten att man tar ”…hänsyn till genusperspektivetvid val av tillsynsämnen och när så är möjligt också då resultatredovisas”. 26 I tillsynsavdelningens egen verksamhetsberättelse för2005 saknas en sådan redovisning.24Social tillsyn 2005. Socialstyrelsen och Länsstyrelserna; 2006, s. 4825Socialstyrelsens regleringsbrev år 2005 och 200626Socialstyrelsens årsredovisning 2005, s. 117323

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82Ett genusperspektiv på Lex MariaUnder 2005 genomfördes på Socialstyrelsens uppdrag, en studie avmyndighetens handläggning av Lex Mariaärenden, sett ur ettgenusperspektiv. 27 Syftet var dels att se om den egna organisationensvärderingar i ett genusperspektiv påverkade besluten i LexMariaärenden, dels bidra med utveckling av metoder för myndighetensfortsatta arbete med genusperspektiv i handläggningen avdenna ärendegrupp.Utifrån 60 studerade ärenden ställdes två huvudfrågor: Hur värderas/bedömskvinnlig respektive manlig vårdpersonal som ärinvolverad i avvikelser inom vården, samt kan genusbias inommedicinen, dvs. felbehandling på grund av könstillhörighet, vara ettrelevant område för patientsäkerhet och Socialstyrelsens tillsynsverksamhet?Studien visar att det snarare är position och ansvarsbefogenheterän kön som spelar roll för vilken typ av kritik somriktas i besluten. Socialstyrelsen placerar oftast kritiken och ansvaretpå en så hög nivå som möjligt, dvs. i stället för det enskildavårdbiträdet, är det hans eller hennes chef som får kritik såvida inteden enskilde har agerat genom slarv eller brutit mot befogenheter.Vidare visar studien att könsaspekten på flera plan tycktes varafrånvarande i handläggningen av Lex Mariaärendena. Utredningaroch beslut är skrivna med ett språk som är könsneutralt och när detgäller könsaspekten i patientsäkerheten är den frånvarande.13.3 Barnets perspektiv i socialtjänsten och hälso- ochsjukvården13.3.1 FN:s barnkonventionSverige anslöt sig till FN:s konvention om barnets rättigheter 1990.Konventionen kan sammanfattas med att barn ska respekteras. Dentydliggör barnet som aktör med rätt till delaktighet i beslut som rörderas liv. Den ger barn rätt till information och rätt att få göra sinröst hörd. Arbetet har inriktats på att anpassa den nationella lagstiftningenoch att öka kunskapen om konventionen.I början av 1999 beslutade riksdagen om en nationell strategi föratt förverkliga barnkonventionen 28 . Ansvaret för att genomföra27Genusperspektiv på Lex Maria En kvalitativ studie av Socialstyrelsens handläggning av LexMaria-ärenden. Socialstyrelsen; 200528Prop. 1997/98:182, 1998/99:SoU6324

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenbarnkonventionen ligger hos alla offentliga organ – riksdag, regering,förvaltningsmyndigheter, kommuner och landsting. Barnombudsmannen(BO) har till uppgift att företräda barns och ungasrättigheter och intressen med utgångspunkt i barnkonventionen.Myndigheten ska utbilda och informera om konventionen menockså bevaka hur den efterlevs. Regeringen har gett Statskontoret iuppdrag att genomföra en översyn av myndighetsstrukturen förbarnpolitiken.I början av oktober 2007 överlämnades Sveriges fjärde periodiskarapport till FN:s kommitté för barnets rättigheter om barnkonventionensgenomförande under 2002-2007.Regeringens barnpolitikDen nationella strategin för barnkonventionens genomförande ärgrunden för regeringens barnpolitik. Målet för denna är att barnoch unga ska respekteras, ges möjlighet till utveckling och trygghetsamt delaktighet och inflytande.I budgetpropositionen för 2008 anges bl.a. att regeringens barnpolitikär en politik för barnets rättigheter. Varje barn har rätt tillen trygg uppväxt och att få utvecklas i sin egen takt och utifrån sinaegna behov. Barnpolitiken syftar till att skapa förutsättningar fördetta inom alla områden som är väsentliga för barns levnadsvillkor.Det innefattar att så långt som möjligt låta barn komma till tals ochlåta dem vara viktiga källor för kunskap i frågor som rör dem. Varjebarn har rätt till skydd mot alla former av fysiskt eller psykiskt våldoch övergrepp. Samhällets insatser för att förebygga och bekämpavåld och övergrepp mot barn måste vara effektiva och samordnadesåväl nationellt som internationellt. Vissa barn är i behov av särskiltstöd från samhället. Regeringen har därför bl.a. föreslagit ändringari reglerna om skydd och stöd för barn och unga inom den socialabarn- och ungdomsvården (prop. 2007/07:129). Regeringen harockså aviserat att man avser att tillsätta en särskild utredare meduppdrag att utreda en samlad lagstiftning för den sociala barn- ochungdomsvården för att ytterligare stärka skyddet för socialt utsattabarn.För att barnpolitiken ska vara framgångsrik behövs det en ändamålsenligmyndighetsstruktur, effektiva verktyg och styrmedelsamt instrument för uppföljning och analys. Regeringen har gettStatskontoret i uppdrag att göra en översyn av myndighets-325

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82strukturen för barnpolitiken och föreslå hur den bör styras ochorganiseras. Regeringen kommer också att införa ett uppföljningssystemför att följa upp barns levnadsförhållanden inom alla relevantaområden. Statskontorets översyn och införandet av ett uppföljningssystemkommer att vara viktiga utgångspunkter för attvidareutveckla politiken för barnets rättigheter.13.3.2 LagstiftningenSocialtjänstenI socialtjänstlagen (1980:620) ges grundläggande bestämmelser församhällets skyldighet att se till att barn och ungdomar får växa uppunder trygga förhållanden. Socialtjänstens olika insatser för barnoch ungdom bygger på frivillig medverkan och samtycke och skautformas i samråd med den unge och hans eller hennes vårdnadshavare.Om insatser i frivillig form inte är tillräckliga eller erforderligvård utanför hemmet inte går att genomföra med samtyckeska länsrätten, efter ansökan från socialnämnden, besluta om vårdenligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga(LVU).I socialtjänstlagen och LVU har man efter att Sverige ratificeratbarnkonventionen infört bestämmelser som ska göra att barnen blirmer synliga i lagstiftningen och att det tydligare framgår att barnensbehov ska beaktas i socialtjänstens insatser. Barns behov avskydd har också lett till att en rad regler har införts för att stärkadetta inom socialtjänsten.Den 1 juli 1997 trädde den bestämmelse i kraft som anger att näråtgärder rör barn ska särskilt beaktas vad hänsynen till barnensbästa kräver. Regeln om att barn har rätt att komma till tals näråtgärder rör dem och att barnets inställning så långt det är möjligtska klarläggas infördes samtidigt. Hänsyn ska tas till barnets viljamed beaktande av dess ålder och mognad. I LVU har en bestämmelseintagits som anger att vad som är bäst för den unge ska varaavgörande vid alla beslut enligt lagen, att den unges inställning skaklargöras och att hänsyn ska tas till den unges vilja med beaktandeav hans eller hennes ålder och mognad.Även anmälningsskyldigheten när det gäller barn som far illa harutvidgats. Den omfattar nu alla myndigheter, och dem som äranställda där, vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra326

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenmyndigheter inom hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatriskundersökningsverksamhet, socialtjänsten och kriminalvården. Hänvisningartill anmälningsskyldigheten har också införts i de lagarsom styr dessa verksamheter. De som är verksamma inom enskildverksamhet som bedrivs yrkesmässigt som berör barn och unga ochall sådan verksamhet inom hälso- och sjukvården och socialtjänstenomfattas också av anmälningsskyldigheten. I lagen har ocksåangetts att socialnämnden när det gäller utredningar om att ingripatill ett barns skydd eller stöd får konsultera sakkunniga och att ensådan utredning ska slutföras inom fyra månader. Socialnämndenhar också ålagts att slutföra en sådan utredning och fatta ett beslutäven om barnet byter vistelsekommun för att en sådan utredninginte ska kunna läggas ner p.g.a. att barnet flyttar från kommunen.Bestämmelserna om att registerkontroll ska ske av personal somarbetar vid HVB som tar emot barn innebär om de inte följs enmöjlighet för länsstyrelsen att förbjuda fortsatt verksamhet vid ettsådant hem. Socialnämnden ska också särskilt beakta att barn sombevittnat våld eller andra övergrepp av eller mot närstående vuxnaär offer för brott och kan vara i behov av stöd och hjälp.Också i Socialstyrelsens föreskrifter om tillsyn finns bestämmelservars syfte är att göra barnen synliga. I föreskrifterna och deallmänna råden om hem för vård eller boende anges att socialnämndenvid sin tillsyn av enskilda verksamheter för vård ellerboende bör inhämta synpunkter på vården och behandlingen fråndem som vårdas eller behandlas. 29Socialstyrelsen har även gett ut allmänna råd om handläggningoch dokumentation av ärenden som rör barn och unga 30 och allmännaråd om personalens kompetens vid handläggning och uppföljningav ärenden som rör barn och unga 31 .Hälso- och sjukvårdenI lagstiftningen inom hälso- och sjukvårdsområdet finns inga särskildaregler som tar sikte på barn och unga förutom de som angeratt när det gäller frågor som rör barn som far illa eller riskerar attfara illa ska samverkan ske med samhällsorgan, organisationer ochandra som berörs. En hänvisning till bestämmelsen om anmälnings-297 kap. 1 § SOSFS 2003:20 (S)30SOSFS 2006:12 (S)31SOSFS 2006:14 (S)327

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82skyldighet i socialtjänstlagen finns också i lagarna inom hälso- ochsjukvården.13.3.3 Åtgärder för barn i utsatta situationerNär det gäller barnets rätt till samhällets stöd och skydd, dvs. isituationer där barnet är särskilt utsatt och sårbart, har statsmakternagenomfört ett antal åtgärder för att stärka barnets skydd.En gemensam skyldighet för polisen, hälso- och sjukvården, förskolan,skolan och skolbarnsomsorgen att på socialtjänstens initiativsamverka kring barn och ungdomar som far illa eller riskerar attfara illa har införts i de författningar som styr sådan verksamhet.Socialstyrelsen har tillsammans med Rikspolisstyrelsen och Myndighetenför skolutveckling ett uppdrag att ta fram en strategi församverkan. Denna ska användas i myndigheternas gemensammaarbete och också spridas som vägledning för samverkan på lokalnivå.Socialstyrelsen har följt upp effekterna av lagändringarna när detgäller samverkan mellan socialtjänsten och andra myndigheterkring barn som far illa eller riskerar att fara illa. 32 Uppföljningenvisar att samverkan finns i flertalet kommuner, även om den intealltid är väl strukturerad och dokumenterad. Uppföljningen visarockså att det behöver utvecklas metoder och bedömningskriterierför tillsynen med syfte att bättre kunna bedöma kvaliteten i samverkan.Visst stöd kan Socialstyrelsens allmänna råd om handläggningoch dokumentation av ärenden som rör barn och unga 33ge.Europarådets rekommendationer (Rec [2005]5) om barns rättighetervid institutionsvård fastställdes i mars 2006 av Europarådetskommitté för social sammanhållning. Dessa rekommendationertar bl.a. upp att barn och unga ska ha tillgång till anpassadinformation om sina rättigheter och att det ska finnas en självständiginstans till vilken de kan vända sig med eventuella klagomålpå vården.Den 1 juli 2007 infördes i socialtjänstlagen regler om att kommunenska ge stöd och hjälp till våldsutsatta kvinnor och barn sombevittnat våld. Tillsynen över området ska stärkas och tillsyns-32Samverkan kring barn som far illa. Uppföljning av lagändring enligt proposition2002:03:53 Stärkt skydd till barn i utsatta situationer. Socialstyrelsen; 200633SOSFS 2006:12 (S)328

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenmyndigheterna, länsstyrelserna och Socialstyrelsen, ska utvecklabedömningskriterier för denna. Bl.a. ska barn som bevittnat vålduppmärksammas och barnperspektivet i arbetet beaktas. Länsstyrelsernatillförs fem miljoner kronor per år under 2007 och 2008för en aktiv tillsyn med främjande inslag inom området.13.3.4 Barns perspektiv eller perspektiv på barnen sominformanter 34Att anta ett barnperspektiv i en verksamhet eller i ett enskilt ärendekan ges flera olika innebörder.Barns perspektiv kan synliggöras av en vuxen. Barnperspektivetkan då handla om att man ser barnet eller barnen i statistik somindivider snarare än som en egenskap hos en vuxen, t.ex. ”förvärvsarbetandekvinnor med barn 0-7 år” eller som en del av en familj;”andel ekonomiskt utsatta barnfamiljer” (jämfört med ”andel ekonomisktutsatta barn”). Barnperspektivet kan också ta sig uttryck iatt man i handläggningen av ett ärende tar hänsyn till vad man sersom barnets behov och barnets bästa. Vad som är barnets bästa kandock vara öppet för tolkning och bl.a. bero på tradition, kultur,religion och ideologi.Barnet kan också göras delaktigt. Om man fördjupar barnperspektivet,kan man också se barnet som en aktör som kan bidramed kunskap och information och därmed även fylla innebörden avbarnets bästa med barnets åsikter. I en dialog med barnet, ges barnethandlingsutrymme att själv uttrycka vad hon/han upplever,anser och vill ha det. Barnet blir informant.Förutsättningar för barnet som informantFöräldrabalkens bestämmelser ger förutsättningarna för om barnetkan agera som informant eller ej. Vårdnadshavaren har enligt 6 kap.11 § föräldrabalken rätt och skyldighet att bestämma i frågor somrör barnets person. Denna bestämmanderätt är dock inte oinskränktutan barnet har rätt att själv bestämma i åtskilliga frågor. Ivissa fall följer detta av uttryckliga bestämmelser (t.ex. 6 kap. 12 §föräldrabalken om arbete) och i vissa fall anses barnet själv kunna34SOU 2005:88, bilaga 4, Näsman, Elisabeth329

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82agera om det har tillräcklig mognad och tillräckligt omdöme utanatt det finns några regler om det.Barnets rätt att själv bestämma ökar successivt allteftersom barnetblir äldre och mognare. Det är således barnets ålder, mognadoch utveckling i kombination med vad det handlar om, t.ex. betydelsenav det beslut som ska fattas och den aktuella frågans svårighetsgradsom avgör om barnet själv kan bestämma eller inte. Detfinns också situationer där det krävs samtycke både från barnet ochvårdnadshavaren. När det gäller eftergivande av sekretess anges trenivåer, eftergift enbart av vårdnadshavaren, samtycke både frånvårdnadshavaren och barnet samt eftergift enbart från barnet.JO har i ett ärende den 10 oktober 2005 (Dnr 1059-2003 och4857-2003) uttalat att gällande lagstiftning inom socialtjänsten integer stöd för socialnämnden att, mot vårdnadshavarens vilja, ha ettsamtal med en underårig, om denne inte har nått en sådan mognadatt det är tillräckligt med hans samtycke.Utredningen om beslutanderätten vid gemensam vårdnad - har ibetänkandet Beslutanderätt vid gemensam vårdnad m.m. (SOU2007:52) föreslagit att en bestämmelse som ger socialnämndenmöjlighet att, vid en utredning som rör barn, samtala med barnutan vårdnadshavarens samtycke och utan att denne är närvarande,ska införas i socialtjänstlagen. Regleringen avser endast utredningarsom bedrivs av socialnämnden enligt 11 kap. 1 § socialtjänstlagen.Förslaget bereds för närvarande i Regeringskansliet.Möjligheter och svårigheter att samtala med barnOm barnet ges förutsättningar att agera som informant finns en radsätt att låta barnet vara den informant man vill att barnet ska vara;genom observation, samtal, förande av dagbok eller uppsatsskrivande,att barnet får rita, etc. I olika studier, såväl svenska sominternationella, har man kunnat konstatera att barns perspektiv oftasaknas i handläggningen av frågor som uppenbart rör barn, t.ex. ifrågor om vårdnad, stödåtgärder till funktionshindrade barn, ekonomisktbistånd, m.m. I de fall man låtit motivera varför, anges enrad skäl till detta; att det är svårt och besvärligt (såväl kompetensmässigtsom emotionellt krävande), att det är onödigt (det räckermed att man har kontakt med föräldrarna), att det är skadligt. Detsistnämnda skälet utgår då mer från barnets behov av skydd, snarareän barnets rätt till delaktighet.330

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenOm man i stället utgår från vad barnkonventionens rättighetsperspektivsäger, bör delaktigheten ses som normalfallet. Därmedbör frånvaron av denna delaktighet i stället alltid motiveras. Huroch på vilka grunder ska barn inte ses som möjliga informanter ifrågor som berör dem?” 35Utredningen om Socialtjänstens stöd till våldsutsatta kvinnorkonstaterar i sitt betänkande Att ta ansvar för sina insatser att mångaaktörer inom socialtjänsten har uttryckt att det finns svårighetermed att samtala med barn. Flera, exempelvis BRIS, Rädda barnenoch Barnombudsmannen, efterlyser i linje med detta bättre utbildningom barn på socionomutbildningarna, däribland samtalsmetodik.Kunskapen finns tillgänglig och bl.a. har Socialstyrelsenpublicerat en kunskapsöversikt med syftet att göra det lättare förpersonal inom socialtjänsten att samtala med barn. 36Barnombudsmannen och Länsstyrelsen i Skåne län har i en studiegranskat hur placerade barn och unga upplever att de fårkomma till tals. De båda myndigheterna föreslår bl.a. att länsstyrelsernastillsynsansvar när det gäller den sociala barn- och ungdomsvårdenenligt socialtjänstlagen och LVU förtydligas så att detframgår att länsstyrelsernas tillsyn bland annat ska omfatta att mansamtalar med den unge ”om detta inte uppenbart skulle strida motbarnets bästa…” 37Regeringen har i propositionen Utveckling av den sociala barnochungdomsvården m.m. (prop. 2006/07:129) föreslagit attbestämmelser ska införas i socialtjänstlagen och LVU som ger barnoch unga rätt att få relevant information. När socialnämnden ansökerom vård enligt LVU ska ansökan innehålla en redogörelse förhur relevant information har lämnats till den unge, vilken informationsom har lämnats samt den unges inställning.13.3.5 Forskning kring institutionsvård av barn och ungaI flera studier från bl.a. Storbritannien och USA framgår att riskenför övergrepp från personalen i institutionsmiljöer är hög. I Norgehar man gjort en genomgång av förhållandena vid den sociala barnavården(NOU 2004:23). Den övergripande slutsatsen var att detförekommit både brister i omsorg och såväl fysiska som sexuella35SOU 2005:88, s. 29936SOU 2006:65, s. 17637BR 2004:08, Vi har så mycket att säga! Barnombudsmannen och Länsstyrelsen i Skåne länsrapport från projektet ”Barn på institution”, s. 29331

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82övergrepp i betydande omfattning vid institutionerna under åren1945-1980. 38Sverige har också påbörjat ett sådant arbete. Sedan 2006 arbetaren statlig utredning med vanvård i den sociala barnavården(dir.2006:75). Utredningen har sin utgångspunkt i den kartläggningsom Socialstyrelsen gjorde samma år (se avsnitt 2.9). Denna kartläggninggällde att, utifrån befintlig forskning och dokumentation,bedöma omfattningen av regelbundna eller systematiska kränkningar,övergrepp och vanvård vid institutioner inom den socialabarnavården under åren 1950-1980. Den nu aktuella utredningenska fortsätta detta arbete, bl.a. genom intervjuer med de kvinnoroch män som varit placerade vid institution eller i familjehem ochgenom att ta del av arkivmaterial.Forskning visar också att det är vanligt med övergrepp även frånandra placerade barn/ungdomar. Det handlar då om sammansättningenav de placerade barnen, t.ex. kan äldre och yngre barn,offer och förövare placeras tillsammans. Själva institutionsmiljönkan också skapa en negativ smittoeffekt där kriminella erfarenheteroch kunskaper kan förhärligas mellan de placerade barnen/ungdomarnapå en institution.Enligt forskningen verkar s.k. distansplaceringar ha betydelse förrisken för övergrepp. Om barnet är placerat långt hemifrån kanbåde föräldrar och socialtjänsten i den placerande kommunen fåsvårare att hålla tät kontakt med barnet.Docent Marie Sallnäs, vid institutionen för socialt arbete, Socialhögskolani Stockholm, har granskat länsstyrelsernas tillsyn avHVB. 39 Sallnäs slutsats är att en riskbedömning utifrån de riskfaktorersom en institutionsmiljö potentiellt kan innehålla saknas isåväl Socialstyrelsens som länsstyrelsernas tillsynsplanering. Sallnäsmenar att tillsynen borde utgå mycket mer från vad som är känt ominstitutionsmiljöers potentiellt negativa sidor; det behövs mer kunskaps-och forskningsbaserad kontroll och insyn och mindre administrativsådan. Sallnäs föreslår bl.a. att de placerade barnen ochandra (föräldrar, personal) ska få ökade möjligheter att framföraklagomål och att det ska införas en anmälningsplikt för personalen.38Sallnäs, Marie, Institutionsvård av barn och ungdomar ur boken Nytta och fördärv, (red.Denvall & Vinnerljung,), 200639Ibid332

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen13.3.6 Barnet i socialtjänsten – i praktikenLänsstyrelserna har redovisat hur barnperspektivet används och hurbarnet synliggörs inom kommunernas socialtjänst under 2005. 40Detta kommer till uttryck i ärenden som direkt rör barn och unga,men också i ärenden som rör t.ex. en eller flera vuxna i barnetsomedelbara närhet. Ärendena rör då barn och unga indirekt ochkonsekvenserna för dem kan bli allvarliga om dessa inte synliggörs.Inom individ- och familjeomsorgen finns brister inom bl.a. ekonomisktbistånd. Här handlar det om att kommunerna inte alltidstartar utredningar trots att det finns stora problem eller att utredningarnatar allt för lång tid. Med sådana brister finns en stor riskatt det uppstår allvarliga konsekvenser för de enskilda barn ochunga som berörs. I många utredningar synliggörs inte barnen ochdet framgår inte vilka konsekvenser familjens dåliga ekonomi fårför barnen. Under 2005 fanns totalt 47 927 barn som levde i familjersom hade långvarigt ekonomiskt bistånd. 41I kommuner som beaktar barnets perspektiv i ärenden om ekonomisktbistånd har detta märkts t.ex. genom att barnfamiljer somvräkts från sin bostad fått hjälp till en ny bostad från socialtjänsten.När det gäller barnavårdsutredningar påtalar flera länsstyrelseratt många kommuner blivit bättre på att beakta barnperspektivetoch oftare låter barnen komma till tals i utredningarna. I mångaandra kommuner finns dock brister. Det handlar bl.a. om att maninte låtit barnen få komma till tals i utredningarna och att de inteheller synts i dokumentationen. Ofta saknas också beskrivningar avkonsekvenserna för barnen av att en insats har beviljats och följdernaav att socialnämnden valt att inte bevilja en insats. Av vårdplanernahar det inte heller framgått om barnen deltagit i planeringenav den vård vid hem för vård eller boende som de fått.Många kommuner är dessutom av kostnadsskäl återhållsamma medatt placera barn utanför det egna hemmet, samtidigt som vårdtidernapå behandlingshem förkortas. I stället satsar många kommunerallt mer på verksamheter som barnfamiljer kan vända sig tillför att få stöd och hjälp utan biståndsbedömning. Risken finnsdock att barn i familjer som saknar kunskap och förmåga att sökaupp öppenvården, inte får den hjälp de behöver och att inte hellerbarnens skyddsbehov uppmärksammas.40Social tillsyn 2005, Socialstyrelsen och Länsstyrelserna; 200641Uppgifter hämtade från Socialstyrelsen i kontakt med handläggare333

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82Under 2005 har kommunal tillsyn över HVB ägt rum i knappthälften av alla tillståndspliktiga enskilda HVB. Detta trots att Socialstyrelsensföreskrifter och allmänna råd för hem för vård eller boendeanger att socialnämndens tillsyn ska ”…innefatta inspektionav verksamheten vid enskilt bedrivna hem för vård eller boende(HVB) minst en gång per år”. 42Länsstyrelserna har noterat att många kommuner har långa väntetidertill familjerådgivning och utredningar om medgivande tilladoption, och innan utredning om vårdnad, boende och umgängepåbörjas. Exempel på ytterligare brister när det gäller insatser förbarn och familjer är att beslutade insatser inte verkställs eller att dettar lång tid innan de verkställs. Exempel på brister i bemötandet äratt socialtjänsten ofta är alltför passiv i sina försök att få kontaktmed de barn och familjer som berörs och man har inte aktivt söktkontakta de klienter som eftersökt kontakt. Bristerna i handläggningen,framförallt i de små kommunerna, beror ofta på attkommuner har svårt att rekrytera och behålla erfaren personal.Bland socialtjänstens personal finns en stor efterfrågan på stöd ochhandledning när det gäller handläggning av barnavårdsanmälningar.I länsstyrelsernas tillsyn har man noterat att det är många människorsom har särskilda svårigheter att få den hjälp och det stöd debehöver, bl.a. barn och unga med funktionshinder eller psykiskproblematik. Det handlar också om vuxna med missbruksproblemeller psykiska störningar, eller en kombination av båda, samt kvinnorsom misshandlats. Sannolikt finns det i många av dessa fallockså barn inblandade och som därmed också har det svårt.Svårigheter med att få stöd beror ofta på bristande samverkanmellan olika enheter inom kommunens socialtjänst och mellanhälso- och sjukvården, vilket också kan bidra till att ingen tar någotansvar.När det gäller barn med funktionshinder har undersökningarfrån Barnombudsmannen visat på brister i fritidsverksamheter ochfärdtjänst för dessa barn och ungdomar. 43 T.ex. brister det i samverkanmellan kultur- och fritidsförvaltningarna och barn- ochungdomshabiliteringarna. 44 Länsstyrelserna har också sedan någraår tillbaka i uppdrag att rapportera i årsredovisningarna hur kommuneroch andra samordnar insatser och samverkar genom indivi-427 kap. 1 § SOSFS 2003:20 (S)43Många syns inte men finns ändå, BO:s rapport till regeringen 2002. Barnombudsmannen;200244Fritid för barn och unga med funktionshinder. En inventering av kultur- ochfritidssatsningar inom kommuner. Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO); 2006334

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenduella planer och då särskilt för barnfamiljer. Av redovisningenframgår att det ofta brister i förekomsten av sådana individuellaplaner och när de finns är de inte alltid av god kvalitet. Endast ettfåtal länsstyrelser har valt att genomföra särskilda tillsynsinsatserkring förekomsten av och rutiner för individuella planer. De allraflesta rapporterar dock att man konsekvent berör frågan om viktenav individuella planer i kontakt med tillsynsobjekten, även i andratillsynssammanhang. Flera länsstyrelser har också haft utbildningoch informationsinsatser kring detta. 45Länsstyrelserna lyfter också fram barn som har varit placerade ifamiljehem eller på institution, och som inte får sina behov avbostad och sysselsättning tillgodosedda när placeringen upphör.Ensamkommande flyktingbarn och asylsökande barn vars speciellabehov inte uppmärksammats är ytterligare exempel.Socialstyrelsen har under 1999-2005 bedrivit projektet BarnsBehov i Centrum – BBIC 46 . BBIC är ett system för handläggningoch dokumentation i utredningar, planering och uppföljning somalla kommuner i landet kan få tillgång till. Det har utvecklats avSocialstyrelsen tillsammans med sju projektkommuner i Sverige.Projektet har utvärderats och under 2006 har Socialstyrelsen fastställtkrav för att kunna arbeta med BBIC. Det krävs bl.a. att manhar genomgått en BBIC-utbildning. Ett stort antal kommuner hargenomfört eller påbörjat utbildningen, som arrangeras av Socialstyrelsen.Under hösten 2006 har Socialstyrelsen också utkommit med delsen handbok, men också allmänna råd om personalens kompetensvid handläggning och uppföljning av ärenden som rör barn ochunga 47 . Tidigare har en kunskapsöversikt, Samtal med barn i socialtjänsten(Socialstyrelsen, juni 2004) givits ut.45Länsstyrelsernas årsredovisningar för 200646http://www.socialstyrelsen.se/Amnesord/barn_ungdom/BBIC/index.htm47SOSFS 2006:14 (S)335

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:8213.3.7 Barnperspektivet i hälso- och sjukvården1999 beslutade riksdagen om en nationell strategi för att förverkligabarnkonventionen. 48 I propositionen angav regeringen ett antalområden inom hälso- och sjukvården där insatser skulle göras föratt uppfylla konventionens krav. Dessa var t.ex. barnkompetenseninom BVC, barns behov när de vistas på sjukhus, skolhälsovårdenoch ungdomsmottagningarna.Socialstyrelsen har genom en särskilt tillsatt arbetsgrupp tagitfram förslag för att stärka den allmänna eller breda barnkompetenseninom hälso- och sjukvården för barn och ungdom. 49 Irapporten anges bl.a. att den standard för barn och ungdomar inomhälso- och sjukvården som Nordisk Förening för sjuka barns behov(NOBAB) tagit fram bör tillämpas som kvalitetsinstrument.En nationell konferens våren 2005 behandlade barnkompetenseninom hälso- och sjukvården och vid denna diskuterades framgångsrikaarbetssätt och utbyttes erfarenheter om hur man möter barnsspecifika behov inom hälso- och sjukvården. En skrift, Mötet medbarnet – barnkompetens inom hälso- och sjukvård, innehåller vadsom framkom vid konferensen och skriften har distribuerats tillhälso- och sjukvårdspersonal och politiker inom kommuner ochlandsting.I dag pågår ett arbete med att anpassa hälso- och sjukvården förbåde föräldrar och deras barn. Det sker genom utveckling avarbetsmetoder, rutiner och miljöer med syfte att tillgodose barnsbehov. I Västra Götalandsregionen har antagits en policy gällandebarnperspektiv i vuxenvården.Socialstyrelsen fick i 2006-års regleringsbrev i uppdrag att redovisavilka utvecklingsmöjligheter som finns i användningen avbarnkonsekvensanalyser inom olika verksamheter inom myndigheten.Som svar på detta har Socialstyrelsen bl.a. beslutat att barnperspektivetkonsekvent ska finnas med i myndighetens arbete.Det betyder t.ex. att det inför varje projekt ska göras systematiskabarnkonsekvensanalyser. 50 Detta senare gäller inte bara Socialstyrelsensuppgifter inom hälso- och sjukvården.48Prop. 1997/98:182, 1998/99:SoU649Åtgärder för att stärka barnkompetensen inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen;200150Årsredovisning 2006. Socialstyrelsen; 2007336

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen13.4 Ett barnperspektiv vid tillsyn13.4.1 Tidigare rapporter, utredningar m.m.I kapitel 2 anges några viktiga utgångspunkter för utredningen somhelhet. Två av de rapporter som nämns handlar om tillsynen övervård av barn; dels dåvarande Riksrevisionsverkets rapport omgranskning av tillsynsmyndigheternas tillsyn av behandlingshemför barn och unga (RRV 2002:6) (avsnitt 2.1), dels dåvarande Riksdagensrevisorers rapport om granskning av tillsynen över familjehemsvården(Förs. 2002/03:RR8) (avsnitt 2.2). Dessa rapporter tarupp brister i omfattningen av och inriktningen på tillsynen. RRVanser bl.a. att länsstyrelserna behöver bli bättre på att inhämta kunskapom de placerade barnens och ungas situation bl.a. genomsamtal med dessa, samt att oanmälda besök bör göras i störreomfattning.Några av de utredningar som redovisas under kapitel 3, har inågon mening rört barn, både vad gäller tillsynen, men också vadgäller andra frågor som t.ex. tillståndsgivning för verksamheter somrör vård av barn och unga, samt om socialtjänsten lägger an ettbarnperspektiv även i andra delar än de som primärt rör vård avbarn och unga. Så har t.ex. Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén(se avsnitt 3.3) lämnat förslag som avser att stärka barnoch ungdomars ställning vid vård inom socialtjänsten. Dessa förslagbehandlas i propositionen Utvecklingen av den sociala barnochungdomsvården m.m. (prop. 2006/07:129) som överlämnadestill riksdagen den 20 juni 2007.Vräkning och hemlöshet drabbar också barnBetänkandet Vräkning och hemlöshet – drabbar också barn (SOU2005:88) är ett exempel på andra delar av socialtjänsten än de somprimär rör vård av barn och unga. Det handlar om att barnperspektivetgör sig gällande i socialtjänstens bedömning av omoch hur en familj ska få stöd i en sådan situation. Utredningenkonstaterade att socialtjänsten måste bli bättre på att uppmärksammabarns villkor i händelse av en familjs vräkning från bostadenoch föreslog bl.a. att socialtjänsten, hyresvärdar samt kronofogdemyndigheterska öka sin samverkan kring dessa frågor. Socialstyrelsenbör bidra till att höja kunskapsnivån för att förhindra attbarnfamiljer vräks. Utredningen bedömde också att tillsynen av337

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82kommunernas arbete kring dessa frågor behöver utvecklas, menlämnade inga förslag kring det. Regeringen har därefter antagit enstrategi för att motverka hemlöshet och utestängning frånbostadsmarknaden. 51 Strategin ska löpa under tre år, 2007-2009,och omfattar fyra mål för det fortsatta arbetet:”Alla ska vara garanterade tak över huvudet och erbjudas fortsattasamordnande insatser utifrån individuella behov.Antalet kvinnor respektive män som är intagna eller inskrivnapå kriminalvårdsanstalt, behandlingsenhet, har stödboende ellervistas på hem för vård eller boende (HVB) och inte har ordnatbostad före utskrivning ska minska.Inträde på den ordinarie bostadsmarknaden ska underlättas förkvinnor respektive män som befinner sig i ”boendetrappor”,träningslägenheter eller andra former av boenden som tillhandahållsav socialtjänsten eller andra aktörer.Antalet vräkningar ska minska och inga barn ska vräkas.”En utredning har tillsats för att göra en översyn av hyreslagen ochdär ingår även ett uppdrag att överväga hur barnperspektivet kanförtydligas (dir. 2006:85, dir. 2007:9). Regeringen har också gettSocialstyrelsen i uppdrag att ta fram ett vägledande material för attutveckla och säkra rutinerna i kommunernas arbete med attmotverka vräkning, särskilt för barnfamiljer. Detta uppdrag skaredovisas senast den 1 maj 2008.Lex Sarah i barn- och ungdomsvårdenSociala Barn- och ungdomsvårdskommittén resonerade också omhuruvida det för den sociala barnavården borde införas ett liknandesystem med anmälningsplikt för personalen som i dag finns förpersonal inom äldre- och handikappomsorgen (Lex Sarah). Anmälningsplikteninnebär att personal som uppmärksammar eller fårkännedom om ett allvarligt missförhållande i omsorgerna omnågon enskild, genast ska anmäla detta till socialnämnden eller densom är ansvarig för enskild verksamhet. Sociala Barn- och ungdomsvårdskommitténmenade att personalen vid ett HVB omfattasav den allmänna skyldigheten i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen att51Faktablad, februari 2007, Socialdepartementet, Regeringskansliet338

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenanmäla till socialtjänsten om man får kännedom om något som kaninnebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd.Kommittén menade att detta ”…skapar tillräckliga förutsättningarför att missförhållanden i vården av barn och unga skall uppmärksammas”och föreslog därför inte någon ytterligare reglering. Omdet vid länsstyrelsernas tillsyn av socialtjänsten skulle visa sig attuppföljningar av vården av barn och unga inte görs på det sätt somavsetts ansåg kommittén att en reglerad anmälningsplikt måsteövervägas. 52Det finns också andra åsikter om behovet av anmälningsplikt förmissförhållanden i omsorgerna om barn. Socialtjänsten är deninstans som har placerat ett barn och där tanken är att själva institutionsmiljönska utgöra barnets skydd. Om institutionen då bristeri något avseende och missförhållanden faktiskt förekommer,kan en anmälningsplikt för personalen fungera som ett ytterstasäkerhetsnät. .53Synpunkter från BO, Rädda barnen och BRIS på Sociala barn- ochungdomsvårdskommitténs betänkandeBarnombudsmannen (BO), Rädda barnen och Riksförbundet BRIS(Barnens rätt i samhället) har i yttranden över Sociala barn ochungdomsvårdskommitténs slutbetänkande Källan till en chans(SOU 2005:81) berört frågan om barns rättigheter och möjligheteratt i praktiken få komma till tals inom den sociala barn- och ungdomsvården,såväl i utredningssammanhang som under den tid sombarnet är placerat.BRIS anser att både länsstyrelserna och socialtjänsten skaansvara för att göra oanmälda besök samt att det i besöket ska ingåett ansvar för att tala med barnen i enrum. Vidare anser man attlänsstyrelserna (förslagsvis) ska få i uppdrag att informera placeradebarn och ungdomar om deras rättigheter under placeringstiden.54BO menar att en fjärde övergripande målsättning i den nationellahandlingsplanen behövs, nämligen att öka barnets delaktighet i allaaspekter av vården. När det gäller tillsynen pekar även BO på viktenav att länsstyrelserna och socialtjänsten ska göra oanmälda52SOU 2005:81, s. 34153Sallnäs, Marie, Institutionsvård av barn och ungdomar; 200654Riksförbundet BRIS, yttrande 2006-01-26339

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82besök och att man ska samtala med de placerade barnen i enrum.Man föreslår också att Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att utfärdariktlinjer för hur länsstyrelserna ska handlägga anmälningar frånbarn och unga om missförhållanden inom hem för vård ellerboende och familjehem. I likhet med BRIS föreslår BO också attlänsstyrelserna bör få i uppdrag att informera barn och unga omvilka rättigheter de har under placeringen och om att man kanvända sig till länsstyrelserna om man har klagomål. 55Rädda barnen slutligen, tar också upp vikten av att tillse barnetsrätt till att komma till tals i den sociala barn- och ungdomsvården.När det gäller tillsynen vill Rädda barnen att man i lag ska specificeraatt länsstyrelserna årligen ska göra tillsyn över samtliga verksamheter,att oanmälda inspektioner bör ske samt att man måstesamtala med barnen i enrum. Rädda barnen föreslår också ett tilläggi socialtjänstlagen som syftar till att tydliggöra länsstyrelsernas rollvid händelse av klagomål.Vidare menar Rädda barnen att man ytterligare bör skärpa socialtjänstenslöpande tillsynsansvar genom att föreslå att socialnämndenbör granska verksamheten minst två gånger per år, varaven gång genom ett oanmält besök. Även där anser Rädda barnen attdet ska vara tvingande för nämnden att samtala med det placeradebarnet i enrum.13.4.2 Tillsyn av socialtjänstens insatser för barn och ungaLiksom övriga statliga myndigheter har Socialstyrelsen och länsstyrelsernasedan antagandet av den nationella strategin för barnkonventionensförverkligande ett ansvar att genomföra barnkonventioneninom sina ansvarsområden. Tillsynen kan också fungerasom ett effektivt sätt att uppmärksamma och påverka kommuneri vissa frågor. Länsstyrelserna har bl.a. i uppdrag att bidra tillatt kommunerna använder sig av individuella planer för funktionshindradei större utsträckning, särskilt när det gäller barnfamiljer.Regeringen har särskilt efterfrågat information från länsstyrelsernaom hur barnperspektivet har beaktats i deras tillsyn.Länsstyrelserna har också fått i uppgift att se hur barnperspektivetslagit igenom i kommunerna, bl.a. hur synpunkter från barn harbeaktats i socialtjänsten samt i vilken utsträckning kommunernagör barnkonsekvensanalyser. Hur barnens förhållanden har upp-55Barnombudsmannen, BO, yttrande, dnr. 9.1:1182/05340

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenmärksammats i de fall då deras mödrar har utsatts för våld ochhanteringen av barn med hemvist i Sverige som söker hjälp hossvenska utlandsmyndigheter, är också något som regeringen hargett länsstyrelserna i uppdrag att titta närmare på i tillsynen. Länsstyrelsernahar konstaterat att de kommuner som har haft ärendensom rör barn med hemvist i Sverige som sökt hjälp hos svenskautlandsmyndigheter har lagt ned mycket engagemang och resurserför att bistå dessa barn. 56 Endast i något fall har socialtjänstenkritiserats för att handläggningen varit felaktig och passiv och saknatett barnperspektiv.Länsstyrelserna har, som svar på ett återrapporteringskrav iregleringsbrevet för 2005, redovisat hur barnperspektivet harbeaktats i verksamhetstillsynen. Av dessa redovisningar framgårofta exempel på verksamhetstillsyn som rör insatser för barn ochdå främst inom individ- och familjeomsorgen. Granskningarna haravsett handläggning av anmälningar, barnavårdsutredningar, insatseri familjehem och hem för vård eller boende för barn i våldsutsattafamiljer, barn till föräldrar med missbruksproblem ochärenden som rör ungdomar med missbruksproblem. Även socialtjänstensarbete med vuxna missbrukare har granskats utifrån ettbarnperspektiv. I granskningen ingår att se om utredare träffar barnenoch om de får framföra sina synpunkter i utredningen. Mangranskar om barnen gjorts delaktiga i det arbete som rör dem ochom samverkan mellan berörda skett med fokus på barnet samt hurbarns behov av stöd och skydd tillgodoses av socialtjänsten. 57Ytterligare exempel på hur en del länsstyrelser har valt att mersystematiskt införliva ett barnperspektiv i tillsynsarbetet, är attman i mallen till projektplanen för verksamhetstillsynen har enrubrik med barnperspektivet. Vid varje verksamhetstillsyn skaställning tas till hur detta perspektiv ska beaktas i tillsynen.Länsstyrelsen i Stockholms län har arbetat med att utveckla hurman kan genomföra barnkonsekvensanalyser i handläggningen avärenden som rör barn. Länsstyrelsen på Gotland har vid tillsyn avbarnutredningar gjort bedömning enligt BBIC (Barns Behov iCentrum) för att se om barnets behov och föräldrars omsorgsförmågahar belysts allsidigt och om barnen kommit till tals och ärsynliga i utredningarna.56Dnr. 7012-06-7553, Länsstyrelserna, Länsstyrelsen i Stockholms län57Internpromemoria, Socialdepartementet, 2006-06-15341

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82BarnavårdsutredningsprojektetLänsstyrelsen i Stockholms län har sedan 1998, då barnperspektivetförstärktes i socialtjänstlagen, granskat kommunernas barnavårdsutredningar.Inledningsvis bedrevs tillsynen på ett traditionellt sättgenom granskning av akter. Med hjälp av en granskningsmall ställdesfrågor kring varje granskad akt om barnen hade kommit tilltals, om deras förhållanden var beskrivna och om socialtjänstengjort en bedömning av barnens behov. 58 De kommande tre årenstillsyn (1998-2000) gav visserligen en bild av en liten förbättring,men det var alltför få av de granskade akterna som hade med barnperspektiveti handläggningen. Allt för ofta fokuserade utredningarnapå föräldrarna, medan barnen var mer eller mindre osynliga.Länsstyrelsen konstaterade således att det fanns stora brister ikommunernas barnavårdsutredningar. Tanken var att tillsynen inteenbart skulle kontrollera rättssäkerheten. Man ville också bidra tillen ökad kvalitet i kommunens barnavårdsutredningar, samtidigtsom man ville ha möjligheten att kunna uttala sig om tillståndet ihela länet. Kommunerna involverades mer aktivt i tillsynen. Medhjälp av en enkel mall med ett antal frågor skulle handläggarnagranska varandras barnavårdsutredningar. För att länsstyrelsenskulle ha kontroll över arbetet, beslutades att länsstyrelsen skulledubbelgranska ett antal utredningar från varje kommun. Gensvaretpå metoden blev mycket positivt.Samma metod användes till och med 2003. Under detta år granskades535 barnavårdsutredningar från samtliga kommuner utom en(i stället för som tidigare endast ca tio kommuner per år). Av dessadubbelgranskades 110 akter av länsstyrelsen. Man kunde konstateraatt det skett en kontinuerlig kvalitetsförbättring. Länsstyrelsenmenade också att kvaliteten på handläggningen var mycket högre ide fall då socialsekreteraren hade samtalat med barn än i de fall maninte hade gjort detta. 5958PM Barnavårdsutredningsprojektet, Länsstyrelsen i Stockholms län59PM Länsstyrelsens granskning av barnavårdsutredningar 2003, Länsstyrelsen i Stockholmslän342

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynenTillsynen av hem för vård eller boendeI länsstyrelsernas regleringsbrev för 2006 gavs ett omfattande uppdragatt bl.a.”…särskilt utöva strukturerad och operativ tillsyn översamtliga enskilda och offentliga verksamheter där barn och ungages insatser av socialtjänsten” (barnuppdraget). Uppdraget pågårunder 2006-2007 och ska avrapporteras 2008. Socialstyrelsen fungerarsom projektledare för den del som rör granskningen av hemför vård eller boende. Till projektledaren finns en projektgruppknuten. I den ingår företrädare från ett par länsstyrelser ochavstämning sker kontinuerligt. Projektgruppen har i sin tur löpandekontakter med samverkansgruppen mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna.En direkt följd av uppdraget är att länsstyrelsernagenomför tillsyn vid samtliga hem för vård eller boende och dåäven för samtal med de placerade barnen.När det gäller den tillsyn som sker över enskilda och offentligaverksamheter som rör barn, i huvudsak hem för vård eller boende,har både länsstyrelser och kommuner ansvaret. Som tidigarenämnts, ska kommunerna enligt Socialstyrelsens föreskrifter ochallmänna råd för hem för vård eller boende 60 inspektera sådana hemminst en gång per år. Många kommuner brister i detta avseende.Endast 35 procent av enskilt drivna hem för vård eller boendegranskades 2006 av kommunerna årligen.Av utredningens samtal med länsstyrelserna kan konstateras attansvarsfördelningen för tillsynen över enskilda hem för vård ellerboende har lösts på olika sätt. Flera länsstyrelser har genom avtaleller andra styrdokument fördelat arbetet mellan kommunerna ochlänsstyrelsen. Många länsstyrelser har också tagit fram riktlinjeroch bedömningskriterier som stöd för kommunernas tillsyn. Dettaär bl.a. en konsekvens av att ett flertal länsstyrelser har uppmärksammatbrister i hur kommunerna hanterar sin tillsyn av deenskilda verksamheterna. När kommunerna gör tillsyn över enenskild verksamhet ska de skicka in tillsynsrapporten till länsstyrelsenmen detta görs inte alltid.Det finns olika uppfattningar bland länsstyrelserna om syftetmed tillsynen över hem för vård eller boende. En länsstyrelse menaratt länsstyrelsen bör ha ett helhetsansvar i tillsynen när detgäller de enskilda verksamheterna. Kommunerna ser mer till individen,det placerade barnet. En annan länsstyrelse menar i stället attlänsstyrelsens tillsynsuppgift syftar till att säkerställa att kommu-60SOSFS 2003:20 (S)343

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82nerna genomför den tillsyn som åligger dem och att det inte kanvara fråga om för länsstyrelsens del att se till innehållet i boendet –detta är kommunens uppgift. Däremot menar samma länsstyrelse,att om det framkommer missförhållanden har länsstyrelsen möjlighetatt göra tillsyn över hela verksamheten. Ytterligare en länsstyrelsehar i stället, genom en överenskommen arbetsfördelning,uttalat att kommunerna i länet ska granska ”staketet”, dvs. det somfrämst följer med tillståndet för verksamheten. Detta innebär förkommunens del att man följer utvecklingen samt rapporterar störreförändringar eller allvarliga brister. Länsstyrelsen däremot svararför tillsynen av innehållet i verksamheten.Frågan om ansvarsfördelningen mellan länsstyrelsen och kommunennär det gäller tillsyn av enskild verksamhet har varit aktuellhos Justitieombudsmannen (JO) med anledning av ett uppmärksammatfall av missförhållanden vid ett HVB. Länsstyrelsen iVästra Götaland begärde att JO skulle granska dess tillsynsverksamhetoch önskade bl.a. få veta om dess arbetssätt där denlöpande tillsynen utövas av kommunernas socialnämnd var korrektoch tillräcklig. Länsstyrelsens rutiner innebär att inspektionergenomförs vid HVB endast på särskilt förekommen anledningsåsom anmälan från enskild eller från socialtjänst. JO, som intehade någon avgörande invändning mot hur länsstyrelsen tillämpaderegelverket, noterade att Utredningen om tillsynen inom socialtjänstenavser att behandla frågan om fördelningen av tillsynsansvaretmellan kommun och länsstyrelse. JO avstod därför frånatt gå närmare in på frågan och har tillställt utredningen en kopia avsitt beslut för kännedom.Utöver det tillsynsansvar som åvilar kommun och länsstyrelsefinns det ytterligare en aktör eftersom den placerande kommunenhar ett ansvar för den enskilde och därför måste följa vården av densom vistas på ett hem för vård eller boende.Tillstånd och tillsyn av enskilda verksamheterTillståndsgivningen för enskilda verksamheter hanteras också avlänsstyrelserna. I vissa län är handläggningen av dessa tillståndomfattande och tar mycket resurser i anspråk. Det är dock länsstyrelsernasuppfattning att tillståndsgivningen och tillsynen liggernära varandra. Handläggningen av ett ärende om en sådan förändringi verksamheten som även genererar förändring av ett redan344

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynengivet tillstånd, kan leda till en särskild tillsynsinsats och tvärtom.Tillsyn kan leda till att tillståndets riktighet måste ses över.I vissa län får länsstyrelserna in många ansökningar om attbedriva enskild verksamhet, men det är få som beviljas sådant tillstånd.Det finns också de som kontaktar länsstyrelsen för att få rådangående vilka förutsättningar som gäller för att en verksamhet skakräva tillstånd. Det finns gråzoner med s.k. konsultstödda familjehem,dvs. när privata företag rekryterar familjehem, som egentligenkan betraktas som HVB. Regeringen har aviserat en översyn av frågorom familjehem som t.ex. rekrytering och bedömning avsådana. 61 För att göra tillståndsgivningen mer lika över landet harlänsstyrelserna tillsammans utarbetat gemensamma riktlinjer förtillståndsgivningen när det gäller hem för vård eller boende.Familjehem och familjehemsplacerade barnAntalet familjehemsplacerade barn, såväl enligt SoL som enligtLVU, är betydligt fler än de barn som placerats vid HVB, vilket göratt familjehemsinsatserna är en av de vanligaste insatserna inom densociala barnavården. Av de 15 200 barn som per den 1 november2005 hade heldygnsinsatser var 80 procent av de SoL-placeradebarnen på familjehem, medan motsvarande siffra var 70 procent hosde barn som placerats enligt LVU. 62Tilltron till familjehemsvården som insats är stark inom socialtjänsten,detta trots att det inte har gått att belägga empiriskt –även familjehem kan ses som riskfyllda miljöer. 63 Det är t.ex. vanligtatt det förekommer att vården av olika skäl upphör i familjehemmetinnan syftet med vården uppnåtts. För tonårsplaceringarnasker detta i drygt hälften av fallen. 64Länsstyrelserna ska enligt ett regeringsuppdrag under 2006–2007granska kommuners hantering av familjehemsärenden och familjehemsplaceringar.Man ska t.ex. se till att kommunerna sköteromprövningen av beslut om vård var sjätte månad och löpande följerupp vården för det placerade barnet.61Prop. 2006/07:129 s. 54 ff.62Barn och unga – insatser under 2005, Statistik socialtjänst 2006:9. Socialstyrelsen; 200663Fyra underlagsrapporter till kommittén för välfärdsbokslut över 1990-talet.Socialstyrelsen; 199964Sammanbrott vid tonårsplaceringar – om ungdomar i fosterhem och på institution. CUS,EpC, Socialstyrelsen; 2001345

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen SOU 2007:82När det gäller den placerande kommunens roll anges i 5 kap. 1 b§ socialtjänstförordningen att kommunen noga ska följa vården avbarnet, bl.a. genom att göra regelbundna personliga besök i dethem där den unge vistas, samt ha enskilda samtal med den unge.Samtal ska också ske med den eller de som tagit emot den unge isitt hem och även med vårdnadshavarna.Länsstyrelserna i sydlänen har tillsammans genomfört tillsyn avde företag och organisationer i enskild regi som erbjuder konsultstöddfamiljehemsvård 65 .13.4.3 Barnperspektivet vid tillsyn över hälso- och sjukvårdenSocialstyrelsen har sedan 2006 beslutat att det för varje projekt,uppdrag eller remissvar systematiskt ska ställas frågor om barnberörs, och om så är fallet redovisa vilka konsekvenser detta ger.Endast ett par av de regionala tillsynsenheterna har ett uttalatbarnperspektiv i verksamhetsplanen.Vid utredningens besök på Socialstyrelsens regionala tillsynsenheterhar frågan om tvärperspektiv vid tillsyn behandlats. Ett parav de regionala tillsynsenheterna vittnar om att tvärperspektiven,såsom barn- och jämställdhetsperspektiv, finns formulerade i derasverksamhetsplan, men att dessa inte tillämpas i den operativa tillsynen.Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter ansvarar också för tillsynenöver skolhälsovården, ett område där barnperspektivet bordevara särskilt tydligt. Ett flertal regionala tillsynsenheter anger attdetta är ett eftersatt område. RT-enheten i Göteborg gjorde dockunder hösten 2005 en tillsyn över 21 grundskolor i Hallands ochVästra Götalands län. 66 Man fann vid denna granskning att tillgänglighetentill såväl skolsköterska som skolläkare, varierade stort iförhållande till det totala antalet elever.65Familjevård genom paraplyorganisationer. Länsstyrelserna; 200666Skolhälsovård Granskning av skolhälsovården vid 21 grundskolor (17 kommunala och 4fristående skolor) i 16 kommuner inom Västra Götalands och Hallands län. Socialstyrelsen;2006346

SOU 2007:82Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen13.4.4 Barnen som informanter vid tillsynFöre barnuppdraget fanns det olika uppfattningar om barnen kanspela roll som informanter eller ej i tillsynen. Intressant är att jämföralänsstyrelsernas syn på brukarsamtal inom andra områden. Vidtillsyn av ett äldreboende är samtal med brukarna, dvs. de boendeoch ofta också med brukarnas anhöriga, i de flesta fall en självklardel av tillsynen för merparten av länsstyrelserna. Vid tillsynen avhem för vård eller boende tycks det som om samtal med barn inteses som en lika självklar del av tillsynen. Endast en handfull länsstyrelseranger att samtal med barn genomförs konsekvent. Någralänsstyrelser säger att det förekommer, men att det då beror på vilketsyfte man har med tillsynsärendet. Flera länsstyrelser säger attsamtal med barn överhuvudtaget inte förekommer.En länsstyrelse anser att det krävs föräldrarnas tillstånd när enmyndighet vill samtala med ett barn som är placerat vid ett familjehem.Om liknande krav skulle resas vad gäller samtal med barn vidett HVB skulle tillsynen genast bli komplicerad.En länsstyrelse som i huvudsak avstår från samtal med omhändertagnabarn menar att detta beror på resursbrist men ocksåmetodproblem. Man menar att de boende befinner sig i en form avberoendeställning och att det därför blir svårt att få fram objektivafakta om boendet och att rätt värdera informationen man får. Manmenar vidare att det också är en fråga om förtroende, i vilken månman vill lämna information till utomstående. En annan länsstyrelsesom avstår från att samtala med placerade barn anser att dettaansvar ligger på placerings- eller vistelsekommunen. Skulle länsstyrelsenta över denna uppgift skulle kommunerna fråntas sittansvar. Man menar att det redan i dag är tillräckligt många personer,främst från placeringskommunen, som är i kontakt med deplacerade barnen.Det s.k. barnuppdraget som beskrivits ovan innebär att det isamband med tillsynen ska hållas samtal med de placerade barnen.Vid den tillsyn som Socialstyrelsens regionala tillsynsenhetergenomför förekommer såvitt utredningen erfarit inte att samtalhålls med barn och unga inom hälso- och sjukvården.347

14 Tillsynen av Statensinstitutionsstyrelses institutionerEnligt direktiven ska utredningen se över ansvaret för tillsynen avStatens institutionsstyrelses (SiS) institutioner. Bakgrunden är etttillkännagivande från riksdagen att regeringen bör utreda hur tillsynenav Sis kan göras organisatoriskt och ekonomiskt oberoendeav SiS. 1 Tillkännagivandet föranleddes av den granskning av SiSsom Riksdagens revisorer genomfört (se avsnitt 2.4).I detta kapitel finns en redovisning av SiS arbete med tillsyn.14.1 Statens institutionsstyrelseStatens institutionsstyrelse (SiS) bildades 1993 då staten tog överansvaret för tvångsvården av missbrukare och unga med socialaproblem från kommuner och landsting. Vården sker enligt lagen(1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och lagen(1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU).SiS har 47 olika institutioner runt om i landet och av dessa tar 33emot unga (cirka 700 platser) och 14 emot vuxna missbrukare(cirka 330 platser). SiS tar emot ungdomar och missbrukare förvård enligt LVU och LVM men ansvarar också för verkställighet avstraff för ungdomar i åldern 15-17 år som dömts för brott enligtlagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård. Frivilligvård enligt socialtjänstlagen kan också ske vid LVM-hem och inomungdomsvården. Ungdomar som döms till sluten ungdomsvårdvårdas på samma institutioner som ungdomar som vårdas med stödav LVU. Sex institutioner har särskilda avdelningar med totalt 68platser som är speciellt avsedda för ungdomar som dömts till slutenungdomsvård. 2 I SiS uppdrag ingår, som tidigare nämnts, att utövatillsyn över verksamheten vid de institutioner som drivs av SiS.1bet.2002/03:SoU13, rskr.2002/03:1712SiS statistik år 2005, Allmän SiS-rapport 2006:6. Statens institutionsstyrelse; 2006349

Tillsynen av Statens institutionsstyrelses institutioner SOU 2007:8214.2 Tillsynens organisation och metoder vid SiS14.2.1 BakgrundDen utredning som låg till grund för bildandet av SiS, IUM-utredningenom tvångsinstitutioner inom socialtjänsten, framhöll i sittbetänkande Tvångsvård i socialtjänsten – ansvar och innehåll (SOU1992:18) att SiS skulle ha en ledningsfunktion som präglas av tydlighetpå alla områden och med en målhävdande inställning.Beslutsordningen skulle vara rak och ansvarsfördelningen klar medansvar delegerat till lägsta möjliga nivå. SiS huvudkontor skulle haraka och tydliga beslutsvägar i övergripande, styrande och principiellafrågor, medan beslut i enskilda ärenden så långt möjligt bordedelegeras till institutionerna. När det gällde kontrollfunktionenanförde utredningen att en stark tillsynsfunktion var nödvändigmed hänsyn till det beroendeförhållande som klienterna befinnersig i och som gör dem särskilt sårbara och i behov av skydd motövergrepp. Utredningen menade att en sådan funktion måste finnasinbyggd i organisationen för att kunna fungera förebyggande ochinte endast träda in i akuta situationer eller när överträdelse av reglerredan skett. Även om verksamheten i sin helhet står under tillsynav länsstyrelsen och JO ansåg utredningen det nödvändigt atthuvudmannen noggrant följer och kontrollerar verksamheten genomegentillsyn. Den kontrollfunktion som krävs för ändamåletmåste finnas både på lokal och på central nivå.SiS har sedan den 1 juli 2007 organiserats om och en regionalnivå med fyra regioner – Södra regionen, Västra regionen, Mälardalsregionenoch Norra regionen - har skapats. Omorganisationeninnebär också förändringar på huvudkontoret med tre avdelningarmed tydligt avgränsade ansvarsområden och därutöver enfristående tillsynsfunktion. Utgångspunkten för omorganisationenhar varit att ett externt tillsynsorgan kommer att ta över tillsynenav SiS men då detta kan ske tidigast från 2009 finns skäl att se överden nuvarande interna tillsynen för den tid den kommer att liggakvar inom myndigheten. För att tillsynen ska vara trovärdig behöverden vara så oberoende och fristående som möjligt. Tillsynsfunktionenfinns därför direkt under generaldirektören och har enegen separat tillsynschef och medarbetare som enbart sysslar medtillsyn av verksamheten.Omfattningen av tillsynen har utvidgats till att omfatta helamyndighetens verksamhet och inte bara verksamheten vid institu-350

SOU 2007:82Tillsynen av Statens institutionsstyrelses institutionertionerna. Tillsynen ska vara inriktad på rena rättssäkerhetsfrågor,exempelvis om gällande lagstiftning och råd och anvisningar m.m.på olika områden följs och om eleverna och klienterna får möjlighetatt tillvarata sina rättigheter.14.2.2 Nuvarande förhållandenTillsynen över verksamheten vid de särskilda ungdomshemmen ochLVM-hemmen utövas av SiS tillsynsenhet och sker dels i form avordinarie/planerad tillsyn, dels när det på grund av inträffade händelserfinns en speciell anledning för tillsyn.Allmänna klagomål från klienter, anhöriga eller andra avseendeverksamheten vid institutionerna utreds också av enheten.SiS har under 2006 genomfört en försöksverksamhet med oanmäldtillsyn som en del av den löpande ordinarie tillsynen. Denoanmälda tillsynen har främst gällt områden som rättssäkerhet,beslutsrutiner, säkerhetsfrågor med mera. Oanmäld tillsyn harskett inte bara dagtid utan även nätter och helger. Försöket harföljts upp löpande och avsikten är att fortsätta använda oanmäldabesök i tillsynen samt att öka den oanmälda tillsynen.SiS tillsynsenhet har som mål att besöka institutionerna varttredje år. Man granskar om institutionernas verksamhet bedrivslagenligt och rättssäkert för klienterna och om myndighetens mål,givna anvisningar och i verksamhetsplanen fattade beslut följs.Enheten granskar också vårdinnehållets förutsättningar, tar emotoch bedömer klagomål samt ansvarar för Lex Mariaärenden.Ett tillsynsbesök pågår oftast i två dagar. Under besöket skertillsyn på följande områden: Vård och behandling – kontroll av beslut, journalföring, behandlingsplaneroch utredningar, vården, genderplan, verksamhetsutvecklingoch kvalitetssäkring, Administration – verksamhetsplaner, egna riktlinjer, arbets- ochdelegationsordning, diarieföring, arbetsmiljöarbete, jämställdhetsplan,arbetsledning och information, Personalpolitik – personalakter, rekryteringar, introduktion, kompetens,lämplighet, Skolverksamhet – lokal skolplan, resurser, lokaler, kvalitetssäkring,351

Tillsynen av Statens institutionsstyrelses institutioner SOU 2007:82Hälso- och sjukvårdsverksamhet – resurser, lokaler, journalsystem,delegationsordning, administrativa system, överlåtelsehandlingar,Facklig samverkan – genomgång med fackliga organisationer ochhuvudskyddsombud,Elever/klienter – samtal med elever/klienter i grupp eller enskilt.Vid ett tillsynsbesök går tillsynsenhetens medarbetare tillsammansmed institutionschef och avdelningsföreståndare samt berörd personaligenom verksamheten samt journalföring och akter. Manintervjuar också personal i tjänst samt ett antal elever/klienter.Syftet är att få reda på hur personalen uppfattar sitt arbete, kontaktenmed ledningen osv. Det är också viktigt att eleverna och klienternafår möjlighet att ge sin syn på institutionen, behandlingen,personalen och det bemötande de får.Tillsynsenheten går också igenom dokument avseende verksamhetenför att se att dessa följer gällande lagar och myndighetensanvisningar.Tillsynsbesöket resulterar i en rapport som distribueras till bl.a.institutionschefer, chefer på huvudkontoret, SiS ledningsgruppsamt fackklubbarna. Rapporterna är offentliga.Om tillsynsbesöket resulterar i någon form av anmärkning skainstitutionschefen se till att saken rättas till. Myndigheten harunder hösten 2007 infört obligatorisk uppföljning vilket innebär attalla påpekanden ska följas upp, antingen genom återrapporteringeller återbesök på institutionen. I vissa fall kan frågan också lämnasöver till någon annan enhet inom myndigheten, t.ex. regionchefeller personalchef.Myndighetens tillsyn omfattar i viss mån även skol-, och hälsoochsjukvårdsfrågor men dessa verksamheter står också underSkolverkets respektive Socialstyrelsens tillsyn.Tre personer arbetar med SiS tillsyn, en chef och två handläggare,och därutöver finns en chef och två verksjurister som hjälpertill med bl.a. klagomålshantering.352

15 Tillsynen inom andranäraliggande områden15.1 Tillsynen på skolans områdeStatens styrning av skolan sker i huvudsak genom reglering.Regleringen avser stat och kommuner. Grundläggande bestämmelserom grund- och gymnasieskolan återfinns i skollagen (1985:1100),grundskoleförordningen (1994:1194) och gymnasieförordningen(1992:394). Därutöver finns ytterligare bindande regleringargenom förordningarna om läroplaner och kursplaner.Innehållet i verksamheten och skolans mål styrs hårdare (och haren hög grad av styrning) än processen och det faktiska genomförandet.Staten har en uppfattning om rätt eller fel avseende skolansinnehåll och resultat, vilket också ges uttryck för i lagstiftningen.Staten reglerar dock inte på individnivå, utan det finnsett utrymme i regleringen för professionen, i det här fallet rektoroch lärare, att fatta s.k. verkställighetsbeslut i likhet med förhållandetinom hälso- och sjukvården.Utgångspunkten i statens styrning av skolverksamheten är attalla ska ha lika tillgång till utbildning i det offentliga skolväsendetoch att innehållet ska vara likvärdigt.Reglering av tillsynenSkollagen innehåller inga särskilda bestämmelser om utbildningsinspektion.Det finns dock vissa bestämmelser om statlig tillsyn. I2 b kap. 8-9 §§ och 9 kap. 11-14 §§ regleras exempelvis Skolverketstillsyn över utbildning som bedrivs av fristående skolor. Enligt 15kap. 7 § har Socialstyrelsen det centrala tillsynsansvaret för elevhemsboendevid Rh-anpassad utbildning, specialskolor och resurscentersamt vid viss utbildning för elever med utvecklingsstörningsom bedrivs enligt avtal med staten.353

Tillsynen inom andra näraliggande områden SOU 2007:82I Skolverkets instruktion regleras utbildningsinspektion i 2 och 3§§. Det framgår av 2 § att ”Skolverket skall1. genom utbildningsinspektion granska kvaliteten i skolväsendet ochha tillsyn enligt 3 §,2. följa upp och utvärdera skolväsendet, förskoleverksamheten ochskolbarnsomsorgen,3. kontinuerligt se över kursplaner och betygskriterier,4. sammanfatta och publicera resultaten av sitt arbete med utbildningsinspektion,uppföljning och utvärdering,5. lägga fram de förslag för regeringen som kan föranledas av Skolverketsuppgifter enligt punkterna 1-3,6. medverka i det internationella arbetet inom verksamhetsområdet,7. informera och sprida kunskap om verksamhetsområdet såväl inomsom utanför landet,8. vara ett nationellt referenscentrum för yrkesutbildning i Sverigeoch i övriga EU-länder samt länder inom EES-området,9. samverka med Myndigheten för skolutveckling, Specialpedagogiskainstitutet samt med andra berörda myndigheter ochorganisationer,10. ansvara för officiell statistik enligt förordningen (2001:100) omden officiella statistiken,11. ha ett samlat ansvar, sektorsansvar, för handikappfrågor medanknytning till sitt verksamhetsområde och - i den mån uppgifteninte ankommer på Specialpedagogiska institutet eller Myndighetenför skolutveckling - inom ramen för detta ansvar vara samlande,stödjande och pådrivande i förhållande till övriga berörda parter,och12. integrera ett jämställdhetsperspektiv i verksamheten.En mer konkret form av styrning av utbildningsinspektionen finnsi Skolverkets regleringsbrev. Skolverkets tre verksamhetsområden(förskoleverksamhet och skolbarnomsorg, barn- och ungdomsutbildningsamt vuxenutbildning) innehåller vardera fyra verksamhetsgrenar(uppföljning, utvärdering, utbildningsinspektion och styr-354

SOU 2007:82Tillsynen inom andra näraliggande områdendokument). För varje verksamhetsområde och verksamhetsgrenfinns mål och återrapporteringskrav.Målet för utbildningsinspektionen är inom alla verksamhetsområdenatt ”utbildningsinspektionen skall bidra till ökad kvalitet,likvärdighet och måluppfyllelse inom verksamhetsområdet”. För allaverksamhetsområden finns sex återrapporteringskrav för attbedöma måluppfyllelsen. Flera av kraven är desamma, medan någravarierar. Återrapporteringskraven har det gemensamt att de fokuserarpå inspektionens omfattning, inriktning samt effekter i förhållandetill målet för verksamhetsgrenen, kommunernas kvalitetsochtillsynsarbete, metod- och kvalitetsutvecklingsarbetet inomverksamhetsgrenen samt omfattning och kostnader för olika delarav verksamhetsgrenen. 1Organisering av tillsynenDen 31 december 2005 hade Skolverket totalt 408 personeranställda (378 årsarbetskrafter) och av dessa arbetade 288 personermed det som kallas kärnverksamhet (dvs. det som inte är ledningeller stödjande verksamhet). På utbildningsinspektionen (inklusivede fem regionala enheterna) arbetade omkring 140 personer. 2Skolverket konstaterade i årsredovisningen för 2005 att utbildningsinspektionenvar fullt utbyggd. Under 2003 utgjorde utbildningsinspektionen29 procent av Skolverkets verksamhetskostnader.Andelen ökade sedan till 42 procent 2004 och 43 procent 2005.Utbildningsinspektion var därmed den mest omfattande verksamhetsgrenensett till kostnaderna. Ser man till verksamhetskostnadernasprocentuella fördelning på utbildningsformernaunder 2005, så gick 69 procent av utbildningsinspektionens kostnadertill grundskolan. Detta kan jämföras med förskoleverksamhet(3 %), skolbarnomsorg (1 %), förskoleklass (6 %), gymnasieskola(12 %) och särskola (2 %). 3Som framgår av följande tabell fanns det drygt 10 700 tillsynsobjekti de olika skolformerna under 2005:1Skolverket, Regleringsbrev för budgetåret 2006, www.skolverket.se2Skolverket, Årsredovisning 2005, www.skolverket.se3Skolverket, Årsredovisning 2005355

Tillsynen inom andra näraliggande områden SOU 2007:82SkolformerAntal skolorFörskoleklass 3905Grundskola 4908Specialskola 8Obligatorisk särskola 744Gymnasiesärskola 266Gymnasieskola 795Kompletterande utbildningar 90Särvux -Summa, samtliga skolformer 10 716Utbildningsinspektionen har fem regionala enheter. Dessa ligger iStockholm, Göteborg, Linköping, Lund och Umeå. Avsikten är attenheterna ska svara för inspektioner inom sina respektive geografiskaområden, men enheterna kan också delta i inspektioner utanfördetta område. 4Syftet med renodlingen av SkolverketDen 1 mars 2003 inrättades en ny myndighetsstruktur inom skolansområde. Skolverkets roll förändrades och en ny myndighet förskolutveckling inrättades.Regeringen föreslog den nya myndighetsstrukturen i maj 2002,som en del av en utvecklingsplan för kvalitetsarbetet inom förskolan,skolan och vuxenutbildningen. Skolverket ansågs ha etttudelat uppdrag med svårförenliga uppgifter, att å ena sidangranska, följa upp och utvärdera skolans resultat och å andra sidanfrämja lokalt utvecklingsarbete. Riksdagens revisorer hade tidigareockså påtalat att Skolverket hade en otydlig roll, främst eftersomverkets främjandeuppgift var mångtydig (RR 1998/99:3).Regeringen har därför gjort bedömningen att granskningen avkvalitet och kvalitetsarbete i skolor och kommuner borde stärkasoch att Skolverkets uppgifter borde koncentreras till kvalitetskontrollgenom uppföljning, utvärdering och granskning samt tillsyn.Vidare borde Skolverket få en styrelse, dels för att garanterakvaliteten i verkets uppdrag, dels för att skapa en bred samhällsförankring.Regeringen skrev också att Skolverkets tillsyn borderegleras i skollagen (1985:1100), i stället för enbart i verkets4Skolverket (2005), Inspektera för att förbättra, www.skolverket.se356

SOU 2007:82Tillsynen inom andra näraliggande områdeninstruktion. Vid sidan av Skolverkets nya roll föreslog regeringenatt en ny myndighet skulle inrättas med huvuduppgiften att stimuleraoch stödja kommunernas utvecklingsarbete för att nå de nationellamålen. I juni 2002 tillsattes sedan en särskild utredare för attförbereda för Skolverkets förändrade roll och bildandet av den nyamyndigheten för skolutveckling. 5Regeringen återkom till frågan om renodling i budgetpropositionenför 2003 och beskrev motiven för renodlingen påföljande sätt: ”Statens skolverk har i dag ett tudelat uppdrag sombestår i att dels utvärdera och granska, dels stimulera och stödja enutveckling av verksamheten i barnomsorgen, skolan och vuxenutbildningen.Dessa båda uppgifter har visat sig vara svåra att kombinera.Skolverkets granskande uppgift bör därför göras tydligare ochsepareras från den utvecklingsstödjande verksamheten. Uppföljningenav såväl de kommunala som de fristående skolornas måluppfyllelsemåste förstärkas för att säkerställa en likvärdig utbildning över helalandet”. 6I det därpå följande pressmeddelandet från Utbildningsdepartementetuttryckte regeringen ambitionen att utbildningsinspektionenskulle fördubblas i omfattning så att varje skolhuvudmanoch alla skolor kunde inspekteras regelbundet. 7 Samtidigtskrev regeringen i budgetpropositionen att ”omorienteringenav Skolverkets uppgifter och bildandet av en ny skolutvecklingsmyndighetmåste i huvudsak ske inom de ramar som i dag finns förSkolverket”. Omkring 25 procent av Skolverkets dåvarande anslagfördes över till den nya Myndigheten för skolutveckling. Ambitionenär att alla kommuner och skolor samt kommunernas förskoleverksamhet,skolbarnomsorg och vuxenutbildning ska granskasunder en 6-årsperiod med början 2003. I detta ingår även friståendeskolor. 8Det framgår tydligt av skrivelsen och budgetpropositionen för2003 att det grundläggande syftet med renodlingen av Skolverketvar att säkerställa en likvärdig utbildning över hela landet. Detta,menade regeringen, förutsatte att granskande och kvalitetsbedömandeuppgifter var åtskilda från utvecklingsfrämjande insat-5Skr. 2001/02:188, Utbildning för kunskap och jämlikhet, beslut i bet. 2002/03:UbU3, rskr.108 och 109, dir. 2002:766Prop. 2002/03:1, Budgetproposition för 2003, UO 16, beslut i bet. 2002/03:UbU1,rskr. 627Pressmeddelande (2002-12-05), Utbildningsdepartementet8Prop. 2002/03:1, Budgetproposition för 2003, UO 16, beslut i bet. 2002/03:UbU1,rskr. 62357

