Hela rapporten 7 sidor - SBU

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvårdenManuellt lymfdränage som tilläggsbehandlingvid armlymfödem efterbröstcancersbu alert-rapport nr 2005-04 • 2005-03-16 • www.sbu.se/alertSammanfattning och slutsatsermetod och målgrupp Armlymfödem är en vanligkomplikation efter bröstcancerbehandling. Tillståndetinnebär en ökad volym av armen, vilket ger tyngd- ochspänningskänsla och ibland även smärta och nedsatt rörlighet.Med tiden förändras vävnaden genom att det skeren ökning av fettvolymen och lymfödemet blir därmedalltmer svårbehandlat. Behandling bör därför inledas iden fas då patienten upplever spänningskänsla, ökad vävnadskonsistensoch en lätt volymökning av armen. Störstrisk att utveckla armlymfödem (40–75 procent) har depatienter som har genomgått ett ingrepp där lymfkörtlarnai armhålan avlägsnats och som även strålbehandlats motdetta område. Det är i första hand denna grupp som börföljas upp regelbundet för tidig upptäckt av lymfödem.Kompression (sammantryckning av vävnader) ger godeffekt och utgör standardbehandling vid lymfödem. Kompressionkan uppnås med hjälp av en elastisk strumpa ellergenom bandagering. För att få ännu bättre effekt har manprövat att kombinera kompression med manuellt lymfdränage,som är en form av lätt massage av huden och somsyftar till att stimulera lymftransporten. En grov skattningvisar att cirka 800 nya fall av armlymfödem efter bröstcancerbehandlingupptäcks årligen i Sverige. Totalt uppskattas4 000–6 000 personer ha denna diagnos.frågeställning Frågeställningen i denna utvärderingär om manuellt lymfdränage som tillägg till kompressionvid behandling av armlymfödem efter bröstcancerbehandlingger bättre behandlingsresultat än enbart kompressionsbehandling.patientnytta Manuellt lymfdränage som tillägg tillkompressionsbehandling vid armlymfödem efter bröstcancerbehandlinghar studerats i tre relativt små randomiseradekontrollerade studier. I samtliga studier minskadesåväl ödemvolym som symtom i både studie- och kontrollgrupperna.I två av studierna visades, vid uppföljningdirekt efter studiens slut, en statistiskt säkerställd skillnadbåde i minskning av ödem och symtom till fördel för dengrupp som fått manuellt lymfdränage som tilläggsbehandling.I den tredje studien visades däremot inte någonstatistiskt säkerställd skillnad mellan grupperna varken vadgäller ödemminskning eller minskning av symtom. Ävenresultat från flera fallstudier, omfattande drygt 400 patienter,visar entydigt att behandling med kompressionsbandageringoch manuellt lymfdränage har en volymreducerandeeffekt. Det fanns dock, pga studiernas uppläggning,ingen möjlighet att studera i vilken mån tillägg av manuelltlymfdränage bidragit till minskningen av lymfödemet.För ett fåtal patienter med olika typer av smärta i vävnadenkan det vara svårt att tolerera det obehag som kompressionkan ge. Tillägg av manuellt lymfdränage har inte visatsge några ytterligare besvär eller komplikationer.ekonomiska aspekter Den extra kostnad som tillläggetav manuellt lymfdränage innebär har beräknats tillcirka 4 000 kronor per behandlingsomgång, som i genomsnittuppskattades bestå av 5–10 behandlingar under 1–2veckor. Inga studier av kostnadseffektivitet av kombinationsbehandlingav armlymfödem har identifierats.SBU:s bedömning av kunskapslägetDet finns visst stöd för att behandling med en kombinationav kompressionsbehandling och manuellt lymfdränageger minskad ödemvolym jämfört med enbartkompressionsbehandling om mätningen sker direktefter avslutad behandling med manuellt lymfdränage(Evidensstyrka 3)*. Inga data stöder att dennaskillnad kvarstår. Ytterligare randomiserade, kontrolleradestudier av tillräcklig storlek bör genomföras,där behandlingseffekten utvärderas på både kort ochlång sikt, innan kombinationen av kompressionsbehandlingoch manuell lymfdränagebehandling kanrekommenderas. Särskild hänsyn bör därvid tas tilllymfödemets storlek eftersom vissa rön tyder på atttidigt insatt behandling på små lymfödem kan ge ökadeffekt och bestående resultat. Vidare bör kostnadenför tilläggsbehandling beräknas och ställas i relationtill en eventuell hälsovinst för patienten.*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlagsom en slutsats grundas på. Graderingen görs i fyra nivåer;Evidensstyrka 1 = starkt vetenskapligt underlag,Evidensstyrka 2 = måttligt starkt vetenskapligt underlag,Evidensstyrka 3 = begränsat vetenskapligt underlag,Evidensstyrka 4 = otillräckligt vetenskapligt underlag.SBU Alert bedrivs av SBU i samverkan med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting1

