Ansökan bostadsanpassningsbidrag.pdf - Sollefteå kommun

Sollefteå kommunKommunstyrelseförvaltningenAnsökan om kommunaltbostadsanpassningsbidragUppgifter om sökanden, bostaden m.m.Sökandens namnPersonnummerAdressTelefon bostadPostnummer Postadress Telefon arbeteDen funktionshindrades namn (om annan än sökanden)PersonnummerCivilståndAntal personer i hushålletNamn och telefon till eventuell kontaktperson Gift/samboFunktionshinderVuxna:Under 18 år:Förflyttningshjälpmedel Eldriven rullstol Manuell rullstol Rollator/Deltastöd KäppFastighetsbeteckningFastighetsägare (om annan än sökanden)TelefonAdress Postnummer PostadressByggnadsår Ombyggnadsår InflyttningsdatumAntal våningarBostaden innehas Småhus Flerbostadshus med äganderätt med bostadsrätt med hyresrätt i andra handAntal rumsamt kök kokvrå kokskåp badrum duschrum extra toalettHar du tidigare sökt bostadsanpassningsbidragtill denna bostad? Ja Nejtill annan bostad? Ja NejRedogör på baksidan för vilka anordningar och åtgärder som bidrag söks!Fastighetsägarens medgivande/intygande (fylls i endast om sökanden inte äger fastigheten)Hyresgästen/bostadsrättshavaren får vidta de åtgärder som redovisats och för vilka bostadsanpassningsbidrag söks. Ingen skyldighet föreligger att återställalägenheten i ursprungligt skick. Hyran/avgiften kommer inte att höjas på grund av vidtagna bostadsanpassningsåtgärder.Ort och datumFastighetsägarens underskriftSökandens underskriftOrt och datumSökandens underskriftInformation om personuppgiftslagenEn förutsättning för att kunna hantera Din ansökan är att dina personuppgifter registreras. De registrerade uppgifterna används för diarium, handläggning avärendet samt för arkivering.Skicka ansökan till:Sollefteå kommunMedborgarkontoretLäkarvägen 2880 40 RamseleHandläggare: Angelica NäslundTelefon 0620-68 21 84Administratör: Annelie MarkemoTelefon 0623-68 50 01Vänd!

Bidrag söks för följande anordningar och åtgärderOm bidrag söks till flera åtgärder underlättar det handläggningen om objekten placeras under rubriker, exempelvis badrum, kök, utanför bostaden m.m.Handläggarens anteckningar