Tillsynen inom andra näraliggande områden SOU 2007:82ser. En utvecklad utbildningsinspektion (dvs. både kvalitetsgranskningoch tillsyn) beskrevs som en förstärkning av statensefterhandsgranskning av skolans resultat. Regeringen gör en tydligdistinktion mellan utbildningsinspektionens två olika delar: kvalitetsgranskningoch tillsyn. 9Kvalitetsgranskningen har att göra med nationella mål och kravenpå likvärdighet, dvs. om något är ”bra/dåligt”. I samband med renodlingenav Skolverket utvidgades kvalitetsgranskningen, bl.a. medkrav på att Skolverket ska redovisa kommunernas och skolornaskvalitetsarbete till regeringen. Kommunernas kvalitetsredovisningregleras i en särskild förordning, medan Skolverkets utvidgade kvalitetsgranskningregleras i verkets instruktion.Tillsynen har som fokus att garantera rättssäkerheten för denenskilde och undersöker huruvida ett tillsynsobjekt uppfyller dekrav som en viss lag anger. Tillsynen är således mer en fråga om”rätt/fel”. 10Tillsynens innehåll, inriktning och formerUtbildningsinspektionen består av tre delar: regelbunden utbildningsinspektion,inspektion av fristående skolor och enskilda tillsynsärenden.För varje kommun formas team med en ansvarigteamledare. I varje team ingår medarbetare med olika kompetens:personer med erfarenhet av styrning/ledning, erfarenhet från skoljuridiskautredningar eller pedagogisk verksamhet inom olikaskolformer. Antalet utbildningsinspektioner i en kommun eller enskola beror på kommunens storlek och utbildningsverksamhetensomfattning. Externa experter kan också ingå i teamen. Alla utbildningsinspektionergenomförs i följande fem faser:1 FörberedaFöre inspektionen gör teamet en kartläggning av både huvudmannen,vilket kan vara en kommun eller en fristående skolas styrelse,och de enskilda skolorna. Detta sker med hjälp av befintligtmaterial såsom statistik, kvalitetsredovisningar, eventuella tidigare9Skr. 2001/02:188, Utbildning för kunskap och jämlikhet, beslut i bet. 2002/03:UbU3, rskr.108 och 10910Förordning (1997:702) om kvalitetsredovisning i skolväsendet, förordning (2002:1160)med instruktion för Statens skolverk358

SOU 2007:82Tillsynen inom andra näraliggande områdentillsynsbeslut samt kvalitetsgranskningar. Syftet är att få en övergripandebild av huvudmannens verksamhet men även identifieraeventuella brister. Finns det till exempel stora skillnader i betygmellan olika skolor eller mellan pojkar och flickor? Finns dettecken på att någon elev inte får ett tillräckligt bra stöd?2 BesökaI den andra fasen planerar och genomför inspektörerna besök ikommuner och skolor. De besöker också ett urval av enheter inomförskoleverksamhet och skolbarnsomsorg. Inspektörerna intervjuarskolledare, pedagoger, skolsköterskor och annan personal samt eleveroch föräldrar, liksom ansvariga politiker. Inspektörerna iakttarhur man arbetar på lektioner eller vid andra aktiviteter och allmänt iskolmiljön samt undersöker om lokaler och utrustning är ändamålsenliga.3 AnalyseraDen insamlade informationen sammanställs och ger underlag tilldet som blir en rapport. Man analyserar, värderar och bedömermaterialet, vilket därefter leder till ett beslut för respektive huvudman.4 ÅterkopplaSkolverket presenterar alltid resultatet av inspektionen för huvudmannenför att garantera att de ansvariga tar till sig grunderna förbedömningen liksom själva beslutet. Om beslutet innehåller kravpå åtgärder återkommer inspektörerna för att kontrollera att bristernahar blivit åtgärdade. Skolverket kräver, om så behövs, att vissaåtgärder ska vidtas för att verksamheten ska motsvara de krav somstaten ställer i lag, förordningar och läroplaner. Det finns ingasanktioner mot kommunala skolor, men när det gäller friståendeskolor kan Skolverket ytterst återkalla godkännandet eller rättentill bidrag.Skolverket följer upp hur huvudmännen förbättrar sin verksamhetutifrån de rekommendationer som gavs i besluten eftergenomförd inspektion. Denna uppföljning sker två år efter att enkommun inspekterats.359

Tillsynen inom andra näraliggande områden SOU 2007:825 Att värderaInspektörerna värderar verksamheten i kommuner och skolor iförhållande till de nationella målen, men också i relation till de förhållandensom finns i kommuner och skolor.Rent konkret följer inspektörerna frågeguider och bedömningsunderlagsom skiljer sig åt mellan skolformerna, men som ändå haren gemensam struktur med fokus på att granska resultaten, verksamhetenoch förutsättningarna att bedriva denna. Genom attinspektörerna bl.a. gör noteringar på bestämda punkter i ettbedömningsunderlag kan samma verksamhet/område jämförasmellan olika skolor. 11Översyn av myndighetsstrukturen inom skolväsendet m.m.Regeringen har tillsatt en utredning som ska se över och lägga framförslag om organisationen av de statliga förvaltningsmyndigheternainom skolväsendet, förskoleverksamheten och skolbarnomsorgensamt Nationellt centrum för flexibelt lärande, Myndigheten förkvalificerad yrkesutbildning, Valideringsdelegationen, Socialstyrelsensinstitut för särskilt utbildningsstöd och Tolk- och översättarinstitutet(dir. 2007:28). I direktiven anges bl.a. att utbildningsinspektionen,uppföljningen och utvärderingen ska skärpasoch kvalitetssäkras. En tydlig åtskillnad ska på utbildningsområdetgöras mellan myndigheter med inspekterande eller kvalitetsgranskandeuppgifter och myndigheter med stödjande ellerutvecklande uppgifter. Utredaren ska överväga om det finns behovav förändringar i uppgiftsfördelningen mellan myndigheterna föratt renodla verksamheterna och undvika rollkonflikter. Utbildningsinspektionensuppgifter ska renodlas och förstärkas så attfokus för inspektionen ligger på hur väl skolorna klarar kunskapsuppdraget.Utredaren ska därför överväga om inspektionen ska blien självständig myndighet för kvalitetsgranskning och tillsyn.Uppdraget ska redovisas senast den 1 november 2007.En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag till denstatliga utbildningsinspektionens framtida inriktning och utformning(dir. 2007:80). Utredaren ska även föreslå former för reger-11Skolverket, Årsredovisning 2005, Skolverket (2005), Inspektera för att förbättra,www.skolverket.se360

SOU 2007:82Tillsynen inom andra näraliggande områdeningens styrning av utbildningsinspektionen. Senast den 15 december2007 ska utredaren redovisa sitt uppdrag.15.2 Tillsynen på arbetsmiljöområdetRiksdagen beslutade 2000 att ombilda Arbetarskyddsverket ochYrkesinspektionen till Arbetsmiljöverket. Arbetarskyddsverketbestod då av Arbetarskyddsstyrelsen och tio självständiga yrkesinspektionsdistrikt,som gemensamt kallades Yrkesinspektionen.Det nya sammanslagna Arbetsmiljöverket startade sin verksamhetden 1 januari 2001.Målet för arbetsmiljöområdet är en arbetsmiljö som förebyggerohälsa och olycksfall och är anpassad till människors olika fysiskaoch psykiska förutsättningar samt är utvecklande för individen.Statens styrning av arbetsmiljöområdet sker i huvudsak genomreglering, i form av Arbetsmiljölagen (1977:1160). AML är enramlag som reglerar vilka skyldigheter arbetsgivare och arbetstagarehar för att förhindra att ohälsa och olycksfall uppkommer påarbetsplatsen. Den säger också vilka skyldigheter regeringen haroch vilka befogenheter som Arbetsmiljöverket har efter bemyndigandeav regeringen. Arbetsmiljöverket har regeringens uppdragatt mer i detalj reglera vad som ska gälla på området. Det görs iförfattningssamlingen AFS, där juridiskt bindande föreskrifter ochråd finns samlade så att arbetsgivarna lätt kan finna vilka krav somställs på arbetsmiljön. Regleringen kan sägas vara ganska omfattandeoch preciserad inom arbetsmiljöområdet.Reglering av tillsynenArbetsmiljöverkets tillsyn styrs av flera lagar: arbetsmiljölagstiftningen,arbetstidslagstiftningen, lagstiftningen om tobak inomarbetsmiljöområdet samt i viss mån miljölagstiftningen.AML:s syfte är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet ochskapa en god arbetsmiljö. I lagens sjunde kapitel beskrivs vad somingår i tillsynen. Arbetsmiljöverket har rätt att påkalla undersökningaroch infordra upplysningar och beredas tillträde tillarbetsställe. Polismyndigheten ska lämna handräckning vid behov.Arbetsmiljöverket kan meddela föreläggande eller förbud och sättaut vite. För att säkerställa förbud kan verket meddela avstängning361

Tillsynen inom andra näraliggande områden SOU 2007:82eller försegling av anläggning. För produktsäkerhet kan verket geåläggande som förenas med vite om inte varningstexter eller återkallandesker. Enligt åttonde kapitlet kan den som har ansvardömas till böter eller fängelse högst ett år om denne uppsåtligenbryter mot lagen. Brottet kan innebära förverkande av egendomeller motsvarande värde och sanktionsavgift kan förskrivas omöverträdelse skett av en föreskrift. Enligt 12 § samma kapitel kanregeringen föreskriva att avgifter tas ut för tillsyn.En stor del av Arbetsmiljöverkets tillsynsarbete har utformats iett system av föreskrifter för systematiskt arbetsmiljöarbete(SAM). Det bygger på att arbetsgivarna ska ta ett eget ansvar föratt leda och kontrollera sin verksamhet så att risker för ohälsa ocholycksfall undviks.Arbetsmiljöverkets verksamhetsområde, Arbetsmiljö, är uppdeladi sju verksamhetsgrenar: regler och standarder, tillsyn, internationelltarbete, arbetsskadestatistik, information och partsmedel.För verksamhetsgrenen tillsyn är målet 2007 att den riktadeinspektionsverksamheten skall avse de arbetsställen med störst riskför ohälsa och olycksfall samt produkter/ämnen med störst hälsorisker.Återrapporteringen ska 2007 översiktligt beskriva och kommenteratillsynsinsatserna, inklusive marknadskontrollen. Av redogörelsenska framgå antal ställda krav i inspektionsmeddelandensamt förelägganden och förbud, huvudsaklig inriktning av ställdakrav samt antal besökta arbetsställen totalt och andelen uppföljningsbesök.Vad gäller de ställda kraven i inspektionsmeddelandenm.m. ska verket redogöra för hur dessa fördelar sig på kvinnorespektivemansdominerade näringsgrenar.Organisering av tillsynenArbetsmiljöverketArbetsmiljöverket är regeringens centrala arbetsmiljömyndighetoch har regeringens och riksdagens uppgift att se till att arbetsmiljö-och arbetstidslagstiftningen följs samt i viss del ocksåtobakslagen och miljöbalken när det gäller genteknik och bekämpningsmedel.Verket har cirka 860 anställda. Arbetsmiljöverket ledsav en GD med styrelse av riksdagsmän och där också arbetsmarknadensparter är representerade.362

SOU 2007:82Tillsynen inom andra näraliggande områdenArbetsmiljöverket väljer sin egen organisation. Inspektionernautförs av Arbetsmiljöverkets cirka 440 inspektörer fördelade på tiodistrikt över landet. Arbetsmiljöverket ska innan man ger ut föreskriftersom riktar sig till enskilda, kommuner och landsting samrådamed representativa arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer.Arbetsmiljöverket är också Sveriges förbindelsekontor förbestämmelserna om ”utstationering” i enlighet med ett EG-direktivsom säger att en arbetstagare som vanligen arbetar i ett annat landska ha samma arbets- och anställningsvillkor som svensk arbetskraftdå denne tillfälligt är stationerad i Sverige. Arbetsmiljöverketska tillhandhålla information om vad som gäller i Sverige.Tillsynens innehåll, inriktning och formI arbetsmiljötillsynens verksamhetsprogram för 2004-2006 fannsföljande sex prioriterade områden: Hälso- och sjukvård Omsorg och sociala tjänster Skola Bygg och anläggning Transport TrävaruindustriDärutöver fanns tre generellt prioriterade områden: Systematiskt arbetsmiljöarbete Organisatoriska och sociala förhållanden BelastningsergonomiInriktningen har fortsatt vara att arbeta för att det nya Arbetsmiljöverketuppnår en mer enhetligt kravställande tillsyn och ettbättre kompetensutnyttjande i hela landet. Styrningen har särskiltmarkerat att verket måste fortsätta utveckla samspelet mellan centraloch regional nivå i tillsynen. Ett annat område som markeratsär utveckling av metoder för att göra kvalificerade utvärderingar avde insatser som verket gör.Av arbetsmiljöförordningen framgår att Arbetsmiljöverket skainrikta tillsynen på att arbetsgivarna planerar och bedriver sin verksamhetså att arbetsmiljökraven uppfylls. Arbetsmiljöverket väljerut vilka arbetsplatser som ska inspekteras utifrån en bedömning av363

Tillsynen inom andra näraliggande områden SOU 2007:82vilka arbetsplatser som medför de största riskerna för ohälsa ellerolyckor.Arbetsmiljöverkets tillsyn bedrivs främst genom inspektioner avarbetsställen. Varje år gör Arbetsmiljöverket cirka 38.000 besök påSveriges arbetsplatser. Tillsynen består i huvudsak av en standardiseradverksamhetstillsyn. Tillsynen inkluderar också informationoch utfärdande av föreskrifter.Ansvaret för verksamheten har arbetsgivaren eller den somansvarar för ett arbetsställe och efterföljs inte givna krav om påpekadebrister så finns möjlighet att utkräva böter eller i värsta fallfängelse.15.3 Tillsynen på miljöområdetDen huvudsakliga kärnverksamheten handlar om miljö- och hälsoskydd,avfallshantering samt sanktioner som en följd av tillsyn ochskydd av områden.Statens styrning sker i huvudsak genom reglering. Lagstiftningenpå området är samlad i en miljöbalk (1998:808). I balken ingårockså miljöskadelagen (1986:225). Eftersom lagen är en ram måsteden konkretiseras och anpassas till regionala förhållanden. Nationellnormering förväntas uppstå genom att beslutande ochdömande instanser tar beslut i enskilda ärenden.Regleringen inom miljöområdet styr i hög grad både verksamhetensinnehåll och form. Staten formulerar vad som ska åstadkommas,dvs. resultatet och under vilka former som verksamheternainom miljöområdet ska bedrivas. Inom miljöområdet harstaten således en uppfattning om ”rätt” eller ”fel” agerande av deolika aktörerna.Regleringen avser stat, kommuner och individer samt företagoch organisationer. Det finns också internationell reglering, t.ex. iform av EG-direktiv. Det finns också ett flertal exempel på annanstyrning. Det gäller inriktningsdokument i form av miljömål förnationell, regional och lokal nivå, strategier och åtgärdsprogram,information och statsbidrag till kommuner.Utgångspunkten för styrningen är att skapa förutsättningar förett decentraliserat och förebyggande miljöarbete, där olika statliga,kommunala och enskilda aktörer har ett ansvar.364

SOU 2007:82Tillsynen inom andra näraliggande områdenReglering av tillsynenMiljöbalkens bestämmelser om tillsyn m.m. regleras i kapitel 26.Tillsynsmyndigheten ska kontrollera på eget initiativ eller efteranmälan efterlevnaden av miljöbalken, vidta åtgärder och sanktionermen också ge råd och information. Miljöbalken innehållerockså bestämmelser om sanktioner, avgifter, miljökonsekvensbeskrivningaroch tillståndsprövningar.Till miljöbalken är knutet tre förordningar som reglerar tillsyn:förordning om tillsyn enligt miljöbalken (1998:900), avgifter förprövning och tillsyn (1998:940), respektive områdesskydd m.m.(1998:1252). Dessa förordningar reglerar vad tillsyn består av ochvilket myndigheternas ansvar är. I förordningen om tillsyn enligtmiljöbalken (1998:900) anges att operativ tillsyn är sådan tillsynsom utövas direkt gentemot den som bedriver en verksamhet ellervidtar en åtgärd. Tillsynsvägledning är sådan tillsyn som består iutvärdering, uppföljning och samordning av den operativa tillsynensamt stöd och råd till de operativa tillsynsmyndigheterna.Naturvårdsverkets tillsynsansvarEnligt instruktionen (SFS 2001:1096) ska Naturvårdsverket följaupp och utvärdera miljö- och tillsynsarbetet i förhållande till sektorsmyndigheternasamt andra centrala, regionala och lokala myndigheter.Man ska bevaka att miljöaspekterna blir en integrerad delinom alla sektorer och medverka i det internationella miljöarbetet.I regleringsbrevet 2007 är Naturvårdsverkets tre verksamhetsområdenföljande:1. pådrivande och förebyggande miljöarbete,2. bevara och restaurera natur och miljö,3. kunskap och underlag för miljöarbete.Målet för det pådrivande och förebyggande miljöarbetet är attnationellt och internationellt utveckla och tillämpa styrmedel ienlighet med de fem grundläggande miljövärdena.365

Tillsynen inom andra näraliggande områden SOU 2007:82Länsstyrelsens tillsynsansvarLänsstyrelsens uppgift enligt förordningen (2002:864) med länsstyrelseinstruktionär att främja länets utveckling och följa länetstillstånd. Som en del i detta svarar länsstyrelsen bl.a. för prövningoch tillsyn av miljölagar, registrering av jaktområden m.m. inomnaturvård och miljöskydd.Länsstyrelsernas krav avseende miljötillsyn rymmer frågor inomplan- och bygglagen, kulturminnesvård, tillsynsvägledning samt allatyper av natur-, miljö- och hälsotillsynEnligt länsstyrelser och kommuner har det efter miljöbalkenstillkomst 1999 blivit svårare att tillämpa miljötillsyn, eftersom balkenär en ramlag. Naturvårdsverkets tidigare utfärdade allmännaråd, föreskrifter och riktlinjer har i stor utsträckning i sambandmed balken blivit obsoleta och dessa har inte i någon störreomfattning ersatts med nya omskrivna förordningar eller riktlinjer.Enligt Riksrevisionen 12 har antalet allmänna råd under perioden2000 – 2005 t.ex. minskat från 123 stycken till 67 varav endast 27 ärnytillkomna och 13 ersatta. För att kompensera bortfallet av normeringhar det mellan länsstyrelser och kommuner växt upp informellanätverk, där man utbyter frågor och svar och ”goda exempel”.Länsstyrelserna söker också regelbundet informera kommunernaom aktuella frågor och i vissa regioner finns det samverkansorgan.Inom dessa samverkar alla offentliga organ för att effektuera miljöochhälsoskyddsarbetet.Organisering av tillsynenNaturvårdsverketDen generella principen om sektorsansvar för naturmiljön preciseradesi 1991 års miljöpolitiska beslut. Där framhölls att Naturvårdsverketär den centrala myndigheten på miljöområdet och attverket, tillsammans med Kemikalieinspektionen, Koncessionsnämnden,länsstyrelser och kommuner, är kärnan i miljövårdsorganisationen.Naturvårdsverket har cirka 540 anställda. Inom verket ska finnasnio nämnder/råd inom olika fackområden. Nämndernas ordförande,och ibland även ledamöterna, väljs av regeringen. Den12Regeringens styrning av naturvårdsverket (RiR 2006:2)366

SOU 2007:82Tillsynen inom andra näraliggande områdennämnd som är intressant i detta sammanhang är tillsyns- och föreskriftsrådet.Rådet ska samverka när det gäller myndigheternasarbete runt tillsyn och föreskrifter enligt miljöbalken. Rådet skaockså föra register över föreskrifter och allmänna råd samt EG-förordningaroch direktiv.Rådet består av företrädare för myndigheter som har centraltansvar för tillsynsvägledning enligt förordningen (1998:900) omtillsyn enligt miljöbalken. Kommunerna respektive länsstyrelsernahar två ledamöter i rådet.LänsstyrelsernaI och med att länsstyrelseorganisationen omorganiserades den 1 juli1991 för att skapa en samordnad länsförvaltning stärktes länsstyrelsernasansvar för ett samlat miljövårdsarbete. Enligt propositionenEn god livsmiljö (1990/91:90) skulle miljöarbetet decentraliserasoch detta fordrade att kommuner och länsstyrelser tog ettökat ansvar för dessa frågor. I detta sammanhang hänvisade man tilllokala miljövårdsdelegationer som visat att man lokalt kan initieraoch genomföra vissa åtgärder.I varje länsstyrelse ska finnas en miljöprövningsdelegation förärenden som ska prövas av länsstyrelsen enligt miljöbalken såsomärenden om tillstånd till miljöfarlig verksamhet enligt 9 kap. 8§ ochärenden enligt 24 kap. 3 och 5 §§ om återkallelse av tillstånd angåendemiljöfarlig verksamhet. Delegationen ska bestå av ordförandesom ska vara jurist samt en miljösakkunnig.Mellan länsstyrelserna har ett samarbete inletts som kallas MiljösamverkanSverige (MSS). Samarbetet initierades i Miljövårdsdirektörernasförening där man såg ett behov av ett samarbete i frågormed anknytning till miljöbalken. Föreningen kontaktadeNaturvårdsverket hösten 2004 för att få stöd till finansiering av ensådan informell samverkan mellan länsstyrelserna. Naturvårdsverketoch länsstyrelserna delar på kostnaderna för en organisationmed styrgrupp, projektledare, kansli och arbetsgrupper. Naturvårdsverketsitter med i styrgruppen men senare är tanken att ävenandra centrala myndigheter med anknytning till miljöbalken kankomma att knytas till MSS.367

Tillsynen inom andra näraliggande områden SOU 2007:82Tillsynens innehåll, inriktning och formLänsstyrelsen ska upprätta en samlad tillsynsplan för sina ansvarsområdeninom natur och miljöskydd.Inom tillsynen över naturreservat och skyddade områden, kulturhistorisktvärdefulla miljöer, byggnader och fornminnen gälleratt på olika sätt informera markägare och ha informella samrådsträffarmed kommuner.Kommunbesök, planberedningar och temamöten tar regelbundetupp frågor angående natur- och kulturmiljö. Tillsynsvägledning skeräven i samverkansgrupper med kommuner, kyrkoorganisationer ochandra som har liknande verksamhet.15.4 Tillsynen på alkoholområdetEtt viktigt led i alkoholpolitiken och en väsentlig del av det förebyggandearbetet för att begränsa alkoholens skadeverkningar ärden tillsyn som enligt alkohollagen ska säkerställa att de regler somställts upp för att garantera att den alkoholpolitik som riksdagenställt sig bakom följs. Alkohollagen är det viktigaste alkoholpolitiskastyrinstrumentet för att begränsa alkoholens tillgänglighet.Bland annat innehåller regelverket bestämmelser om varalkoholdrycker får säljas samt hur försäljning och servering skabedrivas. Ett syfte med bestämmelserna är att begränsa den alkoholkonsumtionsom kan vara skadlig, exempelvis berusningsdrickandeoch alltför tidig alkoholdebut. För att värna om ungdomenfinns bestämmelser om åldersgränser och för att minskaberusningsdrickandet finns bestämmelser om krav på ordning ochnykterhet samt återhållsamhet vid servering.2005 fanns det 12 300 serveringsställen med permanent serveringstillståndför spritdrycker, vin eller starköl. Totalt fanns det ilandet 136 restauranger med serveringstillstånd per 100 000 invånare.Kommunerna utövar tillsammans med polismyndigheten dendirekta tillsynen över serveringen av alkoholdrycker och försäljningenav folköl. Kommunerna har också ansvaret för att fattabeslut om administrativa åtgärder mot meddelade serveringstillståndoch om förbud mot försäljning och servering av folköl. Flerasvårigheter finns när det gäller kommunernas tillsyn enligt alkohollagen.Kommunernas olika storlek och faktiska möjligheter att368

SOU 2007:82Tillsynen inom andra näraliggande områdenbedriva sådan tillsyn varierar kraftigt, liksom även ambitionsnivånhos de politiker som bestämmer de ekonomiska ramarna för tillsynsverksamheten.2005 gjorde kommunerna sammanlagt 14 300tillsynsbesök hos tillståndshavare av serveringstillstånd. Drygt tvåtredjedelar av alla tillsynsbesök genomfördes på kvällstid efterklockan 20.00.Av den personal, sammanlagt cirka 300 fast anställda personer,som arbetar inom kommunen med tillsyn enligt alkohollagen har ca100 personer någon form av utbildning i alkohollagen, ett 30-tal ärjurister och runt 120 är socionomer. I övrigt är det några som ärekonomer, livsmedelsinspektörer och poliser medan andra harospecificerad högskoleutbildning eller gymnasieutbildningar.Majoriteten av kommunerna har organiserat arbetet så att alkoholhandläggarenär ansvarig för både tillsyn och prövning avansökningar om serveringstillstånd samt för att utreda ärenden ochupprätta förslag till beslut. Kommunstyrelsen, socialnämnden ellerannan behörig nämnd eller utskott fattar sedan beslut. I ett begränsatantal kommuner har alkoholhandläggaren delegation på att fattabeslut, men då handlar det oftast om tillfälliga serveringstillstånd.Tillsynsarbetet utförs i flera kommuner utöver de fast anställdaalkoholhandläggarna också av arvoderade inspektörer.Under 2005 arbetade drygt 40 procent av kommunerna utifrånen årlig tillsynsplan. Tillsynsplanerna innehöll bland annat prioriteringar,inriktning samt schemaläggning av tillsynsbesöken på serveringsställenoch hos dem som bedriver detaljhandel med öl.Flertalet kommuner anger att varje tillståndshavare med permanentserveringstillstånd ska ha minst ett besök per år.Kommunerna har rätt att för sin tillsyn begära biträde från polisen.Det kan till exempel gälla att få stöd i tillsynsarbetet på grundav rädsla för hot och våld eller för att få hjälp att kontrollera ålderpå gäster som serverats alkohol.Polisen deltar i tillsynsarbetet dels i egenskap av tillsynsmyndighetenligt alkohollagen, dels i sin polisiära roll som brottsutredandemyndighet. När det finns eller uppkommer misstankeom brott under ett tillsynsbesök, träder polisen in i sin roll sombrottsutredande myndighet och ska tillämpa reglerna i rättegångsbalkenom bland annat förundersökning, beslag och förhör. För attkommunerna ska kunna utföra en så effektiv tillsyn som möjligt ärdet nödvändigt att polisen underrättar kommunen om alla förhållandensom är av betydelse för myndighetens tillsyn (8 kap. 2 §alkohollagen). Polisen är även skyldig att informera kommunen om369

Tillsynen inom andra näraliggande områden SOU 2007:82andra saker än alkoholpolitiska olägenheter, t.ex. kriminella handlingarsom rör krögaren eller dennes verksamhet.Länsstyrelsen utövar den regionala tillsynen i länet. I dennaarbetsuppgift ingår såväl att kontrollera kommunernas arbete somatt biträda dessa med råd och stöd på området. Detta innebär blandannat att länsstyrelserna ska följa den kommunala tillämpningen, geråd och stöd till kommunerna samt kontrollera att de fullgör sinauppgifter på ett ändamålsenligt sätt. Vidare ska länsstyrelserna, somstatens företrädare i länet, föra ut statsmakternas politik och se tillatt den får genomslag. Med tillsyn avses statens kontroll av rättssäkerhetoch lagenlighet i enskilda ärenden och i verksamheter.Tillsyn ska relateras till av statsmakterna fastställda mål. Resultatenav tillsynen ska återföras till kommunerna. Enligt länsstyrelsernasregleringsbrev för de senaste åren ska de se till att den kommunalatillsynen på alkohol- och tobaksområdet skärps, bidra till en ökadsamordning i tillsynen och utveckla samarbetet med Statens folkhälsoinstitut.Av Statens folkhälsoinstituts länsrapport 2005 framgår att totalt27 personer på 20 länsstyrelser avsatte sammanlagt 8,67 årsarbetskrafterför tillsynsarbete enligt alkohollagen. Antalet årsarbetskraftervarierar stort mellan länen, från 2 årsarbetskrafter till ettfåtal timmar. Omräknat till tjänstgöring per län arbetade personalenpå länsstyrelserna i genomsnitt 32 procent av en heltidstjänst.14 länsstyrelser uppgav att de under 2005 arbetat utifrån en årligtillsynsplan. I dessa tillsynsplaner anges t.ex. det antal tillsynsbesöksom planeras i kommunerna under året, prioritering, syfte, tematillsyn,ansvarig, metod, samt urval. Under 2005 genomförde 16länsstyrelser kommunbesök i 15 procent av landets kommuner.Antalet kommuner som länsstyrelserna besökt hade halveratsjämfört med 1999.Den centrala tillsynen utövas av Statens folkhälsoinstitut. För attkartlägga den kommunala tillsynen och tillämpningen av alkohollagensbestämmelser genomför institutet årliga undersökningar hossamtliga länsstyrelser och kommuner, sammanfattade i den s.k.länsrapporten. Statens folkhälsoinstitut ska enligt regleringsbrevetför de senaste åren utveckla och intensifiera tillsynen i förhållandetill de regionala och kommunala tillsynsmyndigheterna med avseendepå alkohollagen. Institutet ska också sprida metoder tillkommunerna om ansvarsfull alkoholservering inom restaurangnäringen.370

16 Tillsynen i våra grannländer16.1 Tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård iNorgeÅr 2001 genomfördes en stor hälso- och sjukvårdsreform i Norge.Bland annat övertog staten det direkta ansvaret för specialistsjukvården,dvs. sjukhus och annan specialiserad vård. Statsmaktenbedömde dessutom att det samtidigt var nödvändigt att den statligatillsynen för hälso- och sjukvården förstärktes och förändrades.Den 1 januari 2002 genomfördes en organisatorisk förändring påså sätt att Sosial- och helsedirektoratet skulle ha förvaltningsansvaretöver social-, hälso- och sjukvårdslagstiftningen och arbetamed utvecklingen av lagstiftningen, kvalitetsutveckling, rådgivningoch genomförandet av politiken t.ex. statliga handlingsplaner m.m.medan Statens helsetilsyn skulle ha ett mer renodlat tillsynsansvar.Behovet av ett samarbete mellan de båda myndigheterna betonades.Tillsammans är dessa två myndigheter Norges motsvarighet tillSocialstyrelsen.Från den 1 januari 2003 fick Statens helsetillsyn ansvaret somöverordnad tillsynsmyndighet även för socialtjänsten. Detta ansvarlåg tidigare i Sosialdepartementet.Syftet med den första reformen (1 januari 2002) var bl.a. att etableraen stark yrkesmässig och oberoende tillsyn över hälso- ochsjukvården. Syftet med förändringen den 1 januari 2003 var attbidra till att statliga tillsynsmyndigheter över socialtjänst ochhälso- och sjukvård skulle agera samlat och med gemensam metodik.Därmed skulle man utveckla en god tillsyn med förbättradlegitimitet och trovärdighet.371

Tillsynen i våra grannländer SOU 2007:82Reglering av tillsynenTillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård regleras i respektivesektorslagstiftning. För hälso- och sjukvården finns en separat”Lov om statlig tilsyn med helsetjensten” där tillsynen över hälsoochsjukvården regleras avseende organisation, ansvar och syftemed tillsynen. Lagen anger bl.a. att det ska finnas en regional organisatorisknivå, dvs. en regional myndighet i varje fylke (län) medansvar för den operativa tillsynen. Den regionala myndighetenbenämnes Helsetilsynet i fylket.Tillsynen av socialtjänsten regleras direkt i socialtjänstlagen.Ansvaret för den regionala tillsynen ligger på Fylkesmannen(Landshövdingen), den norska motsvarigheten till länsstyrelsen.Till skillnad från Sverige har lagstiftningen harmoniserats och ibåda lagstiftningarna går det att finna liknande formuleringar omtillsyn. I båda lagarna fastslås dels att den centrala myndigheten,Statens helsetilsyn, har det övergripande ansvaret över båda tillsynsområdena,dels att vårdgivaren ska följa föreskrifter om internkontroll. Kravet på intern kontroll har möjliggjort för tillsyneninom båda områdena att på ett konkret och enhetligt sätt bedrivatillsyn över hur framför allt den interna kontrollen fungerar (s.k.systemrevision) inom såväl kommunala, landstingskommunala somstatliga och privata verksamheter.I lagstiftningen anges att Fylkesmannen eller Helsetilsynet i fylkethar möjlighet att överpröva beslut fattade av kommunen. Dettakan ske antingen som uppföljning av en planlagd tillsyn, där manidentifierar en avvikelse från lag eller föreskrift eller efter ett klagomåldär en individ klagar över att kommunen inte har levereratden tjänst som lagen föreskriver. I Sverige kan endast en domstolöverpröva ett kommunalt beslut om en insats till en enskild.Ytterligare en intressant skillnad jämfört med Sverige är attNorge inte har någon motsvarighet till den svenska Hälso- ochsjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). De uppgifter som HSANutför, dvs. prövning av anmälningar mot hälso- och sjukvårdspersonal,utförs i Norge av Statens helsetillsyn. Beslut fattade avStatens helsetilsyn kan överklagas till Statens helsepersonellnemnd.372

Styrning och organisation av tillsynenHelse- og omsorgsdepartementet ansvarar för politikområdeninom hälso- och sjukvården och socialtjänsten bortsett från socialhjälp,tillfälliga bostäder, barn och ungdomsvård som lyder underArbeids- och inkluderingsdepartementet respektive Barn- ochfamiljedepartementet.Under Helse- og omsorgsdepartementet ligger myndighetenStatens helsetilsyn. Till Helsetilsynets uppgifter hör bl.a. attstyra över tillsynsområden, t.ex. genom teman och metoder,samordna tillsynen över de båda områdena,bedöma resurstilldelning i förhållande till den regional nivånsuppgifter, mål och krav,sammanställa gemensamma samlade rapporteringar över debåda tillsynsområdena.Under departementet ligger även Sosial- og helsedirektoratet medansvar för förvaltningsfrågor, utvecklingsfrågor, statliga handlingsplaneroch normering.Statens helsetilsyn har omkring 80 anställda varav 5-10 personerhar socionomutbildning och cirka 30-35 personer har läkarutbildningeller annan sjukvårdsutbildning. Övriga anställda harjuridisk eller en samhällsvetenskapligt inriktad utbildning. Betoningenpå personal med sjukvårdsutbildning bör tolkas i ljuset avatt Statens helsetilsyn först den 1 januari 2003 fick ansvaret ävenför tillsynen av socialtjänsten.Helsetilsynet i fylkets och Fylkesmannens ansvar för tillsynenöver socialtjänsten styrs av Statens helsetilsyn. Genom det årliga”embetsoppdraget” styr Statens helsetilsyn de prioriteringar somHelsetilsynet i fylket och Fylkesmannen ska göra som tillsynsmyndighet.Statens helsetilsyn påverkar dock inte resursfördelningentill den regionala nivån utan den styrs från Fornyingsogadministrationsdepartementet.Helsetilsynet i fylket är som nämnts direkt underställt Statenshelsetilsyn samtidigt som det sedan 2003 rent administrativt är endel av fylkesmannsembetet. Som kontroll- och tillsynsmyndighetför sjukvårdstjänster och sjukvårdspersonal uppträder Helsetilsyneti fylket fortfarande helt självständigt och oavhängigt fylkesmannen.Helsetilsynet i fylket leds av en fylkesläkare somutnämns av regeringen. Den faktiska samordningen av tillsynen373

Tillsynen i våra grannländer SOU 2007:82över socialtjänsten respektive hälso- och sjukvård ser olika ut i fylkena.I ungefär hälften av fylkena är tillsynsområdena organiseradetillsammans lokalmässigt och har då en gemensam chef, fylkesläkaren.I några av de större fylkena har man inte samordnat i likahög grad och fylkesläkaren är chef endast för tillsynen över hälsoochsjukvården.Tillsynens innehåll, inriktning och formerTillsyn kan ske som en planlagd aktivitet (planlagd tillsyn), somreaktion på händelser (händelsebaserad tillsyn) och med ett överordnatperspektiv (områdesöversyn). Statens helsetilsyn styr innehåll,inriktning och former för den planlagda tillsynen inom debåda tillsynsområdena. Statens helsetilsyn planlägger årliga temanför tillsynen och antalet tillsynsobjekt. Ett tema kan exempelvisuppkomma utifrån en enskild händelse. Vilka objekt som väljs utavgör sedan Fylkesmannen/Helsetilsynet i fylket.Tillsynen vänder sig mot den ansvarige för verksamheten ochinom hälsoområdet också mot vårdpersonal som har ansvar utifrånlagen om hälsopersonal. Tillsynen går ut på att kontrollera rättssäkerhetenoch att återkommande följa upp att påtalade avvikelseråtgärdas. Resultatet av tillsynsaktiviteterna presenteras i en årligrapport (Tilsynsmelding).Särskilt om tillsynen av barn- och ungdomsvårdenSåsom ovan nämnts ingår inte barn- och ungdomsvården som endel av socialtjänsten och ej heller som en del av Helsetilsynets tillsynsansvar.Frågor som rör barn- och ungdomsvården sorterar istället under barne- og likestillingsdepartementet, som har det generelltöverordnade ansvaret för barn- och ungdomsvården, samtBarne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufetat) med fem regionalakontor (etater). Till skillnad från Sverige, ligger ett störreansvar för olika typer av insatser för barn och unga på staten ochinte på den enskilda kommunen. Kommunen tar emot anmälningarom barn som befinner sig i en utsatt situation. Den ska ocksåutreda och föreslå eventuella insatser enligt lov om barneverntjenester(LOV 1992-07-17-100). Staten, genom Bufetat, ansvarar i374

sin tur för drivande av institutioner, fosterhemstjänster, familjebaseradeinsatser samt köper platser vid privat drivna institutioner. 1Utöver de fem regionkontoren har staten också 26 stycken s.k.fagteam spridda över landet. Dessa finns som stöd för kommunernai särskilt komplicerade fall och ska finna lokala lösningar tillsammansmed kommunerna. Fagteamen ska också hjälpa kommunernai ärenden om placering av barn utanför hemmet, samt i självainskrivningsförfarandet vid både statliga och privata institutioner.Tillsynen av institutioner för barn och ungaNär det gäller tillsynen över barn- och ungdomsvården är detFylkesmannen, dvs. motsvarigheten till den svenska länsstyrelsen,som har det operativa ansvaret för tillsynen över samtliga institutioner,såväl de offentliga som de privata. I Norge finns cirka 230institutioner, varav 100 är statliga och resterande kommunala ochprivata. Sammanhållande för tillsynen inom barn- och ungdomsvårdenär Barne- og likestillingsdepartementet.I Forskrift (2003-12-11nr.1564) om tilsyn med barn i barneverninstitusjonerfor omsorg og behandling regleras bl.a. att tillsynsmyndighetenska informera om dess uppgift och hur barnen, ocksåvid andra tillfällen än vid tillsynsbesök, kan nå kontakt med tillsynsmyndigheten.Föreskriften reglerar även vad tillsynen skaomfatta och hur ofta tillsynsbesök ska hållas. Minst två gånger perår ska tillsynsmyndigheten besöka institutionen, varav ett besökska vara oanmält. När det gäller institutioner där barn placeratsutan eget samtycke, eller i de fall där det finns skäl att omhändertabarnet utan samtycke men barnet ändå ger sitt samtycke (barnevernloven§§ 4-24 och 4-26) ska besök göras fyra gånger per år,varav två av dessa ska vara oanmälda. Det sägs också att tillsynsbesökenska ske vid tidpunkter på dygnet då det kan förväntas attbarnen är på plats. Föreskriften reglerar vidare att tillsynsmyndighetenska ta kontakt med det enskilda barnet och erbjudadenne samtal med myndighetsföreträdare och informera om barnetsrätt att prata med tillsynsmyndigheten i enrum, utan att institutionenspersonal är med.Föreskriften reglerar också krav på s.k. systemrevision en gångper år. Denna tillsyn fokuserar på institutionens eget system förinternkontroll.1www.bufetat.no375

Tillsynen i våra grannländer SOU 2007:82Det finns också möjligheter för Fylkesmannen att utse ett tillsynsråd,ett s.k. tilsynsutvalg, som då ansvarar för den löpande tillsynen.Fylkesmannen har dock fortfarande ett övergripande ansvarför att administrera dessa råd och ge dem information, råd ochvägledning. Fylkesmannen kan också utföra egen tillsyn, t.ex. omklagomål på en institution förekommer. De har också ett särskiltansvar för tillsynen över tvångsvård.Tillsynen av familjehemmenNär det gäller familjehem, vilket i Norge kallas fosterhem, gällerdelvis andra regler. Det är staten som genom Barne-, ungdoms- ogfamiliedirektoratet (Bufetat) och dess fem regionkontor somansvarar för rekrytering av och stöd till fosterhemmen. Tillsynen avfosterhemmen ligger dock på kommunen, närmare bestämt denkommun i vilken fosterhemmet är beläget. Det finns också en möjlighetatt lägga ansvaret för tillsynen på den placerande kommunen,dock endast genom ett skriftligt avtal kommunerna emellan.Den kommun som ansvarar för tillsynen har också ansvaret föratt utnämna ett tillsynsombud, s.k. tilsynsfører. Detta regleras iForskrift om fosterhjem (FOR-2003-12-18-1659) och ska görasför varje enskilt barn i samband med godkännande av ett fosterhem.Tillsynsombudet är en lekman med ett förtroendeuppdrag.Det saknas formella krav som kan ställas på den tilltänkta personenvad gäller utbildning och liknande. Däremot bör socialtjänstenkräva att ett nytt tillsynsombud lämnar ett utdrag ur polisregistret.Likaså är det en fördel om personen i fråga har erfarenheter frånarbete med barn sedan tidigare. Många tillsynsombud hämtas därförfrån skolan och från fritids- och ungdomsverksamheten. 2En viktig aspekt vid utnämning av tillsynsombud är att personenifråga har eller kan skapa tillit hos det aktuella barnet och har rättkvalifikationer för att utföra tillsynsuppgiften – såväl över tid somoberoende av både socialtjänsten och fosterföräldrarna. Tidsaspektenblir viktig eftersom uppdraget grundas på tillit och förtroende,något som kräver kontinuitet. Oberoendet är en del avdetta tillitsskapande. Därför är en huvudregel att utredare ellerandra anställda inom socialtjänsten inte kan utnämnas till tillsynsombud.Inte heller är det lämpligt att släkt, vänner eller bekanta tillfosterföräldrarna utnämns som tillsynsombud.2Tilsynsfører i fosterhjem – en veileder. Barne- og likestillingsdepartementet; 2006376

Barn som är fyllda sju år och även yngre barn som kan föra framegna synpunkter ska informeras om utnämningen och också gesmöjlighet att lämna synpunkter innan utnämningen. Vidare ställskrav på att socialtjänsten informerar barnet och fosterföräldrar omvem som är tillsynsombud samt att barnet när som helst kan takontakt med tillsynsombudet då problem uppstår med fosterföräldrareller socialtjänsten.Tillsynsombudet har två huvuduppgifter; den ena uppgiften äratt oberoende av särintressen -socialtjänsten, fosterföräldrar, debiologiska föräldrarna - följa och bilda sig en uppfattning om attbarnet blir omhändertaget på ett tillfredsställande sätt och om förutsättningarnaför placeringen följs upp. Den andra uppgiften är attse till att barnets egna erfarenheter och synpunkter fångas upp ochvidareförmedlas till socialtjänsten, som är den som är formelltansvarig för placeringen.Tillsynsombudet ska utöva tillsyn minst fyra gånger per år, medden möjligheten för socialtjänsten att besluta, då förhållandenaverkar goda och om barnet samtycker, om tillsyn två gånger per årför barn över 15 år och då placeringen varat i mer än två år. Varjetillsyn ska åtföljas av en rapport som sänds till socialtjänsten i denkommun som har tillsynsansvaret.Tillsynsombudet har inte till uppgift att utföra behandlingar elleratt ta initiativ till att få t.ex. en behandling till stånd. Tillsynsombudetsfrämsta uppgift är att vara budbärare utifrån det somframkommer vid tillsynsbesöken. Det ska också understrykas attdet inte är något krav på barnet att samtala med tillsynsombudet,utan en rättighet.Den tillsynsansvariga kommunen har, parallellt med tillsynsombudet,också ett eget uppföljningsansvar gentemot det placeradebarnet. Detta ska ses som ett sätt att säkra barnets rättssäkerhetoch trygghet att det faktiskt är två parter, utifrån delvis olika perspektiv,som har kontroll över att barnet har det bra.I de norska riktlinjerna för tillsynen av fosterhemmen står attkommunerna har ett ansvar att värdera behovet av att rekrytera ochlära upp tillsynsombuden. Det innebär att de också har ett ansvaratt värdera vilket behov som finns av tillsynsombud och att detfinns utbildade tillsynsombud när situationen av att placera ett barni familjehem är ett faktum. Själva utbildningen ansvarar dock denstatliga regionala barnevernsmyndigheten för.377

Tillsynen i våra grannländer SOU 2007:8216.2 Tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård iFinlandTillsynen av hälso- och sjukvårdenSocial- och hälsovårdsministeriet i Finland ansvarar för den allmännaplaneringen, styrningen och övervakningen av den offentligahälso- och sjukvården. Länsstyrelserna svarar inom sina egnaområden för styrning och övervakning av folkhälsoarbetet, denspecialiserade sjukvården och mentalvårdsarbetet. Sakkunnigmyndighetför folkhälsoarbetet och den specialiserade sjukvårdenär Forsknings- och utvecklingscentralen för social- och hälsovården(STAKES).Den allmänna ledningen och övervakningen av den privata hälsoochsjukvården hör till social- och hälsovårdsministeriets uppgifter.Inom länet är länsstyrelsen tillstånds- och tillsynsmyndighet förhälso- och sjukvården. Länsstyrelsen behandlar ärenden som gällertillstånd för en producent av privata hälso- och sjukvårdstjänstersamt godkännande och återkallande av godkännande av den ansvarigaföreståndaren och anmälningar och berättelser om verksamheten.Hälsovårdsnämnden eller ett motsvarande kommunalt organär dessutom den myndighet i kommunen som utövar tillsyn överden privata hälso- och sjukvården. Endast länsstyrelsen har dockrätt att utfärda bestämmelser om tillsynen över en verksamhetsenhetsamt besluta om tvångsmedel och påföljder.Rättsskyddscentralen för hälsovården övervakar de yrkesutbildadepersonerna inom hälso- och sjukvården i deras verksamhetinom hälso- och sjukvården. Rättsskyddscentralen för hälsovårdengör förhandsinspektion av yrkesutbildade personer bl.a.genom att säkerställa att de har den utbildning och övriga yrkeskompetenssom yrkesutövningen förutsätter. I detta syfte legitimerarrättsskyddscentralen personal, utdelar tillstånd för yrkesutövningoch godkänner utbildningar som berättigar till användningav skyddade yrkesbeteckningar samt för ett centralregisteröver yrkesutbildade personer inom hälsovården som för tillfälletomfattar uppgifter om mer än 300 000 personer.Rättsskyddscentralen för hälsovården övervakar även genominspektion i efterhand yrkesutbildade personers förmåga att skötasitt yrke inom hälso- och sjukvården samt kvaliteten på yrkesutövningen.Det främsta syftet med tillsynen är att bibehålla ochfrämja patientsäkerheten och säkerställa kvaliteten på hälso- och378

sjukvårdstjänsterna. Frågor som gäller tillsyn kan väckas t.ex. iform av anmälningar eller klagomål från patienter eller deras anhöriga,information som andra myndigheter lämnat, anmälningar frånapotek, arbetsgivare och chefer till legitimerade personer inomhälso- och sjukvården. Rättsskyddscentralen kan även behandlaärenden på eget initiativ men detta är på grund av knappa resurserovanligt.Även länsstyrelserna genomför förhands- och efterhandstillsynöver yrkesutbildade personer och deras verksamhet inom hälsoochsjukvården inom sitt område. Som metoder för tillsyn använderlänsstyrelserna bl.a. information, resursstyrning (bl.a. via statsbidrag),informationsstyrning, styrnings- och inspektionsbesök,rådgivning och konsultation, utbildning och deltagande i utvecklingsprojekt.Tillsynen av socialtjänstenDen allmänna planeringen, ledningen och övervakningen av socialtjänsteni Finland ankommer på social- och hälsovårdsministeriet.Planeringen, ledningen och övervakningen av socialtjänsten inomlänet ankommer på länsstyrelsen. Tillsynen över privat socialtjänstankommer på länsstyrelserna samt på den kommun där tjänsternatillhandahålls. Kommunen ska omedelbart underrätta länsstyrelsenom bristfälligheter eller missförhållanden som kommit till desskännedom.Länsstyrelsens tillsyn sker såväl på förhand som i efterhand. Tillsynpå förhand dvs. innan verksamheten startat sker genom information,resursstyrning, rådgivning, utbildning, konsultationinspektion av lokaler och andra åtgärder. En privat vårdgivare sombedriver verksamhet dygnet runt måste ansöka om tillstånd hoslänsstyrelsen. För att få tillstånd måste lokalerna vara ändamålsenligaoch personalen ha adekvat utbildning. Tillsyn i efterhandsker bl.a. på grund av klagomål, på eget initiativ eller på begäran avandra myndigheter. Om en privat verksamhet uppvisar brister ellermissförhållanden kan länsstyrelsen besluta om föreläggande omrättelse, meddela vite, förbjuda verksamhet eller återkalla ett tillstånd.379

Tillsynen i våra grannländer SOU 2007:8216.3 Tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård iDanmarkKommunalreformenFrån och med den 1 januari 2007 har en kommunalreform genomförtsi Danmark. 271 kommuner har nu blivit 98 stycken och länenhar avskaffats och ersatts med fem regioner. Reformen innebärockså en omflyttning av uppgifter inom den offentliga sektorn.Kommunerna får en större roll inom hälso- och sjukvården då defår ansvaret för all rehabilitering/sjukgymnastik som inte skerunder inläggning. Kommunerna övertar även huvudansvaret förförebyggande och hälsofrämjande insatser samt behandling avalkohol- och narkotikamissbruk.Inom det sociala området får kommunen det samlade finansierings-,försörjnings- och myndighetsansvaret gentemot medborgarnaoch beslutar om bistånd. Regionerna övertar dock driften avinstitutionerna inom det sociala området såvitt inte den kommuninom vilken den är belägen övertar driften. Alla institutioner förbarn och unga med sociala eller beteendeproblem, bortsett frånsäkerhetsinstitutioner, övertas av de kommuner inom vilka definns.Regionernas primära uppgifter blir hälso- och sjukvård, regionalutveckling och drift av en rad institutioner inom det sociala området.Inom hälso- och sjukvården får regionerna ansvaret för sjukhusväsendetinklusive den behandlande psykiatrin, privatpraktiserandeläkare och specialistläkare m.fl.De centrala hälso- och sjukvårdsmyndigheterna förstärks för attbl.a. koordinera den högspecialiserade vården och tillse att den vårdsom erbjuds är av hög kvalitet. En nationell vetenskaps- och specialrådgivningsorganisationinrättas för det sociala området och specialundervisningsområdetsom bl.a. ska samla in, utveckla och förmedlakunskap till kommuner och institutioner. Härutöver skaorganisationen bistå kommuner, medborgare, institutioner m.fl.med gratis vägledande specialrådgivning när det gäller sådana specialiseradeoch komplicerade fall att tillräcklig expertis inte finns iden enskilda kommunen eller regionen.380

Tillsynen av hälso- och sjukvårdenSundhedsstyrelsen ska utöva tillsyn över hälso- och sjukvård somutförs av personer inom hälso- och sjukvården. Styrelsen har femregionala ämbetsläkarinstitutioner vars överordnade mål är att följahälsotillståndet i landet och erbjuda rådgivning till staten, regionernaoch kommunerna. De medverkar också till att främja befolkningenshälsa i samarbete med de lokala myndigheterna. Vid Sundhedsstyrelsenfinns en enhet för tillsyn över hälsovården och desspersonal. Fokus för verksamheten är patientsäkerheten i ett brettperspektiv. Tillsynsuppgifterna omfattar också behandling avanmälningar och frågor om återkallelse av auktorisation.Tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesverksamhetsker med anledning av anmälningar från patienter, hälso- och sjukvårdspersonaleller andra myndigheter. Tillsynen sker enligtbestämmelserna om att personalen ska visa noggrannhet ochomsorg. Om Sundhedsstyrelsen finner skäl för kritik anmäls dettatill Sundhetsväsendets patientklagonämnd som uttalar eventuellkritik. Som ett led i tillsynen kan styrelsen sätta en person underskärpt tillsyn, utfärda förelägganden för vederbörande eller delvisinskränka dennes auktorisation. När det gäller sjukdom eller missbrukhos hälso- och sjukvårdspersonal tar styrelsen auktorisation underövervägande och kan sätta upp särskilda villkor för utövandet.Sundhedsstyrelsen ska en gång per år göra ett oanmält besök förtillsyn över sådan hälso- och sjukvård som bedrivs på vårdhem, särskildaboenden för äldre och personer med funktionshinder m.m.Styrelsen kan fastställa närmare regler för hälso- och sjukvård påinstitutioner och i dessa kan kommuner och regioner ges möjlighetatt utförda förelägganden eller förbud för sådana institutioner sominte följer gällande regler. När det gäller institutioner som drivs avkommuner och regioner har Sundshedsstyrelsen möjlighet attutfärda sådana förelägganden och förbud.Utöver att bedöma enskilda utövare av hälso- och sjukvård påpekarstyrelsen ofta patientsäkerhetsmässiga aspekter avseende deorganisatoriska förhållanden som ligger till grund för en anmäldhändelse. Med hjälp av databaser och de anmälningar som skettupptäcker styrelsen i samarbete med ämbetsläkarna sådana förhållandensom kan utgöra risker för patienterna och de som är av mergenerell karaktär utgör grund för allmänna riktlinjer.381

Tillsynen i våra grannländer SOU 2007:82Tillsynen över socialtjänstenKommunstyrelsen har ansvaret för socialtjänsten och är skyldigaatt ha tillsyn över innehållet i den och hur den genomförs. Regionernahar dock ålagts att driva vissa typer av institutioner och hardå ansvaret för tillsynen över dessa. Kommunstyrelsen har ocksåtillsyn över under vilka förhållanden barn och unga under 18 årlever.I Danmark finns således inte någon statlig tillsyn över socialtjänstenutan tillsynen är en kommunal eller regional angelägenhetsom främst innebär egenkontroll och kvalitetssäkring. Den statligamyndigheten, Servicestyrelsen, inom området har dock sedan den 1januari 2007 fått två tillsynsuppgifter, den ena avser privata vårdhemför äldre och den andra avser Tilbudsportalen där nästan allaverksamheter inom det sociala området registreras. Ankestyrelsensom är en klagoinstans för det sociala området har i frågor somgäller barn och unga en särskild möjlighet att ta upp ärenden utanatt någon har överklagat någon myndighets avgörande. Det rör sigbl.a. om ärenden om att placera barn och unga utanför hemmetutan att vårdnadshavaren samtycker till det. Sådana ärenden kanstyrelsen ta upp efter att uppmärksammats på förhållanden som geranledning till undersökning. Underrättelser kan komma från lärarem.fl. yrkesgrupper och det kan också gälla ärenden som på annatsätt komma till styrelsens kännedom t.ex. genom media.Tillsynsverksamheten när det gäller socialtjänsten ska fylla fleraolika syften. Tillsynen ska tillse att medborgarna får den hjälp dehar rätt till enligt lagar och beslut, att biståndet ges på ett försvarligtsätt både professionellt och ekonomiskt samt verka förebyggandeför att hindra att mindre problem utvecklar sig till störreproblem. I praktiken utövas tillsynen på skilda sätt i olika kommuneroch regioner men de redskap som används mest är verksamhetsplanersom utarbetas efter de politiskt fastlagda mål och ramarför service- och kvalitetsnivåer, resursstyrning, information omkommunens mål inom området och om möjligheterna att klagasamt utbildning av chefer. I många kommuner är det också praxisatt politikerna regelmässigt personligen besöker institutioner m.m.för att genomföra tillsyn.Regler om tillsyn finns främst i lagen om social service. Denkommun inom vilken viss verksamhet finns har ansvaret för tillsynöver personal, byggnader och ekonomi medan den kommun somplacerat en person har ansvaret för tillsynen över det bistånd denne382

eviljats. Den kommun inom vilken verksamheten finns ska somett led i tillsynsuppgiften varje år genomföra minst ett anmält ochett oanmält tillsynsbesök på vårdhem och boenden för äldre ochfunktionshindrade. Efter besöket ska en tillsynsrapport utarbetassom offentliggörs och delges brukar- och anhörigråd och äldrerådet.Vid placering av barn och unga utanför det egna hemmet skakommunen minst en gång per år tala med barnet eller den unge vidtillsynsbesök på placeringsstället. Om kommunen vid tillsyn uppmärksammarmissförhållanden kan kommunen vidta åtgärder iform av förslag om hur problemen ska lösas, föreläggande omåtgärder och förbud att fortsätta verksamheten eller uppsägning avavtalet med anordnaren.383

17 Redovisning av uppdrag tillStatskontoret17.1 UppdragetUtredningen gav den 28 februari 2006 Statskontoret i uppdrag attövergripande analysera och bedöma för- och nackdelar med treolika organisationsmodeller för hur den statliga tillsynen av socialtjänstenoch hälso- och sjukvården kan organiseras jämfört medden nuvarande organisationen. Utgångspunkten skulle vara att tillsynsansvaretska stärkas och göras tydligare, att tillsynsfunktionenssårbarhet ska minska samt att tillsynen ska fungera samordnat,strukturerat och effektivt.De tre modellerna var följande:Modell 1 – länsstyrelsernas operativa tillsynsansvar och resurserintegreras i Socialstyrelsen.I denna modell tar Socialstyrelsen över även det operativa ansvaret förtillsynen av socialtjänsten. Nuvarande resurser hos länsstyrelserna förtillsynen av socialtjänsten förs över till Socialstyrelsens regionalatillsynsenheter.Central funktionNormering, tillsyn, kunskap,myndighetsuppgifterS o c i a l s t y r e l s e nHälso- och sjukvård (HS) och socialtjänst (S)smittskydd, tandvård, folkhälsa, skydd och beredskap m.m.Regional funktionRegionala tillsynsenheter HS HS HS HS HS HSför operativ tillsyn S S S S S S385

Redovisning av uppdrag till Statskontoret SOU 2007:82Modell 2 – den norska tillsynsmodellenSocialstyrelsens nuvarande centrala funktioner för tillsynsverksamhetenöver såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård brytsut och bildar en ny nationell tillsynsmyndighet. Socialstyrelsensresurser på de regionala tillsynsenheterna för hälso- och sjukvårdförs över till länsstyrelserna. Den nya centrala tillsynsmyndighetenstyr länsstyrelserna i deras operativa tillsynsarbete.Central funktionCentrala uppgifter förtillsynsverksamheterNy nationell TillsynsmyndighetHälso- och sjukvård (HS) och socialtjänst (S)Regional funktionOperativt tillsynsarbete på Lst Lst Lst Lst Lst Lst Lst Lst Lst Lst LstLänsstyrelserna HS,S HS,S HS,S HS,S HS,S HS,S HS,S HS,S HS,S HS,S HS,SStyrs av TillsynsmyndighetenLst Lst Lst Lst Lst Lst Lst Lst Lst Lst LstHS,S HS,S HS,S HS,S HS,S HS,S HS,S HS,S HS,S HS,S HS,SModell 3 – en ny tillsynsmyndighet bildasDenna modell innebär att regeringen bildar en ny myndighet somtar över länsstyrelsernas tillsyn över socialtjänsten och Socialstyrelsensövergripande ansvar för tillsynen över socialtjänstensamt hela tillsynen över hälso- och sjukvården. Myndighetenbeslutar själv hur den operativa tillsynen ska organiseras.Central funktionCentrala uppgifter förtillsynsverksamheterNy nationell TillsynsmyndighetHälso- och sjukvård (HS) och socialtjänst (S)Regional funktionOpertiv tillsyn HS HS HS HS HS HSOrganisationen utformas S S S S S Sav myndigheten386

SOU 2007:82Redovisning av uppdrag till Statskontoret17.2 ProblembildDe problem som Statskontoret har iakttagit med dagens ordninggäller främst tillsynen över socialtjänsten. Den sociala tillsynenutövas inte på ett enhetligt sätt över landet – t.ex. avseende huruppdraget och regelverket tolkas, vilka resurser som sätts av förarbetet och hur själva arbetet bedrivs. Socialstyrelsen har begränsademöjligheter att styra den operativa verksamheten på länsstyrelsernaoch utvecklingsarbetet avseende samverkan mellan länsstyrelsernagår trögt.Problemen har enligt Statskontoret inte bara sin grund i hur tillsynenär organiserad utan också i hur regelverket är konstruerat.Tillsynen på socialtjänstområdet förutsätts vara både kontrollerandeoch främjande – två uppgifter som kan vara svåra att förena.Tillsynen över socialtjänsten bedrivs också utifrån få och övergripanderegler. I kombination med en otydlig definition av socialtjänsttillsynär risken stor enligt kontoret att tillsynen får en normerandeställning.17.3 Statskontorets bedömningModell 1 har enligt Statskontoret den fördelen att tillsynsverksamhetensamlas på Socialstyrelsen vilket gör att ansvaret tydliggörsför såväl medborgaren (patient, klient och anhöriga) somtillsynsobjektet. Resurser och kompetens samlas på en myndighetoch regeringens styrning av verksamheten underlättas. Nackdelarmed modellen är att verksamheten centraliseras vilket kan leda tillsämre lokalkännedom. Socialstyrelsen kommer att ha tillsynsansvaretför den verksamhet som man har det centrala förvaltningsansvaretför, vilket enligt Statskontoret kan innebära en viss rollkonflikt.Modell 2 har den fördelen att man kan utnyttja en befintlig regionalorganisation med närhet till tillsynsobjekten. Den nya centralatillsynsmyndigheten skulle dock ha samma problem som Socialstyrelsenhar i dag att styra länsstyrelserna för att uppnå störreenhetlighet och rättssäkerhet. Flera av dagens problem riskerar attkvarstå med denna modell.Modell 3 har den fördelen att ansvaret för tillsynen enligt Statskontoretblir tydligt för såväl medborgare som tillsynsobjekteteftersom tillsynen samlas på en myndighet. Vidare ges tillsynen en387

Redovisning av uppdrag till Statskontoret SOU 2007:82självständig ställning utan rollkonflikter med annan verksamhet.Detta bör ge tillsynen större legitimitet jämfört med dagenssystem. Modellen med en ny myndighet innebär en nystart på likavillkor för de båda tillsynsområdena. Nackdelarna med dennamodell är att en ny myndighet inrättas vilket medför administrativamerkostnader. Att tillsynen organisatoriskt skiljs från den normerandeverksamheten kan ses både som en fördel och en nackdelmen principiellt ökar detta tydligheten i rollfördelningen mellantillsynsansvaret och förvaltningsansvaret.Sammantaget bedömer Statskontoret att av de tre modellerna ärmodell 3 – en ny tillsynsmyndighet för socialtjänst och hälso- och sjukvårdden modell som ger bäst möjligheter att lösa dagens problemmed tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård. Statskontoretsfrämsta argument är:en ny samlad tillsynsmyndighet ger störst tydlighet för såvälmedborgaren som tillsynsobjektet om vem som har ansvaretför tillsynen över de båda områdena.modellen ger genom sin renodlade myndighetsroll störstoberoende gentemot tillsynsobjekten och därmed legitimitet åttillsynsverksamheten.en samlad tillsynsmyndighet ger bäst förutsättningar för attskapa en ur rättssäkerhet enhetlig tillämpning av gällande regelverk.modellen ger regeringen bäst förutsättningar att kunna styratillsynens omfattning via ett anslag till myndigheten.Statskontoret konstaterar dock också att en organisatorisk förändringinte ska ses som ett mål i sig utan i stället utgöra ett verktygför att underlätta andra typer av åtgärder som är nödvändiga för attförändra verksamheten i den riktning som önskas. Om inte denorganisatoriska förändringen kombineras med andra åtgärder i t.ex.regelverk, styrning m.m. så uteblir kanske effekterna av en organisatoriskförändring.388

18 Utgångspunkter och problem18.1 Brister i nuvarande tillsynsorganisationDagens problembildDe problem som utredningen har iakttagit med nuvarande ordninggäller främst tillsynen över socialtjänsten. Den sociala operativatillsynen som i dag sköts av 21 självständiga länsstyrelser utövasinte på ett enhetligt sätt över landet – t.ex. avseende hur uppdragetoch regelverket tolkas, vilka resurser som sätts av för arbetet ochhur själva arbetet bedrivs. Avsaknaden av en central funktion meduppgift att se till att tillsynsuppdraget hanteras enhetligt över landetär troligen en av förklaringarna till att det ser ut som det gör.En annan förklaring är att länsstyrelserna som självständiga friståendemyndigheter var för sig tolkar sitt uppdrag på olika sättoch gör olika prioriteringar vad gäller balansen mellan granskandeoch främjande tillsyn, individrelaterade ärenden kontra självinitieradverksamhetstillsyn.Länsstyrelsen har frihet att inom myndigheten fördela sina resurser.Det finns ingen norm för hur mycket länsstyrelsen böravsätta för det sociala tillsynsarbetet och följaktligen prioriterarlänsstyrelserna olika när de avsätter resurser för området. Samordnadlänsförvaltning innebär att länsstyrelserna ska kunna prioriterasina resurser mellan olika områden beroende på hur behovenser ut i länet. Det kan därför vara olika prioriteringar mellan socialtillsyn och miljötillsyn eller olika prioriteringar mellan tillsyn, förvaltningoch utveckling. I utredningens intervjuer med länsstyrelsernaspeglas detta bl.a. genom uttalanden som att ledningenvid vissa länsstyrelser är mer intresserad av att främja regionalutveckling i länet än att bedriva kontrollerande tillsyn mot kommunerna.Fördelningen av resurser mellan olika områden inom den389

Utgångspunkter och problem SOU 2007:82sociala tillsynen ser också olika ut beroende på hur länsledningengör prioriteringar t.ex. när det uppstår vakanser.Socialstyrelsens arbete med tillsynen av socialtjänsten som centraltillsynsmyndighet är huvudsakligen inriktat mot att stödja länsstyrelsernaoch att sammanställa vad dessa har gjort. Socialstyrelsensmandat att styra länsstyrelsernas tillsynsarbete i riktningmot en nationellt enhetligt bedriven tillsyn är emellertid mycketbegränsat. Enligt regeringsformen gäller att ingen myndighet fårbestämma hur en förvaltningsmyndighet i särskilt fall ska besluta iärende som rör myndighetsutövning mot enskild eller mot kommuneller som rör tillämpning av lag. Detta innebär en inskränkningför Socialstyrelsen när det gäller att styra länsstyrelserna omdet påverkar länsstyrelsernas myndighetsutövning. Samtidigtframförs kritik från länsstyrelserna att Socialstyrelsen är alltför passivi sin roll som central tillsynsmyndighet. Det kan vidare konstaterasatt Socialstyrelsens roll och uppgift som central tillsynsmyndighetöver socialtjänsten varken är tillräckligt tydlig för styrelsensjälv eller för omvärlden. Det är t.ex. vanligt att klagandesom vänder sig till Socialstyrelsen som central tillsynsmyndighettror att Socialstyrelsen kan aktivt påverka eller tillrättavisa en länsstyrelsei dess arbete.Socialstyrelsens tillsynsvägledande roll grundas helt på samverkanoch frivilliga överenskommelser mellan länsstyrelserna ochSocialstyrelsen. Med detta förfarande blir metodutvecklingen enlång process där 22 samverkande myndigheter ska vara överens ialla steg innan metoder, arbetssätt, teman, inriktning, etc. kan verkställasnationellt, vilket inte kan anses som särskilt resurseffektivt. Iutredningens intervjuer med länsstyrelserna har en majoritet påtalatatt den samverkan som i dag sker mellan Socialstyrelsen och länsstyrelsernakring bedömningskriterier och definitioner är mycketresurskrävande och omständlig.Länsstyrelserna har också kommit olika långt när det gäller attstrukturera och systematisera tillsynsarbetet. Vissa länsstyrelser haren väl upparbetad struktur med en tydlig strategi för tillsynsarbetetmedan andra saknar en sådan. Arbetet är i stället mer anpassat tillinsatser som syftar till att lösa dagsaktuella problem och då huvudsakligenutifrån anmälningar från enskilda individer. Om en länsstyrelseinte avsatt tillräckliga resurser för tillsynen kan effekten bliatt den egeninitierade tillsynen trängs undan på grund av beredningenav löpande inkommande ärenden. Med sådan tillsyn är ris-390

SOU 2007:82Utgångspunkter och problemken uppenbar att tillsynen missgynnar människor som inte harförmågan att föra sin talan.Den enligt utredningen minst strukturerade och likvärdiga tillsynengenomförs för närvarande inom individ- och familjeomsorgenoch handikappområdet. Det främsta skälet till detta äratt regeringen under det senaste decenniet främst har fokuserat påfrågor inom äldreområdet. Det har medfört en ökad prioritering avdessa verksamheter också inom tillsynen och motsvarande nedprioriteringav övrig tillsyn.Centrala begrepp i tillsynen som brist och kritik är inte hellerenhetligt definierade av länsstyrelserna. I bl.a. Socialstyrelsens rapportSocial tillsyn 2004 sägs följande: ”Begreppen brist och kritik ärindikationer på att det finns problem. Det finns dock ingen nationelltenhetlig definition av vad som är en brist och vad som föranleder kritiki social tillsyn. När och hur länsstyrelserna påtalar brister ochuttalar kritik varierar därför mellan länsstyrelser och över tid.”Från länsstyrelserna efterlyser man också att Socialstyrelsen skanormera socialtjänsten i större utsträckning än vad som görs. Iutredningens enkät till länsstyrelserna svarar mer än hälften avlänsstyrelserna att Socialstyrelsen har eller bör ha en mer normeranderoll och efterlyser en tydligare normering från Socialstyrelsenssida.Samarbetet mellan de olika länsstyrelserna är också begränsat.Samarbete när det gäller överföring av kompetens, metoder ochresultat sker i dag i mycket olika omfattning. Erfarenheter från densociala tillsynen stannar ofta inom respektive län och nyttiga erfarenhetersprids i alltför ringa grad till övriga landet. Det saknasincitament för att samutnyttja personer med speciell kompetensoch att samarbeta kring kompetensutveckling, metodutveckling,bedömningar, etc. mellan länsstyrelserna. En majoritet av länsstyrelsernaanser att det finns behov av att utveckla mer av gemensammabedömningskriterier och gemensamma tillsynsmetoder.Sammantaget ger utredningens intervjuer av länsstyrelserna en bildav att mycket kraft läggs ner vid varje enskild länsstyrelse att självforma hur det operativa tillsynsarbetet i det egna länet ska utförasoch utvecklas.Länsstyrelserna ska enligt mål i de årliga regleringsbreven upprättatillsynsplaner för sin tillsyns- och vägledningsverksamhet. Deplaner som upprättas på länsstyrelserna uppvisar en mycket storvariationsrikedom. Det förekommer t.ex. att all tillsynsverksamhetvid länsstyrelsen omfattas i en enda plan, att tillsynsplaner upp-391

Utgångspunkter och problem SOU 2007:82rättas för varje enskilt tillsynsområde inom länsstyrelsen, att detupprättas tillsynsplaner för varje enskild tillsynsaktivitet av en vissstorlek, etc. Detaljeringsnivån i planerna varierar också stort. Dessutomfinns vid flera länsstyrelser ytterligare planer för den socialatillsynen som genomförandeplaner, aktivitetsplaner och verksamhetsplaner.Floran är stor.Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens gemensamma samverkansgrupphar enligt utredningens uppfattning en oklar roll. Samverkansgruppenblir i mångt och mycket den som bestämmer vadSocialstyrelsen ska göra på tillsynsområdet. Vilka projekt ochbedömningskriterier man ska arbeta med bestäms av gruppen.Arbetet med att ta fram gemensamma bedömningskriterier,arbetsmetoder, m.m. är mycket resurskrävande, tar lång tid ochkräver konsensus av 22 myndigheter. Även om konsensus uppnås iolika frågor ska resultatet av t.ex. framtagna bedömningskriterierdärefter tolkas och implementeras vid alla 21 länsstyrelser. Detråder delade meningar om vilken status ett dokument som ärframtaget av samverkansgruppen har, dvs. om det är styrande (bindande)eller om det är stödjande (rekommendationer). Det är upptill varje länsstyrelse att använda materialet på det sätt som respektivelänsstyrelse själv anser vara bäst. Det betyder att man helt kanstrunta i det eller arbeta fram en egen anpassad variant. Samverkansgruppensroll och mandat ter sig också oklar i förhållande tilllänsledningarna; hur sker dialogen dem emellan och hur ser de påett enhetligt arbetssätt.Såväl länsstyrelserna, Socialstyrelsen som Regeringskanslietefterlyser ökat samarbete mellan tillsynen över socialtjänsten ochtillsynen över hälso- och sjukvården. Möjligheterna till gemensamtillsyn begränsas främst av att man prioriterar olika. Såväl länsstyrelsernasom RT-enheterna anför bristande resurser hos RTenheternasom ett hinder för ett utökat samarbete, inom bl.a. äldreomsorgen,missbrukarvården och psykiatrin, i den utsträckningsom länsstyrelserna önskar. Länsstyrelserna har främst på grund avtillskottet på äldreomsorgsområdet nästan tredubbelt mer resurserän RT-enheternas tillsyn av den kommunala hälso- och sjukvården.Inte underligt att det då brister i samarbetet på äldreområdet.Utredningen har dock också erfarit att länsstyrelsernas resurserfrämst inom missbrukarvården och handikappområdet är otillräckligaför att genomföra tillsyn i den omfattning som kan anses rimlig.Antalet gemensamma tillsynsaktiviteter är förhållandevis få isamtliga län, åtminstone i relation till antalet verksamheter där det392