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertManuellt lymfdränage som tilläggsbehandling vidarmlymfödem efter bröstcancerRapporten är framtagen av SBU i samarbete med:• Karin Johansson (sakkunnig), Sjukgymnast,Dr med vet, Institutionen för hälsa, vård ochsamhälle, Sektionen för sjukgymnastik, Lundsuniversitet, Lymfödemmottagningen, Universitetssjukhuseti Lund,• Kerstin Boman Sandelin (granskare), Överläkare,Docent, Institutionen för kirurgisk vetenskap,Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm,• Håkan Brorson (granskare), Överläkare, Med dr,Plastikkirurgiska kliniken, UniversitetssjukhusetMAS, Malmö.ProblembeskrivningÖdem är ett symtom och innebär en sjuklig ansamling avvätska i vävnaden. Lymfödem är en diagnos och uppkommersom en konsekvens av försämrat lymfdränage [1,2].Lymfödem består inte enbart av vätska, utan är även riktpå fett [3,4]. Armlymfödem är en vanlig komplikation efterbröstcancerbehandling med kirurgi och eventuell strålbehandling.Tillståndet är kroniskt och innebär att en ökadvätskeansamling orsakar sekundära förändringar i vävnaden[3,5] och leder till ökad tyngd- och spänningskänsla[6]. Detta kan ge nedsatt rörlighet och smärta, vilket i sintur kan ge problem vid arbete och fritidssysselsättningar[7,8].I ett tidigt skede karakteriseras armlymfödem av ökadvävnadskonsistens (en ökad hudtjocklek jämfört med denopåverkade sidan), som kan palperas (kännas med händerna)[9] speciellt i subkutis (underhuden) [10–12] samtav att patienten upplever ökande spänning i vävnaden[6]. Så länge lymfödemet är i den fas då det uppträderpittingödem (avtryck lämnas i vävnaden) och då volymenminskar när armen får vila i högläge kan en reduktion avödemvolymen uppnås med hjälp av konservativ behandling,t ex kompression [12]. Kompression kan uppnås medhjälp av en strumpa eller genom bandagering.För att uppnå goda resultat krävs att behandlingen påbörjasredan vid små ödemmängder [13]. Identifiering ochuppföljning av riskpatienter så att lymfödem kan upptäckasi ett tidigt skede är därför grundläggande [14]. Riksplaneringsgruppenmot lymfödem har utarbetat riktlinjerför lymfödembehandling där kompressionsbehandlingmed enbart strumpa anges som förstahandsalternativ vidnydebuterat lymfödem med begynnande symtom [15].Ett lymfödem som inte behandlas förlorar sin pittingkaraktär,förmodligen pga ökad fettvävsbildning [3] och senareäven genom ökad bildning av bindväv [5]. I sådana fallhar en konservativ behandling inte någon effekt. Ett lymfödemefter bröstcancerbehandling utvecklas snabbare omdet inte behandlas än om lymfödem uppkommit av andraorsaker [16].FrågeställningDenna utvärdering baseras på en systematisk litteraturgenomgång.Den frågeställning som ska besvaras är ommanuellt lymfdränage som tillägg till kompression vidbehandling av armlymfödem efter bröstcancerbehandlingger bättre behandlingsresultat än enbart kompressionsbehandling.Beskrivning av metodenKompression utgör standardbehandling vid armlymfödemefter bröstcancerbehandling. Resultat från studierav behandling med kompressionsstrumpa av standardmodellhar visat en minskning av ödemvolymen med7–20 procent under en tvåveckorsperiod [17,18]. Fortsattbehandling med kompressionsstrumpa, som successivtminskades i storlek genom att den regelbundet syddes ineller byttes till en mindre storlek, visade en total ödemreduktionmed 47 procent vid uppföljning efter ett år [17].Denna tillämpning av behandling med kompressionsstrumpahar ännu en relativt begränsad utbredning.Kompression kan även uppnås genom bandagering somgenomförs med lågelastiska kompressionslindor för attsäkerställa kontinuerlig kompression under såväl arbetesom vila [19]. Lindorna läggs med långsamt minskandetryck med början på handen och avslutning vid armhålan.Ett korrekt lagt bandage ska kunna sitta kvar minst ettdygn.I syfte att öka effekten av behandlingen har man prövat attkombinera kompression med manuellt lymfdränage, somär en massagemetod som ges med i huvudsak roterandeeller pumpande grepp med lågt tryck mot huden. Massagenutförs i riktning mot kroppens centrala delar, medbörjan i närmaste ödemfria område, oftast på bröstkorgen,för