Psykoterapi. Oenighet men vapenvila

Tema. Psykoterapi"Människor är mer än sin depression"38Trygghet. Relationen viktigastDe unga vuxna mådde signifikant bättre fortfarande ett och ett halvt år efter avslutad psykodynamiskterapi. Relationen till terapeuten har stor betydelse, visar forskning.SJÄLVREFLEXION I Sverige ärunga vuxna, framför allt kvinnor,den enda grupp där psykiskohälsa ökar, ett viktigt skäl attförsöka ta reda på vad som kanhjälpa. Andrzej Werbart ochhans forskargrupp har i fleraår följt 134 unga vuxna meddepression eller ångest ochpersonlighetsstörning, ellerbåde och, inom ramen för YAPP,Young adult psycho therapyproject. Projektet har resulterat iflera publicerade och pågåendestudier. Hur de unga mår harmätts vid terapins start ocheffekterna av psykoterapin harmätts vid avslut samt 1,5 och 3år efter terapins slut. Studienomfattar både individuell terapioch gruppterapi.Resultaten visar signifikantaförbättringar av symtom ochfunktion, skattade både av personensjälv och av oberoende"En trygg relationtill terapeutenfrämjade växt"bedömare, och effekten kvarståröver tid (1). Det är sammaresultat som flera metastudierav psykodynamisk psykoterapihar visat.Dessutom studerades förändringari inre bilder av personensjälv och av föräldrar, mätt medbåde kvantitativa och kvalitativametoder (2 och 3).— Tanken är att det finns tvådimensioner i utvecklingen: förmågaatt känna sina egna gränseroch förmåga att gå in i djupaInre bilder. Hos dem som gick i terapi utvecklades den inre bilden avföräldrarna.COLOURBOXpande och hindrande faktoreri terapi. Den viktigaste faktornsom främjade växt var en tryggrelation till terapeuten. Dettabidrog till ökad självmedvetenhet,förmåga att sortera tankaroch känslor i sin livshistoria ochfå nya perspektiv på sig själv, attupptäcka mönster i relationertill andra, lära sig nya sätt atttänka och reagera, och attkunna använda sig av detta i sittvanliga liv. Inom terapins ramarkunde hinder som uppstod iterapin övervinnas, och den erfarenhetenkunde de ta med sigoch använda i det dagliga livet.Om alla olika terapier jämförsvar för sig verkar de ha sammaeffekt, men det som återkommerär relationen till terapeuten.Kontakten är väldigt viktig.— Det är det speciella medpsykodynamisk terapi; att manfokuserar på relationen, sägerAndrzej Werbart. RANNICA JONSSONannica.jonsson@vardforbundet.serelationer, berättar AndrzejWerbart som är adjungeradprofessor i klinisk psykologivid psykologiska institutionen,Stockholms universitet.Resultaten har jämförts med”vanliga” unga vuxna som integått i terapi. Före terapin skildesig beskrivningen de gjordeav sig själva åt mellan de bådagrupperna, men efter avslutadterapi försvann skillnaderna.Bilderna av modern och fadernutvecklades hos dem som hadegått i terapi, medan de förblevoförändrade hos dem sominte hade gjort det. I intervjuerbeskriver patienterna det somen inre utveckling, till exempelförmåga till självreflexion.I en annan studie (4) beskrevunga personer med depressionhur psykoterapin hjälpte dem atthitta vägen ut ur depressionen.Förutom symtomförbättringupptäckte de hur de ville levasina liv — och handlade därefter.De unga deltagarna beskrevi ytterligare en studie (5) hjäleReferenser:1. Lindgren A, Werbart A medflera. Long-term outcomeand post-treatment effects ofpsychoanalytic psychotherapywith young adults. Psychologyand Psychotherapy: TheoryResearch and Practice 2010;83:27-43.2. Arvidsson D, Sikström S ochWerbart A. Changes in self- andobject representations followingpsychotherapy measured bya theory-free, computational,semantic space method.Psychotherapy Research. 