SOU 2007:82Utgångspunkter och problembedrivs både hälso- och sjukvård och socialtjänst. I regel utförs intemer än två till fyra gemensamma tillsynsbesök per län och år. Settur tillsynsobjektets perspektiv så måste det vara en fördel om detvå tillsynsinstanserna samordnar sina bedömningar och rekommendationer.Myndigheterna arbetar dock utifrån olika geografiskaområden, de planerar och prioriterar olika, har olika traditioner ihur tillsyn ska bedrivas och skilda förutsättningar bland annat iform av olika definitioner och skilda regelverk.Bortsett från resursbrist är dock utredningens bild att tillsynenav hälso- och sjukvården bedrivs på ett relativt enhetligt sätt överlandet. Tillsynen bedrivs av en central myndighet och det finns entillsynsplan för hela landet, dvs. för alla RT-enheter inom Socialstyrelsen.Begrepp och definitioner inom tillsynen är enhetligtdefinierade. Större delen av tillsynsarbetet bedrivs också utifrån ettstrukturerat schema som alla handläggare ska följa. Tillsynsarbetetär också renodlat av mer kontrollerande natur med inslag av stödjandeverksamhet men saknar helt inslag av att fördela särskildamedel till olika projekt eller utvecklingsinsatser. Tillsynsarbetet ärorganiserat i en renodlad tillsynsavdelning som består av ettstyrande centralt kansli och sex operativa regionala enheter. Fördelningenav ekonomiska resurser till de sex RT-enheterna skercentralt på myndigheten och styrs av befolkningsunderlag, risknivå,antalet vårdgivare och deras inriktning, m.m.Trots detta finns det ändå vissa skillnader mellan RT-enheternanär det gäller t.ex. hur de samarbetar med länsstyrelserna, hur systematiskade är i tillsynsarbetet, hur de hanterar individtillsyn etc.De områden som hälso- och sjukvårdstillsynen inte prioriterar ärt.ex. bemötande- och tillgänglihetsfrågor, brukar eller patientmedverkani tillsynen liksom ett systematiskt barn-, jämställdhetsoch brukarperspektiv i tillsynen. Här har hälso- och sjukvårdstillsynenen del att lära av länsstyrelsernas sociala tillsyn.Hälso- och sjukvårdstillsynen behöver också bli tydligare i hurman uttrycker brister och kritik som uppdagas vid tillsyn. Detfinns tendenser till att i olika tillsynsrapporter bli alltför generelloch alltför försiktig i sin kritik och tillämpa ett så inlindat språkbrukatt det inte alltid går att förstå allvaret i kritiken. Resultat fråns.k. repristillsyn har visat att uppföljningen av tillsynskritik måstebli bättre.Från Socialstyrelsens sida och även från vissa representanter frånlänsstyrelserna har framförts att den sociala tillsynen mer bordeefterlikna tillsynen av hälso- och sjukvården. Det länsstyrelserna i393

Utgångspunkter och problem SOU 2007:82många fall efterfrågar är tydliga definitioner, tydlig lagstiftning medfler föreskrifter och allmänna råd, systematisk uppföljning samtgemensamma bedömningskriterier och tillsynsmetoder över helalandet.När kommunerna utsätts för tillsyn från både Socialstyrelsenoch länsstyrelsen, t.ex. när det gäller verksamheter som har inslagav både hälso- och sjukvård och socialtjänst, måste kommunen hakontakt med och få besök av två olika myndigheter samt anpassaverksamheten utifrån två olika myndigheters tillsynsbeslut rörandesamma verksamhet. Detta kan innebära olägenheter för kommuneneller den enskilde vårdgivaren. Även när gemensamma tillsynsbesökgörs är besluten sällan gemensamma och det händer attkommunen får del av dem vid olika tidpunkter och de är utformadepå olika sätt och med skilda krav.För ett tillsynsobjekt inom en kommun är det inte alltid lätt attveta vad tillsynsmyndigheterna granskar mot och kan tänkasanmärka på. Tillsynen grundas till en betydande del på en framväxandepraxis som inte alltid är känd för de verksamhetsansvariga.Att på ett bra sätt ge information om ”tillsynspraxis” är en viktiguppgift för tillsynsmyndigheten. Det måste råda transparens i tillsynen,dvs. det måste vara mycket tydligt vilka krav som ställs ochkan ställas på tillsynsobjekten i olika avseenden t.ex. när det gällergod kvalitet och dessa krav bör vara dokumenterade och kända iförväg.Det faktum att länsstyrelsernas tillsynsarbete bedrivs på olikasätt över landet kan påverka den enskildes rättssäkerhet. En dellänsstyrelser arbetar mer strukturerat och systematiskt i sin verksamhetstillsynmedan andra främst utövar tillsyn utifrån individbaseradeanmälningar eller nyheter i media. Det föreligger därförrisk för att individer som inte vet vart de ska vända sig med sittmissnöje och inte kan föra sin talan gentemot myndigheter inte fårsina problem tillgodosedda. Dessa människor riskerar att få sämrehjälp av den sociala tillsynen eftersom den inte är tillräckligt planeradoch systematisk.För en medborgare som är missnöjd med en verksamhet eller ettbeslut kan det vara svårt att få klarhet i vart man ska vända sig. Ärdet bäst att vända sig till huvudmannen, att begära rättslig prövning,att vända sig till en tillsynsmyndighet, att kontakta JO, annanombudsman eller någon annan instans? För de personer som fårhjälp från såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård kan det ocksåbli aktuellt att klaga hos två olika tillsynsmyndigheter trots att394

SOU 2007:82Utgångspunkter och probleminsatsen av den enskilde upplevs som en gemensam insats från enverksamhet. Detta kan av den enskilde upplevas som obegripligt,krångligt och byråkratiskt.Regeringen har svårt att styra över den sociala tillsynen eftersomden operativt utförs av 21 fristående länsstyrelser som i sin tur skaanpassa sin verksamhet efter sina regionala behov. Regeringen harockså svårt att få en samlad bild av vad länsstyrelserna gör och vadde uppnår med tillsynsarbetet. Länsstyrelserna definierar tillsynöver socialtjänsten på olika sätt och bedömer liknande situationerolika. Dessutom sker återföringen av länsstyrelsernas arbete påolika sätt. Socialstyrelsens och länsstyrelsernas rapport – Social tillsyn– till regeringen ger ett visst underlag men även Socialstyrelsenhar svårt att ge en samlad bild av verksamheten eftersom den igrunden bedrivs på olika sätt av länsstyrelserna. Sammantaget lederdetta till att regeringen har svårt att få en samlad bild av tillsynenseffekter på nationell basis. Det finns stora svårigheter att jämföratillsynens effekter mellan olika länsstyrelser och det är inte hellermöjligt att studera hur effekterna av tillsynen har utvecklats övertid. Regeringen har inte heller en samlad bild av hur omfattandebehovet är av gemensam tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvårdeller vilka behov eller framtida möjligheter till utökad samverkansom finns mellan de båda tillsynsområdena.Mer än hälften av landets länsstyrelser är små länsstyrelser medendast sex till åtta anställda som arbetar med granskande tillsyn avsocialtjänsten, varav högst en till två arbetar med tillsyn inom t.ex.individ- och familjeomsorgsområdet. Om en vakans uppstår ochnågon dessutom blir långtidssjuk är nuvarande organisation mycketsårbar. Det finns flera exempel på länsstyrelser där ett tillsynsområdekunnat ligga nere utan någon verksamhetstillsyn alls undermer än ett år på grund av vakanser, sjukdom och brist på personalmed tillräcklig erfarenhet och rätt kompetens. Några länsstyrelserberättar också om problem att tillsätta tidsbegränsade vikarier mederfaren personal då dessa inte får tjänstledigt från kommunal socialtjänst.När det gäller kommunernas egenkontroll av socialtjänstensverksamhet och deras arbete med att säkerställa och vidareutvecklakvaliteten i verksamheten och också ha en egen fungerande klagomålsfunktionkan utredningen konstatera att detta är av mycketskiftande omfattning och innehåll. Samtidigt som det i en stormajoritet av kommunerna finns riktlinjer och beslut till stöd förkvalitetsarbete och flertalet kommuner också säger sig prioritera395

Utgångspunkter och problem SOU 2007:82kvalitetsfrågorna så saknas på många håll vissa betydelsefulla inslagi arbetet. Ofta saknas t.ex. en enhetlig ledning och styrning av kvalitetsarbetetvilket bl.a. leder till att samordningen mellan olikaverksamhetsområden brister eller saknas helt och att kvalitetsarbetetkommit olika långt i olika delar av socialtjänsten. Vidare harendast en minoritet av kommunerna nått en sådan nivå i kvalitetsarbetetatt lednings- och kvalitetssystem för verksamheten harkunnat utvecklas. Att få till stånd en väl utvecklad egenkontrolloch egna kvalitetssystem för socialtjänstens verksamheter är viktigtför den statliga tillsynens effektivitet.I dag är det Statens institutionsstyrelse (SiS) som ensam har tillsynöver den egna verksamheten. Lämpligheten av detta har ifrågasatts.Tillsynen av SiS verksamhet bör ske av en extern oberoendemyndighet som är fristående från SiS egen verksamhet.18.2Utgångspunkter för en stärkt och tydligare tillsynStaten har ett ansvar för att säkerställa efterlevnaden av de lagar,förordningar och föreskrifter som riksdag och regering beslutat omför de huvudmän - såväl offentliga som privata - som ansvarar föruppgifter och verksamheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.Ett viktigt kontroll- och styrinstrument som statenförfogar över är tillsyn.Tillsyn i betydelsen kontroll av hur olika verksamhetsområdenfullgör sina uppgifter har ökat genom åren. Det gäller såväl inomhälso- och sjukvården som inom socialtjänsten. Tillsyn enligt Tillsynsutredningensdefinition handlar om kontroll av att de lagarsom har beslutats av riksdagen, de förordningar som har beslutatsav regeringen och de föreskrifter som har beslutats av myndigheterefterlevs och att den enskilde medborgaren i dessa avseendebehandlas på ett likvärdigt sätt oberoende var i landet man bor 1 .Ansvarskommittén ställer sig också bakom Tillsynsutredningensförslag till definition av tillsynen. Regeringskansliet bereder förnärvarande Tillsynsutredningens förslag och avsikten är att regeringentill riksdagen ska kunna presentera grundläggande och tydligaprinciper för tillsyn 2 .Myndighetsutövning innebär att det allmänna utövar sin befogenhetatt för en enskild bestämma om förmån, rättighet, skyldig-1SOU 2004:1002Prop. 2007/08:1, Utgiftsområde 2 s. 41-42396

SOU 2007:82Utgångspunkter och problemhet, disciplinpåföljd, avskedande eller annat sådant liknande förhållande.Verksamhet som sker inom ramen för tillsyn innebär imånga fall myndighetsutövning och den innebörd av tillsyn somtillsynsutredningen förordar innebär en tydlig myndighetsutövning.På verksamhet som innebär myndighetsutövning ställssärskilda krav som därför också måste ställas på statens tillsyn.Begreppet rättssäkerhet har också betydelse för den statliga tillsynen.Dess innebörd har diskuterats i olika sammanhang och i detligger bl.a. att allt statligt tvång ska vara grundat på lag och att tilllämpningenav lagar m.m. ska ske på ett förutsebart sätt.Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska alla medborgare i landet gesen god vård på lika villkor och Socialstyrelsen ska inom ramen försitt tillsynsansvar se till att så sker. Socialstyrelsens regionala tillsynsenheterska, enligt deras verksamhetsidé, genom tillsyn arbetaför att vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen ger alla patientervård av rätt kvalitet och med hög patientsäkerhet.Socialtjänstlagen är en lagstiftning som värnar människor iutsatta situationer. Det är också en lagstiftning av mål- och ramlagskaraktärsom i många avseenden inte är särskilt detaljerad. Tillsyneninom socialtjänstens områden utövas i dag av Socialstyrelsenoch 21 länsstyrelser samt i viss utsträckning av Statens institutionsstyrelseoch kommunerna.Ett ökat fokus på tillsyn inom socialtjänstens och hälso- ochsjukvårdens områden beror bl.a. på att landsting och kommunerhar fått ett ökat ansvar för vård, stöd, service och omsorg, samtidigtsom utvecklingen gått mot mer självständiga landsting ochkommuner. Det har även förts in marknadsliknande förhållanden ioffentlig verksamhet med ökat inslag av privata vårdgivare. Tillsynenfrån statens sida måste därför bli starkare, tydligare ocheffektivare. Förtroendet för tillsynen behöver också förbättras.Medborgarna ska kunna lita på att bestämmelser om säkerhet, likabehandling eller rätten till en viss service också efterlevs och attsocialtjänsten och hälso- och sjukvården utvecklas i medborgarnastjänst.Tillsyn av att lagstiftningen tillämpas på ett riktigt sätt och pådet sätt som varit avsikten enligt riksdagsbeslut är också en viktigdemokratifråga och rättssäkerhetsfråga och en grundförutsättningför den politiska legitimiteten för den vård och omsorg som samhälleterbjuder.Det är således viktigt att tillsynsmyndigheter agerar och uppfattasagera på ett rättssäkert sätt. Konkret innebär det att de397

Utgångspunkter och problem SOU 2007:82bedömningar som tillsynsmyndigheterna gör för att kontrollera attlagstiftningen följs bör vara enhetliga över landet och likvärdiga föralla. Om bedömningarna skiftar på grund av att regionala tillsynsmyndigheteri olika delar av landet tolkar lagstiftningen olika riskerarlegitimiteten för myndighetens agerande att gröpas ur.Men tillsyn av socialtjänsten och hälso- och sjukvården går inteatt byråkratisera alltför mycket. Verksamheten handlar om vårdoch omsorg om människor som kräver att insatserna individ- ochsituationsanpassas. Det är inte möjligt att i alla led skapa formaliseraderutiner för hur människor ska vårdas och behandlas. Därförmåste tillsynen av socialtjänsten och hälso- och sjukvården byggapå en professionell förvaltningsmodell utifrån handläggare och personalsom har expertkunskap inom det område som de är verksamma.Medborgarna ska uppfatta besluten som legitima eftersombesluten vilar på kunskap och hög kompetens. Detta ställer krav påtillsynspersonal och organisation som möjliggör en professionell,kompetent och effektiv tillsyn av hälso- och sjukvården och socialtjänsten.Som nämnts tidigare är utgångspunkten för en stärkt och tydligtillsyn över såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården såledesatt kontrollera att den lagstiftning som finns på området ocksåefterlevs och att en kvalitativt sett god vård, omsorg och insats förden enskilde individen också ges på lika villkor över landet. Rättsäkerhet,likabehandling och att rätten till en viss service somgaranteras i lagstiftningen också erbjuds är viktigt ur ett brukarperspektiv.Tillsynsmyndigheten bör vara organiserad på sådantsätt att de bedömningar som lokala och regionala tillsynsmyndighetergör för att kontrollera att lagstiftningen följs så långtmöjligt är enhetliga över landet. Tillsynsmyndigheten för sådanaför medborgaren ytterst viktiga områden som hälso- och sjukvårdoch socialtjänst bör dessutom vara allmänt känd och lätt att fåkontakt med och också ha sådana befogenheter att felaktighetersnabbt kan korrigeras.Hälso- och sjukvård och socialtjänst är verksamheter som påflera områden, t.ex. inom äldreområdet, psykiatrin, handikappområdet,missbrukarvården, barn- och ungdomsvården, etc. kräverväl samordnade och integrerade insatser från båda verksamheterna.Gränserna för vad som är den enes och den andres ansvar är iblandinte helt tydliga. Detta gäller naturligtvis också tillsynsansvaret.Inom flera områden överlappar tillsynsansvaret varandras verksamheteroch gränserna för vad som är socialtjänsttillsyn respektive398

SOU 2007:82Utgångspunkter och problemhälso- och sjukvårdstillsyn kan vara otydliga. Det kan då vara lättatt människor ”hamnar mellan stolarna” även i tillsynssammanhang.Socialtjänsttillsynen och tillsynen över hälso- ochsjukvården bör därför enligt utredningens uppfattning integrerassåväl organisatoriskt som i den praktiska tillsynsverksamheten.Hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens insatser hör allt oftareintimt samman om man ska kunna leva upp till ambitionen om enkvalitativt sett god vård och omsorg och därför måste hela vårdkedjankunna tillsynas i ett sammanhang.Utredningen anser att en samordning av tillsynen mellan hälsoochsjukvård och socialtjänst dessutom medför bättre förutsättningarför en mer enhetlig och förutsägbar tillsyn genom attsamma bedömningsgrunder kan tillämpas för hela landet för bådaverksamhetsområdena. En samordnad tillsyn kommer också attkunna bidra till att uppmärksamma och tydliggöra svagheter somfinns i vårdkedjan mellan kommunernas och landstingens insatser.Utredningens bedömning är vidare att en samordnad tillsynunderlättar för medborgarna att hitta rätt när de vill framföra klagomåleller anmäla brister inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården.Rätten att klaga och kunna göra sin röst hörd är en viktigaspekt i ett rättssäkert samhälle sett ur ett brukarperspektiv. Enperson som till exempel inom äldreomsorgen, psykiatrin ellermissbrukarvården möter personal i samverkan från både socialtjänstoch hälso- och sjukvård har svårt att förstå och kunna skiljapå vad som är hälso- och sjukvård och vad som är socialtjänst ochatt det kan vara skilda tillsynsmyndigheter för en och samma verksamhet.I den parlamentariska regionkommitténs (PARK) delbetänkandeRegional frihet och statligt ansvar - en principiell diskussion3 anfördes att parallella tillsynsorganisationer ska undvikas därföratt det för medborgaren inte får råda tvivel om vem som äransvarig för tillsynen. Också riksdagen har med anledning av Socialutskottetsbetänkande 4 tagit upp att det finns oklara ansvarsförhållandenoch anser att det inte får råda någon tvekan om vartden enskilde ska vända sig med synpunkter och klagomål.Det är också utredningens uppfattning att en samordnad tillsynpå längre sikt kan bidra till att dagens skilda regelverk, traditioneroch förutsättningar för socialtjänsten respektive hälso- och sjukvårdeni framtiden kan harmoniseras där det finns sådana behov.Det kan också finnas skäl att skapa en gemensam lagstiftning för3SOU 1998:166 s. 138 ff.41996/97:SoU13399

Utgångspunkter och problem SOU 2007:82socialtjänst och hälso- och sjukvård eller för vissa delar av verksamheterna,t.ex. en gemensam äldreomsorgslag.Utredningen anser att en samordnad och gemensam tillsyn förhälso- och sjukvården och socialtjänsten bör leda till en effektivaretillsyn. Det blir t.ex. bättre förutsättningar för en mer sammanhållentillsyn såväl över landet som mellan de båda tillsynsområdena.En sammanhållen tillsyn kan bidra till att tillsynen utövasmed mer långsiktig planering, tydligare prioriteringar, ett merstrategiskt inriktat arbete och att möjligheter till gemensammabeslut och rapporter skapas. Mycket av dagens dubbelarbete på deskilda myndigheterna med framtagning av varsin tillsynsplan,bedömningskriterier och andra styrdokument bör kunna undvikas.I stället för 22 styrdokument – en för varje länsstyrelse och en förSocialstyrelsens hälso- och sjukvårdstillsyn – behöver enbart ettsådant dokument tas fram. Resurser kan också snabbare och effektivareomfördelas om en myndighetsledning har mandat att beslutaöver en samordnad tillsynsmyndighets alla resurser. Kunskapsutbytetmellan socialtjänst och hälso- och sjukvård kommer att ökavilket kan leda till att bättre metoder, strategier och planer utvecklassåväl i verksamheterna som inom tillsynen. En samordnad tillsynbör också leda till ökad förståelse för varandras kompetenseroch yrkesområden. En samordning skapar dessutom en mindresårbar organisation.För kommuner och landsting gör en samordnad tillsynsmyndighetatt det blir tydligare vem som har ansvaret för tillsynen.Med en samordnad tillsyn utförs tillsynen samlat vid ett tillfälleoch av bara en myndighet. Flera utredningar har t.ex. betonat attkommunerna inte ska mötas av en splittrad stat. Med en gemensamtillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården och socialtjänstenkommer tillsynen på sikt också att bli mer förutsägbar, mindre sårbaroch mer enhetlig när det gäller formerna för tillsyn. Det bliräven enklare och tydligare för tillsynsobjekten att ta del av tillsynenskrav i och med att spelreglerna blir klarare men också enklare att ta delav tillsynens resultat eftersom den sker samlat vid ett tillfälle.Utredningens uppdrag enligt regeringens direktiv är att se överoch överväga förändringar i organisationen av och ansvarsfördelningennär det gäller den statliga tillsynen inom socialtjänstensoch näraliggande område så att tillsynsansvaret stärks ochgörs tydligare, att tillsynsfunktionens sårbarhet minskar samt atttillsynen fungerar samordnat, strukturerat och effektivt med etttydligt barn- och jämställdhetsperspektiv. Nyckelorden i uppdraget400

SOU 2007:82Utgångspunkter och problemär således att skapa en tillsyn över socialtjänsten och näraliggandeområden som är stark, tydlig, mindre sårbar och fungerar samordnat,strukturerat och effektivt. Detta är också utgångspunkten för de förändringaroch förslag som i det följande lämnas, dvs. att skapa entillsyn som är:stark i betydelsen att tillsynsmyndigheten har effektivabefogenheter och sanktionsmöjligheter om brister inte korrigeras,rätt kompetens, ändamålsenliga tillsynsmetoder och tillräckligaresurser,tydlig i betydelsen att tillsyn ges en i socialtjänstlagen och lagenom yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område klartavgränsad och tydlig definition. Tillsyn är att kontrollera ochstödja efterlevnaden av mål och bestämmelser i lag, förordningoch föreskrift. Samtidigt ska tillsynsmyndighetens uppgifterrenodlas och ha fokus på tillsyn och tillstånd och myndighetenska inte samtidigt ha uppgifter som att fördela statsbidrag ochprojektpengar till olika utvecklingsprojekt eller utveckla verksamhetersom man sedan ska granska eller som social expertismedverka i den regionala samhällsplaneringen. Stort oberoendefrån själva driften och utvecklingen av verksamheterna som skatillsynas ger också störst legitimitet,mindre sårbar i betydelsen att den operativa tillsynens kompetensoch resurser är så stora att tillsynens kvalitet och omfattninginte blir lidande av tillfälliga vakanser, sjukdom, utbildningoch semester,samordnad på så sätt att tillsynen av socialtjänsten och hälsoochsjukvården slås ihop till en gemensam tillsynsmyndighetoch integreras såväl organisatoriskt som metodmässigt,strukturerad på så sätt att tillsynen bedrivs systematiskt på ettenhetligt och likvärdigt sätt över hela landet genom att hasamma arbetssätt, metoder och bedömningskriterier,effektiv i så motto att den utövas med långsiktig planering, tydligprioritering och är strategisk, kompetent, tillgänglig ochprofessionell.401

19 Förslag19.1 Ny organisation av tillsynen av hälso- ochsjukvård och socialtjänstUtredningens förslag: Tillsynen inom hälso- och sjukvården ochsocialtjänsten förs samman till en myndighet och integreras såvälorganisatoriskt som i det operativa tillsynsarbetet.I ett första steg förs länsstyrelsernas tillsyns- och tillståndsverksamhetinom socialtjänsten över till Socialstyrelsen och sammanförsmed Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter för hälsoochsjukvården. I ett andra steg bildas en renodlad tillsynsmyndighetgenom att tillsynsverksamheten bryts ut från Socialstyrelsen.Den renodlade tillsynsmyndigheten ska ha en regional organisation.Om Ansvarskommitténs förslag till ny regionindelninggenomförs ska regionaliseringen ske i enlighet med denna. Om såinte blir fallet bör den organisationskommitté som tillsätts få i uppdragatt ta ställning till hur den nya tillsynsmyndighetens regionaliseringbör se ut.Om en tillsynsdelegation enligt förslag från Ansvarskommitténinrättas vid länsstyrelsen i varje region med uppgift att samordnastatlig tillsyn i regionen ska tillsynen för hälso- och sjukvård ochsocialtjänst finnas representerad.19.1.1 Tidigare utredningarFlera olika utredningar och översyner av såväl hälso- och sjukvårdensom socialtjänsten har påtalat behovet och nödvändighetenav att sammanföra hälso- och sjukvårdstillsynen med socialtjänsttillsynen.Riksrevisionsverket föreslog redan 1996 i en effektivitetsrevisionav statens tillsyn över hälso- och sjukvården att en översynborde göras med inriktningen att en enda myndighet ges det sam-403

Förslag SOU 2007:82lade tillsynsansvaret för såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård(RRV 1996:23 - avsnitt 2.6).Socialtjänstutredningen diskuterade också i sitt slutbetänkandeSocialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) fördelarna med att skapaett särskilt fristående tillsynsverk för hälso- och sjukvårds- och socialtjänsttillsynen(se avsnitt 3.2). Fördelen med en ny gemensamtillsynsmyndighet menade utredningen låg i att man därigenomkunde samla alla resurser för tillsyn i en egen organisation. Då riskerasinte att resurserna tas i anspråk för annat än tillsyn. Utredningenansåg också det vara en fördel att inte behöva ha tillsyn överhur den egna normgivningen av socialtjänsten och hälso- och sjukvårdentillämpas. Med ett särskilt tillsynsverk skulle den samladetillsynen också kunna starta från början och tillsynen över socialtjänstenskulle inte behöva inordnas i ett redan fungerande systemav tillsyn över hälso- och sjukvård med den risk för dominans förhälso- och sjukvårdstillsynen som en samordning med Socialstyrelsenskulle innebära.Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation(HSU 2000) berörde frågan om Socialstyrelsens dubbla roller(se avsnitt 2.7). Dessa innebär att dels utveckla och fastställakriterier för god vård och förebyggande insatser och även ge rådoch stöd och dels genom tillsynen granska att verksamheterna följervad Socialstyrelsen genom normering fastställt ska gälla. Kommitténansåg att det i längden finns risk för att de dubbla uppdragenförsvagar tilltron till den centrala uppgiften som tillsynsorgan.Kommittén föreslog därför att Socialstyrelsens verksamhetskulle ses över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens organisationoch att i samband därmed också pröva om länsstyrelsernasoch Socialstyrelsens tillsynsverksamhet skulle kunna bilda en nymyndighet som bedriver tillsyn inom vårdens hela område.Även riksdagen har i ett tillkännagivande till regeringen uttalatatt regeringen borde undersöka om tillsynen över äldreomsorgenkan läggas på en och samma myndighet för såväl socialtjänsten somhälso- och sjukvården i syfte att skapa en slagkraftigare organisation(se avsnitt 2.8). I betänkandet anfördes att gränserna mellankommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvården i vissa avseendenluckrats upp under senare år, vilket gör det svårare för denenskilde att veta vart han eller hon ska vända sig med synpunkterpå vård och omsorg och eventuella klagomål. Riksdagen ansåg detdärför angeläget att skapa en tydligare tillsynsorganisation.404

SOU 2007:82FörslagStatskontoret har i ett uppdrag för utredningen övergripandeanalyserat för- och nackdelar med tre tänkbara organisationsmodellerför den statliga tillsynen av socialtjänst och hälso- ochsjukvård (se kapitel 17). Statskontoret bedömer att en ny tillsynsmyndighetför socialtjänst och hälso- och sjukvård är den modellsom sammantaget ger bäst möjligheter att lösa dagens problemmed tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård. En ny samladtillsynsmyndighet ger störst tydlighet för såväl medborgaren (patient,klient, brukare och anhöriga) som tillsynsobjektet om vemsom har ansvaret för tillsynen över de båda områdena. En sådanmyndighet ger också störst oberoende gentemot tillsynsobjektenoch därmed legitimitet åt tillsynsverksamheten samt bäst förutsättningarför att skapa en ur rättssäkerhetssynpunkt enhetlig tilllämpningav gällande regelverk. En samlad tillsynsmyndighet gerockså enligt Statskontoret regeringen bäst förutsättningar attkunna styra tillsynens omfattning via anslag till myndigheten.Ansvarskommittén anser att det finns flera argument som talarför att flytta nuvarande tillsynsuppdrag för hälso- och sjukvårdenfrån Socialstyrelsen (se avsnitt 3.9). Ett argument är att det börfinnas en tydlig gränslinje mellan kunskapsstyrning och tillsyn. Fördet andra möjliggör detta en sammanföring av tillsynen över hälsoochsjukvården och socialtjänsten som enligt kommittén är angelägenav flera skäl. En samordnad tillsyn tydliggör svagheter i vårdkedjanmellan kommunernas och landstingens insatser. Den kan geunderlag för en harmonisering av regelverken där behov finns. Denunderlättar för medborgarna att hitta rätt när de vill framföra klagomåleller anmäla insatser inom socialtjänsten eller hälso- ochsjukvården. Rätten att klaga är en viktig aspekt i ett rättssäkertsamhälle. Kommittén lyfter också särskilt fram vikten av att i tillsynenuppnå en önskvärd helhetssyn på de insatser som ges tillmedborgarna. Samordning ger också enligt Ansvarskommitténtydlighet gentemot huvudmännen. Hälso- och sjukvård och socialtjänstär verksamheter som ofta bedrivs i nära anslutning till varandraoch ibland inom samma organisation och en samordningmedför att tillsynen blir mer förutsägbar och mindre sårbar.Ett tredje skäl att flytta tillsynen från Socialstyrelsen är enligtAnsvarskommittén att det finns risker för konflikter till följd avSocialstyrelsens olika uppdrag. Socialstyrelsen kan i dag sägas hadubbla roller. Myndigheten utfärdar föreskrifter och har således ennormerande roll. Dessutom bedriver myndigheten en omfattandeverksamhet både med att definiera vad som är god vård genom till405

Förslag SOU 2007:82exempel nationella riktlinjer och med att följa upp och utvärderaverksamheter. Samtidigt granskar Socialstyrelsen genom sin tillsynatt verksamheterna följer vad myndigheten har fastställt ska gälla.Sammantaget bedömer således Ansvarskommittén att det finnsflera skäl att flytta tillsynen över hälso- och sjukvården från Socialstyrelsenoch att det är angeläget att tillsynen över socialtjänstensamordnas med tillsynen över hälso- och sjukvården.19.1.2 Enhetlig och likvärdig tillsynEnligt utredningens direktiv ska tillsynen över socialtjänsten fungerasamordnat, strukturerat och effektivt med ett tydligt jämställdhetsperspektiv.Utredningen har på olika sätt granskat hurtillsynen fungerar i dag med avseende på just dessa aspekter (sekap. 10). En viktig del av en väl fungerande tillsyn är metoder förtillsynen, dvs. hur tillsynen utformas och genomförs. Genom systematiskaoch strukturerade nationella metoder för tillsyn ges förutsättningaratt skapa tydlighet både för det egna arbetet menockså för de verksamheter som blir föremål för tillsyn. Genomenhetliga metoder för tillsynen ges också förutsättningar för atttillsynen nationellt sker på ett så likvärdigt och enhetligt sätt sommöjligt. Detta är inte minst en grund för en hög rättssäkerhet i tillsynen.Utredningen kan konstatera att det finns skillnader i hur tillsynenöver socialtjänsten bedrivs mellan länsstyrelserna. De intervjuermed företrädare för länsstyrelserna som utredningengenomfört, ger en bild av att det inom vissa områden förekommerstora skillnader i metoder och arbetssätt i tillsynen och hur mantolkar sitt uppdrag. Utredningen har bl.a. visat på länsstyrelsernasolika tolkning av sitt tillsynsuppdrag när det gäller missbrukarvården1 . Utredningen har också kunnat påvisa skillnader i ansvarsfördelningenmellan länsstyrelsen och kommunerna när det gällertillsynen över HVB (se 10.1.3 och 13.16). För det senare konstateradeäven Riksrevisionsverket 2002 att det fanns skillnader i hurlänsstyrelserna tolkade sin tillsynsroll när det gällde tillsynen avHVB för barn och unga (se avsnitt 2.1). Senast har Riksrevisionen ien granskningsrapport över den statliga tillsynen av LSS-insatsenbostad med särskild service för vuxna påtalat att länsstyrelsernastillsyn inte är likvärdig i landet, att tillsyn sker mycket sällan och1En bättre tillsyn av missbrukarvården (SOU 2006:57), s. 54406

SOU 2007:82Förslagatt kommunerna inte alltid rättar sig efter den kritik de får (seavsnitt 2.5). Med nuvarande tillsynstakt kommer det att ta 20 åreller mer innan samtliga boenden varit föremål för verksamhetstillsynnågon gång. Riksrevisionen nämner också att Socialstyrelsenhar ansvar för den centrala tillsynen av LSS men det är oklart vaddenna roll innebär i praktiken. Ansvarig riksrevisor menar i ettuttalande med anledning av granskningsrapporten att tillsynenmåste fungera för att garantera rättssäkerheten för de personer somomfattas av LSS och nu måste regeringen agera så att tillsynen blirett mer kraftfullt instrument. Samma riksrevisor har i ett generelltuttalande med hänvisning till 16 olika rapporter från Riksrevisionenpåtalat att statens kontroll över olika myndigheter, landsting ochkommuner har allvarliga brister. De generella iakttagelser somåterkommer i rapport efter rapport är att det är för lite, att det ärför olika och att man inte använder de sanktionsmöjligheter somfinns i tillräckligt hög utsträckning.Utredningen konstaterar också att det inom såväl länsstyrelsernassom Socialstyrelsens tillsynsområden finns ett stortantal tillsynsobjekt som får vänta 10 år eller mer mellan tillsynsbesöken.Inom individ- och familjeomsorgen och handikappområdethar det funnits stora skillnader i tillsynsfrekvens mellanlänsstyrelserna. Utredningen har fått information om att verksamhetstillsyninom t.ex. missbruksområdet på vissa länsstyrelser helthar saknats under en längre tid på grund av kompetens- och resursbrist.Detta är inte acceptabelt.Utredningen har också noterat att länsstyrelserna vid tillsyn kanha olika bedömningsgrunder och kriterier som verktyg, vilket riskeraratt leda till olika slutsatser mellan länsstyrelserna kring t.ex.vilka förhållanden som ska föranleda kritik eller påpekanden avolika slag.Alltför stora regionala skillnader av detta slag i metoder ocharbetssätt, tolkning av tillsynsuppgifter, vad som föranleder kritik,definition av tillsynskriterier eller hur ofta en verksamhet blirföremål för tillsyn, kan inte anses som acceptabla utifrån ett medborgar-,brukar-, patientsäkerhets- och rättssäkerhetsperspektiv.Däremot anser utredningen att skillnader kan få förekomma i valetav tillsynsobjekt om det grundar sig på specifika regionala förutsättningaroch behov. Utredningen anser vidare att det måste finnasen kontinuitet i tillsynen och en diskussion bör föras om vilkennivå som bör utgöra en acceptabel ”lägsta nivå” för tillsynensomfattning och frekvens. Att lämna områden utan tillsyn en längre407

Förslag SOU 2007:82tid drabbar allra mest de som erhåller vård och omsorg, stöd ochservice – barn som placerats i annat hem än det egna, personer medfunktionshinder eller äldre kvinnor och män – dvs. utsatta grupperi samhället. I förlängningen drabbar det också förtroendet för statensoch kommunernas förmåga att klara de tillsynsuppgifter somålagts dem.Utredningens bild är att tillsynen av hälso- och sjukvårdenbedrivs på ett relativt enhetligt sätt över landet. Tillsynen bedrivsav en central myndighet, Socialstyrelsen, med egna regionala tillsynsenheteroch det finns en tillsynsplan för hela landet. Begreppinom tillsynen är enhetligt definierade och tillsynsarbetet bedrivsutifrån ett strukturerat frågeschema som alla handläggare ska följa.Socialstyrelsens resurser för hälso- och sjukvårdstillsyn är dockklart otillräckliga och tillsynsfrekvensen alltför låg. Hälso- ochsjukvårdstillsynens största problem är att den när det gäller egeninitieradtillsyn är alltför otillräcklig.När det gäller socialtjänsten är det inom äldreomsorgsområdetsom länsstyrelserna har kommit längst vad gäller samordning,struktur och likvärdigt arbetssätt. Här har regeringen också styrttydligt både i fråga om resurser och metoder genom uppdraget tilllänsstyrelserna (2003) om att införa äldreskyddsombud (se avsnitt9.2). Andra delar av tillsynen över socialtjänsten har inte utvecklatspå samma sätt. Det är också i dessa delar utredningen konstaterarde största skillnaderna. Som utredningen har visat finns skillnader ihur länsstyrelserna ser på sin tillsynsroll t.ex. när det gäller samtalmed placerade barn i hem för vård eller boende. I och med det tvåårigaregeringsuppdraget 2006-2007 för tillsyn över den socialabarnavården, har insatser gjorts för att göra tillsynen mer enhetlig.En projektgrupp med företrädare från länsstyrelser och Socialstyrelsenhar bedrivit ett arbete med att ta fram mallar och bedömningskriterierför en gemensam nationell tillsyn när det gäller hemför vård eller boende för barn och unga (se avsnitt 13.4.2). Den härtypen av insats måste dock enligt utredningens uppfattning permanentasför att få bestående effekt. Tillsynen av hem för vård ellerboende för barn och unga måste bli mer frekvent och enhetlig överlandet (se vidare förslag i avsnitt 19.13).Länsstyrelserna och Socialstyrelsen har under flera år arbetat föratt ta fram underlag för gemensamma tillsynsmetoder. Det s.k.SLUG-arbetet (Socialstyrelsens och länsstyrelsernas utvecklingsgrupp)påbörjades redan 1994 och genom det nationella programmetför tillsyn som sjösattes 2001, formaliserades myndigheternas408

SOU 2007:82Förslagsamverkan ytterligare genom bildandet av samverkansgruppen (seavsnitt 7.10). Samarbetet mellan länsstyrelserna och Socialstyrelsenhar bl.a. resulterat i nationella initiativ, gemensamma riktlinjer ochgemensamma bedömningskriterier inom vissa områden när detgäller tillsynen över socialtjänsten. Inom ramen för samverkansgruppensarbete har också samordningen av tillsynen över socialtjänstenmed tillsynen över hälso- och sjukvården vidareutvecklats.Utredningen anser dock att samordningen mellan hälso- och sjukvårdstillsynenoch socialtjänsttillsynen fortfarande är alltför dåligtutvecklad. Det är bl.a. hälso- och sjukvårdstillsynens bristanderesurser som utgör hinder för ökad samverkan. Fortsatta krav påökad samverkan inom ramen för nuvarande struktur framstår somotillräckliga.Länsstyrelserna anser att samverkansgruppen har bidragit till attutveckla tillsynen och att skapa systematik i tillsynsarbetet. Mångalänsstyrelser anser emellertid att arbetet med gemensammabedömningskriterier och riktlinjer tenderat att öka i omfattning,stjäl mycket tid från det egentliga tillsynsarbetet och att de inteheller har tilldelats de resurser som krävs för detta arbete(se avsnitt10.1.3). Några länsstyrelser nämner också att när det tar för långtid att nå fram till gemensamma ståndpunkter tvingas den enskildalänsstyrelsen att hitta egna lösningar för att klara det löpande tillsynsarbetet.Även Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter anseratt arbetet med gemensamma bedömningskriterier, t.ex. när detgäller psykiskt funktionshindrade, har tagit alltför lång tid ochmycket resurser i anspråk från det egentliga tillsynsarbetet.Utredningen menar att trots allt arbete som läggs ned på myndighetssamverkan,saknas det i slutänden en garanti för att denenskilda länsstyrelsen faktiskt väljer att följa de anvisningar somsamverkansgruppen, i konsensus, har kommit fram till. Det finnsrisk för att de enskilda länsstyrelserna ändå fortsätter att arbetasom tidigare när metoder och riktlinjer ska omsättas i praktiken.Varje länsstyrelse bestämmer själv utifrån sina förutsättningar hurman arbetar och vad man prioriterar. Detta är enligt utredningensuppfattning ett inbyggt strukturfel i organiseringen av den socialatillsynen om strävan är att uppnå en ökad enhetlighet och rättssäkerhetöver hela landet.Att helt döma ut de skillnader som finns i arbetssätt och metodermellan länsstyrelserna vore fel. Olika traditioner och arbetssättkan berika metodutvecklingen under förutsättning att ett erfarenhetsutbytesker. Utredningen kan konstatera att samarbetet och409

Förslag SOU 2007:82samordningen länsstyrelserna emellan är olika utvecklat. Vissa länsstyrelsersamarbetar mer och bättre än andra. Vissa är sig själv nog.Utredningen konstaterar också att ansvaret för metodutvecklingvid den enskilda länsstyrelsen ofta är otydligt eller saknas helt.Någon gemensam utbildning, fortbildning eller kompetensutvecklingvad gäller innehållet i social tillsyn finns inte. Detta ärenligt utredningens uppfattning anmärkningsvärt.Länsstyrelsernas tillsyn av socialtjänsten har i dag enligt utredningensuppfattning allvarliga brister. Kritiken kan sammanfattas iatt det är för lite, för svagt, för sårbart, för dåligt samordnat och förolika. Denna kritik av hur tillsynen av socialtjänsten fungerar harunder lång tid framförts av flera utredningar, revisionsrapporteroch inte minst tillkännagivanden från riksdagen. Trots att en delförbättringar har skett under senare år är dessa enligt utredningensuppfattning inte tillräckliga.Tillsynen bör vara förutsägbar och tydlig. Med det menar utredningenatt det bör vara tydligt för den som blir föremål för tillsynvad som är syftet med tillsynen, vad det är tillsynsmyndighetengranskar och vilken eller vilka utgångspunkter i regelverket manhar då man uttalar kritik. I detta ligger också att tillsynsmyndighetenär tydlig med vad som är tillsyn och vad som inte ärtillsyn; det bör inte råda något tvivel om vad som är en granskningav efterlevnad av lagar och bestämmelser och vad som är råd ochförslag på förbättringsområden som tillsynsmyndigheten väljer attge utifrån egen kunskap och erfarenhet. Tillsynskritik bör innehållakrav på åtgärder som ska vidtas därför att tillsynsobjektet har ageratfel utifrån gällande rättsregler. Om kraven inte följs så bör de isista hand åtföljas av sanktioner.För att verksamheter ska uppfylla de krav som ställs i lagstiftningenär detta vilande hot om sanktioner ett viktigt påtryckningsmedel.Syftet med sådana sanktioner kan vara att hindra fortsattverksamhet i strid mot gällande bestämmelser men också attingripa när regler har överträtts men det som förekommit inte kangöras ogjort. Sanktioner kan både rikta sig mot verksamheten i sig,vilken t.ex. kan förbjudas att fortsätta, som mot dem som är ansvarigaför att regler inte har följts, vilka kan åläggas ansvar t.ex. förtjänstefel.Socialstyrelsen har i dag inte någon i lag uttalad tillsynsvägledanderoll utan uppgiften som central tillsynsmyndighetgrundas helt på samverkan och frivilliga överenskommelser mellanlänsstyrelserna och Socialstyrelsen. Med detta förfarande blir410

SOU 2007:82Förslagmetodutvecklingen och beslutsprocessen en lång process där 22samverkande myndigheter ska vara överens i alla steg innan metoder,arbetssätt, teman, inriktning etc. kan verkställas nationellt, vilketinte kan anses som särskilt resurseffektivt. Enligt regeringsformengäller att ingen myndighet får bestämma hur en annanmyndighet ska besluta i ärenden som rör myndighetsutövning motenskild eller mot kommun eller som rör tillämpning av lag. Dettabegränsar Socialstyrelsens möjligheter att styra länsstyrelserna närdet gäller tillsyn som utgör myndighetsutövning.Inom flera olika områden, t.ex. miljöområdet, har den centrala,och även de regionala, tillsynsmyndigheterna ansvar för tillsynsvägledninggentemot de operativa tillsynsmyndigheterna (se avsnitt15.3). Tillsynsvägledning består då i utvärdering, uppföljning ochsamordning av den operativa tillsynen samt stöd och råd till deoperativa tillsynsmyndigheterna. Tillsynsutredningen 2 föreslog attbegreppet samordning av tillsyn skulle användas för den verksamhetsom innebär att en myndighet ska eller får samordna, styra ochpåverka andra organ vilka har tillsynsuppdrag inom ett tillsynsområde(se avsnitt 3.6). Det finns även exempel på områden därden centrala myndigheten getts rätt att meddela föreskrifter omhur tillsyn ska bedrivas och att allmänna råd kan meddelas även förarbetet med tillsyn. Riksrevisionen, och tidigare Riksrevisionsverket,har i olika rapporter 3 pekat på brister när det gäller tillsynsvägledningoch att ansvarsfördelningen när det gäller sådan vägledningofta är oklar i de fall både en central myndighet och länsstyrelsernahar en sådan uppgift. Inom det sociala området skulleSocialstyrelsen kunna ges en mer uttalad tillsynsvägledande uppgiftgentemot länsstyrelserna än den som nu finns inom ramen för detnationella programmet för tillsyn (se avsnitt 7.10). Ett sådant förslagskulle visserligen bidra till att göra tillsynen mera struktureradmen har liten betydelse för utredningens övriga utgångspunkter föratt skapa en bättre tillsyn över socialtjänsten och näraliggandeområden (se avsnitt 18.2). Med hänsyn härtill, och att det inomflera av de områden där tillsynsvägledning i dag finns har visat sigsvårt att använda denna på ett tillfredsställande sätt, anser utredningenatt ett sådant förslag inte är tillräckligt för att uppfylla dekrav på en stärkt och tydligare tillsyn som anges i direktiven.2Tillsyn – Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn (SOU 2004:100) s. 553Se t.ex. Naturvårdsverkets tillsynsvägledning – fallet PCB i fogmassor (RRV 2003:3) ochMer kemikalier och bristande kontroll – tillsynen av tillverkare och importörer av kemiskaprodukter (RiR 2006:4)411

Förslag SOU 2007:82Länsstyrelserna har ett generellt uppdrag att verka för att nationellamål får genomslag i respektive län och de ska också svara förden statliga förvaltningen i respektive län i den utsträckning dettainte åligger någon annan myndighet. Detta utgör idén om den statligasamordnade länsförvaltningen där avsikten är att stärka denregionala överblicken och minska sektoriseringen. Tanken är attlänsstyrelserna ska svara för helhetssynen men också för sektorsperspektivetpå den regionala nivån. De allvarliga brister som i dagfinns när det gäller tillsynen över socialtjänsten, som bl.a. innebäratt den är alltför svag, sårbar och olika, är enligt utredningensmening inte möjliga att åtgärda med länsstyrelserna som tillsynsmyndighetmed hänsyn till att länsstyrelserna är 21 självständigamyndigheter. Inom det sociala området som rör behoven hos socialtoch ekonomiskt utsatta människor är det enligt utredningensmening väsentligt med en tillfredsställande statlig tillsyn. Ävenriksdagen och Riksrevisionen har som tidigare nämnts vid fleratillfällen uttalat att tillsynen över socialtjänsten måste förbättras.Alla de åtgärder som hittills vidtagits t.ex. inom ramen för detnationella programmet för att stärka tillsynen har inte varit tillräckligaför att åstadkomma en tillsyn som uppfyller de krav somutredningen angett i kapitel 18. Utredningen anser därför att detinte är möjligt att upprätthålla principen om den samordnadelänsförvaltningen inom det sociala området om kraven i direktivenpå en starkare statlig tillsyn ska uppfyllas.Den problembild som utredningen beskriver måste ses som enlogisk följd av den organisatoriska struktur som den sociala tillsynenär placerad i. Det strukturfel i organisationen av tillsynen somutredningen pekar på motverkar syftet att uppnå ökad enhetlighetöver landet och ökad rättssäkerhet för medborgarna. En utvecklingav samverkan för att förbättra situationen har visserligen skett, meninom ramen för nuvarande organisation finns en gräns för hur långtsom kan nås. 22 självständiga myndigheter med relativt vida ramarför hur den sociala tillsynen ska bedrivas och vilka prioriteringarsom bör göras utgör ett organisatoriskt hinder för vad som kanuppnås. Det visar även de brister som fortfarande finns trots denärmare tio årens försök att förbättra och effektivisera samordningen.Och det finns inga garantier att de framsteg som eventuelltsker snart kan återgå till ”det gamla”. De brister som i dagfinns med att tillsynen över socialtjänsten är för svag, sårbar, dåligtsamordnad med hälso- och sjukvården och olika över landet skulleenligt utredningens uppfattning kunna åtgärdas genom att bilda en412

SOU 2007:82Förslagny samordnad tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården ochsocialtjänsten.19.1.3 En ny tillsynsmyndighetUtredningen anser liksom Ansvarskommittén och flera tidigareutredningar att det finns starka skäl för att bilda en ny sammanslagentillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården och socialtjänstenmed en egen regional tillsynsorganisation. En sådan samordnadtillsynsmyndighet har enligt utredningens uppfattning bästförutsättningar att skapa en tillsyn över socialtjänsten och hälsoochsjukvården som är tydlig, mindre sårbar och fungerar samordnat,strukturerat och effektivt. Utredningen anser också att detbör finnas en tydlig gränslinje mellan kunskapsstyrning, normeringoch tillsyn. En sådan åtskillnad ger störst tydlighet och oberoendeoch därmed legitimitet åt tillsynsarbetet.Utredningen ser flera fördelar med att tillsynen över hälso- ochsjukvården och socialtjänsten slås samman. En samordning av tillsynenmedför bättre förutsättningar för en mer enhetlig och förutsägbartillsyn genom att samma bedömningsgrunder kan tillämpasöver hela landet för verksamheter som alltmer involveras i varandra.När det gäller äldreomsorg, stöd till funktionshindrade, psykiatriskvård, missbrukarvård, barn- och ungdomsvård är det särskilt tydligtatt gränserna för vad som är socialtjänst och hälso- och sjukvårdalltmer suddas ut och det är en utveckling som kommer att fortsätta.Även i övrig hälso- och sjukvårdsverksamhet involveras socialtjänstverksamhetalltmer i en sammanhållen vårdkedja där behovav rehabiliteringsinsatser och socialt stöd i olika former är nödvändigakomplementära insatser för ett gott vårdresultat. En samordnadtillsyn bidrar till att uppmärksamma och tydliggöra svaghetersom finns i vårdkedjan mellan kommunernas och landstingensinsatser.Vi kan också se en utveckling mot en ökad privatisering ochmångfald i vården där gränssnitten mellan hälso- och sjukvård ochsocialtjänst blir alltmer otydliga. Denna utveckling kräver en samordnad,strukturerad och effektiv tillsyn från samhällets sida somkan garantera en god kvalitet i vård, stöd och omsorg. Den tillsynsorganisationsom bör organiseras måste kunna klara de utmaningarsom vården och omsorgerna ställs inför såväl i dag som i413

Förslag SOU 2007:82framtiden. I ett sådant utvecklingsperspektiv är en samordnad tillsynför socialtjänst och hälso- och sjukvård nödvändig.En samordnad tillsynsmyndighet ger förutsättningar att koncentreraresurserna för tillsyn och därmed riskeras inte att resursertas i anspråk för andra uppgifter än tillsyn. Tillsyn blir på det sätteten renodlad kärnverksamhet som inte kan nedprioriteras av andrauppgifter. Förutsättningarna för att åstadkomma en mindre sårbaroch mer långsiktigt planerad tillsyn ökar därmed.En samordnad tillsyn underlättar också för medborgarna att hittarätt när de vill framföra klagomål eller anmäla brister som gällerbåde hälso- och sjukvård och socialtjänst. En samordning kan påsikt också bidra med underlag för att harmonisera dagens skildaregelverk, kulturer, traditioner och förutsättningar. En sammanhållentillsyn kan också bidra till att tillsynen utövas med mer långsiktigplanering, tydligare prioriteringar, ett mer strategiskt inriktatarbete och att möjligheter till gemensamma beslut och rapporterskapas, dvs. möjliggör en effektivare tillsyn.Mycket av dagens dubbelarbete med framtagning av varsin tillsynsplan,bedömningskriterier och andra styrinstrument kan undvikas.I stället för 22 olika styrdokument behöver enbart ett sådanttas fram. Resurser kan omfördelas snabbare och effektivare om enmyndighetsledning har mandat att besluta över tillsynens allaresurser. Kunskapsutbyte mellan socialtjänst och hälso- och sjukvårdkan också leda till att bättre metoder, strategier och planerutvecklas.Det blir också tydligare för tillsynsobjektet vem som har ansvaretför tillsynen om den är samordnad. Utredningen bedömer attmed en tillsynsaktör kommer tillsynen att bli mer förutsägbar,mindre sårbar och mer enhetlig.Sammanfattningsvis anser utredningen att en ny samlad tillsynsmyndighetför hälso- och sjukvård och socialtjänst:- ger störst tydlighet för såväl brukaren (patient, klient ochanhöriga) som tillsynsobjekt när det gäller vem som haransvaret för tillsynen över hälso- och sjukvården och socialtjänsten,- ger störst oberoende gentemot tillsynsobjekten och därmedlegitimitet åt tillsynsverksamheten,- ger bäst förutsättningar för att skapa en ur rättssäkerhetssynpunktenhetlig tillämpning av gällande regelverk,414

SOU 2007:82Förslag- ger regeringen bäst förutsättningar att kunna styra tillsynensresurser via anslag till myndigheten,- minskar sårbarheten i verksamheten genom att det bildasen större och sammanhållen organisation,- ger bäst förutsättningar för tillsynen att fungera samordnat,strukturerat och effektivt,- ger bäst förutsättningar att möta framtida utmaningar därhälso- och sjukvårds- och socialtjänstverksamhet blir alltmerinvolverade i varandra,- ger bäst förutsättningar att klara en ökad privatisering ochmångfald av huvudmän inom vård och omsorg.19.1.4 Integration av hälso- och sjukvårdens ochsocialtjänstens tillsynSocialstyrelsens och länsstyrelsernas verksamheter inom hälso- ochsjukvårdens och socialtjänstens områden visar på en bred variationav uppgifter där ansvarsfördelningen delvis är otydlig. Strävan motsamordning av tillsynen mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvårdhar av såväl riksdag som regering påtalats under många år.Även om det skett vissa förbättringar i samverkan under senare årfinns fortfarande i dag stora brister. Ett viktigt hinder som framförtsför bättre samordning är den nuvarande tillsynsorganisationenmed splittrat ansvar mellan olika myndigheter ocholikheter i tillsynskultur och områdesindelning.Inom ett flertal områden uppstår gränsdragningsproblem i detpraktiska tillsynsarbetet, t.ex. inom de särskilda boendeformernaför äldre och i bostäder med särskild service för personer medfunktionshinder. Även i de kommuner som frivilligt tagit överansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende uppkommer gränsdragningsproblemi tillsynsarbetet. De boende har ofta behov avsåväl medicinska insatser och omvårdnadsinsatser som socialainsatser. Problem med samordning av den medicinska och socialatillsynen förekommer även inom t.ex. missbrukarvården och denöppna vården av psykiskt sjuka liksom inom vården av barn ochunga.Utredningen föreslår att tillsynen av hälso- och sjukvården ochsocialtjänsten integreras såväl organisatoriskt som metodmässigt idet konkreta operativa tillsynsarbetet. En sådan integrering bör415

Förslag SOU 2007:82omfatta all verksamhet inom de båda områdena. Den sociala tillsynenomfattar även verksamhet enligt LSS. När det gäller tillsynenöver personlig assistans har LSS-kommittén (avsnitt 3.4) lagt framförslag om att staten ska ha det samlade ansvaret för tillsynen översådan verksamhet. En integrerad tillsyn av hälso- och sjukvårdenoch socialtjänsten ger bättre förutsättningar att arbeta med en helhetssynutifrån den enskilda vårdtagarens behov. Det ger även förutsättningaratt bättre svara upp mot ”vårdkedjetänkandet” inomt.ex. missbrukarvården, vården och stödet till personer med psykisksjukdom och psykiska funktionshinder eller vården av barn ochunga med såväl medicinska som sociala behov.De hotbilder som ibland framförs, bl.a. risken för att tillsynen avsocialtjänsten får en prägel av sjukvårdstänkande ser utredningensom överdrivna. Utredningen vill i stället lyfta fram de fördelarsom en integrering kan medföra. Tillsynen kan ske samordnat ochmer effektivt än vad som är fallet i dag. De olika verksamhetsområdenakan befrukta varandra, t.ex. när det gäller möjligheternaatt utveckla gemensamma metoder för tillsynsarbetet.Organisatoriskt bör integrationen av den medicinska och densociala tillsynen inom en ny myndighet kunna gå relativt långt.Naturligtvis finns vissa områden inom såväl hälso- och sjukvårdensom inom socialtjänsten som är strikt avskilda från varandra somdå kan kräva särskild specialistkompetens och fristående organisationinom myndigheten. Att närmare precisera den gemensammatillsynsmyndighetens organisation och behov av kompetens bör idet första steget ankomma på Socialstyrelsen.Tillsynskulturen hos Socialstyrelsens regionala tillsynsenheteroch länsstyrelsernas sociala enheter är olika. När man slår sammantillsynen över hälso- och sjukvården och socialtjänsten är det viktigtatt identifiera eventuella kulturskillnader för att få till stånd ettgemensamt synsätt så att tillsynen fungerar på ett integrerat sätt.Att slå samman tillsynen mellan de båda områdena och ändå fortsättaatt arbeta i parallella organisationer med tillsyn över hälsoochsjukvård och socialtjänst ger inte mycket vinst. Syftet bör varaatt de områden som har beröringspunkter med varandra ocksåarbetar integrerat med tillsyn t.ex. när det gäller äldreomsorg, psykiatri,missbrukarvård, barn- och ungdomsvård, rehabilitering, etc.Vid en sammanslagning är de mentala hindren att samarbeta destörsta problemen för att förändringen ska bli framgångsrik. Skillnaderi attityder, i invanda arbetsmönster och rutiner, revirtänkande,skillnader i teoretiska utgångspunkter, skillnader i synen416

SOU 2007:82Förslagpå kunskap, vetenskap och beprövad erfarenhet, etc. kommer attbli viktiga att överbrygga och kan vara direkt avgörande för att nåframgång med en sammanslagen organisation. Detta är en genomförandeprocesssom måste förberedas väl. Det blir också en viktiguppgift för myndighetens ledning att hantera på ett seriöst ochkompetent sätt.Det finns enligt utredningens mening starka skäl för att samlareglerna om tillsyn inom hälso- och sjukvården och det socialaområdet i en särskild lag. En sådan lag skulle ge tillsynen en gemensamutgångspunkt. När tillsynen över hälso- och sjukvården ochsocialtjänsten integreras bör man därför enligt utredningensmening arbeta för att också skapa en gemensam lagstiftning fördenna tillsyn. Med hänsyn till att en utredning har tillsatts för attbl.a. göra en översyn av LYHS (dir. 2007:57) har utredningen inteansett det ingå i uppdraget att föreslå en sådan tillsynslag. Utredningenhar tagit fram ett förslag till lag om tillsyn inom det socialaområdet m.m. En särskild tillsynslag bör dock omfatta hela tillsynsmyndighetensverksamhetsområde och utredningens författningsförslagutgörs därför av ändringar i befintliga lagar. Utredningensutkast till förslag om en lag om tillsyn inom det socialaområdet m.m. bifogas betänkandet som bilaga 10.19.1.5 Regional tillsynsdelegationAnsvarskommittén föreslår att en tillsynsdelegation inrättas vidvarje länsstyrelse för att ytterligare stärka samverkan mellan å enasidan den tillsyn som de nya större länsstyrelserna i framtiden skabedriva och å andra sidan den som sektorsmyndigheter, som t.ex.Socialstyrelsen, Skolverket och Arbetsmiljöverket, ansvarar för.Tillsynsdelegationen ska enligt förslaget – i likhet med de vattendelegationersom i dag finns inom länsstyrelserna – ledas av landshövdingeneller annan företrädare för länsstyrelsen. I övrigt ska denbestå av representanter för länsstyrelsen, sektorsmyndigheterna, denya regionkommunerna och länets kommuner. Tillsynsdelegationenshuvudsakliga uppgift ska vara att samordna och planerasådan tillsyn som riktar sig mot ett och samma tillsynsobjekt.Den ska också enligt kommittén vara ett forum för dialog och erfarenhetsutbyte.Tillsynsdelegationen har ingen överprövande rollom olika tillsynsinsatser riskerar att kollidera med varandra meninom delegationen är avsikten att olika aspekter av en fråga ska417

Förslag SOU 2007:82kunna diskuteras i syfte att åstadkomma ändamålsenliga avvägningaroch god samverkan mellan olika sektorsintressen. En ytterligareuppgift för tillsynsdelegationen ska vara att rapportera tillregeringen om hur eventuella konflikter i regelverk och mellanmyndighetsbedömningar ser ut i den praktiska tillämpningen.Om Ansvarskommitténs förslag om en tillsynsdelegation inrättasanser utredningen att representanter för den nya tillsynsmyndighetenbör ingå i denna när de nya regionerna har bildatsmed uppgift att under länsstyrelsens ledning samordna och planerasådan statlig tillsyn som vänder sig mot ett och samma tillsynsobjekt.Ansvarskommittén menar att sektorsmyndigheternas regionalakontor bör samlokaliseras med länsstyrelserna för de nya regionerna.Lokalförsörjningen är naturligtvis en uppgift för respektivemyndighet men där en samlokalisering är möjlig och ekonomisktlämplig är det en fördel om de olika statliga regionala tillsynsmyndigheternakan samlokaliseras.19.1.6 GenomförandetAtt slå samman den operativa statliga tillsynen av hälso- och sjukvårdenoch socialtjänsten är angelägen ur såväl ett verksamhetssommedborgarperspektiv och bör genomföras snarast möjligt. Detter sig i dag allt tydligare att raden av propåer allt sedan början av1990-talet bör tas på allvar. Ett revirtänkande bör inte utgöra etthinder för en sådan reform. Det här är verksamheter som inomvissa områden är alltmer involverade och beroende av varandra.Nuvarande organisering och utformning av den sociala tillsynen i21 självständiga regionala myndigheter är inte ändamålsenlig. Denär resursslukande och ineffektiv. Medborgarna ska kunna lita på attbestämmelser om säkerhet, likabehandling eller rätten till en vissservice, vård och omsorg också efterlevs och att socialtjänsten ochhälso- och sjukvården utvecklas i medborgarnas tjänst. Tillsyn avatt lagstiftningen, oavsett var du bor i landet, tillämpas på ett riktigtoch enhetligt sätt, likvärdigt för alla och på det sätt som är avsiktenenligt riksdagsbeslut är en viktig demokrati- och rättssäkerhetsfrågaoch en grundförutsättning för den politiska legitimiteten förden vård och omsorg, stöd och service som samhället erbjuder. Dåmåste enligt utredningens uppfattning tillsynen av socialtjänsten418

SOU 2007:82Förslagoch hälso- och sjukvården centralt och regionalt organiseras i engemensam myndighet.Utredningen har därvid övervägt två alternativ till organisatoriskaförändringar. Antingen att snarast inrätta en självständiggemensam tillsynsmyndighet för de båda områdena eller att överföralänsstyrelsernas socialtjänsttillsyn till Socialstyrelsens regionalatillsynsenheter för hälso- och sjukvård. Att ha kvar den nuvarandeorganisationsstrukturen med ansvaret för socialtjänstensplittrat på 21 länsstyrelser och ansvaret för hälso- och sjukvården iSocialstyrelsen är inget alternativ om avsikten är att stärka denstatliga tillsynen inom dessa områden. Det krävs ett omfattandeförberedelsearbete när en ny myndighet ska byggas upp, inte minstnär många myndigheter är berörda av organisationsförändringen.Att föra samman verksamheter från olika myndighetskulturer är engrannlaga fråga i sig. Att integrera tillsynen inom hälso- och sjukvårdenoch socialtjänsten såväl organisatoriskt som i det operativaarbetet kommer att kräva noga genomtänkta ställningstaganden.Samtidigt ska tillsynen bedrivas utifrån ett nytt, gemensamt tillsynsbegrepp.Dessa omständigheter sammantagna gör att bildandetav en ny tillsynsmyndighet måste betraktas som extra komplicerad.Organisationsförändringen bör därför genomföras i två steg, inteminst för att i största möjliga utsträckning undvika störningar iverksamheten. Som ett första steg bör länsstyrelsernas sociala tillsynföras över till Socialstyrelsen som därmed blir såväl central somregional tillsynsmyndighet för både socialtjänsten och hälso- ochsjukvården.När verksamheten blivit stabil och fungerande bör förberedelservidtas för att bryta ut tillsynen från Socialstyrelsen och bilda en nysjälvständig och renodlad tillsynsmyndighet. Om Ansvarskommitténsförslag om förändringar av Socialstyrelsens verksamhettill mer av kunskapsmyndighet och om bildandet av nya regionkommunermed regionala kompetenscentra och nya regionergenomförs bör skapandet av en renodlad tillsynsmyndighet ske isamband därmed. Enligt utredningens mening är dock de argumentsom framförts för att skapa en fristående renodlad tillsynsmyndighetför hälso- och sjukvården och socialtjänsten så starkaatt förslaget om en sådan bör genomföras oavsett om Ansvarskommitténsförslag genomförs eller inte. Tillsynsarbetet bör påsikt stå självständigt från normerings- kunskaps- och utvecklingsarbetet.Detta är en fråga om oberoende, legitimitet, rättssäkerhetoch demokrati som enligt utredningens uppfattning måste värnas.419

Förslag SOU 2007:82Genom att föra över länsstyrelsernas sociala tillsyn till Socialstyrelsenoch integrera denna med Socialstyrelsens regionala tillsynsenheterför hälso- och sjukvård undanröjs det nuvarande organisatoriskasystemfelet med ett splittrat ansvar och förutsättningar fören effektivisering av tillsynen skapas. Socialstyrelsen bör få i uppdragatt i samråd med länsstyrelserna mer i detalj lämna förslag tillhur genomförandeprocessen ska ske. Socialstyrelsen bör då ocksåges i uppdrag att närmare utveckla hur den medicinska och den socialatillsynen ska integreras och organiseras i Socialstyrelsen. Enutgångspunkt bör vara att tillsynsverksamheten ges en friståendeorganisatorisk ställning i förhållande till annan verksamhet inomSocialstyrelsen. En viktig uppgift blir att identifiera kulturskillnaderi de olika tillsynskulturerna och lämna förslag till hurdessa skillnader ska hanteras i syfte att få till stånd ett gemensamtsynsätt när det gäller tillsyn. Hur dessa skillnader hanteras kan varadirekt avgörande för hur snabbt den sammanslagna tillsynsverksamhetenkommer igång och fungerar så optimalt som möjligt.Att hantera dessa skillnader på rätt sätt blir en viktig uppgift förSocialstyrelsens ledning.Inför bildandet av en ny renodlad tillsynsmyndighet bör enorganisationskommitté inrättas och om Ansvarskommitténs förslagom regionkommuner inte genomförs bör en sådan kommittéockså överväga hur den nya myndigheten bör regionaliseras.Utredningens förslag i följande avsnitt har alla den utgångspunktenatt Socialstyrelsen i ett första steg ska utgöra tillsynsmyndighetbåde för hälso- och sjukvården och socialtjänsten menatt det därefter ska bildas en fristående tillsynsmyndighet. När det iförslagen anges ”tillsynsmyndigheten” avses därför i ett förstaskede Socialstyrelsen som sedan i ett andra steg ska ersättas av enfristående renodlad tillsynsmyndighet.420

SOU 2007:82Förslag19.2 En patient- och brukarnämnd för hälso- ochsjukvård och socialtjänstUtredningens förslag: De patientnämnder som ska finnas i varjelandsting och kommun ska också stödja och hjälpa människor somär aktuella inom socialtjänsten. Lagen bör därför anges omfattapatient- och brukarnämndsverksamhet inom hälso- och sjukvårdenoch socialtjänsten.Utredningens bedömning: Det är önskvärt att nämnden organiseraspå ett likartat sätt över landet.19.2.1 UtgångspunkterPatientnämnderna ska utifrån synpunkter och klagomål stödja ochhjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälsoochsjukvården genom att- hjälpa patienter att få den information som de behöver föratt kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården,- främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal,- hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt- rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienternatill vårdgivare och vårdenheter.Patientnämndernas ansvarsområde gäller i dag även vissa tjänsterinom äldreomsorgen som avser sådan allmän omvårdnad som inteanses vara hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen.Nämnderna ska inte handlägga sådana biståndsbeslut inom socialtjänstensom kan överklagas till domstol. Kommuner och landstingär ålagda enligt lag att ha en patientnämnd och man har valt olikasätt att anordna dessa (se avsnitt 8.10).Ansvarskommittén har i sitt slutbetänkande lagt fram ett förslagsom innebär att en ny patientlag ska införas, vilken bl.a. ska innehållabestämmelser om patientnämnder (se avsnitt 3.9). Regeringenhar tillsatt en utredning om patientsäkerhet och tillsyn m.m. (dir.2007:57) som bl.a. ska, i syfte att stärka patientperspektivet ochkvalitetsutvecklingen, överväga hur patientnämnderna uppfyller sittåtagande och vad detta åtagande bör omfatta. I direktiven anges attdet är viktigt att patienterna kan få samma hjälp och stöd från421

Förslag SOU 2007:82patientnämnderna oavsett i vilket landsting de är bosatta ochutredaren ska därför lämna förslag till hur detta ska kunna säkerställas.Patientnämnderna utgör ett komplement till tillsynen och kommunernasoch landstingens egna kvalitetssäkringssystem, vilkaoftast även innehåller klagomålshantering. Nämnderna arbetarfrämst med olika frågor om bemötande och Hälso- och sjukvårdensansvarsnämnd (HSAN) och Socialstyrelsens regionala tillsynsenheterhar möjlighet att till nämnden överlämna sådana ärenden.19.2.2 Patientnämndernas verksamhetsområdeUtredningens utgångspunkt är en integrering av tillsynen översocialtjänsten med tillsynen över hälso- och sjukvården där en nygemensam tillsynsmyndighet ska ha tillsynsansvaret för bådaområdena (se avsnitt 19.1). Förutsättningarna för myndighetensarbete bör därför så långt möjligt vara lika för de båda områdena.Utredningens olika förslag innebär därför att tillsynen över socialtjänstenoch tillsynen över hälso- och sjukvården ska ha en gemensamutgångspunkt i form av ett tillsynsbegrepp, enhetliga regler försanktioner m.m. De skäl som anfördes för att utvidga nämndernasverksamhetsområde till att även omfatta vissa socialtjänstinsatserinom äldreomsorgen gör sig enligt utredningens mening även gällandeinom andra områden där enskilda tar del av både socialtjänstoch hälso- och sjukvård. Personer med fysiska och psykiska funktionshinderoch personer med missbruksproblem är exempel därbåde socialtjänst och hälso- och sjukvård gör insatser och där det ären fördel om patientnämnderna kan bistå med hjälp oavsett om denaktuella frågan avser hälso- och sjukvård eller socialtjänst.I förarbetena till lagen om förtroendenämndsverksamhet somföregick den nu gällande lagen behandlades frågan om att utvidgaverksamheten till att omfatta även omsorgsverksamheten enligtlagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstördam.fl. 4 Sådan verksamhet ansågs då ha en annan karaktär änden vård som avsågs ingå i förtroendenämndernas ansvarsområdenbl.a. med hänsyn till att patientkontakterna inom andra vårdområdenoftast var av mera tillfällig natur än inom omsorgsverksamheten.Om nämndernas ansvar även skulle innefatta de särskildaomsorgerna skulle det kunna innebära att verksamheten blevalltför omfattande och därmed också svårhanterlig.4Prop. 1991/92:148, s. 16 f.422

SOU 2007:82FörslagPatientnämnderna har nu under flera år utvecklat sin verksamhetoch vissa delar av den kommunala äldreomsorgen där brukarkontakternaoftast är allt annat än tillfälliga har redan inkluderats ipatientnämndernas uppdrag. Erfarenheterna från denna utvidgningav nämndernas verksamhet visar såvitt utredningen erfarit inte pånågra sådana svårigheter som förväntades i 1992 års proposition.Utredningen anser därför inte att det på grund av dessa omständigheterfinns några hinder för att patientnämnderna även ska kunnata hand om frågor som rör övrig socialtjänst.Den skillnad som finns mellan socialtjänsten och hälso- ochsjukvården när det gäller möjligheten att överklaga beslut till förvaltningsdomstolställs patientnämnderna redan inför när det gällerpsykiatrisk tvångsvård. Den föreslagna utökningen av ansvarsområdetbör därför inte innebära någon större svårighet. Inte hellerför medborgarna torde möjligheten att kunna framföra sina klagomåläven till patientnämnden göra det svårt att veta vart man skavända sig. När beslut inom socialtjänsten går att överklaga är dettasäkert i de flesta fall en naturlig väg för den som är missnöjd. Patientnämndernahar också ett särskilt uppdrag att hjälpa patienter attvända sig till rätt myndighet. Tillsynsmyndigheten bör på samma sättsom i dag finns på hälso- och sjukvårdsområdet, utveckla klara ochtydliga rutiner för vilka ärenden som kan överlämnas till patientnämnden.19.2.3 En brukar- och patientnämndEnligt utredningens mening finns inga hinder för att låta nuvarandepatientnämnders verksamhet omfatta också hela socialtjänsteninklusive verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och servicetill vissa funktionshindrade (LSS). Tvärtom kan gränsdragningsfrågornär det gäller nämndernas verksamhet undvikas och de kankomplettera tillsynen inom hela tillsynsmyndighetens ansvarsområde.Utredningen föreslår därför att de patientnämnder somska finnas i varje landsting och kommun också ska stödja ochhjälpa brukare inom socialtjänsten inklusive verksamhet enligt LSS.En viktig uppgift för nämnderna måste vara frågor som rör bemötandetinom socialtjänsten och hälso- och sjukvården liksom attbistå med hjälp när det gäller vart man ska vända sig i olika frågor.Förutsättningarna för tillsyn bör så långt möjligt vara lika för debåda områdena och en möjlighet för patienter och brukare att423

Förslag SOU 2007:82vända sig till en patient- och brukarnämnd är en del av en framtidaintegration. Det ankommer på kommunerna eller landstingen självaatt besluta om nämndernas benämning men enligt utredningensmening bör av lagen framgå att den också omfattar hela socialtjänsten.Utredningen föreslår därför att lagens rubrik ändras tilllagen om patient- och brukarnämndsverksamhet för hälso- ochsjukvården och socialtjänsten. Det framstår också som lämpligt attkommuner och landsting om möjligt benämner nämnden på så sättatt det framgår att dess verksamhet omfattar både hälso- och sjukvårdoch socialtjänst. Det utvidgade ansvarsområdet för nämndenkan komma att kräva viss annan sammansättning av nämnderna ochatt den kanslifunktion som stödjer nämnden tillförs ytterligarekompetens inom socialtjänsten och verksamhet inom LSS-området.Nämnden bör även göras tillgänglig för barn och unga och den bördärför också ha tillgång till personer med kompetens att prata medbarn som vänder sig dit.För att kunna upprätthålla kompetens inom alla områden, äveninom socialtjänsten, och det oberoende som är en förutsättning förförtroendet för verksamheten är det nödvändigt att patient- ochbrukarnämnderna inte är alltför små. Kommunerna har i storutsträckning utnyttjat den möjlighet som lagen ger att ansluta sigtill landstingens patientnämnder, något som framstår som positivtmed den utgångspunkt som utredningen har. En särskild utredningom patientsäkerhet och tillsyn m.m. har fått i uppdrag att bl.a.undersöka och lämna förslag till hur patientens möjligheter att fåhjälp och stöd av patientnämnden kan säkerställas oavsett var i landetdenne är bosatt (dir. 2007:57). Det är, enligt utredningensuppfattning, önskvärt att nämnden organiseras på ett likartat sättöver landet.424