att därefter långsamt förflyttas längre och längre ut påarmen och avslutas på handen. Hypotesen är att massagemomentetvid manuellt lymfdränage ger mekanisk töjningav hudens lymfbanor [20], vilket ökar frekvensen avkontraktioner i lymfkärlen [21] samt ökar trycket i lymfbanorna[22]. Detta antas ge en ökad transportkapacitet avlymfvätska [23]. Varje behandling varar i 30–45 minuter.Antal behandlingar med kompression och manuellt lymfdränageanpassas individuellt och relateras till resultatet,som beskrivs i ödemvolymreduktion och patientens sub-Manuellt Fondaparinux lymfdränage (Arixtra®) som – blodproppsförebyggande tilläggsbehandling vid läkemedel armlymfödem efter ortopediska efter bröstcancer operationer • SBU | Alert-rapport nr 2004-25 2005-04 223

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertjektiva upplevelse av tyngd- och spänningskänsla i armennoterad på visuell analog skala. Volymreduktionen ärstörst under de första 7–10 dagarnas behandling [24,25].Den uppnådda volymminskningen upprätthålls med kompressionsstrumpori standardutförande eller måttbeställda[4,26,27], som kontrolleras och byts ut regelbundet.MålgruppÅrligen upptäcks cirka 6 500 nya fall av bröstcancer iSverige. Antal nyupptäckta armlymfödem efter bröstcancerbehandlingvarierar beroende på vilken typ avcancerbehandling som tillämpas. I fyra svenska studier hararmlymfödem definierats som ≥10 procents volymskillnadjämfört med den friska armen [6,28–31]. Den rapporteradeandelen patienter (incidens) som fått armlymfödemefter att ha genomgått axillär kirurgi (lymfkörtlar i armhålanavlägsnas) varierade från cirka 10 procent hos demsom inte strålbehandlats till 40–55 procent hos dem somfått strålbehandling mot detta område [31–33]. För äldrepatienter, som fått strålbehandling mot armhålan, har manrapporterat att 75 procent har utvecklat armlymfödem[29]. Det finns ingen studie som beskriver prevalensen avarmlymfödem i Sverige. En studie från Kanada, där principernaför bröstcancerbehandling överensstämmer med desvenska, anger prevalensen till 12,5 procent [34] för allabröstcancerbehandlade kvinnor, oberoende av vilken typav kirurgi och strålbehandling som använts.Under åren 1998 till 2000 genomgick cirka 2 500 kvinnorårligen kirurgi där lymfkörtlar i axillen (armhålan) avlägsnades.Antalet patienter som kommer att genomgå sådan,mer omfattande, axillär kirurgi kan förväntas minska itakt med att operationstekniken ”sentinel node” införsi Sverige. Denna behandlingsmetod bygger på att denförsta lymfkörtel som tumören dränerar till (sentinel node)identifieras och undersöks. Om spridning inte har skett tilldenna första körtel är risken för spridning till ytterligarelymfkörtlar i axillen liten. Därmed kan man undvika attutrymma lymfkörtlar i onödan (se Alert-rapporten ”Lymfscintigrafioch undersökning av första lymfkörteln (sentinelnode) vid bröstcancer”).Det saknas säkra uppgifter om hur stor målgruppen ärför lymfödembehandling efter bröstcancer. Det är i förstahand den grupp som genomgått axillär kirurgi och ävenfått strålbehandling mot detta område som bör följas uppregelbundet för tidig upptäckt av lymfödem. Antalet nyafall av armlymfödem efter bröstcancer har med hjälp aven grov skattning beräknats till cirka 800 per år i Sverige.Totalt beräknas att det finns 4 000–6 000 personer ibefolkningen med denna diagnos. Det finns anledning atttro att den ovan beskrivna operationstekniken ”sentinelnode” kan komma att leda till en viss minskning av dettaantal.Relation till andra metoderEn annan vanlig konservativ behandlingsmetod är lymfpulsatorbehandling.Denna metod har visats ge en relativvolymminskning på 7–18 procent [18,35] vid behandling2–6 timmar per dag under en tvåveckorsperiod. Enlymfpulsator består av ett dubbelväggigt, segmentindelatfodral anslutet till en tryckluftskompressor. Fodralet omsluterarmen och segmenten fylls med luft till ett visst tryck(40–60 mm Hg) i tur och ordning i riktning från handenmot axeln, för att därefter tömmas helt på luft. Därefterbörjar en ny kompressionsfas, som följs av en vilofas, osv.Rörelseövningar kombineras ofta med andra behandlingsmetoder.Dokumenterad effekt av detta tillägg saknasdock. När kompressionsbehandling och manuellt lymfdränagekombineras med rörelseövningar talar man omkombinerad fysikalisk ödembehandling (KFÖ).PatientnyttaHälsoeffekterTre randomiserade kontrollerade