Basprogram - ortopedi vid MMC - BLF

Nationella medicinska riktlinjer vid ryggmärgsbråckAllmänt Rygg Nedre extremiteterMålsättning Att främja bålstabilitet och neurologisk funktion. Att främja balanserat gående, stående och sittandeMedelKorrigera och stabilisera befintliga felställningar pgamissbildningar eller paralys samt att förebygga sekundäradeformiteter, instrumentera med eller utan fusion samt attdekomprimera med/utan kombinerad neurokirurgisk åtgärd.Korrigera befintliga och förebygga sekundära felställningar. Om möjligthålla höfter i led (om inte kontraindikationer finns), få plantigrada fötteroch < 20° extensionsdefekter I knän och höfterÅlder Allmänt Åtgärder ÅtgärderNeonataltOrtopedisk behandling ärnästan aldrig akut under deförsta levnadsdagarna vidMMC.0-2 mån Barnet undersöks avortoped i regionalt MMCteamså snart barnetsallmäntillstånd så tillåter.4-6 mån Preliminär långtidsprognosom motorisk utveckling.Risker och insatsbehovdiskuteras.10-18månVid tydlig kyfos i ländryggen redan neonatalt, kan i undantagsfallortoped med god erfarenhet av pediatrisk ryggkirurgi bidra vidslutningen av celet och enligt individuell bedömning redresseraden skeletala deformiteten och fixera några få kotor för attminska risken för utveckling av deformitet.Ryggstatus dokumenteras beträffande deformiteter, stabilitetoch neurologisk funktion.Utrednings- och behandlingsplan för det första halvåret görs.Radiologisk kartläggning av ryggen bör vara klarVid uttalad bålhypotonus kan spinal ortos komma ifråga tidigt.Främjande av stående och gående med ortoser och ortopediskkirurgi är en väsentlig del i försök att förebygga sekundäraryggdeformiteter.Vid svaghet i bålmuskulaturen och i synnerhet vid lumbal kyfos,föreligger redan vid ett års ålder risk för progress avryggdeformiteten.Röntgen tas vb efter ortopedbedömning.Korsett v.b. för att ge bålstabilitet, men sällan för att korrigera endeformitet i denna ålder, eftersom kröken ofta är rigid ochbröstkorgen lätt kan deformeras.Vid mycket snabb progress av deformiteten kan en tidigryggoperation i kombination med ett neurokirurgiskt ingrepp bliaktuell.2-3 år Klinisk undersökning med avseende på neurologiska symtomoch tecken.Slätröntgen av ryggen (patienten i sittande, både frontal ochsagittal projektion).MRT spinalkanal förutsätts vara gjord, ev kompletterandeneuroradiologisk utredning efter behov.Bedömning av fortsatt ortosbehovBehandling som ovan vid behov.Instrumenterad korrektion utan fusion kan påbörjas vid behov.Höft, Knä, Fot: Manuella redressioner av felställningarHöft: Ultraljud alternativt rtg bäcken/höfter görs. Kontrakturerredresseras Reponibel luxerad höft behandlas med ortos somstabiliserar höften tillräckligt, t ex von Rosenskena, Frejkabyxa,ellerabduktionsortos. Varning för abduktionskontraktur!Knä: Kontrakturer redresseras, ev ortoser för att bibehålla ledrörligheten.Fot: V.b. redressering ad modum Ponseti. Efter färdig redression ortosersom håller fot i dorsalextension och utåtrotation.Höft: Rtg höfter/bäcken görs. Fortsatt abduktionsortos v.b. viddysplastisk/instabil höft. Varning för abduktionskontraktur!Knä: Fortsatta töjningarFot: Fortsatt beh med ortos v.b.. Se upp för trycksår!Höft: Höft/bäcken-rtg. V.b. op luxerad höft, om inte kontraindikationerfinns. Adduktorer och ileopsoas kan, om möjligt, bevaras. Fortsatt töjningav höftflexorer. Vid muskulär obalans kan tenotomier övervägas.Knä: Fortsatt töjning av knäflexorer. Vid muskulär obalans kantenotomier övervägas.Fot: Fortsatt ortosanvändningOrtoser för gåendet beroende på skadenivå. För att få bra balans ochfördelning av tyngdpunkten vid gång och stående behöver ortoserna oftavara mer omfattande nu än senare under uppväxten. Ståskal ochkontrakturförebyggande viloortoser v.b.Höft: Höftrtg. Operation luxerad höft v.b..Fot: Tenotomier o/e transfereringar kring fotleden för bättre position förett bättre sittande vid en hög MMC v.b..Anpassning av ortoserna så att de stöttar och i vissa fall lagrar energidär muskelkraft inte finns.BASPROGRAM ORTOPEDI vid MMC 2011-12-01 sidan 1(2)