SOU 2007:82Förslag19.3 Tillsyn av Statens institutionsstyrelsesinstitutionerUtredningens förslag: Tillsynen av Statens institutionsstyrelses(SiS) institutioner ska vara en uppgift för tillsynsmyndigheten varsregionala enheter ska ansvara för tillsynen över de SiS-institutionersom finns inom respektive region. Tillsynen ska avse verksamhetvid institutionerna som sker enligt socialtjänstlagen, inklusive LVMoch LVU, lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård(LSU) samt hälso- och sjukvård. Det förändrade tillsynsansvaretinnebär dock ingen förändring av SiS ansvar för kvalitetskontrollenav myndighetens verksamhet.19.3.1 UtgångspunkterTillsynen över vården enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukarei vissa fall (LVM) och lagen (1990:52) med särskildabestämmelser om vård av unga (LVU) samt lagen (1998:603) omverkställighet av sluten ungdomsvård (LSU) utförs av Statensinstitutionsstyrelse SiS som är central förvaltningsmyndighet för dehem där sådan vård sker. Enligt instruktionen för SiS skamyndigheten särskilt svara för planering, ledning och drift av samttillsyn över de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen.Tillsynen över verksamheten vid de särskilda ungdomshemmen ochLVM-hemmen utövas av SiS tillsynsstab och sker, dels i form avordinarie/planerad tillsyn, som kan vara anmäld eller oanmäld, delsnär det på grund av inträffade händelser finns en speciell anledningför tillsyn.Utredningen ska enligt direktiven analysera de problem som finns idag med att (SiS) har ansvaret för tillsynen av sina institutioner ochlämna förslag på hur tillsynsverksamheten kan organiseras. Bakgrundentill uppdraget är en rapport från Riksdagens revisorer, Förs.2002/03:RR9, som låg till grund för ett tillkännagivande frånriksdagen (se avsnitt 2.4). Riksdagen uttalade att regeringen börutreda hur tillsynen av SiS kan göras organisatoriskt och ekonomisktoberoende av SiS. Enligt revisorerna är en trovärdig tillsyn särskiltviktig när det gäller tvångsvård, eftersom det är en verksamhet medbegränsad insyn och där socialt utsatta människor i hög grad ärutlämnade till myndigheters agerande.425

Förslag SOU 2007:8219.3.2 Behovet av förändrat tillsynsansvarFrågan om huruvida det bör vara ett krav vid tillsyn att denna skavara oberoende uppmärksammades av tillsynsutredningen (seavsnitt 3.6). Det tillsynsbegrepp som föreslogs i dess slutbetänkandeinnehåller ett krav på att tillsyn ska innebära en oberoendegranskning. Utvecklingen pekar också på att man inom alltfler områden strävar efter att skapa en organisatoriskt oberoendetillsyn. Ett exempel på detta är att regeringen tillsatt utredningarmed sådana uppdrag inom olika områden såsom socialförsäkringar(dir. 2007:24) och skolväsendet (dir. 2007:28).Den omständigheten att en myndighet har ansvaret för tillsynöver sin egen verksamhet innebär ett hinder för oberoende ochockså svårigheter att inom organisationen skapa en från övrig verksamhetfristående tillsynsfunktion. Utredningen har därför valt attinte närmare analysera de problem som kan finnas med att SiS haransvaret för tillsynen över sina institutioner utan delar den uppfattningsom Riksdagens revisorer framförde i sin rapport (seavsnitt 2.4). SiS dubbla roller med ansvar både för tillsyn, drift ochutveckling av verksamheten vid institutionerna innebär ett trovärdighetsproblem.När det gäller tvångsvård är en trovärdig tillsynsärskilt viktig, eftersom det är en verksamhet med begränsad insynoch där socialt utsatta människor i hög grad är utlämnade till myndighetersagerande. Utredningen anser därför att en oberoende ochtrovärdig tillsyn av SiS verksamhet vid institutionerna måste utövasav en instans utanför myndigheten.19.3.3 Tillsynsmyndigheten ska ha tillsynsansvaretSiS verksamhet omfattar i huvudsak vård enligt LVM, LVU ochLSU. LVM och LVU är en del av socialtjänsten och länsstyrelsernahar i dag tillsyn över tillämpningen av lagstiftningen såvitt avser dedelar som rör kommunernas ansvar. LSU är en del av påföljdssystemetmen har ingen anknytning till Kriminalvården och någontillsyn sker inte av denna verksamhet utöver SiS egen tillsyn. Vidinstitutionerna bedrivs också i många fall hälso- och sjukvård somstår under Socialstyrelsens tillsyn enligt LYHS. Med hänsyn till attLVM och LVU är en del av socialtjänsten finns det en naturligkoppling till tillsynen över denna. Även vid vård enligt LSU förutsättsatt samråd sker med socialnämnden i den dömdes hemort när426

SOU 2007:82Förslagdet gäller frågor om vistelse utanför det särskilda ungdomshemmetoch det vanligaste är att socialnämnden har ett ansvar för dendömde efter frigivningen. Om den av utredningen föreslagna tillsynsmyndigheten,i ett första steg Socialstyrelsen, får ansvaretockså för tillsynen över SiS institutioner kan myndigheten ha enhelhetssyn när det gäller alla de åtgärder som vidtagits för attkomma till rätta med de placerades problem. Därigenom kommermyndigheten också att ha fortsatt ansvar för tillsynen över denhälso- och sjukvård som bedrivs vid SiS institutioner. Utredningenföreslår därför att tillsynsmyndigheten också ska ha tillsyn över SiSinstitutioner.Utredningen har föreslagit att Socialstyrelsen, som i dag har enregional tillsynsorganisation, i ett första steg ska vara tillsynsmyndighetbåde när det gäller hälso- och sjukvård och socialtjänstoch att den tillsynsmyndighet som sedan ska bildas också ska varaindelad i regioner. Ansvaret för tillsynen över SiS institutioner börfördelas på så sätt att varje region har tillsynsansvaret för de institutionersom finns inom regionen.19.3.4 Tillsynens omfattningVerksamheten på institutionerna sker inte enbart på grundval avSoL, LVU och LVM utan också enligt LSU som är en del avpåföljdssystemet. Tillsynen måste avse all verksamhet på institutionerna,således även den som avser verkställighet av sluten ungdomsvård.Någon annan myndighet med tillsynsansvar avseendesådan verksamhet finns inte. Det tillsynsansvar som andra myndigheterhar enligt andra lagar såsom t.ex. arbetsmiljölagen(1977:1160) och skollagen (1985:1100) påverkas inte av utredningensförslag.427

Förslag SOU 2007:8219.4 Tillsyn av enskild verksamhet m.m.Utredningens förslag: Det ansvar för den löpande tillsynen av enskiltdriven verksamhet enligt socialtjänstlagen och LSS som i dagåvilar kommunerna ska vara en statlig uppgift. Tillsynsmyndighetenska ha ansvaret även för denna tillsyn.Kommuner och landsting som driver sådan verksamhet enligtsocialtjänstlagen och LSS som när den drivs i enskild regi krävertillstånd ska anmäla denna verksamhet till tillsynsmyndigheten.Detsamma gäller kommun, eller landsting, som genom avtal enligt2 kap. 5 § socialtjänstlagen eller 17 § LSS har överlämnat till enskildatt driva sådan verksamhet. Den som inte fullgör sin anmälningsskyldighetska kunna dömas till böter.Tillsynsmyndigheten ska föra ett centralt register över verksamhetersom meddelats tillstånd och verksamheter som anmälts tillmyndigheten.19.4.1 UtgångspunkterUtredningens uppdrag innebär bl.a. att se över ansvarsfördelningennär det gäller den statliga tillsynen inom socialtjänstens områdemed utgångspunkt från att tillsynsansvaret ska stärkas och görastydligare. I det sammanhanget har utredningen också funnit anledningatt överväga det kommunala ansvaret för tillsyn över enskildverksamhet. Även inom ramen för uppdraget att göra tillsynen mereffektiv, strukturerad och samordnad anser utredningen att denfrågan bör övervägas.Sådan verksamhet som i enskild regi kräver tillstånd innebär imånga fall att de människor som berörs av den befinner sig i enutsatt situation och kan ha svårt att tala i egen sak. Det är då viktigtatt underlätta kontrollen av att sådan verksamhet är av god kvalitet.Utredningen anser därför att det kan finnas skäl att överväga olikamöjligheter att särskilt stärka tillsynen av sådan verksamhet.428

SOU 2007:82Förslag19.4.2 Tillsyn av enskild verksamhetDet finns i landet totalt cirka 2 000 tillstånd för enskild verksamhetmeddelade av länsstyrelserna vilka står under löpande tillsyn avsocialnämnden i den kommun där verksamheten drivs. Sådanenskild verksamhet kan avse hem för vård eller boende (HVB), särskildaboendeformer för äldre och bostäder med särskild service förpersoner med funktionshinder, dagverksamheter och öppna vårdverksamheterenligt socialtjänstlagen. Den kan även avse verksamheterför korttidsvistelse och korttidstillsyn, boende i familjehemeller i bostad med särskild service för barn eller ungdomar,bostad med särskild service för vuxna och daglig verksamhet enligtLSS. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter 5 ska denna tillsyn när detgäller enskilt bedrivna hem för vård eller boende innefatta inspektionav verksamheten minst en gång per år. Av länsstyrelsernas ochSocialstyrelsens rapport Social tillsyn 2005 kan utläsas att det finnsstora brister när det gäller tillsynen av enskilda tillståndspliktigaverksamheter. Endast cirka 50 procent av kommunerna har genomförttillsyn i sådana verksamheter under 2005. Av samtliga tillståndspliktigaverksamheter har endast cirka 35 procent varitföremål för tillsyn från kommunerna. En del av de tillståndspliktigaverksamheterna som kommunerna inte har granskat har dock varitföremål för tillsyn från länsstyrelserna men cirka 40 procent av allatillståndspliktiga verksamheter har inte varit föremål för tillsyn frånvare sig kommunen eller länsstyrelsen.Med tanke på att det bl.a. handlar om verksamheter för vård avbarn och unga, vård av personer med missbruksproblem, omsorgom äldre och stöd och service till personer med många gångeromfattande funktionshinder är det viktigt att tillsynen av privatdriven sådan verksamhet också sker regelbundet på ett professionelltoch enhetligt sätt. Att endast 35 procent av samtliga tillståndspliktigaverksamheter varit föremål för löpande tillsyn avkommunerna tyder på att kommunerna inte tar den här tillsynsverksamhetenmed det allvar och den ambition som föreskrivs.Nuvarande situation med två olika myndigheter med ansvar förtillsyn över enskilt driven verksamhet har medfört delvis oklaraansvarsförhållanden om vem som vid tillsynen har ansvar för vad.Med anledning av ett uppmärksammat fall av missförhållanden vidett HVB begärde Länsstyrelsen i Västra Götaland att Justitieombudsmannen(JO) skulle granska dess tillsynsverksamhet. Läns-5SOSFS 2003:20 (S)429

Förslag SOU 2007:82styrelsen önskade bl.a. få veta om dess arbetssätt där den löpandetillsynen utövas av kommunernas socialnämnd var korrekt och tillräcklig.Enligt länsstyrelsens rutiner genomförs inspektioner vidHVB endast på särskilt förkommen anledning såsom anmälan frånenskild eller från socialtjänst. JO, som inte hade någon avgörandeinvändning mot hur länsstyrelsen tillämpade regelverket, noteradeatt utredningen avser att behandla frågan om fördelningen av tillsynsansvaretmellan kommun och länsstyrelse. I sitt beslut avstodJO därför från att gå närmare in på frågan och tillställde utredningenen kopia av sitt beslut för kännedom.Den kommun som placerar en person på ett HVB ansvarar föratt vården är ändamålsenlig. Det är således tre parter som haransvar för att förhållandena för dem som vistas på ett HVB uppfyllerde krav som kan ställas på sådana. De oklara ansvarsförhållandenamellan länsstyrelsen, socialnämnden i den kommundär hemmet ligger och den placerande kommunen har medfört attde olika inblandade ser på sitt uppdrag på olika sätt bl.a. när detgäller uppgiften att prata med den som är placerad om hur han ellerhon uppfattar bl.a. vården.Fördelningen av tillsynsansvaret som innebär att såväl kommunendär verksamheten finns som länsstyrelsen har tillsyn över verksamhetenhar lett till oklara roller och att tillsynen inte alltid harskötts på ett kompetent och korrekt sätt. Mindre kommuner harinte alltid den kompetens som krävs för uppgiften och flera länsstyrelserhar påtalat att många kommuner inte sköter den löpandetillsynen av enskilt driven verksamhet på lämpligt sätt. Den kommunalatillsynen över enskild verksamhet uppvisar således bristernär det gäller kvalitet och ambitionsnivån skiftar mellan olikakommuner. Utredningen anser därför att skälen för kommunal tillsynöver enskild verksamhet, såsom närhet, lokalkännedom m.m.,inte överväger de problem som visat sig föreligga när det gäller tillsyneninom socialtjänsten. En enda tillsynsmyndighet med ansvarför tillsynen över sådan verksamhet ger enligt utredningens meningockså förutsättningar för en enhetlighet i bedömningen av dennasom inte kunnat uppnås med ett delat tillsynsansvar.Utredningen föreslår att kommunernas löpande tillsyn av enskiltdriven verksamhet enligt socialtjänstlagen och LSS tas över av statenoch att ansvaret ska ligga hos tillsynsmyndigheten. Förslagetöverensstämmer med Ansvarskommitténs principiella ställningstagandeatt offentlig tillsyn ska vara ett statligt ansvar. LSS-kommittén430

SOU 2007:82Förslaghar också i sitt delbetänkande 6 föreslagit att staten ska ha det samladeansvaret för tillsynen av enskilda assistansanordnare och derasverksamhet.19.4.3 AnmälningspliktSådana verksamheter som när de drivs i enskild regi kräver tillståndinnebär ofta vård av barn och unga vilka samhället övertagit ansvaretför vården av och personer med missbruksproblem. De kanockså innebära vård och omsorg om äldre och stödinsatser till personermed många gånger omfattande funktionshinder. Det är därförviktigt att tillsynsmyndigheten även när liknande verksamhetdrivs i kommunal regi har information om vilken verksamhet sombedrivs.Regeringen har i propositionen Utveckling av den sociala barnochungdomsvården (prop. 2006/07:129) föreslagit en anmälningsplikttill länsstyrelsen för kommuner och landsting som driver hemför vård eller boende samt kommun eller landsting som genomavtal överlämnat till enskild att driva sådant hem. Skälen för förslagenär önskemål att kunna bedöma utvecklingen inom bl.a. den socialabarn- och ungdomsvården och att veta vilka verksamheter sombedrivs samt underlätta planeringen av tillsynen av hem för vårdeller boende.Enligt utredningens mening är det väsentligt att tillsynsmyndighetenhar kännedom om vilka tillsynsobjekt som finns. Detframstår som lika angeläget att sådan kännedom finns när det gällerandra former av boenden och vård som när de drivs i enskild verksamhetkräver tillstånd. Utredningen föreslår därför att en anmälningspliktinförs när det gäller all sådan kommunalt driven verksamhetsom kräver tillstånd enligt socialtjänstlagen eller LSS för attdrivas i enskild regi och att den ska fullgöras till tillsynsmyndigheten.Detsamma bör gälla för verksamhet som kommun,eller landsting, genom avtal enligt 2 kap. 5 § socialtjänstlagen eller17 § LSS har överlämnat till enskild att driva. Ett centralt registerbör upprättas för sådana verksamheter. Med utgångspunkt från attavsikten är att ge tillsynsmyndigheten underlag för vilka HVB ochandra verksamheter som finns måste rutiner skapas inom myndighetenför att säkerställa att informationen når ut till ansvarig regionalenhet.6SOU 2005:100, s. 173431

Förslag SOU 2007:82Den anmälningsplikt som finns inom hälso- och sjukvården förden som driver sådan verksamhet är straffsanktionerad med böterför den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar verksamheteller i väsentlig del ändrar tidigare verksamhet utan att ha gjortföreskriven anmälan till Socialstyrelsen. För att en sådan anmälningsskyldighetinom socialtjänsten ska få genomslag och ge tillsynsmyndighetenden för tillsynen viktiga informationen om vilkaverksamheter som finns bör även den sanktioneras. Det är också enviktig utgångspunkt för utredningen att skapa en i största möjligamån gemensam reglering av tillsynen över hälso- och sjukvårdenoch socialtjänsten. Den straffbestämmelse som i dag finns i 16 kap.6 § socialtjänstlagen gäller åtgärder som vidtas uppsåtligen ochenligt utredningens mening saknas skäl att straffsanktionera oaktsamhetför den nu föreslagna anmälningsplikten. Utredningenföreslår därför att den som uppsåtligen inte fullgör sin anmälningspliktska kunna dömas till böter.19.5 TillsynsbegreppetUtredningens förslag: En definition av tillsynsbegreppet införs isocialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och servicetill vissa funktionshindrade (LSS) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhetpå hälso- och sjukvårdens område (LYHS) som innebäratt tillsyn är granskning av att socialtjänst och hälso- och sjukvårduppfyller de krav som framgår av lagar, förordningar och föreskrifter.Tillsynen ska även omfatta de målbestämmelser som finnsi dessa lagar och villkor som meddelats i beslut i enlighet med lag,förordning eller föreskrift.19.5.1 UtgångspunkterUtredningens direktiv innebär bl.a. att tillsynsansvaret ska stärkasoch göras tydligare och att tillsynen ska fungera effektivt. En viktigfråga som framträtt under utredningens arbete är därför hur denföreslagna tillsynsmyndighetens uppdrag ska definieras. I den fråganingår både innebörden av begreppet tillsyn, de faktiska uppgiftersom bör ligga på den föreslagna tillsynsmyndigheten ochöverväganden när det gäller länsstyrelsernas, och de regionala tillsynsenheternas,nuvarande uppdrag.432

SOU 2007:82FörslagEn av utgångspunkterna för utredningens förslag är som angettsi avsnitt 18.2 att skapa en tillsyn som är tydlig bl.a. genom en klartavgränsad och tydlig definition av begreppet tillsyn. Frågan hurtillsyn bör definieras med hänsyn till utredningens uppdrag attstärka tillsynsansvaret och göra det tydligare inom socialtjänstenmåste därför bli föremål för utredningens överväganden. Det tillsynsbegreppsom ger bäst förutsättningar för en stark och tydligtillsyn över socialtjänsten är då utgångspunkten för vilka förslagsom utredningen lägger fram.I olika utredningar, riksdagsuttalanden m.m. har problemet medatt begreppet tillsyn är oklart påpekats och man har efterlyst enenhetlig definition. Den proposition om tillsyn som regeringen aviserati budgetpropositionen för 2008 och det som sägs i sambandmed detta (se avsnitt 3.6) talar för att det för närvarande finns ensamstämmighet om att när det gäller statlig styrning inom allaområden reservera begreppet tillsyn för oberoende granskning föratt kontrollera om tillsynsobjekt uppfyller de krav som ställs ilagar, förordningar och föreskrifter. Med hänsyn till det arbete somnu pågår är det nödvändigt att analysera vilka konsekvenser detföreslagna snävare tillsynsbegreppet får för tillsynen över socialtjänstenoch hälso- och sjukvården. Utredningen måste därför ocksåta ställning till hur ett sådant snävare tillsynsbegrepp påverkarmöjligheterna att stärka den statliga tillsynen inom dessa områden.Utredningens överväganden sker således både utifrån uppdragetatt stärka tillsynen inom tillsynsmyndighetens ansvarsområde ochvilka konsekvenser ett gemensamt snävare tillsynsbegrepp inomsamtliga samhällssektorer enligt regeringens aviserade propositionom tillsyn, kan komma att få.Det är med hänsyn till utredningens förslag om en ny gemensamtillsynsmyndighet för tillsynen över socialtjänsten och tillsynenöver hälso- och sjukvården viktigt att innebörden av centralabegrepp är desamma för båda områdena. Att regleringen så långtmöjligt överensstämmer är enligt utredningens mening av storbetydelse i strävandena att nå enhetlighet och göra det möjligt attintegrera verksamheterna. Utredningens överväganden innehållerdärför också frågan om vilket tillsynsbegrepp som ger bäst förutsättningarför en stark och tydlig tillsyn över hälso- och sjukvården.Den renodling av tillsynsmyndighetens uppgifter som föreslåshar också betydelse för definitionen av tillsynsbegreppet.Utredningen behandlar i detta avsnitt frågan om vad begreppettillsyn bör avse. I avsnitt 19.6 behandlar utredningen frågan om till-433

Förslag SOU 2007:82synsmyndighetens uppdrag när det gäller tillsyn dvs. vad myndighetenstillsynsroll innebär och eventuella konsekvenser av utredningensförslag för de uppgifter som i dag ingår i länsstyrelsernasoch Socialstyrelsens tillsynsuppdrag. Utredningens förslag om tillsynsmyndighetensnärmare uppdrag återfinns i avsnitt 19.10.19.5.2 Tillsynens innehåll enligt nuvarande regleringEnligt socialtjänstlagen innebär länsstyrelsens tillsynsuppdrag attlänsstyrelsen ska följa socialnämndernas tillämpning av lagen,informera och ge råd till allmänheten i frågor som rör socialtjänsten,biträda socialnämnderna med råd i deras verksamhet,främja samverkan på socialtjänstens område mellan kommunernaoch andra samhällsorgan samt verka för att kommunerna planerarför att kunna tillgodose framtida behov av bistånd i form av hemtjänstoch boende i vissa former. Länsstyrelserna ska även i övrigtse till att socialnämnderna fullgör sina uppgifter på ett ändamålsenligtsätt.Länsstyrelsens uppdrag att ha tillsyn över kommunernas socialtjänstinnebär således en mängd olika uppgifter, där enbart uppgiftenatt i övrigt se till att socialnämnderna fullgör sina uppgifterpå ett ändamålsenligt sätt utgör sådan kontrollerande tillsyn somingår i tillsynsutredningens definition. I avsnitt 7.6 och 7.7 redogörutredningen närmare för länsstyrelsernas tillsynsuppdrag och ikapitel 10 finns en beskrivning av hur länsstyrelserna arbetar medtillsynen över socialtjänsten.Enligt LYHS ska Socialstyrelsens tillsyn främst syfta till attförebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården.Socialstyrelsen ska genom sin tillsyn stödja och granska verksamhetenoch hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. Tillsynen överhälso- och sjukvården innehåller också den såväl förebyggande somkontrollerande insatser. I avsnitt 8.5 redogör utredningen närmareför Socialstyrelsens tillsynsuppdrag och i kapitel 10 finns enbeskrivning av hur Socialstyrelsen arbetar med tillsynen över hälsoochsjukvården.Alla de aktiviteter som tillsynsmyndigheten vidtar på socialtjänstensoch hälso- och sjukvårdens område innefattas i tillsynsbegreppetoavsett om de kan betecknas som kontrollerande eller434

SOU 2007:82Förslagfrämjande. Vid tillsynen kontrollerar myndigheterna således bådelagefterlevnad och utför främjande åtgärder. 7Socialtjänstlagen är utformad som ett antal skyldigheter förkommunerna och vissa rättigheter för enskilda personer. Kontrolleninriktas i första hand mot frågan huruvida kommunerna uppfyllersina skyldigheter enligt lagstiftningen samt om kommunernaoch de enskilda verksamheter som svarar för socialtjänstinsatsergenomför dessa på ett sätt som står i överensstämmelse med lagen.Inom hälso- och sjukvården är vetenskap och beprövad erfarenhetavgörande för utformningen av den vård och behandling somenskilda personer kan få. Huvudmännens prioriteringar och deenskilda yrkesutövarnas professionella kompetens som hälso- ochsjukvårdspersonal spelar stor roll i fråga om säkerheten för patienternaoch möjligheterna att kunna ge dem god vård.Tillsynen över hälso- och sjukvården inriktas således framför alltmot frågan om god vård har meddelats eller kan meddelas och omenskilda yrkesutövare uppfyller de krav på skicklighet som man harrätt att förvänta sig av dem. Tillsynen över socialtjänsten inriktasmer mot rättssäkerhetsfrågor och frågan huruvida verksamheten ärutformad och utförs med god kvalitet så att den ger de enskildamänniskorna det stöd och den hjälp de behöver i olika livssituationer.19.5.3 Föreslagna förändringar när det gäller all tillsynTillsynsutredningen föreslog i sitt slutbetänkande Tillsyn – Förslagom en tydligare och effektivare offentlig tillsyn (SOU 2004:100) endefinition av flera begrepp, bl.a. tillsyn (se avsnitt 3.6). Enligt tillsynsutredningenär tillsyn oberoende och självständig granskningav tillsynsobjekt som syftar till att kontrollera om tillsynsobjektetuppfyller de krav och villkor som följer av lag, EG-förordning ellerannan föreskrift och av särskilda villkor som har meddelats ianslutning till sådana föreskrifter samt beslut om åtgärder somsyftar till att vid behov åstadkomma rättelse av den objektansvarige.Ansvarskommittén har anslutit sig till tillsynsutredningens definitionoch föreslår i sitt slutbetänkande Hållbar samhällsorganisation7Tillsynens mångfasetterade praktik inom det sociala och hälso- och sjukvårdsområdet/VickiJohansson; Göteborgs universitet 2006435

Förslag SOU 2007:82med utvecklingskraft (SOU 2007:10) att en legaldefinition med deninnebörden införs (se avsnitt 3.9).Regeringen har aviserat att man har för avsikt att i en propositionpresentera grundläggande och tydliga principer för tillsyn (seavsnitt 3.6). Avsikten är att regler för tillsyn även i fortsättningenska finnas i för varje samhällssektor specifika lagar. Den tillsyn somutförs ska bli tydligare och effektivare. Tillsyn, som innebär myndighetsutövning,ska avgränsas från myndigheters information ochrådgivning.Tillsynsutredningens förslag om ett snävt kontrollerande tillsynsbegrepphar mötts av positiva reaktioner från många remissinstansermen har också ifrågasatts av flera remissinstanser inomolika områden. Socialstyrelsen pekade i sitt remissyttrande övertillsynsutredningens slutbetänkande 8 på att när det gäller tillsynenligt ramlagar, som socialtjänstlagen, innebär det problem att förbehållatillsynsbegreppet enbart tillsyn som innebär kontroll.Ramlagar innehåller mål och principer som inte kan tillsynasutifrån principen ”rätt och fel” på samma sätt som en mer renodladrättighetslag. När det gällde medicinsk tillsyn anförde Socialstyrelsenatt man aktivt arbetat för ett mer preventivt synsätt ochmer systemtillsyn (dvs. tillsyn av vårdgivarnas ledningssystem förkvalitet och patientsäkerhet) och att förslaget innebär att denstödjande roll som Socialstyrelsen i dag ser som en viktig del i sintillsyn, och som i 6 kap. 3 § LYHS sätts före styrelsens granskanderoll, får en mer underordnad betydelse. Socialstyrelsen underströkockså vikten av att dess stödjande funktion också i fortsättningenblir möjlig.Även Nationell psykiatrisamordning ansåg i sitt slutbetänkande 9att den syn på tillsyn som tillsynsutredningen ger uttryck för står imotsatsställning till en utveckling mot en mera kunskaps- och resultatinriktadstatlig styrning av hälso- och sjukvård och socialtjänst.Nationell psykiatrisamordning ifrågasatte om det inom ettområde som i hög grad regleras genom ramlagstiftning och allmänthållna målformuleringar är möjligt att bedriva tillsyn om det intefinns utrymme för tillsynsmyndigheterna att utforma krav på andragrunder än föreskrifter.8Socialstyrelsen Dnr 30-10152/20049Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personermed psykiska sjukdomar och funktionshinder (SOU 2006:100)436

SOU 2007:82Förslag19.5.4 Ett nytt tillsynsbegrepp inom socialtjänsten och hälsoochsjukvårdenAtt tillsyn förutsätter klara regler och att verkligheten inte alltidser ut så har inom många områden inneburit att man kompletterattillsynen med mjukare former av styrning som t.ex. vägledning.Detta är då andra åtgärder för att nå samma mål som tillsynen, dvs.att stärka efterlevnaden av de föreskrifter som riksdag och regeringbeslutat. Inom många områden, även inom socialtjänsten ochhälso- och sjukvården, finns därför även mjukare inslag av styrningän den formella tillsynen.Frågan om vilka konsekvenser ett snävare tillsynsbegrepp fårinom socialtjänsten och hälso- och sjukvården är av stor betydelseför tillsynens möjligheter till styrning inom dessa områden ochföljderna av en begränsning av begreppet tillsyn måste övervägasmot bakgrund av förhållandena inom vart och ett av områdena.Inom socialtjänsten syftar tillsynen också till att uppnå en likvärdigverksamhet över hela landet. Inom hälso- och sjukvården ärtillsynens yttersta syfte att uppnå och bibehålla en så god kvalitetav vården som möjligt. Inom socialtjänsten och hälso- och sjukvårdenhar statsmakterna därför styrt utvecklingen mot att en viktiguppgift för tillsynsmyndigheterna är att främja utvecklingen aven god socialtjänst respektive att stödja verksamheten och personaleninom hälso- och sjukvården. Man har valt att använda sig avramlagstiftning bl.a. för att verksamheten ska ha möjlighet att följamed i samhällsutvecklingen som tidvis varit snabb inom dessaområden och för att undvika en detaljstyrd statisk socialtjänst ochhälso- och sjukvård fylld av ingående bestämmelser för att regleraalla tänkbara behov som kan uppstå. Kommuner och landsting harockså getts frihet att i många avseenden utforma socialtjänsten ochhälso- och sjukvården utifrån olika behov och möjligheter. Denomständigheten att delar av lagstiftningen inom socialtjänstområdetfaller inom det område som kräver lagform och där någondelegation till regeringen att utfärda förordning inte är möjlig harsäkert också varit ett skäl att inom det området välja en ramlagstiftningsom gett utrymme för kommunerna att låta socialtjänstenfölja samhällsutvecklingen.När tillsynsorganen även har uppgifter som inte faller under densnävare definition av tillsynsbegreppet som Tillsynsutredningenföreslagit finns det en viss risk för otydlighet. Det kan vara svårtför dem som blir föremål för tillsyn att veta i vilken egenskap och437

Förslag SOU 2007:82med vilket mandat tillsynsmyndigheten uttalar sin kritik och det ärdärför viktigt med en tydlighet som ökar förutsägbarheten ochrättssäkerheten. Den del av tillsynen som kan leda till ett krav pååtgärder kräver redan i dag tydlighet med vilket stöd i lag, förordningm.m. sådana krav framställs. Rättssäkerhet och tydlighettorde därför redan finnas när det gäller sådan tillsyn. Enligt utredningensmening finns inte skäl att anta att de brister som kan förekommainom detta område åtgärdas med en snävare definition avtillsynsbegreppet. Kunskap hos tillsynsmyndigheterna om gällanderegler och tillsynens särskilda metodik, däribland utformandet avtillsynsbeslut är en förutsättning för tydlighet och rättssäkerhet itillsynen. Utredningen lägger också fram förslag om utbildning avtillsynspersonal (se avsnitt 19.12). Även utredningens förslag omatt i viss mån begränsa tillsynsmyndighetens uppgifter i förhållandetill vad som gäller i dag ökar tydligheten i tillsynen.Om tillsynen enbart omfattar lagar, förordningar och myndighetersföreskrifter och således inte andra icke bindande anvisningarminskar möjligheterna att komma till rätta med problem som ärsvåra att tydligt reglera. Det finns också en risk för att tillsynenkoncentreras till områden där det är enkelt att vara tydlig och attman undviker sådana fält där utrymmet för tolkning och diskussionär större. I praktiskt tillsynsarbete är ofta rekommendationer, rådgivningoch information det enda som kan användas när regelverkenär allmänt hållna och av mer målkaraktär.Med hänsyn till den diskussion som förekommit under många årom att begreppet tillsyn inom flera områden, även inom socialtjänstenoch hälso- och sjukvården, är otydligt och inte har någonklar och bestämd innebörd anser utredningen att det finns skäl attinföra en definition av tillsyn i lag. En sådan definition skulle ökatydligheten för dem som är föremål för tillsyn, något som ocksåskulle kunna öka följsamheten när det gäller tillsynsbesluten. Derisker som finns med att definiera begreppet kan enligt utredningensmening inte antas vara så stora att det finns skäl för attavstå från att införa en sådan definition.Tillsynsutredningen övervägde huruvida ramlagstiftning kaninnebära problem vid den föreslagna definitionen av tillsynsbegreppet10 och kom fram till att så knappast är fallet om inte lagstiftningenär så öppen att den inte tillsammans med utfyllandeföreskrifter ger vägledning vid tillsynsprövningen.10Tillsyn – Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn (SOU 2004:100), s. 61 f.438

SOU 2007:82FörslagRamlagstiftningen inom socialtjänsten och hälso- och sjukvårdensvarar mot ett behov av ett flexibelt regelsystem och enligt utredningensmening är det därför viktigt att införandet av en definitionav tillsyn inte leder till en ökad detaljreglering enbart för attunderlätta tillsynen.Tillsynsmyndigheters granskning innebär i någon mån alltid entolkning av gällande regler. De målbestämmelser som finns ilagarna inom socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsområdet är intemöjliga att konkretisera genom föreskrifter i alla delar och gerdärför tillsynsmyndigheten ett något större utrymme för tolkningän vad som vanligtvis är fallet. För att tillsynsmyndighetens uppdragska vara tydligt för dem som granskas bör det enligt utredningensmening framgå av definitionen att tillsyn även avser lagensmål. I arbetet med tillsyn som berör bestämmelser av målkaraktärblir allmänna råd som anger hur bestämmelser bör tolkas ochbedömningskriterier viktiga redskap.Ansvarskommittén har i sitt slutbetänkande föreslagit att allmännaråd ska utmönstras men att myndigheter i fortsättningenska kunna ge ut handböcker och på annat sätt icke bindanderekommendationer om tillämpningen av författningar 11 . Om detförslaget genomförs måste särskilt övervägas hur socialtjänstlagen,och lagstiftningen inom hälso- och sjukvården, som ramlagstiftningpåverkas och hur den bör fyllas ut, genom mer föreskrifter eller påannat sätt. Denna fråga är av betydelse för tillsynen över socialtjänstoch hälso- och sjukvård där allmänna råd förekommer i relativtstor utsträckning. Enligt utredningens mening framstår detsom problematiskt att avskaffa de allmänna råden då det finns förhållandensom är olämpliga att reglera i författning men det ändåfinns ett behov av att ange riktlinjer för hur de bör lösas.Vid tillståndsgivning innehåller besluten om tillstånd i vissasammanhang även villkor som den verksamhet som ska bedrivasmåste uppfylla. Dessa villkor meddelas med stöd av den lagstiftningsom gäller på området och den tillsyn som sker av verksamhetenmåste enligt utredningens mening ske både mot bakgrund av gällanderegelverk och de villkor som angetts i tillståndet.Tillsynsmyndighetens arbete omfattar en rad olika åtgärder vilkautgör olika moment i tillsynen såsom kartläggning inför granskningen,inspektioner och återföring av resultatet av granskningen.Dessa utgör en del av tillsynen när de har samband med denna.11Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10), s. 96-97439

Förslag SOU 2007:82Sådana åtgärder kan också utföras utan att de har samband med tillsyn,t.ex. kartläggningar som sker på begäran av regeringen, men deutgör då inte tillsyn.FörslagUtredningen föreslår att tillsyn ska innebära en granskning av attverksamhet enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvård uppfyllerde krav som framgår av lagar, förordningar och föreskrifter –en definition i överensstämmelse med tillsynsutredningens förslag.För att tydliggöra att tillsyn också omfattar lagens mål bör det särskiltframgå av definitionen att tillsyn även avser lagarnas målbestämmelser.När en myndighet i samband med ett beslut ävenangett villkor för viss verksamhet i enlighet med vad som föreskrivsi lag, förordning eller föreskrift ska även sådana villkor utgöragrund för tillsyn.19.6 TillsynsrollenUtredningens förslag: Tillsynsmyndighetens uppdrag, tillsynsrollen,innebär ett uppdrag att bedriva tillsyn i enlighet med definitionen.Att lämna råd och rekommendationer i samband med tillsynär en del av det uppdraget. I tillsynsrollen ligger också ett uppdragatt sprida de erfarenheter som fås genom tillsynen. Härigenomska myndigheten stödja hälso- och sjukvården och socialtjänsten,förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvårdensamt förbättra förutsättningarna för en god kvalitet i socialtjänsten.19.6.1 UtgångspunkterAlla de uppgifter som länsstyrelserna i dag ges i socialtjänstlagensbestämmelse om tillsyn – följa socialnämndernas tillämpning avlagen, informera och ge råd till allmänheten i frågor som rör socialtjänsten,biträda socialnämnderna med råd i deras verksamhet,främja samverkan på socialtjänstens område mellan kommunernaoch andra samhällsorgan, verka för att kommunerna planerar föratt kunna tillgodose framtida behov av bistånd i form av hemtjänst440

SOU 2007:82Förslagoch boende i vissa former och även i övrigt se till att socialnämndernafullgör sina uppgifter på ett ändamålsenligt sätt – är endel av tillsynsuppdraget.Inom hälso- och sjukvården ska Socialstyrelsens tillsyn främstsyfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- ochsjukvården och myndigheten ska genom sin tillsyn stödja ochgranska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder.Både inom det sociala området och inom hälso- och sjukvårdeninnefattar begreppet tillsyn således utöver kontroll även stödjandeoch främjande arbete samt i viss mån även andra uppgifter.Utredningens förslag i avsnitt 19.5 innebär en begränsning avbegreppet tillsyn till kontroll och i det sammanhanget finns skäl attöverväga vilket uppdrag tillsynsmyndigheten ska ha i framtidendvs. vad som ska ligga i tillsynsrollen.De uppgifter som tillsynsmyndigheterna i dag utför inom ramenför tillsynen och som därför utgör en del av tillsynsrollen har enligtutredningens mening inte i alla fall något klart och direkt sambandmed det arbete som tillsynsmyndigheten kommer att utföra medutgångspunkt från den definition av tillsyn som utredningen föreslagit.Det finns när det gäller sådana uppgifter skäl att övervägaom dessa bör ligga på tillsynsmyndigheten, se vidare avsnitt 19.10.Det måste dock enligt utredningens mening även finnas utrymmeför andra åtgärder inom ramen för tillsynsarbetet än kontroll iefterhand. Sådana åtgärder är också de en del av myndighetens tillsynsroll.I detta avsnitt behandlar därför utredningen frågan omtillsynsmyndighetens uppgifter inom ramen för tillsynsarbetet .19.6.2 Innehållet i tillsynsrollenUtredningen behandlade i delbetänkandet om tillsynen över missbrukarvården12 frågan om tillsynsmyndighetens mandat med anledningav att det hade framkommit att det fanns olika uppfattningom vad länsstyrelsen kan uttala sig om och granska i ett individärende/klagomål.Enligt utredningens uppfattning är det mandatlänsstyrelsen har vid tillsyn enligt socialtjänstlagen omfattande ochinnebär att länsstyrelsen genom påpekanden kan låta en socialnämnd,eller en tjänsteman inom socialtjänsten, få ta del av länsstyrelsensuppfattning i ett specifikt ärende även innan handläggningenavslutats. Med anledning av de särskilda förhållanden12En bättre tillsyn av missbrukarvården (SOU 2006:57), s. 75 f441

Förslag SOU 2007:82som reglerna om tvångsvård innebär föreslog utredningen ett förtydligandei socialtjänstlagen av länsstyrelsens tillsynsuppdragavseende tvångsvård enligt LVM och LVU. Regeringen har i propositionenUtveckling av den sociala barn- och ungdomsvårdenm.m. (prop. 2006/07:129) föreslagit ett sådant förtydligande i 13kap. 2 § socialtjänstlagen.Förslaget om en definition av begreppet tillsyn i avsnitt 19.5innebär inte någon förändring av det mandat som en tillsynsmyndighethar vid utförandet av tillsynsuppdraget. I myndighetenstillsynsroll ligger både att granska ärenden i efterhand och uttalakritik i de fall handläggningen eller beslutet inte motsvarar de kravsom framgår av lagstiftningen, och att under pågående handläggningkunna komma med råd och rekommendationer med stödav de regler som styr verksamheten. Om tillsynsmyndighetengenom telefonsamtal eller på annat sätt får uppgifter som ger skälatt undersöka hur något ligger till måste myndigheten kunna göradet när det gäller hela dess verksamhetsområde. Den omständighetenatt ett beslut går att överklaga utgör inte i sig skäl att avståfrån att ta reda på hur ett ärende handlagts. Tillsynsmyndighetenmåste även i sådana ärenden kunna kontakta handläggande tjänstemanoch informera sig om ärendet. Om det framgår att det finnsskäl att ifrågasätta handläggningen i ett pågående ärende, t.ex. motbakgrund av domstolspraxis, måste myndigheten kunna tala om detför handläggaren.Som förvaltningsmyndighet har tillsynsmyndigheten också enserviceskyldighet enligt reglerna i förvaltningslagen. Myndighetenska lämna upplysningar, vägledning, råd och annan sådan hjälp tillenskilda i frågor som rör myndighetens verksamhetsområde.Denna serviceskyldighet är dock inte obegränsad utan hjälp skalämnas i den utsträckning som är lämplig med hänsyn till frågansart, den enskildes behov av hjälp och myndighetens verksamhet.Enligt förvaltningslagen ska också myndigheterna lämna varandrahjälp inom ramen för den egna verksamheten. Denna samverkanska ske dels för att myndigheternas verksamhet ska bli mer enhetligoch effektiv, dels för att underlätta för enskilda i deras kontaktermed myndigheterna 13 .Dessa bestämmelser innehåller enligt utredningens mening ihuvudsak det uppdrag som länsstyrelserna i dag har enligt socialtjänstlagenatt informera och ge råd till allmänheten. Vad som där-13Förvaltningslagen med kommentarer, Trygve Hellners, Bo Malmqvist, Norstedts Juridik2007 s. 87442

SOU 2007:82Förslagutöver kan anses ingå i länsstyrelsens tillsynsuppdrag är enligtutredningens mening en självklar del av själva tillsynen. I tillsynen,där individtillsyn ska genomföras efter de klagomål som ger anledningtill åtgärder från myndighetens sida, är det en självklar uppgiftför myndigheten att vara tillgänglig för allmänheten och kunnainformera och ge råd i konkreta ärenden. Vad som i övrigt kan ingåi uppdraget, såsom att vara ”klagomur”, blir i fortsättningen ocksåen uppgift för patient- och brukarnämnderna dit enskilda kanvända sig för att få information.Förvaltningslagens reglering av biståndet mellan myndigheterinnebär inte att en myndighet ska lämna råd till en annan om hurdenna ska handla i olika situationer i sin egen verksamhet. Somanförts ovan anser utredningen att det utgör en del av tillsynsrollenatt i samband med tillsyn uttala råd och rekommendationer. Detuppdrag som länsstyrelserna i dag har att biträda socialnämndernamed råd i deras verksamhet bör i den mån det innebär att ge råd tillhandläggare ute i kommunerna om hur de ska handla i ett enskiltfall inte på samma sätt som tidigare vara en uppgift för tillsynsmyndigheten.I sådana fall kan det uppstå svårigheter när tillsynsmyndighetentidigare lämnat mycket precisa råd i ärenden somsedan blir föremål för verksamhetstillsyn eller där tillsyn sker efterklagomål från den enskilde. Tillsynsmyndigheten måste självklartkunna lämna upplysningar om gällande rätt, dvs. vilka regler somgäller i ett visst fall, och bistå med råd om hur och var en kommunaltjänsteman kan finna vägledning för sina överväganden i ettkonkret fall. Det måste således anses vara en del av tillsynsrollen.Det är dock inte lämpligt att tillsynsmyndigheten uppträder somkonsult gentemot kommunen och uttalar sin åsikt om hur ett konkretärende ska handläggas.Rådgivning och information som har anknytning till tillsynsverksamhetenutgör en självklar del av tillsynsrollen. Det innebäratt de erfarenheter som fås vid tillsynen utgör en naturlig grund föratt också stödja verksamheter och personal för att förebygga skadoroch eliminera risker i hälso- och sjukvården och förbättra förutsättningarnaför en god kvalitet i socialtjänsten. Myndighetenmåste enligt utredningens mening således sprida dessa erfarenheterpå olika sätt för att nå ut med information både till verksamheternaoch till allmänheten. Det förebyggande arbete som i dag bedrivsgenom bl.a. träffar för kommunernas handläggare ger möjlighet attbåde diskutera tillsynsmyndighetens erfarenheter och problem somhandläggarna upplevt i sitt arbete.443

Förslag SOU 2007:82När tillsynsmyndigheten har öppnat ett tillsynsärende bör myndigheten,när man upptäcker att handläggningen inte sker i enlighetmed lagstiftningen, lämna råd och rekommendationer om åtgärderför att socialtjänsten ska uppfylla de krav som ställs. Detta är ocksåen del av uppdraget att stödja verksamheter och personal för attförebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården ochförbättra förutsättningarna för en god kvalitet i socialtjänsten.Den föreslagna definitionen av tillsyn innebär en risk för att tillsynenkoncentreras till områden där det är enkelt att vara tydligoch undviker de fält där utrymmet för tolkningar är större. Dennarisk måste enligt utredningens mening mötas med att tillsynsmyndighetenhar klara direktiv om att de uppgifter som är en del avden mjukare statligare styrningen ska ha fortsatt hög prioritet. Tillsynsmyndighetensstödjande arbete genom rådgivning och informationmåste även i fortsättningen vara en viktig del av myndighetensverksamhet. Det är viktigt att myndigheten är tydlig medvad som är tillsyn och vad som inte är tillsyn; det får inte rådanågot tvivel om vad som är en granskning av efterlevnad av lagaroch bestämmelser och vad som är råd och förslag på förbättringsområden.FörslagTillsynsrollen innebär ett uppdrag att bedriva tillsyn i enlighet meddefinitionen. Att lämna råd och rekommendationer i samband medtillsyn utgör en del av detta uppdrag. I tillsynsrollen ligger också ettuppdrag att sprida de erfarenheter som fås genom tillsynen för attförebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården ochförbättra förutsättningarna för en god kvalitet i socialtjänsten.444

SOU 2007:82Förslag19.7 Utökade befogenheter och sanktionsmöjligheterUtredningens förslag: Tillsynsmyndigheten ska kunna utfärdaföreläggande att avhjälpa sådana missförhållanden som har betydelseför enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätttill. Ett sådant föreläggande ska kunna förenas med vite. Ommissförhållandet är allvarligt och föreläggandet inte följs ska tillsynsmyndighetenkunna förbjuda fortsatt verksamhet.Vid missförhållanden som innebär fara för liv, hälsa eller personligsäkerhet i övrigt ska tillsynsmyndigheten kunna förbjuda fortsattverksamhet, både enskild, kommunal och statlig sådan, utanföregående föreläggande. Om det finns sannolika skäl för att verksamhetenkommer att förbjudas och ett sådant beslut inte kanavvaktas ska tillsynsmyndigheten interimistiskt kunna förbjudaverksamheten.Tillsynsmyndigheten ska ha rätt att utfärda föreläggande, vilketfår förenas med vite, för att få upplysningar och inhämta handlingarsamt att vid inspektion få hjälp av polismyndigheten för att kunnagenomföra den.Ovanstående förslag ska gälla hela socialtjänsten inklusive LSSoch tillsynen över SiS institutioner.För att skapa ett enhetligt sanktionssystem inom det socialaområdet bör det förslag genomföras som Utredningen om verkställighetav vissa kommunala beslut lagt fram om att tillsynsmyndighetenska kunna ansöka om särskild avgift när gynnandekommunala beslut om insatser enligt LSS inte verkställts.19.7.1 UtgångspunkterAllmäntTillsynens uppgift är att granska verksamheter för att se om deuppfyller de krav som framgår av lag och andra bestämmelser. Föratt reglerna för en viss verksamhet ska få genomslag behövs möjlighetertill någon form av åtgärd från tillsynsmyndighetens sidanär man vid tillsyn konstaterat en brist. Kraven i regelverken kanannars lätt komma att bli ineffektiva. Tillsynsmyndigheten måste445

Förslag SOU 2007:82därför ha möjlighet att ingripa för att få de ansvariga att för framtidenrätta sig efter de beslut som fattas i tillsynsärenden. Tillsynsmyndighetensmöjlighet att ingripa utgör ett vilande hot som skastyra samtliga verksamheter mot den nivå som lagstiftningen angerför verksamheten. För att detta ska uppnås krävs att tillsynensingripandemöjligheter är effektiva och tydliga.Frågan om tillsynsmyndigheten bör få tillgång till ytterligaresanktionsmöjligheter och tillsynsinstrument när det gäller tillsyneninom socialtjänsten måste övervägas både i förhållande till behovetav sådana och vad dessa i så fall ska omfatta.Enligt socialtjänstlagen har länsstyrelsen, och socialnämnden, vidtillsyn rätt att inspektera och inhämta upplysningar och ta del avhandlingar och material som behövs för tillsynen och den varsverksamhet inspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövsvid inspektionen. Länsstyrelsen har också rätt att utfärda föreläggandeom avhjälpande av missförhållanden. Denna möjlighetföreligger när det gäller hem för vård eller boende (utom sådantsom drivs av Statens institutionsstyrelse), enskild verksamhet somstår under länsstyrelsens tillsyn, hemtjänst eller särskilda boendeformerför service och omvårdnad för äldre människor som behöversärskilt stöd samt bostäder med särskild service för dem somtill följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheteri sin livsföring. Ett sådant föreläggande ska innehålla uppgifterom de åtgärder som tillsynsmyndigheten anser nödvändigaför att det påtalade missförhållandet ska kunna avhjälpas. Ommissförhållandet är allvarligt och länsstyrelsens föreläggande inteföljs får länsstyrelsen förbjuda fortsatt verksamhet. Enligt LSS harlänsstyrelsen, och nämnden, rätt att vid tillsyn inspektera verksamheten.Om det råder något allvarligt missförhållande inom en enskildverksamhet ska länsstyrelsen utfärda föreläggande om attdetta ska avhjälpas och om föreläggandet inte följs får länsstyrelsenåterkalla tillståndet. Under 2005 registrerade nio länsstyrelsersammanlagt 20 beslut om föreläggande enligt socialtjänstlagen ochLSS i den nationella tillsynsdatabasen Natilos (se avsnitt 7.8).Om en kommun inte tillhandahåller en insats som en enskildenligt domstolsutslag, eller när det gäller insatser enligt SoL ävenett beslut av socialnämnden, är berättigad till kan länsstyrelsenansöka hos länsrätten om att en särskild avgift ska utdömas. Enligtlänsstyrelsernas årsredovisningar ansökte fem länsstyrelser 2006om särskild avgift när det gällde 24 domar varav 22 gällde insatserenligt LSS och 2 avsåg insatser enligt SoL. Samma år gjorde läns-446

SOU 2007:82Förslagstyrelserna 119 ansökningar om särskild avgift för beslut som intevar verkställda enligt SoL (se avsnitt 7.8).Tidigare förslag om utökade tillsynsinstrument m.m.Socialtjänstutredningen föreslog i sitt slutbetänkande Socialtjänst iutveckling (SOU 1999:97) en del åtgärder med syfte att effektiviseratillsynen. Tillsynsmyndigheterna skulle bl.a. ges författningsregleradrätt att genom föreläggande få upplysningar och inhämtahandlingar samt att inspektera all verksamhet inom socialtjänsten.Tillsynsmyndigheten skulle också kunna meddela föreläggande attavhjälpa missförhållanden som innebar att verksamhet inom socialtjänsteninte uppfyllde kraven på laglighet och rättssäkerhet ochkvalitet. För att föreläggande skulle kunna utfärdas skulle missförhållandenavara av betydelse för enskildas möjligheter att få deinsatser de hade rätt till. Sådana förelägganden skulle kunna kombinerasmed vite. Utredningens förslag har inte lett till lagstiftning(se avsnitt 3.2).Riksrevisionsverket uttalade efter sin granskning av tillsynsmyndigheternastillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar(RRV 2002:6) att länsstyrelserna med nuvarande sanktionsinstrumenthar tämligen goda möjligheter att ingripa då allvarligabrister föreligger. Enligt RRV borde dock länsstyrelserna därutöverges möjligheter att – i särskilt uttalade fall – omedelbart förbjudafortsatt verksamhet vid ett hem för vård eller boende utan ett föregåendeföreläggande (se avsnitt 2.1).Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén föreslog i sitt betänkande14 att länsstyrelsen skulle få möjlighet att förbjuda fortsattverksamhet, utan föregående föreläggande, om det föreligger faraför barns liv, hälsa eller personliga säkerhet. En proposition sombehandlar den sociala barn- och ungdomsvården har lämnats tillriksdagen under juni månad 2007 (prop. 2006/07:129) och regeringenföreslår där att en sådan bestämmelse ska införas.Riksrevisionens styrelse har med anledning av rapporten 15 omtillsyn av bostad med särskild service enligt LSS föreslagit att riksdagenska begära att regeringen vidtar åtgärder för en mer rättssäkertillämpning av LSS genom att dels stärka tillsynen över14Källan till en chans – Nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården(SOU 2005:81)15Statlig tillsyn av bostad med särskild service enligt LSS, RiR 2007:1447

Förslag SOU 2007:82bostad med särskild service, dels se över statens möjligheter attvidta åtgärder mot kommuner som underlåter att följa sina beslutpå detta område (se avsnitt 2.10).Utredningens erfarenheterVid de besök hos samtliga länsstyrelser som utredningen hargenomfört har man hos tolv länsstyrelser anfört att tillsynsobjektenrättar sig efter den kritik som framförts och/eller att maninte ser något behov av ytterligare sanktionsmöjligheter. Fyra länsstyrelserhar ställt sig positiva, eller i vart fall inte negativa, tillutökade sanktionsmöjligheter. Tre länsstyrelser har pekat påavsaknaden av möjlighet till föreläggande mot kommuner enligtLSS. Två länsstyrelser har framfört att processen kring föreläggandenär alltför omständlig (se avsnitt 10.1.2).19.7.2 Behovet av utökade tillsynsinstrument ochsanktionsmöjligheterÄven om länsstyrelserna inte i någon större omfattning rapporteratom behovet av ytterligare eller skarpare sanktionsmöjligheter anserutredningen att en stärkt och tydligare tillsyn ställer krav på att detska finnas möjlighet för tillsynsmyndigheten att lägga kraft bakomsina beslut. För att reglerna inom socialtjänsten ska få genomslagkrävs att tillsynsmyndigheten har tillgång till åtgärder när en bristhar konstaterats. Detta både för att uppnå rättelse och i viss månockså för att ingripa när något skett som inte går att göra ogjort.Möjligheterna att ingripa bör vara ändamålsenliga vilket innebär attde ska kunna anpassas till omständigheterna i det enskilda falletoch att tillsynsmyndigheten ska kunna meddela beslut som är bindandeför den verksamhet som avses. Tydliga regler för sanktionerbidrar också till att tillsynen blir enhetlig.När det gäller hem för vård eller boende har både dåvarandeRiksrevisionsverket och Sociala barn- och ungdomsvårdskommitténföreslagit att tillsynsmyndigheten får en möjlighet attnär allvarliga missförhållanden föreligger utan föregående föreläggandestänga verksamheten. Inom LSS-området har flera länsstyrelserpåpekat att det saknas möjlighet att utfärda föreläggandenför kommunal verksamhet och Riksrevisionen har påpekat att möj-448

SOU 2007:82Förslagligheten att ansöka om särskild avgift även bör omfatta gynnandebeslut som ej verkställs.Med hänsyn till den kritik som framförts i olika sammanhang omatt det finns brister i bestämmelserna om tillsynsmyndigheternasmöjligheter att tillgripa sanktioner anser utredningen att det finnsbehov av utökade möjligheter till sådana inom socialtjänsten. Ävenuppdraget att stärka tillsynen och göra den mera tydlig utgör enligtutredningens mening skäl för att föreslå att tillsynsmyndighetenges skarpare tillsynsinstrument och sanktionsmöjligheter när detgäller tillsyn över socialtjänsten och verksamheten på SiSinstitutioner.För att nå en enhetlig reglering inom tillsynen över socialtjänsten,även när det gäller verksamhet enligt LSS, och hälso- ochsjukvården är det lämpligt att ha likartade bestämmelser inom bådaområdena. Inom hälso- och sjukvårdsområdet är sanktionsmöjligheternaoch övriga tillsynsinstrument desamma inom helaområdet (se avsnitt 8.7). När tillsynsverksamheten inom socialtjänstenoch hälso- och sjukvården förs samman bör det vara ensträvan att så långt möjligt, med hänsyn till vardera områdes särskildaförutsättningar, nå en enhetlig reglering. Utredningen anserdärför att tillsynsmyndighetens möjligheter att ta del av materialoch få tillträde till verksamheter bör vara lika inom båda områdena.Detta är en förutsättning för att tillsynen inom de båda områdenaska kunna närma sig varandra och avsikten är att tillsynen i mångafall ska kunna ske i ett enda sammanhang. Att ha olika regler fördet arbete som tillsynsmyndigheten ska genomföra i praktikenframstår då som olyckligt och kan komma att hindra den samordningav tillsynen över hälso- och sjukvården och tillsynen översocialtjänsten som utredningen anser vara av stor vikt.En möjlighet till skarpare sanktionsmöjligheter innebär dockinte att tillsynsmyndigheten i framtiden inte ska använda andramöjligheter att påverka de ansvariga för socialtjänsten att vidtanödvändiga åtgärder. Avsikten är, liksom inom hälso- och sjukvården,att tillsynsmyndigheten i första hand ska pröva andra vägaratt få verksamhetsansvariga att genomföra nödvändiga förändringar.Frågan om även gynnande kommunala beslut om visst bistånd, ilikhet med lagakraftvunna domar, skulle kunna utgöra grund för attansöka om särskild avgift behandlades av Utredningen om verkställighetav vissa gynnande kommunala beslut. Utredningen före-449

Förslag SOU 2007:82slog i sitt betänkande 16 att en sådan möjlighet skulle införas både isocialtjänstlagen och i LSS. Den 1 juli 2006 infördes den föreslagnabestämmelsen i socialtjänstlagen men när det gäller frågan huruvidasamma regel ska gälla enligt LSS pågår fortfarande beredning iRegeringskansliet. Enligt utredningens mening gör sig samma skälför en sådan möjlighet till särskild avgift gällande för bistånd enligtLSS som inom socialtjänsten i övrigt. Även Riksrevisionens rapportpekar på behovet av motsvarande bestämmelse när det gäller bostadmed särskild service enligt LSS. En möjlighet till särskild avgiftäven enligt LSS när det gäller gynnande beslut som inte verkställsbidrar också till att skapa enhetliga sanktionsmöjligheter inomsocialtjänstområdet, något som utredningen anser betydelsefulltför att skapa en stärkt och tydlig tillsyn. Utredningen anser därföratt det förslag om en sådan avgift även inom LSS-området somUtredningen om verkställighet av vissa gynnande kommunalabeslut lagt fram bör införas.19.7.3 Utformningen av sanktioner och tillsynsinstrumentSanktionerInom hälso- och sjukvården har tillsynsmyndigheten möjlighet attförelägga vårdgivare som inte uppfyller kraven på god vård ellergod säkerhet i verksamheten och om missförhållandena är av betydelseför patientsäkerheten eller säkerheten för andra att avhjälpamissförhållandena. Vite får sättas ut och om föreläggandet inte följsfår tillsynsmyndigheten förbjuda verksamheten. Det finns ocksåmöjlighet att utan föregående föreläggande tills vidare förbjudaverksamhet om det är fara för patienters liv, hälsa eller personligasäkerhet i övrigt.Inom socialtjänsten är sanktionsmöjligheterna begränsade tillvissa områden såsom boenden och hemtjänst. Enligt utredningensmening bör tillsynsmyndigheten ha möjlighet att förelägga vite föratt säkerställa att den socialtjänst som tillhandahålls uppfyllerlagens krav. Det finns därvid inte någon anledning till begränsningav de områden inom vilka sådana förelägganden kan meddelas utanden möjligheten bör finnas inom hela socialtjänsten. Kommunernaavgör vilka prioriteringar som ska göras inom socialtjänsten menkan inte avstå från att kunna erbjuda en i socialtjänstlagen angiven16Beviljats men inte fått (SOU 2004:118)450

SOU 2007:82Förslagtjänst, såsom t.ex. samarbetssamtal under sakkunnig ledning. Omså ändå skulle vara fallet måste tillsynsmyndigheten kunna föreläggaen kommun att tillhandahålla en sådan tjänst. När det gällerfrågor som enskilda kan begära att få prövade av nämnden eller däröverklagande kan ske till domstol ska tillsynsmyndigheten intekunna utfärda ett föreläggande för kommunen att besluta ombistånd. I sådana fall måste prövning ske i enlighet med reglernaom den enskildes rätt att söka bistånd och att överklaga förvaltningsbeslut.Enligt utredningens förslag ska förelägganden intekunna utfärdas för alla tänkbara missförhållanden utan endastsådant som når upp till en viss nivå ska kunna utgöra grund för attutfärda ett föreläggande. En förutsättning för att ett föreläggandenska kunna utfärdas bör därför vara att de missförhållanden som tillsynsmyndighetenuppmärksammat har betydelse för enskildasmöjligheter att få de insatser de har rätt till. Föreläggande ska somtidigare nämnts inte användas för att förmå socialnämnden att geen person en viss insats då denne i sådana fall har möjlighet attöverklaga socialnämndens beslut i ärendet. Som exempel på när föreläggandeska kunna utfärdas kan nämnas att ett demensboendeinte på ett tillfredsställande sätt kan erbjuda ett tryggt boende förpersoner med en sådan diagnos. Ett sådant boende kan då ytterstinte anses uppfylla det krav på god kvalitet som föreskrivs i socialtjänstlagenoch bör kunna bli föremål för ett föreläggande från tillsynsmyndighetenom att öka bemanningen eller på annat sätt ökatryggheten för de boende. Ett annat exempel på när föreläggandeska kunna utfärdas är om tillsynsmyndigheten vid sin granskningupptäcker att det brister i kompetens hos personalen inom ett visstområde som har betydelse för enskildas möjligheter att få de insatserde har rätt till, t.ex. dokumentation och handläggning. Myndighetenkan då utfärda ett föreläggande om att utbildningsinsatserska vidtas för att öka personalens kompetens inom det området.Verksamheten vid SiS institutioner måste hålla en viss standardoch uppfylla de krav på kvalitet som myndigheten har. Missförhållandensom innebär att de som vistas på institutionen inte fårsina behov tillgodosedda i den utsträckning som måste anses rimligmot bakgrund av kravet på god kvalitet innebär enligt utredningensmening att förhållandena är sådana att de har betydelse för enskildasmöjligheter att få de insatser de har rätt till.Enligt LSS kan tillsynsmyndigheten endast då det föreligger allvarligamissförhållanden inom viss verksamhet utfärda föreläggandeom att de ska avhjälpas. Det saknas som tidigare nämnts möjlighet451

Förslag SOU 2007:82att utfärda förelägganden för kommunal verksamhet. Utredningensutgångspunkt är som tidigare framgått att de bestämmelser somreglerar tillsynen inom den föreslagna tillsynsmyndighetensansvarsområden så långt möjligt ska vara enhetliga. Länsstyrelsernahar också till utredningen framfört att det finns behov av att kunnautfärda förelägganden även för kommunala verksamheter. Någraomständigheter som gör en annan reglering nödvändig inom LSSän inom verksamhet enligt socialtjänstlagen föreligger enligt utredningensmening inte. Det bör därför vara möjligt för tillsynsmyndighetenatt när det gäller all verksamhet enligt LSS utfärdaförelägganden, vilka ska kunna förenas med vite, att avhjälpa missförhållanden.Det bör inte heller vara något krav att de missförhållandensom upptäckts är allvarliga utan alla missförhållanden skautgöra grund för att utfärda föreläggande om avhjälpande. Somangetts tidigare kommer dock förslaget om att föreläggande skakunna utfärdas endast avseende missförhållanden som har betydelseför enskildas möjligheter att få de insatser de har rätt till attinnebära att inte alla missförhållanden kan bli föremål för föreläggande.I dag finns enligt LSS möjlighet att återkalla ett tillståndtill enskild verksamhet när ett föreläggande inte följs. Med hänsyntill förslaget att all verksamhet enligt LSS, således även kommunaleller landstingskommunal verksamhet, ska omfattas av tillsynsmyndighetensmöjlighet att utfärda föreläggande bör enligt utredningensmening myndigheten i stället, i likhet med vad som gällerenligt socialtjänstlagen, ha möjlighet att förbjuda fortsatt verksamhet.Om ett föreläggande inte följs och ett eventuellt vite inte haftnågon effekt bör tillsynsmyndigheten enligt utredningens meningha möjlighet att förbjuda fortsatt verksamhet. Den sanktionsmöjlighetenbör även den vara möjlig inom hela socialtjänsten ochsåledes inte som i dag vara begränsad till vissa former av verksamhet.Om ett missförhållande avser den omständigheten att vissverksamhet saknas bör det också vara möjligt att utfärda föreläggandeoch förena detta med vite. För det fall att föreläggandetinte följs är det ju inte möjligt att förbjuda fortsatt verksamhet utantillsynsmyndigheten får om sådana fall skulle uppkomma övervägaandra möjligheter att påverka en kommun att fullgöra de åliggandensom anges i socialtjänstlagen. Utökad information till berördapolitiker, påpekande till regeringen m.m. kan i ett sådant fall varaolika vägar för att vinna rättelse.452

SOU 2007:82FörslagNär kommunen inte verkställer en dom, eller ett beslut enligtsocialtjänstlagen, som ger en enskild rätt till viss insats ska tillsynsmyndighetenansöka om att kommunen ska åläggas att betalaen särskild avgift. I sådana fall ska denna möjlighet användas ochtillsynsmyndigheten ska då inte kunna välja att i stället utfärda ettföreläggande om att kommunen ska vidta åtgärder för att uppfyllavad som anges i beslutet eller domen.Regeringen har i propositionen Utveckling av den sociala barnochungdomsvården m.m. (prop. 2006/07:129) föreslagit att tillsynsmyndighetenska få en möjlighet att utan föregående föreläggandestänga verksamheten när allvarliga missförhållanden föreliggervid hem för vård eller boende. Utredningen anser att tillsynsmyndighetenbör ha den möjligheten men ser ingen anledningatt begränsa denna till vissa områden utan behovet är lika stortinom alla områden inom socialtjänsten och även inom SiS verksamhet.När tillsynsmyndigheten uppmärksammat missförhållanden sominnebär fara för liv, hälsa eller personlig säkerhet i övrigt bör detdärför enligt utredningens mening vara möjligt att förbjuda fortsattverksamhet, både enskild, kommunal och statlig sådan, utan föregåendeföreläggande både enligt socialtjänstlagen och LSS och förverksamheter som drivs av SiS. Det finns ett behov av att i störstamöjliga mån kunna skydda dem som erhåller bistånd genom socialtjänstenoch de som vistas på SiS institutioner, vilka i de allra flestafall befinner sig i en utsatt situation. Om det i brådskande fall finnssannolika skäl för ett förbud mot fortsatt verksamhet bör tillsynsmyndighetendärför ha möjlighet att interimistiskt förbjuda verksamheten.Ett sådant beslut bör gälla under högst sex månader ochkunna förlängas med ytterligare sex månader om det finns synnerligaskäl.TillsynsinstrumentTillsynsmyndighetens rätt till tillträde till lokaler och rätt att ta delav handlingar och få upplysningar är av väsentlig betydelse för attkunna genomföra tillsyn. Utredningen har ovan angett att de tillsynsinstrumentsom tillsynsmyndigheten har tillgång till bör varalika inom hela dess verksamhetsområde. Tillsynsmyndigheten bördärför inom socialtjänsten inklusive LSS och när det gäller tillsynenöver SiS institutioner, i likhet med regleringen inom hälso- och453

Förslag SOU 2007:82sjukvården, ges rätt att genom föreläggande, som kan förenas medvite, få upplysningar och inhämta handlingar om verksamheten.Vid inspektion bör tillsynsmyndigheten ha möjlighet att få denhjälp av polismyndigheten som behövs för att genomföra inspektionen.För att tillsynsmyndigheten ska få tillträde till rum ochlägenheter som utgör någons bostad t.ex. i särskilda boendeformereller bostäder med särskild service måste dock den enskilde samtyckatill att få besök. Tillsynsmyndighetens rätt till tillträde tilllokaler kan därför inte omfatta bostäder som används för den verksamhetsom är föremål för tillsyn. Avser inspektionen t.ex. en särskildboendeform kan inspektion således inte ske i utrymme som ärenskilds bostad utan att den som bor där har gett sitt medgivandetill det. Om den enskilde p.g.a. sitt hälsotillstånd inte kan ge sittmedgivande till ett sådant besök får den som utför inspektionengenom samtal med anhörig eller god man, försöka få klarhet i omden enskilde skulle kunna tänkas ha samtyckt till ett besök i dennesbostad om han eller hon kunnat uttrycka sin egen vilja.FörslagUtredningen föreslår att tillsynsmyndigheten ska kunna utfärdaföreläggande, vilket kan förenas med vite, att avhjälpa missförhållandensom har betydelse för enskildas möjligheter att kunna fåde insatser de har rätt till. Om missförhållandet är allvarligt ochföreläggandet inte följs ska tillsynsmyndigheten kunna förbjudafortsatt verksamhet. Vid missförhållanden som innebär fara för liv,hälsa eller personlig säkerhet i övrigt ska tillsynsmyndighetenkunna förbjuda fortsatt verksamhet, både enskild, kommunal ochstatlig sådan, utan föregående föreläggande. Om det finns sannolikaskäl för att verksamheten kommer att förbjudas och ett sådantbeslut inte kan avvaktas får tillsynsmyndigheten interimistiskt förbjudaverksamheten. Tillsynsmyndigheten ska också ha rätt attgenom föreläggande, vilket får förenas med vite, få upplysningaroch inhämta handlingar samt att vid inspektion få hjälp av polismyndighetenför att kunna genomföra den. Utredningens förslagska gälla både enligt socialtjänstlagen och LSS samt vid tillsyn överSiS institutioner. Utredningen föreslår vidare att det förslag somtidigare lagts fram, och som för närvarande bereds inom Regeringskansliet,om att en kommun ska kunna åläggas en särskild454

SOU 2007:82Förslagavgift även när gynnande beslut enligt LSS inte har verkställts skagenomföras.19.8 Anmälningsskyldighet vid missförhållandeninom hela socialtjänstenUtredningens förslag: Var och en som är verksam inom socialtjänstenoch vid Statens institutionsstyrelses institutioner skavaka över att de som har kontakt med socialtjänsten och de somvistas på SiS institutioner får vård, stöd och omsorg av god kvalitetoch att de lever under trygga förhållanden. Den som uppmärksammareller får kännedom om ett allvarligt missförhållandesom rör enskilds kontakter med socialtjänsten ellerförhållanden vid en institution som drivs av SiS ska genastanmäla detta till aktuell nämnd i kommunen och vid verksamheti SiS regi till myndighetens ledning. Om inte missförhållandetavhjälps utan dröjsmål ska nämnden eller SiS myndighetsledninganmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten. Anmälningsskyldighetenska även gälla inom yrkesmässigt bedriven enskildverksamhet inom socialtjänsten. Anmälan ska göras till den somär ansvarig för verksamheten. Den ansvarige ska vara skyldig attutan dröjsmål avhjälpa missförhållandet eller anmäla detta tilltillsynsmyndigheten.19.8.1 UtgångspunkterDen 1 januari 1999 trädde den s.k. Lex Sarah i kraft vilken innebäratt alla som är verksamma inom omsorger om äldre personer ellerpersoner med funktionshinder är skyldiga att anmäla om de uppmärksammareller får kännedom om allvarliga missförhållanden iomsorgerna om någon enskild. Motsvarande bestämmelse finnssedan den 1 juli 2005 även för dem som fullgör uppgifter enligtLSS. Inom hälso- och sjukvården finns sedan 1937 bestämmelserom att personalen och vårdgivaren ska anmäla om en patient drabbatsav eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdomi samband med hälso- och sjukvård, Lex Maria.455

Förslag SOU 2007:82Annan verksamhet inom socialtjänsten, som t.ex. hem för vårdeller boende, missbrukarvård och det arbete som utförs inom denkommunala socialtjänstförvaltningen omfattas inte av någon sådananmälningsplikt. Inte heller inom SiS verksamhet finns någotsådant åliggande för personalen.Att missförhållanden förekommer inom socialtjänsten kan hamånga olika orsaker och det finns också olika sätt att förebygga,upptäcka och komma till rätta med dem. Kvalitetsutveckling ochkvalitetssäkring kan förebygga uppkomsten av missförhållandenoch bidra till att upptäcka brister i verksamheten. En effektiv tillsynkan också verka i samma riktning. För att motverka risken föratt enskilda trots dessa insatser ändå utsätts för försummelser, vanvårdeller övergrepp på olika sätt skulle en anmälningsplikt motsvarandeden som nu finns inom äldre- och handikappområdetsamt LSS kunna vara ett komplement till kvalitetssäkring, kvalitetsutvecklingoch tillsyn inom hela socialtjänstens verksamhetsområde.Även för SiS verksamhet som innebär vård under tvång,vilket ställer stora krav på kvalitet, kan en anmälningsplikt fylla ensådana funktion och komplettera det kvalitetsarbete som myndighetenredan genomför.19.8.2 Erfarenheter av Lex SarahNågon nationell utvärdering av hur Lex Sarah fungerat i praktikenhar inte gjorts. Socialstyrelsen har gett ut en lägesbeskrivning sominnehåller resultatet av en undersökning om tillämpningen av LexSarah 2002 17 . Många länsstyrelser har också gett ut sammanställningaröver antalet anmälningar enligt Lex Sarah.Lex Sarah utgör ett av de granskningsområden som länsstyrelsernarapporterar om till tillsynsdatabasen Natilos. Under2005 18 gjordes verksamhetstillsyn inom äldreomsorgen i drygt 400ärenden och i cirka 100 av dessa konstaterade länsstyrelsernabrister eller uttalade kritik. När det gällde individtillsyn var antalettillsynsärenden som rörde Lex Sarah cirka 45 och av dessa innebarcirka 10 att brister konstaterades eller att kritik uttalades. Det finnsingen gemensam statistik över det antal Lex Sarah anmälningar17Lex Sarah – efter fyra år. Redovisning av en undersökning om tillämpningen av Lex Sarahår 2002. Socialstyrelsen; 200318Social tillsyn 2005. Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. Socialstyrelsen och länsstyrelserna;2006456