studier där manuellt lymfdränagegivits som tillägg till kompression vid behandlingav armlymfödem har identifierats [25,36,37] (se Tabell 1).Studierna är små och uppföljningstiderna är korta.I en svensk studie ingick totalt 38 konsekutivt utvaldapatienter med armlymfödem som uppkommit efter axillärkirurgi i samband med bröstcancerbehandling [25]. Samtligahade volymskillnad mellan armarna (ödemvolym) på≥10 procent och 33 hade strålbehandlats. Båda armarnamättes vid samtliga kontroller. Hela gruppen behandladesförst i två veckor med kompressionsbandagering. Därefterrandomiserades patienterna till att antingen få tillägg medmanuellt lymfdränage (45 minuter per dag) under dentredje veckan eller fortsatt behandling med enbart bandagering.Efter de två första veckorna med enbart kompressionsbandageringhade ödemet minskat med i genomsnitt26±15 procent (118±155 ml) i hela gruppen. Efter dentredje veckan hade patienterna i gruppen som fick tillläggmed manuellt lymfdränage en reduktion med 11±9procent (47±42 ml). I gruppen som fortsatte med enbartkompressionsbandagering sågs en minskning av ödemvolymenmed 4±10 procent (20±46 ml). Då jämförelsengjordes utifrån procentuell ödemreduktion var skillnadenmellan grupperna statistiskt signifikant (p=0,04) underden sista veckan. Skillnaden kunde dock inte statistisktfastställas då den beräknades i milliliter.Båda grupperna rapporterade minskad tyngd- och spänningskänslai armen. Gruppen som fick tillägg med manuelltlymfdränage hade minskad smärta mätt på visuellanalog skala.Ingen uppföljning gjordes efter interventionsfasen.I en dansk randomiserad, kontrollerad studie, där totalt42 patienter ingick, har effekten av kompression medManuellt Fondaparinux lymfdränage (Arixtra®) som – blodproppsförebyggande tilläggsbehandling vid läkemedel armlymfödem efter ortopediska efter bröstcancer operationer • SBU | Alert-rapport nr 2004-25 2005-04 33

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertTabell 1 Randomiserade kontrollerade studier där manuellt lymfdränage som tillägg till kompression jämförts medenbart kompression vid behandling av armlymfödem efter bröstcancer.FörfattarePubliceringsårReferens, studietypJohansson et al1999[25], RCTMätmetodVolumetri ≥10%Antal patienter Behandling Studielängd Reduktion18 (Studiegrupp) KB & KB + MLD 2+1 veckor 26%+11%17 (Kontrollgrupp) KB & KB 2+1 veckor 26%+4%Andersen et al2000[36], RCTDefinition avarmvolymskillnadOmkretsmätning≥200 ml eller2 cm omkretsskillnadKB + MLD Åtta behandlingar20 (Studiegrupp)under2 veckor 48%KB + EM +2,5 mån22 (Kontrollgrupp) KB 3 mån 60%Williams et al200215 (Grupp A)KB + MLDKB3 veckor+6 veckor[37], RCT med crossover-design≥10%OmkretsmätningKB + EM 3 veckorKB + EM +3 veckor16 (Grupp B) KB+6 veckorKB + MLD +3 veckorRCT = Randomiserad kontrollerad studie, KB = Kompressionsbehandling, MLD = Manuellt lymfdränage, EM = EgenmassageKB + MLD: 10%KB + EM: 4%strumpa i kombination med manuellt lymfdränage ochegenmassage jämförts med enbart kompression medstrumpa [36]. Både studie- och kontrollgrupp genomfördedessutom rörelseövningar. Inklusionskriterier varödemvolym på minst 200 ml eller 2 cm i omkretsskillnadmellan armarna, mätt på två punkter. Tjugotre av patienternahade strålbehandlats. I studiegruppen (n=20) fickpatienterna åtta behandlingar med manuellt lymfdränageunder den första tvåveckorsperioden. Varje behandlingpågick under en timme. Under den resterande perioden(2,5 månader) genomförde patienterna i studiegruppenegenmassage, en enklare form av manuellt lymfdränage,där huvuddelen av behandlingen koncentreras till bröstkorgen.Båda armarna mättes vid kontrollerna. Efter tremånader var ödemreduktionen 48 procent i gruppen somfått tillägg med manuellt lymfdränage och egenmassage,medan gruppen som enbart behandlats med kompressionsstrumpahade en ödemreduktion på 60 procent,en skillnad som inte var statistiskt signifikant. Inte hellerkunde någon skillnad mellan studie- och kontrollgrupppåvisas när det gällde upplevelse av symtom [36]. Samtligapatienter upplevde, vid uppföljning efter en månad,en betydande reducering av samtliga studerade symtom:obehag, tyngdkänsla, smärta och spänning i vävnaden.