2010, inpress.3. Werbart A med flera. Changesin the representations ofmother and father amongyoung adults in psychoanalyticpsychotherapy. PsychoanalyticPsychology 2011;28:95-116.4. von Below C, Werbart Amed flera. Experiences ofovercoming depression inyoung adults in psychoanalyticpsychotherapy. European Journalof Psychotherapy and Counselling2010;12:129-147.5. Lilliengren P och Werbart A.A model of therapeutic actiongrounded in the patients’ viewof curative and hinderingfactors in psychoanalyticpsychotherapy. Psychotherapy:Theory, Research, Practice, Training2010;42:324-339.Vårdfokus nr 5.11Lika bra medolika behandlingarResultaten av psykoterapeutisk behandlingav mild eller måttlig depression skiljer sig intesärskilt mycket åt. Frågan är hur det ska tolkas.METAANALYS Forskarna jämfördeeffekten av olika psykoterapiformersom hade använtsför att behandla patienter medmilda till måttliga depressioneri en metaanalys av 53 studier.Metoderna som studeradesvar kognitiv beteendeterapi(KBT), stödterapi/stödsamtal,beteende aktivering (en formav KBT), psykodynamiskterapi (PDT), problemlösning(en form av KBT), interpersonellpsykoterapi och social färdighetsträning.För att ingå i metaanalysenskulle varje typ avbehandling ha prövats i minstfem randomiserade studieroch var och en av de fem skulleockså ha jämförts med någonannan behandling. Totalt ingick2 757 personer i studierna.Resultatet visade att de flestaav behandlingarna var likaeffektiva, utom interpersonellpsykoterapi som hade någotbättre resultat och stödsamtalsom visade sig vara någotmindre effektivt än de övriga.Men egentligen kan man bortsefrån det något bättre resultatetför interpersonell psykoterapi,eftersom en senare stor analysinte har visat någon sådanskillnad, säger Gerhard Andersson,professor i kliniskpsykologi vid Linköpingsuniversitet.Att det fortfarande ärsmå skillnader mellanmetoderna, trots ett stortantal studier på depressionerVårdfokus nr 5.11och dess behandling, anser hanär ett tecken på att forskningenändå inte har kommit särskiltlångt.— Man kan å ena sidan sägaatt ”alla vägar bär till Rom”. Menå andra sidan kan man säga attvi är så dåliga så att allt verkarfungera lika bra. Det är konstigtatt den ”enklaste” behandlingenär lika bra som den psykodynamiskaterapin, men en enkelförklaring kan vara att studienär gjord på mildare depressioner,som man lättare kommerur, säger Gerhard Andersson. RANNICA JONSSONe Studien: Cuijpers P medflera. Psychotherapy fordepression in adults: Ameta-analysis of comparativeoutcome studies. Journal ofConsulting and Clinical Psychology2008;76(6):909-922.HELENA HALVARSSONSamtal botarAtt tala med en terapeut om sina svårigheteroch sitt lidande hjälper de flesta med måttligdepression eller ångest. Det visar en studie vidLinköpings universitet.SJÄLVSKATTNING 1 200 patienteri primärvården med blandannat ångest eller depressioningick i en studie där de självaskattade sitt mående vid varjesamtalstillfälle. En del hadeflera diagnoser eller besvär. Närbehandlingen avslutades visadeskattningen stora behandlingseffekter.Ungefär hälftenbedömdes som botade.Terapeuterna angav 14 olikaterapeutiska inriktningar. Någraav dem delades in i reflekterande(psykodynamiskt inriktade),direktiva (beteendeinriktade,kognitiva) och stödjande terapier.Inga skillnader sågs mellande två första metoderna, medanden tredje visade något sämreresultat. Men när forskarnatog med faktorer som kundepåverka resultatet, som ålder,motivation och förmåga attreflektera, var det ingen skillnadi resultat mellan metoderna.Vad är det då som hjälper?För många människor kan detvara så att depressioner kommeroch går, men behandling en kanhjälpa patienten att till -friskna snabbare, säger RolfHolmqvist, professor i kliniskpsykologi vid Linköpings universitet,som ansvarar för studien.— Det är bra att behandlingenförkortar patientens lidande.Man måste också betänkaatt människor är mer än sindepression och att det kanskefinns andra problem som kanupplevas som väl så viktiga.Alla patienter som söktehjälp hos kuratorer och psykologeri primärvården ochungdomshälsani Östergötlandoch Jönköpingunder ett halvår,cirka 1 600,tillfrågades omatt vara med istudien. Ungefär1 200 tackade ja.Diagnos ställdes Rolf Holmqvist.inte formellt,men både behandlare ochpatient skattade vilka besvär patientenhade och i vilken grad.Vanligast var mild och måttligdepression, ångest, relationsproblem,låg självkänsla, problemi arbetet, sorg och trauman. Deflesta uppgav en kombinationav flera besvär. Patienter medsvårare depressioner remitterasoftast till psykiatrin och ingickdärför inte i studien.Antalet samtal varierademellan 1 och 31, med ett medelvärdepå 5. Ett av studiens resultatkunde tolkas som att detinte finns ett givet antal samtalsom behövs för förbättring.Människor tillfrisknar i olikatakt och behandlingen måstedärför anpassas till denna. Allapatienter som ingick i studienfyllde i formuläret under helabehandlingstiden.Studien är inte publicerad.RANNICA JONSSONBehövs detterapeutkörkort?eBODIL DAVIDSSON