SOU 2007:82Förslagsom, på grund av att missförhållanden inte rättats till, lett till attanmälan gjorts till tillsynsmyndigheten.LSS-kommittén har i sitt delbetänkande 19 föreslagit att bestämmelsernaom anmälningsskyldighet i LSS ändras för att bättrestämma överens med förutsättningarna vid personlig assistans.19.8.3 Behovet av anmälningsplikt på andra områden inomsocialtjänstenSociala barn- och ungdomsvårdskommittén resonerade i sitt betänkande20 kring huruvida även personal vid HVB borde omfattas aven anmälningsplikt motsvarande den som finns inom äldre- ochhandikappområdet, Lex Sarah. Kommittén menade att en sådananmälningsplikt inte var nödvändig i dagsläget och hänvisade delstill det krav som finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen om att om manfår kännedom om att barn far illa är skyldig att anmäla det till socialnämnden,dels till socialnämndens löpande tillsyn.I socialtjänstlagen finns en bestämmelse om att var och en somfår kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöveringripa till ett barns skydd bör anmäla detta till nämnden. Närdet gäller vissa myndigheter och de som arbetar där har de en skyldighetatt göra en sådan anmälan. Denna bestämmelse tar docksikte på en situation innan ett barn blivit aktuellt hos socialtjänstenoch avser inte förhållanden som inträffar inom ramen för socialtjänstensåtgärder för att bistå ett barn. Utredningen anser därföratt det finns behov av en anmälningsplikt som särskilt tar sikte påatt säkerställa att barn som är föremål för socialtjänstens stöd ochomvårdnad på olika sätt inte utsätts för övergrepp eller på annatsätt inte får ett bra bemötande eller kan känna sig trygga. Enanmälningsplikt skulle hantera en situation där själva insatsen frånsocialtjänsten, t.ex. placeringen vid ett HVB, är orsaken till att ettbarn far illa. Det skulle också kunna ses som ett yttersta säkerhetsnäti miljöer som är att betrakta som riskmiljöer.Även inom andra områden av socialtjänsten än sådana som rörbarn, äldre eller personer med funktionshinder kan en lagstadgadanmälningsplikt bidra till att följa upp och förebygga brister i socialtjänstensarbete. Den omständigheten att en person är beroende19SOU 2005:10020Källan till en chans – Nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården(SOU 2005:81)457

Förslag SOU 2007:82av insatser från socialtjänsten innebär i många fall en utsatthet somär likartad oberoende av om det gäller barn, äldre, personer medfunktionshinder eller någon annan. Det finns enligt utredningensmening därför inte någon skillnad mellan olika grupper som är ibehov av socialtjänstens stöd som motiverar att en sådan anmälningspliktendast omfattar vissa delar av socialtjänstens verksamhet.Utredningen föreslår därför att en anmälningsplikt skainföras som gäller inom hela socialtjänsten.Inom SiS verksamhet, som till stor del är en del av socialtjänsteni form av vård enligt LVU och LVM, är enligt utredningens meningbehovet av en sådan anmälningsplikt detsamma. Även för dem somvistas på SiS institutioner med stöd av LSU finns samma behov avskydd mot övergrepp och andra missförhållanden. Utredningenföreslår därför att all verksamhet som bedrivs på SiS institutionerska omfattas av en sådan anmälningsplikt.19.8.4 Utformningen av en bestämmelse om anmälningspliktDe bestämmelser om anmälningsplikt som i dag finns i socialtjänstlagenoch LSS är utformade på något olika sätt. I socialtjänstlagenanges ”god omvårdnad” medan i LSS används uttrycket ”gottstöd och god service”. Socialtjänsten innehåller många olika formerav bistånd och personer kommer i kontakt med verksamheten påmånga olika sätt. En anmälningsplikt som omfattar hela socialtjänstenbör därför ta sikte på alla de situationer när personer fårdel av insatser enligt socialtjänstlagen och all verksamhet vid SiSinstitutioner. Utredningen föreslår därför att det i bestämmelsenanges ”vård, stöd och omsorg av god kvalitet”. Bestämmelsen böromfatta alla kontakter som enskilda har med socialtjänsten, bådehandläggning av ärenden, genomförandet av beviljade insatser,boende m.m. och all verksamhet vid SiS institutioner.Skyldigheten att anmäla missförhållanden ska inte vara beroendeav den enskildes uppfattning men fullgörandet av den måste ske påett sådant sätt att respekten för den enskildes integritet upprätthålls.Utredningen anser inte, i likhet med vad som tidigare anförtsnär anmälningsskyldigheten infördes i socialtjänstlagen och LSS,att någon sanktion bör införas för den som inte fullgör sin skyldighet.Syftet med bestämmelsen är att komma till rätta med missförhållandetoch anmälningsplikten ska vara ett stöd för personal ochandra som är verksamma inom socialtjänsten och vid SiS institu-458

SOU 2007:82Förslagtioner att göra anmälan utan rädsla för repressalier. Den föreslagnaanmälningsskyldigheten kräver ingen ändring i sekretesslageneftersom anmälan i första ledet stannar inom samma myndighetoch när det gäller anmälan till tillsynsmyndighet finns lagstöd försekretessgenombrott i 14 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100).Anmälningsskyldigheten ska omfatta såväl offentlig verksamhetsom enskild verksamhet. Anmälan bör i enlighet med vad som nugäller enligt LSS och för äldre och personer med funktionshinderenligt socialtjänstlagen göras till socialnämnden när fråga är omkommunal verksamhet och till den som är ansvarig för verksamhetennär det gäller enskild verksamhet. För verksamhet vid SiSinstitutioner bör anmälan göras till myndighetsledningen. Ommissförhållandet inte avhjälps ska anmälan ske till tillsynsmyndigheten.För att det klart ska framgå att skyldigheten gällervid alla åtgärder som rör enskildas kontakter med socialtjänsten böräven i fortsättningen särskilt anges att den också gäller för den somhandlägger ärenden enligt lagen.Den föreslagna anmälningsskyldigheten påverkar inte den möjlighetsom alltid finns att framföra klagomål eller synpunkter direkttill tillsynsmyndigheten.19.9 Normering, bedömningskriterier ochkvalitetsindikatorer som stöd för tillsynUtredningens förslag: Ett bemyndigande för regeringen, eller denmyndighet som regeringen bestämmer, att meddela sådana föreskriftersom behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerheteller hälsa när det gäller ärenden och insatser som rör enskilda inomhela socialtjänsten bör införas i socialtjänstlagen. Ett sådantbemyndigande bör även införas i LSS när det gäller alla insatserenligt 9 § LSS. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att kartlägga behovetav ytterligare normering inom socialtjänsten och hälso- ochsjukvården och utreda hur sådan normering i så fall lämpligen börske. Arbetet bör även omfatta sådan styrning som sker genom riktlinjer,allmänna råd m.m.Utredningens bedömning: Tillsynsmyndigheten bör vidmetodutveckling för tillsynsarbete utarbeta bedömningskriterieroch ta till vara det stöd som olika kvalitetsindikatorer kan vara förtillsynen.459

Förslag SOU 2007:8219.9.1 UtgångspunkterI kapitel 6 redogör utredningen för den statliga styrningen inomsocialtjänstens och hälso- och sjukvårdens område. En viktig del avstyrningen är den regelstyrning som sker genom lagar och förordningarinom dessa områden. Tillsynen är en del av den styrningsom sker genom kontroll och utgångspunkten är då de lagar ochförordningar som finns liksom de ytterligare föreskrifter som Socialstyrelsenutfärdat. Härutöver utgör allmänna råd ett stöd vid tillsynendå de innehåller Socialstyrelsens uttalanden till ledning förtolkningen av vissa bestämmelser. De bedömningskriterier som entillsynsmyndighet utarbetar utgör en operationalisering av den lagstiftningoch andra normer som utgör grunden för tillsynen (seavsnitt 7.11). Inom hälso- och sjukvården pågår arbetet med att tafram kvalitetsindikatorer vilka är ett mått som speglar kvalitetenoch som kan användas som underlag för verksamhetsutvecklingsamt för öppen redovisning av hälso- och sjukvårdens och omsorgenskvalitet (se avsnitt 8.9). Även inom socialtjänsten kan kvalitetsindikatoreranvändas och Socialstyrelsen och Sveriges Kommuneroch Landsting har tagit fram en modell för utveckling av sådana(se avsnitt 7.9). Vid tillsyn är således normering, bedömningskriterieroch kvalitetsindikatorer viktiga utgångspunkter ochhjälpmedel i arbetet och i detta avsnitt finns utredningens övervägandenoch förslag inom detta område.Begreppet normera betyder enligt Svenska akademins ordlista,fastställa regel eller rättesnöre för att reglera. Tillsynsutredningenavsåg med normering generella föreskrifter i form av lagar, förordningaroch kompletterande myndighetsföreskrifter. Tillståndsgivningoch auktorisation med därtill knutna villkor utgör enligttillsynsutredningen också normering. Även rådgivning både i generellform och i enskilda fall ansågs vara en form av normering, omän av mjukare slag. 21Utredningen avser i detta avsnitt med begreppet normeringsådana föreskrifter som är bindande. Övrig styrning utgörs avsådana riktlinjer, allmänna råd m.m. som är en del av den statligakunskapsstyrningen.21Statlig tillsyn – Granskning på medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14), s.. 63460

SOU 2007:82Förslag19.9.2 NormeringSocialtjänstlagen, som är en ramlag, tillhör i stora delar det obligatoriskalagområdet enligt 8 kap. 5 § och 7 § regeringsformen ochdet är då inte möjligt att överlåta åt regeringen att meddela ytterligareföreskrifter utöver de verkställighetsföreskrifter som inte krävernågot bemyndigande. Regeringen och i vissa fall den myndighetsom regeringen bestämmer, har bemyndigats att meddela föreskrifterinom fyra områden. Socialstyrelsen har av regeringenbemyndigats att meddela föreskrifter för insatser inom omsorgerom äldre människor eller människor med funktionshinder sombehövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa (5kap. 12 §) och om vård i familjehem och hem för vård eller boende(6 kap. 4 §). I socialtjänstlagen anges särskilt att Socialstyrelsenutfärdar allmänna råd till ledning för tillämpningen av den.Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter enligt bemyndigandetoch också allmänna råd vilka publicerats i en serie kallad socialförfattningar(S). Serien innehåller föreskrifter (7 st.) och allmännaråd (10 st.) samt föreskrifter och allmänna råd (8 st.), se avsnitt6.2.2.I Socialstyrelsens regleringsbrev har under många år, inom verksamhetsområdenaStöd och service, Vård och omsorg om äldre ochIndivid- och familjeomsorg, angetts att Socialstyrelsen ska utvecklasin normering inom områden där det finns behov av statlig vägledning.Socialstyrelsen har ålagts att redovisa behoven av normeringoch myndighetens åtgärder för att tillgodose dessa. Inom vissaområden har även angetts att särskild vikt bör läggas vid uppföljningav den vidgade rätt att ge ut föreskrifter som Socialstyrelsenerhöll den 1 januari 2002. Under en följd av år har Socialstyrelsendärför prioriterat att ta fram föreskrifter och allmänna rådinom hela socialtjänstområdet, inklusive LSS. I mars 2006 utfärdadesföreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggningav ärenden och genomförande av insatser enligt socialtjänstlagen,LVU, LVM och LSS vilka kompletteras med en handbok.I augusti 2006 publicerades föreskrifter och allmänna råd omledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt socialtjänstlagen,LVU, LVM och LSS vilka kommer att kompletteras med en handbokunder 2007. Socialstyrelsen har i en skrivelse till regeringenpåpekat vissa konsekvenser av gällande lagstiftning och pekat påbehovet av vissa förtydliganden. Inom myndigheten har också enintern utredning initierats för att kartlägga och analysera Social-461

Förslag SOU 2007:82styrelsens bemyndiganden inom hela socialtjänstområdet. 22 Medanledning av den utredningen har Socialstyrelsen hos regeringenhemställt om ytterligare bemyndiganden inom socialtjänstens område23 . Dessa ska bl.a. vara till skydd för liv, personlig säkerhet ochhälsa för verksamhet inom individ- och familjeomsorgen i socialtjänstensom avser ärenden som rör enskilda samt genomförandetav beslutade insatser. Inom LSS bör bemyndigandet till skydd förenskildas, liv, personliga säkerhet eller hälsa avse alla särskildainsatser enligt 9 § LSS.Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) behandlar sjukvårdshuvudmännensskyldigheter och lagen (1998:531) om yrkesverksamhetpå hälso- och sjukvårdens område reglerar personalensskyldigheter. Hälso- och sjukvårdslagen faller inom det områdesom primärt ska regleras i lag men där delegation kan förekommatill regeringen. Regeringen har bemyndigats att meddela ytterligareföreskrifter om hälso- och sjukvård som behövs till skydd förenskilda eller hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt. ÄvenSocialstyrelsen kan bemyndigas att utfärda föreskrifter och i förordningen(1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsenatt meddela föreskrifter m.m. har regeringen överlåtit åt Socialstyrelsenatt meddela föreskrifter till skydd för enskilda. Socialstyrelsenhar i förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet påhälso- och sjukvårdens område bemyndigats att meddela ytterligareföreskrifter om utbildning och praktisk tjänstgöring m.m. för olikayrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.Socialstyrelsen har i sin författningssamling publicerat föreskrifteroch allmänna råd i en serie kallad medicinalförfattningar(M). Serien innehåller både föreskrifter (39 st.) och allmänna råd(34 st.) samt föreskrifter och allmänna råd (39 st.), se avsnitt 6.2.3.Utgångspunkten vid tillsyn är de regler som finns i lagar, förordningarföreskrifter m.m. och de är därför av stor vikt förtillsynsmyndighetens arbete. Det har från flera håll framförts tillutredningen att det inom socialtjänsten finns behov av ytterligarenormering inom socialtjänstområdet. Även Socialstyrelsen har rapporteratom sådana propåer och har också kartlagt och analyseratSocialstyrelsens bemyndiganden och hemställt om att regeringenska utfärda ytterligare sådana.22Socialstyrelsens årsredovisning 200623Socialstyrelsens skrivelse Dnr 60-6471/2007462

SOU 2007:82FörslagDen föreslagna snävare definitionen av tillsynsbegreppet (seavsnitt 19.5) och den väntade propositionen kan också komma attinnebära ett ökat fokus på bindande föreskrifter.Det ingår inte i utredningens uppdrag att analysera behovet avytterligare normering inom specifika områden. Normeringen utgördock utgångspunkten för tillsynen och utredningen har därför funnitskäl att överväga om det finns behov av en översyn för attsäkerställa att de regler som behövs för en enhetlig och väl fungerandesocialtjänst och hälso- och sjukvård finns eller kan tas framom de skulle saknas. Enligt utredningens mening är det väsentligtatt se till de skillnader som finns mellan olika verksamhetsområdenoch ta hänsyn till att socialtjänsten och hälso- och sjukvården vändersig till människor med olika behov som inte är möjliga att mätaoch kategorisera. Det är därför inte möjligt, eller önskvärt, attgenom föreskrifter i detalj reglera olika insatser enligt socialtjänstlageneller inom hälso- och sjukvården. Utredningen anser att statensbehov av att påverka kommunerna att anordna och genomförasocialtjänsten och hälso- och sjukvården på visst angivet sätt kan,och måste, mötas även på andra mjukare sätt än genom regleringt.ex. genom särskilda villkor vid tillståndsgivning och rådgivningoch också genom kunskapsstyrning 24 .Med hänsyn till att många som arbetar med tillsyn till utredningenframfört att det inom socialtjänstområdet finns ett behov avökad normering i form av föreskrifter och allmänna råd och denbetydelse som normeringen kan förväntas få för tillsynsmyndighetenskontrollerande arbete anser utredningen att en översynbör ske av normeringen inom socialtjänstområdet. Inom hälsoochsjukvården har utredningen inte nåtts av sådana propåer menur ett tillsynsperspektiv är det värdefullt om en översyn även skerinom det området. Bra normering är enligt utredningens meningett viktigt stöd vid tillsynen och betydelsefull för tillsynsmyndighetensarbete. Socialstyrelsen har i sin utredning 25 ocksåpekat på de problem som den skillnad i möjligheterna att meddelaföreskrifter som finns mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvårdeninneburit inom områden där verksamhet har gemensammautgångspunkter. Socialstyrelsen har då fått utfärda föreskrifter somriktar sig mot hälso- och sjukvården och allmänna råd som rörsocialtjänsten. Enligt regeringsformen kan ett bemyndigande för24Ansvarskommitténs betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU2007:10) s. 98 ff.25Socialstyrelsens skrivelse Dnr 60-6471/2007463

Förslag SOU 2007:82regeringen, eller en myndighet som regeringen bestämmer, inomsocialtjänstområdet endast ske enligt bestämmelsen i 8 kap. 7 §regeringsformen som avser skydd för liv, personlig säkerhet ellerhälsa. I samband med att det nu gällande bemyndigandet inomområdet för insatser för äldre personer och personer med funktionshinderinfördes angav regeringen i propositionen 26 att socialtjänstensinsatser generellt sett inte kan sorteras in under bestämmelsenom att regeringen kan bemyndigas att utfärda föreskriftertill skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa. Den integration avtillsynsverksamheten inom de båda områdena som utredningenföreslår utgör enligt utredningens mening ett starkt skäl för att ommöjligt även försöka samordna regler i form av föreskrifter och nåen enhetlighet. Utredningen delar Socialstyrelsens uppfattning attdet inom andra områden än insatser inom omsorger om äldre människoreller människor med funktionshinder finns behov av attkunna meddela närmare föreskrifter till skydd för liv, personligsäkerhet och hälsa. Den omständigheten att det inom socialtjänstenförekommer många insatser där det inte finns utrymme för attmeddela sådana föreskrifter utgör inte skäl att begränsa bemyndigandettill vissa områden inom socialtjänsten utan begränsningenutgörs av kravet på att föreskrifterna ska syfta till att skydda liv,personlig säkerhet eller hälsa. Utredningen föreslår därför att ettbemyndigande införs i socialtjänstlagen som ger regeringen, ellerden myndighet regeringen bestämmer, möjlighet att utfärda föreskriftersom behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerheteller hälsa när det gäller ärenden och insatser som rör enskilda inomhela socialtjänsten. Inom LSS bör bemyndigandet till skydd förenskildas, liv, personliga säkerhet eller hälsa avse alla särskildainsatser enligt 9 § LSS.De möjligheter att samordna normeringen inom socialtjänstenoch hälso- och sjukvården som finns är viktiga förutsättningar fören samordnad tillsyn och utredningen föreslår därför en översyn avall normering inom myndighetens verksamhetsområden. En sådanöversyn bör även omfatta den styrning som sker genom riktlinjer,allmänna råd m.m.26Prop. 1997/98:113 s. 94464

SOU 2007:82Förslag19.9.3 BedömningskriterierSocialstyrelsen och länsstyrelserna har arbetat för likartade bedömningari tillsynens granskande delar och som en del i det arbetetanvänds bedömningskriterier (se avsnitt 7.11). Bedömningskriterierutgör en operationalisering av de regler och andra riktlinjersom finns inom ett visst område och utgör ett stöd för tillsynsmyndighetensarbete. Gemensamma kravnivåer och likabehandlingär en viktig utgångspunkt vid tillsynen och bedömningskriterierutgör en del i tillsynsmyndighetens arbete att uppnå detta.Enligt utredningens mening bör arbetet med att ta fram generellabedömningskriterier fortsätta. Inom flera områden finns mångaberöringspunkter mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården,t.ex. när det gäller personer med missbruk och personer med psykiskafunktionshinder. En gemensam tillsynsmyndighet för tillsynenöver socialtjänsten och tillsynen över hälso- och sjukvårdenbör underlätta arbetet med att ta fram bedömningskriterier inomsådana områden med utgångspunkt från den reglering som finnsinom båda områdena. I det arbetet bör barnperspektivet särskiltbeaktas och det innehåller i sig flera olika perspektiv såsom t.ex.barn med funktionshinder och barn med utländsk bakgrund. Barn iolika ålder kan också påverka hur kriterier utformas.19.9.4 IndikatorerInom hälso- och sjukvården bedriver Socialstyrelsen ett arbete medatt ta fram indikatorer avseende kvalitet (se avsnitt 8.9) och Socialstyrelsenarbetar tillsammans med Sveriges Kommuner och Landstingmed att ta fram sådana även inom socialtjänsten (se avsnitt7.7). Indikatorerna är avsedda att användas i arbetet med att förbättravården och omsorgen men de synliggör också kvaliteten förolika intressenter. I tillsynsarbetet utgör kvalitetsindikatorerna ettverktyg för att identifiera sådana verksamheter som bör bli föremålför tillsyn. Enligt utredningens mening bör tillsynsmyndighetenvid utvecklingen av metoder för tillsyn ta till vara de möjlighetersom indikatorerna har för att utgöra ett stöd för tillsynen. Man böräven överväga om man vid framtagandet av indikatorerna kanbeakta deras betydelse för tillsynen och hur tillsynsmyndighetenskunskaper kan tas till vara i samband med det arbetet. Ett arbetehar påbörjats för att utveckla ett nationellt system för öppna jäm-465

Förslag SOU 2007:82förelse. Inom hälso- och sjukvården bedriver Socialstyrelsen ochSveriges Kommuner och Landsting ett arbete med jämförelser (seavsnitt 7.9 och 8.9). Sådana jämförelser kan användas även vid tillsynenbl.a. för att göra riskanalyser. Dessa möjligheter måste enligtutredningens mening användas som ett stöd i tillsynsarbetet.19.10 Instruktion och uppdrag för tillsynsmyndighetenUtredningens förslag: Myndighetens uppdrag, vilket i ett förstasteg anförtros Socialstyrelsen, ska vara att utöva tillsyn över socialtjänstenoch hälso- och sjukvården samt den verksamhet sombedrivs vid SiS institutioner. Tillståndsgivning enligt socialtjänstlagenoch LSS ska också vara en uppgift för myndigheten liksomatt vara mottagare i de avseenden som anmälningsplikt föreliggerenligt socialtjänstlagen, LSS och LYHS.Av instruktionen ska tillsynsmyndighetens uppdrag att integreraett barn- och jämställdhetsperspektiv i tillsynsarbetet framgå.Tillsynsmyndigheten ska ha ett formaliserat samarbete medLäkemedelsverket, och i det andra steget även med Socialstyrelsen,för erfarenhetsutbyte och normeringsfrågor. Samarbetet med Socialstyrelsenbör också avse utvecklingsfrågor. Kravet på samarbetebör framgå av respektive myndighets instruktion.Utredningens bedömning: Den nya tillsynsmyndigheten sominrättas i ett andra steg bör organiseras som en enrådighetsmyndighet.19.10.1 UtgångspunkterUtredningen har i avsnitt 19.1 föreslagit att tillsynen inom hälsoochsjukvården och socialtjänsten ska föras samman till en myndighet.I ett första steg ska länsstyrelsernas tillsyns- och tillståndsverksamhetinom det sociala området föras över till Socialstyrelsenoch sammanföras med Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter förhälso- och sjukvården och i ett andra steg ska en renodlad tillsynsmyndighetför tillsyn över socialtjänsten och hälso- och sjukvårdenbildas. Uppdraget att stärka tillsynsansvaret och göra det tydligaresamt att underlätta riksdagens och regeringens styrning innehållerfrågor som bör belysas ytterligare. Det handlar främst om det närmareuppdraget för Socialstyrelsen i det första steget och i det466

SOU 2007:82Förslagandra steget för tillsynsmyndigheten, vilken ledningsform på centralnivå som bör väljas för tillsynsmyndigheten och vad instruktionenför Socialstyrelsen respektive tillsynsmyndigheten bör innehållasamt hur samarbete med andra myndigheter inom vissa områdenkan säkerställas. Frågan hur funktioner och uppgifter bör fördelasmellan den centrala och den regional nivån inom tillsynsmyndighetenbehandlar utredningen i avsnitt 19.11.2-3. Enligtdirektiven ska utredningen även analysera hur andra till den statligatillsynen näraliggande uppgifter inom socialtjänstens område kanpåverkas av förslagen och också vid behov överväga förändringar iorganisation och ansvarsfördelning av dessa uppgifter.19.10.2 Tillsynsmyndighetens uppdragDet finns anledning att överväga om tillsynsmyndigheten utövertillsyn i enlighet med utredningens förslag om en definition ochvad som enligt utredningens mening ska ingå i tillsynsrollen (seavsnitt 19.5 och 19.6) även bör ha vissa andra uppgifter. Det rör sigdå om tillståndsgivning och det främjande arbete som i dag är endel av länsstyrelsernas och Socialstyrelsens tillsyn. I detta avsnittbeskrivs närmare utredningens uppfattning om vad tillsynsmyndighetensuppdrag bör innehålla. Den nya tillsynsmyndigheten,som ska bildas i ett andra steg enligt utredningens förslag, ska varaen självständig myndighet direkt under regeringen med uppgift attutöva tillsyn över socialtjänsten och hälso- och sjukvården.Tillsyn m.m.Tillsynsmyndighetens huvuduppgift ska vara att svara för tillsynenöver socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Detta innebär engranskning av att verksamhet enligt socialtjänstlagen och hälsoochsjukvård uppfyller de krav som framgår av lagar, förordningaroch föreskrifter samt de målbestämmelser som finns i dessa lagaroch även villkor som meddelats i beslut i enlighet med lag, förordningeller föreskrift (se avsnitt 19.5). I dag ska länsstyrelsernaenligt socialtjänstlagen härutöver följa socialnämndernas tilllämpningav lagen, informera och ge råd till allmänheten i frågorsom rör socialtjänsten, biträda socialnämnderna med råd i derasverksamhet, främja samverkan på socialtjänstens område mellan467

Förslag SOU 2007:82kommunerna och andra samhällsorgan, verka för att kommunernaplanerar för att kunna tillgodose framtida behov av bistånd i formav hemtjänst, särskilda boenden m.m. Enligt LSS ska länsstyrelsernaförutom granskningen av verksamheter enligt lageninformera och ge råd till allmänheten i frågor som rör verksamheten,ge kommunerna råd i deras verksamhet, verka för att kommunernaoch landstingen planerar för att kunna tillgodose framtidastöd- och servicebehov samt främja samverkan i planering mellankommunerna, landstingen och andra samhällsorgan. Inom hälsoochsjukvården ska myndigheten genom sin tillsyn stödja verksamhetenoch hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder för att förebyggaskador och eliminera risker i hälso- och sjukvården.I avsnitt 19.6 behandlar utredningen vilka uppgifter som börligga i tillsynsrollen. Utredningen tar i detta avsnitt ställning tillvilket uppdrag tillsynsmyndigheten därutöver bör ha med hänsyntill de uppgifter som enligt nu gällande bestämmelser, se ovan, är endel av tillsynsuppdraget.Förvaltningsmyndigheterna har en serviceskyldighet enligt reglernai förvaltningslagen som innebär att de i viss utsträckning skalämna upplysningar, vägledning, råd och annan sådan hjälp tillenskilda i frågor som rör myndighetens verksamhetsområde. Tillsynsmyndighetenkommer således att ha ett sådant ansvar inom sittområde. Även samverkan med andra myndigheter är ett ansvar somåligger dem inom ramen för den egna verksamheten. Rådgivningoch information bör enligt utredningens mening vara en del av tillsynsmyndighetensuppdrag i den utsträckning som den haranknytning till tillsynsverksamheten. Det innebär att de erfarenhetersom fås vid tillsynen utgör en naturlig grund för att ocksåstödja verksamheter och personal för att förebygga skador och eliminerarisker i hälso- och sjukvården och förbättra förutsättningarnaför en god kvalitet i socialtjänsten. Myndighetenmåste enligt utredningens mening således sprida dessa erfarenheterpå olika sätt för att nå ut med information både till verksamheternaoch till allmänheten. Detta har utredningen angett som en del i tillsynsrollen(avsnitt 19.6).Länsstyrelsen har enligt socialtjänstlagen och LSS även ansvar förvissa frågor som rör personakter inom socialtjänsten såsom beslutom utlämnande och omhändertagande av sådana akter. Detta äruppgifter som enligt utredningens mening har visst samband medtillsynen. Den personal som arbetar med tillsyn har också de nödvändigakunskaperna för att besluta i sådana frågor. De uppgifter468

SOU 2007:82Förslagsom länsstyrelsen i dag har avseende personakter bör därför utförasav tillsynsmyndigheten. Inom hälso- och sjukvården har Socialstyrelsenansvar för motsvarande frågor avseende patientjournaleroch de handläggs i dag av de regionala tillsynsenheterna. Utredningenanser att även dessa bör vara en uppgift för tillsynsmyndigheten.När kommuner inte kan komma överens i fråga om huruvida ettvisst ärende beträffande en enskild, enligt socialtjänstlagen, skaöverlämnas från en kommun till en annan eller inte beslutar länsstyrelsenvilken kommun som ska ansvara för ärendet. Sådanabeslut bör enligt utredningens mening vara en uppgift för den nyatillsynsmyndigheten.Det arbete som pågår både inom hälso- och sjukvården och socialtjänstenför att skapa förutsättningar för öppna jämförelser avkvalitet, kostnader och effektivitet har enligt utredningens meningen nära koppling till arbetet med kvalitetsindikatorer. Dessa indikatorerhar också i stor utsträckning samband med de bedömningskriteriersom används inom tillsynen. Ett kvalitetsregister blirockså en viktig utgångspunkt för tillsynsmyndighetens arbete bl.a.när det gäller riskanalyser. Regeringen har i propositionen Utvecklingav den social barn- och ungdomsvården (prop. 2006/07:129)aviserat ett uppdrag till Socialstyrelsen att utarbeta system för attupprätta nationella kvalitetsregister för den sociala barn- och ungdomsvården.Ett sådant register är enligt utredningens meningangeläget och bör omfatta hela socialtjänsten. Det är viktigt att detblir möjligt för tillsynsmyndigheten att få del av sådana uppgifterur ett kvalitetsregister som kan användas för riskanalyser och andrauppgifter i samband med tillsyn.Tillståndsgivning och anmälningspliktSom angetts i kapitel 18 är utredningens uppfattning att tillsynsmyndighetensuppgifter, vid bildandet av en självständig tillsynsmyndighet,bör renodlas och ha fokus på tillsyn och tillstånd. Detfinns i många fall ett så starkt samband mellan tillsyn och tillståndsgivningatt det är naturligt att dessa uppgifter utförs avsamma myndighet. Motivet för den anmälningsplikt för sådankommunalt driven verksamhet, som i enskild regi kräver tillstånd,som utredningen föreslagit i avsnitt 19.4 är att underlätta för tillsynsmyndighetenatt få vetskap om vilka tillsynsobjekten är och att469

Förslag SOU 2007:82få viss kunskap om dessa. Nedan redovisas utredningens övervägandennär det gäller tillsynsmyndighetens uppdrag avseendeanmälningsplikt och tillståndsgivning.Inom socialtjänsten krävs tillstånd för viss enskild verksamhetoch sådana tillstånd meddelas i dag av länsstyrelsen. Antalet meddeladetillstånd för enskild verksamhet enligt socialtjänstlagen ochLSS är för närvarande cirka 2 000. Dessa tillstånd hör enligtutredningens uppfattning samman med tillsynen över verksamhetenpå ett sådant sätt att de bör handläggas av tillsynsmyndigheten. Medhänsyn till det behov av viss närhet till de objekt som ansöker omtillstånd som kan finnas vid handläggningen av ansökningar framstårdet som lämpligt att den regionala organisationen ansvarar förtillståndsgivningen.Inom hälso- och sjukvården meddelar Socialstyrelsen tillståndenligt flera olika lagar såsom lagen (2006:496) om blodsäkerhet,lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m., abortlagen(1974:595), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar och steriliseringslagen(1978:580) samt när det gäller rikssjukvård. Enligtutredningens mening bör tillsynsmyndigheten ansvara för tillståndtill eller godkännande av viss verksamhet, t.ex. blodverksamhet ochsjukvårdsinrättning för utförande av abort och sterilisering, medanSocialstyrelsen även i fortsättningen bör ha ansvaret för tillstånd tillviss bestämd åtgärd, t.ex. medgivande till abort efter utgången avartonde havandeskapsveckan. Bestämmelserna om rikssjukvård harinförts fr.o.m. den 1 januari 2007 och för tillståndsgivningen har ensärskild nämnd inrättats. Utredningens förslag påverkar inte denlösning som härvid valts.Det finns skäl som talar för att tillståndsgivningen och den därpåföljande tillsynen av verksamheten bör skötas av olika enheterinom tillsynsmyndigheten och den frågan bör övervägas av Socialstyrelseninför det första steget och senare av den organisationskommittésom får uppdraget att förbereda den nya myndigheten.Utredningen föreslår ingen förändring av den anmälningspliktsom i dag finns inom hälso- och sjukvården men tillsynsmyndighetenbör vara mottagare av sådana anmälningar.I avsnitt 19.11.6 tar utredningen upp det register över vårdgivaresom finns inom hälso- och sjukvården och detta, liksom den förteckningöver enskilda och kommunala verksamheter som utredningenföreslagit i avsnitt 19.4.3, bör vara en uppgift för tillsynsmyndigheten.470

SOU 2007:82FörslagNormeringVid bedömningen av vilka uppgifter som en ny renodlad tillsynsmyndighetska ha har utredningen funnit skäl att överväga fråganom ansvaret för norm- och tillsynsarbetet bör skiljas åt eller om detbör åvila en och samma myndighet. I förarbetena till 1980 års socialtjänstlag(prop. 1979/80:1) behandlas föreskrifter m.m. som endel av tillsynen och även när det gäller hälso- och sjukvården har detvarit en allmän uppfattning att normering och tillsyn hör samman.Utredningens utgångspunkt är att den nya tillsynsmyndighetenska vara en renodlad tillsynsmyndighet vars primära uppdrag är attutöva tillsyn över socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Härutöverska som framgått ovan tillståndsgivning och sådan verksamheti form av information och stödjande åtgärder som har anknytningtill tillsynen ingå i uppdraget.Frågan om en tillsynsmyndighet bör ha ansvaret för normgivningeninom sitt verksamhetsområde har varit föremål för övervägandenäven inom andra områden. Inom trafikområdet har deutredningar 27 som behandlat frågan ansett att normgivning ochövrig tillsyn bör hållas samman. På skolområdet är Skolverketsuppdrag inte begränsat till tillsyn utan innehåller även tillståndsgivning,styrdokument i form av kursplaner och betygskriterierm.m., information genom nationella prov och prognoser på personaltillgångm.m. samt nationella utvärderingar. Arbetsmiljöverketsuppdrag innebär förutom tillsyn bl.a. även ansvar för officiellarbetsskade- och arbetsmiljöstatistik och ett informationssystemom arbetsskador och att utarbeta och sprida information. BådeSkolverket och Arbetsmiljöverket utfärdar också föreskrifter ochallmänna råd inom sitt område. Inom skolområdet har regeringentillsatt en utredning som bl.a. ska överväga om inspektionen ska blien självständig myndighet för kvalitetsgranskning och tillsyn (dir.2007:28).Utredningen har haft många kontakter med dem som arbetarmed tillsyn på länsstyrelserna och Socialstyrelsen. De som arbetarpå Socialstyrelsen med tillsyn över hälso- och sjukvården har i storutsträckning framfört att det finns ett samband mellan normeringoch tillsyn som inte bör brytas. De framhåller att erfarenheternavid tillsynen ofta ligger till grund för de föreskrifter som tas fram27Inpektionskommittén i betänkandet En översyn av luft- sjö- och spårtrafikenstillsynsmyndigheter (SOU 1996:82) och Trafikinspektionsutredningen i betänkandetTrafikinspektionen – en myndighet för säkerhet och skydd inom transportområdet (SOU2007:4)471

Förslag SOU 2007:82och är ett incitament för att ta fram sådana. När det gäller tillsynenöver socialtjänsten finns i dag inte den anknytningen mellan dentillsyn i praktiken som utförs av länsstyrelserna och Socialstyrelsensnormeringsarbete på socialtjänstområdet.Den tillsynsmyndighet som utredningen föreslår ska inrättas skaså långt möjligt vara en renodlad tillsynsmyndighet. Socialstyrelsenska även i fortsättningen vara expertmyndigheten inom socialtjänst-och hälso- och sjukvårdsområdet. De föreskrifter somutfärdas med stöd av de bemyndiganden som finns i socialtjänstlagenoch förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden förSocialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. riktar sig till verksamheterna.Bakgrunden till bestämmelserna är i de flesta fall vadsom enligt vetenskap och beprövad erfarenhet utgör god vård ochgod kvalitet inom socialtjänsten, vilket är en del av expertmyndighetensuppdrag.Det finns en risk för konflikt mellan olika roller när en myndighetbåde utfärdar de föreskrifter som ska gälla och sedan kontrollerarom de följs 28 . Det finns dock också fördelar med en närakoppling mellan tillsyn och normering där de erfarenheter som tillsynenger utgör ett viktigt underlag för fortsatt normering. Förändringenav tillsynsbegreppet och tillsynsrollen som nu föreslåsinnebär enligt utredningens mening att det samband som finnsmellan tillsyn och normering försvagas. Detta är en utveckling somkan ses inom flera områden där tillsynen alltmer ges en kontrollerandefunktion i motsats till tidigare då tillsynens uppgift till stordel varit att stå för utveckling inom området. Utredningen anser attönskemålet att skapa en oberoende tillsynsmyndighet som har allmänhetensförtroende och som också de som är föremål för tillsynrespekterar är viktigt för att stärka tillsynen inom socialtjänstenoch hälso- och sjukvården. Den koppling som finns mellan normeringoch tillsyn finns kvar även om dessa uppgifter ligger hos olikamyndigheter och det måste vara en uppgift för dessa att tillse attden tas till vara. För att på bästa sätt skapa en oberoende tillsynsmyndighetoch ge utrymme för dess kärnverksamhet anser utredningensåledes att normeringen inte bör vara en uppgift för tillsynsmyndigheten.Om ansvaret för normeringen inte ligger på tillsynsmyndighetenökar möjligheterna att stärka tillsynen och göraden oberoende.28Se även Ansvarskommitténs slutbetänkande Hållbar samhällsorganisation medutvecklingskraft (SOU 2007:10), s. 139472

SOU 2007:82FörslagDet är i första hand kunskapsläget som bör driva normeringenframåt och Socialstyrelsen, som också enligt Ansvarskommitténsförslag, har en stark ställning när det gäller den statliga kunskapsstyrningeninom området, är enligt utredningens uppfattning denmyndighet som är lämpligast att ansvara för normeringen inomsocialtjänst- och hälso- och sjukvårdsområdet.De erfarenheter som tillsynsmyndigheten får i sitt arbete ochsom kan innebära att det finns skäl att se över de föreskrifter somfinns på ett visst område är viktiga för Socialstyrelsens uppdrag attansvara för normeringsarbetet. Det finns därför skäl för attutveckla en formaliserad samverkan mellan Socialstyrelsen och tillsynsmyndigheteninom det området. Den organisationskommittésom bör föregå bildandet av tillsynsmyndigheten bör övervägaformerna för en sådan samverkan.Sådana föreskrifter som rör tillsynsmyndighetens eget arbetesåsom närmare bestämmelser om tillståndsgivningen avseendeenskild verksamhet, hur en anmälan enligt Lex Maria och Lex Sarahska göras, vilka handlingar som ska bifogas ansökningar ochanmälningar m.m., har ett naturligt samband med tillsynen. Attutfärda sådana verkställighetsföreskrifter är därför en naturlig delav tillsynsmyndighetens uppdrag.Under den tid som Socialstyrelsen – i enlighet med utredningensförslag om ett första steg i sammanförandet av tillsynen över hälsoochsjukvården och socialtjänsten är tillsynsmyndighet – anserutredningen i enlighet med ovanstående slutsatser att ansvaret förtillsynen och för normeringen bör ligga på olika avdelningar inomSocialstyrelsen. Tillsynsverksamheten bör ges en organisatorisktfristående ställning inom Socialstyrelsen.19.10.3 Tillsynen näraliggande uppgifterInom socialtjänstens område har staten även andra uppgifter äntillsyn. Det är då fråga om andra styrmedel än tillsyn såsom kunskapsstyrningoch statsbidrag (se kap. 6). Det finns också andraområden som kan anses ha beröringspunkter med socialtjänstenoch som främst på regional nivå kan ha samband med den socialatillsynen (se avsnitt 10.1.4). Utredningen redogör nedan för hurdessa uppgifter kan påverkas av utredningens förslag och huransvaret för dessa enligt utredningens uppfattning bör fördelas.473

Förslag SOU 2007:82Utvecklingsverksamhet och fördelning av statsbidragLänsstyrelsernas utvecklingsverksamhet inom det sociala områdetär en del i uppdraget att bistå kommunerna med råd och stöd somlänsstyrelserna har enligt socialtjänstlagen. Verksamheten bedrivs imånga olika former såsom seminarier, hearingar, informationsträffaroch utbildningsdagar m.m. Dessa kan ha olika innehåll t.ex.information om ny lagstiftning eller diskussion kring aktuella frågor.Det kan också bedrivas verksamhet för att skapa en enhetligsyn i vissa frågor inom länet. I avsnitt 19.6.2 har utredningen angettatt det i tillsynsrollen också ligger ett uppdrag att sprida de erfarenhetersom fås genom tillsynen vilket måste kunna ske i mångaolika former.Utvecklingsverksamhet som inte har något uttalat samband medtillsynsuppgiften bör däremot vara en del av den kunskapsstyrningi övrigt som staten använder. Denna verksamhet bör därför vara enuppgift för den myndighet, Socialstyrelsen, som har det uppdraget.Både Socialstyrelsen och länsstyrelserna fördelar statsbidrag ochutvecklingsmedel till olika verksamheter och följer upp hur deanvänds. Socialstyrelsen fördelar t.ex. stimulansbidrag till kommuneroch landsting för insatser inom vård och omsorg om äldre personer29 och bidrag till t.ex. lokala kvinnojourer och mansmottagningar,anhörigorganisationer m.m. Länsstyrelserna fördelarmedel till kommunerna för utveckling av drogförebyggande insatseroch öppenvårdsinsatser till ungdomar och missbrukare samtstimulansmedel till kommunerna för att skapa en vårdkedja för enförstärkt missbrukarvård. Utvecklingsmedel fördelas även av länsstyrelsernatill kommunerna för att förstärka kvinnojoursverksamhetenoch kvalitetsutveckla stödet till våldsutsatta kvinnoroch barn som bevittnat våld. Bidrag utgår vidare till kommunernaför deras arbete med att förstärka stödet till anhöriga som hjälperoch vårdar närstående. Uppföljning sker både genom krav på återrapporteringoch genom personliga besök.Anledningen till att regering och riksdag ger statsbidrag i formav utvecklingsmedel, stimulansmedel m.m. inom olika områden ärofta brister och behov som uppmärksammats på olika sätt och därregering och riskdag vill styra utvecklingen i en viss riktning. Uppgiftenatt fördela medel för utveckling av olika former av verksamhettill kommuner, landsting och organisationer har dock enligtutredningens mening inte något sådant samband med tillsyn att det29Meddelandeblad 2007. Socialstyrelsen; 2007474

SOU 2007:82Förslagbör vara en uppgift för tillsynsmyndigheten. Socialstyrelsen fördelarredan i dag sådana medel och bör kunna överta den uppgiften isin helhet inom det sociala området. Den uppföljning som i dagsker på regional nivå t.ex. genom besök för att se verksamheten ipraktiken måste enligt utredningens uppfattning vara möjlig attgenomföra inom ramen för Socialstyrelsens uppdrag.Personliga ombudPersonliga ombud (PO) ska se till att kvinnor och män (18 år ochäldre) som lever med omfattande psykiska funktionshinder får sinabehov tillgodosedda och att deras insatser planeras, samordnas ochgenomförs. Verksamheten är frivillig. Kommunerna är huvudmänmen staten bidrar med ett riktat statsbidrag till de kommuner sominrättat ombud. Statsbidraget uppgår för 2007 och 2008 till cirka110 miljoner kronor.Socialstyrelsen har tillsammans med länsstyrelserna sedan 2000haft i uppdrag att bygga upp och därefter utveckla verksamhet medPO i hela landet. Socialstyrelsen har bl.a. i uppdrag att följa ochstödja verksamheten och att årligen redovisa hur verksamhetenutvecklas. Länsstyrelserna fördelar medlen till kommunerna ochutför även andra viktiga uppgifter i samverkan med Socialstyrelsen.Man kan säga att länsstyrelserna är Socialstyrelsens länk till POverksamheterna.I de län där det finns kommuner som saknar POarbetar länsstyrelsen aktivt för att de ska starta en sådan. Länsstyrelsernabidrar även på annat sätt till utvecklingen och uppföljningenav verksamheter med PO.Utredningen anser att Socialstyrelsen bör kunna överta alla statligauppgifter som hör samman med PO-verksamhet. De uppgiftersom i dag ligger på länsstyrelserna måste enligt utredningens uppfattningvara möjliga att genomföra inom ramen för Socialstyrelsenssamlade uppdrag.Länsstyrelsens övriga uppgifterLänsstyrelserna har uppdrag inom ett stort antal olika områden ochhar också ett generellt samordningsuppdrag inom staten. Inom detsociala området ska länsstyrelserna enligt nu gällande regler om tillsynenligt socialtjänstlagen främja samverkan mellan kommunerna475

Förslag SOU 2007:82och mellan kommunerna och andra samhällsorganisationer. Som endel i samordningsuppdraget skapar länsstyrelserna ofta nätverk därolika statliga myndigheter ingår tillsammans med kommunerna.Vissa länsstyrelser har också bildat sådana nätverk inom olika delarav det sociala området. Vid de besök som utredningen gjort vidsamtliga länsstyrelser har framkommit att det främst när det gälleralkohol- och tobakstillsyn och folkhälsoarbetet finns beröringspunktermed tillsynen över socialtjänsten. Dessa verksamheter tillhöri många fall de sociala enheterna. Det finns därutöver också etttvärsektoriellt samarbete inom länsstyrelserna. Där kan man bl.a.behandla olika tvärperspektiv såsom jämställdhet och integrationoch man kan även beakta de sociala frågorna inom länsstyrelsensandra verksamhetsområden. Länsstyrelserna har också i uppdrag attbidra till en hållbar utveckling i länet vilket involverar flera aktörer ilänet och där frågor om bl.a. folkhälsa, miljö, kulturarv m.m. ingår.Även när det gäller länsstyrelsens uppdrag avseende bostads- ochsamhällsplanering bidrar den sociala enheten med sin expertis.Inom det sociala området ska länsstyrelserna enligt de nuvarandereglerna om tillsyn enligt socialtjänstlagen verka för att kommunernaplanerar för att tillgodose behov av bistånd i form av hemtjänstoch boende för äldre och personer med funktionshinder.Denna uppgift har anknytning till uppdraget att ansöka om sanktionsavgiftnär kommuner inte verkställt beslut och domar.Länsstyrelsernas uppdrag när det gäller alkohol- och tobakstillsynoch folkhälsoarbetet har ofta ansetts ha samband med tillsynenöver socialtjänsten. Detta synes dock enligt utredningen tillstor del ha sin grund i den omständigheten att de frågorna i kommunernaav tradition handlagts av personal inom socialtjänsten.Handläggningen av serveringstillstånd för restauranger och tillsynenöver dessa liksom tillsynen över detaljhandel med tobak harsvag anknytning till arbetet med tillsyn över socialtjänsten. Länsstyrelsernasarbete med tillsyn enligt alkohol- och tobakslagarnamåste dock anses vara en del av folkhälsoarbetet. Enligt utredningensmening innebär länsstyrelsens uppdrag när det gäller hållbarutveckling att folkhälsofrågorna även i framtiden måste finnaskvar på länsstyrelsen. Även alkohol- och tobakstillsynen bör därförvara kvar på länsstyrelsen.Det generella samordningsuppdrag som länsstyrelserna har innebäratt de måste ha tillgång till kompetens inom det sociala området.Enligt utredningens uppfattning är det dock inte tillsynskompetenssom i första hand krävs för de uppgifter som det upp-476

SOU 2007:82Förslagdraget för med sig. Länsstyrelserna bör därför även sedan tillsynenöver socialtjänsten har lämnat myndigheten kunna beakta de socialafrågorna i arbetet med bostads- och samhällsplanering och dettvärsektoriella arbetet, t.ex. genom samhällsplanerare som ocksåhar social kompetens. Även vid arbetet med tvärperspektiven börlänsstyrelsen ha tillgång till erforderlig kompetens i sociala frågorinom myndigheten.Inom de olika regionerna bör också ett tvärsektoriellt samarbeteutvecklas med Socialstyrelsens tillsynsenheter.19.10.4 Ledningsform för en ny tillsynsmyndighetDen 1 januari 2008 träder en ny myndighetsförordning (SFS2007:515) i kraft. Den nya förordningen anger tre ledningsformer;enrådighetsmyndighet, styrelsemyndighet och nämndmyndighet.Samtliga myndigheters instruktioner ska ses över med utgångspunktfrån den nya förordningen och i det sammanhanget ska ävenrespektive myndighets ledningsformer reformeras.Det finns för närvarande i huvudsak tre typer av ledningsformerför myndigheter under regeringen; styrelse med fullt ansvar, styrelsemed begränsat ansvar och enrådighetsverk. Regeringen har ibudgetpropositionen för 2007 (prop. 2006/07:1) angett att ambitionenär att styrelser med begränsat ansvar inte längre ska förekomma.I styrelsemyndigheter har styrelsen det yttersta ansvaret för allabeslut som rör verksamheten utom i frågan att utse generaldirektör,vilken utses av regeringen, normalt efter samverkan medstyrelsen. Myndighetschefen har en VD-liknande funktion och skasköta den löpande verksamheten enligt styrelsens direktiv och riktlinjer.Myndigheter med affärsliknande förhållanden eller stortfinansiellt ansvar, varierat verksamhetsinnehåll och kompliceradorganisation kan behöva den ledningsförstärkning som denna ledningsforminnebär.Enrådighetsmyndigheter leds av myndighetschefen ensam.Denna ledningsform förekommer i de sammanhang där det finnsbehov av en mer direkt och tydlig styrning av myndigheten och därpolitiska beslut måste genomföras utan fördröjning. Exempel påverksamheter där en sådan ledningsform väljs är sådana som innebäroberoende och opartisk myndighetsutövning och som i höggrad är styrd av lag. Enrådighetsmyndigheter kan också ha ett477

Förslag SOU 2007:82insynsråd med ledamöter som utses av regeringen. Ett insysnrådinrättas för att tillgodose behovet av insyn och medborgerligtinflytande.Den nya tillsynsmyndighetens uppdrag innebär att den ska varaen förvaltningsmyndighet med ansvar för tillsynen över socialtjänstenoch hälso- och sjukvården. Inom dessa områden är detangeläget med en direkt och tydlig styrning. Verksamheten är i höggrad styrd av lag och innebär oberoende och opartisk myndighetsutövning.Enligt utredningens bedömning framstår det som meständamålsenligt att organisera den nya tillsynsmyndigheten som enenrådighetsmyndighet. Det inom socialtjänsten och hälso- ochsjukvården viktiga medborgarperspektivet bör enligt utredningensmening kunna tillgodoses genom ett insynsråd. Ett sådant råd kanockså tillföra sakkunskap från t.ex. intresseorganisationer.19.10.5 InstruktionI instruktionen för tillsynsmyndigheten bör framgå att den är enförvaltningsmyndighet för tillsyn över socialtjänsten och hälsoochsjukvården. Det bör ankomma på den organisationskommittésom måste tillsättas inför bildandet av myndigheten att lämna förslagpå den närmare utformningen av instruktionen. Utredningenbehandlar i detta avsnitt vissa frågor som bör framgå av myndighetensinstruktion.Utredningen ska utgå från att tillsynen ska fungera med ett tydligtjämställdhetsperspektiv. Av avsnitt 13.2.5 framgår hur länsstyrelsernaoch Socialstyrelsen i dag arbetar med jämställdhetsperspektiveti tillsynen. Socialtjänstlagen utgår från begreppet jämlikheti levnadsvillkor och hälso- och sjukvårdslagen utgår från allamänniskors lika värde. Dessa formuleringar inkluderar även jämställdhetoch tillsynen har genom dem stöd i lagstiftningen för attockså granska jämställdheten i socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsverksamhetpå olika sätt. För att tydliggöra jämställdhetsperspektivetsom en självklar och grundläggande del i den nya tillsynsmyndighetensarbete bör i instruktionen anges att myndighetenska integrera ett jämställdhetsperspektiv i tillsynsarbetet.Förslag med anledning av det tilläggsdirektiv som utredningenfått när det gäller åtgärder för att stärka tillsynen över barns ochungas rättigheter inom socialtjänstens olika områden behandlas i478

SOU 2007:82Förslagavsnitt 19.13. I instruktionen bör anges att myndigheten ska integreraett barnperspektiv i sitt tillsynsarbete.Socialstyrelsen ska under ett första steg svara för tillsynen bådeöver hälso- och sjukvården och socialtjänsten och det bör därföräven framgå av Socialstyrelsens instruktion att ett jämställdhetsperspektivoch ett barnperspektiv ska integreras i tillsynsarbetet.19.10.6 SamarbeteUtredningens förslag om en renodlad tillsynsmyndighet innebär attdet naturliga sambandet mellan olika funktioner inom Socialstyrelsen,såsom t.ex. tillsyn och normering, som tidigare funnitsinte längre bör bestå. För att utveckla en god socialtjänst och engod hälso- och sjukvård är det uppenbart att de båda myndigheternabehöver varandras erfarenheter och kompetens. Efter enorganisationsdelning måste därför särskilt övervägas på vilket sättett sådant erfarenhetsutbyte kan säkerställas. Utredningen anser attdet av båda myndigheters instruktion bör framgå att ett erfarenhetsutbyteska ske då det ger en formell styrning av vikten av samarbete.Detsamma gäller det erfarenhetsutbyte som Socialstyrelsenstillsynsavdelning och RT-enheter har med Läkemedelsverket i dag.19.11 Myndighetens uppgifter centralt och regionaltUtredningens bedömning: En ny sammanhållen tillsynsmyndighetför hälso- och sjukvård och socialtjänst med regionalatillsynsenheter skapar förutsättningar för en enhetlig och likvärdigtillsyn över hela landet. För att säkerställa en sådan tillsyn krävsdock att myndighetens centrala och regionala uppgifter tydliggörsoch regleras. Även rollfördelningen och relationerna i övrigt mellande centrala och regionala funktionerna bör klargöras. Av särskildvikt är att ansvaret för styrning och ledning av verksamheten blirtydligt.En ökad användning av riskanalyser och frekvensmål i tillsynenoch en utveckling av systemtillsyn avseende kvalitetssystem ärönskvärd. Tillsynsmyndigheten bör särskilt ansvara för tillgångentill ett ändamålsenligt teknikstöd för tillsynen.479

Förslag SOU 2007:8219.11.1 UtgångspunkterTillsynen inom hälso- och sjukvården kännetecknas i dag av enrelativt långtgående decentralisering av ansvar och uppgifter. Tillsyneninom socialtjänsten bedrivs inom en organisation helt iavsaknad av central styrning. Utredningen har konstaterat att detfinns vissa fördelar med en sådan tillsyn, bl.a. när det gäller möjligheternaatt anpassa tillsynen efter regionala och lokala förhållandenoch behov. Utredningen har dock också funnit att nuvarande tillsyninte kan säkerställa en socialtjänst och en hälso- och sjukvårdmed god och likvärdig kvalitet i landets alla kommuner och landsting.Detta eftersom det framför allt inom den sociala tillsynen,men delvis också inom tillsynen över hälso- och sjukvården, finnsalltför stora skillnader mellan olika länsstyrelser/tillsynsenheter närdet gäller bl.a. tillsynsmetoder samt arbetsmetoder i stort, kriterierför urval samt bedömning av olika verksamheter, tillsynsbeslutensinnehåll, återkopplingens utformning och innehåll samt tillämpningenav vägledning, råd och stöd i tillsynen.Skillnaderna inom dessa och andra områden är delvis ett resultatav bristande incitament i tillsynen för nationell samordning inomområden som bl.a. metodutveckling, resultatuppföljning och jämförelser,kunskapsspridning, kompetensförsörjning etc. Utredningenhar också konstaterat brister i samverkan och samarbetemellan tillsynen inom socialtjänsten och tillsynen inom hälso- ochsjukvården, både vad gäller omfattningen av denna samverkan samtformerna för och innehållet i samverkan. Mot denna bakgrundanser utredningen att de centrala tillsynsfunktionerna inom dennya myndigheten bör ges ett huvudansvar för alla de uppgifter somsyftar till att skapa, upprätthålla och utveckla en nationellt sammanhållenoch enhetlig tillsyn inom socialtjänsten och hälso- ochsjukvården. Den regionala tillsynsorganisationens huvudsakligauppgifter bör främst omfatta operativ tillsyn och tillståndsgivningsamt stödjande insatser som hör samman med tillsyn och tillståndsgivning.480

SOU 2007:82Förslag19.11.2 Myndighetens uppgifter centraltBl.a. följande funktioner och uppgifter bör inordnas/utföras centralti den nya myndigheten:- frågor om styrning av resurser och verksamhet (fördelning avresurser för tillsyn, utveckling av mål, uppdrag, redovisningskravm.m. för den regionala organisationen,gemensam verksamhetsplan),- frågor om regelstyrning (bl.a. utveckling av praxis för rättstillämpning,vägledning i vissa rättsfrågor m.m.),- utvecklingsarbete när det gäller tillsynsmetoder och bedömningskriterier(i samverkan med tillsynsenheter inom myndigheten),- utveckling av verksamhetsuppföljning (inkl. utveckling avuppföljnings- och redovisningssystem för tillsynens kostnaderoch resultat),- utveckling och spridning av rapporter över tillsynens resultat(i samverkan med tillsynsenheterna inom myndigheten),- kompetensutveckling (grund- och vidareutbildning, praktik,karriärvägar m.m.),- personalpolitik i en vidare bemärkelse (lön, arbetsmiljöm.m.),- stabsuppgifter (i förhållande till regeringen och andramyndigheter),- ändamålsenligt teknikstöd för tillsynen (riskdatabas för tillsynoch registrering av tillsynsrapporter, IT-stöd, mobilatekniklösningar och webbanvändning i tillsynen).19.11.3 Myndighetens uppgifter regionaltDe regionala tillsynsenheternas huvudsakliga uppgift bör vara attbedriva operativ tillsyn och stödjande insatser i samband med sådantillsyn samt meddela tillstånd. En central uppgift för tillsynsenheternabör också vara att i samverkan med de centrala tillsynsfunktionernasvara för utveckling och spridning av tillsynsresultat iden egna regionen samt nationellt. Enheterna bör ansvara för attinom ramen för myndighetsspecifika uppföljnings- och redovisnings-481

Förslag SOU 2007:82system löpande redovisa sin verksamhet samt kostnaderna för denna.Enheterna bör också medverka i utvecklingen av sådana system.Överhuvudtaget bör enheterna ges stora möjligheter att aktivtmedverka i utvecklingsprojekt som initieras inom myndigheten ochsom på ett eller annat sätt berör eller påverkar den regionala tillsynsverksamheten.Enheterna bör också ha ett tydligt mandat attsjälva initiera utvecklings- och samverkansprojekt med andra tillsynsenhetermen också med andra statliga tillsynsorgan och myndighetersamt även aktörer utanför den statliga sektorn, t.ex. föreningarsom företräder brukares och patienters intressen inom socialtjänstenoch hälso- och sjukvården. Enheterna bör vidare svaraför löpande omvärldsbevakning inom socialtjänsten och hälso- ochsjukvården i sina respektive regioner och i samband härmed ansvaraför att upprätta och utveckla de kontaktnät regionalt och nationelltsom behövs för denna uppgift.19.11.4 Ett ändamålsenligt teknikstöd för tillsynenUtredningen anser att den nya tillsynsmyndigheten bör tillgodoseett ändamålsenligt teknikstöd för tillsynsarbetet. En databas förinrapportering av tillsynsbesök, syfte med tillsynen, tillsynensresultat, uppföljning etc. bidrar till att skapa förutsättningar för engod kunskapsuppbyggnad och möjligheter till framtagande av statistikoch utvecklingsinriktade insatser. Den nuvarande databasenNATILOS som i dag drivs av Socialstyrelsen och som bygger påinrapportering från länsstyrelsernas tillsynsverksamhet bör vidareutvecklas.Detta gäller även den riskdatabas som Socialstyrelsensregionala tillsynsenheter för hälso- och sjukvården har tillgång tilloch som i dag inte är särskilt användarvänlig. Utredningen anser attden nya tillsynsmyndigheten, övergångsvis Socialstyrelsen, bör seöver möjligheterna att utveckla dessa två databaser. Vidare bör detockså vara den nya myndighetens uppgift att se över möjlighetertill mobila tekniklösningar i samband med tillsynsbesöken ochåterrapporteringen av tillsynsresultaten samt olika webblösningarmed syfte att effektivisera arbetet.482

SOU 2007:82Förslag19.11.5 Verksamhetstillsyn och individuella klagomålsärendenVerksamhetstillsyn sker oftast som egeninitierad tillsyn enligt uppgjordtillsynsplan, men sker ibland också enligt uppdrag iregleringsbrev från regeringen eller på grund av enskildas klagomåleller uppmärksamhet i media. Dessutom genomförs nationell verksamhetstillsynoftast kring ett speciellt tema som länsstyrelsernaoch Socialstyrelsen gemensamt samarbetar kring när det gälleruppläggning, tillsynens syfte, vad som ska tillsynas, när det skagöras och hur den ska göras och utifrån vilka bedömningskriterier.Oavsett om tillsynen är egeninitierad och fokuserar på verksamheteller om den sker utifrån anmälningar och klagomål som gäller enenskild individ, är en enhetlig hantering av tillsynen viktig. Det ärockså utredningens uppfattning att tillsyn utifrån individuella klagomåloch verksamhetstillsyn inte kan ställas mot varandra. Bådaformer som skäl för tillsyn är lika viktiga och det är viktigt att bådafår det utrymme som krävs i t.ex. verksamhetsplaneringen. När detgäller barn och unga är det väsentligt att klagomål utreds omgåendedå deras förhållanden snabbt kan förändras. Tillsyn måste ocksågenomföras oavsett på vilket sätt tillsynsmyndigheten fått kännedomom att det kan finnas skäl att granska vissa omständigheter.När det t.ex. genom någon annan än de barn och unga som berörsframkommer att det finns skäl att inleda tillsyn måste myndighetenvidta de åtgärder som behövs.När det gäller individuella klagomålsärenden anser utredningenatt tillsynsmyndigheten också måste skapa tydliga och klara regleroch rutiner för vilka ärenden som kan överlämnas till de av utredningenföreslagna patient- och brukarnämnderna för såväl hälsoochsjukvården som socialtjänstens område (se avsnitt 19.2) ochvilka som ska hanteras av myndigheten själv.En tillsynsplan kan tjäna som en utmärkt utgångspunkt för attstrukturera och systematisera tillsynsverksamheten. Ett krav påtillsynsplan har för länsstyrelsernas del funnits i regleringsbrevetsedan några år tillbaka. Utredningen anser dock att tillsynsplanenbör tas fram med hjälp av riskanalyser i mycket större utsträckningän vad som görs i dag. En riskanalys kan vara ett viktigt verktyg dådet föreligger ett behov av att prioritera tillsynen efter risk om tillsynsuppgiftenär så omfattande att det är stora svårigheter att hinnainspektera alla verksamheter inom rimlig tid.Utredningen bedömer att länsstyrelserna i dag gör riskanalyser iallt för liten omfattning i sin planering av den sociala tillsynen. Vad483

Förslag SOU 2007:82gäller Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter för hälso- och sjukvårdenhar man i olika utsträckning påbörjat ett systematiskt arbetemed riskanalyser som grund för prioriteringen av tillsynen. Utredningenanser att den nya tillsynsmyndigheten bör få en viktig roll iatt utveckla riskanalysen ytterligare. Flera andra tillsynsmyndigheterbedriver redan ett sådant arbete, t.ex. Arbetsmiljöverketoch Finansinspektionen. Finansinspektionen gör t.ex. mereller mindre omfattande tillsynsinsatser beroende på hur myndighetenhar kategoriserat tillsynsobjektens risker för att kraftigtpåverka marknaden eller den enskilde kunden negativt – ju mer riskdesto mer omfattande blir tillsynen.19.11.6 FrekvensmålMed den stora omfattning av tillsynsobjekt som finns, cirka 17 000inom socialtjänsten och cirka 30 000 inom hälso- och sjukvården,kan utredningen konstatera att många av dessa tillsynsobjektmycket sällan, eller t.o.m. aldrig, blir föremål för tillsyn. Inomhälso- och sjukvårdsområdet gäller det främst de privata vårdgivarnasom ofta är små och väldigt många och där dessutom detnationella vårdregistret brister i aktualitet. Inom socialtjänstområdethandlar det t.ex. om enskilda verksamheter som bedriveröppenvård och som inte omfattas av tillståndsplikten och somdärmed ofta är okända för länsstyrelserna.Utredningen kan konstatera att de register eller system somfinns för att registrera tillsynsobjekten, är otillräckliga. Tillsynsmyndigheternakänner helt enkelt inte till alla verksamheter. Menäven de tillsynsobjekt man har kännedom om, blir alltför sällan föremålför tillsyn, främst beroende på bristande resurser men ocksåpå avsaknaden av frekvensmål, dvs. riktlinjer och mål för hur oftatillsyn bör ske. Utredningen anser att den nya tillsynsmyndighetenbör upprätta frekvensmål för hur ofta olika verksamheter ska bliföremål för tillsyn. När det gäller tillsyn av enskilda hem för vårdeller boende som tar emot barn och unga föreslår utredningen särskildafrekvensmål som regleras i socialtjänstförordningen, sevidare avsnitt 19.12. Även regeringen kan i regleringsbrev ange frekvensmålför tillsynen och på så sätt påverka tillsynsmyndighetensambitionsnivå när det gäller olika former av verksamhet. Detta ären möjlighet som utredningen anser bör utnyttjas för att styramyndighetens verksamhet.484

SOU 2007:82FörslagEnligt utredningens mening är det viktigt att det vårdregistersom finns inom hälso- och sjukvården hålls aktuellt och kan utgöraett stöd för tillsynen, se även avsnitt 19.10.2. När det gäller tillsyneninom socialtjänsten har utredningen såvitt avser sådan verksamhetsom kräver tillstånd föreslagit att sådana kommunala verksamheterska anmälas, se avsnitt 19.4. Tillsynsmyndigheten kommerdärigenom att ha tillgång till ett heltäckande register avseendesådan verksamhet. Ett ändamålsenligt teknikstöd för tillsynen, seavsnitt 19.11.4, kan användas för att ytterligare öka tillsynsmyndighetensvetskap om antalet tillsynsobjekt och under vilkaförutsättningar dessa verkar.19.11.7 SystemtillsynUtredningen har konstaterat att kommunernas arbete med attsäkerställa och vidareutveckla kvaliteten inom socialtjänstens olikaverksamheter är av skiftande omfattning och har skiftande innehåll.Samtidigt som det i en stor majoritet av kommunerna finns riktlinjer,beslut eller motsvarande till stöd för kvalitetsarbetet ochkvalitetsfrågorna har hög prioritet i flertalet kommuner, så saknaspå många håll vissa betydelsefulla inslag i arbetet. Ofta saknas t.ex.en enhetlig ledning och styrning av arbetet vilket bl.a. leder till attsamordningen mellan olika verksamhetsområden brister eller saknashelt. Detta har i sin tur resulterat i att arbetet kommit olikalångt inom olika delar av socialtjänsten. Vidare har endast en minoritetav kommunerna uppnått en sådan nivå på arbetet att kvalitetssystemhar kunnat införas i verksamheten och där så skett omfattarsystemen i regel endast delar av socialtjänsten. Det finns ett antalkommuner som har utmärkt sig med ett mycket aktivt och framgångsriktkvalitetsarbete, men spridningseffekterna kan förbättras.Utredningen konstaterar samtidigt att det trots allt har skett enpositiv utveckling på området under senare år där inte minst deninformations- och utbildningsverksamhet som bedrivits frånSveriges Kommuner och Landsting har haft effekt.För det fortsatta utvecklingsarbetet är det av stor betydelse attSocialstyrelsen nyligen utfärdat föreskrifter och allmänna råd förutformningen av ledningssystem för kvalitetssystem inom socialtjänsten(SOFS 2006:11). Härigenom har skapats förutsättningarför en helhetssyn och samordning av kvalitetsarbetet när det gällersocialtjänsten. Vidare ger den nya författningen förutsättningar för485

Förslag SOU 2007:82tillsynsmyndigheten att utveckla en systemtillsyn på detta områdemotsvarande Socialstyrelsens tillsyn av ledningssystem för kvalitetoch patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården (SOFS 2005:12)som funnits sedan tidigare. Begreppet systemtillsyn innebär att tillsynsmyndighetengranskar tillsynsobjektets metoder för att kvalitetssäkrasin verksamhet. Man granskar tillsynsobjektets egnasystem för styrning och kontroll och bedömer om dessa med rimligsäkerhet säkerställer en korrekt och enhetlig tillämpning av lagstiftningen.Utredningen anser att den nya tillsynsmyndigheten bör ha enmycket aktiv roll i arbetet med att kontrollera att de nya föreskrifternaimplementeras inom alla socialtjänstens och hälso- ochsjukvårdens verksamhetsområden. Det handlar dels om att kontrolleraefterlevnaden av föreskrifterna men kanske i ännu högreutsträckning om att bistå med råd och stöd i frågor om utvecklingoch tillämpning av systemen i praktiken. Utredningen menar ocksåatt den nya tillsynsmyndigheten generellt bör utveckla denna formav systemtillsyn.19.12 Kompetens, utbildning och fortbildningUtredningens förslag: All personal som arbetar med tillsyn överhälso- och sjukvård och socialtjänst bör genomgå en utbildning omarbetssätt, metoder och bedömningskriterier för tillsyn inomhälso- och sjukvård och socialtjänst som anordnas av myndigheten.All nyanställd personal som ska arbeta med tillsyn bör gå utbildningen.En fortbildning i att leda kvalificerat tillsynsarbete börockså anordnas löpande av myndigheten.En översyn av tillsynsmyndighetens behov av personal med olikakompetens bör inför samordningen av tillsynen över hälso- ochsjukvården och tillsynen över socialtjänsten göras av Socialstyrelsen.486

SOU 2007:82Förslag19.12.1 UtgångspunkterEn av de viktigaste funktionerna som tillsynen har är att garanteramedborgarna att deras behov av hälso- och sjukvård och socialtjänstprövas, bedöms och tillgodoses på ett korrekt, tillförlitligtoch likvärdigt sätt oberoende av var i landet man bor i enlighet medde nationella regler och bestämmelser som finns. Att bedriva tillsynoch kontrollera att krav och villkor som följer av lag, förordningoch föreskrift följs på ett likvärdigt sätt över landet är ett uppdragsom kräver viss samsyn och viss gemensam och specifik utbildningoch fortbildning i arbetssätt, metoder och bedömningskriterier förtillsyn.Den främsta kritiken mot hur den sociala tillsynen bedrivs i dagär att den inte utövas på ett enhetligt sätt över landet, t.ex. avseendehur uppdraget och regelverket tolkas, vilka resurser och vilkenkompetens som sätts av för arbetet och hur själva arbetet bedrivs.Socialstyrelsen har exempelvis inte mandat att styra den operativaverksamheten på länsstyrelsen och utbildnings- och utvecklingsarbetetavseende samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänstställs ofta inför svårigheter.Länsstyrelsens tillsynshandläggare efterfrågar mer av tydligadefinitioner, tydligare regler, systematisk och strukturerad uppföljningsamt gemensamma bedömningskriterier och tillsynsmetodersom används lika över hela landet. Det finns därför behovav gemensamma och enhetliga utbildningsinsatser för dem som skaarbeta operativt med tillsyn inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.Sådana insatser bör ske redan i samband med att tillsynenöver hälso- och sjukvården och socialtjänsten sammanförs.19.12.2 Behov av särskilt anpassad tillsynsutbildning m.m.Utredningen föreslår att en gemensam utbildning för den operativatillsynen ska tas fram på förslagsvis fem – tio dagar riktad till samtligaanställda inom myndigheten. Den bör omfatta en generell tillsynsutbildning”från ax till limpa”, kriterier för tillsyn, gemensammadefinitioner, metoder/verktyg etc. En del i utbildningen börvara hur man bemöter och samtalar med barn. Efter genomfördutbildning kan denna följas upp av en gemensam introduktionsutbildningför nyanställda. Därefter bör utbildningen byggas påmed gemensamma och återkommande fortbildningsinsatser. En487

Förslag SOU 2007:82särskild fortbildning i att leda kvalificerat tillsynsarbete bör ocksåanordnas löpande av myndigheten efter förebild från den gemensammatillsynsmyndigheten för hälso- och sjukvård och socialtjänst,Helsetillsynet i Norge.Inom Socialstyrelsen bedrivs redan kompetens- och metodutvecklingoch utveckling av internt kvalitetsarbete. Detta måstefortsätta och intensifieras när tillsynen över de två områdena sammanförs.När sedan en ny tillsynsmyndighet bildas bör, somnämnts tidigare, inom denna finnas en enhet som arbetar medkompetens- och metodutveckling och utveckling av internt kvalitetsarbete.En systematisk metodutveckling bör kunna ske genomnationella tillsynsinsatser och utvecklingsprojekt som initieras,drivs och utvärderas av myndigheten centralt. Särskilt viktigt i dettasammanhang är att utveckla kommunikativa metoder för att på etteffektivt sätt implementera tillsynsresultat och erfarenheter i verksamheternaså att dessa förbättras. Ett kvalitetssystem med nationellarutiner, riktlinjer och metoder för implementering av gemensammaresultat bör utvecklas. Det är viktigt att skapa metoder såatt tillsynen gör sina bedömningar utifrån lika och gemensammabedömningskriterier.Det finns i dag inga tydligt uttalade krav på kompetens, utbildningeller yrkesmässig bakgrund på den personal som arbetar medtillsyn inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Bildandet av engemensam tillsynsmyndighet ställer krav på kompetens inom myndigheten.Det bör ankomma på Socialstyrelsen att inför samordningenav tillsynen över hälso- och sjukvården och tillsynenöver socialtjänsten närmare precisera den gemensamma tillsynsmyndighetensbehov av olika grundläggande utbildningsbakgrundoch kompetens. Inför bildandet av en renodlad tillsynsmyndighetankommer det på organisationskommittén att ta ställning till behovetav en sådan myndighets kompetens inom olika områden.488

SOU 2007:82Förslag19.13 Barn och unga – ett barnperspektiv i tillsynenUtredningens förslag: Tillsynsmyndigheten ska integrera ettbarnperspektiv i verksamheten och utveckla metoder för hur tillsynsom rör barn och ungdomar ska genomföras.Tillsynsmyndigheten ska ta fram relevant information om barnetsoch den unges rättigheter och om tillsynsmyndighetens uppgiftoch om vem som ansvarar för tillsynen. Sådan information skakomma alla barn och unga till del vilka är föremål för insatser enligtsocialtjänstlagen och LSS eller vistas på SiS insitutioner. Informationenska också innehålla uppgift om att barn och unga kan takontakt med tillsynsmyndigheten vid andra tillfällen än vid tillsynsbesökensamt hur de kan komma i kontakt med denna. Ansvaretför att ge barn och unga sådan information ska åligga kommunernaoch SiS. Tillsynsmyndigheten ska också öka tillgänglighetenför barn och unga genom Internet, SMS m.m.Hem för vård eller boende för barn och unga ska kontinuerligtbesökas för tillsyn, minst två gånger per år, fler om behov föreligger.Minst ett av besöken ska ske oanmält. En bestämmelse omdetta bör införas i socialtjänstförordningen. Vid dessa tillsynsbesökska samtal föras med barnen och de unga. Samtalen ska hållas frivilligtoch ske omsorgsfullt och med respekt för den enskildesintegritet. Detsamma gäller verksamhet enligt LSS som riktar sigtill barn och unga. En bestämmelse om detta bör införas i LSS-förordningen.En bestämmelse införs i Socialtjänstlagen, LYHS och LSS om atttillsynsmyndigheten vid tillsyn alltid kan tala med barn och ungautan att vårdnadshavaren behöver ge sitt samtycke eller vara närvarandevid samtalet.En försöksverksamhet med tillsynsombud för barn placerade ifamiljehem ska genomföras under en treårsperiod. Socialstyrelsenges i uppdrag att noga följa och utvärdera försöket.19.13.1 Barnperspektivet i verksamheten tydliggörsRegeringen har sedan ett par år ställt krav i regleringsbrevet tilllänsstyrelserna om att särskilt beakta ett barnperspektiv i tillsynenav socialtjänsten. Detta har skett på olika sätt, bl.a. genom attgranska socialtjänstens handläggning inom individ- och familjeomsorgenoch systematiskt ställa frågor kring barnperspektivet.489