Även signifikant förbättrad funktion och rörlighet i armenrapporterades.I en engelsk randomiserad, kontrollerad studie med crossover-designjämfördes effekten av kompression medstrumpa med tillägg av manuellt lymfdränage respektiveegenmassage [37]. Totalt ingick 31 patienter som hadeen volymskillnad mellan armarna (ödemvolym) på ≥10procent. Av dessa hade 26 erhållit strålbehandling. Derandomiserades till en av två grupper, grupp A (n=15) ellergrupp B (n=16). Studien pågick totalt i 12 veckor. Underde första tre veckorna fick grupp A dagligen manuelltlymfdränage som tilläggsbehandling och grupp B dagligegenmassage. Därefter följde sex veckor utan tilläggsbehandlingför båda grupperna. Under de sista tre veckornafick grupp B dagligen manuellt lymfdränage och gruppA daglig egenmassage. Alla mätningar utfördes före ochefter treveckorsperioderna med tilläggsbehandling, dvsfyra mättillfällen. Båda armarna mättes. Analys gjordes avrespektive tilläggsbehandling i hela gruppen utan hänsyntill om den utfördes i första eller sista behandlingsperioden.Kompressionsstrumpa i kombination med manuelltlymfdränage visade ödemreduktion med i genomsnitt 10procent (71 ml, p=0,01) medan egenmassage gav reduktionmed 4 procent (30 ml, p=0,08). Skillnaden mellangrupperna var statistiskt signifikant (p=0,05) beräknad imilliliter. Procentuell skillnad redovisades inte. Mätningav hudtjocklek med hudvecksmätare över skulderbladeti höjd med armhålan och med ultraljud på axelns utsida(över deltoideus) visade signifikant reduktion (p=0,06respektive p=0,03) för tillägg med manuellt lymfdränagemen ingen skillnad för egenmassage. En innehållsvalideradsymtomenkät, speciellt utvecklad för denna studie,visade signifikant förbättring av smärta (p=0,01),obehag (p=0,002), tyngdkänsla (p=0,003), fyllnadskänsla(p

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertI en fallstudie behandlades 62 patienter med kompressioni kombination med manuellt lymfdränage under entreveckorsperiod [38]. Patienterna hade utvecklat armlymfödemefter radikal mastektomi (bröstkirurgi) ochstrålbehandling. Uppföljning efter behandlingen visadeen minskning av ödemvolymen med 34 procent. Allapatienterna rapporterade minskning av tyngd- och spänningskänslai armen. Då studien saknade kontrollgruppgår det inte att fastställa om dessa resultat avviker från deresultat som skulle ha uppnåtts om enbart kompressionsbehandlinghade använts.I fyra fallstudier behandlades totalt cirka 350 patientermed komplex fysikalisk ödemterapi (KFÖ), vilket innebäratt patienterna utöver kompressions- och lymfdränagebehandlingenäven behandlades med rörelseövningar[13,24,39,40]. Patienterna hade utvecklat armlymfödemefter att ha genomgått axillär kirurgi i kombination medstrålbehandling. Resultaten i dessa studier visade attbehandlingen hade en ödemvolymreducerande effekt.Det fanns dock, pga studiernas uppläggning, ingen möjlighetatt studera vilket bidrag tillägget av manuellt lymfdränagesvarade för.För övrigt finns en svensk randomiserad studie där kompressionmed strumpa och tillägg av manuellt lymfdränagejämfördes med strumpa med tillägg av lymfpulsatorbehandling.I studien ingick totalt 24 bröstcancerpatientermed armlymfödem efter axillär kirurgi [18]. Hela gruppenbehandlades med kompressionsstrumpa under två veckoroch en ödemreduktion med i genomsnitt 7±18 procent(49±87 ml) påvisades. Studiegruppen erhöll därefter tiobehandlingar med manuellt lymfdränage under två veckormed reduktion av ödemet med ytterligare 15±9 procent(75±37 ml). Kontrollgruppen fick tio behandlingar medlymfpulsator under samma tid med en reduktion på ytterligare7±12 procent (28±38 ml). Skillnaden mellan behandlingarnavar signifikant när resultatet mättes i milliliter(p≤0,005) men inte när den uttrycktes i procentuella tal.Sammanfattningsvis tyder de redovisade resultaten på attbehandling med kompression och manuellt lymfdränagehar en volymreducerande effekt. Det är dock otillräckligtvetenskapligt dokumenterat om manuellt lymfdränagesom tillägg till kompressionsbehandling ger ett slutligtbättre behandlingsresultat än enbart kompressionsbehandling.Med tanke på att obehandlade lymfödem progredierarär det angeläget att öka kunskapen om effekterav att kombinera olika metoder för lymfödembehandling.Fler randomiserade, kontrollerade studier av tillräckligstorlek bör därför genomföras där behandlingseffektenav komponenterna kompressionsbandagering/kompressionsstrumpaoch manuellt lymfdränage, tillsammans ochvar för sig, utvärderas både på kort och lång sikt. Komponentenrörelseträning bör särskilt utvärderas och alldelesspecifikt rörelse under belastning, då såväl teori ochenstaka studier som klinisk erfarenhet tyder på en gynnsameffekt på armlymfödemet. Särskild hänsyn bör tas tilllymfödemets storlek eftersom vissa data tyder på att tidigtinsatt behandling på små lymfödem ger ökad effekt [13]och bestående resultat [14].Komplikationer och biverkningarInga fysiska komplikationer har rapporterats från studierav kompressionsbehandling. Dock visar klinisk erfarenhetatt ett fåtal patienter med smärta och känslighet/smärta ivävnaden har svårt att acceptera trycket från strumpan.