Tema. Psykoterapi"Kanske dags för terapeutkörkort"DBT. Göra en plan räddar livKvinnor med borderline personlighetsstörning och självskadande eller suicidalt beteende fick medDBT färdigheter och strategier för att hantera det.KRISSTÖD När den dialektiskabeteendeterapin, DBT, med tiokvinnor var avslutad och resultatenjämfördes, var slutsatsernaovanligt entydiga: Alla uppgavatt terapin hade räddat derasliv eller förändrat deras livssituationså att livet hade blivituthärdligt.En av grundvalarna i DBT,som är en del av den så kalladetredje vågens KBT, är att detinte räcker att bara få insikt, patientenmåste också få hjälp attjobba med sina färdighetsbristeroch sitt självskadebeteende.Genom hela processen arbetarman därför både med färdighetsträningi grupp, individuellterapi med den egna terapeuten,Behandling via internet fungerarPatienterna träffade inte sin behandlare, de hade bara en krypterad elektronisk kontakt via interneti tio veckor, ändå blev många med ångest hjälpta av behandlingen.HEMLÄXA Var och en av de54 personer med ångest somdeltog i studien fick ett skräddarsyttprogram som passadejust henne eller honom. För atthitta det optimala konceptet förvarje individ, blev de i förväguppringda och intervjuade omsina problem och behov. Defick ingen annan behandlingLästipse Carlbring P med flera.Individually-tailored, Internetbasedtreatment for anxietydisorders: A randomized controlledtrial. Behaviour Research andTherapy 49;2011:18-24.som fungerar som en slagscoach, och aktivt krisstöd. Attfokusera och jobba med ettproblem i taget, systematisktoch strukturerat, och göra enplan för det, vet man fungerar,konstaterar sjuksköterskanKent-Inge Perseius.Respekt och bekräftelseska genomsyra hela processen.Han beskriver det som att tapersonen på allvar, skapa en brarelation och stärka henne.Det mest primära i DBT är attminska kvinnornas självmordsbenägenhetoch att hjälpadem att hantera sina suicidalaoch självskadande beteenden.I nästa skede fokuseras påfärdighetsträning för att livet skasamtidigt, men de som stod påläkemedel fortsatte med det,förutsatt att dosen inte hadeändrats de senaste tre månadernaoch inte ändrades under detio veckor som studien pågick.Behandlingen är indelad imoduler som innehåller information,övningar och hemläxa,som skickas via en krypteradelektronisk kontakt. Patientenfår instruktioner om att görasådant som han eller hon skulleha gjort om inte ångesten hadesatt hinder i vägen. I ”vanlig”beteendeterapeutisk behandlingföljer terapeuten med densom inte vågar åka buss ochtränar patienten successivt attfungera och för att kvinnornaska förbättra sin livskvalitet. Detblir som en kurs som går ut påatt lära sig hur man kan stå utmed livet, som terapeuten ochkvinnan utformar tillsammans.För att det ska vara tydligt attpatienten är ansvarig för sitt egetliv, skrivs ett kontrakt där kvinnansäger ”det här vill jag”.Den tredje fasen i DBT, somgår ut på att bearbeta eventuellauppväxttrauman, når de flestaaldrig fram till. Livet har börjatflyta på och patienterna har fåttfärdigheter att hantera suicidalitetoch självskadeimpulser ochhar tillgång till konstruktivastrategier. Självskadebeteendetstegvis närma sig bussen, åkaen hållplats första gången för attsedan åka två och så vidare. Ibehandling via internet instrueraspatienten att själv steg försteg åka buss.Efter tio veckor jämfördesresultatet med en kontrollgruppmed liknande symtom, mensom ännu inte hade påbörjat sinbehandling. De som hade genomgåttbehandlingen uppgavatt de hade mindre ångest ochnedstämdhet och de måddebättre — på gruppnivå. På individnivåfanns det skillnader.Många av dem hade börjat görasådant de egentligen tycktehar varit ett sätt att hanterajobbiga känslor, nu har de hittatalternativa sätt att hantera dem.Kent-Inge Perseius är med dr,FoU-samordnare i Kalmar länslandsting och lektor vid ErstaSköndal högskola, StockholmṘANNICA JONSSONLästipse Perseius KI med flera. Treatmentof suicidal and deliberateself-harming