Förslag SOU 2007:82Det har bl.a. genomförts med hjälp av projektmallar i samband medverksamhetstillsynen. Utredningen kan konstatera att många länsstyrelsergör insatser för ett tydligare barnperspektiv vid tillsynenmen det finns fortfarande stora brister eftersom långt ifrån allalänsstyrelser arbetar med samma ambitionsnivå.Socialstyrelsen har sedan 2006 beslutat att det för varje projekt,uppdrag eller remissvar systematiskt ska ställas frågor om barn berörsoch om så är fallet, redovisa vilka konsekvenser detta ger. Utredningenkan dock konstatera att det fortfarande finns brister närdet gäller tillsynen över hälso- och sjukvården. De regionala tillsynsenheternaredogör ytterst begränsat för hur man arbetar medbarnperspektivet. Endast hos ett par tillsynsenheter finns barnperspektivetuttalat i verksamhetsplanerna. Områden som specifiktrör barn, t.ex. skolhälsovården, har hittills inte varit prioriterade itillsynsverksamheten.FörslagMot bakgrund av ovanstående föreslår utredningen att tillsynsmyndighetenska ansvara för att integrera ett barnperspektiv i verksamheten,både när det gäller tillsynen av socialtjänsten och tillsynenav hälso- och sjukvården. Detta ansvar bör förtydligas imyndighetens instruktion (se avsnitt 19.10.4). Tillsynsmyndighetenfyller också en viktig uppgift när det gäller att, genomtillsynen, återkommande såväl påminna som efterfråga barnperspektiveti kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvårdensverksamheter.19.13.2 Information om barns rättigheterSverige anslöt sig till FN:s konvention om barnets rättigheter 1990.Konventionen kan sammanfattas med att barn ska respekteras ochatt den tydliggör barn som aktör med rätt till delaktighet i beslutsom rör deras liv. Genom detta har barnet också rätt till informationoch rätt att få göra sin röst hörd. Utredningens utgångspunktär också denna.Olika utredningar har påtalat brister i och svårigheter med attlåta barn komma till tals då en utredning påbörjats inom ramen försocialtjänsten, bl.a. Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén och490

SOU 2007:82FörslagUtredningen om socialtjänstens stöd till våldsutsatta kvinnor.Länsstyrelsernas tillsyn har också visat att socialtjänsten i ärendensom rör barn sällan samtalar med barnen för att höra deras åsikter.I remissvaren till Sociala barn- och ungdomsvårdskommitténsbetänkande tog både BRIS, BO och Rädda barnen upp frågan ombarnens rättigheter och deras möjligheter att komma till tals i densociala barn- och ungdomsvården. Detta gäller inte bara i sambandmed utredningar, utan också under den tid som barnet är placeratutanför det egna hemmet. Bl.a. föreslogs att länsstyrelserna skullevara ansvarig för att informera om barns rättigheter.Utifrån de intervjuer som genomförts med länsstyrelserna kanutredningen konstatera att information till placerade barn om attman vid klagomål kan vända sig till länsstyrelsen i dess roll somtillsynsmyndighet, sker mycket sällan.När det gäller ungdomar som dömts till vård enligt lagen(1998:601) om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU), harStatens institutionsstyrelse tagit fram information som beskrivervad LSU innebär och vilka rättigheter och skyldigheter som denunge har, samt till vem man kan vända sig då man har klagomål.Liknande dokument, på nationell nivå, saknas i dag för barn ochungdomar som har omhändertagits och placerats i familjehem ellerhem för vård eller boende (HVB) enligt SoL eller LVU.Utredningen kan i detta sammanhang nämna vad som gällerinom den norska barn- och ungdomsvården. Där har man i lagreglerat tillsynsmyndighetens skyldighet att aktivt informera omdess uppgift och barnets och den unges möjlighet att komma ikontakt med myndigheten.Regeringen har i propositionen Utveckling av den sociala barnochungdomsvården 30 föreslagit att bestämmelser ska införas i LVUoch socialtjänstlagen som ger barn och unga rätt att få relevantinformation, dvs. vederhäftig information som är av betydelse förden unge i ärendet eller målet. Detta omfattar inte bara faktauppgifteri utredningen utan även information om följderna av denunges inställning och möjliga resultat av utredningen eller utgångeni målet. Dessa bestämmelser tar inte sikte på den tillsyn som skerenligt LVU och socialtjänstlagen och enligt utredningens meningfinns det skäl att utöver de föreslagna bestämmelserna om att barnoch unga har rätt till information även ge de unga rätt till informationom deras rättigheter. Tillsynsmyndigheten bör därför ta30Prop. 2006/07:129, s. 36 ff.491

Förslag SOU 2007:82fram relevant information om barns och ungas rättigheter. Dennabör innehålla information om tillsynsmyndighetens uppgift, vemsom ansvarar för tillsynen, att barn och unga kan ta kontakt medtillsynsmyndigheten vid andra tillfällen än vid tillsynsbesöken samthur de kan komma i kontakt med denna. Sådan information böröverlämnas till alla barn och unga som är föremål för insatser enligtsocialtjänstlagen och LSS eller vistas på SiS institutioner. För attsäkerställa att alla barn som blir föremål för socialtjänstens insatserfår del av informationen bör ansvaret för att ge barn och ungasådan information åligga kommunerna men informationsmaterialm.m. bör tillhandahållas av tillsynsmyndigheten. Även SiS bör haett ansvar för att sådan information når barn och unga som vistaspå särskilda ungdomshem.FörslagMot bakgrund av ovanstående föreslår utredningen att tillsynsmyndighetenska ta fram relevant information om barnets och denunges rättigheter och om tillsynsmyndighetens uppgift och omvem som ansvarar för tillsynen. Sådan information ska komma allabarn och unga som är föremål för insatser enligt socialtjänstlagenoch LSS eller vistas på SiS institutioner. Informationen ska ocksåinnehålla uppgift om att barn och unga kan ta kontakt med tillsynsmyndighetenvid andra tillfällen än vid tillsynsbesöken samthur de kan komma i kontakt med denna. Ansvaret för att ge barnoch unga sådan information ska åligga kommunerna och SiS. Tillsynsmyndighetenska också arbeta för att öka tillgängligheten förbarn och unga genom att utnyttja de möjligheter som Internet,SMS m.m. ger.19.13.3 Förbättrad tillsyn av HVB för barn och ungaRiksrevisionsverket konstaterade bl.a. i sin granskning av tillsynenöver HVB under 2001, att länsstyrelserna genomförde tillsynsbesöki begränsad omfattning och med lång tid emellan besöken.Det var också ovanligt att man inhämtade synpunkter från de placeradebarnen och ungdomarna.Länsstyrelserna fick, med början 2006, ett omfattande regeringsuppdragatt bl.a. genomföra tillsynsbesök på samtliga enskilda492

SOU 2007:82FörslagHVB i landet (se avsnitt 13.4.2). Detta uppdrag har bidragit till attkraftigt öka antalet tillsynsinsatser vid länsstyrelserna när det gällerHVB och till en omfattning av tillsynen som är i nivå med rådanderegelverk. Tillsynen av HVB har varit ett eftersatt område hos ettflertal länsstyrelser. Härom vittnar också länsstyrelserna själva iutredningens intervjuer; ofta har hela individ- och familjeomsorgsområdethaft för lite resurser i förhållande till tillsynsuppgiftensomfattning. Utredningen anser att länsstyrelserna på ett otillräckligtsätt har bedömt HVB som reella riskmiljöer i förhållande tillplaneringen av tillsynens omfattning och innehåll.Den sociala barn- och ungdomskommittén föreslog att alla HVBbör bli föremål för tillsyn inom ett år efter det att verksamhetenhar startats. I remissomgången pekade bl.a. BO, BRIS och Räddabarnen på att tillsynen bör ske oftare, med större inslag av oanmäldabesök samt att samtal med de placerade barnen måste ske.Utredningen anser att det är viktigt med kontinuitet i tillsynen.Särskilt viktigt blir detta när det gäller sådana institutionsmiljöersom kan betraktas som mer eller mindre slutna miljöer och som, påsamhällets uppdrag, har övertagit rollen som ställföreträdande föräldrar.Det är också av vikt att tillsynen planeras så att den anpassasefter de placerades närvaro i större utsträckning. Att tillsynenendast sker på dagtid då barnen och ungdomarna förväntas vara iskolan innebär t.ex. att barnen inte har möjlighet att träffa och talamed tillsynsmyndigheten.När det gäller samtal med placerade barn bedömer utredningenatt länsstyrelserna har haft olika inställning till att genomföra samtalmed dessa. Vissa länsstyrelser har argumenterat att det inte ärderas uppgift, andra har avfärdat det på grund av svårigheter att hasådana samtal. Andra länsstyrelser har dock konsekvent vid tillsynsbesökengenomfört samtal med barnen. Skillnaderna har såledesvarit stora och knappast acceptabla ur ett rättssäkerhets- ellerlikabehandlingsperspektiv.FörslagUtredningen föreslår att tillsynen av de HVB som riktas till barnoch unga ska göras kontinuerligt, minst två gånger per år, fler ombehov föreligger. Minst ett av besöken ska ske oanmält. Vid dessatillsynsbesök ska samtal föras med barnen och de unga. Samtalenska vara frivilliga för barnen och de unga och ske omsorgsfullt och493

Förslag SOU 2007:82med respekt för den enskildes integritet. Tillsynsmyndighetensskyldighet att två gånger per år besöka hem för vård eller boendesom riktas till barn och unga liksom att ett av dessa besök ska varaoanmält ska framgå av socialtjänstförordningen. Motsvarande skaäven framgå i LSS-förordningen när det gäller verksamhet enligtLSS som riktar sig till barn och unga.19.13.4 Samtal med barn och unga vid tillsynUtredningen har från länsstyrelserna fått uppgifter om att det isamband med tillsyn uppkommer frågor kring huruvida vårdnadshavaressamtycke i vissa fall krävs för att samtal ska kunna genomförasmed barn som vistas på HVB. Det har också framförts attinhämtande av samtycke vållar problem bl.a. vid oanmälda tillsynsbesök.Ovan nämnda regeringsuppdrag som länsstyrelserna erhöll 2006om en strukturerad och operativ tillsyn inkluderar samtligaenskilda och offentliga verksamheter där barn och unga ges insatserav socialtjänsten. Avsikten med uppdraget är också att det i sambandmed tillsynen ska hållas samtal med de placerade barnen. Iplaneringen och utformningen av att praktiskt genomföra uppdragethar länsstyrelserna och Socialstyrelsen arbetat tillsammans.Enligt vad utredningen erfarit, har Socialstyrelsen angett att samtyckefrån vårdnadshavaren inte behövs för de aktuella tillsynsaktiviteterna.I avsnitt 13.3.4 redogörs för föräldrabalkens bestämmelser omvårdnadshavares rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rörbarnets person och hur dessa förhåller sig till barnets rätt attkomma till tals. När tillsynsmyndigheten vid tillsyn ska tala medbrukare och patienter, t.ex. barn och unga som vistas ett på HVB,måste myndigheten ta ställning till frågan om barns möjlighet attlämna sitt samtycke till att delta i sådana samtal.Samtal på frivillig grund kräver samtyckeNär tillsynsmyndigheten genomför tillsyn är en viktig del i arbetetmed att få fram underlag för att bedöma om en verksamhet uppfyllerde krav som kan ställas, bl.a. när det gäller kvalitet, att undersökahur brukarna och patienterna uppfattar verksamheten. Även i494

SOU 2007:82Förslagsamband med annan tillsyn kan det bli fråga om att på olika sätt tadel av brukares och patienters synpunkter. Att bidra till att tillsynsmyndighetenfår kunskap om viss verksamhet eller andra förhållandensom är av betydelse för tillsynen är självfallet frivilligt fördem som är brukare/patienter och de har alla naturligtvis rätt attavstå från att tala med tillsynsmyndigheten. Detta innebär att detkrävs att de som tillsynsmyndigheten vill tala med samtycker till attdelta. Frågan är då om ett barn själv alltid kan anses mogen attlämna ett sådant samtycke eller om det finns tillfällen när det krävsatt vårdnadshavaren, såsom barnets ställföreträdare, informeras ochges tillfälle att ta ställning till huruvida barnet ska delta i samtalmed tillsynsmyndigheten. Det kan också förekomma att barn hörav sig till tillsynsmyndigheten med klagomål. Även i sådana fall kanfrågan om i vilken utsträckning samtal kan hållas med barnet inomramen för tillsynen, utan att vårdnadshavaren kontaktas, bli aktuell.Barn har otvivelaktigt rätt att självt bestämma i åtskilliga personligafrågor. I vissa fall följer detta av uttryckliga bestämmelser, t.ex.6 kap. 12 § föräldrabalken, och i vissa fall anses barnet självt kunnaagera om det har tillräcklig mognad och tillräckligt omdöme utanatt det finns några regler om det. Detta brukar anges som attunderåriga har en relativ beslutskompetens 31 . Barnets rätt att självtbestämma ökar successivt allteftersom barnet blir äldre och mognare.Barnets ålder, mognad och utveckling i kombination med vaddet handlar om, t.ex. betydelsen av det beslut som ska fattas ochden aktuella frågans svårighetsgrad avgör om barnet självt kanbestämma eller inte.Frågan om samtycke från brukare och patienter att delta i olikaåtgärder inom ramen för tillsyn har såvitt utredningen kunnatutröna inte behandlats i litteratur eller praxis. Ett samtal med brukareeller patienter i samband med tillsyn över socialtjänst ellerhälso- och sjukvård kan beröra många olika frågor. I många fall kansamtalet röra omständigheter som även mycket små barn själva kanvälja om de vill tala om. Det kan dock finnas tillfällen när samtaletkan komma att avse sådana omständigheter att barnet inte själv kananses moget att avgöra om han/hon vill tala med tillsynsmyndigheten.Vårdnadshavaren måste då informeras och tillfrågasom barnet ska delta i ett sådant samtal. Det finns inget klart uttalandeom hur en tillsynsmyndighet bör agera vid tillsyn som rörbarn och några länsstyrelser har till utredningen framfört att de31Elisabeth Rynning, Samtycke till medicinsk vård och behandling, Juridiska institutionen,Uppsala universitet. 1994495

Förslag SOU 2007:82uppfattar detta som ett problem. Socialstyrelsen har inte i någrariktlinjer angett hur man från myndighetens sida ser på frågan ochhar inte heller i samband med utfärdandet av föreskriften omkommunal tillsyn, i vilken anges att samtal med brukarna ska skevid tillsyn, uttalat något angående förutsättningarna för samtal medbarn. Enligt utredningens mening framstår rättsläget som någotoklart.JO har behandlat frågan om socialnämndens möjligheter att talamed barn utan vårdnadshavarens samtycke 32 och har då bl.a. uttalatatt det saknades rättsliga förutsättningar för socialförvaltningensutredare att genomföra samtal med en tioårig flicka utan vårdnadshavarenssamtycke. Enligt utredningens mening bör tillsynsmyndighetensmöjligheter att tala med barn utan vårdnadshavarenssamtycke med hänsyn till vad samtalet kan antas röra sig om vidtillsyn, i många fall vara större än socialnämndens. Det kan dockfinnas tillfällen när tillsynsmyndighetens samtal kan komma attröra sådana omständigheter att det med hänsyn till barnets mognadkan krävas vårdnadshavarens samtycke. I de fall barnet har omhändertagitsenligt LVU övergår viss beslutanderätt avseende barnetfrån vårdnadshavaren till socialnämnden.Barns rätt att komma till tals vid tillsynKonventionen om barnets rättigheter innebär bl.a. att barn ochunga ska ha rätt att komma till tals i frågor som rör dem. Detta ären viktig utgångspunkt även vid tillsyn över socialtjänst och hälsoochsjukvård. Riksrevisionsverket uttalade i sin rapport om tillsynav behandlingshem för barn och ungdomar 33 (se avsnitt 2.1) att detär viktigt att tillsynen tillgodogör sig kunskap om de placerade barnensoch ungdomarnas situation och uppfattning om HVB-hemmet.Detta kunde enligt RRV antingen ske genom samtal med deplacerade eller via kontakter med t.ex. placerande socialsekreterare.Enligt utredningens mening är kunskap om barns och ungdomarssituation en viktig del av tillsynen både över socialtjänsten och överhälso- och sjukvården och deras erfarenheter utgör en viktig källatill information.Det är viktigt att barn och unga som får vård inom socialtjänstoch hälso- och sjukvård blir synliga och att deras erfarenheter till-32JO:s beslut 2005-10-10 Dnr 1059-200333Tillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar, RRV 2002:6.496

SOU 2007:82Förslagmäts betydelse. Enligt utredningens mening bör därför deras möjligheteratt framföra hur de upplever förhållandena inom socialtjänstoch hälso- och sjukvård underlättas. För att säkerställa attbarns åsikter och erfarenheter alltid kan framföras och därigenomkan utgöra underlag för tillsynsmyndighetens kontroll av att lagstiftningenefterlevs, bör samtal med barn, oberoende av vad ettsådant samtal kan komma att handla om, kunna genomföras inomramen för tillsyn utan att vårdnadshavaren i något fall behöver gesitt samtycke till det. Enligt utredningens mening bör man därförinföra en uttrycklig bestämmelse som innebär att tillsynsmyndighetenkan tala med barn utan vårdnadshavarens samtycke.En sådan bestämmelse skulle också bidra till att komma till rättamed den osäkerhet som råder hos tillsynsmyndigheterna och gedem stöd för att vid tillsyn tala även med små barn om deras upplevelserav olika åtgärder inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården.Utredningen föreslår därför att en bestämmelse införs somger tillsynsmyndigheten möjlighet att tala med barn utan att vårdnadshavarenger sitt samtycke.Det förslag om att socialnämnden i samband med barnavårdsutredningarska ha rätt att tala med barn även om vårdnadshavarnamotsätter sig det som Utredningen om beslutanderätten vidgemensam vårdnad lagt fram i sitt betänkande Beslutanderätt vidgemensam vårdnad m.m. (SOU 2007:52) omfattar inte tillsynsmyndighetensverksamhet. En bestämmelse om tillsynsmyndighetensmöjlighet att tala med barn och unga bör lämpligenplaceras i anslutning till övriga bestämmelser om tillsyn.En förutsättning för sådana samtal är att dessa sker på ettomsorgsfullt sätt och genomförs med respekt för barns och ungdomarsintegritet. Att ha möjlighet att samtala med barn, utanvårdnadshavares samtycke, innebär ett stort ansvar. Samtalen medbarn och unga kräver särskild kunskap och kompetens hos tillsynsmyndigheten.En uppgift för den nya tillsynsmyndigheten bördärför vara att utveckla metoder för hur tillsyn som rör barn ochunga, samt samtal med dessa, lämpligast bör genomföras. VidÖrebro universitet har Barnrättsakademin inrättats under 2007.Huvuduppgiften för denna är att utveckla ett utbildningstorg menden ska även arbeta med en kunskapsbank och fungera som ettforskningsnav. Tillsynsmyndigheten bör i arbetet med metodutvecklingutnyttja de möjligheter som ett samarbete med Barnrättsakademin,organisationer med kunskaper om barn m.fl. kan ge.497

Förslag SOU 2007:82FörslagEn bestämmelse införs i Socialtjänstlagen, LYHS och LSS om atttillsynsmyndigheten vid tillsyn alltid kan tala med barn och ungautan att vårdnadshavaren behöver ge sitt samtycke och utan attdenne behöver vara närvarande.Den nya tillsynsmyndigheten bör utveckla metoder för hur tillsynsom rör barn och ungdomar ska genomföras.19.13.5 Försöksverksamhet med tillsynsombud för barnplacerade i familjehemRiksdagens revisorer granskade familjehemsvården under 2002. Imyndighetens granskning framgick att det fanns problem medfamiljehemsvården och att det saknades en idé om hur den bordeutvecklas både på nationell och regional nivå. Revisorerna menadeockså att tillsynen av familjehemsvården måste ske kontinuerligtför att garantera att de barn som placeras i familjehem och derasföräldrar får en korrekt behandling. Man föreslog bl.a. en förstärkningav tillsynen av socialtjänstens insatser inom familjehemsvårdengenom ett särskilt uppdrag till Socialstyrelsen och länsstyrelserna.Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén berördeäven den familjehemsvården och föreslog också att ett särskilt tillsynsuppdragskulle ges till länsstyrelserna (SOU 2005:81). Länsstyrelsernaarbetar sedan 2006 med ett tvåårigt regeringsuppdragsom syftar till att granska kommuners hantering av familjehemsärendenoch familjehemsplaceringar. Regeringen har i juni 2007 ipropositionen Utveckling av den sociala barn- och ungdomsvårdenm.m. 34 bl.a. föreslagit att frågor som rör utredning och bedömningav familjehemmen särskilt bör utredas.När det gäller barn som placerats vid HVB har det i debattentalats om vikten av att tillsynsmyndigheterna även efterhör hurbarnen uppfattar sin situation. Att samtal med de barn som placeratsi familjehem skulle vara lika angeläget har dock inte debatteratsi någon större omfattning. Ändå visar både forskning och rapporteringi media att det inte är ovanligt att barn placerade i familjehemhar haft det svårt, men att detta inte har framkommit eller hartagits på allvar. Utredningen konstaterar att förslaget (se 19.13.2)om att även familjehemsbarnen ska omfattas av information om34Prop. 2006/07:129, s. 54498

SOU 2007:82Förslagvilken myndighet det är som ansvarar för tillsyn och hur man kankomma i kontakt med denna, är ett viktigt steg i att stärka dessabarns rättigheter. Utredningen anser samtidigt att det finns ytterligareett viktigt steg att ta. Utredningen har föreslagit att tillsynsmyndighetenåläggs att vid två årliga tillsynsbesök på alla HVB somvänder sig till barn och unga erbjuda samtal med barnen (se19.13.3). Även de familjehemsplacerade barnen har enligt utredningensmening behov av kontinuerlig möjlighet till samtal om sinsituation med en oberoende instans. Både antalet familjer och dessabarn är dock långt många fler än antalet institutioner och barn placeradevid HVB. Utredningen anser att det av just det skälet förefallervara svårt att ställa samma krav på tillsynsmyndigheten närdet gäller tillsynen över familjehemmen, som när det gäller tillsynenav HVB. Samtidigt är det viktigt att även familjehemsbarnenuppmärksammas mer av samhället än hittills och att man prövarnya vägar för att stärka tillsynen över familjehemsvården. I Norgehar man ett system med tillsynsfører (se avsnitt 16.1) som innebäratt varje barn tilldelas ett tillsynsombud som rapporterar till tillsynsmyndigheten.Ett sådant ombud skulle enligt utredningensmening kunna stärka tillsynen över familjehemsvården och ge debarn som vistas i familjehem en möjlighet att samtala med en oberoendeinstans. Det finns därför enligt utredningen skäl att som enförsöksverksamhet utse tillsynsombud för barn placerade i familjehem.Utredningen har valt att ha det norska systemet med tillsynsførersom förebild, dock med vissa justeringar för att det enklareska kunna prövas i Sverige.I Norge är utnämningen av tillsynsombud ett kommunalt ansvaroch detta görs för varje enskilt barn i samband med beslutet omplacering i familjehem. Tillsynsombudet är en lekman med ett förtroendeuppdragoch ska, oberoende av socialtjänst och föräldrar,utöva tillsyn minst fyra gånger per år. Varje tillsyn ska åtföljas av enrapport som sänds till socialtjänsten i den kommun som har tillsynsansvaret.En viktig del i detta är att se till att barnets egna erfarenheteroch synpunkter fångas upp och vidareförmedlas till socialtjänsten.499

Förslag SOU 2007:82FörslagUtredningen föreslår en försöksverksamhet med tillsynsombud förbarn placerade i familjehem under en tid av tre år. Verksamhetenbör omfatta ett antal kommuner av olika storlek.Tillsynsombudet ska utöva tillsyn minst 4 gånger om året och dåsärskilt samtala med det placerade barnet, under förutsättning attbarnet givit sitt samtycke till detta. Tillsynsombudets roll föreslåsvara att- bilda sig en uppfattning om att barnet blir omhändertagetpå ett tillfredsställande sätt och att förutsättningarna förplaceringen följs upp,- se till att barnets egna erfarenheter och synpunkter fångasupp och vidareförmedlas till socialtjänsten.Hela ansvaret för försöksverksamheten föreslås bli statligt. Detta äri konsekvens med utredningens förslag att överföra tillsynen överenskilda tillståndspliktiga verksamheter från kommunerna tillstaten (se avsnitt 19.4.2). Det statliga ansvaret bör innefatta rekrytering,utbildning och handledning av tillsynsombud, samt finansieringav arvoden och omkostnader som följer med ombudsuppdraget.Utredningen föreslår att tillsynsmyndigheten ska hadetta ansvar. Försöksverksamheten bör begränsas till en eller tvåregionala tillsynsenheter. Myndigheten ska också utse minst etteller fler tillsynsombud per kommun som deltar i försöksverksamheten(företrädesvis med utgångspunkt från antal barn placeradei familjehem). Utredningen anser att det i samband meddetta bör föras ett resonemang kring hur många barn ett ochsamma tillsynsombud kan åta sig utan att göra avkall på kvaliteten isitt uppdrag. Vad ett rimligt antal barn är, måste utgå från såväl tillsynsombudsom de barn som ombudet ska ansvara för.När det gäller kravet på antalet tillsynsbesök per år, bör det vararimligt att göra undantag från detta och endast ha besök två gångerper år. Så bör kunna vara fallet om förhållandena verkar goda ochbarnet samtycker till detta, och om barnet är äldre än 15 år och placeringenhar varat längre än två år.Utredningen föreslår att tillsynsombudet ska vara lekman medförtroendeuppdrag men rekryteras efter vissa riktlinjer. Ett rimligtvillkor att ställa är att det tilltänkta tillsynsombudet ska uppvisautdrag ur polisens belastningsregister. Det är vidare inte lämpligt500

SOU 2007:82Förslagatt personen i fråga har direkt koppling till socialtjänsten i denkommun som denne ska verka – detta för att stärka oberoendet hostillsynsombudet. Riktlinjer för rekryteringen föreslås tas fram avtillsynsmyndigheten.I det norska systemet är en viktig del av utnämningen av ombudet,avhängigt barnets åsikter om och tillit till denne. Det byggerockså på att varje enskilt barn får sitt eget ombud i samband medplaceringen, dvs. valet utgår mycket ifrån det enskilda barnet i enspecifik situation. Utredningens förslag innebär att minst ett tillsynsombudper kommun ska utses och att fler kan utses om detbehövs med hänsyn till antalet berörda barn. En sådan modellinnebär inte samma möjlighet att skapa direkt tillit mellan ombudoch barn och det enskilda barnet begränsas i sin möjlighet att självpåverka valet av ombud. Utredningen menar dock att det primäraär att de familjehemsplacerade barnen faktiskt får en reell möjlighetatt ha kontakt med en oberoende vuxen person. Försöksverksamhetenfår också utvisa om utnämning och rekrytering fungerarsett ur dessa aspekter. De barn som omfattas av verksamhetenska få information om vem som är tillsynsombud och hur dekan få kontakt med honom eller henne.Utredningen föreslår att tillsynsombudet, inför sitt förtroendeuppdrag,ska erhålla adekvat utbildning i linje med uppdragetsinnebörd. Det är väsentligt att tillsynsombudets roll och mandattydliggörs och därigenom också vad denne inte ska göra. Tillsynsombudetbör t.ex. inte vara delaktig i behandling eller liknande fördet enskilda barnet. Utredningen föreslår att tillsynsmyndighetenska ansvara för utformning av och innehåll i sådan utbildning.Myndigheten har i samband med det arbetet möjlighet att ta tillvara den kompetens som Barnrättsakademin vid Örebro universitethar inom området.Med förslaget om försöksverksamhet följer också ett förslag omplanering och genomförande av löpande uppföljning och utvärdering.Utredningen föreslår att Socialstyrelsen ges i uppdrag attnoga följa respektive utvärdera försöket.501

Förslag SOU 2007:8219.14 ResurstillskottUtredningens förslag: Det är viktigt att resurserna för operativtillsyn inom äldreomsorg, handikappomsorg och individ- ochfamiljeomsorg samt hälso- och sjukvård vid en sammanslagning ärjämbördigt fördelade mellan de olika tillsynsområdena. Utgångspunktenför en framtida resurstilldelning ska vara den som för närvarandegäller inom äldreomsorgsområdet. Tillsynen över socialtjänstenoch hälso- och sjukvården ska därför sammantaget successivtfå ett resurstillskott med 25 miljoner kronor årligen i fyra år såatt anslagsnivån efter fyra år höjts med totalt 100 miljoner kronorutöver vad denna gemensamma tillsyn kostar i dag.Utredningens bedömning: Resurstilldelningen till de regionalatillsynsenheterna bör styras centralt utifrån lämpliga kriterier somt.ex. befolkningsunderlag, antalet vårdgivare och deras inriktning,risknivå m.m. En närmare precisering av vad detta innebär börgöras av Socialstyrelsen.19.14.1 UtgångspunkterKostnaderna för Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvårdeninklusive tandvårdstillsynen men exklusive s.k. overheadkostnader(OH) avseende 2006 års förhållanden uppgår till drygt 54 miljonerkronor. Kostnaderna för länsstyrelsernas tillsyn över socialtjänstenexklusive OH-kostnader uppgår till drygt 128 miljoner kronor.Socialstyrelsens kostnader för socialtjänsttillsynen exklusive OHuppgår till drygt 3 miljoner kronor och kommunernas kostnaderför löpande tillsyn av enskilda hem för vård eller boende (HVB)uppgår till cirka 15 miljoner kronor (exkl. OH). Det betyder atttillsynen över socialtjänsten kostar i dag nästan tre gånger såmycket som tillsynen över hälso- och sjukvården trots att antalettillsynsobjekt inom hälso- och sjukvården nästan är dubbelt såmånga, cirka 30 000, som inom socialtjänsten, cirka 17 000.Uppgifterna är hämtade från Socialstyrelsens och länsstyrelsernasårsredovisningar för 2006.502

SOU 2007:82FörslagTabell 19.1 Kostnader för tillsynen över hälso- och sjukvård och socialtjänst 2006VerksamhetSoS hälso- och sjukvårdstillsynSoS tandvårdstillsynSoS socialtjänsttillsynLänsstyrelsernas socialtjänsttillsynKommunernas tillsyn över enskilda HVBSumma:Kostnader exkl. OH50 200 000 kr4 100 000 kr3 200 000 kr128 500 000 kr15 000 000 kr201 000 000 krAv tabell 19.1 framgår att den summerade kostnaden för tillsynenav hälso- och sjukvården och socialtjänsten, exklusive OH-kostnader,blir drygt 200 miljoner kronor. Inklusive overheadkostnader(+30%) beräknas kostnaden till cirka 260 miljoner kronor för2006.När det gäller den sociala tillsynen har länsstyrelserna i dag frihetatt inom myndigheten fördela sina resurser. Det finns ingen normför hur mycket resurser respektive länsstyrelse bör avsätta för detsociala tillsynsarbetet och följaktligen satsar varje länsstyrelse olikamycket resurser på social tillsyn. Samordnad länsförvaltning innebäratt länsstyrelserna ska kunna prioritera sina resurser mellanolika områden beroende på hur man bedömer behoven är i länet.Fördelningen mellan områdena inom den sociala tillsynen ser ocksåolika ut beroende på hur länsledningen gör dessa prioriteringar.När det gäller tillsynen av äldreomsorgen skedde 2003 en kraftigresursförstärkning, mer än en fördubbling av resurserna, med kravpå årlig återrapportering som har gjort att tillsynen av äldreomsorgenresursmässigt är bättre tillgodosedd jämfört med områdenaindivid- och familjeomsorg och handikappomsorg. Dennaskevhet i resurstilldelningen upplevs på länsstyrelserna som ettproblem framför allt av de handläggare som arbetar med tillsyn avindivid- och familjeomsorgen och handikappomsorgen.I motsats till hur fördelningen av resurser sker inom länsstyrelseområdetsker fördelningen av ekonomiska resurser till Socialstyrelsenssex regionala tillsynsenheter för hälso- och sjukvårdeninom och centralt på myndigheten. Befolkningsunderlag, avstånd,antalet vårdgivare och deras inriktning, risknivå m.m. styr resurstilldelningenför de regionala tillsynsenheterna. Samtidigt kanockså konstateras att resurserna för hälso- och sjukvårdstillsynen är503

Förslag SOU 2007:82klart otillräckliga jämfört med resurserna för äldreomsorgstillsynensett till antalet tillsynsobjekt och årsarbetskrafter. Socialstyrelsenoch/eller Regeringskansliet prioriterar inte enligt utredningensuppfattning tillsynen av hälso- och sjukvården i den utsträckningman borde.Vid en sammanslagning av de båda tillsynsområdena är det viktigtatt se till att resurserna mellan de olika tillsynsområdena blirnågorlunda jämt fördelade liksom tilldelningen till de olika regionalatillsynsenheterna med utgångspunkt från lämpliga kriteriersom t.ex. befolkningsunderlag, avstånd, antal tillsynsobjekt, risknivå,etc. Utgångspunkten för en resurstilldelning för de olikaområdena bör enligt utredningens uppfattning vara den som förnärvarande gäller på äldreomsorgsområdet. För att hälso- och sjukvårdstillsynenoch tillsynen av individ- och familjeomsorgen ochhandikappområdet ska få resurser som motsvarar äldreomsorgstillsynenbehövs ett tillskott enligt utredningens beräkningar på100 miljoner kronor årligen.Om kommunernas tillsyn av enskilda hem för vård eller boende(HVB) genom en ambitionshöjning fördubblas ökar kostnadernaför denna tillsyn med 15 miljoner kronor exklusive OH och medcirka 20 miljoner kronor inklusive OH-kostnader.Tillsynen över Statens institutionsstyrelses institutioner blir enny uppgift för den nya tillsynsmyndigheten. Kostnaderna fördenna tillsyn inklusive OH-kostnader beräknas sammantaget kostacirka 6 miljoner kronor årligen.Utredningen anser att förändringen med att den sociala tillsynenvid 21 länsstyrelser förläggs till sex tillsynsenheter och styrs av enmyndighet kommer att innebära minskade overheadkostnader ochökad effektivitet jämfört med i dag. Den sammantagna effekten aven sådan förändring är dock svår att exakt kostnadsberäkna.Utredningen är dock övertygad om att denna förändring på siktkommer att innebära en avsevärd effektivisering och medföra betydandesamordningsvinster. Denna förändring bör enligt utredningensuppfattning kunna finansiera den ambitionshöjning vad gällertillsyn av hem för vård eller boende som utredningen föreslår ochden nya uppgiften att också granska Statens institutionsstyrelsesinstitutioner.504

SOU 2007:82Förslag19.14.2 Behov av resurstillskottVid en sammanslagning av tillsynen över hälso- och sjukvård ochsocialtjänst är det viktigt att se till att resurstilldelningen för operativtillsyn över äldreomsorg, handikappomsorg och individ- ochfamiljeomsorg samt hälso- och sjukvård är någorlunda jämbördigtfördelade mellan de olika tillsynsområdena. Utgångspunkten för enframtida resurstilldelning ska enligt utredningens uppfattning varaden som för närvarande gäller inom äldreomsorgsområdet. I annatfall kommer en sammanslagning innebära att tillsynen över äldreomsorgenresursmässigt försämras på sikt jämfört med hur det är idag. Detta innebär att övriga tillsynsområden inom socialtjänstområdetsamt hälso- och sjukvårdstillsynen bör få en fördubblingav sina resurser, vilket utredningen beräknar kostar 100 miljonerkronor ytterligare utöver vad tillsynen för socialtjänsten och hälsoochsjukvården kostar i dag. Sammanslagningen av hälso- och sjukvårdstillsynenmed socialtjänsttillsynen kommer dessutom medföraminskade overheadkostnader, ökad effektivisering och betydandesamordningsvinster som bör kunna finansiera den ambitionshöjningav tillsynen som föreslås när det gäller hem för vård ellerboende och tillsynen av SiS institutioner.Utredningen föreslår därför att Socialstyrelsen vid en överföringav länsstyrelsernas sociala tillsyn successivt tillförs 25 miljonerkronor årligen i fyra år så att anslagsnivån efter fyra år höjs medsammantaget 100 miljoner kronor ytterligare utöver de medel somden sociala tillsynen vid länsstyrelserna kostar i dag. Till dettakommer de kostnader som länsstyrelserna har för arbetet medfördelning av statsbidrag, projektmedel och deltagande i olikautvecklingsprojekt som också ska föras över till Socialstyrelsen.Om man utgår från förhållandena 2006 så skulle länsstyrelsernassammanlagda anslag minskas med cirka 200 miljoner kronor ochöverföras till Socialstyrelsen. Naturligtvis bör mer aktuellaberäkningar göras inför själva överföringen 2010.Resurstilldelningen till de regionala tillsynsenheterna bör styrasav Socialstyrelsen centralt utifrån lämpliga kriterier som t.ex.befolkningsunderlag, antalet tillsynsobjekt och deras inriktning,risknivå m.m.Socialstyrelsens kostnader för tillsynen över hälso- och sjukvårdenoch socialtjänsten bör enligt utredningens uppfattning tillförasSocialstyrelsen genom ett särskilt anslag.505

Förslag SOU 2007:82När det senare i steg två blir aktuellt att bilda en ny renodlad tillsynsmyndighetför hälso- och sjukvård och socialtjänst kommerdetta att medföra kostnader av engångskaraktär som får tas upp idetta sammanhang.506

20 Ekonomiska och andrakonsekvenser av förslagen20.1 Förutsättningar för konsekvensbeskrivningenKommittéförordningenKommittéförordningen (1998:1474) innehåller bestämmelser omkostnadsberäkningar och andra konsekvensberäkningar. Om förslageni ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäkterna förstaten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda ska enberäkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet. Om förslageninnebär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt ska ävendessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningarför staten, kommuner eller landsting, ska kommitténföreslå en finansiering (14 § kommittéförordningen). Om förslageni ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsenska konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsammagäller när ett förslag har betydelse för brottsligheten och detbrottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig servicei olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmågaeller villkor i övrigt i förhållande till större företags,för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjlighetenatt nå de integrationspolitiska målen (15 § kommittéförordningen).KommittédirektivenI kommittédirektiven (bilaga 1) finns vissa anvisningar om konsekvensanalysen.Där tas särskilt upp bestämmelsen i 14 § kommittéförordningenom att den kommunala finansieringsprincipen skatillämpas på de förslag som utredaren lämnar om förslagen omfat-507

Ekonomiska och andra konsekvenser av förslagen SOU 2007:82tar förändrade uppgifter eller ändrade ambitionsnivåer som ledertill förändrade kostnader eller intäkter för kommunsektorn. Vidförslag som innebär kostnadsökningar eller intäktsminskningar förstaten eller kommunsektorn ska utredaren föreslå hur detta skafinansieras. I det fall lokaliseringsöverväganden blir aktuella angesatt riksdagens principer för lokalisering av statlig verksamhet skaföljas.20.2 Konsekvenser för stat och kommunI ett första steg föreslår utredningen att länsstyrelsernas tillsynsochtillståndsverksamhet inom socialtjänsten förs över till Socialstyrelsenoch sammanförs med Socialstyrelsens regionala tillsynsenheterför hälso- och sjukvården. Likaså föreslås att länsstyrelsernasarbete med fördelning av statsbidrag och deltagande iutvecklings- och projektverksamhet av socialtjänsten förs över tillSocialstyrelsen. Utredningens förslag innebär då att Länsstyrelsernasanslag för denna verksamhet överförs till Socialstyrelsen.För 2006 uppgick länsstyrelsernas samlade kostnadernaför denna verksamhet enligt årsredovisningarna till drygt 200 miljonerkronor inklusive OH-kostnader, varav cirka 180 miljonerkronor hänförs till verksamhetsgrenen tillsyn och tillstånd och 20miljoner kronor till fördelning av statsbidrag och deltagande iutvecklings- och projektverksamhet.Utredningen föreslår också en successiv resursförstärkning med25 miljoner kronor årligen under fyra år – en nivåhöjning på sammantaget100 miljoner kr – för att klara en ambitionshöjning avtillsynsverksamheten inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården.Denna resursförstärkning får även klara de omställningskostnadersom uppstår initialt när verksamheterna överförs frånlänsstyrelserna till Socialstyrelsen liksom de utbildnings- och fortbildningskostnadersom behövs.Tillsynen över Statens institutionsstyrelses institutioner blir enny uppgift för Socialstyrelsen och beräknas kosta cirka 6 miljonerkronor årligen. Denna merkostnad bör finansieras av den resursförstärkningsom tillförs myndigheten. Statens institutionsstyrelsebör få behålla de medel som i dag används för tillsyn för att finansieraden egna kvalitetskontrollen inom myndigheten.Förslagen att hem för vård eller boende för barn och unga kontinuerligtska besökas för tillsyn minst två gånger per år och att508

SOU 2007:82Ekonomiska och andra konsekvenser av förslagenstaten tar över även den löpande tillsynen av enskilt driven verksamhetbör finansieras av det resurstillskott på sammantaget 100miljoner kronor som föreslås tillföras Socialstyrelsen. Förslaget omen försöksverksamhet med tillsynsombud för barn placerade ifamiljehem beräknas kosta cirka 15 miljoner kronor årligen undertre år.Utredningens förslag om ett centralt register över verksamhetersom meddelats tillstånd och verksamheter som anmälts till myndigheteninnebär en utökning av de uppgifter som enligt regeringensförslag i propositionen Utveckling av den sociala barn- ochungdomsvården (prop. 2006/07:129) ska registerföras av Socialstyrelsen.Kostnaderna för denna utökning bör då medel har avsattsför att utveckla registret inte bli särskilt omfattande. De bör medhänsyn till den uppgift i tillsynsarbetet som ett sådant register fyllerkunna täckas av det tillskott om 100 miljoner kronor somutredningen förslagit. Förslaget om ett uppdrag till Socialstyrelsenavseende normeringen inom socialtjänstområdet och hälso- ochsjukvårdsområdet är en del av myndighetens ordinarie verksamhetoch bör inte medföra några extra kostnader. De föreskrifter somSocialstyrelsen kan komma att utfärda med stöd av ett utökatbemyndigande bör i huvudsak avse preciseringar av gällande regleroch därför inte i sig medföra några ökade kostnader för socialtjänstensaktörer.Utredningen har föreslagit att tillsynsmyndigheten i vissa fall,utan föregående föreläggande ska få förbjuda fortsatt verksamhetoch att området för denna sanktionsmöjlighet ska utvidgas till attomfatta hela socialtjänsten. Omedelbara förelägganden kan, ienlighet med vad som är fallet inom hälso- och sjukvården, antasbli sällsynt förekommande och om förslaget medför några kostnadskonsekvenserför domstolarna kommer dessa att vara avmindre betydelse. I fall då verksamheten förbjuds omedelbartkommer det inte att finnas några förelägganden som kan bli föremålför domstolsprövning och antalet mål kan därför antas minskamarginellt i domstolarna. Incitamentet att överklaga beslut om förbudatt driva verksamheten kan dock öka om det inte funnits möjlighetatt rätta sig efter ett föreläggande. Utredningen antar dockatt förslaget inte kommer att leda till några kostnadsökningar fördomstolarna. Förslagen om utökade tillsynsinstrument i form avmöjlighet till handräckning av polis m.m. leder knappast till någrabehov av utökade resurser. Avsikten är att behovet av att användadessa ska vara litet och kostnadseffekten bör därmed bli försumbar.509

Ekonomiska och andra konsekvenser av förslagen SOU 2007:82Vidare föreslår utredningen att de patientnämnder som ska finnasi varje landsting och kommun också ska stödja och hjälpa brukareinom socialtjänsten. De merkostnader som uppstår för kommunernabör kunna kvittas mot de minskade kostnader för kommunernasom förslaget att avskaffa kommunernas ansvar för denlöpande tillsynen av enskilt driven verksamhet enligt socialtjänstlagenoch LSS som i dag åvilar kommunerna.20.3 Konsekvenser i övrigtUtredningens förslag om att ansvaret för tillsynen ska flyttas frånde 21 länsstyrelserna till Socialstyrelsen och sedan till en renodladtillsynsmyndighet innebär en viss begränsning av människors möjlighetatt personligen besöka tillsynsmyndigheten. Utredningenserfarenhet är dock att de flesta kontakter med länsstyrelserna skerper telefon eller e-post och att det är ovanligt att de som vill göralänsstyrelsen uppmärksam på olika omständigheter söker uppdenna. En annan möjlighet att få kontakt med tillsynsmyndighetenär genom de besök i olika verksamheter som myndigheten gör isamband med tillsyn och dessa kommer att öka med utredningensförslag.Utredningens direktiv innebär ett uppdrag att skärpa tillsynenöver socialtjänsten och de förslag som läggs fram innebär enökning av den statliga kontrollen av den kommunala verksamheteninom det sociala området. Det har tidigare ansetts att den kommunalasjälvstyrelsen i viss mån begränsas genom ökad statlig tillsyn.Syftet med förslagen är dock ytterst att förbättra enskildas möjligheteratt få de rättigheter som riksdagen genom lag tillerkänt democh en utökad statlig kontroll måste därför anses godtagbar.Utredningens förslag om sanktioner utgör en viktig del i uppdragetatt stärka den statliga tillsynen och ger tillsynsmyndigheten enmöjlighet att när det finns särskilda skäl ställa krav på förändring.Människor som berörs av kommunens socialtjänst befinner sig avolika skäl i en utsatt situation. En tillsynsmyndighet måste därförges verktyg för att kunna säkerställa att verksamheten uppfyller dekrav som riksdagen beslutat om. Gränserna för den kommunalasjälvstyrelsen avgörs ytterst av riksdagen och utredningens förslagmåste anses nödvändiga och godtagbara för att inom det socialaområdet tillförsäkra människor sådan vård, omsorg, stöd och servicesom riksdagen beslutat om.510

SOU 2007:82Ekonomiska och andra konsekvenser av förslagenFörslaget om anmälningsskyldighet för viss kommunal verksamhetinnehåller också en straffsanktion. Denna överensstämmermed vad som gäller inom hälso- och sjukvården och är väsentlig föratt åstadkomma en likartad reglering inom de båda områdena.Inom EU finns inga gemensamma bestämmelser om tillsyninom det sociala området. Utredningens förslag innebär därför intenågra konsekvenser ur ett sådant perspektiv.Utredningen har inte funnit att övriga förslag ger några nämnvärdaekonomiska eller andra konsekvenser i de avseenden somanges i eller följer av 14–16 §§ kommittéförordningen (1998:1474).511

21 Förslag till finansieringDet är angeläget att resurserna för operativ tillsyn inom äldreomsorg,handikappomsorg och individ- och familjeomsorg samthälso- och sjukvård vid en sammanslagning är jämbördigt fördelademellan de olika tillsynsområdena. Utredningen har kunnat konstateraatt tillsynen av äldreomsorgsområdet, främst på grund av densärskilda resursförstärkning som tillfördes 2003, ligger på en tillfredsställandenivå (se kap. 10). Enligt utredningens förslag bördärför utgångspunkten för en framtida resurstilldelning för de olikatillsynsområdena vara den som för närvarande gäller inom äldreomsorgsområdet.Detta innebär att Socialstyrelsen vid ett övertagandeav länsstyrelsernas uppgifter förutom länsstyrelsernas tilldelademedel bör få ett tillskott med 25 miljoner årligen så attanslagsnivån successivt höjs och att nivån efter fyra år innebär ennivåhöjning av anslaget för tillsynen av socialtjänsten och hälsoochsjukvården med totalt 100 miljoner kronor. Denna nivåhöjningav anslaget får täcka omställningskostnader, försöksverksamheteroch ambitionshöjningar av tillsynsuppdraget över socialtjänstensom utredningen föreslår. Inför bildandet av den nya tillsynsmyndigheten2014 bör en organisationskommitté göra en nyberäkning och genomgång av den nya tillsynsmyndighetens anslagsbehov.Utredningen föreslår att ökningen av anslaget finansieras meden motsvarande successiv neddragning av de statsbidrag som förnärvarande finns för olika utvecklings- och projektverksamheterriktade till socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Utredningenanser i likhet med Ansvarskommittén att den statliga styrningen avsocialtjänsten i huvudsak bör ske genom normering och effektivtillsyn och att användningen av andra styrformer såsom handlingsplaner,projektmedel, nationella samordnare och olika andra formerav kortvarigt ekonomiskt stöd bör begränsas.513

22 Genomförandefrågor22.1 Tidplan m.m.Utredningens förslag: Sammanförandet och integrationen avtillsynen över socialtjänsten och tillsynen över hälso- och sjukvårdengenomförs senast från och med den 1 januari 2010. I ettförsta steg blir Socialstyrelsen tillsynsmyndighet för båda områdena.En ny självständig myndighet för tillsynen över socialtjänstenoch tillsynen över hälso- och sjukvården bör kunna bildassenast från och med den 1 januari 2014.Utredningens förslag om samordning av tillsynen över socialtjänstenoch tillsynen över hälso- och sjukvården förutsätter olikaformer av förberedelser. Inför det första steget med Socialstyrelsensom tillsynsmyndighet för båda områdena blir det Socialstyrelsensuppgift att förbereda denna samordning i samarbete med länsstyrelserna.Förändringen innebär att en rad praktiska frågor måstelösas såsom personalförsörjning, lokaler, datasystem m.m. Enligtutredningens mening bör den reella samordningen av tillsynenträda i kraft samtidigt som de föreslagna författningsändringarnasom avser att skapa samma förutsättningar för tillsyn, ett gemensamttillsynsbegrepp m.m. Den tid som kan beräknas för remissförfarandeoch beredning av förslagen inom Regeringskansliet samtriksdagsbehandlingen innebär att Socialstyrelsen bör kunna övertaansvaret för tillsynen över socialtjänsten från länsstyrelserna senastfr.o.m. den 1 januari 2010.En ny självständig och renodlad tillsynsmyndighet bör enligtutredningens mening kunna överta ansvaret för tillsynen från Socialstyrelsensenast fr.o.m. den 1 januari 2014. Vid den tidpunktenbör regering och riksdag ha tagit ställning till de frågor somAnsvarskommittén behandlar i sitt slutbetänkande, och som kan ha515

Genomförandefrågor SOU 2007:82betydelse vid bildandet av en ny tillsynsmyndighet. Bildandet av ensådan myndighet måste förberedas av en organisationskommitté.22.2 Ikraftträdande och övergångsbestämmelserUtredningens förslag: De föreslagna författningsändringarnabör kunna träda i kraft senast den 1 januari 2010. Övergångsbestämmelserbör införas för pågående ärenden om tillsyn, reglernaom tillståndsgivning, anmälningsskyldighet enligt 14 kap. 2 §socialtjänstlagen och överflyttning av ärenden mellan kommuner.Den tid som kan uppskattas för remissförfarande och beredning avförslagen inom Regeringskansliet samt riksdagsbehandlingen innebäratt de lagändringar som utredningen föreslagit bör kunna trädai kraft senast den 1 januari 2010.Utredningens förslag innebär att tillsynsansvaret övertas av enmyndighet som redan har sådana uppgifter och länsstyrelsernakommer efter ikraftträdandet inte att ha något tillsynsansvar inomdet sociala området. Någon övergångsperiod där länsstyrelsen harkvar vissa uppgifter bör därför inte vara nödvändig. Enligt utredningensmening bör överflyttningen av tillsynsansvaret till Socialstyrelsenkunna ske vid ett tillfälle. I samband med förberedelsernainför överföringen av tillsynsansvaret från länsstyrelserna tillSocialstyrelsen bör verksamhetstillsynen kunna planeras på så sättatt länsstyrelsernas projekt kan avslutas inför övergången. Det bliren fråga för Socialstyrelsen och länsstyrelserna att i övrigt säkerställaatt överflyttningen av tillsynsansvaret sker på ett sådant sättatt länsstyrelsernas kunskaper om tillsynsobjekten tas till vara. Närdet gäller ärenden som väckts av enskilda, t. ex. inkomna klagomål,bör dessa överlämnas till Socialstyrelsen vid överföringen av tillsynsansvaret.Detsamma gäller ärenden som inte är avslutade ochdär föreläggande har utfärdats eller där beslut har meddelats omförbud mot fortsatt verksamhet eller återkallelse av tillstånd samtärenden där länsstyrelsen lämnat in en ansökan om särskild avgifttill länsrätten. Äldre föreskrifter bör gälla för pågående ärenden omåterkallelse av tillstånd enligt LSS.Överflyttningen av ansvaret för tillståndsgivningen bör ocksåske vid ett tillfälle och då även avse inkomna ansökningar som ännuinte prövats slutligt. Även ansökningar om att ärenden ska flyttas516

SOU 2007:82Genomförandefrågormellan kommuner (16 kap. 1 § socialtjänstlagen) bör i den månslutligt beslut inte har meddelats vid lagens ikraftträdande behandlasav Socialstyrelsen. Den utvidgade anmälningsskyldigheten enligt14 kap. 2 § socialtjänstlagen bör inte avse förhållanden som enbartavser tiden för ikraftträdandet. Förslaget till författningsändringarbör i övrigt inte kräva några särskilda övergångsbestämmelser.517

23 Författningskommentar23.1 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen(2001:453)Med anledning av förslaget om att Socialstyrelsen ska överta deuppgifter som länsstyrelsen har i dag när det gäller tillsyn och tillståndbyts länsstyrelsen ut mot Socialstyrelsen i 7 kap. 3–5 §§,16 kap. 4 §, 6 c §, 6 f § och 6 g §.6 kap.3 §I första styckets sista mening anges som tidigare att Statens institutionsstyrelseleder verksamheten vid hem enligt 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga samt 22 och 23 §§lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Med anledningav att tillsynen över sådana hem ska vara en uppgift för Socialstyrelsenfinns en hänvisning till kapitel 13 om tillsyn.7 kap.1 §I första stycket har länsstyrelsen ändrats till Socialstyrelsen medhänsyn till att myndigheten ska ta över tillståndsgivningen. I ettnytt fjärde stycke finns den anmälningsplikt för kommunal verksamhetsom behandlas i avsnitt 19.4.3. För att tillsynsmyndighetenska ha vetskap om de tillsynsobjekt som finns åläggs kommuneroch landsting att anmäla viss verksamhet som de driver eller haröverlämnat till enskild att driva. Den verksamhet som avses ärsådan som när den drivs i enskild regi kräver tillstånd.519

Författningskommentar SOU 2007:8213 kap.Hela detta kapitel är nytt och innehåller regleringen av Socialstyrelsenstillsyn över socialtjänsten.1 §Av paragrafen framgår Socialstyrelsens ansvar för tillsynen översocialtjänsten och verksamheten vid SiS institutioner. Med socialtjänstenavses den kommunala socialtjänsten, sådan enskild verksamhetsom kräver tillstånd, sådan verksamhet som kommunenöverlämnat till enskild att utföra samt annan enskild verksamhetsom kommunen upphandlat tjänster från för att fullgöra skyldigheterenligt socialtjänstlagen.2 §I paragrafen definieras vad som avses med tillsyn enligt socialtjänstlagen.Förslaget behandlas i avsnitt 19.5. Tillsyn är sådangranskning som innebär att tillsynsmyndigheten kontrollerar attverksamheter uppfyller de krav som framgår av lagstiftningen, dvs.enligt lag, förordning och föreskrift. Det är också klart angivet attsådan granskning även ska omfatta de målbestämmelser som lagstiftningeninnehåller. Även sådana villkor som meddelats i enlighetmed lagstiftningen, t.ex. i samband med tillståndsgivning, skautgöra utgångspunkt för tillsynsmyndighetens kontroll.Tillsyn kan ske både som verksamhetstillsyn och sådan tillsynsom avser enskildas ärenden där tillsynsmyndigheten genom klagomålfinner skäl för tillsyn. Att ett beslut går att överklaga utgörinte något hinder för tillsyn. Tillsyn kan ske i efterhand men kanockså avse pågående ärenden. I avsnitt 19.6 behandlar utredningeninnehållet i tillsynsrollen.3 §Förslaget behandlas i avsnitt 19.13. Bestämmelsen ger tillsynsmyndighetenmöjlighet att vid tillsyn samtala med barn och ungautan vårdnadshavarens samtycke och utan att denne är närvarande.Utgångspunkten är att barn och unga i de allra flesta fall, med hänsyntill vad saken rör, själva kan avgöra om de vill tala med tillsynsmyndigheteneller inte. Det kan dock finnas tillfällen när tillsynsmyndighetenvid tillsyn ska tala med barn som inte har nåttsådan mognad att de själva kan samtycka till att delta i sådana sam-520

SOU 2007:82Författningskommentartal. Tanken är inte att barnets vilja ska åsidosättas utan i bestämmelsenges endast besked om att tillsynsmyndigheten inte är beroendeav vårdnadshavarens samtycke för att tala med barn vid tillsyn.Något som under vissa förhållanden kan utgöra en rättsligförutsättning för sådana samtal. Tillsynsmyndigheten ges såledesmöjlighet att i samband med tillsyn genomföra sådana samtal utanvårdnadshavarens samtycke och utan att denne är närvarande.4 §I första stycket anges att Socialstyrelsen har rätt att på begäran fåde upplysningar, handlingar och annat material som behövs för tillsynen.Det är t.ex. personakter och olika planer och dokumentationsom rör verksamheten som avses.I andra stycket ges Socialstyrelsen rätt att förelägga den sombedriver verksamhet enligt socialtjänstlagen att lämna det som begärs.Möjligheten att förelägga bör inte användas vid andra tillfällenän då Socialstyrelsen inte kan få begärda uppgifter på frivillighetensväg. I föreläggandet får vite sättas ut. Förslaget behandlas i avsnitt19.7.5 §I paragrafen ges Socialstyrelsen rätt att inspektera verksamhet somstår under dess tillsyn. Den som utför inspektionen ska få tillträdetill lokaler eller andra utrymmen som används för verksamhetenoch möjlighet att omhänderta handlingar och annat material somrör verksamheten. Om Socialstyrelsen förordnar någon som inte äranställd vid myndigheten att delta vid tillsynen, t.ex. vid behov avexpertkunskaper, har en sådan person samma rätt att inspekteraverksamheten som Socialstyrelsens egen personal. Socialstyrelsenfår inte bereda sig tillträde till bostäder. Avser inspektionen t.ex. ensärskild boendeform kan inspektion inte ske i utrymme som ärenskilds bostad utan att den som bor där har gett sitt medgivandetill det. Om den enskilde p.g.a. sitt hälsotillstånd inte kan ge sittmedgivande till ett sådant besök får den som utför inspektionengenom samtal med anhörig, god man eller annan närstående försökafå klarhet i om den enskilde skulle kunna ha något att invändamot ett besök i dennes bostad. Tillsyn på plats är en viktig del imyndighetens arbete och när det gäller verksamheter som innebäratt de som berörs av insatser finns i särskilda lokaler såsom HVBoch äldreboenden är det ofta en förutsättning för att tala med dem521

Författningskommentar SOU 2007:82som berörs av verksamheten. Besök och eventuella omhändertagandenav handlingar eller annat måste genomföras så att de iminsta möjliga mån påverkar verksamheten och får inte medförarisk att de insatser som ges påverkas negativt. För att inspektionenska medföra så lite olägenheter som möjligt är det väsentligt attSocialstyrelsen kan få upplysningar om var handlingar finns ellerinformation om hur rutiner fungerar. Den vars verksamhetinspekteras är därför skyldig att lämna den hjälp som behövs vidinspektionen. Förslaget behandlas i avsnitt 19.7.6 §Vid inspektion enligt 5 § får biträde från polismyndighet användas.Polisens bistånd ska avse de åtgärder som avses i 5 §, dvs. hjälp attfå tillträde till lokaler och tillfälligt omhänderta handlingar ochannat material som rör verksamheten. Förslaget behandlas i avsnitt19.7.7 §Förslaget behandlas i avsnitt 19.7. Bestämmelsen ger Socialstyrelsenmöjlighet att vidta åtgärder om det föreligger missförhållandensom har betydelse för enskildas möjligheter att få deinsatser de har rätt till. Sådana missförhållanden kan t.ex. utgöras avbristande trygghet vid demensboenden, att personal saknar kunskapom dokumentation och handläggning m.m. I de allra flesta fallbör eventuella missförhållanden kunna rättas till efter påpekandenfrån tillsynsmyndigheten där en dialog förs med ansvariga för verksamheten.Om missförhållandena är sådana att de har betydelse förenskildas möjligheter att få de insatser de har rätt till och tillsynsmyndigheteninte kommer till rätta med problemen på annat sättfår myndigheten förelägga den som svarar för verksamheten atträtta till missförhållandet. I föreläggandet får vite sättas ut.I föreläggandet ska Socialstyrelsen ange de åtgärder som kommuneneller det enskilda rättssubjektet måste vidta för att rätta tillmissförhållandet.Om missförhållandet inte rättas till kan Socialstyrelsen begäraatt vitet döms ut i enlighet med regleringen i lagen (1985:206) omviten.Om föreläggandet inte följs och ett eventuellt vite inte haftnågon effekt kan Socialstyrelsen när det är fråga om pågående verksamhetförbjuda fortsatt verksamhet om missförhållandet är allvar-522

SOU 2007:82Författningskommentarligt. Om missförhållandet i stället skulle ha avsett den omständighetenatt viss verksamhet saknas är det inte möjligt att förbjudafortsatt verksamhet. Socialstyrelsen får om sådana fall skulle uppkommaöverväga andra möjligheter att påverka en kommun attfullgöra de åligganden som anges i socialtjänstlagen. Utökadinformation till berörda politiker, påpekande till regeringen m.m.kan i ett sådant fall vara olika vägar för att vinna rättelse.I sista stycket klargörs att tillsynsmyndigheten inte ska utfärdaföreläggande avseende sådana förhållanden som kan bli föremål förbeslut om bistånd. I sådana fall har den enskilde möjlighet att överklagaett beslut till förvaltningsdomstol.8 §I paragrafen ges Socialstyrelsen möjlighet att förbjuda fortsattverksamhet inom socialtjänsten utan att ett föreläggande har utfärdats.För att denna möjlighet ska kunna användas krävs att demissförhållanden som föreligger är så allvarliga att de innebär faraför enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt. Såväl fysisksom mental hälsa och säkerhet avses. Bestämmelsen är avsedd attanvändas när fråga är om så allvarliga missförhållanden att de intekan åtgärdas eller om det klart framgår att den som är ansvarig förverksamheten inte har för avsikt att åtgärda dem med den skyndsamhetsom kan anses tillfredsställande. Förslaget behandlas iavsnitt 19.7.9 §Socialstyrelsen får tills vidare helt eller delvis förbjuda verksamhetom sannolika skäl föreligger för att verksamheten helt eller delviskommer att förbjudas enligt 7 eller 8 § och ett sådant beslut intekan avvaktas. Enligt andra stycket gäller ett interimistiskt beslut ihögst sex månader. Under denna tid ska Socialstyrelsen normaltsett kunna slutföra sin utredning för att slutligt kunna ta ställningtill om verksamheten ska förbjudas eller den som bedriver verksamhetenkunnat åtgärda missförhållandena. Om det föreliggersynnerliga skäl ska dock tiden för det interimistiska beslutet kunnaförlängas med sex månader. Synnerliga skäl kan vara att den sombedriver verksamheten gjort troligt att missförhållandena skaavhjälpas men att det av t.ex. praktiska skäl kan se först efter denförsta sexmånadersperioden. Förslaget behandlas i avsnitt 19.7.523

Författningskommentar SOU 2007:8210 §Bestämmelsen motsvarar tidigare 13 kap. 7 § vilken trädde ikraftden 1 juli 2007. Motiven till bestämmelsen finns i prop. 2006/07:37där tillsynsmyndigheten gavs möjlighet att förbjuda fortsatt verksamhetom skyldigheterna i fråga om registerkontroll inte iakttasoch underlåtenheten är av allvarligt slag. Underlåtenheten kan varaav allvarligt slag t.ex. om den upprepas trots påpekande för densom svarar för verksamheten. Om underlåtenheten ändå kanbedömas som ursäktlig bör dock länsstyrelsen inte förbjuda fortsattverksamhet. Detta kan t.ex. vara fallet då ett HVB räknat fel pånågon enstaka dag då det haft för avsikt att återanställa någon somarbetat i verksamheten mindre än sex månader tidigare. Bestämmelsengäller dock inte vissa statligt bedrivna HVB vilka inteomfattas om lagen (2007:171) om registerkontroll av personal vidsådana hem för vård eller boende som tar emot barn.14 kap.2 §Bestämmelsens tillämpningsområde utvidgas till att gälla inom helasocialtjänsten (dvs. kommunal socialtjänst, sådan enskild verksamhetsom kräver tillstånd, sådan verksamhet som kommunenöverlämnat till enskild att utföra samt annan enskild verksamhetsom kommunen upphandlat tjänster från för att fullgöra skyldigheterenligt socialtjänstlagen) och även inom den verksamhet sombedrivs vid Statens institutionsstyrelses institutioner. Förslagetbehandlas i avsnitt 19.8. Alla som är verksamma inom socialtjänstenfår ett personligt ansvar att vaka över att enskilda somkommer i kontakt med socialtjänsten får vård, stöd och omsorg avgod kvalitet och lever under trygga förhållanden. Bestämmelsenavser all verksamhet som sker i enlighet med socialtjänstlagen, såledesäven t.ex. individ- och familjeomsorg samt verksamhet vid Statensinstitutionsstyrelses institutioner. När det gäller missförhållandeninom Statens institutionsstyrelses verksamhet ska anmälangöras till myndighetens ledning. För att det klart ska framgå attskyldigheten gäller vid alla åtgärder som rör enskildas kontaktermed socialtjänsten anges som tidigare särskilt att den även gällerför den som handlägger ärenden enligt lagen.524

SOU 2007:82Författningskommentar16 kap.1 §Ändringen är föranledd av att Socialstyrelsen övertar länsstyrelsenstillsynsuppgifter. Det ankommer på Socialstyrelsen att ange hursådana ärenden ska fördelas inom myndigheten, regionalt ellercentralt.6 §I bestämmelsen straffsanktioneras den anmälningsskyldighet sominförs i 7 kap. 1 § när det gäller sådan kommunal och landstingskommunalverksamhet som i enskild regi är tillståndspliktig. Detkrävs uppsåt för att brott ska anses föreligga. Förslaget behandlas iavsnitt 19.4.3.9 a §Förslaget behandlas i avsnitt 19.9. Den tidigare bestämmelsen medbemyndigande att meddela föreskrifter inom området för insatserför äldre personer och personer med funktionshinder i 5 kap. 12 §upphävs och ersätts av ett sådant bemyndigande som gäller inomhela socialtjänsten. Regeringen, eller den myndighet som regeringenbestämmer, bemyndigas att meddela sådana föreskrifter sombehövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsanär det gäller ärenden och insatser som rör enskilda inom hela socialtjänsten.Ikraftträdande och övergångsbestämmelserFörslagen om ikraftträdande och övergångsbestämmelser behandlasi avsnitt 22.2.525

Författningskommentar SOU 2007:8223.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:387)om stöd och service till vissa funktionshindradeMed anledning av förslaget om att Socialstyrelsen ska överta deuppgifter som länsstyrelsen har i dag när det gäller tillsyn och tillståndbyts länsstyrelsen ut mot Socialstyrelsen i 23 b §, 23 c §, 27 §och 28 c §.13 §Förslaget behandlas i avsnitt 19.9. I bestämmelsen ges regeringen,eller den myndighet som regeringen bestämmer, ett utökat bemyndigandeatt meddela föreskrifter. Sådana föreskrifter som behövstill skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa får meddelasnär det gäller alla insatser enligt 9 § LSS.23 §I första stycket har länsstyrelsen ändrats till Socialstyrelsen medhänsyn till att myndigheten ska ta över tillståndsgivningen. I tredjestycket finns den anmälningsplikt för kommunal verksamhet sombehandlas i avsnitt 19.4.3. För att tillsynsmyndigheten ska ha vetskapom de tillsynsobjekt som finns åläggs kommuner och landstingatt anmäla viss verksamhet som de driver eller har överlämnattill enskild att driva. Den verksamhet som avses är sådan som närden drivs i enskild regi kräver tillstånd.25 §Bestämmelsen är ändrad med hänsyn till att Socialstyrelsen övertarlänsstyrelsens tillsynsansvar.26 §I paragrafen definieras nu vad som avses med tillsyn enligt LSS.Förslaget behandlas i avsnitt 19.5. Bestämmelsen motsvarar 13 kap.2 § ovan.26 a §Bestämmelsen är ny och motsvarar 13 kap. 3 § socialtjänstlagenovan.526

SOU 2007:82Författningskommentar26 b §Bestämmelsen är ny och motsvarar 13 kap. 4 § socialtjänstlagenovan.26 c §Bestämmelsen är ny och motsvarar 13 kap. 5 § socialtjänstlagenovan.26 d §Bestämmelsen är ny och motsvarar 13 kap. 6 § socialtjänstlagenovan.26 e §Bestämmelsen är ny och motsvarar 13 kap. 7 § socialtjänstlagenovan.26 f §Bestämmelsen är ny och motsvarar 13 kap. 8 § socialtjänstlagenovan.26 g §Bestämmelsen är ny och motsvarar 13 kap. 9 § socialtjänstlagenovan.28 §I paragrafen straffsanktioneras den anmälningsskyldighet sominförs i 23 § när det gäller sådan kommunal och landstingskommunalverksamhet som i enskild regi är tillståndspliktig. Detkrävs uppsåt för att brott ska anses föreligga. Förslaget behandlas iavsnitt 19.4.3.Ikraftträdande och övergångsbestämmelserFörslagen om ikraftträdande och övergångsbestämmelser behandlasi avsnitt 22.2.527

Författningskommentar SOU 2007:8223.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:52)om särskilda bestämmelser om vård av unga44 §Ändringen är föranledd av att länsstyrelsen inte längre ska ha någratillsynsuppgifter inom socialtjänsten.23.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:531)om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdensområde6 kap.2 a §Paragrafen är ny och i den definieras vad som avses med tillsynenligt LYHS. Förslaget behandlas i avsnitt 19.5. Tillsyn är sådangranskning som innebär att tillsynsmyndigheten kontrollerar attverksamheter uppfyller de krav som framgår av lagstiftningen, dvs.enligt lag, förordning och föreskrift. Det är också klart angivet attsådan granskning även ska omfatta de målbestämmelser som lagstiftningeninnehåller. Även sådana villkor som meddelats i enlighetmed lagstiftningen ska utgöra utgångspunkt för tillsynsmyndighetenskontroll.2 b §Bestämmelsen är ny och motsvarar 13 kap. 3 § socialtjänstlagenovan.528

SOU 2007:82Författningskommentar23.5 Förslaget till lag om ändring i lagen(1998:1656) om patientnämndsverksamhetm.m.Lagen ges en ny rubrik för att det av den ska framgå att nämndernasverksamhet även ska omfatta socialtjänsten.1 §I en ny fjärde punkt framgår att nämndens verksamhet ska omfattaall verksamhet enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen(1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade sombedrivs av kommuner och landsting eller enligt avtal med kommuneroch landsting. Förslaget behandlas i avsnitt 19.2.2 §De tillägg som gjorts avser det utökade uppdraget för nämndernaavseende socialtjänst och verksamhet enligt LSS. I punkten fyraanges att nämnden ska rapportera iakttagelser och avvikelser avbetydelse för brukarna till ansvariga inom socialtjänsten, dvs. socialnämndenoch de tjänstemän som har ett ansvar för verksamheten.4 §Ändringen anknyter till nämndens utökade uppdrag.529

Författningskommentar SOU 2007:8223.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (2007:171)om registerkontroll av personal vid sådana hemför vård eller boende som tar emot barn4 §En justering har gjorts av paragrafnummer där 13 kap. 7 § socialtjänstlagen(2001:453) har ändrats till 13 kap. 10 § socialtjänstlagen(2001:453).23.7 Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen(1980:100)7 kap.4 §Ändringen är föranledd av det utökade uppdraget för patientnämndernaavseende socialtjänst och verksamhet enligt LSS.23.8 Förslaget till lag om ändring i lagen (2003:192)om gemensam nämnd inom vård- ochomsorgsområdet1 §Den föreslagna ändringen beror på förslaget om att lagen(1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska ges en nyrubrik.530

SOU 2007:82Författningskommentar23.9 Förslaget till förordning om ändring isocialtjänstförordningen (2001:937)Med anledning av förslaget om att Socialstyrelsen ska överta deuppgifter som länsstyrelsen har i dag när det gäller tillsyn och tillståndbyts länsstyrelsen ut mot Socialstyrelsen i 1 kap. 2 §, 3 kap.11 § och 4 kap. 1–4 §§.4 kap.4-5 §§Ändringarna beror på det förändrade tillsynsansvaret när det gällerenskild verksamhet inom socialtjänsten som övergår från socialnämndoch länsstyrelse till Socialstyrelsen.6 §Paragrafen är ny och innehåller det intervall med vilket hem förvård eller boende som tar emot barn och unga ska inspekteras avSocialstyrelsen. Regleringen motsvarar Socialstyrelsens föreskrifterom löpande tillsyn av hem för vård eller boende (SOSFS 2003:20(S)) men innebär ett ökat krav på inspektion. Enligt bestämmelsenska inspektion av verksamheten ske minst två gånger per år och enav inspektionerna ska vara oanmäld. Förslaget behandlas i avsnitt19.13.3.7 kap.1 §Ändringen föranleds av det förändrade tillsynsansvaret över socialtjänstendär Socialstyrelsen övertar de uppgifter som ålegat länsstyrelsen.8 kap.1 §Förslaget behandlas i avsnitt 19.9. I bestämmelsen införs ett utökatbemyndigande för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter. Sådana531