Även hudreaktioner mot vissa strumpmaterial kan förekomma.Ett par kvalitativa studier pekar på att bärandetav kompressionsstrumpa leder till psykosociala problemmed bl a icke önskvärt intresse från omgivningen ochsvårigheter att hitta passande kläder [41,42]. Tillägget avmanuellt lymfdränage har inte visats ge några ytterligarekomplikationer.LivskvalitetI den engelska randomiserade, kontrollerade studien[37] mättes patienternas livskvalitet före respektive efterbehandling med manuellt lymfdränage med hjälp av enenkät (EORTC QLQ C30). Resultaten visade förbättradeemotionella funktioner (p=0,006) samt minskad andfåddhet(p=0,04) och sömnsvårigheter (p=0,03) efter behandlingmed manuellt lymfdränage.Ekonomiska aspekterKostnadDen huvudsakliga kostnaden för behandling av armlymfödemefter bröstcancer utgörs av tidsåtgång för uppföljningi syfte att upptäcka lymfödem i ett tidigt skede samtkontinuerliga kontroller av identifierade lymfödem. Därtillkommer kostnad för kompressionsstrumpor och annatkompressionsmaterial. Kostnaden för material varierarmellan 200–300 kronor för en enklare standardutformningoch 1 500–2 000 kronor för specialbeställt, individuelltutformat, material. Kostnaden för manuellt lymfdränageberäknas till cirka 500 kronor per behandling. En behandlingsomgångbestår i genomsnitt av 5–10 behandlingarunder 1–2 veckor.KostnadseffektivitetInga studier av kostnadseffektivitet av kombinationsbehandlingav armlymfödem har identifierats.Sjukvårdens struktur och organisationDet är företrädesvis sjukgymnaster som är utbildade föratt identifiera och behandla lymfödem. Tillgången på personalmed kunskap om dessa behandlingsmetoder ökarsuccessivt, men brist råder fortfarande inom många delarav landet. Uppföljning av riskpatienter för tidig upptäcktoch behandling, som i dagsläget är relativt ovanligt, börkunna genomföras inom befintlig organisation. Det kanManuellt Fondaparinux lymfdränage (Arixtra®) som – blodproppsförebyggande tilläggsbehandling vid läkemedel armlymfödem efter ortopediska efter bröstcancer operationer • SBU | Alert-rapport nr 2004-25 2005-04 553

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertdock krävas en viss ökning av resurser i initialskedet för attmöjliggöra uppföljning. De patienter hos vilka lymfödemupptäcks tidigt behöver sannolikt en mindre omfattandebehandling än om lymfödemet skulle ha upptäckts i ettsenare skede.Etiska aspekterValet mellan att avstå eller lägga till manuellt lymfdränagesom komplettering till kompressionsbehandling har ringaetiska implikationer. Så länge det föreligger osäkerhet omvärdet av tillägget är det dock viktigt att patienterna gesrelevant information om detta och att tilläggsbehandlingenföreträdesvis ges inom ramen för vetenskapliga studier.Eftersom det har visats att lymfödem som inte behandlasökar kontinuerligt i volym och blir allt svårare attbehandla [16] är det inte etiskt försvarbart att lämna dessaödem obehandlade. För att uppnå ett bättre resultat medbehandlingen bör denna inledas i ett tidigt skede ochpatienter med en identifierad hög risk för att utveckla lymfödembör därför följas upp systematiskt.Användning av metoden i SverigeDet är oklart i vilken utsträckning kombinationsbehandlingmed kompression och manuellt lymfdränage används iSverige idag.Pågående studierFör närvarande genomförs en granskning av kombinationsbehandlingför armlymfödem efter bröstcancerbehandlingav Cochrane Breast Cancer. Flera studier pågår i Sverigegällande preventiv patientinformation samt rörelse/fysiskaktivitet/belastning med eller utan tillägg med kompressionsstrumpa.Referenser1. Olszewski WL. Lymphology and the lymphatic system. In:Olszewski WL, editor. Lymph stasis: pathophysiology, diagnosisand treatment. Boca Raton, Florida: CRC Press; 1991:4-12.2. Mortimer