Nationella medicinska riktlinjer vid ryggmärgsbråck3 år ochsenareRutinundersökningar och dokumentation som ovan.Slätröntgen av ryggen vart 3:e år, dvs vid 5, 8 och 11 år, om inteden kliniska bilden medför tätare kontroller.Progredierande skolios, som understiger 45 grader Cobb, kan ienstaka fall behandlas med korrigerande korsett, företrädesvismed en (över)korrigerande nattkorsett för att inte riskeragångförmågan. Kyfos, som oftast är rigid, svarar som regel intepå ortosbehandlingen. Generellt kan man inte korrigera rigidadeformiteter med ortoser, oberoende av lokalisation.Instrumenterad korrektion av ryggdeformitet utan fusion enligtovan kan vara aktuell att inleda ända till skolåldern. Efter cirkaåtta års ålder är det aktuellt med en definitiv fusion.Att vänta med ryggdeformitetskirurgin kan ge kortare bållängd änen tidig operation, om deformiteten blir mycket stor och rigid.T.ex. en lumbal kyfos kan inte korrigeras genom distraktion, tyabdominala kärl tål inte detta. Före elva års skelettålder ochalltid vid stora deformiteter bör både främre och bakre fusionövervägas. Vid förekomst av intraspinal patologi som kan krävakirurgi kan det neurokirurgiska och ortopediska ingreppet utförasi en session. Postoperativ övervakning kräver neurokirurgiskerfarenhet, ty latenta shuntproblem och kraniocervikal patologikan lätt bli manifesta efter stor ryggkirurgi.OBS! Tidpunkt och omfattning för kirurgisk behandling bedömsindividuellt i multidisciplinära team. Hänsyn tas tillkotmissbildningar och intraspinal patologi samt övrigariskfaktorer.Höft: Höftrtg minst var 3:e år, dvs vid 5, 8 och 11 år, om inte den kliniskabilden medför tätare kontroller. V.b. op av höftdysplasi och felorienteradcollum femoris: Bäckenosteotomi och 3-dimensionellt korrigerandefemurosteotomi. Ortosförsörjning för balanserat stående och gående.Rotationsfelställning i femur kan korrigeras kirurgiskt. .Knä: Flexionskontraktur: 8 plattor ventralt distala femur före pubertet,alternativt distala extenderande femurosteotomier. Tenotomier avhamstrings och dorsal kapsellösning kan också göras vidextensionsdefekt.Extensionskontraktur: V-Y plastik av rectus femoris om inte redressionertidigare varit tillräckligt. Ev tenotomierValgitet: 8-plattor eller perkutan fyseodes medialt medan tillväxt finns,därefter korrigerande osteotomi.Rotationsfelställningar i tibia kan åtgärdas med rotationsosteotomier.Fot: Vid recidiv av klumpfotsfelställning redressioner, seriegipsning,hälseneförlängning och transferering av tibialis anteriorsenan till oscuneiforme 3 ad modum Ponseti, alternativt transferring av halvatibialisanteriorsenan lateralt. O mfattande klumpfotskirurgi kan ocksåbehövas.Vid calcaneusfot kan tibialis anteriormuskeln transfereras genommembrana interossea för att förstärka gastrosoleuskomplexet.Vid grava fotdeformiteter kan sentransfereringar, subtalarartrodesoch/eller korrektiva osteotomier i fotskelettet vara aktuellt. Se upp föröverkorrektion, i synnerhet kalkaneusfot.Ortoser görs tilllräckligt vridstyva för att kunna stötta där muskelkraft ejfinns, samtidigt som de underlättar avveckling av steget och ger ettbalanserat stående. Ställning tas till om KAFO kan bytas till AFO ellerAFO till SMO/inlägg. Gånganalys kan ge beslutsstöd för ortosval. Viloortoserkan behövas för att motverka kontrakturer I knä och fot.OBS: Tilltagande felställningar, spasticitet, känselförändringar ochsmärta kan vara tecken på fjättrad ryggmärg. Gemensam bedömningmed barnneurolog och neurokirurg är nödvändig. Om fjättring föreliggerbör dess eventuella lösning ske före den ortopediska operationen.BASPROGRAM ORTOPEDI vid MMC 2011-12-01 sidan 2(2)