Författningskommentar SOU 2007:82föreskrifter ska kunna meddelas när det gäller alla insatser enligtsocialtjänstlagen som riktar sig till enskilda. En förutsättning ärdock att de är till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet ellerhälsa.23.10 Förslaget till förordning om ändring iförordningen (1993:1090) om stöd och servicetill vissa funktionshindradeMed anledning av förslaget om att Socialstyrelsen ska överta deuppgifter som länsstyrelsen har i dag när det gäller tillsyn och tillståndbyts länsstyrelsen ut mot Socialstyrelsen i 7–9 §§ och 11 §.10 §Ändringen är föranledd av att Socialstyrelsen övertar de tillsynsuppgiftersom tidigare åvilat länsstyrelsen och den eller de nämndersom fullmäktige utsett.11 a §Paragrafen är ny och innehåller det intervall med vilket hem förvård eller boende som tar emot barn och unga ska inspekteras avSocialstyrelsen. Enligt bestämmelsen ska inspektion av verksamhetenske minst två gånger per år och en av inspektionerna ska varaoanmäld. Förslaget behandlas i avsnitt 19.13.13 §Med anledning av det utökade bemyndigandet för regeringen i 13 §LSS görs här motsvarande ändring för att skapa en överensstämmelsemellan regeringens och Socialstyrelsens bemyndigande.532

SOU 2007:82Författningskommentar23.11 Förslaget till förordning om ändring iförordningen (1996:570) med instruktion förSocialstyrelsen2 §Förslaget behandlas i avsnitt 19.10.5 och 19.13.1. Av tillägget framgåratt myndigheten har ett ansvar för att integrera ett jämställdhets-och barnperspektiv i tillsynsarbetet.23.12 Förslaget till förordning om ändring iförordningen (1996:610) med instruktion förStatens institutionsstyrelse2 §Ändringen hänför sig till att Socialstyrelsen ska ha tillsyn öververksamheten vid Statens institutionsstyrelses institutioner. Förslagetbehandlas i avsnitt 19.3.533

Särskilda yttrandenSärskilt yttrande av experten Björn ForsbergUtredningen har gjort ett bra arbete. Jag delar utredningens övervägandenoch förslag på de flesta punkterna, särskilt i fråga om densedan länge önskade samordningen av tillsynen över socialtjänstenoch hälso- och sjukvården. Jag är säker på att detta kommer attmedföra en väsentligt mer allsidig och slagkraftig tillsyn. Jag ärockså övertygad om att förslaget om Socialstyrelsen som huvudmanför den sammanslagna tillsynsorganisationen är det bästa ochmest naturliga alternativet. Socialstyrelsen är ju redan i dag statensexpertmyndighet för båda områdena socialtjänst och hälso- ochsjukvård och erbjuder därmed den bästa miljön; inte bara för attsnabbt komma igång med integrationsprocessen utan även pålängre sikt som en stark garant för kontinuitet och utveckling avämnesområdeskompetensen. Jag vänder mig därför emot utredningensargumentation för en senare utbrytning av tillsynen frånSocialstyrelsen, dels därför att det ter sig irrationellt att redan innandet första steget genomförts börja tala om vad som ska ske senare ien framtid och dels därför att det helt enkelt saknas evidens för attden tänkta slutliga organisationsmodellen skulle vara den meständamålsenliga.Det har vare sig i utredningsarbetet eller på annat håll gjortsgällande att den ordning med en sammanhållen organisation somSocialstyrelsen representerar på bl.a. hälso- och sjukvårdsområdet,missbrukats till skada för tillsynsobjekten eller på annat sätt medverkattill olämplig påverkan. Det tycks alltså vara på rent principiellagrunder som utredningen föreslår en framtida ombildning tillen ny tillsynsmyndighet och man lutar sig här emot bl.a. uttalandenav Ansvarskommittén. Skälet sägs vara att det bör finnas en tydliggränslinje mellan kunskapsstyrning, normering och tillsyn och atten sådan åtskillnad skulle ge störst tydlighet och oberoende och535

Särskilda yttranden SOU 2007:82därmed legitimitet åt tillsynsarbetet. Jag ifrågasätter denna slutsats,som möjligen är teoretiskt renlärig men där all praktisk erfarenhetsäger att det förhåller sig precis tvärtom.Det finns nämligen starka samband mellan kanske främst tillsynoch normering, men också mellan tillsyn och kunskapsstyrning.Frågan uppstår då hur arbetet ska kunna koordineras och samordnasvid en eventuell brytning och fördelning av uppgifternamellan en ny tillsynsmyndighet och ”rest-socialstyrelsen”. Jag harsvårt att tro att utredningsförslaget om ett i myndigheternasinstruktioner framtvingat formellt samråd ska kunna fungera friktionsfritt.I dag kanaliseras de regionala tillsynsenheternas erfarenheterfrån fältet på ett mycket enkelt sätt in i det centrala verketsmer övergripande arbete. Det gäller kunskap om inom vilka områdennormering behövs för att uppnå lagstiftningens mål och kunskapom effekterna av befintlig normering, normeringens tillämpbarhetoch behovet av revideringar. Det finns också risk för attnormeringsarbetet kommer att ta längre tid och att det blir merkomplicerat att ta fram föreskrifter vid en eventuell organisationsdelning.På motsvarande sätt finns synergier när det gäller tillsynoch kun-skapsstyrning, där resultat från tillsynen identifierarområden inom hälso- och sjukvården där kunskapsutveckling ärnödvändig.Denna frågeställning blir särskilt tydlig inom smittskyddsområdet,som präglas av snabba förändringar och nya problemställningarsom gör det svårt att etablera ett stadigt och detaljriktregelverk som kan användas i tillsynen. Vid en nationell risksituationmåste det finnas enkla beslutsvägar och en aktiv tillsynsverksamhetsom med stöd av föreskrifter, allmänna råd och nationellahandlingsprogram snabbt kan göra både bedömningar övervilka åtgärder som måste vidtas, följa upp att detta sker och medverkatill snabba justeringar i befintliga regler och rekommendationer.Smittskyddsområdet är också ett exempel på att kretsenav personer med expertis är så liten i Sverige att det vore olyckligtatt två fristående myndigheter konkurrerar om samma kompetens.Samma sak kan även gälla vissa andra expertområden, bl.a. deområden som redan nu regleras i EG-direktiv (blod- och vävnadssäkerhetm.m.) där det finns en nära koppling mellan normering,tillståndsgivning och tillsyn.Det är förstås inte bara tillsynen som berikar normeringsarbetetoch kun-skapsstyrningen utan erfarenhetsutbytet går även i denandra riktningen. Medverkan i eller nära kontakt med grundarbetet536

SOU 2007:82Särskilda yttrandenvid t.ex. framtagandet av nya föreskrifter eller nationella riktlinjerger tillsynen djupare förståelse för de aktuella frågeområdena, somsedan kommer själva tillsynsarbetet till godo.Jag anser sammanfattningsvis att den sociala tillsynen samordnasoch integreras med Socialstyrelsen samt att nuvarande ordningmed tillsyn, normering och kunskapsstyrning under sammamyndighet, men med rollerna fördelade på olika avdelningar, gerbäst förutsättningar för effektiva och samlade statliga kontaktermed landsting, kommuner och privata aktörer. Samtidigt korsbefruktashela verksamheten internt på myndigheten. Det behöverkanske inte sägas att det i ett medborgarperspektiv naturligtvis ärenklast och tydligast att ha med en enda – redan välkänd –myndighet att göra.537

Särskilda yttranden SOU 2007:82Särskilt yttrande av experten Bo SilénUtredaren föreslår att tillsynen inom hälso- och sjukvården ochsocialtjänsten förs samman till en myndighet och integreras såvälorganisatoriskt som i det operativa tillsynsarbetet. Som ett förstaSteg föreslås att länsstyrelsernas tillsyns- och tillståndsverksamhetinom socialtjänsten sammanförs och inordnas i Socialstyrelsensregionala tillsynsenheter för hälso- och sjukvård.Till skillnad från utredaren anser jag att det skulle vara till nackdelför tillsynen att inordna länsstyrelsernas sociala enheter i Socialstyrelsen.Tillsynsobjekten kan ibland vara de samma men angreppssättenolika. Den sociala tillsynen riktas mot den politiska nivån ikommuerna medan den medicinska vanligtvis riktas mot legitimeradpersonal. Dessa olika perspektiv har inte tillräckligt beaktatsi utredningen. Att samverkan sker i tillsynen är både positivt ochangeläget.Länsstyrelserna har sedan mitten av 1990-talet utvecklat samarbetetoch tillsynen mot ett mer metodiskt och enhetligt arbetssätt.Exempel på nya uppgifter är att följa upp ej verkställda beslutdär gemensamma handläggningsrutiner tagits fram. Länsstyrelsernahar under 2007 beslutat att under två år anställa en projektledare föratt ytterligare samordna och utvecka den sociala tillsynen. Samarbetetmed Socialstyrelsens regionala medicinska enheter har utvecklats påett mycket positivt sätt, inte minst inom äldreomsorgen.I förslaget lyfts länsstyrelsernas brister och svagheter fram påett till sina delar okritiskt sätt. Eftersom utredaren föreslår att densociala tillsynen initialt inordnas i den medicinska tillsynen bordedenna ha granskats mera ingående utifrån metoder och resultat.Utredarens förslag om ett första Steg innebär också i praktikenatt den sociala tillsynen kan komma att underordnas den medicinska.Den medicinska tillsynen grundar sina bedömningar medutgångspunkt i ett naturvetenskapligt synsätt och den sociala tillsynengrundar sina bedömningar utifrån beteendevetenskap. Detinnebär att vägarna att komma fram till en bedömning utifrånvetenskap och beprövad erfarenhet kan vara olika, dock behöveringen vara felaktig utan kan i stället komplettera varandra. Dennaturvetenskapliga forskningen använder sig främst av kvantitativamätmetoder medan den beteendevetenskapliga också använderkvalitativa mätmetoder. Kvalitativa bedömningar grundar sig oftapå intervjuer och observationer, metoder som är mycket viktigainslag i den sociala tillsynen. Tillsyn över socialt behandlingsarbete538

SOU 2007:82Särskilda yttrandenkan skilja sig från tillsyn över medicinska insatser. Exempelvis kandet vara lättare att behandla benbrott på liknande sätt än att standardiserabehandlingen av drogmissbrukare med deras komplexaproblematik. Om den sociala tillsynen skall kunna utvecklas måstedet ske utifrån de förutsättningar som gäller för socialt arbete. Detinnebär att de kvalitativa arbetsmetoderna behöver förbättras ochutvecklas. Det är inte sannolikt att en sådan utveckling kan kommaatt ske vid ett samgående med den medicinska tillsynen som såuttalat domineras av ett naturvetenskapligt synsätt.I Ansvarskommitténs slutbetänkande, SOU 2007:10, lyfts länsstyrelsernasroll som framtida samordnare av den regionala tillsynenupp. Tillsynen markeras där som en regional fråga.Den sociala tillsynen på länsstyrelserna anknyter i ett vidaresammanhang i en tvärsektoriell miljö med koppling till exempelvishållbar utveckling, diskriminerings-, jämställdhets-, samhällsbyggnads-och krisberedskapsfrågor. Detta viktiga förhållande försvinnermed utredarens förslag. En styrka i länsstyrelsernas tillsynär att den samtidigt kan beakta många olika aspekter.Andra utredningar diskuterar i dag alternativ till att effektiviseraoch förtydliga samhällsorganens ansvar. Detta kommer sannolikaatt innebära en annan ”geografi” än vad som gäller i dag. Att dåskapa en provisorisk förändring avseende den sociala tillsynen medallt vad det innebär i kostnader i olika avseenden kan inte vara tillgagn för tillsynsarbetet. Länsstyrelserna har i dag en närhet till tillsynsobjektensom är viktig då tillsyn ändå ytterst handlar om att idialog medverka till förbättringar och förändringar. En bättre provisorisklösning av en integration mellan social tillsyn och hälso- ochsjukvårdstillsyn borde vara att inordna tillsynen över den kommunalahälso- och sjukvården inom socialtjänsten i länsstyrelserna.539

Särskilda yttranden SOU 2007:82Särskilt yttrande av experterna Gigi Isacsson ochGabriella Kollander FållbyUtredningen föreslår att anmälningsskyldigheten enligt Lex Sarahutökas till att omfatta hela socialtjänsten. Denna utökade anmälningsskyldighetfår konsekvenser i form av kostnader för implementeringav de nya bestämmelserna. Utredningen har i sin konsekvensanalysinte beaktat de ekonomiska konsekvenserna av den utökadeanmälningsskyldigheten.Utredningen har vidare föreslagit att patientnämnderna ska fåutökat uppdrag till att även omfatta hela socialtjänsten. Man nämnerdärvid att detta innebär att ytterligare kompetens inom områdetsocialtjänst och LSS bör tillföras nämnderna. I utredningenpoängteras också att nämnderna bör ha tillgång till kompetens föratt kunna samtala med barn som vänder sig till nämnden. De nuföreslagna patient- och brukarnämnderna bör heller inte enligt förslagetvara alltför små. Någon analys av hur omfattande verksamhetenkan komma att bli i och med förslaget om ny patient/brukarnämnd har inte presenterats.Utredningens förslag innebär att patientnämnderna tillförs uppgiftersom är komplexa och inte kan jämföras med de nuvarandeuppgifterna bland annat därför att socialtjänstens lagreglering skiljersig från hälso- och sjukvårdens. Exempelvis kan socialnämndensbeslut i de flesta fall överklagas. Om tanken med de framtidapatient- och brukarnämnderna, vilket är oklart i lagtexten, är attklienter inom socialtjänsten ska kunna få stöd i att överklaga beslutinnebär detta att en nämnd inom kommunen ska vara behjälpligmed att överklaga en annan nämnds beslut, vilket ter sig minst sagtegendomligt. Vidare omfattas socialnämndernas verksamhet avsamtliga delar av förvaltningslagen vilket inte är fallet för hälsoochsjukvården. Vår uppfattning är att förutsättningarna för enpatientnämnd inom hälso- och sjukvården skiljer sig så markantfrån en tänkt brukarnämnd inom socialtjänsten så att detta kräveren reglering som noggrant skiljer de båda ansvarsområdena frånvarandra. Det innebär att lagförslaget bör anpassas till de storaskillnader som råder när det gäller socialnämndens respektive vårdgivarensansvar. Det är vår uppfattning att den stora utökningen avnämndernas ansvar och uppgifter kommer att leda till att kommunernakommer att upprätta egna nämnder vilket, inte minst för äldreomsorgensdel, leder till att man missar de nuvarande möjligheternatill helhetsbedömningar.540

SOU 2007:82Särskilda yttrandenSom framgår ovan är vår uppfattning att frågan om patientnämndernasframtid borde ha blivit föremål för en mycket grundligareanalys före eventuella förslag till utökning av ansvarsområdet.Denna analys borde också ha omfattat ett konkret förslag till finansieringdå den nuvarande analysen av de ekonomiska konsekvensernabaseras på ett mycket bristfälligt underlag.Kommuner och landsting måste garanteras full ekonomiskkompensation i enlighet med finansieringsprincipen.541

Litteratur- och källförteckningFörarbetenUtrednings- och kommittébetänkandenSOU 1994:139 Ny socialtjänstlag Slutbetänkande av SocialtjänstkommitténSOU 1996:82 En översyn av luft- sjö- och spårtrafikens tillsynsmyndigheterBetänkande av InspektionskommitténSOU 1998:166 Regional frihet och statligt ansvar- en principiell diskussionDelbetänkande av Den parlamentariska regionkommittén(PARK)SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning avhälso- och sjukvården Betänkande av Kommittén om hälso- ochsjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)SOU 1999:97 Socialtjänst i utveckling Slutbetänkande av SocialtjänstutredningenSOU 2002:14 Statlig tillsyn – Granskning på medborgarnas uppdragDelbetänkande av TillsynsutredningenSOU 2003:123 Utvecklingskraft för hållbar välfärd Delbetänkandeav AnsvarskommitténSOU 2004:14 Det ofullständiga pusslet – Behovet av att utveckla denekonomiska styrningen och samordningen när det gäller länsstyrelsernaBetänkande av LänsstyrelseutredningenSOU 2004:100 Tillsyn – Förslag om en tydligare och effektivareoffentlig tillsyn Slutbetänkande av TillsynsutredningenSOU 2004:118 Beviljats men inte fått Betänkande av Utredningenom verkställighet av vissa gynnande kommunala beslutSOU 2005:65 Registerkontroll av personal vid hem för vård ellerboende som tar emot barn eller unga Betänkande av Utredningenom registerkontroll av personal vid HVB543

Litteratur- och källförteckning SOU 2007:82SOU 2005:81 Källan till en chans – Nationell handlingsplan för densociala barn- och ungdomsvården Betänkande av Sociala barnochungdomsvårdskommitténSOU 2005:82 Personer med tungt missbruk – stimulans till bättrevård och behandling Betänkande av Utredningen om en vårdöverenskommelseom missbrukarvårdenSOU 2005:88 Vräkning och hemlöshet – drabbar också barn Betänkandeav Utredningen om vräkning och hemlöshet bland barnfamiljerSOU 2005:100 På den assistansberättigades uppdrag. God kvalitet ipersonlig assistans – ändamålsenlig användning av assistansersättningDelbetänkande av LSS-kommittén (f.d. Assistanskommittén)SOU 2006:22 En sammanhållen diskrimineringslagstiftning Slutbetänkandeav DiskrimineringskommitténSOU 2006:65 Att ta ansvar för sina insatser – socialtjänstens stöd tillvåldsutsatta kvinnor Betänkande av Utredningen om Socialtjänstensstöd till våldsutsatta kvinnorSOU 2006:100 Nationell strategi för utveckling av samhällets insatsertill personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder Slutbetänkandeav Nationell psykiatrisamordningSOU 2007:4 Trafikinspektionen – en myndighet för säkerhet ochskydd inom transportområdet Betänkande av TrafikinspektionsutredningenSOU 2007:10 Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraftSlutbetänkande av AnsvarskommitténDepartementsserienDs 2002:23 Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen?– Vad säger brukarundersökningar och andra måttpå kvaliteten?544

SOU 2007:82Litteratur- och källförteckningPropositionerProp. 1979/80:1 Om socialtjänstenProp. 1991/92:148 Om förtroendenämndsverksamhet inom hälsoochsjukvården m.m.Prop. 1993/94:149Åligganden för personal inom hälso- och sjukvårdenProp. 1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvårdenProp. 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitikenProp. 1997/98:136 Statlig förvaltning i medborgarnas tjänstProp. 1997/98:182 Strategi för att förverkliga FN:s konvention ombarnets rättigheter i SverigeProp. 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m.Prop. 2002/03:1 Budgetproposition för 2003Prop. 2006/07:1 Budgetpropositionen för 2007Prop. 2006/07:129 Utveckling av den sociala barn- och ungdomsvårdenProp. 2007/08:1 Budgetpropositionen för 2008.SkrivelserSkr. 2002/03:30 Uppföljningen av den Nationella handlingsplanenför äldrepolitikenSkr. 2003/04:47 Utvecklingen av den nationella strategin för attförverkliga FN:s konvention om barnets rättigheterSkr. 2004/05:93 Redovisning av regeringens insatser för barn ochunga i statsbudgeten för år 2005Skr. 2005/06:95 En nationell handlingsplan för de mänskliga rättigheterna2006-2009Skr. 2005/06:206 Ett Sverige för barn – redogörelse för regeringenspolitikSkr. 2006/07:102 Utvecklingen inom den kommunala sektornSkr. 2001/02:188 Utbildning för kunskap och jämlikhet545

Litteratur- och källförteckning SOU 2007:82Utskottsbetänkanden1996/97:SoU13 Äldreomsorg1998/99:SoU6 Strategi för att förverkliga FN:s konvention ombarnets rättigheter i Sverige m.m.2002/03:SoU9 Äldrepolitiken – Uppföljning av den nationellahandlingsplanen och förslag angående kommunernas äldreomsorg2002/03:SoU10Familjehemsvård2006/07:SoU1 Utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och socialomsorg m.m.1997/98:KU31 Statlig förvaltningspolitikRapporterBarnahus – försöksverksamhet med samverkan under ett tak vidmisstanke om brott mot barn. Socialstyrelsen; 2006Bostadsmarknadsanalys 2006 Kronobergs län (meddelande 2006:18).Länsstyrelsens i Kronobergs län; 2006Brukar- och medborgarorientering i den sociala tillsynen – enRekommendation. Socialstyrelsen och länsstyrelserna; 2004Den rättspsykiatriska vården 2005. Socialstyrelsen; 2006Det möjligas konst – om ekonomiskt bistånd, utredning ochrehabilitering. FoU-rapport 4:2005. FoU i Väst; 2005Familjevård genom paraplyorganisationer. Länsstyrelserna; 2006Familjehemsvården. Riksdagens revisorers rapport 2001/02:16.Förs. 2002/03:RR8Flickor och pojkar på institution – ett könsperspektiv på vården avungdomar. Stiftelsen Allmänna barnhuset 2005:4Folkhälsa. Lägesrapport 2005. Socialstyrelsen; 2006Frihet och ansvar. En undersökning om gymnasieungdomarsupplevda frihet att själva bestämma över sina liv”. Socialstyrelsen;2007Fritid för barn och unga med funktionshinder. En inventering avkultur- och fritidssatsningar inom kommuner. Handikappförbundenssamarbetsorgan (HSO); 2006Fyra underlag till kommittén för välfärdsbokslut över 1990-talet,Barn och unga – Missbrukarvård – Socialbidrag – Personer medfunktionshinder. Socialstyrelsen; 1999546

SOU 2007:82Litteratur- och källförteckningFörekom övergrepp och kränkningar vid institutioner inom densociala barnavården 1950-1980?. Socialstyrelsen; 2006Förstärkt tillsyn av vård och omsorg för äldre vid länsstyrelsernaoch Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter – återrapportering2004. Socialstyrelsen och Länsstyrelserna; 2005Förstärkt tillsyn av vård och omsorg om äldre – återrapportering2006. Socialstyrelsen och länsstyrelserna; 2007Genusperspektiv på Lex Maria. En kvalitativ studie av Socialstyrelsenshandläggning av Lex Maria-ärenden. Socialstyrelsen; 2005Handikappomsorg. Lägesrapport 2005. Socialstyrelsen; 2006Individ- och familjeomsorg. Lägesrapport 2005. Socialstyrelsen;2006Insatser mot hedersrelaterat våld – resultatutvärderingar i andraländer. IMS, Socialstyrelsen; 2006Inspektera för att förbättra. Skolverket; 2005Integration mellan forskning, utbildning och praktik ur ett brukarperspektiv.Socialstyrelsen; 2005Jämställd socialtjänst? Könsperspektiv på socialtjänsten. Socialstyrelsen;2004Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen;2004Kidnappad av verkligheten. FoU i Väst; 2004Lekmannamedverkan för insyn i tillsyn. Socialstyrelsen,Länsstyrelsen i Västra Götaland, Länsstyrelsen i Kronoberg;2002Lex Sarah – efter fyra år. Redovisning av en undersökning om tilllämpningenav Lex Sarah år 2002. Socialstyrelsen; 2003Med tvång och god vilja – vad gör Statens institutionsstyrelse?Riksdagens revisorers rapport 2002/03:1. Förs. 2002/03:RR9Mer kemikalier och bristande kontroll – tillsynen av tillverkare ochimportörer av kemiska produkter (RiR 2006:4). Riksrevisionen;2006. 2005/05:RRS25Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer i socialtjänsten.Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting; 2007Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer – Rapport från InfoVUprojektetsnätverk för kvalitetsindikatorer. Socialstyrelsen; 2005Många syns inte men finns ändå. BO:s rapport till regeringen 2002.Barnombudsmannen; 2002Mötet med barnet – barnkompetens inom hälso- och sjukvård.Regeringskansliet; 2005547

Litteratur- och källförteckning SOU 2007:82Nationella bedömningskriterier för den sociala tillsynen – en handledning.Socialstyrelsen och länsstyrelserna; 2006Nationella mål i Kommunernas äldreomsorg, Riksdagens revisorersrapport 2001/02:15. Förs. 2002/03:RR4Nationellt program för tillsyn över socialtjänst – Förslag tillutvecklad samverkan mellan Socialstyrelsen och länsstyrelsernaför att stärka tillsynen. Socialstyrelsen och länsstyrelserna; 2000Naturvårdsverkets tillsynsvägledning – fallet PCB i fogmassor(RRV 2003:3). Riksrevisionsverket; 2003(O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskapsöversikt.Sveriges Kommuner och Landsting; 2007Omhändertaganden av romska barn. Socialstyrelsen; 2006Patienter i sluten vård 2005. Sveriges kommuner och landsting;2006Patientnämndernas rapportering till Socialstyrelsen.Socialstyrelsen; 2003Personlig assistans till funktionshindrade (RiR 2004:7). Riksrevisionen;2004. 2003/04:RRS11Rapport Integration 2005, bilaga Institutionella praktiker och ”denandre” – en studie om ungdomar med utländsk bakgrund ochmötet med välfärdsstatliga institutioner i Sverige. Integrationsverket;2006Regeringens styrning av naturvårdsverket (RiR 2006:2). Riksrevisionen;2006. 2005/06:RRS23Sammanbrott vid tonårsplaceringar – om ungdomar i fosterhemoch på institution, CUS och EpC. Socialstyrelsen; 2001Samtal med barn i socialtjänsten. Socialstyrelsen; 2004Samordning för hållbar regional utveckling. Länsstyrelserna; 2005Samtala med barn och unga. Barnombudsmannen informerar BI2004:03Samverkan kring barn som far illa. Uppföljning av lagändring enligtproposition 2002:03:53 Stärkt skydd till barn i utsattasituationer. Socialstyrelsen; 2006SiS statistik år 2005, Allmän SiS-rapport 2006:6. Statens institutionsstyrelse;2006Skolhälsovård - Granskning av skolhälsovården vid 21 grundskolor(17 kommunala och 4 fristående skolor) i 16 kommuner inomVästra Götalands och Hallands län. Socialstyrelsen; 2006Skolverkets årsredovisning 2005Social rapport 2006. Socialstyrelsen; 2006548

SOU 2007:82Litteratur- och källförteckningSocial tillsyn 2005. Resultat av länsstyrelsernas tillsyn.Socialstyrelsen och länsstyrelserna; 2006Statens tillsyn över hälso- och sjukvård – en effektivitetsrevision(RRV 1996:23). Riksrevisionsverket; 1996Statistik Socialtjänst 2006:7, Ekonomiskt bistånd årsstatistik år2005. Socialstyrelsen; 2006Statistik socialtjänst 2006:8, Vuxna personer med missbruksproblemoch övriga vuxna – insatser år 2005. Socialstyrelsen; 2006Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2005.Sveriges kommuner och landsting; 2006Statistiska meddelanden OE 25 SM 0601Statlig tillsyn av bostad med särskild service enligt LSS (RiR2007:1). Riksrevisisonen; 2007. Förs. 2006/07:RRS24Tillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar (RRV 2002:6).Riksrevisionsverket; 2002Tillsyn av psykiatrisk vård. Synpunkter från brukar- och anhörigföreningari norra sjukvårdsregionen 2003. Socialstyrelsen; 2004Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2005. Socialstyrelsen;2006Uppdrag om förstärkt tillsyn vid länsstyrelsernas och Socialstyrelsensregionala tillsynsenheter, återrapportering 2003.Socialstyrelsen och länsstyrelserna; 2004Uppföljning av medel för insatser mot hedersrelaterat våld,delrapport avseende medel till länsstyrelserna 2004-2005.Socialstyrelsen; 2006Vi har så mycket att säga! Barnombudsmannens och Länsstyrelseni Skåne läns rapport från projektet ”Barn på institution”. Barnombudsmannen,BR2004:08Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2005. Socialstyrelsen;2006Vårt perspektiv på Socialstyrelsen. En granskning av patient-/klientoch anhörigperspektivet i Socialstyrelsens verksamhet. Socialstyrelsen;2001Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet ocheffektivitet. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner ochLandsting; 2006Översyn av Socialstyrelsens arbete med tillsyn över hälso- ochsjukvårdspersonalen – Slutrapport från INTILL-utredningen.Socialstyrelsen; 2004549

Litteratur- och källförteckning SOU 2007:82LitteraturHellners, T, Malmqvist, B (2007), Förvaltningslagen med kommentarer.Norstedts Juridik, StockholmHilte, M och Claezon, I (2005), Flickor och pojkar på institution –ett könsperspektiv på vården av ungdomar, skriftserie 2005:4,Stiftelsen Allmänna BarnhusetJohansson, V (2006), Tillsynens mångfasetterade praktik inom detsociala och hälso- och sjukvårdsområdet, Förvaltningshögskolan,Göteborgs universitet, GöteborgMattsson, T (2006), Barnet som subjekt och aktör. En rättslig studieom barn i familjehem, Iustus förlag, UppsalaRynning, E (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling.Juridiska institutionen, Uppsala universitet.Sallnäs, M. (2006), Institutionsvård av barn och ungdomar, ur Nyttaoch fördärv: socialt arbete i kritisk belysning/ under redaktionav Verner Denvall och Bo Vinnerljung, Stockholm, Natur ochKultur, FinlandÖvrigtBarns rätt till information m.m., promemoria, Socialdepartementet,2006 dnr. S2006/5256/ST135 åtgärder för mänskliga rättigheter i Sverige En förkortad versionav regeringens nationella handlingsplan för de mänskligarättigheterna, Regeringskansliet 2006Finansdepartementets cirkulär 2004:10”God äldreomsorg för kvinnor och män – om jämställdhetsperspektivi tillsynen konferens 23 augusti 2006JO:s beslut 30 mars 2006 Dnr 2016-2004Szebehely, 2006, Jämstöd konferens om jämställdhetsperspektiv itillsynen av äldreomsorgen, augusti 2006Tilsynsfører i fosterhjem – en veileder, Barne- og likestillingsdepartementet;mars 2006Årsredovisningar för samtliga länsstyrelser 2005 och 2006Årsredovisning 2006. Socialstyrelsen; 2007www.patientforsakring.se; januari 2007www.lakemedelsforsakringen.se; februari 2007www.bufetat.no550

Bilaga 1KommittédirektivEn stärkt och tydligare tillsyn inomsocialtjänstens områdeDir.2004:178Beslut vid regeringssammanträde den 22 december 2004.Sammanfattning av uppdragetEn särskild utredare tillkallas för att se över och överväga förändringari organisationen av och ansvarsfördelningen såvitt avser denstatliga tillsynen inom socialtjänstens område. Utredaren skall ianalysen utgå från att tillsynsansvaret skall stärkas och göras tydligare,att tillsynsfunktionens sårbarhet skall minska samt att tillsynenskall fungera samordnat, strukturerat och effektivt med etttydligt jämställdhetsperspektiv.Utredaren skall även analysera hur andra till den statliga tillsynennäraliggande uppgifter inom socialtjänstens område kan påverkasav eventuella förändringsförslag när det gäller den statliga tillsynenoch vid behov överväga förändringar i organisation och ansvarsfördelningav dessa uppgifter.Ansvaret för tillsynen av Statens institutionsstyrelses (SiS) institutionerbehöver ses över. Utredaren skall analysera de problemsom finns i dag med att SiS har ansvaret för tillsynen samt lämnaförslag på hur tillsynen av verksamheten kan organiseras.BakgrundSocialtjänsten spelar en viktig roll i välfärdspolitiken genom att utgöraett komplement till de generella stödsystemen. Socialtjänstenomfattar äldreomsorg, insatser för personer med funktionshindersamt individ- och familjeomsorg.551

Bilaga 1 SOU 2007:82Kontroll- och styrinstrumentStaten har ett ansvar för att säkerställa efterlevnaden av de lagar ochföreskrifter som riksdag och regering beslutat om hos de huvudmän- såväl offentliga som privata – som ansvarar för uppgifter ochverksamheter enligt socialtjänstlagen (2001:453; SoL) och lagen(1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).Ett viktigt kontroll- och styrinstrument som staten förfogar överär tillsyn. Andra viktiga styrmedel är t.ex. statliga bidrag, föreskrifter,allmänna råd och sanktionsåtgärder. Staten kan även bidramed insatser som kan stimulera en utveckling av verksamheter somt.ex. kunskapsutveckling och kunskapsförmedling. De senare ärinsatser som kan vara nära förknippade med tillsynsuppgiften.Tillsynen inom socialtjänstens områden utövas i dag av Socialstyrelsenoch de 21 länsstyrelserna samt i viss utsträckning även avStatens institutionsstyrelse och kommunerna. De statliga myndigheternahar även andra uppgifter inom socialtjänstens områden,t.ex. att fördela statsbidrag, att meddela tillstånd till enskild verksamhet,att samla in statistik, att meddela föreskrifter och allmännaråd m.m.Tillsynens syfte inom det sociala områdetTillsynen skall bidra till att lagar inom socialtjänstens område ochintentionerna bakom dessa efterlevs av kommuner, entreprenöreroch andra enskilda som driver tillståndspliktig verksamhet enligtSoL och LSS. Det innebär att myndighetsutövningen skall bedrivasrättssäkert, att kvinnor och män som har behov av socialtjänstensinsatser skall få tillgång till de insatser de har rätt till, att insatsernaskall vara av god kvalitet samt att intentionerna bakom sociallagstiftningenskall få genomslag i socialtjänstens verksamhet. Tillsynensyftar även till att uppnå en likvärdig verksamhet över hela landetsamt till att stimulera planering inom socialtjänstverksamhetsamt vidare- och metodutveckling av socialtjänsten. Jämställdhetsperspektivetskall integreras i tillsynen.552

SOU 2007:82 Bilaga 1Tillsynens omfattningTillsynen omfattar ett mycket stort antal tillsynsobjekt. Antaletkan dock variera beroende på hur ett tillsynsobjekt definieras.Sammanlagt ca 800 000 kvinnor och män berörs t.ex. av insatserenligt LSS och SoL.Socialtjänsten omfattar omsorgsområdena äldreomsorg, insatserför personer med funktionshinder samt individ- och familjeomsorg.Individ- och familjeomsorg omfattar områdena ekonomisktbistånd, missbruk, familjer, barn och unga samt familjerätt. Äldreochhandikappomsorgen omfattar bl.a. områdena hemtjänst, särskildaboendeformer och dagverksamhet. Till detta kommer ettstort antal både offentliga och enskilda verksamheter där varje särskildboendeform, varje hem för vård och boende (HVB), varjekorttidsboende etc. är ett objekt. Med denna grova indelning fannsdet enligt länsstyrelserna ca 15 000 tillsynsobjekt år 2003.Myndigheter som utövar tillsyn inom det sociala områdetSocialstyrelsen och länsstyrelserna ansvarar för statens tillsyn av socialtjänsten.Socialstyrelsen utövar tillsyn nationellt och länsstyrelsernaansvarar för den operativa tillsynen inom länen. Tillsynengäller verksamheter som drivs både i kommunal och i enskild regi.Socialstyrelsen har dessutom ansvar för tillsynen av hälso- ochsjukvården. Den operativa tillsynen av hälso- och sjukvården utövasav myndighetens sex regionala tillsynsenheter.Socialstyrelsen är regeringens expert- och tillsynsmyndighet förverksamhet som rör socialtjänst, hälsoskydd, smittskydd ochhälso- och sjukvård. Rollen som expert- och tillsynsmyndighet innebäratt Socialstyrelsen genom normering, tillsyn och kunskapsförmedlingpåverkar huvudmän och yrkesverksamma.Länsstyrelsens verksamhet bygger på principen om den samordnadelänsförvaltningen, vilket bl.a. innebär att länsstyrelsen skallsvara för den statliga förvaltningen på regional nivå om inte särskildaskäl talar för en annan ordning. Myndighetens roll är att varastatens regionala företrädare och samordna de statliga intressena ide frågor som statsmakten lagt på länsstyrelsen.Kommunerna har löpande tillsyn över tillståndspliktig, enskildverksamhet som bedrivs inom kommunens gränser - både tillståndsom givits med stöd av SoL och tillstånd som givits med stöd av553

Bilaga 1 SOU 2007:82LSS. Om kommunen får kännedom om missförhållanden i enskildverksamhet som står under länsstyrelsens tillsyn, skall socialnämndenunderrätta länsstyrelsen om detta.Statens institutionsstyrelse (SiS) utövar tillsyn över verksamhet vidsådana hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelserom vård av unga (särskilda ungdomshem) och lagen (1998:603)om sluten ungdomsvård samt 22 och 23 §§ lagen (1988:870) om vårdav missbrukare i vissa fall (LVM-hem). SiS har 49 olika institutionerrunt om i landet med sammanlagt 1 030 platser. Tillsynen öververksamheten vid de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmenutövas av SiS:s Tillsynsstab och sker enligt plan men också när detfinns en speciell anledning för tillsyn. SiS behandlar även klagomålfrån kommuner, klienter, elever, anhöriga eller personal.Tvångsvård regleras av särskilda lagar som till sitt innehåll innebäravsteg från socialtjänstlagens huvudprincip om frivillighet. Detavser myndighetsbeslut som rör tvångsåtgärder och sammanhängandesärskilda befogenheter. Vårdformerna kräver därtill en differentieradinstitutionsstruktur.Justitieombudsmannen (JO) skall övervaka att domstolar, andramyndigheter och tjänstemän vid myndigheter följer lagar och andraförfattningar samt att de även i övrigt uppfyller sina skyldigheter.År 1957 fick JO till uppgift att även utöva tillsyn över de kommunalamyndigheterna. JO granskar därmed också socialtjänsten. Bland defyra vanligaste förekommande klagomålen hos JO återfinns klagomålsom gäller socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Ombudsmännenstillsyn baseras på anmälningar från allmänheten, ärendensom JO själv tar initiativ till och på iakttagelser vid inspektioner.Riksrevisionen (RiR) skall granska den statliga verksamheten,d.v.s. den verksamhet som bedrivs av bl.a. Socialstyrelsen, Statensinstitutionsstyrelse och länsstyrelserna. Vidare har RiR mandat att iform av effektivitetsrevision granska verksamhet där statliga medeltagits emot som stöd, om det finns en redovisningsskyldighetgentemot staten eller då särskilda föreskrifter och villkor har meddelatsom hur medlen får användas.554

SOU 2007:82 Bilaga 1Tillståndsgivning och utvecklingsmedelUtöver tillsynsuppgiften har länsstyrelserna att pröva tillstånd tillenskild verksamhet enligt SoL och LSS. De skall vidare pröva ansökningarom överflyttning av ärenden till andra kommuner och,under särskilt angivna förutsättningar, pröva om personakter i enskildverksamhet får omhändertas.Både Socialstyrelsen och länsstyrelserna fördelar dessutom statsbidragoch utvecklingsmedel till olika verksamheter. Medlen avsert.ex. bidrag till kommuner för verksamhet med personliga ombud,statsbidrag till organisationer, uppbyggnad och utveckling av regionalaforsknings- och utvecklingscenter inom äldreområdet etc.Dessa utvecklingsmedel har blivit viktiga för att utveckla eftersattaområden som uppmärksammas inom tillsynen.Tillsynens utvecklingLänsstyrelsernas och Socialstyrelsens tillsynsverksamhet har genomgåttförändringar samtidigt som samarbetet mellan länsstyrelserna ochSocialstyrelsen har utvecklats under åren. Tillsynen har successivtförstärkts och sanktionsmöjligheterna utökats. Länsstyrelsernasansvar för den operativa tillsynen inom socialtjänsten har förtydligatsoch Socialstyrelsen har tillsammans med länsstyrelsernaarbetat för att stärka tillsynen.När socialtjänstlagen (1980:620) trädde i kraft år 1982 var inriktningenatt tillsynen skulle vara vägledande och tillhandahållakunskapsunderlag. Tillsynen skulle medverka till att den kommunalademokratin fördjupades och servicenivån utjämnades. Länsstyrelsernaskulle i dialog med förtroendevalda och tjänstemän följaoch medverka till att socialtjänsten utvecklades på ett ändamålsenligtsätt. Länsstyrelserna skulle vidare bistå länsrätterna med socialabedömningar och vara ”klagomur” för enskilda.Bakgrunden till ett ändrat synsätt på tillsynen, med färre detaljanvisningaroch mindre traditionell myndighetskontroll, var utvecklingenmot förstärkt kommunal självstyrelse. Samtidigt fannsbehov av att motverka allt för stora variationer i servicenivån mellankommunerna. Kravet på rättssäkerhet och lika tillgång till samhällsservicevar en fråga som måste kunna kontrolleras genom statligtillsyn utan att göra alltför stort intrång i den kommunala självstyrelsen.555

Bilaga 1 SOU 2007:82Främst under 1990-talet och senare har tillsynen utvecklats inomSocialstyrelsen samt inom och mellan länsstyrelserna. Tillsynen harockså utvecklats i samverkan mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna.Socialstyrelsens inriktning har ändrats mot framför alltuppföljning och utvärdering av den sociala sektorns verksamheter.Länsstyrelserna har samtidigt utvecklat tillsynen. Mer tid har ägnatsåt egeninitierad tillsyn av verksamheter. Förändringen har istor utsträckning styrts av utvecklingsarbete i olika arbetsgrupper,instruktioner och regleringsbrev. Enligt myndigheternas regleringsbrevskall samverkan mellan länsstyrelserna och Socialstyrelsenvidareutvecklas i syfte att uppnå ökad samordning såväl mellanlänsstyrelserna som mellan den regionala och nationella tillsyneninom socialtjänstområdet. Även samordningen vad gäller tillsynenöver socialtjänsten och hälso- och sjukvården skall öka och bristeroch missförhållanden i huvudmännens verksamhet minska.Socialstyrelsen och länsstyrelserna antog i december 2000 ettnationellt program för social tillsyn. Programmet är inte tidsbestämt.Myndigheterna samverkar för att genomföra programmet.En samverkansgrupp leder arbetet. Samverkansgruppen tog underår 2002 fram ett gemensamt utvecklingsprogram för tillsynen - Utvecklingsprogramför social tillsyn. Utgångspunkten för tillsynenär den enskilde brukarens behov av socialtjänstens insatser och hurdessa tillgodoses inom ramen för gällande lagstiftning. Socialstyrelsenoch länsstyrelserna skall gemensamt utveckla generella bedömningskriterierinom några av tillsynens områden. Detta är ett långsiktigtarbete som spänner över en längre tidsperiod. Arbetet medatt utveckla bedömningskriterier beräknas pågå i en första fas tillvåren 2006. Den sociala tillsynen har vidare påbörjat ett utvecklingsarbetetillsammans med tillsynen för hälso- och sjukvården.Det planeras vara klart hösten 2005.Den operativa tillsynen, som genomförs av länsstyrelserna, harutvecklats under 1990-talet och senare. Av länsstyrelserna initieradverksamhetstillsyn har ökat i omfattning och utvecklats. Arbetetsker mer planlagt, mer strukturerat med inslag av både kontrollerandeoch främjande inslag där återföring getts större utrymme.Uppföljning av allvarliga brister har blivit vanligare och länsstyrelserhar i större utsträckning än tidigare kunnat redovisa konkretaresultat av tillsynen. Samarbetet mellan Socialstyrelsen och länsstyrelsernahar haft stor betydelse för utvecklingen av tillsynsarbetet.En del länsstyrelser har även drivit ett eget utvecklingsarbete där deprövat olika metoder.556

SOU 2007:82 Bilaga 1ÄldreskyddsombudRiksdagen beslutade år 2003 att tillsynen av vård och omsorg omäldre skulle förstärkas (prop. 2002/03:1 utgiftsområde 9, bet.2002/03:SoU1, rskr. 2002/03:81 samt prop. 2002/03:1 utgiftsområde18, bet. 2002/03:BoU1, rskr. 2002/03:68). Sammanlagt 50 miljonerkronor avsattes till länsstyrelserna (46 miljoner kronor) och Socialstyrelsen(4 miljoner kronor) för att anställa äldreskyddsombud vidlänsstyrelserna samt för att öka antalet operativa tillsynsinsatsersamt utveckla tillsynen av insatser i äldreomsorgen vid Socialstyrelsensregionala tillsynsenheter. Målet med äldreskyddsombudenstillsyn är att brister och missförhållanden inom äldreomsorgen skallrättas till samt att kommuner och enskild verksamhet skall ges stöd attutveckla en vård och omsorg av god kvalitet.Tillsynen skall bedrivas utifrån ett medborgarperspektiv vilketbl.a. betyder att det är den äldres behov, rättigheter, säkerhet ochsjälvbestämmande enligt gällande lagstiftning som i första handskall uppmärksammas i tillsynen. Medborgarperspektivet förutsätterbl.a. att äldreskyddsombudens verksamhet synliggörs, såvälbland brukare och verksamhetsföreträdare som hos en bred allmänhet.Vikten av samverkan mellan myndigheter framhålls i beslutet.Socialstyrelsen och länsstyrelserna har regeringens uppdragatt följa upp äldreskyddsombuden och deras arbete enligt regeringsbeslutetden 13 februari 2003. Socialstyrelsen skall redovisa resultatettill regeringen senast den 15 juni 2005.Statliga tillsynsresurserInom såväl länsstyrelserna som Socialstyrelsen ryms flera verksamhetersom skall dela på de resurser som respektive myndighet förfogaröver.SocialstyrelsenPå Socialstyrelsen arbetade ca 550 personer år 2003. Politikområdenasocialtjänst, handikapp och äldre svarade tillsammans för 26procent (16 %, 5 % respektive 5 %) av Socialstyrelsens totala verksamhetskostnaderår 2003, vilket motsvarar ca 142 miljoner kronor.Av dessa medel avsåg ca 13 miljoner kronor tillsyn över social-557

Bilaga 1 SOU 2007:82tjänsten. Det saknas däremot redovisning om antalet årsarbetskraftersom arbetar med social tillsyn.LänsstyrelsernaVid utgången av år 2003 fanns det ca 190 årsarbetskrafter som varverksamma på länsstyrelserna inom området social omvårdnad. Ca100 årsarbetskrafter var verksamma med tillsyn och rådgivning, inklusiveförstärkningen av äldreskyddsombud som successivt tillförtsunder året. Verksamhet med äldreskyddsombud beräknas dock slåigenom fullt ut först under 2004.Antalet årsarbetskrafter som arbetar med tillsyn och rådgivninginom socialtjänstens område varierar stort mellan länen och beräknasuppgå till totalt ca 100 årsarbetare. Fördelningen avspeglar bl.a.länens befolkningsmässiga variationer och regionala prioriteringar.I storstadslänen varierade antalet mellan 17 och knappt 10 årsarbetareår 2003. I övriga län var variationerna mellan 6 och drygt 2 årsarbetaresamma år. Detta visar på tillsynens sårbarhet i många län.Drygt 3,5 procent av de totala verksamhetskostnaderna hos länsstyrelsernaår 2003, användes för verksamhetsgrenen social tillsynår 2003. Det motsvarar ca 120 miljoner kronor. Kostnadsandelenuppvisar en relativt stor variation mellan länsstyrelserna, från drygten procent till drygt åtta procent, vilket avspeglar bl.a. länets storlek,omfattning och inriktning av uppdraget, uppgifter, prioriteringarsamt resurser.Riksrevisionsverkets granskning av tillsyn av behandlingshemför barn och ungdomar (RRV 2002:6) visar att resurserna, räknatper personår, minskade vid länsstyrelsernas sociala enheter underperioden 1995-2000. Samtidigt har länsstyrelsernas arbetsuppgifterinom socialtjänstens verksamhetsområde ökat. Under år 2001minskade antalet årsarbetskrafter ytterligare för att öka något underåren 2002 och 2003. Satsningen på äldreskyddsombud har påverkatökningen under år 2003.558

SOU 2007:82 Bilaga 1En förstärkt tillsynUnder senare delen av 1990-talet och senare har regeringens inriktningvarit att förstärka tillsynen inom socialtjänstens område. Tillsyneni de enskilda verksamheterna skall ske fortlöpande och varaeffektiv. Tillsynen skall inriktas på att självständigt bedöma kvalitetoch säkerhet i verksamheter. I skriftliga bedömningar skall detframgå vilka åtgärder som behöver vidtas för att förbättra och förändraverksamheten.Länsstyrelserna har sedan juli 2002 ökade befogenheter när detgäller domstolstrots. Sedan januari 2002 har länsstyrelserna även enutvidgad rätt att ingripa mot missförhållanden i vissa kommunalaverksamheter – i hemtjänst och i särskilda boendeformer.Äldreskyddsombuden på länsstyrelserna skall ses som ytterligareett led i den förstärkta tillsynen. En förstärkt tillsyn ställer dockhögre krav på en enhetlig normering. Det har lett till att normeringenfått högre prioritet.Utredningen om verkställighet av vissa gynnande kommunalabeslut (S 2003:07), som nyligen lagt fram sitt slutbetänkande Beviljatsmen inte fått (SOU 2004:118), har på regeringens uppdragutrett varför det förekommer att kommunala och landstingskommunalabeslut inte verkställs och varför det förekommer beslut omavslag trots bedömt behov enligt SoL och LSS. Bakgrunden är bl.a.det stora antalet beslut inom socialtjänsten som inte verkställsinom rimlig tid. Utredaren har bl.a. föreslagit att kommuner ochlandsting som inte verkställer gynnande beslut inom en skälig tidskall åläggas att betala en sanktionsavgift.Social sakkunskap i planeringenEtt av syftena med att den regionala tillsynsfunktionen inordnadesi länsstyrelserna i samband med socialtjänstreformen i början på80-talet var att länsplaneringen skulle få social sakkunskap. Funktionenskulle medverka som social expertis i den regionala samhällsplaneringen.År 2000 infördes en bestämmelse i socialtjänstlagenom att det ingår i länsstyrelsens tillsynsuppgift att verka för attkommuner planerar för att klara framtida behov. Enligt länsstyrelsernasregleringsbrev för 2004 och för 2005 skall länsstyrelsernaredovisa insatser som påverkat kommuner att planera för behovstäckning.Generellt är det först under de senare åren som länssty-559

Bilaga 1 SOU 2007:82relser inlett samarbete som rör området social omvårdnad överlänsstyrelsernas sektorsgränser i planeringsfrågor. Planeringsfrågorkommer att få allt större betydelse inom ramen för tillsynsfunktionen.Granskningar av Riksrevisionsverket, Riksdagens revisorer ochRiksrevisionen samt tillkännagivanden från riksdagenUnder de senaste åren har socialtjänstens tillsynsverksamhet granskatsi olika sammanhang av Riksrevisionsverket, Riksdagens revisorer ochRiksrevisionen. Det har även kommit tillkännagivanden frånriksdagen som rör tillsynen. Budskapet är entydigt: att tillsynenmåste utvecklas och stärkas. Behovet av normering lyfts särskiltfram.- Riksrevisionsverket (RRV) granskade under år 2001 tillsynsmyndigheternasförutsättningar att bidra till kvalitet och säkerhet ivården för barn och unga på s.k. hem för vård eller boende (HVB).RRV belyser i en rapport (RRV 2002:6, Tillsyn av behandlingshemför barn och ungdomar) framför allt länsstyrelsernas tillsyn menäven kommunernas löpande tillsyn av enskilda HVB samt Socialstyrelsensroll som övergripande tillsynsmyndighet. Enligt RRVkan det ifrågasättas om tillsynen i nuvarande form kan garanterakvalitet och säkerhet i vården.Riksdagens revisorer granskade familjehemsvården under år2001. Riksdagens revisorer överlämnade ett förslag på förbättringsområdentill riksdagen (Förs 2002/03:RR8). När det gällertillsynen anser revisorerna att regeringen bör ta ställning tillhur länsstyrelsernas kontinuerliga tillsyn av familjehemsvårdenskall kunna förstärkas.I samband med riksdagsbehandlingen av uppföljningen av dennationella handlingsplanen för äldrepolitiken och Riksdagensrevisorers förslag 2002/03:RR4 angående nationella mål ikommunernas äldreomsorg (bet. 2002/2003:SoU9, rskr 134och 135) uttalade riksdagen att tillsynen behöver skärpas ytterligareeftersom de äldres lagliga rättigheter och de nationellamålen är allvarligt åsidosatta.Riksrevisionen har genomfört en granskning av insatsenpersonlig assistans till funktionshindrade (RiR 2004:7). Riksrevisionenkonstaterar bl.a. att det finns behov av stärkt tillsyn.560

SOU 2007:82 Bilaga 1Riksdagens revisorers granskning av Statens institutionsstyrelseRiksdagens revisorer har på förslag av socialutskottet granskatStatens institutionsstyrelse (SiS). Granskningen är inriktad på treövergripande och sinsemellan sammanhängande områden - behandling,forskning och utvecklingsarbete samt uppföljning och kontroll(Förs 2002/03:RR09).Riksdagen har beslutat att tillkännage att regeringen bör utredahur tillsynen av SiS kan göras organisatoriskt och ekonomiskt oberoendeav SiS (bet. 2002/03:SoU13, rskr. 2002/03:171).Övriga utredningarTillsynsutredningenTillsynsutredningen (Ju 2000:06), som nyligen lagt fram sitt slutbetänkandeTillsyn (SOU 2004:100), har på regeringens uppdragutrett hur den statliga tillsynen kan göras till ett tydligare och effektivareförvaltningspolitiskt instrument – ett instrument sombättre bidrar till kontrollen och genomförandet av demokratisktfattade beslut.Utredningen konstaterar att begreppet tillsyn i dag inte sällaninnefattar också andra verksamheter, som t.ex. rådgivning, allmäninformation, utvecklingsstöd, normering genom föreskrifter samtverksamheter som syftar till att skapa ny kunskap i form av översiktereller överblick över ett visst samhällsområde. Utredningenföreslår en snävare definition av tillsynsbegreppet. Den statliga tillsynenbör avgränsas till att avse i lag angivna uppdrag till offentligaorgan att granska för medborgarna särskilt angelägna förhållandenså att dessa uppfyller författningsreglerade krav och att organen vidbehov kan verka för rättelse.Utredningen konstaterar vidare att EG-rätten innehåller principeroch regler som påverkar eller bestämmer den nationella tillsynenoch utrymmet för medlemsstaternas egna bestämmelser omtillsyn. Vidare lämnas förslag till hur den offentliga tillsynen börfinansieras samt om kommunernas roll i tillsynen.Tillsynsutredningen föreslår en allmän tillsynslag som omfattardefinitioner, regler om samverkan och samordning samt tillsynsplaner,olika regler om genomförandet av tillsyn, regler om ingripandenoch sanktioner samt regler om egenkontroll, tillsynsavgif-561

Bilaga 1 SOU 2007:82ter, åtalsanmälan, handräckningshjälp av polis eller kronofogdensamt överklagande.Förslaget om en allmän tillsynslag, som nu remissbehandlas, påverkaralla de ca 230 sektorslagar som omfattas av ett tillsynsansvar.Förslaget medför att samtliga sektorslagar bör granskas i förhållandetill tillsynslagens bestämmelser för analys av behov av anpassningoch kompletteringar som kan vara nödvändigt för de specifikabehov som de olika sektorerna kan ha.AnsvarskommitténEn parlamentarisk kommitté - Ansvarskommittén - har i uppdragatt se över strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen(Fi 2003:02). I uppdraget ingår bl.a. att lämna förslagtill hur den statliga verksamheten på regional nivå skall utformasoch att se över och analysera vissa centrala delar i den statliga styrningenav samhällsorganisationen - t.ex. regeringens kontrollverksamhet.Kommittén skall enligt tilläggsdirektiv (dir. 2004:93) övervägahur staten och den kommunala nivån gemensamt kan utvecklaformer för uppföljning och utvärdering av den kommunala verksamheten.I direktiven anges vidare att kommittén skall beakta erfarenheteroch förslag från denna översyn av tillsynen inom socialtjänstensområde. Kommittén skall redovisa resultatet av sitt arbetesenast den 28 februari 2007.LänsstyrelseutredningenLänsstyrelseutredningen har i betänkandet Det ofullständiga pusslet(SOU 2004:14) sett över bl.a. den ekonomiska styrningen avlänsstyrelserna. Utredningen föreslår bl.a. att ansvarsförhållandenmellan länsstyrelserna och sektorsmyndigheterna behöver förtydligas.En nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvårdenEn parlamentarisk kommitté har i uppdrag att ta fram underlag tillen nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården(S 2003:06). Utredningen skall genomföra en samlad analys avden nuvarande sociala barn- och ungdomsvårdens mål, innehåll,resultat och organisation. Utifrån denna analys skall utredningen562

SOU 2007:82 Bilaga 1eventuellt föreslå förändringar i målens innehåll och utformningsamt hur den sociala barn- och ungdomsvården bäst bör organiserasför att kunna uppnå dessa mål. Utifrån dessa förslag skall utredningenäven ange hur kompetens och kvalitet inom områdetskall bibehållas och utvecklas. Utredningen skall redovisa sitt uppdragsenast den 1 juli 2005.Översyn av personlig assistansEn parlamentarisk kommitté har i uppdrag att göra en översyn avpersonlig assistans för vissa personer med funktionshinder (S2004:06). Kommittén skall senast den 31 augusti 2005 i ett delbetänkandekartlägga och analysera olika verksamheter med personligassistans med utgångspunkt i vem som anordnar assistansen samtöverväga och föreslå hur lämpliga former av tillsyn av enskildaverksamheter med personlig assistans skall utformas. Kommitténhar även fått i uppdrag att senast den 31 augusti 2005 analysera förutsättningarnaför att införa krav på tillstånd för verksamheter medpersonlig assistans. Kommittén skall slutredovisa sitt uppdrag senastden 31 december 2006.Statens förvaltningspolitiska handlingsprogramI propositionen Statlig förvaltning i medborgarnas tjänst (prop.1997/98:136, bet. 1997/98:KU31, rskr. 1997/98:294- 296) läggerregeringen fram riktlinjerna för regeringens fortsatta arbete med attutveckla den statliga förvaltningen. Strukturförändringar är en integreraddel av utvecklingen av statsförvaltningen. Syftet är att ökaeffektiviteten och verksamhetens ändamålsenlighet i förhållande tillde mål som har fastlagts av riksdagen och regeringen. Det finnsfortfarande effektivitetsproblem som beror på att myndigheter inteär ändamålsenligt organiserade, att myndigheter har överlappandeuppgifter etc. Den statliga tillsynen av myndigheter, kommuneroch företag bör vidare enligt propositionen ses över i syfte att få tillstånd en mer ändamålsenlig statlig tillsyn och den statliga tillsynenbör ges en tydligare innebörd.563

Bilaga 1 SOU 2007:82En socialtjänst i medborgarnas tjänstBetydelsen av att kontrollera hur olika verksamhetsområden fullgörsina uppgifter har ökat genom åren. Inom socialtjänstens områdeberor det på att kommunerna har fått ett ökat ansvar för vård, serviceoch omsorg samtidigt som utvecklingen gått mot mer självständigakommuner. Det har även förts in marknadsliknande förhållandeni offentlig verksamhet.Välfärdens framtid och utveckling bestäms i hög utsträckning avverksamheternas effektivitet och legitimitet.De förslag som redovisats i utredningar och rapporter som lämnatsde senaste åren visar att tillsynen inom socialtjänstens områdenmåste stärkas och bli tydligare. Tillsynsverksamheten måste blieffektivare och förtroendet för tillsynen behöver förbättras. Allmänhetenskall kunna lita på att bestämmelser om säkerhet, likabehandling eller viss service också efterlevs och att socialtjänstenutvecklas i medborgarnas tjänst.Socialstyrelsens och länsstyrelsernas verksamheter inom socialtjänstensområden visar på en bred variation av uppgifter där ansvarsfördelningendelvis är otydlig. Samverkan mellan olika verksamhetsgrenarinom myndigheterna behöver utvecklas. Det saknast.ex. fortfarande en strukturerad samverkan mellan hälso- och sjukvårdenoch socialtjänsten i tillsynen. Strävanden mot samordningav tillsyn mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård har av regeringenpåtalats i många år utan att det skett några påtagliga resultat.Ansvarsfördelningen behöver bli tydligare och samverkan behöverintensifieras.Struktur- och samhällsförändringar med tilltagande problem ochuppdagade missförhållanden inom socialtjänsten kommer att påverkatillsynens framtida inriktning. Den sammansatta problembildenställer nya och ökade krav på tillsyn, kunskapsutveckling, samverkanoch normering.Regeringen anser att tillsynen över socialtjänstens uppgifter behöverstärkas och göras tydligare.564

SOU 2007:82 Bilaga 1UppdragetUtredaren skall se över, analysera och överväga förändringar i organisationenav och ansvarsfördelningen när det gäller den statligatillsynen inom socialtjänstens område. Utredaren skall i analysenutgå från att tillsynsansvaret skall stärkas och göras tydligare, atttillsynsfunktionen skall bli mindre sårbar samt att tillsynen skallfungera samordnat, strukturerat och effektivt med ett tydligt jämställdhetsperspektiv.I detta ingår att analysera och lämna förslagtill hur uppgiftsfördelningen mellan centrala och regionala delar iorganisationen kan förtydligas.Socialtjänstens uppgifterDen redovisning som gjorts visar att statens funktioner inom socialtjänstensområden är mångfacetterade och fördelade på Socialstyrelsen,länsstyrelserna och Statens institutionsstyrelse. Kommunernahar löpande tillsyn över tillståndspliktig enskild verksamhetoch skall vid kännedom om missförhållanden underrätta länsstyrelsenom det. Utredaren skall genomföra en kartläggning både avstatliga uppgifter inom socialtjänstens områden och av uppgiftersom tangerar dessa områden hos nämnda myndigheter. I kartläggningenskall ingå såväl uppgifter som är reglerade i lagar, förordningaroch instruktioner som alla pågående regeringsuppdrag.Utredaren skall analysera hur statliga uppgifter inom socialtjänstensområde kan påverkas av eventuella förändringsförslagsom aktualiseras när det gäller den statliga tillsynen och vid behovöverväga förändringar i organisation och ansvarsfördelning avdessa.En utgångspunkt för analysen skall vara att statens uppgifterinom socialtjänstens områden skall utföras effektivt inom nuvarandeekonomiska ramar och med en tydlig ansvarsfördelning samtatt riksdagens och regeringens styrning underlättas. I detta sammanhangskall Statens förvaltningspolitiska handlingsprogram beaktas.Ansvaret för tillsynen av SiS:s institutioner behöver ses över. Utredarenskall analysera de problem som finns idag med att SiS haransvaret för tillsynen samt lämna förslag på hur tillsynsverksamhetenkan organiseras.565

Bilaga 1 SOU 2007:82Analys av resursbehovUtredaren skall kartlägga den nuvarande tillsynens resurser ochansvarsfördelning samt utifrån de ekonomiska resurser som Socialstyrelsen,länsstyrelserna och Statens institutionsstyrelse i dag disponerargöra en uppskattning av de ekonomiska medel som frigörsom tillsynen och näraliggande uppgifter förs över till en ändrad organisation.Därutöver skall utredaren göra en analys av och ge alternativaförslag för de ekonomiska medel som den föreslagna organisationenbör förfoga över. Förslagen skall rymmas inom deekonomiska ramar som kan frigöras vid en ändrad organisation.Uppdraget i denna del omfattar inte Statens institutionsstyrelsesuppgift att ansvara för de hem som avses i 12 § lagen (1990:52) medsärskilda bestämmelser om vård av unga samt 22 och 23 §§ lagen(1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall utan enbart uppdragetatt utöva tillsyn över verksamheterna.ÖvrigtUtredaren får inom ramen för uppdraget även utreda andra frågorsom bedöms nödvändiga inom ramen för organisationsförändringen.Utredaren skall ocksålämna fullständiga förslag till den författningsreglering sombedöms nödvändig i lagar och förordningar, samtredovisa förslagens konsekvenser enligt vad som anges i 14 och15 §§ kommittéförordningen (1998:1474).Enligt 14 § kommittéförordningen skall den kommunala finansieringsprincipentillämpas på de förslag som utredaren lämnar omförslagen omfattar förändrade uppgifter eller ändrade ambitionsnivåersom leder till förändrade kostnader eller intäkter för kommunsektorn.Vid förslag som innebär kostnadsökningar eller intäktsminskningarför staten eller kommunsektorn skall utredaren föreslåhur detta skall finansieras.I det fall lokaliseringsöverväganden blir aktuella skall riksdagensprinciper för lokalisering av statlig verksamhet följas.Denna utredning tangerar ett antal andra pågående utredningar.Utredaren skall därför i arbetet samråda med andra statliga kommittéersåsom566

SOU 2007:82 Bilaga 1 Ansvarskommittén (Fi 2003:02),den parlamentariska kommittén för en nationell handlingsplanför den sociala barn- och ungdomsvården (S 2003:06), Alkoholinförselkommittén (S 2004:01),kommittén med uppdrag att göra en översyn av personlig assistansför vissa personer med funktionshinder (S 2004:06) ochden kommitté som med anledning av att kommuner underlåteratt verkställa beslut skall föreslå åtgärder som kan bidra till enförbättrad rättsäkerhet för enskilda (S 2003:07).Utredaren skall följa den fortsatta beredningen av Tillsynsutredningens(Ju 2000:06) förslag och överväga vilka sektorsspecifikabehov som ryms inom den sociala tillsynen. Utredaren skall ävenfölja den fortsatta beredningen av det förslag som lämnats avkommittén som utrett verkställighet av vissa gynnande kommunalabeslut (SOU 2004:118).Det står i övrigt utredaren fritt att samråda även med andraaktörer.Utredaren skall redovisa sitt uppdrag senast den 1 december2006.(Socialdepartementet)567

Bilaga 2KommittédirektivTilläggsdirektiv till Utredningen om en stärktoch tydligare tillsyn inom socialtjänstensområdeDir.2006:98Beslut vid regeringssammanträde den 7 september 2006Sammanfattning av uppdragetUtredaren skall, inom ramen för sitt huvuduppdrag avseende denstatliga tillsynen, överväga och föreslå åtgärder som särskilt stärkertillsynen över barns och ungas rättigheter inom socialtjänstensolika områden.BakgrundSedan Sverige år 1990 ratificerade konventionen om barnets rättigheterpågår ett kontinuerligt arbete med att genomföra konventioneni alla relevanta sammanhang. Inte minst inom socialtjänstensolika områden är det angeläget att utveckla och driva på arbetetmed att införliva barnperspektivet. Det gäller t.ex. flickor och pojkarsom är aktuella inom den sociala barn- och ungdomsvården,flickor och pojkar som lever i utsatta miljöer samt flickor och pojkarmed funktionshinder som har behov av stöd och service. Detinnebär bl.a. att barnets bästa skall vara avgörande i beslut som rördet enskilda barnet som fattas inom socialtjänsten och att barn ochunga skall ha rätt att komma till tals i frågor som rör dem. Socialtjänstlagen(2001:453, SoL) och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelserom vård av unga (LVU) har ändrats för att tydliggörabarnperspektivet.Genom olika insatser inom den sociala barn- och ungdomsvårdengriper samhället in i barns och ungas och deras familjers liv.Samhället tar då på sig ett stort ansvar. Det måste därför ställas569

Bilaga 2 SOU 2007:82höga krav på säkerhet och kvalitet i insatserna och på en rättssäkerhandläggning och dokumentation. Länsstyrelserna har i dessasammanhang en viktig funktion både när det gäller tillsyn och rådgivning.Sociala barn- och ungdomsvårdskommitténSociala barn- och ungdomsvårdskommittén behandlade i sitt betänkandeKällan till en chans (SOU 2005:81) vissa frågor om tillståndsgivningtill hem för vård eller boende och hur ofta en verksamhetbör vara föremål för tillsyn.Kommittén uppmärksammade att det enskilda barnets förhållandeninte granskalls vid ordinarie verksamhetstillsyn. Kommitténmenade dock att gällande bestämmelser i socialtjänstlagen och socialtjänstförordningen(2001:937) ger tillräckliga förutsättningarför att olika missförhållanden skall komma upp i andra sammanhangoch lämnade inga förslag till ny reglering på området.I remissbehandlingen av betänkandet pekade Barnombudsmannen,Rädda Barnen och BRIS på att barns och ungas delaktigheti samband med utredning, vård och behandling inom den socialabarn- och ungdomsvården inte fullt ut tillgodoses med de förslagsom kommittén lämnat. Man ansåg bl.a. att länsstyrelserna i lagborde åläggas att göra oanmälda tillsynsbesök och att de då bordetala med barn och unga i enrum, att länsstyrelserna borde få i uppdragatt informera barn och unga om de rättigheter de har underplaceringen och att länsstyrelsen borde bli en instans dit barn somär placerade i samhällets vård kan vända sig med frågor eller kritikpå sina egna villkor, utan att behöva vara rädda för repressalier.Barnombudsmannen har tillsammans med Länsstyrelsen i Skåne ländrivit projektet Barn på institution som redovisats i rapporten Vihar så mycket att säga! (BR2004:08). Rädda Barnen har i rapportenRakt från hjärtat - Tankar och idéer från barn och ungdomar placeradei samhällets vård (2005) redovisat ett projekt som genomförtsför att låta barn som är placerade i familjehem eller på institution självakomma till tals i frågor som rör placeringen. Båda rapporternainnehåller förslag som syftar till att stärka säkerheten i vården.570

SOU 2007:82 Bilaga 2Europarådets rekommendation om barns rättigheter på institutionFrågor om barns rättigheter i samband med institutionsvård harunder de senaste åren behandlats av Europarådets kommitté försocial sammanhållning. Ministerkommittén fastställde i mars 2006Europarådets rekommendationer (Rec[2005]5) om barns rättighetervid institutionsvård. Dessa innebär bl.a. att barn och ungaskall ha tillgång till anpassad information om sina rättigheter ochatt det skall finnas en självständig instans till vilken de kan vändasig med eventuella klagomål på vården.Uppdrag till länsstyrelserna i regleringsbrevet för 2006Länsstyrelserna tillförs under åren 2006 och 2007 nya resurser. Resursernaskall bl.a. användas för att klara tillsynen över socialtjänstensbarn- och ungdomsvård. I uppdraget ingår att utövastrukturerad och operativ tillsyn över samtliga enskilda och offentligaverksamheter där barn och unga ges insatser av socialtjänsten.Tonvikten skall här ligga på kvalitet och säkerhet samt att åtgärdabrister.Uppföljning av den nationella handlingsplanen för handikappolitikenI en uppföljning av den nationella handlingsplanen för handikapppolitiken(skr. 2005/06:110) konstaterar regeringen att föräldrar tillbarn med omfattande funktionshinder har stort behov av stöd ochinsatser för att få familjens vardag att fungera. Det finns tecken påatt familjens totala omsorgsansvar för barn med funktionshinderhar ökat. Flera studier visar att många föräldrar saknar en samladinformation om vilka stödinsatser som finns och vart man kanvända sig. Stödet och insatserna skall vara utformade så att de passarhela familjen vilket bl.a. innebär individuella lösningar, ett begränsatantal inblandade personer och samordning av insatser. Detär viktigt att socialtjänsten har ett tydligt barnperspektiv även inomdetta område.571

Bilaga 2 SOU 2007:82UppdragetUtredaren skall, inom ramen för sitt huvuduppdrag avseende denstatliga tillsynen, överväga åtgärder som särskilt stärker tillsynenöver flickors och pojkars rättigheter inom socialtjänstens olika områden.Åtgärderna kan omfatta förändringar av bl.a. ansvarsförhållandensom utredaren finner relevanta och som innebär attbarnperspektivet i tillsynen stärks. Utredaren skall lämna de författningsförslaghan finner nödvändiga. Utredaren skall ta tillvarade kunskaper och erfarenheter som har redovisats i andra sammanhang.Samråd skall också ske med Barnombudsmannen, BRIS ochRädda Barnen samt ett urval handikapporganisationer.Uppdraget skall redovisas senast den 1 juli 2007.(Socialdepartementet)572

Bilaga 2KommittédirektivTilläggsdirektiv till Utredning om en stärkt ochtydligare tillsyn inom socialtjänstens område(S 2004:12)Dir.2007:70Beslut vid regeringssammanträde den 24 maj 2007.Förlängd tid för uppdragetDen tidigare regeringen beslutade den 22 december 2004 att tillkallaen särskild utredare för att se över och överväga förändringar iorganisationen av och ansvarsfördelningen av den statliga tillsyneninom socialtjänstens område. Utredaren ska utgå från att tillsynsansvaretska stärkas och göras tydligare, tillsynsfunktionens sårbarhetska minska och tillsynen ska fungera samordnat, struktureratoch effektivt med ett tydligt jämställdhetsperspektiv.Uppdragets komplexitet i och med givna tilläggsdirektiv och attdet har flera beröringspunkter till andra utredningar och pågåendeberedningar (bl.a. inriktningsproposition för tillsyn och utvecklingav den sociala barn och ungdomsvården) liksom till andra tillsynsområdeninnebär att utredningstiden behöver förlängas ytterligarenågra månader.Sammanfattning av utredningens arbete hittillsUtredningen har fått tre tilläggsdirektiv. Den 28 juli 2005 fick utredningeni uppdrag att analysera behovet av och lämna förslag tillhur en förstärkt tillsyn över socialnämndens ställningstagande attinte ansöka om tvångsvård för missbrukare kan utformas. Utredningstidenförlängdes samtidigt till den 1 juli 2007. Den 1 september2005 fick utredningen i uppdrag att lämna förslag dels i syfteatt uppnå en ansvarsfull alkoholservering, dels för att förhindraeller försvåra diskriminering på serveringsställen. Den 7 september2006 fick utredningen i uppdrag att överväga och föreslå åtgärder573

Bilaga 2 SOU 2007:82som särskilt stärker tillsynen över barns och ungas rättigheter inomsocialtjänstens olika områden.Två delbetänkanden överlämnades till regeringen i juni 2006:– En bättre tillsyn av missbrukarvården (SOU 2006:57), och– Ansvarsfull servering fri från diskriminering (SOU 2006:56).Redovisning av uppdragetUtredningstiden förlängs och utredaren ska redovisa uppdragetsenast den 1 november 2007.(Socialdepartementet)574

Bilaga 3Frågeställningar vid samtal medlänsstyrelsernas personalLänsstyrelsens resurser och effektivitet Är den sociala tillsynens placering inom länsstyrelsen och derelationer/beroenden till andra funktioner och nivåer som finnsinom länsstyrelsen optimal och effektiv? Hur stor är graden av autonomi för den sociala tillsynen vadgäller verksamhetsplanering, beslut m.m. Hur sker arbetsledning, kompetensutveckling, metodutveckling,styrning av arbetet? Nationellt perspektiv – finns det inom ramen för länsstyrelsensarbete med social tillsyn? Hur ser man på den sociala tillsynens storlek/resurser (förliten/lagom/för stor i förhållande. till länets befolkning eller yta)? ”Närhetsfaktorn”, har den någon betydelse i sammanhanget ? Intern samverkan/samarbete hur ser det ut? För- och nackdelar med nuvarande org.Metoder för tillsynVerksamhetstillsyn – individtillsynOperativ tillsyn – ”kontorstillsyn”Planerade – oanmälda besökÄldreomsorg – handikappomsorg – Individ- och familjeomsorgKontroll – råd och stödGraden av systematik/struktur/planering av tillsynsbesöket575