PS. The pathophysiology of lymphedema. Cancer1998;83(12 Suppl American):2798-802. Review.3. Ryan TJ. Lymphatics and adipose tissue. Clin Dermatol1995;13(5):493-8. Review.4. Brorson H. Liposuction in arm lymphedema treatment. Scand JSurg 2003;92(4):287-95. Review.5. Gaffney RM, Casley-Smith JR. Excess plasma proteins as a causeof chronic inflammation and lymphoedema: biochemical estimations.J Pathol 1981;133(3):229-42.6. Swedborg I, Borg G, Sarnelid M. Somatic sensation and discomfortin the arm of post-mastectomy patients. Scand J Rehabil Med1981;13(1):23-9.7. Tobin MB, Lacey HJ, Meyer L, Mortimer PS. The psychologicalmorbidity of breast cancer-related arm swelling. Psychologicalmorbidity of lymphoedema. Cancer 1993;72(11):3248-52.8. Johansson K, Ohlsson K, Ingvar C, Albertsson M, Ekdahl C.Factors associated with the development of arm lymphedema followingbreast cancer treatment: a match pair case-control study.Lymphology 2002;35(2):59-71.9. Brodin H. Fysioterapi I. Lund: Studentlitteratur; 1971.10. Raines JK, O’Donnell TF Jr, Kalisher L, Darling RC. Selection ofpatients with lymphedema for compression therapy. Am J Surg1977;133(4):430-7.11. Göltner E, Gass P, Haas JP, Schneider P. The importance ofvolumetry, lymphscintigraphy and computer tomography inthe diagnosis of brachial edema after mastectomy. Lymphology1988;21(3):134-43.12. Brennan MJ, DePompolo RW, Garden FH. Focused review: postmastectomylymphedema. Arch Phys Med Rehabil 1996;77(3Suppl):S74-80. Review.13. Ramos SM, O’Donnell LS, Knight G. Edema volume, not timing,is the key to success in lymphedema treatment. Am J Surg1999;178(4):311-5.14. Johansson K. Lymphoedema and breast cancer. A physiotherapeuticapproach (dissertation). Lund: Lund University; 2002.http://www.lub.lu.se/luft/diss/med_629/med_629_transit.html.15. www.lymfödem.nu. Lymfödem – Nationellt vårdprogram.Riksplaneringsgruppen mot lymfödem. Initierat av Cancerfonden.16. Casley-Smith JR. Alterations of untreated lymphedema and it’sgrades over time. Lymphology 1995;28(4):174-85.17. Brorson H, Svensson H. Liposuction combined with controlledcompression therapy reduces arm lymphedema more effectivelythan controlled compression therapy alone. Plast Reconstr Surg1998;102(4):1058-67.18. Johansson K, Lie E, Ekdahl C, Lindfeldt J. A randomized studycomparing manual lymph drainage with sequential pneumaticcompression for treatment of postoperative arm lymphedema.Lymphology 1998;31(2):56-64.19. Hutzschenreuter P. Grundlagen. In: Hutzschenreuter P, Einfeldt H,editors. Lymphologie für die Praxis. Stuttgart: Hippokrates Verlag;1991:11-35.20. Mislin H. The lymphangion. In: Földi M, Casley-Smith JR, editors.Lymphangiology. Stuttgart: Schattauer; 1983:165-73.21. Olszewski WL, Engeset A. Intrinsic contractility of prenodal lymphvessels and lymph flow in human leg. Am J Physiol 1980;239(6):H775-83.22. Hutzschenreuter P, Bruemmer H. Influence of complex physicaldecongesting therapy on positive interstitial pressure and onlymphangiomotor activity. Lymphology (Suppl)1988;21:557-60.23. Földi M. Insufficiency of lymph flow. In: Földi M, Casley-Smith JR,editors. Lymphangiology. Stuttgart: Schattauer; 1983:195-210.24. Morgan RG, Casley-Smith JR, Mason MR, Casley-Smith JR.Complex physical therapy for the lymphoedematous arm. J HandSurg [Br] 1992;17(4):437-41.25. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compressionbandaging with or without manual lymph drainagetreatment in patients with postoperative arm lymphedema.Lymphology 1999;32(3):103-10.26. Swedborg I. Effects of treatment with an elastic sleeve and intermittentpneumatic compression in post-mastectomy patients withlymphoedema of the arm. Scand J Rehabil Med 1984;16(1):35-41.27. Brorson H, Svensson H. Complete reduction of lymphoedema ofthe arm by liposuction after breast cancer. Scand J Plast ReconstrSurg Hand Surg 1997;31(2):137-43.28. Christensen SB, Lundgren E. Sequelae of axillary dissection vsaxillary sampling with or without irradiation for breast cancer. ActaChir Scand 1989;155:515-20.29. Tengrup I, Tennvall Nittby L, Christiansson I, Laurin M. Armbesvärvanliga efter bröstoperation. Lymfödem drabbar ofta äldre bröstcancerbehandladekvinnor. Läkartidningen 1999;96(46):5089-91.30. Tengrup I, Tennvall-Nittby L, Christiansson I, Laurin M. Armmorbidity after breast-conserving therapy for breast cancer. ActaOncol 2000;39(3):393-7.31. Johansson K, Ingvar C, Albertsson M, Ekdahl C. Arm lymphoedema,shoulder mobility and muscle strength after breast cancertreatment. A prospective 2-year study. Advances in Physiotherapy2001;3:55-66.32. Höjris I, Andersen J, Overgaard M, Overgaard J. Late treatmentrelatedmorbidity in breast cancer patients randomized to post-Manuellt Fondaparinux lymfdränage (Arixtra®) som – blodproppsförebyggande tilläggsbehandling vid läkemedel armlymfödem efter ortopediska efter bröstcancer operationer • SBU | Alert-rapport nr 2004-25 2005-04 663