patients with borderlinepersonality disorder usingdialectical behavioural therapy;— the patients' and the therapists'perceptions. Archives of PsychiatricNursing 2003;17(5): 218-227.om att göra men som ångestenhade hindrat dem från, som attgå på bio, umgås med vännereller gå på Gröna Lund medbarnen. Eftersom effekterna vargoda efter tio veckor inkluderadesäven kontrollgruppen i behandlingsstudien.Fortfarandeefter ett och två år bestod dengoda behandlingseffekten hosmajoriteten av dem som ingicki studien.Per Carlbring, som har lettstudien, är legitimerad psykologoch psykoterapeut, ochprofessor i psykologi vid Umeåuniversitet. RANNICA JONSSON5 frågor. Vart bär det hän medvår psykiska hälsa, Rolf Sandell?Tempot i samhället är högt i dag och alla förväntas vara effektiva. Till och med behandlingav psykisk sjukdom, depressioner och ångest ska gå fort. Samtidigt har samhället blivit alltmerindividualistiskt.FRAMTIDEN Rolf Sandell är professoremeritus i klinisk psykologivid Linköpings universitetoch psykoanalytiker.Hur ser du på kognitivbeteendeterapi, KBT, kontrapsykodynamisk terapi, PDT?Är de varandras motsatser?— Motsättningarna handlarmer om personliga ställningstagandensom präglasav ömsesidig intolerans ochbristande respekt för olikheteroch bristande förståelse.Teoretiskt och metodiskt är detju fråga om två olika synsätt ochförhållningssätt som kanskesnarare kan komplettera änutesluta varandra. Faktum äratt de nyare terapiformernasom ofta går under namn somslutar på ”beteendeterapi”integrerar tankegångar bådefrån psykodynamisk teori ochösterländsk filosofi och klassiskbeteendeterapi.Vad betyder samhällsutvecklingen,med en allt mer individualistiskinriktning, för vårpsykiska hälsa?— Jag vet inte om det är samhällsförändringareller någraandra faktorer som lett till attpsykisk ohälsa är vanligare — ellerupptäcks oftare — än tidigare.Kanske är vi mer uppmärksammaän förr?— Men visst är det konstigtatt vi har en effektivare sjukvård,tekniskt sett, men ändå tarMonopol härskar. Rolf Sandell vill se ett bredare utbud av psykoterapeutiskametoder.allt mer sjukvård i anspråk. Menär vi sjukare?Behöver vi ett större och bredareutbud av psykoterapi?— Ja. Ett av problemen medden fundamentalistiska uttolkningenav evidensbegreppet äratt många som bestämmer harfått för sig att det finns en metodför varje diagnos som är ”bäst”för alla patienter. I själva verketbotar ju den ”bästa” metodenofta inte fler än 40-50 procent.Kanske de andra skulle bli botadeav en annan metod? Dettaär inte tillräckligt utforskat,paradoxalt nog, och lär inte blidet med den monopolistiskaföreställning som för närvarandehärskar i Socialstyrelsen,SBU och andra som bestämmeröver vårdutbudet i psyk- ochprimärvård.Det finns forskning somtyder på att psykoterapi ochantidepressiva läkemedel gerliknande förändringar i hjärnan.Vad tror du om det?— Jag vet inte mer om det änvad jag också läst i litteraturen,och den är säkert sann. Detfinns fortfarande inte så väldigtmycket forskning publicerad,och det mesta är gjort på kognitivabeteendeterapier, så manvet inte hur generellt det är. Mendet finns faktiskt några enstakastudier på psykodynamiskaterapier med liknande resultat.Vad tror du att framtidenspsykoterapeuter kommer attställas inför?— Jag hoppas att psykoterapini framtiden tar till sig merav den forskning som fokuserarpå andra och, som det verkar,mycket viktigare faktorer änsjälva behandlingsmetoden.Inte minst har terapeut faktornförbisetts. Olika terapeuter,som påstår sig bedriva en ochsamma form av terapi, har faktisktväldigt olika behandlingsresultat.Det gäller till och medterapier som följer en manual.En grupp forskare i USA drog islutet av 1990-talet slutsatsenatt skillnaderna mellan terapeuteroch mellan mottagningarvar kolossala och inte beroddepå vilken metod de tillämpadeeller vilka patientgrupper debehandlade. En databas medtusentals patienter och hundratalsterapeuter låg till grund förslutsatsen.— I Sverige i dag gömmer sigmånga terapeuter bakom föreställningenatt ”deras metod”är ”evidensbaserad”. Det är fegt.Kanske är det dags för terapeutkörkort?RTEXT ANNICA JONSSONannica.jonsson@vardforbundet.seFOTO PERNILLE TOFTE40 Vårdfokus nr 5.11Vårdfokus nr 5.11 41