Bilaga 3 SOU 2007:82Vad avgör vad som skall följas upp i tillsynen? – Följer mant.ex. upp samma förhållanden, företeelser som kommunernagör själva i sin egen verksamhetsuppföljning?Skillnader/likheter i metoder/arbetssätt jämfört med andralänsstyrelser i regionen eller jämfört med länsstyrelser i glesbygd/storstadÅterkoppling/beslutSker återkoppling och på vilket sätt? – skriftliga beslut, råd ochstöd etc.?Vilken återkoppling fungerar bäst – ”mjuk” genom t.ex. samtaleller ”hård” via sanktioner?Rättar sig kommuner efter länsstyrelsens kritik/synpunkter/beslut?Hur lång tid får kommunen normalt på sig att åtgärda kritik?Tillsynens effekterVad leder tillsynen till och hur vet man det?Hur följer man upp sitt tillsynsarbete överhuvudtaget, inte baraeffekterna utan även resultaten i en vidare mening?Tillsynens produktivitet/effektivitetHur mycket tillsyn får man för pengarna och vad kostar det attuppnå önskvärda effekter?Arbetar man effektivt överlag? Hur vet man det?576

SOU 2007:82 Bilaga 3Bedömningskriterier/indikatorerHar man tillsynskriterier och är dessa gemensamma med andralänsstyrelser?Om man inte har sådana kriterier eller indikatorer hur följerman då upp kvaliteten i socialtjänsten ?Samarbete Vilket samarbete förekommer med andra aktörer och varförsamarbetar man? Är samarbetet effektivt ? Behövs mer/mindre av samarbete/samverkan och varför ?Statlig styrning Är den enhetlig, rimlig, rationell, effektiv etc ?SocialstyrelsenHur upplever man Socialstyrelsens roll centralt och regionalt?Hur tycker man att Socialstyrelsens arbete med normeringfungerar?Hur tycker man att Socialstyrelsens tillsyn över hälso- ochsjukvården fungerar?Hur ser man på att integrera den sociala tillsynen med hälsoochsjukvårdstillsynen?HållbarhetsperspektivetHur ser man på begreppet Hållbar utveckling? Vad betyder detför den social tillsynen?Betyder hållbarhetsperspektivet något för själva tillsynensmetoder/arbetssätt?Påverkar det effektiviteten när tillsynen sker inom ramen förett mer samlat samhällsperspektiv? Kan man t.ex. anta att till-577

Bilaga 3 SOU 2007:82synen blir mer slagkraftig eller är det kanske tvärtom att tillsynenförsvinner i mängden bland alla olika frågor?LVM/LVU-fråganHur ställer sig länsstyrelsen till olika förslag att öka länsstyrelsensbefogenheter när det gäller att få till stånd utredning/åtgärderför vissa personer i behov av tvångsvård?Sammanfattningsvis alltid ta upp:Vilka metoder/arbetssätt man har när man granskar olikaverksamheter/ärenden!Om det finns gemensamma bedömningskriterier!Hur besluten fattas och vad dom innehåller!Hur återkopplingen sker!Om man följer upp sina insatser och vad insatserna leder till(effektiviteten)!Hur men ser på sin länsstyrelse som organisation – ändamålsenlighet/effektivitet!Hur man ser på den sociala tillsynens uppgifter i förhållande tillbehov, resurser, befolkning, avstånd m.m.!Försöka göra jämförelser i olika frågor med andra länsstyrelsersverksamhet!Hur ser man på en integration av hälso- och sjukvårdstillsynenmed socialtjänsttillsynen!Hur ser man på Socialstyrelsens roll/uppgifter!578

Bilaga 4Enkätfrågor om den sociala tillsynentill samtliga länsstyrelserVi ber Dig besvara bifogade frågor så snart som möjligt. Syftet medfrågorna är att fånga upp några mer generella synpunkter på tillsynsarbetet.Vi har också för avsikt att via ett urval kommuner fåsocialtjänstens synpunkter på länsstyrelsens tillsynsroll, men ävenen bild av hur socialtjänsten kvalitetssäkrar sin verksamhet. Vikommer naturligtvis även att på andra sätt kommunicera med såväl demyndigheter som bedriver tillsyn, som med brukarorganisationer somkan förmedla brukarnas/klienternas uppfattning om vilket värde tillsynenhar för dem.Vissa frågor är omfattande. Vi ber er dock att så långt möjligtförsöka strukturera och koncentrera svaren. Om det finns mångaolika synpunkter och aspekter som ni vill belysa i något frågesvarser vi gärna att ni prioriterar svaret till de mest väsentliga synpunkterna.Utredningens direktiv bifogas som särskild bilaga.Eventuella frågor besvaras av utredningens sekretariat.Se brevhuvud för tel.nr.Frågornas svar skickas till utredningen via e-post tillkenneth.ennefors@social.ministry.seVi tar emot svaren snarast dock senast onsdagen den 22 juni.HälsningarKjell Stridsman579

Bilaga 4 SOU 2007:82Myndighet/Län: ………………………………………………..Kontaktperson: …………………………………………………Telefon: ………………………………………………………….E-post: …………………………………………………………..1. Hur ser Ni på länsstyrelsens tillsynsroll och uppgifter ?Av intresse för utredningen är bl.a. om tillsynsrollen är tydlig för alla berördainom myndigheten eller om det finns olika uppfattningar i denna fråga. Avintresse är också att få beskrivet hur länsstyrelsen ser på sin ”granskande”respektive ”främjande” roll i tillsynen och de instrument som står till förfogandeoch används här. Andra aspekter som vi gärna ser belysta är hur myndighetenprioriterar mellan ”operativ” tillsyn respektive ”kontorstillsyn” samtmellan verksamhetstillsyn och individtillsyn. Vilka skäl ligger bakom valdaprioriteringar?2. Vilka av de verksamheter som i dag bedrivs vid länsstyrelsen –utöver de s.k. främjande aktiviteterna - anser Ni är av betydelseför att Ni skall kunna bedriva en social tillsyn av god kvalitetoch med hög effektivitet ?Av intresse för oss är att få beskrivet de funktioner/verksamheter/aktivitetervid myndigheten som har en nära koppling till och betydelse för den socialatillsynen men som kanske inte organisatoriskt hör till denna . Som exempelkan nämnas arbetet inom den regionala samhällsplaneringen.3. Vilken ställning anser Ni att den sociala tillsynen har i förhållandetill annan tillsyn/verksamhet som bedrivs inom länsstyrelsen?Här är vi intresserade av att få Er bedömning av den sociala tillsynens relation/statusi förhållande till övriga tillsynsverksamheter samt andra verksamhetersom bedrivs vid länsstyrelsen. Hur mycket samarbete sker exempelvisöver enhetsgränserna ? Är det tillräckligt ? Finns det omständigheter somförsvårar samarbete inom myndigheten ? En annan intressant frågeställningatt få belyst är hur Ni ser på frågan om resursfördelningen mellan social tillsynoch andra verksamheter inom myndigheten, alltså vilka prioriteringarsom görs och grunderna för dessa.580

SOU 2007:82 Bilaga 44. Hur ser förutsättningarna ut för att kunna rekrytera, utvecklaoch behålla kompetent personal ?Finns t.ex. kompetensutvecklingsprogram och vad innehåller dessa ?5. Finns långsiktigt ekonomiskt/organisatoriskt stabila förutsättningarför tillsynen ?Vi vill gärna få belyst vad som krävs för tillsynens fortlevnad och utvecklingpå sikt och om Ni anser att dessa förutsättningar finns inom länsstyrelsen.Om så inte är fallet vill vi gärna få belyst vilka problem Ni ser – orsaker,möjliga lösningar etc.6. Anser Ni att Ni klarar av att utföra statsmakternas uppdraginom den resursram som gäller inom Er länsstyrelse ?Vi är intresserade av Er bedömning av huruvida länsstyrelsen med nuvaranderesurser klarar av att med tillräckligt hög kvalitet utöva tillsyn över deverksamheter som det åligger myndigheten att tillse. Om inte vill vi gärna fåbelyst om det finns områden/målgrupper som har en otillräcklig tillsyn ellerom det t.o.m. finns områden/grupper som inte kan tillses överhuvudtaget.7. Hur ser Ni på roll- och ansvarsfördelningen mellan länsstyrelsernaoch Socialstyrelsen inom den sociala tillsynen ?Vi vill bl.a. få belyst om Ni uppfattar den nuvarande roll- och ansvarsfördelningensom ändamålsenlig och effektiv eller om den borde förändras i någoteller några avseenden.8. Hur ser Ni på samverkan/samarbete i tillsynen ?Här vill vi få beskrivet hur samverkan/samarbetet i tillsynsarbetet med olikaaktörer ser ut och fungerar samt dess betydelse för tillsynen. Vi tänker främstpå Socialstyrelsen centralt och regionalt, Statens Institutionsstyrelse, kommuner ilänet samt organisationer som på olika sätt företräder socialtjänstensklienter/brukare men också på samverkan/samarbete med andra länsstyrelser.581

Bilaga 4 SOU 2007:829. Hur ser Ni på den statliga styrningen av länsstyrelsens verksamhetinom den sociala tillsynen ?Vi tänker på såväl formell som informell styrning från regeringskansliet, samtandra myndigheter.10. Beskriv förtjänster och brister som Ni ser hos tillsynen vid Ermyndighet så som den är organiserad och bedrivs i dag ?Frågeställningen omfattas möjligen delvis av andra frågor i enkäten men härefterfrågar vi ha en mer samlad och koncentrerad bild av förtjänster och brister.11. Finns tankar/förslag på hur den sociala tillsynen skullekunna stärkas inom nuvarande organisation/resursram ?12. Finns tankar/förslag på hur den sociala tillsynen skullekunna stärkas om nuvarande förutsättningar kunde förändrasvad gäller t.ex. resurser, organisation, ansvarsfördelning, tillsynsinstrumentm.m. ?13. Beskriv Era ev. reflektioner kring den sociala tillsynensutveckling under senare år ?14. Har Ni några reflektioner kring hur tillsynsarbetet bedrivsinom andra ”mjuka” områden – sjukvård, skola, alkohol m.m. –jämfört med hur Ni bedriver tillsyn inom det sociala området ?15. Hur tror ni att medborgaren upplever den statliga tillsynenöver den kommunala socialtjänsten ?Upplever man t.ex. att länsstyrelsens tillsyn över socialtjänsten är väl kändoch lätt tillgänglig ?582

1Kommun (samt stadsdel i Stockholm, Göteborg, Malmö)KommunkodUppgiftslämnareBefattningFörvaltning (motsv.)Del 1 - Frågor om kvalitetsarbete inom handikappomsorgen (inkl.psykiskt funktionshindrade)Frågorna avser kvalitetsarbete i handikappsomsorgen oavsett utförare. I de fallannan utförare än kommunen svarar för hela eller delar av verksamheten skallockså kvalitetsarbetet hos dessa utförare bedömas och vägas in i svaren.1) Hur stor del av verksamheten inom handikappomsorgen bedrivs av annan utförare änkommunen ?1 All verksamhet2 En stor del av verksamheten3 En viss del av verksamheten4 Ingen verksamhet alls5 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________2) Finns det kommunala beslut, riktlinjer eller motsvarande styrning som reglerar hurman skall eller bör arbeta för att utveckla kvaliteten inom handikappomsorgen ?1 En stor del av kvalitetsarbetet regleras genom sådan styrning2 Styrning förekommer inom vissa områden eller vissa delar/aspekter av kvalitetsarbetet3 Styrning förekommer endast i begränsad utsträckning4 Styrning förekommer i princip inte5 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

23) I vilken utsträckning arbetas det inom handikappomsorgen med frågor om hurkvaliteten i verksamheten kan utvecklas och förbättras ? (försök att göra en samladbedömning)1 I hög utsträckning2 I viss utsträckning3 Inte alls4 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________4) Har personalen inom handikappomsorgen möjlighet att medverka i utbildningar ellerannan kompetensutveckling som handlar om hur man kan arbeta för att öka kvaliteten iverksamheten ?1 Ja, ofta2 Ja, ibland3 Nej4 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________5) Tillämpas något kvalitetssystem för hela eller delar av handikappomsorgen ? (så somISO 9000, Total Quality Management (TQM) eller något annat liknande system)1 Ja, följande system (ange även i vilken verksamhet):________________________________________________________________________________________________________________2 Nej3 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar:____________________________________________________________________6) Används någon form av kvalitetsindikatorer vid uppföljning av kvaliteten inomhandikappomsorgen, t.ex. i syfte att kunna följa utvecklingen över tid ?1 Ja, i stor utsträckning2 I viss/någon utsträckning3 Sällan eller aldrig4 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar:____________________________________________________________________

37) Hur har (i stort) kvaliteten i verksamheter inom handikappomsorgen utvecklats underde senaste två, tre åren med avseende på följande aspekter (a – k) ?Har blivitmycketbättreHarblivitbättreIngen störreförändringHarblivitsämreHar blivitmycketsämreVet ej/svårt attbedömaa) Bemötandet av denenskilde 1 2 3 4 5 6b) Dokumentation avutredning, beslut ochinsatser1 2 3 4 5 6c) Rättssäkerhet ihandläggning/beslut 1 2 3 4 5 6d) Rutiner för intern/extern samverkan 1 2 3 4 5 6e) Förhållningssätt ochmetoder i arbetet 1 2 3 4 5 6f) Personalenskompetens 1 2 3 4 5 6g) Upphandlings/inköpskompetens avvaror och tjänsterh) Hantering avsynpunkter ochklagomål1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6i) Att identifiera ochåtgärda avvikelser 1 2 3 4 5 6j) Analys/bedömningav risker 1 2 3 4 5 6k) Uppföljning ochutvärdering 1 2 3 4 5 6Ev. kommentar: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

48) Vilka är de största utmaningarna när det gäller att utveckla kvalitetsarbetet inomhandikappomsorgen ? (kryssa för max fem alternativ)(Obs, frågan avser ej kvaliteten i själva verksamheterna i sig (de tjänster som utförs ihandikappomsorgen) utan vad som avses är regler, arbetssätt, rutiner, indikatorer m.m. somman kan använda sig av/stödja sig mot för att utveckla kvaliteten i verksamheten).1 Att tolka/tillämpa statliga regelverk, allmänna råd, föreskrifterm.m. om kvalitetsarbete2 Att utveckla kommunens egna övergripande regelverk/riktlinjer för kvalitetsarbetet3 Att formulera mål och strategier för kvalitetsarbetet4 Att åstadkomma ändamålsenliga rutiner/arbetsformer förkvalitetsarbetet – vem gör vad, när, hur etc.5 Att precisera kvalitetsbegreppet, vad som kännetecknar god kvalitet6 Att utveckla bra indikatorer för att kunna ”mäta” kvaliteten7 Att utveckla uppföljning/utvärdering/analys av verksamhetens kvalitet8 Att utveckla dokumentation av kunskaper/erfarenheter från kvalitetsarbetet9 Att utveckla återföring/återkoppling till verksamheten avkunskaper och erfarenheter från kvalitetsarbetetAtt utveckla brukar/klientmedverkan i kvalitetsarbetetAtt utveckla samarbete/samverkan med andra kommunerAtt utveckla samarbete/samverkan med länsstyrelsenAtt utveckla samarbete/samverkan med sjukvårdshuvudmannenAtt få tid/möjlighet att medverka i utbildningar om kvalitetAtt få tillräckligt med tid/möjligheter att kunna ägna sig åtkvalitetsarbete över huvudtagetAnnat:

5Annat:Ev. kommentar: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Del 2 - Frågor om länsstyrelsens tillsynsarbete9) I vilken utsträckning instämmer du i följande påståenden? (Kryssa något av alternativenHelt, Delvis, Inte alls, Vet ej/kan ej bedöma - Obs! endast ett svarsalternativ per påstående)InstämmerheltInstämmerdelvisInstämmerinte allsVet ej/kan ejbedömaa) Länsstyrelsen har god kompetens ifrågor om handikappomsorg 1 2 3 4b) Länsstyrelsen och vi har sammauppfattning om vad som kännetecknargod kvalitet i handikappomsorgen 1 2 3 4c) Länsstyrelsen följer upp/kontrollerar relevanta förhållandenoch företeelser i sin tillsyn 1 2 3 4d) Länsstyrelsen använder sig avsamma kvalitetsindikatorer som vi 1 2 3 4e) Länsstyrelsen använder sig avändamålsenliga metoder ochtillvägagångssätt i tillsynsarbetet 1 2 3 4f) Länsstyrelsen borde ökaomfattningen av sin tillsyn 1 2 3 4g) Länsstyrelsen återkopplar på ett brasätt vad som framkommit i tillsynen 1 2 3 4h) Påpekanden och kritik frånlänsstyrelsen är i allmänhet befogade 1 2 3 4i) Länsstyrelsen är lyhörd och visarförståelse för våra synpunkter 1 2 3 4j) Länsstyrelsen hjälper oss att utvecklakvaliteten i verksamheten 1 2 3 4k) Vi känner väl till länsstyrelsensroll/uppgifter 1 2 3 4

6l) Länsstyrelsen borde ägna sig mer åtfrämjande verksamhet, t.ex. råd och1 2 3 4stödm) Länsstyrelsen borde ägna sig mer åtkontroll av att verksamheter uppfyllerkrav i lagar, föreskrifter m.m. regelverk 1 2 3 4n) Länsstyrelsen som tillsynsmyndighethar en hög grad av1 2 3 4auktoriteto) Vårt samarbete och vår samverkanmed länsstyrelsen fungerar bra 1 2 3 4Ev. kommentar:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1Kommun (samt stadsdel i Stockholm, Göteborg, Malmö)KommunkodUppgiftslämnareBefattningFörvaltning (motsv.)Del 1 - Frågor om kvalitetsarbete inom individ- och familjeomsorgenFrågorna avser kvalitetsarbete inom individ- och familjeomsorgen oavsettutförare. I de fall annan utförare än kommunen svarar för hela eller delar avverksamheten skall också kvalitetsarbetet hos dessa utförare bedömas ochvägas in i svaren.1) Hur stor del av verksamheten inom individ- och familjeomsorgen bedrivs av annanutförare än kommunen ?1 All verksamhet2 En stor del av verksamheten3 En viss del av verksamheten4 Ingen verksamhet alls5 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________2) Finns det kommunala beslut, riktlinjer eller motsvarande styrning som reglerar hurman skall eller bör arbeta för att utveckla kvaliteten inom individ- och familjeomsorgen ?1 En stor del av kvalitetsarbetet regleras genom sådan styrning2 Styrning förekommer inom vissa områden eller vissa delar/aspekter av kvalitetsarbetet3 Styrning förekommer endast i begränsad utsträckning4 Styrning förekommer i princip inte5 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

23) I vilken utsträckning arbetas det inom individ- och familjeomsorgen med frågor omhur kvaliteten i verksamheten kan utvecklas och förbättras ? (försök att göra en samladbedömning)1 I hög utsträckning2 I viss utsträckning3 Inte alls4 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________4) Har personalen inom individ- och familjeomsorgen möjlighet att medverka iutbildningar eller annan kompetensutveckling som handlar om hur man kan arbeta för attöka kvaliteten i verksamheten ?1 Ja, ofta2 Ja, ibland3 Nej4 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________5) Tillämpas något kvalitetssystem för hela eller delar av individ- och familjeomsorgen ?(så som ISO 9000, Total Quality Management (TQM) eller något annat liknande system)1 Ja, följande system (ange även i vilken verksamhet):________________________________________________________________________________________________________________2 Nej3 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar:____________________________________________________________________6) Används någon form av kvalitetsindikatorer vid uppföljning av kvaliteten inomindivid- och familjeomsorgen, t.ex. i syfte att kunna följa utvecklingen över tid ?1 Ja, i stor utsträckning2 I viss/någon utsträckning3 Sällan eller aldrig4 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar:____________________________________________________________________

37) Hur har (i stort) kvaliteten i verksamheter inom individ- och familjeomsorgenutvecklats under de senaste två, tre åren med avseende på följande aspekter (a – k) ?Har blivitmycketbättreHarblivitbättreIngen störreförändringHarblivitsämreHar blivitmycketsämreVet ej/svårt attbedömaa) Bemötandet av denenskilde 1 2 3 4 5 6b) Dokumentation avutredning, beslut ochinsatser1 2 3 4 5 6c) Rättssäkerhet ihandläggning/beslut 1 2 3 4 5 6d) Rutiner för intern/extern samverkan 1 2 3 4 5 6e) Förhållningssätt ochmetoder i arbetet 1 2 3 4 5 6f) Personalenskompetens 1 2 3 4 5 6g) Upphandlings/inköpskompetens avvaror och tjänsterh) Hantering avsynpunkter ochklagomål1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6i) Att identifiera ochåtgärda avvikelser 1 2 3 4 5 6j) Analys/bedömningav risker 1 2 3 4 5 6k) Uppföljning ochutvärdering 1 2 3 4 5 6Ev. kommentar: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4__________________________________________________________________________________8) Vilka är de största utmaningarna när det gäller att utveckla kvalitetsarbetet inomindivid- och familjeomsorgen ? (kryssa för max fem alternativ)(Obs, frågan avser ej kvaliteten i själva verksamheterna i sig (de tjänster som utförs inomindivid- och familjeomsorgen) utan vad som avses är regler, arbetssätt, rutiner, indikatorerm.m. som man kan använda sig av/stödja sig mot för att utveckla kvaliteten iverksamheten).1 Att tolka/tillämpa statliga regelverk, allmänna råd, föreskrifter m.m. omkvalitetsarbete2 Att utveckla kommunens egna övergripande regelverk/riktlinjer för kvalitetsarbetet3 Att formulera mål och strategier för kvalitetsarbetet4 Att åstadkomma ändamålsenliga rutiner/arbetsformer förkvalitetsarbetet – vem gör vad, när, hur etc.5 Att precisera kvalitetsbegreppet, vad som kännetecknar god kvalitet6 Att utveckla bra indikatorer för att kunna ”mäta” kvaliteten7 Att utveckla uppföljning/utvärdering/analys av verksamhetens kvalitet8 Att utveckla dokumentation av kunskaper/erfarenheter från kvalitetsarbetet9 Att utveckla återföring/återkoppling till verksamheten avkunskaper och erfarenheter från kvalitetsarbetetAtt utveckla brukar/klientmedverkan i kvalitetsarbetetAtt utveckla samarbete/samverkan med andra kommunerAtt utveckla samarbete/samverkan med länsstyrelsenAtt utveckla samarbete/samverkan med sjukvårdshuvudmannenAtt få tid/möjlighet att medverka i utbildningar om kvalitetAtt få tillräckligt med tid/möjligheter att kunna ägna sig åtkvalitetsarbete över huvudtagetAnnat:

5Annat:Ev. kommentar: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Del 2 - Frågor om länsstyrelsens tillsynsarbete9) I vilken utsträckning instämmer du i följande påståenden? (Kryssa något av alternativenHelt, Delvis, Inte alls, Vet ej/kan ej bedöma - Obs! endast ett svarsalternativ per påstående)InstämmerheltInstämmerdelvisInstämmerinte allsVet ej/kan ejbedömaa) Länsstyrelsen har god kompetens ifrågor om individ- och familjeomsorg 1 2 3 4b) Länsstyrelsen och vi har sammauppfattning om vad som kännetecknargod kvalitet inom IFO-området 1 2 3 4c) Länsstyrelsen följer upp/kontrollerar relevanta förhållandenoch företeelser i sin tillsyn 1 2 3 4d) Länsstyrelsen använder sig avsamma kvalitetsindikatorer som vi 1 2 3 4e) Länsstyrelsen använder sig avändamålsenliga metoder ochtillvägagångssätt i tillsynsarbetet 1 2 3 4f) Länsstyrelsen borde ökaomfattningen av sin tillsyn 1 2 3 4g) Länsstyrelsen återkopplar på ett brasätt vad som framkommit i tillsynen 1 2 3 4h) Påpekanden och kritik frånlänsstyrelsen är i allmänhet befogade 1 2 3 4i) Länsstyrelsen är lyhörd och visarförståelse för våra synpunkter 1 2 3 4j) Länsstyrelsen hjälper oss att utvecklakvaliteten i verksamheten 1 2 3 4

6k) Vi känner väl till länsstyrelsensroll/uppgifter 1 2 3 4l) Länsstyrelsen borde ägna sig mer åtfrämjande verksamhet, t.ex. råd och1 2 3 4stödm) Länsstyrelsen borde ägna sig mer åtkontroll av att verksamheter uppfyllerkrav i lagar, föreskrifter m.m. regelverk 1 2 3 4n) Länsstyrelsen som tillsynsmyndighethar en hög grad av1 2 3 4auktoriteto) Vårt samarbete och vår samverkanmed länsstyrelsen fungerar bra 1 2 3 4Ev. kommentar:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1Kommun (samt stadsdel i Stockholm, Göteborg, Malmö)KommunkodUppgiftslämnareBefattningFörvaltning (motsv.)Del 1 - Frågor om kvalitetsarbete inom äldreomsorgenFrågorna avser kvalitetsarbete i äldreomsorgen oavsett utförare. I de fall annanutförare än kommunen svarar för hela eller delar av verksamheten skall ocksåkvalitetsarbetet hos dessa utförare bedömas och vägas in i svaren.1) Hur stor del av verksamheten inom äldreomsorgen bedrivs av annan utförare änkommunen ?1 All verksamhet2 En stor del av verksamheten3 En viss del av verksamheten4 Ingen verksamhet alls5 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________2) Finns det kommunala beslut, riktlinjer eller motsvarande styrning som reglerar hurman skall eller bör arbeta för att utveckla kvaliteten inom äldreomsorgen ?1 En stor del av kvalitetsarbetet regleras genom sådan styrning2 Styrning förekommer inom vissa områden eller vissa delar/aspekter av kvalitetsarbetet3 Styrning förekommer endast i begränsad utsträckning4 Styrning förekommer i princip inte5 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

23) I vilken utsträckning arbetas det inom äldreomsorgen med frågor om hur kvaliteten iverksamheten kan utvecklas och förbättras ? (försök att göra en samlad bedömning)1 I hög utsträckning2 I viss utsträckning3 Inte alls4 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________4) Har personalen inom äldreomsorgen möjlighet att medverka i utbildningar eller annankompetensutveckling som handlar om hur man kan arbeta för att öka kvaliteten iverksamheten ?1 Ja, ofta2 Ja, ibland3 Nej4 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________5) Tillämpas något kvalitetssystem för hela eller delar av äldreomsorgen ? (så som ISO9000, Total Quality Management (TQM) eller något annat liknande system)1 Ja, följande system (ange även i vilken verksamhet):________________________________________________________________________________________________________________2 Nej3 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar:____________________________________________________________________6) Används någon form av kvalitetsindikatorer vid uppföljning av kvaliteten inomäldreomsorgen, t.ex. i syfte att kunna följa utvecklingen över tid ?1 Ja, i stor utsträckning2 I viss/någon utsträckning3 Sällan eller aldrig4 Vet ej/kan ej bedömaEv. kommentar:____________________________________________________________________

37) Hur har (i stort) kvaliteten i verksamheter inom äldreomsorgen utvecklats under desenaste två, tre åren med avseende på följande aspekter (a – k) ?Har blivitmycketbättreHarblivitbättreIngen störreförändringHarblivitsämreHar blivitmycketsämreVet ej/svårt attbedömaa) Bemötandet av denenskilde 1 2 3 4 5 6b) Dokumentation avutredning, beslut ochinsatser1 2 3 4 5 6c) Rättssäkerhet ihandläggning/beslut 1 2 3 4 5 6d) Rutiner för intern/extern samverkan 1 2 3 4 5 6e) Förhållningssätt ochmetoder i arbetet 1 2 3 4 5 6f) Personalenskompetens 1 2 3 4 5 6g) Upphandlings/inköpskompetens avvaror och tjänsterh) Hantering avsynpunkter ochklagomål1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6i) Att identifiera ochåtgärda avvikelser 1 2 3 4 5 6j) Analys/bedömningav risker 1 2 3 4 5 6k) Uppföljning ochutvärdering 1 2 3 4 5 6Ev. kommentar: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4__________________________________________________________________________________8) Vilka är de största utmaningarna när det gäller att utveckla kvalitetsarbetet inomäldreomsorgen ? (kryssa för max fem alternativ)(Obs, frågan avser ej kvaliteten i själva verksamheterna i sig (de tjänster som utförs iäldreomsorgen) utan vad som avses är regler, arbetssätt, rutiner, indikatorer m.m. som mankan använda sig av/stödja sig mot för att utveckla kvaliteten i verksamheten).1 Att tolka/tillämpa statliga regelverk, allmänna råd, föreskrifterm.m. om kvalitetsarbete2 Att utveckla kommunens egna övergripande regelverk/riktlinjer för kvalitetsarbetet3 Att formulera mål och strategier för kvalitetsarbetet4 Att åstadkomma ändamålsenliga rutiner/arbetsformer förkvalitetsarbetet – vem gör vad, när, hur etc.5 Att precisera kvalitetsbegreppet, vad som kännetecknar god kvalitet6 Att utveckla bra indikatorer för att kunna ”mäta” kvaliteten7 Att utveckla uppföljning/utvärdering/analys av verksamhetens kvalitet8 Att utveckla dokumentation av kunskaper/erfarenheter från kvalitetsarbetet9 Att utveckla återföring/återkoppling till verksamheten avkunskaper och erfarenheter från kvalitetsarbetetAtt utveckla brukar/klientmedverkan i kvalitetsarbetetAtt utveckla samarbete/samverkan med andra kommunerAtt utveckla samarbete/samverkan med länsstyrelsenAtt utveckla samarbete/samverkan med sjukvårdshuvudmannenAtt få tid/möjlighet att medverka i utbildningar om kvalitetAtt få tillräckligt med tid/möjligheter att kunna ägna sig åtkvalitetsarbete över huvudtagetAnnat:

5Annat:Ev. kommentar: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Del 2 - Frågor om länsstyrelsens tillsynsarbete9) I vilken utsträckning instämmer du i följande påståenden? (Kryssa något av alternativenHelt, Delvis, Inte alls, Vet ej/kan ej bedöma - Obs! endast ett svarsalternativ per påstående)InstämmerheltInstämmerdelvisInstämmerinte allsVet ej/kan ejbedömaa) Länsstyrelsen har god kompetens ifrågor om äldreomsorg 1 2 3 4b) Länsstyrelsen och vi har sammauppfattning om vad som kännetecknargod kvalitet i äldreomsorgen 1 2 3 4c) Länsstyrelsen följer upp/kontrollerar relevanta förhållandenoch företeelser i sin tillsyn 1 2 3 4d) Länsstyrelsen använder sig avsamma kvalitetsindikatorer som vi 1 2 3 4e) Länsstyrelsen använder sig avändamålsenliga metoder ochtillvägagångssätt i tillsynsarbetet 1 2 3 4f) Länsstyrelsen borde ökaomfattningen av sin tillsyn 1 2 3 4g) Länsstyrelsen återkopplar på ett brasätt vad som framkommit i tillsynen 1 2 3 4h) Påpekanden och kritik frånlänsstyrelsen är i allmänhet befogade 1 2 3 4i) Länsstyrelsen är lyhörd och visarförståelse för våra synpunkter 1 2 3 4j) Länsstyrelsen hjälper oss att utvecklakvaliteten i verksamheten 1 2 3 4k) Vi känner väl till länsstyrelsensroll/uppgifter 1 2 3 4

6l) Länsstyrelsen borde ägna sig mer åtfrämjande verksamhet, t.ex. råd och1 2 3 4stödm) Länsstyrelsen borde ägna sig mer åtkontroll av att verksamheter uppfyllerkrav i lagar, föreskrifter m.m. regelverk 1 2 3 4n) Länsstyrelsen som tillsynsmyndighethar en hög grad av1 2 3 4auktoriteto) Vårt samarbete och vår samverkanmed länsstyrelsen fungerar bra 1 2 3 4Ev. kommentar:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bilaga 6Enkätfrågor till Sveriges Kommuneroch Landsting och deras läns- ochregionförbundFrågor till Sveriges Kommuner och Landsting centralt angåendelänsstyrelsens och Socialstyrelsens tillsyn inom den kommunalasocialtjänstenLänsstyrelsens tillsyn1) Hur ser ni på länsstyrelsens nuvarande roll och uppgifter somtillsynsmyndighet ?2) Vad upplever ni som positivt i länsstyrelsens tillsynsarbete ?3) Vad upplever ni som negativt ?4) Finns förslag på hur länsstyrelsen skulle kunna arbeta annorlundaför att skapa bättre förutsättningar för kvalitetsutvecklinginom socialtjänsten ? (vad gäller t.ex. deras roll, uppgifter,tillsynsinstrument, arbetssätt m.m.)5) Hur upplever ni att samarbetet mellan länsstyrelsen ochkommunerna fungerar, dels inom ramen för själva tillsynen,dels vad gäller andra frågor som handlar om att öka kvaliteten iverksamheten ?6) Hur ser samarbetet ut mellan Sveriges kommuner och landstingoch länsstyrelserna ?599

Bilaga 6 SOU 2007:82Socialstyrelsens tillsyn7) Hur ser ni på Socialstyrelsens nuvarande roll och uppgifter somtillsynsmyndighet inom socialtjänsten vad gällera) deras nationella tillsynb) deras regionala medicinska tillsyn8) Beskriv vidare – på liknande sätt som vad gäller länsstyrelsernasverksamhet – förtjänster och brister i Socialstyrelsens tillsynnationellt och regionalt, samarbete på olika nivåer samt ev. förslagpå alternativa uppgifter, arbetssätt m.m. för Socialstyrelsenför att skapa bättre förutsättningar för kvalitetsutveckling inomsocialtjänsten.Frågor till Sveriges Kommuner och Landstingskommun/regionförbund om länsstyrelsens och Socialstyrelsenstillsyn inom den kommunala socialtjänstenLänsstyrelsens tillsyn1) Hur ser ni på länsstyrelsens nuvarande roll och uppgifter somtillsynsmyndighet inom det sociala området?2) Vad upplever ni som positivt med länsstyrelsens tillsynsarbete iert län ?3) Vad upplever ni som negativt ?4) Har ni förslag på hur länsstyrelsen i ert län skulle kunna arbetaannorlunda för att skapa bättre förutsättningar för kvalitetsutvecklinginom socialtjänsten ? (vad gäller t.ex. deras roll,uppgifter, tillsynsinstrument, arbetssätt m.m.)5) Hur upplever ni att samarbetet i sociala frågor mellanlänsstyrelsen och kommunerna i ert län fungerar, vad är bra ochvad är mindre bra/dåligt ?6) Hur ser samarbetet i sociala frågor ut mellan er i kommun/regionförbundetoch länsstyrelsen i ert län ?600

SOU 2007:82 Bilaga 6Socialstyrelsens tillsyn7) Hur ser ni på Socialstyrelsens nuvarande roll och uppgifter somtillsynsmyndighet vad gäller:a) deras nationella tillsyn inom socialtjänstenb) den regionala medicinska tillsyn inom socialtjänsten som bedrivsav Socialstyrelsens tillsynsenhet i er region8) Hur ser ni på den medicinska tillsynen inom socialtjänsten vadgäller:a) förtjänster och brister i tillsynenb) det samarbete som bedrivs mellan tillsynsenheten och kommunernai ert län samt mellan tillsynsenheten och er i kommun/regionförbundetc) möjliga alternativa uppgifter, arbetssätt m.m. för tillsynsenhetenför att åstadkomma bättre förutsättningar för kvalitetsutvecklinginom socialtjänsten i kommunerna i ert län.601

Bilaga 7Enkätfrågor om den sociala tillsynentill SocialstyrelsenFrågor om social tillsyn m.m.Vi ber Dig besvara bifogade frågor så snart som möjligt docksenast måndagen den 10 oktober. Syftet med frågorna är att fångaupp några mer generella synpunkter på tillsynsarbetet inom främstsocialtjänsten. Även länsstyrelserna har besvarat en enkät mednäraliggande frågor. Vi har också för avsikt att via ett urval kommunerfå socialtjänstens synpunkter på Socialstyrelsens och länsstyrelsernastillsynsroll, men även en bild av hur socialtjänsten kvalitetssäkrarsin verksamhet. Vi kommer naturligtvis även att påandra sätt kommunicera med såväl de myndigheter som bedrivertillsyn, som med brukarorganisationer som kan förmedla brukarnas/klienternasuppfattning om vilket värde tillsynen har för dem.Vissa frågor är omfattande. Vi ber er dock att så långt möjligtförsöka strukturera och koncentrera svaren. Om det finns mångaolika synpunkter och aspekter som ni vill belysa i något frågesvarser vi gärna att ni prioriterar svaret till de mest väsentliga synpunkterna.Utredningens direktiv bifogas som särskild bilaga.Eventuella frågor besvaras av utredningens sekretariat.Se brevhuvud för tel.nr.Frågornas svar skickas till utredningen via e-post tillkenneth.ennefors@social.ministry.seVi tar emot svaren snarast dock senast 10 oktober.HälsningarKjell Stridsman603

Bilaga 7 SOU 2007:82Frågeställningarna berör tillsyn inom såväl Socialtjänst somhälso- och sjukvård. Som framgår av missivet till denna enkät ärutredningen dock främst intresserad av sådan tillsyn sombedrivs inom socialtjänsten samt inom verksamheter som liggeri gränslandet mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. Vi berer därför att i svaren vara mer utförliga När ni beskriver sådantillsyn jämfört med tillsyn som sker inom verksamheter somenbart omfattar om hälso- och sjukvård.1. Hur ser Ni på Socialstyrelsens roll och uppgifter på nationellrespektive regional/lokal nivå vad gäller tillsyn inom socialtjänstenrespektive hälso- och sjukvården ?Här vill vi att Ni beskriver Era olika roller och uppgifter inomsocialtjänsten och hälso- och sjukvården sett ur ett tillsynsperspektivsamt Er bedömning av om dessa roller/uppgifter är tydligaför myndigheten och om de är tillräckliga/ändamålsenliga iförhållande till de resultat som förväntas från tillsynsverksamheten.Vi vill också ha en beskrivning av de tillsynsmetoder och övrigaarbetsmetoder/instrument som Ni använder Er av i tillsynsarbetetsamt en bedömning av om dessa är tillräckliga/effektiva eller om Nihar behov av utökade befogenheter i något eller några avseenden.När det gäller den regionala tillsynsverksamheten vill vi också haen särskild redovisning av likheter och ev. skillnader i organisation,arbetssätt mellan olika RT-enheter.2. Anser Ni att Socialstyrelsen – med de resurser som myndighetenför närvarande förfogar över – klarar av att utföra tillsyninom Socialtjänst och hälso- och sjukvård i enlighet med statsmakternasuppdrag ?Vi är intresserade av Er bedömning av huruvida Socialstyrelsen,med nuvarande resurser, klarar av att med tillräckligt hög kvalitetutöva tillsyn över de verksamheter/målgrupper som det åliggermyndigheten att tillse inom Socialtjänsten och hälso- ochsjukvården. Om inte vill vi gärna få belyst om det finnsverksamheter eller målgrupper som Ni - utifrån Era olika roller ochuppgifter inom socialtjänst och hälso- och sjukvård – anser att Ni604

SOU 2007:82 Bilaga 7inte kan tillse i tillräcklig grad eller kanske t.o.m. inte kan tillseöverhuvudtaget.3. Bedömer Ni att det finns långsiktigt ekonomiskt/organisatorisktstabila förutsättningar för Socialstyrelsenstillsyn inom Socialtjänst samt hälso- och sjukvård på nationellresp. regional nivå ?Här vill vi få belyst vad Ni anser krävs för fortlevnaden ochutvecklingen på sikt av Socialstyrelsens tillsyn och om Ni anser attdessa förutsättningar finns inom Socialstyrelsen. Om så inte ärfallet vill vi gärna få belyst vilka problem Ni ser – orsaker, möjligalösningar etc.4. Finns tankar/förslag på hur Socialstyrelsens tillsyn inomsocialtjänsten resp. hälso- och sjukvården skulle kunna förstärkas/förbättrasinom nuvarande organisatoriska ram/resursram ?5. Finns tankar/förslag på hur Socialstyrelsens tillsyn inomsocialtjänsten resp. hälso- och sjukvården skulle kunna stärkasom nuvarande förutsättningar kunde förändras vad gäller myndighetensorganisation, tillsynsinstrument, resurser m.m. ?6. Hur ser förutsättningarna ut för att kunna rekrytera, utvecklaoch behålla kompetent personal till/vid Socialstyrelsens tillsynsfunktioner,såväl centralt som regionalt ?7. Har Ni några synpunkter på länsstyrelsens regionala tillsyninom socialtjänsten ?Beskriv de förtjänster och brister som Ni ser i tillsynen. Av intresseför utredningen är Er bedömning såväl av hur tillsynen fungerar istort som synpunkter på regionala förhållanden – likheter, skillnader,förtjänster, brister, etc.Av intresse är också att få Er syn på orsakerna till att tillsynenbedrivs på det sätt som sker, dvs. vilka förutsättningar som liggertill grund för och påverkar tillsynen.605

Bilaga 7 SOU 2007:828. Hur ser Ni på samverkan/samarbete i tillsynen ?Här vill vi få redovisat hur Er samverkan och Ert samarbete i tillsynsarbetetmed olika aktörer ser ut och fungerar samt dess betydelseför Er tillsyn inom socialtjänst respektive hälso- och sjukvård.Vi tänker främst på samverkan/samarbete med landsting, länsstyrelser,Statens Institutionsstyrelse, kommuner i länet samt organisationersom på olika sätt företräder klienter/brukare/patientgrupper. Vitänker även på samverkan/samarbete internt inom Socialstyrelsen,mellan olika funktioner, mellan central och regional nivå samt mellanolika regioner.9. Hur ser ni på behovet av och förutsättningarna för en ökadintegrering av tillsynen inom socialtjänsten resp. hälso- ochsjukvården inom och mellan de myndigheter som har tillsynsansvar?Vi vill bl.a. få belyst om Ni uppfattar den nuvarande roll- ochansvarsfördelningen mellan berörda myndigheter/aktörer som ändamålsenligoch effektiv eller om den borde förändras i något eller någraavseenden.10. Hur ser Ni på den statliga styrningen av Socialstyrelsens tillsyninom socialtjänsten resp. hälso- och sjukvården ?Vi tänker på såväl formell som informell styrning från regeringskansliet,samt i förekommande fall även från andra myndigheter.11. Beskriv Era eventuella reflektioner kring hur Socialstyrelsenstillsyn inom socialtjänsten resp. hälso- och sjukvården harutvecklats under senare år ?12. Har Ni några reflektioner kring hur tillsynsarbetet bedrivsinom andra ”mjuka” områden – skola, alkohol m.m. – jämförtmed hur Ni bedriver tillsyn inom socialtjänsten respektive inomhälso- och sjukvården ?606

Bilaga 8Frågeställningar vid samtal medpersonal vid Socialstyrelsens regionalatillsynsenheter för hälso- och sjukvårdRT-enheten RT-enhetens huvudsakliga arbetsuppgifter Antalet anställda och deras funktioner/uppgifter Tillsynens organisatoriska placering på Socialstyrelsen – braeller dåligt Arbetsledning, kompetensutveckling, metodutveckling, styrningav arbetet – hur sker det? Enhetens storlek och resurser (för liten/lagom/för stor) Nationellt perspektiv – finns det inom ramen för enhetensarbete? Avståndsfaktorn – har den någon betydelse för tillsynsarbetet För- och nackdelar med nuvarande organisation Graden av autonomi när det gäller beslut, verksamhetsplaneringm.m.Metoder för tillsyn Är tillsynsuppdraget tillräckligt tydligt definierat? Verksamhetstillsyn kontra individtillsyn Operativ tillsyn kontra kontorstillsyn Föranmälda kontra oanmälda tillsynsbesök Kontroll kontra information, råd och stöd (främjande verksamhet)607

Bilaga 8 SOU 2007:82Skillnader vid tillsyn av kommunal hälso- och sjukvård resp.landstingsdriven sådan.Systematik/struktur/planering – vad bestämmer vad som skalltillsynas?Vad avgör vad som skall följas upp i tillsynen?Skillnader/likheter i metoder/arbetssätt jämfört med andra RTenheteroch jämfört med länsstyrelsernas tillsyn av socialtjänsten.Hur fungerar gemensamma tillsynsbesök med länsstyrelsernasom metod för tillsyn? Vad bör förbättras?Återkoppling/beslut Sker återkoppling av beslut och kritik och på vilket sätt? Vilken återkoppling fungerar bäst – mjuk via samtal, rapportereller hård via sanktioner? I vilken utsträckning rättar sig tillsynsobjektet efter enhetenskritik/synpunkter/beslut? Hur lång tid får man på sig för att åtgärda eventuella brister?Tillsynens effekter och produktivitet Vad leder tillsynen till och hur vet man det? Hur följs tillsynen upp – såväl effekter som resultat i ett vidareperspektiv? Hur mycket tillsyn får man för pengarna och vad kostar det attuppnå önskvärda effekter – vet man det? Arbetar man enligt er mening effektivt med tillsyn och hur vetman det?Normering, bedömningskriterier och indikatorer Finns tillräckligt med kriterier för tillsyn? Hur följs dessa upp? Hur fungerar normeringsarbetet?608

SOU 2007:82 Bilaga 8Samarbete Vilket samarbete förekommer med andra aktörer och varför? Är samarbetet effektivt? Behövs mer/mindre av samarbete/samverkan med andra ochvarför? Tvärsektoriella perspektiv (Hållbar utveckling m.m.) – finnssådana och hur hanteras dessa?Socialstyrelsen centralt och länsstyrelserna Hur fungerar Socialstyrelsens roll centralt gentemot RT-enheternanär det gäller arbetsledning, normering, uppföljning ochutvärdering och annan styrning? Hur fungerar rollfördelningen och samarbetet mellan RT-enhetenoch länsstyrelserna? Hur fungerar samarbetet mellan RT-enheterna?Statlig styrning Är statens nuvarande styrning av tillsynen enhetlig, rimlig,effektiv etc. ? Hur ser enheten på regleringsbreven när det gäller RT-enheternasarbete?609

Bilaga 9Frågeställningar vid samtal medpersonal vid Socialstyrelsen centraltFrågeställningar vid samtal med personal på tillsynsavdelningenför hälso- och sjukvård vid SocialstyrelsenTillsynsavdelningen Avdelningens huvudsakliga uppgifter och organisation Antalet anställda och enhetsindelning Tillsynskansliets uppgifter och samverkan med övriga enheterpå SoS Samverkan med Sociala avdelningen Samverkan med andra avdelningar/funktioner på SoS centralt Synpunkter på Samverkansgruppens uppgifter och mandat Socialstyrelsens lednings intresse för tillsynsfrågor För- och nackdelar med nuvarande organisation när det gällertillsyn Är nuvarande resurstilldelning tillräcklig? Vad saknas?Tillsynens innehåll och effekter Socialstyrelsens roll och mandat Är socialstyrelsens tillsynsuppdrag tillräckligt tydligt definierat? Vad är syftet med socialstyrelsens uppdrag? Operativ tillsyn – görs det av SoS centralt? Kartläggning, uppföljning och utvärdering – vem gör det? Behovet av allmänna råd, bedömningskriterier, föreskrifter itillsynen611

Bilaga 9 SOU 2007:82Tvärsektoriella perspektiv – hur hanteras dessa?Effektiv tillsyn – vad är det?Effekter av Socialstyrelsens tillsynsaktiviteterHur följs tillsynen upp, vad leder tillsynen till och hur vet mandet? Det nationella perspektivet – en likvärdig tillsyn över landet –vad gör SoS för att åstadkomma detta?Vad gör SoS för att åtgärda generella brister i tillsynen?Är nuvarande organisation av tillsynen optimal? Hur borde denvara organiserad?Samarbete, styrning och uppföljning inom SoS Rollfördelningen mellan Socialstyrelsen centralt och RT-enheterna Samarbetet med länsstyrelserna – hur fungerar det? Samarbetet social tillsyn och tillsyn över hälso- och sjukvården– hur fungerar det? Beslutsvägar kring tillsynen – vem beslutar om tillsynensinriktning och omfattning? Hur fungerar samarbete med andra tillsynsaktörer (t.ex.Skolverket, Arbetsmiljöverket, Folkhälsoinstitutet m.fl.)?Tillsynens förutsättningar i dag och framöver Är statens (RK:s) nuvarande styrning av tillsynen enhetlig,rimlig, effektiv etc.? Hur borde den se ut? Synpunkter på regleringsbrevens utformning och den statligamål- och resultatstyrningen. Behovet av integrering av socialtjänst och hälso- och sjukvård iframtiden (lagstiftning, regelverk, legitimation, m.m.) Kompetensen hos tillsynsmyndigheterna centralt och regionalt– hur bör den se ut? Utbildning för nyanställda och vidareutbildning avtillsynspersonal Metodutveckling – hur bör den ske? Den framtida tillsynen – hur bör den se ut?612

SOU 2007:82 Bilaga 9Tillsyn och främjande/utveckling hör det ihop? För- och nackdelar!Tillsyn och normering – bör det höra ihop eller skiljas åt?Om en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård ochsocialtjänst bildas bör Smittskyddstillsynen, Hälsoskyddet,Kris- och beredskapsenheten, AID:s enheten följa med till dennya myndigheten?Finns det andra frågor på SoS som bör följa med till den nyamyndigheten?Frågeställningar vid samtal med personal påsocialtjänstavdelningen vid SocialstyrelsenSociala avdelningen Avdelningens huvudsakliga uppgifter och organisation Antalet anställda och enhetsindelning Tillsynsenhetens uppgifter och samverkan med övriga enheterpå SoS Samverkan med Tillsynsavdelningen för hälso- och sjukvårdoch deras RT-enheter Samverkan med andra avdelningar/funktioner på SoS centralt Synpunkter på Samverkansgruppens uppgifter och mandat Socialstyrelsens lednings intresse för sociala tillsynsfrågor För- och nackdelar med nuvarande organisation när det gällertillsynTillsynens innehåll och effekter Socialstyrelsens roll och mandat Är socialstyrelsens tillsynsuppdrag tillräckligt tydligt definierat? Vad är syftet med socialstyrelsens uppdrag? Operativ tillsyn – görs det av SoS? Kartläggning, uppföljning och utvärdering – vem gör det? Behovet av allmänna råd, bedömningskriterier, föreskrifter itillsynen613

Bilaga 9 SOU 2007:82Tvärsektoriella perspektiv – hur hanteras dessa?Effektiv tillsyn – vad är det?Effekter av Socialstyrelsens tillsynsaktiviteterHur följs tillsynen upp, vad leder tillsynen till och hur vet mandet? Det nationella perspektivet – en likvärdig tillsyn över landet –vad gör sos för att åstadkomma detta?Vad gör SoS för att åtgärda generella brister i tillsynen?Är nuvarande organisation av tillsynen optimal? Hur borde denvara organiserad?Samarbete, styrning och uppföljning inom SoS Rollfördelningen mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna Samarbetet med länsstyrelserna – hur fungerar det? Samarbetet social tillsyn och tillsyn över hälso- och sjukvården– hur fungerar det? Beslutsvägar kring tillsynen – vem beslutar om tillsynensinriktning och omfattning? Hur fungerar samarbete med andra tillsynsaktörer (t.ex.Skolverket, Arbetsmiljöverket, Folkhälsoinstitutet m.fl.)?Tillsynens förutsättningar i dag och framöver Är statens (RK:s) nuvarande styrning av tillsynen enhetlig,rimlig, effektiv etc.? Hur borde den se ut? Synpunkter på regleringsbrevens utformning och den statligamål- och resultatstyrningen. Behovet av integrering av socialtjänst och hälso- och sjukvård iframtiden (lagstiftning, regelverk, legitimation, m.m.) Kompetensen hos tillsynsmyndigheterna centralt och regionalt– hur bör den se ut? Utbildning för nyanställda och vidareutbildning avtillsynspersonal Metodutveckling – hur bör den ske? Den framtida tillsynen – hur bör den se ut?614

SOU 2007:82 Bilaga 9Tillsyn och främjande/utveckling hör det ihop? För- och nackdelar!Tillsyn och normering – bör det höra ihop eller skiljas åt?Frågeställningar vid samtal med personal på tillsynsenheten försocialtjänst vid SocialstyrelsenTillsynsenheten - enhetens huvudsakliga arbetsuppgifter - antal anställda och deras funktioner/uppgifter - placering på Socialstyrelsen, objektivt och subjektivtTillsynens innehåll och effekter - SoS roll och mandat - operativ tillsyn – görs det? - kartläggning, uppföljning och utvärdering - bedömningskriterier i tillsynen - tvärsektoriella perspektiv – hur hanteras dessa? - effektiv tillsyn – vad är det? - återkoppling - det nationella perspektivet – en likvärdig tillsyn över landet - effekter av tillsynsenhetens tillsynSamarbete, styrning och uppföljning inom SoS - tillsynsenhetens relationer till andra enheter/funktioner påmyndigheten centralt - beslutsvägar kring tillsynen; vem beslutar om tillsynensinriktning och omfattning? - tillsynsenhetens relationer till de regionala RT-enheterna;styrning och uppföljning av enheternas arbete och organisationI skärningspunkten SoS och länsstyrelserna - rollfördelningen mellan Socialstyrelsen och länsstyrelsen - samarbetet med länsstyrelserna; samverkansgruppen ochövrigt615

Bilaga 9 SOU 2007:82Tillsynens förutsättningar; i dag och framöver - den statliga styrningen; mål- och resultatstyrningen (SoScentralt) - den statliga styrningen; resurser (SoS centralt och regionalt) - enhetens syn på den sociala tillsynens organisering – för- ochnackdelar med nuvarande organisation - behovet av integrering av socialtjänst och hälso- och sjukvård - kompetensen hos tillsynsmyndigheterna; centralt och regionalt - utbildning – för nyanställda och vidareutbildning - metodutveckling - normering (föreskrifter och allmänna råd) - den framtida tillsynen – vad vill man?616

Bilaga 10Utkast till lag (200X:X) om tillsyn m.m.inom det sociala området1 kap. Inledande bestämmelser1 § Denna lag innehåller bestämmelser om tillsyn och viss verksamhetsom har samband med tillsyn.2 § Tillsyn enligt denna lag är granskning av att verksamhetenuppfyller de krav och mål som framgår av lagar, förordningar ochföreskrifter samt villkor som meddelats med stöd av sådana.3 § Socialstyrelsen har tillsyn över socialtjänsten, verksamheten vidsådana hem som avses i 6 kap 3 § socialtjänstlagen (2001:453) samtverksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissafunktionshindrade.4 § Var och en som är verksam inom socialtjänsten ska vaka överatt de som har kontakt med socialtjänsten får vård stöd och omsorgav god kvalitet och lever under trygga förhållanden. Detsammagäller var och en som är verksam vid ett sådant hem som avses 6kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453) och inom verksamhet enligtlagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.Den som uppmärksammar eller får kännedom om ett allvarligtmissförhållande som rör enskilds kontakt med socialtjänsten elleren enskild som får insats enligt lagen (1993:387) om stöd och servicetill vissa funktionshindrade ska genast anmäla detta till deneller de nämnder i kommunen eller landstinget som fullmäktigebestämmer. Om inte missförhållandet avhjälps utan dröjsmål skanämnden anmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten. Den somuppmärksammar eller får kännedom om ett allvarligt missförhållandesom rör enskilds vistelse vid ett sådant hem som avses i 6 kap3 § socialtjänstlagen (2001:453) ska genast anmäla detta till Statens617

Bilaga 10 SOU 2007:82institutionsstyrelses ledning. Om inte missförhållandet avhjälpsutan dröjsmål ska Statens institutionsstyrelses ledning anmäla förhållandettill tillsynsmyndigheten. Anmälningsskyldigheten gällerockså den som handlägger ärenden enligt denna lag.Första stycket gäller även inom motsvarande yrkesmässigt bedrivenenskild verksamhet. Anmälan ska göras till den som är ansvarig förverksamheten. Den ansvarige är skyldig att utan dröjsmål avhjälpamissförhållandet eller anmäla detta till tillsynsmyndigheten.5 § Vid tillsyn som rör barns förhållanden får samtal med barnetgenomföras utan vårdnadshavarens samtycke och utan att vårdnadshavarenär närvarande.2 kap. Anmälan av verksamhet1 § Kommun som avser att bedriva verksamhet i form av1. hem för vård eller boende enligt socialtjänstlagen (2001:453),2. sådana boenden som motsvarar dem som avses i 5 kap. 5 §andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket i socialtjänstlagen(2001:453),3. hem för viss annan heldygnsvård enligt socialtjänstlagen(2001:453),4. hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del avdygnet enligt socialtjänstlagen (2001:453),5. korttidsvistelse utanför det egna hemmet enligt lagen(1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,6. korttidstillsyn för skolungdom över 12 år utanför det egnahemmet i anslutning till skoldagen samt under lov enligt lagen(1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,7. boende i familjehem eller bostad med särskild service för barneller ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet enligtlagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,8. bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassadbostad för vuxna enligt lagen (1993:387) om stöd och servicetill vissa funktionshindrade,618

SOU 2007:82 Bilaga 109. daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknarförvärvsarbete och inte utbildar sig enligt lagen (1993:387)om stöd och service till vissa funktionshindrade ska anmäladetta till Socialstyrelsen senast en månad innan verksamhetenpåbörjas.3 kap. Socialstyrelsens befogenheter1 § Den som bedriver verksamhet som står under tillsyn enligtdenna lag är skyldig att på Socialstyrelsens begäran lämna handlingaroch annat material som rör verksamheten samt att lämna deupplysningar om verksamheten som Socialstyrelsen behöver för sintillsyn.Socialstyrelsen får förelägga den som bedriver verksamheten attlämna vad som begärs. I föreläggandet får vite sättas ut.2 § Socialstyrelsen eller den som Socialstyrelsen förordnar har rättatt inspektera verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag.Den som utför inspektionen har rätt att få tillträde till lokaler ellerandra utrymmen, dock inte bostäder, som används för verksamheten.Den som utför inspektionen har rätt att tillfälligt omhändertahandlingar och annat material som rör verksamheten. Denvars verksamhet inspekteras är skyldig att lämna den hjälp sombehövs vid inspektionen.3 § Vid inspektion som anges i 2 § har den som utför inspektionenrätt att av polismyndigheten få den hjälp som behövs för attinspektionen ska kunna genomföras.4 kap. Åtgärder vid missförhållanden1 § Om Socialstyrelsen finner att det inom socialtjänsten, verksamhetenligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindradeeller vid sådana hem som avses i 6 kap. 3 § socialtjänstlagen(2001:453) förekommer missförhållanden som har betydelseför enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till fårSocialstyrelsen förelägga den som svarar för verksamheten attavhjälpa missförhållandet. I föreläggandet får vite sättas ut.619

Bilaga 10 SOU 2007:82Ett föreläggande enligt denna paragraf får inte avse förhållandensom kan avgöras genom ett beslut som får överklagas enligt 16 kap.3 § socialtjänstlagen (2001:453) eller 27 § lagen (1993:387) om stödoch service till vissa funktionshindrade .2 § Ett föreläggande enligt 1 § ska innehålla uppgifter om de åtgärderSocialstyrelsen anser nödvändiga för att de påtalade missförhållandenaska kunna avhjälpas.3 § Om ett föreläggande enligt 1 § inte följs och om missförhållandenaär allvarliga, får Socialstyrelsen helt eller delvis förbjuda fortsattverksamhet.4 § Om missförhållande enligt 1 § innebär fara för enskildas liv,hälsa eller personliga säkerhet i övrigt får Socialstyrelsen utan föregåendeföreläggande helt eller delvis förbjuda fortsatt verksamhet.5 § Om det finns sannolika skäl för att verksamheten helt eller delviskommer att förbjudas enligt 3 eller 4 § och ett sådant beslut intekan avvaktas, får Socialstyrelsen tills vidare helt eller delvis förbjudafortsatt verksamhet.Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om detfinns synnerliga skäl får beslutets giltighetstid förlängas med ytterligaresex månader.5 kap. Ansvar m.m.1 § Den som påbörjar verksamhet utan att ha gjort föreskrivenanmälan till Socialstyrelsen döms till böter.2 § Socialstyrelsen beslut enligt denna lag gäller omedelbart, ominte annat anges i beslutet.3 § Socialstyrelsens beslut får överklagas hos allmän förvaltningsdomstolom beslutet gäller1. föreläggande enligt 3 kap. 1 § att lämna upplysningar, handlingareller annat material,620

SOU 2007:82 Bilaga 102. föreläggande enligt 4 kap. 1 § att avhjälpa missförhållanden iverksamheten,3. förbud att driva verksamhet enligt 4 kap. 3 eller 4 § eller4. förbud tills vidare att driva verksamhet enligt 4 kap. 5 §.Andra beslut av Socialstyrelsen enligt denna lag får inte överklagas.Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.6 kap. Register1 § Socialstyrelsen ska föra ett automatiserat register över verksamhetersom anmälts enligt detta kapitel och verksamheter sommeddelats tillstånd enligt 7 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).Registret får användas för tillsyn och forskning samt för framställningav statistik.Socialstyrelsen är personuppgiftsansvarig för behandlingen av personuppgifteri registret i första stycket.2 § Registren enligt 1 § får innehålla uppgifter om1. namn eller firma och personnummer eller organisationsnummerför den som bedriver verksamheten,2. var verksamheten bedrivs,3. verksamhetens inriktning,4. verksamhetens omfattning,5. antalet yrkesutövare och deras yrkestitlar,6. verksamhetschefens namn, adress och telefonnummer,7. när inspektion gjorts,8. datum för Socialstyrelsens beslut angående verksamheten, och9. när anmälan enligt 1 kap. 4 § gjorts,10. när tillstånd enligt 7 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) harmeddelats.Registren får inte innehålla uppgifter om enskildas kontakt medsocialtjänsten.621

Bilaga 10 SOU 2007:823 § Uppgifter enligt 2 § 7–10 som har förts in i registret ska tasbort efter fem år eller då verksamheten lagts ned. Övriga uppgiftersom förts in i registret ska tas bort när nya uppgifter kommer ineller då anmälan görs om att verksamheten lagts ned.7 kap. Bemyndiganden1 § Regeringen eller efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsenfår meddela föreskrifter om hur anmälningsskyldigheten enligt2 kap. 1 § ska fullgöras.622

Statens offentliga utredningar 2007Kronologisk förteckning1. Telefonförsäljning. Jo.2. Från socialbidrag till arbete.+ Bilaga. Fördjupningsstudier.+ Lättläst. Sammanfattning. S.3. Föräldraskap vid assisterad befruktning.Ju.4. Trafikinspektionen– en myndighet för säkerhet och skyddinom transportområdet. N.5. Summa summarum – en friståendemyndighet för utredning av anmälningarom brott av poliser och åklagare? Ju.6. Målsägandebiträdet.Ett aktivt stöd i rättsprocessen. Ju.7. Den nya inskrivningsmyndigheten. M.8. Nya förutsättningar för ekobrottsbekämpning.Ju.9. Svenskan i världen. UD.10. Hållbar samhällsorganisation medutvecklingskraft. Fi.11. Regional utveckling och regionalsamhällsorganisation. Fi12. Hälso- och sjukvården. Fi.13. Staten och kommunerna – uppgifter,struktur och relation. Fi.14. Renovering av bostadsmarknad efterlyses!Om ungas möjligheter till en egen bostad.Rapport nr 1:Om bara någon kunde säga vad jag skagöra för att få en bostad så skulle jag göradet.Rapport nr 2:Måste man ha tur?Studier av yngre på bostadsmarknadeni svenska städer.Rapport nr 3:Effektiv bostadsservice och förmedlingav bostäder – ur ett dubbelt användarperspektiv.Rapport nr 4:Unga vuxna på bolånemarknaden. M.15. Stöd för framtiden – om förutsättningarför jämställdhetsintegrering.Idébok:Jämställd medborgarservice. Goda råd omjämställdhetsintegreringen. En idébokför chefer och strateger.Metodbok:JämStöd Praktika. Metodbok för jämställdhetsintegrering.IJ.16. Ändrad könstillhörighet – förslag till nylag. S.17. Äktenskap för par med samma kön.Vigselfrågor. Ju.18. Arbetsmarknadsutbildning för bristyrkenoch insatser för arbetslösa ungdomar. N.19. Friskare tänder – till rimliga kostnader. S.20. Administrativa sanktioner på yrkesfisketsområde. Jo.21. GMO-skador i naturen och Miljöbalkensförsäkringar. M.22. Skyddet för den personliga integriteten.Kartläggning och analys. Del 1+2. Ju.23. Genomförande av tredje penningtvättsdirektivet.Fi.24. Veterinär fältverksamhet i nya former. Jo.25. Plats för tillväxt? Fi.26. Alternativ tvistlösning. Ju.27. Auktorisation av patentombud. N.28. Tydliga mål och kunskapskrav i grundskolan.Förslag till nytt mål- och uppföljningssystem.U.29. Hur tillämpas expropriationslagensersättningsbestämmelser? Ju.30. Två nya statliga specialskolor.+ Lättläst+ Daisy. U.31. Alltid redo! En ny myndighet motolyckor och kriser. Fö.32. Tillväxt genom turistnäringen. N.33. Släpvagnskörning med B-körkort– när kan de nya EU-reglerna börjatillämpas? N.34. Skolgång för barn som skall avvisas ellerutvisas. Ju.

35. Flyttning och pendling i Sverige. Fi.36. Bioenergi från jordbruket – en växanderesurs. + Bilagedel. Jo.37. Vård med omsorg – möjligheter ochhinder. S.38. Kunskapsläget på kärnavfallsområdet2007. Nu levandes ansvar, framtidagenerationers frihet. M.39. Framtidens polis. Ju.40. Valsystem och representationseffekter.En jämförande studie av 25 länder. Ju.41. Misstroendeförklaring och regeringsbildning1994–2006.Regeltillämpning och författningspolitiskaalternativ. Ju.42. Från statsminister till president?Sveriges regeringschef i ett jämförandeperspektiv. Ju.43. Bättre arbetsmiljöregler II.Skyddsombud, beställaransvar,byggarbetsplatser m.m. A.44. Tsunamibanden. Fi.45. Utökat elektroniskt informationsutbyte.Fi.46. Ansvarsfrågan vid odling av genmodifieradegrödor. Jo.47. Den osynliga infrastrukturen– om förbättrad samordning av offentligIT-standardisering. N.48. Patientdata och läkemedel m.m. S.49. Organisationsform för VTI och SIKA. N.50. Mångfald är framtiden. Ku.51. Riksbankens finansiella oberoende. Fi.52. Beslutanderätt vid gemensam vårdnadm.m. Ju.53. Sjukhusens läkemedelsförsörjning. S.54. Barnet i fokusEn skärpt lagstiftning mot barnpornografi.Ju.55. Betalningstider i näringslivet. N.56. Revisionsutskott m.m.; Genomförandeav 2006 års revisorsdirektiv. Ju.57. Etiskt godkännande av djurförsök– nya former för överprövning. Jo.58. Hamnstrategi – strategiska hamnnoderi det svenska godstransportsystemet. N.59. Strategiska godsnoder i det svenskatransportsystemet – ett framtidsperspektiv.N.60. Sverige inför klimatförändringarna – hotoch möjligheter. DVD medföljer. M.61. Deluppföljning 2 av den kommunalekonomiskautjämningen – med förslagtill förändringar i kostnadsutjämningen.Fi.62. Utjämning av kommunernas LSS-kostnader– översyn och förslag. Fi.63. En bättre viltförvaltning med inriktningpå älg. Jo.64. Studiestödsdatalag. U.65. Domstolarnas handläggning av ärenden.Ju.66. Rörelser i tiden. IJ.67. Regeringsformen ur ett könsperspektiv.En övergripande genomgång. Ju.68. Ett decennium med personval.Erfarenheter och utfall. Ju.69. Bestämmelser om domstolarnai regeringsformen. Expertgruppsrapport.Ju.70. Framtidens flygplatser – utveckling av detsvenska flygplatssystemet. N.71. En starkare företagsinteckning. Ju.72. Kommunal kompetens i utveckling. Fi.73. Kostnader för personlig assistans.Skärpta regler för utbetalning, användningoch återbetalning av assistansersättning. S.74. Upplåtelse av den egna bostaden. Fi.75. Att styra staten – regeringens styrningav sin förvaltning. Fi.76. Lagring av trafikuppgifter för brottsbekämpning.Ju.77. En svensk veteranpolitik, del 1.Ansvaret för personalen före, under ochefter internationella militära insatser. Fö.78. Bolagisering för ökad konkurrens ocheffektivitet – förslag om att bolagiseravissa konsult- och entreprenadverksamheteri Banverket och Vägverket. N.79. Tre nya skolmyndigheter. U.80. Reach – genomförande och sanktioner. M.81. Resurser för kvalitet. U.82. Samordnad och tydlig tillsyn av socialtjänsten.+ Lättläst + daisy. S.

Statens offentliga utredningar 2007Systematisk förteckningJustitiedepartementetFöräldraskap vid assisterad befruktning. [3]Summa summarum – en fristående myndighetför utredning av anmälningar om brott avpoliser och åklagare? [5]Målsägandebiträdet.Ett aktivt stöd i rättsprocessen. [6]Nya förutsättningar för ekobrottsbekämpning.[8]Äktenskap för par med samma kön.Vigselfrågor. [17]Skyddet för den personliga integriteten.Kartläggning och analys. Del 1+2. [22]Alternativ tvistlösning. [26]Hur tillämpas expropriationslagens ersättningsbestämmelser?[29]Skolgång för barn som skall avvisas ellerutvisas. [34]Framtidens polis. [39]Valsystem och representationseffekter.En jämförande studie av 25 länder. [40]Misstroendeförklaring och regeringsbildning1994–2006.Regeltillämpning och författningspolitiskaalternativ. [41]Från statsminister till president?Sveriges regeringschef i ett jämförandeperspektiv. [42]Beslutanderätt vid gemensam vårdnad m.m.[52]Barnet i fokusEn skärpt lagstiftning mot barnpornografi.[54]Revisionsutskott m.m.; Genomförande av2006 års revisorsdirektiv. [56]Domstolarnas handläggning av ärenden. [65]Regeringsformen ur ett könsperspektiv.En övergripande genomgång. [67]Ett decennium med personval.Erfarenheter och utfall. [68]Bestämmelser om domstolarna i regeringsformen.Expertgruppsrapport. [69]En starkare företagsinteckning. [71]Lagring av trafikuppgifter för brottsbekämpning.[76]UtrikesdepartementetSvenskan i världen. [9]FörsvarsdepartementetAlltid redo! En ny myndighet mot olyckoroch kriser. [31]En svensk veteranpolitik, del 1.Ansvaret för personalen före, under ochefter internationella militära insatser. [77]SocialdepartementetFrån socialbidrag till arbete.+ Bilaga. Fördjupningsstudier.+ Lättläst. Sammanfattning. [2]Ändrad könstillhörighet – förslag till ny lag.[16)Friskare tänder – till rimliga kostnader. [19]Vård med omsorg – möjligheter och hinder.[37]Patientdata och läkemedel m.m. [48]Sjukhusens läkemedelsförsörjning. [53]Kostnader för personlig assistans.Skärpta regler för utbetalning, användningoch återbetalning av assistansersättning.[73]Samordnad och tydlig tillsyn av socialtjänsten.+ Lättläst + daisy. [82]FinansdepartementetHållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft.[10]Regional utveckling och regional samhällsorganisation.[11]Hälso- och sjukvården. [12]Staten och kommunerna – uppgifter, strukturoch relationer. [13]Genomförande av tredje penningtvättsdirektivet.[23]

Plats för tillväxt? [25]Flyttning och pendling i Sverige. [35]Tsunamibanden. [44]Utökat elektroniskt informationsutbyte. [45]Riksbankens finansiella oberoende. [51]Deluppföljning 2 av den kommunalekonomiskautjämningen – med förslagtill förändringar i kostnadsutjämningen.[61]Utjämning av kommunernas LSS-kostnader– översyn och förslag. [62]Kommunal kompetens i utveckling. [72]Upplåtelse av den egna bostaden. [74]Att styra staten – regeringens styrning av sinförvaltning. [75]UtbildningsdepartementetTydliga mål och kunskapskrav i grundskolan.Förslag till nytt mål- och uppföljningssystem.[28]Två nya statliga specialskolor.+ Lättläst+ Daisy. [30]Studiestödsdatalag. [64]Tre nya skolmyndigheter. [79]Resurser för kvalitet. [81]JordbruksdepartementetTelefonförsäljning. [1]Administrativa sanktioner på yrkesfisketsområde. [20]Veterinär fältverksamhet i nya former. [24]Bioenergi från jordbruket – en växande resurs.+ Bilagedel. [36]Ansvarsfrågan vid odling av genmodifieradegrödor. [46]Etiskt godkännande av djurförsök– nya former för överprövning. [57]En bättre viltförvaltning med inriktningpå älg. [63]MiljödepartementetDen nya inskrivningsmyndigheten. [7]Renovering av bostadsmarknad efterlyses!Om ungas möjligheter till en egen bostad.Rapport nr 1:Om bara någon kunde säga vad jag ska göraför att få en bostad så skulle jag göra det.Rapport nr 2:Måste man ha tur?Studier av yngre på bostadsmarknadeni svenska städer.Rapport nr 3:Effektiv bostadsservice och förmedlingav bostäder – ur ett dubbelt användarperspektiv.Rapport nr 4:Unga vuxna på bolånemarknaden. [14]GMO-skador i naturen och Miljöbalkensförsäkringar. [21]Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2007.Nu levandes ansvar, framtida generationersfrihet. [38]Sverige inför klimatförändringarna – hot ochmöjligheter. DVD medföljer. [60]Reach – genomförande och sanktioner. [80]NäringsdepartementetTrafikinspektionen– en myndighet för säkerhet och skyddinom transportområdet. [4]Arbetsmarknadsutbildning för bristyrken ochinsatser för arbetslösa ungdomar. [18]Auktorisation av patentombud. [27]Tillväxt genom turistnäringen. [32]Släpvagnskörning med B-körkort– när kan de nya EU-reglerna börjatillämpas? [33]Den osynliga infrastrukturen– om förbättrad samordning av offentligIT-standardisering. [47]Organisationsform för VTI och SIKA. [49]Betalningstider i näringslivet. [55]Hamnstrategi – strategiska hamnnoderi det svenska godstransportsystemet. [58]Strategiska godsnoder i det svenska transportsystemet– ett framtidsperspektiv. [59]Framtidens flygplatser – utveckling av detsvenska flygplatssystemet. [70]Bolagisering för ökad konkurrens ocheffektivitet – förslag om att bolagiseravissa konsult- och entreprenadverksamheteri Banverket och Vägverket. [78]Integrations- och jämställdhetsdepartementetStöd för framtiden – om förutsättningar förjämställdhetsintegrering.Idébok:Jämställd medborgarservice. Goda råd omjämställdhetsintegreringen. En idébokförchefer och strateger.Metodbok:JämStöd Praktika. Metodbok för jämställdhetsintegrering.[15]

Rörelser i tiden. [66]KulturdepartementetMångfald är framtiden. [50]ArbetsmarknadsdepartementetBättre arbetsmiljöregler II. Skyddsombud,beställaransvar, byggarbetsplatser m.m.[43]