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertmastectomy radiotherapy and systemic treatment versus systemictreatment alone. Acta Oncol 2000;39(3):355-72.33. Nagel PH, Bruggink ED, Wobbes T, Strobbe LJ. Arm morbidityafter complete axillary lymph node dissection for breast cancer.Acta Chir Belg 2003;103(2):212-6.34. Kwan W, Jackson J, Weir LM, Dingee C, McGregor G, OlivottoIA. Chronic arm morbidity after curative breast cancer treatment:prevalence and impact on quality of life. J Clin Oncol2002;20(20):4242-8.35. Swedborg I. Effectiveness of combined methods of physiotherapyfor post-mastectomy lymphoedema. Scand J Rehabil Med1980;12(2):77-85.36. Andersen L, Hojris I, Erlandsen M, Andersen J. Treatment ofbreast-cancer-related lymphedema with or without manual lymphaticdrainage--a randomized study. Acta Oncol 2000;39(3):399-405.37. Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, Mortimer PS. A randomizedcontrolled crossover study of manual lymphatic drainage therapyin women with breast cancer-related lymphoedema. Eur J CancerCare (Engl) 2002;11(4):254-61.38. Hutzschenreuter PO, Wittlinger H, Wittlinger G, Kurz I. Postmastectomyarm lymphedema: Treated by manual lymph drainageand compression bandage therapy. Arch Phys Med Rehabil1991;1:166-70.39. Boris M, Weindorf S, Lasinkski S. Persistence of lymphedemareduction after noninvasive complex lymphedema therapy.Oncology (Huntingt) 1997;11(1):99-109.40. Ko DS, Lerner R, Klose G, Cosimi AB. Effective treatment oflymphedema of the extremities. Arch Surg 1998;133(4):452-8.41. Carter BJ. Women’s experiences of lymphedema. Oncol NursForum 1997;24(5):875-82.42. Johansson K, Holmstrom H, Nilsson I, Ingvar C, Albertsson M,Ekdahl C. Breast cancer patients’ experiences of lymphoedema.Scand J Caring Sci 2003;17(1):35-42.SBU – Statens beredning för medicinsk utvärderingSBU är en statlig myndighet som kritiskt granskar hälso- ochsjukvårdens metoder och utvärderar metodernas nytta, riskeroch kostnader. Målet är ett bättre beslutsunderlag för alla somavgör vilken sjukvård som ska bedrivas.I rapporterna från SBU Alert redovisas kunskapsläget rörandenya metoder inom hälso- och sjukvården avseende patientnytta,ekonomiska och etiska konsekvenser samt påverkanpå sjukvårdens organisation och struktur. Rapporterna skrivsoch publiceras i samarbete med sakkunniga inom respektiveämnesområde, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SverigesKommuner och Landsting samt med en särskild rådsgrupp(Alertrådet), knuten till SBU Alert.Publicering av SBU Alert-rapporter sker på SBU:s hemsida därdet även finns en kostnadsfri prenumerationstjänst.SBU Alert-rapport nr 2005-04. ISSN 1652-7151.Ansvarig utgivare: Nina Rehnqvist, Direktör SBUSBU AlertBox 5650, 114 86 Stockholmwww.sbu.se/alert • alert@sbu.seSBU Alert-kanslietHelene Törnqvist, ProgramchefIngemar Eckerlund, ProjektledareElin Kullerstrand, ProjektassistentKarin Rydin, UtredareLena Wallgren, ProjektassistentAlertrådetLars Rydén, Ordförande, Professor, KardiologiMona Britton, Professor, InternmedicinJane Carlsson, Professor, SjukgymnastikPer Carlsson, Professor, HälsoekonomiBjörn-Erik Erlandson, Professor, Medicinsk teknikLena Gunningberg, Med dr, OmvårdnadJan-Erik Johansson, Professor, UrologiDick Killander, Professor, OnkologiGöran Maathz, M PoI Sc, Hälso- och sjukvårdsledningFelix Mitelman, Professor, Klinisk genetikPer Nilsson, Docent, InternmedicinCecilia Ryding, Leg läk, AllmänmedicinThomas Tegenfeldt, Dr, Anestesi och intensivvårdÅsa Westrin, Dr Med Vet, PsykiatriKatrine Åhlström Riklund, Professor, Medicinsk radiologioch NuklearmedicinManuellt Fondaparinux lymfdränage (Arixtra®) som – blodproppsförebyggande tilläggsbehandling vid läkemedel armlymfödem efter ortopediska efter bröstcancer operationer • SBU | Alert-rapport nr 2004-25 2005-04 773